Text
М. А. Пальцев, Н. М. Аничков
Атлас
патологии опухолей
человека
Уважаем ый чи a icj ь!
Если вы скопируете данный файл, Вы должны пезамедли-
гельнп удали 1ъ его сразу шасле «низком гения с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответ-
с । венноет ь, с»и.гасни деист кующему межтунармдннму зако-
нодательству .
Все авторские права на данный файл сохраняются за право-
обладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предвари-
тельного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой ком-
мерческой выгоды. По такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и духовному
росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если
Вы являетесь автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора
или опубликовать другие документы, пожалуйста,
свяжитесь с нами по e-mail - мы будем ра <ы услышать ваши
пожелания.
Данный файл скачан с медицинского портала McdWcdi
(http://medMedi.ru)
********** Заходите - будем рады *********
Оглавление
Предисловие.................................................................................................. 8
Введение..................................................................................................... 9
ГЛАВА I. ОпуХОЛИ КОЖИ....................................................................................... 10
1.1. Опухоли эпидермиса и придатков кожи................................................................... Ю
1 1.1. Опухолеподобные поражения эпидермиса........................................................... 10
1.1.2. Предраковые состояния эпидермиса............................................................... 14
1.1.3. Злокачественные опухали эпидермиса............................................................. 16
1.1.4. Опухо ле подобные поражения и новообразования потовых желез . 19
1.1.5. Новообразования и опухолеподобные поражения сальных желез.................................... 2$
1.1.6. Новообразования и опухолеподобные поражения волосяных фолликулов............................... 26
1 2. Опухоли меланоцитарной системы кожи .................................................................... 27
1.2 1 Приобретенные невоклеточные пигментные невусы ................................................. 27
1.2.2. Врожденные невоклеточные невусы ............................................................... 31
1.2.3 Дне пластические меланоцитарные поражения...................................................... 32
1.2.4. Меланома....................................................................................... 32
1.3 . Опухали из других источников роста ................................................................... 35
Литература ................................................. .................................. . 35
ГЛАВА 2, ОпуХОЛИ МЯГКИХ ТКЭНСЙ.............................................................................. 36
2.1. Соединительнотканные опухоли................................................. .... 36
2.1.1. Доброкачественные новообразования и опухолеподобные поражения фибробластического и м иофи бробл логи-
ческого генеза......................................................................................... 37
2.1.2. Опухоли фибробластического и миофибробластического ряда, «промежуточные* по своим биологическим по-
тенциям ............................................................................................. 41
2.1.3. Злокачественные фиброзные и миофибробластические опухоли....................................... 44
2 2. Опухали из гистиоцитов и соединительной ткани (фиброзные гистиоцитомы)................................. 45
2.2.1. Доброкачественные новообразования.............................................................. 46
2.2.2. Опухоли, «промежуточные* по своим биологическим потенциям ..................................... 48
2.2.3. Злокачественная фиброзная гистиоцитома ........................................................ 49
2 3. Опухоли жировой ткани.................................................................................. 50
2.3 I. Доброкачественные новообразования............................................................... 50
2.3.2. Опухоль, «промежуточная* по своим биологическим потенциям...................................... 51
2.3 3. Злокачественные новообразования................................................................. 52
2.4. Опухали кровеносных сосудов............................................................................ 53
2.4 1. Опухолеподобные поражения и доброкачественные новообразования.................................. 53
2.4.2. Опухоли, «промежуточные* по своим биологическим потенциям ......................... .... 57
2.4.3. Злокачественные новообразования................................................................ 60
2.5 Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов............................................... 62
2.6. Новообразования из периваскулярных источников роста ................................................... 63
2.7. Опухали сердца и крупных сосудов.......................................................... ... 65
2.8. Гладкомышечные новообразования....................................................................... 66
2 9. Опухали скелетной мускулатуры........................................................................ 68
2.10. Новообразования синовиальной ткани.................................................................... 71
2.11. Внсскелетные хряшевые и костные опухоли...................................... . . ............. 72
2 12. Новообразования с дифференцировкой неопределенного и не мезенхимального типов....................... 74
2.13. Опухоли серозных оболочек полостей ................................................................... 79
Литература................................................................................................ 79
ГЛАВА з. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей........................................................... 80
3 1. Лимфоидные новообразования............................................................................. 80
3.2. Миелоидные опухоли..................................................................................... 96
3.3. Гистиоцитарные новообразования ......................................................................... 100
Литература................................................................................................... 102
ГЛАВА4. Опухоли центральной и периферической нервной системы (соавтора Е. Мацко)......................... юз
4 1. Новообразования головного мозга ........................................................................ 103
4.1.1. Опухали нейроглии и эпителия сосудистых сплетений............................................. 103
4.1.2. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухали ....................................... 109
4.1.3. Эмбриональные новообразования ................................................................. 110
4.1.4. Опухоли шишковидной железы..................................................................... 112
4.1.5. Новообразования из зародышевых клеток........................................................... ИЗ
4.1.6. Опухали неясного гистогенеза................................................................... 113
4.17. Новообразования мозговых оболочек.............................................................. 114
4.18. Опухоли гипофиза и остатков гипофизарного хода ................................................ 114
4.19. Метастатические поражения головного мозга ..................................................... 117
4.1.10. Опухолеподобные изменения головного мозга: кисты................................................ 117
4.2 Новообразования спинного мозга.......................................................................... 118
4.3 Опухали периферических нервов........................................................................... 118
Оглавление • 5
4.4 . Новообразования нервных ганглиев ....................................................................... 122
Литература..................................................................................................... 123
ГЛАВА 5. Опухоли ушей и глаз (соавторы: В. П. Быкова, Г. Г. Зийнгирова) .......................... 124
5.1. Опухолеподобные заболевания И новообразования ушей .. ......................................... 124
5.1.1. Заболевания наружного уха (ушная раковина, наружный слуховой проход)............................ 124
5.1.1.1. Опухоле подобные заболевания....................................... ... ...... 124
5.1 1.2 Новообразования.......................................................................... 126
5.1.2. Заболевания среднего и внутреннего уха ......................................................... 128
5.1 2.1 Опухолеподобные заболевания среднего уха ................................................ 128
5.1.2.2. Доброкачественные и злокачественные опухоли среднего и внутреннего уха.................. 129
5 2. Опухоли глаз............................................................................................ 132
Литература................................................................................................... 139
ГЛАВА 6. Опухоли костной и хрящевой тканей (соавторы: Б. М. Ариэль, О. И, Шацилло) .... ко
6.1 . Саркомы, возникающие При малигнизации доброкачественных опухолей или неопухолевых изменений ......... 140
6 2 Костеобразующие опухоли и опухолеподобные заболевания............................................... 141
6.3 . Новообразования из хрящевой ткани и опухоли, образующие хрящ........................................ 149
6.4 . Сосудистые опухоли.................................................................................. 157
6.5 Опухолеподобные заболевания и новообразования из соединительной ткани ................................ 157
6.6 Гигантоклеточные новообразования ..................................................................... 159
6.7 Мелкоклеточные саркомы................................................................................ 162
6.8 . Смешанные мезенхимальные новообразования, опухоли периферических нервов, кроветворной, лимфоидной и гис-
тиоцитарной систем ..................................................................................... 163
6 9. Хордома.............................................................................................. 163
6.10 . Метастатические поражения скелета................................................................... 164
6.11 . Опухолеподобные заболевания кости, имеющие разное происхождение................................... 165
6.12 Опухолеподобные поражения и новообразования синовиальной оболочки..................................... 166
Литература................................................................................................. 167
ГЛАВА 7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ (соавторы: М. Г. Рыбакова,
А. Г. Тюрин}............................................................................................... 168
7 1 Доброкачественные опухоли слюнных желез......................................................... ... 168
7 2 Злокачественные опухоли слюнных желез................................................................. 176
7.3 . Одонтогенные кисты, опухолеподобные заболевания и новообразования.................................... 182
7.3.1. Одонтогенные кисты ........................................................................... 182
7.3.2. Пародонтомы (эпулисы) . 183
7.3.3. Доброкачественные опухоли..................................................................... 185
7.3 4. Злокачественные новообразования............................................................. 189
7.3 5. Редкие одонтогенные опухали................................................................. 190
7.4 Опухолеподобные изменения и новообразования орофарингеальной области................................. 190
7.5 . Опухали губ ......................................................................................... 190
Литература................................................................................................. 190
ГЛАВА 8. Опухоли пищевода (соавторы: С. В. Азанчевская, И. А. Данилова) ................................... 191
8.1. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевапния пищевода . . ........................ 191
8.2. Эзофагеальная интраэпителиальная неоплазия: дисплазия и карцинома in situ............................. 192
8.3. Рак пищевода ....................................................................................... 193
8.4. Опухали эндокрин но-клеточного и разного происхождения................................................ 197
Литература ................................................................................................ 198
глава 9. Опухоли желудка (соавтор И. А. Данилова).......................................................... 199
9.1. Опухолеподобные заболевания и доброкачественные новообразования 199
9.1.1. Полипы и кисты................................................................................ 199
9.1.2 Аденома желудка............................................................................ 203
9.2 Рак желудка...................................................... ... ..................... 205
9.3. Опухолеподобные заболевания и новообразования смешанного и разного происхождения...................... 211
Литература................................................................................................. 211
глава 10. Опухоли кишечника (соавторы: Г. Б. Ковальский, А. Г. Юрин)....................................... 213
10.1. Опухолеподобные заболевания толстой кишки............................................................ 213
10.2. Эпителиальные новообразования толстой кишки ..................................................... . 214
10.3 Карциноидные опухоли толстой кишки ............................................................. ... 221
10.4. Неэпителиальные новообразования толстой кишки.................................................. . . 222
10.5 Новообразования анального канала.................................................................... 223
10.5.1. Опухолеподобные заболевания.................................................................. 223
10 5.2. Опухоли анального канала .. . ............................................................ 223
10 5.3. Нсэпитслиальные новообразования анального канала............................................. 225
10.6. Опухоли тонкой кишки................................................................................. 225
10 6.1 Опухолеподобные заболевания тонкой кишки...................................................... 225
10.6.2. Эпителиальные и нейроэндокринные новообразования тонкой кишки ............................... 227
10.6.3. Неэпителиальные опухоли тонкой кишки....................................................... 230
Литература............................................................................................... 231
6 • М. А Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ГЛАВА И. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков (соавтор О. А. Смирнов) . 232
11.1. Опухоли печени...................................................................................... 232
11 1.1 Доброкачественные эпителиомы И оп уходе подобные заболевания................................... 232
II 1.2 Предраковые изменения и злокачественные эпителиальные опухоли.................................. 234
11.1.3. Доброкачественные неэпитслиальные новообразования и опухолсподобные заболевания............... 238
U.I 4. Злокачественные неэпителиальные опухоли........................................................ 241
1115. Прочие новообразования и опухолсподобные заболевания............................................ 241
II 16. Метастатические опухоли печени ................................................................ 241
11.2 Опухали внутри печеночных желчных протоков............................................................. 242
U 2 I. Доброкачественные эпителиомы и опухоле подобные заболевания.................................... 242
112 2. Злокачественные эпителиальные опухоли.......................................................... 244
11.3. Опухоли желчного пузыря ................................................................... 244
113 1 Оп уходе подобные заболевания и доброкачественные эпителиомы.................................... 244
11.3.2. Злокачественные эпителиальные опухоли и предраковые изменения...... ...... 246
U 3 3. Доброкачественные и злокачественные неэпитслиальные новообразования. Прочие опухоли. Метастатические
поражения ..................................................................................... 248
11 4 Опухоли внепеченочных желчных протоков ................................................................ 248
11.4 I. Доброкачественные эпителиомы и опухолсподобные заболевания...................................... 248
11.4 2. Злокачественные эпителиальные опухоли и предраковые изменения ................... 249
11.4.3. Доброкачественные и злокачественные неэпителиальные новообразования Прочие первичные и вторичные
опухали................................................................................... 249
Литература.............................................................................................. 249
ГЛАВА 12. Опухоли поджелудочной железы (соавтор В. А. Цинзерлинг) ........................................ 251
12.1. Опухолсподобные заболевания экзокринной части поджелудочной железы ................................. 251
12 2 Новообразования экзокринной части поджелудочной железы............................................... 251
12.2.1. Ссрозно-кистозные добро- н злокачественные опухоли.......................................... 251
122.2 Муцинозные добро- и злокачественные опухоли ... 252
12.2.3 Протоковая аденокарцинома и ацинарно-клеточный рак .......................................... 255
12.2.4. Редкие новообразования разного гистогенеза ................................................. 259
12 3 Опухолсподобные заболевания эндокринной части поджелудочной железы................. ... ... 260
12.4. Новообразования эндокринной части поджелудочной железы .................. 261
12.4.1. Дифференцированные эндокринные опухоли...................................................... 261
12.4.2. Низкодифференцированный (мелкоклеточный) рак ........................ . . 264
Литература.............................................................................................. 265
глава 13. Опухолеподобные заболевания и опухоли молочных желез (соавторы: Т. А. Новицкая,
И. Н. Чупров) .. ...................................................................... 266
13.1 Доброкачественные пролиферативные изменения............................................................. 266
13.2 . Доброкачественные эпителиомы........................................................................ 268
13.3 . Предраковые изменения и злокачественные новообразования............................................... 272
13.4 Неэпитслиальные опухали................. . . ........................................... 281
13.5 Гинекомастия и рак молочных желез у мужчин ..... . ... ... 281
Литература.......................................................... . . . . . . ........ 281
глава 14. Опухоли женских половых органов (соавторы: А. И. Карселадзе, И. Н. Волощук) ....................... 282
14.1 Опухоли вульвы.................................................................................. ... 282
14.2. Опухоле подобные заболевания и новообразования влагалища............................................. 284
1 4.2 I. Опухолсподобные заболевания................................................................... 284
14 2 2. Новообразования ............................................................................ 285
14.3. Опухоле подобные заболевания и новообразования шейки матки ................................. . . 287
14 3 1 Опухолеподобные заболевания . . .............................. ........................... 287
14.3.2. Новообразования из плоского эпителия........................................................... 289
14 3.3 Опухоли из железистого эпителия................................................................. 291
14 3.4. Разные новообразования шейки матки................................... .... ........ 293
14 4. Опухали тела матки .................................................................................. 294
14,4,1 Опухолсподобные, предо пухолевые поражения н новообразования эндометрия......................... 294
14.4.2. Опухолеподобные заболевания и новообразования миометрия.......................... . 298
14.4.3 Смешанные опухоли из стромы эндометрия и гладких мышц .... 300
14.4 4 Другие мезенхимальные новообразования тела матки . . 300
14 4 5 Смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли 301
14.4,6. Трофобластическая болезнь................................................................ ... 301
14.5. Новообразования маточных труб.......................................................................... 303
14.6. Опухоли яичников..................................................................................... 303
14.6.1. Поверхностные эпителиально-стромальные новообразования......................................... 303
14 6.1 I Серозные опухоли........................................................................ 304
14.6.1.2. Муцинозные новообразования............................................................. 307
14 6.1 3. Эндометриоидные новообразования ....................................................... 310
14 6.1 4. Другие поверхностные эпителиально-стромальные опухали.................................. 312
14 6 2. Другие опухоли .............................................................................. 314
Литература ..................................... . . ........................................... 326
глава 15. Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры........................................ 327
15.1. Новообразования почек......................... ... .................. ................... 327
15.1.1. Опухоли почек младенцев и детей...................................................... 327
15.1.2. Опухоли почек взрослых.........................................................................
15.2. Опухоли мочевого пузыря................................................................................
15.2.1 Переходно-клеточные новообразования ............................................................
15.2.2. Рак мочевого пузыря с очаговой, диффузной метаплазией и анаплазией.............................
15 3 Новообразования почечных лоханок и мочеточников.........................................................
15.4. Опухоли мочеиспускательного канала ....................................................................
Литература.................................. .........................
331
335
335
339
340
341
341
глава 16. Опухоли мужских половых органов.................................................................. 342
16.1. Доброкачественные новообразования предстательной железы................................................ 342
16.2 Предраковые изменения простаты.......................................................................... 345
16 3 Рак предстательной железы .............................................................................. 347
16 4 Новообразования семенных пузырьков ..................................................................... 352
16.5 Опухали яичек........................................................................................... 353
16.5.1. Герминативные (герминогенные) опухоли.......................................................... 353
16.5.2. Опухоли из клеток герминативного эпителия и стромы полового тяжа............................... 358
16.5.3. Опухоли из клеток полового тяжа и стромы яичек................................................. 358
16 5.4 Тестикулярные опухали разного гистогенеза, новообразования придатков яичек, семенных канатиков и мо-
шонки ........................................................................................ . . 360
|6 6. Новообразования подового члена....................................................................... 361
Литература................................................................................................... 362
ГЛАВА 17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани (соавторы: Б. Г. Лисочкин,
И. В. Двораковская)................................................................................... 363
17.1. Опухоли преддверия носа........................................................................... 363
17 2. Опухолеподобные заболевания и новообразования носа и околоносовых пазух .......................... 363
17.3. Опухолеподобные заболевания и новообразования гортани, носоглотки, носа и околоносовых пазух...... 369
Литература.............................................................................................. 381
ГЛАВА 18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры (соавторы: Б. Г. Лисочкин, И. В.
Двораковская)......................................................................................... 382
18.1. Опухолеподобные бронхопульмональные заболевания .................................................. 382
18 2 Доброкачественные бронхопульмональные новообразования.............................................. 382
18.3. Злокачественные бронхопульмональные опухоли .. 385
18.4. Редкие новообразования ........................................................................... 396
Литература.............................................................................................. 397
ГЛАВА 19. Опухоли щитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса (соавтор П. В. Юшков) 398
19 I. Опухоли щитовидной железы......................................................................... 398
19.1.1. Доброкачественные эпителиомы щитовидной железы............................................. 398
19 I 2. Рак щитовидной железы...................................................................... 401
19 1 3. Опухолеподобные процессы в щитовидной железе, связанные с ее паренхимой ................... 409
19.2. Опухоли околощитовидных желез..................................................................... 409
19.2.1. Доброкачественные эпителиомы околощитовидных желез ........................................ 410
19 2 2 Рак околощитовидных желез ..................................... .................. 411
19 2 3 Опухолеподобные процессы в околощитовидных железах . .................................... 411
19 3 Опухоли тимуса (вилочковой железы, зобной железы)................................................. 413
Литература.............................................................................................. 417
глава 20. Опухоли коры надпочечников, хромаффинной ткани и параганглиев (соавтор В. Л. Бе-
лянин} ............................................................................................ 418
20 I. Опухоли коры надпочечников (адренокортикальные новообразования)....................................... 418
20.1 1. Доброкачественные адренокортикальные эпителиомы (аденомы) .............................. . . 418
20.1.2. Злокачественные адренокортикальные новообразования........................................... 420
20.1.3. Другие опухолевые поражения коры надпочечников . . ................................... 421
20.2. Опухоли мозгового слоя надпочечников................................................................... 421
20 3. Параганглиомы.......................................................................................... 423
Литература................................................................................................... 424
ГЛАВА 1
Опухоли КОЖИ
1.1. Опухоли эпидермиса и придатков кожи
В современной дерматопатологической литерату-
ре встречаются измененные трактовки некоторых
традиционных понятий, о которых следует упомя-
нуть. Так, понятие «жемчужина», как очаг скоп-
ления масс кератина внутри эпителиального пла-
ста, употребляется подчас шире прежнего значе-
ния («раковая жемчужина», «канкроидное тель-
це») и заключает в себе также роговые массы в
эпидермоидных пластах при вполне доброкачест-
венном процессе.
1.1.1. Опухолеподобные поражения эпидермиса
Старческая кератома (син.: себорейный кератоз,
базально-клеточная папиллома, старческая боро-
давка, кератопапиллома, себорейный невус Унны,
сенильная кератома Унны) — весьма распростра-
ненное заболевание, встречающееся у лиц старше
30 лет, чаще у мужчин, и характеризующееся ги-
перкератозными, обычно пигментированными
бляшками и узелками. Поражение иногда бывает
множественным. Округлая, буроватая или черная
бородавчатая папула (рис. !.!)• или бляшка диа-
метром 0,5—6,0 см содержит мелкие роговые кис-
ты, открывающиеся в мельчайшие устьица, види-
мые под лупой на поверхности бляшки. Эти кис-
ты — бывшие волосяные фолликулы. Локализация:
лицо, туловище, верхние конечности. Без особой
динамики старческая кератома может существо-
вать от нескольких месяцев до нескольких лет,
после чего может спонтанно подвергаться некрозу
и исчезать. Бывают рецидивы. Под микроскопом
отмечаются выраженная гиперплазия эпидерми-
са, акантоз солидного характера или в виде «рогов
оленя». Комплексы гиперплазированного эпите-
лия построены преимущественно из клеток база-
лоидного типа (рис. 1.2, а). В них располагаются
роговые бухты и кисты (рис. 1.2, б), вокруг кото-
рых встречаются явления «спинизации» и отложе-
ния меланина. Старческую кератому следует от-
личать от простой бородавки, лентиго, пигменти-
рованного базально-клеточного рака и меланомы.
Бородавки (син. verrucae) — группа опухолепо-
добных образований, вызываемых ДНК-содержа-
щим вирусом папилломы человека (HPV) из се-
мейства Papova. Путь передачи. — контактный.
HPV включает в себя более 65 типов вируса. Для
некоторых из них доказаны опухолеродные свой-
• Под №№ 1 1. 1.3, 1 5, 1.14, 1.15, 1 21, I 25. 1.33. 1.50, I 57.
1.59, 1.62, 1.63, а. 1.65 и 1.67 с любезного разрешения изда-
тельства мы воспроизводим фотографии по: Фицпатрик Т. и
с оэ вт. Дерматология Атлас-справочник: Пер. с англ. — М.
Практика, 1999.
ства. Наиболее распространены три вида борода-
вок: простой^ подошвенный и плоский. Почти 20 %
школьников имеют простые бородавки, вызывае-
мые типами 2 и 4 HPV, у подростков и молодежи
часто встречается подошвенный вид (HPV, тип 1).
Макроскопически: папула диаметром 1—10 мм мо-
жет иметь трещины, роговые наслоения и тем-
ные точки. Локализация: кисти, пальцы рук, коле-
ни, для подошвенного вида — опорные части сто-
пы (рис. 1.3), для плоских бородавок — лицо
(подбородок), тыльная поверхность кистей и го-
лени. Бородавки крайне редко подвергаются гис-
тологическому исследованию, так как часто про-
ходят самостоятельно или же подлежат электро-
коагуляции и другим видам разрушения. Под мик-
роскопом определяются: гипер- и паракератоз, па-
пилломатоз, акантоз (рис. 1.4) и койлоцитоз (про-
светление вокруг ядер корнеоцитов). Следует от-
личать бородавку от контагиозного моллюска и
мозолей.
Контагиозный моллюск (син.: заразительный
моллюск, эпителиальный моллюск, контагиозная
эпителиома, molluscum (лат.) — бородавчатая опу-
холь кожи} — довольно редкое поражение эпидер-
миса, вызываемое ДНК-содержашим вирусом
(MCV 1-го и 2-го типов) из семейства поксвиру-
сов. Путь передачи — контактный. Признанным
фактором риска является наличие у больного
Рис. 1.1. Старческая кератома, внешний вид.
- 10-
I. Опухоли кожи • 11
Рис. 1.4. Бородавка.
Рис. 1.2, а, б. Старческая кератома.
Рис. 1.3. Бородавка, подошвенный тип. внешний вид.
Рис. 1.5. Контагиозный моллюск, внешний вид
ВИЧ-инфекции. Чаще страдают мужчины и дети.
Макроскопически контагиозный моллюск — это
округлые, множественные папулы диаметром 1—
2 мм или узлы диаметром 5—10 мм, реже больше
12 - М А. Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 1.6. Контагиозный моллюск.
Рис. 1.7. Контагиозный моллюск
(рис. 1.5). У ВИЧ-инфицированных больных об-
наруживают сотни узелков. В центре таких кож-
ных поражений встречается вдавление, заполнен-
ное роговыми массами. Контагиозный моллюск
обычно проходит самостоятельно. Под микроско-
пом очаг контагиозного моллюска представляет
собой грушевидное вклинение гиперплазирован-
ного эпидермиса в дерму (рис. 1.6). В центре оча-
га содержатся многочисленные эллипсоидные, го-
могенные и четко отграниченные тельца диамет-
ром до 35 мкм, лежащие вне клеток или в цито-
плазме кератиноцитов зернистого и рогового сло-
ев (рис. 1.7). Цвет телец варьирует от красного до
голубого, внутри них содержатся многочислен-
ные вирионы MCV. Контагиозный моллюск сле-
дует отличать от бородавок, остроконечной кон-
диломы, кератоакантомы.
Кератоакантомя (син.: псевдокарциноматоз-
ный моллюск, роговой моллюск, сальный мол-
люск, эпителиоподобная веррукома) — полиэтио-
логическое заболевание, которое может быть вы-
звано вирусом папилломы человека (вирус HPV)
9, 16, 19, 25 и 37-го типов. Как правило, страдают
лица старше 50 лет, дети не поражаются, люди
негроидной и монголоидной рас заболевают край-
не редко. У большинства пациентов кератоакан-
тома растет быстро и достигает диаметра 2,5 см в
течение нескольких недель. Вообще же диаметр
поражения колеблется в пределах 1—10 см. Лока-
лизация: шеки, нос, ушные раковины, тыльная
поверхность кистей. Макроскопически представля-
ет собой одиночный полусферический узел с ро-
говой пробкой в центре. Множественные узлы —
редкость. Через 2—8 мес, иногда через 1—3 года
наступает самопроизвольное излечение от керато-
акантомы с исходом в рубец. Встречаются реци-
дивы, изредка — малигнизация. Под микроскопом
(желательно, чтобы срез прошел через централь-
ную зону «рогового кратера») определяются: эпи-
дермальный «воротничок», нависающий над «ро-
говым кратером» (рис. 1.8), а также акантоз (рис.
1.9), дискератоз, паракератоз, «жемчужины», лим-
фоидно-макрофагальная инфильтрация стромы
(рис. 1.10) с участием плазматических клеток, а
иногда и гигантских клеток типа инородных тел.
В эпителиоцитах акантотических тяжей встречает-
ся много гликогена. Кератоакантому нужно отли-
чать от простой бородавки, солнечного кератоза и
плоскоклеточного рака.
Доброкачественный плоскоклеточный кератоз
(син.: плоскоклеточная папиллома, папиллома с
кератозом, папиллома эпидермиса) — частое забо-
левание, свойственное любому возрасту. Предпо-
лагается вирусная этиология (вирус папилломы
человека, HPV) болезни. Макроскопически пред-
ставляет собой папулу, иногда пигментирован-
ная, изредка множественная. Локализация любая,
чаще на туловище. Растет медленно. Встречаются
рецидивы, но малигнизация — крайняя редкость.
Под микроскопом характеризуется триадой: папил-
ле зом, аканозом и гиперкератозом (рис. 1.11). Ги-
перплазированный эпидермис сохраняет послой-
ную дифференцировку, но толщина слоев обыч-
но изменена. Доброкачественный плоскоклеточ-
iiriW JF ъ f'* ri rt *1 * Frt'T' АТГТТ#11ЛТ1 Л"Т*
I. Опухоли кожи * 13
Рис. 1.9. Кератоакантома.
Рис. 1.10. Кератоакантома
ки, болезни Боуэна, себорейного кератоза и кож-
ного рога.
Остроконечная кондилома — опухолеподобное
поражение кожи половых органов, промежности,
области заднего прохода. Внешне часто напоми-
нает цветную капусту. Схожа по строению с доб-
рокачественным плоскоклеточным кератозом (см.
выше), от которого отличается отсутствием HPV и
гиперкератоза.
Ограниченный палилломатозный порок разви-
тия — редкое заболевание, встречающееся у ново-
рожденных детей, может иметь множественный
характер. Морфологически этот порок сходен с
доброкачественным плоскоклеточным кератозом
(см. выше).
Кисты — труппа поражений, насчитывающая
не менее пяти типов. Эпидермальная кис-
та (син.: милиум, атерома, ретенционная киста,
эпидермоидная киста, фолликулярная киста, изо-
лированный фолликулярный дискератоз, бородав-
чатая дискератома, дискератотический старче-
ский кератоз) — наиболее распространенная раз-
Рис. 1.11. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз
новидность кист кожи Поражение характерно
для лиц обоего пола, молодого и среднего возрас-
та. Макроскопически представлет собой внутри-
кожную тонкостенную кисту диаметром 0,5—
5,0 см, заполненную роговыми массами, липида-
ми, иногда отложениями извести. Пастообразное,
кремовое содержимое кисты может обладать зло-
вонным запахом. Множественные поражения
встречаются редко. Локализация'. лицо, шея, грудь,
верхняя часть спины, мошонка. Темп роста варь-
ирует, нередко присоединяется воспаление. Ма-
ли гнизация не характерна. Под микроскопом вид-
но, как многослойный плоский эпителий с выра-
женным зернистым слоем формирует стенку кис-
ты (рис. 1.12), которая содержит кератин (рис.
1.13), иногда кристаллы холестерина, массы из-
вести. Волосяная киста (син.: трихолем-
мальная киста, фолликулярная киста) чаще встре-
чается у женщин (рис. 1.14) и характеризуется на-
личием уродливых волосяных фолликулов в эпи-
дермоидной выстилке, в которой нет зернистого
слоя. Сальная киста (син.: стеатома, атеро-
ма) содержит в своей выстилке клеточные эле-
менты типа себоцитов, а в просвете — кристаллы
холестерина и жирных кислот. Дермоидная
киста — редчайшая форма, включающая в себя
структуры кожи и ее придатков, иногда очажки
хряшевой и костной ткани. Ганглион (син.
миксома) — очаговое скопление муцинов, заме-
щающее фиброзную ткань глубоких отделов дер-
мы в дистальных фалангах пальцев кисти, иная
локализация встречается реже.
14 ‘ М. Л Пальцев. Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Светлоклеточная акантома очень редко встре-
чается у пожилых лиц в виде одиночной, плот-
ной бляшки в коже нижних конечностей или ту-
рне. 1.12. Эпидермальная киста.
Рис. 1.13. Эпидермальная киста.
Рис. 1.14. Волосяная киста, внешний вид.
ловища. Под микроскопом характеризуется гипер-
плазией эпидермиса и появлением в нем круп-
ных светлых клеток с гликогеном в цитоплазме.
Такие же клетки формируют акантотические тяжи
в дерме, содержащей лимфоидно-макрофагальные
инфильтраты.
1.1.2. Предраковые состояния эпидермиса
Предраковые дерматозы включают в себя четыре
типа изменений. Солнечный кератоз
(син.: старческий кератоз, актинический кера-
тоз) — географическая патология, присущая лишь
представителям европеоидной расы и связанная с
интенсивным солнечным облучением в южных
широтах. Чаще всего поражаются мужчины сред-
него возраста. Макроскопически представляет со-
бой желтовато-коричневую или розоватую сыпь
или папулы диаметром менее I см, которые со-
храняются на открытых участках кожи многие
месяцы, иногда годы. Возможна малигнизация.
Под микроскопом видны гиперплазия и дисплазия
эпидермиса, крупные клетки базального слоя,
дискератоз и паракератоз. Солнечный кератоз
следует отличать от дискоидной красной волчан-
ки. Лучевой кератоз (син.: лучевой дерма-
тит, радиационный дерматит или дерматоз, ра-
диодерм ит, рентгеновский дерматит) бывает ост-
рым и хроническим. При острой форме, в зави-
симости от дозы облучения, эритема сменяется
либо гиперпигментацией, либо развитием пузы-
ря, язвы, рубца. При хронической (ятрогенной)
форме, возникающей при суммарной дозе облу-
чения в 30—60 грэй, отмечаются отслойка эпи-
дермиса, затем рубцевание, прогрессирующая ат-
рофия кожи, язвы. Через 4 года — 40 лет в облу-
ченных участках развивается плоскоклеточный
или базально-клеточный рак. Под микроскопом
наряду с изменениями, характерными для сол-
нечного кератоза, могут быть признаки атро-
Рнс. 1.15. Болезнь Боуэна, внешний вил
1. Опухоли кожи • 15
фии, гиалин оз, облитерация сосудов дермы, вос-
палительные инфильтраты. Лучевой кератоз сле-
дует отличать от себорейного кератоза и болезни
Боуэна. Мышьяковый кератоз, дегтяр-
ный кератоз — редко встречаюшиея типы
предраковых дерматозов. Их морфологическая
характеристика во многом сходна с таковой у
солнечного кератоза.
Болезнь Боуэна (син.: рак Бовэна, болезнь
Бовэна, карцинома in situ кожи) проявляется на
открытых участках кожи при инсоляции либо в
разных местах при отравлениях, а также дли-
тельном приеме препаратов мышьяка. Речь идет
об одиночной, изредка множественной, красной
бляшке с четкими границами (рис. 1.15). Бляшка
может быть слегка утолщенной за счет воспали-
тельного инфильтрата, встречаются также корки
и небольшое шелушение. Изредка развивается
изъязвление. По периферии бляшки отсутствует
какое-либо утолщение, подобное валику. Рак
Боуэна растет медленно, но способен спонтанно
переходить в инвазивный плоскоклеточный рак.
Под микроскопом обнаруживается карцинома in
situ эпидермиса с гипер- и паракератозом, реа-
Рнс. 1.16. Болезнь Боуэна.
Рис. 1.17. Болезнь Боуэна.
Рис. 1.18. Кожный рог
Рис. 1.19. Кожный рог.
л изованн ым за счет шиповатого слоя. Встреча-
ются крупные эпителиоциты с атипичными и
гиперхромными ядрами (рис. 1.16), фигуры ми-
тоза, а также мелкие «жемчужины*. В сосочко-
вом слое дермы под очагом рака Боуэна, как
правило, обнаруживается лимфоидно-макрофа-
гальная инфильтрация (рис. 1.17). Болезнь Боу-
эна следует отличать от старческой кератомы,
бородавки и беспигментного пограничного не-
вуса.
Эрнтроплазия Кейра (син.: болезнь Кейра, эпи-
телиома бархатистая, эпителиома сифиломопо-
добная, эпителиома Кейра) — карцинома in situ
кожи с наиболее частой локализацией в половом
члене, изредка в слизистой оболочке полости рта,
глотки, вульвы. Как правило, развивается у необ-
резанных мужчин на головке пениса, либо на
шейке головки, или на внутреннем листке край-
ней плоти. Этому могут предшествовать фимоз и
баланопостит. Поэтому заболевание распознается
не только дерматологами, но и урологами. Макро-
скопически эритроплазия представляет собой ро-
16 • М А. Пальцев, Н Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
зово-красный очаг с бархатистой и шелушащейся
поверхностью. У 10—30 % больных болезнь про-
грессирует вплоть до инвазивного рака с метаста-
зами. Под микроскопом эритроплазия Кейра ха-
рактеризуется признаками внутриэпителиального
рака, истончением зернистого и рогового слоев
выстилки, глубоким акантозом, редкими фигура-
ми митоза. Степень клеточной атипии и полимор-
физма может не достигать такого развития, как
при раке Боуэна, но л и мфоидно-макрофагальная
инфильтрация дермы, как правило, выражена
сильно.
Кожный рог (син.: кератома роговая, акрохор-
дон, фиброкератома Унны, кератома Унны) —
редко встречающееся коническое или палочко-
видное образование длиной от нескольких милли-
метров до 2—3 см. Чаще возникает на лице или
волосистой части головы. Отдаленные результаты
прогрессии варьируют от редких наблюдений
спонтанного самоизлечения до весьма быстро на-
ступающей малигнизации. Под микроскопом отме-
чается акантоз с широким зернистым слоем (рис.
1.18), выше которого в форме конуса лежат
обильные массы кератина (рис. 1.19). В дерме вы-
ражена л и мфоидно-макрофагальная инфильтра-
ция.
1.1.3 Злокачественные опухоли эпидермиса
4
Базально-клеточный рак (син.: базалиома, карци-
ноид кожи, базально-клеточная эпителиома) —
самая распространенная злокачественная опу-
холь кожи. Возникает после 40 лет, чаще у муж-
чин. Лица негроидной и монголоидной расы
практически не поражаются. Среди факторов
риска отмечают: длительную инсоляцию, особен-
но светлой, плохо загорающей кожи; рентгеноте-
рапию; длительное лечение (или отравление) пре-
паратами мышьяка. Выделяют 4 макроскопиче-
ские формы.
Для поверхностной формы базаль-
но-клеточного рака характерно наличие
красновато-бурой, слегка шелушащейся бляшки,
как правило, имеющей тонкие валикообразные
края. Встречаются множественные поражения,
особенно на туловище. Под микроскопом эта фор-
ма характеризуется множественными акантотиче-
скими тяжами, как бы «стекающими» с базально-
го слоя эпидермиса в сосочковый слой дермы
(рис. 1.20, а). Тяжи построены из мелких, интен-
сивно окрашенных клеток базалоидного типа, ко-
торые в центре тяжей могут обретать овальную
или полигональную форму, а по периферии —
Рис. 1.20, я—в. Базально-клеточный рак, поверхностная фор-
ма: общий вид (а), положительная реакция на хромогранин А
(б — препарат И. О, Смирновой), положительная реакция на
р53 (в — препарат И. О. Смирновой)
I, Опухали кожи • 17
Рис. 1.21. Базально-клеточный рак, узелково-яз&енная фор-
ма, внешний вид.
призматическую форму. Встречаются фигуры ми-
тоза. Из иммуногистохимических тестов нужно
отметить положительную реакцию паренхимы
опухоли на нитокератины 7, 8 и 17, а также на
хромогранин А (рис. 1.20, б) и р53 (рис. 1.20, в).
Узелково-язвенная форма отличается
внешним разнообразием. Она способна прояв-
ляться как одиночный, перламутрово-розовый
узел с развитой телеангиэктазией; крупный крас-
ный блестящий узел с бугристой поверхностью
(рис. 1.21) и начальным изъязвлением; крупная
язва, покрытая черной коркой (ulcus rodens), ок-
руженная розоватым
ликом и представляющая
серьезную опасность при локализации вокруг
глаз, в носогубных складках, у наружного слухо-
вого прохода и в задней борозде ушной раковины
(так как в случае ин
зии здесь возможны тяже-
Рис. 1.22. Базально-клеточный рак. узелково-язвенная форма
Рнс. 1.23. Базально-клеточный рак, узелково-язвенная форма.
лые осложнения). Под микроскопом обнаруживает-
ся структурное разнообразие. Паренхима опухоли
бывает солидного, трабекулярного, макро- или
микроальвеолярного строения. Овальные, круг-
лые, веретеновидные, игольчатые эпителиоциты
обладают темной цитоплазмой. В строме опухоли
и дерме отмечаются склероз и признаки хрониче-
ского воспаления с возможным обострением (рис.
1.22-1.24)
Склеродермоподобная форма (син.:
фиброэпителиальный базально-клеточный рак,
тип морфеа) чаще прочих форм склонна к инва-
Рмс. 1.24. Базально-клеточный рак. узелково-язвенная форма.
18 • Л/. А Пальцев. Я М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 1.25. Базально-клеточным рак, склеродермоподобная
форма, внешний вил.
Рис. 1.27. Базально-клеточный рак. аденоидная форма.
зивному росту, рецидивам и, кроме того, обладает
развитой стромой. Внешне —это белесый, скле-
розированный участок с размытыми границами,
обычно напоминающий рубец (рис. 1.25). Под
микроскопом отмечают фиброзированную и/или
гиалинизированную строму опухоли, в которой
лежат мелкие, иногда ветвящиеся тяжи паренхи-
Рйс. 1.26. Базально-клеточный рак, склеродермоподобная
форма.
мы, по строению сходные с аналогами, описан-
ными выше (рис. 1.26).
Пигментированной форме присуще
некоторое внешнее сходство с меланомой. Это —
плотный узелок с очаговой пигментацией мелани-
ном, но, в отличие от меланомы, содержащий
также «перламутровые» участки и телеангиэкта-
зии. Наличие меланина не делает прогноз более
зловещим. Под микроскопом видно, что пигмент
лежит как в эпителиоцитах, так и в строме опу-
холи.
Для трихобазалиомы характерно наличие
пилоидной дифференцировки в комплексах па-
ренхимы опухоли, включающих в себя структуры
пушковых волос. Выделяют также метатипичные
базалоидно-сквамозную и аденоидную формы — с
выраженными в той или иной мере признаками
очаговой эпидермоидной или железистой (рис.
1.27) гистологической дифференцировки соответ-
ственно.
Плоскоклеточный рак (син.: сквамозная карци-
нома, эпидермоидный рак, спинопеллюлярный
рак) варьирует по частоте обнаружения в зависи-
мости от географических зон. Так, в континен-
тальной части США на 100 000 лиц европеоид-
ной расы приходится 19 больных (12 мужчин и 7
женщин), а на Гавайских островах — 62 пациен-
та. Для представителей этой расы ведущим факто-
ром риска является чрезмерное солнечное облуче-
ние, а для людей негроидной и монголоидной рас
факторами риска признают вирус папилломы че-
ловека (HPV) 16, 18, 31 и 35-го типов, а также те
или иные химические канцерогены. Как прави-
ло, болезнь начинается после 55 лет, но в Австра-
лии и Новой Зеландии — зачастую в возрастном
периоде 20—40 лет. Макроскопически плоскокле-
точный рак представляет собой плотную папулу,
бляшку или узел, покрытый плотными, с трудом
отделяющимися чешуйками. В центре опухоли
нередко развивается эрозия или язва, покрытая
коркой и имеющая плотные края. Иногда встре-
чаются кровоточащие язвы, окруженные мяси-
I. Опухоли кожи • 19
Рис. 1.28. Плоскоклеточный рак.
стыми краями. Опухоль, как правило, одиночная,
локализуется на открытых участках кожи: лицо.
уши. волосистая часть головы, кисти, предпле-
чья, голени (у женщин). В большинстве случаев
рост медленный. При своевременном лечении ре-
миссия достигается у 90 % больных, метастазы
развиваются в 3—4 % случаев. Под микроскопом:
для высокодифференцированной формы харак-
терны пласты раковой паренхимы с вертикаль-
ной ан изоморфностью и «жемчужинами* (рис.
1.28. 1.29); в низколифференцированных формах
сильнее выражены атипия и полиморфизм рако-
вых эпителиоцитов, в пластах паренхимы стерты
различия между базальным и шиповатым слоями
(рис. 1.30). Встречаются также веретеноклеточ-
ная, светлоклеточная и метатипичная формы, В
последней форме обнаруживаются очаги гистоло-
гической дифференцировки в направлении ба-
Рис. 1.29. Плоскоклеточный рак.
зально-клеточного рака.
Плоскоклсточный рак следует отличать от
псевдоэпителиоматозной гиперплазии, лейкопла-
кии, старческого кератоза и поверхностной фор-
мы базально-клеточного рака.
1.1 4, Опухолеподобные поражения
и новообразования потовых желез
Рис. 1.30. Плоскоклеточный рак.
В настоящее время установлено, что лишь истин-
ные потовые железы кожи обладают эккринных!
(эккриновым или мерокриновым) типом диффе-
ренцировки и секреции. Гл анлулоциты этих желез
сохраняют свое строение при секреции и имеют
три направления дифференцировки: темные
клетки ограничивают просвет концевого желези-
стого (секреторного) отдела и содержат секретор-
ные гранулы; светлые клетки, богатые гликоге-
ном, располагаются ближе к базальной мембра-
не; миоэпителиальные клетки лежат на базальной
мембране и обеспечивают эвакуацию секрета. По-
следний вид клеток легко выявляется с помощью
реакции на SI00-протеин. Эккринные железы
распространены по всей коже и залегают в сетча-
том слое дермы, на границе с жировой клетчат-
кой. Но, кроме них, в коже паховой, ареолярной,
параанальной и подмышечной зон имеются еще и
апокринные (апокриновые) железы, в которых
гландулоциты частично разрушаются при секре-
ции, теряя либо апикальную часть, либо микро-
ворсинки. Еще недавно их тоже считали истин-
ными потовыми железами. Однако выяснилось,
что апокринные железы не функционируют до
наступления половой зрелости; секретируют не-
сколько иной продукт, который биохимически от-
личается от пота, в частности, содержит больше
белков и феромоноподобных компонентов; обла-
дают выводными протоками, открывающимися не
в потовые поры, а в волосяную воронку выше
устьиц сальных желез.
Следует пояснить значение префиксов и кор-
ней, употребляемых в названиях опухолей с эк-
кринной и апокринной дифференцировкой: «ак-
ро-* — akros (греч.) — верхний, крайний (о прото-
ке); «гидр-* — hydrius (греч.) — водяной, в дан-
ном случае потовой; «кутикулярный* — cuticula
20 • м А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 131. Псевдокар пином атозная гиперплазия.
(лат.) — кожица, пленка (термин, относящийся к
клеткам, непосредственно выстилающим просвет
интрадермальной части протоков эккринных же-
лез, т. е. округлым и более крупным клеткам с
круглыми и более светлыми ядрами, нежели со-
седние эпителиоциты); «порома» — poros (греч.) —
отверстие, пора (об опухоли верхних отделов вы-
водных протоков эккринных желез); «сирин-
ге-» — syrinx (греч.) — трубка (о протоке);
«спир-» — speira (греч.) — изгиб, завиток (о про-
токе).
В течение долгого времени термин «гилрадено-
ма» применяли по отношению к опухолям только
эккринного направления дифференцировки. Но
теперь считается, что, наряду с эккринными па-
пиллярными и солидно-кистозными (пороидны-
ми) гидраденомами, он все же должен относить-
ся и к апокринным новообразованиям, таким как
светлоклеточные гидраденомы. Кроме того, мно-
гие опухоли, обозначаемые как гидраденомы, со-
держат протоковые структуры и практически не
имеют концевых железистых ацинусов. В сборную
группу «пором» в настоящее время включают не-
сколько вариантов новообразований, происходя-
щих из выстилки как поверхностного сегмента
та— а М п А А А -Ч А FA М. Ш —
Рис. 1.33. Сирингома. внешний вид.
интрадермального эккринного протока (*/3 общей
длины), так и нижнего сегмента этого протока (2/3
длины). В последние годы была также несколько
расширена группа сирингом, тоже происходящих
из выстилки протоков потовых желез.
Псевдокарциноматозная гиперплазия (син.:
псевдоэпителиоматозная гиперплазия, ПЭГ, псев-
докарци коматозная гиперплазия протоков эк-
кринных желез) — патогистологическое понятие,
не имеющее определенного макроскопического
выражения. При наличии клеточной атипии и по-
лиморфизма в относительно глубоких акантотиче-
ских тяжах и пластах эту форму нелегко диффе-
ренцировать от плоскоклеточного рака. Основ-
ные отличительные признаки выражаются в сле-
дующем. Псевдокарциноматозная гиперплазия —
вторичный процесс, развивающийся в ответ на
поражения эпидермиса (эрозия или язва, керато-
акантома, кожный рог, эпидермоидный рак и др.)
или дермы (грибовидный микоз, или Т-клеточ-
ная лимфома кожи, зернисто-клеточная опухоль
и др.); преимущественно пролиферируют клетки
протоков эккринных желез и влагалищ волосяных
фолликулов, а не самого эпидермиса; акантотиче-
ские тяжи никогда не достигают подкожной жи-
ровой клетчатки (рис. 1.31); клеточная атипия и
полиморфизм если и имеются, то выражены уме-
ренно и затрагивают периферийные слои эпите-
лиальных комплексов (рис. 1.32); ядрышки в эпи-
телиоцитах указанных комплексов не увеличены;
фигур митоза мало, патологический митоз не
встречается; частицы кератина и роговые «жемчу-
жины» встречаются редко; в ткани, окружающей
эпителиальные комплексы, формируется грануля-
ционная ткань и иногда гранулемы.
Сирингома (син.: эруптивная гидраденома, гид-
роцистома, киста потовой железы) — доброкаче-
ственная опухоль, исходящая из внутриэпидер-
мальной части протока эккринной потовой желе-
зы. Некоторые исследователи относят ее к поро-
кам развития. Чаще обнаруживается у женщин
1. Опухоли кожи * 21
вания, нередки семейные случаи заболевания.
Опухоль обычно множественная. Излюбленная
локализация — веки, лицо, подмышечные впади-
ны, пупок, верхняя часть груди, вульва. Макроско-
пически сирингома — это плотная папула диамет-
ром 1—2 мм, желтая либо цвета нормальной кожи
(рис. 1.33). Внутри папулы скрываются мелкие
полости, от которых в форме «хвоста головасти-
ка» может простираться тяж или узкий ряд мель-
чайших полостей. Под микроскопом видны мел-
кие, округлые эпителиальные кисты (рис. 1.34),
часть из которых могут продолжаться в постепен-
но истончающийся тяж из темных эпителиоцитов.
Выстилка большинства кист двухслойная: над
темными элементами миоэпителиального типа
располагаются более светлые и крупные клетки
(рис. 1.35). Встречается светлоклеточная
сирингома, в которой, наряду с указанными
кистами, имеются солидные пласты, построен-
ные из крупных светлых клеток. Что касается
крайне редкой хондроидной сирин го мы
(рис. 1.36), возникающей на лице, туловище и ко-
нечностях у лиц старше 30 лет, то это — гистоло-
гический аналог смешанной опухоли слюнных
желез (см. главу 7).
Папиллярная сирннгоаденома (син.: сосочко-
вый сирингоцистаденоматозный невус, сиринго-
аденома, сирингоцистаденома) — редкая доброка-
чественная опухоль, развивающаяся из протоков
потовых желез. Поражаются лица обоего пола, ча-
ше женщины. Опухоль растет на волосистой час-
ти головы, лице, конечностях, реже в других мес-
тах. Макроскопически опухоль представляет собой
Рнс. 1.34. Сирингома.
Рис. 1.35. Сирингома.
экзофитный, округлый узел на широком основа-
нии, розовато-красного цвета, умеренно плотный.
Его поверхность может быть эрозирована или по-
крыта корками. Внутри узла обнаруживаются кис-
ты диаметром не более 1 см, часто содержащие
прозрачную жидкость. Опухоль способна расти
медленно, в течение десятков лет, без заметных
осложнений. При микроскопическом изучении опу-
холь характеризуется наличием сосочков, высту-
пающих в просвет кистозно-расширенных и мно-
гочисленных потовых желез. Эпителиоциты рас-
положены в два слоя, обладают оксифильной ци-
топлазмой, в апикальных отделах которой выяв-
ляются слизь и гликоген. Строма опухоли рых-
лая. Выделяют также тубулярную сирин-
гоаденому с многочисленными переплетаю-
щимися трубками, часть которых связаны с эпи-
дермисом и продолжаются из протоков потовых
желез. Встречаются очаги эпидермизации двух-
слойной выстилки трубок.
Гидраденома — термин, относящийся к сбор-
ной группе доброкачественных эккринных ново-
образований, включающей в себя 3 разновидно-
сти. Папиллярная гидраденома (син.: со-
Рис. 1.36. Сирингома, хондроидная форма.
22 • Л/. А Памцы, И М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 1.37. Гидрадеиома.
Рис. 1.38. Гад раненом а.
солидными и трубчатыми структурами, образо-
ванными .относительно мелкими, темноватыми,
часто полигональными и мономорфными («поро-
идными»), клетками, а также кистами и солидны-
ми пластами, построенными из темных и светлых
клеток кутикулярного типа. В солидных пластах и
кистах второй разновидности гидраденомы преоб-
ладают крупные светлые клетки с оптически пус-
той цитоплазмой, напоминающие жировые
клетки.
Эккринная спираденома — редкая доброкачест-
венная опухоль эккринной потовой железы. По-
ражаются лица обоего пола, чаше после 50 лет.
Опухоль бывает множественной. Растет ка воло-
систой части головы, изредка в других местах,
кроме ладоней и подошв. Микроскопически пред-
ставляет собой маленький, реже более крупный
узел в дерме, покрытый неизмененной кожей. Он
может выступать над кожей, иметь тонкую ножку
и эрозированную поверхность. Под микроскопом
при солидном варианте дифференцировки
в пластах опухолевой паренхимы, имеющих шаро-
видную или неправильную форму, определяются
два типа клеток — светлых, со скудной цитоплаз-
мой и темных, мелких, лимфоцитоподобных (рис.
139), лежаших обычно по контуру пластов. Стро-
ма опухоли развита слабо и содержит лимфоид-
ные инфильтраты. Кроме того, различают желе-
зистый, цилиндрический, тубуляр-
ный и смешанный варианты этого ново-
образования. Эккринную спираденому следует
дифференцировать от базально-клеточного рака,
гидраденомы, цилиндромы.
Эккринная акроелнрома — самая частая опу-
холь потовых желез. Как правило, поражаются
женщины старше 50 лет. Опухоль растет медлен-
но и локализуется на лице, волосистой части го-
ловы, кистях и стопах, достигая 2—3 см в диамет-
ре и более. Макроскопически эккринная акроспи-
рома выглядит по-разному: как плотноватый
внутрикожный узел, как выступающая киста, бо-
лезненная при пальпации и заполненная прозрач-
ной жидкостью, или как эрозированный узел.
сочковая гидраденому, апокринная аденома,
гидриденоидная аденома, поверхностная адено-
ма) — редкое доброкачественное новообразова-
ние, встречающееся у пожилых женщин. Локали-
зация: вульва, промежность, изредка другие мес-
та. Макроскопически опухоль представляет собой
внутрикожный узел, главным компонентом кото-
рого является киста, заполненная многочислен-
ными сосочками и (непостоянно) прозрачной или
мутноватой жидкостью. Иногда киста имеет тон-
кую ножку, перекруг которой сопровождается
отеком и разрывом кисты. Под микроскопом со-
сочки, трубочки и микрокисты, как и большая
киста, выстланы двухслойным, реже однослой-
ным призматическим эпителием (рис. 1.37, 138),
нередко обладающим признаками апокринной
секреции. Сосочки могут формировать причудли-
вые древовидные разрастания. Выделяют также
эккринную гидраденому (нороид-гидраде-
ному) и апокринную (светлоклеточ-
ную) гидраденому. Опухолевая паренхима в
первой разновидности представлена, в основном,
Рис. 1.39. Эккринная спирааенома
1. Опухоли кожи • 23
Рис. 1.40. Эккринная акроспирома
Рис. 1.41. Эккринная акроспирома.
Опухоль способна давать рецидивы. Под микро-
скопом комплексы паренхимы новообразования
построены в основном из компактно лежащих,
полигональных или веретеновидных эпителиоци-
тов с округлыми мономорфными ядрами (рис.
1.40). В них встречаются полости с гомогенными
эозинофильными массами, а в солидных пла-
стах—светлые клетки, содержащие гликоген, и
ксратиноииты с признаками мелкоочагового оро-
говения. Наряду с этим могут иметь место очаги
железистой дифференцировки опухолевой парен-
химы (рис. 1.41), участки гиалиноза стромы. Эк-
кринную акроспирому следует отличать от других
опухолей с эккринной дифференцировкой.
Эккринная цилиндрома (син.: цилиндрома ко-
жи, опухоль Ш пи гл ера, тюрбан ная опухоль, ци-
линдрома Шп игл ера) не имеет ничего общего с
цилиндромой слюнных и слизистых желез (см.
главы 7, 17). Эта редкая доброкачественная опу-
холь поражает, как правило, женщин старше 50
лет. Локализация: волосистая часть головы, лоб,
ушная раковина, реже туловище, молочные желе-
зы. Поражение бывает множественным. Макро-
скопически опухоль представляет собой безболез-
ненный, розоватый, слегка выступающий узел.
Под микроскопом видно, что цилиндрома имеет
дольчатое строение. Солидные пласты ее парен-
химы (рис. 1.42) построены из темных, округлых
и однотипных клеток, которые на периферии
пластов способны формировать частокол. В цен-
тре некоторых пластов имеется просвет, реже гиа-
линовый материал или очаг пилоидной диффе-
ренцировки. Характерен узкий гиалиновый обо-
док, окружающий пласты паренхимы в строме
опухоли. Опухоль следует отличать от трихоэпите-
лиомы и эккринной спираденомы.
Порома — групповое название, относящееся к
доброкачественным новообразованиям, происхо-
дящим из выстилки протока потовой железы. По-
рома может возникать везде, но чаще всего встре-
чается на нижних конечностях у лиц обоего по-
ла, обычно после 50 лет Макроскопически в боль-
шинстве случаев — это безболезненная, медленно
растущая, розоватая папула диаметром 1—3 см,
эластической консистенции, иногда эрозирован-
ная. Поражение бывает множественным. При
микроскопическом исследовании выделяют три раз-
новидности пором.
Простая гидроа кантом а, — как прави-
ло, маленькая, хорошо отграниченная опухоль,
состоящая из четко очерченных солидных гнезд и
пластов, связанных с эпидермисом, иногда окру-
женных тонкими акантотическими тяжами и ле-
жащих в поверхностных отделах дермы. Опухоле-
вые клетки, относительно мелкие, темноватые,
часто полигональные, но мономорфные («поро-
идные»), отличаются от более крупных, состав-
ляющих эпидермис. Эккринная порома —
грибовидная, нередко эрозированная бляшка. Об-
ширные солидные пласты опухолевой паренхи-
мы, связанные с эпидермисом, скомпонованы из
двух видов клеток: «пороидных», описанных вы-
ше (рис. 1.43—1.45), и более крупных, относи-
тельно бледных и подчас слегка полиморфных
элементов кутикулярного типа. В пластах встре-
Рис. 1.42. Эккринная цилиндрома.
24 • Af. А. Пальцев, Н. ЛГ Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 1.43. Эккринная порома.
Ряс. 1.46. Рак лотовых желез: злокачественная эккринная по-
рома.
Рис. 1.44. Эккринная порома
розирующуюся грануляционную ткань. Опу-
холь дермального протока локализуется
в верхних отделах дермы и не имеет связи с эпи-
дермисом. Ее пласты построены исключительно
из клеток «пороидного» типа и включают в себя
протоковые просветы, окруженные указанными
клетками. В центре опухолевого узла иногда об-
наруживаются небольшие эпидермальные кисты.
Иногда к семейству пором относят эккринную
(пороидную) гидраденому, описанную в подраз-
деле «гидраденома». Все разновидности пором
надо дифференцировать от прочих новообразова-
ний из эккринных структур и от базально-кле-
точного рака.
Рак потовых желез — редкая и трудно распо-
знаваемая опухоль. Затруднения обусловлены от-
сутствием четкой клинической специфики и ло-
кализации поражения, а также сходством с доб-
Рис. 1.45. Эккринная порома
чаются очаги некроза и железистые просветы,
покрытые кутикулярными клетками, содержащи-
ми вакуоли. Опухолевая строма напоминает фиб-
рокачественными поражениями потовых желез.
Рак, растущий как малигнизированная доброка-
чественная эккринная опухоль (акроспирома или
порома), сохраняет некоторые черты ее гистоло-
гической дифференцировки. Его клиническое те-
чение, как правило, более благоприятное, нежели
у первичного рака потовых желез, проявляющего-
ся обычно в форме аденокарциномы. Гистологи-
ческая классификация рака потовых желез слож-
на и включает в себя 11 разновидностей. Приво-
и наиболее частых из
дим описание
жней ш их
п п
них.
Злокачественная эккринная ак-
роспирома— медленно растущий внутрикож-
ный, иногда экзофитный узел, возникающий у
пожилых лиц. Он способен к изъязвлению и не-
редко совпадает по локализации и строению со
своим доброкачественным аналогом. Однако
признаки инвазии и наличие элементов эпидер-
моидного или светлоклеточного рака выдают
злокачественную сущность процесса. Злокаче-
ственная эккринная порома (син. по-
рокарцинома) проявляется в виде веррукозной
папулы, реже экзофитного узла. Растет медленно,
достигая иногда 7—8 см в диаметре. Опухоль
способна к изъязвлению, кровотечению, изредка
I. Опухоли кожи * 25
Рис. 1.47. Рак потовых желез: аденокарцинома.
к метастазированию. От доброкачественного ана-
лога отличается инвазивным ростом, разраста-
ниями клеток базалоидного типа (рис. 1.46), по-
лиморфизмом и гиперхроматозом ядер клеток
эпидермального компонента. Аденокарцино-
ма в большинстве случаев развивается на лице
или в коже век, растет в виде крупной, зачастую
эрозированной папулы, иногда в виде экзофит-
ного бугристого узла с нечеткими границами. О
гистогенезе опухоли из эккринных структур мож-
но судить лишь при высокой степени гистологи-
ческой дифференцировки опухоли. Под микроско-
пом видно, как в гиалинизированной строме опу-
холи располагаются ин
зивно растущие рако-
п о
вые железы причудливой формы с атипичными и
полиморфными, светлыми и темными гланлуло-
цитами (рис. 1.47). Встречаются слизистые вари-
анты дифференцировки, с выработкой сиалому-
цинов. Аденокарцинома редко метастазирует, но
склонна к рецидиву. Злокачественная
гидраденома вульвы — редчайшая опу-
холь, отличающаяся от доброкачественного ана-
лога инвазией и железисто-сосочковым строени-
ем паренхимы, комплексы которой имеют мно-
гослойно-многорядный эпителий. Выделяют так-
же сирингокарциному, аденоид-кистозный рак, сли-
зистый рак (муцинозная карцинома), злокачест-
венную смешанную опухоль, цилиндрокарциному,
пальцевую сосочковую аденокарциному и экстра-
маммарную форму болезни Педжета, Последняя
форма имеет сходство с карциномой Педжета
молочной железы (см. главу 13).
1.1.5, Новообразования и опухолеподобные
поражения сальных желез
Аденома сальных желез — довольно редкое добро-
качественное новообразование (его следует отли-
чать от «аденомы сальных желез Прингла», кото-
рую тот описал как часть комбинированного ауто-
сомно-доминантного заболевания детей). Прояв-
ляется у пожилых мужчин в виде подкожного
желтоватого узелка дольчатого строения. Локали-
зациях лицо, волосистая часть головы. Под микро-
скопом видны дольки, построенные из себоцитов
и более мелких элементов типа клеток ростковой
зоны сальной железы- Дольки разделены стромой
(рис. 1.48, I.49).
Невус сальных желез (син. невус Ядассона) —
редкий врожденный порок развития. Обычно об-
наруживается на волосистой части головы, из-
редка на лице в виде тонкой, мягкой, оранже-
вой бляшки диаметром I—2 см (рис. 1.50). При-
мерно у 10 % больных на месте невуса сальных
желез развивается базально-клеточный рак. Под
микроскопом этот порок характеризуется наличи-
ем большого количества зрелых сальных желез, а
также эпидермальных кист, расширенных пото-
Рис. 1.48. Аденома сальных желез.
Рис. 1.49. Аденома сальных желез.
26 • М. А Памцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 1.50. Неиус сальных желез, внешний вид.
вых желез и недоразвитых волосяных фолли-
кулов.
Рак сальных желез (син. светлоклеточный рак
кожи) — крайняя редкость. Болеют люди пожило-
го возраста. Локализация любая, преобладают яз-
венно-инфильтративные формы роста. Под микро-
скопом паренхима опухоли обычно представлена
как солидными комплексами, осуществляющими
инвазию и сформированными из крупных поли-
морфных себоцитов с пенистой цитоплазмой, так
и мелких клеток с единичными точечными вклю-
чениями жира. Встречаются фигуры митоза. Мес-
тами опухоль напоминает липосаркому, от кото-
рой ее в первую очередь и следует дифференци-
ровать.
116. Новообразования и опухолеподобные
поражения волосяных фолликулов
Трихоэпителиома (син. трихоэпителиоматозный
невус) — доброкачественная опухоль, встречается
у лиц обоего пола, обычно в период полового со-
няя форма часто появляется на лице, шее или го-
лове в период полового созревания. У нее нет
эпидермальных кист, но имеется сочетание по-
рочно развитых волосяных фолликулов и пото-
вых желез, часть которых кистозно-расш ирены и
могут содержать роговые массы. Все эти формы
следует дифференцировать от разновидностей ба-
зально-клеточного рака.
Трихолеммома — редкая доброкачественная
опухоль, растущая в виде интрадермального узла
небольшой величины и умеренной плотности. Ло-
кализация: волосистая часть головы, крайне ред-
ко—другие места. Как составная часть синдрома
Каудена (син. болезнь Каудена), являющегося
комплексом врожденных аутосомно-доминант-
ных аномалий у женщин, может в виде папул
появиться на лице и губах. Под микроскопом опу-
холь отличается от трихоэпителиомы лишь преоб-
ладанием солидных пластов паренхимы, постро-
енных из крупных светлых клеток, содержащих
гликоген. Обычно эти пласты окружены развитой
«стекловидной» мембраной. Трихолеммому следу-
ет дифференцировать от трихоэпителиомы и всех
ее родственных форм.
Опухоль волосяного матрикса (син.: обызвеств-
ляющаяся эпителиома Малерба, некротизирую-
щаяся эпителиома Малерба, трихоматриксома) —
редкая, обычно одиночная доброкачественная
опухоль, поражающая лиц любого возраста. Лока-
лизация: голова, лицо, верхняя часть туловища.
Макроскопически представляет собой интрадер-
мальный или подкожный узел плотной, иногда
каменистой консистенции, может издавать хруст
при разрезании. Растет медленно. Характерно
спонтанное самоизлечение путем некроза. Под
микроскопом^ в большинстве случаев, отмечается
тетрада признаков: пласты из темных лимфоцито-
подобных клеток базалоидного типа (рис. 1.52),
очаги погибающих клеток («теней») (рис. 1.53),
отложения извести (непостоянно) (рис. 1.54), уча-
стки, построенные по типу грануляционной ткани
с гигантскими клетками инородных тел (рис. 1.55,
см. рис. 1.53), изредка с признаками окостенения.
зревания. Локализация повсеместная. Макроскопи-
чески опухоль представляет собой несколько па-
пул, иногда одиночную бляшку. Под микроскопом
видно, что паренхима трихоэпителиомы состоит
из порочно развитых волосяных фолликулов, эпи-
дермальных кист и солидных пластов, построен-
ных из светлых клеток, аналогичных наружным
элементам корневого влагалища волосяного фол-
ликула (рис. 1.51). Внутри кист встречаются мас-
сы кератина или извести.
Родственные формы: трихобазалиома, от-
личающаяся от трихоэпителиомы наличием база-
лиомных структур с пилоидной дифференциров-
кой; трихофолликулома развивается в глу-
бине дермы и содержит особенно много уродли-
во развитых волосяных фолликулов с разраста-
ниями светлых клеток, подобных элементам на-
ружного волосяного влагалища, и с гиалиновыми
мембранами вокруг этих разрастаний; аде нои д-
кистозная эпителиома Брука (син.: же-
лезисто-кистозная эпителиома Брука, трихоэпите-
лиоматозный аденоид-кистозный невус). Послед-
Рис. 1.51. Трихоэпителиома
I. Опухоли кожи * 27
Рис- 1-52. Опухоль волосяного мапрнкса.
Рис. 1.55. Опухоль волосяного матрикса.
Рис. 1.53. Опухоль волосяного матрикса.
Инвертированный фолликулярный кератоз (син.
фолликулярная кератома) — редкая одиночная
интрадермальная опухоль, растущая обычно на
лице у пожилых мужчин. Под микроскопом видны
обширные акантотические тяжи с «жемчужина-
ми* и/или очагами пилоидной дифференциров-
ки. Следует дифференцировать от бородавок и
эккринной поромы.
Рак из элементов волосяного фолликула (син.:
пилокарцинома, рак с пилоидной дифференци-
ровкой) — настолько редкое новообразование, что
определить закономерности его распределения по
разным признакам не удается. От эпидермоидно-
го рака отличается наличием в пластах опухоле-
вой паренхимы очагов пилоидной дифференци-
ровки, крупных светлых клеток типа элементов
наружного корневого влагалища волосяного фол-
ликула и гиалиновых мембран, окружающих пла-
сты.
Рис. 1-54- Опухоль волосяного матрикса
1.2. Опухоли меланоцитарной системы кожи
1.2 1. Приобретенные невоклеточные
пигментные невусы
Приобретенные невоклеточные невусы (син.: роди-
мые пятна, меланоцитарные невусы) — четко
очерченные, пигментированные пятна или папу-
лы диаметром до 1 см. Они сформированы скоп-
лениями невусных клеток в эпидермисе, дерме,
изредка в подкожной клетчатке. Могут появлять-
ся в раннем детстве. Невусы рассматривают как
результат доброкачественного («компенсирован-
ного») поражения генома нейроэктодермальных
пигментных элементов, которые, в отличие от ме-
ланоцитов, теряют отростки и превращаются в
округлые невусные клетки. У людей европеоид-
ной расы это самые частые доброкачественные
новообразования, которые некоторыми исследо-
вателями трактуются даже как опухолеподобные
изменения или пороки развития. Представители
других рас поражаются гораздо реже. У каждого
28 • М. А Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
взрослого человека европеоидной расы можно на-
считать минимум 15 невусов. Установлено, что
особенно большое их количество отражает риск
развития меланомы. К 60-летнему возрасту ряд
невоклеточных невусов, кроме интрадермальных
и диспластических, могут исчезать. Принято ду-
мать, что такие невусы проходят в своем развитии
несколько стадий, которые завершаются инволю-
цией и фиброзом. Эти стадии имеют характер от-
дельных клин и ко-морфологических форм и полу-
чили названия пограничного, сложного и интрадер-
мального невуса.
Приводим трактовки некоторых терминов: гало
(лат. halo) — циркулярный, светлый ободок или
зона вокруг опухоли (галоневус), а также вокруг
клетки или органеллы; десмоплазия, фибропла-
зия — два близких по смыслу термина, означаю-
щих сильное (обычно избыточное) развитие фиб-
розной ткани; клетка Тутона — крупная, часто
гигантская клетка, многочисленные ядра которой
обычно располагаются группой, кольцом или по-
лукольцом вокруг базофильного участка цито-
плазмы, которая в других местах может иметь пе-
нистый вид и содержать двоякопреломляющие
липиды; лентиго (лат. lentigo) — чечевицеобраз-
ная пятнистость кожи, пятно типа веснушки.
Пограничный невоклеточный невус (син.: эпи-
дермальный невус, юнкциональный невус) — рас-
пространенное доброкачественное новообразова-
ние, проявляющееся в виде хорошо ограниченно-
го, круглого, светло- или темно-коричневого пят-
на без волос, диаметром менее 1 см. Локализация
повсеместная. Под микроскопом в базальном слое
эпидермиса, иногда в наружном слое корневого
влагалища волосяных фолликулов отмечается ги-
перплазия светлых, округлых и довольно круп-
ных невусных клеток. Эти клетки способны фор-
мировать грушевидные солидные гнезда, вдаю-
щиеся в сосочковый слой дермы. Такой процесс
получил название «откапливания» (нем.
Abtropfiing) или «пограничной активности». Не-
вусные клетки имеют разную, обычно округлую
форму и небольшое круглое ядро со светлым или
Рис. 1.56. Пограничный невоклеточный невус (архив
СПбГМА)
Рис. 1.57. Сложный невус, внешний вид.
темноватым, гомогенно распределенным хромати-
ном (рис. 1.56). В их цитоплазме могут находиться
гранулы меланина. Пограничный невоклеточный
невус следует отличать от других вариантов невуса
и разных форм лентиго.
Лентиго — сборное понятие, относящееся к
двум разновидностям пигментных невусов.
Юношеское лентиго —это коричневое или
темно-коричневое пятно диаметром до 5 мм, ко-
торое бывает одиночным и множественным. Ло-
кализация повсеместная, однако чаше всего губы
и головка полового члена. Сочетание лентигино-
за губ, слизистой оболочки полости рта, пальцев
верхних и/или нижних конечностей и рака тол-
стой кишки известно как синдром Пейтца—Егер-
са. Юношеское лентиго не малигнизируется. Под
микроскопом это новообразование напоминает по-
граничный невоклеточный невус, но, кроме не-
вусных солидных гнезд, меланоциты эпидермиса
(которые, в отличие от невоцитов, снабжены ци-
топлазматическими отростками) при юношеском
лентиго могут располагаться поодиночке и мелки-
ми группами. Старческое лентиго (син.
солнечное лентиго) возникает у лиц европеоид-
ной расы, живущих в южных широтах, при дли-
тельной инсоляции. Макроскопически представля-
ет собой множественные светло- или темно-ко-
ричневые пятна диаметром 1—5 см, появляющие-
ся на открытых участках кожи. Под микроскопом в
эпидермисе отмечаются появление булавовидных
межсосочковых акантотических клиньев и гипер-
плазия меланоцитов, особенно в базальном слое.
Лентиго следует отличать от старческой керато-
мы, солнечного кератоза и злокачественного лен-
тиго.
Сложный невус (син. смешанный невус) — рас-
пространенное новообразование, растущее в виде
темно-коричневой, куполообразной, иногда боро-
давчатой папулы или узла (рис. 1.57). Может со-
держать щетинистые волосы. Локализация повсе-
I. Опухоли кожи • 29
Рис. 1-58. Сложный невус.
местная. Под микроскопом видно, что это — эпи-
дермо-дермальный невус или давно существую-
щий дермальный невус с усилением пограничной
активности (рис. L58). Сложный невус следует
отличать от других вариантов невуса и узловой
меланомы.
Интрядермяльный невус (син. дермальный не-
вус) — часто встречающееся новообразование,
проявляющееся в форме элементов сыпи, либо
куполообразной папулы, либо узла. Цвет невуса
варьирует от темно-коричневого до цвета окру-
жающей кожи (рис. 1.59). Нередки мелкие теле-
ангиэктазии. Под микроскопом видны солидные
гнезда из невусных клеток и отдельные невониты,
погруженные в дерму. В верхних отделах дермы
встречаются небольшие количества меланина, ле-
жащего внутри и вне невусных клеток. Там же
иногда обнаруживаются крупные клетки типа
Тутона, наличие которых характерно для интра-
дермальных невусов (рис. 1.60, а). Местами нево-
питы могут иметь веретеновидную форму, а стро-
ма опухоли в отдельных зонах может формировать
концентрические фигуры, напоминающие осяза-
тельные тельца Мейснера. Эпидермис над неву-
сом не изменен либо подвергается акантозу и ги-
перкератозу (рис. 1.60, б).
Невус Спитц (син.: эпителиоидный и верете-
ноклеточный невус, ювенильный невус, юноше-
ская меланома, невус Шпин) — редкая доброкаче-
ственная опухоль, появляющаяся обычно после
40 лет. Макроскопически представляет собой эле-
мент сыпи или папулу, реже узел, лишенный во-
лос. Этот невус имеет розовый или коричневый
цвет, зачастую венчик гиперемии. Локализация:
голова, шея, крайне редко — другие места. Под
микроскопом опухоль, обладающая паренхимой с
фасцикулярным типом строения, выглядит, чаще
всего, как сложный невус, который может обна-
руживать признаки пограничной активности и
псевдоэпител коматозной гиперплазии. Невусные
клетки, то округлые и весьма крупные, то верете-
новидные, собираются в группы и пучки (рис.
1.61, а, б). Встречаются многоядерные клетки ти-
па Тутона (рис. 1.61, в), мелкие, округлые и окси-
Рис. 1.59. Интралермальный невус, внешний вид.
Рис. 1.60, а, 6. Интралермальный невус (б — препарат
D. Weedon).
30 • М А Пальцев. Н. Л/. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс, 1.61, а—в. Невус Спитц (препараты D. Weedon)
фильные тельца Камино, а также немногочислен-
ные глыбки меланина. Невус Спитц следует отли-
чать от меланомы.
Невус из баллонообразных клеток (син.: балло-
ноклеточный невус, баллонный невус) — очень
редкая разновидность, отличающаяся от прочих
невусов микроскопическим видом клеток парен-
химы, чрезвычайно похожих на ксантом ные клет-
Рис. 1.62. Гал one кус, внешний вил
ты не содержат жира и соседствуют с комплекса-
ми, состоящими из обычных невусных клеток.
Галоневус (син.: окаймленный невус, лейко-
пигментный невус, центробежная приобретенная
лейкодерма, невус Саттона) — относительно час-
тая разновидность невусов, которая у людей всех
рас и полов сочетается с витилиго в 18—26 % слу-
чаев. Этот невус бывает множественным. Преиму-
щественно локализуется на туловище. Галоневус
склонен к самоизлечению в течение времени от
нескольких месяцев до нескольких лет. Макроско-
пически представляет собой овальную или круглую
коричневую папулу диаметром не более 5 мм, ок-
руженную четко очерченным ободком, лишенным
пигмента вообще или пигментированным слабее
окружающей кожи (рис. 1.62). Под микроскопом —
это, как правило, сложный невус, реже интрадер-
мальный или пограничный невус. Опухолевая
ткань обычно окружена плотным лимфоидно-
макрофагальным инфильтратом, содержащим
иногда плазматические и тучные клетки. В зоне
светлого ободка — полное отсутствие меланина и
меланоцитов или снижение их содержания в эпи-
дермисе. Галоневус в большинстве случаев удает-
ся выявить благодаря депигментированному обод-
ку, однако его следует отличать от других разно-
видностей невуса и от меланомы.
Голубой невус (син.: синий невус, мел ано-
формный невус) — медленно растущая округлая
папула или узелок не более 10 мм диаметром, го-
лубого, синего, реже серовато-синего (рис. 1.63.
а) или даже иссиня-черного цвета. Локализация
любая, но чаще всего появляется на тыльной по-
гмл иш'НЛРГЛИЛН пип*
1. Опухоли кожи * 31
Рис. 1.63, а, б. Голубой невус (а — внешний вид, 6 — препарат
D Weedon).
но, как в верхней части сетчатого слоя дермы,
иногда еще глубже, накапливаются удлиненные,
отростчатыс меланоциты, заполненные мелани-
ном. Между ними располагаются макрофаги,
частично тоже содержащие меланин. С годами
определяется склонность к фиброзу (рис. 1.63,
б). Такое глубокое «погружение» пигмента при-
водит к оптическому эффекту, при котором
сквозь эпидермис и вышележащую дерму этот
пигмент дает синеватый цвет. Голубой невус
нужно отличать от других разновидностей неву-
са и от меланомы.
1.2.2. Врожденные невоклеточные невусы
Эти новообразования обнаруживают, как прави-
ло, при рождении, но некоторые разновидно-
сти — на первом году жизни. Все они — доброка-
чественные пигментные опухоли, состоящие из
невусных клеток и имеющие разные размеры, от
крошечных до гигантских. Часть гигантских раз-
новидностей таких невусов безопасны, остальная
часть, особенно касающиеся новорожденных, таят
в себе потенциальную опасность превращения в
меланому (до 50 % случаев в течение первых 3—
5 лет жизни).
Мелкие и крупные врожденные невоклеточные
невусы новорожденных — сборная группа из весь-
ма разнообразных новообразований. Поражаются
до I % новорожденных детей европейской расы.
В большинстве случаев макроскопически они пред-
ставляют собой светло- или темно-коричневые
бляшки с четкими, реже размытыми границами,
разного размера, чаще диаметром более 1,5 см.
Локализация повсеместная. Под микроскопом в от-
личие от приобретенных невоклеточных невусов,
невусные клетки обнаруживаются в нижней поло-
вине сетчатого слоя дермы и глубже, а также в
протоках эккринных потовых желез, волосяных
фолликулах, реже сальных железах, стенках вен,
мышцах, поднимающих волосы, а также пучках
нервных волокон.
Гигантский невус — это сборная группа, вклю-
чающая в себя три разновидности.
Гигантский невус новорожденных
встречается у 1 ребенка европейской расы на
500 000 родившихся. Это огромное темно-корич-
невое пятно или папула, захватывающая, чаще
всего, область головы, шеи и спины. Обычно со-
провождается многочисленными более мелкими
невусами. Нередко сочетается с эпилепсией, гид-
роцефалией, поражениями оболочек мозга. Под
микроскопом не отличается от мелких и крупных
невоклеточных невусов новорожденных. Мон-
гольское пятно — крупное, «разлитое», серо-
вато-синее пятно в поясничной или крестцовой
области. Оно свойственно новорожденным детям
монголоидной расы, включая эскимосов и але-
утов. реже новорожденным негроидной расы. Ис-
чезает в раннем детстве. Под микроскопом в сосоч-
ковом слое дермы на большом протяжении опре-
деляются то более, то менее густые скопления ме-
ланоцитов в окружении многочисленных соеди-
нительнотканных элементов (рис. 1.64). Невус
Оты (син.: меланоз глазокожный, невус темно-
синий глазнично-верхнечелюстной) характерен
для лиц монголоидной расы (в частности, он об-
Рис, 1.64. Гигантский йену с — монгольское пятно.
32 • М. А. Пальцев, //. М. Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
наруживается у 1 % японцев). Это — большое, си-
невато-серое пятно, затрагивающее одну сторону
лица, едва заметное или, напротив, контрастно
выступающее. Обычно сохраняется до конца жиз-
ни. Описаны случаи прогрессии невуса Оты в ме-
ланому. Под микроскопом видно, что, как и при
голубом невусе, синеватый оттенок новообразова-
ния связан с наличием в дерме меланоцитов, за-
полненных меланином. В данном случае таких
меланоцитов очень много и они распределены на
большой площади.
1,2,3. Диспластические меланоцитарные
поражения
Представление о дисплазии меланоцитарной сис-
темы кожи согласуется с представлениями о дис-
плазии эпителиальных структур разных органов:
влагалищной порции шейки матки, выстилки пи-
щевода и мочевого пузыря, ацинусов простаты и
молочной железы, желез пищеварительной трубки
и др. Речь идет о принципиально обратимых, не
ин
зивных, однако предзлокачественных изме-
нениях, не достигающих уровня карциномы in
situ, но выражающихся в появлении клеточной
атипии, полиморфизма и гиперхроматоза, а так-
же в нарушении полярного или зонального распо-
ложения клеток, повышении их пролиферативной
активности. Помимо обычных гистологических
окрасок, атипичные меланоциты выявляются с
помощью иммуногистохимических реакций на
SI00-протеин и, особенно успешно, на специфи-
ческий антиген меланоцитов НМ В-45.
Дмспластмческий невус — это обычно сложный
невус, интрадермальные солидные гнезда и кле-
точные скопления которого состоят из моно-
морфных невоиитов и лежат в поверхностных от-
делах дермы, а эпидермальная часть представлена
лентигинозной меланоцитарной дисплазией. Раз-
личают три разновидности такой дисплазии, каж-
дая из которых может документировать озлокаче-
ствление невоклеточного или меланоцитарного
процесса. Лентигинозная дисплазия вы-
ражается в пролиферации атипичных меланоци-
тов в базальном слое булавовидных акантотиче-
ских выростов эпидермиса. Указанные выросты
способны анастомозировать, и в перемычках меж-
ду ними также находятся меланоциты. Послед-
ние имеют веретеновидную или шаровидную
форму и заполнены меланином. Отмечается тен-
денция к горизонтальному распространению про-
цесса по эпидермису. В поверхностных отделах
дермы выражено хроническое воспаление. «Пед-
жетоидная» меланоцитарная диспла-
зия отражает гиперплазию крупных округлых
клеток типа клеток Педжета с оптически пустой
цитоплазмой. Акантотические тяжи уплощены, но
определяется тенденция к горизонтальному рас-
пространению. Эпителиоидно-клеточная диспла-
зия напоминает предыдущую разновидность, но
при ней «педжетоидные» клетки имеют меньшие
размеры и содержат частицы меланина, а склон-
ность к горизонтальному распространению отсут-
ствует.
1.2.4 Меланома
Показатели заболеваемости меланомой кожи име-
ют значительные географические колебания: в
Японии 0,2, а в Австралии 40 на I00 000 человек.
В течение последних 20—30 лет отмечается повсе-
местное увеличение заболеваемости и смертности
от этого новообразования. В основе учения о про-
грессии меланомы лежит концепция горизонталь-
ного (радиального) и вертикального роста. Пер-
вая фаза — горизонтальный рост — это тенденция
опухолевых клеток к распространению в толще
эпидермиса и поверхностных слоях дермы. Она
может длиться годами. При этом клетки мелано-
мы не обнаруживают способности ни к глубокой
инвазии, ни к метастазированию. Затем наступа-
ет вторая фаза — вертикальный рост, при котором
малигнизированные меланоциты проникают в ре-
тикулярный слой дермы и подкожную жировую
клетчатку. Выделяют две разновидности мела-
ном, принципиально способных к такому двух-
фазному росту, вначале горизонтальному, затем
вертикальному: злокачественное лентиго и по-
верхностно распространяющуюся меланому. Что
касается узловой меланомы, то с самого начала
развития этой опухоли ей присущ только верти-
кальный рост.
Злокачественное лентиго (син.: лентиго-мела-
нома, ограниченный предраковый меланоз Дюб-
рея, лентигинозная меланома) — медленно расту-
щее, коричневое или черное пятно, иногда папу-
ла, диаметром 3—20 см (рис. L65), возникает у
лиц старше 65 лет. Локализация: лицо, шея, пред-
плечья, тыльная поверхность кистей, голени. Под
микроскопом на начальных этапах прогрессии
пролиферирующие и атипичные меланоциты рас-
пространяются по эпидермису вдоль базального
слоя (рис. 1.66). В вертикальном направлении они
достигают рогового слоя эпидермиса, а также
проникают в волосяные фолликулы, иногда эк-
кринные железы и сосочковый слой дермы. В но-
рме. 1.65. Злокачественное лентиго, внешний вид.
1. Опухоли кожи • 33
Рж. 1.66. Злокачественное лентиго (архив СП6ГМА)
слепнем слое имеется л и мфоидно-макрофагаль-
ная инфильтрация с участием плазматических
клеток. Выделяют также особую разновидность —
акральную лентигинозную мелано-
му, поражающую ладони, подошвы и ногтевые
ложа. Она чаще встречается у лиц монголоидной
и негроидной рас. Под микроскопом опухоль напо-
минает десмопластическую меланому благодаря
тому, что, наряду с крупными отростчатыми ме-
ланоцитами, их веретеновидные аналоги обнару-
живаются не только вдоль базального слоя эпи-
дермиса, но и в поверхностных отделах дермы.
Все разновидности лентиго следует дифференци-
ровать от других форм меланомы и гемангиомы.
Поверхностно распространяющаяся меланома —
самая частая меланоцитарная опухоль кожи у лиц
европеоидной расы. Факторы риска: предшест-
венники меланомы (диспластический невус, вро-
жденный невус), наличие меланомы у родителей,
братьев, сестер, светлая кожа, избыточное солнеч-
ное облучение. Развитие опухоли занимает 1—2
года. Возраст больных 30—50 лет, в половине слу-
чаев старше 37. Чаще страдают женщины. Макро-
скопически опухоль представляет собой асиммет-
ричную, коричневую или черную, уплощенную
папулу или бляшку диаметром 8—25 мм (рис.
1.67). Локализация: спина (лица обоего пола), го-
лени (женщины), другие участки тела. Под микро-
скопом видно, как крупные и атипичные мелано-
циты «педжетоидного» вида, т. е. с «пустой» цито-
плазмой, местами содержащей пылевидный пиг-
мент, располагаются по всей толще эпидермиса,
поодиночке или гнездами (рис. 1.68). В сосочко-
вом слое дермы обнаруживаются признаки хрони-
ческого воспаления.
В практической работе бывает нелегко прово-
дить дифференциальную диагностику между зло-
качественным лентиго и поверхностно распро-
страняющейся меланомой. Основные причины:
непрофессионально проведенная вырезка опера-
ционного материала, недостаточное количество
материала, взятого для гистологического изуче-
ния, плохое качество препаратов.
Постепенно каждая из вышеуказанных опухо-
лей с горизонтальным ростом способна перехо-
дить в фазу вертикального (инвазивного) роста с
проникновением опухолевых меланоцитов в сет-
чатый слой дермы и подкожную клетчатку.
Узловая меланома (син.: узловатая меланома,
нодулярная меланома) занимает второе место по
частоте после предыдущей формы. Болеют люди
всех рас, в половине случаев—липа старше 50
лет. Факторы риска такие же, как у предыдущей
формы. Макроскопически опухоль напоминает
ягоду черники, сильно приподнятую над кожей,
либо массивную и изъязвленную бляшку. Форма
опухоли чаще округлая, ее границы более четкие,
чем у других меланом. Локализация та же, что у
поверхностно распространяющейся меланомы.
Узловая меланома может расти быстро (от 4 мес
до 2 лет) на неизмененной коже (de novo) либо из
пигментного невуса. Ее развитие начинается сразу
с фазы вертикального роста. Под микроскопом вы-
является разнообразие клеточного состава узло-
вой меланомы. Издавна и весьма условно выделя-
ют четыре варианта, удобных для диагностическо-
го применения.
Карциномоподобная (син. эпителиопо-
добная) меланома построена из гнезд, состоя-
щих из мелких и/или, наоборот, крупных пла-
стинчатых клеток (рис. 1.69, 1.70) с довольно мас-
сивным и эксцентрично лежащим ядром, в кото-
Рис. 1.67. Поверхностно распространяющаяся меланома,
внешний вид.
Рж. 1.68. Поверхностно распространяющаяся меланома.
34 • М Л Пальцев, И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 1.69. Узловая меланома: карииномоподобная форма.
Рнс. 1.70. Узловая меланома: карциноме подобная форма (ар-
хив СПбГМА).
ром выделяется ядрышко. В цитоплазме этих кле-
ток может обнаруживаться меланин. Кроме того,
в некоторых меланомах встречаются гигантские
одноядерные и иногда многоядерные клетки. Н е -
воидная меланома содержит гнезда парен-
химы из довольно однотипных невусоподобных
клеток (рис. 1.71, а, б), либо крупных шаровид-
ных (рис. 1.71, в), изредка баллонообразных кле-
ток. Обычно она иммунопозитивна к НМ В-45
(рис. 1.71, г). Саркомоподобная мелано-
ма (син. меланома спитцоидного типа) состоит
из пучков веретеновидных (рис. 1.72, а, б), реже
Рис. 1.71, я—г. Узловая меланома: невоидная форма (г — положительная реакция на НМВ-45).
I. Опухоли кожи • 35
Рис. 1.72, я, б. Узловая меланома: саркомоподобная форма
(а — архив СПбГМА, б — препарат D. Weedon),
относительно мономорфных клеток, иногда со-
держащих то или иное количество меланина.
Низкодифференцированная (анапласти-
ческая) меланома может включать в себя уча-
стки, соответствующие ткани двух предыдущих
разновидностей, а также рассеянные меланоциты
с резко выраженной атипией и полиморфизмом.
Следует отметить, что, вопреки критериям гра-
дации других новообразований, направление и
уровень гистологической дифференцировки узло-
вой меланомы мало влияют на прогноз. Гораздо
большее прогностическое значение имеют масса и
форма роста опухоли, глубина инвазии (стадии
роста по Кларку) и уровень метастатического рас-
пространения.
Десмопластическая меланома — редкая опухоль,
поражающая лиц обоего пола, чаще женщин. Воз-
раст больных 30—90 лет, на момент диагностики
половина из них переходят 56-летний рубеж. По-
скольку опухоль часто развивается из злокачест-
венного лентиго, внешне она может его напоми-
нать и представляет собой неравномерно окра-
шенное, коричневое или черноватое пятно, ино-
гда бляшку неправильной формы. Локализация:
лицо, голова, шея, реже туловище и конечности.
Под микроскопом напоминает злокачественное
лентиго. Десмопластическая меланома — группо-
вой термин, объединяющий те разновидности ме-
ланомы, которым присущи 3 признака: наряду с
незначительной гиперплазией атипичных мелано-
цитов на границе эпидермиса и дермы, имеется
выраженная пролиферация фибробластов; опре-
деленный нейротропизм, т. е. преимущественный
рост опухоли внутри эндоневрия и вокруг мелких
нервных волокон; наличие в коллагеновой стро-
ме веретеновидных клеток, дающих положитель-
ную реакцию на S 100-протеин, но непостоянно
позитивную на НМ В-45. В цитоплазме веретено-
видных клеток удается обнаружить мел аносомы и
премел аносомы. Десмопластическую меланому
следует дифференцировать от злокачественного
лентиго, голубого невуса, невуса Спитц и базаль-
но-клеточного рака.
1.3. Опухоли из других источников роста
Опухоли мезенхимального происхождения, разви-
вающиеся из соединительной, жировой, мышеч-
ной, сосудистой и нервной ткани кожи, а также
системные неопластические и опухолеподобные
процессы (лимфомы, мастоцитоз, гистиоцитоз X
и др.) описаны в главах 2 и 3. Метастатические
поражения кожи здесь также не рассматриваются.
Литература
Апатенко А. К. Опухоли кожи — В кн.1 Патологоанатомиче-
ская диа1ностика опухолей человека: Руководство в 2 то-
мах / Под рел. Н. А. Краевского, А В. Смолышникова,
Д. С. Саркисова.— 4-е изд., перераб. и доп.— Т. 2.— М.:
Медицина, 1993.-С. 524-599.
Гаяил-Оглы Г, А., Молочкова А. В, Сергеева Ю. В. Дсрматоон-
кологня.— М.: Медицина для всех, 2004.
Летковская Т А , Фурманчук A. B.t Черствой £, Д. Опухоли и
опухолеподобные поражения кожи.— В кн.: Опухали и
опухолеподобные процессы у детей / Под рел. Е. Д. Черст-
вого. Г. И. Кравцовой, А. В. Фурманчука.— Минск: Асар,
2002.- С. 348-358.
Пальцев М. А., Потекаев И. Н., Казанцева И, А. и др. Клинико-
морфологическая диагностика заболеваний кожи: Атлас.—
М.: Медицина, 2004.
Петров С. В. Иммуногистохимическая диагностика эпители-
альных, мягкотканных опухолей кожи и меланомы.— В
кн.: Руководство по иммуногистохимической диагностике
опухолей человека / Под ред С В. Петрова, Н. Т. Рай кли-
на — 3-е изд. доп. н перераб.— Казань: Титул, 2004.—
С. 159-170.
Фицпатрик Г., Джонсон Р, Вулф К и др Дерматология: Атлас-
справочник. Пер. с англ.— М«: Практика, 1999.
Burg С. Atlas оГ Camcer of the Skin.— New York: Churchill Liv-
ingstone, 2000.
Shelton R. M. // Mount Sinai J. Med.-2001.- Vol 68.- P 243-
252.
Slominski A., Worrhsman J.t Carlson A. J. et al // Arch. Path. Lab.
Med - 200 L— Vol. 125.-P. 1295-1306.
Weedon D. AP 113 Pigmented Lesions, Thirty Years* Experience
From Down Under.— Queensland: Knowledge Books and Soft-
ware, 2003.
ГЛАВА 2
Опухоли мягких тканей
Мягкотканные опухоли встречаются гораздо реже
эпителиальных новообразований. Иногда их на-
зывают мезенхимными (мезенхимальными) или
неэпителиальными опухолями. Действительно,
большинство из них являются гистогенетически-
ми производными эндо-(энто-) или экзомезенхи-
мы (эктомезенхимы) и составляют большую клас-
сификационную группу новообразований и опу-
холеподобных поражений соединительной ткани
(фиброзная, жировая, синовиальная, внескелет-
ная костная и хрящевая), а также мышечной и со-
судистой тканей. В эту группу входят и те опухо-
ли мягких тканей, дифференцировка которых от-
носится к неопределенному типу (оссифицирую-
щаяся фибромиксоидная опухоль, мелкоклеточ-
ная десмопластическая опухоль, саркома Юинга и
др.) или немезенхимальному типу (бифазная сино-
виальная саркома, эпителиоидная саркома, свет-
локлеточная саркома и др.).
Чтобы не делать эту главу слишком большой,
мы в соответствии с классификацией Института
патологии Вооруженных сил США (AF1P, 2001)
изъяли отсюда раздел об опухолях перифериче-
ских нервов и симпатических ганглиев (см. главу
4), относимых ранее к опухолям мягких тканей.
В группе мягкотканных опухолей, наряду с
добро- и злокачественными формами, выделены
новообразования с «промежуточными» биологиче-
скими потенциями, склонные к рецидиву, но не
дающие метастазов (дссмоидный фиброматоз, вы-
бухающая дерматофибросаркома и др.). Кроме то-
го, в ряде случаев в этой группе вообще нелегко
типировать опухоль по биологическим потенци-
ям, так как иногда морфологически злокачествен-
ная форма, например атипичная фиброксантома,
является клинически доброкачественной. Но быва-
ет и наоборот (ретроперитонеальные высокодиф-
ференцированные гладкомышечные новообразо-
вания). Следует также отметить, что биоптаты,
особенно шприцевые —типа fine needle или core
needle, а также срезы, приготовленные на замора-
живающем микротоме или криостате, уступают
хирургическому материалу и депарафинирован-
ным срезам по части большей надежности в рас-
познавании опухолей мягких тканей.
Во избежание разночтений приведем совре-
менные трактовки некоторых терминов, распро-
страненных в международном морфологическом
лексиконе и используемых, в частности, при опи-
сании опухолей мягких тканей: адипоциты, липо-
циты — жировые клетки, которые могут быть
унилокулярными, имеющими одну крупную жи-
ровую вакуоль (адипоциты «белого жира», т. е
жировой клетчатки), или мультилокулярными
элементами с многочисленными мелкими вакуо-
лями жира и железосодержащими пигментами
(адипоциты «бурого жира»); гамартома — опухо-
левидное, дисэмбриопластическое образование,
состоящее из тех же компонентов, что и орган, в
котором оно развивается, но отличающееся не-
правильным расположением компонентов и неза-
вершенностью их дифференцировки; десмопла-
зия, фиброплазия; клетки Тутона (см. главу 1, под-
раздел 1.2.1); мальформация— понятие, которое
часто используется в отношении сосудистых по-
ражений и означает «порок развития», но реже, в
более широком смысле, «уродливая структура»;
мононуклеары (одноядерные клетки) — групповое
обозначение клеток гистиоцитарно-макрофагаль-
ного ряда и лимфоцитов; муаровый рисунок —
микроскопический вид ткани, напоминающий
тисненый орнамент с ритмично повторяющими-
ся узорами; остеоид и хондроид (см. введение к
разделу 2.11); палисадная структура — два ряда
противостоящих веретеновидных клеток, лежащих
тесно и параллельно друг другу, между этими ря-
дами имеется светлый волокнистый компонент;
пенистая (ксантомная) клетка — макрофаг, гис-
тиоцит, а также фибробласт, содержащий в цито-
плазме липиды; полинуклеары — термин, получив-
ший в литературе двойное значение и обычно от-
носящийся к гигантским многоядерным клеткам
(«гигантские полинуклеары»), но изредка к поли-
морфно-ядерным лейкоцитам; тератома — опу-
холь, построенная из тканей, относящихся более
чем к одному гистиотипу и развившихся из более
чем одного зародышевого листка, а нередко и из
всех трех зародышевых листков (злокачествен-
ный вариант — тератобластома, эмбриональный
рак); флеболит — кальцификат в стенке вены или
массе тромба.
2.1. Соединительнотканные опухоли
Гистиотип соединительной ткани включает в се-
бя два подтипа: собственно соединительные, т. е.
рыхлые и плотные волокнистые ткани, а также
соединительные ткани со специальными свойст-
вами, и скелетные ткани, В первом подтипе, по-
мимо фибробластических, миофибробластиче-
ских и гистиоцитарных структур, ткани со специ-
альными свойствами включают в себя ретикуляр-
ные, жировые, слизистые и пигментные структу-
ры. Опухолям скелета (второй подтип) посвяще-
на глава 6.
36
2. Опухоли мягких тканей • 37
2.1.1 Доброкачественные новообразования
и опухолеподобные поражения
фибробластического
и миофибробластического генеза
Псевдосаркоматозные очаги реактивной природы
расценивают в настоящее время как доброкачест-
венные или опухолеподобные поражения, разви-
вающиеся в ответ на местное физическое или
ишемическое повреждение. Эти очаги построены
из метаболически активных элементов фибробла-
стического и миофибробластического происхож-
дения, а также из других мезенхимальных клеток.
Многие из этих поражений склонны к сравни-
тельно быстрому росту и потому вызывают трево-
гу больного и клинициста. Кроме того, свойст-
Рис. 2.2. Нодулярный фасциит (препарат 1АР).
венные некоторым из них «гиперцеллюляр-
ность», митотическая активность и «примитив-
ная» дифференцировка фибробластов и/или мио-
фибробластов настораживают патоморфолога в
отношении саркомы.
Нодулярный фасциит (син.:
фасциит, узловатый фасциит,
инфильтративный
псевдосаркоматоз-
ный фиброматоз, нодозный фасциит, пролифери-
рующий фасциит, псевдосаркоматозная дермато-
фиброма) — самая частая узловая форма псевдо-
саркоматозной пролиферации реактивной приро-
ды. Развивается в глубоких слоях дермы, подкож-
ной клетчатке, иногда в мышцах. У Ю—15 %
больных нодулярному фасцииту предшествует
травма. Чаще болеют мужчины, преимуществен-
но в возрасте 20—40 лет. До 20 % больных — дети.
Локализация', голова, шея, ладонная поверхность
предплечья, грудная клетка, спина, зоны по ходу
периферических артерий и вен (у детей). В зави-
симости от локализации выделяют краниальный и
внутрисосудистый фасциит, а также другие родст-
венные формы фасциитов и миозитов (см. ниже).
Макроскопически представляет собой нечетко от-
граниченный узел диаметром 1—5 см, на разрезе
серовато-белый или пестрый, иногда с участками
ослизнения. Не малигнизируется, рецидивирует
крайне редко. Под микроскопом обнаруживаются
Рис. 2d. Нодулярный фас и нит
многоклеточные, короткие или длинные пучки,
состоящие из коллагеновых волокон и веретено-
видных, иногда звездчатых фибробластов с вытя-
нутыми ядрами. Пучки имеют S- или С-образ-
ную форму. Волокна внутри пучков могут иметь
беспорядочную ориентацию (рис. 2.1, 2.2) или па-
раллельное расположение. Встречаются муаровые
структуры. В ядрах фибробластов хорошо видны
ядрышки, можно найти фигуры митоза. Иногда
обнаруживаются гигантские многоядерные клет-
ки, напоминающие остеокласты (рис. 2.3). В свя-
зи с гистогенезом нодулярного фасциита из мио-
фибробластов в клетках определяется экспрессия
ряда «мезенхимальных» маркеров: с одной сторо-
ны, гладкомышечных антигенов — некоторых ак-
тинов (SMA и MSA), виментина и CD68 (КР1), с
другой — кластера дифференцировки гистиоци-
тов CD56. Кроме того, в разных участках новооб-
разования выявляются зоны ослизнения и мел-
кие кровоизлияния. В ряде случаев имеет место
гиалиноз коллагеновых пучков. Нодуллярный
фасциит следует отличать от пролиферативного
фасциита, пролиферативного миозита, фибромы,
фиброзной гистиоцитомы, нодулярного теносино-
вита, веретеноклеточной фибросаркомы.
Пролиферативный фасциит — подкожный или
фасциальный реактивный процесс, поражающий
Рис. 2.3. Нодулярный фасциит (препарат 1АР).
38 • Af. А Пальцев, H, Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.4. Пролиферативный фасциит (препарат IAP)
лиц среднего возраста и пожилых. Напоминает
нодулярный фасциит. Под микроскопом отличает-
ся от предыдущей формы наличием то более, то
менее многочисленных, одно- или многоядерных
ган глиоз но- подобных клеток. Последние расце-
нивают как модифицированные миофибробласти-
ческие элементы (рис. 2.4). Как и доминирующие
веретеновидные клетки, они дают положитель-
ную реакцию на актин SMA, но отрицательную
на десмин и S 100-протеин. Пролиферативный
фасциит следует отличать от нодулярного фас-
циита, пролиферативного миозита и ганглионев-
ромы.
И
11
емнческий фасциит (син. атипичная декуби-
тальная фиброплазия) — реактивное изменение
мягких тканей на костных выступах конечностей
и плеч у пожилых, зачастую обездвиженных паци-
ентов. Макроскопически представляет собой нечет-
ко очерченный, дольчатый, сероватый узел диа-
метром 1—9 см. Может рецидивировать. Под мик-
роскопом между дольками, состоящими из некро-
тизированной и/или ослизненной жировой клет-
зование фибробластической природы диаметром
1—2 см. Возникает на конечностях у лиц 20—
50 лет. Не все формы поражения связаны с сухо-
жильным влагалищем и могут возникать в поверх-
ностных мягких тканях. У 25 % больных возника-
ет рецидив. Под микроскопом обнаруживается от-
носительно малоклеточная, резко коллагенизиро-
ванная ткань с очаговым гиалинозом (рис. 2.5),
иногда миксоматозом, реже «гиперцеллюляр-
ность» ткани с фибробластами S или С-образной
формы. Клеточные зоны идентичны картине но-
дулярного фасциита (см. выше). Фиброму сухо-
жильного влагалища следует отличать от нодуляр-
ного фасциита, фибросаркомы и синовиальной
саркомы.
Эластофиброма — редкая, нечетко отграничен-
ная опухоль, локализующаяся преимущественно в
мягких тканях спины, особенно в лопаточной об-
ласти, у пожилых лиц, чаще женщин. Изредка
имеет семейный, но чаще посттравматический ха-
рактер. Макроскопически представляет собой плот-
новатый или мягкий, серовато-белый узел диа-
метром 10—15 см, который имеет резиновую кон-
систенцию и редко бывает двусторонним. Опу-
холь способна прорастать периост подлежащих
костей (лопатка, ребра). В анамнезе у больных не-
редко отмечается травма той зоны, где впоследст-
вии возникла эластофиброма. Под микроскопом
отмечается почти полное отсутствие фибробла-
стов и фиброцитов в очаге, который представлен
коллагенизированными и гиалинизированными
структурами, а также грубыми оксифильными,
нередко ШИ К-положительными эластическими
волокнами. Последние подвержены лизису при
обработке срезов эластазой, но лучше всего они
выявляются с помощью окраски на эластин по
Ферхеффу. Встречаются также прослойки жиро-
вой клетчатки. Эластофиброму следует отличать
от фибромы и фибролипомы.
Десмопластическая фибробластома (син. колла-
генизирующаяся фиброма) — доброкачественное
фиброзное новообразование, возникающее в раз-
личных мягких тканях, иногда в подкожной или
чатки, видны петлистые разрастания грануляци-
онной ткани. В этой ткани встречаются ганглиоз-
но-подобные клетки. Ишемический фасциит сле-
дует отличать от пролиферативного фасциита и
миксоидной липосаркомы.
Пролиферативный миозит (син.: пролифери-
рующий миозит, продуктивный миозит), встреча-
ется преимущественно у пожилых лиц, треть ко-
торых имеют в анамнезе травму. Пролифератив-
ный миозит отличается быстрой и выраженной
пролиферацией межмышечной соединительной
ткани и фасций, «дистрофическим полиморфиз-
мом» ядер фибробластов, более заметными дис-
трофическими изменениями и структурной (раб-
домиобластоидной) перестройкой мышечных во-
локон, разделенных фиброзной тканью, отсутст-
вием хондро- и остеопластики. Пролиферативный
миозит следует отличать от фибросаркомы, эм-
бриональной рабдомиосаркомы, пролиферативно-
го фасциита.
Фиброма сухожильного влагалища — четко от-
граниченное, дольчатое, медленно растущее обра-
Рис. 2.5. Фиброма сухожильного влагалища.
2. Опухоли мягких тканей * 39
внутримышечной фиброзной ткани. Локализация-.
шея, верхняя конечность, плечо, передняя брюш-
ная стенка, стопа и др. Макроскопически представ-
ляет собой плотный, четко отграниченный узел бе-
ловато-серого цвета, диаметром 1—20 см. Под мик-
роскопом бросается в глаза изобилие коллагеновых
волокон, среди которых определяются разрознен-
ные, то более, то менее редкие фибробласты (рис.
2.6). Эти клетки часто имеют крупные размеры, ве-
ретеновидную, треугольную или звездчатую фор-
му, оксифильную цитоплазму, нормохромные ядра
с четко выступающими ядрышками. Десмопласти-
ческая фибробластома позитивна в отношении ви-
ментина, иногда актинов и S 100-протеина. Она не
дает реакции на десмин и CD34. Сосуды, равно
как и фигуры митоза, в ткани опухоли встречаются
редко. По периферии узла коллагенизированная
ткань способна оттеснять окружающую клетчатку.
Десмопластическую фибробластому следует отли-
чать от десмоидного фиброматоза, нодулярного
фасциита и фибромы сухожильного влагалища.
Келоид (син. келоид Ал ибера) — посттравмати-
ческое, очаговое, чрезмерное формирование, так
называемая аберрация роста, рубцовой ткани в
дерме и структурах, расположенных глубже. Забо-
левание характерно для представителей экватори-
альной и монголоидной рас. Как правило, рубец
распространяется за пределы первоначального по-
ражения кожи спустя несколько недель (или ме-
сяцев) после заживления раны. Плотный рубцо-
вый узел углубляется в дерму и мягкие ткани, но
может и выступать над поверхностью кожи. Меха-
низм развития келоида неизвестен. Келоид мо-
жет рецидивировать. Под микроскопом бросается в
глаза избыточное количество толстых, местами
стекловидных, хаотично расположенных коллаге-
новых волокон, наибольшее число которых рас-
полагается в центре очага. В периферических зо-
нах келоида имеются лимфоидно-плазмоцитар-
ная инфильтрация, ангиопластика, скопления
фибробластов. Выделяют также 2 родственные
формы. Гипертрофический рубец отли-
чается от келоида тем, что не выходит за грани-
цы первичного поражения, и тем, что через 2—3
года аутохтонно редуцируется до обычного рубца.
Спонтанный к е л о и д о з — исключительно
редко встречающиеся,
множественные, ели
па
ю-
щиеся рубцы неизвестной этиологии, формирую-
щиеся без предшествующей травмы.
Склерозирующий ретроперитонеальный и ме-
диастинальный фиброз (син.: болезнь Ормонда,
периуретральный фиброз, фиброз средостения и
забрюшинной клетчатки)—довольно редкое
идиопатическое заболевание, выражающееся в
прогрессирующем, нечетко отграниченном, дву-
стороннем фиброзе забрюшинной клетчатки со
сдавлением мочеточников и гидронефрозом, а
также склерозе перикарда и мягких тканей во-
круг верхней полой вены, аорты, трахеи и брон-
хов. Заболевание отличается постепенным разви-
тием и долгим течением. Его симптоматика опре-
деляется вторичными обструктивными пораже-
ниями близлежащих органов. Под микроскопом: в
развитой стадии напоминает келоид, но отличает-
ся выраженной лимфоидной инфильтрацией, час-
Рмс. 2.6. Десмопластическая фибробластома.
то с герминативными центрами, очагами жирово-
го некроза и грануляционной ткани. Склерози-
рующий ретроперитонеальный и медиастиналь-
ный фиброз следует отличать от различных сар-
ком этой локализации.
Радиационный фиброматоз (лучевой фиброма-
тоз) — редкое заболевание, обнаруживается обыч-
но у пожилых и старых лиц, которые от 2 до 40
лет назад подверглись облучению в дозе 300—600
грэй. Макроскопически представляет собой нечет-
ко отграниченный рубцовый очаг, нередко много-
узловой, склонный к периодическому изъязвле-
нию. Характерны рецидивы. Под микроскопом от-
мечаются гиперплазия и полиморфизм фибробла-
стов, наличие атипичных, иногда гигантских кле-
ток, очаговой липопластики и редких фигур ми-
тоза, усиленное формирование коллагеновых во-
локон, особенно по периферии узлов. Радиацион-
ный фиброматоз следует отличать от радиацион-
ной саркомы и злокачественной фиброзной гис-
тиоцитомы.
Обызвествляющаяся фиброзная псевдоопу-
холь — редкое заболевание соединительной ткани
у детей и молодых лиц. Локализация повсемест-
ная, но чаше под кожей, в скелетной мускулатуре,
плевре. Макроскопически представляет собой
плотный фиброзный узел с включениями кальци-
фикатов, то более, то менее четко отграниченный,
диаметром 2,5—15 см. Под микроскопом обнару-
живается небольшое количество клеток, представ-
ленных. в основном, довольно мелкими зрелыми
фиброцитами, располагающимися в плотном кол-
лагеновом матриксе. Характерно наличие мелких
кальцификатов, которые могут иметь вид псам-
момных телец или неравномерно распределен-
ных бесструктурных депозитов. Зачастую опреде-
ляются очаговые лимфоплазмоиитарные ин-
фильтраты, иногда с центрами размножения, не-
большим количеством эозинофилов и тучных
клеток. Обызвествляющуюся фиброзную псевдо-
опухоль следует отличать от десмопластической
фибробластомы и кальцифицирующейся апонев-
ротической фибромы.
40 • Л/. Л Пальцев, Н. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.7. Полиморфная фиброма кожи
Полиморфная фиброма кожи — редкое доброка-
чественное, одиночное, полиповидное новообра-
зование диаметром до 1,5 см. Толстые пучки кол-
лагеновых волокон в дерме (рис. 2.7), атипичные
клетки (гистиоциты, фибробласты и миофибро-
бласты) с крупными уродливыми и гиперхромны-
ми ядрами, редкие фигуры митоза и зоны миксо-
матоза отличают эту опухоль от фиброксантомы,
атипичной фиброзной гистиоцитомы, гигантокле-
точной фибробластомы и невуса Спитц.
Солитарная фиброзная опухоль — редко встре-
чающееся новообразование, представляющие со-
бой очаг пролиферации фибробластов и миофиб-
робластов, возникающий в плевре и реже в других
местах. Составляющие его клетки, то более, то
менее многочисленные и лежащие среди множе-
ства тонких коллагеновых волокон, позитивны в
отношении CD34 и CD99. В опухоли развита со-
судистая сеть, ее расценивают как новообразова-
ние, родственное гемангиоперицитоме. Существу-
ет вероятность малигнизации, признаками кото-
рой могут быть «гиперцеллюлярность», очаги нек-
роза, наличие более четырех фигур митоза в поле
зрения при объективе * 10, ядерный полимор-
физм и атипия.
Обызвествляющаяся фиброма апоневроза —
редкое новообразование фибробластической при-
роды, чаще всего встречающееся у детей. Локали-
зация: пальцы кисти, ладонь, запястье, реже сто-
па, спина или другие области. Макроскопически
представляет собой плотный узелок серовато-бе-
лого цвета с мелкими кальцификатами, диамет-
ром не более 3 см. Под микроскопом определяются
множественные сливные клеточные очаги, со-
стоящие из фибробластов и фиброцитов, окру-
жающих небольшие кальцификаты (рис. 2.8), а
также очажки хондропластики. Фибробласты об-
ладают довольно крупными, иногда везикулярны-
ми ядрами и нечетко отграниченной цитоплаз-
мой. Более мелкие веретеновидные фиброциты
отличаются более плотным матриксом ядра и ци-
топлазмы. Изредка встречаются многоядерные ги-
гантские клетки. Фигуры митоза — большая ред-
кость. Обызвествляющуюся фиброму апоневроза
следует отличать от фиброзной гамартомы детей,
ладонного фиброматоза и хондромы мягких тка-
ней.
Фиброматозы младенцев и детей младшего воз-
раста — сборная группа опухолеподобных измене-
ний. Фиброматоз шеи (син. кривошея) —
редко встречающееся частичное замещение груди-
ноключично-сосцевидной мышцы соединитель-
ной тканью. Проявляется у младенцев в возрасте
2—6 нед как осложнение родов или у детей как
осложнение ревматизма с шейными поражения-
ми. Описаны также случаи шейного фиброматоза
как семейной патологии В толще указанной
мышцы развивается белая фиброзная ткань. Очаг
не превышает 2—3 см в диаметре. Под микроско-
пом представлен обычной соединительной тка-
нью с различным, но чаще всего скудным количе-
ством клеток, в толще которой располагаются
рабдомиоциты в состоянии регрессии, атрофии,
регенераторных изменений и трансформации их в
гигантские формы. Эта болезнь приводит 3—4-
летних детей, чаще мальчиков, к деформации
шеи.
Инфантильный дигитальный фиб-
роматоз (син.: доброкачественная фиброзная
опухоль пальцев младенцев, инфантильная фиб-
рома пальцев, ювенильная дерматофиброма, фиб-
роматоз с включениями) — одиночное, реже мно-
жественное поражение кончиков пальцев кистей
и стоп годовалых младенцев, реже детей старше-
го возраста. Макроскопически представляет собой
плотный узелок в дерме диаметром 0,3—2,0 см.
Под микроскопом узел состоит из пучков моно-
морфных фибро- и миофибробластов, в цитоплаз-
ме которых обнаруживаются эозинофильные ша-
ровидные включения, выявляемые также с помо-
щью железного гематоксилина и метилгрин-пиро-
нина.
Гингивальный фиброматоз (син.:
множественные эпулиды, гигантизм десен, на-
следственный гингивальный фиброматоз, наслед-
ственная гиперплазия десен, первичная генерали-
Рнс. 2.8. Обызвествляющаяся фиброма апоневроза.
2. Опухоли мягких тканей • 41
зовамная гипертрофия десен, врожденный идио-
патический гингивальный фиброматоз) — исклю-
чительно редкое опухолевидное утолщение десен,
наследуемое по типу 1 (кол ОМ1М: 135 300, абер-
рация 2р21) или типу 2 (605 544) одинаково часто
мальчиками и девочками. Встречается в комбина-
ции с другими наследственными заболевания-
ми — спленомегалией, прогрессирующей глухо-
той, дефектными пальцами, гипертрихозом.
Спонтанной регрессии у этой формы не бывает.
Встречаются рецидивы. Под микроскопом пред-
ставляет собой келоидоподобный фиброзный, ма-
локлеточный, аваскулярный очаг с большим ко-
личеством коллагена.
Фиброзная гамартома младенцев
(син. субэпидермальная фиброзная опухоль мла-
денцев) — вариант фиброматоза, а не истинная
гамартома. В 20 % наблюдений обнаруживается у
годовалых младенцев, остальные наблюдения ха-
рактерны для детей 2—4-лстнего возраста, чаще
мальчиков. Локализация', подмышечная впадина,
паховая область, ягодицы, конечности. Макроско-
пически представлена мягким узлом серовато-жел-
того цвета диаметром 0,5—10 см. Рецидивы редки.
Под микроскопом обнаруживается 3 компонента
новообразования: зрелая жировая ткань, фиброз-
ный компонент, иногда напоминающий келоид, и
участки миксоидного вила со звездчатыми и вере-
теновидными клетками.
Множественный ювенильный гиа-
линовый фиброматоз (син.: системный
гиалиноз, ювенильный гиалиновый фиброматоз
Пиноккио, множественный ювенильный фибро-
гиалиноз, Pinocchio syndrome) — многочисленные
узлы, появляющиеся в коже и мягких тканях у
новорожденных и грудных детей, в основном
мальчиков. Локализация: голова, нос, уши, спина,
колени. Макроскопически представляет собой
плотные серовато-белые подкожные узелки диа-
метром до 5 см. Под микроскопом обращают на се-
бя внимание обильные массы гомогенного гиали-
ноподобного, оксифильного, ШИК-положитель-
ного, но альцианнегативного материала, в кото-
ром пучками или поодиночке располагаются фиб-
робласты.
2.1.2. Опухоли фибробластического
и миофибробластического ряда,
«промежуточные» по своим биологическим
потенциям
Из предыдущего подраздела этой главы следует,
что, несмотря на разнообразие опухолей фибро-
бластического и миофибробластического ряда,
«чистая* фиброма, известная в прежние голы как
доброкачественная опухоль фибробластического
гистогенеза, в настоящее время практически вы-
ведена из онкоморфологических классификаций.
Исключение составляют: полиморфная фиброма
кожи, соответствующие новообразования сухо-
жильного влагалища, яичников и периферических
нервов, а также всевозможные узелки реактивной
природы. Между тем многие новообразования,
ранее обозначавшиеся как фибромы, теперь отне-
Рнс. 2.9. Поверхностный фиброматоз.
сены к тем формам фиброматоза, которые имеют
«промежуточные» биологические потенции (т. е.
занимают место между добро- и злокачественны-
ми новообразованиями).
Поверхностный фиброматоз (ладонный, подош-
венный и пеннсный) составляет сборную группу
(типа Дюпюитрена) «промежуточных» по своему
биологическому потенциалу новообразований.
Очаги фиброзной ткани характеризуются наличи-
ем пучков из зрелых фибробластов и клеток типа
миофибробластов, а также многочисленных кол-
лагеновых волокон (рис. 2.9). В конечной стадии
они имеют строение сухожилия. Болеют лети и
взрослые лица обоего пола. Имеется склонность к
рецидиву. Для первых двух форм возможно па-
раллельное развитие, а также постепенный и
спонтанный регресс. Ладонный фиброма-
тоз (син.: пальмарный фиброматоз, контрактура
Дюпюитрена) возникает в локтевой части ладон-
ного апоневроза в виде многоочагового, одно-
ил и двустороннего уплотнения, затем складчато-
сти и втягивания кожи нал этой частью фасции, а
потом сгибательной контрактуры IV и V пальцев
кисти. Подошвенный фиброматоз (син.:
плантарный фиброматоз, контрактура Леддерхозе)
сходен с предыдущей формой, однако контракту-
ра и, особенно, двусторонние поражения здесь
редки. В тяжелых случаях развивается полая стопа
или косолапость. Пеннсный фиброматоз
(син.: болезнь Пейрони, болезнь Ван-Бурена, in-
duralio penis plastica de la Peyronie, morbus van Bu-
ren i) выражается в уплотнении белочной оболоч-
ки и перегородки, обычно, с тыльно-боковой по-
верхности полового члена. Уплотнение не связано
с пещеристыми телами, но может вызы
п о
ть ис-
*5
кривление пениса и сужение уретры.
Глубокий фиброматоз — сборная группа «про-
межуточных» по своему биологическому потен-
циалу новообразований фибробластной или мио-
фибробластной природы. Такой фиброматоз рас-
сматривается как диспластическое состояние со-
единительной ткани, связанное с нарушением ее
дифференцировки в ходе эмбриогенеза или пост-
42 • W. Л, Пальце". //. Л/ Ашздтм АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.10. Дссмоидный фиброматоз.
натального раз пития. Этому состоянию присущи
следующие общие признаки: способность к мест-
ному деструнруюшему росту без метастазов:
склонность одних форм к рецидиву, других к
спонтанной регрессии, а иногда к тому и другому;
тенденция к аппозиционному вовлечению в про-
цесс стромы пораженной ткани.
Группа глубокого фиброматоза включает до
20 % всех фиброзных новообразований у детей. У
взрослых лиц ее «удельный вес» значительно ни-
же. Указанная группа насчитывает, по меньшей
мере. 12 форм и разновидностей. Более полови-
ны всех наблюдений приходится на десмоилный
фиброматоз, включающий в себя несколько раз-
новидностей.
Десмоилный фиброматоз (син.: десмо-
ид. агрессивный фиброматоз, мышечно-апонев-
ротический фиброматоз, абдоминальный десмоил,
десмоидная фиброма) — групповое обозначение
поражений, которые чаще встречаются у детей в
экстраабдоминальной (голова, шея, конечности
и др ) и у взрослых лиц в абдоминальной разновид-
ности с поражением мышц, фасций и апоневро-
зов перед ней брюшной стенки. Взрослые пациен-
ты могут страдать также редчайшей интраабдоми*
пильной разновидностью десмоидного фибромато-
за (син. рстрактильный склерозирующий мезенте-
рит) с вовлечением в процесс мягких тканей стен-
ки таза, забрюшинного пространства и брыжейки
тонкой кишки. Выделяют также агрессивную раз-
новидность. характерную обычно для молодых
людей, перенесших травму конечностей, плечево-
го пояса и ягодиц. Макроскопически фиброматоз-
ный узел, как правило, напоминает рубец. Он
имеет размытые контуры, плотную консистен-
цию и серовато-белесую поверхность разреза. Все
разновидности десмоидного фиброматоза склон-
ны к рецидиву. Под микроскопом определяются то
более, то менее многочисленные, хаотично лежа-
щие фибробласты, формирующие пучки или раз-
розненные инфильтраты (рис. 2.10. 2.11). Сте-
пень развития коллагеновых волокон варьирует от
слабой до сильной. Фибробласты могут обнару-
живать черты миофибробластической дифферен-
цировки. Более половины наблюдений характери-
зуются .положительной иммуногистохимической
реакцией на мышечный актин и S 100-протеин,
менее половины — на десмин. У детей нередко
определяется коэкспрессия этих маркеров. Ино-
гда отмечается миксоматоз Для десмоидного
фиброматоза характерен то более, то менее выра-
женный инфильтративный тип роста в окружаю-
щие мягкие ткани (рис. 2.12. а). В перифокальной
зоне встречаются гемосидерофаги, комплексы
жировой клетчатки и/или атрофичной скелетной
мышцы (рис. 2.12. б). Десмоилный фиброматоз
следует отличать от поствоспалительного склеро-
за. воспалительной псевдоопухоли, фибро- и мпк-
сосаркомы.
Ювенильная назофарингеальная
фиброма (син. ювенильная ангиофиброма но-
соглотки) — редкая форма, поражающая, глав-
ным образом, лиц мужского пола в возрасте JO-
25 лет. Плотноватый серый или красноватый узел
диаметром 2—5 см растет в верхней части задне-
боковой стенки полости носа в зоне сочленений
клиновидного отростка небной кости, крыловид-
ного отростка клиновидной кости и горизонталь-
ного крыла сошника (в перегородке носа). Опу-
холь склонна к рецидиву и иногда к спонтанной
регрессии. Под микроскопом в плотной или рых-
лой, иногда отечной строме располагаются в до-
вольно большом количестве мелкие тонкостенные
и крупные сосуды. Ювенильную назофарингеаль-
ную фиброму нужно отличать от полипа носовой
перегородки и гемангиомы.
Инфант и л ь и ы й м и о ф и б р о м а т о з
(син: врожденный генерализованный, множест-
венный. мульти центрический (фиброматоз; инфан-
тильная гемангиоперицитома; врожденная фибро-
саркома: агрессивный инфантильный фиброматоз;
множественные врожденные мезенхимальные опу-
холи; множественная сосудистая лейомиома ново-
рожденных) — одиночный узел (:/г наблюдений)
или множественное поражение ('/,) глубоких мяг-
ких тканей новорожденных, детей грудного воз-
Рнс. 2.11. Десмоилный фиброматоз
2. Опухоли мягких тканей 43
Рис. 2.12, а,
СПбГМА)
б. Десмоилный фиброматоз (б —архив
раста, реже детей старше 2 лет, крайне редко
юношей и взрослых лиц. Локализация. подкожная
клетчатка, мышцы и, кроме того, при инфантиль-
ном генерализованном варианте — кости, легкие,
сердце, желудочно-кишечный тракт и другие
внутренние органы. При инфантильном мульти -
центрическом варианте с поражением мягких тка-
ней и костей встречается спонтанное самоизлече-
ние. Макроскопически узел обычно имеет рубцо-
вую консистенцию, диаметр до 5 см, четкие гра-
ницы, иногда капсулу и петрификаты. Под микро-
скопом периферические зоны узла сформированы
из хаотично переплетающихся пучков миофиб-
робластов, центральные зоны — из пучков более
мелких, незрелых и делящихся фибробластов.
Часто развиты мелкие ветвящиеся сосуды синусо-
идного типа (рис. 2.13). Незрелые формы пораже-
ния характерны для младенцев, а формы, близ-
кие к десмоиду, — для взрослых лиц. Инфантиль-
ный миофиброматоз следует отличать от геман-
гиоперицитомы, десмоидного фиброматоза, ней-
рофиброматоза, врожденных лейомиом, лейомио-
сарком, а также фибросарком и гамартом.
Воспалительная миофибробластическая опу-
холь (син.: воспалительная псевдоопухоль, воспа-
лительная фибросаркома, миофибробластома,
смешанноклеточная псевдоопухоль, фибромиксо-
идная лимфоплазмогистиоцитома) — групповое
обозначение довольно редких опухолей, поражаю-
щих лиц обоего пола и разного возраста, зачастую
детей. Различают легочную и внелегочную формы. В
последнем случае поражаются мягкие ткани ко-
нечностей, селезенка, забрюшинные и медиасти-
нальные мягкие ткани, кожа, урогенитальная сис-
тема, желудочно-кишечный тракт и др. Макроско-
пически представляют собой четко отграничен-
ный, плотноватый, беловато-серый или пестрый
узел диаметром от 2 до 20 см. Бывают множест-
венные узлы. Опухоль склонна к рецидивам. Опи-
саны случаи малигнизации (трансформация в сар-
кому). Под микроскопом определяется воспали-
тельный компонент, который сопровождает три
разных варианта пролиферации миофибробла-
стов Первый вариант напоминает обычную
грануляционную ткань или нодозный фасциит.
Вытянутые миофибробласты с везикулярными яд-
рами лежат в рыхлой или миксоидной строме
вперемешку с нейтрофилами, лимфоцитами, эо-
зинофилами и более редкими плазматическими
клетками. Второй вариант отличается боль-
шей, но очаговой «клеточностью», представлен-
ной веретеновидными фибробластами и миофиб-
робластами в компактной строме (рис. 2.14).
«Клеточные» очаги окружены миксоидной или
гиалинизированной стромой. В них встречаются
фигуры митоза, большое количество плазматиче-
ских клеток и лимфоцитов, местами формирую-
щих фолликулы. Третий вариант проявляет-
ся в сильном развитии гиалинизированной и ма-
локлеточной стромы с небольшим количеством
плазматических клеток и лимфоцитов. Изредка
встречаются гистиоцитоподобные или ганглиоз-
но-подобные клетки с крупными везикулярными
ядрами и развитыми ядрышками. В 24—93 % слу-
чаев опухоль позитивна в отношении CD68, в ней
отмечаются хромосомные аберрации 2р23. Воспа-
лительную миофибробластическую опухоль следу-
Рнс. 2.13. Инфантильный миофнброматоз (препарат IAP)
44 • W. А Пальцев, H. M. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.14. Воспалительная миофибробластическая опухоль
(препарат IAP).
ет отличать от полезного фасциита, серозитов,
выбухающей дерматофибромы, злокачественной
фиброзной гистиоцитомы, различных сарком,
лимфом, болезни Розаи—Дорфмана и плазмоци-
томы.
Воспалительная мнксогиалнновая опухоль ко-
нечностей (син. акральная миксовоспалительная
фибробластная саркома) — весьма редкое новооб-
разование со слабо выраженным злокачественным
потенциалом. Пол и возраст больных значения не
имеют. Локализация: в большинстве случаев верх-
ние, иногда нижние конечности. Медленно расту-
щий, дольчатый фиброзный узел плотной или же-
латиновой консистенции, диаметром 1 —8 см, рас-
полагается обычно в подкожной клетчатке. Отме-
чена склонность к рецидивам и к метастазирова-
нию в регионарные лимфатические узлы. Под
микроскопом видны узелки миксоидной ткани, ок-
руженные стромой, богатой атипичными верете-
новидными и эпителиоидными клетками. Отме-
чаются также различное количество элементов
воспалительного инфильтрата и повсеместное на-
личие крупных атипичных клеток с причудливы-
ми ядрами и развитыми ядрышками. Эти клетки
напоминают либо ганглиозные клетки, либо, в
случае расщепленного ядра, клетки Рид— Штерн-
берга. Они отличаются экспрессией виментина,
CD68 и CD34. Изредка обнаруживаются фигуры
митоза и отложения гемосидерина. Опухоль сле-
дует дифференцировать от теносиновита, воспа-
лительной миофибробластической опухоли, юк-
стаартикулярной миксомы, миксофибросаркомы.
2.1.3. Злокачественные фиброзные
и миофибробластические опухоли
Фибросаркома взрослых встречается у детей стар-
ше Ю лет и у взрослых, чаще всего в возрастном
интервале 40—55 лет. Локализация: нижние конеч-
ности и туловище. В то же время забрюшинные и
медиастинальные мягкие ткани поражаются этим
новообразованием исключительно редко (там ча-
ще растет воспалительная миофибробластическая
опухоль, см. выше). Макроскопически представля-
ет собой более или менее четко отграниченный
узел разной величины, зачастую имеющий на раз-
резе розоватый цвет (вид «красной рыбы»), очаги
кровоизлияния и некроза. Реже опухоль имеет
вид плотного, сероватого узла, похожего на фиб-
роматоз. Частота рецидивов и метастазов фибро-
саркомы зависит как от глубины инвазии, так и
от степени гистологической дифференцировки
новообразования. Под микроскопом высоко-
дифференцированная фибросаркома
может напоминать ту или иную форму фиброма-
тоза. Отмечается упорядоченное расположение
относительно малочисленных атипичных и поли-
морфных, но преимущественно веретеновидных
фибробластов, а также волокон. Последние в сво-
ей массе могут сильно преобладать над клетками.
Иногда встречаются гигантские клетки, фигур
митоза немного. Для низкодифференциро-
ванной формы фибросаркомы харак-
терна «клеточность* опухолевого узла (рис. 2.15,
2.16). Атипичные полиморфные и гиперхромные
фибробласты нередко находятся в состоянии ми-
Рис. 2.15. Фибросаркома взрослых.
Рис. 2.16. Фибросаркома взрослых.
2 Опухоли мягких тканей • 45
Рис. 2.17. Фибромиксоидная саркома низкой степени злокаче-
ственности.
Рис. 2.18. Фибромнксондная саркома низкой степени злокаче-
ственности.
тоза. Волокон немного, среди них преобладает ар-
гирофильный тип. Такие саркомы склонны к
миксоматозу, который расценивают как плохой
прогностический признак. Иммуногистохимиче-
ский маркер фибропластики — виментин — отра-
жает гистогенетическую природу опухоли. Обе
формы фибросаркомы следует отличать от разно-
видностей фиброматоза, а также злокачественной
фиброзной гистиоцитомы, синовиальной саркомы
и опухолей периферических нервов.
Инфантильная фибросаркома (син. фибросар-
кома детей) обнаруживается у детей в возрасте до
10 лет, особенно до 5 лет, в частности у новорож-
денных или годовалых младенцев. Быстро расту-
щий, обычно безболезненный, узел локализуется
в дистальных отделах конечностей, реже на туло-
вище, голове, шее. Макроскопически представляет
собой нечетко отграниченную сероватую, волок-
нистую опухоль с очагами некроза и кровоизлия-
ний. Склонность инфантильной фибросаркомы к
инвазии, метастазированию и рецидиву выраже-
на умеренно. Более 80 % больных детей живут
дольше 5 лет после удаления опухоли. Под микро-
скопом компактно лежащие пучки веретеновид-
ных, иногда округлых фибробластов нередко име-
ют характерное расположение «елочкой». Клеточ-
ный полиморфизм и фигуры митоза не типичны.
Коллагеновых волокон обычно немного. Могут
иметь место участки ангиоматоза. Инфантильную
фибросаркому следует отличать от монофазной
синовиальной саркомы, злокачественной шванно-
мы, вариантов фиброматоза.
Фибромнксочдная саркома низкой степени зло-
качественности поражает молодых взрослых лиц,
реже подростков и детей. Локализация: бедро, ту-
ловище, плечо, реже другие места. Развивается в
глубине мягких тканей, но изредка встречаются
подкожные формы. Макроскопически представля-
ет собой довольно четко отграниченный узел
фиброзной и/или миксоидной консистенции,
имеющий средний диаметром 7 см, иногда (при
больших размерах) очаговые признаки инвазии.
Опухоль растет медленно, склонна к рецидиву и
изредка к метастазированию. Под микроскопом ее
архитектоника представлена крупными очагами
рыхлой миксоидной ткани (рис. 2.17, 2.18), окру-
женными плотной фиброзной стромой. Внутри
очагов и местами в фиброзной ткани клетки, об-
ладающие минимальным полиморфизмом, спо-
собны кое-где образовывать фигуры завихрений и
завитков. Фиброзная ткань может почти не содер-
жать клеток, но развитые коллагеновые волокна в
ней тоже могут формировать завихрения и завит-
ки. Степень «целл юл арности» (в рецидивных уз-
лах она выше) и васкуляризации этого новообра-
зования варьируют. Отмечена положительная ре-
акция на виментин, местами на гладкомышеч-
ный актин, десмин, S 100-протеин и CD34. Опу-
холь нужно дифференцировать от десмоидного
фиброматоза, нейрофибромы и полиморфной
миксофибросаркомы.
Миофибросаркома — редкая опухоль из мио-
фибробластов, распознаваемая при иммуногисто-
химическом или ультраструкгурном анализе.
Большинство таких новообразований в ходе прак-
тической диагностики, по-видимому, относят к
группе фибросарком или миксофибросарком.
Опухоль поражает детей, реже взрослых. Локали-
зация: голова, шея, изредка другие места. Под
микроскопом видно, что большинство опухолевых
клеток составляют веретеновидные миофибробла-
сты с бледноватой и скудной цитоплазмой, оваль-
ными или игловидными ядрами. Эти клетки ле-
жат пучками в фиброзной, часто гиалинизирован-
ной строме. Они дают положительную реакцию
на десмин, гладкомышечный актин-альфа, реже
на мышечный актин HHF-35.
2.2. Опухоли из гистиоцитов и соединительной
ткани (фиброзные гистиоцитомы)
Опухоли указанного происхождения содержат как
соединительнотканный, так и гистиоцитарный
компоненты. Когда-то их относили к образовани-
ям гистиоцитарной природы и полагали, что гис-
46 • М. А Пальцев, //. А/, Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
тиоциты способны к экспрессии определенных
свойств фибробластов. Однако постепенно выяс-
нилось, что основной фенотип опухолевых клеток
изначально гораздо ближе к фенотипу фибробла-
стов. Таким образом, термин «фиброзная гистио-
цитома» скорее отражает «бифазный», а не уни-
тарный гистогенез.
2 2 1. Доброкачественные новообразования
Доброкачественная дермальная фиброзная гистио-
цитома (син.: ангиофиброматоз, лерматофибро-
ма. склерозирующаяся гемангиома, фиброксанто-
ма) — групповое обозначение разных по строению
новообразований, насчитывающих семь типов.
Все они вполне доброкачественные, однако, кро-
ме клеточного и аневризмального типов, рециди-
вируют у 25—30 % больных.
Дерматофиброма (син.: распространен-
ная дермальная фиброзная гистиоцитома, фиб-
роксантома) — одиночный медленно растущий
узелок на нижних конечностях, изредка в других
местах у молодых взрослых лиц. чаще женщин.
Макроскопически представляет собой очень плот-
ную, беловатую, иногда рыжеватую опухоль диа-
метром I —2 см Под микроскопом виден четко от-
граниченный, но не инкапсулированный узел,
над которым отмечаются гиперплазия и гиперпиг-
ментация эпидермиса. Сам же узел представляет
собой с мешан но-клеточную пролиферацию про-
извольно ориентированных всретеновидных, а
также гистиоцитоподобных элементов (рис 2 19).
пенистых клеток и гигантских клеток. Преоблада-
ние фиброзного компонента (дерматофиброма)
(рис. 2.20), наличие в равных объемах фиброзного
материала пенистых клеток (фиброксантома)
(рис. 2.21, а), преобладание пенистых клеток
(ксантофиброма, дермальная гистиоцитома) опре-
деляет внутритиповой вариант. Встречаются кри-
сталлы холестерина. Клеточная фиброзная
гистиоцитома составляет лишь около 5 %
Рис. 2.19, Доброкачественная лермяльная фиброзная ijictho-
цитома.
Рис. 2.20. Доброкачественная лермальная фиброзная ihctiio-
।ин ома (лрепарап IAP).
всех дермальных гистицитом. Поражаются моло-
дые мужчины. Локализациям конечности, голова,
шея. Макроскопически представляет собой плотно-
ватый, сероватый узел, который часто превышает
2 см в диаметре. Эта опухоль склонна к рецидиву.
Под микроскопом узел часто экспансивно врастает
в подкожную клетчатку. В нем преобладают вере-
теновидные элементы с оксифильной цитоплаз-
мой (рис. 2.21, б). В половине случаев они актин-
позитивны. Тип роста пучковый или в виде завих-
рений. Имеются элементы воспалительного ин-
фильтрата, пенистые клетки. Встречаются также
гигантские клетки, а у 10 % больных — зоны нек-
роза и изъязвления. По периферии узла виден
гиал и н изи рован н ы й кол лаге н.
Аневризмальная фиброзная гис-
тиоцитома встречается лишь в 2 % наблюде-
ний. Макроскопически представляет собой медлен-
но растущий голубоватый, иногда коричневатый
узелок на конечностях взрослых лиц среднего
возраста. Обычно имеет строение кисты или по-
липа. Опухоль склонна к рецидиву. Под микроско-
пом определяются очаговые или диффузно распо-
ложенные пространства, заполненные кровью и
лишенные эндотелия. Их объем варьирует от уз-
ких щелей до кавернозных «озер» Вокруг про-
странств видны моно- и полинуклеары с гемоси-
дерином в цитоплазме. В остальном изменения
соответствуют таковым в дерматофиброме Над
опухолью обычно выражена гиперплазия эпидер-
миса.
Гемосидеротическая фиброзная
гистиоцитома (син. склерозирующаяся ге-
мангиома) — вариант, родственный дерматофиб-
роме (см. выше), но отличающийся от нее синим
или черным цветом, выраженной пролиферацией
капилляров, кровоизлияниями, гсмосидерофагами
с легкой атипией ядер и фигурами митоза, а так-
же выраженным склерозом (рис. 2.21, в).
Эпителиоидная фиброзная гистио-
цитома (син.: эпителиоидно-клеточная гистио-
цитома, адвентициально-клеточная миксофибро-
бластома) обычно растет в виде полиповидного
красного узелка на нижних конечностях, реже в
других местах улиц среднего возраста. Под микро-
2. Опухоли mmikmx тканей - 47
Рис. 2.21+ а—в. Доброк имеет ik? иная дермальная фиброзная
гистиоцит смш (6 — архив СПбГМА. в — препарат 1 АР).
скопом видно, что узел состоит из преобладаю-
щих округлых клеток с обильной и оксифильном
цитоплазмой, круглым везикулярным ядром и ок-
сифильным ядрышком. Встречаются крупные
клетки с двумя, тремя ядрами и более. Характер-
ны наличие зон. аналогичных по строению дер-
матофиброме (см. выше), а также гиперплазия
эпидермиса, к которому опухоль может подрас-
тать вплотную.
Атипичная фиброзная гистиоцито-
ма (син. псевдосаркоматозная фиброзная гистио-
цитома с «клеткам и-монстрам и») отличается от
дерматофибромы пол и нови л ной формой опухо-
ли. растущей на туловище лиц среднего роста: на-
личием полей из крупных пенистых клеток, появ-
лением гигантских полинуклеаров с причудливы-
ми и гиперхромными ядрами.
Палисадная дермальная фиброз-
ная гистиоцитома — редкая форма опухо-
ли. родственная дерматофиброме (см. выше) и от-
личающаяся от нее акральной локализацией и
тем, что веретен овил ные клетки опухоли форми-
руют палисадные фигуры. Опухоль не экспресси-
рует S 100-протеин.
Перечисленные типы доброкачественной дер-
мальной фиброзной гистиоцитомы, как правило,
дают положительную реакцию на фактор XIПа. У
30 % больных отмечается экспрессия опухолевы-
ми клетками мышечного актина. Опухоль следует
дифференцировать от выбухающей дерматофиб-
росарком ы. плексиформной фиброзной гистиоци-
томы и нодулярного фасциита.
Доброкачественная подкожная и глубокая фиб-
розная гистиоцитома — две гистологически иден-
тичные формы доброкачественной дермальной
фиброзной гистиоцитомы (см. выше), но отли-
чающиеся от нее большей редкостью, более чет-
кими границами узла, наличием в опухолевой
ткани мелких очажков из пенистых клеток и мел-
ких зон роста в виде завихрений. Обе формы от-
личаются от дермальной фиброзной гистиоцито-
мы склонностью к рецидиву в 15—30 % наблю-
дений.
Ювенильная ксантогранулема (син : врожден-
ная множественная ксантома, не во ксантома, не-
воксантоэндотелиома) — довольно редкое опухо-
левидное образование. Оно обнаруживается в те-
чение первых двух лет жизни, но лишь примерно
у четверти больных детей имеет врожденный ха-
рактер. Локализация: кожа волосистой части голо-
вы. лица, шеи, конечностей, изредка различные
мягкие ткани и строма внутренних органов. Мак-
роскопически представляет собой одиночное, ча-
ше множественное новообразование, представ-
ленное четко отграниченными плотноватыми, ох-
ряного вида узлами диаметром 1—2 см. Под мик-
роскопом ткань узла построена из комплексов от-
носительно крупных мономорфных, округлых или
полигональных гистиоцитов с эозинофильной ци-
топлазмой, кое-где содержащей включения жира.
С той или иной частотой встречаются островки
жировой ткани, многоядерные гигантские клетки
Тутона, поля фиброза. С помощью иммуногисто-
химических методик можно выявить гнетиоцитар-
ный маркер НАМ-56. виментин. CDIa и мышеч-
ный антиген HHF-35. В то же время экспрессии
S100-протеи на, МАС-387 и фактора XI Па в юно-
шеской ксантогранулеме не бывает. Ювенильную
ксантогранулему следует отличать от гистиоцито-
за X. фиброзной гисти питом ы и ксантомы.
Ксантома — редкое фиброгистиоцитарное опу-
холевидное образование кожи, подкожной клет-
чатки. иногда сухожилий и синовиальных оболо-
чек. часто (но не всегда) сочетающееся с гиперли-
48 • М А Пальце». Н. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
пидемией. Макроскопически-. папулезная
форма представляет собой плотноватый узелок
желтовато-оранжевого цвета; узловатая фор-
ма — крупный узел с неровной, бугристой по-
верхностью; инфильтративная форма—
многоузловое, сливное поражение глубоких отде-
лов кожи, а также вышеупомянутых мягких тка-
ней. Под микроскопом ксантома представляет со-
бой очаговое скопление пенистых гистиоцитов,
содержащих в цитоплазме холестерин и/или три-
глицериды. Вне клеток видны массы гемосидери-
на и кристаллы холестерина, окруженные гигант-
скими полинуклеарами типа инородных тел. Вы-
деляют также ксантелазму, отличающуюся от
ксантомы тем, что она локализуется в коже век,
не сопровождается липидемией, ксантоматозом,
скоплениями мономорфных пенистых клеток во-
круг сосудов. Ксантому и ксантелазму следует
дифференцировать от юношеской ксантогрануле-
мы, гигантоклеточной опухоли сухожилий, липо-
гранулемы, злокачественной фиброзной гистио-
цитомы.
2.2.2. Опухоли, «промежуточные» по своим
биологическим потенциям
Атипическая фиброксантома (син.: псевдосаркома
кожи, псевдосаркоматозная ретикулогистиоцито-
ма, парадоксальная фибросаркома кожи, псевдо-
саркоматозная дерматофиброма) поражает, как
правило, пожилых и старых мужчин. Обычно не-
большой и плотный узел, локализующийся пре-
имущественно на нижних конечностях, часто в
зоне рубцов или облучения кожи, желтовато-ко-
ричневого или розовато-желтого цвета на разре-
зе, растет медленно, часто изъязвляется, у 7 %
больных дает рецидивы и крайне редко метаста-
зирует. Под микроскопом опухоль отличается боль-
шим разнообразием строения. Чрезвычайно поли-
морфные, иногда причудливые гистиоцитарные
элементы чередуются с фибробластами, макрофа-
гами, ксантомными клетками в различных соот-
ношениях. Встречаются гигантские одно- и мно-
гоядерные клетки, фигуры митоза. Несмотря на
изъязвление узла, в глубине его ткани практиче-
ски не бывает некроза. При этом отмечается то
более, то менее выраженная лимфоплазмоцитар-
ная инфильтрация. Опухолевые клетки экспрес-
сируют альфа-1 -антитрипсин, альфа- 1-антихи-
мотрипсин, ферритин, лизоцим, катепсин Б. Опу-
холь следует дифференцировать от фиброзной
гистиоцитомы и злокачественной фиброзной гис-
тиоцитомы.
Гигантоклеточная фибробластома (син. юве-
нильная дерматофибросаркома) — относительно
редкое доброкачественное поражение кожи, как
правило, выступающее над ее поверхностью и
встречающееся чаще всего у детей до 10 лет,
обычно у мальчиков, изредка у взрослых лиц.
Макроскопически представляет собой четко отгра-
ниченный, плотноватый узел диаметром 0,8—8,0
см, растущий на туловище, нижних или верхних
конечностях. Обладает инфильтрирующим рос-
том, но деструктивной инвазии и, тем более, ме-
тастазирования нет. Под микроскопом ткань узла
представлена веретеновидными клетками, среди
которых ридны ветвящиеся синусоидальные ще-
ли. Последние выстланы либо крупными атипич-
ными и гиперхромными фибробластами и мио-
фибробластами, либо гигантскими клетками с эо-
зинофильной цитоплазмой и эксцентрично лежа-
щими сегментированными ядрами. Встречаются
зоны фиброза, миксоматоза. Фигуры митоза ред-
ки. Встречаются «муаровые* структуры. Опухоле-
вые клетки позитивны в отношении CD34 и акти-
на. Опухоль следует дифференцировать от ангио-
сарком, фиброзной гистиоцитомы, миксомы и
миксоидной липосаркомы.
Выбухающая дерматофнбросаркома (сип.: пиг-
ментированная выбухающая дерматофибросарко-
ма, опухоль Беднара) считается самой частой зло-
качественной неэпитслиальной опухолью кожи.
Обычно возникает у 20—40-летних лиц обоего по-
ла, реже у детей. Локализация повсеместная, но в
половине случаев — кожа туловища, встречается в
зоне рубцов. Макроскопически на ранних стадиях
опухоль имеет вид медленно растущей, нечетко
отграниченной бляшки на коже, затем она пре-
вращается в выбухающие узлы, рост которых мо-
жет сильно ускоряться. У 20—50 % больных это
новообразование склонно к рецидиву, в зависи-
мости от объема опухоли (чем крупнее, тем ча-
ще), изредка отмечается трансформация в фибро-
саркому но метастазирование отмечается редко.
Под микроскопом опухоль отличается наличием
полей, скоплений и пучков из крупных фибро-
бластоподобных элементов, среди которых попа-
даются клетки с сегментированными ядрами и ги-
гантские клетки. Пучки клеток и волокон могут
образовывать «муаровые», лентообразные структу-
ры или «завихрения» (рис. 2.22, а, б). Встречаются
фигуры митоза. В строме, богатой коллагеновы-
ми и аргирофильными волокнами, обнаружива-
ются лимфоидные инфильтраты. Опухолевые
клетки экспрессируют CD34 и мышечный актин.
Изредка встречаются зоны миксоматоза и изъязв-
ления. Иногда попадаются клетки, содержащие
меланин. По периферии опухоль способна к ин-
фильтрации в жировую клетчатку. Ее нужно диф-
ференцировать от некоторых разновидностей
фиброзной гистиоцитомы.
Плексиформная фиброзная гистиоцитома —
редкая опухоль поверхностных отделов подкож-
ных тканей, имеющая бифазный характер диффе-
ренцировки. Она характерна для детей до 10 лет,
реже для взрослых до 30 лет, преимущественно
лиц женского пола. Одиночный плотный, медлен-
но растущий и безболезненный узел диаметром
0,3—6,0 см обнаруживается, как правило, на верх-
ней конечности, реже в других местах. У 30 %
больных опухоль склонна к рецидиву, однако ме-
тастазирует крайне редко. Под микроскопом видно,
что эпидермис и сосочковый слой дермы над опу-
холью не изменены. Новообразование состоит из
двух основных компонентов: пучков из фиброци-
тов и фибробластов, а также скоплений гистиоци-
тарных элементов и гигантских клеток. Обычно
фиброзная строма окружает округлые, похожие на
крупные гранулемы гистиоцитарные узелки с тем
2. Опухоли мягких тканей • 49
Рис. 2.22, а, б. Выбухающая дерматофибросаркома.
или иным количеством гигантских полинуклеа-
ров. Последние, равно как и большинство клеток
внутри узелков, позитивны по отношению к
CD68. В стромальных прослойках реакция на
CD68 отрицательна. По периферии опухоль спо-
собна к инфильтрации в жировую клетчатку. Ее
следует дифференцировать от фиброзной гистио-
цитомы.
Ангиом ато ид ная фиброзная гистиоцитома — ред-
кое новообразование из гистиоцитоподобных кле-
ток с обширными кровоизлияниями и выражен-
ным хроническим воспалением. Макроскопически
представляет собой медленно растущий краснова-
тый или синюшный узелок диаметром 0,5—2,0 см,
реже больше, содержащий полосги с кровью или
кровянистой массой, особенно характерен для де-
тей и подростков. Под микроскопом определяются
многочисленные мономорфные, тесно лежащие,
вытянутые и/или овальные гистиоцитарные эле-
менты с относительно светлыми и крупными ядра-
ми. Примерно в половине случаев они экспресси-
руют CD68. Фигуры митоза редки. Полости, вы-
стланные указанными клетками, заполнены гемо-
лизированной кровью. Встречаются также расши-
ренные сосуды, выстланные эндотелием. Очень
редко обнаруживаются скопления ксантомных
клеток и отложения извести с гигантскими клетка-
ми инородных тел. По периферии узла выражено
хроническое воспаление. Опухоль следует отли-
чать от гемангиомы или лимфангиомы (внутри
лимфатического узла) с воспалением и доброкаче-
ственной фиброзной гистиоцитомы кожи.
2.2.3. Злокачественная фиброзная
гистиоцитома
Злокачественная фиброзная гистиоцитома — груп-
повое обозначение как минимум шести гистоло-
гических вариантов опухоли. Это довольно часто
встречающаяся мягкотканная саркома, поражаю-
щая лиц любого возраста и пола, чаше мужчин в
возрасте 45—70 лет. Локализация: глубокие мяг-
кие ткани и скелетная мускулатура проксималь-
ных отделов конечностей, забрюшинного про-
странства, реже туловища, головы и шеи. Макро-
скопически представляет собой серовато-белый
узел без капсулы диаметром до 5 см при поверх-
ностной локализации и до 20—30 см при глубо-
кой. Примерно у половины больных опухоль ре-
цидивирует и у 40—45 % метастазирует в легкие и
лимфатические узлы. Кожные формы метастази-
руют редко. Под микроскопом выделяют ряд раз-
новидностей этой опухоли.
Полиморфная разновидность {син.
типичная (фиброзная) злокачественная фиброз-
ная гистицитома} составляет около 60 % наблюде-
ний этой саркомы. Она содержит два равномерно
представленных клеточных типа — фибробласто-
и гистиоцитоподобный, а также «муаровые*
структуры, зоны фиброза и, особенно, некроза.
Веретеновидные клетки могут создавать «завихре-
ния*, среди них встречаются крупные округлые,
вытянутые и полиморфные элементы, а также ги-
гантские полинуклеары с причудливыми ядрами
(рис. 2.23, 2.24, а, б). Хроническое воспаление,
как правило, дополняет картину. Опухолевые
клетки экспрессируют CD68 и фактор XIПа.
Рис. 2.23. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
50 • МЛ Пагьцев. Н М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Миксоидная разновидность (син.
миксофибросаркома) отличается, помимо типич-
ных участков (см. выше), миксоматозом как ми-
нимум половины объема опухолевой ткани
(рис. 2.25, а, б). Слизь воспринимает альциано-
вый синий.
Гигантоклеточная разновидность
злокачественной фиброзной гистиоцитомы (син..
гигантоклеточная саркома, гигантоклеточная опу-
холь мягких тканей) дополнительно включает в
себя многочисленные гигантские полинуклеары
типа остеокластов и очажки остеоида, имеющие-
ся, правда, только при более высокой степени
дифференцировки опухоли.
Воспалительная разновидность
(син. ксантоматозная злокачественная фиброзная
гистиоцитома) наряду с типичными структурами
содержит скопления ксантом них клеток и воспа-
лительную инфильтрацию. Для нее характерна
локализация за брюшиной.
Аденоматоидная разновидность об-
ладает более спокойным течением и встречается у
детей после 10 лет и взрослых лиц до 30 лет. Узел
может содержать мягкие, «геморрагические» мас-
Рис. 2.25, а, б. Злокачественная фиброшая г нс i ноши ома
(препарат IAP)
сы. Под микроскопом отмечается сочетание трех
компонентов: кистозных полостей с геморрагиче-
ским содержимым, солидных комплексов оваль-
ных и вытянутых клеток типа гистиоцитов, воспа-
лительных инфильтратов.
Мономорфная гистиоцитома — ред-
чайшая и весьма злокачественная разновидность,
в которой не удается определить фибробластиче-
ский компонент и фиброз.
Рис. 2.24, а, б. Злокачес! венная фиброзная i испюиитома.
2.3. Опухоли жировой ткани
2.3.7. Доброкачественные новообразования
Липома — групповое обозначение весьма распро-
страненной опухоли, которая в коже может быть
множественной, в других местах — костях, легких,
молочных железах, мягких тканях с жировой
клетчаткой — обычно одиночной. Появляется вез-
де, где имеется жировая ткань, даже там, где ее
мало. Возрасг и пол больных не имеют значения.
Макроскопически липома представляет собой мяг-
кий желтый узел, как правило, дольчатого строе-
ния. в котором обычный жир разделен фиброзны-
ми прослойками и снаружи имеет иногда тонкую
капсулу. Поверхностная (кожная) л и п о -
м а бывает множественной. Липома глубо-
кого типа, возникающая в средостении, за-
2. Опухоли мягких тканей "51
Рис. 2.26. а, б. Липома (6— препарат IAP)
брюшинном пространстве, мышцах, оболочках
нервов и сухожилий, костях и др., обнаруживает-
ся не только у взрослых, но и у детей. Большин-
ство липом абсолютно доброкачественные, одна-
ко. для их внутримышечных разновидностей ха-
рактерны инфильтрирующий рост и рецидивы.
Под микроскопом ткань опухоли представлена
обычной жировой клетчаткой (рис. 2.26, а), в ко-
торой между унилокулярным и адипоцитами
встречаются мультилокулярные клетки. Помимо
положительной окраски на нейтральные липиды,
липоциты дают положительную реакцию на
S 100-протеин. Наряду с «чистыми» липомами бы-
вают и такие, которые, кроме жира, содержат раз-
личные мезенхимальные компоненты, развитые в
той или иной степени, часто позитивные в отно-
шении CD34 и др. Их типируют как мезенхимомы
или фибролипомы, веретеноклеточные липомы, ан-
гиолипомы, миелолипомы, ангиомиолипомы, хондро-
и остеолипомы. Последние три разновидности не-
редко относят к гамартомам. Различают также
плеоморфную липому (син. атипичная липома, пле-
оморфная веретеноклеточная липома, «ancient»
lipoma) с разными по степени дифференцировки
липоцитами, а также полями из веретено видных
липобластов и фибробластоподобных элементов,
среди которых встречаются гигантские клетки.
участки миксоматоза и мелкие кисты (рис. 2.26,
б). Эту доброкачественную опухоль, а также вере-
теноклеточную разновидность липомы следует
дифференцировать от лилосаркомы.
Липоматоз — относительно редкое очаговое из-
быточное разрастание зрелого подкожного жира с
проникновением его в прилежащие мышцы, се-
розные оболочки, внутренние органы. Диффуз-
ный тип липоматоза характеризуется ожи-
рением больших участков тела — туловища, ко-
нечностей. У детей он часто сочетается с липома-
ми и гемангиомами. Шейный симметрич-
ный липоматоз (син. синдром или болезнь
Маделунга) и тазовый липоматоз относят к
генетической патологии, причем последний тип с
разрастанием пери везикальной, а также парарек-
тальной клетчатки и сдавлением органов малого
таза характерен для лиц негроидной расы.
Липобластома — редкое новообразование, воз-
никающее у детей первых трех лет жизни. Соли-
тарная форма л и побластом ы обычно по-
ражает подкожную клетчатку конечностей. Мяг-
кий, желтый или беловатый узел не превышает в
диаметре 5 см. Диффузная форма липо-
бластом ы нередко врастает в мышцы конечно-
стей. Обе формы проявляются в том или ином
разрастании клетчатки. Они доброкачественные,
но последняя из них может рецидивировать.
Гибернома (син.: фетальная липома, коричне-
вый жировик, липома из липобластов, псевдоли-
пома. атипичная липома) — крайне редкая опу-
холь, поражающая лиц любого возраста, но чаще
молодых. Локализация: шея, подмышечная впади-
на. межлопаточная область спины, бедро, ягоди-
ца, живот, средостение. Макроскопически пред-
ставляет собой мягкий узел диаметром не более
5—6 см, который имеет дольчатое строение и бу-
роватый цвет. Гибернома— доброкачественная,
растет медленно, не рецидивирует. Под микроско-
пом дольки и ячейки опухоли, разделенные тон-
кими фиброзными прослойками, сформированы
из округлых или полигональных мультилокуляр-
ных липоцитов с относительно небольшими ядра-
ми, лежащими в центре, и многочисленными ва-
куолями жира и липофусцина в цитоплазме. Сре-
ди этих клеток встречаются обычные адипоциты.
Гиберному следует отличать от л и побластом ы и
липосаркомы.
2.3.2. Опухоль, «промежуточная» по своим
биологическим потенциям
Атипичная липоматозная опухоль (сии.: атипич-
ная липома, высокодифференцированная липо-
саркома) при подкожной локализации ведет себя
не агрессивно, как липосаркома, и практически
не рецидивирует после радикального удаления.
Вместе с тем при локализации за брюшиной или
в паховой области она склонна к инвазии и отда-
ленным рецидивам. Метастазы вообще не свойст-
венны атипичной липоме, однако в ряде случаев
ей присуща постепенная и спонтанная трансфор-
мация в низкодифференцированную липосаркому.
Поражаются лица среднего и старшего возраста.
52 - М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.27. Атипичная липоматозная опухоль (препарат IAP).
Локализация повсеместная, но предпочтительно
опухоль растет в конечностях и за брюшиной.
Макроскопически она представляет собой безбо-
лезненный, обычно мягкий, желтый узел, нередко
включающий в себя фиброзные и миксоидные
компоненты. Под микроскопом видно, что опу-
холь, по крайней мере частично, построена из
зрелых адипоцитов (рис. 2.27). Клетки, окружаю-
щие адипоциты, обладают крупными атипичными
и гиперхромными ядрами, нередко имеющими
светлые включения. Они могут содержать мелкие
вакуоли жира. Эти клетки позитивны в отноше-
нии S 100-протеина и CD34. У них обнаружены
многочисленные хромосомные аберрации: 12q,
6р. 8q, 13q, 16ql 3. Обычно в опухоли представле-
ны фиброзный и/или миксоидный компоненты.
Степень развития первого из них варьирует
вплоть до формирования склерозирующей
разновидности опухоли (син. склерози-
рующая липосаркома). Еще одна, воспали-
тельная, разновидность связана с выра-
женным хроническим воспалением в опухолевом
узле, которое часто возникает при наличии жиро-
вого некроза. Изредка встречаются островки хря-
щевой, костной и/или гладкомышечной тканей.
Атипичную липоматозную опухоль следует отли-
чать от липомы в се различных вариантах (см. вы-
ше) и от низкодифференцированной липосаркомы.
2.3.3. Злокачественные новообразования
Низкодифференцированная липосаркома (син.: де-
дифференцированная липосаркома, недифферен-
цированная липосаркома) — новообразование с
бифазным характером дифференцировки, при ко-
тором один компонент представлен атипичной
липоматозной опухолью (атипичной липомой), а
другой — «клеточной» нелипогенной саркомой.
Последний компонент как раз и является низко-
дифференцированным саркоматозным «ядром»
опухоли- Болеют лица среднего и старшего воз-
раста. Опухоль может стать результатом прогрес-
сии предсуществовавшсй атипичной липомы. Ло-
кализация: забрюшинная клетчатка, мягкие ткани
в зоне семенного канатика, внутримышечная
клетчатка. Подкожные поражения крайне редки.
Макроскопически опухоль представлена плотнова-
тым, пестрым, беловатым или желтоватым узлом
или пакетом узлов, то четко отграниченных, то
имеющих явные признаки инвазии. Опухоль не-
редко содержит зоны некроза и/или кровоизлия-
ния. При медленном темпе прогрессии липосар-
кома может достигать внушительных размеров
(диаметр 15—20 см и более) и долго не метастази-
ровать. Отмечается ее склонность к раннему ре-
цидивированию. Гематогенные метастазы обнару-
живаются в легких, печени и костях. Под микро-
скопом видны очажки низкодифференцирован-
ной нелипогенной саркомы высокой степени зло-
качественности, располагающиеся непосредствен-
но в ткани атипичной липомы. Эти очажки, на-
поминающие структуры злокачественной фиброз-
ной гистицитомы, отличаются «гиперцелл юл Ар-
ностью», клеточным полиморфизмом и многочис-
ленными фигурами митоза (достаточно найти 5
фигур с объективом хЮ). Если в некоторых круп-
ных опухолевых липоцитах удается обнаружить
жир, то мелкие клетки, нередко формирующие
скопления, содержат гликоген (предшественник
жира в эмбриогенезе) (рис. 2.28). Выделяют раз-
новидность с мелкоочаговым миксоматозом стро-
мы, развитой капиллярной сетью, наличием муа-
ровых структур, а также звездчатых и веретено-
видных клеток. Низкодифференцированную ли-
посаркому нужно отличать от атипичной липома-
тозной опухоли, злокачественной фиброзной гис-
тиоцитомы и ангиом ноли ломы.
Миксоидная липосаркома — опухоль, которую
еще недавно относили к круглоклеточным липо-
саркомам. Поражает лиц среднего возраста, наи-
более часто на пятом десятилетии жизни. Дети
болеют крайне редко. Макроскопически представ-
лена четко ограниченным, обычно дольчатым,
желтоватым узлом слизистой консистенции, раз-
ной величины. Локализация: бедро, пах, ягодицы,
реже другие места. Под микроскопом выделяют две
разновидности миксоидной липосаркомы. Ма-
локлеточная разновидность характери-
Рнс. 2.28. Низкодифференцированная липосаркома
2. Опухоли мягких тканей * 53
зуется наличием немногочисленных мелких, до-
вольно мономорфных клеток со скудной цито-
плазмой, лежащих в миксоидном матриксе с мно-
жеством капилляров и мелких перстневидных ли-
побластов. Многоклеточная разновид-
ность включает в себя очажки, в которых из-за
гиперцеллюлярности не виден миксоидный мат-
рикс, а многочисленные округлые клетки со сла-
бым полиморфизмом создают картину круглокле-
точной саркомы. Миксоидной липосаркоме при-
сущи транслокации t(12;16)(ql3;pl 1), липобласты
часто позитивны в отношении SlOO-протеина.
Опухоль следует дифференцировать от других но-
вообразований с миксоматозом (злокачественная
фиброзная гистиоцитома, выбухающая дермато-
фибросаркома и др.).
Полиморфная липосаркома — самый редкий
тип липосарком, поражающий в основном пожи-
лых лиц. Предпочтительную локализацию выде-
лить трудно, возможно, это бедро. Макроскопиче-
ски узел имеет вид красноватого «рыбьего мяса»,
нередко с миксоидной консистенцией. Размеры
варьируют. Опухоль чрезвычайно злокачествен-
ная, инвазия и метастазы сопровождают ее быст-
рый рост. Период клинического наблюдения ко-
роток. Под микроскопом определяется гиперцел-
люлярная опухолевая популяция с выраженным
полиморфизмом клеток, обладающих вытянуты-
ми, округлыми или причудливыми ядрами. Встре-
чаются гигантские полинуклеары. Многие клетки
содержат в цитоплазме вакуоли жира разного диа-
метра. Зрелые адипоциты отсутствуют. Поли-
морфную липосаркому следует отличать от злока-
чественной фиброзной гистиоцитомы.
2.4. Опухоли кровеносных сосудов
Иммуногистохимические подходы в изучении со-
судистых новообразований привели к уточнению
и усложнению гистогенетических концепций, а
также усовершенствованию классификации этих
новообразований. Много нового дали маркеры
CD31 и VWF (фактор фон Виллебранда), специ-
фичные для эндотелиоцитов. Правда, реакции на
эти маркеры различаются по уровню чувствитель-
ности: реакция на CD31 высокочувствительна, а
на VWF дает эффект примерно в половине случа-
ев. Для большей надежности рекомендуется при-
менять параллельно три реакции: на CD31, VWF
и CD34. Вместе с тем остаются, по крайней мере,
три нерешенные проблемы.
Во-первых, неясно, имеют ли некоторые из
наиболее распространенных доброкачественных
сосудистых поражений опухолевую природу или
нет. Например, ювенильные капиллярные геман-
гиомы — это мальформации (гамартомы) или доб-
рокачественные, клональные, т. е. неопластиче-
ские пролифераты? П иоген ная гранулема (син.
лобулярная капиллярная гемангиома)— реактив-
ное изменение или доброкачественное новообра-
зование? Во-вторых, как и для других опухолей
мягких тканей, в современных классификациях
выделяется группа процессов с «промежуточным»,
пограничным биологическим потенциалом в от-
ношении малигнизации. Различия в активности
онконозологических форм в этой группе широки:
от доброкачественной веретеноклеточной геман-
гиомы до эпителиоидной гемангиоэндотелиомы,
которая, кстати, в систематике AFIP (США,
2001 г.) даже перенесена в группу злокачествен-
ных опухолей. В-третьих, еще не разработан мар-
кер, позволяющий отличать эндотелий кровенос-
ного русла от такового в лимфатическом русле.
2 4 1. Опухолеподобные поражения
и доброкачественные новообразования
Вначале речь пойдет о трех поражениях, реактив-
ная природа которых считается в настоящее вре-
мя общепринятой, но с клинической и даже гис-
тологической точки зрения они способны симу-
лировать опухолевый рост. Затем будет рассмотре-
на группа из I3 различных форм, входящих в
группу сосудистых эктазий. Объединяет эти фор-
мы то, что процессы расширения просвета крове-
носного русла преобладают над пролиферативны-
ми изменениями. Надо также иметь в виду, что
условный термин «невус», издавна фигурирую-
щий в названии некоторых сосудистых эктазий
кожи, не имеет ничего общего с невогенными и
меланоцитарными новообразованиями эпидерми-
са, о которых шла речь в главе 1.
Папиллярная гиперплазия эндотелия (син.:
внутрисосудистая папиллярная эндотелиальная
гиперплазия, опухоль Массона) — своеобразная и
относительно частая форма организации тромба
внутри либо нормального, либо измененного кро-
веносного сосуда (вена геморроидального сплете-
ния, сосуды гемангиомы, гематомы). Первичный
тип поражения встречается в нормальных сосу-
дах пальцев и шеи молодых лиц обоего пола. Узе-
лок не превышает в диаметре 2 см. Вторичный
тип возникает на основе предсуществовавших из-
менений, чаше всего в сосудах кавернозной ан-
гиомы или вене геморроидального сплетения. В
этом случае встречаются множественные пораже-
ния. Макроскопически и при исследовании под
микроскопом виден внутрисосудистый узелок, свя-
занный с рядом лежащим тромбом и состоящий
из множества мелких сосочков с гиалинизирован-
ными стержнями. Нередко обнаруживается пере-
ход от организующегося фибрина тромботической
массы к сосочкам, большинство из которых вы-
глядят как бы «отпадающими» от тромба. Сосоч-
ки покрыты одним слоем эндотелиоцитов, места-
ми набухших и гиперхромных. Их гиалинизиро-
ванные стромальные стержни могут содержать
фибрин.
Реактивный ангиоэндотелиоматоз — редкое по-
лиэтиологическое заболевание, выражающееся в
многоочаговой опухолеподобной пролиферации
кровеносных капилляров дермы, реже других тка-
ней. В просветах некоторых из тесно лежащих ка-
пилляров можно обнаружить характерные гиали-
новые (эозинофильные) шарики.
Гломерулоидная гемангиома — редкая много-
очаговая внутрисосудистая пролиферация крове-
носных капилляров, в большинстве случаев свя-
54 • М Л Ламасе. Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
за иная с болезнью Кастельмана. Составляет часть
кожных поражений указанной болезни, которая
включает в себя пол и невропатию, орган оме галию.
эндокри нопатню, М-протеи нем и ю и поражения
кожи. Макроскопически представлена множествен-
ными кожными поражениями, ангиоматозными
или напоминающими кровоподтек. Под микроско-
пом обращают на себя внимание очаговые, неред-
ко древовидные пролифераты капилляров, распо-
лагающиеся в расширенных тонкостенных сосу-
дах дермы и напоминающие почечные клубочки.
Внешние слои переплетающихся капиллярных
лучков образованы перицитами, между которыми
встречаются гиалиновые тельца. Цитоплазма эн-
дотел и питов бывает вакуолизирована. Сходные
гломерулоидные изменения одновременно обна-
руживаются в сосудах мягких тканей и некото-
рых внутренних органов. Гломерулоидную геман-
гиому следует дифференцировать от саркомы Ка-
лоши.
Пламенеющий невус (син.: телеангиэктатиче-
ский невус, «пятно портвейна**) — весьма распро-
страненный сосудистый тип неневогеиного роди-
мого пятна, встречающийся у 30—50 % новорож-
денных, как правило, на голове. Макроскопически
представляет собой розовато-красное пятно, кото-
рое с течением времени способно спонтанно ис-
чезать. быстрее на лице, чем на шее. Изредка пят-
но имеет цвет портвейна и несколько сантимет-
ров в диаметре. В этом случае оно может служить
проявлением синдрома Черджа—Вебера или при
локализации на конечности — проявлением син-
дрома Клип пел я—Треноне Под микроскопом кар-
тина скудная и проявляется в выраженном рас-
ширении и полнокровии тонкостенных сосудов
дермы, реже подкожных мягких тканей.
Паукообразный невус (син. «артериальный пау-
чок»)—довольно часто встречающаяся приобре-
тенная, маленькая, красноватая папула с радиаль-
но расходящимися, извитыми и расширенными
мелкими сосудами. Пол и возраст больных не
имеют значения. Локализация: туловище, реже ко-
нечности. Под микроскопом узелок состоит из рас-
ширенных и толстостенных артериол дермы, от
которых расходятся расширенные и полнокров-
ные капилляры.
«Венозное озеро» — часто встречающаяся при-
обретенная багровая папула, сформированная со-
судами кожи губ, ушей, головы или шеи, диамет-
ром менее 0,5 см, появляющаяся в местах загара у
пожилых лин. Тенденции к спонтанному регрес-
су нет. Под микроскопом обычно представляет со-
бой варикозно расширенную и полнокровную ве-
ну поверхностных слоев дермы.
Спиралевидная ангиома (син. змеевидная ан-
гиома) — редкая приобретенная розовато-красная
папула или пятно змеевидной или спиралевид-
ной формы, образованная из сосудов кожи.
Обычно появляется в детстве, особенно у девочек.
Тенденции к спонтанному регрессу нет. Под мик-
роскопом видны мелкие, сильно расширенные и
полнокровные кровеносные сосуды поверхност-
ных слоев дермы.
Капиллярная гемангиома — групповое обозна-
чение доброкачественных новообразований, час-
то имеющих дольчатую архитектонику и постро-
енных из мелких кровеносных сосудов капилляр-
ного типа, а также множества клеток, относящих-
ся к этим сосудам. Различают шесть разновидно-
стей капиллярной гемангиомы.
Ювенильная капиллярная геман-
гиома разновидность (син.: инфантильная ге-
мангиоэндотелиома, клеточная гемангиома мла-
денчества, «земляничный невус») составляет при-
мерно '/, сосудистых новообразований младенче-
ства и встречается у 1—2 новорожденных, особен-
но девочек, на каждые 100 родов. Излюбленная
локализация: голова и шея. Макроскопически
представляет собой красноватое пятно, опреде-
ляемое при рождении или вскоре после него, ко-
торое спонтанно исчезает к 6—10 годам жизни.
Под микроскопом на ранних стадиях роста выгля-
дит как дольчатый клеточный узел, захватываю-
щий дерму и подкожные мягкие ткани. Среди
множества эндотелиоцитов, часто находящихся в
состоянии митоза, видны тесно лежащие мелкие
капилляры, из которых лишь в некоторых разли-
Рис. 2.29. Капиллярная гемангиома.
Рис. 2.30. Капиллярная гемангиома.
2. Опухоли мягких тканей • 55
Рис. 2.31. Капиллярная гс маши ома.
чим просвет (рис. 2.29, 2.30). Позднее происходят
канализация и расширение мелких сосудов (рис.
2.31). В исходе развивается фиброз.
П и о ге н н а я гранулема (син.: дольчатая
капиллярная гемангиома, гипертрофическая ка-
пиллярная гемангиома) — частая разновидность
капиллярной гемангиомы, возникающая на паль-
цах и в слизистых оболочках полости рта и носа.
Оральный вариант п иоген ной гранулемы, возни-
кающий при беременности, нередко называют
гранулемой беременности, В обоих вариантах опу-
холь растет быстро, зачастую после травмы, и
формирует одиночный узелок геморрагического
вида диаметром до 2 см. Имеется склонность к
рецидивам. Под микроскопом обычно отмечается
экзофитный характер роста болезни, иногда с
формированием эпидермального воротничка и/
или изъязвлением, а также ограниченность роста
пределами дермы. Наряду с очажками типа грану-
ляционной ткани и возможным вторичным вос-
палением отмечается сходство с ранней (рис. 2.32)
или поздней сталией ювенильной разновидности
капиллярной гемангиомы (ем. выше).
Пучковая капиллярная гемангио-
ма (син. ангиобластома Накагавы) — приобре-
тенная форма капиллярной гемангиомы, харак-
терная больше для детского возраста и растущая
на шее или в верхних отделах туловища. Переме-
жающиеся красновато-пурпурные папулы или
пятна способны прекращать свой рост по мере
того, как сам пациент перестает расти. Под микро-
скопом определяется сходство с ранней («клеточ-
ной») сталией ювенильной разновидности капил-
лярной гемангиомы. Выделяют три особенности
этой опухоли: наличие цепочек перемежающихся
долек гемангиомы, лежащих в дерме; некоторые
дольки окружены полулунными лимфатическими
щелями, энлотслиониты могут содержать мелкие
кристаллические включения.
Веррукозная капиллярная геман-
гиома появляется обычно в дистальных отделах
нижних конечностей маленьких детей в виде бо-
родавчатого образования, часто принимаемого за
бородавку. На ранних стадиях развития (неона-
тальный период) опухоль идентична простой ге-
мангиоме в виде красновато-синюшного пятна.
Отмечена склонность к рецидивам. Под микроско-
пом эта разновидность отличается от предыдущих
одновременным наличием кавернозных и капил-
лярных стволов, а также акаптозом, папиллезом и
гиперкератозом эпидермиса.
Сенильная капиллярная гемангио-
ма (син.: «вишневая ангиома», пятно Кемпбелла
де Моргана) — распространенная красноватая па-
пула, возникающая у очень многих взрослых лиц
на туловище или в зоне верхнего плечевого пояса.
Количество таких папул с возрастом увеличивает-
ся, но клинического значения они, как правило,
не имеют. Под микроскопам видно, что это наибо-
лее зрелая разновидность дольчатой капиллярной
гемангиомы. Тонкостенные канализованные ка-
пилляры формируют небольшое количество до-
лек в сосочковом слое дермы. Все это напоминает
поздние сталии п иоген и ой гранулемы, но без изъ-
язвления и вторичных изменений (рис. 2.33, а,б).
Специальные подходы для распознавания ка-
пиллярной гемангиомы, как правило, не требуют-
ся. Для подтверждения истинности эндотел иоци-
тов можно использовать реакции на CD3I и VWF
(фактор фон Виллебранда). Капиллярную геман-
гиому приходится дифференцировать не столько
от ангиосарком, сколько по ее отдельным внутри-
групповым разновидностям.
Кавернозная гемангиома — довольно редкая,
нечетко отграниченная, доброкачественная сосу-
дистая пролиферация расширенных, как прави-
ло, тонкостенных кровеносных сосудов. По воз-
растно-половым показателям и локализации опу-
холь похожа на капиллярную гемангиому (см. вы-
ше). При поверхностной локализации узелок мо-
жет иметь синеватый оттенок. Отмечена связь по-
добного синеватого узелка, растущего в желудоч-
но-кишечном тракте, с коагулопатией потребле-
ния (синдром Кассабаха—Мерритта). В качестве
варианта выделяют синусоидальную ге-
мангиому. пурпурно-синеватый узелок на ту-
рне. 2.32. Капиллярная гем ли гном и (арчив СП6ГМА).
56 • М А Пальцев, Н М Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис* 2.33, а, б. Капиллярная гемангиома.
ловише, молочной железе или верхней конечно-
сти у лиц среднего или пожилого возраста. Ино-
гда он сочетается с множественными энхонлрома-
ми (синдром Мафуччи). Под микроскопом при ка-
вернозной гемангиоме видны расширенные тон-
костенные, часто полнокровные сосуды, выстлан-
ные уплощенным эндотелием (рис. 2.34). В них
могут быть тромбы и флеболиты. Встречаются
также сосуды капиллярного и артериального типа.
В строме обычно выражено хроническое воспале-
ние. Синусоидальная разновидность отличается
более четкими границами, дольчатым строением
и сложными переплетениями тонкостенных сосу-
дов, формирующих ложные сосочки. Встречают-
ся расстройства кровообращения и кальцифи-
каты.
Артериовенозная гемангиома — редкий вид га-
мартомы или мальформации, имеющей артерио-
венозные шунты. Проявляется в двух разновидно-
стях. Кожная артериовенозная геман-
гиома (син.:
рикозная аневризма, акральная
артериовенозная опухоль) встречается, как прави-
ло, на лице, голове и шее лиц среднего возраста.
Макроскопически представляет собой синевато-
красную безболезненную папулу, у которой внеш-
ние признаки артериовенозного шунтирования
минимальные или отсутствуют. Глубокая ар-
териовенозная гемангиома поражает ко-
нечности, голову и шею детей, подростков и мо-
лодых взрослых. Обычно она связана с артериове-
нозными шунтами, что определяется при аускуль-
тации и ангиографии. Это может приводить к ос-
ложнениям в виде гипертрофии конечности, уве-
личения сердечного выброса (минутного объема
сердца), коагулопатии потребления и значитель-
ной болезненности в зоне поражения. Обе разно-
видности гемангиомы иногда подвергаются спон-
танному самоизлечению. Под микроскопам кож-
ный узелок состоит из переплетения преобладаю-
щих толстостенных вен с артериями и зон обыч-
ной капиллярной или кавернозной гемангиомы
С помощью окраски на эластику артериовеноз-
ные шунты удается выявить не всегда. Глубокий
узелок отличается фиброзным утолщением внут-
ренней оболочки сосудов венозного компонента,
а также тромбозом и кальцификатами. Артериове-
нозную гемангиому следует отличать от каверноз-
ной гемангиомы и ангиоматоза.
Эпителиоидная гемангиома (син.: ангиолимфо-
идная гиперплазия с эозинофилией, гистиоцито-
идная гемангиома) — кожное или подкожное, не-
редко мульти центрическое поражение сосудов го-
ловы или шеи лиц среднего возраста. Изредка
встречается во внутренних органах. Макроскопиче-
ски при поражении дермы узел обычно нечетко
отграничен, а развиваясь под кожей, он, как пра-
вило, имеет отчетливые очертания. У половины
пациентов включает в себя мелкую артерию или
мышечную вену. Под микроскопом определяется
дольковая пролиферация мелких, иногда толсто-
стенных сосудов с пустыми просветами, выстлан-
ных набухшими эпителиоидными эндотел ионита-
ми с эозинофильной цитоплазмой. Последняя со-
держит вакуоли и нередко настолько вдается в
просвет мелких сосудов, что почти его закрывает.
Ядра эндотел ионитов везикулярные, ядрышки
почти не различимы. Фигуры митоза редки. Эн-
Рнс. 2.34. Кавернозная гемангиома.
2. Опухоли мягких тканей • 57
дотелиоциты экспрессируют VWF, CD31, CD34. В
межсосудистой строме встречаются небольшие
комплексы и скопления эндотелиоцитов. В поло-
вине случаев, особенно в подкожных узлах, име-
ются призаки хронического воспаления, в кото-
ром доминирующую роль играют лимфоциты,
местами формирующие фолликулы, и эозинофи-
лы. В более старых узлах возможны миксоматоз и
фиброз. Эпителиоидную гемангиому следует от-
личать от болезни Кимуры (lgE-опосредованного
аллергического заболевания), а также эпителио-
идной гемангиоэндотелиомы и бациллярного ан-
гиоматоза (возможно, имеющего микобактериаль-
ное происхождение).
Микровенулярная гемангиома — редкая опу-
холь сосудов дермы, напоминающая саркому Ка-
лоши в стадии бляшки. Макроскопически представ-
ляет собой одиночную красную бляшку или узе-
лок, поражающий кожу молодых взрослых лиц в
любой локализации. Под микроскопом видно, как
внутри нечетко отграниченной бляшки мелкие
тонкостенные венулы формируют многочислен-
ные разветвления, пронизывающие толщу дермы.
На границе дермы с подкожной клетчаткой эти со-
суды могут образовывать капиллярные клубки и
дольки. Характерны склероз стромы и вялая воспа-
лительная реакция. Микровенулярную гемангиому
нужно отличать от саркомы Капоши.
Гемангиома вида сапожного гвоздя (син ' ге-
мангиома вида «обивочного» гвоздя, мишеневид-
ная гемосидеротическая гемангиома) — редкая
опухоль сосудов дермы, поражающая взрослых
лиц молодого и среднего возраста и характери-
зующаяся разной локализацией. Макроскопически
представляет собой коричневатую папулу или
пятно с темно-красными экхимозными кольца-
ми, что напоминает мишень или шляпку обивоч-
ного гвоздя. Под микроскопом определяется кли-
новидная форма опухолевого узла, растущего от
сосочкового до сетчатого слоя дермы и напоми-
нающего сапожный гвоздь. Сосудистая паренхима
опухоли развита, главным образом, в ее поверхно-
стных отделах. Тонкостенные и по-разному рас-
ширенные, ветвящиеся сосуды выстланы мелкими
эндотел иоцитам и с крайне скудной цитоплазмой,
но гиперхромными ядрами. В глубоких отделах
опухоли встречаются отложения гемосидерина и
воспалительный инфильтрат. Эту опухоль следует
дифференцировать от ретиформной гемангиоэн-
дотелиомы, прогрессирующей лимфангиомы и
эпителиоидной гемангиомы.
Венозная гемангиома (син : внутримышечная ге-
мангиома, внутримышечный ангиоматоз) — до-
вольно редкая сосудистая мальформация внутри
скелетных мышц и в глубоких мягких тканях. Пол
и возраст больных не имеют значения. Узел состо-
ит из многочисленных крупных толстостенных вен,
имеющих развитую среднюю оболочку и внутрен-
нюю эластическую мембрану. Встречаются тромбоз
и флеболиты. При более глубокой локализации в
опухоли обнаруживаются и сосуды другого типа.
Венозную гемангиому следует отличать от кавер-
нозной и артериовенозной гемангиомы.
Веретеноклеточная гемангиома (син. веретено-
клеточная гемангиоэндотелиома) — доброкачест-
венная сосудистая опухоль кожи и подкожных
мягких тканей. Пол и возраст пациентов не име-
ют значения. Локализация: в большинстве случа-
ев — дистальные отделы конечностей. Макроско-
пически у половины пациентов дермальные или
подкожные узелки диаметром менее 2 см имеют
геморрагический вид и множественный характер.
Примерно у 10 % больных опухоль является ча-
стью аномалий, сопровождающихся расстройства-
ми кровообращения в пораженной конечности
(синдромы Мафуччи, Клиппеля—Треневе). У
этого новообразования отмечена склонность к ре-
цидивам. Под микроскопом видно, что относитель-
но четко отграниченные опухолевые узелки зачас-
тую содержат в своем составе довольно крупную
вену. При этом в 20—30 % случаев они развива-
ются интраваскулярно. Узелки состоят из двух
компонентов: солидных зон, построенных из ве-
ретеновидных клеток, а также кавернозно расши-
ренных сосудистых полостей, в том числе форми-
рующихся в интраваскулярных узелках. В указан-
ных полостях обнаруживаются тромбы, флеболи-
ты или подобные тяжам сосочковые структуры,
состоящие из веретеновидных клеток. Все верете-
ноклеточные зоны содержат щелевидные про-
странства, являющиеся либо недоразвитыми, ли-
бо спавшимися сосудами, которые окружены пе-
рицитарными и (мио)фибробластическими вере-
теновидными элементами В этих же зонах опре-
деляются набухшие эндотелиоцИты с веретено-
видными или округлыми ядрами и оптически
пустыми крупными вакуолями в цитоплазме. В
отдельных очагах веретеноклеточных зон иногда
определяются признаки «дистрофического поли-
морфизма» ядер клеток. При окраске на ретику-
лин в вышеописанных зонах опухоли обнаружи-
ваются очертания множества сосудистых кана-
лов. Маркеры CD31 и CD34 выявляют эндотелио-
циты, актин — некоторые перициты и (мио)фиб-
робласты. По периферии новообразования мож-
но обнаружить ненормального вида толстостен-
ные сосуды с признаками местного артериовеноз-
ного шунта. Веретеноклеточную гемангиому нуж-
но дифференцировать от саркомы Капоши.
2.4.2. Опухоли, «промежуточные» по своим
биологическим потенциям
Несмотря на то что в классификации ВОЗ (1995)
внутримышечная ангиома и ангиоматоз отнесены
к группе доброкачественных опухолей, классифи-
кация AF1P (США, 2001) трактует их как опухо-
ли с «промежуточным» потенциалом. Это связа-
но с высокой частотой деструктивных рецидивов.
Аналогичное биологическое поведение отмечено у
десмоидного фиброматоза. С другой стороны,
эпителиоидная гемангиоэндотелиома из-за своей
способности к метастазированию перенесена в
последнее время из группы «промежуточных» в
группу злокачественных новообразований. Особая
ситуация с саркомой Капоши Ее классический,
эндемический тип способен к недеструктивному
рецидиву, а генерализация поражения не харак-
терна. Поэтому данный тип опухоли трактуется
58 • М.А Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
как доброкачественный. Однако пациенты с сар-
комой Капоши, обусловленной СПИДом, а так-
же некоторые больные африканским типом этого
новообразования страдают системными пораже-
ниями. Поэтому, несмотря на фиксированное
«промежуточное положение» саркомы Капоши в
классификации AFIP, биологический потенциал
этой опухоли следует учитывать в зависимости от
ее клинической формы.
Глубоко локализованные гемангиомы — группа
опухолей, которые чаше всего возникают в толще
скелетной мускулатуры, но встречаются также в
суставах, костях, нервных стволах и лимфатиче-
ских узлах. При сравнении этих новообразований
с их кожными аналогами (см. выше) выясняется
их способность достигать более крупных размеров
и сопровождаться более выраженной симптомати-
кой, осложнениями и более частыми рецидивами.
Внутримышечная ангиома (син.: интрамуску-
лярная гемангиома, внутримышечная ангиолипо-
ма)—одна из наиболее распространенных глубо-
ко расположенных опухолей мягких тканей. Ча-
ше всего болеют молодые взрослые лица. Локали-
зация'. нижние конечности, голова, шея, верхние
конечности, туловище и очень редко мышцы за-
брюшинного пространства и средостения. Ряд ав-
торов относят внутримышечную ангиому к маль-
формациям, которые могут иметь врожденный ха-
рактер или проявляться в раннем детстве. Эта
опухоль имеет тенденцию к спонтанному регрес-
су, однако у 50 % больных она склонна к местно-
му рецидиву, несмотря на широкую эксцизию.
Уровень рецидивирования не коррелирует с типа-
ми опухолевых сосудов Макроскопически опухоль
представлена, как правило, крупными, в нижних
конечностях нередко превышающими в диаметре
10 см, нечетко отграниченными, желтоватыми уз-
лами с геморрагическими очагами или зонами
васкуляризации. Под микроскопом строение опу-
холи представляется весьма разнообразным, в ча-
стности, варьируют типы сосудов опухоли В од-
них случаях определяется некая смесь из крове-
носных и лимфатических сосудов, что говорит в
пользу мальформации, в других случаях (на голо-
ве, шее) видна картина обычной и гиперцеллю-
лярной капиллярной гемангиомы дольчатого
строения. Изредка встречаются варианты, соот-
ветствующие кавернозной лимфангиоме (см. ни-
же). Но наиболее распространены опухоли, в ко-
торых толстостенные вены с развитой средней
оболочкой образуют сложную комбинацию с ка-
пиллярными трубками, кавернозными полостя-
ми, артериовенозным и адипоцитарным компо-
нентом (рис. 2.35, а), причем жировой компо-
нент по объему нередко преобладает над сосуди-
стой частью опухоли. Практически все перечис-
ленные варианты инфильтрируют скелетную мус-
кулатуру, расчленяя ее на отдельные волокна, ок-
руженные жировой клетчаткой, фиброзной стро-
мой и подвергающиеся причудливым дегенера-
тивным и реактивным, структурным изменениям.
В строме иногда наблюдаются очаги метапласти-
ческой оссификации. Внутримышечную ангиому
следует дифференцировать от внутримышечной
липомы, а солидный клеточный тип капилляр-
ной внутримышечной ангиомы — от злокачест-
венных сосудистых новообразований.
Синовиальная гемангиома — редкая форма оча-
говой пролиферации кровеносных сосудов сино-
виальных оболочек суставов или суставных сумок.
Ряд авторов относят ее к мальформациям. У детей
и подростков обычно поражается коленный сус-
тав, в котором возникают отек, боль и гемартроз.
Реже процесс локализуется в локтевом суставе
или суставах кисти. Как правило, поражение на-
поминает кавернозную гемангиому, реже оно
имеет сходство с ангиомами капиллярного или
артериовенозного типа. В любом случае пролифе-
рирующие сосуды выявляются сразу под поверх-
ностью синовиальной оболочки. В этой зоне вид-
ны также очаги рубцевания и отложения гемоси-
дерина. В запущенных случаях отмечается виллез-
кая гиперплазия синовиальной оболочки.
Ангиоматоз — редкая и малоизученная форма
пролиферации кровеносных сосудов на больших
площадях мягких тканей конечностей, реже туло-
вища. Поражаются дети и подростки, у которых в
этот множественный процесс вовлекаются кожа,
подкожные ткани, мышцы и даже, крайне редко,
кости. Некоторые исследователи относят ангио-
матоз к мальформациям. При нем отмечена
склонность к частым рецидивам. Смешаннокле-
точная разновидность ангиоматоза аналогична
внутримышечной ангиоме, а разновидность с пре-
обладанием структур капиллярного типа сходна с
капиллярной гемангиомой. Однако обе разновид-
ности включают в себя большое количество жи-
ровой клетчатки.
Ретиформная гемангиоэндотелиома — редкое
эндотелиальное новообразование, недавно выде-
ленное из группы ангиосарком, поражает кожу
дистальных отделов конечностей у взрослых лиц.
Макроскопически представляет собой медленно
растущую красновато-пурпурную бляшку диамет-
ром 2—3 см, развивающуюся из сосудов сетчато-
го слоя дермы и растущую в сосочковый слой
дермы и подкожные ткани. Опухоль склонна к
рецидивам, несмотря на неоднократную широ-
кую эксцизию. Под микроскопом обращают на се-
бя внимание узкие, вытянутые и ветвящиеся со-
суды, выстланные эндотелиоцитами с гиперхром-
ными, часто конусовидными ядрами. В некото-
рых сосудах формируются клубки или сосочки,
которые бывают при злокачественной эндоваску-
лярной папиллярной ангиоэндотелиоме (см. ни-
же). Часть эндотелиоцитов вакуолизированы. Все
они позитивны в отношении CD31, CD34 и VWF.
Обнаружива!отся и солидные участки, построен-
ные из набухших и веретеновидных эндотелиоци-
тов. Фигур митоза мало. В половине случаев име-
ется лимфоидная инфильтрация стромы опухоли.
Ретиформную гемангиоэндотелиому нужно диф-
ференцировать от гемангиомы вида сапожного
гвоздя, ангиосарком и эндоваскулярной папил-
лярной ангиоэндотелиомы.
Злокачественная эндоваскулярная папиллярная
апгиоэшютелиома (син.: опухоль Дабски, папил-
лярная интралимфатическая ангиоэндотелио-
ма) — редчайшее новообразование сосудов кожи у
младенцев и детей. Локализация и пол больных
2. Опухали мягких тканей - 59
не имеют значения. Макроскопически представля-
ет собой медленно растущую, плотную краснова-
тую бляшку без четких границ. Отмечается склон-
ность опухоли к рецидиву и редкому лимфогенно-
му метастазированию без системных поражений.
Под микроскопом видно, что опухоль представле-
на тонкостенными, расширенными сосудами дер-
мы, напоминающими лимфатические сосуды.
Внутри этих сосудов располагаются сосочки, вы-
стланные мелкими округлыми эндотел ионитами
со скудной цитоплазмой, веретеновидными ядра-
ми и имеющие очаговый гиалиноз фиброзных
стержней. Как сосочки, так и, местами, строма
опухоли инфильтрированы лимфоцитами.
Капоши-формная гемангиоэндотелиома (син.
Канош и-подобная инфантильная гемангиоэндоте-
лиома) — сосудистая опухоль, обладающая мест-
ным агрессивным ростом и поражающая, глав-
ным образом, младенцев и детей. Локализация: за-
брюшинные мягкие ткани, конечности. Макро-
скопически представлена множественными узелка-
ми диаметром 1—2 см геморрагического вида, а
иногда нечетко отграниченной многоузловой мас-
сой с инфильтративным ростом, которая при ло-
кализации за брюшиной суммарно достигает до-
вольно больших размеров. Опухоль бывает связа-
на с коагулопатией потребления (синдром Касса-
баха—Мерритта). Около 20 % наблюдений иллю-
стрируют связь с лимфангиоматозом прилегаю-
щих мягких тканей. Примерно у 20 % больных с
ретроперитонеальной локализацией опухоли или
ее связью с коагулопатией болезнь заканчивается
смертью. Отмечена склонность к рецидивам. Под
микроскопом определяются дольковое строение
новообразования и его гиперцеллюлярность. Гра-
ницы опухоли нечеткие. Отдельные дольки напо-
минают саркому Капоши и построены из относи-
тельно мономорфных веретеновидных клеток с
бледной цитоплазмой и вытянутыми ядрами.
Встречаются пучки из вакуолизированных эпите-
лиоидных эндотел ионитов, а также маленькие
гиалиновые шарики. На периферии дольки среди
клеток размещаются округлые капилляры и встре-
чаются мелкие фибриновые тромбы. Опухоль сле-
дует отличать от саркомы Капоши и веретенокле-
точной гемангиомы.
Полиморфная гемангиоэндотелиома — крайне
редкая опухоль эндотелия сосудов лимфатиче-
ских узлов и мягких тканей разной локализации.
Представляет собой сложное сочетание солидных
участков, состоящих из эндотелиоиитов, среди
которых располагаются то более, то менее диффе-
ренцированные мелкие сосуды. Солидные участ-
ки проявляются в виде пластов, тяжей или гнезд.
Эндотелиоциты выглядят набухшими, местами
напоминают эпителиоидные клетки и могут со-
держать вакуоли. ЯдерноЙ атипии нет, фигуры
митоза редки. Ангиоматозный компонент обычно
имеет ретиформный тип строения (см. выше ре-
тиформную гемангиоэндотелиому).
Гигантоклеточная ангиобластома — редчайшее
новообразование, описанное до 2001 г. лишь в
двух наблюдениях. Оба случая касались врожден-
ной патологии, опухоли локализовались в мягком
небе и верхней конечности, отличались прогрес-
Рис. 2.35, а. Внутримышечная аш иома (а — архив СПбГМА)
сирующим, инфильтративным ростом. Их ткань
состояла из множества сосудистых трубок, вы-
стланных одним слоем набухших эндотелиоиитов
и обладающих инфильтративным ростом. Среди и
вокруг сосудов обнаруживались солидные узелки,
в которых гистиоцитоподобные элементы форми-
ровали «завитки*, а также встречались клетки ти-
па гигантских остеокластов. Узелки напоминали
аналогичные структуры в плексиформной фибро-
гистиоцитарной опухоли (см. раздел 2.2.2).
Саркома Капоши — относительно распростра-
ненное моноклональное новообразование эндоте-
лиального гистогенеза, часто связанное с иммуно-
дефицитным заболеванием. Этиология большин-
ства таких опухолей связана с вирусной инфекци-
ей HHV8 (KSHV). Различают четыре клиниче-
ские формы саркомы Капоши.
Классическая форма саркома Ка-
поши— это одна (или более) безболезненная,
красно-коричневая сосудистая папула в дисталь-
ных отделах конечностей пожилых лиц. Зачастую
развивается перифокальный отек конечности. Из-
редка и параллельно в процесс вовлекаются внут-
ренние органы. Отмечено предпочтительное пора-
жение жителей Средиземноморья и евреев-ашке-
нази. Пациенты с этой формой заболевания стра-
дают повышенным риском заболеть злокачествен-
ной лимфомой.
Саркома Капоши, связанная со
СП И До м, чаще всего проявляется как диссеми-
нированное полиорган ное заболевание с излюб-
ленной локализацией в слизистых оболочках (по-
лость рта и др.) и коже, а также в легких, желу-
дочно-кишечном тракте и лимфатических узлах.
Болеют, как правило, мужчины, нередко гомосек-
суалисты. Однако лица негроидной расы, заболев-
шие СПИДом и этой формой саркомы Капоши,
зачастую являются гетеросексуалами. Эта форма
часто и бурно прогрессирует, сопровождается же-
лудочно-кишечными кровотечениями и легочной
нед остаточ ностью.
Саркома Капоши, связанная с ят-
рогенной и ммуносу прессисй, — редкая
форма, которая наблюдается у лиц, подвергав-
60 • М- А Пальцев. Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.35, 6, и. Саркома Капоши (б —внешний вид, архив
ММА).
шихся в течение долгого времени лекарственно-
му подавлению иммунитета (при пересадке органа
и в других ситуациях). Такая саркома может про-
текать безболезненно, без признаков агрессивного
роста и способна к спонтанному регрессу после
прекращения иммуносупрессии.
Африканская саркома Капоши —от-
дельная, эндемическая форма опухоли. По-види-
мому, она тоже связана с хронической иммуносу-
прессией, но не ятрогенной, а вызванной такими
заболеваниями, как малярия и тропическая спле-
номегалия. Издавна выделяют две разновидности
этой формы, которые поражают взрослых лиц,
имеющих прогрессирующие кожные папулы на
нижних конечностях (рис. 235, б) и крайне ред-
ко системные изменения, а также детей, у кото-
рых поражение лимфатических узлов часто сопро-
вождается системным распространением заболе-
вания и смертью. Для эндемической формы ха-
рактерны рецидивы и кровотечения.
Независимо от клинических форм, саркома
Капоши имеет три морфологические разновидно-
сти, соответствующие внешним признакам стадий
развития новообразования: макула (пятно), папу-
ла (бляшка) и нодулярное (узловое) поражение.
Под микроскопом стадия пятна характеризует-
ся наличием тонкостенных и узких сосудов, про-
низывающих коллаген дермы, как правило, па-
раллельно эпидермису. Эти сосуды выстланы на-
бухшими и гиперхром ными эндотел ионитами со
скудной цитоплазмой. Между ними в небольшом
количестве видны плазматические клетки, верете-
новидные элементы, эритроциты и отложения ге-
мосидерина. Нередко опухоль формируется в зоне
или вокруг придатков кожи, например какой-ли-
бо группы эккринных желез. Если вышеуказан-
ные сосуды значительно расширены, то подразу-
мевают лимфангиоматозный вариант новообразо-
вания. Стадия бляшки отличается от преды-
дущей стадии преобладанием веретеновидных
элементов. Эти клетки расположены вокруг сосу-
дов и формируют пучки, пронизывающие дерму
(рис. 2.35, в). Будучи относительно мономорфны-
ми, они обладают оксифильной цитоплазмой, не-
редко скапливаются вокруг стромальных кровоиз-
лияний и достигают подкожных тканей. Зачастую
определяются вне- и внутриклеточные, прелом-
ляющие свет ШИК(РА5)-положительные гиали-
новые шарики. Нодулярная стадия пред-
ставлена четко отграниченным, но не инкапсули-
рованным узлом из веретеновидных клеток, соби-
рающихся в завитки и пучки, разделенные щеле-
видными пространствами. Картина напоминает
сито. Указанные клетки позитивны в отношении
CD3I, CD34, иногда VWF. В свободных проме-
жутках содержатся эритроциты в разных стадиях
распада, а также встречаются вышеупомянутые
гиалиновые шарики. Последние характерны для
саркомы Капоши, связанной со СПИДом, и аф-
риканской формы этой опухоли. Очень редко ве-
ретеновидные клетки обнаруживают признаки
атипии и полиморфизма (анапластический вари-
ант опухоли), а также зоны некроза и инвазии в
сосуды. Практически во всех случаях ядра опухо-
левых клеток иммунореактивны к HHV-8. Сарко-
му Капоши следует дифференцировать в стадии
пятна от ангиосарком, прогрессирующей лимфан-
гиомы и гемангиомы вида сапожного гвоздя; в
нодулярной стадии — от веретеновидной геман-
гиомы, Капоши-формной гемангиоэндотелиомы
и аневризматической доброкачественной фиброз-
ной гистиоцитомы.
2.4.3. Злокачественные новообразования
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома — эндотели-
альная опухоль относительно низкой степени зло-
качественности, поражающая лиц среднего воз-
раста, изредка детей. Локализация: под фасциями,
реже под кожей и у 10 % больных в дерме. Из-
вестны также необычные места возникновения:
легкие, печень, кости и др. Макроскопически
представляет собой плотный узел, бледный на
разрезе, иногда включающий в себя крупный со-
суд. Несмотря на незначительную склонность к
рецидивам (10—15 % случаев), эта опухоль спо-
собна метастазировать. Смертность от нее дости-
гает 20 %. Под микроскопом границы узла, как
правило, нечеткие, при многоузловом характере
опухолевого узла хорошо определяется инфильт-
ративный рост. Примерно у ’Д больных гемангио-
эндотелиома исходит из вены и распространяется
от нее центробежно путем увеличения массы ми к-
2. Опухоли мягких тканей * 61
Рис. 2.36, а, б» Кровеносные сосуды. Эпителиоидная геман-
гиоэндотелиома (а — препарат IAP).
Рис. 2.37. я, б. Ангиосаркома (а — препарат IAP).
согнал и новой стромы. Тяжи, полосы и небольшие
гнезда из набухших округлых и/или веретеновид-
ных, CD31- и VWF-позитивных клеток с бледной
вакуолизированной цитоплазмой и везикулярны-
ми ядрами редко обнаруживают черты ангиопла-
стики (рис. 2.36, а, б). В цитоплазматических ва-
куолях эндотелиоцитов, напоминающих эпители-
альные клетки, встречаются эритроциты. В стро-
ме опухоли видны свежие и старые кровоизлия-
ния, гиалиноз, воспалительные инфильтраты и
примерно у 15 % больных метапластическая осси-
фикация (иногда с гигантоклеточной реакцией
типа остеокластов). Клеточная атипия и полимор-
физм если и выражены, то слабо и не всегда. Фи-
гуры митоза редки. Эпителиальную гемангиоэн-
дотелиому следует дифференцировать от эпите-
лиоидной ангиосаркомы и миксоидных вариан-
тов липосаркомы.
Ангиосаркома (син.: гемангиосаркома, лимфан-
гиосаркома, злокачественная гемангиоэндотелио-
ма) — злокачественное новообразование эндоте-
лиального гистогенеза. Пол и возраст больных не
имеют значения. Локализация: голова, шея, конеч-
ности, реже другие места (молочная железа, внут-
ренние органы). Макроскопически в большинстве
случаев представляет собой темно-красный узел,
не имеющий четких 1раниц, в коже — синевато-
красный узел, который может быть хорошо очер-
чен. Клиническое поведение новообразования аг-
рессивное, высок уровень метастазирования в
лимфатические узлы, легкие, печень, кости; 5-
летняя выживаемость больных не превышает
15 %. Наилучшие отдаленные результаты связаны
с объемом первичного узла не более 5 см. Под
микроскопом наиболее дифференцированные зоны
опухоли характеризуются хаотичным ростом вет-
вящихся сосудистых трубок, выстланных атипич-
ными и полиморфными, округлыми и/или вере-
теновидными CD31-, CD34- и VWF-позитивными
эндотел ионитами (рис. 2.37, а), которые способны
формировать многослойные структуры, папилляр-
ные выросты и клубки. С уменьшением гистоло-
гической дифференцировки сосудистых трубок
становится мало, а преобладают веретеновидные
клетки (рис. 2.37, б). Иногда отмечается много-
очаговый рост опухолевого узла. Интенсивность
лимфоцитарной инфильтрации стромы новообра-
зования варьирует. Выделяют эпителиоид-
ный тип ангиосаркомы, при котором не-
которые эндотел иониты обладают относительно
крупными везикулярными ядрами с четкими яд-
рышками. Вакуоли этих клеток могут содержать
62 - М, А. Пальцев, И. А/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
эритроциты. При эпител иодном типе ангиосарко-
мы преобладают солидные структуры, сосудистых
полостей при нем меньше. Гемангиосаркому сле-
дует дифференцировать от гемангиом и эпителио-
идной гемангиоэндотелиомы.
2.5. Опухоли и опухолеподобные поражения
лимфатических сосудов
Тонкие стенки сосудистых трубок, их зубчатые
контуры, наличие лимфангионов (створки клапа-
нов, мышечные манжетки), содержимое в виде
бледной белковой жидкости (лимфа) и частая
связь со стромальным лимфоцитарным компо-
нентом — таковы самые общие признаки нор-
мальных лимфатических сосудов. Вместе с тем
при малигнизации отличить эти сосуды от крове-
носных сосудов практически невозможно. В част-
ности, лимфангиосаркому невозможно дифферен-
цировать от ангиосаркомы. К счастью, она со-
ставляет не более 5 % всех новообразований сосу-
дов. Что касается лимфангиом, то многие иссле-
дователи относят их к мальформациям.
Ограниченная лимфангиома — пролиферация
лимфатических сосудов, развивающаяся в коже,
главным образом, у детей. Ее относят к мальфор-
мациям. Классическая форма проявляется
в виде множественных тонкостенных пузырей,
расположенных на довольно большом протяже-
нии на коже проксимальных отделов нижних ко-
нечностей (ягодица, бедро). В большинстве случа-
ев заболевание носит врожденный характер или
возникает у младенцев вскоре после рождения.
Девочки болеют чаще. Локализованная
форма имеет очаговый характер и встречается
повсеместно в коже у детей. Под микроскопом обе
формы похожи и представлены сильно расширен-
ными лимфатическими сосудами, расположенны-
ми под эпидермисом и формирующими кожные
пузыри. Эти сосуды выстланы уплощенным эндо-
телием и покрыты истонченным эпидермисом.
Имеются признаки акантоза и лимфоидной ин-
фильтрации дермы. Отдельные такие пузыри
меньшего размера, но кавернозного вида встреча-
ются в дерме и даже под кожей. Ограниченную
лимфангиому следует отличать от кавернозной
лимфангиомы.
Кавернозная лимфангиома (син. кистозная гиг-
рома) — очаговая пролиферация с сильной дила-
тацией лимфатических сосудов. В большинстве
случаев это врожденная патология или болезнь
раннего детского возраста. Локализация-. шея.
верхние отделы туловища, полость рта, язык,
брыжейка, реже другие места. Кистозная
гигрома, представляющая собой кавернозную
лимфангиому с наибольшим расширением лим-
фатических сосудов, поражает в основном шею,
подмышечную впадину и паховую область. Мак-
роскопически представляет собой мягкий губча-
тый узел разной величины. У мертворожденных
плодов обнаружена связь кистозной гигромы с
синдромом Тернера (кариотип ХО). Кавернозная
лимфангиома склонна к рецидивам. Под микро-
скопом кавернозная лимфангиома состоит из
Рис. 2.38. Кавернозная лимфангиома
сильно расширенных лимфатических сосудов, а
также пространств, выстланных эндотелием и со-
держащих разное количество лимфы, лимфоци-
тов и иногда эритроцитов (рис. 238). В стенках
этих пространств можно увидеть пучки гладкомы-
шечных волокон, скопления лимфоцитов. В стро-
ме узла определяются фиброз и воспалительная
инфильтрация. Кавернозную лимфангиому следу-
ет дифференцировать от кавернозной гемангио-
мы и поликистозной мезотелиомы.
Прогрессирующая лимфангиома (син. доброка-
чественная лимфангиоэндотелиома) — редкая
форма очаговой пролиферации лимфатических
сосудов кожи, поражающая взрослых лиц, глав-
ным образом мужчин, и крайне редко детей. Мак-
роскопически представляет собой ограниченную,
розоватую, медленно растущую макулу, появляю-
щуюся на коже конечностей, реже туловища. В
течение нескольких лет она может достичь диа-
метра 10 см и более. Под микроскопом видны мно-
гочисленные тонкостенные ветвящиеся расши-
ренные лимфатические сосуды, которые имеют
вид широких щелей, располагаются в дерме на
разной глубине и в своем наибольшем попереч-
нике ориентированы горизонтально. Прогресси-
рующую лимфангиому следует отличать от ангио-
саркомы, гемангиомы вида сапожного гвоздя и
саркомы Капоши.
Лимфангиоматоз — редкий вид доброкачествен-
ной диффузной пролиферации лимфатических
сосудов. Он лучше всего изучен в висцеральной
форме (легкое, паренхиматозные органы), хуже в
коже у детей, где этот процесс сочетается с хило-
тораксом (chylus — лимфа). У младенцев и детей
лимфангиоматоз может поражать мягкие ткани
конечностей. Макроскопически представляет собой
нечетко отграниченную, флюктуирующую при-
пухлость, реже кожные пузыри. У половины па-
циентов лимфангиоматоз сопровождается очагами
остеолизиса в разных костях, как правило, побли-
зости от зоны этого поражения. Изредка лимфан-
гиоматоз сочетается с Капоши-формной геман-
гиоэндотелиомой. Под микроскопом под гиперпла-
2 Опухоли мн[ких тканей • 63
зированным эпидермисом на различной глубине
определяются бесчисленные ветвящиеся в разной
степени расширенные лимфатические сосуды,
выстланные эндотелием и содержащие то или
иное количество лимфы. В строме видны отложе-
ния гемосидерина и скопления лимфоцитов.
Лимфангиоматоз следет дифференцировать от
прогрессирующей лимфангиомы и ангиоматоза
2.6. Новообразования из периваскулярных
источников роста
Опухоли, обычно рассматриваемые как «перива-
скулярные», включают в себя две формы: гломус-
ную опухоль и гемангиоперицитому. Первая из
них построена из клеток, которые с гистологиче-
ской, улътраструктурной и иммуногистохимиче-
ской точек зрения схожи с нормальными гломус-
ными клетками. Иная ситуация с гемангиопери-
цитомой. К этой категории относят несколько
различных онкоморфологических форм. Несмот-
ря на их сходство с некоторыми вариантами мио-
фиброматоза, на сегодняшний день нет достаточ-
ных оснований для извлечения гемангиоперици-
томы взрослых лиц из группы опухолей, имею-
щих периваскулярные источники роста.
Гемангиоперицитома (син.: гемангиоперицито-
ма взрослых лиц, опухоль Стаута) — опухоль с
варьирующей биологической активностью, пора-
жающая взрослых лиц в возрасте 18—78 лет. Ге-
мангиоперицитома — медленно растущая, четко
отграниченная серовато-белая или красноватая
масса с очагами кровоизлияния и мелкими киста-
ми, диаметром 5—8 см (с колебаниями от 1 до 20
см), которая может расти повсеместно: за брюши-
ной, в нижних конечностях, паховой или тазовой
области, на голове, шее, во внутренних органах и
других местах. Поверхностные формы редки До
20 % гемангиоперицитом склонны к метастазиро-
ванию в легкие и кости, иногда через 5—20 лет
после удаления первичной опухоли. Еще чаше от-
мечается местный рецидив. Под микроскопом во
многих случаях видны многочисленные тонко-
стенные ветвящиеся сосуды, которые варьируют
от капилляров до шелевидных синусоидальных
пространств. Все эти сосуды выстланы эндотелио-
цитами с мелкими бледноватыми и вытянутыми
ядрами. Толстостенные сосуды встречаются ред-
ко. Многочисленные, относительно мелкие и
весьма мономорфные клетки между сосудами об-
ладают нечеткими контурами, вытянутыми или
округлыми ядрами, бледной цитоплазмой. Эти
CD34- и ХШа-позитивные клетки могут распола-
гаться хаотично либо пучками, реже в виде завих-
рений. Нередко такие клетки формируют солид-
ные поля (рис. 2.39, а, б) с немногочисленными
синусоидами. Фигуры митоза редки. Иногда
встречаются бедные клетками зоны миксоматоза
и кровоизлияния. Между сосудами располагают-
ся лимфоциты и иногда тучные клетки. Наличие
даже слабых признаков клеточного полиморфиз-
ма, а также участков некроза, более 4 фигур мито-
за в одном поле зрения при малом увеличении
микроскопа и диаметр опухоли более 5 см говорят
о явной малигнизации. С другой стороны, моно-
морфную и митотически спокойную гемангиопе-
рицитому нельзя типировать и как доброкачест-
венное новообразование, поскольку именно та-
кая опухоль способна метастазировать Ес лучше
обозначить как процесс с непредсказуемыми биоло-
гическими потенциями. Гемангиоперицитому сле-
дует дифференцировать от синовиальной сарко-
мы, доброкачественной фиброзной гистиоцито-
мы, мезенхимальной хондросаркомы, солитарной
фиброзной опухоли, миофибромы, лейомиосарко-
мы, эндометриальной стромальной саркомы и ин-
фантильной фибросаркомы.
Инфантильная гемангиоперицитома — форма,
идентичная инфантильному миофиброматозу,
описание которого приведено в подразделе 2.1.2.
Синоиазальная гемангиоперицитома (син. сино-
назальная гемангиоперицитомоподобная опу-
холь) — весьма редкое доброкачественное новооб-
разование с миоидной дифференцировкой. Пора-
жаются лица после 30 лет, в среднем 55-летние.
Локализация: полость носа, параназальные пазу-
хи. Макроскопически опухоль представляет собой
серый или темно-красный, рыхлый или плотный
Рис. 2.39, а, 6. Гемангиоперицитома
64 • Л/ A Пальцев, Н. Л/ Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.40. Гломусная опухоль.
Рис. 2.41. Гломусная опухоль (архив СПбГМА).
Рис. 2.42. Гломусная опухоль
узел диаметром 1—8 см. До 50 % таких опухолей
склонны к рецидивам. Под микроскопом вокруг
довольно, многочисленных тонкостенных и ветвя-
щихся сосудов видны поля из тесно лежащих мо-
номорфных клеток с эозинофильной цитоплаз-
мой и бледными ядрами. Эти клетки способны и
к пучковому типу роста, и к «завихрениям».
Встречается очаговый миксоматоз. Опухоль следу-
ет дифференцировать от тех же новообразований,
что и гемангиоперицитому.
Гломусная опухоль (син/ гломангиома, гломан-
гиомиома) — групповое обозначение новообразо-
ваний, клетки которых напоминают нормальные
гломусные элементы, располагающиеся вокруг
сосудов. Пол и возраст больных значения не име-
ют. Около 10 % гломусных опухолей имеют мно-
жественный характер, известны случаи семейно-
го заболевания. Чаще всего поражается зона паль-
ца возле ногтевого ложа, реже запястье, ладонь и
стопа, еще реже разные части туловища. Отмече-
на склонность новообразования к рецидиву. Мак-
роскопически гломусная опухоль представляет со-
бой синеватый или темно-красный узелок, как
правило, диаметром меньше 1 см. Под микроско-
пом выделяют четыре варианта опухоли.
Гломусная опухоль представлена скоп-
лениями многочисленных плотно лежащих гло-
мусных клеток с округлыми, стереотипными и до-
вольно темными ядрами, занимающими большую
часть слегка оксифильной или даже амфофиль-
ной* цитоплазмы (рис. 2.40). Такие скопления
могут напоминать пласты и тяжи эпителиоцитов.
Клетки редко встречающейся онкоцитарной гло-
мусной опухоли обладают более развитой эозино-
фильной цитоплазмой. Особенно много гломус-
ных элементов располагается возле многочислен-
ных мелких сосудов (рис. 2.41), причем часть из
них лежит в самой сосудистой стенке. Гломусные
элементы — это модифицированные гладкомы-
шечные клетки, поэтому они позитивны в отно-
шении актина и виментина. В строме новообразо-
вания обнаруживаются участки гиалиноза и/или
миксоматоза. Снаружи опухоль нередко окруже-
на тонкой фиброзной капсулой. Рыхло лежащие
гломусные клетки встречаются как в самой капсу-
ле (рис. 2.42), так и за ее пределами.
Гломангиома макро- и микроскопически
напоминает кавернозную гемангиому, поскольку
содержит толстостенные расширенные сосуды.
Однако гнезда гломусных клеток внутри стенок
васкулярных полостей и рядом с ними отличают
это новообразование от гемангиомы. Кроме того,
встречаются кровоизлияния и кальцификаты в
строме, тромбоз сосудов.
Гломангиомиома обладает признаками
обоих вышеописанных вариантов, однако отлича-
ется от них наличием очагов из вытянутых эле-
ментов, имеющих фенотип обычных гладкомы-
шечных клеток. Такое направление дифференци-
ровки встречается обычно рядом с толстостенны-
ми сосудами.
Гломангиосаркома встречается редко.
* Ачфофнлъная цитоплазма — это значит в равной степени
базо- и оксифильная.
2. Опухоли мягких тканей * 65
При одной ее разновидности, сходной с гломус-
ной опухолью, обнаруживаются очаги полимор-
физма, нуклеоломегалии и выраженной митоти-
ческой активности клеток. При другой разновид-
ности перечисленные черты малигнизации захва-
тывают весь опухолевый узел. Обе разновидности
способны давать метастазы. Гломусную опухоль,
особенно ее первый вариант, нужно дифференци-
ровать от параганглиомы, гемангиоперицитомы и
эпителиоидной гладкомышечной опухоли.
2.7. Опухоли сердца и крупных сосудов
Этот раздел условно включен в главу о новообра-
зованиях мягких тканей. Он не содержит описа-
ния тех поражений сердца и крупных сосудов, ко-
торые идентичны своим аналогам при других ло-
кализациях. Такие опухоли просто перечислены.
Оставшаяся часть описана кратко, поскольку опу-
холи сердца — редкая патология (заболеваемость:
0,001—0,03 % в США и 0,005—0,33 % в других
странах). Это касается и крупных сосудов, напри-
мер аорты. Число наблюдений опухолей этой ло-
кализации за все годы, начиная с первого описа-
ния М. Перла (1891), не превышает 400.
Миксома сердца, составляющая 50—70 % всех
новообразований этого органа, является доброка-
чественной, обычно спорадической опухолью не-
ясного гистогенеза. Она развивается исключи-
тельно на поверхности эндокарда, обычно в пред-
сердии рядом с овальной ямкой. Поражает при-
мерно в три раза чаше женщин, чем мужчин, в
возрасте 30—60 лет. Синдром миксомы сердца
может включать в себя несколько компонентов:
очаговую пигментацию кожи, голубые невусы, мик-
софиброаденомы молочных желез, очаговую адрено-
кортикальную гиперплазию, аденому гипофиза (ак-
ромегалию), сертолиому яичек, псаммоматозную
меланотическую шванному. У 75 % больных опу-
холь находится в левом предсердии, у 20 % — в
правом, примерно у 5 % пациентов обнаружива-
ется биатриальное поражение, единичные наблю-
дения касаются желудочков сердца. Макроскопи-
чески миксома сердца представляет собой узел
студенистой, реже более плотной консистенции,
иногда покрытый отростками, которые могут ста-
новиться источником эмболии, иногда он запол-
няет большую часть предсердия. Опухоль рециди-
вирует не более чем в 2 % наблюдений. Под мик-
роскопом видно, что клетки миксомы обладают
оксифильной, чаще веретеновидной цитоплазмой
с нечеткими контурами и овальным слабо базо-
фильным ядром с мелким(и) круглым(и) ядрыш-
ком(-ами). Они экспрессируют неспецифические
гистиоцитарные маркеры: лизоцим, альфа-1-ан-
тихсмотрипсин, альфа-1-антитрипсин. Эти клетки
лежат поодиночке, могут формировать мелкие уз-
кие тяжи, однослойные кольца вокруг сосудов
или небольшие солидные комплексы, часто про-
низанные лимфоцитами. Все это, как правило,
располагается в миксоидном матриксе (рис. 2.43,
2.44), богатом протеогликанами и гемосидерофа-
гами. Встречаются вторичные изменения: фиб-
роз, тромбоз, обызвествление, оссификация, тель-
ца Гамны—Ганди (подобные тем, которые бывают
в селезенке при серповидно-клеточной анемии).
Очень редко попадаются железистые структуры,
выстланные реснитчатым и слизеобразующим
эпителием. В этом случае необходимо исключить
метастаз рака. Миксому сердца следует отличать
от миксоидной саркомы сердца (с атипичными
веретеновидными клетками и очаговой хондроид-
ной дифференцировкой), папиллярной фиброэла-
стомы эндокарда и пристеночного тромба.
Папиллярная фиброэластома эндокарда (син.:
гигантский узелок Лямбля, фиброэластическая
папиллома, клапанная папиллома, миксофибро-
ма, миксома, гиалиновая фиброма) — редчайшая
доброкачественная опухоль, поражающая эндо-
кард митрального и аортального клапанов, реже
пристеночный эндокард. Пол и возраст больных
значения не имеют. Макроскопически опухоль
представлена серовато-красным сосочковым доль-
чатым узелком диаметром 1—5 см. Сосочки со-
стоят из фиброзной ткани, богатой мукополисаха-
ридами, иногда эластическими волокнами и со-
Рис. 2.43. Миксома сердца.
Рис. 2.44. Миксома сердца
66 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
держащей веретеновидные элементы типа гладко-
мышечных клеток или фибробластов. Опухоль
следует отличать от организованного тромба.
Рабдомнома сердца—локальная гамартома, са-
мая частая опухоль сердца в периоде младенчест-
ва и детства, практически не встречается у детей
старше 10 лет. Более половины пациентов с кар-
диальной рабдомиомой имеют синдром тубероз-
ного склероза, включающий в себя внутричереп-
ные гамартомы, лицевой ангиофиброматоз, подъ-
язычные фибромы, линейные эпидермальные не-
вусы, ангиомиолипомы почек и др. Встречаются
также спорадическая рабдомнома сердца без тубе-
розного склероза и рабдомнома сердца в сочета-
нии с врожденным пороком этого органа. Макро-
скопически рабдомнома сердца представляет со-
бой четко отграниченный, дольчатый, плотный,
беловатый узел диаметром 0,3—9 см, локализую-
щийся в любых отделах сердца, но чаще в стенке
желудочков. Иногда встречается кардиальный раб-
домиоматоз, когда множественные милиарные
узелки пронизывают субэпикардиальные слои
миокарда. Под микроскопом узел состоит из круп-
ных вакуолизированных клеток, содержащих гли-
коген, хорошо выявляемый с помощью
ШИК(РАБ)-реакции. Встречаются клетки в фор-
ме паука, обладающие оксифильной цитоплаз-
мой. Опухоль экспрессирует миоглобин, десмин,
актин и виментин. Ее нужно отличать от липомы,
зернисто-клеточной опухоли, болезни накопления
гликогена и гистиоцитоидной кардиомиопатии.
Другие доброкачественные опухали сердца, а
также опухолеподобные поражения, гетеротопии,
эктопии и мальформации встречаются исключи-
тельно редко. Они включают фиброму, липому,
гемангиому, эндокардиальные, бронхогенные и
мезотелиальные кисты, зернисто-клеточную опу-
холь, параганглиому, нейрофиброму, тиреоидную
гетеротопию, перикардиальную тимому, различ-
ные гамартомы, тератомы и др.
Саркома сердца — групповое обозначение весь-
ма редких новообразований, поражающих, глав-
ным образом, лиц среднего возраста. Сюда вхо-
дят 9—11 типов, из которых самыми распростра-
ненными являются: ангиосаркома, злокачественная
фиброзная гистиоцитома и лейомиосаркома. Среди
остальных типов сарком сердца встречаются ос-
теосаркома, фибросаркома, миксосаркома, рабдо-
миосаркома, синовиальная саркома, липосаркома и
саркома Капоши. Все они практически идентичны
своим аналогам при других локализациях.
Другие злокачественные опухоли сердца, а так-
же опухоли, «промежуточные» по своим биологиче-
ским потенциям, включают гемангиоэндотелиому,
гемангиоперицитому, злокачественную мезенхимо-
му, злокачественную шванному, первичные лимфо-
мы и лейкемические инфильтраты, злокачествен-
ную мезотелиому перикарда и др. Эти формы тоже
сходны со своими аналогами в других органах.
Саркомы аорты и легочного ствола — крайне
редкие опухоли, поражающие, главным образом,
лиц среднего возраста. Те из них, что обнаружи-
ваются в просвете сосуда, обозначаются как «ин-
тимальные» и представляют собой миофибробла-
апные саркомы, развивающиеся из субэндотели-
альных мезенхимальных элементов. Остальные
типируются как ангиосаркомы. Встречаются также
хондро- и остеосаркомы.
ОпухоЛн других крупных сосудов (лейомиосар-
комы артерий, лейомиомы и саркомы вен) пред-
ставляют собой казуистическую редкость.
2.8. Гладкомышечные новообразования
При верификации гладкомышечных опухолей не-
обходимо иметь в виду, что гладкомышечные опу-
хали развиваются в мягких тканях гораздо реже,
чем в мочеполовом и желудочно-кишечном трак-
тах. Если же имеется подозрение на лейомиоматоз-
ное новообразование мягких тканей, то его следу-
ет дифференцировать в первую очередь от опухо-
лей миофибробластного, фибробластного, фибро-
гистиоцитарного и неврального гистогенеза.
Ангиомиома (син.: сосудистая лейомиома, ан-
гиомиолипома) — довольно частое, очень медлен-
но растущее подкожное новообразование, встре-
чающееся на конечностях у 30—60-летних лиц,
главным образом женщин. Макроскопически пред-
ставляет собой четко очерченный, беловато-серый
узел, редко достигающий диаметра 2 см. Рециди-
вы крайне редки. Под микроскопом узел построен
из клеток, имеющих вид зрелых гладкомышеч-
ных элементов, а также толстостенных, реже тон-
костенных сосудов. Ядра гладкомышечных кле-
ток могут быть слегка увеличенными и иметь
признаки легкого полиморфизма. Это трактуется
как результат дегенеративных изменений («дис-
трофический полиморфизм»). Встречаются участ-
ки ослизнения, гиалиноза, обызвествления стро-
мы, а также включения жировой клетчатки. Опу-
холь следует дифференцировать от ангиолипомы
и лейомиосаркомы.
Лейомиома мягких тканей — групповое обозна-
чение гладкомышечных опухолей, локализующих-
ся в разных местах. Различают четыре группы
этих новообразований. Дермальные и под-
кожные лейомиомы подразделяются на те,
что развиваются из мышц, поднимающих воло-
сы, и локализуются повсеместно, а также те, что
возникают в наружных зонах органов репродук-
тивной системы: ареолы и соска молочной желе-
зы, вульвы, больших срамных губ, мошонки и по-
лового члена. По строению они сходны с осталь-
ными типами лейомиом (см. ниже). Лейомио-
ма забрюшинного пространства (рис.
2.45) имеет диаметр около 4 см. Если опухоль
превышает эту величину, то она обнаруживает
склонность к рецидивированию и распростране-
нию. 1—4 фигуры митоза на 10 полей зрения при
большом увеличении микроскопа свидетельству-
ют о неопределенных биологических потенциях
опухоли; показатели выше этой величины (5 фи-
гур митоза и более на 10 полей зрения при боль-
шом увеличении микроскопа) надежно свидетель-
ствуют о малигнизации. Стало быть, среди много-
численных и мономорфных гладкомышечных
клеток доброкачественной лейомиомы забрюшин-
ного пространства фигур митоза не должно быть.
Лейомиома полости таза поражает жен-
2. Опухоли мягких тканей * 67
шин. Возникает в широкой и круглой связках
матки. Гистологически сходна с предыдущим ти-
пом. Лейомиомы глубоких мягких
тканей и сосудов—крайне редкие новооб-
разования, возникающие в основном на конечно-
стях, чаще у молодых лиц обоего пола. Это хоро-
шо отграниченные, иногда дольчатые узлы с мик-
соидными и кистозными изменениями, реже с
участками обызвествления. Гладкомышечные эле-
менты, схожие с теми, что формируют описан-
ные выше лейомиомы, могут обнаруживать очаго-
вую эпителиоидно-клеточную дифференцировку,
формировать S 100-протеин-негативные, палисад-
ные фигуры, напоминающие тельца Верокаи.
Кроме того, в опухоли обнаруживаются фиброз,
гиалиноз, жировая дистрофия, изредка кальцифи-
каты и даже оссификаты.
Лейомиосаркома — групповое обозначение зло-
качественных гладкомышечных опухолей. Чем
ниже гистологическая дифференцировка лейо-
миосаркомы, тем сложнее определить гладкомы-
шечную профилизацию опухолевых клеток. При
этом сильнее выражено сходство с другими низ-
код ифферен цированными веретенокл еточ н ы ми
саркомами. Новообразования со слабыми морфо-
логическими признаками злокачественности спо-
собны к рецидивированию, бесконтрольному рос-
ту и изредка к метастазированию. Имеются три
морфологических признака, которые, обычно в
совокупности, позволяют надежно верифициро-
вать лейомиосаркому: диаметр опухоли более
5 см; наличие более четырех фигур митоза в 10
полях зрения при большом увеличении микроско-
па; зоны некроза; атипия и полиморфизм клеток
в одном поле зрения при объективе х 10. Те глад-
комышечные новообразования, которые способ-
ны к рецидиву, но не метастазируют, как прави-
ло, обладают перечисленными выше признаками,
особенно соответствующей митотической актив-
ностью. А если эти признаки отсутствуют, то опу-
холи относят к новообразованиям с неопределен-
ной биологической активностью (непредсказуе-
мым поведением). Выделяют четыре гистогенети-
ческих типа лейомиосарком, различающиеся по
локализации.
Лейомиосаркома забрюшинного
пространства возникает в среднем и пожи-
лом возрасте. Две трети больных — женщины.
Опухоль начинает проявлять себя клинически
лишь по достижении крупных размеров: массы
1,5 кг и более и диаметра более 10 см. Макроско-
пически опухоль представлена узлом беловато-се-
рого цвета, нередко с очаговыми кистозными,
некротическими и геморрагическими изменения-
ми. Склонность к инвазии, как правило, сильно
выражена. Для этого новообразования характерны
75 % смертность больных от последствий инва-
зии, рецидива, реже метастазов в течение пример-
но 3,5 года. Под микроскопом высокодифференци-
рованный вариант опухоли с явной и повсемест-
ной гладкомышечной специализацией содержит
относительно мало клеток и походит на лейомио-
му; главное отличие от последней — соответст-
вующая митотическая активность (см. выше); вы-
тянутые опухолевые клетки в забрюшинной лейо-
миосаркоме обладают оксифильной цитоплазмой
с овальными или вытянутыми ядрами с четкими
ядрышками. Эти клетки обычно растут пучками.
Низкодифференцированный вариант опухоли
имеет очаговый характер гладкомышечной спе-
циализации клеток, выраженный ядерный поли-
морфизм (рис. 2.46) и большую митотическую ак-
тивность. Встречаются десмин-позитивные вари-
анты с эпителиоидно-клеточным направлением
дифференцировки и гигантские многоядерные
лейом иобласты, напоминающие остеокласты.
Почти все варианты забрюшинной лейомиосарко-
мы экспрессируют один или более мышечных ак-
тинов, 50 % из них десмин-положительны. В этой
опухоли обнаруживаются фигуры типа телец Ве-
рокаи и лентовидные клетки без поперечной ис-
черчен ности цитоплазмы. В некоторых опухолях
выражена воспалительная инфильтрация, встреча-
ется гиалиноз сосудов. Строма тоже бывает гиа-
линизированной, реже содержит очаги миксома-
тоза. Крайне редко миксоматоз преобладает в
Рис. 2.45. Лейомиома мягких тканей.
Рис. 2.46. Лейомиосаркома забрюшинных мягких тканей
68 • М. Л. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.47. Лейомиосаркома глубоких (нс забрюшинных) мят-
к их тканей.
же. Среди артерий чаще других источником воз-
никновения лейомиосаркомы являются легочный
ствол и его ветви. Надо учитывать и то, что неко-
торые лейомиосаркомы подкожных, а также глу-
боких мягких тканей могут иметь в качестве ис-
точника возникновения сосудистую стенку, кото-
рую в процессе роста они полностью разрушают.
Почти 90 % больных с лейомиосаркомой нижней
полой вены — женщины среднего или пожилого
возраста. Обычно поражается верхняя треть этого
сосуда. Когда в инвазию вовлекаются печеноч-
ные вены, у пациентов может развиться синдром
Бадда—Киари с гепатомегалией, желтухой и асци-
том. Более низкая локализация опухоли в стволе
нижней полой вены способна привести к об-
струкции почечных вен, нефротическому синдро-
му и почечной недостаточности. С гистологиче-
ской точки зрения все варианты указанного ново-
образования идентичны ретроперитонеальной
лейомиосаркоме (см. выше).
опухолевой ткани. Частыми находками являются
некроз и кровоизлияния. Опухоль следует отли-
чать от ретроперитонеальной лейомиомы, шван-
номы, нейрофибромы, ангиомиолипомы, фибро-
матоза брюшины, воспалительной миофибробла-
стичсской опухоли и злокачественной опухоли
периферического нервного ствола.
Лейомиосаркома глубоких (не за-
брюшинных) мягких тканей, подобно
предыдущему типу, чаще поражает женщин,
встречается у детей, особенно ВИЧ-инфициро-
*Т'"
иных. Локализация’, конечности
преимущест-
венно нижние. Пятилетняя выживаемость боль-
ных такой лейомиосаркомой достигает 50 %.
Большинство детей с такой формой лейомиосар-
комы могут быть излечены после радикальной
эксцизии. Опухоль обладает гораздо меньшим
диаметром, чем предыдущая форма, но в осталь-
ном у них много общего (рис. 2.47). В этом ново-
образовании встречаются те же направления диф-
ференцировки; эпителиоидные, светлые, зерни-
стые, СО68-позитивные многоядерные гигантские
клетки, а также клетки-ленты. Дифференциаль-
ная диагностика осуществляется с теми же ново-
образованиями, что и для предыдущей разновид-
ности лейомиосаркомы.
Лейомиосаркома подкожных мяг-
ких тканей чаще возникает у мужчин на ко-
нечностях. Характеризуется относительно благо-
получным прогнозом, если диаметр не превыша-
ет 5 см, имеет много общего с ретроперитонеаль-
ной лейомиосаркомой. Однако некроз и кровоиз-
лияния в этой опухоли развиваются редко и, кро-
ме того, дифференциальная диагностика включает
в себя дополнительно: веретеноклеточный рак,
меланому, доброкачественную, а также поли-
морфную злокачественную фиброзную гистиоци-
тому, фибросаркому и нодулярный фасциит.
Лейомиосаркома, возникающая в
сосудах, — исключительно редкое новообразо-
вание. Предпочтительная локализация— нижняя
полая вена. Другие крупные вены поражаются ре-
2.9. Опухоли скелетной мускулатуры
Рабдомиома — доброкачественная опухоль, в ко-
торой по крайней мере некоторые клетки диффе-
ренцируются как клетки (волокна) скелетной
мускулатуры с поперечной исчерченностью и по-
ложительной реакцией на актины (в частности,
альфа-актин гладкой мускулатуры) и десмин. На
рабдомиому приходится лишь около 2 % всех но-
вообразований из скелетных мышц. Различают
три клинико-морфологических типа этой опу-
холи-
Рабдомиома взрослых лиц по частоте
охватывает примерно половину всех случаев раб-
дом иомы. Две трети таких опухолей локализуют-
ся в слизистой оболочке рото- и носоглотки, а
также гортани, одна треть — в мышцах шеи, в зо-
не 3—4-Й жаберных дуг. Редкие локализации:
мышцы губ, щек, орбит и др. У 85 % 40—70-лет-
них больных макроскопически опухоль представле-
на плотным, рыжевато- или красновато-коричне-
вым, круглым или полиповидным узлом диамет-
ром 3—8 см, а у 15 % — множественными узлами.
Опухоль дает рецидивы в 15 % случаев. Под мик-
роскопом узел состоит из тесно лежащих, круп-
ных полигональных клеток диаметром 15—150
мкм. Эти клетки обладают небольшим круглым
ядром, лежащим в центре и располагающим од-
ним-двумя четко очерченными ядрышками.
Обильная цитоплазма таких клеток богата глико-
геном (рис. 2.48, а, б), кое-где содержит стержне-
видные кристаллы, отличается оксифильностью,
зернистостью и по периферии вакуолизацией.
Местами они имеют форму паука (рис. 2.48, в).
Некоторые клетки обладают поперечной исчер-
ченностью, которая хорошо видна при характер-
ной для них положительной реакции на мышеч-
ный актин (рис. 2.48, г). Строма скудная. Эту
форму рабдомиомы следует отличать от альвео-
лярной саркомы мягких тканей, зернистоклеточ-
ной опухоли и гиберномы.
Фетальная рабдомиома встречается в
40 % всех наблюдений рабдомиомы. Две трети та-
2. Опухоли мягких тканей - 69
к их новообразований развиваются в мышцах ли-
ца, зоны перед и за ухом, шеи и зоны около орби-
ты, одна треть — в мышцах косо- и ротоглотки, а
также гортани. Другие локализации — редкость.
Макроскопически опухоль представлена четко от-
граниченным, мягким узлом диаметром 1—12 см,
варьирующим по цвету. Новообразование в 25 %
случаев имеет врожденный характер, 15 % наблю-
дений относятся к младенцам до одного года, а
45 % — к лицам старше 15 лет. Отмечено сочета-
ние множественной фетальной рабдомиомы с
мульти центрическим базально-клеточным раком
кожи и аномалиями скелета. Опухоль склонна к
рецидивам у 5 % больных. Под микроскопом выде-
ляют две разновидности опухоли: миксоидную и
клеточную. Миксоидная фетальная рабдомиома со-
стоит из тонких незрелых мышечных элементов,
имеющих мелкие овальные ядра, нежную попе-
речную исчерченность и местами группирующих-
ся в тонкие пучки, а также низкодифференциро-
ванных мезенхимальных клеток разной формы.
Оба типа клеток расположены в развитой миксо-
идной или фибромиксоидной строме. По перифе-
рии узла встречаются высокодифференцирован-
ные волокна скелетной мышцы. Клеточная фе-
тальная рабдомиома имеет крайне скудную колла-
генизированную и/или миксоидную строму. Мно-
гочисленные клетки, демонстрирующие широкий
спектр мышечной дифференцировки, образуют
параллельные или переплетающиеся пучки.
Встречаются «клетки-ленты» и рабдомиобласты,
напоминающие ганглиозные клетки с крупными
везикулярными ядрами и четкими эозинофильны-
ми ядрышками. Опухоль следует дифференциро-
вать от веретеноклеточной и ботриоидной форм
эмбриональной рабдомиосаркомы и инфантиль-
ного фиброматоза.
Генитальная рабдом и ом а— дольча-
тый, плотный, полиповидный узел диаметром не
более 3 см, растущий в стенке влагалища или тка-
ни вульвы. Эта опухоль состоит из произвольно
расположенных клеток (волокон) скелетной мыш-
цы с поперечной исчерчен ностыо, лежащих в
фиброзной, местами миксоидной строме- Гени-
тальную рабдомиому следует отличать от ваги-
нального полипа и ботриоидной формы эмбрио-
нальной рабдомиосаркомы.
Нейромышечная гамартома (син.: нейромышеч-
ная гамартома или хористома, доброкачественная
опухоль Тритона) — редчайший порок развития (к
началу XXI в. описано не более 20 случаев). Четко
отграниченная, плотная, многоузловая серовато-
белая опухоль диаметром 3—14 см, как правило.
Рис. 2.48, а, б. Рабдомиома взрослых лиц, ШИК(РА5)-реак-
ция до (а) и после (6) обработки срезов диастазой (препарат
IAP)
реакция на мышечный актин, препарат IAP).
Рис. 2.48, в, г. Рабдомиома взрослых лиц (г —положительная
70 • Л/. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.49, а, б. Эмбриональная рабдомиосаркома.
локализуется в плечевом сплетении, седалищном
нерве или в непосредственной связи с ними. Под
микроскопом новообразование представлено мно-
жеством узелков диам. 3—5 мм, большинство из
которых тоже разделены тонкими фиброзными
прослойками на более мелкие дольки. Узелки и
дольки состоят из пучков поперечнополосатых
мышечных волокон и миелинизированных ине-
миел и визированных нервных стволов.
Эмбриональная рабдомиосаркома — групповое
обозначение одной из наиболее распространен-
ных злокачественных опухолей мягких тканей у
детей, составляющей 8—10% всех новообразова-
ний детского возраста. Большинство таких ново-
образований обнаруживаются в течение первых 20
лет жизни: примерно 45 % опухолей у 5—15-лет-
них детей, около 35 % — у I—4-летних, 10 % — на
первом году жизни, 10 % — в других возрастных
группах. Различают четыре морфологических типа
опухоли.
«Нсспецифицирован ная» эмбрио-
нальная рабдомиосаркома составляет 3/4
всех наблюдений. Локализация: голова, шея, моче-
половой тракт, конечности, реже другие места.
Макроскопически представлена четко ограничен-
ным узлом мясистой, реже более мягкой конси-
стенции, с очагами кровоизлияний и некроза, ди-
аметром 1—32 см. Биологические потенции эм-
бриональной рабдомиосаркомы варьируют от от-
носительно благополучных типов (ботриоидный и
веретеноклеточный) до высоко злокачественных
вариантов с дистантными метастазами в легкие,
печень, кости, головной мозг и другие органы.
Под микроскопом определяются многочисленные
тесно лежащие мелкие, круглые и/или овальные,
реже полигональные или вытянутые, недиффе-
ренцированные клетки, формирующие сплош-
ную популяцию (рис. 2.49, а), местами полосы
или анастомозирующие пучки. Эти клетки обла-
дают умеренно плотными ядрами с умеренным
полиморфизмом и крупными ядрышками (рис.
2.49, б). Среди них попадаются дифференциро-
ванные рабдомиобласты с поперечной исчерчен-
ностью цитоплазмы. Все клетки лежат в фиброз-
ной, кое-где отечной или миксоматозной строме.
Опухоль следует дифференцировать от перифери-
ческой примитивной нейроэктодермальной опу-
холи, злокачественной лимфомы, круглоклеточ-
ной саркомы, альвеолярной рабдомиосаркомы,
лейомиосаркомы, злокачественной фиброзной
гистиоцитомы.
Ботриоидный тип эмбриональной
рабдомиосаркомы составляет не более 10 %
всех находок. Преимущественно поражается мо-
чеполовой тракт, но пятая часть таких новообра-
зований встречается и в других местах. Макроско-
пически опухоль выглядит как полиповидный или
дольчатый узел, покрытый слизистой оболочкой.
Под этой оболочкой часто определяется гипер-
целлюлярная зона, под которой описанные выше
клетки опухоли располагаются более разреженно.
Веретеноклеточный тип эмбрио-
нальной рабдомиосаркомы чаще встре-
чается у мальчиков. Локализация: паратестикуляр-
ные ткани, голова, шея. другие места. Название
типа говорит о преобладающей форме клеток.
Анапластический тип эмбриональ-
ной рабдомиосаркомы— самый редкий,
обнаруживается чаще в нижних конечностях, ре-
же в паратестикулярных тканях и других местах.
Анаплазия клеток достигает здесь причудливых
форм, вплоть до гигантских многоядерных эле-
ментов. Определяются фигуры атипического ми-
тоза. Последние три типа опухоли дифференциру-
ют от тех же новообразований, что и первый тип.
Альвеолярная рабдомиосаркома — опухоль вы-
сокой степени злокачественности, составляющая
20—25 % всех рабдомиосарком детского возраста.
Среди больных преобладают дети до 10 лет, но
встречаются и молодые взрослые лица. Локализа-
ция: конечности, голова, шея, туловище, ткани та-
зовой области и других областей. Макроскопически
представляет собой беловато-желтый мягкий узел
диаметром 2—8 см. Под микроскопом видно, что
опухолевые клетки растут гнездами или скопле-
ниями, разделенными фиброзными прослойка-
ми. но могут образовывать и солидные структуры.
Сами клетки, то мелкие (диаметром 10—15 мкм)
со скудной цитоплазмой, то более крупные (диа-
2 Опухоли мягких тканей * 71
Рис* 2*50* Полиморфная рабдомиосаркома взрослых лип (ар-
хив СПбГМА).
метром 15—30 мкм), полигональные, пирамидаль-
ные или вытянутые, располагающиеся по перифе-
рии узла и обладающие более обильной цитоплаз-
мой, иногда с поперечной исчерченностью* то ги-
гантские многоялериые* составляют довольно пе-
струю картину. Кроме десмин- и актин-позитив-
ных опухолевых клеток* определяются миогенин-
положительные и MyoDI-положительные элемен-
ты В фибромускулярной строме видны оптически
пустые пространства* в которых вышеописанные
клетки лежат разрозненно* Встречаются зоны
некроза* Опухоль следует дифференцировать от
периферической примитивной нейроэктодермаль-
ной опухоли, нейробластомы и круглоклеточной
саркомы.
Полиморфная рабдомиосаркома взрослых лиц
поражает нижние конечности, реже туловище и
другие места у взрослых лип. Пол и возраст боль-
ных значения нс имеют* Опухоль обнаруживается*
как правило, по достижении 10—30 см в диамет-
ре. Макроскопически опухоль представляет собой
плотный, хорошо отграниченный красновато-се-
рый, часто дольчатый узел, содержащий зоны
кровоизлияния и некроза* Пациенты редко выжи-
вают в течение I года после обнаружения этого
новообразования. Под микроскопом опухоль весь-
ма похожа на полиморфную злокачественную
фиброзную гистиоцитому. Она содержит верете-
новидные и полиморфные, полигональные и
круглые, нередко причудливые клетки, растущие
пучками, завитками или хаотично (рис. 2.50).
Встречаются очаги солидного строения, участки
миксоматоза, клетки в форме ракеток и голова-
стиков, имеющие поперечную исчерченность ци-
топлазмы. Опухолевые клетки экспрессируют дес-
мин, мышечный актин, один или более белков
моноклонального миоглобина, миогенин, MyoDI.
В большинстве опухолей определяются более 10
фигур митоза на 10 полей зрения при большом
увеличении микроскопа. Весьма характерными
находками являются зоны некроза и лимфогис-
тионитарной инфильтрации* Опухоль следует
дифференцировать от полиморфной злокачест-
венной фиброзной гистиоцитомы, анапластиче-
ской крупноклеточной лимфомы, полиморфной
саркомы, злокачественной опухоли оболочки пе-
риферического нерва.
2*10* Новообразования синовиальной ткани
Локализованная теноенновиальная гига^ислеточ-
ная опухоль (син.: гигантоклеточная опухоль сухо-
жильного влагалища, нодулярный теносиновит)
поражает лиц, как правило* в возрасте 30—50 лет*
Локализация', пальцы кистей и стоп (возле межфа-
ла к говых суставов), реже суставы лодыжки, коле-
на, бедра* Макроскопически представляет собой
плотный, зачастую дольчатый, беловато-серый
узел диаметром до 4 см* лежащий в мягких тканях
возле сухожилия* который способен разрушать по-
верхность кости, реже вовлекать в процесс кожу.
Примерно у 30 % больных опухоль дает рецидивы*
Под микроскопом видно, как плотная фиброзная
ткань разделяет опухоль на отдельные узлы. Оваль-
ные и веретеновидные клетки составляют основ-
ную массу опухолевой популяции. Они обладают
мелкими, круглыми или продолговатыми ядрами,
умеренно базофильными, кое-где расщепленны-
ми, с четкими ядрышками. Среди этих клеток рас-
сеяны гигантские многоядерные клетки* содержа-
щие от 6 до 60 ядер (рис. 2.51). Полинуклеары мо-
гут быть весьма многочисленными или (редко) от-
сутствовать. Опухолевые клетки экспрессируют
CD68, общий лейкоцитарный антиген, иногда дес-
мин. В них обнаружены хромосомные аберрации
Iр11 и I6q24* Кроме того, в опухоли определяются
ксантомные клетки* гемосидерофаги, очажки хон-
дро- и/или остеопластики, г нал и но за стромы (рис.
2.52). Количество фигур митоза варьирует, но даже
повышенная пролиферативная активность не сви-
детельствует об агрессивном поведении опухоли.
Опухоль следует отличать от диффузной теносино-
виальной гигантоклеточной опухоли, фибромы су-
хожильного влагалища и различных гранулем*
Рис. 2.51. Локализованная теноенновиальная гигантоклеточ-
ная опухоль.
72 • М. А. Пальцев, Я. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИ И ОПУХОЛ ЕЙ Ч ЕЛОВЕКА
Рис. 2.52. Локализованная теносиновиальная гигантоклеточ-
ная опухоль, деталь рис. 2.51.
Диффузная теноенновиальная гигантоклеточная
опухоль (син. пигментированный вилло-нодуляр-
ный синовит) — крайне редкая опухоль, гистоло-
гически идентичная внутрисуставному пигменти-
рованному вилл о-нодулярному синовиту.
Злокачественная теноенновиальная гигантокле-
точная опухоль — казуистически редкое новообра-
зование, при котором в одной из вышеописан-
ных опухолей обнаруживаются очаги низкодиф-
ференцированной саркомы. Существует риск ме-
тастазирования в регионарные лимфатические уз-
лы и легкие.
2.11. Внескелвтные хрящевые и костные
опухоли
Речь идет о новообразованиях мягких тканей с
признаками хрящевой или костной дифференци-
ровки.
Остеоид — плотный коллаген, который в ре-
зультате минерализации становится костью. Опу-
холевый остеоид в опухоли мягких тканей облада-
ет выраженной оксифильностью или (при мине-
рализации) базофильностью, обрамлен опухоле-
выми клетками и нередко проявляется в форме
длинных узких, ветвящихся, реже более широких
трабекул с неровными краями. Если понятие «ос-
теоид* отражает процесс оссификации, то тер-
мин «хондроид», в принципе, означает всего лишь
неспецифический кислый мукополисахарид, ко-
торый, за исключением хондроида миксоидной
хондросаркомы, не является маркером дифферен-
цировки в хрящ. Для констатации именно хряще-
вой дифференцировки требуется наличие хотя бы
очажка из зрелых хондроцитов в лакунах, окру-
женных плотным и гомогенным базофильным
матриксом.
В доброкачественных опухолях
мягких тканей метапластические кость и
хрящ — большая редкость, они не имеют номенк-
латурного значения (доброкачественные пораже-
ния скелета с подобными структурами называют
остеохондромами). Что касается сарком мягких
тканей, то в отношении многих из них (синови-
альная саркома, эпителиоидная саркома, злокаче-
ственная фиброзная гистиоцитома, липосаркома)
при обнаружении очагов доброкачественной мета-
плазии в кость или хрящ речь не идет ни об ос-
тео-, ни о хондросаркоме. В таких оп^рлях мета-
пластическая кость лишена морфологических
признаков малигнизации и обычно представлена
по периферии опухолевого узла фрагментами пра-
вильно оформленного, довольно разреженного и
оксифильного остеоида губчатого или даже пла-
стинчатого типа. Сложнее с хрящом. Здесь не все-
гда удается определить, имеют ли хондроциты
доброкачественную метапластическую природу
или они малигнизированы. Кроме того, не следу-
ет называть опухоль остео- или хондросаркомой
мягких тканей, если в зоне инвазии исследуемой
саркомы мягких тканей оказались фрагменты
нормальной кости или хряща.
Малигнизированная кость, как прави-
ло, обладает неправильными, тонкими, шнуро-
видными и нередко базофильными трабекулами,
располагающимися в любой зоне опухолевого уз-
ла. Однако ведущими признаками все же являют-
ся атипия и полиморфизм остеоиитов. Таким об-
разом, саркома мягких тканей, обладающая фиб-
розной или фиброгистиоцитарной стромой, а так-
же очажками малигнизированной кости (остео-
ида), должна иметь классификационное обозначе-
ние «остеосаркома мягких тканей». Если в такой
опухоли обнаруживается одновременно наличие
очажков малигнизированной костной и хряще-
вой ткани, то, как и в злокачественных новообра-
зованиях скелета, классификационное первенст-
во остается за первыми из них и опухоль типиру-
ют как мягкотканную остеосаркому.
Хондрома мягких тканей — редкая внескелет-
ная и в несиновиальная доброкачественная опу-
холь, возникающая на пальцах кистей, стоп, ре-
же на голове, шее и туловище, как правило, вбли-
зи сухожилий и суставов. Среди больных преобла-
дают мужчины среднего возраста. Плотные, чет-
ко отграниченные, часто дольчатые, сероватые
узелки диаметром 0,2—6 см могут содержать мел-
кие кисты. Они рецидивируют в 15—20 % случа-
ев, но никогда не малигнизируются. Под микро-
скопом в ткани опухоли определяется большое ко-
личество зрелого гиалинового хряща и разное ко-
личество фиброзной и миксоидной стромы. Поч-
ти всегда видны кальцификаты, с которыми могут
соседствовать скопления эпителиоидных клеток и
гигантские многоядерные клетки. Это напоминает
гранулематозную реакцию при гигантоклеточной
опухоли сухожильного влагалища. Большинство
хондроцитов имеют мелкие размеры, но могут
варьировать по форме и величине, проявляя нук-
леомегалию и гиперхроматоз ядер. Это не долж-
но быть причиной заблуждений относительно ма-
лигнизации. Если округлые или веретеновидные
оксифильные хондробласты, лежащие в миксоид-
ном и богатом сосудами матриксе, преобладают
над хондроцитами, опухоль называют хондробла-
стной хондромой. По доминированию соответст-
2 Опухоли мягких тканей * 73
Рис. 2.53. Миксоидная хондросаркома.
вующих компонентов выделяют также фиброхон-
дрому и миксохондрому. Опухоль следует отличать
от хондросаркомы, миксоидной хондросаркомы,
синовиального хондроматоза, обызвествляющей-
ся апоневротической фибромы.
Миксоидная хондросаркома — довольно редкое
злокачественное новообразование, развивающееся
в глубоких мягких тканях конечностей (кроме
кистей и стоп). Поражаются взрослые лица обое-
го пола. Мягкий, иногда студневидный или сли-
зистый узел диаметром до 8—10 см может содер-
жать кровоизлияния. Миксоидная хондросаркома
часто отличается очень медленной прогрессией. В
75 % случаев в легких, мягких тканях, костях и
лимфатических узлах обнаруживаются метастазы
этой опухоли, иногда спустя 10 лет и более после
удаления первичного узла. Под микроскопом хоро-
шо определяется разделение опухолевой ткани на
дольки узкими фиброзными прослойками. Сами
дольки заполнены миксоидным матриксом и раз-
ным количеством мелких довольно однотипных,
веретеновидных и/или округлых клеток, то соб-
ранных в узкие трабекулы, тяжи и пучки, то ле-
жащих разрозненно (рис. 2.53). Клетки дают по-
ложительную реакцию на S 100-протеин, Leu-7 и
эпителиальный мембранный антиген. В них выяв-
лены неслучайные реципрокные транслокации
t(9:22)(q22-3l ;ql 1-12). Эту опухоль следует диф-
ференцировать от миксоидной липосаркомы,
миксоидной злокачественной фиброзной гистио-
цитомы, миксоидной хондромы и невральных
опухолей с миксоматозом.
Внескелетная мезенхимальная хондросаркома —
весьма редкое новообразование, возникающее в
мозговых оболочках, орбите, повоночнике, на
шее и нижних конечности, иногда в других мес-
тах. Пол и возраст больных значения не имеют.
Узел разной величины обычно содержит фрагмен-
ты хряща и кальцификаты. Под микроскопом от-
мечается бифазная дифференцировка: зоны зре-
лого хряща и хондроида (рис. 2.54) окружены и/
или пронизаны мелкими круглыми «синими»
клетками, местами формирующими солидные по-
ля. Клетки позитивны к S100-протеину, CD57,
CD99. Опухоль следует дифференцировать от опу-
холей из группы примитивной нейроэктодермаль-
ной опухоли — саркомы Юинга, гемангиопери-
цитомы, синовиальной саркомы, фиброзной гис-
тиоцитомы.
Оссифицирующий миозит (син.: травматиче-
ский миозит, травматическая гетеротопическая
оссификация, очаговая параоссальная ^Вифика-
цня. оссифицирующаяся гематома, оссифицирую-
щий панникулит, оссифицирующий фасциит,
флоридный реактивный периостит, фибро-осси-
фицированная псевдоопухоль пальца) — внутри-
мышечное опухолеподобное образование реактив-
ной природы, имеющее в половине случаев трав-
матическую этиологию и встречающееся чаще у
лиц до 35 лет. Локализация: мышцы бедра, плеча,
других отделов конечностей, иногда подкожные
(panniculitis ossificans) или более глубокие мягкие
ткани (оссифицирующий фасциит, фибро-осси-
фицированная псевдоопухоль пальца). Макроско-
пически представляет собой желтовато-белый узел,
содержащий мелкие кальцификаты, а в центре
миксоидные или кистозные структуры, редко пре-
вышает в поперечнике 6 см. Оссифицирующий
миозит не озлокачествляется. Под микроскопом на
ранних стадиях картина может включать в себя
организующуюся гематому, очаговую хонлропла-
стику, миксоматоз, ангиоматоз, зоны обызвеств-
ления; на поздних стадиях — выраженный фиб-
роз. разные этапы метаплазии в кость, вплоть до
появления надкостницы, зрелых костных балок и
пластин и даже элементов экстрамедуллярного
кроветворения. Обычно хорошо определяется зо-
нальное строение: в центре поражения видны
структуры нодулярного фасциита. промежуточ-
ную зону занимают трабекулы остеоида, а на пе-
риферии лежат балки кальцифицированной кос-
ти. Фигуры митоза остеобластов, обрамляющих
трабекулы и балки, могут быть довольно много-
численными. Кроме того, отмечаются ветвящие-
ся сосуды, воспалительный инфильтрат, иногда с
фибрином, а также гигантские многоядерные
Рис. 2.54. Внескелетная мезенхимальная хондросаркома.
74 • М. А Пальцев, Н. М Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.55* я* 6. Остеосаркома мягких тканей.
клетки типа остеокластов. Опухоль следует диф-
ференцировать от остеосаркомы мягких тканей*
остеомы и фибросаркомы.
Прогрессирующая оссифицирующаяся фиброз-
ная дисплазия (син. прогрессирующий оссифици-
рующий миозит) — исключительно редкое семей-
ное (аутосомно-доминантное) заболевание* почти
всегда проявляющееся у 5—6-летних детей. Это
прогрессирующий многоочаговый процесс, харак-
теризующийся вначале замещением мышц фиб-
розной тканью, а затем кальцификацией этой
ткани с формированием остеоида и костных ба-
лок. При заболевания поражаются верхняя часть
туловища, шея, голова. По мере неуклонной про-
грессии возникают новые очаги, происходит сме-
щение конечностей* деформация грудной клетки,
развиваются расстройства дыхания. В течение
10—20 лет больные погибают от указанных рас-
стройств, вызванных механическими причинами.
Дифференциальный диагноз проводится с осси-
фицируюшим миозитом и дерматомиозитом.
Остеосаркома мягких тканей — крайне редкое
злокачественное новообразование* поражающее
нижнюю конечность, особенно бедро, реже ре-
троперитонеальные ткани, верхние конечности
или тазовую область у лиц после 45 лет. У поло-
вины пациентов опухоль дает метастазы в легкие,
лимфатические узлы* кости и мягкие ткани. Боль-
ные редко живут более 3 лет после постановки
диагноза. Узлы разной величины, содержащие
очаги костной и хрящевой ткани, участки крово-
излияний и некроза* включают в себя атипичные
и полиморфные клетки, злокачественный остео-
ид (рис. 2.55* а, б). Если не считать костеобразо-
вания, эта опухоль напоминает полиморфную
злокачественную фиброзную гистицитому. Среди
малигнизированных структур нередко попадают-
ся гигантские многоядерные клетки. Отмечается
высокая пролиферативная активность, встречают-
ся атипичные фигуры митоза. В зависимости от
преобладания тех или иных структур выделяют
хондробдастический, фибробластический и гиган-
токлеточный варианты новообразования. Эту
опухоль дифференцируют от оссифицирующего
миозита и различных сарком с остео- и хондро-
пластикой.
2.12. Новообразования с дифференцировкой
неопределенного и немезенхимального
типов
Миксома — групповое обозначение опухолей, бед-
ных клетками, но богатых матриксом с обильным
содержанием кислых мукополисахаридов, кото-
рые обычно состоят из гиалуроновой кислоты.
Лучше других изучен внутримышечный тип мик-
сомы. Всего же группа миксомы включает в себя
шесть типов.
Внутримышечная миксома— доволь-
но редкая опухоль, поражающая бедро, ягодич-
ную мышцу, реже другие места у 59—70-летних
лиц, обычно женщин. Макроскопически представ-
ляет собой округлое, четко отграниченное образо-
вание диаметром 4—10 см, студенистой конси-
стенции, в котором могут обнаруживаться мел-
кие кисты и фиброзные трабекулы. У 5 % боль-
ных, как правило, страдающих сочетанным по-
лиостозом* внутримышечная миксома бывает
множественной. Под микроскопом границы миксо-
мы неотчетливы, создается иллюзия инвазии в
окружающие мышцы и фасции. Рассеянные и
крайне малочисленные мелкие клетки разной
формы, а также пузыревидные муцифаги лежат в
обильно представленном муцине, богатом кислы-
ми мукополисахаридами (рис. 2.56). Опухоль нуж-
но дифференцировать от миксоидной злокачест-
венной фиброзной гистиоцитомы, миксоидной
нейрофибромы и миксоидной липосаркомы.
Юкс та артик ул яркая миксома морфо-
логически сходна с предыдущим типом* но возни-
кает в зонах, непосредственно прилежащих к
крупному, особенно коленному, суставу, часто
включает в себя очаги кровоизлияний, воспале-
ния и фиброза. У 30 % больных возникают реци-
дивы.
Дигитальная миксома (син.: миксома
пальца, дигитальная мукозная киста) — весьма
редкий тип миксомы* поражающий взрослых лиц,
2. Опухоли мягких тканей * 75
главным образом женщин. Макроскопически пред-
ставляют собой болезненный внутрикожный узел
на пальце диаметром до 1 см, не имеющий связи
с межфаланговым суставом. Он гистологически
сходен с первым типом, но содержит больше кле-
ток. Эпидермис, покрывающий этот узел, подвер-
гается либо гиперплазии, либо атрофии. Диги-
тальная миксома склонна к рецидивам у 40 %
больных.
Агрессивная ангиомиксома отличает-
ся от всех прочих типов миксомы своей способ-
ностью к местному инвазивному росту и рециди-
вам. Существует аналог, поражающий женские
половые органы (см. главу 14), но здесь речь идет
об экстрагенитальном варианте, в 5 % случаев по-
ражающем также и мужчин. Опухоль встречается
у 30—50-летних лиц, обычно женщин. У боль-
шинства больных обнаруживается крупный (час-
то более 10 см в диаметре), медленно растущий и
безболезненный узел в тазово-промежностной об-
ласти, реже вульве или влагалище. Под микроско-
пом определяются десминположительные мелкие
веретеновидные или звездчатые клетки со слабо
очерченной оксифильной цитоплазмой и малень-
ким базофильным, иногда везикулярным ядром.
Эти клетки, лежащие в обильном миксоидном
матриксе, могут давать также виментин- и актин-
положительные реакции. Кроме того, видны сосу-
ды разного калибра, нередко с гиалинозом стен-
ки, фиброзные трабекулы и рассеянные тучные
клетки. Опухоль следует дифференцировать от ан-
гиомиофибробластом ы, фиброэп ител нал ьного
стромального полипа (ботриоидной псешюсарко-
мы), поверхностной ангиомиксомы, миксоидной
нейрофибромы, миксоидной злокачественной
фиброзной гистиоцитомы и миксоидной липосар-
комы.
Поверхностная ангиомиксома —
дольчатый дермальный или подкожный узел диа-
метром 1—4 см, медленно растущий у 40—60-лет-
них лиц на туловище, а также в области генита-
лий, головы, шеи, очень редко конечностей. Под
микроскопом дольчатое и нечетко отграниченное
Рнс. 2.56. Внутримышечная миксома.
новообразование состоит из верстеновидных или
звездчатых фибробластов, а также вытянутых тон-
костенных сосудов, лежащих в миксоидном мате-
риале, содержащем то или иное количество эле-
ментов воспалительной инфильтрации. Изредка в
узел включены придатки кожи или эпидермоид-
ные кисты с акантозом. Опухоль следует диффе-
ренцировать от миксомы оболочки дермального
нерва и миксоидной злокачественной фиброзной
гистиоцитомы.
Н еклассифицируемые доброкаче-
ственные миксоидные поражения—
это доброкачественные или «промежуточные» по
своим биологическим потенциям опухоли мягких
тканей, отличающиеся относительной гиперцел-
л юл яркостью и более развитой сосудистой сетью.
Однако эти признаки не достигают уровня тако-
вых в миксоидной злокачественной фиброзной
гистиоцитоме или миксоидных сосудистых ново-
образованиях.
Ангномнофнбробластома — редкая доброкачест-
венная опухоль, поражающая, главным образом,
женщин 12—60 лет. Макроскопически представляет
собой хорошо отграниченный, гомогенный, розо-
ватый узел, возникающий в области вульвы, реже
влагалища, совсем редко мошонки у мужчин. Как
правило, безболезненный, он может достигать
10 см в диаметре. Под микроскопом опухоль окру-
жена тонкой фиброзной псевдокапсулой и состо-
ит из то более, то менее «клеточных» десмин-по-
зитивных участков, расположенных то в рыхлой и
отечной, то в фиброзной строме. Веретеновид-
ные, округлые, местами эпителиоидные клетки
опухоли часто концентрируются вокруг расши-
ренных и тонкостенных сосудов. Встречаются
двуядерные и многоядерные клеточные элемен-
ты. Обнаруживаются фигуры митоза. Опухоль
следует дифференцировать от агрессивной ангио-
миксомы, фиброэпителиального стромального
полипа и эпителиоидной лейомиомы.
Оссифицирующаяся фнбромнксоидная опухоль
имеет неопределенный характер дифференциров-
ки и поражает 50—70-летних лиц. Это одиноч-
ное, изредка множественное, безболезненное под-
кожное, реже субфасииальное новообразование
проявляется в виде плотного инкапсулированно-
го узла диаметром до 12 см. Локализация варьиру-
ет. Склонность к рецидивам минимальная. Под
микроскопом опухоль окружена довольно толстой
фиброзной капсулой, от которой внутрь узла от-
ходят септальные тяжи разной толщины. В капсу-
ле и тяжах видны очаги метапластической осси-
фикации в виде комплексов пластинчатой кости с
едва различимыми или отсутствующими остеобла-
стами по периферии. Многочисленные сравни-
тельно мономорфные, округлые, реже вытянутые
опухолевые клетки с умеренно базофильными яд-
рами располагаются в фибромиксоидном матрик-
се в виде либо весьма плотной популяции, либо
тяжей и полос, местами отдаленно напоминаю-
щих тельца Верокаи. В 75—80 % случаев они по-
зитивны к S100-протеину, в половине случаев — к
десмину. Иногда фрагменты опухолевой ткани ле-
жат за пределами капсулы, что расценивается как
признак вероятного рецидивирования. Опухоль
16 ’ М А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
следует дифференцировать от шванномы и мик-
соидной хондросаркомы.
Парахордома — исключительно редкое добро-
качественное новообразование с неопределенной
дифференцировкой и локализацией под кожей,
реже в глубоких мягких тканях. Предпочтения в
отношении пола и возраста больных неизвестны.
Под микроскопом узелки, разделенные фиброзны-
ми прослойками, состоят из довольно мелких
клеток с умеренно базофильными ядрами, лежа-
щих поодиночке или мелкими группами в миксо-
идном и/или гиалиновом матриксе, нередко име-
ют вид хондроида. Клетки положительны к S 100-
протеину, иногда к кератинам и эпителиальному
мембранному антигену. Опухоль следует диффе-
ренцировать от миксоидной хондросаркомы, хор-
домы, хондроидной сирингомы кожи.
Полиморфная гиалинизирующаяся ангиэктати-
ческая опухоль мягких тканей — казуистически
редкое опухолеподобное поражение, возникающее
под кожей, иногда в других местах. Имеет дольча-
тое строение и содержит множество расширен-
ных тонкостенных сосудов, полнокровных и/или
оптически пустых, напоминающих кисты. Обна-
руживаются признаки нарушений кровообраще-
ния. Довольно полиморфные по форме и величи-
не, но относительно малочисленные, СО34-поло-
жительные опухолевые клетки располагаются в
гиалинизированной строме. Фигуры митоза ред-
ки. Опухоль следует дифференцировать от злока-
чественной фиброзной гистиоцитомы и шван-
номы.
Периферическая примитивная нейроэктодер-
мальная опухоль (син.: саркома Юинга, перифе-
рическая нейроэпителиома, опухоль Аскина, при-
митивная злокачественная эктомезенхимома, би-
фенотипическая саркома) — групповое обозначе-
ние злокачественных новообразований, поражаю-
щих, главным образом, 15—30-летних лиц, чаще
мужчин. Локализация: мягкие ткани нижних ко-
нечностей, грудной клетки, реже других мест. И
макро-, и микроскопическая характеристика опу-
холевых форм названной группы варьирует, но
считается, что все они являются морфологически-
ми аналогами костной саркомы Юинга. Макро-
скопически опухоль представляет собой дольчатое
или многоузловое, четко отграниченное или инва-
зивное, беловато-серое или желтовато-бурое но-
вообразование диаметром 2—40 см. При наличии
метастазов большинство больных погибают в те-
чение 2 лет с момента обнаружения опухоли. Под
микроскопом в большинстве случаев средние по
размерам опухолевые клетки с умеренными поли-
морфизмом и базофилией ядер и оксифильной,
часто гликогенсодержащей цитоплазмой форми-
руют поля «сплошной клеточной популяции» (см.
аналогичное описание и рисунок костной сарко-
мы Юинга в главе 6). Эти клетки почти всегда да-
ют положительную реакцию на CD99 и виментин.
В них же определяются хромосомные аберрации:
t(] I;22)(q24;ql2), а также t(l I;22)(q22;ql2). Актив-
ность гена слияния EWS-fL/1 свидетельствует о
плохом прогнозе. Иногда определяются очаги ме-
таплазии в хрящ или кость. Встречаются вариан-
ты дифференцировки, при которых клеточный
полиморфизм выражен сильнее («атипичная сар-
кома Юинга»). При этом чаще встречаются очаж-
ки невральной дифференцировки, включающей в
себя розетки Хомера—Райта и псевдорозетки, в
которых опухолевые клетки выстраиваются вокруг
круглых фибриллярных стежней. Вариант, извест-
ный под названием «опухоль Аскина», помимо
локализации на грудной клетке, не имеет глико-
ген-положительных клеток и характеризуется бо-
лее выраженной митотической активностью (2—
20 фигур митоза при увеличении объектива х10).
Опухоли с дивергентной скелетно-мышечной
дифференцировкой, известные как примитивные
злокачественные эктомезенхимомы, кроме типич-
ных очагов саркомы Юинга, включают в себя уча-
стки альвеолярной рабдомиосаркомы, представ-
ленной низкодифференцированными рабдомио-
бластам и. Опухоль следует дифференцировать от
различных лимфом, эмбриональной и альвеоляр-
ной рабдомиосаркомы, недифференцированной
мелко- и круглоклеточной саркомы и нейробла-
стомы.
Десмопластическая мелкоклеточная опухоль —
недавно выделенное, крайне злокачественное но-
вообразование, развивающееся из субсерозных
элементов брюшины или плевры и поражающее
молодых, в среднем 22-лстних лиц (интервал воз-
растных показателей: 3 года — 48 лет). Локализа-
ция: брюшная полость (нередко с асцитом, об-
струкцией органов живота, а также мочевого пу-
зыря и мочеточников), плевральная полость.
Макроскопически представляет собой плотный, се-
ровато-белый, многоочаговый узел с нечеткими
границами, диаметром 2—38 см. Опухоль отлича-
ется обширной инвазией и бурно прогрессирую-
щим метастазированием. Под микроскопом гнез-
да, островки, пучки или тяжи опухолевой ткани
сформированы веретеновидными и/или округлы-
ми клетками маленького или среднего размера,
нередко с оптически пустой цитоплазмой и/или
базалоидным видом. Эти клетки формируют со-
лидные, солидно-железистые (эпителиоподоб-
ные) структуры, причем в солидных пластах они
кое-где могут лежать разрозненно. Уровень кле-
точного полиморфизма варьирует от участка к
участку. Обнаруживаются розетки Хомера—Райта
(см. выше). Клетки опухоли обычно дают поло-
жительную реакцию на суммарный цитокератин,
десмин и эпителиальный мембранный антиген,
реже на виментин, CD15 и нейронспецифическую
энолазу. При увеличении объектива ИО можно
насчитать до 30 фигур митоза в одном поле зре-
ния. Обильно представленная десмопластическая
строма в разных местах опухоли бывает и отеч-
ной, и миксоматозной. Опухоль следует диффе-
ренцировать от периферической примитивной
нейроэктодермальной опухоли, нейробластомы,
эмбриональной рабдомиосаркомы, низкодиффе-
ренцированного рака, нейроэндокринной опухоли
(апудомы) и мезотелиомы.
Злокачественная экстраренальная рабдоидная
опухоль —довольно редкое и очень злокачествен-
ное новообразование, поражающее младенцев и
детей, реже взрослых лиц. Локализация: экстра- и
параренальные мягкие ткани, туловище, конечно-
2 Опухоли мягких тканей • 77
Рис. 2.57. Светлоклеточная саркома.
сти. шея и голова, крайне редко другие места.
Макроскопически опухоль представляет собой не-
правильной формы беловато-серый, многофокус-
ный, довольно мягкий узел диаметром до 18 см,
содержащий на разрезе зоны некроза и кровоиз-
лияния. Темп роста стремительный, метастазы
поражают легкие, кости и лимфатические узлы.
Под микроскопом видны солидные поля и массив-
ные пучки из сравнительно крупных многоуголь-
ных, веретеновидных и/или округлых клеток с от-
носительно светлыми умеренно полиморфными
ядрами, обладающими крупными ядрышками.
Иногда определяются гигантские многоядерные
клетки. В обильной оксифильной цитоплазме
этих клеток встречаются округлые гиалиновые
или стекловидные включения, иногда смещающие
ядро. Клетки дают положительную реакцию на
виментин. Часто попадаются фигуры митоза.
Строма гиалинизирована и местами может иметь
вид хондроида. Опухоль следует дифференциро-
вать от эпителиоидной саркомы, эмбриональной
и альвеолярной рабдомиосаркомы, меланомы,
ни зкодифферен цированного почеч но- клеточ ного
рака, злокачественной мезотелиомы, опухоли
Вильмса, периферической примитивной нейроэк-
тодермальной опухоли.
Светлоклеточная саркома (син. злокачествен-
ная меланома мягких тканей) — довольно медлен-
но растущая опухоль мягких тканей верхних ко-
нечностей, реже головы, шеи, туловища, обычно
у молодых взрослых лиц. Она нередко располага-
ется внутри или вокруг сухожилий. Макроскопиче-
ски представляет собой дольчатый, беловато-се-
рый узел диаметром 3—4 см, реже больше, имею-
щий на разрезе отложения коричневого и/или
черного пигмента, очаги некроза и кровоизлия-
ний. Опухоль склонна к рецидивам и в течение
5—8 лет способна давать метастазы в регионарные
лимфатические узлы, легкие и кости. Под микро-
скопом солидные поля, пласты и гнезда из тесно
лежащих округлых или веретеновидных клеток со
светлой, иногда оптически пустой цитоплазмой,
содержащей гликоген, и относительно мономорф-
ными ядрами разделены то узкими, то широкими
фиброзными прослойками. Реже клетки могут об-
ладать более эозинофильной цитоплазмой, но яд-
ра с отчетливыми ядрышками не достигают выра-
женной базофилии (рис. 2.57), У 75—80 % боль-
ных отмечаются положительные реакции на
SlOO-протеин и НМВ45, а также аберрации 1(12;
22) (ql3-l4; q 12-13). Фигуры митоза редки. В не-
которых случаях попадаются гигантские много-
ядерные опухолевые элементы. Внутри и вне кле-
ток обнаруживается меланин, который дает спе-
цифические реакции лишь в 50—75 % наблюде-
ний. Кроме того, определяется гемосидерин, лег-
ко окрашиваемый с помощью реакции берлин-
ской лазури. Опухоль следует дифференцировать
от первичной злокачественной меланомы, десмо-
пластической меланомы, саркомоподобной (вере-
теноклеточной) меланомы (во всех этих ситуациях
помогает характерная локализация светлоклеточ-
ной саркомы, труднее приходится в случае мета-
стаза меланомы).
Альвеолярная мягкотканная саркома — относи-
тельно редкая, медленно прогрессирующая злока-
чественная опухоль, поражающая, главным обра-
зом, молодых взрослых лиц и подростков. Лица
женского пола болеют чаще. Локализация', бедро,
ягодица, другие места. Макроскопически представ-
ляет собой мягкий, нечетко отграниченный, жел-
товато-серый узел разной величины, содержащий
очаги кровоизлияний и некроза. Альвеолярная
саркома склонна к раннему метастазированию,
особенно в головной мозг или легкие. Болезнь
нередко проявляется впервые именно с метаста-
за. Однако метастатические очаги, как и первич-
ный узел, склонны к долгой, иногда 2—5-летней,
прогрессии. Под микроскопом фиброзные про-
слойки разной толщины и вытянутые синусоиды
разделяют ткань опухоли на ряд узелков солидно-
го или альвеолярного строения. Опухолевые клет-
ки, лежащие более или менее разрозненно, отно-
сительно мономорфны. Они имеют четкие грани-
цы, а также округлые, местами полигональные и
везикулярные ядра с крупными ядрышками. Ци-
топлазма этих клеток оксифильна, часто вакуоли-
зирована и/или зерниста, содержит гликоген, а
также кристаллы из диастазорезистентного мате-
риала. Встречаются многоядерные клеточные эле-
менты. Фигуры митоза редки. Клетки опухоли да-
ют положительную реакцию на десмин, мышеч-
ные актины, MyoDl, SlOO-протеин. Опухоль сле-
дует дифференцировать от параганглиомы, альве-
олярной рабдомиосаркомы, зернистоклеточной
опухоли, метастаза почечно-клеточного рака.
Синовиальная саркома (син.: синовиома, би-
фазная синовиома, монофазная синовиома) —
встречается, как и предыдущая опухоль, главным
образом у молодых взрослых лиц и подростков.
Лица мужского пола болеют чаще. Локализация’.
конечности, особенно вблизи крупных суставов,
шея, реже другие места. Макроскопический вид
опухоли варьирует. Узел разной величины, то
мягкой, то плотной консистенции, сероватого или
желтоватого цвета, может содержать кал ьцифи ка-
ты, кисты и зоны некроза. При наличии узла диа-
метром более 5 см часто встречаются метастазы в
78 • Л/. А Пальцев, Н. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 2.58, я, 6. Синовиальная саркома.
регионарных лимфатических узлах и внутренних
органах. Под микроскопом различают два вариан-
та опухоли.
Бифазная синовиальная саркома
построена из двух чередующихся компонентов:
веретеноклеточного саркоматозного и эпители-
ального псевдоракового (рис. 2.58, а, б). Оба они
могут быть четко отграничены, но могут и почти
сливаться. Саркоматозный компонент представ-
лен мелкими мономорфными веретеновидными
виментин-положительными клетками с крупны-
ми базофильными ядрами. Среди них встречают-
ся очаги миксоматоза, фиброза и остеоидоподоб-
ной трансформации коллагена. Эти клетки могут
образовывать палисадные фигуры и пссвдорозет-
ки. Встречаются тучные клетки, кальцификаты и
очаги некроза. Сосудистая сеть в этом компонен-
те бывает сильно развита. Эпителиальный компо-
нент, представленный то лучше, то хуже, форми-
рует солидные железистые, тубулярные, реже со-
сочковые структуры Клетки этих структур отно-
сительно крупные и более бледные, нежели стро-
мальные, саркомные элементы. Их форма колеб-
лется от уплощенной до цилиндрической. Ядра.
обычно округлые и везикулярные, относительно
мономорфны и имеют средние размеры. Желези-
стые структуры способны вырабатывать ШИК
(РА5)-положительную слизь. Кроме того, отмеча-
ется положительная реакция эпителиального ком-
понента на цитокератины и эпителиальный мем-
бранный антиген.
Монофазная синовиальная сарко-
ма представлена лишь первым из двух описаных
компонентов. Иногда из-за развитой сосудистой
сети она напоминает гемангиоперицитому. Сино-
виальную саркому нужно дифференцировать от
опухоли оболочки периферического нерва, рака
из придатков кожи, фибросаркомы, лейомиосар-
комы, гемангиоперицитомы и периферической
примитивной нейроэктодермальной опухоли.
Эпителиоидная саркома (син.: крупноклеточная
эпителиоидная саркома, эпителиоидная саркома
проксимального типа) поражает, как и две преды-
дущие опухоли, главным образом молодых взрос-
лых лиц и подростков. Преобладают лииа жен-
ского пола. Локализация: дистальные части верх-
них конечностей — пальцы, кисть, запястье,— ре-
же дистальные части нижних конечностей или
другие места. Макроскопически представляет со-
бой нечетко отграниченный, иногда многоочаго-
вый узел разной величины, консистенции и окра-
ски, часто содержащий зоны некроза. Опухоль
склонна к метастазированию в легкие, кожу, кос-
ти, регионарные и отдаленные лимфатические уз-
лы. Под микроскопом некоторые опухолевые узлы
с некрозом в центре и слоями эпителиоидных
элементов по периферии напоминают гранулемы.
Средние по размеру или крупные, округлые или
веретеновидные и слегка полиморфные опухоле-
вые клетки обладают относительно большими яд-
рами и оксифильной цитоплазмой (рис. 2.59). От-
мечается положительная реакция эпителиоидных
опухолевых клеток на цитокератины, виментин и
эпителиальный мембранный антиген. Количест-
во фигур митоза варьирует от небольшого до зна-
чительного. Характерен рост опухоли вдоль сухо-
жилий и фасций, встречается периневральная ин-
вазия. Попадаются очаги гиалиноза, кал ьцифика-
ты, зоны окостенения, миксоматоза и кровоиз-
лияния. Опухоль следует дифференцировать от
Рнс. 2.59. Эпителиоидная саркома.
2. Опухоли мягких тканей • 79
Рис. 2.60. Мезотелиома (по Е. Grundmann, S A. Geller).
жет обладать моно- или бифазным типом гисто-
логической дифференцировки. Наиболее распро-
странен монофазный тип. Как правило, он пред-
ставлен эпителиоидной разновидностью с тубуляр-
ным или сосочковым строением опухолевой тка-
ни. Тубулярный вариант, при котором трубочки
выстланы мономорфными кубическими или отно-
сительно полиморфными эпител иоподобными
клетками (рис. 2.60), напоминает аденокарциному
или гемангиоэндотелиому. В сосочковом варианте
клетки, выстилающие папиллярные структуры,
приближаются к цилиндрическим эпителиопо-
добным элементам. Бифазный тип, наряду с эпи-
телиоидным компонентом, включает в себя зоны
опухолевой стромы, похожей на ткань веретено-
или полиморфноклеточной саркомы.
Мезотелиому следует дифференцировать от ме-
тастатических поражений, гемангиоэндотелиомы
и сарком.
различных гранулем, плоскоклеточного рака ко-
жи, меланомы, светлоклеточной саркомы, рака
потовых желез, эпителиоидной гемангиоэндоте-
лиомы, теносиновиальной гигантоклеточной опу-
холи и рабдоидных сарком.
2.13. Опухоли серозных оболочек полостей
Мезотелиома (син.: карциносаркома, целомиче-
ская карцинома, целотелиома) — редкое новооб-
разование плевры, брюшины, перикарда и при-
датка яичка. Выделяют два типа опухоли. Доб-
рокачественная мезотелиома (син.
фиброзная мезотелиома) представляет собой ги-
перцеллюлярную фиброму, медленно растушую,
обычно в висцеральной плевре.
Злокачественная мезотелиома
внешне часто выглядит как плотный инфильтрат
(утолщение) плевры, брюшины или перикарда,
достигающий в диаметре 3 см и более. На разрезе
такое утолщение может содержать щели и полос-
ти, заполненные разным содержимым. Опухоль
способна к инвазии и распространению по сероз-
ным оболочкам и лимфатическим путям. Она мо-
Литература
Кравцова Г И., Клецкий С. К, Фурманчук А, В. Опухоли мягких
тканей.— В кн.: Опухоли и опухолеподобные процессы у
детей / Под ред Е Д. Черствого, Г. И. Кравцовой, А. В.
Фурманчука.— Минск: Асар, 2
-С !39-184.
Смирнов А В. Иммуногистохимия в морфологической диагно-
стике опухолей мягких тканей — В кн/ Руководство по
иммуногистохимической диагностике опухолей человека /
Под ред. С В. Петрова, Н. Т. Райхлина — 3~е изд., доп и
псрераб.— Казань: Титул, 2004.— С. 189—237.
Смальянников А. В Опухоли и опухолеподобные поражения
мягких тканей.— В кн: Патологоанатомическая диагно-
стика опухолей человека: Руководство в 2 томах / Под ред.
Н А Крае вс ко го, А В. Смольянникова, Д. С. Саркисо-
ва.—4-е изд., псрераб. и доп.—12— М.: Медицина, 1993.—
С. 195--408
Burke А , Virmani R Tumors of the Heart and Great Vessels — In:
Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 16 / Eds J. Ro-
sai, L. H. Sobin.— Washington Armed Forces Institute of Pa-
thology, 1995.
Kempson R L., Fletcher C. D M.t Evans H £. et al. Tumors of the
Soft Tissues // Ibidem, Fasc 30, 2001
Weiss 5. Ж, Brooks J. J. (eds). Soft Tissue Tumors.— Baltimore:
Williams & Wilkins Co., 1996.
Weiss S W.r Enzinger F M. (eds) Soft Tissue Tumors — 3rt ed —
St. Louis: Mosby Co., 1995.
Weiss S W., Sobin L. WHO Classification of Soft Tissue Tumors.—
3rd ed.— Berlin: Springer Verlag, 1995.
ГЛАВА 3
Опухоли кроветворных и лимфоидных
тканей *
Новообразования, вошедшие в эту главу, собра-
ны в три неравнозначные и разные по объему
группы: лимфоидные, миелоидные и гистиоцитар-
ные опухоли. Такая группировка соответствует но-
вейшим модификациям онкоморфологических
классификаций. Поскольку в практике особенно
большое значение имеют опухолевые поражения
элементов белой крови, то почти исключительно
им и посвящена эта глава.
3.1. Лимфоидные новообразования
В группу опухолей лимфоидной ткани входят раз-
личные формы лимфолейкоза (лимфоцитарной
лейкемии), лимфом (неходжкинских и ходжкин-
ских), а также плазмоцитарных дискразий (плазмо-
цитом) и связанных с ними состояний. Для боль-
шинства опухолевых форм указанной группы ха-
рактерно наличие клеток, как бы блокированных
на определенной стадии их цитологической диф-
ференцировки. напоминающей стадию нормаль-
ного созревания лимфоцитов. Этот признак явля-
ется одним из основных классификационных
признаков для таких форм. Биологические потен-
ции и морфологические признаки лимфоидных
новообразований широко варьируют, однако са-
мые общие типовые черты все же можно назвать.
Для лимфолейкозов, зарождающихся в ткани кост-
ного мозга, характерен первично-системный ха-
рактер поражения с гематологическими измене-
ниями, развитием лейкозных инфильтратов и от-
сутствием сформированного первичного опухоле-
вого узла. Лимфомы, возникающие в лимфоидной
ткани, напротив, зачастую формируют опухоле-
вый узел, характеризуются «задержанной» и/или
непостоянной системной генерализацией с соот-
ветствующими сдвигами в периферической крови.
Однако и при лимфолейкозах, и при лимфомах
могут иметь место как системный характер пора-
жения (лейкемоидная картина периферической
крови), так и опухолевая инфильтрация тканей.
Поэтому дифференцировать эти типы бывает не-
легко. Плазмоцитарные диск разни, как правило,
проявляются скелетными поражениями и систем-
ной симптоматикой, связанной с аномальной вы-
работкой полного или частичного моноклональ-
ного иммуноглобулинового полипептида. Кроме
того, все опухоли лимфоидной ткани склонны к
лимфогенному распространению с поражением, в
первую очередь, лимфатических узлов, а во вто-
рую очередь — тканей печени, селезенки, костно-
го мозга и других органов.
Прежде чем перейти к рассмотрению частных
форм новообразований из лимфоидной ткани,
следует обратить внимание на то, что:
— в настоящее время до 85 % лимфоидных опу-
холей имеют В-клеточное происхождение, а из
оставшихся 15 % новообразований большинст-
во форм обладают Т-клеточной природой',
опухоли из NK-клеток (естественные килле-
ры) тоже встречаются, но редко; для иденти-
фикации В-клеточных опухолей применяют
иммуногистохимические реакции на CD10,
CD19, CD20 и поверхностный иммуноглобу-
лин; Т-клеточные новообразования выявля-
ют с помощью таких маркеров, как CD2,
CD3, CD4, CD7 и CD8; незрелые В- и
Т-клетки (лимфобласты) экспрессируют эн-
зим TdT, т. е. терминальную дезокситранс-
феразу; CD16 и CD56 являются маркерами
для NK-клеток; для выявления миелоидных
элементов используют CD 13, CD 14, CD 15 и
CD64;
— многие опухоли из зрелых В-клеток воспро-
изводят фолликулярный тип роста нормаль-
ных аналогов этих клеток; новообразова-
ния, в которых очаги из опухолевых лимфо-
цитов напоминают нормальные лимфоидные
фолликулы называют фолликулярными
лимфомами', другие В-клеточные опухоли,
равно как и Т-клеточные или гистиоцитар-
ные новообразования, не формируют фолли-
кулоподобные структуры; напротив, отмеча-
ется диффузный рост опухолевых клеток,
поэтому такие опухоли относят к диффуз-
ным лимфомам', при любом из названных ва-
риантов лимфом архитектоника поражен-
ных лимфатических узлов бывает стерта;
— новообразования лимфоидной ткани часто
нарушают иммунорегуляторные механизмы;
в связи с этим развиваются иммунодефицит-
ные состояния (и, стало быть, восприимчи-
вость к инфекции), а также аутоиммунные
процессы; с другой стороны, лица с врож-
денными или приобретенными иммунодефи-
• По J. Aster (2003)
"В современной гистологии традиционный термин •лимфатический фолликул», подразумевающий ограниченное скопление
лимфоидной ткани (о лимфатических узлах, селезенке и других органах и частях органов), где происходит дифференцировка лим-
фоцитов, заменен термином •лимфатический узелок». Мы пользуемся старым названием, более популярным у нас и согласую-
щимся с обозначениями некоторых патологических процессов в лимфоидных органах: фолликулярная лимфома, фолликулярная
гиперплазия и т Д-
- 80 -
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей - 81
цитными состояниями испытывают боль-
шой риск развития лимфоидных опухолей, в
частности тех, что связаны с вирусом Эп-
стайна—Барр;
— все опухоли лимфоидной ткани развиваются
из одной трансформированной клетки и, та-
ким образом, являются моноклональными; в
ходе дифференцировки предшественников
В- и Т-клеток происходит соматическое пе-
рераспределение генов их антигенных рецеп-
торов; в результате каждый лимфоцит созда-
ет свой уникальный антигенный рецептор;
поскольку указанное перераспределение
предшествует опухолевой трансформации,
дочерние клетки, производные малигнизи-
рованного предшественника, обладают та-
ким же антигенным рецептором и синтези-
руют идентичные антигенорецепторные бел-
ки (либо иммуноглобулины, либо Т-клеточ-
ные рецепторы); поэтому для отличия моно-
клональных лимфоидных новообразований
от поликлональных реактивных процессов
используют анализ генов антигенных рецеп-
торов и белковых продуктов этих генов;
— несмотря на то что при неходжкинских лим-
фомах поражение нередко имеет определен-
ную органную локализацию, высокотехноло-
гичные методики обследования, применяе-
мые уже во время первоначального клиниче-
ского распознавания, могут дать информа-
цию о широко диссеминированном процес-
се; поэтому почти всегда проводится систем-
ное лечение; болезнь Ходжкина (лимфогра-
нулематоз), напротив, нередко начинается с
формирования первичного опухолевого уз-
ла, а затем может развиваться распростране-
ние (вторичная системность) процесса с
лимфогенной диссеминацией и постепен-
ным вовлечением системы крови; поэтому
на ранних стадиях можно проводить локаль-
ное лечение — эксцизию пораженного лим-
фатического узла или местное облучение.
В настоящее время принята и распространена
международная REAL-классификация лимфоид-
ных новообразований (Revised European, Ameri-
can classification of lymphoid neoplasms, 2003),
впервые разработанная в 1994 г. и лежащая также
в основе последней классификации ВОЗ (1999).
Она учитывает морфологические особенности для
каждой опухолевой формы, в том числе гистоге-
нез, клинические признаки и генотип (кариотип,
а также наличие вирусного генома). Указанная
классификация подразделяет все опухоли лимфо-
идной системы на три главные группы: В-клеточ-
ные новообразования, опухоли из Т- и NK-кле-
ток, лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).
Каждая группа содержит множество форм. Ниже
мы сконцентрируем внимание лишь на тех наибо-
лее частых и важных формах лимфоидных ново-
образований, которые все вместе составляют бо-
лее 90 % опухолей лимфоидной системы.
Лимфобластные лейкозы (лейкемии) и лимфо-
мы из предшественников В- и Т-клеток. Эти аг-
рессивные формы опухолей, представленные не-
зрелыми лимфоцитами (лимфобластами), пора-
жают преимущественно детей и молодых взрос-
лых лиц. Поскольку различные лимфобластные
опухали не имеют между собой морфологиче-
ских, а часто и клинических отличий, рассмот-
рим их вместе. Предшественники В-клеток в
нормальных условиях развиваются в костном
мозге, поэтому пре-В-лимфобластные опухоли
проявляются в форме лейкозов с обширным по-
ражением именно этого органа, а также перифе-
рической крови. Аналогичным образом, пре-Т-
лимфобластные опухоли проявляются обычно в
виде медиастинальных узлов с вовлечением
именно тимуса, как органа, в котором проходят
ранние стадии нормальной дифференцировки Т-
клеток. При этом большинство пре-Т-клеточных
форм, дающих опухолевые узлы в средостении,
быстро прогрессируют к лейкемической фазе, в
то время как меньшая часть таких форм протека-
ет лишь с поражением костного мозга. Следова-
тельно, и пре-В-, и пре-Т-лимфобластные опухоли
клинически проявляются обычно в форме острого
лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
Все формы ОЛЛ составляют до 80 % случаев
детской лейкемии и характеризуются пиком забо-
леваемости в 4-летнем возрасте. Большинство на-
блюдений представлены пре-В-клеточным фено-
типом. Что касается пре-Т-клеточных опухолей,
то они чаще встречаются у юношей и характери-
зуются пиком заболеваемости между 15 и 20 года-
ми. Особенности механизмов развития, лабора-
торные показатели и клинические симптомы ОЛЛ
весьма схожи с таковыми у острого миелобласт-
ного лейкоза (ОМЛ)—другого важнейшего типа
острой лейкемии. Поэтому вначале мы рассмот-
рим признаки, общие для ОЛЛ и ОМЛ, т. е. ха-
рактерные для всех острых лейкозов, а затем —
признаки, специфические только для ОЛЛ.
Изучение морфологических и цитокинетиче-
ских показателей убеждает в том, что при острых
лейкозах (ОЛЛ и ОМЛ) на определенной стадии
гемопоэза происходит блокада дифференциров-
ки, и период размножения опухолевых бластов
скорее удлинен, чем укорочен. Поэтому накопле-
ние бластов является результатом клональной
экспансии и недостаточности созревания клеток-
потомков в функционально зрелые элементы. По-
скольку бласты аккумулируются в костном мозге,
они подавляют нормальные стволовые клетки ге-
мопоэза. Основные проявления острого лейкоза
обусловлены малочисленностью эритроцитов,
элементов белой крови и тромбоцитов; основной
задачей лечения должно быть уменьшение попу-
ляции лейкемического клона до того уровня, ко-
торый позволит восстанавливать состав клеток-
потомков сохранившихся нормальных стволовых
элементов гемопоэза. Морфологически различать
ОЛЛ и ОМЛ необходимо, прежде всего, потому,
что лечению они поддаются в разной степени.
Под микроскопом ядра лимфобластов при окраске
по Гимзе (или Романовскому—Гимзе) интенсивно
базофильные, с конденсированным хроматином,
содержат одно или два ядрышка. ШИК(РА5)-по-
ложительная цитоплазма этих клеток развита сла-
бо и не содержит гранул. Ядра миелобластов, на-
против, обладают менее выраженной базофили-
82 - МА, Пальцев, H. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 3.1. В-клеточная лимфобластная лимфома. Зона инвазии
лимфобластов в скелетную мышцу.
Рис. 3.2. В’клеточная лимфобластная лимфома Лимфобласты
в цитологическом мазке (из М. Maier-Rcdelsperger. R. Giroi, G.
Randrin и соавт.).
Рис. 3.3. В-клеточная лимфобластная лимфома Положитель-
ная реакция лимфобластов на TdT (препарат JАР).
ей, менее грубым хроматином, но более заметны-
ми ядрышками. Довольно развитая пероксидазо-
позитивная цитоплазма этих элементов содержит
нежные азурофильные гранулы.
Острые лейкозы характеризуются следующей
основной симптоматикой:
— внезапное бурное начало; у большинства
больных болезнь развивается в течение 3 мес
после первого приступа;
— постепенное подавление функции костного
мозга (сопровождается утомляемостью, ане-
мией, вторичными инфекциями с лихорад-
кой и отсутствием зрелых лейкоцитов в кро-
ви); на фоне тромбоцитопении вторично
возникают кровоизлияния;
— боли в костях из-за разрастания костного
мозга и инфильтрации периоста;
— генерализованная лимфаденопатия, сплено-
мегалия и гепатомегалия, которые развива-
ются вследствие диссеминации лейкозных
элементов, что особенно выражено при
ОЛЛ;
— признаки поражения центральной нервной
системы (головные боли, рвота, параличи)
из-за менингеального распространения лей-
козных клеток, которое чаще отмечается при
ОЛЛ у детей.
Теперь об основных различиях опухолей из
предшественников В- и Т-клеток. Острые лейко-
зы, а также лимфомы из предшественников В-кле-
ток составляют около 80 % случаев детской лей-
кемии, но у взрослых лиц встречаются реже. В
опухолевой ткани преобладают лимфобласты с
равномерно распределенным ядерным хромати-
ном, мелкими ядрышками и скудной цитоплаз-
мой (рис, 3.1, 3.2). Эти TdT-позитивные (т. е. по-
ложительные к терминальной дезокситрансфера-
зе, рис. 3.3) и незрелые В-клетки дают также по-
ложительные реакции на CD 19 и CD10 (рис. 3.4).
Пре-В-клеточные опухоли отличаются также ги-
пердиплоидным строением кариотипа (более 50
хромосом на клетку), что связано с наличием
скрытой (12;21) хромосомной транслокации с
участием генов TEL1 и AMLL Обнаружение та-
ких аберраций сопровождается хорошим исхо-
дом. Если в пре-В-клсточной опухоли имеется
транслокация с участием гена А/Д/ в хромосом-
ной позиции на Hq23 или обнаруживается фила-
дельфийская хромосома (Ph), то отмечается пло-
хой прогноз. Острые лейкозы из предшественников
Т-клеток составляют около 20 % случаев детской
лейкемии, а соответствующие лимфомы — около
40 % случаев детских лимфом. При этом в опухо-
левой ткани преобладают лимфобласты с нерав-
номерными контурами ядер (рис. 3.5), рассеян-
ным, кое-где гранулярным ядерным хроматином
(рис. 3.6), мелкими ядрышками и скудной цито-
плазмой. Такие TdT-позитивные и незрелые
Т-клетки дают положительные реакции на CD2 и
CD7. Процесс может проявиться в форме как ме-
диастинального опухолевого узла, так и острого
лейкоза (рис. 3.7, 3.8). Чаще поражаются юноши
и молодые мужчины. Кариотип опухолевых кле-
ток нс только полностью отличается от такового у
клеток пре-В-клеточной опухоли, но и не имеет
корреляций с прогнозом.
Лимфома из малых лимфоцитов и хронический
лимфоцитарный лейкоз являются практически
идентичными опухолями, которые отличаются
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей • 83
Рнс. 3.4. В-клеточная лимфобластная лимфома Положитель-
ная реакция опухолевых лимфобластов на CD 10 (препарат
1АР).
Рис. 3.7. Т-клеточная лимфобластная лимфома в сочетании с
острым лейкозом: ткань лимфатичсско! о узла (препарат IАР).
Рнс. 3.5. Т-клеточная лимфобластная лимфома. Лимфобласты
с неравномерными контурами ядер (из М. Maier- Rede Ispcrge г,
И. Girot. G. Flandrin н соангт.).
друг от друга лишь по степени вовлечения в про-
цесс периферической крови. Поражение с боль-
шим количеством циркулирующих опухолевых
клеток обозначается как хронический лимфолей-
коз (или хроническая лимфоцитарная лейкемия,
ХЛЛ), а процесс без указанных клеток — как лим-
фома из малых лимфоцитов (Л МЛ) или как алейке-
мическая форма ХЛЛ (АХЛЛ). Большинство паци-
ентов болеют в настоящее время лимфолейкозом
в форме ХЛЛ. Обычно поражаются лица старше
50 лет. Вообще ХЛЛ и Л МЛ, взятые вместе, со-
ставляют до 30 % от всех форм лейкоза, встре-
чающихся у представителей европеоидной расы всех
возрастов. Однако они редко возникают у жите-
лей Азии.
Известно, что при ХЛЛ/ЛМЛ опухолевые
В-клетки не способны к ответу на антигенную
стимуляцию и с помощью неясных механизмов
подавляют функцию нормальных В-клеток. По-
этому многие пациенты обнаруживают гипогам-
маглобулинемию. Наряду с этим примерно 15 %
больных обладают также антителами против соб-
ственных эритроцитов, что дает начало гемолити-
ческой анемии. Примерно у половины пациентов
выявляются аномалии кариотипа, из которых са-
мыми частыми являются трисомия 12-й и деле-
Рнс. 3.6. Т-клеточная лимфобластная лимфома. Лимфобласты
с гранулярным ядерным хроматином (препарат IAP).
Рис. 3.8. То же у другого больного.
84 ’ М. А Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 3.9. Лимфома из малых лимфоцитов: ткань лимфатиче-
ского узла.
ции 11-й и 12-й хромосом. Что касается трансло-
кации, столь частой при других неходжки неких
лимфомах, то здесь это — редкость. Таким обра-
зом, ХЛЛ/ЛМЛ хщ
дол-
ктеризуются накоплением
го живущих, не функциональных В-димфоцитов, ко-
торые инфильтрируют костный мозг, кровь, лим-
фатические узлы и другие органы.
Под микроскопом: ткань увеличенных лимфати-
ческих узлов, а также ткань инфильтратов костно-
го мозга, селезенки или печени представлены об-
ширными полями из тесно лежащих малых, круг-
лых, зрелых и почти мономорфных лимфоцитов,
среди которых рассеяны отдельные очаги из отно-
сительно крупных, митотически активных про-
лимфоцитов (рис. 3.9, 3.10). Наличие указанных
очагов с более часто встречающимися фигурами
митоза — характерный признак ХЛЛ/ЛМЛ. Попу-
ляция опухолевых малых лимфоцитов при ХЛЛ/
Л МЛ представлена зрелыми (периферическими)
В-клетками, экспрессирующими пан-В-кл сточ-
ные маркеры CD 19, CD20, CD23 и поверхност-
ный иммуноглобулин (например, lgМ, IgD), а
также легкие цепи к или е, указывающие на мо-
ноклональное происхождение лейкозных клеток.
В отличие от нормальных периферических В-кле-
ток, опухолевые элементы также экспрессируют
CD5, антиген, связанный с Т-клетками. Среди В-
клеточных новообразований этот признак при-
сущ лишь мантийно-клеточной лимфоме.
ХЛЛ/ЛМЛ часто протекают бессимптомно. Ес-
ли же симптоматика проявляется, то поначалу
она неспецифична и включает в себя утомляе-
мость, потерю массы тела и аппетита. Затем у
больных ХЛЛ/ЛМЛ могут появиться: бактериаль-
ные осложнения, обусловленные гипогам магл обу-
ли нем ней, а также аутоиммунная гемолитическая
анемия, аутоиммунная тромбоцитопения, лимфа-
денопатия и гепатоспленомегалия. Средний уро-
вень выживаемости больных ХЛЛ/ЛМЛ после ус-
тановления диагноза 4—6 лет. Однако возможны
случаи трансформации этих лейкозов в более аг-
рессивные новообразования, напоминающие либо
цен-
га опухоль встречается
пролимфоцитарный лейкоз, либо диффузную
лимфому из больших В-клеток с уровнем выжи-
ваемости больных около 1 юла.
Фолликулярная лимфома (син.: нодулярная
лимфома, узелковая лимфома, злокачественная
лимфома с преобладанием малых расщепленных
лимфоцитов, злокачественная лимфома с малы-
ми расщепленными и большими лимфоцитами,
лимфома с преобладанием больших лимфоцитов,
центробл астно- иентроцитарная л и мфома.
тробластная лимфома!.
преимущественно у взрослых и пожилых лиц. Она
проявляется в виде безболезненной и нередко ie-
нерал изованной лимфаденопатии. Поражение
внутренних органов не характерно, но костный
мозг, как правило, в процесс вовлечен. Отсутству-
ют также лейкемические изменения в перифери-
ческой крови, но с помощью проточной цитомет-
рии или молекулярных технологий у большинст-
ва больных определяются небольшие клональные
В-клеточные популяции. В опухолевых клетках
выявляются: транслокация t(14;18) и точечный
разрыв на хромосоме 18, расположенный в пози-
ции 18q21, где картирован антиапоптозный ген
Ьс12. Вышеуказанная транслокация вызывает
сверхэкспрессию белка BCL2.
Под микроскопом при наиболее частом фол-
ликулярном типе строения ткань пора-
женных лимфатических узлов пронизана много-
численными фолликулоподобными узелками, в
которых опухолевые клетки напоминают В-лим-
фоциты нормальных герминативных центров
(рис. 3.11). Чаще встречаются так называемые
расщепленные элементы (cleaved cells), похожие
на центроциты, которые обладают чуть более
крупными размерами, нежели покоящиеся лим-
фоциты; как бы расщепленными ядрами, т. е.
имеющими выпуклые и/или вогнутые углы и
«складки* (рис. 3.12), а также грубый конденсиро-
ванный хроматин; неотчетливыми ядрышками.
Такую картину следует дифференцировать от ре-
активной гиперплазии лимфатических узлов, при
которой в многочисленных герминативных цен-
Рис. 3.10. То же у другого больною
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей * 85
Рис. 3.11. Фолликулярная лимфома фолликулярный тип
строения, ткань лимфатического узла, общий лид.
Рис. 3.12. Фолликулярная лимфома: диффузный тип строе-
ния, ткань с центроцитоподобными клетками
трах встречаются фигуры митоза и апоптозные
тельца. Кроме того, при реактивной гиперплазии
в пара кортикальных и межфолликулярных зонах
преобладают малые лимфоциты, представленные
не В-, а Т-клеткам и с соответствующими марке-
рами. При диффузном типе строения
опухоли среди центроцитоподобных элемен-
тов рассеяны то менее, то более многочисленные
центробластоподобные клетки. Они в 3—4 раза
крупнее покоящихся лимфоцитов, имеют анало-
гичные, но довольно светлые ядра, содержащие
по несколько крупных ядрышек, а также слабо
развитую цитоплазму (рис. 3.13). Эти клетки на-
поминают митотически активные элементы в
нормальном герминативном центре, однако в них
нет ни фигур митоза, ни апоптозных телец. Это
считается признаком агрессивного клинического
повеления лимфомы. Опухолевые клетки экспрес-
сируют CD 19, CD20, белок BCL2 (отсутствую-
щий у В-клеток нормальных и реактивных герми-
нативных центров) и иногда CD 10.
Фолликулярная лимфома характеризуется
средним уровнем выживаемости пациентов в 7—
9 лет. Она трудно поддается лечению. Отсутствие
лечебного эффекта при химиотерапии, возмож-
но, отчасти связано с антиапоптозным эффектом
гена Ьс12, который может предохранять опухоле-
вые клетки от химиотерапевтического воздейст-
вия. Примерно у 40 % больных фолликулярной
лимфомой, как проходящих, так и не проходящих
лечение, процесс прогрессирует в диффузную
злокачественную лимфому из больших В-клеток
(см ниже). Такой переход отражает появление аг-
рессивного субклона опухолевых В-клеток и часто
связан с мутациями гена 1р53. Подобные транс-
формированные новообразования поддаются ле-
чению гораздо хуже, чем лимфомы из больших В-
клеток, возникающие de novo.
Мантийно-клеточная лимфома (син.: злокачест-
венная центроиитарная лимфома, злокачествен-
ная лимфома диффузного типа из малых расщеп-
ленных лимфоцитов, злокачественная лимфома
промежуточного типа) представлена популяцией
В-клеток, которые напоминают элементы ман-
тийной зоны нормальных лимфоидных фоллику-
лов (мантийная зона располагается сразу над кор-
тикальной зоной вторичного фолликула, покры-
вающей герминативный центр). На долю этого
новообразования, поражающего чаще мужчин,
приходится примерно 4 % всех неходжкинских
лимфом. Большинство пациентов страдают от
утомляемости и лимфаденопатии. Как правило, у
них выявляется генерализованный процесс с по-
ражением костного мозга, селезенки, печени и
нередко желудочно-кишечного тракта. Болезнь
характеризуется агрессивным течением и средней
выживаемостью больных в 3—5 лет. Под микро-
скопом пораженные лимфатические узлы пред-
ставляют собой сплошную (диффузную) популя-
цию опухолевых клеток, реже в них выявляется
едва заметный узловой характер роста. Гермина-
Рис. 3.13. Фолликулярная лимфома диффузный тип строе-
ния. ткань с центробластоподобными клетками.
86 ’ М А. Пальцев, Я. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 3.14, Мантийно-клеточная лимфома- ткань лимфатиче-
ского узла.
стро растущая опухоль в ткани какого-либо лим-
фатического узла или вне ее. В процесс могут во-
влекаться желудочно-кишечный тракт, кожа, кос-
ти и головной мозг. В отличие от других лимфом,
например фолликулярной лимфомы, поражения
печени, селезенки и костного мозга к моменту
диагностики здесь не характерны. Однако по мере
прогрессии это новообразование может обнару-
живаться в любой локализации и развивается
вплоть до лейкемических проявлений. Выделяют
три этиопатогенетических типа диффузной лим-
фомы из больших В-клеток.
Вирус Эпстайна—Барр считается одним
из
► Г*
жных факторов этиологии и патогенеза этой
опухоли у больных СПИДом и ятрогенной имму-
носупрессией, например при трансплантации.
После трансплантации такая лимфома часто на-
чинается как поликлональный В-клеточный про-
тивных центров нет. Почти всегда опухолевые
элементы выглядят несколько крупнее нормаль-
ных лимфоцитов и обладают атипичными, места-
ми как бы расщепленными, «угловатыми» ядрами
с неотчетливыми ядрышками (рис. 3.14). Изредка
они достигают еще более крупных размеров и на-
поминают лимфобласты. Костный мозг вовлечен
в процесс почти всегда, и примерно в 20 % случа-
ев отмечается его лейкемическое поражение. В
лиферат, вызванный указанным вирусом и исче-
зающий в случае восстановления иммунитета. За-
тем, со временем, может произойти прогрессия в
моноклональную лимфому из больших В-клеток.
Вирус герпеса (тип 8) обнаруживается
при редкой форме этой лимфомы, сопровождаю-
щейся полостным выпотом с опухолевыми клет-
ками. Вирус кодирует ряд белков, гомологичных к
желудочно-кишечном тракте иногда выявляются
множественные полиповидные субмукозные узел-
ки («лимфоматоидный полипоз», рис. 3.15).
Обычно отмечается коэкспрессия в опухолевых
клетках поверхностного иммуноглобулина IgM и
IgD, а также пан-В-клеточных антигенов CD19,
CD20, CD22 и (как при ХЛЛ/ЛМЛ) CD5. Ман-
тийно-клеточная лимфома отличается от ХЛЛ/
Л МЛ не только отсутствием центров размноже-
ния, но и наличием ненормально высоких уров-
ней цикл ин-D1 -протеина. Кроме того, в опухоле-
вых клетках практически всегда обнаруживается
транслокация t( 11; 14), в результате которой ген
циклина D1 на хромосоме 11 сливается с промо-
нескольким известным онкопротеинам, включая
цикл ин D1. Больные с такими «выпотными* лим-
фомами обычно страдают иммунодефицитом.
Медиастинальная лимфома из
крупных В-клеток встречается, как прави-
ло, у молодых жен шин и склонна к поражению
органов живота и центральной нервной системы.
Под микроскопом обращают на себя внимание
массивные, относительно светлые, несколько «уг-
ловатые» и полиморфные ядра опухолевых кле-
ток, которые в 3—4 раза больше ядер покоящих-
ся лимфоцитов. Большинство из них содержит
крупные гиперхромные ядрышки. Цитоплазма
этих клеток бледная и скудная. Все это делает их
похожими на центробласты, встречающиеся в ре-
активных герминативных центрах (рис. 3.16, 3.17).
Иногда встречаются клетки с круглыми и лопаст-
ными ядрами, развитой светлой и/или оксифиль-
ной (пиронинофильной) цитоплазмой, дающей
торно- энхансерными структурами иммуноглобу-
линовых тяжелых цепей на хромосоме 14. Эта
транслокация нарушает регуляцию экспрессии
циклина D1, регулятора клеточного цикла и ле-
жит в основе характерного увеличения уровней
циклим- D1 -протеина.
Диффузная лимфома из больших В-клеток
(син.: злокачественная В-клеточная лимфома им-
мунобластного типа, злокачественная В-клеточ-
ная лимфома центробластного типа) включает в
себя несколько злокачественных форм нехол-
жкинских лимфом, которым присущ ряд общих
признаков: В-клеточный фенотип, диффузный ха-
рактер роста и агрессивное клиническое течение.
Среди неходжкинских лимфом у взрослых, при-
чем, как правило, пожилых лиц, эта опухоль
встречается чаще других (примерно в половине
случаев). У детей она составляет около 15 % всех
лимфом. Обычно у больных обнаруживается бы-
Рис. 3.15. М ан тай но- клеточная лимфома; «лимфоматоидный
полипоз* толстой кишки (препарат 1АР)
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей • 87
Рис. 3.16. Диффузная лимфома из больших В-клеток; ткань
лимфатического узла (препарат 1АР>.
Рис. 3.17. То же у другого больного.
положительную реакцию на ALK1 — киназу ана-
пластической лимфомы (рис. 3.18). Эти клетки
напоминают иммунобласты, т. е. нормальные, ак-
тивированные антигеном межфолликулярные
лимфоидные элементы. Все вышеописанные
клетки относятся к зрелым опухолевым В-лимфо-
цитам и экспрессируют CD 19, CD20 и CD79a. В
ряде случаев можно выявить также экспрессию
IgM и/или IgG, а также легкие цепи к или с. Экс-
прессия CD 10 не постоянна. У 30 % больных об-
наруживается транслокация t(14; 18) с перераспре-
делением гена Ьс12. Описываемая опухоль возни-
кает, по-видимому, как вариант прогрессии фол-
ликулярной лимфомы. Около ‘Д диффузных лим-
фом из больших В-клеток претерпевают перерас-
пределение гена bcl 6, локализованного в позиции
3q27, но гораздо чаше в этих опухолях выявляется
мутация указанного гена без каких-либо цитоге-
нетических изменений.
Диффузная лимфома из больших В-клеток —
агрессивная опухоль, быстро приводящая к смер-
ти при отсутствии лечения. Однако с применени-
ем интенсивной комбинированной химиотерапии
у 60—80 % больных достижима полная ремиссия.
При этом у половины из них нет признаков лим-
фомы в течение нескольких лет, и они могут счи-
таться излеченными. В противоположность этому,
ХЛЛ/ЛМЛ и фолликулярная лимфома, как отме-
чено выше, поддаются лечению с трудном.
Лимфома Беркитта (син.: злокачественная лим-
фома из малых не расщепленных лимфоцитов,
африканская лимфома) является эндемическим
заболеванием в некоторых частях Африки, а в
других регионах нашей планеты возникает спора-
дически. С морфологической точки зрения афри-
канский и неэндемический типы схожи, однако
между ними имеются клинические и вирусологи-
ческие различия. В эндемических очагах практи-
чески у всех бальных опухолевые клетки содержат
геном вируса Эпстайна—Барр. Этот вирус облада-
ет строгим тропизмом к В-клеткам, которые он
инфицирует in vivo и стимулируют их пролифера-
цию. In vitro такое инфицирование приводит к
бессмертию В-клеток, формирующих лимфобла-
стоидные клеточные линии.
В качестве онкогена выступает ген 1тр-1, про-
мотор пролиферации, действующий с помощью
молекулы CD40 на поверхности В-клеток. Кроме
того, этот ген активирует Ьс!2, что предупреждает
апоптоз, и ген ebna-2, который затем трансакти-
вирует цикл ин D и семейство гена src. При лим-
фоме Беркитта отмечаются транслокации, в кото-
рых участвует ген тус на хромосоме 8. В боль-
шинстве случаев они выражаются в слиянии тус с
геном IgH на хромосоме 14. Бывают также транс-
локации локусов легких цепей к и е на хромосо-
мах 2 и 22. В результате отмечается сверхэкспрес-
сия онкобелка МУС, обладающего сильной транс-
формирующей активностью. У здоровых лиц ес-
ли и возникает поликлональная В-клеточная про-
лиферация, управляемая вирусом Эпстайна-
Барр, то она контролируется, и человек либо про-
должает оставаться здоровым, либо переживает
самокупируюшийся приступ инфекционного мо-
нонуклеоза. У лиц, страдающих иммуносупресси-
ей, включая ВИЧ-инфекции, а также у больных,
перенесших пересадку органа. В-клетки с виру-
сом Эпстайна—Барр претерпевают поликлональ-
Рмс. 3.18. Диффузная лимфома из больших В-клеток: положи-
тельная реакция опухолевых лимфоцитов на ALK1 — киназу
анапластической лимфомы (препарат IAP),
18 • Л/. А Пальцев, fL М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
*мс. 3.19. Лимфома Беркитта: ткань лимфатического угла.
Рйс. 3.20. То же у другого больного.
тую экспансию, производя многочисленные ко-
тик лимфобластоидных элементов.
И эндемический, и неафриканский типы бо-
1езни поражают, главным образом, детей и моло-
дой взрослых лиц. В индустриальных странах
1имфома Беркитта составляет до 30 % всех неход-
ккинских лимфом у детей. Заболевание редко на-
j икается с поражения лимфатических узлов. У
тиц негроидной расы первичный очаг зачастую
развивается в верхней или нижней челюсти, у лиц
европеоидной расы — в кишечнике, забрюшин-
юй области, яичниках. Лейкемические формы не
сарактерны. Если же они развиваются, то их сле-
тует отличать от острого лимфобластного лейкоза.
1имфома Беркитта способна к очень быстрому
росту (едва ли не самому быстрому среди злокаче-
ственных новообразований). Однако интенсив-
ная химиотерапия может приводить к излечению.
Под микроскопом многочисленные, тесно лежа-
ние и весьма мономорфные опухолевые В-клетки
4меют средние размеры (т. е. промежуточные ме-
жду малым и большим лимфоцитом с нерасшеп-
тенным ядром) и округлые ядра с 2—5 отчетливы-
ми ядрышками. По размеру и степени окраски яд-
ра этих клеток напоминают таковые у нормальных
макрофагов (рис. 3.19, 3.20), Умеренно развитая
цитоплазма отличается легкой базофилией или
шфофильностью * Она интенсивно окрашивается
пиронином и часто содержит мелкие липидные
вакуоли. Фигуры митоза, а также мельчайшие ос-
татки погибших клеток, частично поглощенные
эбычными макрофагами, встречаются очень часто.
Вокруг макрофагов, как правило, имеется светлый
эбодок, что при малом увеличении создает карти-
ну «звездного неба*. Опухолевые В-клетки экс-
прессируют поверхностный [gM и такие пан-В-
клеточные маркеры, как CD 19 и CD 10.
Плазмоцитарные дискразмн н множественная
миелома. Плазмоцитарные дискразии ** — группа
* Толкование этого термина приведено в главе 2.
•• Dyscrasia — термин исторического происхождения, озна-
чающий «смесь*, «неправильный состав».
В-кл сточных новообразований, которые в целом
выражаются в росте моноклональных клеток, сек-
ретирующих тот или иной иммуноглобулин, и по-
вышении сывороточного уровня какого-либо им-
муноглобулина или его составной части. Гомоген-
ный иммуноглобулин, идентифицируемый в кро-
ви, нередко обозначают как компонент М. По-
скольку общим признаком для различных плазмо-
цитарных дискразий являются избыточные коли-
чества иммуноглобулинов в сыворотке крови, та-
кие расстройства называются также моноклональ-
ными гаммапатиями. Несмотря на то что нали-
чие вышеуказанного М-компонента может слу-
жить маркером В-клеточного злокачественного
новообразования, следует помнить, что этот ком-
понент определяется также у некоторых пожилых
людей, не имеющих (кроме этого признака) ника-
кой другой патологии и относимых к лицам с мо-
ноклональной гаммапатией неизвестной природы.
Смертность от таких опухолей вместе с упомяну-
той гаммопатией составляет до 15 % всех случаев
смерти от злокачественных новообразований из
элементов белой крови. Эта патология чаще отме-
чается у лиц среднего возраста и пожилых.
Основная симптоматика при плазмоцитарных
дискразиях сводится к следующему. Часто разви-
ваются боли в костях, обусловленные плазмоци-
тарной инфильтрацией. Очаговая деструкция и
диффузная резорбция костей сопровождаются па-
тологическими переломами и гиперкальциемией.
Последствия гиперкальцемии: спутанное созна-
ние, летаргия, почечные расстройства. В результа-
те замещения ткани костного мозга на опухоле-
вую ткань и торможения гемопоэза плазмоцитар-
ной популяцией возникает анемия. Сильное по-
давление выработки нормальных иммуноглобули-
нов сопровождается развитием стрепто- и стафи-
лококковых инфекций, колиэнтерита. Избыточ-
ная продукция и накопление миеломных белков
могут приводить к повышению вязкости крови
(макроглобулинемия Вальленстрема) и почечной
недостаточности. У 5—10 % больных развивается
амилоидоз. Заболевание прогрессирует довольно
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей * 89
быстро. Уровень выживаемости больных состав-
ляет 2—4 года. Плазмоцитарные дискразии под-
разделяют в настоящее время на шесть главных
типов. Прежде чем привести их суммарную мор-
фологическую характеристику, необходимо крат-
ко остановиться на каждом типе.
Множественная миелома — наиболее
частый тип плазмоцитарных дискразии. Она вы-
ражается в клональной пролиферации опухоле-
вых плазматических (миеломных) клеток в кост-
ном мозге, сопровождающейся многоочаговым
лизисом костной ткани в разных частях скелета.
Указанная пролиферация поддерживается интер-
лейкином ИЛ-6, т. е. цитокином, вырабатывае-
мым фибробластами и макрофагами стромы кост-
ного мозга. У больных множественной миеломой
отмечаются хромосомные транслокации с вовле-
чением иммуноглобулинового локуса IgG на хро-
мосоме 14. Примерно у 60 % таких лиц вышеупо-
мянутым компонентом М является IgG, у 20—
25 % —IgA, у некоторых пациентов — IgM, IgD,
IgE. Однако в 15—20 % случаев опухолевые плаз-
матические клетки способны вырабатывать толь-
ко легкие цепи кие, которые вследствие своей
малой молекулярной массы легко выделяются с
мочой и получили название белка Бенс-Джонса.
У таких пациентов протеинурия типа Бенс-Джон-
са развивается без сывороточного М-компонента,
и ее еще относят к болезни легких цепей. Между
тем примерно у 80 % больных малигнизирован-
ные плазматические клетки синтезируют полные
молекулы иммуноглобулинов, а также избыточ-
ные легкие цепи. Поэтому у них имеются и бе-
лок Бенс-Джонса, и сывороточный компонент М.
Локализованная плазмоцитома
(син.: солитарная плазмоцитома, одноузловая
плазмоцитома) представляет собой один опухоле-
вый очаг в кости или мягких тканях. Солитарная
скелетная плазмоцитома обычно встречается в
той же локализации, что и множественная миело-
ма, тогда как экстраоссальный вариант поражает,
как правило, ткани верхних дыхательных путей
(околоносовые пазухи, носоглотка, гортань). У
некоторых больных возможен умеренный подъем
уровней сывороточного компонента М. Скелетное
поражение может существовать в оккультной
форме в течение 5—10 лет, но затем прогрессиро-
вать в диссеминированную форму. Мягкотканное
поражение, напротив, редко дает диссеминацию и
зачастую подвергается излечению с помощью ре-
зекции.
Лимфоплазмоцитарная лимфома
имеет в своей основе смешанно-клеточную опу-
холевую популяцию В-клеточных элементов,
внутри которой клеточные типы варьируют от ма-
лых круглых лимфоцитов до плазмоцитов (р-лим-
фоцитов) и плазматических клеток. В опухолевых
элементах выявляются хромосомные транслока-
ции с участием локуса igh на хромосоме 14 и гена
рах5 на хромосоме 9. Указанный ген кодирует
фактор транскрипции, который в норме регулиру-
ет дифференцировку В-клеток. Как и при миело-
ме, у больных определяется М-компонент, однако
в большинстве случаев он образуется при выра-
ботке моноклонального IgM, а также (реже) IgA и
IgG. Клинически эта болезнь напоминает другие
медленно развивающиеся В-клеточные лимфо-
мы, например лимфому из малых лимфоцитов.
Опухолевые 'В-клетки осуществляют диффузную
инфильтрацию кроветворных органов: костного
мозга, лимфатических узлов, селезенки. В отли-
чие от миеломы, лизиса костей здесь нет. Как от-
мечено выше, избыточная выработка IgM сопро-
вождается повышением вязкости крови и разви-
тием макроглобул инемии Вальденстрема.
Болезнь тяжелых це п е й — групповое
понятие, включающее в себя те формы В-клеточ-
ных новообразований, которые продуцируют
только тяжелые цепи иммуноглобулинов: IgG,
IgA, IgM. Клинические проявления этой болезни
напоминают симптоматику других лимфом. Так,
болезнь тяжелых цепей IgG часто проявляется в
виде диффузной лимфаденопатии и гепатоспле-
номегалии, что бывает и при лимфоплазмоцитар-
ной лимфоме. При болезни тяжелых цепей IgA
отмечается склонность к поражению лимфоид-
ных тканей, в которых в норме синтезируется
этот иммуноглобулин: лимфоидные образования
тонкой кишки и дыхательного тракта (здесь мо-
жет формироваться MALT-лимфома или мальто-
ма, см. ниже).
Первичный, или иммуноцитассо-
циированный, амилоидоз представляет
собой AL-тип амилоидоза, обусловленный моно-
клональной пролиферацией плазматических кле-
ток, вырабатывающих избыточное количество
легких белковых цепей. Отложения амилоида как
раз и являются частично расщепленными легкими
цепями.
Моноклональная гаммапатия неяс-
ной природы проявляется у практически здо-
ровых (т. е. без симптоматики) лиц старше 50 лет,
в сыворотке крови которых в 1—3 % случаев об-
наруживаются белковые М-компоненты. Из всех
известных моноклональных гаммопатий этот дис-
протеиноз —самый известный. Примерно у 20 %
носителей такого диспротеиноза через 10—15 лет
развивается какая-либо более четко очерченная
плазмоцитарная дискразия: миелома, лимфоплаз-
моцитарная лимфома или амилоидоз У таких
больных нет белка Бенс-Джонса в моче, а в сыво-
ротке крови содержание моноклонального про-
теина не превышает 3 г/дл.
Теперь приведем суммарную морфологиче-
скую характеристику плазмоцитарной дискразии.
Итак, множественная миелома проявляется ча-
ще всего в многоочаговых очагах деструкции кос-
тей диаметром 1—4 см или очагах диффузной де-
минерализации в различных частях скелета. Лишь
изредка в процесс вовлекается одна кость. При
множественном поражении скелета частота рас-
пределения очагов остеолиза выглядит так:
66 % — позвоночник, 44 % — ребра, 41 % — череп,
28 % —кости таза, 24 %—бедренная кость,
10 % — ключица и лопатка. Обычно такие очаги
начинают свое развитие с полости костного моз-
га, разъедают губчатую кость и прогрессивно раз-
рушают корковую часть кости. Резорбция костной
ткани является результатом функционирования
миеломных клеток, производящих цитокины: ИЛ-
90 • М А. Пальцев, Я Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 3.21, а. Множественная миелома (плазмоцитарная дмс-
краэия): опухолевые плазматические клетки
1-бета, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли- Эти ци-
токины усиливают формирование и активацию
остеокластов через RANK-лигандную систему*.
Плазмоцитарные опухолевые поражения нередко
приводят к патологическим переломам позвоноч-
ника и других костей.
Под микроскопом: в костном мозге определяет-
ся повышенное количество плазматических кле-
ток, составляющих от 10 до 90 % всех элементов
миелоидной ткани (рис. 3.21, а). Эти клетки могут
напоминать их зрелые нормальные аналоги, но
чаще содержат аномальные вакуолеподобные ци-
топлазматические включения, содержащие имму-
ноглобулин. Кроме того, они обладают
ШИК(РА5)-положительным белком Тамма-
Хорсфолла (рис. 3.21, 6) и четко выраженными
крупными ядрышками. По мере прогрессии забо-
левания плазмоцитарные инфильтраты обнаружи-
ваются в селезенке, печени, почках, легких и
лимфатических узлах. Терминальные стадии бо-
лезни могут характеризоваться лейкемической
картиной.
Вовлечение в процесс почек, известное под на-
званием «миеломный нефроз», является одним из
наиболее отчетливых признаков множественной
миеломы. В межуточной ткани почек видны ин-
фильтраты из опухолевых плазматических кле-
ток. В дистальных извитых и собирательных тру-
бочках (канальцах) формируются плотные белко-
вые цилиндры. Большинство из них образованы
из белка Бенс-Джонса, но некоторые цилиндры
могут содержать также какой-либо полный имму-
ноглобулин, а также эозинофильный UJMK(PAS)-
положительный гликопротеин Тамма—Хорсфол-
ла и альбумин. Попадаются цилиндры с тин кто-
риальными свойствами амилоида. Это связано с
тем, что AL-амилоид формируется из белка Бенс-
Джонса. Цилиндры нередко окружены много-
ядерными гигантскими клетками, возникающими
* RAN К-лиганд является белковой молекулой, относящейся
к семейству факторов некроза опухоли Он способен активи-
ровать транскрипцию через ядерный фактор кВ (отсюда и его
название: receptor activator for nuclear factor ЛВ). Механизм ос-
теокластогенной активности указанного лиганда, а также ос-
тео протегери на сложен и является отдельной темой.
Рис. 3.21, б. Множественная миелома: плазматические клетки
с Ш И K(PAS)-положительным белком Тамма—Хорсфолла
при слиянии макрофагов местного клеточного
инфильтрата. Эпителиоциты канальцев, содержа-
щих цилиндры, сплошь и рядом подвергаются
некрозу и/или атрофии вследствие воздействия на
них свободных легких цепей. Кроме того, в тка-
ни почки встречаются кальцификаты — следствие
гиперкальциемии при резорбции костей. При
системном амилоидозе могут появляться очаговые
гломерулярные изменения. Повышенная воспри-
имчивость некоторых больных к инфекциям дела-
ет возможным развитие пиелонефрита.
При лимфоплазмоцитарной лимфоме, в отли-
чие от множественной миеломы, нет остеолиза.
Отмечается диффузная инфильтрация опухолевы-
ми клетками костного мозга, лимфатических уз-
лов, селезенки и иногда печени. По мере прогрес-
сии заболевания инфильтрация может затраги-
вать и другие органы. Инфильтраты состоят из
опухолевых лимфоцитов, плазматических клеток
и р-лимфоцитов (см. выше).
Лимфома Ходжкина (син.: болезнь Ходжкина,
лимфогранулематоз) практически всегда возника-
ет в одном или нескольких лимфатических узлах
и характерным образом распространяется по ана-
томически связанным лимфатическим узлам. От
неходжкинских лимфом эта опухоль отличается:
— наличием морфологически характерных, как
правило, двуядерных гигантских клеток
Рид—Штернберга (син. клетки Березовско-
го-Штернберга, см. ниже), а также одно- и
многоядерных вариантов их дифференци-
ровки (клетки Ходжкина); все эти опухоле-
вые клетки лежат среди клеток немалигни-
зированного реактивного (возможно, им-
муновоспалительного) инфильтрата, иногда
весьма пестрого по составу;
— нередко определенными клиническими сим-
птомами, часть которых может носить сис-
темный характер (повышение температуры
тела и др.);
— типичным распространением процесса, при
котором возможно применять лечение, отли-
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей ' 91
чающееся от терапии большинства других
лимфом.
Наряду с такими различиями и по данным со-
временных молекулярно-биологических исследо-
ваний стало ясно, что в большинстве случаев бо-
лезнь представляет собой новообразование
В-лимфоцитарной природы, но по комплексу
признаков является отдельной формой лимфом.
Как и нсходжкинские лимфомы, болезнь Ход-
жкина обычно начинается с безболезненного уве-
личения лимфатического(их) узла(ов), но не пе-
риферических, а центральной осевой группы —
шейных, медиастинальных, парааортальных. В от-
личие от неходжкинских лимфом, распростране-
ние процесса у больных идет не хаотично, а по
смежным лимфатическим связям. Поражение
брыжеечных лимфатических узлов и лимфатиче-
ского глоточного кольца Вальдейера отмечаются
редко, а экстранодальные опухолевые очаги не ха-
рактерны. Более молодые пациенты часто болеют
лимфомой Ходжкина в более благоприятной мор-
фологической форме без системных проявлений
(стадии I и II). Больные с диссеминированным
процессом (стадии III и IV) нередко имеют сис-
темную симптоматику: повышение температуры,
снижение массы тела, зуд, анемию. Интенсивная
лучевая и химиотерапия у таких больных, как
правило, дает очень хорошие результаты.
При современных лечебных воздействиях бы-
лое прогностическое значение выявленной гисто-
логической формы болезни Ходжкина отошло на
второй план, уступив первенство значению выяв-
ленной стадии болезни. Клинико-морфологиче-
ская классификация стадий ходжкинских и не-
ходжкинских лимфом (Анн Арбор, 1971), попу-
лярная в англоязычных странах, выглядит сле-
дующим образом:
— I стадия — вовлечение в процесс одного
лимфатического узла (I) или соответствую-
щие начальные изменения в одном нелим-
фоидном органе (ткани) (1Е);
— II стадия — поражение двух или более лим-
фатических узлов на унилатеральной сторо-
не туловища (II) или соответствующие изме-
нения в ограниченной зоне нелимфоидного
органа (ткани) (ПЕ);
— III стадия — двусторонние поражение лим-
фатических узлов <П1), к которому может
присоединяться вовлечение в процесс селе-
зенки (IIIS), а также соответствующие изме-
нения в ограниченной зоне нелимфоидного
органа (ткани) (111^);
— IV стадия — множественные или диссемини-
рованные очаги в одном или нескольких не-
лимфоидных органах вместе с поражением
лимфатических узлов или без такого.
Уровень 5-летней выживаемости больных лим-
фомой Ходжкина в I—II стадиях приближается к
100 %, а в IV стадии достигает в некоторых цен-
трах 50 %. Однако применяемая для таких паци-
ентов долгосрочная и комбинированная химиора-
диотерапия создает огромный риск для возникно-
вения острого лейкоза, бронхолегочного рака, ме-
ланом, карциномы молочной железы и некоторых
вариантов неходжкинских лимфом.
Современные молекулярно-биологические ис-
следования доказали В-лимфоцитарную природу
не только клеток Рид—Штернберга, но и уни- и
мульти нуклеарных вариантов их дифференциров-
ки, названных в совокупности клетками Ходжки-
на, а также наличие во всех этих клетках генома
вируса Эпстайна—Барр (ВЭБ). Этот вирус опреде-
ляется примерно у 70 % больных, особенно носи-
телей смешан но-клеточной формы опухоли. Кро-
ме того, при ВЭБ-положительных и ВЭБ-отрица-
тельных формах болезни обнаруживаются высо-
кие уровни активированного NF-кВ, фактора
транскрипции, который в норме стимулирует
пролиферацию В-клеток и предохраняет их от
сигналов к апоптозу. Активация этого фактора
происходит под влиянием как белков ВЭБ, так и
соматических мутаций. Воздействие фактора
NF-кВ — лишь один из путей патогенеза лимфо-
мы Ходжкина. Что касается неопухолевого воспа-
лительного клеточного инфильтрата вокруг кле-
ток Рид—Штернберга, то он формируется под
действием цитокинов — интерлейкина-5 и интер-
лейкина-13, продуцируемых указанными клетка-
ми. При этом ИЛ-5 привлекает в ткани и стиму-
лирует к росту эозинофилы, а ИЛ-13 через ауто-
кринный механизм стимулирует клетки Рид-
Штернберга. В свою очередь, клетки реактивного
инфильтрата вырабатывают некоторые факторы
(например, лиганд CD30), способствующие росту
и выживаемости клеток Рид—Штернберга.
Для распознавания лимфомы Ходжкина под
микроскопом необходимым условием является на-
личие в опухолевой ткани клеток Рид—Штерн-
берга, а также одно- и многоядерных вариантов
их дифференцировки (клеток Ходжкина). Все эти
клетки обладают развитой и, как правило, слегка
оксифильной цитоплазмой, диаметром от 15 до 45
мкм, расщепленным двулопастным, иногда мно-
голопастным ядром или несколькими ядрами, а
также крупными круглыми оксифильными яд-
рышками, окруженными отчетливой светлой зо-
ной. Классический тип клеток Рид—Штернберга
имеет «зеркальные» лопасти или ядра с двумя
симметрично лежащими ядрышками, создающи-
ми эффект глаз совы. По отношению к четырем
морфологическим формам болезни, о которых
речь пойдет ниже, такой тип встречается особен-
но часто при смешанно-клеточной форме, реже
при нодулярном склерозе и крайне редко при
лимфоцитарном преобладании.
Нодулярный склероз —наиболее рас-
пространенная форма лимфомы Ходжкина, пре-
обладающая у женщин и поражающая, как пра-
вило, нижние шейные, надключичные и медиа-
стинальные лимфатические узлы. Болезнь встре-
чается у молодых лиц и характеризуется хорошим
прогнозом (особенно при стадиях I или II), а
также тремя морфологическими признаками, от-
личающими ее от других форм лимфомы Ходж-
кина:
— в большинстве случаев в пораженном лим-
фатическом узле лимфоидная ткань в виде
изолированных узлов разделена то более, то
менее развитыми кольцевидными фиброз-
ными прослойками (рис. 3.22, а);
92 • М. Л Пальцев. Н М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Ряс. 3.22, я. Болезнь Ходжкина, нодулярный склероз.
Рис. 3.23. Болезнь Ходжкина, нодулярный склероз.
Ряс. 3.22, б. Болезнь Ходжкина: «классический» тип; клетки
Рид—Штернберга с зеркальными ядрами в виде глаз совы
Рис. 3.24. Болезнь Ходжкина, смешанно-клеточный тип
— помимо лимфоцитов, эта ткань может содер-
жать в разном количестве эозинофилы и
гистиоциты; «классические» клетки Рил—
Штернберга (рис. 3.22, б) встречаются редко;
— в ткани лимфомы обнаруживается один из
вариантов опухолевой дифференцировки
клеток Рид— Штернберга — лакунарн ые
клетки (син. клетки Ходжкина), тоже имею-
щие крупные размеры, одно дольчатое ядро
с мелкими ядрышками и развитую бледную
цитоплазму (рис. 3.23); последняя часто под-
вергается сморщиванию, из-за которого во-
круг клетки создается оптически пустое про-
странство — лакуна; иммунофенотип лаку-
нарных клеток тот же, что у клеток Рид-
Штернберга: они экспрессируют CD 15,
CD30, но обычно не содержат антигены В- и
Т-клеток.
Смешанно-клеточная форма болез-
ни Ходжкина преобладает по частоте у муж-
чин старше 50 лет, но в целом составляет около
четверти всех наблюдений этого заболевания. При
этой форме редко встречается диссеминация и
системные поражения. Типичные клетки Рид-
Штернберга многочисленны и лежат в пестром по
составу клеточном инфильтрате, представленном
малыми лимфоцитами, эозинофилами, плазмати-
ческими клетками и гистиоцитами (рис. 3.24—
3.26).
Лимфоцитарное преобладание (син.
лимфогистиоцитарное преобладание) составляет
около 5 % случаев лимфюмы Ходжкина. Болезнь
характеризуется изолированным поражением
шейных или подмышечных лимфатических узлов
и хорошим прогнозом; наличием в указанных
лимфатических узлах большого количества малых
зрелых лимфоцитов, наряду с которыми в ин-
фильтрате имеется разное, но, в общем, гораздо
меньшее количество гистиоцитов. Встречаются
также единичные эозинофилы, нейтрофилы и
плазматические клетки. Типичные клетки Рид-
Штернберга отыскать нелегко. Чаще обнаружива-
ются их лимфогистиоцитарные варианты диффе-
ренцировки (рис. 3.27, 3.28), обладающие нежно
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей * 93
Рнс. 3.25. Болезнь Ходжкина, смешанно-клеточный тип: а ин-
фильтрате видны плазматические клетки, лающие ШИК
(PAS)-положительную реакцию.
Рмс. 3.27. Болезнь Ходжкина, лимфоцитарное преобладание
очерченными дольчатыми сочными ядрами, напо-
минающими кукурузные хлопья. Очаговый харак-
тер роста опухоли расценивается как признак то-
го, что новообразование происходит из фоллику-
лярных В-клеток. В последние годы такой гисто-
генез был доказан наличием соответствующих
В-клеточных маркеров (например, CD20), а также
перераспределенных генов igh, претерпевших со-
матическую мутацию.
Лимфоцитарное истощен ие— самая
редкая форма лимфомы Ходжкина, на которую
приходится менее 5 % наблюдений. Многие слу-
чаи, приписываемые раньше к этой форме, на ос-
новании иммунологических и других параметров
стали относить к полиморфным неходжкинеким
лимфомам. Под микроскопом лимфоцитарное ис-
тощение проявляется в двух вариантах — диффуз-
ном фиброзе и ретикулярном варианте. При диф-
фузном фиброзе архитектоника пораженного лим-
фатического узла стерта, но капсула органа не по-
ражена. При импрегнации гистологических срезов
солями серебра определяется выраженное и бес-
порядочное развитие тонких ретикулиновых воло-
кон и сплетение ими отдельных клеток. Широ-
ких полос фиброзной ткани, как при нодулярном
склерозе, здесь нет. «Клеточность» выражена до-
вольно слабо, и классический тип клеток Рид-
Штернберга подчас обнаруживается с трудом.
При ретикулярном варианте архитектоника лим-
фатического узла также стерта, но ключевым при-
знаком является большое количество или выра-
женный полиморфизм клеток Ходжкина (рис.
3.29, 130).
Экстранодальная лимфома маргинальной зоны
мукозо-ассоциированной лимфоидной ткани (син.
MALT-лимфома) представляет собой особую ка-
тегорию В-клеточных новообразований. Как пра-
вило, она возникает в му ко зо-ассоциированной
лимфоидной ткани больших слюнных желез, ки-
шечника, а также немукозо-ассоциированных
участках легких, орбит и молочных желез. Опухо-
Рис. 3.26. Болезнь Ходжкина, смешан но-клеточный тип
Рис. 3.28. То же у другого больного.
94 М. А. Пальцев. W. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 3.29. Болезнь Ходжкина, лимфоцитарное истощение.
Рис. 3.30. То же у другого больного
левые элементы напоминают нормальные В-клет-
ки памяти, которые заселяют маргинальные В-
клеточные зоны фолликулов. Большинство таких
новообразований развиваются у лиц с синдромом
Шегрена, тиреоидитом Хашимото или инфекци-
онным поражением желудка Helicobacter pylori.
Предполагается, что толчком к развитию данной
лимфомы служит соответствующая антигенная
стимуляция. В случае геликобактер-ассоцииро-
ванной MALT-лимфомы желудка эрадикация
микроорганизмов с помощью антибиотиков час-
то сопровождается регрессией опухоли. Это объ-
ясняется исчезновением цитокинов, способствую-
щих росту лимфомы и вырабатываемых Т-клетка-
ми, специфичными для геликобактериоза. MALT-
лимфома внежелудочной локализации нередко
излечивается с помощью хирургического удале-
ния опухолевого узла и лучевой терапии. При
этой опухоли установлены такие цитогенетиче-
ские аберрации, как транслокация t(l;14), затра-
гивающая гены bclIO и igh, а также транслокация
t(ll;!4), вовлекающая в процесс гены maltl и
iap2.
Волосато-клеточный лейкоз (син. лейкемиче-
ский ретикулоэндотелиоз) — редкое злокачествен-
ное заболе
ние, встречается обычно у пожилых
П <1
мужчин. Основные клинические признаки на пи-
ке развития болезни выражаются в той или иной
степени инфильтрации костного мозга, а также в
спленомегалии, гепатомегалии, выраженной пан-
цитопении, вторичных инфекциях. У 15—20 %
пациентов отмечается лейкоцитоз, но бывает и
тяжелая нейтропения. Заболевание характеризует-
ся хроническим течением и наличием циркули-
рующих лейкозных клеток с тонкими и нежными
цитоплазматическими отростками, различимыми
в цитологических препаратах («волосатых» кле-
ток). Под микроскопом: «волосатые» клетки обла-
дают тартратустойчивой кислой фосфатазой (тар-
трат — соль тартроновой кислоты) и экспрессиру-
ют пан-В-кл сточные маркеры: CD 19, CD20, по-
верхностный иммуноглобулин с единственной
легкой цепью, подтверждающий клональное про-
исхождение клеток. Кроме того, такие клетки не-
сут еще антигены CD 11с и CD 103, не характер-
ные для В-клеточных опухолей и потому имею-
щие дифференциально-диагностическое значение.
Волосато-клеточный лейкоз весьма чувствителен
к химиотерапии, поэтому при наличии своевре-
менного лечения прогноз считается благопри-
ятным.
В- и Т-клеточные пролимфоцнтарные лейко-
зы — редкие заболевания- Первый из них занима-
ет в этой группе около 80 %, второй — около 20 %
случаев. При выраженном увеличении числа эле-
ментов белой крови у больных отмечается боль-
шое количество пролимфоцитов (рис. 3.31), а так-
же спленомегалия и лимфаденопатия.
Грибовидный микоз и синдром Сезари относят-
ся к кожным Т-клеточным лимфомам, состоящим
Рис. 3.31. Хронический В-клеточный пролимфоцнтарный лей-
коз (из М. Maier-Redclspcrecr, R Giroi. G. Flandrin и соавт).
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей * 95
из периферических СВ4+Т-лимфоцитов. Гри-
бовидный микоз трактуют как воспалитель-
ную л рем и коти чес кую фазу болезни, которая
прогрессирует через фазу бляшки к опухолевому
процессу. Под микроскопом отмечается инфильт-
рация эпидермиса и верхних слоев дермы опухо-
левыми Т-клетками, которые нередко обладают
церебриформным (т. е. напоминающим рельеф
головного мозга) ядром с выраженными борозда-
ми в ядер ной мембране. Примерно у ’/4 больных
на стадии бляшки или опухолевого узла указан-
ные клетки могут быть обнаружены в кровотоке.
По мере опухолевой прогрессии развивается дис-
семинация с поражением лимфатических узлов и
внутренних органов.
Синдром Сёзар и — комбинированный
процесс, при котором имеется поражение кожи в
виде генерализованной эксфолиативной эритро-
дермии, а также циркуляция лейкозных клеток
Сезари, обладающих церебриформными ядрами.
И грибовидный микоз, и синдром Сезари — неиз-
лечимые медленно развивающиеся заболевания со
средним периодом выживаемости в 8—9 лет.
Посттимусная Т-клеточная лимфома (син. пе-
риферическая T/N К-клеточная лимфома) — груп-
повое понятие, включающее в себя 13 вариантов
T/NK-клеточной лимфомы высокой и низкой
степени злокачественности. В отличие от незре-
лых Т-клеточных лимфобластных лимфом, эти
варианты состоят из зрелых Т-лимфоцитов и NK-
клеток.
Хронические Т-клеточные лейкоз
и лимфома взрослых лиц расцениваются
в настоящее время как единый опухолевый про-
цесс, вызываемый ретровирусом Т-кл сточной
лейкемии человека, тип I (HTLV-1). Заражение
этим вирусом происходит при половом сноше-
нии, переливании крови или продуктов крови,
вскармливании младенцев грудью. Заболевание
возникает лишь примерно у 1 % инфицированных
лиц после длинного инкубационного периода в
20—30 лет. Обычно болезнь носит эндемический
характер и встречается в южной части Японии и
странах Карибского бассейна, однако сходное за-
болевание в виде спорадических случаев обнару-
живается повсеместно. Вирус HTLV-1 обладает
тропизмом к CD4+ Т-лимфоцитам, и эта разно-
видность Т-клеток и является главной мишенью
для опухолевой трансформации. Кроме обычных
ретровирусных генов, геном вируса HTLV-1 со-
держит район рХ, кодирующий несколько бел-
ков. Один из белков — ТАХ-протеин — способен
активировать транскрипцию нескольких генов, в
том числе генов, кодирующих цитокин интерлей-
кин-2 (ИЛ-2), его рецептор и др. Он может также
подавлять функцию нескольких тумор-супрессор-
ных генов, контролирующих клеточный цикл:
cd-kls, cdkn2a/p!6, tp53. В результате вирус
HT-LV-1 стимулирует поликлональную пролифе-
рацию Т-клеток, в ходе размножения какая-то из
этих клеток подвергается вторичной трансформи-
рующей мутации, и это приводит к появлению
моноклональной неопластической Т-клеточной
популяции. Кроме лимфоцитарного поражения,
вирус HTLV-I способен также давать начало про-
Рис. 3.32, а. Периферическая Т-клеточная лимфома, лимфо-
эпителиоидный тип ,1еннерта.
Рис. 3.32, б. То же у другого больного.
грессирующему демиелинизирующему процессу,
повреждающему центральную нервную систему.
Хронические Т-клеточные лейкоз и лимфома
взрослых лиц характеризуются кожными проявле-
ниями, генерализованной лимфаденопатией, ге-
патоспленомегалией, гиперкальциемией, лейко-
цитозом и наличием СD4+-лимфоцитов с дольча-
тыми (мультилобарными) ядрами. Лейкозные
клетки экспрессируют рецепторы к ИЛ-2. В боль-
шинстве случаев опухоль характеризуется крайне
злокачественным течением и средним периодом
выживаемости пациентов около 8 мес. У 15—20 %
больных заболевание имеет хроническое течение
и клинически сходно с кожной Т-клеточной лим-
фомой.
Периферические Т-клеточные лим-
фомы составляют неоднородную группу новооб-
разований, составляющих около 15 % всех неход-
жкинских лимфом взрослых лиц. Несмотря на то
что в эту группу входит ряд довольно определен-
ных вариантов, большинство форм перифериче-
ских Т-клеточных лимфом являются неклассифи-
96 • М. А Пальцев, Н М. Аничков, KWIML ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
цируемыми. К ним определенным вариантам от-
носят: лимфозпителиоидную лимфому Леннерта
(рис. 3.32, а, б), энтеропатийную (интестиналь-
ную) лимфому, гепатоспленичкскую уЬТ-клеточную
лимфому, ангиоиммунобластную лимфому. В це-
лом, такие новообразования представляют собой
диссеминированный процесс, отличаются агрес-
сивным поведением и практически не поддаются
лечению.
Агрессивный N К-клсточный лей-
коз и экстранодальная NK/T-клеточ-
ная лимфома назального типа —крайне
редкие новообразования.
3.2. Миелоидные опухоли
Эти новообразования происходят от стволовых
элементов гемопоэза и обычно дают начало моно-
клональным пролифератам, которые могут полно-
стью замещать клетки нормального костного моз-
га. Выделяют три основные группы миелоидных
новообразований. Острые миелобластные лейкозы
характеризуются блокадой дифференцировки ран-
них миелоидных элементов. В результате в кост-
ном мозге накапливаются незрелые миелобласть!,
которые вытесняют его нормальные клетки и не-
редко проникают в кровоток. Хронические миело-
пролиферативные заболевания отличаются тем, что
опухолевый клон сохраняет способность претер-
певать терминальную дифференцировку, но при
этом обретает склонность к избыточному или не-
регулируемому росту. Как правило, в перифериче-
ской крови отмечается повышенное количество
одного или нескольких видов форменных элемен-
тов: эритроцитов, тромбоцитов и/или гранулоци-
тов. При миелодиспластических синдромах терми-
нальная дифференцировка все же происходит, но
является неупорядоченной и неэффективной. По-
этому обнаруживаются дисплазированныс миело-
идные клетки-предшественники и цитопения пе-
риферической крови того или иного вида.
Несмотря на то что вышеуказанные три груп-
пы имеют большое значение в диагностике мие-
саркома). И диагностика, и классификации ост-
рого миелобластного лейкоза основаны на одно-
временном учете данных морфологического, гис-
тохимического и иммунофснотипического иссле-
дования опухолевых клеток и данных об их ка-
риотипе.
Под микроскопом во многих случаях миелобла-
сты можно идентифицировать с помощью окра-
ски по Райту—Гимзе (Гимзе). Ядра бластов запол-
нены нежным хроматином, содержат 3—5 ядры-
шек, а в цитоплазме определяются мелкие азуро-
фил ьные гранулы и иногда, чаще всего при про-
миелоцитарной форме, оксифильные палочки Ау-
эра, которые служат диагностическим маркером
для опухолевых миелобластов. В большинстве
случаев острого миелобластного лейкоза, о кото-
рых речь пойдет ниже, опухолевые клетки экс-
прессируют такие миелоидные маркеры, как
CD 13, CD 14, CD 15 или CD64. Предшественники
миелоидных клеток выявляются также с помощью
CD33.
Поскольку острый миелобластный лейкоз
варьирует и по преобладанию той или иной ли-
нии дифференцировки, и по степени зрелости
опухолевых клеток, он, согласно франко-амери-
кано-британской (FAB) классификации, подраз-
деляется на 8 классов.
МО (минимально дифференциро-
ванный) лейкоз характеризуется наличием
бластов без отчетливых цитологических и цитохи-
мических маркеров миелобластов, но с экспрес-
сией антигенов миелоидной линии. На него при-
ходится всего лишь 2—3 % всех случаев этой бо-
лезни.
Ml лейкоз (без дифференцировки
опухолевых клеток) отличается преоблада-
нием крайне незрелых миелобластов (рис. 3.33),
содержащих цитоплазматические гранулы или па-
лочки Ауэра. Этот класс составляет около 20 %
всех наблюдений острого миелобластного лейко-
за. У 10—15 % больных обнаруживается фила-
дельфийская (Ph-) хромосома. Прогноз неблаго-
приятный.
лоидных новообразований, различия между ними
бывают незначительными. И миелодиспластиче-
ские синдромы, и миелопролиферативные заболе-
вания часто трансформируются в заболевание,
идентичное острому миелобластному лейкозу, а
некоторые пациенты страдают заболеванием с
признаками обоих форм.
Острый миелобластный лейкоз (син. острая
миелобластическая лейкемия) поражает взрос-
лых лиц, достигших в среднем 50 лет. Симптома-
тика этого чрезвычайно неоднородного заболева-
ния напоминает признаки лимфобластного лей-
коза и обычно связана с недостаточностью кост-
ного мозга, замещенного лейкозными клетками.
При первичном распознавании болезни, как пра-
вило, отмечаются утомляемость, бледность ко-
жи, кровоточивость, инфекционные осложне-
ния. Спленомегалия и лимфаденопатия выраже-
ны меньше, нежели при лимфобластном лейкозе.
Изредка заболевание проявляется в виде отдель-
ного опухолевого узла (син. гранулоцитарная
Рнс. 3.33. Острый миелобластный лейкоз типа Mi (более 90 %
CD13- и СОЗЗ-положительных медуллобластов) (из М. Maier-
Redelspeiger, R. Giral, G Flan drin и соавт ).
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей • 97
Рнс. 3.34. Острый миелобластный лейкоз типа М2 (30—90 %
популяции представлено медуллобластом и и крупными бласта-
ми с тельцами Ауэра) (из М. Maicr-Rcdelspcrger, R. Giroi, G.
Flandrin и co а вт.).
М2 лейкоз (с дифференцировкой
опухолевых клеток) — преобладают мие-
лобласты и промиелоциты; часто встречаются па-
лочки Ауэра (рис. 334). На этот класс приходится
до 30 % наблюдений. Наличие транслокации
г(8;21) указывает на благоприятный прогноз.
М3 острый промиелоцитарный
лейкоз сопровождается наличием гиперграну-
лярных промиелоцитов, часто содержащих много-
численные мелкие азурофил ьные гранулы, а так-
же клеток с двухдолъчатыми ядрами и множест-
венными игольчатыми палочками Ауэра. Этот
класс занимает 5—10 % наблюдений острого мие-
лобластного лейкоза. При нем часто встречаются
ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосуди-
стое свертывание крови) и транслокация t(15;17).
Заболевание поддастся лечению ретиноевой ки-
слотой.
М4 острый миеломоноцитарный
лейкоз. Определяется миелоцитарный и моно-
цитарный характер дифференцировки опухоле-
вых клеток. Миелоидные элементы напоминают
класс М2. В периферической крови обнаружива-
ется моноцитоз. На этот класс падает 20—30 %
наблюдений. Наличие хромосомных аберраций
inv!6 или del (II 6q) указывает на хороший про-
гноз.
М5 острый моноцитарный лейкоз
сопровождается преобладанием пероксидазонега-
тивных и эстеразопозитивных монобластов, а
также промоноцитов. Отмечаются явления эрит-
рофагоцитоза (рис. 3.35). Заболевание составля-
ет около 10 % случаев в группе острого миелоб-
ластного лейкоза. Поражаются дети и молодые
взрослые лица. В лейкозную инфильтрацию час-
то вовлекаются десны. Возникает аберрация
Hq23.
Мб острый эритролейкоз. Преоблада-
ют причудливые многоядерные мегалобласгоид-
ные эритробласты, встречаются миелобласты. За-
болевание составляет лишь 5 % наблюдений, по-
ражаются взрослые лица. Лейкозная инфильтра-
ция встречается редко.
М7 острый мсгакариоцитарн ы й
лейкоз характеризуется преобладанием бластов
мегакариоцитарной линии. Клетки реагируют с
антитромбоцитарными антителами. В костном
мозге возникает миелофиброз или повышенная
выработка ретикулина.
Хронические миелопролиферативные заболева-
ния сопровождаются повышением пролифератив-
ной активности опухолевых клеток-предшествен-
ников, заполняющих вторичные кроветворные
органы (селезенку, печень и лимфатические узлы)
и сохраняющих способность к терминальной
дифференцировке. Все это приводит к гепато-
спленомегалии, вызванной экстрамедуллярным
гемопоэзом, а также лимфаденопатии и повышен-
ному содержанию в крови одного или несколь-
ких форменных элементов. Большинство пациен-
тов с клиническими признаками хронических
миелопролиферативных заболеваний попадают
под одну из четырех диагностических категорий:
хронический миелогенный лейкоз; истинная по-
лицитемия; миелоидная метаплазия с миелофиб-
розом; эссенциальная тромбоцитемия. Несмотря
на наличие у этих болезней некоторых общих
черт, хронический миелогенный лейкоз отличает-
ся от остальных заболеваний наличием у больных
филадельфийской (Ph) хромосомы. Речь идет
лишь о ее первых трех формах, так как эссенци-
альная тромбоцитопения встречается крайне
редко.
Хронический миелогенный лейкоз
поражает взрослых лиц в возрастном периоде
25—60 лет. На него приходится 15—20 % всех
наблюдений хронических миелопролиферативных
заболеваний. Пик заболеваемости падает на чет-
вертое и пятое десятилетия жизни. Заболевание
часто начинается исподволь. Первоначальная
симптоматика неспсцифична (утомляемость, сла-
Рмс. 3.35. Острый монобласткый лейкоз типа М5 с эритрофа-
гоцптозом (in М. Maier-Rcdclspcrger. R. Giroi, G. Flandrin и
соавт.).
98 • М А Пальцев, Н. Л/. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 3.36, а. Хронический миелолейкоз. Изменения в селезен-
ке (из Е. Grundmann, S. A. Geller).
Рис. 3.36» б. Хронический миелолейкоз. Изменения в печени
(из Е. Grundmann. S A. Geller).
бость, похудание). Иногда первым признаком
болезни является выраженная спленомегалия,
сопровождающаяся напряжением мышц живота
при пальпации. В анализе крови отмечаются:
лейкоцитоз (нейтрофилез, миелоцитоз), при ко-
тором может быть также повышено содержание
базофилов и эозинофилов; тромбоцитоз; количе-
ство миелобластов обычно не превышает 5 %.
Гиперцелл юл яркость костного мозга у таких
больных обусловлена гиперплазией гранулоцитов
и мегакариоцитов, в меньшей мере миелобла-
стов. Из-за развитого экстрамедуллярного гемо-
поэза красная пульпа в сильно увеличенной се-
лезенке напоминает ткань костного мозга (рис.
3.36, а). Гиперплазия пульпы может затруднять
кровоснабжение этого органа, приводить к ин-
фарктам. Признаки экстрамедуллярного крове-
творения могут встречаться и в печени (рис.
3.36» б).
Наиболее надежным дифференциально-диаг-
ностическим признаком хронического миелоген-
ного лейкоза, отличающим его, в частности, от
лейкемоидных реакций с гранулоцитозом, являет-
ся наличие Ph-хромосомы и базофилеза в пери-
ферической крови больных. К тому же, грануло-
циты практически лишены щелочной фосфатазы,
содержание которой, напротив, повышено при
лейкемоидных реакциях. Ph-хромосома представ-
ляет собой аберрацию» выражающуюся в реци-
прокной транслокации генетического материала с
длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо
хромосомы 9. Она определяется в гранулоцитар-
ных, эритроидных, мегакариоцитарных предшест-
венниках, а также в В-лимфоцитах и у некоторых
лиц в Т-клетках. Выявление Ph-хромосомы дока-
зывает клональное происхождение лейкозных
элементов из полипотентных стволовых клеток.
Транслокация, приводящая к формированию фи-
ладельфийской хромосомы, дает начало гену
слияния bcl-abl, играющему важную роль в опухо-
левой трансформации. Химерный ген bcl-abl у
всех больных хроническим миелогенным лейко-
зом кодирует белок слияния, состоящий из пор-
ций BCL и тирозин киназного домена ABL. Этот
белок обладает высокой и нерегулируемой тиро-
зин киназной активностью, выполняющей веду-
щую функцию в развитии хронического миело-
генного лейкоза. В отличие от острых лейкозов, в
этом случае отсутствует блокада дифференциров-
ки стволовых клеток, претерпевших опухолевую
трансформацию. Поэтому в костном мозге и пе-
риферической крови формируется подавляющее
число гранулоцитов.
Заболевание прогрессирует медленно. При от-
сутствии всякого лечения средний срок выживае-
мости пациентов достигает Злет. Примерно в по-
ловине случаев вслед за разным по продолжитель-
ности и непредсказуемым периодом течения бо-
лезни, так называемой фазой ускорения (акселе-
рации), наступает «фаза неэффективности» лече-
ния: нарастают анемия и тромбоцитопения, появ-
ляются вторичные цитогенетические аберрации;
развивается картина острого лейкоза — бластный
криз. У другой половины пациентов бластный
криз развивается внезапно, без промежуточной
фазы акселерации.
Приблизительно в 30 % наблюдений бласты
содержат энзим TdT — терминальную дезок-
ситрансферазу, маркер примитивных лимфоид-
ных клеток, а также экспрессируют антигены В-
клеточной линии: CD 10, CD19. В них также оп-
ределяется клональное перераспределение генов
иммуноглобулинов. Появление В-клеточных бла-
стов дополнительно свидетельствует о происхож-
дении лейкозных элементов из полипотентных
стволовых клеток. В оставшихся 70 % случаев
бласты обладают признаками миелобластов. По
сравнению с другими миелопролиферативными
заболеваниями, хронический миелогенный лейкоз
гораздо реже прогрессирует в фазу развитого фиб-
роза костного мозга.
Истинная полицитемия— заболева-
ние, связанное с избыточной пролиферацией
эритроидных, гранулоцитарных и мегакариоци-
тарных элементов, которые развиваются из еди-
ной стволовой клетки, претерпевшей опухолевую
трансформацию. Несмотря на то что у больных
резко возрастает содержание тромбоцитов и гра-
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей • 99
нулоцитов, наиболее отчетливая симптоматика
определяется сильным увеличением количества
эритроцитов. Последний признак нужно отли-
чать от аналогичного симптома при относитель-
ной полицитемии, возникающей при гемоконцен-
трации. Что касается абсолютной полицитемии,
то к ней может приводить и повышенная выра-
ботка эритропоэтина. В отличие от такой формы,
истинная полицитемия связана с низким уров-
нем эритропоэтина в сыворотке крови. Это отра-
жает независимую от эритропоэтина опухолевую
пролиферацию эритроидных предшественников.
Рост и дифференцировка гранулоцитов и мегака-
риоцитов также не зависят от факторов роста.
По-видимому, мутации, приводящие к истинной
полицитемии, изменяют сигнальные процессы у
многих мембранных рецепторов.
Заболевание возникает у лиц в возрасте между
40 и 60 годами. У больных наблюдаются признаки
полнокровия и даже цианоза. Бывает выражен
зуд, возможно, обусловленный действием гиста-
мина, освобождающегося вследствие повышенно-
го содержания базофилов. Избыток гистамина
способен также привести у некоторых больных к
острой пептической язве. Среди других признаков
болезни выделяют: склонность к тромбозу, крово-
излиянию, гипертензии; головные боли, голово-
кружения; желудочно-кишечные расстройства, ге-
матомезис и мелену. Из-за интенсивного оборота
клеточных элементов у 5—10 % лиц развивается
подагра и еще чаще — бессимптомная гиперури-
кемия. В анализах крови число эритроцитов ко-
леблется в пределах 6—10 млн., гематокрит мо-
жет достигать 60 %. Вследствие избыточной про-
лиферации всех миелоидных клеточных линий
лейкоцитоз способен дойти до величины в 50 тыс.
клеток/мм\ а тромбоцитоз — до 400 тыс. клеток/
мм3. Отмечается и повышенное содержание базо-
филов. В большинстве случаев выявляются также
аномальные тромбоциты, гигантские мегакарио-
циты и их фрагменты. Примерно у 'Д пациентов
развиваются осложнения, вызванные тромбозом
сосудов головного мозга, сердца. Изредка возни-
кает тромбоз печеночной вены с развитием син-
дрома Бадда—Киари. Кроме того, если мелкие
кровоизлияния и кровотечения (из носа, десен) —
явления частые, то обширные кровоизлияния
встречается не более чем у 5—10 % больных. При
отсутствии лечения смерть обычно наступает
спустя несколько месяцев после постановки диаг-
ноза. Однако если с помощью венесекции
и других приемов количество эритроцитов под-
держивается в пределах, близких к норме, то
средний показатель выживаемости пациентов —
10 лет.
Главные морфологические изменения связаны
с увеличением объема и вязкости крови, т. е. по-
следствием образования огромного количества
эритроцитов. Характерный признак — полнокро-
вие типа плеторы. Печень, как правило, увеличе-
на и, помимо картины полнокровия, имеет очаги
экстрамедуллярного кроветворения. Селезенка то-
же увеличена, но не сильно (масса 250—300 г) и
тоже имеет очаги экстрамедуллярного кроветворе-
ния. Частыми находками являются инфаркты
Рис. 3.37. Истинная полицитемия
миокарда, селезенки и почек, которые обусловле-
ны повышенной вязкостью крови, стазом и тром-
бозом Примерно в 'Д случаев в желудочно-ки-
шечном тракте, ротоглотке или головном мозге
обнаруживаются кровоизлияния, связанные как с
сильным растяжением сосудов, так и с аномаль-
ной функцией тромбоцитов. Такие тромбоциты
происходят из опухолевого клона и лишены нор-
мальных функций. Вдобавок вышеупомянутая
склонность к тромбозу реализуется в наличии ин-
фарктов в жизненно важных органах. В костном
мозге картина выраженной гиперплазии эритро-
идных, миелоидных и мегакарицитарных элемен-
тов (рис. 3.37) у 10 % больных к моменту диагно-
стики может сменяться фиброзом, а позднее поч-
ти тотальным миелофиброзом.
Миелоидная метаплазия с миело-
фиброзом. При этом хроническом миелопро-
лиферативном заболевании фиброз костного моз-
га обнаруживается уже на ранних стадиях заболе-
вания. Поскольку гематопоэз сдвигается из фиб-
розированного костного мозга в селезенку и пе-
чень, развивается выраженная гепатоспленомега-
лия. Экстрамедуллярный гемопоэз становится не-
регулируемым и неэффективным. Наряду с фиб-
розом миелоидной ткани у большинства больных
он становится причиной умеренной или тяжелой
анемии, а также тромбоцитопении.
Несмотря на то что фиброз костного мозга ха-
рактерен для этого заболевания, фибробласты не
являются клональными потомками трансформи-
рованных стволовых клеток. Такой фиброз втори-
чен по отношению к нарушению гемопоэза, в ча-
стности к изменениям мегакариоцитов. Полагают,
что костномозговые фибробласты стимулируются
к пролиферации тромбоцитарным фактором роста
и трансформирующим фактором роста (ТФР-р),
которые освобождаются из опухолевых мегака-
риоцитов. Оба фактора признаны митогенными
для фибробластов. По мере прогрессии заболева-
ния, вслед за выработкой названных факторов,
развивается медуллярный фиброз. Ко времени
первичного клинического обследования у боль-
шинства пациентов уже имеются признаки не
только фиброза, но и экстрамедуллярного гемо-
поэза. Гораздо реже фиброз костного мозга быва-
100 • м А Пальцев, Н, М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс- 3.38. Миелофиброз (из Е Grundmann, S. A. Geller).
ет выражен слабо, а гипериелл юл яркость миело-
идной ткани, лейкоцитоз и тромбоцитоз, — на-
против, сильно. Это создает трудности в диффе-
ренциации диагноза с прочими миелопролифера-
тивными заболеваниями. Кроме того, на началь-
ном этале миелоидная метаплазия может сопро-
вождаться картиной крови, напоминающей тако-
вую при истинной полицитемии или хроническом
миелогенном лейкозе. Однако здесь нет Ph-xpo-
мосомы.
Помимо вышеуказанного миелоидного фибро-
за, во время первичного обследования у больных,
как правило, обнаруживают умеренную или тяже-
лую форму анемии и тромбоцитопению. Количе-
ство элементов белой крови у них варьирует от
уменьшенного до значительно повышенного. В
мазках периферической крови отмечаются: пред-
шественники эритроцитов содержащие ядра; пой-
килоцитоз; каплевидные эритроциты; миелоциты
и метамиелоциты; аномальные по форме, величи-
не и функции тромбоциты; большое число базо-
филов. Такую картину иногда обозначают как
лейкозритроцитоз. Вследствие интенсивного кру-
гооборота элементов крови заболевание может ос-
ложняться гиперурикемией и подагрой. Постоян-
но имеется угроза вторичной инфекции, тромбо-
за, кровоизлияний. У 5-15 % больных развивает-
ся бластный криз, напоминающий таковой при
остром миелоидном лейкозе. Средний срок выжи-
ваемости пациентов 4—5 лет.
Важнейшим местом экстрамедуллярного кро-
ветворения является селезенка, которая у таких
больных сильно увеличивается и достигает массы
до 4 кг. Как и в других ситуациях с массивной
спленомегалией, в селезенке могут появляться
множественные подкапсульные инфаркты. На-
блюдается и умеренная гепатомегалия с очажка-
ми экстрамедуллярного кровоизлияния в пече-
ни. Такие очажки имеются также в лимфатиче-
ских узлах, как правило, не имеющих признаков
заметного увеличения. Под микроскопом в селе-
зенке отмечается пролиферация нормобластов,
предшественников гранулоцитов и мегакариоци-
тов, причем мегакариоциты особенно заметны
благодаря большому количеству и причудливому
• г -- гт о ПГМ*лбпяПЯ1ЛГПАЯ
активность представителей любой из названных
линий. На поздних стадиях болезни в костном
мозге мало
(рис. 3.38f).
клеток и выражен диффузный фиброз
3.3. Гистиоцитарные новообразования
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — групповое
обозначение различных пролиферативных про-
цессов гистиоцитарной или макрофагальной при-
роды (клетки Лангерганса — дендритные антиген-
представляюшие клетки, содержащиеся во многих
эпителиальных и лимфоидных тканях, но обиль-
нее всего представленные в эпидермисе). Некото-
рые гистиоцитозы, например редко встречающая-
ся гистиоцитарная лимфома, отличаются крайне
злокачественным течением, другие же, например
реактивные гистиоцитарные пролифераты в лим-
фатических узлах, — абсолютно доброкачествен-
ные. Между этими двумя формами располагается
маленькая классификационная группа относи-
тельно редких заболеваний, которая и получила
название «гистиоцитоз из клеток Лангерганса*.
В прошлом указанные заболевания относили к
группе гистиоцитоза X и подразделяли на три
формы: синдром Леттерера—Сиве, болезнь Хен-
да—Шюллера—Кристиана и эозинофильная гра-
нулема. Теперь эти формы трактуют как разные
проявления одного и того же основного заболева-
ния. По современной классификации гистиоцитоз
из клеток Лангерганса проявляется в одной из
трех своих клинико-морфологических разновид-
ностей: острой диссеминированной форме, унFi-
lm и мультифокальной формах (очаговой или мно-
гоочаговой эозинофильной гранулемой).
Острый диссеминированный гис-
тиоцитоз из клеток Лангерганса (син.
болезнь или синдром Леттерера—Сиве) обычно
встречается у детей младше 2 лет, изредка у
взрослых лиц. В клинической картине преоблада-
ют кожные проявления, напоминающие себорей-
ную сыпь и возникающие вторично, после ин-
фильтрации эпидермиса гистиоцитами Лангерган-
са. Кроме того, у большинства больных этим гис-
тиоцитозом развиваются гепатосплсномегалия,
лимфаденопатия, легочные поражения и очаги де-
тиоцитарная инфильтрация костного мозга (рис.
провождается анемией, тромбоцитопенией и
предрасположенностью к воспалению среднего
уха и мастоидиту. В i
может напоминать таковую при остром лейкозе.
структивного остеолиза в костях. Обширная гис-
3.39, а) и других органов (рис. 3.39, 6) часто со-
провождается анемией,
целом, клиническая картина
При отсутствии лечения быстро наступает смерть.
Интенсивная химиотерапия продлевает жизнь по-
ловины таких больных до 5 лет.
Ун и- или мультифокальный гис-
тиоцитоз из клеток Лангерганса
(син. очаговая или многоочаговая эозинофиль-
ная гранулема) характеризуется инфильтратами
из клеток Лангерганса в костном мозге, посте-
пенно расширяющимися и разрушающими окру-
жающие ткани. Помимо гистиоцитов, в ин-
(Ьипьтпатах в оазном количестве встречаются эо-
3. Опухоли кроветворных и лимфоидных тканей • 101
Рис. 3.39» а, б. Острый диссеминированный гистиоцитоз из
клеток Лангерганса (болезнь Леттерера—Сиве). Инфильтра-
ция опухолевыми гистиоцитами костного мозга (а — из Е.
Grundmann, S A. Geller) и опухолевый инфильтрат в толстой
кишке (6 — препарат IAP).
Рис. 3.40, я, б. Монофокальный гистиоцитоз из клеток
герганса (эозинофильная гранулема). Инфильтрат костн.-
мозга преимущественно эозинофильно-гистиошггарногс ха-
рактера (а — из Е. Grundmann, S. A. Geller) и в легком < б —
препарат 1АР).
зинофилы (рис. 3.40, а), лимфоциты, плазмати-
ческие клетки и нейтрофилы. Среди этих кле-
точных элементов количество эозинофилов варь-
ирует от умеренного (рассеянные, рыхло лежа-
щие клетки) до огромного (сплошная популяция
в виде полей). В процесс может быть вовлечена
любая кость, но чаще поражаются свод черепа,
ребра, бедренная кость. Очаговые и многоочаго-
вые гистиоцитарные инфильтраты определяются
также в коже, легких (рис. 3.40, б) и желудке.
Унифокалъная форма поражает, главным образом,
скелет. Она может быть бессимптомной или со-
провождаться болями, болезненностью при паль-
пации, а также патологическим переломом в зо-
не поражения. Это медленно протекающий про-
цесс, который способен к спонтанному самоиз-
лечению или заживлению после эксцизии либо
местного облучения. Мультифокальная форма
встречается, как правило, у детей. Основные
симптомы: повышение температуры тела, сыпь
на волосистой части головы, в каналах наружно-
го уха, частые обострения мастоидита и воспале-
ния среднего уха, воспалительные процессы в
верхних дыхательных путях. Гистиоцитарные ин-
фильтраты могут приводить к слабо выраженной
лимфаденопатии и гепатоспленомегалии. У по-
ловины больных вовлечение в процесс задней
Рис. 3.40, в. Острый диссеминированный гистиоцитоз из к.:
ток Лангерганса (болезнь Леттерера—Сиве). Положите’ьн
реакция на S100-протеин.
гипофизарной ножки гипоталамуса приводит к
несахарному диабету. Сочетание костных дефек-
тов свода черепа, а также несахарного диабета и
экзофтальма получило название триады Хенда—
Шюллера—Крисчена. Возможна также спонтан-
ная регрессия или успешное лечение с помощью
химиотерапии.
02 • М А Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Под микроскопом при всех вышеописанных
формах гистиоцитоза пролиферирующие клетки
Лангерганса не похожи на свои нормальные от-
ростчатые аналоги. Они нередко обладают разви-
той вакуолизированной цитоплазмой и относи-
тельно крупным округлым светлым ядром, что де-
лает их сходными с макрофагами. Эти клетки да-
ют положительную реакцию на лейкоцитарный
антиген человека HLA-DR, иногда на SlOO-проте-
ин (рис. 3.40, в), и экспрессируют антиген CD1.
Кроме того, они содержат в цитоплазме тельца
НХ (гранулы Бирбека) со специфической ультра-
структурой в виде пяти пластинчатых, палочковид-
ных, тубулярных структур, имеющих характер-
ную периодичность и иногда расширенный тер-
минальный конец (клетки в форме теннисной ра-
кетки).
Литература
Клейкий С. К. Лейкозы. Миелод нс пластические синдромы — В
кн. Опухоли и опухолеподобные процессы у детей / Под
рея. Е. Д. Черствого, Г. И Кравцовой, А. В. Фурманчу-
ка — Минск; Изд-во Асар, 2002.— С. 19—48.
Клиническая онкогематология / Под ред, М. А Валковой — М.:
Медицина, 2001.
Краевский Н. А., Пробатова Н. А., Покровская Н. Н. и др. Опу-
хали лимфоидной ткани — В кн Патологоанатомическая
диагностика опухолей человека: Руководство в 2 томах /
Под ред. Н А. Крае вс кого, А. В. Смол ьян никова, Д. С.
Саркисова,—4-е изд., перераб. и доп — Т 2,— М. Меди-
цина, 1993.-С. 441-481.
Попов В. М., Франк Г. А , Гласко Е Н. Заболевания крови — В
кн Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева,
В. С Паукова, Э. Г. Улумбекова.— М.: ГЭОТАР-Мед ,
2ОО2.-С. 180-201.
Тупицин Н. Н. Иммунологическая диагностика лимфом — В
кн.: Руководство по иммуногистохимической диагностике
опухолей человека / Под ред. С В. Петрова, Н. Т Райхли-
на — 3-е изд, доп. и перераб.—Казань: Титул, 2004.—
С. 246-273.
Фурманчук А. В., Дубровский А Ч. Злокачественные лимфомы.
Гистиоцитозы. — В кн.: Опухали и опухолеподобные про-
цессы у детей / Под ред Е. Д. Черствого, Г И Кравцовой,
А В. Фурманчука — Минск: Изд-во Асар, 2002.— С. 49—
80
Хохлова М. П Системные заболевания — В кн.: Патологоана-
томическая диагностика опухолей человека: Руководство в
2 томах / Под ред И А Краевского, А В. Смольянникова,
Д. С Саркисова.— 4-е изд , перераб и доп — Т. 2 — М :
Медицина, 1993 —С 421—440.
Aster J, The Hematopoietic and Lymphoid Tissues — In: Robbin's
Basic Pathology / Eds V. Kumar, R S. Cotran, S L. Rob-
bins.— Philadelphia, London, Toronto, Montreal. Sydney. To-
kyo Saunders. 2003.- P. 395-452
Dabbs DJ (Ed) Diagnostic Immunohistochemistry — Edin-
burgh: Churchill Livingstone, 2002
loachim H. L, Ratech H Joachim's Lymph Node Pathology.—
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002
Knowles D M Neoplastic Hematopathology.— 2nd cd.— Philadel-
phia Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Mason D., Cotter К Lymphoma Classification.— Ed DakoCytoma-
tion, Denmark A/S, 2003
ГЛАВА 4
Опухоли центральной и периферической
нервной системы
4.1. Новообразования головного мозга
В структуре онкологической заболеваемости но-
вообразования головного мозга занимают 4—5-е
место, а у детей — 1—2-е, встречаясь с частотой от
4 до 17,5 случая на 100 000 человек. При этом от-
мечается неуклонный рост заболеваемости, осо-
бенно у жителей крупных промышленных цен-
тров
Опухоли головного мозга классифицируют по
локализации, гистологическому типу и степени
злокачественности. По локализации выделяют опу-
холи, расположенные снаружи или кнутри от
твердой мозговой оболочки, по расположению в
долях мозга, а также внутри (интрацеребрально)
или вне (экстрацеребрально) мозгового вещества.
К опухолям экстрацеребральной локализации от-
носят новообразования мозговых оболочек (ме-
нингиомы), корешков черепных нервов (неврино-
мы), краниофарингиому, большинство опухолей,
врастающих в полость черепа из его костей и
придаточных полостей. Опухолевые узлы могут
располагаться над мозжечковым наметом (супра-
тенториальные) и под ним (субтенториальные).
По месту возникновения различают первичные и
вторичные опухоли, т. е. метастазы опухолей дру-
гих органов, а также новообразования, врастаю-
щие в полость черепа.
Наибольший удельный вес среди опухолей го-
ловного мозга занимают нейроэктодермальные
опухоли (45,6 %) и менингиомы (27,9 %). После
них наиболее часто встречаются аденомы гипофи-
за (12,2 %) и невриномы слухового нерва (4,9 %).
На долю новообразований иного происхождения
приходится 9,4 %.
4.11. Опухоли нейроглии и эпителия сосудистых
сплетений
Астроцитома. Среди опухолей больших полуша-
рий мозга преобладают представительницы боль-
шой сборной группы новообразований нейроэк-
тодермального происхождения. Среди них наибо-
лее частыми являются опухоли астроцитарного
ряда, составляющие, по данным разных авторов,
до 40—45 % всех новообразований этого происхо-
ждения. Они встречаются во всех возрастных
группах, как правило, у лиц 20—30 лет. Астроци-
тома представляет собой наиболее доброкачест-
венное и распространенное нейроэктодермальное
новообразование, состоящее из вполне диффе-
ренцированных астроцитов. Локализация опухоли
в полушариях мозга обычно глубинная. Нередко
вовлекаются лобные доли, полюса височных до-
лей, зрительные бугры, четверохолмие, средняя
линия мозжечка, а также дорсальные и дорсолате-
ральные отделы продолговатого и спинного мозга.
Макроскопически опухоль имеет вид нечетко
отграниченного узла, как правило, мало отличаю-
щегося по цвету от белого вещества мозга. Иногда
опухолевая ткань представляет собой студневид-
ную массу без четких границ с признаками ин-
фильтративного роста. Таким образом, встречают-
ся как отграниченные, так и диффузные варианты
астроцитом. В некоторых случаях опухоль распро-
страняется на все полушарие мозга (так называе-
мая диффузная астроцитома). Особого внимания
заслуживает астроцитома мозжечка, которая
встречается преимущественно в детском возрасте
и зачастую подвержена кистозному перерожде-
нию. Располагается она по средней линии в чер-
ве мозжечка, распространяясь в одно или оба его
полушария. Астроцитома у детей обычно имеет
узловую форму, не инфильтрирует мозговую
ткань, а резко уплотняет, растягивает и деформи-
рует кору. Опухоль может врастать в полость IV
желудочка и стволовую часть мозга. С возрастом
астроцитомы имеют тенденцию смещаться со
средней линии в полушарие мозжечка.
Под микроскопом среди типичных (доброкаче-
ственных) астроцитом встречаются протоплазма-
тические, фибриллярные и смешанные. Прото-
плазматическая астроцитома возникает
преимущественно в сером веществе головного
мозга и состоит из клеток с большим количеством
широко ветвящихся и переплетающихся друг с
другом отростков. Она склонна к псевдокистозно-
му перерождению (рис. 4.1, а). Опухолевые астро-
циты дают устойчивую реакцию на глиальный
фибриллярный кислый белок (рис. 4.1, б).
Фибриллярная астроцитома локализу-
ется преимущественно в белом веществе мозга и
состоит из сети фибрилл, в которой видны не-
большие округлые или овальные ядра клеток и
тонкостенные кровеносные сосуды. Проявляясь в
большинстве своем в виде массивных узлов, эта
опухоль нередко подвергается очаговому некрозу,
на месте которого образуются полости, заполнен-
ные гомогенной желтой желеподобной массой и
прозрачной жидкостью. Чаще всего встречается
смешанный тип — фибриллярно-протоплазматиче-
ская астроцитома (рис. 4.2, а, б).
Анапластическая (злокачественная) аст-
роцитома (рис. 4.2, в) мало отличается от дру-
гих типичных форм. Она характеризуется более
тесным расположением опухолевых элементов,
полиморфизмом клеток, появлением фигур мито-
- 103 -
104 ’ М. А. Пальце», Я М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 4.1, а. 6. Астроцитома, протоплазматическая <|юрма (6 —
положительная реакция на глиальный фибриллярный кислый
белок, препарат IAP).
Рис. 4,2, я, б. Астроцитома, фибриллярно-протоплазм этическая форма
Рнс. 4.2, в. Астроцитома, анапластическая форма, внешний
вид.
Рис. 4.2, г. Плеоморфная ксаитоастроцитома.
за. При значительно выраженной структурной и
клеточной атипии опухоль в то же время сохраня-
ет до некоторой степени черты, свойственные ас-
троцитомам фибриллярного, протоплазматическо-
го и смешанного строения. Своеобразны измене-
4. Опухоли центральной и периферической нервной системы • 105
Рис. 4.3. Астроцитома, пнлоцитирнан форма.
ния сосудов опухоли, которые выражаются в про-
лиферации эндотелия, разрыхлении адвентици-
альной оболочки, появлении периваскулярных
инфильтратов, состоящих из круглоклеточных
элементов.
Кроме указанных вариантов опухолей, к астро-
цитомам также относятся пилонитарная астроци-
тома и ее варианты: ангиоастроцитома, плео-
морфная ксантоастроцитома и субэпендимарная
гигантоклеточная астроцитома (туберозный скле-
роз). П ил оцитарная астроцитома наибо-
лее часто локализуется в мозжечке, несколько ре-
же в перекресте зрительных нервов, диэнцефаль-
ной области и стволе мозга, и крайне редко — в
больших полушариях мозга. Она встречается пре-
имущественно в детском и юношеском возрасте, в
связи с этим такую опухоль иногда называют
ювенильной астроцитомой. Макроскопически она
имеет вид узла серо-розового цвета, четко отгра-
ниченного от мозговой ткани, в нем часто обна-
руживаются кисты. Последние иногда значитель-
но превышают размеры компактной части опухо-
ли. которая в этих случаях имеет вид узелка, рас-
положенного на одной из стенок кисты. Под мик-
роскопом опухоль состоит из биполярных астроци-
тов с длинными отростками. В ней довольно час-
то выявляются волокна Розенталя — эозинофиль-
ные глыбчатые скопления вытянутой формы (рис.
4.3), а также эозинофильные глыбки округлой
формы. Могут иметь место мелкие очажки обыз-
вествления. В пилоиитарной астроцитоме много
сосудов, иногда ангиоматоз выражен настолько,
что напоминает по структуре кавернозную и/или
венозную ангиому. Такие варианты в некоторых
классификациях типируют как ангиоастроцито-
мы или ангиоглиомы. Малигнизания п и лоц и тар-
ной астроцитомы возможна и проявляется в виде
значительного усиления митотической активно-
сти, воникновения некроза и развития инвазии в
мозговые оболочки, иногда появления импланта-
ционных метастазов в ликворных пространствах.
Плеоморфная ксантоастроцитома —
редко встречающееся новообразование, которое
отмечается у лиц молодого возраста, локализует-
ся в коре и прилежащем белом веществе и про-
растает в мягкую мозговую оболочку. Большинст-
во таких опухолей содержит крупные кисты. Вви-
ду наличия макроскопически четких границ и
связи с мозговыми оболочками плеоморфная
ксантоастроцитома в ходе нейрохирургической
операции иногда интерпретируется как менингио-
ма. Под микроскопом новообразование характери-
зуется резко выраженным полиморфизмом ядер с
наличием гигантских многоядерных клеток-*мон-
стров» (см. рис. 4.2, г). Помимо этого, в ткани
опухоли выявляются очаги липоидоза в виде ре-
тикулярных структур, содержащих скопления
ксантомных клеток с пенистой цитоплазмой.
Встречаются и отдельные клетки, содержащие в
цитоплазме эозинофильные зернистые включе-
ния. В плеоморных ксантоастроцитомах всегда
имеется большое количество сосудов без проли-
ферации эндотелия. Опухолевые клетки обнару-
живают тесную связь с сосудистыми стенками.
Несмотря на выраженный клеточно-ядерный по-
лиморфизм. плеоморфная ксантоастроцитома
расценивается как биологически доброкачествен-
ная опухоль с медленным темпом роста. При
этом, однако, она подразделяется на три гистоло-
гических разновидности — типичную, пролифери-
рующую и злокачественную. Характерным при-
знаком злокачественной трансформации плео-
морфной ксантоастроцитомы являются эпителио-
идно-клеточные скопления, состоящие из округ-
лых элементов с обильной цитоплазмой и пузырь-
ковидным ядром. В этих скоплениях отмечается
высокая митотическая активность.
Субэпендимарная тучноклеточная
астроцитома макроскопически имеет вид узла
с бугристой поверхностью, который локализуется
в просвете одного из боковых желудочков с час-
тичной или полной его обтурацией. Эта опухоль
возникает из астроцитов субэпендимарной зоны и
характерна для больных туберозным склерозом
(болезнь Бурневилля). Под микроскопом опухоль
построена из крупных клеток с обильной эозино-
фильной цитоплазмой (рис. 4.4) и эксцентриче-
ски расположенным ядром (возможна мнгого-
ядерность). В субэпендимарных астроцитомах
Рис. 4,4. Астт
шггома. туч но клеточная форма.
106 • М Л Пальцев. И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ноклеточные астроцитомы являются доброкачест-
венными.
Глиобластома — быстро растущая злокачест-
венная опухоль, которая встречается преимущест-
венно у мужчин пожилого и зрелого возраста, ча-
ще в 45—50 лет. Она локализуется обычно в глу-
бине больших полушарий мозга, часто на стыке
двух долей. Возникая в белом веществе, может
достигать коры. Распространяясь по проводящим
путям из одного полушария в другое, это новооб-
разование нередко представляется в виде двусто-
роннего поражения мозолистого тела (подобие
«бабочки»). В некоторых случаях глиобластома,
достигая поверхности мозга и распространяясь
вдоль извилин, бывает хорошо отграниченной,
между тем как в глубине граница между опухолью
и тканью мозга неотчетливая. Макроскопически
опухоль распознается по своеобразному пестро-
му, пятнистому виду, обусловленному наличием
некроза и кровоизлияний (рис. 4.5, а). В соответ-
ствии с современными представлениями, глио-
бластома является наиболее злокачественным ти-
Рис. 4.5, и, б, в. Глиобластома, мультнформная форма (а —
внешний вид}.
пом астроцитомы и представлена четырьмя гисто-
логическими формами: мультиформной (рис. 4.5,
б, в), изоморфоклеточной, гигантоклеточной и
глиосаркомой. Этой опухоли свойственны оби-
лие тонкостенных кровеносных сосудов с выра-
женной пролиферацией эндотелия и большое ко-
личество зон кровоизлияний и некроза. В силу
этих морфологических особенностей и токсиче-
ского влияния распада ткани опухоли, клиниче-
ское течение глиобластом нередко отличается от
течения иных опухолей мозга и напоминает собой
сосудистые или воспалительные заболевания.
Олигодендроглиома встречается у 5 % больных
всеми новообразованиями центральной нервной
системы. Она относится к медленно растущим
опухолям, развивается обычно в белом веществе
больших полушарий, в лобной и теменной долях
и достигает иногда больших размеров. Гораздо ре-
же эта опухоль появляется в стволе мозга, прорас-
тая в желудочки мозга. Олигодендроглиома — от-
носительно доброкачественная опухоль, как пра-
вило, сопровождается эпилептическими припад-
ками и встречается, главным образом, у лиц сред-
него возраста. Макроскопически цвет новообразо-
вания белесый, бледный, мало отличается от бе-
лого вещества мозга, консистенция мягкая, тесто-
ватая, иногда студневидная в связи с кистозным
перерождением и скоплением в расширенных
псевдокистах тягучего содержимого. Нередко на-
блюдается чередование кистозных участков с оча-
гами обызвествления. Рост опухоли инфильтра-
тивный, в двух направлениях: в сторону коры
мозга (с медленным разрушением ткани, замеще-
нием опухолью коры и белого вещества мозга) и в
сторону желудочков (рис. 4.6, а). Хороший про-
гноз заболевания встречается у 50—65 % больных.
Под микроскопом различают добро- и злокаче-
ственную формы олигодендроглиомы.
Добро-
имеется большое количество тонкостенных сосу-
дов без пролиферации эндотелия. Опухолевые
клетки часто формируют периваскулярные скоп-
ления. Несмотря на наличие полиморфно-ядер-
ных и гигантских клеток, субэпендимарные туч-
качественная (типичная) олигодендро-
глиома характеризуется скоплением клеток с
отечной пустой цитоплазмой, окаймленных коль-
цами эозинофильного вещества, придающего гис-
тологической картине характерный вид «пчели-
4. Опухоли центральной и периферической нервной системы • 107
Рис. 4.6, а, б. Доброкачественная олигодендроглиома (а —
внешний вид).
ных сот». Для этой формы характерны отложения
извести в виде округлых образований (рис. 4.6, б),
группирующихся в крупные очаги кальциноза.
Кроме того, в опухоли и в пограничной с ней зо-
не белого вещества мозга нередко встречаются
мелкие тонкостенные сосуды, инкрустированные
известью. Своеобразной особенностью некото-
рых олигодендроглиом является развитие в парен-
химе микрокист со слизеподобным содержимым.
Злокачественная (анапластическая) оли-
годендро глиома может развиваться как
первично злокачественное новообразование, од-
нако нередко она возникает вследствие малигни-
зации изначально доброкачественной формы. В
последнем случае опухоль на отдельных участках
сохраняет гистологическое строение, аналогич-
ное доброкачественной форме. Малигнизация
олигодендроглиом проявляется: атипией клеток с
полиморфизмом ядер и малым количеством цито-
плазмы; наличием клеток округлой формы с мо-
ноформными гиперхромными ядрами и обиль-
ной эозинофильной цитоплазмой; наличием «го-
лоядерных» клеток; утратой опухолью «сотовид-
ного» строения с появлением вышеупомянутых
клеточных форм, имеющих очень плотное распо-
ложение (рис. 4.7); появлением в опухоли фигур
митоза и выраженной пролиферации эндотелия
сосудов. Возможно также появление очагов нек-
роза. Олигодендроглиоме присуща потеря гетеро-
зиготности хромосомы I9q
Нередко олигодендроглиомы являются компо-
нентом смешанных нейроэктодермальных опухо-
лей — олигоастроцитом. Гистологически эти опу-
холи содержат в себе участки, которые имеют ти-
пичное строение для обеих разновидностей опу-
холей, причем обе фракции четко отграничены
друг от друга.
Эпендимома — групповое обозначение своеоб-
разных нейроэпителиальных опухолей, построен-
ных из производных эпендимы, выстилающей
стенки мозговых желудочков, в полости которых
эти опухоли обычно растут, обусловливая своеоб-
разие клинического течения. Эпендимомы состав-
ляют 1—3 % всех первичных опухолей головного
мозга. Более доброкачественные эпендимомы раз-
виваются у молодых людей в возрасте 20—25 лет,
в отличие от более злокачественных и менее зре-
лых эпендимобластом, свойственных обычно де-
тям 10—15 лет.
Супратенториальные эпендимомы
могут расти в больших полушариях мозга вне же-
лудочков наподобие глиом, от которых макроско-
пически мало отличаются. В противоположность
полушарным внутрижелудочковые эпедимомы
имеют вид узла с гладкой или мелкобугристой по-
верхностью, иногда достигают больших размеров
и заполняют резко расширенные полости желу-
дочков.
Субтенториальные эпендимомы
растут в полости IV желудочка в виде узла. Их
матриксом является дно IV желудочка, с которым
сращена опухоль. По мере роста опухоль выпол-
няет полость желудочка, резко ее расширяя. У де-
тей они составляют до 10 % всех опухолей мозга и
по частоте занимают третье место после астроци-
том и медуллобластом.
Под микроскопом среди эпендимарных опухо-
лей выделяют эпендимому, анапластическую (зло-
качественную) эпендимому и субэпендимому.
Рис. 4.7. Злокачественная олигодендроглиома.
108 ’ W, Л. Пыъцев. Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 4-8. Эпендимома, клсточно-отростчатая форма.
Эпендимома в свою очередь подразделяется
на несколько гистологических вариантов: клеточ-
но-отростчатая («классическая»), светлоклеточ-
ная, папиллярная и миксопапиллярная эпендимо-
ма (о последней см. в разделе, посвященном опу-
холям спинного мозга). Кроме того, в последние
годы стали различать таницитарную эпендимому
(т. е. из вытянутых клеток). Клеточно-отростча-
тая эпендимома построена из относительно моно-
морфных клеток округлой и полигональной фор-
мы (рис. 4.8). Ядра этих клеток округлые, пример-
но одинакового размера и имеют равномерно ок-
рашенный хроматин. Фигуры митоза, как прави-
ло, отсутствуют. Скопления клеток отделяются
друг от друга гомогенными зонами, которые пред-
ставляют собой отростки опухолевых клеток. По-
следние формируют подобные зоны и вокруг со-
судов — так называемые периваскулярные псевдо-
розетки — характерный структурный признак
эпендимом. Другим гистологическим признаком
эпендимом являются эпендимарные («истин-
ные») розетки, имеющие кольцевидный просвет
округлой формы, окруженный слоем опухолевых
клеток. Папиллярная эпендимома содержит круп-
Рнс. 4.10. Субэпендимома.
ные полости и щели неправильной извитой фор-
мы, которые выстланы несколькими слоями опу-
холевых эпендимоцитов. Последние формируют
сосочкоподобные выросты в просветы полостей
(рис. 4.9).
Анапластическая эпендимома встре-
чается у 15—70 % больных эпендимарными ново-
образованиями. Она нередко возникает вследст-
вие злокачественной трансформации «классиче-
ской» эпендимомы. В 5—13 % случаев эта опухоль
способна к метастазированию, особенно при ло-
кализации в задней черепной ямке. У анапласти-
ческой эпендимомы имеются участки, состоящие
из мелких клеток с гиперхромными мономорфны-
ми ядрами и скудной цитоплазмой, клетки распо-
лагаются очень плотно, и в зонах их скоплений
полностью отсутствуют периваскулярные псевдо-
розетки. Такие гиперцеллюлярные зоны занимают
до 50—80 % всей площади опухоли. В анапласти-
ческой эпендимоме всегда обнаруживаются фигу-
ры митоза, и их количество варьирует в самых
Рнс. 4.9. Эпендимома, папиллярная эпендимома.
широких пределах.
Субэпендимома, или субэпендимар-
ная астроцитома, представляет собой опу-
холь, имеющую гистологические признаки, ти-
пичные как для эпендимарных, так и для астро-
цитарных глиом. Она локализуется в просветах
боковых желудочков и IV желудочка, чаще вырас-
тает из его дна, а иногда из интрамедуллярного
пространства. Субэпендимома бокового желудоч-
ка достаточно часто протекает бессимптомно и
выявляется как случайная находка на аутопсии.
Макроскопически опухоль имеет вид плотного уз-
ла, расположенного в просвете желудочка и при-
крепленного к одной из его стенок- Под микроско-
пом субэпендимома представлена двумя типами
клеток — мелкими клетками округлой формы,
формирующими периваскулярные скопления
(эпендимарный компонент) и вытянутыми клетка-
ми с овальными ядрами, формирующими пере-
плетающиеся между собой пучки, иногда содер-
жащие волокна Розенталя (астроцитарный компо-
нент). Клетки субэпендимомы имеют многочис-
4. Опухоли центральной и периферической нервной системы * 109
Рис. 4.11. Хориоидпапиллома.
ленные отростки, скопления которых формируют
обширные бесклеточные зоны с волокнистой ар-
хитектоникой (рис. 4.10).
Опухоли сосудистого сплетения — группа опу-
холей, возникающих из эпителия ворсинчатых
сплетений. Они встречаются с частотой около
1,5 % от всех новообразований центральной нерв-
ной системы, при этом чаще — у детей.
Хориоидпапиллома макроскопически
имеет вид «цветной капусты», т. е. узла с мелко-
гранулярной дольчатой поверхностью, темно-
красного цвета, плотной консистенции с преиму-
щественной локализацией в просвете желудоч-
ков. Опухоль хорошо отграничена от стенок желу-
дочка и имеет тесную связь с сосудистым сплете-
нием. Исключение составляет хориоидкарцино-
ма, которая прорастает мозговое вещество на
большом протяжении. Значительная часть этих
новообразований локализуется пара- и перивен-
трикулярно. Под микроскопом типичная хориоид-
папиллома имеет строение, аналогичное структу-
ре ворсин сосудистого сплетения. Она представ-
лена скоплениями сосочков различного размера и
формы (рис. 4.11). Сосочки обладают стромой в
виде сосудистого стержня и выстланы слоем мно-
горядного хориоидного эпителия.
Злокачественная (анапластическая) хо-
риоидпапиллома имеет признаки атипии,
которые проявляются в виде сосочков с много-
численными выростами, покрытыми многослой-
ным цилиндрическим эпителием, ядра клеток ко-
торого гиперхромные, полиморфные, в них выяв-
ляются фигуры митотического деления.
Хориоидкарцинома — первично злокаче-
ственная опухоль эпителия сосудистых сплетений,
которая в подавляющем большинстве случаев
встречается у детей первого десятилетия жизни.
Прогноз неблагоприятный. Чаще всего она лока-
лизуется супратенториально, однако возможна ее
локализация и в IV желудочке. Под микроскопом
новообразование состоит из обширных полей
эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами и
светлой цитоплазмой. Местами солидные участки
чередуются с зонами формирования ворсинопо-
добных трубчатых структур без сосудистого
стержня. В хориоидкарциноме имеется большое
количество фигур митоза, а также очаги некроза.
Кроме этих опухолей, имеющих, прежде все-
го, отношение к глии, в литературе упоминаются
такие редчайшие и не всеми принятые разновид-
ности, как глиоматоз мозга, десмопластическая ас-
троцитома у детей, зернистоклеточная астроци-
тома, зернистоклеточная опухоль воронки гипофи-
за, глиофиброма, астробластома.
4.1.2. Нейрональные и смешанные
нейронально-глиальные опухоли
Эти опухоли встречаются редко и обычно либо
сами по себе являются пороками развития мозга
(нейрональные гамартомы), либо развиваются на
фоне различных проявлений дизэмбриогенеза.
Ганглиоцитома — доброкачественное новообра-
зование, занимающее 0,3—1,3% всех опухолей
мозга. По-видимому, это своеобразный порок
развития — нейрональная гетеротопия ганглиозных
клеток. Динамическое рентгенологическое на-
блюдение за неоперированными больными с ганг-
лиоцитомами на протяжении нескольких лет за-
частую не выявляет признаков роста опухоли. Из-
любленная локализация — белое вещество височ-
ной доли, в котором опухоль представляет собой
петрифицированную массу, а также область дна
Ill желудочка, где опухоль замешает сосочковые
тела. При этом она сопровождается эндокринны-
ми нарушениями в виде преждевременного поло-
вого созревания. Связь ганглиоцитомы с дизэм-
бриогенезом проявляется также одновременным
обнаружением других пороков развития — син-
дактилии, ихтиоза и т. д. Прош оз после операции
благоприятный.
Ганглиоглиома — бифракционная опухоль, со-
стоящая из элементов ганглиоцитомы и пилоци-
тарной астроцитомы. Локализуется преимущест-
венно в полушариях головного мозга. Макроско-
пически представляет собой плотную четко отгра-
ниченную от ткани мозга опухоль, которая неред-
ко содержит кисту.
Десмопластическая ганглиоглиома детского воз-
раста (син. инфантильная ганглиоглиома) пора-
жает преимущественно детей до 3 лет, однако
встречаются редкие случаи заболевания взрослых
лиц до 30 лет. Макроскопически представляет со-
бой плотную белесоватую опухоль, локализую-
щуюся в больших полушариях и прорастающую
на поверхность коры головного мозга. Прогноз
после хирургического удаления благоприятный.
Под микроскопом ганглиоглиома богата соедини-
тельной тканью и представлена скоплениями вы-
тянутых клеток, формирующих переплетающиеся
пучки, среди которых имеются скопления округ-
лых ганглиозных клеток с развитой цитоплазмой
(рис. 4.12, а). Указанные скопления разделены
между собой пучками коллагеновых волокон. В
целом картина напоминает ганглионейрофибро-
му периферической нервной системы.
^нспластнческая ганглиоцнтома мозжечка (син.
110 • л/, А Ландее. Я М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 4.12, *. Десмопластическая ганглиоглиома детского воз*
расти.
цитома больших полушарий.
Рис. 4.12, б. Ней;
болезнь Лермитга—Дюкло) представляет собой
очаговую гиперплазию клеток коры этой части
мозга. Как правило, поражается одно из полуша-
рий мозжечка. Макроскопически новообразование
выглядит как асимметричное увеличение мозжеч-
ка с резким утолщением и уплотнением поражен-
ных извилин его коры. Под микроскопом новооб-
разование проявляется резким расширением внут-
реннего зернистого слоя мозжечка, в котором в
изобилии содержатся крупные нейроны с пузырь-
ковидными ядрами. Эти нейроны значительно
превышают в размерах нормальные аналоги, од-
нако они несколько меньше, чем клетки Пурки-
нье. Нейроны опухоли не делятся, однако разме-
ры новообразования могут увеличиваться медлен-
ными темпами за счет роста и миелинизации от-
ростков нейронов. Диспластическую ганглпопи-
тому мозжечка считают пороком развития. При
этом нередко наблюдается ее сочетание с другими
дизэмбриогенетнческими аномалиями — мегаэн-
цефалией, гидроцефалией, синдромом Коудена.
Заболевание чаще встречается у молодых мужчин.
Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная
опухоль — многоузловое, поверхностно располо-
женное и медленно растущее новообразование
больших полушарий (чаще височной доли), со-
стоящее из глиальных и нейрональных элементов.
Такая опухоль поражает, как правило, лиц в воз-
расте до 30 лет и в течение нескольких лет прояв-
ляется судорожными припадками. Макроскопиче-
ски новообразование представлено резко выра-
женной гипертрофией извилин, в толще которых
обнаруживаются множественные плотные узелки
различного размера. Под микроскопом видно, что
многоузловая композиция опухоли представлена
отдельными клеточными скоплениями, разделен-
ными фрагментами мозгового вещества. Указан-
ные скопления погружены в рыхлый базофиль-
ный матрикс, содержащий множественные мик-
рокисты. Клетки новообразования напоминают
элементы олигодендроглиомы — те же пузырько-
видные ядра и светлая оптически пустая цито-
плазма. Среди этих клеток видны скопления ней-
ронов с ветвящимися отростками. Иногда опухоль
содержит и астроцитарный компонент, имеющий
структуру пилоцитарной астроцитомы.
Нейроцитома больших полушарий (син. цен-
тральная нейроцитома) составляет 0,5 % от всех
опухолей центральной нервной системы и наибо-
лее часто выявляется у лиц в возрасте 15—40 лет.
Нейроцитома расценивается как доброкачествен-
ное новообразование с медленным темпом роста,
возможность ее малигнизации сомнительна. Про-
гноз благоприятный. Локализуется в просвете бо-
ковых желудочков мозга (с наиболее типичным
расположением в области прозрачной перегород-
ки и симметричной обтурацией просветов перед-
них рогов, а также тел боковых желудочков).
Макроскопически опухоль имеет вид узла темно-
красного цвета, мягкой консистенции и разного
диаметра. Под микроскопом нейроцитома состоит
из компактно расположенных клеток с округлы-
ми, относительно мономорфными ядрами, часть
которых имеет эозинофильную цитоплазму (рис.
4.12, б). Местами выявляются участки сотовидно-
го строения, напоминающие олигодендроглиому
и состоящие из клеток со светлой оптически пус-
той цитоплазмой. Скопления клеток разделены
полосками нейропиля, в большинстве случаев
видны периваскулярные псевдорозетки. Все ней-
роцитомы содержат петрификаты различных раз-
меров, богато васкуляризованы, в них обнаружи-
ваются крупные сосудистые полости, характер-
ные для кавернозной ангиомы. Часто выявляют-
ся фигуры митоза, которые не расцениваются как
показатель малигнизации. Нейроцитому необхо-
димо дифференцировать от олигодендроглиомы и
эпендимомы.
4 1.3. Эмбриональные новообразования
Эмбриональные нейроэпителиальные опухоли —
группа высоко злокачественных новообразований
нейроэктодермального происхождения, которые
4. Опухоли центральной и периферической нервной системы * 111
Рис. 4.13. Мед улл озлится нома.
построены из клеток с низкой степенью гистоло-
гической дифференцировки. Ранее считалось, что
эти опухоли развиваются только из эктопирован-
ных остатков структур мозга эмбриона. Однако в
настоящее время установлено, что эти опухоли
могут быть также результатом анаплазии диффе-
ренцированных клеточных элементов нервной
ткани. Указанные новообразования имеют общие
признаки, связанные с формированием импланта-
ционных метастазов в ликворной системе голов-
ного и спинного мозга. Классификация эмбрио-
нальных опухолей остается предметом оживлен-
ной дискуссии, в которой конкурируют две про-
тивоположные точки зрения на морфогенез этих
новообразований. Одни исследователи считают,
что группа эмбриональных опухолей включает в
себя несколько категорий новообразований,
имеющих различные цитогенетические источни-
ки. Другие полагают, что все эмбриональные опу-
холи имеют общий источник возникновения —
примитивную мультипотентную клетку. Отсюда
возникла концепция примитивных нейроэктодер-
мальных опухолей (ПНЕО), существование кото-
рых убедительно не доказано.
Необходимо отметить, что более 90 % эмбрио-
нальных опухолей центральной нервной системы
представлено медуллобластомой^ а удельный вес
остальных форм, например эстезионейробласто-
мы и ретинобластомы, крайне мал.
Медулл о эпителиома — крайне редкая опухоль,
которая состоит из тубулярных структур, выстлан-
ных псешюмногослойным нейроэпителием и на-
поминающих каналы нервной трубки эмбриона.
Опухоль встречается в раннем детском возрасте,
описаны случаи врожденной медуллоэпителио-
мы. Это новообразование локализуется преиму-
щественно супратснториально, располагаясь в пе-
ривентрикулярной зоне бокового желудочка, ре-
же в области III и IV желудочков. Макроскопиче-
ски новообразование выглядит как плотный, чет-
ко отграниченный серо-красный узел. Прогноз
крайне неблагоприятный. Под микроскопом ткань
медуллоэлителиомы представлена скоплениями
многочисленных трубочек и каналов, выстлан-
ных многорядным эпителием цилиндрического
типа (рис. 4.13), нередко с вытянутыми гипер-
хромными ядрами и обилием фигур митоза. Меж-
ду трубчатыми структурами обнаруживаются
группы рыхло расположенных мелких отростча-
тых клеток. В составе некоторых медуллоэпители-
ом могут быть обширные поля соединительной
ткани, а также фрагменты мышечной, хрящевой и
костной тканей. Исходя из этого, можно предпо-
ложить, что некоторые опухоли, расцениваемые
как медуллоэлителиомы, на самом деле являются
незрелыми тератомами.
Полушарная нейробластома н ганглионейробла-
стома. В отличие от аналога в периферической
нервной системе, нейробластома центральной
нервной системы встречается редко и составляет
менее 0,5 % наблюдений. Преимущественно стра-
дают лица молодого возраста. Опухоль локализу-
ется в белом веществе больших полушарий, ино-
гда прорастает в просвет бокового желудочка.
Макроскопически она имеет вид плотного, четко
отграниченного узла. Прогноз при нейробласто-
мах неоднозначен. При наличии имплантацион-
ных метастазов, что характерно примерно для
60 % наблюдений, выживаемость больных после
операции обычно не превышает 15 мес. Тем не
менее после комбинированного лечения нередки
случаи полушарных нейробластом с длительным
безрецидивным периодом.
Под микроскопом нейробластома весьма поли-
морфна. Местами она состоит из солидных скоп-
лений достаточно крупных клеток, содержащих
малое количество темной цитоплазмы и светлое
пузырьковидное ядро, а местами имеются скопле-
ния мелких клеток с гиперхромными ядрами, раз-
деленных полосками эозинофильной субстанции.
Иногда обнаруживаются округлые безъядерные
зоны, окруженные слоем опухолевых клеток, —
псевдорозетки Хомера—Райта. Для нейробласто-
мы характерна экспрессия маркеров нейрональ-
ной дифференцировки — не Кроне пецифической
энолазы и синаптофизина. В полушарной нейро-
бластоме нередко выявляются фрагменты, состоя-
щие из клеток вытянутой формы, формирующих
фасцикулы, складывающиеся в палисадные струк-
туры. Ранее нейробластомы с наличием фасцикул
нередко обозначали термином примитивная поляр-
ная спонгиобластома. В некоторых нейробласто-
мах выявляются нервные клетки различной степе-
ни зрелости — такая опухоль обозначается как
гангяионейробластома или дифференцирующаяся
нейробластома. Нейробластому нужно дифферен-
цировать от других злокачественных мелкоклеточ-
ных опухолей — глиобластомы, лимфомы, мета-
стаза рака.
Эпенднмо бластом а — редкая эмбриональная
опухоль больших полушарий головного мозга,
имеющая признаки эпендимарной дифференци-
ровки в виде скоплений истинных розеток. В по-
давляющем большинстве случаев она обнаружива-
ется у детей в возрасте до 5 лет. Прогноз при
эпендимобластоме неблагопрятный. У всех боль-
ных в короткие сроки развиваются послеопераци-
онный рецидив и имплантационные метастазы.
112 • Л/. А. Пальцев. Н. Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис- 4,14» a-в. Медуллобластома.
Эпендимобластома отличается от злокачествен-
ной эпендимомы отсутствием периваскулярных
псевдорозеток, а также структурой истинных ро-
зеток — в эпендимобластоме эпителий розеток
многорядный, а в его клетках выявляются множе-
ственные фигуры митоза.
Медуллобластома — эмбриональная опухоль
мозжечка, гистогенез которой связывают с клетка-
ми наружного зернистого слоя мозжечка и заднего
мозжечкового паруса. Медуллобластома встреча-
ется преимущественно у детей, занимая второе
место по частоте среди опухолей центральной
нервной системы в этой возрастной категории.
Нередко это новообразование поражает и взрос-
лых лиц. Макроскопически медуллобластома четко
отграничена от ткани мозжечка, ее консистенция
зависит от гистологического варианта (см. ниже).
Опухоль классического строения имеет серо-розо-
выЙ цвет и мягкую консистенцию. Десмопластиче-
ская медуллобластома, напротив, плотная, белесо-
ватая и тяжистая на разрезе. Выделяют также ред-
чайшие: крупноклеточную медуллобластому, медул-
ломиобластому и меланотическую медуллобластому.
Прогноз при этой опухоли варьирует, а связь меж-
ду ним и гистологическим строением новообразо-
вания не определена. Медуллобластома радиочув-
ствительна. Используемое в последние 15 лет ком-
бинированное лечение, включающее в себя ради-
кальное удаление опухоли, тотальное краниоспи-
нальное облучение (для профилактики метастазов)
и химиотерапию, позволяет достичь 5-летнеЙ вы-
живаемости у 50 % больных.
Под микроскопом медуллобластома
«классического» типа состоит из мелких
клеток округлой, овальной или вытянутой формы
с гиперхромными мономорфными ядрами. Клет-
ки формируют солидные скопления, среди кото-
рых обнаруживаются псевдорозетки Хомера—Рай-
та и так называемые колоннарные Структуры
(рис. 4.14, а). Последние представляют собой про-
дольный срез через псевдорозетки. Иногда клет-
ки медуллобластом имеют вытянутую форму и
формируют пучковые фигуры. Может встречать-
ся и мелкоклеточный малодифференцированный
тип (рис. 4.14, б). Митоз среди элементов медул-
лобластомы встречается редко, количество сосу-
дов невелико, пролиферация эндотелия не харак-
терна. Десмопластическая медуллобла-
стома характеризуется обильным разрастанием
соединительной ткани (рис. 4.14, в), а также сосу-
дов различного калибра.
Большинство медуллобластом, независимо от
их гистологического строения, прорастает через
толщу мягкой мозговой оболочки в субарахнои-
дальное пространство. При этом возможно и об-
ратное врастание комплексов клеток оболочечной
части опухоли в подлежащую ткань мозжечка.
Выживаемость пациентов обычно не превышает
одного года. Макроскопически опухоль имеет вид
плотного, четко отграниченного бело-розового уз-
ла, расположенного преимущественно перивен-
тр и куля рн о. Под микроскопом ткань новообразо-
вания состоит из мелких мономорфных клеток с
гиперхромными ядрами. В отдельных участках
выявляются скопления эпендимарных розеток.
4,1.4, Опухоли шишковидной железы
Опухоли шишковидной железы составляют менее
1 % от всех новообразований центральной нерв-
ной системы. Пинеоцитома — доброкачест-
венная опухоль, состоящая из клеток, аналогии-
4. Опухоли центральной и периферической нервной системы * 113
Рис. 4.15. Пинеоцитома.
ных дифференцированным пинеоцитам шишко-
видной железы. Встречается у взрослых среднего
и пожилого возраста. Локализуется в задних отде-
лах III желудочка с распространением на область
среднего мозга. Макроскопически представляет со-
бой мягкий узел серо-красного цвета, дольчатого
вида, который плотно сращен с мягкой мозговой
оболочкой. Под микроскопом опухоль построена
из мономорфных клеток с округлыми и светлыми
ядрами (рис. 4.15). В ткани опухоли имеется боль-
шое количество сосудов и петрификатов. Пи-
необластома— первично злокачественная
низкодифференцированная опухоль. Чаше возни-
кает у детей и лиц молодого возраста. Опу-
холь смешанной дифференцировки
(син. пинеоцитома-пинеобластома) несет в себе
черты обоих новообразований.
4.1.5. Новообразования из зародышевых клеток
Герммногенные опухоли (син. опухоли из зароды-
шевых клеток) — группа редчайших новообразо-
ваний головного мозга, которые по своему строе-
Рис. 4.16. Герминома.
нию полностью идентичны таковым в гонадах
(см. другие главы атласа). Выделяют семь под-
групп герм иноген ных опухолей: герминома (син.
пинеолома двухклеточного типа) (рис. 4.16), эм-
бриональный рак, опухоль желточного мешка (син.
опухоль энтодермального синуса), хориокарцино-
ма (син. хорионэпителиома), зрелая и незрелая те-
ратомы, а также смешанные герминогенные опухоли.
Для них характерны локализация в области шиш-
ковидной железы и супраселлярное расположе-
ние. Иногда эти опухоли могут встречаться в зри-
тельных буграх и базальных ганглиях. Чаще стра-
дают мальчики. Прогноз при герминомах сравни-
тельно благоприятный из-за их выраженной ра-
диочувствител ьности.
4,1.6, Опухоли неясного гистогенеза
Новообразования неясного происхождения вклю-
чают в себя гемангиобластому и тератоидно-раб-
доидную опухоль. Их гистогенез неясен.
Гемангиобластома (син. ангиоретикулома) —
богатая сосудами доброкачественная опухоль, ин-
терстициальные клетки которой заполнены ли-
пидами. Она составляет до 2 % всех опухолей
центральной нервной системы и может быть
компонентом аутосомно-доминантного синдро-
ма Хип пел я—Линдау, сочетаясь с множественны-
ми ангиомами сетчатки, кистами и опухолями
почек, печени и поджелудочной железы. Однако
большинство гемангиобластом являются одиноч-
ными спорадическими опухолями, не связанны-
ми с дисгенетическими синдромами. Чаще всего
поражаются лица в возрасте 30—65 лет. Подав-
ляющее большинство гемангиобластом имеет
мозжечковую локализацию, однако они могут
располагаться в веществе ствола мозга, спинно-
го мозга, а также суп расу пратенториально. Мак-
роскопически гемангиобластома представлена, как
правило, одним из двух типов: солидная опухоль,
имеющая вид мягкого, темно-вишневого инкап-
сулированного узла с характерным губчатым ри-
сунком на разрезе; опухоль, которая в большей
своей части сформирована крупной гладкостей-
ной кистой с желтоватым прозрачным содержи-
мым, на одной из стенок которой обнаруживает-
ся небольшой узел. Под микроскопом в геманги-
областоме видны скопления тонкостенных сосу-
дов различного калибра — от мелких капилля-
ров, формирующих густую сеть, до крупных ка-
вернозных полостей, часть из которых могут
быть тромбированы. В межсосудистых простран-
ствах располагаются так называемые интерстици-
альные (или стромальные) клетки с богатой ли-
пидами светлой цитоплазмой и округлым или
вытянутым ядром. Различают клеточный и рети-
кулярный гистологический варианты гемангиобла-
стомы. В первом случае определяются клеточ-
ные участки, преобладающие над сосудистыми
зонами, во втором — опухоль имеет преимущест-
венно сосудистое строение с узкими тяжами ин-
терстициальных клеток между капиллярами. Ге-
мангиобластома может иметь крупные снабжаю-
щие и дренирующие сосуды, переходящие в опу-
114 • М А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
холь из ткани мозга. Для некоторых таких опухо-
лей характерно сочетание в одном узле геманги-
областомы с артериовенозными пороками разви-
тия сосудов мозга.
Атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль —
редко встречающееся новообразование, которое
наблюдается преимущественно у детей первого
года жизни. Опухоль чаще имеет внемозговую ло-
кализацию в области средней и задней черепных
ямок и инфильтрирует прилежащее вещество го-
ловного мозга. Микроскопически опухоль имеет
структуру, во многом сходную с нефробластомой
(опухолью Вильмса).
4 1.7. Новообразования мозговых оболочек
Менингиома — групповое обозначение новообра-
зований, включающих в себя и доброкачествен-
ные, и злокачественные формы. Любая менингио-
ма происходит из клеток менинготелия (арахно-
идэндотелия), который выстилает поверхность
твердой и паутинной оболочек мозга. Она входит
в категорию внемозговых опухолей, обнаружива-
ет тесную связь с твердой мозговой оболочкой, из
которой в большинстве случаев и растет и от ко-
торой получила свое название. Указанная связь
определяется наличием в твердой мозговой обо-
лочке арахноидальных отщеплений, известных
под названием «пахионовых грануляций», из ко-
торых менингиома обычно и развивается. Так как
пахионовые грануляции располагаются обычно
вдоль венозных синусов — верхнего продольного,
поперечного, прямого, пещеристого, малых
крыльев основной кости, пирамидки височной
кости, то и менингиома располагается вдоль этих
синусов.
Менингиома составляет П— 31 % всех внутри-
черепных опухолей, причем в 3—5 % случаев она
локализуется под нижней поверхностью мозга, от
переднего края орбиты до большого затылочного
отверстия. Общепринято деление менингиом на
три типа. Конвекситальный тип располагается на
выпуклой поверхности больших полушарий, пара-
сагиттальный тип залегает в продольной щели
мозга и связан с верхним продольным синусом и
серповидным отростком. Базальный тип относит-
ся к обонятельной ямке (рис. 4.17, а) и малому
крылу клиновидной кости. Он может обладать
различной локализацией: супра- и параселлярной,
тенториальной, мостомозжечковой и др. По био-
логической активности менингиомы бывают трех
типов.
Доброкачественная (син. типичная) ме -
нингиома — медленно растущая, бугристая,
мясистая опухоль буровато-красного цвета. При
малигнизации она становится мягкой, распадаю-
щейся, желеобразной. Иногда она напоминает
глиальную опухоль и имеет склонность к прорас-
танию окружающих тканей. Обычно такая менин-
гиома растет экстрацеребрально, имеет четкую
границу с тканью мозга, не прорастая в нее, но
сдавливая и, чаще всего, располагаясь на поверх-
ности мозга вдоль венозных синусов. Под микро-
скопом такой тип менингиомы характеризуется
равномерным расположением клеток и умерен-
ным полиморфизмом ядер, фигуры митоза крайне
редки, а очаги некроза отсутствуют. Выделяют
следующие основные варианты доброкачествен-
ной менингиомы, не требующие комментариев:
менинготелиоматозный (рис. 4.17, б, в), фибробла-
стический (рис. 4.17, г), переходный, псаммоматоз-
ный (рис. 4.17, д) и ангиоматозный. Встречаются и
еще более редкие варианты — секреторный, геман-
гиобластический, гемангиоперицитарный, светлок-
леточный, хордоидный и др.
Атипическая (син. полудоброкачествен-
ная) менингиома близка по строению к пре-
дыдущему типу, особенно к менинготелиоматоз-
ному варианту, но отличается выраженным поли-
морфизмом клеток, а также наличием участков
гиперцеллюлярности, в которых клетки обладают
мелкими ядрами и почти неразличимой цитоплаз-
мой (рис. 4.17, е). Для атипической менингиомы
характерны мелкие очаги некроза и фигуры мито-
за — в среднем до одной в поле зрения.
Злокачественная (син. анапластическая)
менингиома отличается резко выраженной
тканевой и клеточной атипией. Первая из них
проявляется в утрате характерных для доброкаче-
ственной менингиомы концентрических «вихре-
вых» фигур, обнаруживаемых на отдельных участ-
ках, а также в появлении комплексов эпителиаль-
но-эмбрионального типа, к которым относятся
папиллярные структуры, щелевидные и округлые
полости. Второй вид атипии — это либо резко вы-
раженный клеточный и ядерный полиморфизм,
либо наличие мономорфных клеток с гиперхром-
ными ядрами и скудной цитоплазмой. Общими
гистологическими признаками злокачественных
менингиом являются очень плотное расположе-
ние клеток по всей структуре опухоли, а также
наличие многочисленных фигур митоза и очагов
некроза различного размера. В 1—9 % всех опухо-
лей менингососудистого ряда менингиомы могут
быть множественными.
4.1.8 Опухоли гипофиза и остатков
гипофизарного хода
Аденома гипофиза — групповое обозначение доб-
рокачествен ныех внутричерепных новообразова-
ний, развивающихся в области турецкого седла,
обычно на протяжении ряда лет. Эти опухоли со-
ставляют 8—15 % от всех внутричерепных новооб-
разований, встречаются в любом возрасте у лиц
обоего пола. Около 30 % из них не являются гор-
монально-активными. Остальные опухоли подраз-
деляют по типу избыточно продуцируемого гор-
мона. Ограниченные пролифераты эндокринных
клеток определенного типа, не сдавливающие ок-
ружающую ткань, условно относят к очаговой ги-
перплазии. Выделяют макроаденому (диаметром
более 10 мм) и микроаденому (до 10 мм). Макро-
аденомы обычно гормонально-активны, как пра-
вило, это пролактиномы.
По современным воззрениям, аденомы гипо-
физа являются инкреторными гранулоцитомами
или апудомами. Их гистологическая классифика-
4. Опухоли центральной и периферической нервной системы • 115
Рис. 4.17, а—д. Менингиома, доброкачественная форма (а —
внешний вид, б — препарат 1ЛР); с — менингиома, атипиче-
ская форма.
ция включает в себя базофильный (мукоидный),
ацидофильный (эозинофильный) и хромо\
тыи
типы, а по гормональной активности — сомато-
тропную, пролактотропную, адренокортикотроп-
ную, тиреотропную, гонадотропную и гормонально-
неактивную разновидности.
Помимо эндоселлярной локализации, адено-
мы гипофиза могут иметь склонность к росту в
116 • МА. Пальцев. H. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 4.18. б. Эозинофильная аденома гипофиза
Рис. 4.18. а. Хромофобная аденома гипофиза.
полости седла в ту или иную сторону — парасел-
лярно или вверх — супраселлярно, по направле-
нию ко дну III желудочка, прорастая диафрагму
седла. Подобный рост характерен для вполне доб-
рокачественных хромофобных аденом, достигаю-
щих весьма крупных размеров. При прорастании
аденомы в основание черепа биологическую ак-
тивность опухоли следует оценивать с осторожно-
стью, так как отличить деструкцию окружающих
структур вследствие инвазивного роста от дест-
рукции вследствие давления опухали крайне труд-
но. В настоящее время выделяют атипические
аденомы гипофиза, характеризующиеся инвазив-
ным ростом, клеточным и ядерным полиморфиз-
мом, повышением пролиферативной активности,
но не метастазирующие. Чаще других опухолей
встречаются:
— хромофобная аденома, которая со-
стоит из групп бледно окрашенных клеток
овальной или полигональной формы; их
светлая цитоплазма имеет слабо очерченные
контуры, а овальные ядра содержат значи-
тельное количество хроматина (рис. 4.18, а);
опухолевые клетки располагаются вокруг
тонкостенных сосудов, которые наряду с
нежными соединительнотканными прослой-
ками делят клеточную массу на отдельные
группы и ячейки; довольно часто встречает-
ся хромофобная аденома гипофиза, характе-
ризующаяся крупными размерами и разви-
тием адипозогенитального синдрома (син.
болезнь Фрелиха);
— эозинофильная аденома, которая
может достигать больших размеров, хотя и
растет медленно; округлые или полигональ-
ные клетки этой опухоли обладают четкими
границами и цитоплазмой с эозинофильной
зернистостью (рис. 4.18, б); ядра клеток
обычно крупные и светлые, но встречаются
и более мелкие, темные; сосудов в опухоли
мало, соединительнотканных прослоек поч-
ти нет; эозинофильные аденомы, проявляю-
щиеся у растущего организма гигантизмом, а
у взрослых лиц акромегалическим синдро-
мом, встречаются довольно часто; размеры
такой опухоли обычно меньше, чем при хро-
мофобной аденоме;
— базофильная аденома, которая нико-
гда не достигает больших размеров, встреча-
ется редко и характеризуется разрастанием
крупных базофильных клеток, образующих
пласты и тяжи, вытесняющие эозинофиль-
ные и хромофобные клетки органа; базо-
фильная1 аденома, сопровождающиеся син-
дромом И ценко—Кушинга, встречается
сравнительно редко.
Таким образом, аденомы гипофиза образуются
в большинстве случаев в полости турецкого седла,
под его диафрагмой. Этим и обусловливается их
способность вызывать, помимо вышеописанных
эндокринных синдромов, характерное увеличение
размеров турецкого седла со сдавлением перекре-
ста зрительных нервов, но без заметного повыше-
ния внутричерепного давления, что бывает при
других опухолях головного мозга. Внутри аденом в
ряде случаев встречаются участки кровоизлияний
и кисты, достигающие иногда больших размеров.
Онкоцитома — редкое доброкачественное ново-
образование передней доли гипофиза, сформиро-
нное из гормонально-неактивных клеток, в ко-
торых эозинофильная зернистость обусловлена не
цитоплазматическими гранулами, а митохондрия-
ми, хорошо различимыми при электронной мик-
роскопии.
Аденокарцинома гипофиза — исключительно
редкая опухоль, на которую приходится менее
1 % среди всех новообразований этой части мозга.
Опухоли нейрогипофиза и краниофарингиома.
Среди первых выделяют глиомы нейрогипофиза,
представленные обычно пилоцитарной астроцито-
мой, и гранулоклеточную опухоль нейрогипофиза
(син.: зернистоклеточная опухоль, хористома, пи-
туицитома). Это редкая опухоль, клетки которой
имеют хорошо гранулированную цитоплазму за
счет большого количества измененных лизосом и
дают резко положительуню ШИК(РА5)-реакцию.
4. Опухоли центральной и периферической нервной системы - 117
Рис. 4.19. Краниофарингиома, адамантиномоподобный вари-
ант.
ном слое. По мере приближения к центру пласта
эти ряды приобретают все более и более рыхлое
и, наконец, синцитиальное строение. Здесь же
встречаются островки с более компактным распо-
ложением клеток. Весьма типичны петрификаты.
Иногда обызвествлению подвергается вся парен-
химатозная часть опухоли, возможна и оссифи-
кация.
Папиллярная краниофарингиома, в
отличие от предыдущего варианта, обычно встре-
чается у взрослых лиц и представляет собой со-
лидную инкапсулированную опухоль, лишенную
извести и холестерина и нередко растущую в по-
лости III желудочка. Это новообразование имеет
четкие границы. Она построено из высокодиффе-
ренцированного эпителия, разделенного отчетли-
вой фиброваскулярной стромой. Взаиморасполо-
жение стромы и эпителиального компонента соз-
дает картину псевдососочков.
Кранифарингиома развивается из эктопирован-
ных остатков кармана Ратке, хотя существует
мнение, что опухоль может возникать и из зачат-
ков смещенного одонтогенного эпителия. Часто-
та находок этой доброкачественной опухоли со-
ставляет чуть больше 1 % от внутричерепных но-
вообразований и 6—9 % от всех опухолей цен-
тральной нервной системы у детей. Супраселляр-
ное расположение краниофарингиомы наблюда-
ется в 75,5 % случаев, супра- и интраселлярное —
в 21 % и изолированое интраселлярное — в 4 %
случаев. Опухоль распространяется вверх и вниз,
сдавливая соседние структуры: гипоталамус, гипо-
физ, зрительный перекрест, III желудочек. Карти-
на заболевания складывается из симптомов эн-
докринной недостаточности (малый рост, половое
недоразвитие) в сочетании с хиазмальным и ги-
пертензионным синдромами и рентгенологиче-
скими проявлениями со стороны турецкого седла
(разрушение стенок, отложение извести, кисты).
Под микроскопом опухоль обычно представлена
одним из двух вариантов.
Адамантиномоподобная краниофа-
рингиома составляет около 3 % всех внутриче-
репных опухолей, встречается преимуществнно у
детей и лиц молодого возраста. В опухоли выяв-
ляются два компонента — солидный и кистоз-
ный, причем соотношение между ними может
быть различным, вплоть до минимальной выра-
женности одного из них (обычно солидного). Со-
держимое кист имеет, как правило, густую конси-
стенцию и зеленоватый или желто-бурый цвет. В
опухоли видны разрастания эпителиальных кле-
ток, формирующих тяжи, балки и округлые ком-
плексы. Эпителий краниофарингиомы варьирует
по строению. Его наружный слой, прилежащий к
соединительнотканной или глиально-волокнистой
строме («глиальная псевдокапсула»), образован
вытянутыми клетками, расположенными в один
ряд, как это бывает в базалиоме (рис. 4.19). Далее
следуют несколько рядов тесно лежащих эпите-
лиоцитов, не столь упорядоченных, как в базаль-
4.1.9. Метастатические поражения головного
мозга
Метастатические поражай ия головного мозга
встречаются чаще, чем первичные опухоли этого
органа. Сюда нередко метастазируют: бронхопуль-
мональная карцинома; рак молочной железы,
почки, толстой и прямой кишки, мочевого пузы-
ря, простаты. Головной мозг может стать мише-
нью и для метастазов меланомы, опухолей подже-
лудочной железы, крови, женских половых орга-
нов. Рак толстой кишки, молочной железы и поч-
ки обычно дает одиночные метастазы, в то время
как меланома и рак легкого чаще дают множест-
венные метастазы
Как правило, метастатические поражения моз-
га имеют вид округлых узлов плотной, реже мяг-
кой консистенции, бледно-серого цвета, иногда с
красноватым оттенком, и диаметр до 3—4 см.
Гистологическое строение этих узлов обычно сов-
падает со структурой первичных опухолей. Одна-
ко судить по метастазу о строении первичного но-
вообразования при отсутствии его гистологиче-
ской верификации следует с осторожностью.
Иногда при обнаружении метастазов у лиц зрело-
го или пожилого возраста их нередко трактуют
как первичные опухоли головного мозга. Это мо-
жет объясняться латентным развитием первично-
го ракового узла (например, бронхопульмональ-
ного рака) и быстро растущим метастазом.
4.1.10. Опухолеподобные изменения головного
мозга: кисты
Эпидермальная киста (син.: эпидермоид, холестеа-
тома, «жемчужная опухоль») развивается в пери-
од эмбриогенеза как следствие неполного разде-
ления нейрональной и покровной эктодермы.
Распознается преимущественно в возрасте 25—
45 лет. Частота находок среди опухолей головно-
го мозга не превышает I—2 %. Такая киста возни-
кает чаще всего на основании мозга, в мосто-моз-
жечковом углу, в области турецкого седла и хиаз-
118 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
мы, реже — на выпуклой поверхности больших
полушарий и в полости желудочков. Исходным
местом развития кисты является мягкая мозговая
оболочка, откуда она может распространяться в
цистерны мозга и, заполняя их, вдавливаться в
мозговое вещество. Эпидермальная киста растет
медленно. Нередко вокруг нее развивается асеп-
тическое воспаление, а при разрыве кисты ее со-
держимое (кератин) попадает в подпаутинное
пространство и в ликворные пространства, вызы-
вая асептический менингит. Макроскопически
эпидермальная киста имеет вид опухолевого узла
неправильной формы, белесоватого цвета с не-
ровной поверхностью, покрытой тонкой пленкой
из редуцированного эпидермиса. Ее полость
содержит суховатые слоистые, пластинчатые мас-
сы перламутрового вида, состоящие из ороговев-
ших клеток с примесью эфиров холестерина. Ре-
же — это клейкая жидкость тем но-зеленого или
буроватого, иногда желтоватого или сероватого
цвета — производное кератогиалина. В одних слу-
чах киста имеет тонкую стенку, состоящую только
из эпидермиса, в других — более толстую за счет
развития соединительной ткани.
Дермоидная киста (син.: дермоид, дермоидная
хористома) встречается преимущественно в мяг-
кой мозговой оболочке, реже ее находят в связи с
твердой оболочкой, еще реже в желудочках мозга
или мозговом веществе. Эта киста встречается ре-
же эпидермоидной, составляя 0,1 —1,5 % от всех
внутричерепных новообразований. Выявляется у
лиц в возрасте 10—20 лет. Дермоидная киста об-
ладает довольно толстой стенкой, состоящей не
только из эпидермиса, но и из дермы с наличием
в последней сальных и потовых желез, а также во-
лосяных луковиц. Содержимое кисты — сальный
детрит — состоит из отторгнувшихся ороговев-
ших клеток эпидермиса и секрета сальных и по-
товых желез.
Коллоидная киста составляет не более 2 % от
числа объемных внутричерепных новообразова-
ний. Это дефект эмбрионального развития. Чаще
всего выявляется в возрасте 30—50 лет. Распола-
гаясь в передней части III желудочка и межже-
лудочковом отверстии, эта киста способна вызы-
вать окклюзионную гидроцефалию. Растет мед-
ленно. Контуры ее четкие, форма округлая, со-
держимое неоднородное, диаметр колеблется от
3 мм до 4 см. Киста выстлана цилиндрическим
эпителием и имеет фиброзную капсулу. При ее
разрыве содержимое кисты, попадая в желудоч-
ковую систему, может быть причиной блока ли-
кворопроводящих путей со смертельным исхо-
дом, а также тяжелого вентрикулита и менин-
гита.
Кроме вышеупомянутых кист, в головном
мозгу значительно реже встречаются: эпендимар-
ные кисты, как результат «отшнуровки» эпенди-
мы внутри желудочков или в цистернах мозга;
арахноидальные кисты, как результат скопления
ликвора между листками расщепленной паутин-
ной оболочки, они располагаются за мозжечком,
в области латеральной борозды, реже за скатом
или на уровне четверохолмия, и содержат лик-
вор.
4.2. Новообразования спинного мозга
Диагностику опухолей спинного мозга необходи-
мо начинать с получения сведений об их локали-
зации. Если опухоль расположена в пределах ве-
щества мозга или исходит из него, то в подавляю-
щем большинстве случаев речь идет либо об аст-
роцитоме, либо об эпендимоме. Теоретически в
спинном мозге может встретиться почти любая
нейроэктодермальная опухоль. Однако на практи-
ке их спектр ограничивается ординарными (доб-
рокачественными) астроцитомами, «классически-
ми» эпендимомами и опухолями ганглиоцитарного
ряда. Так называемая миксопапиллярная эпенди-
мома характерна только для области filum termi-
nals. В тех или иных взаимоотношениях с оболоч-
ками, как правило, не поражая спинной мозг (ис-
ключение составляют ликворные метастазы ме-
дуллобластом, способные к вторичному враста-
нию в вещество мозга), могут встречаться также
менингиомы (изредка — злокачественные), мезен-
химальные опухоли, диффузный оболочечный мелано-
матоз и, гораздо чаще, — невриномы (шванномы).
Располагаясь интрадурально, но экстрамедул-
лярно, узлы неврином по естественным отвер-
стиям, в форме «песочных часов», способны рас-
пространяться за пределы позвоночника. Для
спинальной невриномы характерна множествен-
ность поражения. Она, как правило, принадле-
жит к гистологическому типу Антони А (см. ни-
же). Изредка в спинальных шванномах наблюда-
ется выраженная гиперцеллюлярность, что за-
ставляет проводить дифференциальный диагноз с
так называемой злокачественной опухолью пери-
ферического нервного ствола, которая в отдель-
ных случаях может находиться вблизи корешка.
При проведении дифференциального диагноза
между спинальной плотно клеточной шванномой
и злокачественной опухолью периферического
нерва необходимо применять иммуногистохими-
ческое исследование с онкопролиферативными
маркерами (белок Ki-67, циклин, митотический
протеин).
4.3, Опухоли периферических нервов
Шваннома (син.: невринома, нейринома, не ври-
леммома) — доброкачественная опухоль, возни-
кающая из шванновских клеток оболочки нерва.
Имея общее гистогенетическое происхождение,
шванномы различной локализации обладают не-
которыми отличиями. Макроскопически все шван-
номы выглядят как хорошо отграниченные округ-
лые узлы с четко выраженной фиброзной капсу-
лой. На разрезе нередко обнаруживаются вкрап-
ления охряно-желтого цвета, что особенно харак-
терно для внутричерепных новообразований. Мо-
гут встречаться участки ангиоматоза и очаги кис-
тозного перерождения.
Под микроскопом выделяют два типа шванно-
мы. Тип Антони А построен из вытянутых
биполярных клеткок с нечеткими границами и
веретеновидными ядрами. Эти клетки формиру-
ют так называемые палисадные структуры, пред-
4. Опухоли центральной н периферической нервной системы • 119
Рис. 4.20, i-в. Шваннома, тип Антонн А.
ставленные параллельно расположенными ряда-
ми веретеновидных клеток, окружающими бес-
клеточные зоны волокнистого матрикса. Указан-
ные ряды клеток получили название телец Веро-
каи (рис. 4.20, а, б, в). Эти тельиа часто встреча-
Рнс. 4.20, г, д. Шваннома, тип Антони Б.
ются в спинальной шванноме. Шваннома типа
Антони Б (син. шваннома, фасцикулярный
тип) имеют ретикулярное строение (рис. 4.20, г,
д). Их образуют рыхло расположенные клетки с
лимфоцитоподобными ядрами. Цитоплазма кле-
ток оптически пустая за счет ксантоматоза, и, в
результате этого, в ткани опухоли макроскопиче-
ски выявляются вышеописанные вкрапления жел-
того цвета. Для шванномы внутричерепной лока-
лизации характерно сочетание телец Верокаи и
ретикулярных структур. Кроме того, выделяют
еще клеточную шванному, представляющую собой
гиперцеллюлярный вариант типа Антони А без
телец Верокаи, который чаще всего встречается в
полости таза, средостении и забрюшинном про-
странстве; плексифармную шванному, нередко мно-
жественную, располагающуюся в коже или под-
кожных мягких тканях конечностей, головы, шеи
и туловища; меланоцитарную шванному^ пигменти-
рованную опухоль, клетки которой, хотя и обла-
дают иммунофенотипом и ультраструктурой
шванновских элементов, тем не менее, содержат
меланосомы и дают положительную реакцию с
120 • М Л Пальцев, Н. А/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
редко. Множественное поражение, в том числ
двусторонняя невринома слухового нерва, наблк
дается при нейрофиброматозе (болезнь Реклиш
хаузена). Шваннома слухового нерва развиваете»
как правило, у людей в возрасте 30—40 лет. нс
сколько реже в возрасте 20—30 и 40—50 лет и сс
всем редко у детей. Женщины болеют почти в де
раза чаше, чем мужчины.
Развиваясь, как правило, из волокон вестиб)
лярной части слухового нерва, эта инкапсулирс
ванная опухоль медленно растет в тесном пре
странстве боковой цистерны моста и может дос
тигать диаметра 4—5 см. При более редком пор:
жени и дистального участка нерва, в пределе
Рис. 4.20, е, ж. Шваннома.
внутреннего слухового прохода, шваннома може
не превышать размеров вишни. Нередко ветре
чающееся двустороннее поражение VIII нерт
расценивается как нейрофиброматоз 2-го тип
Кроме шванномы VIII нерва встречаются неврг
номы гассерова узла. А шваннома VII нер>
встречается совсем редко. Неоперированнь
шванномы мостомозжечкового угла, несмотря г
гистологическую доброкачественность, привод»
к летальному исходу в результате дислокаци
ствола мозга. Субтотальное (интракапсулярное
удаление шванномы дает благоприятные результ
ты, хотя и возможны отдаленные рецидивы. П<
еле радикального удаления опухоли, особенг
при спинальной локализации, возможно полн<
выздоровление. Лучевая терапия при шванном:
неэффективна. В длительно существующем уи
внутричерепной шванномы могут иметь меся
выраженный полиморфизм и гиперхроматоз яде]
которые не должны рассматриваться как призн:
малигнизации опухоли. Шванному мостомозже1
ко во го угла необходимо дифференцировать с
фибробластической менингиомы той же локал!
зации и, реже, от астроцитомы боковой поверхж
сти моста, Для дифференциального диагноза и*
пользуют данные об экспрессии SlOO-протеин
маркерами меланина. Микроскопическое строе-
ние шванномы может значительно варьировать в
зависимости от содержания в ней соединительной
ткани; степени пропитывания серозной жидко-
стью (рис. 4.20, е, ж); развития кистозных полос-
тей, жирового и гиалиноподобного перерождения
опухолевой ткани; увеличения количества ядер и
их полиморфизма; количества и вида сосудов.
Так, в некоторых шванномах выявляется боль-
шое количество сосудов, нередко с утолщенной
гиалинизированной стенкой, а иногда обнару-
живаются крупные тонкостенные сосудистые ла-
куны.
Обсуждаемая опухоль широко варьирует по ло-
кализации. Различают шванному внутричереп-
ную, спинальную, шванному собственно перифе-
рических нервов, мягких тканей (внутрикожную)
и шванному органную.
Внутричерепная шваннома составляет
8,7—13,9 % всех опухолей головного мозга. Гово-
ря о невриноме головного мозга, обычно имеют в
виду шванному, растушую из корешка слухового
нерва. Опухоли других черепных нервов — трой-
ничного, лицевого и др. — встречаются крайне
которая не свойственна менингиоме, или отсутс1
вии экспрессии глиального фибриллярного к»
слого белка, который, напротив, имеется в астре
цитарной глиоме. При множественных поражен!
ях, как в головном, так и спинном мозге встреч;
ется сочетание менингиомы и шванномы.
Спинальная шваннома (см. раздел 4.2
Шваннома периферического нер
в а представляет собой обычно солитарную ш
капсулированную опухоль, растушую на од нс
стороне нерва и не прорастающую его. Гистоле
гически она может проявляться в любом из дв;
основных типов — Антони А и Б, — причем к<
фасцикулярное, так и ретикулярное строение оп
холи иногда встречаются внутри одного и того х
новообразования, буду1!и или резко отделены др
от друга, или связаны между собой переход нс
зоной. Опухоль может быть как целлюлярно
плексиформной, так и меланоцитарной (с
выше).
Органная шваннома встречается в ж
дудке, легких, носу, носоглотке, языке, небне
миндалине, гортани, коже, средостении и забрь
шинном пространстве. При этом лишь 30 % таю
опухолей имеют отчетливую связь с нервом.
4. Опухоли центральной н периферической нервной системы • 121
Рис. 4.21. Нейрофиброма.
Рнс. 4.22. Нейрофиброма
Малигнизации шванномы отмечается крайне
редко.
Нейрофиброма отличается от шванномы, преж-
де всего, значительным количеством коллагено-
вых волокон (рис. 4,21. 4.22) и непостоянным на-
личием нервных волокон. Последние лучше выяв-
лять с помощью различных методов импрегнации
срезов солями серебра. В пределах центральной
нервной системы нейрофиброма встречается
крайне редко. Как правило, она обнаруживается
при нейрофиброматозе. Последний подразделяют
на периферическую (болезнь Реклингхаузена I ти-
па) и центральную форму (болезнь Реклингхаузе-
на II типа), включающую в себя одно- или дву-
сторонее поражение слухового нерва. Что касает-
ся периферической нервной системы, то болезнь
Реклингхаузена I типа является весьма распро-
страненным факоматозом, который, наряду с
нейрофибромами, проявляется тем или иным ко-
личеством так называемых кофейных пятен на
коже туловиша и конечностей.
Перинейрома (син.: периневрома, периневри-
нома) — редкое доброкачественное новообразова-
ние, построенное из опухолевых клеток перинев-
рия. Раньше заболевание называли «локальной
(локализованной) гипертрофической нейропати-
ей» и не расценивали его как новообразование.
ПеринеЙрома встречается в двух формах: внутри-
невральной, связанной с нервным стволом и про-
исходящей из периневральных клеток эндонев-
рия, и мягкотканной, не имеющей видимых кон-
тактов с нервом.
Внутри невральная
перинейрома
внешне выглядит как сегментарное, удлиненное,
иногда многоочаговое утолщение нерва на протя-
жении, как правило, не более 10 см. Опухоль про-
является в пролиферации клеток эндоневрия,
формирующих концентрические структуры вокруг
нервного волокна, часто в виде диагностически
значимых луковичных фигур.
Мягкотканная перинейрома — обыч-
но одиночная, хорошо ограниченная опухоль, ко-
торая не имеет капсулы и не превышает 7 см в
длину. Опухоль построена из вытянутых удлинен-
ных клеток с тонкими цитоплазматическими от-
ростками, расположенными среди нежных колла-
геновых волокон, из которых состоят волнообраз-
ные слоистые структуры.
Злокачественная опухоль нз оболочки перифе-
рического нервного ствола (син.: злокачественная
опухоль периферического нерва, нейрогенная
саркома, нейрофибросаркома, злокачественная
шваннома). Составляет до 5 % от всех мягкоткан-
ных опухолей, около половины случаев связаны с
нейрофиброматозом I типа. Встречается обычно
на третьей-пятой декадах жизни, несколько чаше
у женщин. В процесс, как правило, вовлекаются
нервы крупного и среднего калибра. Среди них
первое место по частоте поражения занимает се-
далищный нерв, затем следуют плечевое сплете-
ние и нервы верхних конечностей. Крайне редко
опухоль локализуется на внутричерепных нервах,
причем, в отличие от неврином, V нерв в этих
случаях страдает чаше, чем VIII.
Под микроскопом эта опухоль напоминает фиб-
росаркому, будучи построена из пучков веретено-
видных клеток с удлиненными и гиперхромными
ядрами (рис. 4.23, а, б). В ней могут встречаться
то более, то менее гиперцеллюлярные участки с
очагами наибольшей концентрации клеток во-
круг сосудов, что напоминает гемангиоперицито-
му. Палисадные структуры не характерны. Часто
попадаются участки некроза и фигуры митоза.
Примерно в 15 % случаев опухоль имеет необыч-
ное строение и представлена одним из трех ниже-
следующих вариантов.
Эпителиоидный (эпител иоидно-клеточ-
ный) вариант встречается примерно в 5 % слу-
чаев и нс связан с нейрофиброматозом I типа.
Считается, что поверхностное расположение та-
кой опухоли благоприятно в прогностическом от-
ношении.
Железистый вариант предполагает на-
личие в толще опухоли более или менее хорошо
очерченных желез (иногда кишечного типа), эпи-
телий которых имеет черты опухолевой атипии и
122 • М Л Пальцев, Я М Лючков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 4.24. Ганглионеврома.
Рмс. 4.23, •—в. Злокачественная опухоль из оболочки перифе-
рического нервного ствола
Рис. 4.25. Нейробластома (архив ММА).
эпителиальные железистые структуры. Около
60 % подобных новообразований так или иначе
связаны с нейрофиброматозом I типа. Прогноз
небл агоприятн ы й.
Редкие опухоли периферической нервной систе-
мы. В эту группу входят: опухоль тактильных
окончаний, миксома нервного ствола, нейротекома,
добро- и злокачественная зернистоклеточные опу-
холи, злокачественная меланоцитарная шваннома и
целый ряд не нейрогенных опухолей (липома, ге-
мангиомы, лимфомы и др.).
полиморфизма. Клетки желез нередко продуциру-
ют слизь (рис. 4.23, в). Могут встречаться нейро-
эндокринные элементы, иммунореактивные к
хромогран и ну и соматостатину.
Опухоль «Тритон* имеет дифференциров-
ку рабдомиосаркомы и может включать в себя
участки хондросаркомы, остеосаркомы, а также
4.4. Новообразования нервных ганглиев
До 20 % опухолей симпатических ганглиев носят
наследственный характер.
Ганглионеврома локализуется в забрюшинном
пространстве, средостении, клетчатке таза, надпо-
чечниках. Это доброкачественная опухоль, сход-
ная по своему строению с ганглиоглиомой голов-
ного мозга (см. подраздел 4,1.2). Отличие состоит
4 Опухоли центральной и периферической нервной системы • 123
в том, что волокнистый компонент представлен
не пилоцитарной астроцитомой, а рыхлыми пуч-
ками соединительной ткани (рис. 4.24) и нервны-
ми волокнами. Кроме того, могут встречатся
структуры типа палисадных и группы мелких кле-
ток с узким ободком цитоплазмы.
Нейробластома соответствует своему аналогу в
центральной нервной системе (см. подраздел
4,1.3). Это самая частая опухоль симпатических
ганглиев (рис. 4.25). Она возникает в забрюшин-
ном пространстве, мягких тканях, брыжейке, над-
почечниках, легких. Может быть множественной.
Чаше обнаруживается у детей до 4 лет. Быстро
растет и рано метастазирует по лимфатическим
путям, а также в печень и кости.
Ганглмонейробластома. Гистологическое строе-
ние ее тоже описано в подразделе 4.1.3. Это ред-
кая опухоль, являющаяся злокачественным анало-
гом ганглионевромы (рис. 4.26). Она занимает
второе место по частоте среди опухолей нервных
ганглиев. Страдают дети и лица молодого возрас-
та. Опухоль локализуется, в основном, в забрю-
шинном пространстве и заднем средостении.
Комбинированная ганглнонейробластома. Эта
своеобразная опухоль представлена, в основном,
ганглионевромой, в которой, однако, имеются
участки нейробластомы с различной степенью
выраженности клеточной дифференцировки.
Литература
Архангельский В Ы, Касумова С Ю. Опухоли центральной
нервной системы,— В кн.: Патологоанатом и чес кая диагно-
стика опухолей человека" Руководство в 2 томах / Под ред
Н. А Краевского, А. В. Смолья и ни нова. Д С Саркисо-
ва—4-е изд., перераб. и доп.—Т 2,— М.: Медицина,
1993.-С. 600-620.
Горбунова В. Н., Имянитов Е, Н, Ледащева Т Л., Мацко Д.
Никифоров Б, М. Молекулярная неврология. Часть 111
Опухоли головного мозга, онкогены и анти он когены / Под
ред. А А. Скоромна.—СПб/ Интермедика. 2004
Мацко Д, Е, Коршунов А Г. Атлас опухолей центральной нерв-
ной системы (гистологическая диагностика).— СПб.:
РНХИ нм преф. А. Л. Поленова. 1998.
Никифоров Б М„ Мацко Д. £ Опухоли головного мозга: Крат-
кое руководство — СПб.: Питер, 2003.
Asa S L Tumors of the Pituitary Gland.— In: Atlas of Tumor Pa-
thology, 3"* Series. Fascicle 22 / Eds. J. Rosai. L H. Sobin.—
Washington: Armed Forces Institute of Pathology. 1998.
Bums D. K.t Kumar И The Nervous System — In: Robbings Basic
Pathology / Eds V Kumar. R. S. Col ran, S. L. Robbins.—
Philadelphia. London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo:
Saunders. 2003.— P. 809—850,
Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs / Eds
R A. DeLellis. R. V Lloid. Ph.U. Hcitz. Ch. Eng.- Lyon,
2004.
Scheithauer B. W, Woodruff J. A/.. Eriandson R A, Tumors of the
Central Nervous System and Eye.— In: Allas of Tumor Pathol-
ogy. 3rt Senes, Fascicle 24 / Eds J Rosai, L H. Sobin.—
Washington: Armed Forces Institute of Pathology. 1999.
ГЛАВА 5
Опухоли ушей и глаз
5.1. Опухолеподобные заболевания
и новообразования ушей
В этом разделе главы рассматриваются опухоли и
опухолеподобные образования, встречающиеся
исключительно или преимущественно в области
наружного и внутреннего уха. Новообразования,
соответствующие аналогам других локализаций,
которые развиваются в области ушей очень редко,
кратко упоминаются в связи с местными особен-
ностями.
5.1.1. Заболевания наружного уха (ушная
раковина, наружный слуховой проход)
Особенностью указанной анатомической области
является относительно широкий спектр опухоле-
подобных поражений, развивающихся на воспа-
лительно-гиперпластической основе или на осно-
ве нарушения формообразовательных процессов и
пороков развития. Эти неопухолевые изменения
способны клинически симулировать неопластиче-
ский рост и служить причиной диагностических
ошибок.
5.1 1.1. Опухолеподобные
заболевания
Узловой хронический хондродерматит ушного за-
витка — очаговое некротизирующееся хрониче-
ское воспаление перихондральных мягких тканей
с вовлечением хряща наружного уха. Оно характе-
ризуется наличием центральной зоны фибриноид-
ного некроза, окруженной грануляционной тка-
нью, и изъязвлением кожи с псевдокарцинома-
тозной (псевдоэпител иоматозной) гиперплазией и
гиперкератозом эпидермиса. Встречается у пожи-
лых и старых лиц, преимущественно мужчин, в
виде мягкого болезненного узла (иногда узлов) до
1,5 см в диаметре с центральной зоной некроза,
прикрытой струпом. Заболевание возникает в свя-
зи с локальной ишемией дермы, инсоляцией и
травмой. Оно служит наиболее частой причиной
клинической гипердиагностики базально-клеточ-
ного или плоскоклеточного рака кожи наружного
уха. Под микроскопом эпидермис, покрывающий
узел, обнаруживает чашевидное углубление или
изъязвление с выраженным акантозом и гиперке-
ратозом по краю очага повреждения. Подлежа-
щая соединительная ткань находится в состоянии
фибриноидного некроза и окружена зоной хрони-
ческого воспаления с формированием грануляци-
онной ткани и очагами воспаления. В централь-
ной части узла иногда обнаруживается хорошо
определяемый канал, выполненный детритом,
клетками воспаления и фибрином. Этот канал
обычно достигает перихондрия, где подлежащий
аурикулярный хрящ находится в состоянии реак-
тивных и альтеративных изменений (базофилия
хондроидного матрикса, гиперцеллюлярность,
очаговое исчезновение хондроцитов, участки
кальцификации и оссификации хряща, перихонд-
ральный фиброз).
Хондродерматит следует дифференцировать от
актинического кератоза, кольцевидной грануле-
мы и высокодифференцированного плоскокле-
точного ороговевающсго рака.
Обтурирующий кератоз, холестеатома и керати-
новая гранулема наружного слухового прохода —
группа доброкачественных неопухолевых заболе-
ваний, связанных с накоплением в наружном слу-
ховом проходе спущенных роговых чешуек (обту-
рирующий кератоз), накоплением роговых масс в
замкнутом эпидермальном мешке (холестеатома)
и развитием гранулемы инородных тел вокруг ке-
ратиновых отложений (кератиновая гранулема).
Встречается у молодых людей как двустороннее
поражение, сопровождается тугоухостью и боля-
ми. Частым осложнением является вторичная ин-
фекция. В основе заболевания лежит нарушение
нормального механизма самоочищения кожи на-
ружного слухового прохода от ороговевших кле-
ток эпидермиса с образованием пробки из плот-
ных слоистых масс кератина, образующих подо-
бие луковичных структур. При разрушении ба-
зального слоя и базальной мембраны эпидермиса
кератиновые массы попадают в подлежащую со-
единительную ткань, вызывая образование кера-
тиновой гранулемы. Для последней характерно
наличие гигантских многоядерных клеток ино-
родных тел, поглощающих роговые чешуйки,
иногда отложение кристаллов холестерина, разви-
тие грануляционной ткани. Холестеатома наруж-
ного слухового прохода в большинстве случаев
является продолжением холестеатомы среднего
уха. В редких случаях она имеет местное происхо-
ждение. Увеличение размеров холестеатомы со-
провождается разрушением костной ткани, сни-
жением слуха, иногда формированием абсцесса.
Макро- и микроскопические признаки холестеа-
томы приводятся в разделе, посвященном новооб-
разованиям среднего уха.
Аигиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией
(син.: гистиоцитоидно-эпителиоидная гемангио-
ма, доброкачественный узловатый ангиоматоз ли-
ца и скальпа) — редкое доброкачественное заболе-
вание, имеющее предположительно воспалитель-
но-диспластическую природу. Оно проявляется в
виде пролиферации мелких сосудов на фоне хро-
нического воспалительного инфильтрата с выра-
- 124 -
5. Опухоли ушей и глаз • 125
-енной эозинофилией. Эта форма встречается в
-обом возрасте, но чаще у молодых и зрелых лиц,
.•собенно у женщин. Поражается кожа лица и
; кп ьп а, прей мущественная локал изация — об-
2сть ушной раковины, наружного слухового про-
хода и периаурикулярных тканей. Появляются
'медленно растущие узелки красного цвета, диа-
метром от нескольких миллиметров до I см. Мно-
жественные узелки могут сливаться с образовани-
ем подкожных бляшек размером до 10 см. Отме-
чается наличие поверхностных экскориаций и
кровотечений в связи с зудом и расчесыванием.
Под .микроскопом узелки локализуются в дерме и
подкожной клетчатке. Они образованы разветвле-
ниями мелких пролиферирующих сосудов, кото-
рые выстланы крупными «раздутыми* эндотелио-
□ игами эпителиоидного вида с большим пузырь-
ковидным ядром и обильной эозинофильной,
иногда вакуолизированной, цитоплазмой. Фигу-
ры митоза практически не встречаются. Эндоте-
лий местами образует напластования клеток со
слабыми признаками формирования сосудов, хотя
в большинстве полей зрения сосуды хорошо
идентифицируются. Окружающий воспалитель-
ный инфильтрат состоит преимущественно из
лимфоцитов с примесью тучных клеток, плазма-
тических клеток и различного количества эозино-
филов. Лимфоцитарные скопления могут форми-
ровать фолликулы с герминативными центрами.
Это заболевание следует отличать от болезни
Кимуры, эозинофильной гранулемы, реакции на
укус насекомых, злокачественной лимфомы, сар-
комы Капоши и ангиосаркомы.
Добавочный козелок (син. добавочная ушная
раковина) — врожденная аномалия развития пер-
вой жаберной щели, которая в норме дает начало
наружному слуховому проходу. Это доброкачест-
венный соединительнотканный узел на ножке,
покрытый кожей и содержащий в качестве осно-
вы зрелый гиалиновый хрящ. Обычно наблюдает-
ся как изолированная аномалия, но моЖет соче-
таться с заячьей губой, волчьей пастью и гипогна-
тией. Внешний вид и локализация добавочного
козелка варьируют. Поражение может быть оди-
ночным или множественным, односторонним или
двусторонним, на ножке или на широком основа-
нии. Локализуется в преаурикулярной области,
несколько выше или ниже уровня истинного ко-
зелка. Под микроскопом добавочный козелок име-
ет вид полиповидного выроста зрелого гиалино-
вого хряща, покрытого клетчаткой и кожей с при-
датками (пилосебоцитарный комплекс, потовые
железы).
Добавочный козелок следует дифференциро-
вать от фибропапилломы и кожной бородавки.
Келоид — избыточное образование зрелой руб-
цовой ткани на месте травмы с распространени-
ем за пределы травматического повреждения (от-
личает келоид от гипертрофического рубца). Ке-
лоид встречается преимущественно у представите-
лей негроидной расы, чаще у женщин, особенно
после травм, ожогов, татуировки. Излюбленная
локализация келоида — мочка ушей (в связи с
пирсингом). Он возникает спустя недели и меся-
цы после заживления травматического поврежде-
Рис. 5.1. Келоид наружного уха.
ния в виде мелкоузлового уплотнения на месте
гладкой поверхности рубца. Узлы углубляются в
дерму и выступают над поверхностью кожи в виде
плотных красноватых образований, покрытых не-
смещаемой кожей с атрофичным эпителием. Ке-
лоид нередко рецидивирует. Под микроскопом оп-
ределяется узловатое разрастание фиброзной тка-
ни с наличием толстых гиалинизированных кол-
лагеновых волокон (рис. 5.1), собранных в пучки
с беспорядочным переплетением, иногда концен-
трической узловатой конфигурации (см. главу 2).
По периферии келоида отмечаются формирова-
ние сосудов и пролиферация юных фибробластов,
обеспечивающих увеличение его размеров. Цен-
тральная часть келоида содержит меньшее коли-
чество фибробластов. На границе со здоровой
тканью наблюдается лимфоплазмоцитарная ин-
фильтрация.
Келоид следует дифференцировать от плотной
фибромы и гипертрофического рубца.
Экзостоз наружного слухового прохода—доб-
рокачественное отграниченное разрастание кор-
тикальной кости, имеющее реактивную природу и
исходящее из костной части наружного слухового
прохода, встречается преимущественно в юноше-
ском возрасте в виде одиночного или множест-
венного одностороннего или двустороннего узла
на широком основании, твердой (костной) конси-
стенции, выступающего в просвет наружного слу-
хового прохода. Растет крайне медленно. Может
сочетаться с хроническим средним отитом. Под
микроскопом экзостоз не отличим от губчатой ос-
теомы, однако, в клеточно-волокнистой соедини-
тельной ткани между костными балками иногда
обнаруживается умеренная воспалительная ин-
фильтрация (рис. 5.2). Его следует дифференци-
ровать от губчатой остеомы, которая возникает в
наружном слуховом проходе по линии барабанно-
чешуйчатого и барабанно-мастоидального швов.
К гиперпластическим изменениям кортикального
слоя кости наружного слухового прохода относит-
ся также диффузный гиперостоз. Это костное утол-
щение стенок по длине наружного слухового про-
хода с равномерным сужением его просвета. Раз-
126 - М. А Лаищев, И М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 5.2. Экзостоз наружного слухового прохода
личить гиперостоз и множественные экзостозы
наружного слухового прохода зачастую не пред-
ставляется возможным.
Дуральный полип (син. ушной полип) представ-
ляет собой полиповидное выпячивание грануля-
ционной ткани, направленное в наружный слухо-
вой проход из среднего уха через перфорационное
отверстие в барабанной перепонке. Это результат
хронического среднего отита, и процесс обычно
исходит из эпитимпанума. Полип покрыт цилин-
дрическим или многослойным плоским эпители-
ем. Нередко в его ткани обнаруживаются рого-
вые чешуйки и кристаллы холестерина, сопрово-
ждаемые появлением гигантских многоядерных
клеток инородных тел. Это может служить указа-
нием на наличие холестеатомы среднего уха.
Идиопатическая кистозная хондромаляция (син.
псевдокиста ушной раковины) — кистозная деге-
нерация гиалинового хряша ушной раковины не-
ясной этиологии, сопровождающаяся образовани-
ем полости, выполненной тканевой жидкостью.
Стенкой полости является ткань самого хряща
или врастающая грануляционная ткань. Заболева-
ние встречается преимущественно у мужчин мо-
лодого и среднего возраста и может локализовать-
ся в любой части ушной раковины, но чаще все-
го в непосредственной близости с ушным завит-
ком. Клинически проявляется в виде медленно
растущего узла на наружной поверхности ушной
раковины. Под микроскопом полость кистозной
дегенерации расположена в ткани хряща и не
имеет эпителиальной выстилки.
Это заболевание следует дифференцировать от
рецидивирующего полихондрита.
Аномалии первой бранхиальной щели (син.:
кисты бранхиальной щели, врожденные кисты,
преаурикулярные синусы, преаурикулярные ям-
ки) — мальформации наружного уха, возникаю-
щие на основе остатков структур первой жабер-
ной щели и проявляющиеся в виде кист, синусов
и фистул (свищей). Кисты локализуются кпере-
ди от наружного уха, в области околоушной желе-
зы по ходу первой бранхиальной щели, симулируя
опухоли околоушной слюнной железы. Син>
с ы образуют дубликат наружного слухового пр
хода и связаны с ним фистулами. Фистулы м
гут исходить из кист, открываясь в любом мес
по ходу бранхиального расщепления. Бранхиал
ные кисты могут проявляться клинически в ш
роком возрастном диапазоне (от 13 до 80 лет), с
отношение больных женщин и мужчин равняет
2:1. Синусы и фистулы встречаются чаще в де
ском возрасте (от 1 года до 13 лет), одинако
часто у детей обоего пола. Они могут открыват
ся в заушной области, области околоушной жел
зы, угла нижней челюсти, в наружном слуховс
проходе и полости среднего уха. При инфицир
вании синусы и фистулы проявляются как ме
лен но увеличивающиеся, болезненные кистозш
образования, лежащие под эритематозной коже
Под МикрОСКОПОМ КИСТЫ, СИНУСЫ И фистулЬН1
тракты выстланы многослойным плоским эпит
лием или эпителием респираторного типа. В сте
ке кист под эпителием встречаются лимфоиднЕ
скопления, часто образующие фолликулы с ге
минативными центрами, а также железист!
структуры, включающие в себя сальные железы
островки гиалинового хряща.
Атеромы и эпидермоидные кисты (см. главу
локализуются на задней поверхности ушной рак
вины в области переходной складки. Могут бы
источником развития истинных опухолей.
5.1 12. Новообразования
Опухоли наружного уха в основном представл
ны эпителиальными формами, которые неред]
встречаются у лиц обоего пола, преимуществен!
после 40—50 лет. Среди доброкачественных нов1
образований наиболее распространены кожи!
поражения: папиллома и кератома. В то же врел
неэпителиальные опухоли наружного уха встреч
ются значительно реже эпителиальных. Ввн
сходства строения с аналогами других локал из
ций ограничимся простым перечислением: фибр
ма, липома, лейомиома, гемангиоперицитома, рац
мозная артериальная гемангиома, гломусная on
холь, сосудистый невус (син.: «пламенеющий н
вус», плоская ангиома, «фиссуральный невус*
капиллярная и кавернозная ангиомы, лимфангиом
невринома, нейрофиброма, остеома, атипически
фиброксантома, злокачественная меланома.
Плоскоклеточная папиллома возникает на уи
ной раковине при входе в наружный слуховс
проход. Иногда она бывает множественной и с<
метается с папилломами соседних областей, ч'
служит указанием на вирусную природу заболев
ний. Гистологическое строение плоскоклеточнс
папилломы идентично таковому у аналогично
поражения кожи (см. главу 1).
Кератома — групповое обозначение ряда бли
ких по строению эпидермальных опухолей (с
нильная кератома, кожный рог, кератоакантом
себорейный кератоз). Макроскопический вид
гистологическое строение кератом не отличают
от строения подобных опухолей кожи другой л<
кализации. Они локализуются преимущественно
5. Опухоли ушей и глаз • 127
входа в наружный слуховой проход. Излюбленной
локализацией кожного рога является также сво-
бодный край ушной раковины. Себорейный кера-
тоз не склонен к озлокачествлению. Сенильная
кератома, кожный рог и кератоакантома рассмат-
риваются как предраковые состояния, к которым
относится также старческий гиперкератоз ушной
раковины, являющийся частным выражением об-
щего гиперкератоза лица. В 10—15 % случаев
старческий гиперкератоз подвергается малигниза-
иии и дает начало плоскоклеточному ороговеваю-
шему раку наружного уха.
Церуминальная аденома (син.: церуминозная
аденома, церуминома) — относительно редкая
доброкачественная опухоль серных желез наруж-
ного слухового прохода. Поражаются преимуще-
ственно мужчины среднего и пожилого возраста.
Обычно опухоль локализуется в хрящевой части
наружного слухового прохода, т. е. зоне сосредо-
точения основной массы церуминозных (серных)
желез. Реже она встречается в костной части на-
ружного слухового прохода, где серные железы
немногочисленны и расположены только в его
верхней стенке. Клинически такая аденома про-
является как безболезненный узелок, иногда со-
провождающийся односторонним снижением слу-
ха. Макроскопически опухоль имеет вид отграни-
ченного полиповидного узла на широком основа-
нии, диаметром менее 1 см, покрытого нормаль-
ной, реже эрозированной кожей. На поверхности
разреза узла часто определяются мелкие кисты.
Известны редкие случаи, когда церуминальная
аденома была неожиданно распознана при опера-
тивном вмешательстве на среднем ухе. После уда-
ления опухоль может рецидивировать спустя дли-
тельное время, через 7—10 лет.
Под микроскопом церуминальная аденома вы-
глядит как четко очерченный, неинкапсулирован-
ный узел, состоящий из пролиферирующих аци-
нарных и тубулярных структур и кист, разделен-
ных гиалинизированной фиброваскулярной стро-
мой. Железистые структуры часто лежат в поло-
жении «спинка к спинке», иногда встречаются
сосочковые выросты. Характерной особенностью
церуминомы является двухслойное строение аци-
нарных и тубулярных структур, в которых хорошо
различимы: внутренний слой из кубических эпи-
телиоцитов с признаками апокриновой секреции
и наружный слой из вытянутых веретеновидных
миоэпителиальных клеток (рис. 5.3). Эпителио-
циты внутреннего слоя напоминают нормаль-
ные, секретирующие ушную серу клетки эпите-
лия апокринового типа с эозинофильной цито-
плазмой, хорошо различимыми клеточными гра-
ницами и наличием капель секрета в просвете.
Миоэпителиальные клетки наружного слоя —
мелкие, вытянутые по периметру, со светлой ци-
топлазмой и темным ядром. Рост опухоли крайне
медленный, чаще экспансивный, но при отсутст-
вии капсулы опухоль, несмотря на вполне зре-
лую, высокую гистологическую дифференциров-
ку, имеет склонность к инвазивному росту. Бла-
годаря такому росту она может прорастать в сред-
нее ухо.
Инвазивные формы церуминозной аденомы
следует дифференцировать от церуминальной аде-
нокарциномы.
Плеоморфная аденома церуминозных желез
(син. смешанная опухоль) как самостоятельная
онконозологическая форма получила признание
сравнительно недавно. Считалось, что плеоморф-
ная аденома наружного уха все же происходит из
околоушной слюнной железы или развивается на
основе эктопии малых слюнных желез (см. главу
7). Однако в последние годы доказано, что источ-
ником развития такой опухоли в наружном слухо-
вом проходе могут быть церуминозные железы.
При типичной двухфазной гистологической диф-
ференцировке (эпителиальный и мезенхиматоз-
ный компонент) с наличием «хондроидных» и
«хондромиксоидных» участков (см. главу 7) эпи-
телиальные структуры опухоли местами обнару-
живают морфологическое сходство с церуминоз-
ными железами и имеют признаки апокриновой
секреции.
Папиллярная снрингоцистаденома церуминоз-
ных желез — редкая доброкачественная опухоль
наружного слухового прохода. Ранее она рассмат-
ривалась как сирингоидный вариант церуминомы,
но в настоящее время выделена в отдельную он-
ко но зо логическую форму в силу своей клинико-
морфологической близости к опухолям потовых
желез. Это новообразование часто сочетается с
множественными сирингоаденомами кожи лица и
скальпа. Под микроскопом опухоль обнаруживает
типичное гистологическое строение сирингоаде-
номы кожи, т. е. кисты с сосочками, растущими в
ее просвет (см. главу 1). Сосочки выстланы двумя
слоями клеток, свойственными апокриновым же-
лезам: внутренним, эпителиальным и наружным
миоэпителиальным слоем.
Базально-клеточный рак (син.: базалиома, ба-
зально-клеточная эпителиома, карциноид ко-
жи) — эпителиальное новообразование низкой
степени злокачественности (см. главу 1), состав-
ляющее до 90 % наблюдений опухолей кожи на-
ружного уха. Поражает преимущественно пожи-
лых мужчин, особенно часто жителей южных ре-
гионов. Растет медленно, часто изъязвляется, как
Рис. 5.3. Церуминальная аденома наружного уха.
128 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
правило, не дает метастазов, имеет склонность к
рецидивам. Излюбленная локализация — свобод-
ный край ушного завитка. При локализации во
впадине ушной раковины обнаруживает «ползу-
чий рост» в направлении наружного слухового
прохода. Макроскопически может иметь форму
бляшки, уплощенного узла или глубокой обшир-
ной язвы. При изъязвлении образуется западение
в центре, прикрытое струпом. Края изъязвления
валикообразно утолщены, иногда имеют хряще-
вую плотность. В области наружного уха встреча-
ются все гистологические разновидности базалио-
мы (см. главу 1). Наиболее частыми являются со-
лидный тип и морфеа-тип строения.
Плоскоклеточный рак развивается на основе
старческого кератоза, экземы, атрофических из-
менений кожи. Составляет около 10 % всех пер-
вичных раков кожи наружного уха. Встречается
преимущественно у мужчин пожилого возраста
европеоидной расы. Растет относительно медлен-
но, обнаруживая большую склонность к распаду и
изъязвлению. Может распространяться на сосед-
ние участки кожи головы, прорастать стенку на-
ружного слухового прохода, далее в околоушную
слюнную железу, а также в среднее ухо и полость
черепа. Этот рак метастазирует поздно в регио-
нарные лимфатические узлы. В подавляющем
большинстве случаев он является высокодиффе-
ренцированным эпидермоидным раком с выра-
женным ороговением. Плоскоклеточный рак ко-
жи наружного слухового прохода может быть и
низкодифференцированным, изредка веретено-
клеточным.
Церуминальная аденокарцинома — редкая зло-
качественная опухоль, развивающаяся из церуми-
нозных желез наружного слухового прохода и по-
строенная из железистого эпителия апокриново-
го типа. Она встречается одинаково редко у пред-
ставителей обоего пола в широком возрастном
диапазоне. Обладает агрессивным деструируюшим
ростом, прорастает в среднее ухо, разрушая че-
шую и даже каменистую часть височной кости.
Под микроскопам различают два типа опухоли: це-
руминальная аденокарцинома низкой и высокой
степени злокачественности. Первый тип отлича-
ется гистологическим сходством с церуминозной
аденомой, отличаясь от нее лишь некоторым по-
лиморфизмом ядер, появлением фигур митоза,
наличием инвазии и десмопластической реакции
стромы. Второй тип идентичен раку кожи, проис-
ходящему из потовых желез, отличается мини-
мальными признаками апокриновой секреции,
наличием ядерного полиморфизма и часто встре-
чающимися фигурами митоза, в том числе пато-
логического.
Эту форму следует дифференцировать от церу-
минозной аденомы и метастатической аденокар-
циномы.
Аденоцд-кистозкый рак церуминозных желез
(син.: цистаденоидный рак серных желез, цилин-
дрома церуминозных желез, аденомиоэпителиома
серных желез, базалоидная карцинома серных же-
лез) является аналогом аденоид-кистозного рака
слюнных желез и происходит из эпителия вста-
вочных протоков. Обнаружение этого рака в стен-
ке наружного слухового прохода каждый раз тре-
бует исключать прорастание сюда одноименной
опухоли околоушной слюнной железы. Существу-
ет также возможность малигнизации эктопиро-
ванной малой слюнной железы. Опухоль встреча-
ется в широком возрастном диапазоне, чаще у
лиц старше 60 лет. Макроскопически она проявля-
ется в узловой и диффузной формах роста. Растет
медленно, но неуклонно, дает поздние гематоген-
ные метастазы в легкие. Типичным клиническим
признаком аденоид-кистозного рака являются
продолжительные, иногда тянущиеся годами, уш-
ные боли, связанные с ростом опухоли по пери-
невральным пространствам, что является здесь
весьма типичной формой инвазии Под микроско-
пом различают три основных гистологических ти-
па опухоли: криброзный, тубулярно-трабекуляр-
ный и солидный (см. главу 7). Характерной осо-
бенностью является наличие округлых или ци-
линдрических гиалиноподобных структур, окру-
женных тяжами и группами опухолевых клеток.
При всех типах строения опухолевые клетки обла-
дают базалоидной дифференцировкой и представ-
ляют собой мелкие элементы с темным ядром и
скудной базофильной цитоплазмой. Ядерный по-
лиморфизм не выражен, большинство опухолей
обнаруживают низкую митотическую активность.
Это новообразование следует дифференциро-
вать от базально-клеточного рака.
5.1.2. Заболевания среднего и внутреннего уха
5.1.2.1. Опухолеподобные
заболевания среднего уха
Воспалительный ушной полип очень часто сопро-
вождает хроническое воспаление среднего уха.
Под микроскопом он представлен разрастанием
грануляционной ткани с выраженной лимфо-
плазмоцитарной инфильтрацией и участками
фиброза. Может включать погружения однослой-
ного или двухрядного кубического эпителия, вы-
стилающего барабанную полость, которые образу-
ют железистоподобные структуры, иногда оши-
бочно принимаемые за железы.
Холестеатома (син. эпидермальная киста) —
доброкачественное, но потенциально агрессивное
неопухолевое поражение среднего уха врожден-
ной или приобретенной природы. Первичная
или врожденная холестеатома возникает
из отщеплений эпителия зародыша при закрытии
нервного желобка на 3—5-й неделях эмбриональ-
ного развития. Она наблюдается обычно в полос-
ти черепа, чаще в области его основания, где мо-
жет располагаться субдурально, эпидурально и
интраоссально, проникая в височную кость (мас-
тоидальный отросток, чешую, верхушку пирами-
ды). Макроскопически холестеатома представляет
собой округлый узел серебристо-серого цвета
(«жемчужная опухоль»). На разрезе — это тонко-
стенная киста, заполненная слоистыми спрессо-
ванными роговыми массами желтовато-серого
цвета. Врожденная холестеатома с локализацией в
полости среднего уха встречается крайне редко.
5. Опухоли ушей и глаз * 129
Рис. 5.4. Холестеатома,
вмешательством. Истинная глиальная хори-
стом а, не связанная с костными дефектами и не
имеющая непосредственной анатомической свя-
зи с элементами головного мозга, встречается
крайне редко. Она встречается в детском и юно-
шеском возрасте, локализуется преимущественно
в задневерхней части среднего уха в виде узелка
от I мм в диаметре до узла, заполняющего всю
барабанную полость. Такой узел построен, в ос-
новном, из астроцитарной глии. Большинство
хористом, состоящих из слюнных
желез, связаны с VII парой черепных нервов.
Они могут сочетаться с отсутствием овального ок-
на и недоразвитием слуховых косточек. Такие хо-
ристомы представлены правильно сформирован-
ными серозными и слизистыми железами с про-
токами и окружающей фиброзно-жировой тка-
нью. Описаны редкие случаи развития на основе
хористомы истинных опухолей слюнных желез.
Абсолютное большинство холестеатом среднего
уха составляют вторичные холестеатомы.
Вторичная, или приобретенная, хо-
лестеатома возникает в связи с хроническим
гнойным средним отитом и встречается в SO-
35 % случаев хронического воспаления среднего
уха. Она развивается в результате эпидермизации
полости среднего уха путем проникновения эпи-
дермиса наружного слухового прохода в среднее
ухо через перфорационное отверстие в барабан-
ной перепонке или втяжения в аттик расслаблен-
ной части полости (ретракционная холестеатома).
Холестеатома локализуется преимущественно в
аттико-антральной части среднего уха. Узкие ана-
томические пространства здесь легко закупорива-
ются [рануляционной тканью и превращаются в
небольшие замкнутые полости, выстланные мно-
гослойным плоским ороговевающим эпителием.
Со временем эти замкнутые полости, лишенные
возможности самоочищения от роговых масс,
превращаются в типичные эпидермальные кисты.
Под микроскопом эпидермальная выстилка (мат-
рикс) холестеатомы обнаруживает признаки атро-
фии эпителиального слоя с уменьшением числа
клеточных рядов. Периматриксом холестеатомы
обычно служит грануляционная или фиброзная
ткань с признаками хронической воспалительной
инфильтрации, иногда с наличием кариозной
кости, свободных роговых «жемчужин* и холесте-
риновых гранулем. Холестеатома может нагнаи-
ваться, разрушать слуховые косточки и костные
стенки барабанной полости (рис. 5.4).
Хористома (син. хористия) — аномальное раз-
витие органоидных тканевых структур в несвойст-
венной для них локализации. В среднем ухе
встречаются хористомы, представленные тканью
малой слюнной железы или глиальной тканью.
Иногда «глиальная хористома» связана с дефекта-
ми височной кости и представляет собой энцефа-
лоиеле, а не хористому. В других случаях глиаль-
ная хористома сопровождает местную деструк-
цию костных стенок среднего уха, вызванную
хроническим средним отитом, холестеатомой, ме-
нингитом или предшествующим хирургическим
5.1.2.2. Доброкачественные
и злокачественные опухоли
среднего и внутреннего уха
Яремно-барабанная параганглиома (син.: гломус-
ная опухоль, опухоль яремного и барабанного
гломусов, хемодектома, рецептома, нехромаф-
финная параганглиома) — опухоль, развивающая-
ся из клеток нехромаффинных параганглиев, на-
зываемых также гломусными тельцами. Послед-
ние относятся к бранхиомерной группе параганг-
лиев, т. е. параганглиев, развивающихся в преде-
лах жаберных дуг. Фактически всегда параганг-
лиома среднего уха и височной кости является де-
риватом яремно-барабанного гломуса, элементы
которого у нормальных лиц обнаруживаются в об-
ласти луковицы яремной вены (яремный гломус),
в среднем ухе в области промонтория улитки (ба-
рабанный, или тимпанальный, гломус), по ходу
якобсонова нерва (барабанной ветви IX пары че-
репных нервов) и по ходу арнолыюва нер
(аурикулярной ветви X пары черепных нервов).
Яремно-барабанная параганглиома чаще всего
возникает из яремного гломуса (85 %), реже из
тимпанальных гломусных телец (12 %) и гломуса
арнолыюва нерва в наружном слуховом проходе
(3 %). Она развивается в возрасте между 30 и 65
годами, преимущественно у женщин, и сопровож-
дается снижением слуха, пульсацией и звоном в
ушах. Иногда параганглиома проявляет себя из-
быточной секрецией катехоламинов. Рост опухоли
медленный, но прогрессирующий. Он сопровож-
дается кровоизлияниями, аррозией подлежащей
кости, развитием вторичного воспаления. При-
мерно у 2 % больных опухоль дает гематогенные
метастазы. Макроскопически она выглядит в виде
полиповидной красно-коричневой массы, прони-
кающей в наружный слуховой проход, или пуль-
сирующей массы позади выступающей барабан-
ной перепонки.
Под микроскопом обнаруживается органоидное
строение опухоли, повторяющее, в общих чертах,
структуру гломусного тельца. Гломусные клетки
формируют гнездные скопления, тяжи, трабеку-
130 • М А Пальцев, Н. Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 5.5, а—и. Яремно-барабанная параганглиома
лярные или альвеолярные фигуры, непосредст-
венно контактирующие с тонкостенными крове-
носными сосудами капиллярного или синусоид-
ного типа. Встречаются фиброзные прослойки с
сосудами и нервами, иногда придающие опухоли
как бы дольчатое строение. Гломусные клетки об-
ладают овальной или полигональной формой,
умеренно развитой эозинофильной цитоплазмой с
плохо различимыми границами. Иногда они име-
ют обильную эозинофильную и зернистую цито-
плазму (онкоцитарный вариант}. Их ядра с нежно-
гранулированным хроматином и плохо различи-
мым ядрышком отличаются однообразием, что не
исключаем в отдельных случаях наличия причуд-
ливых плеоморфных ядер. Однако этот признак
не соответствует клиническому поведению опухо-
ли. Митотические фигуры и очаги некроза встре-
чаются редко. Клетки опухоли положительно реа-
гируют с антителами к виментину, S 100-протеи-
ну, нейрон-специфической энолазе, синаптофи-
зину и хромогран ину.
В зависимости от количества и расположения
гломусных клеток, сосудов, нервных стволиков и
фиброзных прослоек различают несколько типов
опухоли.
Альвеолярный тип характеризуется аль-
веолярно-трабекулярным строением. Ячейки гло-
мусных клеток разграничены тонкими прослойка-
ми соединительной ткани и тесно прилегают к
щелевидным синусоидам. В ячейках преобладают
крупные полигональные клетки, образующие
симпласты (рис. 5.5, а).
Аденомоподобный тип представлен со-
лидно-трабекулярными полями или трабекуляр-
ными тяжами, состоящими из одного или не-
скольких рядов кубических, цилиндрических или
полигональных клеток, напоминающих желези-
стый эпителий. Указанные поля и трабекулы со-
провождают тонкостенные кровеносные сосуды.
Этот тип близок по строению к карциноиду (рис.
5.5, б).
А н г и о м о п о доб н ы й тип отличается пре-
имущественным развитием сосудистого компо-
нента опухоли, что делает ее похожей на капил-
лярную ангиому. Гломусных элементов относи-
тельно мало, они встречаются редкими немного-
численными группами, иногда разделенными со-
единительнотканными прослойками, однако рас-
полагаются также в непосредственной близости к
эндотелию капилляров и синусоидов. Этот тип
наиболее труден для диагностики, так как гломус-
ных клеток мало, а общая структура новообразо-
вания имитирует сосудистую опухоль (рис. 5.5, в).
Компактный тип характеризуется стерто-
стью признаков органоидности, плотным распо-
ложением гломусных клеток, преобладанием бо-
лее мелких темных клеток над светлыми и поли-
гональными. Это наиболее низкодифференциро-
ванный вариант опухоли, склонный к быстрому
местному деструирующему росту.
Смешанный тип совмещает в себе участ-
ки различного строения, свойственные указанным
выше гистологическим типам опухоли.
Аденома среднего уха —редкая доброкачест-
венная опухоль, происходящая из кубоидальных
клеток эпителиальной выстилки барабанной по-
лости. Возможность существования этой опухоли
в среднем ухе разделяется не всеми исследовате-
лями, так как описанные в литературе случаи
опухоли из железистого эпителия обладали при-
знаками нейроэндокринной дифференцировки и
были отнесены к карциноидам. Железистые
структуры опухоли дают положительную реакцию
на цитокератины, эпителиальный мембранный
5. Опухоли ушей и глаз • 131
антиген, нейрон-специфическую энолазу, S100-
-ротеин, хромогран ин и синаптофизин.
Аденому среднего уха следует дифференциро-
вать от яремно-барабанной параганглиомы, церу-
минальной аденомы, агрессивной сосочковой
опухоли эндолимфатического мешка и метастати-
ческой аденокарциномы.
Инвертированная папиллома среднего уха и
сосцевидного отростка (син. переходноклеточная
папиллома шнейдерианова типа) — крайне ред-
кая для среднего уха опухоль, происходящая из
эпителия, выстилающего полость среднего уха.
Паренхима этого новообразования повторяет па-
ренхиму аналогичной опухоли носа и параназаль-
ных синусов.
Агрессивная сосочковая опухоль височной кос-
ти и эндолимфатического мешка (син.: аденокар-
цинома эндолимфатического мешка низкой сте-
пени злокачественности, опухоль эндолимфатиче-
ского мешка, папиллярная опухоль эндолимфати-
ческого мешка, агрессивная папиллярная опу-
холь височной кости, папиллярная аденома)—
неметастазирующая эпителиальная опухоль со-
сочкового строения с выраженным местным дест-
руирующим ростом. Предполагаемый источник
развития — эпителий, выстилающий эндолимфа-
тический мешок, являющийся концевым отделом
вестибулярной лестницы перепончатого лабирин-
та улитки. Опухоль развивается на задней поверх-
ности каменистой части височной кости, но мо-
жет встречаться вне связи с эндолимфатическим
мешком в других отделах височной кости: области
яремной луковицы, среднем ухе, сосцевидном от-
ростке. При болезни Хиппеля—Линдау описано
двустороннее поражение. Это новообразование
встречается в разном возрасте с одинаковой час-
тотой у лиц обоего пола. При компьютерной то-
мографии в области задней поверхности пирами-
ды с костной деструкцией виден узел, растущий в
заднюю черепную ямку.
Под микроскопом выявляются кистозно-папил-
лярные структуры, окруженные фиброваскуляр-
ной стромой. Сосочки выстланы одним слоем
низкого цилиндрического или кубического эпите-
лия. Признаки ядерпого полиморфизма или ми-
тотической активности эпителиоцитов отсутству-
ют. Эпителий сосочков дает положительную реак-
цию на цитокератины, эпителиальный мембран-
ный антиген и виментин, по-разному реагирует
на нейрон-специфическую энолазу, глиальный
фибриллярный кислый белок и иногда SlOO-про-
теин.
Агрессивную сосочковую опухоль височной
кости и эндолимфатического мешка следует диф-
ференцировать от метастаза папиллярного рака
щитовидной железы и папилломы хориоидного
сплетения мостомозжечкового угла.
Рак среднего уха составляет до 7 % всех опухо-
лей ушей. Он встречается с одинаковой частотой
у мужчин и женщин в возрасте 40—70 лет. Обыч-
но опухоль обладает значительной агрессивно-
стью с тенденцией к распространению на сосед-
нюю костную ткань и ее разрушению. Паралич
лицевого нерва, свидетельствующий о разруше-
нии костного канала лицевого нерва, является
уже поздним симптомом рака среднего уха. Даль-
нейшее распространение опухоли идет в направ-
лении твердой мозговой оболочки и внутренней
сонной артерии с развитием карциноматоза моз-
говых оболочек и аррозивного кровотечения. Воз-
можно и поражение перепончатого лабиринта в
виде карциноматоза его лестниц (при инвазии ра-
ка во внутреннее ухо через окна преддверия и
улитки). В редких случаях происходит наружное
изъязвление опухоли. Метастазы в регионарные
лимфатические узлы наблюдаются в поздней ста-
дии заболевания у 20—40 % больных. Неблаго-
приятный прогноз определяет местное поведение
опухоли, а не ее метастазирование. По своему
гистологическому строению это, как правило, вы-
сокодифференцированный плоскоклеточный рак
с ороговением.
Менингиома височной кости в большинстве
случаев является вторичной опухолью и служит
продолжением интракраниальных менингиом.
Экстракраниальная менингиома головы и шеи, в
том числе височной кости, возникает на основе
эктопии клеточных элементов мозговых оболочек
и может встречаться во внутреннем слуховом про-
ходе, яремном отверстии, области коленчатого
ганглия, борозды каменистого нерва в крыше слу-
ховых труб. Гистологическое строение опухоли
типичное и повторяет строение интракраниаль-
ных аналогов.
Невринома среднего уха, как правило, связана
со шванновской оболочкой ушной ветви лицевого
нерва. Ее строение соответствует шванноме дру-
гих локализаций.
Акустическая невринома (син. невринома пред-
дверно-улиткового нерва, или VIII пары черепных
нервов) является первичной опухолью внутренне-
го уха, чрезвычайно свойственной данной локали-
зации, и составляет до 90 % всех внутричерепных
опухолей. В большинстве случаев она диагности-
руется у лиц в возрасте 35—40 лет. У детей встре-
чается в исключительных случаях. Женщины по-
ражаются в 2 раза чаще, чем мужчины. Опухоль
обычно односторонняя. У 2—4 % больных отме-
чается двустороннее поражение, как правило, в
рамках системного нейрофиброматоза или в соче-
тании с пороками развития (синдром Гарднера—
Турнера). По локализации различают наиболее
частые латеральные (возникающие во внутреннем
слуховом проходе вблизи скарпевского ганглия и
вызывающие аррозию его костных стенок), пара-
медиальные (растущие в области отверстия внут-
реннего слухового прохода) и медиальные акусти-
ческие невриномы (появляющиеся в зоне мосто-
мозжечкового угла). Гистологическое строение
каждой из всех перечисленных форм типично для
шванномы любой локализации (см. главу 4).
Гигантоклеточная опухоль (син.: остеокласто-
ма, остеобластокластома, бурая опухоль) является
относительно редкой опухолью височной кости.
Она встречается, в основном, у детей и подрост-
ков. Может развиваться как солитарный узел ви-
сочной кости или служит локальным проявлени-
ем генерализованной фиброзной остеодистро-
фии. При локализации в области сосцевидного
отростка опухоль определяется как плотный без-
132 • М А Пальцев, Н, М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 5.6. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса внутреннего уха
болезненный узел позади ушной раковины, ино-
гда сочетающийся с парезом лицевого нерва. При
этом рентгенологически в кости определяется
очаг просветления с истончением коркового слоя.
С началом распространения процесса на стенку
слухового прохода и прорастания опухоли в бара-
банную полость появляются признаки наруше-
ния звукопроводящей системы в форме кондук-
тивной тугоухости. При росте новообразования в
сторону задней черепной ямки может появиться
мостомозжечковая симптоматика. В большинстве
случаев рост такой опухоли медленный, реже бы-
стрый, деструирующий. В некоторых случаях при
сходной гистологической структуре рост опухоли
может сопровождаться метастазами. Гистологиче-
ское строение типично для соответствующего по-
ражения скелета (см. главу 6).
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (син.: эози-
нофильная гранулема, гистиоцитоз X) височной
кости является локализованной формой указан-
ного гистиоцитоза (см. главу 3). При диссемини-
рованных формах гистиоцитоза процесс может
сочетаться с поражениями другой локализации
(рис. 5.6).
Саркома среднего уха встречается, в основ-
ном, в детском возрасте. Это редкая опухоль.
Описаны лишь единичные наблюдения. Несколь-
ко чаще других типов саркомы встречается рабдо-
миосаркома: по недавним данным Национального
ракового регистра США (AF1P, 2000), из 558 на-
блюдений рабдомиосаркомы различной локализа-
ции рабдомиосаркома среднего уха и сосцевидно-
го отростка составила лишь 3 % наблюдений.
5.2. Опухоли глаз
По анатомической локализации все новообразо-
вания парного органа зрения подразделяются на
три группы: по}
женин век и конъюнктив, анало-
гичные новообразованиям кожи и некоторых сли-
зистых оболочек; внутриглазные опухоли с выра-
женной органной специфичностью, обусловлен-
ной эмбриологическими и анатомо-функциональ-
ными особенностями органа; поражения орбит, в
подавляющем большинстве идентичные новооб-
разованиям мягких тканей и нервной системы.
Злокачественная меланома увеалыюго тракта
(син.: меланосаркома, меланокарцинома, лейко-
саркома, ангиосаркома, гигантоклеточная сарко-
ма) практически не встречается у людей в возрас-
те до 20 лет, а также у представителей негроидной
расы. Среди больных преобладают лица европео-
идной расы, особенно имеющие белую кожу, го-
лубые глаза и высокую чувствительность к ультра-
фиолетовому облучению. К числу факторов рис-
ка для такой меланомы относят также: врожден-
ный меланоз оболочек глаз (рис. 5.7) и невусы хо-
риоидеи (рис. 5.8). Частота малигнизации при та-
ких факторах риска низка (около 1 % наблюде-
ний), однако у пациентов с диспластическими не-
вусами кожи она увеличивается до 10 % случаев.
Наследственная и двусторонняя формы меланомы
чрезвычайно редки. При наследственном пораже-
нии хромосомный анализ выявил аберрации
третьей и восьмой хромосом. Высокий показа-
тель р53-позитивных клеток и мутантного гена
р53 свидетельствует о селекции клона агрессив-
ных клеток и высоком злокачественном потен-
циале опухоли.
Увеальная злокачественная меланома может
развиваться в радужной оболочке, цилиарном те-
ле и в хориоидее глаз. Симптоматика и лечение
Рис. 5.7. Врожденный меланоз оболочек глаза, внешний вид.
Рас. 5.8. Невус хориоилеи с увеличенным количеством мела-
ноцитов в экстрацеллюлярном комплексе
Рис. 5.9. Увеальная злокачественная меланома хориоидеи,
первая клиническая стадия.
Рис. 5.11. Увеальная хчокачес гиен пая
третья клиническая сталия.
меланома хориоидеи,
Рис. 5.10. Увеальная злокачественная меланома хориоидеи,
вторая клиническая сталия.
Рис. 5.12. Увеальная злокачественная меланома хориоидеи,
четвертая клиническая сталия.
опухоли зависят от стадии процесса. При лока-
лизации в хориоидее, на первой клиниче-
ской стадии> как правило, бессимптомная опухоль
обнаруживается случайно при биомикроскопии
или офтальмоскопии (рис. 5.9). Она излечивается
с помощью органосохраняющих лечебных возлей-
ствий: лазерной коагуляции и брахитерапии. Вто-
рая стадия сопровождается повреждениями, при-
водящими к отслойке сетчатки (рис. 5.10), изме-
нениям в полях зрения, снижению зрительных
функций, а третья стадия — развитием вторич-
ной глаукомы с прогрессирующими некротиче-
скими процессами в опухолевом узле, болевым
синдромом и воспалительными изменениями в
оболочках глаза (рис. 5.11). Четвертая стадия ха-
рактеризуется признаками экстраокулярного и
субконъюнктивального прорастания опухолевого
узла (рис. 5.12), развитием экзофтальма и дис-
тантного метастазирования в печень, легкие и
кости скелета.
При локализации в цилиарном те-
л е опухоль диагностируется по наличию призна-
ков застоя и извитому строению передних цили-
арных сосудов, расширению передних склераль-
ных каналов (эмиссариев), неполному вывиху
(сублюксации) хрусталика, локальной катаракте
соответственно расположению опухоли, при кото-
рой в стекловидном теле определяется сфериче-
ский узел новообразования (рис. 5.13). В связи с
Рис. 5.13. Увеальная злокачественная меланома цилиарного
тела.
5. Опухоли ушей и глаз • 135
Рнс. 5-15, а—д, Увеальная злокачественная меланома хорной-
дем (а. б — из Е Gnindmann, S. A Geller)
развития опухоли формируются лакуны, представ-
ляющие собой расширенные участки новообразо-
ванных сосудов, и происходит миграция пигмент-
ных эпителиоцитов в периваскулярные простран-
ства (рис. 5.15, г). По мере дальнейшей прогрес-
сии опухоли и нарастания пролиферации тропизм
пигментного эпителия к стенкам сосудов сохра-
няется. Меланоциты окружают сосуды, формируя
розетки, муфты и барьероподобные структуры.
Местами они разрушают стенки капилляров,
врастают в их просвет, формируя эмболы из 3— 1О
клеток, реже из скоплений мелких клеток, обра-
зованных в результате патологического митоза
(рис. 5.15, д). С наличием сосудистых аркад, обла-
дающих сетевидными ветвями, петлями и други-
ми выростами, ассоциируется неблагоприятный
прогноз заболевания. Еще одним плохим прогно-
стическим фактором является низкая плотность
внеклеточного матрикса, составляющего каркас
увеальной злокачественной меланомы (рис. 5.16,
а, б).
Кроме того, у опухолевых клеток обнаружива-
ются изменения ядер, свидетельствующие о нару-
шениях митотического цикла. В результате отсут-
ствия деления на две дочерние клетки в телофазе
появляются двуядерные клетки. Выявляется поли-
морфизм ядер, выражающийся не только в разли-
чиях величины, <}юрмы, окраски ядер (рис. 5.16,
в—д), но и ядрышек. В замкнутом сферическом
пространстве глазного яблока, где нет оформлен-
ных лимфатических сосудов и дренажа, в зависи-
мости от локализации новообразования, раньше
или позже, возникает возможность гематогенного
распространения опухолевых клеток и их экстра-
136 • Л£ А Пальцев, Н. А/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 5.16, а—д. Увеальная злокачественная меланома (а, б —
серебрение по Гордону—Свнту„ выявляющее соответственно
высокую и низкую плотность аргирофильных волокон).
окулярной инвазии по склеральным каналам
(эмиссариям).
Кроме вышеописанных общих свойств, прису-
щих всем меланомам увеального тракта, сущест-
вуют местные особенности опухолей радужной
оболочки и цилиарного тела, которые следует
учитывать при морфологической диагностике.
Меланома радужной оболочки типа
эпителиомы состоит из крупных кубических,
веретеновидных и полигональных клеток, цито-
плазма которых заполнена гранулами пигмента
(рис. 5.17). Меланома радужной оболоч-
ки типа миомы развивается из сфинктера и/
или лилататора. Опухоль из сфинктера обычно
беспигментна или слабо пигментирована, в то
время как аналог, возникающий из дилататора,
всегда содержит пигмент. В отличие от гладкомы-
шечной миомы она, разумеется, имеет нейрональ-
ное происхождение. Такая опухоль состоит из
крупных лентовидных, звездчатых и веретенооб-
разных клеток, обладающих ядрами овальной или
палочковидной формы с одним-двумя ядрышка-
ми. Цитоплазма указанных клеток заполнена тон-
кими филаментами и нейротрубочками, а сами
клетки соединены друг с другом с помощью плот-
ных соединений (рис. 5.18). В меланомах радуж-
5 Опухоли ушей и глаз • 137
Рнс. 5.17. Увеальная злокачественная меланома радужной обо-
лочки типа эпителиомы.
Рис. 5.18. Увеальная злокачественная меланома радужной обо-
лочки типа миомы.
ной оболочки обоих типов хорошо выявляется
мелко- и крупнопетлистая сеть аргирофильных
волокон. Что касается меланом цилиарного про-
исхождения , то практически во всех из них обна-
руживаются и эпителиальные, и миогенные, и
нейрональные направления гистологической диф-
ференцировки (рис. 5.19).
Опухоли сосудистой оболочки глаз проявляются
в трех типах гистологической дифференцировки:
веретеноклеточный, эпителиоидно-клеточный и
смешанный типы. Веретеноклеточный
тип построен из клеток, которые характеризуют-
ся длинной двухотростчатой цитоплазмой, запол-
ненной пучками тонких филаментов и гранулами
меланина. В развитых формах опухоли отмечает-
ся хаотическое расположение волокон, появле-
ние внутри- и внеклеточной зернистости. Округ-
лые ядра опухолевых клеток содержат по одному-
два крупных ядрышка. При эпителиоидно-
клеточном типе овальные или вытянутые
клетки обладают некоторым полиморфизмом и
имеют крупное пузырьковидное ядро с марги-
нально расположенным конденсированным гете-
рохроматином и выраженным ядрышком. Часто
встречаются двуядерные и даже трехъядерные
клетки. Межклеточные связи ослаблены. Выраже-
на митотическая активность, встречаются патоло-
гические митозы. Последние хорошо дифферен-
цируются по фрагментации ядер на неравные час-
ти, формированию в цитоплазме апоптотических
телец, сморщиванию ядерных и цитоплазматиче-
ских оболочек, отсутствию воспалительной реак-
ции на гибель клеток. При смешанном ти-
пе опухолевой дифференцировки под-
разумевается наличие клеток, характерных для
вышеописанных типов опухоли.
Ретинобластома — самая частая опухоль глаз у
детей, особенно представителей негроидной ра-
сы. Она может быть двусторонней, носить врож-
денный характер и сочетаться с другими видами
новообразований. Ретинобластома диагностирует-
ся чаще всего в течение первых 3 лет жизни и
почти не встречается после 10 лет. Семейная на-
следственная ретинобластома может поражать не-
скольких членов семьи. Клиническая картина за-
болевания зависит от стадии роста опухоли. В на-
стоящее время заметно уменьшилось количество
выявленных позлних стадий ретинобластомы с
буфтальмом из-за вторичной глаукомы, экстра-
окулярной инвазией, распространением вдоль
зрительного нерва и по мягкой мозговой оболоч-
ке, а также метастазированием. Ведущим призна-
ком ретинобластомы у детей до 3 лет является
лейкория — белый или серо-желтый зрачок. При-
чиной такого свечения зрачка является прораста-
ние опухолевых масс в ретролентальное простран-
ство или диффузное распространение по сетчатке
в заднем отрезке глаза. Вторым по частоте являет-
ся симптом косоглазия, который может сочетать-
ся с лейкорией. Остальные признаки непостоян-
ны: гетерохромия радужек, гифема, широкий зра-
чок, не реагирующий на свет. Ретинобластома и
ее экстраокулярное распространение могут быть
выявлены с помощью компьютерной и магнитно-
ядерной томографии. Описаны случаи спонтан-
ной регрессии ретинобластомы с фтизисом глаз-
ного яблока и кал ьцифи ката ми.
Под микроскопом морфологическая картина за-
висит от характера роста опухоли внутри глаза.
Различают четыре типа роста: экзофитный, эндо-
фитный, смешанный (т. е. экзо-эндофитный) и
Рис. 5.19. Увсалышя злокачественная меланома милиарного
тела.
138 • М. А. Пальцев, И М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 5.20, а—а. Ретинобластома (б — из Е, Grundmann.
S A. Geller).
диффузно-инфильтративный. Каждый из них рас-
познается при гистологическом исследовании. По
частоте преобладает экзо-эндофитный тип роста
(рис. 5.20, а). Экзофитная ретинобласто-
м а развивается в наружных слоях сетчатки и рас-
тет в сторону сосудистой оболочки глаза, вызывая
вторичную отслойку сетчатки. Опухоль разруша-
ет и замешает пигментный эпителий, врастает в
увеальный тракт, прорастает по эмиссариям орби-
ту и зрительный нерв. Поражение нерва особен-
но опасно в связи с распространением опухоле-
вых клеток по межволоконным и оболочечным
пространствам в направлении хиазмы и головного
мозга. Эндофитная ретинобластома раз-
вивается из внутренних слоев сетчатки, врастает в
стекловидное тело, распространяется по перед-
ней поверхности сетчатки, образуя слой неравно-
мерной толщины с центрами роста. Опухолевые
клетки могут рассеиваться по стекловидному телу,
оседая на отростках цилиарного тела, цинновых
связках, поверхностях хрусталика. Возможно так-
же их проникновение с током внутриглазной
жидкости в переднюю камеру и имплантация в
радужную оболочку. Экзо-эндофитная ре-
тинобластома объединяет в себе признаки
обоих вышеописанных типов. Диффузно-ин-
фильтративная ретинобластома харак-
теризуется выраженным инвазивным ростом, а
также некрозом сетчатки, эндофтальмитом, увео-
ретинитом с гипопионом.
Для всех типов опухоли характерны очаговое
обызвествление и формирование новой сосуди-
стой сети с петлеобразными и аневризматически-
ми расширениями. В большинстве случаев видны
признаки мульти центрического роста новообразо-
вания из внутренних и/или наружных зернистых
слоев сетчатки. По своим морфофункциональ-
ным качествам клетки ретинобластомы близки к
нейронам эмбриональной сетчатки. Преимущест-
венно это мелкие элементы с большим гипер-
хромным ядром и узкой цитоплазмой. Отмечают-
ся клеточный полиморфизм, многочисленные фи-
гуры митоза и апоптотические тельца. Одним из
наиболее характерных признаков является образо-
вание опухолевыми клетками розеток Флексне-
ра—Винтерштейнера. В этих структурах клетки
располагаются веерообразно, подобно лепесткам
цветка, собранным к одному центру (рис. 5.20, б,
в). Ядра, лежащие на периферии цитоплазмы ка-
ждой клетки, занимают большую часть ее объе-
ма, причем цитоплазма, конусовидно сужающаяся
к центру, прикрепляется к базальной мембране.
Пространства вокруг розеточных структур запол-
няют мелкие анаплазированные клетки. Клетки
розеток имеют строение абортивных фоторецеп-
торов. Иногда в ретинобластоме наблюдается и
другой тип родственных структур — розетки Хо-
мера-Райта, которые типичны для нейробласти-
ческих опухолей головного мозга и медуллобла-
стом мозжечка. В ткани опухоли возможна также
глиальная дифференцировка с появлением вере-
тенообразных элементов, формирующих потоко-
вые структуры. Чем выше уровень и больше коли-
чество клеток, дифференцированных в нейро-
нальном или глиальном направлении, тем благо-
приятнее клиническое течение заболевания и луч-
ше прогноз. Высокодифференцированную форму
опухоли обозначают как ретиноцитома.
ГЛАВА б
Опухоли костной и хрящевой тканей
Точная морфологическая диагностика опухолей
костной и хрящевой тканей возможна лишь при
учете не только гистологических, но также клини-
ческих и, особенно, рентгенологических данных.
Изучение рентгенограмм, как правило, позволяет
морфологу дать ответы на следующие диагности-
чески важные вопросы:
— какая кость поражена;
— в нормальной или измененной кости воз-
никла опухоль;
— в какой части кости локализуется опухоль и
где именно — в корковом слое (на перифе-
рии) или в костномозговом канале (в центре);
— каково состояние эпифизарной пластинки;
— какова граница опухоли с макроскопически
неизмененной костью;
— осуществляется ли при данном новообразо-
вании формирование минерализованного
матрикса;
— происходит ли прорастание опухоли через
корковый слой;
— сочетается ли рост новообразования с пе-
риостальной реакцией и каковы се особен-
ности;
— вовлекается ли в патологический процесс
сустав и как это происходит;
— имеется один или несколько узлов опухоли;
— мономорфна ли опухоль на всем протяжении
или состоит из разнородных участков.
Доброкачественное новообразование имеет обыч-
но округлую форму, в нем виден тот или иной ха-
рактерный костный рисунок. Оно растет медлен-
но, не нарушает ни процессов минерализации в
кости, ни остеогенеза. Такая опухоль обладает
четкими границами, отделяющими ее от окру-
жающей кости, в которой обычно отсутствуют
признаки перифокальной атрофии. Злокачествен-
ное новообразование имеет, как правило, непра-
вильную форму и беспорядочный, пестрый рису-
нок. Образуя дефект, такое новообразование раз-
рушает кость, нарушает остеогенез и минерализа-
цию, что проявляется как в отсутствии, так и в
избыточном отложении солей кальция. Такой
опухоли свойственны изъеденные, неровные гра-
ницы с окружающей костной тканью, причем эта
ткань находится в состоянии атрофии. Отмечает-
ся и резко выраженная периостальная реакция.
6.1. Саркомы, возникающие при малигнизации
доброкачественных опухолей
или неопухолевых изменений
В большинстве своем костные опухоли развива-
ются при отсутствии каких-либо предшествующих
изменений в пораженной кости. Однако некото-
рые саркомы могут возникать как в доброкачест-
венных опухолях, так и при различной неопухоле-
вой патологии. Чаще всего встречаются так назы-
ваемая саркома Педжета, появляющаяся на фоне
болезни Педжета («деформирующий остоз»), а
также пострадиационная остеосаркома, возникаю-
щая после лучевой терапии опухолей. Кроме того,
саркома может появляться в инфарктах костей,
локализующихся, главным образом, в метафизах
длинных трубчатых костей (коленный сустав).
Описано возникновение злокачественных опухо-
лей на месте соприкосновения кости с металличе-
ским протезом (злокачественная фиброзная гис-
тиоцитома, саркома Юинга, гемангиоэндотелио-
ма, остеосаркома и лимфома), хотя такой исход
протезирования нельзя считать доказанным. На-
конец, в качестве одного из опухолеродных фак-
торов рассматривают хронический остеомиелит,
на фоне которого могут развиться миелома, лим-
фома, остеосаркома, гемангиоэндотелиома и фиб-
росаркома. Строение и биологические потенции
этих вторичных сарком во всех отношениях ана-
логичны таковым у первичных опухолей костей,
которые описаны в других разделах этой главы.
Саркома, возникающая при болезни Педжета
(син. педжетовская саркома). При болезни Пед-
жета (син. osteitis deformans) наиболее часто раз-
вивается остеосаркома (84 % всех наблюдений).
Реже встречаются злокачественная фиброзная
гистиоцитома и фибросаркома. Имеется отчетли-
вая связь между распространенностью поражения
костей при болезни Педжета и частотой возник-
новения злокачественной опухоли. Если болезнь
затрагивает какую-то одну кость, малигнизация
не наступает. При полиоссальном поражении час-
тота возникновения опухоли достигает 10 % от
общего числа больных. Поскольку болезнь Пед-
жета распространена довольно широко, общее
число сарком на ее фоне доходит до 3 % от обще-
го числа остеосарком.
Поражаются лица в возрасте 31 —92 лет, в
среднем 60 лет. 57 % из них — мужчины. Боль-
ные предъявляют жалобы на боли, рост опухоле-
вой массы. Длительность болевого синдрома —
5—6 мес. К моменту выявления опухоли у 16—
22 % пациентов имеются патологические перело-
мы костей, а у 29 % — отдаленные метастазы. Ло-
кализация". в отличие от первичной остеосарко-
мы, опухоль при болезни Педжета возникает с
равной частотой в длинных трубчатых костях ко-
нечностей и плоских костях. Саркоматозное по-
ражение костей позвоночника при болезни Пед-
жета встречается очень редко. Рентгенологическая
и макроскопическая картина саркомы при этом
заболевании та же, что и при первичных опухо-
лях, за исключением сопутствующих изменений,
- 140 -
6. Опухоли костной и хрящевой тканей * 141
Рнс. 6-1- Саркома при болезни Педжета (архив ММА)
характерных для основного заболевания. Прогноз
при педжетовских саркомах неблагоприятный.
Это обусловлено, главным образом, их поздней
зиагностикой, когда уже имеются отдаленные ме-
тастазы. Пятилетняя выживаемость больных не
превышает 5—8 %. Под микроскопом педжетовская
саркома почти всегда представляет собой обыкно-
венную, крайне злокачественную интрамедулляр-
н\ю остеосаркому (см. ниже) (рис. 6.1). Изредка
встречаются фиброгистиоцитарные, остеобласти-
ческие, фибробластические и хондробластиче-
ские типы опухоли, совсем редко развиваются со-
судистые и мелкоклеточные формы.
Пострадиационная саркома кости возникает в
тех случаях, когда доза облучения достаточно ве-
лика. Если она не превышает 1000 рад, частота
пострадиационных сарком костей такая же, как
частота спонтанных сарком. При дозе облучения
от 1000 до 7000 рад заболеваемость составляет
0.2 %, а при дозе 20 000 рад — 20 % и более. Воз-
никновение опухоли и завершение лечебного об-
лучения разделены своеобразным латентным пе-
риодом, длительность которого равна в среднем
14,3 года. Среди пациентов преобладают женщи-
ны, получившие облучение молочных желез, шей-
ки матки и эндометрия. Чаще всего пострадиаци-
онная саркома кости — это обычная остеосарко-
ма (49 % наблюдений) (см. ниже). На долю злока-
чественной фиброзной гистиоцитомы и фибро-
саркомы приходится 41 %. Гораздо реже встреча-
ются хондросаркома, лимфома и саркома Юинга.
Саркома, сочетающаяся с инфарктами костей,
встречается редко Почти у 90 % больных она воз-
никает при наличии нескольких инфарктов, лока-
лизованных преимущественно в метафизах бедра
и большеберцовой кости. Возраст больных 16—80
лет (в среднем 54 года). Мужчины болеют в два
раза чаще женщин. Саркома возникает, как пра-
вило, спустя 10 лет и более после выявления ин-
фарктов. При рентгенологическом исследовании эта
опухоль обнаруживается в тех случаях, когда на
фоне некротических изменений кости появляется
зона остеолиза неправильной формы. Такая сар-
кома имеет диаметр 5—15 см, она часто некроти-
зирована и пропитана кровью. Кортикальный
слой кости обычно в той или иной мере разру-
шен. Саркома, сочетающаяся с инфарктами кос-
тей, отличается быстрым и агрессивным ростом.
57 % больных умирают в течение 6—48 (в среднем
18) мес после диагностики опухоли. Под микро-
скопом саркома обнаруживается в перифериче-
ской зоне инфаркта, окружающей некротическую
массу, где располагается богатая фибробластами
соединительная ткань. Здесь происходит злокаче-
ственная трансформация клеток и начинается
рост опухоли, чаще всего злокачественной фиброз-
ной гистиоцитомы, высоко злокачественной ин-
трамедуллярной остеосаркомы или фибросаркомы.
Саркома, возникающая в зоне нахождения про-
теза. Некоторые металлы, используемые при из-
готовлении протезов, обладают канцерогенными
свойствами. Неудивительно, что на месте их нахо-
ждения может происходить малигнизация ткани.
Развиваются злокачественная фиброзная гистио-
цитома, саркома Юинга, гемангиоэндотелиома,
остеосаркома, лимфома. Возможно, их развитию
способствует не само по себе влияние протеза, а
возникновение хронического остеомиелита. Та-
кая саркома возникает как в детском возрасте, так
и у взрослых лиц. Интервал времени между про-
тезированием и возникновением опухоли состав-
ляет от нескольких дней до нескольких десятков
лет.
Саркома, развивающаяся при хроническом ос-
теомиелите. Известно, что у 0,5 % больных хро-
ническим остеомиелитом возникает эпидермоид-
ный рак. Саркома встречается редко. Описаны та-
кие злокачественные неэпителиальные опухоли,
как миелома, лимфома, остеосаркома, гемангио-
эндотелиома, фибросаркома- Рост и развитие этих
новообразований в данной ситуации не отличают-
ся какими-либо особенностями.
Саркома, возникающая при малигнизации
доброкачественной костной опухоли, описана
ниже
6.2, Костеобразующие опухоли
и ол ухо неподобные заболевания
Эностоз (син. костный островок) — опухолепо-
добный узелок диаметром 2—20 мм (крайне ред-
ко до 4—5 см), связанный с кортикальным слоем
кости, выступающий в костномозговой канал и
состоящий из пластинчатой костной ткани с хо-
рошо развитой системой гаверсовых каналов. В
большинстве случаев это одиночное новообразо-
вание, которое появляется в любой кости. Лишь
при аутосомно-доминантном заболевании — ос-
теопойкилозе (пятнистая кость) — новообразова-
ние бывает множественным. Эностоз относится к
случайным находкам, ибо никакой клинической
симптоматикой не сопровождается. Его ткань по-
степенно переходит в окружающую кость, и гра-
ница между ними не определяется. Еще одним
отличительным признаком является наличие во-
круг эностоза мелких костных «шипиков» — спи-
кул, напоминающих щеточную каемку и растущих
142 • М. А. Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 6.2, я, б. Остеома.
из кортикального слоя кости. Эти «шипики» со-
стоят из пластинчатой или волокнистой кости, а
порой из комбинации той и другой.
Остеома —это опухолеподобный узел очень
плотной кости, при микроскопическом исследо-
вании обнаруживающей все признаки нормаль-
ной костной ткани. Излюбленная локализация —
кости черепа (у мужчин в 2 раза чаще, чем у жен-
щин) и лицевые кости (в 3 раза чаще у женщин).
Некоторые остеомы прорастают в полость черепа
и могут сдавливать нервные стволы. Наличие ос-
теомы в одном из параназальных синусов обычно
сопровождается симптомами обструкции дыха-
тельных путей. При наличии множественной ос-
теомы или вовлечении в процесс длинных трубча-
тых костей речь идет большей частью о синдроме
Гарднера. Обычно отмечаются опухолеподобные
разрастания костной ткани по наружной поверх-
ности той или иной трубчатой кости (так назы-
ваемая паростальная остеома), которые при рент-
генологическом исследовании могут иметь вид
неравномерных волнистых утолщений кортикаль-
ного слоя. Под микроскопом выделяют два типа
остеомы. Первый тип, встречающийся наиболее
часто, состоит из очень плотной компактной кос-
ти, другой — представляет собой пластинчатую
кость, в ячейках которой располагается фиброз-
но-жировая ткань или же кроветворный костный
мозг (рис. 6.2, а, б), его называют губчатой, трабе-
кулярной или смешанной остеомой. При диффе-
ренциальной диагностике, помимо реактивного
разрастания костной ткани, остеому следует отли-
чать от оссифицированной фиброзной дисплазии
и солидной одонтомы. В длинных трубчатых кос-
тях остеому необходимо дифференцировать от ор-
ганизованной периостальной мозоли и остеохон-
дромы с эбурнеацией хрящевых капсул. Остеому
трудно отличить от реактивных разрастаний кост-
ной ткани после инфекционного поражения,
травмы, а также старых остеохондром с атрофиро-
ванными хрящевыми краями.
Осгеоцдная остеома (син. остеоид-остеома) —
доброкачественное, как правило, одиночное но-
вообразование, не превышающее I см в диаметре,
имеющее четкие контуры и располагающееся в
любой кости скелета, кроме костей черепа и гру-
дины. Частота остеоид-остеомы составляет 2—3 %
от общего числа опухолей костей и 12 % от обще-
го числа доброкачественных опухолей костей.
Большая часть больных — люди до 25 лет и моло-
же, причем мужчины болеют в два раза чаще жен-
щин. Типичная локализация остеоидной остео-
мы—кости нижних конечностей, их диафизы и
метафизы. Примерно половина опухолей обнару-
живаются в проксимальном метафизе бедра и в
большеберцовых костях. Эта опухоль обычно раз-
вивается в кортикальном слое кости, хотя не ис-
ключена и другая локализация, например субпе-
риостальная зона и костномозговой канал. Остео-
ид-остеома в шейке бедра и мелких костях кистей
и стоп располагается большей частью субпери-
остально. На долю позвоночника приходится
10 % этих новообразований, причем они находят-
ся, главным образом, в дужках, а не в телах по-
звонков. В ключицах остеоидная остеома встреча-
ется исключительно редко.
Характерным для этой опухоли является посте-
пенное нарастание болезненности в области пора-
жения. Как правило, боль появляется тогда, ко-
гда рентгенологические признаки опухолевого
роста еще не определяются. Мягкие ткани над
пораженной костью отечны и болезненны. При
росте опухоли в эпифизе нередко появляется вы-
пот в соответствующем суставе. Эго дает повод к
ошибочной диагностике артрита, особенно в тех
случаях, когда в биоптате синовиальной оболоч-
ки обнаруживается ворсинчатое разрастание си-
новиальной оболочки, типичное для хроническо-
го вторичного синовита. Остеоидная остеома,
располагающаяся вблизи ростковой эпифизарной
зоны, индуцирует рост пораженной кости, что
приводит к развитию асимметрии скелета. Если
опухолевый узел локализуется в позвонке, у боль-
ных появляется болезненный сколиоз или сим-
птомы сдавления периферических нервов. При
рентгенологическом исследовании остеоид-остеома
обнаруживается как субкортикально расположен-
ный участок окостенения, окруженный ободком
остеосклероза, ширина которого увеличивается по
мере прогрессирования опухоли. При этом цен-
тральная часть опухоли становится менее замет-
6. Опухоли костной и хрящевой тканей * 143
- эи. Граница между центральной светлой зоной и
склеротическим ободком, отчетливая в ранний
-ериод. со временем стирается вследствие того,
™о центральная зона опухоли подвергается осси-
; и нации и обызвествлению, которые распростра-
няются центробежно. Рост кортикальных и субпе-
риостальных остеоид-остеом сопровождается так-
же реактивным склерозом. Имеются указания и
на то. что если новообразование растет в костно-
мозговом канале, то в соответствующей кости
развивается остеопороз. Обычно опухоль легко
вылущивается из окружающей кости и макроско-
пически представляет собой мелкозернистую,
красновато-бурую костную ткань. Остеоидную ос-
теому, как правило, удаляют хирургическим пу-
тем. Рецидив возможен, но практически не встре-
чаются. Если он и происходит, то спустя 10 лет и
лоза нее после удаления первичного узла опухоли.
Под микроскопом граница остеоидной остеомы
хорошо определяется на фоне окружающей скле-
розированной костной ткани с большим количе-
ством сосудов. Центральная (остеоидная) часть
опухоли состоит из причудливо переплетающихся
тяжей и трабекул остеоида*, окруженных скопле-
ниями остеобластов и рыхлой, богато васкуляри-
зованной фиброзной стромой (рис. 6.3, а, б). Ос-
теобласты в опухолевой ткани крупные, как бы
набухшие, с округлыми большими ядрами. Часто
встречаются фигуры митоза. В остеоидной части
опухоли остеобласты располагаются в виде ободка
вдоль формирующихся костных балок. Гемопо-
этические клетки и включения жировой ткани в
остеоид-остеоме не определяются. Общий вид ос-
теоида напоминает затейливую вязь. Местами в
опухоли встречаются остеокласты — единичные
или образующие небольшие группы. В более «мо-
лодых» опухолях остеоид составляет преобладаю-
щую часть новообразования, но по мере «старе-
ния» в опухолевом узле появляются участки обыз-
вествления, а в зрелых опухолях, наряду с остео-
идом, видна и настоящая волокнистая кость, со-
стоящая из компактных трабекул. В тех случаях,
когда в месте расположения остеоид-остеомы воз-
никает перелом, среди остеоида можно встретить
и хрящевую ткань. Последняя обнаруживается и в
опухолях, растущих под суставным хрящом. Вооб-
ще же метаплазия остеоидной ткани в хрящевую
для остеоид-остеомы не характерна. Такова струк-
тура остеоид-остеомы в центральной зоне. Во-
круг нее в виде полоски шириной 1—2 мм распо-
лагается фиброзная ткань, богатая сосудами, в ко-
торой трабекулярный рисунок уже не определяет-
ся. Еще дальше кнаружи обнаруживается слой
склерозированной кортикальной пластинки. В ред-
ких случаях он отсутствует.
Остеоидную остеому дифференцируют от ин-
тракортикального абсцесса, остеосаркомы, скле-
розирующего остеомиелита, эностоза, асептиче-
ского некроза, эозинофильной гранулемы и мета-
стазов злокачественных опухолей.
Остеобластома — группа опухолей, большинст-
во из которых абсолютно доброкачественные и
* О понятиях остеоида и хокдроида говорится в разделе 2.11
главы 2.
Рис. 6.3, а, б. Остеоидная остеома
имеют большое сходство с остеоидной остеомой
по гистологическому строению. В типичном (доб-
рокачественном) варианте это новообразование
отличается от остеоидной остеомы более крупны-
ми размерами и тенденцией к прогрессирующему
росту. Заболеваемость невелика и составляет ме-
нее 1 % от общего числа первичных опухолей
костей (около 3 % от доброкачественных опухо-
лей костей). 70—90 % больных остеобластомой —
люди моложе 30 лет. Мужчины болеют в два раза
чаще женщин. Пациенты предъявляют жалобы на
упорные и тупые боли, гораздо менее интенсив-
ные, чем при остеоидной остеоме. Мягкие ткани
над опухолью болезненные. При локализации ос-
теобластомы в позвоночнике возможно развитие
функционального сколиоза, появление мышечных
судорог, симптомов сдавления нервов, а рост опу-
холи в длинных трубчатых костях приводит к раз-
витию мышечной атрофии.
Наиболее частая локализация остеобластомы
(30—50 % случаев) — задняя часть дужек и ости-
стые отростки позвонков. В остальных случаях
поражаются длинные трубчатые кости, особенно
нижних конечностей. У 75 % больных рост опухо-
144 М. А. Пальцев, И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ли происходит в диафизе кости, у 25 % — в мета-
физе, тогда как эпифиз вовлекается исключитель-
но редко, и в таком случае речь обычно идет о ко-
роткой трубчатой кости кисти или стопы. Остео-
бластома бедра встречается преимущественно в
дистальной его части и является, как правило,
интрамедуллярной. При рентгенологическом иссле-
довании диагноз обычно затруднен. С уверенно-
стью можно говорить лишь о наличии четко от-
граниченной доброкачественной опухоли диамет-
ром 4—6 см. В долго растущей опухоли на фоне
литических процессов имеются участки оссифи-
кации, однако вокруг новообразования склероти-
ческие изменения не развиваются. Обычно оно
окружено тонким слоем молодой костной ткани.
Периостальные реакции в этом случае редки.
Макроскопически опухоль состоит из рыхлой тем-
но-красной ткани, имеет четкие контуры, образо-
ванные кортикальным слоем кости или надкост-
ницей. Иногда в остеобластоме встречаются кис-
товидные участки.
Под микроскопом ткань новообразования со-
стоит из беспорядочно переплетающихся балок
остеоида и волокнистой соединительной ткани с
большим количеством сосудов, что очень напо-
минает остеоид-остеому. Толщина балок и сте-
пень их оссификации сильно различаются в раз-
ных участках одной и той же опухоли. По краям
балок располагаются многочисленные остеобла-
сты без признаков полиморфизма. Встречаются и
немногочисленные фигуры митоза. В зонах ре-
зорбции костной ткани можно обнаружить боль-
шое число остеокластов. В начальных стадиях
развития остеобластомы на первый план выступа-
ет активная пролиферация соединительной ткани
и сосудов, в опухоли имеются многочисленные
гигантские многоядерные клетки, тогда как ос-
теоид встречается лишь в виде отдельных неболь-
ших островков. В таких случаях очень велико
сходство остеобластомы с гигантоклеточной опу-
холью. По мере роста остеобластомы объем, за-
нимаемый остеоидом, прогрессивно увеличивает-
ся, так что в зрелом новообразовании он занима-
ет до половины общего объема опухолевой ткани.
Остеоидные балки, соединительная ткань и сосу-
ды являются главным составным компонентом
остеобластомы. Однако некоторые опухоли со-
держат участки хондроидной метаплазии, которая
обнаруживается, как правило, в тех случаях, ко-
гда рост остеобластомы осложняется патологиче-
ским переломом кости или же когда исследуется
ткань опухоли на месте рецидива после выскаб-
ливания. Выделяют два гистологических варианта
этого новообразования, имеющих разные биоло-
гические потенции.
Причудливая остеобластома богата
многоядерными клетками с резко выраженным
полиморфизмом. Фигуры митоза в таких опухолях
не определяются, имеется «дистрофический поли-
морфизм клеток*, напоминающий сходные изме-
нения в причудливой лейомиоме матки. Несмотря
на затейливую микроскопическую картину, речь
идет о вполне доброкачественной опухоли, что
подтверждается рентгенологическим исследовани-
ем и длительным выживанием больных.
Агрессивная остеобластома спустя
1—2 года после удаления часто рецидивирует.
Имеется точка зрения, что на самом деле это —
настоящая остеосаркома, лишь напоминающая
остеобластому. Агрессивная остеобластома разви-
вается в том же возрастном диапазоне, что и ти-
пичная остеобластома, однако большая часть
больных принадлежит к возрастной группе стар-
ше 30 лет. Эта опухоль крупнее типичной остео-
бластомы и обладает четкими контурами, что обу-
словлено развитием перитуморозного остеоскле-
роза. В редких случаях отмечается инвазия агрес-
сивной остеобластомы в окружающую кость, од-
нако метастазы отсутствуют. Опухолевые остео-
бласты в ней в 2—3 раза крупнее обычных, имеют
эозинофильную цитоплазму, крупные везикуляр-
ные ядра и напоминают гистиоциты или эпите-
лиоидные клетки. В такой опухоли сохраняется
балочная структура остеоидной ткани, аналогич-
ная имеющейся в типичной остеобластоме, но ко-
стные балки шире, крупнее и располагаются ме-
нее упорядоченно. В агрессивной остеобластоме
имеются очаговые разрастания остеоида, не
имеющие трабекулярного рисунка, но такие уча-
стки занимают все же минимальный объем опухо-
левой ткани. Встречаются фигуры типичного ми-
тоза, иногда несколько в одном поле зрения, ати-
пичный митоз отсутствует. Хрящевая метаплазия
обнаруживается в агрессивных остеобластомах
лишь в тех случаях, когда имеет место патологи-
ческий перелом или опухоль травмируется, на-
пример при хирургическом вмешательстве.
В большинстве случаев дифференцировать ос-
теобластому от остеоид-остеомы не трудно, но в
литературе описаны пограничные опухоли, когда
дифференциальную диагностику провести прак-
тически невозможно. Кроме того, остеобластому
следует отличать от остеосаркомы, гигантоклеточ-
ной опухоли и аневризматических костных кист.
Обыкновенная интрамедуллярная остеосарко-
ма — групповое название новообразований, кото-
рые под таким названием насчитывают семь ти-
пов (см. ниже). Указанное новообразование, на-
ряду с множественной миеломой, является наибо-
лее часто встречающейся первичной злокачест-
венной опухолью костной ткани (16 % от общего
числа опухолей костей и 19 % от общего числа
злокачественных опухолей костей). Расценивае-
мая как вторичное новообразование, остеосарко-
ма возникает при болезни Педжета, несовершен-
ном остеогенезе, инфаркте кости, хроническом
остеомиелите, фиброзной дисплазии, состояниях
после лучевой терапии, а также при малигниза-
ции гигантоклеточной опухоли, остеобластомы и
других опухолей. В ряде случаев обыкновенная
остеосаркома является выражением наследствен-
ной патологии. Так, у детей с наследственной
двусторонней ретинобластомой она встречается в
сотни раз чаще, чем в обшей популяции детей то-
го же возраста. Цитогенетический анализ показал,
что у больных детей имеется делеция в хромосоме
13, что приводит к инактивации известного гена-
супрессора rb. Около 85 % больных обыкновен-
ной остеосаркомой — люди моложе 30 лет, более
10 % — в возрасте 10—20 лет. Это как раз тот пе-
6. Опухоли костной и хрящевой тканей • 145
Tzoj. когда происходит рост длинных трубчатых
•.зстей конечностей, где и встречаются чаше всего
.--а опухоль. Соотношение больных мужского и
-енского пола составляет 1,25:1. Основные сим-
птомы обыкновенной остеосаркомы — это боли,
. тмечаемые на протяжении 1—8 мес. Определен-
-ое диагностическое значение имеет также повы-
шение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке
крови, свидетельствующее об обширном остеоли-
:е. Обычно активность этого фермента повышает-
ся в том случае, когда кость (или костная опу-
холь) богата остеобластами. Поэтому повышение
активности
щелочной
фосфатазы
Э€
наблюдается
еще и при остеомиелите, срастании переломов с
формированием костной мозоли, у больных с ос-
теобластомами.
Излюбленной локализацией для обыкновенной
интрамедуллярной остеосаркомы являются мета-
ризы длинных трубчатых костей, а именно (в по-
рядке убывания частоты): дистальный метафиз
бедра, проксимальный метафиз большеберцовой
кости, проксимальный метафиз плеча. Лишь у
> больных опухоль возникает в диафизе, еще
реже она локализуется в эпифизе. У лиц старше
25 лет почти в половине случаев поражаются пло-
ские кости. При рентгенологическом исследовании
обычно обнаруживается крупное новообразова-
ние. разрушающее кортикальный слой кости и
инфильтрирующее мягкие ткани. В нем определя-
ются участки минерализованного опухолевого ос-
теоида, имеющего своеобразный хлопьевидный
или облакоподобный вид. В отличие от доброка-
чественной экспансивно растущей опухоли, во-
круг обыкновенной интрамедуллярной остеосар-
комы в мягких тканях отсутствуют концентриче-
ски расположенные наслоения периостальной
кости. В то же время периостальная реакция над
опухолью достаточно типична и проявляется в од-
них случаях в виде формирования козырька Код-
мена, в других же — в виде веерообразного или
лучистого рисунка, образующегося за счет спи-
кул — линейных теней костной плотности, исхо-
дящих из кости (лучистый периостит), что осо-
бенно характерно для быстро растущих опухолей.
Обыкновенная интрамедуллярная остеосаркома
метастазирует в легкие и другие кости. Наилуч-
ший прогноз отмечается при поражении костей
конечностей и нижнечелюстной кости. Однако
вовлечение в процесс плоских костей сопровож-
дается крайне неблагоприятным прогнозом.
Макроскопически новообразование представля-
ет собой довольно крупную опухоль, растущую
изнутри кости и прорастающую через ее корти-
кальный слой. Отмечается также рост опухолевой
ткани на большем или меньшем протяжении в
костномозговом канале по периферии от основ-
ного узла, причем не всегда в связи с ним, а как
бы отдельно от него в проксимальном, реже дис-
тальном направлении. Цветовая гамма и конси-
стенция опухолевой ткани варьируют от беловато-
бурой плотной, мелкозернистой до полупрозрач-
ной или бурой, плотной. В этой ткани много зон
кровоизлияний и некроза. Характерна также пе-
риостальная реакция в виде выраженных кост-
ных спикул или балочек. Расположенный в мета-
Рис. 6.4, а, б. Обыкновенная интрамедуллярная остеосаркома.
физе основной узел опухоли, как правило, не
прорастает через суставной хрящ в полость сус-
тава.
Под микроскопом для обыкновенной интраме-
дуллярной остеосаркомы характерны два призна-
ка — резко выраженная анаплазия клеточных эле-
ментов (это могут быть атипичные остеобласты,
хондробласты, фибробласты, гигантские или мел-
кие клетки) и формирование остеоидного вещест-
ва (рис. 6.4, а). В этом новообразовании встреча-
ются участки, напоминающие злокачественную
фиброзную гистиоцитому, гигантоклеточную или
другие костные опухоли. Как обычно, анаплазия
проявляется в полиморфизме клеточных ядер,
хаотическом распределении в них хроматина, на-
личии очень крупных ядрышек и многочислен-
ных фигур митоза, как нормального, так и пато-
логического. В особенно плотных клеточных ско-
плениях, вдали от остеоидных очагов, явления
анаплазии наиболее резко выражены. В тех же
участках, где преобладает остеоид, напротив, вид-
ны довольно мелкие и однотипные клетки.
Процессы минерализации в обыкновенной ос-
теосаркоме трудно объяснимы. Даже тонкие бал-
146 • М.А. Пальцев, Н. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ки остеоида могут быть полностью обызвествле-
ны, в то же время его массивные пласты совсем
не обызвествляются. Еще одной особенностью
некоторых из этих опухолей является то, что они
на большем, иногда почти на всем протяжении
состоят из хондроидной ткани различной степе-
ни зрелости. Лишь наличие остеоида в таких слу-
чаях позволяет диагностировать обыкновенную
интрамедуллярную остеосаркому. Это же обстоя-
тельство играет решающую роль и в тех случаях,
когда опухоль дифференцируется в направлении
фибросаркомы и в ее строме появляются верете-
новидные элементы, создающие рисунок ткани «в
елочку»; новообразование состоит из полиморф-
ных веретеновидных клеток и крупных уродли-
вых гистиоцитов, характерных для злокачествен-
ной фиброзной гистиоцитомы; в опухоли имеет-
ся большое количество гигантских клеток без
признаков атипии.
Появление в обыкновенной интрамедулляр-
ной остеосаркоме зон некроза в виде бесклеточ-
ного остеоида или хондроида, в лакунах которого
видны «тени» клеток (рис. 6.4, б), а также в виде
бесклеточных кист, заполненных кровью, отража-
ет спонтанную регрессию опухоли и может быть
следствием предоперационной химиотерапии, по-
сле которой в таком новообразовании развивается
фибропластическая реакция, а в участках фиброз-
ной и фиброгистиоцитарной дифференцировки
появляются обширные разрастания коллагеновых
волокон или грануляционной ткани различной
степени зрелости.
Обыкновенную интрамедуллярную остеосарко-
му следует дифференцировать от остеобластомы,
гигантоклеточной опухоли, «дедифференцирован-
ной» хондросаркомы, злокачественной фиброзной
гистиоцитомы, костной мозоли на месте пере-
лома
Рассмотрим теперь семь разновидностей обык-
новенной интрамедуллярной остеосаркомы.
Мультифокальная остеосаркома (син. многооча-
говая остеосаркома) может быть синхронной,
если отдельные узлы появляются в костях не
позднее, чем через 6 мес друг за другом, и асин-
хронной, если временной интервал между воз-
никновением узлов превышает полгода. Опухоль
синхронного типа подразделяется на два подти-
па: мультифокальная остеосаркома детей и подро-
стков (5—17 лет) и мультифокальная остеосарко-
ма взрослых лиц (23—51 год). Указанные два типа
отличаются также особенностями биологическо-
го поведения опухолей, например отсутствием
или наличием метастазов в легких и других орга-
нах на ранних стадиях заболевания. Мультифо-
кальная остеосаркома детей и подростков — пре-
имущественно остеобластическая, умереннодиф-
ференцированная, располагается симметрично в
длинных трубчатых костях, на ранних стадиях
развития — преимущественно интрамедуллярно.
Мультифокальная остеосаркома взрослых лиц отно-
сится к более низкодифференцированным вари-
антам типа интраоссальной высокодифференци-
рованной остеосаркомы. В обоих случаях наблю-
дается неуклонное прогрессирование опухоли с
неизбежным летальным исходом через 6—8 мес
при первом подтипе и через 5—70 мес при вт
ром. Это новообразование нужно дифференцир
вать от опухолей, дающих множественные меп
стазы в кости.
Телеангиэктатическая остеосаркома относг
ся к остеолитическим вариантам обыкновенн
интрамедуллярной остеосаркомы и содержит ки
товидные сосудистые полости, разделенные то
кими костными перегородками. В некоторых сл
чаях эта опухоль симулирует аневризматичесю
костную кисту. Частота такого варианта состава
ет 0,4—12 % от общего числа остеосарком. Паз
логический перелом к моменту диагноста
встречается более чем у 25 % больных, тогда каг
лиц с обыкновенной остеосаркомой — не бол
чем 5 %. У пациентов старшей возрастной гру
пы, а также лиц с поражением костей осе вс
скелета развитие телеангиэктатической остеосв
комы происходит на фоне болезни Педжета. Мс,
роскопически эта опухоль имеет вид то крупнс
сгустка крови или некротической массы, то мн
гокамерной кисты, содержащей жидкую Kpoi
как это бывает в аневризматической костной кг
те. Под микроскопом в одних случаях это поч
исключительно некротические массы и кровь,
которых с трудом распознаются клеточные эл
менты опухоли и как бы остатки остеоиднс
матрикса. В таких случаях решающую роль в д
агностике играют рентгенологические данные,
других случаях телеангиэктатическая остеосарк
ма имеет большое сходство с аневризматическ
костной кистой При этом некротические измег
ния минимальные или же их нет. Обнаруживав!
большое количество кист, стенки которых обра:
ваны клетками злокачественной опухоли с фи1
рами атипичного митоза. Стенки кист места:
содержат гигантские клетки. Формирование с
теоида носит очаговый характер с образован и
филигранных кружевных структур (в отличие
грубых масс остеоида в трабекулах аневризма!
ческой костной кисты). Телеангиэктатическую с
теосаркому нужно дифференцировать от аневрг
матической костной кисты.
Мелкоклеточная остеосаркома (син.: полип
тиома, примитивная мульти потентная первичн
саркома кости) представляет собой вариант обы
новенной интрамедуллярной остеосаркомы, т.
опухоль, состоящую из мелких клеток, налом
нающих строение саркомы Юинга или крупн
клеточной лимфомы, и очаговых скоплений с
теоида. Отсутствие остеоида отвергает диагн
мелкоклеточной остеосаркомы. Частота наход
этой опухоли составляет 1 —4 % от общего чис
остеосарком. В большинстве случаев мелкою
точная остеосаркома возникает сразу как так
вая, как исключение — на фоне болезни Педх
та. Соотношение числа пациентов женского
мужского пола составляет 1,3:1. Около 70 % бог
ных — это лица в возрасте до 20 лет. При рент,
нологическом исследовании обнаруживаются е
признаки злокачественной опухоли с разрушен
ем кортикального слоя и врастанием опухоли
окружающие ткани. Мелкоклеточная остеосарк
ма метастазирует чаще всего в легкие и друг
кости, а также в головной мозг. Прогноз при мс
6. Опухоли костной и хрящевой тканей * 147
клеточной остеосаркоме хуже, чем при обыкно-
венной.
Под микроскопом в некоторых случаях в ткани
опухоли наблюдаются исключительно остеолити-
ческие изменения, но у 90 % больных видны, по
крайней мере, отдельные участки остеопластики.
Остеоид, вырабатываемый опухолевыми клетка-
ми. который особенно хорошо виден в мягких
тканях, проращенных опухолью, следует отличать
от остеопластической реакции, имеющей место в
окружающей опухоль костной ткани. Диагноз
мелкоклеточной остеосаркомы особенно вероя-
тен в тех случаях, когда очаги остеопластики оп-
ределяются в метафизе и когда опухолевая ткань
распространяется вниз по направлению к диафи-
зу Опухолевые клетки растут тяжами или в виде
солидных гнезд, в каждом из которых очень мно-
го лежащих рядом, мелких, округлых или оваль-
ных и веретеновидных клеток. Количество остео-
ида невелико, и он располагается в виде очень
тонкого кружева. В некоторых случаях, когда в
опухоли имеются многочисленные причудливо
ветвящиеся сосуды, общая картина напоминает
гемангиоперицитому. Примерно у 30 % больных в
мелкоклеточной остеосаркоме имеются участки
хрящевой дифференцировки. Выделяют три вари-
анта, каждый из которых построен: по типу
саркомы Юинга (3/3 больных) с такими же
клетками, но более выраженным полиморфиз-
мом; по типу крупноклеточной лим-
фомы; из плотно упакованных вере-
теновидных элементов. Клетки мелкокле-
точной остеосаркомы, как и клетки саркомы
Юинга, содержат гликоген, но в саркоме Юинга
не формируется опухолевый остеоид.
При дифференциальной диагностике, помимо
саркомы Юинга, необходимо иметь в виду такие
новообразования, как мезенхимальная хондросар-
кома, лимфома, нейроэктодермальная опухоль,
первичная костная лимфома.
Внутрикостная высокодифференцированная ос-
теосаркома, в отличие от обыкновенной интраме-
дуллярной остеосаркомы, встречается с частотой
1—2 % и характеризуется тем, что состоит из
фиброзной и костной ткани с минимальной ати-
пией. В течение 1 года и более больные отмечают
болезненность и припухлость на месте роста опу-
холи. Опухоль встречается в основном у лиц в
возрасте 20—30 или 50—70 лет. Локализация: как
правило, поражаются метафизы длинных трубча-
тых костей нижних конечностей. Крайне редко
это новообразование возникает в костях верхних
конечностей, черепа, таза, а также ключицах, по-
звонках, ребрах и лопатках. В большинстве случа-
ев внутрикостная высокодифференцированная
остеосаркома располагается в костномозговом ка-
нале. Эксцентрический рост из кортикального
слоя наблюдается редко. Рентгенологические при-
знаки злокачественного роста в виде нечетких
контуров опухоли обнаруживаются у 80 % боль-
ных, а перитуморозные склеротические измене-
ния не характерны. У 70 % больных в опухоли об-
наруживается минерализованный матрикс, в ос-
тальных случаях — изменения остеолитического
типа, которые со временем могут сменяться ос-
теопластическими. На фоне литических измене-
ний в ткани опухоли обнаруживается трабекуляр-
ный рисунок; по-видимому, речь идет о неполно-
стью рассосавшейся предсуществовавшей кост-
ной ткани, где растет опухоль. У 55—75 % боль-
ных выявляется рост опухоли в окружающих мяг-
ких тканях. На распилах пораженных костей
внутрикостная высокодифференцированная ос-
теосаркома имеет четкие контуры, ее плотная
желтовато-бурая ткань отчетливо выделяется на
фоне окружающей губчатой кости.
Под микроскопом опухоль по строению сходна с
паростальной остеосаркомой. Отмечается обилие
фиброзной ткани и остеоида, на фоне которых
видны редкие вкрапления хряща. Фибробласты
имеют вид активно растущих клеток, почти без
признаков атипии, число фигур митоза составляет
1—2 на 10 полей зрения при большом увеличе-
нии микроскопа, атипичный митоз не встречает-
ся. Отсутствие клеточного полиморфизма обман-
чиво и может привести к ошибочной диагности-
ке доброкачественной опухоли. В таких случаях
необходимо отдавать предпочтение рентгенологи-
ческой картине и останавливаться на диагнозе
саркомы, если на рентгенограммах имеются яв-
ные признаки злокачественного роста. Примерно
в половине случаев в остеоидной части опухоли
имеются четко очерченные широкие трабекулы
волокнистой или пластинчатой кости, а иногда
обнаруживается и нормальная зрелая костная
ткань. Некоторые новообразования отличаются
скудной фиброзной стромой (рис. 6.4, в). Если же
строма внутрикостной высокодифференцирован-
ной остеосаркомы сформирована остеоидом, то
он образует причудливые фигуры из длинных ко-
стных балок, расположенных то хаотично, то па-
раллельными рядами.
Наибол ьш ие дифференциально-диагностиче-
ские трудности возникают в тех случаях, когда
приходится выбирать между внутрикостной высо-
кодифференцированной остеосаркомой и обык-
новенной остеосаркомой, в которой могут нахо-
Рмс, 6.4, в. Внутрикостная высокодифференцированная остео-
саркома
148 • М А Пальцев, И М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
литься участки вполне зрелой кости с остеобла-
стами, лишенными всякой атипии. В редких слу-
чаях внутрикостная высокодифференцированная
остеосаркома напоминает остеобластому, хондро-
миксоидную или неоссифицирующую фиброму. В
таких случаях решающая роль в диагностике при-
надлежит рентгенологическому исследованию.
Интракортикалъная остеосаркома — злокаче-
ственная опухоль, растущая в пределах корти-
кального слоя. Это редчайший вариант обыкно-
венной остеосаркомы. Возраст больных — 10—
30 лет, преобладают лица мужского пола. Новооб-
разование локализуется в диафизах бедра и боль-
шеберцовой кости. При рентгенологическом иссле-
довании в опухоли обнаруживается зона лизиса
костной ткани, окруженная зоной склероза. Диа-
метр опухоли варьирует в пределах 1,0—4,2 см.
Большие сложности в предоперационной диагно-
стике интракортикалькой остеосаркомы приво-
дят к таким предположительным диагнозам, как
неоссифицирующаяся фиброма, фиброзная остео-
дисплазия, абсцесс Броди, остеоид-остеома и ос-
теобластома. Под микроскопом интракортикаль-
ная остеосаркома напоминает внутрикостную вы-
сокодифференцированную остеосаркому, обла-
дающую минимальным полиморфизмом ядер
фибробластов. Между элементами остеосаркомы
встречаются также мелкие вкрапления хондро-
или фибросаркоматозного вида.
Периостальная остеосаркома встречается,
главным образом, в диафизах длинных трубчатых
костей, растет поверхностно, составляет менее
2 % от общего числа остеосарком. Возраст и пол
больных значения не имеют. Локализация: обычно
это новообразование поражает диафиз больше-
берцовой кости, далее по частоте следуют бедрен-
ная, плечевая кость и кости предплечья. Опухоль
может разрушать наружный отдел кортикального
слоя, но ее инвазия в костномозговой канал ис-
ключена. Плоские кости вовлекаются крайне ред-
ко. При недостаточно радикальной терапии пе-
риостальная остеосаркома рецидивирует в течение
1 года после операции, и обычно рецидив сочета-
ется с метастазированием в легкие, реже в другие
органы. Наиболее агрессивным поведением отли-
чается периостальная остеосаркома бедра. При
рентгенологическом исследовании видно, что опу-
холь локализуется на наружной поверхности кор-
тикального слоя и распространяется в окружаю-
щие мягкие ткани. Рост новообразования, как
правило, сопровождается остеолизом. У большин-
ства больных наиболее минерализованной частью
опухоли является ее основание, расположенное в
кортикальном слое. Отмечается обилие спикул,
ориентированных перпендикулярно длинной оси
пораженной кости. В ряде случаев обызвествлен-
ные участки имеют пятнистую, кольцевидную или
какую-либо иную форму. Подлежащий корти-
кальный слой может быть разрушен или же утол-
щен. В редких случаях встречается козырек Код-
мена. Макроскопический вид опухоли соответствует
рентгенологической картине. Отмечаются также
дольчатое строение опухоли и вкрапления хряще-
вой ткани.
Под микроскопом в опухоли определяется чере-
дование участков остеоида и хондроида, причем
дифференцировка хондроида соответствует 2-й
или 3-й степени (по критериям дифференцировки
хондросаркомы, см. ниже). Местами хрящевые
участки отделяются друг от друга разрастаниями
анапластических веретеновидных клеток. Злока-
чественный остеоид состоит из переплетающихся
наподобие кружева полосок и нитей, а между ни-
ми находятся веретеновидные клетки со всеми ат-
рибутами злокачественности. Что касается спи-
кул, которые обнаруживаются рентгенологиче-
ски, то легко видеть, что это реактивные перио-
стальные разрастания костной ткани. В опухоли
встречаются также очаговые разрастания фиброб-
ластов, но общее число таких очагов незначитель-
но. Дифференциальную диагностику необходимо
проводить с периостальной хондросаркомой, ин-
трамедуллярной остеосаркомой с периостальным
распространением, высоко злокачественной по-
верхностной остеосаркомой и паростальной ос-
теосаркомой.
Паростальная остеосаркома (син. юкстакорти-
кальная остеосаркома) представляет собой высо-
кодифференцированную опухоль, трактуемую как
фиброзно-костный вариант остеосаркомы. Часто-
та находок этой опухоли не превышает 5 % от об-
щего числа остеосарком. В клинико-рентгеноло-
гическом отношении паростальная остеосарко-
ма — медленно растущее на конечности, как пра-
вило, безболезненное новообразование. Симпто-
матика появляется обычно в течение 1 года от на-
чала заболевания, а у некоторых больных на про-
тяжении десятилетия и более. Заболевание часто
называют «рецидивирующей остеохондромой».
Возраст и пол больных значения не имеют. Из-
любленная локализация этой опухоли — дисталь-
ная часть бедренной кости, главным образом, ее
задняя поверхность. Далее по частоте следуют
большеберцовая кость, кости предплечья и мало-
берцовая кость. Опухоль развивается в юкстакор-
тикальной зоне указанных костей. Рентгенологи-
ческое исследование показывает, что паросталь-
ная остеосаркома представляет собой плотное
грибовидное образование, прилежащее своим ши-
роким основанием к наружной части метафиза
пораженной кости. От кортикального слоя опу-
холь отделяется узкой прозрачной зоной (сим-
птом струны). Периостальный остеогенез в таких
случаях не определяется. Хотя паростальная ос-
теосаркома преимущественно рентгеноконтраст-
ное образование, в ней могут встречаться и про-
светления, особенно заметные при компьютер-
ной томографии и состоящие из незрелой хряще-
вой ткани или вкраплений фиброзной или жиро-
вой ткани, реже участков анаплазии. Разрушение
кортикального слоя отмечается у 71 % больных, а
интрамедуллярный рост, который является пло-
хим прогностическим признаком, составляет ис-
ключение. Высокодифференцированная паро-
стальная остеосаркома с интрамедуллярным рас-
пространением метастазирует редко, а с пониже-
нием степени дифференцировки вероятность ме-
тастазирования увеличивается, опухоль приобре-
тает способность к интрамедуллярному распро-
странению и прогноз ухудшается.
6. Опухоли костной и хряшевой тканей • 149
Рнс. 6.4, г. Паростальная остеосаркома.
Под микроскопом паростальная остеосаркома
резко отличается от обыкновенной остеосарко-
мы. Она состоит из длинных узких балок или же
четко отграниченных островков остеоида и волок-
нистой кости, разделенных фиброзной стромой.
Нередко костные балки не отличаются от нор-
мальных балок. В ряде случаев края балок обрам-
лены остеобластами (рис. 6.4, г). В пространстве
между балками располагаются фибробласты без
признаков атипии. Число фигур митоза невели-
ко. На периферии опухоли располагаются участки
высокодифференцированной хряшевой ткани ти-
па энхондромы или высокодифферениированной
хондросаркомы. Паростальная остеосаркома мо-
жет включать в себя также очаги высоко злокаче-
ственной саркомы. Такая опухоль получила на-
звание дедифференцированной паростальной остео-
саркомы.
При дифференциальной диагностике необхо-
димо иметь в виду как опухоли, например интра-
медуллярную остеосаркому с экстраоссальным
распространением, периостальную остеосаркому,
высоко злокачественную поверхностную остео-
саркому, остеохондрому, так и реактивные про-
цессы — оссифииируюший миозит и реактивный
периостит. Диагностика паростальной остеосар-
комы сопряжена с трудностями в двух случаях,
когда ее приходится отличать от высоко злокаче-
ственной интрамедуллярной остеосаркомы с рез-
ко выраженным поверхностным компонентом и
от высоко злокачественной поверхностной сарко-
мы. В медиально-задней части дистального мета-
физа бедра у детей на рентгенограммах бывают
заметны дефекты кортикального слоя в месте
прикрепления большой отводящей мышцы к ме-
диальному надмыщелковому краю. По мере за-
крытия эпифизарной ростковой зоны эти дефек-
ты, дающие повод думать о паростальной остео-
саркоме, исчезают.
Высоко злокачественная поверхностная остео-
саркома (син. юкстакортикальная остеосарко-
ма) — редкая опухоль, которая происходит из на-
ружных отделов кортикального слоя трубчатой
кости и не распространяется по костномозговому
каналу (изредка проникает в него на незначитель-
ном протяжении). Липа мужского пола поража-
ются чаще женщин. Как правило, опухоль возни-
кает в диафизарно-метафизарной зоне бедрен-
ной, плечевой, малоберцовой и локтевой костей.
Внешне сходна с периостальной или паросталь-
ной остеосаркомами (см. выше). Является также
гистологическим аналогом обыкновенной остео-
саркомы (см. выше).
6.3. Новообразования из хрящевой ткани
и опухоли, образующие хрящ
Остеохондрома (син. экзостоз) — это опухолевид-
ное поражение в виде выроста костной ткани, по-
крытого «шапочкой» из хряша. Аналогичное об-
разование, остеофит, по своему патогенезу не
имеет ничего общего с остеохондромой и появля-
ется при остеоартрите вблизи пораженного суста-
ва. Следовательно, термины «остеохондрома» и
«остеофит» нельзя использовать как синонимы.
Большая часть больных остеохондромой находят-
ся в возрасте до 20 лет. Многие ортопеды счита-
ют, что это порок развития, растущий синхронно
с эпифизарной пластинкой в течение первых
20 лет жизни. Одним из факторов, вызывающих
остеохондрому, является ионизирующая радиация.
Показано, что эта опухоль развивается у 12 %
больных, получавших в детстве лучевую терапию
в дозе 1000—6000 рад. Чувствительными к облуче-
нию являются не только эпифизы длинных труб-
чатых костей, но и зоны роста в костях позвоноч-
ника и таза. Период развития пострадиационной
остеохондромы, которая бывает множественной,
варьирует от 17 мес до 16 лет. Истинная частота
находок одиночного новообразования неизвест-
на, поскольку очень часто при его наличии боль-
ные жалоб не предъявляют, и остеохондрома об-
наруживается на рентгенограмме лишь как слу-
чайная находка. В других случаях пациенты ощу-
щают рост узла и боль. У некоторых из них разви-
вается болезненный спонтанный инфаркт или пе-
релом кости. На боль жалуются и тс больные, у
которых над остеохондромой формируются сум-
ки. в просвете которых имеются хрящевые тельца.
При увеличении объема такой сумки надлежит
проводить дифференциальную диагностику остео-
хондромы от малигнизированной остеохондро-
мы. К числу осложнений остеохондромы относят
тромбоз подколенной вены и развитие ложной
аневризмы подколенной артерии.
Локализация: частота поражения отдельных
костей различна; нижний коней бедренной кости,
верхние отделы плечевой и большеберцовой кос-
тей поражаются более чем у половины больных.
На всем протяжении остеохондрома покрыта над-
костницей. Она может быть обнаружена и в дру-
гих костях, за исключением костей лицевого че-
репа. Все же поражение костей позвоночника,
кистей рук и стоп встречается редко. При рентге-
нологическом исследовании видна типичная карти-
на узкого или широкого выроста вблизи эпифи-
зарной части пораженной кости. Обычно плот-
150 • М. А. Пальцев, И М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ность узла неоднородная, имеются многочислен'
ные плотные участки, соответствующие обызвест-
вленным хрящевым долькам. Хрящевая «шапоч-
ка» большей частью не определяется, поскольку
хрящ остается необызвесталенным. Она может
быть выявлена только при магнитно-резонанс-
ной томографии.
Остеохондрома может достигать в диаметре
14 см, не подвергаясь малигнизации (максималь-
ный срок наблюдения — 40 лет). Вероятность ма-
лигнизации этого поражения не превышает 1 —
2 % случаев. Обычно рост остеохондромы прекра-
щается по мере завершения роста костей и исчез-
новения эпифизарной пластинки. В небольшом
числе случаев остеохондрома может рецидивиро-
вать спустя 1—26 мес после удаления первичного
узла. Как правило, это происходит в тех случаях,
когда первая операция была недостаточно ради-
кальной и хрящевая шапочка не была удалена це-
ликом.
Макроскопически видно, что толщина хрящевой
«шапочки» достигает 5 мм, причем у детей она
толще, чем у подростков, а в тех случаях, когда
рост кости прекратился, «шапочка» может отсут-
ствовать или ее толщина составляет всего не-
сколько миллиметров. В таких случаях на поверх-
ности остеохондромы определяется компактная
костная ткань. Центральная часть остеохондромы
состоит из нормальной губчатой кости, в которой
определяются вкрапления обызвествленного хря-
ща, остеоида или аморфные массы. Над остеохон-
дромой в некоторых случаях располагается сум-
ка, в которой имеются отложения фибрина, «ри-
совые тельца» или обызвествленные хрящевые
тельца.
Под микроскопом снаружи хрящевая «шапоч-
ка» покрыта фиброзной тканью надкостницы, ко-
торая переходит в подлежащий гиалиновый хрящ,
имеющий типичную структуру. Иногда встреча-
ются участки, где ядра в несколько раз крупнее
обычных, рядом лежащих ядер и несколько ати-
пичны. Здесь же имеется чуть меньше обычного
основного вещества. Такие участки не должны
вызывать опасения, если общая толщина хряща
не превышает 3 см и если хрящ не прорастает
надкостницу, а при рентгенологическом исследо-
вании не обнаруживается деструкция подлежа-
щей кости. Граница хрящевой и костной ткани
имеет ту же структуру, что и в нормальной эпи-
физарной пластинке. Видны островки хрящевой
ткани, погруженные в кость (тип энхондрального
окостенения) и содержащие жировой или крас-
ный костный мозг. В костной ткани, расположен-
ной глубже, также встречаются островки хряща,
но здесь они часто находятся в состоянии дистро-
фии или распада. Имеется и бесструктурный дет-
рит, частично обызвествленный.
При дифференциальной диагностике остеохон-
дромы надо иметь в виду лишь одну нозологиче-
скую форму — хондросаркому, возникающую из
остеохондромы. Дифференциальная диагностика
остеохондромы и паростальной остеосаркомы не
представляет затруднений.
Остеохоцдроматоз (син.: множественные остео-
хондромы, множественные наследственные экзо-
стозы, диафизарная аклазия, наследственная
формирующая хондродисплазия) — наследств
ная патология, передающаяся по аутосомно-
минантному типу с неполной пенетрацией у ж
щин, в связи с чем соотношение пациентов-м
чин и женщин составляет 7:3. Возникнове
множественных узлов обусловлено, по-види
му, более серьезными нарушениями роста кос
скелета, чем при одиночной остеохондроме
большинстве случаев в процесс вовлечено мн
костей, лишь у некоторых больных имеются 2
узла. В наиболее тяжелых случаях остеохондрс
обнаруживаются почти во всех костях, за иск.
чением костей лицевого черепа. Из-за нару|
ния роста костей предплечья и голени у болы
остеохондроматозом деформируются Локтев
запястные, коленные и голеностопные суета
Фаланги становятся укороченными, а длит
трубчатые кости не только укорачиваются, н
становятся толще, особенно в зоне метафи1
Эти деформации скелета проявляются в возр<
2 лет и старше. Их количество увеличиваете
подростковом возрасте, а с окончанием рс
костей процесс стабилизируется. По рентгене
гическим, макро- и микроскопическим при:
кам узлы при остеохондроматозе аналогичны
литарной остеохондроме. Малигнизация этих
лов, т. е. развитие хондросаркомы, встречаете
5—25 % наблюдений, преимущественно в плос
костях. Кроме того, на фоне остеохондрома!
развиваются злокачественные фиброзные гист
цитомы и остеосаркомы.
Периостальная хондрома (син.: юкстако;
кальная хондрома, паростальная хондромг
редкая доброкачественная опухоль, состоята$
зрелой хрящевой ткани и расположенная
надкостницей. Обычно она разрушает наруж!
часть коркового слоя, но не прорастает в кост
мозговой канал. Мужчины болеют в два раза
ще женщин. Типичная локализация — про»
мальный конец плечевой и бедренной кос
дистальный конец бедренной кости, а также
ланги. В редких случаях одновременно пораж
ся несколько костей. Периостальная хондр
обнаруживается большей частью в метафизар
части, лишь у 30 % больных поражаются диа
зы. Опухоль достигает в среднем 2—3 см в i
метре. Она окружена зоной остеосклероза и
провождается периостальным остеогенезом,
что на границе опухоли с костью образуется
шевидное углубление с четкими контурами.
микроскопом периостальная хондрома имеет
кие контуры, она как бы погружена в корко
слой и покрыта надкостницей, как тонкой с>
лупой. На разрезе ее ткань синюшно-серая
белая, хрящевые элементы обладают дольча
строением. Участки обызвествления имеют
желтовато-белых вкраплений. Эта опухоль со
ит из гиалинового хряща, дольки которого ра
лены фиброзными прослойками или kocthi
балками, местами обызвествленными. Кое-где
мечается проникновение опухолевых клеток в
стномозговой канал, на большем же протяже
внутренний контур образован компактной
стью.
6. Опухоли костной и хрящевой тканей * 151
Дифференциальная диагностика представляет
известные трудности в тех случаях, когда пери-
остальная хондрома имеет сходство с кжстакорти-
кальной хондросаркомой.
Энхондрома (син.: хондрома, центральная хон-
дрома) — доброкачественная хрящевая опухоль,
расположенная в костномозговом канале (интра-
медуллярно). Встречается в 10 % случаев от обще-
го числа доброкачественных опухолей костей.
Считается, что она возникает из эктопически рас-
положенных островков хряща, отщепившегося от
пластинки роста на ранних этапах онтогенеза. В
ряде случаев опухоль остается бессимптомной и
обнаруживается случайно при рентгенологиче-
ском исследовании. В других случаях возникают
боль и припухлость. Обычно болезненными ста-
новятся все энхондромы фаланг. Наиболее частая
локализация: фаланги, главным образом, пальцев
кистей, проксимальный конец плечевой кости,
проксимальный или дистальный концы бедрен-
ной кости. При рентгенологическом исследовании в
энхондроме определяются просветления с участ-
ками минерализации. Тень кости становится бо-
лее широкой, кортикальный слой сохраняет цело-
стность, но истончается. В редких случаях энхон-
дрома имеет вид эксцентрически растущего экзо-
фитного новообразования. Макроскопически опу-
холь представляет собой голубовато-белую полу-
прозрачную хрящевую ткань, в которую вкрапле-
ны желтоватые участки обызвествления. Опухоль
состоит из отдельных хрящевых узелков, диаметр
которых варьирует в пределах 1 см.
Под микроскопом определяется дольчатая
структура энхондромы, в которой каждая долька
отделена от соседней узкими полосками молодой
костной ткани, незаметно переходящими в хрящ.
Вокруг долек энхондромы обнаруживается нор-
мальная кость с кроветворным костным мозгом.
Это необходимо иметь в виду при подозрении на
инвазивный рост опухоли. Такое чередование
хряща и губчатой кости типично для энхондромы
и отличает ее от хондросаркомы. Большинство
энхондром состоят из нормальных хондроцитов,
расположенных в лакунах основного вещества
(хондроидного матрикса) (рис. 6.5, а, б). Иногда в
лакуне лежат несколько хондроцитов. Встречают-
ся дву- и трехъядерные хрящевые клетки, а также
хондроциты с крупными ядрами. Имеются участ-
ки некроза. Строма опухоли может быть миксоид-
ной, что особенно характерно для энхондром, по-
ражающих мелкие кости. При дифференциаль-
ной диагностике следует отличать энхондрому от
хондросаркомы.
Энхондроматоз (син. болезнь Оллье) — редкая
врожденная патология, не передающаяся по на-
следству, при которой у больных имеется множе-
ство доброкачественных хрящевых опухолей,
главным образом на конечностях. Пораженная
конечность укорачивается и деформируется. По-
сле завершения полового созревания заболевание
не прогрессирует. Возможна малигнизация, кото-
рая отмечается в возрастном промежутке 13—69
лет. Локализация: энхондромы обнаруживаются в
метафизах, диафизах, эпифизарных пластинках и
суставных хрящах. Это интракортикальные и/или
Рис. 6.5, а, б. Энхондрома.
периостальные поражения в виде отдельных опу-
холей, не сливающихся друг с другом. Им присущ
основной признак энхондроматоза — богатство
клетками (гипернеллюлярность), причем встреча-
ется много двуядерных хондроцитов. И гиперцел-
люлярность, и цитологическая атипия при энхон-
дроматозе выражены значительнее, чем при соли-
тарной энхондроме.
Сицдром Маффуччи — редкое врожденное за-
болевание, не передающееся по наследству, при
котором энхондроматоз сочетается с гемангиома-
тозом. Кавернозные гемангиомы развиваются в
коже и подкожной клетчатке любой области тела,
в том числе и на конечностях, вовлеченных в эн-
хондроматоз. При синдроме Маффуччи отмечает-
ся высокая вероятность малигнизации энхондром
и гемангиом с возникновением хондросарком, ан-
гио- и фибросарком, а также других опухолей.
Хондробластома — это редкая доброкачествен-
ная опухоль, локализующаяся, главным образом,
в диафизах и отличающаяся своеобразным кле-
точным составом. Ткань новообразования пред-
ставлена овальными, округлыми и веретеновид-
ными клетками, напоминающими незрелые хонд-
152 • МА Пальцев, Я М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рмс. 6.6, *, б- Хондробластома.
роциты (хондробласты). Зрелый гиалиновый хрящ
определяется лишь в некоторых опухолях. Возраст
больных варьирует от 3 до 72 лет. Мужчины пора-
жаются в два раза чаше женщин. Пациенты
предъявляют жалобы на боли в течение несколь-
ких месяцев или лет, у некоторых больных опре-
деляются внутрисуставной выпот, припухлость и
ограничение движений. Наиболее типичная лока-
лизация опухоли — проксимальные эпифизы пле-
чевой и большеберцовой костей, а также дисталь-
ный эпифиз бедренной кости. У 20 % бальных
опухоль развивается в плоских или коротких
трубчатых костях, преимущественно в пяточной и
таранной. Изредка поражаются кости лицевого
черепа, в том числе височная. При рентгенологи-
ческом исследовании видна типичная картина зло-
качественной опухоли остеолитического типа. В
большинстве случаев новообразование выходит за
пределы эпифиза и распространяется на метафиз.
На фоне остеолиза обнаруживаются рассеянные
участки обызвествления в виде пунктирных ли-
ний, а также разреженный трабекулярный рису-
нок. Хондробластома, как правило, не выходит за
пределы кости, но изредка проникает в полость
сустава. В процессе роста опухоли иногда возни-
кает вторичная аневризматическая костная киста.
Хондробластома — это доброкачественная опу-
холь, поэтому для ее лечения используется кюре-
таж с последующей костной пластикой. У некото-
рых больных в течение 3 лет после этого возника-
ет рецидив, для лечения которого также использу-
ется кюретаж или же резекция опухоли. Пример-
но I % хондробластом отличается агрессивным
местным ростом и метастазирует в легкие, причем
метастазы могут выявляться спустя многие голы
после обнаружения первичного узла. Некоторые
хондробластомы прорастают в окружающие мяг-
кие ткани, но при этом не метастазируют. Описа-
ны случаи малигнизации этого новообразования
после лучевой терапии с формированием фибро-
или остеосаркомы.
Макроскопический вид хондробластомы варьи-
рует. Обычно опухоль состоит из зернистой тка-
ни желтовато-серого или буровато-серого цвета, в
которой определяются кровоизлияния и аневриз-
матические кисты. Видны также голубовато-серые
участки, соответствующие хондроидному матрик-
су. Точечные желтоватые вкрапления соответству-
ют очагам обызвествления или реактивного остео-
генеза. По периферии опухоли определяется поя-
сок склерозированной костной ткани.
Под микроскопом та или иная картина зависит,
главным образом, от количества хондроидного
матрикса, продуцируемого опухолевыми клетка-
ми. а также от распространенности некроза, на-
личия аневризматических кист. Обращает на себя
внимание клеточный полиморфизм. Наибольшее
число клеток составляют хондробласты с четки-
ми контурами, в которых определяются округлые
или овальные ядра, окруженные зоной просветле-
ния. Ядра клеток расщепленные, с глубокими ин-
вагинациями и вдавлениями. Ядерный хроматин
выглядит мелкораспыленным или в виде скопле-
ний неправильной формы. Число фигур митоза в
опухоли обычно невелико, и они определяются
только в 75 % случаев. Лишь изредка это число
превышает 4 на 10 полей зрения при большом
увеличении микроскопа. Атипичный митоз не
встречается. Клеточный атипизм обнаруживается
лишь у 20—30 % хондробластом. Обычно это
крупные неправильной формы клетки с гипер-
хромными ядрами. По-видимому, их наличие не
является неблагоприятным прогностическим при-
знаком. В некоторых участках границы между
хондробластами неотчетливые, и общая картина
приобретает вид синцития. Наряду с округлыми
элементами в опухоли встречаются и веретено-
видные клетки, которые образуют гнездные скоп-
ления или же равномерно вкраплены между ти-
пичными клетками. Встречаются также много-
ядерные клетки, часть которых очень похожи на
крупные остеокласты (рис. 6.6, а, б). Все выше-
описанные клетки дают положительную реакцию
на S 100-протеин, нейронспецифическую энолазу
и виментин.
Характерной особенностью большинства хонд-
робластом является формирование эозинофиль-
ного хондроидного матрикса с мелкими хондро-
бластами и немногочисленными зрелыми хондро-
6. Опухоли костной и хрящевой тканей * 153
нитами. Порой этот матрикс трудно обнаружить,
так как он рассеян в различных отделах опухоли и
объем его невелик. В некоторых опухолях опреде-
ляется миксоидная строма с веретеновидными
или звездчатыми клетками. В толще хондроидно-
го матрикса или вокруг самих клеток опухоли
видны отложения солей кальция. Особенно часто
такое обызвествление встречается в дистрофиче-
ски измененных или некротизированных опу-
холях.
Хондробластому следует дифференцировать от
гигантоклеточной опухоли и светлоклеточной
хондросаркомы.
Хондромиксоидная фиброма — доброкачествен-
ная опухоль, состоящая из веретеновидных или
звездчатых клеток, находящихся в миксоидной
или хондроидной строме. Между дольками этой
опухоли располагается богатая клетками строма, в
которой определяются округлые и веретеновид-
ные клетки, а также полиморфные гигантские
многоядерные клетки. Хондромиксоидная фибро-
ма встречается у лиц в возрасте 3—70 лет. Мужчи-
ны заболевают в два раза чаще женщин. Основная
жалоба пациентов — боль, как слабая, недолго-
временная, так и сильная длительная (до 22 мес).
У 15 % больных хондромиксоидная фиброма об-
наруживается случайно при рентгенологическом
исследовании. Такая форма локализуется, в ос-
новном, в ребрах и подвздошных костях. Однако
типичная локализация опухоли — длинные трубча-
тые кости, чаще всего проксимальный конец
большеберцовой кости. В плоских костях, в том
числе в подвздошной кости, хондромиксоидная
фиброма встречается в 25 % случаев.
Рентгенологическое исследование показывает,
что опухоль растет экзофитно в зоне метафиза и
распространяется по направлению к эпифизу.
Она имеет четкие и фестончатые очертания. На
фоне характерных литических изменений изред-
ка видны участки обызвествления. Наиболее аг-
рессивный вид имеет хондромиксоидная фибро-
ма, локализующаяся в позвонках. Здесь часто от-
мечается прорастание надкостницы. Макроскопи-
чески представляет собой четко отграниченную
опухоль, имеющую дольчатое строение, плотную
консистенцию, серовато-белый или синюшно-се-
рый цвет. При прорастании новообразования че-
рез кортикальный слой надкостница сохраняется.
В редких случаях наблюдается имплантация опу-
холевой ткани в окружающие мягкие ткани. Для
лечения хондромиксоидной фибромы использует-
ся кюретаж. Рецидивы наблюдаются в 10—15 %
случаев, обычно в течение первых 2 лет после
операции, чаще всего у лиц моложе 15 лет.
Под микроскопом отмечаются четкие контуры
опухолевого узла, на границе которого располага-
ется кость или соединительная ткань (если кость
уже разрушена опухолью). Собственный фиброз-
ный компонент хондромиксоидной фибромы
представлен слабо. Соединительная ткань видна,
главным образом, в междольковых прослойках,
состоящих из узких соединительнотканных пере-
городок, в которых проходят мелкие сосуды. На-
ряду с коллагеновыми волокнами имеется также
остеоид, а среди клеточных элементов —гигант-
ские многоядерные клетки. Участки миксоидного
вида полиморфны, причем определяются разли-
чия не только между разными дольками, но и
внутри каждой дольки. Варьирует дифференци-
ровка фибробластов — от мелких, с узкими ядра-
ми, до крупных, с объемными ядрами. Цитоплаз-
ма большинства клеток эозинофильная, отростча-
тая, клетки имеют звездчатый вид. Часто встреча-
ются дву- и трехъядерные клетки, лежащие в ла-
кунах. Наибольшая часть клеточных элементов
располагаются в периферических отделах опухо-
левых долек и напоминают хондробласты. Их хря-
щевая природа подтверждается положительной
реакцией на S 100-протеин. Основное вещество
гиалинового хряща обычно не определяется или
же представлено небольшим количеством. В 30 %
случаев выявляется атипия опухолевых клеток,
обнаруживающих сходство с клетками высоко
злокачественной хондросаркомы. Фигуры митоза
отсутствуют. Некроз обнаруживается лишь в 10 %
опухолей.
Дифференциальная диагностика проводится,
прежде всего, с хондросаркомой (см. ниже).
Хондросаркома — злокачественная опухоль, ко-
торая может быть первичной, возникающей сразу
как таковая, или вторичной, развивающейся в ре-
зультате малигнизации энхондромы или остеохон-
дромы. После остеосаркомы эта опухоль занима-
ет второе место по частоте среди первичных сар-
ком костей. Существуют центральная, перифери-
ческая и юкстакортикальная формы хондросарко-
мы. Центральная хондросаркома имеет костномоз-
говое происхождение, периферическая — развива-
ется в кортикальном слое кости, юкстакортикаль-
ная — выходит за его пределы. На долю централь-
ной формы приходится 54 % наблюдений, пери-
ферической — 38 %, юкстакортикальной — 8 %.
Мужчины поражаются в два раза чаще женщин.
Почти все больные с центральной хондросарко-
мой предъявляют жалобы на боль, в то время как
для лиц с периферической хондросаркомой она
не типична. Патологические переломы встречают-
ся редко. Длительность болевого синдрома со-
ставляет в среднем 33 мес, но он может быть и
очень коротким, всего 2 нед, и очень длинным —
до 30 лет.
Излюбленной локализацией для хондросарко-
мы являются кости таза. За ними по частоте сле-
дуют проксимальный конец бедренной и плече-
вой костей, потом дистальный конец бедренной
кости и ребра. Мелкие кости кистей и стоп пора-
жаются редко. Центральная хондросаркома воз-
никает почти исключительно в длинных трубча-
тых костях, в то время как периферическая хонд-
росаркома встречается чаще всего в костях таза.
Рентгенологическое исследование показывает,
что центральная хондросаркома длинных трубча-
тых костей развивается в диафизе или метафизе и
может в течение долгого времени расти в костно-
мозговом канале (интрамедуллярно). Перифери-
ческая хондросаркома обычно быстро прорастает
кортикальный слой и распространяется за его
пределы. Характерным признаком высокодиффе-
ренцированной хондросаркомы являются участки
обызвествления кольцевидной формы. Возмож-
154 • М А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
но, это связано с энхондральным окостенением
вокруг отдельных узелков гиалинового хряща. В
наиболее доброкачественной форме такой опухо-
ли зоны обызвествления распределены довольно
равномерно по всему четко отграниченному узлу.
В противоположность этому в низкодифференци-
рованной хондросаркоме большая часть опухоли
остается не обызвествленной, а участки петрифи-
кации имеют расплывчатые контуры, они как бы
аморфны. Границы опухоли с окружающей ко-
стью также плохо очерчены.
Макроскопически высокодифферен цированная
хондросаркома напоминает нормальный гиалино-
вый хрящ. Обычно она имеет дольчатое строе-
ние. На разрезе иногда заметны желтоватые уча-
стки обызвествления, кистовидные полости с му-
коидным содержимым, широкие желеобразные
зоны. В высоко злокачественной хондросаркоме
встречается также геморрагический некроз. Цен-
тральная хондросаркома, дорастающая до корти-
кального слоя, разрушает его и врастает в окру-
жающие ткани. Периферическая хондросаркома,
как правило, инкапсулирована, но не лишена
способности к деструирующему росту. Разрушая
кортикальный слой, она врастает в подлежащую
губчатую кость. Различные участки хондросарко-
мы выглядят по-разному, поэтому для микроско-
пического исследования следует выбирать не-
сколько кусочков из разных мест, имеющих раз-
ный вид. Особенно важно исследовать ткань на
границе опухоли, для того чтобы оценить ее инва-
зивные свойства. Хондросаркома костей таза про-
растает в мочевой пузырь, толстую кишку, реже —
в крупные вены. Отдаленные метастазы чаще
всего обнаруживаются в легких, реже — в коже и
мягких тканях. Метастазы в лимфатических узлах,
головном мозге, печени и костях встречаются
редко.
Под микроскопом различия в строении той или
иной опухоли выражаются, прежде всего, в раз-
ном объеме хондроидного матрикса, который в
некоторых случаях может даже отсутствовать. Раз-
меры опухолевых долек также варьируют. Дольки
имеют неправильную форму и разделяются узки-
ми соединительнотканными прослойками, щеля-
ми или неширокими костными перекладинами,
которые незаметно переходят в окружающий
хрящ. В некоторых соединительнотканных про-
слойках проходят сосуды, в других — сосудов нет.
Опухолевые хондроциты обычно располагаются
группами. Некоторые из них имеют нормальный
вид, в иных определяются признаки атипии, осо-
бенно ядер, приобретающих причудливый вид.
Хондроциты могут быть одно- и многоядерными,
причем зачастую в опухоли много двуядерных
клеток. Ядра нормальных хондроцитов достигают
4—8 мкм в диаметре, но в хондросаркоме они
крупнее, окрашиваются слабее, становясь как бы
набухшими, и обладают мелким распыленным
хроматином. В таких везикулярных ядрах хорошо
видны ядрышки. В редких случаях хондроциты
обретают перстневидную форму. Число фигур ми-
тоза зависит от степени злокачественности опухо-
ли. В наименее злокачественной опухоли они от-
сутствуют, в умеренно злокачественной определя-
ются единичные фигуры, а в высоко злокачест-
венной хондросаркоме их много.
Межклеточное вещество представлено по-раз-
ному в количественном и качественном отноше-
нии. Это может быть матрикс зрелого гиалиново-
го хряща или же миксоидная ткань. В зависимо-
сти от вила межклеточного вещества меняется и
форма хондроцитов. В хондроидном матриксе
хондроциты овальные, лежат в лакунах. В миксо-
идном матриксе хондроциты обладают веретено-
видной или звездчатой формой, лакуны не опре-
деляются. При отсутствии миксоидной стромы
хондроциты также могут быть веретеновидными,
что характерно для высоко злокачественных хонд-
росарком. Вокруг отдельных долек опухоли места-
ми намечается новообразование реактивной кост-
ной ткани, балки которой окаймлены остеобла-
стами. Такой же реактивный остеогенез порою
отмечается и в толще опухоли. В интрамедулляр-
ной хондросаркоме осуществляется разрушение
нормальной губчатой кости и разрастание опухо-
левого хряша между балками. При инвазивном
росте периферической хондросаркомы происхо-
дит разрушение кортикального слоя, а тяжи опу-
холевых клеток видны в окружающих мягких
тканях.
Различают три гистологические степени злока-
чественности хондросаркомы.
1-я степень. Хондроциты обладают мелкими
плотными ядрами, лишь немногие ядра превыша-
ют диаметр 8 мкм. Число многоядерных (обычно
двуялерных) клеток невелико. Строма представле-
на, главным образом, хондроидом (рис. 6.7, а),
миксоидной ткани немного или же нет совсем. В
некоторых участках опухоли встречаются группы
более крупных клеток с плеоморфными ядрами,
но общее число клеток умеренное, фигур митоза
нет.
2-я степень. Общее число клеток более значи-
тельное, чем в предыдущем случае, и в то же вре-
мя объем матрикса относительно меньше (рис.
6.7, б). В лакуне обычно находится две и более
клеток. Особенно много клеток располагается в
Ряс. 6.7, а. Хондросаркома. 1-я степень (архив ММА).
6. Опухоли костной и хрящевой тканей • 155
периферических отделах опухолевых долек, где
матрикс может даже отсутствовать. Фигуры мито-
за, как правило, единичные. Везикулярные или
гиперхромные ядра хондроцитов, расположенных
в центральных отделах долек, увеличены. Зоны
некроза либо мелкие, либо крупные, занимаю-
щие всю дольку опухоли. Строма чаще всего мик-
соидная.
3-я степень. Гипсрцелл юл яркость и ядерный
полиморфизм выражены еще больше, чем при
злокачественности 2-й степени (рис. 6.7, в). Мат-
рикс почти везде миксоидный, тогда как хондрои-
да мало или же вовсе нет. Хондроциты располага-
ются тяжами или группами и имеют звездчатую
или неправильную форму. В опухоли много зон
некроза, часто обширных. Везикулярные, реже
веретеновидные ядра хондроцитов в 5—10 раз
крупнее ядер нормальных аналогов. Обычно име-
ется много фигур митоза.
В большинстве случаев все дольки опухоли
имеют одну и ту же степень злокачественности,
однако в некоторых случаях в разных дольках она
варьирует от 1-й до 3-й степени. Поэтому, чтобы
составить полное представление о степени злока-
чественности хондросаркомы, необходимо иссле-
довать несколько кусочков опухоли и несколько
срезов каждого кусочка. Наиболее злокачествен-
ные картины обнаруживаются в мягких миксоид-
ных или геморрагических очагах опухоли. При
дифференциальной диагностике хондросаркомы
наибольшие трудности представляют высокодиф-
ференцированная форма (1-я степень злокачест-
венности). Она имеет большое сходство с энхон-
дромой, остеохондромой, синовиальным хондро-
матозом. В таких случаях решающее значение
принадлежит результатам рентгенологического
исследования. Поскольку в ряде случаев микро-
скопическое исследование не позволяет провести
дифференциальную диагностику, патологоанатом
может пользоваться следующими заключениями:
«хрящевая опухоль с неопределенным потенциа-
лом злокачественности* или «пограничная хряще-
образующая опухоль*.
«Деднфференнированная» хондросаркома (син.
хондросаркома с дополнительным мезенхималь-
ным компонентом) является высоко злокачест-
венной опухолью, возникающей из менее злока-
чественного хрящевого новообразования. Прила-
гательное «дедифференци рован ная» выбрано не-
удачно. Речь идет не о «дедифференцировке* зре-
лых хрящевых клеток, а о нарушении созревания
митотически активных стволовых клеток. Частота
находок «дедифференцированной* хондросарко-
мы составляет 11 % от общего числа хондросар-
ком. Пол и возраст пациентов значения не имеют.
В среднем в течение 6—10 мес больные предъяв-
ляют жалобы на боль, отек и парестезию в месте
возникновения опухоли. Локализация'. «дедиффе-
ренцированная* хондросаркома чаще всего пора-
жает кости таза, проксимального конца бедрен-
ной и плечевой костей, дистальные концы бед-
ренной кости и ребер. При рентгенологическом ис-
следовании обнаруживается или внутрикостное по-
ражение литического типа с нечеткими контура-
ми. или необызвествленное новообразование,
расположенное в мягких тканях, но связанное с
хрящевой опухолью. Очень часто имеется дест-
рукция кортикального слоя. Обращает на себя
внимание резкий контраст между хондроидной и
«дедифференцированной* частями опухоли. «Де-
лифферен ни рован ная» хондросаркома возникает
почти всегда из центральной хондросаркомы, а
та. в свою очередь, из энхонлромы. Несколько
иная гистогенетическая последовательность име-
ет место в том случае, если «недифференцирован-
ная* хондросаркома развивается из перифериче-
ской хондросаркомы: предшественницей послед-
ней является либо солитарная остеохондрома, ли-
бо одна из опухолей при наследственном остео-
хонлроматозе.
Внешне «недифференцированная* хондросар-
кома имеет вид опухоли из зрелого гиалинового
хряща, но на поверхности разреза определяются
участки красноватого или бурого цвета, имеющие
более мягкую консистенцию, чем хрящ. Именно
эти участки соответствуют «дедифференци рован-
Рис. 6.7, б. Хондросарком л. 2-я степень.
Рис. 6.7, в. Хондросаркома. 3-я степень.
156 • МА. Пальцев, H. M. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 6.8. оДслиффсрснииронанная* хондросаркома
ному» компоненту опухоли, причем они могут
иметь различный объем. Независимо от вида хи-
рургического вмешательства прогноз при ««недиф-
ференцированной» хондросаркоме исключительно
неблагоприятный. До 90 % больных погибает в
течение 2 лет, причем большая часть из них — в
течение 1 гола после постановки диагноза. При
этом имеет место обширное метастазирование
опухоли (преимущественно в легкие), а микро-
скопическая структура метастазов повторяет не-
хрящевой компонент опухоли (см. ниже). Встре-
чаются также метастазы «недифференцирован-
ной* хондросаркомы в другие кости и во внутрен-
ние органы.
Под микроскопом «недифференцированная»
хондросаркома состоит из хондроида, такого же,
как в высокодифференцированной хондросарко-
ме, и нехряшевого компонента, четко отграничен-
ных друг от друга. Нехряшевой компонент может
быть представлен тканью фибросаркомы (рис. 6.8),
злокачественной фиброзной гистиоцитомы, остео-
ил и рабдомиосаркомы, изредка ангиосаркомы. Ча-
ще всего обнаруживается картина злокачественной
фиброзной гистиоцитомы, в которой причудливо
переплетающиеся пучки атипичных фибробластов
чередуются с гигантскими многоядерными клетка-
ми. Фиброзно-гистиоцитарная природа клеток
подтверждается при иммуногистохимическом ис-
следовании (см. главу 2). В некоторых опухолях
обнаруживаются пучки поперечнополосатых мы-
шечных волокон и отложения цитокератина.
При дифференциальной диагностике «недиф-
ференцированной» хондросаркомы следует иметь
в виду такие опухоли, как высоко злокачествен-
ная хондросаркома, в которой имеется много ве-
ретеновидных клеток, мезенхимальная хондросар-
кома, хондробластическая остеосаркома, злокаче-
ственная фиброзная гистиоцитома и фибросар-
кома.
Светлоклеточная хондросаркома — редкая опу-
холь, составляет 2 % от общего числа хондросар-
ком. Как и при обыкновенной хондросаркоме,
мужчины поражаются в два раза чаще женщин.
Типичны жалобы на боль и припухлость в облас-
ти пораженной кости, продолжающиеся в течение
ряда лет. Локализация: наиболее уязвимыми явля-
ются эпифизы длинных трубчатых костей (про-
ксимальный эпифиз бедренной и плечевой кос-
тей, дистальный эпифиз бедренной кости и про-
ксимальный эпифиз большеберцовой кости). Од-
нако в случае длительно растущей опухоли с эпи-
физа процесс может распространяться на мета-
физ и диафиз. При этом в него вовлекается и со-
седний сустав, например коленный. Изредка у
больных наблюдается одновременное поражение
двух костей.
При рентгенологическом исследовании обнару-
живается опухоль остеолитического типа с очаго-
выми обызвествлениями. Ее граница с окружаю-
щей костью — то расплывчатая, то четкая, одна-
ко остеогенез на границе со здоровой костью оп-
ределяется лишь в порядке исключения. Корти-
кальный слой над опухолью обычно сохраняет це-
лостность, но становится более тонким. В редких
случаях имеет место деструкция кортикальной
пластинки. Прорастание в мягкие ткани характер-
но для светлоклеточной хондросаркомы ребер,
позвонков и костей крыши черепа. Патологиче-
ские переломы костей для светлоклеточной хонд-
росаркомы не типичны- Если же они возникают,
то на рентгенограммах отмечается периостальное
новообразование кости. Макроскопически на по-
верхности разреза светлоклеточной хондросарко-
мы видна красная мелкозернистая ткань, часто с
многочисленными кистами. В этой ткани опреде-
ляются мелкие вкрапления хряща. Как и прочие
хондросаркомы, светлоклеточная хондросаркома
способна метастазировать.
Под микроскопом границы между дольками
опухолевой ткани в светлоклеточной хондросар-
коме выражены не резко, поскольку междолько-
вая соединительная ткань образует очень тонкие
прослойки. Основным элементом опухоли являет-
ся хондроцит со светлой цитоплазмой и очень
четкими контурами. Во многих хондроцитах мат-
рикс цитоплазмы как бы сдвинут от ядра к кле-
точной мембране или же, наоборот, сосредоточен
возле ядра. Наряду со светлыми хондроцитами,
повсеместно определяются их аналоги с эозино-
фильной цитоплазмой. В довольно крупных яд-
рах светлых и эозинофильных хондроцитов фигу-
ры митоза встречаются крайне редко. Встречают-
ся двуядерные клетки. Светлый характер цито-
плазмы преобладающего типа хондроцитов не
связан с наличием гликогена. Кроме того, имеют-
ся гигантские многоядерные клетки, сходные с
остеокластами и расположенные то поодиночке,
то небольшими группами. Объем межклеточного
вещества в опухоли относительно мал. Лишь мес-
тами между светлыми и эозинофильными клетка-
ми определяется хонлроид с очаговыми обызвест-
влениями. Он обнаруживается преимущественно
в тех участках опухоли, которые имеют строение
обыкновенной хондросаркомы 1-й степени (см.
выше) и сливаются с участками светлоклеточной
хондросаркомы. Наряду с хондро и дом, в светло-
клеточной хондросаркоме встречается и остеоид,
в том числе обызвествленный или напоминаю-
6. Опухоли костной и хряшевой тканей * 157
щий атипичный остеоид, который обнаруживает-
ся в остеосаркоме.
При дифференциальной диагностике следует
иметь в виду в первую очередь хондробластому,
затем метастаз светлоклеточного рака, например
почки.
Мезенхимальная хондросаркома (син.: полигис-
тиома, примитивная мультипотентная первичная
саркома) — один из редчайших вариантов хондро-
саркомы, частота которого составляет 2 % от об-
щего числа хрящеобразующих сарком. Локализа-
ция'. наиболее часто поражаются челюстные кос-
ти, ребра и позвонки, несколько реже — кости та-
за и бедренные кости. Не исключается и пораже-
ние длинных трубчатых костей, фаланг пальцев, а
также одновременное вовлечение нескольких кос-
тей, но это наблюдается очень редко. При рентге-
нологическом исследовании видно, что поражение
носит остеолитический характер, но, кроме того,
имеются участки обызвествления. Края опухоле-
вого узла обычно имеют нечеткий вид, лишь из-
редка они хорошо очерчены, поскольку претерпе-
ли склеротические изменения. У 50 % больных
отмечается разрушение кортикальной пластинки
и прорастание опухоли в окружающие мягкие
ткани. Описан и такой вариант, как субпери-
остальная мезенхимальная хондросаркома. У раз-
ных лиц опухоль имеет различную консистенцию
и цвет. Островки хрящевой ткани макроскопиче-
ски не определяются. В некоторых опухолях на
разрезе видна дольчатая структура, в других нет.
Мезенхимальная хондросаркома может метастази-
ровать в легкие, другие кости, в лимфатические
узлы и внутренние органы. Эти метастазы обнару-
живаются большей частью через много лет (5—22
года) после выявления первичного узла опухоли
Под микроскопом картина варьирует даже в од-
ной и той же опухоли. Опухолевые клетки, то
мелкие и округлые, то более крупные, овальные
или веретеновидные, обладают небольшим поли-
морфизмом. Распределение хроматина в ядрах
обычно неравномерное, хорошо видны ядрышки.
В одних новообразованиях много фигур митоза, в
других их нет. Островки хряща встречаются непо-
стоянно и обычно очень мелкие. Крайне редко
хряща может быть много. Хрящевая ткань обычно
четко отграничена от окружающей стромы. Лаку-
ны вокруг хрящевых клеток едва сформированы.
При иммуногистохимическом исследовании в
хондроцитах обнаруживается S 100-протеин, но в
других клеточных элементах этот маркер отсутст-
вует. Местами определяются сморщенные пучки
коллагена, напоминающие остеоид, однако «кру-
жевные» структуры остеоида в мезенхимальной
хондросаркоме не обнаруживаются. Зачастую от-
мечается богатая васкуляризация опухоли.
При дифференциальной диагностике следует
отличать мезенхимальную хондросаркому от сар-
комы Юинга и мелкоклеточной остеосаркомы.
Юкстакортикальная хондросаркома (син.: паро-
стальная хондросаркома, периостальная хондро-
саркома)—довольно редкая злокачественная опу-
холь, которая составляет 2 % от общего числа
хондросарком. До 80 % больных находятся в воз-
расте старше 20 лет и лишь '/3 из них предъявля-
ют жалобы на боль. Опухоль постепенно увеличи-
вается в размерах в течение многих месяцев. Наи-
более частая ее локализация — метафизарая часть
бедренной кости. Реже поражаются плечевая
кость, кости таза, очень редко —ребра и кости
стопы. Рентгенологическая картина напоминает
то, что характерно для периостальной хондромы с
ее блюдцеобразным вдавлением и склерозирован-
ным краем в пораженной кости. В некоторых слу-
чаях обнаруживается частичное разрушение кор-
тикальной пластинки, и тогда граница опухоли с
окружающей костью становится расплывчатой.
На границе опухоли с непораженной костью час-
то видна треугольная склеротическая шпора. Юк-
стакортикальная хондросаркома часто достигает
больших размеров: 7—17 см в диаметре. При ос-
мотре невооруженным глазом юкстакортикальная
хондросаркома имеет вид дольчатого новообразо-
вания беловато-серого цвета, полупрозрачного на
разрезе. На поверхности разреза часто встречается
очаговое обызвествление. Подлежащая кортикаль-
ная пластинка разрушена и замещена склерозиро-
ванной костной тканью. Опухоль никогда не про-
никает в костномозговой канал, хотя под надко-
стницей она разрастается очень широко.
Под микроскопом отдельные дольки, состоящие
из зрелого гиалинового хряща, окружены тонкими
фиброзными прослойками, которые местами име-
ют миксоидный вид, или костными балками (по
типу костной метаплазии). Опухолевые клетки ли-
шены способности продуцировать остеоид. Сте-
пень злокачественности юкстакортикальной хонд-
росаркомы обычно 1-я или 2-я (см. выше). Обычно
обнаруживается инвазия опухоли в мягкие ткани.
При дифференциальной диагностике необхо-
димо иметь в виду две опухоли: периостальную
хондрому и периостальную остеосаркому с более
агрессивными потенциями, чем у юкстакорти-
кальной хондросаркомы.
6.4. Сосудистые опухоли
Такие новообразования, как солитарная лимфан-
гиома, гемангиома, скелетный ангиоматоз, эпите-
лиоидная (гистиоцитоидная) гемангиоэндотелио-
ма, ангиосаркома, гемангиоперицитома и гломус-
ная опухоль, в общем, сходны по строению со
своими аналогами, описанными в главе 2. Что ка-
сается массивного остеолиза (син.: фантомная бо-
лезнь, болезнь Горэма, болезнь исчезающей кос-
ти), то это заболевание, встречающееся, главным
образом, у лиц в возрасте до 35 лет, проявляется в
деструктивном ангиоматозе челюстных, бедрен-
ных, плечевых костей, а также ребер, лопаток и
грудины.
6.5. Опухолеподобные заболевания
и новообразования из соединительной
ткани
Метафизарный фиброзный дефект (син.: фиб-
розный кортикальный дефект, кортикальный де-
фект) и неоссифицирующая фиброма (син. неос-
158 • МА Пальцев, H. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 6.9. Метафизарный фиброзный дефект.
тсогенная фиброма) могут быть единичными или
множественными и нс имеют опухолевой приро-
ды. Их сущность заключается в пролиферации
фибробластов и гистиоцитов в кортикальном слое
кости. Такие поражения соединительной ткани
заслуживают внимания в связи с тем, что имеют
определенное сходство с опухолью. Излюбленной
локализацией для этих заболеваний являются дис-
тальный конец бедренной и большеберцовой кос-
ти. а также проксимальный коней большеберцо-
вой кости. Метафизарный фиброзный дефект
диаметром 2—5 мм имеется почти у 35 % детей в
возрасте 4—8 лет, а затем самопроизвольно исче-
зает. У некоторых детей и юношей развивается
патологический перелом кости или же она удаля-
ется в связи с угрозой перелома. Неоссифипирую-
щая фиброма отличается небольшой болезненно-
стью и представляет собой характерное остеоли-
тическое поражение неправильной формы с чет-
кими контурами и склерозированными краями,
которое может быть легко распознано по рентге-
нологическим данным.
Под микроскопом при обоих заболеваниях об-
наруживается разрастание фиброзной ткани, мес-
тами беспорядочное, кое-где в виде «вихревых»
фигур, между которыми располагаются пенистые
макрофаги (гистиоциты), гемосидерофаги и мно-
гоядерные гигантские клетки (рис. 6.9). Обнару-
живается также реактивное новообразование ко-
стной ткани, особенно у больных с патологиче-
скими переломами.
Обе формы следует дифференцировать от доб-
рокачественной фиброзной гистиоцитомы, десмо-
пластической фибромы, фиброзной дисплазии,
ги га нто клеточной опухол и.
Фиброзная дисплазия расценивается как опухо-
леподобная гиперплазия в одной или одновремен-
но в нескольких костях, которая сопровождается
и внескелетными аномалиями. При поражении
одной кости фиброзная дисплазия обнаруживает-
ся обычно в возрасте 5—20 лет, причем с одина-
ковой частотой у мальчиков и девочек. Иногда
это поражение является болезненным, в других
случаях, особенно в ребрах, развивается бессим-
птомно. С наступлением половой зрелости гипер-
пластический процесс стабилизируется, но может
обостряться при беременности. Поражение не-
скольких костей сопровождается болью, приво-
дит к развитию хромоты или патологических пе-
реломов. Повторные переломы нижних конечно-
стей осложняются их деформацией. Гиперпласти-
ческий процесс в костях обычно сочетается с ха-
рактерными изменениями кожи в виде пигмент-
ных пятен или множественных фибромиксом в
мягких тканях (болезнь Олбрайта). Множествен-
ные поражения кожи имеют часто односторонний
характер и локализуются и справа, и слева.
Локализация', для монооссальной фиброзной
дисплазии характерно поражение одной из кос-
тей лицевого черепа, а также бедренной или боль-
шеберцовой кости, реже одного ребра; при лоли-
оссальной фиброзной дисплазии страдают в пер-
вую очередь бедренная, большеберцовая и тазо-
вые кости, не исключено и поражение мелких
костей стопы, черепа, реже ребер. Рентгенологиче-
ская картина фиброзной дисплазии разнообраз-
на. Патологические участки могут быть то более
плотными, то более прозрачными по сравнению с
окружающей костью, иногда имеют вид «матового
стекла». Одни очаги четко отграничены зоной
склероза, контуры других расплывчатые, что осо-
бенно характерно для костей черепа. Нередко вы-
являются узуры в кортикальном слое, а при нали-
чии перелома — отчетливая периостальная реак-
ция. При макроскопическом исследовании опреде-
ляются беловато-красные опухолевые очаги раз-
ной плотности, в зависимости от степени выра-
женности их минерализации. Имеются многочис-
ленные
кисты.
заполненные
желто
той
или
красноватой жидкостью, и полупрозрачные участ-
ки хряща до 3 см в диаметре.
Под микроскопом видны многочисленные ос-
теоидные балки неправильной формы, лежащие в
фиброзной ткани с небольшим числом остеобла-
стов. Остеоидные балки представляют собой
большей частью волокнистую, но не компактную
кость. Мелкие участки остеоида могут быть обыз-
вествлены. Известь откладывается, как правило, в
центре балки. Имеются многоядерные клетки ти-
па остеокластов, окаймляющие некоторые балки.
В периферических отделах очаг фиброзной дис-
плазии без резкого перехода сливается с реактив-
ной костью. Фиброзная строма местами коллагс-
н изи рована, кое-где миксоматозна, то богата кле-
точными элементами, то почти лишена их. Фиб-
робласты имеют то крупные овальные, то вытяну-
тые и как бы сморщенные ядра. Между разраста-
ниями фиброзной ткани и остеоида встречаются
островки хряща, обызвествленные по периферии.
Принято думать, что такая картина весьма ста-
бильна и сохраняется на протяжении многих лет
и у детей, и у взрослых лиц.
Фиброзную дисплазию необходимо дифферен-
цировать от остеофиброзной дисплазии, высоко-
дифференцированной внутрикостной остеосарко-
мы и десмопластической фибромы.
Помимо вышеописанных заболеваний, в этом
разделе следует также назвать: остеофиброзную
6. Опухоли костной и хрящевой тканей * 159
дисплазию, десмопластическую фиброму, внече-
люстную фибромиксому, фибросаркому, доброка-
чественную фиброзную гистиоцитому, злокачест-
венную фиброзную гистиоцитому. Часть из этих
заболеваний встречаются крайне редко, другая
часть соответствует своим аналогам, описанным в
главе 2.
6.6. Гигантоклеточные новообразования
Гигантоклеточная опухоль, хотя и относится к
числу доброкачественных новообразований, обла-
дает склонностью к деструирующему росту. Кро-
ме того, она изредка способна дать метастазы в
легкие, которые могут долгое время протекать
бессимптомно. Частота находок гигантоклеточ-
ной опухоли среди первичных опухолей костей
составляет 5 %, а среди доброкачественных кост-
ных новообразований — 20 %. Указанная опухоль
возникает, как правило, в зрелых костях с закры-
тыми эпифизарными зонами роста. Большинство
больных находятся в возрасте 20—30 лет, а после
55 лет это новообразование встречается лишь в
порядке исключения. Женщины поражаются не-
сколько чаще мужчин. Большинство больных жа-
луются на боль и припухлость. Примерно 10 % из
них обращаются по поводу патологического пере-
лома.
Более 75 % гигантоклеточных опухолей разви-
ваются вблизи суставных концов длинных трубча-
тых костей, в том числе у половины больных это
происходит вблизи коленного сустава. Одной из
излюбленных локализаций является также дис-
тальная часть лучевой, проксимальные концы
бедренной и плечевой костей, дистальный конец
большеберцовой кости. Из плоских костей наибо-
лее типично поражение костей таза. В случае раз-
вития гигантоклеточной опухоли при болезни
Педжета наиболее типично поражение костей ли-
цевого черепа. Если имеется поражение челюстей
и мелких костей кисти и стопы, а при микроско-
пическом исследовании обнаруживается большое
число гигантских клеток, речь идет, как правило,
не об истинной гигантоклеточной опухоли, а о
гигантоклеточной репаративной гранулеме, опи-
санной ниже. В литературе упоминаются и до-
вольно агрессивные множественные, одновремен-
но возникающие гигантоклеточные опухоли, осо-
бенно в мелких костях кистей и стоп. В этом слу-
чае нельзя упускать из виду гиперпаратиреоз, для
которого характерно развитие множественных
«бурых опухолей».
Рентгенологическое исследование показывает,
что гигантоклеточная опухоль локализуется в
эпифизе и распространяется на метаэпифизар-
ную часть кости. Поражение носит литический
характер, имеет четкие контуры и умеренно или
слабо контрастные костные балки. На границе
метафиза контуры новообразования менее чет-
кие, чем на остальном протяжении. Склеротиче-
ские изменения вокруг опухоли развиваются ред-
ко, а такие угрожающие признаки, как козырек
Кодмена или «лучистый венец», очень редки.
Многие гигантоклеточные опухоли не выходят за
пределы пораженной кости, но иногда они про-
растают кортикальный слой и выходят в мягкие
ткани, где покрываются тонким слоем новообра-
зованной кости, едва заметной при рентгеноло-
гическом исследовании. Такие же новообразова-
ния кости в виде «яичной скорлупы» имеются в
имплантатах опухоли в мягких тканях и в мета-
стазах в легких. Некоторые исследователи разли-
чают три стадии развития гигантоклеточной опу-
холи. На первой стадии узел небольшой, бессим-
птомный и не выходит за пределы пораженной
кости. Вторая стадия документируется довольно
объемным новообразованием, вплотную подходя-
щим к наружному контуру кости. На третьей
стадии опухоль проявляет агрессивные свойства
и дает яркую клиническую симптоматику, свя-
занную с ее быстрым ростом и возникновением
патологического перелома. На компьютерной то-
мограмме отмечаются деструкция кортикального
и медуллярного слоев и проникновение опухоли
в окружающие мягкие ткани. Гигантоклеточные
опухоли рецидивируют чаще, чем другие опухо-
ли, особенно если был проведен кюретаж. Боль-
шая часть рецидивов отмечается в течение пер-
вых 2 лет после операции. Если же рецидив воз-
никает спустя 5 лет и позже, речь идет, скорее
всего, о малигнизации гигантоклеточной опухо-
ли. Характерным осложнением при хирургиче-
ском лечении гигантоклеточной опухоли являет-
ся образование имплантационных метастазов в
костях и мягких тканях.
Под микроскопом строение гигантоклеточной
опухоли весьма характерно. Иногда она напоми-
нает аневризматическую костную кисту, в других
случаях имеет вид мясистой ткани бурого цвета,
т. е. выглядит как мягкотканная саркома. Опу-
холь вплотную подходит к суставному хрящу. До-
вольно типична и периостальная реакция в виде
формирования вокруг опухоли обызвествленного
ободка («яичной скорлупы») Иногда гигантокле-
точная опухоль прорастает в соседнюю кость, ча-
ще всего сбоку, минуя суставной хрящ. Обращает
на себя внимание большое число диффузно рас-
сеянных гигантских клеток (рис. 6.10, а). Они
крупнее остеокластов и могут содержать до 100
ядер и более. Кроме того, другим диагностически
необходимым признаком гигантоклеточной опу-
холи служит наличие круглых, овальных или по-
лигональных одноядерных клеток, сходных с нор-
мальными гистиоцитами, а также крупных верете-
новидных стромальных элементов (рис. 6.10, б).
Характерно большое количество фигур митоза,
нередко по две и более в одном поле зрения при
большом увеличении микроскопа. Развитие во-
локнистой стромы для гигантоклеточной опухоли
не характерно. Однако в некоторых новообразова-
ниях можно видеть широкие тяжи бедной клетка-
ми соединительной ткани, в которой определяют-
ся гигантские и одноядерные округлые или вере-
теновидные клетки.
В метафизарной зоне опухоли определяется де-
струирующий, инвазивный рост. Примерно в
40 % наблюдений обнаруживается инвазия ги-
гантских клеток в сосуды, но легочные метастазы
в таких случаях встречаются достаточно редко.
160 - Л/. А, Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 6.10» я—г. Гигантоклеточная опухоль.
Около половины гигантоклеточных опухолей»
главным образом в периферических отделах, со-
держат реактивный остеоид и волокнистую кость
(рис. 6.10, в). Такие же особенности наблюдают-
ся и в легочных метастазах опухоли. Считается»
что это не может служить основанием для того,
чтобы трактовать процесс как остеосаркому. Но-
вообразованного хряща в гигантоклеточной опу-
холи, как правило, нет. Ткань этого новообразо-
вания богато васкуляризована и содержит много-
численные тонкостенные капилляры (рис. 6.10, г).
Встречаются также мелкие кровоизлияния, отло-
жения гемосидерина и небольшие скопления ва-
куолизированных макрофагов.
Большая часть опухолей, описанных под на-
званием «злокачественная гигантоклеточная опу-
холь», на самом деле являются остеосаркомами,
злокачественными фиброзными гистиоцитомами
или фибросаркомами с большим количеством ги-
гантских клеток. Поэтому под злокачественной
гигантоклеточной опухолью следует понимать ос-
теосаркому любого типа, возникающую в сочета-
нии с типичной гигантоклеточной опухолью или
на том месте, где прежде росла типичная добро-
качественная гигантоклеточная опухоль. В на-
стоящее время также не рекомендуется называть
злокачественной гигантоклеточной опухолью те
варианты» при которых в опухоли наблюдаются
резко выраженный («дистрофический») клеточ-
ный полиморфизм и атипия или имеются мета-
стазы в легких. В связи с этим предложен тер-
мин «доброкачественная метастазирующая гиган-
токлеточная опухоль» (рис. 6.10, д). Такое ново-
образование составляет по частоте 1—2 % от ти-
пичных злокачественных гигантоклеточных опу-
холей.
По гистологическому строению метастазы
аналогичны основному узлу опухоли. Характер-
но, что они обнаруживаются через продолжитель-
ный срок после удаления новообразования (через
1 год — 10 лет). Обычно метастатические узлы
опухоли в легких единичны или число их невели-
ко. Их удаляют хирургическим путем. Больные с
метастазирующей доброкачественной гигантокле-
точной опухолью требуют особого внимания. Не-
обходимо, прежде всего, убедиться в том, что речь
идет действительно о злокачественной гиганток-
леточной опухоли, а не об остеосаркоме» и с этой
6. Опухоли костной и хрящевой тканей • 161
Рис. 6.10. д, Доброкачественная метастазирующая гигантокле-
точная опухоль
целью повторно исследовать первичный узел опу-
холи в кости. Кроме того, рекомендуется провес-
ти гистологическое исследование хотя бы одного
из метастатических узлов в легких, чтобы убе-
диться в том, что не произошла малигнизации
первично доброкачественной гигантоклеточной
опухоли.
Дифференциальная диагностика злокачествен-
ной гигантоклеточной опухоли не относится к
числ\ простых. Ее нужно отличать, прежде всего,
от гигантоклеточной репаративной гранулемы и
«бурой» опухоли» при гипопаратиреозе. Это ново-
образование необходимо также дифференциро-
вать от неоссифицируюшейся фибромы, доброка-
чественной фиброзной гистиоцитомы, остеосар-
комы с большим количеством гигантских клеток
и аневризматической костной кисты.
Гигантоклеточная репаративная гранулема
(син.: гигантоклеточная реакция кости, гиганток-
леточная гранулема) отражает внутрикостную
пролиферативную реакцию, при которой развива-
ется гранулемоподобное скопление гигантских
клеток в фиброзно-сосудистой строме. В костях
кистей и стоп она встречается у людей всех воз-
растных групп, начиная с детства и до глубокой
старости. Все же следует отметить, что у детей это
заболевание встречается чаще. Боль и припух-
лость в области поражения отмечаются подчас в
течение нескольких лет. Иногда развитию гиган-
токлеточной репаративной гранулемы предшест-
вует травма или патологический перелом кости.
Типичной локализацией гигантоклеточной репара-
тивной гранулемы являются фаланги пальцев
кистей и стоп, а также пястные и плюсневые кос-
ти. Что касается длинных трубчатых костей, то
они поражаются крайне редко В случае пораже-
ния этих костей необходимо исключить гиганток-
леточную опухоль или аневризматическую кост-
ную кисту. При редкой наследственной патологии
у детей — херувизме — гигантоклеточная репара-
тивная гранулема развивается билатерально и
симметрично в нижних челюстях. Описано разви-
тие этой гранулемы в верхней челюсти и в височ-
ной кости.
При рентгенологическом исследовании обнару-
живаются остеолитические изменения в диафизе
или метафизе пораженной кости, более мелкие
кости поражаются на всем протяжении. В боль-
шинстве случаев в очаге поражения видна круп-
но- или мелкоячеистая структура. Сохраняется
интактность кортикальной пластинки, а склеро-
тические изменения в окружающей ткани не раз-
виваются. Периостальная реакция отсутствует.
Макроскопически гигантоклеточная репаративная
гранулема представляет собой розовато-бурую или
серовато-бурую грануляционную ткань, в кото-
рой иногда встречаются кисты.
Под микроскопом определяется разрастание во-
локнистой соединительной ткани, богатой фиб-
робластами, среди которых, особенно вокруг кро-
воизлияний, располагаются многочисленные ги-
гантские многоядерные клетки. Менее характер-
ным является диффузное распределение этих кле-
ток, которые во всех случаях, как правило, гораз-
до мельче и имеют меньшее число ядер, чем их
аналоги в гигантоклеточной опухоли кости. Ги-
гантские клетки могут располагаться в просвете
сосудов. В их цитоплазме могут обнаруживаться
элементы крови и гемосидерин. Отмечается неко-
торый полиморфизм фибробластов, имеющих ве-
ретеновидную или овальную форму. Они нерав-
номерно распределены в участках, богатых или
бедных клеточными элементами, среди которых,
кроме фибробластов, располагаются также лим-
фоциты и плазматические клетки. В цитоплазме
фибробластов и гигантских клеток обнаруживают-
ся характерные для гистиоцитов альфа-1-анти-
трипсин и альфа-1-антихимотрипсин. А в гигант-
ских клетках выявляется такой маркер макрофа-
гов, как лизоцим (мурамидаза). Количество фи-
гур митоза в гигантоклеточной репаративной гра-
нулеме уступает таковому в гигантоклеточной
опухоли и определяется, в основном, в фибробла-
стах. Очень характерным является формирование
остеоидной и костной ткани с окаймлением кост-
ных балок остеобластами. Впрочем, такого обрам-
ления может и не быть, и тогда балки напомина-
ют рисунок «метапластической» кости. В тех слу-
чаях, когда патологического перелома нет, хряще-
вая ткань в гигантоклеточной репаративной гра-
нулеме не обнаруживается. В строме, помимо
лимфоцитов и плазматических клеток, определя-
ются вторичные аневризматические костные
кисты.
При дифференциальной диагностике необхо-
димо иметь в виду «бурую опухоль», типичную
для больных с гиперпаратиреозом и имеющую та-
кое же строение, как и гигантоклеточная репара-
тивная гранулема. Решающее диагностическое
значение имеют результаты исследования функ-
ции околощитовидных желез, концентрации
кальция и фосфатов, а также активность щелоч-
ной фосфатазы в сыворотке крови. Кроме того,
гигантоклеточную репаративную гранулему необ-
ходимо дифференцировать от гигантоклеточной
опухоли, аневризматической костной кисты и не-
оссифипирующей фибромы.
162 • М. А Пальцев, И. Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
6.7. Мелкоклеточные саркомы
Саркома Юинга (син. диффузная эндотелиома
костей) — первичная и высоко злокачественная
опухоль костей* состоящая исключительно из мел-
ких округлых элементов с минимальным клеточ-
ным полиморфизмом. Никакого матрикса в меж-
клеточном пространстве этой опухоли не форми-
руется. Эта саркома является наиболее низкодиф-
ференцированным представителем группы нейро-
эктодермальных опухолей (более низкодифферен-
цированным* чем нейробластома). По частоте на-
ходок* равной 6—10 % от всех новообразований
скелета, она занимает среди них четвертое место,
уступая миеломе, а также остео- и хондросарко-
мам. Саркома Юинга — опухоль детского и моло-
дого возраста; 80 % больных — люди в возрасте до
20 лет и моложе. Лица мужского пола поражаются
в 1,5 раза чаще лиц женского пола. При ранней
диагностике эта опухоль, как правило, одиночная
и растет, чаще всего, в диафизе бедренной кости
или же в костях таза и ребрах. У 10 % больных от-
мечаются множественные опухоли, скорее всего
как результат метастазирования из первичного
очага, хотя не исключаются и первично множест-
венные саркомы Юинга. В эпифизе бедренной
кости и других длинных трубчатых костей, а также
позвонках, грудине и других костях саркома Юин-
га встречается относительно редко.
При рентгенологическом исследовании саркома
Юинга имеет характерный вид злокачественной
опухоли: изменения литического типа со сторо-
ны костномозгового канала чередуются с пери-
остальной реакцией. Деструкция кости может
быть мелкоочаговой, когда на рентгенограмме вы-
является множество мелких округлых или оваль-
ных, нечетко очерченных участков разрежения с
продольным расслоением кортикального слоя
кости на множество пластин. Реже встречаются
крупные очаги деструкции в виде «вздутия» кости.
Внутри очага обнаруживаются перегородки, что
придает ему кистовидный или ячеистый харак-
тер. Довольно типична и периостальная реакция с
формированием линейных, слоистых, бугристых
или бахромчатых структур. Своеобразные особен-
ности имеет так называемый игольчатый спику-
лоо б разный периостит, когда разрастания перио-
ста имеют вид игл, расположенных перпендику-
лярно продольной оси кости и как бы отодвину-
тых от нее вместе с надкостницей. Необходимо
отметить, что рентгенологические размеры опухо-
ли не всегда соответствуют ее истинному объему
и могут быть меньше него. При развитии крупной
саркомы Юинга периостальная реакция может от-
сутствовать. Характерным является и то, что пато-
логические переломы встречается лишь в 5 % слу-
чаев. Макроскопически саркома Юинга представ-
ляет собой плотную внутрикостную опухоль серо-
вато-белого цвета с влажной блестящей поверхно-
стью. В толще опухолевой ткани встречаются кро-
воизлияния и кистовидные полости. Часть опухо-
ли, выходящая за пределы кости и прорастающая
в окружающую ткань и костномозговой канал,
превышает объем костного узла, а по консистен-
ции мягче и рыхлее его.
Рис. 6.11, а, 6. Саркома Юинга
Под микроскопом видны разрастания широких
тяжей и крупных очагов из мономорфных мелких
и полигональных клеток с плохо различимыми
границами (рис. 6.11, а, б). Встречаются зоны
некроза, на фоне которых определяются перива-
скулярные манжеты, состоящие из неопухолевых
клеток. Очаги некроза могут встречаться и в цен-
тральном отделе опухолевого комплекса, созда-
вая картину своеобразной розетки. Цитоплазма
клеток саркомы Юинга плохо окрашивается, яд-
ра обладают округлой формой и мелко распылен-
ным хроматином. В некоторых клетках обнаружи-
вается гиперхроматоз ядер (рис. 6.11, в). Количе-
ство фигур митоза варьирует в довольно широких
пределах. Диагностически важной особенностью
саркомы Юинга является наличие гликогена в ци-
топлазме клеток, что легко обнаруживается при
постановке Ш И K(PAS)-реакции, особенно при
фиксации опухоли в 80 % этиловом спирте При
иммуногистохимическом исследовании в клетках
обнаруживаются виментин, нсйронспецифическая
энолаза, триплетный протеин нейрофиламентов и
холинэстераза. Кроме того, в саркоме Юинга вы-
является ряд таких молекулярно-генетических
6. Опухоли костной и хрящевой тканей • 163
Рис. 6.11, в. Саркома Юинга (цитологический препарат; пре-
парат IAP).
особенностей, которые характерны для нейроэк-
тодермальных опухолей костей, мелкоклеточных
остеосарком, мелкоклеточных опухолей торако-
п\льмональной зоны или нейроэктодермальной
опухоли кости (см. ниже). Наконец, экспрессия
протоонкогенов в саркоме Юинга имеет те же
особенности, что и в периферических нейроэкто-
дермальных опухолях.
Своеобразной разновидностью саркомы Юинга
является опухоль из более крупных и более поли-
морфных клеток со светлыми, как бы вакуолизи-
рованными ядрами различных размеров и ядрыш-
ками. Это новообразование очень напоминает
крупноклеточную лимфому, но отличается от нее
и по обилию гликогена в цитоплазме клеток, и по
иммуногистохимическим маркерам. Изредка
встречаются другие атипичные формы саркомы
Юинга, отличающиеся большей выраженностью
клеточного полиморфизма; отсутствием внутри-
клеточного гликогена и наличием веретеновидных
клеток, расположенных преимущественно в пери-
ферических отделах опухоли; альвеолярной или
дольчатой архитектоникой; повышенным содер-
жанием межклеточного матрикса (кости или хря-
ща); новообразованием сосудов; более высоким
количеством фигур митоза, превышающим две
фигуры в одном поле зрения при большом увели-
чении микроскопа.
Нейроэктодермальная опухоль кости (син.: при-
митивная нейроэктодермальная опухоль, ПНЭО,
опухоль Аски на) очень близка к саркоме Юинга и
фенотипически в большинстве случаев неотличи-
ма от нее. Диагностически важной является сово-
купность данных, свидетельствующих о нейроэк-
тодермальном происхождении новообразования и
свидетельствующих о наличии в опухолевых клет-
ках нейронспецифической энолазы, синаптофи-
зина и антигенов нейрофиламентов. Большинст-
во больных с этой опухолью находятся в возрасте
до 20 лет. Мальчики и юноши поражаются в 2—3
раза чаще лиц женского пола. У 25—50 % боль-
ных на момент первичного выявления новообра-
зования уже имеются метастазы в костях, легких,
печени, реже — в лимфатических узлах, а у '/3 па-
циентов происходят патологические переломы
пораженных костей.
Наиболее типичная локализация опухоли —
ребра, грудина, грудные позвонки. Реже поража-
ются мало- и большеберцовая кости, лопатка,
кости таза, другие части скелета. При рентгеноло-
гическом исследовании выявляется прорастание
опухоли в окружающие мягкие ткани. После за-
вершения лучевой и химиотерапии пациенты про-
должают жить, в среднем, около 2 лет. Выживае-
мость в течение 5 лет составляет всего 7,6 % (то-
гда как при саркоме Юинга — 30 %).
Под микроскопом опухолевые клетки содержат
гликоген, хотя его количество здесь меньше, чем
в клетках саркомы Юинга. В ткани новообразова-
ния обнаруживаются характерные розетки Хоме-
ра—Райта, в центре которых располагается фиб-
риллярный компонент, проникающий между
клетками, сформировавшими розетку. При им-
прегнации серебром выявляется дольчатое строе-
ние опухоли с оплетен нем каждой дольки ретику-
лярными волокнами. Клетки, расположенные на
периферии дольки, обычно крупнее тех, что ле-
жат в центре, и склонны к дифференцировке в
сторону ганглиозных элементов. Это же отмечает-
ся и в метастатических очагах опухоли. Иммуно-
гистохимическое исследование показывает, что в
опухолевых клетках имеются виментин и продукт
псевдоаутосомного гена тус 2.
При дифференциальной диагностике нейроэк-
тодермальную опухоль кости следует отличать от
саркомы Юинга и метастазирующей нейробласто-
мы, встречающейся у детей младше 5 лет и пора-
жающей кости черепа.
6.8. Смешанные мезенхимальные
новообразования, опухоли
периферических нервов, кроветворной,
лимфоидной и гистиоцитарной систем
Поскольку аналоги этих новообразований описа-
ны в других главах атласа, ограничимся простым
перечислением тех форм, которые встречаются в
скелете* внутрикостная липома, липосаркома кос-
ти, лейомиосаркома, шваннома, злокачественная
мезенхимома, эозинофильная гранулема, множест-
венная миелома, солитарная миелома, лейкемиче-
ские поражения костей, неходжкинская лимфома,
поражения костей при болезни Ходжкина, систем-
ный мастоцитоз, синусный гистиоцитоз с массив-
ной лимфаденопатией (болезнь Розаи—Дорфма-
на), внечелюстная адамантинома.
6.9. Хордома
Хордома — медленно растущая злокачественная
опухоль, встречающаяся в 1—4 % случаев злока-
чественных опухолей костей и образующаяся из
остатков хорды (спинной струны). Локализация'.
164 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 6.12, а. Обыкновенная хордома.
Рис. 6.12, 6. Хондроидная хордома
хордома может развиваться в позвонках, боль-
шей частью шейных и грудных, но у половины
больных — в крестцово-копчиковом отделе, а
также в области турецкого седла, затылочной и
верхнечелюстной областей. У мужчин хордома
встречается в два раза чаще, чем у женщин. Ос-
новная часть больных — лица в возрасте SO-
TO лет. Хордома затылочной области редко пре-
вышает несколько сантиметров в диаметре, но
при локализации в крестцово-копчиковой облас-
ти она может стать гигантской (массой до 6,5 кг).
Макроскопически эта опухоль имеет вид дольчато-
го студенистого узла и напоминает хондросарко-
му или муцинозную аденокарциному. Вокруг нее
определяется не капсула, а остатки кости, симу-
лирующие капсулу, в которых разрастается опу-
холевая ткань. Часто встречаются очаги кровоиз-
лияния.
Под микроскопом выделяют три типа хордомы.
Обыкновенная хордома встречается чаще
двух остальных типов. В ней видны крупные ва-
куолизированные или пенистые клетки (рис. 6.12,
а), располагающиеся беспорядочно или же в виде
тяжей различной ширины и формы. Иногда они
напоминают клетки перстневидного рака. Наряду
с ними имеются мелкие клетки с эозинофиль-
ной, лишенной вакуолей цитоплазмой и цен-
трально расположенным округлым ядром. Ядер-
ного полиморфизма нет, фигуры митоза встреча-
ются редко. Хондроидная хордома встре-
чается, главным образом, в клиновидно-затылоч-
ной области, но в три раза реже, чем обыкновен-
ная хордома, вариантом которой она является.
Этот тип опухоли содержит разрастания гиалино-
вого хряща, то очень объемные (рис. 6.12, б), то
весьма скудные. Клеточный атипизм незначите-
лен. Строма опухоли развита слабо. «Недиффе-
ренцированная» хордома напоминает злокачест-
венную фиброзную гистиоцитому, но в ней встре-
чаются участки, неотличимые от фибро- или ос-
теосаркомы, а также высоко злокачественной
хондросаркомы. «Недифференцированная» хордо-
ма выявляется, как правило, в случае рецидива
обыкновенной хордомы, в особенности после не-
эффективного хирургического лечения или луче-
вой терапии. Облучение является, возможно, тем
фактором, который и вызывает такую своеобраз-
ную трансформацию хордомы.
Хордому нужно дифференцировать от метаста-
тических поражений, липосаркомы, миксоидной
хондросаркомы, остеохондромы, хондросаркомы
1-й степени, гранулемы, возникающей при попа-
дании в ткани поливинилпирролидона (высоко-
молекулярное вещество, иногда используется как
заменитель плазмы или добавка, способствующая
длительной задержке в тканях некоторых лекарст-
венных препаратов; гидрофильные макромолеку-
лы пол и ви нил пирролидона накапливаются в гис-
тиоцитах, которые уподобляются клеткам хор-
домы).
6.10. Метастатические поражения скелета
В кости может метастазировать любая злокачест-
венная опухоль, даже такие редкие, как параганг-
лиома или базально-клеточная карцинома. Что
касается самых распространенных новообразова-
ний, например рака молочной железы, бронха
(бронхолегочная карцинома), простаты, почки и
щитовидной железы, то метастазы в костях обна-
руживаются в 85 % случаев. При этом в скелете,
как правило, формируются множественные мета-
статические узлы Важно отметить, что на обычных
рентгенограммах костные метастатические пора-
жения нередко не определяются. Более чувстви-
тельным методом является радиоизотопное ска-
нирование, которое выявляет гематогенные мета-
стазы за 4 мес до появления соответствующих
рентгенологических признаков. Метастазы в кос-
ти могут служить первым клиническим проявле-
нием опухоли с неизвестной локализацией пер-
вичного узла. Это относится, в первую очередь, к
раку бронха, который прорастает в легочные ве-
ны, откуда кровь с раковыми клетками попадает в
большой круг кровообращения, минуя фильтр ле-
6. Опухали костной и хрящевой тканей * 165
точных капилляров. Известно, что опухоли, при-
лежащие к кости, но не прорастающие в нее, сти-
мулируют остеокласты и остеобласты в соседней
ткани. Опухолевые клетки продуцируют факторы
роста, простагландины, цитокины, которые уве-
личивают активность остеокластов, в результате
чего кость, пораженная метастазами, лизируется.
Клетки плоскоклеточного рака продуцируют ин-
терлейкин-1 — один из наиболее мощных стиму-
ляторов рассасывания костной ткани. Остеокла-
сты активируются также факторами, выделяемы-
ми макрофагами. Наряду с этим наблюдается
противоположный по значению процесс остеоге-
неза, благодаря которому на поверхности преоб-
разованных костных балок откладывается остео-
ид и они становятся более толстыми и грубыми.
Кроме того, стимулированные остеобласты обра-
зуют новые костные балки.
На основании результатов рентгенологического
исследования можно говорить об остеолитиче-
ских, остеобластических и смешанных поражени-
ях костей. Большинство метастазов являются ос-
теолитическими, В частности, такими свойства-
ми обладают метастатические очаги рака почек,
щитовидной железы, бронха и органов желудоч-
но-кишечного тракта. Карцинома молочной же-
лезы в равной степени дает как остеолитические,
остеобластические, так и смешанные поражения.
Метастазы рака простаты, карциноида, медулло-
бластомы являются остеобластическими. Безбо-
лезненные остеобластические метастазы иногда
ошибочно расцениваются как остеопойкилоз. В
некоторых случаях при метастатическом пораже-
нии костей обнаруживается характерная перио-
стальная реакция в виде слоистого или спикуляр-
ного (игольчатого) периостита, козырька Кодме-
на. При патологическом переломе наблюдается
избыточное костеобразование, которое может
приводить к ошибочному рентгенологическому
диагнозу остеосаркомы.
При макроскопическом изучении метастазы за-
частую имеют такой же или почти такой же вид,
как и первичная опухоль. Будучи остеолитически-
ми, они имеют четкие контуры, тогда как остео-
бластические метастазы выявляются в виде плот-
ной и нечетко отграниченной массы. Метастазы
раков почек и щитовидной железы отличаются
богатой васкуляризацией. Более половины боль-
ных с метастазами в кости погибают в течение
8 мес, остальные — в последующие 2 года. В ред-
ких случаях, например при метастазировании
фолликулярного рака щитовидной железы, боль-
ные живут до 6 лет.
Микроскопическая верификация метастаза обыч-
но не вызывает трудностей, в особенности если
это метастаз почечно-клеточного рака или фолли-
кулярной карциномы щитовидной железы. Пора-
жение костей при раке простаты выявляют с по-
мощью иммуногистохимического определения
PSA (простатический специфический антиген, см.
главу 16). Декальцинация не отражается на ре-
зультатах иммуногистохимического исследова-
ния, если ее сроки не превысили разумных преде-
лов. Следует иметь в виду, что некоторые антиге-
ны имеются как в саркомных, так и раковых
клетках. Это относится, в первую очередь, к ви-
ментину, который может быть обнаружен в клет-
ках злокачественной меланомы, и к ци токе рати-
нам, которые могут выявляться в первичной
лейомиосаркоме кости и других мезенхимальных
опухолях. В остеобластических метастазах выяв-
ляется новообразование костной ткани на остове
существовавших костных балок. Дифференциаль-
ная диагностика метастатических поражений и
первичных опухолей костей должна иметь в виду
такие альтернативы, как метастазирующая ней-
робластома-саркома Юинга, остеосаркома, —
остеобластические метастазы, фибросаркома (а
также злокачественная фиброзная гистиоцитома,
лейомиосаркома и прочие первичные опухоли
костей) — веретеноклеточные (саркоматоидные)
раки кожи, органов верхнего отдела дыхательной
и пищеварительной систем, а возможно, и других
органов.
6.11. Опухолеподобные заболевания кости,
имеющие разное происхождение
Аневризматическая костная киста — доброкачест-
венное поражение кости, быстро прогрессирую-
щее и приводящее к распаду костной ткани с
формированием кист, наполненных кровью.
Стенки кист состоят из веретеновидных клеток,
многоядерных гигантских клеток и остеоида. 70—
80 % аневризматических костных кист развивают-
ся в метафизах длинных трубчатых костей, а так-
же в задних дужках и остистых отростках позвон-
ков. Описаны редкие случаи возникновения ос-
тео- или фибросаркомы в аневризматической ко-
стной кисте, большей частью после лучевой тера-
пии. Под микроскопом видны характерные кавер-
нозные структуры, лишенные эндотелия и мы-
шечных элементов нормальной сосудистой стен-
ки, что подтверждается при иммуногистохимиче-
ском и электронно-микроскопическом исследова-
нии. Между полостями располагается фиброзная
ткань, содержащая остеоид, хондроид (или хон-
дромиксоид), гигантские многоядерные клетки и
воспалительный инфильтрат. При разрушении
кортикальной пластинки киста приходит в сопри-
косновение с мягкими тканями. Остеоид нередко
имеет сходство с трабекулами остеобластомы.
Часто встречаются многочисленные фигуры мито-
за, особенно в зоне остеоидогенеза, так что при
малом увеличении микроскопическая картина
очень напоминает телеангиоэктатическую остео-
саркому. Дифференциальная диагностика анев-
ризматических костных кист проводится с телеан-
гиоэктатической остеосаркомой, остеосаркомой с
участками аневризматической костной кисты, ги-
гантоклеточной опухолью, оссифицирующейся
гематомой (псевдоопухоль гемофиликов) и одно-
камерной костной кистой.
Синдром патологической перестройки корти-
кального слоя кости (син.: дефект дистального ме-
тафиза бедренной кости, кортикальный дефект
дистального конца бедренной кости, периосталь-
ный или кортикальный десмоид) — редкое опухо-
леподобное заболевание, обнаруживается в дет-
166 • М А Пальцев. Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ском или юношеском возрасте и у 30 % больных
является двусторонним. Очаг находится в дис-
тальном конце бедренной кости на месте прикре-
пления наружной части большой приводящей
мышцы бедра.-Аналогичные изменения встреча-
ются на плече в месте прикрепления большой
грудной мышцы. При рентгенологическом исследо-
вании в кортикальном слое обнаруживаются лаку-
ны диаметром 1—3 см с четкими или расплывча-
тыми краями, иногда с периостальной реакцией.
Под микроскопом обнаруживается коллагенизиро-
ванная фиброзная ткань, аналогичная по структу-
ре сухожильной, в которую местами вкраплена
реактивная кость или хрящ. При дифференциаль-
ной диагностике необходимо иметь в виду десмо-
идную опухоль (агрессивный фиброматоз, см. гла-
ву 2) и десмопластическую фиброму кости.
Солитарная костная киста. Речь идет об одно-
камерной доброкачественной кисте, расположен-
ной в костномозговом канале и заполненной про-
зрачной или кровянистой жидкостью. Мужчины
болеют в три раза чаше женщин. Больные жалу-
ются на боль, припухлость и туго подвижность сус-
тава. У очень многих из них может внезапно поя-
виться сильная боль, обусловленная возникнове-
нием перелома. Солитарная костная киста возни-
кает чаще всего в проксимальной или средней
части плечевой кости и проксимальном конце
бедренной кости. При рентгенологическом исследо-
вании она выявляется в метафизе на границе с
эпифизарной пластинкой. Корковый слой в зоне
поражения истончен, но его целостность не нару-
шена. Минимальная длина кисты составляет не-
сколько сантиметров, максимальная — простира-
ется почти на всю кость. Ее стенка состоит из
фиброзной ткани, в которой проходят мелкие со-
суды. Здесь же отмечается новообразование кост-
ной ткани, причем даже при отсутствии перелома
видны отложения гемосидерина. Местами имеется
и грануляционная ткань. В просвете кисты обна-
руживаются округлые обызвествленные тельца, за-
ключенные в фиброзную строму (калькосфериты).
Субхондральиая киста. Формированием такой
кисты сопровождаются многие патологические
процессы, которые первоначально приводят к
развитию дегенеративных изменений в суставном
хряще (остеоартрит, ревматоидный артрит, асеп-
тический некроз и др.). Указанная киста возника-
ет чаще всего в тех участках бедренной и больше-
берцовой костей, которые окружают силиконо-
вые протезы. Поэтому она обычно содержит си-
ликон. В том случае, если киста имеет миксоид-
ное содержимое, она остается лишенной фиброз-
ной капсулы. Субхондральная киста обнаружива-
ется у лиц старших возрастных групп и протекает,
как правило, бессимптомно. Ее диаметр варьирует
в пределах 0,5—1,5 см. Под микроскопом выявля-
ется дефект субхондральной кости, стенками ко-
торого является окружающая нормальная кост-
ная ткань. Снаружи располагается рыхлая или
плотная фиброзная ткань. Внутренняя выстилка
кисты не определяется.
При дифференциальной диагностике следует
иметь в виду хондробластому, гигантоклеточную
опухоль и внутрикостный ганглий (см. ниже).
Внутрикостный ганглий (син. юкстартикуляр-
ная костная киста)—расположенное в костно-
мозговом канале опухолеподобное образование
типа кисты со слизистым содержимым, ограни-
ченное фиброзной тканью. Возможно, это реак-
тивный процесс, в ходе которого под влиянием
патогенного фактора фибробластоподобные клет-
ки стромы продуцируют большое количество му-
цина. У 66 % больных такое новообразование воз-
никает в дистальном и проксимальном концах
большеберцовой кости, в проксимальном конце
бедренной и локтевой костей. Реже поражаются
мелкие кости кистей и стоп. Иногда обнаружива-
ются множественные двусторонние симметрич-
ные внутрикостные ганглии.
Среди прочих опухолеподобных поражений ко-
стной ткани, имеющих разное происхождение,
следует упомянуть такие редкие заболевания, как
цветущий (флорид! 1 ы й) реактивный периостит,
причудливая паростальная остеохондрома тозная
пролиферация, подногтевой экзостоз, псевдоопухоль
при гемофилии, конденсирующий остеит и амилоид-
ная опухоль кости.
6.12. Опухолеподобные поражения
и новообразования синовиальной
оболочки
Пигментный ворсинчато-узловатый синовит —
своеобразный тип фиброгистиоцитарной проли-
ферации с формированием многочисленных вил-
лонодулярных структур, обладающих местнодест-
руирующим ростом. Женщины болеют в два раза
чаще мужчин. У 80 % больных страдает колен-
ный сустав, другие, главным образом крупные,
суставы поражаются реже. Изредка развивается
множественный процесс. Примерно l/4 пациен-
тов имеют многочисленные кисты в костной тка-
ни вокруг больного сустава. Кисты содержат мик-
соидный материал или жидкость Лишь изредка в
пораженном суставе встречаются мелкие зоны
внешне не измененной синовиальной оболочки.
Ворсинчатые выросты этой оболочки в количест-
ве от нескольких сотен до нескольких тысяч варь-
ируют и по размеру, и по форме. Кроме них, мо-
гут иметь место массивные узелки без ворсин или
с таковыми. Встречаются эрозии суставного хря-
ща. Под микроскопом ворсины покрыты синовио-
цитами, в изобилии содержащими гемосидерин.
Стержни ворсин густо пронизаны воспалитель-
ным инфильтратом. Гемосидерин встречается так-
же в цитоплазме макрофагов и вне клеток (рис.
6.I3). Обнаруживаются макрофаги с пенистой ци-
топлазмой и гигантские многоядерные клетки.
Лимфоцитов обычно немного. Фигуры митоза
можно отыскать как в синовиоцитах, так и в
клетках воспалительного инфильтрата. Какая-то
часть ворсин могут быть склерозированы, изред-
ка формируются целые очаги фиброза.
Пигментный ворсинчато-узловатый синовит
следует дифференцировать от травматического
или ревматического синовита, гемартроза и сино-
виальной саркомы.
Локализованный нодулярный синовит (син.: ги-
6. Опухоли костной и хряшевой тканей • 167
Рис. 6.13. Пигментный ворсинчато-узловатый синовит.
гантоклеточная опухоль сухожильного влагали-
ща, доброкачественная синовиома) выражается в
опухолеподобном внутрисуставном узле диамет-
ром 1—8 см, варьирующем по форме и цвету.
Мужчины поражаются в два раза чаще женщин.
Узел состоит из большого количества фибробла-
стов. миофибробластов, примитивных мезенхи-
мальных клеток и гистиоцитов, часть которых со-
держат гемосидерин или имеют пенистую цито-
плазму. Количество лимфоцитов варьирует от не-
значительного до огромного (с формированием
фолликулов). Могут встречаться гигантские мно-
гоядерные клетки. Кроме того, имеются поля
коллагснизированной, местами гиалинизирован-
ной фиброзной ткани, в которой иногда встреча-
ются очаги некроза.
Локализованный нодулярный синовит нужно
отличать от синовиальной саркомы.
В синовиальной оболочке могут развиваться
также такие редкие заболевания, как синовиаль-
ный хондроматоз, синовиальная хондросаркома и
внутрисуставная синовиальная саркома.
Литература
Верченко Г. Н. Заболевания костно-суставной системы — В
кн.: Патология: Руководство / Пол ред. М А. Пальцева,
В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова.— М.: ГЭОТАР-Мед.,
2002,- С. 565-596
Соловьев Ю. Н, Опухоли костей.—В кн Патологоанатомиче-
ская диагностика опухолей человека: Руководство в 2 то-
мах / Под рел. Н. А. Крае вс ко го, А. В Смолъянникова,
Д. С. Саркисова.—4-е изд., перераб. и доп — Т 2 —М.:
Медицина. 1993.—С. 482-523
Dabbs D. J. (Ed.). Diagnostic Immunohistochemistry.— Edin-
burgh: Churchill Livingstone, 2002.
Lerson G, D.t Mau rv-Cache C. A. // Cancer Control — 2001 —
Vol 8.- P. 239-245
Bums D K, Kumar V. The Musculoskeletal System.— In: Rob-
bin*s Basic Pathology / Eds V. Kumar, R. S. Cotran, S L.
Robbins.—Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney.
Tokyo: Saunders. 2003.— P 755—788.
Fechuer R, E, Mills S £. Tumors of the Bones and Joints.—In’ At -
las of Tumor Pathology, 3rf Senes. Fascicle 8 / Eds J. Rosai.
L. H Sobin.— Washington: Armed Forces Institute of Patholo-
gy. 1993.
ТЛХЙХТ
Опухоли слюнных желез,
орофарингеальной области и губ
Несмотря на то что по частоте находок злокачест-
венные новообразования слюнных желез уступа-
ют раку языка или губ, эта глава начинается
именно с них, учитывая сложность их морфоло-
гической диагностики.
В среднем, показатели общей заболеваемости
опухолями слюнных желез варьируют от 0,4 до 6,5
случая на 100 000 человек и от 2,0 до 6,5 % среди
всех новообразований головы и шеи. Географиче-
ский разброс таких показателей незначителен. В
числе факторов риска для указанных опухолей на-
зывают облучение, генетическую предрасполо-
женность, курение и жевание табака, контакт с
определенными промышленными химикатами
(асбест, нитрозамины) и воздействие вируса Эп-
стайна—Барр. От всех этих факторов риска стра-
дают, главным образом, большие слюнные желе-
зы, онкологические заболевания которых отлича-
ются большим разнообразием. Что касается опу-
холей малых слюнных желез, весьма редких в изо-
лированной форме, то они сходны с новообразо-
ванием больших слюнных желез и отдельно не
рассматриваются. Это дает возможность в даль-
нейшем изложении пользоваться суммарным тер-
мином «слюнные железы», указывая анатомиче-
скую детализацию лишь по необходимости. По-
скольку неэпителиальные новообразования слюн-
ных желез тоже редки и по строению не отлича-
ются от своих аналогов в других органах, данные
о них не приводятся. Нет возможности рассмот-
реть здесь и такие опухолеподобные изменения
слюнных желез, как некротизирующая сиалоци-
тарная метаплазия (плоскоклеточная и желези-
стая), в том числе слизеобразующая метаплазия,
склерозирующий сиаладенит, склерозирующий поли-
кистозный аденоз, аномалии развития.
7.1. Доброкачественные опухоли слюнных
желез
Смешанная опухоль (син.: плеоморфная аденома,
полиморфная аденома) — наиболее распростра-
ненная опухоль слюнных желез в виде своеобраз-
ной аденомы с гистологической дифференциров-
кой в эпителиальном и мезенхимальном направ-
лении. По частоте находок среди всех новообра-
зований данной локализации эта опухоль занима-
ет около 30 %. Кроме того, на нее приходится
около 60 % наблюдений от числа доброкачествен-
ных эпителиом больших слюнных желез и около
половины —от числа доброкачественных опухо-
лей малых слюнных желез. Почти всегда это оди-
ночный узел. Метахронные или синхронные по-
ражения разной локализации попадаются редко.
Смешанная опухоль встречается в любом возрас-
те, но часто поражает детей, подростков и моло-
дых взрослых лиц. Как правило, она растет мед-
ленно и в течение продолжительного времени мо-
жет не давать симптоматики. Затем появляется
узел, который, в зависимости от локализации,
приподнимает кожу или слизистую оболочку по-
лости рта. Он четко отграничен, в больших слюн-
ных железах может достигать в диаметре несколь-
ких сантиметров, имеет фиброзную капсулу,
плотную консистенцию, дольчатое строение и пе-
стрый вид на разрезе. Неполная энуклеация опу-
холи с оставлением элементов капсулы, как пра-
вило, приводит к рецидиву. Поэтому необходима
паротидэктомия или другая радикальная опера-
ция. Несмотря на редкую возможность малигни-
зации смешанной опухоли, ее хирургическое ле-
чение иногда сопровождается различными ослож-
нениями.
Под микроскопом объем каждого из двух мор-
фологических компонентов смешанной опухо-
ли — эпителиального и мезенхимального — варьи-
рует. При клеточной форме преобладают
эпителиальные элементы, производные протоко-
вого эпителия, а при миксоидной форме —
мезенхимоподобные структуры, производные
миоэпителия. Однако выделить какую-либо из
этих форм часто бывает трудно. Эпителиальная
паренхима смешанной опухоли может формировать
солидные, трабекулярные, кистозные, протоковые
и тубулярные комплексы. В этих комплексах
клетки способны дифференцироваться в направ-
лении светлоклеточных (рис. 7.1, а), базалоидных
(рис. 7.1, б, в), плоскоклеточных (рис. 7.1, г), ку-
бических (рис. 7.1, д), плазмоцитоидных (рис. 7.1,
е), онкоцитоидных, слизеобразующих (рис. 7.1, ж)
и ссбоцитарных (сальных) эпителиоцитов. Зачас-
тую одновременно определяются несколько кле-
точных типов. Все они дают положительную реак-
цию на S 100-протеин, реже вимснтин. Плоско-
клеточная дифференцировка нередко носит неза-
вершенный характер, веретеновидные или плаз-
моцитоидныс элементы могут формировать пере-
ходные участки между зонами с другими клеточ-
ными типами. Ядра эпителиоцитов довольно мо-
номорфны, ядрышки маленькие или неразличи-
мые, фигуры митоза редки. Весьма характерным
является проникновение вышеописанных клеток
в фиброзную капсулу опухоли, что не расценива-
ется как признак малигнизации. Если до резек-
ции смешанной опухоли пациенту была сделана
биопсия, то в эпителиальной части новообразова-
ния можно встретить инфаркт, а в некоторых со-
- 168 -
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 169
Рис. 7.J, а—е. Смешанная опухоль слюнных желез (г — архив СПбГМА).
судах — опухолевые эпителиоциты, которые, по
мнению исследователей, не могут быть причиной
метастазирования.
Мезенхимальный компонент опухоли является
продуктом опухолевой модификации миоэпители-
альных клеток. Помимо участия в формировании
обычной фиброзной стромы, он способен диффе-
ренцироваться в направлении миксоида (рис. 7.1,
з), гиалина, хондроида (рис. 7.1, и, к) и остеоида
(рис. 7.1, л). Миксоидные и миксохондроидные
участки богаты гепарансульфатом. Клетки в этих
участках также дают положительную реакцию на
кислый глиальный фибриллярный белок, S 100-
протеин, реже мышечный актин. Зоны хондрой-
170 • М. А Пальцев. Я М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7.1, ж—л. Продолжение.
да редко достигают в своем развитии уровня зре-
лого хряша. Еще реже встречается остеоид, хотя в
мезенхимальной части многих смешанных опухо-
лей обнаружен костный морфогенетический про-
теин. У 1,5—10 % больных указанный компонент
содержит кристаллоиды трех типов. Первый
тип — эозинофильные игольчатые волокна («кол-
лагеновые кристаллоиды»), не способные к сокра-
щению, радиально лежащие вокруг маленьких ок-
руглых пространств, которые содержат либо ка-
пилляры, либо единичные соединительноткан-
ные элементы. Этот тип окрашивается в ярко-си-
ний цвет с помощью трихромового метола по
Массону и в красный цвет по ван Гизону. Обыч-
ная фиксация удаленного материала в формалине,
а затем гистологическая проводка могут снизить
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 171
способность этих кристаллоидов к избирательно-
му выявлению. Второй тип — радиально располо-
женные пучки из эозинофильных тубулярных
структур, способные к сокращению и напоми-
нающие по форме лепестки с тупыми углами. Это
кристаллоиды, богатые тирозином и дающие по-
ложительную реакцию по Миллону. Они не окра-
шиваются с помощью методик, выявляющих кол-
лаген. Третий тип напоминает кристаллы окса-
латов.
Смешанную опухоль слюнных желез диффе-
ренцируют от четырех сиалоцитарных новообра-
зований — каналикуляркой аденомы, полиморф-
ной аденокарциномы низкой степени злокачест-
венности и, реже, от аденоид-кистозного или му-
коэпидермоидного рака, а также от хондроидной
сирингомы кожи, миксоид-, хондроид- и остео-
ид-содержаших опухолей мягких тканей (см. гла-
ву 2).
Мноэпителиома — новообразование, которое
расценивают как форму, родственную смешан-
ной опухоли, описанной выше. Она составляет не
более 1,5 % от всех опухолей слюнных желез. Пол
и возраст больных значения не имеют. Примерно
40 % таких новообразований локализуется в око-
лоушных слюнных железах, остальные — в других
больших и малых слюнных железах. Макроскопи-
чески миоэпителиома представляет собой одиноч-
ный, четко отграниченный, иногда инкапсулиро-
ванный узел с желтовато-бурой блестящей по-
верхностью разреза. Миоэпителиома способна к
реиидивированию примерно у 15 % больных.
Под микроскопом архитектоника миоэпителио-
мы зависит от преобладания в ее ткани того или
иного типа клеток. Опухоль, построенная, глав-
ным образом, из веретеновидных клеток, форми-
рует одиночный узел, иногда несколько узлов.
Переплетаюшиеся пучки указанных клеток созда-
ют сходство скорее с соединительной, нежели с
эпителиальной тканью. Такая опухоль отличается
многоклеточной структурой, умеренно развитой
стромой с миксоидными или мукоидными изме-
нениями, нередко содержит пучки из эпителиоид-
ных или светлоклеточных элементов, изредка
микрокистозные полости.
еретеновидные клет-
ки имеют вытянутое, нередко везикулярное ядро
с заостренными или тупыми концами и неразли-
чимыми ядрышками, лежащее в центре цитоплаз-
мы. Их эозинофильная, цитокератин- и S100-npo-
теин-позитивная (рис. 7.2, а), слегка зернистая
цитоплазма, дающая также положительную реак-
цию на гладкомышечный актин и кислый глиаль-
ный фибриллярный белок, очерчена нечетко, осо-
бенно в зонах широких межклеточных про-
странств. Светлые клетки содержат гликоген и,
как правило, встречаются наряду с микрокистами.
Иногда над веретеновидными клетками в количе-
ственном отношении преобладают более мелкие
округлые клетки (рис. 7.2, б) и клетки со слегка
вытянутыми веретеновидными ядрами. Крайне
редко встречаются онкоциты. Зачастую внутри
широких полос веретеноклеточных элементов
видны лишь малочисленные пучки эпителиоци-
тов, которые свидетельствуют об эпителиальной
природе опухоли. Иногда между пластами и тяжа-
Рис. 7.2, я, б. Мноэпителиома слюнных желез (а—архив
СП6ГМА).
ми опухолевых элементов накапливается аморф-
ный гиалиновый материал.
В некоторых миоэпитслномах сильно преобла-
дают клетки эпителиоидного типа, в то время как
веретеновидные и плазмоцитоидные элементы в
них малочисленны. Встречаются также узкие ана-
стомозирующие клеточные тяжи, окруженные
развитой, относительно малоклеточной стромой с
мукоидными изменениями. В опухолях, возни-
кающих в небных слюнных железах, могут преоб-
ладать многочисленные мелкие пласты из плазмо-
цитоидных элементов, окруженные слабо колла-
ген и зи рован ной стромой, которая может иметь
мукоидные изменения.
Миоэпителиому дифференцируют от смешан-
ной опухоли, аденокарциномы, мукоэпидермоид-
ного рака, эпителиально-миоэпителиального ра-
ка. фиброзной гистиоцитомы, нодулярного фас-
циита, синовиальной саркомы, лейомиомы и
лейомиосаркомы, гемангиоперицитомы, пара-
ганглиомы, бифазной синовиальной саркомы,
плазмоцитомы, миоэпителиальной карциномы.
Опухоль Уортина (син.: папиллярная лимфома-
тозная цистаденома, аденолимфома) — своеобраз-
ная аденома, в которой имеются кисты с сосочко-
выми выростами, а также развитая лимфоидная
172 • Л/. А Пальцев, Н. Л/. Аничков KWhC ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7.3, а—в. Опухоль Уортина (б, а — архив СПбГМА).
ткань с лимфоидными фолликулами. По частоте
находок на нее приходится 4—11,2 % от всех но-
вообразований слюнных желез. Мужчины болеют
примерно в два раза чаще женщин. Эта опухоль
исключительно редко возникает у представителей
негроидной расы. Почти всегда поражается око-
лоушная слюнная железа, и у 12 % больных про-
цесс носит множественный, а в 5—7,5 % случа-
ев — двусторонний характер. Обычно опухоль
Уортина проявляет себя как безболезненная
флюктуирующая припухлость в нижней части
околоушной слюнной железы. Гораздо реже это
болезненный узел, вызывающий также боль и
звон в ушах, глухоту и паралич лицевого нерва на
стороне поражения. Опухоль хорошо выявляется
при сцинтиграфическом исследовании. Макроско-
пически в зоне поражения определяется отграни-
ченный узел с разным количеством кист различ-
ного диаметра, содержащих то прозрачную или
коричневатую жидкость, то слизистый или крош-
коватый беловато-серый материал. На внутренней
поверхности кист видны шишковидные разраста-
ния, между которыми в выстилке кист выявляют-
ся мелкие беловатые и/или коричневатые очажки
и кровоизлияния.
Крайне редко опухоль Уортина способна ма-
лигнизироваться в направлении либо карцино-
мы, либо лимфомы.
Под микроскопом опухоль, прежде всего, харак-
теризуется наличием кистозных полостей и сосоч-
ковых пролифератов, выстланных двухслойным
эпителием онкоцитарного типа, под которым в
строме опухоли обнаруживается развитая лимфо-
идная ткань (рис. 7.3, а, б). Внутренний слой вы-
стилки, обращенный к просвету кисты, сформи-
рован высокими цилиндрическими, цитокера-
тин- и S 100-протеин-позитивными эпителиоцита-
ми с апокриновой секрецией, в центре или апи-
кальном отделе которых лежат округлые ядра, не-
редко образующие палисадные фигуры. Во мно-
гих случаях линия двухслойной выстилки преры-
вается многослойными участками из округлых
клеток, среди которых могут находиться слизеоб-
разующие элементы. В четко очерченной эозино-
фильной цитоплазме эпителиоцитов видна неж-
ная зернистость, обусловленная наличием много-
численных митохондрий (онкоцитарный тип диф-
ференцировки). Митохондрии можно лучше рас-
смотреть при окраске гистологического среза
фосфорно-вольфрамово-кислым гематоксили-
ном. В просвете кист обычно располагается эози-
нофильный продукт секреции эпителиоцитов, со-
держащий разное количество детрита и слоистые
тельца, иногда напоминающие амилоидные
тельца.
Под цилиндрическими эпителиоцитами и меж-
ду ними лежат более мелкие треугольные или вы-
тянутые базалоидные элементы. У них тоже зер-
нистая цитоплазма, но она менее развита и менее
четко очерчена, нежели у цилиндрических эпите-
лиоцитов. Оба типа эпителиоцитов с различной
интенсивностью дают реакции на каниероэм-
бриональный антиген, цитокератины и лактофер-
рин. В многочисленных и разных по форме со-
сочках, направленных в просветы кист, имеются
фиброваскулярные стержни. Однако зачастую они
скрыты под плотным инфильтратом из моно-
морфных малых лимфоцитов. Примерно в поло-
вине случаев в таком инфильтрате определяются
зрелые лимфоидные фолликулы с центрами раз-
множения и мантийными зонами. Кроме фолли-
кулов, встречаются рассеянные тучные и плазма-
тические клетки. Помимо перечисленных особен-
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 173
ностей, в эпителиальных структурах опухоли Уор-
тина изредка можно наблюдать очаговую плоско-
клеточную метаплазию, очаговый онкоцитоз (с
замещением двухслойной выстилки кист много-
численными узловатыми скоплениями онкоци-
тов), слизистую или себоцитарную (рис, 7.3, в)
трансформацию. В опухолевой ткани может про-
изойти некроз, в частности, инфаркт, а также
воспалительные изменения, фиброз, формирова-
ние гранулем инородных тел, выз
иное кристал-
лами холестерина.
Опухоль Уортина следует дифференцировать
от цистаденомы, плоскоклеточного, ацинарно-
клеточного и мукоэпидермоидного рака, лимфа-
деномы.
Базально-клеточная аденома (син.: тубулярная
аденома, трабекулярная аденома, каналикулярная
аденома, базалоидная аденома, светлоклеточная
аденома, мономорфная аденома) — новообразова-
ние, сформированное из базалоидных элементов,
нередко сходное по строению с такими эккрин-
ными опухолями кожи, как спираденома и ци-
линдрома (см. главу I). Частота обнаружения ба-
зально-клеточной аденомы не превышает 2 % от
наблюдений всех первичных новообразований
больших слюнных желез. Такая аденома поража-
ет лишь взрослых лиц. В большинстве случаев это
одиночный, четко отграниченный узел, локали-
зующийся в околоушной слюнной железе (изред-
ка в железе ротовой полости) и не достигающий
3 см в диаметре.
За исключением мембранозного типа базаль-
но-клеточной аденомы (см. ниже), дающего реци-
див примерно у ‘/4 пациентов, опухоль отличается
совершенно доброкачественным поведением.
Под микроскопом мономорфный характер ин-
капсулированной опухолевой паренхимы тракту-
ют как результат медленного и равномерного рос-
та ее клеток, имеющих в разных соотношениях
базалоидное, протоковое и миоэпителиальное на-
правления дифференцировки, но лишенных мик-
сохондроидного направления. При этом, в отли-
чие от прочих, так называемых мономорфных
аденом слюнных желез, эта опухоль обнаруживает
явное преобладание виментин- и SlOO-протеин-
положительных базалоидных элементов, дающих
также положительную реакцию на гладкомышеч-
ный актин и цитокератины. Эти клетки зачастую
представлены двумя гистологическими фенотипа-
ми. Темные клетки нередко формируют скопле-
ния и характеризуются небольшим объемом ам-
фофильной* цитоплазмы с размытыми контура-
ми, а также базофильными округлыми ядрами.
Светлые клетки отличаются более объемной,
слегка эозинофильной или амфофильной цито-
плазмой, относительно крупными и слабо базо-
фильными ядрами, в которых определяются одно
или несколько гиперхромных ядрышек. Внутри
базалоидной популяции чаще всего преобладает
светлый тип клеток. Кроме того, встречаются же-
лезистые структуры, в которых кубические прото-
ковые эпителиоциты окружают узкие просветы.
*Амфофнльная цитоплазма имеет сродство как к кислым,
так и к шел очным гистологическим красителям
Рис. 7,4. Базально-клеточная аденома слюнных желез
По строению опухолевой паренхимы выделя-
ют четыре гистологических типа базально-клеточ-
ной аденомы. Солидный тип характеризуется
преобладанием широких или узких тяжей, а также
узелков и островков из вышеописанных базалоид-
ных элементов (рис. 7.4), среди которых иногда
попадаются очажки с признаками эпидермоид-
ной дифференцировки. Встречается палисадное
расположение опухолевых эпителиоцитов вокруг
коллагенизированной стромы. Трабекуляр-
ный тип содержит сеть анастомозирующих уз-
ких тяжей из базалоидных клеток. Внутри тяжей
находится разное количество мелких кист и/или
железистых структур, сформированных протоко-
выми эпителиоцитами. Рыхлая строма содержит
мало коллагеновых волокон. Протоковый
тип отличается сильным развитием тубулярных
структур, выстланных кубическими протоковыми
эпителиоцитами. Под этими клетками, в один
или несколько слоев, могут располагаться базало-
идные элементы. Мембранозный тип фор-
мирует значительное количество оксифильных,
Ш И К( PAS)- пол ожител ьных гиал иноподобных
структур, аналогичных веществу базальной мем-
браны и формирующих широкие полосы вокруг
комплексов из базалоидных клеток. Общий вид
этих комплексов, окруженных указанными струк-
турами и содержащих мелкие гиалиновые тельца,
получил название фигур «ажурной пилы» («ма-
шинной ножовки»).
Базально-клеточную аденому нужно диффе-
ренцировать от смешанной опухоли, аденоид-
кистозного рака, базально-клеточной аденокарци-
номы .
Каналикулярная аденома по частоте находок
составляет не более 1 % от всех новообразований
слюнных желез. Она поражает малые слюнные
железы верхней губы, реже нижней губы, еще ре-
же слюнные железы других локализаций. Четко
отграниченный, почти всегда инкапсулирован-
ный опухолевый узел диаметром 0,5—2 см по-
строен из анастомозирующих эпителиальных тя-
174 • Л/. А. Пальцев, Н Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7,5. Каналнкулнрная аденома слюнных желез
жей и узких канальцев, лежащих в рыхлой, ино-
гда ослизненной строме (рис. 7.5). И тяжи, и ка-
нальцы сформированы из одного и/или двух ря-
дов цилиндрических, реже кубических эпителио-
цитов. Иногда одновременно с канальцами мож-
но встретить мелкие кисты, а также скопления
базалоидных элементов. Эту опухоль следует диф-
ференцировать от базально-клеточной аденомы и
аденоид-кистозного рака.
Онкоцитома (син.: оксифильная аденома, эози-
нофильная аденома, мономорфная аденома)
встречается примерно в 1—2 % наблюдений всех
опухолей слюнных желез. Поражается, главным
образом, околоушная слюнная железа. Инкапсу-
лированный узел диаметром 1—7 см состоит из
солидных полей, тяжей и гнезд, построенных из
округлых или полигональных клеток. Последние
обладают развитой эозинофильной (рис. 7.6, а) и
слабо зернистой, но нередко светлой цитоплаз-
мой, а также небольшим круглым ядром, содер-
жащим различимое ядрышко. Многочисленные
митохондрии, содержащиеся в цитоплазме онко-
цитов (рис. 7.6, б), обеспечивают окраску этих
клеток на митохондриальные антигены, а также
фосфорно- вол ьфра мово-кисл ым гематоксил и-
ном. Последняя окраска становится интенсивнее
после 48-часовой инкубации гистологических сре-
зов в растворе красителя. Онкоцитому дифферен-
цируют от очаговой онкоцитарной метаплазии,
мукоэпидермоидного рака, светлоклеточной аде-
нокарциномы и светлоклеточной ацинарно-кле-
точной аденокарциномы, эпителиально-миоэпи-
телиального рака и метастаза почечно-клеточно-
го рака.
Цмстаденома (син. внутрипротоковая гипер-
пластическая аденома) — редкая опухоль, чаще
поражающая малые слюнные железы. Четко от-
граниченный, иногда инкапсулированный узел
диаметром менее I см может состоять из одной
или нескольких кист, выстланных протоковым
кубическим и/или цилиндрическим эпителием
разной толщины и содержащих то или иное коли-
чество оксифильной (рис. 7.7, а) или слабо базо-
фильной жидкости. Выстилка кист может форми-
ровать сосочки. Среди эпителиоцитов иногда по-
падаются слизеобразующие клетки, онкоциты
(рис. 7.7, 6) и массы меланина, а в жидкости
внутри кист среди единичных клеток воспали-
тельного экссудата иногда встречаются псаммо-
моподобные кальцификаты или кристаллоиды. В
некоторых случаях между кистами в плотной
строме определяются группы эпителиоцитов и
лимфоцитарная инфильтрация. Цистаденому
нужно дифференцировать от эктазии протоков,
опухоли Уортина, внутрипротоковой папилломы,
цисталенокарциномы низкой степени злокачест-
венности и мукоэпидермоидного рака низкой сте-
пени злокачественности.
Протоковая папиллома — групповое обозначе-
ние редких новообразований, возникающих по
ходу протоков слюнных желез. Оно объединяет в
себе три формы. Внутрипротоковая па-
пиллома возникает в протоках малых слюнных
желез, реже околоушной железы и имеет не-
сколько общих черт с сосочковой цистаденомой
(рис. 7.8). Но, в отличие от последней, она — все-
гда обладает только одной кистой. Эту кисту диа-
метром 0,5—2 см заполняют анастомозирующие
сосочки, выстланные одно- или двухслойным
протоковым эпителием и имеющие тонкий фиб-
роваскулярный стержень. Инвертирован-
ная протоковая папиллома развивает-
Рис. 7.6, я, б. Онкоцитома слюнных желез (б — элекгроно-
грамма. архив СПбГМА)
175
7. Опухоли слюнных желез, о
фарингеальной области и губ
Рис. 7.9. Себорейная аденома слюнных желез.
IC. 7.7, а, б. Цистаденома слюнных желез.
гс. 7.8. Протоковая папиллома (внутрипротоковая форма)
юнных желез (архив СПбГМА).
I, главным образом, в протоках малых слюнных
елез губ, щек, дна ротовой полости и мягкого
:ба. Опухоль исходит из покровной выстилки
зотока, которая при гиперплазии формирует ям-
Рис. 7.10, я, б. Кисты слюнных желез.
ку или кратер диаметром до 2 мм, имеющий вы-
ход в проток. Просвет кратера заполняется сосоч-
ковыми разрастаниями, направленными внутрь
этого кратера. Сосочки образованы эпителием
базалоидного или эпидермоидного типа, реже ци-
линдрическими клетками явно протокового про-
176 • М А Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
исхождения. Папиллярная сиаладенома
у большинства больных встречается в протоках
малых слюнных желез твердого или мягкого неба.
Этот бородавчатый или сосочковый узелок диа-
метром до 1 см, растущий на широком основа-
нии или на ножке, состоит из сосочков с фибро-
васкулярной стромой, покрытых плоскоклеточ-
ным эпителием с явлениями акантоза и параке-
ратоза. Под сосочками видны круглые железы и
мелкие кисты со складками и мелкими папилляр-
ными выростами, обращенными в их просвет.
Все эпителиальные структуры сформированы из
двухслойной протоковой выстилки, представлен-
ной цилиндрическими эпителиоцитами, под ко-
торыми лежат кубические или уплощенные
клетки.
Другие редкие опухолеподобные поражения и
новообразования включают в себя себорейную аде-
ному (рис. 7.9) и себорейную лимфаденому (сальные
железы могут входить в состав околоушных и
подчелюстных слюнных желез), ретенционные
(рис. 7.10, а) и другие (рис. 7.10, б) кисты, базало-
идную сиалобластому больших слюнных желез —
потенциально злокачественную опухоль, имею-
щую врожденный характер или возникающую в
перинатальном периоде.
7.2. Злокачественные опухоли слюнных желез
Мукоэпидермоидный рак (син. смешанный эпи-
дермоидно-слизеобразующий рак)—одна из че-
тырех наиболее распространенных злокачествен-
ных опухолей слюнных желез, встречающаяся у
5—15,5 % больных с сиалоцитарными новообра-
зованиями. Чуть более половины всех наблюде-
ний этого рака падает на большие слюнные желе-
зы, причем 47 % опухолей из этого количества
возникают в околоушной слюнной железе. Выде-
ляют еще мукоэпидермоидный рак центральной ло-
кализации, развивающийся либо из эктопических
сиалоцитарных островков, либо из плюрипотент-
ной выстилки одонтогенных кист челюстей, глав-
ным образом, нижней челюсти (в зоне третьего
моляра). Однако такой вариант встречается не ча-
ще чем в 4 % случаев мукоэпидермоидного рака.
Женщины поражаются несколько чаще муж-
чин. Одиночный и, как правило, безболезненный
раковый узел в редких случаях вызывает осложне-
ния в виде дисфагии, болей, парестезии, паралича
лицевого нерва, изъязвлений и кровоизлияний.
Этот узел диаметром 0,5—12 см может быть четко
отграниченным и частично инкапсулированным,
но опухоль высокой степени злокачественности
этих признаков лишена. На разрезе ткань раково-
го узла сероватого, желтовато-бурого, реже розо-
вато-серого цвета, дольчатого строения нередко
содержит кисты разного размера с вязким муко-
идным материалом и возможной примесью ге-
моррагического компонента.
Прогноз при этом заболевании в большей мере
зависит от стадии роста и способа лечения и в
меньшей мере от уровня гистологической диффе-
ренцировки новообразования. Отсюда — боль-
шой разброс сведений об отдаленных результатах
лечения, например развитии метастазов (встре-
чаются у 2,5—80 % больных).
Под микроскопом обнаруживается два типа кле-
ток — слизеобразующие и эпидермоидные. Сли-
зеобразующий тип клеток не превышает
10 % объема паренхимы мукоэпидермоидного ра-
ка. Независимо от строения, мукоциты в том или
ином количестве содержат эпителиальные муци-
ны, которые обычно выявляются лишь при окра-
ске гистологических срезов муцикармином и аль-
циановым синим. Этот тип клеток собирается в
мелкие пучки, теряющиеся среди более многочис-
ленных клеток других типов. Изредка мукоциты
становятся крупными овальными или бокаловид-
ными, обладают пенистой цитоплазмой и напо-
минают ацинарные мукозные элементы. Эта раз-
новидность клеток, как правило, выстилает кис-
тозные полости (рис. 7.11, а) или структуры, по-
хожие на протоки. Эпидермоидный тип
клеток формирует небольшие солидные гнезда
(рис. 7.11, б) или частично выстланные кистозные
полости. Такой тип дифференцировки сложнее
обнаружить: в некоторых случаях он носит лишь
очаговый характер или проявляется в отдельных
полигональных клетках, рассеянных среди эле-
ментов промежуточного типа. Да и в случае обра-
зования эпидермоидных островков и полос эти
небольшие солидные комплексы окружены мел-
кими базалоидными клетками промежуточного
типа, дающими реакцию на цитокератины. При-
знаки внутри- и внеклеточного ороговения встре-
чаются крайне редко.
Нередко в мукоэпидермоидном раке преобла-
дают клетки промежуточного типа и, наряду с ни-
ми, встречаются менее многочисленные светло-
клеточные и цилиндрические клетки. Клетки
промежуточного типа по характеру своей
дифференцировки включают в себя как мелкие
базальные элементы, чуть более крупные, нежели
лимфоциты, так и эпителиоциты, по строению
находящиеся между базальными и более объем-
ными, полигональными эпидермоидными клетка-
ми (рис. 7.11, в). Эти цитокератин-положитель-
ные клетки обычно образуют солидные пласты, в
которых заметны признаки клеточной атипии и
единичные фигуры митоза. Л при наличии ана-
плазии, зон некроза и более четырех фигур мито-
за на 10 полей зрения при большом увеличении
микроскопа речь идет о раке высокой степени зло-
качественности. В редких случаях значительную
часть раковой популяции составляют светлые
клетки, которые могут содержать гликоген, ре-
же муцины. Что касается совсем малочисленных
цилиндрических клеток, то они если и
встречаются, то в виде элементов выстилки кис-
тозных и протоковых структур.
Кистозные полости в паренхиме мукоэпидер-
моидного рака обычно выстланы клетками слизе-
образующего или промежуточного типа, способ-
ными формировать сосочковые разрастания. Они
могут быть также отграничены эпидермоидными
клетками, которые тоже образуют экстрамураль-
ные пролифераты. Просветы кист, как правило,
заполнены слизью, которая иногда проникает в
окружающую строму, где в редких случаях накап-
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 177
Рис. 7.11, я—в. Мукоэпидермоидный рак слюнных желез.
ливается в значительном количестве. Наряду с
кистами, в раковой паренхиме встречаются мел-
кие трубочки, подобные протокам слюнной желе-
зы- Строма мукоэпидермоидного рака развита,
нередко гиалинизирована, часто содержит лимфо-
идный инфильтрат с развивающимися или разви-
тыми лимфоидными фолликулами.
Мукоэпидермоидный рак следует дифференци-
ровать от очаговой сиалоцитарной и плоскокле-
точной метаплазии, инвертированной папилломы,
ци стаде номы, цистаденокарциномы и эпители-
ально-миоэпителиального рака.
Неспецнфицируемая аденокарцинома (син.: не-
классифицируемая аденокарцинома, «смешан-
ная» аденокарцинома) — рак, паренхима которо-
го построена из железистых и/или протоковых
структур, не имеющих специфических признаков
гистологической дифференцировки, присущих
другим аденокарциномам слюнных желез. Это
вторая по частоте злокачественная сиалоцитар-
ная опухоль после мукоэпидермоидного рака.
Женщины поражаются несколько чаще мужчин.
У 60 % больных неспецифицируемая аденокарци-
нома возникает в больших слюнных железах,
главным образом, в околоушных, а у 40 % — в ма-
лых. Какой-либо характерной симптоматики она
не вызывает. Узел диаметром от 2 мм до 8 см мо-
жет иметь довольно четкие границы, а на разрезе
обнаруживаются зоны некроза и кровоизлияний.
У 26 % больных опухоль способна давать метаста-
зы, в том числе отдаленные, в частности в легкие.
Под микроскопом раковый эпителий формиру-
ет гнезда, анастомозирующие тяжи, трубочки и
солидные поля, разделенные развитой, в редких
случаях ослизненной стромой. Общим призна-
ком для всех вариантов неспецифицируемой аде-
нокарциномы является наличие железистых
структур и трубок, напоминающих протоки слюн-
ной железы, а также способность к инвазивному
росту. Инвазия на начальном этапе осуществляет-
ся по периваскулярным и периневральным про-
странствам. Структуры раковой паренхимы по-
строены из кубических или округлых эпителиоци-
тов с четкими границами развитой цитоплазмы и
тенденцией к образованию небольших пучков. В
опухолях низкой степени злокачественности эти
клетки образуют протоковые и тубулярные струк-
туры, в которых клеточный атипизм и количест-
во фигур митоза минимальные. При высокой сте-
пени злокачественности определяются; ядерный
полиморфизм и гиперхроматоз; многочисленные
фигуры митоза, нередко атипичного; зоны некро-
за и кровоизлияний. Муцины можно обнаружить
в просветах желез и внутри клеток.
Неспецифицируемую аденокарциному диффе-
ренцируют от аленоид-кистозного рака, ацинар-
но-клеточного рака и эпителиально-миоэпители-
ального рака.
Ацинарно-клеточная аденокарцинома (син.:
ацинарно-клеточная опухоль, ацинозно-клеточ-
ная аденокарцинома, ацинарно-клеточный рак) —
рак с гистологической дифференцировкой кле-
ток в направлении ацинарных эпителиоцитов се-
розного и мукозного типов. По частоте находок
(около 10 %) — это третья опухоль слюнных желез
после двух предыдущих форм. Примерно у 83 %
больных такая аденокарцинома возникает в око-
лоушной слюнной железе, у 4 % — в подчелюст-
ной железе, далее следуют другие локализации. В
3 % наблюдений процесс имеет двусторонний ха-
рактер. Женщины поражаются несколько чаще
мужчин. Болезненность и припухлость в области
178 • М. А. Пальцев, Н. Л/. Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7.12, а—в. Ацимирно- клеточная аденокарцинома слюн-
ных желез (а. б — архив СПбГМА).
поражения изредка дополняются слабостью мыши
лица. Мягкая или плотноватая, дольчатая, иногда
многоузловая опухоль диаметром 0,5—13 см мо-
жет быть нечетко или четко отграниченной, ино-
гда даже инкапсулированной. Ее ткань, на разрезе
коричневатая или красноватая, нередко прониза-
на мелкими кистами.
Определить биологическую активность этого
новообразования бывает трудно, хотя наличие ин-
вазии, а также солидная и папиллярно-кистозная
архитектоника опухоли (см. ниже) в прогностиче-
ском отношении признаны неблагоприятными.
Суммарно показатели 5- и 10-летней выживаемо-
сти больных здесь лучше, чем у лиц с мукоэпи-
дермоидным и аде но ид-кистозным раком. Мета-
стазами поражаются лимфатические узлы шеи и
значительно реже легкие, а также другие внутрен-
ние органы.
Под микроскопом более чем у 40 % больных па-
ренхима ацинарно-клеточной аденокарциномы
представлена тяжами из крупных полигональных
ацинарных клеток (серозного типа) с зернистой,
слегка базофильной цитоплазмой и мономорфны-
ми округлыми, эксцентрично лежащими ядрами.
Однако спектр архитектоники этого рака весьма
широк, а его паренхима способна формировать
солидные микрокистозныс, папиллярно-кистоз-
ные и фолликулярные структуры. Клеточные ти-
пы тоже варьируют и включают в себя ацинар-
ные, «вставочные» протоковые, вакуолизирован-
ные, светлоклеточные и неспецифицированные
железистые элементы.
Серозный ацинарно-клеточный
тип опухолевой дифференцировки характеризу-
ется наличием зимогеноподобных секреторных
гранул в развитой слабо базофильной цитоплазме
раковых эпителиоцитов. Полигональные ацинар-
ные клетки обычно собираются в пучки или со-
лидные поля (рис. 7.12, а. б), в которых, тесно
располагаясь и образуя органоидные комплексы,
они напоминают нормальную лобулярную конфи-
гурацию, но все же нс формируют ни долек, ни
исчерченных протоков. Эти клетки имеют раз-
ный объем, их ядра могут быть и сильно базо-
фильными, и везикулярными. Во многих из них
цитоплазматические гранулы не различимы, и ци-
топлазма выглядит нежно-сетчатой или пени-
стой. Гранулы, устойчивые к перевариванию диа-
стазой, выявляются с помощью ШИК(РАБ)-реак-
ции, а окраска муцикармином помогает отличить
зимогеноподобные гранулы от гранул слизи в му-
коцитах. Клетки ацинарного типа дают положи-
тельную реакцию на цитокератины, трансфер-
рин, лактоферрин, а-1-антитрипсин, а-1-антики-
мотрипсин, IgA, канцероэмбриональный анти-
ген, амилазу и антиген Leu-Ml.
«Вставочный» протоковый тип гис-
тологической дифференцировки тоже, в какой-то
мере, напоминает норму. Он отмечается в ’/3 всех
наблюдений ацинозно-клеточного рака. Клетки
этого типа меньше предыдущих, но их центрально
расположенные ядра сохраняют такой же объем.
Поэтому ядерно-цитоплазматическое отношение
здесь выше. Указанные клетки окружают про-
странства, величина которых колеблется от ка-
либра мелких протоков до размера кистозных по-
лостей. Нередко структуры, напоминающие про-
токи слюнных желез, лежат «спинка к спинке*.
Вакуолизированный тип раковых
эпителиоцитов тоже встречается часто, и
примерно у 9 % больных ацинарно-клеточным
раком может даже преобладать в опухолевой па-
ренхиме. У многих из этих клеток, разных по ве-
личине, светлые или оптически пустые вакуоли
занимают большую часть цитоплазмы (рис. 7.12.
не окрашиваются ни гематоксилином и эози-
, ни муцикармином, ни с помощью ШИК
!5)-реакции. Правда, некоторые из них могут
;ржать описанные выше зимогеноподобные
1улы. Та часть цитоплазмы, которая не занята
/олями и гранулами, является эозинофильной
о амфофильной.
Зветлые клетки трактуют как дальней-
э стадию дифференцировки предыдущего ти-
поскольку некоторые клетки растянуты одной
мной вакуолью. Другая часть клеток, лежа-
; в небольших группах или тяжах, имеют кон-
урацию ацинарных или неспе инфицирован-
железистых элементов с той лишь разницей,
их цитоплазма не окрашивается обычными
гителями и может содержать гликоген.
1еспецифицированные желези-
не элементы обладают округлой или поли-
яльной, амфофильной или оксифильной цито-
змой. Они меньше ацинарных клеток, не об-
1ют гранулами, но по форме похожи на эти
гки. Более, чем другим клеточным типам, им
сущи ядерный полиморфизм и более выра-
ная митотическая активность. У 15 % больных
нарно-клеточной аденокарциномой этот тип
гок преобладает в раковой паренхиме.
Зпухоль, не достигающая в диаметре 2 см,
чно имеет фиброзную капсулу, которая не
жна вводить в заблуждение относительно био-
неских потенций этого новообразования. Бо-
крупные узлы инфильтрируют окружающие
чп. Рак с папиллярно-кистозной архитектони-
нередко включает в себя зоны кровоизлияний
:мосидероза.
Одинарно-клеточный рак дифференцируют от
грозирующего аденита, склерозирующего по-
истозного аденоза, цистаденокарциномы, му-
пидермоидного рака, аденокарциномы низ-
степени злокачественности, эпителиально-
1эпителиального рака, светлоклеточной адено-
циномы и онкоцитомы.
Ьденоцд-кнстозный рак (син * цилиндрома,
терминальных протоков, полиморфная аде-
арцинома низкой степени злокачественно-
I — опухоль с преимущественно миоэпители-
чым направлением гистологической диффе-
цировки и криброзной архитектоникой, а
ке медленным ростом и способностью к об-
щему метастазированию. По частоте нахо-
этот рак занимает четвертое место после
с вышеописанных форм и составляет около
от всех сиалоцитарных новообразований. За-
еваемость аденоид-кистозным раком жен-
ч немного превышает таковую у мужчин,
ь больше половины таких опухолей локализу-
я в околоушной или подчелюстной слюнной
езе. Макроскопически плотный беловатый или
эвато-белый узел разной величины часто
ет нечеткие границы и признаки инвазии в
ужающие ткани.
/ большинства больных аденоид-кистозным
эм слюнной железы довольно высокие показа-
ч 5-летней выживаемости, но крайне низкие
аметры 10-летней выживаемости. Это объяс-
гся медленным ростом и поздним метастази-
рованием на начальных стадиях процесса, а также
развитием преимущественно дистантных метаста-
зов (легкие, кости, мягкие ткани) на поздних ста-
диях.
Под микроскопом пласты паренхимы аденоид-
кистозного рака подразделяются по строению на
три варианта. Криброзный вариант — са-
мый распространенный, он может включать в се-
бя отдельные компоненты других вариантов. Каж-
дый комплекс ракового эпителия содержит по не-
скольку мелких округлых псевдокистозных полос-
тей (рис. 7.13, а), которые часто имеют цилиндри-
ческую форму и сообщаются со стромой. Эти
пласты заполнены либо базофильным (гликоз-
аминогликаны), либо оксифильным (матрикс ба-
зальной мембраны), реже гиалинизированным
материалом. Большинство раковых эпителиоци-
тов представляют собой клетки околопротоково-
го типа с миоэпителиальными признаками диф-
ференцировки, размытыми границами и цито-
плазмой, варьирующей по окраске от амфофиль-
ной до светлой. Мономорфные по размеру ядра
обладают то сильно, то слабо базофильным и рав-
номерно распределенным хроматином и кое-где
различимыми ядрышками. Кроме округлых ядер,
в клетках с бледной или светлой цитоплазмой
встречаются ядра с угловатыми контурами, что
считается характерным признаком дифференци-
ровки миоэпителиальных клеток для криброзно-
го варианта опухоли. Кроме базалоидных миоэпи-
телиоидных клеток, в опухолевой паренхиме вид-
ны очажки протоковых элементов, окружающих
очень мелкие отверстия. У них эозинофильная
цитоплазма, круглые мономорфные ядра и боль-
шее ядерно-цитоплазматическое отношение, не-
жели у базалоидных клеток.
Тубулярный вариант аденоид-кис-
тозного рака построен из тех же двух типов
клеток. Правда, комплексы раковой паренхимы
мельче и включают в себя меньше псевдокистоз-
ных полостей. Зато просветы протокового типа,
окруженные дифференцированными протоковы-
ми клетками и миоэпителиальными элементами
снаружи, более заметны, чем в предыдущем вари-
анте (рис. 7.13, б). Светлые клетки и ядра с угло-
ватыми контурами при этом варианте тоже до-
вольно многочисленные. Строма, разделяющая
комплексы раковой паренхимы, хорошо развита,
иногда гиалинизирована.
Солидный вариант а де но ид-к и с -
тозного рака характеризуется разными по
размеру, округлыми или дольчатыми пластами из
раковых эпителиоцитов (рис. 7.13, в). Кистовид-
ные полости единичные или вообще отсутствуют.
Раковые пласты состоят из клеток двух вышеопи-
санных типов, однако часто более крупных, с яд-
рами большего объема и менее угловатого конту-
ра. В солидных пластах можно насчитать до 5 фи-
гур митоза в 10 полях зрения при большом увели-
чении микроскопа. Эти пласты отличаются также
более выраженным клеточным полиморфизмом и
склонностью к некрозу.
По периферии узла аденоид-кистозного рака
можно встретить признаки инвазии, которая
обычно проявляется в форме периневрального и
180 • МА Пальцев, H М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7.13, —в. Аденоид-кистозный рак слюнных желез.
иногда даже интраневрального распространения.
В зонах стыка опухолевой паренхимы и стромы и
псевдокист отмечается положительная реакция на
ламинин, фибронектин, коллаген IV типа, а в
участках с миоэпителиальной дифференциров-
кой — на цитокератины и виментин (коэкспрес-
сия), мышечный актин и миозин.
Рис. 7.14, а, б. Полиморфная аденокарцинома слюнных же-
лез низкой степени злокачественности.
Аденоид-кистозный рак следует дифференци-
ровать от полиморфной аденокарциномы низкой
степени злокачественности, эпителиально-мио-
эпителиального рака, смешанной опухоли, база-
лоидного варианта плоскоклеточного рака.
Полиморфная аденокарцинома низкой степени
злокачественности (син. дольковый рак) поражает
почти исключительно малые слюнные железы
мягкого и твердого неба, реже щек и верхней гу-
бы. Примерно 70 % больных составляют мужчи-
ны. Для этой опухоли трудно выделить какие-ли-
бо специфические клинические и макроскопиче-
ские признаки. Примерно у 17 % больных отме-
чаются рецидивы этого новообразования, а у
9 % — развитие метастазов в регионарные лимфа-
тические узлы.
Под микроскопом опухоль часто выглядит как
отграниченная, но имеющая признаки очаговой
инвазии. Ее центральная часть образована солид-
ными комплексами или имеет дольчатое строе-
ние, а периферическая часть — это мелкие дольки
и тяжи раковой паренхимы, которые распростра-
няются в окружающую ткань. Опухолевые эпите-
лиоциты формируют солидные, трабекулярные,
протоковые, тубулярные, криброзные, кистозные
и сосочковые структуры. Большинство этих кле-
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 181
Рис. 7.14, в. Злокачественная смешанная опухоль слюнных
желез (рак из смешанной опухоли) (архив СПбГМЛ).
Рис. 7.14, г. Карциносаркома слюнных желез (архив
СПбГМА).
Рис. 7.14, д, е. Базально-клеточная аденокарцинома слюнных
желез
ток изоморфны* (рис. 7.14, а), обладают скудной
оксифильной цитоплазмой с нечеткими граница-
ми. У них округлые или веретеновидные ядра
(рис. 7.14, б) с пылевидным хроматином и слегка
увеличенными ядрышками. Фигуры митоза встре-
чаются редко. Раковые эпителиоциты дают поло-
жительные реакции на цитокератины, виментин,
мышечно-специфический актин, эпителиальный
мембранный антиген и глиальный фибрилляр-
ный кислый белок. Среди этих клеток встречают-
ся онкоциты, светлые клетки, изредка — слизеоб-
разующие элементы. В 3—5 % наблюдений попа-
даются внутриклеточные кристаллоиды и псаммо-
моподобные кальцификаты. Опухолевая строма
обычно гиалинизирована, иногда имеет признаки
мукогиалиноза. Инвазия имеет, как правило, пе-
риневральный, реже периваскулярный характер.
Полиморфную аденокарциному низкой степе-
ни злокачественности дифференцируют от сме-
шанной опухоли, рака из смешанной опухоли,
аленоид-кистозного рака.
Другие формы злокачественных новообразова-
ний не мезенхимальной и некроветворной приро-
ст с. не имеют выраженных признаков ракового полимор-
физма.
ды включают в себя: злокачественную смешанную
опухоль {с тремя ее вариантами — раком из сме-
шанной опухоли (рис. 7.14, в), карциносаркомой
(рис. 7.14, г) и метастазирующей смешанной опу-
Рис. 7,15, Недифференцированный (анапластический) рак
слюнных желез.
182 • М А Пальцев, Н М. Аничков. КГЛКС. ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
холью}; первичный плоскоклеточный рак; базально-
клеточную аденокарциному (рис. 7.14, д, с); эпите-
лиально-миоэпителиальный рак; светлоклеточную
аденокарциному; цистаденокарциному; недифферен-
цированный рак {мелкоклеточный рак, крупнокле-
точный недифференцированный рак (рис. 7.15) и
лимфоэпителиальная карцинома}; онкоцитарный
рак; протоковый рак; себоцитарная аденокарцинома
и себоцитарная лимфаденокарцинома; миоэпители-
альный рак; аденосквамозный (железисто-плоско-
клеточный) рак; слизеобразующая аденокарцинома.
Все эти формы наблюдаются крайне редко, часть
из них происходят из вышеописанных опухолей
или опухолеподобных заболеваний.
7.3. Одонтогенные кисты, опухолеподобные
заболевания и новообразования
В подавляющем большинстве одонтогенные кис-
ты, опухолеподобные заболевания и новообразо-
вания являются следствием нарушения закладки
и развития зуба в эмбриогенезе и на раннем этапе
онтогенеза. Морфологические варианты новооб-
разований отражают разные стадии формирова-
ния зуба. С учетом этого необходимо кратко оста-
новиться на ключевых моментах одонтогенеза,
знание которых значительно облетает диагности-
ку того или иного новообразования.
Развитие зубов начинается на 5—6-й неделе
эмбриогенеза с погружения пласта эктодермы, из
которого формируется зубная пластика, в подле-
жащую мезенхиму. По мере дальнейшего роста на
внутренней поверхности зубной пластинки появ-
ляются эпителиальные скопления — зубные поч-
ки, навстречу которым начинает расти мезенхима.
В дальнейшем из зубных почек формируется эма-
левый орган, а из выростов мезенхимы — зубные
сосочки. Клетки эмалевого органа дифференци-
руются на внутренние (прилежат к зубному сосоч-
ку, из них в дальнейшем формируются амелобла-
сты), промежуточные (образуют пульпу эмалевого
органа, имеют многоотростчатую форму и форми-
руют звездчатую сеть) и наружные (в дальнейшем
уплотняются и принимают участие в образовании
кутикулы зуба) элементы. Мезенхимальные клет-
ки зубного сосочка, прилежащие к амелобластам,
дифференцируются в одонтобласты и образуют
вначале узкую полоску аморфного вещества —
предентин. Затем формируется дентин, который
вначале не обызвествлен и представлен радиаль-
но идущими коллагеновыми волокнами. Возни-
кающая далее кальцификация дентина иницииру-
ет образование эмали.
Процесс созревания твердых тканей зуба начи-
нается от коронки и продолжается к корню. По
мере образования эмали и коронки зуба незрелые
амелобласты мигрируют в подлежащую мезенхиму
и образуют структуру в виде трубки — эпители-
альное корневое влагалище. Мезенхимальные
клетки дифференцируются в одонтобласты и об-
разуют дентин корня. В дальнейшем часть клеток
эпителиального корневого влагалища, в основ-
ном расположенная ближе к коронке, подвергает-
ся лезлпгянизапии Лоугая их часть содержится в
виде разбросанных в периодонтальной щели
дельных эпителиальных скоплений — остое
Маляссе. Окончательное формирование твер
тканей зуба происходит незадолго до его проре
вания, когда из мезенхимы, окружающей ден
корня, образуются цементобласты и начина,
синтез цемента. В результате образуется пер
дентальная связка.
Таким образом, зубы развиваются из двух
родышевых листков, в которых происходят сл
ные поэтапные процессы с взаимным влиян
элементов эктодермы и мезодермы, а так»
дифференцировкой высокоспециализирован
тканей. Строгая стадийность эмбриогенеза и
возможность последующего этапа зубообраз
ния без полноценного завершения прсдыдуг
делает этот процесс уязвимым в плане возни)
вения одонтогенных мальформаций и опухо
Качественный и количественный состав тка
входящих в одонтогенные образования, опрел
ется, в основном, этапом развития зубного за
ка в момент начала развития аномалии. Пре
гаемая последовательность отдельных морфол
ческих типов одонтогенных мальформаций и
холей соответствует тем этапам эмбриогенез;
которых возникли аномальные процессы разв
и формирования зубного зачатка и зуба, ста)
причиной возникновения патологического
цесса. За основу взят принцип стадийности v
следовательности появления тканей в уело
нормального одонтогенеза, что значительно у
шает процесс дифференциальной диагностик!
Независимо от характера опухолевого пре
са, все одонтогенные новообразования явля
внутричелюстными, часто развиваются в уча<
ретенции зубов, их рост сопровождается дефс
цией и нередко деструкцией челюстных ко
Могут возникать спонтанные переломы челю
даже в случае доброкачественных вариантов i
жения. В той или иной опухоли нередко от>
ются, кроме типичных для нее структур, нал
конгломератов зубов, отдельные недоразвиты
бы или компоненты их твердых тканей. Ва;
помощь в микроскопической диагностике <
тогенных новообразований оказывают с веде)
рентгенологической картине, локализации
цесса и возрасте больных.
7.3.1. Одонтогенные кисты
Одонтогенные кисты, так же, как и основная
са одонтогенных опухолей, тесно связаны с
эмбриогенетическими процессами, возника
ми на этапах развития эпителиальной зубной
стинки, эмалевого органа или собственной:
ного зачатка. На ранних этапах своего раз
они характеризуются бессимптомным кли
ским течением и нередко являются находко
рентгенологическом исследовании челю*
костей. Клинической манифестацией таких
могут стать спонтанные патологические nept
челюстей или развитие воспаления кисты.
Фолликулярная киста (син. дентальная i
является пороком развития эмалевого органа
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 183
ставляет около 15 % кист челюстных костей. При
локализации в верхней челюсти она нередко свя-
зана с клыком и наблюдается обычно в возрасте
до 30 лет. При поражении нижней челюсти отме-
чается связь с третьим моляром и вторым премо-
ляром, и это характерно для всех возрастных
групп. Однако наиболее часто патологический
процесс выявляется в возрасте от 12 до 15 лет.
Рост кисты медленный и экспансивный. При
рентгенологическом исследовании определяется чет-
ко отграниченная полость. Макроскопически она
представляет собой однокамерную кисту, распола-
гающуюся в челюсти и отграниченную от костной
ткани капсулой, которая легко отделяется от кос-
ти. Просвет кисты заполнен прозрачной желтова-
той жидкостью, содержащей мелкие кристаллы
холестерина. В ряде случаев отмечается наличие в
кисте зубоподобных конгломератов или ее связь с
коронкой непрорезавшегося зуба. Строение кисты
определяется этапом одонтогенеза, на котором
возникла аномалия развития, и степенью ее рас-
пространенности. С учетом этого различают сле-
дующие типы фолликулярных кист: первичная кис-
та, которая образуется на ранней стадии развития
эмалевого органа, и поэтому зуб не развивается;
зубосодержащая киста, появляющаяся на поздней
стадии развития эмалевого органа и располагаю-
щаяся вокруг коронки развитого зуба; кистозная
одонтома, включающая в себя ряд зубчатых зачат-
ков: множественная киста, которая возникает из
нескольких эмалевых органов, но не содержит зу-
бов. Рецидивов фолликулярной кисты обычно не
бывает. Описаны редкие случаи ее малигнизации
с развитием плоскоклеточного рака.
Под микроскопом при всех вышеуказанных ти-
пах стенка фолликулярной кисты представлена
тонкой соединительнотканной капсулой, вы-
стланной многослойным плоским эпителием. В
типичных случаях в структуре стенки кисты выде-
ляют три слоя: наружный слой, состоящий из гру-
боволокнистой соединительной ткани, бедной
клетками и сосудами и местами гиалинизирован-
ной; средний слой, построенный из нежно-волок-
нистой соединительной ткани, чрезвычайно бога-
той сосудами, лимфоидными и плазматическими
клетками; внутренний слой, сформированный из
эпидермоидного эпителия неравномерной толщи-
ны, базальный слой которого состоит из цилинд-
рических клеток, а поверхностные слои — из рых-
ло лежащих эпителиоцитов с межклеточными ва-
куолями. Клетки поверхностных слоев нередко
отторгаются в просвет кисты, ороговение встреча-
ется чрезвычайно редко. Иногда эпителий образу-
ет сосочковые выросты, направленные внутрь
кистозной полости. Изредка в эпителии встреча-
ются реснитчатые и слизеобразующие клетки.
Иногда в толще наружного и среднего слоев вы-
стилки кисты обнаруживаются мелкие островки
одонтогенного эпителия. В случае инфицирова-
ния фолликулярной кисты ее эпителий часто слу-
щен, а внутренняя поверхность образована грану-
ляционной тканью с множеством нейтрофилов.
Примордиальная киста (син. кератоцитарная
киста) составляет около 7 % челюстных кист,
формируется из зубчатого зачатка, но в процессе
своего развития теряет связь с тканями зуба. Ло-
кализуется чаще всего в области третьего моляра
нижней челюсти и может распространяться на ее
ветвь. Болеют чаще всего лица в возрасте от 10 до
20 лет, реже старше. Примордиальная киста рас-
тет медленно, экспансивно. Рентгенологически оп-
ределяется однокамерная, реже многокамерная
полость с четко выраженными перегородками.
Макроскопически представляет собой тонкостен-
ную кисту, заполненную прозрачной желтоватой
жидкостью. Примордиальная киста имеет склон-
ность к рецидивам.
Под микроскопом полость примордиальной
кисты выстлана многослойным плоским эпители-
ем с развитым базальным слоем. Обязательным
признаком является ороговение. Иногда отмеча-
ется полиморфизм клеток эпителия. Снаружи
киста отграничена фиброзной капсулой, часто
гиалинизированной, иногда с островками одонто-
генного эпителия или мелкими дочерними киста-
ми. При воспалении признаки ороговения эпите-
лия утрачиваются и появляются воспалительные
разрастания эпителиального пласта с явлениями
погружного роста. В стенке кисты развивается
грануляционная ткань с обилием нейтрофильных
лейкоцитов. Редкой формой примордиальной
кисты является периодонтальная киста, прилежа-
щая к корню зуба, без признаков воспаления пе-
риодонта и не связанная с зубным каналом в от-
личие от кист воспалительного происхождения.
Гингивальная киста (син.: десневая киста,
«жемчужина Эпштейна») — крайне редкое ново-
образование с внекостной локализацией. Киста
развивается в десне из остатков эпителия зубной
пластинки. Она встречается, в основном, у детей
в возрасте до 5 мес, в ряде случаев выявляется у
взрослых лиц. С одинаковой частотой поражает-
ся как верхняя, так и нижняя челюсть. Киста рас-
тет медленно и экспансивно. Рентгенологические
изменения костной ткани не выявляются. Макро-
скопически гингивальная киста выглядит как один
или несколько мелких узелков диаметром от 2 до
3 мм (реже до 1 см), расположенных под слизи-
стой оболочкой десны. На разрезе полость может
отсутствовать, особенно если поражение не пре-
вышает в диаметре 0,5 см. Истинные рецидивы
новообразования наблюдаются редко, повторное
возникновение гингивальной кисты обычно свя-
зывают с возможным первоначально множествен-
ным характером патологического процесса. Под
микроскопом среди соединительной ткани подсли-
зистого слоя и/или собственной пластинки слизи-
стой оболочки десны выявляется округлая киста с
фиброзной капсулой, выстланная многослойным
плоским, обычно ороговевающим эпителием.
Иногда вся полость кисты заполнена плотными
роговыми массами.
7.3 2. Пародонтомы (эпулисы)
Эпулис (син.: пародонтома, наддесневик, эпу-
лид) — собирательный термин, характеризующий
своеобразные опухолеподобные поражения челю-
стей с локализацией патологического процесса в
184 • W. А. Пальцев, H. W, Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7.16, а. Ангиоматоз! 1ый эпулис.
Рис. 7.16, б. Фиброзный эпулис
области десен. Гистогенетически эпулис не имеет
связи с тканями зубного зачатка или зуба. Он
развивается из пародонта — тканей, окружающих
зуб, и поэтому его относят к пародонтомам. Это
заболевание встречается в любом возрасте, но,
как правило, у женщин в возрасте 20—40 лет. Во
время беременности и на фоне дисгормональ-
ных расстройств рост эпулиса может ускоряться.
Вероятным предрасполагающим фактором для
его возникновения считается хроническая трав-
ма тканей десны (при аномалиях прикуса) и
травма уздечек верхней и нижней губы (при не-
правильно изготовленных зубных протезах и
пришеечных пломбах или при наличии зубного
камня и кариозных полостей в придесневой зо-
не). Характерной особенностью эпулиса являет-
ся локализация на гребне альвеолярного отрост-
ка, в основном с вестибулярной стороны, чаще в
области резцов и клыков, реже в области премо-
ляров. Макроскопически при всех морфологиче-
ских формах эпулис выглядит стереотипно — в
виде одиночного узла на более или менее широ-
ком основании диаметром 0,5—2,0 см, реже —
более. Ввиду схожести макроскопической карти-
РйС- 7.16, в—д. Гигантоклеточный эпулис.
ны с другими поражениями пародонта опухоле-
вой или воспалительной природы решающее зна-
чение в диагностике имеет гистологическое ис-
следование.
Независимо от строения, поверхность эпулиса
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ * 185
покрыта многослойным плоским эпителием, в ко-
тором могут встречаться участки изъязвления, а в
самой ткани узла — хроническое воспаление с
разрастаниями эпителия, что связано с постоян-
ной травмой при жевании. Выделяют три клини-
ко-морфологические формы эпулиса.
Ангио матозный эпулис — наблюдает-
ся, в основном, у лиц в возрасте до 18—20 лет.
Макроскопически представляет собой легко крово-
точащий и быстро растущий узел мягкой или эла-
стической консистенции, красного или синевато-
красного цвета, не затрагивает костную ткань и
имеет строение, типичное для капиллярной (рис.
7.16, а) или кавернозной ангиомы, иногда с отло-
жениями гемосидерина в строме. Такая форма
способна к рецидивам, что сочетается с ангиома-
ми другой локализации.
Фиброзный эпулис встречается в раз-
личных возрастных периодах, но чаще после
40 лет. Макроскопически представляет собой узел
беловато-розового цвета, плотной или плотно-
эластической консистенции, способный иногда
приводить к деструкции костной ткани. Он соот-
ветствует фиброме (рис. 7.16, б) с небольшим ко-
личеством сосудов капиллярного типа. В редких
случаях встречаются очаги дистрофического
обызвествления или ослизнения ткани. Рециди-
вы наблюдаются очень редко. При наличии мно-
жественного поражения говорят о фиброматозе
эпулис встречает-
десен.
Гиганте клеточный
ся, в основном, у женщин в возрасте 30—40 лет,
в редких случаях — у детей. Макроскопически он
представляет собой узел мягкой консистенции,
темно-красного цвета, иногда с коричневатым
оттенком. Рентгенологически в зоне локализации
эпулиса отмечаются разрежение кости и разру-
шение кортикальной пластинки. Микроскопиче-
ская картина соответствует периферической ги-
гантоклеточной гранулеме (син. остеобластокла-
стома). Выявляется большое количество однотип-
ных клеток типа остеобластов, имеющих оваль-
ную форму и одно ядро, а также гигантские
многоядерные клетки типа остеокластов (рис.
7.16, в—д). В ткани эпулиса сочетаются процессы
примитивного остеогенеза и резорбции кости,
участки разрастания грануляционной и рыхлой
волокнистой ткани. Характерной особенностью
гигантоклеточного эпулиса является интерстици-
альный тип кровоснабжения, что выражается в
наличии большого числа выстланных эндотели-
ем межтканевых щелей вплоть до образования
обширных лакун, переполненных кровью. За-
стой крови приводит к кровоизлияниям и об-
ширным отложениям гемосидерина в ткани уз-
ла. Гигантоклеточный эпулис может рецидивиро-
вать. При удалении с помощью кюретажа, не-
смотря на зрелый характер, это новообразование
может давать имплантационные метастазы. По-
этому следует применять более радикальные ме-
тоды оперативного лечения. Нередко гигантокле-
точный эпулис сочетается с поражениями дру-
гих костей скелета, в том числе и челюстей (ча-
ще нижней), где он носит название центральной
гигантоклеточной гранулемы.
7.3.3. Доброкачественные опухоли
Одонтогенная миксома (син.: одонтогенная мик-
софиброма, эмбриональная фиброма) встречает-
ся редко, наиболее частая локализация — нижняя
челюсть. Опухоль наблюдается в возрасте от 10 до
30 лет и характеризуется быстрым ростом с явле-
ниями деструкции окружающих костных тканей.
Рентгенологически выявляется разрежение кости с
размытыми или иногда четкими границами, воз-
можен многоузловой рост новообразования.
Одонтогенная миксома часто рецидивирует, что
связано с трудностями ее радикального удаления
из челюстных костей. Макроскопически желтовато-
белая, ослизненная ткань опухоли не имеет чет-
ких границ. Под микроскопом в ослизненной стро-
ме располагаются клетки звездчатой формы с
длинными отростками (эмбриональная мезенхи-
ма), иногда имеются пучки коллагеновых воло-
кон, в отдельных случаях определяется гиалиноз.
Островков одонтогенного эпителия чрезвычайно
мало. Они формируют, в основном, среди соеди-
нительнотканных волокон тубулярные или трабе-
кулярные структуры без звездчатых клеток.
Одонтогенная фиброма составляет до 3 % одон-
тогенных опухолей, встречается чаще у детей в
нижней челюсти и характеризуется медленным
экспансивным ростом. Рентгенологически обнару-
живается прозрачная ткань с четкими границами,
местами с включениями зубных конгломератов.
Рецидивы опухоли встречаются крайне редко. Се-
ровато-белая и плотноэластическая ткань одонто-
генной фибромы может включать в себя участки
ослизнения, а также содержать сформированные
зубы или их конгломераты. Среди полей фиброз-
ной ткани видны вкрапления одонтогенного эпи-
телия (без звездчатых клеток), иногда образующе-
го тяжи (рис. 7.17). Изредка попадаются цементо-
подобные участки.
Амелобластома (син.: адамантинома, эпители-
альная одонтома) — опухоль с признаками мест-
нодеструирующего роста. Возникает в возрасте
20—50 лет. Типичная локализация — угол или
ветвь нижней челюсти (область премоляров и мо-
ляров — до 80 %), однако возможно поражение и
верхней челюсти в зоне премоляров. Опухоль рас-
Рис. 7.17. Одонтогенная фиброма.
186 * А Пальцев, //, М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ны звездчатые, рыхло лежащие клетки, нап<
нающие звездчатую сеть эмалевого органа. Л
ду отростками звездчатых клеток имеются о*
лые или овальные пространства, заполнен
жидкостью. Сливаясь между собой, эти прост
ства могут формировать мелкие или крупные
тозные полости, выстланные уплощенным эп
лием.
АкантоматозныЙ тип отличается от
Рис. 7.18, а, б. Амелобластома (а — архив ММА)
дыдущего типа появлением в опухоли скопл<
клеток, напоминающих шиповатый слой пл ос
эпителия, и формированием образований, по
ных роговым жемчужинам. Особенностью е
типа амелобластомы являются малигнизиро
ные рецидивы у 98 % больных (рис. 7.18, б).
П лексиформн ый тип характериз)
наличием тяжей эпителия, имеющих неправ
ные очертания и переплетающихся в виде <
Основная масса клеток в таких тяжах имеют
линдрическую и кубическую форму, а в це
тяжей попадаются скопления звездчатых клет
Базально-клеточный тип соде]
комплексы клеток, напоминающие элементь
зал и омы кожи.
Зернисто-клеточный тип предста
комплексами, центральные отделы которых
ти полностью состоят из клеток с крупным р
сифильными гранулами в цитоплазме.
Зачастую в одной опухоли можно наблк
сочетание различных типов строения. Стромг
вообразования обычно сильно гиалинизиро)
Независимо от гистологического типа, решаю
фактором в постановке диагноза «амелобл*
ма» является обнаружение в опухоли характе]
тет медленно и в течение долгого времени бес-
симптомно. Ее развитие постепенно приводит к
значительной деформации челюсти. Рентгенологи-
чески отмечается поликистозная или реже моно-
кистозная деструкция кости, обычно крупноячеи-
стого вида с четкими фестончатыми контурами,
неоднородной прозрачностью и картиной «мыль-
ных пузырей* или гроздей винограда. Рецидивы
амелобластомы возникают как в ранние, так и в
весьма отдаленные сроки — от 1,5 до 10 лет после
удаления первичного узла. В большинстве наблю-
дений они характеризуются признаками злокаче-
ственного роста и часто с наличием метастазов в
регионарные лимфатические узлы, легкие и го-
ловной мозг (см. «злокачественная амелобласто-
ма»). Поэтому при амелобластоме нерадикальные
операции не оправданы. Макроскопически челюсть
утолщена, ее кортикальная пластинка резко ис-
тончена, в отдельных участках опухоль может вы-
ходить за пределы кости в окружающие ткани. На
разрезе серовато-розовая ткань новообразования
может содержать множественные кисты, запол-
ненные полупрозрачным желтоватым содержи-
мым.
Под микроскопом различают пять типов опухо-
ли. Фолликулярный тип представлен эпи-
телиальными комплексами различной величины,
напоминающими эмалевый орган (рис. 7.18, а).
По периферии этих комплексов располагаются
высокие цилиндрические клетки, а в центре вид-
клеточных структур, напоминающих эпит
эмалевого органа. При изучении серийных q
в пределах видимых здоровых тканей можнс
наружить ветвящиеся тяжи опухоли, которы
0,5—0,7 см проникают в кость.
Амелобластому следует дифферен цирова
многокамерными радикулярными кистами,
стланными многослойным плоским эпители<
котором возникают вторичные дистрофиче
изменения, ошибочно принимаемые за зве*
тые клетки амелобластом.
Амелобластическая фиброма (син. мягкая с
тома). Опухоль, как правило, встречается у №
дых мужчин старше 21 года, чаще в нижней ч
сти в области моляров и премоляров, и хар:
ризуется медленным экспансивным ростом. /
генологически она неотличима от однокаме
амелобластомы. Наблюдаются рецидивы hoi
разевания. Необходимо обращать особое вн
ние на стромальный компонент, так как им<
злокачественный аналог опухоли — амелобл;
чес кая фибросаркома. Макроскопически чел
деформирована, зубы в зоне поражения част
сутствуют. На разрезе опухоль представлена
коэластической тканью серовато-белого и
капсула имеется не всегда и не на всем проз
нии. Под микроскопом паренхима новообра
ния представлена островками и тяжами оде
генного эпителия с очагами звездчатых к;
(рис. 7.19, а). Следует заметить, что иногда
тяжи занимают лишь около 5—7 % ткани oi
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 18
ли и диагностика возможна только при наличии
большого количества серийных срезов. Строма, в
отличие от амелобластомы, рыхлая (рис. 7.19, б),
местами содержит много клеток и напоминает
ткань зубчатого сосочка. Элементы твердых тка-
ней зуба не образуются.
Обызвествляющаяся одонтогенная киста разви-
вается в большинстве случаев в области премоля-
ров и резцов нижней челюсти из элементов реду-
цированного эмалевого органа и чаше всего
встречается у 40—50-летних лиц. Опухоль харак-
теризуется медленным местно-деструирующим
ростом. Рентгенологически выявляется четкий
очаг просветления с небольшими участками зате-
нения. Возможны рецидивы опухоли. Макроско-
пически новообразование выглядит как киста с
неровно утолщенной стенкой и наложениями бу-
роватого цвета на внутренней поверхности. Под
микроскопом стенка кисты выстлана многослой-
ным плоским эпителием с четким базальным
слоем из цилиндрических клеток. Иногда в эпи-
телии имеются участки с признаками ретикуляр-
ного строения, подобно пульпе эмалевого органа,
что напоминает структуры амелобластомы. Самой
характерной чертой новообразования является
обнаружение в эпителии клеток-теней, которые
нередко подвергаются обызвествлению, подобно
аналогам в эпителиоме Малерба (см. главу I). В
редких случаях в эпителии клеток кисты содер-
жится меланин.
Обызвествляющаяся эпителиальная одонтоген-
ная опухоль (син. опухоль Пиндборга) встречает-
ся у 20—60-летних лиц, чаше локализуется в об-
ласти моляров и премоляров нижней челюсти,
обычно связана с коронкой непрорезавшегося зу-
ба. Опухоль обладает медленным, местно-дест-
руирующим ростом. Рентгенологически в зоне по-
ражения определяется просветление костной тка-
ни без четких границ с включением плотных час-
тиц различного размера. Новообразование может
сопровождаться рецидивами. Макроскопически в
деформированной челюсти костная ткань заме-
щена на рыхлую ткань серого цвета без четких
границ с плотными включениями различных раз-
меров. Под микроскопом паренхима новообразова-
ния представлена полями из крупных полиго-
нальных клеток, иногда обладающих эозинофиль-
ной цитоплазмой. Обычно полиморфные ядра
располагаются в центре клеток, причем часть из
них имеют признаки пикноза. В ряде случаев об-
разуются многоядерные клетки, содержащие до
5—7 ядер. Стромальный компонент опухоли, как
правило, представлен малоклеточной фиброзной
тканью. Между клеточными полями паренхимы
обычно отмечается отложение амилоидоподобно-
го эозинофильного вещества, имеющего фибрил-
лярное строение и напоминающего эмалевый
матрикс. Аморфное вещество часто подвергается
концентрическому обызвествлению, но никогда
не достигает характеристик диспластической
эмали.
Дифференциальная диагностика сложна ввиду
схожести эпителиального компонента с плоско-
клеточным раком.
Аденоматоидная опухоль (син. аденоамелобла-
Рмс. 7.19, я, б. Амелобластическая фиброма.
стома) составляет до 4 % одонтогенных новообр<
зований. Встречается чаше у лиц в возрасте от 1
до 20 лет. Опухоль поражает область клыков
премоляров верхней челюсти, в 2 раза реже -
нижнюю челюсть, связана с непрорезавшимся з;
бом и обладает медленным, экспансивным рос
том. Наблюдаются случаи экстраоссальной л ок;
лизации этого новообразования. Рентгенологич<
ски аденоматоидная опухоль напоминает многс
камерную кисту. Макроскопически на разрезе нс
вообразование выглядит как многокамерная кин
с утолщенными стенками, четкой капсулой
включениями твердых тканей зуба. Под макросы
пом паренхима аденоматоидной опухоли состог
из железистоподобных структур, образованнь
кубическим эпителием, или, местами, из соли;
ных полей (рис. 7.20, а). В просвете железистс
подобных структур накапливается эозинофил г
ное вещество, напоминающее предентин. 4aci
отмечается выраженное обызвествление (ри
7.20, б).
Дентипома — очень редкая опухоль, котор;
характеризуется медленным экспансивным рсх
том и встречается, в основном, в раннем детско
возрасте. Дентинома растет преимущественно
нижней челюсти в области моляров и обычно с<
188 • Л/. А Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7.20, и, 6. Аденоматоидная опухоль.
опухоль относят к сложным одонтомам. Она с<
держит участки, имеющие строение амелобласт!
ческой фибромы с отложениями лисп ластит
ской эмали и дентина. Строма ничем не при меч;
тельна. Как и в случаях амелобластической фи(
ромы, особое внимание необходимо обращать е
стромальный компонент, так как имеется злою
чественный аналог опухоли — амелобластичесю
одонтосаркома.
Одонтоамелобластома — очень редкая опухол
которая появляется в раннем детском возрасте
чаше локализуется в верхней челюсти (альвеоляj
ный отросток), растет медленно и, в основно?
экспансивно. Рентгенологически она представле!
четким очагом просветления, содержащим пло
ный материал, напоминающий ткани зуба. Во
можны рецидивы опухоли. Макроскопически нов<
образование выглядит как плотный узел в капе;
ле, на разрезе серого цвета с твердыми участкам
подобными тканям зуба. Под микроскопом одо!
тоамелобластома построена из структур амелобл;
стомы, сочетающихся с отложениями диспласт;
ческого дентина и эмали. Возникновение рецид!
вов связывают с амелобластомоподобным эпит>
лиальным компонентом.
Одонтома относится к одонтогенным мальфо|
мациям, возникающим вследствие нарушен!
развития зуба. Она встречается чаще в перис
формирования постоянных зубов, растет медле!
но, экспансивно и редко достигает больших ра
меров. В верхней челюсти одонтома встречает!
несколько чаще и обычно сопровождается отсу
ствием зуба. Рентгенологически плотное узловат*
новообразование содержит диспластические тк
ни одного или нескольких зубов и окружено све
лой полосой. Макроскопически имеет неболыш
размеры и напоминает недоразвитый зуб, одна!
метается с их отсутствием. Рентгенологически в
очаге поражения определяется четкая зона про-
светления с включением небольшого числа одно-
родных плотных масс неправильной формы.
Макроскопически новообразование имеет вид уз-
ла в капсуле, ткань которого на разрезе серовато-
белого цвета с вкраплениями твердых частиц.
Обычно опухоль содержит тяжи одонтогенного
эпителия, лежащие в незрелой соединительной
ткани с участками образования диспластическо-
го дентина.
Амелобластическая фиброаденома — редкая
опухоль, может встречаться в возрасте до 30 лет,
чаще в нижней челюсти в области моляров и пре-
моляров. Поражает преимущественно лиц муж-
ского пола и отличается медленным экспансив-
ным ростом. Рентгенологически это новообразова-
ние часто напоминает однокамерную амелобла-
стому, но, в отличие от нее, содержит более или
менее крупные конгломераты рентгенологически
плотных масс. Наблюдаются рецидивы новообра-
зования. Макроскопически челюсть деформирова-
на, зубы в зоне поражения часто отсутствуют. На
разрезе опухоль представлена мягкоэластической
тканью серовато-белого цвета с большим или
меньшим содержанием плотных частиц. Она чаще
инкапсулирована, но не по всему периметру. Эту
изредка достигает величины конгломератов, с
стоящих из нескольких зубоподобных образов
ний, имеющих капсулу. Под микроскопом одонг
мы разделяют на три разновидности. Прост*
твердая разновидность представлена тканями о
кого зуба, сложная смешанная — состоит из бесп
рядом но переплетающихся тканей одного или н
Рис. 7.21. Одонтома.
7. Опухоли слюнных желез, орофарингеальной области и губ • 189
Рис. 7.22. Цементома (архив ММА).
скольких зубов, сложная составная — состоит из
множества неправильно сформированных, спаян-
ных между собой, деформированных зубов (рис.
7.21).
Цементома — групповое обозначение медлен-
но растущих опухолей, всегда связанных с зубом.
Они чаше встречаются в области премоляров и
нижних резиов у юных лиц в возрасте от 10 до
20 лет. Рентгенологически в зоне поражения опре-
деляется четкая тень, по плотности соответствую-
щая кости, иногда некоторые участки опухоли по
плотности соответствуют тканям зуба. Макроско-
пически цементома представлена дольчатой плот-
ноэластической тканью с мелкими кальцификата-
ми. Под микроскопом: если ткань новообразования
представлена переплетающимися комплексами
цементоподобной ткани, то говорят об истин-
ной цементоме (рис. 7.22), если паренхима
новообразования состоит из пучков соединитель-
ной ткани с большим количеством клеток, среди
которых располагаются многочисленные округлые
и обызвествленные комплексы (цементикли), то
говорят© цементирующей фиброме.
Цементому следует дифференцировать от це-
ментных дисплазий — периапикальной цементодис-
плозии и гигантоформной цементомы, которые по
клиническому течению и морфологическому
строению близки к этим новообразованиям.
Периапикальная цементодисплазия на ранних
этапах своего развития имеет абсолютное сходст-
во с цементирующей фибромой, ио располагает-
ся обычно в области верхушек корней нижних
резцов. В процессе ее развития, среди пучков гру-
боволокнистой соединительной ткани появляются
диспластические костные балки. Характерны ре-
цидивы.
Гигантоформная цементома тоже является дпе-
пла стическим процессом и характеризуется появ-
лением в различных отделах челюстных костей
бесклеточных цементоподобных масс, достигаю-
щих большого объема. Патологический процесс
может носить двусторонний и симметричный ха-
рактер.
Меланотическая нейроэктодермальная опухоль
младенцев — редкое новообразование, возникаю-
щее вследствие порочного развития мезенхимы,
окружающей зубную пластинку, и содержащее
элементы нейроэктодермы. Прямого отношения к
одонтогенным новообразованиям оно не имеет,
но, учитывая локализацию и некоторую схожесть
морфологической картины с одонтогенными фиб-
ромой и фи бром иксом ой, возникают трудности в
ее дифференциальной диагностике. Опухоль
встречается у младенцев до 1 года и 1—2-летних
детей. Она локализуется, как правило, в верхней
челюсти и обладает быстрым инвазивным ростом
с распространением на основание черепа. Рентге-
нологически в зоне поражения определяется разру-
шение кости без четких границ в виде гомогенной
тени. Рецидивы новообразования встречаются
часто. Прогноз, особенно у детей до 1 года, пло-
хой, что связано с быстрым прорастанием опухо-
ли к жизненно важным структурам основания че-
репа и возможностью ее инвазии в продолговатый
мозг. Макроскопически опухоль не имеет четких
границ и представлена серой тканью с участками
бурого и черного цвета.
Под микроскопом среди обширных полей со-
единительной ткани с большим количеством кле-
ток определяются тяжи, островки и железистопо-
добные структуры из клеток округлой, овальной и
цилиндрической формы, а также комплексы из
мелких клеток. Цитоплазма многих опухолевых
элементов содержит мелкие гранулы бурого мела-
нина.
7.3.4. Злокачественные новообразования
Злокачественная амелобластома — довольно ред-
кое новообразование, которое имеет участки, ти-
пичные для амелобластомы (см. выше) и сочетаю-
щиеся с пластами из резко полиморфных эпите-
лиоцитов, местами напоминающими паренхиму
плоскоклеточного рака. Опухоль является резуль-
татом малигнизации амелобластомы или может
развиваться самостоятельно. Она, как правило,
лает лимфогенные и/или гематогенные метастазы
(в легкие, головной мозг) с характерными амело-
бластическими комплексами. В первичном узле
паренхима опухоли иногда практически полно-
стью состоит из структур, подобных пластам
плоскоклеточной карциномы. В этом случае диаг-
ностическим критерием служат участки ретику-
лярного строения (структуры звездчатой сети эма-
левого органа).
Первичный внутрикостный рак — крайне редкое
новообразование, развивающееся внутри челюст-
ной кости и не связанное со слизистой оболочкой
полости рта и гайморовой пазухи- Предположи-
тельно опухоль развивается из эпителия остров-
ков Мал яссе периодонтальной связки. По гисто-
логическому строению — это плоскоклеточный
рак с той или иной степенью ороговения без ка-
кой-либо органной специфики.
Амелобластическая фибросаркома — злокачест-
венный аналог амелобластической фибромы (см.
выше), характеризующийся признаками малигни-
190 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
зации стромального компонента. Выделяют так-
же амелобластическую одонтосаркому (ее доброка-
чественный прототип — амелобластическая фиб-
роодонтома), в которой среди участков малигни-
зированного мезенхимального компонента встре-
чаются отложения диспластического дентина и
эмали.
7.3 5. Редкие одонтогенные опухоли
Крайне редко в челюстных костях встречаются та-
кие же доброкачественные и злокачественные но-
вообразования, что и в других костях скелета. Это
косте- и хрящеобразующие, сосудистые и соеди-
нительнотканные опухоли, аналоги которых опи-
саны в других главах атласа.
7.4. Опухолеподобные изменения
и новообразования орофарингеальной
области
Указанные заболевания отличаются относитель-
ной редкостью и морфологическим сходством с
аналогами других локализаций. Это позволяет ог-
раничиться их простым перечислением. Среди
опухолеподобных изменений полости рта выделя-
ют обычную (вульгарную) бородавку, сосочковую
гиперплазию, слизистую кисту, доброкачественное
лимфоэпителиальное поражение и др. Из новооб-
разований полости рта следует назвать плоскокле-
точную папиллому, плоскоклеточный рак языка
(самую частую опухоль этой области), капилляр-
ную ангиому и мнобластомиому (опухоль Абрико-
сова).
7.5. Опухоли губ
Несмотря на более высокое место рака губ г
структуре онкологической заболеваемости пс
сравнению с опухолями, о которых идет речь вы-
ше, сведения о новообразованиях губ приведень
в конце этой главы из-за их абсолютного морфо-
логического сходства с соответствующими форма
ми в других органах. Среди новообразований гу(
следует назвать кератоакантому, плоскоклеточ
ный рак и базально-клеточный рак (см. главу 1).
Литература
Аничков II М — В кн • Новые данные о редких и распростра
ненных заболеваниях Сб. науч тр российского отделен»
Международной акад, патологии, посияш 300-летию СПб.
Под ред чл -корр. РАМН, проф Н М. Аничкова — СПб
2003.-С. 8-14.
Белоус Т. А Опухоли слюнных желез.— В кн ; Патологоанато
мическая диагностика опухолей человека* Руководство в
томах / Под ред. Н. А Крае вс ко го. А. В. Смольянникова
Д. С. Саркисова — 4-е изд., перераб и доп — Т I — М
Медицина, 1993.—С 529—556
Смольянников А В Опухоли и опухолеподобные поражен и
орофарингеальной области // Там же,— С. 439—442.
Чумаков А А Заболевания орофациальной области — В кн
Патология: Руководство / Под ред М. А Пальцева. В С
Паукова, Э Г Улумбекова.—М. ГЭОТАР-Мсд, 2002 -
С 286-325
Craw J М. Kumar У The oral cavity and the gaslrainiest in:
tract.— In Robbin's Basic Pathology / Eds V Kumar, R 5
Col ran, S. L. Robbins.— Philadelphia, London. Toronto. Mon
trcal, Sydney, Tokyo Saunders, 2003,— P 543—590
Ellis G L , Auclair P L Tumors of the Salivary Glands — In* Atla
of Tumor Pathology (3"' Series) / Armed Forces Institute of Pa
thology.— Washington, 1995, the Electronic Fascicle v2 0
(CD-ROM)
Forastierv A.// New Engl Med J.-2001,-Vol 345,-P 1890-190;
Simpson R II. // Histol & Histopathol — 1995 — Vol 10-
p 737-747
ГЛАВА 8
Опухоли пищевода
Факторы риска и частота находок опухолей пище-
вода сильно варьируют в зависимости от принад-
лежности людей к той или иной этнической груп-
пе, какому-либо географическому региону, их
приверженности тому или иному стилю жизни и
наличия у них определенных генетических анома-
лий. В 2002—2004 гг. заболеваемость мужчин зло-
качественными новообразованиями пищевода на-
ходилась на 10—12-м месте в структуре соответст-
вующих онкологических показателей по России и
США. У женщин она была еще ниже. Известно,
что в пищеводе могут возникать самые различ-
ные опухоли, однако наиболее распространены
плоскоклеточный рак, аденокарцинома на основе
пищевода Барретта и лейомиома. Что касается
эпителиальных опухолеподобных заболеваний и
доброкачественных новообразований, то они
встречаются редко.
8.1. Доброкачественные опухоли
и опухолеподобные заболевания
пищевода
Плоскоклеточная папиллома (син. плоскоклеточ-
ный полип) и кошииомоподобные пролифераты.
Плоскоклеточная папиллома пищевода — добро-
качественный полиповидный узел, в котором
фиброзный стержень собственной пластинки сли-
зистой оболочки органа покрыт многослойным
плоским эпителием. Предполагается, что причи-
ны ее возникновения кроются в сочетанном воз-
действии рефлюксного эзофагита и местной ин-
фекции вирусом папилломы человека (HPV). Она
занимает 0,04—0,5 % от всех опухолей и опухоле-
подобных поражений пищевода. Как правило, об-
наруживается случайно, при эндоскопии. Пол и
возраст больных особого значения не имеют. Узел
Рис. 8.1, а. Плоскоклеточная папиллома пищевода (препарат
1АР).
папилломы диаметром от 1—2 мм до 1—3 см об-
ладает широким основанием, реже ножкой, рас-
полагается обычно в средней или нижней трети
пищевода. У 10—15 % больных представляют со-
бой множественный процесс, насчитывающий не
более четырех папиллом. Под микроскопом пред-
ставляют собой либо кустовидную папиллому,
ворсины которой выстланы нормальным или
слегка истонченным эпителием пищевода, либо
округлый полиповидный узел, покрытый таким
же эпителием, от которого внутрь узла отходят
или отдельные акантотические выросты (как в
остроконечной кондиломе), или целая сеть ана-
стомозирующих тяжей (как в инвертированной
папилломе). Изредка встречается узел на широ-
ком основании со стромальными «шипами», вы-
стланными гиперплазированным, нередко пло-
ским ороговевающим эпителием (рис. 8.1, а). В
некоторых папилломах отмечается койлоцитоз
эпителиоцитов со складчатыми ядрами и светлой
зоной вокруг них. Могут быть и пролифератив-
ные изменения выстилки, напоминающие легкую
степень дисплазии.
Аденома — редкая опухоль, развивающаяся из
желез пищевода и локализующаяся в собствен-
ной пластинке слизистой оболочки и подслизи-
стом слое. Макроскопически представляет собой
округлый плотноватый узелок, приподнимающий
слизистую оболочку органа, диаметром 0,2—
1,0 см. Под микроскопом опухоль имеет тубуляр-
ный и папиллярный типы строения. Выстилка
железистых полостей и сосочков сформирована
двухслойным кубическим эпителием (рис. 8.1,
б)*, который напоминает выстилку экскретор-
ных протоков собственных желез пищевода.
Эпителиоциты дают положительную реакцию на
секреторный компонент SC и лактоферрин. Ко-
личество секретируемой слизи в структурах аде-
номы варьирует. Строма опухоли инфильтриро-
вана лимфоцитами и плазматическими клет-
ками.
Гликогеновый акантоз представляет собой
овальную белую бляшку, длинная ось которой
обычно идет вдоль дистальной части пищевода.
Природа процесса, который изредка сопровожда-
ет синдром Каудена, неизвестна. Он встречается
примерно у 15 % больных с какой-либо патологи-
ей пищевода. В множественной форме он может
создавать эндоскопическую картину «булыжной
мостовой». В зоне поражения выстилка пищевода
утолщена и содержит необычно крупные клетки
со светлой или прозрачной цитоплазмой, запол-
ненной гликогеном. С помощью ШИК(РАБ)-ре-
* Рис. 8.1, б. 8.2—8.4. 8.6. 8.9 и 8 14 воспроизведены по
любезному разрешению д-ра К. Takubo (Tokyo).
- 191 -
192 • Л/. А Пальцев, Я М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 8.1, б. Аденома пищевода.
Рис. 8.2. Дисплазия покровного эпителия пищевода низкой
степени (начальная форма) (из К. Takubo)
акции гликоген окрашивается в интенсивный ма-
линово-красный цвет.
Интрамуральные эпителиомы, опухоли сналоцн-
тарного типа и опухолеподобные эпителиальные
пролифераты. Некоторые редчайшие интраму-
ральные эпителиомы пищевода весьма похожи на
опухоли сиалоцитарного типа. Предположитель-
но они развиваются из субмукозных желез, напо-
минающих слюнные железы. Некоторые из таких
новообразований являются мукоэпидермоидными и
покрыты интактной слизистой оболочкой пище-
вода, другие могут иметь строение плеоморфной
аденомы или аденоид-кистозного рака (см. главу
7). Среди редко встречающихся опухолеподобных
пролифератов следует назвать поликистозную суб-
мукозную опухоль с выстилкой кист кубическим
эпителием, не вырабатывающим ни гликогена, ни
муцинов, а также эктопические островки ткани
щитовидной или паращитовидной желез, сальных
желез и полипозные гамартомы с хрящевой, жиро-
вой тканями и железистыми структурами из ци-
линдрического эпителия.
Другие опухолеподобные поражения включают
участки псевдоэпителиоматозной гиперплазии по
краям и в дне язв пищевода, различные дефекты
развития (интрамуральные и бронхогенные кис-
ты), дупликатуры (полости и железистые структу-
ры, выстланные кишечным или индифферент-
ным эпителием), а также кистозное расширение
протоков субмукозных желез пищевода и интраму-
ральный псевдодивертикулез (син.: кистозный эзо-
фагит, интрамуральный дивертикулез), представ-
JHk ж-и жж г.ж/i п/жутжж/ж г* Т Д,'’Э
расширения протоков субмукозных желез.
8.2. Эзофагеальная интраэпителиальная
неоплазия: дисплазия и карцинома In situ
Согласно последней американской классифика-
ции опухолей пищевода (AFIP, 1997), обе фор-
мы, указанные в наз
нии этого раздела, относят-
► *
ся к одной групповой рубрике и облигатному
предраковому состоянию: интраэпителиаль-
ной неоплазии пищевода (EIN). В ука-
занной классификации говорится, что частные
Рис. 8.3. Дисплазия покровного эпителия пишеаода умерен-
ной степени (из К. Takubo).
представители этой рубрики—дисплазия и кар-
цинома in situ — отличаются от аналогов в плос-
ком эпителии другой локализации (эктоцервикс,
эпидермис). По результатам изучения эзофагоби-
оптатов интраэпителиальная неоплазия пищевода
встречается в регионах повышенного риска для
рака этого органа в 8 раз чаше, чем в других ре-
либо при нормальной толщине выстилки, либо
при се гиперплазии.
Понятие «дисплазия эпителия пищевода»
включает в себя две градации. При дисплазии низ-
a-w /лглиальняя форма) в выстилке пище-
вода преобладает зрелый, местами ороговеваю-
щий, плоский эпителий. Изменения клеток выра-
жаются в увеличении и гиперхроматозе ядер, а
также нарастании митотической активности дис-
плазированных эпителиоцитов (рис. 8.2). Диспла-
зия высокой степени в пищеводе приравнена в
классификации AF1P (1997) к карциноме in
situ или внутриэпителиальному раку. По своим
морфологическим признакам эпителиоциты не
отличаются от своих аналогов при инвазивном ра-
ке и занимают всю толщу пораженной выстилки,
которая местами может формировать «погруж-
ные», неинвазивные гнезда (рис. 8.3—8.5, а, б).
8. Опухоли пищевода • 193
Рис. 8.4. Дисплазия покровного эпителия нитевода высокой
степени (из К. Takubo).
Рис. 8.5, а, б. Карцинома in situ пищевода.
Очажки, подвергшиеся дисплазии и малигни-
зации in situ, варьируют по протяженности и да-
леко не всегда обнаруживаются по краям инва-
зивного ракового узла. В то же время объемы и
количество таких очажков при инвазивном раке
широко варьируют. При этом участки дисплазии
легче выявляются по краям рака низкой степени
злокачественности, т. е. высокодифференциро-
ванного рака. В отличие от дисплазии, внутри-
эпителиальный рак может развиваться также в
выстилке протоков субмукозных желез, реже в
эпителии собственных желез пищевода, что ино-
гда симулирует инвазию. Несмотря на это, поня-
тие «карцинома in situ» не относится к понятию
поверхностного рака (см. ниже).
8.3. Рак пищевода
Рак пищевода в форме типичного плоскоклеточ-
ного рака имеет наибольшее распространение в
Китае, Сингапуре, Иране, Казахстане, ряде стран
Южной Америки. В Европе она чаще всего встре-
чается в Швейцарии и Франции. Подсчитано, что
заболеваемость раком пищевода в развивающих-
ся странах превосходит таковую в индустриаль-
ных державах в 4 раза. Во всем мире количество
заболевших лиц негроидной и монголоидной рас
преобладает над числом пациентов европеоидной
расы. В числе факторов риска для рака пищевода
эксперты называют: частое потребление очень го-
рячей и острой пищи; витаминную недостаточ-
ность; алкоголизм; курение; ахалазию; хрониче-
ский эзофагит (в том числе рефлюксный эзофа-
гит); пищевод Барретта; вирусные поражения (в
частности, воздействие HPV типов 16 и 18); по-
стоянный контакт с нитратами и нитрозаминами;
генетические факторы (например, мутации гена
р53, синдром порочной кератинизации ладоней и
стоп, синдром Пламмера—Винсента и др.).
Плоскоклеточный рак (син. эпидермоидный
рак) — наиболее характерная форма рака пищево-
да. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще женщин.
Преобладают пациенты в возрастном интервале
50—80 лет. У лиц негроидной расы этот рак
встречается в 6 раз чаще, чем у лиц европеоид-
ной расы. В симптоматике доминируют дисфагия
в отношении вначале плотной, а затем и жидкой
пищи, а также прогрессирующее исхудание. Из-
редка к этому добавляется гиперкальцемия, раз-
вивающаяся под воздействием белка, связанного
с паратиреоидным гормоном, вырабатываемым
опухолевыми клетками. У 10 % больных, кроме
того, может развиться метахронный, реже син-
хронный рак губы, языка, полости рта или неб-
ной миндалины. Выделяют две клинико-морфо-
логические формы рака пищевода.
Поверхностный плоскоклеточный
рак (син.: ранний рак, интрамукозная карцино-
ма) распространяется не глубже подслизистого
слоя пищевода, безотносительно к тому, имеются
ли метастатические поражения регионарных лим-
фатических узлов или нет. У больных с такой
формой рака меньше выражена дисфагия, и около
половины из них могут вообще не иметь симпто-
матики со стороны пищевода. Более 85 % паци-
ентов с поверхностным раком пищевода выжива-
ют в течение 5 лет и более 55 % — в течение 10
лет. Изменения здесь, хотя и бывают мультицен -
тричными, в сумме редко достигают протяженно-
сти в несколько сантиметров. Их внешний вид
варьирует от слегка отечной зоны слизистой обо-
лочки к эрозии с чуть приподнятыми краями, за-
тем к бородавчатому или полиповидному возвы-
шению или бляшковидной площадке с зернистой
и эрозированной поверхностью. Под микроскопом
194 • М. А Пальцев. /Л М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 8.6. Поверхностный тоскоклсточный рак пищевода (ин-
трамукозная карцинома) (из К. Takubo)
интрамукозная карцинома характеризуется нали-
чием небольших солидных гнезд или мелких
групп раковых клеток, лежащих ниже базальной
мембраны пораженного эпителия (рис. 8.6). Как
правило, в этих инвазивных очажках встречаются
крупные ксратиноциты, часть которых могут об-
ладать признаками ороговения (в то время как
поверхностный эпителий отличается базалоидной
дифференцировкой без ороговения). Реже указан-
ные очажки целиком подвергаются дифференци-
ровке в базалоидном направлении.
Глубоко инвазивный плоскокле-
точный рак, как правило, развивается в сред-
ней. реже нижней части грудного отдела пищево-
да. На верхнюю часть органа всего приходится
менее 20 % наблюдений. Различают три наиболее
распространенные макроскопические формы рос-
та такого рака: грибовидную (экзофитную), язвен-
ную (интрамуральную) и язвенно-инфильтратив-
ную (нередко стенозирующую). Реже встречается
медуллярная (трансмуральная, циркулярная) фор-
ма. Принято думать, что, начавшись в очаге(ах)
карциномы in situ, раковая паренхима прорастает
собственную пластинку слизистой оболочки и в
течение некоторого времени существует в форме
интрамукозной карциномы (см. выше).
Как правило, инвазивный процесс проявляется
в виде удлиненных почкующихся выростов рако-
вого эпителия, образующих некую сеть в собст-
венной пластинке, затем проникающих через
muscularis mucosae и субмукозный слой, в кото-
ром происходят «горизонтальное распростране-
ние» и циркулярный рост опухоли. В указанном
слое иногда развивается десмопластическая реак-
CTQQMUU Изредка субмукозная инвазия разви-
вается без прорастания собственной пластинки
слизистой оболочки, а прямо из очагов карцино-
мы in situ, «ползущей» по протокам желез подсли-
зистого слоя (см. раздел 8.2). В ходе инвазии у
15 % больных малигнизированные клетки пенет-
рируют лимфатические сосуды и венулы собст-
венной пластинки и подслизистого слоя, приводя
к формированию раковых эмболов и интраму-
ральных метастазов даже в адвентициальной обо-
лочке. У лиц с интрамуральными метастазами
Рйс. 8.7, а, б. Низкодифференцнрованнын плоскокдеточн
рак пишевода.
обычно гораздо чаще обнаруживаются метастап
ческие поражения лимфатических узлов средос'
ния и печени. Примерно в 23 % случаев отмеча
ся периневральное распространение. По Mt
роста раковая паренхима врастает в мышечн
оболочку пищевода и распространяется по ходу
волокон, т. е. вертикально во внутреннем цир|
лярном слое, но горизонтально (в перифери*
ском направлении, как в подслизистом слое) в
не plexus myentericus и внешнего продольного w
щечного слоя пищевода. Достигнув адвентициа.
ной оболочки, раковые эпителиоциты стимули]
ют вокруг себя десмоплазию (коллагенизацг
опухолевой стромы. Инвазия за пределами пиг
вода обычно направлена в трахею, бронхи, к
дню желудка.
Под микроскопом плоскоклеточный рак пш
вола принято разделять на три типа по степ<
гистологической дифференцировки (высог
умеренно- и низкодифференцированный), од
ко и здесь дифференцировка паренхимы опух*
может сильно варьировать внутри одного и 1
же узла. Различия между указанными типами
новываются на том или ином объеме каждогс
следующих трех компонентов, представлен)
мелкими примитивными генерирующими клея
8 Опухоли пищевода
195
Рис. 8.7, в. Умереннодифференцированный плоскоклеточный
рак пищевода.
Рис. 8.7, г. Умереннодифференцированный плоскоклеточный
рак пищевода с очагом анаплазии
ми базального типа, крупными светлыми плоски-
ми клетками, очагами ороговения. Чем сильнее
выражен базально-клеточный компонент, тем вы-
ше митотическая активность раковой паренхимы
и ниже степень гистологической дифференциров-
ки (степень III) (рис. 8.7, а, б). Такая паренхима
интенсивно окрашивается моноклональным анти-
телом AEI к низкомолекулярным цитокератинам.
Чем сильнее выражены два других компонента,
тем меньше склонность к митозу, выше уровень
дифференцировки раковой паренхимы и слабее
реакция с АЕ1 (степень 1). Наиболее распростра-
ненным типом в пищеводе является умеренно-
дифференцированный плоскоклеточный рак, за-
нимающий промежуточное положение между дву-
мя вышеописанными типами (степень II) (рис.
8.7, в), для которого характерены нестабильные
результаты реакции с АЕ1. В практической мор-
фологической диагностике указание на ту или
иную степень гистологической дифференцировки
рака пищевода имеет небольшую прогностиче-
скую ценность, если у него нет признаков явной
(АЕ1-негативной) анаплазии. Кроме того, нужно
иметь в виду очаговые колебания уровней гисто-
логической дифференцировки внутри одной и той
же опухоли (рис. 8.7, г).
Примерно у 20 % больных паренхима плоско-
клеточного рака пищевода включает в себя не-
большие очажки железистой дифференцировки.
Эти очажки могут быть представлены как отдель-
ными клетками, продуцирующими муцины, так и
группами сформированных железистых трубочек.
И то, и другое обнаруживается лишь в инвазив-
ной опухоли, но не глубже, чем в пределах собст-
венной пластинки слизистой оболочки или по-
верхностных отделов подслизистого слоя. Патоло-
ги, как правило, отмечают указанные очажки в
своем заключении, однако, если суммарный объ-
ем очажков приравнивается к объему эпидермо-
идных структур, можно использовать традицион-
ный термин «аденосквамозный рак».
В группе плоскоклеточного рака пищевода
редко встречаются следующие разновидности:
низкодифференцированный плоскоклеточный рак пи-
щевода с обильной «лимфоцитарной стромой», на-
поминающий лимфоэпителиальные опухоли но-
соглотки, молочной железы и желудка; карцинома
с базалоидными, криброзными гнездами (син. адено-
ид-кистозный рак), окруженными обильным гиа-
линовым материалом, служащим как бы добав-
кой к базальной мембране гнезд; псевдосаркома-
тозный рак (с полиповидной формой роста, а так-
же бифазной — саркомоподобной и раковой —
дифференцировкой); веррукозная карцинома с вы-
раженным ороговением (возникающая в прокси-
мальной трети пищевода и имеющая вид полипа
или «цветной капусты»).
Плоскоклеточный рак пищевода следует диф-
ференцировать, в первую очередь, от изменений в
зоне рефлюксной (нераковой) язвы, вторичных
изменений у лиц, прошедших лучевую и/или хи-
миотерапию, а также от изъязвленного полипа.
Аденокарцинома (син.: барреттова аденокарци-
нома, аденокарцинома Барретта) — относительно
редкое новообразование в пищеводе, которое, в
зависимости от того или иного географического
региона, занимает 1—50 % от всех злокачествен-
ных опухолей этого органа. В последние десяти-
летия отмечено значительное увеличение частоты
аденокарциномы, ассоциированной с пищеводом
Барретта (рис. 8.8, а, б). Например, в США еже-
годный прирост таких опухолей составляет 9 % у
мужчин и 5 % у женщин. Такой вариант адено-
карциномы составляет почти 80 % от всех случа-
ев рака нижней трети этого органа, причем остав-
шееся количество — это, главным образом, плос-
коклеточный рак. Таким образом, аденокарцино-
ма, не связанная с пищеводом Барретта и возник-
шая проксимальнее кардиального отдела пищево-
да, представляет собой редкую опухоль. Среди об-
щих факторов риска для пищевода Барретта и
аденокарциномы кардиального отдела выделяют
наличие рефлюксного эзофагита, а также ахала-
зию, хронический алкоголизм и курение. Мужчи-
198 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
К настоящему времени известно лишь шесть
описаний карциноида пищевода в мировой лите-
ратуре. Во всех из них отмечается морфологиче-
ское сходство опухоли с аналогами другой лока-
лизации в желудочно-кишечном тракте. Выделя-
ется лишь преимущественно трабекулярный тип
строения карциноида пищевода с редкими со-
лидными гнездами, в которых могут определять-
ся или отсутствовать типичные клеточные ро-
зетки.
Мелкоклеточный рак (син.: овсяноклеточный
рак, мелкоклеточная недифференцированная
карцинома) поражает дистальный отдел пищево-
да преимущественно у мужчин на шестом деся-
тилетии жизни. Преобладают лица с развитой
стадией заболевания и тяжелым исхуданием, дис-
фагией, изредка болями в груди. В анамнезе у
них нередко прослеживается более чем 50-летний
период курения или многолетняя ахалазия. Не-
смотря на эндокрин но-клеточную дифференци-
ровку опухоли, которая может содержать различ-
ное количество того или иного пептидного гор-
мона, эндокринопатия не развивается. Пациен-
ты редко живут дольше полугола после установ-
ления диагноза. Опухоль выглядит как полипо-
видный, грибовидный или язвен но-инфильтра-
тивный узел диаметром 4—14 см, суживающий
просвет органа.
Под микроскопом этот рак напоминает свой
аналог в легком. Его диффузно-инфильтративная
ткань состоит из солидных тяжей, гнезд или лент.
Кое-где в ней видны розетки, содержащие в цен-
тре муцины. Кроме того, в этой ткани иногда
видны очажки плоскоклеточного рака, аденокар-
циномы или обоих типов опухоли. Мелкие круг-
лые и/или овальные лимфоцитоподобные опухо-
левые клетки обладают гиперхромным ядром,
иногда окруженным скудной цитоплазмой в виде
пояска. Часто встречаются фигуры митоза. У не-
которых больных, наряду с такими клетками,
имеются более крупные элементы и попадаются
даже гигантские клетки. Большинство из описан-
ных опухолевых клеток дают положительную ар-
гирофильную (но не аргентаффинную) реакцию и
окрашиваются на такие маркеры, как нейрон-спе-
цифическая энолаза, хромогранин, реже гастрин,
серотонин, АКТГ и кальцитонин. В выстилке пи-
щевода, прилежащей к опухоли, изредка опредс
ляется карцинома in situ.
Мелкоклеточный рак пищевода нужно дифф<
ренцировать от низкодифференцированной пло(
коклеточной карциномы.
Опухоли разного гистогенеза представляют с<
бой группу новообразований, включающих в себ
крупноклеточную или иммунобластную В-клето1
ную, реже Т-клеточную или анапластическую, зл<
качественную лимфому; болезнь Ходжкина; плазм>
цитому; злокачественную меланому; лейомиому
также лейомиоматоз); различные по составу сц
комы; зернистоклеточную опухоль; фиброваскуля,
ный полип; липому; воспалительный фиброидныи п-
лип (син. воспалительная псевдоопухоль); гема
гномы и лимфангиомы. Кроме лейомиомы, все э*
перечисленные формы представляют собой в п
щеводс редкие и редчайшие новообразования. Г
строению они идентичны своим аналогам, оп
санным в главах атласа, посвященным новообр
зованиям других органов.
Литература
Летковская Т А Опухоли органов пищеварительной с не-
мы — В кн. Опухоли и опухолсподобные процессы у .
тей / Под рсд Е. Д Черствого. Г. И Кравцовой. А
Фурманчука.— Минск* Асар, 2002.— С 275—314
Морозов И. А., Капуллер Л Л Заболевания пишсваритслы
системы — В кн * Патология* Руководство / Под ред М
Пальцева, В С Паукова, Э Г Улумбскона,— М.: ГЕ
ТАР-Мсд., 2002 - С. 326-365
Петров С В Иммуногистохимическая диагностика опухо
слюнных желез, пищевода, желудка, толстой кишки, пс
ни — В кн Руководство по иммуногистохимической дг
ностике опухолей человека / Под род С. В Петрова. Н
Райхлина.—3-е изд. доп и персраб,— Казань Тит
2004-С 68-75
Реттенберг В. И. Опухоли пищевода — В кн : Патологоана
мическая диагностика опухолей человека: Руководство
томах / Под ред. Н. А К рае вс кого. А В Смольяннию
Д. С Саркисова — 4-е изд , персраб и доп — Т 2 —
Медицина, 1993.—С 3—15
Dabbs D. J. (Ed.) Diagnostic Immunohistochemistry — Ei
burgh Churchill Livingstone, 2002
Lee Я G Esophagus— In Diagnostic Surgical Pathology /
S. S. Sternberg — New York: Raven Press, 1994 — P 12*
1277
Lewin K. J, Appelman H D. Tumors of the Esophagus and St
ach.— In: AtlasofTumor Pathology. 3"1 Senes, Fascicle 18 (E
ironic Fascicle v.2 0 CD-ROM) I Eds J. Rosai, L H Sobi
Washington: Armed Forces Institute of Pathology. 1997
Takubo K. Pathology of the Esophagus.— Tokyo: Educa, 2000.
ГЛАВА 9
Опухоли желудка
Заболеваемость и смертность от рака желудка в
том или ином географическом регионе сильно
варьируют. В 2004 г. в структуре заболеваемости
раком желудка у жителей скандинавских стран и
США (мужчин и женщин) они занимали 10— 15-е
место, у жителей России — 2—5-е, а Японии и
Чили — I—2-е места. В большинстве промышлен-
но развитых стран за последние десятилетия про-
изошел спад заболеваемости и смертности от рака
желудка (ряд экспертов связывают это с эрадика-
цией Н. pylori). Однако уровень 5-летней выжи-
ваемости больных практически не изменился.
При удалении опухоли на ранних стадиях роста
он превышает 90 %, на поздних стадиях — не дос-
тигает и 10 %. Важную роль в раннем распознава-
нии рака желудка играет фиброгастроскопах с био-
псией. Значение гистологического исследования
гастробиоптата трудно переоценить. В частности,
оно обеспечивает дифференциальную диагности-
ку злокачественных опухолей желудка от опухоле-
подобных поражений и доброкачественных ново-
образований.
9.1. Опухолеподобные заболеваения
и доброкачественные новообразования
9.1,1. Полипы и кисты
Полип — это пальцевидное, грибовидное или бо-
лее сложное по форме выпячивание слизистой
оболочки в просвет органа (рис. 9.1). Оно может
быть построено из компонентов этой оболочки
или обусловлено ростом интрамуральных (стро-
мальных, лимфоидных и др.) структур, приподни-
мающих интактную слизистую оболочку. В этом
Рис. 9.1. Полип желудка, внешний вил (архив ММА).
разделе речь идет лишь об опухолеподобных про-
изводных самой слизистой оболочки желудка.
Они являются результатом аномального роста
эпителиальных компонентов, в частности выстил-
ки ямок и желез, и часто сопровождаются изме-
нениями в собственной пластинке и muscularis
mucosae слизистой оболочки. На материале всех
фиброгастроскопических вмешательств такие по-
липы составляют всего 2—3 %. Женщины пора-
жаются несколько чаще мужчин.
У одиночного полипа желудка специфической
симптоматики нет. Как правило, он обнаружива-
ется на фоне одной из форм хронического атро-
фического гастрита. В США, Финляндии и Япо-
нии — это иммунологически обусловленная фор-
ма атрофического гастрита, поражающая тело,
иногда преддверие желудка и сопровождающаяся
гипергастринемией. Очень редко крупный ан-
тральный полип, особенно растущий на ножке,
подвергается дистальному пролапсу и обеспечива-
ет обструкцию привратника. При гиперпластиче-
ском полипе довольно высок риск малигнизации,
особенно если фоновым изменением служит ат-
рофический гастрит.
Отдельную группу составляют множественные
гиперпластические полипы желудка у лиц с функ-
ционирующими аденомами околощитовидных
желез и гиперхлоргидрией, множественными ли-
помами кожи, множественными аденомами тол-
стой кишки (без наличия семейного аденоматоз-
ного полипоза), карциномой полости рта, пище-
вода и желчного пузыря.
Полип из фундальных желез (син.: кистозная
гамартома тела желудка, киста фундальной желе-
зы, фундальный полип желудка) — едва ли не са-
мая частая форма полипа слизистой оболочки же-
лудка. Это групповое обозначение заболеваний,
включающее в себя три разновидности: множест-
венные полипы (фундальный полипоз) у лиц с се-
мейным аденоматозным полипозом, имеющих ау-
тосомно-доминантный тип наследования; множе-
ственные полипы (фундальный полипоз) без на-
личия у пациентов семейного полипоза; одиноч-
ный (или 2—3) полип(а) у лиц, не страдающих се-
мейным полипозом. Локализация: дно и/или тело
желудка. Макроскопически все эти разновидности
представляют собой пальцевидные или грибовид-
ные мягкие узелки диаметром от 1 мм до 2 см. Их
биологические потенции широко варьируют и по-
тому, в целом, непредсказуемы.
Под микроскопом, в отличие от железистой час-
ти узелка, ямочный профиль поверхности желуд-
ка выглядит неизмененным или слегка уплощен-
ным. Выделяют две разновидности строения фун-
дального полипа. При первой из них нормальные
и/или деформированные железы дна или тела же-
-199-
200 • М.Л Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
лудка С ТИПИЧНЫМИ главными и обкладочными
клетками располагаются сразу под поверхност-
ной выстилкой или прилежат к ней. Железы мо-
гут формировать скопления или располагаться
пучками, разделенными рыхлой, нередко отечной
стромой, почти всегда лишенной воспалительного
инфильтрата. Вторая разновидность представлена
кистами и кистозно-расширенными ямками или
железами, выстланными обкладочными и главны-
ми клетками. Указанные кисты и железы обычно
лежат в глубине полипа, а над ними, сразу под
поверхностью с укороченными ямками, распола-
гаются деформированные железы с нормальной
выстилкой. В полипах, обнаруженных при семей-
ным полипозе, обычно нарушено распределение
элементов слизистой оболочки, в связи с чем их
иногда трактуют как гамартомы. Поверхностный
и ямочный эпителий в таких полипах вырабаты-
вает сиаломуиины кишечного типа, не характер-
ные для желудка, может иметь место и тяжелая
дисплазия ямочного эпителия Больные с такой
дисплазией нуждаются в наблюдении и повтор-
ных фиброгастроскоп иях.
Полип Пейтца—Джнгерса (син. полип-гамарто-
ма типа Пейтца—Джигерса) является составной
частью наследуемого одноименного синдрома,
при котором, наряду с полипозом желудочно-ки-
шечного тракта, имеются еще пигментные пятна
на слизистых оболочках (десна, щеки) и коже. Для
полипа характерны: преимущественно антральная
локализация; широкое основание; выраженная ги-
перплазия и распространенность ямочного эпите-
лия; формирование кист и кистозно-расширенных
желез с наличием в них слизи, которая со време-
нем может обызвествляться; атрофия собствен-
ной пластинки слизистой оболочки; многочислен-
ные тяжи ветвящейся muscularis mucosae; атрофия
глубжележащего железистого компонента.
Ювенильный полип является частью генерали-
зованного семейного полипоза у детей с аутосом-
но-доминантным типом наследования. При та-
ком заболевании поражается не только весь ки-
шечник, но и желудок. Указанный полип имеет
обычно округлые контуры, поверхностное изъязв-
ление, отечную собственную пластинку слизи-
стой оболочки, содержащую воспалительный ин-
фильтрат, деформированные, нередко кистозно-
расширенные железы, выстланные нормальным
или гиперплазированным ямочным эпителием,
интактную muscularis mucosae.
Полип при болезни Каудена (син. полип при
синдроме множественных гамартом) встречается
при редком аутосомно-доминантном заболевании,
проявляющемся в сочетании полипа(ов) желудоч-
но-кишечного тракта с дерматозом, кожными три-
холеммомами и папилломами полости рта. Лица с
болезнью Каудена особенно подвержены риску
развития у них рака молочной и/или щитовидной
желез. Перечисленные сведения помогают в диф-
ференциальной диагностике, так как полип(ы)
желудка при болезни Каудена у детей имеет гисто-
логическое сходство с предыдущей формой.
Гетеро- или эктопия поджелудочной железы с
аденомиоматозной или мышечно-железистой га-
мацтомой —это интрамуральный очаг, состоящий
из различных компонентов нормальных ткан
поджелудочной железы (ацинусы, островки, пр
токи), желчных протоков и двенадцатиперетж
кишки. Если в очаге доминирует панкреатобил
арный тип дифференцировки, протоковые стру
туры обычно окружены пучками гипертрофир
ванных гладкомышечных волокон и группа?
слизистых желез, сходных с бруннеровыми жел
зами.
Гетеротопия желез желудка — крайне ред
встречающийся субмукозный очаг, состоящий
тесно лежащих желез антрально-пилорическс
или брунперовского типов, часть которых moi
быть кистозно расширены. Группы желез раздел
ны пучками гладкомышечных волокон.
Очаговая гиперплазия ямочного эпителия (ср
фовеолярная гиперплазия) нередко сопровожу
гастрит, вызванный Н. pylori или химикатами,
также болезнь Менетрие и воспаление гастрое
нального анастомоза. Такая гиперплазия ветре»
ется также рядом с опухолевым узлом. Она выг;
дит либо как островок энтеролизации * с дефе
мированной, удлиненной слизистой оболочке
усиленно вырабатывающей муцины, либо как г
липовидный узелок с удлиненными ямками и f
большой деформацией железистого компонента
Гиперпластический полип (син.: регенерат!
ный полип, гиперпластический полип, полип з
па I, аденома) — опухолеподобный, нередко гр
бовидный и дольчатый узел на широком осно1
нии или на ножке, диаметром от 1 мм до i
скольких сантиметров, локализующийся в д1
тальной или средней трети желудка Считает
что этот полип обладает органотипически
свойствами и не имеет аналогов в других отде.
пищеварительной трубки. Примерно у '/3 паци»
тов такой полип проявляется в множественг
форме. Гиперпластический полип чаще вс
встречается на фоне хронического атрофичесю
гастрита, но может возникать и в зонах желуд'
но-кишечного анастомоза (особенно после рез
ции по Бильроту II) и гастроэзофагеального
единения (при желудочно-пищеводном рефлг
се). Риск развития дисплазии и вероятной мал
низации полипа возрастает по мере увеличе!
его объема. Критической величиной считав
диаметр узла в 2 см. Малигнизация такого пол)
наступает у 1—1,5 % больных.
Под микроскопом ямки, испещряющие пове
ность гиперпластического полипа, выглядят си
но удлиненными, местами очень глубокими и
формированными (рис. 9.2, а). Деформация
верхности проявляется по-разному. Часть уд
ненных ямок обладают зубчатой или спираль
конфигурацией, другая часть — кистозным i
ширением, третья — разветвлениями. В быстр
таких ямок зона пролиферации не ограничена
ластью шейки, и пролиферирующие клетки вс
чаются ниже, среди зрелых клеток. Собствен
пластинка полипа, особенно крупного, отечг
содержит большое количество клеток восп;
тельного инфильтрата: лимфоцитов, плазмат)
•Для краткости вместо термина «кишечная метаплазия
везде пользуемся синонимом ♦энтеролидация».
9. Опухоли желудка • 201
фильтрат становится более густым. Предполагает-
ся, что в росте гиперпластического полипа желуд-
ка ведущую роль играет покровный эпителий
(рис. 9.2, б), а затем воспалительный инфильт-
рат, тогда как железы слизистой оболочки, оттес-
няемые инфильтратом к основанию полипа,
практически не участвуют в увеличении его мас-
сы. Гиперплазия желез расценивается как редкое
исключение. Между удлиненными и деформиро-
ванными ямками видны гладкомышечные волок-
на, простирающиеся от muscularis mucosae.
При слабо выраженном воспалении эпителий,
выстилающий деформированные и гиперплазиро-
ванные ямки, представлен обычными фовеоляр-
ными цилиндрическими клетками с относитель-
но мономорфными ядрами, лежащими в базаль-
ных отделах эпителиоцитов. Апикальные отделы
таких клеток содержат большое количество ней-
тральных муцинов (рис. 9.2, в). При сильно выра-
женном воспалении, особенно по краям изъязвле-
Рис. 9.2, а—в. Гиперпластический полип желудка.
ских клеток, эозинофилов, тучных клеток и мак-
рофагов. Иногда поверхность такого полипа изъ-
язвляется, приобретает более выраженные грубо-
ворсинчатые очертания, а воспалительный ин-
ния, регенераторные изменения эпителия приво-
дят к появлению в его составе синцитиальных
элементов с недифференцированной эозинофиль-
ной цитоплазмой и крупными везикулярными яд-
рами. В ядрах бывают хорошо заметны ядрышки.
В недрах глубоких ямок, достигающих центра или
основания полипа, эпителиоциты нередко варьи-
руют по форме и могут обладать увеличенными
гиперхромными и даже слегка полиморфными яд-
рами, что напоминает дисплазию. Это расцени
ется также как проявление воспаления. Ближе к
поверхности полипа ямочные эпителиоциты мо-
гут быть гипертрофированы, заполнены крупны-
ми вакуолями слизи и напоминают бокаловид-
ные клетки кишки. Однако они содержат, как
правило, желудочные, а не кишечные муцины.
Между тем, иногда встречаются небольшие очаж-
ки энтеролизации, по-видимому, затрагивающие
не только полип, но и другие участки слизистой
оболочки желудка.
Изменения в гиперпластическом полипе следу-
ет дифференцировать от таковых в пролабирую-
щем или нависающем крае пептической язвы, а
также от гиперплазии складки желудка, болезни
Менетрие, хронического гастрита.
Полипоз при синдроме Кронкайта—Канада.
Указанный синдром не относится к семейной па-
тологии и отражает комплекс энто- и эктодер-
мальных аномалий. К числу первых относится по-
липоз пищеварительной трубки (кроме пищево-
да), а к числу вторых — алопеция, пятнистая ги-
перпигментация лица, дистрофические изменения
ногтей. Мужчины поражаются чаще женщин. По-
липоз является лишь частью диффузных измене-
ний слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта, которые сопровождаются диареей, стеато-
реей, мальабсорбцией, гипопротеинемией, ино-
гда похуданием и болями в животе. У многих па-
циентов болезнь прогрессирует быстро и часто за-
канчивается смертью. Однако бывает и полное
выздоровление. Если полипоз желудка при син-
дроме Крон кай та—Кан ад а достигает своего пол-
ного развития, то, благодаря наличию гигантских
складок слизистой оболочки желудка, картина
внешне напоминает болезнь Менетрие. Каждый
202 • МА Пальцы, H. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
из отдельно взятых полипов при синдроме Крон-
кайта—Канада обладает макро- и микроскопиче-
ским сходством со своими аналогами ювенильно-
го или гиперпластического типов.
Другие полипы смешанного и неклассифицируе-
мого типов. Речь идет об отдельной группе поли-
пов, у которых имеется комбинация фенотипиче-
ских черт некоторых из вышеописанных класси-
фикационных форм. Так, некоторые антральные
полипы обладают удлиненными ямками, часть
которых кистозно расширены, а также пучками
деформированных антральных желез. Частично
это напоминает фундальный полип. Другая раз-
новидность состоит из пучков деформированных
желез тела желудка, в ней нет кист, но имеется
лимфо-плазмоцитарная инфильтрация стромы.
Третья, неклассифицируемая, разновидность
включает в себя вытянутые ямки, гиперплазию
антральных желез и muscularis mucosae, так как
«лимфоцитарный» хронический гастрит иногда
сопровождается полиповидным изменением неко-
торых складок слизистой оболочки.
Гигантская гипертрофия складок слизистой обо-
лочки желудка (син.: болезнь гигантских складок,
гиперпластическая гастропатия, гипертрофиче-
ская гастропатия) — групповое обозначение, кото-
рое включает в себя пять форм и групп патологи-
ческих процессов. Примерно у 1 % лиц при фиб-
рогастроскоп и и выявляются крупные мохнатые
складки, которые покрыты нормальной слизистой
оболочкой. Кроме того, в ней могут обнаружи-
ваться признаки того или иного хронического га-
стрита, часто атрофического и/или обусловленно-
го Н. pylori.
При болезни Менетрие не все составные части
синдрома гигантской гипертрофии складок могут
быть выражены одновременно, а те, что имеют
место, могут не достигать полного развития. Весь
же синдром включает в себя, помимо гигантских
складок, утрату желудочного белка, гипохлоргид-
рию и комплекс гистологических изменений в по-
раженных складках (см. ниже). Мужчины поража-
ются в два раза чаще женщин. Эпигастральные
боли, отеки и гипопротеинемия — основные про-
явления болезни. Сильно увеличенные складки
тела и дна желудка могут иметь зернистую, доль-
чатую или бороздчатую поверхность. Отдельные
бляшковидные утолщения напоминают полипы.
Как правило, обнаруживается много слизи. Про-
гноз непредсказуем. Иногда прогрессирующие ги-
попротеинемия и анасарка служат показанием к
гастрэктомии.
Под микроскопом в сильно развитых складках
видна выраженная гиперплазия, т. е. удлинение и
деформация ямок, утрата или атрофия желез, по-
верхностный отек и слабо выраженная воспали-
тельная инфильтрация собственной пластинки
слизистой оболочки. Ямки нередко простираются
до дна слизистой оболочки, пенетрируя muscula-
ris mucosae и заканчиваясь в поверхностной зоне
подслизистой основы в виде мелких кист, окру-
женных гладкомышечными волокнами. Наиболее
длинные и ветвистые ямки могут иметь кистовид-
ные расширения и выше, по ходу своего просвета,
который во многих местах приобретает зубчатые
очертания. Многочисленные ямки создают ворс
неподобный контур поверхности гигантсю
складки. Энтеролизация эпителия не характер»
но иногда встречается в виде небольших оча
ков. Среди клеток воспалительного инфильтрап
кроме лимфоцитов и макрофагов, обнаруживай:
ся плазматические клетки и эозинофилы.
Синдром Золлингера—Эллисона х
растеризуется наличием дуоденальной пептич
ской язвы (иногда нескольких язв), которая вс
пикает в результате резко выраженной гипергас
ринемии, обусловленной гастрин-продуциру!
щей опухолью в двенадцатиперстной кишке и.
поджелудочной железе. Иногда у таких больн:
опухоли нет, но имеется прогрессирующая гипе
плазия антральных G-клеток, вырабатывают
гастрин. При избыточном количестве гастрина
слизистой оболочке тела желудка происходит г
перплазия и гипертрофия париетальных клетс
Из-за этого увеличивается железистая часть сл
зистой оболочки, и отношение ямка/железа изь
няется от нормальной пропорции, равной %, к
или даже 'Д. Париетальные клетки достигают с
ромных размеров, и утолщенная слизистая об
лочка покрывает крупные субмукозные склад»
сформированные железами, но не достигают
такого гигантского объема, как при болезни М
нетрие. Ямки на таких складках обычно не изк
нены. Отмечается также гиперплазия энтерохр
маффиноподобных клеток, реагирующих на изб
ток гастрина. Если синдром Золлингера—Эллис
на становится частью синдрома множественн
эндокринной неоплазии типа I (MEN I), то у г
циента может возникать очаговая гиперплаэ
указанных клеток или маленький карциноид.
Лимфоцитарный гастрит способен <
провождаться не только полипом (см. выше),
и синдромом гигантских складок желудка. Гист
логические изменения практически идентич!
таковым в полипе, возникающем на фоне лим<|
цитарного гастрита, однако более распространс
ные и затрагивают не только тело, но нередке
преддверие желудка. Они включают в себя v
фильтрацию поверхностного эпителия и верхи
отделов слизистой оболочки Т-лимфоцитами. V
мененный эпителий на увеличенных складках
секретирует слизь, его клетки приобретают ку(
ческую форму и черты стратификации (мно:
слойно-многорядное строение). В инфильтра
помимо лимфоцитов, обнаруживается больи
количество плазматических клеток. Такой га'
рит может служить основой для развития мал!
низации.
Обширная или диффузная опух
левая инфильтрация — один из призна»
лимфомы, а также диффузного или перстнев!
но-клеточного рака желудка, зачастую приводи
сильному увеличению складок слизистой о(
лочки.
Другие формы гигантской гипе
трофии складок проявляются лишь при
очень развитом диффузном полипозе, сопровс
дающем синдром Кронкайта— Канада, когда i
липы макроскопически выглядят как гипертро(|
рованные складки.
9. Опухоли желудка • 203
Кисты желудка — групповое обозначение пато-
логических изменений, выражающихся в трех
формах.
Кисты как дефект развития желуд-
ка являются следствием редкой аномалии —уд-
воения (дупликатуры) этого органа. В желудке эта
патология встречается еще реже, нежели в пище-
воде и тонкой кишке. Как правило, болеют дети,
у которых имеются и другие дефекты развития, но
аналогичные находки встречаются и у взрослых
лиц. Речь идет о довольно крупных (3—17 см в
диаметре) интрамуральных кистах, локализую-
щихся по большой кривизне желудка или в при-
вратнике, в котором они могут служить причи-
ной обструкции выхода из желудка. При эндоско-
пии кисты выглядят как интрамуральные опухо-
ли желудка. Их просвет ограничен слизистой обо-
лочкой желудочного или кишечного типа, в кото-
рой может развиться хроническая язва. Под этой
оболочкой располагается толстый гладкомышеч-
ный слой, иногда имеющий связь с muscularis
propria. В стенке кист изредка обнаруживаются
эктопические комплексы ткани поджелудочной
железы, а их просвет почти никогда не сообщает-
ся с полостью органа.
Интрамукозные кисты (син. эпители-
альные кисты) сопровождают многие типы поли-
па желудка. В ткани фундального полипа —это
кистозно-расширенные железы. Подобные изме-
нения встречаются в глубоких отделах слизистой
оболочки при аденоме желудка (см. ниже), когда
пролиферирующий и дисллазированный эпите-
лий закрывает выход из ямок. Глубокие мукоз-
ные кисты — частая находка при болезни Менет-
рие. Наконец, небольшие кистозные полости об-
наруживаются и в слизистой оболочке, не имею-
щей ни полипа, ни других перечисленных изме-
нений, например при хроническом атрофическом
гастрите. В формировании интрамукозных кист
могут принимать участие практически все клетки
эпителиальных структур: ямочные эпителиоциты,
элементы выстилки фундальных желез с обкла-
дочными и главными клетками, эпителиоциты
антральных и кардиальных желез. Кроме того,
при атрофическом гастрите энтеролизованные
трубочки с бокаловидными и обкладочными клет-
ками тоже способны к кистовидному расши-
рению.
Желудочные ямки, смещенные в
субмукозный слой и muscularis mu-
cosae (син.: глубокий кистозный гастрит, кис-
тозный полипозный гастрит). Различают несколь-
ко ситуаций, при которых гиперплазированные
ямки или даже слизеобразующие железы прони-
кают через основание слизистой оболочки в mus-
cularis mucosae. Как только они пенетрируют мы-
шечную пластинку и распространяются на по-
верхностные отделы подслизистого слоя, они тот-
час окружаются хаотично лежащими пучками ги-
пертрофированных гладкомышечных волокон,
продолжающимися из указанной пластинки. Этот
процесс получил название «глубокий кистозный
гастрит*, он обнаруживается в основании поли-
па, подобного гиперпластическому полипу, кото-
рый формируется на желудочной стороне желу-
Рнс. 9.2, г, д. Желудочные ямки, смешенные п субмукозный
слой и muscularis mucosae.
дочно-кишечного анастомоза (см. выше). Если
такой полип содержит субмукозные кисты, то его
нередко обозначают как полипоидный гипертро-
фический гастрит стомы, кистозный полипоз же-
лудка и кистозный полипозный гастрит (рис. 9.2,
г, д). Кроме того, глубокий кистозный гастрит
может быть самостоятельной формой, приводя-
щей к образованию бляшковилных утолщений,
реже гипертрофированных складок слизистой
оболочки органа.
9.1,2. Аденома желудка
Аденома желудка — четко отграниченная доброка-
чественная опухоль, построенная из тубулярных
и/или виллезных структур, выстланных эпителием
с признаками дисплазии. Понятие «дисплазии»
эпителиоцитов включает в себя ряд морфологиче-
ских изменений: утрату способности к выработке
слизи, многослойно-многорядное строение вы-
стилки, увеличение и гиперхроматоз ядер, ядер-
ный и клеточный полиморфизм и возросшее ко-
личество фигур митоза. Дисплазия свойственна не
204 • Л/ Л Палыче. Я. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 9.3, а. Дисплазия эпителия желез желудка низкой степе-
ни. первый тип (архив СПбГМА)
только аденомам, она может возникать и в слизи-
стой оболочке желудка, как правило, на фоне
хронического гастрита. Градация этого состояния
(типы и степень дисплазии) основана на выра-
женности признаков.
Первый (интестинальный) тип диспла-
зии, который обычно связан с энте рол и задней
железистых структур желудка, характеризуется оп-
ределенным напластованием эпителиоцитов
(псещюстратификация), появлением у них сига-
рообразных ядер (рис. 9.3, а), в которых не видны
ядрышки, а также заметным развитием амфо-
фильной* цитоплазмы. Ядра располагаются в ба-
зальном отделе эпителиальных клеток, среди ко-
торых встречаются фигуры митоза. В выстилке
желез, наряду с дифференцированными элемента-
ми — бокаловидными клетками, всасывающими
эпителиоцитами, клетками Панета и эндокрин-
ными клетками, — преобладают недифференциро-
ванные клетки. По мере увеличения тяжести дис-
увеличенные ядра этих клеток лишены полярной
ориентации и содержат по одному увеличенному
ядрышку. При дисплазии высокой степени вид-
ны круглые эпителиоциты с большими везикуляр-
ными ядрами и развитыми ядрышками. Встреча-
ется много фигур митоза.
Дисплазия низкой (начальной) степе-
ни, как правило, определяется в поверхностных
частях слизистой оболочки органа. Под вполне
нормальным ямочным эпителием видны слегка
разветвленные железистые трубочки, в которых
дисплазия эпителиоцитов может развиваться по
любому из вышеописанных типов, но с сохране-
нием как базальной локализации ядер, так и мел-
ких неотчетливых ядрышек. Фигуры митоза
встречаются, но редко.
Дисплазия высокой (развитой) степе-
ни отражает нарушения архитектоники желези-
стых трубочек с их удлинением и
ас
{юрмировани-
ем сложных эпителиальных почек, при разраста-
нии которых железы могут иметь криброзный
вид. Эпителиоциты сильно варьируют по форме и
величине, а их крупные, нередко везикулярные,
ядра не имеют прежней (базальной) ориентации.
Ядерный хроматин распределен неравномерно,
ядрышки увеличены и хорошо видны. Много фи-
гур митоза, зачастую патологического. При наи-
более выраженной форме дисплазии высокой сте-
пени, трактуемой некоторыми исследователями
как карцинома in situ (рис. 9.3, 6), уровень атипии
эпителиоцитов возрастает, а железы, разрастаясь,
создают сеть из анастомозирующих петель и
криброзных структур. Цитологическая атипия до-
кументируется круглыми эпителиальными клетка-
ми с большими сферическими и везикулярными
ядрами, содержащими глыбчатый хроматин и
многочисленные, крупные ядрышки, имеющие
хотя и четкие, но разные по форме очертания.
Встречается много фигур митоза, нередко атипич-
ного.
Аденома желудка — относительно редкое но-
вообразование у лиц европеоидной расы, но она
плазии ядра эпителиоцитов становятся менее ги-
перхром ным и и более везикулярными, а количе-
ство фигур митоза возрастает. Цитоплазма этих
клеток нередко содержит нейтральные или кис-
лые муцины.
Второй (желудочный) тип дисплазии
выявляется при хроническом атрофическом гаст-
рите и неполной энтеролизации. Он возникает на
фоне нарушения архитектоники слизистой обо-
лочки, что выражается в гиперплазии, деформа-
ции и разветвлениях желез этой оболочки. В вы-
стилке желез появляются многочисленные бока-
ловидные клетки, но также сохраняется большое
количество цилиндрических эпителиоцитов ямоч-
ного или поверхностного типов. И те, и другие
рьируют по размеру и форме, у них возрастает
ядерно-цитоплазматическое отношение. Цито-
плазма клеток типа всасывающих эпителиоцитов
выглядит бледной и разреженной. В апикальном
отделе она может содержать гранулы нейтраль-
ных муцинов. Округлые везикулярные и слегка
* Толкование этого термина приведено в главе 2.
Рис. 9,3, б. Дисплазия эпителия желез желудка высокой степе-
ни, второй тип (архив СПбГМА).
9. Опухоли желудка • 205
Рис. 9.4. Малигнизированная аденома желудка
весьма распространена в Японии и других стра-
нах Азии. Эта опухоль может быть составной ча-
стью семейного аденоматозного полипоза желуд-
ка, однако чаще всего это одиночное, спорадиче-
ское поражение, весьма типичное для хрониче-
ского атрофического гастрита. Излюбленной ло-
кализацией для аденомы является преддверие
желудка. Гораздо реже она возникает в слизистой
оболочке тела желудка. В большинстве случаев
аденома обладает бессимптомным течением и
выявляется при эндоскопии, проводимой по про-
филактическим или иным причинам. Заболева-
ние характерно для лиц пожилого возраста, в от-
личие от семейного аденоматозного полипоза
желудка, свойственного молодым людям. Адено-
ма, растущая на ножке, в желудке выявляется
редко. У большинства пациентов она представля-
ет собой бляшковидное утолщение слизистой
оболочки или узелок на широком основании.
При отсутствии лечения до 20 % аденом желуд-
ка подвергаются медленно развивающейся малиг-
низации.
Под микроскопом безотносительно к тому, име-
ет место одиночная аденома или она представляет
собой один из узелков при семейном аденоматоз-
ном полипозе, опухоль происходит из поверхно-
стных структур слизистой оболочки с участием
ямочного эпителия. Не исключено, что некото-
рые опухоли зарождаются ниже, начинаясь с ге-
неративных зон шеек желудочных желез. Различа-
ют три типа аденомы желудка. Тубулярный
тип строения обнаруживается в аденоме на
широком основании. Он состоит из групп округ-
лых железистых трубочек и частей ямок. Все эти
структуры могут варьировать по форме, величине
и степени разветвленности. Виллезный вариант
тубулярного типа обладает длинными стромаль-
ными стержнями, покрытыми дисплазированным
эпителием. На поверхности этого
жены сосочковые разрастания.
рианта выра-
ТубулОвил-
ле з н ы й тип обладает смешанным строением,
при котором каждый компонент (трубчатый или
ворсинчатый) занимает не менее 20 % объема
опухолевого узла. Виллезный тип в чистом
виде встречается редко. Два последних типа
встречаются в грибовидной форме или в форме
узла на ножке.
Говоря о распространенности того или иного
типа дисплазии в аденоме желудка (см. выше),
следует признать, что интестинальный тип дис-
плазии встречается чаше других и отличается
большей способностью к малигнизации (рис. 9.4).
На втором месте по частоте находится желудочный
тип, на третьем — смешанный тип, включающий в
себя элементы обоих предыдущих типов.
Аденому желудка нужно дифференцировать от
различных форм гиперплазии ямок этого органа,
полипов и карциномы.
9.2. Рак желудка
Аденокарцинома является одной из наиболее рас-
пространенных опухолей у человека. К числу со-
стояний, предрасполагающих к развитию такой
опухоли, относят наличие затяжного
к Г-
рианта ин-
фекции, вызванной Helicobacter pylori, атрофиче-
ского гастрита и энтеролизании эпителиальных
структур желудка, состояния после субтотальной
гастрэктомии с наложением гастроеюнального
анастомоза, синдрома иммунодефицита, хрониче-
ской язвы желудка и болезни Менетрие.
Аденокарцинома желудка сопровождается
аберрациями генетического аппарата клеток, ко-
торые, правда, развиваются при злокачественных
новообразованиях и в других органах. Это абер-
рантная экспрессия белка гена Ьс12, снижение или
нарушение амплификации генов Е-кадгерина и
k-sam, точковая мутация гена газ и супрессорного
гена амплификация генов таких факторов
роста, как эпидермальный (EGF), трансформи-
рующий (TGF-alpha), тромбоцитарный (PDGF) и
инсулиновый (IGF). Некоторые цитогенетические
показатели связаны со степенью гистологической
дифференцировки рака желудка и, стало быть,
имеют прогностическое значение. Так, утрата ге-
терозиготности хромосом в позициях 5q и 17р,
как правило, свойственна носителям высокодиф-
ференцированной аденокарциномы, а потеря ал-
лелей в позициях lq и 7р — больным с менее
дифференцированным новообразованием. Ампли-
фикация гена cerb-b2 трактуется как индикатор
метастатических потенций опухоли, а сверхэкс-
прессия рецептора EGF — как биологический
маркер высокой злокачественности новообразова-
ния. Синхронная экспрессия факторов EGF,
TGF-alpha и гена р21 ассоциируется с инвазивны-
ми и метастатическими свойствами карциномы
желудка, а сверхэкспрессия факторов TGF-beta,
IGF и PDGF —с синтезом коллагена в опухоли,
что приводит к развитию пластического линита
(см. ниже).
На ранних этапах своего развития заболевание,
как правило, протекает бессимптомно. Клиниче-
ские признаки прогрессирующей аденокарцино-
мы обусловлены локализацией и характером по-
ражения. Карцинома кардиального от-
дела желудка отличается парадоксальной
206 • М А Пальцев, И М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
дисфагией (затруднение при прохождении жид-
кой, а не твердой пищи), затем перемежающейся
дисфагией, эпигастральным дискомфортом (чув-
ство переполнения желудка, боли). Рак ан-
тральной и пилорической зоны сопро-
вождается рвотой, анорексией, значительной по-
терей массы тела. Для изъязвленных форм
аденокарциномы желудка характерны
желудочно-кишечные кровотечения, анемия. Вы-
деляют две клинические группы больных. Первая
из них характеризуется преобладанием мужчин в
возрасте 50—75 лет, которые имеют «гастроэнте-
рологический анамнез», преимущественно экзо-
фитный тип роста опухоли, нередко локализую-
щейся в пилорическом канале и обладающей
сравнительно высокой гистологической диффе-
ренцировкой. Во вторую группу входят пациенты
обоего пола, моложе 40 лет, без анамнестических
данных о хронической патологии желудка, обыч-
но с яркой манифестацией болезни на момент по-
становки диагноза, крайне агрессивным течени-
ем, преобладанием язвен но-инфильтративного
типа роста и низкой гистологической дифферен-
цировкой (в этой группе встречается перстневид-
но-клеточный рак).
Пути и типы распространения аденокарцино-
мы желудка включают в себя:
— инвазию, которая после преодоления оболо-
чек органа направлена в пищевод, диафраг-
му, плевру, органы средостения; при фун-
дальной локализации рака в инвазивный
процесс может вовлекаться селезенка, а при
антрально-пилорической локализации —
поджелудочная железа, двенадцатиперстная
кишка, печень, внепеченочные желчные
протоки, малый сальник, нижняя полая и
воротная вены; при субтотальном или то-
тальном поражении желудка к этому переч-
ню добавляются большой сальник и ободоч-
ная кишка;
— лимфогенную генерализацию с поражением ре-
гионарных лимфатических узлов (лежащих
по малой и большой кривизне желудка, а
также возле селезенки, поджелудочной желе-
зы и ворот печени), отдаленных лимфатиче-
ских узлов (расположенных в брюшине,
брыжейке кишки, легких и над левой клю-
чицей — «метастаз Вирхова»), а также неко-
торых органов и тканей (в частности, яични-
ков при «раке Крукенберга» и жировой клет-
чатки дугласова пространства — «метастаз
Шницлера»);
— гематогенную генерализацию с поражением
печени, легких, надпочечников, почек, под-
желудочной железы, скелета;
— имплантационное распространение в виде
карциноматоза брюшины, плевры.
Выделяют шесть макроскопических типов ран-
него рака желудка: полиповидный, или тип I; по-
верхностный — тип 2 с тремя подтипами — возвы-
шающимся (расположенным не выше прилегаю-
щей слизистой оболочки) — подтип 2а, уплощен-
ным — подтип 2Ь (который способен трансфор-
мироваться в подтипы 2а и 2с и обнаруживается в
80 % наблюдений раннего рака), и поверхностно
эрозированный, обладающий небольшим «язвен-
ным» рубчиком диаметром менее 5 мм — подтип
2с; изъязвленный (с некрозом, распространяющим-
ся до muscularis mucosae, окруженным узким опу-
холевым ободком и симулирующим пептическую
язву) — тип 3. Возможны сочетания указанных
типов. Макроскопические описания поражения
при раннем раке желудка должны включать в себя
также характеристику складчатости в краях рако-
вой язвы (в частности, наличие резкого ее обры-
ва, в отличие от плавного перехода к окружающей
слизистой оболочке при хронической язве); ин-
тенсивность эритемы, которая имеет выражен-
ный и диффузный характер при раке и пунктир-
ный, перемежающийся белесоватыми участками,
вид при язве. Наиболее частая локализация ран-
него рака желудка — малая кривизна, угол желуд-
ка, у 10 % больных отмечается многоочаговое по-
ражение.
Что касается прогрессирующего рака желуд-
ка, то он обычно сопровождается инвазией в
мышечную оболочку органа и глубже. В боль-
шинстве случаев ему свойственна гистологиче-
ская дифференцировка кишечного типа (см. ни-
же). У 50—60 % больных поражается выходной
(антральный и пилорический) отдел желудка, у
25—30 % — кардиальный отдел, примерно у 15—
25 % — тело желудка и у 6 % лиц отмечается суб-
тотальное поражение органа. Большая и малая
кривизна желудка вовлекаются в процесс в 12 и
40 % случаев соответственно. Размеры опухоле-
вого узла на момент диагностики варьируют е
пределах 2—15 см, реже их превышают. В по-
следние годы выделен миниатюрный (микроско-
пический) рак желудка диаметром менее 5 мм.
который в половине случаев прорастает подсли-
зистый слой органа (тип 2с), но иногда в виде
отдельного очага сопутствует более крупному уз-
лу. Выделяют четыре макроскопических типа
прогрессирующего рака.
Экзофитный тип рака (син.: бляшко-
видный, полиповидный, цжбовидный рак) обыч-
но представлен одиночным серовато-беловатым
умеренно плотным узлом на широком основа-
нии. Возможно поверхностное изъязвление. Е
краевых отделах такого узла заметен резкий обрыг
утолщенных складок слизистой оболочки (рис
9.5, а). Экзофитный тип рака с цен-
тральным изъязвлением (син.: блюдцеоб-
разный, экзофитно-эндофитный рак) имеет кра-
терообразный некротический дефект, который
локализуется обычно в центре узла и имеет нечет-
ко отграниченные приподнятые края (рис. 9.5, б
в). Инфильтративный тип (син.: эндофит-
ный, интрамуральный рак) отличается, в боль-
шинстве случаев, резким утолщением и ригидно-
стью анатомических слоев стенки, вовлечением
значительных участков органа, обширными изъ-
язвлениями. Пластический линит (liniti:
plastica) — максимальное развитие раковой инва-
зии с поражением большей части желудка t
уменьшением его полости. Возникает некая ими-
тация бурдюка — мешка из шкуры животного
Изъязвление для этого типа опухоли не характер-
но (рис. 9.5, г).
9. Опухоли желудка • 207
Рис. 9.5, а. Грибовидный рак желудка (архив ММА)
Рис. 9-5» б. Блюдцеобразный рак желудка, внешний вид (ар-
хив ММА)
Рис. 9.5» в. Экзофитно-эндофитный рак желудка, внешний
вид (архив ММА).
Рис. 9.5» г. Диффузный рак желудка (скирр, в форме linitis
plastica), внешний вид (архив ММА).
Под микроскопом выделяют четыре основные
формы аденокарциномы желудка. Тубулярная
аденокарцинома представлена простыми
или разветвленными» иногда кистозно-расширен-
ными тубулярными структурами (рис. 9.6» а).
Менее характерны мелкоацинарные структуры
типа антральных желез. Уровень внутри- и вне-
клеточного слизеобразования
рьирует.
Рако-
вые эпителиоциты обладают цилиндрической
(рис. 9.6» б» в), реже кубической формой. Сте-
пень десмопластики (развитие раковой стромы)
различна.
Папиллярная форма построена из со-
сочковых структур, в которых каждый сосочек
имеет фиброваскулярный стержень и однослой-
ную или многослойную выстилку из цилиндриче-
ских, местами кубических, эпителиоцитов, содер-
жащих в апикальном отделе мелкие капли муци-
нов. В состав ракового эпителия, сохраняющего, в
целом, свою полярную ориентацию, входят ти-
пичные бокаловидные клетки. Для зоны инвазии
в краевых отделах опухоли характерно четкое от-
граничение. В раковой паренхиме, тем более
строме, видна воспалительная инфильтрация. Эта
форма нередко сочетается с папиллярно-тубуляр-
ной формой дифференцировки. Обе обладают эк-
зофитным, чаще полиповидным, типом опухоле-
вого роста.
Муцинозная форма (син.: мукоидный»
слизистый, коллоидный рак) отличается усилен-
ным, преимущественно внеклеточным слизеобра-
зованием. Слизь может занимать более 50 % об-
щего объема опухоли. Для раковой паренхимы ха-
рактерна кистозная трансформация желез с обра-
зованием «озер слизи», содержащих остатки су-
ществовавших желез (рис. 9.6, г). При одном ва-
рианте опухолевой дифференцировки эпителио-
цитов видны железы, выстланные цилиндриче-
ским слизеобразующим эпителием и содержащие
муцины как в просвете желез, так и в раковой
строме. При втором варианте определяется низко-
дифференцированная паренхима рака из тяжей
или цепочек, состоящих из малигнизированных
эпителиоцитов, которые плавают в «озерах сли-
зи». Могут обнаруживаться и немногочисленные
перстневидные клетки (см. ниже).
208 • М А. Пальцы. //. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
___________________________
Рис. 9.6, г. Муцинозный рак желудка.
Рис. 9.6, а—в. Тубулярная аденокарцинома желудка (в — архив
СПбГМА).
Рис. 9.6, д. Перстневидно-клеточный рак, начало развити
(архив СПбГМА).
Рис. 9,6, в. Желудок. Перстневидно-клеточный рак желудк
развитая форма (препарат IAP).
Перстневидно-клеточная форма от-
личается тем, что не менее половины раковых
эпителиоцитов, лежащих диффузно или объеди-
ненных в небольшие группы, образуют слизь. Из-
вестны пять вариантов этой формы: типичный ва-
риант с округлыми («глобоидными») перстневи;
ними клетками, имеющими оптически светлу
цитоплазму с кислой (альциан-положительно]
слизью и эксцентричную дислокацию ядра (ри
9.6, д, е); гистиоцитарный вариант с клетками ti
па гистиоцитов, имеющими центрально распол*
9. Опухоли желудка * 209
Рис. 9.7, а. Высокойиффсрснцнровакный ранний рак желудка,
уплощенный тип.
Рмс. 9.7, б. Умерен недифференцированный (солидный) рак
желудка.
женное ядро и невысокую митотическую актив-
ность; эозинофильный вариант с мелкими клетка-
ми, содержащими мельчайшие гранулы, напол-
ненные нейтральной ШИК(РА5)-положительной
слизью; мелкоклеточный вариант без образования
слизи; анапластический вариант со слабо выра-
женным слизеобразованием. Частота находок пе-
речисленных гистологических форм аденокарци-
номы следующая: тубулярная форма составляет
около 52 % случаев, папиллярная — около 7 %,
перстневидно-клеточная — примерно 26 %, сме-
шанные формы — приблизительно 14 %, изолиро-
ванная муцинозная — менее 1 % случаев. Очень
редко в строме рака желудка попадаются вторич-
но возникшие, одиночные и/или сливающиеся
саркоидоподобные гранулемы, окруженные моно-
нуклеарным клеточным инфильтратом. Тогда мо-
гут развиваться дальнейшие вторичные измене-
ния — петрификация (иногда с образованием
псаммомных телец), гигантоклеточная реакция,
кистозная трансформация подлежащих желез сли-
зистой оболочки.
Рис. 9.7, в. Анапластический (недифференцированный) рак
желудка.
Различают четыре степени гистологической
дифференцировки паренхимы аденокарциномы
желудка. Высоко дифференцированный
рак, как и при других опухолях, обнаруживает
минимальную степень тканевой и клеточной ати-
пии. Выстилка раковых желез состоит преимуще-
ственно из бокаловидных элементов, секретирую-
щих слизь (рис. 9.7, а), а также каемчатых энтеро-
цитов всасывающего типа, эндокринных, обкла-
дочных клеток и клеток Панета. Опухолевые
клетки, как правило, обладают округлым везику-
лярным ядром с неравномерно лежащим глыбча-
тым хроматином и крупными четко определяю-
щимися ядрышками. Встречаются многочислен-
ные фигуры митоза.
Умереннодифференцированный рак
отличается заметным упрощением тканевой архи-
тектоники с межгландулярной (анастомозирова-
ние) и интрагландулярной (криброзные структу-
ры) пролиферацией. Такой вид рака отражает
промежуточную степень дифференцировки меж-
ду высоко- и низколифференцированной карци-
номой. Для него характерно наличие солидных
пластов раковой паренхимы (солидный рак) (рис.
9.7, б). Высокая и умеренная степень дифферен-
цировки присуща также тубулярной, папиллярной
и муцинозной формам аденокарциномы, а сами
эти формы обычно расцениваются как опухоли
низкой степени злокачественности.
Низкодифференцированная адено-
карцинома обладает слабо выраженной спо-
собностью к формированию железистых струк-
тур. Мелкие и атипичные раковые клетки нередко
разъединены и растут небольшими группами или
изолированно друг от друга, вызывая при этом
выраженную фибробластическую реакцию. Сре-
ди них много фигур митоза, нередко атипичного.
Низкая степень дифференцировки характерна для
перстневидно-клеточной аденокарциномы, пла-
стического линита. Такая опухоль характеризуется
высокой степенью злокачественности.
210 • М А Пальцев, Я. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 9.8, я, 6. Злокачественный карциноид желудка (6 — поло-
жительная аргирофильная реакция по Грнмелиусу, архив
СПбГМА).
Недифференцированная аденокар-
цином а * (син. анапластический рак) характери-
зуется рассыпным типом роста мелких, нередко
гиперхромных и атипичных раковых клеток, фор-
мирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих
высокую митотическую активность (рис. 9.7 в).
В ряде стран принята упрощенная классифика-
ция рака желудка, объединяющая все его формы в
две группы. Интестинальный рак, предпо-
ложительно развивающийся на основе энтероли-
зации эпителиальных структур, больше распро-
странен среди мужчин, обладает полиповидной
или грибовидной формой и экспансивным харак-
тером роста. Это всегда высоко- или умеренно-
дифференцированная аденокарцинома. Диф-
фузный рак, предположительно возникаю-
щий из слизеобразующих клеток желудка, чаще
поражает мужчин, имеет язвенную и/или ин-
фильтративную, иногда диффузно-инфильтратив-
ную форму роста. Это низкодифференцирован-
* Термин «недифференцированная* явно неудачен, и во
многих отечественных центрах заменяется синонимом «ана-
пластическая*
ная аденокарцинома, нередко перстневидно-кле-
точный рак, изредка пластический линит. В этой
классификации заложен принцип, важный для
клиницистов: экспансивной форме роста рака
обычно соответствует интестинальный тип диф-
ференцировки, а инфильтративной форме — диф-
фузный тип.
Дифференциальная диагностика высоко- и
умере ннодифференцированной аденокарцином ы
желудка, как правило, трудностей не вызывает.
Исключение составляет редкая ситуация, при ко-
торой нужно отличать рак кардиального отдела
желудка от (барреттовой) аденокарциномы дис-
тальной части пищевода (см. раздел 8.3 в главе 8).
Но низкодифференцированный, и, особенно, не-
дифференцированный рак желудка иногда прихо-
дится дифференцировать от лимфомы, лейкеми-
ческого инфильтрата или какой-либо саркомы.
При этом следует ориентироваться на сохран-
ность слизеобразования в раковых клетках и экс-
прессию в них цитокератинов 8, 18, 19 и маркера
BER-EP4.
Рак с эндокринной дифференцировкой клеток
(син.: адено-эндокриноклеточная карцинома,
скиррозный аргирофильно-клеточный рак, апудо-
ма). Многие формы аденокарциномы желудка со-
держат в эпителиальных раковых структурах рас-
сеянные эндокринные элементы (син.: нейроэн-
докринные клетки, апудоциты). Их можно выяв-
лять с помощью аргирофильной (по Гримелиусу,
Чурукяну—Шенку, Севье—Мюнже, Хельману—
Хеллер ману) или менее универсальной аргентаф-
финной реакции (по Массону—Хамперлю), а так-
же путем иммуногистохимического обнаружения
в них серотонина (энтерохромаффинные ЕС-клет-
ки), соматостатина (D-клетки), гастрина
(G-клетки), гистамина (ЕСL-клетки) и других
пептидных гормонов. Многие из гиперплазиро-
ванных эндокринных клеток экспрессируют он-
копротеин гена bcl-2. Показано, что в большинст-
ве случаев гиперплазия эндокринных клеток в ра-
ковых железах имеет вторичный характер и обу-
словлена гипохлоргидрией желудка. Количествен-
ный подсчет этих элементов не имеет важного ди-
агностического значения, ибо, во-первых, их ги-
перплазия регистрируется уже при малом увели-
чении микроскопа, во-вторых, их гиперфункция
(например, G-клеток) документируется повышен-
ным уровнем того или иного гормона (например,
гастрина) в сыворотке крови.
Карциноид желудка встречается у 0,3 % боль-
ных с опухолями желудка. Более всего он распро-
странен в Японии. Эта опухоль проявляется в
двух формах: множественной, ассоциированной с
атрофическим гастритом и/или гиперплазией эн-
докринных клеток, и одиночной, не имеющей ука-
занной связи. Последняя форма, как правило, об-
ладает агрессивным течением. Она исходит из
ямочных эндокриноцитов и клинически протека-
ет либо как раковый узел с типичными для рака
осложнениями, но без эндокринной симптомати-
ки, либо как эндокринопатия с симптоматикой,
обусловленной доминирующим гормоном. Ин-
трамукозный тип карциноида желудка обычно
превышает в диаметре 0,5 см, но даже при ин-
9 Опухоли желудка 211
Рнс. 9.9, в. Болезнь тяжелых цепей IgA (MALT-лимфома,
мальтома) желудка.
Рис. 9.9, а, б. Хориокарцинома желудка.
ческие гранулы и, стало быть, снизить способ-
ность выявляться с помощью вспомогательных
методик. При злокачественном варианте в парен-
химе карциноида определяется клеточный поли-
морфизм (рис. 9.8, а, б), повышенная митотиче-
ская активность опухолевой ткани и зоны нек-
роза.
Редкие формы рака желудка включают в себя:
железисто-плоскоклеточный (адено-сквамозный),
плоскоклеточный, неклассифицируемый типы рако-
вой дифференцировки, а также мелкоклеточную
(овсяноклеточную) карциному, идентичную своему
аналогу в легких, рак с выраженной лимфоидной
стромой, карциному из париетальных клеток, гепа-
тоидный рак, опухоль из клеток Панета, рак из ге-
теротопических островков поджелудочной железы.
фильтративном росте ограничен пределами сли-
зистой оболочки антрального или фундального
отдела, а более распространенный и более круп-
ный по размерам инвазивный тип всегда выходит
за пределы muscularis mucosae. Последний тип
может распространяться в брюшину и метастази-
ровать в регионарные лимфатические узлы, пе-
чень, изредка в другие органы.
Под микроскопом карциноид желудка во мно-
гом идентичен по строению своим аналогам в
других органах В трабекулярных и/или солидно-
трабекулярных комплексах паренхимы опухоли
встречаются клеточные розетки, реже —продук-
ция слизи. Округлые и полигональные опухоле-
вые клетки имеют плохо различимые границы
цитоплазмы и мономорфные круглые ядра, лежа-
щие в центре клеток. Изредка такие клетки спо-
собны принимать вид веретеновидных рабдоид-
ных элементов или плазматических клеток. Цито-
плазматические гранулы при обзорных окрасках
практически не обнаруживаются. Клетки этой
опухоли, как правило, аргирофильны и лишь из-
редка аргентаффинны. С разной частотой в них
выявляются хромогран ин А, серотонин, панкреа-
тический полипептид, гастрин и другие гормоны.
Следует иметь в виду, что эндокринные клетки
низкодифференцированного карциноида могут в
значительной мере утратить свои цитоплазмати-
9.3. Опухолеподобные заболевания
и новообразования смешанного и разного
происхождения
В числе крайне редких первичных опухолеподоб-
ных и онкологических заболеваний желудка сле-
дует назвать: тератому, лимфому, хориокарциному
(рис. 9.9, а, б), эмбриональный рак (опухоль жел-
точного мешка), карциносаркому, доброкачествен-
ную мезенхим ому, полиповидную гистиоцитому,
«амилоидную опухоль», болезнь тяжелых цепей fgA
(MALT-лимфома, мальтома) (рис. 9.9, в), аденому
из бруннеровых желез, плоскоклеточную папиллому
и метастатические поражения при первичной ме-
ланоме кожи, раке молочной железы, бронха и
поджелудочной железы.
Литература
Данилова И. А.— В кн.: Новые данные о редких н распростра-
ненных заболеваниях: Сб. науч тр. российского отделения
Международной акад, патологии. поспят. 300-л ст ню СПб. /
Пол ред. чл -корр РАМН. проф. Н М. Аничкова,— СПб.
2003.- С. 59-77.
Летковская Т. А. Опухоли органов пищеварительной систе-
мы— В кн Опухали и опухолсподобные процессы у детей /
Под ред. Е. Д. Черствого, Г. И. Кравцовой, А В Фурман му-
ка — Минск: Асар. 2002.— С. 275—314.
ГЛАВА 10
Опухоли кишечника
Новообразования кишечника и, прежде всего,
толстой кишки стабильно занимают в структуре
онкологической заболеваемости одно из первых
мест как в России, так и во многих других стра-
нах. Особое распространение они имеют в горо-
дах-мегаполисах. Смертность от рака толстой
кишки в промышленно развитых странах состав-
ляет около 12 %. В частности, в США ежегодно
от рака толстой кишки умирает один человек из
600 мужчин и одна из 800 женщин. С 1991 по
2001 г. смертность от рака толстой кишки в Мо-
скве и Санкт-Петербурге увеличилась на 16 и
18 % соответственно. Сходные тенденции отмече-
ны и в других крупных городах России. Большую
роль в распознавании рака толстой кишки играет
колоноскопия с биопсией и гистологическим исследо-
ванием биоптата.
Согласно действующей Международной клас-
сификации онкологических заболеваний, к опухо-
лям толстой кишки относятся опухоли слепой
кишки, червеобразного отростка, восходящей
ободочной, правого изгиба ободочной кишки, по-
перечной ободочной кишки, левого изгиба обо-
дочной кишки, нисходящей ободочной, сигмо-
видной, а также прямой кишки, включая ректо-
сигмоидное соединение. Новообразования аналь-
ного (заднепроходного) канала локализованы в
зоне от прямой кишки до перианальной кожи
(т. е. до места соединения с участком кожи, по-
крытым волосами), включая переходную зону и
зубчатую линию. Опухоли анального кольца (от-
верстия) рассматривают как новообразования ко-
жи. К опухолям тонкой кишки относят опухоли
двенадцатиперстной кишки (исключая печеноч-
но-поджелудочную ампулу), а также тощей и под-
вздошной кишки, исключая илеоцекальную за-
слонку, но включая дивертикулы Меккеля.
10.1. Опухолеподобные заболевания толстой
кишки
Гиперпластический полип (син. метапластический
полип) характеризуется пролиферацией клеток
покровного эпителия и желез слизистой оболочки
кишки с удлинением тубулярных структур и тен-
денцией к их кистозному расширению. Вместе с
другими опухолеподобными заболеваниями он
составляет до 90 % всех эпителиальных полипов,
а вместе с аденомами — до 95—98 % доброкачест-
венных новообразований толстой кишки. Встре-
чается у 25—80 % взрослых лиц, обычно в возрас-
те 60—70 лет, чаще у мужчин. Это новообразова-
ние может сопровождаться цитогенетическими
перестройками в позиции 1р, мутациями типа
KRAS, а также низким уровнем содержания ДНК
в ядрах эпителиоцитов полипа. Как правило, та-
кой полип располагается проксимальнее печеноч-
ного угла толстой кишки, чаще в ректосигмоид-
ной области. Хотя и установлена некоторая связь
между возникновением гиперпластического поли-
па и наличием колоректального рака, такой по-
лип все же не относят к предраку. Клиническая
симтоматика при полипе обычно отсутствует, так
как диаметр такого образования обычно не дости-
гает 5 мм, а полип более 1 см встречается очень
редко.
Преобладает множественная форма
гиперпластического полипа. Согласно
современным диагностическим критериям, такой
диагноз можно ставить, если: как минимум пять
новообразований располагаются проксимальнее
сигмовидной кишки, из них два полипа имеют
диаметр более 1 см; у больного гиперпластиче-
ским полипозом, имеющего родственников пер-
вой степени родства, обнаруживается любое чис-
ло полипов проксимальнее сигмовидной кишки; в
ободочной кишке имеется более 30 полипов лю-
бого размера. Макроскопически полип часто име-
ет вид бляшковидного утолщения слизистой обо-
лочки. Он может иметь сферическую или папил-
лярную форму, а также ножку разной толщины и
длины (рис. ЮЛ, а). Такое новообразование по
цвету бывает схожим с прилежащей слизистой
оболочкой, а по внешнему виду часто не отлича-
ется от аденомы. Под микроскопом в полипе ВНД-
Рис. 10.1,1. Гиперпластический полип толстой кишки.
-213-
214 • Л/ А Пальцев, Н. М Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 10.1, б. Гиперпластический полип толстой кишки.
Рис. 10.1, и. Гиперпластический полип толстой кишки
ны оформленные железы (рис. 10.1, б) и крипты,
выстланные цилиндрическими эпителиоцитами
разной величины, создающими неровную, часто
зазубренную поверхность выстилки. Эпителий
нижней трети крипт, как правило, находится в
состоянии гиперплазии. В основании полипа
обычно видна хорошо развитая собственная мы-
шечная пластинка слизистой оболочки. При вы-
раженной тенденции к экспансивно-эндофитному
росту встречаются участки псевдоинвазии, фоку-
сы дисплазии (рис. 10.1, в), что может отражать
раннюю стадию развития зубчатой аденомы, а
также фокусы аденомы. Такие формы относят к
комбинированным полипам и считают их эпите-
л иал ьными опухол я ми— аде номами. Ги перпл а-
стический полип нужно дифференцировать от
аденомы кишки.
Существует большая группа опухолеподобных
заболеваний толстой кишки. Жировая ги-
перплазия илеоцекальной складки
(клапана) — избыточное разрастание жировой
туяни в подслизистом слое, обычно бессимптом-
ное, однако при больших размерах приводящее к
выбуханию клапана в просвет слепой кишки, не-
проходимости и инвагинации. Олеогрануле-
ма, которая располагается в подслизистом слое
кишки, чаще выявляется в аноректальной области
и состоит из кист, содержащих липиды и окру-
женных многоядерными клетками. Малако-
п л а к и я — бляшковидный, желтовато-коричне-
вый очаг, представляющий собой гранулематоз-
ный процесс. При этом видны довольно крупные
полигональные клетки с обширной светлой или
эозинофильной цитоплазмой, содержащей ШИК
(PAS)-позитивные гранулы, а также слоистые ба-
зофильные тельца Михаэлиса—Гутманна. Ее нуж-
но дифференцировать от метастаза почечно-кле’
точного рака; малакоплакия нередко связана с
аденокарциномой кишки, лимфопролифератив-
ными заболеваниями или иммуносупрессией раз
личного генеза. Интестинальный пневма-
тоз — наполненные газом субмукозныс кисты
поднимающие слизистую оболочку и напоминаю
щие стелющиеся полипы, при локализации в мы
шечном слое стенки кишки интестинальны!
пневматоз может имитировать муцинозную аде
нокарциному. При дифференциальной диагности
ке помогает ШИК(РА5)-негативная реакция ели
зи. Ножки полипов, резецированных ране<
(обычно в сигмовидной кишке), обладающие ре
генераторными изменениями в слизистой оболоч
ке, фиброзом с участками грануляционной тка
ни, воспалительной инфильтрацией и ангиомато
зом подслизистого слоя. Инвертирован-
ный аппендикс (или его культя после ап
пендэктомии), который чаше всего бывает инвер
тирован в слепую кишку. Инвагинация червсоб
разного отростка может быть врожденной ил)
вторичной, обусловленной эндометриозом ил1
полипом. Псевдоэпителиома то зная ги
перплазия — реактивный рост обычного мно
гослойного плоского эпителия, почти всегда бе
признаков дисплазии, может обнаруживаться
илео- или колостоме, а также вокруг трещин
язв перианальной области. Имплантирован
ные уретра и семенные пузырю
встречаются редко. Остальные опухолеподобны
поражения толстой кишки аналогичны таковым
тонкой кишке (см. ниже).
10.2. Эпителиальные новообразования толстое
кишки
В толстой кишке локализуется около 15 % все
карцином, а аденома (железистый полип) ветре
чается примерно у половины 50—60-летних мух
чин и у 40 % женщин того же возраста.
Аденома (син.: полиповидная аденома, аде нс
матозный полип, аденопапиллома, стелюшаяс
аденома) — доброкачественная, четко отграничеь
ная эпителиальная опухоль из железистого эпит<
лия. Это самое распространенное новообразов;
ние толстой кишки. У лиц до 30 лет встречаете
редко, а потому считается болезнью пожило!
возраста. Локализация опухоли следующая: в сл«
пой кишке обнаруживаются до 7 % аденом, в boi
10. Опухоли кишечника * 215
Рис. 10.2. Тубулярная аденома толстой кишки.
ходящей ободочной — 13 %, в поперечной обо-
дочной — 11 %, в нисходящей ободочной — 18 %,
а в прямой и сигмовидной кишке — примерно по
25 %. Из всех миниатюрных полиповидных ново-
образований толстой кишки, имеющих диаметр
до 0,5 см, аденома составляет 25—40 % наблюде-
ний.
На долю множественных аденом толстой киш-
ки приходится от 15 до 58 % случаев. Число на-
блюдений таких аденом увеличивается с возрас-
том больных, а наличие полипа или рака в про-
ксимальных отделах толстой кишки в значитель-
ной степени коррелирует с частотой развития аде-
номы в сигмовидной или прямой кишке. Среди
прочих факторов риска для синхронного развития
аденомы и рака назы
ют размеры опухоли более
1 см, ее ворсинчатый тип строения и наличие
дисплазии высокой степени. Ранее считалось, что
к множественному аденоматозному полипозу, не
связанному с семейным полипозом кишки, часто-
та которого находится в интервале 1:17—1:5 тыс.
человек, относятся случаи с количеством опухо-
лей менее 100. Однако в последние годы были
выявлены формы семейного полипоза с числом
опухолей более 30 и менее 100, также связанные с
мутациями гена арс.
Аденома может иметь широкое основание (сте-
лющийся тип) или ножку любой толщины, со-
стоящую из фиброзно-мышечной ткани с сосуда-
ми, проникающими из подслизистого слоя. Около
г/з таких новообразований имеют диаметр 1 см и
менее, около 20 % — 1,1—2 см, около 6 % — 2,1—
3 см и около 10 % — более 3 см. Выделяют четыре
гистологических типа аденомы толстой кишки:
тубулярный, ворсинчатый, тубулярно-ворсинча-
тый, зубчатый. Доля ворсинчатого компонента
увеличивается по мере роста опухоли.
Тубулярная аденома (син. аденоматоз-
ный полип) мелких размеров имеет, как правило,
красный цвет, мягкую консистенцию, четкие гра-
ницы. Растет обычно на широком основании. Бо-
лее крупное новообразование имеет дольчатый
вид, напоминает малину и располагается на нож-
ке. До 90 % новообразований имеют диаметр око-
ло 1 см, 54 % — 1,1— 2 см, 2! % —2,1—3 см и
17%“ более 3 см. Тубулярная аденома состоит
из ветвящихся железистых структур, окруженных
рыхлой соединительной тканью. Трубчато-желе-
зистые структуры составляют минимум 80 % пло-
щади опухоли (рис. 10.2).
Ворсинчатая аденома (син. виллезный
полип) может достигать 10 см в диаметре. Обычно
она растет на широком основании и возвышается
над слизистой оболочкой на 1—3 см. Ее бархати-
стая поверхность создает вид «цветной капусты»».
На долю аденом такого типа приходится 1 % опу-
холей диаметром до 1 см, 4 % — 1,1—2 см, 12 % —
2,1—3 см и 35 % — более 3 см. Ворсинчатая аде-
нома сформирована узкими, высокими или, на-
против, короткими и широкими, пальцевидными
(стержневидными) фиброзными ворсинами собст-
венной пластинки, слизистой оболочки, выстлан-
ными цилиндрическим эпителием (рис. 10.3).
Тубулярно-ворсинчатая аденома
(син. тубуловиллезный полип) является некой
комбинацией из первых двух типов. Среди коло-
ректальных аденом диаметром до 1 см она состав-
ляет 9 %, 1,1—2 см —42%, 2,1—3 см—67%, а
более 3 см — 48 %.
Зубчатая аденома (син.: пилообразная
аденома, диспластический гиперпластический по-
лип, смешанный гиперпластический аденоматоз-
ный полип). Название возникло из-за характер-
ной зазубренной поверхности и зубчатого микро-
скопического профиля эпителиальных структур,
который дополняется признаками дисплазии эпи-
телиоцитов различной степени (см. ниже). Дис-
плазия обычно развита в поверхностных участках
опухоли.
Для дисплазии низкой степени (начальная сте-
пень) характерна потеря базальной полярной ори-
ентации ядер эпителиоцитов, которые имеют па-
лочковидную или овальную форму и местами вы-
тянуты (элонтированы). Такие изменения отгра-
ничены только клетками, расположенными бли-
же к базальным отделам выстилки (рис. 10.4). Для
дисплазии высокой степени (развитая степень) ха-
Рмс. 10.3. Ворсинчатая аденома толстой кишки.
216 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 10.4. Тубулярная аденома толстой кишки, дисплазия низ-
кой степени, положительная реакция на кислые мукополиса-
хариды (альциановый синий}.
рактерны изменения слизистой оболочки с цито-
логическими и структурными чертами злокачест-
венности, но без явных признаков инвазии в
строму. Видно, как железы разрастаются, распо-
лагаясь более тесно («спинка к спинке*) и беспо-
рядочно, в их просветах образуются выпячивания
выстилки и папиллярные структуры, а слизеобра-
зование резко снижено или отсутствует. Имеются
значительный клеточный и ядерный полимор-
физм, высокое ядерно-цитоплазматическое соот-
ношение, выраженная псевдомногослойность
эпителия (рис. 10.5, а, б) и высокая митотическая
активность. Явления такой дисплазии определя-
ются и в клетках верхней части эпителия.
Кроме того, в эпителиальных структурах аде-
ном различного типа, ближе к основанию крипт и
чаще в опухолях с дисплазией низкой степени,
могут выявляться ацидофильные клетки Панета,
аргирофильные и аргентаффинные эндокринные
клетки (в 60—76 % опухолей), а также очаги плос-
коклеточной метаплазии (в 0,44 % аденом).
При дифференциальной диагностике между
аденомой с выраженной дисплазией и аденокар-
циномой большое значение имеет псевдокарцино-
матозная инвазия (син. пссвдоинвазивная адено-
ма), которая встречается в 3—10 % аденом, чаще в
сигмовидной кишке. Она представляет собой пе-
ремещение железистой ткани в подслизистый
слой стенки кишки в результате неоднократного
перекрутя ножки образования, часто с формиро-
ванием кистозных структур (рис. 10.5, в, г), кро-
воизлияниями и отложениями гемосидерина в
фиброзных септах между железами. Может встре-
чаться не только в аденомах, но и в других неопу-
холевых полипах.
Переход аденомы толстой кишки в рак. В поль-
зу концепции последовательного (стадийного)
развития рака из аденомы толстой кишки косвен-
но свидетельствуют следующие результаты недав-
них исследований:
— одинаковые показатели заболеваемости аде-
номой и колоректальным раком;
Рнс. 10.5, а, б. Тубулярная аденома толстой кишки, дисплази
высокой степени
— более высокая заболеваемость колоректаль
ным раком у больных с аденомой толсто
кишки и, наоборот, явная предрасположен
кость к частому возникновению аденом!
толстой кишки у больных с карциномой то
же локализации;
— повышение частоты находок выраженно
дисплазии у больных с метахронно разви
вающимся раком, наличие участков переход
дисплазии в рак;
— увеличение степени дисплазии в аденома
кишки с возрастом больных;
— снижение частоты развития колоректально
го ракц у пациентов после аденомэктомии;
— развитие колоректального рака у всех лиц
Семейным аденоматозным полипозом, н
получающих лечения;
— возникновение рака из аденомы у пациен
тов, отказавшихся от аденомэктомии;
— отсутствие описаний узлов колоректальног
рака диаметром до 3 мм;
— антигенное сходство тканей аденомы и рака
Эти данные подкрепляются еще целым рядо<
10. Опухоли кишечника • 217
Рис. 10.5, в, г. Аденома толстой кишки, тип с псе вл окарци ко-
матозной инвазией (препараты 1АР).
генетических сведений: ген, связанный с развити-
ем семейного аденоматозного полипоза (рис. 10.5,
д) и синдромов Гарднера и Тюрко, картирован в
хромосоме 5q21; выделен тумор-суп рессорный ген
арс (или Jp25.); на ранних стадиях развития рака
толстой кишки, даже не связанного с полипом,
тоже выявлена мутация арс\ наиболее ранним ге-
нетическим изменением яри раке толстой кишки
является утрата метиловой группы в ДНК (гипо-
метилирование); ген ras— активированный онко-
ген, который выявляется при аденоме и раке тол-
стой кишки чаще всего; мутации этого гена отме-
чены менее чем у 10 % лиц с аденомами, не дос-
тигающими в диаметре 1 см, у 50 % больных с
аденомами крупнее 1 см и у 50 % лиц с раком
толстой кишки; у таких пациентов определяются
также амплификации и прочие генетические из-
менения в онкогенах тус, myb, trkr hsr, при раке
толстой кишки часто обнаруживается утрата алле-
ля на 18q, называемая DCC (Deleted in Colon
Cancer); закодированный белок, относящийся к
семейству белков клеточной адгезии, обильно
экспрессируется в слизистой оболочке толстой
кишки, однако его экспрессия снижена или от-
сутствует у 70—75 % больных колоректальным ра-
ком; потери в плече 17q обнаружены у 70—80 %
лиц с карциномой толстой кишки, в указанном
Рис. 10.5, д. Семейный аденоматозный полипоз толстой киш-
ки, внешний вид (архив ММА).
районе локализуется супрессорный ген р53, коди-
рующий фосфопротеин, который важен для кле-
точного цикла; у лиц с генетической предраспо-
ложенностью к раку толстой кишки выявлена не-
стабильность микросателлитной ДНК на хромо-
соме 2; такая же нестабильность, но только на
других хромосомах, отмечена у лиц со спорадиче-
ской колоректальной карциномой. Указанные де-
фекты сделали невозможным точное копирова-
ние всей молекулы ДНК при раке толстой кишки
и привели ко многим тысячам изменений по все-
му геному.
Интраэпителиальная неоплазия (син. внутри-
эпителиальный рак, карцинома in situ) — заболе-
вание, характеризующееся наличием признаков
малигнизации энтероцитов без нарушения цело-
стности базальной мембраны железистых струк-
тур, т. е. без признаков инвазии. Интраэпители-
альная неоплазия включает в себя нарушения ар-
хитектоники выстилки и дифференцировки энте-
роцитов (атипия и полиморфизм), возникающие в
результате клональных повреждений в генах и не-
сущие в себе предрасположенность к опухолевой
прогрессии, т. е. инвазии и метастазированию.
Такая неопластическая трансформация желези-
стого эпителия кишки может быть связана с тем
или иным полипом (аденомой) (рис. 10.6), хрони-
ческим колитом, иногда гамартомой.
Инвазивный колоректальный рак включает в
себя группу онкоморфологических форм. На него
приходится более 70 % случаев всех злокачест-
венных эпителиом желудочно-кишечного тракта.
В промышленно развитых странах карцинома
ободочной кишки регистрируется с частотой 20—
37 случаев заболевания на 100 тыс. человек в год.
Рак ректосигмоидной области составляет более
50 % всех колоректальных карцином. Соотноше-
ние заболевших мужчин и женщин составляет
3:2. Частота заболевания увеличивается с возрас-
том, достигая максимума к шестой декаде жизни.
Средний возраст больных около 62 лет. Важным
фактором риска для колоректального рака явля-
ется многолетний хронический дисбиоз (дисбакте-
218 • М. Л Пальцев. Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 10.6. Тубулярная аденома толстой кишки: интраэпители-
альная неоплазия (карцинома in situ).
риоз) толстой кишки, а также хронический неспе-
цифический колит, особенно после 8—10 лет его
течения. При язвенном колите с поражением бо-
лее половины длины ободочной кишки риск раз-
вития рака увеличивается на 15 %. При этом
смертность повышается в 4,4 раза по сравнению
с аналогичным показателем в общей популяции.
При рано возникшей и длительно существующей
болезни Крона риск развития рака толстой киш-
ки в три раза выше. Важную роль в развитии
карциномы играет полипоз толстой кишки. На
долю больных с семейным аденоматозным поли-
позом приходится 1—3 % всех колоректальных
раков. При нелеченом семейном полипозе и его
разновидностях — синдромах Гарднера и Тюр-
ко — рак толстой кишки развивается у 100 %
больных через 10—15 лет. На спорадические фор-
мы приходится около 75 % случаев колоректаль-
ной карциномы. Среди других предрасполагаю-
щих факторов особое место отводят: малопод-
вижному образу жизни; длительной диете с пре-
обладанием в рационе большого количества жи-
вотных белков и очищенных углеводов; неболь-
шому содержанию в пище растительных волокон
и микроэлементов, витаминов А, С и Е; частому
употреблению алкоголя и курению. Особое место
в перечне факторов риска занимает синдром
Линча — аутосомно-доминантное заболевание,
характеризующееся развитием рака толстой киш-
ки, эндометрия, тонкой кишки, яичников, мо-
лочных желез, уретры, почки, опухолей головного
мозга, кожи и других органов. При этом заболе-
вании средний возраст больных с колоректаль-
ным раком — 45 лет, а риск его развития состав-
ляет 70—85 % (эндометрия — 50 %, других лока-
лизаций — менее 15 %).
Колоректальный рак может не давать никаких
симптомов в течение нескольких лет. Правосто-
ронняя карцинома слепой и восходящей ободоч-
ной кишки, как правило, обнаруживает себя, ко-
гда появляются утомляемость, слабость и железо-
дефицитная анемия. Это новообразование может
Рис. 10.7, я, 6. Высокодифференцированная аденокариинс
толстой кишки (степень 1).
вызвать кровотечение и при своевременной кол
носкопии может быть выявлено на ранних стал
ях роста. Однако симптоматика левостороннс
поражения может проявиться острой кишечн
непроходимостью. При постепенном развитии :
болевания обращают на себя внимание крово'
чения, дисфункция кишки, спастические ошуц
ния в левом нижнем квадранте живота. Шанс
на раннее обнаружение и быстрое удаление ог
холи при левостороннем поражении должно бь
больше, поскольку тут довольно рано появляю!
мелена, диарея и запоры. К моменту диагности
рак прямой и сигмовидной кишки имеет 6oj
выраженную тенденцию к инфильтративно
росту, нежели опухоли проксимальных отдел
толстой кишки. Отсюда и худший прогноз. Ка>
при других карциномах, излюбленной локал и-
цией для лимфогенных метастазов являются |
гионарные лимфатические узлы, а для гематоп
ных метастазов — печень, легкие, кости, брюи
на, мозговые оболочки и др.
По локализации колоректальный рак расп|
деляется следующим образом: в прямой кии
10. Опухоли кишечника • 219
Рис. 10.8» а» 6. Умеренное и (|м])срен11Ированная аденокарцино-
ма толстой кишки (степень II).
Рис. 10,9, а, б. Низкодифференцированная аденокарцинома
толстой кишки (степень III).
выявляются до 25—40 % всех опухолей, в сигмо-
видной — 35 %, в нисходящей и поперечной обо-
дочной — 10—15 %, в восходящей ободочной и
слепой — 15—20 %. Множественная синхронная
карцинома толстой кишки обнаруживается у
1,5—5,1 % больных, метахронная — у 0,5—3%.
Две одновременно существующие опухоли нахо-
дят у 67—90 % пациентов, три и более —у 10—
30 %, При этом в половине случаев одна из них
располагается в сигмовидной или прямой кишке.
При метахронном варианте временной интервал
между развитием первой и второй опухоли со-
ставляет в среднем 5,6—10 лет. Выделяют девять
гистологических групп (форм) колоректального
рака.
Аденокарцинома. Несмотря на то что
почти всегда колоректальный рак начинается с
появления очажков рака в аденоме, он эволю-
ционирует в различные морфологические формы.
Для рака правостороннего отдела толстой киш-
ки типичны полиповидная и грибовидная формы
роста. Непроходимость в этом случае не харак-
терна. Рак левостороннего отдела обладает тен-
денцией к циркулярному росту, приводящему к
сужению канала органа в виде «кольца для сал-
фетки». В центральных участках такого стенози-
рующего узла, как правило, отмечается изъязвле-
ние, в то время как края узла состоят из более
плотной, часто фрагментированной ткани. Кроме
циркулярной язвенно-инфильтративной формы,
изредка встречается более плоская диффузно-ин-
фильтративная форма — пластический лимит. Вы-
ше зоны опухолевого стеноза часто обнаружива-
ется вздутие кишки. В течение продолжительного
времени, по-видимому, занимающего иногда не-
сколько лет, карцинома прорастает стенку органа
и в виде плотных беловатых масс появляется в
субсерозном слое или на серозной оболочке, час-
то вызывая ее сморщивание. В отличие от мак-
роскопических форм роста, микроскопические
характеристики правосторонней и левосторон-
ней карциномы толстой кишки во многом
сходны.
Под микроскопом различают следующие типы
аденокарциномы толстой кишки: высокодифферен-
цированный тип, в котором тубулярные раковые
220 • М А Пальцев, Н. jW, Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 10.10. Недифференцированная аденокарцинома толстой
кишки (степень IV)
структуры занимают объем, превышающий 95 %
площади опухолевой паренхимы (рис. 10.7, а, б);
умереннодифференцированный тип, в котором ука-
занный объем варьирует от 50 до 95 % площади
паренхимы рака (рис. 10.8, а, б); низкодифферен-
цированный тип, в котором этот объем колеблет-
ся в более низких пределах — 5—50 % — и выра-
жена тенденция к солидизации паренхимы опухо-
ли (рис. 10.9, а, б); недифференцированный тип с
самыми низкими соответствующими параметра-
ми — менее 5 % (рис. 10.10). На долю первых двух
типов приходится до 80 % аденокарцином тол-
стой кишки. В паренхиме таких опухолей могут
встречаться клетки Панета, участки с нейроэн-
докринной дифференцировкой (выявляются при-
мерно в 10 % новообразований) и очаги плоско-
клеточной метаплазии.
Среди колоректальных аденокарцином выделя-
ют муцинозную форму (син. слизистый рак), кото-
рая чаще встречается в оболочной и прямой киш-
ке. В настоящее время к ней относят новообразо-
вания с внеклеточным содержанием слизи, зани-
мающей более половины плошали опухоли в гис-
тологических срезах (рис. 10.11, а, б). Весьма важ-
ным признаком, позволяющим отличать указан-
ную форму от кистозной муцинозной аденомы
(цистаденомы), является наличие инвазии опухо-
левой ткани в мышечную пластинку слизистой
оболочки кишки. Еше одна форма — перстневид-
но-клеточный рак — встречается лишь в 1—2 %
всех наблюдений колоректальных аденокарцином.
Средний возраст у больных с этой формой на 10
лет меньше, чем у пациентов с муцинозным желе-
зистым раком. Кроме того, эта форма характери-
зуется наличием изолированных перстневидных
клеток, содержащих слизь и занимающих более
50 % площади срезов опухоли.
Встречаются и еще более редкие формы коло-
ректального рака. Суммарно на их долю прихо-
дится 1—2 % всех карцином толстой кишки. Пе-
речислим главные из этих форм. Плоскокле-
точный рак более чем у половины больных
Рис. 10.11, *, 6. Муцинозная аденокарцинома толстой киш к»
локализуется в слепой и правой половине ободоч
ной кишки. Он чаще встречается у мужчин и, ка
правило, имеет низкую степень гистологическо
дифференцировки. Иногда такой рак может раз
виваться в зоне плоскоклеточной метаплазии эпи
телия. Железисто-плоскоклеточный ра
(син. аденосквамозный рак) представлен в одно
узле паренхимой и аденокарциномы, и плоскс
клеточного рака. Отличается крайней злокачес!
венностью. К моменту диагностики более 80 5
больных этой формой имеют метастазы в лимфг
тические узлы или печень. Анапластиче
ский рак (син. недифференцированный рак
как и в других органах, не имеет признаков ке
кой-либо отчетливой дифференцировки опухолс
вой паренхимы. Лимфоэпителиомоподоб
ный рак (син. медуллярный рак) обладает ш
ренхимой из крупных клеток с большими везик)
лярными ядрами, четко выраженными ядрышкЕ
ми и обильной эозинофильной цитоплазмой. Дл
него также характерна выраженная лимфоцита;
ная инфильтрация стромы. Эта форма характера
зуется относительно благоприятным прогнозом,
толстой кишке описаны также единичные наблк
10. Опухоли кишечника * 221
дения веретеноклеточного рака, ги-
гантоклеточного рака с трофобла-
стической дифференцировкой (хорио-
карцинома), светлоклеточного рака и
меланотической аденокарциномы.
10.3. Карциноидные опухоли толстой кишки
Карциноидные опухоли (син. карциноиды) — сбор-
ная группа, состоящая из новообразований, парен-
хима которых построена целиком или в значитель-
ной своей части из клеток нейроэндокринной сис-
темы (апудоцитов), вырабатывающих нейроамины
и олигопептидные гормоны. Примерно в 20 % на-
блюдений карциноид поражает червеобразный от-
росток слепой кишки (аппендикс), где суммарно
на него приходится более половины всех опухолей
этой локализации. Далее по частоте поражения
идут прямая, затем слепая и, наконец, разные от-
делы ободочной кишки. Средний возраст больных
с карциноидом червеобразного отростка 32—43 го-
да (женщины болеют чаше), прямой кишки — 58
лет, ободочной кишки —66 лет. В 13% случаев
карциноид ободочной кишки сочетается с син-
хронным или метахронным ростом другой, не кар-
циноидной опухоли. При поражении аппендикса
симптоматика часто проявляется в картине остро-
го аппендицита, что обусловлено обструкцией
просвета органа. Карциноид колоректальной об-
ласти может сопровождаться болями в животе,
снижением массы тела, кровотечением, однако и
при этой локализации бессимптомное течение на-
блюдается у половины пациентов. Что касается
карциноидного синдрома, то он отмечается обыч-
но при наличии метастазов в печень и брюшину.
Средний диаметр карциноида аппендикса не
достигает 1 см. Как правило, опухоль возникает в
дистальном отделе органа и представляет собой
плотный, четко отграниченный узел без капсулы,
беловато-серого цвета на разрезе. Из разных ти-
пов карциноида по частоте преобладает ЕС-кле-
точный тип. Карциноид других отделов тол-
стой кишки может иметь более крупные разме-
ры. В прямой кишке он формируется в виде ин-
трамурального или, чаще, субмукозного узла,
иногда имеющего полиповидную или уплощен-
ную форму и растущего в 4—13 см от зубчатой
линии, на передней или боковой стенке органа.
Карциноиды больших размеров часто изъязвлены,
могут иметь кольцевидную форму. В ободочной и
прямой кишке по частоте преобладают ЕС- и L-
клсточные опухоли. Последние особенно
характерны для ректальной области, где в 2—7 %
случаев бывают множественными.
Под микроскопом паренхима опухоли представ-
лена гнездами, тяжами, пластами, розеткоподоб-
ными, ацинарными и псевдожелезистыми струк-
турами (рис. 10.11, в, г). Относительно мономорф-
ные, небольшие, округлые или слегка полигональ-
ные клетки, формирующие паренхиму, имеют
светлую цитоплазму и маленькие ядра, лежащие в
центре клетки. В просвете некоторых структур мо-
жет встречаться слизь. Фигуры митоза редки.
Большинство клеток обладают аргирофильной ре-
акцией, аргентаффинные элементы встречаются
Рис. 10.11, в, г. Карциноид червеобразного отростка (архив
СПбГМА).
редко. В паренхиме карциноида определяют экс-
прессию хромогран ина В, синаптофизина, коэкс-
прессию глюкагона 29 и 37, глицетина, пептидов
YY и РР. Серотонин, инсулин и соматостатин вы-
являются лишь в отдельных клетках. Реакция с
хромограни ном А непостоянна. Экспрессию кар-
циноэмбрионального антигена выявляют в 25 %,
S 100-протеина — в 20 %, а простатической кислой
фосфатазы — в более чем 80 % опухолей.
В аппендиксе выделяют еше один тип карци-
ноида — смешанные эндо-экзокринные новообра-
зования, сочетающие в себе признаки железистой
и эндокринной дифференцировки. К ним относят
три формы. Карциноид из бокаловид-
ных клеток (син.: слизеобразующий карцино-
ид, муцинозный карциноид, аденокарциноид,
микрогландулярный рак из бокаловидных клеток,
бокаловидно-клеточный карциноид) может распо-
лагаться в любом отделе аппендикса, как правило,
в подслизистом слое. Узел диаметром от 0,5 до
2,5 см представлен плотной тканью белого цвета с
222 • М. /1 Памцев, Н. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
диффузно-концентрическим ростом без расшире-
ния просвета отростка. Слизистая оболочка, как
правило, не поражена. У четверти таких больных
выявлены мутации гена tp53. Карциноид состоит
из мелких округлых гнезд (без просветов), постро-
енных из перстневидных клеток, которые напоми-
нают бокаловидные клетки, а также из клеток Па-
нета. В цитоплазме так называемых бокаловидных
клеток и во внеклеточном материале определяется
большое количество слизи. Около половины кле-
ток опухолевой паренхимы являются аргентаф-
финными, а около 60 % — аргирофильными. В
этих клетках выявляются хромогранин А, серото-
нин, соматостатин и/или полипептид РР, а в бо-
каловидных клетках — к арциноэм бри опальный
антиген. Тубулярный карциноид (средний
возраст больных 29 лет) возникает в области осно-
вания крипт слизистой оболочки аппендикса.
Опухоль напоминает метастаз аденокарциномы,
особенно из-за интактной слизистой оболочки,
однако является клинически доброкачественной.
Ее паренхима состоит из мелких разрозненных ту-
булярных структур, некоторые из которых содер-
жат в просвете слизь, иногда встречаются корот-
кие трабекулярные комплексы. Фигуры митоза
обычно отсутствуют. Положительная аргентаф-
финная реакция отмечается в 75 % клеток, арги-
рофильная — примерно в 90 %. С помощью имму-
ногистохимических методик выявляются хромо-
гран ин А, глюкагон, серотонин и IgA. Карци-
н о и д-а д е нокарци нома — редкая форма опу-
холи. Она развивается из предсушествовавшего
бокал овил но- клеточного карциноида, в котором
начинают доминировать железистые структуры.
Прогноз при большинстве нейроэндокринных
опухолей аппендикса благоприятен. Признаками аг-
рессивного поведения считают диаметр опухоли бо-
лее 2 см и инвазию в периаппендикулярную область.
Опухоли из бокаловидных клеток наи-
более агрессивны. Метастазы в регионарные лимфа-
тические узлы определяются у 27 % больных, гема-
тогенные мегастазы — у 8,5 %. Пятилетняя выжи-
ваемость пациентов при нсинвазивных новообразо-
ваниях составляет 94 %, при инвазивных — 85 %, а
при наличии отдаленных метастазов — 34 %.
Мелкоклеточный рак —очень редкая и
наиболее агрессивная злокачественная нейроэн-
докринная опухоль толстой кишки. Она растет
чаше всего в правой половине ободочной кишки
и связана с аденомой или аденокарциномой это-
го органа. К моменту оперативного лечения у всех
пациентов обычно имеются метастазы в регио-
нарных лимфатических узлах. Опухоль напомина-
ет овсяноклеточный рак легкого и состоит из
мелких лимфоцитополобных клеток с округлыми
базофильными ядрами, в которых не определяют-
ся ядрышки, и крайне скудной цитоплазмой.
10.4. Неэпителиальные новообразования
толстой кишки
К числу указанных опухолей относятся: неврома
аппендикса, липома, шваннома, ангиомиолипома,
лейомиома, лейомиосаркома, саркома Коноши, лим-
фома.
Рис. 10.12. Гастроинтестинальная стромальная опухоль то;
стон кишки.
Гастроинтестинальная стромальная опухол
(син.: ГИСТ, интестинальная опухоль из клето
Кахаля) недавно выделена из группы гладкомь
шечных новообразований. Она более характерн
для тонкой кишки, но может возникать также
аппендиксе, ободочной и прямой кишке. В от
личие от своего аналога в тонкой кишке (по;
раздел 10.6.3), ГИСТ толстой кишки в большиг
стве случаев имеет злокачественный потенциал
прорастает за пределы стенки органа. Одна»
выживаемость таких больных выше, чем пр
указанном аналоге. Считается, что ГИСТ проис
ходит из клеток Кахаля, контролирующих nepi
стальтику кишки. Показано, что во многих ощ
холевых клетках при этой форме происходят м;
тации или потери генетического материала в о>
когене kit при аберрации 4ql2, продуктом коте
рого является CDI17 (KIT) — рецептор тирозю
киназы стволовых клеток. Обнаружена таки
аберрация lq32. Поэтому отличительной особе)
ностью ГИСТ является экспрессия ее клеткам
маркеров CD 117 и CD34. Мутации гена kit,
также утрата иммунорсакти внести CD34, к:
правило, соответствуют злокачественному теч
нию и плохому прогнозу. Описаны также потс[
генетического материала в позициях 14q и 22
Пик заболеваемости этой опухолью приходит*
на пятую-восьмую декады жизни. Опухоль, во
никающая в более раннем возрасте, часто явл
ется злокачественной.
Макро- и микроскопические признаки ГИС
в различных ее морфологических типах описаг
в разделе 10.6.3. Для толстой кишки характер*
веретеноклеточный тип строения этого новообр
зования (рис. 10.12). Прогноз зависит и от ст
ди и инвазии, и от наличия метастазов. Призн
ки злокачественности ГИСТ: диаметр опухолев
го узла более 5 см; наличие инвазии в слиз
стую и/или мышечную оболочку стенки киш к
более одной фигуры митозов в 5 полях зрен
при большом увеличении микроскопа; инде
пролиферации опухоли по экспрессии Ki-6
10. Опухоли кишечника • 223
М1В-1 более 10 % (подсчет производится в 50
полях зрения при большом увеличении). При
новообразованиях менее 2 см в диаметре, имею-
щих индекс метки Ki-67 менее 10 %, метастати-
ческий потенциал отсутствует или низкий. Опу-
холи, имеющие более 10 см в диаметре, с ин-
дексом метки 30 % и более, как правило, мета-
стазируют.
10.5. Новообразования анального канала
10.5,1. Опухолеподобные заболевания
Фнброэпнтелняльный полип (син.: фиброзный по-
лип, геморроидальная бахромка) — одно из самых
частых поражений переходной зоны. Макроскопи-
чески узел имеет сферическую или вытянутую
форму и диаметр от нескольких миллиметров до
4 см. Его поверхность белого или серого цвета
выстлана многослойным плоским эпителием
(рис. I0.13, а) часто бывает изъязвлена. Строма
коллагенизирована, в ней видны фибробласты с
двумя и более ядрами, а также большое количест-
во тучных клеток, иногда гранулемы. Полип час-
то отражает исход тромбоза геморроидального
узла.
Воспалительный клоакогенный полип (син. по-
лип пролапса слизистой оболочки) — узел в пере-
ходной зоне, связанный с синдромом одиночной
язвы прямой кишки, который возникает в резуль-
тате полипозного опущения (выпадения) слизи-
стой оболочки (рис. 10.13, б). Развитие полипа
сопровождается эрозированием, местной ишеми-
ей, воспалением. Его развитию могут способство-
вать расширенные геморроидальные вены. Макро-
скопически такой полип трудно отличть от адено-
мы, особенно в стелющейся форме и на ножке.
Кроме эрозии и воспаления, отмечается также
железистая гиперплазия пораженного участка
слизистой оболочки (рис. 10.13, в). Полип следует
дифференцировать от аденомы и полипа Пейт-
ца—Джи герса.
10.5.2. Опухоли анального канала
Плоскоклеточная папиллома — редкое новообразо-
вание, вызываемое вирусом папилломы человека
(HPV) типов 6, II, 16и 18. Если вирус не выяв-
лен, то новообразование называют кондиломой.
По строению и папиллома (рис. 10.14), и конди-
лома соответствуют своим аналогам в коже (см.
главу 1).
Интраэпителиальная неоплазия представляет
собой сборную труппу новообразований, не все-
гда соответствующих понятию «карцинома in
situ». Она встречается в зонах эпидермоидной вы-
стилки. Макроскопически может выглядеть как-эк-
зематозный участок, папула или бляшка, которые
могут иметь вид приподнятых белых или пигмен-
тированных и/или чешуйчатых образований. Под
микроскопом различают три типа интраэпители-
альной неоплазии. Интраэпителиальная
гиперплазия с выраженным гиперке-
ратозом (лейкоплакия) может иметь или не
иметь признаков дисплазии эпидермиса. Бо-
лезнь Педжета, экстрамаммарная
форма— поражает обычно зоны с высокой
плотностью расположения апокринных желез, в
частности аногенитальную зону. В области зубча-
эпителиальный полип анального канала.
Рис. 10.13, б, в. Воспалительный клоакогенный полни аналь-
ного канала (препараты IAP).
Рис. 10.13, а. Фиб(
224 • М Л. Пальцы, Н М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 10.14. Плоскоклеточная папиллома анального канала.
Рис. 10.15. Плоскоклеточный рак анального канала, базалоид-
ный тип.
той линии переходной зоны анального канала эта
форма неоплазии нередко встречается в тех участ-
ках, которые прилегают к аденокарциноме. Как и
при раке молочной железы, крупные клетки Пед-
жета обладают обильной светлой цитоплазмой и
крупными ядрами. Болезнь Боуэна (син.
рак Бовэна) обычно встречается в участках, при-
легающих к базалоидному раку анального канала,
реже в геморроидальных узлах. Болезнь чаще
встречается у женщин. Макроскопически новооб-
разование имеет вид красной бляшки. Микроско-
пически болезнь Боуэна представляет собой кар-
циному in situ. Рецидив заболевания отмечается у
10 % больных, развитие инвазивного плоскокле-
точного рака — у 60 %.
Плоскоклеточный рак составляет 70—75 %
всех опухолей анальной и 2—3 % аноректальной
области. Возникает после 60 лет. В 92 % наблю-
дений выявляют вирус папилломы человека
(HPV) 16 или 18-го типов, который, как прави-
ло, передается половым путем. К группам потен-
циального риска относят мужчин-гомосексуали-
стов (у них риск развития рака в 11—34 раза вы-
ше, чем в обычной мужской популяции) и боль-
ных с иммунодефицитными состояниями различ-
ной этиологии. Геморрой, трещины, фистулы и
абсцессы анальной области, а также болезнь
Крона в настоящее время не считаются предрас-
полагающими факторами. Макроскопически плос-
коклеточный рак может выглядеть как неболь-
шая трещина или язва с отечными и утолщенны-
ми краями различной окраски. Локализуется как
над зубчатой линией, так и под ней. У 15—20 %
больных опухоль распространяется на ретроваги-
нальную перегородку, мочевой пузырь, предста-
тельную железу или заднюю часть уретры. Мета-
стазы в регионарные лимфатические узлы возни-
кают у 40 %, а в паховые — у 10—20 % поражен-
ных лиц.
Под микроскопом различают шесть вариантов
строения плоскоклеточного рака. Первые три ва-
рианта — обычный (из крупных,
ороговевающих
и/или неороговсвающих клеток), базалоидный и
веретеноклеточный — часто сочетаются между со-
бой в виде комбинированной формы. При этом ба-
залоидный компонент комбинированной формы,
имеющий, как правило, солидное и/или аденоид-
ное строение, выявляется у 10—70 % больных.
Базалоидный тип (син. клоакогенный рак)
как отдельная форма чаще встречается у пожилых
женщин. Он имеет строение базально-клеточного
рака кожи, и на его долю приходится до полови-
ны всех карцином переходной зоны (рис. 10.15).
Веретеноклеточный тип рака встреча-
ется крайне редко- Его нужно дифференцировать
от саркомы и меланомы, используя соответствую-
щие иммуногистохимические реакции. Для му-
коэпидермоидного типа характерна вы-
раженная позитивная реакция на слизь в ацинар-
ных зонах. Мелкоклеточный анапласти-
ческий тип плоскоклеточного рака
(не являющийся нейроэндокринным типом)
представлен атипичными клетками с высоким
митотическим потенциалом, диффузно инфильт-
рирующими окружающую строму- Веррукоз-
ный тип (син. гигантская злокачественная
кондилома, опухоль Бушке—Ле вен штейна) мак-
роскопически имеет вид «цветной капусты», может
достигать 12 см в диаметре и нс поддается кон-
сервативной терапии. Характеризуется комбини-
рованным экзо- и эндофитным ростом. Инвазив-
ный рост и рецидивы отмечены примерно у по-
ловины пациентов. Под микроскопом для этого
типа рака характерны следующие признаки: акан-
тоз, папиллез, кисты, содержащие кератин, клет-
ки с крупными ядрами и отчетливыми ядрышка-
ми, митозы в базальных слоях эпителия.
неко-
торых из таких опухолей выявлен вирус HPV ти-
пов би 11.
Аденокарцинома составляет около 20 % опухо-
лей анального канала. Средний возраст боль-
ных — 70 лет. Общая 5-лстняя выживаемость па-
циентов с аденокарциномой анального канала со-
ставляет 46 %. Опухоль может возникать в аналь-
ном канале при распространении из прямой киш-
10. Опухоли кишечника • 225
ки, развиваться из слизистой оболочки выше зуб-
чатой линии, а также в переходной зоне, периа-
нальной области, аноректальной фистуле и из
анальных желез. В первых трех случаях такая опу-
холь макро- и микроскопически неотличима от
колоректального рака (см. выше). Различают три
формы аденокарциномы анального канала. Все
они характеризуются наличием тубулярных, аци-
нарных структур и зон ослизнения опухолевой
паренхимы. Перианальная аденокарци-
нома (син. экстрамукозный рак)—редкая фор-
ма, которая характеризуется неизмененной слизи-
стой оболочкой над опухолевым узлом. Муци-
нозная аденокарцинома возникает, как
правило, в аноректальной фистуле. Аденокар-
цинома анальных желез —очень редкая
опухоль, развивающаяся из эпителия желез при
отсутствии фистул.
Карциноидные опухоли, включая мелкоклеточ-
ный рак, тоже могут встретиться в анальном кана-
ле. В настоящее время их относят к опухолям
прямой кишки. Преобладает L-клеточная форма
карциноида.
10.5.3. Неэпителиальные новообразования
анального канала
Мезенхимальные опухоли в этой области крайне
редки. Среди доброкачественных опухолей описа-
ны гемангиома, лимфангиома, гемангиоперицито-
ма, лейомиома, шваннома, нейрофиброма, липома
(преимущественно веретеноклеточного типа),
миксома и тератома. Саркомы и системные ново-
образования составляют лишь 0,2 % анальных
опухолей. Среди них встречаются злокачествен-
ная фиброзная гистиоцитома, фибросаркома, лейо-
миосаркома, рабдомиосаркома, саркома Капоши,
первичные злокачественные лимфомы, а также гис-
тиоцитоз из клеток Лангерганса.
Злокачественная меланома составляет 1,2—
2,5 % всех опухолей анальной области. Она разви-
вается из слизистой оболочки переходной зоны
над зубчатой линией и часто имеет экзофитную
полиповидную форму роста. Ее средний диаметр
около 4 см, визуально нередко отмечается пиг-
ментация узла. Больные редко живут более 1 —
2 лет, общая 5-летняя выживаемость составляет
менее 10 %. Микроскопически меланома анально-
го канала сходна со своими аналогами других ло-
кализаций. Дифференцировать, особенно ее бес-
пигментную форму, следует от анапластического
рака, нейроэндокринной опухоли, ГИСТ и сарко-
мы. Иммуногистохимически в клетках выявляет-
ся экспрессия НМВ-45, SlOO-протеина и вимен-
тина, иногда —CD117. Поэтому для исключения
ГИСТ важна позитивная реакция с первыми дву-
мя антигенами.
10.6. Опухоли тонкой кишки
На долю опухолей тонкой кишки приходится
около 0,5 % всех случаев первичных опухолей че-
ловека. Среди всех опухолей желудочно-кишечно-
го тракта они встречаются в 1—6 %, а среди опу-
холей кишечника — в 2—6,5 % случаев. Дуоде-
нальная область является местом наиболее час-
той их локализации.
10.6.1. Опухолеподобные заболевания тонкой
кишки
Среди опухолеподобных заболеваний тонкой
кишки выделяют следующие основные формы:
гиперплазии — гиперпластический полип и ги-
перплазия бруннеровых желез; га м а ртом ы — по-
лип (полипоз) Пейтца—Джигерса, ювенильный по-
лип (полипоз), ганглионеврома, полип Кронкайта—
Канада; воспалительные полипы — воспа-
лительный полип, воспалительный фиброзный полип
и доброкачественный лимфоидный полип; гетеро-
топии— ткани поджелудочной железы и желуд-
ка, эндометриоз; другие поражения. Из все-
го этого перечня кратко остановимся лишь на са-
мых распространенных формах.
Гиперплазия бруннеровых желез
(син. аденома бруннеровых желез) — небольшой
полиповидный узелок в слизистой оболочке две-
надцатиперстной кишки (обычно менее 5 мм в
диаметре), часто выступающий в ее просвет. Кли-
ническое течение обычно бессимптомное, иногда
возникают кровотечение или обструкция кишки.
Установлена связь этого заболевания с уремией и
язвами. Чаще всего поражается проксимальная
часть двенадцатиперстной кишки. Узелок может
иметь ножку. Его максимальный диаметр достига-
ет 6 см. Поверхность обычно гладкая, но может
быть эрозирована. Узелок состоит из ненормаль-
но большого количества бруннеровых желез, раз-
деленных пучками гладкомышечных волокон. По-
ражение бывает множественным. Гиперплазию
бруннеровых желез следует дифференцировать от
аденокарциномы.
Полип П ейтца—Джи герса — гамартом-
ное опухолеподобное образование, чаще множест-
венное (полипоз), встречающееся при одноимен-
ном аутосомно-доминантном синдроме, при ко-
тором имеются аберрации в коротком плече хро-
мосомы 19. Для этого синдрома также характер-
ны: множественные гамартомные полипы желу-
дочно-кишечного тракта (рис. 10.16, а, б), пятна
типа «кофе с молоком» на коже лица, конечно-
стей (особенно ладоней и стоп), конъюнктиве,
слизистой оболочке губ и полости рта.
Ювенильный полип (син.: ретенцион-
ный полип, ювенильная аденома, юношеский по-
лип) — гамартомное опухоле подобное образова-
ние, чаще одиночное, но бывает множественным
(полипоз), описано также при аутосомно-доми-
нантном синдроме, при котором обнаружены
аберрации в позициях 10q и 18q. Этим заболева-
нием чаще страдают дети до 5 лет, однако встре-
чается также и у взрослых лиц. Основная ми-
шень—толстая кишка. Критериями множествен-
ности процесса, т. е. полипоза, при котором име-
ется до 50 полипов, считаются шесть или более
полипов толстой кишки, поражение всего желу-
дочно-кишечного тракта и/или любое количество
Рис. ЮЛ6, а, б. Полип Пейтца—Джигерса толстой кишки.
полипов у больных с семейным анамнезом юве-
нильного полипоза (возникает у 22—50 % родст-
венников больных с таким полипозом). Около %
спорадических полипов встречается проксималь-
нее селезеночного угла толстой кишки, а около
30 % — в прямой кишке. Красноватые эрозиро-
ванные узелки округлой формы, диаметром 1—
3 см, мягкой консистенции могут иметь ножку
хинной до 2 см. В червеобразном отростке юве-
нильный полип бывает стелющимся, как полага-
ют, из-за более слабой перистальтики в этой час-
ги кишки. Ткань полипа состоит из тубулярных и
кистозных структур, выстланных энтероцитами,
секретирующими слизь. Полип двенадцатиперст-
ной кишки похож на гиперпластический аналог
желудочного типа. Примерно у 30 % лиц с мно-
жественным поражением и в единичных споради-
ческих полипах встречается дисплазия разной сте-
пени. У 'Д—‘/3 больных ювенильным полипозом
развивается колоректальный рак. Его нужно диф-
ференцировать от воспалительных полипов, аде-
ном, полипов Пейтца—Джи герса, фамильного
аденоматозного полипоза и язвенного колита.
Полип Кро н к а йта— Канада — гастроин-
тестинальный гамартомныЙ полип, ассоцииро-
ванный с одноименным синдромом (тип наследо-
вания не установлен), при котором имеется поли-
поз желудка, подвздошной и толстой кишки, а
также алопеция, гиперпигментация и ониходист-
рофия.
Воспалительный полип (син. псевдо-
полип) — полиповидное образование воспали-
Рис. 10.16, в. Воспалительный фиброидный полип толстой
кишки.
тельной природы, покрытое сохранившейся или
частично изъязвленной слизистой оболочкой и
включающее в себя очаги грануляционной ткани,
в том числе гранулемы, участки с выраженной
воспалительной инфильтрацией, особенно при
инфекционно-воспалительных заболеваниях киш-
ки, вторичные гиперпластические изменения. Та-
кой полип часто встречается при хроническом яз-
венном колите, а также в зонах анастомозов.
Воспалительный фиброидный по-
лип (син. эозинофильно-гранулематозный по-
лип) — четко отграниченный полиповидный узел,
в состав которого, помимо слизистой оболочки
(рис. 10.16, в), может входить часть подслизисто-
го, а также мышечного слоев. Возникновению
такого полипа нередко способствует неспецифи-
ческая противовоспалительная терапия. Чаще по-
ражается подвздошная кишка. Характерны пе-
риодические боли в области живота, а также ин-
вагинация тонкой кишки и кровотечение. На
ранних стадиях развития полип имеет стелющий-
ся вид, затем появляется ножка. Поверхность по-
липа часто изъязвлена и эрозиро
тэ о
на, имеет кро-
воизлияния. Под микроскопом в строме полипа
видны фибробласты (местами располагающиеся
Рис. 10.16, г. Воспалительный фиброидный полип толстой
кишки
10 Опухоли кишечника - 227
вокруг сосудов в виде «луковичной шелухи»)
(рис. 10.16, г), гистиоциты, эозинофильные ин-
фильтраты различной степени выраженности.
Строма обладает СО34-иммунопозитивной реак-
цией. Воспалительный фиброидный полип нуж-
но дифференцировать от других полипов киш-
ки, лейомиомы, ГИСТ, шванномы, нейрофибро-
мы, а также эозинофильного энтерита и грануле-
матозного воспаления (в ответ на инородные те-
ла и паразиты).
Доброкачественный лимфоидный
п ол и п — экзофитно выступающий очаг гипер-
плазии обычной лимфоидной ткани. При множе-
ственной форме типичная локализация — терми-
нальная часть подвздошной кишки, а при соли-
тарной форме — прямая кишка. Его нужно диф-
ференцировать от лимфомы, особенно у детей и
больных с иммунодефицитными состояниями.
10 6 2. Эпителиальные и нейроэндокринные
новообразования тонкой кишки
Аденома (син.: железистый полип, аденоматозный
полип), как и в толстой кишке, — это доброкаче-
ственная, четко отграниченная эпителиальная
опухоль из железистого эпителия с признаками
дисплазии различной степени. Хотя аденома и
является одной из наиболее частых форм среди
доброкачественных опухолей тонкой кишки, со-
ставляя около '/з всех ее доброкачественных но-
вообразований, все же она занимает в биопсий-
но-операционном материале не более 0,013 %
случаев. У 6—25 % больных бывает множествен-
ной, а у 25—65 % — сочетается с раком этой ло-
кализации. Средний возраст больных около 60
лет. В двенадцатиперстной кишке аденома со-
ставляет более половины всех доброкачественных
новообразований. Наиболее распространенная
локализация — ампулярная часть кишки, в кото-
рой выявляют более 60 % аденом двенадцатипер-
стной и более половины аденом всей тонкой
кишки. Встречаются и спорадические формы, и
связанные с семейным аденоматозным полипо-
зом, при котором, кроме ампулярной части, опу-
холи встречаются у 60 % больных в тощей кишке
и у 20 % — в подвздошной. Диаметр новообразо-
вания может варьировать от 1—2 мм до несколь-
ких сантиметров. При диаметре опухоли менее 1
см клинические симптомы, как правило, отсутст-
вуют, а сама аденома обычно является случайной
находкой. При аденоме двенадцатиперстной киш-
ки, особенно полиповидном узле на ножке, мо-
жет возникнуть кишечное кровотечение. Иногда,
даже при небольшом размере опухоли, растущей
в области дуоденального сосочка, в качестве наи-
более раннего клинического симптома развивает-
ся обтурационная механическая желтуха. При но-
вообразовании большого диаметра может возни-
кать тонкокишечная непроходимость, причем
обусловленная не только обтурацией просвета
опухолью, но и инвагинацией кишки из-за нару-
шения ее моторной деятельности в области лока-
лизации аденомы.
Выделяют три гистологических типа аденомы:
тубулярный, ворсинчатый и тубулярно-ворсинча-
тый. По строению они принципиально не отли-
чаются от аналогов в толстой кишке (раздел
10.2).
Аденокарцинома встречается редко и не отли-
чается по своему макро- и микроскопическому
строению от такого же новообразования толстой
кишки. Основными факторами риска, способст-
вующими развитию рака тонкой кишки, считают:
семейный аденоматозный полипоз — сильней-
ший фактор риска, при котором аденокарцинома
тонкой кишки развивается в 300 раз чаще, чем в
обычной популяции; болезнь Крона, при кото-
рой риск развития рака тонкой кишки увеличива-
ется в 86 раз; синдром Пейтца—Джигерса, при
котором частота возникновения рака желудочно-
кишечного тракта и других органов возрастает на
10—18 %, а риск развития рака тонкой кишки
имеется у 2—3 % больных; глютеновая энтеропа-
тия (целиакия). Описаны случаи рака, развивше-
гося в илеостоме, а также у больных с язвенным
колитом, в дивертикулах Меккеля, удвоенной
тонкой кишке и участках подвздошной кишки,
используемых для создания искусственного моче-
вого пузыря. Аденокарцинома тонкой кишки
практически не встречается у больных до 40 лет, а
если и выявляется, то, как правило, на шестой и
седьмой декадах жизни. Исключение составляют
больные с болезнью Крона, семейным аденома-
тозным полипозом, синдромом Пейтца—Джигер-
са, ювенильным полипозом и наследственным не-
полипозным колоректальным раком, при кото-
рых возраст таких онкологических больных может
составлять 20—30 лет и менее.
Клинически опухоль, как правило, выявляет-
ся на поздних стадиях прогрессии, когда она про-
растает мышечный слой, серозную оболочку и
брыжейку. При этом у больного отмечаются по-
теря в массе тела, анорексия, схваткообразные
боли в животе, рвота, желтуха, а также метастазы,
чаше в регионарных лимфатических узлах пан-
креато-дуоденальной зоны и ворот печени, реже
в самой печени. На ранних стадиях заболевания
могут развиться железодефицитная анемия и мас-
сивное кровотечение. При локализации в под-
вздошной кишке иногда опухоль имитирует бо-
лезнь Крона не только клинически, но и рентге-
нологически, эндоскопически и макроскопиче-
ски. Частота находок рака тонкой кишки убывает
по мере продвижения в дистальном направлении:
65—72 % аденокарцином локализуется в двена-
дцатиперстной кишке, 25—46 % — в тощей и 5—
10 % — в подвздошной. Чуть более половины та-
ких опухолей двенадцатиперстной кишки локали-
зуется в ее периампулярной зоне, а на долю про-
ксимального и дистального отделов ампулы при-
ходится примерно по 20 % случаев. В тонкой
кишке новообразование может иметь полиповид-
ную, грибовидную, стелющуюся, язвенную (яз-
венно-инфильтративную) или блюдцеобразную
форму, а также форму «кольца для салфетки». В
двенадцатиперстной кишке опухоль чаще всего
растет в виде экзофитного узла с изъязвлением в
центре. При локализации в области большого
дуоденального сосочка диаметр опухоли обычно
228 • М А. Пальцев, И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
нс превышает 1—3 см. Аденокарцинома в тощей
и подвздошной кишке в большинстве случаев
имеет умеренную степень дифференцировки.
Очень редко в тонкой кишке встречаются пер-
вичная слизистая аденокарцинома и перстневидно-
клеточный рак.
Карциноидные опухали (син. карциноиды), как
и в толстой кишке, представляют собой сборную
группу (см. раздел 10.3). Эти довольно редкие но-
вообразования в тонкой кишке варьируют по био-
логическим потенциям и составляют около поло-
вины всех злокачественных опухолей данной ло-
кализации. У 20 % пациентов заболевание проте-
кает латентно, но при наличии симптомов отме-
чаются механическая желтуха, панкреатит, ки-
шечное кровотечение, непроходимость, а также
системные проявления, связанные с секрецией
того или иного гормона. Карциноид дистальной
части тощей кишки и подвздошной кишки со-
ставляет 23—28 % всех нейроэндокринных ново-
образований желудочно-кишечного тракта (это
вторая по частоте локализация после червеобраз-
ного отростка). У 13 % больных он бывает множе-
ственным. В подвздошной кишке локализуется
подавляющее большинство таких опухолей, в то-
щей кишке — 10—11 %, в дивертикуле Меккеля —
2-3 %.
Выделяют шесть морфофункциональных форм
карциноида тонкой кишки: опухоль из G-клеток
(син.: гастрин-секретирующая опухоль, гастрино-
ма); опухоль из ЕС-клеток (продуцирующая серо-
тонин); опухоль из D-клеток (вырабатывающая со-
матостатин, соматостатинома); опухоль из Е-кле-
пюк (секретирующая глюкагон и панкреатиче-
ские полипептиды РР и PYY); ганглиоцитарную
параганглиому, низкодифференцированные нейроэн-
докринные опухоли (мелкоклеточный рак). Кроме
того, карциноид тонкой кишки различают еще по
биологическому потенциалу: доброкачественный
нефункционирующий высокодифференцирован-
ный тип диаметром до 1 см, ограниченный преде-
лами слизистой оболочки и субмукозного слоя,
без признаков сосудистой инвазии; доброкачест-
венный тип или тип низкой степени злокачествен-
ности нефункционирующий высокодифференци-
рованный, ограниченный теми же пределами, но
имеющий диаметр более 1 см и менее 2 см, без
признаков инвазии в сосуды; тип низкой степени
злокачественности нефункционирующий высоко-
дифференцированный, имеющий диаметр более 2
см, прорастающий подслизистый слой, либо
функционирующий, прорастающий в сосуды и
имеющий любой диаметр; тип высокой степени
злокачественности, функционирующий или не-
функционирующий, низкодифференцированный,
включающий в себя мелкоклеточный рак.
G-клеточная опуходь — наиболее час-
тый тип карциноида в двенадцатиперстной киш-
ке. Ее узел, не достигающий 1 см в диаметре,
обычно локализуется в слизистой оболочке или
подслизистом слое проксимальной части двена-
дцатиперстной кишки. Опухоль редко бывает изъ-
язвлена. В большинстве случаев к моменту диаг-
ностики у больного уже имеются метастазы в ре-
гионарных лимфатических узлах. Гормонально-
неакгивные опухоли еще меньших размеров, как
правило, локализуются в луковице кишки и воз-
никают в пожилом возрасте. Под микроскопом па-
ренхима опухоли имеет трабекулярное и ацинар-
ное строение, местами видны периваскулярные
псевдорозетки. Все структуры паренхимы состоял
из мономорфных карциноидных клеток со свет-
лой цитоплазмой, округлыми ядрами и плохо раз-
личимыми ядрышками. Фигуры митоза малочис-
ленны. Аргирофильная реакция дает возмож-
ность наблюдать на светло-желтом фоне цито-
плазмы черные гранулы, связанные с выработкой
пептидного гормона. При иммуногистохимиче-
ском исследовании выявляется положительная
экспрессия хромогранина и гастрина. Отмечается
также очаговая неравномерная экспрессия сома-
тостатина, кальцитонина, инсулина, панкреатиче-
ского полипептида, холецистокинина, серотони-
на, субстанции Р, пептида YY. Несмотря на тс
что агрессивные формы составляют до 10 % гаст-
рин-секретирующих опухолей двенадцатиперст-
ной и проксимальной части тощей кишки, пока-
затели 10-летней выживаемости оперированных
больных достигают 59 %.
EC-клеточная опухоль чаще встречается
в тощей, подвздошной (рис. 10.17, а, б), изредка е
двенадцатиперстной кишке. Примерно у ‘/« боль-
ных поражение бывает множественным и насчи-
тывает от 2 до 100 опухолей. Новообразования дс
2 см в диаметре и более выявляют у половины
больных, при этом часто поражены мышечная и
серозная оболочки. Метастазы отмечают в регио-
нарных лимфатических узлах и печени (отдален-
ные метастазы описаны в 0,5 % наблюдений)
Карциноидный синдром, выражающийся в вазо-
моторных, перистальтических и дыхательных рас-
стройствах, развивается обычно у 5—7 % пациен-
тов Под микроскопом определяется «классиче-
ский» карциноид, состоящий из близкорасполо-
женных клеток небольших размеров с довольнс
однородными округлыми ядрами (рис. 10.17, в)
Местами клетки формируют округлые гнезда, ро-
зеткоподобные, ацинарные и железистоподобные
структуры. Близлежащие мезентериальные сосу-
ды часто склерозированы, их просвет сужен, чтс
часто приводит к ишемическим повреждениям
тонкой кишки в этом месте. Большинство клеток
аргирофильны и дают позитивную реакцию с хро-
могранином и серотонином. В 30 % опухолей вы-
является экспрессия простатической кислой фос-
фатазы. Критериями агрессивного поведения опу-
холи являются глубокая инвазия и/или наличие
метастазов.
D-клеточная опухоль составляет 15—
20 % всех нейроэндокринных новообразований
дуоденальной зоны. Как правило, она высоко-
дифференцирована, имеет низкую степень злока-
чественности и локализуется в дуоденальном со-
сочке или вокруг него. У половины больных об-
наружена связь этой опухоли с нейрофибромато-
зом и феохромоцитомой. Средний возраст боль-
ных 45 лет. Среди симптомов характерны систем-
ные проявления, связанные с секрецией сомато-
статина: диарея, стеаторея, сахарный диабет, ги-
по- или ахлоргидрия. Однако большинство таки?
10 Опухоли кишечника • 229
Рнс. 10.17, а, б» в. ЕС-клсточный карий но ил толстой кишки
(а, б — архив СПбГМА).
новообразований функционально не активны.
Несмотря на наличие метастазов в регионарных
лимфатических узлах, у % больных на момент по-
становки диагноза прогноз, как правило, относи-
тельно благоприятный. Макроскопически опухоль
представлена небольшими узлами диаметром от 1
до 2 см, обычно однородными, рыжевато-корич-
невого цвета. Встречаются полиповидные формы
роста и изъязвление узла. Под микроскопом вид-
ны характерные железистые структуры, похожие
Рис. 10.18. а. Опухоль из D-клеток (соматостатинома) толстой
кишки.
Рнс. 10.18, б. Опухоль из D- клеток (соматостатинома) толстой
кишки, положительная реакция на соматостатин (препарат
IAP).
на комплексы аденокарциномы (рис. 10.18, а), а
также пласты ацинарного и трабекулярного строе-
ния. Тубулярные структуры образованы однород-
ными кубическими или низкими призматически-
ми клетками с обильной эозинофильной цито-
плазмой и маленькими везикулярными ядрами,
обычно расположенными в базальном отделе
клетки. Фигуры митоза попадаются редко. Арген-
таффинная и аргирофильная реакция опухолевых
клеток в половине случаев отрицательна. При им-
муногистохимическом исследовании выявляется
экспрессия нейронспецифической энолазы, хро-
могран и на А (в половине наблюдений), синапто-
физина и соматостатина (рис. 10.18, б). В строме
опухоли обнаруживаются протоки и гладкомы-
шечные волокна фатерова соска, могут встречать-
ся псаммомныс тельца. Новообразование нужно
дифференцировать от аденокарциномы, в первую
очередь метастатической, и гамартомы из брунне-
ровых желез.
L-клеточные опухоли больше характер-
ны для толстой кишки (см. выше).
Га н гл ио и ита р н а я параганглиома —
трехкомпонентная карциноидная опухоль, со-
стоящая из эпителиоидных, веретенообразных и
230 • М. Л. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ганглиозных клеток. В тонкой кишке встречается
крайне редко. В литературе описано около 40 на-
блюдений, из них в 94 % случаев была поражена
двенадцатиперстная кишка, главным образом, ее
периампулярная область, в остальных случаях —
тощая кишка. В одном наблюдении опухоль была
множественной. Диаметр новообразования варьи-
рует от нескольких миллиметров до 7 см. Форма
роста обычно полиповидная, выбухающая в про-
свет кишки. Опухоль локализуется, как правило,
в подслизистом слое, часто прорастает в слизи-
стую оболочку, которая может быть эрозирована
и изъязвлена. Среди клинических проявлений
следует назвать кровотечения, механическую жел-
туху и кишечную непроходимость. Хотя опухоль
и продуцирует пептидные гормоны, однако син-
дромы эндокринной гиперсекреции не развива-
ются. Течение обычно доброкачественное, про-
гноз благоприятный даже при наличии метаста-
зов в регионарных лимфатических узлах. Описан
только 1 рецидив опухоли (через II лет). Под
микроскопом основная масса опухолевых клеток
имеет веретеновидную форму, что делает их по-
хожими на шванновские элементы. Эти клетки,
обладающие тонкими вытянутыми и волнистыми
ядрами, формируют мелкие пучки и обнаружива-
ют положительную реакцию на SlOO-протеин и
нейрофиламенты. Второй тип — эпителиоидные
клетки, — имеют более крупные размеры, эози-
нофильную зернистую цитоплазму и овальные
ядра. Они формируют гнезда, лентовидные и
псевдожелезистые структуры. Отмечается экс-
прессия нейрон-специфической энолазы, сомато-
статина, часто цитокератинов низкой молекуляр-
ной массы, иногда хромогранина. Третий тип —
ганглиозные клетки, которые бывают либо оди-
ночными и лежащими среди веретеновидных кле-
ток, либо, как и эпителиоидные элементы, имеют
везикулярные ядра и крупные ядрышки. В них
выявляется экспрессия синаптофизина, глиально-
го фибриллярного кислого белка и соматостати-
на. Иммунофенотипирование помогает диффе-
ренцировать эту опухоль от других типов карци-
ноида, параганглиомы, стромальных опухолей,
гладкомышечных опухолей, аденокарцином и
невральных опухолей.
Мелкоклеточный рак —самая редкая и
самая злокачественная нейроэндокринная опу-
холь тонкой кишки. К 2004 г. были описаны толь-
ко четыре наблюдения, и все опухоли локализова-
лись в периампулярной зоне двенадцатиперстной
кишки. Тяжелые явления механической желтухи,
боли в животе и быстрая потеря массы тела со-
провождались скорым летальным исходом. Во
всех случаях имелись метастазы. Опухоль диамет-
ром 2—3 см признана гистологически неотличи-
мой от аналогичных новообразований легких (см.
главу 17). При иммуногистохимическом исследо-
вании в ее клетках определяется экспрессия ней-
рон-специфической энолазы, Leu-7, цитокерати-
нов низкой моллекулярной массы, изредка — хро-
могранина и нейрофиламентов. Мелкоклеточный
рак следует дифференцировать от злокачествен-
ных лимфом и метастатических поражений, в
первую очередь, из опухолей легкого.
10.6.3. Неэпителиальные опухоли тонкой кишки
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (син.:
ГИСТ, интестинальная опухоль из клеток Каха-
ля) — аналог того заболевания, которое описано в
разделе 10.4. Из всего тонкокишечного канала
большинство таких новообразований возникает е
тощей, меньшее количество в двенадцатиперст-
ной кишке (причем около 60 % из них располага-
ется в области большого сосочка). Среди клини-
ческих симптомов преобладают кровотечение, ме-
ханическая непроходимость, боли в животе.
ГИСТ может иметь диаметр от I—2 мм до 20 см.
В большинстве случаев вовлечены слизистая и
мышечная оболочки тонкой кишки. Некоторые
новообразования имеют полипообразную, ганте-
левидную, реже диффузно-инфильтрата внук
форму роста. Опухоль может прорастать в близле-
жащие органы и ткани, ее цвет на разрезе варьи-
рует от бежевого до красно-коричневого, встреча-
ются кровоизлияния, зоны некроза и кистозной
дегенерации. Метастазы описаны в 40 %, a npv
опухолях более Ю см в диаметре — в 70 % наблю
дений. Выделяют шесть гистологических типо!
ГИСТ. ГИСТ часто имеют смешанный состав
около 70 % являются преимущественно верете
ноклеточными, а около 30 % — преимуществен^
эпителиоидно-клеточными.
Веретеноклеточный тип ГИСТ ха
растеризуется палисадообразными структурами
напоминающими ветви ели. Клетки этих струк
тур обладают развитой, нередко ШИК(РАБ)-по
ложительной цитоплазмой и довольно мономорф
ными ядрами округлой или сигарообразной фор
мы (см. выше, рис. 10.12). При палисадообраз
ном расположении ядер клетки могут имитиро
вать железистые структуры. В строме опухол!
встречаются зоны некроза, миксоматоза, гиалино
за, а также кровоизлияния и обызвествления.
Эпителиоидный тип ГИСТ (син.: «при
чудливая» лейомиома, эпителиоидная лейомиомд
лейомиосаркома, лейомиобластома) отличается на
личием участков из клеток округлой и полигональ
ной формы, напоминающих олигодендроциты
Опухолевые клетки обладают светлой цитоплазме!
и светлыми ядрами, расположенными в центр
клетки и имеющими заметные ядрышки. Для доб
рокачественных опухолей характерны полимор
физм, наличие более крупных клеток с гиперхром
ными ядрами и гигантских клеток. При иммуноги
стохимическом исследовании выявляется экспрес
сия CD34, CDU7 и виментина, в 30—50 % наблю
дений — гладкомышечного актина, в некоторы
случаях нейрон-специфической энолазы.
Веретоноклеточный и эпителиальный тип:
ГИСТ считаются наиболее распространенными.
Плеоморфный тип ГИСТ характеризу
ется выраженным полиморфизмом, высокой митс
тической активностью опухолевых клеток — боле
одной фигуры митоза в одном поле зрения пр
большом увеличении микроскопа. В отдельных уча
стках новообразование напоминает хондро- и липе
саркому. Поведение опухоли обычно агрессивное.
Перстневидно-клеточный тип ГИС
чаше встречается у женщин в возрасте от 45 д
10. Опухоли кишечника • 231
75 лет. Опухоль, как правило, меньше 2,5 см в
диаметре, четко отграничена и расположена в се-
розной оболочке кишки. Она состоит из крупных
и округлых клеток с развитой цитоплазмой. Ядра
клеток могут быть смешены к периферии — отсю-
да сходство с перстневидными элементами. В
дифференциальной диагностике с перстневидно-
клеточным раком помогает отрицательная реак-
ция на слизь и цитокератины, а также выявление
виментина, CD34.
Мезотелиомоподобный тип ГИСТ
обладает участками, похожими на элементы хор-
ды, и отличается формированием псевдожелези-
стых структур, миксоматозом стромы.
Онкоцитарный тип, как видно из назва-
ния, построен из элементов, напоминающих он-
коциты и обладающих положительной экспресси-
ей виментина.
Среди очаговых и диффузных форм гиперпла-
зии лимфоидной ткани в тонкой кишке выделя-
ют: физиологические лимфатические узлы, идиопа-
тическую диффузную лимфоидную нодулярность
(син. идиопатическая нодулярная гиперплазия),
диффузную нодулярную лимфоидную гиперплазию
при иммунорегуляторных нарушениях с гипогам-
ма гл обул и нс ми ей, а также локализованную гипер-
плазию и вторичную лимфоидную гиперплазию.
Литература
Капуллер Л Л., Калитеевский П. Ф. Опухоли кишечника.— В
кн.: Патологоанатомическая диагностика опухолей челове-
ка Руководство в 2 томах / Под ред Н А. Краевского,
А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова,— 4-е над., перс-
раб и доп.— Т 2.— М.: Мединина, 1993.—С. 46—71
Морозов И. А., Капуллер Л. Л. Заболевания пищеварительной
системы.— В кн.: Патология: Руководство / Под ред М А.
Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г Улумбекоза.— М : ГЭО-
ТАР-Мед., 2002.- С. 326-365.
Петров С. В. Иммуногистохимическая диагностика опухолей
слюнных желез, пищевода, желудка, толстой кишки, пече-
ни.— В кн.: Руководство по иммуногистохимической диаг-
ностике опухолей человека / Под ред. С В. Петрова, Н. T.
Райхли на.—3-е изд,, доп и псрераб,— Казань: Титул,
2004,- С. 68-75.
Яицкий Н. А., Седов В. М. Опухоли кишечника,—СПб.: AMT-
М. 1995,-376 с.
Crawford J. М., Kumar V. The Oral Cavity and the Gastrointestinal
Tract.— In: Robbing Basic Pathology / Eds V. Kumar, R. S
Cot ran, S. L. Robbins.— Philadelphia, London, Toronto, Mon-
treal, Sydney, Tokyo1 Saunders, 2003.— P. 543—590
Hamilton S. R., Aaltonen L. A. (Eds). Pathology and Genetics оГ
Tumors of the Digestive System.— In: World Health Organiza-
tion Classification of Tumors.— Lyon: 1ARC, 2000
Jass J. R // J. Pathol,- 2001,- Vol. 193,- P, 283-290.
Kennedy E. P., Hamilton S. R. Genetics of Colorectal Cancer.— In1
Molecular Pathology.— The United States and Canadian Acad-
emy of Pathology Ed., 1999.— P 59—63
Riddell R. H., Petros R. E, Williams G T., Sabin L. H. Tumors of
the Intestines.— In: Atlas of Tumor Pathology, 3"1 Series, Fas-
cicle 32 / Ed. J. Rosai. — Washington: Armed Forces Institute
of Pathology, 2003.
ГЛАВА И
Опухоли печени, желчного пузыря
и желчных протоков
11.1. Опухоли печени
Наряду с легкими, печень является органом, наи-
более часто поражаемым метастазами злокачест-
венных новообразований. Что касается первич-
ных опухолей печени, то среди них особенно рас-
пространена кавернозная гемангиома, часто воз-
никающая у пожилых лиц и идентичная по строе-
нию своим аналогам других локализаций. Заболе-
ваемость злокачественными новообразованиями,
в частности гепатоцеллюлярным раком, сильно
варьирует от одного географического региона к
другому и связана с локальным преобладанием
тех или иных факторов риска, преимущественно с
инфицированием вирусами гепатита С и В (HCV
и HBV), воздействием афлатоксина наличием
цирроза печени и др. Если в США и странах ЕЭС
заболеваемость варьирует в пределах 0,5—2,0 %
случаев от всех наблюдений злокачественных опу-
холей, то в некоторых азиатских и африканских
странах она колеблется в пределах 20—40 % слу-
чаев. В России этот показатель тоже варьирует, но
в значительно более узких пределах и в целом не
превышает 3 %. При распознавании злокачест-
венных опухолей печени следует в первую очередь
учитывать наличие или отсутствие гепатита и,
особенно, цирроза, а также одиночный (обычно
доброкачественный) или множественный характер
поражения.
11.1.1. Доброкачественные эпителиомы
и опухолеподобные заболевания
Гепатоцеллюлярная аденома (син.: гепатома, пече-
ночноклеточная аденома) — доброкачественная
печеночно-клеточная опухоль, возникающая, как
правило, в неизмененном органе. В подавляю-
щем большинстве наблюдений она поражает жен-
щин, длительное время принимавших оральные
контрацептивы, эстрогены или страдавших гормо-
нально-активными опухолями яичников. Реже
опухоль развивается у детей и взрослых, получав-
ших анаболические стероиды, а также у больных
гликогенозами типов 1а и III. Клинически прояв-
ляется абдоминальными болями, нередко остры-
ми в связи с кровоизлиянием в опухоль или в
брюшную полость. Иногда выявляется случайно
при пальпации, ультразвуковом исследовании,
магнитно-резонансной и компьютерной томогра-
фии. Макроскопически новообразование выглядит
как плотный округлый узел диаметром 5 см и бо-
лее. У лиц, принимавших анаболические стерои-
ды, и у больных гликогенозами аденомы могут
быть множественными (при наличии 4 узлов и
более заболевание иногда называют аденомато-
зом печени). На разрезе опухоль четко отграничена
от окружающей ткани печени, но капсулы, как
правило, не имеет. Ее цвет обычно светло- или
желто-коричневый с зеленоватыми участками.
Часто встречаются желтые очаги некроза, ишеми-
ческие инфаркты с геморрагическим венчиком,
свежие и старые кровоизлияния, придающие опу-
холи пестрый вид, а также постнекротические
рубцы и кистозные полости. Под микроскопом ге-
патоцеллюлярные аденомы обычно имеют трабе-
кулярное (рис. 11.1, а), реже тубулярное или сме-
шанное строение (рис. 11.1, б, в). Печеночные
дольки в них не формируются, триады и желч-
ные протоки отсутствуют, крупные артерии рас-
полагаются по периферии новообразования. Опу-
холевые гепатоциты либо не отличаются от нор-
мальных аналогов, либо крупнее их в связи с по-
вышенным содержанием гликогена или жира в
цитоплазме. Ядра нормохромные, округлые, до-
вольно мономорфные, фигуры митоза отсутству-
ют. Встречаются очаги крупноклеточной диспла-
зии, холестазы с формированием псевдожелези-
стых структур (псевдоксантоматозная трансфор-
мация), фокальный некроз гепатоцитов, свежие и
старые кровоизлияния с рубцеванием и много-
численными гемосидерофагами, инфаркты. Гепа-
тоцеллюлярную аденому следует дифференциро-
вать от гепатоцеллюлярной карциномы, фокаль-
ной нодулярной гиперплазии, узелковой регене-
раторной гиперплазии, постнекротических реге-
нераторных узелков, компенсаторной гипертро-
фии, ассоциированной с лобарной атрофией.
Узелковая регенераторная гиперплазия (син.:
нодулярная трансформация, нецирротическая уз-
ловатость, аденоматозная гиперплазия, гепатоцел-
люлярный аденоматоз) — диффузный патологиче-
ский процесс, при котором в ткани печени фор-
мируются множественные узелки гиперплазии ге-
патоцитов, не сопровождающиеся фиброзом.
Встречается у взрослых лиц обоего пола и всегда
сочетается с каким-либо приобретенным или на-
следственным заболеванием. Проявления послед-
него, как правило, доминируют в клинической
картине, реже развивается портальная гипертен-
зия или кровоизлияние в брюшную полость в
связи с разрывом крупных узелков. Печень обыч-
но уменьшена в размерах, на разрезе ее ткань со-
стоит из многочисленных желто-коричневых или
желтовато-белых неинкапсулированных узелков
диаметром до 1 см. Диаметр отдельных из них мо-
жет достигать 4 см и более. Такие аденомоподоб-
ные узлы располагаются в области ворот печени и
- 232 -
IL Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков • 233
Рис. 11.1, •—в. Гепатоцеллюлярная аденома (архив СПбГМА)
часто содержат очаги кровоизлияний и некроза.
Под микроскопом дольковая архитектоника в узел-
ках отсутствует, синусоиды расширены, печеноч-
ная ткань по их периферии атрофирована с кон-
денсацией ретикулиновых волокон и деформаци-
ей портальных трактов. Клетки узелков не отли-
чаются от нормальных гепатоцитов или крупнее
их. В вакуолизированной цитоплазме этих клеток
накапливается жир или гликоген, но отсутствуют
липофусцин и гемосидерин. В крупных узелках
развивается хронический холестаз и формируют-
ся псевдожелезистые структуры, содержащие
желчные тромбы {псевдоксантоматозная транс-
формация). Нередко отмечаются картины крупно-
клеточной дисплазии гепатоцитов. Заболевание
ассоциируется с тромбозом, склерозом и окклю-
зией ветвей и даже основного ствола воротной ве-
ны, которые могут сочетаться с распространенной
атрофией и формированием крупных узелков
(частичная узелковая трансформация). В пункци-
онных биоптатах печени гиперпластические узел-
ки распознаются с большим трудом. Заболевание
следует дифференцировать от цирроза печени, ге-
патоцеллюлярной аденомы, гепатоцеллюлярной
карциномы и фокальной нодулярной гипер-
плазии.
Очаговая нодулярная гиперплазия — опухолепо-
добное поражение печени, состоящее из гипер-
пластических узелков гепатоцитов, окруженных
фиброзными септами, из которых формируются
звездчатые рубцы. Встречается преимущественно
у взрослых женщин и, вероятно, связана с какой-
либо сосудистой патологией, возможно, с артери-
альной мальформацией. Выявляется, как правило,
случайно. Макроскопически вид очаговой нодуляр-
ной гиперплазии весьма характерен: округлое
плотное образование без капсулы диаметром не
более 5 см, на разрезе содержащее один или не-
сколько звездчатых рубцов. Рубцы складываются
из фиброзных септ, разделяющих образование на
мелкие узелки. Ткань узелков коричневая или
желтоватая. Поражение может быть множествен-
ным и сочетаться с гемангиомами печени. Под
микроскопом узелки построены из балок гепатоци-
тов, не формирующих долек, центральные вены и
портальные тракты в них отсутствуют. Клетки в
очагах гиперплазии крупнее нормальных, облада-
ют светлой цитоплазмой, иногда содержащей кап-
ли жира. Их ядра обычно одиночные, мономорф-
ные, нормохромные, фигуры митоза отсутствуют.
Изредка встречаются очаги «крупноклеточной
дисплазии». По периферии узелков непосредст-
венно вблизи фиброзных септ располагаются
многочисленные желчные канальцы, клетки кото-
рых экспрессируют цитокератины 7 и 19, специ-
фичные для билиарного эпителия. Септы и рубцы
содержат крупные артерии с неравномерно утол-
щенными стенками, мелкие вены, воспалитель-
ный инфильтрат. Очаговую нодулярную гипер-
плазию нужно дифференцировать от цирроза пе-
чени, гепатоцеллюлярной аденомы и узелковой
регенераторной гиперплазии.
Компенсаторная гипертрофия, сочетающаяся с
лобарной атрофией печени, развивается при тром-
бозе воротной, печеночной вены или при об-
струкции желчного протока. Сохранившаяся пе-
чень увеличена, имеет обычную консистенцию,
на разрезе коричневого цвета. Ее ткань четко от-
граничена от пораженной доли, которая сморще-
на, уплотнена и имеет розовый цвет на разрезе.
Под микроскопом дольковая архитектоника гипер-
трофированной части печени не нарушена, гепа-
тоциты не отличаются от нормальных или круп-
нее их. В зоне атрофии гепатоциты, как правило,
отсутствуют, видны сближенные портальные
234 * М. Л. Пальцев. Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
тракты, разрастания коллагеновых и эластиче-
ских волокон.
Поствекротическне регенераторные узелки раз-
виваются после массивного некроза печени, вы-
званного гепатотропными вирусами, медикамен-
тами или токсинами. Это округлые образования,
диаметр которых достигает нескольких сантимет-
ров. Они отделены друг от друга глубокими запа-
дениями или участками атрофированной печеноч-
ной ткани. На разрезе узелки имеют желтый или
желто-зеленый цвет. Под микроскопом дольковая
архитектоника в узелках сохранена, однако пор-
тальные тракты непропорционально малы. Гепа-
тоциты содержат одно или несколько крупных ги-
перхром ных ядер. Весьма характерны явления хо-
лестаза.
11.1.2. Предраковые изменения и злокачественные
эпителиальные опухоли
К предраковым изменениям относят процессы,
которые ассоциируются с повышенным риском
развития гепатоцеллюлярной карциномы и, воз-
можно, являются звеньями ее морфогенеза. Чаще
всего эти изменения возникают на фоне цирроза
печени.
Регенераторные узелки (сборное понятие, отно-
сящееся к узелкам из гепатоцитов, которые харак-
теризуют как элемент не только цирротической
перестройки печени, но и восстановительного
процесса в паренхиме). Они представлены, преж-
де всего, узелковой регенераторной гиперплазией
(см. раздел 11.1.1). Различают монолобулярные ре-
генераторные узелки, содержащие только один
портальный тракт, и мулыпилобулярные, включаю-
щие в себя несколько портальных трактов. В за-
висимости от размера регенераторные узелки мо-
гут быть мелкими и крупными (макрорегенератор-
ными), которые при циррозе иногда обозначают-
ся как микронодули и макронодули.
Дисплазия печеночных клеток характеризуется
появлением очагов или узелков из крупных (круп-
ноклеточная дисплазия) или, наоборот, мелких ге-
патоцитов (мелкоклеточная дисплазия). При хро-
ническом гепатите и циррозе печени частота этих
изменений не превышает 10 % и нарастает до
60—70 % при сочетании цирроза с гепатоцеллю-
лярной карциномой. Диаметр диспластических
очагов не превышает 1 мм, а узелки достигают
10 мм в диаметре и более. Под микроскопом круп-
ные клетки характеризуются обильной эозино-
фильной цитоплазмой, наличием одного или двух
полиморфных ядер с крупными ядрышками и
практически нормальным ядерно-цитоплазмати-
ческим отношением. При мелкоклеточной транс-
формации этот показатель заметно выше, ядра
одиночные, гиперхромные и относительно моно-
морфные, цитоплазма скудная и базофильная.
Пролиферативные потенции диспластических
клеток при определении экспрессии Ki-67 и ядер-
ного антигена пролиферирующих клеток (PCNA)
повышены незначительно, в отличие от более вы-
соких показателей частоты апоптоза. Различают
слабую и тяжелую дисплазию печеночных кле-
ток. При слабой дисплазии очаги и узелки пост)
ны из незначительно измененных гепатоии
формирующих двухслойные балки. Полик
физм ядер минимальный, фигуры митоза отсу
вуют, ядерно-цитоплазматическое отноше
нормальное или несколько повышено. Тяж*
дисплазия отличается утолщением балок за <
увеличения числа слоев гепатоцитов, образов^
ем псевдожелезистых структур, базофилией ш
плазмы, не содержащей гемосидерина при oi
ске по методу Перлса, гиперхроматозом ядер,
личием редких фигур митоза и высоким ядер
цитоплазматическим отношением. Тяжелую j
плазию необходимо дифференцировать от геп
целлюлярной карциномы. Полное замени
пункционного биоптата диспластическими и:
нениями не позволяет с уверенностью исклю'
диагноз гепатоцеллюлярной карциномы. Мор
логическое заключение в этих случаях дол
быть очень осторожным.
Печеночные очаги, не содержащие железа (>
hepatic iron free foci), — это не только зоны, >
узелки (регенераты) из гепатоцитов, не содер
щих гемосидерина, которые обнаруживаются
фоне перегрузки печени железом при первич
(идиопатическом, наследственном, генетичес>
гемохроматозе. По данным длительного набл>
ния, частота гепатоцеллюлярной карцином
больных первичным гемохроматозом при нал к
подобных островков достигала 50 % и не пр<
шала 8 % при их отсутствии. Под микроскопов
до цирротической стадии заболевания очаги,
содержащие железа, обычно занимают часть п
ночной дольки вблизи портального тракта (
11.2). При пигментном циррюзе печени м
формироваться также узелки, не содержащие
леза. В большинстве островков определяется
прессия ядерного антигена пролиферирую
клеток (PCNA), во многих имеются призг
крупноклеточной или мелкоклеточной диспла
Гепатоцеллюлярная карцинома (син. пече.
но-клеточный рак) — опухоль, построенная
Рис. 11.2, Очаг в печени, не содержащий железа (
СП6ГМА).
II. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков * 23*
малигнизированных гепатоцитов. Заболеваемость
этой формой рака особенно высока у жителей
Южной Африки, Индонезии, Китая, Тайваня,
Японии и Греции (20 случаев и более на 100 000
человек). В этих и других странах взрослые муж-
чины заболевают как минимум в два раза чаще
женщин. Обычно опухоль развивается на фоне
цирроза печени. Клинические признаки-, быстрое
нарастание слабости, потеря массы тела, абдоми-
нальные боли, увеличение размеров печени и
объема живота, внезапная желтуха, лихорадка и
лейкоцитоз, прогрессирование печеночной недос-
таточности, а также асцит и другие признаки пор-
тальной гипертензии. Реже определяется пальпи-
руемая опухоль. Поэтому ранняя диагностика, как
правило, основывается на анализе данных регу-
лярного клинического, морфологического и лабо-
раторного обследования больных с использовани-
ем методов визуализации, радио- и ангиографии.
К важнейшим паранеопластическим синдромам
относятся гипогликемия, эритроцитоз и гиперхо-
лестеринемия. Характерно резкое повышение
уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови
больных.
Макроскопически выделяют массивную (одиноч-
ный опухолевый узел), узловатую (в виде не-
скольких обособленных крупных узлов) и диффуз-
ную (циррозоподобную) карциномы. Если диа-
метр опухоли не превышает 2 см, то ее обознача-
ют как маленькую гепатоцеллюлярную карциному.
Прогностически благоприятными признаками яв-
ляются наличие у новообразования капсулы или
ножки. Опухолевая ткань обычно мягкая, на раз-
резе желтая, желто-коричневая, серовато-белая
или зеленая, встречаются участки некроза и кро-
воизлияний. Печеночно-клеточный рак способен
инфильтрировать окружающую ткань печени и
прорастать в желчные протоки, капсулу органа,
диафрагму, желчный пузырь и кровеносные сосу-
ды, приводя к тромбозу ветвей воротной и пече-
ночных вен. Иногда опухоль распространяется
вдоль нижней полой вены вплоть до правой поло-
вины сердца. Она метастазирует в регионарные
лимфатические узлы, а также гематогенно с фор-
мированием внутри- и внепеченочных (легкие,
кости, правый надпочечник) метастазов, реже об-
семеняет брюшину. Средняя продолжительность
жизни больных после подтверждения диагноза со-
ставляет около 6 мес. Хирургическое лечение воз-
можно лишь у небольшой части пациентов, 5-лет-
няя выживаемость которых после операции не
превышает 30—40 %.
Под микроскопом различают трабекулярный,
псеадожелезистый (ацинарный) и компактный
(солидный) типы строения гепатоцеллюлярной
карциномы. Всем перечисленным типам свойст-
венно слабое развитие или отсутствие раковой
стромы. Трабекулярный тип встречается
чаще всего и представлен тяжами опухолевых ге-
патоцитов, отделенными друг от друга сосудисты-
ми щелями, напоминающими синусоиды. Тяжи
состоят из 2—3 рядов опухолевых клеток (микро-
трабекулы) или из большего их числа (макротра-
бекулы). Между трабекулами иногда определяют-
ся канальцы, содержащие желчь или белковые мас-
сы (рис. 11.3, а, б). А ц и н а р н ы й тип характе-
ризуется резким расширением канальцев, форми-
рованием железистоподобных структур и накоп-
лением в их просветах эозинофильных масс (рис
11.3, в). Солидный тип отличается компактным
ростом опухолевых клеток, образующих обшир-
ные поля, и сдавлением синусоцдов (рис. 11.3, г).
По уровню дифференцировки различают гепа-
тоцеллюлярную карциному / степени (аденомопо-
добную), построенную из мало измененных кле-
ток с обильной цитоплазмой и мономорфными
округлыми ядрами (рис. 11.3, д). Дифференциаль-
ный диагноз возможен при наличии псевдожеле-
зистых структур, признаков инвазии в сосуды или
метастазов. При 11 степени ядерно-цитоплазмати-
ческое отношение в клетках повышено, ядра уме-
ренно полиморфные (рис. 11.3, е), местами ги-
перхромные, содержат крупные ядрышки. Рак
111 степени отличается выраженным полиморфиз-
мом ядер (рис. 11.3, ж), многие из которых при-
обретают угловатые очертания, а карцинома Z1
степени — наличием анаплазированных гигант-
ских клеток. В цитоплазме опухолевых гепатоци-
тов обнаруживаются жировые вакуоли (ожирение
печеночных клеток бывает диффузным; рис. 11.3.
з), желчные пигменты, гликоген, белковые кап-
ли, тельца Маллори и другие субстраты, но нико-
гда не выявляются гранулы гемосидерина.
Несмотря на широкий спектр антигенов, экс-
прессируемых клетками гепатоцеллюлярного ра-
ка, при обычной диагностике чаще применяю!
иммуноокрашивание желчных канальцев, в кото-
рых содержится билиарный гликопротеин 1
(BGP-1), перекрестно реагирующий с поликло-
нальной антисывороткой к карциноэмбриональ-
ному антигену (СЁА). Используют также антитела
к гепатоцитам человека — hepatocyte paraffin 1
(Hep Par 1) —и антигенам овальных клеток —
OV-1 и OV-2.
Печеночно-клеточный рак дифференцируют oi
гепатоцеллюлярной аденомы, холангиокарцино-
мы, метастазов внепеченочных опухолей и макро-
регенераторных узлов при циррозе печени.
Смешанный гепато-холангиоцеллюлярный рак
(син.: гепатобилиарный рак, комбинированная ге-
патохолангиокарцинома) — редкая опухоль, в ко-
торой сочетаются участки гепатоцеллюлярного
рака и холангиокарциномы (см. раздел 11.2.2)
Почти в половине наблюдений между этими
структурами имеются гистологические переходы.
По своим клиническим проявлениям, связи с
циррозом печени, внешним характеристикам и
прогнозу новообразование не отличается от гепа-
тоцеллюлярного рака.
Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карци-
нома (син. фиброламеллярная карцинома пече-
ни) — это вариант гепатоцеллюлярного ракз, ха-
рактеризующийся выраженным фиброзом, раз-
растанием опухолевых клеток типа онкоцитов,
более благоприятным клиническим течением и
прогнозом. Средний возраст больных около 2С
лет, женщины поражаются несколько чаще, чем
мужчины. Связь с какими-либо заболеваниями
печени не известна. Клинические проявления
включают в себя слабость, тошноту, рвоту, боли,
236 - М. А. Пальцев, //. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 11.3, а—е. Гепатоцеллюлярная карцинома (в, д. з —архив
СПбГМА).
потерю массы тела. Функциональные тесты пече-
ни изменены незначительно, маркеры гепато-
тропных вирусов, как правило, отрицательные.
Новообразование чаще локализуется в левой доле
и представлено одним или несколькими плотны-
ми, неинкапсулированными, четко очерченными
узлами с фестончатыми контурами. Опухолевая
ткань светло- или желто-коричневая, иногда зеле-
новатая, нередко с кровоизлияниями. В центре
узлов располагаются звездчатые рубцы с петрифи-
катами, от которых тянутся септы, разделяющие
опухоль на дольки. Окружающая ткань печени,
как правило, не изменена. Опухоль растет отно-
сительно медленно (после подтверждения диагно-
11. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков * 237
Рис. 11.3, ж, э. Продолжение.
за больные живут 2 года и более), послеопераци-
онная 5-летняя выживаемость достигает 50 %,
Метастазирует в регионарные лимфатические уз-
лы, легкие и брюшину.
Под микроскопом видно, что новообразование
состоит из эпителиального и фиброзного компо-
нентов. Эпителиальный компонент
представлен пластами и тонкими трабекулами,
построенными из крупных полигональных или
округлых клеток с обильной мелкогранулярной
эозинофильной цитоплазмой, напоминающих
онкоциты. В их цитоплазматическом матриксе
при электронной микроскопии обнаруживаются
многочисленные митохондрии. Кроме того, они
могут содержать: желчь, капли жира, гликоген,
ШИК-позитивные диастазорезистентные включе-
ния, иммунореактивные к альфа-1-антитрипсину,
Ш И К( Р AS) - негативные, матово-сте кловидные
или «бледные* тельца, иммунореактивные к фиб-
риногену, а также депозиты меди. Ядра раковых
клеток крупные с большими эозинофильными
ядрышками, часто вакуолизированы, фигуры ми-
тоза редки. Межклеточные канальцы могут со-
держать капли желчи, при их расширении фор-
мируются псевдожелезистые структуры. В целях
диагностики используют антитела к гепатоцитам
человека (Hep Par I), а для иммуноокрашивания
желчных канальцев— поликлональную антисы-
воротку к карий ноэмбриональному антигену
(СЕА). Фиброзный компонент представ-
лен пластинками и септами различной толщи-
ны, состоящими из тонких и гиалинизированных
волокон коллагена, ретикулиновых и гладкомы-
шечных волокон, разделяющих пласты, трабеку-
лы и оплетающих небольшие группы опухоле-
вых клеток. Стромальные структуры пронизаны
кровеносными сосудами, содержат немногочис-
ленные желчные протоки и нервы, очаговый вос-
палительный инфильтрат, кристаллы извести.
Фиброламеллярную гепатоцеллюлярную карци-
ному дифференцируют от фокальной нодулярной
гиперплазии, гепатоцеллюлярной карциномы, хо-
лангиокарциномы и эпителиоидной гемангиоэн-
дотелиомы.
Гепатобластома — злокачественная опухоль
сложного строения, состоящая из клеток, напо-
минающих гепатоциты на разных стадиях эм-
брионального развития, а также из других ткане-
вых компонентов. Является одним из наиболее
частых злокачественных новообразований у детей
и развивается, как правило, в первые 5 лет жизни.
Ассоциируется с разнообразными врожденными
аномалиями, генетическими заболеваниями, дру-
гими опухолями детского возраста, ВИЧ- и HBV-
инфекцией, влиянием медикаментов на плод.
Клинически проявляется увеличением объема жи-
вота, болями, потерей массы тела, тошнотой. Со-
провождается анемией, тромбоцитозом, повыше-
нием уровня альфа-фетопротеина в сыворотке
крови. Выявляется при пальпации и с помощью
методов визуализации. Чаше располагается в пра-
вой доле печени и обычно имеет вид одиночного
узла, достигающего 15—20 см в диаметре. На раз-
резе опухоль четко очерчена, дольчатая, в ее тка-
ни чередуются участки коричневого и белого цве-
та, очаги кровоизлияний и некроза. Гепатобласто-
ма метастазирует в легкие, кости, головной мозг и
другие органы. Прогноз определяется возможно-
стью полной резекции новообразования, 5-лет-
няя выживаемость оперированных больных со-
ставляет 60—70 %.
Под микроскопом выделяют эпителиальный и
смешанный (эпителиальный и мезенхимальный)
типы гепатобластомы. Эпителиальный тип
гепатобластомы представлен эмбриональ-
ным, фетальным и мелкоклеточным недифферен-
цированным тканевыми компонентами. Эмбрио-
нальный компонент состоит из мелких овальных
клеток с крупными полиморфными гиперхром-
ными ядрами и скудной цитоплазмой, не содер-
жащей гликоген и липиды. Клетки складываются
в тяжи и пласты, формируют розеткоподобные и
ацинарные структуры. Фетальный компонент
представлен более крупными мономорфными,
округлыми или кубическими клетками с обиль-
ной цитоплазмой, четкими контурами и неболь-
шими округлыми ядрами с мелкогранулярным
хроматином (рис. 11.4). Клетки формируют тон-
кие трабекулы и в связи с различным содержани-
ем гликогена и липидов в цитоплазме разделяют-
ся на темные и светлые. Изредка трабекулы мо-
гут быть построены из 10 и более рядов клеток
238 - М А. Пальцев. И. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 11.4. Гепатобластома
разных типов» в том числе крупных — макро тра-
бекулярный вариант. В опухолевых структурах, по-
строенных из эмбриональных и фетальных кле-
ток, часто встречаются очаги экстрамедуллярного
кроветворения и расширенные сосуды, содержа-
щие эритроциты и костномозговые клетки (сосу-
дистые «озера»). Оба вида клеток характеризуются
иммуноэкспрессией а-фетопротеина, аганти-
трипсина, карциноэмбрионального антигена
(СЕА), цитокератинов СК 18 и СК 19; кроме того,
фетальные клетки высокоаффинны к антителам к
гепатоцитам человека (Hep Par I). Мелкоклеточ-
ный недифференцированный компонент состоит из
лимфоцитоподобных округлых или овальных кле-
ток с высокой митотической активностью, экс-
прессирующих только цитокератины СК 18 и
СК19.
Смешанный тип гепатобластомы
обычно представлен сочетанием фетального и/
или эмбрионального видов дифференцировки ге-
патоцитов с производными мезенхимы (фиброз-
ная, остеоидная, хондроидная ткань), которым
свойственна иммуноэкспрессия виментина, ней-
рон-специфической энолазы и S100-протеи на.
Такой вариант опухоли иногда обозначают как
смешанный тип гепатобластомы без тератоидных
структур. Реже наряду с перечисленными произ-
водными в новообразовании имеются островки
поперечнополосатой мышечной ткани, много-
слойного плоского или слизеобразующего эпите-
лия, а также меланинсодержашие клетки. Такие
опухоли относят к смешанному типу гепатобла-
стомы с тератоидными структурами.
11.1.3. Доброкачественные неэпителиальные
новообразования и опухолеподобные
заболевания
Инфантильная гемангиоэндотелиома — доброкаче-
ственная сосудистая опухоль, которая встречается
у детей обычно на первых 6 мес жизни. Часто со-
четается с пороками развития сердца, нервной
системы и другими врожденными аномалиями, а
также с множественными гемангиомами кожи и
внутренних органов. Нередко выявляется случай-
но при пальпации живота. Опухоль может сопро-
вождаться гепатомегалией, рвотой, поносом, жел-
тухой, анемией. Макроскопически новообразова-
ние представлено одиночным или множественны-
ми мягкими, четко очерченными, неинкапсули-
рованными, губчатыми узлами диаметром от 0,5
до 15 см, цвет которых варьирует от желтоватого
и темно-коричневого до красного и багрово-си-
нюшного. В центре узлов могут быть кровоизлия-
ния, беловатые зоны уплотнения и обызвествле-
ния. Под микроскопом опухоль построена из тон-
костенных сосудистых каналов разного размера,
заполненных кровью и окруженных скудной
фиброзной стромой, в которой рассеяны желч-
ные протоки. В центральных отделах узлов соче-
таются участки кавернозного строения, фиброза,
миксоматоза и обызвествления. Сосудистые кана-
лы выстланы одним слоем уплощенных или на-
бухших эндотелиальных клеток, экспрессирую-
щих CD3I, CD34, виментин, антиген, связанный
с фактором VIII, и Ulcx europeaus lectin, type I
(UEA-l). Ядра эндотелиальных клеток округлые,
нормо- или гиперхромные, изредка встречаются
фигуры митоза. Клетки, окружающие каналы,
иммунореактивны к актину а-гладкомышечных
клеток (a-SMA), а желчные протоки — к цитоке-
ратинам. В ткани опухоли часто встречаются оча-
ги экстрамедуллярного кроветворения. Диффе-
ренциальный диагноз проводят с гемангиосарко-
мой.
Гемангиома — доброкачественная сосудистая
опухоль, наиболее частый вариант висцераль-
ных гемангиом. Обычно она протекает бессим-
птомно и выявляется случайно во время ультра-
звукового исследования, лапаротомии или аутоп-
сии. Встречается преимущественно у женщин,
чаще располагается в правой доле печени, не-
редко под капсулой. Имеет вид одиночных, ино-
гда множественных четко очерченных узлов тем-
но-коричневого, темно-красного или багрово-си-
нюшного цвета, диаметр которых редко достига-
ет Ю см и более. В центре крупных узлов могут
быть участки обызвествления и фиброза. Под
микроскопом кавернозный тип геман-
гиомы построен из сосудистых полостей, за-
полненных кровью, свежими или организован-
ными тромбами. Полости выстланы одним слоем
эндотелиальных клеток, экспрессирующих CD31,
CD34, антиген, связанный с фактором VIII, и
Ulex europeaus lectin, type I (UEA-l). Эндотелий
лежит на базальной мембране, под которой рас-
полагаются немногочисленные гладкомышечные
клетки, иммунопозитивныс к актину и миозину,
и коллагеновые волокна. Сосудистые полости
разделены тонкими прослойками соединитель-
ной и эластической ткани, которая, разрастаясь,
может замещать часть опухоли или всю ее цели-
ком (склерозированная гемангиома).
Фиброзные участки нередко содержат петрифи-
каты. Кавернозную гемангиому дифференцируют
от лимфангиомы, пелиоза печени и наследствен-
ной геморрагической телеангиэктазии, а склеро-
11. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков • 239
ированную гемангиому — от рубцов и фиброз-
ых опухолей.
Ангиомиолипома — доброкачественная опухоль
ечени, построенная из жировой, гладкомышеч-
ой ткани и сосудов. У ряда больных сочетается с
уберозным склерозом. Чаще поражает правую
олю печени и может достигать крупных размеров
20 см в диаметре и более). Имеет вид четко очер-
енного узла мягкой или плотной консистенции
селтого или коричневатого цвета. Под микроско-
ом опухоль представлена сочетанием в разных
пропорциях трех компонентов: зрелой жировой
кани, сосудов с толстыми нередко гиалинизиро-
анными стенками и мышечкой ткани из верете-
ювидных или эпителиоидных гладкомышечных
леток. Последние иногда формируют трабеку-
ярные структуры, имитирующие гепатоцеллю-
ярный рак, или включают в себя крупные клетки
большими гиперхромными ядрами и отчетливы-
1и ядрышками. Цитоплазма этих клеток конден-
ируется вокруг ядра, оставляя периферию опти-
ески прозрачной. Часть из них содержат гранулы
оричневого пигмента, окрашивающегося по ме-
оду Фонтана подобно меланину. Некоторые
ладкомышечные клетки имеют обильную пени-
тую цитоплазму за счет накопления жира. Опу-
олевые клетки экспрессируют актин а-гладко-
шшечных клеток (ct-SMA), S-100 протеин и мар-
:еры меланомы — НМВ-45 и melan-A (MART-1).
1асто обнаруживаются очаги экстрамедуллярного
:роветворения. Стенки артерий утолщены в свя-
и с гиперплазией мышечной и эластической обо-
ючек, их просветы резко сужены или облитери-
юваны. Клетки сосудистых стенок экспрессируют
ктин а-гладкомышечных клеток (a-SMA). Опу-
:оль дифференцируют от лейомиомы, липомы,
(иелолипомы, печеночно-клеточного рака, мета-
тазов меланомы.
Лейомиома — очень редкая доброкачественная
ладкомышечная опухоль печени. Может дости-
ать крупных размеров. Выглядит как плотный
•зел, на разрезе четко очерченный, розовый, во-
юкн истый. Под микроскопом опухоль состоит из
(учков мономорфных веретеновидных клеток с
;ытянутыми ядрами, экспрессирующих актин
ладкомышечных клеток. Опухоль необходимо
дифференцировать от ангиомиолипомы, лейомио-
аркомы, в том числе метастатической, и фиброз-
1ых новообразований.
Миелолипома — доброкачественная опухоль
[ечени, состоящая из жировой и кроветворной
кани. Встречается очень редко и имеет вид мяг-
:ого четко очерченного неинкапсулированного
зла желтого цвета на разрезе. Под микроскопом в
шухоли сочетаются жировая и кроветворная
кань, представленная клетками эритроидного и
шелоидного ростков. Дифференцируют от ангио-
t ноли помы и экстрамедуллярных гемопоэтиче-
:ких опухолей.
Солитарная фиброзная опухоль (син.: фиброз-
1ая мезотелиома, фиброма, фиброматоз) —добро-
:ачественная опухоль печени мезенхимального
[роисхождения. Встречается редко, достигает
:рупных размеров, иногда располагается на нож-
:е и выглядит как потный узел с четкими грани-
цами. На разрезе ткань узла волокнистая, серова-
то-белая или желтоватая Под микроскопом в од-
них участках новообразования располагаются пе-
ресекающиеся в разных направлениях пучки мо-
номорфных веретеновидных клеток, в других —
пучки толстых коллагеновых волокон. Веретено-
видные клетки экспрессируют виментин и CD34.
Иногда опухоль подвергается злокачественной
трансформации, в пользу которой свидетельству-
ют преимущественно клеточное строение, атипия
и полиморфизм клеток, наличие фигур митоза и
очагов некроза.
Дифференциальный диагноз проводят с лейо-
миомой, склерозированной гемангиомой, воспа-
лительной псецдоопухолью и гемангиоперици-
томой.
Доброкачественная мезотелиома, ксантоматоз-
ная нейропатия, миксома, неврилеммома, хондрома
печени и поражение органа при множественном
нейрофиброматозе чрезвычайно редки и представ-
лены казуистическими наблюдениями.
Лимфангиома (син.: кавернозная лимфангиома
печени, лимфангиоматоз печени, лимфангиоэн-
дотелиома, генерализованная лимфангиома, мно-
жественная лимфагиэктазия) состоит из сосуди-
стых полостей, выстланных эндотелием и запол-
ненных лимфой. В изолированном виде в печени
встречается редко и обычно сочетается с пораже-
нием селезенки, костей и других органов и тка-
ней, что позволяет рассматривать заболевание как
порок развития лимфатических сосудов. Чаще вы-
является у детей и юношей. Сопровождается гепа-
то- и спленомегалией, переломами костей, асци-
тическим и плевральным выпотом. Макроскопиче-
ски в увеличенной печени обнаруживаются мно-
жественные беловатые губчатые или кистозные
очаги, содержащие прозрачную или хилусную
жидкость. Под микроскопом сосудистые полости
окружены соединительной тканью и выстланы
одним слоем эндотелия, экспрессирующего CD31,
CD34, а также антиген, связанный с фактором
VIII. В просветы некоторых полостей выступают
сосочкоподобные образования из пролиферирую-
щих эндотелиальных клеток. Лимфангиому необ-
ходимо дифференцировать от мезенхимальной га-
мартомы, кавернозной гемангиомы и поликистоза
печени.
Мезенхимальная гамартома (син.: гигантская
кавернозная лимфангиома, фиброаденома желч-
ных протоков) — опухолеподобное образование
печени, построенное из соединительной ткани
разной степени зрелости, окружающей кисты,
мелкие желчные протоки и островки гепатоци-
тов. Встречается у детей первых 2 лет жизни, не-
сколько чаще у мальчиков. Единственным при-
знаком нередко служит быстрое увеличение объе-
ма живота. Выявляется различными методами ви-
зуализации, в том числе у плодов с помощью
ультразвукового исследования. Обычно поражает
правую долю печени, в '/3 наблюдений имеет
ножку. Макроскопически выглядит как четко очер-
ченный узел диаметром до 15 см, содержащий на
разрезе множественные кисты диаметром от не-
скольких миллиметров до 10 см, заполненные
прозрачной жидкостью или гелем. Под микроско-
240 • Л/. А. Пальцев, И М, Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 11.5. Мезенхимальная гамартома печени.
минающие гемангиомы. Под микроскопом в рас-
ширенных портальных трактах обнаруживаются
многочисленные расширенные сосуды артериаль-
ного и венозного типа, окруженные фиброзной
стромой. Паренхиму печени пересекают артерио-
венозные пучки. Встречаются также очаговые рас-
ширения синусоидов, напоминающие пчелиные
соты, которые располагаются между балками ге-
патоцитов. Дифференциальный диагноз проводят
с кавернозной гемангиомой, лимфангиомой и пе-
ли озом печени.
Пелиоз печени (син.: пурпурная печень, пели-
озный гепатит) — патологический процесс, при
котором в ткани органа образуются множествен-
ные полости без эндотелиальной выстилки, за-
полненные кровью. Наиболее часто развивается
на фоне длительного применения анаболических
стероидов или оральных контрацептивов. При
синдроме приобретенного иммунодефицита опи-
саны также наблюдения бациллярного пелиоза, вы-
званного Bartonella henselae. Заболевание может
пом мезенхимальная гамартома представлена мел-
кими желчными протоками, сосудами, островка-
ми из нормальных гепатоцитов и кистами, окру-
женными рыхлой мезенхимой или соединитель-
ной тканью разной степени зрелости (рис. 11.5).
Желчные протоки обычно сдавлены, их эпителий
экспрессирует цитокератины. Гепатоциты форми-
руют трабекулы, однако дольковая архитектоника
в островках не прослеживается. Выстилка кист
либо отсутствует, либо построена из кубического
или уплощенного эпителия. Мезенхима состоит
из звездчатых клеток, лежащих в рыхлом матрик-
се, богатом гликозаминогликанами, и часто со-
держит очаги экстрамедуллярного кроветворения.
Неэпителиальному компоненту свойственна им-
муноэкспрессия виментина. По периферии ос-
новного узла иногда обнаруживаются очаги-сател-
литы, построенные из рыхлой соединительной
ткани, богатой тонкостенными сосудами, кото-
рая распространяется по ходу портальных трак-
тов. Соседние печеночные дольки при этом под-
вергаются атрофии. Наличие подобных сателли-
тов, по-видимому, свидетельствует о росте обра-
зования. Мезенхимальную гамартому следует
дифференцировать от инфантильной гемангиоэн-
дотелиомы с миксоматозом стромы и от эмбрио-
нальной саркомы печени.
Наследственная геморрагическая телеангиэкта-
зия (син.: болезнь Ослера—Вебера—Ренлю. ангио-
дисплазия печени) — генетическое заболевание,
обусловленное мутацией в гене рецептора транс-
формирующего фактора роста (, который распо-
лагается либо в хромосоме 9, либо в хромосоме
12q. Наследуется по аутосомно-доминантному ти-
пу. Изменения локализуются в коже, слизистых
оболочках и внутренних органах: печени, легких,
головном мозге. Поражение печени проявляется
болями, увеличением и пульсацией органа. В свя-
зи с порочным артериовенозным шунтированием
внутри печени у больных может развиться сердеч-
ная недостаточность. Макроскопически на поверх-
ности печени видны множественные паукообраз-
ные пучки сосудов, а на разрезе — очажки, напо-
сопровождаться болями и гепатомегалией. В пече-
ни обнаруживаются множественные полости диа-
метром от нескольких миллиметров до 4 см, за-
полненные жидкой кровью. Под микроскопом по-
лости лишены эндотелиальной выстилки и огра-
ничены балками из гепатоцитов. Бациллярному
пелиозу свойственны очаговые воспалительные
инфильтраты, в состав которых входят крупные
макрофаги с базофильной цитоплазмой. В цито-
плазме макрофагов и за ее пределами выявляют-
ся многочисленные микроорганизмы. Дифферен-
циальный диагноз проводят с кавернозной геман-
гиомой, наследственной геморрагической телеан-
гиэктазией и лимфангиомой печени.
Псевдолипома — маленькое округлое инкапсу-
лированное образование, состоящее из жировой
клетчатки с очагами некроза и кальциноза, тесно
связанное с глиссоновой капсулой.
Воспалительная псевдоопухоль (син.: воспали-
тельная миофибробластная опухоль, воспалитель-
ная миофибробластно-гистиоцитарная пролифе-
рация, плазмоклеточная гранулема, воспалитель-
ная фибросаркома) — редкое заболевание пече-
ни. внепеченочных желчных протоков и поджелу-
дочной железы, биологическая природа которого
не ясна (см. также главу 2). Заболевание чаще
развивается у мужчин и характеризуется лихорад-
кой, потерей массы тела, абдоминальными боля-
ми, желтухой. Иногда оно ассоциируется с абс-
цессами печени, хроническим холангитом и неко-
торыми воспалительными заболеваниями желу-
дочно-кишечного тракта. Макроскопически воспа-
лительная псевдоопухоль имеет вид одиночных
или множественных плотных узлов с четкими гра-
ницами, желтовато-коричневых или беловатых на
разрезе. Под микроскопом в строме образования,
состоящей из пучков миофибробластов, фибро-
бластов и коллагеновых волокон, располагается
[устой воспалительный клеточный инфильтрат, в
котором преобладают плазматические клетки. В
состав инфильтрата также входят лимфоциты, из-
редка формирующие фолликулы, макрофаги, ней-
трофильные и эозинофильные лейкоциты. В
плазматических клетках иммуногистохимически-
II. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков * 241
(И методами выявляются IgG и IgA, в макрофа-
ах —лизоцим, в миофибробластах — актин глад-
.омышечных клеток.
1.1.4. Злокачественные неэпителиальные
опухоли
Саркомы составляют менее 2 % от всех злокачест-
енных новообразований печени. Связь с цирро-
ической перестройкой органа, как правило, от-
утствует.
Ангиосаркома (син.: гемангиоэндотелиома, ан-
иобластическая саркома, эндотелиобластома) —
некачественная эндотелиальная опухоль, состав-
яющая большинство наблюдений злокачествен-
ых неэпителиальных новообразований печени,
клинические проявления неспецифичны: абдо-
(инальные боли, в том числе острые (гемопери-
онеум), диспепсия, похудание, гепатомегалия,
сцит, анемия, слабые нарушения печеночных
роб и др. Опухоль имеет вид множественных ге-
юррагических узлов разного размера, располз-
ающихся под капсулой и во всех долях органа,
оторые чередуются с крупными полостями, за-
олненными жидкой кровью. Под микроскопом
еретеновидные опухолевые клетки с гиперхром-
ыми ядрами растут вдоль синусоидов, разрушая
еченочные балки и формируя сосудистые полос-
и неправильной формы. Часть клеток имеют
рупные размеры и причудливую форму, некото-
ые из них многоядерные. Число фигур митоза
меренное. Характерен рост неопластических эн-
отелиоцитов по ходу и в просветах мелких ветвей
ортальной и печеночной вен. В некоторых уча-
тках, напоминающих фибросаркому, веретено-
идные клетки формируют солидные скопления.
!асто встречаются очаги некроза, кровоизлияний
фокусы экстрамедуллярного кроветворения В
кудной строме новообразования преобладают ре-
икулиновые волокна. Опухолевые клетки экс-
рессируют антиген, связанный с фактором VIII,
ID3l, CD34 и Ulex europcaus lectin, type I
UEA-l). Под ними выявляются перициты, имму-
ореактивные к актину а-гладкомышечных кле-
зк (a-SMA). У детей описан вариант ангиосарко-
ы со структурами, напоминающими саркому Ка-
оши: пучки веретеновидных клеток, пронизан-
ые щелевидными сосудистыми полостями, и
аомерулоподобные тельца. Кроме того, неопла-
гические клетки не экспрессируют антиген, свя-
знный с фактором VIII. Этот вариант предлага-
гся обозначать как капошиформная ангиосаркома.
.нгиосаркому необходимо дифференцировать от
щбросаркомы, лейомиосаркомы и других пер-
инных и метастатических злокачественных не-
пителиальных новообразований.
Кроме того, в печени могут развиваться: эпи-
1елиоидная гемангиоэндотелиома, саркома Капо-
tu, лейомиосаркома, фибросаркома, эмбриональная
•зркома (син.: недифференцированная саркома,
ервичная саркома, злокачественная мезенхимо-
а), злокачественные фиброзная гистиоцитома, ме-
гнхимома и неврнлеммома, а также липосаркома и
-теогенная саркома.
11.1.5. Прочие новообразования
и опухолеподобные заболевания
Тератома — редкая доброкачественная опухоль
печени, в которой сочетаются тканевые производ-
ные разных зародышевых листков. Встречается
преимущественно у детей, изредка у взрослых
женщин. Ассоциируется с врожденными дефекта-
ми, генетическими нарушениями (анэнцефалия,
трисомия), герминогенными опухолями яични-
ков. Новообразование имеет вид инкапсулирован-
ного узла разной плотности, на разрезе с участка-
ми солидного и кистозного строения. Под микро-
скопом в опухоли перемешаны производные экто-
дермы, эндодермы и мезодермы, т. е. участки
дифференцированного кожного эпителия, фраг-
менты кишечной и дыхательной трубки, почеч-
ные канальцы и клубочки, островки жировой,
хрящевой, костной, гладкой и скелетной мышеч-
ной тканей. Встречаются также примитивная
нервная ткань, нервные стволы, ткань поджелу-
дочной железы и печени, зубы, волосы и др.
Карциноид (син. высокодифференцированная
апудома) как первичная опухоль печени встреча-
ется чрезвычайно редко. Под микроскопом имеет
типичное альвеолярное или трабекулярное строе-
ние. Мономорфные клетки экспрессируют хромо-
гранин, синаптофизин, серотонин и другие регу-
ляторные пептиды. Дифференциальный диагноз
проводят с метастазами карциноидов кишечника
и гепатоцеллюлярной карциномой.
Карциносаркома (без гепатоидной дифференци-
ровки), опухоль желточного мешка, злокачествен-
ная рабдоидная опухоль, солидно-псевдососочковая
опухоль, злокачественная мезотелиома, оссифици-
рующая стромально-эпителиальная опухоль, остео-
бластомоподобная гигантоклеточная опухоль, экст-
рамедуллярная плазмоцитома, феохромоцитома,
лимфоэпителиомаподобная опухоль печени пред-
ставлены казуистическими наблюдениями.
Лимфома печени как первичная опухоль встре-
чается редко (в отличие от поражения органа при
генерализованных формах этого процесса) и
обычно сочетается с вовлечением селезенки — так
называемая гепатолиенальная лимфома. Характе-
ризуется как узловым, так и диффузным типом
роста. Все известные первичные лимфомы печени
являются неходжкинскими. По результатам имму-
нофенотипирования подразделяются на В- и
Т-клеточные варианты и классифицируются со-
гласно рубрикации неопластических заболеваний
кроветворной и лимфоидной ткани (см. главу 3).
Печеночная беременность, гетеротопия (пан-
креатическая, надпочечниковая), доля Риделя и
добавочные доли — очень редкие варианты опухо-
леподобных заболеваний печени.
11.1.6. Метастатические опухоли печени
Печень является мишенью для метастазов злока-
чественных новообразований многих органов.
Наиболее часто в печень метастазирует рак лег-
ких, толстой кишки, молочных желез, поджелу-
дочной железы и желудка. Метастатические опу-
242 • М. А. Пальцев, И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
холи обычно представлены множественными,
иногда одиночными узлами, в отдельных случаях
растут диффузно по ходу синусоидов. Размеры уз-
вильную форму, четкие границы и, нередко, пуп-
кообразное вдавление, обусловленное некрозом
опухолевой ткани в центральных отделах. Под
микроскопом метастазы, как правило, повторяют
строение первичной опухоли и сохраняют прису-
щие ей иммуногистохимические и молекулярные
маркеры. Дифференциальная диагностика пер-
вичных и метастатических опухолей печени ино-
гда сопряжена со значительными трудностями.
11.2. Опухоли внутрипеченочных желчных
протоков
11 2.1. Доброкачественные эпителиомы
и опухолеподобные заболевания
Билиарный папилломатоз— это доброкачествен-
ная опухоль, характеризующаяся множественны-
ми сосочковыми разрастаниями во внутри- и вне-
печеночных желчных протоках, желчном пузыре и
общем панкреатическом протоке Болеют взрос-
лые, мужчины вдвое чаще, чем женщины. Веду-
щими клиническими признаками являются реци-
дивирующая желтуха, лихорадка, боли в верхней
части живота, гепатомегалия, потеря массы тела.
Неблагоприятный прогноз заболевания определя-
ется рецидивами, распространением по ходу про-
токов и малигнизацией. Высказывается мнение о
необходимости отнесения билиарного папиллома-
тоза к новообразованиям низкой степени злокаче-
ственности. При внешнем осмотре печень изме-
нена по типу билиарного цирроза. На разрезе
просветы пораженных желчных протоков расши-
рены, содержат сосочковые крошащиеся массы и
густую слизь. В процесс могут вовлекаться прото-
ки одной (чаще левой) доли. Под микроскопом
опухоль представлена многочисленными сосочка-
ми, состоящими из тонкого соединительноткан-
ного стержня с кровеносными сосудами, покры-
того однослойным призматическим эпителием.
Просветы протоков либо полностью закрыты со-
сочками, либо заполнены опухолевым детритом,
слизью или кровью. Процесс сочетается с воспа-
лительной инфильтрацией стенок протоков и изъ-
язвлением слизистой оболочки. Выраженная дис-
плазия эпителия с потерей полярности, гиперхро-
матозом ядер, многочисленными фигурами мито-
за и инвазией свидетельствует о трансформации
новообразования в сосочковую аденокарциному. Ее
следует дифференцировать от сегментарного рас-
ширения внутрипеченочных желчных ходов (бо-
лезни Кароли).
Гепатобилиарная цистаденома (син.: гепатоби-
лиарная цистаденома с мезенхимальной стромой,
билиарная цистаденома) — кистозная опухоль,
которая за редким исключением встречается у
взрослых женщин. Клинически может проявлять-
ся абдоминальными болями, иногда желтухой
Обнаруживается при пальпации, инструменталь-
ном обследовании, а также случайно во время ла-
паротомии или аутопсии. Обычно располагается в
печени, изредка бывает связана с крупными про-
токами. Имеет вид крупной (диаметром 10 см и
более) многокамерной кисты с бархатистой на-
ружной поверхностью. Внутренняя поверхность
полостей гладкая, местами шероховатая или обра-
зует сосочки. Полости содержат слизь, прозрач-
ную жидкость, гной или кровь. Под микроскопом
большая часть новообразований построена по ти-
пу муцинозных кист, внутренняя выстилка
которых представлена призматическим, кубиче-
ским или уплощенным однослойным эпителием,
секретирующим альциан-положительную слизь.
Встречаются сосочковые структуры, очаги кишеч-
ной метаплазии. Под базальной мембраной эпи-
телия располагается слой мезенхимальной ткани,
клетки которой могут дифференцироваться в
фибробласты, гладкомышечные элементы и липо-
циты. Наружный слой стенки кисты построен из
плотной соединительной ткани. Реже встречаются
серозные цистаденомы, отличающиеся
микрокистозным строением, однослойной куби-
ческой эпителиальной выстилкой, клетки которой
богаты гликогеном, и отсутствием мезенхималь-
ной стромы. Увеличение размеров и числа слоев
клеток, гиперхроматоз ядер и утрата полярности
свидетельствуют о дисплазии эпителия. Эпители-
альные клетки экспрессируют цитокератины, кар-
циноэмбриональный антиген и другие маркеры,
стромальные клетки дают реакции на виментин,
актин, реже десмин. Малигнизация, которой чаще
подвергаются муцинозные цистаденомы, характе-
ризуется потерей полярности эпителия, ядерным
полиморфизмом и гиперхроматозом, повышенной
митотической активностью, тесным расположени-
ем желез («спинка к спинке»), инвазией в подле-
жащую строму. При дифференциальной диагно-
стике, прежде всего, необходимо исключить мета-
стазы муцинозных кист яичников, аппендикса,
поджелудочной железы, а также паразитарные по-
ражения (альвеококкоз) и мезенхимальную гамар-
тому (у детей раннего возраста).
Гамартома перибилнарных желез (син. аденома
желчных протоков) построена из ацинусов и тру-
бочек, клетки которых имеют свойственные нор-
мальным перибилиарным железам фенотип и экс-
прессию антигенов. Встречается с одинаковой
частотой у взрослых мужчин и женщин. Протека-
ет бессимптомно и случайно выявляется при по-
лостных операциях или аутопсии, часто симули-
руя метастаз внепеченочной опухоли. Как прави-
ло, гамартомы одиночные, располагаются под
капсулой, отличаются твердой консистенцией и
напоминают рубец или округлый узелок до 10 мм
в диаметре. На разрезе узелки четко отграниче-
ны, не имеют капсулы, их цвет сероватый, белый
или желтый. Под микроскопом гамартома состоит
из слабо разветвленных узких трубочек и ацину-
сов, лежащих в фиброзной строме разной степени
плотности. Трубочки не содержат желчь и выстла-
ны одним слоем кубического слизеобразующего
эпителия без признаков атипии (рис. 11.6, а). Его
клетки экспрессируют цитокератины, например
CKI9, а также антигены D10 (рис 11.6, б) и 1F6,
свойственные эпителию внутрипеченочных пери-
11 Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков * 243
Рис. 11.6, а. Гамартома перибилиарных желез.
Рис. П.6, б. Гамартома перибилиарных желез, положительная
реакция на антиген D10 (препарат 1АР).
билиарных желез, а не клеткам желчных прото-
ков. Имеются указания на возможность экспрес-
сии поликлонального карциноэмбрионального
антигена и маркеров нейроэндокринной диффе-
ренцировки. В составе новообразования часто об-
наруживаются неизмененные портальные тракты,
а в периферических отделах — преимущественно
лимфоидная фолликулоподобная инфильтрация.
С помощью серийных срезов показана простран-
ственная связь гамартомы с нормальными желч-
ными протоками, располагающимися в составе
узла или за его пределами. Гамартому перибили-
арных желез следует дифференцировать от холан-
гиокарциномы, метастазов аденокарциномы, би-
лиарной микрогамартомы (комплекса фон Мей-
енбурга), представленной множественными мел-
кими (менее 5 мм в диаметре) парапортальными
узелками из протоковых структур и являющейся
частью проявлений поликистоза печени.
Перибилнарные кисты (син.: кисты ворот пече-
ни, кисты печени, развившиеся из перидукталь-
ных желез) — это ретенционные кисты, форми-
рующиеся вследствие облитерации шеек периби-
лиарных желез. Встречаются у взрослых, чаще у
мужчин, и ассоциируются с хроническим холеци-
ститом, желчнокаменной болезнью, хроническим
гепатитом, циррозом печени, тромбозом порталь-
ной вены, портальной гипертензией, гепатоцел-
люлярной карциномой. Специфических симпто-
мов поражение не имеет и лишь изредка сопрово-
ждается обтурационной желтухой- Типичным яв-
ляется расположение кист в воротах печени или в
крупных внутрипеченочных портальных трактах.
Они содержат прозрачную жидкость, редко пре-
вышают 2 см в диаметре и закрывают просветы
желчных протоков, с просветом которых связи не
имеют. Под микроскопом выстилка кист представ-
лена однослойным кубическим или уплощенным
эпителием. В окружающей фиброзной ткани за-
мурованы перибилнарные железы с формирую-
щимися микрокистами и небольшой воспалитель-
ной инфильтрацией. Ветви воротной вены часто
содержат организованные и реканализованные
тромбы.
Реснитчатая печеночная киста передней кишки
развивается из эмбриональной передней кишки и
характеризуется дифференцировкой в направле-
нии бронхиальных структур. Встречается с одина-
ковой частотой у мужчин и женщин. Клиниче-
ские проявления отсутствуют. Кисты обычно не-
большие (до 4 см в диаметре), однокамерные, со-
держат жидкую или вязкую слизь. Под микроско-
пом внутренняя выстилка представлена многоряд-
ным, призматическим, реснитчатым, слизеобра-
зующим эпителием. Слизь окрашивается обычны-
ми методами, например альциановым синим. Рес-
нички иммунореактивны к актину и тубулину.
Под базальной мембраной эпителия лежит широ-
кая собственная пластинка с пучками гладкомы-
шечных волокон. Снаружи киста ограничена фиб-
розной капсулой.
Солитарная киста желчного протока (син. вро-
жденная билиарная киста) представляет собой
однокамерную кисту с фиброзной стенкой, вы-
стланную однослойным кубическим или упло-
щенным эпителием. Чаще встречается у взрослых
женщин, но описана также у плодов, новорож-
денных и детей Клинические проявления (тя-
жесть в животе, пальпируемая опухоль, тошнота,
рвота, желтуха) весьма редки. В связи с пере кру-
том ножки, кровоизлиянием в просвет или раз-
рывом кисты может развиться клиническая кар-
тина острого живота. При малигнизации кисты
формируются аденокарцинома, реже эпидермоид-
ный рак, карциносаркома или нейроэндокринные
опухоли. Правая доля печени поражается вдвое
чаще, чем левая. Киста может достигать гигант-
ских размеров и содержать до нескольких литров
прозрачной или окрашенной желчью жидкости.
Иногда содержимое приобретает слизеподобный,
гноеподобный или кровянистый характер. Внут-
ренняя поверхность кисты обычно гладкая. Под
микроскопом выстилка кисты состоит из одного
слоя призматического, кубического или уплощен-
ного эпителия. Под базальной мембраной эпите-
лия располагается слой соединительной ткани.
Солитарную кисту желчного протока необходи-
мо дифференцировать от гепатобилиарной циста-
деномы, аутосомного доминантного поликистоза
печени и почек, мезотелиальных и эхинококко-
вых кист.
244 • М А. Панаев, Н М Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
11.2.2 Злокачественные эпителиальные опухоли
Внутрипеченочная холангнокарцннома (син.: пери-
ферическая холан гиокарци нома, рак внутрипече-
ночных желчных протоков, холангиоцеллюляр-
ная карцинома) — злокачественная эпителиальная
опухоль внутрипеченочных желчных протоков,
построенная по типу аденокарциномы. Наиболее
часто встречается у жителей Японии и Африки, у
которых составляет 5,4 и 2,6 % наблюдений пер-
вичного рака печени соответственно. Соотноше-
ние мужчин и женщин составляет примерно 2:1.
Редко ассоциируется с билиарным и небилиар-
ным циррозом печени, приобретенными и врож-
денными заболеваниями желчных путей и печени.
Предраковыми изменениями считаются кишечная
метаплазия, гиперплазия, атипическая гиперпла-
зия и карцинома in situ эпителия внутрипеченоч-
ных желчных протоков, а также сосочковая и ати-
пическая гиперплазия эпителия перибилиарных
желез. Основными клиническими проявлениями
служат боль, асцит, потеря массы тела, желтуха,
слабость, тошнота, пальпируемая опухоль. В сы-
воротке крови больных нередко повышены актив-
ность щелочной фосфатазы, аспарагиновой ами-
нотрасферазы (АсАТ), уровень билирубина, кар-
ий моэмбрионального антигена (СЕА) и углевод-
ного антигена (СА) 19-9. Макроскопически ново-
образование представлено одиночным массив-
ным узлом, зачастую окруженным узелками-са-
теллитами либо мультилобулярными разрастания-
ми. Иногда выделяют массивный и перидукталь-
ный инфильтративный типы карциномы. Опухо-
левая ткань плотная, на разрезе белая или желто-
вато-коричневая с очагами некроза, кровоизлия-
ний и обызвествления. Операция показана не-
большому числу пациентов и увеличивает продол-
жительность их жизни, в среднем не превышаю-
щую 6 мес, до 1—2 лет. Опухоль метастазирует в
лимфатические узлы ворот печени, легкие, брю-
шину, надпочечники, почки и кости.
Под микроскопом раковая паренхима состоит из
трубочек и ацинусов, солидных и трабекулярных
структур, окруженных соединительнотканной
стромой- Железистые трубочки обычно выстланы
Рнс. 11.7. Низколифферснниронанная внутри пенс ночная хо-
лангиокарцинома.
призматическими или кубическими клетками с
довольно скудной цитоплазмой и относительно
мелкими ядрами. Клетки секретируют слизь и
экспрессируют многочисленные антигены: поли-
клональный цитокератин, цитокератины 7 и 19,
CEA, СА19-9, BER-EP4, эпителиальный мембран-
ный антиген и антигены групп крови А, В, Н и
Lewis. По уровню гистологической дифференци-
ровки различают высоко-, умеренно- и низко-
дифференцированную (рис. 11.7) холангиокарци-
ному. Кроме того, выделяют сосочковый (ча-
ще в крупных желчных протоках) и скирроз-
ный типы строения опухоли. Последний тип ха-
рактеризуется разрастанием обильной гиалинизи-
рованной стромы и плохим прогнозом. Редкими
типами являются слизистый, железисто-
плоскоклеточный, мукоэпидермоид-
ный и веретеноклеточный типы
внутрипеченочной холангиокарцино-
м ы. Характерен рост опухоли вдоль синусоидов с
внутрипеченочной диссем и нацией по ветвям во-
ротной вены. Дифференциальный диагноз прово-
дят с гамартомой перибилиарных желез, метаста-
зами внепеченочных аденокарцином, ацинарным
типом гепатоцеллюлярной карциномы, эпителио-
идной гемангиоэндотелиомой.
Гепатобилиарная цистаденокарцинома — кис-
тозно-сосочковая злокачественная эпителиальная
опухоль внутрипеченочных желчных протоков. Ее
развитие связывают с малигнизацией гепатобили-
арной цистаденомы (чаше муцинозной) или соли-
тарной кисты желчного протока. Встречается с
одинаковой частотой у мужчин и женщин на 6-м
десятилетии жизни, у которых проявляется абдо-
минальными болями или обнаруживается случай-
но. Макроскопически представлена многокамерной
толстостенной кистой, диаметр которой может
достигать 15—20 см. Кистозные полости выполне-
ны полиповидными разрастаниями и содержат
слизь. Под микроскопом большинство новообразо-
ваний построены по типу сосочковой аденокарци-
номы , меньшая часть— по типу тубулярного, со-
лидного или железисто-плоскоклеточного рака.
Строма опухоли богата либо клетками (у жен-
щин), либо волокнами (у мужчин). Гепатобилиар-
ную цистадснокарниному дифференцируют от ге-
патобилиарной цистаденомы, метастазов муци-
нозной карциномы яичников и цистаденокарци-
номы поджелудочной железы.
11.3. Опухоли желчного пузыря
11.3.1. Опухолеподобные заболевания
и доброкачественные эпителиомы
Опухолеподобные заболевания желчного пузыря
встречаются гораздо чаще доброкачественных
эпителиом этого органа. Они отличаются значи-
тельным разнообразием и, как правило, связаны с
хроническим воспалением. За редким исключени-
ем эти заболевания диагностируются только при
гистологическом исследовании органов, удален-
ных по поводу холецистита или холелитиаза. Не-
опухолевая природа таких заболеваний подтвер-
II. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков • 245
дается, в частности, тем, что клетки большинст-
а из них не экспрессируют карциноэмбриональ-
ый антиген, белок мутантного гена рЗЗ и другие
юлекулярные маркеры, свойственные предраку и
аку желчного пузыря. Тем не менее некоторые
зменения (например, метаплазия эпителия) мо-
ут сочетаться с аденомой, диспластическим эпи-
елием или обнаруживаться по периферии карци-
омы in situ и инвазивного рака. Последнее об-
тоятельство не позволяет полностью исключить
х предраковый характер.
Реактивная атипня эпителия желчного пузыря
тличается гетерогенностью клеточной популя-
.ии, представленной призматическими, кубиче-
кими, палочковидными и уплощенными клетка-
[И с полиморфными везикулярными или гипер-
ромными ядрами. Цитоплазма одних клеток ба-
офильна, других — эозинофильна. Эпителиаль-
ая выстилка местами изъязвлена, кое-где много-
ядная или атрофичная, часто содержит поли-
юрфно-ядерные лейкоциты и имеет фестончатую
оверхность. Обычно повышена секреция слизи.
Метаплазия эпителия желчного пузыря подраз-
еляется на пилорическую, кишечную или плос-
оклеточную. Пилорическая метаплазия
стречается наиболее часто и выражается в фор-
[ировании желез, выстланных призматическим
лизеобразующим эпителием. Железы часто груп-
ируются в дольки и проникают глубоко в мы-
зечную оболочку желчного пузыря вплоть до се-
озной оболочки, симулируя аденокарциному, а
ри слущивании клеток, содержащих слизь, —
ерстневидно-клеточный рак. В составе выстил-
и пилорического типа могут обнаруживаться не-
।ногочисленные серотонин-позитивные клетки и
лементы, секретирующие регуляторные пепти-
ы. Иногда в участках пилорической метаплазии,
асполагающихся по периферии аденокарцино-
1ы желчного пузыря, обнаруживаются диспласти-
еские изменения. Пилорическую метаплазию не-
бходимо дифференцировать от эктопии слизи-
той оболочки желудка, реже от аденокарциномы
перстневидно-клеточного рака.
Кишечная метаплазия обнаруживается
есколько реже, чем пилорическая, ее частота до-
ольно отчетливо коррелирует с продолжитсяьно-
тью холелитиаза. Эпителиальный пласт состоит
з бокаловидных и призматических клеток со ще-
очной каемкой, клеток Панета и весьма много-
исленных эндокриноцитов, экспрессирующих
еротонин, соматостатин, панкреатический поли-
ептид, гастрин, мотилин и другие регуляторные
ептиды. Изредка в участках кишечной метапла-
ии поблизости от аденокарциномы желчного пу-
ыря обнаруживаются диспластические измене-
ия. Кишечную метаплазию дифференцируют от
ктопии слизистой оболочки желудка.
Плоскоклеточная метаплазия в
дачном пузыре встречается очень редко и пред-
тавлена многослойным плоским ороговеваюшим
пителием, замещающим поверхностную выстил-
у. Такая метаплазия обычно обнаруживается по
ериферии плоскоклеточного рака и сочетается с
испластическими изменениями и участками ра-
а на месте. Дифференциальный диагноз необхо-
димо проводить с плоскоклеточным и железисто-
плоскоклеточным раком желчного пузыря.
Сосочковая гиперплазия выстилки желчного пу-
зыря характеризуется очаговым образованием вы-
соких разветвленных сосочков, покрытых типич-
ным билиарным эпителием. Ее дифференцируют
от сосочковой аденокарциномы.
Мукоцеле — патологический процесс, обуслов-
ленный сочетанием обтурации шейки желчного
пузыря камнем и гиперпродукции слизи, запол-
няющей полость органа. Слизь накапливается и в
синусах Рокитанского—Ашоффа. Под микроско-
пом выстилка желчного пузыря и его синусов не
отличается от типичного билиарного эпителия.
Иногда обнаруживаются макрофаги, содержащие
в цитоплазме слизь, которые имитируют опухоле-
вые перстневидные клетки. В отличие от послед-
них, макрофаги не экспрессируют цитокератины
и карциноэмбриональный антиген. Дифференци-
альный диагноз проводят со слизистым и перст-
невидно-клеточным раком желчного пузыря.
Полипы желчного пузыря представляют собой
одиночные или множественные экзофитные обра-
зования, редко достигающие 1 см в диаметре. Под
микроскопом различают холестериновые, воспали-
тельные и фиброзные полипы. Холестерино-
вые полипы покрыты типичным билиарным
эпителием. В их строме обнаруживаются много-
численные макрофаги с пенистой цитоплазмой,
содержащей холестерин и окрашивающейся на
жир,—так называемые ксантомные клетки. Вос-
палительные полипы состоят из грануля-
ционной ткани и часто лишены покровного эпи-
телия. Фиброзные полипы построены из
зрелой соединительной ткани с воспалительной
инфильтрацией.
Синусы Рокитанского—Ашоффа — инвагина-
ции билиарного эпителия в мышечный слой, ок-
руженные соединительной тканью. Выстилка си-
нусов обычно связана с поверхностью органа и
представлена типичным, иногда пролиферирую-
щим эпителием, который образует ветвящиеся
структуры. При воспалении связь с полостью
желчного пузыря может быть утрачена, и синусы
подвергаются кистозному расширению. Диффе-
ренциальный диагноз проводят с аденомиоматоз-
ной гиперплазией и аденокарциномой желчного
пузыря.
Аденомноматозиая гиперплазия (син. диверти-
кулез желчного пузыря) характеризуется гипер-
плазией мышечной оболочки желчного пузыря
вокруг синусов Рокитанского—Ашоффа. Процесс
может быть локальным (так называемая адено-
миома), сегментарным или диффузным. Адено-
миоматозную гиперплазию дифференцируют от
аденокарциномы желчного пузыря.
Ходы Л юшки — порок развития, представлен-
ный трубочками, выстланными билиарным эпите-
лием и окруженными концентрическими слоями
соединительной ткани. Они чаще обнаруживают-
ся в стенке желчного пузыря в области его ложа и
имеют связь с внутрипеченочными желчными
протоками. Ходы, расположенные под серозной
оболочкой, открываются в брюшную полость.
Скопления ходов Л юшки иногда необходимо
246 * Л/. Л Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 11.8. Тубулярная аденома желчного пузыря.
дифференцировать от аденокарциномы желчного
пузыря.
Ксантогранулематозный холецистит обычно ди-
агностируется у женщин. При этом из желчи час-
то высеваются Klebsiella pneumoniae, Proteus mira-
bilis и кишечная палочка. Заболевание напомина-
ет опухоль, поскольку его желтоватая ткань ин-
фильтрирует утолщенную стенку желчного пузыря
и распространяется на окружающие мягкие тка-
ни и ближайшие органы (печень, двенадцатипер-
стную и поперечную ободочную кишку). Под мик-
роскопом выявляется пестрый воспалительный ин-
фильтрат из макрофагов с пенистой цитоплаз-
мой, содержащих жир (так называемых ксантом-
ных клеток), лимфоцитов, плазматических клеток,
полиморфно-ядерных лейкоцитов, гигантских
многоядерных клеток инородных тел и фибробла-
стов. Фибробласты и пучки коллагеновых воло-
кон часто формируют вихреобразные структуры.
Нередко обнаруживаются внутриклеточные и вне-
клеточные отложения гемосидерина. Ксантогра-
нулематозный холецистит необходимо дифферен-
цировать от фиброзной гистиоцитомы.
Хронический холецистит с лимфоидной гипер-
плазией (син. псевдолимфома желчного пузы-
ря) — очень редкое заболевание, при котором под
неизмененной выстилкой желчного пузыря обна-
руживаются мелкие узелки из ткани сероватого
или коричневатого цвета. Под микроскопом в соб-
ственной пластинке слизистой оболочки выявля-
ется густой лимфо-плазмоцитарный инфильтрат,
в котором формируются многочисленные фолли-
кулы с центрами размножения. Инфильтрат мо-
жет распространяться на мышечную и серозную
оболочки. Дифференциальный диагноз проводят
с лимфомой желчного пузыря.
Гетеротопия является редким пороком разви-
тия желчного пузыря, при котором в его стенке
обнаруживаются островки слизистой оболочки
желудка, ткани поджелудочной железы, печени
или надпочечников.
Аденома — редкая доброкачественная опухоль
желчного пузыря, эпителий которой способен к
дифференцировке по пилорическому, кишечному
или билиарному типу. Практически всегда она яв-
ляется случайной находкой при исследовании ор-
ганов, удаленных по поводу холелитиаза или хо-
лецистита, чаще у женщин. Одиночная или мно-
жественная опухоль, может располагаться на тон-
кой ножке или широком основании. Ее диаметр
редко превышает 1 см. На ранней стадии форми-
рования она может выглядеть как небольшой узе-
лок в толще слизистой оболочки. Под микроско-
пом различают тубулярную, сосочковую и тубу-
лярно-сосочковую аденому. Тубулярные и
тубулярно-сосочковые аденомы обычно
выстланы эпителием пилорического или кишеч-
ного типа, сосочковые новообразова-
ния — эпителием кишечного или билиарного ти-
па. Выстилка пилорического типа состоит из куби-
ческих или призматических клеток (рис. 11.8),
среди которых часто выявляются многочисленные
клетки Панета и эндокриноциты (апудоциты),
экспрессирующие серотонин, гастрин, панкреати-
ческий полипептид, соматостатин и другие регу-
ляторные пептиды. Иногда обнаруживаются так
называемые плоскоклеточные островки из вытя-
нутых клеток без признаков ороговения. Кишеч-
ный тип выстилки отличается многорядным рас-
положением призматических клеток с вытянуты-
ми гиперхромными ядрами, наличием клеток Па-
нета, бокаловидных и серотонин-позитивных кле-
ток. Эндокриноциты, секретирующие другие регу-
ляторные пептиды, немногочисленны. Выстилка
билиарного типа, представленная высокими приз-
матическими клетками, напоминающими нор-
мальный эпителий желчного пузыря, встречается
чрезвычайно редко. Клетки Панета и эндокрино-
циты в ней отсутствуют. Эпителию аденом всех
типов свойственны диспластические изменения и
продукция слизи, выраженные в разной степени.
Дифференциальный диагноз проводят с кишеч-
ной метаплазией, сосочковой гиперплазией эпи-
телия желчного пузыря и аденокарциномой.
Папилломатоз желчного пузыря встречается
при билиарном папилломатозе— доброкачествен-
ной сосочковой опухоли, поражающей внутри- и
внепеченочные желчные протоки, а также общий
панкреатический проток (см. раздел 11.2.1).
Цистаденома желчного пузыря по своим мак-
роскопическим, микроскопическим и иммуноги-
стохимическим характеристикам существенно не
отличается от муцинозной гепатобилиарной цист-
аденомы внутрипеченочных желчных протоков
(см. раздел 11.2.1).
11.3.2. Злокачественные эпителиальные опухоли
и предраковые изменения
Рак желчного пузыря является относительно ред-
кой опухолью, которая встречается у женщин в
2 раза чаще, чем у мужчин. Новообразование
обычно развивается на 7—8-м десятилетии жизни
и в 70—100 % наблюдений ассоциируется с кам-
нями желчного пузыря. Имеются также указания
на связь с аномалией холедохо-панкреатического
соустья, нарушением состава желчи, язвенным
колитом, носительством Salmonella typhi и др.
Клинически опухоль проявляется болью в пра-
вом подреберье, желтухой, анорексией, потерей
11. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков * 247
массы тела, изредка синдромом Кушинга. При
обследовании находят пальпируемое образова-
ние, гепатомегалию, лабораторные признаки хо-
лестаза, повышение уровня карциноэмбриональ-
ного антигена и углеводного антигена СА19-9 в
сыворотке крови, что свойственно раку желчных
путей. При светлоклеточном раке с гепатоидной
дифференцировкой может увеличиваться и концен-
трация альфа-фетопротеина. Среди методов ви-
зуализации лучшие результаты дает ультразвуко-
вое исследование. Изредка рак желчного пузыря
обнаруживается при гистологическом исследова-
нии органа, удаленного по поводу холелитиаза
или калькулезного холецистита. Только таким
способом можно диагностировать дисплазию эпи-
телия желчного пузыря и карциному in situ, кото-
рые, как правило, не имеют макроскопических
признаков. Эти изменения принято рассматривать
в качестве предраковых, поскольку они обнару-
живаются в более молодом возрасте, чем рак,
имеют сходную с ним преимущественную локали-
зацию в дне и теле желчного пузыря, часто выяв-
ляются по периферии инвазивной опухоли, с ко-
торой в большинстве случаев сохраняют гистоло-
гическое сходство. Кроме того, с помощью серий-
ных и ступенчатых гистологических срезов в уча-
стках, казалось бы, явной карциномы in situ ино-
гда находят микроинвазию в строму. Следует под-
черкнуть, что и такая карцинома, и, особенно,
инвазивный рак желчного пузыря характеризуют-
ся впечатляющим разнообразием форм тканевой
и клеточной дифференцировки.
Дисплазия эпителия желчного пузыря обычно
сочетается с метапластическими изменениями и
характеризуется многорядным расположением ку-
бических и призматических клеток с вытянутыми
гиперхромными ядрами, высоким ядерно-цито-
плазматическим отношением, нарушением поляр-
ности и наличием немногочисленных фигур ми-
тоза. Диспластический эпителий формирует пла-
сты или микрососочки. Его клетки экспрессируют
поликлональный карциноэмбриональный анти-
ген и углеводный антиген СА19-9. В 'Д наблюде-
ний определяется мутация в гене р53 с частой ут-
ратой гетерозиготности. В зависимости от выра-
женности атипии различают слабую, умеренную и
тяжелую дисплазию. Дисплазию дифференциру-
ют от воспалительных изменений эпителия желч-
ного пузыря и карциномы in situ.
Карцинома in situ (син. неинвазивный рак) от-
личается от дисплазии более выраженной степе-
нью атипии эпителия, многорядным или много-
слойным расположением полиморфных клеток с
крупными ядрами, содержащими одно или не-
сколько ядрышек, частыми фигурами митоза.
Обычно неопластический эпителий выстилает по-
верхность слизистой оболочки, иногда формиру-
ет короткие истинные или ложные сосочки. Вы-
деляют кишечный вариант рака на
месте, представленный сочетанием призматиче-
ских, бокаловидных, эндокринных клеток и кле-
ток Панета, перстневидно-клеточный и
плоскоклеточный. Среди молекулярных де-
фектов отмечают частую экспрессию мутировав-
шего гена /?5Л локусов 8р, 9р и 18q с утратой ге-
Рмс. 11.9, я—в. Инвазивный рак желчного пузыря.
терозиготности. Дифференциальный диагноз про-
водят; с дисплазией и инвазивной карциномой
желчного пузыря.
Инвазивный рак желчного пузыря на ранних
стадиях может выглядеть как очаговое утолщение
стенки желчного пузыря, бляшковидное или по-
липовидное образование на слизистой оболочке.
В дальнейшем либо вся стенка может быть диф-
фузно проращена опухолевой тканью, которая
248 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
иногда проникает глубоко в печень, либо новооб-
разование напоминает массивный полип или име-
ет вид «цветной капусты». Под микроскопам в 70—
80 % наблюдений паренхима опухоли представле-
на структурами аденокарциномы. Преобладает вы-
сокодифференцированный вариант, построенный
из железистых трубочек разной величины, вы-
стланных призматическим или кубическим эпите-
лием (рис. 11.9, а). По мере снижения гистологи-
ческой дифференцировки тубулярный компонент
постепенно замещается солидными тяжами и пла-
стами опухолевых клеток. К редким формам от-
носятся сосочковая, кишечная и светлоклеточная
(рис, 11.9, б) аденокарциномы. Небольшая часть
злокачественных новообразований желчного пу-
зыря построена по типу слизистого, перстневид-
ноклеточного, железисто-плоскоклеточного, плос-
ко-клеточного, недифференцированного (рис. 11.9,
в) и эндокринно-клеточного рака. Опухолевые
клетки иммунореактивны к цитокератинам, эпи-
телиальному мембранному антигену, карциноэмб-
риональному (СЕА) и углеводному антигену
СА19-9. Кроме того, они нередко экспрессируют
пепсиногены I и II, свойственные пилорическо-
му эпителию. О кишечной дифференцировке сви-
детельствует наличие бокаловидных клеток, кле-
ток Панета и эндокриноцитов, секретирующих
серотонин и другие регуляторные пептиды (гаст-
рин, соматостатин, панкреатический полипеп-
тид). Почти в 70 % случаев рака желчного пузыря
определяется мутация в гене р53 с частой утратой
гетерозиготности. Среди других молекулярных де-
фектов отмечают утрату гетерозиготности по ло-
кусам 8р, 9р и 18q, сверхэкспрессию рецептора
эпидермального фактора роста (EGFR), ответст-
венного за клеточную пролиферацию, и ампли-
фикацию гена cerb-b2, кодирующего гликопроте-
ид, который благодаря сходству с EGFR также
участвует в регуляции роста клеток. Распростра-
нение опухоли, в том числе по ходу нервов, при-
водит к инфильтрации печени, поперечной обо-
дочной и двенадцатиперстной кишки. Характер-
ны карциноматоз брюшины, метастазы в регио-
нарные лимфатические узлы, гематогенные мета-
стазы в печень и легкие. Инвазивную карциному
желчного пузыря дифференцируют от рака на
месте и метастазов опухолей другой локализации.
11 3.3. Доброкачественные и злокачественные
неэпителиальные новообразования. Прочие
опухоли. Метастатические поражения
Доброкачественные и, особенно, злокачественные
неэпителиальные и прочие новообразования
желчного пузыря чрезвычайно редки и описаны
как казуистические наблюдения. Все они соответ-
ствуют своим аналогам, представленным в других
главах атласа. Из числа доброкачественных ново-
образований описаны: лейомиома, липома, геман-
гиома, остеома, зернисто-клеточная опухоль, ней-
рофиброма и ганглионеврома, имеющие вполне ти-
пичное строение. Перечень наблюдений злокаче-
ственных новообразований включает в себя эм-
бриональную рабдомиосаркому, фиброзную гистио-
цитому, лейомиосаркому, ангиосаркому, саркому
Капоши. В число прочих опухолей желчного пузы-
ря входят наблюдения карциноида, параганглио-
мы, а также карциносаркомы, меланомы, лимфомы г
опухали желточного мешка.
Метастатические опухоли желчного пузырг
редки, не имеют специфической симптоматики г
чаще являются следствием карциноматоза брю-
шины при раке желудка, яичников, желчных про-
токов, поджелудочной железы, толстой кишки г
других органов. Гематогенным путем в желчны?
пузырь метастазируют меланома, карцинома лег-
ких, почек, молочных желез и рак другой первич
ной локализации. Метастазы располагаются i
слизистой оболочке органа. Кроме того, в желч-
ный пузырь могут прорастать опухоли соседние
органов — поперечной ободочной кишки, желуд
ка, печени. В последних двух случаях иногда воз
никает имитация первичного рака желчного пу-
зыря.
11.4. Опухоли внепеченочных желчных
протоков
11.4.1 Доброкачественные эпителиомы
иопухолеподобные заболевания
Аденома — очень редкая доброкачественная опу
холь, поражающая общий желчный, пузырный i
печеночные протоки. Растет экзофитно в виде по
липа и проявляется обтурационной желтухой ИЛ1
увеличением размеров желчного пузыря. Подмик
роскопом аденома имеет тубулярное, сосочково
или смешанное строение. Оба типа структур вы
стланы призматическим многорядным эпителием
кишечного типа, клетки которого содержат вытя
нутые гиперхромные ядра. Встречаются бокало
видные и эндокринные, главным образом, серо
тонин-позитивные, клетки. Характерна диспла
зия эпителия разной степени выраженности.
Папилломатоз внепеченочных желчных прото
ков встречается при билиарном папилломатозе (ск
раздел 11.2.1)— доброкачественной сосочково
опухоли, поражающей внутри печеночные желч
ные протоки, желчный пузырь и общий панкреа
тический проток.
Цистаденома внепеченочных желчных протоко
по своим макроскопическим, микроскопически
и иммуногистохимическим характеристикам с>
щественно не отличается от гепатобилиарнс
цистаденомы внутрипеченочных желчных протс
ков (см. раздел 11.2.1) и также может быть прег
ставлена серозным и муцинозным вариантами.
Реактивная атипия эпителия внепеченочны
желчных протоков имеет воспалительную прирс
ду и встречается при желчнокаменной болезн!
склерозирующем холангите, а также при продог
жительной катетеризации. Микроскопически
картина совпадает с таковой в слизистой оболо1
ке желчного пузыря (см. раздел 11.3.1).
Метаплазия эпителия внепеченочных желчнь
протоков чаще развивается по пилорическому, р
же — по кишечному типу. По своим характерисп
кам не отличается от соответствующих вариант»
II. Опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков • 249
метаплазии эпителия желчного пузыря (см. раздел
11.3.1).
Первичный склерозирующий холангит характе-
ризуется хроническим воспалением, фиброзом и
стенозом внутри- и внепеченочных желчных про-
токов. Заболевание ассоциируется с язвенным ко-
литом и клинически проявляется прогрессирую-
щей обтурационной желтухой. Под микроскопом
стенки желчных протоков утолщены, склерозиро-
ваны, инфильтрированы лимфоцитами. Просве-
ты сужены или облитерированы, слизистая обо-
лочка сохранена или изъязвлена. В биоптатах тка-
ни печени обнаруживаются фиброз портальных
трактов, перихолангит или исчезновение прото-
ков, а также холестаз. На этом фоне нередко раз-
вивается аденокарцинома внепеченочных желч-
ных протоков.
Ампутационная неврома развивается после хо-
лецистэктомии и обычно локализуется в культе
пузырного протока. С невромой может быть свя-
зан болевой синдром, сохраняющийся в течение
многих лет после операции. Изредка она растет в
просвет общего желчного протока и вызывает об-
турационную желтуху.
Гетеротопия ткани поджелудочной железы или
слизистой оболочки желудка во внепеченочных
желчных протоках встречается намного реже, чем
в желчном пузыре, и обычно сопровождается об-
турационной желтухой.
11.4.2 Злокачественные эпителиальные опухоли
и предраковые изменения
Рак внепеченочных желчных протоков является
редкой опухолью, частота которой в два раза ни-
же, чем частота рака желчного пузыря. Среди
больных преобладают мужчины на 7—8-м десяти-
летии жизни. Новообразование нередко бывает
связано с язвенным колитом, первичным склеро-
зирующим холангитом, кистами холедоха и други-
ми заболеваниями. Связь с желчнокаменной бо-
лезнью не характерна. Основным и ранним кли-
ническим проявлением служит обтурационная
желтуха. Для подтверждения диагноза наиболее
предпочтительна чреспеченочная или эндоскопи-
ческая холангиография. Опухоль чаще поражает
долевые и общий печеночный протоки. Предра-
ковые изменения эпителия внепеченочных желч-
ных протоков — дисплазия и карцинома in situ —
практически всегда сочетаются с инвазивной кар-
циномой. Это подтверждает их важную роль в
морфогенезе рака данной локализации.
Дисплазия эпителия и карцинома in situ внепе-
ченочных желчных протоков по своим микроско-
пическим и иммуногистохимическим характери-
стикам имеют сходство с соответствующими по-
ражениями желчного пузыря (см. раздел 11.3.2).
Инвазивный рак на ранних стадиях роста мо-
жет выглядеть как очаг утолщения и зернистости
слизистой оболочки внепеченочных желчных
протоков. На более поздних стадиях определяет-
ся узелок, полиповидная или скиррозная опухоль,
суживающая просвет протока. При диффузном
инфильтративном росте вдоль протока обструк-
ция часто незначительна. Опухолевая ткань плот-
ная, беловатая на разрезе. Под микроскопом в 80 %
наблюдений опухолевая паренхима представлена
структурами аденокарциномы, не отличающейся от
соответствующего поражения желчного пузыря.
Наиболее часто встречается высоко- и умеренно-
дифференцированный железистый рак. К редким
формам относятся сосочковая, кишечная и свет-
локлеточная аденокарциномы. Небольшая часть
карцином построена по типу слизистого, перстне-
видно-клеточного, железисто-плоскоклеточного,
мелкоклеточного и недифференцированного рака.
Опухолевые клетки экспрессируют карциноэмб-
риональный антиген и р53. Эндокриноциты, вхо-
дящие в состав примерно '/3 опухолей, секретиру-
ют серотонин и другие регуляторные пептиды (га-
стрин, соматостатин, панкреатический полипеп-
тид). Типичным генетическим дефектом при раке
внепеченочных желчных протоков является k-ras-
мутация. Местный рост опухоли приводит к про-
растанию воротной вены, печеночной артерии,
ткани печени в области ворот. Опухолевая ткань
может также распространяться по ходу желчных
протоков в проксимальном и дистальном направ-
лениях. Лимфогенныс метастазы обнаруживают-
ся в лимфатических узлах панкреато-дуоденаль-
ной зоны, по ходу общего желчного протока и
верхней брыжеечной артерии. Гематогенные ме-
тастазы мало характерны. Инвазивную карцино-
му внепеченочных желчных протоков дифферен-
цируют от воспалительных стриктур протоков,
первичного склерозирующего холангита, прорас-
тания опухолей желчного пузыря.
11.4.3. Доброкачественные и злокачественные
неэпителиальные новообразования Прочие
первичные и вторичные опухоли
Доброкачественные (фиброма, липома, лейомиома и
невринома) и злокачественные (лейомиосаркома,
злокачественная фиброзная гистиоцитома, сарко-
ма Капоши) неэпитслиальные опухоли внепеченоч-
ных желчных протоков у взрослых исключитель-
но редки. У детей встречается также эмбриональ-
ная рабдомиосаркома (син. ботриоидная саркома).
Среди прочих новообразований следует упомя-
нуть карциноид, параганглиому, зернисто-клеточ-
ную опухоль, а также лимфому, карциносаркому и
рак в кисте холедоха.
Вторичные опухоли внепеченочных желчных
протоков наиболее часто обусловлены прораста-
нием рака головки поджелудочной железы и гепа-
тоцеллюлярной карциномы. Подобное пораже-
ние протоков встречается и при гистиоцитозе X
(гистиоцитоз из клеток Лангерганса). Метастазы в
стенку общего желчного протока описаны при
почечно-клеточном раке.
Литература
Лепковская Т. А. Опухоли органов пищеварительной систе-
мы — В кн.1 Опухали и опухолеподобные процессы у детей /
Под pea Е Д Черствого, Г И Кравцовой. А. В. Фурманчу-
ка — Минск: Асао. 2002 — С 275—3I4
ГЛАВА 12
Опухоли поджелудочной железы
Заболеваемость мужчин злокачественными новооб-
разованиями поджелудочной железы находится на
7—9-м месте в структуре причин смертности от он-
кологических заболеваний. При этом среди рака ор-
ганов брюшной полости, распространенных в Рос-
сии, рак поджелудочной железы уступает по частоте
раку не только толстой кишки, но и желудка.
Традиционно все опухолеподобные и онколо-
гические заболевания поджелудочной железы
принято делить на две большие группы — пораже-
ния экзо- и эндокринной части органа.
12.1. Опухолеподобные заболевания
экзокринной части поджелудочной железы
Хронический панкреатит — необратимое и нерав-
номерное склеротическое изменение железистой
паренхимы, развивающееся в результате чередова-
ния воспалительных и некротических процессов.
Среди прочих, крайне пестрых опухолеподобных
изменений в экзокринной части органа он занима-
ет первое место по частоте и значению. Чаще всего
хронический панкреатит развивается при хрониче-
ском алкоголизме, изнуряющем голодании (в тро-
пических регионах) и некоторых видах патологии с
аутосомно-доминантным наследованием. Склероз
паренхимы, вторичные изменения в ацинусах и про-
токах, иногда содержащих камни, нередко маски-
руются под опухолевый процесс, особенно при кли-
ническом, макроскопическом исследовании и ком-
пьютерной томографии. Да и под микроскопом хро-
нический панкреатит бывает трудно дифференци-
ровать от протоковой аденокарциномы (см. ниже).
Другие опухолеподобные заболевания экзокрин-
ной части поджелудочной железы включают в себя:
воспалительные изменения смешанной природы, кис-
ты (псевдокисты, ретенционные, паразитарные,
врожденные, лимфоэпителиальные, кисты при
эндометриозе и др.), изменения выстилки протоков
(плоскоклеточная метаплазия, гипертрофия слизе-
образующих клеток, папиллярная и аденоматоид-
ная гиперплазия, тяжелая дисплазия), очаговую
трансформацию ацинарного эпителия, гетеро- и эк-
топические островки (ткань селезенки и др.), га-
мартому, псевдолипоматозную гипертрофию и др.
12.2. Новообразования экзокринной части
поджелудочной железы
12.2 1. Серозно-кистозные добро-
и злокачественные опухоли
Кистозные опухоли поджелудочной железы фор-
мируются из клеток, вырабатывающих серозную
жидкость и имеющих гистологическую дифферен-
цировку протоковых эпителиоцитов. Большинст-
во этих новообразований обладают доброкачест-
венным течением. В настоящее время их подраз-
деляют на микро- и макрокистозный (олигоки-
стозный) типы. Эпителиоциты в таких опухолях
экспрессирует цитокератины 7, 8, 18 и 19, но не
вырабатывают муцины. В их цитоплазме опреде-
ляется гликоген. Злокачественный аналог указан-
ных новообразований обозначается как цистаде-
нокарцинома.
Серозио-микрокнстозная аденома (син.: микро-
кистозная аденома, цистаденома, богатая гликоге-
ном) — доброкачественная опухоль, построенная
из многочисленных мелких кист, лежащих вокруг
звездчатого рубца, локализованного в центре опу-
холи. Она составляет 1—2 % от всех экзокринных
панкреатических новообразований. Поражаются
преимущественно женщины. Симптоматика раз-
вивается примерно лишь у 73 больных и включает
в себя боли в животе, тошноту и/или рвоту, поху-
дание. Описаны единичные случаи сочетания
этой опухоли с аутосомным синдромом фон Хип-
пеля—Линдау (ангиоматоз сетчатки, гемангиобла-
стома мозжечка, рак почки, феохромоцитома,
кисты почки). Более половины серозно-микро-
кистозных аденом поражают тело или хвост под-
желудочной железы. Одиночная, четко отграни-
ченная опухоль диаметром 1—25 см имеет на раз-
резе вид пчелиных сот и пронизана кистами диа-
метром 0,01—0,5 см, среди которых могут быть
единичные кисты до 2 см в поперечнике. Все
кисты содержат серозную (полупрозрачную, водя-
нистую) жидкость. В опухолях крупнее 5 см в
диаметре иногда обнаруживают кальцификаты.
Изредка встречается множественная форма забо-
левания.
Под микроскопом кисты заполнены белковой
жидкостью и выстланы одним слоем кубического
или уплощенного эпителия (рис. 12.1, а, б). Боль-
шей частью бледная или светлая цитоплазма эпи-
телиоцитов, богатая гликогеном, редко бывает эо-
зинофильной. Она дает устойчивую положитель-
ную ШИК(РА5)-реакцию без обработки гистоло-
гических срезов диастазой и отрицательную реак-
цию после таковой. Эпителий экспрессирует так-
же цитокератины 7, 8, 18, 19 и эпителиальный
мембранный антиген. В округлых ядрах, локали-
зованных в центре эпителиоцитов, практически
неразличимы ядрышки. Стромальные перегород-
ки между кистами тонкие, местами содержат зоны
гиалиноза, островки Лангерганса, ацинусы, про-
токи, нервные стволики и скопления лимфо-
цитов.
Эту опухоль нужно дифференцировать от се-
розной цистаденокарциномы поджелудочной же-
лезы.
- 251 -
252 * М А. Пальцев. Н М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 12.1, а, б. Серозно-микрокистозная аденома поджелудоч-
ной железы.
Рис. 12.1, в. Ссрозно-олмгокистозная аденома поджелудочном
железы, внешний вид (архив СПбГМА).
Серозно-ол игокистозняя аденома (син. макро-
кистозная серозная цистаденома) встречается зна-
чительно реже, чем предыдущая форма. Диаметр
узла колеблется в пределах 4—10 см, но кисты, за-
полненные серозной жидкостью, варьируют в по-
перечнике в пределах 1—2 см (рис. 12.1, в). Вы-
стилка кист ничем нс отличается от аналога у
предыдущей формы.
Серозная цметаденокарцинома — редчайшая
злокачественная опухоль поджелудочной железы.
Губчатый узел диаметром 10—12 см содержит
множество мелких кист и обнаруживает призна-
ки инвазивного роста. Опухоль имеет гистологи-
ческое сходство с се розно-микро кистозной адено-
мой, однако эпи тел иониты в лом случае колада-
ют слабо выраженным полиморфизмом ядер.
12.2.2. Муцинозные добро- и злокачественные
опухоли
Муцинозно-кистозная опухоль (муцинозно-кистоз-
ная неоплазия с явной или скрытой потенцией к
малигнизации) — групповое обозначение новооб-
разований поджелудочной железы, возникающих
почти исключительно у женщин. В зависимости
от биологических потенций и морфофункцио-
нальных особенностей эта группа включает в себя
одноименную аденому, пограничную опухоль и
карциному Суммарно она составляет не более
2,5 % от всех опухолей экзокринной части подже-
лудочной железы. Клинические проявления зави-
сят от размера новообразования. Опухоль менее 3
см диаметром, как правило, обнаруживается слу-
чайно. Более крупный узел вызывает боли, чувст-
во дискомфорта в верхней части живота, реже по-
худание и слабость. Иногда в сыворотке крови
больного повышается уровень канцероэмбрио-
нального антигена и антигена СА19-9. Продолжи-
тельность симптоматики колеблется от несколь-
ких дней до нескольких лет. Опухоль, как прави-
ло. одиночная, хорошо выявляется при ультразву-
ковом исследовании и компьютерной томографии.
Более чем у 80 % больных она поражает тело или
хвост поджелудочной железы. Ес диаметр варьиру-
ет в пределах 2—35 см. причем доброкачественная
форма обычно не бывает шире 3 см. Муцинозно-
кистозная опухоль — это, в большинстве случаев,
четко отграниченный узел с грубо-дольчатой или
гладкой блестящей наружной поверхностью. На
разрезе определяется однокамерная киста, содер-
жащая студенистый слизистый материал, реже ге-
молизированную кровь, и заключенная в фиброз-
ную капсулу разной толщины, иногда содержа-
щую кальцификаты. Изредка встречается много-
камерная киста. Внутренняя поверхность полости
кисты обычно гладкая, но иногда, особенно при
большой и/или малигнизированной опухоли, на
ней видны сосочковые выросты, узелки и выпук-
лые участки. В большинстве случаев опухоль заме-
щает ткань поджелудочной железы, которая может
при этом подвергнуться атрофии. Малигнизиро-
ванная форма способна осуществлять прямую ин-
вазию в стенку желудка, селезенку или толстую
кишку. Она метастазирует в парапанкреатические
лимфатические узлы и печень. Больные с такой
формой опухоли живут в среднем 30 мес с момен-
та установления диагноза.
Под микроскопом большинство кист выстланы
цилиндрическим эпителием (рис. 12.2). лишь кое-
где он может либо отсутствовать, либо замещаться
уплощенными эпителиоцитами. Местами опреде-
ляются сосочковые или полиповидные выросты,
псевдостратификация ♦ и криптополобная ин ваги -
*Т с. м и огерялн о-многослойное расположение, или •на-
пластование*, клеток.
12. Опухоли поджелудочной железы • 253
Рнс* 12.2. Муцинозло-кистозная опухоль поджелудочной же-
лезы
тацию, но имеют тенденцию к увеличению и не-
которым различиям по величине, форме и степе-
ни окраски. Зачастую они содержат одно или два
отчетливо выделяющихся ядрышка. Признаки ин-
вазии в капсулу или строму опухоли отсутствуют.
Злокачественная муцинозно-кис-
тозная опухоль (син. муцинозная цистаде-
нокарцинома) тоже обладает очаговой дисплази-
ей, но уже в более тяжелой степени, а также кар-
циномой in situ. Эти изменения требуют тщатель-
ного поиска, иногда в серийных гистологических
срезах из разных участков опухоли. Выявляются
эпителиальные сосочки с неравномерными раз-
ветвлениями и почкованиями, стратификация и
выраженная атипия эпителиоцитов, многочислен-
ные фигуры митоза, заметное снижение выработ-
ки слизи. В таких участках можно встретить при-
знаки стромальной инвазии. Субэпителиальная
строма характеризуется наличием тонкого внуг-
реннего слоя, построенного из мезенхимы с уме-
ренным или большим количеством клеток, вслед
наиия выстилки. Цилиндрические эпителиоциты
с ядрами, лежащими в базальных отделах клеток,
вырабатывают большое количество слизи, окра-
шиваемой ШИК(РА$)-реакцией и альциановым
синим, в том числе после обработки гистологиче-
ских срезов диастазой. Это позволяет говорить о
выработке кислой слизи с различным количест-
вом сульфо- и сиаломуцинов, а также нейтраль-
ной слизи. Среди цилиндрических эпителиоци-
тов во многих случаях видны бокаловидные клет-
ки, а у половины больных — немногочисленные и
рассеянные эндокринные, как аргирофильные,
гак и аргентаффинные элементы. Эндокриноциты
чаще определяются среди бокаловидных клеток.
Опухолевые эпителиоциты, главным образом ци-
линдрические, дают положительную реакцию на
цитокератины 7, 8, 18 и 19, а также на М1 (мар-
кер муцина желудочного типа), канцероэмбрио-
нальный антиген и антиген CAI9-9.
Степень гистологической дифференцировки
эпителия, колеблющаяся от нормы через разный
уровень дисплазии до карциномы in situ, варьиру-
ет от опухоли к опухоли, а также внутри одного и
того же новообразования и даже внутри одной и
той же кисты. Различают три варианта муциноз-
но-кистозной опухоли.
Доброкачественная муцинозно-
кистозная опухоль (син. слизистая цист-
аденома) обнаруживает лишь легкую степень дис-
плазии эпителия, которая выражается в неболь-
шом увеличении ядер, лежащих в базальном отде-
ле эпителиоцитов, и отсутствии фигур митоза.
Пограничная муцинозно-кистоз-
ная опухоль (син. муцинозно-кистозная опу-
холь с пограничным злокачественным потенциа-
лом) характеризуется умеренной, диффузной или
очаговой дисплазией эпителия, обладающего кле-
точной псевдостратификацией, напластованием
атипичных клеток и фигурами митоза. В выстилке
кист нередко определяются сосочковые выросты
или криптоподобные инвагинации. Большинство
ядер эпителиоцитов сохраняют базальную ориен-
за которым располагается плотный слой коллаге-
низированной соединительной ткани. Мезенхи-
мальный слой, напоминающий строму яичника,
включает в себя веретеновидные клетки с о
яв-
ными или круглыми ядрами, а также капилляры.
Плотный слой может содержать кистозно-расши-
ренные дочерние железы (микрокисты) и в зоне
слияния с внешней частью стенки — рассеянные
островки Лангерганса, протоки, имеющие вполне
нормальный вид, скопления лимфоцитов и круп-
ные сосуды. Отдельно могут попадаться участки
кровоизлияний, обызвествления и хронического
воспаления, иногда с гранулемами инородных
тел. Такие гранулемы обычно возникают в ответ
на разлив слизи из разорвавшихся кист.
Инвазив-
ные атипичные железы (с причудливой архитек-
тоникой и атипичными эпителиоцитами), напо-
минающие железы протоковой аденокарциномы,
отличаются наличием в них криброзных структур
и инфильтрацией во внешний слой капсулы или
даже в прилежащую паренхиму органа. Очень
редко инвазивный компонент злокачественной
муцинозно-кистозной опухоли обнаруживает при-
знаки аденосквамозного или анапластического
рака, гигантоклеточной опухоли остеокластиче-
ского типа или даже хориокарциномы.
Прилежащая паренхима поджелудочной желе-
зы выглядит нормальной либо атрофированной и
фиброзированной из-за обструкции опухолью
панкреатического протока. В этой паренхиме
можно встретить протоковые изменения в виде
муцинозной гипертрофии и гиперплазии вы-
стилки.
Опухоль дифференцируют от псевдокист, внут-
рипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли,
серозно-микрокистозной аденомы, солидной
псевдопапилляркой опухоли, ацинарно-клеточной
цистаденокарциномы, муцинозной (некистозной)
аденокарциномы, лимфоэпителиальных кйст.
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опу-
холь (син.: интрадуктальная папиллома, сосочко-
вая аденома, виллезная аденома, диффузная внут-
рипротоковая сосочковая аденокарцинома, диф-
фузный виллезный рак вирсунгова протока, кар-
254 • Л/, A, Пальцы. Н М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
цинома in situ поджелудочной железы, множест-
венная примитивная эндолюминальная опухоль
панкреатического протока) — групповое обозна-
чение интрадуктальных сосочковых и слизеобра-
зующих опухолей поджелудочной железы, отли-
чающихся от протоковой аденокарциномы., муци-
нозно-кистозной опухоли и протоковой сосочко-
вой гиперплазии. Как и вышеописанная группа, в
зависимости от биологических потенций и мор-
фофункциональных особенностей эта группа опу-
холей включает в себя одноименную аденому, по-
граничную опухоль и карциному. Суммарная час-
тота находок здесь еще ниже, чем у предыдущей
формы, — около I % от всех опухолей экзокрин-
ной части поджелудочной железы. Большинство
больных обнаруживают симптомы, подобные тем,
что бывают при панкреатите: чувство дискомфор-
та в эпигастральной области, периодические бо-
ли и гиперамилаземию, зачастую многолетнюю.
Позднее около половины пациентов страдают от
панкреатической недостаточности с диабетом,
стеатореей или и тем, и другим. Признаки остро-
го панкреатита могут появиться при окклюзии
вирсунгова протока муцин-продуцирующей опу-
холью. Если в зону роста новообразования вовле-
кается фатеров сосок или если липкая опухоле-
вая слизь сдавливает общий желчный проток, то
может развиться механическая желтуха. У многих
больных опухолевый узел распознается при ульт-
развуковом исследовании и компьютерной томо-
графии как полиповидное новообразование пан-
креатического протока с диффузным или сегмен-
тарным кистозным расширением. Подобные,
правда, меньшие по объему, расширения отмеча-
ются и в ответвлениях протока.
До 80 % таких новообразований локализуются
в головке поджелудочной железы. В зоне пораже-
ния головка, реже тело поджелудочной железы
становятся плотными и сильно утолщаются за
счет перифокально разросшейся беловатой соеди-
нительной ткани. На разрезе, в толще этой ткани,
обнаруживается расширенный вирсунгов проток,
достигающий в поперечнике 1—8 см. В зоне рас-
ширения он содержит одиночный коричневатый
или беловато-серый мягкий опухолевый узел,
иногда множественные узлы на широком основа-
нии, диаметром 1—4 см, а также массы клейкой
слизи. В редких случаях, при гиперсекрсции сли-
зи, в ней макроскопически нс определяется опу-
холевая ткань Злокачественная инвазивная фор-
ма опухоли способна к стромальному, перинев-
ральному и лимфогенному распространению. Ре-
же это новообразование прорастает в желчный
проток или двенадцатиперстную кишку. При не-
полном иссечении опухолевой ткани возможен
рецидив.
Под микроскопом пораженные сегменты пан-
креатического протока выстланы атипичным му-
цин-продуцирующим цилиндрическим эпители-
ем, который формирует сосочковые пролифераты.
Если внутрипротоковые опухолевые узелки разли-
чимы макроскопически, то просвет протока мо-
жет быть целиком заполнен мелкими или круп-
ными сосочками (рис. 12.3, а). Крупные полипо-
видные сосочки обладают многочисленными вет-
Рис. 12.3, я. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опу-
холь поджелудочной железы.
вями и фиброваскулярными стержнями. Мелкие
сосочки встречаются в массах избыточно выраба-
тываемой слизи. Цилиндрические эпителиоциты,
выстилающие папиллярные структуры, окрашива-
ются с помощью ШИК(РА5)-рсакции (без пред-
варительной обработки срезов диастазой) и аль-
циановым синим при pH 2,7 и 1,0. Это говорит о
наличии кислых муцинов, а также сульфо-, сиа-
ломуиинов и нейтральных муцинов. Указанные
клетки дают положительную реакцию на маркер
муцина желудочного типа Ml, маркер кишечных
бокаловидных клеток M3S1, онкобелок гена c-erb-
Ь2. а также канцероэмбриональный антиген, ан-
тигены СА19-9 и В72.3. Среди цилиндрических
эпителиоцитов иногда можно обнаружить бокало-
видные и аргирофильные клетки. Изредка в эпи-
телиальных структурах встречается онкоцитар-
ный тип гистологической дифференцировки. Как
и в муцинозно-кистозных новообразованиях (см.
выше), в зависимости от гистологической диффе-
ренцировки эпителия, колеблющейся от нормы
через разный уровень дисплазии до карциномы in
situ, различают четыре гистологические формы
опухоли.
Аденома характеризуется полностью сфор-
мированными ворсинами и железами (часть кото-
рых может залегать под полиповидной опухо-
лью), а также высокими цилиндрическими эпите-
лиоцитами, выстилающими и ворсины, и желе-
зы. Эпителиоциты содержат в апикальном отделе
муцины, а в базальном отделе слегка увеличенные
округлые ядра с плохо различимыми ядрышками.
Кроме легкой нуклеомегалии, признаки слабо вы-
раженной дисплазии дополняются еще и умень-
шением ядерно-цитоплазматического отноше-
ния, по сравнению с таковым у нормальных про-
токовых эпителиоцитов.
Опухоль с пограничным злокаче-
ственным потенциалом обладает боль-
шей тканевой и клеточной атипией. Ее ворсины
уже не так равномерны по форме, удлинены и
имеют более узкие фиброваскулярные стержни
12. Опухоли поджелудочной железы • 255
Рис. 12.3, б. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опу-
холь поджелудочной железы с пограничным злокачественным
потенциалом (архив СП61 МА).
Рнс, 12.3, в. Внутрипротоковый рак поджелудочной железы.
(рис. 12.3, б). В эпителиоцитах варьирует количе-
ство слизи. Отмечаются полиморфизм, гиперхро-
матоз и некоторое удлинение ядер. Ядрышки мес-
тами хорошо различимы. В эпителии ворсин
встречаются очажки оптического наложения друг
на друга многочисленных ядер, а также стратифи-
кации клеток. Еще больше увеличивается ядерно-
цитоплазматическое отношение. Часто попадают-
ся фигуры митоза.
Внутрипротоковый рак имеет сильно
выраженные диффузные или очаговые измене-
ния типа карциномы in situ. Эпителиоциты почти
не содержат слизи (рис. 12.3, в). Ядерный поли-
морфизм достигает максимального развития, мно-
го фигур митоза. Крайне многочисленные опухо-
левые ворсины отличаются хаотичными разветв-
лениями и отпочкованиями, у них зачастую нет
фиброваскулярного стержня. Межэпителиальные
анастомозы внутри протока приводят к образова-
нию криброзных структур. Встречаются зоны нек-
роза. Распространение опухолевой ткани осущест-
вляется по протоковым каналам.
П апилл ярно-му циноная карцино-
м а обладает признаками, характерными для внут-
рипротокового рака, но отличается от него нали-
чием очаговой или диффузной инвазии раковых
структур в паренхиму органа. По строению инва-
зивные опухолевые комплексы соответствуют ли-
бо протоковой аденокарциноме, либо ее муциноз-
ному некистозному варианту. В последнем случае
вокруг расширенных протоков имеются криброз-
ные пласты из муцин-продуцируюших клеток,
формирующих «озера слизи», которые окружены
фиброзной тканью. В ткани, окружающей опухо-
левый узел, выражены склероз и атрофические
изменения паренхимы органа.
Внутрипротоковую папиллярно- муци нозную
опухоль дифференцируют от муцинозно-кистоз-
ной опухоли, протоковой аденокарциномы и про-
токовой сосочковой гиперплазии.
12.2.3. Протоковая аденокарцинома
и ацинарно-клеточный рак
Протоковая аденокарцинома (син.: рак поджелу-
дочной железы, рак экзокринной части поджелу-
дочной железы) по важности и частоте находок
существенно превосходит другие опухоли подже-
лудочной железы. Указанное название включает
несколько морфологических форм. На протоко-
вую аденокарциному приходится 85—90 % всех
новообразований поджелудочной железы. При-
мерно 73 больных с этой опухолью, среди кото-
рых преобладают мужчины, старше 60 лет. Среди
факторов риска протоковой аденокарциномы по
убывающей частоте выделяют: перенесенную ре-
зекцию желудка, наличие панкреатита или сахар-
ного диабета, перенесенную тонзилэктомию, про-
должительные воздействия бета-нафтил амина и
бензидина, облучение, постоянное курение и
употребление больших количеств алкоголя, кофе
и животных жиров.
Поскольку более половины таких опухолей ло-
кализуются в головке поджелудочной железы,
клиническая симптоматика складывается из по-
степенно нарастающих эпигастральных болей с
иррадиацией в поясницу, исхудания, признаков
сахарного диабета, реже желтухи, еще реже тром-
бофлебита, гипогликемии, гиперкальциемии и
эндокардита. Половина пациентов имеют в анам-
незе менее чем двухлетний инсулинорезистент-
ный сахарный диабет с высокими сывороточными
уровнями островкового полиполипептидного ами-
лоида, а 20 % больных — более чем двухлетний
диабет. Больные, у которых поражены тело или
хвост поджелудочной железы, имеют также при-
знаки метастазирования в печень или прораста-
ния в брюшину (с асцитом). В клинической диаг-
ностике протоковой аденокарциномы большую
роль играют эндоскопическая ретроградная хол-
ангиография, ультразвуковое исследование под-
желудочной железы, повышенное содержание сы-
вороточных опухолевых маркеров: антигенов
256 ’ W. А Пальцев, H. Л/ Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 12.4, а—г. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (а — внешний вид. архив СПбГМА).
CAI9-9. Du Pan*, Span! и канцероэмбрионального
антигена. В панкреатическом соке или крови оп-
ределяют также белок мутантного онкогена k-ras.
По локализации до 70 % протоковых аденокар-
цином определяются в головке, около 10 % в те-
ле и примерно столько же в хвосте поджелудоч-
ной железы, а еше 10 % приходится на комбини-
рованную локализацию опухоли. Диаметр новооб-
разования варьирует в пределах 1,5—10 см. Мак-
роскопически опухоль представляет собой плотно-
ватый узел с нечеткими границами, беловатый
(рис. 12.4, а) или бело-желтоватый на разрезе, не-
редко с мельчайшими кистами, практически не
содержащий зон некроза и кровоизлияний. В го-
ловке органа многие такие узлы связаны с общим
желчным или панкреатическим протоками и спо-
собствуют стенозу или даже обструкции этих про-
токов. Проксимальнее такого поражения возника-
ет расширение всей системы каждого из назван-
ных протоков. Далее вариант осложнения — меха-
ническая желтуха и обструктивный хронический
панкреатит. Кроме того, вовлечение в опухолевый
процесс ампулы двенадцатиперстной кишки со-
провождается изъязвлением ее слизистой оболоч-
• Du Pan— антиген эпителия протоков поджелудочной же-
лезы.
ки. Частая находка — прорастание опухоли в за-
брюшинные ткани и инвазия в брыжеечные сосу-
ды и нервы. В запущенных случаях наблюдается
инвазия опухоли в брюшину, желудок и желчный
пузырь. Для протоковых аденокарцином тела и
хвоста поджелудочной железы характерны об-
струкция проксимальной части вирсунгова прото-
ка, прорастание в ретроперитонеальные ткани ме-
жду поджелудочной железой, селезенкой, желуд-
ком, левым надпочечником, а позднее также в
брюшину с формированием перитонеального кар-
циноматоза. Перечисленные органы могут и вто-
рично поражаться опухолевой тканью.
Протоковая аденокарцинома головки поджелу-
дочной железы метастазирует в лимфатические
узлы головки этого органа (верхняя группа) и в
узлы задней панкреатодуоденальной группы. Пе-
редние панкреатодуоденальные узлы и узлы ниж-
ней группы головки поджелудочной железы, а
также лимфатические коллекторы вокруг чревно-
го ствола и аорты поражаются реже. Рак тела и
хвоста поджелудочной железы метастазирует в
лимфатические узлы головки и тела этого органа
(верхние группы) и способен к лимфогенному
распространению в плевру и легкие. Дистантны-
ми метастазами поражаются печень, брюшина,
реже легкие, кости, почки, головной мозг и кожа
12. Опухоли поджелудочной железы • 257
пупка. В 10—15 % случаев дистантные метастазы
отсутствуют.
При отсутствии лечения средний период вы-
живания больных протоковой аденокарциномой
поджелудочной железы составляет 3 мес. Этот пе-
риод увеличивается до 10—12 мес при радикаль-
ной резекции опухоли. Пятилетняя выживае-
мость таких пациентов не превышает 3,5 % случа-
ев. Как и при других новообразованиях, огром-
ную роль в прогнозе болезни играют локализа-
ция, величина, стадия роста и степень гистологи-
ческой дифференцировки опухоли.
Под микроскопом большинство протоковых аде-
нокарцином поджелудочной железы являются вы-
соко- или умереннодифференцированными опу-
холями. Они вызывают сильную десмопластиче-
скую реакцию стромы самой опухоли и перифо-
кальной зоны органа, обеспечивающую плотную
консистенцию ракового узла и вызывающую об-
структивный хронический панкреатит. Как пра-
вило, паренхима протоковых аденокарцином дает
положительную реакцию на сульфомуцины, в не-
которых очагах на нейтральные муцины, а также
на маркер к муцинам Ml, канцероэмбриональный
антиген, маркеры CAI9-9, DuPan2, Spanl, СА125,
TAG72, цитокератины 7, 8, 18 и 19.
Высокодифференцированная фор-
ма протоковой аденокарциномы под-
желудочной железы в своей паренхиматоз-
ной части построена из крупных, нередко кистоз-
но-расширенных, структур, похожих на протоки,
а также из средних по размеру опухолевых желез.
Последние могут содержать криброзныс комплек-
сы или мелкие сосочки без стромального стерж-
ня (рис. 12.4, б), которые встречаются и в прото-
ковых структурах. Все это располагается в склеро-
зированнной строме и не соответствует нормаль-
ной лобулярной архитектонике органа. Более то-
го, слизеобразующие малигнизированные железы
способны разрываться или быть не полностью
сформированными, что тоже является аномаль-
ным признаком. Между тем среди структур опу-
холевой паренхимы удается найти участки с ин-
тактными протоками, остатками нормальных аци-
нусов и отдельными островками Лангерганса. В
таких участках может сохраняться лобулярное
строение ткани, присущее норме. Муцинпродуци-
рующие опухолевые эпителиоциты имеют тенден-
цию к сохранению цилиндрической формы и об-
ладают эозинофильной, реже бледной или свет-
лой цитоплазмой. Они крупнее своих нормальных
аналогов. Их округлые, четко отграниченные ядра
варьируют по размеру, содержат хорошо различи-
мые ядрышки и чаще располагаются в базальных
отделах клеток. Митотическая активность опухо-
левых эпителиоцитов не высока. Инвазия может
развиваться через междольковые стромальные пе-
регородки органа, реже вдоль панкреатического
протока.
Умереннодифференцированная фор-
ма протоковой аденокарциномы под-
желудочной железы содержит протоковые
структуры среднего калибра и тубулярные рако-
вые железы разного размера и формы. В зоне по-
ражения ее паренхима, заключенная в склерози-
рованную строму (рис. 12.4, в), полностью заме-
щает ацинарную ткань органа. Крупные структу-
ры, похожие на протоки, встречаются редко, а не-
полностью оформленные железы — часто. Клеточ-
ная атипия здесь выражена сильнее, чем у преды-
дущей формы Ядра опухолевых эпителиоцитов
широко варьируют по величине, характеру рас-
пределения хроматина и различимости ядрышек.
Фигуры митоза попадаются сравнительно часто.
Цитоплазма малигнизированных эпителиоцитов
выглядит слегка эозинофильной, изредка свет-
лой. Снижена выработка слизи, и участки прото-
ковой карциномы in situ встречаются реже, чем у
предыдущей формы. По периферии опухолевого
узла, особенно на высоте инвазии, может опреде-
ляться тканевая атипия железистых структур,
принимающих порой причудливые очертания.
Низкодифференцированная фор-
ма протоковой аденокарциномы под-
желудочной железы встречается редко. Ее
паренхима состоит из относительно мелких, тесно
лежащих опухолевых желез, варьирующих по
очертаниям и отдаленно напоминающих прото-
ки, а также из солидных тяжей и гнезд. Опухоле-
вый узел не содержит остатков нормальной аци-
нарной ткани органа. Крупные структуры, похо-
жие на протоки, а также внутрипротоковые ком-
поненты опухоли здесь отсутствуют, но имеются
мелкие очажки сквамоидной* дифференцировки
и анаплазии. Указанные очажки занимают не бо-
лее 20 % объема раковой паренхимы. Малигнизи-
рованные эпителиоциты обладают выраженной
атипией, слабо продукцируют муцины, хотя от-
дельные клетки могут содержать вакуоли со сли-
зью. Митотическая активность опухолевых кле-
ток высока. Эта форма тоже сопровождается дес-
моплазией стромы (рис. 12.4, г). Она может со-
провождаться развитием некроза и кровоизлия-
ний в опухолевой ткани. По периферии ракового
узла определяются мелкие пучки опухолевых кле-
ток, растущих в паренхиму органа и за ее преде-
лы. У 15—40 % больных за пределами опухоли го-
ловки поджелудочной железы, во внешне нор-
мальной части органа, обнаруживаются мульти-
центрические очажки малигнизированной ткани
В выстилке протоков по соседству с раковым уз-
лом у 8—29 % пациентов обнаруживаются диспла-
зия и карцинома in situ, а в протоках, проходящих
вдали от зоны поражения, развивается папилляр-
ная гиперплазия с гипертрофией муцинозных
эпителиоцитов.
Помимо вышеописанных трех форм и в зави-
симости от наличия в паренхиме протоковой аде-
нокарциномы очагов с различными, непротоко-
выми направлениями гистологической дифферен-
цировки опухолевых клеток, выделяют семь вари-
антов этого рака, которые не требуют детализа-
ции: муцинозная некистозная аденокарцинома, пер-
стневидно-клеточный рак, аденосквамозный рак,
анапластический рак (рис. 12.4, д), смешанная дук-
тально-эндокринная карцинома, светлоклеточный
рак и реснитчато-клеточный рак.
• «Сквамондная» означает незавершенная плоскоклеточная
метаплазия.
258 • М. А Пальцев, Н, Л/. Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 12.4, д* Анапластический рак поджелудочной железы (ар-
хив СЛбГМА).
Протоковую аденокарциному следует диффе-
ренцировать от хронического панкреатита, ампу-
лярного рака, внутрипротоковой папиллярно-му-
цинозной опухоли, ацинарно-клеточного рака, со-
лидно-кистозной опухоли и панкреатобластомы.
Ацинарно-клеточный рак — опухоль, включаю-
щая в себя не только ацинарно-клеточную, но и
непостоянную эндокринно-клеточную дифферен-
цировку. Он составляет 1—2 % от всех новообра-
зований экзокринной части поджелудочной желе-
зы. Чаще поражаются мужчины, юноши и маль-
чики. Возраст значения не имеет. Клиническая
симптоматика не имеет какой-либо специфики и
обычно связана с осложнениями, возникшими
либо от метастатических поражений, либо от ме-
стной инвазии опухоли. В числе общих признаков
этого заболевания выделяют абдоминальные бо-
ли, потерю аппетита, похудание, тошноту и рвоту.
Желтуха отмечается редко. Более чем у 30 % боль-
ных развивается сочетанный синдром полиарт-
рит ги и-полиартрита и диссеминированного нек-
роза жировой клетчатки, главным образом, под-
кожной. Иногда отмечаются лихорадка и эозино-
филия. Возникновение указанного синдрома свя-
зывают с высоким содержанием липазы в сыво-
ротке и выработкой опухолью трипсина (в то же
время увеличение сывороточной альфа-амилазы
происходит редко). В сыворотке крови некото-
рых больных обнаруживается также повышение
концентрации альфа-фетопротеина.
У взрослых пациентов опухоль диаметром 2—
30 см. Макроскопически представляет собой четко
отграниченную узловатую массу мягкой конси-
стенции, желтовато-коричневую на разрезе. Узлы
разделены тонкими фиброзными прослойками и
могут содержать зоны некроза, изредка кисты (см.
ниже). Локализация опухоли внутри органа варь-
ирует, но головка поджелудочной железы поража-
ется несколько чаще других отделов. Инвазия мо-
жет распространяться на двенадцатиперстную
кишку, желудок и брюшину. У детей внешний
вид ацинарно-клеточного рака соответствует кар-
тине панкреатобластомы.
Ацинарно-клеточный рак метастазирует в лим-
фатические узлы печени, дистантные метастазы
крайне редки. Показатели 3- и 5-летней выживае-
мости больных связаны с величиной опухоли и
уровнем распространения процесса. Они равня-
ются 26 и 5,9 % соответственно. Лица моложе 60
лет имеют лучшие отдаленные результаты, чем
более старые пациенты.
Под микроскопом большинство таких новообра-
зований у взрослых лиц отличается, прежде всего,
развитыми дольками опухолевой ткани, содержа-
щими большое количество раковых клеток и раз-
деленными тонкими стромальными перегородка-
ми. Внутри долек, даже самых крупных, строма
не развита. Здесь преобладают чередующиеся аци-
нарные, трабекулярные (рис. 12.5), солидные, ре-
же железистые структуры раковой паренхимы.
Относительно мономорфные опухолевые клетки
обладают довольно массивной и зернистой цито-
плазмой, дающей слабо положительную диастазо-
резистентную ШИK(PAS)-реакцию, а также поло-
жительную реакцию хотя бы с одним из таких
панкреатических ферментов, как трипсин, липаза,
хемотрипсин и фосфолипаза. Они также хорошо
выявляются с помощью реакций на маркеры зи-
могена (белок панкреатического камня), альфа-
амилазу, цитокератины 8 и 18, альфа-1-антитрип-
син, реже маркеры эндокринных клеток — синап-
тофизин и хромогранин А. Ядра опухолевых кле-
ток обладают умеренным полиморфизмом и час-
то лежат в цитоплазме эксцентрично. При боль-
шом увеличении микроскопа среди них можно
встретить в одном поле зрения более одной фигу-
ры митоза.
В паренхиме при некоторых наблюдениях аци-
нарно-клеточного рака преобладают солидные
комплексы, создающие сходство с эндокринны-
ми новообразованиями низкой степени злокаче-
ственности. В них нередко определяются зоны
некроза. Раковые эпителиоциты в таких опухолях
обладают скудной цитоплазмой и везикулярными,
несколько полиморфными ядрами с отчетливо
проступающими ядрышками. При таком вариан-
те опухолевой дифференцировки можно касчи-
Ркс. 12.5. Ацинарно-клеточный рак поджелудочной железы.
12. Опухоли поджелудочной железы • 259
тать в одном поле зрения более пяти фигур мито-
за при большом увеличении микроскопа. Ацинар-
но-клеточный рак у детей отличается высокой
гистологической дифференцировкой ацинарной
опухолевой паренхимы и солидным характером
роста. Среди прочих вариантов ацинарно-клеточ-
ного рака крайне редко встречаются: ацинарно-
клеточная цистаденокарцинома и смешанный аци-
нарно-эндокринный рак (син. апудома).
Ацинарно-клеточный рак дифференцируют от
эндокринных, солидно-папиллярных опухолей
поджелудочной железы, панкреатобластомы и
ацинарно-клеточной аденомы.
12.2.4. Редкие новообразования разного
гистогенеза
Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль
(син. злокачественная фиброзная гистиоцитома
поджелудочной железы) — злокачественное ново-
образование, возникающее, главным образом, в
головке поджелудочной железы, имеющее диа-
метр 5—8 см и консистенцию резиновой плотно-
сти. Опухоль состоит из клеточных популяций
двоякого типа. Веретсновидные и/или овальные
малигнизированные клетки варьируют
по величине и обладают слегка эозинофильной
цитоплазмой, а также крупными полиморфными,
в большинстве своем гиперхромными ядрами с
четко выделяющимися ядрышками. Среди них
много фигур митоза. Между ними располагаются
гигантские многоядерные (содержащие до 20 мо-
номорфных мелких ядер) неопухолевые остео-
кластоподобные клетки, не подвержен-
ные митотической активности (рис. 12.6). Их гис-
тогенез неизвестен, но они дают положительную
реакцию на маркер макрофагов ЕВМ-П и общий
лейкоцитарный антиген. В опухолевом узле встре-
чаются зоны формирования остеоида и нормаль-
ные протоки поджелудочной железы.
Панкреятобластомя (син. инфантильный рак
поджелудочной железы) — злокачественное ново-
образование, поражающее, главным образом, де-
тей и лишь изредка взрослых лиц. Чаще страдают
представители монголоидной расы, преимущест-
венно лица мужского пола. Примерно ’/4 из них
живут после операции в течение 5 лет. Помимо
прорастания в соседние органы (см. ниже), пан-
креатобластома способна лимфоген но поражать
регионарные лимфатические узлы и изредка да-
вать дистантные метастазы. Опухоль диаметром
7—18 см имеет мягкую консистенцию, фиброзную
капсулу и любую внутриорганную локализацию.
Она состоит из долек и гнезд, сформированных
ацинарными, железистыми и солидными стукту-
рами. В первых двух структурах видны цилиндри-
ческие и/или кубические эпителиоциты со слабо
эозинофильной нежно-зернистой цитоплазмой и
округлыми базально ориентированными ядрами.
Эти клетки дают положительную реакцию на
трипсин, липазу, химотрипсин и альфа-1-анти-
трипсин. В солидных структурах встречаются
сквамоидные гнезда, которые местами имеют да-
же признаки ороговения. Изредка в опухоли
встречается мезенхимальный компонент с хонд-
роидной и остеоидной тканью. Зачастую опреде-
ляется инвазия в капсулу опухоли, затем в брю-
шину, стенку двенадцатиперстной кишки, желуд-
ка. Панкреатобластому дифференцируют от аци-
нарно-клеточного рака, эндокринных новообра-
зований и солидной псевдопапиллярной опухоли.
Солидная псевдопапиллярная опухоль (син.: со-
лидно-кистозная опухоль, папиллярно-кистозная
опухоль, инфантильная папиллярная эпителио-
ма) — новообразование,
поражающее, в основ-
ном, девушек и молодых женщин и не превы-
шающее по частоте находок 1—2 % от всех опухо-
лей поджелудочной железы. Биологические по-
тенции опухоли варьируют от доброкачественно-
го течения до низкой степени злокачественности.
Макроскопически опухоль представляет собой чет-
ко отграниченный, реже инвазивно растущий узел
диаметром 3—18 см, имеющий на разрезе дольча-
тое строение, светло-коричневый цвет, нередко
зоны некроза, кровоизлияний и кисты, заполнен-
ные некротическим содержимым. При доброкаче-
ственной форме фиброзная капсула опухоли мо-
жет содержать кальцификаты. Злокачественная
форма способна к метастазированию в регионар-
ные лимфатические узлы, печень, брюшину,
большой сальник и мягкие ткани кожи.
Под микроскопом в мелких опухолевых узлах
различимы все компоненты опухоли, а в крупных
узлах эти компоненты сохраняются только в пе-
риферических зонах новообразования, так как
центральные зоны заняты либо кистозной поло-
стью, либо некротизированной тканью. В перифе-
рических участках паренхима опухоли представле-
на тяжами, пластами и полями из весьма моно-
морфных клеток, разделенными фиброзной стро-
мой, а ближе к центру — псевдососочковыми
структурами (рис. 12.7). В солидных участках от-
носительно крупные клетки могут обладать пени-
стой цитоплазмой и небольшим слегка зазубрен-
ным или имеющим выемку ядром. Эти участки
иногда содержат также кристаллы холестерина,
лежащие вне клеток и вызывающие формирова-
ние гранулем инородных тел. Опухолевые клетки
дают положительную реакцию на альфа- 1-антихи-
Рнс. 12.6. Остеокласте подобная гигантоклеточная опухоль
поджелудочной железы.
ЪЪХ) • М. Л. Мыльце», II. м. лничкоо ziirtrtV ’пълчэлчть v»vi \л^’лх>л'Ь5л ^ХЗч\эгЛ2К>ч
Рис. 12.7. Солидная псе влопал илл яркая опухоль поджелудоч-
ном железы.
мотрипсин, нейрон-специфическую энолазу и ви-
ментин. В некоторых клетках содержатся
Ш И K(PAS)-позитивные глобулы, которые окра-
шиваются также с помощью реакции на альфа-1-
антитрипсин. Злокачественные варианты солид-
ной псевдопапиллярной опухоли отличаются от
доброкачественных атипией ядер опухолевых кле-
ток, их высокой митотической активностью, ин-
вазией в венулы и склонностью к некрозу в со-
лидных пластах.
Эту опухоль дифференцируют от эндокринных
новообразований поджелудочной железы, ацинар-
но-клеточного рака, панкреатобластомы и прото-
ковой аденокарциномы.
Карциномы разного гистогенеза включают в се-
бя онкоцитарный рак, хориокарциному, немуциноз-
ную и бедную гликогеном цистаденокарциному.
Зрелая тератома—доброкачественная опухоль
поджелудочной железы, происходящая из зароды-
шевых клеток и сформированная зрелыми тканя-
ми, производными всех трех зародышевых лист-
ков. Макроскопически представляет собой четко
отграниченный узел диаметром 8—12 см, состоя-
щий из унилокулярной кисты или мультилоку-
лярных кист. Кисты заполнены обильно пред-
ставленным желтоватым сальным материалом.
Они выстланы однослойным реснитчатым и/или
многослойным плоским эпителием. Стенки кист
содержат придатки кожи, элементы зубов, хряща,
кости и глиальной ткани. Во внешних слоях сте-
нок обычно размешаются мелкие панкреатиче-
ские протоки.
12.3. Опухолсподобные заболевания
эндокринной части поджелудочной
железы
Гиперплазия островков Лангерганса — увеличение
размеров или количества островков поджелудоч-
ной железы (в норме суммарный объем всей эн-
докринной части составляет I—2 % объема органа
у взрослых лиц и примерно 10 % — у новорожден-
ных). При гиперплазии диаметр островков превы-
шает 250 мкм (в норме он может достигать
225 мкм) у взрослых лиц и 200 мкм у детей. У
взрослых лиц встречается как случайная находка,
а также при недостаточности альфа- 1-антитрип-
сина, гипсринсулинизме, предположительно при
синдромах Золлингера—Эллисона и Вернера-
Моррисона. У новорожденных и младенцев ги-
перплазия островков бывает связана с наличием
либо сахарного диабета у их матерей, либо фе-
тального эритробластоза, а также наследственной
тирозином и и гепаторенального типа, церебро-ге-
паторенального синдрома Целльвегера, синдрома
Беквита—Видеман на у них самих. При этом пора-
жении ненормально большие и местами сливаю-
щиеся островки Лангерганса скапливаются в цен-
тре долек, оставляя лишь узкие ободки ацинарной
ткани на периферии долек. Нормальное распреде-
ление четырех главных типов островковых кле-
ток* сохраняется. Указанная картина нередко до-
полняется признаками хронического панкреатита.
Незидиобластоз (син.: незидиодисплазия, дис-
плазия эндокринных клеток, микроаденоматоз,
очаговый аденоматоз островковых клеток, врож-
денная инсулинома) — гиперфункция инсулин-
продуцирующих клеток, которая характеризуется
гипертрофией В-клеток внутри увеличенных или
нормальных островков, наличием мелких рассе-
янных пучков эндокринных клеток и дуктуло-ин-
сулярных комплексов. Различают две (|юрмы это-
го заболевания.
Персистирующая неонатальная ги-
перинсулинемическая гипоглике-
мия, в свою очередь, проявляется в двух вариан-
тах. Очаговый незидиобластоз составляет '/*—’/2
всех наблюдений незидиобластоза, проявляясь у
75 % больных в виде узелка диаметром 2— Ю мм,
который возникает, главным образом, в теле или
хвосте поджелудочной железы. Он представляет
собой нечетко очерченную группу лучков, состоя-
щих из островково-подобных клеток и разделен-
ных кольцами ацинарных клеток или тонкими
полосками соединительной ткани (рис. I2.8).
Комплексы из структур мелких протоков и ост-
ровков (дуктуло-инсулярные комплексы), а так-
же ядра клеток, превышающие своими размера-
ми нормальные ядра в два раза, постоянно опре-
деляются внутри поражения. Клетки, формирую-
щие очаг незидиобластоза, дают положительную
реакцию на инсулин, глюкагон, соматостатин и
панкреатический пол и пол и пептид, что, в общем,
соответствует норме. Однако пропорция инсулин-
позитивных В-клеток выше, чем в норме, и дос-
тигает 70—90 % от всей эндокринно-клеточной
популяции. К тому же указанные клетки и их яд-
ра крупнее своих нормальных аналогов. Крайне
редко очаговый незидиобластоз приобретает более
четко очерченную конфигурацию (аденомоподоб-
ная форма). Диффузный незидиобластоз характерен
* Четыре гл явных клеточных типа островков Лангерганса
включают и себя элементы, вырабатывающие глюка юн (А-.
или альфа-клсткн). инсулин (В-, или бета-клетки), соматоста-
тин (D-, или дельта-клетки) н панкреатический полипептид
(РР-клетки).
12. Опухоли поджелудочной железы • 261
Рис. 12.8. Очагопым нсзилиобластоз поджелудочной железы
для младенцев, страдающих персистирующей не-
онатальной ги пери нсул и нем и ческой гипоглике-
мией. Он поражает любую часть поджелудочной
железы. При этом обнаруживаются увеличенные
и разнообразные по форме островки с гипертро-
фией и гиперплазией клеток, рассеянные эндок-
р и иониты или их пучки, сформированные ком-
плексы из структур мелких протоков и островков
и гипертрофия В-клеток.
Персистирующая ги пери нсул и не-
мическая гипогликемия взрослых
лиц в отсутствие инсулиномы встречается ред-
ко. В экзокринной части поджелудочной железы
определяются рассеянные или собранные в пуч-
ки эндокриноциты, главным образом, инсулин- и
глюкагон-позитивные клетки. Островки обнару-
живают большое разнообразие по величине, фор-
ме и характеру распределения в органе.
Дисплазия эндокринной части поджелудочной
железы проявляется в трабекулярном строении
островков, отличающемся от их нормальной мик-
ролобулярной структуры, утрате нормальных со-
отношений между четырьмя главными типами
островковых клеток и сильном преобладании ка-
кого-либо из них, наличии слабо выраженной
клеточной атипии. И микроаденомы, и диспла-
зия, обычно не превышающая в диаметре 0,5 мм,
зачастую определяются при множественной эн-
докринной неоплазии типа 1 (МЭН I).
12.4. Новообразования эндокринной части
поджелудочной железы
Эндокринные опухоли поджелудочной железы,
как доброкачественные, так и злокачественные,
представляют собой эпителиальные новообразова-
ния с эндокринно-клеточной дифференциров-
кой. Традиционно их подразделяют на две нерав-
нозначные группы: дифференцированные (высо-
ко- и умерен недифференцированные) и низко-
д иффере н цирован н ые (нед ифферен цирован к ые)
опухоли. Первая из этих групп сильно преоблада-
ет по суммарной частоте находок.
72.4.1. Дифференцированные эндокринные
опухоли
В эту большую группу входят редкие добро- и
злокачественные новообразования с четко выра-
женной гистологической эндокринно-клеточной
дифференцировкой. Суммарная частота их нахо-
док варьирует в пределах I —6 % от всех опухолей
поджелудочной железы. Большинство таких опу-
холей обладают функциональной активностью.
На нефункциональные типы приходится 15—35 %
случаев, которые обычно относятся к крупным
опухолям. Лица, страдающие множественной эн-
докринной неоплазией типа 1, почти всегда име-
ют эндокринную опухоль поджелудочной железы.
Пол и возраст больных при дифференцирован-
ных эндокринных опухолях поджелудочной желе-
зы значения не имеют, хотя у детей это редкая
патология. Возможное происхождение указанных
новообразований из гипотетической мульти по-
тентной стволовой клетки мелких протоков свя-
зывают со следующими обстоятельствами: про-
слеженным гистогенезом некоторых эндокринно-
клеточных поражений (незидиобластоз, см. выше)
из мелких протоков в окружении эндокринных
опухолей; хорошо изученным происхождением
островков Лангерганса из отпочкований мелких
протоков в процессе развития плода, а также у
младенцев с неонатальной гиперинсулинемиче-
ской гипогликемией и. как результат, формирую-
щимися комплексами из структур мелких прото-
ков и островков (дуктуло-инсулярными комплек-
сами); частыми находками рассеянных протоко-
вых эпителиоцитов в панкреатических эндокрин-
ных новообразованиях разного типа. Кроме того,
следует иметь в виду высокую пластичность меха-
низмов, контролирующих опухолевую эндокрин-
но-клеточную дифференцировку с нередким пря-
мым переключением и нсул ин-продуцирующих
опухолевых элементов на клетки, вырабатываю-
щие панкреатический полиполипептид, глюкагон
или какой-либо неостровковый эктопический
гормон.
Относительно мономорфные клетки эндокрин-
ных новообразований поджелудочной железы
имеют средние размеры и формируют трабекулы,
микродольки, периваскулярные розетки, трубоч-
ки, ацинусы или солидные комплексы опухолевой
паренхимы. Для выявления эндокринной приро-
ды этих клеток нужны такие гистологические ме-
тодики, как аргирофильные реакции, окраска
срезов свинцовым гематоксилином или альдегид-
ным фуксином, иммуногистохимическое опреде-
ление секреторных белков — хромогранинов А, В
и С, мембранных белков гранул —синаптофизи-
на и др., цитозольных белков — PGP9,5, нейрон-
специфической энолазы.
Отмечено, что все панкреатические эндокрин-
ные опухоли, как гиперфункционирующие, так и
нефункционирующие, но построенные из клеток,
аналогичных таковым в нормальных островках
Лангерганса и вырабатывающих инсулин, глюка-
гон, соматостатин и панкреатический полипеп-
тид, обладают гораздо меньшим уровнем злокаче-
ственности, нежели те, что продуцируют «кишеч-
262 • М А Пальцев, И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ные* гормоны — гастрин, вазоинтестинальный
пептид, нейротензин — или так называемые экто-
пические гормоны — АКТГ, вазопрессин или па-
ратиреоидный гормон. Иными словами, опухо-
лям последних двух подгрупп свойственно более
агрессивное поведение. Гормональная активность
новообразований тоже проявляется по-разному.
Например, если для гормонально-активной инсу-
линомы диаметром менее 1 см характерен соот-
ветствующий синдром, то глюкагонома большего
диаметра может долго существовать без соответст-
вующего синдрома. Эндокринные опухоли, по-
строенные из гиперфункционирующих клеток
разных типов, приводят к развитию гиперфунк-
ционального синдрома.
К числу важнейших критериев злокачествен-
ности указанных новообразований относят: объ-
ем опухолевого узла (диаметр, как правило, более
3 см); наличие среди опухолевых клеток больше
2—4 фигур митоза в 10 полях зрения при боль-
шом увеличении микроскопа и более 1,5 ядер на
1 мм2 при ядерно-цитоплазматическом отношении
в 30 % или выше; обнаружение в этих клетках
анеуплоидии или полиплоидии, сверхэкспрессии
онкогена ha-ras, положительной реакции на
PCNA или Ki-67 более чем в 5 % клеток; нали-
чие периневральной и интраваскулярной инвазии,
зон некроза в первичном узле и метастазов. При
отсутствии явной инвазии, некроза опухоли и ме-
тастазов для надежного установления малигниза-
ции необходимо выявить несколько из перечис-
ленных критериев.
Аденома — высокодифференцированные доб-
рокачественные опухоли, как правило, не дости-
гающие в диаметре 2 см. Для аденом поджелудоч-
ной железы характерно наличие менее чем двух
фигур митоза в 10 полях зрения при большом уве-
личении микроскопа и менее 2 % клеток с поло-
жительной реакцией на Ki-67. Выделяют два ва-
рианта аденом.
Микроаденома имеет диаметр от 0,5 мм
до 0,5 см. Ее паренхима сформирована из долек и
тяжей, включающих или не включающих в себя
палисадные клеточные фигуры, а также разделен-
ных фиброзной стромой. Опухоль обнаруживается
случайно или в связи с множественной эндокрин-
ной неоплазией типа 1, при которой она нередко
сосуществует с дисплазией островков, сопровож-
дающейся или лишенной признаков незидиобла-
стоза (см выше). Указанные дольки и тяжи со-
стоят из гиперплазированных А-, В- и РР-клеток.
Несмотря на высокое содержание соответствую-
щих гормонов (глюкагона, панкреатического по-
липептида, инсулина и соматостатина), почти у
всех больных с микроаденомой поджелудочной
железы нет клинических проявлений этой опу-
холи.
Макроаденома — четко очерченный, час-
тично или полностью инкапсулированный узел
диаметром 0,5—2 см. Многочисленные секретор-
ные гранулы эпителиоцитов этой опухоли отлича-
ются довольно высоким содержанием эндокрин-
ных маркеров и островковых гормонов (инсулина,
глюкагона, панкреатического полипептида и/или
соматостатина). Макроаденома может быть функ-
ционирующей, если секретирует инсулин, и н
функционирующей.
Опухоль, «промежуточная* по своим биологии
ским потенциям, превышает в диаметре 2 см. О
отличается слабо выраженной атипией опухол
вых эпителиоцитов, увеличением их ядрьшк
возрастанием ядерно-цитоплазматического отн
шения и гиперцеллюлярностью (более 1500 яд
на 1 мм2). Пролиферативная активность указа
ных клеток колеблется в пределах 0—3 фигур м
тоза в одном поле зрения при большом увели1
нии микроскопа, тогда как Ki-67-позитивн
клетки составляют 1—5 % опухолевой полу."
ции. Встречаются признаки инвазии этих клет
в капсулу опухоли и даже венулы. Опухоль сг
собна секретировать гастрин, инсулин, глюкагг
панкреатический полипептид, вазой нтести на/
ный пептид, соматостатин, серотонин и друг
гормоны. В соответствии с гиперпродукцией тс
или иного гормона развивается та или иная си
птоматика (гастриномы, инсулиномы, глюкагог
мы и т. д.). Однако встречаются и бессимптомн
варианты опухоли.
Рак низкой степени злокачественности —:
узел, превышающий 3 см в диаметре, котор
может быть частично инкапсулирован, но, вме<
с тем, имеет макроскопические признаки инваз
в парапанкреатические ткани, крупные сосудь
соседние органы. В каких-то участках своей i
ренхимы такой высокодифференцированный j
похож на аденому (см. выше), но в других уча
ках видны диффузно распространяющиеся к.
точные тяжи, крупные, нечетко очерченные г
бекулы и псевдожелезистые структуры. Клет
раковой паренхимы отличаются: слабо или у>
ренно выраженной атипией; хорошо развиты
ядрышками; повышенным ядерно-цитоплазма'
ческим отношением; «напластованием» ядер; i
личием 1 — 10, в среднем трех, фигур митоза в
полях зрения при большом увеличении микрос:
па; содержанием 1 — 10% Ki-67-позитивных к
ток; признаками периневральной и интравас
лярной инвазии. По вариантам и степени торг
нальной активности этот вариант рака сходш
предыдущей формой.
Рак низкой степени злокачественности диф<
ренцируют от мелкоклеточного рака, солидг
псевдопапиллярной опухоли, ацинарно-клеточ1
го рака и панкреатобластомы.
Инсулинома (син.: инсулома, опухоль из с
ровковых клеток, инсулин-продуцирующая п
креатическая эндокринная опухоль, функцио!
рующая В-клеточная опухоль) — редкая, прей
щественно доброкачественная эндокринная о
холь поджелудочной железы с В-клеточной гис
логической дифференцировкой, создающая тя
лую гиперинсулинемическую гипогликемию. 1
наиболее распространенный тип опухоли ср
функционирующих панкреатических эндокр
ных опухолей. Женщины болеют несколько ч;
мужчин, пик заболеваемости падает на возр
тной период в 30—60 лет. Основной признак
сулиномы — гипогликемия (до уровня сахара к
ви менее 40 мг/дл) с бесконтрольным освобож
нием инсулина и проинсулина опухолевыми к/
12 Опухоли поджелудочной железы * 263
ками. Другие симптомы — головные боли, сла-
бость, головокружение, дизартрия, судороги, нев-
рологические и психиатрические симптомы, ги-
погликемическая кома — следствия вредоносного
воздействия гипогликемии на функции головно-
го мозга.
Опухоль может возникать в любой части под-
желудочной железы, локализуясь в теле и хвосте
органа примерно в два раза чаще, чем в головке.
У 10 % больных она имеет множественную фор-
му, поэтому необходимо исключать множествен-
ную эндокринную неоплазию типа 1. На крайне
редкую экстрапанкреатическую локализацию
(стенка двенадцатиперстной кишки, желудка,
подвздошной или тощей кишки, область ворот
селезенки, желудочно-селезеночной связки, ткань
легкого или шейки матки) в целом падает не бо-
лее 1 % всех случаев инсулиномы. Более полови-
ны инсулином не превышают в диаметре 1,5 см, а
опухоль с диаметром 2—3 см имеет непредсказуе-
мые биологические потенции. Обычно узел инсу-
линомы обладает четкими границами. Он варьи-
рует по консистенции и цвету ткани и может быть
частично инкапсулирован.
У 90—95 % больных инсулинома обладает доб-
рокачественным течением. Злокачественный ва-
риант характеризуется не только инвазией, но и
метастазированием в печень (79 % случаев) и ре-
гионарные лимфатические узлы (32 %). После
паллиативной резекции такого новообразования
больные, в среднем, живут около 4 лет.
Под микроскопом опухоль отличается весьма
пестрой архитектоникой. Ес паренхима состоит из
аденомоподобных трабекулярных (рис. 12.9), ло-
булярных, солидных или диффузных, а также
смешанных структур. Характерной особенностью
опухоли является наличие в строме новообразова-
ния амилоида, лежащего рядом с опухолевыми
клетками. Отложения амилоида окрашиваются
конго красным, их контуры дают зеленое свече-
ние в поляризованном свете. Полипептид инсули-
номного (островкового) амилоида (IAPP) состоит
из 37 аминокислот, и 40 % его последовательно-
стей гомологичны таковым у пептида, связанного
с кальцитониновым геном (CGRP). Более круп-
ные инсулиномы, как правило, имеют фиброз-
ную капсулу, тогда как узелки, выявляемые мик-
роскопически, лишены ее. Несмотря на то что
капсула часто окружает опухолевый узел не пол-
ностью, это не должно интерпретироваться как
признак инвазивного роста.
В неинвазивных инсулиномах (В-
клеточных аденомах) круглые и/или овальные
ядра средних по величине опухолевых В-клеток
с мелкоточечным хроматином и неразличимы-
ми ядрышками обладают умеренной атипией:
небольшим увеличением размеров, что сопрово-
ждается возрастанием ядерно-нитоплазматиче-
ского отношения, а также «напластованием»
ядер. Количество фигур митоза в таких опухо-
лях колеблется в пределах 2—5 на одно поле
зрения при большом увеличении микроскопа.
Те же пределы колебаний (в процентах) имеет
количество Ki-67-положительных клеток. В
инвазивных инсулиномах диаметром
Рис. 12.9. Инсулинома в поджелудочной железе.
более 3 см указанные показатели превышают
верхний предел.
Селективное окрашивание опухолевых В-кле-
ток альдегидным фуксином или альдегидным тио-
нином дает положительный результат лишь в
15 % случаев, что связано с более низким содер-
жанием инсулина в этих клетках по сравнению с
нормальными, стабильно окрашивающимися ана-
логами. Примерно у 40 % больных разное количе-
ство опухолевых В-клеток окрашивается с помо-
щью аргирофильной реакции по Гримелиусу, в то
время как нормальные В-клетки такой реакции
не дают. Успешное иммуногистохимическое вы-
явление в опухолевых клетках инсулина и проин-
сулина отмечается практически всегда. Кроме то-
го, примерно половина всех инсулином отличает-
ся мульти гормональной функцией и обнаружива-
ет также секрецию глюкагона, соматостатина,
панкреатического полипептида, гастрина, АКТГ и
кальцитонина. Почти всегда перечисленные гор-
моны определяются в клетках, не вырабатываю-
щих инсулин.
Гастринома — вторая вслед за инсулиномой по
частоте находок опухоль эндокринной части под-
желудочной железы. Это медленно растущее но-
вообразование с соотношением поражения муж-
чин и женщин 3:2. У 20 % больных оно является
частью синдрома множественной эндокринной
неоплазии типа 1 и синдрома Золлингера—Элли-
сона. Кроме поджелудочной железы, где она воз-
никает примерно в 53 % случаев, гастринома об-
наруживается также в двенадцатиперстной и то-
щей кишке. Преобладают явления гиперсекреции
соляной кислоты желудочного сока и, как следст-
вие, развивается пептическая язва, которая мо-
жет иметь множественную форму, необычную ло-
кализацию и рецидивный характер течения. К
этому нередко добавляются гастроэзофагальный
рефлюкс, тяжелый эзофагит и диарея.
Панкреатическая гастринома — чет-
ко очерченное, нейнкапсулированное новообразо-
вание, раздвигающее окружающую паренхиму ор-
гана. У половины больных с синдромом Золлин-
гера—Эллисона и у 30 % лиц с множественной
264 • М. А. Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
эндокринной неоплазией типа 1 она имеет мно-
жественную форму. Одиночная гастринома при
указанных синдромах обычно превышает 2 см в
диаморс. D половине наОлюдснии она локализу-
ется в головке поджелудочной железы. До 40 %
панкреатических гастрином, даже мелких и мед-
ленно растущих, могут давать метастазы в регио-
нарные лимфатические узлы и печень. Как и в
инсулиноме (см. выше), паренхима опухоли спо-
собна к формированию аденомоподобных трабе-
кулярных, лобулярных, солидных или диффуз-
ных, а также смешанных структур. Тубулоацинар-
ные фигуры редки. Клетки гастриномы обладают
округлыми и мономорфными ядрами. Фигуры
митоза среди них почти не встречаются Эти клет-
ки окрашиваются с помощью аргирофильной ре-
акции по Гримелиусу, а также дают реакции на
гастрин и хромогранины А и В. Могут выявляться
и другие гормоны: панкреатический полипептид,
глюкагон, инсулин, соматостатин, АКТГ и серо-
тонин.
Гастроинтестинальная гастринома
у 40 % больных не является функционирующей,
но в 20 % случаев она слабо гиперфункциональ-
ная. При самой частой дуоденальной локализации
представляет собой четко отграниченный мягкий
узел диаметром менее 1 см, лежащий в слизистой
оболочке или подслизистом слое. Примерно у
32 % больных дуоденальная гастринома метаста-
зирует так же, как и ее панкреатический аналог. В
желудке и других отделах кишки такая опухоль
возникает редко.
Гастринома с внепанкреатиче -
ской и внегастроинтестинальной ло-
кал и за ци е Й — крайне редкий вариант, кото-
рый может возникать в стенках желчного пузыря,
желчных протоков, а также в печени и почках.
Глюкагонома (син. панкреатическая А-клеточ-
ная опухоль) — преимущественно злокачествен-
ное эндокринное новообразование поджелудоч-
ной железы с А-клеточной гистологической диф-
ференцировкой и выработкой глюкагона. На эту
опухоль приходится около 5 % всех опухолей эн-
докринной части поджелудочной железы. Она
встречается у 40—70-летних лиц, пол которых
особого значения не имеет. Глюкагонома — часть
синдрома множественной эндокринной неопла-
зии типа 1. Сама по себе эта опухоль сопровожда-
ется появлением кожной сыпи (по типу некроли-
тической мигрирующей эритемы), стоматита, ан-
гулярного хейлита, глоссита, слабо выраженного
сахарного диабета, нормохромной нормоцитарной
анемии, похудания, депрессии и тенденции к
тромбозу глубоких вен. Между тем не все пере-
численные признаки могут быть выражены у од-
ного и того же больного. Клинический диагноз
подтверждается при наличии у пациента повы-
шенного уровня глюкагона плазмы, а также ги-
пергликемии и гипоаминоацидемии. Большинст-
во глюкагоном возникают в дистальной части
поджелудочной железы, лишь около 20 % из них
поражают головку органа. Размеры узлов варьиру-
ют, но неметастазирующий вариант опухоли име-
ет средний диаметр 6,1 см, а метастазирующий —
9,3 см. Последний вариант характеризуется мета-
стазированием в печень (79 % случаев) и per
нарные лимфатические узлы (29 %). Приме
80 % глюкагоном отличаются злокачествен?
течением, а 70 % из них метастазируют.
Под микроскопом, по сравнению с друг
панкреатическими эндокринными новообразс
ниями (например, инсулиномой, см. выше),
опухоль нс имеет какой-либо специфической
хитектоники. Ее полигональные клетки ч;
имеют развитую слабо зернистую, неаргенз
финную цитоплазму, дающую положительную
гирофильную реакцию по Бодиану и Гримели
В эти клетках обнаруживаются также глюка
глицентин и глюкагоноподобные пептиды GL
и GLP-2. Наиболее надежным критерием зл<
чественности глюкагономы служат признаки
вазии, выявляемые более чем у половины б<
ных, и метастазирование.
Соматостатинома — редкая опухоль эндокр
ной части поджелудочной железы, которая со
ит из D-клеток и в 74 % случаев имеет гюкач
венный потенциал. У больных этим новообр
ванием отмечаются сахарный диабет, холелит
диарея со стеатореей или без нее, гипохлор
рия, похудание и анемия. Опухоль метастази
в печень, регионарные лимфатические узлы, j
ти, кожу, яичники, надпочечники и щитовид
железу. Излюбленная локализация соматост
номы — головка поджелудочной железы, но г
гда она возникает и в других частях органа. С
мощью иммуногистохимических методик в оп
левых клетках обнаруживается соматостатин,
при мульти гормональном варианте опухол
также кальцитонин, адренокортикотропин и
трин.
Другие новообразования эндокринной ч;
поджелудочной железы включают в себя т:
редчайшие формы, как: ВИ Пома (син.: вип>
диареегенная опухоль поджелудочной жел
островковая панкреатическая опухоль с вод»
стой диареей); опухоль из ЕС-клеток с карцин
ным синдромом-, опухоли, вызывающие акрол,
лию, синдром Кушинга и гиперкальциемию-, onyxt
множественными синдромами (син. злокачест
ные новообразования с гормональной полип
ей); нефункционирующие опухоли; множестве
эндокринная неоплазия, тип 1.
12.4.2. Низкодифференцированный
(мелкоклеточный) рак
До недавних пор мелкоклеточный рак тра
вали как опухоль экзокринной части поджелу
ной железы. Однако иммуногистохимическг
молекулярно-биологические исследования пс
лили обнаружить в нем гормоны и эндокриг
маркеры. К тому же у некоторых пациентов <
кими опухолями были выявлены повыше?
уровни содержания соответствующих гормон
сыворотке крови. По частоте находок низко;
ференцированный (мелкоклеточный) рак со<
ляет около I % от всех злокачественных нов
разований поджелудочной железы. Мужчины
ражаются чаще женщин. Возраст больных —
12. Опухоли поджелудочной железы * 265
Рис. 12.10. Низкодифференцированный (мелкоклеточный) рак
поджелудочной железы.
75 лет. Преобладают похудание, желтуха, ослож-
нения, связанные с метастазами. Излюбленная
локализация — головка поджелудочной железы. К
моменту диагностики нечетко отграниченный
опухолевый узел, хорошо распознаваемый при
ультразвуковом исследовании или компьютерной
томографии, достигает в среднем диаметра 4,2 см.
На его серовато-белой поверхности видны зоны
некроза и кровоизлияний. Характерны признаки
выраженной инвазии, а также интраабдоминаль-
ного (лимфатические узлы, печень) и экстраабдо-
минального метастазирования.
Под микроскопом общий вид опухоли не отли-
чается от такового при мелкоклеточном раке лег-
кого (см. главу 18). Видны тяжи и гнезда из мел-
ких и средних по размеру клеток с округлыми ги-
перхромными ядрами и неразличимыми ядрыш-
ками, а также границами цитоплазмы (рис. 12.10).
Изредка встречаются зоны с железистой диффе-
ренцировкой. Количество фигур митоза у опухо-
левых клеток превышает 10 на 10 полей зрения
при большом увеличении микроскопа. 10 % и бо-
лее клеток обнаруживают позитивную реакцию на
Ki-67. Раковые клетки дают также интенсивную
положительную реакцию на нейрон-специфиче-
скую энолазу, синаптофизин и PGP9,5. Однако
реакция на хромогранины так же, как восприим-
чивость к аргирофильной окраске по Гримелиу-
су, выражены слабо. В опухоли имеются зоны
некроза и кровоизлияний.
Низкодифференцированный (мелкоклеточный)
рак поджелудочной железы дифференцируют от
метастатического поражения (из легкого), высо-
кодифференцированных эндокринных новообра-
зований поджелудочной железы и неходжкин-
ских лимфом.
Литература
Гуревич Л. Е. Иммуногистохимическая диагностика опухолей
поджелудочной железы,— В кн.: Руководство ло иммуно-
гистохимической диагностике опухолей человека / Под
ред. С. В. Петрова. Н. Т. Райхлина,— 3-е изд., доп. и пере-
раб,— Казань: Титул, 2004,— С. 76—92.
Кубышкин В. Л., Вишневский В. А. Рак поджелудочной желе-
зы,— М.: Мслпрактика-М. 2003.
Кузин И. №.. Егоров А. В. Нейроэндокринные опухоли подже-
лудочной железы: Руководство для врачей.— М Медици-
на, 2001
Путов Н. В., Артемьева Н. Н. Рак поджелудочной железы,—
М.—СПб. и др.' Питер. 2005.
Саввино Г. В, Скуба Н. Д. Опухоли поджелудочной железы —
В кн ' Патологоанатомическая дна тостика опухолей чело-
века: Руководство в 2 томах / Пол ред. Н. А. Крае вс кого,
А. В Смольянникова, Д. С. Саркисова.—4-е изд, пере-
раб и доп — Т. 2 — М : Медицина, 1993.— С, 114—136.
Юшков П. В., Салтыков Б. Б, Болезни эндокринной систе-
мы,— В кн.. Патология: Руководство / Под ред. М. А.
Пальцева, В. С. Паукова. Э. Г. Улумбекова,— М.:
ГЭОТАР-Мед.. 2002-С 431-468.
Clare-Salzler М J., Crawford J. М, Kumar V The Pancreas.— In:
Robbin's Basic Pathology / Eds V. Kumar, R. S. Cot ran. S L
Robbins.— Philadelphia, London, Toronto, Montreal. Sydney.
Tokyo: Saunders. 2003,— P. 635—656.
Dabbs D. J. (Ed.). Diagnostic Immunohistochemistry — Edin-
burgh: Churchill Livingstone, 2002
Klxppel G Pancreatic carcinoma structural features and biological
behaviour.— In: The Pancreas in Connection with the Epigas-
tric Unil. / Eds V. Becker, К. НыЬпег —New York: Fischer
Ed.. 1988.-P 122-136.
Soldo E., Capello C., Klxppel G. Tumors of the Pancreas — In : Al-
las of Tumor Pathology. 3"1 Series. Fascicle 20 / Eds J. Rosai.
L H Sobin.— Washington: Armed Forces Institute of Patholo-
gy, 1997.
ГЛАВА 13
Опухолеподобные заболевания и опухоли
молочных желез
Молочные железы взрослой женщины состоят из
15—20 долек, разделенных довольно плотной кол-
лагенизированной стромой с тем или иным коли-
чеством жировой клетчатки. В настоящее время
дольку молочных желез обозначают как терми-
нальную дольково-протоковую единицу, или доль-
ковую единицу терминального протока. Она по-
строена из терминального протока и его много-
численных трубчатых разветвлений — ацинусов и
их более мелких ветвей, альвеол, а также рыхлой
внутридольковой стромы. Выстилка альвеол пред-
ставлена однослойным кубическим эпителием
(лактотелием). Местами у основания эпителиоци-
тов (лактоцитов) встречаются корзинчатые мио-
эпителиальные клетки. Терминальный проток впа-
дает в субсегментарный, который продолжается в
сегментарный проток, впадающий в молочный про-
ток, а последний — в широкий молочный синус у
самого соска молочной железы. Эпителиальная
выстилка протоков образована теми же двумя ти-
пами клеток, в то время как и сосок, и ареола
(пигментированная зона кожи вокруг соска) по-
крыты кожей. На ареоле имеются небольшие воз-
вышения, названные бугорками Монтгомери. Это
сальные железы, каждая из которых тесно связана
с терминальной частью молочного хода. Кроме
того, у 15—20 % женщин в перидуктальной соеди-
нительной ткани встречаются охроциты, которые,
по-видимому, имеют гистиоцитарную природу и
содержат пигмент, аналогичный липофусцину,
окрашивающийся в буроватый цвет (ochros, по-
гречески — бледно-желтый). Будучи парным орга-
ном репродуктивной системы женщины, молоч-
ные железы принимают участие в менструальном
цикле и особенно хорошо развиты при беремен-
ности и лактации.
Опухолеподобные заболевания и опухоли мо-
лочных желез встречаются очень часто — заболе-
ваемость устойчиво занимает первое место среди
опухолей и опухолеподобных заболеваний у жен-
щин разных стран (Россия, США, Англия и др.).
Да и показатели смертности от рака молочных же-
лез также занимают 2—5-е место в структуре
смертности от онкологических заболеваний. Чаще
других женщин раком молочных желез болеют
американки, реже — японки. В числе факторов
риска эксперты называют увеличение репродук-
тивного периода жизни (ранней первой менструа-
ции и поздней менопаузы), отсутствие родов или
первые роды после 30 лет, ожирение, лечение эст-
рогенами и использование эстрогенсодержаших
оральных контрацептивов, наличие фиброзно-
кистозных изменений молочных желез (особенно
с атипичной гиперплазией), рака эндометрия и др.
13.1. Доброкачественные пролиферативные
изменения
Кисты и апокринная (апокриновая) метаплазия
(син. простое фиброзно-кистозное изменение).
Кисты развиваются в терминальной дольково-
протоковой единице, по-видимому, при расшире-
нии протоков. Они могут быть одиночными и
множественными, уни- и мультилокулярными. Их
диаметр варьирует от микро- до макроскопиче-
ской, изредка гигантской величины. Кисты быва-
ют выстланы уплощенным, кубическим или ци-
линдрическим эпителием, который нередко име-
ет признаки апокринной метаплазии. Апокрин-
ный эпителий способен вдаваться в просвет кист
в виде мелких сосочковых выростов (рис. 13.1).
Вытекание секрета из кист по протокам может
приводить к перидуктальному хроническому вос-
палению и фиброзу.
Апокринная мета пл ази я — частая на-
ходка в биоптатах из молочных желез. Ее нали-
чие в выстилке кист, особенно крупных, трактует-
ся как облигатный предрак. В пользу этого гово-
рят результаты клинического наблюдения и на-
ходки белка GCDFP-15, локализованного в цито-
плазме апокринных эпителиоцитов, их секрете и
в раковых клетках.
Очаговый фиброз (син.: фиброзная мастопа-
тия, фиброз молочных желез, очаговая фиброз-
ная болезнь) — заболевание, представленное раз-
Рис. 13.1. Кисты молочной железы с сосочкоными структу-
рами
- 266-
J3. О пух о л е подобные заболевания и опухоли молочных желез * 267
’нс. 13.2. Ал с но з молочной железы (архив СП б ГМ А).
амтом соединительной тканью с мелкими клетка-
ми. включающей в себя атрофированные прото-
<и и дольки, у большинства больных возникает в
тременопаузальный период. Макроскопически оча-
говый фиброз представляет собой плотный узел,
возникающий преимущественно в верхненаруж-
ном квадранте молочных желез и редко достигаю-
щий больших размеров. Встречаются и множест-
венные узлы. Под микроскопом видны поля соеди-
нительной ткани, содержащие отдельные дольки,
расширенные протоки, кисты (обычно одна круп-
ная и несколько мелких), леридуктальный лим-
фоидный инфильтрат. Гистологическая диффе-
ренцировка выстилки кист варьирует от уплощен-
ного до многорядно-многослойного типа. Встре-
чаются очажки апокринной метаплазии. Очаго-
вый фиброз нужно дифференцировать от гамарто-
мы молочных желез.
Эпителиальная гиперплазия (син.: дольковая
гиперплазия, протоковая гиперплазия) макроско-
пически сходна с предыдущей формой. Под мик-
роскопом в протоках, а иногда в расширенных
альвеолах видны многослойные, иногда солид-
ные или солидно-криброзные эпителиальные
структуры. При наличии в них клеточной атипии
(дисплазии) речь идет об атипичной эпителиаль-
ной гиперплазии^ считающейся факультативным
прел раком. В некоторых случаях такие измене-
ния соответствуют дольковой карциноме in situ
(см. ниже).
Аденоз (син.: фиброзирующий аденоз. фибро-
зирующий аденоматоз, склерозирующий аденоз,
лобулярный или миоидный склероз, миоэпители-
альная опухоль, гиперплазия миоэпителия) встре-
чается исключительно у женщин в третьем-чет-
вертом десятилетиях жизни. Особенностью адено-
за, отличающей его от других доброкачественных
заболеваний молочных желез, служат изменения
миоэпителия. Клинические проявления аденоза
зависят от его формы. Микроскопические фокусы
аденоза. присоединяющиеся к каким-либо другим
плбп о качестве иным заболеваниям молочных же-
лез, ничего не добавляют к клинической картине
основного заболевания Опухолеподобный аденоз
характеризуется появлением единичного плотно-
го, обычно подвижного узла, не достигающего
больших размеров, имеющего дольчатое строение,
иногда в виде диска. Болезненности, быстрого
роста и выделений из соска обычно не бывает.
Кожа над узлом, как правило, не изменена, ре-
гионарные лимфатические узлы не увеличены.
Под микроскопом определяются два вила очагов.
Иногда они представлены своеобразно изменен-
ными дольками, очень крупными, хорошо очер-
ченными, часто имеющими тонкую фиброзную
капсулу (рис. 13.2). Промежутки между трубочка-
ми выполнены миоэпителиальными клетками,
окрашивающимися пикрофуксином в желтый
цвет и имеющими Ш ИK(PAS)-положительную
цитоплазму и богатые хроматином удлиненные
ядра. В других случаях нечетко отграниченные от
окружающей ткани очаги аденоза неправильной
формы не похожи на дольки. Они могут иметь
вид тяжей и состоят из очень мелких эпителиаль-
ных трубочек. Выделяют еше ряд частных гисто-
логических форм аденоза.
Аденоз терминальных протоков
представлен группами не формирующих дольки
протоков, выстланных цилиндрическим эпители-
ем. Протоки окружены гиперплазированным мио-
эпителием, часто встречаются внутрипротоковые
папилломы и апокринная метаплазия эпителия.
Апокринный аденоз характеризуется на-
личием узлов, повторяющих конфигурацию доль-
ки. В эпителии протоков обнаруживаются клетки
с крупными ядрами и выраженными ядрышками,
светлой прозрачной цитоплазмой, обычно содер-
жащей эозинофильные гранулы.
Тубулярный аденоз характеризуется на-
личием множественных вытянутых трубочек оди-
накового размера. Часто встречаются микрокаль-
цификаты и двойной слой эпителиальных клеток
в протоках.
Микро гландулярный аденоз часто
является случайной находкой. Для этой формы
аденоза характерны мелкие округлые железы, хао-
тично расположенные в фиброзной ткани и вы-
стланные кубическим эпителием со светлым
ядром и обильной светлой цитоплазмой. Апокри-
низаиия эпителия выражена слабо. В просветах
протоков определяется эозинофильное ШИК
(РА5)-положительное содержимое, которое мо-
жет подвергаться кальцификации. Некоторые ав-
торы сообщают об отсутствии миоэпителия в этой
форме аденоза, тогда как другие обнаруживают
миоэпителиальные клетки при иммуногистохими-
ческом исследовании.
А де н о м и о э п и те л и ал ь н ы й аденоз —
редкое заболевание, напоминающее микрогланлу-
лярный аденоз. Под микроскопом видны множест-
венные фокусы хаотично расположенных прото-
ковых структур различной формы и размеров, вы-
стланных высоким цилиндрическим эпителием.
Периферический слой миоэпителиальных клеток
хорошо выражен, часто в состоянии гиперпла-
зии Может встречаться плоскоклеточная и апо-
кринная метаплазия эпителия.
268 • М. Л. Пальцев, Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Аденоз нужно дифференцировать от протоко-
вого и инвазивного долькового рака.
Радиальное склеротическое поражение — очаго-
вое, неинкапсулированное, звездчатое образова-
ние, состоящее из фиброзной сердцевины и ради-
альных тяжей соединительной ткани, включаю-
щих дольки с признаками аденоза и протоки с со-
сочковой или диффузной гиперплазией эпите-
лия. Макроскопически представляет собой плот-
ный беловатый очаг, по виду напоминающий ру-
бец, часто звездчатого вида, иногда с лиловыми
«прожилками». Под микроскопом центральная зона
фиброза часто включает в себя хаотично располо-
женные деформированные протоки, выстланные
кубическим или призматическим эпителием и
миоэпителием. По периферии располагаются фо-
кусы склерозирующего аденоза и папиллярной
внутрипротоковой гиперплазии, иногда с плоско-
клеточной метаплазией эпителия. Это поражение
часто сочетается с множественными очагами аде-
ноза.
Радиальное склеротическое поражение следует
дифференцировать от инвазивного рака, особенно
тубулярного варианта.
Субареолярная склерозирующая протоковая ги-
перплазия (син. склерозирующая папиллярная ги-
перплазия протоков) является разновидностью
радиальных склеротических поражений и возни-
кает из субареолярных протоков. Основные кли-
нические проявления — наличие узла в области
соска или ареолы, иногда кровянистые выделения
из соска. Кожа в области узла не изменена. Мак-
роскопически определяется плотное округлой фор-
мы образование до 2 см в диаметре. Под микро-
скопом видны изменения, сходные с радиальным
склеротическим поражением. В центре очага име-
ются фиброз и эластоз, по периферии — выраже-
на гиперплазия протоков. В эпителии или гипер-
плазированном миоэпителии встречаются немно-
гочисленные фигуры митоза, возможен некроз
эпителия протоков. Часто встречаются кисты,
апокринная и плоскоклеточная метаплазия эпите-
лия протоков.
Субареолярную склерозирующую протоковую
гиперплазию дифференцируют от радиального
склеротического поражения.
Другие редкие формы доброкачественных про-
лифератов включают в себя коллагеновый сферулез
с аморфными и/или фибриллярными эозино-
фильными шариками, лежащими среди узких тя-
жей протоковых эпителиоцитов, а также диабети-
ческую мастопатию с резко коллаген и з и ро ван-
ной стромой и периваскулярными лимфоидными
муфтами в дольках молочных желез.
13.2. Доброкачественные эпителиомы
Аденома (син.: «чистая» аденома, ацинозная аде-
нома, фетальная аденома) — новообразование,
для которого характерно преобладание доброкаче-
ственного эпителиального компонента. Она
встречается у женщин, как правило, в возрасте
I8—25 лет, реже 30—40 лет. Как правило, опу-
холь выявляется в первые месяцы беременности.
Рис. 13.3. Аденома молочной железы, тубулярным тип
когда она начинает быстро увеличиваться и про-
является клинически. Макроскопически опухоль
представляет собой округлый или овальный лег-
ко смещаемый узел плотноэластической конси-
стенции диаметром 1—3 см, более крупные опу-
холи встречаются редко. Некоторые аденомы
имеют тонкую капсулу, другие ее лишены, но
имеют четкие границы. Поверхность разреза серо-
розовая, иногда определяется дольчатое строение
узла. Микроскопическое строение аденом варьи-
рует.
Тубулярная аденома состоит из округ-
лых или овальных протоков, примерно одинако-
вых по размеру, выстланных однослойным куби-
ческим светлым эпителием и слоем миоэпители-
альных клеток (рис. 13.3).
Лактирующая аденома построена пре-
имущественно из железистых структур с выражен-
ными секреторными изменениями протоков и не-
большим количеством стромы. Просветы ацину-
сов расширены, заполнены белковой жидкостью,
эпителий двухслойный. Внутренний слой кубиче-
ский, светлый, с базально расположенными ядра-
ми. Миоэпителиальные клетки светлые, иногда
везикулярные, определяются не во всех участках.
Протоковая аденома представлена чет-
ко очерченным узелком до 2 см в диаметре,
встречается у женщин на 4—5-м десятилетии жиз-
ни. Под микроскопом в узле, окруженном фиброз-
ной тканью, отмечается чередование гиалинизи-
рованной соединительной ткани и сдавленных
протоковых элементов. Протоки выстланы эпите-
лиальными и веретеновидными миоэпителиаль-
ными клетками с выраженной базальной мембра-
ной. воспринимающей красители для коллагена
IV типа. Протоки по периферии новообразова-
ния могут иметь больший диаметр, чем в центре,
часто содержат мелкие папилломы. В эпителиаль-
ных клетках могут определяться ядерный поли-
морфизм и крупные ядрышки. Встречаются мик-
рокальцификаты. Протоковую аденому следует
дифференцировать от склерозирующего аденоза и
инвазивного рака.
Плеоморфная аденома (син. смешан-
13. Опухолсподобные заболевания и опухоли молочных желез • 269
ная опухоль) — редко встречающаяся доброкаче-
ственная опухоль, сходная с плеоморфной адено-
мой слюнной железы. Макроскопически представ-
лена единичным, четко очерченным, плотным уз-
лом диаметром до 2 см. Множественные пораже-
ния и аденомы крупных размеров встречаются
редко. Под микроскопом для этого новообразова-
ния характерны структуры внутрипротоковой па-
пилломы, выраженный миоэпителиальный ком-
понент. хондроидная и костная метаплазия соеди-
нительной ткани. Часто встречаются участки
кальциноза. Плеоморфную аденому нужно диф-
ференцировать от метапластической карциномы,
саркомы с костным и хондроидным компонен-
тами.
Внутрипротоковая папиллома (син.: папилляр-
ная ци стаде нома. цистаденопапиллома. дуктиль-
ный папилломатоз, доброкачественная интраки-
стозная папиллома) представляет собой полость в
виде кисты или расширенного протока, внутри
которой имеется эпителиально-соединительно-
тканный пролиферат сосочкового и железистого
строения. Опухоль встречается у женщин преиму-
щественно 40—60 лет. Она может быть одиночной
или множественной и чаше располагается в цен-
тральной части молочных желез. Основные кли-
нические проявления — пальпируемый болезнен-
ный узел и выделения из соска. Макроскопически
внутрипротоковая папиллома представляет собой
округлое новообразование 3—4 см в диаметре,
иногда с признаками старого или свежего крово-
излияния. Более крупные поражения редки. Под
микроскопом в кистозной полости определяются
тесно лежащие сосочки и железистые структуры.
Эпителий, покрывающий фиброзные стержни со-
сочков, не отличается от выстилки желез. Основ-
ными компонентами сосочков и желез являются
эпителий, миоэпителий, субстанция базальной
мембраны и рыхлая соединительная ткань. Сосоч-
ки могут быть многочисленными и разветвленны-
ми (рис. 13.4). Встречаются солидно-железистые
участки опухолевой паренхимы, апокринная мета-
плазия эпителия, светлые везикулярные миоэпи-
телиальные клетки, утолщение и гиалиноз базаль-
ных мембран. Кроме того, попадаются структу-
ры, включающие «бледный» эпителий, фибрози-
рующий аденоз и себоцитарную (сально-клеточ-
ную) метаплазию. «Бледный» эпителий образует
ложные сосочки, обращенные в просвет кисты.
Себоцитарная метаплазия выражается в де с к ва ма-
нии эпителиоцитов с пикнозом ядер и вакуолиза-
цией цитоплазмы. Скопления таких клеток имеют
формальное сходство с сальной железой. Иногда
возникает плоскоклеточная метаплазия эпителия.
Строма опухоли рыхлая, в ней встречаются участ-
ки фиброза и, местами, гиалиноз. очаги кровоиз-
лияний и отложения гемосидерина. Стенка по-
лости, в которой располагаются папиллярные
структуры, состоит из плотной соединительной
ткани и выстлана уплощенным эпителием.
Внутрипротоковую папиллому нужно диффе-
ренцировать от внутрипротокового и сосочкового
рака.
Флорндный папилломатоз соска (син. цветущий
папилломатоз соска) — доброкачественая эпите-
Рнс. 13.4. Внутрипротоковая папиллома молочкой железы.
лиальная опухоль, возникающая в протоках соска
и характеризующаяся внутрипротоковой проли-
ферацией. Эта опухоль поражает преимуществен-
но женщин в возрасте 40—50 лет, но в 5 % случа-
ев — мужчин. Наиболее частый симптом — выде-
ления из соска, поверхность соска может быть
изъязвленной. Выделяют четыре типа флоридно-
го папилломатоза соска.
Склерозирующий папилломатоз
макроскопически представляет собой четко очер-
ченное округлое новообразование небольших раз-
меров, расположенное в области соска. Возмож-
но шелушение, у 50 % больных появляются сероз-
ные выделения из соска. Под микроскопом видны
папиллярные, солидные, тубулярные структуры.
образованные интактным эпителием и деформи-
за счет выраженной пролиферации
рованные
стромы. Встречаются очаги гиперплазии миоэпи-
телиальных клеток. В терминальных отделах
крупных протоков формируются кисты с участка-
ми плоскоклеточной метаплазии эпителия. Апо-
кринная метаплазия встречаегся редко.
Папиллярный папилломатоз характе-
ризуется кровянистыми выделениями из соска,
который нередко изъязвлен. Под микроскопом для
этого типа флоридкого папилломатоза соска ха-
рактерна выраженная папиллярная гиперплазия
протокового эпителия, часто с участками некроза
и редкими фигурами митоза. Склеротические из-
менения стромы, кисты с плоскоклеточной мета-
плазией эпителия, апокринная метаплазия не
встречаются.
Аденозный папилломатоз характери-
зуется четко очерченным узлом в области соска с
кровянистым или серозным отделяемым. При
этом возможно набухание и изъязвление соска.
Под микроскопом определяются железистые струк-
туры, построенные по типу склерозирующего аде-
ноза, и участки миоэпителиальной пролифера-
ции.
Смешанный пролиферативный па-
пилломатоз характеризуется шелушением и
изъязвлением соска, кровянистыми выделения-
ми. Под микроскопом определяются различные
комбинации трех вышеописанных вариантов. Ха-
270 * М А. Пат fl. М Ананко АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 13.5. Фиброаденома молочной железы, и н трака налику-
ЛИрНЫИ ВЛрНЗНТ.
рактерной чертой является плоскоклеточная мета-
плазия эпителия протоков с формированием кист,
апокринная метаплазия и акантоз поверх костно-
го эпителия. В протоковом эпителии могут встре-
ча! вся очаги некроза. Примерно у '/, больных оп-
ределяются участки аденоза.
Флорилный папилломатоз соска следует диф-
ференцировать о г дискретных внутрипротоковых
папиллом, возникающих в субареолярной зоне, а
также от внутрипротокового рака и болезни Пед-
жета.
Сирннгоматозная аденома — доброкачествен-
ное новообразование, имеющее гистологическое
сходство с микрокистозной карциномой прото-
ков и склерозирующей карциномой протоков по-
товых желез. Это одностороннее поражение, ос-
новным клиническим симптомом которого явля-
ется наличие опухолевого узла в субареолярной
области, кожа над которым не изменена. Макро-
скопически представляет собой плотное округлое
образование до 3 см в диаметре, беловатою, серо-
ватого или желтоватого цвета. Под микроскопом
опухоль построена из трубочек и тяжей, состоя-
щих из мелких базофильных клеток, инфильтри-
рующих дерму и строму соска. Трубочки образо-
ваны одним или несколькими слоями клеток в
форме капли или запятой. Миоэпителиальные
клетки определяются не всегда. Фигуры митоза
этсутствуют. Протоки свободны или содержат эо-
шнофильный секрет. Гиперплазия эпидермиса
незначительная, иногда встречается псевдоэпите-
шоматозная гиперплазия.
Сирингоматозную аденому необходимо диффе-
юн пировать от цветущего папилломатоза соска,
убулярного рака с редкой локализацией в облас-
и соска, низкодифференцированного железнсто-
июскоклеточного рака.
>деномиоэпителиома встречается у женщин 25—70
ет. В большинстве случаев это одностороннее
езболезненное новообразование на периферии
:слезы, реже в центре или области ареолы. Мак-
оскопически небольшое (0,5—5 см в диаметре),
етко очерченное новообразование состоит из не-
<ольких узлов или имеет дольчатое строение.
*од микроскопом отмечается чередование тубуляр-
ных или железистых структур с островками или
тяжами миоэпителиальных клеток, обладающих
светлой цитоплазмой, нередко имеющих верете-
новидную форму и часто формирующих палисад-
ные фигуры. В некоторых опухолях миоэпители-
альный компонент преобладает. Эпителиоциты
имеют темную цитоплазму и гиперхромные ядра.
Они могут давать положительные реакции на ци-
токератины, канцероэмбриональный антиген и
эпителиальный мембранный антиген. Миоэпите-
лиальные элементы позитивны к S100-протеи ну.
Признаки клеточной атипии и фигуры митоза в
большинстве случаев отсутствуют. Встречаются
участки себоцитарной. апокринной и плоскокле-
точной метаплазии. Встречаются фигуры митоза,
единичные многоядерные клетки.
Миоэпителиальные опухоли нужно дифферен-
цировать от метапластического рака, веретенокле-
точной лейомиосаркомы, фиброзной гистиоцито-
мы и метастатических поражений.
Мноэпителиома (син. миома)—довольно ред-
кая доброкачественная миоэпителиальная опу-
холь. построен!гая из эпителиоидных или верете-
новидных миоэпителиальных клеток, формирую-
щих папилломатозные структуры. Эти структуры
почти полностью заполняют расширенные прото-
ки. Оба типа опухолевых клеток лают те же поло-
жительные иммуногистохимические реакции, что
и их аналоги в предыдущей форме.
Фиброаденома — доброкачестве иная оп уход ь.
развивающаяся из выстилки протоков и из стро-
мы терминальной части протоковой системы и
сочетающая в себе пролиферацию эпителиальных
и стромальных элементов. Встречается преиму-
щественно у молодых женщин, пик заболеваемо-
сти приходится на третье десятилетие жизни.
Преимущественная локализация фиброадено-
мы — верхненаружный квадрант молочных же-
лез. правая и левая молочные железы поражаются
с одинаковой частотой. Опухоль обычно одиноч-
ная. однако в 25 % случаев встречаются множест-
венные синхронно и асинхронно развивающиеся
узлы. Макроскопически фиброаденома — это плот-
ный. четко отграниченный, подвижный узел эла-
стической консистенции, варьирующий по вели-
чине от микроскопических до гигантских разме-
ров. На разрезе он однородный, серовато-белого
цвета, волокнистый, иногда с мелкими кистами.
Под микроскопом чаще всего видны деформиро-
ванные протоки, которые представлены длинны-
ми, вытянутыми и ветвистыми тяжами из мелких
темных эпителиоцитов. Эти тяжи напоминают
рога оленя и характерны для интраканали-
кулярного варианта фиброаденомы
(рис. 13.5). Иногда протоковые структуры имеют
небольшие размеры, округлую форму, а вокруг
них концентрически развивается нежная внутри-
дольковая соединительная ткань. Это перика-
нал и куля рный вариант фиброадсно-
м ы. Нередко в одной и той же опухоли встреча-
ется сочетание и игра- и пери канал и куля рных
структур. При этом выстилка протоков может
иметь сложное строение, при котором везикуляр-
ные миоэпителиальные клетки окаймляют стенку
протока наподобие муфт, а в темном элите пни
13. Опухолеподобные заболевания и опухоли молочных желез *271
наблюдается апокринная метаплазия. Вокруг про-
токов располагается рыхлая соединительная
ткань, богатая гликозаминогликанами. Такое
строение фиброаденомы характерно для ее рас-
цвета. В то же время появление однослойной
эпителиальной выстилки и темных удлиненных
миоэпителиальных клеток, утолщение базальной
мембраны протоков и уплотнение соединитель-
ной ткани свидетельствуют об увядании фиброа-
деномы. Строма опухоли может быть однород-
ной, иногда в ней встречаются участки гиалиноза
и кальцификаты.
Фиброаденому следует дифференцировать от
ювенильной фиброаденомы и филлодной фибро-
аденомы.
Склерозирующая дольковая гиперплазия чаше
встречается у молодых женщин. Четко очерчен-
ный подвижный узел небольших размеров, мяг-
кой или эластической консистенции имеет увели-
ченные, хорошо определяемые дольки с участка-
ми фиброаденоматозного роста (рис. 13.6).
Ювенильная фиброаденома (син.: фетальная
фиброаденома, клеточная фиброаденома, добро-
качественная филлодная цистосаркома), в отли-
чие от обычной фиброаденомы, характеризуется
многоклеточной стромой и гиперплазией прото-
кового эпителия, иногда с признаками клеточной
атипии. Такая опухоль чаше встречается у дево-
чек, девушек-подростков, реже молодых жен-
шин. Как правило, это одиночное безболезнен-
ное, подвижное новообразование, характеризую-
щееся быстрым ростом и крупными размерами.
Макроскопически ювенильная фиброаденома пред-
ставлена четко очерченным мягким узлом, вели-
чина которого варьирует от микроскопических до
гигантских размеров. Иногда узел обладает щеле-
видными пространствами. Под микроскопом обра-
щает на себя внимание гиперплазия внутрипрото-
кового эпителия с образованием солидных, криб-
розных и микропапиллярных структур. Строма
опухоли многоклеточная, иногда отмечается ее
пери канал икулярный рост. В стромальных клет-
Рис. 13.7( а, б. Филлодная фиброаденома молочной железы
(б — архив СПбГМА).
Рис. 13.6. Склерозирующая дольковая гиперплазия молочной
железы (архив СПбГМА).
ках отсутствует атипизм, фигуры митоза редки,
изредка встречаются многоядерные клетки.
Ювенильную фиброаденому нужно дифферен-
цировать от внутрипротокового рака и филлодной
фиброаденомы.
Филлодная фиброаденома (син.: филлодная
цистосаркома, фиброаденома с саркоматозной
стромой, цистофибросаркома) — редкая опухоль,
составляющая менее 1 % среди опухолей молоч-
ных желез и всего лишь 2—3 % среди фиброэпи-
телиальных опухолей этого органа. Биологические
потенции филлодной фиброаденомы варьируют,
Опухоль поражает женщин в возрасте от 25 до
75 лет, девочки и девушки болеют этой формой
редко. Новообразование, как правило, односто-
роннее и встречается с одинаковой частотой в
обоих молочных железых. Плотноватый, обычно
дольчатый узел с кистозными полостями, замет-
ными на поверхности разреза, а также с грубыми
полиповидными узлами в просветах кист. Разме-
ры опухоли варьируют от 1 до 30 см в диаметре.
Корреляции между размером и биологическим
поведением филлодной фиброаденомы не обнару-
272 • М. А. Пальцев, Н. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
жено. Под микроскопом опухоль отличается харак-
терным строением, при котором в ее кистозные
полости вдаются листовидные (филлодные) узлы,
обрамленные темным протоковым эпителием и
содержащие развитую многоклеточную строму со
структурами обычной фиброаденомы (рис 13 7, а,
б). Многоклеточный характер стромы может про-
являться в виде отдельных очагов и множествен-
ных фокусов по ходу протоковых структур. Фиб-
робласты в очагах стромальной гиперплазии мо-
номорфны, не имеют признаков клеточной ати-
пии и полиморфизма и дают положительную ре-
акцию на виментин, реже на десмин и SlOO-про-
теин. Фигуры митоза отсутствуют. Эпителий, по-
крывающий сосочки и выстилающий кисты, уп-
лощен.
Малигнизированная филлодная
фиброаденома характеризуется саркомопо-
добным превращением участков стромальной ги-
перплазии Определяются атипизм и полимор-
физм фибробластов, их митотическая активность
повышается (можно насчитать пять и более фигур
митоза на 10 полей зрения при большом увеличе-
нии микроскопа), появляются фигуры патологи-
ческого митоза, многоядерные гигантские клет-
ки. В периферических отделах опухоли определя-
ются участки инвазивного роста.
Филлодную фиброаденому следует дифферен-
цировать от ювенильной фиброаденомы, метапла-
стического рака с преобладанием веретеноклеточ-
ного компонента, фибросаркомы.
13.3. Предраковые изменения
и злокачественные новообразования
Прежде чем перейти к описанию частных морфо-
логических форм, коснемся основных показате-
лей, влияющих на тот или иной прогноз при ра-
ке молочных желез. Инвазивный рак менее 1 см
диаметрам при отсутствии лимфогенных метаста-
зов имеет наилучший прогноз и не требует сис-
темной терапии Карциномы без метастатическо-
го поражения подмышечных лимфатических узлов
характеризуются почти 90-процентной 5-летней
выживаемостью больных. Однако уровень этой
выживаемости снижается до 50 % и ниже при во-
влечении 16 лимфатических узлов. Высокодиффе-
ренцированный рак имеет сформированные тубу-
лярные структуры, низкую степень клеточной
атипии и полиморфизма, а также низкую митоти-
ческую активность раковых эпителиоцитов. Он
сопровождается значительно лучшими показате-
лями прогноза, нежели низкодифференцирован-
ный аналог. Все морфологически специфицирован-
ные типы рака — тубулярный, медуллярный, доль-
ковый, папиллярный и слизистый — обладают
лучшим прогнозом, чем неспецифицированные
протоковые формы. Наличие опухолевых клеток в
лимфатических сосудах, даже при отсутствии по-
ражения лимфатических узлов, является плохим
прогностическим признаком. Обнаружение у ра-
ковых эпителиоцитов эстрогенных и прогестероно-
вых рецепторов свидетельствует о высокой чувст-
вительности опухоли к гормонотерапии. При на-
личии рецепторов лишь одного типа отмечается
снижение чувствительности до 25—45 %, а при
отсутствии рецепторов — до 10 % случаев. Сверх-
экспрессия раковыми клетками мембрано-связанно-
го протеина ER.BB2, почти всегда обусловленная
амплификацией соответствующего онкогена, тоже
свидетельствует о плохом прогнозе. Наконец, как
и при других злокачественных новообразованиях,
прогноз при раке молочных желез в значитель-
ной мере определяется стадией роста опухоли. В
среднем 5-летняя выживаемость больных при ста-
дии I равна 87 %, стадии II — 75 %, стадии III —
46 % и стадии IV — 13 %.
Дольковая карцинома in situ (син.: дольковый
рак in situ, неинвазивный дольковый рак, альвео-
лярный рак, ацинарный рак) является обычно
случайной находкой при исследовании доброка-
чественных новообразований молочных желез
Возраст больных этой формой рака 25—85 лет, ча-
ще страдают женщины на пятом десятилетии
жизни В 30—40 % случаев встречаются двусто-
ронние поражения. Под микроскопом дольковая
структура молочной железы в основном сохране-
на, но концевые железистые отделы и мелкие
протоки замещены округлыми солидными ком-
плексами. В этих комплексах эпителиоциты прак-
тически однотипные (рис. 13.8, а), но несколько
крупнее и светлее обычных, с бледной цитоплаз-
мой, светлым увеличенным ядром с нежной се-
точкой хроматина. Это клетки типа А. В то же
время клетки типа Б отличаются большим поли-
морфизмом, иногда напоминая клетки протоко-
вого рака. Важным диагностическим критерием
служит наличие в клетках внутр идол ькового рака
вакуолей, содержащих слизь (рис. 13.8, б), по-
скольку в клетках протокового рака и дисгормо-
нальных гиперплазий такие включения отсутству-
ют. Иногда клетки формируют мелкие трубочки
или гнезда. Междольковая строма рыхлая, нежно-
волокнистая, богата гликозаминогликанами.
Дольковую карциному in situ необходимо диф-
ференцировать от псевдолактационной гиперпла-
зии, гиперплазии миоэпителиальных клеток и
атипичной дольковой гиперплазии.
Внутрипротоковая гиперплазия (син.: протоко-
вый эпителиоз, протоковый папилломатоз) — час-
тое поражение, проявляющееся в различных фор-
мах гиперплазии выстилки протоков. В расширен-
ных протоках можно видеть очаги утолщенной и
многоклеточной выстилки, а также криброзные,
микро папиллярные и железистые структуры. В
пролиферации участвуют и эпителиоциты, и мио-
эпителиальные элементы. Первые из них могут
иметь цилиндрический, кубический или уплощен-
ный тип дифференцировки. Иногда их цитоплаз-
ма становится пенистой или приобретает черты
апокринной метаплазии. Фигуры митоза малочис-
ленные. Гиперплазия SlOO-протеин-позитивных
миоэпителиальных элементов обнаруживается,
главным образом, по периферии вышеупомянутых
структур и около стенки протока, вовлеченного в
процесс Внутрипротоковая гиперплазия считает-
ся факультативным предраком. Примерно у 2 %
женщин с внутрипротоковой гиперплазией разви-
вается инвазивный рак молочных желез.
13. Опухолеподобные заболевания и опухоли молочных желез * 273
Рис. 13.8, я, б. Дольковая карцинома in situ молочной железы
(архив СПбГМА).
Внутрипротоковая гиперплазия с атипией (син.:
атипичная гиперплазия протокового эпителия,
внутрипротоковая дисплазия) отличается от пре-
дыдущей формы большей гетерогенностью кле-
точной популяции в криброзных, реже сосочко-
вых структурах, а также явными признаками раз-
вивающейся клеточной (яд ер ной) атипии и поли-
морфизма. У лиц с таким заболеванием инвазив-
ный рак молочных желез развивается в пять раз
чаще, чем у женщин в общей популяции.
Внутрипротоковый рак (син.: неинвазивный
протоковый рак, протоковая карцинома in situ) —
это неинвазивный рак, ограниченный выстилкой
протоков молочных желез на любом уровне,
включая дольковые протоки. Эта форма может
сочетаться с инвазивным раком. Внутрипротоко-
вый рак встречается у женщин 25—75 лет, пре-
имущественно на 4—6-м десятилетиях жизни. Ка-
ких-то характерных клинических симптомов не
имеет Отмечаются лишь выделения из соска, в
некоторых случаях — болезненность. Макроскопи-
чески опухоль может иметь вид одного или не-
скольких четко отграниченных узлов, локализую-
щихся преимущественно в области соска. На по-
верхности разреза могут быть видны кисты, за-
полненные сосочками или желтоватым густым со-
держимым, которое выдавливается и имеет вид
угрей.
Под микроскопом определяются следующие ти-
пы роста малигнизированной выстилки прото-
ков: микропапиллярный, комедокарцинома, со-
сочковый, криброзный, солидный или комбина-
ция перечисленных типов. Для микропалил-
ляногЬ внутрипротокового рака харак-
терно образование множественных кист из рас-
ширенных протоков. Раковый эпителий покрыва-
ет ветвящиеся сосочки, формирует ложные сосоч-
ки, образует пласты или подушечки (рис. 13.9, а).
Встречаются полиморфно- и мономорфно-кле-
точные варианты дифференцировки раковых эпи-
телиоцитов. Среди этих клеток обычно много фи-
гур митоза Строма сосочков скудная, нежная,
стенка протоков состоит из плотной, местами
гиалинизированной соединительной ткани. Ино-
гда встречаются мелкие кальцификаты.
Комедокарцинома (син. утревидный рак)
характеризуется образованием внутрипротоко-
вых, преимущественно солидных структур. Клет-
ки в этих структурах в основном крупные, округ-
лые, светлые, с обильной цитоплазмой. Однако
встречаются и мелкие темные эпителиоциты,
имеющие неправильную форму. Фигуры митоза
многочисленные. Для комедокарциномы характе-
рен некроз внутрипротокового ракового эпите-
лия (рис. 13.9, б). Именно он и приводит к обра-
зованию макроскопически темных и блестящих
угревидных некротических масс опухолевой тка-
ни, выдавливаемых из соска («комедо» — угорь).
Соединительная ткань вокруг протоков нежная,
лишь местами уплотнена и богата гликозамино-
гликанами. В просвете кист и в окружающей тка-
ни встречаются микрокальцификаты.
При криброзном типе гистологической диффе-
ренцировки ракового эпителия внутри солидного
пласта образуются отверстия, вокруг которых бес-
порядочно располагаются мономорфные или по-
лиморфные опухолевые клетки (рис. 13.9, в).
Рнс. 13.9, я. Внутрипротоковый рак молочной железы, микро-
папиллярный тип.
274 • Л/. А. Пальцев. Н. М Апичков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 13.9, б. Внутрипротоковый рак молочной железы, тип
комедокарци ном ы.
Рис. 13.9, в. Внутрипротоковый рак молочной железы, начало
развития крмброзного типа.
Иногда малигнизированный эпителий образует
структуры, напоминающие розетки.
Для солидного внутрипротокового
рака характерно образование пласта из светлых,
чаще мономорфных клеток с округлым ядром, ко-
торый частично или полностью заполняет просвет
протока.
Недавно выделен также эндокринный
тип внутрипротокового рака с выра-
женной аргирофилией раковых эпителиоцитов,
напоминающий карциноидную опухоль. При
обычных обзорных гистологических окрасках он
может выглядеть как солидный тип и заполнять
просвет протока или формировать сосочки с фор-
мированием тубулярных, псевдорозеточных, па-
лисадных и лентовидных структур. При таком ти-
пе возможна выработка раковой тканью гормо-
нов, в частности кортикотропина.
Внутрипротоковый рак следует дифференциро-
вать от внутрипротоковой гиперплазии и атипич-
ной внутрипротоковой гиперплазии.
Инвазивный протоковый рак — наиболее рас-
пространенная злокачественная опухоль молоч-
ных желез, часто включающая в себя компонен-
ты из нескольких определенных типов рака мо-
лочных желез: тубулярного, медуллярного, сосоч-
кового, слизистого. К этой форме относится так-
же сочетанный с болезнью Педжета тип протоко-
вого и/или долькового рака. Инвазивный прото-
ковый рак нередко соседствует с внутрипротоко-
вым раком. Клинические проявления этой формы
неспецифичны. Чаще поражаются женщины в
возрасте 45—50 лет. Макроскопически опухоль
обычно представлена плотным солидным узлом с
различными изменениями на поверхности разре-
за. Формирование кист может быть связано с нек-
розом. При скиррозном варианте опухолевый узел
очень плотный, серовато-белый (рис. 13.10, а).
Меловидные прослойки в узле свидетельствуют о
некрозе, кальцификации или эластозе (рис. 13.10,
б). Большинство таких раковых узлов макроскопи-
чески можно разделить на две группы, состоящие
из звездчатых (инфильтративных) и четко очер-
ченных (округлых) опухолей. Под микроскопом
гистологические границы новообразования неред-
ко превышают макроскопические, особенно в ин-
фильтративном варианте. Определяющим факто-
ром для оценки инвазивного протокового рака
является тип роста и степень его гистологиче-
ской дифференцировки. Опенка осуществляется
Рис. 13.10, я, б. Инвазивный протоковым рак молочной желе-
зы. внешним вил (по Е. Grundmann. S. A Geller).
13. Опухолеподобные заболевания и опухоли молочных желез * 275
Рис. 13.11, а—в. Инвазивный протоковый рак молочной желе-
зы. высокодифференцированный тип, степень I
на основании протяженности опухолевых трубча-
тых структур, гиперхроматоза ядер раковых эпи-
телиоцитов и митотической активности этих кле-
ток. Выделяют три категории: высокодифферен-
цированную (степень I), умереннодифференциро-
ванную (степень И) и низкодифференцированную
(степень III). Солидные (рис. 13.11, а, б) или со-
Рнс. 13.11, г, д. Инвазивный протоковый рак молочной желе-
зы, низколнфферениированный тип, степень Ш.
лидно-железистые (рис. 13.11, в) комплексы па-
ренхимы высокодифференцированно-
го инвазивного протокового рака со-
стоят из тесно лежащих эпителиоцитов с мелкими
круглыми и относительно мономорфными ядра-
ми. Митотическая активность клеток невелика. В
противоположность этому, комплексы низко-
дифференцированного рака состоят из
эпителиоцитов с крупными полиморфными ядра-
ми (рис. 13.11, г), имеющими разную степень ок-
раски и четко выступающие, зачастую увеличен-
ные ядрышки. При III степени возможно разви-
тие скиррозного типа опухоли (рис 13.11, д). По-
казатели митотической активности, оцениваемые
с помощью прямого подсчета фигур митоза, а
также проточной цитометрии или белков клеточ-
ного цикла (Ki-67 и др.), значительно выше, чем
у предыдущей категории. Умереннодиффе-
ренцированный инвазивный прото-
ковый рак занимает промежуточное положе-
ние между двумя вышеописанными категориями.
Частота положительных иммуногистохимиче-
ских реакций раковых эпителиоцитов на канцеро-
эмбрионал ьный анти ген, бета-1 -гл и копротеи н,
специфичный для беременности, альфа-лакталь-
276 • M A. Пальцев, И, М, Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 13.12. а. Инвазивный протоковый рак молочной железы,
положительная реакция на прогестероновые реиеп юры (ар-
хив НИИ онколоши им. проф. Н. Н. Петрова).
Рис. 13.12, в. Инвазивный протоковый рак молочной железы,
интенсивная мембранная Негсср Test-позитивная реакция на
HER2 (no J. A. Lopez-Guerrero и соавт.).
Рис. 13.12, г. Инвазивный протоковый рак молочной железы,
положиle.'JbHbiii 1 ISH-ana.nu на амплификацию C-ERB-B2/
HER2 (по J. A. Lopez-Guerrero и соавт.).
Рис. 13.12, б. Инвазивный прогокоиый рак молочной железы,
выраженная мембранная CBI Ьиммукополпнпная реакции на
HER2 (по J. A. Lopez-Guerre го и соант ).
бум и н и др. варьирует. Однако одновременное
выявление у раковых клеток и эстрогенных. и про-
гестероновых рецепторов свидетельствует об отно-
сительно хорошем прогнозе заболевания, так как
в этом случае более чем у 80 % больных опухоль
хорошо поддается анти эстроген ной терапии
(включая оофорэктомию и назначение тамокси-
фена). Вместе с тем положительная реакция рако-
вой ткани на такую терапию снижается до 25—
45 % при наличии лишь одного вида рецепторов
(рис. 13.12, а) и до 10 % при отсутствии обоих ви-
дов рецепторов. Кроме того, на плохой прогноз
указывает и анэуплоидия раковых клеюк. и
сверхэкспрессия в них мембрано-связанного бел-
ка гена erb-b2 (рис. 13.12, б—д).
Биологическое поведение низкодифференци-
рованного инвазивного протокового рака агрес-
сивное — с наибольшей частотой рецидивов и ме-
тастазирования в подмышечные лимфатические
узлы, а также с более высоким уровнем смертно-
сти больных. Отсутствие тубулярных структур,
особенно в сочетании с низкодифференцирован-
ными цитологическими признаками, может рас-
сматриваться как неблагоприятный прогностиче-
ский показатель. Строма вокруг опухоли весьма
разнообразная, часто с положительной реакцией
на эстрогенные рецепторы. Наличие в инвазив-
ном протоковом раке участков внутрипротокового
рака может рассматриваться как относительно
благоприятный признак.
Инвазивный дольковый рак — опухоль, состоя-
щая из мономорфных клеток, на поминающих та-
ковые при дольковой карциноме in situ и обычно
имеющих низкий уровень митотической активно-
сти. Она составляет 10—14 % всех раковых пора-
жений молочных желез. Инвазивный дольковый
рак чаще встречается в 45—55-летнем возрасте,
почти всегда представлен четко очерченным узлом
без признаков обызвествления. У 45 % больных
отмечается двусторонний процесс Объем пораже-
ния сильно варьирует —от мелкого очажка до
массивной опухоли с субтотальным вовлечением
органа. Макроскопически представляет собой как
правило, плотный узел с неровным контурами.
Изредка происходит образование множественных
плотных узелков в виде зернышек или гальки.
Под микроскопом клетки инвазивного долько-
вого рака мелкие мономорфные, с круглым ядром
и нечеткими ядрышками. В цитоплазме часто об-
наруживаются сиаломуцины, выявляемые с помо-
13. Опухолеподобные заболевания и опухоли молочных желез • 277
I
па па па па А па па А па MWM
INFy (150 bp)-
HER2 (98 bp)--
200 bp
100 bp
HER2(180bp)
INFp(119bp)
200 bp
100 bp
Рис. 13.12, д. Инвазивный протоковый рак молочной железы, полимеразная цепная реакция на амплификацию С-
ERB-B2JHER2 (па — нет амплификации. А — есть амплификация) (по J. A Lopez-Guerre го и со а нт )
шью муки карми на и альиианового синего. Ино-
гда формируются перстневидные клетки. В ти-
пичном варианте инфильтративная часть
инвазивного долькового рака представлена ните-
видными структурами толщиной в 1—2 слоя опу-
холевых клеток, лежащих в ряд (рис. 13.13, а). Бо-
лее широкие комплексы раковой паренхимы фор-
миру ют трабекулы. Вокруг протоков и долек опу-
холевые клетки образуют концентрические круги в
виде «мишени» или «бычьего глаза». Они имеют
мелкие и средние размеры и выглядят довольно
мономорфными. Сол ид н ы И вариант опу-
холи представлен разными по форме солидными
гнездами и полями из раковых эпителиоцитов
Рис. 13.13, а—г. Инвазивный дольковый рак молочной железы
(б-i — архив (Т16ГМА).
278 • М. А Пальцев. Н М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 13.14. Медуллярным рак молочной железы
ной мембраной. Кроме того, при тубулярной аде-
нокарциноме иногда встречается мульти центриче-
ский тип роста. Строма тубулярной карциномы,
как правило, не имеет выраженной лимфоидной
инфильтрации и признаков периневральной ин-
вазии. Примерно в половине случаев видны каль-
ци фи каты.
Тубулярную карциному следует отличать от
инвазивного долькового рака с железистой сдоб-
ными структурами и от склерозирующего аденоза.
Медуллярный рак состоит из низкодифферен-
цированной паренхимы и скудной стромы с вы-
раженной лимфоидной инфильтрацией. Он со-
ставляет 5—7 % от всех типов рака молочных же-
лез, чаще встречается в возрасте 45—55 лет, но в
10 % случаев — у более молодых женщин. Макро-
скопически медуллярный рак представлен четко
(рис. 13.13, б, в). Туб ул о-л обул я рный ва-
риант состоит из мелких трубочек и тяжей опу-
холевой паренхимы (рис. 13.13, г), альвеоляр-
ный вариант — из шаровидных комплексов,
содержащих не менее 20 опухолевых клеток.
Дольковую карциному in situ в инвазивном доль-
ковом раке находят в 31—87 % случаев. Иногда
обнаруживаются клетки, даюшие положительную
аргирофильную реакцию по Гр и мел иу су. Ряд ис-
следователей считают, что овсяноклеточ-
ный нейроэндокринный рак (апудома)
является вариантом инвазивного долькового рака.
Тубулярная карцинома — высокодифференци-
рованный инвазивный рак, клетки которого фор-
мируют трубочки из одного слоя эпителиоцитов,
окруженные развитой фиброзной стромой, встре-
чается у женщин 25—85 лет, но преимуществен-
но в возрасте 40—50 лет. На тубулярную карцино-
му приходится около 2 % всех раковых опухолей
молочных желез. Макроскопически она проявляет-
ся в виде узла диаметром 0,8—4 см, часто имею-
щего звездчатую форму и западающую поверх-
ность разреза, как у радиального рубца. Пример-
но у 15 % больных опухоль фиксирована к коже.
Под микроскопом диагноз тубулярной карциномы
считается установленным, если не менее 75 %
объема опухолевой паренхимы представлено тубу-
лярными структурами. Если этот показатель
меньше, то опухоль следует именовать «смешан-
ной тубулярной карциномой» или «протоковым
раком с тубулярным компонентом», а если в опу-
холевой паренхиме имеется еще и внутридолько-
вый рак. то это «тубуло-лобулярный рак». При ту-
булярной карциномы строение дольки нарушено,
в поле зрения находятся округлые или звездчатые
мелкие железы и трубочки, образованные тем-
ным, светлым или апокринным эпителием без
выраженного атипизма и полиморфизма клеток.
Эти железы и трубочки, имеющие разную форму
и размеры, обычно выстланы одним слоем куби-
ческих или цилиндрических эпителиоцитов, обла-
дающих округлым или овальным базально-ориен-
тированным гиперхромным ядром и нечеткими
ядрышками. Фигуры митоза редки. Опухоль не
содержит миоэпителиальных клеток, а комплек-
сы ее паренхимы окружены прерывистой базаль-
очерченным, плотным опухолевым узлом, и у мо-
лодых женщин нередко похож на фиброаденому.
Двустороннее поражение отмечено в 3—18 % слу-
чаев, многоузловой характер —у 10 % больных.
Узел диаметром 2—3 см, менее плотный, чем при
других формах раках, обладает признаками фиб-
роза в периферической зоне, что может имитиро-
ть капсулу. Иногда границы опухоли нечеткие.
что объясняется наличием лимфоидной инфильт-
рации. Поверхность разреза ракового узла дольча-
тая или узловая, ткань бледно-розовая или серо-
ватая. Могут быть очаги некроза, кровоизлияния,
иногда кисты. Медуллярный рак имеет несколь-
ко лучший прогноз по сравнению с другими вида-
ми рака молочных желез. Под микроскопом медул-
лярный рак представлен пластами и тяжами с
синцитиальным типом роста опухолевых клеток,
что может напоминать низкодифферениирован-
ный эпидермоидный рак (рис. 13.14). Вокруг этих
пластов и тяжей, а также между ними располага-
ется густой инфильтрат из лимфоидных и плазма-
тических клеток, иногда с формированием герми-
нативных центров. Такое сочетание раковой па-
ренхимы и «лимфоидной стромы» напоминает
картину метастазов в лимфатическом узле. Четкие
границы опухоли определяются ее экспансивным
ростом. Раковые эпителиоциты полиморфные, с
грубым распределением ядерного хроматина и хо-
рошо выраженными ядрышками. Уровень их ми-
тотической активности высок. По периферии ра-
кового узла нередко обнаруживаются участки
внутрипротокового и внутридолькового рака. В
16 % случаев отмечается плоскоклеточная мета-
плазия. Атипичный медуллярный рак
обладает местным инвазивным ростом по перифе-
рии опухолевого узла, высокодифферениирован-
ными железистыми или папиллярными структура-
ми с небольшим количеством фигур митоза, ме-
нее развитым лимфоидным инфильтратом.
Слизистый рак (син.: коллоидный рак, перст-
невидно-клеточный рак) содержит большое коли-
чество (не менее 75 % объема опухоли) вне- и
внутриклеточной эпителиальной слизи. В чистом
виде эта форма составляет не более 2 % от всех
типов рака молочных желез. Она встречается у
женщин более позднего возраста, чем другие ти-
пы рака. Макроскопически слизистый рак пред-
ставлен четко очерченным опухолевым узлом, не
13. Опухолеподобные заболевания и опухали молочных желез • 279
связанным с кожей, диаметром 1—20 см. Узел,
как правило, обладает мягкой консистенцией,
влажной и блестящей поверхностью разреза. Из-
редка обнаруживаются кальцификаты. Прогноз
при слизистом раке несколько лучше, чем при
других формах. Под микроскопом определяется
большое количество внеклеточной слизи вокруг
инвазивно растущих раковых эпителиоцитов,
причем 60 % клеток содержат эстрогенные рецеп-
торы. Часть клеток приобретают перстневидную
форму, образуют нити, альвеолы, сосочки, тяжи,
иногда криброзные и комедоподобные структуры.
Слизистый рак следует дифференцировать от
доброкачественной мукоцел еподобной опухоли,
состоящей из кист со слизью, выстланных куби-
ческим или цилиндрическим эпителием.
Плоскоклеточный рак —форма метапластиче-
ского рака, аналогичного сходным формам дру-
гих локализаций. Клинические проявления этого
рака неспецифичны. Макроскопически плоскокле-
точный рак представлен опухолевым узлом диа-
метром 1—10 см, иногда содержащим кисты.
Плоскоклеточный рак прогностически принципи-
ально не отличается от других типов рака. Он
редко метастазирует в лимфатические узлы, даже
при крупных размерах первичного узла Под мик-
роскопом. как правило, это ороговеваюший плос-
коклеточный рак различной степени дифферен-
цировки, иногда с очагами анапластического ве-
ретеноклеточного компонента.
Рак с остеокластоподобными клетками встреча-
ется редко. Средний возраст больных 50—55 лет.
Этот тип рака возникает чаще в верхненаружном
квадранте молочных желез и формирует четко
очерченный, плотный, красновато-коричневый
опухолевый узел диаметром около 3 см. Лимфо-
генные метастазы обнаруживаются у 'Д пациен-
тов- Под микроскопом опухоль представляет собой
обычный умеренно- или низкодифференцирован-
ный инвазивный протоковый рак. Гигантские ос-
теокластоподобные клетки располагаются вокруг
концевых желез и даже в их просвете. Могут
встречаться метапластические комплексы из вере-
теновидных клеток или плоскоклеточного эпите-
лия, а также оссификаты. Строма опухоли богато
васкуляризована и содержит большое количество
гемосидерина.
Папиллярный рак составляет I —2 % всех слу-
чаев карциномы молочных желез. Инвазивная
часть паренхимы этого рака состоит из сосочко-
вых структур, в том числе обнаруживаемых и в
метастазах. Эта форма рака чаше возникает у 63—
67-летних женщин. Опухоль локализуется около
соска, вызывая выделения из него. Макроскопиче-
ски папиллярный рак представляет собой округ-
лый, четко очерченный опухолевый узел, диамет-
ром 2—3 см, сероватого цвета, в котором встреча-
ются кисты с кровянистым содержимым. Лимфо-
генные метастазы определяются лишь у 1 % боль-
ных. Под микроскопом папиллярный рак представ-
лен древовидными структурами, обладающими
инвазивными свойствами. Возможно формирова-
ние кист. При выраженной пролиферации рако-
вых эпителиоцитов встречается солидизация опу-
холевой паренхимы. Пролиферирующие злокаче-
Рис. 13.15. Аленонд-кнстозный рак молочной железы.
ственные клетки отличаются атипией и гиперхро-
матозом ядер, высоким ядерно-цитоплазматиче-
ским отношением. Их цитоплазма то амфофиль-
на, то эозинофильна, то обладает апокринной
дифференцировкой. Среди них встречаются арги-
рофильные хромогран ин-положительные элемен-
ты. Уровень секреции слизи варьирует, но ее не
очень много. Определить ин
ЗИЮ сосочкового
рака очень сложно, наиболее достоверным счита-
ется нахождение опухолевых комплексов вне зо-
ны реактивных изменений в паренхиме молоч-
ных желез и в жировой клетчатке. Эту форму рака
следует дифференцировать от внутрипротоковой
папилломы.
Аденонд-кистозный рак составляет менее 0,1 %
наблюдений рака молочных желез. Возраст боль-
ных находится в пределах 50—63 лет. Пальпируе-
мый узел диаметром 1—3 см, на разрезе серовато-
коричневый, в половине случаев обнаруживается
инвазия в ткань молочных желез. Под микроско-
пом: если в опухолевом узле преобладает аденоид-
ноый компонент, который напоминает цилиндро-
му слюнных желез (рис. 13.15), то это сближает
аденоид-кистозный рак с криброзным раком, а
если преобладает строма, то со скирром. Изредка
в опухолевой паренхиме определяются очаги се-
боцитарной или железисто-плоскоклеточной диф-
ференцировки. Чем сильнее выражен аденоид-
ный компонент, тем благоприятнее прогноз.
Секреторная карцинома (син. ювенильный
рак) — новообразование с бледно окрашенными
клетками, которые обладают выраженной секре-
торной активностью, напоминающей таковую при
беременности и лактации. Возраст больных колеб-
лется от 9 до 69 лет, однако в большинстве случаев
поражаются дети и подростки. Макроскопически
опухоль представляет собой четко очерченный
узел диаметром около 3 см. Прогноз относительно
благоприятный, даже в случае нерадикального ис-
сечения, особенно у девочек. Но все же, по дан-
ным ряда авторов, лимфогенные метастазы разви-
ваются у 28 % женщин. Под микроскопом речь идет
о внутрипротоковой карциноме папиллярного или
280 ’ Л/. /I. Пальцев, H. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
криброзного строения. Однако, в отличие от внут-
рипротокового рака, о котором речь шла выше, в
опухолевой паренхиме и железы, и микрокисты
содержат много бледного ШИК (PAS)- и альциан-
положительного вакуолизированного секреторно-
го материала. Ядра опухолевых клеток мелкие и
темные. Эту опухоль необходимо дифференциро-
вать от протокового рака беременных.
Кистозная гнперсекреторная карцинома — ред-
кое новообразование, впервые описанное 20 лет
назад. Возраст больных колеблется от 34 до
79 лет. Макроскопически кистозная гипсрсекретор-
ная карцинома представляет собой плотную, ко-
ричневатую опухоль диаметром 1 — 10 см, с мно-
жественными кистами диаметром до 1,5 см. Про-
гностические данные для этой формы не получе-
ны. Под микроскопом обращают на себя внимание
множество кистозно-расширенных протоков, вы-
стланных уплощенным эпителием и содержащих
эозинофильный секрет, который напоминает кол-
лоид щитовидной железы. В выстилке кист отме-
чаются очаги
напласто
ния
мелких и темных
эпителиоцитов, гиперхроматоз и укрупнение ядер
этих клеток, формирование микрососочков. Ин-
вазия осуществляется в зоне развития солидных
структур паренхимы этого новообразования.
Апокринный рак — редкое новообразование,
которое состоит из клеток с обильной эозино-
фильной цитоплазмой, напоминающих метапла-
стические апокринные элементы. Его часто не-
верно называют онкоцитарным раком или карци-
номой потовых желез. Эта форма составляет око-
ло I % всех злокачественных новообразований
молочных желез. Макроскопически опухолевые уз-
лы плотные, сероватые, с признаками инфильтра-
тивного роста. Под микроскопом апокринный рак
имеет вид слизистого, долькового, тубулярного,
медуллярного внутрипротокового рака, клетки ко-
торого обладают увеличенными и полиморфны-
ми ядрами с выраженными ядрышками, а также
эозинофильной LUMK(PAS)- и альниан-положи-
тельной гомогенной или гранулярной цитоплаз-
мой с вакуолизацией.
Рак с признаками эндокринного новообразования
(син.: первичная карциноидная опухоль, апуло-
ма) — редкая опухоль, представленная одиночным
четко отграниченным узлом диаметром 1—5 см.
Иногда она имеет многоузловое строение. Под
микроскопом большинство таких новообразований
выглядят как инвазивный протоковый рак разной
степени гистологической дифференцировки. Ар-
гирофильные клетки находятся как внутри прото-
ковых структур, так и в инвазивной части опухоли.
Кроме того, паренхима опухоли может состоять из
пластов тубулярного, слизистого, сосочкового,
внутрипротокового, внутридолькового и инвазив-
ного долькового рака. Ряд аргирофильных карци-
ном молочных желез обладают эндокринным ти-
пом строения и напоминают карциноидные опухо-
ли других органов. В этом случае опухолевые клет-
Рнс. 13.16, я, 6. Болезнь Педжета молочной железы.
ки составляют гнезда и тяжи, разделенные полос-
ками стромы, а также могут формировать ленты,
сосочки и микрожелезы. Клетки паренхимы такого
новообразования имеют мелкие размеры, нечеткие
контуры, гиперхромные округлые ядра. Они дают
положительную аргирофильную реакцию по Гри-
мелиусу и отрицательную — по Фонтана—Массо-
ну. При этом в аргирофильных клетках рака мо-
лочных желез не удается обнаружить полипептид-
ные гормоны и биогенные амины. Поэтому опухо-
ли с клетками, обладающими аргирофильными
гранулами, не представляют собой отдельную но-
зологическую единицу и рассматриваются как рак
с очагами эндокринной метаплазии.
Криброзный рак расценивается как высокодиф-
ференцированный вариант инвазивного протоко-
вого рака. По частоте находок эта форма занимает
около 6 % случаев инвазивного рака молочных
желез. Если криброзный компонент составляет
менее половины объема паренхимы опухоли, то
эта опухоль трактуется как смешанный инвазив-
ный криброзный рак. Как и в аналогичной карци-
номе другой локализации, паренхима криброзного
рака гистологически напоминает решето, а весь
опухолевый узел обладает развитой коллагеновой
стромой. В паренхиме попадаются миоэпители-
альные клетки и «дырчатые» структуры, которые
могут сочетаться с тубулярным компонентом.
Принято думать, что криброзный рак в чистом ви-
де прогностически более благоприятен, чем сме-
шанный рак (с аденоид-кистозными структурами).
13. Опухолеподобные заболевания и опухоли молочных желез * 281
Болезнь Педжета — своеобразная и довольно
редкая форма рака, представленная сочетанным
поражением структур эпидермиса соска и круп-
ных протоков молочных желез. По числу находок
болезнь Педжета составляет 1 —2 % всех случаев
рака молочных желез. Возраст больных 26—
88 лет. Пациенты жалуются на боли в поражен-
ном органе, выделения из соска, иногда изъязвле-
ние на коже соска. Прогноз широко варьирует и
определяется своевременностью начатого лече-
ния и уровнем распространения процесса.
Под микроскопом при этом новообразовании в
эпидермисе, преимущественно в нижних отделах
сосков молочных желез, обнаруживаются крупные
бледные клетки, иногда с оптически пустой цито-
плазмой. Это клетки Педжета. Они располагаются
поодиночке в поверхностных отделах эпидермиса с
тенденцией к формированию пучков в базальных
отделах (рис. 13.16, а, б). Их полиморфные круп-
ные и часто светлые ядра содержат крупные яд-
рышки, а в цитоплазме может обнаруживаться не-
большое количество пигмента или слизи. Изредка
одиночные клетки Педжета располагаются в вакуо-
лях. Все эти клетки дают положительные реакции
на эпителиальный мембранный антиген, низкомо-
лекулярные цитокератины и онкопротеин гена С-
ERBB2 (HER2/neu). В подлежащей дерме и строме
опухоли определяется лимфоидный инфильтрат.
Болезнь Педжета может распространяться за пре-
делы соска. Почти всегда болезнь Педжета сочета-
ется с внутрипротоковым раком, реже с инвазив-
ным раком молочных желез. Внутрипротоковый
рак представлен комедокарциномой, солидным ра-
ком, а инвазивный протоковый рак — низкодиф-
ференцированным солидным раком.
Болезнь Педжета следует дифференцировать от
меланомы кожи и болезни Боуэна.
13.4, Неэпителиальные опухоли
К доброкачественным неэпителиальным опухо-
лям молочных желез относятся гемангиома, нейро-
фиброма, лейомиома, липома, хондрома, которые
принципиально ничем не отличаются от одно-
именных опухолей других локализаций. Все сар-
комы составляют менее I % злокачественных но-
вообразований молочных желез. При установле-
нии диагноза саркомы сначала следует исклю-
чить возможность озлокачествления стромально-
го компонента филлодной аденомы и метапласти-
ческого рака. Гистологическое строение выбухаю-
щей дерматофибросаркомы, фибросаркомы, злокаче-
ственной фиброзной гистиоцитомы, липосаркомы,
остеосаркомы, хондросаркомы, лейомиосаркомы и
рабдомиосаркомы не отличается от строения ана-
логов других локализаций. Лимфомы встречаются
крайне редко. Для установления диагноза первич-
ной лимфомы молочных желез следует исклю-
чить прорастание опухоли из лимфатических уз-
лов и вторичное системное поражение.
13.5. Гинекомастия и рак молочных желез
у мужчин
Гинекомастия — увеличение молочных желез муж-
чин под влиянием избытка эстрогенов. Наиболее
важная причина такой гиперэстрогенемии — цир-
роз печени с постепенно нарастающей неспособ-
ностью этого органа метаболизировать эстроге-
ны. Среди прочих причин выделяют синдром
Клайнфелтера, эстроген-продуцирующую опу-
холь и эстрогенную терапию. Измененные железы
обнаруживают морфологические признаки внут-
рипротоковой гиперплазии.
Рак молочных желез мужчины представляет со-
бой большую редкость. Поражаются пожилые ли-
ца, в исключительных случаях молодые мужчины
и мальчики. Факторы риска', повышенный уро-
вень эстрогенных гормонов, атрофия яичек, вве-
дение эстрогенных препаратов, радиация, син-
дром Клайнфелтера. Чаще всего рак возникает
вокруг ареолы. Около 85 % опухолевых клеток со-
держат эстрогенные рецепторы. Примерно у по-
ловины больных развиваются лимфогенные, а
иногда и гематогенные метастазы. Под микроско-
пом в большинстве случаев паренхима опухоли
представляет собой типичный протоковый рак со
структурами криброзного, папиллярного, солид-
ного, реже долькового рака, а также комедо- и
аденокарциномы. Обычно формируются кисты,
редко развивается инвазивный рост. Неблагопри-
ятными факторами считаются диаметр опухоли
более 2 см и ее низкая гистологическая диффе-
ренцировка.
Литература
Ермилова В. Д. Опухоли и опухолеподобные процессы молоч-
ных желез.— В кн • Патологоанатомическая диагностика
опухолей человека; Руководство в 2 томах / Под ред. Н. А.
Краевского, А. В. Смольянникова, Д С. Саркисова — 4-е
изд., псрераб. и доп.— Т 2 — М Мединина. I993.—
С. I62-197.
Ермилова В. Д, Петров С. В. Иммуногистохимическая диагно-
стика доброкачественных и злокачественных поражений
молочных желез — В кн : Руководство по иммуногистохи-
мической диагностике опухолей человека / Под ред. С В
Петрова, Н Т Райхлина.—3-е изд., доп. и перераб — Ка-
зань: Титул, 2004,— С. ! IO— 116.
Казанцева И. А. Болезни молочных желез.— В кн.: Патология:
Руководство / Под ред М А Пальцева, В С. Паукова,
Э Г. Улумбскова - М • ГЭОТАР-Мсд„ 2002,- С. 520-528.
Нейштадт Э. Л, Воробьева О. А Патология молочных желез —
СПб.: Фолиант, 2003.
Bert G., Van Roy F. // Breast Cancer Res.—2001 — Vol. 3 —
p 289____293*
Clemons M, Coss P. // New Engl J. Med.-2001.-Vol 344.-
P. 276-282.
Crum С P., Lester S. C., Cotran R. S The Female Genital System
and Breast — In Bobbin's Basic Pathology I Eds V. Kumar,
R S. Cotran, S. L Robbins — Philadelphia, London, Toronto,
Montreal, Sydney, Tokyo; Saunders, 2003.—P 679—718
Rosen P P. Rosen's Breast Pathology.— 2“" ed — Philadelphia: Lip-
pincott Williamsand Wilkins, 2001
Rosen P. P., Oberman H A Tumors of the mammary gland.— In-
Atlas of Tumor Pathology, 3"1 Series, Fascicle 7 I Eds J. Rosai,
L. H. Sobin.— Washington: Armed Forces Institute of Patholo-
gy. 1993.
ГЛАВА 14
Опухоли женских половых органов
Опухоли женской половой сферы относятся к
числу наиболее распространенных опухолей чело-
века. Достаточно сказать, что рак шейки матки
занимает одно из первых мест в структуре заболе-
ваемости злокачественными опухолями. Рак шей-
ки матки — одна из немногих локализаций опухо-
лей, где этиологическая роль вируса папиллома-
тоза не вызывает сомнения. Частота рака данной
локализации наиболее высока в развивающихся
странах, в то время как для европейских стран и
США наибольшую проблему в настоящее время
представляют опухоли яичника и тела матки» час-
тота которых неуклонно возрастает. Правильная и
своевременная диагностика этих новообразований
имеет особое значение в свете новых подходов в
онкологии, позволяющих в огромном большинст-
ве случаев отказаться от обширных калечащих
операций и сохранить детородную функцию па-
циенток.
14.1. Опухоли вульвы
Вестибулярная папиллома локализуется в области
преддверия влагалища. Она построена из мелких
сосочков, может быть одиночной и множествен-
ной. Опухоль представлена тонкими соединитель-
нотканными ворсинами, покрытыми многослой-
ным плоским эпителием (рис. 14.1). Ороговение
выражено слабо либо отсутствует. Для вестибу-
лярной папилломы не характерен койлоцитоз (см.
ниже).
Фиброэпителиальный полип может достигать
диаметра 10 см. Пальцевидный узел растет на ко-
же вульвы, покрытой волосами. Полип имеет ши-
рокую соединительнотканную основу, покрытую
многослойным плоским эпителием с гиперкера-
тозом или без оного (рис. 14.2).
Остроконечная кондилома — доброкачестве н -
ное новообразование, вызванное вирусом папил-
ломы человека (HPV), чаще всего 6-го, ll-го, ре-
же — 16-го типов. Размеры и количество конди-
лом могут значительно варьировать. Остроконеч-
ные кондиломы вульвы обычно множественные.
Под микроскопом видны сосочковые выросты,
представленные богатой сосудами соединитель-
ной тканью, покрытой многослойным плоским
эпителием с акантозом, гиперплазией парабазаль-
ного слоя, пара- и гиперкератозом. Поверхность
эпителия, как правило, неровная, волнистая. Ти-
пичным для кондилом является койлоцитоз, од-
нако он может быть очаговым и отсутствовать в
некоторых срезах. Койлоцит — это дистрофиче-
ски измененная клетка плоского эпителия, не-
редко двуядерная, с перинуклеарным просветле-
нием. В эпителии возможно развитие клеточной
атипии. В подлежащей соединительной ткани оп-
ределяется хроническая воспалительная инфильт-
рация.
Интраэпителиальная неоплазия вульвы характе-
ризуется нарушением созревания и появлением
признаков атипии эпителиоцитов покрова вульвы.
Развитие процесса связывают с воздействием ви-
руса папилломы человека (HPV), чаще всего 16-го
типа. Нередко отмечается сочетание этого пора-
жения с интраэпителиальной неоплазией шейки
матки. Обычно в процесс вовлекаются малые по-
ловые губы и промежность. Макроскопически ин-
траэпителиальная неоплазия вульвы представле-
на пятнистыми или папулезными очаами различ-
ной окраски — белого, розового, красного цвета,
в 'А случаев — пигментированными. Поверхность
Рис. 14.1. Вестибулярная папиллома вульвы
Рнс. 14.2. ФнброэпителнальныЙ полип вульвы.
282 -
14 Опухоли женских половых органов • 283
Рис. 14.3. Ин।раэпителиальная неоплазия вульвы.
Рис. 14.5.
рак вульвы.
Умерен । юдиффс рении рован н ы й
плоскоклеточным
очагов неровная, может быть эрозирована. Под
микроскопом отмечается пролиферация эпител ио*
питов, часть которых обладают увеличенными ги*
перхромными ядрами с четкими и несколько уве-
личенными ядрышками (рис. 14.3). Для эпителия
характерны акантоз, пара- и гиперкератоз. Неред-
ко внутри выстилки выявляются изменения, при-
сущие HPV-инфекции, которые подразделяют на
те же степени гистологической дифференциров-
ки, что и при цервикальной интраэпителиальной
неоплазии (см. раздел 14.3).
Болезнь Педжета (син. рак Педжета, экстра-
маммарная форма) — это своеобразная форма но-
вообразования, характеризующаяся первичной
интраэпителиальной пролиферацией атипичных
крупных светлых клеток с развитой, иногда опти-
чески пустой цитоплазмой (рис. 14.4). Иногда та-
кие клетки появляются в коже над подлежащей
аденокарциномой. Болезнь Педжета вульвы раз-
вивается обычно в постменопаузе и характеризу-
ется экзематозным поражением кожи вульвы. Она
может сочетаться с аденокарциномой бартолиние-
рм. 14.4. Болезнь Педжета пульпы.
вых желез, а при локализации в перианальной об-
ласти — с аденокарциномой прямой кишки.
Плоскоклеточный рак является наиболее час-
той злокачественной опухолью вульвы. Обычно
он растет в виде солитарного узла или сопровож-
дается появлением язвы в области малых или
больших половых губ, реже — в области клитора.
Часто развитию рака предшествует интраэпители-
альная неоплазия вульвы (см. выше). Под микро-
скопом определяется картина плоскоклеточного
рака разной степени дифференцировки (рис.
14.5), чаще неороговеваюшего. Другими, более
редкими типами плоскоклеточного рака вульвы
являются базалоидный, бородавчатый и веррукоз-
ный типы. Опухоль диаметром менее 2 см и глу-
биной инвазии менее 1 мм обозначают как плос-
коклеточный рак с поверхностной инвазией. Она
характеризуется отсутствием метастазов и благо-
приятным прогнозом.
Базально-клеточный рак состоит из эпител но-
Рис. 14.6. Базально-клеточный рак вульвы.
•84 - М А Пальцев, И М, Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.7. Аден она но-кистозный рак вульвы.
питов, напоминающих клетки базального слоя
эпидермиса (рис. 14.6). Как и при базально-кле-
точном раке кожи другой локализации (см. главу
1), возможны разные варианты роста. В типичных
случаях опухолевые клетки — мелкие, с удлинен-
ными гиперхромными ядрами, часто формирую-
щие палисадообразные структуры.
Опухоли из железистого эпителия включают в
себя ряд типов новообразований из придатков ко-
жи (см. главу 1): гидраденому, сирингому, трихо-
эпителиому и др. Возможно также развитие опу-
холей из собственных структур вульвы — бартол и-
ниевых и малых вестибулярных желез. Папил-
лярная гидр ад сном а — доброкачественная
опухоль из эпителия апокриновых потовых желез.
Буль
является наиболее частой локализацией
этого новообразования. Папиллярная гидраденома
имеет вид четко отграниченного подкожного узла
диаметром 0,5—1 см. Под микроскопом видно, что
паренхима опухоли состоит из сосочков, трубочек
и ацинусов, выстланных высоким призматиче-
ским эпителием, иногда с признаками апокрино-
вой секреции. Паренхима содержит также мио-
эпителиальные клетки. Опухоль сдавливает окру-
жающие ткани и формирует псевдокапсулу.
Рак бартолиниевых желез развивает-
ся у женщин старше 50 лет. Опухоль обычно оди-
ночная, обладает выраженным инфильтративным
ростом. Клинически она может быть ошибочно
расценена как киста бартол иниевой железы. Этот
рак проявляется в нескольких морфологических
типах: аденокарцинома, плоскоклеточный, адено-
идно-кистозный (рис. 14.7), железисто-плоско-
клеточный, переходно-клеточный и мелкоклеточ-
ный типы.
Аденокарцинома из эктопической
ткани молочной железы — редкая опу-
холь, хотя в вульве довольно часто обнаруживают-
ся эктопические островки этого органа, из кото-
рых могут развиваться как доброкачественные,
так и злокачественные опухоли. Аденокарциному
следует дифференцировать от метастазов рака мо-
лочной железы.
Другие опухоли. В вульве описаны различные
гистологические варианты невусов и меланомы.
По строению эти новообразования не отличают-
ся от меланоцитарных опухолей другой локализа-
ции. Кроме того, в ней крайне редко возникают
разнообразные доброкачественные и злокачест-
венные опухоли, производные мезенхимы: геман-
гиома, фиброма, лейомиома, эмбриональная рабдо-
миосаркома, лейомиосаркома, глубоко растущая ан-
гиомиксома и др. (об их строении см. в главе 2).
14,2. Опухолеподобные заболевания
и новообразования влагалища
14,2.1. Опухолеподобные заболевания
Стромальный мезодермальный полип влагалища
развивается у женщин репродуктивного возраста,
особенно часто при беременности. Он построен
из отечной стромы, покрытой многослойным
плоским эпителием. В строме диффузно располо-
жены мелкие веретенообразные клетки, могут об-
наруживаться единичные крупные многоядерные
фибробласты. Полипу не свойственны ни высокая
клеточная плотность, ни наличие субэпителиаль-
ного камбиального слоя. Митотическая актив-
ность его клеток низкая, рабломиобласты отсутст-
вуют.
Важным признаком для дифференциального
диагноза является возраст больной женщины, ко-
торый, в среднем, составляет 35 лет, в то время
как ботриоидная саркома влагалища крайне редко
возникает у девочек старше 8 лет.
Послеоперационный веретеноклеточный узелок
нередко обнаруживается после хирургических
вмешательств на органах женского полового трак-
та. Заболевание характеризуется пролиферацией
веретенообразных клеток фибробластов, миофиб-
робластов и гладкомышечных элементов, кото-
рые образуют хаотично расположенные пучки,
проникающие в окружающие ткани. Ядра клеток
овальные, относительно мономорфные, с неж-
ным хроматином, развитой эозинофильной или
слегка базофильной цитоплазмой. Митотическая
активность может быть очень высокой, достигая
25 фигур митоза в Ю полях зрения при большом
увеличении микроскопа. В таком узелке обнару-
живается нежная сеть кровеносных сосудов. Эпи-
телий над узелком нередко изъязвлен и имеет
признаки острого воспаления. Послеоперацион-
ный веретеноклеточный узелок следует диффе-
ренцировать от лейомиосаркомы.
Пролапс фаллопиевой трубы может развиться
после гистерэктомии. Он сопровождается образо-
ванием красных зернистых полиповидных масс,
выступающих в просвет влагалища. Под микроско-
пом определяется ткань фаллопиевой трубы, ти-
пичное строение которой может нарушается за
счет грануляционной ткани и воспаления. Про-
лапс фаллопиевой трубы нужно дифференциро-
вать от аденоза, эндометриоза и папиллярной аде-
нокарциномы.
Эндометриоз влагалища характеризуется нали-
чием эктопических эндометриальных желез и
стромы с кровоизлияниями, накоплением гемоси-
дерина и формированием грануляционной ткани.
14. Опухоли женских половых органов • 285
При эндометриозе железы обычно располагаются
в глубоких отделах стенки влагалиша, а стромаль-
ный компонент скуден, что может иногда привес-
ти к ошибочному диагнозу аденокарциномы или
аде но за.
Децидуальные изменения эпителия влагалища
могут иногда напоминать картину неороговеваю-
щего плоскоклеточного рака.
Кисты влагалища (плоскоклеточные, мезонеф-
ральные и др.) встречаются редко и обычно не
вызывают трудностей при диагностике.
Рнс. 14.9. Остроконечная кондилома влагалища
14.2.2 Новообразования
Плоскоклеточная папиллома влагалища имеет
обычно мелкие размеры и множественный харак-
тер. Она располагается чаще всего в области пред-
дверия влагалища. Опухоль имеет такое же строе-
ние, как и плоскоклеточная папиллома вульвы и
шейки матки (рис. 14.8).
Остроконечная кондилома влагалища построена
аналогично такой же кондиломе в вульве и шей-
ке матки (рис. I4.9).
Интраэпителиальная плоскоклеточная неопла-
зия влагалища обладает признаками, аналогичны-
ми тем, что наблюдаются при цервикальной ин-
траэпителиальной неоплазии (ЦИН, см. ниже).
Как и для ЦИН, выделяют три степени гистоло-
гической дифференцировки опухоли (рис. 14.10,
а). Эта форма часто сочетается с ЦИН, однако
встречается в 20 раз реже последней. Как и в
шейке матки, в большинстве случаев развитие ин-
траэпителиальной плоскоклеточной неоплазии
связано с вирусом папилломы человека (HPV).
Риск развития инвазивного рака при этой форме
составляет 2—5 % наблюдений (рис. 14.10, б).
Плоскоклеточный рак является наиболее час-
той злокачественной опухолью влагалища. Пер-
вичным раком этого органа считается лишь такая
форма, которая не распространяется на шейку
матки. Те случаи, когда поражены и шейка матки,
и влагалище, расцени
ются как рак шейки матки
п о
с распространением на стенку влагалища. Наход-
ки указанной формы рака составляют около 2 %
наблюдений всех злокачественных опухолей жен-
ского полового тракта. Основными факторами
риска для такого рака являются интраэпителиаль-
ная плоскоклеточная неоплазия (см. выше), им-
муносупрессия и предшествующее облучение ор-
ганов малого таза. Как правило, опухоль развива-
ется в верхней трети задней стенки влагалища.
Рис. 14.10, а. Интраэпителиальная плоскоклеточная неопла-
зия нлагалиша умеренной степени гистологической дифферен-
цировки.
Рнс. 14.8. Плоскоклеточная папиллома влагалища
эня нлагалиша с началом инвазии.
Рис. 14.10, б. Интраэпителиальная плоскоклеточная неопла-
286 • М. А Памцев, Я. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.11. Мюллеровская папиллома влагалища
Рис. 14.13, а. Аденокарцинома влагалища эндоиервнкального
7 ина.
Она может расти экзо- и эндофитно, часто изъ-
язвляется. На ранних стадиях основным клиниче-
ским симптомом является влагалищное кровоте-
чение, но по мере развития инвазии появляются
дизурия и боли. Под микроскопом плоскоклеточ-
ный рак влагалища идентичен своим аналогам
других локализаций. В большинстве случаев он не
имеет признаков ороговения и обладает умерен-
ной гистологической дифференцировкой. Рак
влагалища с глубиной инвазии менее 3 мм счита-
ется микроинвазивным. Разновидностями плос-
коклеточного рака влагалища являются веррукоз-
ный и кондиломатозный рак. Их морфологические
признаки такие же, как у сходных форм в шейке
матки (см. ниже).
Мюллеровская папиллома (син. папиллома
Мюллера) развивается у девочек и молодых жен-
щин. Опухоль обладает доброкачественным тече-
нием, однако сопровождается рецидивами. Под
микроскопом она представлена сосочковыми со-
единительнотканными выростами, выстланными
кубическими эпителиоцитами (рис. 14.11) или со-
держащими слизь клетками с бледными ядрами.
Рнс. 14.12. Аденоз влагалища с железами эндоиервнкального
типа.
Аденоз характеризуется наличием в стенке вла-
галища железистого эпителия, который в норме
там отсутствует. Развитие аденоза связывают с
персистенцией мюллеровского эпителия. В боль-
шинстве случаев аденоз связан с внутриутробным
воздействием диэтилстильбэстрола, назначаемого
во время беременности матерям будущих пациен-
ток. Однако у 2—8 % больных аденоз не связан с
приемом диэтилстильбэстрола и, очевидно, явля-
ется следствием врожденного дефекта. Клиниче-
ское течение аденоза обычно бессимптомное.
Макроскопически он может придавать стенке вла-
галища красноватый зернистый вид либо иметь
вид кисты. Под микроскопом аденоз представлен
цилиндрическим эпителием, напоминающим
эпителий эндоцервикса (рис. 14.12), эндометрия
или фаллопиевых труб. Этот эпителий может по-
крывать поверхность слизистой оболочки или
формировать железы. В очагах аденоза часто об-
наруживается плоскоклеточная метаплазия.
Аденоз следует дифференцировать, в первую
очередь, от эндометриоза. Кроме того, замеще-
ние очагов аденоза незрелым метапластическим
эпителием может симулировать инвазивный плос-
коклеточный рак.
Атипичннй аденоз чаще развивается в эпите-
лии трубного и эндометриального типа, нежели в
муцинозной выстилке. Он характеризуется появ-
лением крупных клеток с атипичными полиморф-
ными и гиперхромными ядрами, в которых отчет-
ливо выступают ядрышки. В эпителиальных
структурах могут встречаться клетки типа «оби-
вочного гвоздя*. Фигуры митоза редки. Атипич-
ний аденоз имеет сходство со светлоклеточным
раком, однако случаев его прогрессии в рак не
описано.
Аденокарцинома эндометриоидного, эндоцерви-
кального (рис. 14.13, а) и кишечного типов суммар-
но составляет 8—10 % случаев злокачественных
эпителиальных опухолей влагалища. Их морфоло-
гические признаки не отличаются от таковых у
соответствующих опухолей эндометрия и шейки
матки.
Светлоклеточная аденокарцинома в большинст-
ве случаев связана с внутриутробным воздействи-
14. Опухоли женских половых органов • 287
Рис. 14.13, б. Серозный рак влагалища.
Рнс. 14.13, н. Трабекул яр но-же лез истый рак нлагалища с уча-
стками карциноидного типа.
ем диэтилстильбэстрола (см. выше). В странах,
широко применявших этот препарат для лечения
угрозы прерывания беременности (США, Голлан-
дия, Франция), доля светлоклеточного рака сре-
ди злокачественных эпителиальных опухолей нла-
галища достигает 15 %. Средний возраст пациен-
ток — 20 лет. Макроскопически опухоль имеет по-
липозный или папиллярный вид, но может быть
плоской и изъязвленной Такое новообразование
чаще развивается в верхней трети передней стен-
ки влагалища. Микроскопическое строение опухоли
такое же, как у аналогов в шейке матки, эндомет-
рии и яичнике.
Мезонефральная аденокарцинома — редкое но-
вообразование влагалища, развивающееся из ос-
татков мезонефроса- Опухоль построена из трубо-
чек, выстланных атипичным кубическим или ци-
линдрическим эпителием. В отличие от светло-
клеточного железистого рака, в мезонефральной
аденокарциноме отсутствуют светлые клетки и
клетки типа «обивочного гвоздя*. Слизи или гли-
когена клетки опухоли не содержат. У них высо-
кая митотическая активность.
Другие эпителиальные опухоли также могут
развиваться во влагалище, например железисто-
плоскоклеточный, аденоид-кистозный, серозный
(рис. 14.13, б), аденоидный базально-клеточный,
мелкоклеточный рак, трабекулярно-железистый
рак с участками карциноидного типа (рис. 14.13, в)
и карциноид. Строение этих опухолей такое же,
как у аналогов других отделов женского полового
тракта.
Мезенхимальные опухоли включают в себя
лейо- и рабдомиому, а также лейомиосаркому, кото-
рые по строению сходны с аналогичными новооб-
разованиями тела матки.
Наиболее частой злокачественной мезенхи-
мальной опухолью влагалища является эмбрио-
нальная рабдомиосаркома (син. ботриоидная сар-
кома), которая возникает почти исключительно в
раннем детском возрасте. Описаны лишь единич-
ные наблюдения ботриоидной саркомы влагалища
у женщин репродуктивного возраста. Опухоль
развивается из мезенхимальных клеток собствен-
ной пластинки слизистой оболочки влагалища.
Внешне она представляет собой блестящие гроз-
девидные массы, выступающие в просвет влагали-
ща. На разрезе ее ткань серая, полупрозрачная, с
кровоизлияниями. Размеры опухоли варьируют от
0,2 до 15 см. Покрывающий опухоль многослой-
ный плоский эпителий может быть изъязвлен-
ным или интактным. Клиническое течение эм-
бриональной рабдомиосаркомы агрессивное,
главным образом, за счет прорастания опухоли в
соседние органы. На поздних стадиях заболевания
возможно развитие лимфо- и гематогенных мета-
стазов.
Под микроскопом видно, что центральные уча-
стки полиповидной опухолевой ткани с отеком
или миксоматозом, содержат мало клеток. Непо-
средственно под эпителием клетки располагают-
ся компактно, образуя камбиальный слой. В ос-
новном, определяются мелкие, округлые или ве-
ретенообразные элементы с гиперхромными ядра-
ми и эозинофильной цитоплазмой. В некоторых
из них имеются признаки дифференцировки в на-
правлении к поперечнополосатым мышечным во-
локнам. Их митотическая активность высока.
Опухоль следует дифференцировать от фибро-
эпителиального полипа, рабдомиомы и мюлле-
ровской папилломы.
14.3. Опухолеподобные заболевания
и новообразования шейки матки
14.3.1. Опухолеподобные заболевания
Стромальный мезодермальный полип (син. ботрио-
идная псевдосаркома) имеет такие же признаки,
как его аналог во влагалище. При дифференци-
альном диагнозе с ботриоидной саркомой шейки
матки следует помнить, что последняя развивает-
ся у женщин среднего и старшего возраста.
Мнкрожелезистая гиперплазия характеризуется
полиповидным узлом, в котором определяется
скопление мелких желез эндоцервикса, выстлан-
ных однослойным кубическим эпителием и со-
288 • М. А. Пальцев, //. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.14. Мнкрожслсзнстая гиперплазия энлоцервикса.
Рис. 14.16. «Пучки туннелей» н шейке матки
держащих различное количество слизи (рис.
14.14). Ядра гландулоцитов мелкие и округлые, а
цитоплазма светлая или слабо оксифильная и
мелкозернистая. Такую гиперплазию следует диф-
ференцировать от светлоклеточной аденокарци-
номы энлоцервикса.
Остатки мезонефроса располагаются глубоко в
строме шейки матки, обычно имеют маленький
размер и клинически не проявляются. Под микро-
скопом определяется ветвящийся проток, вокруг
которого группами располагаются мелкие трубча-
тые железы. Выстилка желез представлена одним
слоем кубических или уплощенных клеток, реже
элементов тубарного типа. В просвете желез ино-
гда определяется белковый материал (рис. 14.15).
В остатках мезонефроса может развиваться гипер-
плазия, которая сопровождается увеличением раз-
меров очага, повышением митотической активно-
сти эпителиоцитов и появлением клеточного по-
лиморфизма.
Реакция Ариас—Стеллы, развивающаяся в эн-
до цервикальных железах, аналогична изменени-
ям в железах эндометрия при беременности. Эта
реакция сочетается с децидуализацией стромы и
другими признаками беременности. Ее следует
дифференцировать от светлоклеточного рака эн-
лоцервикса.
Эндометриоз шейки матки по морфологиче-
ским признакам не отличается от аналогичных
изменений при другой локализации.
Кисты шейки матки обычно формируются из
эндоцервикальных желез и выстланы кубическим
или уплощенным эпителием эндоцервикального
типа, нередко секретирующим слизь. Кисты из
мезонефральных протоков выстланы кубическим
эпителием, не вырабатывающим слизи.
Послеоперационный веретеноклеточный узелок
может развиться в шейке матки после выскабли-
ния полости органа или биопсии. Строение его
аналога описано в разделе 14.2.1.
Децидуальные узелки, развивающиеся во вре-
мя беременности, располагаются непосредственно
Рнс. 14.15. Остатки мезонефроса в шейке матки (препарат
IAP)
под эпителием экто-, реже энлоцервикса и редко
превышают в диаметре 3—4 мм. Их следует диф-
ференцировать от плоскоклеточного неорогове-
ваюшего рака. В отличие от рака, эти узелки не
имеют связи с эпителием, ядра их клеток моно-
морфные и бледные, фигуры митоза отсутствуют
«Пучки туннелей» представляют собой узловое
скопление эндоцервикальных желез вблизи эпи-
телиальной поверхности экто- или энлоцервикса.
Железы имеют округлую форму, их просвет рас-
ширен и заполнен густой слизью (рис. 14.16). Эту
форму следует дифференцировать от гиперплазии
эндоцервикальных желез и аденокарциномы с
минимальными отклонениями.
Псевдолимфома — редкое проявление воспали-
тельного (инфекционного) процесса в шейке мат-
ки, при котором плотный инфильтрат из моно-
морфных клеток напоминает лимфому. Лимфомо-
подобные изменения выражаются в поверхност-
но расположенных мягких узлах и возможном
изъязвлении экто- или энлоцервикса. Под микро-
скопом определяется диффузная или крупноочаго-
вая инфильтрация из крупных лимфоидных кле-
14. Опухоли женских половых органов * 289
ток, зрелых лимфоцитов, плазматических клеток,
макрофагов и нейтрофилов. Наличие макрофагов
и лимфоидных фолликулов со светлыми центра-
ми, а также поверхностное расположение клеточ-
ного инфильтрата помогают отличить эту форму
от истинной лимфомы. Окончательный диагноз
часто может быть поставлен лишь с помощью им-
муногистохимических методов.
Метаплазия. В эпителии шейки матки могут
развиваться интестинальный, тубарный и эпидер-
мальный типы метаплазии.
14.3.2. Новообразования из плоского эпителия
Плоскоклеточная папиллома (син.: фиброэпители-
альный полип, фиброэпителиома, эктоцервикаль-
ный полип) развивается из эктоцервикса или зо-
ны его трансформации, имеет диаметр от не-
скольких миллиметров до 2 см. Обычно опухоль
одиночная. Под микроскопом плоскоклеточная па-
пиллома имеет хорошо выраженное фиброваску-
лярное основание, от которого отходят тонкие
стромальные ворсины, выстланные многослой-
ным плоским эпителием без признаков клеточной
атипии. Койлоцитоз эпителиоцитов отсутствует.
Остроконечная кондилома — доброкачественное
новообразование шейки матки, вызванное виру-
сом папилломы человека (HPV). Оно почти всегда
одиночное и имеет вид экзофитной опухоли, на-
поминающей цветную капусту. Остроконечная
кондилома может персистировать в течение мно-
гих лет. Клиническое течение такой кондиломы
обычно доброкачественное, в редких случаях воз-
можно развитие плоскоклеточного рака (обычно,
при инфицировании 16-м и 18-м типами вируса).
По строению эта опухоль идентична своему ана-
логу, возникающему в вульве (см. выше). Пло-
ская кондилома характеризуется теми же из-
менениями эпителия, что и остроконечная конди-
лома, но без экзофитного папиллярного роста.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
(син.: ЦИН, плоскоклеточная интраэпителиаль-
ная неоплазия эктоцервикса) — это пролиферация
многослойного плоского эпителия эктоцервикса с
нарушением созревания эпителиоцитов и разви-
тием клеточной атипии. Среди факторов риска
выделяют: раннее начало половой жизни (в 12—
14-летнем возрасте и раньше); наличие многочис-
ленных половых партнеров или одного партнера,
у которого в прошлом были многочисленные по-
ловые связи; персистирующую инфекцию виру-
сом папилломы человека (HPV) (доказано, что
ЦИН вызывается этим вирусом, см. ниже). Боль-
шое значение в ранней диагностике ЦИН прида-
ется цитологическому скринингу.
Подобные изменения в шейке матки и в дру-
гих тканях традиционно обозначается терминами
«дисплазия» (легкая, умеренная, тяжелая) и «кар-
цинома in situ». ЦИН-1 соответствует легкой дис-
плазии, ЦИН-2 — умеренной, а ЦИН-3 включает
в себя тяжелую дисплазию и карциному in situ.
Разные типы вируса папилломы обладают различ-
ным потенциалом в отношении малигнизации
ткани. На основании связи этих типов с ЦИН и
инвазивным раком выделяют четыре группы:
группа низкого риска малигнизации — вирусы 6, 11,
42—44-го типов, вызывающие ЦИН-1 и не обна-
руживаемые при инвазивном раке; группа проме-
жуточного риска — вирусы 33, 35, 51, 52 и 58-го
типов, обнаруживаемые преимущественно при
ЦИН и изредка встречающиеся при инвазивном
раке; группа высокого риска —вирус 16-го типа,
обнаруживаемый примерно с одинаковой часто-
той как при ЦИН-2 и -3, так и при инвазивном
раке; группа очень высокого риска — вирусы 18, 45
и 56-го типов, обнаруживаемые чаще при инва-
зивном раке, чем при ЦИН.
Под микроскопом ЦИН характеризуется нару-
шением пролиферации и гистологической диффе-
ренцировки многослойного плоского эпителия с
появлением клеточной атипии. Пролиферация
начинается в базальном и парабазальном слоях с
появления в них незрелых клеток, проникающих
с разной интенсивностью в промежуточный и по-
верхностный слои. Митотическая активность эпи-
телиоцитов повышена, могут наблюдаться ати-
пичные митозы. Нарушение созревания клеток
проявляется в потере их полярной ориентации и
дезорганизации их расположения. Ключевым
признаком ЦИН является атипия эпителиоцитов,
которая характеризуется повышением ядерно-ци-
топлазматического отношения, гиперхроматозом
и полиморфизмом ядер с неравномерным распре-
делением хроматина. Цитологическое воздейст-
вие вируса на многослойный плоский эпителий
проявляется также в койлоцитозе. Койлоциты
имеют ободок просветленной цитоплазмы вокруг
крупного гиперхромного ядра с грубыми глыбка-
ми хроматина. Ядерная мембрана койлоцитов
утолщена, имеет неправильную форму. Следует
отличать койлоцитоз от дистрофических измене-
ний и накопления гликогена в эпителиальных
клетках, при котором вся цитоплазма становится
светлой без образования типичного для койлоии-
та ободка просветления вокруг ядра. Ядра клеток
сохраняют мономорфность, хроматин в них неж-
ный, распределен равномерно. Однако нужно
помнить, что при прогрессировании инфекции,
вызванной вирусом HPV, происходит встраивание
вирусных частиц в геном клетки, и признаки кой-
лоцитоза исчезают. Вирусы 16-го и 18-го типов
обладают генами, которые после интеграции в
клеточный геном кодируют белки, блокирующие
или инактивирующие в эпителиоцитах супрессор-
ные гены 1р53 и гЫ. Эти же белки активируют ге-
ны, связанные с клеточным циклом.
В результате сложных внутриклеточных взаи-
модействий в диспластических клетках повышает-
ся экспрессия ингибитора цикл ин-зависимой ки-
назы р16, иммуногистохимическое определение
которого значительно облегчает трактовку микро-
скопической картины процесса.
Как указано выше, выделяют три степени
ЦИН. ЦИН-1 характеризуется поражением ниж-
ней трети эпителиального пласта. Клетки верх-
них двух третей выстилки остаются зрелыми, но в
них могут обнаруживаться дистрофические изме-
нения. Появление койлоцитоза, даже при отсутст-
вии признаков пролиферации парабазального
290 - М. А Пальцевt Н. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.17, а. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия,
степень 2.
Рис. 14.17, 6. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия,
степень 3 (карцинома tn situ).
слоя, также относят к признакам ЦИН-1. При
ЦИН-2 наблюдается поражение двух третей эпи-
телиального пласта (рис. 14.17, а). Признаки кой-
лоцитоза при ЦИН-2 и ЦИН-3 обычно выражены
слабее. При ЦИН-3 диспластические изменения
эпителия занимают более чем две трети выстилки,
что соответствует тяжелой дисплазии, либо пол-
ностью всю толщу эпителия, что соответствует
карциноме in situ (рис. 14.17, б).
Плоскоклеточный рак является основным гис-
тологическим типом рака шейки матки. Он под-
разделяется на микроинвазивную и инвазивную
формы. М и крои н вазивмый рак характери-
зуется появлением тяжей анаплазированного эпи-
телия ниже базальной мембраны, при этом глуби-
на инвазии не превышает 3 мм (рис. 14.18). Эпи-
телий, расположенный выше базальной мембра-
ны, обычно имеет признаки ЦИН-3. Клетки в
участке инвазии часто обладают более высокой
степенью гистологической дифференцировки, чем
в интраэпителиальном пласте, и могут создавать
очаги ороговения. Эта форма способна к инвазии
в кровеносные и лимфатические сосуды. Ее стро-
ма характеризуется десмопластической реакцией,
воспалительной инфильтрацией и отеком. Ин-
вазивный плоскоклеточный рак наи-
более часто развивается в возрастном периоде от
45 до 55 лет. Характер роста опухоли может быть
экзофитным (папилломатозным или полиповид-
ным), а также инфильтративным или язвенным.
Различают два основных гистологических вариан-
та плоскоклеточного рака — ороговеваюший и
неороговевающий. Выделяют также высоко-, уме-
ренно- и низкодифференцированный плоскокле-
точный рак Под микроскопом для ороговевающего
плоскоклеточного рака характерно образование
опухолевыми клетками керато-гиалиновых гра-
нул и раковых жемчужин Фигуры митоза относи-
тельно редки. В неороговевающем плоскоклеточ-
ном раке клетки опухоли обычно овальные или
полигональные, с эозинофильной цитоплазмой.
Ядра могут быть довольно мономорфными или,
напротив, иметь выраженный полиморфизм.
Межклеточные мостики обычно не определяют-
ся. Фигуры митоза, в том числе атипичного,
встречаются часто.
Веррукозный рак является разновидностью вы-
сокодифференцированного плоскоклеточного ра-
ка. Опухолевый узел имеет грибовидную форму
роста или напоминает кондилому, иногда может
быть изъязвленным. Опухоль растет медленно, но
способна к прорастанию в соседние органы и к
рецидивам. Метастазы для нее не характерны.
Под микроскопом определяются сосочковые, ли-
шенные стромы, выросты многослойного эпите-
лия с неравномерным ороговением. Между груп-
пами опухолевых клеток обнаруживаются пла-
стинчатые скопления кератина. Паренхима опухо-
ли в виде широких луковицеобразных пластов в
основании узла врастает в подлежащую строму.
Ядерный атипизм в опухолевых клетках выражен
слабо, ядра незначительно увеличены, с грубым
хроматином. Митотическая активность низкая.
Койлоцитоз отсутствует.
Бородавчатый (кондиломатозный) рак тоже яв-
ляется разновидностью плоскоклеточного рака.
По форме роста он имеет сходство с кондиломой
и папилломой В отличие от веррукозной карци-
номы (см. выше), глубокие слои опухоли имеют
признаки плоскоклеточного рака. Выражен кой-
Рис. 14.18. Микроин Базисный рак шейки матки.
14. Опухоли женских половых органов • 291
лоцитоз. Прогноз более благоприятный, чем при
типичном плоскоклеточном раке.
Папиллярный плоскоклеточный рак формирует
сосочки, покрытые эпителием, имеющим призна-
ки цервикальной интраэпителиальной неоплазии
(см. выше). Несмотря на это обстоятельство, в ос-
новании опухоли обычно обнаруживаются при-
знаки инвазивного плоскоклеточного рака. Инва-
зия может быть также направлена и в фиброва-
скулярную ткань сосочков. Эта форма отличается
от веррукозного рака не только наличием истин-
ных сосочков, но и более выраженной клеточной
атипией.
Лимфоэпителномоподобный рак характеризует-
ся наличием комплексов из низкодифференциро-
ванных клеток со слабо эозинофильной цитоплаз-
мой и мономорфными везикулярными ядрами с
крупными ядрышками. Границы между раковы-
ми эпителиоцитами выражены нечетко, что может
придавать комплексам опухолевой паренхимы
синцитиоподобный вид. Вокруг указанных ком-
плексов в строме выражена воспалительная ин-
фильтрация, представленная лимфоцитами, плаз-
матическими клетками и эозинофилами.
14.3.3. Опухоли из железистого эпителия
Эндоцервикальный полип —это обычно одиноч-
ный узел небольших размеров. Под микроскопом
он представлен фиброзной или фиброзно-мышеч-
ной тканью, содержащей железы эндо цервикаль-
ного типа. Полип покрыт цилиндрическим эпите-
лием с возможной гиперплазией резервных кле-
ток и плоскоклеточной метаплазией. В основа-
нии опухоли определяются толстостенные сосуды.
Мюллеровская папиллома по строению иден-
тична аналогичной опухоли влагалища (см. вы-
ше).
Железистая атипия эндоцервикса развивается в
связи с выраженным воспалением или облучени-
ем. Клетки, выстилающие железы, расположены в
один слой, их ядра увеличены, полиморфны, ги-
перхром ны и имеют отчетливые ядрышки. Встре-
чаются многоядерные клетки. Фигуры митозы
редки.
Железистая дисплазия (син. атипичная желези-
стая гиперплазия цервикальных желез) характери-
зуется появлением псевдомногослойной выстил-
ки желез эндоцервикса в сочетании с нарастанием
признаков клеточной атипии. Железистая диспла-
зия отличается от микрожелезистой гиперплазии
(см. выше) и железистой атипии эндоцервикса
появлением псевдомногослойности (стратифика-
ции) эпителия, большей степенью атипии и мито-
тической активности эпителиоцитов. В железах
формируются сосочковые выросты (рис. 14.19).
При вовлечении в процесс множества эндоцерви-
кальных желез рекомендуется ставить диагноз
аденокарциномы in situ (см. ниже).
Аденокарцинома in situ (син. карцинома in situ
желез эндоцервикса) составляет от 9 до 25 % аде-
нокарцином цервикального канала и обычно про-
текает бессимптомно. В 2/з случаев сочетается с
ЦИН (см. выше) или инвазивным плоскоклеточ-
ным раком. Под микроскопом характеризуется на-
личием желез, выстланных атипичными клетками.
Количество слоев в выстилке желез увеличено.
При аденокарциноме in situ атипичные железы
располагаются в поверхностных отделах стенки
цервикального канала, не прорастают в строму и
не вызывают десмопластической реакции. Час-
тый гистологический тип аденокарциномы in
situ — эндоцервикальный (муцинозный). Клетки
имеют бледную зернистую цитоплазму, содержа-
щую слизь. Ядра расположены в базальных отде-
лах клеток, резко увеличены, гиперхромны, с гру-
бым хроматином. Митотическая активность ма-
лигнизированных гландулоцитов высокая. Встре-
чаются также интестинальный, эндометриоидный,
светлоклеточный варианты аденокарциномы in
situ и железисто-плоскоклеточный рак.
Инвазивная аденокарцинома. Частота ее нахо-
док составляет от 8 до 26 % случаев рака шейки
матки. Около 60 % аденокарцином сочетается с
ЦИН (см. выше) и инвазивным плоскоклеточным
раком. Эта форма способна к экзофитному типу
роста в виде полипозных или папилломатозных
масс или к эндофитному типу, вызывая диффуз-
ное утолщение и изъязвление шейки матки. Ука-
занная форма может быть представлена разными
гистологическими типами.
Муцинозная аденокарцинома — наи-
более частый тип аденокарциномы шейки матки.
Под микроскопом различают три гистологических
варианта. Эндоцервикальный вариант построен из
клеток с ядрами, расположенными в базальных
отделах, и с бледной зернистой цитоплазмой, со-
держащей слизь. Такая форма, как правило, имеет
сосочковое строение. Интестинальный вариант
представлен псевдомногослойным эпителием, со-
держащим небольшое количество слизи. Могут
встречаться бокаловидные клетки. Третий, наибо-
лее редкий, вариант муцинозной аденокарцино-
мы — перстневидно-клеточный, имеет строение,
аналогичное таковому у сходных форм другой ло-
кализации.
Рис. 14.19. Железистая дисплазия эндоцервикса.
292 - М. А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.20. Эндометриоидная аденокарцинома энлоцервикса.
Рис. 14.22. Эндоцервикс. Железисто-плоскоклеточный рак.
Эндометриоидная аденокарцино-
м а напоминает типичную аденокарциному эндо-
метрия (рис. 14.20). Она может иметь очаги плос-
коклеточной дифференцировки. Если плоскокле-
точный компонент обладает признаками гистоло-
гической злокачественности, опухоль обозначают
как железисто-плоскоклеточный рак. Отличием
этой формы от вышеописанной муцинозной аде-
нокарциномы является наличие очагов плоского
эпителия и отсутствие внутриклеточной слизи.
Светлоклеточная аденокарцинома
встречается редко и составляет 2—4 % аденокар-
цином шейки матки. Она возникает у молодых
женщин или, напротив, у лиц, находящихся в
постменопаузе, причем в первом случае опухоль,
как правило, связана с приемом диэтилстильбэст-
рола будущей матерью во время беременности.
Эта форма имеет строение, аналогичное таково-
му у светлоклеточной аденокарциномы влагали-
ща, матки и яичника.
Аденокарцинома с минимальны-
ми отклонениями (син. злокачественная
Рнс. 14.21. Мезонефралышя аденокарцинома энлоцервикса.
аденома) — необычная форма высокодифферен-
цированной аденокарциномы эндоцервикса. Опу-
холь характеризуется наличием в глубоких слоях
эндоцервикса многочисленных желез, существен-
но различающихся по размерам и форме и вы-
стланных одним слоем клеток без признаков ати-
пизма. Диагноз основывается на наличии глубо-
ко расположенных желез (глубже, чем на 5 мм от
поверхности эндоцервикса), гиперпластических
изменений эпителия на поверхности опухоли и
единичных фигур митоза у опухолевых гландуло-
цитов. Чаще всего аденокарцинома с минималь-
ными отклонениями имеет вид муцинозной аде-
нокарциномы.
Вы со ко дифференцированная вор-
синчато-железистая аденокарцино-
ма поражает женщин, возраст которых значи-
тельно меньше, чем у носителей других типов
аденокарциномы шейки матки и, в большинст-
ве случаев, не превышает 40 лет. Под микроско-
пом видны ветвящиеся или древовидные струк-
туры, напоминающие группы нормальных эндо-
цервикальных выростов и крипт. Инвазивная
часть опухоли представляет собой удлиненные
ветвящиеся железы, разделенные фиброзной
стромой. Сосочки выстланы цилиндрическим
эпителием с единичными слизистыми клетка-
ми, нередко с псевдостратификацией. Цитоло-
гическая атипия выражена минимально. Строма
опухоли может иметь признаки десмоплазии
или ослизнения.
Серозная аденокарцинома в шейке
матки встречается редко. Для диагностики пер-
вичной серозной аденокарциномы шейки матки
следует исключить наличие первичной опухоли в
теле матки и яичниках.
Мезонефральная аденокарцинома
(син. мезонефрогенный рак) характеризуется на-
личием мелких желез, выстланных кубическим
эпителием без признаков слизеобразования (рис.
14.21). В просвете желез обнаруживается эозино-
фильный гиалиноподобный секрет.
Редкие формы рака и нейроэндокринные опухоли.
Желез и сто-п л ос ко кл еточ н ы й
рак — но-
вообразование, клетки которого имеют как желе-
14. Опухоли женских половых органов • 293
зистую {эндоцервикальный тип), так и плоскокле-
точную дифференцировку (рис. 14.22). В очагах
эндоцервикального типа клетки способны выра-
батывать слизь. Оба компонента опухоли облада-
ют гистологическими признаками злокачествен-
ности.
«Стеклянн о-к леточный» рак (син.
«матово-клеточный» рак) — редкий вариант низ-
кодифференцированного железисто-плоскокле-
точного рака. Он обнаруживается у молодых жен-
щин, характеризуется быстрым ростом и обшир-
ным метастазированием. Опухолевые клетки име-
ют довольно большие размеры, четкие границы и
цитоплазму, напоминающую матовое стекло. Яд-
ра у них крупные и содержат хорошо различимые
ядрышки. Строма опухоли обладает выраженной
эозинофильной инфильтрацией.
Мелкоклеточный р а к составляет 2—5 %
всех карцином шейки матки. Клиническое тече-
ние опухоли агрессивно. По строению он зачас-
тую не отличается от мелкоклеточного рака лег-
кого и в большинстве случаев обладает признака-
ми нейроэндокринной дифференцировки.
Аденоидно-кистозный рак составляет
менее 1 % аденокарцином шейки матки. Клини-
ческое течение этой опухоли агрессивное. Она
обычно имеет вид бесформенных полипоидных и
рыхлых масс, но иногда склонна к эндофитному
типу роста. Под микроскопом видно, как опухоле-
вые клетки формируют скопления, тяжи и трабе-
кулы, создающие циркулярные или спиральные
фигуры и полости, которые содержат эозино-
фильный гиалиноподобный материал. Темные и
относительно мономорфные ядра раковых клеток
имеют мелкие размеры. Фигуры митоза много-
численные. Часто встречаются очаги некроза, из-
редка участки гиалиноза стромы. Встречаются зо-
ны, имеющие строение обычной аденокарцино-
мы, базально-клеточной карциномы и даже плос-
коклеточного рака.
Аденоидн о-б азальны й рак поражает
пожилых и старых женщин. Его клиническое те-
чение, как правило, благоприятное, метастазы не
описаны. Эту форму относят к карциномам из-за
инвазивного роста и склонности к распростране-
нию на нижний маточный сегмент. Под микроско-
пом: опухоль построена из мелких гнезд и тяжей,
сформированнных мономорфными округлыми
клетками с узким ободком цитоплазмы и малень-
ким темным ядром. В центре комплексов раковой
паренхимы иногда определяется плоскоклеточная
дифференцировка. В некоторых из них могут
быть сформированы мелкие ацинусы, выстланные
одним слоем кубических или цилиндрических
клеток. Фигуры митоза редки.
Карциноидная опухоль (син. карцино-
ид) шейки матки сходна с типичным карцинои-
дом желудочно-кишечного тракта, но, в большин-
стве случаев, представлена не «чистыми» форма-
ми, а аденокарциномой с участками карциноида.
В карциноиде шейки матки обнаружено более 10
биологически активных веществ, приводящих к
синдрому Кушинга, карциноидному синдрому и
гипогликемии, однако «эндокринная симптомати-
ка» таких больных развивается редко.
Крупноклеточная нейроэндокрин-
ная карцинома шейки матки встречаются
крайне редко.
Недифференцированный рак (син.
анапластический рак) — опухоль высокой степе-
ни злокачественности, не отличающаяся по сво-
ему строению от аналогов другой локализации.
14.3.4. Разные новообразования шейки матки
Мезенхимальные опухоли. Лейомиома являет-
ся самым частым доброкачественным мезенхи-
мальным новообразованием шейки матки. Она
нередко сочетается с лейомиомами тела матки, но
около 8 % лейомиом матки первично развиваются
в шейке. По своему макро- и микроскопическо-
му строению она не отличается от лейомиомы те-
ла матки, но при этой форме чаще встречаются
очаги некроза и отек. В тех участках опухоли, ко-
торые окружают зону изъязвления, может повы-
шаться митотическая активность опухолевых кле-
ток.
Лейомиосаркома — очень редкая опу-
холь, на долю которой приходится менее 0,5 %
наблюдений всех сарком матки. Прогноз неблаго-
приятный. Макроскопически она представляет со-
бой полиповидные массы мягкой консистенции
без четких границ. Гистологические критерии
лейомиосаркомы шейки матки такие же, как у ее
аналога в теле матки.
Эндометриоидная стромальная
саркома имеет вид полиповидного узла, высту-
пающего в эндоцервикальный канал и инфильт-
рирующего стенку шейки матки. Часто обнаружи-
ваются поверхностные очаги некроза и кровоиз-
лияния. Под микроскопом опухоль напоминает эн-
дометриальную стромальную саркому эндомет-
рия, но с менее развитым сосудистым компонен-
том. В опухолевой популяции обычно можно на-
считать более 10 фигур митоза в 10 полях зрения
при большом увеличении микроскопа.
Ботриоидная саркома (син. эмбрио-
нальная рабдомиосаркома) встречается в шейке
матки реже, чем во влагалище. Средний возраст
пациенток—18 лет. Течение опухоли менее аг-
рессивное, чем при локализации во влагалище.
Макро- и микроскопическая характеристика та-
кой формы представлена в разделе 14.2.
Альвеолярная мягкотканная сар-
кома относительно редко возникает в шейке
матки. Средний возраст больных 30—40 лет. Мак-
роскопически представляет собой мелкие, четко
отграниченные рыхлые узлы неправильной фор-
мы. Под микроскопом видно, что такая саркома
построена из клеточных гнезд, в центре которых
образуются полости, напоминающие альвеолы и
отграниченные богатой сосудами стромой. Опухо-
левые клетки мономорфные, с обильной зерни-
стой эозинофильной ШИK(PAS)-позитивной ци-
топлазмой и мелкими ядрами, в которых отчетли-
во проступают ядрышки.
Смешанные эпителиально-мезенхимальные опу-
холи. Сосочковая аденофиброма в шей-
ке матки встречается редко и имеет гистологиче-
294 ’ МА Пальцев, H М Аничков. КТПКС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ское сходство с аналогичной опухолью эндомет-
рия. Аденосаркома шейки матки имеет
такое же строение, как аденосаркома тела матки.
Злокачественная смешанная мезо-
дермальная опухоль в большинстве случа-
ев распространяется на шейку из тела матки.
Симптоматика и строение опухоли такие же, как
у аналога в теле матки (см. ниже).
Другие неэпителиальные опухоли. Голубой
невус встречается в шейке матки относительно
часто. Макроскопически представляет собой голу-
бые или черные плоские очаги диаметром 2—
3 мм, реже 1—2 см. Опухоль может быть множе-
ственной. Чаще всего она развивается в нижнем
отделе цервикального канала. Как правило, явля-
ется случайной находкой при обследовании, опе-
рации или аутопсии. По микроскопическому
строению аналогична голубому невусу кожи.
Меланома встречается в шейке матки в пять
раз реже, чем во влагалище и вульве. В большин-
стве случаев первичная меланома шейки матки
быстро распространяется на влагалище. Ее гисто-
логические особенности совпадают с таковыми у
меланомы кожи и влагалища.
Опухоли из зародышевых клеток, среди кото-
рых в шейке матки описаны зрелая тератома и
опухоль желточного мешка, встречаются крайне
редко.
14.4. Опухоли тела матки
14.4.1. Опухолеподобные» предопухолевые
поражения и новообразования эндометрия
Полип эндометрия может протекать бессимптом-
но, но чаще сопровождается маточными кровоте-
чениями. Как правило, эта опухоль возникает в
пери менопаузальном, но изредка также в репро-
дуктивном и постменопаузальном периодах жиз-
ни. Полип развивается из базального слоя эндо-
метрия, он может быть одиночным и множествен-
ным. Размеры опухоли широко варьируют, в ред-
ких случаях она может занимать всю полость мат-
ки. Поверхность полипа желтовато-коричневая,
блестящая, гладкая, иногда с изъязвлениями.
Под микроскопом опухоль построена из фиб-
розной стромы с неравномерно расположенными
в ней и нередко кистозно-расширенными железа-
ми (рис. 14.23). Эпителий желез атрофичен или
имеет признаки пролиферативной активности. В
редких случаях он способен функционировать, и
тогда в нем развиваются секреторные изменения,
хотя обычно и слабо выраженные. Характерным
признаком полипа, имеющим диагностическое
значение, является наличие в его основании
(ножке) толстостенных извитых сосудов. Если в
строме опухоли обнаруживаются гладкомышеч-
ные волокна, ее называют аденомиомой. Крайне
редко в полипе могут также развиваться гипер-
плазия эндометрия, аденокарцинома, саркома.
Рак, ограниченный территорией полипа, имеет
наилучший прогноз.
В связи с широким применением в клиниче-
ской практике антиэстрогснов, в частности та-
моксифена, и развитием на фоне терапии этими
соединениями гиперпластических изменений в
слизистой оболочке тела матки в последнее вре-
мя рекомендуется выделять особую разновидность
полипа эндометрия» связанную с тамоксифенотера-
пией. Такой полип обычно имеет крупные разме-
ры и широкое основание, на разрезе его ткань на-
поминает пчелиные соты. Под микроскопом в опу-
холи обнаруживаются железы звездчатой формы.
В эпителии желез видны признаки метаплазии
различного направления. Характерным является
также тесное расположение стромальных клеток
вокруг желез с формированием своего рода кам-
биального слоя.
Полип эндометрия нужно дифференцировать
от кистозной атрофии и гиперплазии эндометрия.
Гиперплазия эндометрия. Основные клиниче-
ские проявления гиперплазия эндометрия — это
маточные кровотечения, которые происходят, как
правило, в пре- и постменопаузальном периоде.
Матка в большинстве случаев увеличена, ее сли-
зистая оболочка утолщена и дает обильный со-
скоб. Однако при очаговой гиперплазии эндомет-
рия соскоб может быть скудным.
Под микроскопом выделяют четыре формы ги-
перплазии эндометрия. При простой гипер-
плазии эндометрия в утолщенном эндомет-
рии увеличивается количество желез и стромаль-
ных элементов. Железы имеют разную величину и
форму, нередко кистозио расширены. Их эпите-
лий соответствует выстилке в фазе пролиферации:
он высокий, с одинаковыми удлиненными ядра-
ми, продольная ось вытянутых клеток лежит пер-
пендикулярно базальной мембране (рис. I4.24).
Фигуры митоза попадаются редко. Строма богата
клетками и сосудами. Описанные изменения ред-
ко прогрессируют в сторону рака и зачастую за-
канчиваются кистозной атрофией слизистой обо-
лочки. При сложной гиперплазии эндо-
метрия (син. аденоматозная гиперплазия без
клеточной атипии) железы выглядят более изви-
тыми, количество стромы между ними уменьша-
ется. Их выстилка становится многорядной (псев-
достратификация), местами многослойной (стра-
Рис. 14.23. Полип эндометрии.
14. Опухоли женских половых органов • 295
Рис. 14.24. Простая гиперплазия эндометрия
Рнс. 14.25. Сложная атипичная гиперплазия эндометрия
тификация), однако клетки имеют одинаковые
размеры и форму, их ориентация по отношению к
базальной мембране сохраняется. Более чем у 4 %
больных такой формой возникает малигнизация.
Простая атипичная гиперплазия
эндометрия характеризуется ветвящимися же-
лезами причудливой формы и появлением в них
признаков клеточной атипии. Выстилка желез
многорядная, местами с признаками трубной ме-
таплазии или формированием сосочков. Эпите-
лиоциты увеличиваются в размерах, возрастает их
ядерно-цитоплазматическое отношение. Ядра
этих клеток становятся гиперхромными, крупны-
ми, нередко округлыми. Ядерный хроматин рас-
полагается неравномерно, четко определяются яд-
рышки. Митотическая активность эпителиоцитов
повышается. Строма пораженного эндометрия
местами плотная, но кое-где отечная.
Сложная атипичная гиперплазия
эндометрия характеризуется значительным
разрастанием желез с признаками выраженной
атипии эпителиоцитов, фестончатым силуэтом
выстилки многих желез и относительным умень-
шением количест
И П
стромы. В связи с этим отме-
Обычно опухоль растет в виде экзофитного узла с
неровной изъязвленной поверхностью и основа-
нием, врастающим в подлежащий миометрий. Ре-
же опухоль диффузно поражает весь эндометрий.
В запущенных случаях она может прорастать всю
толщу миометрия, параметрий, внутренний зев и
шейку матки. Под микроскопом выделяют 12 форм
рака эндометрия.
Эндометриоидная аденокарцино-
ма характеризуется образованием железистых
структур, выстланных одним или несколькими
слоями цилиндрических эпителиоцитов с призна-
ками клеточной атипии (рис. 14.26). В опухолевой
паренхиме возможно формирование тубулярных и
сосочковых структур, а также участков плоскокле-
точной метаплазии. Высоколифференцирован-
ную эндометриоидную аденокарциному бывает
сложно отличить от атипичной гиперплазии эндо-
метрия. Для дифференциальной диагностики важ-
но оценить состояние стромы. Десмопластическая
реакция, очаги некроза в строме или- полное от-
сутствие стромы между железами свидетельству-
ют об аденокарциноме, являясь косвенными при-
знаками инвазивного роста опухоли. Кроме того,
чается типичное для такой формы расположение
желез «спинка к спинке» (рис. 14.25). Эпителио-
циты теряют ориентацию, часто образуют пальце-
видные выросты в сторону стромы. Фигуры мито-
за среди эпителиоцитов многочисленные, встре-
чаются патологические митозы.
Все вышеописанные формы гиперплазии могут
сопровождаться метаплазией, чаще всего плоско-
клеточной, что не отражает злокачественный по-
тенциал этого процесса. Гиперплазию эндомет-
рия следует дифференцировать от аденокарцино-
мы тела матки.
Рак эндометрия — одна из наиболее частых
злокачественных опухолей у женщин. Обычно он
развивается в пери- и постменопаузальном перио-
де. Основное клиническое проявление — маточ-
ные кровотечения, на поздних стадиях болезни —
болевой синдром. Рак эндометрия, как правило,
возникает в теле матки. Иногда при этом матка
увеличивается в размерах, но может сохранять
нормальную величину и лаже уменьшаться.
Рис. 14.26. Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия.
296 • М. А Пальцев, Н Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.27. Секреторная аденокарцинома эндометрия.
Рис. 14.29. Светлоклеточная аденокарцинома эндометрия.
для такой аденокарциномы весьма характерно на-
личие в строме пенистых клеток. По мере сниже-
ния гистологической дифференцировки опухоле-
вой паренхимы в ней уменьшается доля желези-
стого компонента и увеличивается доля участков
солидного строения.
В секреторной аденокарциноме же-
лезы выстланы эпителием с субнуклеарными ва-
куолями, содержащими гликоген, напоминающим
нормальный постовуляторный эндометрий. Кле-
точная атипия выражена незначительно, и диаг-
ноз основывается на почти полном отсутствии
стромы, а также криброзном или сливном харак-
тере роста раковой паренхимы (рис. 14.27).
Ре с н итч ато-кл еточ ную аденокарци-
ному выделяют в том случае, если большинство
опухолевых желез выстланы реснитчатыми клет-
ками, что делает их сходными с трубным эпите-
пием (рис. 14.28).
Эндометриоидная аденокарцино-
ма с плоскоклеточной дифференци-
ровкой наблюдается в 20—50 % всех случаев
ис. 14.28. Реснитчато-клеточная аденокарцинома энло-
стрня.
эндометриоидных аденокарцином, когда они, в
том или ином объеме, содержат зоны плоскокле-
точной метаплазии. Зрелость плоскоклеточного
компонента опухоли может быть разной, однако
основным прогностическим показателем для эн-
дометриоидной аденокарциномы служат биологи-
ческие потенции (и степень гистологической
дифференцировки) железистого компонента опу-
холи.
Аденоакантомой называют ту форму ра-
ка эндометрия, при которой плоскоклеточный
компонент опухоли имеет гистологические при-
знаки доброкачественного процесса, а желези-
стый компонент представлен высокодифференци-
рованной аденокарциномой.
Железисто-плоскоклеточный рак, в
отличие от предыдущей формы, несет в себе при-
знаки злокачественности обоих компонентов опу-
холевой паренхимы.
Серозная аденокарцинома не связана
ни с эндо- или экзогеннной гиперэстрогенией, ни
с гиперплазией эндометрия. Она является опухо-
лью с высоким злокачественным потенциалом и
по степени дифференцировки не подразделяется.
Паренхима опухоли характеризуется железистым
и папиллярным строением. Сосочки обладают
широкими соединительнотканными стержнями и
образуют дочерние выросты. Раковые клетки же-
лез и их ядра имеют округлую форму. Ядра неред-
ко содержат крупные эозинофильные ядрышки.
Местами отмечается слущивание клеток в просвет
желез. Имеются очаги солидного роста. Обнару-
живается много фигур митоза, в том числе пато-
логического. Встречаются причудливые одноядер-
ные и гигантские многоядерные клетки. В 30 %
случаев выявляются псаммом ные тельца. Харак-
терны очаги некроза.
Светлоклеточная аденокарцинома
характеризуется железистыми комплексами, по-
строенными из светлых, содержащих гликоген
гландулоцитов и клеток типа «обивочных гвоз-
дей», выступающих в просвет желез (рис. 14.29).
Ядра эпителиоцитов отличаются довольно боль-
шими размерами и полиморфизмом. Часто ветле-
14. Опухоли женских половых органов • 297
Рис. 14.30. Муцинозная аденокарцинома эндометрия
чаются причудливые и многоядерные гигантские
клетки. Характер роста опухоли может быть тубу-
лярным, папиллярным, тубуло-кистозным или со-
лидным. Обычно наблюдается сочетание разных
структур. Степень злокачественности определяет-
ся скорее не характером роста, а степенью кле-
точной атипии.
Муцинозная аденокарцинома — та
форма рака эндометрия, клетки которой содер-
жат большое количество слизи. Как правило, опу-
холь высоко дифференцирована (рис. 14.30). Про-
гноз при ней такой же, как и при другой адено-
карциноме низкой степени злокачественности.
Рак с обилием внеклеточной слизи (в просвете
желез) не относят к обсуждаемой форме.
Плоскоклеточный рак встречается в
эндометрии очень редко. Его можно распознать,
лишь убедившись в отсутствии плоскоклеточного
рака шейки матки. Следует также исключить же-
лезисто-плоскоклеточный рак эндометрия с пре-
обладанием плоскоклеточного компонента (см.
выше). Прогноз для этой формы рака крайне не-
благоприятный. Вариантом плоскоклеточного ра-
ка является веррукозная карцинома, характери-
зующаяся сосочковым строением.
Смешанная карцинома эндомет-
рия диагностируется лишь в том случае, если в
опухоли определяются два или более клеточных
типов, причем каждый из них должен занимать не
менее 10 % объема опухолевой паренхимы.
Недифференцированный рак эндо-
метрия (син. анапластический рак) может быть
представлен разными вариантами. Встречаются
мелкоклеточный тип с нейроэндокринной дифферен-
цировкой, гигантоклеточный и веретеноклеточный
типы.
Эндометриальный стромальный узелок, в подав-
ляющем большинстве случаев, возникает у жен-
шин моложе 50 лет. Основное его клиническое
проявление — маточные кровотечения. Макроско-
пически эта форма представляет собой четко от-
граниченный эластичный желто-коричневый или
желтый узел диаметром 4—5 см, реже больше.
Этот узел обычно располагается в миометрии и
напоминает лейомиому. Изредка он лежит в пре-
делах эндометрия. Под микроскопом стромальный
узелок хорошо отграничен от окружающего мио-
метрия и эндометрия, но лишен истинной капсу-
лы. Экспансивный характер роста опухоли явля-
ется важным диагностическим признаком. Ма-
ленькие и мономорфные клетки стромального
узелка идентичны стромальным клеткам нормаль-
ного пролиферирующего эндометрия (рис. 14.31).
Их митотическая активность обычно низкая или
не определяется, но в ряде случаев может быть
достаточно высокой. Отличительным признаком
опухоли являются многочисленные тонкостен-
ные сосуды, имеющие одинаковый диаметр и на-
поминающие спиральные артериолы нормально-
го эндометрия. В некоторых опухолях обнаружи-
ваются пенистые клетки, а также очаги гиалино-
за, некроза и обызвествления.
Эндометриальная стромальная саркома низкой
степени злокачественности. Эта опухоль может
иметь вид четко отграниченного узла, но часто
представлена червеобразными узлами, пронизы-
вающими миометрий, или множественными угла-
ми. В ряде случаев такое новообразование выстл -
лает в полость матки в виде полипа. Под микро-
скопом строение опухоли почти такое же. как \
стромального узелка (см. выше). Главным отличи-
ем от последнего является инвазивный характер
роста, при котором элементы опухоли обнаружи-
ваются в просвете кровеносных и лимфатических
сосудов. Клеточная атипия выражена незначи-
тельно (рис. 14.32, а), а митотическая активность
варьирует, чаще она низкая (зри и менее фиг\р
митоза в 10 полях зрения при большом увеличе-
нии микроскопа). Прогноз при этой форме отно-
сительно благоприятный.
Эндометриальная стромальная саркома высо-
кой степени злокачественности может иметь вид
множественных узлов, полиповидных масс или
диффузно прорастать миометрий. Часто опреде-
ляются очаги некроза и кровоизлияний. Прогноз
крайне неблагоприятный. Под микроскопом оп\-
Рис. 14.31. Стромальный узелок эндометрия
298 - М. А Пальцев, Я. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.32, а. Стромальная саркома эндометрия низкой степе-
ни злокачественности.
Рис. 14.32, б. Стромальная саркома эндометрия высокой сте-
пени злокачественности (препарат 1АР).
холь состоит из округлых или овальных клеток с
умеренным полиморфизмом, то более, то менее
значительным гиперхроматозом ядер (рис. 14.32,
б). В 10 полях зрения при большом увеличении
микроскопа наблюдается 10 фигур митоза и бо-
лее. Характерным признаком является наруше-
ние строения сосудистого компонента — сосуды
становятся малочисленными и менее мономорф-
ными. Выражена инвазия, в частности прораста-
ние опухолевой ткани в лимфатические сосуды и
вены. Из-за крайне неспецифического вида, кото-
рый могут приобретать опухолевые клетки при
этой форме, ее рекомендуется называть недиффе-
ренцированной саркомой эндометрия.
14.4.2. Опухолеподобные заболевания
и новообразования миометрия
Лейомиома обнаруживается у 20—40 % женщин
старше 30 лет и, очевидно, является одной из
наиболее частых опухолей у женщин. Эта опу-
холь редко встречается в возрасте до 18 лет, а в
постменопаузальном периоде имеет тенденцию к
регрессии. Ее клинические проявления зависят от
размеров, числа узлов и их локализации в матке.
Лейомиома может быть бессимптомной либо со-
провождаться болями, мено- и метроррагией,
дисменореей, запорами, дизурией. Макроскопиче-
ски она представляет собой одиночный узел или
множественные округлые, четко отграниченные,
плотные узлы в миометрии, имеющие на поверх-
ности разреза серовато-белую волокнистую ткань.
Лейомиома может располагаться интрамурально,
субмукозно и субсерозно. Субмукозный узел мо-
жет выступать в полость матки в виде полипа.
Под микроскопом в обычной лейомиоме
определяются пучки гладкомышечных клеток с
эозинофильной цитоплазмов и удлиненными, мо-
номорфными ядрами с нежным хроматином, иду-
щие в разных направлениях (рис. 14.33, а). Фигу-
ры митоза отсутствуют или единичные. Между
пучками гладкомышечных волокон определяется
различное количество соединительной ткани. Со-
судистый компонент может быть выражен по-раз-
ному. В случае значительной пролиферации сосу-
дов опухоль называют сосудистой лейо-
миомой. В лейомиоме нередко выражены вто-
ричные изменения: кровоизлияния, гиалиноз,
гидропическая или миксоидная дистрофия, очаги
некроза, гиалиноза и петрификаты. Опухоль с
развитой слизистой дистрофией называют мик-
соидной лейомиомой.
Клеточная лейомиома характеризуется
высоким содержанием гладкомышечных клеток,
по сравнению с окружающим миометрием, и сла-
бым развитием соединительной ткани. Клетки уз-
кие, с довольно крупными и относительно свет-
лыми ядрами, а также скудной цитоплазмой (рис.
14.33, б). В отличие от лейомиосаркомы, в кле-
точной лейомиоме отсутствуют признаки клеточ-
ного атипизма и очаги некроза. Фигуры митоза
попадаются редко.
Эпителиоидная лейомиома макроско-
пически обычно представлена одиночным узлом
желтого цвета. Консистенция этого узла мягче,
чем у обычной лейомиомы. Различают три гисто-
логические разновидности эпителиоидной лейо-
Рис. 14.33, а. Лейомиома миометрия.
14. Опухали женских половых органов • 299
Рис. 14.33. 6. Клеточная лейомиома миометрия.
Рис. 14.33. в. Лейомиобластома миометрия.
миомы: лейомиобластома, светлоклеточная и се-
тевидная (плексиформная) лейомиома. Нередко
сочетание указанных разновидностей б одной
опухоли.
Лейомиобластома построена из клеток с
эозинофильной цитоплазмой и эксцентрично ле-
жащими относительно крупными ядрами (рис.
14.33, в).
Светлоклеточная лейомиома состо-
ит из полигональных светлых, содержащих глико-
ген гладкомышечных клеток с четкими грани-
цами.
Плексиформная лейомиома представ-
лена тяжами и очагами округлых мелких клеток с
небольшим количеством цитоплазмы, разделен-
ных фиброзной гиалинизированной стромой.
Причудливая лейомиома (син.: симпластиче-
ская, плеоморфная, атипичная лейомиома) харак-
теризуется наличием гигантских симпластоподоб-
ных гладкомышечных клеток с крупными гипер-
хромными ядрами. Указанные одноядерные или
многоядерные клетки обладают обильной эозино-
фильной зернистой цитоплазмой. Они располага-
ются в опухоли поодиночке или группами среди
опухолевой ткани, имеющей строение обычной
лейомиомы. Фигуры митоза отсутствуют или еди-
ничные.
Мнтотнчески активная лейомиома — таким тер-
мином обозначают опухоль, имеющую обычное
макро- и микроскопическое строение лейомио-
мы, но отличающуюся большим числом фигур
митоза: 5—9 на 10 полей зрения при большом
увеличении микроскопа. Следует помнить, что
количество указанных фигур повышается в опухо-
ли в секреторную фазу менструального цикла, а
также при приеме прогестинов.
Метастазирующая лейомиома. В ряде случаев
лейомиома тела матки сопровождается появлени-
ем метастатических очагов, состоящих из гладко-
мышечных элементов: в легких, лимфатических
узлах и мягких тканях малого таза. Чаще всего та-
кие очаги обнаруживаются спустя некоторое вре-
мя после операции миомэктомии или гистерэкто-
мии. Об их истинно метастатической природе
свидетельствуют результаты цитогенетического
исследования и, отчасти, обнаружение рецепторов
к эстрогену и прогестерону в гладкомышечных
клетках.
Липолейомнома сходна по строению с обыч-
ной лейомиомой, но содержит также зрелые жи-
ровые клетки. Она встречается редко и чаще воз-
никает в постменопаузальном периоде.
Лейомиосаркома по частоте составляет не более
1 % от всех злокачественных опухолей тела матки.
В большинстве случаев ее развитие не связано с
лейомиомой. Клиническая симптоматика такая
же, как при лейомиоме. Опухоль чаще развивает-
ся в постменопаузальном периоде. Макроскопиче-
ски она представляет собой нечетко отграничен-
ный узел мягкой консистенции с пестрой серо-
желтой или розовой поверхностью разреза, на ко-
торой видны очаги некроза и кровоизлияний. Под
микроскопом опухоль состоит из крупных верете-
новидных клеток с атипичными ядрами, множест-
вом фигур митоза, нередко патологического- Яд-
ра содержат грубый хроматин, а также одиноч-
ные или множественные крупные ядрышки. Час-
то попадаются многоядерные гигантские клетки.
Между опухолевыми элементами определяется
небольшое количество коллагенизированной
стромы. Видны множественные очаги некроза и
кровоизлияний. Имеются признаки инвазии опу-
холевой ткани в миометрий и сосуды. Диагности-
чески важным для лейомиосаркомы считается ко-
личество фигур митоза (10 на 10 полей зрения
при большом увеличении микроскопа). Однако
при наличии выраженного клеточного полимор-
физма диагноз лейомиосаркомы ставится и при
меньшем количестве митотических фигур. Мик-
роскопическими вариантами опухоли являются
эпителиоидная (рис. 14.34) и миксоидная лейомио-
саркомы.
Внутривенный лейомиоматоз — редкое заболе-
вание. Макроскопически обнаруживаются червеоб-
разные массы, заполняющие просвет вен матки и
иногда распространяющиеся на вены малого таза
и даже нижнюю полую вену. Описаны случаи, ко-
гда опухолевые массы достигали правого предсер-
300 • М А Пальцев. Н М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.34. Эпителиоидная лейомиосаркома миометрия (пре-
парат IAP).
Рис. 14.36. Аденоматоидная опухоль матки.
Рис. 14.35. Внутривенный лейомиоматоэ миометрия
дня. При условии удаления всей пораженной тка-
ни прогноз благоприятный. Под микроскопом но-
вообразование представлено любым из вариантов
лейомиомы, чаще всего обычной лейомиомой.
Опухолевая ткань определяется в просвете сосу-
дов (рис. 14.35), в ряде случаев можно уловить ее
связь с мышечной оболочкой сосуда.
Диффузный лейомиоматоз — очень редкое забо-
левание, характеризующееся образованием мно-
жественных мелких (обычно диаметром менее
1 см) узелков лейомиомы, замещающих большую
часть стенки матки и приводящих к значительно-
му увеличению ее размеров. Клиническое тече-
ние заболевания доброкачественное. Узелки диф-
фузного лейом иоматоза построены из мономорф-
ных веретенообразных и гладкомышечных клеток.
74.4.3. Смешанные опухоли из стромы
эндометрия и гладких мышц
Такие новообразования состоят из сочетания эле-
ментов эндометриальной стромы и гладкомышеч-
ных клеток. Они могут быть одиночными и мно-
жественными, их консистенция обычно мягче,
чем у лейомиомы. Эндометриальный стромальный
компонент состоит из мелких клеток и многочис-
ленных мелких артериол. Гладкомышечный компо-
нент имеет вид мелких узлов с зоной гиалиноза в
центре. Для постановки диагноза смешанной опу-
холи один из компонентов должен занимать не
менее 30 % всего объема опухоли. Если эндомет-
риальный стромальный компонент опухоли может
иметь признаки клеточной атипии и нести в себе
злокачественные потенции, то гладкомышечный
компонент всегда доброкачественный. Прогноз
заболевания зависит от степени зрелости стро-
мального компонента, но чаще всего он благо-
приятный.
Аденоматоидная опухоль является производ-
ной мезотелия, обычно она фигурирует как слу-
чайная находка при гистерэктомии. Эта форма
может сочетаться со сходными изменениями в
фаллопиевых трубах. Макроскопически опухоль
обычно имеет вид одиночного узла с четкими гра-
ницами. Прогноз благоприятный. Под микроско-
пом ее ткань состоит из множества мелких щеле-
видных пространств в миометрии, сообщающих-
ся между собой. Щели выстланы одним слоем ку-
бических или уплощенных клеток (рис. 14.36).
Ядра клеток без признаков атипии, митозы отсут-
ствуют. Пространства могут быть кистозно рас-
ширены, в таких случаях возможен ошибочный
диагноз лимфангиомы.
14.4.4. Другие мезенхимальные новообразования
тела матки
Кроме вышеописанных новообразований, в мат-
ке могут развиваться различные доброкачествен-
ные и злокачественные мезенхимальные опухо-
ли. Их подразделяют на гомологичные и гетеро-
логичные. Гомологичные новообразования по-
строены из тканей, встречающихся в матке, ге-
терологичные — из тканей, в норме в матке не
встречающихся. Доброкачественные опухоли
включают в себя: липому, гемангиому, лимфангио-
му, рабдомиому, миксому, а злокачественные —
рабдомиосаркому, злокачественную фиброзную гис-
14. Опухоли женских половых органов - 301
тиоцитому, ангиосаркому, липосаркому, остеосар-
кому и др. Нет необходимости описывать все эти
формы из-за их сходства с аналогами других ло-
кализаций.
14,4.5, Смешанные эпителиально-мезенхимальные
опухоли
Согласно определению, новообразования этой
группы включают в себя тесно связанные друг с
другом эпителиальный и мезенхимальный компо-
ненты. В зависимости от строения мезенхималь-
ного компонента эти опухоли могут быть гомо- и
гетерологичными. Как доброкачественные, так и
злокачественные варианты растут обычно в виде
одиночного полиповидного узла, выступающего в
ть. Ведущее клиническое проявление —
полость матки. Размеры узла могут значительно
варьиро
маточные кровотечения.
Аденофиброма содержит широкие сосочки, вы-
стланные эпителием, соответствующим пролифе-
ративному или неактивному эндометрию. Строма
представлена как фибробластами, так и стромаль-
ными клетками эндометрия. Клеточной атипии
нет. Фигуры митоза единичны или отсутствуют.
Опухоль доброкачественная, однако при непол-
ном ее удалении возможны рецидивы.
Аденомиома представлена эндометриальными
железами, расположенными в строме, состоящей
почти исключительно из гладкомышечных клеток.
Оба компонента опухоли доброкачественные. При
атипичной полиповидной аденомио-
ме обнаруживаются нарушение архитектоники и
атипия эпителиоцитов, что иногда сопровождает-
ся плоскоклеточной метаплазией выстилки желез.
Аденосаркома — сочетание доброкачественно-
го эпителиального компонента и саркоматозной
стромы. Первый из них представлен мелкими
кистозно-расширенными или сдавленными желе-
зами, выстланными эндометрием пролифератив-
ного типа. Строма гиперцелл юл яркая, состоит из
веретенообразных или округлых клеток, которые
расположены, в основном, вокруг желез. По сте-
пени клеточной атипии стромальный компонент
Рис. 14.37. Аденосаркома матки.
Рис. 14.38. Карииносаркома матки
обычно соответствует саркоме низкой степе-/
злокачественности (рис. 14.37). Митотическая ак-
тивность колеблется от 2 до 20 фигур митоза в .
полях зрения при большом увеличении микросхо-
па. Часто встречаются очаги фиброза, гнали-о ц-
кровоизлияний и некроза.
Кярциносаркома — смешанная опухоль, в кст:-
рой оба компонента злокачественные. Желези-
стый компонент обычно дифференцирован в эн-
дометриоидном направлении и может быть пред-
ставлен любым вариантом эндометриоидной аде-
нокарциномы. Саркоматозный компонент бывае"
гомо- и гетерологичным. Как правило, он облад--
ет высокой степенью злокачественности «тио
14.38).
Карцинофиброма — наиболее редкий вариант
смешанной эпителиально-мезенхимальнои оп>хо-
ли, представленный карциномой эндометрии в
сочетании с доброкачественным мезенхима--
ным компонентом, чаше — фиброматозным.
14.4.6. Трофобластическая болезнь
Гестационная трофобластическая болезнь б
чает в себя гетерогенную группу заболевании ^:-
провожлаюшихся аномальной пролиферации
трофобласта. Разные формы трофобластич
болезни имеют существенные отличия по патс'е-
незу, морфологическим особенностям и клиниче-
скому течению. Все они обусловлены нарушен/--
ми, возникающими на различных стадиях га ме-
то- и плацентогенеза. Пузырный занос представ-
ляет собой аномально сформированную плаиен-
со специфическими генетическими аномалиями
ворсинчатого трофобласта, в то время как хорио-
карцинома и трофобластическая опухоль плацен-
тарного ложа являются истинными новообразова-
ниями, связанными с доворсинчатой стадиен раз-
вития трофобласта или с вневорсинчатым тро-
фобластом.
Пузырный занос характеризуется увеличен/ем
и отеком ворсин хориона в сочетании с проли-
ферацией трофобласта. Пузырный занос подр„-
302 - Л/. А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.39. Хориокарцинома
деляется на два типа: полный и частичный. В
развитии обоих типов основное значение имеют
цитогенетические нарушения. Полный пузыр-
ный занос имеет диплоидный набор хромосом,
при этом все хромосомы имеют отцовское про-
исхождение. Причина его развития — удвоение
гаплоидного набора сперматозоида при оплодо-
творении яйцеклетки, потерявшей собственный
набор хромосом, или оплодотворение пустой
яйцеклетки двумя сперматозоидами. Частичный
пузырный занос имеет тройной набор хромо-
сом, два из которых — отцовского происхож-
дения.
Пузырный занос не является истинной опухо-
лью, но может персистировать и малигнизиро-
ваться. Частота находок хориокарциномы при
полном пузырном заносе составляет 2—3 % слу-
чаев, при частичном типе она крайне низка (опи-
сано лишь одно достоверное наблюдение). Мор-
фологических критериев для оценки прогноза пу-
зырного заноса не выявлено. При диагностике и
выявлении персистирующего пузырного заноса
проводится мониторинг р-субъединицы хориони-
ческого гонадотропина в сыворотке крови, так
как клетки трофобласта при пузырном заносе
синтезируют данный гормон.
Полный пузырный занос обычно раз-
вивается между 11-й и 25-Й неделями беременно-
сти, сопровождается значительным увеличением
матки, ранним и сильно выраженным развитием
гестоза. Зачастую беременность самопроизвольно
прерывается, что сопровождается обильным кро-
вотечением с выделением во влагалище везику-
лярных ворсин. Макроскопически пузырный занос
представлен многочисленными прозрачными пу-
зырьками диаметром 1—2 см. Под микроскопом
видны отечные ворсины хориона. Многие из них
имеют центральные цистерны, лишенные клеток.
Степень пролиферации трофобласта может быть
разной — от диффузной до минимальной очаго-
вой. Пролиферирующий трофобласт в ряде случа-
ев может иметь признаки атипии клеток с увели-
чением и гиперхроматозом ядер. Иногда обнару-
живаются фигуры митоза, в том числе патологи-
ческого. Плод при полном пузырном заносе от-
сутствует.
Частичный пузырный занос характе-
ризуется наличием двух популяций ворсин — нор-
мальных и отечных. Поверхность увеличенных
ворсин обычно неровная, с инвагинациями тро-
фобласта. Трофобласт, покрывающий отечные
ворсины, как правило, имеет очаговую умерен-
ную гиперплазию. В ворсинах обнаруживаются
сосуды, содержащие ядерные формы эритроци-
тов, имеющих фетальное происхождение. Плод
обычно имеется, но он рано погибает.
Инвазивный пузырный занос характеризуется
проникновением гидропически измененных вор-
син в миометрий. Для него характерна инвазия в
сосуды с проникновением элементов заноса
(отечные ворсины, реже — только клетки трофо-
бласта) в разные органы, главным образом, в лег-
кие. Так как такие элементы не обладают способ-
ностью к размножению в местах эмболии, их не
принято называть метастазами. Инвазивная спо-
собность характерна для нормального неворсинча-
того трофобласта, поэтому сам по себе факт ин-
зивного роста для пузырного заноса не является
признаком злокачественности. Риск развития хо-
риокарциномы при инвазивном пузырном заносе
не выше, чем при его неинвазивной форме. Забо-
левание может сопровождаться тяжелыми крово-
течениями в связи с инвазией матки и пара-
метрия.
Хориокарцинома может развиваться при бере-
менности. Вместе с тем показатели заболеваемо-
сти этой опухолью после перенесенных абортов и
эктопической беременности значительно выше,
чем при нормальной беременности. В половине
случаев хориокарцинома связана с пузырным за-
носом, у 25 % больных — с абортами, а у 22,5 %
она развивается при нормальной маточной бере-
менности и у 2,5 % - при эктопической беремен-
ности. Это новообразование обычно сопровожда-
ется маточными кровотечениями или протекает
бессимптомно, проявляясь уже при наличии отда-
ленных метастазов. Под микроскопом хориокарци-
нома состоит из клеток цитотрофобласта, синци-
тиотрофобласта и промежуточного трофобласта
(рис. 14.39). Клетки цитотрофобласта мелкие, с
выраженной атипией. Среди них определяются
гигантские многоядерные элементы синцитиотро-
фобласта. В большинстве случаев встречаются
также группы клеток промежуточного трофобла-
ста с эозинофильной цитоплазмой и крупными
гиперхромными ядрами. Строма и сосуды в опу-
холи отсутствуют. Весьма характерны обширные
кровоизлияния и очаги некроза, бывает выраже-
на инвазия опухолевых клеток в сосуды. Истин-
ные ворсины хориона в опухолевой ткани отсут-
ствуют.
Трофобластнческая опухоль плацентарного ло-
жа — наиболее редкая форма трофобластической
болезни. Под микроскопом: опухоль состоит, глав-
ным образом, из клеток промежуточного трофо-
бласта, растущих между мышечными волокнами
миометрия. Эти клетки имеют крупные или
средние размеры, полигональную форму, эозино-
фильную или светлую цитоплазму (рис. 14.40, а).
14. Опухоли женских половых органов - 303
14.5. Новообразования маточных труб
Тубарные новообразования — сравнительно рез-
кая патология. К числу уникальных доброкачест-
венных онкологических поражений маточных
труб относят папиллярную аденому, папиллому
лейомиому, аденоматоидную опухоль, а к числу зло-
качественных — аденокарциному (рис. 14.41. а—в•
хориокарциному. Они не требуют отдельного опи-
сания.
14.6. Опухоли яичников
14.6.1. Поверхностные
эпителиально-стромальные
новообразования
Рис. 14.40, а. Трофобластическая опухоль плацентарного
ложа.
Опухоли этой группы развиваются из целомиче-
ского эпителия, покрывающего яичник, и из ова-
риальной стромы. Они классифицируются по ти-
пу эпителия и направлению гистологическс?
Рис. 14.40, б. Положительная реакция клеток опухоли плацен-
тарного ложа на плацентарный лактоген.
Рис. 14,41, а. Серозная папиллярная аденокарцином «•-- --
ной трубы.
ядра с выраженной атипией, отчетливыми яд-
рышками и внутриядерными включениями.
Клетки опухоли синтезируют плацентарный лак-
тогенез, иммуногистохимическое определение
которого используется в диагностических целях
(рис. 14.40, б). Характерным признаком являет-
ся отложение фибриноидных масс вокруг опухо-
левых клеток. Как правило, имеется инвазия в
стенку сосудов, нередко с полным замещением
элементов этой стенки. Может обнаруживаться
небольшое число клеток пито- и синцитиотро-
фобласта. Иногда выявляются очаги некроза. К
числу прогностически неблагоприятных призна-
ков относят наличие больших скоплений клеток
со светлой цитоплазмой и массивных очагов нек-
роза, а также митотическую активность опухоле-
вых клеток, превышающую 5 фигур митоза на 10
полей зрения при большом увеличении микро-
скопа.
Рис. 14.41, б. Эндометриоидная аденокарцинома мате--,
трубы.
304 - М. А. Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
т
Рнс. 14.41, в. Муииноэная аде но карцином а маточном трубы
может быть покрыта мелкими сосочками. В про-
свете полостей находится прозрачная водянистая
жидкость. Под микроскопом эпителиальная вы-
стилка цистаденомы сформирована двумя типами
клеток: мезотелиоидным и трубным. Мезотел ио-
идные клетки округлые, слегка уплощенные, мо-
гут лежать в один ряд или образовывать много-
слойные структуры. Ядра их гиперхромные, ок-
руглые, иногда выглядят наподобие «обивочных
гвоздей». Во многих из них можно обнаружить
продольные щели. Ядра могут лежать эксцентрич-
но и создавать ложное сходство с перстневидны-
ми клетками, но при этом дают отрицательную
окраску на слизь. Клетки трубного типа состоят
из трех популяций: реснитчатые — кубические
или цилиндрические эпителиоциты с эозино-
фильной цитоплазмой и округлыми ядрами с ба-
зальной ориентацией; секреторные — цилиндриче-
ские эпителиоциты без ресничек, с центрально
дифференцировки производных мюллеровского
(иногда, возможно, и вольфова) канала на сле-
дующие группы: серозные, муцинозные, эндомет-
риоидные новообразования, опухоли бреннеровского
типа, переходно-клеточные и смешанные новообра-
зования. Выделяют также светлоклеточные опухо-
ли, источник гистогенеза которых не уточнен.
Кроме того, новообразования из поверхностного
эпителия яичника, в зависимости от степени зре-
лости, подразделяют на три типа — доброкачест-
венные, и злокачественные опухоли. Выделение
пограничных
новообразований
обладающих
лишь некоторыми морфологическими чертами
злокачественности, но лишенных способности да-
вать обширную диссеминацию и отдаленные ме-
тастазы, а также вызывать значительную деструк-
цию окружающих структур, наталкивается на
большие трудности.
14.6 1.1. Серозные опухоли
Доброкачественные серозные опухоли составляют
примерно 16 % от всех овариальных эпителиаль-
ных новообразований (рис. 14.42, а). Чаще всего
они встречаются в возрастном интервале 40—
60 лет, хотя могут обнаруживаться у больных мо-
ложе 20 и старше 80 лет. Клинические симптомы
неспецифичны. Такие опухоли обычно двусто-
ронние, зачастую возникают синхронно, но на
практике нередки случаи, когда противополож-
ный яичник поражается через 3—14 лет после
первой операции. Внешний вид доброкачествен-
ной серозной опухоли зависит от типа роста.
Поверхностная папиллома — это мно-
жественная форма, представленная мелкими со-
сочковыми узелками, растущими на поверхности
органа и имеющими серовато-белый или серова-
то-розовый цвет (рис. 14.42, б).
Цистаденома — это тонкостенная однока-
мерная киста или многокамерное кистозное пора-
жение 1—10 см в диаметре. В редких случаях диа-
метр цистаденомы превышает 30 см. Как внутрен-
няя, так и наружная поверхность цистаденомы
Рис. 14.42, а. Выстилка доброкачественной серозной опухоли
яичника.
Рис. 14.42, б. Поверхностная грубососочковая серозная па-
пиллома яичника.
14. Опухали женских половых органов * 305
Рис. 14.42, в. Серозная писгаленонаниялома яичника.
Рис. 14.42, г. Серозная адснофиброма яичника.
расположенным овальным ядром; вставочные
клетки с узкой, плохо различимой цитоплазмой и
гиперхромным ядром. Секреторный продукт в
цистаденоме всегда имеет внеклеточное располо-
жение. Папиллярные структуры покрыты тем же
эпителием, что и внутренняя поверхность цист-
аденомы (рис. 14.42, в).
Строма доброкачественных серозных опухолей
обычно плотная, нередко с гиалинозом. При ее
преобладании или примерно равной пропорции с
эпителиальными структурами развиваются аде-
нофиброма (рис. 14.42, г) или цистадено-
ф ибро м а.
Пограничные серозные опухоли (син. серозные
опухоли с «промежуточными» биологическими
потенциями) составляют примерно 10 % от всех
эпителиальных новообразований яичников. Чаше
всего они встречаются у лиц в возрасте 30—60 лет.
Как синхронные, так и метахронные поражения
носят обычно двусторонний характер, причем ин-
тервал между появлением опухоли в первом и
втором яичниках может равняться 6 годам и бо-
лее. Макроскопический вид таких опухолей варь-
ирует в зависимости от типа роста. Поверхно-
стные пограничные серозные опухо-
ли представлены обычно множеством сливаю-
щихся сосочков, формирующих узел вила «цвет-
ной капусты». Интраовариальные погра-
ничные серозные опухоли могут име*_
вид кист, внутренняя поверхность которых гс-
крыта многочисленными сосочками разного р-.-
мера. Под микроскопом клетки, образующие с"> -
холь, выглядят более крупными, чем в доброкаче-
ственных серозных опухолях, и обладают умерен-
но выраженным полиморфизмом ядер. Они вс-
крывают сосочки или выстилают кистозные г.-
лости обычно в один ряд, хотя встречаются и н_-
громождения клеток в несколько слоев <р;'-
14.43, а, б). Попадаются также единичные мит. -
тические фигуры. По мере дальнейшего
опухоли в просвете кист появляются скопле-/--
клеток, а в строме — небольшие очаги опухо'е-
вой паренхимы солидного строения.
При пограничных серозных опухолях в саль-;--
ке, брюшине и, особенно, области малого
часто обнаруживаются узелки разного размер,
представленные эпителием трубного типа ил?. '
зотелиоидными структурами. В отличие от
стазов серозного рака, указанные очаги пр
Рнс. 14.43, а, б. Пограничная серозная опухоль яичник^
306 • М. А. Пальцев, Н, М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.44, г. Инвазивный имплантат пограничной серозной
опухоли яичника в сальнике.
Рис. 14.44, а. Эндосальпингоз тканей малого таза.
ic. 14.44, б, в. Неинвазивные имплантаты пограничной се-
яной опухоли яичника
гзывать имплантатами пограничных серозных опу-
ши. Кроме того, пограничные серозные опухо-
I часто сочетаются с очагами дистопированного
штелия трубного типа (эндосальпингоз) в
тошной полости (рис. 14.44, а). Таким образом,
4плантаты могут иметь смешанное происхожде-
ie и состоять как из клеточных элементов, дис-
минировавших из основного очага, так и про-
куратов в зонах эндосальпингоза. Обшеприня-
подразделение таких имплантатов на два типа,
еинвазивные имплантаты обычно рас-
положены на поверхности сальника или серозно-
го покрова. Они могут быть представлены сосоч-
ками с тонким фиброзным стержнем или трабеку-
лярными структурами без выраженного клеточно-
го атипизма. Изредка попадаются псаммомные
тельца, иногда в значительном количестве (рис.
14.44, б, в). Строма вокруг имплантатов нередко
имеет признаки ангиоматоза или десмоплазии.
Инвазивные имплантаты обычно лежат
глубоко в толще сальника. Они представлены бес-
порядочно расположенными эпителиальными
структурами с признаками клеточного атипизма,
окруженными полями фиброза (рис. 14.44, г).
Разные типы имплантатов могут сосуществовать у
одной и той же больной.
Одной из важных особенностей пограничных
серозных опухолей является их способность да-
вать поздние рецидивы, которые могут возникать
через 15—20 и даже 50 лет. По строению эти уз-
лы, располагающиеся в малом тазу, ничем не от-
личаются от первичной опухоли. Они часто рас-
пространяются к мочеточникам и вызывают об-
струкцию мочевывыдящих путей.
Серозный рак — наиболее частая злокачествен-
ная опухоль яичников, составляющая около 'Д
всех эпителиальных новообразований этого пар-
ного органа. Возраст больных значения не имеет.
Опухоль обычно двусторонняя. Макроскопически
она имеет вид «цветной капусты», на разрезе об-
наруживается многокамерное кистозное строе-
ние. Внутренняя поверхность кист покрыта со-
сочками или выполнена солидными массами.
Опухоль полностью может иметь солидное строе-
ние. Цвет ткани на поверхности разреза варьирует
и зависит от наличия очагов некроза и кровоиз-
лияний- Если серозный рак имеет небольшой
объем, то его узелок выглядит как шероховатый
плотный участок на поверхности яичника. Иногда
он не определяется на глаз, хотя вторичные узлы
при его диссеминации в брюшной полости могут
достигать значительных размеров. Серозный рак
обычно распространяется по брюшной полости и
практически не дает метастазов во внутоенние on-
14. Опухоли женских половых органов • 30*
Рис. 14.45, а. Мелкососочковый серозный рак яичника.
Рис. 14.45, б. Псаммокариинома яичника.
ганы. Он часто обсеменяет плевру, вызывая
обильный выпот в плевральной полости. Харак-
терными для этой опухоли являются метастазы в
забрюшинные лимфатические узлы, реже в пахо-
вые и подвздошные узлы.
Под микроскопом для высокодифференциро-
ванного серозного рака характерно формирование
сосочков, растущих в кистозную полость или на
поверхности опухоли, а также наличие желези-
стых структур (рис. 14.45, а). Соединительная
ткань сосочков, в отличие от таковой при добро-
качественных и пограничных опухолях, выглядит
незрелой или подвергшейся десмоплазии. По ме-
ре снижения дифференцировки опухоли увеличи-
вается количество участков солидного строения,
усиливается клеточный атипизм клеток. Эти клет-
ки дают положительную реакцию на цитокерати-
ны 8, 18 и 19. Для серозного рака характерно по-
явление псаммом ных телец, их обнаруживают у
90 % больных. В некоторых случаях количество
таких телец настолько велико, что между ними с
трудом удается обнаружить опухолевые клетки
(рис. 14.45, б). Такую разновидность опухоли на-
зывают псаммокарциномой (син.: псаммомный
рак, рак с псаммомными тельцами). Серозный
рак следует дифференцировать от псаммоматоз-
ной дегенерации яичника, предстаатяюшеи со-
бой дистрофический процесс неясного генеза.
14.6.1.2. Муцинозные новообразования
Муцинозные опухоли образованы из эпителия эн-
доцервикал ьного или кишечного типов и имеют
выраженные признаки внутриклеточного образо-
вания слизи. Кроме клеток указанных типов, в
муцинозных опухолях можно обнаружить клетки
Панета и эндокринные элементы. Частота нахо-
док муцинозных опухолей составляет примерно
часть от всех овариальных новообразований.
Доброкачественные муцинозные опухоли со-
ставляют около 70 % всех муцинозных новообра-
зований. Они встречаются у женщин чаще в воз-
расте 30—70 лет. Опухоли в подавляющем боль-
шинстве случаев односторонние и могут иногдз
достигать огромных размеров, заполняя подчас
всю брюшную полость. Наружная поверхность та-
ких опухолей гладкая. На разрезе они содержат
кисты, однокамерные или, чаще, многокамер-
ные. Внутренняя поверхность кист может быть
покрыта бляшковилными утолщениями. Содер-
жимое кист — бесцветные, тягучие, опалесцирую-
щие, слизеподобные массы. Опухоли типа адено-
фибромы имеют губчатую поверхность разреза с
мелкими кистами.
Под микроскопом: муцинозные доброкачествен-
ные опухоли состоят из кист разного диаметр^
(рис. I4.46, а). Сосочки встречаются редко, при-
чем они относятся к простому типу и обладают
минимально развитым стромальным стержнем. Те
опухоли, паренхима которых построена из эпите-
лиоцитов кишечного типа, характеризуются нали-
чием большого числа бокаловидных клеток, ино-
гда клеток Панета и эндокринных клеток, выяв-
ляемых с помощью специальных методов иссле-
дования. Выстилка доброкачественных кист
обычно однослойная, реже можно увидеть двух-
Рис. 14.46, а. Муцинозная доброкачественная опухоль яични-
ка эндоцервн кал ьного типа.
308 • М А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.46, б. Выстилка доброкачественной муцинозной опу-
холи яичника эндоцервикалыюго типа.
Рис. 14.46, в. Выстилка доброкачественной муцинозной опу-
холи яичника кишечного типа.
Рис, 14.46, г. Муцинозная пистадснофиброма яичника.
или трехслойную выстилку (рис. 14.46, б, в). Ми-
тотическая активность эпителиоцитов, по сравне-
нию с таковой у доброкачественных серозных
опухолей, более выражена. Но для муцинозных
опухолей она не имеет прогностического значе-
ния. Строма доброкачественных муцинозных опу-
холей неоднородна по строению. Непосредствен-
но пол эпителием определяется узкая полоска
рыхлой соединительной ткани с ангиоматозом и
структурами, несколько напоминающими строму
слизистой оболочки цервикального канала. Кна-
ружи от этого слоя, на границе с тканью яичника,
видна полоса склерозированной стромы разной
ширины (рис. 14.46, г). Встречаются кальцифика-
ты, но, в отличие от псаммомных телец, они ли-
шены концентрической слоистости.
Пограничные муцинозные опухоли (син. атипи-
чески пролиферирующие муцинозные опухоли)
встречаются с примерной частотой 10 % от всех
муцинозных опухолей. Возраст больных диагно-
стического значения не имеет. Пограничные му-
цинозные опухоли обычно односторонние. Макро-
скопически они представляют собой кистозные по-
ражения с гладкой наружной поверхностью, имею-
щие на разрезе многокамерные кисты, заполнен-
ные тягучей жидкостью. Между кистами определя-
ются широкие перегородки, а их внутренняя по-
верхность покрыта короткими сосочками.
Под микроскопам в таких опухолях всегда обна-
руживаются довольно большие участки с призна-
ками доброкачественного процесса. Граница меж-
ду структурами разной степени зрелости в разных
типах муцинозных опухолей крайне нечеткая,
очаги доброкачественного или пограничного ти-
па могут соседствовать в одном поле зрения с зо-
ной инвазивного рака. В железах пограничной
муцинозной опухоли, по сравнению с ее доброка-
чественным «аналогом», количество слоев эпите-
лиоцитов увеличено, эпителий обретает веерооб-
разный вид, возникают внутрикистозные сосочки,
сливающиеся между собой и формирующие слож-
ные и ветвящиеся структуры. Встречается также
много железисто-трубчатых и криброзных ком-
плексов (рис. 14.47, а). Часть опухолевых клеток
растет кнаружи от кистозной полости, вдаваясь в
строму и образуя аденоматозные структуры со
слабо выраженной выработкой слизи (рис. 14.47,
б). Встречаются участки с развитой дисплазией
эпителия, приближающиеся к карциноме in situ.
Муцинозный рак встречается редко, его наход-
ки составляют не более 10 % от всех случаев рака
яичника. Возраст больных диагностического зна-
чения не имеет. Как правило, муцинозный рак
поражает один яичник и может достигать круп-
ных размеров. Макроскопически опухолевый узел
содержит многокамерные кисты с перегородками
между ними, достигающими толщины 4—5 см.
Внутри кист определяется много сосочков и бля-
шек. Имеются очаги некроза, кровоизлияний.
Муцинозный рак метастазирует преимуществен-
но имплантационным путем с формированием
крупных узлов в сальнике. Нередко метастазы по-
ражают печень. При этом может развиться асцит,
характеризующийся наличием слизи в асцитиче-
ской жидкости.
14. Опухали женских половых органов - 309
Под микроскопом видны многочисленные кис-
тозные полости, в просвете которых определяет-
ся множество солидных и криброзных структур.
Сильно ветвящиеся сосочки обладают тонким
стромальным стержнем. На поперечных срезах
они имеют вид гроздьев, плавающих в просвете
кист. Эпителиальная часть эти «гроздьев» пред-
ставлена узкими высокими клетками с палочко-
видными продолговатыми ядрами, занимающими
всю цитоплазму. Эти клетки дают положитель-
ную реакцию на цитокератины 7 и 20. Кроме то-
го, встречаются структуры коллоидного рака.
Строма муцинозных раков по строению варьиру-
ет. В сосочках она рыхлая, ангиоматозная, вокруг
кист и крупных желез, напротив, имеет признаки
склероза. В ней могут быть признаки лютеиниза-
ции. Иногда муцинозный рак бывает преимуще-
ственно представлен структурами злокачествен-
ной аденофибромы, когда среди обширных участ-
ков стромы выявляются железы, выстланные по-
лиморфным эпителием, а слизь сохраняется лишь
в отдельных эпителиоцитах.
Особую трудность представляют те случаи, ко-
рне. 14.47, а. Пограничная муцинозная опухоль яичника па-
пиллярного типа.
Рис. 14.47, б. Пролиферация эпителия в пограничной муци-
нозной опухоли яичника.
Рис. 14.48. Муцинозный рак яичника.
гда образование слизи в опухолевых клетках реду-
цировано, и опухоль представлена сосочковыми и
железистыми структурами (рис. 14.48), выстлан-
ными высокими призматическими клетками с на-
громождением ядер и незначительным количест-
вом свободной слизи в просвете желез. Устано-
вить правильный диагноз позволяет обнаружение
хотя бы единичных бокаловидных клеток и эле-
ментов с внутриклеточной слизью. Муцинозные
опухоли могут сочетаться с некоторыми другими
патологическими изменениями.
Анапластический рак в стенках
муцинозных оп уходе й — один или не-
сколько узлов, обнаруживаемых в перегородках
между кистами. Такие узлы могут достигать диа-
метра 12 см. Они имеют желтоватый цвет, а также
очаги некроза и кровоизлияний. Клиническое те-
чение опухоли очень тяжелое. Через год, а ино-
гда и раньше наступает генерализация процесса.
Чувствительность к терапии изучена мало. Под
микроскопом в доброкачественной муцинозной
опухоли без всякой связи с муцинозным эпители-
ем определяются участки анапластического рака,
состоящего из клеток с высоким ядерно-плазма-
тическим отношением, гиперхромными или вези-
кулярными ядрами с несколькими ядрышками.
Кое-где можно увидеть железистоподобные
структуры. Скудная строма содержит довольно
многочисленные вытянутые клетки с крупными
ядрами.
Гигантоклеточные узелки в стро-
ме муцинозных кист достигают в диамет-
ре 5—6 см, их может быть несколько. На разрезе
они имеют коричневато-красный цвет. Под мик-
роскопом в рыхлой и богатой сосудами строме раз-
бросаны гигантские клетки типа остеокластов и
веретенообразные клетки, местами образующие
ритмические структуры. Характерны многочис-
ленные кровоизлияния (рис. 14.49). Видны скоп-
ления макрофагов. Часто попадаются фигуры ми-
тоза. Диагностика гигантоклеточных узелков важ-
на потому, что при этом поражении, как правило,
в забрюшинном пространстве, синхронно или ме-
310 • М. Л Пальцев, Н. Л/. Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.49. Гигантоклеточный узелок яичника в строме муци-
нозной кисты.
Рнс. 14.50. Пссвдомиксома брюшины.
тахронно развивается экстрагонадная гигантокле-
точная саркома.
Кроме этих двух сочетанных поражений, в
стенках муцинозных новообразований можно
встретить узелки, имеющие строение лейомиомы,
саркомы и карциносаркомы.
К числу особых осложнений муцинозных но-
вообразований относится псевдомиксома брюши-
ны— скопление в брюшной полости желеобраз-
ных масс разной плотности, не разрушающих и
не прорастающих стенки органов, однако приво-
дящих к механическому нарушению функции
жизненно важных органов. Псевдомиксома брю-
шины — это редкие скопления слизеобразующих
железистых клеток среди слизи в межтканевых
пространствах с ангиоматозной реакцией в саль-
нике (рис. 14.50) и по наружной поверхности
органов брюшной полости. Участки аналогично-
го строения в самом яичнике называют внутрен-
ней псевдомиксомой яичника. Развитие псевдомик-
сомы не зависит от степени гистологической
дифференцировки первичной муцинозной опу-
холи.
14.6.1 3. Эндометриоидные
новообразования
Доброкачественные эндометриоидные опухоли —
чрезвычайно редкие новообразования, и их диаг-
ностика сопряжена с большими сложностями.
Считается, что в таких опухолях не должно быть
цитогенной стромы. В противном случае процесс
расценивается как эндометриоз. С другой сторо-
ны, железистый эпителий эндометрия лишен та-
ких специфических черт, которые позволили бы
идентифицировать его без цитогенной стромы.
По этой причине некоторые исследователи счи-
тают, что простых эндометриоидных, например
муцинозных, кист попросту не существует. Легче
ставится диагноз эндометриоидной цистаденопа-
пилломы и эндометриоидной аденофибромы. Обе
они не имеют каких-либо специфических макро-
скопических признаков. Под микроскопом эндо-
метриоидная цистаденопапиллома представлена
кистозно-расширенными железами и сосочками
эндометриоидного типа с тонкими прослойками
стромы между ними (рис. 14.51, а), а в эндомет-
риоидной аденофиброме железы разделены ши-
Рис. 14.51, а. Эндометриоидная цистаденопапиллома яичника.
Рис. 14.51, б. Эндометриоидная аденофиброма яичника.
14. Опухали женских половых органов *311
Рис. 14.52. Пограничная эндометриоидная опухоль яичника с
эпидерм и зацисй.
Рис. 14.53, а. Эндометриоидный рак яичника с лютеинизаци-
ей стромы.
рокими прослойками стромы (рис. 14.51» б). И в
том, и в другом случае строма представлена вере-
теновидными миофибробластоподобными клетка-
ми и может быть склерозированной. Непосредст-
венно под эпителием ее узкий слой включает
клетки с широкой, светлой цитоплазмой, содер-
жащей липиды. Эти клетки напоминают элемен-
ты лютеинизированной стромы. При всех добро-
качественных эндометриоидных опухолях могут
появляться признаки плоскоклеточной диффе-
ренцировки. В плоскоэпителиальных структурах
иногда встречается некроз, который может со-
провождаться появлением гигантских клеток ино-
родных тел.
Пограничные эндометриоидные опухоли (син.
эндометриоидные новообразования низкого зло-
качественного потенциала) также встречаются
редко. Обычно это односторонний процесс, опу-
холевые узлы могут достигать 10— 15 см в диамет-
ре. Их поверхность, как правило, гладкая, на раз-
резе ткань имеет губчатый вид или содержит мел-
кие кисты. В ряде случаев опухоль выглядит как
многокамерная киста с сосочковыми разрастания-
ми по внутренней поверхности. Клиническое те-
чение таких новообразований с минимальными
признаками инвазии относительно благоприят-
ное. Под микроскопом картина напоминает раз-
ные формы гиперплазии эндометрия, чаше всего
опухоли, сходные с эндометриоидной цистадено-
фибромой, обладающей беспорядочным располо-
жением железисто-тубулярных и мелких кистоз-
ных структур, а также «исчезновением* стромы
между железами. Указанные железы могут форми-
ровать криброзные структуры. Иногда встречают-
ся зоны с плоскоклеточной дифференцировкой
или тенденцией к ее развитию (рис. 14.52). Эпи-
телиоциты полиморфны, их ядра резко увеличе-
ны, имеют везикулярный вид.
Эндометриоидный рак встречается у женщин
40—60 лет. Примерно в ’/3— '/2 случаев он сочета-
ется с синхронно или метахронно развивающимся
раком эндометрия или эндометриозом. Макроско-
Рнс. 14.53, б. Эндометриоидный рак яичника. сертолио^г-:-
лобный вариант
пически вид эндометриоидного рака мало специ-
фичен. Чаще всего это односторонние кистозно-
солидные опухоли с сосочковыми разрастаниями
на внутренней поверхности, иногда заполненные
сероватыми массами разной консистенции. Ха-
рактерно возможное сочетание опухоли с очага-
ми эндометриоза, но следует помнить, что эндо-
метриоз может наблюдаться при многих новооб-
разованиях яичника. Под микроскопом типичный
эндометриоидный рак яичника представлен мел-
кими тубулярно-кистозными структурами, вы-
стлан ными одним или несколькими слоями высо-
кого призматического эпителия с крупными ок-
руглыми гиперхромными ядрами. Ядра имеют па-
рабазальную локализацию, цитоплазма эпителио-
цитов эозинофильная, светлая, на апикальной по-
верхности клеток много ворсинок. Эти клетки za-
ют положительную реакцию на виментин и цито-
кератины I, 5, 10 и 14. Кроме того, на поверхно-
сти клеток или в просвете желез видна слизь
Встречаются широкие сосочки, обладающие фиб-
розированной стромой. Выстилку сосочков про-
312 • М А Пальцев, Н. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.54, а. Доброкачественная светлоклеточная опухоль
яичника.
низывают железистые отверстия. Иногда в ком-
плексах раковой паренхимы обнаруживаются ско-
пления клеток, секретирующих слизь и местами
имеющих вид бокаловидных клеток. Строма эн-
дометриоидного рака часто содержит клетки типа
миофибробластов и скопление лютеинизирован-
ных клеток (рис. 14.53, а). Существует и множест-
во других гистологических типов эндометриоид-
ного рака: с плоскоклеточной метаплазией, секре-
торной активностью, сертолиомоподобной диффе-
ренцировкой (рис. 14.53, б), а также с оксифильны-
ми, реснитчатыми и нейроэндокринными клетками.
14.6.1.4. Другие поверхностные
эпителиально-стромальные
опухоли
Светлоклеточные опухоли (син. мезонефромы)
встречаются редко. Они часто сочетаются с эндо-
метриозом. Полагают, что они развиваются из
мюллеровского эпителия. Доброкачественные и
пограничные варианты опухолей характеризуются
обычно односторонним поражением. Первые из
них представляют собой аденофибромы с желези-
сто-кистозными структурами. В этих структурах
опухолевые клетки имеют кубическую форму,
светлую цитоплазму, содержащую гликоген, и на-
поминают клетки почечно-клеточного рака (рис.
14.54, а). Встречаются элементы типа «обивочных
гвоздей» со скудной цитоплазмой и крупными яд-
рами, вдающиеся в просвет желез (рис. 14.54, б).
Местами выстилка желез уплощена. Погранич-
ные типы светлоклеточных опухолей отличаются
лишь более развитыми эпителиальными структу-
рами и более крупными ядрами опухолевых кле-
ток. Иногда встречаются мелкие «россыпи» желез,
беспорядочно лежащих в строме, и эти участки
расцениваются как переход в рак.
Светлоклеточный рак имеет вид кис-
тозно-солидной опухоли. В отличие от доброкаче-
ственных вариантов, он может быть двусторон-
ним. Эта опухоль метастазирует во многие внут-
ренние органы, прогноз у нее плохой. Под микро-
скопом паренхима светлоклеточного рака может
Рнс. 14.54, б. Пограничная светлоклеточная опухоль яичника
быть представлена мелкими железами, кистами,
сосочками и солидным компонентом (рис. 14.55,
а). Сосочки имеют характерный вид, они тонкие,
обильно ветвящиеся и обладают гиалинизирован-
ными стержнями. Светлые и полигональные ра-
ковые клетки с эксцентрично расположенными
ядрами могут встретиться в составе любых струк-
тур. Клетки же вида «обивочных гвоздей» (рис.
14.55, б) обычно покрывают сосочки. На апикаль-
ных концах этих клеток, а также в просвете же-
лез и кист определяется слизь. Кое-где могут об-
наруживаться псаммомные тельца. Иногда в стро-
ме светлоклеточного рака наблюдается обильная
лимфоплазмоцитарная инфильтрация, придающая
опухоли некоторое сходство с дисгерминомой.
Светлоклеточный рак часто сочетается с адено-
фибромой яичника, пограничными светлоклеточ-
ными опухолями и эндометриоидным раком.
Переходно-клеточные опухоли — новообразо
ния из эпителиальных клеток, имеющих сходство
с переходным эпителием урогенитального тракта.
Выделяют два типа переходно-клеточных новооб-
Рис. 14.55, а. Светлоклеточный рак яичника
14. Опухоли женских половых органов • 313
разований яичников: опухоль Бреннера и пере-
ходно-клеточный рак, не имеющий в качестве
фона доброкачественные или пограничные опухо-
ли Бреннера.
Опухоль Бреннера — новообразование, встре-
чающееся чаще всего во второй половине жизни,
хотя микроскопические очаги опухоли Бреннера
можно обнаружить в яичниках и более молодых
женщин. Доброкачественная опухоль Бреннера со-
ставляет 1—2 % от находок всех новообразований
яичников. Размеры этого, нередко двусторонне-
го, поражения варьируют от мельчайших до ог-
ромных (диаметром 20—30 см). Макроскопически
представляет собой плотный, четко очерченный
узел с мелкобугристой поверхностью. На разрезе
обнаруживаются волокнистая ткань серовато-бе-
лого или серовато-желтого цвета, мелкие или
крупные кисты, а также отложения солей каль-
ция. Под микроскопом опухоль Бреннера обладает
бифазным характером гистологической диффе-
ренцировки. Строма, напоминающая фиброму
яичника, может быть представлена клетками с
обильной цитоплазмой, содержащей липиды. Воз-
можно, эти клетки продуцируют стероидные гор-
моны, определяющие характерный для этой опу-
холи эстрогенный или андрогенный эффект. В
строме расположены гнезда клеток, имеющие раз-
ную форму и величину. В периферических отде-
лах таких гнезд клетки имеют мелкие размеры,
базалоидную дифференцировку, формируют «час-
токол». В центральных отделах гнезд клетки поли-
гональные, с четкими границами. Большинство
их овальных ядер содержат продольные щели,
придающие ядрам вид кофейных зерен. В цито-
плазме клеток и вне их можно увидеть скопления
эозинофильного гиалиноподобного вещества.
Практически во всех крупных эпителиальных
гнездах можно видеть полости, возникшие в ре-
зультате как распада опухолевых клеток, так и их
железистой трансформации (рис. 14.56, а). Иногда
Рис. 14.56, а. Доброкачественная опухоль Бреннера.
Рнс. 14.56, б. Пограничная опухоль Бреннера с переходно-
клеточными структурами.
Рмс. 14.55, б. Клетки типа «обивочных гвоздей* в светлокле-
точном раке яичника
полости достигают крупного размера и имеют вид
кист, выстланных однослойным призматическим,
нередко реснитчатым эпителием. Доброкачест-
венная опухоль Бреннера может подвергаться рег-
рессу. Тогда в ее строме появляются обширные
отложения солей кальция, эпителиальные гнезда
замещаются фиброзной тканью и вся опухоль мо-
жет принять вид фибромы с единичными атро-
фичными эпителиальными гнездами.
Пограничная опухоль Бреннера (син. атипиче-
ски пролиферирующая опухоль Бреннера) встре-
чается крайне редко. Макроскопически представ-
ляет собой кистозно-солидное образование, ино-
гда достигающее диаметра 15 см и более. На раз-
резе в кистозных полостях обнаруживаются поли-
повидные узлы. Под микроскопом строение этих
опухолей отражает пролиферативные изменения в
доброкачественной опухоли Бреннера, в результа-
те которых происходят рост и слияние эпители-
альных гнезд, а также формирование железистых
структур, кист, но чаще всего — сосочков. Парен-
хима опухоли напоминает переходно-клеточную
папиллому мочевого пузыря с пролиферацией
314 Л/. Л. Пальцев, И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.56, в. Злокачественная опухоль Бреннера с диморфной
дифференцировкой
уротелия или переходно-клеточный рак. В ней
четко проявляются признаки внутриклеточного
слизеобразования и эпидермизации (рис. 14.56,
б). 3локачественная опухоль Бренне-
ра поражает пожилых женщин, которые жалуют-
ся в менопаузе на кровянистые выделения. У
12 % больных опухоль бывает двусторонней, ре-
же сочетается с раком иного гистогенеза в проти-
воположном яичнике. Такая опухоль имеет солид-
но-кистозную структуру. Кисты, преимуществен-
но мелкие, содержат полиповидные или солидные
узлы. В этой опухоли сочетаются в различных со-
отношениях элементы переходно-клеточного ра-
ка, часто со слизеобразованием, и плоскоклеточ-
ного рака (рис. 14.56, в).
Переходно-клеточный рак диагностируется в
том случае, когда паренхима опухоли целиком
представлена эпителием переходного типа и абсо-
лютно исключено сочетание этого рака с опухо-
лью Бреннера. В таком случае можно обнаружить
все структуры, встречающиеся в аналогичном ра-
ке мочевого пузыря (см. главу 15).
14,6,2. Другие опухоли
Гермнногенные опухоли составляют примерно
30 % от всех первичных новообразований яични-
ков. Они представлены широким спектром ново-
образований, происходящих из герминогенных
клеток и включающих в себя: недифференциро-
ванные опухоли; формы, напоминающие неэм-
бриональные структуры; опухоли, содержащие
зрелые и незрелые производные одного или бо-
лее эмбриональных листков или единственного,
исключительно мезодермального, листка.
Дисгерминома встречается обычно у 20—
40-летних женщин. Она может сопровождаться
симптомами гормональных нарушений, менстру-
альными расстройствами. Макроскопически пред-
ставляет собой крупную опухоль солидной конси-
стенции, дольчатую на разрезе, имеет мясистую
консистенцию, серовато-розовый или серо-ко-
ричневый цвет. Встречаются очаги кистозного
распада, некроз, кровоизлияния. Дисгерминома
может быть двусторонней. Ее клиническое тече-
ние после адекватной терапии обычно благопри-
ятное, хотя изредка встречаются случаи метаста-
зирования, причем метастазы могут быть распро-
страненными и отдаленными. Под микроскопом
паренхима опухоли построена из крупных кле-
ток, которые, как при обычных гистологических,
так и при иммуногистохимических окрасках (см.
главу 16), напоминают примордиальные герм ино-
ген ные элементы. Эти клетки тесно прилежат
друг к другу, их границы выглядят резко подчерк-
нутыми, что создает картину «торцовой мосто-
вой». Они крупные, мономорфные, обладают
центрально расположенным ядром с одним или
несколькими ядрышками. Их цитоплазма боль-
шей частью светлая из-за наличия гликогена (рис.
14.57), хотя может быть и эозинофильной. В ней
нередко определяются мелкие эозинофильные
гиалиноподобные капли. Эти клетки иммунопо-
зитивны на PLAP и виментин. У небольшого чис-
ла больных в опухолевой ткани обнаруживаются
синцитиотрофобластные клетки, вырабатываю-
щие хорионический гонадотропин. Такую опухоль
называют дисгерминомой с синцитиотрофобласт-
ными клетками. Строма опухоли может быть
представлена как тонкими прослойками соедини-
тельной ткани, так и развитыми фиброзными тя-
жами. Она всегда богата сосудами. Характерным
признаком являются небольшие скопления лим-
фоидных клеток, обычно без формирования лим-
фоидных фолликулов. Частая находка — грануле-
мы с гигантскими многоядерными клетками и
очагами некроза.
Опухоль желточного мешка (син.
опухоль эндодермального синуса) обычно встре-
чается у 20—30-летних женщин, хотя может пора-
жать и детей в первой декаде жизни. Макроскопи-
чески опухоль представляет собой крупное ново-
образование со средним диаметром узла 15 см и
гладкой наружной поверхностью. На разрезе
Рис. 14.57. Дисгерминома яичника.
14. Опухоли женских половых органов * 315
Рнс. 14.58, а, б. Яичник. Опухоль желточного мешка.
ткань имеет солидно-кистозное строение, опреде-
ляются ее рыхлая консистенция, серовато-жел-
тый цвет, многочисленные зоны некроза и крово-
излияний. Иногда поверхность разреза может
иметь вид пчелиных сот. Опухоль почти всегда
односторонняя, хотя в небольшом числе случаев в
противоположном яичнике определяются очаги
зрелой тератомы. Опухоль желточного мешка ши-
роко метастазирует.
Под микроскопом опухоль отличается чрезвы-
чайно пестрым строением, отражающим разные
стадии развития экстраэмбриональных структур и
начало формирования мезодермы (элементов же-
лудочно-кишечного тракта и печени). Ее парен-
хима состоит из множества эпителиальных ком-
плексов, большая часть которых обладают ретику-
лярным строением с сетевидными полостями, ме-
жду которыми лежат солидные пласты (рис. 14.58,
а). Основная масса опухолевых клеток имеет свет-
лую цитоплазму, гиперхромные ядра и крупные
ядрышки. Они дают положительную реакцию на
альфа-фетопротеин и альфа-1-антитрипсин. В ци-
топлазме и вне клеток определяются эозинофиль-
ные капли, а также ШИК(РА5)-положительные
гиалиноподобные шары. В просвет кист вдаются
единичные сосочки, в стромальных стержнях ко-
торых видны крупные сосуды. Сосочки покрыты
клетками разной формы и величины: цилиндри-
ческими, кубическими, уплощенными, а также
клетками в виде «обивочных гвоздей*. Строма
опухоли может быть миксоматозной, напоминая
эмбриональную мезенхиму. Другая разновид-
ность микроскопических структур в опухоли жел-
точного мешка — это так называемые пол и везику-
лярно-желточные структуры. Они представлены
множеством везикулярных структур, лежащих в
рыхлой мезенхиме. Каждый пузырек может быть
перехвачен асимметричной перетяжкой, разде-
ляющей его на две части (рис. 14.58, б). Крупная
его часть обычно выстлана уплощенными клетка-
ми, меньшая — высоким эпителием.
Эмбриональный рак. В яичнике эта
форма герминогенных опухолей встречается очень
редко. Поражаются лица в возрасте 4—38 лет.
Макроскопически представляет собой узлы с глад-
кой поверхностью, до 20 см в диаметре, мягкие на
ощупь. На разрезе обнаруживается ткань солид-
ной консистенции с кистами, заполненными сли-
зью, а также очагами некроза и кровоизлияний.
Опухоль имеет обычно одностороннюю локализа-
цию. Под микроскопом в железистых, тубулярных,
папиллярных и солидных структурах опухолевой
паренхимы определяются крупные клетки с ам-
фофильной цитоплазмой и хорошо выраженны-
ми клеточными границами, формирующие солид-
ные гнезда или выстилающие железы и сосочки.
Ядра клеток везикулярные, округлые, с толстой
мембраной и крупными ядрышками. Попадаются
гиалиновые шары и единичные клетки синцитио-
трофобласта. Характерна положительная реакция
на цитокератины, плацентарную щелочную фос-
фатазу, иногда альфа-фетопротеин.
Полиэмбриома встречается редко, у детей
или молодых женщин. Макроскопически: видны
красновато-коричневые узлы мягкой консистен-
ции, на разрезе губчатые, с микрокистами, места-
ми с кровоизлияниями. Опухоль злокачествен-
ная, склонная к метастазированию. Под микроско-
пом: опухоль представлена множеством мелких
комплексов, напоминающих ранний эмбрион с
зародышевым диском, амнионом, желточным
мешком, элементами хориона. Строма между ука-
занными комплексами отечная, редко фиброзная
(рис. 14.59, а, 6). Небольшая часть опухоли мо-
жет быть представлена элементами тератом или
опухоли желточного мешка.
Хориокарцинома в изолированном виде в
яичнике встречается крайне редко. Чаще она про-
является как один из компонентов других герми-
ногенных опухолей, хотя существуют редкие типы
трофобластических опухолей яичника, возникаю-
щих из очагов эктопической яичниковой бере-
менности. Хориокарцинома возникает у детей и
женшин молодого возраста. Из-за продукции хо-
рионического гонадотропина она может про-
явиться ранним половым созреванием у детей,
менструальными нарушениями, набуханием мо-
лочных желез. У взрослых женшин хорикарцино-
ма яичника иногда сопровождается андрогенным
эффектом. Под микроскопом опухоль состоит из
клеток цито- и синцитиотрофобласта, иногда с
примесью промежуточного трофобласта, часто
среди расширенных сосудов синусоидного типа.
Эти клетки дают положительную реакцию на хо-
316 • М А Полысев, Н М. Аничкин. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 14.59, а, б. Полнэмбриома яичника (6 — положительная
реакция на альфа-фетопротеин)
рионический гонадотропин и плацентарный лак-
тоген. Дифференцировать такую опухоль следует
от метастаза хориокарциномы из матки и очагов
внематочной, особенно овариальной, беременно-
сти.
Смешанные злокачественные гер-
миногенные опухоли составляют пример-
но до 10 % от всех злокачественных герминоген-
ных опухолей яичника. Для правильного плани-
рования химиотерапии особенно важно выделе-
ние чистой лис герминомы и дисгерминомы в со-
четании с другими злокачественными компонен-
тами: опухолью эндодермального синуса, эмбрио-
нальным раком и хориокарциномой.
Тератомы. Зрелая тератома — новообра-
зование, содержащее тканевые производные од-
ного зародышевого листка (за исключением мезо-
дермы), а также двух или трех листков. Если опу-
холь состоит из производных только эктодермы
или эндодермы, то она называется монодермалыюй
тератомой, Находки зрелой тератомы составляют
до 50 % от наблюдений всех опухолей яичников.
Такая опухоль обычно односторонняя, лишь из-
редка двусторонняя, причем аналог в противопо-
ложном яичнике может не совпадать по степени
зрелости с первичной опухолью. Макроскопически
обычный диаметр зрелой тератомы 7—8 см, но
может достигать и 23 см. Поверхность опухоли
гладкая, на разрезе она имеет вид однокамерной
или многокамерной кисты. Содержимое кисты —
замазкообразные массы, чешуйки, волосы, кост-
ная ткань, зубы, хрящ. В стенке кисты определя-
ется плотный узелок, называемый бугорком. Под
микроскопом видно, что в узлах небольшого раз-
мера опухолевая ткань размешается в мозговом
слое яичника. Основу ее составляет кистозная по-
лость, выстланная плоским эпителием, вокруг ко-
торой группируются остальные компоненты опу-
холи: сальные и потовые железы (рис. 14.60, а),
волосы, эпителий респираторного типа с белково-
слизистыми железами и хрящом (рис. 14.60, б), В
хряше можно увидеть очаги энхондрального око-
стенения, кость с костным мозгом. Нейрогенный
компонент зрелой тератомы представлен высоко-
дифференцированными структурами, неотличи-
мыми от ткани мозга. Встречаются также элемен-
Рис, 14.60, *, б. Яичники. Зрелая тератома (а — архив ММА)
14. Опухали женских половых органов • 317
ты типа сосудистого сплетения, вегетативные
ганглии, мышечные, жировые и лимфоидные
клетки, сосуды, элементы сетчатки, поджелудоч-
ной железы, тимуса, надпочечника, легкого, мо-
лочной железы, простаты, органов желудочно-ки-
шечного тракта, шитовидной железы и др. Для
тератомы характерны также олеогранулемы с на-
личием в них макрофагов, ксантом ных клеток,
многоядерных гигантских клеток.
Незрелая тератома составляет до 3 % от
находок всех тератом и представлена эмбрио-
нальными тканями, в основном нервной, хряще-
вой или производными мезодермы. Средний воз-
раст больных 18 лет. Опухоль обычно односто-
ронняя. Она достигает в диаметре 5—40 см. Ее
наружная поверхность гладкая или бугристая, на
разрезе обнаруживаются кистозные, кистозно-со-
лидные, или целиком солидные структуры. Ком-
понент солидной консистенции имеет серо-розо-
вый или белесоватый цвет. В кистах имеется раз-
нообразное содержимое. Часто выявляются зоны
некроза и кровоизлияния. Под микроскопом на
фоне зрелой тератомы выявляются участки не-
зрелой нервной ткани, состоящие из мелких ги-
перхром ных клеток с узким ободком цитоплаз-
мы. Эти клетки растут сплошными полями, в ко-
торых, местами, формируются нейроэктодермаль-
ные розетки и трубочки. Между ними определя-
ются мелкие фибриллярные структуры. Незрелый
компонент гораздо реже представлен эмбрио-
нальным хрящом или, еще реже, незрелыми эпи-
телиальными элементами эктодермального типа.
Опухоль иногда сопровождается экстраовариаль-
ной диссеминацией не незрелого хряща по брю-
ши (хондроматоз брюшины) или, чаще, незре-
лой нервной ткани (глиоматоз брюшины). Па-
раллелизма между степенью зрелости нервных
элементов в первичной опухоли и очагах диссе-
минаиии нет. Глиоматоз брюшины (который мо-
жет развиваться и при зрелой тератоме) — это
обсеменение брюшной полости узелками разной
формы и величины, состоящими из зрелой глии.
Эти узелки могут существовать годами, вызывая
лишь механическое сдавление магистральных
кровеносных сосудов. В редких случаях возмож-
но озлокачествлсние этих узелков по типу нейро-
эктодермальной саркомы. Зачастую глиоматоз
сочетается с эндометриозом.
Тератомы с вторичными опухоля-
ми. В эту рубрику отнесены тератомы, содержа-
щие элементы злокачественных новообразований
«взрослого типа». Такие тератомы редки, но если
встречаются, то у женщин в возрасте 40—60 лет.
Они имеют солидно-сосочковое строение. До
80 % новообразований, возникающих в дермоид-
ной кисте, это плоскоклеточный рак. Другие раз-
новидности могут иметь строение аденокарцино-
мы, железисто-плоскоклеточного, недифференци-
рованного, мелкоклеточного рака, меланомы и
рака Педжета. В тератомах описаны также почти
все основные виды сарком.
Монодермальные тератомы. Струма
яичника — это тератома, которая исключительно
или в значительной мере состоит из ткани щито-
видной железы. Струма яичника встречается у
Рис. 14.61. Струма яичника.
40—60-летних женщин, хотя изредка поражаются
женщины других возрастных групп. Рост опухоли
иногда сопровождается асцитом (по типу синдро-
ма Мейгса) и очень редко — симптомами тирео-
токсикоза. Струма яичника — обычно односто-
ронняя опухоль, хотя иногда сочетается с дермо-
идной кистой в противоположном яичнике. Мак-
роскопически наружная поверхность струмы глад-
кая, консистенция ее ткани эластическая. По-
верхность разреза — коричневатая, коричневато-
красная, иногда с выраженным зеленым оттен-
ком, изредка она содержит заполненные коллои-
дом кисты. Под микроскопом в опухоли встречают-
ся очаги нормальной ткани щитовидной железы,
а также зоны, имеющие строение зоба (рис.
14.61). Очень часто обнаруживаются кистозные
полости, иногда лишенные выстилки. Нередки
кровоизлияния, ксантоматоз, склероз, отложения
солей кальция, очаги остеогенеза. Злокачествен-
ная струма яичника чаще всего имеет картину па-
пиллярного рака. Злокачественную струму яични-
ка следует дифференцировать от крайне редкой
патологии — метастаза рака щитовидной железы в
яичник.
Карциноид по строению обычно соответствует
аналогу другой локализации. Первичный карци-
ноид яичников почти в 90 % случаев связан с те-
ратомой этого парного органа. Различают не-
сколько типов карциноида: инсулярный, трабеку-
лярный (рис. 14.62), струмольный типы и карцино-
ид из бокаловидных клеток.
Нейроэктодермальные опухоли являются струк-
турными аналогами соответствующих новообразо-
ваний центральной нервной системы. Обычно это
кистозно-солидная опухоль, достигающая 20 см в
диаметре и более. Ее наружная поверхность мо-
жет быть покрыта сосочками. Солидные участки
имеют мягкую консистенцию, желтовато-серый,
коричневый или розовый цвет. В опухоли имеется
много очагов кровоизлияний и некрозов. Крайне
редко встречается двустороннее поражение. По
микроскопическому строению эта опухоль иден-
тична соответствующим аналогам в центральной
нервной системе (см. главу 4).
318 ’ М. А Пальцев, Я М, Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 14.62, Карциноид яичника.
Опухоли полового тяжа и стромы яичника. Гра-
нулеза- и стромально-клеточные опухоли. Гра-
нулезоклеточная опухоль взрослого
типа составляет 1—2 % от находок всех овари-
альных новообразований. Наиболее часто разви-
вается у 50—55-летних женшин. У молодых паци-
енток гормональная активность опухоли проявля-
ется в гиперэстрогенемии, иногда гиперандроге-
немии, реже гиперпрогестинемии. В репродуктив-
ном возрасте характерны расстройства менстру-
ального цикла, в менопаузе — метроррагия, появ-
ление либидо. У 25—50 % больных наблюдается
гиперплазия эндометрия, а у 5 % — рак эндомет-
рия. В 95 % случаев процесс односторонний, хо-
тя следует помнить, что противоположный яич-
ник иногда содержит визуально не определяемую
опухоль. При отсутствии радикальной операции
рецидив может наступить через много лет. Макро-
скопически представляет собой солидно-кистоз-
ную опухоль, которая бывает полностью солидной
или крупнокистозной. Диаметр узла варьирует от
микроскопического до очень крупного размера,
три котором опухоль может достигать мечевидно-
го отростка. Поверхность разреза участков солид-
ной консистенции имеет серовато-желтый или
келтовато-розовый цвет. Обнаруживаются очаги
кровоизлияний и некроза. Опухоль способна про-
читься в метастазах через много лет после воз-
шкновения первичного узла. Метастазы обычно
юкализуются в органах малого таза и брюшной
юлости. Отдаленные метастазы редки. Описаны
акже рецидивы, появившиеся спустя 20 лет по-
ле удаления первичного узла.
Под микроскопом опухоль состоит из моно-
юрфных клеток среднего размера. Их ядра имеют
вальную или округлую форму, бледный хрома-
ин и мелкие эозинофильные ядрышки (рис.
4.63, а). Более чем у 60 % больных в ядрах опу-
олевых клеток определяются щели, придающие
м вид «кофейных зерен». Цитоплазма этих кле-
зк обычно имеет вид узкого, реже широкого
бодка вокруг ядра. Опухолевые клетки могут
асти: беспорядочно (диффузный вариант опухо-
и); в виде длинных тяжей, часто с двухрядным
расположением клеток (трабекулярный вариант);
в виде ритмических фигур (гириформный и муа-
ровый варианты); островков (инсулярный вари-
ант). Между опухолевыми клетками формируют-
ся небольшие полости, содержащие остатки раз-
рушенных элементов, гиалиновые капли — тель-
ца Колл я—Экснера. По периферии комплексов
опухолевой паренхимы палисадами располагаются
базалоидные элементы. Опухолевые клетки могут
также группироваться вокруг фолликулов разного
размера. Обычно во всех опухолях обнаруживает-
ся сочетание большинства из описанных структур.
В редких случаях можно увидеть скопления поли-
морфных многоядерных клеток, напоминающих
клетки саркомы, но, по-видимому, не имеющих
прогностического значения. Иногда выявляются
тубулярные структуры, не отличимые от таковых
в сертолиоме.
Выделяют два варианта гранулезоклеточной
опухоли взрослого типа:
— макрофолликулярный вариант чаше встречает-
ся у молодых женшин; опухоль может дости-
гать огромных размеров, содержит крупные
полости, иногда с геморрагической жидко-
стью (рис. 14.63, б) и часто сопровождается
Рнс. 14.63, я, б. Гранулезоклеточная опухоль яичника взрос*
лого типа.
14. Опухоли женских половых органов • 319
вирилизацией; иногда трудно решить, явля-
ется ли процесс опухолевым или представля-
ет собой совокупность множества кистозно-
атрезирующихся фолликулов; в пользу опу-
холевой природы процесса говорят отсутст-
вие функциональной дифференцировки гра-
нулезных клеток, наличие многочисленных
фигур митоза и васкуляризация гранулезного
слоя; между гигантскими фолликулами вид-
на миксоматозная строма, а в ней гранулез-
ные клетки, рассеянные или формирующие
солидные скопления и тяжи;
—лютеинизированный вариант (син. липидная
фолликул ома), при котором опухолевые
клетки лежат диффузно или группами в бо-
гатой сосудами строме; границы их разви-
той, оптически пустой цитоплазмы выделя-
ются четко; в цитоплазме выявляются капли
эозинофильного секрета.
Строма гранулезоклеточной опухоли содержит
два компонента: неспецифический фиброзно-ан-
гиоматозный и специфический, состоящий из
функционально активированных тека-клеток, об-
ладающих иногда выраженной лютеинизацией
цитоплазмы. Степень злокачественности грануле-
зокзеточной опухоли установить сложно. Наибо-
лее надежным прогностическим параметром явля-
ются размеры опухоли. Неблагоприятными при-
знаками считаются размер опухолевого узла бо-
лее 5 см и наличие инвазии.
Гранулезоклеточная опухоль юве-
нильного типа встречается обычно в возрас-
тном интервале от 1 года до 30 лет и проявляется
ранним половым созреванием, очень редко анд-
рогенным эффектом. У 10 % больных она сочета-
ется с асцитом. Макроскопически опухолевый узел
обладает солидной консистенцией и гладкой по-
верхностью. На разрезе видны мелкие кисты,
внутренняя стенка которых иногда покрыта со-
сочками. В 98 % случаев опухоль односторонняя,
диаметром 10—12 см. Обычно гранулезоклеточ-
ная опухоль ювенильного типа отличается благо-
приятным клиническим течением, хотя описаны
единичные случаи с молниеносной генерализаци-
ей процесса и смертью. Морфологических крите-
риев злокачественности в ней нет. Очень важны
признаки инвазии. Рецидив если и возникает, то,
как правило, в течение первых 3 лет после опера-
ции.
Под микроскопом определяются два компонента
опухоли—диффузный и фолликулярный. По-
следний представлен полостями разной величи-
ны, выстланными либо одним слоем уплощен-
ных или кубических клеток (рис. 14.64) с оваль-
ными ядрами, мелкозернистым хроматином и
многочисленными фигурами митоза, либо много-
слойной выстилкой, в периферических отделах
которой в виде частокола располагаются высокие
призматические клетки. Фолликулы окружены те-
ка-клетками. Постепенная пролиферация опухо-
левых клеток приводит к исчезновению полостей
в фолликулах, и опухоль приобретает преимуще-
ственно солидное строение с участием крупных
полигональных или веретеновидных тека-клеток.
Иногда обнаруживаются скопления высоких
Рис. 14.64. Гранулезокл сточная опухоль яичника ювенильно-
го типа.
призматических клеток, формирующих трабеку-
лярные и железистые структуры, похожие на та-
ковые в сертолиоме. Цитоплазма опухолевых кле-
ток содержит разное количество липидов, хотя
встречаются клетки и с эозинофильной цитоплаз-
мой. Ядра опухолевых клеток овальные, эухрома-
тичные, кое-где гиперхромные. Почти никогда не
попадаются ядра в виде «кофейных зерен» (см.
выше).
Гранулезоклеточную опухоль ювенильного ти-
па нужно дифференцировать от светлоклеточного
рака, мелкоклеточного рака с гиперкальциемией,
содержащего фолликулярные структуры, стерои-
до-клеточных опухолей и лютеомы беременности.
Текома возникает в периодах пери- и постме-
нопаузы, однако примерно у 10 % больных она
встречается до 30 лет. Клинически эта опухоль
проявляет себя маточными кровотечениями, воз-
можно ее сочетание с асцитом. Опухоль, как пра-
вило, односторонняя. Макроскопически текома
представляет собой плотные узлы, иногда на нож-
ке. Размеры узлов варьируют от 2—3 до 25—30 см
в диаметре. На разрезе они желтые или серовато-
желтые, дольчатые, содержат кисты с гладкими
внутренними стенками. В отдельных случаях оп-
ределяются очаги некроза и кровоизлияний. Под
микроскопом клетки текомы напоминают интер-
стициальные элементы яичника. Они овальные
или округлые, иногда обладают плохо очерченны-
ми границами (рис. 14.65, а). У них развитая,
бледная цитоплазма, с многочисленными вакуо-
лями, которая содержит разное количество вклю-
чений жира. Фигуры митоза обычно отсутствуют
или их очень мало. Опухолевые клетки формиру-
ют пучки или муаровые структуры. В строме теко-
мы часто определяются отложения гиалина и со-
лей кальция, иногда очаги миксоматоза.
Лютеинизированная текома наряду с
признаками типичной текомы или фибромы яич-
ника имеет округлые четко очерченные очаги сте-
роид-продуцируюших клеток (рис. 14.65, б). Ука-
занные клетки обладают развитой эозинофильной
зернистой цитоплазмой, а также округлыми ядра-
320 • W. А Памцы, Н А< Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.65, а. Текома яичника.
Рис. 14.65, 6. Лютеинизированная тскома яичника.
ми. В отдельных случаях их цитоплазма содержит
кристаллы Рейнке. Такой вариант опухоли называ-
ют стромальной лейдиго-клеточной опухолью. Лю-
теинизированная текома встречается у более моло-
дых пациенток, нежели обычная текома, и может
проявиться гиперандрогенными биохимическими
синдромами без признаков маскулинизации.
Фиброма яичников регистрируется во всех воз-
растных группах, почти всегда в репродуктивном
периоде жизни и очень редко у детей. Как прави-
ло, она связана с двумя синдромами: синдромом
Мейгса (выраженный асцит в сочетании с гидро-
тораксом) и синдромом Горлина (сочетание фибро-
мы с невоидной базально-клеточной карцино-
мой). Эта опухоль чаще односторонняя и лишь у
10 % больных — двусторонняя. Ее диаметр варьи-
рует от микроскопического до гигантского. На
разрезе опухолевый узел характеризуется белой
волокнистой тканью, иногда отечной и содержа-
щей кисты. Встречаются кровоизлияния и каль-
ци фи каты. Рецидив фибромы может возникать
спустя 10 лет после операции или позже. Под
микроскопом опухоль представлена переплетаю-
щимися пучками вс ретен овидных клеток, выраба-
тывающих коллаген (рис. 14.66, а). Они могут
формировать муаровые структуры. Нередко отме-
чаются отек (рис. 14.66, б) и миксоматоз ткани. В
цитоплазме опухолевых клеток могут встречаться
жировые включения или капли эозинофильного
гиалинового секрета. Если опухоль богата клетка-
ми (гиперцеллюлярная) и количество фигур мито-
за в ней достигает четырех на 10 полей зрения
при большом увеличении микроскопа, то она на-
зывается клеточной фибромой. В обычной фибро-
ме митоз и встречается редко. Клеточная фиброма
способна рецидивировать, особенно если ее кап-
сула была повреждена на операции.
Фибросаркома — фибробластическая опухоль
(см. главу 2), которая в типичных случаях содер-
жит больше четырех фигур митоза на 10 полей
зрения при большом увеличении микроскопа, а
также характеризуется значительной ядерной ати-
пией. Она чаще встречается у пожилых женщин в
виде одностороннего крупного новообразования,
имеющего на разрезе солидную консистенцию,
очаги кровоизлияний и некроза.
Стромальная опухоль с минимальным количест-
вом элементов полового тяжа имеет структуру те-
Рмс. 14.66, а, б. Фиброма яичника.
14. Опухоли женских половых органов * 321
Рис. 14,67. Склерозирующая стромальная опухоль яичника.
Рис. 14.68. Перстне видно-клеточная стромальная опухоль
яичника.
ка-фибромы и может содержать небольшие гнезда
или трубочки из клеток типа полового тяжа.
Склерозирующая стромальная опухоль, в отли-
чие от других новообразований группы тека-фиб-
ром, встречается в основном у лиц в возрасте до
30 лет. Будучи односторонней, эта опухоль спо-
собна достигать диаметра 9—12 см. Ее поверх-
ность гладкая, на разрезе ткань серо-бурая или
желтая, иногда с кистами. Опухоль отличается
доброкачественным поведением. Под микроско-
пом опухоль характеризуется наличием гнезд
(«псендодолек»), разделенных бедной клетками,
плотной или отечной фиброзной тканью. Внутри
гнезд отмечается обилие сосудов, большей ча-
стью тонкостенных, между которыми лежат эле-
менты фибробластического типа и опухолевые
клетки со светлой, четко очерченной, иногда оп-
тически пустой цитоплазмой (рис. 14.67). Ядра та-
ких клеток округлые, бедны хроматином и распо-
лагают небольшими эозинофильными ядрышка-
ми. В цитоплазме обнаруживаются капли жира и
эозинофильные нитевидные включения. По мере
роста опухоли пролиферация фибробластов при-
водит к отложению коллагена и постепенному
склерозу «псевдодолек». При этом нарастают дис-
трофические изменения опухолевых клеток, их
ядра становятся пикнотичными, смещаются к пе-
риферии цитоплазмы, а клетки обретают вид пер-
стней.
Перстневидно-клеточная стромальная опу-
холь—очень редкая форма, имеющая чаще со-
лидное, реже кистозное строение. В ее ткани оп-
ределяются веретенообразные и перстневидные
клетки. Последние, как правило, дают отрица-
тельную реакцию и на слизь, и на жир. Полагают,
что вакуолизация их цитоплазмы вызвана ее оте-
ком и набуханием митохондрий (рис. 14.68). Вы-
деление такой формы стромальной опухоли име-
ет значение для дифференциальной диагностики
от перстневидноклеточного рака.
Стромально-клеточные опухоли типа Сертоли
(син. андробластомы). В эту группу включены
редкие новообразования, содержащие в чистом
виде или в разных сочетаниях клетки Сертоли,
клетки, напоминающие эпителий сети яичника,
фибробластоподобные элементы и клетки Лейди-
га разной степени дифференцировки.
Опухоль из клеток Сертоли (син. сертолиома
яичника) встречается редко, у женщин разных
возрастных групп, чаще у 20—40-летних. Пораже-
ние обычно одностороннее, проявляется эстро-
генным или андрогенным эффектом. Иногда опу-
холь вырабатывает прогестины, изредка даже ре-
нин, приводящий к артериальной гипертензии.
Но все же почти в половине случаев опухоль гор-
монально-неактивна. Размеры опухоли варьиру-
ют от 1 до 30 см в диаметре. На разрезе она имеет
желтовато-коричневый цвет, иногда очаги кистоз-
ной дегенерации и кровоизлияний. Обычно опу-
холь из клеток Сертоли доброкачественная. Опи-
саны лишь единичные наблюдения с отдаленны-
ми метастазами и смертельным исходом. Под мик-
роскопом опухоль состоит из клеток Сертоли,
формирующих тубулярные, трабекулярные или
солидные структуры. В типичном трабекулярном
варианте (рис. 14.69) эти высокие и кубические
Рис. 14.69. Опухоль яичника из клеток Сертоли.
322 • М. А. Пальцев, Н. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 14.70. Опухоль яичника из клеток Сертоли—Лейдига.
эпителиоциты с овальными или округлыми ядра-
ми содержат в некоторых из своих ядер щели и
небольшие ядрышки. В большинстве участков
они обладают светлой, иногда эозинофильной ци-
топлазмой. В ней часто накапливается жир. Опу-
холевые клетки формируют анастомозирующие
трубки и трабекулы. Иногда в результате их про-
лиферации просвет в трубках исчезает, и гипер-
хромные клетки с неразвитой цитоплазмой фор-
мируют плотные солидные структуры
Опухоль из клеток Сертоли—Лейдига встреча-
ется у женщин в широком возрастном диапазоне,
но чаще у молодых. Более чем в J/3 наблюдений
она обладает гормональной активностью, преиму-
щественно андрогенной Новообразование обыч-
но одностороннее, размеры плотного дольчатого
и желтоватого опухолевого узла значительно варь-
ируют. Паренхима новообразования состоит из
клеток Сертоли и элементов стромального проис-
хождения, включая клетки Лейдига. В ней также
часто обнаруживаются гетерологичные элементы.
Различают два типа опухоли по направлению и
еще три типа — по степени гистологической диф-
ференцировка.
Ретеформный тип, как правило, встреча-
ется у более молодых пациенток, имеет кистоз-
ное строение и содержит рыхлые сосочковые мас-
сы, редко сопровождается вирилизацией. При
этом варианте опухоль, наряду с клетками Серто-
ли и Лейдига, содержит обширные сетевидные
структуры, представленные сосочками и щелями,
имеющими сходство с сетью яичка (ретеформ-
ный компонент). Строма сосочков может быть
гиалинизированной и напоминать стержни сосоч-
ков светлоклеточного рака или отечной и иметь
сходство с серозными опухолями. Сосочки и ще-
ли выстланы уплощенными или кубическими
клетками иногда с нагромождением ядер.
Тип с гетерологичными элемента-
м и может содержать кисты, очаги некроза и кро-
воизлияний. Муцинозный характер кист иногда
иожно увидеть макроскопически. Наряду с клет-
сами Сертоли и Лейдига этот тип включает в себя
муцинозный эпителий и производные мезенхимы.
Обычно гетерологичные элементы обнаруживают
в опухоли умеренной и низкой степени гистоло-
гической дифференцировки. Железы и кисты вы-
стланы эпителием желудочного или кишечного
типов. Встречаются структуры типа карциноида
или же высокодифференцированной аденокарци-
номы. Изредка попадаются участки хряща, попе-
речнополосатой мышцы или рабдомиосаркомы. В
редких наблюдениях описаны скопления гепато-
цитов и нейробластов.
У высокодифференцированных но-
вообразований хорошо выявляются два ком-
понента: клетки Сертоли, образующие тубуляр-
ные или небольшие солидные структуры (рис.
14.70), и клетки Лейдига, в цитоплазме которых
обнаруживаются жир, пигмент липохром, иногда
кристаллы Рейнке*. В умереннодифферен-
цированных опухолях полигональные
клетки Сертоли образуют солидные гнезда разно-
го размера. Их цитоплазма имеет вид узкого обод-
ка, а ядра — мелкие и гиперхромные. Иногда
клетки Сертоли формируют мелкие кистозные и
фолликулярные структуры с эозинофильным сек-
ретом, имеющие некоторое сходство с тканью
щитовидной железы. Что касается клеток Лейди-
га, то, несмотря на определенный полиморфизм,
они сохраняют свое типичное строение, диффуз-
но располагаются между клетками Сертоли или
формируют небольшие гнезда. Их цитоплазма мо-
жет быть вакуолизирована. Строма в таких ново-
образованиях отечная и на большом протяжении
имеет вид незрелой мезенхимальной ткани. Н и з -
кодифференмирова иные опухоли пред-
ставлены саркоматозной тканью и напоминают
фибросаркому. Лишь обнаружение на ограничен-
ных участках типичных структур опухоли Серто-
ли—Лейдига дает основание для правильного ди-
агноза.
Опухоль полового тяжа с кольцевидными труб-
ками встречается в сочетании с синдромом Пейт-
ца—Джигерса и как самостоятельная форма.
Опухоль, связанная с указанным
синдромом, обычно множественная, мелкая и
является находкой на операции или аутопсии. Эта
форма опухоли, как правило, поражает оба яич-
ника. Возраст бош/ш обьгело жлож ЭР лет.
Малигнизация не встречается. Самостоятель-
ная форма — обычно односторонняя, при этом
узел достигает в диаметре 30 см и более. Макро-
скопически представляет собой опухоль солидной
консистенции с желтовато-оранжевой поверхно-
стью разреза. На поверхности разреза видны от-
ложения солей кальция и участки кистозной деге-
нерации. Такая форма часто сопровождается гор-
мональной активностью, обычно эстрогенной.
Иногда опухолевые клетки вырабатывают прогес-
терон, приводящий к децидуализации эндомет-
рия. Самостоятельная форма новообразования
способна давать метастазы как в регионарные, так
и отдаленные лимфатические узлы. Под микроско-
* Кристаллы Рейнке — цитоплазматические включения,
свойственные клеткам Лейдига в яичнике, бесцветные при об-
зорной гистологической окраске, но выявляемые с помощью
окрасок железным гематоксилином, по Массону, Маллори и
Ц1И К( PAS)- реакцией.
14. Опухоли женских половых органов • 323
Рис. 14.71. Опухоль полового тяжа с кольцевидными трубками
яичника.
небольшие округлые ядра с одним круглым яд-
рышком и развитая эозинофильная цитоплазма,
содержащая включения липохрома и небольшое
количество жира.
Опухоль из клеток Лейдига (син. лейдигома
яичников) обычно встречается у женщин старше
50 лет. Зачастую она вызывает медленно нарас-
тающий андрогенный эффект, реже сопровожда-
ется гиперэстрогенией. Опухоль отличается доб-
рокачественным течением и односторонним пора-
жением. Она имеет вид четко очерченного узла
красновато-коричневого и даже черного цвета, не
превышающего 3—4 см в диаметре. Клиническое
течение опухоли из клеток Лейдига доброкачест-
венное. Под микроскопом ткань новообразования
состоит исключительно из клеток Лейдига. Топо-
графически различают тип, построенный из кле-
ток Лейдига и целиком локализованный в области
хилуса, и тип, просто растущий в ткани яични-
ка,— нехилусную опухоль из клеток Лейдига. Клет-
ки лейдигомы яичников обладают округлыми яд-
пом опухоль характеризуется наличием гнезд из
трубок кольцевидной формы, вокруг которых
ориентированы клетки Сертоли. Просвет трубок
заполнен эозинофильной гиалинизированной
массой (рис. 14.71). Гиалинозу может подвергать-
ся и строма опухоли. У больных с синдромом
Пейтца—Джигерса подобные гнезда имеют мел-
кие размеры и лежат в ткани яичника беспоря-
дочно. В самостоятельной форме опухоли более
крупные гнезда с вышеописанным строением мо-
гут сочетаться со структурами микрофолликуляр-
ной гранулезоклеточной опухоли и высокодиффе-
ренцированным вариантом опухоли из клеток
Сертоли. Характерно также и обызвествление,
принимающее иногда очень интенсивный и рас-
пространенный характер.
Гиняцдробласгома содержит высокодифферен-
цированные структуры гранулезоклеточной опухо-
ли и опухоли из клеток Сертоли—Лейдига. Для ве-
рификации этой формы необходимо, чтобы объем
каждого компонента составлял не менее 10 % от
всего объема новообразования. Течение опухоли
доброкачественное, прогноз благоприятный.
Неклассифнцируемые опухали полового тяжа и
стромы яичника — сборная и не всеми признавае-
мая группа умеренно- и низкодифференцирован-
ных новообразований, в которых встречаются
элементы как полового тяжа, так и стромы яич-
ника.
Стромальная лютеома — небольшая опухоль,
которая обычно встречается в постменопаузаль-
ном периоде жизни. Она сопровождается явле-
ниями гиперэстрогенемии, в связи с чем возмож-
но развитие гиперплазии эндометрия и маточных
кровотечений. Это преимущественно односторон-
няя опухоль, которая не превышает 3 см в диа-
метре и имеет вид четко очерченного узла. На
разрезе ткань опухоли имеетг серовато-желтый
цвет и очажки красноватого или коричневатого
оттенка. Опухоль менее 0,5 см в диаметре следует
расценивать как узелковый гипертекоз. Под микро-
скопом узел лютеомы построен из лютеиновых
клеток, лежащих диффузно или группами. У них
рами, содержащими одно или несколько ядры-
шек, и развитой эозинофильной цитоплазмой
(рис. 14.72). В цитоплазме обнаруживаются липо-
хром и игольчатые кристаллы. Последние из них
хорошо различимы при фиксации материала в
смеси Ценкера и окраске гистологических срезов
трихромом Массона. Кроме кристаллов Рейнке
(см. выше), в цитоплазме можно видеть вакуоли и
скопления эозинофильных масс. Опухолевые
клетки образуют массивные скопления в гиалини-
зированной строме, которая иногда делит всю
ткань новообразования на дольки. Изредка обна-
руживаются признаки клеточного полиморфизма.
Характерным признаком является фибриноид-
ный некроз стенок кровеносных сосудов.
Стероидно-клеточная опухоль яичников, не-
классифицируемая представляет собой неоднород-
ную группу новообразований, построенных из со-
четаний элементов, напоминающих клетки Лей-
дига, в которых, правда, отсутствуют кристаллы
Рейнке, и элементов, напоминающих клетки сет-
чатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли
встречаются у женщин любой возрастной груп-
Рис. 14,72, Опухоль яичника из клеток Лейдига.
324 • М. А Пальцев, // М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 14.73. Не классифицируемая стероидно-клеточная опу-
холь яичника.
пы, чаще в возрасте 30—40 лет. Они обычно про-
дуцируют андрогены, хотя могут вырабатывать эс-
трогены, прогестин, кортизол и даже альдостерон.
Поражение обычно одностороннее, изредка дву-
стороннее. Макроскопически опухоль солидной
консистенции, не превышающая в диаметре 10
см, имеет на разрезе дольчатый вид, желтый или
коричневато-красный цвет, иногда с очагами кро-
воизлияний и кистозной дегенерации. Как прави-
ло, опухоль имеет доброкачественный характер.
Очень редко отмечается злокачественное тече-
ние, в основном у больных более старшего воз-
раста. Под микроскопом ткань новообразования
состоит из полигональных или округлых клеток с
четкими границами цитоплазмы, которая может
быть эозинофильной, зернистой или очень бога-
той включениями жира, вплоть до перстневид-
ной формы. Ядра этих клеток округлые, иногда
мелкие, зачастую с хорошо различимыми ядрыш-
ками. В зависимости от количества и характера
стромы опухолевые клетки формируют разные
структуры — диффузные (рис. 14.73), гнездные,
трабекулярные, которые лежат в фиброзной или
миксоматозной строме, иногда содержащей отло-
жения солей кальция. Вокруг опухоли в поражен-
ном органе, а также в другом яичнике видны поля
гипертекоза. Злокачественная форма опухоли вы-
ражается в повышенной митотической активно-
сти (более двух фигур митоза на 10 полей зрения
при большом увеличении микроскопа) и выра-
женных признаках ядерной атипии.
Гонадобластома развивается у больных с дисге-
незией гонад и наличием в кариотипе У-хромосо-
мы или ее части, чаше болеют девочки и молодые
женщины. Течение гонадобластомы сопровожда-
ется первичной аменореей, гипоплазией половых
органов, признаками вирилизации. Гонадобласто-
ма в 1Л случаев представляет собой двустороннюю
опухоль. Ее диаметр варьирует от микроскопиче-
ского до весьма большого (10 см). Характерным
признаком является отложение солей кальция,
иногда очень массивное. Под микроскопом опу-
холь состоит из двух основных типов клеток —
крупных зародышевых, соответствующих элемен-
там дисгерминомы или семиномы, и мелких, на-
поминающих незрелые клетки Сертоли. Кроме
того, в строме обычно обнаруживаются клетки,
похожие на клетки Лейдига, однако не содержа-
щие кристаллы Рейнке. Герм и но генные клетки
имеют крупные размеры, округлую форму, свет-
лую или слегка зернистую цитоплазму и округлое
везикулярное ядро с ядрышком (рис. 14.74). Не-
зрелые клетки Сертоли или гранулезные клетки
мельче, они округлые и содержат округлые,
овальные или продолговатые ядра. Оба типа кле-
ток формируют гнезда, в которых производные
полового тяжа могут располагаться по-разному.
Иногда они окружают отдельные зародышевые
клетки либо группы зародышевых клеток или же
строят «корону* вокруг гнезд, окружают мелкие
круглые полости, содержащие аморфные эозино-
фильные ШИK(PAS)-положительные массы, об-
разуя подобие телец Колля—Экснера (см. выше).
Смешанные опухоли из герминогенных клеток
и полового тяжа включают в себя диморфные но-
вообразования из герминогенных элементов и
производных полового тяжа, выявляемые у ана-
томически, фенотипически и генетически нор-
мальных женщин. Макроскопически это крупные
односторонние округлые или овальные инкапсу-
лированные опухоли. На разрезе обнаруживается
серовато-розовая или желтовато-коричневая
ткань солидной консистенции, иногда мелкие
кисты. Под микроскопом те же два типа клеток,
которые характерны для предыдущей формы, мо-
гут сосуществовать в составе трабекулярно-тяжи-
стых структур, округлых гнезд с периферическим
расположением производных полового тяжа, цен-
тральным расположением герминогенных эле-
ментов и беспорядочным расположением герми-
ногенных клеток в различных соотношениях.
Иногда эта форма сочетается с дисгерминомой
или другими злокачественными герминогенными
опухолями.
Опухоль сета яичника — групповое обозначе-
ние. 14.74. Гонадобл асгома яичника.
14. Опухоли женских половых органов * 325
ние редко встречающихся новообразований,
обычно являющихся находкой при разных опера-
тивных вмешательствах. Опухоль может быть ве-
рифицирована лишь в том случае, если она нахо-
дится в области ворот яичника, построена из кле-
ток, не содержащих реснички, и включает в себя
сетевидные структуры. Клинически у больных
иногда наблюдается вирилизация из-за гиперпла-
зии хилюсных клеток. Макроскопически опухоль
может достигать 20 см и более, бывает одно- или
многокамерной. Аденома содержит тесно приле-
жащие друг к другу трубочки, иногда с расширен-
ным просветом и мелкими сосочками. Аденокар-
цинома — крайне редкая опухоль, которая имеет
строение тубулярно-сосочкового рака с участка-
ми переходно-клеточного типа.
Аденоматоидная опухоль — солидно-кистозное
новообразование, возникающее в области ворот
яичника и, как правило, имеющее небольшие раз-
меры. Опухоль состоит из трубочек разной формы
и размера, выстланных уплощенными или цилин-
дрическими клетками с бледной вакуолизирован-
ной цитоплазмой и небольшими ядрами.
Злокачественная мезотелиома брюшины часто
переходит на яичник. Для постановки диагноза
собственно мезотелиомы яичника необходимо,
чтобы опухоль преимущественно или целиком
росла на яичнике и даже проникала глубоко в
корковый слой. По микроскопическому строению
мезотелиома яичника практически идентична ме-
зотелиоме брюшины.
Мелкоклеточный рак — групповое обозначение,
включающее в себя два типа опухолей: мелкокле-
точный рак, протекающий с гиперкальциемией;
нейроэндокринный тип, аналогичный мелкокле-
точному раку легкого. Этой формой болеют срав-
нительно молодые женщины в возрасте преиму-
щественно до 55 лет. Макроскопически опухоль
имеет крупные размеры, солидную консистен-
цию, на разрезе желтоватый цвет, кисты, очаги
кровоизлияний. Встречаются случаи семейного
поражения, при этом наблюдается двусторонний
процесс. Под микроскопом мелкоклеточный
рак, протекающий с гиперкальцие-
мией, представлен диффузными разрастаниями
мономорфных клеток с узким ободком цитоплаз-
мы и мелкими овальными, округлыми или верете-
нообразными ядрами с отчетливыми ядрышками.
В ряде случаев встречаются солидные поля из
крупных клеток с развитой эозинофильной цито-
плазмой и крупными ядрышками. В некоторых
клетках видны эозинофильные включения ярко-
красного цвета. Иногда можно встретить морфо-
логически доброкачественные железистые струк-
туры с выстилкой из муцин-секретирующих эпи-
телиоцитов, а также мелкие скопления перстне-
видных клеток. В этой опухоли часто формируют-
ся фолликулоподобные структуры, имитирующие
таковые в гранулезоклеточной опухоли ювениль-
ного типа. Н е й роэн до к ри н н ы й тип мел-
коклеточного рака встречается у женщин
старшего возраста, живущих до 85 лет и более.
Это крупная опухоль солидной консистенции,
обычно двусторонняя, на ее разрезе бывают вид-
ны кисты. По микроскопическому строению она
Рис. 14.75, я, б. Опухоль яичника, предположительно проис-
ходящая из вольфова эпителия.
полностью идентична мелкоклеточному раку лег-
кого, однако может включать в себя небольшие
очаги эндометриоидного рака, опухоли Бреннера,
опухолей из слизеобразующего или плоского эпи-
телия.
Немелкоклеточный, недифференцированный
рак нейроэндокринного типа — односторонняя
опухоль, которая построена из клеток среднего
размера, растущих в виде гнезд, островков, тра-
бекул, и обладает минимальным количеством
стромы. Опухолевые клетки дают положительную
реакцию на хромогранин, нейронспецифиче-
скую энолазу, серотонин и нейропептидные гор-
моны
Гепатоцдная карцинома напоминает гепатоцел-
люлярный рак, клетки которого дают положи-
тельную реакцию на альфа-фетопротеин.
Аденоид-кистозная н базалоидная карцинома
соответствуют аналогам других локализаций. Ба-
залоидная карцинома может содержать очаги
плоскоклеточной дифференцировки и даже струк-
туры типа амелобластомы.
Опухоль, предположительно происходящая из
вольфова эпителия, характеризуется разнообраз-
ными эпителиальными структурами — диффузны-
326 М А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ми, ситовидными, солидно-тубулярными и тубу-
лярными, скомбинированными в одном и том же
узле. Гистогенез этой опухоли из остатков воль-
фова протока объясняется ее частым возникнове-
нием в широкой связке матки, где обычно встре-
чаются остатки этого протока, и из-за ряда мик-
роскопических черт, отличающих эту опухоль от
новообразований мюллеровского типа. Это редкое
новообразование, почти всегда одностороннее, до
10—12 см в диаметре, имеющее солидную конси-
стенцию или солидно-кистозное строение. По-
верхность разреза серовато-желтого цвета. В лите-
ратуре имеются описания метастазирования этой
опухоли в легкие. Под микроскопом ткань опухо-
ли отражает сочетание солидных, железистых и
кистозных участков. Мелкие кисты, иногда содер-
жащие эозинофильный секрет, придают этой тка-
ни ситовидный характер. Строма опухоли фибро-
зирована, иногда формирует широкие прослойки
между тубулярными структурами (рис. 14.75, а, б).
Сами опухолевые клетки имеют разнообразную
форму, от эпителиоподобной до веретеноклеточ-
ной. Их полиморфизм выражен минимально.
Миксома характеризуется наличием веретено-
образных и звездчатых клеток, лежащих в обиль-
ном миксоидном матриксе (см. главу 2). Опухоль
может давать рецидивы.
Другие опухоли включают в себя новообразова-
ния из мягких тканей, неспецифичные для яични-
ков, а также злокачественные лимфомы и вторич-
ные (метастатические) опухоли. Метастазы в яич-
ники встречаются часто. Наиболее типичны мета-
стазы из опухолей желудочно-кишечного тракта,
молочной железы, тела и шейки матки, маточной
трубы, почки и мочевого пузыря, легких, средо-
стения, слюнной и щитовидной желез. На яичник
могут распространяться опухоли брюшины (мезо-
телиомы и круглоклеточные десмопластические
опухоли). Яичники могут вовлекаться в систем-
ные поражения — лимфомы, лейкозы, в том числе
гранулоцитарные саркомы.
Здесь нет возможности подробно описать опу-
холеподобные поражения яичников. Поэтому мы
ограничимся их простым перечислением : гипер-
плазия хилусных клеток, гиперплазия клеток стро-
мы, гипертекоз, фолликулярная киста, киста жел-
того тела, лютеома беременности, эндометриоз,
эндометриоидная киста.
Литература
Железнов Б. И. Опухоли женского полового тракта,— В кн:
Патологоанатом и ческая диагностика опухолей человека:
Руководство в 2 томах / Под ред. Н. А. Краевского, А. В.
Смольянникова, Д С. Саркисова.—4-е иод., перераб. и
доп.—Т 2.—М.: Медицина, 1993.—С. 198—263.
Железнов Б. И Опухоли и опухолеподобные процессы яични-
ков // Там же — С 264—309
Кондриков Н. И., Казанцева И А Заболевания женской поло-
вой системы — В кн.: Патология: Руководство / Под ред.
М. А. Пальцева, В. С. Паукова. Э. Г. Улумбекова — М .
ГЭОТАР-Мсд , 2002,- С. 483-534.
Кравцова Г И Герминоклсточные опухоли,— В кн.. Опухоли и
опухолеподобные процессы у детей / Под ред. Е. Д. Черст-
вого, Г. И. Кравцовой. А. В. Фурманчука,— Минск: Асар,
2002 - С. 205-230
Кравцова Г. И. Опухоли половых органов // Там же — С 205—
230.
Crum С С, Lester S С, Cotran R. S. The Female Genital Sys-
tem.— In: Robbin's Basic Pathology / Eds V. Kumar, R S.
Cotran, S. L. Robbins.— Philadelphia, London, Toronto, Mon-
treal, Sydney, Tokyo: Saunders, 2003 — P 679—718
Halschneider С. H., Berek J. S. // Semin. Surg. Oncol — 2000.—
Vol. 19.-P. 3-10
Kurmaa R J., Norris H. J., Wilkinson E Tumors оГ the Cervix, Va-
gina, and Vulva — In: Atlas of Tumor Pathology, З*1 Series.
Fascicle 4 / Eds J. Rosai, L. H. Sobin.— Washington: Armed
Forces Institute of Pathology, 1992.
Scully R. E., Young R. H., Clement В. C. Tumors of the Ovary,
Maldeveloped Gonads, Fallopian Tube, and Broad Ligament.—
In: Atlas of Tumor Pathology, 3"1 Series, Fascicle 23 / Eds J.
Rosai. L H. Sobin.— Washington: Armed Forces Institute of
Pathology. 1996.
Silverberg S. G, Kurman R. J. Tumors of the Uterine Corpus and
Gestational Trophoblastic Disease.— In* Atlas of Tumor Pa-
thology, 3"1 Series, Fascicle 3 / Eds J. Rosai, L H Sobin.—
Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1992.
World Health Organization Classification of Tumours: Pathology of
and Genetics of Tumours of the Breast and the Female Genital
Organs / Eds F. A. Tavassoli P. Devilee.— Lyon: 1ARC Press, 2003.
ГЛАВА 15
Опухоли почек, мочевого пузыря,
мочеточников, уретры
15.1. Новообразования почек
15.1.1. Опухоли почек младенцев и детей
Нефробластома (син.: опухоль Вильмса, эмбрио-
нальная нефрома, эмбриональный рак, феталь-
ная рабдомиоматозная нефробластома, тератоид-
ная нефробластома) — злокачественное эмбрио-
нальное новообразование, обычно поражающее
маленьких детей и развивающееся из клеток мета-
нефрогенной бластемы, зачатков эпителиальных
и стромальных элементов. Составляет около 85 %
опухолей почек в детском возрасте. Средний воз-
раст пациентов-мальчиков — 36,5 мес, девочек —
42,5 мес. Лишь 10 % больных превышают шести-
летний возраст, исключительно редко болеют
взрослые лица. Пол значения не имеет. Лица нег-
роидной расы болеют чаще представителей других
рас. Обнаружена предрасположенность к нефро-
бластоме у людей с хромосомными аберрациями,
в частности, делецией 11р13, аберрациями хромо-
сом 1, 12, 8 и 16q, причем ген WT1 хромосомы И
локализуется у них в позиции 1 Зр, а ген WT2 — в
позиции 11р15.5. Соответствующая аберрация ха-
рактерна для синдрома Вильмса—Аниридиа (ано-
малия и задержка развития половых органов +
гломерулонефрит + нефробластома), но обнару-
живается и при спорадической нефробластоме. У
1 % лиц отмечен семейный характер заболевания
с аутосомно-доминантным типом наследования.
Среди симптомов нефробластомы выделяют пояс-
ничные боли, гематурию, гипертензию и призна-
ки возможного разрыва почки, иногда коагулопа-
тии. В крови зачастую определяется повышен-
ный уровень гиалуроновой кислоты и эритропо-
этина, а также инактивированный ренин. В ре-
зультате лечения у подавляющего большинства
больных из-за слабо выраженной прогрессии опу-
холи, высоко чувствительной к комплексной те-
рапии, прогноз благоприятный. Но иногда встре-
чаются мульти центрический тип роста, двусто-
роннее поражение (в 5,4—7,0 % случаев), инва-
зия в почечную вену, метастазы в регионарные
лимфатические узлы, легкие, печень, реже кости.
Макроскопически нефробластома представляет
собой одиночный мягкий четко отграниченный
узел с псевдокапсулой, имеющий разный объем и
массу от 60 до 6350 г. Сероватая и/или буроватая
опухолевая ткань, как правило, несколько высту-
пает с поверхности разреза. Благодаря развитым
фиброзным прослойкам она может иметь дольча-
тый характер. Зачастую эта ткань содержит зоны
некроза и кровоизлияния и иногда включает в се-
бя кисты. Обызвествление мало характерно.
Встречаются также полиповидная форма роста,
вдающаяся в чашечки и лоханки, и форма, расту-
щая на ножке и выступающая в околопочечную
ткань. Псевдокапсула, иногда частично состоящая
из капсулы органа, обычно имеет признаки де-
маркационного воспаления (см. ниже).
Под микроскопом по разнообразию структур
нефробластома соперничает с тератомой. Объем
каждой из трех основных тканевых частей (фаз
дифференцировки) опухоли, относящихся к про-
изводным бластемы, эпителиальных и стромаль-
ных источников, сильно разнится. Наиболее ха-
рактерна трехфазная форма гистологической диф-
ференцировки новообразования, однако встреча-
ются двухфазная и однофазная формы. Различают
восемь гистологических типов строения опухоле-
вой ткани.
Тип бластемы напоминает конденсиро-
ванную мезенхиму, из которой развиваются поч-
ки. Виментин-положительные бластемные клет-
ки индифферентные, мелкие, темные (рис. 15.1,
а), как правило, веретеновидные, лежат тесно
друг к другу, нередко обладают высокой митоти-
ческой активностью. Тип бластемы обнаружива-
ется в подавляющем большинстве нефробластом.
Обычно он сочетается с другими типами строе-
ния, но иногда это единственный тип, представ-
ляющий данную опухоль.
Диффузный тип нефробластомы ха-
рактеризуется выраженным инфильтративным
ростом, обширными полями и пластами из мел-
ких, тесно лежащих клеток. Последние имеют ок-
руглую, полигональную или вытянутую форму,
оксифильную, иногда зернистую цитоплазму, не-
большие и относительно мономорфные ядра с
мелкими ядрышками. Эти клетки могут утрачи-
вать межклеточные контакты. Среди них много
фигур митоза. Типичны признаки инвазии опухо-
ли в окружающую ткань и сосуды. Тем не менее
нефробластома этого типа хорошо поддается ком-
плексному лечению.
Извитой бластемный тип нефро-
бластомы наиболее распространен. Он характе-
ризуется четко очерченными, извитыми тяжами
опухолевой бластемной ткани, лежащими в рыхлой
миксоидной или фибромиксоидной строме. Тяжи
относительно однообразные, часто анастомозиру-
ют. Клетки обычно сохраняют межклеточные кон-
такты и не склонны к агрессивной инвазии.
Нодулярный бластемный тип неф-
робластомы напоминает предыдущий тип. Но
комплексы опухолевой паренхимы здесь имеют
округлую форму, и в центре некоторых из них
видны трубочки.
- 327 -
328 ’ М. Л. Пальцев, Я М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 15.1, а—д. Нефробластома почки (в —архив ММА}.
Базалоидный бластемный тип неф-
робластомы обнаруживается в том случае, ко-
гда тяжи или комплексы опухолевой паренхимы,
соответствующие обоим предыдущим типам, кон-
турированье отчетливым слоем многорядного эпи-
телия (рис. 15.1, б).
Эпителиальный тип нефробласто-
м ы встречается во многих наблюдениях. Он вы-
ражается в розеткообразных, тубулярных и сосоч-
ковых структурах паренхимы новообразования
(рис. 15.1, в). Эти структуры напоминают собира-
тельные трубочки и фигуры гломерулогенеза фе-
15. Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры * 329
тальной почки. Как правило, гломерулоидные
комплексы в нефробластоме лишены капилля-
ров, но существуют исключения. Уровень диффе-
ренцировки опухолевых клеток в паренхиматоз-
ных нефроноподобных элементах широко варьи-
рует. Очаги с относительно зрелыми клеточными
формами и низкой митотической активностью
могут отражать трансформацию в ганглионевро-
му. Но может произойти и гетерологичная диф-
ференцировка (из разных источников) с форми-
рованием муцинозного, многослойного плоского
или мерцательного эпителия.
Стромальный тип нефробластомы
встречается часто. Миксоидные и веретенокле-
точные структуры (рис. 15.1, г), напоминающие
эмбриональную мезенхиму, обнаруживаются в
матриксе всех тех опухолей, в которых формиру-
ется тип бластемы или эпителиальный тип. В
указанных структурах встречаются гладкомышеч-
ные элементы и фибробласты, поперечно исчер-
ченные волокна скелетной мускулатуры и прими-
тивные миобласты, характерные для «камбиаль-
ного слоя» ботриоидной эмбриональной рабдо-
миосаркомы. Кроме того, в нефробластоме дан-
ного типа можно найти практически любую фор-
му стромальной и гетерологичной дифференци-
ровки: жировую ткань, хрящ, кость, остеоид, зре-
лые ганглиозные клетки, элементы нейроглии
(рис. 15.1, д). Это обстоятельство следует учиты-
вать при дифференциальном диагнозе с терато-
мой почек.
Анапластический тип нефробла-
стомы встречается редко. Он выражается не
столько в утрате направления дифференцировки
малигнизированных клеток, сколько в крайней
степени их ядерной атипии и гипертетраплоидне-
сти ДНК. В опухолевой популяции отмечаются
трех- и четырехполюсные фигуры митоза, а так-
же нуклеомегалия с превышением объема ядер
неанаплазированных клеток в три раза и более.
Анапластический тип обладает плохим прогно-
зом, однако если анаплазия выражена в одном
небольшом очаге опухолевой ткани, то, как пра-
вило, это не влияет на биологические потенции
всего новообразования, определяемые преобла-
дающим типом дифференцировки.
Независимо от типа дифференцировки опухо-
левый узел нередко бывает окружен слоем разви-
той грануляционной ткани. Возникновение такой
воспалительной псевдокапсулы, как правило, свя-
зано с периренальным очагом кровоизлияния или
распространенным некрозом периферической зо-
ны нефробластомы. Следует подчеркнуть важ-
ность гистологического изучения капсулы почек
и, особенно, ренального синуса как типичного
места инвазии (интактная капсула и инвазия в си-
нус до плоскости ворот органа — это первая, на-
чальная стадия распространения опухоли).
Нефробластому следует дифференцировать от
нейробластомы, мезобластной нефромы, рабдоид-
ной опухоли, мезотелиомы, синовиальной сарко-
мы, гепато- и панкреатобластом.
Нефрогенные эмбриональные остатки (син. пер-
систирующая нодулярная бластема) и нефробласто-
матоз в качестве предшественников нефробласто-
мы встречаются у 25—40 % больных с этой опухо-
лью и в 1 % всех случаев аутопсии младенцев,
умерших от разных причин. Первым из этих тер-
минов обозначают аномально персистирующие
очаги эмбриональных клеток, потенциально спо-
собных дать начало нефробластоме. Эти очаги не
всегда имеют нодулярный характер и не всегда со-
держат бластемные клетки. Они бывают перило-
барными (в виде четко отграниченного очага из
бластемных и тубулярных структур на периферии
доли) и интралобарными (в виде нечетких, часто
множественных очагов любой локализации и пре-
имущественно стромального роста). Выделяют сле-
дующие типы: начинающийся, бездействующий, ин-
волюционный (склерозированный), гиперпластиче-
ский, опухолевый. Нефробластоматоз — это нали-
чие диффузного очага или многих очагов нефро-
генных эмбриональных остатков.
Кистозная нефрома и кистозная частично диф-
ференцированная нефробластома — редкие добро-
качественные опухоли, родственные нефробласто-
ме, поражающие детей в возрасте, как правило,
до 2 лет, а также изредка взрослых лиц, обычно
женщин. Это крупнобугристые поликистозные
новообразования диаметром до 5—10 см, в кото-
рых кисты заполнены бесцветной жидкостью и
выстланы кубическим эпителием (рис. 15.2, а, б).
Среди эпителиоцитов встречаются штифтиковые
и реснитчатые элементы. Опухоли следует диффе-
ренцировать от кистозного варианта нефробла-
стомы и поликистоза почек.
Мезобластная нефрома (син.: лейомиоматоз-
ная гамартома, мезобластическая нефрома) —
врожденная опухоль, поражающая в 90 % случаев
младенцев в возрасте до 1 года, реже детей до
б лет. Ряд исследователей относят эту опухоль к
гамартомам. Ее потенции к росту в большинстве
случаев ограничены, но есть единичные описа-
ния метастазов в легкие и головной мозг. Оди-
ночная и односторонняя, как правило, поликис-
тозная опухоль диаметром 0,8—14 см, часто со-
держащая очаги кровоизлияния и некроза, лока-
лизуется обычно поблизости от ворот органа и
почти всегда вовлекает в зону роста ренальный
синус. Обычно она четко отграничена, однако мо-
жет распространяться за пределы капсулы почек.
Под микроскопом: опухоль построена из довольно
мономорфных веретеновидных мезенхимальных
клеток фибробластного или миофибробластного
типа, нередко обладающих трисомией 11. Эти
клетки выявляются с помощью соответствующих
иммуногистохимических маркеров: мышечного
актина и десмина.
Классический вариант опухоли на-
поминает инфантильный фиброматоз (см. главу
2). Клетки вышеназванных типов перемежаются с
многочисленными коллагеновыми волокнами. В
опухолевом узле нередко видны расширенные и
тонкостенные сосуды. По периферии этого узла
встречаются тяжи опухолевой ткани, внедряю-
щиеся в окружающую паренхиму органа, в кото-
рой иногда развиваются явления метаплазии, па-
пиллярной гиперплазии, стромального гиалиноза
и метаплазии в хрящ, а также экстрамедуллярного
кроветворения.
330 • М. /1. Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 15.2* а* б. Кистозная нефрома почки (а — внешний вид,
архив СПбГМА).
Клеточный вариант опухоли более
распространен. Он характеризуется гиперцеллю-
л яркостью, саркомоподобной картиной* высокой
митотической активностью со стороны более
крупных и более округлых клеток, имеющих свет-
лые и несколько полиморфные ядра. Оба описан-
ных варианта мезобластной нефромы могут сосу-
ществовать в одном опухолевом узле. Это новооб-
разование следует дифференцировать от нефро-
бластомы* светлоклеточной саркомы* рабдоидной
опухоли почек.
Светлоклеточная саркома (син. детская реналь-
ная опухоль* метастазирующая в кости) составля-
ет около 5 % всех онкологических поражений по-
чек у детей старше 1 года. Гистогенез не ясен.
Одиночный и односторонний, четко отграничен-
ный и довольно мягкий узел массой от 126 до
3000 г из гомогенной коричневатой или сероватой
ткани может содержать кисты различного диамет-
ра. Такой узел широко метастазирует, прежде все-
го в кости* затем в регионарные лимфатические
узлы, головной мозг, легкие* печень.
Под микроскопом в классическом вари-
анте опухоль состоит из солидных тяжей и
гнезд* разделенных узкими дуговидными фибро-
васкулярными прослойками. Эти тяжи и гт
диффузно пронизаны капиллярами, сопровол
мыми «септальными» веретеновидными клс
ми. Довольно мономорфные, нередко пол
нальные «клетки опухолевых тяжей» со светл
ядрами и светлой везикулярной цитоплазмой
гут содержать мелкие вакуоли с мукополисах
Последние могут накапли
дами.
ться
м
клетками* приводя к развитию слизист
варианта новообразования. В некоторых з
опухоли цитоплазма «клеток опухолевых тя
бывает более плотной и оксифильной, а ш
эти элементы напоминают эпителиоидные j
ки (эпителиоидный вариант опух<
причем часть из них способна формировать *
чатые или филигранные структуры. По пре<
Данию тех или иных изменений выделяют
веретеноклеточный* склерозир
щий* палисадный, синусоидалы
(перицитомный) и анапластический
рианты светлоклеточной сарк(
почек. Светлоклеточную ренальную cap
нужно дифференцировать от нефробластомы
□областной нефромы и рабдоидной onj
почек.
Рабдоидная опухоль (син. злокачественна:
дифференцированная опухоль с рабдоид)
признаками) из-за отсутствия надежных
миогенного происхождения тоже относит
опухолям с неясным гистогенезом. Рабдш
опухоль составляет не более 2,5 % новообра
ниЙ почек у детей. У 15 % больных она сочет
с первичными опухолями, растущими из пр
тивной нейроэктодермы по срединной лини*
ней или средней черепной ямки. Более 90 5
циентов — это дети до 3 лет, чаще мальчики,
холь рано метастазирует и быстро приво/
смерти. Мягкий бледно-серый нечетко отг|
ценный опухолевый узел состоит из тяжей,
стов и полей* сформированных крупными bi
тин-, десмин- и актинпозитивными клетка
большими везикулярными ядрами и оксис
ной цитоплазмой. В ядрах определяется ну
ломегалия. Признаков поперечной исчерч»
сти у опухолевых клеток не выявлено. Выде
эпителиоидный вариант дифференц
ки с трабекулярной* мукоидной, .
веолярной и псевдожелезистой р
видностями; веретеноклеточный в;
ант с пучковой, миксоидной, перицитомат
вихревидной и палисадообразной формами Д1
ренцировки. Весьма типичными являются
зивный характер роста рабдоидной опухол>
редко с пенетрацией в сосуды* фиброз и г
ноз стромы. Реже обнаруживаются участки с
саркоматоидной и хондроидной дифферени
ки. Опухоль нужно дифференцировать от аб
нальной десмопластической круглоклет*
опухоли, нефробластомы, мезобластной неф
светлоклеточной саркомы.
Другие новообразования почек у детей вк
ют в себя такие исключительно редкие он
как оссифицирующаяся ренальная опухоль, ли
гиома, нефрогенная аденофиброма, гидропическ
риант нефробластомы, интраренальная терапи
15. Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры * 331
15.1.2. Опухоли почек взрослых
Почечно-клеточный рак — групповое обозначение
злокачественных новообразований (по существу,
аденокарцином), паренхима которых полностью
или частично дифференцируется в направлении
тубулярного эпителия органа. Все они составля-
ют не более 3 % в структуре онкологической за-
болеваемости взрослых лиц. В числе разнообраз-
ных факторов риска указывают курение, наличие
синдрома Хи ппеля—Линдау, существующие кис-
ты, поликистоз, тератому почек, контакт боль-
ных с кадмием и фторотрастом. Пик заболеваемо-
сти приходится на возраст 55 лет. Мужчины боле-
ют несколько чаще женщин (1,6:1,0). Изредка та-
кой рак встречается у детей разного возраста. У
многих пациентов в опухолевых клетках выявле-
ны хромосомные аберрации 3р13, трисомия 17 и
тетрасомия 7.
Следует подчеркнуть, что большую часть вре-
мени развитие почечно-клеточного рака может
характеризоваться латентным клиническим тече-
нием. Пациенты с «классической» триадой — мак-
рогематурия (8—83 % случаев), боли в боку (20—
45 %), пальпируемый узел (6—48 %) —обычно
имеют уже развитое новообразование. Часто оп-
ределяется неспецифическая симптоматика: нор-
мохромная, нормоцитарная анемия, похудание,
потеря аппетита, утомляемость, повышение тем-
пературы тела, тошнота, рвота, тромбоцитоз, коа-
гулопатии, увеличение СОЭ. Большое диагности-
ческое значение имеют экскреторная урография,
УЗИ и, особенно, компьютерная томография по-
чек. Последний из этих трех методов позволяет
выявить распространение опухолевой ткани в по-
чечную вену, нижнюю полую вену и лимфатиче-
ские узлы. Примерно 30 % больных к моменту
диагностики имеют метастазы. Поражаются лег-
кие, лимфатические узлы, печень, кости, надпо-
чечники и другие органы.
Выделяют пять морфологических типов почеч-
но-клеточного рака.
Светлоклеточный тип (син.: гипернефрома,
гипернефроидный рак, опухоль Гравитца) — наи-
более распространенный вид дифференцировки,
встречающийся примерно в 70 % наблюдений по-
чечно-клеточной карциномы. В большинстве слу-
чаев это заболевание носит односторонний харак-
тер, с одинаковой частотой развития для каждой
почки. Оно может быть многоочаговым и тогда
нередко является двусторонним и сочетается с
аденомой. Такой вариант обычно касается лиц с
семейным раком и ассоциированными состояния-
ми: кистами почек, синдромом Хиппеля—Лин-
дау, первично-множественными опухолями и др.
Макроскопически опухоль имеет вид, как правило,
хорошо отграниченного, округлого, нередко
шишковидного, реже диффузно-инфильтративно-
го узла, имеющего разный, иногда очень неболь-
шой диаметр, а иногда превышающего в попереч-
нике 15 см. Величина новообразования (только
этого типа!) не определяет уровень его злокачест-
венности. На разрезе опухолевая ткань отличается
пестротой. На золотистом или желтоватом фоне
нередко обнаруживаются кисты (26 % случаев),
зоны обызвествления, некроза и кровоизлияний.
Кальцификаты и даже оссификаты, выявляемые у
10—15 % больных чаше всего располагаются в
некротизированных участках опухолевого узла.
При своевременно выполненной нефрэктомии
50 % больных этим типом рака живут в течение
5 лет и более.
Под микроскопом: крупные светлые клетки с
оптически пустой цитоплазмой, содержащей ли-
пиды (холестерин, нейтральные жиры и фосфо-
липиды) и гликоген, а также с округлыми, до-
вольно мономорфными ядрами формируют аль-
веолярные, ацинарные, солидные и солидно-же-
лезистые структуры (рис. 15.3, а—в). Накопление
в цитоплазме указанных субстанций, восприни-
мающих соответствующие красители (судан III и
IV, реактив Шиффа и др.), связано с недостаточ-
ностью гликогенолиза и липолиза, которая опре-
деляется утратой взаимодействия аденилатцикла-
зы опухолевых клеток с глюкагоном и бета-кате-
холаминами. Кроме того, малигнизированные
клетки дают положительную реакцию на цитоке-
ратины 8 и 18, виментин и эпителиальный мем-
бранный антиген. Они могут содержать окси-
фильные включения гиалина, напоминающие
тельца Маллори и воспринимающие UIHK(PAS)-
реакцию, фосфорно-вольфрамовую кислоту и
люксолевый прочный синий. В ряде случаев мо-
гут иметь место полиморфизм ядер и нуклеоло-
мегалия. Клетки паренхимы опухоли дают поло-
жительные реакции на низкомолекулярные кера-
тины, виментин, лектины, иногда на плацентар-
ную щелочную фосфатазу и другие маркеры. Вы-
шеперечисленные структуры опухолевой паренхи-
мы разделяются фиброваскулярными прослойка-
ми стромы, в которых могут располагаться груп-
пы липидосодержащих макрофагов (ксантомных
клеток).
Папиллярный тип почечно-клеточного рака
составляет 10—15 % наблюдений. Следует отли-
чать небольшой по объему рак такого типа от
кортикальной аденомы почек (см. ниже), однако
подавляющее большинство наблюдений рака па-
пиллярного типа касаются опухолей крупнее 3 см
в наибольшем поперечнике. Новообразование ис-
ходит обычно из коркового слоя и не распростра-
няется за пределы капсулы органа. Очень часто
оно развивается в стенке кисты или связано с
кортикальной аденомой. Светло-серый или жел-
товатый опухолевый узел у 3/з больных может
включать в себя участки некроза и кровоизлия-
ний. Поскольку примерно у 80 % больных рост
опухоли ограничен пределами почек, прогноз
обычно лучше, чем при раке предыдущего типа.
В большой мере на прогноз у таких пациентов
влияет отсутствие или наличие лимфогенных ме-
тастазов. Под микроскопом отличия от рака пре-
дыдущего типа сводятся к преобладанию в парен-
химе опухоли сосочковых структур (рис. 15.3, г),
среди которых иногда встречаются железистые
трубки. Почти всегда небольшие опухолевые
клетки, как правило, обладают кубической или
полигональной формой, темноватой оксифильной
или слегка базофильной цитоплазмой, а также
мелкими, мономорфными ядрами. Их иммуноги-
332 • М, А Ландее. Н. ЛЛ Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 15.3, г. Почечно-клеточный рак. папиллярный тип (пре-
парат I АР).
Рис. 15.3, я—в. Почечно-клеточный рак, светлоклеточный
тип.
стохимические свойства такие же, как у клеток
предыдущего типа. Характерным для стромы опу-
холи являются скопления ксантомных клеток или
пенистых макрофагов, появление кристаллов хо-
лестерина в зонах некроза. Изредка попадаются
псаммомные тельца (рис. 153, г), а также отло-
жения гемосидерина в строме и цитоплазме опу-
холевых клеток.
Зернисто-клеточный тип (син. гранулярно-
клеточный рак) встречается у 7—12 % больных
почечно-клеточной карциномой. Речь идет не о
тех опухолях, в которых обнаруживается мелко-
очаговый зернисто-клеточный компонент, а о тех,
где гранулярно-клеточная дифференцировка опу-
холевой паренхимы преобладает. Внешне опухоль
отличается от предыдущих типов коричневатым
цветом своей ткани, обусловленным фосфолипи-
дами многочисленных митохондрий, заполняю-
щих опухолевые клетки. Другим отличием являет-
ся довольно часто встречающаяся инвазия в по-
чечную вену. За исключением хромофобной раз-
новидности (см. ниже), при которой своевремен-
ная нефрэктомия сопровождается 80-процентной
выживаемостью, прогноз при этом типе рака
плохой.
Под микроскопом различают три разновидно-
сти гистологической дифференцировки опухоле-
вой паренхимы: онкоцитому, рак почки из хро-
мофобных клеток и зернисто-клеточную карци-
ному. Онкоцитома построена из округлых
органоидных групп мелких и мономорфных кле-
ток, имеющих эозинофильную зернистую цито-
плазму и маленькие округлые ядра с неразличи-
мыми ядрышками. Иногда видны признаки ядер-
ной атипии и полиморфизма. Фигуры митоза не
встречаются. Опухолевый узел четко отграничен.
Некроз отсутствует (подробнее об этой опухоли
см. в другом подразделе этой главы). Рак из
хромофобных клеток построен из тяжей и
альвеол, разделенных узкими прослойками стро-
мы. Они состоят из довольно крупных клеток со
светлой, оптически пустой, но во многих местах
все же оксифильной и зернистой цитоплазмой, а
также крупными слегка полиморфными и гипер-
хромными ядрами. Ядрышки неразличимы, фи-
гуры митоза попадаются редко. Рост опухоли
почти всегда ограничен пределами почек. Зер-
нисто-клеточная карцинома представ-
лена крупными пластами раковой паренхимы,
состоящими целиком или почти целиком из кле-
15. Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры • 333
Рис. 15.3, д. Почечно-клеточный рак. зернисто-клеточный
тип
ток с обильной и зернистой цитоплазмой (рис.
15.3, д). Клеточная атипия и полиморфизм про-
являются в различной степени. Обычно выра-
жен инвазивный рост, иногда с вовлечением по-
чечной вены, имеются обширные зоны некроза и
кровоизлияний.
Саркоматоидный тин ренальной карциномы
составляет не более 1,5 % наблюдений. Лишь не-
многие бальные раком этого типа живут дальше
1 года с момента постановки диагноза. Опухоль
чрезвычайно склонна к метастазированию, при-
чем метастазы в кость или мягкие ткани могут на-
поминать саркому и сопровождаться неадекват-
ным лечением. Гистогенез этого крайне злокаче-
ственного новообразования с бифазной диффе-
ренцировкой, напоминающей карий носаркому,
не ясен, однако его эпителиальная природа дока-
зывается с помощью иммуногистохимического
(положительная реакция на эпителиальный мем-
бранный антиген) и ультраструктурного (выявле-
ние десмосом) исследования. Объемы карцинома-
тозного и саркоматоидного компонентов варьиру-
ют. Последний из них, как правило, низкодиффе-
ренцирован и может содержать участки хондро- и
остеосаркомы. В основном он представлен пучка-
ми веретеновидных элементов, формирующих
местами фигуры завихрений и завитков. Обычно
с ними контрастируют пласты, состоящие из
светлых раковых клеток с оптически пустой или
гранулярной цитоплазмой. Разница между двумя
компонентами бывает сглажена, раковые клетки
иногда обладают рассыпным типом роста, и то-
гда опухоль может напоминать злокачественную
фиброзную гистиоцитому.
Тип собирательных трубочек (син.: рак из по-
чечных канальцев Беллини, тубулярный рак)
встречается менее чем у 1 % больных карциномой
почек- Несмотря на определенное сходство с па-
пиллярным типом ренальной карциномы, локали-
зация опухоли в мозговом слое органа и преиму-
щественно тубулярное направление дифференци-
ровки паренхимы заставляют выделить этот тип в
отдельную классификационную рубрику. Более
половины больных этим типом рака погибают от
метастазов. Опухолевый узел обычно смещает в
сторону почечную лоханку, нередко вместе с на-
ходящимися там мочевыми камнями, и может со-
держать многочисленные кисты. Он построен из
преобладающих трубчатых, а также сосочковых
структур, выстланных одним слоем кубических
эпителиоцитов, часто создающих картину «бу-
лыжной мостовой*. Эти виментин-негативные
клетки дают положительную реакцию на эпители-
альный мембранный антиген и цитокератины 8 и
18. При наиболее распространенной высокой сте-
пени гистологической дифференцировки опухоли
атипия и полиморфизм раковых эпителиоцитов
минимальны, а фигуры митоза встречаются край-
не редко. Такая картина обманчива, поскольку
опухоль все же склонна к метастазированию- Ес-
ли же трубчатые структуры активно анастомози-
руют, то указанные цитологические признаки со-
ответствуют умеренной степени дифференциров-
ки. В этом случае обнаруживается активная инва-
зия опухоли в почечную ткань, десмопластиче-
ская реакция стромы и атипическая гиперплазия
эпителия канальцев вокруг зоны инвазии. Изред-
ка в указанной зоне опухолевая ткань может
включать в себя небольшие участки, напоминаю-
щие по своей дифференцировке переходно-кле-
точные структуры.
При оценке степени дифференцировки любой
из пяти форм почечно-клеточного рака, описан-
ных выше, выделяют четыре степени морфо-
функционального состояния ядер опухолевых
эпителиоцитов по Фурману. Они оцениваются по
нескольким параметрам — форма и размер ядер,
тип распределения хроматина, форма и размер
ядрышек, а также частота митоза:
1-я степень —ядра округлые, мономорфные,
примерно 10 мкм в диаметре, ядрышки неразли-
чимы;
2-я степень — ядра слегка полиморфны, около
15 мкм диаметром, ядрышки различимы;
3-я степень — ядра обладают выраженным по-
лиморфизмом, достигают 20 мкм в диаметре, яд-
рышки крупные и отчетливо различимы;
4-я степень — ядра причудливые, иногда имеют
дольчатое или лопастное строение, достигают
20 мкм в диаметре, хроматин распределен нерав-
номерно, ядрышки крупные и отчетливо разли-
чимы.
Если при 1-й степени 5-летняя выживаемость
больных достигает 67 %, а 10-летняя —51 %, то
при 4-й степени аналогичные показатели равны
8 % и 0 соответственно.
Дифференциальный диагноз почечно-клеточ-
ного рака в большинстве случаев не вызывает
проблем. Некоторые затруднения возникают, если
опухоль маленькая или имеет следующие типы
строения: папиллярный, онкоцитарный, тип со-
бирательных трубочек, саркоматоидный. В ряде
случаев нелегко верифицировать метастаз в почку.
Важным критерием для отличия почечно.-клеточ-
ного рака от аденомы почек является размер опу-
холи, почти всегда более крупный у рака. Так, па-
пиллярные и тубулярные опухоли в случае отсут-
ствия у них признаков ядерной атипии и поли-
334 • М. А. Пальцев, И. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 15.4, н, 6. Кортикальная аденома почки.
морфизма представляют собой истинные аденомы
и у большинства больных не достигают 2 см в
наибольшем поперечнике (см. ниже). Если в ра-
ке гранулярного или хромофобного типов содер-
жится большое количество онкоцитарных элемен-
тов, то для дифференцировки с онкоцитомой
можно использовать отсутствие ядерной атипии и
полиморфизма, которые характерны для онкоци-
том. Распознать рак типа собирательных трубо-
чек помогает учет локализации опухоли, ее архи-
тектоники и экспрессии антигенов. В случае если
диагностика указанного рака осуществляется по
пункционным биоптатам, следует учитывать воз-
можность попадания в них участков, дифферен-
цирующихся в переходно-клеточном направле-
нии и могущих привести к неправильному заклю-
чению о наличии рака из уротелия чашечек или
лоханки.
Кортикальная аденома — весьма распростра-
ненная доброкачественная опухоль из канальцев
коркового слоя органа, в подавляющем большин-
стве случаев не превышает в диаметре 2 см, хотя
описаны наблюдения гигантских аденом, дости-
гавших в поперечнике 10 см и лаже более. В каче-
стве случайной находки она нередко обнаружива
ется в почке во время аутопсии (до 22 % наблюде
ний от общего количества вскрытий) или нефрэк
томии. Это особенно касается почек с рубцово!
тканью, развившейся вследствие хронической
пиелонефрита или инфаркта. Аденома почек воз
никает также у детей, особенно при синдром
Хиппел я—Л индау.
Макроскопически кортикальная аденома пред
ставляет собой четко отграниченную, но неинкап
сулированную опухоль, бледно-серую или бледно
желтую на разрезе. Она возникает в подкапсуль
ной зоне и нередко обнаруживается в почке, по
раженной почечно-клеточным раком. Под микро
скопом обращают на себя внимание плотно упако
ванные солидные гнезда (рис. 15.4, а, б), иногд
трубочки, выстланные небольшими мономорфны
ми, кубическими эпителиоцитами с округлым
ядрами без признаков полиморфизма. Фигур!
митоза встречаются крайне редко. Некоторые аде
номы содержат папиллярные структуры, ксантом
ные клетки и/или псаммомные тельца. Никако
стромальной реакции вокруг опухоли, как прави
ло, нет.
Онкоцитома (от греч. onkoustai — надувал
придавать объем; син. оксифил ьно-клеточна
аденома) — доброкачественная опухоль, пострс
енная из крупных клеток, онкоцитов*, у коте
рых обильно развита цитоплазма, обладаюша
ацидофильной зернистостью, представляюше
собой многочисленные митохондрии. Онкоците
ма составляет не более 3 % всех новообразов?
ний почек. Мужчины поражаются в два раза ч«
ще женщин. У 4—5 % больных бывает двустс
ронняя онкоцитома. Опухоль часто в теченв
долгого времени протекает бессимптомно и of
наруживается на развитой стадии роста при кок
пьютерной томографии или внутривенной пи*
лографии. Лучевая диагностика дает возмох
ность увидеть в центре такой опухоли звездч;
тый рубец, а на ангиограммах определяются чс
тыре признака: прозрачная кайма, фаза гомогег
ной капиллярной нефрограммы, отсутствие бе*
порядочного расположения опухолевых сосудо
снабжающие артерии в виде колеса со спицам!
При изучении нефробиоптата следует иметь
виду гетерогенное строение онкоцитомы и во
можность неполного отражения гистология*
ской картины.
Макроскопически четко отграниченный уз*
разной величины, нередко сращенный с пар;
нефральной клетчаткой, на разрезе состоит i
ткани коричневого или темно-бурого цвет
иногда вида красного дерева. Звездчатый руб*
или несколько рубцов в центре опухоли являю
ся следствием ишемических процессов и нере,
ко соседствуют с кистами разного диаметра j
или кал ьцифи катами. Под микроскопом он кош
* Кроме почек, онкоцитома описана в слюнных желез;
щитовидной железе, поджелудочной железе, желудке и др. I
этому поводу Д И. Головин писал «Еще никто не предлож
удовлетворительного объяснения, почему эпителиальные клс
ки столь различных органов превращаются в однотипные с
кениты и какова их биологическая сущность» (Атлас опу>
лей человека.—Л.: Медицина, 1975.— С. П9).
15. Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры • 335
тома представлена популяцией мономорфных
клеток с эозинофильной зернистой цитоплазмой
и небольшим округлым и светлым ядром, не
достигающим 10 мкм в диаметре. Ядрышки не-
различимы, фигуры митоза редки. При элек-
тронной микроскопии, а также при окраске гис-
тологических срезов фосфорно-вольфрамовой
кислотой или Суданом В (черным) в цитоплазме
опухолевых клеток определяются многочислен-
ные крупные митохондрии, вытесняющие про-
чие органеллы. Клетки формируют альвеоляр-
ные, трабекулярные, реже тубулярные структу-
ры. В зоне вышеупомянутого рубца может опре-
деляться гиалиноз соединительной ткани. Онко-
цитому следует дифференцировать от хромофоб-
ной разновидности зернисто-клеточного рака
(см. выше в разделе о зернисто-клеточных опу-
холях).
Редкие новообразования, дифференцирующиеся
в направлении какого-либо эпителия или почечной
паренхимы, включают в себя карциноид, мелкокле-
точную карциному, опухоль из юкстагломерулярных
клеток, тератому, нефробластаму и кистозную
нефрому (мультилокулярные кисты).
Мезенхимальные опухоли представляют собой
редкие новообразования, перечень которых до-
вольно велик: медуллярная фиброма (реномедул-
лярная опухоль из клеток интерстициальной тка-
ни), лейомиома, липома, гемангиома, лимфангио-
ма, мезобластная нефрома, лейомиосаркома, липо-
саркома, гемангиоперицитома, фибросаркома, зло-
качественная фиброзная гистиоцитома, рабдомио-
саркома, ангиосаркома, остеосаркома, ангиомиоли-
пома.
Новообразования двух последних групп прак-
тически не отличаются по строению от своих ана-
логов в других органах. То же можно сказать о
первичных злокачественных лимфомах почек. По-
этому мы опускаем соответствующие описания и
не приводим также данные о весьма нередких, но
не представляющих специального интереса мета-
статических поражениях почек.
15.2. Опухоли мочевого пузыря
Симптоматика опухолей уротелия мочевого пузы-
ря на ранних этапах их развития выражается в
микро- или макрогематурии, дизурии, надлобко-
вых болях. Поражается, как правило, область ос-
нования мочевого пузыря (треугольник Льето), и
к моменту цистоскопической диагностики у поло-
вины пациентов опухоль не превышает 2,5 см в
диаметре. Принятая в настоящее время флуорес-
центная цистоскопия превосходит обычную цис-
тоскопию по диагностической эффективности на
20 % и' позволяет выявить не только очень мелкие
папиллярные опухоли, но и мелкие зоны карци-
номы in situ. Как папиллома, так и рак мочевого
пузыря могут рецидивировать после радикально-
го удаления. Причем, рецидив часто имеет иную
локализацию, например, вместо дна в своде моче-
вого пузыря. При первичном распознавании рака
этого органа менее 10 % больных имеют мета-
стазы.
15.2.1. Переходно-клеточные новообразования
Экзофитная переходно-клеточная папиллома
(син.: папиллярный переходно-клеточный рак
степени 0, папиллярный рак уротелия степени
1) * — доброкачественная эпителиома, выступаю-
щая в виде «куста» в просвет мочевого пузыря и
состоящая из сосочков, в каждом из которых
фиброваскулярный стержень покрыт переходно-
клеточным (переходным) эпителием. На эту опу-
холь приходится до 25 % всех случаев переходно-
клеточных новообразований. Прогноз при папил-
ломе уротелия сильно варьирует. Мелкое и неж-
новорсинчатое новообразование (диаметром 0,1—
0,8 см), растущее на узком основании или тон-
кой ножке, может сопровождаться рецидивами
обычно через несколько лет после радикального
удаления. Малигнизация встречается крайне ред-
ко. Следует отметить, что целиком такая папилло-
ма попадает в поле морфологического исследова-
ния исключительно редко из-за широко распро-
страненной эндовезикальной электрокоагуляции.
Гораздо чаще морфолог изучает мельчайшие
фрагменты опухоли, полученные в осадке после
центрифугирования мочи. Поэтому для получе-
ния целостной картины нужно ориентироваться
на цистоскопические описания. Более крупная
(диаметром до 2 см) и грубоворсинчатая папилло-
ма на более широком основании обладает худшим
прогнозом. Почти всегда она сопровождается ре-
цидивом и примерно у 20 % больных — малигни-
зацией.
Под микроскопом тонкие ворсины малень-
кой папилломы, растущей на узком основа-
нии, как и в норме, обладают выстилкой в 5—8
слоев клеток с более или менее четкой дифферен-
цировкой на три зоны: покровную, промежуточ-
ную и базальную. Клетки, образующие каждую
зону, практически нормальные (рис. 15.5, а). Их
митотический индекс колеблется в пределах, не
намного превышающих норму (0,29—0,40 %). Фи-
гуры митоза встречаются в базальной, реже в про-
межуточной зоне. Грубые ворсины более круп-
ной папилломы, расположенной на относи-
тельно широком основании (рис. 15.5, б), выстла-
ны уротелием, толщина которого не всегда, но
часто превышает 8 слоев клеток. Вышеуказанная
трехзонная дифференцировка выстилки практиче-
ски всюду нарушена (рис. 15.5, в, г). Признаков
клеточной атипии и полиморфизма здесь нет, но
митотическая активность эпителиоцитов выше,
чем у предыдущей формы папилломы. Фигуры
митоза можно встретить во всех слоях выстилки
ворсин. При обеих формах папиллом степень
лимфоидной и лимфо-макрофагальной инфильт-
рации стромы ворсин и основания опухоли силь-
• Синонимы, приведенные в скобках, содержатся в некото-
рых классификациях опухолей уротелия, разработанных
A Broders (1922), J. Ash (1940), A. Bcrgqvist (1965) и др. Их
употребление авторы аргументировали тем, что папиллома
уротелия характеризуется частыми рецидивами, нередко с ма-
лигнизацней. Между тем в классификациях, используемых в
России [Аничков Н. М , Талибское А. С., 1987; Самсонов
В. А., 1993; Пальцев М. А., Аничков Н М, 2001) и в США
[Murphy W. М. et а)., 1994 ; Cot ran R S et al, 2003), сохранено
традиционное обозначение опухоли.
336 • А/. А Пальцев. //. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 15.5, я—г- Экзофитная переходноклеточная папиллома
мочевого пузыря.
но варьирует. Обе указанные формы следует диф-
ференцировать от папиллярного переходно-кле-
точного рака.
Инвертированная папиллома — редкое доброка-
чественное новообразование, на которое прихо-
дится менее 1 % всех переходно-клеточных опу-
холей мочевого пузыря. Морфогенез такой па-
пилломы не ясен. Ее биологические потенции
несравненно ниже, нежели у экзофитной папил-
ломы уротелия: рецидив отмечен менее чем у
5 % больных, а данные о малигнизации отсутст-
вуют. Мягкий полиповидный или растущий на
ножке узел диаметром до 3 см, реже более круп-
ный, отличается своеобразным строением, для
которого характерна инвагинация эпителиаль-
ных тяжей либо, реже, фиброэпителиальных вор-
син в собственную пластинку слизистой оболоч-
ки мочевого пузыря. Центральная часть тяжей,
окруженных стромой, соответствует клеткам про-
межуточной или покровной зоны уротелия, эпи-
телиальные тяжи формируют U-образные струк-
туры (инвертированные ворсины), а строма нахо-
дится и внутри, и снаружи от них (рис. 15.6).
Клетки уротелия тяжей и ворсин выглядят нор-
мальными, но местами могут иметь признаки
слабо выраженной атипии. Их митотическая ак-
тивность превышает норму. Иногда попадаются
очажки плоскоклеточной метаплазии. Рядом с
опухолевым узлом нередко определяются скопле-
ния гнезд Брун на.
Днспластическне интраэпителиальные пораже-
ния (син.: дисплазия уротелия, атипичная гипер-
плазия уротелия) — сборная группа состояний,
аналогичных сходным эпителиальным изменени-
ям в других органах. Макроскопического выраже-
ния дисплазия не имеет. Примерно в 95 % случа-
ев выявляется в качестве не самостоятельного, а
лишь фонового изменения при раке мочевого пу-
зыря. Однако при обнаружении в биоптате в ка-
честве первичного поражения она расценивается
как факультативный предрак. Известно, что лишь
10 % больных с первично распознанной диспла-
зией уротелия мочевого пузыря без зафиксиро-
ванного опухолевого очага умирают от рака этого
органа через 10 лет и более после постановки ди-
агноза. От нормы дисплазию уротелия отличают
следующие признаки: непостоянное наличие ги-
перплазии выстилки; нарушение нормальной
ориентации, т. е. полярного расположения эпите-
лиоцитов; слегка увеличенное ядерно-цитоплаз-
матическое отношение; намечающийся, иногда
едва заметный полиморфизм и гиперхроматоз
15. Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры • 337
Рис. 15.6. Инвертированная папиллома мочевого пузыря.
ядер, а также нуклеоломегалия в некоторых эпи-
телиоцитах. Если перечисленные признаки выра-
жены более сильно и отчетливо, можно думать о
карциноме in situ (см. ниже).
Карцинома in situ (син.: тяжелая дисплазия
уротелия, внутриэпителиальный рак, CIS) — не-
инвазивный переходно-клеточный рак, сформи-
рованный клетками с признаками малигнизации,
но не проникающими через базальную мембрану
уротелия. Как самостоятельная форма встречает-
ся не более чем у 1 % лиц с онкоурологическими
заболеваниями, однако она нередко сопровождает
в виде фоновых или аппозиционных изменений
какую-либо форму инвазивного рака мочевого
пузыря. В этом случае карцинома in situ может
иметь многофокусный характер. Отчетливой мак-
роскопической картиной этот процесс не облада-
ет. Его раковая природа не ставится под сомне-
ние, но биологическая активность дебатируется.
Под микроскопом выделяют несколько разновид-
ностей карциномы in situ. При типичной
разновидности: граница между раковой и
неизмененной зонами уротелия, как правило,
четкая; гиперплазия пораженной части выстилки
зачастую не выражена (возможно, из-за десква-
мации малигнизированных клеток); атипичные и
полиморфные раковые эпителиоциты с грубозер-
нистым ядерным хроматином могут располагать-
ся во всех зонах (слоях) уротелия, но не всегда
замещают его целиком; нуклеоломегалия встреча-
ется часто, а фигуры митоза — редко (рис. 15.7,
а). Мелкоклеточная разновидность
распространена гораздо меньше и отличается
лишь гораздо более мелким размером раковых
эпителиоцитов. Педжетоидная разновид-
ность как самостоятельное изменение встреча-
ется редко. Она может проявляться в виде очаж-
ков при типичной разновидности карциномы in
situ уротелия. Речь идет о наличии в раковой вы-
стилке крупных клеток с довольно большим и
округлым ядром, очень светлой или слабо окси-
фильной цитоплазмой, напоминающих клетки
Педжета при одноименном раке молочной же-
лезы.
Переходно-клеточный рак — групповое поня-
тие, включающее в себя пять форм. Высоко-
дифференцированный рак низкой
степени злокачественности (син.: ати-
пичная папиллома, малигнизированная папилло-
ма, переходно-клеточный рак степени 1, степени
2а или степени А, папиллярный неинвазивный
высокодифферен цирован ны й переходно- клеточ-
ный рак) представляет собой, как правило, экзо-
фитно растущую папиллярную опухоль, весьма
сходную с папилломой (см. выше), однако обла-
дающую и признаками инвазивного роста. На та-
кую форму приходится 13—30 % всех переходно-
клеточных новообразований. При отсутствии ин-
вазии течение отягощено высокой частотой реци-
ди в и рован ия, а при наличии инвазии у 8—12 %
больных возникают лимфогенные, реже гемато-
генные метастазы. Грубоворсинчатая опухоль,
растущая на широком основании, диаметром
2,0—3,5 см, обладает утолщенной выстилкой вор-
син (рис. 15.7, б), местами сильно превышающей
толщину в 10 слоев клеток. Ворсины кое-где мо-
гут сливаться и формировать солидные эпители-
альные комплексы. Клеточная атипия и полимор-
физм минимальные (рис. 15.7, в), ядра местами
имеют неровные контуры, признаки едва замет-
ного гиперхроматоза и очаговой нуклеоломега-
Рис. 15.7, а. Карцинома in situ мочевого тзыря (препарат
IAP).
ванный пере ходи о* клеточ-
ный рак (степень 1) мочевого пузыря (архив СПбГМА).
Рис. 15.7, б. Высокою кфференцщ
338 • Л/, Л Н М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 15.7, в. Высокодиффсрснцированныи переходно-клеточ-
ный рак (степень I) мочевого пузыря.
Рнс. 15.7, г. Умсренноднффсренцнрованный переход но-кле-
точный рак (степень 111) мочевого пузыря
лии. Количество фигур митоза варьирует, но мес-
тами оно может быть значительным. Раковые
эпителиоциты иммунопозитивны к антигенам X
(Льюиса) и Т (Томсена—Фриденрайха), отсутст-
вующим в нормальном уротелии. Они также об-
наруживают сверхэкспрессию генов семейства г as,
мутации rb, р53 и хромосомные аберрации —
5+der(5)l(3;5)(pl4;p 14). В раковой паренхиме из-
редка попадаются очажки плоскоклеточной и же-
лезистой метаплазии. В основании опухоли могут
обнаруживаться признаки поверхностной инва-
зии в собственную пластинку слизистой оболоч-
ки мочевого пузыря, а также в субэпителиальные
лимфатические сосуды.
Умеренно- и низкодифференциро-
ванный рак высокой степени злока-
чественности (син. переходно-клеточный рак
степени 3, степени 4) в большинстве случаев об-
ладает узловой, а иногда даже язвенно-инфильт-
ративной формой роста. Папиллярная разновид-
ность опухоли встречается очень редко. Такой рак
составляет 50—60 % всех переходно-клеточных
новообразований. От предыдущей формы его от-
личают и другие важные особенности: наличие
выраженной инвазии, в том числе метастазов;
формирование не только тяжей, гнезд, но и об-
ширных пластов и полей раковой паренхимы; по-
всеместные признаки клеточной атипии и поли-
морфизма (рис. 15.7, г); низкое ядерно-иитоплаз-
матическое отношение; грубый характер распре-
деления ядерно го хроматина и нуклеоломегалия.
Наиболее крупные, иногда гигантские раковые
эпителиоциты могут давать положительную реак-
цию на хорионический гонадотропин (около 50 %
больных при диссеминированном процессе содер-
жат этот гормон в сыворотке крови), однако им-
муногистохимическое его выявление затруднено.
В этом случае определяются те же цитогенетиче-
ские и иммуногистохимические маркеры, что и в
предыдущей форме. В комплексах раковой парен-
химы довольно часто встречаются очажки плоско-
клеточной и железистой метаплазии, Отмечается
высокая митотическая активность малигнизиро-
ванных эпителиоцитов, изредка определяются
фигуры патологического митоза. Иногда, наряду с
участками низкой степени злокачественности, в
паренхиме опухоли содержатся зоны, соответст-
вующие предыдущей форме рака. Строма такой
карциномы может включать в себя кальцифика-
ты, оссификаты или очажки хондроида.
Переходно-клеточный рак с желе-
зистоподобными просветами следует
отличать от смешанной карциномы, т. е. рака с
очаговой железистой метаплазией (см. ниже). В
данном случае речь идет о своеобразной опухоле-
вой дифференцировке уротелия, при которой ма-
лигнизированный уротелий способен формиро-
вать отверстия разного диаметра, не имеющие ка-
кой-либо специфической выстилки внутри рако-
вой паренхимы (рис. 15.7, г). Большинство таких
отверстий пусты, но иногда в них определяется
ацидофильный и/или некротический материал.
Какого-то доказанного прогностического значе-
ния такая форма рака нс имеет.
Переходно-клеточный рак гнездно-
го типа —редкая опухоль мочевого пузыря.
Этот многоочаговый (мультицентрический) рак
отличается малым объемом поражения, анатоми-
ческой близостью к отверстиям мочеточников и
гистологическим строением, напоминающим
множественные пролиферирующие гнезда Брун-
на. Некоторые солидные гнезда, более крупные,
чем при зернистом цистите, и, кроме того, со-
стоящие из атипичных и полиморфных раковых
эпителиоцитов, могут содержать отверстия и/или
железистые трубочки, напоминающие аналоги
при железистом или кистозном цистите. Отмече-
на склонность таких солидных гнезд к инвазивно-
му росту.
Саркоматоидный рак (син.: веретено-
клеточный рак, карциносаркома) — очень редкая
опухоль. В большинстве случаев ему присуши
плохой прогноз и очаговая веретеноклеточная
дифференцировка раковых эпителиоцитов, фор-
мирующих в пластах переходно-клеточного рака
обширные саркоматоидные участки. Иногда такие
участки могут напоминать злокачественную фиб-
розную гистиоцитому.
15 Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры • 339
15.2.2. Рак мочевого пузыря с очаговой,
диффузной метаплазией и анаплазией
Плоскоклеточный рак (син, эпидермоидный рак
уротелия) встречается у 5—15 % больных раком
мочевого пузыря. Женщины болеют чаще муж-
чин. Опухоль особенно характерна для тех регио-
нов, где распространен бильгарциоз. Она встреча-
ется также при лейкоплакии, дивертикулах и кам-
нях в мочевом пузыре. Характерной локализации
в органе у нее нет. Обычно к моменту диагности-
ки в мочевом пузыре определяется беловатое,
бляшковидное или нодулярное новообразование с
шероховатой поверхностью. В 80 % случаев плос-
коклеточный рак обладает высоким инвазивным
потенциалом, однако метастазы развиваются мед-
ленно и обнаруживаются у 10 % больных. Тяжи,
комплексы и пласты опухолевой паренхимы обна-
руживают черты типичной плоскоклеточной диф-
ференцировки, происходящей во многих местах с
ороговением, выраженным в той или иной степе-
ни. Характерен дискератоз. При меньшей степе-
ни гистологической дифференцировки опухоле-
вой паренхимы ороговение может быть непол-
ным или отсутствовать.
Аденокарцинома (син. железистый рак уроте-
лия) выявляется у 2 % больных раком мочевого
пузыря. Прежние представления о железистом
цистите с энтеролизацией как о факультативном
предраке ныне оставлены. Однако экстрофия и
наличие остатков урахуса считаются факторами
риска малигнизации. Аденокарцинома мочевого
пузыря чаще поражает мужчин. Ее форма роста
варьирует от виллезной и пол и повил ной до язвен-
но-инфильтративной. В любой своей гистологи-
ческой разновидности она обычно соответствует
тому или иному аналогу рака толстой кишки. Ча-
ще всего встречаются высокодифференцирован-
ная светлоклеточная аденокарцинома «кишечно-
го типа» (рис. 15.8, а), низкодифференцированная
темноклеточная (рис. 15.8, б, в) и перстневидно-
клеточная формы опухоли. В выстилке раковых
железистых структур в разном количестве встре-
чаются аргирофильные и аргентаффинные нейро-
Рис. 15.8, а. Высоколифферен цирован пая светлоклеточная
аденокарцинома «кишечного типа» мочевого пузыря (архив
СПбГМЛ).
эндокринные элементы, иногда иммунопозитив-
ные к серотонину, кальцитонину и другим гормо-
нам. Аденокарциному следует дифференцировать
от рака толстой кишки, прорастающего в мочевой
пузырь, а также от опухолеподобного железисто-
го цистита.
Смешавно-клеточный рак (син. смешанный
рак) — групповое понятие, включающее в себя
переходно-клеточную карциному с очаговой
плоскоклеточной и/или железистой метаплазией
(рис. 15.9, а, б). На него приходится 4—6 % случа-
ев уротелиальной неоплазии. Чаше попадается со-
четание переходно-клеточного и плоскоклеточно-
го компонентов. Доказанного прогностического
значения эта классификационная рубрика не
имеет.
Низкодифференцированный рак составляет
группу редких и крайне злокачественных новооб-
разований мочевого пузыря. На всю группу при-
ходится не более 0,5 % всех наблюдений рака
уротелия. Для всех опухолей характерно отсутст-
вие сформированных эпителиальных пластов или
комплексов раковой паренхимы. Малигнизиро-
ванные эпителиоциты образуют массивную кле-
точную популяцию с высоким митотическим по-
тенциалом, но разной способностью к атипии и
Рнс. 15.8, б, в. Темжжлеточиая аденокарцинома мочевого пу-
зыря (в — архив СПбГМА).
340 • М А. Па.1Ы(ев. Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 15.10. Анапластический рак мочевого пузыря (архив
СПбГМА).
Рис. 15.9, а, 6. Смешанно-клеточный
(а — архив СПбГМА).
полиморфизму. Чаще других типов встречается
мелкоклеточная форма рака» сходная с
аналогом в группе бронхопульмональных карци-
ном. Обычно имеются поля некроза. Раковые
эпителиоциты обладают мелкими и полигональ-
ными, реже овсяноподобными ядрами и мелкими
гранулами в цитоплазме. В гранулах нередко вы-
являются нейронспецифическая энолаза, АКТГ,
синаптофизин, хромогранин и серотонин. Этот
тип рака нужно дифференцировать от лимфомы,
разных сарком и метастатических поражений мо-
чевого пузыря. Иногда встречается форма, анало-
гичная анапластическому раку (рис.
15.10) любой другой локализации.
15.3. Новообразования почечных лоханок
и мочеточников
К опухолеподобным изменениям указанных лока-
лизаций относят гамартоматозный полип, инте-
стинальный кондуит («добавочные» кишечные
трубки в виде врожденной аномалии) и ретропе-
ритонеальный фиброз, имеющий поствоспалитель-
ный генез. Это очень редкие опухоли. Что касает-
ся опухолей лоханки и мочеточников» то практи-
чески все они имеют эпителиальную природу» а
по гистологическому строению соответствуют
своим аналогам в мочевом пузыре (см. выше). Из
неэпителиальных новообразований следует на-
звать такие опухоли, как гемангиома, гемангиомио-
ма, лейомиома, нейрофиброма, лейомиосаркома, ан-
рак мочевого пузыря
Рис. 15.11, а, б. Фиброзные полипы мочеиспускательного ка-
нала с плоскоклеточной (эпидермоидной) и переходно-клеточ-
ной выстилкой (архив СПбГМА).
15. Опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, уретры * 341
Рнс. 15.11, в. Железистый полип мочеиспускательного канала
(архив СПбГМА)
Преобладают следующие морфологические типы
опухоли — переходно-клеточный или плоскоклеточ-
ный рак, аденокарцинома, реже карцинома in situ и
светлоклеточный рак. Поражения дистальной час-
ти мочеиспускательного канала, особенно у жен-
щин, обычно представлены плоскоклеточным ра-
ком, а проксимальной части — переходно-клеточ-
ным раком или аденокарциномой. Женская урет-
ра зачастую поражается на всем протяжении,
мужская — чаще в мембранозной и/или пенис-
ной части. Вне зависимости от пола пациента
уретральная карцинома обладает тенденцией к
местному росту. Метастазы для нее не характер-
ны. Но если они и развиваются, то распростране-
ние процесса дальше регионарных лимфатических
узлов, как правило, не происходит. Проксималь-
ные поражения уретры сопровождаются плохим
прогнозом — менее чем 2-летней выживаемостью
у 50—60 % больных, а дистальные поражения
приводят к гораздо более благоприятным отда-
ленным результатам, возможно, из-за доступно-
сти радикального хирургического вмешательства.
гиосаркома, хориокарцинома и опухоль Вильмса. Их
аналоги описаны в других главах, а опухоль
Вильмса представлена в разделе 15.1.1.
15.4. Опухоли мочеиспускательного канала
Опухолевидные поражения уретры включают в
себя плоскоклеточную папиллому, остроконечную
кондилому, полипы (рис. 15.11, а—в), дивертикулы
и карункул. Они не нуждаются в детализации. В
мочеиспускательном канале встречаются также
редчайшие неэпителиальные новообразования
(меланома, мезенхимальные опухоли) и опухоли из
добавочных уретральных желез. Эпителиальные
формы опухолей почти исключительно представ-
лены карциномами, которые в совокупности со-
ставляют менее 1 % всех новообразований, исхо-
дящих из выстилки мочевыводящих путей.
Рак уретры преимущественно поражает жен-
щин в среднем в возрасте 60 лет. Факторы риска:
хроническое раздражение, стриктура, диверти-
кул, хронические венерические заболевания. В
ряде случаев доказана этиологическая роль вируса
папилломы человека и связь опухолей уретры с
уже существующим раком мочевого пузыря. Важ-
нейшая симптоматика: кровотечение, обструкция
уретры, дизурия, боли, выделения из уретры.
Литература
Варшавский В. А. Болезни почек, мочеточников, мочевого пузы-
ря,— В кн/ Патология: Руководство / Под ред М А Паль-
цева, В. С Паукова. Э Г. Улумбекова.— М.: ГЭОТАР-Мел..
2002.- С 180-201.
Кравцова Г. И. Опухоли почек и моче вы водят их путей.— В кн *
Опухоли и опухолсподобные процессы у детей / Под ред.
Е. Д. Черствого. Г. И Крайновой. А. В Фурм анчука.—
Минск: Асар, 2002 — С 231 —262.
Романенко А. M.t Fukushima Sh. Иммуногистохимическая диаг-
ностика опухолей мочевого пузыря — В кн.. Руководство
по иммуногистохимической диагностике опухолей челове-
ка / Пол ред. С. В. Пет
ва, Н. Т. Райхлина.— 3-е изл.»
доп и персраб,— Казань: Титул. 2004 — С 101 — 109.
Самсонов В. А. Опухоли почек и мочевыводяших путей.— В
кн.: Патологоанатом и чес кая диагностика опухолей челове-
ка' Руководство в 2 томах / Под ред Н А. К рас некого,
А, В. Смольянникова. Д. С. Саркисова.— 4-е изд., пере-
раб и доп,— Т. 2 — М : Медицина, 1993,—С. 137—161.
Cotran R S., Rennke Н., Kumar И The Kidney and I is Collecting
System — In: Bobbin's Basic Pathology / Eds V, Kumar. R. S.
Cotran, S. L. Robbins.— Philadelphia. London, Toronto, Mon*
(real, Sydney, Tokyo Saunders, 2003 — P. 509—542.
Murphy Ж M„ Gngnon D. J. Perlman E. Z Tumors of the Kidney.
Bladder, and Related Urinary' Structures — In: Atlas of Tumor
Pathology. 4,r‘ Senes. Fascicle I / Eds J. Rosai, L. H Sobin.—
Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 2004.
Reuter И E„ Pnestic J. G // Semin. Oncol.— 2000.— Vol 27.—
P. 124-132
Weinstein R. S.. Gardner Ж A. (Eds). Pathology and Pathobiology
of the Urinary Bladder and Prostate.— Baltimore: Williams and
Wilkins, 1992.
344 • М. А Пальцев, Н. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 16.2. Базально-клеточная гиперплазия предстательной
железы (архив СПбГМА)
мального компонента при ДГП широко варьиру-
ет. Выделяют 7 гистологических форм ДГП.
Простая железистая форма встречается
чаще других. Она характеризуется сильно разви-
тыми округлыми, в разной мере расширенными
(вплоть до мелких кист) и иногда разветвленными
ацинусами, нередко группирующимися в долько-
вые структуры, разделенные умеренно развитыми
прослойками стромы (рис. 16.1, б). В общей пло-
щади ДГП эти ацинусы могут преобладать над
стромой. Они выстланы то однослойным призма-
тическим эпителием разной высоты, то много-
слойно-многорядным эпителием. Выстилка пред-
ставлена обычными светлыми или слегка эозино-
фильными клетками секреторно-люминального
типа (рис. 16.1, в, г) и малочисленными темнова-
тыми вытянутыми или овальными элементами ба-
зального типа. Небольшие и округлые ядра ука-
занных клеток мономорфные, ядрышки неразли-
чимы, фигуры митоза почти не встречаются. Сек-
реторно-люминальные клетки выстилки ацину-
сов дают положительную реакцию на ПСА и кис-
лую фосфатазу Иногда выстилка претерпевает
муцинозную метаплазию, а просветы ацинусов за-
полняются ШИК(РА5)-положительной слизью
Использование аргирофильных, аргентаффинных
методик или иммуногистохимических реакций на
серотонин в эпителии гиперплазированных аци-
нусов дает возможность обнаружить отдельные
клетки диффузной нейроэндокринной системы
(апудоциты) с экзо-эндо-паракринным и типами
секреции. При специальном исследовании в ци-
топлазматических гранулах клеток указанной сис-
темы выявляются и другие биогенные нейроами-
ны и олигопептидные гормоны: хромогранин А,
кальцитониноподобные белки, синаптофизин,
нейрон-специфическая энолаза и т. д. В просвете
некоторых ацинусов попадается слабо эозино-
фильный слизистый секрет, реже амилоидные
тельца, иногда кристаллоиды. Несмотря на такое
обозначение, амилоидные тельца не имеют ниче-
го общего ни с одним из известных типов ами-
лоида, представляя собой просто плотный белко-
вый материал. Кристаллоиды — это базофильные
белково-минеральные массы, дающие начало
формированию простатических камней.
Папиллярная и криброзная фор-
м ы ДГП подразумевают если не преобладание, то
значительное количество сосочковых и решетча-
тых структур в гиперплазированных ацинусах. В
первом случае выстилка ацинусов нередко фор-
мирует как истинные сосочки (со стромальным
стержнем), так и ложные (без такового). Второй
форме присущи меньший объем узлов ДГП и по-
явление в расширенных ацинусах и протоках эпи-
телиальных мостиков, перемычек, «дырчатых»
или решетчатых структур. При обеих формах в
эпителии ацинусов крайне редко встречаются
элементы нейроэндокринной системы. Других
цитоморфологических отличий от простой желе-
зистой ДГП нет. Относительно часто встречаются
железисто-фиброзная и железисто-фиброзно-мы-
шечная формы, в то время как мышечно-желези-
стая и мышечно-фиброзная (лейомиоматозная, т. е.
без ацинусов) формы — редкость. При каждой из
этих форм название определяется преобладанием
какого-либо компонента. Стромальные элементы
включают в себя: веретеновидные клетки несовер-
шенной мезенхимы, примитивные фибробласты,
зрелые фибробласты и фиброциты, коллагеновые
и эластические волокна, миофибробластические и
гладкомышечные элементы. Все они могут быть
представлены в различных соотношениях, часто с
признаками хронического воспаления. Желези-
сто-фиброзная форма нередко напоминает фиб-
роаденому или филлодную аденому молочной же-
лезы и в американской классификации (AFIP,
2000) называется фиброаденомоподобной или фил-
ладноподобной гиперплазией. Помимо воспаления,
вторичные изменения при ДГП могут включать в
себя некроз (при инфаркте) и разные расстрой-
ства кровообращения: полнокровие, отек, мелкие
кровомзляния, тромбоз. По периферии зон ин-
фаркта в эпителии сохранившихся ацинусов ино-
гда развивается очаговая плоскоклеточная мета-
плазия. В 20 % наблюдений ДГП у лиц старше 70
лет обнаруживаются очажки атипичной аденома-
тозной гиперплазии, простатической интраэпите-
лиальной неоплазии и даже латентной высоко-
дифференцированной аденокарциномы (см. ни-
же). Именно от таких очажков (при их наличии
или отсутствии) следует, прежде всего, дифферен-
цировать узлы истинной ДГП.
Базально-клеточная гиперплазия — редкое доб-
рокачественное поражение, встречающееся в
транзиторной, реже периферической зоне проста-
ты. Клинических, лабораторных и макроскопиче-
ских отличий от ДГП не имеет. Под микроскопом
паренхима узлов представлена небольшими со-
лидными гнездами и тяжами, построенными из
довольно мономорфных темноватых клеток ба-
зального типа с относительно высоким ядерно-
цитоплазматическим отношением (рис. 16.2). Эти
клетки дают положительные иммуногистохимиче-
ские реакции на различные высокомолекулярные
цитокератины (340Е12 и др.). Нейроэндокрин-
ные элементы (апудоциты) в таких гнездах и тя-
жах встречаются редко. В состав узлов базально-
клеточной гиперплазии могут также входить от-
16 Опухали мужских половых органов - 345
дельные трубки и ацинусы, выстланные кубиче-
скими и/или цилиндрическими клетками секре-
торно-люминального типа, окруженные снаружи
элементами базального типа. Изредка клетки обо-
их типов формируют более крупные криброзные
структуры. В просветах указанных трубок и аци-
нусов может располагаться эозинофильный, реже
базофильный секрет, встречаются кальцификаты
и псаммомоподобные тельца. У некоторых боль-
ных попадаются очажки плоскоклеточной мета-
плазии. Строма узлов обычно не отличается от та-
ковой при ДГП, но изредка обнаруживаются при-
знаки гиперцеллюлярности и ослизнения («эм-
бриональная гиперплазия»). Базально-клеточную
гиперплазию следует дифференцировать от очагов
переходно-клеточной дифференцировки (мета-
плазии), ДГП, простатической интраэпителиаль-
ной неоплазии, рака простаты.
Постатрофическая гиперплазия (син.. вторич-
ная гиперплазия, склеротическая гиперплазия,
лобулярная гиперплазия, постсклеротическая ги-
перплазия, гиперпластическая атрофия) — очаго-
вый склеротический и атрофический процесс,
при котором вовлеченные в него ацинусы обрета-
ют различные черты гиперплазии. Некоторыми
исследователями расценивается как факультатив-
ное предраковое изменение простаты. Отчетливой
макроскопической картины не имеет. Под микро-
скопом обращают на себя внимание: причудливая
архитектоника многих ацинусов, при которой
мелкие и округлые ацинусы часто представляют
собой ответвления более крупных и звездчатых;
неравномерное распределение железистых струк-
тур и стромы; сильно развитый склероз стромы,
подчеркивающий указанную неравномерность и
дольчатость поражения. Ацинусы выстланы куби-
ческим эпителием, который в некоторых из них
имеет разную высоту и признаки апокриновой
секреции. Ядра несколько увеличенные, местами
могут обладать полиморфизмом и слабым гипер-
хроматозом Ядрышки если и различимы, то не
увеличены. В просветах ацинусов иногда обнару-
живается слизь, содержащая кислые муцины. В
редких случаях развивается очаговое ослизнение
желез Постатрофическую гиперплазию нужно
дифференцировать от ДГП, мелкоацинарной аде-
нокарциномы и миникарциномы.
16.2, Предраковые изменения простаты
Простатическая интраэпителиальная неоплазия
(син.: ПИН, атипичная первичная гиперплазия,
гиперплазия с малигнизацией, крупноацинарная
атипичная гиперплазия, дуктально-ацинарная
дисплазия, PIN) — очаговый пролиферативный
процесс в выстилке ацинусов, сопровождающий-
ся постепенно прогрессирующими атипией и по-
лиморфизмом клеток секреторно-люминального
типа. ПИН следует трактовать как групповое по-
нятие, включающее в себя две формы: ПИН низ-
кой степени злокачественности (начинающаяся
дисплазия, слабо выраженная дисплазия ацинар-
ных эпителиоцитов) и ПИН высокой степени зло-
качественности (умеренно выраженная диспла-
зия, тяжелая дисплазия, карцинома in situ). Пора-
жение достигает пика частоты наблюдений на
шестом десятилетии жизни мужчин и, как прави-
ло, не имеет какой-либо характерной симптома-
тики. В биопсийном материале частота находок
этого поражения колеблется в пределах 4—16 %
наблюдений. Принято думать, что ПИН предше-
ствует раку простаты минимум за 5 лет. Ее пред-
раковое значение (особенно в последней форме)
доказывается четырьмя обстоятельствами:
— ПИН гораздо чаще встречается в предста-
тельной железе, пораженной явной раковой
опухолью, нежели содержащей узлы ДГП и
другие доброкачественные изменения; кро-
ме того, в таком органе она обычно имеет
многоочаговый, более распространенный и
более злокачественный характер;
— подобно явному раку, ПИН в большинстве
наблюдений обнаруживается в ацинусах пе-
риферической зоны (задняя или боковая до-
ля) простаты и нередко соседствует с рако-
вым очагом; частота находок ПИН в ацину-
сах транзиторной (периуретральной) зоны
органа не превышает 5 %, причем, по срав-
нению с периферической ПИН, обладает го-
раздо меньшими потенциями к раковой про-
грессии;
— объем ткани простаты, занимаемый ПИН,
обратно пропорционален стадии прогрессии
соседствующего с ней рака; это объясняют
замещением ацинусов, пораженных ПИН,
инвазивными раковыми комплексами;
— как и при раке, секреторно-люминальные
эпителиоциты в очагах ПИН обнаруживают
делецию хромосомы 8q, они склонны к по-
вышенной секреции кислых муцинов, экс-
прессируют цитокератин КА4, металлопро-
теиназу, матрилизин, маркеры пролифера-
ции (PCNA, Ki-67), но негативны к вимен-
тину, коллагену и коллагеназе IV типа; в от-
личие от рака, эпителий ПИН слабо экс-
прессирует ПСА; параметры содержания
ДНК занимают промежуточное положение
между таковыми в нормальных и раковых
эпителиоцитах простаты
Под микроскопом ПИН проявляется в двух
формах, отражающих разные этапы морфогенеза
и имеющих разное прогностическое значение.
ПИН низкой степени злокачествен-
ности трудна для распознавания. Ее бывает не-
легко отличить от различных форм гиперплазии
выстилки ацинусов, особенно при наличии ба-
зально-клеточной и/или переходно-клеточной
дифференцировки. Эта форма образует два типа
ацинусов, выстилка которых имеет либо фестон-
чатую, либо микроворсинчатую конфигурацию. В
первом случае клетки секреторно-люминального
типа формируют в извилистой выстилке поражен-
ных ацинусов многослойные выступы, практиче-
ски не превышающие по толщине пяти слоев
эпителиоцитов. В отличие от сходных изменений
при ДГП, в этом случае ядра клеток чуть увеличе-
ны и обладают едва заметным полиморфизмом,
однако ядрышки выявляются редко и имеют
обычный объем. Во втором случае эпителий аци-
346 • М. А Пальцев, Н. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 16.3, я. Простатическая интраэпителиальная неоплазия
предстательной железы низкой степени злокачественности
(степень I) (архив СПбГМА).
нусов образует множество нежных ворсин (рис.
16.3, а), главным образом ложных (без стромаль-
ного стержня), реже истинных (со стержнем). Не-
редко отмечается многоочаговая вакуолизация
эпителиоцитов.
ПИН высокой степени злокачест-
венности распознается легче. По убывающей
частоте здесь обнаруживаются следующие 4 типа
архитектоники эпителия ацинусов: пучково-
складчатый, микроворсинчатый, криброзный и
уплощенный. Эти типы могут сосуществовать в
различных пропорциях. В пораженных ацинусах,
имеющих средние и/или крупные размеры, более
отчетливы признаки клеточной атипии секретор-
но-люминальных эпителиоцитов: увеличение и
гиперхроматоз ядер, неравномерное распределе-
ние в них хроматина, извитой характер ядерной
мембраны и нуклеоломегалия (рис. 16.3, б, в).
Увеличение ядрышек, нередко множественных,
может иметь очаговый характер. Эпителиоциты
имеют светлую или эозинофильную, иногда ам-
фофильную цитоплазму, которая может содержать
белковую зернистость и гранулы липофусцина.
Базальный слой выстилки ацинусов выражен не
везде. В просвете ацинусов встречаются окси-
фильный белковый материал, игловидные или уг-
ловатые кристаллоиды, амилоидные тельца, реже
слизь. В ряде случаев очажки ПИН высокой сте-
пени злокачественности соседствуют с участками
карциномы простаты. Эту форму ПИН следует
дифференцировать от атипии эпителиоцитов ре-
активной природы (воспаление, инфаркт проста-
ты, облучение), переходно-клеточной или плоско-
клеточной метаплазии, ДГП с формированием со-
сочков, атипичной базально-клеточной гиперпла-
зии и, наконец, различных форм рака простаты.
Атипичная аденоматозная гиперплазия (син.:
ААГ, аденоз, атипичный аденоз, мелкоацинарная
атипичная гиперплазия простаты) характеризуется
узловой пролиферацией мелких и/или средних по
размеру ацинусов, не имеющих структурных и
Рис. 16.3, б, в. Простатическая интраэпителиальная неоплазия
предстательной железы высокой степени злокачественности
(степень 3) (архив СПбГМА).
цитологических признаков малигнизации. Как и
при ПИН, нет ни какой-либо характерной клини-
ческой симптоматики, ни очерченной макроско-
пической картины. В пунктатах и материале, по-
лученном после трансуретральной резекции про-
статы, ААГ обнаруживается у 1,5—19,6 % пациен-
тов, а после радикальной простатэктомии — в
28,9—33,0 % случаев. У подавляющего большин-
ства больных ААГ поражает транзиторную зону
простаты, в то время как периферическая зона
органа страдает не чаше, чем в 2 % случаев. Из-
редка, при наличии ДГП, развивается многооча-
говый процесс с вовлечением в него обеих зон.
Малигнизация при ААГ наблюдается не чаше,
чем при ДГП. Кроме внешнего поверхностного
морфологического сходства очагов ААГ с некото-
рыми вариантами высокодифференцированной
карциномы (см. ниже), ни возраст пациентов (на
5—10 лет моложе бальных раком), ни склонность к
периуретральной локализации указанных очагов не
свидетельствуют о связи с раком. Вместе с тем ут-
рата аллелей 8р22, появление микросателлитных
маркеров в позициях 7q, 8р, 8q и 18q, обнаружен-
ные у 8—40 % больных с ААГ, наводят на мысль о
возможности такой связи. Прерывистый характер
окрашивания на цитокератин 340Е12 базального
слоя выстилки ацинусов в очагах ААГ. а также воз-
16. Опухоли мужских половых органов * 347
Рис. 16.4, ж—в. Атипичная аденоматозная гиперплазия пред-
стательной железы (а — архив СПбГМА, б. в — препараты
1АР).
росшие» по сравнению с нормой, среднее значе-
ние диаметра ядер эпителиоцитов и уровень их
пролиферации свидетельствуют о некоем промежу-
точном положении эпителиоцитов при ААГ между
их нормальными и раковыми аналогами.
Под микроскопом очаги ААГ обычно четко
очерчены и имеют диаметр 1—3 мм, редко дости-
гая I см. При небольшом увеличении микроско-
па видно, что они состоят в основном из тесно
лежащих («спинка к спинке») мелких и средних
ацинусов, часто создающих дольковый характер
роста внутри и/или поблизости от узла ДГП.
Иногда обнаруживается явная пери нодулярная
локализация. Ацинусы могут варьировать по фор-
ме, но бывают и мономорфными. Между ними у
некоторых больных встречается сильно развитая
строма и по краям очага ААГ — ограниченная ин-
фильтрация эпителиоцитов, не имеющая характе-
ра инвазивного роста. Выстилка ацинусов пред-
ставлена довольно светлыми кубическими и/или
цилиндрическими эпителиоцитами секреторно-
люминального типа, формирующими неровные,
часто причудливые, реже округлые очертания
просвета. Просвет ацинусов чаще всего пуст, но
местами содержит амилоидные тельца, изредка
кристаллоиды и базофильные муцины. Эпителио-
циты обладают умеренно развитой цитоплазмой,
иногда слабо эозинофильной и слегка зернистой,
а также округлыми полиморфными ядрами с рав-
номерно распределенным хроматином (рис. 16.4,
а—в) и базофильными ядрышками, обычно ме-
нее 1 мкм в диаметре (как и в норме). Эти клет-
ки позитивны к ПСА, кислой фосфатазе и Leu-7.
Окраска на высокомолекулярный цитокератин
34рЕ 12 выявляет рассеянные элементы базального
типа. Строма очагов ААГ, как правило, не содер-
жит воспалительного инфидырата и может быть
склерозирована в разной степени. ААГ следует
дифференцировать от мелкоацинарной аденокар-
циномы.
16.3. Рак предстательной железы
Аденокарцинома предстательной железы расцени-
вается как одна из наиболее частых форм рака у
человека. За последние 20 лет заболеваемость
этой формой рака во многих странах мира силь-
но возросла (например, в США она увеличилась в
2,5 раза). В настоящее время рак простаты зани-
мает четвертое место в структуре онкологической
заболеваемости мужчин в России и первое ме-
сто — в США. Следует иметь в виду многочислен-
ные случаи латентного рака предстательной желе-
зы у лиц старше 70 лет, регистрируемые при
аутопсиях. Смертность от этого заболевания име-
ет заметные географические различия: в Япо-
нии — 3 человека, в экваториальных странах —
около 5, в Швейцарии и Норвегии — 21—24 чело-
века на 100 000. Чаще всего болезнь клинически
диагностируется на шестом-восьмом десятилети-
ях жизни. Отмечено двукратное увеличение рис-
ка для развития этого заболевания у мужчины,
отец которого перенес рак простаты, и 5—10-
кратное увеличение, если этой болезнью страдал
также родной брат отца. В таких семьях найдена
аберрация генома lq24-25. Обсуждается этиологи-
ческая роль вирусов: вируса простого герпеса (тип
2), цитомегаловируса, PH К-содержащих вирусов.
Профессиональные контакты с компонентами ре-
зинового, текстильного и других производств, а
также с радиацией признаны в качестве сущест-
венного фактора риска. Сюда же относится по-
стоянный контакт с кадмием, поскольку кад-
348 • М А Пальцев, Н М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
мий — ингибитор метаболизма цинка, который
играет большую роль в функции ацинусов проста-
ты. Наибольшее значение в этиологии рака пред-
стательной железы придается дисгормональным
изменениям. При этом содержание сывороточ-
ных андрогенов не имеет диагностического значе-
ния; в раковой ткани повышается концентрация
тестостерона, дигидротестостерона и андростен-
диона; отношение эстрон/андростерон (в моче)
может быть увеличено.
Важно отметить, что рак простаты на началь-
ных этапах роста способен в течение длительного
времени развиваться латентно. Так, к моменту ди-
агностики примерно у 10 % бальных этот рак
имеет микроскопический характер и обнаружива-
ется в биоптатах, у 30 % он занимает уже некий
макроскопический объем, выявляемый клиниче-
ски, а у 50 % процесс, как правило, поражает
большую часть органа и сопровождается лимфо-
генными метастазами (паховые, шейные и под-
мышечные лимфатические узлы) и у 10 % лиц об-
наруживается инвазивная опухоль с дистантными
лимфогенными метастазами, нарастающими бо-
лями в тазовой области, сдавлением шейки моче-
вого пузыря и/или прямой кишки, гематурией
и др. По мере прогрессии развиваются гематоген-
ные метастатические поражения скелета, инвазия
в органы тазовой области. У большинства боль-
ных рак простаты — гормоночувствительная опу-
холь. Широкое применение гормональной тера-
пии привело к большим колебаниям в отдален-
ных результатах наблюдения. Однако, помимо на-
личия или отсутствия метастазов, по-прежнему
одним из ведущих прогностических показателей
при этом заболевании является уровень местного
распространения процесса: в пределах органа
(стадия Т2) или за его пределами (Tj_«). Как и при
ДГП (см. выше), в раннем распознавании рака
простаты большую роль играет сочетанное приме-
нение пальцевого ректального исследования, тес-
та на оПСА с оценкой отношения свободного и
общего ПСА или нахождением относительного
количества свободного ПСА (соотношение обыч-
но меньше 0,15, а количество свободного ПСА
меньше 25 %) и трансректального ультразвукового
исследования предстательной железы. Однако
наиболее надежным способом первоначальной
предоперационной диагностики указанного вида
рака является гистологическое исследование, про-
изводимое (по показаниям) вначале при мульти-
фокальной пункционной биопсии, а затем про-
статэктомии.
Макроскопический осмотр органа, полученного
после радикальной простатэктомии, целесообраз-
но начинать с исследования его объема в трех из-
мерениях и взвешивания. Затем перед фиксацией
обычным формалином рекомендуется: провести
маркировку анатомических отделов простаты чер-
нилами или сходным красителем; ненадолго по-
местить препарат в раствор Буэна для закрепле-
ния красителя; по возможности, ввести зонд в
простатическую часть уретры; параллельно урет-
ре рассечь удаленный орган на дольки шириной
0,5—1 см, положить между ними вату и поместить
препарат в формалин на 12—18 ч. Примерно 70—
75 % всех аденокарцином простаты локализуются
в периферической зоне органа, 15—20 % — в
транзиторной зоне и 5—15 % в центральной зоне.
И топографическое положение, и величина оча-
гов поражения имеют диагностическое значение.
При больших объемах опухоли определить зону
начального роста не удается, однако отметим, что
рак, исходящий из транзиторной зоны, редко дос-
тигает большого объема. В 10—50 % наблюдений
аденокарцинома простаты обладает многоочаго-
вым характером роста. Как правило, общий объем
поражения коррелирует с уровнями инвазии и ме-
тастазирования опухоли, частотой рецидивов, а
также показателями выживаемости больных. Кли-
нически латентная аденокарцинома простаты,
случайно выявляемая на вскрытии, как правило,
не достигает объема в 1 см3. Однако подавляю-
щее большинство клинически распознанных ра-
ков выходят за пределы 0,5 см3. При этом опухоли
крупнее 5 см3 обычно сопровождаются метастаза-
ми и нередко поражением семенных пузырьков.
Считается, что диагностически надежные сдвиги
показателей как оПСА, так и отношения свобод-
ного и общего ПСА (см. выше) появляются по
достижении раковой опухолью объема в 1,5—
1,7 см.
Лишь в 60—65 % случаев аденокарциномы
простаты, диагностированной гистологически по-
сле радикальной простатэктомии, определяется
характерная макроскопическая картина. Подав-
ляющее большинство таких случаев представляют
собой далеко зашедший процесс: у 70—93 %
лиц — это опухоль, распространяющаяся за преде-
лы органа, в частности в семенные пузырьки. В
то же время оккультная аденокарцинома, случай-
но выявляемая при вскрытии трупов старых муж-
чин, проявляется макроскопически лишь в од-
ном из 23 гистологически верифицированных На-
блюдений. В любом случае раковый узел менее
0,5 см диаметром, как правило, визуально не об-
наруживается. Многоочаговый характер роста
аденокарциномы простаты определяется макро-
скопически в 10—20 % наблюдений. Раковая опу-
холь, локализуясь обычно в периферической, т. е.
заднебоковой или задней, зоне органа, часто под
капсулой, представляет собой умеренно плотный,
беловато-серый или желтоватый, иногда бурова-
тый узел (либо узлы), имеющий губчатое строе-
ние и нередко содержащий мелкие кисты. Грани-
цы узла, особенно небольшого, зачастую размы-
ты. Для успешной гистологической верификации
уровня распространения процесса следует, по воз-
можности, вырезать большое количество кусоч-
ков, особенно из краевых зон опухоли. Еще луч-
ше на специальном микротоме делать ступенча-
тые кристеллеровские срезы (т. е. срезы через по-
перечник всего удаленного материала).
Под микроскопом в ткани аденокарциномы
простаты оцениваются признаки, характеризую-
щие: архитектонику раковых ацинусов; наличие
или отсутствие инвазивного роста и базального
(цитокератин-позитивного) слоя в малигнизиро-
ванных ацинусах; форму, размер, степень окраски
ядер и, особенно, ядрышек; содержимое просве-
тов ацинусов. Согласно широко принятой систе-
16. Опухоли мужских половых органов • 349
Рис. 16.5, а. Аденокарцинома предстательной железы (сте-
пень I по Глисону).
Рис. 16.5, 6. Аденокарцинома предстательной железы (степень
ЗА по Глисону).
ме Глисона, при аденокарциноме простаты выде-
ляют пять степеней гистологической дифферен-
цировки и роста паренхиматозных структур. При
этом степени 3, 4 и 5 включают в себя отдельные
формы или субкатегории (А, В и С), имеющие
морфологические различия, которые, за исключе-
нием формы ЗС, пока не подкреплены надежны-
ми прогностическими показателями. Кроме того,
поскольку дифференцировка раковой паренхимы
нередко варьирует от одного участка к другому,
для общей ее морфологической оценки система
Глисона предполагает определенный порядок
суммирования показателей, обозначающих ту или
иную степень. Прежде чем перейти к этому по-
рядку, следует охарактеризовать сами степени
гистологической дифференцировки по Глисону.
Степень 1 определяется реже других, посколь-
ку рак этой степени выявляется в транзиторной
зоне органа. Такая опухоль редко распознается в
биоптате, ибо калибр пункционных игл не позво-
ляет захватить ее целиком, поэтому диагноз рака
степени 1 чаще ставится по операционному мате-
риалу. Паренхима опухолевого узла, имеющего
четкие границы, сформирована из мелких и сред-
них по размеру, тесно лежащих («спинка к спин-
ке») и довольно мономорфных ацинусов, разде-
ленных узкими прослойками стромы. Выстилка
ацинусов образована светлыми кубическими и
цил индрически м и секреторно-л юминал ьн ы м и
гландулоцитами, обладающими слегка увеличен-
ными атипичными ядрами, часть которых содер-
жит ядрышки более 1,5 мкм в диаметре (рис. 16.5,
а). Клетки базального слоя отсутствуют. В просве-
те некоторых ацинусов встречаются многоуголь-
ные эозинофильные кристаллоиды. Рак первой
степени нужно дифференцировать от ААГ (см.
выше).
Степень 2 характеризуется следующими отли-
чиями: большинство опухолей тоже обнаружива-
ются в транзиторной зоне органа и распознаются
в материале, полученном после трансуретральной
резекции или простатэктомии; границы опухоле-
вого узла менее четкие из-за ограниченного ин-
фильтративного роста; ацинусы не сильно, но за-
метно варьируют по размеру и форме, они лежат
более разрозненно и нередко разделены довольно
широкими прослойками стромы. Отчетливых ци-
тологических отличий от степени 1 нет.
Степень 3 градуируется по трем формам: А, В
и С. Все они опять-таки лучше всего распознают-
ся в операционном материале после трансурет-
ральной резекции или простатэктомии. Паренхи-
ма рака в формах ЗА и ЗВ отличается от таковой
при предыдущих двух степенях еще большим от-
далением опухолевых ацинусов друг от друга и
еще большим разнообразием их строения и раз-
меров — от средних до крупных. Последнее об-
стоятельство особо проявляется при форме ЗА.
Рак в этой форме обнаруживает больший калибр
просвета ацинусов и больше вариантов их строе-
ния, проявляющихся в вытянутых и ветвящихся
структурах (рис. 16.5, б). Формирование сосочков
не характерно. В некоторых случаях рак характе-
ризуется солидными комплексами паренхимы*,
как правило, окруженными оптически пустыми
пространствами из-за методически обусловленной
ретракции развитой стромы опухоли. При форме
ЗВ ацинусы имеют мелкие размеры (рис. 16.5, в),
обнаруживают явный инфильтративный рост и,
как правило, обладают темноклеточной выстил-
кой. Нередко картина напоминает скиррозную
аденокарциному, в которой у части мелких аци-
нусов отсутствует просвет. Форма ЗС представле-
на относительно крупными, четко очерченными
агрегатами ацинусов с криброзными (солидно-же-
лезистыми), а также сосочковыми или криброзно-
сосочковыми структурами. При этой форме мо-
гут поражаться протоки простаты.
Поскольку у периферической зоны ракового
узла при степени 3 четких контуров нет, малигни-
* Согласно современным классификациям, солидизаиня же-
лезистого ракового эпителия не препятствует исследованию
термина «аденокарцинома».
350 • М. А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 16.5* в. Аденокарцинома предстательной железы (сте-
пень ЗБ по Глисону) (архив СПбГМА).
Рис. 16.5, г. Аденокарцинома предстательной железы (сте-
пень 4А по Глисону).
зированные ацинусы часто чередуются с нормаль-
ными. Атипия и полиморфизм малигнизирован-
ных гланлулоцитов выражены сильнее, нежели
при степени 1 и 2. Цитоплазма этих клеток отли-
чается амфофильностью и крайне редко имеет
светлый вил. В зонах просветления ядерного хро-
матина определяются крупные эксцентрично ле-
жащие ядрышки, часто по 2—3.
Степень 4 выражается в двух формах — А и В.
Размеры раковых ацинусов здесь меньше, нежели
при форме ЗС, сосочковая форма роста выстилки
не характерна. Для формы 4А характерен либо
крупноочаговый сливной рост мелких ацинусов
и/или солидно-железистых комплексов с неболь-
шими просветами, либо обширные поля («сплош-
ной рост») криброзных структур. Малигнизиро-
ванные гландулоциты зачастую весьма мономорф-
ны (рис. 16.5, г), но в большинстве случаев обла-
дают нуклеоломегалией. Форма 4 В отличается от
предыдущей светлой, иногда оптически пустой
(«гипернефроидно-подобной») цитоплазмой рако-
вых эпителиоцитов, имеющих сходство со свет-
локлеточной карциномой почки (рис. 16.5, д).
При степени 4 хорошо выражены признаки инва-
зии. Такой рак часто сочетается с карциномой
степени 3 в одном узле. О суммарной оценке по-
добной опухоли см. ниже.
Степень 5 тоже включает в себя две формы: А
Рис, 16.5, д. Аденокарцинома предстательной железы (степень
46 по Глисону) (архив СПбГМА)
и В. При форме 5А выявляются изолированные
округлые крупноочаговые, солидно-железистые и
криброзные комплексы раковой паренхимы, ко-
торые подобно аналогичным структурам в коме-
докарциноме молочной железы (см. главу 13) со-
держат в просвете массы некроза. Эти комплексы
16. Опухоли мужских половых органов * 351
разделены развитой стромой. Их выстилка сфор-
мирована крупными, часто гиперхромными, ати-
пичными и полиморфными эпителиоцитами с
высокой митотической активностью. Форму 5В
представляют низкодифференцированные разно-
видности с диффузным ростом очень мелких
уродливых желез, а также анапластические разно-
видности с рассыпным ростом крайне атипичных
и полиморфных раковых клеток. К этой форме
относят крайне редкие опухоли: перстневидно-
клеточный рак и солидные варианты низкодиф-
ференцированного рака простаты, напоминающие
переходно-клеточную карциному или карциноид.
При суммарной гистологической оценке уров-
ня дифференцировки паренхимы аденокарциномы
предстательной железы используют систему под-
счета (суммирования) по Глисону. Она основана на
сложении двух крайних степеней, которыми мар-
кируется данное новообразование. Так, если в од-
ной и той же опухали найдены участки, соответст-
вующие степеням 2, 3 и 4, суммарная оценка бу-
дет б баллов, если выявлен рак степени 3, 4 и 5 —
оценка 8 баллов и т. д. Минимальные и макси-
мальные баллы достигают 2 (1 + 1) и 10 (5 + 5),
т. е. это те ситуации, при которых, хотя в материа-
ле обнаруживается лишь одна степень дифферен-
цировки, складываются все равно два участка.
Довольно важное, хотя и вспомогательное
значение имеет оценка содержимого просветов
раковых ацинусов простаты. Это может быть
обильный эозинофильный субстрат, более розо-
вый, зернистый или хлопьевидный, а иногда бо-
лее плотный, чем аналогичный секрет в норме. С
другой стороны, он бывает не таким плотным,
как гиалин, и не имеет пластинчатого строения,
как амилоидные тельца. Такой субстрат не несет
в себе прогностической информации. Однако не-
редко, особенно в опухолях низкой или умерен-
ной степени злокачественности, встречаются эо-
зинофильные кристаллоиды, изредка сочетаю-
щиеся с параллельным наличием хлопьевидного
субстрата. Их форма (от игольчатой до много-
угольной) и величина сильно варьируют, а тинк-
ториальные свойства представлены следующей
гаммой: красным цветом при окраске трихро-
мом по Массону, голубым — при использовании
толуидинового синего; фиолетовым — при окра-
ске фосфорно-вольфрамово-кислым гематокси-
лином. В то же время такие кристаллоиды нега-
тивны к иммуногистохимическим маркерам
ПСА, реакции на кислую фосфатазу, ШИК
(PASj-реакции, окраске альциановым синим, а
также берлинской лазурью и конго красным. По-
лагают, что кристаллоиды представляют собой
измененный секреторный продукт ацинарных
эпителиоцитов, претерпевших начальную опухо-
левую трансформацию. Они могут выявляться в
ацинусах при ААГ (см. выше), а также в тех из
них, которые прилегают к очагу аденокарциномы
простаты. Поэтому нахождение кристаллоидов
может иметь ориентирующее диагностическое
значение.
При аденокарциноме простаты более чем у по-
ловины больных в просвете ацинусов обнаружи-
вается слабо базофильный слизистый секрет в ви-
де пенистых или пучковых альциан-положитель-
ных муцинов. В норме, а также при ДГП и в
большинстве наблюдений ААГ (см. выше) такого
секрета нет. Поэтому в сомнительных случаях на-
личие кислых муцинов может служить вспомога-
тельным диагностическим критерием начинаю-
щейся малигнизации. Однако при этом надо
иметь в виду, что мелкоочаговая секреция таких
муцинов изредка встречается при склерозирую-
щем аденозе, ААГ и постатрофической гиперпла-
зии простаты. Наконец, в операционном материа-
ле у 10—30 % больных и в пунктатах у 0,5—1,2 %
пациентов со слизеобразующей аденокарцино-
мой простаты опухолевые ацинусы могут содер-
жать коллагеновые микроузелки, заполняющие
весь ацинус и трактуемые как результат *муци-
нозной фиброплазии», т. е. организации слизи.
Что касается амилоидных телец, то в новообразо-
ванных раковых структурах они, как правило, от-
сутствуют. Однако те из них, что возникли до ма-
лигнизации, могут быть вторично включены в зо-
ну распространения ткани аденокарциномы. Из-
редка в просвете раковых ацинусов попадаются
кальцификаты, напоминающие псаммомные
тельца.
Если включения липофусцина в цитоплазме
раковых эпителиоцитов являются относительной
редкостью, то «ксантоматозная» дифференциров-
ка этих клеток, имеющих развитую светлую и пе-
нистую цитоплазму, встречается довольно часто.
Четко отграниченные раковые ацинусы и мелкие
группы, составленные из таких пенистых гланду-
лоцитов, могут характеризоваться и некоторым
увеличением ядер этих клеток, но оно не является
здесь диагностически демонстративным. Светлый
вид цитоплазмы до сих пор не получил объясне-
ния, поскольку окраски на жир и гликоген дали
отрицательный результат. «Ксантоматозный» рак
не характерен для тех редких форм аденокарцино-
мы предстательной железы, которые возникают в
транзиторной зоне органа, в частности для «ги-
пернефроидно-подобного» рака степени 4В по
Глисону (см. выше). Сходная светлоклеточная
дифференцировка присуща и метастатическим
очагам соответствующей аденокарциномы про-
статы.
Изредка паренхиматозные структуры рака
простаты могут быть построены из клеток с раз-
витой слегка зернистой и эозинофильной цито-
плазмой, напоминающих онкоциты. Кроме того,
в некоторых аденокарциномах предстательной
железы эпителиальные комплексы содержат то
или иное количество элементов, подобных ки-
шечным клеткам Панета, или аргентаффинные
(нейроэндокринные) клетки, называемые иначе
апудоцитами. Гранулы нейроэндокринных кле-
ток простаты в норме и при опухолевом росте
способны вырабатывать нейронспецифическую
энолазу, хромогранин, синаптофизин, серотонин,
реже кальцитонин и ряд других биогенных ней-
роаминов и олигопептидных гормонов. Недавно
выяснилось, что указанные продукты выделяются
с помощью разных видов секреции, поэтому
нейроэндокринные клетки простаты называют
также эндо-экзо-паракриноцитами. Очень редко
352 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис* 16.5, с. Аденокарцинома предстательной железы, поло-
жительная реакция на ПСА (препарат 1АР).
такие клетки могут давать начало опухолям типа
апудомы (со значительным количеством апудо-
цитов в опухолевой паренхиме) или карциноида
(с абсолютным преобладанием апудоцитов над
эпителиоцитами). Карциноид простаты отличает-
ся от типичного аналога другой локализации вы-
раженной иммуногистохимической реакцией на
ПСА*
Изредка мелкие ацинусы рака предстательной
железы бывают окружены и разделены веретено-
видными фибробластоподобными клетками, соз-
дающими картину, которая напоминает склерози-
рующий аденоз (см. начало раздела 15*1). Однако
эта картина отличается от аденоза инвазивным
ростом, отсутствием клеток базального типа и
анизонуклеозом раковых эпителиоцитов. Еще
один редкий тип раковой дифференцировки —
формирование гломерулоидных телец* Они состо-
ят из солидизирующихся малигнизированных
клеток, окруженных пространствами в форме по-
лумесяца, а далее стенкой расширенного ацинуса
или протока с выстилкой из ракового эпителия.
Опухоль с такой дифференцировкой обычно соот-
ветствует степени 4 по Глисону.
Гистологическая диагностика рака предста-
тельной железы по биоптатам, полученных с по-
мощью специальных (револьверных) игл, требует
краткого и отдельного обсуждения. Наибольшие
трудности для распознавания в биоптате пред-
ставляет рак степени 2 и, особенно, степени 3 по
Глисону. Наличие в биоптате ПИН (см. выше)
должно нацеливать на поиск ракового очага, что
само по себе не служит основанием для диагноза
карциномы. В узких столбиках ткани обычно уда-
ется обнаружить следующие признаки малигниза-
ции: инфильтративный рост (88 % наблюдений);
анизонуклеоз, некоторый анизохроматоз ядер и
нуклеомегалия (77—96 %); увеличение и непосто-
янная оксифилия ядрышек, лежащих в ядре все
более эксцентрично по мере увеличения злокаче-
ственности и превышающих диаметр в 1—1,5 мкм
(64—76 %); оксифильный аморфный секрет в
просвете ацинусов (53—72 %); слияние ацинусов
(положение «спинка к спинке*), состоящих, как
правило, из амфофильных клеток (36—39 %)*; тя-
жи базофильного слизистого секрета в просвете
ацинусов (18—34 %); очажки ПИН (13—40 %);
кристаллоиды в просвете ацинусов (13—22 %);
фигуры митоза (2—11 %); признаки периневраль-
ной инвазии и коллагеновые микроузелки в аци-
нусах (2—3 %). Кроме того, в некоторых биопта-
тах можно проанализировать появление эпители-
альных тяжей, солидных и криброзных структур,
а также изменений типа фигур комедокарииномы;
отсутствие клеток базального типа, дающих реак-
цию на цитокератин клона 340Е12; положитель-
ная иммуногистохимическая реакция раковых
гландулоцитов на низкомолекулярные цитокера-
тины, панцитокератины, ПСА (рис* 16.5, е) и
простатоспецифический мембранный антиген
(ПСМ).
Другие формы рака включают в себя: протоко-
вую аденокарциному, слизистый (коллоидный) рак,
перстневидно-клеточную карциному, плоскоклеточ-
ный и аденосквамозный рак, базалоидную и адено-
ид-кистозную карциному, переходно-клеточный рак,
мелкоклеточный рак, недифференцированную (ана-
пластическую) карциному.
16.4. Новообразования семенных пузырьков
Опухолевидные поражения, равно как и первич-
ные опухоли семенных пузырьков, крайне редки.
К числу первых относятся: врожденные и приобре-
тенные кисты, эпителиальная атипия, отложения
амилоида, фибромускулярная гиперплазия, мезонеф-
роидная гамартома, аденомиоматозные узелки, ме-
гавезикулы, обызвествление. Группа первичных
опухолей семенных пузырьков состоит из четы-
рех главных типов: рак, цистаденома, эпителиаль-
но-стромальные новообразования, мезенхимальные
добро- и злокачественные опухоли.
Аденокарцинома в данной локализации при-
надлежит к числу редчайших опухолей у мужчин*
Если исключить все наблюдения вторичного ра-
кового поражения семенных пузырьков при кар-
циномах простаты и мочевого пузыря, то к 2004 г.
количество случаев первичной аденокарциномы
этого парного органа, описанных в мировой лите-
ратуре за все годы, составляет менее 50. Двусто-
роннее поражение отмечено у 8 % больных. В
большинстве случаев к моменту диагностики опу-
холь диаметром 3—10 см бывает представлена се-
роватой или рыжевато-коричневой тканью, вклю-
чающей в себя зоны некроза. Специфических
гистологических признаков у нее нет. Описаны
сосочковые, солидно-железистые, трабекулярные
и альвеолярные формы дифференцировки рако-
вой паренхимы. Эти формы могут быть построе-
ны из относительно мономорфных светлоклеточ-
ных и/или темноклеточных эпителиоцитов разной
высоты. В ряде случаев эти клетки дают положи-
тельную реакцию на тумор-связанный антиген
CAI25.
* Амфофильность (амфофилня) — одновременное проявле-
ние баю- н оксифилии цитоплазмы. Правда, некоторые кар-
циномы. исходящие из транзнторной зоны простаты, а также
«гипернефроидно-подобный» рак обладают светлой цитоплаз-
мой. в то время как ряд других имеют либо оксифильную, ли-
бо базофильную цитоплазму эпителиоцитов (варианты «атро-
фической* аденокарциномы).
16. Опухоли мужских половых органов * 353
16.5. Опухоли яичек
Опухолеподобные поражения яичек встречаются
очень редко. Прежде всего, это группа наиболее
распространенных процессов типа орхита/эпиди-
димита, включающая в себя инфекционные,
идиопатические поражения и малакоплакию, а
также группа изменений, связанных с водянкой,
гематомой или инфарктом яичек. К этой группе
относится также гиперплазия клеток Лейдига, узел-
ки из клеток Сертоли, «стероидно-клеточные»
узелки, «добавочные» (остаточные) элементы и
гнезда Вальтарда, болезнь Розаи—Дорфмана (си-
нусный гистиоцитоз), воспалительная псевдоопу-
холь, гиперплазия сети яичек, кистозная дисплазия,
микролитиаз, сперматоцеле и др.
Около 95 % новообразований яичек происхо-
дят из герминативных (зародышевых) клеток.
Частота их возникновения характеризуется двумя
возрастными пиками: в младенчестве (до 0,7 на
100 000 человек) и в периоде полового созрева-
ния (до 11 на 100 000). Еще один пик заболевае-
мости злокачественными новообразованиями яи-
чек падает на возрастной интервал 75—80 лет, но
здесь сильно преобладают вторичные метастати-
ческие поражения. В целом, злокачественные
опухоли этого парного органа встречаются при-
мерно у I % онкологических больных, главным
образом в возрасте 15—45 лет. Географические
колебания показателей заболеваемости варьируют
от 0,2—0,9 случаев на 100 000 человек на юге
США и в Индии до 8,5—9,3 случаев в Дании и
Швейцарии.
Среди важнейших клинических симптомов он-
кологического поражения следует назвать: паль-
пируемый узел или увеличение органа (правда, у
11 % лиц этого признака нет из-за атрофических
явлений или гидроцеле и др.); правостороннее
поражение отмечается чаще левостороннего; ги-
некомастия, которая встречается у 4 % больных;
выработка хорионического гонадотропина, вто-
рично вызывающая гиперплазию клеток Лейдига
и повышенную продукцию эстрогенов; изредка
развивающиеся тиреотоксикоз, экзофтальм, кар-
циноидные опухоли разных локализаций, гипер-
андроген изм, полицитемия, паранеопластическая
гиперкальциемия, аутоиммунная гемолитическая
анемия, синдром Кушинга и др.
16.5.1. Герминативные (герминогенные) опухоли
Интратубулярные герминативные новообразования
(син.: внутриэпителиальные опухоли из зароды-
шевых эпителиоцитов канальцев, внутриканаль-
цевые герминогенные новообразования) — груп-
па из двух форм или типов, которые в настоящее
время относят к предшественникам инвазивного
процесса в виде своеобразной карциномы in situ.
Интратубуляркая герминативная не-
оплазия, неклассифицируемый тип —
наиболее частая форма, характеризующаяся нор-
мальной макроскопической картиной или атро-
фией пораженных яичек. Под микроскопом обра-
щают на себя внимание атипичные клетки, вы-
Рнс. 16.6, а, б. Интратубулярная герминативная неоплазия
яичка, неклассифицируемый тип (препараты IAP).
стилающие семенные канальцы и обладающие
увеличенными ядрами с одним или несколькими
гиперхромными ядрышками, а также светлой,
иногда оптически пустой, ШИК(РА5)-позитив-
ной, но местами сморщенной цитоплазмой (рис.
16.6, а, б). Среди этих клеток встречаются фигуры
митоза. Клетки Сертоли перемещаются к просве-
ту канальцев. Сперматогенез отсутствует, а диа-
метр просвета канальцев сужается местами на-
столько, что формируются солидные пласты. Им-
муногистохимические методики выявляют в опу-
холевых эпителиоцитах мембраносвязанную пла-
центарную щелочную фосфатазу. Указанные клет-
ки обладают также анэуплоидией, изохромосо-
мой 12р и транскриптом альфа-рецептора пласти-
ночного фактора роста. В строме органа видны
скопления клеток Лейдига, которые могут давать
ШИК-реакцию на цитоплазматический гликоген.
Участки с пораженными канальцами чередуются с
нормальной тканью, в которой сохраняется спер-
матогенез. Эти новообразования следует диффе-
ренцировать от интратубулярной (внутриканаль-
цевой, внутриэпителиальной) семиномы и/или
интратубулярного эмбрионального рака, с кото-
рыми обсуждаемый неклассифицируемый тип мо-
жет сосуществовать, а также от воспалительных
изменений канальцев яичек. Интратубуляр-
ная герминативная неоплазия, спе-
цифицируемый тип—это внутриэпители-
альная семинома или эмбриональная карцинома,
354 * А/. А Лыьчев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 16.6, д. Типичная семннома яичка (архив СПбГМА).
Рйс. 16.6, в, г. Типичная семннома яичка.
каждая из которых построена аналогично своим
инвазивным формам (см. ниже).
Герминативные опухоли из тканей одного гисто-
логического типа — группа новообразований,
включающая в себя два вида семином, каждый из
которых имеет по одному «дополнительному* ва-
рианту дифференцировки.
Типичная семннома (син.: дисгермино-
ма, семннома Шевассю) — злокачественная опу-
холь из относительно мономорфных зародышевых
эпителиоцитов, рост которой сопровождается
лимфоидной инфильтрацией и нередко грануле-
матозной реакцией. Может возникать в криптор-
хическом яичке. Макроскопически при неполном
поражении органа опухоль представляет собой
четко отграниченное, умеренно плотное, дольча-
тое или многоузловое новообразование диаметром
2—6 см, реже больше. На разрезе ткань имеет
нежный рыжеватый или розоватый оттенок и мо-
жет содержать старые и свежие кровоизлияния
разного объема. Примерно в половине случаев
процесс захватывает яички целиком. Менее 10 %
типичных семином обнаруживают признаки ин-
вазии в придатки яичек и другие ткани мошонки.
В инвазивной форме эта опухоль способна к ши-
рокому лимфо- и гематогенному метастазиро-
ванию.
Под микроскопом типичная семннома может
формировать альвеолярные гнезда, пласты, узкие
или широкие тяжи, реже тубулярные, псевдожеле-
зистые и даже криброзные структуры. Иногда па-
ренхима новообразования достигает большого
развития и представляет собой сплошные обшир-
ные поля (рис. 16.6, в, г). Округлые и/или поли-
гональные опухолевые клетки диаметром 15—25
мкм со светлой или слегка эозинофильной, зер-
нистой и четко отграниченной цитоплазмой, со-
держащей Ш И К{ PAS)-позитивн ые, диастазо-ла-
бильные массы гликогена, обладают довольно
крупными ядрами с гранулярным хроматином и
1—2 гиперхромными ядрышками (рис. 16.6, д).
При неадекватной га стологической фиксации
ткани ядра и клетки могут выглядеть мелкими и
вытянутыми. Наиболее популярным, хотя и не
вполне специфичным, иммуногистохимическим
маркером типичной семиномы является анти пла-
центарная щелочная фосфатаза в диффузной н
мембрано-связанной форме. Используются также
цитокератины 8, 18 и 19, виментин, иногда фер-
ритин, нейрон-специфическая энолаза. Реакции
на альфа-фетопротеин и эпителиальный мембран-
ный антиген обычно отрицательные. Митотиче-
ская активность паренхимы типичной семиномы
варьирует, но, как правило, является более ожив-
ленной по периферии опухолевого узла. Преж-
ний критерий, который при наличии трех фигур
митоза в одном поле зрения при большом увели-
чении микроскопа использовался для обозначе-
ния «анапластической* формы семиномы, теперь
оставлен, а сама эта форма нынче не имеет клас-
сификационного значения.
У 4—7 % больных паренхима типичной семи-
номы содержит гигантские элементы синцитио-
трофобласта с ядрами, напоминающими тутовые
ягоды (рис. 16.6, е). У таких больных сывороточ-
ные уровни хорионического гонадотропина могут
быть довольно высокими. Количество стромы в
типичной сем и номе варьирует. Для нее характер-
на резко выраженная инфильтрация Т-лимфоци-
16. Опухоли мужских половых органов • 355
Рис. 16.6, е. Типичная семннома яичка (архив СПбГМА)
там и, а иногда гранулематозная реакция с макро-
фагами, фибробластами и гигантскими клетками
типа Лангханса.
Типичную семиному следует дифференциро-
вать от солидной формы эмбрионального рака,
опухоли желточного мешка, хорикарциномы (при
наличии синцитиотрофобласта), иногда от злока-
чественной лимфомы и хронического орхита.
Сперматоцитарная семннома (син.:
сперматогониома, сперматоцитная семннома, се-
минома Массона) — злокачественное новообразо-
вание, построенное из трех типов зародышевых
клеток яичек, составляет не более 4,5 % всех се-
мином. Поражает лиц в возрасте 52—58 лет, в те-
чение продолжительного времени может обладать
бессимптомным течением. Растет медленно, поч-
ти не метастазирует. Внешне практически не от-
личается от типичной семикомы (см. выше), но
распространение за пределы яичек наблюдается
редко. Под микроскопом отмечается характерный
диффузный рост опухолевых клеток в виде об-
ширных полей, разделенных узкими, иногда ши-
рокими прослойками слегка отечной стромы. Ес-
ли отек сильно выражен, в строме встречаются
шел и и мелкие кистозные полости. Реже опухоле-
вые клетки формируют трабекулы, гнезда и пуч-
ки, еще реже обнаруживают рассыпной тип роста.
Сами эти клетки бывают трех типов: мелкие лим-
фоцитоподобные (6—8 мкм в диаметре), самые
многочисленные промежуточные (15—20 мкм) и
крупные (50—100 мкм). У всех этих типов нет тех
иммуногистохимических маркеров, которые ха-
рактерны для элементов типичной сем и номы.
Часть промежуточных и крупных клеток обладают
ядрами со спиралевидным хроматином, имеющим
в срезах «многоточечный* вид. Это придает им
сходство с первичными сперматоцитами в профа-
зе мейоза. Изредка попадаются многоядерные ги-
гантские клетки. Митотическая активность опухо-
левых элементов выражена, встречаются фигуры
патологического (атипичного) митоза. Так назы-
ваемый анапластический вариант сперматоцитар-
ной семиномы встречаются редко. Он характери-
зуется преобладанием мономорфных клеток про-
межуточного типа с четко выступающими ядрыш-
ками.
Кроме того, у 6 % больных семиномами яичек
в опухолевом узле компоненты сперматоцитар-
ной семиномы иногда чередуются с очагами стро-
мальной веретеноклеточной или рабдомиобласто-
идной саркомы. Клетки такой «второй* опухоли
сходны с аналогами в соответствующих новообра-
зованиях другой локализации.
Сперматоцитарную семиному следует диффе-
ренцировать от типичной семиномы, эмбриональ-
ного рака, лимфомы.
Эмбриональный рак — злокачественная опу-
холь из зародышевых эпителиоцитов, поражает
чаще всего 25—35-летних мужчин. Важнейшим
фактором риска является носительство лейкоци-
тарного антигена HLA В-13. Опухоль рано обна-
руживает себя, ее рост в пораженном органе часто
сопровождается болью, а у 10 % лиц — гинекома-
стией. Опухоль может прорастать в придатки яи-
чек и семенной канатик. Ретроперитонеальный
рост и отдаленные лимфо- и гематогенные мета-
стазы определяются у 10—20 % больных. Макро-
скопически эмбриональный рак представляет со-
бой мягкий бледно-серый, иногда рыжеватый
узел в среднем 2,5 см диаметром, нередко высту-
пающий с поверхности разреза, не очень четко
отграниченный, иногда содержащий зоны некроза
и кровоизлияния. Под микроскопом видно, что па-
ренхима опухоли состоит из солидных пластов, а
также железистых и сосочковых структур (рис.
16.7, а). В ней встречаются очаги некроза и отло-
жения аморфного оксифильного материала- Клет-
ки эмбрионального рака отличаются крупными
размерами и полиморфизмом. Иногда большие
пласты этих клеток могут иметь светлый, оптиче-
ски «пустой* вид. Если при этом они окружены
своими гиперхромными аналогами, нередко соз-
дается ложное впечатление о хориокарциноме.
Раковые клетки с развитой, как правило, слегка
зернистой цитоплазмой, степень окраски и цвет
которой широко варьируют, бывают кубически-
ми, полигональными и/или цилиндрическими.
Рис. 16.7, я. Эмбриональный рак яичка
356 • Л/. А. Пальцев, Н. Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Они обладают крупными полигональными, вези-
кул оподобными ядрами с неравномерно распре-
деленным хроматином и крупными ядрышками. В
85—97 % наблюдений эти клетки дают положи-
тельную реакцию на плацентарную щелочную
фосфатазу и в 8—33 % — на альфа-фетопротеин.
Большинство эмбриональных раков содержит и
другие маркеры: панцитокератин, цитокератины
8, 18 и 19, Вег-Н2 (Ki-1, CD30), ферритин, LDH-
1. Фигур митоза много. Могут определяться также
не очень обширные группы и пласты из клеток
синцитиотрофобласта, что не служит основанием
для постановки диагноза хориокарциномы. Ино-
гда обнаруживаются «псевдоэнтодермальные си-
нусы» (тельца Шиллера—Дюваля, см. также ни-
же), напоминающие элементы эктодермального
синуса, т. е. развитые сосочки с двухслойной вы-
стилкой, реже гломерулоидные фигуры, стромаль-
ные стержни которых содержат полнокровные
кровеносные сосуды. В периферических участках
опухоли нередко встречается внутриканальцевый
эмбриональный рак, подверженный интенсивно-
му некрозу и характеризующийся базофильными
некротическими «пробками» (иногда с кальцифи-
катами) в просветах пораженных канальцев. Более
чем у половины больных определяются признаки
внутрисосудистой инвазии и вторично возникше-
го тромбоза. Эмбриональный рак следует диффе-
ренцировать от семином, опухоли желточного
мешка, крупноклеточной лимфомы.
Опухоль желточного мешка (син.: эмбриональ-
ный рак инфантильного типа, опухоль эктодер-
мального синуса) — редкое злокачественное ново-
образование из зародышевых клеток, дифферен-
цирующееся в направлении структур эмбриональ-
ного желточного мешка, аллантоиса и экстраэм-
бр и он альной мезенхимы. Возникает преимущест-
венно у детей до 3 лет, в то время как у взрослых
лиц встречается очень резко, причем не только в
яичках, но также в яичниках и крайне редко в
других органах. Пораженное яичко быстро увели-
чивается, а в сыворотке крови у 100 % больных
уровень альфа-фетопротеина повышается до со-
тен и даже тысяч нг/мл. Мягкий нечетко очерчен-
ный узел, нередко с ослизнением ткани и форми-
рованием кист, имеет признаки инвазии, как пра-
вило, лишь у лиц, достигших полового созрева-
ния. В отличие от взрослых лиц, у большинства
младенцев прогноз при этом поражении благо-
приятный (при лечении). Под микроскопом выде-
ляют 11 видов структур, встречающихся в опухоли
желточного мешка по отдельности и в сочетаниях:
ткань ретикулярного типа, включающая в себя
микрокисты, вакуолизированные клетки и сото-
видные
ЗЕ
ригуры;
кистозные полости; элементы
энтодермального синуса периваскулярного типа
(тельца Шиллера—Дюваля, см. выше) или типа
«гирлянд»; сосочковые структуры; солидные ком-
плексы; зоны железисто-альвеолярного строения
с кишечной или эндометриоидной дифференци-
ровкой; участки миксоматоза; очаги веретенокле-
точной саркоматоидной трансформации; поливе-
зикулярные желточные структуры; пучки клеток с
гепатоидной дифференцировкой; зоны париеталь-
ного типа, богатые рыхлой мезенхимой и лами-
нин-позитивным матриксом базальной мембран!
Во всех случаях характерна положительная peat
ция опухолевых клеток на альфа-фетопротеин.
детей обнаружены также цитогенетические марк
ры: i(12p), аномалии в позициях Ip, 6q, 3q. Да»
ное новообразование нужно дифференцировать t
семином, эмбрионального рака, ювенильной гр;
нулезоклеточной опухоли, незрелой тератомы.
Хориокарцинома (син. хорионэпителиома)
очень злокачественная опухоль, обладающая тр<
фобластической дифференцировкой. В чистс
виде эта опухоль составляет лишь 0,3 % от вс<
тестикулярных новообразований. Страдают лиц
находящиеся на втором-третьем десятилетии жм
ни. У детей подобное заболевание не описан
Симптоматика нередко начинается с проявлени
связанных с тем или иным метастазом хориока]
циномы: кровохарканья, болей в спине, желудо1
но-кишечных кровотечений, неврологических ш
кожных поражений. Сывороточные уровни х<
рионического гонадотропина у больных превыш
ют 100 000 МЕ/л (международных единиц 1
литр). Около 10 % таких лиц обладают гинеком
стией, встречаются у них и признаки вторично
тиреотоксикоза. Внешне опухоль чаше все
представляет собой небольшой узелок, которь
на разрезе обнаруживает зоны некроза, старых
свежих кровоизлияний. Под микроскопом обращ
ют на себя внимание весьма характерные для этс
опухоли зоны некроза и кровоизлияний (см. ан
лог этой опухоли в главе 14). Пласты из клетч
синцитио- и цитотрофобласта (рис. 16.7, б), пр
годные для диагностики, зачастую располагают
по периферии новообразования. Здесь же встр
чаются признаки внутрисосудистой инвазии тр
фобласта. Как правило, солидные и солидно-с
сочковые комплексы цитотрофобласта образов
ны относительно мономорфными мононуклеа
ными клетками среднего размера со светлой и;
амфофильной цитоплазмой и везикулярнь
ядром. Эти клетки имеют высокую митотическ}
активность и позитивны к хорионическому гон
дотропину. Указанные комплексы, как правил
окружены или обрамлены весьма полиморфным
зачастую гиперхромными, местами многоядерн!
Рмс. 16.7, б. Хориокарцинома яичка (архив СПбГМА).
16. Опухоли мужских половых органов * 357
ми клетками синцитиотрофобласта, которые мо-
гут обладать одним крупным гипер- или гипо-
хромным ядром, в котором по-разному распреде-
ляется хроматин и зачастую четко выступают яд-
рышки. Такие клетки не подвержены митозу. Их
цитоплазма кое-где содержит вакуоли и лакуны с
оксифильным материалом и эритроцитами. Они
лают положительные реакции на специфичный
для беременности бета-1-гликопротеин (SPI) и
человеческий плацентарный лактоген (HPL), ко-
торые не характерны для цитотрофобласта. Цито-
кератины 7, 8, 18 и 19 обнаруживаются во всех
клетках паренхимы хориокарциномы. Эту опухоль
нужно дифференцировать от сосудистых и трав-
матических повреждений яичек и от эмбриональ-
ного рака.
Тератомы — сборная группа опухолей из заро-
дышевых клеток с дифференцировкой в направ-
лении тканей соматического типа. На всю эту
группу, включающую в себя пять форм, в том
числе дермоидные кисты, приходится до 7 % от
всех новообразований яичек. Тератомы встреча-
ются у детей, реже у взрослых лиц до 30 лет. Опу-
холевый узел может содержать кисты, заполнен-
ные разным субстратом, а также участки хряща и
костной ткани.
Зрелая тератома построена из структур,
сходных по строению с нормальным эпителием
кишечного, респираторного, эпидермального ти-
пов, а также с паренхимой некоторых желез
(слюнная, щитовидная или поджелудочная) и
других органов (почка, печень, простата). Все эти
структуры располагаются в развитой строме, ко-
торая может содержать хрящевой, костный, глад-
комышечный и жировой компоненты (рис. 16.8,
а—в). У взрослых лиц зрелая тератома, особенно
сочетающаяся с элементами своего незрелого ана-
лога, способна давать метастазы.
Дермоидная киста —редкая форма зре-
лой тератомы, аналог распространенного пораже-
ния яичников. Ее содержимое — ксратинозный
материал, часто включающий в себя волосы.
Стенка кисты выстлана эпидермоидным эпители-
ем с придатками кожи (волосяные фолликулы,
сальные железы). В ней могут определяться и
хрящ, и фиброзная ткань, и нейроглия. Дермоид-
ная киста не метастазирует.
Незрелая тератома содержит элементы,
напоминающие нормальные ткани эмбриона
(рис. 16.8, г). Она отличается быстрым ростом,
широким распространением и неблагоприятным
прогнозом. В состав опухоли входят: жировая
ткань из липобластов, нередко с участками ослиз-
нения и развитой сосудистой сетью; кишечные
железы фетального типа; незрелая веретенокле-
точная строма с различной митотической актив-
ностью. Реже встречаются: печеночные балки фе-
тального типа с эритробластами; нейроэпителий;
бластоматозные ткани, напоминающие бластему и
эмбриональные канальцы развивающийся почки,
незрелые бронхи.
Тератомы с признаками вторич-
ной малигнизации — редчайшее новообра-
зование, наблюдаемое почти исключительно у
взрослых лиц, пораженных незрелой тератомой, в
Рас. 16.8, ж—ж. Зрелая тератома яичка
которой возникают очаги малигнизированной
ткани негерминогенного типа. По своему строе-
нию эти очаги могут быть аналогами рабдомио-
358 • Л/ А Пальцев, Я. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 16.8, г. Незрелая тератома яичка с эмбрнондными тель-
цами (архив СПбГМА).
саркомы, сарком других видов, реже аденокарци-
номы или плоскоклеточного рака.
Монодермальные и высокоспеци-
фицированные тератомы включают в се-
бя компоненты карциноида, примитивной нейро-
эктодермальной опухоли, а также «struma testis»
(не только с нормальной, но и малигнизирован-
ной тканью щитовидной железы).
Герминативные опухоли из ткааей более чем од-
ного гистологического типа (син. смешанные гер-
минативные опухоли) — сборная группа новооб-
разований яичек, включающая в себя различные
сочетания компонентов с неопластической герми-
нативной дифференцировкой, из которых исклю-
чен компонент семиномы с синцитиотрофобла-
стом. Подобные опухоли в практике относительно
нередки. Наиболее частые сочетания: эмбриональ-
ный рак и хориокарцинома (26 % наблюдений); эм-
бриональный рак и семинома (16%); эмбриональ-
ный рак плюс опухоль желточного мешка плюс те-
ратома (11 %); эмбриональный рак плюс терато-
ма плюс хориокарцинома (7 %); эмбриональный рак
плюс тератома плюс семинома (6 %); тератома и
семинома (6 %) и др. Эмбриональный рак в соче-
тании с опухолью желточного мешка называется
полиэмбриомой (4 %), а если указанные два компо-
нента представлены в равном соотношении, то —
диффузной эмбриомой.
16.5,2. Опухоли из клеток герминативного
эпителия и стромы полового тяжа
Гонадобластома часто возникает у лиц с наруше-
ниями развития половых желез. Лишь около 20 %
наблюдений касаются больных в возрасте до 20
лет, имеющих мужской фенотип. Но и у них од-
новременно обнаруживаются крипторхизм, гипо-
спадия и гинекомастия. В большинстве случаев
пациенты имеют либо признаки смешанной дис-
генезии гонад, либо женский фенотип. Анализ
кариотипа практически всегда показывает нали-
чие у них Y-хромосомы в форме мозаицизма
45,X/46,XY или 46,XY. Гонадобластома способна
к метастазированию. Размеры опухоли варьируют
от микроскопических у четверти всех больных, до
крупных — диаметром около 8 см. Под микроско-
пом гонадобластома построена из зародышевых
клеток, напоминающих таковые в семиноме и
дающих положительную реакцию на плацентар-
ную щелочную фосфатазу и другие маркеры не-
классифицируемого внутриканальцевого рака яи-
чек, а также из незрелых цитокератин- и вимен-
тин-позитивных клеток Сертоли, в которых при
ультраструктурном анализе можно найти фила-
менты Шарко—Беттхера. Оба этих клеточных
компонента перемешаны в довольно четко отгра-
ниченных и округлых опухолевых гнездах, неред-
ко содержащих оксифильные гиалиновые шары и
кальцификаты. Эту опухоль нужно дифференци-
ровать от неклассифицируемых типов интратубу-
лярной герминативной неоплазии и опухолей из
клеток герминативного эпителия и стромы поло-
вого тяжа.
Опухоли из клеток герминативного эпителия и
стромы полового тяжа, неклассифицируемые ти-
пы — группа исключительно редких новообразо-
ваний с пестрым гистологическим строением,
включающих в себя комплексы клеток Сертоли, а
также элементов семиномы и неклассифицируе-
мых типов интратубулярной герминативной не-
оплазии (см. выше).
16.5.3. Опухоли из клеток полового тяжа
и стромы яичек
На 42-й день эмбриогенеза под влиянием Y-xpo-
мосомы развивающиеся яички приобретает отли-
чия от формирующегося яичника. Ключевым
процессом здесь признано формирование пред-
шественников клеток Сертоли, без которых гона-
ды продолжали бы развитие по линии яичников.
Далее половые тяжи пенетрируют глубже в ткань
развивающегося органа и образуют медуллярные
комплексы из двух типов клеток: дериватов при-
митивного полового тяжа, предназначенных для
формирования поддерживающих клеток Сертоли
(сустентоцитов), и мигрирующих зародышевых
элементов, которые станут позднее сперматого-
ниями. По мере возникновения тестикулярных
тяжей (будущих долек яичек), примерно на 8-й
неделе эмбриогенеза, возникает третий тип кле-
ток — примитивные стромальные элементы, лежа-
щие между указанными тяжами и дающие начало
клеткам Лейдига, продуцентам тестостерона.
Здесь же позднее появляется и четвертый тип —
веретеновидные стромальные клетки, не выраба-
тывающие гормонов.
Каждый из указанных четырех типов клеток
полового тяжа и стромы яичек может становить-
ся источником опухолевого роста. Поэтому вме-
сто ранее принятого у нас группового обобщения
«опухоли стромы полового тяжа», ошибочно
включавшего в себя не только лейдигому, но и
сертолиому, в современной классификации
16. Опухоли мужских половых органов • 359
Рнс. 16.9, а. Опухоль яичка из клеток Сертоли Нсспецифици-
ванная форма.
Рис. 16.9, б. Опухоль яичка из клеток Сертоли. Крупноклеточ-
ная (обызвествляющаяся) форма.
(AF1P, 1999) приведена более точная рубрикация.
На всю группу новообразований из полового тяжа
и стромы яичек приходится лишь около 4 % всех
опухолей яичек, часть которых (примерно 8 %)
обнаруживаются у детей.
Новообразования из клеток Сертоли, Лейдига н
стромальных элементов. Опухоль из клеток Серто-
ли (син.: сертолиома, андробластома, опухоль из
сустентоцитов) — редкое, как правило, односто-
роннее новообразование, составляющее пример-
но I % всех онкологических заболеваний яичек.
Примерно в ‘/3 наблюдений оно возникает у де-
тей, а в 12 % случаев обнаруживаются признаки
злокачественного роста и широкого метастазиро-
вания. Может встречаться у лиц с синдромом
Пейтца—Джигерса. Макроскопически опухоль
представляет собой четко ограниченный узел той
или иной плотности, на разрезе желтоватый или
беловатый, со средним диаметром в 3,5 см.
Под микроскопом выделяют три формы опухо-
ли. Наиболее распространенная неспецифи-
цированная форма построена из мелких ту-
булярных структур, разделенных фиброзной вас-
куляризованной, местами гиалинизированной
стромой и образующих диффузную или дольчатую
паренхиму опухоли. Наряду с мелкими трубками
(рис. 16.9, а) встречаются цепочки, трабекуляр-
ные, солидные, солидно-железистые и альвеоляр-
ные комплексы, местами напоминающие лейди-
гому, эндометриоидное новообразование или
скирр. Относительно полиморфные цитокера-
тин-, S100-протеин- и виментин-позитивные опу-
холевые клетки, имеющие тип Сертоли, облада-
ют то менее, то более развитой эозинофильной
либо светлой, липидосодержащей цитоплазмой.
Склерозирующаяся форма отличается
сильно развитым фиброзом и очаговым гиалино-
зомстромы новообразования. Крупноклеточ-
ная обызвествляющаяся форма, как
правило, двусторонняя, подразумевает наличие
крупных опухолевых сустентоцитов с относитель-
но светлыми ядрами (рис. 16.9, б), а также каль-
цификатов в рыхлой или плотной строме опухо-
ли. В случае если поражение яичек одностороннее
и превышает 4 см в диаметре, имеет выраженные
признаки клеточной атипии, лимфоваскулярной
инвазии, а количество фигур митоза более трех в
10 полях зрения при большом увеличении микро-
скопа, следует заподозрить малигнизацию. Серто-
лиому следует дифференцировать от опухолепо-
добных узелков клеток Сертоли, смешанных опу-
холей из клеток полового тяжа и стромы, лейди-
гом.
Олухам из клеток Сертоли и Лейдига — уни-
кальное новообразование яичек. В сильно разви-
той строме опухоли видны мелкие скопления
крупных округлых или полигональных гландуло-
цитов Лейдига с обильной эозинофильной, неред-
ко зернистой цитоплазмой и центрально располо-
женным ядром. Кроме этих скоплений, в строме
видны структуры, типичные для сертолиомы (см.
выше). Опухоль нужно дифференцировать от сер-
толиомы.
Олухом из клеток Лейдига (син.: лейдигома,
опухоль из гландулоцитов, интерстиииально-кле-
точная опухоль) составляет около 2 % всех тести-
кулярных новообразований. Поражает детей и
взрослых лиц. Четко отграниченный, плотнова-
тый, желтовато-бурый или беловато-серый узел
3—5 см в диаметре часто содержит зоны кровоиз-
лияния и некроза. Двусторонние поражения ред-
ки. У больных бывает гинекомастия и другие фе-
минизирующие признаки, дети — носители лей-
дигомы часто отличаются преждевременным по-
ловым созреванием. Под микроскопом, как прави-
ло, паренхима опухоли представлена солидными
пластами и полями, состоящими из крупных по-
лигональных, округлых, изредка веретеновидных
клеток, часто содержащих липиды или буроватый
липохром и имеющих довольно мономорфные яд-
ра с различимыми ядрышками (рис. 16.10, а, б).
Указанные клетки дают положительную реакцию
к ингибину, виментину и могут содержать также
кристаллы Рейнке, имеющие разную величину и
форму, но чаше напоминающие палочки. Кри-
360 • М А Пшьмв. Н. Л/. Аничков, АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 16.10, я, б. Опухоль яичка из клеток Лейдига
стаяли лучше выявляются после фиксации ткани
в абсолютном спирте и окраски гистологических
срезов по Вейгерту. Опухоль дифференцируют от
опухолеподобной гиперплазии клеток Лейдига,
малакоплакии, опухоли из клеток Сертоли и Лей-
дига, а также сертолиомы.
Опухоли из клеток гранулезы и стромы яичек.
Гранулезоклеточная опухоль взрос-
лых лиц имеет разные биологические потенции
и может возникать после многолетнего увеличе-
ния яичек. У 20 % больных обнаруживается также
гинекомастия. Опухоль способна давать метаста-
зы. Гомогенный плотный желтоватый или белова-
тый узел, иногда содержащий кисты, построен
либо из солидных полей, либо из микрофоллику-
лярных структур гранулезоклеточной паренхимы.
Встречаются тельца Калля—Экснера, представ-
ляющие собой гомогенные округлые оксифиль-
ные депозиты, окруженные розетками из клеток
опухолевой гранулезы. Сами клетки обладают то
скудной, то весьма обильной и светлой цитоплаз-
мой (лютеинового типа) и умеренно базофильным
ядром. Они дают положительную реакцию на ви-
ментин, десмин и гладкомышечный актин. Опу-
холь следует дифференцировать от сертолиомы
неклассифицируемого типа, опухоли из клеток
Сертоли и Лейдига, а также лейдигомы.
Гранулезоклеточная опухоль юве-
нильного типа- наиболее частое новообра-
зование яичек в течение первых 6 мес жизни. Оно
встречается также у детей более старшего возраста
и крайне редко у взрослых лиц. У больных могут
иметь место крипторхизм, расстройства полового
развития и синдром Драша. Макроскопически опу-
холь сходна с предыдущей формой. Микроскопиче-
ские признаки сводятся к наличию фолликулопо-
добных солидных, реже пучковых (скирроподоб-
ных) структур, причем первые из них достигают
крупного размера и часто содержат слизь, выяв-
ляемую муцикармином. Клетки опухолевой гра-
нулезы, сходные со своими аналогами у предыду-
щей формы, склонны к более выраженной мито-
тической активности. Отмечается также гиали-
ноз, иногда псевдохондроидная трансформация
стромы. Опухоль нужно дифференцировать от
опухоли желточного мешка, гранулезоклеточной
опухоли взрослых лиц, сертолиомы.
Новообразования группы
ф и бро-
м ы-текомы уникальны и сходны по строению с
типичными фибромами и/или текомами яичника
(см. главу 14).
Смешанные
и некласси
ЭЕ
ицируе
мые опухоли полового тяжа и стро-
мы яичек могут обнаруживать сильно варьи-
рующие биологические потенции и преобладание
эпителиального и/или стромального компонента.
16.5.4. Тестикулярные опухоли разного
гистогенеза, новообразования придатков
яичек, семенных канатиков и мошонки
В яичках встречаются эпителиомы овариального
типа (кисты, слизеобразующая цистаденома, рак,
эндометриоидные новообразования, опухоль
Бреннера). Часть из них (аденомы, рак) возникает
в области сети яичек. Кроме того, в яичскх изред-
ка наблюдается тот или иной вариант злокачест-
венной лимфомы и плазмоцитомы. Все перечислен-
ные новообразования сходны по строению со
своими аналогами в других органах.
Аденоматоидная опухоль — доброкачествен ная,
как правило, односторонняя опухоль придатков,
иногда белочной оболочки яичек, составляющая
около 60 % всех новообразований придатков яи-
чек. Возраст больных значения не имеет. Округ-
лый нечетко отграниченный, иногда бляшковил-
ный узел, редко превышающий в диаметре 5 см,
состоит из мягкой или плотноватой блестящей
ткани вида слоновой кости. Этот узел может рас-
пространяться на белочную оболочку и даже на
тестикулярную паренхиму. Под микроскопом вид-
но, что опухоль имеет солидно-железистое строе-
ние: очаги, состоящие из многочисленных желе-
зистых полостей, трубочек и мелких кист, череду-
ются с обширными пластами и полями опухоле-
вой ткани. Клетки в указанных очагах варьируют
по форме и размеру, но не по степени окраски
(рис. I6.ll, а, б). Их цитоплазма нередко интен-
16. Опухоли мужских половых органов • 361
Рнс. 16.11, а, б. Аденоматоидная опухоль придатка яичка.
сивно оксифильна или вакуолизирована. Фибро-
зированная, местами гиалинизированная строма
опухоли содержит кое-где гладкомышечные во-
локна и скопления лимфоцитов. Граница опухо-
ли с непораженной паренхимой яичек может быть
неровной. Это новообразование следует диффе-
ренцировать от различных опухолей из полового
тяжа, желточного мешка, сосудов, различных ме-
зенхимальных источников, а также от лейдигом и
сертолиом.
Злокачественная мезотелиома — редчайшая
опухоль, исходящая из tunica vaginalis, иногда из
грыжевого мешка. Нередко сочетается с водян-
кой яичек. У 40 % носителей такой мезотелиомы
отмечена связь с асбестозом. Гистологическое
строение практически не отличается от аналогов
других локализаций.
Из других редких новообразований паратести-
кулярной локализации упомянем десмопластиче-
скую круглоклеточную опухоль, цистаденому и рак
придатков яичек, меланотическую нейроэктодер-
мальную опухоль и различные добро- и злокачест-
венные опухоли мягких тканей.
Среди редких опухолей мошонки по частоте
преобладает плоскоклеточный рак, впервые опи-
санный у трубочиста еще в XVIII в. Помимо са-
жи, к этиологическим факторам относятся раз-
личные промышленные масла, нефть и ее продук-
ты, текстильные волокна, ультрафиолетовое облу-
чение, вирус папилломы человека. Морфологиче-
ски этот рак аналогичен эпидермоидной карцино-
ме других локализаций. К другим новообразова-
ниям мошонки относятся: базально-клеточный
рак, болезнь Педжета (описана первой среди экс-
трамаммарных форм), рак из клеток Меркеля, зло-
качественные опухоли из придатков кожи и мягких
тканей. Обширен и разнообразен перечень опухо-
леподобных поражений мошонки, из которых
наиболее распространены остроконечная кондило-
ма, гамартомы, кисты, ксантома, порокератоз.
16.6. Новообразования полового члена
В этом разделе не рассматриваются новообразова-
ния мужской уретры (см. главу 15), а также ряд
опухолеподобных поражений пениса: кисты, ин-
фекционные и воспалительные изменения (баланит,
баланопостит, остроконечная кондилома, конта-
гиозный моллюск, венерические заболевания), бо-
лезнь Пейрони, липогранулема, меланоз и др. Не
приводятся также данные о меланоцитарных и ме-
зенхимальных опухолях полового члена. Все перечис-
ленные опухоли не только крайне редки, но и со-
ответствуют своим аналогам, описанным в других
главах атласа.
Эпителиальные аномалии и предраковые пора-
жения включают в себя: кожный рог, ороговевающий
баланит, бовеноидный папулез, эритроплакию Кейра
(рис. 16.12), болезнь Боуэна, карциному in situ база-
лоидного типа. Все они отличаются бляшковидной
или сосочковой гиперплазией эпителия, а также
гиперкератозом, акантозом, иногда паракератозом,
анизонуклеозом эпителиоцитов и псевдоканцеро-
матозной (псевдоэпителиоматозной) гиперплази-
ей. Данные о морфологическом строении кожных
аналогов этих изменений содержатся в главе 1,
Ряс. 16.12. Эритроплазия Кейра полового члена
16. Опухоли мужских половых органов • 362
Рис. 16.13. Плоскоклеточным рак полового члена, обычный
тип.
Плоскоклеточный рак — редкое новообразова-
ние полового члена. Факторами риска для его
развития являются: фимоз, склероз крайней пло-
ти, вирус папилломы человека. Чаще страдают
пожилые лица. Место возникновения опухоли —
слизистая оболочка головки пениса, крайняя
плоть или венечная борозда. Различают три типа
роста этого рака: поверхностное распростране-
ние, вертикальная инвазия и бородавчатая фор-
ма. Первый из них, самый частый, склонен к вы-
сокой или умеренной гистологической дифферен-
цировке и замедленному лимфогенному метаста-
зированию, второй тип — к низкой дифференци-
ровке и быстрому распространению в паховые
лимфатические узлы, третий — к высокой диффе-
ренцировке и относительно спокойному местному
росту. Примерно у 70 % больных рак пениса не
облапает сосочковым строением, сопровождается
очаговым ороговением и относится к обычному
типу (рис. 16.13). Около 30 % наблюдений пред-
ставлены бородавчатым или базалоидным типами.
Гистологически все эти типы сходны с эпидермо-
идными карциномами полости рта, вульвы и дру-
гих локализаций. Рак пениса нужно дифференци-
ровать от псевдоканцероматозной гиперплазии и
переходно-клеточного рака уретры.
Другие типы рака включают в себя такие ис-
ключительно редкие опухоли, как аденосквамоз-
ный (железисто-плоскоклеточный), базально-кле-
точный^ анапластический рак, болезнь Педжета (в
экстрамаммарной форме).
Литература
Аничков Н. М., Плотникова Н. А // Арх. патологии.— 2001 —
Вып 5.-С. 44-50.
Карселадзе А. И., Рытин И. Э., Будунова И- В. // Там же —
2004.-Вып 2.-С 3-7
Кравцова Г. И Герм и нокл сточные опухоли.— В кн.: Опухоли и
опухолеподобные процессы у детей / Под ред. Е. Д. Черст-
вого, Г И. Кравцовой, А. В. Фурманчука — Минск: Асар,
2002 - С. 205-230.
Ольховская И. Г. Опухоли яичек, семенных пузырьков и поло-
вого члена.— В кн.: Патологоанатомическая диагностика
опухолей человека: Руководство в 2 томах / Под ред. Н. А.
Краевского, А В Смольянникова, Д. С. Саркисова.— 4-е
изд., перераб и доп — Т. 2.— М.: Мединина, 1993 —
С. 310-337.
Самсонов В. А. Опухоли предстательной железы // Там же.—
С. 338-348.
Barry М. J. // New England J. Med.—2001.—Vol. 344.—
P. 1373-1380.
Bums D. К The Male Genital System.— In: Bobbin's Basic Pa-
thology / Eds V Kumar, R. S. Cotran, S. L. Robbins — Phila-
delphia, London, Toronto, Montreal, Sydney. Tokyo Saun-
ders. 2003.- P 657-678.
Ulbrighr T. M.t Amin Л/. B.t Young R H. Tumors of the Testis, Ad-
nexa, Spermatic Cord, and Scrotum — In Allas of Tumor Pa-
thology. 3rt Scries, Fascicle 25 / Eds J. Rosai. L. H. Sobin.—
Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1999.
Young R^ H.t Srigley J. R., Amin M В et at Tumors of the Prostate
Gland. Seminal Vesicles. Male Urethra and Penis.— In: Atlas
of Tumor Pathology. 3rt Senes, Fascicle 28 / Eds J. Rosai,
L. H. Sobin.— Washington: Armed Forces Institute of Patholo-
gy, 2001.
ГЛАВА 17
Опухоли носа, околоносовых пазух,
носоглотки и гортани
Опухоли носа и околоносовых (придаточных) па-
зух принято рассматривать вместе. Это объясняет-
ся сходством их тканевых источников и гистоло-
гического строения, а также трудностями установ-
ления первичной локализации и тем, врастает ли
опухоль в околоносовую пазуху из носа или на-
оборот. Эпителиальные новообразования встреча-
ются здесь гораздо чаще прочих. Общепринятое
разделение их на доброкачественные и злокачест-
венные опухоли в ряде случаев провести трудно.
Отсутствие строгого параллелизма между гистоло-
гической и клинической доброкачественностью —
характерная черта всех эпителиальных опухолей
носа и его пазух.
17.1. Опухоли преддверия носа
Плоскоклеточная папиллома — доброкачествен-
ная экзофитнорастущая папиллома кожи плот-
ной консистенции, которая имеет характерный
вид кустика или сосочка на узком основании. Она
не достигает больших размеров и не озлокачеств-
ляется. Под микроскопам ворсины опухоли состоят
из фиброваскулярного стержня, покрытого высо-
кодифференцированным плоскоклеточным эпите-
лием (рис. 17.1), имеющим признаки гиперкера-
тоза.
17.2. Опухолеподобные заболевания
и новообразования носа и околоносовых
пазух
Полип носа — своеобразная форма воспалитель-
ной гиперплазии слизистой оболочки носа и око-
лоносовых пазух. Его развитие связывают с хро-
ническим воспалением, гипертрофическим рини-
том, синуситом и кистозным фиброзом (син. му-
ковисцидоз, 7—20 % наблюдений). Преимущест-
венную локализацию полипа в среднем носовом
ходе объясняют тем, что туда открывается боль-
шинство околоносовых пазух, а при синуситах
этот ход в наибольшей мере повреждается экссу-
датом. Полип встречается также в верхней и ниж-
ней раковине, гайморовой пазухе и носоглотке.
Он бывает одиночным и множественным, одно-
сторонним и двусторонним, может стать источни-
ком развития сосудистой, фиброзной и переход-
но-клеточной опухоли. Больные жалуются на об-
струкцию носового хода, нарушение обоняния.
Большой полип вызывает деформацию носа. Мак-
роскопически полип представляет собой узел серо-
желтого или розового цвета, растущий на ножке,
имеющий блестящую и гладкую поверхность,
местами с неглубокими ямками. Полип может ре-
цидивировать. Иногда он растет по соседству с
какой-либо опухолью полости носа или околоно-
совой пазухи.
Под микроскопом полип покрыт полиморф-
ным эпителием. Он может быть призматическим
с дифференцировкой клеток в направлении рес-
нитчатых, бокаловидных и микроворсинчатых
эпителиоцитов, но может быть и многорядным,
многослойным плоским неороговевающим или
переходным. Его базальная мембрана нередко
фрагментирована, иногда утолщена. Беспоря-
дочный рост эпителия может приводить к фор-
мированию двухконтурных структур с низко-
дифференцированными клетками в базальной
зоне и призматическими эпителиоцитами на по-
верхности. Внутри солидных пластов переходно-
го или многорядного эпителия могут встречать-
ся железистые структуры. Строма обычно выгля-
дит отечной (рис. I7.2, а) и/или ослизненной. В
ней встречаются очаги ангиоматоза, фиброза,
гиалиноза, участки гиперплазированных и кис-
тозно расширенных серозно-слизистых желез. В
зависимости от выраженности того или иного
компонента различают: аденоматозный (рис.
17.2, б), железисто-кистозный, ангиоматозный,
переходно-клеточный и эпидермизирукмцийся (рис.
I7.2, в) полип. Как правило, в строме полипа
выражена клеточная инфильтрация, местами с
преобладанием лимфоцитов и плазматических
клеток, иногда с наличием эозинофилов. Встре-
чаются кровоизлияния. Изредка в полипе, вы-
стланном переходным эпителием, можно вы-
Рис. 17.1. Плоскоклеточная папиллома носа.
-363-
364 • М. Л Пальцев, Н. Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.2* 1—г. Полип носа (б—г — архив СПбГМА).
явить участки дисплазии (рис. 17.2* г), еще ре-
же — зоны инвертированной папилломы (см.
ниже)
Полип носа следует дифференцировать от
миксомы* фибромы* инвертированной папилло-
мы* плазмоцитомы* ангиофибромы и эмбрио-
нальной рабдомиосаркомы.
Респираторная эпителиальная аденоматоидная н
железистая (серомуцинозная) гамартома встречает-
ся в синоназальной области и носоглотке. 80 %
больных — мужчины. Клинические признаки забо-
левания: хронический синусит, ринит, обструкция
полости носа и кровотечения. Локализация: пере-
городка носа* чаще ее задние отделы* решетча-
тый лабиринт, лобная пазуха и носоглотка. Мак-
роскопически гамартома выглядит как полиповид-
ное новообразование* достигающее нескольких
сантиметров в диаметре. Под микроскопом видны
многочисленные ветвящиеся железы, выстлан-
ные преимущественно респираторным эпители-
ем* иногда в нем встречаются кубические и упло-
щенные эпителиоциты. Кистозно расширенные
железы содержат эозинофильный материал. Из-
редка видны участки метаплазии в направлении
низкодифференцирован ного плоскоклеточного
эпителия* а также мышечные волокна* остеоид-
ный и хондроидный компоненты.
Гамартому нужно дифференцировать от инвер-
тированной папилломы, высокодифференциро-
ванной аденокарциномы и тератомы.
Инвертированная переходно-клеточная папил-
лома (син.: папиллома Шнейдера*, эпителиаль-
ная папиллома* сосочковая фиброэпителиома* па-
пиллярный синусит, цилиндроклеточная папил-
лома, папиллома из респираторного эпителия) —
редкая* но характерная для полости носа и его си-
нусов доброкачественная опухоль* составляющая
около 0*5 % от находок всех новообразований но-
са. Она чаще встречается у мужчин* преимущест-
венно на пятом-шестом десятилетии жизни.
Обычно односторонняя* эта опухоль бывает оди-
ночной и множественной. Как правило* она воз-
никает на боковой стенке полости носа* а также в
околоносовых пазухах: гайморовой полости* ре-
шетчатом лабиринте* изредка в лобной и основ-
ной пазухах. При сочетанном поражении локал и-
"Это название происходит от анатомического термина
«мембрана Шнейдера* (обонятельная область слизистой обо-
лочки носа).
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани • 365
зацию первичного узла установить практически
невозможно. Из полости носа опухоль может
врастать в околоносовую пазуху и наоборот. Па-
циенты обычно жалуются на заложенность носа,
выделения, носовые кровотечения, боль в области
лицевого нерва. Иногда в зоне опухолевого роста
происходит разрушение костной ткани. Чаше все-
го страдают стенки гайморовой пазухи. Но опу-
холь может расти и в других направлениях, разру-
шая стенку неба, стенки глазницы или кости ос-
нования черепа. Рецидивы опухоли могут возни-
кать через 5—10 лет. Примерно у 5% больных
инвертированная переходно-клеточная папилло-
ма способна превращаться в рак после долголет-
него доброкачественного течения. Метастазы не
наблюдаются.
Макроскопически мягкая, со складками, опу-
холь имеет дольчатое, сосочковое строение, шеро-
ховатую поверхность. Цвет ее ткани варьирует от
розового до желто-крас кого. Инвертированная
переходно-клеточная папиллома рецидивирует в
75 % случаев, если проведена локальная эксцизия.
Для оптимального лечения при локализации опу-
холи на боковой стенке носовой полости реко-
мендуется боковая ринотомия и срединная резек-
ция верхней челюсти. Если такая папиллома ма-
лигнизируется, то ее клиническое течение стано-
вится более агрессивным.
Под микроскопом поверхность опухоли неров-
ная из-за множества глубоких шел ей и складок
(рис. 17.3, а). Они покрыты толстым слоем эпите-
лия, напоминающего выстилку мочевыводяших
путей. В нем можно различить три зоны. Сравни-
тельно узкая базальная зона состоит из мелких и
темных клеток. Большинство из них имеют слегка
вытянутую форму и своей длинной осью лежат
перпендикулярно к слабо развитой базальной
мембране. Подлежащая соединительная ткань
местами вдается в эпителий, образуя сосочки, бо-
гатые капиллярами. Промежуточная зона пред-
ставлена крупными светлыми клетками, образую-
щими много слоев (рис. 17.3, б). Их ядра облада-
ют круглой или слегка неправильной формой, а
прилегающий к ядру участок цитоплазмы кажет-
ся оптически пустым. Чем ближе к поверхности,
тем крупнее и светлее эпителиоциты и тем лучше
выявляются межклеточные границы. Наконец, са-
мая узкая и не везде выраженная зона состоит из
уплощенных клеток с оксифильной цитоплазмой
и гиперхромными ядрами. Кроме того, эпителий
папилломы образует множество выростов в под-
лежащую соединительную ткань. Эпителиальные
пласты в некоторых участках опухоли окаймлены
призматическим эпителием или имеют в центре
просвет, ограниченный призматическими клетка-
ми, секретирующими слизь. Микрокисты с не-
большим количеством муцина или нейтрофилов
могут быть разбросаны по всему неопластическо-
му эпителию. Фигур митоза мало, и они встреча-
ются в базальной зоне опухолевого эпителия.
Ядерный полиморфизм наблюдается приблизи-
тельно в 10 % случаев. Фиброзная строма может
быть отечной, рыхлой, богатой капиллярами и не-
значительно инфильтрированной лимфоцитами и
плазматическими клетками. Иногда встречаются
Рнс. 17,3, а—в. Инвертированная переходно-клеточная папил-
лома носа (а — архив СПбГМА).
лимфоидные фолликулы. Нормальных желез в
строме нет.
При малигнизации, прежде всего, происходит
гиперплазия базальных клеток. Они приобретают
удлиненную форму, вытесняют выше лежащие
клетки и усиленно делятся митозом. Затем в по-
верхностной зоне появляются очаги дисплазии.
Возрастают стратификация (многослойность эпи-
телия), полиморфизм и митотическая активность
эпителиоцитов. Когда весь эпителиальный пласт
366 - М. А. Пальцев. Я. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.4. Инвертированная переходно-клеточная папиллома с
карциномой in situ носа
замещается полиморфными и атипичными клет-
ками, речь идет о карциноме in situ (рис. 17 3, в).
Последняя может иметь веретеноклеточный харак-
тер или, при очень резко выраженном полимор-
физме и появлении отдельных одноядерных ги-
гантских клеток, бовеноидный характер (рис. 17.4).
Во всех вариантах карциномы in situ базальная
мембрана сохраняется на всем протяжении.
Инвертированную переходно-клеточную па-
пиллому нужно дифференцировать от антрально-
го хоанального полипа, плоскоклеточного рака и
аденокарци номы.
Переходно-клеточная папиллома (син. грибо-
видная папиллома Шнейдера)—доброкачествен-
ная, экзофитно растущая опухоль, которая возни-
кает из зоны мембраны Шнейдера (см. выше) и
образует листовидный фиброваскулярный вы-
ступ, покрытый высоким реснитчатым, призмати-
ческим или переходным эпителием. Такая форма
часто возникает у 20—40-летних лиц и составляет
половину и более наблюдений от всех находок па-
пиллом верхней части респираторного тракта.
Она появляется преимущественно на перегород-
ке носа, в то время как боковые стенки и около-
носовые пазухи поражаются очень редко. Двусто-
роннее поражение встречается редко. Макроскопи-
чески опухоль выглядит как полип вида «цветной
капусты» или бородавки, растущий на носовой
перегородке и имеющий плотную консистенцию,
тонкую ножку и серо-розовый цвет. В отличие от
вышеописанного инвертированного типа, эта па-
пиллома не малигнизируется. Рецидивы наблюда-
ются редко.
Под микроскопом многочисленные экзофитно
растущие и ветвящиеся выступы фиброваскуляр-
ной ткани покрыты 5—30 слоями эпителия, кото-
рый по строению сходен с выстилкой в инверти-
рованной папилломе (см. выше). В нем преобла-
дают клетки промежуточного типа, изредка встре-
чаются высокие призматические, реснитчатые
эпителиоциты и клетки, секретирующие слизь,
которые лежат поодиночке или мелкими группа-
ми. В зонах утолщенного эпителия попадаются
единичные мелкие кисты, наполненные слизью.
Фигуры митоза можно обнаружить в базальном
или парабазальном слое. Фиброваскулярная стро-
ма опухоли иногда отражает признаки хрониче-
ского воспаления.
Переходно-клеточную папиллому следует диф-
ференцировать от папиллярного плоскоклеточно-
го рака.
Онкоцитарная папиллома Шнейдера (син. он-
коцитома Шнайдера) — весьма редкое доброкаче-
ственное новообразование, возникающее из зоны
мембраны Шнейдера (см. выше). Она локализует-
ся на боковой стенке носа, в области верхнече-
люстного синуса и клеток решетчатого лабиринта.
Опухоль обладает и эндофитным, и экзофитным
типом роста. Она формирует одиночный узел или
множественные полиповидные узлы, располагаю-
щиеся на боковой стенке полости носа или в око-
лоносовых пазухах. Онкоцитома Шнейдера часто
рецидивирует. Около всех таких опухолей пре-
вращаются или в инвазивный плоскоклеточный
рак, или в мукоэпидермоидный рак, или в низко-
дифференцированный рак. Под микроскопом па-
ренхима опухоли образована компактными ком-
плексами и тяжами из крупных клеток кубиче-
ской формы с обильной эозинофильной и мелко-
зернистой цитоплазмой (рис. 17.5). Ядра этих кле-
ток имеют круглую или овальную форму и бога-
ты хроматином. Ядерный полиморфизм мини-
мальный, фигуры митоза редки. Как и в онкоци-
тах других онкоцитом, указанные клетки отлича-
ются обилием митохондрий, часть которых набу-
хает с одновременным повреждением крист. Сре-
ди компактных участков могут встречаться тубу-
лярные и папиллярные структуры. Фиброзная
строма опухоли скудная и может иметь признаки
незначительной клеточной инфильтрации.
Онкоцитарную папиллому Шнейдера нужно
дифференцировать от риноспородиоза, низко-
дифференцированной аденокарциномы и адено-
карциномы кишечного типа.
Инвертированная протоковая папиллома малых
слюнных желез — редкая доброкачественная эндо-
фитная опухоль протоков малых слюнных желез,
состоящая из канальцеподобных структур, вы-
стланных базальными клетками (см. главу 7).
Рис. 17.5. Онкоцитарная папиллома Шнейдера.
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки н гортани • 367
Рак — самая частая разновидность злокачест-
венных опухолей носа и околоносовых пазух.
Среди факторов риска выделяют воздействия:
частиц никеля, паров формальдегида, древесной
пыли, веществ, используемых в кожевенном про-
изводстве и мебельной промышленности, хромо-
содержаших красителей, красок с диальдегидом
радия, иприта, некоторых углеводородов. Около
3 % всех опухолей головы и шеи развивается в си-
ноназальной области. Продолжает увеличиваться
число случаев рака, вызванных воздействием то-
ротраста. Установлено также, что 14 % плоско-
клеточных синоназальных карцином содержит ви-
рус папилломы человека (HPV) типа 16 и 18.
Плоскоклеточный рак составляет до 70 % слу-
чаев, реже встречаются аденокарцинома и адено-
ид-кистозный рак —5—10%, еще реже-низко-
дифференцированный переходно-клеточный рак,
обонятельная эстезионейробластома, а также зло-
качественная меланома. По локализации эти опу-
холи распределяются следующим образом: верх-
нечелюстная пазуха — 55 % наблюдений, носовая
полость — 35 %, решетчатая пазуха — 9 % случаев
и крайне редко — клиновидная пазуха и перего-
родка носа. Плоскоклеточный рак чаще выявляет-
ся в верхнечелюстной пазухе, аденокарцинома —
в решетчатом синусе.
Плоскоклеточный рак носа сочетает-
ся с другими опухолями в каждом из четырех слу-
чаев. У мужчин он развивается в два раза чаще,
чем у женщин. При л о кал и за ц и и в полос-
ти носа преобладают локальные синдромы
включающие в себя: обструкцию, одностороннюю
заложенность, гнойные и кровянистые выделе-
ния из носа, кровотечения, боль. При локали-
зации в синусах пациенты страдают дли-
тельно протекающими синуситами, особенно од-
носторонними. По этой причине опухоль часто
остается не распознанной в течение долгого вре-
мени. У пациентов могут наблюдаться кровотече-
ния, онемение, гиперемия, отечность лица, эк-
зофтальм, припухлость в области скуловой кости,
бугристость верхней челюсти или скуловой впади-
ны. Крупная опухоль нередко разрушает границы
между костями, распространяясь и приводя к де-
формации лица и появлению визуально опреде-
ляемого узла в носовой полости. При этом часто
выпадают зубы, возникает диплопия. На поздней
стадии присоединяется головная боль. Макроско-
пически плоскоклеточный рак обычно представ-
лен полиповидными разрастаниями или очаго-
вым уплотнением слизистой оболочки. Встреча-
ются изъязвления. Крупная опухоль полностью
заполняет пораженный синус или полость носа
узлом мягкой консистенции беловато-серого
цвета.
Независимо от того, какое применялось лече-
ние, местный рецидив является обычным, и
смерть наступает из-за прорастания в жизненно-
важные области. Прогноз для рака носа и около-
носовых пазух варьирует. Карцинома носа имеет
более благоприятный прогноз, чем рак околоно-
совых пазух. Пятилетняя выживаемость пациен-
тов при раке носа превышает 50 % случаев, при
раке околоносовых пазух — 25 %. Метастазы в
лимфатических узлах при раке носа встречаются
только у 15 % больных. Они бывают одно- и дву-
сторонними. Если опухоль распространяется за
границы синуса, то поражение лимфатических уз-
лов встречается чаше, возникают регионарные и
отдаленные метастазы.
Под микроскопом подавляющее большинство
эпидермоидных синоназальных карцином пред-
ставлены высоко- или умереннодифференциро-
ванным плоскоклеточным раком с признаками
ороговения. Реже встречаются низкодифференци-
рованная форма (син. лимфоэпителиома), верете-
ноклеточный и базально-клеточный рак (см. ни-
же). Неороговеваюший рак имеет тенденцию к
местному росту обширными пластами.
Синоназальная низкодифференцированная кар-
цинома (син. анапластический рак) — редкая опу-
холь, отличающаяся агрессивным течением. Воз-
можно, в возникновении этой формы играет роль
географический фактор риска, а также вирус Эп-
стайна—Барр, который выявляют преимуществен-
но у пациентов монголоидной расы, а у лиц евро-
пеоидной расы — лишь в единичных случаях. Ло-
кализация опухоли: нос и околоносовые пазухи.
Низкодифференцированная карцинома склонна к
некрозу и изъязвлению. Под микроскопом опухоль
представлена полигональными клетками, обра-
зующими гнезда, трабекулы, а также мелкие со-
лидные комплексы. Эти клетки обладают гипер-
хромными ядрами круглой или овальной формы и
слабо развитой эозинофильной цитоплазмой
(рис. 17.6). Границы между ними четко очерче-
ны. В этих клетках выявляется экспрессия цито-
кератинов (рис. 17.7), эпителиального мембран-
ного антигена, иногда нейрон-специфической
энолазы. Много фигур митоза. Встречаются зоны
некроза. Железистая или плоскоклеточная диф-
ференцировка отсутствует. Сохранившийся по-
верхностный эпителий может иметь черты выра-
женной дисплазии или карциномы in situ.
Синоназал ьну ю н изкодифферен цированную
карциному следует дифференцировать от лимфо-
эпителиальной лимфомы, ольфакторной нейро-
Рнс. 17.6. Синоназальная низколнфферениированная карни*
нома
368 • М А. Пальцев, Я М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 17.7. Синоназальная низкодифференцированная карий-
нома (положительная реакция на цитокератины, препарат
1АР>
бластомы, низкодифференцированного мелкокле-
точного рака.
Обонятельная нейробластома (син.: эстезионей-
роген ная опухоль, эстезионейроцитома, эстезио-
нейробластома, эстезионейроэпителиома, интра-
назальная нейробластома, обонятельная опухоль
плакоды) — редкая и необычная злокачественная
нейроэндокринная опухоль, развивающаяся из
обонятельного нейроэпителия. Она построена из
нейробластов и нервных волокон. Поражаются
лица обоего пола, преимущественно в молодом и
среднем возрасте. Основная локализация опухо-
ли — верхний носовой ход. Клиническая картина
характеризуется нарушением носового дыхания,
носовыми кровотечениями, головными болями,
отсутствием обоняния. Опухолевые массы опреде-
ляются в верхних и задних отделах носовой по-
лости, решетчатом синусе, изредка — в передней
части носа. Опухоль способна прорастать в глаз-
ницу, основание черепа, другие околоносовые па-
зухи. Рецидивы могут быть поздними, спустя
20 лет после лучевой терапии. Метастазы наблю-
даются редко и обнаруживаются в регионарных
лимфатических узлах, затем во внутренних орга-
нах и костях. Обонятельная нейробластома радио-
чувствительна, она иногда исчезает уже после од-
ного курса рентгенотерапии. Макроскопически
представляет собой полиповидная опухоль мягкой
консистенции, серо-белого цвета с очагами нек-
роза и кровоизлияний. Она может быть малень-
кой или, напротив, большой и заполнять всю по-
лость носа. Ее ткань богата кровеносными сосуда-
ми и легко кровоточит при касании.
Под микроскопом различают два типа этого но-
вообразования. Эстезионейроцитома со-
стоит из хорошо отграниченных гнезд клеток
(нсйроцитов), разделенных стромой. Реже опухо-
левые клетки растут диффузно, вокруг многочис-
ленных капилляров. И в том, и в другом случае
эти клетки имеют маленькие круглые ядра с гру-
быми частицами хроматина и слабо развитую ци-
топлазму (рис. 17.8, а). Нейрофибриллы образуют
плотные сплетения, которые хорошо импрегни-
руются солями серебра и окрашиваются в крас-
ный цвет по Массону. Количество нервных кле-
ток и нейрофибрилл варьирует. Эстезионей-
роэпителиома характеризуется наличием
эпителиоподобных комплексов нервных клеток и
Рнс. 17.8, а. Обонятельная нейробластома, тип эстезионейро-
цитомы
Ряс. 17.8, б, в. Полость носа и околоносовые пазухи Обоня-
тельная нейробластома, тип эстсзнонейроэпитслиомы.
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани • 369
в 5 % случаев — розеток, похожих на железистые
структуры (рис. 17.8, б, в). Клетки, формирующие
розетки, высокие и призматические, с ядрами,
расположенными на различном уровне. В просве-
тах некоторых розеток видны мукоидные массы,
дающие слабую окраску муиикармином и
ШИK(PAS)-положительную реакцию. Ганглиоз-
ные клетки встречаются очень редко. Наличие
некроза указывает на плохой прогноз.
В обоих типах опухоли клетки экспрессируют
нейро нс пени фи ческу ю энолазу в 75—100 % случа-
ев, синаптофизин, нейрофиламентный белок —в
73 %. Некоторое количество клеток обладает экс-
прессией S100-протеина, причем эти клетки похо-
жи на шванновские элементы и располагаются по
периферии гнезд. Эстезионейроцитома обладает
более доброкачественным течением, нежели эсте-
зионейроэпителиома.
Обонятельную нейробластому следует диффе-
ренцировать от лимфосаркомы, малигнизирован-
ной меланомы, синоназального низкодифферен-
цированного рака, аденомы гипофиза, перифери-
ческой нейроэндокринной опухоли.
Другие новообразования. В полости носа и око-
лоносовых пазухах могут также встречаться: ге-
мангиому гемангиоперицитома, лимфангиома, ней-
рофиброма, шваннома, миксома, фиброзная гистио-
цитома, злокачественная гемангиоперицитома,
фибросаркома, рабдомиосаркома, нейрофиброксан-
тома, злокачественная шваннома, злокачественная
фиброзная гистиоцитома, хондрома, остеома, осси-
фицирующая фиброма, хондросаркома, остеогенная
саркома, тератома, менингиома, одонтогенные опу-
холи, меланотическая нейроэктодермальная опу-
холь (син. меланотическая прогонома), злокачест-
венная меланома.
17.3. Опухолеподобные заболевания
и новообразования гортани, носоглотки,
носа и околоносовых пазух
Обычный кератоз, веррукозная гиперплазия, псев-
докарциноматозная гиперплазия и лейкоплакия. В
верхних дыхательных путях, в частности в полос-
ти рта и гортани, могут встречаться следующие
опухолеподобные поражения.
Обычный кератоз —зона нечетко отгра-
ниченного бляшковидного утолщения эпители-
ального пласта вследствие гиперплазии его шипо-
ватого слоя, а также выраженного гипер- и пара-
кератоза. Шиповатый слой резко расширен, гра-
ницы клеток местами «подчеркнуты». Ядра эпите-
лиоцитов круглые, овальные или неправильной
формы. Отдельные клетки этого слоя утрачивают
связь с основным пластом за счет акантолиза.
Зернистый слой неравномерный, местами значи-
тельно утолщен. Роговой слой на большом протя-
жении с отчетливой слоистостью, но местами од-
нородный (рис. 17.9, а). Особенность этого вари-
анта — отсутствие микропапилломатоза и аканто-
за. В собственной пластинке обычно видны мел-
кие лимфоцитарные инфильтраты.
Веррукозная гиперплазия (син. боро-
давчатая гиперплазия) — папилломатозная, плос-
коклеточная, неинвазивная пролиферация эпите-
лия с гиперкератозом. Имеет вид белой бляшки,
узла или папилломы. Под микроскопом при всех
макроскопических типах этого поражения в его
зоне обязательно имеются ворсинчатые выросты,
внедряющиеся в гиперплазированный эпителий.
Обычная стратификация многослойного плоско-
го эпителия нарушена за счет гиперплазии кле-
ток базального слоя. Шиповатый слой или отсут-
ствует, или представлен неравномерными очага-
ми, причем в них резко выражены признаки
акантолиза и вакуолизации клеток (рис. 17.9, б).
Клетки зернистого слоя на большом протяжении
отсутствуют или представлены разрозненными
клеточными элементами. Роговой слой включает
в себя участки гомогенного вида.
Веррукозную гиперплазию следует дифферен-
цировать от верукозной карциномы, в которую
она переходит у 10—20 % больных.
Псевдокарциноматозная гиперпла-
зия (син.: псевдоэпителкоматозная гиперпла-
зия, ПЭГ) — воспалительная пролиферация плос-
кого эпителия с погружением акантотических тя-
жей в подлежащую строму, имитирующих высо-
кодифференцированный эпидермоидный рак с
Рис. 17.9, а. Обычный кератоз.
Рнс. 17.9, б. Веррукозная гиперплазия.
370 • Л/. А Памиее, Я. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.9, в. Псевлокарциноматозная гиперплазия.
Рис. 17.9, г. Лейкоплакия.
начинающимся инвазивным ростом. Эта форма
может встречаться в зоне роста неэпителиальной
опухоли, с которой она не соединена никакими
гистологическими переходами (фиброма, ангио-
ма, зернисто-клеточная опухоль, невус). Макро-
скопически представлена плотной зоной, имеющей
гладкую поверхность без заметного гиперкератоза,
содержит поверхностные эрозии. Под микроскопом
акантотические разрастания многослойного плос-
кого эпителия состоят из клеток базального и ши-
поватого слоев с заметным ядерным и клеточным
полиморфизмом. Эти разрастания глубоко прони-
кают в дерму и иногда утрачивают связь с эпидер-
мисом. Часть из них содержит клетки с паракера-
тотическим ороговением, внутри других распола-
гаются слоистые роговые жемчужины (рис. 17.9,
в). В инфильтрате, пронизывающем собственную
пластинку слизистой оболочки, наряду с лимфо-
цитами и плазматическими клетками, обнаружи-
ваются макрофаги. Эту форму бывает нелегко
дифференцировать от веррукозной карциномы и
плоскоклеточного рака.
Лейкоплакия — белесоватое пятно или
бляшка на видимых слизистых оболочках. У лиц
пожилого возраста она обычно связана с хрониче-
ской травмой (зубной протез) или раздражением
(курение). При этом происходит утолщение много-
слойного плоского эпителия за счет мальпигиева
слоя и появления кератогиали нового и рогового
слоев (рис. 17.9 г). Лейкоплакия может служить фо-
новым процессом для развития карциомы in situ.
Узелок певцов (син.: узелок проповедников,
фиброзный полип, фибриноидно-гиалиновый
узелок, ларингеальный узелок, нодозный хор-
дит) — фиброзный узелок, располагающийся на
передней трети голосовой связки или на стенке
желудочка Морганьи. Чаще всего его возникнове-
ние связано с регулярным и сильным напряжени-
ем голоса у вокалистов, реже лекторов и препода-
вателей. Клинически наблюдаются охриплость го-
лоса, отек или кровоизлияния в области про-
странства РеЙнке. Под микроскопом узелок имеет
картину фиброзного полипа. Его покрывает мно-
гослойный плоский эпителий, в котором места-
ми видны участки поверхностного кератоза. В
ткани узелка выражен миксоматоз, реже фиброз,
имеются расширенные сосуды капиллярного и
синусоидного типов, мелкие кровоизлияния, лим-
фо-макрофагальная инфильтрация, а также отло-
жения белковых масс. С течением времени узе-
лок подвергается атрофии с гиалинозом стромы.
Контактная язва гортани (син. постинтубаци-
онная язва) часто сочетается с эзофагальной гры-
жей, приводящей к вторичной регургитации. Она
локализуется на голосовых отростках черпаловид-
ных хрящей в задней трети истинных голосовых
складок. Макроскопически представляет собой де-
фект слизистой оболочки с дном ярко-красного
цвета и приподнятыми краями. Под микроскопом
определяется хроническое воспаление с развити-
ем грануляционной ткани, большим количеством
сосудов, фибропласта кой, наличием плеоморф-
ных гигантских клеток, а также реактивные раз-
растания многослойного плоского эпителия.
Дермоидная киста в 9—15 % наблюдений
встречается в области спинки и хоан полости но-
са, чаще отмечается у детей и подростков, а у
взрослых лиц — после 50 лет. Ее диаметр варьиру-
ет от нескольких миллиметров до нескольких сан-
тиметров, а содержимое может включать в себя
различные элементы и производные кожи. Стенка
такой кисты выстлана многослойным плоским
ороговевающим эпителием, в ней также опреде-
ляются производные эктодермы.
Амилоидный депозит (син. очаговый амило-
ид) — опухолеподобное поражение, представлен-
ное амилоидными массами, располагающимися в
собственной пластинке слизистой оболочки носа,
околоносовых пазух и гортани. Макроскопически
представляет собой узел желтого или серовато-бе-
лого цвета, покрытый интактной слизистой обо-
лочкой. Аморфные и оксифильные массы ами-
лоида, представляет собой иммуноглобулин лег-
ких фракций, располагающиеся в виде глыбок и
окрашивающиеся конго красным, сдавливают
мелкие сосуды и железы. Вокруг них могут обра-
зовываться амилоидные гранулемы с гигантски-
ми клетками и бывает выражена воспалительная
реакция.
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани • 371
Рнносклерома — хроническое инфекционное
(опухолеподобное) поражение верхних дыхатель-
ных путей и трахеобронхиального дерева. Возбу-
дителями заболевания являются бактерии Kleb-
siella rhinoscleromatis или палочки Фриша. Излюб-
ленная локализация: полость носа, реже решетча-
тый лабиринт, носоглотка, гортань, трахея, брон-
хи, среднее ухо. Риносклерома редко встречается
в России. Среди симптомов выделяется обструк-
ция дыхательных путей вследствие развития поли-
повидных узлов, покрытых либо неизмененным,
либо изъязвленным многослойным плоским эпи-
телием. Под микроскопом в ткани узлов определя-
ется гранулематозный инфильтрат с преобладани-
ем плазматических клеток разной величины и
формы, часть которых содержат тельца Русселя.
Кроме того, встречаются клетки Микулича, пред-
ставляющие собой крупные макрофаги диаметром
100—200 мкм, содержащие короткие грамотри на-
тельные палочки, хорошо выявляемые при окра-
ске по Гимза или ЛеЙшману—Романовскому. Ри-
носклерому следует дифференцировать от лепры.
Ларингоцеле — дивертикул слизистой оболоч-
ки гортанного желудочка*, наполненный возду-
хом или слизью. Внутреннее ларингоцеле находит-
ся внутри гортани, наружное ларингоцеле выступа-
ет через дефект щитовидного хряща, примерно в
половине случаев встречается комбинированное ла-
рингоцеле. Заболевание проявляется припухло-
стью в locus morbi. У 23 % больных оно бывает
двусторонним. Стенка дивертикула при ларинго-
целе выстлана эпителием респираторного типа.
Кисты гортани. Различают ретенционные кис-
ты, развивающиеся из протоков слизисто-сероз-
ных желез, и бранхиогенные кисты, производные
остатков жаберных щелей. Локализация — гортань
и глотка, надгортанник, голосовая складка. Эпи-
телий, выстилающий кисты, может быть упло-
щенным, мерцательным, многослойным плоским
или в состоянии онкоцитарной метаплазии. Из
бранхиогенных кист изредка развивается адено-
карцинома.
Другие опухолеподобные поражения включают
в себя: волосяной полип, ревматоидный узелковый
артрит, риноспородиоз, псевдокарциноматозную ги-
перплазию.
Плоскоклеточная папиллома (син. папиллома
гортани) — доброкачественное экзофитно расту-
щее новообразование, состоящее из плоского
эпителия. Папиллома гортани составляет 20—
50 % от числа находок всех доброкачественных
опухолей гортани. Различают два типа опухоли.
Ювенильная папиллома характеризуются множест-
венностью поражения, а папиллома взрослых лиц,
как правило, одиночная. Оба типа папилломы ча-
ще встречаются у лиц мужского пола. Локализа-
ция: голосовые связки, слизистая оболочка горта-
ни, надгортанник, реже другие зоны всего дыха-
тельного тракта. Предрасполагающими фактора-
ми являются лучевые методы лечения, прием ци-
тостатиков, курение. Большинство исследований
• Гортанный желудочек (син : морганиев желудочек, желудо-
чек гортани Морганьи) — парное углубление слизистой обо-
лочки между преддверной и голосовой складками.
Рис. 17.10. Плоскоклеточная папиллома.
отмечают связь гортанных папиллом с вирусом
папилломы человека (HPV) типа 6 и II, который
хорошо выявляется при гибридизации in situ. В
клинической картине заболевания отмечают оси-
плость голоса, свистящее дыхание, другие респи-
раторные расстройства. Макроскопически плоско-
клеточная папиллома представляет собой образо-
ние на ножке, имеющее вид «цветной капусты»
или бородавки. Его цвет варьирует от розового до
ярко-красного. Сам узел, обладающий мягкой
или более плотной консистенцией, легко травми-
руется и кровоточит. Папиллома гортани часто
рецидивирует. После неоднократного удаления,
иногда через 10—15 лет и более, может наблю-
даться озлокачествление.
Под микроскопом определяются разрастания со-
сочков опухоли с фибро-васкулярными стержня-
ми и гиперплазированным многослойным пло-
ским эпителием с признаками дискератоза (рис.
17.10). Иногда наблюдаются пролиферация эпите-
лия с выраженной гиперплазией базальных кле-
ток, дисплазия, карцинома in situ и даже очажки
инвазивного рака. При дисплазии тяжелой степе-
ни в эпителии ворсин появляются зоны дискера-
тоза с аберрантным ороговейием и атипичные
формы митоза. Строма сосочков представлена
рыхлой соединительной тканью, богатой сосудами
или плотной, местами гиалинизированной соеди-
нительной тканью с малым количеством сосудов.
Аденома — чрезвычайно редкая доброкачест-
венная опухоль, локализующаяся, чаще всего, в
тех участках слизистой оболочки, которые богаты
слизисто-серозными железами и находятся в пе-
редних отделах нижних и средних носовых рако-
вин, реже — в заднем и верхнем отделах носа, в
области сошника или решетчатого лабиринта.
Принято различать две разновидности аденомы:
доброкачественную и деструирующую. Полагают,
что доброкачественная аденома — не отдельная
разновидность, а потенциально та же деструирую-
щая аденома, которая не успела полностью про-
явить свои биологические свойства. Возраст боль-
ных обычно превышает 40 лет. Аденома малых
размеров клинически проявляется как доброкаче-
ственная опухоль. Однако при быстром росте опу-
372 • М. А, Пальцев. Н. Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.11» я, б. Аденома.
холи может наблюдаться деструкция стенок носо-
вой полости. Основные жалобы больных: затруд-
нение носового дыхания, носовые кровотечения.
При обследовании, как правило, обнаруживается
полиповидная опухоль на широком основании, с
гладкой поверхностью, розовато-красного цвета,
мягкой консистенции.
Под микроскопом паренхима опухоли состоит
из тубулярных, железистых, иногда сосочковых
или солидных структур. Если встречаются кисты,
то они выстланы кубическим или цилиндриче-
ским эпителием. В их просвет может выступать
множество ветвящихся сосочков, как ложных
(рис. 17.11, а), так и истинных, что создает карти-
ну сосочковой цистаденомы (рис. 17.11, б). Иногда
эпителиоциты образуют солидные гнезда. Их ядра
округлые или овальные, фигуры митоза, как пра-
вило, отсутствуют. В одних участках секреция
слизи выражена слабо, в других значительно.
Плеоморфная аденома (син.: полиморфная аде-
нома, смешанная опухоль) — редкая доброкачест-
венная опухоль, развивающаяся из эпителия сли-
зистых желез. Как правило, она локализуется на
боковой стенке носовой полости и в гайморовой
пазухе. Как и в одноименном новообразовании
слюнных желез (см. главу 7), в этой опухоли име-
ются миксоид, хондроид и остеоид. Симптомати-
ка сводится, в основном, к затруднению носово-
го дыхания, спонтанным кровотечениям и слизи-
сто-гнойным выделениям из носа. Опухоль рас-
тет медленно и экспансивно, возле нее часто воз-
никают вторичные полипы. Малигнизация на-
блюдается редко. Макроскопически представляет
собой бугристый узел, покрытый слизистой обо-
лочкой, имеющий мягкую или эластическую кон-
систенцию и сероватый цвет. Плеоморфная аде-
нома склонна к рецидивам.
Под микроскопом количественные соотношения
между паренхимой и стромой опухоли варьиру-
ют. Паренхима плеоморфной аденомы обычно
представлена тяжами эпителия, имеющими со-
лидное (рис. 17.12, а) или железистое строение.
Эти тяжи располагаются на некотором отдалении
друг от друга, реже, наоборот, тесно. В желези-
стых структурах четко определяется одно- или
двухслойное строение выстилки (рис. 17.12, б).
Внутренний слой представлен мелкими базофиль-
ными эпителиоцитами, наружный — состоит из
светлых миоэпителиальных клеток с пенистой ци-
топлазмой. В просвете некоторых желез находится
секрет, хорошо окрашивающийся муцикарми-
ном, альциановым синим и с помощью
ШИК(РА5)-реакции. Опухолевые клетки почти
мономорфные и дают положительную реакцию на
цитокератины и карий ноэмбриональный анти-
ген. Преобладают небольшие темные кубические
клетки с гиперхромными ядрами неправильной
формы и неотчетливо контурированной бледной
цитоплазмой. В других участках встречаются рез-
ко уплощенные изогнутые клетки, которые вы-
стилают стенки небольших полостей и кое-где на-
поминают эндотелий. Местами обнаруживаются
светлые везикулярные миоэпителиальные клетки.
Строма чаще всего представлена узкими прослой-
ками соединительной ткани, в основном волок-
нистой, местами имеющей характерный миксома-
тозный вид (рис. 17.12, в). Кроме того, имеются
участки хондроидной метаплазии и изредка —
очаги остеогенеза.
Плеоморфную аденому следует дифференциро-
вать от риноспородиоза, низкодифференцирован-
ной аденокарциномы и аденокарциномы кишеч-
ного типа.
Кератоз, дисплазия, карцинома in situ. Кератоз
без дисплазии можно наблюдать во всех отделах
верхних дыхательных путей. Он встречается в
слизистой оболочке, подвергшейся плоскоклеточ-
ной метаплазии. Кератоз может быть вызван дли-
тельным воздействием раздражающих факторов и,
в первую очередь, длительным курением. В горта-
ни он преимущественно локализуется на голосо-
вых связках. Эндоскопически кератоз проявляется
в лейкоплакии, эритроплакии и резко выражен-
ной васкуляризации собственной пластинки сли-
зистой оболочки. Лейкоплакия характеризу-
ется увеличением толщины эпителия с обязатель-
ным утолщением слоев ортокератина, паракерато-
зом, увеличением количества фигур митоза в ба-
зальных клетках (см. выше). При эритропла-
кии происходит исчезновение слоя орто-керати-
на и истончение нижних слоев. В собственной
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани • 373
Рис. 17.12, а—в. Плеоморфная аденома.
пластинке слизистое оболочки сильнее выражен
ангиоматоз.
Дисплазия, Кератоз нередко сочетается с дис-
плазией различной степени выраженности. Из-
вестно, что в этой анатомической области диспла-
зия может предшествовать карциноме in situ и ин-
вазивному раку. Вместе с тем установлен факт об-
ратного развития и исчезновения дисплазии при
Рнс. 17.13. Дисплазия, легкая степень
устранении вызвавших ее причин, например при
прекращении курения. При легкой, умеренной и
тяжелой степени дисплазии инвазивный рак раз-
вивается у 2; 13; 23 % больных соответственно.
Под микроскопом легкая степень дис-
плазии характеризуется увеличением количест-
ва ядер в базальном слое эпителия и небольшим
полиморфизмом эпителиоцитов (рис. 17.13).
Умеренная степень дисплазии доку-
ментируется наличием у клеток эпителия более
крупных ядер неправильной формы, с глыбчатым
и неравномерно распределенным хроматином, яд-
рышками неправильной формы. Количество фи-
гур митоза в базальном слое эпителия резко уве-
личено. Тяжелая степень (син. карцинома
in situ) дисплазии отличается атипией и поли-
морфизмом клеток во всей толще эпителиально-
го пласта, наличием дискератоза и фигур атипич-
ного (патологического) митоза в поверхностных
слоях эпителия.
Инвазивный плоскоклеточный рак в типичной
форме распознается легко. Он встречается как в
гортани, трахее, так и в носоглотке. Рак гортани
составляет 1—5 % от находок всех ежегодно диаг-
ностируемых злокачественных новообразований
(это 3—8 случаев на каждые 100 000 человек).
Мужчины болеют в 8 раз чаще женщин, при этом
пик заболеваемости приходится на возраст 60—70
лет. В последние годы отмечено увеличение забо-
леваемости у женщин. Изредка такой рак встреча-
ется в молодом возрасте и связан с малигнизаци-
ей папилломы. Факторами риска являются куре-
ние, особенно сигарет без фильтра, и употребле-
ние алкоголя. Вероятность возникновения карци-
номы гортани у курильщиков в 6—39 раз больше,
чем у некурящих. Некоторые исследователи обна-
ружили связь рака гортани с профессиональными
вредностями. Как правило, 67 % случаев рака гор-
тани относятся к голосовой щели (причем 95 %
из них возникают на истинных голосовых связ-
ках), 31 % опухолей возникают выше голосовой
щели, 2 % — под голосовой щелью.
Рак голосовых связок распознается ра-
но в связи с изменением тембра голоса. Он растет
374 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.14, я. Плоскоклеточный рак, эпидермоидный тип.
медленно и имеет благоприятный прогноз. Рак
истинных голосовых связок, благодаря
быстро появляющейся осиплости, как правило,
дает возможность не только визуально, но и гис-
тологически оценить форму роста, степень диф-
ференцировки опухоли и глубину ее инвазии. Что
касается рака надсвязочного отдела
гортани, то он, напротив, протекает агрессив-
но, быстро распространяясь на соседние участки
гортани и прилежащие ткани. Среди опухолей
надсвязочного отдела бывают и такие, которые
поражают надгортанные, черпалонадгортанные
складки, ложные голосовые связки и желудочки.
При них, наряду с изменением голоса, появляют-
ся симптомы затруднения глотания и «ощущения
инородной массы в горле. По мере роста эти опу-
холи способны распространяться на грушевид-
ный синус и основание языка. Рак надсвязочной
области редко имеет тенденцию расти вниз и по-
ражать истинные голосовые связки. Относительно
крайне редкого рака подсвязочной зоны
следует сказать, что, ввиду отсутствия вовлечения
в процесс голосовых связок, он распознается
поздно. По мере роста такой опухоли возникают
симптомы поражения дыхательных путей со стри-
дором и удушьем. Эти симптомы быстро прогрес-
сируют и требуют срочной трахеотомии.
Характер роста и метастазирования рака горта-
ни определяется ее особенностями. Рак голосовых
связок обычно диагностируется на доинвазивной
стадии. Из-за малого количества лимфатических
узлов в связках он крайне редко сопровождается
метастазами. Надсвязочный рак к моменту обнару-
жения почти в половине случаев дает метастазы.
Подсвязочный рак нередко проникает за эластиче-
ский каркас гортани и поражает шейные и трахе-
альные лимфатические узлы. Кроме того, такая
опухоль часто прорастает в щитовидную железу.
При локализации в носоглотке
плоскоклеточный рак, чаще всего, возни-
кает в области ямки Розенмюллера, реже в зоне
глоточной миндалины. При этом отмечаются по-
теря слуха, носовые кровотечения, головные бо-
ли, невралгия. Характерны рост опухоли по евста-
хиевой трубе и врастание ее в среднее ухо. Кроме
того, такой рак способен распространяться по
лимфатическим путям и периневральным тканям
с разрушением клиновидной кости и прорастани-
ем опухоли в полость черепа. Обширная инвазия
и метастазирование свидетельствуют о высокой
злокачественности опухоли, наиболее характер-
ной для лимфоэпителиом.
Под микроскопом при высокодифферен-
цированном типе рака (син. эпидермоид-
ный рак), как и аналоге других локализаций, хо-
рошо выражена вертикальная ан изоморфность
эпителиоцитов в пластах раковой паренхимы,
имеются признаки ороговения, в том числе рако-
вые «жемчужины» (рис. 17.14, а). Высокая гисто-
логическая дифференцировка опухоли не исклю-
чает ни атипии, ни полиморфизма отдельных ра-
ковых клеток, которые могут превращаться в од-
ноядерные гиперхромные гигантские элементы.
Приумеренной гистологической диф-
ференцировке раковые клетки обладают бо-
лее выраженным полиморфизмом, но вертикаль-
ная ан изоморфность в пластах малигнизирован-
ного эпителия менее заметна. Плоскоклеточная
дифференцировка подтверждается наличием не-
значительного пара- и дискератоза. Отмечается
также более высокая митотическая активность.
Низкодифференцированный рак со-
стоит из мелких гнезд опухолевых клеток, в кото-
рых осталось мало сходства с плоскоклеточным
эпителием. Однако эпидермоидную дифференци-
ровку все же удается обнаружить в некоторых
очажках со слабо выраженной вертикальной ани-
зоморфностью и паракератозом. Для такого рака
характерны также очаги некроза, сильно выра-
женная воспалительная инфильтрация и много-
численные, иногда патологические фигуры мито-
за. Низкодифференцированный рак (син.: лимфо-
эпителиома, лимфоэпителиальный рак) особенно
характерен для носоглотки. Его паренхима не
имеет каких-либо специфических черт строения
(рис. 17.14, б, в), а строма обладает признаками
десмопластики и инфильтрирована лимфоцитами,
плазматическими клетками, эозинофилами. Выде-
ляют два типа такого рака: тип Рего и тип Шмин-
ке. Для них характерно особое состояние стромы,
характеризующееся своеобразной трансформаци-
ей с атипией плазматических и ретикулярных кле-
ток. Встречаются многоядерные гигантские
клетки.
Веррукозная карцинома (син. бородавчатый
рак) —редкая особая клини ко-морфологическая
разновидность плоскоклеточного рака, не имею-
щая цитологических признаков злокачественно-
сти, но обладающая деструктивным ростом. Она
составляет до 1 % от находок всех плоскоклеточ-
ных опухолей головы и шеи. Наиболее частая ло-
кализация — полость рта, но опухоль может появ-
ляться и на голосовых связках, и в околоносовых
пазухах. Она обычно поражает мужчин. Веррукоз-
ный рак характеризуется экзофитным ростом.
Макроскопически плотный, четко отграниченный
опухолевый узел серовато-белого цвета с папил-
лярными или мелкодольчатыми выростами и на-
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани • 375
Рис. 17.14, б, в. Плоскоклеточный рак. тип лимфоэпнтс-
лномы.
ложениями роговых масс растет на широком ос-
новании. Метастазирование для этой формы не
характерно. Опухоль растет медленно, имеются
признаки местной инвазии. Под микроскопом па-
ренхима новообразования представлена высоко-
дифференцированными эпидермоидными рако-
выми пластами с избыточным ороговением по ор-
то- и пара кератотическому типу. Акантотические
инвазивные тяжи неправильной формы глубоко
внедряются в подлежащую ткань. Фигуры митоза
встречаются в базальном слое пластов.
Веррукозную карциному следует дифференци-
ровать от обычного плоскоклеточного рака и доб-
рокачественной кератозной пролиферации.
Веретеноклеточный рак (син.: веретеноклеточ-
ная плоскоклеточная карцинома, плеоморфный
рак, саркоматоидная карцинома, псешюсаркома,
карциносаркома, плеоморфный рак) является
редким вариантом плоскоклеточного рака с би-
фазным типом гистологической дифференциров-
ки. По локализации, симптоматике и внешнему
виду эта форма не отличается от двух предыду-
щих. Однако веретеноклеточный рак обладает вы-
раженным инвазивным ростом и метастазирует не
только в регионарные лимфатические узлы, но и
во внутренние органы. Под микроскопом паренхи-
ма опухоли представлена полиморфными верете-
нообразными клетками, размер и форма которых
варьируют в широких пределах. Длинные верете-
нообразные элементы напоминают гладкомышеч-
ные клетки и фибробласты (рис. 17.15, а, б). Ко-
роткие веретеновидные клетки содержат уродли-
вые, иногда очень крупные ядра, в которых встре-
чаются атипичные фигуры митоза. Все они экс-
прессируют цитокератины, десмин, виментин,
иногда гладкомышечный актин. Изредка выявля-
ются комплексы опухолевых клеток с тенденцией
к плоскоклеточной дифференцировке. Строма
опухоли полиморфна: в одних участках она фиб-
розирована (рис. 17.15, в), в других миксоидная,
причем фибриллярный компонент представлен
беспорядочно расположенными ретикулярными и
проколлагеновыми волокнами и практически не
содержит коллагена, в третьих — гиалинизирова-
на, изредка оссифицирована или включает в себя
зоны хрящевой метаплазии. Встречаются очаги
некроза, а также признаки острого и/или хрони-
ческого воспаления.
Веретеноклеточный рак нужно дифференциро-
вать от фибросаркомы, злокачественной гистио-
цитомы, меланомы и рабдомиосаркомы.
Плоскоклеточная карцинома базалоидного типа
(син. базалоидный рак) — редкая форма, паренхи-
ма которой построена из пластов, сформирован-
ных мелкими низкодифференцированными клет-
ками с маленькими компактными ядрами и узким
ободком цитоплазмы. Такие клетки характерны
для базального слоя многослойного плоского эпи-
телия. Указанная форма рака часто возникает у
курильщиков и лиц, страдающих хроническим ал-
коголизмом. Среди больных преобладают мужчи-
ны. В раковых эпителиоцитах обнаружен вирус
Эпстайна—Барр. Базалоидный рак, как правило,
поражает грушевидный синус, основание языка,
надглоточную область гортани, небные миндали-
ны и полость носа. Основные жалобы — на зало-
женность носа и насморк, гнусавость, изменение
голоса, носовые кровотечения, кровохарканье,
звон в ушах. У половины пациентов опухоль рас-
познается при наличии метастазов. Макроскопиче-
ски она имеет экзофитную или язвенно-инфильт-
ративную форму роста, плотную консистенцию
на разрезе беловато-серого цвета.
Под микроскопом паренхима такого рака пред-
ставлена солидными гнездами и/или тяжами из
полиморфных клеток базального типа (рис. 17.16,
а, б). В центре гнезд нередко виден некроз, а по
их периферии — палисадные клеточные фигуры.
Кроме некроза, в толше солидных пластов наблю-
даются также щелевидные отверстия или криб-
розные структуры, в просвете которых содержится
слизеподобный ШИК(РА8)-положительный мате-
риал. Ядра раковых клеток имеют округлую или
овальную форму, реже вытянутые и везде богаты
плотным хроматином. Цитоплазма этих клеток
скудная и базофильная. Фигур митоза сравни-
тельно много, среди них встречается атипичный
митоз. В раковых эпителиоцитах обнаруживается
очаговая и слабо выраженная экспрессия мем-
бранного эпителиального антигена и цитокерати-
нов. Местами определяются мелкие единичные
376 * М. А Пальцев, Я М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.15, —в. Веретеноклеточный рак.
очаги плоскоклеточной дифференцировки с при-
знаками пара- и дискератоза. Строма опухоли,
как правило, хорошо развита с очагами фиброза и
гиалиноза.
Плоскоклеточную карциному базалоидного ти-
па следует дифференцировать от мелкоклеточного
и аденоид-кистозного рака.
Папиллярный плоскоклеточный рак —одна из
форм обычного эпидермоидного рака, которая по
строению подобна папилломе. Этой опухолью ча-
ше поражаются гортань, полость носа, гайморо-
вы пазухи. Среди пациентов преобладают мужчи-
ны. Четко отграниченное новообразование имеет
вид экзофитно растущего сосочкового узла серо-
вато-белого цвета, плотной консистенции. Под
микроскопом видны ворсинчатые разрастания, в
которых плоскоклеточный раковый эпителий вы-
стилает фиброваскулярные стержни и зачастую
выглядит тоньше, чем при плоскоклеточной па-
пилломе с очажками карциномы in situ (рис.
17.17, а). Раковые эпителиоциты полиморфные,
их ядра гиперхромные, а размеры и форма кле-
ток колеблются в широких пределах (рис. 17,17,
б). Ядерный хроматин распределен неравномерно
в виде либо мелких зерен, либо грубых скопле-
ний. Встречаются очаги дискератоза. Базальная
мембрана в одних участках выстилки ворсин мо-
жет быть сохранена, в других — нарушена с нали-
чием признаков инвазии.
Папиллярный плоскоклеточный рак нужно
дифференцировать от папилломы Шнейдера и
веррукозной карциномы.
Низкодифференцированный рак (син.: недиф-
ференцированный рак, лимфоэпителиоподобная
Рис. 17.16, а, 6. Плоскоклеточная карцинома базалоидного
типа.
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани • 377
Рис. 17.17, а, б. Папиллярный плоскоклеточный рак.
карцинома, лимфоэпителиома Рего и Шминке,
эмбриональная карцинома, анапластический рак)
чаще всего поражает носоглотку и реже другие от-
делы дыхательных путей. Эта своеобразная опу-
холь отличается высокой чувствительностью к лу-
чевой терапии. Низкая степень гистологической
дифференцировки ее эпителиального компонен-
та выражена настолько, что этот компонент быва-
ет трудно отличить от лимфоидно-ретикулярной
опухолевой популяции. Чтобы обнаружить скры-
тые признаки плоскоклеточной дифференциров-
ки, необходимы иммуногистохимические и ульт-
раструктурные исследования. Считается, что свое-
образная дифференцировка опухоли обусловлена
ее происхождением из той части респираторного
эпителия, которая выстилает поверхность, крипты
носоглотки и располагается близко к трубным и
глоточным миндалинам. Эта тесная связь эпите-
лия и лимфоидной ткани наблюдается в целом
ряде опухолей носоглотки. Тем не менее термин
«лимфоэпителиома» неправилен, ибо эпителиаль-
ное происхождение данной опухоли доказано. Из-
вестна предрасположенность к этой опухоли у
лиц, которые обладают экспрессией антигенов
HLA-BW 46 и HLA-2. Кроме того, отмечена рези-
стентность к такому раку лиц, обладающих груп-
пой крови А(1). В паренхиме низкодифференци-
рованного рака (при гибридизации in situ) часто
выявляется вирус Эпстайна—Барр.
Это новообразование встречается в любом воз-
расте, часто возникает у детей, а у взрослых лиц
характеризуется двумя пиками заболеваемости — в
20 и 60 лет. Мужчины страдают чаше женщин.
Наиболее часто такая опухоль возникает в носо-
глотке, в области евстахиевой трубы и ямки Ро-
зенмюллера, что находит отражение в симптома-
тике (неврит слухового нерва, изменение голоса,
серозный отит, носовые кровотечения, головные
боли). Для данной опухоли характернф частое ме-
тастазирование в регионарные лимфатические уз-
лы и отдаленные метастазы в легкие, печень, мозг,
кости и другие области. Диагностическим крите-
рием служит наличие метастазов в лимфатических
узлах, часто двусторонних и располагающихся по-
зади грудиноключично-сосцевидной мышцы на
уровне угла нижней челюсти. Иногда метастазы
обнаруживаются раньше первичного узла. В связи
с ростом опухоли в глубине слизистой оболочки ее
поверхность может быть не изменена и при эндо-
скопии имеет нормальную картину.
Под микроскопом опухоль представлена полиго-
нальными разобщенными клетками с трудно уло-
вимой эпителиальной дифференцировкой, имею-
щими светлую цитоплазму и везикулярные ядра
круглой или овальной формы и четко определяе-
мые ядрышки (рис. 17.18). Фигур митоза обычно
много: 5—10 в поле зрения при большом увеличе-
нии микроскопа. Реже раковые клетки образуют
синцитиальные комплексы, между которыми рас-
полагается многоклеточная строма, практически
лишенная волокнистых структур. Преобладают
макрофаги, лимфоидные и плазматические клет-
ки, встречаются многоядерные клетки. Сосуды
тонкостенные, развиты слабо. Изредка видны бо-
лее четкие границы эпителиальных комплексов,
причем в них едва намечаются признаки желези-
стой и плоскоклеточной дифференцировки. В
других случаях характерно разрыхление эпители-
ального компонента и внедрение в него лимфо-
ретикулярных клеток. Раковые клетки обнаружи-
Рнс. 17.18. Низкодифференцированный рак
378 • М А. Пальцев, Я М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.19. Аденосквамозный рак.
вают экспрессию цитокератина с низкой молеку-
лярной массой и мембранного эпителиального
антигена, тогда как в стромальном компоненте
опухоли выявляется экспрессия лейкоцитарного
антигена.
Эту форму рака нужно дифференцировать от
лимфом, неороговевающего плоскоклеточного ра-
ка и синусного гистиоцитоза.
«Аденоподобная» и «ангиосаркомоподобная»
плоскоклеточная карцинома — одна из редких
форм плоскоклеточного рака, при которой встре-
чаются участки акантолиза, приводящие к образо-
ванию псевдожелезистых или псевдоваскулярных
зон, напоминающих ангиосаркому или аденокар-
циному. Такая форма рака возникает в полости
рта, языке, носоглотке. Наряду с очагами «гетеро-
топичных» структур в ней всегда преобладает кар-
тина плоскоклеточного рака. Макроскопически она
представляет собой узел плотной консистенции с
экзофитным или экзофитно-эндофитным типом
роста, иногда изъязвленный, нескольких санти-
метров в диаметре, рыжевато-коричневого или
рыжевато-белого цвета на разрезе. Опухоль обла-
дает не очень выраженным злокачественным по-
ведением, метастазы в регионарные лимфатиче-
ские узлы наблюдаются редко.
Под микроскопом паренхима новообразования,
наряду с пластами типичного плоскоклеточного
рака, содержит железистые структуры, выстлан-
ные уплощенными кубовидными эпителиоцита-
ми, местами сл у щен ными и заполняющими про-
светы железоподобных элементов опухоли. Ино-
гда в раковой паренхиме встречаются участки, на-
поминающие синусоидные каналы, которые со-
держат эритроциты и опухолевые клетки. Поэто-
му опухоль похожа на ангиосаркому. Опухолевые
клетки, выстилающие железы и каналы, выраба-
тывают гликоген, но не содержат слизи. Их ядра
гиперхромны и полиморфны. Они обладают экс-
прессией цитокератина и эпителиального мем-
бранного антигена, но не дают положительных
реакций на эндотелиальные маркеры.
Эту форму рака следует дифференцировать от
аденокарциномы, ангиосаркомы и аденосквамоз-
ного рака.
Аденосквамозный рак {син.: аденоид-плоско-
клеточная (акантолитическая) карцинома, базаль-
но-плоскоклеточный рак, карцинома слюнного
протока, плоскоклеточный рак с псевдожелези-
стыми некротическими пространствами} развива-
ется из серозно-слизистых желез, а также поверх-
ностного эпителия гортани и околоносовых пазух
носа. Опухоль способна к рецидиву и метастази-
рованию в шейные лимфатические узлы, а также
легкие, мозг, реже другие внутренние органы.
Плоскоклеточная дифференцировка опухолевой
паренхимы сильно выражена и проявляется в об-
разовании раковых «жемчужин». Железистая диф-
ференцировка характеризуется образованием же-
лезистоподобных структур (в результате некроза
части клеток) и выработкой слизи в отдельных
эпителиоцитах (рис. 17.19). В эпителиоцитах об-
наруживается экспрессия карциноэмбрионально-
го антигена, цитокератина низкой молекулярной
массы и высокомолекулярных цитокератинов.
Клеточный полиморфизм и фигуры митоза уме-
ренно выражены.
Эту форму рака нужно дифференцировать от
мукоэпидермоидной опухоли слюнных желез и
базально-клеточного рака.
Аденокарцинома — вторая по частоте опухоль
верхней части дыхательных путей, вслед за плос-
коклеточным раком. Большинство аденокарци-
ном головы и шеи возникают в больших и малых
слюнных железах (см. главу 7), а также в различ-
ных слизисто-серозных железах- Выделяют два
типа указанной формы.
Синоназальная аденокарцинома
кишечного типа по строению похожа на од-
ноименную опухоль кишки. Чаще поражаются
мужчины. По локализации на первом месте стоит
задневерхний отдел полости носа и решетчатый
лабиринт, на втором — полость носа, далее —
верхнечелюстной синус. Среди факторов риска
выделяют профессиональный контакт с твердой
древесной и мучной пылью. Больные жалуются на
заложенность носа, слизисто-кровянистые выде-
ления и кровотечения из носа, припухлость лица,
боли по ходу лицевого нерва, экзофтальм. Обыч-
но жалобы предъявляются задолго до установле-
ния диагноза. При этом пациентам зачастую ста-
вится диагноз хронического синусита или полипа.
Макроскопически опухоль выглядит как полипо-
видное, грибовидное или сосочковое новообразо-
вание беловато-розового или даже красного цвета,
поверхность которого может быть изъязвлена. Из-
редка опухолевый узел имеет желеобразную кон-
систенцию. Биологическая активность этого типа
опухоли варьирует. Поражаются регионарные
лимфатические узлы, реже встречаются отдален-
ные метастазы.
Под микроскопом высокодифференцированная
аденокарцинома (син. аденокарцинома кишечно-
го типа) похожа на аденому ацинарно-тубулярного
строения или тубулярную аденому с дифференци-
ровкой клеток, характерной для кишечного эпите-
лия. Видны удлиненные сосочки, покрытые высо-
ким эпителием (рис. 17.20, а). В железистой опу-
холевой паренхиме преобладают цилиндрические
элементы всасывающего типа (рис. 17.20, б) и бо-
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани • 379
Рис. 17.20, а, 6. Синоназальная аае но карий ном а кишечного
типа.
каповидные клетки, реже встречаются клетки Па-
нета и аргентаффинные элементы. Первые из этих
клеток экспрессируют гастрин, глюкагон, серото-
нин, холецистокинин, иногда хромогранин. Фигу-
ры митоза единичные и встречаются в глубине
«кишечных» крипт. Весьма типичны сосочковые
структуры, напоминающие таковые в кишечной
аденоме. При солидизации опухолевой паренхимы
из железистых структур образуются многослойные
пласты без признаков вертикальной ан изоморф-
ности. Обычно они сочетаются с железистыми
комплексами. Один из подтипов опухоли с преоб-
ладанием бокаловидных клеток, среди которых
встречаются единичные низкодифференцирован-
ные эпителиоциты и отсутствуют клетки Панета и
аргентаффинные элементы, называют адено-
карциномой толстокишечного типа.
При уменьшении степени гистологической
дифференцировки опухолевой паренхимы воз-
можны разные варианты трансформации ракового
эпителия: с преобладанием солидных структур, в
которых встречаются единичные слизеобразую-
щие и эндокринные клетки; с доминированием
перстневидных элементов и формированием
структур перстневидно-клеточного рака; с образо-
ванием «озер слизи» и картины коллоидного рака.
Все варианты слизи богаты кислыми мукополиса-
харидами и содержат умеренное количество ней-
тральных мукополисахаридов. Низкодифференци-
рованная аденокарцинома может также иметь
ацинарно-тубулярное строение. Однако атипия
эпителиоцитов в ней сильно выражена, встречает-
ся много фигур митоза, включая атипический ми-
тоз, и более выражен инфильтративный и дест-
руирующий рост. Наряду с железистыми ком-
плексами в такой аденокарциноме образуются со-
лидные пласты и тяжи клеток, а местами клетки
располагаются поодиночке. Изредка в раковом уз-
ле преобладает строма, которая характеризуется
многоклеточностъю и активным ростом, создавая
картину скиррозной аденокарциномы.
Аденоид-кистозный рак (син.: цилиндрома, аде-
номиоэпителиома, базалоидная карцинома) —
часто встречающаяся опухоль, развивающаяся из
протокового эпителия слизисто-серозных желез
слизистой оболочки полости носа, околоносовых
пазух, гортани и носоглотки. Она во многом
идентична аденоид-кистозному раку слюнных же-
лез. Возраст больных варьирует, несколько чаше
эта форма встречается у женщин. Локализация'.
боковая стенка носа, реже гайморова пазуха, гор-
тань, носоглотка. Макроскопически полиповид-
ный круглый узел новообразования розового цве-
та и мягковатой консистенции имеет гладкую по-
верхность Аденоид-кистозный рак рецидивирует
и метастазирует в регионарные лимфатические уз-
лы, а также отличается периневральным характе-
ром роста. Его отдаленные метастазы чаше встре-
чаются в легких.
Под микроскопом выделяют три типа опухоли,
паренхима которой в большинстве случаев имити-
рует строение слизисто-серозных желез. Криброз-
ные структуры играют в ней роль как бы конце-
вых отделов, а железистые трубочки — роль нику-
да не открывающихся протоков. Криброз-
ный тип представлен мелкими гиперхромны-
ми клетками с небольшим количеством цитоплаз-
мы, образующими гнезда с многочисленными
мелкими и крупными отверстиями (рис. 17.21, а,
б). Кроме того, видны группы светлых везикуляр-
ных клеток с оптически пустой цитоплазмой.
Внутри и кнаружи от криброзных структур в ци-
линдрах с гиалиноподобными стенками выявляет-
ся ШИK(PAS)-положительный материал. Тубу-
ло-трабекулярный тип опухоли представ-
лен мелкими альвеолами и тяжами из опухоле-
вых клеток, как бы проложенными гиалиновыми
лентами. Сами клетки обладают средней величи-
ной, умеренным количеством ядерного хромати-
на, зачастую светлой везикулярной цитоплазмой.
Солидный тип образует пласты, состоящие
из мелких кубических или базалоидных клеток и
лишенные криброзных или цилиндрических про-
светов (рис. 17.21, в). Могут быть сочетания двух
и даже трех типов опухолевой дифференцировки.
Строма новообразования местами скудная, кое-
где отечная, может имеет хондроидный или гиа-
линизированный вид.
Аденоид-кистозный рак следует дифференци-
ровать от мономорфной аденомы и смешанной
опухоли.
380 • М- А. Пальцев. И. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 17.22. Мукоэпидермоидный рак.
Рис. 17.23, Ангиофиброма основания черепа.
Рнс. 17.21,
СПбГМА)
а—в. Аденоид-кистозный рак (а — архив
Мукоэпидермоидный рак (син.: аденосквамоз-
ная карцинома, базалоид-сквамозный рак, карци-
нома слюнного протока) характеризуется сочета-
нием эпидермоидного и железистого компонен-
тов, а также клетками, похожими на базальные.
Развитие мукоэпидермоидного рака связывают с
покровным респираторным эпителием, а также
выстилкой дистальных отделов выводных прото-
ков слюнных желез (см. главу 7). Такой рак встре-
чается в гортани, носоглотке, иногда в синона-
зальной области. Макроскопическая картина опу-
холи практически не отличается от таковой у
обычного рака, но иногда опухоль растет в виде
полиповилного узла розового цвета с гладкой по-
верхностью. Мукоэпидермоидный рак растет мед-
ленно, рецидивы возможны через много лет. Из-
редка он дает метастазы в регионарные лимфати-
ческие узлы, а также в легкие и кожу.
Под микроскопом опухоль состоит из крупных
полигональных клеток с круглыми центрально
расположенными ядрами, образующими гнезда и
пласты разной величины. Иногда встречаются
пласты опухолевого эпителия переходного типа,
17. Опухоли носа, околоносовых пазух, носоглотки и гортани * 381
местами можно видеть железистоподобные струк-
туры, секретирующие слизь с нейтральными му-
кополисахаридами (рис. 17.22). Плоскоклеточная
дифференцировка раковых эпителиоцитов выра-
жена в разной степени и часто сопровождается
пара- и дискератозом. Фигуры митоза и некроз
редки. Строма опухоли чаще фиброзированная и
гиалинизированная, реже миксоидная и имеет
признаки очаговой воспалительной инфильт-
рации.
Эту форму рака нужно дифференцировать от
различных опухолей слюнной железы (см. главу
7).
Ангиофиброма основания черепа (син.: юве-
нильная фиброма, назофарингеальная фиброма,
кровоточащая фиброма, базальный фиброид)
своеобразна как по клиническому поведению, так
и по гистологическому строению. Она встречается
почти исключительно у юношей, по-видимому,
гормонально-зависима и имеет тенденцию к об-
ратному развитию после полового созревания,
растет быстро, обладает деструирующим ростом и
нередко кровоточит. Ангиофиброма локализуется
в своде носоглотки, передней стенке клиновид-
ной кости, реже крыловидно-челюстной и клино-
видно-решетчатой зоне.
Макроскопически представляет собой новооб-
разование плотноватой консистенции, которое
имеет бледно-розовый цвет и дольчатый вида.
Под микроскопом ангиофиброма основания чере-
па состоит из сосудов кавернозного и капилляр-
ного типа с выраженной пролиферацией эндоте-
лия, а также из фиброматозного компонента
(рис. 17.23). Просвет сосудов обычно пуст. Ино-
гда встречаются тромбы. Эндотелиоциты местами
гипертрофированы. Соединительнотканные клет-
ки разнообразные по строению и включают в се-
бя клетки звездчатой, неправильной или вытяну-
той формы. Изредка встречаются одноядерные
гигантские клетки с гиперхромными ядрами.
Кроме того, хорошо развиты коллагеновые во-
локна.
Другие новообразования. Помимо некоторых из
вышеперечисленных форм, в гортани встречают-
ся: липома, лейомиома, рабдомиома, зернисто-кле-
точная опухоль, параганглиома (син. хемодекто-
ма), ангиосаркома, саркома Капоши, хондрома, опу-
холи лимфоидной и кроветворной ткани, смешанные
и вторичные (метастатические) опухоли, некласси-
фицируемые опухоли. Описание всех этих новооб-
разований приведено в других главах.
Литература
Быкова В. П. Опухали гортани,— В кн.. Патологоанатомиче-
ская диагностика опухолей человека: Руководство в 2 то-
мах / Под ред. Н А. Крас вс ко го. А В. Смол ьян никова,
Д. С. Саркисова,—4-е изд., псрераб. и доп.—Т, I,—М.‘
Медицина, 1993.—С 443—457
Быкова В. П. Опухоли полости носа, околоносовых пазух и
носоглотки // Там же — С 409—438
Коган Е А Болезни органов дыхания — В кн.' Патология' Ру-
ководство / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г.
Улумбекова - М : ГЭОТАР-Мсд., 2002,- С. 253-285.
Dabbs D.J. (Ed.). Diagnostic Immunohistochemistry — Edin-
burgh: Churchill Livingstone, 2002.
Galt N., Kambic И, Michaels L. et al. // Adv. Anat. Pathology —
2000-Vol 7.-P. 240-251
Nadal A„ Cardesa А Ц Virchow's Arch.- 2000 - Vol 442 -
P 1-7
Mills S E., Gaffey M. J., Frierson H. F. Tumors of the Upper Aero-
digestive Tract and Ear.— In: Alius of Tumor Pathology, 3"“ Se-
nes, Fascicle 26 / Eds J Rosai, L. H. Sobin — Washington
Armed Forces Institute of Pathology, 2000.
Maitra A., Kumar К The Lung and the Upper Respiratory Tract —
In: Robbin's Basic Pathology / Eds V. Kumar, R. S. Cotran,
S. L Robbins.— Philadelphia, London, Toronto. Montreal.
Sydney, Tokyo Saunders, 2003 — P. 453—508.
ГЛАВА 18
Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы
легких и плевры
Бронхопульмональный рак (рак легких) является
ведущей злокачественной опухолью у мужского
населения. Около 30 % мужчин, умирающих от
различных болезней, погибают от бронхопульмо-
нальной карциномы. В 2004 г. в России этой бо-
лезнью страдало свыше 63 тыс., а умерло от нее
более 58 тыс. человек. Соответствующие показа-
тели для США в 2004 г. составили 173 тыс. и 164
тыс. человек соответственно. Однако за послед-
ние годы заболеваемость раком трахеи, бронхов и
легких снизилась с 47,3 на 100 000 населения в
1993 г. до 41,3 на 100 000 населения в 2003 г. Сре-
ди важнейших факторов риска для рака нижней
части респираторной системы эксперты называ-
ют курение, особенно в сочетании с алкоголизмом,
а также радиацию, профессиональные вредности
(воздействие асбеста, никеля, каменноугольной
пыли, хроматов, паров ртути), наличие рубцовых
изменении в легких.
Поскольку до 90—95 % всех бронхопульмо-
нальных новообразований приходится на рак,
особое внимание в этой главе уделено именно
ему. Мягкотканные и лимфоретикулярные опухо-
ли по строению идентичны своим аналогам дру-
гих локализаций, описание которых приведено в
главах 2 и 3
18.1. Опухолеподобные бронхопульмональные
заболевания
К указанным заболеваниям относятся: нейроэн-
докринные тела (син.: кластеры из нейроэндок-
ринных клеток, пучки апудоцитов); «опухолька»
(син.: tumorlet, микрокарциноид, периферический
карциноид); гамартома (син.: мезенхимома, га-
мартохондрома, хондроматозная гамартома, аде-
нохондрома, фиброаденома легких); множествен-
ные менинготелиальные бугорки; гистиоцитоз из
клеток Лангерганса; воспалительная псевдоопухоль;
очаг организующейся пневмонии; амилоидная «опу-
холь»; гиалинизирующаяся гранулема; лимфангиолей-
омиоматоз; многоочаговая мелкоузловая пневмоци-
тарная гиперплазия; эндометриоз; бронхиальный
воспалительный полип и др.
18.2. Доброкачественные
бронхопульмональные новообразования
Плоскоклеточная папиллома (син.: экзофитные
плоскоклеточные папилломы, множественный
трахеобронхиальный папилломатоз, трахеоброн-
хиальный папилломатоз, ювенильный ларинго-
бронхиальный папилломатоз и рецидивирующий
дыхательный папилломатоз) — редкая доброкаче-
ственная эпителиома ворсинчатого строения. Тер-
мин «папилломатоз* применяют при наличии
множественных поражений; например, пораже-
ния в гортани и трахеоброхиальном дереве назы-
вают респираторным папилломатозом. В нижних
дыхательных путях папилломатоз чаще наблюда-
ется у детей и подростков, страдающих от реци-
дивирующих гортанных папиллом. Одиночная
плоскоклеточная папиллома трахеобронхиального
дерева без предшествующего поражения гортани
встречается очень редко. Она может возникать у
50—70-летних лиц. Многочисленные папилломы
трахеи часто приводят к выраженной одышке, в
то время как одиночная папиллома бронха может
быть бессимптомной или, напротив, приводить к
обструктивной пневмонии или кровохарканью.
Иногда течение заболевания осложняется бронхо-
эктазами и ателектазами. И одиночная папилло-
ма, и ювенильный папилломатоз через много лет
могут привести к развитию высокодифференци-
рованного плоскоклеточного рака бронха. Макро-
скопически папиллома выглядит как одиночное
(или множественное) новообразование вида
«цветной капусты*, выступающее в просвет возду-
хоносных путей. Часто происходит одновремен-
ное поражение бронхов и трахеи.
Под микроскопом папиллома бронха состоит из
ворсин, в которых фиброваскулярные стержни
покрыты гиперплазированным многослойным
плоским эпителием, либо неороговевающим, ли-
бо с пара кератотическим ороговением (см. главы
I, 8 и др.). Эпителий имеет признаки созревания
от кубических клеток в базальном слое к упло-
щенным клеткам в поверхностных слоях. Могут
быть выявлены межклеточные мостики. Орогове-
ние часто сопровождается просветлением пери-
нуклеарной зоны эпителиоцитов. Иногда выстил-
ка опухолевых ворсин содержит вакуолизирован-
ные клетки, секретирующие слизь, а также очаж-
ки из клеток промежуточного типа, похожие на
элементы переходно-клеточного эпителия. Фигу-
ры митоза редки. Приблизительно у '/, одиноч-
ных папиллом обнаруживают признаки дисплазии
и карциномы in situ, а еще реже —очаги плоско-
клеточного рака с явлениями поверхностной ин-
вазии. В опухолевых эпителиоцитах может быть
обнаружен вирус папилломы человека (HPV). В
частности, для доброкачественной папилломы
наиболее характерен тип II, иногда типы 6, 16,
18, 31, 33, 35, а для начинающейся малигниза-
ции — типы 16 и 18.
Папиллому следует дифференцировать от со-
- 382 -
18. Опухали трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры * 383
сочкового плоскоклеточного рака, высокодиффе-
ренцированного плоскоклеточного рака и атипич-
ной бронхиоло-альвеолярной плоскоклеточной
метаплазии.
Железистая папиллома (син. папиллома из
призматических клеток) — редко встречающаяся
одиночная доброкачественная опухоль. Пациен-
ты — обычно люди средних лет с симптомами об-
струкции воздухоносных путей. Ворсины опухоли
состоят из фиброваскулярных стержней, покры-
тых высоким призматическим или кубическим
эпителием, который иногда может быть слизеоб-
разующим или реснитчатым.
Переходно-клеточная папиллома (син. папил-
лома из переходного эпителия) возникает в горта-
ни и глотке, но также в бронхиальном дереве
Ока склонна к рецидивам и озлокачествлению. В
отличие от двух предыдущих форм, сосочки вы-
стланы многослойным переходноклеточным эпи-
телием. У этой опухоли имеется сходство с папил-
ломой мочевого пузыря (см. главу 17), однако ее
относят к варианту неороговевающей плоскокле-
точной папилломы. Иногда в такой опухоли
встречаются очажки призматического эпителия.
Альвеолярная аденома (син. пневмоцитарная
аденома) — редкая доброкачественная опухоль
легких, построенная из альвеолярного эпителия и
рыхлой соединительной ткани. Обычно течет бес-
симптомно и встречается в виде одиночного узел-
ка у женщин пожилого возраста. Иссечение узел-
ка приводит к излечению. Макроскопически опу-
холь диаметром 1—2 см четко отграничена, легко
вылущивается из ткани периферических отделов
легкого, имеет на разрезе серовато-белый или бу-
роватый цвет.
Под микроскопом определяется четко отграни-
ченное новообразование поликистозного строе-
ния. Кистозные полости, из которых наиболее
крупные располагаются в центре опухоли, разде-
лены перегородками неравномерной толщины.
Они содержат эозинофильный зернистый
ШИК(РА5)-положительный материал, в нем мо-
гут лежать макрофаги с пенистой цитоплазмой.
Полости выстланы клетками, которые по форме
варьируют от уплощенных до кубических и окра-
шиваются PAN-антителами к кератинам и анти-
телами к карциноэмбриональному антигену. При
уплощенной выстилке кист альвеолярная адено-
ма напоминает кавернозную лимфангиому. Стро-
ма опухоли состоит из ослизненного коллагеново-
го матрикса, содержащего веретеновидные фиб-
робласты или миофибробласты, дающие положи-
тельную реакцию на десмин.
Эту форму нужно дифференцировать от адено-
мы из пневмоцитов второго типа, лимфангиомы,
склерозирующей гемангиомы, атипичной альвео-
лярной гиперплазии.
Сосочковая аденома из пневмоцитов второго ти-
па (син.: папиллярная аденома, бронхиальная па-
пиллома, аденома из клеток Клара, папиллярная
аденома из пневмоцитов второго типа) — редкая
сосочковая опухоль легких, паренхима которой
построена из пневмоцитов второго типа. Как пра-
вило, опухоль обладает бессимптомным течением
и может иметь периферическое или центральное
расположение в легочной ткани. Она не рециди-
вирует после резекции и не метастазирует. Макро-
скопически сосочковая аденома из пневмоцитов
второго типа выглядит как хорошо отграничен-
ный узелок диаметром 1—4 см. Губчатая или зер-
нистая поверхность его разреза имеет белый цвет.
Обычно опухоль отделена от дыхательных путей,
но может захватывать стенки мелких бронхов и
выступать в их просвет.
Под микроскопом, как правило, паренхима но-
вообразования выглядит четко отграниченной и
оттесняет окружающую легочную ткань. Иногда
опухоль связана с бронхиолой или мелким брон-
хом. Обычно она имеет сосочковое строение,
иногда с участками солидизации. Фиброваскуляр-
ная строма сосочков покрыта выстилкой из куби-
ческих или цилиндрических эпителиоцитов с
овальными или округлыми ядрами с нежно-зер-
нистым хроматином В выстилке иногда встреча-
ются реснитчатые клетки. Некоторые клетки мо-
гут иметь эозинофильные включения, характер-
ные для пневмоцитов второго типа. В цитоплаз-
ме эпителиоцитов изредка выявляется апопротеин
сурфактанта или антиген клеток Клара.
Опухоль дифференцируют от других аденом и
сосочковых опухолей легких, а также склерози-
рующей гемангиомы, лимфангиомы, бронхиоло-
альвеолярного рака и метастатических пораже-
ний.
Муцинозная цистаденома (син. мукоидно-желе-
зистая аденома) — одиночная киста, окруженная
фиброзной капсулой, выстланной призматиче-
ским эпителием, вырабатывающим слизь. Макро-
скопически поражение выглядит как тонкостен-
ная киста менее 2 см в диаметре, заполненная
слизью и не связанная с бронхом. Под микроско-
пом видна типичная киста, которая содержит
много слизи, а ее стенка (капсула) из волокни-
стой соединительной ткани выстлана изнутри
призматическими слизеобразующими эпителио-
цитами с гиперхромными ядрами. Снаружи от
стенки кисты могут быть признаки хронического
воспаления и/или гранулемы инородных тел.
Аденома из слизистых желез (син.: мономорф-
ная аденома бронхиальных желез, слизисто-кис-
тозная аденома) — редкая доброкачественная опу-
холь, происходящая из бронхиальных слизистых
желез. Она встречается и у детей, и взрослых лиц,
причем чаще поражаются женщины. Из-за вовле-
чения в процесс бронха пациенты часто имеют
признаки вторичной обструкции дыхательных пу-
тей. Аденома из слизистых желез представляет со-
бой четко отграниченный узелок сферической
или полиповидной формы, обычно менее 2 см в
диаметре, реже более крупный, растущий эндо-
бронхиально. Опухоль возникает в долевом или
сегментарном бронхе, относящемся чаще к ниж-
ней или средней доле легкого. Слизистая оболоч-
ка, расположенная над ней, как правило, интакт-
ная. В легком дистальнее опухоли могут обнару-
живаться последствия бронхиальной обструкции в
виде расширения бронхов, содержащих уплотнен-
ную слизь, а также признаки обструктивной пнев-
монии.
Под микроскопом в выступающем в просвет но-
384 • М А. Пальцев. Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 18.1. Аденома из слизистых желез
Рис. 18.3. Плеоморфная аденома.
вообразовании бронха видны заполненные сли-
зью кисты и полиморфные железы (рис. 18.1).
Опухолевые железы выстланы цилиндрическими,
кубическими или уплощенными эпителиоцита-
ми, нередко секретирующими слизь. В слизи вы-
являются нейтральные и кислые мукополисахари-
ды, карциноэмбриональный антиген, кератин и
эпителиальный мембранный антиген. В отдель-
ных участках выстилка кист и желез может иметь
признаки онкоцитарной метаплазии. Кисты час-
то содержат коллоидоподобный материал, в кото-
ром могут лежать мелкие конкременты. В фибро-
зированной строме встречаются очаги хрониче-
ского воспаления.
Это новообразование следует дифференциро-
вать от мукоэпидермоидной опухоли и высоко-
дифференцированной аденокарциномы.
Плеоморфная аденома (син.: доброкачествен-
ная смешанная опухоль, полиморфная адено-
ма) — редчайшее доброкачественное новообразо-
ние легких,
идентичное по строению своему
аналогу в слюнных железах (см. главу 7) и состоя-
телия и тканей миксохондроидного, слизеподоб-
ного или хрящеподобного типа. Эпителий и мио-
эпителий формируют протоковые структуры или
пласты. Среди больных преобладают лица средне-
го возраста с симптомами хронической бронхи-
альной обструкции. Однако некоторые случаи
бессимптомны, а опухоль обнаруживается случай-
но при рентгенографии грудной клетки. Плео-
морфная аденома выглядит как эндобронхиаль-
ный полип, но может находиться и на периферии
легочной паренхимы, без очевидной связи с брон-
хом. Иногда опухоль занимает целую долю. Вооб-
ще же для нее характерен медленный рост и по-
тенциально агрессивное поведение в форме инва-
зии и отдаленных метастазов. Макроскопически
плеоморфная аденома легких представляет собой
четко отграниченный полиповидный узел 1,5—
16 см в диаметре, растущий в крупном бронхе и
обтурирующий его просвет. У % больных такая
аденома локализуется в периферической зоне ле-
гочной ткани. Она имеет серовато-белый цвет,
мягкую, каучукоподобную или слизистую конси-
щее из эпителиоцитов протокового типа, миоэпи-
стенцию.
Под микроскопом видно, что ткань новообразо-
ния четко очерчена. Полиповидная опухоль, ле-
Рис. 18.2. Плеоморфная аденома.
жащая в бронхе, покрыта тонким слоем плоско-
клеточного эпителия. Плеоморфная аденома
двухкомпонентна. Эпителиальный компонент со-
стоит из желез, трубчатых структур (рис. 18.2),
пластов, анастомозирующих тяжей, трабекул или
мелких очажков, построенных из круглых и
овальных клеток с везикулярными ядрами и блед-
ной эозинофильной цитоплазмой. Кнаружи от
эпителия в один или несколько слоев расположе-
ны клетки миоэпителия. Мезенхимальный компо-
нент, как и у аналога в слюнных железах, пред-
ставлен «миксоидом» (рис. 183) и «хондроидом*.
Однако, в отличие от указанного аналога, плео-
морфная аденома легких бедна протоковыми
структурами.
Плеоморфную аденому нужно дифференциро-
вать от аденоид-кистозного и мукоэпидермоидно-
го рака.
Легочная онкоцитома — редкая одиночная оггу-
18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры • 385
холь, растущая эндобронхиально и не превышаю-
щая в диаметре 3,5 см. Ее паренхима состоит из
призматических или полигональных клеток с цен-
трально расположенными везикулярными или
слегка гиперхромными ядрами и обильной эози-
нофильной, зернистой цитоплазмой. Как и в дру-
гих аналогичных опухолях, цитоплазма опухоле-
вых клеток содержит большое количество мито-
хондрий.
Миоэпителиома — еше одна редкая опухоль
легких, состоящая из миоэпителиальных клеток и
лишенная эпителиального компонента. Веретено-
видные и овальные миоэпителиальные клетки
формируют пласты и переплетающиеся пучки.
Эти клетки содержат гликоген, не вырабатывают
слизь и дают положительную реакцию на SlOO-
протеин и актин. Изредка в ткани миоэпителио-
мы определяется слизеподобный или хрящепо-
добный матричный материал, который содержит
звездчатые клетки. По мнению ряда исследовате-
лей, это указывает на возможную связь миоэпите-
лиомы с плеоморфной аденомой.
Миоэпителиому дифференцируют от верете-
ноклеточного рака легких и гладкомышечной
опухоли.
18.3. Злокачественные бронхопульмональные
опухоли
Карцинома in situ н плоскоклеточный рак с началь-
ной инвазией (син. оккультная карцинома брон-
ха) — наиболее ранние формы, идентифицируе-
мые морфологически, но не рентгенологически.
Почти все подобные формы возникают в крупных
бронхах- Как правило, носители этих пораже-
ний — курильщики в возрасте старше 40 лет.
Большинство пациентов не имеют клинической
симптоматики или жалуются лишь на кашель. В
отдельных случаях имеются признаки кровотече-
ния или пневмонии. Карцинома in situ макроско-
пически различима лишь у половины больных и
проявляется в зернистости, папилломатозе и утра-
те складок слизистой оболочки пораженного
бронха. При раннем раке с начальной инвазией
эти изменения выражены более резко, но, кроме
того, имеются узловатые утолщения слизистой
оболочки. Последние изменения обычно развива-
ются в сегментарном бронхе и окружены зоной
карциномы in situ. Уровень 5-летнего выживания
больных указанными формами рака достигает
80 %.
Под микроскопом изменения слизистой оболоч-
ки бронха, которые расположены вблизи зоны
карциномы in situ, включают в себя: плоскокле-
точную метаплазию слизистой оболочки бронха,
участки дисплазии, дискариоза*, гиперплазии ба-
зальных клеток и базально-клеточной атипии.
Правда, в некоторых случаях такие пограничные
изменения могут отсутствовать. Критерии для
* Дискарио1 — нарушение гистологической дифференциров-
нации (слущивания) клеток, имеющих нор-
ки в виде леек
мальную цитоплазму и гиперхромные ядра с возможной не-
равномерностью распределения хроматина.
Рис. 18.4. Карцинома in situ бронха.
карциномы in situ легких подобны тем, которые
известны для аналога любой другой локализации.
Это гиперплазия выстилки, полиморфизм и ги-
перхроматоз ядер (рис. 18.4), а также увеличение
ядерно-цитоплазматического отношения в эпите-
лиоцитах, увеличение числа фигур митоза, со-
хранность базальной мембраны эпителия. Стелю-
щийся тип такого типа рака встречается доволь-
но часто. Карцинома in situ распространяется по
протокам подслизистых желез, и именно в этом
месте может начинаться инвазия.
Надежным признаком начавшейся инвазии
может служить разрушение базальной мембраны.
Хроническое воспаление и фиброзирование стро-
мы представляют собой особенности, характерные
для инвазивного рака. Кроме того, нередко удает-
ся обнаружить внедрение единичных разобщен-
ных эпителиоцитов или нечетко очерченных по-
лиморфных клеточных гнезд в строму и сосуды.
Карцинома in situ и ранний инвазивный рак ха-
рактеризуются медленным ростом и склонностью
к продольному распространению в пределах сли-
зистой оболочки и, реже, прогрессирующей инва-
зией. Пенетрирующий тип роста встречается ред-
ко и проявляется склонностью к глубокой инва-
зии. Цитологические особенности оккультного
плоскоклеточного рака подобны таковым у обыч-
ного плоскоклеточного рака.
Эту форму рака дифференцируют от реактив-
ной атипии и инвазивного плоскоклеточного рака.
Плоскоклеточный рак (син. эпидермоидный
рак), наряду с аденокарциномой,— одна из наибо-
лее частых злокачественных эпителиальных опу-
холей легких. У 2/3 больных плоскоклеточный рак
относится к центральной форме рака легких и по-
ражает крупные бронхи, реже трахею (рис. 18.5,
а). Свыше 85 % таких опухолей локализуются в
сегментарных и субсегментрных бронхах. Остав-
шаяся часть относится периферической форме ра-
ка (рис. 18.5, б). Большинство пациентов страда-
ют многолетней привычкой к курению. У 18 % из
них обнаружен вирус папилломы человека (HPV),
а у 10 % — очажки плоскоклеточной метаплазии
бронха, в частности изменения типа кондиломы.
386 • M. A. Памцев, Н Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 18.5» а. Центральный рак бронха, внешний вид (архив
ММА)
Рнс. 18.5. б. Периферический рак бронха, внешний вид (архив
ММА).
Диаметр узла плоскоклеточного рака варьиру-
ет от нескольких миллиметров ло 20—30 см. Опу-
холь может заместить целое легкое. Центральный
эпидермоидный рак» даже при малом размере уз-
ла» склонен к изъязвлению. Нередко опухолевый
узел имеет сухую и чешуйчатую поверхность, се-
ровато-белый или желтоватый цвет, на разрезе в
'/) случаев — участки некроза и кровоизлияний. К
опухоли может присоединяться вторичная инфек-
ция. Вследствие выраженной стромальной десмо-
плазии некоторые опухолевые узлы обладают
плотной консистенцией и беловатым цветом. В
участках слизистой оболочки бронха рядом с опу-
холью может быть обнаружена карцинома in situ
или дисплазия выстилки различной степени. При
экзофитном плоскоклеточном раке рано проявля-
Рмс. 18.6, а. Высокой и фферс нитрованный плоскоклеточный
рак бронха.
ются симптомы обструкции дыхательных путей.
Поэтому к моменту диагностики этот рак в сред-
нем не достигает такого объема» как другие фор-
мы бронхопульмонального рака. Эндобронхиаль-
ный экзофитный рак может сопровождаться или
не сопровождаться инвазией в окружающую па-
ренхиму легкого. В этой паренхиме дистальнее
опухоли выявляются ателектаз, мукостаз, очаги
организации, вторичная инфекция и формирова-
ние абсцесса. Уровень 5-летняей выживаемости
пациентов с плоскоклеточным бронхопульмо-
нальным раком составляет около 15 %.
Под микроскопом по степени гистологической
дифференцировки плоскоклеточный рак может
быть разделен на высоко-, умеренно- и низко-
дифференцированный типы. Признаки орогове-
ния (раковые «жемчужины») и межклеточные
мостики шиповатых эпителиоцитов лучше всего
выражены при высокодифференцированном раке
(рис. 18.6, а). Изредка встречается такой тип
плоскоклеточного рака» который является чрезвы-
чайно высокодифференцированным, и ни тол от-
ческие признаки злокачественности в нем уловить
не удается. Этот тип рака признается злокачест-
венным лишь на основании инвазии в окружаю-
щую ткань легкого Паренхима плоскоклеточного
рака обычно растет пластами в окружении
стромы, которая может быть фиброзной и обла-
дать признаками острого или хронического воспа-
ления. Низкодифференцированный рак, как пра-
вило, не склонен к ороговению (рис. 18.6, б). Не-
которые формы низкодифференцированного
плоскоклеточного рака отличаются отсутствием
пластов раковой паренхимы, рассыпным ростом
малигнизированных эпителиоцитов, обширной
воспалительной инфильтрацией. Их бывает труд-
но отличить от воспалительного варианта злока-
чественой гистиоцитомы или болезни Ходжкина.
Клеточный и ядерный полиморфизм хорошо вы-
ражены и сопровождаются появлением крайне
атипичных гигантских клеток.
Раковые пласты во многих случаях врастают в
18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры • 387
Рис- 18.6, б. Низкодифференцированный плоскоклеточный
рак бронха.
полости альвеол легочной ткани, окружающей
опухолевый узел. Малигнизированные эпителио-
циты могут заместить альвеолярные клетки и об-
разуют в раковой паренхиме мелкие ацинусы.
Приблизительно в половине случаев некоторые
клетки плоскоклеточного рака содержат альциан-
положительный слизистый материал. Паренхима
этого рака у большинства больных дает положи-
тельные реакции на цитокератины, SlOO-проте-
ин, Leu-Ml, эпителиальный мембранный анти-
ген и карциноэмбриональный антиген. Иногда в
его клетках встречаются муцины и нейросекре-
торные гранулы. Подобно другим формам злока-
чественных новообразований, плоскоклеточный
рак может проявлять морфологическое разнооб-
разие и формировать базалоидные или веретено-
видные клетки, гигантские опухолевые элементы,
остеокластические гигантские клетки, элементы с
оптически пустой цитоплазмой. Некоторые опу-
холи имеют онкоцитоидные черты дифференци-
ровки, сопровождающиеся увеличением количе-
ства митохондрий в цитоплазме.
Плоскоклеточный рак следует дифференциро-
вать от других типов бронхопульмонального рака
и метастазов плоскоклеточных опухолей другой
локализации.
Мелкоклеточный рак — крайне злокачествен-
ная опухоль с агрессивным клиническим течени-
ем и распространенным метастазированием. Эта
форма составляет 20—25 % от всех типов рака
легких. Некоторые исследователи расценивают ее
как системную болезнь, при которой почти всегда
имеются метастазы в регионарных и экстратора-
кальных лимфатических узлах уже на начальных
стадиях. Среди пациентов преобладают мужчи-
ны, но процент пораженных женщин увеличива-
ется: 20 лет назад отношение больных мужчин к
женщинам составляло 10:1, а теперь 2:1. Подчер-
кивается этиологическая связь этого рака с куре-
нием. Из-за быстрого роста опухоли и широко
распространенных метастазов большинство паци-
ентов страдают тяжелой формой заболевания.
Центральный мелкоклеточный рак сопровождает-
ся кашлем, одышкой, стридором, кровохаркань-
ем, болями в груди, обструктивным пневмонитом.
Обычно в процесс вовлекается средостение, и
развиваются синдром верхней полой вены, пара-
лич гортанного нерва и дисфагия. Разнообразные
клинические проявления этого рака могут вклю-
чать в себя: синдром несоответствующей секре-
ции вазопрессина, эктопический синдром Ку-
шинга, синдром Итона—Ламберта или синдром,
подобный миастеническому. Симптоматика мо-
жет быть также обусловлена метастазами в цен-
тральной нервной системе, костях, печени и дру-
гих органах.
Макроскопически ранняя форма мелко-
клеточного рака может проявляться как
опухолевый инфильтрат подслизистого слоя, по-
крытый нормальной слизистой оболочкой или с
некоторой утратой ее складчатости. На разви-
той стадии опухолевый узел обычно располо-
жен перибронхиально и имеет светло-желтый
цвет, мягкую консистенцию и обширные очаги
некроза. Инвазия развивается по подслизистому
слою бронха, но в ряде случаев приобретает цир-
кулярный перибронхиальный характер. При этом
просвет бронха может быть обтурирован за счет
циркулярного сжатия. Приблизительно в 70 %
случаев выявляются перихилюсныс массы, обу-
словленные метастазами в лимфатические узлы. У
5 % больных мелкоклеточный рак является пери-
ферическим поражением в виде мелкого субплев-
рального очага. Средний срок выживаемости для
нелеченого пациента с отграниченной стадией
роста мелкоклеточного рака составляет 3 мес, а
при распространенном поражении — 1,5 мес. С
помощью комбинированной химио- и лучевой те-
рапии выживаемость улучшается до 10—16 мес
для больных с отграниченной стадией роста и до
6—11 мес для пациентов с распространенным по-
ражением.
Под микроскопом паренхима опухоли не содер-
жит пластов ракового эпителия, а состоит из
мелких опухолевых клеток округлой (син. «лим-
фоцитоподобный» рак) или веретеновидной фор-
мы (рис. 18.7), со скудной цитоплазмой, нежно-
зернистым ядерным хроматином и отсутствую-
щими или незаметными ядрышками. Эти клетки
способны местами формировать розетки. Среди
них нередко встречается обширный некроз. Но
иногда некроз может быть почти незаметным,
затрагивающим отдельные опухолевые элементы.
Пролиферативная активность опухолевых клеток
достигает 10 фигур митоза в поле зрения при
большом увеличении микроскопа. Редкие прото-
ковые структуры в мелкоклеточном раке могут
содержать эозинофильный зернистый материал,
который окрашивается с помощью ШИК (PAS)-
реакции, а также муцикармином. Однако эти
структуры не имеют сходства с железами адено-
карциномы. Помимо цитокератинов, у многих
больных опухолевые клетки экспрессируют хро-
могранин, нейрон-специфическую энолазу, Leu-
7, синаптофизин и пептид, связанный с гастри-
ном (бомбезин). В ряде случаев мелкоклеточный
рак развивается в бронхопульмональных рубцо-
388 • А/. А. Пальцев, И, А/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис* 18.7. Мелкоклеточный рак бронха.
вых изменениях и имеет выраженную десмопла-
стику своей стромы. В слизистой оболочке пора-
женного бронха, рядом с раковым узлом, как
правило, отсутствуют изменения типа карциномы
in situ.
Мелкоклеточный рак нужно дифференциро-
вать от злокачественной лимфомы, нейроэндо-
кринных опухолей (карциноидов, апудом) и мета-
статических поражений*
Смешанный рак (син. комбинированный рак)
состоит из мелкоклеточного рака, очагов плоско-
клеточного рака и/или аденокарциномы. Объем
очагов плоскоклеточного рака и/или аденокарци-
номы может быть различным, но часто не превы-
шает 5 %. По частоте преобладает перифериче-
ская форма поражения. Гистологическое строение
паренхимы опухоли соответствует паренхиме мел-
коклеточного рака, эпидермоидного рака и/или
аденокарциномы.
Аденокарцинома — группа самых распростра-
ненных форм бронхопульмонального рака, парен-
хима которых построена из трубчатых, сосочко-
вых, ацинарных или солидных структур, выраба-
тывающих слизь* На эту группу приходится око-
ло 60 % случаев бронхопульмонального рака. Что
касается бронхиоло-альвеолярных карцином, то
из-за клинико-морфологических особенностей
этих опухолей их выделяют в отдельную катего-
рию, Вышеуказанная группа включает в себя раз-
нообразные опухоли с различными степенями
дифференцировки, в том числе редкие типы: вы-
сокодифференцированную «фетальную» адено-
карциному, мукозную (коллоидную) аденокарци-
ному, муцинозную цистаденокарциному, перстне-
видно-клеточную, кишечно-клеточную, светлок-
леточную аденокарциномы и аденокарциному с
гепатоидной дифференцировкой. Бронхопульмо-
нальная аденокарцинома чаще поражает женщин
и не имеет столь явной связи с курением, как
плоскоклеточный, мелко- или крупноклеточный
рак. Даже небольшой очаг такой первичной аде-
нокарциномы способен дать множественные, в
том числе отдаленные, метастазы и/или массив-
ное распространение по плевре. Кроме того, час-
то развиваются обструктивные изменения в брон-
хах, которые приводят к дистальному ателектазу
или обструктивной пневмонии.
Макроскопически в большинстве случаев узел
аденокарциномы выявляется на периферии легоч-
ной ткани, часто прорастает прилежащую плевру,
которая при этом подвергается фиброзу и смор-
щиванию. Реже такой рак относится к централь-
ному типу и может обладать эндобронхиальной
формой роста. По объему бронхопульмональная
аденокарцинома варьирует от узелка диаметром в
нескольких миллиметров до очага, замещающего
ткань целого легкого. На разрезе опухолевая
ткань имеет серовато-белый цвет, иногда дольча-
тое строение и в центре узла — очаг склероза, ко-
торый может содержать угольный пигмент. Часто
определяются некроз и кровоизлияния. Опухоль
со значительной продукцией слизи обладает мик-
соматозной консистенцией. Иногда она может
быть представлена несколькими узлами, причем
отличить первичное мультицентрическое пораже-
ние от первичного уницентрического узла, давше-
го внутриорганные метастазы, трудно или невоз-
можно. Средний уровень 5-летней выживаемости
для больных бронхопульмональной аденокарци-
номой приближается к 20 %* Однако для тех па-
циентов, кто подвергся резекции опухоли, этот
уровень достигает 50—80 %*
Под микроскопом паренхима обычной аде-
нокарциномы обладает трубчатыми, сосочко-
выми, ацинарными или солидными структурами,
нередко вырабатывающими слизь. Как правило,
высокодифференцированные железистые ком-
плексы чередуются с низкодифференцированны-
ми структурами. Многие случаи высокодиффе-
ренцированной аденокарциномы имитируют
бронхиоло-альвеолярный рак с выраженным со-
сочковым ростом, но они сочетаются с деструк-
цией ткани легких, не свойственной бронхиоло-
альвеолярному раку* Крупные кубические, приз-
матические или полигональные клетки, высти-
лающие железы аденокарциномы, обладают боль-
шими везикулярными ядрами с четко выступаю-
щими ядрышками. Эти клетки способны выраба-
тывать слизь* Правда, трубчатые и железистые
структуры выявляются и при отсутствии секре-
ции слизи (рис. 18.8, а, б).
Сосочковая аденокарцинома опреде-
ляется по наличию бугорков или сосочков внутри
трубчато-железистых комплексов (рис. 18.8, в).
Направление гистологической дифференцировки
в клетки Клара характеризуется появлением у ра-
ковых эпителиоцитов эозинофильной цитоплазмы
с булавовидным выростом на апикальной поверх-
ности. Диастазорезистентная ШИК(РА8)-реак-
ция в апикальной части цитоплазмы выявляет
гранулы клеток Клара. Дифференцировка в пнев-
моциты второго типа в аденокарциноме может
быть идентифицирована по внутриядерным эози-
нофильным включениям и положительному окра-
шиванию цитоплазмы луксолевым прочным си-
ним* и Суданом*
• Люксолевый прочный синий — группа родственных фтало-
цианиновых красителей, используемых чаше всего для окра-
шивания миелина нервных волокон.
18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры • 389
Рис. 18.8, я, 6. Аденокарцинома бронха с железистыми и
трубчатыми структурами.
Солидная аденокарцинома практиче-
ски не отличается от крупноклеточного рака, если
бы не внутриклеточная слизь (рис. 18.8, г), окра-
шиваемая муцикармином, диастазорезистентной
Ш И K(PAS) -реакцией или алышановым синим.
Примерно в ‘Л наблюдений клетки аденокарцино-
мы экспрессируют цитокератины, эпителиальный
мембранный антиген, виментин и около ’Д — апо-
протеин сурфактанта. Паренхима бронхопульмо-
нальной аденокарциномы способна давать поло-
жительную реакцию на множество нейроэндок-
ринных маркеров: нейрон-специфическую энола-
зу, Leu-7, хромогранин и синаптофизин. Изредка
наблюдается экспрессия бомбезина, кальцитони-
на, серотонина, адренокортикотропного гормона,
вазопрессина, S 100-протеина, белка клеток Клара.
Низкодифференцированная адено-
карцинома нередко имеет зоны рассыпного
роста раковых клеток, активно прорастающих
строму. Большие полигональные клетки такой
опухоли обладают высоким ядерно-плазматиче-
ским отношением.
Строма обычной аденокарциномы выглядит
по-разному — имеет то рыхлый, то плотный и
фиброзированный матрикс. В некоторых случаях
образуется густой лимфоидный инфильтрат, кото-
Рис. 18.8, в. Сосочковая аденокарцинома бронха.
Рис. 18.8, г. Солидная слизеобразующая аденокарцинома
бронха.
рый даже может скрывать эпителиальные структу-
ры и имитировать лимфому. Встречается и грану-
лематозная реакция саркоидного типа с участием
многоядерных гигантских клеток.
Паренхима необычноЙ аденокарцино-
мы дифференцируется в направлении перстне-
видно-клеточной t муцинозной («коллоидной*), ге-
патоидной, «кишечной» аденокарциномы. Диагноз
аденокарциномы из прозрачных кле-
ток ставится тогда, когда эти клетки занимают
более половины объема раковой паренхимы.
Клетки таких аденокарцином содержат большое
количество гликогена.
Бронхопульмональную аденокарциному следу-
ет дифференцировать от реактивных и метапла-
стических изменений эпителия, склерозирующей
гемангиомы, альвеолярной аденомы, сосочковой
аденомы из пневмоцитов второго типа, атипич-
ной аденоматозной гиперплазии, бронхиоло-аль-
веолярной аденомы, карциноида с железистыми
структурами, атипичного карциноида, крупнокле-
точного нейроэндокринного рака и метастатиче-
ских поражений.
390 • М. А. Пальцев, Н М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Высокодифференцированная «фетальная» аде-
нокарцинома (син.: легочная аденокарцинома
плодного типа, легочная энтодермальная опу-
холь)— редкая опухоль, которая обладает парен-
химой, построенной из раковых желез, напоми-
нающих трубочки в легких плода между 10-Й и
16-й неделями внутриутробного развития. Не-
смотря на такой гистологический вид, дети в воз-
расте до 10 лет такой опухолью не поражаются.
Примерно 80 % из числа взрослых носителей это-
го новообразования — курильщики. Наиболее
частые симптомы—лихорадка, кашель, боль в
груди и кровохарканье. Высокодифференцирован-
ная «фетальная» аденокарцинома обычно пред-
ставляет собой единичный периферический или
срединный узел с небольшим преобладанием по
частоте находок в верхних долях легких. Макро-
скопически опухоль представляет собой единич-
ный, четко отграниченный, неинкапсулирован-
ный узел диаметром 1—10 см. Изредка развивает-
ся многоочаговый процесс. Ткань опухоли на раз-
резе белая, желтоватая или коричневая с кистоз-
ными полостями и кровоизлияниями. Обычно
она располагается субплеврально, но изредка
встречается и эндобронхиальное полиповидное
поражение. После удаления высокодифференци-
рованная «фетальная» аденокарцинома рецидиви-
рует приблизительно у 30 % больных. Инвазия
опухоли в ткани грудной стенки сопровождается
метастазами в хилюсных и медиастинальных лим-
фатических узлах, а также в головном мозге.
Под микроскопом четко отграниченная парен-
хима опухоли состоит из многочисленных ветвя-
щихся трубочек. Иногда встречается криброзный
тип ее строения, еще реже—тяжи или солидные
пласты с единичными палисадными или розетко-
подобными фигурами. Трубочки и прочие струк-
туры выстланы псевдомногослойным безреснит-
чатым цилиндрическим эпителием, клетки кото-
рого обладают оптически прозрачной или слегка
эозинофильной цитоплазмой. Их ядра имеют
овальную или округлую форму и отличаются уме-
ренным гиперхроматозом. Среди них изредка рас-
полагаются крупные многоядерные элементы,
мелкие клетки с плотной оксифильной цитоплаз-
мой («морулы») и аргирофильные апудоциты.
Гландулоциты и «морулы» экспрессируют хромо-
гранин, нейрон-специфическую энолазу, кальци-
тонин, гастрин, бомбезин, лейкоэнкефалин, ме-
тионин-энкефалин, синаптофизин, соматостатин
и серотонин. «Морулы» также окрашиваются на
антитела к N-CAM. Злокачественный зародыше-
вый эпителий также окрашивается антителами к
цитокератину, карциноэмбриональному антиге-
ну, эпителиальному мембранному антигену, ино-
гда альфа-фетопротеину. Антиген клеток Клара и
апопротенин сурфактанта обнаруживаются и в
эпителиоцитах, и, особенно, в «морулах». В неко-
торых опухолевых гландулоцитах выявлются око-
лоядерные цитоплазматические вакуоли, что при-
дает им «эндометриоидный вид». Прозрачная ци-
топлазма раковых гландулоцитов объясняется
обильным содержанием гликогена, надежно выяв-
ляемого с помощью ШИК(РА5)-реакции. В про-
свете некоторых железистых структур может нахо-
диться небольшое количество слизи, но внутри-
клеточные муцины определяются редко. Часто
встречаются фигуры митоза и зоны некроза.
Строма опухоли обычно скудная, и в ее состав
входят веретено видные миофибробласты. Клетки
стромы высокодифференцированной «феталь-
ной» аденокарциномы экспрессируют виментин и
гладкомышечный актин. В литературе встречают-
ся описания сочетания высокодифференцирован-
ной «фетальной» аденокарциномы и опухоли жел-
точного мешка.
Высокодифференцированную «фетальную»
аденокарциному нужно дифференцировать от
светлоклеточной аденокарциномы и карциноида
легких.
Муцинозная цистаденокарцинома, как прави-
ло, отграничена тонкой, местами прерывистой
капсулой. В одной или нескольких кистозных по-
лостях, заполненных слизью, определяются со-
сочковые структуры с выраженной атипией эпи-
телиоцитов, очагами солидного рака и инвазией в
прилежащую ткань легких. Дифференциальный
диагноз, как правило, затруднений не вызывает,
но в ряде случаев опухоль приходится дифферен-
цировать от папиллярной аденокарциномы и
бронхиоло-альвеолярного рака.
Бронхиоло-альвеолярный рак (син.: альвеоляр-
но-клеточный рак, бронхоальвеолярная опу-
холь) — группа легочных аденокарцином, у кото-
рых цилиндрические раковые эпителиоциты рас-
пространяются по стенкам предсуществовавших
легочных альвеол и не разрушают архитектонику
органа. Многие типы бронхопульмональной аде-
нокарциномы содержат зоны со структурами
бронхиоло-альвеолярного рака, но эта форма мо-
жет фигурировать в диагнозе лишь в том случае,
если вся опухолевая паренхима состоит из указан-
ных структур. Паренхима такого рака состоит из
двух главных типов клеток: слизеобразующих и не
секретирующих слизи. Последний тип распро-
странен больше. Правда, имеется склерозирую-
щая форма бронхиоло-альвеолярного рака, при
которой развит септальный альвеолярный фиброз,
а секреции слизи нет вообще. Частота находок
этой формы рака составляет 1 — 15 % среди всех
наблюдений рака легких Большинство больных
не имеют клинической симптоматики. Некото-
рые одиночные периферические очаги бронхио-
ло-альвеолярного рака растут медленно, в течение
нескольких лет, без признаков инвазии. Другие,
тоже одиночные, очаги быстро дают метастазы и
затем широко распространяются с двусторонним
поражением легких. Изредка встречается долевое
поражение. Пациенты жалуются на кашель, мок-
роту, одышку, боль в груди и потерю массы тела
Обильные массы слизи в мокроте (бронхорея) —
признак, считающийся типичным для бронхиоло-
альвеолярного рака, — встречаются менее чем j
10 % больных, и это поздний симптом, связанны?
с плохим прогнозом.
Макроскопически большинство очагов бронхио-
ло-альвеолярного рака располагаются на перифе-
рии легких, хотя в редких случаях имеется цен-
тральный очаг. Узел бронхиоло-альвеоляр-
ного рака без секреции слизи пред
18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры * 391
Рис. 18.9* а* б. Бронхиоло-альвеолярный рак.
ставляет собой серовато-белый плотноватый очаг*
иногда связанный с массивным рубцом. В случаях
близкого расположения опухоли к плевральной
поверхности могут быть выражены плевральные
«морщины» и фиброз, хотя инвазия в плевру про-
исходит редко. Бронхиоло-альвеолярный
рак* как правило, формирует множественные и
более крупные очаги. Его муцинозно-кистозный
тип (коллоидный рак) похож на слизистый — кол-
лоидный или желатинозный — рак других локали-
заций. При своевременном и комплексном лече-
нии около 42 % больных этой формой рака выжи-
вают в течение 5 лет.
Под микроскопом бронхиоло-альвеолярный рак
представляет собой высокодифференцированную
аденокарциному, паренхима которой построена
из эпителиоцитов с минимальной атипией. Клет-
ки почти всегда лишены ресничек. Могут обнару-
живаться псаммомные тела. Бронхиоло-аль-
веолярный рак (немуцинозная форма) со-
ставляет до 3/4 от всех случаев бронхиоло-альвео-
лярного рака (рис. 18.9* а, б). Раковая паренхима
этой формы построена из клеток Клара или пнев-
моцитов второго типа. Эпителиоциты дают поло-
жительные реакции на антигены антисурфактан-
та и клеток Клара. Бронхиоло-альвеоляр-
ный рак с секрецией слизи (муциноз-
ная форма) включает около 25 % наблюдений
Его паренхима состоит из кубических клеток*
производящих муцин. Их развитая цитоплазма
нередко выглядит пенистой, прозрачной или ва-
куолизированной. Изредка в одной и той же опу-
холи встречается сочетание обоих направлений
гистологической дифференцировки. Главная осо-
бенность бронхиоло-альвеолярного рака — стелю-
щийся рост высокодифференцированных кубиче-
ских или призматических опухолевых клеток по
неповрежденным альвеолярным стенкам в виде
одного слоя или* реже, бугорков. Нередко также
встречаются отдельные клетки, железистые узелки
и сосочковые структуры, свободно лежащие в
просветах альвеол. В отдельных случаях наблюда-
ется инвазия в кровеносные и лимфатические со-
суды.
Бронхиоло-альвеолярный рак нужно диффе-
ренцировать от реактивных и метапластических
эпителиальных пролифератов («сотовое легкое»),
бронхиоло-альвеолярных аденом* обычных адено-
карцином* метастатических поражений легких и
склерозирующей гемангиомы.
Крупноклеточный рак составляет до 20 % всех
форм бронхопульмональных новообразований. Он
может быть центральным и периферическим.
Почти все пациенты — курильщики. Специфиче-
ской симптоматики здесь нет, нередко имеют ме-
сто паранеопластические или эндокринные син-
дромы, редко встречается бессимптомное течение.
Для макроскопической картины этой формы ра-
ка характерно наличие обширных зон некроза.
Уровень 5-летней выживаемости больных варьи-
рует в пределах 12 % наблюдений.
Под микроскопом паренхима некоторых опухо-
лей подобна таковой в плоскоклеточном раке или
аденокарциноме, но без истинной эпидермоидной
и железистой дифференцировки, а также без вы-
работки кератина и слизи. Почти всегда она экс-
прессирует цитокератины* а в половине случаев —
эпителиальный мембранный антиген. Развитая
цитоплазма раковых клеток может быть или эози-
нофильной* или оптически прозрачной* иногда
пенистой. Ядра обладают разным уровнем гипер-
хроматоза. Ядрышки могут быть одиночными или
множественными и являются очень четкими и эо-
зинофильными. В ряде случаев паренхима круп-
ноклеточного рака построена из клеток промежу-
точного типа, обладающих полигональной фор-
мой, крупным ядром* четким ядрышком и разви-
той цитоплазмой. Выделяют пять гистологических
типов опухоли.
Крупноклеточный нейроэндокрин-
ный рак характеризуется значительным участи-
ем в построении раковой паренхимы нейроэндо-
кринных клеток (апудоцитов), формирующих ор-
ганоидные, палисадные, трабекулярные и розет-
коподобные фигуры. Клетки такого типа рака ха-
рактеризуются высокой митотической активно-
стью (более 10 фигур митоза на 10 полей зрения
при большом увеличении микроскопа). Эти клет-
ки нередко экспрессируют нейронспецифиче-
скую энолазу* хромогран ин, синаптофизин, ре-
же — бомбезин, серотонин, вещество Р, адрено-
кортикотропный гормон, кальцитонин, вазопрес-
392 - М. Л. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 18.10, а, 6. Светлоклеточный крупноклеточный рак.
син, нейротензин. Базалоидная карцино-
ма отличается преобладанием в раковой парен-
химе низкодифференцированных клеток базаль-
ного слоя, которые в 1,5—2 раза крупнее, чем в
норме. Светлоклеточный крупнокле-
точный рак представлен эпителиоцитами с
большими ядрами, четко выступающими ядрыш-
ками, прозрачной или пенистой цитоплазмой, со-
держащей гликоген, но не слизь (рис. 18.10, а, б).
Лимфоэпителиомоподобный рак иден-
тичен по строению недифференцированному но-
соглоточному раку (лимфоэпителиоме, см. вы-
ше). Крупноклеточный рак с рабдоид-
ным фенотипом (рис. 18.10, в) выделяется
на основании иммуногистохимического и ультра-
структурного выявления структурных и функцио-
нальных элементов, характерных для скелетной
мускулатуры и экспрессирующих десмин и мы-
шечный актин.
Плотность и степень развития стромы крупно-
клеточного рака варьируют. Агрессивный и разру-
шительный рост опухоли часто сопровождается
десмопластической реакцией. Иногда в опухоли
выявляются кровоизлияния и некроз. В некото-
рых случаях видны воспалительные инфильтра-
Рис. 18.10, в. Крупноклеточный рак с раблоидным фено-
типом
ты, изредка включающие в себя гигантские клет-
ки и/или гранулемы.
Дифференциальная диагностика при крупно-
клеточном раке, прежде всего, концентрируется
вокруг плоскоклеточного рака, аденокарциномы,
мелкоклеточного рака, а также саркомы, лимфо-
мы, меланомы и метастатических поражений
легких.
Аденосквамозный рак встречается очень редко.
Как и при всякой другой локализации, он содер-
жит и плоскоклеточный, и железистый компонен-
ты. Минимальный объем каждого из них не дол-
жен занимать менее 5 % от всего объема раковой
паренхимы. Большинство больных этой формой
рака — курильщики. Опухоль часто возникает в
зоне крупного рубца. Пятилетняя выживаемость
пациентов достигает 35 % случаев. И эпидермоид-
ная, и железистая части опухолевой паренхимы
весьма типичны по строению (рис. 18.11). Адено-
сквамозный рак следует дифференцировать от
плоскоклеточного рака, аденокарциномы с мета-
пластическими изменениями и высокодифферен-
цированного мукоэпидермоидного рака.
Плеоморфная веретеноклеточная и гигантокле-
точная карцинома составляют вместе только
0,3 % от всех злокачественных новообразований
Рис. 18.11. Аденосквамозный рак
18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры • 393
Рис. 18.12. Плеоморфная веретеноклеточная карцинома.
легких. Веретеноклеточная карцино-
ма, без явной плоскоклеточной или железистой
дифференцировки, включает в себя очаги из ци-
токератин-позитивных веретеновидных клеток,
составляющие не менее 10 % от всего объема
опухолевой паренхимы. Сами по себе такие оча-
ги напоминают ткань фибросаркомы, лейомио-
саркомы (рис. 18.12) и злокачественной фиброз-
ной гистиоцитомы. Особенно характерна инвазия
в сосуды. Гигантоклеточная карцинома отличает-
ся наличием гигантских причудливых полиморф-
ных и многоядерных клеток диметром 700—800
мкм. Очаги с такой гистологической дифферен-
цировкой также должны составлять не менее
10 % от всего объема опухолевой паренхимы. Из-
редка гигантоклеточная карцинома фигурирует
под диагнозом «хориокарциномы», поскольку
способна вырабатывать хориальный гонадотро-
пин. У 30—40 % больных в составе опухолевой
паренхимы могут встречаться веретеновидные ра-
ковые клетки.
Карциносаркома, как и при другой локализа-
ции,— крайне редкая опухоль с двухфазной гисто-
логической дифференцировкой, состоящая из
злокачественных эпителиальных и мезенхималь-
ных компонентов. При этом мезенхимальный
компонент дифференцирован в направлении кос-
ти, хряща или поперечнополосатой мышцы. По-
ражаются, главным образом, пожилые и старые
мужчины, особенно курильщики. У 75—80 %
больных опухоль возникает в верхних долях лег-
ких. Крайне редко в процесс вовлекается плевра.
На основе локализации опухоли выделяют две ее
клинико-морфологические формы. Солидно-
паренхиматозная форма встречается при-
мерно у '/з носителей карциносаркомы. Это
обычно периферический, часто довольно массив-
ный узел. На ранних стадиях роста он может
иметь бессимптомный характер, но затем, врас-
тая в средостение, плевру и стенку грудной клет-
ки, вызывает боли в груди. Центральная,
или эндобронхиальная, форма занима-
ет 73 наблюдений карциносаркомы. Ее узел часто
растет на ножке и отличается ограниченной или
умеренной инвазией в ткань легкого, а также во-
влечением в процесс долевых и сегментарных
бронхов. Симптоматика в виде кашля, лихорад-
ки, одышки и кровохарканья обусловлена об-
струкцией дыхательных путей.
Макроскопически карий носаркома, как прави-
ло, имеет серый или белый цвет с красновато-ко-
ричневыми зонами кровоизлияния и желтыми
участками некроза. Ес диаметр варьирует в преде-
лах 2—9 см. Периферический тип опухоли изоли-
рован и четко отграничен, в то время как цен-
тральный эндобронхиальный тип обладает поли-
повидной формой роста и может иметь участки
паренхиматозного эндобронхиального распро-
странения. Периферическая карциносаркома про-
растает плевру и грудную стенку, в то время как
центральная карциносаркома распространяется в
средостение. Опухоли часто рецидивируют. Наи-
более распространенные локализации метаста-
зов — хил юс и лимфатические узлы средостения.
Отдаленные метастазы поражают спинной мозг,
надпочечники и головной мозг. Метастатические
очаги могут содержать оба гистологических ком-
понента первичной опухоли или только один из
них (обычно эпителиальный).
Под микроскопом в ткани опухоли граница ме-
жду двумя компонентами с бифазной гистологи-
ческой дифференцировкой — эпителиальным и
мезенхимальным — может быть четкой или нечет-
кой, особенно в центре очага. Наиболее частый
тип эпителиального компонента-
ткань плоскоклеточного рака, а мезенхи-
мального— ткань веретеноклеточ ной сарко-
мы, включающая в себя очаги остеогенной сарко-
мы, хондросаркомы или рабдомиосаркомы. Им-
муногистохимические методики имеют относи-
тельную диагностическую ценность. Целесообраз-
но использовать суммарную реакцию на цитоке-
ратины, а также на эпителиальный мембранный
антиген. Применяются и реакции на виментин и
S 100-протеин.
Карциносаркому дифференцируют от двухфаз-
ных легочных бластом и метастатических пораже-
ний из первичных сарком.
Двухфазная легочная бластома (син. бифазная
бластома легких) — редчайшая опухоль, построен-
ная из злокачественного железистого и злокачест-
венного мезенхимального компонентов, которые
по уровню гистологической дифференцировки
являются незрелыми и примитивными («эмбрио-
нальными»). Более 80 % пациентов жалуются на
кашель, боль в груди, одышку и кровохарканье.
Макроскопически представляет собой одиночный
периферический узел диаметром 2—27 см, блед-
ной окраски и мясистой консистенции, нередко с
кистами и кровоизлияниями. Двухфазная бласто-
ма рецидивирует в 43 % случаев. Метастазирует
чаше всего в хилюсные и медиастинальные лим-
фатические узлы, а также легкое, плевру, груд-
ную стенку, диафрагму, головной мозг, реже в пе-
чень, вне грудные лимфатические узлы, сердце и
мягкие ткани. При своевременном лечении око-
ло 16 % бальных выживают в течение 5 лет.
Под микроскопом в эпителиальном ком-
поненте опухоли почти всегда видны эндо-
метриоидные железы. Большинство опухолей
имеют солидные комплексы, тяжи или гнезда
эпителиоцитов, имеющих иногда признаки база-
394 • М. А. Пальцев, Н. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
лоидного типа. Встречаются и пласты из низко-
дифференцированных клеток с оптически про-
зрачной цитоплазмой. Изредка попадаются эпи-
дермоидные очаги с раковыми «жемчужинами» и
«морулы». Эндометриоидные железы и «морулы»
двухфазной бластомы имеют те же антигены, ко-
торые характерны для аденокарциномы плода.
Кроме того, двухфазная бластома обладает сар-
коматозной стромой зародышевого
или бластоматозного типа. Мелкие
овальные или веретеновидные, иногда полиморф-
ные клетки стромы обычно лежат в слизеподоб-
ном матриксе и имеют тенденцию концентриро-
ваться вокруг желез опухолевой паренхимы. У
83 % больных определяются мелкие очаги верете-
новидной саркомы взрослого типа. Еще у ’/< па-
циентов попадаются участки из незрелой попе-
речнополосатой мышцы и хряща, в то время как
костная дифференцировка и короткие пучки
гладких мышц эмбрионального типа встречаются
примерно у 5 % больных. Клетки стромы экс-
прессируют виментин и мышечный актин. В ред-
ких случаях двухфазная бластома имеет строение
опухоли желточного мешка.
Двухфазную легочную бластому дифференци-
руют от карциносаркомы легких, саркомы и ра-
ка, а также метастатических поражений.
Типичный и атипичный карциноиды. В целом
карциноид составляет 1—2 % всех бронхопульмо-
нальных новообразований. Он происходит из
нейроэндокринных клеток (апудоцитов) и клеток
выстилки бронхов и, в большинстве случаев, об-
ладает низкой степенью злокачественности. Вы-
деляют типичную и атипичную формы опухоли.
Типичный бронхопульмональный
карциноид имеет малую эндокринную актив-
ность: около 50 % случаев характеризуются бес-
симптомным течением болезни, и 10 % таких
опухолей относятся к случайным находкам на
операции или при вскрытии трупа. Симптоматика
варьирует в зависимости от локализации опухо-
ли: в центральной, средней или периферической
зоне пораженного легкого. Центральный карцино-
ид, поражающий крупные бронхи, как правило,
вызывает обструктивный пневмонит и кровохар-
канье, в то время как периферический карциноид
обнаруживается случайно при профилактической
рентгеноскопии грудной клетки. Паранеопласти-
ческие синдромы при бронхопульмональном кар-
циноиде включают в себя карциноидный син-
дром, синдром Кушинга и акромегалию. Кроме
того, такое новообразование иногда возникает у
пациента с многочисленными нейроэндокринны-
ми опухолями (синдром множественной эндо-
кринной неоплазии, тип 1).
Таким образом, карциноидный синдром выяв-
ляется всего лишь у 2—7 % больных со злокачест-
венным бронхопульмональным карциноидом, и в
86 % случаев он сопровождается метастазами в
печень. Синдром Кушинга обычно возникает
вследствие эктопической продукции АКТГ, но он
может быть также и следствием выработки экто-
пического адренокортикотропного рилизинг-гор-
мона. Изредка паранеопластический синдром со-
четается с синдромами поражения центральной
нервной системы, такими, как паранеопластиче-
ский энцефаломиелит и подострая вегетативная
дистония.
Атипичный карциноид составляет 11 —
24 % от всех находок бронхопульмонального кар-
циноида. К этой форме относят опухоль, обла-
дающую (среди указанных карциноидов) наиболь-
шей степенью гистологической и клинической
злокачествен ности.
Макроскопически приблизительно ’/, карцинои-
дов относится к центральному типу, другая ‘Д — к
периферическому, а последняя треть из них воз-
никает в средней части легких. Центральный кар-
циноид часто имеет вид эндобронхиального ново-
образования диаметром 0,5—10 см, с мясистой
консистенцией, гладкой поверхностью и полипо-
видной формой роста. Нередко такое новообразо-
вание способно проникать за пределы хряща и в
окружающую паренхиму легких. Поверхность раз-
реза опухолевого узла может оказаться желтоватой
или красной, в зависимости от степени развития
кровеносных сосудов. Характерны некроз, обшир-
ные кровоизлияния и перифокальная обструктив-
ная пневмония. Периферический карциноид, распо-
ложенный в субплевральной зоне органа, зачас-
тую анатомически не связан с бронхом. Он имеет
вид отграниченного узелка без капсулы, диамет-
ром 0,5—6 см, ткань которого иногда проникает в
окружающую паренхиму легкого. Такая форма
опухали бывает множественной и иногда прояв-
ляется в многочисленных «микроопухолях». Ти-
пичный карциноид у 5—10 % больных сопровож-
дается возникновением метастазов в регионар-
ных лимфатических узлах, реже — отдаленных ме-
тастазов. Поэтому на основании находок метаста-
зов нельзя судить о наличии атипичной формы
опухоли. Однако при типичном карциноиде даже
пациенты с отдаленными метастазами выживают
длительный период времени. По сравнению с та-
кой формой, атипичный карциноид характеризу-
ется большим объемом и высокой частотой мета-
стазирования, а также гораздо меньшей выживае-
мостью.
Под микроскопом и типичный, и атипичный
карциноид отличаются характерным ростом опу-
холевой паренхимы, построенной из относитель-
но мономорфных клеток (апудоцитов). Эти клет-
ки обладают умеренно эозинофильной нежно-
зернистой цитоплазмой и ядром, содержащим
слегка гранулярный хроматин или более грубый и
глыбчатый хроматин при атипичной форме опу-
холи. В последнем случае заметны развитые яд-
рышки. Притипичной форме карцинои-
да в цитоплазме опухолевых клеток лучше и ча-
ще, чем при атипичной форме, выявляются арги-
рофильные нейроэндокринные гранулы. В этих
гранулах обнаруживаются хромогранин, синапто-
физин, Leu-7, реже соматостатин, кальцитонин,
серотонин, АКТЕ Атипичная форма кар-
циноида отличается от типичной по следую-
щим параметрам: увеличенной митотической ак-
тивности (5—10 фигур митоза в 10 полях зрения
при большом увеличении микроскопа); поли-
морфным и гиперхромным ядрам опухолевых
апудоцитов и увеличенному ядерно-плазматиче-
18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры • 395
скому отношению; наличию некроза. И атипич-
ный, и типичный карциноиды способны к инва-
зии в лимфатические сосуды. По строению па-
ренхимы типичных и атипичных карциноидов
выделяют: трабекулярный, палисадный, желези-
стый, веретеновидно-клеточный, фолликулярный,
розеткообразный, сосочковый и склерозирующий ти-
пы опухоли. Изредка клетки легочного карциноида
принимают вид онкоцитов, среди них встречают-
ся также ацинарно-подобные элементы, перстне-
видные клетки, производящие слизь, и даже ме-
ланоциты. Большинство периферических карци-
ноидов относятся к веретеновидно-клеточному
типу. В атипичном карциноиде встречаются эози-
нофильные гиалиновые шарики, которые связа-
ны с выработкой альфа-фетопротеина. В строме
опухоли может иметь место отложение амилоида,
окостенение или обызвествление.
Типичный и атипичный карциноиды следует
дифференцировать от мелкоклеточного рака, лей-
омиомы, гемангиоперицитомы, лейомиосаркомы,
хемодектомы, шванномы, мезотелиомы, верете-
ноклеточного рака и метастатических поражений.
Мукоэпидермоидный рак бронха — редкая опу-
холь, подобная аналогу сиалоцитарного происхо-
ждения и характеризующаяся наличием клеток,
вырабатывающих слизь и кератин, а также кле-
ток промежуточного типа. Нередко встречается у
лиц моложе 30 лет. Клинические признаки вклю-
чают в себя симптомы раздражения или обструк-
ции дыхательных путей (кашель, кровохарканье,
лихорадка), а также пневмонии или ателектаза.
Примерно ’/< пациентов не имеют симптомати-
ки. Макроскопически мукоэпидермоидный рак
бронха представляет собой полиповидный серова-
тый, желтоватый или розовый узелок диаметром
0,3—6 см, растущий в просвет главного, долево-
го, реже сегментарного бронха, крайне редко на
периферии легких. Опухоль имеет блестящую
слизистую поверхность разреза, на которой ино-
гда определяются кисты. У небольшого количест-
ва больных мукоэпидермоидный рак способен к
метастазированию, что ухудшает прогноз.
Под микроскопом паренхима высокодифферен-
цированной опухоли построена из железистых
структур, трубочек, кист и солидных комплексов.
Железистый компонент доминирует более чем в
половине случаев. Призматические муцинозные
элементы, бокаловидные клетки или светлые ку-
бические онкоцитарные клетки выстилают желе-
зы или кисты. Кисты могут разрываться, «проли-
вая» слизь в окружающую сирому и созда
я усло-
вия для гранулематозной реакции. Кроме того,
выявляются базальные и промежуточные (транзи-
торные) клетки и, менее часто, кератиноциты,
формирующие солидные очажки и тяжи. Полиго-
нальные клетки промежуточного типа имеют цен-
трально расположенные ядра и амфофильную или
слабоэозинофильную цитоплазму. Ороговеваю-
щие клетки с эозинофильной или прозрачной ци-
топлазмой обладают межклеточными мостиками,
но роговых жемчужин не формируют. Строма
обычно гиалинизирована и может напоминать
амилоид. В ней встречаются очаги обызвествле-
ния или окостенения.
До 80 % случаев наблюдений представлены
низкодифференцированной формой мукоэпидер-
моидного рака, при которой описанные выше
признаки двухфазной специализации опухолевой
паренхимы сглажены. Кроме того, у такой фор-
мы клеточный полиморфизм и митотическая ак-
тивность опухолевой паренхимы выражены силь-
нее. Примерно у половины больных определяют-
ся признаки инвазии в легочную паренхиму.
Дифференциальный диагноз должен прово-
диться в отношении слизистой аденомы бронхи-
альных желез и других опухолей сиалоцитарного
типа.
Аденонд-кнстозный рак (син.: цилиндрома, аде-
нокистозная карцинома) — редкая инвазивная
злокачественная опухоль, подобная аналогу сиа-
лоцитарного происхождения (см. главу 7) с харак-
терными криброзными или солидно-железисты-
ми структурами. Поражаются обычно нижняя
часть трахеи, а также главные или долевые брон-
хи. Вовлечение в процесс периферических или
сегментарных бронхов отмечается у 10 % боль-
ных. В симптоматике преобладают явления хро-
нической обструкции и раздражения бронхов.
Макроскопически аденоид-кистозный рак имеет
центральную локализацию, выступает в просвет
бронха и представляет собой полиповидный или
циркулярно растущий узел диаметром 0,9—4 см
серовато-белого или желтоватого цвета, мягкой
консистенции. Эта опухоль склонна к обширной
инвазии. В некоторых случаях аденоид-кистозный
рак прорастает плевру и распространяется в сре-
достение. Он способен к рецидивам и нередко
метастазирует в регионарные лимфатические уз-
лы. Отдаленные метастазы менее характерны, но
иногда они обнаруживаются в печени, селезенке,
почках, костях и надпочечниках.
Под микроскопом опухоль напоминает свой
аналог в слюнных железах (см. главу 7) (рис.
18.13). Бронхиальный эпителий, лежащий над
опухолью, обычно не поврежден, но может иметь
признаки изъязвления или плоскоклеточной ме-
таплазии. В опухолевой паренхиме небольшие и
темные, цитокератин- и виментин-позитивные
Рис. 18.13. Аденоид-кистозный рак.
396 • М А Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
эпителиоциты окружают цилиндрические и/или
криброзные отверстия, реже формируют трабеку-
лярные или солидные структуры. Встречаются
кисты, которые могут содержать слизистый или
гиалиноподобный материал, хорошо восприни-
мающий альциановый синий. Наиболее типичен
цилиндроматозный вариант опухоли. Указанные
отверстия выстланы одним слоем эпителиоцитов
протокового типа и одним или несколькими
слоями миоэпителиальных клеток. Солидные и
трабекулярные структуры могут быть сформиро-
ваны из вытянутых и овальных веретеновидных
клеток, напоминающих миоэпителиальные эле-
менты. При аденоид-кистозном раке часто выяв-
ляется периневральная инвазия. Опухоль обычно
прорастает окружающую ткань легких и может
поражать регионарные лимфатические узлы. Вне-
легочные метастазы распознаются по сходству с
первичной опухолью и, особенно, по криброз-
ным структурам.
Дифференциальный диагноз, как правило, за-
труднений не вызывает.
Ацинарноклеточный рак (син.: ацинарно-кле-
точная аденокарцинома, опухоль Фехнера) — ред-
кое новообразование, напоминающее аналог сиа-
лоцитарного типа (см. главу 7) и построенное из
эпителиоцитов, морфологически похожих на
клетки серозных желез. При эндобронхиальной и
полиповидной форме роста опухоль может вы-
звать обструкцию бронха, а при паренхиматозной
форме роста отличается бессимптомным течени-
ем. Однако даже в последнем случае опухоль, как
правило, прилежит к бронху. Макроскопически
при эндобронхиальной форме роста ацинарно-
клеточный рак имеет вид полипа, а при росте в
паренхиме легкого раковый узел четко отграни-
чен, не инкапсулирован, имеет желтовато-корич-
невый цвет. В случае своевременного лечения
прогноз при этой форме рака нередко благопри-
ятный. Под микроскопом в опухолевой паренхиме
определяются солидные пласты, гнезда, ацинусы,
а также мелкие железы, трубочки и сосочковые
структуры. Гнезда опухолевых клеток могут быть
разделены широкими полосами фиброзирован-
ной или васкуляризованной стромы. Раковые
эпителиоциты относительно мономорфные, ок-
руглые или полигональные, обладают развитой
зернистой, эозинофильной или базофильной ци-
топлазмой. Их небольшие ядра имеют обычно
округлую форму, но иногда встречаются большие
везикулярные ядра с четко выраженным ядрыш-
ком. Эти клетки нередко содержат ШИК(РАЗ)-
позитивные диастазорезистентные цитоплазмати-
ческие гранулы, которые экспрессируют амилазу
и альфа-1-антитрипсин.
Ацинарно-клеточный рак необходимо диффен-
цировать от метастатических поражений ацинар-
но-клеточного рака слюнной железы, онкоцитар-
ного типа карциноида, ксантомно-клеточной гис-
тиоцитомы, зернисто-клеточной опухоли.
Рак из плеоморфной аденомы (син. злокачест-
венная смешанная опухоль) — редкая форма ра-
ка, характеризующаяся нечеткой очерченностью
опухолевого узла, клеточной атипией и полимор-
физмом, увеличенным количеством фигур митоза
(5 и более в 10 полях зрения при большом увели-
чении микроскопа), зонами некроза и инвазией в
лимфатические сосуды. Наряду с этим в ткани
опухоли местами имеются зоны, сходные по
строению с плеоморфной аденомой слюнной же-
лезы (см. главу 7).
Железисто-плоскоклеточный рак с амнлондопо-
добной стромой —очень редкая опухоль, основ-
ная особенность которой, помимо железисто-
плоскоклеточной паренхимы, состоит в наличии
гиалиноподобного или амилоидоподобного мате-
риала, окружающего опухолевые комплексы и
клетки. Этот материал скорее подобен субстанции
базальной мембраны, чем амилоиду.
18.4. Редкие новообразования
Склерозирующая гемангиома (син.: гистиоцитома,
фиброксантома, легочная пневмоцитома) — доб-
рокачественная опухоль неясного гистогенеза, у
которой основным опухолевым компонентом
предположительно считаются пневмоциты второ-
го типа. Более 80 % больных — женщины. Боль-
шинство из них не имеют клинической симпто-
матики, и опухоль может быть обнаружена при
профилактической рентгеноскопии грудной клет-
ки. Изредка отмечаются кашель, боль в груди и
кровохарканье. Склерозирующая гемангиома
обычно располагается в паренхиме легких, как
правило, в нижних долях, однако иногда распро-
страняется в междолевые щели, а также в плевру
и перикард. В редких случаях опухоль имеет мно-
жественную форму. Макроскопически представляет
собой отграниченный округлый узел диаметром
0,4—8 см, на разрезе серовато-красного цвета, не-
редко с желтыми пятнами.
Под микроскопом по преобладанию тех или
иных сочетанных структур выделяют четыре гис-
тологических типа этого новообразования: солид-
ный, сосочковый, склеротический, геморрагиче-
ский. В солидных структурах определяются отно-
сительно мономорфные и редко расположенные
округлые опухолевые клетки эпителиоидного ти-
па. Они обладают округлым или овальным ядром
и четкими границами цитоплазмы. Среди них
иногда встречаются клетки с оптически прозрач-
ной цитоплазмой. Весьма характерны полнокров-
ные тонкостенные сосуды, окруженные полиго-
нальными опухолевыми клетками. Крупные куби-
ческие клетки, выстилающие поверхность сосоч-
ковых структур, отличаются развитой эозино-
фильной цитоплазмой и крупными ядрами. Они
могут иметь внутриядерные и цитоплазматиче-
ские включения. Опухолевые клетки экспрессиру-
ют апопротеин сурфактанта, цитокератины, эпи-
телиальный мембранный антиген, карциноэм-
бриональный антиген и антиген клеток Клара. В
строме новообразования встречаются отложения
кристаллов холестерина, а также хроническое вос-
паление, скопления ксантомных, жировых кле-
ток, массы гемосидерина и извести, зоны некроза.
Дифференциальная диагностика включает в
себя воспалительную псевдоопухоль, светлокле-
точную опухоль, карциноид и сосочковый рак ти-
18. Опухоли трахеи, бронхов, паренхимы легких и плевры • 397
па бронхиоло-альвеолярной карциномы, а также
метастатические поражения.
Светлоклеточная опухоль (син. «сахарная» опу-
холь) — доброкачественное новообразование, по-
строенное из клеток с оптически прозрачной или
эозинофильной цитоплазмой, содержащей глико-
ген. Такое новообразование обычно бессимптом-
ное. Макроскопически оно представлено четко от-
граниченным узлом диаметром 1—6,5 см, имею-
щим красный или желтоватый цвет. Под микро-
скопом видны очаги, состоящие из большого ко-
личества округлых, реже веретеновидных, клеток
со светлой или эозинофильной и зернистой цито-
плазмой. С помощью ШИК(РА5)-реакции в ци-
топлазме выявляется большое количество диаста-
зорезистентного гликогена. В отдельных клетках
выявляется липохром. Ядра опухолевых клеток
крупные, относительно полиморфные, с четкими
ядерными мембранами и единичными ядрышка-
ми. Клетки светлоклеточной опухоли экспресси-
руют НМВ-45, НМВ-50, катепсин В и SlOO-про-
теин. В опухолевом узле обычно имеется неболь-
шое количество стромы из рыхлой соединитель-
ной ткани с тонкостенными и/или гиалинизиро-
ванными кровеносными сосудами. Кроме того,
вне клеток может быть виден аморфный эозино-
фильный материал, массы извести и псаммомные
тельца.
Светлоклеточную опухоль обычно дифферен-
цируют от светлоклеточного рака легких и мета-
статических поражений.
Герминоклеточная опухоль, тератома (син. зре-
лая и незрелая тератома) — редкая опухоль, кото-
рая может либо состоять из производных трех за-
родышевых листков, либо представлять собой
дермоидную кисту, состоящую почти полностью
из эктодермальных производных. Рассматривать
тератому как первично-легочную опухоль можно
только тогда, когда полностью исключено уча-
стие в ее гисто- и морфогенезе элементов средо-
стения или ее гонадное происхождение. Среди
клинических проявлений выделяют боли в груди,
кровохарканье и кашель. У 13 % больных отмеча-
ется трихофизис (симптом «мокрых волос»). Мак-
роскопически легочная тератома — это узел, в 42 %
случаев связанный с бронхом или имеющий эн-
добронхиальную локализацию (33 % наблюде-
ний). Этот узел диаметром 2,8—30 см располага-
ется в верхней доле пораженного легкого. Зрелая
тератома нередко имеет большие кистозные по-
лости. Кисты часто содержат кератин, детрит,
кальцификаты или волосы. У 16 % больных появ-
ляются бронхоэктазы. Незрелая (злокачественная)
тератома обладает солидной консистенцией.
Правда, малигнизация отмечается очень редко.
Под микроскопом в большинстве случаев легочная
тератома построена из производных трех зароды-
шевых листков, но иногда она представляет собой
дермоидную кисту с мезенхимой. В «пол и герми-
нативном» типе опухоли чаще, чем в гонадных те-
ратомах, выявляются очажки панкреатической и
тимусной ткани. Элементы невральной ткани в
тератомах легких встречаются редко. Злокачест-
венный тип тератомы (син. тератобластома), как
правило, сформирован из компонентов саркомы
и/или рака.
Тератому следует дифференцировать от мета-
стаза злокачественной тератомы другой локализа-
ции и карциносаркомы.
Литература
Коган Е. А. Болезни органов дыхания,— В кн.: Патология: Ру-
ководство / Под ред М А Пальцева, В. С. Паукова, Э Г
Улумбекова - М ГЭОТАР-Мед., 2002,-С. 255-285.
Ольховская И Г Опухоли трахеи, бронхов, легких— В кн
Патологоанатом и чес кая диагностика опухолей человека
Руководство в 2 томах / Под ред. Н. А. Крае вс ко го, А В
Смольянникова, Д С. Саркисова — 4-е изд., персраб и
доп — Т. 1 — М.. Медицина, 1993.—С 458—505
Cofby Т V, Koss М. N, Travis W D Tumors of the Lower Respi-
ratory Tract — In: Atlas of Tumor Pathology, 3"* Senes, Fasci-
cle 13/ Eds J Rosai, L, H Sobin — Washington Armed Forc-
es Institute of Pathology, 1995.
Dabbs D. J. (Ed). Diagnostic Immunohistochemistry.— Edin-
burgh: Churchill Livingstone, 2002.
Mairra A , Kumar К The Lung and the Upper Respiratory Tract.—
In Bobbin's Basic Pathology / Eds V Kumar, R. S Cotran,
S. L Robbins — Philadelphia, London, Toronto, Montreal,
Sydney, Tokyo Saunders, 2003,— P. 453—508.
Mills S. E. Gaffgy M. J, Frierson H F. Tumors of the Upper Aero-
digestive Tract and Ear.— In: Atlas of Tumor Pathology, 3‘J Se-
ries, Fascicle 26 / Eds J. Rosai, L. H. Sobin — Washington:
Armed Forces Institute of Pathology. 2000.
Travis IK D. ei al (Eds) Typing of Lung and Pleural Tumors.—
Berlin, Heidelberg Springer Verlag, 1999
ГЛАВА 19
Опухоли щитовидной железы,
околощитовидных желез и тимуса
В эмбриогенезе эпителий щитовидной железы,
околощитовидных желез и тимуса развивается из
энтодермы глоточных карманов — бранхиоген-
ных желез. Опухоли этих органов подразделяют
на органоспецифические и органонеспецифические.
К первой группе относятся новообразования из
элементов паренхимы, т. е. специализированного
эпителия. Во вторую группу входят опухоли из
соединительной, лимфоидной ткани, нервов и
т. д. Они не имеют каких-либо специфических
отличий от аналогов иных локализаций, представ-
ленных нами ранее, и потому здесь не рассматри-
ваются.
19.1. Опухоли щитовидной железы
Паренхима щитовидной железы состоит из трех
основных клеточных популяций. А-клетки — спе-
циализированные элементы фолликулярного эпи-
телия, вырабатывающие тиронины. Их предшест-
венниками являются низкодифференцированные
эпителиоциты интерфолликулярных островков.
В-клетки (син.: онкоциты, клетки Гюртле—Ашке-
нази, эозинофильные тиреоциты) — производные
А-клеток фолликулярного эпителия, богатые ми-
тохондриями с высокой активностью сукцинатде-
гидрогеназы. В норме практически не встречают-
ся. Их функциональное значение точно не извест-
но. Возможно, они секретируют серотонин.
С-клетки — парафолликулярные элементы, веро-
ятнее всего, нейроэктодермального происхожде-
ния, секретирующие кальцитонин.
Из всех трех типов клеток могут формировать-
ся органоспецифические тиреоидные новообразо-
вания. Поэтому в морфологических классифика-
циях опухолей щитовидной железы учитывают не
только их морфологические особенности, но и
гистогенез. К доброкачественным новообразова-
ниям относят аденому из А- или В-клеток, а так-
же С-клеточные доброкачественные новообразо-
вания, к злокачественным — различные типы ра-
ка: папиллярный, фолликулярный, папиллярно-
фолликулярный, склерозирующий и, кроме того,
рак из С-клеток, а также некоторые редкие фор-
мы опухолей. В современных классификациях
есть и группа опухолеподобных заболеваний, свя-
занных с тем или иным эпителиальным компо-
нентом органа. К таким заболеваниям относятся
различные варианты зоба (гипертрофия и/или ги-
перплазия паренхимы) и пороки развития — пер-
вичные кисты. Особенно сложным бывает диффе-
ренциальный диагноз между солитарным узло-
вым аденоматозным зобом и аденомой щитовид-
ной железы. Под аденоматозом понимают очаги
активной пролиферации в ткани зоба, гистологи-
чески очень похожие на аденому, но, в отличие от
нее, не имеющие капсулы.
19.1.1. Доброкачественные эпителиомы
щитовидной железы
Аденома щитовидной железы чаще встречается у
женщин преимущественно молодого возраста.
Опухоль обычно протекает бессимптомно, иногда
сопровождается тиреотоксикозом (болезнь Плам-
мера), гиперкальцитонинемией и гипокальциеми-
ей (при опухолях из С-клеток) или синдромом
сдавления и смещения органов шеи. Макроскопи-
чески аденома чаще всего представлена одиноч-
ным, четко отграниченным узлом разного разме-
ра, имеющим мягкоэластическую консистенцию.
На разрезе ткань такого узла имеет розовый или
коричневатый (при опухолях из В-клеток) цвет, а
также нередко кисты и кровоизлияния. Реже аде-
нома обнаруживается в составе многоузлового зо-
ба. Аденому типируюг по гистологическому
строению. Основную массу в этой группе состав-
ляет фолликулярный тип аденомы.
Эмбриональная аденома из А-клеток (син. тра-
бекулярная аденома) встречается редко. Под мик-
роскопом се паренхима представлена трабекула-
ми, ацинусами или мелкими пластами из доста-
точно крупных клеток с большими гиперхромны-
ми ядрами. Строма опухоли скудная, но богато
васкуляризирована (рис. 19.1, а, б). В таких опу-
холях нередко встречаются диспластические из-
менения эпителия разной степени тяжести (рис.
19.2). Особым и достаточно редким вариантом
эмбриональной аденомы является гиалинизи-
рованная аденома (син. гиалинизирован-
ная трабекулярная опухоль). Макроскопически она
представляет собой небольшой (до 1 см диамет-
ром) белесоватый узелок хрящевой консистен-
ции. Под микроскопом ткань опухоли представле-
на обширными полями гиалиноподобного веще-
ства (розовые гомогенные массы), в котором за-
мурованы трабекулы, небольшие пласты и фол-
ликулоподобные структуры, построенные из ку-
бического, реже цилиндрического эпителия, при-
чем нередко с дистрофическими или атрофиче-
скими изменениями. Граница опухоли с окру-
жающей тканью может быть стерта из-за выра-
женного гиалиноза. Такие опухоли долгое время
считались своеобразным вариантом папиллярно-
го рака (инкапсулированный папиллярный рак,
склерозированный папиллярный рак с гиалино-
- 398 -
19. Опухоли щитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса • 399
Рнс. 19.1, а, б. Эмбриональная аденома из А-клеток.
зом). Такое мнение было связано с обнаружени-
ем в опухоли структур, напоминающих сосочки,
и отсутствием четкой капсулы. При тщательном
исследовании видно, что так называемые папил-
лярные структуры — это деформированные трабе-
кулы или фолликулы, не имеющие признаков
клеточного атипизма. Кроме того, клетки гиали-
низированной аденомы не экспрессируют типич-
ные для папиллярного рака цитокератин 19 и
HMW. Последние могут служить дополнительны-
ми маркерами при дифференциальной диагно-
стике гиалинизированной аденомы от склеро-
зирующего варианта сосочкового рака с гиали-
нозом.
Мнкрофолликулярная аденома из А-клеток в
чистом виде встречается нечасто и, как правило,
включает в себя фетальный компонент (см. ни-
же). Под микроскопом видны незрелые мелкие
фолликулы, лишенные коллоида или содержащие
малое его количество и выстланные небольшими
мономорфными эпителиоцитами преимуществен-
но кубической формы. Строма опухоли выражена
по-разному: в центре узла она обычно обильная,
рыхлая и отечная, а по его периферии — более
компактная (рис. 19.3).
Фетальная аденома из А-клеток (син.: простая
аденома, коллоидная аденома). Под микроскопом
для типичного варианта дифференцировки харак-
терны незрелость фолликулярных структур
(«штампованные» округлые фолликулы, отсутст-
вие резорбции коллоида), мономорфизм опухоле-
вых клеток, рыхлая и отечная строма (рис. 19.4).
Реже опухоль бывает представлена достаточно
зрелыми фолликулами, содержащими коллоид
разной плотности, выстланными крупными моно-
морфными кубическими или цилиндричекими
тиреоцитами и окруженными компактной волок-
нистой стромой. Эту опухоль следует дифферен-
цировать от узлового коллоидного эутиреоидного
зоба. Аденома фетального строения может быть
тиреотоксической (болезнь Пламмера). В таком
случае ее следует дифференцировать от узлового
токсического зоба.
Рис. 19.2. Эмбриональная аденома из А-клеток. Дисплазия.
Рнс. 19.3. М икрофолликулярная аденома из А-клеток.
400 • М Л Пальцев, Н. Л/. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 19.4. Фетальная аленома из А-клеток.
Рис. 19.6. Аденома из В-клеток.
Тиреотоксическая аденома, как и уз-
ловой токсический зоб, состоит из фолликулов
разных размеров с выраженной резорбцией кол-
лоида, но в отличие от зоба в ней встречается мо-
номорфизм эпителиальных клеток. Однако следу-
ет отметить три особенности: такое отличие не
всегда выражено и поэтому может не обнаружи-
ваться при световой микроскопии; тиреотоксиче-
ская аденома — крайне редкое заболевание, по-
этому при прочих равных условиях следует де-
лать выбор в пользу токсического зоба; диффе-
ренциальная диагностика имеет лишь академиче-
ское значение, так как на практике лечебная так-
тика в отношении указанных заболеваний одина-
кова
Сосочковая аденома из А-клеток (син. папил-
лярная аденома). В прошлом многие исследовате-
ли отрицали существование доброкачественных
папиллярных опухолей щитовидной железы, счи-
Рмс. 19.5. Сосочковая аденома из А-клеток.
тая формирование сосочковых структур непре-
менным проявлением злокачественности. Теперь
с этим трудно согласиться. Инкапсулированное
сосочковое новообразование без признаков кле-
точного атипизма и инфильтрирующего роста
следует считать доброкачественным. Сосочковая
аденома из А-клеток встречается редко. Обычно
она характеризуется выраженным кистозным
компонентом (цистаденома), поэтому макроскопи-
чески представлена полостью разного диаметра с
внутренней ворсинчатой поверхностью и чаше ге-
моррагическим, реже серозным содержимым. Под
мик
скопом в полости кисты отмечается разрас-
тание сосочковых структур, выстланных крупны-
ми мономорфными эпителиальными клетками
(рис. 19.5) и имеющих стромальные стержни с
отеком межуточного вещества.
Аденома из В-клеток (син.: онкоцитома, гюрт-
леклеточная доброкачественная опухоль, аденома
из клеток Гюртле—Ашкенази, эозинофильно-кле-
точная аденома) обычно встречается у молодых
женщин, часто на фоне хронического аутоиммун-
ного тиреоидита Хаш и мото. Клиническое тече-
ние, как правило, латентное или определяется ос-
новным заболеванием — тиреоидитом. Макроско-
пически опухоль представляет собой четко отгра-
ниченный узел коричневато-желтого цвета, часто
с кровоизлияниями. Под микроскопам аденома из
В-клеток построена из фолликулярных, трабеку-
лярных или папиллярных структур. Клетки опухо-
ли имеют разную форму, обычно они крупные, с
эозинофильной, мелкозернистой или гомогенной
цитоплазмой и небольшим гиперхромным, часто
эксцентрично лежащим ядром. Строма опухоли
развита в разной степени и, как правило, содер-
жит лимфоцитарный инфильтрат (рис. 19.6).
Встречаются признаки очаговой плоскоклеточ-
ной метаплазии, особенно в тех случаях, когда
опухоль развивается на фоне тиреоидита Хаш и мо-
то. Очаги плоскоклеточной метаплазии иногда
приходится отличать от фокусов первичного или
метастатического эпидермоидного рака. Выра-
19. Опухоли шитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса • 401
Рис. 19.7. Доброкачественная опухоль из С-клеток.
Рис, 19.8. Доброкачественная опухоль из С-клеток.
женность лимфоидной инфильтрации, а также
наличие в опухоли кистозно-геморрагических из-
менений могут приводить к значительной атро-
фии ее паренхимы. В таком случае дифференци-
ровать онкоциты от опухолевых А-клеток бывает
трудно. Тогда достоверным морфологическим
критерием В-клеточной природы новообразова-
ния является наличие в опухолевых клетках высо-
кой активности сукцинатдегидрогеназы. Эпите-
лий В-клеточной аденомы местами может быть
весьма полиморфным, могут встречаться клетки
гигантских размеров, нередко полигональные и
двуядерные, а также фигуры митоза, в том числе
патологического. Такие диспластические измене-
ния сами по себе ни о чем не говорят, поскольку
онкоциты склонны к подобным изменениям, осо-
бенно в условиях выраженного тиреоидита. Одна-
ко эти изменения могут вызывать трудности в
дифференциальной диагностике от рака из В-кле-
ток. Считается, что критериями злокачественно-
сти в данном случае могут служить диффузное
распределение признаков клеточного атипизма и/
или инфильтрирующего роста опухоли.
Доброкачественная опухоль из С-клеток (син.:
С-клеточная аденома, апулома, карциноид). Ин-
капсулированное новообразование диаметром до
1 см без инфильтрирующего роста и клеточного
атипизма следует считать доброкачественным.
При более крупном новообразовании вопрос о ха-
рактере опухоли должен решаться после изуче-
ния серийных гистологических срезов. С-клеточ-
ная аденома имеет нейроэндокринную природу и
относится к апудомам, т. е. опухолям APUD-сис-
темы. Она встречается редко в спорадической
форме, но чаще при наследственном синдроме
Сиппла. В последнем случае страдают люди моло-
дого возраста и дети, процесс нередко двусторон-
ний, множественный, развивается на фоне гипер-
плазии парафолликулярных клеток. Заболевание
может протекать бессимптомно или сопровож-
даться гипокальциемией. В первом случае из-за
малых размеров опухоль выявляется случайно при
ультразвуковом исследовании или во время опе-
рации по поводу иной патологии щитовидной же-
лезы.
Макроскопически опухоль выглядит как неболь-
шой узелок диаметром, как правило, менее 1 см,
серо-желтого цвета на разрезе, мягкоэластической
консистенции. Под микроскопом паренхима такого
узелка представляет собой солидные пласты из
крупных слегка вытянутых клеток со светлой или
оптически пустой цитоплазмой, окруженные
скудной стромой (рис. 19.7). Реже опухолевые
клетки образуют небольшие дольки или трабеку-
лы, а также перицитоподобные структуры. Отло-
жение амилоида практически никогда не встреча-
ется. Окончательное определение С-клеточной
природы новообразования возможно при прове-
дении следующих реакций: выявление щелочной
эстеразы и серотонина, аргирофильная реакция
по Гримелиусу, иммуногистохимическое выявле-
ние в клетках опухоли кальцитонина (рис. 19.8).
Аденому из С-клеток следует дифференцировать
от очаговой гиперплазии парафолликулярных
клеток, на фоне которой она часто развивается. В
отличие от гиперплазии, аденома всегда имеет
капсулу. О дифференциальной диагностике аде-
номы от рака из С-клеток см. ниже.
19.1.2. Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы составляет не более
1,5 % от всех других злокачественных опухолей.
Однако показатели заболеваемости хотя и мед-
ленно, но неуклонно растут не только из-за уси-
ления радиационного загрязнения биосферы и
йодного дефицита, но и благодаря усовершенст-
вованию диагностики. Возможность возникнове-
ния рака щитовидной железы de novo достаточно
условна. После тщательного изучения серийных
гистологических срезов опухоли, как правило, все
же удается выявить фоновый процесс. Но даже
402 * М А. Пальцев, Н. М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 19.9, а, б. Папиллярный рак из А-клсток (б —архив
ММА).
при его отсутствии вилка неравномерная диффуз-
ная гипертрофия фолликулов с атрофией эпите-
лия (диффузный коллоидный зоб). Фоновыми за-
болеваниями для рака щитовидной железы явля-
ются аденома (особенно эмбриональная), хрони-
ческий тиреоидит и узловой аденоматозный зоб.
Как и в других органах, предраковым тканевым
изменением служит дисплазия эпителия. Диспла-
стические изменения могут иметь разную степень
тяжести: слабую—1-я степень; умеренную — 2-я
степень; тяжелую — 3-я степень. При тяжелой
дисплазии появляются группы клеток с резко вы-
раженным атипизмом. Поэтому 3-ю степень дис-
плазии эпителия щитовидной железы считают об-
лигатным предраком, который гистологически
трудно отличить от карциномы in situ. Между тем
считается, что тяжелая дисплазия отличается от
неинвазивного рака возможностью обратного раз-
вития. Что касается термина «карцинома in situ»,
то, хотя он и введен в некоторые онкоморфологи-
ческие классификации, широкого практического
применения все же не нашел. Это связано с труд-
ностями выявления инвазивного роста. В связи с
этим для определения выраженных диспластиче-
ских изменений (или неинвазивного рака) реко-
мендуется использовать специфические маркеры,
например галектин-3. Экспрессия галектина в
опухолевых клетках свидетельствует об их злока-
чественной природе.
Карцинома щитовидной железы встречается у
лиц разного возраста, чаше у женшин. Клиниче-
ски она обычно проявляется в виде достаточно
быстро растущего узла, а при С-клеточном раке
сопровождается развитием карциноидного син-
дрома. Иногда встречается оккультный рак, и то-
гда первым проявлением опухолевого роста ста-
новятся метастазы. Рак щитовидной железы клас-
сифицируют по гистологическим особенностям и
гистогенезу.
Папиллярный рак из А-клеток (син.: сосочко-
вый рак, папиллярная аденокарцинома) — самая
частая форма рака щитовидной железы, обычно
протекает бессимптомно и выявляется случайно
при ультразвуковом исследовании по поводу мно-
гоузлового зоба или хронического аутоиммунно-
го тиреоидита. Клиническое течение папиллярно-
го рака относительно благоприятное: рост мед-
ленный, метастазы формируются редко, поражая,
как правило, только регионарные лимфатические
узлы.
Макроскопически папиллярный рак из А-клеток
представляет собой желтовато-белесоватый плот-
ный узел, на разрезе мелкозернистого вида, без
четких границ. При сосочковой цист аде-
нокарциноме может быть выражен кистоз-
ный компонент. Размер узла бывает разным. Но-
вообразование менее I см в диаметре принято на-
зывать маленьким, а менее 0,5 см — микрокарци-
номой. Последняя макроскопически не всегда бы-
вает заметной, особенно если развивается на фо-
не многоузлового коллоидного зоба с выраженны-
ми вторичными изменениями или на фоне тирео-
идита Хашимото. Под микроскопом паренхима
опухоли представлена сосочковыми структурами,
сформированными атипичными и полиморфны-
ми тиреоцитами с наложением и ядер, и самих
клеток друг на друга, а также с многоядерным
клетками. Отмечают ряд специфических призна-
ков клеток папиллярного рака: ядерные бороздки
разной глубины, просветления хроматина ядер и
ядрышек («глазки сиротки Анны»), внутриядер-
ные цитоплазматические включения (рис. 19.9, а,
б). Принято считать, что указанные особенности
характерны только для папиллярного рака щито-
видной железы. Однако их можно обнаружить
также в паренхиме рака желудка и коры надпо-
чечников.
Выделяют два основных гистологических вари-
анта сосочкового рака. Папиллярная цистадено-
карцинома встречается довольно часто и представ-
ляет собой инкапсулированную полость, выстлан-
ную уплощенными раковыми клетками, в про-
свет которой растут сосочки с указанными выше
особенностями (рис. 19.10, а, б). Папиллярный рак
с высоким цилиндрическим эпителием встречается
19. Опухоли щитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса * 403
Рис. 19.10, я, 6. Папиллярная иясталенокэрнинома из А-кле-
ток.
редко. Характеризуется наличием сосочков опухо-
ли, выстланных высокими эпителиоцитами со
светлой или слабо эозинофильной цитоплазмой и
базально расположенным ядром. Полагают, что
эта форма рака щитовидной железы отличается
худшим прогнозом. Морфологический диагноз
папиллярного рака, как правило, не вызывает за-
труднений. В редких случаях эту опухоль прихо-
дится дифференцировать от сосочковой цистаде-
номы или сосочковой пролиферации в аденома-
тозном коллоидном зобе.
Фолликулярный рак нз А-клеток (син. фолли-
кулярная аденокарцинома) — вторая по частоте
злокачественная опухоль щитовидной железы.
Клинически протекает либо бессимптомно, либо
(реже) с тиреотоксикозом, что иногда приводит к
ошибочному диагнозу узлового токсического зоба.
Течение фолликулярного рака, по сравнению с
папиллярным, неблагоприятное. Опухоль склон-
на к быстрому росту и гематогенному метастази-
рованию. Макроскопически она выглядит как ок-
руглый узел коллоидного вида, часто с четко
очерченной границей. Для такого узла характерны
кровоизлияния разной давности и петрификаты
каменистой плотности разного размера. Под мик-
роскопом опухоль представлена фолликулами,
варьирующими в диаметре и форме и построен-
ными из крупных полиморфных клеток со свет-
лой или оптически пустой цитоплазмой и либо
гиперхромным, либо, наоборот, просветленным
ядром (рис. 19.11). Для фолликулярного рака ха-
рактерна фиброзная (нередко с петрификацией)
капсула, в которой можно обнаружить признаки
инвазивного роста (рис. 19.12). Этой форме рака
присущи также петрификаты и в ткани самой
опухоли. Они могут быть разного размера, но
наиболее типичными являются множественные
микропетрификаты (рис. 19.13). Морфологиче-
ский атипизм опухолевых клеток фолликулярно-
го рака выражен по-разному. Иногда он практи-
чески отсутствует, и возникает необходимость
дифференцировать рак от фолликулярной адено-
мы. В таких случаях основным достоверным кри-
Рис. 19.11. Фолликулярный рак из А-клеток.
Рис. 19.12. Фолликулярный рак нз А-клеток
404 • МА Пальцев, H М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 19.13. Фолликулярный рак из А-клеток.
Рис. 19.14. Фолликулярно-папиллярный рак из А-клеток
терием диагноза «фолликулярный рак» является
инфильтрирующий рост опухоли. К сожалению,
даже при изготовлении серийных срезов такой
рост не всегда можно обнаружить. Поэтому экс-
прессия галектина-3 в фолликулярных опухолях
щитовидной железы свидетельствует об их злока-
чественном характере более надежно.
Фолликулярно-папиллярный рак из А-клеток.
Возможность существования этой форы рака щи-
товидной железы обсуждается. Однако концеп-
ция, в соответствии с которой указанную форму
предлагается именовать «фолликулярным вариан-
том папиллярного рака», считается неправиль-
ной. Основания следующие. Во-первых, наличие
в опухоли как фолликулов, так и папиллярных
структур должно быть обязательно отмечено в ди-
агностическом заключении. Во-вторых, прогнози-
рование течения процесса связано с особенностя-
ми фолликулярного компонента, который бывает
разным, что требует дальнейшего исследования.
В-третьих, сам термин «фолликулярный вариант
папиллярного рака» признан некорректным. Мак-
роскопически фолликулярный рак из А-клеток вы-
глядит по-разному в зависимости от того, какой
компонент опухоли преобладает. При преоблада-
нии сосочковых структур опухоль предстает в ви-
де беловато-желтого плотноватого очага без чет-
ких границ. Преобладание фолликулярных струк-
тур придает опухоли коллоидный вид.
Под микроскопом в классическом варианте это
новообразование имеет два дифференцирован-
ных компонента: папиллярные структуры, вы-
стланные атипичными тиреоцитами, которые об-
ладают ядерными бороздками, внутриядерными
включениями и «глазками сиротки Анны» (см.
выше); фолликулярные структуры разного размера
и формы, состоящие из крупных полиморфных
клеток со светлой цитоплазмой и темными или,
наоборот, оптически пустыми ядрами (рис. 19.14),
В опухоли часто встречаются вторичные измене-
ния: кровоизлияния, кисты, микропетрификаты.
Рак из С-клеток (син. медуллярный рак). Как
спорадическая форма С-клеточный рак щитовид-
ной железы чаще встречается у женщин старше
40 лет, а как часть наследственной полиэндо-
крин ной неоплазии — у молодых людей и детей.
В настоящее время выделяют 14 его гистологиче-
ских вариантов: солидный, фолликулярный, па-
пиллярный, мелкоклеточный, гигантоклеточный,
светлоклеточный, онкоцитарный, плоскоклеточ-
ный, меланотический, амфикринный, ин капсул и-
рованнный, параганглиомоподобный, смешан-
ный медуллярно-фолликулярный и медуллярно-
папиллярный. С практической точки зрения такое
многообразие форм малозначимо, так как связи
между гистологическим строением и прогнозом
опухоли не обнаружено. Прогноз при С-клеточ-
ном раке варьирует и находится в прямой зависи-
мости от размеров первичной опухоли. Метаста-
зы могут быть как регионарными лимфогенны-
ми, так и отдаленными гематогенными.
Макроскопически С-клеточный рак представля-
ет собой одиночный или многоузловой очаг серо-
вато-желтого цвета и разного диаметра, чаще 1—
1,5 см. При слабо развитой строме (собственно
медуллярный рак) узел на ощупь мягкий, дряб-
лый, иногда эластический. При амилоидозе стро-
мы опухоль плотная, нередко имеет хряще подоб-
ную консистенцию. Под микроскопом наиболее
частыми типами С-клеточного рака являются
мелкоклеточный и светлоклеточный. Мелко-
клеточный тип представлен альвеолярными,
розеткоподобными или мелкими, солидными
структурами из маленьких округлых (лимфоцито-
подобный вариант) или вытянутых (овсянокле-
точный вариант) клеток со скудной темной цито-
плазмой. Характерно образование перицитопо-
добных структур (рис. 19.15, а, б). В таких опухо-
лях часто отмечается выраженный амилоидоз
стромы (рис. 19.16), надежно выявляемый с помо-
щью окрасок конго красным или ген циановым
фиолетовым. С ветл о кл еточ н ы й тип пред-
ставлен ацинарными и мелкими солидными
структурами из крупных, обычно вытянутых кле-
ток со светлой или оптически пустой цитоплаз-
мой. Строма опухоли такого типа крайне скудная
19. Опухоли шитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса • 405
Рис. 19.15, а. Рак из С-клеток. мелкоклеточный (лимфоцито-
подобный) тип.
Рис. 19.16. Рак из С-клеток, мелкоклеточный тип.
(рис. 19.17). Этот тип опухоли, называемый так-
же медуллярным раком, часто развивается на фо-
не диффузной С-клеточной гиперплазии (рис.
19.18, а, б).
Другие С-клеточные новообразования в изоли-
рованном виде встречаются крайне редко. Следует
обратить внимание на возможность сочетания ти-
пичной медуллярной карциномы с очагами сосоч-
кового или фолликулярного строения. Такому
факту есть несколько объяснений: структуры, при-
нимаемые за сосочки, могут быть на самом деле
видоизмененными трабекулами, а образования,
похожие на фолликулы, — перицитоподобными
структурами или мелкими кистами; считается, что
возможна трансформация фолликулярных клеток
в парафолликулярные и наоборот; доказано, что
встречается независимая опухолевая трансформа-
ция А- и С-клеток; кроме того, появление в парен-
химе С-клеточной карциномы участков фоллику-
лярного или сосочкового строения может быть
следствием инфильтрирующего роста опухоли в
ткань интактной или зобной щитовидной железы.
Морфологический диагноз С-клеточного рака
обычно не вызывает затруднений, особенно при
наличии соответствующих клинических данных —
гиперкальцитонинемия и гипокальциемия. В от-
дельных случаях можно использовать окрашива-
ние ткани опухоли солями серебра или с помо-
щью иммуногистохимической реакции на кальци-
тонин. Изредка приходится дифференцировать
мелкоклеточный лимфоцитоподобный тип опухо-
ли от лимфомы.
Рак из В-клеток встречается редко и обычно у
молодых женшин на фоне хронического аутоим-
мунного тиреоидита Хаши мото. Макроскопически
он представляет собой, как правило, четко отгра-
ниченный одиночный узел цвета красного дерева
Рнс. 19.15, б. Рак из С-клеток, мелкоклеточным (овсянокле-
точный) тип.
Рис. 19.17. Рак из С-клеток, светлоклеточный тип.
406 ’ М. А. Пальцев. Н. М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 19.18, а. Рак из С-клеток. Светлоклеточный тип на фоне
гиперплазии светлых парафолликулярных клеток.
или коричневый, часто с кровоизлияниями,
имеющий мягкую или эластическую консистен-
цию. Под микроскопом: опухоль построена из фол-
ликулярных, трабекулярных или солидных струк-
тур, образованных В-клетками с резко выражен-
ным полиморфизмом (рис. 19.19). Абсолютными
критериями злокачественности процесса являют-
ся внутрисосудистый рост (рис. 19.20) или про-
растание капсулы опухоли и/или самого органа.
Примерно 40 % В-клеточных карцином обнару-
живают инфильтрирующий рост, однако метаста-
зы нечасты и имеют в основном лимфогенный ха-
рактер. В-клеточный рак необходимо дифферен-
цировать от аденом, сарком и доброкачественных
гюртлеклеточных опухолей.
Склерозирующий рак встречается в виде трех
Рис. 19.19. Рак из В-клеток.
морфологических типов. Инкапсулирован
ный тип составляет примерно 10 % всех ма
леньких карцином щитовидной железы и обычн
представляет собой ♦микрофокус*, поэтому н
имеет клинических проявлений (оккультный рак
а обнаруживается случайно при ультразвуково!
исследовании в виде так называемых микрофо
кальных изменений. Макроскопически представля
ет собой небольшой (в пределах 0,5—1 см) оча]
отделенный от ткани железы очень плотной беле
ватой капсулой. В центре он может иметь желте
ватый мелкозернистый, а также розовый гомоген
ный или коллоидный вид. Под микроскопом опу
холь представляет собой очаг папиллярной ил
фолликулярной аденокарциномы, реже солиднс
го рака. Этот очаг окружен толстой грубоволокни
стой фиброзной капсулой, нередко с петрифика
цией (рис. 19.21, а, б). Инфильтрирующего рост
и метастазов, как правило, не бывает. Прогнс
благоприятный.
Рнс. 19.18, 6. Очаг гиперплазии светлых парафолликулярных
клсток
Рис. 19.20. Рак из В-клеток.
19. Опухоли щитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса • 407
Рис. 19.21, я, б. Склерозирующий рак
Тип рака в рубце (син.: микрофокус
рака в рубце, склерозирующая микрокарцино-
ма, рак Грехема) возникает в старых очагах фиб-
роза щитовидной железы. Такие очаги могут
формироваться в исходе регрессивных измене-
ний узлового коллоидного зоба, послеопераци-
онных рубцовых процессов, инфарктов и воспа-
лительных поражений этого органа. Прогноз при
этом типе рака обычно благоприятный. В редких
случаях скрытая (оккультная, латентная) первич-
ная опухоль проявляется в виде регионарных
лимфогенных или гематогенных метастазов (в
легкие). Иногда склерозирующая микрокарцино-
ма обнаруживается лишь на секции при тща-
тельном исследовании щитовидной железы. Мак-
роскопически опухоль диаметром всего лишь
0,1—0,2 см, как правило, не видна на фоне руб-
ца, представляющего собой белесоватый плот-
ный звездчатый участок. Она выявляется случай-
но при гистологическом исследовании очагов
склероза щитовидной железы, резецированной
по поводу многоузлового зоба или иной патоло-
гии. Под микроскопом в толще рубцовой ткани,
нередко с гиалинозом, обнаруживаются ком-
плексы папиллярного (рис. 19.22) или фоллику-
лярного рака. Изредка выявляется инфильтри-
рующий рост в кровеносные или лимфатические
сосуды.
Диффузный склерозирующий тип
(син.: диффузно-склеротический рак, скирр)
встречается довольно редко. Может развиваться
на фоне тиреоидита Хашимото в фиброзном ва-
рианте или тиреоидита Риделя. В процесс вовле-
кается, как минимум, целая доля щитовидной же-
лезы, а зачастую и весь орган. Макроскопически
пораженная ткань увеличена в объеме, беловато-
желтая, тяжистая, плотная на разрезе. В зоне опу-
холи может происходить сращение пораженного
органа с тканями шеи. Под микроскопом прежде
всего определяются диффузные разрастания гру-
боволокнистой фиброзной ткани, нередко с лим-
фоидной инфильтрацией, среди которых распола-
гаются комплексы раковой паренхимы сосочково-
го или фолликулярного строения (рис. 19.23).
Опухоль часто развивается на фоне хронического
Рис. 19.22. Склерозирующий рак, тип рака в рубце.
Рис. 19.23. Склерозирующий рак. диффузный склерозирую-
щий тип.
408 - Л/. А. Пальцев, Н. Л/. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 19.24. Редкие формы рака. Инсулярный рак.
клеток. При обоих вариантах раковые эпителио-
циты характеризуются положительной иммуноги-
стохимической реакцией на тиреоглобулин. Ана-
пластический рак сопровождается выраженным
инфильтрирующим ростом, ранними и распро-
страненными метастазами. Прогноз неблагоприя-
тен. Его нужно дифференцировать от метастати-
ческих поражений и сарком.
Плоскоклеточный рак^смънъ редкая опухоль,
выявляемая у лиц старше 50 лет. Макроскопиче-
ски она представлена плотным белесоватым оча-
гом без четких границ. В случае развития опухо-
ли на фоне хронического тиреоидита ее ткань
видна очень плохо, так как сливается с лимфоид-
ными и эпителиальными инфильтратами, а также
полями фиброза. Гистологически этот вид рака не
отличается от своих аналогов других локализаций
(рис. 19.25, а, б) и характеризуется выраженным
инфильтрирующим ростом и склонностью к мета-
стазированию. Его нужно дифференцировать от
очагов плоскоклеточной метаплазии при хрониче-
тиреоидита, от которого ее необходимо диффе-
ренцировать. В связи с такой особенностью точ-
ный морфологический диагноз часто ставится
поздно, когда имеются лимфогенные или даже ге-
матогенные метастазы.
Редкие формы рака. К ним относят инсуляр-
ный, анапластический и плоскоклеточный рак.
Инсулярный рак (син.: солидный, низкодифферн-
цированный рак) — опухоль, относящаяся к низ-
кодифференцированной карциноме. Инсулярный
рак в изолированном виде очень редок. Он мо-
жет возникать в сочетании с папиллярной или
фолликулярной аденокарциномой. В этом случае
прогноз определяется степенью выраженности со-
лидного компонента и всегда хуже, чем при чис-
тых папиллярных или фолликулярных карцино-
мах. Макроскопически инсулярный рак представ-
ляет собой одиночный узел или множественные
серовато-белые очаги без четких границ. Под мик-
роскопом он построен из пластов (островков) или
мелких трабекул, состоящих из небольших округ-
лых и относительно мономорфных клеткок со
светлой цитоплазмой (рис. 19.24), местами весь-
ма атипичных. Они дают положительную реакцию
на тиреоглобулин и цитокератины. Возможно
также появление мелких фолликулоподобных или
сосочковых структур. Опухоль склонна к ин-
фильтрирующему росту и раннему метастазирова-
нию. Ее следует дифференцировать от С-клеточ-
ной карциномы.
Анапластический рак (син. недифференциро-
ванный рак) — очень редкая опухоль, возникаю-
щая, главным образом, у пожилых женщин. Мак-
роскопически анапластический рак представлен
беловато-желтыми или беловато-серыми очагами
разного размера без четких границ. Под микроско-
пом обнаруживается два основных варианта
строения опухоли или, чаще, их сочетание. Ги-
гантоклеточный вариант характеризует-
ся солидными скоплениями крупных полиморф-
ных, в том числе многоядерных, клеток. Сарко-
моподобный вариант состоит из хаотично
расположенных полиморфных и веретеновидных
Рис. 19.25, а, б. Редкие формы рака Плоскоклеточный рак.
19. Опухали щитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса • 409
ском аутоиммунном тиреоидите Хаши мото, плос-
коклеточной метаплазии в В-клеточных опухолях
прорастания рака пищевода или гортани, мета-
стазов.
19.1.3. Опухолеподобные процессы в щитовидной
железе, связанные с ее паренхимой
В практике довольно часто встречаются опухоле-
подобные образования щитовидной железы,
сформированные ее эпителиальными структура-
ми. Во многих случаях их приходится отличать от
опухолей. Упомянем главные из них. Узловой
коллоидный аденоматозный зоб отно-
сится к очень распространенной патологии, осо-
бенно в районах йодного дефицита. Обычно он
представляет собой округлый узел разного диа-
метра, имеющий коллоидную (студенистую) кон-
систенцию, четкие границы и беловатую, плот-
ную капсулу. Он представлен фолликулами разно-
Рис. 19.27. Срединная (бранхиогенная) киста.
го размера (рис. 19.26, а, б) с различной пролифе-
ративной активностью, иногда атрофией и дис-
трофией тиреоцитов, очагами аденоматоза (незре-
лые фолликулярные структуры с мономорфными
тиреоцитами, напоминающими аналоги в адено-
ме), стромой с разной степенью фиброза, крово-
излияниями, кистами, а также очагами некроза,
склероза и петрификации. Зоб следует дифферен-
цировать от аденомы щитовидной железы. Бо-
ковые кисты могут быть эпидермальными
или дермоидным. Гистологически они не отлича-
ются от аналогов иных локализаций. Средин-
ные кисты являются, как правило, пороком
развития щитовидно-язычного протока. Обычно
они выстланы цилиндрическим мерцательным
эпителием (рис. 19.27), в толще их стенки нередко
виден лимфоидный инфильтрат с формированием
фолликулов и герминативных центров.
Рнс. 19.26, ж, б. Опухолеподобные процессы. Узловой колло-
идный аденоматозный зоб.
19.2. Опухоли околощитовидных желез
Паренхима этого парного органа (как верхней,
так и нижней пары) состоит из двух типов клеток.
Главные пара тиреоциты — небольшие ок-
руглые клетки с центрально расположенным
ядром и цитоплазмой с различным количеством
гликогена. При скудном количестве гликогена
цитоплазма имеет небольшой объем и темно-ро-
зовый цвет. Это главные темные клетки. При
обильном содержании гликогена цитоплазма ста-
новится более крупной и светлой или оптически
пустой. Это главные светлые (водянистые) клет-
ки. Ацидофильные тиреоциты (онкоци-
ты, оксифильные тиреоциты) значительно круп-
нее главных и имеют развитую розовую мелкозер-
нистую цитоплазму, богатую митохондриями. С
возрастом их число увеличивается.
Оба клеточных типа могут служить источником
как опухолевой трансформации, так и опухолепо-
добных изменений. Эпителиальные опухоли око-
лощитовидных желез подразделяют на доброкаче-
ственные — аденомы и злокачественные — рак.
410 • М А. Пальцев, Н М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Течение большинства из них сопровождается син-
дромом гиперпаратиреоидизма. К опухолеподоб-
ным процессам относят, прежде всего, гиперпла-
зию и кисты.
19.2.1. Доброкачественные эпителиомы
околощитовидных желез
Доброкачественные эпителиомы околощитовид-
ных желез представляют собой одиночные, реже
множественные (при синдроме множественной
эндокринной неоплазии) новообразования. Как
правило, они поражают нижнюю пару околощито-
видных желез. Чаще встречаются у женщин сред-
него возраста. Макроскопически эти опухоли пред-
ставляют собой узлы желтовато-коричневого цве-
та, мягкой или эластической консистенции, неред-
Рис. 19.29, а, б. Аденома из главных темных клеток околощи-
товидной железы.
Рис. 19.28, а, б. Аденома из главных светлых клеток околоши-
товидной железы.
ко с кровоизлияниями и кистами, массой от 100 мг
(микроаденома) до 10 г и более. Аденомы около-
щитовидных желез, особенно первично-множест-
вен ные, следует отличать от гиперплазии этого ор-
гана (см. ниже). В отличие от гиперпластических
процессов, для доброкачественных эпителиальных
опухолей околощитовидных желез характерны од-
нородность клеточного состава, мономорфное гис-
тологическое строение паренхимы опухоли и ее
клеток, четко выраженная капсула, отсутствие жи-
ровых клеток (или их крайне малое количество),
наличие за капсулой опухоли ткани околощито-
видных желез —как правило, с явлениями атро-
фии, а нередко и вторичными изменениями.
Аденома из главных светлых клеток (син. водя-
нисто-клеточная аденома) — инкапсулированное
новообразование, построенное из светлых моно-
морфных клеток с центрально расположенным
ядром (в случае избытка гликогена в клетках опу-
холи ядро выглядит как бы висящим в пустоте).
Клетки обычно формируют трабекулярные или
солидные структуры (рис. 19.28, а, б).
19. Опухоли щитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса *411
Рис. 19.30, я, б. Аденома из ацидофильных клеток около щи-
то видной железы.
Аденома из главных темных клеток представля-
ет собой инкапсулированное новообразование из
небольших темных клеток с эксцентрично распо-
ложенным ядром. Клетки формируют альвеоляр-
ные или микрофолликулярные структуры, в про-
свете которых может содержаться коллоидоподоб-
ное вещество (рис. 19.29, а, 6).
Аденома нз ацидофильных клеток — очень ред-
кая, как правило, гормонально-неактивная опу-
холь. Она представляет собой инкапсулирован-
ное новообразование, состоящее нз крупных мо-
номорфных клеток с ацидофильной цитоплаз-
мой, формирующих альвеолярные или солидные
структуры (рис. 19.30, а, б).
Аденолипома (син. липоаденома) встречается
редко. Обычно опухоль достигает крупных разме-
ров, но остается гормонально-неактивной. Описа-
ны лишь единичные наблюдения аденолипомы с
клинической картиной гиперпаратиреоидизма.
Под микроскопом опухоль представляет собой ин-
капсулированное новообразование, состоящее из
островков аденоматозных клеток (темных или
светлых), разделенных скоплениями адипоцитов
унилокулярного типа. Ее следует дифференциро-
вать от липоматоза околощитовидных желез с
ложной гипертрофией этого органа.
19.2.2, Рак околощитовидных желез
Рак околощитовидных желез встречается крайне
редко. Считается, что он развивается на фоне ги-
перплазии (особенно узловой) и дисплазии эпи-
телиальных структур органа. Связь с возрастными
и половыми особенностями больных не просле-
живается. Рак околощитовидных желез визуально
практически не отличается от аденомы этого ор-
гана. Выделяют три основных признака указан-
ного рака: диффузно выраженный клеточный
атипизм и полиморфизм; наличие инфильтри-
рующего, в том числе внутрисосудистого, роста
опухоли; метастазы. Карцинома околощитовид-
ных желез, как правило, гормонально-активная.
Она построена из хаотично расположенных со-
лидных структур или широких трабекул, состоя-
щих из полиморфных дискомплексированных
клеток. В ней часто определяется инфильтрирую-
щий рост в капсулу опухоли, в окружающие тка-
ни и сосуды (рис. 19.31, а, б). Несмотря на выра-
женную инвазию, метастазы крайне редки и про-
гноз обычно благоприятен. Этот рак следует диф-
ференцировать от аденомы околощитовидных же-
лез.
19.2.3. Опухолеподобныв процессы
е околощитовидных железах
Гиперплазия. Клинически любой вариант гипер-
плазии обычно проявляется гиперпаратиреоидиз-
мом. Морфологически гиперплазия может быть
очаговой, диффузной или смешанной. Клеточ-
ный состав очагов гиперплазии различен.
Очаговая гиперплазия (син.: первичная
узловая гиперплазия, первичный гиперпаратирео-
идизм) бывает спорадической или наследствен-
ной—в составе синдромов множественной эн-
докринной неоплазии. Является одной из наибо-
лее частых эндокринопатий (от 5 до Ю случаев на
10 000 человек). Среди больных преобладают жен-
щины после 40 лет. Макроскопически очаговая ги-
перплазия представлена мелкими, коричневато-
желтыми узелками, в которых под микроскопом
определяются очаговые пролифераты из главных
и/или ацидофильных клеток (рис. 19.32).
Диффузная гиперплазия (син. вторич-
ный гиперпаратиреоидизм) развивается вторично
при хронической почечной недостаточности,
стеаторее, остеомаляции. При этом отмечается
диффузное увеличение размеров околощитовид-
ных желез, но особенно верхней пары. В очагах
поражения отмечается пролиферация различных
клеточных популяций. В случае гиперплазии глав-
ных светлых или ацидофильных клеток обычно
формируются солидные или ацинарные структу-
412 • Af И. Пальцев, Я. Af. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 19.32. Очаговая гиперплазия околощитовидной железы.
Рис. 19.33. Диффузная гиперплазия околощитовидной железы.
Рнс. 19.31, ж—в. Рак околощитовидной железы.
ры, а в случае пролиферации главных темных
клеток — мелкофолликулярные комплексы (рис.
19.33).
Диффузно-очаговая гиперплазия
(син.: диффузно-узловая гиперплазия, третичный
гиперпаратиреоидизм) встречается при долго су-
ществующей диффузной гиперплазии и характе-
ризуется увеличением размеров всех желез органа,
а также наличием в них узелков разного диаметра.
На фоне диффузной гиперплазии, сформирован-
ной различными типами эпителиоцитов, видны
узелки, построенные либо из главных (у молодых
людей), либо из ацидофильных клеток (у пожи-
лых лиц).
Кисты характеризуются теми же особенностя-
ми, что и кисты щитовидной железы (см. подраз-
дел 19.1.3.).
19. Опухали щитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса * 413
19.3. Опухоли тимуса (вилочковой железы,
зобной железы)*
Как известно, тимус представляет собой лимфо-
эпителиальный орган. Его лимфоидная часть уча-
ствует в антиген-независимой дифференцировке
Т-лимфоцитов. Эпителиальная часть выделяет ти-
мические гормоны, а также некоторые другие
биологически активные вещества и включает в се-
бя три основных клеточных типа: светлые клетки,
имеющие эктодермальное происхождение и со-
ставляющие основу коркового вещества тимуса; в
мозговом веществе они встречаются в меньшем
количестве и образуют тельца Гассаля (тимиче-
ские тельца); темные клетки, производные энто-
дермы, располагающиеся преимущественно в
мозговом веществе органа; апудоциты, имеющие
нейроэктодермальное или энтодермальное проис-
хождение и встречающиеся среди клеток паренхи-
мы и в периваскулярных пространствах. Первые
два типа клеток весьма разнообразны (известны
6—8 их основных ультраструктурных вариантов).
Они выделяют тимические гормоны и участвуют в
созревании лимфоцитов. Апудоциты могут секре-
тировать соматостатин, адренокортикотропный и
другие гормоны.
Органоспецифическими опухолями тимуса (ти-
момами) считают только новообразования, по-
строенные из светлых и темных эпителиальных
клеток. Опухоли из апудоцитов (карциноиды) и
лимфоидных клеток (лимфомы), а также другие
неэпителиальные образования являются органо-
неспецифическими и по своим особенностям не
отличаются от аналогичных новообразований
иных локализаций.
Тимома — групповое обозначение самых час-
тых опухолей средостения, составляющих около
20 % всех новообразований данной локализации.
Среди пациентов преобладают женщины старше
50 лет. Примерно у 30 % больных опухоль проте-
кает бессимптомно и выявляется случайно. При-
мерно в 30—40 % случаев первым клиническим
проявлением опухолевого роста становится ком-
прессия органов средостения. У многих пациен-
тов тимома сочетается с различными аутоиммун-
ными заболеваниями — генерализованной миасте-
нией, диффузным токсическим зобом, системной
красной волчанкой и др. Макроскопически тимо-
ма представляет собой одиночный узел, реже
встречается первично-множественный рост. В
90 % случаев опухоль расположена в верхнем от-
деле переднего средостения. Тимома иной лока-
лизации (в среднем и заднем средостении и др.)
связана с аберрантной тканью вилочковой желе-
зы. Размер опухоли варьирует от нескольких мил-
лиметров до нескольких десятков сантиметров (в
среднем 6—8 см). Макроскопически тимома пред-
ставляет собой беловато-розовый или беловато-
серый узел, чаще с хорошо различимой капсулой
разной толщины и плотности. Между тем в 20—
* Авторы выражают благодарность доценту кафедры патоло-
гической анатомии ММА им. И. М. Сеченова А Б Пономаре-
ву за помощь в подборе иллюстративного материала к этому
разделу главы.
25 % случаев капсула может частично или полно-
стью отсутствовать, что не служит абсолютным
признаком злокачественности, если рост опухоли
не выходит за пределы вилочковой железы. Осо-
бенностью тимом является сохранение в них
дольчатости, характерной для нормального тиму-
са. Однако, в отличие от последней, фиброзные
перегородки опухоли выражены по-разному и де-
лят ее ткань на неравномерные узелки и дольки.
В толще тимом нередко обнаруживаются полости
разного диаметра с прозрачным или мутноватым
жидким содержимым, а также кровоизлияния и
белесоватые каменистой плотности петрификаты.
Хрящеподобная консистенция опухали, как пра-
вило, свидетельствует о гиалинозе ее стромы.
Классификация AFIP (1997), которой мы при-
держиваемся, включает в себя следующие три ти-
па тимом: доброкачественный тип; тип, имеющий
морфологические признаки злокачественности,
но доброкачественное клиническое течение (ати-
пичная тимома, злокачественная тимома 1-го ти-
па); злокачественный тип (злокачественная тимо-
ма 2-го типа).
Доброкачественная тимома составляет 50—
70 % всех эпителиальных опухолей вилочковой
железы, обычно представляет собой одиночный
плотноватый инкапсулированный узел, не превы-
шающий диаметр 5 см, нередко имеющий на раз-
резе слоистый вид. Встречаются три основных
гистологических варианта доброкачественной ти-
момы: медуллярный, смешанный и преимущест-
венно кортикальный.
Медуллярная тимома (син.: тимома с
медуллярно-клеточной дифференцировкой, тимо-
ма типа А) бывает разного строения:
— веретеноклеточная-крупноклеточная разно-
видность представлена хаотичными или упо-
рядоченными пучками или пластами, сфор-
мированными из светлых или темных, круп-
ных и слегка вытянутых или фибробластопо-
добных клеток с обильной цитоплазмой и
палочковидными ядрами, нередко весьма ба-
зофильными по краям (рис. 19.34, а, б); ино-
гда встречаются тельца Гассаля, иногда под-
вергающиеся некротическим изменениям;
— солидная разновидность характеризуется на-
личием пластов из преимущественно свет-
лых клеток полигональной формы, разделен-
ных прослойками гиалинизированной стро-
мы; возможно формирование мелких желе-
зистоподобных структур с эозинофильным
содержимым, выстланных кубическим эпи-
телием; нередко видны мелкие кисты, кро-
воизлияния, очаги петрификации, кристал-
лы холестерина (рис. 19.35).
Смешанная тимома (син.: кортико-медулляр-
ная тимома, тимома с кортико-медуллярной диф-
ференцировкой, тимома типа АВ) проявляется в
сочетании очагов медуллярной и кортикальной
дифференцировки. Очаги медуллярной диффе-
ренцировки состоят из довольно крупных, свет-
лых и темных веретеновидных клеток, располо-
женных пучками или хаотично. Очаги кортикаль-
ной дифференцировки сформированы мелкими
темными веретеновидными клетками (часто с
414 • М А. Пальцев, Я М. Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
опухолей тимуса. Ее диаметр обычно не превыша-
ет 4—5 см, лишь изредка она может достигать
больших размеров. Опухоль растет либо в виде
одиночного узла, либо в виде множественных
дольчатых узлов серо-розового цвета, часто без
четкой капсулы, но с различными вторичными
изменениями. Ее рост имеет инвазивный харак-
тер, не выходящий, однако, за пределы органа.
Существует два гистологических варианта такой
тимомы: кортикальная тимома и высокодиффе-
ренцированная тимическая карцинома.
Кортикальная тимома (син.: тимома с
кортикально-клеточной дифференцировкой, ти-
мома типа В2) может быть построена из темных
клеток, светлых клеток или их всевозможных со-
четаний:
— темноклеточная разновидность (син.: мелко-
клеточная, веретеноклеточная тимома) пред-
ставлена хаотично расположенными пучка-
Рис. 19.34« а, 6. Доброкачественная тимома, медуллярная
форма, веретеноклеточная-крупнометочная разновидность.
Рис. 19.35. Доброкачественная тимома, медуллярная форма,
солидная разновидность.
крупным ядром), а также светлыми полигональ-
ными или округлыми клетками со скудной цито-
плазмой (рис. 19.36). Медуллярный и кортикаль-
ный компоненты располагаются беспорядочно, но
в виде обособленных соседствующих очагов.
Преимущественно кортикальная
тимома (син.: тимома с преимущественно кор-
тикально-клеточной дифференцировкой, тимома
типа В1). Распространенной разновидностью кор-
тикальных тимом является тимома с выраженной
лимфоцитарной инфильтрацией. Эта опухоль име-
ет вид «звездного неба»: среди обширных полей
из лимфоцитов расположены небольшие островки
из мелких темных или крупных светлых клеток
(рис. 19.37). Местами видны очаги медуллярной
дифференцировки в виде солидных скоплений
преимущественно крупных и вытянутых светлых
клеток. Эту разновидность тимом следует отли-
чать от лимфом и гиперпластических изменений
лимфоидной ткани тимуса.
Злокачественная (атипичная) тимома 1-го
типа составляет 20—25 % всех эпителиальных
Рис. 19.36. Доброкачественная тимома, смешанная форма
19. Опухоли шитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса * 415
Рис. 1937. Доброкачественная тимома, преимущественно кор-
тикальная форма.
ми из мелких веретеновидных клеток с ги-
перхромным ядром и скудной, нередко пло-
хо различимой ацидофильной цитоплазмой
(рис. 1938, а); характерно формирование пе-
рицитоподобных, железистоподобных и ро-
зеткоподобных структур со скоплениями ле-
жащих вне клеток розовых, гомогенных масс
(рис. 19 38, б); эту разновидность нужно
дифференцировать от нейроэндокринных
опухолей (апудом), мелкоклеточного рака и
метастатического поражения;
— светлоклеточная разновидность построена из
пластов или пучков, сформированных поли-
гональными клетками со светлой, нередко
вакуолизированной цитоплазмой и везику-
лярным ядром; эти клетки связаны между
собой цитоплазматическими отростками, об-
разующими сеть, в ячейках которой распола-
гаются лимфоциты (рис. 1939); иногда опу-
холевые клетки имеют очень светлую и даже
оптически пустую цитоплазму, это так назы-
ваемая водянисто-клеточная тимома (рис.
19.40), которую следует дифференцировать
от метастатического поражения.
Высокодифференцированная тими-
ческая карцинома (син.: атипичная тимома,
тимома типа ВЗ) построена из пластов или пучков
темных или светлых клеток с повышенной проли-
феративной активностью и участками ядерного,
реже клеточного полиморфизма, выраженного, в
основном, по периферии новообразования. Инва-
зивный рост выражен в большей степени, чем при
кортикальной тимоме, но не выходит за пределы
капсулы вилочковой железы (рис. 19.41, 19.42).
Вопрос о возможности метастазирования таких
опухолей обсуждается. Прогноз зависит от степе-
ни выраженности инвазии. Пятилетняя выживае-
мость больных колеблется в пределах 80—90 %.
Рак тимуса (злокачественная тимома 2-го ти-
па) составляет до 5 % всех наблюдений тимом.
Раковый узел может достигать больших размеров
и характеризуется выраженным инвазивным рос-
том. Как и при других опухолях, важнейшим про-
гностическим критерием является стадия ин
зии опухоли. Выделяют шесть гистологических
форм рака тимуса: плоскоклеточный (эпидермо-
идный), лимфоэпителиальный, веретеноклеточ-
ный, недифференцированный (анапластиче-
ский), аденосквамозный (мукоэпидермоидный),
светлоклеточный.
Плоскоклеточный рак —самая частая
форма рака тимуса. По строению он сходен с
аналогами других локализаций и иногда обладает
базально-клеточной дифференцировкой (базало-
идный рак). Его нужно дифференцировать от ме-
та ста статических поражений. Лимфоэпителиаль-
ный рак (син. лимфоэпителиома) — довольно
частая опухоль тимуса- Она представлена ком-
плексами плоскоклеточного (обычно неорогове-
Рис. 19.38, я, б. Злокачественная тимома 1-го типа, корти-
кальная форма, темноклеточная (мелкоклеточная-веретено-
клеточная) разновидность.
416 • М. А. Пальцев. И. М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 19.39. Злокачественная тимома 1-го типа, кортикальная
форма, светлоклеточная разновидность.
Рнс. 19.41. Злокачественная тимома 1-го типа в форме высо-
кодифференцированной тимической карциномы.
вающего) или низкодифференцированного рака с
выраженной в разной степени лимфоцитарной
инфильтрацией стромы. Лимфоциты в данном
случае не являются носителями опухолевых
свойств. При большом количестве лимфоидных
клеток (особенно незрелых форм) и небольшом
объеме эпителиального компонента опухоль сле-
дует дифференцировать от лимфомы. Верете-
ноклеточный рак встречается редко. Он,
как правило, включает в себя и плоскоклеточный
компонент. В случае отсутствия последнего опу-
холь необходимо дифференцировать от саркомы.
Анапластический рак встречается очень
редко. Он характерируется солидными структура-
ми, построенными из весьма полиморфных кле-
ток. Его следует дифференцировать от метастати-
ческих поражений. Мукоэпидермоидный
Рис. 19.40. Злокачественная тимома )-го типа, кортикальная
форма, водянисто-клеточная разновидность
рак состоит из двух компонентов: плоскоклеточ-
ного и железистого слизеобразующего. В этом
случае необходимо исключить метастатическую
природу новообразования или прорастание в ти-
мус аденокарциномы из соседних органов (лег-
кое, трахея).
Опухолеподобные заболевания. Гиперплазия
тимуса встречается при: генерализован-
ной миастении (особенно 1-го типа, с кото-
рой она имеет тесную патогенетическую связь),
системной красной волчанке, диф-
фузном токсическом зобе и некоторых
других аутоиммунных заболеваниях.
Размеры гиперплазированной вилочковой желе-
зы, как правило, увеличены, но могут оставаться
нормальными. Под микроскопом отмечается, пре-
жде всего, гиперплазия лимфоидной ткани тимуса
с увеличением общего числа лимфоцитов и фор-
Рис. 19.42. Злокачественная тимома I -го типа в форме вы со-
кол нфференцированной тимической карциномы.
19. Опухоли шитовидной железы, околощитовидных желез и тимуса • 417
мированием в мозговом слое крупных лимфоид-
ных фолликулов со светлыми центрами размно-
жения. Возрастают также количество и размеры
эпителиальных клеток, нередко с образованием
широких пластов, прилегающих к внутридолько-
вым периваскулярным пространствам. Тимиче-
ские тельца, как правило, крупные с кистозными
и некротическими изменениями в центре или со-
стоят из наслаивающихся друг на друга светлых
эпителиальных клеток. Кисты тимуса характери-
зуются теми же особенностями, что и их аналоги
в щитовидной или околощитовидной железах (см.
выше).
Литература
Галил-Оелы Г. Л., Саркисов Д. С Опухали вилочковой желе-
зы — В кн : Патологоанатомическдя диагностика опухолей
человека: Руководство в 2 томах / Под ред. Н. А Краев-
ского, А. В Смольянникова, Д. С. Саркисова.— 4-е изд ,
перераб. и доп.— Т. 2.— М.: Медицина. 1993.— С. 372—
405.
Гальдбурт Н. Н. Опухоли щитовидной железы // Там же —
С. 349-367.
Зайратышц О В., Галил-Оелы Г. А. Опухоли и опухолеподоб-
ные поражения тимуса: Пособие для врачей,—СПб.: Го-
родское патологоанат. бюро, 2003 — Вып 52
Лушников Е. Ф, Втюрин Б. М., Цыб А. Ф. Мнкрокарцинома
щитовидной железы,— М.: Медицина, 2003.
Петров С В. Иммуногистохимическая диагностика опухолей
щитовидной и паращитовидных желез, вилочковой желе-
зы.— В кн.: Руководство по иммуногистохимической диаг-
ностике опухолей человека / Под ред. С. В. Петрова, Н. Т.
Райхлина — 3-е изд., доп. и перераб — Казань: Титул.
2004.-С. 150-158.
Юшков П. В., Салтыков Б. Б. Болезни эндокринной системы —
В кн.: Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева,
В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова,— М : ГЭОТАР-Мед ,
2002- С. 431-468
Maltra A., Kumar И The Endocrine System.— In: Robbing Basic
Pathology / Eds V. Kumar, R S. Cotran, S. L. Robbins.—
Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo
Saunders, 2003.- P. 719-754
Rosai J., Carcangiu M. L, DeLellu R. A. Tumors of the Thyroid
Gland — In: Atlas of Tumor Pathology, 3*1 Scries, Fascicle 5 /
Eds J. Rosai, L. H. Sobin.—Washington: Armed Forces insti-
tute of Pathology, 1992.
Rosai J., Sobin L. H Histological Typing of Tumors of the Thy-
mus // International Histological Classification of Tumors. 2nd
ed — New York. Springer, 1999.
Shimosato Y,Mukai К Tumors of Mediastinum — In Atlas of Tu-
mor Pathology, 3**1 Senes, Fascicle 21 / Eds J. Rosai, L H
Sobin.—Washington: Armed Forces Institute of Pathology,
1997.
ГЛАВА 20
Опухоли коры надпочечников,
хромаффинной ткани и параганглиев
Новообразования надпочечников относятся к
сравнительно редкой патологии. Иногда за них
принимают случайно обнаруживаемые узелки
коркового слоя (узелковая адренокортикальная ги-
перплазия, иногда сопровождающая гипертензию,
а также гетеротопические и добавочные адренокор-
тикальные узелки). Истинные опухоли этого пар-
ного органа эндокринной системы различаются
по своему гистогенезу, морфологическому строе-
нию и клинической симптоматике. Это обуслов-
лено сложными морфофункциональными особен-
ностями надпочечников, в каждом из которых
корковый и мозговой слой представляют собой
практически две железы. Как известно, корковый
слой надпочечников вырабатывает минералокорти-
коиды (в клубочковой зоне), глюкокортикоиды и
половые гормоны (в двух внутренних зонах), а
мозговой слой —адреналин и норадреналин. Ново-
образования, возникающие в этих частях надпо-
чечников, тоже способны вырабатывать указан-
ные гормоны.
Однако опухоли, главным образом, коры над-
почечников нередко оказываются гормонально
малоактивными или вовсе не активными. Совре-
менные морфологические классификации опухо-
лей надпочечников составлены с учетом трех си-
туаций: когда отсутствуют функциональные нару-
шения; когда они имеются в форме гипофункции,
гиперфункции (гипертензия, диарея, синдром Ку-
шинга, акромегалия и др.); когда функциональ-
ный статус определить не удается. Ниже речь
пойдет, в основном, об опухолях коры надпочеч-
ников (адренокортикальных новообразованиях), а
также о феохромоцитоме (надпочечниковой ме-
дуллярной параганглиоме).
20.1. Опухоли коры надпочечников
(адренокортикальные новообразования)
В эту группу входят как добро-, так и злокачест-
венные адренокортикальные новообразования.
Они проявляются в виде гормонально-активных и
неактивных вариантов, о чем можно судить лишь
по клинически выраженным синдромам или био-
химическим проявлениям гиперфункции коры
надпочечников (гиперкортицизм). Чаще встреча-
ется эндокринная патология, связанная с первич-
ным гиперкортицнзмом в виде синдрома Кушинга
(характерное ожирение, гирсутизм), а также вири-
лизации и изредка феминизации. Последняя счита-
ется менее благоприятным признаком, поскольку
она нередко развивается при злокачественных по-
ражениях коры надпочечников. Иногда выявля-
ются признаки первичного гиперальдостеронизма
(синдром Кона — наличие отеков, асцита, ренова-
скулярной гипертензии). Могут обнаруживаться
признаки преждевременного полового созревания,
мужского или женского гермафродитизма, а также
эктопической гормональной функции. В зависи-
мости от преобладания гормонального воздейст-
вия клинически различают кортикостеромы, глю-
кокортикомы, альдостеромы, вирилизирующие,
феминизирующие опухоли, а также их смешан-
ные варианты. Опухоли часто развиваются на фо-
не диффузной или аденоматозной гиперплазии
коры надпочечника с последующей нередко раз-
вивающейся ее атрофией.
20.1.1. Доброкачественные адренокортикальные
эпителиомы (аденомы)
Аденома представлена группой довольно редких
доброкачественных эпителиом, которые могут
иметь или не иметь признаков функциональной
активности. Приведем вначале суммарную груп-
повую характеристику. Адренокортикальная аде-
нома обнаруживается чаще других новообразова-
ний надпочечников и составляет до 45 % наблю-
дений всех опухолей и опухолеподобных процес-
сов надпочечниковой локализации. Как правило,
эта опухоль является односторонней, поражает
взрослых лиц, особенно женщин, и возникает на
4—6-м десятилетиях жизни. Макроскопически аде-
нома представляет собой одиночный четко отгра-
ниченный узел. Очень редко в одном надпочечни-
ке встречаются два или более таких узлов. Ино-
гда за аденому принимают макронодулярную ги-
перплазию, имитирующую новообразование. Важ-
ным показателем является наличие у аденомы бо-
лее или менее выраженной капсулы. Средний
диаметр этой опухоли составляет 30—35 мм (в
диапазоне от 15 до 60 мм). Ее масса варьирует от
10 до 40 г, но, как правило, не превышает 100 г,
очень редко выходя за этот предел. Считается, что
если эпителиальное новообразование коры надпо-
чечников весит более 100 г, то это, чаще всего,
рак*. Но и опухоли массой менее 50 г проявляют
порой признаки злокачественности. На разрезе
ткань аденомы обычно однородная, желтого, ино-
гда золотисто-желтого (рис. 20.1), серо-желтого,
желто-бурого цвета, порой с темными вкрапле-
ниями. Изредка опухоль имеет темно-коричне-
вую окраску, еще реже почти черную. В таком
случае ее называют пигментной аденомой (см.
ниже). Иногда при наличии опухоли диаметром
более 35 см, а также при появлении пигментной
-418-
20. Опухоли коры надпочечников, хромаффинной ткани и параганглиев • 419
Рис, 20.1. Аденома надпочечника, внешний вид (архив ММА).
аденомы развивается синдром Кушинга. В боль-
шинстве же случаев, независимо от типа функ-
циональной активности, гистологические показа-
тели аденом сходные.
Под микроскопом аденома относительно четко
отграничена соединительнотканной капсулой,
причем это может быть сдавленная фиброзная
ткань на периферии опухоли или соединительная
ткань, окружающая надпочечник. В ряде случаев
капсула отсутствует. Иногда аденома обладает
слабо выраженным дольчатым строением вследст-
вие разрастания в ней стромальных прослоек с
синусоидальными сосудами. Однако для боль-
шинства опухолей такое строение не характерно,
и стромальные прослойки в них тонкие. Разраста-
ния стромы и опухолевые клетки создают в аде-
номе структуры, напоминающие различные отде-
лы коры надпочечников. Опухолевая паренхима
может формировать альвеолярные н трабекуляр-
ные структуры или структуры альвеолярно-трабе-
кулярного типа либо образовывать солидные по-
ля. Клетки аденомы обычно крупнее своих нор-
мальных аналогов. Ядерный полиморфизм и ги-
перхроматоз ядер могут быть признаками злока-
чественности, однако в клинически доброкачест-
венных опухолях коркового слоя надпочечников
изредка можно обнаружить нерезко выраженную
ядерную атипию. Различают три гистологические
формы аденомы надпочечников.
Адренокортикальная аденома доми-
нирует по частоте среди прочих опухолей коры
этого органа. Макроскопически она представляет
собой нередко крупный инкапсулированный узел,
который может иметь некоторые признаки, сход-
ные с теми, что описаны выше. Под микроскопом:
опухоль построена из клеток полигональной фор-
мы с округлыми мономорфными и везикулярны-
ми ядрами, слабо окрашивающейся богатой липи-
дами и оптически почти прозрачной цитоплаз-
мой, которые, подобно клеткам пучковой зоны,
имеют относительно четкие границы (рис. 20.2).
Ядро обычно лежит в центре клетки и похоже на
точку. В нем определяется центрально или экс-
центрично расположенное темное ядрышко, реже
два ядрышка. Иногда в ядре имеется крупное,
светлое «псевдоцикл юзионное» включение. Сре-
ди светлых клеток встречаются клетки с окси-
фильной цитоплазмой, реже клетки веретеновид-
ной формы. Фигуры митоза в этой аденоме очень
редки, атипичный митоз встречается в исключи-
тельных случаях. Если в нескольких полях зре-
ния при большом увеличении микроскопа обна-
руживаются фигуры митоза, особенно атипично-
го, необходимо обратить внимание на другие при-
знаки злокачественности. В ткани этой опухоли
изредка попадаются лимфоидные инфильтраты.
Иногда развиваются дистрофические изменения и
фиброз, обызвествление, а также метапластиче-
ская оссификация с островками костного мозга,
разрастания жировой ткани (липоматозная мета-
плазия). Дифференцировать указанную аденому
следует от узелковой адренокортикальной гипер-
плазии, гетеротопических и добавочных адрено-
кортикальных узелков.
Пигментная аденома (син. «черная»
аденома) встречается редко. Иногда она сопрово-
ждается феминизирующим эффектом или разви-
тием синдрома Кушинга. На компьютерной томо-
грамме опухоль имеет высокую лучевую плот-
ность. В ней определяется фиброзная капсула.
Масса пигментной аденомы не превышает 35 г. а
диаметр— 2—3 см. Цвет опухоли варьирует от
темно-коричневого, почти черного, до светло-ко-
ричневого, желтоватого. Под микроскопом эта опу-
холь напоминает адренокортикальную аденому.
Ее паренхима формирует альвеолярные, местами
трабекулярные структуры. Подобно клеткам сет-
чатой зоны коры надпочечников большинство
элементов паренхимы этой опухоли имеют ком-
пактную эозинофильную цитоплазму. Темная ок-
раска новообразования зависит от избыточного
содержания в ее клетках гранул липофусцина (ли-
похрома) и нейромеланина. Местами встречают-
ся комплексы светлых клеток, богатых липидами.
Изредка попадаются очаги липоматозной или
Рис. 20.2. Светлоклеточная аденома надпочечника (архив
ММА).
420 • М. А. Пальцев, Я М. Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ми ел ©липоматозной метаплазии. Эту форму опу-
холи следует дифференцировать от пигментиро-
ванных узелков надпочечников, не имеющих мор-
фологических признаков аденомы (т. е. наличие
капсулы), а также от меланомы или метастаза ме-
ланомы в надпочечник.
Онкоцитарная аденома (син. адрено-
кортикальная онкоцитома) похожа на другие аде-
номы надпочечников. Встречается редко. Как
правило, функционально не активная. Макроско-
пически опухоль имеет рыжевато-коричневый цвет
или цвет слоновой кости. Она построена из круп-
ных клеток с обильной розовой зернистой цито-
плазмой. Зернистость обусловлена большим коли-
чеством митохондрий. Ядра клеток нередко поли-
морфны и могут содержать так называемые псев-
довключения — светлые эозинофильные округ-
лые однородные образования.
Рнс. 20.3. Адренокортикальный рак, диффузный тип.
20.1.2. Злокачественные адренокортикальные
новообразования
Эту группу составляют рак и карциносаркома, ко-
торые могут обладать или не обладать функцио-
нальной активностью. Как и при аденоме, корре-
ляция между особенностями строения опухоли и
наличием эндокринного синдрома отсутствует.
Эндокринная активность карциномы распознает-
ся только клиническими или биохимическими ис-
следованиями. Симптоматика характеризуется то-
тальным либо парциальным гиперкортицизмом.
Рак коркового слоя надпочечников встречается
редко. В большинстве случаев он возникает у
больных 40—50 лет, преимущественно у женщин.
Левый надпочечник поражается чаще правого.
Двустороннее первичное поражение обнаружива-
ется очень редко, но при первичной малигниза-
ции в одном органе порой наблюдается коллате-
ральное метастазирование в противоположный
надпочечник. Рак коркового слоя надпочечников
метастазирует в легкие, кости, печень. Смерт-
ность среди взрослых пациентов находится в пре-
делах 50 % в течение 2 лет, примерно 84 % в тече-
ние 5 лет, около 90 % в течение 10 лет.
Адренокортикальная карцинома (син.: адрено-
кортикальный рак, рак коры надпочечников, зло-
качественная кортикостерома) чаще всего являет-
ся массивным злокачественным новообразовани-
ем, масса которого может достигать 500 г и даже
1500 г. Это важный дифференциально-диагности-
ческий признак, ибо большинство опухолей коры
надпочечников массой 95—100 г и более имеют
злокачественную природу.
Диаметр опухоли варьирует от 9 до 40 см.
Кроме того, обращает на себя внимание нередко
встречающаяся на разрезе грубая дольчатость
опухолевой ткани с наличием мягких выступаю-
щих узелков. Ткань опухоли на разрезе неодно-
родная, зачастую с кровоизлияниями и участками
некроза, имеет консистенцию замазки желто-бе-
лого или светло-коричневого цвета. Иногда хоро-
шо заметны пересекающиеся широкие фиброз-
ные тяжи. Встречаются мелкие, реже крупные
кисты. Некоторые узлы опухоли имеют неболь-
шой размер и не столь гетерогенны. Они могут и
не производить впечатления злокачественной
опухоли.
Под микроскопом обнаруживается большое раз-
нообразие в строении адренокортикального ра-
ка. По частоте преобладает диффузный тип
строения опухоли с солидным ростом анаплази-
рованных клеток (рис. 20.3). Вместе с тем обна-
руживаются также гнездные или альвеолярные
комплексы, сочетающиеся с диффузным ростом
клеток и саркоматозных структур. Встречается
трабекулярное расположение клеток, характер-
ное для кортикальной ткани надпочечников. Уз-
кие или широкие тяжи из 10—20 клеток, разде-
ленных тонкими стромальными прослойками с
проходящими в них сосудами, располагаются па-
раллельно либо образуют сложную конфигура-
цию, порой наподобие листка клевера. Считает-
ся, что трабекулярные структуры с тонкими си-
нусоидальными кровеносными полостями явля-
ются плохим прогностическим признаком, свиде-
тельствующим о злокачественности опухоли.
Иногда встречаются зоны некроза. В комплек-
сах раковой паренхимы преобладают клетки с
четкими границами, ацидофильной цитоплаз-
мой, кое-где с гранулированным липофусцином.
Все они дают положительные реакции на керати-
ны, виментин и р53. Изредка адренокортикаль-
ная карцинома с большим количеством крупных
эозинофильных клеток напоминает онкоцитар-
ную аденому (онкоцитарная адренокортикальная
карцинома). Попадаются варианты рака с выра-
женным клеточным полиморфизмом и даже на-
личием гигантских клеток с одним или несколь-
кими уродливыми ядрами. В некоторых раковых
эпителиоцитах встречаются сегментированные
дольчатые ядра, содержащие крупные ядрышки,
а в некоторых ядрах обнаруживаются большие
светлые псевдовключения. Полагают, что они яв-
ляются результатом инвагинации мембраны ядра
и его расширения, что чаще всего наблюдается
при малигнизации. Иногда в цитоплазме раковых
клеток видны эозинофильные гиалиновые шари-
20. Опухоли коры надпочечников, хромаффинной ткани и параганглиев ’ 421
ки, которые нельзя считать специфичными для
данной опухоли, ибо они попадаются и в других
новообразованиях надпочечников (см. ниже).
Нередко в адренокортикальной карциноме разви-
ваются дистрофические и некротические измене-
ния, порой завершающиеся образованием очаго-
вых кальцификатов, а также миксоматоз, липо-
матозная или миелолипоматозная метаплазия.
Низкодифференцированный рак коры надпочеч-
ника характеризуется дискомплексацией малиг-
низированной паренхимы, крупными размерами
клеток, имеющих эксцентрично расположенные
ядра, и бедной стромой.
Вьщеляют три наиболее существенных призна-
ка, характерных для метастазирующих или реци-
дивирующих адренокортикальных опухолей у
взрослых лиц: количество фигур митоза, дости-
гающее шести или более в 50 полях зрения при
большом увеличении микроскопа; появление фи-
гур атипичного митоза; инвазия опухолевой па-
ренхимы в вены (в частности, в нижнюю полую
вену). Инвазия в сосуд представляется в виде
рыхлой опухолевой клеточной массы в просвете
крупной вены либо в просветах лимфатических
капилляров. Инвазию раковых клеток в капсулу
опухоли иногда бывает трудно распознать, в част-
ности, потому, что за капсулу опухоли может
быть принята капсула надпочечника.
Адренокортикальная карциносаркома — редчай-
шая злокачественная опухоль, в которой сочета-
ются участки рака с очагами саркоматозной тка-
ни, включая рабдомиосаркому и остеогенную
хондросаркому.
20.1.3. Другие опухолевые поражения коры
надпочечников
Кроме эпителиальных опухолей, в коре надпочеч-
ников изредка возникают добро- и злокачествен-
ные нейрогенные и мезенхимальные новообразо-
вания, например относительно не редкая миело-
липома.
20.2. Опухоли мозгового слоя надпочечников
В опухолях, включенных в данный раздел, во
многом повторяется строение мозгового слоя над-
почечников, в связи с чем необходимо подчерк-
нуть некоторые детали его структуры. Мозговой
слой состоит из хромаффинных клеток, являю-
щихся нейросекреторными элементами. Крупные
и овальные, эти клетки располагаются группами,
их границы не всегда отчетливо выражены. Ука-
занные (руппы хромаффинных элементов лежат
вокруг широких венозных синусоидов, проходя-
щих в мозговом слое надпочечников, непосредст-
венно примыкая к их стенке. Такие клетки содер-
жат округлое светлое ядро и имеют бледно окра-
шенную цитоплазму. Свое название «феохромо-
циты» они получили потому, что при обработке
раствором двухромовокислого калия в них откла-
дывается бурый осадок.
Меньшая часть таких клеток, собранных в не-
большие скопления, вырабатывает норадреналин,
наибольшая часть — адреналин. При ультраструк-
турном изучении в их цитоплазме обнаруживают-
ся окруженные липидной оболочкой мелкие гра-
нулы, содержащие катехоламины. Помимо этого,
применение реакций с солями серебра дает воз-
можность обнаружить в феохромоцитах аргиро-
фильные гранулы, накапливающие предшествен-
ники биогенных аминов. Поэтому феохромоциты
по их морфофункциональным свойствам относят
к нейроэндокринной системе (АПУД-система). С
помощью иммуногистохимических методик в ар-
гирофильных гранулах этих клеток выявляются
нейрон-специфическая энолаза, белки нейрофи-
ламентов, а также хромогранин. Кроме этих кле-
ток и их продуктов, в мозговом слое надпочечни-
ков определяются также сустентоциты (клетки,
поддерживающие феохромоциты), позитивные к
S100-протеину.
Феохромоцитома (син.: надпочечниковая ме-
дуллярная параганглиома, хромаффинная пара-
ганглиома, феохромобластома, апудома) — весь-
ма редкое нейроэндокринное новообразование,
относящееся к группе опухолей симпатоадренало-
вой хромаффинной системы. Поражаются лица
20—50 лет, чаще женщины. У детей феохромоци-
тома наблюдается, главным образом, в возрасте
9—14 лет, преимущественно у мальчиков. Для
этой опухоли характерна семейная предрасполо-
женность. Клиническая картина весьма разнооб-
разна. Как правило, имеется гипертензия, а так-
же потливость, парестезии, гипергликемия, глю-
козурия, иногда симптомы кардиомиопатии. В
крови и моче определяются катехоламины.
Правый надпочечник поражается чаще левого.
В 9—10 % случаев опухоль бывает двусторонней.
Внешне она имеет вид узла круглой или оваль-
ной формы с гладкой, бугристой или дольчатой
поверхностью, диаметром 0,5—15 см и более.
Масса этого узла составляет примерно 70 г, из-
редка достигает нескольких сотен граммов. Ма-
ленькая феохромоцитома обычно нечетко отгра-
ничена, крупная, как правило, обладает хорошо
различимой толстой фиброзной капсулой, около
которой нередко заметен корковый слой органа,
оттесненный опухолью. На разрезе ткань новооб-
разования имеет буровато-коричневый, серовато-
красный или красновато-желтый цвет. Считает-
ся, что в коричневые тона окрашивается опухоль,
богатая адреналином. При использовании гисто-
логических фиксаторов с дихроматом (растворы
Ценкера, Хелли) феохромоцитома приобретает
коричнево-черный цвет. В крупных опухолевых
узлах нередки кровоизлияния, некроз, кисты. От-
мечается гиперплазия бурого жира. В непоражен-
ном надпочечнике может возникнуть диффузная
гиперплазия мозгового слоя.
Под микроскопам в связи с неоднородностью
клеточного состава и многообразием опухолевых
'структур строение феохромоцитомы отличается
пестротой. Зрелая опухоль не только сохраняет в
общих чертах архитектонику хромаффинной тка-
ни, но и сходна по строению с некоторыми ново-
образованиями АПУД-системы. Опухоль содер-
жит два обязательных компонента; опухолевые
422 • М А. Пальцев. Я М Аничков. АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рнс. 20.4. Феохромоцитома, трабекулярный тип (архив ММА).
клетки и обширную развитую сеть синусоидных
кровеносных сосудов. Выделяют четыре основ-
ных типа гистологического строения феохромо-
цитомы.
Альвеолярный тип встречается чаще все-
го и характеризуется четко очерченными округлы-
ми либо неправильной формы солидными альвео-
лярными комплексам и, состоящими из крупных
полигональных, а иногда небольших клеток с эо-
зинофильной мелкозернистой, иногда бледной
базофильной цитоплазмой. Ядра обычно распола-
гаются эксцентрично и могут содержать до трех
ядрышек. Указанные комплексы опухолевой па-
ренхимы окружены тонкими стромальными про-
слойками с проходящими в них сосудами синусо-
идного типа. При трабекулярном типе
опухолевые клетки образуют солидные и анасто-
мозирующие друг с другом тяжи (рис. 20.4), раз-
деленные тонкостенными синусоидными сосуда-
ми, а иногда широкими стромальными прослой-
ками со склерозом и гиалинозом. По строению
такой тип опухоли напоминает мозговой слой
надпочечников. Цитоплазма крупных и полиго-
нальных клеток содержит большое количество
хромаффинных гранул. Ядра обычно смещены к
одному из полюсов клетки, содержат одно или
несколько ядрышек. Местами ядра атипичные и
гиперхромные. Солидный тип отличается от
описанных выше наличием крупных опухолевых
пластов, состоящих из небольших овальных либо
крупных полигональных клеток с бледной или эо-
зинофильной мелкозернистой цитоплазмой. Ино-
гда встречаются периваскулярные клеточные
муфты вокруг синусоидных сосудов, а также мел-
кие псевдорозетки. Диском плексирован-
ный тип в чистом виде наблюдается редко. Он
характеризуется полиморфной структурой, хао-
тичным расположением клеток с выраженным
клеточным и ядерным полиморфизмом, нередко
многочисленными сим пластам и. Встречаются
очень крупные причудливые клетки с буроватой,
эозинофильной или базофильной цитоплазмой.
Кое-где в цитоплазме клеток концентрируются
крупные эозинофильные гиалиноподобные грану-
лы, содержащие катехоламины, часть которых мо-
жет встречаться в просвете сосудов. Иногда пре-
обладают пучки из крупных веретеновидных кле-
ток с вытянутыми уродливыми и гиперхромными
ядрами.
Выделяют пять вариантов клеток опухоли: мел-
кие полигональные и овальные клетки с бледной
или оптически пустой цитоплазмой и небольшим
округлым везикулярным ядром; крупные полиго-
нальные клетки с четкими границами, эозино-
фильной, часто мелкозернистой цитоплазмой и
относительно мономорфным, эксцентрически
расположенным крупным округлым ядром с пе-
риферической локализацией мелких глыбок хро-
матина; гигантские одноядерные клетки с обиль-
ной мелкозернистой эозинофильной цитоплаз-
мой и небольшим круглым ядром с нежным хро-
матином; гигантские многоядерные клетки типа
симпластов с многочисленными, нередко причуд-
ливыми ядрами и выраженной полихромазией;
крупные и небольшие веретенообразные клетки с
вытянутыми грубыми гиперхромными ядрами,
напоминающие мезенхимальные элементы.
Цитоплазма феохромоцитов содержит желто-
вато-бурые хромаффинные гранулы. Их особенно
много в гигантских и очень мало в веретеновид-
ных клетках. Иногда у одного нз полюсов круп-
ных полигональных клеток располагаются харак-
терные сферические эозинофильные включения,
так называемые гл малиновые капли (глобулы),
содержащие катехоламины. Важным диагностиче-
ским признаком является наличие в клетках спе-
цифических секреторных гранул, связанных с
секрецией катехоламинов, которые хорошо выяв-
ляются различными методами серебрения (по
Массону—Хам перл ю, Гримелиусу). Аргентаффин-
ные и аргирофильные клетки располагаются не
диффузно, а отдельными группами. Возможно
также определение катехоламинов методом
флюоресценции в ультрафиолетовом свете. Кроме
упомянутых клеток, в ткани опухоли нередко
встречаются симпатобласты и отдельные гангли-
озные нервные клетки различной степени зрело-
сти. Большое значение для диагностики имеют
нейрогенные маркеры — нейрон-специфическая
энолаза, белки нейрофиламентов, а также негор-
мональные компоненты секреторных гранул, та-
кие как хромогранин. Феохромоцитома всегда да-
ет положительную реакцию на маркер главных
клеток — хромогранин А. Однако в ее клетках ре-
акция на хромогранин А выражена все же менее
интенсивно, нежели в нормальной хромаффин-
ной ткани надпочечника, вероятно, в связи с
преобладанием в опухолевой ткани клеток, про-
дуцирующих норадреналин. Иммуногистохимиче-
скими маркерами феохромоцитомы являются
также метэнкефалины и S 100-протеин (в сустен-
тоцитах).
Для феохромоцитомы характерно небольшое
количество фигур митоза (максимум 1—3 на 30
полей зрения при большом увеличении микро-
скопа). В ткани опухоли могут встречаться крово-
излияния, некроз, а также островки бурого жира.
При всех гистологических типах строения фео-
20. Опухоли коры надпочечников, хромаффинной ткани и параганглиев • 413
хромонитомы, особенно при двух последних, мо-
жет наблюдаться не только очаговый клеточный и
ядерный полиморфизм, но также инвазия опухо-
левых клеток в сосуды стромы и в капсулу опу-
холи.
Феохромоцитому следует дифференцировать,
в первую очередь, от опухолей коры надпочеч-
ника.
Феохромобластома (син.: злокачественная фео-
хромоцитома, метастазирующая феохромоцито-
ма) — злокачественный аналог феохромоцитомы,
на который падает примерно 10 % всех наблюде-
ний феохромоцитомы. Абсолютным доказательст-
вом злокачественности было и остается метаста-
зирование опухоли в те анатомические области, в
которых в норме не встречаются параганглии. В
то же время высокая митотическая активность
опухолевых клеток, их инвазия в сосуды и капсу-
лу, а также очаги некроза, хотя и говорят о более
агрессивном поведении опухоли, но не являются
абсолютными доказательствами ее злокачествен-
ности.
Как правило, злокачественная феохромобла-
стома превышает в диаметре 10 см. Она может
быть спаяна с окружающими тканями. Капсула
опухоли нередко резко истончена либо отсутству-
ет. В центральных отделах крупного новообразо-
вания встречаются зоны некроза с формировани-
ем кистозных полостей. Часто отмечается двусто-
роннее поражение надпочечников. Под микроско-
пом строение феохромобластомы и феохромоци-
томы во многом идентично. Сохраняется органо-
идный характер опухолевой паренхимы. Как и в
феохромоцитоме, встречаются альвеолярный, тра-
бекулярный, солидный и дискомплексированный
типы строения. Однако в большинстве случаев
наблюдаются распространенный выраженный
клеточный и ядерный полиморфизм, атипия кле-
ток, дискариоз, обилие крупных многоядерных
клеток типа симпластов, отсутствие в клетках гиа-
линовых капель (глобул). Резко увеличено коли-
чество фигур митоза (более 3 на 30 полей зрения
при большом увеличении микроскопа), встреча-
ются фигуры патологического митоза и амитоз.
Нередко видны целые поля из крупных и верете-
нообразных клеток, имеющих вытянутые и резко
гиперхром ные ядра. Наличие таких клеток в цен-
тральных отделах узла рассматривается как один
из важных признаков малигнизации. При диском-
плексированном типе органоидное строение исче-
зает и нарастает степень атипии клеток. Описан-
ные выше маркеры феохромоцитомы слабо выра-
жены или отсутствуют (например, крайне редко
определяются сустентоциты, положительные на
SlOO-протеин),
В типичных случаях выявляется массивное
прорастание капсулы и инвазия в сосуды. Ком-
плексы опухолевых клеток часто встречаются в
окружающей жировой ткани. Все это служит од-
ним из важных признаков малигнизации еще до
развития метастазов.
Феохромобластому следует дифференцировать
от злокачественной нехромаффинной параганг-
лиомы, анапластической аденокарциномы и кар-
циноида.
20.3. Параганглиомы
Новообразования, рассмотренные в этом разделе,
могут возникать из хромаффинной ткани, связан-
ной с симпатической нервной цепочкой, а также
из парасимпатических образований.
Симпатическая параганглиома (син. вне надпо-
чечниковая феохромоцитома) встречается при-
мерно в 10 раз реже феохромоцитомы надпочеч-
ников. В большинстве случаев эта опухоль разви-
вается на 2—3-м десятилетиях жизни. Нередким
является мультицентрический вариант новообра-
зования. Примерно у 10 % больных такая пара-
ганглиома сопровождается обширными метастаза-
ми. Синдром гипертензии встречается редко.
Опухоль имеет диаметр 1—6 см, ткань ее плотная,
на разрезе коричнево-красного цвета, нередко
тесно спаяна с близлежащими сосудами. Симпа-
тическая параганглиома может возникать также
во внутренних органах, например в мочевом пу-
зыре. Под микроскопом опухоль по строению во
многом похожа на феохромоцитому надпочечни-
ка. Фигуры митоза попадаются крайне редко, но
для анапластической формы характерно большое
количество митозов. Частота малигнизации сим-
патической параганглиомы достигает 40 %. Как и
при феохромоцитоме, злокачественность опухоли
определяется, в основном, по способности к ме-
тастазированию.
Парасимпатическая параганглиома (син.: хемо-
дектома, нехромаффинная параганглиома, гло-
мусная опухоль) обычно возникает в каротидном
тельце, яремном гломусе, гортани, легких, забрю-
шинном пространстве, надкостнице, а также ко-
стном мозге. Описаны случаи множественной се-
мейной парасимпатической параганглиомы. Син-
дром гипертензии регистрируется очень редко,
поскольку клетки опухоли вырабатывают неболь-
шое количество катехоламинов. Опухолевый узел
зачастую обладает шаровидной формой (как бы
«гломусная опухоль*), хорошо инкапсулирован и
имеет небольшой диаметр. Правда, забрюшин-
ный узел может достигать больших размеров. Для
Рнс. 20.5,1. Парасимпатическая параганглиома.
424 • М А. Пальцев, Я. М Аничков АТЛАС ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 20.5, б, в. Злокачественная парасимпатическая параганг-
лиома.
этой опухоли, как правило, характерен белый
цвет, но при кровоизлияниях и включениях мела-
нина она становится бурой. Под микроскопам от-
мечается органоидное строение новообразования
с воспроизведением структуры парасимпатическо-
го параганглия. Это строение напоминает опухали
АПУД-системы. Различают альвеолярный, трабе-
кулярный и ангиомоподобный (с большим коли-
чеством сосудов) типы парасимпатической пара-
ганглиомы. Характерными являются гнезда кле-
ток, похожих на эпителиоидные, которые окруже-
ны тонкими стромальными перегородками из ре-
тикулиновых волокон и большого количества ка-
пилляров. Опухоль яремного гломуса обычно об-
разована более мелкими клетками. Встречаются
варианты новообразований, напоминающие опу-
холи Барре—Массона, карциноиды (рис. 20.5, а) и
перицитомы. Ядра нередко полиморфны. Иногда
попадаются симпласты и гигантские клетки. Од-
нако фигуры митоза очень редки. Комплексы
клеток иногда вдаются в сосуды, имитируя инва-
зию. Однако, в отличие от истинной инвазии,
они покрыты эндотелием.
Злокачественная парасимпатическая (нехром-
аффннняя) параганглиома (син. злокачественная
хемодектома) — очень редкая опухоль. Отмечена
семейная предрасположенность к этому новооб-
разованию. Опухоль растет медленно, метастази-
рует поздно. Встречается множественная форма
такой параганглиомы. Макроскопически опухоль
крупная, спаяна с окружающими тканями. Под
микроскопом: преобладает альвеолярное строение
паренхимы опухоли, местами прослеживается
тенденция к образованию истинных розеток либо
появление бессосудистых участков, построенных
из атипичных округлых клеток. Отчетливо выяв-
ляется инвазивный рост, иногда выраженный ати-
пизм и резкий полиморфизм клеток (рис. 20.5, б,
в). Следует подчеркнуть, что злокачественность
такой параганглиомы определяется не столько на
основании ее морфологических признаков, сколь-
ко по наличию метастазов. В клетках опухоли
можно обнаружить серотонин, мелатонин, энке-
фалины, меланин, липофусцин, двоякопрелом-
ляюшие липиды.
Такую опухоль нужно дифференцировать от
миогенных и сосудистых новообразований.
Литература
Полякова Г, А. Иммуногистохимическая диагностика опухолей
надпочечников.— В кн Руководство по иммуногистохи-
мической диагностике опухолей человека / Под ред. С. В.
Петрова, Н. Т. Райхлина.—3-е изд., доп. и перераб,—Ка-
зань: Титул, 2004.-С. 178—183.
Уранова Е В., Смольянников А. В. Опухали параганглионарных
структур.— В кн.: Патологоанатомическая диагностика
опухолей человека: Руководство в 2 томах / Под ред. Н. А.
Крас вс кого, А. В. Смольянннкова, Д. С. Саркисова.— 4-е
изд., перераб. и доп.—Т. 2,—М.: Медицина, 1993.—
С 410-420.
Щетинин Я В,, Майстренко Я. А., Егиев В. Я. Новообразова-
ния надпочечников.— М.: Медпрактнка-М, 2002.
Юшков П. В., Салтыков Б. Б. Болезни эндокринной системы,—
В кн.: Патология: руководство / Под ред. М. А, Пальцева,
В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова — М.: ГЭОТАР-Мед.,
2002.- С. 431—468.
Clarke М, A, Weyant A J., Watson Ch.G.r Сапу S. Е, // Human
Pathol.- 1998.-Vol. 28.- Р. 522-526.
Dabbs D. J. (Ed.). Diagnostic Immunohistochemistry.— Edin-
burgh, Churchill Livingstone, 2002
Maitra A., Kumar К The Endocrine System.— In: Robbing Basic
Pathology / Eds V. Kumar, R. S. Cotran, S. L. Robbins.—
Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo •
Saunders, 2003.- P 719-754.
Lack E E. Tumors of the Adrenal Gland and Extra-Adrenal Para-
ganglia.— In1 Atlas of Tumor Pathology, 3rt Series, Fascicle 19 /
Eds J. Rosai, L. H. Sobin.— Washington: Armed Forces Insti-
tute of Pathology. 1997.