Author: Усов И.Н. Чичко М.В. Астахова Л.Н.
Tags: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов педиатрия медицина
ISBN: 5-339-00410-4
Year: 1990
Text
ИМ. Усов
М.В. Чичко
JI.H. Астахова
ПРАКТИЧЕСКИЕ
И. Н. Усов
М. В. Чичко Л. Н. Астахова
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПЕДИАТРА
Под общей редакцией заслуженного деятеля науки БССР, доктора медицинских наук, профессора И. Н. Усова
МИНСК «ВЫШЭЙШАЯ ШКОЛА» 1990
ББК 57.3
У 76
УДК 616-053.3
Рецензент: заведующий кафедрой детских болезней педиатрического факультета Гродненского медицинского института, доктор медицинских наук, профессор М. П. Шейбак
Усов И. Н. и др.
У 76 Практические навыки педиатра/И. Н. Усов, М. В. Чичко, Л. Н. Астахова; Под ред. И. Н. Усова — Мн.: Выш. шк., 1990.—400 с.: ил.
ISBN 5-339-00410-4.
Даны рекомендации по уходу за детьми раннего возраста, технике выполнения лечебных процедур. Изложены современные методы исследования здорового и больного ребенка при наиболее распространенных детских заболеваниях.
Для врачей-педиатров.
У 4|08,70000-03949-90
М304(03)—90
ББК 57.3
Производственное (практическое) издание
Усов Иван Нестерович, Чичко Михаил Викентьевич, Астахова Лариса Николаевна
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПЕДИАТРА
Заведующий редакцией В. 3. Солоухин. Редактор В. И. Ганестова. Младший редактор А. Я. Сыромятникова. Художник переплета Л. А. Полещук. Художественный редактор В. И. Шелк. Технический редактор Г. М. Романчук. Корректор Т. М. Рутковская.
ИБ № 2975
Сдано в набор 28.12 89 Подписано в печать 09 04 90. Формат 84 X 108/32 Бумага тип. № 2 Гарнитура литературная. Высокая печать Усл печ. л. 21. Усл. кр.-отт. 21,05 Уч.-изд. л.
22 41. Тираж 85 000 экз Заказ 64 Цена 1 р 60 к + 20 к.
Издательство «Вышэйшая школа» Государственного комитета Белорусской ССР по печати. 220048, Минск, проспект Машерова, II.
Минский ордена Трудового Красного Знамени полиграфкомбинат МППО нм. Я- Коласа. 220005, Минск, ул. Красная, 23.
ISBN 5-339-00410-4
© И. Н. Усов, М. В. Чичко, Л. Н. Астахова, 1990
ах ;демип
ПРЕДИСЛОВИЕ
Современная педиатрия — большой раздел клинической медицины, призванный обеспечивать всестороннюю профилактическую и лечебную помощь детям в возрасте от рождения до 15 лет. Врач-педиатр должен знать все основные положения теоретической медицины, закономерности развития растущего организма, а также иметь сведения о необходимых условиях жизни ребенка (питании, воспитании и др.). Теоретические познания нужны педиатру и для того, чтобы в каждом конкретном случае он мог оценить состояние своего пациента, его генетические и фенотипические особенности и возможности. Однако получить необходимые данные для такой оценки можно лишь в совершенстве владея современными методами исследования здорового и больного ребенка.
Оценка физического и нервно-психического развития позволяет определить соответствие установленных показателей возрасту ребенка, выявить отклонения от нормы. Физикальные методы исследования (осмотр, ощупывание, аускультация, перкуссия и др.) наиболее стары и хороши уже тем, что они всегда доступны каждому врачу и не требуют сколько-нибудь значительной технической оснащенности, обладая в то же время достаточной информативностью.
Медицинская наука проникла во многие тайны, связанные со здоровьем детей, раскрыла причины и механизмы развития большого числа заболеваний благодаря использованию технических методов исследования, значительная часть которых внедрена в педиатрическую практику. К таковым относятся инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования различных органов и тканей, биохимические методы исследования биологических жидкостей и т. д.
3
В процессе учебы в медицинском институте будущий врач-педиатр получает большой объем теоретических знаний о сущности болезней, их диагностике, лечении и профилактике. Практическая подготовка пока находится не на должном уровне. Если исходить из этапов познания: знакомство — знание — умение — навыки, то большинство студентов к завершению учебы в институте достигают уровня «знания», реже «умения». «Умение — это знание в действии, навыки — автоматическое звено этого действия» (С. Я. Батышев). Когда умение достигает степени автоматизма, говорят о профессионализме, профессиональном искусстве, появляющемся с опытом, на приобретение которого порою уходят годы. Ускорению этого процесса служит постдипломная интернатура, когда молодой врач может в полной мере проявить свою самостоятельность в овладении тем или иным методом, ощутить свои слабые стороны, активно совершенствоваться в приобретении навыков. Однако в этом деле ему необходим консультант и помощник. Таким помощником является прежде всего соответствующая книга.
«Практические навыки педиатра» написаны на основании многолетнего опыта преподавания педиатрии и обучения будущих врачей, а также интернов методам исследования здорового и больного ребенка на педиатрическом факультете Минского медицинского института. Книга была апробирована как пособие для студентов, после чего в нее внесены добавления и исправления. Данное издание предназначается для молодых специалистов-педиатров. Многие сведения могут быть полезны и другим врачам, осуществляющим медицинское обслуживание детского населения. Все замечания и предложения авторами будут приняты с благодарностью.
Я. Н. Усов
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
В процессе наблюдения за здоровым и больным ребенком для педиатра важно прежде всего правильно оценивать показатели его физического развития. Большинство данных о физическом развитии можно получить с помощью антропометрических измерений (табл. 1).
Табл. 1. Показатели, используемые для оценки физического развития ребенка в различные возрастные периоды
Название До года 1—7 лет 7—15 лет
Длина тела лежа Длина тела стоя 4- -
Длина тела сидя Масса тела
Окружность грудной 4" 4- + (вдох, выдох,
клетки пауза)
Окружность головы 4" 4- (до 3 лет) —
Спирометрия — — 4-
Динамометрии — — 4-
Становая сила — — 1 1 -
Степень отложения под- 4” 4- 4“
кожного жира Особенности развития костных образований — 4-
Психомоторное развитие 4* 4- 4-
ТЕХНИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИИ
Все измерения для оценки физического развития детей должны проводиться стандартными инструментами в утренние часы в одно и то же время на обнаженном ребенке. В СССР антропометрические и антропоскопические исследования проводятся по унифицированной методике, предложенной В. В. Бунаком (1941), А. В. Ста-вицкой и Д. Н. Арон (1959).
Измерение длины тела. Длина тела у детей до года измеряется горизонтальным ростомером в виде широкой
5
б
г д
Рис. 1. Ростомеры.
доски длиной около 100 см и шириной 40 см (рис. 1 ,а). Вверху доски имеется неподвижная поперечная планка, внизу — подвижная поперечная планка, которая легко передвигается по сантиметровой шкале, нанесенной с левой стороны доски ростомера. Для измерения длины тела ребенка укладывают на спину (рис. 1,6), чтобы макушка головы прикасалась к неподвижной поперечной планке. При этом голова фиксируется помощником так, чтобы верхний край козелка уха и нижний край глазницы находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка должны быть выпрямлены и прижаты к доске ростомера; к стопам, согнутым под прямым углом по отношению
€
к голени, подводят подвижную планку ростомера. Расстояние между обеими планками ростомера и будет длиной тела.
Длина тела у детей старшего возраста измеряется станковым ростомером (рис. 1,в). Ребенок становится на площадку ростомера (рис. 1,г), прислоняется к вертикальной его доске, имеющей две шкалы делений в сантиметрах (для длины тела стоя справа и для длины тела сидя слева). Ребенок должен стоять прямо, опустив руки по швам, пятки вместе, носки врозь. Далее ребенок прислоняется к вертикальной доске с делениями, дотрагиваясь до нее пятками, ягодицами, межлопаточной областью. Затылок не должен касаться стойки доски. Голова устанавливается так, чтобы нижний край глазницы и верхний . край козелка уха находились в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка ростомера опускается без надавливания к голове. Длина тела отсчитывается от нижнего края планки.
Длину тела у детей в возрасте от года до трех лет можно также измерять станковым ростомером, используя вместо нижней площадки откидную скамеечку станкового ростомера. Положение тела ребенка при этом такое же, как и при измерении длины тела у детей старшего возраста. Отсчет длины тела производится от нижнего края подвижной планки ростомера, но по шкале для длины тела сидя (левая шкала).
Длина тела сидя измеряется станковым ростомером, при этом ребенок садится на откидную скамейку (высота ее 40 см), касаясь вертикальной доски ягодицами и межлопаточной областью, голова устанавливается так же, как и при измерении длины тела стоя (рис. 1,д). Длина тела сидя отсчитывается по левой шкале ростомера (шкала для длины тела сидя) от нижнего края подвижной планки ростомера.
Длина тела — наиболее стабильный показатель, характеризующий состояние пластических процессов в организме. Ее величина зависит от наследственных (роста матери и отца) и внешнесредовых (полноценности питания, ухода и др.) факторов. Индивидуальные показатели у детей одного возраста различны. Средняя длина тела новорожденного 50—54 см. Длина тела у детей первого года жизни определяется с учетом ежемесячного увеличения ее (табл. 2). Допустимые пределы колебаний ±4 см. Длина тела у детей оценивается по табл. 3—5.
7
Табл. 2. Примерные прибавки массы и длины тела у детей первого года жизни (по данным Московского НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР за 1967 г.)
Возраст, месяцы Прибавка массы тела, г Прибавка длины тела, см
за месяц за истекший период за месяц за истекший период
1 600 600 3 3
2 800 1400 3 6
3 800 2200 2,5 8,5
4 750 2950 2,5 11
5 700 3650 2 13
6 650 4300 2 15
7 600 4900 2 17
8 550 5450 2 19
9 500 5950 1,5 20,5
10 450 6400 1,5 22
11 400 6800 1,5 23,5
12 350 7150 1,5 25
Табл. 3. Распределение длины тела по возрасту у мальчиков, см (по А. В. Мазурину, И. М. Воронцову, 1985)
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
1 2 3 4 5 6 7
0 мес 48,0 48,9 50,0 53,2 54,3 55,1
1 > 50,5 51,5 52,8 56,3 57,5 58,7
2 53,4 54,3 55,8 59,5 61,0 62,1
3 > 56,1 57,0 58,6 62,4 64,0 65,5
4 58,6 59,5 61,3 65,6 67,0 68,7
5 > 61,0 61,9 63,4 67,9 69,6 70,9
6 > 63,0 64,0 65,6 69,9 71,3 72,5
7 65,0 65,9 67,5 71,4 73,0 74,1
8 » 66,6 67,6 68,9 73,0 74,5 75,7
9 67,8 68,8 70,1 74,5 75,9 77,1
10 68,8 69,9 71,3 76,1 77,4 78,8
11 > 69,9 71,0 72,6 77,3 78,9 80,4
12 71,0 72,0 73,8 78,5 80,3 81,7
15 > 72,9 74,3 76,0 81,3 83,5 84,9
18 75,0 76,5 78,4 84,4 86,4 88,2
21 77,2 78,6 80,8 86,8 88,2 91,0
24 » 79,4 81,0 83,0 88,4 92,0 93,8
27 » 81,4 83,2 85,5 92,2 94,6 96,3
30 83,7 85,2 87,5 94,8 97,2 99,0
33 86,0 87,4 90,0 97,4 99,7 101,4
36 88,0 89,6 92,1 99,7 102,2 103,9
3,5 года 90,3 92,1 95,0 102,5 105,0 106,8
4 года 93,2 95,4 98,3 105,5 108,0 110,0
8
Окончание табл. 3
1 2 3 4 5 6 7
4,5 года 96,3 98,3 101,2 108,5 111,2 113,5
5 лет 98,4 101,7 105,9 112,0 114,5 117,2
5,5 года 102,4 104,7 108,0 115,2 118,0 120,1
6 лет 105,5 108,0 110,8 118,8 121,4 123,3
Табл. 4. Распределение длин! >1 тела г ю возрасту у девочек, см Воронцову, 1985)
1 по А. В. Мазурин) \ И. М. 1
Возраст • Центили
3 10 25 75 90 97
0 мес 47,0 48,0 49,2 52,1 53,3 54,5
1 » 49,7 50,7 52,4 55,3 56,9 57,7
2 » 52,2 53,3 55,0 58,6 59,9 60,8
3 » 55,1 56,1 57,9 61,5 63,0 63,9
4 » 57,4 58,6 60,5 64,1 65,6 66,4
5 » 59,9 61,0 62,8 66,4 67,8 68,8
6 » 62,1 63,0 64,3 68,2 69,8 70,8
7 » 63,7 64,2 66,4 70,0 71,6 72,7
8 » 65,2 66,1 67,7 71,6 73,1 75,2
9 » 66,5 67,5 69,3 72,8 74,5 75,8
10 » 67,7 68,8 70,5 74,2 75,9 77,1
11 » 69,0 70,3 71,7 75,7 77,1 78,3
12 » 70,3 71,4 72,8 76,3 78,3 79,3
15 » 72,2 73,6 75,2 78,8 81,2 82,4
18 » 74,0 75,8 77,5 82,1 84,4 86,0
21 > 76,0 78,2 80,0 84,6 87,4 88,8
24 » 78,4 80,4 82,6 87,5 90,2 92,2
27 » 80,8 83,0 85,4 90,1 93,0 94,7
30 » 83,4 85,6 87,8 92,8 95,6 97,3
33 » 85,9 88,2 90,3 95,5 98,2 100,0
34 » 88,6 90,8 92,9 98,1 100,8 102,9
3,5 года 91,0 93,4 95,6 101 0 103,9 105,8
4 года 94,0 96,2 98,4 104,2 106,9 109,1
4,5 года 96,9 99,3 101,5 107,1 110,6 114,0
5 лет 99,9 102,4 104,9 110,7 114,0 116,5
5,5 лет 102,5 105,2 108,0 114,5 117,1 120,0
*6 лет 105,3 108,0 111,0 118,0 120,8 124,0
Длину тела у детей вычисляют также по формулам,
предложенным И. М. Воронцовы! (1977). 1. Дети первого года жизни: Ч И А. В. Мазуриным
а) длина тела детей первых 6 месяцев ( в сантиметрах)
равна длине тела при рождении плюс 3/г, месяцев жизни; где п - - ЧИСЛО
б) длина тела детей 7- -12 месяцев равна 64-|-/г
Табл. 5. Распределение длины тела по возрасту у школьников, см
Возраст (годы) Центили
3 10 25 75 90 97
6 108,7 Мальчики 110.0 113,8 122,2 125,8 129,5
7 112,5 114,5 118,5 127,9 131,5 135,5
8 116,3 119,5 123,8 133,4 137,3 141,3
9 120,5 124,5 129,0 138,6 142,8 147,0
10 124,5 128,8 133,5 143,5 147,9 152,4
11 128,0 132,8 137,8 148,5 153,4 158.6
12 132,0 136,7 142,3 154,2 160,2 165,4
13 136,8 141,2 147,3 160,4 166,6 171,6
14 142,9 147,8 154,1 166,7 171,8 176,6
6 102,5 Девочки 107,8 112,0 121,3 124,8 127,6
7 110,4 113,8 118,0 126,3 130,5 134,6
8 116,2 118,1 123,3 132,2 136,0 140,8
9 120,6 123,7 128,3 138,6 141.5 146,3
10 124,9 128,2 133,1 143,6 147,7 152,1
И 128,7 132,4 137,8 149,1 153,5 158,4
12 132,9 136,7 142,7 154,4 158,6 163,8
13 137,7 141,6 148,0 159,1 163,0 167,7
14 143,7 147,5 153,0 162,9 166,6 170,0
Табл. 6. Двухмерные центильные шкалы массы тела при различной его длине у мальчиков-дошкольников (по А. В. Мазурину, И. М. Воронцову, 1980)
Длина тела, см Центили
3 10 25 75 90 97
1 2 3 4 5 6 7
50 2,71 2,80 3,00 3,28 3,48 3,65
51 2,87 2,99 3,19 3,54 3,78 3,99
52 3,02 3,18 3,38 3,80 4,07 4,32
53 3,18 3,37 3,58 4,06 4,37 4,66
54 3,33 3,56 3,77 4,32 4,64 4,99
55 3,49 3,75 3,96 4,58 4,96 5,33
56 3,72 3,99 4,22 4,90 5,34 5,74
57 3,95 4,23 4,49 5.21 5.71 6,15
58 4,17 4,48 4,75 5,53 6,01 6,56
59 4,40 4,72 5,02 5,84 6,46 6,97
60 4,63 4,96 5,28 6,16 6,84 7.38
10
Продолжение табл. 6
1 2 3 4 5 6 7
61 4,92 5,27 5,60 6,51 7,18 7,73
62 5,22 5,58 5,93 6,86 7,52 8,08
63 5,51 5,88 6,25 7,20 7,85 8,42
64 5,81 6,19 6,58 7,55 8,19 8,77
65 6,10 6,50 6,90 7,90 8,53 9,12
66 6,36 6,77 7,17 8,20 8,82 9,40
67 6,62 7,04 7,44 8,49 9,10 9,67
68 6,88 7,30 7,70 8,79 9,36 9,95
69 7,14 7,57 7,97 9,08 9,67 10,22
70 7,40 7,84 8,24 9,38 9,96 10,50
71 7,66 8,08 8,50 9,70 10,18 10,78
72 7,92 8,36 8,80 10,00 10,46 11,06
73 8,18 8,64 9,10 10,30 10,74 11,34
74 8,44 8,92 9,40 10,60 11,02 11,62
75 8,70 9,20 9,70 10,90 11,30 11,90
76 8,9 9,4 9,9 Н,1 11,6 12,2
77 9,1 9,6 10,1 >1.4 11,8 12,5
78 9,3 9,8 10,3 11,6 12,1 12,8
79 9,5 10,0 10,5 Н.9 12,3 13,1
80 9,7 10,2 10,7 12,1 12,6 13.4
81 9,9 10,4 10,9 12,3 12,9 13,7
82 10,1 10,6 11,2 12,6 13,1 14,0
83 10,3 10,9 1 1,4 12,8 13,4 14.2
84 10,5 Н.1 И.7 >3,1 13,6 14,5
85 Ю.7 н.з 11,9 13,3 13,9 14,8
86 10,9 11,5 12,1 13,5 14,2 15,1
87 Н,1 11,7 12,3 13,8 14,5 15,4
88 11,4 11,9 12,6 14,0 14,7 15,6
89 11,6 12,1 12,8 14,3 15,0 15,9
90 Н.8 12,3 13,0 14,5 15,3 16,2
91 12,0 12,5 13,2 14,7 15,6 16,5
92 12,2 12,7 13,4 14,9 15,8 16,8
93 12,4 13,0 13,7 15,2 16,1 17,0
94 12,6 13,2 13,9 15,4 16,3 17,3
95 12,8 13,4 14,1 15,6 16,6 17,6
96 13,0 13,6 14,3 15,8 16,8 17,9
97 13,2 13,8 14,5 16,1 17,1 18,2
98 13,3 14,0 14,7 16,3 17,4 18,4
99 13,5 14,2 14,9 16,6 17,6 18,7
100 13,7 14,4 15,1 16,8 17,9 19,0
101 13,9 44,7 15,4 17,1 18,2 19,4
102 14,2 14,9 15,7 17,4 18,5 19,7
103 14,4 15,2 15,9 17,7 18,8 20,1
104 14,7 15,4 16,2 18,0 19,1 20,4
105 14,9 15,7 16,5 18,3 19,4 20,8
106 15,2 16,0 16,8 18,6 19,8 21,2
107 15,5 16,3 17,1 18,9 20,1 21,6
108 15,7 16,5 17,3 19,3 20,5 22,0
109 16,0 16,8 17,6 19,6 20,8 22,4
НО 16,3 17,1 17,9 19,9 21,2 22,8
It
Окончание табл. 6
1 2 3 4 5 6 7
111 16,6 17,4 18,2 20,3 21,6 23,3
112 16,9 17,7 18,5 20,7 22,1 23,9
113 17.1 18,0 18,9 21,0 22,5 24,4
114 17,4 18,3 19,2 21,4 23,0 25,0
115 17,7 18,6 19,5 21,8 23,4 25,5
116 18,0 18,9 19,9 22.3 23,9 26,2
117 18,3 19,3 20,3 22,8 24,5 26.9
118 18,6 19,6 20,7 23,2 25,0 27,6
119 18,9 20,0 21,1 23,7 25,6 28,3
120 19,2 20,3 21,5 24,2 26,1 29,0
121 19,6 20,6 21,9 24,8 26,8 29,9
122 19,9 21,0 22,4 25,4 27,4 30,7
123 20,2 21,3 22,8 25,9 28,1 31,6
124 20,5 21,7 23,3 26,5 28,7 32,4
125 20,8 22,0 23,7 27,1 29,4 33,3
126 21.1 22,4 24,2 27,8 30,2 34,3
127 21.5 22,7 24,8 28,5 31,0 35,3
128 21,8 23,1 25,3 29,2 31.8 36,3
129 22,1 23,5 25,8 29,9 32,6 37,3
130 22,5 23,8 26,4 30,6 33,4 38,3
Табл. 7. Двухмерные центильные шкалы массы тела при различной его длине у девочек-дошкольниц (по А. В. Мазурину, И. М. Воронцову, 1980)
Длина тела, см Центили
3 10 25 75 90 97
1 2 3 4 5 6 7
50 2,74 2,90 3,00 3,37 3,52 3,67
51 2,87 3,05 3,17 3,60 3,79 3,96
52 3,00 3,20 3,34 3,84 4,07 4,25
53 3,13 3,35 3,52 4,07 4,34 4,54
54 3,26 3,50 3,69 4,31 4,62 4,83
55 3,39 3,65 3,86 4,54 4,89 5,12
56 3,59 3,90 4,12 4,86 5,24 5,54
57 3,79 4,15 4,38 5,17 5,59 5,96
58 3,99 4,41 4.65 5,49 5,94 6,38
59 4,29 4,66 4,91 5,80 6,29 6,80
60 4,49 4,91 5,17 6,12 6,64 7,22
61 ’ 4,80 5,20 5,50 6,46 7,00 7,58
62 5,11 5,50 5,82 6,80 7,36 7,94
63 5,42 5,79 6,15 7,15 7,72 8,29
64 5,73 6,09 6,47 7,50 8,08 8,65
65 6,04 6,38 6.80 7,84 8,44 9,01
12
Продолжение табл. 7
1 2 3 4 5 6 7
66 6,30 6,64 7,08 8,12 8,73 9,30
67 6,57 6,90 7,35 8,40 9,02 9,60
68 6,83 7,17 7,63 8,67 9,31 9,90
69 7,10 7,43 7,90 8,95 9,60 10,20
70 7,36 7,69 8,18 9,23 9,89 10,50
71 7,54 7,94 8,44 9,46 10.16 10,76
72 7,78 8,18 8,68 9,72 10,42 11,02
73 8,02 8,42 8,92 9,98 10,68 11,28
74 8,26 8,66 9,16 10,24 10,94 11,54
75 8,5 8,9 9,4 10,5 11,2 11,8
76 8,7 9,1 9,6 10,7 11,4 12,1
77 8,9 9,3 9,8 н.о 11,7 12,3
78 9,0 9,5 10,0 11,2 11,9 12,6
79 9,2 9,7 10,2 11,5 12,2 12,8
80 9,4 9,9 10,4 11,7 12,4 13,1
81 9,6 10,1 10,6 11,9 12,7 13,4
82 9,8 10,3 10,8 12,2 12,9 13,7
83 10,0 10,5 н.о 12,4 12,9 13,7
84 10,2 10,7 11,2 12,7 13,4 14,2
85 10,4 10,9 11,4 12,9 13,7 14,5
86 10,6 Н,1 11,6 13,1 13,9 14,8
87 10,8 11,3 11,8 13,3 14,1 15,0
88 11,0 11,6 12,1 13,6 14,4 15,3
89 Н,2 11,8 12,3 13,8 14,6 15,5
90 11,4 12,0 12,5 14,0 14,8 15,8
91 11,6 12,2 12,7 14,2 15,1 16,0
92 11,8 12,4 12,9 14,5 15,3 16,3
93 12,1 12,7 13,2 14,7 15,6 16,5
94 12,3 12,9 13,4 15,0 15,8 16,8
95 12,5 13,1 13,6 15,2 16,1 17,0
96 12,7 13,3 13,8 15,5 16,4 17,3
97 12,9 13,5 14,1 15,7 16,6 17,6
98 13,1 13,8 14,3 16,0 16,9 18,0
99 13,3 14,0 14,6 16,2 17,1 18,3
100 13,5 14,2 14,8 16,5 17,4 18,6
101 13,8 14,5 15,1 16,8 17,7 19,0
102 14,0 14,7 15,4 17,1 18,1 19,3
103 14,3 15,0 15,6 17,4 18,4 19,7
104 14,5 15,2 15,9 17,8 18,8 20,0
105 14,8 15,5 16,2 18,1 19,1 20,4
106 15,1 15,8 16,5 18,4 19,5 20,8
107 15,4 16,0 16,8 18,8 19,9 21,3
108 15,7 16,3 17,0 19,1 20,3 21,7
109 16,0 16,5 17,3 19,5 20,7 22,2
НО 16,3 16,8 17,6 19,8 21,1 22,6
111 16,6 17,1 18,0 20,2 21,6 23,1
112 16,9 17,5 18,3 20,6 22,0 23,7
113 17,2 17,8 18,7 20,9 22,4 24,2
114 17,5 18,2 19,0 21,3 22,9 24,8
115 17,8 18,5 19,4 21,7 23,4 25,3
116 18,1 18,9 19,8 22,2 23,9 26,0
13
Окончание табл. 7
1 2 3 4 5 6 7
117 18,4 19,3 20,1 22,6 24,4 26,6
118 18,7 19,6 20,4 23,1 24,9 27,3
119 19,0 20,0 20,8 23,5 25,4 27,9
120 19,3 20,4 21,2 24,0 25,9 28,6
121 19,6 20,8 21,6 24,6 26,7 29,7
122 19,9 21,2 22,1 25,2 27,5 30,8
123 20,2 21,5 22,5 25,9 28,3 31,9
124 20,5 21,9 23,0 26,5 29.1 33,0
125 20,8 22,3 23,4 27,1 29,9 34,1
126 21,2 22,8 24,1 27,8 30,8 35,2
127 21,5 23,3 24,7 28,6 31,8 36,3
128 21,9 23,8 25,3 29,3 32,7 37,3
129 22,3 24,3 25,9 30,0 33,6 38,4
130 22,6 24,8 26,5 30,8 34.6 39,5
Табл. 8. Двухмерные центильные шкалы массы тела при различной его длине у мальчиков-школьников
Длина тела, см Цснтили
3 10 25 50 75 90 97
1 2 3 4 5 6 7 8
120 16,3 16,8 18,9 21,2 22.6 24,0 25,6
121 17,0 18,0 19,0 21,6 23,0 24,6 26,4
122 17,2 18,4 19,4 21,9 23,6 25,6 27,0
123 17,5 18,7 19,8 22,1 24,0 25,9 27,8
124 17,8 19,0 20,1 22,6 24.6 26,6 28,5
125 18,1 19,4 20,5 23,0 25,0 27,4 29,2
126 18,4 19,8 21,0 23,4 25,5 28,0 30,0
127 18,6 20,2 21,4 23,9 25,9 28,6 30,6
128 19,0 20,6 21,8 24,4 26,4 29,2 31,6
129 19,4 20,9 22,2 25,0 27,0 30,0 32,6
130 19,9 21,2 22,9 25,7 27,6 30,6 33,6
131 20,2 21,6 23,4 26,4 28,2 31,2 34,6
132 20,7 22,2 24,0 27,0 28,9 32,0 35,8
133 21,2 22,7 24,6 27,6 29,6 32,5 37,0
134 21,6 23,3 25,1 28,2 30,2 33,5 38,6
135 22,7 24,1 25,9 29,1 31,1 34,6 40,5
136 23,1 24,6 26,4 29,4 31,6 35,2 41,5
137 23,7 25,3 27,1 29,9 32,2 36,2 43,0
138 24,4 25,9 27,8 30,4 32,9 37,3 44,3
139 24,9 26,6 28,5 31,1 33,8 38,4 45,6
140 25,3 27,2 29,0 31,3 34,6 39,4 46,6
141 25.9 27,9 29,8 32,4 35,6 40,6 48,0
142 26,4 28,4 30,2 32,8 36,3 41,5 49,0
143 27,0 29,0 30,8 33,6 37,2 42,4 50.4
144 27,8 29,6 31,5 34,4 38,5 43,6 51,6
14
Окончание табл. 8
1 2 3 4 5 6 7 8
145 28,4 30,2 32,1 35,0 39 4 44,8 52,6
146 29,1 30,8 32,8 35,9 40,4 46,0 54,0
147 29,8 31,4 33,4 36,7 41,8 47,8 55,0
148 30,2 32,0 34,0 37,5 43,0 48,5 56,2
149 30,8 32 3 34,7 38 4 44,3 49,4 57,5
150 31,4 33,4 35,4 39,4 45,5 50,4 58,6
151 32,0 34,1 36,2 40,4 46,7 51,4 59,9
152 32,7 34,8 37,0 41,2 47,6 52,4 60,8
153 33,3 35,3 37,8 42,2 48,6 53,4 62,0
154 34,0 36,2 38,6 43,3 49,6 54,4 62,9
155 35,0 36 9 39 5 44,44 50,6 55,7 63,8
Табл. 9. Двухмерные центильные шкалы массы тела при различной его-длине у девочек-школьниц
Длина тела, см Центили
3 10 25 50 75 90 97
1 2 3 4 5 6 7 8
120 16,8 17,8 19,6 21,0 22,8 24,6 26,2
121 17,0 18,2 19,9 21,4 23,3 25,0 27,0
122 17,4 18,6 20,4 21,9 23,8 25,6 27,6
123 17,8 18,8 20,6 22,6 24,4 26,0 28,2
124 18,0 19,2 21,0 22,8 24,9 26,8 29,0
125 18,2 19,4 21,4 23,0 25,2 27,3 29,9
126 18,4 19,8 21,6 23,6 25,8 28,0 30,8
127 18,8 20,2 22,0 23,9 26,2 28,8 31,6
128 19,0 20,6 22,6 24,6 26,8 29,4 32,6
129 19,4 20,9 23,0 25,1 27,4 30,0 33,4
130 19,8 21,4 23,6 25,6 28,0 30,8 34,4
131 20,1 21,8 23,5 26,2 28,6 31,8 35,4
132 20,4 22,2 24,6 26,8 29,1 32,5 36,5
133 20,8 22,7 25,0 27,2 29,8 33,3 37,5
134 21,4 23,5 25,6 27,7 30,5 34,0 38,8
135 21,9 23,7 26,1 28,2 31,4 34,8 40,0
136 22,3 24,2 26,6 28,9 32,3 35,5 42,0
137 22,8 24,6 27,0 29,5 33,0 36,3 43,3
138 23,1 25,1 27,6 30,2 33,8 37,2 45,0
139 23,4 25,9 28,0 30,9 34,9 38,1 46,4
140 23,6 26,4 28,6 31,4 35 4 38,2 48,0
141 24,1 27,0 29,1 32,3 36,3 40,8 50,0
142 24,6 27,5 29,7 33,0 37,4 42,3 51,8
143 25,0 28,0 30,3 33,7 38,0 43,6 53,3
144 25,6 28,7 31,1 34 6 39,0 45,0 55,0
145 26,2 29,4 32,0 35,4 40,2 46,7 56,8
146 26 7 29,9 32,7 36 3 41,4 48,4 58 4
15
Окончание табл. 9
1 2 3 4 5 6 7 8
27,4 30,6 33,6 37,0 42,8 50,2 60,0
147 27,8 31,3 34,1 37.9 44,0 52,6 61,2
148 28,6 31,9 35,0 39,0 45,4 54,0 62,7
149 29,3 32,8 35,8 39,9 47,7 56,0 64,3
150
лет —
----------1 К0ЛебанИй ±4 см.
। от 2 до 15 лет: длина тела детей в 8 каждый недостающий год вычесть 7 см; на i превышающий год прибавить 5 см. Допустимые
2 Д е * 130 см; кажДьп колебаний: 0—5 лет±6 см; 5—10 лет±9 см; ПреД?5 лсТ±1° см-
Ю— мерение массы тела. Массу тела у детей до двух еряют на весах (рис. 2,а) для взвешивания груд-Ает ,13 Для этого весы устанавливают горизонтально ных Де о0ешивают, ориентируясь на указатель равнове-И УрачяТем взвешивают пеленку, которую кладут на сия- есов. Раздетого ребенка головой и плечевым поясом лоток вв,1ЮТ на широкую часть лотка, а ногами — на уклаДь рзВешивание желательно проводить после моче-узкУЮканяя и дефекации.
ИСП\/С^^^ раннего возраста, которые могут сидеть, массу
У оЯ<но измерять в положении сидя. При этом ребенка тела |{а широкую часть лотка. Садить ребенка на весы сажа1° ать его с них разрешается только при закрытом и С1*И 1сДе» стоя с0 стороны последнего. Перед взвеши-K°p0Mk устанавливают предполагаемую массу тела ребен-ВаН П сДе взвешивания гири весов ставят на нуль. Для ка- * °^сния массы тела ребенка из показаний весов опрсде мо вычесть массу пеленки, а если он был в распа-необх и ее массу. Точность взвешивания ±10 г. тела у детей старше трех лет измеряется на ^°1Нских весах типа «Фербенкс» (рис. 2,6). Перед медиц анием весы устанавливаются горизонтально и взвсш сШиваются. Ребенок должен входить на площадку УРаВ и сходить с нее при выключенном неподвижном вес°В исДе- Взвешивание рекомендуется проводить также к°ром" очеиспускания и дефекации. Точность взвеши-пос;1е ^50 г.
ВаНМчсса тела новорожденного составляет в среднем 1 3,5 кг. Масса тела ребенка первого года жизни
ок°*ПО1(ТЬ1ВаетСя с использованием табл. 2. Массу тела РасСЧлй оценивают по табл. 6—9.
у детей
16
Рис. 2. Весы.
б
Массу тела у детей определяют также по формулам, предложенным И. М. Воронцовым и А. В. Мазуриным (1977).
1. Дети первого года жизни:
а) масса тела у детей первых 6 месяцев равна массе тела при рождении ±800/1, где п — возраст в месяцах;
б) масса тела у детей второго полугодия равна массе тела при рождении-рприбавка массы за первое и второе полугодия: (800 *6) + 400(п — 6), где п — возраст в месяцах.
Допускаемые пределы колебаний: 3—6 мес.±1000 г; 7—12 мес.±1500 г.
2. Дети от 2 до 12 лет: масса тела в 5 лет — 19 кг; на каждый недостающий год вычесть 2 кг; на каждый последующий год прибавить 3 кг. Допустимые пределы колебаний: 0—5 лет ±3 кг; 5—10 лет ±6 кг; 10—15 лет ±10 кг.
Масса тела ребенка в отличие от длины тела — более лабильный показатель, отражающий степень развития костной и мышечной систем, внутренних органов, подкожной жировой клетчатки. При оценке массы тела у детей первого года жизни необходимо помнить, что увеличение длины тела на 1 см, как правило, соответствует увеличению массы тела на 300 г в первом полугодии
17
и 250 г во втором. Кроме того, при расчете массы тела у детей первого года жизни с массой при рождении 2500—3000 г за исходный показатель принимается 3000 г.
Массо-ростовой показатель, используемый в качестве критерия зрелости новорожденного, в норме равен 60— 70.
Измерение окружности грудной клетки, головы, живота. Динамометрия. При измерении сантиметровой лентой (рис. 3) допускаются отклонения ±0,5 см.
Окружность грудной клетки измеряют в трех положениях: в состоянии покоя, при вдохе и выдохе, а у маленьких детей только в состоянии покоя. При измерении сантиметровую ленту накладывают сзади под углом лопаток, а спереди — по нижнему краю околососковых кружков. У девочек с развитыми грудными железами ленту спереди проводят на уровне верхнего края IV ребра над молочными железами. Руки ребенка должны быть свободно опущены вдоль тела. Необходимо следить, чтобы ребенок не поднимал плечи, не отводил руки вперед или в сторону. При измерении рекомендуется натянуть ленту, слегка прижав мягкие ткани. У новорожденного окружность грудной клетки 32—34 см. У детей первого года жизни она увеличивается ежемесячно на 1,25— 1,3 см, составляя к году (48±3,5) см.
Для измерения окружности головы сантиметровую ленту накладывают горизонтально через затылочный бугор сзади и по лбу над бровями спереди. Окружность головы у новорожденного 34—35 см. У детей первого года жизни она увеличивается ежемесячно на 1 см, составляя к году (46—47±2,5) см.
Ориентировочно окружность головы у детей 2—15 лет можно оценить по формуле: окружность головы 5-летнего ребенка равна 50 см, на каждый недостающий год из 50 см надо вычесть 1 см, на каждый последующий — прибавить 0,6 см.
Окружность плеча измеряют в верхней трети его при свободно опущенной руке на уровне подмышечной впадины. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально в месте наибольшего развития двуглавой мышцы.
При измерении окружности живота сантиметровую ленту обычно накладывают горизонтально на уровне пупка или в области наибольшего выпячивания живота.
Для измерения окружности бедра сантиметровую
18
Рис. 3. Измерение окружности головы (а), груди (б), живота (в), бедер (г), голени (д), плеча (е), предплечья (ж)
ленту накладывают горизонтально на уровне ягодичной складки.
Для измерения окружности голени ленту накладывают горизонтально на уровне наибольшего объема икроножных мышц.
Ширина плеч измеряется тазометром на уровне наибольшей ширины плеч без нажима.
Ширина таза измеряется тазометром. Определяют межвертельную дистанцию, при этом оба конца циркуля сдавливают подкожную жировую клетчатку. Точность измерения ±0,5 см.
Диаметр костей плеча и бедра измеряют штангенциркулем, который накладывают в дистальной части плеча или бедра между мыщелками. Мягкие ткани сдавливают браншами штангенциркуля. Точность измерения ±0,25 см.
При измерении силы сжатия мышц руки используют ручной динамометр, рассчитанный на 30 кг для детей дошкольного и младшего школьного возраста и на 90 кг для детей старшего школьного возраста (рис. 4). Ребенок максимально сжимает динамометр правой, затем левой рукой. Рука, сила сжатия которой измеряется, должна быть вытянута в сторону и поднята до уровня плеч, а шкала и стрелка динамометра обращены к поверхности ладони. Измерение повторяют 2—3 раза и записывают наибольшую цифру. Точность измерения ±2 кг.
Для определения становой силы используют становой динамометр, который снабжен опорной площадкой (подножкой с крюком), цепью и ручкой. При измерении становой силы ребенок должен стать на опорную площадку так, чтобы крюк находился между двумя ступнями на середине их длины, а ручка динамометра — на уровне
19
в — измерение силы сжатия кисти.
Рис 4. Ручной динамометр: а — для детей; б — для взрослых;
20С
193
4Z0
460
ГЯ°5 зро -2₽0 =140 :130
“ 30 205 2/50 120
95 '90 >80 >70 й ем_ CJ E-0J =-0.7 г 0.6 Г 0.5 >0.4 -25 Г 20 -15 гш •195 185 175 ‘165 455 -145 см 2.40 -220 :2р0 =160 :Й0 :Ц50 ь 410 400 -90 -80 l75 -70
55 50 45 40 >35 >30 >25 X о о 5 Й СО о с г 0.3 >0.2 io.i МАССА ТЕЛА, кг OONCD Ш «Г ОО <4 ДЛИНА ТЕЛА,см 135 425 120 115 110 105 100 L95 н ё Й Си си со о с -150 :1,40 :уо :цо -ио - UDO г0,95 >0,90 Г0.85 МАССА ТЕЛА, । -65 L60 Г 55 Г 50 -45 40 г 35
90 г0.80 30
>20 Li 85 >80 L75 -0,75 -0,70 г0,65 0,60 25
ГО.55 ^20
10,50 115
0 с. 5. Номограмма для вычисления поверхности тела по высоте и массе (по Графорду. Герри и Фурку).
Рис. 6. Точки измерения и направление кожно-жировых складок при калиперомстрии (а) и измерение толщины кожно-жировой складки с помощью калипера (б).
подколенной ямки. Ноги испытуемого при этом должны быть выпрямлены. Далее испытуемый сгибается, берется руками за ручку и с максимальным усилием медленно выпрямляется. Исследования повторяют 2—3 раза, отмечают лучший результат. Точность измерения ±5 кг.
Поверхность тела — один из важнейших показателей физического развития. Вычисляется она обычно по номограмме (рис. 5) с учетом длины и массы тела. Известно, что поверхность тела ребенка, приходящаяся на 1 кг его массы, у новорожденного в три, а у годовалого в два раза больше, чем у взрослого.
Степень развития подкожной жировой клетчатки. Ее можно определить с помощью измерения кожно-жировых складок калипером. Обычно измеряют толщину четырех кожно-жировых складок: над трехглавой мышцей, под нижним углом лопатки, над гребнем подвздошной кости и в подколенной ямке. Brook (1971) рекомендует измерять кожные складки также в четырех точках: над трех
21
главой и двуглавой мышцами, над гребнем подвздошной кости, под нижним углом лопатки. Измерение проводится калипером Беста. Бранши калипера должны иметь давление 10 г/мм2. Направление кожно-жировой складки в каждом месте замера должно быть строго определенным (рис. 6). Так, при измерении кожно-жировой складки под нижним углом лопатки складка захватывается несколько наискось от угла лопатки кнаружи. Толщина ее замеряется перпендикулярно к направлению складки. Кожно-жировые складки над трехглавой мышцей (в средней трети плеча) и в подколенной ямке захватывают вертикально, а замеряют горизонтально.
При измерении кожно-жировых складок их плотно зажимают большим и указательным пальцами, причем высота складки должна быть около 10 мм. Складку ниже пальцев руки захватывают браншами калипера и отсчитывают ее толщину в миллиметрах. Толщину каждой складки измеряют три раза и находят среднее значение. Зная величину кожно-жировых складок, можно определить процент жира в теле ребенка, используя номограммы (рис. 7). Сопоставление полученных величин с массой тела позволяет вычислить абсолютное количество жира й тощей массы тела (активная масса тела), а также судить о преимущественном развитии жировой ткани или активной массы тела.
Наряду с этим рекомендуется определять индекс активной массы (НАМ):
активная масса тела (кг)
И AM—--------------------'—-
длина тела (м )Х10
НАМ дает возможность оценить степень развития мускулатуры. У детей НАМ обычно составляет 0,77— 0,86. У юных спортсменов НАМ выше (0,89—1,08),'чем у детей, которые не занимаются спортом.
Степень развития подкожной жировой клетчатки устанавливают и соматоскопически по выраженности костного рельефа плечевого пояса. Подкожный жировой слой развит слабо (1 балл), если ясно контурируются кости плечевого пояса. При средней (2 балла) степени развития подкожной жировой клетчатки костный рельеф плечевого пояса несколько сглажен; при сильной степени (3 балла) костный рельеф сглажен, контуры округлены.
22
тельной плотности тела) по величине жировых складок на плече (Т) и под лопаткой (СС) для мальчиков (сГ) и девочек (9) 9—12 (а, б) и 13—16 (в, г) лет (по J. Pazirkova).
Степень развития мускулатуры. Ее можно определить соматоскопически, по результатам измерения силы мышц руки и становой силы, а также по ИАМ. Соматоскопически развитие мускулатуры оценивают по трехбалльной системе. При слабом развитии мускулатуры (1 балл) рельеф мышц выражен слабо, при сильном (3 балла) — сильно, при среднем (2 балла) — средне. Для оценки силы мышц руки и становой силы используются таблицы стандартов.
Развитие костной системы. Важным показателем биологической зрелости организма ребенка и подростка служит степень развития скелета. Хотя сроки появления ядер окостенения отдельных частей скелета разные, но для каждой кости они колеблются в определенных пределах. Между развитием костной системы, процессами роста и созревания детского организма существует тесная корреляционная взаимосвязь. Соответствие степени окостенения отдельных костей тому или иному возрасту, тесная взаимосвязь между развитием процессов оссифи-кации и функциональной активностью желез внутренней секреции позволяют говорить о так называемом костном возрасте, являющемся показателем биологического. О соответствии костного возраста календарному можно судить по рентгенограмме кисти. Однако, чтобы избегать излишнего облучения растущего организма ребенка, рентгенографию кисти рекомендуется проводить лишь детям, у которых имеются значительные отклонения в уровне биологического развития.
Кроме того, чтобы судить о степени физического развития ребенка и его здоровье, важно знать время и последовательность прорезывания зубов. Для определения количества молочных зубов у детей в возрасте 6—24 месяцев надо из числа месяцев жизни ребенка вычесть 4. Необходимо отметить, что к прорезавшимся относятся постоянные зубы разных стадий прорезывания: от четкого выступления режущего края коронки над десной до полностью появившегося зуба.
СТЕПЕНЬ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ
При оценке физического развития детей и подростков определяют степень их полового созревания, которая является одним из наиболее надежных показателей биологической зрелости. В повседневной практике уро
24
вень полового развития чаще оценивают по выраженности вторичных половых признаков. У девочек это рост волосяного покрова на лобке (Р) ив подмышечных впадинах (А), развитие грудных желез (Ма) и возраст наступления первой менструации (Me). У мальчиков, кроме Р и А,— мутация голоса (V), оволосение лица (F) и формирование кадыка (L). При оценке степени половой зрелости обнажать детей, особенно девочек, рекомендуется по частям в связи с повышенной стыдливостью. В случае необходимости ребенка раздевают полностью. Степень развития вторичных половых признаков по областям тела оценивается так.
Развитие волосяного покрова на лобке: отсутствие волос — Ро; единичные короткие волосы — Рг, волосы на центральном участке лобка более густые, длинные — Рг; волосы длинные, вьющиеся, густые на всем треугольнике лобка — Рз; волосы, расположенные по всей области лобка, переходят на бедра и вдоль белой линии живота — Р4.
Развитие волосяного покрова в подмышечной впадине: отсутствие волос — До*, единичные волосы — Д|; волосы более густые на центральном участке впадин — Дг*, волосы густые, вьющиеся, длинные по всей подмышечной области — Аз.
Развитие грудных желез: железы не выдаются, сосок поднимается над околососковым кружком—Маг, около-сосковый кружок больших размеров, вместе с соском образует один конус, железа несколько выдается — Ма2\ железа довольно большой величины, сосок и около-сосковый кружок сохраняют форму конуса — Маз\ сосок поднимается над околососковым кружком, тело железы принимает размеры и форму железы взрослой женщины — Ма4.
Развитие волосяного покрова на лице: отсутствие волос — Ро; отдельные волосы над углами верхней губы — Fi; пигментация волос и распространение их по направлению к средней линии — Г2; оволосение верхних частей щек и под нижней губой — F3; оволосение как у взрослых мужчин — Г4.
Изменение тембра голоса: детский голос — Vo; мутация (ломка) голоса — Vi; мужской тембр — V?.
Рост щитовидного хряща: отсутствие признаков роста — Lo; начинающееся выпячивание хряща — L\\ отчетливое выпячивание (кадык) — L%.
25
Табл. 10. Показатели уровня биологического развития мальчиков
школьного возраста (по Е. П. Стромской, 1980)
Возраст, годы Длина тела (М ± о) Погодовые прибавки длины тела, см Оссификация кисти Число постоянных зубов (Af ± о) Развитие вторичных половых признаков
7 М?±О 4-6 Наличие ядер окостенения всех костей запястья (кроме гороховидной), появление эпифиза локтевой кости 7±3 ЛИ о
8 Мв±о 4—6 Наличие эпифиза локтевой кости 12±2 PqAq
9 М9 :±2(J 4-6 Наличие хорошо выраженного эпифиза локтевой кости 14z±z2 РоАо
10 Мю±а 4—6 Появление и формирование шиловидного отростка локтевой кости 18±3 РоАо
II Мц±а 4—6 Наличие выраженного шиловидного отростка локтевой кости 20±4 РоАо
12 Л412 ziz (J 4—6 Появление гороховидной кости 24±3 Po.i/loV|
13 АТ 1 з zt о 7—10 Появление сесамовидной кости в I пястно-фаланговом суставе 27 ±1 Pi4o Vi Lo.i
14 Мн±о 7—10 Наличие сесамовидной кости 28 Р2Л1 V 1,2^-С. 0,1
15 4—7 Начало синосто-зирования I пястной кости 28 P3A2V2Li.!F,
16 Л11б±п 3—4 Синостоз I пястной кости и концевых фаланг 28 P3.4A3V2L2F \ ,2
17 М 17 zfczcr 1—2 Синостоз фаланг II—V пястных костей 28 Р4Л3 Уг^гЛ.З
При оценке степени полового созревания основное внимание обращают на выраженность Ma, Me, Р как более стабильных показателей. Показатели А и F более вариабельны и менее надежны. Степень половой зрелости
26
Табл. 11. Показатели уровня биологического развития девочек
школьного возраста (по Е. П. Стромской, 1980)
Возраст годы Длина тела (М ± о) Погодовые прибавки длины тела, см Оссифнкацня кисти Число постоянных зубов (М±(Г) Развитие вторичных половых признаков
7 Л17±О 4—5 Наличие ядер окостенения всех костей запястья (кроме гороховидной) и эпифиза локтевой кости 9±3 Afa&AoPp
8 AfgzfcO 4—5 Появление и формирование шиловидного отростка локтевой кости 12±3 МаоРоАо
9 Afgzhcr 4—5 Наличие выраженного шиловидного отростка 15±3 МаоРоАо
10 Af iozt<J 4—5 Формирование гороховидной кости 19±3 MoqPqAg
11 Afll=ho 6—8 Наличие хорошо выраженной гороховидной кости, появление сесамовидной кости 21 ±3 AfaiPo.i^o.i
12 -Mi2±O 6—8 Наличие сесамовидной кости 25±2 1,2
13 4—6 Синостозирова-ние I пястной кости 28 Af a2.3P2.3A 2,3 Menarehe
14 M|4±0 2—4 Синостозирова-ние фаланг П—V пястных костей 28 Ма3РзА 2,3 Menses
15 Afj5±O 1—2 Полный синостоз мелких костей кисти 28 AI03P3/I3 Menses
16 ——- 1—2 Синостоз локтевой кости 28 Маз.лРзАз Menses
17 — 0—1 Синостоз лучевой кости 28 Ма^АзРз Menses
принято обозначать общей формулой: А, Р, Ma, Me, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака и возраст наступления первой менструации у девочек, например Ло, Р\, Маг, Ме0 или Аг, Рз, Маз, Ме\з- При оценке степени половой зрелости по развитию вторичных половых признаков отклонением
27
от средневозрастных норм (табл. 10, 11) считают опережение или отставание при сдвигах показателей половой формулы на год и больше.
СХЕМА ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Физическое развитие ребенка обычно оценивается путем сопоставления его индивидуальных показателей с возрастными стандартами. При этом важно не только решить вопрос о соответствии длины и массы тела, окружности грудной клетки и других показателей возрасту ребенка, но и указать, насколько гармонично его развитие. Для детей школьного возраста эти показатели следует оценивать с учетом биологической зрелости.
Для оценки физического развития детей использовались различные методы — индексов, сигмальных отклонений, шкалы регрессии, центили. Однако метод индексов признан непригодным для оценки физического развития растущего организма, поскольку установлено, что отдельные размеры тела ребенка увеличиваются неравномерно, а значит, антропометрические показатели изменяются непропорционально. Метод сигмальных отклонений и шкалы регрессии основываются на предположении, что исследуемая выборка соответствует закону нормального распределения, хотя исследование форм распределения ряда антропометрических признаков (масса тела, окружность груди, мышечная сила рук и др.) указывает на их асимметрию, чаще правостороннюю. Поэтому границы сигмальных отклонений могут искусственно завышаться или занижаться, искажая истинную оценку.
Пентильный метод не ограничен характером распределения вариантов. Он прост в работе, так как при использовании центильных таблиц или графиков исключаются расчеты. Двухмерные центильные шкалы «длина тела — масса тела», «длина тела — окружность груди», в которых рассчитываются масса и окружность груди на должную длину тела, позволяют судить о гармоничности развития.
При индивидуальной оценке физического развития определяют уровень признака по его положению в пентильном ряду. Длина тела в этом случае оценивается пятью группами. Показатели, попавшие в 25—75 центили, следует считать средними, в 10—25 — нижесредними, в 75—90 — вышесредними, в 3—10 — низкими, в 90—97 — высокими.
28
Табл. 12. Схема оценки физическою развития детей по центильным таблицам
Центили (длина тела)
3-10 10-25 25-75 75-90 90-97
“ "1 о Низкое резко дис- Нижесреднее рез- Среднее резко Вышесреднее Высокое резко дис-
1 гармоничное ко дисгармоничное дисгармоничное резко дисгармонии- гармоничное
• о о ИМТ II ст. ИМТ II ст. ИМТ II ст. ное ИМТ 11 ст.
ИМТ II ст.
о СП Низкое дисгармо- Нижесреднее Среднее дисгар- Вышесреднее Высокое дисгармо-
ничное дисгармоничное моничное дисгармонииное ничное
та ИМТ I ст. ИМТ I ст. ИМТ I ст. ИМТ I ст. ИМТ I ст.
•
и га Низкое гармонии- Нижесреднее Среднее гармо- Вышесреднее Высокое гармонии-
° га S 10 О см ное гармоничное ничное гармонииное ное
X
5 ю ь 64 Низкое дисгармо- Нижесреднее Среднее дисгар- Вышесреднее Высокое дисгармо-
ничное дисгармоничное моничное дисгармоничное ничное
Це 10 ДМТ I ст. ДМТ I ст. ДМТ I ст. ДМТ I ст. ДМТ I ст.
о Низкое резко дис- Нижесреднее Среднее резко Вышесреднее Высокое резко дис-
1 гармоничное резко дисгармонии- дисгармоничное резко дисгармонии- гармоничное
ео ДМТ II ст. ное ДМТ II ст. ное ДМТ II ст.
ДМТ II ст. ДМТ II ст. •
g Примечание. ИМТ — избыток массы тела; ДМТ — дефицит массы тела.
Гармоничным считается физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди соответствуют длине тела, т. е. попадают в 25—75 центили. При дисгармоничном физическом развитии эти показатели отстают от должных (10—25 центили) или больше их (75—90 центили) за счет повышенного жироотложения. При резко дисгармоничном развитии масса тела и окружность груди отстают от должных показателей (10—3 центили) или превышают их (90—97 центили) вследствие повышенного жироотложения.
В практической работе удобнее пользоваться разработанной нами схемой оценки гармоничности физического развития детей по центильным таблицам (табл. 12) после оценки данных длины (табл. 3—5) и массы тела (табл. 6— 9) соответственно возрасту и полу.
Пример 1. Девочка 8 месяцев имеет длину тела 68 см, массу 8,2 кг. Согласно табл. 4, длина тела находится в 25—75 центили, соответствующая данной длине масса тела (см. табл. 7)—также в этой центили, что оценивается как среднее гармоничное физическое развитие (см. табл. 12).
Пример 2. Девочка 8 месяцев имеет длину тела 67 см, массу 6,7 кг. Длина тела (см. табл. 4) находится в 10—25 центили, а соответствующая ей масса тела (см. табл. 7) — в 3—10 центили. Физическое развитие (см. табл. 12) оценивается как нижесреднее дисгармоничное, дефицит массы тела I ст.
В настоящее время все шире используется комплексная схема оценки физического развития детей. В ней учитывают как биологический уровень зрелости, так и морфофункциональное состояние организма. При определении биологического уровня зрелости детей (см. табл. 10, 11) оценивают длину тела, характер ее погодовых прибавок, число постоянных зубов, развитие вторичных половых признаков. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в различные возрастные периоды отдельные показатели биологического развития могут быть ведущими или вспомогательными. Для детей младшего школьного возраста ведущими показателями биологического развития являются число постоянных зубов, скелетная зрелость, длина тела. Для детей среднего и старшего школьного возраста большее значение имеют выраженность вторичных половых признаков, оссификация костей, характер ростовых процессов и меньшее — длина тела и развитие зубной системы.
Физическое развитие детей оценивается в такой
30
последовательности. Вначале с помощью табл. 10, 11 определяют соответствие календарного возраста уровню биологического развития. Уровень биологического развития отвечает календарному возрасту, если большинство показателей биологического развития находится в средневозрастных пределах (М± 1 о). Если же показатели биологического развития отстают от календарного возраста или опережают его, то это свидетельствует о задержке (ретардации) или ускорении (акселерации) темпов биологического развития.
Затем оценивают антропометрические и функциональные показатели. Для оценки антропометрических показателей используют центильный метод, а функциональные показатели, как уже отмечалось, сравнивают с возрастными стандартами. Выделение в группу детей с отклонениями в физическом развитии (дисгармоничных, особенно резко дисгармоничных) обусловлено тем, что у них часто имеются нарушения деятельности сердечнососудистой, эндокринной, нервной и других систем и они подлежат специальному углубленному обследованию. Для таких детей с учетом причины отклонений физического развития от возрастных показателей разрабатываются индивидуальные планы лечения и оздоровления. Функциональные показатели у детей с гармоничным развитием находятся в пределах от М — 1а до М-\- 1а или больше. У детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием эти показатели, как правило, ниже возрастной нормы. Крайние положения обычно занимают патологические типы конституции.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время необходим пересмотр основных физиологических параметров, характеризующих рост и развитие детей. Оценка физического развития детей должна быть комплексной и наряду с антропометрическими и функциональными включать биохимические показатели.
ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНЙЯ РЕБЕНКА
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Объективное исследование ребенка всегда начинают с физикальных методов: осмотра, ощупывания, выстукивания, выслушивания. Владение этими методами помо
31
гает врачу выявить многие отклонения в структуре и функции основных органов и систем. Преимущества физикальных методов исследования в том, что они не требуют сложной аппаратуры и могут выполняться в любых условиях. Однако внешняя простота не означает, что овладеть данными методами можно без особых усилий. Порой необходимы годы, чтобы приобрести должные навыки, с помощью которых можно поручать достаточно достоверную информацию.
Постоянное совершенствование в овладении физикальными методами способствует быстрой ориентировке в больном и выработке профессиональной интуиции, когда по обнаруженным признакам для опытного врача становится ясным и характер патологии, и состояние пациента. Инструментальные, биохимические и другие исследования при этом являются вспомогательными, чаще лишь подтверждающими диагноз. Преимущество физикальных методов еще и в том, что они малообременительны для больного и содействуют сближению врача и пациента, восстановлению взаимопонимания между ними и росту доверия к врачу.
Важнейшее условие успешного проведения физикальных исследований — порядок их выполнения. У детей, особенно раннего возраста, он может отличаться от той последовательности, которой должен придерживаться врач при обследовании детей старшего возраста или взрослого человека. Так, при исследовании грудной клетки маленького ребенка часто после пальпации приходится проводить не перкуссию, несколько пугающую его постукиванием, а аускультацию. Если ребенок беспокойный, то аускультацию лучше начать не с передней поверхности грудной стенки, а со спины, так как плач ребенка только помогает выслушать легкие на глубоком вдохе. Когда ребенок убеждается, что ему эта манипуляция не причиняет боли, он молчит при выслушивании области сердца. Затем, отвлекая ребенка, проводят перкуссию грудной клетки. Иногда до начала перкуссии и аускультации пальпируют живот. Это бывает в том случае, если в анамнезе имеются указания на неблагополучие со стороны желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, а раздетый ребенок молчит и позволяет врачу прикасаться к передней стенке его живота. В таких ситуациях, пока ничто не расстроило ребенка, важно аккуратно провести пальпацию.
32
ОСМОТР
Осмотр ребенка начинается с того момента, как только он появляется в поле зрения врача. При этом обращается внимание, в каком положении ребенок сидит или лежит, часто ли его меняет. Для осмотра ребенка лучше укладывать на кушетку или пеленальный стол.
Известны вынужденные положения больного в связи с патологическим процессом. Так, ребенок с болями в животе обычно лежит с полусогнутыми, приведенными к животу ногами, при плеврите — на больном боку, при менингите — с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами, при кори — отвернувшись от света и т. д. Ребенок с высокой температурой часто меняет положение.
Следует обратить внимание и на то,*как ребенок ведет себя с родителями: спокойно, рассудительно или старается не отрываться от матери, капризничает, говорит дерзости в присутствии других и наедине. Все это может зависеть как от дефектов в воспитании, так и от заторможенности или чрезмерного возбуждения, вызванного болезнью.
Важно отметить поведение ребенка в новой обстановке, его реакции на начинающего разговор врача: насторожен ребенок или излишне разговорчив, проявляет повышенный интерес к новым вещам или замыкается, когда стараются привлечь его внимание игрушками или чем-либо другим. Все это необходимо учитывать, чтобы правильно построить план дальнейшего обследования больного. Кроме того, многое в поведении ребенка может свидетельствовать об особенностях егс характера и возможных патологических отклонениях.
Еще до раздевания ребенка осматривают его лицо, голову. На лице, шее и голове можно заметить сыпи, корочки и другие элементы, изменение окраски кожи, отечность, расширение поверхностных вен, пульсацию крупных сосудов шеи. При осмотре носа обращают внимание на характер выделений из него, наличие корочек, трещин, мацерации снаружи у носовых ходов, нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, дышит ли ребенок носом свободно или у него все время открыт рот. Одутловатость верхней части лица, полуоткрытый рот, утолщенная верхняя губа могут говорить о наличии у ребенка аденоидных разрастаний в носоглотке. Косой разрез
2—64
33
глаз, полуоткрытый рот со слегка высунутым языком бывает у детей с болезнью Дауна. Одутловатое лицо с грубоватой кожей и бедной мимикой отмечается при недостаточной функции щитовидной железы и т. д.
При осмотре головы еще до измерения ее окружности можно заметить микро- и гидроцефалию, деформации черепа рахитического происхождения и другие отклонения. При осмотре волосяного покрова головы обращают внимание на характер волос, их жесткость, блеск, наличие очагов с обломленными волосами или облысений. На голове можно заметить корки, гнойнички, припуха-ния с измененной окраской, характерной для фурункулов и псевдофурункулов. Низкий рост волос и широкая крыловидная складка шеи у девочек являются признаками синдрома Шерешевского — Тернера.
В ходе осмотра головы врач просит мать постепенно раздевать ребенка и затем приступает к осмотру грудной клетки. Отмечаются форма грудной клетки (усеченного конуса, цилиндрическая, бочкообразная), наличие деформаций, искривлений позвоночника, развернутость реберных краев в нижней части, гаррисонова борозда, четки на ребрах и другие изменения. На коже грудной клетки могут быть обнаружены сыпи, расширение поверхностных вен, выступающие новообразования, лимфатические узлы, пульсация в области сердца, сглаженность межреберных промежутков, надключичных областей и других податливых мест или чрезмерное втягивание их при дыхании.
При осмотре живота отмечают его форму, вздутие или втянутость, неравномерность выступания отдельных частей, венозный рисунок в околопупочной области, видимую перистальтику. Прислушиваются, нет ли урчания кишечника.
Осмотр зева как одну из неприятных для ребенка процедур лучше проводить в конце физикальных исследований. Ребенка раннего возраста усаживают на колени матери или медицинской сестры. Ноги ребенка зажимают между ногами помощника, который одной рукой удерживает руки ребенка, а другой — голову. Врач, манипулируя шпателем, осматривает слизистую щек, десен, особенности зубов, затем быстрым движением нажимает на корень языка и осматривает зев. При этом обращают внимание на дефекты развития мягкого и твердого неба, степень гиперемии слизистых, есть ли пятна Коплика —
34
Филатова, налеты и другие изменения. Надо выяснить размеры миндалин, наличие на них налетов, пробок, патологического секрета, характер слизистой оболочки задней стенки глотки.
Для осмотра необходимо ребенка постепенно обнажить полностью. Если это не удается, что бывает при исследовании детей старшего возраста, особенно девочек в период полового созревания, то при осмотре надо обнажать тело в определенной последовательности (сверху вниз), прикрывая уже осмотренные части. Область половых органов у старших детей лучше осмотреть в последнюю очередь.
При осмотре конечностей можно заметить искривление, деформации, отечность, изменение окраски, акроцианоз, сыпи, кровоподтеки, шелушения, экзематозные изменения кожи, опрелости. Не следует ограничиваться осмотром туловища и конечностей только в положении лежа и сидя. Нужно осмотреть их также в положении стоя, что дает представление о правильности осанки и выявляет наличие искривлений позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз), плоскостопие, косолапость и другие отклонения в скелете. Общий осмотр позволяет сделать визуальное заключение о конституциональных особенностях соматотипа.
ОЩУПЫВАНИЕ
Ощупывание, или пальпация, проводится примерно в той же последовательности, что и осмотр ребенка. При ощупывании любой части тела отмечают влажность или сухость кожи, ее температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью пальпации можно установить форму и характер деформаций, новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, дрожание, перистальтику.
При пальпации головы прежде всего обращают внимание на размеры большого и малого родничков. Величина их измеряется сантиметровой лентой. Боковые роднички закрываются ко времени рождения ребенка, малый родничок к 3—4 мес. внеутробной жизни, большой — к 1 году, 1 году и 3 мес. Открытые роднички
35
в более поздние сроки могут говорить о рахите, гидроцефалии. При ощупывании родничков отмечают, не выступает ли и не западает ли большой родничок. Выбухание и пульсация его может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления, что бывает при менингитах. Легким надавливанием на края родничков определяют размягченность и податливость костей черепа.
При ощупывании головы необходимо пальцами провести в направлении стрело- и лямбдовидного швов. Нормально они закрываются к двум месяцам жизни. Позднее закрытие швов и размягчение костей черепа бывает преимущественно у детей первого года жизни при рахите. В этом отношении характерно размягчение чешуи затылочной кости (краниотабес). При ощупывании в таких случаях области затылка пальцы как бы проваливаются, вдавливая пластинку кости, как пергаментную бумагу. Ребенок на это часто реагирует болезненно. При некоторых болезнях (ксантоматоз) ощупыванием можно обнаружить дефекты плоских костей черепа. Ощупывая голову, устанавливают характер деформации (квадратная голова, уплощение затылка и др.). В области затылка можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при гнойничковом поражении кожи головы, краснухе.
При пальпации шеи большое значение придается ощупыванию наружных лимфатических узлов. Обращается внимание на следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные (в углах нижней челюсти), подбородочные, околоушные (позади ушной раковины), узлы спереди и сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные и подключичные. Одновременно ощупывают лимфатические узлы в подмышечных впадинах и, проведя средним и указательным пальцами вдоль ребер, смотрят, нет ли увеличенных лимфоузлов в межреберных промежутках. Таким же образом ощупывают сулькус биципи-талис по ходу крупных сосудов и область локтевых сгибов, паховую область. Отмечают количество узлов, в каких группах они более выражены, их консистенцию, болезненность и спаянность с окружающими тканями. Величину лимфоузлов определяют путем сравнения с просяным, пшеничным зерном, косточкой вишни, сливы, грецким орехом, голубиным и куриным яйцом.
Пальпация грудной клетки проводится вначале всей ладонью. Кроме выявления характера изменений кожи,
36
стараются ощутить сердечный толчок, что бывает при гипертрофии сердца, и устанавливают положение и характер верхушечного толчка. Положив ладонь на область расположения сердца в случае стенозов клапанов сердца, можно ощутить «кошачье мурлыканье». Прикладывая ладони к другим частям грудной клетки ребенка старшего возраста, его просят говорить «тридцать три» и определяют голосовое дрожание. Обычно над местами инфильтративных изменений в легких голосовое дрожание усилено, а над областью скопления жидкости в плевральной полости (плевритах) ослаблено.
Пальпация живота имеет исключительное значение в общей системе обследования ребенка, и ее всегда следует проводить с большой тщательностью. Важным условием успешной пальпации живота является расслабленность передней брюшной стенки. Во избежание ее напряжения руки врача должны быть теплыми. Ребенка дошкольного и школьного возраста укладывают на спину, голова его должна лежать на уровне туловища, ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах. После этого кисть правой руки ладонью кладут на околопупочную область живота ребенка и, чуть шевеля пальцами, убеждаются в ее расслабленности. Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него напряжением прямых мышц живота или реакцией как при щекотании. Чтобы избежать этого и успокоить ребенка, приложенную к животу руку некоторое время задерживают на одном месте, давая возможность адаптироваться кожным и более глубоким рецепторам к давлению. Ребенок должен дышать свободно и глубоко, особенно на выдохе. Когда ребенок успокаивается, начинают пальпацию. Уже по первому прикосновению можно получить представление о том, имеется ли вздутие или западение живота и в каком состоянии находится тонус мышц передней брюшной стенки. Затем проводится последовательная скользящая пальпация живота по Образцову — Стражеско. На наш взгляд, ее лучше вести по ходу часовой стрелки, начиная с правой подвздошной области.
В правой подвздошной области располагаются слепая кишка и червеобразный отросток. Воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывает защитную реакцию со стороны передней брюшной стенки в виде напряжения мышц (дефанс). Важно еще раз убедиться, что живот в околопупочной области мягкий, не напряжен. Делая
37
легкие колебания пальцами, отмечают реакцию на давление. Если ребенок реагирует на это болезненно, осторожно указательным и средним пальцами или только одним пальцем следует определить самую болезненную точку (Мак-Бернея). Затем ребенку дают возможность успокоиться и дальше медленно одним или двумя пальцами надавливают вглубь. Обычно ребенок при этом на мгновение как бы замирает, тогда надо резко отдернуть палец. Если у ребенка аппендицит, при быстром отнятии пальца он вскрикивает (симптом Щеткина — Блюмбер-га). Все эти моменты очень важны для диагноза, и у врача должно быть достаточно терпения и осторожности, чтобы выполнить указанные манипуляции и не вызвать плач у ребенка, который может нарушить дальнейшую пальпацию живота.
В правой подвздошной области у детей при некоторых заболеваниях (дизентерия, геморрагический васкулит и др.) могут возникать инвагинации. В таких случаях пальпаторно находят, что мышечная стенка не напряжена, но в глубине определяется плотноватое, продолговатое (цилиндрическое) образование. При давлении на него иногда усиливаются перистальтика и приступообразная боль, сопровождающаяся криком ребенка. Методика расправления инвагинитов описана в специальных руководствах по хирургии.
Ощупывая слепую кишку, обращают внимание на возможное напряжение ее за счет скопившихся газов или некоторого спазма. Нередко при давлении пальцами на слепую кишку ощущается урчание, и ребенок болезненно реагирует на это. В области слепой кишки может быть скопление власоглавов, что вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки и дает подобные симптомы при пальпации.
В правой паховой области можно нащупать грыжу, задержавшееся в паховом канале яичко. Следует обратить внимание на то, опущены ли яички в мошонку, нет ли водянки яичка, а также на состояние поверхностных лимфатических узлов.
Пальпацию печени и желчного пузыря начинают с постепенного продвижения пальцев из мезогастрия в эпигастральную область справа. Ладонь соприкасается с кожей передней стенки живота, а кончиками пальцев делают лишь легкие колебания. Это позволяет ощутить уплотненность выступающей печени и нащупать ее край.
38
Иногда край печени несколько подвернут кнутри, в таком случае его можно приподнять более глубокой пальпацией при движении пальцев из глубины кверху. Если есть сомнения в том, выступает ли печень вообще, ребенок должен сделать глубокий вдох. При этом диафрагма подталкивает печень вниз и кверху и ее край наталкивается на пальцы, слегка придавливающие переднюю брюшную стенку.
При пальпации печени обращают внимание на ее консистенцию, ровность поверхности, болезненность, на какую величину она выступает из-под края реберной дуги. В норме у детей до трех лет правая доля печени выступает из подреберья на 1 —1,5 см и к пяти годам находится у края реберной дуги. Легче всего прощупывается край правой доли печени, но необходимо попытаться прощупать передний край печени на всем ее протяжении в эпигастрии. В норме он проходит от VII—VIII ребра справа до VII—VIII ребра слева.
Следует обратить внимание на область проекции желчного пузыря в 2—3 см справа от наружного края прямой мышцы живота. У детей редко можно нащупать желчный пузырь. Но часто при ангиохолециститах в этой области ощущается нерезкий дефанс. Чтобы заметить это, надо сравнить ответ мышечной стенки на колебательные движения, вызываемые пальцами в симметричных местах справа и слева. При надавливании пальцем на область проекции желчного пузыря устанавливается наличие болезненности — нижний френикус-симптом, а при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы — верхний френикус-симптом.
Пальпация живота по наружному краю прямой мышцы в области эпигастрия дает возможность получить информацию о состоянии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Скользящими движениями сверху вниз и наоборот в эпигастрии можно прощупать тело желудка.
Поверхностная пальпация эпи- и мезогастрия слева позволяет выявить увеличенную селезенку. Здесь же можно нащупать копростазы в поперечноободочной и нисходящей толстой кишке.
При пальпации левой подвздошной области обращают внимание на состояние сигмовидной кишки. Для этого пальцы правой руки погружают глубже и скользящими скатывающими движениями в норме прощупывают мяг-
39
кий эластичный тяж. При дизентерии и других колитах сигмовидная кишка спастически сокращена и болезненна во время пальпации.
При более глубокой пальпации ребенок должен дышать глубже,и при западениях передней брюшной стенки на выдохе руки врача погружаются вплоть до позвоночного столба. Так можно пальпировать мезентериальные лимфатические узлы в корне брыжейки тонкого кишечника, идущего от эпигастрия через пупочную область к гипогастрию слева направо, сверху вниз. Надо стараться определить количество лимфатических узлов, их величину, болезненность. Глубокой пальпацией можно выявить кистозные образования, чаще всего исходящие из брыжейки, болезненность в области поджелудочной железы.
Пальпация надлобковой области может выявить наполненный мочевой пузырь или опухоли, исходящие из органов малого таза.
При подозрении на скопление в брюшной полости свободной жидкости применяют баллотирующую пальпацию. Для этого ладонь одной руки кладут сбоку на отлогое место живота, а пальцами другой руки отрывисто ударяют по противоположной стороне живота. Возникающая при этом волна жидкости ощущается ладонной поверхностью руки, приложенной к животу.
В заключение остановимся на пальпации почек. В норме почки, расположенные между XI грудным и IV— V поясничными позвонками, недоступны для пальпации. В возрасте до трех лет почки расположены несколько ниже, размеры их по отношению к телу большие. Это позволяет пальпировать почки, особенно их нижние полюса. У детей старшего возраста пальпаторно можно обнаружить почки только при их патологическом увеличении или смещении (при поликистозе, нефроптозе, блуждающей и очке и др.).
Почки пальпируются двумя руками (бимануальная пальпация). Для этого больного укладывают в положении на спине или на боку со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для лучшего расслабления мышц передней брюшной стенки больной должен дышать глубоко, делая медленные, ненапряженные длинные выдохи. Врач, находясь с правой стороны от больного, ладонью левой руки, положенной на поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подталки-
40
Рис. 8. Пальпация правой почки.
вает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки (рис. 8). Пальцы правой руки врач синхронно выдохам больного все глубже погружает в эпигастральную область живота. Рядом с позвоночником у детей раннего возраста прощупывается полюс правой почки. При увеличенной или смещенной почке можно ощутить большую часть ее или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней. Подобным образом пальпируют и левую почку. Нижний полюс правой почки удается прощупать у детей до пяти лет. Этому способствует и то, что правая почка располагается несколько ниже левой.
При пальпации почки определяют ее величину, форму, консистенцию, характер передней поверхности, болезненность при надавливании пальцами, подвижность. Нередко, особенно при патологической подвижности почек (неф-роптозе), их легче ощупать в положении стоя. Во время ощупывания почки ее исследуют на способность баллотировать. Для этого полусогнутыми пальцами руки, лежащей на пояснице, делают быстрые отрывистые поколачивания. В ответ на это почка при каждом толчке волнообразно наталкивается на ладонь погруженной в живот правой руки. Симптом баллотирования со стороны других органов брюшной полости обычно не вызывается.
ВЫСТУКИВАНИЕ
Выстукивание, или перкуссия,— важный метод исследования полостей, позволяющий определить, какой плотности среда заполняет их. Этот метод применяют прежде всего при исследовании грудной клетки и брюшной полости.
Выстукивание можно вести разными способами; поколачиванием полусогнутым пальцем по уложенному
41
на грудную клетку или переднюю брюшную стенку пальцу другой руки, поколачиванием молоточком по металлической или пластмассовой пластинке (плессиметру) Эти методы называют опосредованной перкуссией, так как звук от тканей получают через посредство подложенного пальца или пластинки.
В педиатрической практике чаще используют методику непосредственной перкуссии, когда поколачивание производится полусогнутым средним пальцем правой руки или указательным пальцем, соскальзывающим со среднего, по грудной клетке ребенка. При поколачивании как полусогнутым, так и соскальзывающим пальцем важно, чтобы во время удара маятникообразно двигался не только ударяющий палец, но и вся кисть. В таком случае звук получается четкий, отрывистый и дает правильное представление о плотности среды. Наряду с улавливанием характера получаемого звука при непосредственной перкуссии имеет значение и осязательное ощущение, которое также помогает определить границу уплотненной среды (рис. 9).
Детей школьного возраста можно перкутировать (как и взрослых) в положении их стоя или сидя. Важно только, чтобы ребенок сидел или стоял ровно, ибо всякие искривления могут создать ложную картину и привести к ошибочному заключению. Детей раннего возраста лучше выстукивать в положении лежа на спине, а потом на животе, придерживая снизу рукой грудную клетку и голову. Можно также создать удобное положение для перкуссии таких детей, поместив ребенка на руках у медицинской сестры или у матери. Ребенка при этом усаживают на одну руку лицом, а затем спиной к врачу или наоборот. Надо следить за тем, чтобы в положении тела не было резких искривлений и можно было перкутировать симметричные места.
При перкуссии области сердца постукивание начинают над левым легким и ведут от высокого звука к низкому. Вначале можно производить ориентировочное постукивание и более сильно, чтобы уловить общие очертания границы перкутируемого органа, затем тише, почти осязательно, уточняя границы относительной тупости. При определении границ сердца удары наносят строго в сагиттальном направлении, а не перпендикулярно к поверхности грудной клетки В противном случае при перкуссии левой границы сердца, которая у детей раннего возраста
42
Рис. 9. Выстукивание грудной клетки:
а — опосредованно; б — полусогнутым пальнем, в — соскальзывающим пальцем.
выходит на 1,5—2 см кнаружи от среднеключичной линии, звук будет исходить не от части сердца, прилегающей к передней грудной стенке, а от боковой и отражать положение задней границы сердца. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца представлены в табл. 13 и на рис. 10.
Перкуссию легких проводят вначале спереди справа и слева, затем сзади в симметричных местах и по подмышечным линиям с одной и другой стороны. При топографической перкуссии устанавливают верхнюю границу легких. У детей первых лет жизни она проходит спереди по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой трапециевидной мышцы, а сзади по линии, соединяющей середину трапециевидной мышцы с остистым отростком 7-го шейного позвонка. У детей старшего возраста верхушки легких выступают над ключицами. Такое положение легких определяется как поля Кренига. Нижняя граница правого легкого у детей первых двух лет жизни на одно ребро выше, чем левого, за счет приподнятия диафрагмы относительно большой печенью.
Сравнительная перкуссия легких в симметричных областях позволяет выявить инфильтративные изменения в них, опухолевидные изменения лимфатических узлов, расположенных по ходу бронхиального дерева, наличие жидкости в плевральных полостях. При нормальном состоянии легких и бронхов относительное притупление звука определяется над корнями легких, границы которых расположены при перкуссии сзади в межлопаточной
43
Табл. 13. Положение толчка сердца и границы сердечной тупости (по В. И. Молчанову)
Возраст Опознавательные точки До 2 лет 2—7 лет 7—12 лет
Толчок сердца Локализация толчка 1—2 см кнаружи от левой сосковой линии I см кнаружи от левой сосковой линии По сосковой линии или на 0,5—I см кнутри от нее
Четвертый межреберный промежуток Пятый межреберный промежуток
Верхний край III ребро Третье межреберье IV ребро
Абсолютная тупость Левый (наружный) край кнутри от Между левой сосковой и парастернальной линиями
толчка Ближе к сосковой линии Посередине Ближе к парастернальной линии
Правый (внутренний) край Левый край грудины
Поперечник сердца 2- 3 см 4 см 5—5,5 см
Относительная тупость
Верхний край
II ребро
Второе межреберье
III ребро
Левый край (кнару- 1—2 см кнаружи от левой сосковой линии Сосковая линия
жи от толчка)
Правый край
Правая парастер- Немного кнутри от нальная линия правой парастерналь-
ной линии
Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или немного ближе к краю
грудины
Поперечник сердца
6—9 см
8—12 см
9—14 см
Рис. 10. Границы абсолютной (зачернено) и относительной сердечной тупости в различном возрасте:
а — от 0 до 2 лет; б — от 2 до 7; в — от 7 до 12 лет
области справа между IV и VI и слева между V и VII ребрами.
Постукиванием по остистым отросткам можно установить место бифуркации трахеи: у детей раннего возраста на уровне остистого отростка 4-го, а у дошкольного и школьного возраста соответственно 5-го и 6-го грудных позвонков. Если при перкуссии по остистым отросткам, идя снизу вверх, укорочение определяется ниже указанных границ, то оно образуется за счет увеличенных бифуркационных лимфатических узлов (симптом Ко-раньи).
Перкуссия живота обычно проводится путем постукивания пальцем по пальцу. Таким образом можно уточнить нижние границы печени, выступающей из подреберья селезенки. Границы селезенки определяются при перкуссии нижней части грудной клетки слева в положении больного лежа на правом боку. Нормально границы селезенки определяются между IX и XI ребрами слева.
Перкуссия почек из-за своеобразия расположения органа особой практической ценности не имеет. При объективном обследовании обычно используется метод поколачивания в области почек, предложенный Пастернацким.
У детей более старшего возраста поколачивание выполняется следующим образом: ладонь левой руки врач прикладывает к одной из сторон поясничной области и затем правой рукой наносит легкие удары по тыльной поверхности левой руки. Возникающее при этом сотрясение при наличии в почечной лоханке камней, напряжении почечной капсулы вследствие набухания паренхимы органа в случае воспаления, паранефрита и других заболеваний вызывает неприятное болевое ощущение. Появле-
46
ние боли с одной или двух сторон во время поколачивания расценивается как положительный симптом Пастернацкого. Однако болезненная реакция может быть не только при упомянутых заболеваниях почек, но и при миозите поясничных мышц, изменениях в позвоночном столбе, растянутой капсуле печени в связи с гепатитом и в других случаях, что снижает диагностическую ценность симптома Пастернацкого.
У маленьких детей поколачивание можно производить в положении ребенка на животе. Наносить легкие короткие удары по одной, а затем по другой стороне поясничной области можно полусогнутыми пальцами правой руки. При болезненном ощущении на стороне поколачивания ребенок вздрагивает, а иногда плачет.
ВЫСЛУШИВАНИЕ
Выслушивание, или аускультация, детей проводится при помощи фонендоскопа (лучше без мембраны). Детей раннего возраста выслушивают в положении их лежа или сидя на руках у помощника или матери (рис. 11), детей старшего возраста, как и взрослых,— в положении сидя или стоя. Сердечные тоны лучше слышны на верхушке, на основании сердца в области II межреберья справа и слева от грудины, у мечевидного отростка справа от грудины и в IV межреберье слева от нее.
Когда ребенок спокоен, лучше начать выслушивание сердца, ибо во время крика затрудняется улавливание его тонов. Кроме того, ускоряются сокращения сердца и звуковые явления изменяются: появляется тахикардия, могут исчезать функциональные шумы. При выслушивании обращают внимание на ритм сердечных сокращений, стараются уловить возможные нарушения проводимости, связанные с блокадами, возбудимости (экстрасистолию), сократимости (вялость пульсации и глухость тонов сердца). При обнаружении шумов важно определить их эпицентр, тембр, продолжительность, выяснить, с-какой фазой работы сердца связан шум, относится он к органическому или функциональному типу.
После выслушивания сердца в спокойном состоянии дети дошкольного и школьного возраста должны сделать 5—10 приседаний или сгибаний и разгибаний туловища лежа на кушетке. Такая проба дает представление о реакции сердца на физическую нагрузку. При этом считают
47
Рис. 11. Точки выслушивания сердца.
Рис. 12. Выслушивание легких.
число сердечных сокращении, определяют их характер, отмечают, как изменяются тоны сердца и шумы. Выслушивать детей надо в положении их стоя, сидя, лежа на спине и на левом боку, учитывая всякий раз изменения в мелодии сердца. Нагрузочной пробой для маленького ребенка служит плач, и если удалось выслушать его сердце в спокойном состоянии, есть смысл вернуться к выслушиванию сердца во время плача.
При выслушивании легких (рис. 12) плач не является помехой для врача. Наоборот, в спокойном состоянии ребенок чаще всего дышит поверхностно и нередко надолго задерживает дыхание. В таких случаях, держа фонендоскоп у грудной клетки, глубокий вдох стараются вызвать рефлекторным путем. Этого можно добиться, проводя пальцем по коже живота ребенка или нажимая рукой на стенку живота. Иногда, чтобы вызвать глубокий вдох, приходится причинять ребенку неприятные ощущения путем сдавлений боковых поверхностей носа или (незаметно для матери) нажатием на нервный ствол у локтевого сгиба. Во время плача на вдохе крика обычно не слышно. На глубоком вдохе хорошо прослушиваются не только сухие, но и разнокалиберные влажные хрипы и крепитация.
Аускультация и перкуссия проводятся последовательно в симметричных местах правой и левой сторон грудной клетки. На подозрительных участках останавливаются отдельно, добиваясь четкого прослушивания измененных 48
звуковых явлений. В норме дыхание у детей первых двух месяцев из-за слабости мышц грудной клетки напоминает везикулярное. Затем оно становится более жестким. У детей от года до 3—4 лет дыхание пуэрильное, когда хорошо прослушиваются вдох и выдох. Позднее вдох и выдох прослушиваются все меньше и меньше, и после 5 лет дыхание становится везикулярным, как у взрослых.
МЕТОДЫ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПЕДИАТРИИ
ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Исследование родословных является старым испытанным методом медицинской генетики. С помощью этого метода прослеживается распространение признака или наследственной болезни между членами родословной в ряде поколений. Этот метод помогает выявить также наследственное предрасположение к определенным заболеваниям, чаще всего наследуемым полигенно. К таким заболеваниям относятся мультифакториальные. В их развитии, кроме наследственного предрасположения, важную роль играют провоцирующие факторы: характер питания, переохлаждение, микробная и вирусная инфекция и др. Большинство заболеваний, с которыми встречается в своей практике врач-педиатр (аллергические, инфекционноаллергические, нервной системы типа неврозов, многие психозы, шизофрения, эпилепсия, заболевания эндокринной системы, сердца, легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта и других систем), относятся к муль-тифакториальным. Выявление предрасположения к муль-тифакториальным заболеваниям имеет большое значение для профилактики, ибо помогает выяснить факторы риска и принять меры по их устранению.
Генеалогический метод исследования с составлением и анализом родословных должен широко внедряться в практику врачей-педиатров, работающих как в детских стационарах, так и в поликлиниках. Поликлинические карты развития ребенка (как и история болезни в детском стационаре) должны содержать схемы родословных, которые в процессе наблюдения за детьми и обследования родственников необходимо уточнять и дополнять. Обычно такие данные описывают в параграфе об истории жизни
49
о
РУДИМЕНТАРНЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ
Г) ПРОБАНД
ЖЕНИМЯА
ДВАЖДЫ ХЕЛАТ
БЛИЗНЕЦЫ МОНОЗИГОТНЫЕ
БЛИЗНЕЦЫ ДИЗИГОТНЫЕ
ЭИ
НОСИТЕЛИ РЕЦЕССИВНОГО ГЕНА
п
УМЕРЛИ
ПОЛ НЕ УСТАНОВЛЕН
СПОНТАННЫЙ И МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТЫ
Рис. 13. Символика, используемая при построении родословных.
больного либо родословную и легенду к ней выносят на отдельный лист, который вклеивается в историю болезни или историю развития ребенка.
Символика, используемая при построении родословных, проста (рис. 13). В родословную важно вносить данные не только о заболевании с одинаковыми признаками у ряда родственников, но и все другие заболевания, встречающиеся у членов семьи.
В практике педиатра почти всегда удается собрать достоверные сведения о заболеваниях в трех поколениях семьи: поколении больного, его братьев и сестер (сибсов), двоюродных братьев и сестер; поколении родителей — матери, отца, дядей и тетей; поколении бабушек и дедушек по отцовской и материнской линиям. Больной, от которого начинается исследование, именуется пробандом и обозначается под соответствующим символом на родословной буквой П. Родословная изображается графически в истории болезни и в поликлинической карте развития ребенка.
Каждый индивидуум в родословной имеет свой цифровой шифр. Поколения обозначают римскими цифрами сверху вниз, от более старшего к младшим. В пределах поколения слева направо арабскими цифрами обозначают символы всех индивидуумов. Ниже или на отдельном листе пишут легенду к родословной, в которой соответственно шифру дается краткая характеристика состояния здоровья каждого индивидуума и указывается его возраст.
50
Например, II—3—Мария К., тетя пробанда, 20 лет, здорова; I—2 — бабушка пробанда по линии отца, 60 лет, страдает ревматизмом и т. д.
Для быстрого выяснения распространенности заболеваний в родословной, что особенно ценно при изучении мультифакториальных заболеваний, внутри символов родословной рекомендуется ставить условные буквенные обозначения болезни, чаще первыми буквами названий. Например, ГН — гломерулонефрит, БА — бронхиальная астма, Р — ревматизм, Э — эпилепсия и т. д.
Генеалогический метод позволяет ориентироваться в типе наследования признака (заболевания) — аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, определить частоту и вероятность проявления (пенетрантность) генетически детерминированного признака, установить выраженность признака (экспрессивность) и другие закономерности.
Так, аутосомно-доминантный тип наследования можно предположить в случаях, когда: 1) заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин; 2) отмечается передача заболевания от родителей к сыновьям и дочерям; 3) заболевание прослеживается в поколениях родословной по вертикали; 4) нормальные индивидуумы имеют здоровых потомков (рис. 14).
Аутосомно-рецессивному типу наследования присущи: 1) одинаковая частота рождения больных мужчин и женщин; 2) отсутствие признаков заболевания у родителей; 3) заболевание прослеживается в одном поколении родословной, т. е. по горизонтали (рис. 15).
Рецессивное сцепленное с Х-хромосомой наследование характеризуется: 1) поражением в семье только мужчин; 2) наличием здоровых сестер у больного при появлении такого заболевания у половины братьев; 3) отсутствием признаков болезни у родителей; 4) невозможностью передачи дефекта от отца сыновьям; 5) наличием больных среди сыновей сестер пробанда или его двоюродных братьев по линии матери.
Принадлежность заболевания к мультифакториальным определяется: 1) высокой частотой заболеваний у родственников по сравнению с другими семьями; 2) выраженным клиническим полиморфизмом в проявлении заболевания в разных семьях одной родословной; 3) увеличением риска заболевания при наличии в семье двух пораженных или тяжелобольных; 4) наличием сходных и про-
51
1 2 I 3 4 I 5
P и c. 14. Родословная с доминантным типом наследования врожденного вывиха бедра.
Р и с. 15. Родословная с рецессивным типом наследования фенилкетонурии.
межуточных форм заболевания в семье (клинический континуум) и др. Эти критерии относятся и к некоторым инфекционно-аллергическим заболеваниям, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической и гипотонической болезням и др. Пример родословной с мультифакториальным заболеванием показан на рис. 16.
Пенетрантность и экспрессивность мультифакториаль-ных заболеваний во многом зависит от ряда экзогенных
52
12 3 4
III оио®
IT
Рис. 16. Родословная больного с муль-тифакториальным заболеванием.
Легенда: I — I, дед пробанда по линии отца, экзема; 1—2, бабушка по линии отца, умерла от рака желудка; I—3, дед по линии матери, ревматизм; II—2, дядя по линии отца, экзема; II—5, отец пробанда, бронхиальная астма; II—7, тетя по линии матери, гломерулонефрит; III—2, брат пробанда 14 лет, ревматизм;
III—4, пробанд (II) 8 лет, ревматизм.
причин, что дает основание врачу своевременно организовать профилактику. Так, при выявлении в родословной предрасположенности у ребенка к аллергии принимаются меры по исключению контакта с наиболее распространенными аллергенами, в надлежащее время назначаются десенсибилизирующие средства при угрозе аллергической реакции, например перед вакцинацией. В случае появления признаков аллергического заболевания проводят аллергологическое обследование.
ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ВЫЖЛЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ
Известно около 500 наследственных заболеваний обмена веществ, которые могут нарушать нормальный рост и развитие ребенка. Диагностика этих заболеваний по внешним клиническим признакам не всегда возможна. Программы биохимических исследований для выяснения сущности наследственного дефекта обмена веществ очень сложны, и проводить их можно лишь в специализированных генетических лабораториях. Однако в детских клинических и поликлинических лабораториях могут выполняться пробы первого этапа, помогающие врачу «отсеивать» (screening) детей с подозрением на наследственное заболевание обмена веществ. Поэтому такие экспресс-методы называют скринирующими пробами. Это преимущественно качественные пробы. Дети с положительными результатами по скринирующим пробам
53
обследуются в специализированных лабораториях при медико-генетических консультативных центрах по программе второго этапа. Для уточнения характера наследственного дефекта применяются хромосомный анализ, физические, биохимические, особенно хроматографические, методы исследования.
Приводим наиболее часто используемые в практической педиатрии пробы первого этапа.
Микробиологические методы диагностики. В ряде стран Европы и Америки используется тест Гатри. При этом в среду с культурой В. Subtilis добавляют ингибиторы, подавляющие рост микроба. При наличии в крови и моче у больных повышенного количества аминокислот (фенилаланина, лейцина, гистидина и др.) тормозящее влияние ингибиторов устраняется и зоны роста микроба увеличиваются.
В нашей стране с этой целью часто используют ауксо-трофные штаммы В. Е. coli, К-12. В основе метода лежит стимуляция роста ауксотрофных мутантов повышенным количеством аминокислот, содержащихся в крови и моче.
Проба с 10 % раствором треххлористого железа (FeCls). FeCh вступает в реакцию с фенилпировиноградной, иммидазолпировиноградной кислотами и другими соединениями. При этом происходит окрашивание раствора, характер и интенсивность которого указывают на особенности обменных нарушений.
Реактивы: 10 % раствор FeCh, 10 % раствор НС1, магниевый реактив (11 г MgCb, 20 мл концентрированного NH4OH, 1 л дистиллированной воды).
Техника: к 4 мл мочи для связывания фосфатов добавляют 1 мл магниевого реактива, перемешивают и через 5 мин фильтруют через бумажный фильтр. Фильтрат подкисляют 2 каплями 10 % раствора НС1, после чего добавляют 3—4 капли 10 % раствора FeCh. В течение 5—7 мин отмечают изменение окраски.
При фенилкетонурии смесь принимает сине-зеленую окраску; тирозинозе — сине-зеленую, быстро выцветающую; гистидинемии — серо-зеленую; при нарушении абсорбции метионина — пурпурную, переходящую в красно-коричневую; алкаптонурии — зеленую, быстро выцветающую; диабете — красно-коричневую и т. д.
Проба Легаля на кетонные тела. Реактивы: 5% водный раствор натрия нитропруссида (готовят ex tempore), ледяная уксусная кислота, 10 % раствор NaOH.
54
Т е х н и к а: к 1 мл мочи добавляют две капли 5 % раствора натрия нитропруссида и 0,5 мл 10 % NaOH. Затем вводят 0,5 мл ледяной уксусной кислоты. Смесь взбалтывают и учитывают характер окрашивания.
При наличии в моче ацетона, ацетоуксусной, р-окси-масляной кислот (кетоновые тела) введение нитропруссида дает вишнево-красное окрашивание, которое не исчезает, если добавить уксусной кислоты. Пробу считают положительной и при слабо-розовой окраске в условиях достаточного подкисления мочи.
Проба на кетокислоты с 2,4-Динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ). Реактивы: 0,2 % раствор 2,4-ДНФГ в 2 н. НС1, эфир, 10 % раствор Na2CO3.
Техника: 0,25 мл мочи смешивают с 1 мл 0,2 % раствора 2,4-ДНФГ, через 10 мин к смеси добавляют равный объем эфира, смешивают и отстаивают. После того как содержимое пробирки разделится на 2 слоя, верхний (эфирный) слой пипеткой переносят в чистую пробирку и добавляют равный объем 10 % раствора Na2CO3.
В реакции 2,4-ДНФГ реагирует с кетокислотами мочи, вследствие чего образуются окрашенные гидрозоны. При положительной реакции нижний карбонатный слой окрашен в желтый или оранжевый цвет. Интенсивность окрашивания оценивается визуально по шкале от 0 до + + + +• При резко положительной пробе нижний слой имеет почти коричневую (темно-оранжевую) окраску, при отрицательной остается бесцветным.
Реакция бывает положительной при фенилкетонурии, болезни кленового сиропа, тирозинозе, или тирозинурии, гистидинемии. Подобное окрашивание может быть также при гиперглицинемии и гликогенозах типа 1, 3, 5, 6 за счет реагирования с ацетоном.
Проба на мукополисахариды с цетилтриметиламмо-ниумбромидом (ЦТАБ, или цетавлон). Реактивы: 2,5 % раствор ЦТАБ в 1 М цитратном буфере, pH 5,75 (перед растворением ЦТАБ буфер подогревают).
Методика приготовления цитратного буфера следующая: 1) растворяют 210 г лимонной кислоты (CeHgOzX X Н2О) в 500 мл дистиллированной воды; 2) добавляют 150 мл 20 н. NaOH, раствор перемешивают и охлаждают до комнатной температуры; 3) используя потенциометр, pH раствора доводят до 5,75 при комнатной температуре
55
с добавлением 2 н. NaOH; 4) объем реактива путем добавления дистиллированной воды доводят до 1 л.
Техника: к 5 мл свежей мочи добавляют 1 мл 2,5 % раствора ЦТАБ, смешивают. Проба считается положительной, если в течение 20—30 мин появляется мутный или пушистый преципитат. Реакция бывает положительной при таких мукополисахаридозах, как синдромы Hurler Hunter, Sanfilippo, Scheie, а также при некоторых других наследственных и ненаследственных заболеваниях: синдроме Марфана, артро-ониходисплазии, множественных экзостозах, ревматоидном артрите, кретинизме и др.
Проба на мукополисахариды с толуидиновым синим. Каплю мочи микропипеткой наносят на фильтровальную бумагу, высушивают при комнатной температуре, затем погружают в толуидиновый реактив на 1 мин и отмывают в 95 % растворе этанола. При положительной пробе пятно окрашивается в пурпурно-красный цвет. В качестве контроля параллельно ставят пробу с мочой больного гаргоилизмом или с раствором хондроинтинсульфата А в концентрации 2 мг/мл.
Нитрозонафтоловая проба на тирозинемию. Реактивы: 1) 2,63 н. азотная кислота, для ее приготовления один объем концентрированной азотной кислоты растворяют в 5 объемах воды; 2) NaNOa, 2,5 г которого растворяют в 100 мл воды; 3) а-нитрозо-р-нафтол, 100 мг которого растворяют в 100 мл 25 % раствора этанола. Все реактивы хранят в холодильнике.
Техника: к 1 мл 2,63 н. азотной кислоты добавляют каплю раствора NaNO3 и 10 капель раствора а-нитрозо-р-нафтола. После смешивания указанных растворов добавляют три капли мочи и вновь смешивают. О положительном результате говорит оранжево-красное окрашивание, появляющееся в течение 3—5 мин. Такое окрашивание могут дать только тирозин и его метаболиты, что наблюдается при недостаточности трансаминазы тирозина и тирозинемии.
Проба на ацетон в моче. Проводится с помощью таблеток, содержащих натрия нитропруссид. Ацетон и ацетоуксусная кислота в щелочной среде реагируют с нитрозогруппой натрия нитропруссида. При этом образуются комплексные анионы красно-коричневого цвета. По цветной шкале определяют количество ацетона в моче. Таблетки для экспресс-анализа мочи на ацетон имеются
56
в наборе завода «Реагент». В набор входит также пипетка, цветная шкала и инструкция.
Проба с нингидрином на гипераминоацидурию. Реактивы: раствор 1 г нингидрина в 500 мл 95 % раствора этанола, который хранят в темной стеклянной банке в холодильнике.
Техник а: к1 мл реактива добавляют три капли мочи и смешивают. Появление голубой или пурпурной окраски через 3—5 мин указывает на содержание в моче избыточного количества аминокислот. Возможны артефакты, что бывает при высококонцентрированной моче или большом содержании в ней аммония.
Проба Эрлиха на уробилиноген и порфобилиноген. Реактив: 2% раствор диметиламинобензоальдегида в 2 н. НС1.
Техника: к 5 мл мочи добавляют 1 мл реактива. При наличии уробилиногена и порфобилиногена через 10 мин появляется розовое окрашивание.
Пробу используют при подозрении на наследственное нарушение обмена билирубина.
Проба Селиванова на фруктозу. Реактив Селиванова; 0,5 % раствор резорцина в 20 % растворе НС1.
Техника: к 1 мл мочи добавляют 0,5 мл указанного реактива, смешивают и ставят в кипящую водяную баню на 1 мин. При наличии в моче фруктозы после кипячения с резорцином появляется вишнево-красное окрашивание. Однако, если смесь кипятить более длительно, подобное окрашивание может дать и присутствие глюкозы.
Пробу используют для выявления наследственной фруктоземии.
Проба Сулковича на кальций. Реактив Сулко-в ич а: 2,5 г щавелевой кислоты; 2,5 г аммония сульфата; 5 мл ледяной уксусной кислоты; 150 мл дистиллированной воды.
Техника: к 1 мл мочи в пробирку добавляют 1 мл реактива Сулковича и перемешивают. Через 1—2 мин, когда появляется мутность, пробу сравнивают с профильтрованной мочой того же ребенка. Степень помутнения оценивают визуально по шкале от 0 до + + ++.
Резко положительной проба Сулковича бывает при идиопатической гиперкальциемии.
Проба с ортотоллуидином на медь. Реактивы: 0,1 г ортотоллундина; 0,5 г роданистого аммония; 5 мл ацетона.
57
Перед постановкой пробы перечисленные реактивы в указанных количествах смешивают.
Техника: две капли мочи наносят на тонкую фильтровальную бумагу и высушивают. Затем на образовавшееся пятно наносят каплю свежеприготовленной смеси реактивов.
Проба считается положительной, если в течение 30 с появляется синяя окраска, что говорит об избыточном содержании в моче меди. Постановка пробы способствует выявлению больных гепатолентикулярной дегенерацией.
ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из цитогенетических методов для клинической практики большое значение имеют исследования кариотипа и определение полового хроматина.
Исследование кариотипа. Кариотип изучают в культуре клеток, выращенной in vitro. Для стимуляции перехода лейкоцитов в митотическое состояние применяют фитогемагглютинин (2 капли на 8—10 см3 периферической крови, вводимой в культуру). В фазе митотической активности клеток для фиксации хромосом материал обрабатывают колхицином (в концентрации 50- 10“9 М). Последующая обработка материала гипотоническим раствором вызывает набухание области ядра и способствует разбрасыванию хромосом в цитоплазме, что облегчает изучение их числа и структуры при микроскопии. Кариотип исследуется обычно в специализированной цитогенетической лаборатории.
Определение полового хроматина. Половой хроматин — это хроматиновое тельце в форме треугольника или полулуния, находящееся в ядрах разных типов клеток. Основание треугольника или полулуния чаще располагается на ядерной мембране, а вершина или выпуклость обращена к центру ядра. У лиц женского пола в клетках эпителия слизистой оболочки рта хроматин обнаруживается в 20—70 % ядер, тогда как у мужчин — от 0 до 5 %.
Считают, что половой хроматин представляет собой одну из Х-хромосом, находящуюся в относительно неактивном состоянии (тельце Барра).
Половой хроматин легко выявляется при окраске любым из основных ядерных красителей. Его можно
58
Рис. 17. Половой хроматин
(тельце Барра) обозначен стрелкой.
обнаружить в тканях организма, клетках кожи, слизистой оболочки рта, волосяных луковиц, крови и др.
Чаще всего половой хроматин определяют в клетках слизистой оболочки щеки. Для этого металлическим шпателем делают соскоб с внутренней поверхности щеки и полученный клеточный материал тонким равномерным слоем наносят на предметное стекло. Для окраски мазка используют одну каплю 1,5 или 2 % раствора уксуснокислого ацетоорсеина. Препарат накрывают покровным стеклом, осторожно фильтровальной бумагой удаляют излишек краски, и через 2—3 мин препарат готов для микроскопирования.
Для приготовления раствора красителя берут 1,5 или 2 г орсеина и растворяют в 45 мл ледяной уксусной кислоты. Раствор нагревают до появления паров и добавляют 55 мл дистиллированной воды, после чего охлаждают и фильтруют.
При отсутствии орсеина А. М. Захаров предложил использовать красители тиозиновой группы: метиленовый синий, азур I. Для окраски 20—50 мг одного из указанных красителей растворяют в 10 мл дистиллированной воды. Окраска производится 2—3 каплями раствора.
Подсчет полового хроматина производят под микроскопом марки МБИ-3 или МБИ-6 с иммерсионными объективами. Подсчитывают не менее 100 ядер, у которых ровные контуры, гладкая оболочка и половой хроматин прилегает к ядерной оболочке (рис. 17).
Исследование полового хроматина (Х-хромосом) помогает в диагностике таких хромосомных аномалий по половым хромосомам, как синдромы Шерешевского —
59
Тернера (45 ХО), Клайнфельтера (47 XXY), трисомия X (47 XXX). Выявленное при исследовании число полового хроматина в ядре клетки позволяет судить о количестве Х-хромосом, которых всегда на единицу больше, чем обнаруженных телец хроматина.
ДЕРМАТОГЛИФИКА
Дерматоглифика — метод исследования узоров папиллярных линий и гребешков на пальцах, ладонях и подошвах. Он основан на том, что папиллярные рисунки строго индивидуальны и находятся под генетическим контролем. При некоторых наследственных, и прежде всего хромосомных, болезнях наблюдаются характерные особенности в папиллярных узорах, легко выявляемые методом дерматоглифики.
Оттиски папиллярных узоров чаще получают с помощью типографской краски. Разведенную до сметанообразной консистенции краску наносят на шлифованное стекло и раскатывают резиновым валиком, который обычно используют в фотолабораториях при глянцевании фотографий. Слой краски на стекле должен быть тонким и ровным. Дополнительно валиком прокатывают ладони и пальцы, после чего руку исследуемого прижимают к стеклу. Лист гладкой, лучше глянцевой, бумаги укладывают на кусок фланели или поролона, натянутый на фанере. После отнятия ладони от стекла ее прикладывают к приготовленному листу бумаги и слегка надавливают на середину тыльной поверхности кисти. Отпечатки пальцев делают отдельно по краю того же листа бумаги. При этом каждый палец прокатывают в направлении от радиальной стороны к ульнарной.
При анализе папиллярных узоров прежде всего обращают внимание на основные элементы дерматоглифики: дуги, завитки и петли на пальцах, трирадиусы, складки на ладонях и подошвах (рис. 18). При количественной оценке пальцевых узоров производится гребневой счет.
Дуги А образуются выгнутыми дистально папилляр-* ными линиями, пересекающими пальцевую подушечку.
Завиток W выглядит как ряд почти правильных окружностей из гребней, располагающихся вокруг центра пальцевого узора.
60
ПЕТЛЯ
ЛАДОННЫЕ СКЛАДКИ
ЗАВИТОК
— ДУГА
ТРИРАДИУС t
ТРИРАДИУСЫ а» Ь, с, d
Р и с. 18. Основные элементы дерматоглифики ладонной поверхности кисти и пальцев.
Петля представляет собой образованный гребешками полузамкнутый круг, причем проксимально расположенный конец ее отклонен или в сторону большого пальца (радиальная петля — /?) или в сторону мизинца (ульнарная петля — U). В общей популяции на конечных фалангах пальцев чаще встречаются узоры в виде петель (62 %), реже — завитков (32 %) и еще реже — дуг (6 %).
Трирадиусами называют места, где сходятся папиллярные линии из трех различных направлений, не пересекаясь. На ладони у оснований от указательного пальца до мизинца расположены трирадиусы, которые обозначают буквами a, b, с, d. В проксимальном отделе ладони расположен осевой трирадиус /. Если от трирадиуса а, расположенного у основания указательного пальца, и от трирадиуса d у основания мизинца провести прямые линии к трирадиусу /, то на месте пересечения этих линий образуется угол, составляющий в норме 57°.
Складки кожи на сгибательной поверхности ладони имеют индивидуальные особенности и диагностическое значение. В норме должны быть три крупные сгибательные складки—две, сходящиеся у основания указательного пальца, и одна, идущая от основания среднего пальца к ульнарному краю ладони.
Все указанные выше соотношения основных элементов дерматоглифики могут быть нарушены при ряде наследственных заболеваний, и прежде всего при хромосомных болезнях. Например, при болезни Дауна 80 %
61
пальцевых узоров представлены ульнарными петлями, угол atd составляет более 57° у 92 % больных, вместо трех одна глубокая поперечная складка, пересекающая ладонь от ульнарного до радиального края. Не менее выражены дерматоглифические изменения и при других хромосомных болезнях.
НАВЫКИ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Повышение или понижение температуры тела ребенка ориентировочно можно определить на ощупь, прикладывая ладонь ко лбу или спине Так можно заметить местное повышение температуры над поверхностно расположенным воспалительным очагом. При определении температуры кожи на ощупь важно, чтобы рука была теплой и сухой. Если есть подозрение, что температура выше или ниже нормы, ее необходимо измерить термометром. В норме температура тела сохраняется в пределах 36,5—37 °C.
Температура тела у детей обычно измеряется ртутным максимальным термометром. Максимальным он называется потому, что ртутный столбик, поднявшись до максимальной температуры, которая имеется в данный момент у больного, сам по себе не опускается, несмотря на перемещение его в более прохладную среду. Чтобы установить столбик ртути на минимальную отметку, термометр следует стряхнуть.
У старших детей температуру измеряют в подмышечной впадине или в полости рта, у детей раннего возраста — в паховой складке или прямой кишке, где температура на 0,2—0,4 °C выше, чем в паховой складке или в подмышечной впадине. Перед измерением температуры с кожи должна быть удалена влага. Термометр вкладывается таким образом, чтобы конусообразный баллончик с ртутью полностью охватывался кожной складкой, рука или нога ребенка при этом фиксируется. Во рту термометр удерживают между щекой и десной или под языком с сомкнутыми губами. Термометр в кожной складке надо держать 10 мин, в полости рта или прямой кишке — 3 мин
62
Измеренную температуру тела ребенка надо записать. В детских стационарах показатели температуры заносятся в историю болезни и рисуется температурный график. В домашних условиях родители забывают записывать температуру ребенка, что является серьезной ошибкой. Для выявления патологического процесса важно не только разовое измерение температуры. Необходимо знать ее динамику, а это можно видеть только при ведении температурного листка.
Нередко температура несколько повышается только в определенное время суток или имеет регулярный характер. В таких случаях измерения следует проводить в течение суток каждые 3 ч.
Температура кожи в разных участках тела неодинакова даже при нормальном состоянии организма ребенка. В верхних частях туловища она обычно выше, чем в нижних.
УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА
Медицинский персонал детского лечебного учреждения ежедневно должен следить за тем, чтобы дети дошкольного и школьного возраста при среднетяжелом и удовлетворительном общем состоянии соблюдали гигиену рта. Утром зубы надо чистить зубной пастой или порошком, а вечером только мягкой (не капроновой!) щеткой. После чистки зубов ребенок должен хорошо прополоскать рот. Рот необходимо полоскать также после каждого приема пищи. Вымытые после чистки зубов щетки хранятся в стаканчиках рукояткой книзу.
Тяжелобольные дети при уходе за полостью рта нуждаются в посторонней помощи. После каждого приема пищи медицинская сестра должна протереть ребенку зубы, язык, прополоскать рот. Для этого пинцетом или кохером зажимают ватный шарик, смачивают его раствором соды (0,5 %), буры (5 %) или физиологическим раствором и протирают зубы. Затем стерильной салфеткой захватывают кончик языка и, слегка вытянув из полости рта, другим смоченным тампоном снимают налет с его спинки. Полость рта прополаскивают с помощью шприца или резинового баллона. Для промывания используют слабый раствор соды (0,5—1 %), буры (2—3 °0), пероксид водорода (0,6 °0), раствор калия перманганата (1:10 000) или натрия хлорида (0,9 % раствор). Во время промывания по-
63
лости рта больному придают полусидячее положение с наклоненной вперед головой. Грудь и шею закрывают пеленкой или клеенчатым фартуком. Внизу подставляют тазик и, оттянув шпателем угол рта, мягкой струей из баллончика или шприца промывают вначале преддверие, а затем и полость рта.
Полоскание полости рта у больных детей раннего возраста производят с помощником. Ребенка усаживают на колени помощника, который левой рукой держит руки ребенка, а правой, положив ладонь на лоб, прижимает голову. Ноги ребенка фиксируются коленями помощника. Набрав в прокипяченный резиновый баллон 1 % раствор соды или слабый раствор (1:10 000) калия перманганата, медицинская сестра, держа в левой руке шпатель, открывает рот ребенка и направляет легкую струю к твердому небу. Во время процедуры голову ребенка наклоняют вниз вначале на один, а затем на второй бок. При этом веда из полости рта стекает в подставленный лоток или тазик.
Полоскать зев и глотку можно лишь детям после 3—4 лет. Для полоскания используют растворы фурацилина (1:5000), риванола (1:2000), калия перманганата (1: 500), а также щелочные растворы соды и других смесей, настои ромашки, шалфея, календулы, эвкалипта и пр. Детям дошкольного возраста для полоскания горла не следует назначать раздражающие растворы. Важно научить ребенка во время полоскания удерживать жидкость так, чтобы она частично попадала на заднюю стенку глотки. При ангине желательно полоскать горло 5—6 раз в день, при фарингитах —2—3 раза.
КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ
Кормление тяжелобольных детей, находящихся на грудном вскармливании, бывает затруднено в связи со снижением аппетита и слабостью сосательных движений. В таких случаях ребенка кормят чаще, малыми порциями и докармливают с ложечки свежим сцеженным грудным молоком. При искусственном вскармливании ребенка кормят из рожка смесями или молоком, подогретыми до температуры 37—38 °C. Нередко тяжелобольных детей в возрасте после года также приходится кормить через соску из бутылочки. Более густую пищу необходимо смягчать молоком, бульоном или соком и после проглатывания
64
давать запивать. Кормить ребенка надо в спокойной обстановке, не отвлекая его внимания посторонними раздражителями.
Тяжелобольных детей более старшего возраста кормят в постели. Для этого ребенку следует придать удобное сидячее или полусидячее положение или приподнять голову, уложив ее на подставленную руку медицинской сестры. Лучше, чтобы пища была полужидкой, густую пищу надо давать запивать жидкостью из поильника. Нельзя спешить при даче пищи из поильника, иначе ребенок может поперхнуться. Важно следить, чтобы пища не была слишком горячей или холодной. Число кормлений обычно увеличивают до 5—6 раз в день при относительно малом количестве пищи на один прием.
Кормление больного ребенка через зонд. При бессознательном состоянии ребенка или психических расстройствах, сопровождающихся полным отказом от приема пищи, а также при травматических повреждениях органов полости рта прибегают к кормлению через зонд. Этим способом кормят и детей с глубокой недоношенностью, когда у них отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы (см.: Методы ухода за новорожденными и недоношенными детьми).
Для кормления готовят тонкий желудочный зонд без оливы, воронку вместимостью 150—200 мл, шприц Жане и 1—2 стакана жидкой или полужидкой пищи. Зонд, воронка и шприц должны быть простерилизованы кипячением и остужены до температуры тела больного.
Зонд вводится через носовой ход. Предварительно носовые ходы осматривают, очищают от корок и слизи, а закругленный конец зонда смазывают глицерином. Когда зонд доходит до задней стенки ротоглотки, больного просят сделать глотательное движение или осторожно, продвинув указательный палец через рот больного, стараются слегка прижимать зонд к задней стенке глотки, продвигая его дальше по пищеводу, минуя гортань и трахею. При попадании зонда в гортань и трахею обычно появляются свистящее стенотическое дыхание и кашель. В таком случае зонд необходимо оттянуть несколько назад, дать больному успокоиться и, как указано выше, осторожно продвигать зонд по пищеводу в желудок примерно до отметки 30— 35—40 см в зависимости от роста ребенка. Чтобы убедиться, не попал ли зонд в трахею, к наружному концу его подносят кусочек ваты или папиросной бумаги. Если вата 3-64 65
или бумага не движутся синхронно с дыханием больного, начинают вводить приготовленную пищу. В воронку пищу вливают небольшими порциями или медленно с остановка’ ми вводят через зонд с помощью шприца Жане. После кормления воронку и шприц моют и кипятят. Зонд оставляют в желудке на 4—5 дней. Наружный конец зонда прикрепляют лейкопластырем к щеке и голове больного. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок не вытащил зонд.
Питание через прямую кишку. При отравлении солями тяжелых металлов для питания ребенка можно воспользоваться введением пищи через прямую кишку. С этой целью чаще всего вводят изотонические растворы: 0,85 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, препарат аминопептид, содержащий полный набор аминокислот.
Перед введением питательного раствора ребенку делают очистительную клизму. После клизмы надо дать кишечнику успокоиться. Питательные растворы и жидкости вводят подогретыми до температуры 38—40 °C капельным путем или одномоментно по 50—100 мл 3—4 раза в день. Для детей раннего возраста предпочтительно использовать капельный метод, так как они плохо удерживают питательные растворы при одномоментном введении.
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Желудок промывают детям при пищевых отравлениях, случайном проглатывании ядовитых или коррозивных веществ, энтеральных токсикоинфекциях. Маленького ребенка для этой процедуры чаще кладут на бок (без подушек) со слегка повернутым вниз лицом. Можно промывать желудок в положении ребенка сидя (рис. 19).
Детей старшего возраста для промывания желудка усаживают на стул. После введения зонда в желудок к наружному концу резиновой трубки присоединяют воронку и наполняют ее приготовленной для промывания жидкостью. Затем воронку поднимают вверх. Когда жидкость опустится до нижней части конуса воронки, воронку опускают до уровня головы ребенка. Как только воронка заполнится содержимым желудка и промывной жидкостью, резиновую трубку пережимают пальцами ниже конуса воронки и все это сливают в таз. Воронку вновь заполняют чистой жидкостью для промывания и так повторяют до тех пор, пока из желудка не будут поступать чистые
66
Рис. 19. Промывание желудка
промывные воды. Можно промывать желудок и с помощью 20 мл шприца. Жидкость для промывания вводится шприцем через зонд в желудок, а затем отсасывается.
Собранные промывные воды сливают в чистую прокипяченную посуду и отправляют в лабораторию для бактериологического и химического анализов.
клизмы
Клизмы детям делают с целью очистки кишечника от содержимого (очистительные, послабляющие, промывательные, или сифонные), а также для введения в кишечник лекарственных веществ, обладающих местным или резорбтивным действием (лекарственные, капельные, питательные).
Очистительные клизмы. Ставятся при запорах, пищевых отравлениях, перед введением через прямую кишку лекарственных веществ. Они противопоказаны при подозрении на аппендицит, кишечном кровотечении, выпадении слизистой прямой кишки и в первые дни после операции на органах брюшной полости.
Техника постановки очистительной клизмы заключается в следующем: грудного ребенка чаще кладут на спину
67
с приподнятыми вверх ногами. Хорошо вымытыми руками берут прокипяченный резиновый баллон и освобождают от попавшей внутрь его горячей воды (во избежание случайного ожога слизистой оболочки прямой кишки!). Затем в баллон набирают 100—150 мл кипяченой воды, имеющей температуру 28—30 °C. Наконечник баллона смазывают вазелином и осторожно без больших усилий вводят в задний проход. Вначале наконечник баллона направляют несколько вперед, затем, преодолев наружный и внутренний сфинктеры анального отверстия, немного назад, вводя наконечник на глубину 3—5 см, после чего медленно нажимают на баллон. Для очистительной клизмы новорожденному достаточно ввести 25—30 мл воды, грудному ребенку —60—150 jvui.
После введения жидкости одной рукой сжимают ягодицы ребенка, а другой осторожно извлекают наконечник. Чтобы не допустить вытекания воды до усиления перистальтики кишечника, важно придержать ягодицы сжатыми еще некоторое время. Затем у ребенка появляется позыв к акту дефекации.
Для очистительных клизм детям старшего возраста используют кружку Эсмарха. Ребенка обычно укладывают на левый бок с подогнутыми к животу ногами. В кружку Эсмарха наливают кипяченую воду, которая имеет температуру 20—22 °C, затем, открыв кран, выпускают воздух из резиновой трубки и заполняют ее водой. Кружку подвешивают на штатив так, чтобы она находилась на 50—75 см выше уложенного на кровати больного. Под больного подкладывают клеенку, чтобы свободный конец ее спускался в таз. Резиновый наконечник смазывают вазелином и, разведя левой рукой ягодицы, вводят его в анальное отверстие. Наконечник вначале вводят несколько вперед по направлению к пупку, потом назад, параллельно копчику на глубину 5—Ю^см. Детям 2—5 лет вводят 150— 200 мл воды, более^ ст арш е г о возраста —200—500 мл.
Скорость поступления жидкости регулируют с помощью крапа, размещенного на резиновой трубке. Иногда может возникнуть затруднение в поступлении воды в кишечник. В таком случае необходимо несколько сменить направление наконечника, приподнять на 15—20 см выше кружку, поправить положение больного, больше подвести согнутые в коленях ноги к животу и расслабить переднюю брюшную стенку. Закончив введение жидкости, наконечник осторожно извлекают. Больной должен полежать 8—
68
10 мин, пока не усилится перистальтика и не появится позыв к акту дефекации.
Перистальтику усиливает механическое раздражение слизистой оболочки кишечника жидкостью и температурой воды. Поэтому при атонических запорах рекомендуется вводить жидкость с температурой 18—20 °C и даже ниже, тогда как при спастических — с температурой 37—38 °C. Усиливает перистальтику добавление к вводимой в кишечник жидкости глицерина или растительного масла (1—2 столовые ложки масла на 500—800 мл воды). Масло для клизмы можно и не смешивать с водой.
Масляные клизмы. У детей могут применяться как очистительные. Реже их используют при воспалительных процессах в толстом кишечнике. При спастических запорах введенное в кишечник масло обволакивает сухие каловые массы и способствует более легкому их выведению. Кроме того, микробная флора толстого кишечника частично расщепляет масло, а образующиеся при этом жирные кислоты раздражают слизистую оболочку кишечника и усиливают перистальтику.
Для проведения клизмы растительное (подсолнечное, льняное либо конопляное) или вазелиновое масло подогревают до индифферентной температуры (37—38 °C) и набирают в грушевидный резиновый баллон. На баллон надевают резиновый наконечник, который осторожно вставляют через анальное отверстие в прямую кишку и медленно вводят 80—150 мл масла. Лучше эту процедуру делать вечером перед сном, так как очистительный эффект наступает обычно через 8—10 ч.
Гипертонические клизмы. Используются как очистительные при атонических запорах. Гипертонический раствор (10 % натрия хлорида или 20—30 % раствор магния сульфата) в объеме 50—70 мл при температуре 25—30 °C с помощью резинового баллона с наконечником вводится в кишечник. Выраженный послабляющий эффект наступает через 20—30 мин. До этого времени больной должен полежать, воздерживаясь от дефекации.
Сифонные клизмы. Относятся к промывательным. Обильное введение воды способствует проникновению ее во все отделы толстого кишечника и немедленному удалению каловых масс, ядовитых продуктов, попавших туда при отравлениях. Такие клизмы применяются при отравлениях химическими и растительными ядами, недостаточной
69
эффективности очистительных клизм и подозрении на динамическую непроходимость кишечника.
Противопоказаны они при аппендиците, перитоните, желудочно-кишечных кровотечениях, трещинах заднего прохода, выпадении прямой кишки, в первые дни после операции на органах брюшной полости.
В зависимости от возраста ребенка для сифонной клизмы необходимо приготовить 5—8—10 л чистой теплой воды. На один конец резиновой трубки диаметром 0,8—1 см и длиной до 1,5 м надевают широкую стеклянную воронку, к другому присоединяют резиновую трубку типа толстого желудочного зонда. Больной должен лежать на спине, под него подкладывают клеенку. Под ребенка старшего возраста подставляют судно. Конец кишечной трубки смазывают вазелином и вводят через анальное отверстие в кишечник на глубину 20—30 см. Из чайника или кувшина воронку наполняют водой и поднимают. Вода из воронки через систему начинает поступать в кишечник. Когда уровень воды в воронке сравняется с присоединенной резиновой трубкой, воронку опускают до уровня таза больного. По закону сообщающихся сосудов вода с отмытыми частями содержимого кишечника возвращается в воронку, и ее выливают в таз. Воронку вновь наполняют чистой водой, поднимают на 80—100 см над кроватью и следят за поступлением воды в кишечник. Процедура должна выполняться спокойно, с остановками, поскольку на вводимую воду могут возникать спазмы кишечника, и тогда следует дождаться его расслабления. Промывание продолжается до отхождения чистой воды. После промывания кишечную трубку осторожно извлекают, всю систему промывают и кипятят.
Во время выполнения сифонной клизмы надо наблюдать за отхождением газов. Если газы из кишечника отходят, то пузырьки их видны в соединительной стеклянной трубке и при выходе из воронки. Отсутствие газов в промывных водах — один из признаков кишечной непроходимости.
Лекарственные клизмы. С помощью этих клизм детям часто вводится отвар ромашки (при метеоризме), 2 % раствор хлоральгидрата (при судорогах), антибиотики в виде эмульсий в теплом рыбьем жире, масле шиповника или облепихи (при колитах, если у ребенка частые рвоты) и другие препараты. Лекарственный раствор вводят в кишечник после очистительной клизмы или после стула.
70
Для выполнения лекарственных клизм используется резиновый баллон с наконечником или резиновый катетер № 10—11. Наконечник баллона или конец катетера осторожно через задний проход вводят в прямую кишку на глубину 8—10 см. Для лекарственной клизмы ребенку до 3 лет готовят 20—40 мл раствора, от 3 до 10 лет — 30—50 мл, более старшим детям —50—100 мл. Эмульсии антибиотиков детям младшего возраста вводят 5—10 мл и старшего —20—30 мл. Лекарственная жидкость должна быть подогрета до температуры тела больного, после чего она набирается в баллон или шприц. Из баллона жидкость вводится в кишечник через наконечник, а из шприца — через катетер. Жидкость вводится медленно, затем осторожно удаляется катетер. Во избежание выхода лекарства наружу ягодицы ребенка необходимо подержать 5—10 мин в сжатом состоянии. Иногда с этой целью у маленьких детей их сводят лейкопластырем.
Капельные клизмы. Применяют для введения в организм ребенка через кишечник изотонических растворов натрия хлорида (0,85 %), глюкозы (5 %), если невозможно ввести эти и другие растворы внутривенно или внутримышечно. При введении растворов маленьким детям пользуются открытыми цилиндрами с присоединенной к ним системой, в которую включена капельница. Для старших детей раствор помещается в кружку Эсмарха. Раствор должен быть подогрет до температуры тела. Выше капельницы укрепляется зажим Мора для регулирования скорости введения жидкости в кишечник.
Ребенка укладывают в удобном для него положении. При желании он может спать во время процедуры. В прямую кишку ребенка старше года вводят тонкий резиновый катетер № 10—11, детям грудного возраста — катетер Нелатона № 10 и 11. Катетер вводят на глубину 10—15 см. Свободный конец катетера соединяют с подготовленной системой, заполненной раствором. С помощью винтового зажима Мора устанавливают скорость капель: детям первых месяцев жизни —3—5 капель в минуту, от 3 мес. до года—5—10, более старшим—10—30. Таким образом в организм ребенка можно ввести 200—300 мл жидкости и более.
НАВЫКИ ПО УХОДУ, ВСКАРМЛИВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПО ШКАЛЕ АПГАР
Сразу после рождения ребенка врач-акушер или педиатр-неон атолог определяют его состояние по пяти клиническим признакам, входящим в шкалу Апгар (табл. 14). При этом учитываются: 1) частота сердечных сокращений; 2) характер дыхательных движений; 3) мышечный тонус; 4) рефлекторная возбудимость; 5) окраска кожи. Выраженность каждого из перечисленных признаков оценивается по трехбалльной системе: 0, 1,2. Состояние новорожденного проверяется через 1, 5 и 30 мин после рождения.
О состоянии новорожденного судят по сумме баллов: легкая асфиксия —6—7, средней тяжести —4—5, тяжелая— 1—3, клиническая смерть—0.
Особого внимания требует оценка состояния детей, родившихся в асфиксии, с признаками родовой травмы, при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или по системе АВО. При выявлении среднетяже-
Табл. 14. Клиническая оценка состояния ребенка в первую минуту после рождения по шкале Апгар
Признак Оценка в баллах
0 1 2
Сердцебиение Отсутствует 100 и меньше в Больше 100
минуту в минуту
Дыхание То же Слабый крик (гиповентиляция), редкие вдохи, дыхание аритмичное Громкий крик
Мышечный тонус » Некоторая степень сгибания, снижен Активные движения
Рефлекторная х> Слабо выраже- Хорошо вы-
возбудимость (пяточный рефлекс, реакция на носовой катетер) на (гримаса) ражена (крик, кашель, чихание)
Окраска кожи Синюшная Розовая окраска Розовая ту-
или бледная тела и синюшная окраска конечностей ловища и конечностей
72
лого или тяжелого состояния немедленно приступают к лечебным мероприятиям.
ПРОФИЛАКТИКА ГОНОБЛЕННОРЕИ
Профилактика гонобленнореи и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и желудка проводятся сразу же после рождения ребенка еще до отделения его от матери.
Акушерка сухим стерильным ватным шариком снимает сыровидную смазку с кожи век и поочередно закапывает в конъюнктивальный мешок каждого глаза стерильной пипеткой по 2 капли 30 % раствора натриевой соли альбуцида (сульфа цил-натрий). Надо следить, чтобы раствор не попал на роговицу, а только на слизистую век. После этого глаза осторожно протирают двумя стерильными ватными тампонами от наружного угла к внутреннему (каждый глаз'отдельно!). Девочкам этот же раствор альбуцида по 1—2 капли закапывают и в половую щель. Через 2 чгэту процедуру повторяют. Раствор сульфацил-натрия должен быть всегда свежим. Его необходимо выписывать и приготовлять в аптеке ежедневно в небольшом объеме (10 мл), а хранить в темной бутылочке с притертой пробкой.
После такой обработки веки новорожденного в первые 2—3 дня слегка припухают, а глаза могут слегка гноиться. Отделяемое из глаз удаляют 2—3 раза в день стерильным тампоном, смоченным в растворе фурацилина 1:5000 или калия перманганата 1:8000. Если отделяемое из глаз обильное и имеет гнойный характер, ребенка нужно изолировать и провести бактериологическое обследование, консультацию с окулистом.
ТЕХНИКА ПЕРЕВЯЗКИ И ОБРАБОТКИ ПУПОВИНЫ
Пуповина перевязывается в два этапа через 2—3 мин после рождения. На^ пеономлцапе, с прекращением пульсации пуповиньь_на нее наклддыв^ зажима Кохера: один на расстоянии ГО см от пупочного кольца, второй на 2 см кнаружи от первого зажима. Уча; сток пупблтпш^гежду Уажимаъги обрабатывают 5 % ра-створом йода, затем рассекают стерильными ножницами. После этого новорожденного заворачивают в стерильные
73
пеленки и переносят на пеленальный стол с обогревом, при необходимости проводят гигиеническую ванну.
Второму этапу должна предшествовать повторная обработка рук акушерки. Остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, туго сжимают между большим и ука3" зательйьТМ пальцами*и между браншами Кохера накладывают скобки Роговина или_п /повину перевязывают шелковой лигатурой на расстоянии 1 _см_от пупочного кольца. Остаток пуповины отсекают стерильными ножницами и поверхность среза обрабатывают 10 % раствором калия перманганата.
При резус- или АВО-нссовместимости между кровью матери и плода пуповину пережимают сразу после рождения ребенка. Перевязывают пуповину на расстоянии 5—10 см от пупочного кольца (в случае необходимости замен-ного переливания крови через сосуды пуповины).
Для более быстрой мумификации и быстрейшего отпадения пуповинного остатка можно повторить перевязку через 12—24 ч после рождения при соблюдении всех правил асептики. На пуповинный остаток повязка не накладывается (метод открытого ведения пуповинного остатка по М. Л. Выдрину), но при этом необходимо строго соблюдать правила асептики, пользоваться стерильными пеленками.
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
Правильный уход за кожей, слизистыми оболочками, пупочной ранкой имеет исключительно важное значение для профилактики гнойно-септических заболеваний, к которым ребенок первых недель жизни особенно предрасположен.
Первый туалет новорожденного. Его проводит акушерка после перевязки пуповины. Стер ил ьцрй" м <фл сво(Г СЗ л -феткой7ттаспТ5Нйой_в стерильном растительном масле, ча-стич отнимается сыровидная смаз“ка в скла^дкахГУдалять полностькГпервородную смазку нецелесообразно, так как она предохраняет к£жу_ от раздражений и влтходержат-ся ферменты и витамины. Если кожа ребенка загрязнена м екон и аль и ыми“ водами и был длительный безводный период, ребенка купают с раствором калия перманганата 1:10 000 (розовый цвет). Температура воды такой ванны 37—38 °C.
После этого ребенка взвешивают, измеряют длину тела (расстояние от затылочного до пяточного бугров),
74
окружность головы, груди и живота. Измерение проводят стерильной клеенчатой лентой, вложенной в индивидуальный пакет новорожденного. Иа руку ребенка повязывают «браслет», на котором указываются фамилия, имя и отчество матери, масса тела, пол, дата рождения. Затем ново-рождениого заворачивают в стерильные пеленки и одеяло Поверх одеяла надевают медальон с теми же данными, что и на «браслете». Ребенок остается в родильном зале в течение двух часов под наблюдением акушера-гинеколога ил и п (&и атр а 7~п отом переводится в палату (отделение^ для"Ибворожденных. Перед переводом в отделение новорожденных врач повторно осматривает ребенка, проверяет состояние пупочной ранки. В случае кровотечения пуповину необходимо вновь перевязать.
При приеме новорожденного в детской палате врач или медицинская сестра сверяет паспортные данные «браслета» и медальона с записями в истории его развития и отмечает в ней время приема ребенка.
Уход за ребенком в палате новорожденных. Переведенного из родильного зала ребенка сразу осматривает врач-педиатр или медицинская сестра Каждого здорового ребенка моют с мылом под теплой проточной водой, полностью смывают слизь и кровь с головы и туловища, насухо вытирают. Тампоном, смоченным растительным маслом или цинковой мазью (приготовленной на вазелиновом масле), снимают избытки сыровидной смазки в складках Кожу туловища обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода или 2 % салициловым спиртом. Культю пуповинного остатка прижигают 5 % раствором калия перманганата. Для профилактики опрелостей кожу ягодиц смазывают 5 % танниновой мазью. Взвешивают ребенка утром, температуру измеряют утром и вечером и полученные данные записывают в истории развития новорожденного. Туалет (подмывание под струей воды) проводится ежедневно перед каждым кормлением. Утренний туалет новорожденного состоит из,умывания-лица, промывания глаз, ушных раковин, при необходимости---носа. Глаза промывают ра-
створом фурацилина 1:5000 или калия перманганата 1 : 10 000. Носовые ходы и наружный слуховой проход прочищают вахнънгмгжгутиками, смоченными стерййън^г-ва.-зелином или растительным... маслом. При наличии молочницы слизистую рта обрабатывают 1 % водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого.
- —
75
Уход за пупком. Ежедневно, после туалета кожи, пуповинный остаток обрабатывается 70 % этиловым спиртом и прижигается 5 % раствором калия перманганата. После отпадения пуповины (4—6-е сутки) пупочную ранку промывают 3 % раствором пероксида водорода, затем 70 % этиловым спиртом и прижигают 5 % раствором калия перманганата или карандашом ляписа.
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО
Обычно новорожденного начинают прикладывать к груди через 6—10 ч после родов. В настоящее время при отсутствии противопоказаний ребенка рекомендуется прикладывать к груди через 15—20 мин после родов или в первые 2 ч после рождения. Раннее прикладывание к груди благоприятно воздействует как на мать, так и на ребенка. С первыми порциями молозива он получает максимальное количество иммуноглобулинов А и М, которые предохраняют новорожденного от гнойно-септических заболеваний, а также от заболеваний желудочно-кишечного тракта. Раннее прикладывание к груди способствует лучшему сокращению матки и восстановлению более ранней лактации, предупреждает гипогалактию у матери. При более позднем прикладывании наблюдается значительное снижение массы тела в первые дни жизни и более позднее ее восстановление.
Перед кормлением ребенка мать должна вымыть руки и осторожно обработать сосок и околососковую область груди ватным тампоном, смоченным 2 % раствором борной кислоты или раствором калия перманганата (1:8000).
В первые дни после рождения мать кормит ребенка в постели лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему удобно было захватить ртом сосок. Мать рукой слегка поддерживает грудь двумя пальцами и направляет сосок в рот ребенка, с тем чтобы он хорошо захватил не только сосок, но и околососковую область (ореол). Верхнюю часть груди мать большим пальцем отдавливает книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать. В дальнейшем (с 3—4-го дня), когда родильнице разрешается сидеть или вставать с постели, она кормит ребенка сидя на стуле, поставив одну ногу на низкую скамейку. После кормления необходимо полностью сцедить остатки молока (профилактика гипогалактии). Грудь ребенку надо
76
40^
давать поочередно. Только когда молока мало, разрешается кормить из обеих грудей, но давать вторую грудь следует после того, как ребенок все высосал из первой, и соблюдать порядок прикладывания. Эти правила нужно выполнять, иначе ребенок быстро привыкает не досасывать грудь, что вызывает застой молока и уменьшение лактации.
Способы расчета количества молока для новорожденного. В первые 7—8 дней количество молока можно рассчитать по формуле Г. И. Зайцевой: суточное количество молока (в миллилитрах) равно 2 % массы тела ребенка при рождении, умноженным на п (где п — день жизни ребенка).
Для первых 7 дней количество молока можно рассчитать также по формуле Финкельштейна п X 70 или на 80 (где п — та же величина, что и в первой формуле). Чтобы определить количество молока, необходимого ребенку в течение суток, надо число дней его жизни умножить на 70 (при массе ниже 3200 г) или 80 (при массе выше 3200 г)
На одно кормление ребенок должен получить количество молока, равное 10, умноженному на день его жизни. Например, ребенку 5 дней, значит на одно кормление ему надо 10X5=50 мл молока.
Со второй недели жизни суточное количество молока равно 1/5 массы тела ребенка.
Временными противопоказаниями к кормлению грудью со стороны ребенка являются острые заболевания, высокая температура; наличие асфиксии в родах и при рождении; внутричерепные родовые травмы; гемолитическая болезнь.
Постоянное противопоказание к кормлению грудью — непереносимость грудного молока.
Временные противопоказания к кормлению грудью со стороны матери: острые инфекции матери в период разгара; кесарево сечение и другие операции; иммунологический конфликт; гнойный мастит.
Постоянные противопоказания: активный туберкулез; свежий сифилис (инфицирование после 32 недель), злокачественные новообразования, лейкоз; заболевания сердечно-сосудистой системы и другие заболевания в стадии декомпенсации; острые психические заболевания.
Техника вскармливания при затруднениях со стороны матери. При вскармливании новорожденных могут возникать затруднения со стороны матери.
1. Неправильная форма сосков (плоские, втянутые,
77
отечный крупный сосок). В этих случаях ребенка кормят вначале через накладку, затем он сам приспосабливается сосать грудь.
2. Трещины сосков радиальные или эрозированные. Обычно они наблюдаются при неправильном длительном кормлении в первые дни или недели лактации и могут быть причиной мастита. Выздоровление зачастую затягивается и вызывает затруднения при кормлении. Кормят ребенка через накладку. Лечение — мази с антибиотиками, гормонами, витамином А и др. Профилактика: 1) соблюдение правил ухода за сосками и грудью с дезинфекцией сосков до и после кормления; 2) правильное прикладывание ребенка к груди (чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и ореол, причем первое кормление не должно превышать 10 мин).
3. Застой молока (застойный мастит) —закупорка молочных ходов. При этом необходимо сцеживать или отсасывать молоко. Отделению молока способствует окситоцин, который вводят внутримышечно по 2 ЕД за 20 мин до кормления. Рекомендуется накладывать противовоспалительные спиртовые компрессы на грудь, не ограничивать потребление жидкости.
4. Галакторея — самопроизвольное истечение молока из груди. Встречается в двух формах: 1) молоко самопроизвольно истекает из груди лишь во время кормления, когда ребенок сосет другую грудь; 2) молоко вытекает самопроизвольно из обеих грудных желез и в перерывах между кормлениями. В таких случаях необходимо применять меры для защиты кожи от постоянного раздражения вытекающим молоком (часто менять повязки из лигнина).
5. Гипогалактия (ранняя и поздняя). Различают четыре степени гипогалактии: 1—дефицит молока до 25%; II—до 50; III—до 75; IV—более 75 %. Гипогалактия может вызываться поздним прикладыванием ребенка к груди, недостаточной активностью сосания, заболеванием матери, осложнением беременности (операции, кровотечения и др.).
Известно, что образование молока стимулируется пролактином (гормон гипофиза), а отделение — окситоцином. Поэтому одним из методов профилактики первичной или ранней гипогалактии является раннее прикладывание ребенка к груди и систематическое сцеживание молока. Для лечения используют пролактин, питуитрин, окситоцин и др.
78
ТЕХНИКА ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Вскармливание недоношенных детей, особенно в первые две недели, представляет большие трудности. Это обусловлено незрелостью пищеварительной системы ребенка и часто тяжелым состоянием его при рождении. Кроме того, некоторые вопросы питания до настоящего времени остаются спорными. Противоречивы точки зрения о начале первого кормления, способе введения пищи, ее количестве.
Вскармливание недоношенных детей должно проводиться сугубо индивидуально. Первое кормление после рождения назначается через 6—12—24 ч. Длительность режима «голода» и «жажды» зависит от степени недоношенности, состояния ребенка при рождении, наличия у него синдрома дыхательных расстройств.
Позднее кормление детей имеет следующие отрицательные черты: развиваются гипогликемия, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, развиваются распад белка, метаболический ацидоз, ацетонемия. Отсюда вытекает, что режим «голода» и «жажды» нельзя считать физиологическим, и многие клиницисты избегают его применения. Детям, находящимся на длительном голодании, обязательно показано внутривенное введение 10 % раствора глюкозы из расчета 30—50 до 60 мл/кг массы тела в первые сутки жизни и 50—70 до 80 мл на вторые, в каждый последующий день на 20 мл/кг массы тела больше. Недоношенные дети склонны к патологической гипогликемии Поэтому у детей с выраженной адинамией, приступами цианоза, судорогами и массой тела, не соответствующей гестационному возрасту (внутриутробная гипотрофия), в первые три дня жизни необходимо исследовать кровь на сахар.
Расчет количества молока для недоношенных детей. В данном случае необходимо исходить из индивидуальных особенностей, массы тела ребенка при рождении и состоянии его здоровья.
В первые 10 дней количество молока можно рассчитывать по формуле Роммеля: у = п + 10 (где у — количество молока на каждые 100 г массы тела; п — число дней). Например, ребенку 5 дней, масса тела 2000 г, значит молока ему надо (5+10) X 20= 300 мл, при 7-разовом кормлении однократно он получит 300:7 = = 43 мл. Расчет можно произвести также по формуле i/ = nX 10(15), где у — количество молока на 1 кг массы
79
тела в сутки; п — день жизни; коэффициент 10 применяется для минимальной потребности в калориях, а 15 — для максимальной. Более правильно рассчитывать питание по калорийности: в первый день —35 .„ккал/кг, ежедневно увеличивая норму на 5 ккал/кг. К концу первой недели калорийность п и щ и д ол ж н а с оста вл ят щТ-0-к к а л /кг, а к концу второй — 140 ккал/кг. Легко проводить расчет питания по таблицам Н. В. Шатохиной.
Количество пищи детям старше 10 дней удобнее определять объемным методом в зависимости от массы тела и возраста. По данным А. И. Хазанова, в возрасте 10—14 дней суточное количество молока равно 1/7 массы тела (около 100 ккал/кг), в возрасте 2—3 недель — 1/6 (около 120 ккал/кг) и к месяцу — 1/5 (140 ккал/кг).
Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного ребенка, наличия у него сосательного и глотательного рефлексов.
Кормление через зонд. Через зонд вскармливаются в основном дети с массой тела до 1500 г. Зонд вводится через нос на расстояние, измеряемое от переносицы до мечевидного отростка. Независимо от самочувствия ребенка после введения зонда свободный конец его следует опустить в воду, чтобы убедиться, правильно ли расположен зонд. Если зонд попал в трахею, из свободного конца его выделяются пузырьки воздуха. Необходимое количество молока вводят в зонд шприцем (рис. 20). Тонкий полиэтиленовый зонд можно оставлять на 3— {я, езиновыи — из влек ат > п{ к а ж люм... кормлен и и.
ос те извлечения зонд п эомывают, стерилизуют и вводят в ДР У г ую ~^п олПгппту^н оса. Извлекать зонд надо спустя некоторое время после кормления (во избежание рвоты) и” об^ЗахедьТО^п^РУ атьГКЕ ”
По м ереул уч шён и я состоя н й я и появления активного сосания ребенка необходимо переводить на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать к груди. При возникновении первььх симптомов усталости (вялость, цианоз носогубного треугольника) кормление грудью следует прекратить и докормить ребенка из бутылочки. Отверстие в соске нужно прожигать иглой. Размер отверстия должен быть таким, чтобы из перевернутого рожка молоко вытекало частыми каплями
Детей с массой тела 2000 г и больше можно сразу прикладывать к груди, но при слабом сосании необходимо докармливать из соски и носить не на каждое
Рис. 20. Кормление через зонд.
кормление. Ребенка следует держать у грудкДб—20 мин. Первые порции молока мать должна сцедить, а ребенку давать так называемое «заднее» молоко, более калорийное.
Число кормлений недоношенных детей не должно превышать 7—8 с 6-часовым ночным перерывом. Когда масса тела недоношенного ребенка достигнет 3,5—4 кг (в возрасте 2—3 мес.), его можно переводить на 6-разовое кормление.
Вскармливание недоношенных детей при синдроме дыхательных расстройств (СДР). СДР чаще наблюдается у глубоко недоношенных и незрелых детей (III—IV степени недоношенности). Такие дети должны кормиться через зонд во избежание аспирации молока. Тонкий полиэтиленовый зонд вводится в желудок или двенадцатиперстную кишку через нос или рот на 3—4 дня. Объем молока уменьшается в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности до 2/3—1/2 суточной потребности. Первое кормление обычно проводится через 24 ч, в отдельных случаях режим голода может удлиняться до 28—36 ч. Для предупреждения гипогликемии и кетону-рии внутривенно вводится 5—10 % раствор глюкозы — в первые сутки 30—50 до 60 мл/кг массы тела, на вторые — 50—70 до 80 мл/кг. Вводить более концентрированные растворы глюкозы (20—40 %) опасно из-за развития гиперосмолярности и венозных тромбов. Осмолярность
81
растворов глюкозы [в миллиосмомолях на литр (мосм/л)] следующая: 5 % раствор — 278, 10 % — 523, 20 % — 1250, 50 % — 3800, физиологический раствор NaCl — 308, плазма — 290.
НАВЫКИ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕИ
Для недоношенных детей недопустимо переохлаждение. В родильном зале температура должна быть 22—24 °C. Сразу после рождения ребенок должен обогреваться струей теплого воздуха или обогревательными лампами. Первичную обработку (отсасывание слизи, перевязку пуповины, профилактику бленореи) проводят на специальном обогреваемом столе. Затем ребенка заворачивают в согретые, стерильные пеленки, одеяло с грелкой или помещают в согретый переносной кувез и доставляют в палату для недоношенных детей.
Первый туалет недоношенному новорожденному проводится в детской палате на обогреваемом столе через 6 ч после рождения. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным маслом или рыбьим жиром, удаляют сыровидную смазку и кожу обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода или чистым 55—70 % спиртом. Недоношенные дети должны находиться в боксах с центральной подачей кислорода и вмонтированными бактерицидными лампами.
При выхаживании недоношенных детей должны учитываться наклонность к асфиксии, несовершенство дыхательного центра, центра терморегуляции, пищеварения, недостаточная сопротивляемость к воздействию различных факторов внешней среды, незрелость центральной нервной системы. Адаптация таких детей и увеличение массы тела возможны лишь при стойкой нормальной температуре тела. Охлаждение приводит к нарушению обменных процессов и заболеваниям.
Наиболее эффективным методом выхаживания является инкубаторный (кувезный) с индивидуальным микроклиматом, т. е. с созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживаются оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании. В кувезном методе выхаживания нуждаются дети II—III—IV степени недоношенности.
82
Температура в кувезе «Медикор» для детей с массой тела 1201—X5QQ_r равна 33—34 °C, более 1500 г — 32— 33 °C. Влажность в первые трое суток должна быть макси-'мЗлъной — 90—1-00 %, затем постепенно снижаться до 60~—-65 %. Для контроля за температурой тела ее измеряют каждые 3—4 ч в течение всего пребывания ребенка в кувезе. Температура в кувезе считается оптимальной, если она поддерживает нормальную температуру тела ребенка (36—36,9 °C) спустя 12 ч после рождения. Подключение в кувез кислорода и Длительность его применения зависят от состояния ребенка, степени недоношенности и синдрома дыхательных расстройств. Высокая концентрация кислорода в кувезе может оказать на ребенка токсическое действие с поражением легких, ЦНС, глаз вплоть до отроения „сетчатки с последующей потерей"зрвния. Поэтому концентрация кислорода в кувезе не должна превышать^—38 %. Кислород подается через дозиметр от 0,5 до 2 л/мин; 0,5 л/мин создает концентрацию кислорода в кувезе 27 %, 0,8 л — 30 %, I л — 34 %, 2 л — 38 %.
При выхаживании детей в кувезе необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим. Через каждые 2—3 дня надо проводить дезинфекцию. Одцако, несмотря на это, патогенные микробы могут сохраняться в труднодоступных для дезинфекции местах, а высокая температура и влажность способствуют их размножению. Поэтому пребывание детей в кувезах не должно быть продолжительным.
Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2—4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные с массой тела до 1500 г — 8—14 дней, а с массой до 1750 г — 7—8 дней. Затем дети переводятся на второй этап выхаживания.
МЕТОДИКА ВЫВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
ИЗ АСФИКСИИ
Различают синюю и белую асфиксии. Синюю асфиксию делят на три степени: I — легкая, II — средней тяжести и III — тяжелая, что соответствует оценке по шкале Апгар 6—7, 4—5, 1—3 балла (табл. 15, 16). При легкой степени асфиксии нерезко выражен цианоз кожных покро-
83
Табл. 15. Схема реанимации доношенных новорожденных в родильном зале (приказ № 55 М3 СССР от 9 января 1986 г.)
Степень тяжести асфиксии. Оценка по шкале Апгар, баллы Последовательность реанимационных мероприятий
1 2
Легкая 6-7
Средней тяжести 4—5
Тяжелая 1—3
1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка.
2. При поверхностном неадекватном дыхании провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом кислородно-воздушной смесью, содержащей 60 % кислорода с частотой дыхания 30—40 в минуту.
3. Одновременно в вену пуповины ввести 5 мл/кг 20 % раствора глюкозы и 8 мг/кг массы тела кокарбоксилазы.
I. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка.
2. Провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом.
3. Одновременно в вену пуповины ввести 5 мл/кг 20 % раствора глюкозы и 8 мг/кг массы тела кокарбоксилазы.
4. При отсутствии самопроизвольного дыхания через 3 мин повторно отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, под контролем прямой ларингоскопии провести интубацию трахеи, отсосать содержимое из трахеи и главных бронхов, после чего начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) кислородно-воздушной смесью, содержащей 60 % кислорбДа. Параметры ИВЛ: давление на вдохе не более 30 см вод. ст., частота дыхания 30—40 в минуту.
5. После обеспечения адекватного дыхания внутривенно ввести 2,5 мл/кг 4 % раствора натрия гидрокарбоната.
I. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка.
2. Под контролем прямой ларингоскопии произвести интубацию трахеи, отсосать содержимое из трахеи и главных бронхов и начать ИВЛ кислородно-воздушной смесью, содержащей 60 % кислорода (параметры работы аппарата те же, что и при асфиксии средней тяжести).
3. Одновременно в вену пуповины ввести 5 мл/кг 20 % раствора глюкозы, 8 мг/кг кокарбоксилазы, 1—2 мг/кг преднизолона или 5 мг/кг гидрокортизона. При адекватной вентиляции легких ввести 2,5 мл/кг массы тела 4 % раствора натрия гидрокарбоната.
84
Окончание табл. 15
I
2
4. При брадикардии (менее 80 сокращений в I мин) — наружный массаж сердца, внутривенно ввести 2—3 мл 10 %раствора кальция глюконата; при остановке сердца — наружный массаж его. Одновременно в вену пуповины или под корень языка ввести 0,1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, повторно ввести преднизолон или гидрокортизон в тех же дозах и внутривенно—1,5—2 мл 10 % раствора кальция глюконата. Если нет эффекта, внутрисердечно ввести 0,1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. При отсутствии самостоятельного дыхания в течение 15 мин на фоне ИВЛ и проводимой терапии можно консультативно решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.
Примечание. Детям с оценкой по шкале Апгар 8 баллов и выше, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию, с внутриутробной гипотрофией необходимо: 1) отсосать содержимое из полости рта и носоглотки; 2) в вену пуповины ввести 5 мл/кг 20 % раствора глюкозы и 8 мг/кг массы тела кокарбоксилазы.
Табл. 16. Схема реанимации недоношенных детей в родильном зале
Степень тяжести асфиксии. Оценка по шкале Апгар через 1 мин после рождения, "баллы Последовательность реанимационных мероприятий
1 2
Легкая 6-7
Средней тяжести 4—5
1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка.
2. При поверхностном, неадекватном дыхании провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом кислородно-воздушной смесью, содержащей 60 % кислорода, с частотой дыхания 30—40 в минуту.
3. Одновременно в вену пуповины ввести 5 мл/кг 10 % раствора глюкозы и 8 мг/кг массы тела кокарбоксилазы.
1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка.
2. В течение 2—3 мин провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом.
85
П родолжение табл. 16
I
2
Тяжелая 1—3
3. Одновременно в вену пуповины ввести 5 мл/кг 10 % раствора глюкозы и 8 мг/кг массы тела кокарбоксилазы, 1мг/кг преднизолона или 5 мг/кг гидрокортизона.
4. При отсутствии спонтанного дыхания в течение 2—3 мин повторно отсосать содержимое из полости рта и носоглотки, под контролем прямой ларингоскопии провести интубацию трахеи, отсосать содержимое из трахеи и главных бронхов, после чего начать аппаратную ИВЛ, максимальное давление на вдохе 20—25 см вод. ст., дыхательный объем равен массе тела, умноженной на 6, частота дыхания 30—40 в 1 мин, соотношение вдох — выдох 1:2, концентрация кислорода 60 %.
1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка.
2. Под контролем прямой ларингоскопии произвести интубацию трахеи, отсосать содержимое из трахеи и главных бронхов.
3. Провести ИВЛ в течение 1—2 мин.
4. Одновременно в вену пуповины ввести 5 мл/кг 10 % раствора глюкозы, 8 мг/кг кокарбоксилазы, 5 мг/кг гидрокортизона или 1 мг/кг массы тела преднизолона.
5. При недостаточном эффекте проведенной терапии продолжать ИВЛ.
6. При адекватной вентиляции легких ввести 2,5 мл/кг массы тела 4 % раствора натрия гидрокарбоната.
7. При брадикардии (менее 80 сокращений в 1 минуту) — наружный массаж сердца, внутривенно ввести 2—3 мл 10 % раствора кальция глюконата; при остановке сердца — наружный массаж его. Одновременно в вену пуповины (или под корень языка) ввести 0,1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, повторно — преднизолон или гидрокортизон в тех же дозах, внутривенно — 1,5—2 мл 10 % раствора кальция глюконата. Если нет эффекта, внутрисердечно ввести 0,1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. При отсутствии самостоятельного дыхания в течение 15 мин на фоне ИВЛ и проводимой терапии можно консультативно решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.
Примечание. Детям с оценкой по шкале
Апгар 8 баллов и больше, перенесшим хро-
86
Окончание табл. 16
I 2
ническую внутриутробную гипоксию, и детям массой менее 2000 г необходимо: 1) отсосать содержимое из полости рта, носоглотки; 2) в вену пуповины ввести 5 мл/кг 10 % раствора глюкозы и 8 мг/кг массы тела кокарбоксилазы.
вов, брадикардия относительная (110—120 ударов в минуту), но тоны сердца ясные. Дыхание поверхностное, редкое. Мышечный тонус хороший, рефлексы сохранены. При асфиксии II степени состояние ребенка нарушено — средней тяжести или тяжелое. Выражен общий цианоз кожных покровов. Тоны сердца ритмичные, значительно приглушены или глухие, брадикардия выражена больше (100—НО ударов в минуту). Дыхания нет, или оно поверхностное, неравномерное с повторными приступами апноэ. Мышечный тонус и рефлексы заметно снижены. При тяжелой степени синей асфиксии, как и при белой асфиксии, дети находятся в глубокой депрессии. Дыхание отсутствует. Кожные покровы резко синюшные или бледные, губы цианотичные. Тоны сердца глухие, выраженная брадикардия (60—80 ударов в минуту), иногда отмечаются аритмия и арефлексия. Сосуды пуповины не пульсируют. Снижается АД. Происходит перераспределение крови со скоплением ее в системе воротной вены и нарушением мозгового кровообращения (I, II, III степени).
Терапия при асфиксии должна быть направлена на устранение гипоксии и метаболических нарушений, нормализацию сердечной деятельности и гемодинамических (циркуляторных) изменений. Все мероприятия нужно проводить своевременно и почти одновременно. Основная задача при выведении из состояния асфиксии — восстановить самостоятельное дыхание, устранить гипоксию и метаболический ацидоз.
Выведение новорожденного из состояния асфиксии начинается с отсасывания слизи, околоплодных вод или мекония из дыхательных путей сразу при рождении головки и повторно после рождения ребенка. Из трахеи и бронхов слизь удаляется после интубации.
ИВЛ проводится комнатным воздухом, смесью воздуха с кислородом или гелиокислородной смесью. При отсутст-
87
вии дыхательного аппарата ИВЛ можно осуществлять вдыханием воздуха способом «изо рта в рот» или «изо рта в рот-нос», при этом делают 25—30 дыханий в минуту. Для ИВЛ применяется также специальная маска без интубации, гипербарическая оксигенация.
Во время реанимации дети не должны переохлаждаться.
Одновременно с ИВЛ при выраженной брадикардии, аритмии или остановке сердца проводится наружный массаж сердца путем надавливания на нижнюю часть грудины двумя пальцами соответственно сердечному ритму новорожденного. Внутривенно или внутрисердечно вводится 0,01 % раствор гидрохлорида адреналина — 0,2 мл, преднизолона — 1—2 мг/кг или гидрокортизона — 3— 5 мг/кг массы тела новорожденного. Вводятся дыхательные аналептики: кордиамин — 0,3 мл или ана-лептическая смесь (кофеин бензойнокислый—10 мг, коразол — 10 мг, стрихнин азотнокислый — 0,5 мг, пикротоксин — 0,05 мг, дистиллированная вода — 1 мл) — 0,5—1 мл в вену пуповины на 20 % растворе глюкозы.
Для коррекции метаболического ацидоза и гемодинамических нарушений в сосуды пуповины вводят 5 % раствор гидрокарбоната натрия и витаминно-энергетический комплекс. Количество соды можно определить по формуле Аструпа
BE • масса (кг)
3
При проявлении беспокойства (синдроме возбуждения ЦНС) используются нейроплегические (аминазин—1 — 3 мг/кг массы) и транквилоседативные средства (седуксен — 1—3 мг/кг). При судорожном синдроме применяется аминазин в комплексе с пипольфеном и седуксеном или 20 % раствор натрия оксибутирата (ГОМК) — 100—150 мг/кг внутривенно капельно, 20 % раствор ман-нитола из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Для борьбы с отеком мозга применяют гипертонические растворы глюкозы с плазмой или альбумином, а также низкомолекулярные кровезаменители: неокомпенсан, рео-полиглюкин (по 10 мг/кг), улучшающие микроциркуляцию.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ И ТЕХНИКА ЗАМЕННОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
В основе гемолитической болезни новорожденных лежит биологическая антигенная несовместимость крови
88
ммоль/л(мг%)
427 (25)
U)
из
ABO
22>5> 342 f20)i
342 (ZO)
256,5(15)
171 (.10)
85,5(5)
3AMEHH0E 1 ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ТРЕБУЕТСЯ
350,5(20,5)*^
4*»24т23)РФАКТОР
(«У
ЗАМЕНИСЬ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НЕ ТРЕБУЕТСЯ —
ЧАСЫ ЖИЗНИ 24 48 72 96 120 144
Р и с. 21. Схема заменного переливания крови новорожденного детям по Полачеку (содержание билирубина в крови здоровых новорожденных не превышает 3,3 ммоль/л — 0,19 мг % в час).
316,3 (18,5)
256,5
19,7 (7)
E
матери и ребенка по системе резус (D, С, E)t ABO, М, MN, N, Р, Le, Kell, Daffy и других более редко встречающихся факторов с последующей сенсибилизацией и образованием изоантител. В результате поступления изоантител в кровь ребенка происходит реакция антиген — антитело с усиленным гемолизом эритроцитов и появлением избыточного количества непрямого билирубина.
В норме у здоровых новорожденных детей билирубин пуповинной крови составляет 1,51 —1,84 мг % (25,8— 31,3 мкмоль/л) с возможными колебаниями 0,6—3 мг% (1,7—51 мкмоль/л). Прирост билирубина в среднем равен 0,08 мг% в час с пределом колебаний 0—0,19 мг% (3,24 мкмоль/л) в час, т. е. за сутки прирост не должен превышать 4,8 мг% (82 мкмоль/л). Через 24 ч после рождения он в среднем составляет 4,7 мг% (79,4— 80,3 мкмоль/л), через 48 ч — 5,92 мг% (101 мкмоль/л) и через 72 ч — 7,75—10,4 мг% (132,55—177 мкмоль/л). Динамика нарастания билирубина при гемолитической болезни новорожденного представлена на рис. 21. Поданным ряда авторов, к третьим суткам билирубин может достигать 12,3—15 мг% (210,1—250 мкмоль/л).
Почасовой прирост билирубина Вг у доношенных детей можно вычислить по формуле
в =Вп2-5П|> мг %>
П2 — ГЦ
89
где Вп{ —уровень билирубина при первом определении; Bti2 — то же при втором; п\ — возраст ребенка в часах при первом определении билирубина; П2 — то же при втором.
Можно вычислить ориентировочный почасовой прирост билирубина по упрощенной формуле
— п2
мг %,
где Вп — уровень билирубина через п часов после рождения; 3 — максимальный уровень билирубина в пуповинной крови у здоровых новорожденных и минимальный при гемолитической болезни новорожденных.
По данным В. А. Таболина и С. П. Моракина, почасовой прирост билирубина у недоношенных детей можно вычислить по формуле В\ = (Вп — 2) :п, где Bi — почасовой прирост билирубина; Вп — билирубин в данный момент; 2 — средний уровень билирубина в пуповинной крови; п — часы жизни ребенка.
Критический уровень билирубина для доношенных детей 18—20 мг% (307—340 мкмоль/л), а для недоношенных 10—15 мг% (171—255 мкмоль/л). Если содержание билирубина превышает этот уровень, появляется угроза развития билирубиновой энцефалопатии.
Показания к заменному переливанию крови: 1) содержание непрямого билирубина в пуповинной крови свыше 3—4 мг% (51—68 мкмоль/л); 2) концентрация билирубина через 24 ч после рождения более 8—10 мг% (136—171 мкмоль/л); 3) почасовой прирост билирубина 0,25—0,3 мг% (4,2—5,13 мкмоль/л) и более; 4) критические цифры билирубина: у доношенных детей 18— 20 мг% (307—340 мкмоль/л), у недоношенных 10— 15 мг% (171—255 мкмоль/л); 5) наличие прямой реакции Кумбса. Для решения вопроса о заменном переливании крови при гемолитической болезни можно пользоваться таблицей-графиком по Полячеку.
Показания к повторному переливанию крови: 1) высокое содержание билирубина после первого переливания крови; 2) почасовой прирост билирубина 0,35 мг% (5— 6 мкмоль/л) и более. Во всех случаях необходимо учитывать акушерский анамнез, состояние здоровья и нервно-психическое развитие детей от предыдущих родов.
Техника заменного переливания крови. Для заменного переливания крови при резус-конфликте используется в
90
основном одногруппная резус-отрицательная кровь, а в последнее время доказана возможность переливания одно-группной резус-положительной крови (при наличии положительной прямой реакции Кумбса) со сроком хранения ее не более трех суток. При групповой несовместимости лучше переливать эритроцитарную массу О (I) группы соответственно резус-принадлсжности крови ребенка, а при отсутствии эритроцитарной массы можно переливать одногруппную кровь, плазму одногруппную или АВ (IV) группы. В случае желтушных форм гемолитической болезни объем крови для заменного переливания должен быть не менее 180—200 мл на 1 кг массы тела. При анемической форме болезни II—III степени с переходом на отечную I—II степени объем перелитой крови должен быть уменьшен и составлять не более 80—100 мл на 1 кг массы тела. При переливании таким детям больших доз крови
может наступить сердечно-сосудистая недостаточность и смерть. Надо строго следить за приростом билирубина и, если необходимо, провести повторное заменное переливание через 12—24 ч.
Перед заменным переливанием определяются: группа крови и ее резус-фактор; выполняются пробы на индивидуальную совместимость донора и реципиента, на совместимость по резус-фактору крови реципиента и донора, а во время переливания — биологическая проба (см.: Методы исследования системы крови).
Пуповинный метод заменного переливания крови (Diamond).
Переливание крови проводится в операционной при строгом соблюдении правил асептики. Недоношенным де
тям заменное переливание крови нужно проводить в кувезе или при обогреве.
Заменное переливание крови производится через полиэтиленовый катетер, введенный в вену пуповины на рас-сшящщ^б—8~ см от пуПОЧйОГо кольца'вверх 1к> направлению^ печени. В ходе операции при анатомическом изгибе вены создаются препятствия для продвижения катетера сразу после пупочного кольца. Здесь необходима крайняя
осторожность, так как излишнее усилие может привести к перфорации вены. Если катетер введен правильно (в аран-тиев проток, в нижнюю полую вену), то через него каплями или струйкой начинает вытекать кровь. Если
кровь не появляется, а врач уверен, что катетер находится в вене, то это может свидетельствовать о низком
91
давлении в нижней полой вене. Для повышения давления через катетер вводится 0,2 мл 0,2 % раствора норадреналина, 0,2 мл (5 мг) гидрокортизона, 10 мл 20 % раствора глюкозы.
Первые порции крови» полученные из катетера, с об и -рают в пробирку для определения группы крови, билирубина и на совместимость. Перед заменным переливанием крови для а дсорбщТГПб ил ир у 6 и н а из' крбвено’с н ого русл а и тканей через катетер вводйт~20 мл^<онц'ентркрива'нной плазмы или 20—30 мл альбумина. Затем ожидают 5— 10 мин. За это время альбумин связывается с билирубином. Далее ставят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу. После биологической пробы дробными порциями по 10 мл (один шприц) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее кровью донора в том же объеме. После введения каждых 100 млкрови для выравнивания электролитного балансЪ~~вКсгдттЕ%—3 мл 10 раствора^кальция глюконата или хлорида и"ТТПмл 10—20 % растворитлюксгзы. К КОйцу переливания вновь J5epyT кровь для определения билирубина.^Разница билирубина между первой и второй пордиями-болеечетГ2 раза указывает на хорогни^тбрапевтический эффект. Переливание заканчивают введением пенициллина. Причем краткий курс пенициллинотерапии рекомендуется провести в последующие 3-^5^ дней» Затем на пуповину накладывают лигатуру и асептическую повязку. Если пуповинный остаток обрезан коротко и нет возможности наложить лигатуру, то на пупочную ранку накладывают давящую повязку с гемостатической губкой. После этого необходимо следить, чтобы не было кровотечения; если кровотечение не останавливается, надо наложить шов.
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ВЗЯТИЕ МАЗКОВ ИЗ НОСА И ЗЕВА
Для установления характера бактериальной флоры и чувствительности к противобактериальным препаратам при ринитах, ангинах и фарингитах стерильным ватным тампоном снимают слизь или налет из зева. Такие тампоны, намотанные на проволоку или деревянные палочки и пропущенные через марлевые или корковые пробки, готовят в лечебном учреждении либо получают из лабора
92
тории. Готовые тампоны помещают в пробирки и стерилизуют в автоклаве.
Для взятия мазков ребенка раннего возраста помощник усаживает на колени. Ноги ребенка он обхватывает своими ногами, левой рукой фиксирует руки, а правой, положив ладонь на лоб, удерживает голову. Медицинская сестра или врач, вытащив палочку с тампоном из пробирки, второй рукой слегка приподнимает кончик носа кверху и осторожно тампоном снимает слизь сначала из одного носового хода, затем из другого. При этом не следует дотрагиваться тампоном до наружной поверхности носа. Тампон со слизью из носа вставляют в стерильную пробирку.
Другим тампоном берется мазок из миндалин или глотки. Для этого шпателем прижимают корень языка и снимают налет с миндалин или слизь с задней стенки глотки. Затем тампон помещают в стерильную пробирку. На верхний конец проволоки или палочки навешивают бумажку с указанием фамилии, имени ребенка, его возраста, даты забора, а также с каких слизистых взят материал.
У детей старшего возраста брать материал из носа и зева можно и без помощника. Для этого больного усаживают перед источником света. Вначале берут мазок со слизистой носа, затем просят ребенка широко раскрыть рот и, взяв в левую руку шпатель, прижимают корень языка больного. Правой рукой извлекают из пробирки палочку с тампоном вместе с пробкой и делают мазок с миндалин. Тампон вставляют обратно в пробирку и обозначают ее. Чтобы избежать высыхания, взятый для исследования материал должен быть неотлагательно отправлен в лабораторию.
Для диагностики гриппа и других острых вирусных респираторных инфекций в первые дни заболевания часто используется иммунофлюоресцентная микроскопия. Материалом для нее являются отпечатки из слизистой оболочки носа. Для исследования необходимо приготовить чистое, обезжиренное эфиром предметное стекло. Затем небольшой ватный тампон, укрепленный на деревянной палочке, увлажняют физиологическим раствором и вводят в носовой ход. Тампон стараются прижать к нижней носовой раковине и делают несколько вращательных движений. После этого тампон извлекают и на предметном стекле производят отпечатки. Иногда для получения отпечатков
93
используют специальную пластинку из плексигласа. Края ее закруглены и отшлифованы. Пластинку также обезжиривают эфиром, вводят в нос, прижимают к нижней раковине и делают несколько продольных движений.
ВЗЯТИЕ МОКРОТЫ
Мокрота берется на исследование для возможного обнаружения в ней туберкулезных бацилл. В других случаях при затянувшихся бронхитах, хронических пневмониях мокрота исследуется на микробную флору и чувствительность ее к антибиотикам.
Для исследования на туберкулез мокроту собирают в стерильный флакон в течение 1—3 суток. Это можно сделать только с детьми старшего возраста. Больной отхаркивает мокроту и, сплюнув ее во флакон, сразу же закрывает стерильной пробкой.
Взятие мокроты при хроническом нагноительном процессе в легких лучше производить во время бронхоскопии или снимать ее с голосовых связок под контролем гортанного зеркала. У маленьких детей можно попытаться взять мокроту на исследование во время кашля. Для этого помощник фиксирует ребенка так, как при взятии мазка из зева. Врач шпателем нажимает левой рукой на корень языка и слегка раздражает заднюю стенку глотки, приготовив правую руку с тампоном для захвата выделяющейся с кашлем мокроты. При появлении кашлевого толчка часто отходит мокрота, ее и стараются захватить на стерильный тампон. Если нужное количество мокроты нельзя получить указанными способами, то прибегают к промыванию желудка. Ребенок обычно заглатывает мокроту. Промыв ему утром желудок натощак и исследовав промывные воды, можно обнаружить микробную флору, аналогичную таковой в бронхах. Таким способом исследуют промывные воды на содержание в них туберкулезных палочек, попавших из легких и бронхиального дерева.
ВЗЯТИЕ МОЧИ
Сбор мочи для первичного исследования особенно труден у детей первого года жизни, когда у них нет еще произвольных мочеиспусканий. Готовясь собрать мочу у такого ребенка, необходимо подмыть его теплой водой с мылом. При этом девочек во избежание загрязнения половых органов с области промежности важно под-
94
Рис. 22. Методика сбора мочи у грудных детей: а — у девочек; б — у мальчиков.
мывать так, чтобы вода стекала спереди назад. Иногда мочеиспускание у грудного ребенка можно вызвать путем поглаживания и легкого надавливания теплой рукой в надлобковой области. В таком случае для сбора мочи достаточно подставить под струю лоток или пузырек с широким горлышком. Если таким образом стимулировать мочеиспускание не удается, то к половым органам приходится фиксировать лейкопластырем пробирку, колбочку, полиэтиленовый или резиновый мешочек и др. (рис. 22).
Для длительного сбора суточной мочи часто используют специальные накладки с отверстием. Накладкой плотно прикрывают половые органы ребенка и бинтом фиксируют в поясничной области. К накладке присоединяют резиновую трубку, второй конец которой опускают в чистый сосуд. Еще более совершенным является сбор мочи через специальный мочеприемник с сигнализатором. Мочу можно получить и с помощью катетеризации. При необходимости посева мочи на микробную флору забор се катетером производится в стерильную пробирку. Если собирают суточную мочу, то периодически после мочеиспускания ее надо сливать в стеклянную посуду и хранить в холодильнике. Чтобы избежать разложения мочи, в нее можно добавить кристаллик тимола. Собранную мочу не следует долго задерживать в палате или дома, а сразу отправить в лабораторию.
Сбор мочи у детей старшего возраста производится так же, как и у взрослых. После подмывания утром ребенок мочится в чистую бутылочку с широким горлыш
95
ком. Лучше, если моча собирается двумя порциями: в начале мочеиспускания и (не прерывая мочеиспускания, подставляют другую посуду, чтобы собрать мочу) в конце. Исследование первой порции мочи дает представление о патологическом процессе в уретре, тогда как исследование второй порции обнаруживает патологические элементы из мочевого пузыря и вышележащих мочевых путей.
ВЗЯТИЕ КАЛА
Каловые массы берут на исследование для обнаружения в них яиц глистов, скрытой крови (бензидиновая проба), установления характера переваривания пищи, характера микробной флоры и патогенных бактерий дизентерийной группы.
Не следует брать каловые массы в первые 2—3 дня после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с введением бария сульфата. Перед взятием кала для исследования на скрытою кровь из диеты ребенка в течение трех дней исключают мясные и рыбные блюда. Для выяснения характера переваривания пищи накануне копрологического исследования ребенку не дают пищевых продуктов и лекарственных веществ, которые могут изменить окраску каловых масс, а также средств, резко подавляющих жизнедеятельность кишечной флоры.
Кал для исследования у детей собирают в чисто вымытый и ошпаренный кипятком горшок, а затем прокипяченным деревянным шпателем перекладывают в чистую стеклянную баночку. При этом каловые массы не должны содержать посторонних примесей, таких как моча, жидкость после клизмы и др.
Взятый кал необходимо исследовать в первые 5—8 ч после акта дефекации. В лабораторию лучше доставить свежие, еще теплые испражнения, так как в них могут сохраняться простейшие (лямблии, амебы и др.). Перед анализом кал перемешивается деревянным шпателем или стеклянной палочкой. Для исследования кала на яйца глистов берут кусочки кала из разных мест или делают соскоб с поверхности материала. С целью обнаружить яйца остриц деревянной лопаточкой делают соскоб из складок' вокруг анального отверстия и стенок нижнего отдела прямой кишки. Соскоб переносят на предметное стекло в каплю 50 % раствора глицерина.
96
Кал для исследования дизентерийной группы берут стеклянной трубочкой Цимана после акта дефекации с пеленки или из горшка. Трубку опускают в стерильную пробирку со средой, закрывают стерильной марлевой пробкой и в таком виде сразу же отправляют в лабораторию. При срочной необходимости исследований и отсутствии у ребенка испражнений можно один конец стеклянной трубки осторожно ввести через задний проход в прямую кишку и из нижнего отдела прямой кишки взять кусочки кала, слизь, в которых могут быть лейкоциты, эритроциты, эпителий.
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПАТОГЕННЫЕ ГРИБКИ
При подозрении на грибковые заболевания у детей (трихофития, микроспория, эпидермофития и др.) врач-педиатр обычно направляет больного на консультацию к дерматовенерологу. Однако, чтобы подтвердить диагноз, можно направить для исследования на патогенные грибки чешуйки пораженной кожи, волосы, ногти.
Перед взятием материала на исследование больные участки кожи, волос, ногтей не надо мыть с мылом или смазывать лекарственными средствами.
Для диагностики микроспории, трихофитии тупым скальпелем делают соскоб с периферической части пораженного участка кожи. Чешуйки собирают на чистый лист бумаги. При подозрении на эпидермофитию соскоб делают с кожи стоп и межпальцевых складок, особенно между четвертым и пятым пальцами ноги. Для исследования на кандидамикоз снимают чешуйки и мацерированный роговой слой эпидермиса, а также обрывки покрышек пузырей.
При поражении волос помощник фиксирует голову больного на своих коленях, а врач эпиляционным пинцетом выдергивает волосы из пораженного участка. Важно отобрать обломки волос и выдергивать их с корнями. С ногтей делают соскоб скальпелем или ножницами, стараясь получить материал с более глубоких слоев пораженных участков. Материал с различных частей тела перед посылкой в лабораторию упаковывают раздельно и маркируют с указанием фамилии и имени больного, возраста, даты и места взятия материала.
4—61
97
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ И ЖИДКОСТЕЙ
НАРУЖНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
Для введения лекарственных веществ в организм ребенка используют те же пути, что и для введения их в организм взрослого: через кожу, слизистые, кишечник, ингаляционный и парентеральный (впрыскивания под кожу, внутримышечно или внутривенно). Выбор метода зависит от характера и тяжести болезни, возраста больного, особенностей медикаментозного средства и реакции организма на вводимый препарат.
Втирание. Применяется для введения через кожу лекарственных растворов и мазей. Лекарственный препарат обычно втирают в здоровую кожу. Только при таких кожных заболеваниях, как чесотка, отрубевидный и чешуйчатый лишай, гнездное выпадение волос и другие, втирания производят в места пораженной кожи. При необходимости проводить втирания в области волосистой части тела надо предварительно сбрить волосы. Перед началом процедуры руки должны быть хорошо вымыты с мылом.
Втирание производится следующим образом. Небольшое количество лекарственного препарата наносится на кожу и пальцами равномерно распределяется по поверхности, избранной для втирания. Затем круговыми и продольными движениями пальцев это вещество втирается до тех пор, пока под рукой не станет ощущаться сухая поверхность кожи.
Противопоказано делать втирания детям с поражениями кожи типа пиодермии, экссудативной экземы, дерматита, токсикодермии, а также при повышенной индивидуальной чувствительности кожи больного к некоторым веществам белкового, растительного и минерального происхождения.
Обтирание. Широко применяется у детей как профилактика гнойничковых заболеваний и при лечении таких кожных заболеваний, как крапивница, почесуха, нейродермит, юношеские угри и др.
Стерильным ватным тампоном, смоченным лекарственным раствором, обтирают пораженные места. При этом не следует давить на кожу. Движения должны быть легкими, продольными, а при гнойничковых заболеваниях
98
направленными от здоровых участков кожи к больным. В случае поражения волосистой части кожи обтирание проводят в направлении роста волос.
Смазывание. Применяется для нанесения на очаги поражения кожи мазей, паст, болтушек.
Лекарственные вещества на жировой основе наносят на пораженные участки кожи ватным либо марлевым тампоном или шпателем и легкими движениями размазывают. Так же поступают и при смазывании пастой. Не следует наносить пасты на волосистую часть кожи, не сбрив предварительно волосы.
Болтушки применяют при более обширных поражениях кожи, например при экссудативной экземе. Перед употреблением их необходимо взбалтывать, так как порошкообразные вещества, взвешенные в водно-спиртовом растворе или в масле, при стоянии оседают на дно посуды. Ватным или марлевым тампоном лекарственный препарат наносят на пораженные участки кожи. Не рекомендуется применять взбалтываемые смеси при излишне сухой коже и мокнутии.
Мазевые повязки. Накладываются на пораженные участки кожи для длительного и более глубокого действия лекарственного вещества на жировой основе. Кроме того, повязка защищает пораженный участок от расцарапывания и загрязнения руками, а также разноса препарата на другие участки кожи и слизистые оболочки. Прикрытая повязкой мазь не пачкает белье.
Небольшое количество мази шпателем наносят на марлевую салфетку или непосредственно на пораженный очаг и фиксируют бинтом. Если на месте поражения имеются грубые обширные корки, целесообразно применить компрессную мазевую повязку. Для этого наложенная на пораженную кожу марлевая салфетка с мазью покрывается компрессной бумагой, которая плотно фиксируется бинтом. Под такой повязкой корки быстрее разрыхляются и легко отторгаются.
Мазевые повязки противопоказаны при острых воспалительных процессах на коже с мокнутием.
Влажно-высыхающие повязки. Применяются у детей при мокнущей экссудативной экземе, экссудативном нейродермите и других островоспалительных заболеваниях кожи, сопровождающихся мокнутием.
Стерильные марлевые салфетки, сложенные в 10— 12 слоев, смачивают в лекарственном растворе, отжи
99
мают и накладывают на воспаленный участок кожи. Чтобы снизить быстроту высыхания, салфетки покрывают компрессной бумагой и, не подкладывая ваты, забинтовывают. Через 4—5 ч, после высыхания, повязку меняют. В случае присыхания марли к поврежденной коже ее необходимо отмочить тем же лекарственным раствором, который использовался для повязки.
Введение лекарственных веществ в нос. Чаще всего в нос вводятся лекарственные растворы каплями. Перед введением капель нос ребенка нужно очистить от слизи и корок. Дети старшего возраста могут это сделать путем сморкания, детям раннего возраста нос очищают с помощью «фитилька», сделанного из стерильной ваты.
Лекарственный раствор вводится в нос каплями из пипетки. Перед употреблением пипетку хорошо промывают и стеклянную часть ее стерилизуют кипячением. Закапывать капли маленьким детям лучше с помощником. Ребенок должен находиться в полулежачем положении, руки его следует придерживать. Детям старшего возраста капли в нос можно ввести в положении их сидя с запрокинутой назад головой или в положении лежа на спине, не подкладывая под голову подушку. Набрав лекарственный раствор в нижнюю треть заостренной стеклянной части пипетки и удерживая ее вертикально в правой руке, большим пальцем левой руки поднимают кончик носа ребенка. Не прикасаясь пипеткой к носу, вводят 2—3 капли вначале в одну ноздрю и сразу же голову ребенка поворачивают в сторону этой половины носа. Лекарственный раствор при этом распределится равномерно по слизистой оболочке полости носа. Спустя 1—2 мин такое же количество раствора вводится во вторую половину носа.
Если нос ребенка сильно заложен в связи с набухшей слизистой, вначале можно ввести по нескольку капель сосудосуживающих растворов эфедрина или адреналина, а затем, очистив нос, основное лекарство.
В нос ребенка можно ввести лекарственный препарат в форме порошка. При этом используется специальный порошковдуватель (инсуфлятор). В момент вдувания важно, чтобы ребенок был спокойным и по возможности задержал дыхание. Иногда порошок вдувают через металлическую или стеклянную воронку без острых краев.
Введение лекарственных средств в ухо. Капли в ухо детям часто вводятся в связи с воспалительным процессом в среднем ухе
100
Перед введением капель через наружный слуховой проход лекарственный раствор необходимо предварительно подогреть до температуры тела. Введение холодной жидкости может вызвать головокружение. После очищения наружного слухового прохода ребенка укладывают на спину, поворачивая голову на бок больным ухом вверх. Чтобы выпрямить канал наружного слухового прохода, у ребенка раннего возраста левой рукой ушную раковину оттягивают немного книзу, у старших детей — кверху и кзади. Держа пипетку в вертикальном положении в правой руке, в ухо вводят 5—6 капель. После введения капель, если имеется перфорация в барабанной перепонке, рекомендуется несколько раз нажать пальцем на козелок. Это способствует проникновению лекарства в полость среднего уха. При появлении гноетечения из уха нельзя вводить карболглицериновые капли — они вызовут ожог барабанной перепонки.
После введения капель ребенка неЪбходимо удержать в положении лежа на здоровом боку или на спине с повернутым кверху больным ухом 15—20 мин. В конце процедуры наружный слуховой проход протирают стерильной салфеткой или сухим ватным тампоном.
Порошки, эмульсии и растворы вводятся в ухо при заболевании наружного слухового прохода. Порошки вдуваются через ушную воронку резиновой грушей. При этом порошок насыпают на нижнюю стенку раструба воронки и вдувают грушей в слуховой проход. Еще удобнее вводить порошок с помощью порошковдувателя. Эмульсии и растворы могут быть введены на пропитанной ими стерильной марлевой турунде. Турунда осторожно вводится коленчатым или глазным пинцетом и остается в наружном слуховом проходе в течение суток.
Введение лекарственных веществ в конъюнктивальный мешок глаза. Капли в конъюнктивальный мешок глаза часто приходится вводить новорожденным и детям раннего возраста. При этом важно соблюдать правила асептики. Пипетка перед употреблением должна быть чисто вымыта и простерилизована кипячением. Нельзя допускать, чтобы набранный в стеклянный конец пипетки лекарственный раствор попадал в эластичный баллончик пипетки. Во избежание этого после заполнения пипетку следует держать строго вертикально.
Капли закапывают в глаз ребенку при участии помощника, который удерживает ребенка в положении лежа,
101
фиксируя при этом его голову, руки и ноги. Врач держит пипетку с лекарственным раствором в правой руке, а левой оттягивает нижнее веко или, если ребенок рефлекторно сжал веки, раздвигает их. Затем пальцами правой руки он надавливает на эластичный баллончик пипетки и вводит в конъюнктивальный мешок 1—2 капли лекарственного раствора.
Закладывание в конъюнктивальный мешок мази. При воспалительных заболеваниях конъюнктивы глазного яблока или наружных краев века в конъюнктивальный мешок можно ввести мази. Мазь вводится специальной стеклянной палочкой, один конец которой уплощен в виде лопаточки. Перед введением мази стеклянная палочка должна быть простерилизована кипячением. Ребенок фиксируется помощником. Затем стеклянной палочкой берут немного (величиной с небольшую горошину) глазной мази и вводят се в наружный угол конъюнктивального мешка, а при заболевании век намазывают на больной участок. После этого глаза ребенку закрывают и слегка массируют веки.
ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЧЕРЕЗ РОТ
Преимущество введения лекарственных средств через рот в том, что этот способ наиболее прост, доступен, не требует стерилизации материала, важно только соблюдать гигиенические правила. Лекарства могут вводиться в виде порошков, таблеток, пилюль, капсул, растворов, эмульсий и др. Вместе с тем этот способ имеет и ряд недостатков: 1) возможное разрушение лекарственного препарата желудочным и кишечным соками; 2) медленное поступление препарата в кровь; 3) возможные диспептиче-ские нарушения, вызванные лекарством (тошнота, рефлекторная рвота, послабление стула, запор); 4) трудность учета всосавшейся дозы препарата. Кроме того, дети могут отрицательно относиться к принимаемому через рот лекарству из-за неприятного вкуса или запаха, а маленьким детям трудно проглотить, не разжевав, капсулу, таблетку или драже. Лучше всего они принимают через рот лекарства в растворах, тогда как препараты в сухих формах приходится измельчать раздавливаниями или разбавлять водой, молоком либо сиропом. Многие лекарственные вещества для детей заранее готовятся в сиропе, а таблетки — с добавлением сахара или глюкозы.
102
Детям грудного возраста всю назначенную дозу жидкого лекарства рекомендуется вводить не сразу, а по частям, в нескольких ложечках, соблюдая осторожность, чтобы не разлить лекарство, если ребенок будет отказываться принять его или поперхнется. На раздражение в полости рта и глотки вводимым лекарством у детей невропатов, при спазмофилии может произойти ларингоспазм. В таком случае введение лекарственного вещества надо прекратить и шпателем, стремясь выдвинуть вперед язык, разжать заднюю стенку глотки до первого вдоха. Этого можно добиться также похлопыванием по щекам или ягодицам, обрызгиванием лица водой.
Нередко врачи назначают больному ребенку для введения через рот 3—4, а то и больше лекарственных препаратов, что в принципе неправильно. Однако если имеется такая необходимость, то желательно давать лекарства не в один и тот же момент, а в определенной последовательности с небольшими промежутками времени между отдельными препаратами. Этим можно избежать нежелательных реакций со стороны ребенка, а иногда и неподходящих смесей. Нельзя давать лекарства детям в руки и позволять принимать их в отсутствие взрослых.
ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ
При введении через прямую кишку лекарственный препарат не подвергается влиянию ферментов кишечного сока, быстро всасывается и в более полной дозе по системе геморроидальных вен через нижнюю полую вену, минуя печень, поступает в общий круг кровообращения. Однако лекарства белковой природы, полисахаридные комплексы, жиры из-за отсутствия ферментов в прямой кишке не всасываются стенкой кишки и могут оказать лишь местное действие.
Детям через прямую кишку вводят свечи и с помощью клизм лекарственные растворы.
Для введения в прямую кишку свечи ребенка укладывают на левый бок с полусогнутыми ногами в коленях и тазобедренных суставах и слегка фиксируют в таком положении. Затем левой рукой разводят ягодицы, а правой, освободив тонкий конец конуса свечи, вводят се в анальное отверстие, придерживая оберточной бумагой утолщенный конец свечи и стараясь протолкнуть ее внутрь.
юз
Когда свеча вскальзывает в прямую кишку, важно на 1 /2—1 мин задержать ягодицы прижатыми одну к другой, чтобы свеча не была рефлекторно выдавлена обратно.
Лекарственный раствор вводится в прямую кишку после очистительной клизмы.
ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ВИДЕ АЭРОЗОЛЕЙ (ИНГАЛЯЦИИ)
При заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхиального дерева (острых респираторных инфекциях, ангинах, фарингитах, трахеитах, бронхитах), а также в фазе выздоровления при пневмониях нередко применяются ингаляции — паровые, тепловлажные, масляные, аэрозолей лекарственных веществ. Ингаляции вызывают разжижение слизи и отхождение мокроты, уменьшают отечность слизистых оболочек, улучшая тем самым проходимость дыхательных путей, защищают слизистые оболочки от вредных внешних влияний, улучшают функцию мерцательного эпителия, способствуют подавлению инфекции и рассасыванию воспалительных очагов.
Не рекомендуется применять паровые и тепловлажные ингаляции при активной форме туберкулеза легких, гортани, экссудативном плеврите, в острой фазе пневмонии, при склонности к кровотечениям. У детей с повышенной сенсибилизацией некоторые аэрозоли могут вызвать астматические приступы.
Паровые ингаляции. Для паровой ингаляции используется простой ингалятор, в котором металлический бачок для воды подогревают на пламени спиртовки или в ингалятор для этой цели вмонтирована электрическая спираль. На пути пара, выходящего из баллончика ингалятора при закипании воды, располагается стаканчик с лекарственным раствором. Паром раствор засасывается и распыляется. Температура пара с диспергированным в нем раствором составляет 50—60 °C. Из лекарственных средств для паровых ингаляций применяют эвкалипт, ментол, соду, тимол и др. Если вместо ингалятора используется обычный чайник, что нередко практикуется в домашних условиях, то ментол или соду добавляют прямо в чайник с горячей водой, затем, установив чайник на электрическую плиту, доводят его до кипения. Когда из носика начинает выходить пар струей, на него накидывают раструб из плотной бумаги. Ребенка усаживают пе
104
ред чайником таким образом, чтобы струя пара поступала в широко открытый рот. Для предупреждения ожога горячей струей лицо вокруг рта прикрывают салфеткой или полотенцем. Детям раннего возраста паровые ингаляции обычно не назначают. Продолжительность паровой ингаляции 10 мин.
Тепловлажные ингаляции. Проводятся с помощью компрессора, из которого сжатый воздух засасывает и распыляет лекарственный раствор. Перед началом ингаляции раствор подогревают до температуры 38—40 °C. В домашних условиях для этой процедуры используют карманный ингалятор, в котором струя воздуха подается с помощью груши. Чтобы во время процедуры раствор быстро не остывал, стаканчик стационарного ингалятора помещают в стакан с водой, температура которой несколько выше температуры раствора. Лекарственный раствор готовят из 1—2 % раствора соды с добавлением этазола или других сульфаниламидных препаратов. Можно готовить десенсибилизирующие смеси, добавлять антибиотики.
Когда система ингалятора налажена, больного ребенка первых лет жизни завертывают в одеяло и держат на коленях, приставив к области рта и носа маску или мундштук распылителя. Крик ребенка не является помехой для процедуры, и даже, наоборот, во время крика ребенок глубже вдыхает аэрозоль. Дети старшего возраста охватывают стеклянный мундштук распылителя губами и периодически делают глубокие вдохи. После ингаляции мундштук промывают и кипятят. Перед новой ингаляцией конец мундштука, который ребенок охватывает губами, протирают спиртом. Продолжительность аэрозольной ингаляции 5—8 мин.
Наиболее часто для ингаляционной терапии при острых пневмониях у детей применяют смеси:
1) 0,5 % раствор натрия гидрокарбоната и 0,9 % раствор натрия хлорида в соотношении 1:2, 1:3 (изотонические смеси) 2—3 раза в день, всего 10—12 раз при обильной жидкой мокроте;
2) 2,5 % раствор натрия гидрокарбоната и 2 % раствор натрия хлорида в соотношении 2:1 (гипертоническая смесь) 2—3 раза в день, всего 10—12 раз при скудной, вязкой мокроте;
3) настои ромашки, эвкалипта, мяты и другие при упорном, сухом, мучительном кашле;
4) протеолитические ферменты: 0,1 трипсина, 0,1 хи-
105
мотрипсина, 0,3 панкреатина или 10 % ацетилцистеина 1 раз в день, всего до 10 ингаляций на курс — при очень вязкой, обильной мокроте.
Масляные ингаляции. Назначают через час после паровой или теплоЁлажной ингаляции. Самостоятельно масляная ингаляция используется редко, а перед паровой или тепловлажной ее применять нельзя. Основная задача, которую ставят при назначении масляной ингаляции,— прикрыть нежным слоем масла слизистые оболочки дыхательных путей, защитив их тем самым от неблагоприятных внешних влияний механического и химического характера. Этим создается как бы временный покой слизистым оболочкам, что способствует уменьшению воспалительного процесса и нормализации функции мерцательного эпителия.
Для масляной ингаляции применяют аппараты со специальным распылителем. В колбу такого аппарата наливают подогретое до 36—38 °C масло и распыляют его сжатым с помощью компрессора воздухом. Для ингаляции используют эвкалиптовое, камфорное, персиковое, мятное масло или рыбий жир. Продолжительность ингаляции 7—8 мин. На курс назначают до 10 процедур.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ И ЖИДКОСТЕЙ
Введение лекарств через рот детям, особенно раннего возраста, часто затруднено. У них легко возникает рвотный рефлекс, могут быть срыгивания. Дети нередко отказываются принимать лекарства горькие, кислые и раздражающие слизистые оболочки полости рта. В таких случаях лучше ввести лекарственное вещество парентерально. Кроме того, при парентеральном (подкожном, внутримышечном, внутривенном) введении можно точнее дозировать вводимый лекарственный препарат и получить более быстрый эффект. Многие лекарственные вещества вообще не могут быть назначены для дачи через рот, так как легко разрушаются и инактивируются под действием пищеварительных соков желудка и кишечника.
Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкостей требует от врача и среднего медицинского работника строгого соблюдения правил асептики и антисептики, определенного навыка в технике выполнения манипуляции, знания возможных осложнений и умения
106
быстро оказать необходимую помощь в случаях их появления.
Асептика обеспечивается стерилизацией шприцев, игл, пинцетов, ватных тампонов, марлевых салфеток и бинтов. Исходя из характера инъекции важно подобрать соответствующие иглы и шприцы. Наиболее распространены в нашей стране шприцы модели «Рекорд» в металлической оправе и полностью стеклянные шприцы типа «Люэр». Существуют различные размеры шприцев на 1, 2, 5, 10, 20 и 50 мл. В зависимости от объема вводимого раствора подбирают соответствующий шприц.
В практику внедряются шприцы одноразового пользования. По мерс наращивания выпуска таких шприцев медицинской промышленностью их применение будет расширяться. Использование одноразовых шприцев — эффективный способ предупреждения заражения вирусами сывороточного гепатита и СПИДа.
Иглы и шприцы обычно стерилизуют в металлических стерилизаторах с сеткой путем кипячения при плотно закрытой крышке. Стерилизация кипячением продолжается 30 мин. Жаропрочные шприцы часто стерилизуют в автоклаве. При стерилизации кипячением шприцы после тщательной очистки и промывки разбирают, раздельно заворачивают в марлевые салфетки поршень и цилиндр, после чего опускают на сетку стерилизатора. Иглы с введенными в них мандренами заворачивают в отдельную салфетку. Важно, чтобы для каждой инъекции в стерилизатор были положены минимум две иглы. Одна из них используется для набора раствора в шприц, другая — для инъекции. Кроме того, в стерилизатор помещаются два пинцета и крючки для извлечения сетки стерилизатора.
Руки перед инъекцией должны быть тщательно вымыты с мылом и щеткой, затем протерты спиртом. Все трещины и царапины на них надо смазать йодом. Спиртом обрабатывается также шейка ампулы или резиновая пробка флакона, из которых извлекается лекарственный раствор.
При наполнении шприца раствором ампулу или флакон, а также цилиндр шприца держат в левой руке. В это время правой рукой оттягивают поршень шприца, засасывая раствор. После заполнения шприца из него необходимо удалить пузырьки воздуха. Для этого шприц удерживают вертикально иглой вверх, поршень оттягивают несколько вниз, затем нажимают на него и удаляют воздух через
107
иглу до появления струйки раствора без воздуха. Место инъекции обрабатывают спиртом до тех пор, пока ватный тампон не будет оставаться чистым.
При выполнении инъекции очень важно, чтобы детям был причинен минимум болевых ощущений. С этой целью стремятся применять более тонкие иглы, и только при введении масляных растворов и внутримышечных инъекциях иглы должны быть достаточно толстыми. Болезненность уменьшается, если используется хорошо заточенная игла. Иногда, с этой же целью место инъекции смачивают эфиром, реже прибегают к хлорэтилу. Замораживать ткань на месте укола не рекомендуется.
Подкожные впрыскивания. Применяют для введения быстро всасывающихся растворов медикаментозных препаратов. Такие растворы не должны оказывать раздражающего действия на подкожно-жировую клетчатку. Подкожные впрыскивания производятся в рыхлую подкожножировую клетчатку наружной поверхности плеча или бедра, реже в область передней поверхности живота или под лопатку.
На выбранном для инъекции месте кожу тщательно протирают спиртом. В правую руку берут стерильный шприц, заполненный необходимым количеством лекарственного раствора. При введении водного раствора иглу выбирают потоньше, масляных растворов (камфорное масло и др.) — потолще.
Левой рукой кожу захватывают в складку, в основании которой делают прокол (рис. 23). Просвет иглы при этом должен быть обращен кверху. Игла вводится в подкожножировую клетчатку примерно на 2/3 длины. После введения иглы шприц придерживают левой рукой, зажимая ободок цилиндра шприца указательным и средним пальцами правой руки. Одновременно большим пальцем правой руки надавливают на поршень и вводят раствор под кожу, стараясь при этом, чтобы случайно оставшийся в шприце воздух не попал в подкожную клетчатку. После введения лекарства иглу быстрым движением извлекают. Место инъекции прижимают тампоном со спиртом и слегка массируют для лучшего распределения раствора в клетчатке и смещения проделанного иглой канала, предупреждая тем самым вытекание раствора наружу.
Внутримышечные впрыскивания. Применяют для введения в организм медленно всасывающихся лекарственных веществ, которые при подкожном впрыскивании могут
108
Р и с. 23. Подкожные инъекции
а — в межлопаточную область, б в плечо; в места, не подходящие для инъекций (заштрихованы)
образовать инфильтраты или оказать раздражающее влияние на подкожную клетчатку Сокращение мышц и их значительное кровенаполнение способствуют более быст рому всасыванию таких лекарств. Нельзя вводить внутримышечно и подкожно гипертонические растворы (40 % раствор глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида и др ), вызывающие некроз тканей.
Внутримышечные инъекции чаще делаются в ягодичную область, реже в мышцы наружнопсреднси поверхности бедра или в наружную поверхность плеча При введении в ягодичные мышцы, чтобы избежать повреждения седалищного нерва и крупных сосудов, впрыскивание производят в верхненаружный квадрант. Для определения места инъекции мысленно или смоченной в йоде палочкой с ватным тампоном проводят вертикальную линию, проходящую через седалищный бугор, и горизонтальную, пересекающую большой вертел бедренной кости
Ребенка укладывают на живот или на бок, с тем чтобы мышцы ягодиц были расслаблены На месте введения кожу протирают спиртом и смазывают йодом Для инъекции выбирают стерильную иглу толщиной 0,8 1,5 мм и достаточно длинную (7 10 см), чтобы она
109
прошла подкожно-жировои слои и достигла толщи мышцы. Иглу, надетую на шприц, содержащий лекарственное средство, держат перпендикулярно к месту инъекции. Кожу на месте введения прижимают и несколько натягивают между пальцами левой руки. Быстрым толчкообразным движением держащей шприц правой руки прокалывают кожу, подкожную клетчатку и входят иглой в мышцу. Игла вводится в ткани на 3/4 ее длины. Чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд, необходимо немного оттянуть поршень. Если при этом в шприце появилась кровь, следует сменить место инъекции. Раствор вводится медленно, не создавая высокого давления в тканях, что вызывает болезненное ощущение. Игла извлекается быстро. Место инъекции смазывают спиртом и слегка массируют.
Во время внутримышечных инъекций могут возникнуть следующие осложнения: 1) облом иглы на месте соединения с канюлей. Чтобы избежать затруднений, связанных с извлечением обломка, не надо полностью вводить иглу в ткани; 2) образование инфильтрата, что может быть после введения различных веществ, часто раствора магния сульфата или даже антибиотиков. В т^ких случаях прибегают к тепловым процедурам (грелка, УВЧ, кварц). Если произошло абсцедирование, гнойничок обычно вскрывается хирургом.
Внутривенные впрыскивания. Для получения более быстрого эффекта многие лекарственные вещества вводятся непосредственно в кровь. Однако вводить в вену можно стерильные, прозрачные водные растворы. Введение в сосудистое русло взвесей и масляных растворов недопустимо. Такие препараты обычно вводятся внутримышечно. С другой стороны, гипертонические растворы (40 % раствор глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида из-за опасности некроза не должны вводиться подкожно или внутримышечно, но они могут без отрицательных последствий вводиться внутривенно. Высокие концентрации лекарственных веществ и гипертонических растворов довольно быстро разбавляются кровью и не оказывают вредного воздействия на сосудистую стенку и рядом лежащие ткани. Чтобы обеспечить более равномерное поступление сильнодействующих лекарственных веществ и ослабить чрезмерное влияние их на функциональные системы, многие из лекарств перед внутривенным введением разводятся в растворах глюкозы и вводятся капельным путем
НО
Р и с. 24. Внутривенные вливания: а — в локтевую вену, б — в вену кисти.
или очень медленно шприцем (строфантин, корглюкон и др.).
Детям дошкольного и школьного возраста внутривенные впрыскивания и вливания, как и взрослым, чаще всего производятся в поверхностные локтевые вены, реже в более крупные вены шеи, предплечья или кисти (рис. 24). Детям раннего возраста лекарственные вещества удобно вводить в поверхностные вены головы (височной или лобной областей). Вены головы у таких детей хорошо видны и фиксированы фасциями, тогда как поверхностные вены конечностей у нормально упитанных детей скрыты в рыхлой подкожной клетчатке.
Венепункция производится в положении больного лежа. При пункции вены в области локтевого сгиба выше места предполагаемой пункции (на 5—8 см) через матерчатую прокладку накладывается жгут. Причем жгутом сдавливаются только вены и не должен нарушаться приток крови по артериям, что контролируется прощупыванием пульса. Лучшему наполнению вен способствует поглаживание предплечья в направлении от кисти к локтевому сгибу и сжатие в кулак и разжатие кисти больного. Тщательно вымытые руки врача или сестры следует обработать спиртом, кончики пальцев можно смазать 5 % раствором йода. Кожу ребенка в локтевом сгибе обрабатывают спиртом и обкладывают стерильной салфеткой. Выбранную для пункции вену стараются фиксировать путем натяжения пальцами кожи и давлением вниз. Иглу держат правой рукой и прокалывают кожу под острым углом. После прокола кожи, если одновремен-
ш
Рис. 25. Пункции поверхностной вены головы:
а — введение иглы; б, в, г — моменты фиксации иглы и резиновой трубки.
но не удалось войти в вену, иглу продвигают параллельно вене и, меняя угол, прокалывают се сбоку. Появление крови в канюле свидетельствует о том, что игла находится в вене. Не следует производить слишком резких движений, ибо при этом легко прокалывается вена насквозь и возможно образование гематомы, что затруднит венепункцию в этом месте. В таких случаях необходимо извлечь иглу, остановить истечение крови сдавлением и произвести пункцию другой вены.
При пункции поверхностных вен головы (рис. 25) поглаживанием от периферии к центру и сдавлением вены в височной области, а также протиранием места пункции смоченным в спирте марлевым тампоном приводят вену в набухшее состояние. Затем прокалываются кожа и вена. Когда в канюле покажется кровь, необходимо осторожно продвинуть иглу в вену на несколько миллиметров и фиксировать ее пальцем. Перед введением лекарственного раствора в вену следует проверить, не содержится ли в шприце или системе пузырьков воздуха.
Детям венепункция делается только иглой, и лишь после того, как медсестра убедится, что игла находится в вене, к ее канюле присоединяется шприц или система для длительного струйного или капельного вливания Скорость вливания зависит от характера вводимого раствора и
состояния больного. С помощью пластыря игла, канюля и свисающий конец резиновой трубки присоединенной системы (лучше, если это тонкий катетер) фиксируются к коже руки или головы ребенка. На руку больного накладывается жесткая шинка, предупреждающая движения в локтевом суставе. Ребенка и особенно его руку удерживают в определенном положении или фиксируют пеленками. По окончании впрыскивания или вливания игла быстрым движением извлекается из вены, одновременно на место прокола накладывается марлевая салфетка, смоченная спиртом, которая придавливается несколькими витками бинта и сгибанием руки в локте. Систему после использования разбирают, тщательно промывают и затем вновь собирают и стерилизуют в автоклаве.
При внутримышечных и других впрыскиваниях возможны следующие осложнения:
1. Попадание иглы в сосуд. Данное осложнение связано с тем, что лекарственный препарат может быть введен в русло крови. Это особенно опасно при введении масляных растворов, взвесей, которые могут вызвать эмболии, влекущие за собой серьезные расстройства вплоть до смертельного исхода. Чтобы убедиться, что кончик иглы не в сосуде,
после прохода ее в подкожную клетчатку или мышцы шприц следует несколько оттянуть назад. При поступлении в шприц крови необходимо несколько изменить направление иглы и глубину ее введения.
2. Осложнения в связи с нарушением правил асептики и повышенной чувствительностью тканей к вводимому препарату. Инфильтраты нередко появляются после под
кожного введения неподогретого до температуры тела камфорного масла. Местную воспалительную реакцию могут вызвать также частые инъекции в одно и то же место даже при введении антибиотиков.
При наличии указанных причин через несколько дней развивается инфильтрат. Появляются болезненность, покраснение и уплотнение в месте инъекций, припухлость. Повышается температура как в месте инфильтрата, так и всего тела. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, отказывается от инъекций. Если своевременно не принять меры, может произойти абсцедирование. На место инфильтрата назначают тепло (спиртовые компрессы, УВЧ, грелку), прекращают дальнейшее введение лекарств в эту область. По возможности лекарственные препараты
а
из
назначают внутрь или внутривенно. Сформировавшийся абсцесс вскрывают.
Чтобы избежать инфильтратов при частых подкожных и внутримышечных впрыскиваниях, важно рационально менять место инъекций (рис. 23).
3. Занос вируса сывороточного гепатита и СПИДа. Это возможно, если инъекции разным больным производятся одним и тем же шприцем при смене только игл. В таком случае вирус от ранее болевшего или больного сывороточным гепатитом переносится к неболевшему. Избежать этого можно длительной стерилизацией шприцев и игл после любой инъекции. Кроме того, для детей, заболевших паренхиматозным гепатитом или недавно перенесших это заболевание, должны быть выделены отдельные шприцы и иглы. Лучше всего применять шприцы разового пользования.
После инъекции больному с газовой гангреной или столбняком шприцы должны кипятиться двукратно не менее часа.
4. Аллергические реакции на парентеральное введение медикаментозных препаратов, особенно антибиотиков. В инструкциях к лекарственным веществам обычно содержатся указания на побочные действия, в том числе на возможные аллергические проявления.
Аллергические сыпи типа крапивницы, дерматита, кожного зуда, так же как ринит, конъюнктивит, ангионевротический отек (Квинке), геморрагический васкулит, приступ мигрени, развиваются спустя 1—3 дня после инъекции. Приступ удушья при повторных введениях, особенно пенициллина, у детей, склонных к аллергии, может проявиться почти сразу после инъекции, часто от запаха пенициллина при плохо промытых шприцах перед кипячением.
Анафилактический шок — наиболее тяжелая из аллергических реакций на введение лекарственных веществ. В течение ближайших 30 мин после введения препарата у ребенка появляются вялость, слабость, беспокойство, бледность, холодный пот, акроцианоз. Пульс становится частым, слабого наполнения, артериальное давление падает. Нередко больной теряет сознание, возникают судороги. При несвоевременной помощи возможен смертельный исход.
При появлении признаков анафилактического шока ребенку необходимо немедленно ввести 0,5—1 мл 1 %
114
раствора мезатона, 0,5—1 мл 5 % раствора эфедрина, 1 мл 20 % раствора кофеина. Внутримышечно вводят 50—100 мг гидрокортизона. При судорогах внутримышечно вводят ГОМК из расчета 100—150 мг на 1 кг массы тела, внутривенно—10—20 мл 20 % раствора глюкозы. При остановке сердцебиения и дыхания производятся непрямой массаж сердца, дыхание «рот в рот» и другие реанимационные мероприятия.
Избежать аллергических реакций во многом можно, если серьезное внимание обращать на анамнез. Наличие указаний на непереносимость лекарственного вещества, аллергические проявления при введении его в прошлом должны насторожить врача. В таких случаях следует подобрать другой препарат, менее реактогенный. При выборе медикаментозных препаратов для парентерального введения особенно внимательно надо относиться к детям, страдающим экссудативным диатезом с проявлением пищевой аллергии на другие вещества. Аллергические осложнения у детей наблюдаются чаще, если в семье родители и другие дети страдают аллергическими заболеваниями.
5. Несовместимость введения различных медикаментозных препаратов в одном шприце. Врач должен всегда учитывать это и в назначениях отмечать последовательность введения таких веществ.
Внутрисердечное впрыскивание (пункция сердца). К внутрисердечному впрыскиванию лекарственных веществ прибегают в случаях остановки сердца в связи с фибрилляцией и брадисистолией. В полость правого желудочка чаще вводят такие препараты, как норадреналин (0,2 % раствор по 0,1 мг на год жизни), атропин (0,1 % раствор — 0,1—0,3 мл), натрия гидрокарбонат (5 % раствор — 1—5 мл). После инъекции продолжают непрямой массаж сердца, что способствует переходу лекарственного препарата из полости желудочка в венечные артерии и распределению его в миокарде.
Для пункции сердца лучше использовать специальные иглы или иглы, применяемые для спинномозговой пункции. Такие иглы имеют стандартные мандрены, обеспечивающие лучшую проходимость. Длина иглы должна быть не менее 8—10 см.
После обработки кожи тампоном со спиртом и йодом кожу и переднюю грудную стенку прокалывают иглой в IV межреберье слева строго по краю грудины. При этом
115
возникает ощущение проваливания иглы в пустоту. После прокола передней грудной стенки мандрен удаляют и иглу медленно направляют под углом 30° под грудину в область второго реберно-хрящевого соединения справа. Поршень шприца с лекарством периодически подтягивается. Как только игла достигает области сердца, в шприце появляется струя крови и тогда начинают вводить лекарственный препарат. Если игла не достигла полости сердца, введение лекарственного препарата в мышцу сердца вызывает кровоизлияние и повреждение миокарда.
ТЕХНИКА ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Различные тепловые процедуры — ванны, согревающие компрессы, припарки и др.— широко применяются в педиатрической практике с лечебной целью. Особенно удобны и доступны водные тепловые процедуры, в частности ванны. Теплая вода с самого начала вызывает расширение сосудов, тогда как горячая сразу может дать кратковременный сосудосуживающий эффект, а затем ведет к стойкому расширению капилляров. Частота сокращений сердца при горячих водных процедурах возрастает, а кровяное давление понижается.
Температурное воздействие на организм оказывает влияние на дыхание, делая его более глубоким; на кровь, обусловливая временное увеличение количества гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов за счет рефлекторного выброса крови из кровяных депо; на обмен веществ, усиливая его при прохладных и холодных процедурах, умеренно замедляя при теплых и повышая при горячих. Горячие водные процедуры, особенно при укутывании после них ребенка одеялом, вызывают сильный потогонный эффект. Этим пользуются в терапевтической практике, если необходимо увеличить выделение из организма вредных продуктов обмена веществ через кожу, изменить водный баланс, усилить рассасывание экссудата, улучшить общий обмен и другие процессы. Теплота способствует расслаблению гладкой мускулатуры и замедлению перистальтики кишечника. Однако необходимо учитывать, что избыточная теплота вызывает перегревание и возбуждение ребенка, делает его беспокойным
116
ЛЕЧЕБНЫЕ ВАННЫ
Из лечебных ванн для детей чаще всего применяют общие. В зависимости от температуры воды, используемой для ванны, различают прохладные ванны с температурой воды 28—33 °C, теплые — 36—37 и горячие — 38—39 °C. При необходимости усилить термическое раздражение кожи химическими факторами к воде добавляют поваренную или морскую соль, горчицу либо другие вещества. Механическое раздражение кожи усиливается растираниями.
Теплые ванны (солевые, соляно-хвойные). Действуют на организм ребенка успокаивающе, несколько повышают обмен веществ, способствуют уменьшению кожного зуда. При теплых солевых ваннах повышаются потребление кислорода тканями и выделение углекислого газа. Назначают такие ванны детям при рахите, гипотрофии, анемии, сухом типе экссудативного диатеза (атопическом дерматите) и др.
В помещении, где ребенок принимает ванну, температура воздуха должна быть 20—22 °C. В воду, подогретую до 36—37 °C, добавляют хвойный экстракт (20—30 г на ванну) или морскую соль (100—200 г на ведро воды). Чтобы в ванну не попали инородные тела, соль помещают в полотняный мешочек и через него пропускают горячую воду из крана. Для смягчения раздражающего действия соленой воды на кожу ребенка, особенно при экссудативном диатезе, к воде надо добавить 100—200 г крахмала или 10—15 г натрия гидрокарбоната. Продолжительность процедуры в зависимости от возраста ребенка не должна превышать 5—15 мин. Теплые лечебные ванны назначают через день, всего на курс лечения 20—25 процедур. В конце каждой процедуры ребенка обливают из кувшина или большой кружки водой, температура которой на 1—2 °C ниже, чем в ванне. Растирать тело ребенка после ванны не рекомендуется. Не следует также развлекать ребенка после процедуры. Ему необходим отдых. Лучше, если теплая ванна выполняется перед дневным или вечерним сном.
Горячие ванны. Вызывают расширение капилляров кожи и активную гиперемию, частота сердечных сокращений увеличивается, и сердце быстрее утомляется, возбуждается центральная нервная система. Горячие ванны обладают выраженным отвлекающим действием, что связано с пере-
117
распределением крови между кожей и внутренними органами. Улучшается микроциркуляция в очагах воспаления и усиливается рассасывание инфильтратов, понижается болевая чувствительность.
Горячие ванны показаны детям с острыми бронхитами, пневмониями, бронхиальной астмой, при острых инфекциях, иногда при нефритах. Нельзя назначать ванны, если у ребенка температура выше 38 °C или имеются признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
Температура воздуха в помещении при проведении горячих ванн должна быть 20—22 °C. Ребенок очень чувствителен к высоким температурам воды и боится опустить ноги в ванну при температуре воды 39 °C. Поэтому погружать его в ванну надо при температуре, близкой к индифферентной, затем постепенно повышать температуру воды до 38—39 °C. При проведении ванночек для отдельных областей тела (ноги, руки) температуру воды можно довести до 40 °C. При общей горячей ванне части тела, оставшиеся над водой, покрывают махровым полотенцем и, набирая в кружку воду из этой же ванны, поливают их. Одновременно на голову ребенка накидывают платок, смоченный в прохладной воде.
Сосудорасширяющее действие горячей воды можно усилить добавлением в ванну горчицы. С этой целью в тряпочку насыпают 100—200 г горчичного порошка, смачивают водой и отжимают в ванну.
Продолжительность горячей ванны должна быть не более 3—7 мин. В конце процедуры ребенка обливают чистой водой, имеющей температуру 37—38 °C. При недостаточно выраженной гиперемии кожи ее можно растереть сухим полотенцем. После ванны ребенка заворачивают в одеяло и дают теплое питье. Горячие ванны назначают ежедневно, всего на курс лечения 2—5 ванн.
Ножные горячие ванны. Применяются при острых бронхитах, бронхиальной астме, фарингитах, ларингитах, ларинготрахеитах. Для этого ноги ребенка до уровня верхней трети голени помещают в ведро с теплой водой, температуру которой постепенно повышают до 40 °C путем осторожного добавления более горячей воды. В целях усиления активной гиперемии часто в такой ванне через салфетку растворяют 50—100 г горчичного порошка. После того как ребенок опустит ноги в воду, сверху на бедра ему накидывают одеяло или сухое махровое полотенце так, чтобы оно прикрывало и ванну. Дети обычно
118
хорошо переносят такие ванны. В конце процедуры голени и стопы ребенка обливают чистой водой с температурой па 2 °C ниже, чем в ванне. Процедуру при необходимости повторяют ежедневно в течение 3—5 дней.
Крахмальные ванны. Применяют для того, чтобы уменьшить раздражение кожи при различных кожных заболеваниях, экссудативном диатезе у детей первых лет жизни. С этой целью в теплую ванну (37—38 °C) прибавляют картофельную муку из расчета одна столовая ложка на ведро воды. В дальнейшем вся процедура проводится как и при обычных теплых ваннах. В конце ребенка обливают чистой водой с температурой на 1 °C ниже, чем в ванне.
Ванны с калия перманганатом. Применяют при пиодермии, ветряной оспе, после прекращения высыпания везикул, чтобы ускорить процесс подсыхания и отпадения корочек. Вначале делается более концентрированный раствор калия перманганата в отдельной бутылке. Когда вода в ванну налита, к ней постепенно добавляется приготовленный раствор калия перманганата так, чтобы вода стала слабо-розовой. Температура воды 37—38 °C, длительность процедуры 5—10 мин. После процедуры ребенка обливают чистой водой с температурой на 1—2 °C ниже, чем в ванне. Процедуру при необходимости повторяют ежедневно.
МЕСТНЫЕ ОТВЛЕКАЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ
К местным отвлекающим процедурам относятся согревающий компресс, грелки, горчичные обертывания, горчичники, припарки и банки.
Согревающий компресс. Это одна из наиболее частых местных тепловых процедур, которая широко используется как в условиях стационара, так и на дому. Она обеспечивает мягкий тепловой эффект при воспалительном процессе на ограниченной поверхности (лимфаденит, воспаление среднего уха, абсцессы, флегмоны, ушибы и др.).
Основными слоями согревающего компресса должны быть: 1) влажный, или внутренний, состоящий из 6—8 слоев марлевых салфеток либо бинта; 2) изолирующий, или средний, представляющий собой полиэтиленовую пленку, тонкую клеенку или вощеную бумагу; 3) утепляющий, или наружный, из ваты (желательно не гигроскопи
119
ческой) толщиной 2—3 см. При отсутствии ваты для этой цели используют кусок фланели, бумазеи, шерстяной платок, шарф или другой задерживающий теплоту материал.
Для получения нужного теплового эффекта важно соблюдать правильное соотношение размеров между слоями. Влажный слой должен соответствовать величине воспаленного участка тела, средний на 2—4 см перекрывать влажный, наружный — перекрывать все нижележащие слои. Слои компресса лучше вначале уложить на столе. Внутренний слой смачивают водой в смеси со спиртом (1:1) либо маслом (камфорным или др.) и отжимают.
Приготовленный таким образом компресс прикладывают влажным слоем к коже больного участка тела и плотно прибинтовывают, чтобы не проходил воздух. Компресс обычно удерживают 4—8 ч, затем делают перерыв на 1—2 ч и вновь накладывают. И так в течение 2—4 дней. При смене компресса внутренний слой следует поменять, поскольку во влажной теплой среде могут активно размножаться микроорганизмы. Кожа после снятия компресса легонько протирается ватой, смоченной в чистой кипяченой воде с добавлением одеколона или спирта.
Если необходимо наложить компресс на ухо ребенка, влажные салфетки кладут на сосцевидный отросток несколько шире. Их должна перекрывать полиэтиленовая пленка или вощеная бумага, а ватой покрывают все ухо, в том числе и ушную раковину, и плотно забинтовывают.
Некоторые трудности представляет накладывание компресса на шею. Чтобы воздух не проникал к влажному слою и повязка не сбивалась, влажную марлю нижнего слоя и перекрывающую ее пленку надо накладывать на переднюю поверхность шеи от одного до другого уха. Прибинтовывают не только вату, покрывающую первые два слоя компресса на шее, но делают несколько ходов бинта вокруг головы. Детям первых двух лет жизни компресс на шею назначают редко. Не следует назначать компресс на грудную клетку, ибо плотное прибинтовывание компресса ведет к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки.
Грелки. Используются как местная тепловая процедура при поверхностно расположенном воспалительном очаге в фазе инфильтрации, рассасывания гематом, при миозитах, для снятия спазмов гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных ходов, кишечника и других
120
органов. В домашних условиях они могут применяться для согревания недоношенных детей.
Резиновую грелку заполняют горячей водой (температура 60—70 °C) только наполовину. Воздух над водой по возможности выдавливается, после чего грелку плотно закрывают пробкой, чтобы не протекала вода. Во избежание ожогов грелку перед наложением на больной участок тела заворачивают полотенцем.
Вместо резиновой грелки для этой же цели можно использовать бутылку, которую также после заполнения водой тщательно закупоривают и обертывают полотенцем. Наиболее удобна для согревания электрическая грелка с регулятором.
При согревании недоношенного ребенка его заворачивают в одеяло и вокруг обкладывают грелками или бутылками с горячей водой, однако так, чтобы они не оказывали давления на тело ребенка и не вызывали чрезмерного повышения температуры вокруг него. Рядом с ребенком кладут комнатный термометр для определения внешней температуры. Необходимо следить, чтобы термометр не соприкасался с грелкой.
Горчичные обертывания. Это часто применяемая отвлекающая тепловая процедура. Она оказывает также успокаивающее и потогонное действие. Горчичные обертывания показаны при острых респираторных заболеваниях, пневмонии и др. Можно делать общие горчичные обертывания или местные — только на грудную клетку (детям дошкольного и школьного возраста).
Примерно 100—200 г сухого порошка горчицы заливают 2—3 л крутого кипятка и тщательно размешивают палочкой или ложкой. Приготовленная смесь должна отстояться в течение 3—4 мин. Затем жидкую часть смеси сливают в другую посуду, смачивают в ней простыню либо пеленку, отжимают ее и расстилают на байковую или фланелевую пеленку, положенную на шерстяное одеяло. Обнаженного ребенка укладывают на влажную простыню так, чтобы ею можно было прикрыть все тело, а верхний край находился на уровне нижней челюсти. Область промежности защищают от раздражения сухим подгузником. Затем ребенка быстро оборачивают влажной простыней. При этом руки его вначале поднимают вверх и одним краем простыни покрывают грудь и живот, потом руки опускают и другим краем простыни прижимают их к туловищу. При обертывании необходимо избегать об
121
разования складок. Поверх влажной простыни заворачивают фланелевую, затем шерстяное одеяло. Голову ребенка оставляют открытой. Чтобы пары горчицы не раздражали верхние дыхательные пути, шею обкладывают сухой пеленкой или платком. При проведении горчичного обертывания только грудной клетки у старших детей влажной простыней покрывают тело от ключиц до пупка.
Ребенок остается завернутым 20—30 мин. В это время ему надо периодически давать пить подслащенную воду или раствор глюкозы, проверять пульс на височной артерии. После развертывания ребенка и снятия влажной простыни его следует ополоснуть чистой водой (температура 34—36 °C), вытереть досуха и, тепло укутав, уложить в кровать.
Процедуру повторяют через день, всего 5—6 раз.
Горчичники. Используются с той же целью, что и горчичные обертывания. Применяют как готовые горчичники, так и свежеприготовленные. Готовые горчичники сильнее раздражают кожу, поэтому предпочтительнее делать их самим. Для этого чайную ложку сухой горчицы смешивают с таким же количеством м^ки. К смеси прибавляют 2—3 столовые ложки горячей воды (температура 70— 80 °C) и размешивают до образования густой кашицы. Полученную массу намазывают на чистую салфетку или участок пеленки, прикрывают другой стороной салфетки или пеленки и прикладывают к определенному участку тела. Сверху такой горчичник фиксируют бинтом. Продолжительность процедуры 8—10 мин. После снятия горчичника покрасневшую кожу обмывают теплой водой и смазывают прокипяченным подсолнечным маслом или вазелином.
Готовый горчичник перед употреблением смачивают горячей водой и прикладывают к телу ребенка той стороной, на которой намазана горчица. Держат его 3—5 мин, а после снятия кожу также слегка обмывают и смазывают.
Припарки. Это один из видов теплолечения, который можно применять для детей в домашних условиях.
В мешочек из плотной ткани насыпают льняное семя, овес или отруби, зашивают и опускают в кипящую воду. Через 15—20 мин мешочек извлекают из воды и отжимают, после чего завертывают в полотенце и прикладывают к больному месту. Сверху припарку укрывают шерстяным платком. Когда припарка остынет, мешочек
122
повторно нагревают в кипящей воде и снова прикладывают.
Банки. Чаще используют как отвлекающее средство. Их назначают при бронхитах, пневмониях, плевритах, миозитах, невритах. Однако в настоящее время банки стали применяться реже, поскольку они грубо нарушают микроциркуляцию в коже и подкожной клетчатке, нередко вызывают массивные кровоизлияния на месте их присасывания, ведущие к облитерации мелких сосудов, повышают внутрисосудистую гемокоагуляцию. Вместо банок лучше воспользоваться ваннами, горчичниками, горчичными обертываниями.
Банки противопоказаны при заболеваниях кожи (экземы, пиодермия и др.), склонности к кровотечениям, общем истощении, чрезмерном возбуждении. Не следует применять банки детям раннего и дошкольного возраста. Техника выполнения этой процедуры нами излагается только потому, что в народе еще существует доверие к ней.
Ставят банки чаще на спину, для чего больного обнажают до пояса и укладывают в удобной позе на грудь При этом важно успокоить ребенка, снять излишнюю настороженность. Места наложения банок смазывают вазелином или детским кремом. Хорошо укрепленный на конце зонда ватный тампон смачивают спиртом и слегка отжимают, с тем чтобы избежать попадания на кожу больного капель горящего спирта. Флакон со спиртом надо закрыть и отставить в сторону. В правую руку берут зонд с зажженной на нем ватой, в левую 1—2 банки. Быстрым движением пламя вносят внутрь банки, не накаляя ее краев, и плотно всей окружностью накладывают банку на тело. За счет разрежения воздуха банка присасывается к коже. Если разрежения воздуха не образуется, банки неплотно пристают к телу и могут самостоятельно отпадать. Банки не следует ставить на позвоночник, область сердца, грудины, грудных желез.
Больного с наложенными банками прикрывают одеялом. Через 10—15 мин банки снимают. Для этого одной рукой банку слегка наклоняют в сторону, а пальцем другой руки надавливают на кожу у края банки, способствуя проникновению под нее воздуха, после чего она легко отделяется. Места, где стояли банки, слегка протирают сухим или смоченным спиртом тампоном, удаляя слой вазелина. После процедуры больной должен полежать в постели 30—40 мин, а лучше делать это перед сном.
123
МЕТОДЫ ТЕПЛОЛЕЧЕНИЯ
Для теплолечения широко применяются нагретые пелоиды (грязи), а также песок, глина, торф, парафин, озокерит. Они обладают большой теплоемкостью и малой теплопроводностью, в связи с чем легко переносятся детьми. Кроме теплового воздействия, пелоиды оказывают механическое и химическое влияния на ткани и органы. Механическое влияние заключается в раздражении кожи частицами пелоида и некоторым сдавлением тканей и мелких сосудов. Химическое действие вызывают содержащиеся в пелоидах раздражающие вещества (гумус, железо, кислоты, некоторые летучие газы и т. д.). Применяют пелоиды обычно для местных процедур, поскольку общие аппликации могут явиться значительной нагрузкой для организма ребенка и плохо переносятся.
Грязе- и торфолечение. Местные аппликации грязью или торфом применяются как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях. При этом грязь или торф нагревают на водяной бане до температуры 38—43 °C. Назначают при подострых и хронических воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, травмах, спаечном процессе, воспалительных заболеваниях периферических нервов.
Перед тем как начать грязевую аппликацию, необходимо приготовить место для укутывания чаще всего больной конечности. Для этого расстилают одеяло, на него кладут простыню и клеенку. Затем берут холщовую ткань и накладывают на нее лепешку подогретой грязи или торфа толщиной 4—5 см. Больную конечность осторожно, чтобы не испугать ребенка соприкосновением с горячей массой, помещают на лепешку грязи, обмазывают намеченное для аппликации место и укутывают холщовой тканью, клеенкой, простыней, одеялом.
Грязь или торф могут использоваться в виде припарок. При этом их помещают в холщовый мешочек, который плотно завязывают и прикладывают к намеченному участку тела, затем также укутывают сверху простыней и одеялом.
Продолжительность процедуры 10—20 мин. После снятия грязи место аппликации обмывают теплой водой, а больного укладывают в постель. Он должен отдохнуть не менее 30 мин. Процедура назначается через день или два дня подряд с перерывом на третий день. Курс лечения —
124
15—20 процедур. Использованные грязь и торф повторно не применяют.
Подобным образом для лечения детей может применяться подогретая до 40—43 °C глина.
Грязе-, торфо-, глинолечение противопоказано при активном туберкулезе, острых воспалительных заболеваниях, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, диабете, гипертиреозе, истощении, так как эта процедура может привести к обострению патологического процесса.
«Печение песком. Может применяться в период рекон-валесценции при рахите, заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Для тепловой процедуры берут чистый речной и морской песок. В нем не должно быть примеси гравия, глины и др. Песок просеивают через мелкое сито или тщательно перебирают руками, после чего промывают и просушивают. Подготовленный таким образом песок можно использовать как для общих, так и для местных ванн и грелок.
Общие песочные ванны проводятся таким образом. В специальных нагревателях, в трубах которых циркулирует горячий пар и вода, песок нагревается до температуры 40—55 °C (в летнее время в прибрежных местах лечение песочными ваннами можно провести при солнечном нагреве песка). Больного укладывают на слой нагретого песка толщиной 8—12 см и сверху обсыпают песком до шеи. Свободной от песка оставляют только область сердца. Если ванна проводится на пляже, нижний слой песка покрывают простыней. Иногда для лучшего самочувствия к голове ребенка прикладывают смоченный в холодной воде платок.
В песочной ванне ребенок находится 15—20 мин. Эту процедуру дети обычно переносят легко, тем более, что горячий песок гигроскопичен и хорошо впитывает пот. Чтобы избежать перегревания, ребенку периодически дают пить подслащенную кипяченую воду, клюквенный или из других ягод морс. После ванны ребенка ополаскивают водой (температура 38 °C), одевают и укладывают в тени на отдых, который должен продолжаться не менее 30 мин. Курс лечения— до 20 песочных ванн.
Местные песочные ванны применяют чаще, чем общие. В таких случаях горячим песком укутывают только нижние конечности или руки ребенка. Поскольку область тела, на которую непосредственно действует горячий песок, здесь относительно небольшая, температуру песка повышают до
125
50—60 °C, а продолжительность процедуры удлиняют до 30 мин.
Нагретый до 55—60 °C песок может применяться в виде грелок. Для этого его насыпают в мешочек из плотной материи, завязывают и прикладывают к больному участку тела.
Тепловые процедуры противопоказаны при острых воспалительных процессах, заболеваниях кожи, костном туберкулезе, расстройствах сердечной деятельности, склонности к кровотечению, резком истощении, малокровии.
Парафин. Представляет собой смесь высокомолекулярных углеводородов, получаемых при возгонке нефти. Обладает большой теплоемкостью и малой теплопроводностью, в связи с чем широко применяется для местных тепловых процедур. Лучше использовать белый парафин, который лишен химических веществ, раздражающих кожу. Точка плавления его 52—55 °C. При нанесении на кожу парафин быстро застывает и оказывает компрессионное действие на кожные капилляры и поверхностно расположенные сосуды, что не допускает переполнения их кровью и способствует болое глубокому прогреванию тканей.
Парафиновые аппликации и местные ванны показаны при подострых и хронических деформирующих артритах, тугоподвижности, контрактурах, при вывихах и травмах без нарушения целостности кожных покровов, при невритах, хронических бронхитах, гепатите, инфильтратах, сосудистых расстройствах после переохлаждения и отморожения.
Для расплавления парафина берут две кастрюли — одну большую, в которую кладут деревянную решетку и наливают воду, другую поменьше, с тем чтобы она помещалась в первой кастрюле. В малую кастрюлю опускают парафин. Вначале его стерилизуют при температуре 110— 120 °C, затем охлаждают до 60—70 °C. Во избежание ожогов перед парафиновой аппликацией кожа ребенка должна быть чистой и сухой. Нельзя смазывать кожу вазелином или другим маслом.
Расплавленный застывающий парафин набирают в черпак и широкой плоской кистью тонким слоем наносят на участок тела, подлежащий лечению. При этом на теле быстро образуется тонкая парафиновая пленка, которая защищает кожу от действия более горячего парафина, наносимого слоями на эту пленку. Температура кожи под
126
парафином повышается до 40—45 °C и удерживается в этих пределах на протяжении всей процедуры.
У детей первых лет жизни, особенно в возбужденном состоянии, первую парафиновую пленку получить труднее. На ней часто образуются трещинки, в которые затем может попасть горячий парафин. Чтобы избежать этого, первый слой парафина создают с помощью смоченных в полуостывшем парафине 1—2 слоев марли. Затем наносятся следующие слои горячего парафина до общей толщины его 2—3 см.
Место аппликации прикрывают клеенкой, ватником и больного укутывают одеялом. Продолжительность первой процедуры 20 мин, последующих у детей раннего возраста до 30 мин, дошкольников и школьников — до 40 мин. Для лечения конечностей могут применяться парафиновые ванночки. Парафиновые аппликации и ванночки дети обычно переносят хорошо. После снятия парафина конечности укутывают теплой простыней и одеялом и больной должен 1 —1,5 ч поспать. Лучше проводить процедуру за час до сна.
Парафинотерапия противопоказана детям до года, при склонности к кровотечениям, туберкулезе и резком истощении, злокачественных новообразованиях.
Озокерит (горный воск). Это пластичная темно-коричневая или черная масса с запахом нефти. Встречается в естественном виде в местах нефтедобычи, а также входит в состав парафинистой нефти. Озокерит состоит из парафина, твердых углеводородов, нефтяных смол и других веществ. В нем находятся также многие макро- и микроэлементы. Он хорошо растворяется в керосине, бензине. скипидаре и других растворителях, в расплавленном виде смешивается с растительными и животными жирами. Озокерит обладает высокой теплоемкостью, низкой теплопроводностью, а теплоудерживающая способность его значительно выше, чем парафина, торфа, глины и грязи. Применяется, как и парафин, при подострых хронических артритах, контрактурах, невритах, хронических гепатитах, плохо рассасывающихся инфильтратах и других подобных заболеваниях.
Озокерит нагревают в кастрюле на водяной бане. Для терапевтических целей можно применять лишь обезвоженный и обезмасленный стандартный озокерит с температурой плавления 62—68 С Если при плавлении озокерита отмечается потрескивание и на поверхности появляется
127
пена, значит в нем содержится вода. Чтобы удалить воду, озокерит надо нагреть до температуры выше 100 °C, беспрерывно помешивая деревянной лопаточкой до прекращения образования пены.
Озокерит применяют кюветно-аппликационным методом или методом прокладок; часто эти два метода сочетают.
При кюветно-аппликационном методе на дно эмалированной ванночки, используемой для фоторабот, или оцинкованного противня кладут клеенку, на которую наливают расплавленный озокерит слоем 1 —1,5 см. После того как через несколько минут озокерит остынет до температуры 58—60 °C, превращаясь в густое желе, клеенку вместе с озокеритовой лепешкой извлекают из ванночки, накладывают на подлежащий лечению участок тела, поверх клеенки накидывают пеленку, укутывают ватником и прибинтовывают.
Метод марлевых прокладок состоит в следующем. Готовятся две прокладки из 10—15 слоев марли или тонкого трикотажа. Прокладки пропитывают расплавленным озокеритом и равномерно отжимают. Тщательно расправленную прокладку помещают на полиэтиленовую пленку или вощеную бумагу и марлей прикладывают к больному участку тела. Поверх первой прокладки кладут вторую. Температура прилегающей к коже прокладки 38—45 °C, второй 45—60 °C. Прокладку фиксируют сложенными в несколько слоев пеленками. Ребенка заворачивают в одеяло таким образом, чтобы грудь и руки его оставались свободными. Продолжительность процедуры 40—60 мин в зависимости от величины прокладок, возраста и состояния больного. Процедуру делают ежедневно. Курс лечения — 10—12 процедур.
Лечение озокеритом противопоказано при туберкулезе, резком истощении, наклонности к кровотечениям, в возрасте ребенка до года.
Лечение тепловыми процедурами хорошо сочетать с лечебной гимнастикой и массажем.
СВЕТОЛЕЧЕНИЕ И СВЕТОПРОФИЛАКТИКА
С лечебной и профилактической целью в педиатрической практике широко применяют электроприборы с инфракрасным, видимым и ультрафиолетовым излучением.
128
Для теплового воздействия на ткани ребенка используют приборы с инфракрасным и видимым излучением.
«Пампа соллюкс. Тепловые процедуры с инфракрасным облучением проводят с помощью лампы соллюкс. Лампы этого типа могут быть стационарные и настольные. В приборе установлена осветительная электрическая лампа мощностью 500 или 1000 Вт. Окружающий лампу большой металлический рефлектор позволяет направлять поток инфракрасных лучей на различные части тела. Инфракрасные лучи способны проникать в ткани на глубину до 5 см и согревать их.
В зависимости от мощности горелки лампу устанавливают на расстоянии 50*—70 см от облучаемой части тела больного. Длительность сеанса 15—20 мин ежедневно 2 раза в день. При облучении детей раннего возраста силу теплового воздействия можно проверить тыльной поверхностью кисти. После облучения больной должен отдохнуть 15—20 мин.
«Пампа Минина. Используется для теплового воздействия на ограниченную поверхность тела при мышечных и невралгических болях, отите, лимфадените и др. Это простейший рефлектор, вмонтированный в деревянную ручку. В центре его обычная электрическая лампочка мощностью 60—100 Вт. По наружному краю рефлектора укреплен деревянный ободок, чтобы не допустить ожогов у больного. Для облучения в этом приборе часто применяют лампу, окрашенную в синий цвет. Синий светофильтр пропускает более короткие лучи, тогда как красный более длинные.
Рефлектор устанавливают на расстоянии 10—15 см от воспалительного очага. Дети школьного возраста могут держать рефлектор самостоятельно. Облучение проводят в течение 15—20 мин 1—2 раза в сутки.
«Пампа инфракрасных лучей. Для светолечения применяется также лампа инфракрасных лучей с металлической спиралью, намотанной на керамическую конусообразную основу и установленной в центре рефлектора. При прохождении электрического тока через спираль она накаляется и излучает большое количество тепловых красных и инфракрасных лучей. Эту лампу нередко используют как обогреватель над местом, где пеленают ослабленного ребенка.
Для тепловых процедур часто применяют переносную лампу с рефлектором, укрепленным на штативе с широким
5—64
129
основанием. Лампа устанавливается на расстоянии 50—75 см от облучаемой части тела. Тепловую процедуру проводят 1—2 раза в день, продолжительность ее 10—30 мин.
Местные световые ванны. Используются для прогревания больших участков тела. Световая ванна представляет собой деревянный ящик, на внутренней стороне которого укреплено 4—8—12 электрических ламп мощностью 50—100 Вт. Никелированные пластинки, укрепленные на внутренней поверхности ящика, служат рефлекторами, которые отражают свет от лампы в сторону больной части тела. Воздух под колпаком ванны может согреваться до 80 °C.
Ванна устанавливается над больной частью тела и включается в сеть. Затем несколькими выключателями на поверхности ящика включаются лампочки. Сверху на ванну накидывают одеяло. Продолжительность сеанса от 10—15 до 20—30 мин. Процедуру выполняют ежедневно или через день.
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ |УФО|
Кроме использования ультрафиолетовых лучей солнца, в педиатрической практике с целью профилактики и лечения ряда заболеваний широко применяют облучение ртутно-кварцевой лампой. Такой метод удобен тем,- что ультрафиолетовое облучение можно легко дозировать и применять в любое время года.
Облучение всего тела ребенка. Применяют с целью профилактики и лечения рахита, при отставании физического развития, сниженном питании после инфекционных заболеваний и некоторых изменениях кожи, связанных с обменными, нарушениями (экссудативный диатез и др.), для повышения неспецифической резистентности, общей стимуляции организма в осенне-зимнее время.
Искусственное УФО всего тела ребенка производится с помощью ртутно-кварцевых ламп. Начинать процедуру можно только после определения биодозы для каждого ребенка при облучении той лампой, которая в дальнейшем будет использоваться для всего курса лечения. Биодозой называется время УФО, в течение которого на коже появляется наиболее слабая (пороговая), но равномерная и четкая эритема.
Биодозиметр представляет собой продолговатую пластинку из алюминия, жести или фольги, в которой выреза
130
но шесть отверстий величиной 2Х 4 см’каждое. Расстояние между отверстиями 0,5 см. Пластинка обшивается клеенкой. Такой биодозиметр накладывают на кожу живота сбоку от пупка. Биологическая доза устанавливается путем облучения в течение полминуты ртутно-кварцевой лампой с расстояния горелки от кожи 50 см.
Для определения биодозы у маленьких детей часто используют круглый биодозиметр диаметром 7—8 см, который тесемками фиксируют к животу или пояснице ребенка. При установлении биодозы полукруглую заслонку поворачивают через каждые полминуты и последовательно открывают пять радиально расположенных продольных отверстий. Эритемную реакцию проверяют спустя 6—10 и 24 ч.
При массовых УФО детей в специальных фотариях нередко пользуются так называемой «средней» биодозой. Это биодоза, полученная через определенное время от данной ртутно-кварцевой горелки у большинства детей приблизительно одного возраста.
Перед облучением ребенка обнажают, на нем оставляют лишь трусы или на область гениталий накладывают пеленку, чтобы не подвергать их прямому облучению, на глаза надевают темные очки. Маленьких детей укладывают на покрытый простыней топчан, установленный на определенном расстоянии от горелки. Начинают УФО с дробных частей биодозы, обычно с 1 /4. Затем дозу облучения постепенно увеличивают: для детей первых лет жизни до I1 /2—2, дошкольного возраста до 21 /2—3, школьного — доЗ*/2—4 биодоз. При этом необходимо учитывать цель облучения (для профилактики или лечения заболевания), индивидуальные особенности и состояние ребенка в данное время, реакцию на УФО.
Приводим примерную таблицу общих ультрафиолетовых облучений для детей грудного возраста (табл. 17).
Курс облучений обычно состоит из 20 процедур. Процедуры проводятся через день. При необходимости курс лечения УФО повторяется через 2—21 /2 месяца после окончания первого курса.
За находящимся под горелкой ребенком необходимо наблюдать, чтобы он не снял очки, не изменил положение, случайно не задел горелку и т. д. С этой целью часто используют защитный экран.
При правильно проведенном лечении УФО улучшаются общее состояние ребенка, его сон, аппетит, состав крови,
131
Табл. 17. Схема индивидуальных УФО с расстояния 100 см
Начиняя с 1/8 биодозы Начиная с 1/4 биодозы
номер облучений количество биодоз с расстояния 50 см через 1 мин длительность облучения передней и задней поверхности тела, мин номер облучений количество биодоз с расстояния 50 см через 1 мин длительность облучения передней и задней поверхности тела, мин
1—2 1/8 1/2 1—2 1/4 1
3—4 2/8 1 3—4 1/2
5—6 3/8 172 5—6 3/4 3
7—8 4/8 2 7—8 1 4
9-10 5/8 27г 9—10 |'Л 5
11 — 12 6/8 3 11 — 12 1'/2 6
13—14 7/8 З’Л 13—14 1’Л 7
15—16 7« З7з 15—16 13Л 7
до 20 1 до 4 18—20 2 8
уменьшаются раздражительность, беспокойство, нормализуется цвет кожи, повышается тургор тканей, увеличиваются количество неорганического фосфора в крови и масса тела.
Если УФО проводится правильно, эритема не должна появляться на протяжении всего курса лечения. Появившаяся эритема оказывает неблагоприятное влияние на ребенка в течение продолжительного времени. В таком случае в зависимости от интенсивности и площади эритемы необходимо сделать перерыв в лечении и вновь приступить к облучению через 5—10 дней. Если врач отмечает другие отрицательные реакции организма ребенка на проводимые по схеме УФО, он должен уменьшить дозу или отменить лечение.
УФО противопоказано при активном туберкулезе легких, остром гломерулонефрите, тяжелых формах анемии, гипотрофии II—Ill степени.
Эритемные дозы УФО применяются у детей на отдельных участках тела как средство, оказывающее болеутоляющее, бактерицидное, десенсибилизирующее или иное лечебное действие. Эритемные дозы дают хороший эффект и при некоторых инфекционных заболеваниях.
Если облучение проводится с целью получить ультрафиолетовую эритему, важно определить размер поверхно- . сти тела, подлежащей облучению. Величина облучаемой поверхности имеет тем большее значение, чем моложе ребенок. У детей до трех месяцев облучаемая поверхность не должна превышать 60—80 см2 за один сеанс. У детей
132
старшего возраста площадь облучения может быть большей. Так, в 5—7 лет за один сеанс можно обличать 150 200 см2 («трусы» и «воротник»), 8—12 лет — до 300 см2.
В физиотерапевтических кабинетах часто пользуются клеенками с вырезами, на которых отмечена площадь, подлежащая облучению.
Если необходимо вызвать ультрафиолетовую эритему на относительно большой площади, то эту площадь делят на участки и ежедневно облучают один или два из них одной и той же дозой. Увеличивая дозы при повторных облучениях, надо соблюдать последовательность облучения Отмеченных участков.
Техника облучения для получения ультрафиолетовой эритемы такая же, как и при общем облучении. Однако обнаженным оставляют только тот участок тела, на котором надо вызвать ультрафиолетовую эритему. Ребенка укладывают на кушетку и над обнаженным участком устанавливают горелку ртутно-кварцевой лампы с таким расчетом, чтобы получить повышенное количество биодоз. Для первой эритемы, которая играет решающую роль при лечении этим методом, даже самым маленьким детям рекомендуется давать не менее двух, но и не более пяти биодоз.
В дальнейшем, если облучается тот же участок тела, дозу увеличивают, при облучении другого участка доза остается первоначальной. Количество сеансов колеблется от 1 до 8, что зависит от цели, с которой применяется данный метод у того или иного больного.
УФО слизистых оболочек носа, полости рта, зева. Широко применяют для лечения у детей ринитов, стоматитов, хронического тонзиллита. С этой целью используют специальные лампы со съемными тубусами.
Ребенка дошкольного или школьного возраста усаживают на табуретку перед ртутно-кварцевой лампой с приспособлением для группового облучения через тубус. Существуют лампы для группового облучения носоглотки. При облучении слизистой носа больного сажают с откинутой головой и поочередно в каждую ноздрю вводят малый тубус. Ежедневно или через день ребенку дают 1—2 биодозы.
При УФО миндалин стерильный тубус вставляют в полость рта. Язык при этом должен быть высунут, и больной удерживает кончик его рукой через марлевую салфетку. Косым срезом тубуса лучи направляют вначале
133
на одну, затем на другую небную миндалину. Облучение начинают с одной биодозы, с каждым сеансом увеличивая ее на 1/4—1/2 биодозы.
Профилактические УФО. Для детей дошкольного возраста они проводятся в детских садах, для школьников — в школах. При этом используются ртутно-кварцевые лампы типа «Маяк», в которых можно устанавливать горелку на необходимую высоту в зависимости от роста детей. При групповых профилактических облучениях до начала процедуры обычно определяют не индивидуальные биодозы для каждого ребенка, а среднюю биодозу.
Облучение начинают с расстояния горелки 70—100 см или с помощью лампы ПРК-2. Перед началом облучения дети надевают темные очки и по команде снимают рубашки, оставляя их на стульях, быстро становятся на определенном расстоянии, спиной к ртутно-кварцевой лампе, затем по команде поворачиваются к ней лицом. Иногда, при наличии условий, практикуется движение детей вокруг лампы. По истечении времени сеанса лампа прикрывается экраном, а дети одеваются.
В детском саду детей лучше облучать сразу после сна. Сеансы проводятся через день, всего 18—20 сеансов для каждой группы. Дети, пропустившие 2—3 процедуры, должны получать не общую для группы дозу, а индивидуальную.
За профилактическими УФО должен быть установлен врачебный контроль. Он состоит в отборе детей для групповых облучений (при необходимости проводится не только физикальное, во и лабораторное обследование) и определении реакции на облучение каждого ребенка. Все изменения, обнаруженные до и в процессе облучения, должны вноситься в специальную карточку.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ОБЩИЙ ПОДХОД
При исследовании нервной системы широко используют специальные методы, помогающие оценить состояние и функцию отдельных структурных образований нервной системы (черепные нервы, двигательной, чувствительной сферы, вегетативного отдела и др.), а также инструментальные методы (электрофизиологические, рентгенологические и др.). Углубленное исследование этой системы
134
обычно проводит невропатолог. Однако за развитием ребенка систематически наблюдает врач-педиатр, он первый, к кому обычно обращаются, когда заболевает ребенок. От того, насколько- правильно сориентируется педиатр в характере отклонений в здоровье ребенка и какие меры примет по дальнейшему его обследованию и лечению, во многом зависят течение и исход болезни.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО И ДЕТЕИ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Исследование нервной системы детей раннего возраста и особенно новорожденных имеет свои отличия, что связано с уровнем развития и функции структурных элементов нервной системы в этот период.
Исследование положения новорожденного. Нормальным положением новорожденного является наличие физиологической гипертонии сгибательных групп мышц, поэтому в первые месяцы жизни ребенок лежит с согнутыми в суставах конечностями, прижатыми к туловищу руками и слегка отведенными в бедрах ногами. Из-за повышенного тонуса разгибательных мышц головы и шеи голова слегка запрокинута назад.
К патологическим позам новорожденного относятся опистотонус, асимметрия положения конечностей, общая мышечная гипотония. При опистотонусе ребенок лежит на боку с резко запрокинутой назад головой, с разогнутыми и напряженными конечностями, что наблюдается при столбняке. Асимметрия положения конечностей — когда рука или нога в связи с развившимся травматическим параличом во время родов лежит выпрямленная вдоль туловища, а другая, нетравмированная, находится в физиологически согнутом состоянии. Расслабленная поза с отсутствием флексии конечностей вследствие диффузной мышечной гипотонии характерна для болезни Дауна, спинальной амиотрофии (врожденной формы) и др.
Оболочечные, или менингеальные, симптомы. Обусловлены рефлекторным напряжением в ответ на воспалительный процесс, вовлекающий мозговые оболочки, гиперпродукцию ликвора и повышение внутричерепного давления. Поза больного вынужденная: голова запрокинута, флексия конечностей, четко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа и др. Ригидность мышц затылка — напряжение мышц-разгиба-
135
телей шеи при наклоне головы. Симптом Кернига — в положении больного на спине рефлекторное напряжение мышц бедра и голени препятствует выпрямлению, разгибанию ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Брудзин-ского (верхний) — рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при наклоне головы; нижний — приведение согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги к животу вызывает сгибание второй ноги. Симптом Лесажа — грудной ребенок, удерживаемый под мышки на весу, подтягивает ноги к животу и запрокидывает голову.
Повышение внутричерепного давления у грудных детей может сопровождаться выбуханием большого родничка.
Исследование головы. Голова исследуется при общем осмотре, ощупыванием, измерением ее окружности, инструментальными методами. При осмотре обращают внимание на области деформаций, пульсаций. У новорожденных выбухания могут обусловливаться родовой опухолью, кефалогематомой, выпячиванием на месте дефекта черепных костей. Втяжения бывают на месте травмы, смещение костей черепа (асинклитизм) происходит при родах. Деформации костей черепа у детей раннего возраста чаще связаны с рахитом.
Уже при внешнем осмотре можно заметить увеличенные или уменьшенные размеры головы. Точные размеры головы устанавливаются с помощью сантиметровой ленты. Окружность головы на первом году жизни увеличивается в среднем на 1 см в месяц. Развитие гидро- или микроцефалии важно диагностировать в первые месяцы жизни ребенка.
Исследование черепных нервов. У детей раннего возраста представляет определенные трудности. Тем не менее обычными методами, принятыми в неврологии, и при наблюдении за ребенком можно объективно оценить функции этих нервов.
/ пара — обонятельный нерв. Новорожденный реагирует лишь на острые запахи (гримаса неудовольствия, беспокойства); в 2—3 месяца и более старшем возрасте реакции на менее острые запахи становятся определеннее — положительные или отрицательные.
// пара — зрительный, Ш — глазодвигательный. IV — блоковый, VI — отводящий нервы. У детей первых месяцев жизни их исследуют одновременно. У новорожденных
136
зрачки одинаковы по величине и форме и дают прямую и содружественную реакцию на свет: яркий свет вызывает сужение зрачков и смыкание век. Периодически отмечается сходящееся косоглазие. Плавное содружественное движение глазных яблок становится со второго месяца жизни, когда ребенок фиксирует взор вначале на ярких предметах, а затем следит за движением предмета. При осмотре могут быть обнаружены микрофтальм, экзофтальм, врожденная катаракта, птоз, нистагм, колобома радужки, симптом «заходящего солнца», кровоизлияния в склеру и другие патологические изменения. Для уточнения патологического процесса в головном мозге необходимо исследование окулиста, который может выявить наличиезастойных сосков и атрофии зрительных нервов, очагов кровоизлиянии в сетчатку, ее дегенерации и др.
V пара — тройничный нерв. При поражении первой ветви выпадают корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (смыкание век при легком прикосновении ваткой к роговице и конъюнктиве, последний менее выражен); у более старших детей обнаруживается нарушение чувствительности на лице. Поражение второй ветви ведет к исчезновению рефлекса чихания. При поражении двигательной ветви затрудняется сосание, нижняя челюсть смещается в больную сторону.
VII пара — лицевой нерв. Функция его определяется наблюдением за мимикой ребенка, выраженностью носогубных складок, сосанием, смыканием глаз, губ. Парез или паралич у новорожденных чаще связан с родовой травмой, врожденными дефектами развития, опухолью мозга и т. п. При периферическом параличе сосание затруднено из-за того, что ребенок не может плотно охватить сосок губами, при крике угол рта перетягивается в здоровую сторону, глаз не закрывается. Центральный паралич в первые месяцы диагностировать труднее.
VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы. На резкие звуки новорожденный отвечает реакцией испуга, вздрагивает, смыкает веки, проявляет двигательное беспокойство, при этом изменяется ритм дыхания. На третьем месяце жизни он поворачивает голову в сторону звука. Вестибулярный аппарат функционирует уже в последний месяц внутриутробного периода и способствует нормальному развитию двигательной функции плода и новорожденного. В течение первого месяца жизни у ребенка периодически возникает физиологический горизонтальный
137
нистагм. При поражении нервной системы или внутричерепной родовой травме горизонтальный нистагм может быть постоянным, появляется также вертикальный и ротаторный нистагм.
IX пара — языкоглоточный, X пара — блуждающий нервы. При нормальном их функционировании у новорожденных и грудных детей акт сосания не нарушен. Происходит синхронное сосание, глотание и дыхание. При парезе или параличе акт глотания нарушается, пища часто попадает в полость носа, ребенок захлебывается, попер-хивает, возможна аспирация пищи, голос становится тихим, с носовым оттенком, гнусавым. Во время осмотра мягкое небо при крике не поднимается, рефлекс с мягкого неба (прикосновение шпателем к нему) не вызывается.
XI пара — добавочный нерв, Этот нерв может быть травмирован во время родов. В таком случае затруднен поворот головы в больную сторону, голова легко запрокидывается назад, наблюдаются опущение плеча на больной стороне, недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кривошея.
XII пара — подъязычный нерв. Функция его оценивается путем осмотра положения языка в полости рта. При параличе отмечается асимметрия положения языка, отклонение его в больную сторону, позднее может развиваться атрофия одной стороны, акт сосания затруднен.
Исследование физиологических (примитивных) рефлексов. Они обусловлены незрелостью нервной системы и исчезают по мере развития мозга.
Рефлексы со стороны глаз: рефлекс мигания — освещение глаз светом ведет к появлению мигательных движений; рефлекс ослепления — на включение яркого света новорожденный закрывает глаза; рефлекс «заходящего солнца» — глазные яблоки сходятся к носу и опускаются вниз при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение тела. Эти рефлексы в норме исчезают к концу 3—4-й недели жизни. Сохранение их на более длительное время может говорить о поражении промежуточного мозга.
Рефлексы со стороны лица: рефлекс сосания — при прикосновении влажным тампоном или шпателем к губам ребенка появляются сосательные движения; поисковый рефлекс (Куссмауля) — штриховое раздражение губ шпателем ведет к возникновению поисковых движений, подобно тем, когда дети более старшего возраста, приложен
ные к груди, ищут сосок матери (может отсутствовать у недоношенных); хоботковый рефлекс — прикосновение пальцем к области расположения круговой мышцы рта вызывает выпячивание губ трубочкой. Эти рефлексы исчезают к 6—8-й неделям жизни. Отсутствие их у новорожденных может быть связано с родовой травмой, асфиксией, наблюдаться при дефектах развития нервной системы.
Рефлексы рук: хватательный рефлекс (Робинзона) — в ответ на прикосновение пальцами к ладонным поверхностям рук ребенка происходит тоническое сгибание пальцев и ребенок рефлекторно плотно обхватывает палец исследователя, вызывается этот рефлекс до 2—3 месяцев жизни, а иногда позднее, ладонно-рото-головной рефлекс (Бабкина) — при надавливании на ладонную поверхность рук новорожденный пригибает голову к груди и раскрывает рот, при черепно-мозговой травме рефлекс не проявляется; рефлекс объятия (Моро) — возникает при быстром подъеме новорожденного из положения на спине, плечи его расправляются, руки отходят в сторону, а затем делают обхватывающее движение и соединяются на груди, этот рефлекс также отсутствует при черепно-мозговой травме.
Рефлексы туловища: рефлекс Галанта — при штриховом раздражении пальцем области вдоль позвоночника туловище изгибается в направлении раздражителя; рефлекс Переза— проведение пальцем по остистым отросткам позвонков и легкое надавливание области от копчика к шее вызывает крик новорожденного, сгибание нижних и верхних конечностей, приподнимание головы, при поражении мозга рефлекс отсутствует.
Рефлексы ног: рефлекс опоры — при поддерживании новорожденного под мышки в вертикальном положении ноги его упруго опираются на пеленальный стол; рефлекс автоматической ходьбы — при наклоне тела вперед из вертикального положения новорожденный переступает ногами как при ходьбе, однако при этом он не дер кит равновесия и движения в верхних конечностях у него отсутствуют; нижний хватательный рефлекс — при надав ливании на подошву в области первого межкостного промежутка стопы происходит подошвенное сгибание пальцев ног.
Рефлексы положения: рефлекс плавания — погружение новорожденного в воду в положении на животе вызы
139
вает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища. Этот рефлекс используется для обучения новорожденных плаванию как закаливающей процедуре; рефлекс ползания (Бауэра) — в положении на животе новорожденный сгибает и разгибает ноги. При создании опоры для стоп с помощью ладони врача ребенок может отталкиваться и ползти.
Примитивные рефлексы новорожденных обычно отсутствуют при тяжелых поражениях нервной системы, особенно при черепно-мозговой травме. Однако заключение по диагнозу в таких случаях можно делать, только учитывая отклонения в физиологических рефлексах в комплексе с другими симптомами.
Мышечный тонус исследуется при спокойном состоянии ребенка. При этом избегают резких движений, растяжений мышц, которые могли бы вызвать у ребенка болевые ощущения и сопротивление пассивным движениям. При осмотре ребенка обращают внимание на объем спонтанных движении, их симметричность, избыточность, наличие тремора или движений атетоидного характера. У новорожденных, особенно у недоношенных детей, в первые недели жизни наблюдаются атетоидные движения в пальцах рук и предплечий при разгибании в локтевом суставе и ротации кисти. Тремор появляется при крике и двигательном беспокойстве. Позже они исчезают. Сила при активных и сопротивление при пассивных движениях оцениваются раздельно по движениям в каждом суставе.
У новорожденных мышечная гипертония бывает при тяжелых черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, асфиксии. Мышечная гипотония характерна для болезни Дауна. Нарушение тонуса мышц с преобладанием гипотонии и появлением в последующем гиперкинезов отмечается при ядерной желтухе.
Исследование сухожильных рефлексов. Сухожильные рефлексы исследуются с помощью неврологического или перкуссионного молоточка. Как отмечает Л. О. Бадалян, для оценки двигательной функции должны исследоваться рефлексы со слизистых оболочек — корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, небный, анальный; кожные — брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный и подошвенный; сухожильные — нижнечелюстной, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов; надкостничные — надбровный, пястно-лучевой, реберноабдоминальный, лобковый; суставные рефлексы — Лери и
140
Р и с. 26. Рефлексы с верхних конечностей:
Р и с. 27 Рефлексы с нижних конечностей:
а — с сухожилия двуглавой мышцы: б — с сухожилия трехглавой мышцы; в — пястно-лучевой.
а — коленный, б — прием Ендрашека, в ахил лов; г — подошвенный
Майера. На рис. 26, 27 показана методика исследования рефлексов верхних и нижних конечностей.
У новорожденных сухожильные рефлексы (коленные и с двуглавой мышцы) можно вызвать к концу первой недели жизни; ахиллов рефлекс более четко вызывается к 3—4 месяцам. Брюшные рефлексы (кожные) становятся постоянными со второй недели. У новорожденных и детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью пирамидных путей можно вызвать так называемые патологические рефлексы (пирамидные знаки) Бабинского, Шеффера, Гордона, Россолимо.
Координация движений у детей раннего возраста трудно определима, однако нарушения ее могут быть отмечены в виде задержки моторного развития вследствие атаксии, нарушения равновесия, затрудняющих развитие навыков сидения, стояния, ходьбы. В возрасте 3—4 лет у ребенка можно проверить координаторные пробы: Ромберга — возможность стоять, соединив стопы вместе (пятки и но
141
ски), держа перед собой вытянутые вперед руки на ширине и высоте плеч с открытыми и закрытыми глазами; пальценосовую — протянуть руки перед собой, затем поочередно указательным пальцем коснуться кончика носа, так же с закрытыми и открытыми глазами; пяточно-коленную — больной в положении лежа на спине ставит пятку одной ноги на колено второй и проводит по передней поверхности голени к стопе поочередно каждой ногой без контроля зрением.
Чувствительная сфера. Реактивные боли выявляются с помощью провоцирующих приемов, таких как давление по ходу нервных стволов, натяжения корешков спинного мозга. Симптом Ласега проверяется у больного в положении лежа на спине: выпрямленная нога поднимается до уровня, когда возникает боль в пояснице или по ходу седалищного нерва (1-я фаза), последующее сгибание ноги в коленном суставе ведет к прекращению боли (2-я фаза); симптом Нери — сгибание головы вызывает боль в пояснице или по ходу седалищного нерва; симптом Дежерина — появление боли при кашле, чихании, натуживании; симптом Вассермана — лежа на животе у больного поднимают выпрямленную ногу или сгибают ее в коленном суставе, при этом возникает боль по ходу бедренного нерва.
Оценка психического развития. Психическое развитие в грудном возрасте оценивается в процессе наблюдения за ребенком в комплексе с оценкой зрения, слуха, моторной деятельности, развития речи.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы регулируют деятельность внутренних органов, гладкой мускулатуры, железистого аппарата и других метаболических процессов, трофику тканей, терморегуляцию и т. д. В основе этой регуляции лежит рефлекторный принцип.
Исследование кожно-вегетативных рефлексов. Кожновегетативные рефлексы оцениваются путем исследования местного, рефлекторного и пиломоторного дермографизма.
Местный дермографизм вызывается следующим образом: врач без большого давления тупым предметом, чаще
142
шпателем или ручкой молоточка, производит штриховое раздражение кожи. В ответ на это через 5—20 с на месте раздражения появляются полосы, окраска которых зависит от сосудистых реакций на местное раздражение. Белый дермографизм указывает на повышенный тонус сим патического отдела вегетативной нервной системы, красный — парасимпатического. Белый дермографизм исчезает быстрее (через 8—10 с), красный может быть широким и удерживаться до 3 мин и более. Иногда в ответ на раздражение возникает возвышающийся дермографизм, когда широкая красная полоса имеет белый отечный валик с красной каймой, что обусловлено высокой возбудимостью парасимпатического отдела и повышенной проницаемостью сосудистой стенки.
Исследовать дермографизм необходимо при комнатной температуре (22—24 °C) и когда ребенок спокоен. Болевой дермографический рефлекс возникает в ответ на штриховое раздражение кожи острым концом иглы или булавки. При этом на месте раздражения через 10—15 с появляются белые или красные пятна шириной до 5 см и держатся 3— 5 мин и больше.
Пиломоторный (волосковый) рефлекс возникает при быстром охлаждении кожи кусочком льда, тампоном, смоченным в эфире или холодной воде, либо при щипковом раздражении кожи в области задней поверхности шеи (над трапециевидной мышцей). Вследствие этого сокращаются гладкие волосковые мышцы и возникает феномен «гусиной кожи» на стороне раздражения. Рефлекс не вызывается на уровне пораженного сегмента спинного мозга.
Потовые рефлексы вызывают путем применения грелок, подкожным введением пилокарпина, дачей ацетилсалициловой кислоты или теплых потогонных напитков. Внешнее тепло (грелка и др.) возбуждает спинномозговые отделы вегетативной нервной системы. Пилокарпин действует на концевые потоотделительные аппараты (волокна, ганглии). Ацетилсалициловая кислота влияет на потоотделительные центры гипоталамуса. Для определения выраженности потоотделения на различных участках тела пользуются пробой Минора. Она состоит в том, что на кожу (лица, туловища, конечностей) продольными полосами наносят спирто-масляный раствор йода, а после подсыхания эти места припудривают крахмалом. При этом на местах выделения пота появляется фиолетово-черное окрашивание. Необходимо учитывать сегментарность нарушения
143
потоотделения. Нарушение потоотделения может быть односторонним, что свидетельствует об одностороннем очаге поражения. Повышенное возбуждение парасимпатического отдела ведет к выделению большого количества водянистого пота, тогда как при раздражении симпатического отдела выделяется скудный, вязкий пот.
Исследование вегетативных рефлексов, характеризующих особенности регуляции сосудистого тонуса. Г лазо-сердечный рефлекс (Айгнера) вызывается надавливанием двумя пальцами на переднюю и боковые поверхности глазных яблок пациента в течение 20—30 с. До и после надавливания считают пульс, дыхание, измеряют АД. В норме пульс замедляется на 8—10 ударов в минуту, несколько снижается АД, дыхание становится более редким и глубоким. При отсутствии подобного эффекта рефлекс считается отрицательным. Положительным рефлекс становится с возраста 1—3 мес. У новорожденных в ответ на надавливание глазных яблок пульс учащается.
Эпигастральный (солярный) рефлекс вызывают надавливанием на стенку живота в эпигастральной области. Ребенок при этом должен лежать на спине в расслабленном состоянии. Рука врача проникает в глубину до ощущения пульсации аорты. Ответной реакцией является замедление пульса на 4—12 ударов в минуту. При повышенном тонусе симпатического отдела замедление может быть незначительным или отсутствовать.
Ортостатическая проба — переход ребенка из горизонтального положения в вертикальное в норме вызывает учащение пульса на 10—12 ударов в минуту.
Клиностатическая проба — переход ребенка из вертикального положения в горизонтальное приводит к замедлению пульса на 10—12 ударов в минуту. В случаях дисфункции вегетативных отделов нервной системы при смене положений тела изменения в частоте пульса могут быть более существенными.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Инструментальные исследования нервной системы дают наиболее объективные сведения о наличии патологических изменений и широко используются в детской неврологии.
144
Краниография (рентгенологическое исследование черепа). Применяется для выявления дефектов в костях .черепа, изменений его внутреннего рельефа, патологических обызвествлений в головном мозге (токсоплазмоз, эхинококкоз и др.), врожденных пороков развития. Рентгенографию обычно проводят в двух проекциях (фас и профиль) .
В специализированных неврологических и нейрохирургических отделениях часто используются методы контрастной рентгенографии головного и спинного мозга, пневмоэнцефалография (ПЭГ), вентрикуло-, миело- и ангиография.
Трансиллюминация (диафаноскопия). Применяется при диагностике гидроцефалии, суб- и эпидуральных гематомах.
Для проведения исследования необходима электрическая лампочка мощностью 100 Вт, вмонтированная в специальный тубус, удобный для просвечивания костей черепа. Исследование проводят в затемненной комнате. При проникновении концентрированного пучка света через тонкие кости черепа новорожденного или ребенка первого года жизни в месте скопления ликвора возникает патологическое свечение (рис. 28). В норме вокруг тубуса свечение в виде венчика в области лобной и теменной костей черепа не превышает 1,5—2 см, в области затылочной кости—1 см. При развитии гидроцефалии свечение может распространяться по всему черепу. При суб- и эпидуральных кровоизлияниях свечение в области гематом отсутствует.
Эхоэнцефалография. Основана на способности внутричерепных структур, имеющих различное акустическое сопротивление, частично отражать направленный ультразвук. Ответные ультразвуковые колебания, преобразованные в электрические импульсы, регистрируются на экране эхоэнцефалографа в виде кривой. Использование этого метода позволяет в неврологической, нейрохирургической клинике обнаруживать объемные процессы мозга (опухоли, кровоизлияния, абсцессы, гидроцефально-гипертензи-онные проявления и др.). Сигналы, составляющие эхо-энцефалограмму в норме, включают начальный комплекс, срединное эхо (М-эхо) и конечный комплекс. Наиболее постоянным является эхосигнал от срединных структур мозга (III желудочек, шишковидная железа и др.), располагающийся обычно в одном и том же месте на экране
145
Рис. 28. Диафаноскопия.
энцефалографа при исследовании справа и слева. При анализе эхоэнцефалограммы учитываются форма М-эха, положение, ширина основания и другие признаки. Допустимое смещение М-эха 1—2 мм, вентрикулярный индекс 1,8—1,9. Наличие опухоли, например, вызывает смещение срединных структур в здоровую сторону. При гидроце-фально-гипертензионном синдроме отмечаются расширение основания М-эха, его деформация, увеличение желудочкового индекса до 2,5—3 и другие отклонения.
Электроэнцефалография. Это регистрация биоэлектрической активности головного мозга с помощью многоканального энцефалографа, усиливающего и записывающего биотоки мозга. Исследование проводится в специализированном неврологическом отделении при наличии экранированной от помех свето- и звуконепроницаемой камеры.
Для записи энцефалограмм на голову ребенка соответственно проекции на черепе долей мозга накладывают электроды, которые смазаны специальной пастой, обладающей высокой электропроводимостью. Электроды обычно закрепляют эластичным шлемом. Во время исследования ребенок должен находиться в спокойном расслабленном состоянии, ибо даже случайные мышечные движения вызывают дополнительные биотоки.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) представляет собой графическое изображение волновых ритмов. У здорового человека в состоянии покоя и бодрствования выявляются a-волны с частотой 8—12 колебаний в секунду и амплитудой 40—70 мкВ и p-волны с частотой 16—30 колебаний в секунду и амплитудой 10—30 мкВ. На ЭЭГ регистрируются и другие волны (0-волны, 6-волны). Нормальные ритмы электрической активности мозга нарушаются при различ-
ив
них заболеваниях головного мозга. Однако обнаруживаемые изменения на ЭЭГ не являются специфическими.
Реоэнцефалография. Это регистрация изменений электрического сопротивления головного мозга при пропускании через него переменного тока высокой частоты и малой силы. Электрическое сопротивление и электропроводимость тканей зависят от их кровенаполнения, поэтому метод реоэнцефалографии направлен на изучение мозговой гемодинамики. При расширении сосудов мозга и значительном кровенаполнении электрическое сопротивление снижается, а при сужении сосудов — повышается. Регистрация колебаний электрического сопротивления позволяет получить представление о состоянии тонуса сосудов, величине их кровенаполнения, состоянии стенок сосудов головного мозга (методику см. на с. 198).
Нормальная реограмма представляет собой регулярные волны, подобные пульсовым. На них различают восходящую часть, вершину и нисходящую часть. В норме вершина слегка закруглена. Восходящая часть рассматривается как а-время (0,08—0,11 с) и характеризует степень растяжимости сосудистой стенки. Нисходящая часть определяется как р-время (0,5—0,8 с) и характеризует эластичность сосудистой стенки. По величине амплитуды реографической волны судят о выраженности кровенаполнения сосудов мозга. Реоэнцефалография в сочетании с другими методами помогает выявить состояния, обусловленные нарушением мозгового кровообращения.
Электромиография. Это регистрация биоэлектрической активности мышц с помощью катодно-лучевых или шлейфных осциллографов. Используется для выявления двигательных нарушений и топической диагностики очаговых поражений нервной системы.
Чтобы отвести биоэлектрический потенциал от исследуемой мышцы, применяют накожные электроды диаметром 0,5—1 см. Металлические пластинчатые электроды с марлевыми прокладками, смоченными физиологическим раствором, фиксируют на коже бинтами или резиновыми лентами. Расстояние между ними должно быть 1,5—2 см. Регистрацию осуществляют при произвольных сокращениях мышц и тоническом напряжении. Электромиограмма представляет собой кривую, на которой учитываются высота волн, частота, длительность и форма колебаний.
147
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ жидкости
Исследование спинномозговой жидкости часто необходимо при диагностике менингитов, энцефалитов, опухолей, черепно-мозговых травм и других заболеваний. Спинномозговую жидкость получают с помощью люмбальной пункции. В специализированных неврологических и нейрохирургических учреждениях иногда прибегают к субокципитальной и вентрикулярной пункциям.
Люмбальную пункцию, как правило, проводят в процедурном кабинете или операционной, лучше натощак. Ребенка укладывают на столе на бок, и помощник фиксирует его одной рукой, сгибая голову кпереди, другой рукой он обхватывает бедра, пригибает их к животу, выгибая спину кзади (рис. 29). Поясничную область по ходу позвоночника и вокруг него протирают 95 % спиртом. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка и выраженности подкожно-жирового слоя. Лучше пользоваться специальными иглами с коротким срезом и обязательно с мандреном, чтобы при высоком давлении спинномозговой жидкости избежать быстрого вытекания значительных количеств ее и резкого падения давления. Пункцию обычно производят между II—III или III и IV поясничными позвонками. У новорожденных и детей раннего возраста спинной мозг заканчивается на уровне III поясничного позвонка, поэтому пункцию у них производят между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Для ориентировки рекомендуется смоченным в йодной настойке марлевым тампоном на палочке провести линию, соединяющую гребни подвздошных костей. Затем нащупывают необходимый промежуток между остистыми отростками. Пальцами левой руки фиксируют вышележащий остистый отросток, а правой рукой вводят иглу строго сагиттально по средней линии — у детей раннего возраста перпендикулярно к линии позвоночника, после 10—12 лет — с легким наклоном в. сторону головы, т. е. снизу вверх. Иглу вводят медленно, преодолевая вначале кожу, потом межпозвоночные связки и, наконец, твердую мозговую оболочку, после чего игла как бы «проваливается» в спинномозговой канал. После такого ощущения осторожно извлекают мандрен.
Давление спинномозговой жидкости можно измерить сразу же после извлечения мандрена. В норме жидкость выделяется медленными каплями. Для измерения давле-
148
Р и с. 29. Люмбальная пункция:
а — поюжснне лежа; б — положение сидя; в — определение места прокола и направление иглы.
ния к игле присоединяют стеклянную трубочку с диаметром просвета 1 мм и отмечают высоту столба ликвора в миллиметрах водного столба. Нормальное давление при люмбальной пункции равно 100—150 мм вод. ст. Если давление резко повышено, что можно заметить по начальной струе, спинномозговую жидкость выводят осторожно при не полностью извлеченном мандрене. При этом избегают быстрого выведения большого количества жидкости. Ее собирают в стерильные пробирки для бактериологи-ческих, цитологических, биохимических и других исследований. ’
Закончив сбор жидкости, иглу извлекают, а место прокола прижимают стерильным тампоном и заклеивают салфеткой с коллодием или лейкопластырем. Ребенка, лежащего на животе, осторожно переносят на каталку и доставляют в палату, где он должен лежать без подушки. Строгий постельный режим больной должен соблюдать не менее суток.
При производстве люмбальной пункции важно знать следующее: если игла вводится нестрого по сагиттальной линии, конец ее скорее всего попадет в отросток позвонка. При быстром введении иглы, особенно с острым концом, она может попасть в корешки спинальных нервов, которые как бы плавают в нижней части спинномозгового канала. В таком случае больной жалуется на боль в ногах. При этом иглу необходимо слегка оттянуть на себя. Медленное продвижение иглы отодвигает корешки. Во время пункции
149
Табл. 18 Свойства и состав спинномозговой жидкости (по Д. А. Шамбурову)
Показатель Качественная и количественная оценка Показатель Качественная и ко-личественяая оценка
Цвет Бесцветная Креатинин 0,004—0,02 г/л
Давление, мм 150—200 в гори- Общий азот 0,16—0,22 г/л
вод. ст. зонтальном поло- Остаточный 0,12—0,19 г/л
жении азот
300—400 в вер- Сахар 0,4—0,6 г/л
тикальном поло- Молочная 0,08—0,15 г/л
жении кислота
Хлориды (NaCl) 7,2—7,4 г/л
Плотность 1,007—1,008 Фосфор об- 0,02—0,03 г/л
pH Общий белок: 7,7 щий
Люмбальная 0,16—0,3 г/л Фосфор не- 0,008—0,2 г/л
жидкость органический
Цистерналь- 0,1—0,25 г/л Фосфор ор- 0,012—0,018 г/л
ная жидкость ганический
Желудочко- 0,06—0,16 г/л Нитриты 0,01—0,012 г л
вая жидкость Натрий 2,5—3,2 г/л
Глобулины 0,024—0,048 г/л Калий 0,16—0,2 г/л
Альбумины 0,168—0,24 г/л Кальций 0,05—0,065 г/л
Мочевина 0,06—0,2 г/л Магний 0,03—0,035 г/л
Аммиак сво- 0,001 г/л Клетки 0—5 в 1 мм3
бедный
иногда повреждается венозное сплетение твердой мозговой оболочки, о чем говорит выделение из иглы примеси крови. Если после выделения нескольких капель жидкости она не становится прозрачной, то пункцию рекомендуется прекратить. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является вклинивание ствола мозга в большое затылочное отверстие. Чтобы этого не случилось, жидкость следует выводить медленно и не более 3—5 мл в зависимости от возраста больного и давления ее в спинномозговом канале. Состав и свойства спинномозговой жидкости приведены в табл. 18.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Функциональные методы исследования органов дыхания имеют большое значение в диагностике заболеваний легких, что связано с потребностью практической медици
150
ны в объективной количественной и качественной оценке возникающих у ребенка нарушений дыхания. Известно, что наряду с основ-ной функцией газообмена органы дыхания участвуют в поддержании кислотно-щелочного равновесия, обмене веществ, терморегуляции, защитных реакциях и т. д. Газообмен в легких и насыщение крови кислородом осуществляются с участием нескольких процессов, основными из которых являются вентиляция, диффузия и перфузия.
Для характеристики легочной функции у детей наиболее часто используются спирография, пневмотахометрия, капнография, оксигемометрия и оксигемография, определение легочных объемов методом разведения гелия, диффузионной способности легких, напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Использование перечисленных методов позволяет оценить вентиляционную функцию легких, включая основные легочные объемы, механику дыхания, легочный газообмен, газовый состав крови.
Применение функциональных методов исследования легких в педиатрической практике имеет свои особенности. Только у детей старше пяти лет можно применить все методы, рекомендуемые при исследовании легочной функции, дети более младшего возраста не способны активно участвовать в обследовании, в частности выполнять функциональные пробы (форсированное дыхание, произвольная задержка дыхания, максимально глубокий вдох или выдох и др.). Функциональные методы исследования легких становятся обязательными для детей с острой и хронической патологией органов дыхания.
СПИРОМЕТРИЯ
Спирометрия — метод определения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Чаще для этой цели применяют спирометр Гетчинсона, портативный спирометр, газовые часы или ротационные счетчики (вентилометр).
При определении ЖЕЛ испытуемый, находясь в положении стоя или сидя, делает максимальный вдох, быстро зажимает нос и медленно выдыхает весь воздух через мундштук в спирометр. Измерения с некоторыми промежутками времени повторяют 2—3 раза и отмечают максимальный результат. При повторных исследованиях испытуемому рекомендуется придавать такое же положение, в
151
Табл. 19. Должные величины легочных объемов (по Dietzsch, 1967)
Длина тела, см ДО, мл (М±о) МОД, л (М±о) ЖЕЛ, л (М±о) МВД. л (М±о) Пол
125 228 ±67 5,49± 1,39 1,52±0,11 28,96 ±4,20 М
235 ±49 5,24± 1,18 1,49±0,22 30,14 ±6,53 Д
125—129 261 ±50 5,74± 1,16 1,79 ±0,20 40,59 ±5,50 м
272±59 5,41 ±1,29 1,52±0,19 30,56 ±7,22 д
130—134 276 ±63 6,17± 1,19 1,94 ±0,23 43,72 ±9,80 м
246 ±35 5,37 ±0,93 1,72 ±0,24 38,42 ±7,22 Д
135—139 301 ±51 6,85 ±1,56 2,05 ±0,22 47,00±7,30 м
288 ±74 5,62 ±0,99 1,86 ±0,33 40,04 ±6,96 д
140—144 325 ±85 7,27 ±1,49 2,35 ±0,28 49,45±9,90 м
332 ±79 7,01 ±2,14 2,13±0,25 44,90 ±10,44 Д
145—149 356 ±74 6,71 ±1,71 2.59 ±0,25 58,30 ±9,00 м
311 ±69 6,22 ±1,59 2,50 ±0,27 55,42±9,75 д
150—154 395 ±78 7,19±2,12 2,84 ±0,37 63,10± 12,60 м
376 ±73 7,35 ±1,49 2,74 ±0,34 55,60 ±12,65 д
155—159 405 ±80 7,49 ±2,27 3,24 ±0,51 76,37 ±10,50 м
401 ±111 7,66 ±1,49 3,07 ±0,42 63,13± 11,71 Д
160—164 482± 118 9,03 ±2,61 3,68 ±0 53 80,09 ±12,90 м
450 ±87 8,16± 1,78 3,37 ±0,35 69,55 ±13,07 д
165 и более 517± 148 10,49±4,15 4,14 ±0,58 90,65 ±17,80 м
431± 113 9,34 ±2,35 3.73 ±0,49 79,78 ±9,67 д
Примечание. ДО — дыхательный объем; МОД — минутный объем дыхания; МВД — максимальная вентиляция легких.
котором были получены исходные данные. Полученную величину ЖЕЛ сравнивают с должной, определяемой по уравнению регрессии (И. С. Ширяева, Б. А. Марков, 1973) или по табл. 19. Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения, превышающие должные величины на 15—20 %.
ПНЕВМОТАХОМЕТРИЯ
Пневмотахометрия (ПТМ) — простой и доступный метод исследования бронхиальной проходимости. С помощью его определяют пиковые скорости движения воздуха на вдохе и выдохе. Однако пневмотахометрическое исследование можно проводить лишь у детей школьного возраста, так как в исследовании требуется активное участие пациента.
С учетом возраста ребенка подбирается диаметр трубок. Исследование обычно начинают трубкой с отверстием 20 мм и, лишь убедившись в том, что мощность вдоха и выдоха мала, продолжают исследование трубкой с отвер-
152
Табл. 20. Показатели пневмотахометрии у детей, л/с (по И. С. Ширяевой с соавт., 1969)
Возраст, годы Пол Мощность форсированного вдоха (М±о) Мощность форсированного выдоха (М±о)
8 М 1,5 ±0,04 1,9 ±0,03
Д 1,4 ±0,05 1,8 ±0,03
9 м 1,5 ±0,03 2,1 ±0,10
д 1,5 ±0,05 2,0±0,14
10 м 1,7 ±0,08 2,5±0,17
д 1,7±0,14 2,2±0,16
И м 1,9±0,14 2,4±0,13
д 1,6±0,14 2,2±0,17
12 м 2,6±0,16 30±0,17
Д 2,4±0,12 2,9±0,12
13 м 3,2 ±0,26 3,6 ±0,20
д 2,6±0,14 3,1 ±0,18
14 м 3,2±0,19 3,7 ±0,22
Д 2,9±0,27 3,3±0,13
15 м 3,4 ±0,17 3,9±0,17
Д 3,0±0,14 3,3±0,13
стием 10 мм. Испытуемый, плотно обхватив губами наконечник дыхательной трубки, делает максимально быстрый выдох в трубку. Переключатель на аппарате должен находиться в положении «выдох», а нос закрыт при помощи носового зажима. Далее аппарат переключают для исследования «вдоха» и регистрируют максимально быстрый вдох. Исследование повторяют 3—4 раза и расчет ведут по максимальному показателю. Полученные данные пневмотахометрии сравнивают с должными величинами, которые определяются по табл. 20 или рассчитываются по следующим уравнениям:
мальчики: ПТМВЬ1Д=4,72Х длина тела (м)—3,80;
ПТМВД=5,14* длина тела (м)—4,29;
девочки: ПТМВЫД= 4,73 • длина тела (м)—3,86; ПТМпп=5,27* длина тела (м) —4,66.
Допустимые отклонения индивидуальных показателей пневмотахометрии от должных величин ±20 %. Снижение показателей мощности выдоха (вдоха) указывает на обструктивный характер нарушения вентиляции (бронхоспазм,- отек слизистой дыхательных путей, дискри-ния).
153
СПИРОГРАФИЯ
Спирография — метод графической регистрации дыхательных движений, отражающий изменение легочных объемов. Большая информативность, простота, доступность спирографического метода исследования способствовали широкому внедрению его в практику.
Для регистрации спирограммы чаще используются спирографы, имеющие одну рабочую емкость (СГ-2М, Мета 1-25, Мета 1-40, Спиро 2-25 и др.) или две (СГ-1М, Мета 2-40 и др.). Последние могут использоваться и для раздельной бронхоспирографии.
Методика записи спирограммы. Исследование рекомендуется проводить утром, натощак, после 10—15-минутного отдыха (в условиях основного обмена). Ребенок подключается к крану рабочей системы при помощи загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание пациента прекращается наложением носового зажима. Больного приучают дышать через мундштук с загубником или маску атмосферным воздухом, знакомя с методикой выполнения спирографических проб (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ и др.). Тренировку ребенка лучше провести накануне.
Спирограмма обычно записывается одномоментно: вначале 3—5 мин — спокойное дыхание и ЖЕЛ, затем форсированные тесты и функциональные пробы. У ослабленных или тяжелобольных детей спирограмма регистрируется двухмоментно: вначале спокойное дыхание и ЖЕЛ, а форсированные тесты и функциональные пробы — после отдыха. Скорость движения бумаги при записи спирограммы 50 или 60 мм/мин.
После записи спокойного дыхания в течение 3—5 мин регистрируют ЖЕЛ, для чего испытуемый должен выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. Пробу повторяют 2—3 раза и учитывают максимальный показатель. ЖЕЛ можно определить и двухмоментно. Для этого испытуемый после спокойного выдоха делает максимально глубокий вдох и возвращается к спокойному дыханию, а потом делает максимальный выдох. ЖЕЛ при этом имеет несколько большую величину. Для определения ФЖЕЛ испытуемый делает максимальный вдох и с предельной быстротой форсированный выдох. Скорость движения бумаги при записи ФЖЕЛ, 600 мм/мин. Исследование проводят 2—3 раза и учитывают максимальный показатель.
154
Рис. 30. Легочные объемы и емкости:
ДО — дыхательный объем; ОЕЛ — общая емкость легких; ФОЕ — функциональная остаточная емкость; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; ООЛ — остаточный объем; РОВД—резервный объем вдоха; РОвыд—резервный объем выдоха
Для определения МВЛ испытуемого просят дышать с оптимальными частотой (50—60 дыханий в минуту) и глубиной (от 1/3 до 1/2 ЖЕЛ) 15—20 с, скорость движения бумаги при этом 600 мм/мин. После регистрации сопрограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давление, возраст, длину и массу тела испытуемого.
Оценка спирографических показателей. Фактические величины легочных объемов (рис. 30) необходимо приводить к определенным условиям, так как объем газа зависит от атмосферного давления, насыщения водяными парами, температуры среды. Так, показатели, отражающие объемные величины газа, принято приводить к системе BTPS (температура 37 °C, полное насыщение водяными парами, данное атмосферное давление). Показатели поглощения кислорода и выделения углекислого газа приводят к стандартным физическим условиям — STPD [температура 0 °C, атмосферное давление 760 мм рт. ст. (101,3 кПа), отсутствие водяных паров]. Для перевода фактических показателей в системы BTPS и STPD используют поправочные коэффициенты (табл. 21).
Спирографы СТ-1, СТ-2 отградуированы так, что объем газа под колоколом в 200 мл соответствует на спирограмме 1 см, т. е. при подъеме кривой на 1 см уменьшение объема газа под колоколом спирографа составит 200 мл. Измерив показатели спирограммы (ДО, ЖЕЛ и др.) в сантиметрах, рассчитывают их величину в миллилитрах (рис. 31).
Дыхательный объем — объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при нормальном дыхании. У детей ДО — очень лабильный показатель, он зависит от возраста (чем
155
Табл. 21. Коэффициенты для приведения легочных величин и объемов к стандартным (STPD) и альвеолярным (BTPS) условиям
Температура, °C BTPS STPD при барометрическом давлении, мм рт. ст. (кПа)
98.4(740) 100 (750) 101.3 (760) 102,6 (770)
16 1,123 0,903 0,915 0,928 0,940
17 1,117 0,899 0,911 0.923 0,936
18 1,113 0,894 0,907 0,919 0,931
19 1,108 0,890 0,902 0,915 0,927
20 1,102 0,886 0,898 0,910 0,923
21 1,096 0,882 0,895 0,906 0,918
22 1,091 0,887 0,889 0,901 0,914
23 1,085 0,873 0,885 0,897 0,909
24 1,080 0,868 0,880 0,892 0.904
25 1,075 0,864 0,876 0,888 0,900
26 1,068 — — — —
Примечания: 1. На каждый миллиметр ртутного столба (0,1333 кПа) коэффициент для приведения объема к стандартным условиям изменяется приблизительно на 0,001. 2. Таблицу можно использовать при атмосферном давлении 740—780 мм рт. ст. (98,4—104 кПа). 3. Чтобы перевести объемные величины из системы STPD в систему BTPS, их необходимо умножить на поправочный коэффициент 1,21.
моложе ребенок, тем меньше ДО), пола и длины тела (см. табл. 19).
Частота дыхания (ЧД) — число дыхательных движений в минуту. Этот показатель, как и ДО, зависит от возраста ребенка, состояния его здоровья и имеет существенные индивидуальные колебания. ЧД и ДО приобретают практическую значимость при наблюдении за больным в динамике.
Минутный объем дыхания — количество воздуха, выдыхаемого и вдыхаемого испытуемым за минуту. МОД равен произведению ДО на ЧД. Фактический МОД сравнивают с должной величиной его, которая находится по табл. 19 или формуле
ДМОД== 707хКИО2>
где ОО — основной обмен, определяемый по таблице Гарриса — Бенедикта; 7,07— коэффициент; КИСЬ— коэффициент использования кислорода.
Допустимое отклонение фактической величины МОД от должной 100 zb 20 %. Диагностическая ценность МОД
156
форсированного выдоха в секунду.
для оценки эффективности альвеолярной вентиляции повышается, если сопоставить его с частотой и глубиной дыхания при наблюдении за больным в динамике.
Жизненная емкость легких — максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый после максимального вдоха. Фактическую величину ЖЕЛ сравниваем с должной ЖЕЛ, которую у детей определяют по табл. 19 или рассчитывают по уравнению регрессии (И. С. Ширяева, Б. А. Марков, 1973).
У мальчиков при длине тела 1,0—1,65 м
ДЖЕЯ (л) = 4,53Х длина тела (м) —3,9; при длине тела свыше 1,65
ДЖЕД (л) = 10,ОХ длина тела (м) —12,85;
ДЖЕЛ (л) = 3,9Х Д00,,^ 2-3~
У девочек: ^00
ДЖЕЛ (л) =3,75Х длина тела—3,15;
ДЖЕЛ (л) = 4,59Х Д°^0К0КаЛ 3,2.
Отклонение фактической ЖЕЛ от должной не должно превышать 100±20 %.
Форсированная жизненная емкость легких — максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Большую практическую значимость имеет изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ФЖЕЛ|). Для определения ФЖЕЛ| на спиро-грамме от нулевой точки, соответствующей началу выдо
157
ха, по горизонтали откладывается отрезок в 1 см (равный 1 с). Из конца отрезка опускается перпендикуляр до места пересечения его с ФЖЕЛ, величина которого и есть ФЖЕЛь Если вершина спирограммы ФЖЕЛ имеет закругление, то нулевую точку для расчета ФЖЕЛ1 можно найти на пересечении горизонтали, проведенной через вершину ФЖЕЛ, и продолженного вверх прямолинейного участка кривой форсированного выдоха (см. рис. 31,6). Фактическую величину ФЖЕЛ1 сравнивают с должной ДФЖЕЛ1, для чего используют уравнение регрессии:
мальчики: ДФЖЕЛ1 (л/с) = 3,78Х длина тела (м)—3,18; девочки: ДФЖЕЛ1 (л/с) = 3,30Х длина тела (м)—2,79.
Отклонение фактической ФЖЕЛ| от должной не должно превышать 100±20 %.
Чаще, чем ФЖЕЛ1, используется отношение ФЖЕЛ| к ЖЕЛ — индекс Тиффно. В норме он составляет не менее 70 % фактической *ЖЕЛ, его величина зависит от возраста (табл. 22).
Табл. 22. Зависимость индекса Тиффно от возраста (по И. С. Ширяевой, Б. А. Маркову, 1973)
Возраст, годы Средняя величина Границы нормы, %
4—6 94,0 85
7—11 89,0 75
12—16 84,0 70
Максимальная вентиляция легких — максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован легкими за минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на число дыханий в минуту или по спи-рограмме вычисляют сумму величин зубцов за 10 с, далее в соответствии с масшабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за минуту. Фактическую величину МВЛ сравнивают с должной (ДМВЛ), которую рассчитывают для детей по уравнению регрессии или определяют по табл. 19:
мальчики: ДМВЛ (л/мин) =99,1 X длина тела (м)—74,3;
девочки: ДМВЛ (л/мин) =92,4Х длина тела (м) —68.
Отношение фактической МВЛ у детей к должной не должно превышать 100+20 %.
158
Практическую ценность имеет определение показателя скорости движения воздуха (ПСДВ), который позволяет судить о характере нарушений вентиляции. Его находят по формуле
МВЛ (% ДМВЛ)
ПСДВ ----------------.
ЖЕЛ (% ДЖЕЛ)
Если ПСДВ больше единицы, преобладают рестриктивные нарушения вентиляции, если меньше единицы — обструктивные.
Для практических целей при спирографии обычно определяют ЖЕЛ, ФЖЕЛ|, МВЛ, а также рассчитывают индекс Тиффно и ПСДВ. Этих показателей достаточно для суждения о состоянии вентиляции легких (состоянии анатомо-физиологических свойств аппарата вентиляции). Вычисление других показателей мало оправданно (Н. Н. Канаев, 1978). Выраженность отклонений спирогра-фических показателей от нормы приведена в табл. 23.
На основании спирографических показателей оценивают состояние вентиляции. Если ЖЕЛ снижена в большей степени, а абсолютные скоростные показатели (ФЖЕЛ1, МВЛ) в меньшей при нормальных относительных показателях (индекс Тиффно, ПСДВ), то имеется рестриктивный (ограничительный) вариант нарушения вентиляции. Если в наибольшей степени снижены абсолютные (ФЖЕЛ1, МВЛ) и относительные (индекс Тиффно, ПСДВ) скоростные показатели по сравнению с ЖЕЛ — обструктивный вариант нарушения вентиляции. В случаях примерно равного снижения всех спирографических показателей будет смешанный вариант нарушения вентиляции.
Табл. 23. Границы нормы и градации отклонения от нормы показателей дыхания (по Н. Н. Канаеву, 1980)
Показатель Норма Л1 ± 1а Услов-пая норма 1,0— 1,65а Изменения
умеренные 1,65— 3,0а значительные 3,0— 5,0а резкие свыше 5,0а
ЖЕЛ, % должной Более 90 90—85 84—70 69—50 Менее 50
МВЛ, % должной 85 85—75 74—55 54—35 35
ФЖЕЛь % должной » ‘ 85 85—75 74—55 54—35 35
ФЖЕЛ।/ЖЕЛ, % » 70 70—65 64—55 54—40 40
159
ОБЩАЯ ПЛЕТИЗМОГРАФИЯ
Общая плетизмография (ОПГ) — метод прямого измерения бронхиального сопротивления путем синхронной регистрации пневмотахограммы и изменений внутрикамерно-го давления, возникающего при спокойном дыхании испытуемого в герметичной кабине. Альвеолярное давление определяется по коэффициенту пропорциональности между объемом кабины и объемом газа в легких с учетом давления в кабине. Точность измерений увеличивается, если синхронно с давлением в плетизмографе записывается импедансная пневмограмма (М. И. Анохин, 1978). ОПГ позволяет исследовать с учетом воздухонаполненности легких аэродинамическое сопротивление, работу по его преодолению и капиллярный легочный кровоток.
Для определения альвеолярной вентиляции и газового состава выдыхаемого воздуха используются газоанализа-торы-капнографы и масс-спектрометры.
ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОВ КРОВИ
Основными показателями, характеризующими газы крови, являются напряжение кислорода (РаОг) и углекислого газа (РаСОг) в крови, процент насыщения крови кислородом. Одновременное определение РаОг, РаСОг и кислотно-основного состояния (КОС) дает представление о наличии и выраженности нарушений легочного дыхания. Газы крови, КОС исследуют на аппаратах «Микро-Аст-руп», «АЗИВ» и других микрометодом в 0,1 мм3 крови из пальца (или из пятки у маленьких детей).
ОКСИГЕМОМЕТРИЯ
Процент насыщения крови кислородом определяют оксигемометрами. В норме артериальная кровь насыщена кислородом на 94—98 %.
Для регистрации оксигемограммы чаще используют оксигемометр или оксигемограф с ушным датчиком. Датчик накладывают на ушную раковину и после достаточного прогрева уха (10—15 мин) стрелку прибора устанавливают на условной цифре 93—96 % (у больных исходная установка стрелки обычно ниже). Исходную цифру насыщения крови кислородом отмечают после того, как прекратились колебания стрелки прибора. Испытуемому 3—5
1G0
мин дают дышать чистым кислородом из спирографа или из системы через лицевую маску (скорость подачи кислорода примерно 10 л/мин). По секундомеру каждые 30 с отмечают время и процент насыщения крови кислородом (оксигемограф регистрирует кривую автоматически). В норме через 40—80 с насыщение крови кислородом достигает максимального показателя —100 % (время сатурации). Одновременно с этим определяют прирост насыщения крови кислородом, который у здоровых детей в норме составляет 3—5 %. Далее испытуемый переходит на дыхание атмосферным воздухом и у него измеряют время разнасыщения (десатурации), которое у здоровых в норме равно 1,5—4,5 мин. Разница между временем сатурации и десатурации в норме не превышает 1 —1,5 мин.
Форма оксигемограммы зависит от эффективности вентиляции, состояния альвеолярно-капиллярной мембраны и легочного кровотока. При выраженной легочной или легочно-сердечной недостаточности оксигемограмма (или оксигемометрия) выявляет значительный дефицит насыщения артериальной крови кислородом (более 6—7%), а вдыхание чистого кислорода не приводит к полной ликвидации этого дефицита, т. е. не удается добиться 100 % насыщения артериальной крови кислородом.
Иногда для определения истинного процента насыщения крови кислородом однократно исследуют пробы крови с помощью кюветного оксигемометра. Оксигемометрия используется также для изучения скорости кровотока на участках рука — ухо, легкое — ухо.
БРОНХОСПИРОГРАФИЯ
Бронхоспирография — спирографическое исследование показателей внешнего дыхания каждого легкого. В главные бронхи вводят двухпросветную трубку для раздельной интубации правого и левого бронхов. Запись бронхоспирограммы (БСГ) осуществляется спирографами СГ-1, «Pulmotest», предназначенными для раздельной регистрации показателей внешнего дыхания. Для каждого легкого рассчитывают МОД, ЖЕЛ и другие показатели (как и при обыкновенной спирографии), а также вычисляют долю участия в дыхании каждого легкого в процентах. В норме в покое правое легкое выполняет около 55 % суммарной функции, левое — до 45 %. БСГ позволяет выявить степень нарушения функции легких и их резерв.
6—64
161
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБ
Наиболее часто в клинической практике исследуют динамику изменений показателей внешнего дыхания с применением фармакологических веществ бронхорасширяющего или бронхосуживающего действия. Для оценки нарушений бронхиальной проходимости обычно ограничиваются определением ЖЕЛ, ФЖЕЛ, теста Тиффно, ПТМВД, ПТМВ д до и после введения препарата.
Показаниями к назначению фармакологических проб с веществами бронхорасширяющего действия служат выявление скрытых нарушений бронхиальной проходимости, уточнение удельного веса конкретных факторов механизма обструкции (бронхоспазм, отек, дискриния), отработка дозировки бронхолитических лекарственных средств, определение их лечебного эффекта.
Для проведения этих проб используются адреналин, эуфиллин, изадрин (эуспиран), атропин и др. Исследование проводится в присутствии лечащего врача, с которым согласуются доза бронхолитика и способ его введения. Исследование лучше проводить утром до приема лекарств или не ранее чем через 3—4 ч после приема бронхолитиков. До приема лекарства регистрируется спирограмма и выполняется пневмотахометрия. Через 10— 15 мин после введения бронхолитика и через 25—30 мин от момента приема лекарств вновь дважды регистрируется спирограмма и проводится пневмотахометрия. О достоверном эффекте бронхолитика говорят тогда, когда показатели изменяются в одном направлении. Если разница между показателями, характеризующими бронхиальную проходимость, до и после введения препарата превышает 10 %, проба считается положительной. Более убедительным для оценки бронхиальной проходимости является так называемый коэффициент улучшения (КУ). Он рассчитывается в процентах, для чего используются показатели форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ|) за секунду до и после введения бронхолитика:
ФЖЕЛ1 (мл) — ФЖЕЛ| (мл)
(после введения препарата) (до введения препарата) КУ=-------------------------------------------X 100.
ФЖЕЛ| (мл) (до введения препарата)
При положительном эффекте бронхолитика КУ возрастает более чем на 20 %.
162
При исследовании длительности действия того или иного бронхолитика регистрацию спирограммы и пневмотахометрию повторяют через 10—15, 25—30 и 60 мин и далее каждый час до прекращения бронхолитического эффекта препарата.
Если результаты исследования с бронходилататорами отрицательны или сомнительны, для выявления скрытого бронхоспазма используют провокационные тесты с препаратами бронхосуживающего действия (ацетилхолин, гистамин, брадикинин и др.). Пробы с бронхоконстрикторами имеют важное значение для диагностики различных механизмов обструкции бронхов.
В клинической практике чаще используется ацетилхолиновый тест. Ингаляцию ацетилхолин-хлорида проводят начиная с минимального количества (от разведения 0,001 %) по 3 мин с интервалом 30 мин до появления кашлевой реакции и спирографических, пневмотахометри-ческих признаков обструкции бронхов, постепенно увеличивая концентрацию препарата (до 0,1 — 1 —10%). Спирограмма и показатели пневмотахометрии регистрируются после ингаляции. При появлении признаков бронхоспазма немедленно проводят ингаляцию бронхолитиками в течение 3—5 мин до нормализации показателей внешнего дыхания. Пробу считают положительной, если бронхоспазм развился уже на ингаляцию 0,1 % раствора ацетилхолин-хлорида (Т. М. Голикова, Л. Н. Любченко, 1979).
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследуется с использованием комплекса инструментальных методов, позволяющих объективно оценить биофизические процессы в системе кровообращения (электрическую и механическую активность сердца, внутрисердечную и общую гемодинамику).
В педиатрической пракТПте-панбелее-часто используются неинвазивные методы благодаря их простоте и доступности. Их арсенал непрерывно обновляется. Все реже 'п"рймёИЯК)тся такие методы, как баллистокардиография,
163
динамокардиография, апекскардиография, флебография, артеропьезография и другие, из-за влияния на получаемые с помощью их показатели с трудом учитываемых экстракардиальных факторов, невозможности калибровки и статистической автоматической обработки, а также оценки результатов в единицах общепринятой физической размерности. Метод поликардиографии (в модификации Blumberger — В. Л. Карпмана) дает возможность изучить фазовую структуру сердечной деятельности, получить только хронометрические показатели, которые зависят от электролитных сдвигов, фаз дыхания, психоэмоциональных влияний, вследствие чего отсутствует строгий параллелизм между ними и клиническими данными (Г. И. Сидоренко, 1978).
В то же время для электро- и векторкардиограммы характерны высокая информативность и стандартность методов регистрации и оценки, поэтому они находят весьма широкое применение. Перспективный метод исследования сердечно-сосудистой системы — эхокардиография. С помощью его можно достаточно точно диагностировать стеноз митрального отверстия, идиопатический субаортальный стеноз, гипертрофию миокарда и т. д.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Электрокардиография — метод регистрации электро-д.в^уще?!: силы'^'серяца, возникающей в~процессе депо-лщдцхащц] и реполяризации миокарда. Для записи элек-трокардиограммы используются одноканальные (ЭКПСЧ-3, «Малыш») или многоканальные [система аппаратов ЭЛКАР (СССР), 6NEK (ГДР), «Mingograf-81» и др.] аппараты. Многоканальные аппараты позволяют регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.).
Наиболее часто в практической деятельности врачи пользуются 1 II ДВЦстандартными отведениями, тремя усиленньпм 1ЕРЛияшэлюс44ьш-н- отведенням-и-от-кокечн остан, шестью однополюсными грудными ^отведениями. Отведения ЭКГ образуются при определенном положении электродов .(табл. 24). Реже используются дополнительные отведения ЭКГ (ортогональные, по Небу и др.).
На верхних и..нижних .конечностях (предплечья и голени) электроды располагаются на внутренней поверхно-
164
Табл. 24. Общепринятые отведения ЭКГ (по М. И. Кечкер, 1971)
Oiведение Расположение электродов Положение пере-ключате-ля отводе НИЙ
положительный отрицательный
I стандартное На левом предплечье На правом предплечье I
II стандартное На левой голени То же II
III стандартное То же На левом предплечье III
а17?(УП) На правом предплечье Объединенный (левое предплечье 4- лева я голень) aVR
аГЦУЛ) На левом предплечье Объединенный (правое предплечье-|-4- левая голень) aVL
аГГ(УН) На левой голени Объединенный (правое4-левое предплечье) aVF
Г. У правого края грудины в четвертом межреберье Вильсоновский объединенный (правое 4-4-левое пред- плечье 4~ левая голень) V
г2 У левого края грудины в четвертом межреберье То же V
Гз Левая парастернальная линия на уровне пятого ребра » »
к4 Левая среднеключичная линия в пятом межреберье » »
Vb Левая передняя подмышечная линия на уровне Г4 »
Гб Левая средняя подмышечная линия на уровне Г4 Вильсоновский объединенный (правое 4-4- левое предплечье-}- левая го- лень) »
сти их на границе нижней и средней третей предплечья.
я голени. Грудные электроды у детей располагаются следующим образом:
до двух лет Г| Третье межреберье справа у края грудины Г2 Третье межреберье слева у края грудины после двух лет Ki Четвертое межреберье справа у края грудины Кг Четвертое межреберье слева у края грудины
165
Гз Средняя точка между 1'2 и Г4
Г4 Четвертое межреберье по с ре д и екл юч и ч но й л и н и и
Vs По передней аксиллярной линии на уровне Г4
Ve По средней аксиллярной линии на уровне Г4
Уз Средняя точка между Г2 и Г4
Г4 Пятое межреберье по средне-ключичной линии
Vs По передней аксиллярной линии на уровне У4
Ге По средней аксиллярной линии на уровне У4
При регистрации ЭКГ необходимо использовать электроды определенной величины. У детей старше восьми лет можно применять такие же электроды, как и у взрослых. Для детей других возрастных групп Сандруччи и Боно (1966) рекомендуют следующие размеры электродов: для конечностей детям до года —35X25 мм, от года до трех лет—40X30 и от трех до восьми лет—45X35 мм. Грудные электроды имеют круглую форму, для детей до года диаметр их 10 мм, от года до трех лет —20, от трех до восьми лет — 25 мм. Скорость движения ленты при регистрации ЭКГ у детей".50~мм/сТ Усиление аппарата уста-' навливают 10 мм/мВ (при подаче калибровочного сигнала 1 мВ амплитуда записи составляет 10 мм), перед записью ЭКГ_р.егистрируют_калибровочный сигнал. При регистрации грудных отведений у детей иногда приходится пользоваться и меньшим усилением (5 мм/мВ), так как амплитуда комплекса QRS у них высокая. При этом на ЭКГ необходимо отметить величину калибровочного сигнала, а также фамилию, инициалы, возраст испытуемого, дату регистрации, название отведений.
Электрокардиограмма (рис. 32) состоит из зубцов (Р, Q, R, S, Г, U, последний непостоянный) и интервалов (P-Q, QRS, S — T, QRST. T — Pt /? — /?). Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Вектор возбуждения предсердий описывает петлю Р, которая направлена вниз и влево от изоэлектрической точки, почти параллельно оси II отведения. Поэтому самый большой по амплитуде зубец Р во II отведении. Интервал PQ соответствует пе-риоду^от начала возбу>1<денйя ^1'ред^сердий до ' начадя возбуждения ж ел у до ч ко в Г Be кто р ы возбуждения желудочков описывают петлю QRS, основной из них направлен влево, вниз, почти параллельно осям II отведения и 1/«. Интервал S—Т соответствует медленной репрл я р изации жел у доч ков, зубец Т — быстрой. Векторы зубца Тво фронтальной плоскости почти параллельны вектору QRS, в связи с этим поляр?
166
Рис. 32. Схема нормальной электрокардиограммы. Техника измерения зубцов и интервалов.
кость Т обычно совпадает с таковой главного зубца комплекса QRS. Так как петля Т в грудных отведениях ориентирована несколько кпереди от петли QRS, то зубцы Т в грудных отведениях по величине не всегда пропорциональны зубцам R. Интервал QRST(Q-T) — электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала до окончания реполяризации желудочков. Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков. Интервал Т—Р — электрическая диастола сердца, R — R — продолжитель-н ость' с ср дел н оТсГ ‘ци кл“2г: —
Анализ электрокардиограммы. Рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом и клинической картиной заболевания ребенка. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах (для положительных'"-5убдов измерение производят от верхней части изоэлектрической линии до верхушки данного зубца? для отрицательных — от нижнего края изолинии до"~верхушки). Далее оценивают форму и амплитуду зуб“цов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу Р, сопоставляя их с возрастной нормой (табл. 25).
Зубец Р положительный в I, II, aVF отведениях и составляет 1/6—1/10 R, а по ширине не более 0,10 с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях зубцы Р низкие, положительные, в aVR отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, под действием ваготонических — уменьшается. При патологии зубец Р может быть сниженным, увеличенным против нормы, зазубренным, расщепленным, уширенным. Уменьшение ам-
167
Табл. 25. Длительность интервалов и соотношение зубцов ЭКГ в стандартных отведениях
Зубцы и нигер валы Возраст
новорожденный до двух лет дошкольный школьный
Зубец Р 1/3 зубца 7? 1/6 зубца R 1/8—1/10 зуб- 1/8—1/10
ца R зубца R
Интервал 0,09—0,12 0,11—0,15 0,11—0,16 0,12—0,17
P-Q
Зубец Q 1/3—1/2 1/3—1/2 Непостоянный зубца R зубца R Не больше 1 /4 зубца R
Комплекс О’,04—0,05 0,04—0,06 0,05—0,06 0,06—0,08
QRS
Зубец Т Менее 1/4 Менее 1/4 1/4 зубца R зубца R зубца R 1/3—1/4 зубца R
плитуды зубца Р (меньше 1/10/?) может наблюдаться при электролитных нарушениях, воспалительных, дистрофических, склеротических и других изменениях в миокарде предсердий, в правых отведениях (II, III, aVF, V1I 2) — при поражении правого предсердия, в левых (I, II, aVL, У5Уб) — при поражении левого предсердия, в левых и правых — при поражении обоих предсердий.
Нарушение внутрипредссрдной проводимости (внутри-предсердная блокада) характеризуется уширением зубцов Р больше 0,10 с как в правых, так и в левых отведениях. Зазубренность, расщепление зубца Р в отдельных отведениях оценивается так же, как нарушение внутрипредссрдной проводимости. Уширение (больше 0,10 с) зубцов Р в левых отведениях наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Высокоамплитудные зубцы (Р больше 1 /6 R) в правых отведениях отмечаются при гипертрофии правого предсердия. Отрицательный зубец Р в I отведении при положительном в aVR характерен для декстрокардии. Отрицательные зубцы Р во II, III, aVF отведениях при положительном Р в I отведении характерны для ритма коронарного синуса, а отрицательные зубцы Р в I, II, III, aVF отведениях при положительном Р в aVR отведении — для эктопического ритма. Чередование положительных зубцов Р с отрицательными в одном и том же отведении свидетельствует о миграции источника ритма.
Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 1/3—1/4 R, в грудных отведениях — до 1/2 R (см. табл. 24).
168
Зубец R — наибольший, вариабельный по величине (5—25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R', R" (г', г") или S', S" (s', s"). При этом зубцы большей величины (/? и S >5 мм, Q>3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей — строчными.
Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не оцениваются как патологические изменения. У детей раннего возраста наблюдаются расщепления /?ш, RV\, RVz. Это — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, она, как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS больше возрастной нормы. Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это — низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах.
Зубец S — отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03—0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.
Зубец Т у детей имеет высоту 0,5—6 мм (от 1/3—1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, aVF отведениях. В III, aVL отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях aVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца у детей зубец Т может иметь следующую форму: у новорожденных и детей до двух лет Ту5—v6 положительные, Tv,— у. отрицательные; у детей дошкольного возраста Ту.— положительные, Ту,— г3 отрицательные; у детей младшего школьного возраста Ту3— у6 положительные, Ту, — у3 отрицательные; у детей старшего школьного возраста Ту2_у* положительные, Ту, отрицательный. И уменьшенный, и значительно увеличенный против нормы зубец Т оценивается как признак патологии (воспаление, дистрофия, склероз, электролитные нарушения и т. д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет изменение направления зубца Т.
Зубец U — непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адрена
169
лина, лечения хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков.
-Длительность («ниiрину») интервалов и зубцов изме-ряют всотых долях секунДы и сравнивают с возрастной нолэмри. Интёрвады Р— Ту/?—как прави-
ло, измеряют ^вр II отведении (в этом отведении зубцы наиболее четки?), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценйваЮт-^^Х^^дщшя^Тхи V'4-5. Интервал P—Q зависит от возраста детей и числа сердечных сокращений (табл. 26). детей до дв_учщёт в среднем он составляет 0,10—0,12 с, у дошкольников — 0,12—0,14, у детей младшего школьного возраста — 0,13—0,15, старшего — 0,14—0,18 с.
Частота пульса в минуту
менее 70 71—90 91 —НО И 1 — 130 более 130
Табл. 26. Верхняя граница продолжительности Р—Q, с (по Ashman и Hull)
Возраст, годы
14—17 0,19 0,18 0,17 0,16 0,16
7—13 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14
6—1,5 0,17 0,165 0,155 0,145 0,135
Моложе 1,5 0,16 0,15 0,145 0,135 0,125
Интервал P—Q удлиняется при ваготонин и атриовентрикулярных блокадах. Укорочение интервала,. £=—Q наблюдается при симпатикотонии, узловом ритц^Дпредсердный, коронарного синуса, атриовентрикулярный и др.) Для синдрома WPW (Вольффа — Паркинсона — Уайта) характерно укорочение Р — Q, волна Д на восходящем колене зубца /?, уширение комплекса QRS больше 0,10 с, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т.
Интервал Q/?S зависит от возраста (чем меньше ребенок, тем—короче интервал) и составляет в среднем у детей до двух лет 0,04—0,05 с7 у дошКШТКПТГков — 0,05—0,06, у детей младшего школьного возраста — 0,06—0,07, старшего — 0,07—0,08 с (до 0,10 с). Уширение QRS больше возрастной нормы свидетельствует о внутрижелудочковой блокаде; наблюдается при блокадах ножек пучка Гиса, синдроме WPW, идиовентрикулярном ритме, влиянии наперстянки и т. д.
170
Интервал S—Т оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S— Т вверх или вниз от изолинии на 1 мм, в отведениях У\, У2, Уз— на 2 мм, Дискордантное смещение интервала S— Т отмечается при коронарной болезни, конкордантное — при перикардите
Интервал Q — T измеряется от начала зубца Q до конца зубца Т и составляет 0,25—0,37 с, зависит он от частоты сердечных сокращений Фактическая величина Q — Т при сопоставлении с должной ее величиной для данной частоты пульса (определяют по видоизмененной формуле Базетта Q — Тд = 0,38 -y/R — R) не должна более чем на 0,03 с превышать последнюю, а если превышает — имеется нарушение функцио
нального состояния миокарда.
Кроме длительности электрической систолы сердца, определяют систолический показатель (СП), представляющий собой отношение
длительности Q — Т +лг,оо>
систолы к продолжительности сердечного цикла в процентах. Величина фактического систолического
показателя находится по таблицам Р. Я. Письменного (табл. 27) Если фактическая величина СП отличается от должной более чем на 5 %, это говорит о нарушении сократительной способности миокарда
желудочков.
Интервал R — R выражает продолжительность сердечного цикла
По его
KR-R
величине вычисляют частоту сердечных
Если интервалы R — R в одном отведении
друг от друга более чем на 0,10 с, это—аритмия, если
сокращений отличаются данное раз-
личие исчезает при задержке дыхания на вдохе, дыхательная аритмия. Наличие дыхательной аритмии характерная особенность ЭКГ у детей. Если различие интервалов R — R ЭКГ не исчезает при
задержке дыхания на вдохе, это — синусовая аритмия
Электрическая ось сердца (ЭОС) соответствует~ в^основном "анаТоми*геской- оси ссрдптг- Положение ЭОС во фронтальной плоскости определяется углом a QA?S — yrojf между направлением ЭОС и горизонтальной линией Принято, что нормальное"положение ЭОб-cgpaua соответ-ствует углу aQRS 70°, горизонтальное
+ 30—0°, верт^калТное7^70-я90л 1отклонение ЭОС вправо + 90° и более, влево— 0° ж выше.
Варианты положения ЭОС можно определить визуально (рис. 33). Так, нормальное положение ЭОС в стандарт цых отведениях характеризуется соотношенТГем зубцоа и отклонение ЭОС влево R2 и R3,
отклонение ЭОС вправо —£3 > R\ и R?
Более точно ЭОС опредаляют по таблице Р Я Пи сьменного или по схеме, показанной на рис. 34 Для этого находят алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS
171
Табл. 27. Определение систолического показателя, %
Частота сердеч-них сокращений. мин Систолический показатель при интернате Q^-T. с
0,26 0.27 0.28 0,29 0,30 0,31 0,32 0,33 0.34 0,35 0,36 0,37 0,38 0,39 0,40 0,41 0,42 0.43 0,44 0,45 0.16 0,47 0,48
50 22 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 32 32 33 34 35' 36 36 37 38 39 40
55 24 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 35 35 36 37' 38 39 40 41 42 43 44
60 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38' 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
65 28 28 29 30 31 33 33 35 35 36 38' 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
70 30 32 33 34 35 36 37 39 40 40' 42 43 45 46 47 48 49 50 52 53 54 55 56
75 32 34 35 36 37 39 40 41 42' 43 45 46 47 49 50 51 52 54 55 56 57 59 60
80 35 36 37 39 40 41 43 44' 45 46 48 49 51 52 53 55 56 57 59 60 61 63 64
85 37 38 40 41 43 44' 45 47 48 50 51 53 54 56 57 58 60 61 63 64 66 67 68
90 40 41 43 45 45 46' 48 51 52 53 55 57 58 60 61 63 64 66 68 69 71 72 74
95 41 43 44 46 47' 50 51 52 54 55 57 59 60 62 63 65 67 68 70 71 73 74 76
100 43 45 46 48’ 49 51 53 55 57 58 60 62 63 65 67 68 70 72 73 75 77 78 80
105 45 47 49’ 51 52 54 56 58 59 61 63 65 66 68 70 72 74 75 77 79 81 82 84
ПО 47 50 51' 53 54 56 58 60 62 64 65 67 69 71 73 74 76 78 80 82 83 85 87
115 50 52' 55 56 60 60 61 63 65 67 67 70 73 75 76 78 80 83 84 86 88 90 92
120 52 54' 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96
125 54 54' 56 60 63 65 68 69 71 73 75 77 79 81 83 86 88 88 95 98 100 •— —
130 57 59 61 63 65 67 70 72 74 76 78 80 83 85 87 89 91 94 98 100 •— —
Примечание. Цифрой с единицей обозначена нормальная величина систолического показателя при данном ритме для детей до 12 лет
(зубец /? имеет знак плюс, Q, S — минус) в I и III отведениях и по таблицам Р.Я. Письменного или схеме Дьеда с учетом знака определяют значение угла aQRS в градусах со знаком плюс или минус. Положение ЭОС зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке (по-в ороха^ его вокруг осей — переднезад ней, продольной, поперечной), гипертрофии одного из желудочковТ^лбкады РГОЖёк пучка Гиса^—Т^дГЗГОтклонение ЭОС влево, вправо может встречаться и в норме. Отклонение влево может _быть связано с гор и з онт а л ь н ым положением сердца, блокадой левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, кардиомиопатиями, высоким стоянием диафрагмы гГК7дтОтг<лояени'е~штраво наблюдается в нор-мертгри поражении миокарда правого желудочка, блокаде правой ЛТожки п уч к а Гисагйпёртр оф ии правого желудочка. декстрокардии и т. д.
Наряду с определением ЭОС ряд авторов устанавливает электрическую позицию сердца по Вильсону, сравнивая формы желудочковых комплексов QRS в усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVF, aVL) с формами их в правых (Г1_2) и левых (Г5_6) грудных отведениях. При горизонтальной электрической позиции aVL сходно с Г5—Г6, a aVF с 16 — Г2. При полу-горизонтальной электрической позиции aVL сходно с Vs — Гб, a aVF имеет малый вольтаж. При промежуточной электрической позиции aVL и aVF сходны с Г5-6. При полувертикальной электрической позиции aVF сходно с Г5 — Г6, a aVL имеет малый вольтаж. При вертикальной электрической позиции aVF сходно с Г5 — Гб, a aVL с Г1 — Г2. Электрическая позиция считается неопределенной, когда отсутствует сходство между aVF и aVL с Г1 — Г2 и Г5 — Г6.
Диагностика гипертрофии миокарда желудочков. Для гипертрофии миокарда левого желудочка характерны отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS, увеличение времени внутреннего Отклонения больше 0,05 с в Г5, Гб от веде н ия х, вы сокий зубец R в I отведении, ^Глубокий зубец S в IT I от ве дени и? груддых--птведе -
ниях^зубец Ry6 больше RVb. При одновременной пере-грузке ^интервал ~‘~S — Т смешается книзу и появляется отрицательный" зубец"/1 стандартном и Г5, Г^отведе-
ниях. Для гипертрофии правого' желудочка характерны отклонение ЭОС вправо, зубец R высокий в III стандартном и Г| отведениях, зубец S глубокий в I стандартном и
174
Vs-6 отведениях, смещение интервала S — T в III и Vi_2 отведениях, увеличение времени внутреннего отклонения в больше 0,03 с. Если имеется перегрузка, в III отведении появляется отрицательный зубец Г.
Диагностика нарушений ритма. Аритмии у детей возникают в результате нарушения основных функций миокарда (автоматизма, возбудимости, проводимости, сокра-тимости). Нарушение функции автоматизма может проявляться изменением частоты сердечных сокращений при нормальной локализации водителя ритма (номотопный ритм) или изменением места расположения водителя ритма (гетеротопный ритм).
Номотопные ритмы: синусовая тахи- и брадикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла. Синусовая тахикардия характеризуется всеми признаками синусового ритма (правильная последовательность зубцов, комплексы данного отведения одинаковы, у них обычный рисунок, продолжительность R— R отличается не более чем на 0,1 с), но частота его превосходит возрастную. На ЭКГ наблюдаются укорочение интервалов Т—Р, R—R, увеличенная и слегка заостренная волна Р. Синусовой брадикардии присущ синусовый ритм с частотой меньше возрастной. На ЭКГ интервалы R — R, Т—Р удлинены, как и интервал Р — Q. Синусовая аритмия имеет все признаки синусового ритма, но величина интервала R — R отличается более чем на 0,1 с. При дыхательной аритмии задержка дыхания снимает аритмию. Синдром слабости синусового узла обусловлен комбинированным нарушением образования импульса в синусовом узле и его проведения. Различают несколько вариантов синдрома: выраженная синусовая брадикардия, смена синусовой брадикардии суправентрикулярной эктопической тахикардией, смена синусовой тахикардии заместительными суправентрикулярными эктопическими ритмами (СЭР) с частотой реже возрастной, остановка синусового узла с замещающими СЭР, синоаурикулярная блокада.
Гетеротопные ритмы: предсердные, атриовентрикулярные, миграция водителя ритма, идиовентрикулярный. Предсердные ритмы характеризуются изменением зубцов Р_ по сравнению с синусовым: меняется его форма, продолжительность, высота и направление в некоторььх отведен и як? интервал P—Q может быть несколько у~ко ро -чен, .комплекс_12Р^обычный. Характер зубца Р зависит от
175
локализации источника импульсов в предсердиях. При верхнеправопредсердном ритме на ЭКГ зубец Р положительный в I—III, aVF, aVL, V5-6 и отрицательный в aVR, 16-4 отведениях. При средних правопредсердных ритмах зубец Р положительный в I, aVL, 16 —6, низкоамплитудный или сглаженный во II, III, aVF и отрицательный в aVR отведениях. При нижнеправопредсердном ритме зубец Р отрицательный во II, III, aVF, 16—6, сглаженный в I, aVL и положительный в aVR отведениях. При нижнезаднем правопредсердном ритме зубец Р положительный, низкий в I, aVL, отрицательный или сглажен во II, III, aVFy сглажен в 16 _б отведениях (в отведении 16 зубец Р может быть отрицательным или положительным). Разновидностью правопредсердного ритма является ритм коронарного синуса, при котором зубец Р в I, aVL отведениях положительный, но часто сглажен, во II, III, aVF — отрицательный, в 16-6 двухфазный, сглаженный или низкий положительный, интервал Р—Q меньше 0,12— 0,11 с.
При верхнезаднем левопредсердном ритме зубец Р в I, aVL отведениях отрицательный, реже сглажен, во II, III, aNF — положительный, в 16 — «щит и меч» (первая часть округлая, вторая острая), в Vi_6— отрицательный или сглажен. При нижнезаднем левопредсердном ритме зубец Р в I, aVL отведениях положительный низкий или слегка отрицательный, во II, III, aVF — отрицательный, в 16 — «щит и меч» или положительный, в 16-6 — отрицательный.
При ритме из атриовентрикулярного соединения отрицательный зубец Р регистрируется позади комплекса QRS (с предшествующим возбуждением желудочков) или наслаивается на него (с одновременным возбуждением предсердий и желудочков), комплекс QRS не изменен, отмечается брадикардия. При интерференции с диссоциацией работают два источника ритма, в этом случае число импульсов в атриовентрикулярном соединении несколько больше (импульс из него не проводится ретроградно), чем в синусовом узле. На ЭКГ при диссоциации интервалы Р—Р больше, чем R—R, поэтому варианты расположения зубца Р по отношению к комплексу QRS разные. Если синусовый импульс застанет желудочки вышедшими из рефрактерной фазы, он вызывает их сокращение — интерференцию. При этом интервалы Р—Р и R—R будут равны.
176
У детей часто отмечается миграция ритма между синусовым узлом и атриовентрикулярным соединением. На ЭКГ в одном и том же отведении регистрируются различной формы и полярности зубцы Р, разная продолжительность интервала Р — Q, комплекс QRST не изменяется.
Идиовентрикулярный ритм (у детей встречается редко и свидетельствует о значительном поражении сердца) характеризуется брадикардией (20—30 сокращений в минуту). На ЭКГ комплексы QRS уширены, деформированы, зубец Р обычно не определяется (он совпадает с комплексом QRS и его не видно).
Гетеротопные, или эктопические, нарушения ритма возникают в связи с активированием очагов патологически повышенной возбудимости вне синусового узла. К ним относятся экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и желудочков.
Для экстрасистолии характерны п реждев рем£1Ш ое сокращение того или иного от,чли _c.vp~U2 (укорпчение, интервала Т—Р перед экстрасистолой) и постсистолическая (компенсаторная) пауза Фор м а экстр ас истол и -ческого комплекса ~и"компенсаторная пауза определяются местом возникновения экстрасистолы. Различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы (рис. 35).
При предсердной экстрасистолии на ЭКГ зубец Р изменён -Ц часто у ширен, деформирован, положителен, а при возникновении экстрасистол в нижних отделах отрицателен в отведениях II, III, aVF), что зависит от места расположения эктопического очага, комплекс QRS обычно не изменен, компенсаторная пауза неполная.
Для экстрасистол из атриовентрикулярного соединения характерен инвертированный зубец Р, а также изменение соотношения положения Р и комплекса QRS (комплекс QRS _в экстрасистоле обычно не деформируется) . Зубец ^Т^от^цатрльиыиршСЦу" 111 ~aVP введениях, регистр и -руется за комплексом QJLS (возбуждение Желудочков предшествует возбуждению предсердий) или сливается ,оццм (одновременное сокращение предсердий и желудочков). Компенсаторная пауза при этих экстрасистолах неполная, но длиннее, чем при предсердной экстрасистоле.
При желудочковой экстрасистоле предсердный зубец Р отсутствует, отмечаются значительная деформация ком-
177
Рис. 35. ЭКГ при нарушении возбудимости:
а — синусовая аритмия; б—предсердная экстрасистола; в — экстрасистолы из области атриовентрикулярного соединения; г — левожелудочк! вая экстрасистола-, д — правожелудочковая экстрасистола; е — желудочковая форма пароксизмальной тахикардии; ж — наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии.
плекса QRS и полная компенсаторная пауза. Комплекс QRS деформирован, уширен, обладает высокой амплитудой, переходит в зубец Г, который имеет дискордантное направление по отношению к главному зубцу экстраси-столического комплекса. Для экстрасистол из левого желудочка характерен правый тип экстрасистолического
178
комплекса QRS в стандартных отведениях (главным в Т стандартном й левых грудных отведениях является зубец S, в III и правых грудных отведениях — зубец R), для экстрасистол из правого желудочка — левый тип (главным в экстрасистолическом комплексе QRS в III и правых грудных 1Л-2 отведениях является зубец S, в I и левых грудных V4-6 — зубец R). При экстрасистолах, возникающих в сердечной перегородке, а также при некоторых особенностях проведения комплекс QRS может быть своеобразным (rSR', rsR' и др.). У детей нередко наблюдаются политопные экстрасистолы и аллоритмии, особенно бигеминия, тригеминия. Экстрасистола может располагаться между двумя нормальными комплексами без выпадения их — вставочная экстрасистола.
Пароксизмальная тахикардия — это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ частых и ритмичных сокращений сердца (более 200 в~~минуту у~маленьких детёй~и свыше 150 у старших), обусловленный импульсами из гетеротопного центра.'По месту возникновения различают предсердную^. из атриовентрикулярного соединения и желудо-чкодую^ггацоксиз.-мальную тахикардию. Первые две формы часто объединяли В суправентрикулярную (наджелудочковую) пароксизмальную тахикардию, для которой на ЭКГ характерно наличие неизмененного комплекса QRS, значительное укорочение интервала R — R, зубец Р может быть положительным, отрицательным или не определяться вовсе (наслаивается на комплекс Q—Т). При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ отмечается уширенный деформированный комплекс QRS, зубец Т имеет противоположное направление с главным зубцом желудочкового комплекса QRS.
Для непароксизмальной тахикардии (ускоренный эктопический ритм) характерно отсутствие внезапного начала и окончания, большая продолжительность (недели, месяцы) тахикардии при меньшей частоте (90—180 сокращений в минуту), рефрактерность к антиаритмической терапии. Различают наджелудочковую и желудочковую формы непароксизмальной тахикардии.
Мерцательная аритмия — некоординированные сокращения отдельных мышечных волокон предсердии в реЗуль-тате эктопических предсердных импульсов с частотой более ЖЛХГв минуту. На ЭКГ вместо зубца Р отмечаются волны фибрилляции разной амплитуды, морфологии, про
179
должительности, интервалы /?—R нерегулярны, различны по времени, комплексы QRS нормальны или аберрантны.
Трепетание предсердий — регулярное синхронное сокращение мускулатуры предсердий. Число импульсов 250—350 в минуту. На ЭКГ волны трепетания имеют пилообразную форму, комплексы QRS, как правило, обычной ширины и конфигурации, интервалы R—R различны по времени, нерегулярны.
Трепетание желудочков — частые, неэффективные сокращения желудочков с частотой более 250 в минуту. На ЭКГ наблюдаются высокие, широкие волны, сходные по форме, следующие одна за другой, в которых элементы комплекса QRS, S—Т и зубца Т не дифференцируются.
Расстройства проводимости проявляются замедлением проведения возбуждения по проводниковой системе или полной задержкой проведения (частичная или полная блокада). Различают (рис. 36) синоаурикулярную, внут-рипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковые (на уровне пучка Гиса и его разветвлений) блокады.
Синоаурикулярная блокада характеризуется блокадой или замедлением проведения импульсов из синусового узла к предсердиям. На ЭКГ отмечается выпадение всех элементов (Р, QRS, Т) сердечного цикла. Интервал между сердечными сокращениями равен почти двойному расстоянию R—R, на его месте регистрируется пауза.
При внутрипредсердной блокаде нарушается проведение импульсов по межпредсердным проводящим путям (например, пучку Бахмана). На ЭКГ наблюдается уширение зубца Р (0,11—0,12 с и более) выше возрастной нормы в правых и левых отведениях; также оцениваются расщепления, зазубрины этого зубца в одном отведении.
При атриовентрикулярной блокаде нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, при этом выделяют полную и неполную блокады. При атриовентрикулярной блокаде I степени интервал Р—Q удлинен больше возрастной нормы. При блокаде Мобитц I на ЭКГ постепенно удлиняется интервал Р—Q, желудочковый комплекс Q—Т периодически выпадает (блокада с периодами Венкебаха — Самойлова), после очередного зубца Р отсутствует комплекс Q—Т. При блокаде Мобитц II на ЭКГ периодически выпадает комплекс Q—Т при одинаковой величине интервала Р—Q (нормальный или удлиненный). При-блокаде III степени (полная блокада)
180
Р и с. 36. ЭКГ при нарушении проводимости:
а — синусовый ритм; б — атриовентрикулярная блокада I степени; в — атриовентрикулярная блокада II степени; г—атриовентрикулярная блокада III степени; д — полная атриовентрикулярная блокада; е — синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта (WPW); ж — полная блокада правой ножки пучка Гиса; з — неполная блокада правой ножки пучка Гиса; и—полная блокада левой ножки пучка Гиса.
на ЭКГ отмечается независимая друг от друга деятельность предсердий и желудочков: расстояния между зубцами Р—Р равны, интервалы R—R также равны, но их продолжительность значительно больше, чем Р—Р. Предсердия сокращаются под влиянием импульсов синусового узла. Форма желудочкового комплекса Q—Т определяется местом рождения импульсов (атриовентрикулярное соединение, ножки пучка Гиса и др.).
Внутрижелудочковая блокада (блокада пучка Гиса и его разветвлений) изменяется в результате асинхронного возбуждения желудочков, связанного с нарушением проведения импульса по ножкам пучка Гиса, на ЭКГ комплекс QRS уширен, увеличен его вольтаж, зубцы зазубрены, зубец Т уширен и имеет дискордантное комплексу QRS направление.
При полной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ продолжительность комплекса QRS больше 0,10 с; комплекс QRS в отведениях 1/1-2 имеет вид rSR', rSr', RSR' или М-образный; время внутреннего отклонения удлинено до 0,04 с и более; зубец S в отведениях I, V5-6 уширен и часто зазубрен; электрическая ось сердца отклонена вправо; зубец Т и интервал S—Т дискордантны конечной части комплекса QRS, сегмент S—Т снижен, зубец Т отрицательный в III, 1Л_2 отведениях, S—Т приподнят, зубец Т положительный в I, aVL, V5-6 отведениях.
Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса в Vi-2 отведениях характерна форма желудочкового комплекса в виде rR", rSR', rSR', длительность комплекса QRS не превышает возрастной нормы.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ характеризуется следующими признаками: продолжительность комплекса QRS больше 0,10—0,12 с; комплекс QRS в отведениях I, aVL, V5-6 имеет вид rR', в 1Л-2 — rS или QS; сегмент S—Т и зубец Т смещены в направлении, противоположном основному отклонению комплекса QRS; электрическая ось отклонена влево; время внутреннего отклонения в V5-6 более 0,05 с.
При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса комплекс QRS слегка уширен (не более 0,10 с), электрическая ось сердца отклонена влево, время внутреннего отклонения в V5-6 более 0,05 с, на восходящей части зубца R имеется излом.
При блокаде левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево (от — 30 до
182
— 90°), отмечаются высокий зубец R в I, aVL п глубокий зубец S во II, III, aVF отведениях, нормальный или слегка уширенный комплекс QRS.
Блокада левой задней ветви пучка Гиса на ЭКГ характеризуется отклонением электрической оси сердца вправо при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка или других кардиальных или экстракардиальных причин, высоким зубцом R во II, III, aVF и глубоким зубцом S в I, aVL отведениях.
Возможны комбинированные нарушения проводимости по правой и левой ножкам, а также ветвям левой ножки пучка Гиса.
Электролитные нарушения. Наиболее часто наблюдаются гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гипермагнезиемия и их сочетания.
Для гипокалиемии характерны плоские или инвертированные зубцы Т\ удлинение интервала Q—Т\ увеличение волны U, которая сливается с зубцом Т и симулирует удлинение Q—Т\ снижение сегмента R(S)—Т. У детей гипокалиемия чаще наблюдается при кишечных токсикозах, длительном приеме диуретиков или больших доз глюкокортикоидов, диабетической коме, избыточном парентеральном введении жидкости.
При гиперкалиемии отмечаются высокие симметричные и заостренные зубцы Г, уширение комплекса QRS, углубление зубцов S; уплощение зубца Р и удлинение Р—Q; укорочение интервала Q—Г. У детей гиперкалиемия бывает при избыточном введении калия, нарушении функции почек (ОПН, ХПН), поражении коры надпочечников, гемолитическом кризе, диабетической коме и др. Выраженные нарушения обмена калия нередко сопровождаются различными нарушениями ритма и проводимости.
Для гипокальциемии характерно уширение интервала Q—Т за счет сегмента R(S)—Т\ форма зубца Т нормальная. У детей гипокальциемия наблюдается при гипопаратиреоидизме, рахитоподобных заболеваниях, почечной недостаточности. Для гиперкальциемии характерны укорочение интервала Q—Т за счет сегмента S—Г, уплощение зубцов Т. У детей гиперкальциемия отмечается при гипер-паратиреоидизме, гипервитаминозе D2, злокачественных опухолях костной системы, миеломной болезни.
Гипомагнезиемии присущи укорочение комплекса QRS и высокие положительные зубцы Т при неизмененном
183
интервале Q—Т. У детей гипомагнезиемия наблюдается при кишечных токсикозах, гиперпаратиреоидизме, тиреотоксикозе, циррозе печени, парентеральном введении большого количества жидкости.
Для гипермагнезиемии характерно удлинение интервалов Q—Т или Q—U. У детей гипермагнезиемия отмечается при заболеваниях почек с нарушением их выделительной функции, диабетическом ацидозе, гипотиреозе.
Синдромы изменения интервалов ЭКГ. Синдром удлинен нош интервала Q—Г может быть врожденным или приобретенным^ У детей чаще наблюдается врожденный синдром при сочетании с глухонемотой (синдром Джер-вела — Ланге — Нельсона) или без нее (синдром Романо— Уорда), первый наследуется аутосомно-рецессивно, второй — аутосомно-доминантно. При врожденных формах приступы потери сознания, напоминающие приступы Морганьи — Адамса — Стокса, начинаются в раннем детском возрасте, частота их колеблется от одного в несколько лет до многократных в течение суток. Иногда они симулируют приступы при эпилепсии, которые снимаются p-адреноблокаторами. Приобретенный синдром удлиненного Q—Т встречается при миокардитах, кардиомиопатии, электролитных нарушениях (гипокалиемия, гипомагнезиемия), приеме лекарств (хинидин, новокаин-амид, фенотиазины), поражении ЦНС. В основе синдрома лежит дисбаланс симпатической иннервации сердца, что предрасполагает к фибрилляции желудочков, а следовательно, и к внезапной сердечной смерти. Основные клинические проявления синдрома: приступы потери сознания.
Для синдрома преждевременной реполяризации желудочков характерно наличие подъема в виде выпуклой книзу дуги сегмента S—Т, который начинается с высокорасположенной точки на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зубец Т при этом высокоамплитудный, заостренный, в некоторых случаях инвертированный. Этот синдром лучше выявляется в грудных отведениях (чаще V2—V4). В основе синдрома, очевидно, лежит аномалия проведения импульса от предсердий к желудочкам, о чем свидетельствует часто встречающаяся при нем наджелудочковая аритмия. Синдром обычно бывает при нейроциркуляторной дистонии у детей, его ЭКГ признаки могут симулировать таковые при острой коронарной недостаточности.
184
Синдром преждевременного возбуждения желудочков, или синдром Вольффа — Паркинсона— Уайта (WPW), возникает в связи с преждевременным возбуждением одного из желудочков через дополнительные пути специализированной проводящей ткани (пучки Кента, Джеймса, Махейма), которые минуют атриовентрикулярный узел. Синдром WPW на ЭКГ имеет следующие признаки: укороченный (менее 0,10 с) интервал Р—Q(R)’, комплекс QRS уширен, более 0,10—0,12 с, наличие Д-волны на восходящем колене зубца R (положительной) или на нисходящем колене зубца Q либо комплекса QS (отрицательной); вторичные изменения сегмента S—Т и зубца Г, противоположные комплексу QRS, частое сочетание с приступами пароксизмальной тахикардии или тахиаритмии.
Различают два основных типа синдрома WPW—А и В. Тип А (преждевременное возбуждение левого желудочка) характеризуется тем, что на ЭКГ имеются положительные Д-волны и комплекс QRS во всех прекар-диальных (Vi—Кб) отведениях. Типу В (преждевременное возбуждение правого желудочка) присуще наличие отрицательной или двухфазной Д-волны и направленного вниз основного зубца комплекса QRS в отведениях УТг; а также положительной Д-волны с положительным комплексом QRS в левых грудных отведениях.
К атипичным формам относят синдром Клерка — Леви— Кристеско или Лаун — Ганонг — Левайн, при котором имеется укороченный интервал Р—R с нормальным по ширине комплексом QRS без Д-волны (дополнительные пути James и тракты brechenmacher); предвоз-буждение типа Махейма, характеризующееся на ЭКГ нормальным интервалом Р—R, комплексом QRS и Д-вол-ной (дополнительный путь — волокна Махейма). Вариантами IKPU7 являются укорочение интервала Р—Q без Д-волны на уширенном комплексе QRS и отсутствие укороченного Р—Q при наличии Д-волны. Различают постоянный, преходящий и альтернирующий синдром WPW. Синдром чаще выявляется при регистрации ЭКГ у здоровых детей, без признаков поражения сердца (60—70 % случаев), реже при врожденных пороках сердца, кардитах, кардиомиопатиях.
В основе систолической перегрузки (перегрузка давлением) лежит остро возникшее или длительно существующее повышенное сопротивление току крови из полости
185
правого пли левого желудочка во время систолы. Это влияет на реполяризацию, вызывая ее запаздывание и появление отрицательного зубца Т. Систолическая перегрузка правого желудочка на ЭКГ характеризуется монофазным, высокой амплитуды, зубцом R в 1Л-2 отведениях, отрицательным, большой амплитуды, симметричным зубцом Т в этих же отведениях. Систолическая перегрузка левого желудочка на ЭКГ проявляется увеличением вольтажа зубца R, смещением сегмента ST и инверсией зубца Т (заострен, симметричен) в Г5-6 отведениях.
Диастолическая перегрузка желудочков обусловлена нагрузкой правого или левого желудочка, повышенным объемом крови во время диастолы. Она замедляет процесс возбуждения, что выражается увеличением времени поверхностного отклонения грудных отведений справа или слева в зависимости от того, какой желудочек затронут. Диастолическая перегрузка правого желудочка на ЭКГ характеризуется наличием низковольтного желудочкового комплекса rR' в Vi отведении (как при неполной или полной блокаде правой ножки пучка Гиса). Диастолическая перегрузка левого желудочка на ЭКГ проявляется высокоамплитудным зубцом R и довольно глубоким зубцом Q в V5-6 отведениях, высокоамплитудным, остроконечным зубцом Т в этих же отведениях.
Обычно при дигиталисной интоксикации на ЭКГ регистрируется снижение сегмента ST, который становится седловидным или корытообразным, укорочение интервала Q—Т, уплощение или инверсия зубца Т. Могут наблюдаться различные степени атриовентрикулярной блокады, экстрасистолия, другие нарушения ритма.
При миокардитах на ЭКГ чаще отмечаются изменения частоты сердечных сокращений (тахикардия или брадикардия), удлинение интервалов Р—Q и Q—Т, изменения направления зубцов Т (уплощение и инверсия) в стандартных и грудных отведениях, нарушения ритма и проводимости (блокады, экстрасистолия и др.) с положительной динамикой при адекватной терапии.
При перикардите наблюдаются конкордантное смещение сегмента S—Т в стандартных и грудных отведениях и уплощение или инверсия зубца Т. Обычно положительные в первой стадии зубцы Т становятся плоскими и инвертированными, когда сегмент S—Т возвращается к изоэлектрической линии. Имеются снижение вольтажа
186
комплекса QfiS (особенно при экссудативном перикардите), электрическая альтернация. Нарушения реполяризации при перикардите диффузные без определенной локализации в отличие от инфаркта миокарда. Обратная направленность зубца Г при перикардите отмечается во всех стандартных отведениях, при инфаркте — в отдельных. Для перикардита характерно отсутствие зубца Q, в то время как при инфаркте он есть.
Коронарная недостаточность влияет на реполяризацию желудочков. На ЭКГ регистрируются дискордантное смещение сегмента S—Т на 1—2 мм от изоэлектрической линии, значительное снижение зубца Г, его инверсия или, наоборот, возникновение высокого, симметричного зубца Т с заостренной верхушкой в стандартных и левых грудных отведениях. О скрытой коронарной недостаточности свидетельствует снижение зубца Г, его инверсия, появление высокого симметричного зубца Т с заостренной вершиной в сочетании с выраженным смещением сегмента S—Т ишемического типа под влиянием физической нагрузки.
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ
Фонокардиография (ФКГ) — это графическая регистрация сердечных тонов й шумов?ФКТ дополняет аускуль~ *тацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Большинство аппаратов оборудовано фильтрами системы Маасса и Вебера, позволяющими регистрировать ФКГ в четырех диапазонах частот: низкие (Н) —35 Гц, средние (Ci) — 70, средние (С2) — 140, высокие (В) — 250 Гц при отдельном контрольном милливольте для каждого диапазона.
О д н ов ременно с ФКГ принято регистри ровать ЭК Г во № стандартном отведении. Записи ФКГ предшествует ''за п11с^м^ТГивольта, но в отличие от ЭКГ при ФКГ нет стандартных усилений каналов, равных 1 мВ= 10 мм. Регистрацию ФКГгрекомендуется проводить с «шумовой дорожкой» в 2—3 мм при низкочастотной записи и 1—2 мм при высокочастотной (К. Холльдак, Д. Вольф, 1964). Степень усиления в неясных случаях следует варьировать, при повторных исследованиях в динамике степень уси
187
ления ФКГ должна быть такой же. Скорость движения ленты при записи ФКГ 50—100 мм/с. На Ф1\Г отмечают Ф. И. О., возраст больного, дату, точки записи, частотную характеристику каналов.
Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации, поскольку звуки сердца иногда воспринимаются на очень ограниченных участках над сердцем и смещение микрофона на несколько сантиметров может привести к значительному изменению ФКГ. Поэтому нельзя рекомендовать регистрировать ФКГ с классических точек выслушивания сердца. Стандартизация необходима лишь для обозначения точек наложения микрофона. С этой целью в СССР применяется схема обозначения местоположения микрофона по межреберьям и вертикальным топографическим линиям, предложенная А. И. Кобленцем-Мишке (1958). Вначале цифрой обозначается порядковый номер межреберья, затем дается буквенное обозначение линии (ЛС — левая стернальная, ЛПС — левая парастернальная, ЛСК — левая среднеключичная, ЛПА — левая передняя аксилляр-ная и т. д.), а при фиксации микрофона в стороне от линии указывается величина смещения в сантиметрах со знаком плюс (кнаружи) или минус (кнутри) перед цифрой. Обязательно отмечается положение микрофона на верхушке.
Анализ JpКГ по Р. Э. Мазо, М. К. Осколковой включает: Qq определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭкГ;(gj расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V);(3^ сравнительную оценку формы и амплитуды I, II тонов в различных точках регистрации; 4) выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.; 5) обнаружение и характеристику шумов сердца в различных диапазонах частот; 6) определение соотношений между электрической, механической и электромеханической систолами и т. д.
-Н-орма^ьиая—ФКГ (рис. 37) здорового ребенка острит in т'нй^н и интуряалог между ними. Постоянно регистрируются I и II тоны сердца, реже — III, IV, V. Началдшые-кшшбания I тона регистрируются .черезJ),О1 — 0,03 с после зубца Q(R) ЭКП Этот тон состоит из 5—8 зубцов, которые можно разделить на три группы.. Начальная часть—1—2 небольших низкочастотных (~ 30 Гц) зубца, которые совпадают с восходящим коле-
188
Р п с. 37. Схема нормальной фонокардиограммы.
ном зубца и обусловлены напряжением миокарда желудочков в начале систолы. 37Г начальным ком по-” нентом I тона следуют 2—3 высокие и широкие осцилляции, вызванные вибрацией атриовентрикулярных клапанов в момент их закрытия. Частота колебаний этого компонента 120—150 Гц. Конечная часть I тона имеет
частоту 15—50 Гц и представлена 2—3 низкоамплитуд-
ными осцилляциями, связанными с колебаниями стенок
крупных сосудов — аорты и легочной артерии, открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Дли-тельность ГТТТпа—в—детском возрасте колеблется от
ОДб^дл -QJ4 с (Р. Э. Д\азо, 1973). Амплитуда I тона оценивается по максимальной осцилляции главного
сегмента.
Первый тон может быть расщеплен или раздвоен. Если расстояние между осцилляциями главного сегмента 0,02—0,03 с, это расщепление I тона, оно обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе правого и левого желудочков сердца. Если расстояние между главными осцилляциями I тона больше 0,03 с, то это раздвоение 1тон_а. Раздвоение I тона при одинаковой величине его 'Осцилляций именуется удвоением (Л. М. Фитилева, 1962). Первый тон называют раздробленным, если все его осцилляции одинаковы. Обычно амплитуда I тона сравнивается с амплитудой II тона. В норме на-ФКП снятой с верхушки -лта низких и средних частотах, дмшвдуда I тона в 1,5—2 раза больше амплитуды II тона. CRT Д)слаблёниТГ1^тона говорят, если амплитуда его на верхуш-ке_равна илТТ мепь’.11ё~амплтгтуды II тина. Если амплитуда
189
I тона в 2 раза превышает амплитуду II тона, это следует считать усилением I тона, если увеличение еще большее — хлопающий тон.
Важное диагностическое значение имеет интервал Q — I тон [от начала зубца Q(R) до первой высокоамплитудной и высокочастотной осцилляции I тона], который в норме составляет в среднем Щ17 г).
Интервал Q — I тон увеличивается прщ митр.альном стенозе, яеТТяясь показателем степени-етенюза.
Второй тон состоит из 3—4 осцилляций, он обусловлен закрытием и вибрацией полулунных клапанов аорты и легочного ствола и почти совпадает с концом зубца Т (на ФКГ чаще появляется через 0,02 с после зубца Г, реже — раньше его). ВоДРгоне р аз лич а ют лва .основ ных компонента: первый, представленный высокими колебаниями и соответствующий закрытию кланажчз—аорты, и второй, имеющий более низкую амплитуду колебаний и отвечающий закрытию клапанов легочного ствола. Как правило, закрытие клапанов Пирты—предшествует закрытию клапанов легочного ствола. Максимальная амплитуда колебаний II тона регистрируется у детей на основании, где она в 1,5—2 раза больше амплитуды колебаний I тона. Общая продолжительность II тона 0^07—0,12 с. На ФКГ у детей часто регистрируется расщепление II тона (расстояние между основными его компонентами 0,02—0,03 с), что связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Увеличение интервала между основными компонентами II тона больше 0л03 с (0,04—0,07 с) называют раздвоением этого тона. Патологическое раздвоение II тона — фиксированное, связано с еще более поздним закрытием клапанов легочного ствола, не зависит от фазы дыхания и наблюдается при стенозе легочной артерии, дефекте межпредсердной перегородки и др. Соотношение амплитуды аортального (А2) и легочного (Р2) компонентов II тона во втором межреберье слева в норме составляет 1,5:1.
Конечная часть II тона — малые низкочастотные низкоамплитудные колебания, обусловленные открытием атриовентрикулярных клапанов. Это — тон открытия митрального клапана. В ряде случаев тон открытия митрального клапана запаздывает по отношению к главным компонентам II тона, становится высокоамплитудным и высокочастотным. Это — щелчок открытия митрального клапана (Opening Snap), который наблюдается при
190
изменении клапана (митральный стеноз). Продолжительность этого щелчка 0,02—0,03 с. Интервал от II тона до щелчка открытия митрального клапана принято обозначать II — OS. Высокоамплитудный, высокочастотный щелчок открытия митрального клапана лучше регистрируется на верхушке сердца в отличие от раздвоенного II тона, который лучше регистрируется на основании сердца. Интервал между большими осцилляциями II тона и щелчком открытия митрального клапана составляет 0,08—0,11 с, причем чем меньше интервал II — OS, тем более выражен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Важно отметить, что интервал между раздвоенными компонентами II тона меньше, чем при щелчке открытия митрального клапана.
Третий тон является физиологическим для детей и регистрируется у 50—90 % их в виде 2—3 низкочастотных осцилляций малой амплитуды (в диапазоне Н, Ci частот). Местом наилучшей регистрации его служит верхушка сердца, на сосудах III тон не регистрируется. Возникновение этого тона связано с вибрацией стенки желудочка при быстром пассивном наполнении в начале диастолы, продолжительность его — 0,03—0,05 с. Длительность интервала от конечных больших осцилляций II тона до III тона составляет 0,11—0,20 с и не зависит от частоты сердечных сокращений. Увеличение III тона (по амплитуде и частоте) больше 1/2 II тона считают патологией — это протодиастолический галоп. Наблюдается он при митральной и аортальной недостаточности и т. д.
Четвертый тон регистрируется часто в норме, но несколько реже, чем III. Этот тон называется предсердным, по данным М. К. Осколковой, выявляется он у 23—36 % детей и обусловлен вибрацией стенок желудочков при быстром активном наполнении их во время систолы предсердий. Возникает IV тон через 0,05— 0,10 с после зубца Р на ЭКГ, продолжительность его 0,02—0,03 с. Четвертый тон отделен от I тона интервалом, регистрируется во II, III межреберьи у левого края грудины в области абсолютной тупости сердца в виде одной низкочастотной (Н, Ci) низкоамплитудной осцилляции. Амлитуда его не превышает 1/3—1/4 амплитуды I тона. Увеличение амплитуды IV тона больше 1/2 амплитуды I тона (Луизада) считается патологией, это — пре-систолический галоп. При тахикардии IV тон может сливаться с III, образуя единый III—IV тон. При недостаточ
191
ности миокарда желудочков могут регистрироваться усиленные III и IV тоны (пресистолический и протодиастолический галоп), а при тахикардии (фиброэластоз, миокардит) оба этих тона сливаются, образуя высокоамплитудный добавочный, или мезадиастолический, тон (суммационный ритм галопа).
Пятый тон на ФКГ регистрируется через 0,2—0,24 с от конца II тона в виде 1—2 низкочастотных и низкоамплитудных осцилляций, является результатом «эластической реакции желудочков» в стадии быстрого наполнения. По сведениям М. К. Осколковой, регистрируется этот тон у 6 % детей на верхушке сердца, причем всегда одновременно с III тоном, диагностическое значение его не выяснено.
На ФКГ у здоровых детей наряду с тонами регистрируются шумы. Варианты сердечных шумов с учетом их формы и продолжительности показаны на рис. 38. При характеристике шумов отмечают продолжительность (какую часть систолы или диастолы они занимают), частотную характеристику (низко-, средне-, высокочастотные), интенсивность. Амплитуду шума считают большой, если она превышает амплитуду I тона, средней, если она равна 1/2 амлитуды этого тона, малой, если она меньше 1/2 этого же тона (Р. Э. Мазо). Из шумов чаще регистрируются систолические, реже — диастолические. Так, по данным М. К. Осколковой (1967), функциональный систолический шум регистрируется у 36 % здоровых детей дошкольного возраста, у 46 % детей младшего и у 58 % детей старшего школьного возраста. Эти шумы низкочастотные (Н, С|). Функциональный систолический шум у детей дошкольного и младшего школьного возраста регистрируется чаще и лучше во II межреберьи слева, у края грудины, а у детей старшего школьного возраста — на верхушке сердца и в V точке. Дифференциальный диагноз функциональных и органических шумов представляет определенные трудности. Для разграничения функциональных и органических шумов можно пользоваться табл. 28.
Диастолические шумы у детей в большинстве своем органического происхождения. Однако некоторые спе-циатпгсть! регистрируют низкочастотный диастолический шум у 30 % здоровых детей над сосудами, чаще над легочной артерией. Диагностическая ценность фонокардиографического исследования повышается при исполь-
192
ГОЛОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ГОЛОДИАСТОЛИЧЕСКИЙ
Рис. 38. Форма и положение во времени шумов сердца (по К- Холльдак, Д. Вольф):
/ — положение во времени I и II тонов при записи с высокочастотной характеристикой; 2 — протосистолнческнй шум dccrescendo (например, при митральной недостаточности и недостаточности трехстворчатого клапана); 3 — мезосистолический веретенообразный шум (например, при аортальном стенозе); 4 — поздний систолический шум crescendo (например, остаточная форма шума при трении перикарда, шум при атероматозе); 5 — голосистолический лентообразный шум (например, при дефекте межжелудочковой перегородки, митральной недостаточности); 6 — голосистолический веретенообразный шум (например, при стенозе легочной артерии); 7—пресистолический шум crescendo и протодиастолический шум decresccndo. Последний отделен от II тона свободным интервалом (например, при митральном стенозе, шум Флинта); 8 — голодиастолический шум decrescendo, начинающийся со II тона (например, при аортальной недостаточности); 9—непрерывный систоло-диастолический шум (например, при открытом артериальном протоке, артериовенозной аневризме)
зовании функциональных проб (с дозированной физической нагрузкой, амилнитритом и др.).
Правильной оценке генеза шума помогают дополнительные методы исследования, наблюдения в динамике, так как с возрастом функциональные шумы или ослабевают или совсем исчезают. Важное диагностическое значение имеет регистрация ФКГ для дифференциальной диагностики приобретенных и врожденных пороков сердца.
7-64
193
Табл. 28. Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов (по В. В. Юрьеву, 1980)
Свойство шума Систолический шум
функциональный органический
Тембр Мягкий, неопределен- Жесткий, грубый, ный, «музыкальный» «дующий» Продолжительность Короткий, занимает Длинный, занимает меньшую часть систолы большую часть систолы Иррадиация Распространяется ма- Хорошо распростра- ло, не распространяется няется по области за пределы сердца сердца и за ее преде- лами Изменение при на- Значительно изменяет- Изменяется мало, грузке ся, чаще ослабевает если изменяется, то чаще усиливается Связь с тонами Не связан Обычно связан Регистрация на Низко- или среднечас- Высокочастотный, ФКГ тотный, занимает мень- занимает большую шую часть систолы; с то- часть систолы, обычно нами не связан связан с тонами
РЕОГРАФИЯ
^Децсрафия, или импедансная плетизмография,— бес-кровный метод исследования кровообращения в органах и тканях посредством регистрации изменений электропроводности. На реогр амме записываются изменения проводимости электрического тока тканями в зависимости от наполнения их кровью в поле переменного тока высокой частоты (20—30 или 80—120 кГц) и малой силы. Географическая кривая отражает колебания гемодинамики, происходящие в органах и тканях во время сердечного сокращения, и позволяет исследовать кровенаполнение центральных (реограмма аорты, легочной артерии) и периферических (реограмма голени, руки, реоэнцсфаллограмма, реогспатограмма и др.) сосудов. Наряду с основной реограммой, характеризующей объемные пульсовые колебания испытуемого участка, регистрируется дифференциальная реограмма — первая производная, отражающая скорость изменения кровенаполнения исследуемой области. Диагностическая ценность реограммы повышается при использовании функциональных проб (дозированных физических нагрузок, фар-
194
Рис. 39. Тетраполярная реогра-фия:
U — токовые электроды: I — потенциальные электроды.
макологических препаратов, холодовой, тепловой и др.), дающих ценную информацию о реактивности сосудов, характере нарушений периферического кровообращения, при одновременной записи основной и дифференциальной реограмм с ЭКГ, ФКГ и другими показателями.
Для регистрации реограмм используются одноканальные (РГ-1-01), двухканальные (РГ-2-01), четырехканальные (4РГ-1А, РГ-4-02) реографы, тетраполярный реоплетизмограф РПГ-2-02 и др. В качестве записывающего устройства применяются многоканальные регистрирующие приборы («Элкар-4», «Элкар-6», 6 NEK-3 и др.). Реограммы записываются при температуре воздуха 20—• 24 °C при задержке дыхания на неполном выдохе или спокойном, неглубоком дыхании после 10—15-минутного отдыха (М. К. Осколкова, Г. А. Красина, 1980).
Реография широко используется в педиатрии для изучения гемодинамики различных областей: центральная гемодинамика, реовазография, реоэнцефалография, рео-пульмонография, реогепатография и др.
Для изучения центральной гемодинамики применяется тетраполярная импедансная реоплетизмография. Плетиз-мограмма регистрируется циркулярными электродами из металлической фольги шириной 6—8 мм, покрытой тонким слоем серебра, кадмия, олова. Измерительные электроды накладываются на основание шеи и грудную клетку на уровне основания мечевидного отростка (рис. 39). Токовые электроды располагают кнаружи от измерительных на расстоянии не менее 3 см. Верхний токовый электрод целесообразно заменять круглым диаметром 30 мм, размещая его в области лба. Запись импедансной плетизмограммы производится на реоплетизмографе РП-2-02 или аналогичном аппарате с регистрацией ее
IQ5
на аппаратах 6 NEK, «Мингограф» и др. Одновременно с основной и дифференциальной реограммами записывают ЭКГ II отведения, иногда ФКГ. Желательно регистрировать реограмму на задержке дыхания при неполном выдохе, скорость движения регистрационной ленты 25—50 мм/с. Амплитуда записи дифференциальной кривой должна быть не менее 20—25 мм. После регистрации реограмм записывают калибровочный сигнал, величину базового импеданса, сантиметровой лентой измеряют расстояние между серединами потенциальных электродов по передней поверхности грудной клетки (рис. 40). Ударный объем (УО) рассчитывают по формуле Кубичека v_ Pl2TAd ( .
УО=—1------ (мл),
z
где р — удельное сопротивление крови, равное 150 Ом • см; I — расстояние между электродами,см; Т — время изгнания крови, с; Ad — амплитуда дифференциальной рео-граммы, Ом/с; z— базовый импеданс, Ом.
Наряду со .значениями УО крови определяют еще ряд показателей гемодинамики:
1) ударный индекс (УИ, мл/м2) по формуле
УИ=УО (MJ1)
ПТ (м2)’
где ПТ — поверхность тела, определяемая по номограмме (см рис. 39);
2) минутный объем крови (МОК, л/мин) получают умножением УО крови на число сердечных сокращении в минуту;
3) сердечный индекс (СИ, л/мин/м ) находят делением МОК (л) на ПТ (м2);
4) общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин- с- см“5)
ОПСС=
РСр • 60. 1333 МОК (мл)
где Р — среднее артериальное давление, мм рт. ст. Определяют по формуле Рср= АД (мин) 4- 1 /3 АД пульсового; 1333 и 60 — коэффициенты для перевода показателей в дины;
5) удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС, дин - см-5- с/м9) по формуле
УПСС=-°~^-;
196
Р и с. 40. Основная и дифференциальная реограммы: / объемная реограмма; II — дифференциальная реограмма; Л — амплитуда дифференциальной кривой, мм; К — калибровочный сигнал, мм; Т — период из)нация, с.
6) объемную скорость выброса крови левым желудочком (ОСВ, мл/с). Определяют делением УО (мл) на время изгнания крови Т (с);
7) работу сердца (А, кГм) по формуле А=РсрХ ХМОК (л) - 13,6, где 13,6 — коэффициент для перевода показателей в дины;
8) мощность сердечных сокращений (U7, Вт) по формуле Г = ОСВ- Рср- 0,0001333, где 0,0001333 — коэффициент для перевода показателей в дины.
В последнее время для нивелирования фактора массы тела, что особенно важно в педиатрии, величины МОК по предложению Н. И. Аринчина с соавт. (1978) приведены к единице массы тела и выражены в виде индекса кровоснабжения (ИК) и индекса периферического сопротивления (ИПС). Их вычисляют по формулам:
ИК=
МОК (мл/мин) масса тела (кг)
(мл/кг • мин);
PCD- 1333- 60
ИПС = ——туг;----- (9,81 • 105 дин2 • с •
ПК
см 5).
Однако для последующих расчетов найденные величины ИК и ИПС удобнее выражать в процентах от должных величин. При этом формулы примут следующий вид:
ИК__МОК- 422 _£ Pop. 10 000
доо ю’ 1С ИК- Рср (д) ’
где ДОО — должный основной обмен (определяется по таблицам Гарриса — Бенедикта); Рср(д) —должное сред
197
нее АД, мм рт. ст. (по данным И. Н. Вульфсон и Ф. М. Ки- . тикарь, 1973).
РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Реоэнцефалограмма (РЭГ) — графическая запись пульсового кровенаполнения мозга. Она дает ценную информацию о динамике кровоснабжения мозга и эласто-тонических свойствах артериальных и венозных сосудов. Чаще всего для изучения суммарного кровенаполнения больших полушарий применяются фронтомастоидальные или фронтоокципитальные отведения РЭГ. Один электрод накладывают в области лобного бугра, второй — на сосцевидный отросток (фронтомастоидальное отведение) или на уровне большого затылочного отверстия (фронтоокципитальное отведение). Регистрируют объемную и дифференциальную кривые. Дифференциальная кривая позволяет определить временные показатели и точнее найти необходимые амплитуды на объемной РЭГ. При анализе РЭГ по методике И. В. Соколовой и X. X. Ярулина (1982) рассчитывают следующие показатели (рис. 41):
1) А (Ом) —амплитуду артериальной компоненты, характеризующую артериальное кровенаполнение:
Л кал
где А — амплитуда объемной РЭГ, мм; 1гкал — калибровочный сигнал, мм;
2) а(с) —длительность анакротической фазы кривой от начала объемной РЭГ до ее вершины, косвенно характеризующую эластичность и тонус крупных и средних артерий мозга;
3) В/А(%) —отношение амплитуды венозной компоненты объемной РЭГ (В) к амплитуде артериальной компоненты (А), характеризующее тонус мелких мозговых сосудов:
В (мм) --------100;
А (мм)
4) ВО (%) —состояние оттока крови из мозга к сердцу
во = ^^- 100,
/ D
198
дифференциальная кривая; II — объемная кривая
где S — значение РЭГ в момент начала последней четверти сердечного цикла, мм; /в — время притока крови в венозное русло, с; Т — длительность сердечного цикла, с; В — максимальное значение венозной компоненты, мм;
5) ВВ — наличие венозной волны, которая наряду с другими признаками свидетельствует о затруднении венозного оттока из мози^.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Эхокардиография — высокоинформативный неинва-зивньГиметод исследования~сёрдца, основанный на исполь-
зовании импульсного отражения ультразвука. Эхокар-диограф имеет датчик, излучающий импульс ультразвука с частотой около 5~МТц И воспринимающий его отражение — эхосигналы. Отраженные ультразвуковые волны—регистрируются на экране осциллоскопа в^~Биде~~эхокар д ПОгрТммы (рис. 42). При регистрации эхокардиограммы больной чаще всего находится в положении на спине, головной конец кровати приподнят на 30°. Датчик эхокардиографа устанавливают в стандартных точках, над областью сердца, не прикрытой легкими ^акустическое окно). Как правило, этот~участок распо-ложен~от_,11.дЬVмежреберья в пределах 2—3 см^снаружи от «левого края грудины. Придавая датчику различные наклоны, осуществляют локацию разных отделов сердца. С гр[.ной клеткой датчик соприкасается через безвоздушную среду (ваз ел ин7~г л и церин).
Используют одномерную (М-рёжим) и двухмерную (В-сканирование) эхокардиографии. Современные эхо-
199
Р и с. 42. Схема сагиттального сечения сердца и стандартные позиции ультразвуковой локации:
/, //, /// — стандартные позиции ультразвуковой локации сердца; пунктирные стрелки — промежуточные положения датчика; Г — грудина; ГС грудная стенка; ПСПЖ — передняя стенка правого желудочка; ПЖ — правый желудочек (полость); МЖП — межжелудочковая перегородка; ДЖ — левый желудочек (полость); ПСМК — передняя створка митрального клапана; ЗСМК — задняя створка митрального клапана; ЗСЛЖ— задняя стенка левого желудочка; ЗПМ — задняя папиллярная мышца; А — аорта; ЛП — левое предсердие; ЭН — эндокард; ЭП — эпикард.
кардиографы позволяют получать двухмерное изображение сердца, в реальном масштабе (секторалыюё сканирование). Способ «М» дает характеристику движущихся
200
структур, при этом движение точек разворачивается во времени. Исследование в М-режиме и двухмерная эхокардиография дополняют друг друга. Первый вид исследования наиболее информативе2^уд1иоценкС£^Й^ч:’ ной деят^льноетгг—^рэгемур"*полостей сердца, толщина его стенок и перегор од ок, р аамеры аорты, легочной артерии движение створо -ждананов и т. д.), второй позволяет_наглядно представите-отдельные структуры
сердца и их расположение__•
помощью эхокардиографии можно определить не только размеры полостей и толщину стенок предсердий, перегородки желудочков, клапанов, оценить их функцию, но и выяснить^функциональное_состояние миокарда, вычислить ряд показателей работы сердца. *
Эхокардиография применяется в диагностике выпота в полость перикарда, вегетаций при инфекционном эндокардите, внутрисердечной опухоли и др. Благодаря ей можно оценить эффективность хирургического или медикаментозного лечения.
КОНТРАСТНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
При быстром внутривенном введении крови или жидкости на конце иглы образуются микропузырьки газа. Они переносятся потоком крови к сердцу и могут быть видны при эхолокации в правых его отделах. Из правого желудочка эти пузырьки проникают в микрососудистую сеть легких, рассасываются, поскольку по размерам превышают диаметр легочных капилляров, и в левые отделы сердца при отсутствии право-левых шунтов не попадают.
Контрастная эхокардиография используется в случаях, если необходимо идентифицировать регистрируемые правые отделы сердца и легочную артерию. При наличии право-левых или смешанных внутрисердечных шунтов периферическое введение эхоконтрастной жидкости будет сопровождаться контрастированием как правых, так и левых отделов сердца. Контрастная эхокардиография может использоваться для диагностики клапанной регургитации при внутривенном (для правых отделов) или внутрисердечном введении контрастных веществ через катетер.
201
ПОЛИКАРДИОГРАФИЯ
Поликардиография — это комбинированное нрс.дрдо-вание сердечно-сосудистой системы, основанное на синхро hiгой ^регистрации ЭКГ (П„ стандартное" отведение), ФКГ (с верхушки сердца или V точки), сфигмограммы (СФГ) с сонной артерии, и сопоставлении указанных кривыЗГво времени. Поликардиограмма позволяет изучать фазовую структуру левого желудочка и оценивать сократительную способность миокарда (.рис. 43). Систола желудочка состоит из периода напряжения (ПН) и периода изгнания (ПИ). Период напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокращения и фазу изометрического сокращения^" Период изгнания характеризует время, в течение которого систолический объем левого желудочка выбрасывается в аорту, и делится на три фазы: протодиастолический интервал, быстрого изгнания и медленного изгнания.
По данным поликардиограммы можно рассчитать общую и механическую систолу желудочков. Изменения фаз напряжения и изгнания имеют определенную закономерность при нарушении сократительной способности миокарда. Более точная оценка функционального состояния миокарда возможна при сопоставлении указанных
Рис. 43. Поликардиограмма:
1 —фаза асинхронного сокращения; 2— фаза изометрического сокращения; 3 — период изгнания; 4 — протодиастолический интервал; 5 — центральное время распространения пульсовой волны.
202
интервалов между собой, что осуществляется при расчете механического коэффициента Блюмберга, внутрисистоли-ческого показателя, индекса напряжения миокарда и др. По характеру изменений продолжительности отдельных фаз систолы сердца В. Л. Карпман выделил синдром гиподинамии, повышенного диастолического давления, стеноза выходного тракта, нагрузки объемом, гиперди-намии.
КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ
Кардиоинтервалография — это метод оценки функциональной адаптивности организма по параметрам синусового сердечного ритма. Его отличают простота, высокая информативность, относительная легкость получения данных при регистрации кардиоинтервалограмм (КИГ), в том числе возможность повторных воспроизведений у детей.
Исследование проводят через 1,5—2 ч после еды. У лежащего ребенка после 10—15 мин отдыха непрерывно регистрируют ЭКГ во II отведении не менее 100 кардиоциклов со скоростью движения бумаги 50 мм/с. С помощью циркуля или линейки измеряют интервалы /?—/?, записывая их в статистический ряд. Далее рассчитывают следующие показатели: Мо — мода — наиболее часто встречающийся интервал; АМо — амплитуда моды -число интервалов, соответствующих моде в процентах к общему числу кардиоциклов; АХ — вариационный размах — разница между максимальным и минимальным значениями R—R в данном массиве кардиоциклов. Индекс напряжения (ИН) определяют по формуле
ИН=_____АМо%_____
2- МО • ДХ (с)
ИН наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма. Если ИН равен 30— 90 усл. ед., то это свидетельствует об эйтонии или нормо-тонии; 90—160 — о симпатикотонии; больше 160 — о гиперсимпатикотонии; ниже 30 — о ваготонин.
Однако более полную оценку адаптивных механизмов и уровня функционирования регулирующих систем можно получить лишь при нагрузочных пробах, например клиноортостатической. В этом случае кардиоинтервалограм-мы записывают при проведении клиноортостатической
203
пробы: в состоянии покоя и сразу после перехода в вертикальное положение, с расчетом индекса напряжения в покое (ИН) и в ортоположении (ИН2). О вегетативной реактивности судят по отношению ИН2 к ИН| (табл. 29).
Табл. 29. Оценка вегетативной реактивности по показателям ИН2/ИН1 при клиноортостатической пробе (по Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987)
ИН| в покое, уел ед.
Вегетативная реактивность
нормальная гиперсимпатико-тоннческая асимпатикотониче-ская
АДенее 30 30—60
G1—90
91 — 1G0 и более
1—3
1—2,5
0,9—1,8
1,5—0,7
>3
>2,5
> 1,8
> 1,5
< 1
< 1
<0,9
<0,7
В зависимости от индекса напряжения и соотношения ИН2/ИН| выделяют три варианта вегетативной реактивности: нормальный (симпатикотонический), гипер- и асим-патикотонический. Кардиоинтервалография используется в диагностике вегетативной дисфункции.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД)
АД у детей- измеряется во время углубленных и профилактических осмотров, при обращении за амбулаторной и стационарной помощью. Измерять его рекомендуется в одни и те же часы суток, после 10—15-минутного отдыха, на правой руке (первый раз на обеих руках) в положении сидя трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составлять 2/3 окружности плеча испытуемого. За искомое АД берут минимальные цифры давления. Полученное АД у детей после 10-минутного отдыха соответствует так называемому «случайному» давлению или обычному. Если «случайное» АД отклоняется от принятых норм, АД измеряется снова через 30 мин — «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» давлением называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются более чем на 15 мм рт. ст. (2 кПа), достигая иногда 30—50 мм рт. ст. (4—6,7 кПа).
204
Максимальное АД у детей первого года жизни приблизительно можно рассчитать по формуле 76 + 2/1, где 76 — максимальное давление у новорожденного; п — число месяцев жизни. У детей старше года ориентировочно максимальное АД определяют по формуле И. М. Воронцова: 90 + 2/г, где п — возраст ребенка в годах. Минимальное АД составляет 1/2—2/3 максимального.
Для измерения АД у детей используются аускультативный метод Короткова — Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и др.
Аускультативный метод по Короткову — Яновскому. При использовании этого метода АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигмотонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребенка, составляя примерно 2/3 окружности плеча испытуемого (табл. 30).
Табл. 30. Оптимальная ширина манжетки для непрямого измерения АД у детей
Окружность плеча, см Ширина манжетки, см Окружность плеча, см Ширина манжетки, см
5,0—7,5 2,5 15,0—20,0 9,0
7,5—10,0 4,0 20,0—23,0 11,0
10,0—12.5 5,5 23,0—26,0 12,0
12,5—15,0 7,0 27,0—30,0 13,0
Испытуемый должен находиться в удобном положении сидя или лежа, а рука в расслабленном состоянии лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба (рис. 44) так, чтобы между ней и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением воздух из манжетки удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпенсации не должна превышать 2—3 мм рт. ст. в секунду. Стетоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление тонов сердца при выслушивании соответствует систолическому давлению, исчезновение — диастолическому. Отсчет АД делается по ближайшей четной цифре (т. е. с интервалом 2 мм рт. ст.). Если при измерении АД ртутный столбик оказывается точно между двумя отметками, то берется ближайшая верхняя четная
205
Р и с. 44. Измерение АД на руке: а — аускультативно; б — пальпаторно.
цифра. После первого измерения АД исследователь полностью выпускает воздух из манжетки и таким же образом производит два последующих измерения. Некоторые врачи предпочитают определять диастолическое АД в момент резкого приглушения тонов Короткова (четвертая фаза).
При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие (четвертая фаза) совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение (пятая фаза). ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по четвертой и пятой фазам. Важно подчеркнуть, что при использовании сфигмотонометров их показания должны сверяться с показаниями преце-зионного ртутного манометра.
Для оценки уровня АД широко используются центильные таблицы, в том числе разработанные нами для детей Минска (табл. 31—34).
Границами нормальных показателей АД у детей являются пределы от 10 до 90 центилей (Рю—Р90). Величины АД от 90 до 95 и от 10 до 5 центилей считаются соответственно пограничной артериальной гипер- и гипотензией. Если показатели АД выше 95-й центили (Р95), это артериальная гипертензия, а если ниже 5-й центили (Рь) — артериальная гипотензия. При оценке АД наряду
206
Табл. 31. Показатели АД у мальчиков 7—14 лет, мм рт. ст.
Возраст, лет Центили м а
3 10 25 50 75 90 95
7 САД 80,0 83,2 88,0 96,1 102,1 105,4 110,1 94,2 9,5
ДАД 45,2 46,1 49,3 57,8 61,3 63,4 66,5 56,4 5,0
8 САД 84,3 89,1 92,6 98.8 103,6 110,0 117,3 98,9 9,9
ДАД 47,1 48,2 51,3 58,1 62,3 65,0 69,1 55,7 5,1
9 САД 87,2 91,6 95,3 101,4 105,4 113,4 120,2 101,4 8,9
ДАД 50,3 51,8 54,3 60,1 63,0 66,8 73,1 57,4 ?.5
10 САД 91,5 95,5 99,5 104,0 110,0 115,0 122,5 105,0 7,9
ДАД 52,2 53,2 56,1 61,3 64,2 68,3 75,4 59,2 5,8
11 САД 91,0 95,1 98,7 103,4 107,3 114,4 121,2 102,7 9,7
ДАД 54,5 55,0 59,2 t 64,4 68,2 72,0 76,5 63,8 9,0
12 САД 93,0 97,3 101,2 105,4 113,5 118,5 124,0 103,0 7,9
ДАД 56,0 58,6 61,4 65,3 69,3 73,2 79,8 64,2 6,4
13 САД 97,0 100,6 107,1 112,3 119,5 123,3 131,2 113,2 9,5
ДАД 58,3 60,6 64,4 67,5 71,3 77,2 82,8 68,7 6,5
14 САД 98,4 101,4 110,5 114,5 121,1 125,2 132,2 113,5 10,0
ДАД 60,3 61,1 65,1 68,5 72,1 78,3 83,4 65,3 8,3
Примечание. САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое.
208
Табл. 32. Показатели АД у девочек 7—14 лет, мм рт. ст.
Возраст, лет Центили м с
3 10 25 50 75 90 95
7 САД 81,0 86,7 90,4 96,4 102,6 109,2 113,2 96,6 8,5
ДАД 43,1 45,3 48,4 53,5 60,7 63,5 67,5 54,5 6,3
8 САД 82,3 87,5 92,5 99,1 104,5 113,4 119,1 98,6 8,6
ДАД 44,2 46,1 50,1 57,3 62,2 65,4 68,5 57,0 8,0
9 САД 85,0 89,4 93,1 100,5 107,2 114,0 120,5 99,0 8,7
ДАД 45,3 47,1 52,2 58,4 63,3 68,5 70,5 57,6 7,7
10 САД 88,4 91,5 97,5 104,5 111,4 117,3 122,3 103,2 12,4
ДАД 47,5 49,6 53,4 59,3 64,2 72,1 73,5 57,6 8,6
11 САД 88,5 92,3 97,3 102,3 108,4 115,3 121,3 101,3 9,4
ДАД 52,2 56,1 59,4 63,2 68,2 76,1 78,6 65,0 7,7
12 САД 89,3 92,2 98,1 105,2 114,5 120,2 127,3 105,8 12,8
ДАД 53,2 58,3 61,2 64,3 70,5 77,5 79,4 67,9 9,5
13 САД 95,0 101,7 107,8 114,9 121,4 126,6 131,6 116,2 13,6
ДАД 54,8 59,1 62,1 65,5 71,3 78,2 80,5 66,6 7,2
14 САД 98,6 103,3 108,4 117,0 122,2 127,2 132,5 117,3 12,9
ДАД 56,1 60,4 64 2 67,4 74,3 80,9 82,2 65,0 10,3
Taot. 33. Показатели АД у мальчиков 7—14 лет в зависимости
от длины тела, мм рт. ст.
Длина тела, см Центили
3 10 25 50 75 90 95
120 САД 90,2 92,2 95,2 98,0 102,3 105,2 107,2
ДАД 44,1 45,0 46,4 50,1 53,2 56,1 58,1
125 САД 86,1 89,1 93,2 97,1 101,2 105,1 109,5
ДАД 44,2 45,0 47,2 51,2 54,3 57,2 60,0
130 САД 83,5 86,5 92,3 97,5 103,2 109,1 123,3
ДАД 44,5 46,1 48,4 53,2 58,3 61,0 64,2
135 САД 81,4 85,1 92,2 97,5 106,1 112,1 118,3
ДАД 45,3 46,5 50,3 56,1 61,0 64,2 68,2
140 САД 81,2 84,4 92,3 97,1 105,2 112,5 119,1
ДАД 45,3 47,5 53,3 58,4 63,3 66,4 70,0
145 САД 81,5 84,5 92,3 97,5 104,1 113,1 120,0
ДАД 45,1 48,2 55,5 61,2 65,5 69,2 72,2
150 САД 81,4 85,3 93,2 99,1 107,2 114,1 121,2
ДАД 46,2 50,1 57,1 62,2 67,1 71,2 75,2
155 САД 83,2 87,1 96,2 102,2 110,0 115,3 122,0
ДАД 47,1 52,1 58,3 62,5 68,2 72,2 77,0
160 САД 86,2 91,1 99,1 104,5 113,2 118,1 123,0
ДАД 48,2 54,0 60,3 65,2 69,3 74,3 78,4
165 САД 90,2 96,2 101,3 107,2 115,3 121,4 124,2
ДАД 50,1 55,3 61,4 67,1 70,1 76,2 81,0
170 САД 94,2 99,3 103,3 110,4 117,2 123,4 127,2
ДАД 52,1 57,5 62,3 67,5 71,3 76,3 82,2
175 САД 97,0 102,2 106,1 113,2 120,1 126,3 131,3
ДАД 54,1 59,3 63,2 68,3 72,3 77,2 83,4
180 САД 98,5 103,2 110,2 116,1 123,3 130,2 133,5
ДАД 54,5 60,3 64,1 69,3 73,2 79,0 83,2
с возрастными таблицами (31, 32) необходимо пользоваться таблицами АД с учетом длины тела (33, 34), так как с увеличением ее показатели систолического и диастолического АД повышаются.
209
Табл. 34. Показатели АД у девочек 7—14 лет в зависимости от длины
тела, мм рт. ст.
Длина тела, см Центили
3 10 25 50 75 90 95
120 САД 81,0 85,5 90,3 95,0 102,2 107,1 110,2
ДАД 40,0 43,4 46,1 54,1 59,3 63,2 65,2
125 САД 81,0 85,5 90,3 95,5 102,7 108,6 112,2
ДАД 40,0 43,4 46,1 54,0 59,0 63,1 65,3
130 САД 81,2 86,1 91,1 97,3 103,9 110,8 115,2
ДАД 42,1 44,4 48,2 55,4 60,2 63,3 66,3
135 САД 81,1 86,2 91,5 98,5 105,3 113,2 119,2
ДАД 43,1 46,2 49,2 53,3 61,2 64,4 67,4
140 САД 83,3 88,2 92,5 99,1 105,8 113,3 120,2
ДАД 44,2 46,3 50,2 57,1 62,2 65,3 68,3
145 САД 85,1 89,5 93,3 100,2 106 5 113,6 120,3
ДАД 45,2 46,2 50,3 53,3 63,3 66,4 70,2
150 САД 85,3 90,1 95,3 101,4 109,3 116,5 122,2
ДАД 45,2 48,2 43,5 60,2 64,4 68,2 73,4
155 САД 85,0 90,1 96,3 103,3 111,2 119,2 124,1
ДАД 44*3 50,2 56,2 61,1 65,1 70,3 78,2
160 САД 87,8 92,2 99,2 106,4 114,3 121,5 126,1
ДАД 48,4 54,4 59,3 63,5 68,3 75,0 81,2
165 САД 90,5 101,7 109,1 119,2 117,1 123,5 128,2
ДАД 51,0 57,0 61,2 66,1 71,3 81,0 84,3
170 САД 93,1 98,5 106,1 113,3 120,0 126,1 130,1
ДАД 50,2 52,2 62,0 67,2 71,4 79,2 83,3
175 САД 95,1 102,1 111,3 117,5 122,2 129,3 132,2
ДАД 53,2 59,2 63,1 68,4 73,3 80,4 83,1
180 САД 97,2 104,3 113,2 118,2 122,9 128,3 131,5
ДАД 55,2 59,1 63,3 68,1 73,1 81,2 84,4
Примеры оценки уровня АД:
1. Саша К., 8 лет. Длина тела 130 см, АД 108/60. По табл. 31 находим, что показатели АД находятся в пределах 10—90-й центили — нормальные границы АД.
210
Рис. 45. Измерение АД на ноге: а — аускультативно;' б — пальпаторно.
2. Вася И., 8 лет. Длина тела 130 см, АД 126/60. По табл. 31 АД превышает 95-ю центиль, по табл. 33 также превышает 95-ю центиль — у ребенка артериальная гипертензия.
3. Андрей С., 8 лет. Длина тела 130 см, АД 120/60. По табл. 31 находим, что АД превышает 95-ю центиль, по табл. 33 лежит в пределах 90—95-й центили—у ребенка пограничная артериальная гипертензия.
Пальпаторный метод. Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если давление не удалось измерить с помощью аускультативного метода, что чаще наблюдается у детей раннего возраста. Метод позволяет определять только систолическое давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при выпускании воздуха из манжетки. Величина систолического давления при этом на 5—10 мм рт. ст. (0,7— 1,3 кПа) ниже величин, получаемых при аускультативном методе.
Аускультативный и пальпаторный методы применяются также для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника (рис. 45). АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на a. tibialis posterior, величина систолического давления при этом на 5—10 мм рт. ст. (0,7—1,3 кПа) ниже, чем при измерении аускультативным методом.
Метод тахоосциллографии. Разработан Н. Н. Савицким. АД измеряется с помощью регистрации кривой
211
скорости (тахоосциллограммы) изменения объема сосуда в период компрессии.
Ультразвуковой метод. Основан на регистрации специальным аппаратом отраженного ультразвукового сигнала в период декомпрессии, обладает высокой точностью, может использоваться для измерения АД у детей любого возраста.
Прямое измерение. Прямое измерение АД (кровавый способ) в педиатрической практике применяется редко. Его используют чаще всего детские хирурги при подготовке и проведении оперативных вмешательств.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ системы
Клинические функциональные пробы сердечно-сосудистой системы имеют важное диагностическое значение для характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у здоровых и больных детей, выявления степени их тренированности, оценки резервных возможностей сердца и всего организма, предела функциональной способности системы кровообращения, что позволяет правильно выбрать соответствующий режим. Кроме того, с помощью функциональных проб можно дать прогностическую оценку и охарактеризовать результаты проведенного консервативного или оперативного лечения. Функциональные пробы имеют большую диагностическую значимость при оценке их в динамике в сочетании с клиническими данными. В педиатрии чаще используются пробы на велоэргометре, тредмилле, «степ-тест», при которых стандартизирована нагрузка и во время ее можно регистрировать ЭКГ. Другие виды нагрузочных проб (проба с дозированной нагрузкой поШалкову, проба Кушелевского, клиноортостатическая), не позволяющие точно дозировать физическую нагрузку, могут использоваться лишь для ориентировочных исследований.
Показания к проведению проб: кардиалгии, изменения ЭКГ (неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST в покое), аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия в анамнезе и др.), артериальная гипер- и гипотензия (для выявления скрытой сосудистой гиперреактивности), состояния после перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний (миокардит, ревматизм и др.) и кар
212
диохирургических вмешательств, нарушения липидного обмена, обструкция выходного тракта* левого желудочка (под- и надклапанный аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты), хроническая перегрузка правого или левого желудочка объемом (недостаточность митрального, трехстворчатого или полулунных клапанов).
Исспедование проводят через 1,5—2 ч после приема пищи при температуре в помещении 18—22 °C. В обследовании должны участвовать два человека — врач и медсестра, что позволит правильно выполнить нагрузку и своевременно заметить симптомы, свидетельствующие о необходимости прекращения пробы. К проведению исследования допускаются врачи, владеющие методикой электрокардиографии и прошедшие специальную подготовку по неотложной кардиологии. Для проведения функциональных проб необходимы: эргометр (велоэргометр, ступенька для «степ-теста», тредмилля), электрокардиограф, осциллоскоп, дефибриллятор, портативный респиратор для ИВЛ, весы, ростомер, стерильный лоток со шприцами и иглами, медикаменты (промедол, нитроглицерин, мезатон или адреналин, лидокаин, новокаин-амид, обзидан, изоптин, атропин, панангин, изотонический раствор натрия хлорида, 10 % раствор аммиака).
При адекватном подборе больных и соблюдении правил проведения проб осложнения бывают относительно редко, однако персонал должен быть ознакомлен с ними, знать меры профилактики и лечения. Спокойная и доброжелательная обстановка способствуют устранению страха и отрицательных эмоций у обследуемого, а он должен быть уверен в безопасности обследования.
Противопоказания к проведению пробы: недостаточность кровообращения ПБ — III стадии, активные воспалительные процессы в сердечной мышце, реконва-лесцепция после острых инфекционных или хронических заболеваний, тяжелые нарушения ритма (мерцание и трепетание предсердий, желудочковые экстрасистолы высоких градаций) и проводимости (полная атриовентикуляр-ная блокада, внутрижелудочковая блокада), приступы желудочковой тахикардии и фибрилляции в анамнезе в сочетании с синкопе или без них, высокая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180/100 мм рт. ст.).
При возникновении признаков (клинических, электрокардиографических, гемодинамических), указывающих на
213
предел переносимости нагрузки, пробу с дозированной физической нагрузкой прекращают.
Клинические признаки: возникновение болей в области сердца (даже при отсутствии изменений ЭКГ), головной боли, головокружения, усиление бледности или цианоза кожных покровов, обморочное состояние, появление сильной одышки (до 60 в минуту), чувства удушья, отказ больного от дальнейшего исследования в связи с дискомфортом (страх, слабость в мышцах нижних конечностей и др.). Пробу прекращают по клиническим признакам даже без отрицательной динамики на ЭКГ.
Гемодинамические признаки: чрезмерное увеличение АД (систолического выше 200 мм рт. ст., диастолического— выше 120 мм рт. ст.) или снижение (систолического на 20 мм рт. ст. при нагрузке после его повышения, диастолического более чем на 30 мм рт. ст. от исходного), появление феномена бесконечного тона.
Электрокардиографические признаки: развитие блокады сердца (выраженное нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости), снижение или повышение сегмента ST на 2 мм и более в одном или нескольких отведениях, появление угрожающих аритмий (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия), увеличение вольтажа и расширение зубцов Q по сравнению с исходным уровнем, переход зубца Q в QS с уменьшением амплитуды R, увеличение вольтажа зубца R в V5-6 отведениях.
Велоэргометрия. Это наиболее распространенный нагрузочный тест, позволяющий давать точную физическую нагрузку и осуществлять электрокардиографический контроль во время ее проведения. Нагрузочная проба на велоэргометре чаще проводится в положении больного сидя, реже — лежа. Пробу выполняют в непрерывном режиме или с перерывами. При непрерывной многоступенчатой пробе продолжительность ступени не должна превышать 3 мин, при прерывистой — 5 мин, после каждой ступени необходим 10-минутный перерыв. Частота вращения педалей 50—60 оборотов в минуту. Электроды дтя регистрации ЭКГ накладываются в общепринятых позициях, кроме электрода левой ноги, который помещается у нижнего края реберной дуги по сосковой линии, или используются отведениям по Небу.
При проведении пробы ведут постоянный контроль за состоянием обследуемого и ЭКГ "на осциллографе. ЭКГ
214
регистрируется каждую минуту, измеряются также АД и частота дыхания. Эти же измерения делают на 1-, 3-, 5-, 7- и 10-й минутах восстановительного периода. Мощность физической нагрузки при велоэргометрии составляет 0,5, 1, 2, 3 Вт/кг (3, 6, 12, 18 кГм) в минуту.
Проба считается положительной при смещении сегмента ST ниже или выше изолинии на 1 мм и более, появлении аритмии (пульс 170 уд/мин) или возникновении клинических, гемодинамических и электрокардиографических признаков положительной пробы.
«Степ-тест» (подъем на ступеньку). Эта проба проста, доступна, физиологична, так как соответствует естественным движениям ребенка и, кроме того, легко воспроизводима. «Степ-тест» можно использовать как стандартный вариант нагрузки или как нагрузку растущей мощности (непрерывная многоступенчатая проба). Для проведения пробы удобнее пользоваться моделью ступеньки с меняющейся высотой, предложенной Хеттингером и Родаль или нами (рис. 46). Нужную высоту ступеньки для каждого испытуемого подбирают с учетом длины ноги, чтобы создать наиболее физиологические условия для движений ребенка при подъемах и спусках. Длину ноги измеряют от головки бедренной кости до подошвы. Высоту ступеньки определяют по номограмме Хеттингера и Родаль (рис. 47). Число подъемов на ступеньку в минуту устанавливают делением работы за 1 мин на работу, затрачиваемую при подъеме и спуске на ступеньку и определяемую по формуле W=\,3Phn, кГм/мин, где 1,3 — коэффициент, учитывающий работу при спуске со ступеньки; Р — масса тела испытуемого, кг; h — высота ступеньки, м; п — число подъемов на ступеньку в 1 мин. Порядок подъемов и спусков на ступеньку четырехтактный: с первым ударом метронома на ступеньку ставится левая нога, со вторым — правая, с третьим — левая нога спускается на пол, с четвертым — правая. При движении испытуемый держится правой рукой за поручень. Нагрузка продолжается 3—5 мин. Последующий этап работы (вторая нагрузка при необходимости и в зависимости от задачи исследования) испытуемый начинает при достижении исходных значений пульса (отдых около 5 мин, если надо — больший). Пробу выполняют с прикрепленными к конечностям электродами (в ходе выполнения нагрузки за изменениями ЭКГ наблюдают на осциллоскопе) . После окончания пробы регистрируют ЭКГ в поло-
215
Рис. 46. Приспособление для проведения «степ-теста».
ДЛИНА НОГИ, см
Р и с. 47. Номограмма для определения высоты ступеньки при «степ-тесте» в зависимости от длины ноги испытуемого.
женин ребенка лежа, затем повторно через 2, 4, 6, 10 и 15 мин.
Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову. В состоянии покоя у испытуемого определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. По методу Erlanger и Guker устанавливается минутный объем (МО) крови (МО= пульсовое давлениеX частота пульса в минуту). С учетом состояния ребенка, характера заболевания и режима выполняется та или иная нагрузка (табл. 35) и вновь измеряются частота пульса и АД, рассчитывается МО сразу после нагрузки, через 3, 5, а при необходимости и 10 мин.
При благоприятной реакции на физическую нагрузку одышка, утомление отсутствуют. По сравнению с состоянием покоя пульс учащается не более чем на 25 %, максимальное АД умеренно повышается, а минимальное не изменяется или незначительно снижается. Через 3 мин после нагрузки все показатели у испытуемого возвращаются к норме. При неадекватном ответе на физическую нагрузку пульс резко учащается (на 50 % и больше, чем в состоянии покоя), максимальное давление снижается, а минимальное не изменяется или повышается, восстановительный период длится 5—10 мин и более. Каждая последующая дозированная нагрузка назначается только после благоприятной реакции на предыдущую. 216
Табл. 35. Применяемые дифференцированные нагрузки
Номер нагрузки Характер физической нагрузки Показание
1 Проведение утреннего туалета в постели или переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 3 раза
2 Переход из горизонтального положения в положение сидя и об-
ратно 5 раз
3 Переход из горизонтального положения в положение сидя и об-
ратно 10 раз
4 Пять глубоких приседаний на полу в течение 10 с или подъем на 10 ступенек лестницы
5 Десять глубоких приседаний на полу в течение 20 с или подъем на 20 ступенек лестницы
6 Двадцать глубоких приседаний на полу в течение 30 с или подъем на 30 ступенек лестницы
7 Нагрузка тренировочного характера (бег, лыжи, плавание, гребля, велосипед и т. д.)
8 Нагрузки спортивного характера
Для больных детей, находящихся на постельном режиме
Для больных, находящихся на общем клиническом режиме, и практически здоровых детей
Для здоровых детей, занимающихся физкультурой и спортом
Проба Кушелевского. Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле
ПДг — ПД1
I ПКР= П2_П1 ’
где ПДЬ ПД2 — пульсовое давление до и после нагрузки; Пь П2— частота сердечных сокращений в минуту до и после нагрузки.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивают как хорошее, если ПКР находится в пределах 0,5—1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПКР отклоняется от нормы в ту или другую сторону.
Клиноортостатическая проба. Это выявление реакции организма на переход из горизонтального положения в вертикальное и поддержание этого положения. Она используется для оценки вегетативного обеспечения и
217
функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы больного и здорового ребенка, контроля эффективности проводимого лечения. Простота, высокая информативность в выявлении скрытой дисфункции вегетативной нервной системы и сосудистой гиперреактивности делают ее одной из наиболее удобных в педиатрической практике.
Пробу проводят утром через 1,5—2 ч после еды. У лежащего ребенка после 10—15 мин отдыха определяют частоту сердечных сокращений и АД, в целях дополнительной оценки кардиодинамики можно одновременно записывать ЭКГ в 12 отведениях. Для этого ребенку надевают все датчики. При этом пульс не подсчитывают, а в первые 20—30 с каждой минуты регистрируют ЭКГ, по которой определяют частоту сердечных сокращений. После этого ребенок встает и стоит в удобном положении 10 мин, не опираясь. Сразу же и затем каждую минуту на протяжении 10 мин определяют частоту сердечных сокращений и АД. Ребенок вновь ложится, и у него в течение 4 мин определяют частоту сердечных сокращений (в первые 20 с каждой минуты) и АД. По полученным данным строят график клиноортостатической пробы, откладывая на оси абсцисс минуты пробы, а на оси ординат — частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД, стрелками указывают моменты вставания и перехода в положение лежа.
В норме при клиноортостатической пробе частота сердечных сокращений повышается на 20—40 % исходной, систолическое и диастолическое АД на 5—20 мм рт. ст. Снижение пульсового давления в процессе пробы не превышает 50 %. Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергер (1987) выделяют пять патологических вариантов клиноортостатической пробы: гиперсимпатикотонический (с избыточным включением симпатико-адреналовой системы), асимпати-ко-тонический, гипердиастолический (с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы), смешанные варианты (симпатико-астенический, астеносимпатиче-ский).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
Функциональные пробы дают представление о качестве реакции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания на определенную нагрузку, в том числе и на дозирован
218
ную по Н. А. Шалкову. Физическая работоспособность выражается количеством работы (в килограммометрах в минуту), которая выполняется при той или иной частоте сердечных сокращений. Определение общей физической работоспособности позволяет судить о степени приспособления организма к нагрузке, характеризует функциональную возможность выполнения нагрузок.
Наибольшее распространение получили пробы с субмаксимальными физическими нагрузками. При этих пробах физическая работоспособность выражается количеством работы, которая производится при заданном ритме сердечных сокращений, например 170 в минуту, 150 в минуту и т. д. Физическую работоспособность принято обозначать PWC (physical working capacity). PWC\7$ — возможная мощность работы, которую может выполнить испытуемый при частоте пульса 170 в минуту. Выбор такой частоты сердечных сокращений связан с тем, что при ней сохраняются оптимальные условия для работы сердца. При исследовании физической работоспособности у детей младшего школьного возраста и ослабленных чаще определяют PWC\^.
Проба предусматривает выполнение испытуемым не менее двух нагрузок растущей мощности. Первую нагрузку принято давать из расчета 1 Вт/кг массы тела испытуемого (6,12 кг- м/мин на 1 кг), вторую — 2 Вт/кг (12,24 кг - м/мин на 1 кг). Нагрузка должна быть такой, чтобы разница в частоте сердечных сокращений между первой и второй нагрузками была около 40 ударов в минуту.
Проба проводится на велоэргометре или для этой цели используется ступенька («степ-тест»). После 10—15-минутного отдыха у испытуемого определяется АД и частота пульса. Ребенок удобно садится на велоэргометр и делает несколько оборотов педалей, чтобы освоить характер движений в нужном ритме (50—60 в минуту), перед этим подбирается оптимальная высота седла с учетом длины ног. По окончании разминки ребенок 2—3 мин отдыхает сидя на велоэргометре, за это время пульс достигает исходных значений. Далее ребенок выполняет первую нагрузку в течение 5 мин (50—60 оборотов педалей в минуту). Частоту пульса подсчитывают в последние 10 с работы на лучевой артерии или аускультативно с помощью стетоскопа, или при регистрации ЭКГ.
Следующий этап работы начинают лишь при достиже
219
нии исходных значений пульса (через 3—5 мин). Если тахикардия после первой нагрузки сохраняется длительно, вторую нагрузку в этот день испытуемому не дают, повторное исследование проводят на второй день. Пробу прекращают и тогда, когда во время проведения ее пульс у испытуемого достигает 150—170 ударов в минуту уже при первой нагрузке. В этом случае необходимо выяснить, действительно ли первая нагрузка является для ребенка такой значительной или это в большей мере связано с непривычностью работы, эмоциональным возбуждением и т. д. PWCno рассчитывается графическим способом (номограмма) или по формуле, предложенной В. Л. Карпма-ном:
PWCuo = М + (Nt - NJ А70^! /2—/I
где /У|, N2 — мощность работы на первом и втором этапах нагрузки, кг - м/мин; f\, /2 — частота сердечных сокращений в конце первой и второй нагрузок.
Для проведения пробы PWC^o удобно использовать и ступеньку. Как и при велоэргометрии, нагрузка в этом случае дается из расчета 1 и 2 Вт/кг массы тела испытуемого. Работу, выполняемую при подъеме на ступеньку, определяют по приведенной выше формуле (см. «степ-тест») . PW’Ci7o рассчитывается так же, как и при велоэргометрии.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ
В последнее время для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений со стороны сердца широко используются лекарственные пробы.
Проба с блокадой холинергических рецепторов (атропиновая). Показана при синусовой брадикардии, нарушении синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости, суправентрикулярных экстрасистолах, синдромах Vi'PW, «ранней» реполяризации.
Через 1,5—2 ч после приема пищи в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ, измеряют АД. Затем ребенку внутривенно медленно вводят 0,02—0,025 мг/кг раствора атропина в 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Запись ЭКГ производят непосредственно после введения атропина и каждые 3—5 мин в течение 30 мин. Другие методы введения атропина (подкожно, внутри
220
мышечно) менее удачны, так как не всегда можно уловить время наступления реакции. Проба считается положительной, если имевшие место изменения ЭКГ исчезают, это доказывает связь нарушений ритма сердца с ваготони-ей. Могут быть побочные явления: сухость слизистой полости рта, сонливость, гиперемия лица, синусовая тахикардия, ритм коронарного синуса, атриовентрикулярная диссоциация на ЭКГ.
Проба противопоказана при высокой миопии, глаукоме, синусовой и эктопической тахикардии, политоп ных экстрасистолах, выраженной брадикардии, кардиоме-галии.
Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов (обзидановая). Показана при нарушении процесса реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, V4-6, снижение сегмента S — Т), синдроме удлиненного интервала Q—Т, суправентрикулярной экстрасистолии.
Через 1,5—2 ч после еды в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ. Затем ребенку дают в измельченном виде 0,5 мг/кг обзидана в 100 мл теплой кипяченой воды. ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Могут быть головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, гипотония.
Проба противопоказана при выраженной брадикардии, нарушении синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, респираторных аллергозах со склонностью к бронхоспазмам, выраженной миокардиальной недостаточности, гипотонии (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.).
Положительная обзидановая проба (исчезновение на ЭКГ признаков изменений в миокарде — возрастание зубца Г, снижение сегмента ST и др.) свидетельствует о функциональном характере изменений миокарда. Отрицательная проба не может служить подтверждением органического характера поражений миокарда, в таких случаях показано проведение калиевой и калий-обзидано-вой проб. У больных с миокардитами, кардиомиопатиями иногда при обзидановой пробе обнаруживается слабоположительная реакция, зубцы Т и сегмент ST не нормализуются, реполяризация ухудшается. Однако незначительная положительная динамика при данной пробе у детей с формированием рефрактерной сердечной недостаточности (одна из причин — гиперсимпатикотония) является
221
показанием к назначению и включению в комплексную терапию заболевания небольших доз обзидана.
Калиевая проба. Показана при нарушении реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, 1/4-6, снижение сегмента ST).
Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ. Затем ребенку внутрь дают 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл кипяченой воды (в случае отрицательного ответа дозу калия можно увеличить до 0,1 г/кг). ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Положительная калиевая проба (зубец Т на ЭКГ становится положительным, нормальной величины) свидетельствует о функциональном генезе изменений, отрицательная не исключает его и диктует необходимость применения других фармакологических проб (обзидановой, калий-обзидановои). Могут быть побочные явления: тошнота, рвота, боли в животе, диспептические явления.
Проба противопоказана при выраженном нарушении атриовентрикулярной проводимости, сердечной декомпенсации, желудочно-кишечных нарушениях, почечной недостаточности с явлениями гиперкалиеми^, органических поражениях миокарда.
Калий-обзидановая проба. Показана при отрицательных результатах калиевой и обзидановой проб. Она уменьшает время проведения исследования и дозу препарата, является наиболее информативной, поэтому ее можно использовать первой.
Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ. Затем ребенку дают 0,3 мг/кг обзидана в размельченном виде и по 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл теплой кипяченой воды. ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Калий-обзидановая проба дает такие же результаты, как и пробы с каждым препаратом в отдельности. Эти пробы не нормализуют электрокардиографические изменения, если в их основе лежат органические поражения сердца. Могут быть тошнота, рвота, головокружение, боли в животе, гипотония, брадикардия.
Противопоказания к проведению пробы такие же, как при пробах с каждым препаратом в отдельности.
Информационная проба (психофизиологический тест). Эта проба, предложенная Г. И. Сидоренко с соавт. (1982), является простым методом моделирования ситуаций, со
222
пряженных с психоэмоциональным напряжением. С помощью пробы можно количественно оценить эффективность переработки информации в условиях дефицита времени и адаптивные реакции сердечно-сосудистой системы.
Показания: диагностика скрытой сосудистой гиперреактивности, неадекватных реакций сердечно-сосудистой системы у детей с сосудистыми дистониями в условиях стрессовых ситуаций, контроль за эффективностью лечения детей с сосудистыми дистониями и массовые проф-осмотры с целью их выявления.
Методика проведения: информационная проба проводится утром в изолированной комнате при зашторенных окнах, равномерном искусственном освещении. В помещении необходимо исключить нахождение посторонних лиц, шумовые помехи, другие действия, отвлекающие испытуемого. Для проведения пробы надо иметь телевизор, электронную приставку для телеигр (например, «Электроника ЭКСИ-видео 01»), аппарат для измерения АД, при необходимости — электрокардиограф и др. Испытуемый располагается удобно в кресле за столиком, на котором находится электронная приставка с пультом управления, на расстоянии 2 м от телевизора. Правая рука его лежит на пульте управления, левая — на столе, на левое плечо накладывается манжетка тонометра. Испытуемый с помощью пульта в течение 5 мин должен перемещать световую черту на экране телевизора, чтобы отразить летящую точку. Перед началом проведения пробы измеряют АД. Для сознательного участия исследуемого в выполнении пробы ему объясняют цель исследования и суть задания, дают 1 мин на тренировку. Одновременно с началом пробы включают секундомер для контроля времени проведения пробы (5 мин) и времени до появления 15 ошибок. Контроль за АД осуществляется на 1-, 3-, 5-й минутах пробы и спустя 1 мин после ее окончания.
Оценивают и рассчитывают следующие показатели: разницу между наибольшим АД во время проведения пробы и исходным АД для систолического и диастолического АД; динамику изменения систолического и диастолического АД на 1-, 3-, 5-й минутах пробы по сравнению с исходным, возврат АД к исходному уровню после прекращения пробы, время в секундах до появления 15 ошибок; коэффициент информационной переработки (в битах)
223
кип =
в процентах для оценки эффективности переработки информации по формуле
г i - v*п
4----100;
т"
где КИП — коэффициент информационной переработки, Г — время перелета световой точки по игровому полю (1,5 с при медленном режиме и 0,75 с — при быстром), Т — время проведения теста, с (300 с), П — число ошибок за время проведения пробы.
У здоровых лиц прирост систолического и диастолического АД не превышает на 1-й минуте пробы 15 мм рт. ст. и 10 мм рт. ст. соответственно, на 3- и 5-й минутах прирост АД ниже, а после 1-й минуты отдыха АД возвращается к исходному уровню.
У лиц с сосудистыми дистониями по гипертоническому типу более выраженный подъем АД на 1-й минуте (более 20 мм рт. ст. систолического и 10 мм рт. ст. диастолического). После прекращения пробы АД возвращается к исходному уровню.
У лиц с артериальной гипертензиеи прирост систолического АД на 1-й минуте составляет 30—40 мм рт. ст., диастолического— 15—20 мм рт. ст. Прирост АД сохраняется на протяжении всей пробы, АД не возвращается к исходному уровню после прекращения пробы.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОБЩИЙ ПОДХОД
Для диагностики заболевании желудочно-кишечного тракта у детей большое значение имеет хорошо собранный анамнез о характере принимаемой пищи, режиме питания, зависимости болевого синдрома от времени принятия пищи и т. д.
Ценную информацию можно получить при внимательном осмотре языка, живота, пальпации и перкуссии области расположения желудка, кишечника, печени, селезенки, брыжеечных лимфатических узлов. Однако для уточнения диагноза, как правило, используются инструментальные методы исследования, анализы желудочного и дуоденального содержимого, испражнений и пр.
224
ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Зондирование желудка у детей проводится как с диагностической целью (исследование желудочного содержимого натощак и после пробного завтрака, фракционное зондирование для установления базальной и стимулированной секреции), так и с лечебной (промывание желудка, искусственное кормление через зонд).
Противопоказаниями для зондирования являются язвенная болезнь желудка в фазе обострения, сужение пищевода, состояние после желудочного кровотечения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое общее состояние больного.
Для зондирования применяются толстый и тонкий зонды.
Толстый желудочный зонд диаметром 10—12 мм при внутреннем просвете 8 мм и длиной 70—75*см применяется только у старших детей и подростков для промывания желудка или одномоментного получения желудочного сока натощак и после пробного завтрака, что в последнее время используется редко.
Для диагностических и лечебных зондирований у детей чаще применяют тонкие зонды № 10—15 диаметром 3— 5 мм и длиной I —1,5 м. Они оканчиваются слепо, а сбоку имеют два отверстия. Детям грудного возраста для зондирования желудка применяют мягкий резиновый катетер № 18—20.
Кроме того, существуют двухканальные зонды, например зонд К. М. Быкова и И. Т. Курцина. Один канал такого зонда служит для введения пробного завтрака и удаления желудочного сока, через второй вводят воздух в баллон для пневматической регистрации моторной деятельности желудка.
Для введения зонда в желудок больного усаживают на стул и спереди прикрывают клеенкой. Чистый просте-рилизованный зонд вводят за корень языка, после чего больной делает глубокий вдох носом и начинает заглатывать зонд. При каждом глотательном движении зонд слегка подталкивают, осторожно продвигая вглубь по пищеводу. Когда зонд погружается до первой отметки (на 40 см от резцов), закругленный конец его достигает полости желудка. У детей раннего возраста расстояние от резцов до желудка равно 20—25 см, у дошкольников 30—35, у школьников 40—50 см.
8 -G1
225
Нельзя грубо проталкивать зонд, так как можно травмировать пищевод и желудок и причинить неприятные ощущения больному. Неаккуратное введение зонда может вызвать желудочное кровотечение и даже перфорацию желудка. В таких случаях зондирование немедленно прекращают и принимают меры к остановке кровотечения (внутривенно вводят 10 % раствор кальция хлорида, внутримышечно 1 % раствор викасола, кладут пузырь со льдом на живот, производят дробное переливание крови). При перфорации стенки желудка необходима срочная операция.
Оценка секреторной и кислотообразующей функций желудка. Секреторная и кислотообразующая функции желудка оцениваются по количеству и характеру секрета. Важно получить данные о работе желудочных желез в состоянии относительного покоя и под влиянием стимулирующих средств. С этой целью проводится фракционное исследование содержимого желудка, полученного при зондировании в течение 2—2,5 ч. Во избежание влияния внешних раздражителей за сутки до начала исследования ребенку назначают постельный режим, голодный или полуголодный стол при относительной изоляции и исключении лекарств.
Во время зондирования получают следующие фракции: первую порцию — содержимое желудка натощак (нонна яиутрепняясекрспз^^ желез); вторая
и три пдслЭДукЯцие~порции "через каждые 15 мин в .течение, час а они характеризуют базальную секрецию. Затем через зонд^ЕГводят^^фнзиодопв пробный завтрак и
через 10 мин извлекают 10 мл желудочного содержимого для ориентировочного определения ~кислотности. Еще черезПЪ мин из желудка_шприцем отсасывают остаток пробного завтрака и весь ^щелившгшемхёкрет. По этой порции можно судить об эвакуаторной функции желудка. Если остахркпрббного завтрака превышает 100 мл^это говорит о замедленной эвакуации, если он менее 50 мл — _об ус кор синод . Последовательный или стимулированный секрет, выделившийся на введенный раздражитель, извлекают через каждые 15-мдщ в течение ! —1,5 ч.
В качестве пробного завтрака используют мясной бульон по Зимницкому (готовят из 1 кг тощего МЯСЯ-И-2-Л воды) или 7~% капустныйЪтвар~по Лепорскому(21 г сухой капусты заливают 500 мл воды и кипятят до 300 мл, после чего охлаждают до 32—33 °C). Количество пробного завт-
226
4 VS* .4 •
11 CL, МЭК8 HCL, mi
P и c. 48. Номограмма для определения дебита соляной кислоты по показателям количества и кислотности желудочного сока:
а — кислотность, титр, ед.; б — количество желудочного содержимого, мл.
рака, вводимого мере? зонд, для детей школьного возраста составляет 150—200 мл. Из физиологических раздражителей желудочной секреции парентерально могут вводиться фармакологические препараты: гистамин, rngra^ лог, пентагастрин.
“У здоровых детей базальная секреция обычно меньше последовательной. Количество желудочного содержимого натощак у детей школьного возраста 0—30 мл, базальная секреция по сумме четырех порций — 30—100, остаток пробного завтрака — 50—100, последовательная секреция по сумме четырех порций — 40—110 мл. Концентрация свободной соляной кислоты в порции, полученной натощак,— 0—15 титр, ед., в базальном секрете — 10—28, в последовательном—20—40 титр. ед. По данным Р. И. Королевой, концентрация общей кислотности нато-
227
Нельзя грубо проталкивать зонд, так как можно трав-
МЭКВ порции желудочного сока, _ концентрация соляной кислоты, титр. ед.
Вычисление дебит-часа свободной соляной кислоты упрощается при использовании номограммы (рис. 48).
Дебит-час свободной кислоты у здоровых детей в базальном секрете, по сведениям Р. И. Королевой,— 20— 100 мг, в последовательном—40—180 мг. Нарушение кислотообразующей функции желудка может быть связано как с функциональными расстройствами, так и с органическими изменениями слизистой оболочки желудка, при которых в патологический процесс вовлекаются обкладочные клетки и поверхностный эпителий (хронический гастрит и др.).
Определение ферментообразующей функции желудка. Ферментообразующую функцию желудка можно определить методами Метта, Туголукова, Уголева. Наиболее широко используется метод Туголукова, основанный на протеолитическом действии пепсина и количественном учете негидролизированного белка. В качестве белкового субстрата применяют 2 % раствор сухой плазмы на 0,1 н. растворе соляной кислоты. Для исследования берут 1 мл желудочного сока, разведенного в 100 раз. Содержание пепсина устанавливают в порциях натощак, в базальном и последовательном секретах. Раствор сухой плазмы смешивают с исследуемой жидкостью в соотношении 2:1 и пробирки помещают в термостат на 20 ч при температуре 37 °C. После инкубации в каждую пробу добавляют по 2 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты, перемешивают стеклянной палочкой до получения однородной суспензии и центрифугируют при 1500 об/мин. Затем определяют количество осадка в опытной и контрольной пробах Степень переваривания в зависимости от конценг рации пепсина рассчитывают по формуле
40
Л1= (Л-В) • ,
где А1 — показатель переваривания; А количество осадка в контроле, В — в опыте; 40—постоянная величина.
Вычислив показатель переваривания белка, произ-
228
Табл. 36. Показатели нормальной секреторной функции желудка у детей (по Б. Г. Апостолову, Т. Ф. Балашовой, 1973)
Наименование Натощак Базальный секрет Остаток пробного завтрака Стимулированный секрет
Количество желудочного со- 5—40 40—100 50-135 40—110
держимого, мл Концентрация свободной 0—20 10—28 20—50 30—60
НС1 в титрационных единицах, мэкв/л Концентрация общей кис- 10—40 20—50 30—80 40—80
лотности в титрационных единицах, мэкв/л Концентрация водородных 2,1—4,0 2,1—2,5 1,6—2,9 1,5- 2,2
ионов (pH) Дебит-час свободной HCI, — 0,4—2,8 1,2—6,0
мэкв/л Дебит-час общей кислотно- , 0,8—5,0 — 1,6—8,0
сти, мэкв/л Концентрация пепсина, 5—10 3,5-25 — 5,0—45
мг % Дебит-час пепсина, мг — 1,4—2,5 — 2—45
водят перерасчет его на содержание фермента в желудочном соке в миллиграммах стандартного пепсина (табл. 36). Так как для исследования берется 1 мл разведенного в 100 раз желудочного сока, полученный результат умножают на 100 и для выражения его в миллиграмм-про-центах — еще раз на 100 (или сразу на 10 000).
По данным Б. Г. Апостолова, в норме у здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет концентрация пепсина натощак 5—10 мг%, в базальном секрете — 3,5—2,5, в стимулированном секрете — 5—45 мг%.
Беззондовое исследование желудочной секреции. Производится с помощью радиотелеметрии, ионообменных смол и путем определения уровня уропепсиногена в моче.
Определение содержания уропепсиногена в моче по Туголукову. Для исследования собирают мочу в течение суток, сохраняя ее в холодильнике.
В градуированную центрифужную пробирку наливают 1 мл мочи из суточной пробы, в другую пробирку — 1 мл кипяченой мочи. Ход дальнейшего исследования такой же, как и при определении пепсина в желудочном соке, однако полученный результат для 1 мл мочи умножают на количество суточной мочи и уропепсиногеи выражают в миллиграммах в 24 ч.
229
По сведениям Р. И. Королевой, у здоровых детей школьного возраста содержание уропепсиногена колеблется в пределах 24—82 мг или (42,8±3,55) мг.
Рентгеноскопия желудка. Подготовка ребенка начинается за день-два до рентгенологического исследования. Из рациона следует исключить блюда, способствующие газообразованию. Вечером ребенку дают легкий белковый ужин. Очистительную клизму делать необязательно. Рентгеноскопию желудка производят утром после обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. При рентгеноскопии желудка с заглатываемой ребенком бариевой смесью (150 г бария сульфата на 200 мл воды) обращают внимание на рельеф слизистой оболочки желудка, его форму, контрактуру, перистальтику, дефекты наполнения, гиперсекрецию, наличие ниши, пилороспазм и т. д.
Гастрофиброскопия. Это осмотр слизистой желудка с помощью гибкого гастроскопа с волоконной оптикой (гастрофиброскоп). Производится с целью диагностики гастритов, язвенной болезни, новообразований, обнаружения и извлечения инородных тел и др. Специальной подготовки больного не требуется. Плановые гастроскопии выполняют утром натощак. До начала манипуляции больному рекомендуется ввести растворы промедола и атропина. Местно проводят анестезию слизистой оболочки полости рта и глотки 1 % раствором дикаина. Дети обычно хорошо переносят это исследование. Гастрофиброскопия в сравнении с рентгенологическим методом позволяет более точно определить характер патологического процесса.
Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка. Позволяет получить данные о морфологической картине слизистой оболочки желудка при диагностике хронического гастрита, новообразований и др. Осуществляется она с помощью специального зонда, на дистальном конце которого крепится биопсийная капсула. Сбоку капсулы имеется небольшое отверстие. При создании отрицательного давления в зонде путем отсасывания воздуха шприцем Жане или специальным аппаратом для аспирационной биопсии А. П. Окишева и И. А. Шлыкова к отверстию капсулы присасывается слизистая оболочка. Достаточное присасывание происходит при величине вакуума 300 мм рт. ст. В слепом конце аспирационной капсулы располагается круглый биопсийный нож, укрепленный на проволочной тяге. После аспирации слизистой резким движе
230
нием поршня на себя кусочек аспирированной слизистой отсекают и берут для гистологического исследования, что дает возможность уточнить характер атрофического гастрита и проследить эффективность терапевтических средств. Манипуляции проводятся в специализированных гастроэнтерологических отделениях.
Определение pH желудочного сока. Кислотообразующую функцию желудка можно оценить методом определения pH с помощью специального зонда, в оливу которого вмонтированы сурьм яно-кал омел евые электроды. Такой зонд позволяет определить pH раздельно в корпусе желудка и его антрально-пилорическом отделе. Дифференцированное исследование pH в разных отделах желудка имеет большое значение, ибо функция этих отделов различна. В корпусе желудка располагаются главные клетки, вырабатывающие протеолитические ферменты, в том числе пепсин; обкладочные клетки, продуцирующие соляную кислоту, и добавочные клетки, секретирующие гастро-мукопротеид (внутренний фактор Кастла) и другие муко-протеиды.
Антральный отдел желудка выстлан пилорическими железами. Эти железы вырабатывают слизистый щелочной секрет, во многом снижающий кислотность желудочного содержимого и защищающий слизистую от само-переваривания.
С помощью электрометрического метода определения кислотности содержимого желудка можно быстро в физиологических условиях зарегистрировать локальные изменения pH, более точно отражающие кислотообразующие функции желудка в разных его частях.
ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
Дуоденальное зондирование у детей проводится при необходимости получить секрет двенадцатиперстной кишки и желчи для цитологического, бактериологического и химического исследований, отсасывания желчи при застойных явлениях в желчном пузыре, а также для непосредственного введения в двенадцатиперстную кишку (минуя желудок) медикаментозных препаратов.
Противопоказания к дуоденальному зондированию: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый ангиохолецистит, варикозное расширение вен пищевода, что может иметь место при тромботической
231
спленомегалии и портальной гипертензии, склонность ребенка к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью, чрезмерная возбудимость.
Зондирование производится дуоденальным зондом, представляющим собой резиновую трубку диаметром 3—5>)м и длиной 1,5 м. Для это цели употребляют зонды с оливой и без нее. Металлическая олива размером 20 ммХ4—7 мм прочно прикреплена на конце резинового зонда, вводимого в желудок. Она имеет ряд отверстий. На поверхности зонда есть три метки: первая на расстоянии 40—50 см от конца, вводимого в желудок, вторая — на 70 см и третья — на 80—90 см. Первая метка располагается примерно на расстоянии от резцов до входной части в желудок, вторая — от резцов до привратника, третья — ог резцов до фатерова соска. Однако эти метки используют в основном при зондировании детей старше 10 лет и подростков. Глубина проникновения зонда в каждом случае зависит от возраста и длины тела ребенка. Чем моложе ребенок и меньше длина его тела, тем короче погружаемый в желудок и кишечник конец зонда. Успешно проводить дуоденальное зондирование удается с 3 —5 лет. Однако при необходимости можно зондировать ребенка любого возраста. При зондировании новорожденного катетер вводят приблизительно на 25 см, ребенка 6 мес.— на 30 см, отного года — на 35 см, 2—6 лет — на 40—45 см, 6—14 лет— на 45—50 см.
1еред введением дуоденальный зонд должен быть хорошо промыт, простерилизован кипячением и охлажден в кипяченой воде.
За 2—3 дня до дуоденального зондирования из рациона ребенка необходимо исключить блюда, вызывающие повышенное брожение и метеоризм: черный хлеб, цельное молоко, капусту, картофель, бобовые.
Если целью зондирования является только получение желчи на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследования, для предупреждения возможных спазмов, затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребенку назначают спазмолитики: папаверин, тифен, но-шпу или 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчевыделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии.
Зондирование лучше проводить в отдельной комнате.
232
Важно, чтобы врач и его помощник — медицинская сестра—могли»установить с ребенком контакт, успокоить его. Если одновременно зондирование проводится у нескольких детей, начать его следует у спокойного, послушного ребенка, поведение которого может затем служить примером для других, снимая страх перед процедурой.
Больного усаживают на куидетку и объясняют ему, что он должен глотать~бливу как косточку из вишни вместе со ттгатаиваклцейся во рту слюной. В'это время дыхание должнсГ бытьГ глубоким. Затем ребенка просят открыть рот, на кррень~~языка ему кладут оливу и предлагают сделать несколько глотательных движений с закрытым ртом. Потом потихоньку подталкивают зонд, а больной продолжает производить глотательные движения с кратковременными остановками. Продвижению зонда способствуют тяжесть оливы и перистальтика пищевода. Глубокое дыхание усиливает перистальтику. Когда зонд погру-* жается в желудок до пе рвой отметки, даль не и шее п р о -д в Ижение его временно останавливают и больного укл а -дывают на кушетку на правый бок таким образом, чтобы" нижняя часть туловища~~й~2таз находились^ lie с кол ько выше грхдной клетки. Для этого под область таза подкладывают подушку или валик. Такое положение способ-ствует прохождению оливы через привратник^ Раскрытию привратника содействует прикладывание к области пра-в ого подреберья грелки. Н е следует спешить с проталк и -ванием зонда, иначе он свернется в желудке и прохождение его через привратник будет затруднено. После короткой паузы больной возобновляет глотательные^движения, и это способствует прохождён~ию~бл йвьГв двенадцатиперстную кишку, о чем свидетельствует погружение зонда
вторую отметку. Это происходит примерно через 30—6Q ин п ос л е ~н а ч ала зондирования. Более быстрому про^ хождению оливы через привратник могут~~с~пбсобствоват±ь отсасывание через зонд с помощью,шприца кислого желудочного сок а .^легкий массаж верхней половины живота, подкожное в в еделиё Д 5 —ТПм л 0,1 % раствора атропи-•щдт—-—----------------—
Периодически отсасываемое через зонд содержимое проверяют лакмусовой бумажкой. Если оно получено из желудка, бумажка краснеет, если из кишечника — принимает голубоватую окраску. Кроме того, сок из двенадцатиперстной кишки более прозрачный и имеет светло-
233
желтую (золотистую) окраску. Иногда, если долго не удается получить "сок из~дВенадцатиперстной кишки, для уточнения положения зонда делают контрольную рентгеноскопию. В случае свертывания зонда в желудке производят вытягивание его на 8—10 см, направляя под экраном конец к привратнику. Убедившись, что зонд проник в двенадцатиперстную кишку, наружный конец опускают в пробирку и собирают желчь.
В настоящее время классический трехфазный метод с получением трех порций А, В, С применяют редко, так как в практику широко внедрен более прогрессивный метод фракционного (многомоментного) дуоденального зондирования, отличающийся большей информативностью. Максимальную информацию о состоянии желчевыводящей системы можно получить только при строгом соблюдении правил введения зонда и сбора материала, точном учете времени выделения желчи и ее количестве, исследовании свежего материала. Микроскопию полученных фракций лучше производить сразу же в комнате, где осуществляется дуоденальное зондирование. В содержимом двенадцатиперстной кишки, а также в желчи из пузыря и желчных ходов могут быть лямблии, которые сохраняются некоторое время в свежем теплом материале и быстро гибнут при его охлаждении. Для дуоденального зондирования целесообразно использовать двухканальный зонд, в котором к основному зонду присоединяют второй, оканчивающийся на 8—10 см выше первого. Через дополнительный зонд откачивается желудочное содержимое.
\Фрсж ионное дуоденальное зондирование позволяет более четко установить отклонения в функциональном состоянии желчевыделительной системы. Фракционное извлечение желчи производится в следующем порядке.
I фаза (холедоховая) начинается от попадания зонда в двенадцатиперстную кишку и продолжается в течение 14—16 мин. При этом в пробирку поступает светло-желтая жидкость, представляющая собой содержимое общего желчного протока^
II фаза — закрытие7 сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) и прекращение выделения желчи после введения раствора магния сульфата или другого раздражителя. Продолжительность этой фазы 3—5 мин. Если выделение желчи задерживается более чем на 10 мин, через зонд вводят 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Появ-234
ление желчи сразу же после введения новокаина чаще говорит о том, что длительная задержка была обусловлена спазмом сфинктера Одди.
III фаза — выделение желчи А — от момента открытия сфинктера Одди после введения желчегонного раздражителя до момента сокращения желчного пузыря. Продолжительность фазы 3—5 мин.
IV фаза — выделение желчи В (пузырной), учитывается от момента поступления через зонд насыщенно-коричневой пузырной желчи, которое обычно продолжается 20—ин, причем собирать порцию В необходимо к аж ые^мин в отдельные пробирки.
I V фаза —еГыдсление желчи С (печеночной), учитывается с момента, когда прекращается выделение темно-коричневой пузырной желчи и начинает вновь выделяться из желчных протоков бледно-желтая желчь.
По количеству выделившейся желчи в каждую из названных фаз и по продолжительности этих фаз во многом можно судить о моторной функции желчевыдели-тсльной системы. Обильное количество выделяемой пузырной желчи чаще свидетельствует о гипотоническом типе дискинезии (атонический холестаз). Замедленное поступление пузырной желчи наблюдается при гипертоническом типе дискинезии (спастический холестаз). При этом, как отмечает М. Я. Студеникин, в одних случаях порция В бывает необильной, в других — очень обильной, а желчь -довольно концентрированной. Фракционное зондирование позволяет также выявить дискинезию сфинктера Одди.
Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют микроскопически на содержание в ней лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов. При этом могут быть обнаружены лямблии, двуустки, анкилостомы. В нормальной желчи клеточные элементы почти отсутствуют. Наличие в желчи значительного количества кристаллов холестерина и билирубината кальция говорит о предрасположенности к образованию желчных камней. При патологическом процессе в желчных путях с помощью бактериологического исследования желчи можно обнаружить кишечные палочки, кокки и другие бактерии. В конце зондирования при необходимости вводят антибиотики или нитрофураны.
235
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Функцию поджелудочной железы можно исследовать путем определения ферментов (трипсин, амилаза, липаза), поступающих в двенадцатиперстною кишку, части ферментов, проникающих в кровь и мочу (амилаза, липаза), а также ферментов, частично выделяющихся с калом (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, трипсин, липаза).
Как уже отмечалось, секрет поджелудочной железы, поступающий в кишечник, получают с помощью дуоденального зондирования. При этом в качестве раздражителей панкреатической секреции используют хлористоводородную кислоту и секретин, которые усиливают отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. Для стимуляции секреции ферментов используют панкреозимин и подсолнечное масло. В педиатрическое практике широкое применение получило определение амилазы в моче.
Основная часть ферментов поджелудочной железы выделяется в кишечник и участвует в пищеварении. Однако небольшое количество их проникает в кровь и затем выделяется с мочой. Поступление ферментов в кровь при заболеваниях поджелудочной железы намного возрастает. В связи с этим определение их количества в крови и моче имеет диагностическое значение
Определение амилазы мочи (по Вольгемуту). Метод основан на установлении активности амилазы по расщеплению крахмала, добавленного в мочу.
В штатив вставляют 12 пробирок и в каждую из них, кроме последней, вводят по 1 мл мочи. Затем во все пробирки, за исключением первой, добавляют по 1 мл физиологического раствора и делают разведения 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1:512, 1:1024, 1:2048.
В каждую из 12 пробирок прибавляют по 2 мл 1 % раствора крахмала и держат в термостате 30 мин при температуре 38 С После извлечения из термостата пробирки помещают на 1 мин в холодную воду и, добавив в них по капле раствора Люголя, взбалтывают. В тех пробирках, где не произошло полное ферментативное расщепление крахмала, появляется синее окрашивание жидкости. Оценка ведется по последней пробирке, в которой нет следов окрашивания жидкости в синий цвет. В других пробирках цвет розовый или розово-коричневый. Активность амилазы
236
мочи в норме составляет 4—64 ед. При панкреатитах и некоторых вирусных инфекциях (паротит, грипп) активность ферментов часто повышена. Снижение активности наблюдается при хроническом панкреатите, нефрите и других заболеваниях.
Пробы для диагностики муковисцидоза. Основаны на выявлении снижения переваривания эмульсии рентгеновской пленки протеолитическими ферментами, содержащимися в кале (рентгенопленочный тест), и на обнаружении повышенного количества натрия и хлора в поту, выделившемся после стимуляции потоотделения электрофорезом пилокарпина и др.
Рентгенопленочный тест (проба Швахмана) проводится следующим образом: к 1 г кала, помещенного в градуированную пробирку, добавляют 9 мл 5% NaHCO3, получая таким образом исходное разведение 1:10. Из него делают разведения 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, 1:640. Содержимое пробирок перемешивают и по одной капле из каждой из них наносят на эмульсионный слой рентгеновской пленки. Пленку помещают в термостат при 37 °C на час, после чего учитывают результат. В норме эмульсия переваривается на месте нанесенной капли с разведением 1:160 и выше, при муковисцидозе — 1:40 и более низких.
Электрофорез с пилокарпином позволяет собрать дос-татбчное количество пота для определения в нем натрия и хлора. При муковисцидозе содержание этих элементов в поту значительно повышено (больше 80 ммоль/л ).
Тыльную и внутреннюю поверхность предплечья очищают от жира эфиром и дистиллированной водой. На это место накладывают отрицательный электрод (анод) с многослойной марлевой прокладкой, пропитанной 0,5 % раствором пилокарпина. Положительный электрод (катод) с марлевой прокладкой, смоченный слабым электролитным раствором, накладывают на плечо. Постепенно в течение 1—2 мин увеличивают силу постоянного тока от 0 до 4 мА, затем продолжают ионофорез на протяжении 10 мин. После этого в течение минуты силу тока уменьшают до нуля, снимают электроды, кожу под анодом моют дистиллированной водой и высушивают.
До начала манипуляции необходимо вырезать и взвесить на аналитических весах кусочек фильтровальной бумаги, который после снятия электродов накладывают на участок кожи предплечья, где лежал анод. Фильтро
237
вальную бумагу покрывают целлофаном и забинтовывают на 30 мин. Затем эту бумагу извлекают и вновь взвешивают с точностью до 1 мг. Необходимо, чтобы бумага впитала в себя не менее 40 мг пота. При правильном проведении манипуляции масса фильтровальной бумаги за счет впитанного пота увеличивается на 100—200 мг. После взвешивания бумагу помещают в небольшой объем дистиллированной воды и элюируют в течение 12 ч. В элюате с помощью пламенного фотометра определяют концентрацию натрия и химическим путем концентрацию хлора.
ИССЛЕДОВАНИЕ ИСПРАЖНЕНИИ
Исследование испражнений у детей производится путем внешнего осмотра, микроскопического, химического и бактериологического анализов.
Внешний осмотр. Дает возможность оценить цвет, запах, консистенцию, которые во многом зависят от возраста ребенка, характера пищи, функции кишечника, печени, поджелудочной железы и других факторов. В первые 3—4 дня жизни ребенок выделяет меконий. Это гомогенная масса темно-зеленого цвета с мелкими желтоватыми включениями. В состав мекония входят слизь, остатки спущенного эпителия, кристаллы билирубина, жир, жирные кислоты и небольшое количество бактерий. У ребенка, находящегося на грудном вскармливании, стул оранжево-желтого цвета, гомогенный, мазеобразный, кисловатого запаха, содержит преимущественно бактерии молочнокислого брожения. При вскармливании коровьим молоком стул пастообразный, беловато-желтого цвета или серый, щелочной реакции, среди бактерий в нем много кишечных палочек. В случаях расстройств пищеварения стул часто принимает зеленую окраску из-за превращения билирубина в биливердин.
У детей старшего возраста стул обычно оформлен. При колите и дизентерии стул может быть слизистый, слизисто-гнойный или слизисто-кровянистый. Кровянистые выделения без каловых масс наблюдаются при кишечной инвагинации. В случае запоров испражнения очень тверды, а при спастических запорах похожи на «овечий кал». Цвет стула может изменяться в зависимости от характера пищи (темно-красный при употреблении свеклы, зеленоватый — шпината, черный — черники и т. д.), а при желтухах от окрашивающего стул стеркобилина.
238
При микроскопическом исследовании в нативном препарате определяют количество эритроцитов, лейкоцитов, мышечных волокон. При исследовании на яйца глистов частичку кала наносят на предметное стекло, добавляют каплю дистиллированной воды или глицерина, прикрывают покровным стеклом и микроскопируют.
Для исследования на содержание в испражнениях зерен крахмала перед микроскопией препарат окрашивают раствором Люголя, для выявления жира — Суданом III.
Химические методы исследования кала применяют для выявления скрытой крови, желчных пигментов, трипсина и других ферментов.
Реакция на скрытую кровь (бензидиновая проба). Для ее проведения ребенок не должен в течение трех дней употреблять в пищу мясо, помидоры, зеленые части растений, на это время отменяются лекарственные препараты, содержащие железо и другие тяжелые металлы.
При постановке бензидиновой пробы испражнения толстым слоем наносят на предметное стекло и добавляют несколько капель заранее приготовленного раствора бензидина (0,1 г бензидина в 10 мл 50 % раствора уксусной кислоты) в смеси с пероксидом водорода (2 мл раствора бензидина перед нанесением на предметное стекло смешивают с таким же количеством 3 % раствора пероксида водорода). После нанесения смеси на предметное стекло его кладут на белый лист бумаги и наблюдают за изменением окраски. Присутствие крови в кале дает с реактивом темно-зеленое или синее окрашивание. Скрытая кровь часто обнаруживается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагических диатезах, энтероколитах.
Реакция на желчные пигменты (билирубин и стеркобилин). Ставится при подозрении на гемолитическую или обтурационную желтуху.
В фарфоровой ступке тщательно смешивают комочек кала и насыщенный раствор сулемы (7 г сулемы на 100 мл воды). Полученную смесь переливают в чашку Петри или широкую пробирку и оставляют на 12—24 ч. При наличии в кале большого количества билирубина (при гемолитической желтухе) осевший на дно чашки кал окрашивается в зеленый цвет, если содержится стеркобилин (восстановленный билирубин) — в розово-красный. При обтурационной желтухе кал обесцвечен и стеркобилин не выявляется.
239
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИГМЕНТНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
Для характеристики функции печени важное значение имеет исследование показателей пигментного обмена: концентрации в сыворотке крови билирубина и его фракций, содержания билирубина и уробилиногена в моче.
В процессе образования билирубина из разрушающегося гемоглобина вначале в ретикулоэндотелиальных клетках, и прежде всего в купферовских клетках печени, образуется свободный пигмент (не связанный с глюкуроновой кислотой), трудно растворимый в воде (непрямой) билирубин. В печени под влиянием фермента глю-куронилтрансферазы свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой. При этом образуется хорошо растворимый в воде (прямой) билирубин-диглюкуронид, который в составе желчи выделяется в кишечник. Под влиянием бактериальной флоры кишечника билирубин превращается в уробилиноген. Часть его окрашивает каловые массы и называется стеркобилином, другая часть всасывается в кишечнике и с током крови по воротной вене возвращается в печень, где вновь входит в состав желчи. Следы уробилиногена выделяются с мочой, и при соприкосновении его с внешним воздухом образуется уробилин.
Существует ряд методов количественного определения билирубина в сыворотке крови.
Метод Ван-ден-Берга. Основан на способности билирубина давать с диазореактивом красное окрашивание. Интенсивность окраски, определяемая колориметрически, пропорциональна содержанию билирубина в сыворотке крови. Этот метод позволяет определить: 1) прямой билирубин (водорастворимый билирубин-диглюкуронид), если сыворотка приобретает пурпурную окраску в течение 2 мин после прибавления диазотированной сульфаниловой кислоты (прямая быстрая реакция); 2) непрямой (связанный с белками, неконъюгированный) билирубин, дающий окрашивание с диазореактивом после осаждения белка спиртом. При этом возможна прямая замедленная реакция, когда добавление диазореактива к сыворотке вызывает окрашивание в течение 10—12 мин. У здоровых людей наблюдается непрямая или прямая замедленная реак
240
ция. Показатели непрямого билирубина при определении этим методом обычно занижены, так как часть пигмента удаляется вместе с осадком после добавления спирта. Более точные данные можно получить с помощью метода Ендрашика.
Метод Ендрашика — Келгорна. Базируется на том, что свободный и связанный билирубин в присутствии раствора кофеина диазотируется диазореактивом и сыворотка приобретает светло-красную окраску, интенсивность которой устанавливают колориметрически, сравнивая со стандартными растворами билирубина в хлороформе. Отдел ь-но проводят прямую реакцию Ван-ден-Берга, определяя уровень билирубина, связанного с глюкуроновой кисчо-той. Содержание свободного (неконъюгированного) билирубина находят вычислением разницы между общим и связанным билирубином.
Метод Ендрашика — Грофа. Удобен при определении больших количеств (до 34 мкмоль/л) билирубина в мутных сыворотках. Этот метод отличается от описанного выше тем, что в реакцию вводится раствор Фелинга, превращающий азобилирубин в синее производное.
Содержание билирубина в сыворотке крови новорожденных, детей старшего возраста и взрослых представлено в табл. 37. Колебания в содержании билирубина
Табл. 37. Изменения нормального содержания билирубина в сыворотке крови новорожденных и детей старшего возраста
Возраст Общий билирубин Прямой билирубин Непрямой билирубин (свободный)
мг % мкмоль/л МГ % мкмоль/л мг % мкмоль/л
Новорожденные (1-е сутки) 1,35 23,1 0,51 8,7 0,84 14,4
2-й день 3,17 54,2 0,51 8,7 2,66 45,5
4-й » 5,27 90,1 0,46 7,9 4,81 82,3
6-й > 4,21 72,0 0,51 8,7 3,70 63,3
9-й » 3,10 53,0 0,51 8,7 2,59 44,3
1-й ме- сяц— 14 лет 0,2—0,8 3,4—13,7 0,15 0,85 0,50 2,56—10,3
в сыворотке крови у детей старшего возраста составляют 3,4—13,7 мкмоль/л. Нормальные величины билирубина устанавливаются у доношенных детей к 14-му, у недо
241
ношенных к 20—30-му дню жизни. Гипербилирубинемия у новорожденных обусловлена нарушением синтеза глюку-ронил-билирубина из-за низкой активности фермента глю-куронилтрансферазы, что ведет к физиологической желтухе.
Содержание билирубина в сыворотке крови увеличивается при всех формах желтух. Определение фракций билирубина помогает в дифференциальной диагностике желтух различного происхождения. Повышение уровня непрямого билирубина при нормальном содержании прямого наблюдается при гемолитических желтухах. Прямой билирубин нарастает при механической желтухе. В случае паренхиматозного поражения печени увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина. При циррозах печени уровень билирубина долгое время остается нормальным или незначительно повышается.
Определение билирубина в моче. Билирубин в моче определяется с помощью окислителей, под воздействием которых билирубин превращается в биливердин, имеющий изумрудно-зеленую окраску. В пробе Розина с этой целью используют 1 % раствор йода или раствор Люголя.
J3 пробирку наливают 3 мл мочи и осторожно по ее стенке наслаивают 0,5—1 мл 1 % спиртового раствора йода или раствора Люголя. Образование зеленого кольца на границе между жидкостями свидетельствует о наличии в моче билирубина. Зеленое кольцо может образовываться также при наличии в моче крови.
Проба Гмелина. В этой пробе в качестве окислителя используют концентрированную азотную кислоту, 1 мл мочи наслаивают на 1 мл кислоты. Проба считается положительной при образовании зеленого кольца на границе между жидкостями.
В нормальной моче билирубин указанными методами не выявляется. Пробы на билирубин положительные, если в моче появляется прямой билирубин, что наблюдается при механической желтухе, паренхиматозном гепатите и других заболеваниях. Непрямой билирубин (связанный с белком) при нормально функционирующих почках через почечный фильтр (исключая новорожденных) не проникает в мочу.
Определение уробилина в моче. Уробилин в моче можно определить с помощью ряда качественных методов.
Проба Шлезингера основана на учете зеленой флюоресценции после добавления к 2—3 мл мочи равного объ
242
ема 10 % спиртового раствора уксуснокислого цинка в 96 % спирте. Образующиеся при этом флюоресцирующие цинкуробилиновые комплексы обнаруживаются после фильтрации раствора при рассмотрении на темном фоне или в ультрафиолетовом свете.
Проба Флоранса отличается большой чувствительностью. Для постановки ее получают эфирный экстракт исследуемой мочи, на который наслаивают концентрированную соляную кислоту. О присутствии уробилина в моче свидетельствует образование красного кольца на границе между двумя жидкостями.
Спектроскопический метод состоит в том, что учитывается полоса поглощения уробилина, образующаяся между синей и зеленой частями спектра.
Уробилин в моче появляется в преджелтушном периоде инфекционного гепатита и особенно увеличивается в первые дни желтушного периода. В разгар поражения паренхимы печени уробилин в моче почти исчезает и вновь появляется в процессе выздоровления. Продолжительная уро-билиногенурия относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Наличие уробилина в моче — постоянный симптом цирроза печени.
Определение билирубина в желчи. Билирубин в желчи определяется методом Ендрашика. Исследование в желчи билирубина, как и других ее компонентов (уробилина, желчных кислот, белка, холестерина, липидного комплекса), позволяет судить прежде всего о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи. Билирубин определяется во всех трех порциях — А, В и С. Нормальное содержание билирубина в порциях А и С 0,51 4- 1,03 ммоль/л (0,3 4-0,6 г/л), в порции В — 1,71 4-3,42 ммоль/л (14-2 г/л). Пониженное содержание билирубина наблюдается при механической желтухе, гепатитах, циррозе печени; повышенное — при гемолитической желтухе.
Уробилин в желчи определяется теми же методами, что и в моче. Повышенное содержание уробилина в желчи отмечается при циррозе печени, механической желтухе, заболеваниях, связанных с гемолизом эритроцитов. У здоровых детей уробилин в желчи не обнаруживается.
Определение холестерина в желчи. Количественное определение холестерина в желчи производится с помощью реакции Либерманна — Бурхардта. У здоровых детей
243
холестерин в порциях А и С составляет 1,04 4-2,08 ммоль/л (0,44-0,8 г/л), в порции В — 5,2 4-10,4 ммоль/л (24-4-4 г/л). В случае желчнокаменной болезни, гемолитической желтухи и калькулезного холецистита содержание холестерина в желчи повышено, а при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстной кишке снижается.
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
ПО ИЗМЕНЕНИЯМ В БЕЛКОВОМ ОБМЕНЕ
В паренхиматозных клетках печени синтезируются альбумины, протромбин, фибриноген, а также а- и, очевидно, 0-глобулины. В клетках ретикулоэндотелиальной системы печени и других органов синтезируются у-глобулины. Таким образом, определение плазменных белков крови может дать важные сведения, характеризующие белковообразовательную функцию печени и особенности патологического процесса (воспаления, некроза, новообразования и др.).
Методика исследования белков сыворотки крови изложена при рассмотрении методов исследования обмена веществ. При заболеваниях печени обычно отмечаются изменения в абсолютных и относительных количествах сывороточных белков, альбумина и глобулиновых фракций. При хроническом гепатите, циррозе и других длительных диффузных поражениях печени изменяется отношение альбуминов к глобулинам. Альбумин-глобулиновый коэффициент (А/Г) при этом становится ниже 1,5. В связи с заболеваниями печени (тяжелые формы гепатита, механическая желтуха и др.) часто уменьшается количество сывороточных альбуминов вследствие нарушения их синтеза. При циррозах печени, как правило, увеличивается содержание у-глобулинов. При вирусном гепатите содержание а-1- и Р-глобулинов сыворотки крови снижается. В фазе выздоровления прежде всего нормализуется уровень альбуминов, позже у-глобулинов. Стойкое повышение содержания глобулиновых фракций может указать на переход заболевания в хроническую форму.
Ориентировочные данные об изменениях в белковом составе сыворотки крови можно получить с помощью проб коллоидоустойчивости, или осадочных. Механизм осадочных проб сложен и недостаточно изучен. Результаты их зависят не только от изменений в белковых фракциях, но и в липидах, электролитах и других веществах.
244
Выпадение коллоидных частиц белка в осадок во многом зависит от воздействий, приводящих к увеличению их размера, уменьшению заряда и сольватационной воды, что нарушает устойчивость коллоидного раствора. Глобулины выпадают в осадок быстрее, чем альбумины. Увеличение количества грубодисперсных, гидрофобных белковых частиц (какими являются глобулины) вследствие воспалительного процесса способствует нарушению коллоидной устойчивости Результаты осадочных проб, как и обнаруживаемая диспротеинемия, не являются специфичными только для заболеваний печени. Однако, поскольку они часто совпадают с изменениями спектра белковых фракций сыворотки крови при заболеваниях печени, осадочные пробы широко применяются в практике.
Проба Вельтмана. Базируется на нарушении коллоидной устойчивости белков сыворотки крови при кипячении с раствором кальция хлорида.
Готовят ряд из И пробирок, в каждую из которых вводят по 5 мл раствора кальция хлорида различной концентрации: 0,1 %, 0,09, 0,08, 0,07, 0,06, 0,05, 0,04, 0,03, 0,02, 0,01 %. Затем в каждую пробирку добавляют по 0,1 мл сыворотки крови и перемешивают. Содержимое всех пробирок кипятят 15 мин и учитывают пробирки, в которых произошла коагуляция.
У здоровых детей первого года жизни коагуляция происходит в первых 8 пробирках, у детей 4—6 лет — в 7—8-й, в более старшем возрасте — в 6—7-й. При инфекционном гепатите, циррозе, острой желтой атрофии печени коагуляция наблюдается в большинстве пробирок (сдвиг коагуляционной ленты вправо).
Сулемовая проба. Позволяет определить выраженность коллоидной устойчивости белков сыворотки крови при титровании 0,1 % раствором сулемы. В норме помутнение происходит, если израсходовано 1,8—2 мл раствора сулемы для титрования 0,5 мл сыворотки. При поражении паренхимы печени количество раствора сулемы, ведущее к коагуляции белков сыворотки крови во время титрования, уменьшается.
Тимоловая проба. Основана на возможности помутнения насыщенного раствора тимола в вероналовом буфере при добавлении сыворотки крови.
Для ее постановки 1 мл спиртового раствора тимола смешивают с 100 мл вероналового буфера (2,06 г меди-нала и 2,75 г веронала, растворенные в 1000 мл дистил
245
лированной воды). К 6 мл полученного таким образом раствора тимола добавляют 0,1 мл исследуемой сыворотки и перемешивают. Результат оценивают через 30— 60 мин электрофотометрически путем определения степени мутности сыворотки, сравнивая со стандартными растворами. Результат выражается в единицах светопогло-щаемости или в количествах миллилитров NaOH, понадобившихся для титрования раствора до исчезновения мутности.
Проба положительна при поражении печени, в том числе при остром гепатите и его безжелтушной форме, отрицательна — при застойной и гемолитической желтухах. Тимоловая проба часто используется для оценки функции печени после перенесенного гепатита.
ФЕРМЕНТЫ
Для оценки функции печени важное значение имеет определение активности ряда ферментов сыворотки крови и печеночной ткани. Тканевые ферменты вырабатываются в различных органах и тканях, в том числе в печени. Уровень тканевых печеночных ферментов в сыворотке крови повышается при ее повреждении. Определение изоферментов, т. е. фракций одного и того же фермента, в строении которых белковые части различны, позволяет судить, за счет изменений в каких органах происходят ферментативные сдвиги в сыворотке крови.
При изучении функции печени в клинической практике чаще исследуют такие индикаторные ферменты, как трансаминазы (аминотрансферазы): глютаминоаспарагиновая трансаминаза (ACT), глютаминоаланиновая трансаминаза (АЛТ); гликолитический фермент альдолаза; секре-ционные ферменты холинэстераза и церулоплазмин; экскреторные (холестатические) ферменты — щелочная фосфатаза, лейцинаминотрансфераза (ЛАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее фракции (изоферменты). В табл. 38 представлены нормальные показатели активности перечисленных ферментов в сыворотке крови здоровых детей. Активность трансаминаз увеличивается при остром гепатите (желтушной и безжелтушной формах), обострении хронического гепатита и при переходе гепатита в цирроз. Для ранней диагностики инфекционного гепатита ценным показателем является повышение активности альдолазы
246
Табл. 38. Активность некоторых ферментов в сыворотке крови здоровых детей (по данным различных авторов)
Фермент Возраст Показатель
Трансаминазы, ед.
глютаминоаспарагиновая 0—14 лет 0—40
глютаминоаланиновая » » 0—30
Фосфатаза щелочная, ед. 0—12 мес. 18,9
(по Боданекому) 1—2 года 17,4
3—14 лет 11—20
ЛДГ ед. Новорожденные 118—490
1—2 года 102—306
2—14 лет 54—234
Взрослые 17—168
Изоферменты ЛДГ (в про-
центом соотношении, по
10. А. Юркову)
ЛДГ1 (М±т) Новорожденные 26,9 ±0,6
7—14 лет 40,4 ±0,6
Взрослые 40,4 ±0,6
ЛДГ2 (М±т) Новорожденные 39,2 ±0,9
7—14 лет 41,3±0,6
Взрослые 42,6 ±1,3
ЛДГз (М±т) Новорожденные 22,1 ±0,6
7—14 лет 11,6±0 6
Взрослые 10,9± 1,0
ЛДГ4 (А4±т) Новорожденные 7,9 ±0,5
7—14 лет 4,6 ±0,2
Взрослые 3,6 ±0,2
ЛДГ5 (М±т) Новорожденные 3,9 ±0,5
7—14 лет 2.5 ±0,6
Взрослые 2,5 ±0,9
Примечание. М — средняя арифметическая величина; т — средняя квадратическая ошибка средней арифметической.
в преджелтушном периоде болезни и в начальном периоде безжелтушной формы ее.
При остром гепатите и обострениях хронического гепатита повышается активность фермента гликолитической группы ЛДГ. При агрессивном гепатите с тяжелыми дистрофическими изменениями содержание 5-й фракции ЛДГ в печени снижается и значительно увеличивается (в 6—8 раз) в сыворотке крови.
Активность фермента холинэстеразы в сыворотке крови при остром гепатите, наоборот, снижена, причем это снижение находится в прямой зависимости от тяжести забо-
247
I
левания и имеет прогностическое значение. Активность холинэстеразы падает также при циррозе и других заболеваниях печени, ведущих к уменьшению ее синтетической функции, как одно из проявлений синдрома гепатоцел-‘Люлярной недостаточности.
Для заболеваний желчных путей характерно увеличение активности ферментов холестатической группы — лейцинаминопептидазы, щелочной фосфатазы и др.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
Экскреторная функция печени исследуется с помощью проб с нагрузкой красящими веществами, которые выводятся из организма преимущественно с желчью. Для этого наиболее часто применяют бромсульфалеин (натриевая соль фенолтетрабромфталевой кислоты).
Б policy льфалеиновая проба состоит в том, что утром натощак пациенту вводят внутривенно медленно (в течение 2—3 мин) стерильный 0,5 % раствор краски из расчета 5 мг на 1 кг массы тела. Из этой же вены через 3 мин берут кровь, получают сыворотку. Для получения розовой окраски сыворотку подщелачивают натрия гидроксидом. Концентрацию бромсульфалеина определяют фотометрически, сравнивая со стандартным раствором, или по калибровочной кривой. Обнаруженное количество краски в первой порции крови принимают за 100 %. Через 45 мин из вены берут вторую порцию крови, устанавливают в ней концентрацию краски и сравнивают с концентрацией ее на 3-й минуте. Разницу рассчитывают по формуле
/? = р3~р' • 100,
£22 — С|
где Е1 —данные оптической плотности сыворотки крови до введения бромсульфалеина; Eq — концентрация краски на 3-й минуте; £з — концентрация краски на 45-й минуте.
При нормальной экскреторной функции печени в организме взрослого и ребенка через 45 мин остается не более 5 % введенной краски. Только у новорожденных и недоношенных детей в первые дни после рождения процент оставшейся невыделенной краски значительно выше. Если количество невыделившейся краски у старших детей составляет 7 % и более, то это свидетельствует о нарушении экскреторной функции печени. Эта проба положительна при застойных желтухах, отрицательна — при гемолити
248
ческих. Она ценна для диагностики преджелтушного периода острого гепатита и перехода его в хронический. Процент задержки бромсульфалеина в организме парал
лелен тяжести поражения печени.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЕЗВРЕЖИВАЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
Токсические вещества экзо- и эндогенного происхождения обезвреживаются в печени путем окисления, образования парных соединений с серной и глюкуроновой кислотами, гликоколом, ацетилирования и др. Для оценки обезвреживающей функции печени используется проба с нагрузкой бензойнокислым натрием (Квика — Пыте-ля).
Проба Квика — Пытеля основана на способности печени обезвреживать вводимую в организм бензойную кислоту, переводя ее через соединения с гликоколом в гиппуровую кислоту, которая затем выводится с мочой.
Ребенку за два дня до постановки пробы прекращают вводить какие-либо лекарства. В день пробы утром он получает легкий завтрак (100 г хлеба с маслом и чай). Затем после опорожнения мочевого пузыря ребенок должен выпить 50 мл водного раствора натрия бензоата, концентрация соли в котором установлена из расчета 0,08 г на 1 кг массы тела, но не более 4 г. Небольшим количеством воды ополаскивают стакан и ребенку дают выпить остатки раствора. С целью ограничить диурез употреблять другие жидкости не рекомендуется. Мочу собирают на протяжении 4 ч. Для определения гиппуровой кислоты мочу подкисляют концентрированной соляной кислотой, добавляя 1 мл НС1 на 100 мл мочи, перемешивают и оставляют на 2 ч при комнатной температуре. В течение этого времени гиппуровая кислота выпадает в осадок. По отфильтрованному и высушенному до постоянной массы осадку судят о величине выведенного натрия бензоата. В норме она равна 65—85 % введенного препарата. При поражении паренхимы печени выведение гиппуровой кислоты уменьшается. Понижение может отмечаться также при хроническом гепатите и циррозе. При ангиохолецистите и механической желтухе проба Квика — Пытеля чаще нормальная.
249
РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
С помощью радиоизотопного метода можно одновременно получить данные для оценки кровообращения в печени, ее поглотительно-выделительной функции и исследовать проходимость желчных путей. О конфигурации, размерах печеночной ткани и очагов поражения печени судят по измерению и регистрации распределения радиоактивных изотопов в различных участках печени и других органах.
Исследование поглотительно-выделительной функции. При исследовании поглотительной и выделительной функций печени внутривенно вводят стерильный раствор бенгальского розового красителя, меченого I13* (R13 IBR), активностью от 5 до 25 с в 0,5—0,9 мл стерильного физиологического раствора. Сцинтилляционные детекторы обычно устанавливают над поверхностью печени по передней подмышечной линии, над областью сердца или над венозным синусом головы, а также над левым нижним квадрантом живота. Над всеми указанными точками измеряется радиоактивность в течение 60—90 мин со времени внутривенного введения препарата. Через 2—4 ч проводится кратковременная периодическая регистрация на протяжении 24—72 ч.
Для оценки функциональной активности паренхимы печени пользуются формулой
К = 100,
/2— 1 I
где К — клиренс крови; Ci и Сг — концентрация меченого красителя; Т\ и Т%— время регистрации концентрации красителя.
По данным 3. А. Бондарь, у здоровых взрослых людей полупериод поглощения препарата и полупериод клиренса RI311BR равен 8—16 мин. Максимум поглощения наступает через 20—30 мин. Полупериод выведения RI31IBR из печени в желчный пузырь и кишечник составляет в среднем 75 мин.
Замедление скорости поглощения красителя наблюдается при острых гепатитах, жировом гепатозе, в начальных стадиях хронического гепатита. Поглощение и выделение резко снижено при хроническом активном гепатите и декомпенсированном циррозе. В случае подпеченочной желтухи нарушается поступление радиоактивного препарата в тонкий кишечник. Печеночный кровоток нарушается при портальной гипертензии.
250
Сканирование печени. Производится на высоте поглощения введенных изотопов коллоидного золота (Ан198) или технеция (Тс99) и др. Сканирование обычно про-
водят в положении больного на спине, в боковых и косых
проекциях. По сканограммам определяют положение сег
ментов печени, ее форму и размеры, распределение препарата в печени и присутствие его в селезенке. При ин-
фильтративном гепатите препарат распределяется в печени равномерно, при деструктивном — накапливается по краям ее и в селезенке.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
С помощью специальных диагностических аппаратов генерируются звуковые колебания частотой 0,8—15 МГц, которые фиксируются и направляются на область расположения определенного органа. Ультразвуковой луч, проходя через ткани, частично или полностью отражается и поглощается в зависимости от плотности сред, обусловливающих различное акустическое сопротивление при прохождении через их границы. Регистрация отраженных ультразвуковых импульсов, преобразованных в электрические сигналы, производится на электронно-лучевой трубке, с которой изображение может быть снято на фотопленку.
При исследовании органов брюшной полости используются одно- и двухмерная регистрация отраженных ультразвуковых импульсов, а также сложное сканирование. При одномерной эхографии можно получить информацию о плотности и структуре органа только по ходу зондир^ ю-щего луча, при двухмерной благодаря плоским «срезам» — данные о внешних границах и объеме исследуемого органа. Сложное сканирование производится с помощью специального датчика с большим количеством (150 и более) излучающих ультразвук элементов. Кроме того, в таком аппарате имеются запоминающее устройство, Цифровой преобразователь развертки и система серой шкалы. Метод сложного сканирования позволяет изучить форму и размеры органа, оценить плотность отражающей структуры, регистрировать динамическое изображение в реальном времени (изучать сокращение сердца, желчного пузыря и др.).
251
При ультразвуковом исследовании применяют поперечную, продольную и косую локацию печени. Изменяя угол вращения датчика, можно установить локализацию желчного пузыря и ворот печени. У здорового ребенка структура паренхимы печени имеет низкую эхогенность. Хорошо определяются границы печени, отражающие линейные эхосигналы высокой амплитуды сзади капсулой и диафрагмой, спереди брюшной стенкой. Крупные желчные протоки и сосуды остаются эхосвободными и выявляются наподобие овальных или линейных зон черного цвета. Такой же черной эхосвободной структурой грушевидной или овальной формы с четкими границами выглядит при эхографии желчный пузырь. При врожденных дефектах или деформациях вследствие воспаления форма пузыря меняется. Общий желчный проток в норме определяется в виде трубчатой структуры диаметром 3—6 мм. В процессе исследования можно наблюдать сокращения желчного пузыря и измерять его параметры до и после дачи яичных желтков.
При холециститах отмечаются утолщение (за счет отека) и уплотнение стенок желчного пузыря, тогда как у здоровых детей они практически не обнаруживаются. С помощью эхографии легко выявляются камни желчного пузыря. В этом случае эхосигнал полностью отражается от плотной структуры камня и на эхограмме отчетливо видны его размеры и форма. Эхогепатография помогает в диагностике очаговых поражений печени (абсцессы, кисты, опухоли). При циррозе границы печени выявляются нечетко, могут определяться различной величины очаги регенерации.
Поджелудочная железа здорового ребенка на эхограмме представляет собой удлиненное образование с расширением справа (в области головки). Более тонкий хвост может быть частично прикрыт левой почкой. Эхо-картина паренхимы однородна. При остром панкреатите в связи с отеком размеры железы увеличены. При хроническом панкреатите часто на фоне увеличенной в размере железы определяются равномерно рассеченные мелкоочаговые уплотнения. При эхографии хорошо выявляются кисты поджелудочной железы, стенки которых дают отражение эхосигналов. Опухоль определяется как уплотнение неоднородной структуры, на месте которого железа может быть увеличена и деформирована. При циррозе размеры печени чаще уменьшены, контуры неровные,
252
участки нормального накопления препарата могут чередоваться с участками пониженного излучения. Этот метод особенно важен для выявления очаговых поражений печени.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
Проводится с помощью специальной иглы, которая позволяет получить кусочек печеночной ткани, достаточный для гистологического и гистохимического исследований. Для этой цели чаще используют иглу Менгини или Вима — Сильвермана в модификации А. Ф. Блюгера и М. П. Синельниковой. Как отмечает 3. А. Бондарь, в 10—20 % случаев правильный диагноз удается поставить только после пункционной биопсии печени. Использование этого метода дает возможность точнее дифференцировать желтухи, диагностировать различные (безжелтушные и субклинически латентно протекающие) формы инфекционного гепатита. Пункционная биопсия важна для выявления амилоидоза, жировой печени, гликогеноза, саркоидоза, гемохроматоза, врожденного фиброза печени; для диагностики таких общих заболеваний, часто протекающих с поражением печени, как туберкулез, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, актиномикоз, гистоплазмоз и др. По показателям пункционной биопсии можно судить о морфологических вариантах цирроза печени и активности процесса.
Существуют два метода пункционной биопсии: «слепой», применяемый при диффузных поражениях печени, и прицельный (под контролем лапароскопа), имеющий важное значение при очаговых поражениях органа. Полученный при пункционной биопсии кусочек ткани печени можно исследовать с помощью световой и электронной микроскопии, а также гистохимическими методами.
Биопсия печени выполняется обычно в специализированных гепатологических отделениях.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Для исследования желчных путей применяют холе-цистографию и внутривенную холангиографию.
Холецистография. Позволяет установить ряд косвенных признаков поражения желчного пузыря, наличие в
253
нем камней, выявить аномалии развития и другие отклонения.
За 2—3 дня до рентгенологического исследования из рациона ребенка исключают продукты, содержащие грубую клетчатку. Накануне дают легкие завтрак (каша или творожная запеканка, сладкий чай) и обед (вегетарианский суп, каша, отварное мясо, сливочное масло, сладкий чай). Через 2—3 ч после обеда ребенок принимает рентгеноконтрастное средство. Через час после этого ему делают очистительную клизму. Вечером перед сном необходимо, чтобы он выпил .60—70 мл 40 % раствора глюкозы. На следующий день утром натощак через 13—15 ч после приема рентгеноконтрастного препарата ребенку делают очистительную клизму, затем через 20— 30 мин производят рентгенографию области желчного пузыря и желчных путей. Если на рентгеновском снимке получено хорошее контрастирование желчного пузыря, ребенку дают два сырых яйца и через 30 мин делают повторные снимки в вертикальном и горизонтальном положении больного.
В качестве рентгеноконтрастных средств применяют билитраст, в состав которого входит около 52 % йода или иопаноевая кислота (иопагност — ЧССР, холевид — СФРЮ). Билитраст для детей готовят в капсулах и назначают из расчета 0,05 г на 1 кг массы тела, разделив общую дозу на три приема. Иопагност и холевид выпускаются в таблетках, ребенку школьного возраста дают 4—6 таблеток. Всю дозу назначенного препарата принимают в течение 30—40 мин, через каждые 8—10 мин по одной капсуле или таблетке, запивая слабым раствором соды, щелочной минеральной водой или сладким чаем.
В отдельных случаях при приеме рентгеноконтрастного средства наблюдаются тошнота, понос. Относительные противопоказания к их применению: повышенная чувствительность к йоду, тяжелые поражения паренхимы печени, нефрит, уремия, острый гастроэнтерит.
Внутривенная холангиография. Проводится с билигностом или билиграфином и адиопином. Перед исследованием необходимо определить чувствительность больного к йодистым препаратам, для чего ему вводят 1 мл препарата. При отсутствии реакции на пробу в день исследования медленно вводят полную дозу.
Детям в зависимости от возраста 20 % раствор билиг-носта вводят в таких количествах: новорожденным — 254
3—4 мл, до года— 10, в 3—4 года— 17, в 7—8 лет — 22, в 10 — 27, в 14 — 30 мл. Билиграфин вводят в дозах, в два раза меньших, чем указаны выше (Н. А. Панов с соавт., 1972). Для выявления желчных и печеночных протоков снимки делают через 20 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата, для выявления желчного пузыря — через 40 мин.
После первых снимков для определения сокращения желчного пузыря больному дают два сырых яйца и через 30 мин производят повторную рентгенографию пузыря. Снимки делают в положении больного лежа и стоя.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК И ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Для качественного исследования мочи необходимо собрать ее утреннюю порцию. Общее представление о характере мочи дает определение прозрачности, цвета, запаха, реакции и pH, относительной плотности, наличия белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, клеток эпителия, солей (уратов, оксалатов, фосфатов) и др.
Прозрачность. Определяется путем осмотра мочи, помещенной в пробирку или цилиндр из прозрачного стекла в проходящем свете. Нормальная моча прозрачна. При длительном стоянии в ней может образоваться облачко слизи.
Мутной моча бывает при содержании в ней солей, большого количества слизи, клеточных элементов, бактерий или липидов. Причину помутнения мочи можно выяснить при микроскопическом исследовании ее осадка или химическим анализом.
Для исчезновения мути при содержании в моче большого количества уратов (уратурии) достаточно 2—3 мл налитой в пробирку мочи подогреть на спиртовке. При фосфатурии моча становится прозрачной, если после подогревания добавить в нее несколько капель ускусной кислоты. Если при добавлении кислоты исчезновение мути сопровождается шипением, значит причиной се было наличие в моче карбонатов. При содержании в моче большого количества оксалатов (оксалурии) муть исчезнет с Добавлением разведенной соляной кислоты. Муть, обус
255
ловленная присутствием в моче кристаллов мочевой кислоты, исчезает при добавлении к моче крепкого раствора калиевой щелочи. Мутность может быть вызвана содержанием в моче липидов (липурия). Такое помутнение исчезает при добавлении к 2—3 мл мочи эфира.
Цвет. Определяется путем осмотра мочи в отраженном и проходящем свете. В норме у новорожденного моча почти бесцветная. На 2—3-й день после рождения она становится янтарно-коричневой, что связано с выделением большого количества уратов. У детей младшего возраста цвет мочи соломенно-желтый, в более старшем возрасте окраска ее меняется от соломенно- до янтарно-желтой. Нормальная окраска мочи зависит от присутствия в ней урохрома.
Более интенсивно может быть окрашена моча (гипер-хромурия) при заболеваниях печени, сердца, гемолитических состояниях, гипертиреоидизме, а также при состояниях, ведущих к уменьшению количества мочи (лихорадка, рвота, понос, усиленное потоотделение, токсикоз и др.). Слабоокрашенная моча (гипохромурия) характерна для полиурии, наблюдающейся при хронической почечной недостаточности, сахарном и несахарном диабете и др. Красный и розово-красный цвет мочи отмечается при гематурии и гемоглобинурии, порфиринурии; зеленый — при резко выраженной желтухе; коричневый — при били-рубинурии, метгемоглобинурии, порфиринурии; молочно-белый — при липурии; темный во время стояния на воздухе — при алкаптонурии.
Запах. В норме моча издает слабо ароматический запах, обусловленный содержанием в ней летучих жирных кислот и других веществ. Более резкий запах связан с наличием в моче уриноида. При диабете из-за содержания ацетона в моче ощущается запах гнилых яблок. При аммиачном разложении мочи от нее исходит запах аммиака. На характер запаха влияет содержание выделяющихся с мочой лекарственных веществ.
Реакция мочи. При общем анализе реакция мочи ориентировочно определяется с помощью лакмусовых бумажек. Для определения реакции берется только свежая моча. При стоянии мочи из нее выделяется СОг и pH сдвигается в щелочную сторону. Для решения вопроса о реакции мочи пользуются одновременно двумя видами лакмусовой бумажки — синей и красной. Как отмечает И. То
256
доров, при этом могут быть получены следующие результаты:
1. Синяя лакмусовая бумажка краснеет, красная не изменяет цвета — кислая реакция.
2. Красная лакмусовая бумажка синеет, синяя не изменяет цвета — щелочная реакция.
3. Оба вида бумажки не изменяют цвета — нейтральная реакция.
4. Оба вида бумажки меняют цвет — амфотерная реакция. Более точно pH можно определить с помощью электрометрического рН-метра.
Кислотность мочи у детей повышается при почечной недостаточности, диабете, туберкулезе почек, лейкемии и других заболеваниях, ведущих к ацидозу. Сдвиг реакции мочи в сторону щелочности отмечается при рвоте (в связи с потерей ионов хлора), при рассасывании отеков, растительной пище и состояниях, ведущих к развитию в организме алкалоза.
Относительная плотность. Определяется специальными ареометрами, называемыми урометрами. На шкале урометра нанесены деления от 1,000 до 1,060. На урометре указывается также, на какую внешнюю температуру ок-ру?кающей среды рассчитана градуировка. Обычно это 15 °C. Если температура исследуемой мочи не совпадает с температурой, на которую рассчитан урометр, после измерения относительной плотности делают поправку: на каждые 3 °C прибавляют или вычитают 0,001 в зависимости от того, выше или ниже 15 °C температура мочи.
Для определения относительной плотности мочу медленно наливают в узкий цилиндр, не вызывая образования пены. Цилиндр устанавливают строго вертикально на устойчивый стол и в мочу осторожно погружают урометр. Когда погружение урометра заканчивается, его легонько подталкивают сверху, но так, чтобы остающаяся над жидкостью часть была сухой. После прекращения колебаний урометра отмечают относительную плотность мочи по делению на шкале урометра, совпадающему с нижним мениском.
При наличии в моче сахара или белка для получения окончательного значения относительной плотности необходимо сделать поправку. Каждый процент сахара увеличивает плотность мочи на 0,004, а каждые 3 /оо белка — на 0,001. Так, если содержание белка в моче превышает
9-64
257
3 °/оо, из полученной относительной плотности мочи вычитают поправку на основании следующих данных:
концентрация белка, °/оо поправка
до 3 0
4—7 0,001
8—11 0,002
11 — 15 0,003
16—19 0,004
20 0,005
Определение относительной плотности мочи с помощью ареометров — довольно простой и достаточно точный для практических целей метод. Однако у детей, особенно раннего возраста, не всегда удается собрать нужное количество мочи, с тем чтобы в нее можно было погрузить ареометр. В таких случаях прибегают к разведению мочи дистиллированной водой в два — три раза и установленный показатель относительной плотности разведенной мочи умножают на степень разведения.
Разработан ряд методов, когда относительную плотность можно установить при наличии нескольких капель мочи. Один из таких методов принадлежит М. П. Шейба-ку (1974). Им было отмечено, что между показателем преломления мочи при рефрактометрии и относительной плотностью имеется прямая зависимость. Для пересчета показаний рефрактометра и величины относительной плотности мочи он предложил формулу (п — 1,3332) : 4 + 1000, где п — показатель преломления; 1,3332, 1000 — эмпирические коэффициенты.
Показатели относительной плотности мочи имеют большое значение для клиники, поскольку позволяют врачу судить о способности почек концентрировать и разводить мочу. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ. Относительная плотность первичной мочи такая же, как и плазмы,— 1,010, а окончательной мочи может колебаться от 1,001 до 1,040. При нарушении функции почек концентрировать и разводить мочу (что наблюдается при нефритах и других заболеваниях) относительная плотность мочи становится близкой или такой же, как и плазмы. Если показатели относительной плотности мочи составляют 1,007—1,015, такое состояние называют гипостенурней, а если 1,010—1,012 — изостенурией.
У новорожденных и детей первого года жизни наблю
258
дается физиологическая гипо- и изостенурия. В более старшем возрасте относительная плотность утренней порции мочи может достигать 1,020—1,025. Однако для решения вопроса о функциональной способности почек требуется многократное исследование относительной плотности мочи в течение 7—10 дней. С этой целью при подозрении на заболевание паренхимы почек и снижение их функции ставят специальные пробы на разведение и концентрацию, Зимпицкого, исследуют клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и секрецию, почечный кровоток.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЕЛКА В МОЧЕ
В моче здорового ребенка белок содержится в незначительном количестве и обычными качественными пробами не обнаруживается. Количество белка в моче (протеинурия) возрастает при заболеваниях почек, токсикозе, лейкозах, пернициозной анемии, застойных явлениях в почках, после пальпации почек (пальпаторная альбуминурия) и физического переутомления, при эмоциональной перегрузке, лихорадке, переохлаждении и других состояниях.
Качественное определение белка в моче. Для качественного определения белка в моче наиболее широко применяются проба с сульфосалициловой кислотой, проба Геллера с азотной кислотой, проба кипячением и др. При пользовании пробами, основанными на осаждении белков, во избежание ошибок важно соблюдать некоторые общие правила.
1. Моча должна иметь кислую реакцию. Если реакция исследуемой мочи щелочная, ее слегка подкисляют добавлением уксусной кислоты. Однако количество кислоты не должно быть большим, чтобы не вызвать растворение альбумина.
2. Моча должна быть прозрачной. При наличии мути ее следует удалить, не вызывая осаждения белков.
3. Пробу необходимо производить в двух пробирках — опытной и контрольной. При отсутствии контроля можно не заметить легкого помутнения мочи в опытной пробирке.
Проба с сульфосалициловой кислотой — одна из самых чувствительных на присутствие белка в моче. В пробирку наливают 3—5 мл мочи и прибавляют 20 % раствор сульфосалициловой кислоты из расчета 2 капли на 1 мл мочи.
259
В другой модификации для постановки пробы в пробирку наливают 1 мл мочи и к ней прибавляют 3 мл 3 % раствора сульфосалициловой кислоты.
В первом и втором случаях при наличии белка в моче после добавления сульфосалициловой кислоты появляется муть. Результат учитывается по интенсивности помутнения: слабо положительная реакция (опалесценция) обозначается (сл. +), положительная ( + ), резко положительная ( 4—(-)•
Проба Геллера проводится следующим образом: на 1—2 мл 30 % раствора азотной кислоты с относительной плотностью 1,20 осторожно (не смешивая) наслаивают несколько миллилитров мочи. При наличии в моче 0,033 г/л белка и более на границе обеих жидкостей образуется белое кольцо, что оценивается как положительная проба. При содержании в моче большого количества уратов также может образоваться белое кольцо, но оно располагается чуть выше границы между жидкостями. При легком нагревании уратное кольцо исчезает.
Проба кипячением дает надежные результаты, но только если моча имеет pH 5,6. Эту пробу лучше проводить в модификации Рупперта с ацетатным буфером Банге, в который входит 56,5 мл ледяной уксусной кислоты, 1 18 г кристаллического уксуснокислого натрия, растворенных в 1 л воды. К 1—2 мл буфера Банге добавляют 5 мл мочи и кипятят 1/2 мин. При наличии белка в моче образуется помутнение.
Количественное определение белка в моче. Для количественного определения белка в моче наиболее часто используются метод Эсбаха, метод Брандберга — Робертс — Стольникова, биуретовый метод Сольса и др.
Метод Брандберга — Робертс — Стольникова основан на качественной пробе Геллера и позволяет определить наличие белка в моче от 0,033 г/л и выше. Готовится ряд пробирок. Моча, содержащая белок, разводится физиологическим раствором или водой до тех пор, пока не перестанет образовываться белое кольцо на границе жидкостей (реактива Робертс — Стольникова и мочи). Кольцо на границе двух жидкостей между второй и третьей минутами появляется при содержании белка 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше чем через 2 мин, мочу разводят водой. Наибольшее разведение мочи, в котором образуется кольцо, содержит 0,033 г/л белка. Степень разведения мочи в последней пробирке
260
умножают на 0,033 г/л и получают концентрацию белка в цельной моче.
Протеинурия. При заболеваниях почек она обусловлена увеличенной проницаемостью почечного фильтра. Белок в мочу может попасть и иным путем (из слизистых мочевых путей, влагалища, предстательной железы и пр.) — внепочечная протеинурия. Почечные протеинурии делят на органические и функциональные. Органическая протеинурия связана с поражением паренхимы почек, функциональная — с вазомоторными нарушениями. Одним из видов функциональной протеинурии является ортостатическая (лордотическая, перемежающая, постуральная, циклическая) альбуминурия. Предполагают, что при выраженном лордозе создается положение, при котором нижняя полая вена печенью прижимается к позвоночнику, а это ведет к застою в почечных венах и застойной альбуминурии. Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что при ортостатической альбуминурии имеются морфологические признаки воспалительного процесса в почечных клубочках.
Наши многолетние наблюдения показывают, что ортостатическая альбуминурия часто обусловлена аномалиями почек или их ненормальным расположением. В связи с этим мы рекомендуем пользоваться ортостатической пробой как скринирующим тестом. После выявления ортостатической альбуминурии с помощью этой пробы мы обычно производим экскреторную урографию для исключения аномалий развития системы мочеотделения.
Ортостатическая проба. Накануне проведения пробы, вечером, примерно за час до сна, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Утром, встав с постели, он сразу же мочится, и эту мочу собирают в отдельную посуду, отмечая как порцию до нагрузки. Затем ребенку предлагают стать на колени на полумягкий стул с палкой за спиной, обхватив ее локтевыми сгибами. В таком положении ребенок должен находиться 15—20 мин, после чего он опорожняет мочевой пузырь и собранную мочу отмечают как порцию после нагрузки. Белок исследуют в порциях мочи, полученных до и после нагрузки. Обнаружение или увеличение в 2—3 и более раз содержания белка во второй порции (полученной после нагрузки) по сравнению с первой оценивают как положительную ортостатическую пробу.
Определение белковых фракций в моче. Проводится
261
ничные элементы. При гломерулонефрите, туберкулезе, поликистозе почек, опухоли почек, геморрагическом васкулите, коллагенозах, воспалении мочевого пузыря и других заболеваниях эритроцитов в моче может быть значительное количество. Различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии уже макроскопически можно отметить, что цвет мочи изменен. Из-за присутствия в моче большого количества эритроцитов она становится красной или «цвета мясных помоев». При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только путем микроскопии осадка.
Проникновение эритроцитов в мочу при гломеруло-нефритах, интоксикациях обусловлено повышенной проницаемостью клубочковых капилляров и их разрывами. При воспалительных заболеваниях мочевых путей, камнях лоханок, мочеточников, мочевого пузыря эритроциты попадают в мочу из поврежденных слизистых оболочек. Эритроциты, проникающие в мочу из клубочковых капил-лярбвТПТроходя по канальцевой" системе нефрона, часто теряют гемоглобин и под микроскопом выглядят пустыми («тени эритроцитов», «выщелоченные эритроциты»), тогда как эритроциты из слизистых оболочек содержат гемоглобин и оцениваются как «свежие эритроциты».
При сборе мочи порциями (двух- и трехстаканной пробах) во время одного мочевыделения можно с большой вероятностью выяснить, из какого сегмента мочевыводящей системы исходит гематурия. Так, при гематурии из уретры могут быть сгустки крови в первой порции мочи. Если гематурия обусловлена острым воспалением слизистой оболочки, камнем или другими заботеваниями мочевого пузыря, больше крови будет выделяться с последней порцией мочи. При гематурии, связанной с повреждением мочеточника, иногда обнаруживаются фибринные слепки, по форме соответствующие просвету мочеточника. При диффузных заболеваниях почек гематурия окрашивает выделяемую мочу равномерно.
Лейкоциты. В моче здорового ребенка они могут быть единичными в поле зрения. Обнаружение 5—7 лейкоцитов в каждом поле зрения говорит о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Однако при этом всегда должно быть исключено попадание лейкоцитов в мочу из наружных половых органов, что бывает при фимозе, баланите и баланопостите у мальчиков и вульвовагините
264
у девочек. Двух- и трехстаканная пробы широко используются при лейкоцитуриях.
Цилиндры. В моче они могут быть в виде гиалиновых, зернистых, эпителиальных и восковидных слепков. Все они могут образовываться при патологических состояниях в почках. Цилиндры в моче здоровых детей встречаются редко. Часто они обнаруживаются при количественных методах исследования мочевого осадка. Как правило, это гиалиновые цилиндры, представляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о поражении почечной паренхимы и состоят из склеившихся эпителиальных клеток почечных канальцев. При более выраженном дистрофическом процессе в почках появляются зернистые и восковидные цилиндры. Это слепки отторгнувшихся клеток канальцевого эпителия, который подвергся жировой дегенерации. Кроме того, в осадке мочи можно обнаружить цилиндры, образовавшиеся из форменных элементов, гемоглобина, метгемоглобина крови. Основу таких цилиндров обычно составляет белок, на который наслаиваются другие элементы.
Цилиндроиды — это похожие на гиалиновые цилиндры образования, состоящие из кристаллов солей мочекислого аммония, слизи, лейкоцитов, бактерий. Обнаруживаются цилиндроиды в фазе выздоровления при остром гломерулонефрите. От гиалиновых цилиндров они отличаются неоднородностью структуры.
Неорганический осадок. В неорганическом осадке у детей чаще встречаются ураты, оксалаты, фосфаты, кристаллы мочевой кислоты. Избыточное выделение их с мочой может привести к образованию в мочевых путях камней.
Уратурия — повышенное выделение с мочой мочекислых солей. Наблюдается в первые дни жизни новорожденных. Из-за значительного количества уратов моча новорожденных может иметь кирпично-красный цвет. Большой распад клеточных элементов у новорожденных часто приводит к образованию мочекислого инфаркта, который к концу первой недели жизни проходит, так как соли ураты удаляются с увеличивающимся диурезом. Уратурия у детей старшего возраста может быть связана с употреблением в пищу большого количества мяса, при мышечном переутомлении, лихорадочных состояниях. Гиперуратурия может обусловливаться наследственной
265
гиперурикемией, что особенно выражено при синдроме Леша—Нихана.
Окса.штурия— повышенное выделение с мочой щавелевокислого кальция, может быть связано с употреблением пищи, богатой щавелевой кислотой. К продуктам такого рода относятся щавель, шпинат, томаты, зеленый горошек, фасоль, редис, чай, кофе и др. Причиной ок-салатурии бывает и патологический процесс в организме ребенка, сопровождающийся распадом тканей (дистрофия, туберкулез, диабет, бронхоэктатическая болезнь, лейкоз и др.). Оксалатурия известна также как наследственное заболевание, часто осложняющееся почечнокаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. При выраженной оксалатурии содержание оксалатов в суточной моче в 3—4 раза и более превышает допустимою величину (норма 8—10 мг%).
Фосфатурия — увеличенное выведение с мочой солей фосфатов, выпадающих в осадок в щелочной моче. Наблюдается при приеме в пищу продуктов растительного происхождения (овощей, фруктов и др.), а также при воспалительном процессе в слизистой мочевых путей, когда происходит бактериальное брожение и ощелачивание мочи. Фосфатурия может явиться причиной образования камней мочевого пузыря.
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ЭЛЕМЕНТОВ МОЧЕВОГО ОСАДКА
Количественная оценка элементов мочевого осадка широко внедрена в педиатрическую практику по отношению к органическим элементам. Определение в осадке количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, клеток Штернгеймера — Мальбина, активных лейкоцитов имеет диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
Метод Каковского — Аддиса. Мочу собирают в течение 12 ч. Накануне исследования, для того чтобы моча была более концентрированная и имела кислую реакцию (а это сохраняет клетки крови, попавшие в мочу, от разрушения), ребенок должен принимать белковую пищу и меньше пить. Вечером перед сном ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. При этом важно точно отметить время. Затем в течение 12 ч (при естественном желании ребенка помочиться) мочу собирают в сосуд.
266
Для консервации мочи в нее добавляют кристаллик тимола или несколько капель трикризола. Утром ребенок мочится последний раз (опять следует отметить время), после чего моча подлежит исследованию. Собранную мочу перемешивают, измеряют ее количество и 10 мл наливают в градуированную центрифужную пробирку. Центрифугируют мочу 10 мин при 1500 об/мин, затем пипеткой снимают 9 мл надосадочной жидкости. В оставленном I мл мочи суспензируют осадок и каплю суспензии помещают в камеру Горяева. Под микроскопом при среднем увеличении отдельно подсчитывают эритроциты и лейкоциты обычно в 15 больших квадратах. Цилиндры подсчитывают при малом увеличении в 150 больших квадратах. Результаты подсчета делят на 10 (число миллилитров мочи, из которой получен осадок при центрифугировании), затем умножают на 1000 (для перевода кубических миллиметров в кубические сантиметры) и еще на 2 (для пересчета на суточную мочу).
Быстрый расчет можно произвести по формуле Д=%.1 000 000 (для эритроцитов и лейкоцитов) и А = X • 100 000 (для цилиндров), где А — количество эритроцитов, лейкоцитов или цилиндров, выделенных за сутки; X — количество сосчитанных эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
В норме при количественном исследовании элементов осадка по Каковскому — Аддису у детей за сутки выделяется около 2 млн лейкоцитов, 1 млн эритроцитов и 20 тыс. цилиндров.
Метод Амбурже. Отличается от описанного выше тем, что мочу собирают за 3 ч (примерно с 8 до 11 ч). После определения элементов осадка в камере Горяева рассчитывается, сколько их выделяется в минуту. В норме при сборе мочи по методу Амбурже за минуту у мальчиков выделяется не более 1500 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, у девочек соответственно до 2000 и 1000.
Метод Нечипоренко. Используется обычно при затруднениях в сборе мочи за тот или иной промежуток времени. Для исследования берут свежесобранную мочу, 5—10 мл ее центрифугируют и в осадке, как было показано при описании метода Каковского — Аддиса, подсчитывают форменные элементы и цилиндры. Пересчет ведется на 1 мл мочи. У здорового ребенка в 1 мл свежесобранной мочи содержится не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов.
Увеличение количества лейкоцитов в моче при исследовании осадка характерно для микробно-воспалительных заболеваний органов мочевыделения (пиелонефрит, цистит, пиелоцистит и др.). Увеличение числа эритроцитов выше указанных норм при относительно низком содержании лейкоцитов наблюдается при диффузном заболевании почек инфекционно-аллергического генеза, наследственных нефропатиях, туберкулезе почек, мочекаменной болезни.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОГО ОСАДКА
Методы цитологического исследования мочевого осадка применяются для установления диагноза при латентно текущих формах нефрита. В таких случаях бывает трудно определить, какой процесс лежит в основе болезни: микробно-воспалительный или инфекционно-аллергический.
Для цитологического исследования берут свежую утреннюю мочу слабокислой реакции. Для концентриро-
вания осадка 10 мл мочи разливают в 5 центрифужных
пробирок и центрифугируют при 1000 об/мин в течение
2—3 мин. Затем, осторожно сняв надосадочную жид-
кость, осадок из всех пробирок сливают в одну и вновь 2—3 мин центрифугируют при 1000 об/мин. Полученный
осадок суспензируют в нескольких каплях надосадочнои
жидкости с добавлением 2—3 капель сыворотки. Полученную суспензию наносят на предметные стекла, готовят мазки, фиксируют их на протяжении 5 мин в метиловом спирте, высушивают и красят по Романовскому — Гимзе. Готовые мазки микроскопируют под иммерсией. Для выведения лейкоцитарной формулы подсчитывают 100— 300 лейкоцитов. Если в основе болезни лежит микробно-воспалительный процесс, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы (до 75 %), при гломерулонефрите обнаруживается большое количество мононуклеаров, а при наследственном нефрите — лимфоцитов.
Определение клеток Штернгеймера — Мальбина. Это один из методов диагностики, с помощью которого можно дифференцировать латентно протекающие микробно-воспалительные процессы в почках и мочевых путях (пиелонефрит, цистит и др.) и диффузные заболевания почек. Клетки Штернгеймера — Мальбина велики по размерам, имеют овальную, круглую или грушевидную форму.
268
Протоплазма их почти бесцветная, содержит серые гранулы, совершающие броуновское движение. Ядра при окраске красящим раствором Штернгеймера — Мальбина принимают бледно-синий либо бледно-фиолетовый цвет.
Для исследования в центрифужную пробирку поме щают 5—10 мл свежей утренней мочи и центрифугируют в течение 2—3 мин при 1000 об/мин. К полученному осадку добавляют 1—2 капли красящего раствора Штернгеймера — Мальбина, размешивают и одну каплю суспензии наносят на предметное стекло. Каплю покрывают покровным стеклом и микроскопируют при масляной иммерсии.
Красящий раствор Штернгеймера — Мальбина готовится заранее и может храниться в лаборатории до трех месяцев. Он состоит из растворов № 1 и № 2. В раствор № 1 входят генциан-фиолетовый — 3 г, этиловый спирт 95 % — 20 мл, щавелевокислый аммоний — 0,8 г, трижды дистиллированная вода — 80 мл. Раствор № 2 содержит сафранин — 0,25 г, этиловый спирт— 10 мл, трижды дистиллированную воду — 100 мл. Оба раствора смешивают в пропорциях: раствора № 1 — 1 часть и раствора № 2 — 97 частей.
Клетки Штернгеймера — Мальбина представляют собой видоизмененные гранулоциты, разбухшие при низком осмотическом давлении мочи, они встречаются на далеко зашедших стадиях пиелонефрита.
Определение активных лейкоцитов (по В. С. Рябин-скому и В. Е. Родоману). ^Живде» нейтрофилы, пронп-кающие в мочу из очагов воспаления, расположенных в ПОТКё, называют«активными»? При понижении осмотичес-кбГб Д'АвЛён'ияГмочи проникновение воды в активные лейкой циты усиливается, что ведет к увеличению их размеров в 1,5—=2 раза и подвижности гранул протоплазмы. Для выявления активных лейкоцитов к осадку мочи добавляют к а пл ю дистилли рованной воды iT каплю' насыще иного р а ст вора краски сафранина или эозина. Эти лейкоц ит ы активно впитывают воду. Сафра ниггв них не проникает, и они остаются бледно-серыми, тогда как «мертвые» лейкоциты окрашиваются. Препарат рассматривают под микроскопом при увеличении в 40 раз или с иммерсионной системой. Подсчитывают число активных клеток на 100 лейкоцитов. При пиелонефрите выявляется 70—80 % активных лейкоцитов. При других заболеваниях почек их количество не превышает 10 %.
2G9
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БАКТЕРИУРИИ
Для болеедостоверной диагностики микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы (пиелонефрит, пиелит, пиелоцистит) важно убедиться в участии в патологическом процессе инфекции. Бактериологическое исследование требует получения мочи с помощью катетера и представляет собой длительный процесс. В связи с этим были предложены методы выявления истинной бактериурии с помощью химических проб.
Реакция на нитриты. Под влиянием жизнедеятельности бактериальной флоры добавленные в мочу нитраты переходят в нитриты. Обнаруживают их следующим образом: к 1 мл мочи прибавляют 0,04 мл раствора калия нитрата, после чего пробу инкубируют в термостате в течение 4— 6 ч при температуре 37 °C. Затем к пробе прибавляют 1 мл смеси, состоящей из растворов А и Б. В раствор А входят сульфаниловая кислота — 1,25 г, уксусная кислота 30 % —500 мл; в раствор Б: альфанафтиламин — 2,5 г, уксусная кислота 30 %—500 мл. Реакция считается положительной (указывающей на наличие в моче нитритов) при появлении красного или розового окрашивания.
В норме у здоровых детей и взрослых число бактерий в I мл мочи не превышает 100 000. При инфекции мочевых путей бактериурия более выражена.
Определение патологической бактериурии по ускоренной реакции на нитриты. Для реакции готовят свежий реактив Касаткина, который состоит из риванола в разведении 1:1000 и хлористоводородной кислоты — 12 % раствор.
Свежую утреннюю мочу в количестве 1 мл помещают в стерильную пробирку и прибавляют одну каплю 5 % раствора калия нитрата. Пробу помещают в термостат на 6 ч при температуре 30 °C, затем добавляют 0,2 мл риванолового реактива. Появление розовой окраски свидетельствует о том, что в 1 мл мочи содержится 100 000 и более микробных тел.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
Некоторое представление о функции почек может дать определение количества выделяемой мочи и ее относительной плотности. Однако при заболевании почек эти пока
270
затели (особенно при однократном исследовании) не всегда четко отражают функциональное состояние органа В связи с этим применяются методы более углубленного исследования выделительной и концентрационной способности, а также функции отдельных сегментов нефрона.
Суточный диурез. Учет суточного диуреза в динамике почечного заболевания позволяет судить о выделении из организма воды в зависимости от состояния больного, об эффективности лекарственных, в том числе и мочегонных, средств.
Мочу в течение суток собирают в специально приготовленную стеклянную банку. В конце суток количество выделенной мочи измеряют стеклянным градуированным цилиндром.
Здоровые дети за сутки выделяют следующее количество мочи: новорожденный — 300 мл, ребенок 6— 12 мес.— 600, в 2 года — 700, 5—6 лет — 1000, 10 лет — 1500 мл.
Суточный диурез в норме может колебаться в значительных пределах. Это обусловлено характером и количеством принятой пищи и выпитой жидкости, температурой окружающей среды и другими факторами. Ориентировочно среднее суточное количество мочи можно определить поформуле Дс= 600[ЮОХ (и — 1) ], где Дс — суточный диурез; 600 — средний суточный диурез годовалого ребенка; (п — 1) — число лет ребенка.
Диурез уменьшается при частой рвоте, поносах, токсикозе, лихорадке, больших кровопотерях. Олигурия вплоть до анурии наблюдается при острой почечной недостаточности, в начальный период острого и обострениях хронического гломерулонефрита, при нефротической форме гломерулонефрита, сдавлении, перегибе обоих мочеточников или закупорке камнями мочеиспускательного канала. Полиурия отмечается при рассасывании экссудатов и транссудатов, сахарном диабете, несахарном мочеизнурении, в начальной фазе почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите, в период нормализа Ции температуры и других состояниях.
Водная проба. Для выяснения адаптационной способности почек к резко изменяющимся условиям Фольгардом были предложены нагрузочные пробы — водная на разведение и на концентрацию. В основе водной пробы лежит установленная возможность нормально функционирующих почек выводить воду, принятую утром натощак
271
б количестве 0,5—1,5 л, в течение 3—4 ч. Относительная плотность мочи при этом низкая.
За три дня до постановки водной пробы ребенок должен находиться на одинаковом стандартном питьевом и пищевом режиме. В эти дни необходимо учитывать суточный диурез и ребенка по утрам взвешивать. Если диурез и масса тела мало изменяются, можно приступать к постановке пробы. В день пробы ребенок утром опорожняет мочевой пузырь и натощак выпивает воды или слабого чая без сахара. Количество воды рассчитывают в зависимости от массы тела ребенка (3 % массы) или длины тела (столько миллилитров жидкости, сколько миллиметров составляет длина тела). Вычисленное количество жидкости ребенок должен выпить за 15—20 мин. После выпитой жидкости через каждый час в течение 4 ч в отдельные стеклянные банки собирают мочу и определяют ее количество и относительную плотность. При нормальной функции почек за 4 ч ребенок выделяет с мочой всю принятую жидкость и даже несколько больше. Относительная плотность выделенной мочи снижается от порции к порции до 1,001 —1,003. При нарушенной функции количество выделенной мочи меньше выпитой жидкости, а относительная плотность ее остается близкой к 1,010— 1,012. Незначительные колебания относительной плотности мочи между отдельными порциями называют изо-стенурией.
Проба на концентрацию. При необходимости пробу на концентрацию ставят через 2—3 дня после пробы на разведение. В день постановки пробы ребенок не должен получать жидкой пищи и принимать свободной жидкости. Через каждые 2—3 ч собирают мочу, определяют ее количество и относительную плотность. Как только находят, что относительная плотность мочи достигла 1,028—1,030, пробу прекращают. Концентрационная способность почки считается нормальной при относительной плотности мочи 1,028, а у детей раннего возраста 1,025.
Если относительная плотность во время пробы на концентрацию во всех порциях мочи ниже этих показателей, такое состояние оценивается как гипостенурия. Изо- и гипостенурия характерны для хронической почечной недостаточности.
Если для раздельной постановки проб на разведение и концентрацию времени недостаточно, эти две пробы можно провести в один день. В таком случае обычно проб)
272
на концентрацию начинают в 19 ч и продолжают до 8 ч следующего дня, а пробу на разведение проводят с 8 до 12 ч.
Проба Зимницкого. В педиатрической практике к пробам на разведение и концентрацию прибегают редко, так как ребенку трудно воздерживаться от приема жидкости или выпить ее одновременно 600—800 мл и более. Избежать этого позволяет проба Зимницкого, во время которой ребенок принимает обычную пищу и почки функционируют в физиологических условиях. В течение суток, начиная с 8 ч утра, через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные стеклянные банки. В каждой порции определяют количество мочи и относительную плотность. Кроме того, учитывают количество мочи, выделенной в дневное время (дневной диурез) и ночью (ночной диурез).
Свободная проба. У детей раннего и дошкольного возраста трудно собрать мочу строго через 3 ч, как это положено для пробы по Зимницкому. В таких случаях мочу собирают при каждом свободном мочевыделении, отмечая, в какое время она собрана. Затем, так же как в пробе Зимницкого, измеряются объем и относительная плотность каждой порции мочи, подсчитывается дневной и ночной диурез.
При нормальной функции почек дневной диурез относится к ночному, как 1:2/3—1:3/4. Колебания относительной плотности мочи составляют 10 ед. и более. При почечной недостаточности ночной диурез преобладает над дневным (никтурия), а относительная плотность мочи колеблется от порции к порции в пределах 1010—1012 или близких к этим (изостенурия). - •
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ НЕФРОНА
Для решения вопроса об одной из основных функций почек — удалении из крови продуктов обмена веществ — в сыворотке крови определяют количественное содержание метаболитов и прежде всего азотистых веществ — мочевины, креатинина и других под общим названием остаточный (небелковый) азот. Нарушение очистительной функции почек ведет к накоплению остаточного азота в крови — азотемии. Накопление азотистых веществ в крови соответствует степени нарушения выделительной
273
Табл. 39. Возрастные нормы основных азотистых веществ в сыворотке крови у детей от 0 до 14 лет
Вещество Содержание
в мг % в единица'1! си
Остаточный азот: 20,5—41,0 14,6—29,3 ммол ь/л
мочевина 15,0—40,7 2,5—6,8 »
азот мочевины 7,0—22,0 5,0—15,0 »
аминоазот 4,5—9,5 3,21—6,73 »
мочевая кислота 2,4—5,5 0,14—0,33 »
креатин 1,0—1,5 0,076—0,114 »
креатинин 0,5—1,0 0,044—0,088 »
индикан 0,04—0,08 0,57—2,29 мкмоль/л
функции почек. В табл. 39 приведены возрастные нормы основных азотистых веществ в сыворотке крови у детей.
Главными составными частями остаточного азота являются мочевина (50 %) и аминокислоты (около 25 %). Другие компоненты представлены в небольшом количестве.
Определение остаточного азота в сыворотке крови. Остаточный азот в сыворотке крови определяется классическим методом Кьельдаля или менее трудоемким и удобным методОхМ Раппопорта и Эйхгорна. Суть’ последнего состоит в том, что азотистые соединения в щелочной среде вступают в реакцию с гипобромитом. Высвобождающийся при этом азот улетучивается. Не вступивший в реакцию остаток гипобромита определяется титрованием с натрия тиосульфатом. Разность между количеством гипобромита, введенного первоначально и оставшегося в среде, пропорциональна содержанию азота в пробе.
Уровень азотистых веществ в сыворотке крови может повышаться и при нормальной выделительной функции почек. Это наблюдается при так называемой экстрареналь-ной азотемии, обусловленной обезвоживанием, рвотой, поносом. Содержание азотистых веществ в крови повышается также при обильном употреблении в пищу богатых азотом продуктов питания, усиленном распаде белков организма (после операций, при тяжелых инфекционных болезнях, острой желтой атрофии печени и др.), лечении большими дозами глюкокортикоидов и др.
Более точные сведения о выделительной функции почек дают пробы на очищение, или депурацию (клирен
274
сы). Под клиренсом понимают количество крови (в мл), очищающейся почками от того или иного вещества в минуту. Для вычисления клиренса определяют концентрацию соответствующего вещества в моче и крови, а также количество мочи, выделившейся за минуту. Клиренс (С) исследуемого вещества находят по формуле
Р '
где U — концентрация вещества в моче; V — минутный диурез; р — концентрация вещества в плазме крови.
С помощью проб на очищение веществ, выделяемых клубочковой фильтрацией или канальцевой секрецией, можно определить три вида клиренса: 1) фильтрационный (клубочковый); 2) смешанный фильтрационно-реабсорб-ционный, отражающий суммарную функцию нефрона; 3) смешанный фильтрационно-секреторный, характеризующий секреторную функцию почек и почечный плазмоток.
Состояние фильтрационной функции почек наиболее полно отражают клиренсы веществ, которые выделяются только с помощью клубочковой фильтрации (инулин, манитол, натрия тиосульфат). Близкие к клиренсам указанных веществ результаты можно получить, исследуя клиренс креатинина, который выделяется клубочками и частично секретируется канальцами.
Мочевина выделяется посредством клубочковой фильтрации, но отчасти реабсорбируется в канальцах. Натрия парааминогиппурат (ПАГ), диодраст и другие вещества выделяются с клубочковым фильтратом и в большей степени путем активной канальцевой секреции.
В педиатрической практике часто прибегают к определению фильтрационного клиренса по эндогенному креатинину, а смешанного фильтрационно-реабсорбциоиного— по мочевине, при необходимости рассчитать почечный плазмоток исследуют клиренс ПАГ или диодраста (кардиотраста). Секреторная функция проксимального сегмента нефрона определяется пробой с краской фенолрот.
Для получения сравнимых результатов, что особенно важно в отношении детей разных возрастов, клиренс пересчитывают на стандартную поверхность тела — 1,73 м2. Для этого поверхность тела исследуемого ребенка находят по номограмме (см. рис. 5) или вычис
275
ляют по формуле Дюбуа: ПТ= 167,2Х масса тела (кг) X длина тела (см).
Пересчет клиренса на стандартную поверхность тела производят по формуле
п _ С. 1,73
поверхность тела ребенка (определяется по номограмме)
Клиренс выражается в миллилитрах в минуту (мл/мин).
Фильтрационный клиренс по эндогенному креатинину. Концентрация креатинина в крови в течение суток изменяется незначительно, так как она в основном зависит от мышечной массы и не связана с характером питания. Из организма креатинин выводится почками главным образом путем фильтрации. Показатель клубочковой фильтрации, исследованной по эндогенному креатинину, у детей мало отличается от показателя, определенного по инулину. Преимущество исследования клиренса эндогенного креатинина в том, что для него не требуется введения чужеродных веществ, и в простоте метода.
Утре м натощак в 8 ч ребенок опорожняет мочевой пузырь и выпивает стакан воды. Через час после этого у него берут кровь для определения уровня креатинина. Еще через час собирают мочу, причем ребенок должен максимально опорожнить мочевой пузырь. Полученное за 2 ч количество мочи измеряют и определяют концентрацию креатинина (Л). Расчет ведут по формуле
Л'ц • V ____________1,73__________
Л'р поверхность тела ребенка ’
где /\и — креатинин мочи; V — диурез в минуту; Кр — креатинин плазмы.
Ориентировочно уровень клубочковой почечной фильтрации (КФ, мл/мин на 1,73 м~ поверхности тела) можно вычислить по формуле Баррата:
КФ = 2фа,
где 0,45 — эмпирический коэффициент; Д — длина тела, см; Ркр — концентрация креатиновых хромогенов в плазме крови, мг %.
Более точно клубочковую фильтрацию отражает исследование суточного клиренса креатинина. Кровь для исследования креатинина берут в 8 ч утра, а мочу
276
собирают с7до21 ч ис21 до 7 чна следующий день. Дневной и ночной клиренс креатинина рассчитывают отдельно. В норме клиренс эндогенного креатинина равен 80—120 мл/мин.
Определение креатинина в крови. Проводят с помощью реакции Яффе, основанной на способности креатинина восстанавливать в щелочной среде пикриновую кислоту в пикраминовую. При этом появляется красновато-оранжевое окрашивание, степень которого определяют колориметрически. Для реакции берут 0,5 мл сыворотки крови и 1,5 мл насыщенного раствора пикриновой кислоты, тщательно перемешивают и ставят в кипящую водяную баню для осаждения белков. Через 15—20 с раствор снимают с бани, охлаждают и центрифугируют. Затем к 1,5 мл прозрачного надосадочного раствора добавляют 0,15 мл 10 % раствора натрия гидроксида, перемешивают и через 20 мин фотометрируют на ФЭКе с зеленым светофильтром в кювете шириной 3 мм против воды. Одновременно ставят слепой опыт, при котором таким же образом обрабатывают 0,5 мл дистиллированной воды.
Креатинин в крови рассчитывают по формуле
Р — Е оп сл
где £Оп — экстинция опытной пробы; Есл — экстинция слепого опыта; £ст — экстинция стандартной пробы.
У здоровых детей в сыворотке содержится 0,4— 1,2 мг % (0,035—0,06 мкмоль/л) креатинина.
Определение креатинина в моче. Производится также с использованием пикриновой кислоты. В одну пробирку наливают 0,1 мл мочи и 5 мл воды, параллельно в другую для слепого опыта — 5,1 мл воды и для стандарта в третью — 0,1 л 100 мг% раствора креатинина. Во все три пробирки добавляют по 1 мл насыщенного раствора пикриновой кислоты и по 0,2 мл 50 % раствора натрия гидроксида. Через 20 мин пробу фотометрируют на ФЭКе с зеленым светофильтром в кювете шириной 10 мм против воды.
Концентрацию креатинина в моче находят по формуле
Еоп Есл I о/
—----т; • 100, МГ /0.
Ест — Еся
Процент реабсорбции воды. В почечных канальцах его можно определить исходя из фильтрационного кли-
277
рейса. Количество реабсорбционной воды равно количеству клубочкового фильтрата за минуту минус количество мочи, выделенной за то же время. Расчет ведут по формуле
С — V реабсорбция =—7;-----ЮО,
где Скр — клиренс креатинина.
В норме у детей реабсорбция воды в канальцах составляет 98—99 %.
Канальцевая реабсорбция. Реабсорбцию аминокислот, фосфора, калия и других веществ в почечных канальцах определяют исходя из объема фильтрации этих веществ в первичную мочу и процента реабсорбции. Фильтрационный клиренс вычисляют по формуле ван Слайка, как и клиренс эндогенного креатинина, а реабсорбцию по формуле
реабсорбция = —• ЮО,
где Мф — количество исследуемого вещества, выделенного за минуту в составе первичной мочи (равно концентрации этого вещества в 1 мл плазмы, умноженной на объем клубочкового фильтрата в минуту); Мм — количество исследуемого вещества, выделенного за минуту в составе окончательной мочи (это произведение минутного диуреза на концентрацию данного вещества в 1 мл мочи).
В практике часто исследуется максимальная реабсорб-ционная способность канальцев по глюкозе. Максимальная реабсорбция — это количество вещества, которое реабсорбируется канальцами, когда концентрация его в крови превышает пороговую величину. Так, при нормальной концентрации Глюкозы в крови она полностью реабсорбируется в почечных канальцах. Повышение уровня глюкозы в крови ведет к усилению проникновения ее в первичную мочу и росту реабсорбции в канальцах, однако до определенного порога. При повышении порога избыточная глюкоза появляется в моче.
Для исследования максимальной реабсорбции в крови искусственно поддерживается содержание глюкозы выше 500 мг%. При этом определяют клубочковую фильтрацию по эндогенному креатинину и концентрацию глюкозы в крови и моче. Расчет производят по формуле (СП1Х X Уф) — (См — V), мг, где Спл — концентрация глюкозы в 1 мл плазмы; Уф — фильтрационный клиренс по эндоген
278
ному креатинину, мл/мин; См — концентрация глюкозы в 1 мл мочи.
Максимальную реабсорбцию глюкозы выражают в миллиграммах в минуту (мг/мин). При нормальной функции почек максимальная канальцевая реабсорбция глюкозы в зависимости от возраста следующая: у недоношенных детей — 59 ± 17,5, новорожденных — 60, грудных— 170, детей старшего возраста — 304 ±55, у мужчин — 375 ± 79,7, женщин — 303 ± 55,3. При нарушении реабсорбционной способности эпителия канальцев максимальная реабсорбция снижается.
Смешанный фильтрационно-реабсорбционный клиренс по мочевине. Методика проведения пробы такая же, как и при определении клиренса креатинина. Утром ребенок опорожняет мочевой пузырь и выпивает стакан воды. Через час у него берут кровь для определения в сыворотке мочевины и еще через час собирают мочу. Диурез находится в миллилитрах в минуту (мл/мин). Если диурез превышает 2 мл/мин, клиренс мочевины не зависит от диуреза и его вычисляют по обычной формуле. В этом случае клиренс мочевины обозначают как максимальный (СМакс)- Если диурез меньше 2 мл/мин, то выделение мочевины пропорционально корню квадратному из диуреза, а клиренс именуется стандартным (CtT) и рассчитывается по формуле г-
___ U ~\! |/ СТ_р
При диурезе меньше 0,35 мл/мин клиренс называется минимальным (СМ11Н) и определяется но формуле
г _ и- 0,35
'“'МИН - р
В норме клиренс мочевины в различные возрастные периоды в зависимости от диуреза представлен в табл. 40.
Табл. 40. Клиренс мочевины, мл/мин (по И. Тодорову)
Возрастная характеристика детей Клиренс
максимальный стандартный минимальный
Новорожденный недоношен- 10—20 5—15 3—7
ный Новорожденный доношенный 20—40 10—20 4—12
Грудной ребенок 30-60 25—35 10—18
Ребенок от года до 14 лет 55—75 40—60 15—30
Взрослый 55—75 40—60 20—30
279
Определение содержания мочевины в сыворотке крови. Содержание мочевины в сыворотке крови чаще определяется с использованием уреазы. Этот ферментный метод основан на том, что под воздействием уреазы мочевина разлагается на углекислые газ и аммиак. Реакция происходит в чашке Конвея, где выделившийся аммиак поглощается раствором борной кислоты. В конце пробу титруют 0,004 н. раствором НС1. В качестве источника уреазы применяют 10 % водный экстракт соевой муки или используют кристаллический препарат фермента.
В норме в сыворотке крови у детей раннего и старшего возраста содержится от 4 до 9 ммоль/л мочевины (в среднем 6 ммоль/л). При избыточном потреблении белковой пищи уровень мочевины в крови несколько повышается. Однако при нормальной функции почек быстро происходит нормализация. При почечной недостаточности содержание мочевины в крови нарастает. Уровень мочевины в крови снижается при нарушении мочевинообразовательной функции печени.
Содержание мочевины в моче, как и в сыворотке крови, определяют уреазным методом. Однако поскольку в моче присутствует свободный аммиак, то одновременно определяют его содержание и вносят соответствующую поправку.
Смешанный фильтрационно-секреторный клиренс. Позволяет определить почечный кровоток и секреторную способность канальцев. Для этой цели используются вещества, выделяющиеся из крови путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции,— ПАГ, диодраст и др. При нормальной функции почек кровь полностью освобождается от этих веществ в течение одного кругооборота и клиренс их почти равен почечному плазмотоку. Под почечным кровотоком понимают количество крови (в мл), протекающее через функционирующую часть паренхимы почки в минуту. Для определения эффективного почечного кровотока необходимо знать показатели почечного плазмотока и гематокрита. Для исследования эффективного почечного плазмотока создают низкую концентрацию ПАГ в плазме (менее 5 мг %), тогда как для определения секреторной способности почечных канальцев — высокую (более 20 мг %).
Рассмотрим упрощенный вариант определения эффективного почечного кровотока (по Зарецкому). Во время исследования ребенок должен соблюдать постельный
280
режим. Утром натощак он выпивает 250—500 мл воды или слабого чая. В дальнейшем в течение всего периода исследования через каждые 15—30 мин ребенку дают по 50 мл слабого чая. Через час после первого приема жидкости из вены берут контрольную пробу крови и через ту же иглу вводят 20 % раствор ПАГ (или 35 % раствор диодраста), подогретый до 36—37 °C, из расчета 0,05 мл/кг. Скорость введения раствора должна быть 10 мл/мин. Через каждые 30 мин 2 раза собирают мочу и дважды берут кровь для исследования в них концентрации ПАГ. На основании полученных данных рассчитывают клиренс по формуле ван Слайка и эффективный почечный кровоток по формуле
эффективный почечный кровоток =
р(100 — F) ’
мл/мин,
где F — показатель гематокрита.
В норме эффективный почечный кровоток по ПАГ в расчете на 1,73 м2 стандартной поверхности тела в зависимости от возраста следующий (в мл/мин): новорожденные недоношенные — 50—300, новорожденные доношенные — 120—300, грудные дети — 300—650, дети старшего возраста — 360—660, мужчины — 654 ± 163, женщины — 592 ± 153.
При поражении почек и нарушении кровообращения в почках почечный кровоток снижается.
Фильтрационная фракция. Характеризует, какую часть общего почечного кровотока составляет кровоток в клубочках. Зная объемы почечного кровотока и клубочкового фильтрата, можно рассчитать фильтрационную фракцию. Эта величина представляет собой отношение клиренса инулина (или эндогенного креатинина) к клиренсу ПАГ и выражается в процентах:
с
Р -- ^ИНУЛИН . | Q0
бпАГ
В норме фильтрационная фракция в зависимости от возраста следующая (в процентах): новорожденные доношенные дети — 30—50; грудные — 20—30; от года до 14 лет — 14—28; взрослые — около 20.
При первичном поражении клубочков фильтрационная фракция уменьшается, при первичных изменениях в сосудистой системе увеличивается.
281
Максимальная секреция ПАГ. Этот показатель применяют для характеристики активной секреции в почечных канальцах, протекающей против градиента концентрации. Определение его основано на том, что почки с помощью активной секреции увеличивают интенсивность выделения веществ параллельно росту концентрации их в крови до известного предела. Если концентрация вещества в крови превышает этот порог, дальнейшее выведение его не увеличивается, а остается постоянным, что и характеризует максимальную секрецию.
Максимальная секреция ПАГ, рассчитанная в миллилитрах в минуту на 1,73 м2 поверхности тела, в зависимости от возраста в норме составляет: новорожденные недоношенные дети — 3—40; новорожденные доношенные — 12—30; грудные — 34—90; от года до 14 лет — 55—100; мужчины — 79,8 zt 16,7; женщины — 77,2 ± 10,8.
При поражении почечных канальцев (пиелонефрит, отравление и др.) максимальная секреция снижается.
Проба с фенолсульфофталеином (фенолрот). Применяется для определения секреторной функции проксимального отдела нефрона.
Ребенок утром натощак выпивает 300—400 мл воды. Через 20 мин он опорожняет мочевой пузырь, после чего ему вводят внутримышечно стерильный раствор краски фенолрот в концентрации 0,006 г/мл. Детям до 6 лет вводят 0,5 мл, а от 6 до 15 лет — 1 мл указанного раствора. Через час, а затем через 2 ч после введения собирают мочу, измеряют объем порций и определяют количество выделенной краски. При нормальной секреторной функции канальцев за первый час выделяется 40—60 % фенолрот, за второй — 20—25 %. Всего в течение двух часов выделяется 60—85 % введенной краски. При патологическом процессе в области проксимальных канальцев количество выводимой краски снижается пропорционально нарушению секреторной функции почек.
Модификацией метода является введение раствора фенолрот внутривенно в количестве 10 мл с содержанием 0,006 г краски. Мочу собирают через 15, 60 и 120 мин после введения. При нормальной функции канальцев через 15 мин с мочой выделяется 25—35 %, через 60 мин — 40—60, через 120 мин — 60—80 % абсолютного количества краски.
282
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения вопросов об аномалиях почек или других структурных изменениях в почках и мочевых путях решающее значение имеет использование специальных инструментальных методов исследования.
Эхография почек. Ультразвуковое сканирование почек, как и других органов (см. исследование сердца, печени, поджелудочной железы), основано на регистрации отраженных эхосигналов на границах исследуемых органов и тканей. Нормальная почка при продольном исследовании выявляется как эхонегативное, овальное, несколько уплощенное в переднезаднем направлении образование. При поперечном исследовании видна округлая слегка уплощенная форма почки. Паренхима ее имеет нежную внутреннюю структуру. Чашечки и лоханки выделяются отчетливо. Эхография помогает диагностировать кисты, конкременты, опухоли, гидронефроз, туберкулез почки, определить размеры органа и его полостной системы. Противопоказаний для ультразвукового сканирования не существует, и каких-либо осложнений при этом методе исследования не наблюдается.
Экскреторная урография. Позволяет установить положение почек, их величину, функциональную способность, некоторые аномалии, характер чашечно-лоханочной системы, выявить наличие конкрементов по ходу системы мочевыделения, расширения, дивертикулы, сужения, перегибы мочеточников и другие отклонения. Проведение ее противопоказано при лихорадочных состояниях, почечной недостаточности, резко сниженной концентрационной способности почек, дегенеративных заболеваниях печени, коллапсе, шоке и индивидуальной непереносимости йодистых препаратов.
Диагностическая ценность рассматриваемого метода во многом зависит от техники выполнения и качества получаемых рентгенограмм. Важно, чтобы кишечник был свободным от кала и газов. Для этого накануне исследования из рациона ребенка следует исключить пищу, вызывающую повышенное газообразование: молоко, яблоки, капусту, черный хлеб. Вечером делают очистительную клизму и дают 1—2 таблетки карболена. Чтобы выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к препаратам йода, за день до экскреторной урографии ему вводят 1 мл рентгеноконтрастного вещества.
283
Обычно к каждой основной ампуле прилагается «тест-ампула^ такого вещества, предназначенная для проведения пробы на чувствительность. Если в течение суток возникает реакция на пробную дозу контрастного вещества, экскреторная урография или не проводится или при необходимости к пробе на чувствительность возвращаются после недельного курса десенсибилизирующей терапии.
Перед выполнением экскреторной урографии делают обзорный снимок мочевой системы. С его помощью оценивают подготовку кишечника, выявляют основные контуры почек, наличие конкрементов и другие отклонения.
Для контрастной урографии В. М. Державин и И. В. Казанская рекомендуют использовать трехатомные вещества — 70 % раствор триотраста, 76 % раствор урографина, 65 или 85 % раствор гипака, 60 % раствор уротраста, 60 или 85 % раствор верографина. Детям от года до 3 лет одно из перечисленных веществ вводится в дозе 15 мл, старше 3 лет — 20 мл. Препарат вводят в подогретом виде внутривенно медленно (в течение 1,5— 2 мин), следя за реакцией больного.
Во время введения препарата больной должен дышать равномерно и глубоко. При появлении кашля, чихания, крапивницы введение препарата надо прекратить, однако иглу извлекать из вены до прекращения аллергической реакции не следует. Вместо раствора рентгеноконтрастного вещества в таком случае другим шприцем в вену вводят 5—10 % раствор глюкозы. При аллергической реакции с явлениями коллапса и шока парентерально вводят антигистаминные препараты, гидрокортизон, вещества, стимулирующие сердечно-сосудистую систему (меза-тон, кофеин, кордиамин, 30 % раствор натрия тиосульфата). У детей такие аллергические реакции наблюдаются редко, однако все необходимое для купирования их должно быть приготовлено заранее.
После введения рентгеноконтрастного вещества в вену (даже если не удалось ввести всю положенную дозу) производят рентгенографию почек в положении ребенка лежа через 7—15 мин и в положении стоя через 20— 25м и н. --------
Инфузионно-капельная экскреторная урография. Основана на капельном введении больших доз контрастного раствора низкой концентрации. К ней прибегают, если
284
не удалось получить удовлетворительных результатов при одномоментном введении контрастного вещества, компенсированной почечной недостаточности и у детей в возрасте до года. Оптимальные дозы контрастного раствора, рекомендуемые В. М. Державиным и И. В. Казанской (1973) для инфузионной урографии у детей, представлены в табл. 41.
Табл. 41. Оптимальные дозы 35 % контрастного раствора при инфузионной урографии у детей, мл/кг массы тела
Возраст, годы При незначительном снижении функции почек При значительном снижении функции почек
До 1 5 5
1- -3 3—4 5
3- -5 2—3 4
5- -7 1,5—2 3
7- -14 1 — 1,5 2
Контрастным раствором заполняют систему для внутривенных вливаний. После пункции вены локтевого сгиба или (у детей первого года жизни) вены головы к игле присоединяют систему. Детям грудного возраста раствор контрастного вещества вводят со скоростью 120— 150 капель в минуту, более старшего возраста — 100 капель в минуту с продолжительностью введения 5—7 мин. При выраженной почечной недостаточности рекомендуется скорость введения 60—80 капель в минуту, а продолжительность увеличивается до 20—30 мин. Рентгенограммы делают на 10-й, 15-й и стоя на 20-й минуте от начата введения контрастного раствора.
Оценка данных экскреторных урограмм. Экскреторные программы чаще оценивают визуально. Однако оценку можно произвести и точным математическим анализом почечных параметров с учетом возрастных особенностей мочевой системы.
При оценке урограмм учитываются положение, подвижность и величина почек; способность к заполнению контрастным веществом собирательной системы почек; морфологические особенности, площадь и сократительная способность чашечно-лоханочной системы; деформации (сужения, расширения, перегибы и др.) мочеточников; мышечный тонус мочеточников; ренально-кортикальный индекс; функциональные и морфологические изменения мочевого пузыря и другие показатели.
Радиоизотопная ренография. Может помочь врачу установить изменения в кровоснабжении почек и состоя-
285
о
Рис. 49. Кривые радиоизотопной ренографии.
нии канальцевого аппарата, а также характер нарушения уродинамики. Метод позволяет определить функциональное состояние каждой почки и общую функцию обеих почек.
Больному внутривенно вводят быстро выводимый из организма нетоксичный препарат гиппуран I131 из расчета 0,005—0,008 мкКи на 1 кг массы тела. Распределение радиоактивного вещества в почках регистрируется двумя сцинтилляционными счетчиками, установленными над областью проекции почек при положении больного лежа или сидя. Третий счетчик можно установить над областью сердца для получения кривой, характеризующей состояние общей функции почек. В процессе исследования учитывают время максимального накопления изотопа (3—5 мин), время полувыведения его из почки (6—10 мин) и клиренс крови, представляющий собой период полуочищения крови от введенного гиппурана. Клиренс крови равен 4 мин и определяет суммарную функцию почек.
Нормальная изотопная ренограмма показана на рис. 48. Она состоит из трех сегментов: сосудистого, секреторного и экскреторного. Сосудистый сегмент — это круто восходящая часть кривой. Характер его отражает состояние кровоснабжения почки и окружающих тканей. Секреторный сегмент идет от начала пологого подъема до максимальной точки подъема и свидетельствует о функциональной способности почечных канальцев. У детей грудного возраста этот сегмент более растянут из-за физиологически низкой секреторной функции канальцев. Экскреторный сегмент дает представление об оттоке мочи из почки.
При поражении почечной паренхимы нарушаются все
286
сегменты ренограммы. Если почка не функционирует, сосудистый сегмент снижен, а секреторный отсутствует.
В случае артериальной гипертензии измененная ре-нограмма указывает на почечное происхождение заболевания. Это имеет важное диагностическое и прогностическое значение при одностороннем поражении.
МАНИПУЛЯЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
И ЛЕЧЕБНОГО ХАРАКТЕРА
Педиатру, наблюдающему ребенка с заболеванием мочевой системы, необходимо владеть манипуляциями, часто применяемыми в детской нефрологии и урологии, важными для диагностики и лечения ряда заболеваний.
Катетеризация. Обычно проводится урологами и хирургами при травмах и камнях мочевого пузыря, уретры, в послеоперационном периоде при полостных операциях, для диагностики, а также если необходимо промыть мочевой пузырь лекарственными растворами. Вместе с тем катетеризация мочевого пузыря относится к манипуляциям, которые должен уметь делать любой врач, в том числе и педиатр.
Показанием для проведения катетеризации чаще является острая задержка мочи на фоне других заболеваний, отравлений и т. п.
Катетеризацию у детей производят мягким резиновым катетером, реже металлическим. Эту манипуляцию следует проводить с соблюдением асептики, так как внесение инфекции может вызвать воспалительный процесс не только слизистой мочевого пузыря, но и вышележащих отделов мочевой системы, особенно при нарушениях оттока мочи. Резиновые катетеры стерилизуют кипячением в воде в течение 15 мин, металлические рекомендуется кипятить в 1 % растворе натрия гидрокарбоната.
Перед катетеризацией мальчика укладывают на спину и ватным или марлевым тампоном, смоченным в растворе фурацилина 1:5000, обмывают крайнюю плоть и головку полового члена. Конец катетера смазывают глицерином или стерильным вазелиновым маслом. Для сбора выводимой мочи между ног ребенка ставят лоток. Держа в правой руке анатомический пинцет, берут им мягкий резиновый катетер возле клюва (рис. 50). Средним и безымянным пальцами левой руки обхватывают половой член больного
287
Р и с. 50. Катетеризация мальчика резиновым катетером: а.б — моменты введения катетера
ниже головки, а большим и указательным пальцами фиксируют головку и слегка натягивают уретру по средней линии. Затем клюв катетера вводят в наружное отверстие уретры и осторожно проталкивают его вглубь до мочевого пузыря, периодически перехватывая погружающийся катетер пинцетом. О проникновении катетера в мочевой пузырь говорит появление из наружного конца катетера струи мочи. Иногда перед входом катетера в мочевой пузырь обнаруживается препятствие, что может обусловливаться спазмом мышц в шейке пузыря. В таком случае необходимо сделать небольшую паузу и затем продолжить введение катетера. Все время надо следить за тем, чтобы катетер не прикасался к наружным половым органам ребенка и к рукам врача.
Девочкам мягкий катетер ввести легче, поскольку уретра у них короткая и прямая. Больную также укладывают на спину и дезинфицирующим раствором промывают ей половые органы спереди назад. Затем указательным и большим пальцами левой руки раздвигают большие половые губы и дезинфицирующим раствором обрабатывают наружное отверстие уретры. Смазанный вазелином или глицерином конец катетера держат анатомическим пинцетом и вводят в уретру, осторожно продвигая до появления струи мочи из наружного отверстия катетера (рис. 51).
Введение металлического катетера девочкам практикуется редко и особых трудностей не представляет. Сложнее ввести такой катетер мальчикам. При этом стерильный
Р ис. 51. Катетеризация девочки резиновым катетером: а,б — моменты введения катетера.
металлический катетер, смазанный глицерином, держат в правой руке как писчее перо. В левую руку берут предварительно обработанную дезинфицирующим раствором головку полового члена и осторожно надвигают уретру на клюв катетера. Клюв катетера медленно поворачивают кверху, а наружный конец катетера приподнимают к средней линии живота. Левой рукой надвигают половой член
на катетер. Если появляется препятствие, свидетельствующее о том, что катетер упирается в перепончатый отдел
уретры, катетер вместе с половым членом приподнимают от средней линии живота, ставя их в вертикальное положение по отношению к лежащему на спине больному. После этого катетер осторожно продвигают глубже, ' медленно опуская наружную часть его в сторону бедер больного. Когда клюв катетера достигает мочевого пузыря, из наружного отверстия вытекает моча. При появлении спазма сфинктера мочевого пузыря перед проникновением катетера в полость препятствие преодолевается легким надавливанием на катетер. После выведения мочи катетер извлекается путем повторения всех движений в обратном направлении. Если при выведении катетера из уретры появляется кровь, значит при введении была допущена ошибка, требующая срочного вмешательства уролога.
После извлечения резинового и металлического катетеров из уретры внутренние и наружные поверхности их тщательно моют водой с мылом.
Промывание мочевого пузыря. Применяют с целью механического удаления из его полости гноя, мелких
10—64
289
камней, а также перед инстилляциеи лекарственных веществ и цистоскопией.
Перед промыванием важно установить вместимость мочевого пузыря. Она приблизительно равна объему одного мочеиспускания, что можно выявить постановкой пробы Зимницкого накануне манипуляции. Для промывания чаще используют дезинфицирующие растворы фу-рацилина 1:10 000, калия перманганата 1:10 000 и др. Промывания проводят через мягкий резиновый катетер, раствор должен быть подогрет до температуры тела. При воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря промывание ведут небольшими порциями раствора по 15—20 мл на одно введение, причем мочевой пузырь каждый раз нс опорожняют полностью. При такой методике не наступает спазма мочевого пузыря и можно избежать появления гематурии. Промывание ведут до получения прозрачной жидкости.
Инстилляция лекарственных веществ в мочевой пузырь. При затянувшемся воспалении мочевого пузыря или отдельных участков его слизистой иногда бывает необходимо ввести в полость пузыря антисептический раствор или обволакивающие средства (облепиховое масло, рыбий жир). В таких случаях с помощью резинового катетера или специального катетера с пуговчатым клювом (инстиллятора) проводят инстилляцию. Перед инстилляцией антибактериального препарата мочевой пузырь промывают физиологическим раствором. Инстиллируемый раствор подогревают до температуры тела. Через введенный в мочевой пузырь катетер шприцем инсталлируют до 10—20 мл раствора. Затем катетер пережимают и извлекают из пузыря. После этого больной должен полежать в течение часа.
Пункция мочевого пузыря. Если по каким-то причинам не удается освободить мочевой пузырь от мочи путем катетеризации, можно произвести пункцию мочевого пузыря. Для этого используется игла длиной 12—15 см с натянутой на канюлю резиновой трубкой. До пункции больному рекомендуется подкожно ввести промедол или омнопон (но не морфин!).
Ребенка укладывают на спину с подложенными под ягодицы кистями рук. Пальпаторной с помощью перкуссии определяют границу переполненного мочевого пузыря. Кожу в надлобковой части обрабатывают йодом и спиртом. Затем, отступив от лобковой кости на 2—3 см выше,
290
стерильной иглой делают прокол по средней линии. Направление иглы при этом должно быть вертикальным по отношению к лежащему больному. Появившуюся из конца насаженной на иглу трубки мочу удаляют медленно, чтобы не вызвать кровотечения в связи с возможным расширением сосудов слизистой мочевого пузыря, обусловленным снижением внутриполостного давления.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
ТЕХНИКА ЗАБОРА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ДГ Я АНАЛИЗА
Кровь необходимо исследовать утром натощак или через час после легкого завтрака. Не рекомендуется брать кровь после физической и умственной нагрузки, введения медикаментов, физиотерапевтических процедур.
В центрифужные пробирки разливают по 0,5 мл 5 % раствора натрия цитрата. Кровь для исследования берут у ребенка при помощи иглы-скарификатора одноразового пользования из мякоти пальца или мочки уха, а у детей раннего возраста — из мякоти пятки. Кожу на месте укола протирают тампонами, смоченными спиртом или смесью Никифорова. Стерильную капиллярную пипетку от аппарата Панченкова, предварительно промытую 5 % раствором натрия цитрата, заполняют этим же раствором до метки «Р». Содержимое пипетки переливают в стерильную пробирку. После прокола пальца тампоном снимают первую каплю крови, затем капилляром Панченкова дважды набирают кровь до отметки «К», переносят в пробирку с раствором натрия цитрата и перемешивают. В цитратной крови определяют СОЭ, количество эритроцитов, лейкоцитов и гемоглобина. При подсчете форменных элементов в цитратной крови и определении гемоглобина в результате необходимо вносить поправку на разведение крови натрия цитратом (1,25).
ИССЛЕДОВАНИЕ КРАСНОЙ КРОВИ
Врач-педиатр детской поликлиники или больницы редко сам выполняет даже обычные исследования крови. Это делает лаборант. Однако важно знать, как подготовить ребенка для анализа и уметь оценить результаты.
Определение гемоглобина. Для определения гемоглобина используется колориметрический гематиновый метод
291
Сали, суть которого заключается в образовании коричневого цвета солянокислого гематина при смешивании крови с соляной кислотой. По интенсивности цвета устанавливается количество гемоглобина. Исследование проводится в гемометре Сали. Этот метод несложен, удобен, но, к сожалению, неточен.
Широкое распространение получил гемоглобинцианидный метод. Он основан на следующем принципе: гемоглобин при взаимодействии с железосинеродистым калием окисляется в метгемоглобин, образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина.
В капиллярную пипетку набирают 0,02 мл цитратной крови и вносят в пробирку с 4 мл трансформирующего раствора, хорошо перемешивают и оставляют на 10 мин. После этого показатель экстинции определяют на ФЭКе при зеленом светофильтре в односантиметровой кювете против холостой пробы.
Гемоглобин рассчитывают по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору гемоглобин-цианида, или по формуле
Hb=4k-C-K-0,01, г/л.
Z2CT
где £оп— экстинция опытной пробы; £ст— экстинция стандартного раствора; С — концентрация гемоглобин-цианида в стандартном растворе, мг %; К — коэффициент разведения крови (200); 0,01—коэффициент для пересчета мг % в г/л. При работе с цитратной кровью полученный результат умножается на 1,25.
Содержание гемоглобина у детей изменяется в зависимости от возраста (табл. 42).
Концентрация гемоглобина понижается при анемиях различной этиологии (постгеморрагические, апластические, железодефицитные, гемолитические и др.), острых лейкозах и др. Повышение концентрации гемоглобина отмечается при легочно-сердечной недостаточности, эритремии и связано с увеличением количества эритроцитов. Как физиологическое явление гипсрхромемия наблюдается у новорожденных. При оценке концентрации гемоглобина необходимо иметь в виду не только количество общего гемоглобина в крови, но и объем плазмы. Так, при сгущении крови (эксикозах) может наступить
292
Табл. 42. Показатели красной крови у детей (по данным А. Ф. Тура, Н. П. Шабалова, 1970; И. Тодорова, 1973)
Возраст Гемоглобин, г/л Эритроциты, 10'7 л Цветовой показатель Ретикулоциты. %0 Гематокрит, л/л Средний диаметр эритроцита, мкм СОЭ, мм/ч
Новорожденный 215 5,8 1,2 27,0 0,57 8,12 2,5
1-й день 212 5,7 1,21 26,0 0,56 7,92 2,5
3-й » 207 5,5 1,3 18,0 0,55 8,08 2,6
5-й » 201 5,3 1,27 10,0 0,53 8,2 2,6
7-й » 196 5,1 1,28 8,2 0,50 8,14 2,7
1-й месяц 156 4,7 1,10 8,0 0,45 7,83 5,0
3-й » 130 4,2 0,95 8,8 0,37 7,45 70
5-й » 123 4,5 0,9 7,3 0,36 7,4 7,0
8-й » 121 4.6 0,85 7,8 0,36 7,35 7,0
12-й » 116 4,6 0,8 7,4 0,35 7,0 7,0
2 года 117 4,7 0,85 7,5 0,36 7,26 8,0
4 » 126 4,7 0,9 6,5 0,37 7,3 9,0
6 лет 127 4,7 0,95 6,7 0,38 7,3 8,0
8 » 129 4 7 0,95 5,7 0,39 7,34 8,0
10 » 130 4,8 0,95 6,8 0,39 7,36 8,0
14 » и старше
•Мальчики 158 5,2 1.0 7,0 0.47 7,51 8,0
Девочки 139 4,8 0,97 7,0 0,42 7,5 8,0
относительное увеличение концентрации гемоглобина. И, наоборот, увеличение объема крови при гипергидратации может симулировать анемию (псевдоанемию).
Гемоглобин человека не однороден. Имеются три основных типа нормального гемоглобина: примитивный — Р, фетальный — F и гемоглобин взрослого человека — А. Гемоглобин Р встречается у эмбриона 7—12 недель, затем он исчезает и появляется гемоглобин Р, который после третьего месяца служит главным гемоглобином плода. К рождению ребенка количество гемоглобина (Hb) F составляет 60—90 %. После рождения F продолжает убывать и к 2—3 годам жизни составляет 1—2 % общего гемоглобина. Основным типом гемоглобина становится НЬ А. НЬ Л(Л1) составляет 96—98 % общего гемоглобина, НЬ Д2 — всего 1—3,5 %. Кроме нормальных типов гемоглобина, известно более 200 форм аномальных гемоглобинов.
Из гемоглобинопатий в нашей стране чаще встречается талассемия, в основе патогенеза которой лежит наследственное снижение синтеза одной из нормальных (а или 0)
293
цепей гемоглобина. При классических |3-талассемиях имеет место торможение синтеза p-цепей и увеличение Hb F. Повышение Hb F может наблюдаться и при других заболеваниях крови: анемии Фанкони, апластических анемиях, хроническом лейкозе, множественной миеломе, а также при негсматологических заболеваниях, например коклюше.
У недоношенных детей повышенный процент Hb F сохраняется дольше, чем у доношенных, поэтому заболевания у первых чаще сопровождаются увеличением Hb F.
Подсчет эритроцитов. Общепринятым является метод подсчета эритроцитов в камере Горяева (1-й унифицированный метод). Сетка камеры состоит из 225 больших квадратов (15X15). Большие квадраты расчерчены вертикально на 16 малых, чередуются с квадратами, разделенными только горизонтальными или только вертикальными линиями и с большими квадратами без линий. При глубине камеры 1/10 мм и стороне квадрата 1/20 мм объем маленького квадрата соответствует 1 /4000 мкл.
Перед заполнением камеры покровное стекло и камеру тщательно вымывают и насухо вытирают. Затем покровное стекло притирают к камере так, чтобы выявились радужные «ньютоновы» кольца. Капиллярной пипеткой от гемометра Сали набирают 0,02 мл цитратной крови, добавляют ее к 4 мл физиологического раствора и содержимое пробирки перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю разведенной крови и заполняют всю поверхность счетной камеры, без затекания в бороздки и пузырьков воздуха. После оседания форменных элементов (1 мин) приступают к подсчету эритроцитов при малом увеличении микроскопа. Подсчет следует производить при затемненном поле зрения. Эритроциты считают в 5 больших квадратах (5X16 = = 80 малых), расположенных по диагонали. Подсчитываются все эритроциты, лежащие внутри маленького квадрата, и те, которые находятся на левой и верхней линиях или касаются их. Результаты подсчета в каждом большом квадрате суммируются. Количество форменных элементов крови вычисляется по формуле
V а • 4000 b
294
где А' — содержание форменных элементов в 1 мкл крови; а — число эритроцитов, сосчитанных в определенном количестве малых квадратов; b — степень разведения крови (200); В — число сосчитанных малых квадратов (80); 1/4000 мкл — объем малого квадрата; умножая эту величину на 4000, приводим ее к объему 1 мкл крови. По упрощенной формуле количество подсчитанных эритроцитов умножают на 10 000. При работе с цитратной кровью полученный результат умножают на 1,25.
Количество эритроцитов можно подсчитать на целло-скопе (2-й унифицированный метод).
Нормальные значения эритроцитов в крови у детей подвержены значительным возрастным колебаниям (см. табл. 42).
Уменьшение количества эритроцитов (эритропения) наблюдается при гипоапластических, гемолитических, железо- и витаминодефицитных, постгеморрагических анемиях, анемиях недоношенных детей, лейкозах, миеломной болезни и др. Выраженность эритропении различна и зависит от вида анемии. Дифференциально-диагностическое заключение необходимо проводить при сопоставлении количества эритроцитов с концентрацией гемоглобина.
Увеличение числа эритроцитов (эритроцитоз) может быть симптоматическим и наблюдаться при заболеваниях сердца (врожденные пороки синего типа), легких, эндокринной системы, эксикозах. В качестве первичного симптома эритроцитоз бывает при истинной полицитемии (эритремии), которая у детей встречается искпючительно редко. Физиологический эритроцитоз отмечается у детей в первые дни после рождения.
Гематокритная величина. Устанавливает соотношение между объемом форменных элементов крови и всем объемом крови. Определяется с помощью центрифугирования гепаринизированной или цитратной крови в специальных капиллярах. В качестве гематокритной трубочки могут использоваться пипетки Панченкова, отрезанные размером 10—11 см. Трубки заполняются до метки «0» предварительно размешанной гепаринизированной или цитратной кровью, стягиваются резиновым кольцом и устанавливаются в одно из гнезд центрифуги. Центрифугирование продолжается 30 мин при 3000 об/мин.
В норме общий объем эритроцитов у мужчин равен 0,40—0,48 л/л, у женщин — 0,36—0,42 л/л. Показатели
295
гематокрита у детей в зависимости от возраста приведены в табл. 42. Соотношение между объемом эритроцитов и плазмы у детей раннего возраста меняется чаще, чем у детей старшего возраста. Увеличение гематокрита отмечается при дегидратации, уменьшение — при гипер-зидратации. Общий объем эритроцитов повышается при полицитемиях, врожденных пороках сердца, протекающих с цианозом, шоковых состояниях, ожогах, недостаточности коры надпочечников и др. При анемии гематокритная величина уменьшается параллельно с уменьшением количества эритроцитов.
Цветовой показатель (ЦП). Это индекс красной крови, с помощью которого можно получить представление о содержании гемоглобина в эритроцитах, принимая нормальное содержание за единицу.
При определении количества гемоглобина цветовой показатель выражается делением утроенного количества гемоглобина на первые три цифры эритроцитов (Эри):
ЦП = (г/л) X 3
Эри
Если эритроцитов меньше 1,0-10 г/л, утроенное количество гемоглобина делят на первые две цифры эритроцитов.
Нормальный ЦП у взрослых 0,9—1,1. У детей этот показатель подвержен возрастным колебаниям (см. табл. 42).
В зависимости от ЦП все анемии делят на гипохромные (ЦП < 0,9), нормохромные (ЦП = 0,9 — — 1,1) и гиперхромные (ЦП>> 1,1).
ЦП дает представление не об абсолютном содержании гемоглобина в отдельном эритроците, а об относительном, поскольку зависит не только от насыщения эритроцитов гемоглобином, но и от их величины.
Измерение диаметра эритроцитов. Измерение диаметра эритроцитов и графическая регистрация распределения их по величине (кривая Прайс — Джонса) наиболее точно отражают вариации диаметра эритроцитов.
С этой целью в мазке крови с помощью окуляра-микрометра определяют диаметр 200 различных эритроцитов. Результаты распределяют по группам в зависимости от диаметра эритроцитов, выражают в процентах и наносят на координатную сетку. На оси абсцисс откладывают диаметры эритроцитов в микрометрах, а на оси ординат — найденные проценты эритроцитов того или иного
296
Рис. 52. Кривые Прайс — Джонса в норме и при патологических состояниях.
диаметра. Вершина кривой соответствует процентному содержанию наиболее часто встречающегося диаметра эритроцитов (рис. 52).
Смещение вершины кривой влево свидетельствует о микроцитозе, вправо — о макроцитозе. Ширина основания кривой в норме 3—4 мкм. Более широкое основание указывает на анизоцитоз. При макро- и мегалоцитарных анемиях кривая имеет неправильную пологую форму с широким основанием, двумя или несколькими вершинами и сдвинута вправо. При микроцитарных анемиях кривая также растянута и неправильна, но сдвинута влево.
Морфология эритроцитов. Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше исследовать в мазках крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе. Зрелые эритроциты при такой окраске представляют собой безъядерные округлые клетки розового цвета с центральным просветом, не содержащие включений. Поперечный диаметр их 7,2—7,5 мкм, толщина около 2 мкм.
При морфологическом исследовании эритроцитов в мазках крови нужно иметь в виду четыре основных морфологических признака: величину, форму, окраску, включения.
Изменение величины эритроцитов (анизоцитоз) может сочетаться с макроцитозом (анизомакроцитоз) или микроцитозом (анизомикроцитоз) либо носить смешанный характер. Анизоцитоз — один из ранних признаков анемии, наблюдается почти при всех анемических состояниях.
297
У новорожденных и детей первых 2—3 месяцев жизни анизоцитоз (анизомакроцитоз) встречается в норме.
При тяжелых анемиях наряду с изменением величины эритроцитов изменяется их форма. Эритроциты теряют нормальную дискообразную форму и становятся сферовидными, грушевидными, веретенообразными, заостренными — пойкилоцитами. Пойкилоцитоз наблюдается при тяжелых анемиях, имеет более неблагоприятное, чем анизоцитоз, течение и в норме не встречается. Аномалиями формы эритроцитов следует считать сфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидность, серповидность и другие, которые бывают при соответствующих наследственных гемолитических анемиях.
В патологических условиях возможны количественные изменения в окраске эритроцитов. Окраска может стать менее интенсивной (гипохромия) или более интенсивной (гиперхромия), по ней судят о содержании гемоглобина в эритроцитах человека. Гипохромия отмечается при железодефицитных и сидероахристических анемиях, талассемиях. Гиперхромия обусловливается увеличением толщины эритроцитов и чаще бывает в сочетании с макро-цитозом, сфероцитозом. Гиперхромия наблюдается при мегалобластных анемиях.
Появление в мазке крови, кроме розовых эритроцитов, клеток серовато-фиолетового цвета и переходных оттенков (полихроматофилия) свидетельствует об ускоренном выходе в кровь эритроидных элементов с сохранившимися элементами базофильной окраски. В норме полихроматофильные эритроциты встречаются у новорожденных. В патологических условиях полихроматофилия бывает при различных анемиях и является показателем хорошей регенераторной способности костного мозга продуцировать эритроциты. Включения в эритроциты (тельца Жолли, кольца Кебота) встречаются главным образом при мегалобластных анемиях.
Под воздействием окисляющихся веществ, токсинов, медикаментов в эритроцитах могут появляться преципитаты. Это округлые образования размером 1—2 мкм, расположенные по периферии (тельца Гейнца — Эрлиха). Наиболее часто тельца Гейнца — Эрлиха выявляются у новорожденных и грудных детей при лечении сульфаниламидами, аскорбиновой кислотой, при агенезии селезенки, у детей старшего возраста после спленэктомии и при некоторых гемолитических анемиях.
298
Ретикулоциты. Это молодые эритроциты, в которых с помощью суправитальной окраски основными красителями выявляется зернисто-сетчатая субстанция.
Для определения 0,05 мл раствора краски азур II помещают в пробирку, куда затем вносят 0,2 мл крови. Кровь с краской тщательно перемешивают. Через 20— 30 мин делают мазки. Эритроциты при этом окрашиваются в желтовато-зеленый цвет, а зернисто-сетчатая субстанция —► в синий. Для подсчета ретикулоцитов пользуются окуляром, в который вложено окошечко (кусочек бумаги с вырезанным отверстием). Ретикулоциты представляют собой эритроциты, содержащие тонкую синюю сеточку или такого же цвета зернистость. В разных местах тонкого мазка сосчитывают 1000 эритроцитов и отмечают количество обнаруженных при этом ретикулоцитов. В норме у взрослых на 1000 эритроцитов приходится 8—10 ретикулоцитов. Колебания количества ретикулоцитов у детей в зависимости от возраста приведены в табл. 42.
Ретикулоциты — важный показатель регенераторной способности костного мозга. Содержание ретикулоцитов в периферической крови увеличивается при гемолитических анемиях, особенно при гемолитических кризах (до 6ОО°/оо), анемии Якша—Гайема, острых и хронических кровопотерях, малярии, полицитемии, антианемическом лечении. Незначительное количество или отсутствие ретикулоцитов указывает на снижение регенераторной способности костного мозга и наблюдается при апластической и пернициозной анемии.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Зависит от изменения химических и физических свойств крови и выражается количеством миллиметров в час.
Метод определения СОЭ основан на различной скорости оседания эритроцитов при стоянии стабилизированной крови. В капиллярную пипетку от аппарата Панчен-кова до метки «0» набирают цитратную кровь из пробирки и, заметив время, оставляют на час. У женщин в норме СОЭ 2—15 мм/ч, у мужчин 1 —10 мм/ч, а у детей в различные возрастные периоды колеблется от 2,5 до 8 мм/ч (см. табл. 42). СОЭ не является показателем, специфическим для какого-либо заболевания, однако повышение ее указывает на наличие патологического процесса. СОЭ увеличивается при воспалительных процессах, инфекционных, аутоиммунных, онкологических забо
299
леваниях, вакцинотерапии, переливании крови, длительном приеме натрия гидрокарбоната и т. д. Замедленное оседание эритроцитов наблюдается при приеме внутрь салицилатов, ртутных, мочегонных, хинина, у больных с выраженной недостаточностью кровообращения, при состояниях, сопровождающихся развитием респираторного ацидоза, эксикозах.
Осмотическая резистентность эритроцитов. Определение осмотической резистентности основано на способности эритроцитов набухать и гемолизироваться в гипотонических растворах. Перед исследованием готовят серию растворов с нисходящим разведением натрия хлорида от 0,7 до 0,2 %. Минимальную резистентность оценивают по пробирке с самой высокой концентрацией NaCl, в которой улавливается порозовение жидкости, а максимальную — по пробирке с самой низкой концентрацией NaCl, в которой не заметно осадка, а жидкость окрашена в розовый цвет.
В норме минимальная резистентность эритроцитов у взрослых колеблется между 0,48 и 0,46 %, максимальная — между 0,34 и 0,32 % NaCl. У грудных детей максимальная резистентность 0,36—0,40 %, минимальная — 0,48—0,52 % NaCl; у более старших соответственно 0,36—0,40 % и 0,44—0,48 % NaCl. Осмотическую резистентность крови из вены можно определить на ФЭКе (унифицированный метод).
Осмотическая резистентность эритроцитов значительно понижена у больных анемией Минковского—Шоффара, в меньшей степени — при гемолитической болезни новорожденных, несфероцитарных гемолитических анемиях и некоторых формах приобретенных гемолитических анемий.
Осмотическая резистентность повышается после кровопотерь, спленэктомии, при железодефицитных анемиях, талассемии, серповидноклеточной анемии. Для талассемии характерно увеличение амплитуды резистентности.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ
Для исследования лейкоцитов производят подсчет лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, оценивают морфологические особенности.
Подсчет лейкоцитов. Капиллярной пипеткой набирают 0,02 мл цитратной крови, вносят в пробирку с 0,4 мл
300
3—5 % раствора уксусной кислоты и перемешивают. Лейкоциты считают в 100 больших квадратах, что соответствует 1600 малым (100Х 16). Количество лейкоцитов вычисляют по формуле
v а • 4000b л — В где X — содержание форменных элементов в 1 мкл крови, а — число лейкоцитов, сосчитанных в определенном количестве малых квадратов; Ь — степень разведения крови (20); В — количество сосчитанных малых квадратов (1600). При работе с цитратной кровью полученный результат умножают на 1,25.
Число лейкоцитов можно подсчитать также с помощью целлоскопа или аппарата «Пикаскаль». В норме количество лейкоцитов у взрослых колеблется от 4 до 9 • 109 в 1 л крови. Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз, гиперлейкоцитоз) наблюдается при гнойно-септических заболеваниях, инфекционном лимфоцитозе, гемолитических анемиях, мононуклеозе, ацидотических, коматозных, токсических состояниях, злокачественных опухолях и др.
Лейкопения встречается при более тяжелых инфекционных и токсических состояниях и является неблагоприятным признаком. Лейкопенией сопровождаются некоторые гиповитаминозы, эндокринные (болезни Аддисона, Симондса) и вирусные заболевания (грипп и др.), дистрофии, прием отдельных лекарственных препаратов (амидопирин, сульфаниламиды, атофан, цитостатики и др.) Выраженная лейкопения наблюдается при агранулоцитозе, апластических анемиях, лейкозе.
Подсчет лейкоцитарной формулы. Необходимой предпосылкой для правильного учета морфологических особенностей клеток при подсчете лейкоцитарной формулы является удачно сделанный и хорошо окрашенный мазок. Мазки крови можно окрасить различными методами. Наибольшее распространение из них получил метод Романовского, который базируется на окрашивании элементов клеток в разные цвета и оттенки смесью основных (азур II) и кислых красок (водорастворимый желтый эозин). Перед окраской мазки фиксируют метанолом. При подсчете лейкоцитарной формулы находят 100 лейкоцитов и соотношение отдельных видов выражают в процентах. Лейкоцитарная формула дает представление только об относительных величинах, поэтому, определив
301
процентное соотношение тех или иных видов клеток, следует вычислить абсолютное число их в 1 л крови.
При исследовании лейкоцитарной формулы учитывается сдвиг ядер нейтрофилов — индекс сдвига ядер (ИС), который находится по формуле
ИС миелоциты-f-метамиелоциты 4-палочкоядерные нейтрофилы
сегментоядерные нейтрофилы
В норме ИС равен 0,06.
Повышение количества незрелых нейтрофильных клеток в крови свидетельствует о сдвиге формулы влево. Наличие клеток с гиперсегментированным ядром характеризуется как сдвиг формулы вправо.
У детей и взрослых лейкоцитарные формулы существенно отличаются (табл. 43). У новорожденных соотношение между нейтрофильными клетками и лимфоцитами примерно такое же, как у взрослых, т. е. в среднем 65 % составляют нейтрофильные клетки и 25 % лимфоциты (рис. 53). После рождения процент нейтрофилов быстро Табл. 43. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула у детей в зависимости от возраста (по данным А. Ф. Тура, Н. П. Шабалова, 1970; И. Тодорова, 1973)
Возраст Лей-кони-ты. 107л Лейкоцитарная формула. %
Нейтрофилы лимфоциты МОНОЦИТЫ эозинофилы базофилы плаз-мати-че-ские клет- ки
миелоциты мета-мие-лоци- ты па-лоч-ко-ядер-ные сег-мен-то-ядер-HLJC
Новорожденный 30,0 0,5 4,0 26,0 34,5 24,0 9,0 2,0 0 0
1-й день 29,3 0,5 4,0 25,5 34,0 24,0 9.4 2,0 0,25 0,25
3-й » 13,6 0,5 2,5 9,0 43,0 30,5 11,0 3,0 0 0,5
5-й » 11,2 0 4,5 6,0 34,0 40,5 11,0 3,0 0 0,5
7-й » 12,9 0 1,5 4,5 29,5 49,0 11,0 3,5 0,5 0,5
1-й месяц 12,1 0 0,5 2,5 22,0 61,5 10,0 2,5 0,5 0,5
3-й > 11,9 0 1,0 3,5 23,0 59,0 10,0 25 0,5 0,5
5-й » 10,9 0 0,5 3,5 23,0 58,0 10,5 30 0,5 0,5
8-й > 11,5 0 0,5 3,0 22,5 60,0 11,0 2,0 0,5 0,5
12-й » 10,5 0 0 3,5 28,5 54,5 11,5 1,5 0,5 0
2 года и,о 0 0,5 3,5 32,5 51,0 10,0 1,5 0,5 0
4 » 10,2 0 0,5 4,0 41,0 44,0 9,0 1 0 0,5 0
6 лет 9,8 0 0,25 3,5 42,5 42,0 9,5 1,0 0,5 0
8 » 8,2 0 0,25 3,5 45,75 39,5 8,5 2,0 0,5 0
10 » 8,1 0 0 2,5 48,5 36,5 9,5 2,5 0,5 0
14 и старше 7,6 0 0 2,5 58,0 28,0 9,0 2,0 0,5 0
302
Р и с. 53. Первый и второй перекресты кривых нейтрофилов и лимфоцитов у детей:
сплошная линия — нейтрофилы; пунктирная лимфоциты
убывает, а лимфоцитов возрастает, и к 3—7-му дню жизни они уравниваются. Это так называемый первый «перекрест» лейкоцитов. Впоследствии количество лимфоцитов продолжает повышаться, а нейтрофилов убывать и к концу первого года лимфоциты достигают максимального числа (65 %), а нейтрофилы минимального (25 %) По истечении первого года число лимфоцитов начинает медленно уменьшаться, а нейтрофилов увеличиваться, и к 3—5-му году наступает второй «перекрест» лейкоцитов В дальнейшем процент нейтрофилов нарастает до нормы у взрослых.
Морфология лейкоцитов. Чтобы составить полную картину изменений лейкоцитов, необходимо оценить их морфологические особенности.
При описании нейтрофильных гранулоцитов надо отмечать особенности ядра (пикноз, сегментация, вакуолизация) и цитоплазмы (базофильные включения, вакуолизация и зернистость, се величина, однородность). При характеристике лимфоцитов следует указывать на признаки незрелости ядра (нуклеолы, сетчатое строение), базофильность, увеличение и вакуолизацию цитоплазмы
Изменения в морфологии гранулоцитов и лимфоцитов дают ценные диагностические и прогностические сведения. Большое значение имеет обнаружение в периферической крови бластных клеток, свойственных острому лейкозу При выявлении единичных бластных или сомнительных клеток необходимо исследовать пункта? костного мозга
303
ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА
Исследование периферической крови в ряде случаев должно дополняться пункцией костного мозга с последующим изучением пунктата.
Наибольшее распространение получила стернальная пункция. Техника проведения ее такова. После очищения и дезинфекции тела в области грудины кожу и надкостницу обезболивают. При наступлении анестезии иглой Кассирского делают прокол грудины по средней линии примерно на уровне III—IV ребер. Предохранительный щиток ограничителя иглы предварительно устанавливают соответственно ориентирам (табл. 44).
Табл. 44. Установка щитка ограничителя (в миллиметрах делений иглы) для больных
Возраст, годы Пониженное питание Нормальное питание Повышенное питание
До 3 2—3 3—4 4—5
4—5 3—4 4—5 5—6
6—10 6—5 6—7 7—8
II —14 7—8 8—9 9—10
15—17 9—10 10—11 11 — 12
У маленьких детей прокол грудины надо делать осторожно, так как она имеет меньшую плотность. Поэтому у новорожденных и грудных детей предпочтительнее делать пункцию верхней трети большеберцовой кости (на внутренней стороне дистального эпифиза), пяточной и подвздошной (на 1—2 см кзади от передней верхней ости гребешка).
Пунктат в количестве до 0,5 мл получают с помощью рекордовского шприца, посаженного на иглу так, чтобы в него не проникал воздух. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Из полученного пунктата готовят мазки, которые фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови.
Для подсчета количества клеток пунктат костного мозга растирают на часовом стекле и быстро насасывают в смеситель для эритроцитов до метки «0,5», а затем до метки «101» набирают 3—5 % раствор уксусной кислоты (разведения можно производить и пробирочным методом). После этого поступают так же, как при подсчете лейкоци
304
тов. В норме общее количество ядерных элементов в пунктате колеблется от 45- 109 до 250- 109 л в 1 л.
Для определения процентного содержания клеток костного мозга в мазках подсчитывают не менее 400— 500 клеток.
Чтобы оценить гемопоэз в целом, его преимущественную направленность в сторону лейко- или эритропоэза, необходимо руководствоваться показателем лейкоэритробластического отношения. Этот показатель отражает процентное соотношение элементов лейко- и эритробластического ростков, полученное при подсчете миелограммы. У здоровых детей отношение клеток белого ряда к клеткам красного ряда составляет 4:1 или 3:1, т. е. на 100 миело-кариоцитов (ядросодержащих клеток костного мозга) приходится по 20—25 эритронормобластов и 75—80 клеток белого ряда. Для оценки реакции костного мозга (нейтрофильной, эозинофильной) важно руководствоваться соотношением между молодыми и более зрелыми формами этих элементов:
промиелоциты -|- миелоциты + мета миелоциты палочкоядерные 4- сегментоядерные
В нормальных условиях костно-мозговой индекс нейтрофилов меньше единицы.
Для суждения об эритропоэтической функции костного мозга вычисляют индекс созревания эритробластов — отношение количества гемоглобинсодержащих нормо-бластов к числу всех клеток эритробластического ряда: полихроматофильные -|- оксифильные нормобласты эритробласты + все нормобласты
В норме этот индекс равен 0,8—0,9.
При решении вопроса о достаточной или недостаточной функции костного мозга следует учитывать также динамику показателей периферической крови, количество ретикулоцитов.
Принципиальных различий в функционально-морфологической картине костного мозга у здоровых детей и взрослых нет (табл. 45). Только у детей первых трех лет жизни костный мозг отличается большим содержанием лимфоцитов (6—16,5%).
Исследование костного мозга имеет большое значение для диагностики анемий, лейкозов, опухолей и других заболеваний: При оценке миелограммы необходимо учитывать количественные сдвиги клеток лейко- и эритропоэза и индексы их созревания,
w о Oi
Табл. 45. Показатели миелограммы у детей различного возраста, % (по данным Д. И. Гольдберг, Е. Д. Гольдберг, 1975; Ю. Е. Малаховского с соавт., 1963; В. И. Калиничевой, 1970)
Клеточные элементы До 14—20 дней 3—7 мес Год 3 года Старше 3 лет
Лимфоидные клетки 1,32—2,32 0,59—3,51 0,85—4,03 Недифференцированные бласты 0,17—0,97 0,05—2,11 0—1,71 Миелобласты 0,22—2,08 0,71—2,75 1,47—2,65 Нейтрофильные промиелоциты 4,84—6,96 4,20—7,50 4,47—6,53 Нейтрофильные миелоциты 10,14—14,60 6,96—11,46 9,13—14,47 Нейтрофильные метамиелоциты 5,84—9,76 4,61—7,73 6,80—10,20 Нейтрофильные палочкоядерные 16,34—23,05 13,12—19,80 17,64—20,16 Нейтрофильные сегментоядериые 10,75—16,85 6,06—9,88 8,37—16,23 Эозинофильные промиелоциты 0 0 0—0,13 Эозинофильные миелоциты 0,12—1,08 0,05—0,75 0,09—0,73 Эозинофильные метамиелоциты 0,61 —1,79 0,08—0,78 0,36—0,96 Эозинофильные палочкоядерные 0,02—0,52 0,04—0,80 0,08—0,56 Эозинофильные сегментоядерные 0,76—2,14 1,00—2,14 1,22—2,26 Базофильные сегментоядерные 0—0,27 0—0,22 0—0,09 Лимфоциты 9,77—16,77 16,3 10,21 — 16,34 Моноциты 0 0—0,26 0,012 Плазматические клетки 0 0—0,28 0—0,22 Ретикулярные клетки 0,31 —1,69 0,14—1,38 0,45—2,03 Эритробласты 1,08—2,06 1,70—3,08 0,91—2,30 Нормобласты базофильные 2,58—3,36 2,08—4,62 1,73—3,47 Нормобласты полихроматофильные 4,87—7,77 8,75—15,03 7,69—10,65 Нормобласты оксифильные 5,44—7,26 3,23—8,95 4,93—8,17 Число мегакариоцитов, 109/л 0,0706—0,1074 0,0648—0,216 0,0776—0,1614 0, Число миелокариоцитов, Юул 120,0—234,0 195,0—333,0 245,0—361,5 1,31—2,69 0,2—1,9 0,04—1,08 0,01—0,6 0,75—3,25 0,7—6,7 2,84—5,78 0,5—4,0 8,46—11,86 4,1 — 13,9 7,11—8,97 7,1 — 19,4 13,98—25,42 4,1 — 18,3 13,27—22,53 10,7—20,06 0—0,13 0—0,13 0,09—0,85 0—3,5 0,66—1,54 0—5,7 0,24—0,74 0—0,9 1,77—3,31 0—5,1 0—0,13 0—0,6 6,68—13,52 2,0—8,0 0,017 0—0,3 0—0,33 0—2,0 0,05—1,43 0,1 —1,5 0,75—1,97 0,5—1,5 1,44—3,44 1,6—3,1 7,49—11,21 п,0—20.1 5,51—7,29 0,2—7,3 0538—0,1138 0,018—0,260 70,8—296,8 90,0—419,2
Если число клеток костного мозга увеличивается за счет красного ростка, то это свидетельствует о гиперплазии последнего, что наблюдается при кровопотерях, железодефицитных, В!2-фолиево-дефицитной и гемолитических анемиях, эритремии, эритромиелозе. Уменьшение клеток эритропоэза характерно для гипо- и апластических анемий. В случае одновременного уменьшения числа элементов эритро- и лейкопоэза при гипо- и апластических анемиях соотношение между ними может не измениться, поэтому важно подсчитывать также общее количество миелокариоцитов в пунктате костного мозга. Существенный сдвиг лейкоэритробластического соотношения в сторону лейкобластического ростка говорит о гиперплазии гранулоцитарных элементов, которая встречается при лейкозах, инфекциях, интоксикациях и других состояниях. Снижение лейкоэритробластического соотношения при уменьшении количества клеток в костном мозге может быть связано с уменьшением клеток гранулопоэза. Такая картина наблюдается при агранулоцитозе.
При патологии (острый лейкоз, апластические анемии, тяжелые инфекционные заболевания и др.) изменяется морфология ядра и цитоплазмы эритро- и нормобластов: пикноз ядер, вакуолизация и изменение цвета цитоплазмы. Особую диагностическую роль играет появление в костном мозге бластных клеток, имеющих морфологические и цитологические особенности, которые присущи соответствующему типу острого лейкоза (лимфобластный, миело-бластный. монобластный и др.). Обнаружение в пунктате костного мозга эмбриональных эритробластов — мегалобластов — свидетельствует о мегалобластической анемии. Количество мегакариоцитов резко увеличивается при полицитемии, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), циррозе печени и др. Уменьшение количества мегакариоцитов характерно для острого лейкоза, гипо-и апластических анемий.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
В детском возрасте большое число заболеваний может сопровождаться гиперплазией лимфатических узлов, исследование клеточного состава которых позволяет правильно и своевременно поставить диагноз. Для. диагностики используют пункцию лимфатического узла
307
с последующим изучением пунктата Наиболее доступны для пункции шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Если пунктат лимфатического узла получить невозможно, прибегают к биопсии узла для гистологического исследования.
Для пункции лимфатического узла применяют шприц вместимостью 10 мл с хорошо пригнанным поршнем и иглой № 16—25. Прокол производят иглои с насаженным шприцем, узел предварительно фиксируют свободной рукой. Насасывают небольшое количество содержимого лимфатического узла, выдувают его на предметное стекло и делают тонкие мазки для цитологического исследования, которое проводится в гематологической лаборатории или патоморфологии.
У здоровых детей основную массу пунктата лимфатического узла составляют лимфоидные клетки: лимфобласты (0—5 %), пролимфоциты (50—70 %) и лимфоциты (25—30 %). Наиболее значительные отклонения в клеточном составе пунктата лимфатического узла наблюдаются при лимфогранулематозе, ретикулосаркоме, лим-фосаркоме, лейкозе и болезни Гоше.
Цитологическая картина лимфогранулематоза отличается пестротой клеточного состава. Решающим в диагнозе лимфогранулематоза является обнаружение клеток Березовского—Штернберга.
В пунктате лимфатического узла при ретикулосаркоме выявляется большое количество клеток, характерных для злокачественных опухолей и лимфосаркомы. Среди них встречаются промежуточные формы и гигантские клетки.
При остром лейкозе в пунктате находят бластные клетки.
В случае острого лимфаденита в начальной стадии клеточный состав лимфатического узла почти не отличается от нормы. Во второй стадии среди лимфоцитов обнаруживаются нейрофилы, моноцитоидные клетки и макрофаги.
При туберкулезном лимфадените на фоне лимфоидной гиперплазии встречаются эпителиоидные клетки неправильной округлой или вытянутой формы с овальным ядром и малозаметной дымчато-голубой цитоплазмой, а также клетки Пирогова — Лангханса.
При болезни Гоше обнаруживаются типичные клетки Гоше.
308
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Свертывание крови — сложный ферментативный процесс, в котором наряду с сосудистыми важную роль играют факторы, находящиеся в плазме, тканях, тромбоцитах.
Различают два механизма гемостаза: тромбоцитарнососудистый и коагуляционный. В первом случае ведущая роль в остановке кровотечения отводится сосудистой стенке и тромбоцитам, во втором — плазменной системе свертывания крови. При остановке кровотечения оба механизма гемостаза находятся во взаимодействии.
Согласно современной теории каскада (MacFarlane), плазменные факторы, представляющие собой неактивную форму фермента (проэнзим), вступают в реакцию по мере их активации, превращаясь в активную форму — энзим. Образование кровяного тромбопластина начинается с активации XII фактора. Активированный XII (ХПа) фактор активирует XI (Х1а) фактор. Затем последовательно активируются IX, VIII, X факторы. Образовавшийся кровяной тромбопластин в присутствии ионов кальция и III тромбоцитарного фактора превращает протромбин в тромбин (внутренняя система гемостаза). Последний вызывает образование фибрина из фибриногена. Фибриновый сгусток стабилизируется под влиянием XIII фактора. Внутренний механизм свертывания крови может наблюдаться в неповрежденных кровеносных сосудах или вне организма.
При травмах с повреждением тканей, обильных кровопотерях, некротических и других патологических процессах в кровь поступает тканевый тромбопластин (внешняя система гемостаза), который повышает тромбопластическую активность плазмы и этим ускоряет свертываение.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА
Резистентность капилляров исследуют с помощью пробы на кровоточивость методом щипка по Юргенсону, баночной пробы, пробы Кончаловского — Румпеля —
309
Лееде. Результаты оцениваются через 5 мин по появлению петехиальных кровоизлияний. Проба считается положительной, если возникает не менее одной петехии на 1 см2 кожи. Положительные сосудистые пробы характерны для вазопатий, тромбоцитопений и тромбоцитопатий.
Для определения времени кровотечения по Duke иглой прокалывают кожу тыльной поверхности концевой фаланги пальца и через каждые 30 с фильтровальной бумагой снимают капли крови. Время от момента прокола до отсутствия кровяного пятна на бумаге в норме составляет 2—4 мин. Время кровотечения удлиняется при тромбоцитопениях любого происхождения, врожденных дефектах тромбоцитов (болезнь Вилленбранда, тромбастения Гланцмана) и др.
Предложен модифицированный метод определения длительности кровотечения, в основу которого положен метод Duke. Исследование проводится при повышенном венозном давлении, что достигается наложением на плечо больного манжетки тонометра, в которой создается и поддерживается давление 40 мм рт. ст. Наряду с этим метод позволяет установить кровопотерю путем расчета коэффициента разведения исследуемой пробы до исходного уровня гемоглобина цельной крови. В норме по этому методу длительность кровотечения равна (205,2± 16,8) с, коэффициент разведения (2,56 ±0,4) ЕД, кровопотеря (0,05 ±0,009) мл.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА
С целью повышения информативности анализов М3 БССР предлагаются для внедрения такие методы исследования системы свертывания крови и фибринолиза: определение времени свертывания цельной крови, силиконового времени свертывания цельной крови и каолинового времени рекальцификации плазмы, аутокоагуляционный тест по Беркарда с дополнениями Л. 3. Баркагана, определение протромбинового времени, количества фибриногена по Р. А. Рутберг, этаноловый тест спонтанной фибринолитической активности по Е. П. Иванову и др.
Определение времени свертывания крови. Существует несколько методов определения времени свертывания крови. Метод Бюркера заключается в оценке времени появления нитей фибрина в плазме цельной крови на часовом стекле при помешивании стеклянной палочкой.
310
Норма 21/2—51/2 мин. Метод Ли — Уайта основан на определении спонтанного свертывания крови при 37 °C. Норма 5—10 мин.
Время свертывания крови удлиняется при дефиците одного из факторов свертывания крови (XII, XI, IX, VIII), участвующих в образовании активного тромбопластина, или при циркуляции в крови антикоагулянтов, в том числе при введении гепарина. Укорочение времени свертывания указывает на тенденцию к гиперкоагуляции.
Силиконовое время свертывания цельной крови. Определяется спонтанное время свертывания венозной крови в условиях силиконирования в двухпробирочном тесте, выполняемом по методу Ли — Уайта.
Время от момента поступления крови в первую пробирку до свертывания ее во второй пробирке характеризует свертывание крови у исследуемого. В норме при использовании хорошего силикона это время составляет 15—20 мин. Для каждого вида силикона устанавливается своя норма.
Данный тест особенно ценен для выявления скрытой гиперкоагуляции. При внутрисосудистой активации XII и XI факторов, повышенном содержании в циркулирующей крови тромбина и снижении антикоагулянтного потенциала время свертывания крови в тесте укорачивается.
Отношение свертывающей активности в силикониро-ванной пробирке к свертывающей активности в несили-конированной пробирке соответствует индексу контактной активности, который в норме равен 2.
Определение каолинового времени рекальцификации плазмы. Время рекальцификации плазмы крови определяется в условиях контактной активации процесса каолином. Нормальное каолиновое время плазмы 70—80 с.
Добавление взвеси каолина — вещества, обладающего высокой контактной активностью, стандартизирует начальную фазу свертывания крови и ускоряет этот процесс. При дефиците плазменных факторов свертывания, особенно участвующих во внутреннем механизме образования тромбопластина (факторы XII, XI, IX, VIII), или избытке в крови антикоагулянтов (антитромбина и др.) каолиновое время удлиняется.
Аутокоагуляционный тест по Беркарда и соавт. с дополнениями Л. 3. Баркагана. Аутокоагуляционный тест (АКТ) отражает динамику нарастания, а затем ииакти-
311
вации тромбопластин-тромбиновой активности в исследуемой крови.
По данным АКТ определяются следующие параметры:
А — свертывающая активность на 2-й минуте инкубации гемолизаткальциевой смеси (ГКС) [норма (15,4 + + 2,9)%]. Этот параметр наиболее изменчив, так как отражает самые начальные этапы образования тромбопластина и тромбина в ГКС;
MCA — максимальная свертывающая активность [норма (100+1,1)%];
ИИТТ — индекс инактивации тромбопластина и тромбина, который рассчитывается по формуле
MCA (%)
свертывающая активность на 60-й минуте инкубации
Норма ИИТТ 2,1 +0,1.
Определение протромбинового времени. С помощью этого метода определяется активность четырех факторов протромбинового комплекса — II, V, Vll, X. ААетод основан на определении времени свертывания плазмы больного после добавления к ней оптимальных количеств тромбопластина и кальция хлорида. Результат выражается в секундах (норма 12 с), и вычисляется протромбиновый индекс, где за единицу принимается среднее время свертывания в контроле. Норма 0,8—1,1. Удлинение времени наблюдается при недостатке одного из указанных факторов, заболевании печени, приеме антикоагулянтов, отсутствии нужного количества фибриногена. Укорочение может произойти при тромбоэмболических состояниях.
Определение концентрации фибриногена в плазме по методу Рутберг. В основе метода лежит следующий принцип: количество образовавшегося фибрина эквивалентно содержанию фибриногена в плазме. Для определения концентрации фибриногена (в миллиграмм-процентах) массу сгустка после высушивания умножают на коэффициент 22,2. В норме концентрация фибриногена равна 2—3 г/л. Кровоточивость развивается при содержании фибриногена ниже 0,6 г/л.
Для определения содержания фибриногена в капиллярной и венозной крови можно использовать микрометод (В. Я. Сятковский, 1973).
Этаноловый метод. Появление желеобразной массы (сгустка) в плазме при добавлении туда 50 % этанола свидетельствует о наличии в ней не свертывающихся
312
тромбином комплексов фибрин-мономеров с продуктами деградации фибриногена и фибриногеном. Для предупреждения образования таких комплексов в стабилизатор вводится ингибитор фибринолиза е-аминокапроновая кислота.
Если в исследуемой плазме присутствуют заблокированные фибрин-мономеры, т. е. их комплексы с продуктами деградации фибриногена (продуктами фибринолиза) и фибриногеном, то в ней под влиянием этанола формируется желеобразный сгусток. Результат читается только через 10 мин, более позднее образование геля или сгустка не учитывается. Положительный этаноловый тест говорит о том, что в организме идет диссеминированное или массовое локальное внутрисосудистое свертывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Тест используется для диагностики синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также массивных тромбозов. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии и после поглощения фибрин-мономерных комплексов клетками системы фагоцитирующих моно-нуклеаров. При волнообразном течении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в разные периоды заболевания положительные и отрицательные результаты теста могут чередоваться.
Определение фибринолитической активности крови. О фибринолитической активности судят по времени лизиса сгустка фибрина, который получен из фракции плазмы больного, содержащей факторы свертывания и фибринолиза. Сгусток растворяется обычно через 2 ч. Укорочение времени растворения сгустка эуглобулиновой фракции указывает на повышение активности фибринолитической системы крови, а увеличение — о дефекте или блоке этой системы.
Определение фибринолитической активности цельной крови по М. А. Котовщиковой. Выпадение форменных элементов крови из сгустка (третья фракция крови) — результат его естественного лизиса. Фибринолитическая активность крови пропорциональна количеству форменных элементов, выпавших из сгустка во время инкубации при 37 °C в течение 3 ч. Зная гематокрит исследуемой крови, можно вычислить (в процентах) объем выпавших форменных элементов по отношению ко всем форменным эле
313
ментам, т. е. показатель фибринолитической активности.
Спонтанная фибринолитическая активность у детей может быть исследована микрометодом по В. А. Бонда-рину с соавт. Норма ее по этому методу 10—20 %.
ИССЛЕДОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Физиологическая функция тромбоцитов заключается в поддержании резистентности сосудистой стенки за счет краевого стояния тромбоцитов в сосуде, их адгезивной функции и участия в гуморально обусловленном спазме сосуда под влиянием серотонина; образовании первичного гемостатического тромба вследствие агрегации тромбоцитов; участии в плазменногл свертывании крови, ретракции кровяного сгустка.
Подсчет тромбоцитов (метод Фонио). Метод основан на определении количества кровяных пластинок в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на количество тромбоцитов в 1 л крови. Однако более точно тромбоциты можно подсчитать в счетной камере с помощью фазово-контрастной микроскопии.
У взрослых в норме содержится 180-109—320-109 тромбоцитов в 1 л крови. Количество тромбоцитов у детей колеблется в пределах 100-109—400-109 в 1 л крови. Снижение числа тромбоцитов до 40- 109 в 1 л крови приводит к спонтанной кровоточивости.
Количество тромбоцитов у детей снижается при врожденном мегакариоцитозе (синдром Ландальта), апластической анемии Фанкони, изоиммунной тромбоцитопении, связанной с несовместимостью матери и плода по тромбоцитарным антигенам, при приобретенных аутоиммунных формах тромбоцитопенической пурпуры и приобретенной апластической анемии. Симптоматические тромбоцитопении наблюдаются при сепсисе, цитомегалии, эмбриопатиях, лейкозах, гиперспленизме и др.
Гипертромбоцитозы у детей встречаются в послеоперационном периоде при удалении селезенки, хроническом миелолейкозе.
Микрометод определения агрегации тромбоцитов в цельной крови по В. П. Балуда с соавт. Основан на склеивании тромбоцитов после введения тромбоцитагрегирую-щего агента в кровь. Определение количества одиночных тромбоцитов в различные интервалы времени после вве
314
дения тромбоцитагрегирующего агента позволяет судить о способности крови к агрегации тромбоцитов. Этот метод дает возможность установить: 1) степень агрегации тромбоцитов через 1, 3, 6, 10, 15 и 25 мин после введения тромбоцитагрегирующего агента, т. е. выраженную в процентах разницу между исходным количеством тромбоцитов, принятым за 100 %, и содержанием тромбоцитов через 1, 3, 6, 10, 15 и 25 мин; 2) время максимальной агрегации тромбоцитов, которая в норме наступает на 3—6-й минутах и равна 50—65 %.
Определение адгезивных свойств тромбоцитов по Марксу и Дерлату. Способность тромбоцитов к адгезии определяется по убыли их из крови, пропущенной через стеклянную трубку. Исследование проводится при температуре 37 °C. В методе стандартизируется поверхность контакта и время прохождения крови через трубку. Число тромбоцитов подсчитывается в крови, прошедшей по трубке в течение 5 мин. Процент адгезированных тромбоцитов вычисляется по формуле
100, А
где А, В — количество тромбоцитов в крови соответственно до и после контакта со стеклом.
В норме содержание адгезированных тромбоцитов составляет 40—55 %. Высокое остаточное число тромбоцитов указывает на пониженную их адгезивную способность.
Методы оценки агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов должны использоваться для диагностики тромбоцитопатий.
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯ
СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
В соответствии со схемой лабораторных исследований, утвержденной М3 БССР в 1980 г., предлагается такой порядок обследования больных при острых нарушениях свертывания крови:
1. Проведение трехпробирочной пробы. Она позволяет установить:
а) время свертывания крови по Ли — Уайту (первая пробирка);
б) скорость образования сгустка цельной крови или плазмы при внесении того или иного количества тромбина. Проба проводится с использованием тест-тромбина по 3. Д. Федоровой (вторая пробирка);
315
в) время свертывания протамина сульфатом. Метод основан на ускорении времени свертывания крови при ингибировании антикоагулянтов протамина сульфатом (третья пробирка).
2. Подсчет количества тромбоцитов в крови.
3. Постановка этанолового теста.
4. Определение протромбинового времени.
Используя перечисленные тесты, можно выявить причину остро возникшей коагулопатии (потребление факторов свертывания, высокая фибринолитическая активность и уровень антикоагулянтов). Повторение диагностической схемы в динамике дает представление о характере прогрессирования патологических изменений либо о достижении определенного терапевтического эффекта в результате проводимых лечебных мероприятий.
Наиболее быстро сгусток образуется в пробирке при добавлении тромбина. По характеру сгустка, активности его лизиса можно оценить количественное содержание фибриногена и других факторов коагуляции, а также активность спонтанного фибринолиза.
В третьей пробирке с протамина сульфатом сгусток, как правило, не появляется в связи с антикоагулянтным действием протамина сульфата. Возникновение сгустка раньше, чем в первой пробирке, говорит об избытке антикоагулянта как возможной причине нарушения свертывания крови.
При выраженном синдроме внутрисосудистого свертывания значительно снижается количество тромбоцитов и пробы на продукты паракоагуляции положительные.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Переливание крови может быть эффективным методом лечения только при условии трансфузии совместимой в антигенном отношении крови.
Правила переливания крови у детей те же, что и у взрослых. Перед каждым переливанием крови необходимо: 1) установить группу крови донора и реципиента; 2) определить резус-принадлежность крови реципиента; 3) поставить пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента; 4) поставить пробу на резус-совместимость крови донора и реципиента; 5) провести биологическую пробу.
316
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ
Групповая принадлежность крови определяется при помощи стандартных сывороток. В основе определения лежит реакция изогемагглютинации, т. е. реакция агглютинации эритроцитов испытуемогос известной сывороткой, содержащей антитела. Сыворотки регулярно получают в регионарных станциях переливания крови и соответствующих научно-исследовательских лабораториях.
После маркировки тарелки [указать фамилию больного, группы крови: 0(1), А(П), В(III)] в квадраты соответственно надписям вносят по крупной капле стандартной сыворотки двух серий каждой группы в два ряда и около каждой капли сыворотки концом стеклянной палочки — маленькую каплю испытуемой крови. Нанесенные капли смешивают палочкой или углом предметного стекла. Наблюдение ведут 5 мин. Тарелку периодически медленно покачивают. На 4-й минуте к каждой капле, где наступила агглютинация, добавляют каплю физиологического раствора. Через 5 мин отмечают результат. По наличию или отсутствию агглютинации делают заключение о групповой принадлежности (табл. 46). При по-
Табл. 46. Оценка результатов определения групп крови с помощью стандартных сывороток
Исследуемые эритроциты крови
Стандартные <__А сыворотки
I 11 111 0 (IV)
0 (I)
А (II)
В (1П)
АВ (IV)
явлении агглютинации во всех сыворотках необходимо проверить кровь с сывороткой 0(IV) для исключения неспецифической агглютинации.
В сомнительных случаях можно прибегнуть к определению группы крови с помощью стандартных эритроцитов. При этом исследуется сыворотка больного. Групповая принадлежность испытуемой крови устанавливается также по наличию или отсутствию агглютинации (табл. 47).
Табл. 47. Оценка результатов определения групп крови с помощью стандартных эритроцитов
Стандартные эритроциты
Исследуемая сыворотка крови 0 (1) А (11) В (Ш) АВ (IV)
ар (I)
Р (И) — — *4“
а (III) — —
0 (IV) — — — —
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
Для определения резус-принадлежности в крови выявляется наличие или отсутствие антигенов резус с антире-зусной сывороткой. Есть три разновидности антигена резус: Rh0(D), rhz(С) и rh"(Е). Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh0(D), вот почему под термином «резус-фактор» обычно подразумевают этот антиген.
При определении резус-фактора необходимо учитывать групповую специфичность антирезус по системе АВО. Сывороткой антирезус группы 0(1) крови определяют резус-фактор в эритроцитах группы 0(1), сывороткой антирезус группы А(И) —в эритроцитах групп 0(1) и А(П), сывороткой антирезус группы В(III)—в эритроцитах групп 0(1) и В(Ш), сывороткой антирезус группы АВ(IV) — в эритроцитах группы АВ (IV) и любой другой группы крови.
Существует несколько методов определения резус-принадлежности крови. Выбор метода зависит от свойств стандартной сыворотки антирезус. В клинической практике широко распространен метод конглютинации в сывороточной среде на чашках Петри.
Для исследования берут 1—2 мл крови и используют обычные пробирки без стабилизатора. На пробирке пишут фамилию, инициалы и группу крови больного. После свертывания крови на дне пробирки остается небольшое количество эритроцитов, которое исследуется в виде 5— 10 % взвеси в собственной сыворотке. Взвесь готовится на глаз в тех же пробирках путем взбалтывания содержимого. Таким же способом следует готовить и стандартные эритроциты для контроля.
В чашку Петри вносят по две капли сыворотки антирезус в шесть точек (три — одной серии и три — другой). Около каждой капли делают пометку.
318
К первой капле каждой серии сыворотки добавляют по капле взвеси испытуемых эритроцитов, ко второй капле — контрольные резус-положительные и к третьей капле— контрольные резус-отрицательные эритроциты. Капли перемешивают стеклянной палочкой и чашку Петри опускают в водяную баню на 10 мин при температуре 46—48 °C.
Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов над источником света при легком покачивании. При положительном результате агглютина-ты легко различимы на почти бесцветном фоне жидкости, при отрицательном — капля остается равномерно окрашенной в красный цвет. Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус Rh0(D), являются резус-положительными (Rh + ), а не давшие агглютинации — резус-отрицательными (Rh~). Результат следует считать истинным при совпадении показателей в обеих сериях сывороток антирезус и после проверки контрольных образцов, подтверждающих специфичность и активность сыворотки антирезус, т. е. при отсутствии агглютинации со стандартными резус-отрицательными эритроцитами одноименной группы или группы 0(1).
В последнее время все чаще используется определение резус-принадлежности с помощью универсального реагента антирезус в пробирке без подогрева.
Для определения резус-фактора может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца непосредственно перед исследованием, или консервированная без всякой предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после образования сгустка и отсасывания сыворотки.
На дно пробирки вносится капля стандартного реагента антирезус и капля исследуемой крови (или эритроцитов). Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием и медленно поворачивают, наклоняя пробирку почти горизонтально так, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Это делает реакцию более выраженной. Как правило, агглютинация наступает в течение минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген — антитело наблюдение следует проводить не менее 3 мин. Для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида и перемешивают (не взбалтывая) путем 2—3-кратного перевертывания пробирки. Наличие агглю
319
тинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус-пол ожитель-ную принадлежность исследуемой крови, отсутствие агглютинации — на резус-отрицательную.
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППОВОЙ СОВМЕСТИМОСТИ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА
Групповая совместимость определяется перед каждым переливанием крови по общепринятой методике. Для этого берется 1—3 мл крови реципиента. После свертывания кровь центрифугируется, сыворотка отсасывается.
К двум каплям сыворотки реципиента прибавляются в 5—10 раз меньшие капли крови (эритроцитов) донора, и проба перемешивается. Наблюдение проводится при покачивании тарелки в течение 5 мин в условиях комнатной температуры. Для исключения ложной агглютинации необходимо добавить каплю физиологического раствора натрия хлорида и продолжить наблюдение еще 2 мин. В сомнительных случаях результаты учитываются под микроскопом при малом увеличении. Кровь считается несовместимой при наличии стойкой агглютинации. В случае отрицательной реакции кровь совместима.
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-СОВМЕСТИМОСТИ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА
Проба проводится перед каждым переливанием крови.
На чашку Петри наносят две большие капли сыворотки реципиента и к ним добавляют меньшие (в 5—10 раз) капли крови донора. Капли перемешивают и чашку помещают на водяную баню при температуре 44—46 °C на 10 мин. Кровь считается совместимой при отсутствии агглютинации.
Трансфузия крови возможна лишь тогда, когда врач абсолютно уверен в том, что при постановке пробы на совместимость не наступила агглютинация.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА
Биологическая проба у детей старшего возраста проводится как у взрослых.
Максимально быстро (желательно струйно) вводят первые 25 мл донорской крови с последующей остановкой
320
трансфузии на 3 мин. Затем повторно вводят такое же количество крови и снова делают паузу на 3 мин. Процеду ра повторяется трижды. В итоге больной получает 75 мл крови. При переливании крови детям грудного возраста остановка делается после введения 2—5 мл крови, детям до 10 лет — после введения 5—10 мл.
Если при проведении биологической пробы отсутствуют какие-либо реактивные явления, то кровь признается совместимой, и переливают ее в необходимой дозе и с нужной скоростью. В случае несовместимости крови у больного ускоряется пульс, учащается дыхание, изменяется окраска кожи, возникают боли в груди и особенно в пояснице, иногда появляются тошнота и рвота.
При проведении биологической пробы у детей необходимо учитывать объективные данные. При резком учащении пульса, падении кровяного давления, беспокойстве ребенка трансфузию следует немедленно прекратить.
ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ г
В клинической трансфузиологии строго дифференцированно используются компоненты крови, ее препараты и синтетические гемокорректоры направленного лечебного действия с гемостатической, дезинтоксикационной, иммунологической, реологической и гемодинамической целью. По современным представлениям, показания к переливанию цельной крови должны быть ограничены. Абсолютным показанием к трансфузии цельной крови является кровопотеря более 12 % объема циркулирующей крови. Все остальные показания считаются относительными и проводятся с заместительной целью. К ним относятся: 1) гемолитическая болезнь новорожденного с необходимостью заменного переливания крови; 2) тяжелый стафилококковый сепсис и стафилококковая деструкция легких при уровне гемоглобина ниже 80 г/л; 3) недостаточность кроветворения (острый лейкоз, гипоплазия гемопоэза) при уровне гемоглобина ниже 60—70 г/л (М. Я. Студеникин, И. В. Кошель, 1978).
Наилучшее средство при гемолитических кризах — эритроцитарная масса. Особого внимания заслуживает назначение размороженных и многократно отмытых эритроцитов.
При современных методах заготовки и консервирова
Н—64
321
ния крови широко распространено непрямое переливание ее. Прямая трансфузия крови применяется реже.
Препараты крови вливаются детям, как правило, внутривенно. Для этого используется локтевая вена, поверхностные вены головы, вены тыла кисти, яремные и др. При невозможности венопункции проводится веносекция. Кровь вводится капельно или при небольших трансфузиях струйно, чаще с помощью шприца «Рекорд».
Количество крови, необходимое для переливания, определяется массой тела ребенка и показаниями.
С заместительной целью детям раннего возраста назначают кровь из расчета 10 мл на 1 кг массы тела, детям старшего возраста — 100—200 мл на вливание. В остальных случаях дозы могут увеличиваться.
Эритроцитарной массы детям до двух лет вводят около 50 мл, в более старшем возрасте 50—100 мл. Плазма переливается в дозах, равных средним дозам крови.
Техника непрямого (посредственного) переливания крови. Консервированная кровь поступает в лечебные учреждения в специальных ампулах, в мягкой пластичной таре или во флаконах с резиновыми пробками. Для детей консервированная кровь заготавливается во флаконах в малой расфасовке. Флаконы с кровью должны храниться в холодильниках при температуре 4 °C. Переливать кровь из одного флакона разрешается только одному ребенку.
В педиатрической практике кровь обычно переливают после того, как она простоит в течение 30—50 мин при комнатной температуре. Ослабленным больным кровь рекомендуется подогревать в воде, температура которой постепенно повышается от 20 до 38 °C. Консервированную кровь из флакона переливают с помощью системы с двумя иглами (длинная и короткая), которые служат для прокалывания пробки. Длинная игла используется при трансфузии для поступления в флакон воздуха.
Для переливания крови применяется система из трех резиновых трубок длиной 20, 30 и 10 см. Первые две трубки соединены между собой капельницей, вторая и третья — стеклянной трубкой длиной 5 см. Последняя трубка служит для наблюдения за током крови. Верхний свободный конец системы предназначен для соединения с короткой иглой флакона. На нижний конец системы надевается металлическая насадка для иглы.
После заполнения стерильной системы кровью на трубку вблизи иглы накладывается зажим. Затем производится
322
венопункция и к игле присоединяется насадка системы. Скорость вливания крови регулируется специальным зажимом, который установлен на трубке, соединяющей флакон с капельницей.
Техника прямого переливания крови. Существует большое количество аппаратов для непосредственного переливания крови. Самый простой из них — стеклянный тройник, один конец которого соединяется с" ргшгнывой" трубкой для донора, другой — с резиновой трубкой для больного и третий — с резиновой трубкой, соединяющей трой н цк с1Г111прицеКГ
После стерилизаций собранная система заполняется 2 % раствором натрия цитрата или гепарина (1 мл гепарина на 100 мл солевого раствора). На резиновые трубки накладываются зажимы. Больной и донор должны лежать
на двух параллельных столах, между которыми устанавливается столик для переливания. На этом столике из рук • донора и больного делается пункция вены. С руки больного снимается жгут, зажим на трубке донора расслабляется, и в шприц набирается донорская кровь. Затем зажим на трубке донора сдавливается и снимается зажим с трубки больного. При давлении на поршень шприца кровь вводится в вену больного. Потом снова расслабляется зажим на трубке донора и накладывается на трубке больного. Так поступают столько раз, сколько требуется
перелить крови.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ИССЛЕДОВАНИЕ ВОДНОГО ОБМЕНА
Обмен воды тесно связан с обменом других веществ и прежде всего минеральным и белковым. Вода — основа всех жидкостей организма, в ней растворены соли, вещества органической и неорганической природы. Благодаря этому происходит активный обмен между клетками и межклеточной жидкостью. Исследование водного обмена имеет важное значение при многих состояниях и болезнях ребенка.
О нарушениях обмена воды свидетельствует появление отеков, сухости кожи и слизистых, жажды и другие признаки. Характер нарушения обмена выясняется клиниколабораторными исследованиями.
Водный баланс. При исследовании водного баланса учитывают количество воды, выпитой или принятой с жид
323
кой пищей и выделенной с мочой, стулом, в выдыхаемом воздухе за определенный промежуток времени. О выделенной жидкости судят по величине суточного диуреза.
Взвешивание ребенка, если его проводить ежедневно или через день, помогает заметить задержку жидкости в 'организме или ее потерю.
Внутрикожная проба Мак-Клюра — Олдрича. Дает возможность выявить скрытые отеки или отечную готовность тканей.
В стерильный туберкулиновый шприц набирают физиологический раствор (0,9 % раствор натрия хлорида) и 0,2 мл его вводят внутрикожно в область внутренней поверхности верхней половины предплечья. Лучший результат получают, если введенный раствор приводит к образованию «лимонной корочки» на месте папулы. В норме раствор рассасывается и папула исчезает у детей до 5 лет за 20—30 мин, в 6—13 лет — за 40—60 мин. Более быстрое рассасывание раствора наблюдается при отеках сердечного, почечного или инфекционно-токсического происхождения, пневмониях, экссудативном диатезе и других заболеваниях. Замедленное рассасывание бывает при обезвоживании организма ребенка.
Объем внеклеточной жидкости. Имеет значение при выявлении скрытых отеков, определении выраженности явных отеков или установлении степени обезвоженности организма ребенка при кишечном токсикозе и других состояниях как метод контроля за регидратационной терапией. Для определения общего объема жидкости и распределения ее по секторам предложен ряд проб, основанных на разведении различных веществ: антипирина, мочевины, тяжелой воды, натрия тиосульфата, инулина и др. Большинство из них не получили широкого применения из-за трудоемкости выполнения, необходимости многократных заборов относительно больших объемов крови или наличия специального оборудования. Наиболее распространен метод разведения натрия тиосульфата.
Метод разведения натрия тиосульфата по Ю. Е. Вель-тищеву. Утром натощак ребенку дают легкий завтрак и берут кровь из вены для определения в сыворотке концентрации калия, натрия, общего белка и редуцирующих веществ. После взятия крови в вену медленно (со скоростью не более 10 мл/мин) вводят 10 % раствор натрия тиосульфата из расчета 1 —1,5 мл на 1 кг массы тела. Важно отметить время окончания введения раствора, ибо
324
его принимают за нуль. Затем в течение часа через каждые 10 мин из пальца берут 5—6 проб, в каждой из которых йодометрическим титрованием определяют концентрацию натрия тиосульфата. Данные наносят на полулогарифмическую сетку, что позволяет получить графическую экстраполяцию и установить концентрацию натрия тиосульфата при нуле времени.
Высушивание. Это наиболее простой метод определения процентного содержания воды в цельной крови или сыворотке.
Кусочек фильтровальной бумаги помещают в стеклянную банку и высушивают при температуре 100 °C в течение часа. Потом банку с бумагой охлаждают, взвешивают на аналитических весах и на бумагу наносят небольшое количество цельной крови или сыворотки. Бумагу с пятном крови в той же банке вновь помещают в сушильный шкаф, где ее сушат на протяжении часа, и затем повторно взвешивают. Разница между первым и вторым взвешиваниями отражает величину сухого остатка. Исходя из нее рассчитывают содержание воды в крови или сыворотке. В норме в цельной крови оно составляет 80 %, в сыворотке — 92 %.
Определение содержания воды в сыворотке крови. Возможно при известном уровне общего белка по эмпирической формуле: вода сыворотки = 98,5—0,0745 Б, где Б — содержание белка в сыворотке, г/л.
Быстрое определение нарушения гидратации крови по Dutz. Концентрация гемоглобина в эритроцитах меняется в зависимости от состояния осмотического давления во внеклеточной жидкости. При повышении осмотического давления средняя концентрация гемоглобина увеличивается, при понижении — уменьшается.
ИССЛЕДОВАНИЕ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА
Минеральный обмен тесно связан с водным. Для клинической практики большое значение имеет контроль за состоянием обмена натрия, калия, хлора, кальция, магния и фосфора.
Натрий. Это главный внеклеточный катион: на его долю приходится более 90 % всех катионов плазмы. Около 85 % ионов натрия представлено в свободной форме и приблизительно 15 % его удерживается белками. Как один из катионов он участвует в поддержании кислотно-основ-
325
кого состояния, нормального водного баланса и распределении воды в организме, обеспечивает постоянство осмотического давления внеклеточной жидкости. Активный перенос ионов Na+ из клетки во внеклеточную жидкость посредством «натриевого насоса» создает направленный внутрь клетки градиент концентрации ионов натрия, который служит движущей силой для активного переноса ионов калия, глюкозы и аминокислот в клетку. Совместно с ионами калия натрий стимулирует АТФ-азную активность фракций клеточных мембран, стабилизирует симпатический отдел нервной системы, принимает участие в регуляции тонуса сосудов. Выраженные гипо- и гипернатриемия вызывают серьезные изменения в организме ребенка.
Калий. В отличие от натрия является внутриклеточным катионом. В плазме и межклеточной жидкости находится 2—5 % общего калия. Наиболее богата калием мышечная ткань. В эритроцитах калия в 15—20 раз больше, чем в плазме.
Калий принимает активное участие в ряде жизненно важных физиологических процессов: в поддержании нормального водного баланса в организме и нормального осмотического давления в тканевой жидкости; в распределении воды в тканях и депо; в регуляции кислотно-основного состояния и обеспечении нормальной деятельности нервно-мышечного аппарата; в реакциях энергетического обмена и многих ферментативных реакциях; в биосинтезе ацетилхолина. Калий поглощается при анаболических реакциях и высвобождается при распаде тканей. Определение калия в крови (в сыворотке и эритроцитах) и моче, так же как и натрия, имеет важное значение при эксико-зах, сердечной, почечной недостаточности и других патологических состояниях у детей.
Для установления количества натрия и калия используются химические методы, рентгеновая спектроскопия, нейтроноактивационный анализ, потенциометрическое определение, пламенная спектрофотометрия, включающая атомно-эмиссионную спектрофотометрию, атомно-абсорбционную и пламенную фотометрию.
Химические методы определения натрия и калия трудоемки и уступают в точности физическим (пламенная фотометрия, атомно-абсорбционная спектрофотометрия и др.). Поэтому они могут использоваться в тех лабораториях, где нет пламенного фотометра.
326
Определение натрия и калия методом пламенной фотометрии. Натрий и калий исследуют преимущественно методом пламенной фотометрии. В основе метода лежит измерение физической величины светового излучения, которое возникает под влиянием высокой температуры пламени у элементов, переходящих в состояние возбуждения с характерным для каждого из них эмиссионным спектром. В результате измерения этой величины получают значения, отражающие концентрацию элементов в исследуемых растворах.
В плазме калий исследуют не позже чем через час после взятия крови. С этой целью в водных растворах плазмы крови можно использовать для натрия разведение 1:100, для калия 1:10, 1:20, 1:100. Основные и стандартные растворы готовят из дважды перекристаллизованных химически чистых солей натрия и калия хлоридов. Рабочие стандартные растворы готовят исходя из среднего уровня калия и натрия в плазме и используемого разведения плазмы (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976).
Содержание калия и натрия в эритроцитах можно определить двумя способами — прямым и косвенным. При косвенном способе вычисляют разницу между содержанием электролитов в цельной крови и плазме, при прямом — определение проводят непосредственно в эритроцитах. Последний метод предпочтительнее. Гепаринизированную кровь центрифугируют в течение 15 мин при 3000 об/мин, плазму с верхним слоем эритроцитов отсасывают и проводят вторичное центрифугирование на протяжении 30 мин при 3000 об/мин. Эритроциты гемолизируют дистиллированной водой и разводят для определения натрия 1:20, калия 1:200.
Для исследования электролитов в моче из суточного ее количества отбирают 15—20 мл. Мочу центрифугируют и разводят в 200 раз. Рабочие и стандартные растворы готовят исходя из разведения и среднего уровня в ней натрия и калия.
В целях повседневного построения калибровочных кривых для разных биологических жидкостей используется упрощенный вариант калибровки пламенного фотометра, предложенный В. Т. Бариновым (1973). Для каждой из биологических жидкостей (плазма, эритроциты, моча) готовят основные и рабочие стандартные растворы. Аппарат настраивают на стандартный режим работы, поочередно пропускают рабочие растворы для определения
327
калия и натрия в плазме, эритроцитах и моче. Однократно выводят кривые. Полученные кривые взаимно контролируют друг друга. В дальнейшем юстировку аппарата достаточно осуществлять только по стандартному раствору для плазмы.
В норме содержание натрия в плазме составляет: у новорожденных 135—155 ммоль/л, у детей в возрасте от месяца до года — 133—142, от года до трех лет — 125— 143, у взрослых — 137—147 ммоль/л. Содержание натрия в эритроцитах: у детей до года — 26,5—34,8 ммоль/л, от года до 14 лет—15,6—25,6, у взрослых — 17,4— 21,7 ммоль/л.
Содержание калия в сыворотке крови у новорожденных составляет 4,55—6,5 ммоль/л, у детей первого года жизни — 3,8—5,4, у детей старшего возраста — 3,69 — 5,12 ммоль/л. У недоношенных новорожденных уровень калия в плазме колеблется от 3,8 до 6 ммоль/л. Содержание калия в эритроцитах у здоровых детей до года 74,5— 87,1 ммоль/л, у взрослых — 79,4—112,6 ммоль/л. У грудных детей в сутки с мочой выводится 0,009—0,310 г калия, у взрослых— 1,5—3,5 г.
Хлор. Это основной анион внеклеточной жидкости, в организме находится преимущественно в ионизированном состоянии в форме анионов солей натрия, калия, кальция, магния и т. д. В крови хлориды встречаются главным образом в виде натрия хлорида. Поэтому содержание хлора в крови тесно связано с натрием, однако при патологических состояниях возможны разнонаправленные сдвиги (гипохлоремический алкалоз при упорной рвоте). Хлориды играют важную роль в поддержании кислотноосновного состояния (между плазмой и эритроцитами), осмотического давления (между кровью и тканями), баланса воды в организме. Они являются также активаторами амилазы.
Определение хлора в осадочных (аргентометрических) методах базируется на способности серебра образовывать с ионами хлора нерастворимые соли. Компонентами осадочных методов служат осаждение белка, осаждение хлора и взаимодействие его с индикатором. Перспективны колориметрические методы, основанные на образовании цветных соединений хлора с тиоционатом ртути и ртутным хлоранилатом. Получают распространение методы с применением потенциометрических ионоселективных электродов для хлора.
328
Определение хлора меркуриметрическим методом. Этот метод определения хлора в сыворотке крови, моче, спинномозговой жидкости проводится с использованием в качестве индикатора дифенилкарбазона. В основе метода лежит следующий принцип: в эквивалентной точке избыток ртути нитрата образует с индикатором комплекс, окрашенный в сине-лиловый цвет. По израсходованному количеству раствора ртути нитрата определяют концентрацию
хлора.
Техника определения хлора этим методом такова. К 1,8 мл дистиллированной воды добавляют 0,2 мл исследуемой биологической жидкости, 4 капли индикатора (100 мг дифенилкарбазона в 100 мл 96 % этанола) и смесь титруют ртути нитратом (2 г ртути нитрата, 200 мл дистиллированной воды, 20 мл 2 н. HNO3, до 1 л воды) из 2 мл пипетки или микробюретки до появления сине-фиолетового окрашивания. Для стандартизации раствора ртути нитрата к 2 мл стандартного раствора добавляют 4 капли индикатора и титруют ртути нитратом, как и в опыте. Расчет производят по формуле
0,02 . А • 5 • 1000 А • 100 Б
ммоль/л,
Б
где 0,02 — количество хлора в 2 мл стандартного раствора натрия хлорида, ммоль; 5 • 1000 — коэффициент из расчета на 1 л биологической жидкости; А — количество ртути нитрата, израсходованное на титрование в опыте; Б —
количество ртути нитрата, израсходованное на титрова
ние стандартного раствора натрия хлорида, мл.
Содержание хлора в сыворотке крови у детей всех возрастов такое же, как и у взрослых,— 97—107 ммоль/л. В эритроцитах хлора содержится почти в 2 раза меньше, чем в плазме,— 50—58 ммоль/л. Отношение хлора эритроцитов к хлору плазмы у детей составляет 0,48—0,52, у взрослых соответственно 0,42—0,50. При ацидозе этот показатель увеличивается, при алкалозе уменьшается.
Количество выводимого с мочой хлора с возрастом изменяется. У новорожденных (1—2 недели) оно составляет 0,68—1,71 ммоль/сут, у детей в возрасте от 2 недель до 2 мес.— 1,73—3,42; 2—6 мес.— 3,42—8,55; 6—12 мес.— 8,55—17,1; от года до 2 лет — 17,1—85,5; от 2 до 10 лет — 85,5—171; в 10—14 лет— 137—210; у взрослых— 170— 210 ммоль/сут.
Кальций. В различных тканях содержится внутриклеточно и почти исключительно в форме растворимых бел
329
ковых комплексов. Лишь в костной ткани, включающей до 97 % всех запасов кальция в организме, он находится главным образом в виде нерастворимых внеклеточных включений гидроксиапатита. В крови кальций содержится в форменных элементах и плазме. Между плазмой и форменными элементами он распределяется неравномерно. Эритроциты содержат приблизительно 0,249 ммоль/л, лейкоциты— около 1 —1,25 ммоль/л. В сыворотке (плазме) уровень кальция значительно выше.
В общем кальции, содержащемся в сыворотке (плазме) крови, выделяют следующие фракции: 1) недиффундирующий (недиализирующийся, коллоидальный) кальций, связанный с белком (преимущественно с альбумином); 2) диффундирующий (диализирующийся, ультрафиль-трующийся) кальций, который в свою очередь состоит из ионизированного и связанного с гидрокарбонатом, цитратом и другими анионами кальция. Физиологической активностью обладает только ионизированный кальций, составляющий примерно 50 % всего количества кальция в плазме крови.
Спектр физиологического действия кальция многообразен: кальций уменьшает способность тканевых коллоидов связывать воду, меняет проницаемость мембран (особенно для натрия и калия); участвует в процессах костеобразования и свертывания крови, в поддержании равновесия кислот и оснований; влияет на нервно-мышечную возбудимость (повышает тонус симпатической нервной системы), на синтез и распад АТФ и активность АТФ-азы в митохондриях клеток и миозине, на скорость освобождения гормонов задней доли гипофиза и мозгового слоя надпочечников; изменяет скорость синтеза и распада гликогена в мышцах, возбуждает сердечную деятельность.
Выводится кальций из организма с мочой, желчью и калом. В кале содержатся в основном кальциевые соединения, не всосавшиеся кишечником. Экскреция кальция с мочой у детей колеблется от 0,5 до 4 ммоль/сут (10 % кальция, введенного с пищей), 99 % кальция, находящегося в клубочковом фильтрате, реабсорбируется в почечных канальцах.
Определение кальция на пламенном фотометре не получило широкого распространения, как, например, калия или натрия, поскольку оно требует более высоких температур и в значительной степени зависит от присутствия других электролитов в сыворотке.
330
Для определения кальция в сыворотке крови используются комплексонометрические методики. В качестве комплексона применяют динатриевую соль этилендиамин-тетрауксусной кислоты (трилон Б, комплексон III, хела-тон III, версен), а в качестве индикатора — мурексид, флуорексон и др.
Определение кальция в сыворотке крови титрометрическим методом с применением мурексида. Метод основан на следующем принципе: мурексид образует с ионами кальция в щелочной среде комплексное соединение, окрашенное в красно-фиолетовый или бледно-розовый цвет (в зависимости от концентрации). При титровании раствором более сильного комплексообразователя этот комплекс разрушается, и связанный мурексид вновь освобождается, приобретая натуральную окраску (фиолетовую или бледно-сиреневую).
В коническую колбу вносят 50 мл дистиллированной воды, 0,4 мл 9н. раствора NaOH и прибавляют несколько крупинок мурексида. Появляется бледно-сиреневая окраска. Пробу делят пополам: эталон и опытная. К опытной пробе добавляют 1 мл сыворотки крови, появляется бледно-розовое окрашивание, обусловленное образованием кальциево-мурексидного комплекса. Раствор немедленно титруют комплексоном III (0,665 г комплексона III в 1 л дистиллированной воды) до возвращения прежней окраски индикатора (сравнивать с эталоном). Расчет ведут по калибровочному графику или по формуле С(мг %) = = 7,2X количество миллилитров пошедшего на титрование комплексообразователя. Для выражения в миллимолях на литр найденную величину делят на 4.
В норме колебания общего кальция в сыворотке крови невелики: недоношенные дети— (2,06 ±0,025) ммоль/л, новорожденные и грудные—1,87—3,46, дети старшего возраста — 2,49—2,86, взрослые — 2,04—2,89 ммоль/л.
В патологических условиях гиперкальциемия встречается при гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе О, аддисоновой болезни, синдроме Иценко — Кушинга, акромегалии, сердечной недостаточности, желтухе и др. Гипокальциемия наблюдается при спазмофилии, рахите, заболеваниях почек, гипопаратиреоидизме, целиакии, панкреатитах и др.
Фосфор. Это главный внутриклеточный анион В скелете содержится 70—85 % общего количества фосфора, в крови — 0,2 °0. Общий фосфор крови представлен
331
кислоторастворимой и кислотонерастворимой фракциями. В состав кислотонерастворимого фосфора входят фосфор фосфолипидов и нуклеиновый или белковый фосфор Наиболее богаты фосфатэстерами клетки крови; содержание этого соединения в плазме невелико. В плазме (сыворотке) фракция кислоторастворимого фосфора представлена главным образом неорганическим фосфором, который находится там преимущественно в ионизированной форме.
Фосфорсодержащие вещества выделяются из организма с мочой. Выведение фосфора с мочой с возрастом повышается: у новорожденных — 0,064 ммоль/сут, в один-два года — 6,4—16, до 14 лет — 32—48 ммоль/сут. Для анализа необходимо брать свежую, хорошо перемешанную мочу, ибо при стоянии ее часть фосфора осаждается в виде фосфатов.
Для определения неорганического фосфора предложены спектрофотометрические, колориметрические, пламеннофотометрические, комплексонометрические методы.
Определение фосфора с молибденовой кислотой. Основано на взаимодействии фосфора с молибденовой кислотой, в результате чего образуется фосфорномолибденовая кислота, которая в присутствии избытка молибдата восстанавливается до фосфорномолибденового комплекса (молибденовой сини). Интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации неорганического фосфора.
Кровь для исследования неорганического фосфора необходимо брать натощак и сразу отделить сыворотку (плазму) от эритроцитов. Исследование нужно производить не позднее двух часов после взятия материала. Сыворотка не должна быть гемолизированной
Для определения 1 мл сыворотки смешивают с 4 мл дистиллированной воды и 5 мл трихлоруксусной кислоты. Через 10 мин пробу центрифугируют. К 5 мл центрифугата добавляют 1 мл молибденовокислого аммония (5 % раствор в 5н. серной кислоте), 0,2 мл раствора эйконогена и 1,8 мл дистиллированной воды. Количество сыворотки можно уменьшить до 0,5 мл, соответственно снижая объем всех реактивов.
Раствор эйконогена: 1) 6 г кислого сернистокислого натрия растворяют в 20—25 мл воды, добавляют 0,1 г эйконогена; 2) 1,2 г безводного сернистокислого натрия растворяют в небольшом количестве воды. Оба раствора смешивают и объем доводят водой до 50 мл.
Через 20 мин пробы колориметрируют против контроля
332
в 10 мм кювете при красном светофильтре. Контроль ставят как опыт, но вместо центрифугата берут 2,5 мл трихлоруксусной кислоты и 2,5 мл дистиллированной воды. Расчет производят по калибровочной кривой.
В норме содержание неорганического фосфора в сыворотке крови у новорожденных составляет 1,94 ммоль/л (1,13—2,78 ммоль/л), у грудных детей — 1,61 (1,29— 2,26), у недоношенных 1,94—2,91 ммоль/л. С возрастом уровень неорганического фосфора снижается, достигая к 14 годам 1,4 ммоль/л (1,13—1,78 ммоль/л); у взрослых — 1,29 ммоль/л (0,97—1,61 ммоль/л).
Гиперфосфатемия встречается при почечной недостаточности, гипопаратиреоидизме, диабете, лейкозе, приеме больших доз витамина Z), спазмофилии и др. Гипофосфатемия наблюдается при рахите, длительном лечении инсулином, кальция хлоридом и др.
Важное значение для диагностики имеет соотношение кальция и неорганического фосфора в крови. В норме коэффициент Са/Р у детей равен 1,9—2. При рахите он повышается до 3 и более.
Приведение показателей к единицам СИ. До недавнего времени большинство показателей электролитного обмена выражали в миллиграмм-процентах (мг%). В связи с переходом на единую Международную систему измерительных единиц (СИ) сейчас концентрацию электролитов выражают в миллимолях на литр (ммоль/л).
Приводим формулы перевода концентрации электролитов из миллиграмм-процентов в миллимоли на литр.
Общая формула:
. мг/100 мл • 10
ммоль/л ------------------------------
относительная атомная масса
Для одновалентных ионов 1 ммоль/л = 1 мэкв/л. Натрий (относительная атомная масса 23):
ммоль/л =Ма МГ/100 U.0.; ' 22,989
общая формула мг/100Х 0,435.
Калий (относительная атомная масса 39):
ммоль/л
К мг/100- 10.
39,102
общая формула мг/100Х 0,256.
333
Кальций (относительная атомная масса 40):
ммоль/л = Са м^/‘оа°- 1°.; ' 40,08
общая формула мг/100Х 0,249.
Магний (относительная атомная масса 24, валентность 2):
ммоль/л =
Mg мг/100 •
24,312
ю.
общая формула мг/100 X 0,411.
Хлор (относительная атомная масса 35,5):
ммоль/л =
С1 мг/100 • 10
35,453
общая формула мг/100 X 0,282.
Фосфор неорганический (эмпирическая формула): ммоль/л = мг/100 X 0,323.
Сера неорганическая (эмпирическая формула): ммоль/л = мг/100 X 0,312.
Белок (как анион): ммоль/л = г/100 X2,46.
Методы построения ионограмм. Ионограмма отражает соотношение анионов и катионов в биологических жидкостях, что позволяет быстро и надежно ориентироваться в нарушениях электролитного и кислотно-основного состояния (КОС). Она устанавливает своеобразный мост между электролитным балансом и КОС. Плазма (сыворотка) содержит в норме 153 мэкв/л катионов и 153 мэкв/л анионов (или в миллимолях на литр), как показано на рис. 54. Благодаря тому что суммы положительных и отрицательных ионов равны, плазма электронейтральна. Как видно из рисунка, если остаточные анионы в пределах нормы, то Na+ — Cl“ = ВВ (буферные основания). Остаточные анионы определяют вычитанием (С1~ + ВВ) из суммы катионов.
При метаболическом ацидозе Na+—С1“ < < ц — 42 ммоль/л, при метаболическом алкалозе Na+ — — Cl” >42 ммоль/л.
Из ионограммы видно, имеется ли гиперхлоремический ацидоз (при синдроме дистальных канальцев) или гипокалиемический алкалоз (вызванный сильной рвотой или назначением слишком больших доз натрия молочнокисло-
334
го или гидрокарбоната, а также при декомпенсированном циррозе печени с ацидозом), гиперкалиемический ацидоз (почечная недостаточность) или гипер- либо гипо-электролитемия. Одновременно можно судить о наличии плазмонормотонии, плазмогипотонии или плазмогипер-тонии.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОС
При определении КОС главную роль играет исследование крови. Во время взятия пробы необходимо ограничить контакт крови с воздухом.
Применявшиеся ранее методы изучения КОС (манометрические, микрогазометрические, диффузионный, титрометрические и др.) в настоящее время используются редко. В клинических условиях широко применяются аппараты типа «Аструп» в комбинации с номограммами (Зигерд — Андерсена, Довенпорта и др.). Они дают наиболее полную информацию о показателях, характеризующих КОС. Отечественной промышленностью выпускаются приборы «АЗИВ», «АКОР», базирующиеся на том же принципе, что и «Аструп». Применение автоматического прибора АВ-1 (фирмы «Радиометр»), в основе которого лежит этот же принцип, устраняет необходимость расчетов вручную по номограммам. Имеются автоматические при-
335
>ная атомнгхникон»), которые по-„Лл '^иды и рСОг.
/ мг/100- 10.^ г 2
боры поточного типа (фирма «1 Сло.ов ;лшие показатели: зволяют параллельно исследовать хлоь от крови
Для оценки КОС используют следую* льствует о
1. Актуальное (истинное) pH. Исследук ”в (аци' при 38 °C. Если pH ниже 7,35, то это свидетй 24» ватерное преобладании кислых продуктов обмена вещес'1 ^внои доз). Превышение pH более 7,45 указывает на чрез:. чь-накопление оснований (алкалоз). pH крови—осно.
показатель, который суммарно отражает как дыхате. 1 ные, так и метаболические нарушения.
2. Парциальное давление углекислого газа в кровг (актуальное рССЬ). Показатели выражают в миллимет рах ртутного столба (по СИ в паскалях). У взрослых в норме показатели рСОг артериальной крови колеблются
от 35,8 до 46,6 мм рт. ст., у детей они изменяются с возрастом (табл. 48). Повышение рСОг и концентрации углекислого газа, сочетающееся с подъемом (компенсаторным) бикарбонатов, характеризует дыхательный (респираторный) ацидоз. Снижение рСОг и концентрации стандартных бикарбонатов (SB) говорит о дыхательном (респираторном) алкалозе.
3. Избыток или недостаток буферных оснований (BE). Это разность между буферными основаниями (ВВ) и нормальными буферными основаниями (NBB — буферное основание цельной крови при физиологических условиях pH и рСОг = 40 мм рт. ст.). Если она отрицательна, то это указывает на дефицит, а если положительна — на избыток оснований. Отрицательную разность нередко называют дефицитом оснований. Единица измерения — миллимоль на литр. Пределы колебаний в норме составляют от —2,4 до +2,3.
Клиническое значение этого показателя в том, что он позволяет установить характер нарушения КОС. Наиболее выраженные изменения BE отмечаются при метаболических нарушениях. Предельная величина BE при ацидозе — 30 ммоль/л.
4. Стандартные бикарбонаты (Standart Bicarbonate — SB). Это содержание бикарбоната в плазме (в миллимолях на литр) при полном насыщении гемоглобина кислородом, рСОг = 40 мм рт. ст. и температуре 38 °C. У здоровых взрослых показатели SB колеблются от 21,3 до 24,8 ммоль/л.
5. Буферные основания цельной крови (Buffer Base — ВВ). Это сумма белковых и бикарбонатных анионов кро-
336
о
Табл. 48 Средние п of, оказатели КОС у здоровых детей (по Р. А. Мейти нои)
Возраст pH рсо2 мм рт ст BE. ммоль/л SB. ммоль/л вв. ммоль/л АВ. ммоль/л Общий СО?, ммоль/л
Новорожденные 7,28 ±0,078 30,2 ±5,85 - 14,8±4,36 13,7±3,74 33,2 ±6,4 13,6±1,5 14,5± 1,6
11 дней — 11 мес. 7,42 ±0,009 30,3 ±0,63 — 3,26 ±0,4 23,3 ±1,28 37,3 ± 1,28 19,9 ±1,28 20,9 ±0,62
1 год — 3 года 11 мес. 7,44 ±0,002 30,2 ±1,02 -2,08 ±0,26 21,8±0,57 46,1 ± 1,99 19,6 ±0,60 20,4 ±0,68
4 года — 7 лет 11 мес. 7,42 ±0,002 32,0 ±0,46 -1,98 ±0,20 23,2 ±0,24 44,1 ± 1,2 21,4±0,31 22,3 ±0,32
8 лет — 14 лет 11 мес. 7,41 ±0,003 34,6±0,70 — 2,0±0,2 23,3 ±0,29 44,5 ±1,45 22,4 ±0,88 22,7 ±0,50
СО
GJ
ви. Данный показатель у взрослых в норме равен 44,4 ммоль/л.
6. Истинные бикарбонаты (Actual Bicarbonate — АВ). Являются показателем концентрации бикарбонатов в плазме крови, взятой без соприкосновения с воздухом при 38 °C. Единица измерения — миллимоль на литр. У взрослых в норме показатели АВ варьируют от 19,1 до 23,4 ммоль/л.
7. Общий СО2 плазмы. Это суммарная концентрация бикарбонатов и углекислого газа в плазме крови, выраженной в углекислом газе. Единица измерения — миллимоль на литр.
Общий СО2 = АВ + рСО2- 0,03. Содержание общего СО? у взрослых в норме 20,1—29,3 ммоль/л.
8. Парциальное напряжение кислорода в крови (рСО2). Для взрослых и детей оно находится в пределах 80— 100 мм рт. ст.
Нормальные показатели КОС изменяются с возрастом (см. табл. 48). У новорожденных резко выражен метаболический ацидоз, частично компенсированный гипервентиляцией. У грудных детей метаболический ацидоз сохраняется с дыхательной компенсацией. Декомпенсированный дыхательный алкалоз характерен для детей 1—4 лет. У детей в возрасте 8—14 лет показатели те же, что и у взрослых.
Метаболический ацидоз наблюдается при токсических состояниях (особенно у детей раннего возраста), нарушении питания, диабетической коме, почечно-гломерулярной и сердечно-сосудистой недостаточности, наследственных и приобретенных формах пиелонефрита, печеночной патологии различной этиологии, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, приеме диуретиков, гипоальдостеронизме, адреногенитальном синдроме с потерей соли.
Дыхательный ацидоз может вызываться уменьшением минутного объема дыхания при пневмонии, угнетении дыхательного центра под влиянием токсинов, препаратов типа морфина и его производных, сульфаниламидов, при общем наркозе, асфиксии механического порядка. Он может возникать также при нарушении кровообращения с застоем в малом круге и заболеваниях, сопровождающихся нарушением диффузии газов через альвеолярную мембрану (альвеолярный протеиноз, легочный саркоидоз, коллагенозы, первичный легочный гемосидероз и др.).
338
Смешанный ацидоз — состояние, когда изменяются как «метаболические», так и «дыхательные» показатели. Наблюдается при бронхолегочной патологии и синдроме дыхательных расстройств в первые дни жизни новорожденных.
Метаболический алкалоз может быть следствием избыточного и бесконтрольного введения щелочных растворов, потери кислого желудочного сока при упорной рвоте, обеднения организма калием как приобретенного, так и наследственного характера, при желудочно-кишечных расстройствах, гипофункции паращитовидных желез, причем внеклеточный метаболический алкалоз сочетается с внутриклеточным ацидозом (метаболический гипокалиемический алкалоз).
Дыхательный алкалоз чаще возникает в результате гипервентиляции легких при инфекционно-вирусных заболеваниях, нейротоксическом синдроме, возбуждении дыхательного центра салицилатами, аммиаком, поражениях печени, управляемом дыхании, опухолях мозга, истерии и др.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ
Показатели общего белка плазмы крови и его отдельных фракций имеют важное значение в диагностике многих заболеваний.
Определение общего белка сыворотки крови. Может производиться с помощью ряда методов (азотометрические, гравиметрические, нефелометрические, рефрактометрические, спектрофотометрические и др.). Из колориметрических способов биуретовый метод наиболее специфичен, достаточно чувствителен, точен и практически доступен. Этот метод представлен в качестве унифицированного для определения общего белка в сыворотке крови. Основан он на следующем принципе: белки реагируют в щелочной среде с меди сульфатом, образуя соединения, окрашенные в фиолетовый цвет.
Техника определения общего белка такова. К 5 мл рабочего раствора биуретового реактива (4,5 г сегнетовой соли растворяют в 40 мл 0,2 н. NaOH, прибавляют 1,5 г C11SO4 • 5Н?О и 0,5 г К1 и доливают до 100 мл 0,2 н. NaOH) доб авляют 0,1 мл сыворотки крови. Через 30 мин пробу колориметрируют на ФЭКе в 10 мм кювете при зеленом светофильтре против контроля. Для приготовле-t *
339
ния контроля к 5 мл биуретового реактива добавляют 0,1 мл 0,9 % NaCl. Расчет ведут по калибровочному графику.
Нормальная концентрация общего белка у взрослых колеблется от 62 до 82 г/л. Данные по возрастам у детей представлены в табл. 49.
Табл. 49. Содержание белковых фракций в процентах от общего количества белка (средние данные) по возрастам
(по Ю. Е. Вельтищеву, 1979)
Ео <рлст Альбумины Глобулины Общи й белок, г/л
СС| аз ₽ Т
Новорож- 60(49— 4(2—5) 8(5— 9(5— 19(13— 56(47— денные 71) 11) 13) 25) 65) 1-й месяц 60(50— 5(3—6) 9(6— 10(4— 16(10— 48(41 — 70) 12) 14) 22) 55) 2-й » 66(56— 5,5(2— 10(7— 10,5(5— 8(5— 53(47— 76) 8) 13) 15) 11) 59) 6-й » 63(53— 5(3—6) 11(8— 12(7— 9(6— 61(54 73) 14) 17) 12) 68) 12-н » 60(50— 5(3—6) 12(9— 13(8— 10(7— 65(57— 70) 15) 18) 13) 73) Взрослые 61,5 + 0,7 5,5 + 0,216,7 + 0,2 9,2 + 0,24 16,8 + 72(62— ±0,34 82)
Наиболее частыми причинами развития гипопротеинемии являются недостаточное поступление белков в организм с пищей (белковое голодание), значительные потери белка и угнетение процессов биосинтеза белков крови.
Недостаточное поступление белков в организм наблюдается при нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта (сужение пищевода, пилороспазм и пилоростеноз, опухоли, воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта и др.), малом содержании белка в рационе или несбалансированном аминокислотном составе и др.
К потерям белка организмом ведут заболевания почек, протекающие с протеинурией, острые и хронические кровотечения, обширные экссудаты и выпоты в серозные полости, ожоги и др.
Гипопротеинемия, связанная с понижением биосинтеза белка в печени, встречается при хронических гепатитах, интоксикациях, циррозах, длительных нагноительных процессах, злокачественных образованиях и др.
Гиперпротеннемия—явление сравнительно редкое. Наблюдается при эксикозах, несахарпом диабете, непро
340
ходимости кишечника, генерализованном перитоните, миеломной болезни (стойкая до 120 г/л).
Методы определения белковых фракций в сыворотке крови. Исследование количественных взаимоотношений между отдельными белковыми фракциями имеет важное диагностическое значение, так как позволяет дифференцировать отдельные виды гипо- и гиперпротеинемии, а также ряд заболеваний, не сопровождающихся изменением содержания общего белка.
Для фракционирования белков плазмы используются высаливание нейтральными солями, электрофоретическое фракционирование, иммунологические и седиментационные методы, преципитирование этиловым спиртом при низкой температуре, хроматография, гельфильтрация. Наиболее часто из них применяются электрофоретические методы, основанные на различной скорости передвижения белков в электрическом поле в зависимости от их электрического заряда и других физических и химических свойств.
Широкое распространение получили методы электрофореза на бумаге и гелях — агаровом, крахмальном и других, особенно на полиакриламидном геле, с помощью которого можно получить около 30 фракций белка. Чаще стал применяться электрофорез на пленках ацетата целлюлозы. Однако в клинико-диагностических лабораториях используется преимущественно метод электрофореза на бумаге (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976). В основе этого метода лежит следующий принцип: под влиянием постоянного электрического поля белки сыворотки, обладающие электрическим зарядом, движутся по смоченной буферным раствором бумаге со скоростью, которая зависит от величины заряда и молекулярной массы. Белки сыворотки крови при этом разделяются на пять фракции: альбумины и глобулины ос2, Р» у.
Нормальное соотношение альбуминов и глобулинов (альбумин-глобулиновый коэффициент) равно примерно 2:1. Процентное соотношение отдельных фракций белков у взрослых и детей в зависимости от возраста представлено в табл. 49. Общее количество белка и белковых фракций в крови изменяется при различных заболеваниях у детей.
У взрослых и детей старшего возраста выделяют следующие типы электрофореграмм: 1) острого воспалительного процесса; 2) подострого хронического воспале-
341
имя; 3) нефротического симптомокомплекса; 4) злокачественных новообразований; 5) гепатитов; 6) цирроза печени; 7) механической желтухи; 8) у- и [3-глобулииовых плазмацитом.
В первом типе отмечается снижение уровня альбуминов и повышение аг-глобулинов, а в более поздних стадиях и у-глобулинов; во втором — умеренное уменьшение фракций альбуминов и выраженное увеличение «2-, у-глобулиновых фракций; в третьем — значительное уменьшение альбуминов, повышение аг-, р-глобулинов при умеренном понижении у-глобулинов; в четвертом — снижение альбуминов и значительное увеличение всех глобулиновых фракции; в пятом — умеренное уменьшение альбуминов и увеличение у- и р-глобулинов; в шестом — снижение альбуминов при сильном увеличении у-глобули-новой фракции, основание которой расширено; в седьмом — уменьшение альбуминов и умеренное увеличение (Z2-, Р- и у-глобулинов; в восьмом — общий белок резко повышен, альбумины и большинство глобулинов снижены, в зависимости от вида больше увеличены у- или р-гло-булины.
У грудных детей наблюдается физиологическая недостаточность биосинтеза у-глобулинов. Поэтому при инфекционных заболеваниях у них р- и аг- глобулины повышаются более значительно, чем у детей старшего возраста и взрослых. Постоянное повышение у-глобулинов у детей раннего возраста может свидетельствовать о септическом состоянии.
ИССЛЕДОВАНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Основное биологическое назначение углеводов в организме — обеспечение энергетических затрат. Некоторые продукты углеводного обмена действуют как катализаторы и способствуют окислению ряда веществ. Углеводы используются организмом в качестве начальных соединений для биологического синтеза жирных кислот, аминокислот, входят в состав гликопротеидов, гепарина, нуклеиновых кислот и т. д.
Для характеристики состояния углеводного обмена определяют содержание глюкозы, гликогена или промежуточных продуктов его распада в крови; влияние на уровень сахара в крови адреналина, инсулина, кортизона и др.; промежуточные продукты углеводного обмена
312
(пировиноградную и молочную кислоты); содержание сахара и кетоновых тел в моче, ставят нагрузочные пробы с глюкозой, левулезой (фруктозой), галактозой; исследуют активность ферментов углеводного обмена. Наиболее часто используются определение содержания глюкозы в крови и нагрузочные пробы с глюкозой, левулезой (фруктозой), галактозой.
Методы исследования глюкозы. Для определения содержания глюкозы кровь у детей берут, как правило, из пальца, реже из пятки или мочки уха. Определять сахар следует не более чем через час с момента взятия крови, поскольку в случае хранения ее при комнатной температуре содержание глюкозы постепенно уменьшается в результате обмена веществ в эритроцитах и лейкоцитах. Для определения глюкозы используются ортотолуидиновый, Хагедорна—Йенсена и энзиматический методы (И. Тодоров, 1968; В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976).
Для определения глюкозы в крови отечественной промышленностью выпускается экспресс-анализатор «ЭКСАН-Г». Для проведения анализа требуется 0,05 мл пробы, время одного анализа не более 2 мин.
Ортотолуидиновый метод базируется на том, что глюкоза при нагревании с ортотолуидином в растворе уксусной кислоты дает зеленое окрашивание, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации глюкозы в крови или моче и определяется колориметрически. С помощью этого метода находят содержание глюкозы в крови и моче. При определении глюкозы в моче вначале ставится качественная проба на содержание глюкозы. Затем мочу разводят в 2—10 раз в зависимости от характера реакции и проводят количественное определение глюкозы ортотолуидиновым методом.
Метод Хагедорна—Йенсена основан на свойстве сахара восстанавливать железосинеродистый калий (красную кровяную соль) в железистосинеродистый калий (желтая кровяная соль) при кипячении в щелочной среде По степени восстановления титрометрически устанавливают концентрацию сахара в крови. Однако наряду с углеводами редуцирующими свойствами обладает ряд не относящихся к ним веществ: глютатион, креатинин, мочевая, глюкуроновая, аскорбиновая кислоты и др. Таким образом, методом Хагедорна — Йенсена одновременно определяется не только истинная глюкоза, но и редуцирующие вещества. Вот почему получаемое этим методом содержа
343
ние сахара в крови оказывается выше истинного количества глюкозы. Метод Хагедорна — Йенсена может использоваться лишь в лабораториях, не располагающих фотоэлектроколориметрами.
Энзиматический (глюкозооксидазный) метод основан на том, что глюкоза в присутствии фермента глюкозоокси-дазы окисляется кислородом воздуха с образованием пероксида водорода, а последний окисляет ортотолидин с образованием окрашенного соединения, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию глюкозы.
Для определения ставятся две пробы. Опытная проба: в центрифужную пробирку помещают 1,1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, добавляют 0,1 мл крови (плазмы, сыворотки, спинномозговой жидкости), 0,4 мл 5 % раствора цинка сульфата и 0,4 мл 0,3 М раствора натрия гидроксида. Пробу перемешивают и через 10 мин центрифугируют при 2500 об/мин в течение 10 мин. Затем надосадочную жидкость сливают, к 1 мл ее добавляют 3 мл энзимохромогенного реактива (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976), осторожно перемешивают и на 20—23-й минуте измеряют экстинцию на ФЭКе в 10 мм кювете при красном светофильтре против контрольной пробы. Контрольная проба: к 1 мм дистиллированной воды добавляют 3 мл энзимохромогенного реактива. Расчет производят по формуле Соп= Еоп/ЕСТХ Сст, где Соп — концентрация глюкозы в крови, ммоль/л; Сст — концентрация глюкозы в стандартном растворе, ммоль/л (5,55 ммоль/л); £оп — экстинция опытной пробы; ECJ — экстинция стандартной пробы.
Содержание истинной глюкозы в крови здоровых людей колеблется от 2,77 до 5,55 ммоль/л. Количество глюкозы в крови детей меняется с возрастом. У новорожденных концентрация глюкозы в крови равна концентрации ее в крови матери [(4,44 ± 1,1) ммоль/л]. После рождения ребенка содержание сахара в крови быстро падает и через 3—6 ч после рождения составляет (2,77 ± 1,37) ммоль/л. Затем количество глюкозы в крови увеличивается и к 5—6-му дню достигает (3,61 ±1,1) ммоль/л, что является нормой для детей грудного возраста. У недоношенных детей уменьшение глюкозы в крови выражено гораздо сильнее, чем у доношенных. После первого года жизни содержание глюкозы в крови продолжает повышаться и к 15 годам достигает нормального для взрослого уровня.
344
При ряде состояний можно наблюдать повышение сахара в крови — гипергликемию, а также понижение концентрации сахара — гипогликемию.
Гипергликемия бывает при сахарном диабете, остром панкреатите, панкреатическом циррозе, после токсического, травматического или механического раздражения центральной нервной системы; при травмах и сотрясении мозга, опухолях, эпилепсии, энцефалите, менингите, токсикозах, а также сильных эмоциях, психическом возбуждении (страх, плач и др.). Она может наступить при гипертиреозе, гиперкортицизме, гипернефроме, приеме кортикостероидных препаратов, АКТГ, адреналина, после обильного приема с пищей углеводов.
Гипогликемия наблюдается при аддисоновой болезни, передозировке инсулина, недостаточности передней доли гипофиза, гипотиреозе, тяжелых инфекциях, энцефалитах, гликогенной болезни, заболеваниях печени (гепатит, цирроз), тонкого кишечника, почек, сердечной недостаточности, отравлениях фенолом, хлороформом, голодании, гипотрофии, продолжительной физической нагрузке.
Исследование углеводного обмена методом нагрузочных проб. Наиболее простой и достоверный метод раннего выявления углеводной иптолерантности к глюкозе — стандартный тест на толерантность к глюкозе (СТТГ).
Утром натощак у ребенка берут кровь из пальца для определения уровня глюкозы, после чего в половине стакана теплой кипяченой воды ему дают принять чистую глюкозу. Количество ее зависит от возраста: 0—5 лет — 2,5—2 г/кг; 5—10 лет— 1,75—1,5 г; 10—15 лет— 1,5— 1,25 г/кг. Минимальная доза должна быть не менее 10 г, а максимальная не более 50 г. Затем у ребенка берут кровь из пальца через 30, 60, 120, 150 мин (иногда и через 180 мин).
Исследование у новорожденных и недоношенных детей проводят через 6—7 ч после последнего кормления, у детей до 5 лет — через 9 ч, в более старшем возрасте — через 12 ч. Полученные результаты наносят на диаграмму, где ордината выражает концентрацию сахара в крови, а абсцисса — время взятия крови (рис. 55). Перед нагрузкой глюкозой и в конце пробы желательно исследовать мочу на наличие сахара.
В первые 15—30 мин после приема глюкозы содержание ее в крови увеличивается и достигает максимума
345
Рис 55 Гликемические кривые при однократной нагрузке глюкозой:
/ норма, 2 — при диабете
между 30-й и 60-й минутами, превышая исходный уровень на 35—75 % После этого количество сахара начинает уменьшаться и ко второму часу наблюдения (120 мин) у здорового человека может снизиться до исходных цифр, т е. до уровня глюкозы, отмечавшегося натощак, или оставаться повышенным, или упасть ниже исходной цифры. Через 2—3 ч уровень глюкозы в крови должен совпадать с уровнем, полученным натощак. Чтобы оценить гликемическую кривую после однократной нагрузки глюкозой, введено несколько показателей.
1 Гипергликемический коэффициент Бодуэна:
Кводуэна —.
В-А А
•100,
где В — максимальный уровень сахара в крови, полученный после нагрузки; А — уровень глюкозы в крови натощак.
У здорового человека коэффициент Бодуэна равен приблизительно 50 % (35—75). Если он выше 80 %, то это, как правило, свидетельствует о патологии углеводного обмена У грудных детей коэффициент Бодуэна 30—35 %, у пятилетних — 35—40, детей старшего возраста — 40—50 %
2 Гипогликемический коэффициент Рафальского:
Араф
алнекого
С
А
где С — самый низкий уровень глюкозы
В норме этот коэффициент равен 0,9—1,04. Увеличение его говорит о нарушении обмена углеводов
346
У больных сахарным диабетом содержание глюкозы в крови повышено уже натощак. После введения глюкозы сахарная кривая поднимается значительно выше, чем у здорового человека, и через 2 ч еще не возвращается к норме; чаще только к этому времени она достигает наивысшей точки. Нередко сахарная кривая не возвращается к исходному уровню даже спустя 4 и 5 ч. При повышении почечного порога выделения сахара, который иногда является высоким, сахар выделяется в каждой порции мочи.
Резкое увеличение уровня сахара в крови и замедленное снижение его после нагрузки глюкозой наблюдаются также при болезни Иценко—Кушинга, акромегалии. Значительное увеличение глюкозы после нагрузки отмечается при повышенном всасывании глюкозы в кишечнике, гипертиреоидизме, гепатитах, циррозе печени и др. При этих состояниях уровень сахара в крови быстро снижается, возвращаясь к исходному через 2—3 ч.
Повышение толерантности к глюкозе отражается на гликемической кривой двояко: во-первых, начальный подъем (гипергликемическая фаза) незначителен или отсутствует; во-вторых, гипогликемическая фаза продолжительна и сильно выражена. Повышенная толерантность к глюкозе появляется при гиперинсулизме, аддисоновой болезни, гиперфункции гипофиза и щитовидной железы, почечной глюкозурии, нарушениях функции подбугровой области головного мозга и гиповитаминозе В.
Для более глубокого изучения углеводного обмена применяют и другие пробы: двукратную нагрузку глюкозой, нагрузку инсулином, адреналином, галактозой и др.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Физиологическая роль липидов многогранна. Они образуют липидную матрицу структурных элементов клеток и их органелл, участвуют в энергетическом обмене, служат исходным материалом для синтеза стероидных гормонов, соединений, обладающих свойствами витамина £), играют важную роль в свертывании крови, иммунологических процессах, пищеварении. Производными липидов (полиеновых кислот) являются простагландины — соединения, характеризующиеся высокой биологической активностью и выполняющие в организме различные функции.
347
Главные липидные компоненты крови: фосфолипиды, свободный и эфиросвязанный (эфиры холестерина) холестерины, триглицериды (нейтральные липиды), не-эстерифицированные жирные кислоты, ряд продуктов промежуточного обмена.
Плазменные липиды первично в воде нерастворимы. Они транспортируются в крови в виде липопротеидов. Эти агрегаты состоят из специфических апопротеинов и представителей класса липидов: триглицеридов, холестерина, эфира холестерина и фосфолипидов.
Для оценки состояния липидного обмена в клинике определяют общие липиды и отдельные липидные фракции крови, липопротеиды сыворотки (плазмы), кетоновые тела в крови и моче, активность панкреатической и постгепариновой (липопротеиновой) липазы, а также лецетин-холестерин-ацилтрансферазы, проводят нагрузочные пробы жирами, углеводами, пробу с липоидолом, изучают липидный спектр кала, используют изотопные методы исследования.
Для определения общих липидов сыворотки крови широко применяется метод, разработанный Целнером и Кирш (1962). Основан этот метод на реакции липидов с так называемым сульфофосфованилиновым реактивом. Метод высоко чувствителен, технически прост, дает достаточно воспроизводимые результаты. Наиболее удобным вариантом из существующих методов, основанных на сульфофосфованилиновой реакции, является модификация, разработанная Ю. А. Барышниковым, Ю. Е. Вельтищевым и др. (1966).
Определение общих липидов в сыворотке с помощью сульфофосфованилиновой реакции. В основе метода лежит цветная реакция продуктов распада ненасыщенных липи-дос с сульфофосфованилиновым реактивом.
К 0,01 мл сыворотки добавляют 0,4 мл концентрированной серной кислоты и ставят на водяную баню при 100 °C на 20 мин. После охлаждения к смеси прибавляют 1,6 мл фосфорно-ванилинового реактива (0,6 % раствор ванилина в концентрированной фосфорной кислоте в соотношении 1 :4) и встряхивают. Через час пробу фотометри-руют на ФЭКе при зеленом светофильтре в 3 мм кювете против контроля (0,01 мл дистиллированной воды, обработанной так же, как и сыворотка). Содержание общих липидов рассчитывают по калибровочному графику, полу-
Табл. 50. Липидные фракции сыворотки крови у детей (по Hering, Silvia, 1966)
Возраст Липиды общие, г/л Холестерин, ммоль/л Эфиры холестерина, ммоль/л Процент эфиров от общего холестерина Фосфолипиды, ммоль/л Три глицериды, ммоль/л
общий свободный
Новорожденные 3,87±0,53 2,67 ±0,46 0,88 ± 0,93 1,79 ±0,366 66,4 ±7,6 0,79±0,143 0,99 ±0,202
0—6 мес. 5,99± 1,03 4,03±0,73 1,04 ±0,25 3,0±0,61 74,2±5,0 1,72±0,32 1,45±0,19
6—12 мес. 6,27±0,64 4,08 ± 0,76 1,11 ±0,26 2,99 ±0,60 72,9±5,1 1,69 ±0,29 1,56±0,21
12 мес.— 2 года 6,44 ±0,92 4,08 ± 1,1 1,13±0,25 2,96±0,29 72,4 ±6,0 1,66±0,32 1,96±0,26
2—5 лет 6,82 ±1,02 3,96±0,79 0,83 ±0,178 3,14 ±0,64 79,1 ±9,2 1,78±0,18 1,43 ±0,23
5—10 лет 6,80 ±0,30 4,6 ±0,93 1,15±0,23 3,18±0,83 63,6 ±5,6 1,84 ±0,36 1,41 ±0,23
10—15 лет 6,60± 0,19 4,61 ±0,72 1,51 ±0,27 3,1 ±0,57 6/ ,2 -4-4,9 2,21 ±0,44 1,25 ±0,46
349
ценному со стандартными растворами триолеина, или определяют по формуле
„ экстинция опыта Л
общие липиды =----------------• С, г/л,
экстинция стандарта
где С — концентрация стандартного раствора, г/л.
Если реакцию с триолеином принять за 100 %, то равные количества других липидов составят: холестерин — 91 % экстинции, линолевая кислота — 77,5, фосфолипиды — 53,7 и стеариновая кислота — 19 %.
Уровень общих липидов в пуповинной крови самый низкий. В течение первых недель жизни содержание липидов в сыворотке крови быстро повышается и колеблется от 5,99 до 6,82 г/л (табл. 50).
Повышение липидов в сыворотке крови (гиперлипе-мия) наблюдается при сахарном диабете, панкреатитах, острых и хронических гепатитах, ожирении, острых и хронических нефритах с отеками, экссудативном диатезе, токсикозах; снижение (гиполипемия) — при гипотрофии, гипертиреозе, диареях, остром некрозе печени.
Определение общего холестерина. Общий холестерин представляет собой сумму свободного и эстерифициро-ванного холестерина. В качестве унифицированных утверждены прямой метод Илька, основанный на реакции Либермана — Бурхарда, и прямой метод, основанный на реакции Златкиса — Зака. Наиболее широко используется метод Илька. В основе этого метода лежит следующий принцип: холестерин в присутствии уксусного ангидрида и смеси уксусной и серной кислот дает зеленое окрашивание.
Техника определения такова. К 2,1 мл реактива Либермана— Бурхарда (1 часть ледяной уксусной кислоты, 5 частей уксусного ангидрида и 1 часть концентрированной серной кислоты) медленно по стенке пробирки добавляют 0,1 мл сыворотки крови. Пробирку энергично встряхивают 10—12 раз, затем термостатируют 20 мин при 37 °C и колориметрируют против реактива Либермана — Бурхарда на ФЭКе при красном светофильтре в 5 мм кювете. Содержание общего холестерина рассчитывают по калибровочному графику, построенному по разведениям стандартного раствора холестерина. Нормальные значения холестерина у детей колеблются от 2,67 до 4,61 ммоль/л (см. табл. 50).
Гиперхолестеринемия часто наблюдается при нефротическом синдроме, микседеме, сахарном диабете, гликогенной болезни, атеросклерозе, ксантоматозе, заболева
350
ниях печени и желчных путей, особенно при нарушениях оттока желчи.
Важное значение для дифференциальной диагностики застойной и паренхиматозной желтух имеет исследование фракций холестерина. При механических желтухах возрастает уровень либо одного свободного холестерина, либо свободного и этерифицированного. Для гепатитов характерно снижение эфиров холестерина, пропорциональное степени нарушения функции печени. Увеличение эфиров холестерина в динамике болезни говорит об улучшении процесса, уменьшение — об ухудшении. В норме коэффициент этерификации холестерина (отношение эфиров холестерина к общему холестерину) у детей составляет 0,6—0,8. При поражении паренхимы печени он может уменьшаться до 0,4—0,2 и даже 0,15.
Гипохолестеринемия наблюдается при тяжелых паренхиматозных поражениях печени, печеночной коме, аддисоновой болезни, острых панкреатитах, расстройствах питания, врожденных гемолитических анемиях и др.
Определение общих фосфолипидов в сыворотке крови. Содержание фосфолипидов определяют по концентрации липидного фосфора, на долю которого приходится 4 % относительной молекулярной массы (метод Блюра).
В качестве унифицированного предложен метод определения общих фосфолипидов сыворотки по содержанию общего фосфора в липопротеидах, осаждаемых трихлоруксусной кислотой (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976). Метод основан на следующем принципе: фосфолипиды осаждаются трихлоруксусной кислотой (вместе с белками крови), в полученном осадке определяется содержание фосфора.
Нормальные значения фосфолипидов в сыворотке крови у детей колеблются от 0,79 ммоль/л у новорожденных до 2,21 ммоль/л у детей старшего возраста (см. табл. 50).
Повышение содержания фосфолипидов в сыворотке крови может наблюдаться в начальном периоде гепатита, при застойной желтухе, хроническом нефрите, тяжелой форме сахарного диабета, портальном циррозе, эссенциальной гиперлипемии, постгеморрагических анемиях, На типе гиперлипопротеидемий. Снижение концентрации фосфолипидов отмечается при поражениях печени — вирусном и токсическом гепатите в разгар заболевания, постнекротическом циррозе и особенно жировой дистро
351
фин печени, при атеросклерозе, различных формах анемий, острых лихорадочных состояниях, алиментарной дистрофии, гипотиреозе и др.
Тонкослойная хроматография липидов. Проводится на тонком слое силикагеля — наиболее эффективный высокочувствительный метод, применение которого позволяет одномоментно исследовать липидный спектр в очень малых объемах крови. Для количественной оценки хроматограммы липидов используются два способа: 1) обнаружение липидных фракций на пластине, их идентификация, удаление вместе с сорбентом и жидкостное элюирование. Количественное определение извлеченных фракций можно проводить при помощи специфических и неспецифических химических реакций; 2) прямая денситометрия на пластине липидных фракций, окрашенных фосфорно-молибденовой кислотой (Л. А. Ахрем, А. И. Кузнецов, 1965). Разработан метод определения липидного спектра крови (В. С. Данильчик, 1977). Для определения 10—11 липидных фракций достаточно 0,02 мл пробы (плазмы или эритроцитов), которую можно взять из пальца.
Лабораторные методы определения липопротеидов. Наиболее прост и доступен турбодиметрический метод определения p-липопротеидов по Бруштейну и Самай. Принцип основан на способности p-липопротеидов сыворотки крови осаждаться под влиянием кальция в присутствии гепарина при той или иной реакции среды (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976).
МАЛАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА И МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ
МЕТОДЫ ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН
Проведение интенсивной терапии и неотложная помощь детям требуют, чтобы была обеспечена возможность длительной внутривенной инфузии жидкостей. Лишь при состояниях, когда улучшение может наступить за двое-трое суток, внутривенно вводить лекарственные растворы можно периодически путем пункции периферических вен.
Чрескожная пункция и катетеризация вен заключается в том, что иглой (лучше толстой) пунктируют вену, затем через просвет шлы в вену на 8—10 см вводят полиэтиленовый катетер и иглу удаляют. Для этой цели удобны локтевые, переднелодыжечные вены.
352
Непродолжительные (24—36 ч) инфузии растворов детям первых недель жизни целесообразно производить в вены свода черепа иглами типа «бабочка».
Катетеризация подкожной вены впереди внутренней лодыжки. Ее выполняют, если невозможно катетеризировать другие вены. Сосуд обнажают из небольшого разреза в нижней трети голени. Этот метод не позволяет проводить инфузию длительное время, так как часто возникают тромбофлебиты.
Если надо провести длительную инфузионную терапию, показана катетеризация центральных вен. Эту процедуру следует выполнять в стерильных условиях, за системой необходим тщательный уход. Использовать одну вену в течение более семи дней опасно, поскольку могут развиться осложнения.
Наиболее целесообразна катетеризация вен по методу Сельдингера. После пункции через просвет иглы проводится полиэтиленовая или металлическая леска-мандрен, игла удаляется, а затем по мандрену в вену вводится полиэтиленовый катетер. По Сельдингеру чаще пунктируют подключичную или внутреннюю яремную вену, реже бедренную и локтевую или переднелодыжечную. Для пункции можно использовать обычную иглу со срезом под углом 45° и наружным диаметром 1,2—1,4 мм.
Пункция подключичной вены. Подключичную вену можно пунктировать методом Сельдингера. Маленьких детей лучше пунктировать под наркозом, детей старшего возраста — под местной анестезией. Ребенка укладывают на спину с подложенным под лопатки валиком, голова должна быть повернута в противоположную от пункции сторону. Иглу вводят по нижнему краю ключицы на границе внутренней и средней третей, у новорожденных — в средней трети ключицы. Кончик иглы направляют под ключично-грудинное сочленение, таким образом игла образует с грудной стенкой угол примерно 30—35°. Шприц с физиологическим раствором еще до пункции присоединяют к игле. После прокола кожи и проведения иглы на 0,5— 0,8 см дальнейшее продвижение иглы должно сопровождаться небольшим оттягиванием поршня и созданием разряжения. Игла попадает в вену на глубину 1—3 см. При этом кровь струей вливается в шприц. Если игла введена достаточно глубоко и крови нет, иглу следует медленно подтягивать, создавая разрежение в шприце. Таким образом кончик иглы может оказаться в просвете вены.
353
Как только из иглы пойдет кровь, через просвет ее на глубину 8—12 см вводят мандрен, а иглу удаляют. Затем по мандрену вводят полиэтиленовый катетер. Иногда для его проведения следует «москитом» чуть-чуть расширить пункционное отверстие в коже. Катетер нужно продвигать по натянутому проводнику вращательным движением.
После того как катетер будет введен на длину, равную расстоянию от места вкола до грудины (это свидетельствует о том, что он находится в верхней полой вене), мандрен удаляется. Струйное вытекание крови из катетера говорит о том, что он находится в вене. В просвет катетера плотно вставляется тонкая игла, которая соединяется с системой для переливания крови. Место прокола кожи и соединение с иглой фиксируется липким пластырем.
Подключичную вену можно пунктировать введением катетера через иглу. Техника проведения пункции вены аналогична описанной выше. Игла берется более крупного наружного диаметра, чем при методике Сельдингера. После прокола вены и истечения крови через просвет иглы в последний вводится тонкий полиэтиленовый катетер. Катетер осторожно продвигается на глубину 8—12 см, после чего игла извлекается, а наружный конец катетера соединяется с системой инфузии. Таким способом пункцию вены провести технически легче, чем по Сельдингеру, но этот метод более травматичен. Кроме того, по методу Сельдингера можно вводить более широкие катетеры, что важно при переливании крови.
Пункция внутренней яремной вены. Ребенок лежит на спине с валиком под лопатками. Голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную месту пункции. Игла вкалывается в точке, расположенной по наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща, и направляется под головку ключицы примерно на глубину 0,8—2 см. Все остальные манипуляции те же, что и при пункции подключичной вены. В случаях, когда катетеризация центральных вен невыполнима, катетеры можно вводить открытым способом.
Катетеризация наружной яремной вены. В нижней части боковой поверхности шеи соответственно проекции наружной яремной вены производится поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1—2 см. Эта вена хорошо контролируется при пробе Вальсальвы или во вре
354
мя плача и крика младенца. Выделяется и в поперечном направлении надсекается стенка вены, периферический конец ее перевязывается. Через разрез стенки вводится катетер со скошенным под углом 40° концом, который продвигается в верхнюю полую вену. Кожная рана на шее ушивается.
Катетеризация большой подкожной вены бедра. Небольшой поперечный разрез производится в верхней трети передневнутренней поверхности бедра. Вена выделяется на расстоянии 0,5 см от места ее впадения в бедренную вену. Периферический конец подкожной вены перевязывается, стенка сосуда надсекается, а катетер продвигается в нижнюю полую вену, рана вокруг нее зашивается.
Катетер, помещенный в центральную вену, позволяет длительное время проводить инфузионную терапию, необходимую для коррекции водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания и др. При проведении инфузионной терапии обязательным требованием является правильный расчет объема вводимого раствора и определение его характера.
САНАЦИЯ (ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВОБОДНОЙ ПРОХОДИМОСТИ) ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
Чтобы обеспечить свободную проходимость трахеобронхиального дерева, производят аспирацию, ларингоскопию, катетеризацию и интубацию трахеи, ингаляционную терапию и постуральный дренаж, пункцию и дренаж, торакоцентез и дренирование плевральной полости.
Аспирация. Ларингоскопия. Рвотные массы, мокрота, слизь из ротоглотки удаляются путем аспирации. При возникновении рвоты голову необходимо повернуть набок или опустить, ввести роторасширитель и произвести отсасывание. При отсутствии отсоса содержимое удаляется салфеткой, платком.
Аспирацию содержимого из ротоглотки лучше проводить под контролем зрения с помощью прямой ларингоскопии. Ларингоскопия в большинстве случаев помогает диагностировать причину нарушения свободной проходимости дыхательных путей. Следует помнить о повышенном вагусном рефлексе на фоне гипоксии, поэтому при ларингоскопии надо вводить атропин — 0,1 мл на год жизни — или прибегать к поверхностному наркозу.
355
Катетеризация трахеи. При отсутствии эффекта от аспирации из ротоглотки вследствие попадания патологического содержимого в дыхательные пути или накопления в них мокроты, слизи производят катетеризацию трахеи.
При тяжелом состоянии детей в экстренных случаях катетеризацию трахеи выполняют под контролем ларингоскопа без наркоза. Для снятия вагусного рефлекса вводят атропин из расчета 0,1 мл на год жизни. В плановом порядке катетеризацию проводят под наркозом, иногда с применением деполяризующих мышечных релаксантов. Отсасывание необходимо осуществлять стерильным катетером, который должен присоединяться к электроотсосу с помощью тройника. Катетер вводится в трахею, и только потом создается разряжение перекрытием открытого конца тройника. Если проведенные мероприятия безуспешны и закупорка дыхательных путей сохраняется, следует прибегать к интубации трахеи.
Интубация трахеи. Предварительно надо провести прямую ларингоскопию и попытаться отсосом аспирировать из трахеи рвотные массы и другие инородные вещества. Если такими манипуляциями освободить трахею не удается, нужно произвести интубацию, промыв трахеобронхиальное дерево содовыми растворами с химопспном или трипсином, и содержимое отсосать.
Существуют два способа интубации трахеи: через нос и через рот. Интубацию трахеи через рот можно выполнить вслепую под контролем пальца или при помощи ларингоскопа под контролем зрения. Больной лежит на спине, голова разогнута в атлантоокципитальном сочленении. Первым и вторым пальцами правой руки раскрывают рот и несколько поднимают нижнюю челюсть кверху и вперед. Левой рукой по средней линии между небом и языком вводят ларингоскоп, отжимая корень языка кверху. Конец клинка ларингоскопа подводят под надгортанник и последний отдавливают кверху и к корню языка. При этом становится видна голосовая щель. Если дыхание спонтанное, голосовые связки подвижны, щель суживается и расширяется. При слишком глубоком введении клинка ларингоскопа надгортанник может быть не виден, а в поле зрения появляется округлой формы вход в пищевод. В такой ситуации клинок ларингоскопа несколько выводят до обнаружения надгортанника. У детей вилоч
356
ковая железа может смещать трахею, в этом случае следует надавить на гортань правой рукой снаружи.
Под контролем зрения можно попытаться провести катетер отсоса в трахею и отсосать из нее содержимое. При удачной манипуляции иногда удается восстановить свободную проходимость дыхательных путей. При безуспешной попытке в голосовую щель надо ввести эндо-трахеальную трубку. После интубации трахеи дыхание должно быть одинаковым с обеих сторон грудной клетки. Необходимо прослушать дыхание верхушки левого легкого, так как вследствие высокого отхождения левого верхнего бронха трубка может перекрыть его. Для устранения этого трубку нужно осторожно потянуть на себя до того момента, когда дыхание будет проводиться с обеих сторон. После полной уверенности в правильности положения трубки ее следует зафиксировать пластырем или бинтом.
Если ларингоскоп отсутствует, интубацию трахеи проводят на ощупь под контролем пальца. Правой рукой вытягивают язык лежащего на спине больного, а указательным и средним пальцами левой руки нащупывают надгортанник, отдавливают его кверху и определяют голосовую щель. После этого правой рукой по пальцам трубку вводят в трахею. О правильности нахождения трубки судят по раздуванию грудной клетки, выходу воздуха через интубационную трубку, выслушиванию дыхания в легких. У детей младшего возраста особенно тщательно нужно выслушивать легкие, поскольку у них может хорошо выслушиваться проводное дыхание.
В случае попадания рвотных масс в дыхательные пути, регургитации чаще проводятся интубация трахеи, промывание трахеобронхиального дерева щелочными растворами и аспирация содержимого. При восстановлении адекватного дыхания производится экстубация.
Однако больные с отеком подсвязочного пространства, гнойным и фибринозно-гнойным трахеобронхитом, сливной пневмонией длительное время нуждаются в поддержании свободной проходимости дыхательных путей. С этой целью проводится назальная интубация термопластическими трубками, которые в меньшей степени вызывают пролежни и потому могут дольше находиться в трахее.
Санация трахеобронхиального дерева посредством искусственной механической очистки дыхательных путей
357
важна при внезапной обструкции с появлением признаков острой дыхательной недостаточности.
Ингаляционная терапия и постуральный дренаж. Для длительного обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать более физиологический метод — создание микроклимата, который приводит к разжижению густого секрета слизистой, гноя, мокроты, и проведение мероприятий, облегчающих удаление этого секрета (аэрозольная терапия, паровые ингаляции и др.).
Ингаляционная терапия должна сочетаться с постуральным дренажем. Последний осуществляется периодическим (2—3 раза в сутки по 30—60 мин) укладыванием ребенка в положении, обеспечивающем отхождение мокроты из зоны пораженных легких и бронхов. У детей первых недель и месяцев жизни постуральный дренаж может заключаться в поворачивании больного через определенные промежутки времени на бок, живот, спину.
Важный элемент санации дыхательных путей — массаж и поколачивание грудной клетки. Эта процедура должна выполняться после ингаляционной терапии и сеансов постурального дренажа. Она способствует окончательному освобождению трахеобронхиального дерева от разжиженного секрета слизистой, мокроты.
Дыхательная недостаточность может обусловливаться сдавлением легкого в результате наступившего пневмоторакса, пиопнсвмоторакса, эмпиемы плевры. В этих случаях показано удаление жидкого содержимого плевры и воздуха с помощью пункции или введенного дренажа.
Пункция и дренаж плевральной полости. Для этой манипуляции используется игла длиной 10—12 см и диаметром не менее 1 мм, соединенная с резиновой или полиэтиленовой трубкой. Место пункции определяется по локализации содержимого плевральной полости. При наличии воздуха пункция производится в III — IV меж-рсберьи по среднеключичной линии, если преобладает жидкость, пунктируется VII—VIII межреберье по средней, задней подмышечной или лопаточной линиям. Процедура выполняется под местной анестезией 0,25 % раствора новокаина, который вводится перед продвижением иглы. Прокол иглой грудной стенки определяется по ощущению «проваливания». Содержимое плевральной полости следует удалять полностью, но медленно.
Торакоцентез и дренирование плевральной полости. Необходимы при густом и вязком содержимом (гной,
358
отложения фибрина). Под местной анестезией в VII—VIII межреберье по средней подмышечной линии производят горизонтальный разрез кожи длиной 1 —1,5 см. В рану вводят троакар, края раны смещают кверху на одно межреберье, затем грудную клетку прокалывают инструментом. Стилет троакара извлекают, а трубку (обойму) продвигают кверху по направлению к средней подмышечной линии параллельно грудной стенке и касательно к легкому. Через обойму в плевральную полость вводят резиновую трубку с боковыми отверстиями на конце. Обойму троакара извлекают, а резиновую трубку продвигают кверху.
При отсутствии троакара грудную клетку (после нанесения небольшого кожного разреза) прокалывают зажимом, в браншах которого зажимают резиновую трубку. После этого зажим (Кохера или Микулича) раскрывают, освобождая от трубки, и извлекают. Резиновую трубку продвигают на несколько сантиметров в плевральную полость, на края кожной ранки накладывают швы, к нитям которых подвязывают дренажную трубку.
Дренажную трубку с помощью переходной стеклянной трубки соединяют с более длинной резиновой трубкой, свободный конец которой погружают в банку с антисептическим раствором. Для предотвращения обратного поступления воды или воздуха на конец трубки целесообразно надеть клапан — палец резиновой перчатки, разрезанный вдоль на слепом конце.
СЕАНСЫ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ (СДПД)
СДПД — высокоэффективный метод борьбы с дыхательной недостаточностью, вызванной острым отеком легких, тяжелой формой пневмонии, респираторным дистресс-синдромом и т. д. Этот метод показан при снижении парциального напряжения кислорода в артериальной крови ниже 50 мм рт. ст. или при клинически выраженных признаках острой дыхательной недостаточности. Предварительно следует убедиться, что дыхательная недостаточность не связана с закупоркой дыхательных путей, коллапсом легких в результате эмпиемы или пневмоторакса, спонтанное дыхание у ребенка не угнетено и у больного нет сопутствующей гиповолемии.
359
Система для проведения СДПД состоит из прозрачного полиэтиленового мешка, магистральных трубок, кислородного ингалятора и водяного манометра.
Полиэтиленовый мешок должен иметь форму прямоугольника, трапециевидно усеченного в шейном отделе. Для разных возрастных групп предусмотрены четыре размера мешка. Для новорожденных объем его должен составлять 3000 см3, детей до года — 4000, от года до пяти лет — 5000, старше пяти лет — 7000—8000 см3.
Резиновая и пластмассовая трубки, через которые выдыхаемая смесь выходит из мешка, должны иметь длину 60—80 см и внутренний диаметр не менее 12 мм. Трубка, идущая от инжектора к мешку, может быть меньшего диаметра.
Кислород обычно поступает от централизованной кислородной магистрали. К ней подключается ингалятор кислорода типа КИП-2, инжектор которого позволяет получать увлажненную кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода 60, 75 и 85 %, или ингалятор «Кислород У-1» с содержанием кислорода в смеси 40 и 70%.
В качестве водяного манометра может использоваться банка Боброва вместимостью 1 л. Горлышко банки прикрывается резиновой пробкой, снабженной двумя отверстиями. В одно из них вставляется пластиковая трубка с внутренним диаметром не менее 12 мм и длиной до 30 см. Второе отверстие необходимо для выхода газовой смеси из сосуда. Сопротивление на выходе регулируется глубиной погружения (в сантиметрах) трубки в воду.
Больной должен находиться в горизонтальном или полусидячем положении. На голову ребенка надевается нужного размера полиэтиленовый мешок, который раздувается потоком кислородно-воздушной смеси и фиксируется на шее лейкопластырем так, чтобы под фиксирующей полоской относительно свободно проходил палец. Равномерное прохождение пузырьков воздуха в сосуде с жидкостью свидетельствует о постоянстве давления на выдохе, которое соответствует глубине погружения трубки водяного манометра.
Расход кислородно-воздушной смеси измеряется по ротаметру ингалятора. Подаваемый поток газовой смеси должен в 2—3 раза превышать минутный объем дыхания ребенка, что исключает рециркуляцию выдыхаемого газа. Для новорожденных он равен 5—7 л/мин, детей от года
360
до пяти лет — 9—12, старше пяти лет— 14—28 л/мин. При соблюдении этих условий мешок не запотевает, что говорит об отсутствии в нем чрезмерного повышения температуры и влажности.
Чтобы предупредить накопление в мешке углекислого газа и спадение его стенок, необходимо следить за постоянством поступления кислородно-воздушной смеси. Через прозрачную стенку мешка ведется наблюдение за лицом больного.
ТЕХНИКА РЕАНИМАЦИИ
Реанимация должна начинаться в первые 1—2 мин после установления терминального состояния (клинической смерти): резкое изменение окраски кожи, отсутствие сердечных тонов и пульсации на крупных артериях, остановка дыхания, расширение зрачков. Первичная реанимация заключается в массаже сердца и проведении искусственной вентиляции легких. В условиях квалифицированной медицинской помощи пострадавшему следует внутривенно ввести 4 % раствор натрия бикарбоната.
Техника непрямого массажа сердца. Ребенка укладывают на пол или твердый матрац. Если коллектив спасающих состоит из двух человек, то один из них проводит искусственную вентиляцию легких, второй — массаж сердца. Детям старшего возраста массаж сердца делают так: одну руку ладонью кладут на нижнюю треть грудины строго по средней линии, другая рука для усиления давления накладывается на тыльную поверхность первой (рис. 56, а). Нажимать на грудину надо ритмично (силу нажима необходимо соизмерять с упругостью грудной клетки), чтобы каждое сдавление приближало ее к позвоночнику на 4—5 см. Надавливание нужно проводить в соответствии с частотой сердечных сокращений для данного возраста (70—90 раз в минуту). Для хорошо развитых детей 10—14 лет усилия одних рук не всегда достаточно, поэтому интенсивность надавливания на грудину несколько увеличивают за счет массы тела.
В промежутках между надавливаниями руки с грудины снимают, чтобы уменьшить нажим для облегчения притока крови к сердцу. Во избежание переломов ребер не следует надавливать на боковую часть грудной клетки и мечевидный отросток.
361
Рис. 56. Непрямой массаж сердца.
У новорожденных и грудных детей давление на область сердца осуществляется большим или указательным и средним пальцами (рис. 56, б, в). Оказывающий помощь укладывает ребенка спиной на левую руку таким образом, чтобы поддерживать левую сторону грудной клетки. Ритмическое сдавливание грудной клетки производится нажатием на нижнии край грудины над мечевидным отростком. Смещение грудины допускается в пределах 1,5—2 см. Сжимать грудину надо с такой силой, чтобы вызвать искусственно выраженную пульсовую волну на сонной или бедренной артерии. У детей этого возраста рекомендуется производить 100—200 надавливаний в минуту.
При нажатии на грудину сердце сжимается между грудиной и позвоночником (рис. 56, г). Кровь изгоняется из левого желудочка сердца в большой круг кровообращения, в частности в мозг и коронарные сосуды. Одновременно кровь из правого желудочка переходит в легкие, где насыщается кислородом. После прекращения давления грудная клетка вследствие эластичности расширяется, сердце вновь заполняется кровью.
Искусственная вентиляция легких. Проводится способом «рот в рот» или «рот в нос». Методика экспираторного дыхания сводится к следующему: оказывающий помощь максимально запрокидывает голову пострадавшему, набирает в легкие воздух и, прикладывая свой рот ко рту боль-
362
Р и с. 57. Искусственная вентиляция легких.
ного, вдувает в его легкие этот воздух, зажимая носовые ходы (рис. 57, а, б). Закончив вдувание, голову больного необходимо отодвинуть в сторону и убедиться, что грудная клетка опускается. При попадании воздуха в желудок он обратно не выходит, и с каждым вдохом часть живота приподнимается. Это способствует выдавливанию и забрасыванию содержимого желудка в дыхательные пути. Резкое запрокидывание головы обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей, и значительно меньшее количество воздуха попадает в желудок. При отсутствии зонда в желудке или уверенности, что он пуст, на желудок лучше не надавливать, так как может произойти забрасывание желудочного содержимого в дыхательные пути.
При искусственной вентиляции легких способом «рот в рот» или «рот в нос» в минуту следует производить 40 вдуваний у новорожденного и 20—24 у детей старшего возраста. В случае оживления новорожденных и грудных детей вдувание должно быть не очень сильным, чтобы избежать повреждения дыхательных путей и легких.
У новорожденных и маленьких детей вдувание производят одновременно в рот и нос. Критерием эффективной искусственной вентиляции легких является достаточный объем движения грудной клетки и диафрагмы, уменьше
363
ние или исчезновение признаков гипоксии. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо либо улучшить проходимость дыхательных путей, либо более плотно прижать рот спасающего ко рту или носу пострадавшего. Нужно предотвратить утечку воздуха через нос или рот. Проходимость дыхательных путей можно улучшить увеличением разгибания головы, выведением нижней челюсти (рис. 57, в, г).
При эффективности первичной реанимации пальпируется пульс на лучевых и сонных артериях, определяется АД (свыше 60 мм рт. ст.), исчезают синюшность, бледность или мраморность кожи, суживаются зрачки, позднее появляются реакция их на свет и движение глазных яблок.
В условиях стационара применяется медикаментозная терапия. Внутривенно вводится раствор натрия бикарбоната из расчета 2,5 мл/кг массы тела и 40 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином и витаминами групп В и С.
При неэффективности первичной реанимации сокращения сердца могут восстановиться при введении в полость левого желудочка адреналина или норадреналина в дозах от 0,25 мг (у новорожденных) до 0,5 мг в разведении 1:1000, а также 2,5 мл 5 % раствора кальция хлорида.
Искусственная вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов должна проводиться анестезиологом -реаниматологом. Ребенка необходимо интубировать, для детей целесообразно использовать респираторы, регулируемые по объему. У новорожденных и грудных детей вентиляцию лучше проводить на аппарате «Вита-1» с дыхательным объемом от 5 до 500 мл. Контроль за эффективностью вентиляции легких осуществляется по данным кислотно-основного состояния.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В педиатрической практике широко используются аллергологические кожные пробы с микробными и немикробными антигенами, туберкулиновые пробы, исследование белковых фракций и иммуноглобулинов сыворотки крови, слизи верхних дыхательных путей и других экскретов, ставятся реакции агглютинации, преципитации, иммунофлуоресценции, реакция связывания комплемента (РСК).
364
реакция Кумбса, проводятся исследования неспецифических факторов защиты — С-реактивного белка, интерферона, пропердина, комплемента и пр. Для ориентировки изложим принципы некоторых наиболее часто используемых иммунологических исследований.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕСПЕЦИЦИФИЧЕСКОИ РЕАКТИВНОСТИ
Гемолитическая активность комплемента. Комплемент (син. алексин) —это неспецифический фактор защиты, в систему которого входит ряд сывороточных белков. По номенклатуре ВОЗ система комплемента обозначается символом С, а ее индивидуальные компоненты — цифрами от 1 до 9 (Ci, С2, ...» Сэ). В системе комплемента 8 белков являются индивидуальными, а С9 представляет собой комплекс, в который входят 4 белка системы пропердина, 1 ингибитор фермента и 2 фермента. Белки системы комплемента могут быть активированы в определенной последовательности по принципу биологического усиления при реакции антиген — антитело или неспецифическими факторами (С’З-проактиватор, С’З-проактива-тор-конвертаза, фактор кобры и др.). Сыворотка, подогретая до 56 °C, в течение 30 мин теряет комплементарную активность. Комплемент способен присоединяться к комплексу антиген — антитело, на чем основана РСК. Существует ряд модификаций РСК. Сниженный титр комплемента наблюдается при выраженной степени аллергизации организма, некоторых аутоиммунных заболеваниях (коллагеиозах и др.).
Об уровне содержания комплемента в сыворотке крови судят по его гемолитической активности. Наиболее широко используется унифицированный метод определения гемолитической активности комплемента по 50 % гемолизу. В основу метода положен принцип, согласно которому комплемент исследуемой сыворотки вызывает гемолиз сенсибилизированных бараньих эритроцитов в присутствии сыворотки кролика, иммунизированного бараньими эритроцитами (гемолитическая сыворотка). Активность комплемента учитывается в условных гемолитических единицах. Одна 50 % гемолитическая единица (Сизо) — это такое количество комплемента, которое вызывает гемолиз 50 % 0,5 мл стандартной суспензии сенсибилизированных эритроцитов при 37 °C за 45 мин. В сы
365
воротке здоровых людей содержится 20—40 гемолитических единиц комплемента.
Пропердин. Относится к неспецифическим иммунным факторам организма. В присутствии комплемента и ионов магния пропердин проявляет бактерицидное действие и способен инактивировать некоторые вирусы. В сыворотке крови человека в норме содержится 4—8—10 ед. пропердина.
Для определения уровня пропердина в сыворотке крови применяют зимозановый метод титрования. Он основан на способности пропердина связываться с полисахаридом зимозаном. Образующийся при этом комплекс пропердин — зимозан инактивирует третью фракцию комплемента (Сз). Учет результатов производят по степени инактивации Сз.
Определение С-реактивного белка. В сыворотке крови здоровых людей С-реактивный белок не определяется. Он обнаруживается при остром воспалительном процессе, заболеваниях, сопровождающихся тканевой деструкцией, и является показателем активности этих процессов.
В стеклянный капилляр размером 0,4 X 100 мм набирают до 1/3 объема антисыворотки и такой же объем сыворотки больного. Покачивая капилляр 12—15 раз, содержащиеся в нем реагенты перемешивают. Затем капилляр удерживают в горизонтальном положении и конец его погружают в пластилин таким образом, чтобы при придании капилляру вертикального положения смесь находилась над столбиком воздуха, не прикасаясь к пластилину. Реакция может происходить при комнатной температуре, в таком случае предварительный учет результатов производится через 4 ч, а если смесь инкубируется в термостате при температуре 37 °C — через 2 ч. Окончательный результат учитывают после выдерживания смеси сыворотки в капилляре при комнатной температуре 18—20 ч, т. е. в конце суток. На наличие С-реактивного белка указывает выпадение преципитата: высота осевшего преципитата в 1 мм оценивается одним крестом ( + ), в 2 мм — ( + + ), в 3 мм — ( + + + )» в 4 мм и более — ( + + + + ).
Титр гетерофильных агглютининов. К факторам естественного неспецифического иммунитета относятся гетерофильные агглютинины, которые образуются в ответ на спонтанное воздействие на организм широко распространенных в окружающей среде антигенов. Титр гетерогенных агглютининов в сыворотке крови зависит от возраста:
366
в первые 5 лет жизни он нарастает, а в старости — падает. У здоровых взрослых людей титр гетерофильных агглютининов колеблется в разведениях от 1:8 до 1:32 (в среднем 1:16). Титр определяются по методике Пауля — Буннеля.
Лизоцим. Это — один из врожденных факторов проти-вомикробной защиты, обнаруживаемый в слезной жидкости, мокроте, коже, сыворотке крови, молоке, почках, печени, сердце и других тканях организма человека. Особенно богаты этим веществом лейкоциты и слезная жидкость. Впервые лизоцим был обнаружен А. Флемингом (1922). Исследованиями 3. В. Ермольевой с сотр. (1968) было показано, что лизоцим представляет собой фермент мурамидазу, разрушающий пептидополисахариды клеточных стенок бактерий.
Существует несколько методов определения активности лизоцима: биологический, путь серийных разведений с тест-микробом, турбодиметрический и метод диффузии на агаре.
Согласно литературным данным (3. М. Михайлова, П. А. Михеев, 1966), у детей первых лет жизни и новорожденных титр лизоцима значительно выше, чем у взрослых.
Фагоцитарная активность лейкоцитов. Явление фагоцитоза как важнейший фактор естественного иммунитета было открыто И. М. Мечниковым. Способностью поглощать и переваривать микроорганизмы и другие чужеродные частицы обладают в крови нейтрофилы (микрофаги), моноциты и клетки ретикулоэндотелиальной системы (подвижные и фиксированные макрофаги).
В видалевской пробирке готовится смесь, в которую входят 0,1 мл лимоннокислого натрия в 2 % растворе, 0,2 мл исследуемой крови и 0,1 мл взвеси тест-микроба (стафилококк № 209 или др.), полученной из суточной агаровой культуры и разведенной до 400 млн микробных тел в 1 мл. После перемешивания перечисленных компонентов смесь помещают в термостат при температуре 37 °C на 30 мин. Затем смесь центрифугируют, из верхнего слоя осадка готовят мазки, фиксируют их смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому— Гимзе. Препарат микроскопируют, выраженность фагоцитоза оценивают по количеству поглощенных нейтрофилами микробов (фагоцитарное число) и количеству лейкоцитов, проявивших фагоцитарную активность. С этой целью просматривают
367
100 нейтрофилов. В норме у здоровых людей фагоци-тирующие лейкоциты составляют 50—70 %, а фагоцитарное число — 2—4.
Реакция бласттрансформации (РБТ) лимфоцитов. Это способность лимфоцитов превращаться в недифференцированные бластные клетки при культивировании лейкоцитов in vitro на искусственной питательной среде. Такой процесс может быть стимулирован специфическими и неспецифическими агентами. Неспецифическим стимулятором является растительный белок фитогемагглютинин, под влиянием которого через 72 ч происходит трансформация лимфоцитов в большие зародышевые клетки, причем многие из них находятся в состоянии мейоза.
В работах многих исследователей было показано, что при тяжелом течении ряда заболеваний РБТ лимфоцитов, полученных у таких больных, резко угнетена. При улучшении состояния больных восстанавливается способность лимфоцитов превращаться под действием стимулятора в бластные клетки.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ
В основе взаимодействия реакции антиген — антитело лежит высокая взаимная специфичность. Каждое антитело вступает в реакцию только с таким антигеном, который вызвал его образование. Специфическая реактивность представляет собой биологическую перестройку организма в ответ на повторное введение антигена.
Многие антигены являются аллергенами, т. е. веществами, способными при вступлении в реакцию антиген — антитело вызвать измененную реактивность организма — аллергию. Аллергеном, обладающим антигенными свойствами, могут стать микробные и вирусные антигены, антибиотики и другие лекарственные вещества, сывороточные и тканевые белки, отдельные химические элементы (йод, бром).
Различают аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Реакции немедленного типа проявляются через несколько минут после повторного введения в сенсибилизированный организм соответствующего аллергена. К ним относят анафилаксию, сывороточную болезнь, сенную лихорадку, вазомоторный ринит, атопический дерматит и идиосинкразию (пищевую и лекарственную). Аллергическая реакция немедленного типа определенную
3G8
роль играет при таких заболеваниях у детей, как бронхиальная астма, ревматизм, острый гломерулонефрит, геморрагический васкулит и др. Реакции замедленного типа, развивающиеся через 24—48 ч после повторного введения аллергена в ранее сенсибилизированный организм, имеют место при некоторых бактериальных инфекциях (туберкулез, бруцеллез, туляремия и др.), грибковых и паразитарных заболеваниях, контактном дерматите. Одним из методов обнаружения аплергических реакций немедленного и замедленного типов являются кожноаллергические пробы. В механизме реакции гиперчувствительности замедленного типа главную роль играют лимфоидные клетки (А. Д. Адо, 1963).
Кожно-аллергические пробы. В период сенсибилизации организма специфические антитела (реагины) фиксируются в коже. Если затем на кожу нанести соответствующий аллерген, то происходит специфическая реакция антиген — антителю с высвобождением гистамина и образованием на поверхности кожи через 15—20 мин покраснения и волдыря. Этот механизм лежит в основе кожных проб для выявления реакции гиперчувствительности немедленного типа. Примером может служить проба на чувствительность к пенициллину.
Скарификационные пробы более чувствительны, чем перкутанные (капельные), достаточно специфичны и по сравнению с внутрикожными пробами реже дают ложноположительные результаты. Постановка их практически безопасна. Одновременно можно проводить до 15 проб с различными аллергенами, что позволяет получить богатую информацию о сенсибилизированности организма ребенка.
После обработки кожи внутренней поверхности предплечья 70 % спиртом на нее наносят каплю аллергена, через которую пером Дженнера производят поверхностную царапину. Если одновременно пробу ставят с несколькими аллергенами, то для каждого из них необходимо использовать отдельный скарификатор. Результаты учитывают при сравнении реакции с контролем, обозначая выраженность плюсами. Реакция слабоположительная ( + ), гиперемия и отек — среднеположительная ( + + ), гиперемия, отек и везикулы — резко положительная ( + 4—Н, гиперемия с псевдоподиями и волдырь диаметром более 10 мм — более резко положительная
I3-G4
369
Внутрикожные аллергические пробы в 100 раз более чувствительны, чем скарификационные. Обычно они используются для выявления гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным аллергенам. Внутрикожные аллергические пробы применяют только после скарификационных проб. Недостаток их — в опасности развития генерализованных реакций и появления шока.
Противопоказания для постановки кожных проб: 1) период обострения основного заболевания (бронхиальная астма и др.); 2) острые интеркуррентные и инфекционные заболевания; 3) острая стадия ревматизма; 4) туберкулез в период обострения; 5) психические заболевания в период обострения; 6) декомпенсированное состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек и кроветворной системы.
Примером внутрикожной пробы может служить реакция Манту, широко применяемая в педиатрической практике.
Внутрикожная туберкулиновая проба Манту. Для выявления гиперергических реакций на туберкулин с 1975 г. в нашей стране применяется единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами). С этой целью используется стандартный отечественный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Препарат выпускается в форме готовых к потреблению растворов во флаконах вместимостью 5 мл (50 доз) и 3 мл (30 доз). Одна доза 2 ТЕ содержится в 0,1 мл раствора. Препарат должен храниться в затемненном месте при температуре от 0 до +4 °C. В таких условиях срок годности его 12 месяцев.
Внутреннюю поверхность предплечья обрабатывают 70 % спиртом и осушают ватой. Тонкую короткую стерильную иглу срезом вверх вводят в поверхностный слой кожи, а через нее из отдельного для каждого ребенка однограммового туберкулинового шприца — 0,1 мл (1 дозу) раствора туберкулина. На месте введения туберкулина образуется небольшой плотный инфильтрат белого цвета. При выполнении манипуляции важно соблюдать стерильность.
Результат реакции Манту учитывают через 72 ч. Линейкой измеряют и регистрируют поперечный по отношению к оси руки размер папулы. Реакция считается положительной при инфильтрате от 5 мм и более, сомнительной при 2—4 мм и отрицательной при отсутствии
370
инфильтрата и гиперемии или наличии папулы как реакции на укол диаметром не более 1 мм. Возможны гиперер-гические реакции, когда диаметр инфильтрата достигает 17 мм и более или если на месте инъекции произошли везикулонекротические изменения с лимфаденитом регионарных лимфатических узлов либо без него.
Метод розеткообразования для определения Т- и 11-лимфоцитов в периферической крови. В последние десятилетия активно изучался клеточный и гуморальный иммунитет и многие научные разработки внедрены в клиническую практику. Среди Т-лимфоцитов были открыты супрессоры, хелперы, киллеры, клетки антителозависимой цитотоксичности; среди В-лимфоцитов выявлены специфические различия по мембранным иммуноглобулинам.
В основу метода определения Т- и В-лимфоцитов положен принцип, согласно которому поверхностные рецепторы, специфичные для различных субпопуляций лимфоцитов, проявляются тем, что связывают введенные в субстрат эритроциты барана нативные или нагруженные антителами к этим рецепторам, вследствие чего вокруг лимфоцита образуется розетка. При анализе учитываются только те розетки, в которых к лимфоциту присоединились 3—5 эритроцитов. Розеткообразование усиливается при обработке эритроцитов нейраминидазой.
Т-лимфоциты имеют рецепторы для эритроцитов барана.
В-лимфоциты выявляют по их способности образовывать розетки с бараньими эритроцитами, нагруженными антителами в среде комплемента. Розеткообразование in vitro происходит также после обработки сенсибилизированных лимфоцитов танниновой кислотой и фиксации на их поверхности туберкулина, пенициллина или других аллергенов.
При тяжелом течении ряда хронических заболеваний показатель спонтанного розеткообразования, характеризующий функциональное состояние Т-лимфоцитов, снижен. При гиперсенсибилизации показатель специфического розеткообразования, характеризующий В-систему лимфоцитов, часто повышен.
Определение количества иммуноглобулинов в крови. Количественное определение иммуноглобулинов в крови имеет диагностическое значение при врожденных иммунодефицитных состояниях, миеломной болезни и некоторых синдромах с гиперпродукцией одного или нескольких
371
классов иммуноглобулинов (болезнь Вальденстрема и др. ). При многих заболеваниях этот показатель важен для дифференциальной диагностики и прогноза. Уровень содержания иммуноглобулинов помогает судить об активности патологического процесса и стадии заболевания.
Количественное определение иммуноглобулинов в крови чаще производят методом простой радиальной диффузии по Манчини. Подробно этот метод изложен Д. В. Стефани и Ю. Е. Вельтищевым (1977). Приводим основные принципы количественного определения.
В агаровом геле с моноспецифической сывороткой делают лунки, которые заполняют несколькими разведениями антигена с известной концентрацией. Сюда же вводят исследуемую сыворотку. Стандартный антиген, представляющий собой иммуноглобулин, диффундирует в геле и вступает во взаимодействие с антисывороткой. В результате реакции, происходящей между антигеном и антителом сыворотки, вокруг лунки образуется кольцо преципитации. Диаметр такого кольца прямо пропорционален концентрации антигена. При построении графика зависимости квадрата диаметра кольца от концентрации антигена получают прямую линию. Для определения количества иммуноглобулинов измеряют диаметр кольца исследуемой сыворотки и по графику выясняют концентрацию антигена. Результат учитывают через 24 ч для иммуноглобулинов G и А, а через 48 ч — для иммуноглобулина М. Метод позволяет определить концентрацию иммуноглобулинов до 0,003 мг/мл, при этом ошибка обычно не превышает 10 %.
Исследование секреторных иммуноглобулинов усложняется тем, что их количество в секретах значительно меньше, чем в сыворотке крови. Для выявления секреторных иммуноглобулинов методом простой радиальной иммунодиффузии прибегают к уменьшению концентрации диспергированной в агаре сыворотки. Кроме того, принимаются меры к отдельному учету сывороточного иммуноглобулина А, который может присутствовать в исследуемом секрете. Данные о количественном содержании секреторных иммуноглобулинов в слюне, назальном секрете, суточной моче здоровых детей в зависимости от возраста приводит Д. Ф. Стефани (1979).
Реакция Кумбса. Предназначена для выявления анти-эритроцитарных антител. Применяют реакции Кумбса двух видов — прямую и непрямую. Прямая реакция по-
372
I ' ! W- V
зволяет определить фиксированные на поверхности эритроцитов неполные (одновалентные) антитела, непрямая выявляет неполные антитела, находящиеся в свободном состоянии в плазме.
Техника постановки дтрямой реакции Кумбса такова. А нт и гл об ул и 11 овую с ыворотку, полученную при сенсибилизациикроликагамма-глобулином человека, разводят в соотношении от 1: 1 до 11256, К 2 каплям каждого разведения в пробирках или на предметных стеклах добавляв каплю 3 % взвеси отмытых в физиологическом растворе^ эргГтрдцйтов исследуемого бол ьного. Одновре-менно для контроля делают: а)разведения антиглобули-новой сывирмтки с эритроцитами здорового человека и б) р а зведения нормальной несенсиб ил из и р о в а н н о и совм.е -стимой сыворотки с эритроцитами больного^ В течение 30 мин все разведения удерживают в термостате при температуре 37 °C и учитывают результат по агглютинации под микроскопом. Интенсивность агглютинации отмечается ( + + + ), ( + + ), ( + ), ( —).
Прямая реакция Кумбса положительна_при аутонммун-ных формах г^молитияеской- анемии, тромбоцитопении, лёикоГГении. бднако при большом разрушении эритроцитов в период гемолитического криза реакция может быть отрицательной.
В случае постановки непрямой пробы Кумбса для выявления неполных антител, находящихся в свободном состоянии в плазме, вначале производят фиксацию непод-ных антител сыворотки на эритроцитьСзатем добавляют ‘ДптиГлоПул иновую сыворотку, как и при постановке прямой пробы. Реакцию выполняют в двух вариантах при температуре +4 и 4-37 °C, поскольку антитела могут быть холодовыми и тепловыми. При постановке непрямой пробы проводится ряд контрольных проб, исключающих возможность ошибочной трактовки результатов исследования.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Тщательное обследование и адекватная оценка изменений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек
373
позволяет врачу-педиатру диагностировать целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний. Кожа исследуется при общем осмотре больного, а также при оценке очаговых отклонений от нормы. Наиболее правильным является осмотр обнаженного ребенка.
При осмотре кожных покровов и слизистых необходимо обращать внимание на их цвет. Бледность кожи свидетельствует о наличии у ребенка анемии, острой сердечной слабости, заболеваниях почек, но может быть связана и с особенностями конституции. Цианоз кожи и слизистых в области носогубного треугольника — один из кардинальных симптомов воспалительных изменений со стороны легких. Синюшность кончиков пальцев, мочек ушей, слизистой губ заставляет врача-педиатра думать о сердечно-сосудистой патологии, в частности при «синих» пороках сердца. К общему цианозу могут приводить острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, острая пневмония, экссудативный плеврит). Со стороны кожных покровов при общем осмотре можно выявить диффузное желтушное прокрашивание кожи, наблюдающееся при желтухах различной этиологии. Оценку желтухи следует производить при дневном освещении, наиболее выражена она у худощавых детей и интенсивнее в складках кожи. Желтуха бывает при вирусных гепатитах, гемолитических анемиях, избыточном употреблении морковного сока, иногда при инфекционном мононуклеозе, листериозе, иерсиниозе и сепсисе.
Необходимо также обращать внимание на поверхностные вены, в частности в области головы и живота, которые слабо заметны у здоровых детей и отчетливо видны при рахите, гидроцефалии, портальной гипертензии.
При обследовании надо оценивать на ощупь сухость кожных покровов тыльной стороны ладони. Повышенная влажность кожи отмечается при гриппе, тубджулртнпи интоксикации, бруцеллезе, маля^ищ-длесмониях в период призов. Следует выявлять и время суток наиболее выраженной потливости. Так, при туберкулезе потливость часто наблюдается в ночное времяПбсобое внимание состоянию кожных по к ровов^Я ёоб х од и м о уделять при муковисцидозе, когда изменения химического состава пота играют решающую роль в диагностике этой сравнительно нередкой патологии. Важно правильно осуществлять сбор пота для обследования. С этой целью проводят электро
374
форез с пилокарпином и биохимически определяют содержание натрия и хлора в поту.
При заболевании муковисцидозом количество электролитов в содержимом пота увеличивается в несколько раз.
Сухость кожных и слизистых оболочек покровов также довольно часто встречается в практике врача-педиатра и отражает наличие гиповитаминоза, кахексии, гипотиреоза, диабета и т. д.
Следует учитывать своеобразие роста волос и появление избыточной растительности на ограниченных участках кожи. Это может наблюдаться у детей с туберкулезом в области спины и конечностей, при экссудативном диатезе в виде гребешкового роста волос и т. д.
Надо обращать внимание на температуру кожи. При этом измеряется общая температура в подмышечной впадине в течение 5—10 мин медицинским термометром. В клинической практике температура обычно измеряется в 6.00 и 18.00, но для более точной характеристики температурной реакции показано измерение через 3 и даже 2 ч. Это особенно необходимо при сепсисе, малярии, пневмониях и других заболеваниях, сопровождающихся подъемами температуры тела на протяжении 2—3 ч.
Проверяется также эластичность кожи. В норме кожа тыла кисти, собранная в небольшую складку большим и указательным пальцами, быстро расправляется, как только отняты пальцы. При выраженном обезвоживании, кахексии и некоторых эндокринных расстройствах кожа некоторое время остается в виде складки, потом постепенно расправляется.
Кроме общих изменений со стороны кожи, нужно обращать внимание и на местные особенности строения кожи, наличие высыпаний. Сыпь представляет собой локальное местное воспаление эпидермиса и дермы с изменением цвета и отеком кожи как реакцию на возбудителя болезни или его токсические продукты. Следует учитывать преимущественное расположение элементов сыпи, их количество, размеры, цвет, форму и края преобладающих элементов высыпаний. Сыпь может равномерно покрывать всю кожу (сравнительно редко), высыпания могут быть в области естественных складок, голеностопных суставов, разгибательной поверхности рук, ног и т. д.
Количество элементов сыпи может быть от единичных — когда можно точно указать их количество, до
375
необильных — при осмотре можно быстро подсчитать и обильных — нс поддается подсчету. Размеры элементов сыпи бывают от 1—2 мм до К)—15 см, при этом надо оценивать самые маленькие и самые большие элементы сыпи, указывая на преобладающие. Сыпь может быть правильной, т. е. круглой или овальной формы, а также неправильной — звездчатой или паутинообразной. Края элементов сыпи могут быть четкие и нечеткие. Цвет сыпи может быть различным: от розового (бледно-красного) до темно-красного. При оценке цвета сыпи возможны значительные колебания в интерпретации.
Заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, с эпидемиологической точки зрения можно разделить на инфекционные и неинфекционные. К группе инфекционных экзантем относятся бактериальные (скарлатина, брюшной тиф, менингококкемия, иерсиниоз) и вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и др.).
Различают первичные и вторичные элементы сыпи. Первичные элементы образуются в остром периоде заболевания — розеола, пятно, эритема, геморрагии, папуда, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь. Вторичные являются исходом первичных — чешуйка, корочка, язва, пигментация.
Розеола — это бледно-розовое или розовое пятнышко диаметром 1—5 мм округлой или овальной формы, не возвышающееся над поверхностью кожи. При растягивании кожи розеола бесследно исчезает. Такие элементы сыпи наблюдаются при брюшном и сыпном тифе, пара-тифах, скарлатине.
Пятно отличается от розеолы размерами: при мелкопятнистой сыпи диаметр его 5—10 мм, при крупнопятнистой — 11—20 мм. ПятнаТТывают неправильной формы и являются постоянным симптомом краснухи, кори, медикаментозной аллергии.
Для эритемы характерны обширные участки (больше 20 мм) гиперемированной кожи неправильной формы. Наиболее часто эритема наблюдается при рожистых воспалениях.
Геморрагические элементы сыпи представляют собой кровоизлияния в кожу или слизистые обо точки как следствие нарушения проницаемости сосудов кожи. Эти элементы сыпи имеют вид точек или пятен неправильной формы и не исчезают при надавливании. Геморрагии подразделяются на петехии (точечные кровоизлияния), пур-«и ' -
376
пуру (кровоизлияния диамстром 2—5 мм) и экхимозы 3кровоизлияния неправильной формы диаметром более ^-5—мм).-1 Цвет этих элементов сыпи- пурпурный, темновишневый, фиолетовый, в последующем желто-зеленый и желтый.
Папула — элементы сыпи, возвышающейся над поверхностью кожи. Образуется вследствие экссудации и местной инфильтрации кожи клеточными элементами. Папулы бывают диаметром 1—20 мм, оставляют после себя пигментацию и шелушение. Различают розеол опа пулы, когда папулы имеют диаметр до 5 мм, и пятнистопапулезную сыпь — 5—20 мм.
Бугорок — бесполостной элемент сыпи. Образуется в результате воспалительной инфильтрации глубоких слоев дермы. Клинически сходен с папулой, но при ощупывании в глубине кожи обнаруживается уплотнение. При обратном развитии подвергается некрозу с развитием язвы, а в последующем рубца или рубчика.
Узел — ограниченное уплотнение кожи вследствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и коже. Часто выступает над уровнем кожи, диаметр 6— 10 см и больше. Наиболее типично наличие узлов при узловатой эритеме.
Волдырь характеризуется острым ограниченным отеком сосочкового слоя кожи диаметром от нескольких миллиметров до 15—20 см. Волдыри имеют округлую или овальную форму, белый или бледно-розовый цвет и не оставляют после себя пигментации. Образование волдырей сопровождается зудом и типично для высыпаний аллергического характера.
Пузырек, или везикула, относится к полостным элементам сыпи с наличием прозрачного или мутного содержимого в полости. Везикулы перламутро-белого цвета располагаются поверхностно и возвышаются над кожей. Диаметр их от 1 до 5 мм. При обратном развитии после пузырьков образуется корочка, которая в последующем отпадает, не оставляя после себя рубчиков. В случае присоединения вторичной инфекции возникает^пусту-ла, которая обычно окружена воспалительным венчикоХг с последующим образованием нежных рубчиков. Образование везикул характерно для ветряной оспы, когда элементы сыпи наблюдаются не только на коже лица, но и на волосистой части головы.
Пузырьки, располагающиеся близко друг к другу на
377
губах или коже вокруг рта, называются герпесом. Наличие пузырьков типично и для опоясывающего лишая.
Пузырь — образование, аналогичное везикулам, но диаметр его больше 5 мм. Пузыри появляются при особых формах рожистого воспаления, а также при ожогах II—III степени.
Сыпь чаще всего исчезает бесследно, но могут наблюдаться шелушение, пигментация и язвы. Шелушение может быть отрубевидным (кожа покрыта мелкими чешуйками до 1 мм), пластинчатым (чешуйки диаметром от 1 до 5 мм) и листовидным (диаметр чешуек больше 5 мм) Шелушение наблюдается при скарлатине и скарла-тииоподобной форме иерсиниоза. Пигментация — появление бурого или светло-коричневого цвета на месте бывших элементов высыпаний. Она наиболее типична для кори. Язвы образуются при кожном лейшманиозе и туберкулезе кожи.
После оценки характера сыпи необходимо обращать внимание на срок их появления, последовательность, наклонность к слиянию, полиморфизм, исчезновение при растягивании или надавливании на кожу, сроки начала угасания, наличие вторичных элементов.
При адекватной оценке экзантем с учетом других клинических симптомов можно диагностировать преобладающее большинство инфекционных заболеваний у детей.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Осмотр слизистых оболочек необходимо проводить в последнюю очередь. Прежде всего осматривают слизистые глаз. Обращают внимание на цвет склер, расширение сосудов на глазном яблоке и наличие кровоизлияний. Желтушное прокрашивание склер наблюдается при желтухах различной этиологии. Склеры глаз не изменяют цвета при каротиновой желтухе. Гиперемия склер и конъюнктив — постоянные симптомы большинства респираторных вирусных инфекций, лептоспироза, кори. Мелкие точечные кровоизлияния в склеры глаз заставляют думать о коклюше у ребенка.
После этого переходят к осмотру слизистой полости рта. Осматривая язык, обращают внимание на его цвет и наличие налета. Язык может быть слегка обложен белым и покрыт плотным серым или грязно-серым налетом.
378
При некоторых заболеваниях (скарлатина, иерсиниоз) в периоде реконвалесценции язык имеет ярко-красный цвет с хорошо заметными, увеличенными сосочками на его поверхности («малиновый» язык). Изменения со стороны языка можно использовать для ретроспективной диагностики этих заболеваний. На слизистой оболочке языка могут быть афты. На мягком и твердом небе могут наблюдаться элементы сыпи, которые называются энантемой. Эти изменения отмечаются при кори, гриппе, менингококкемии, ветряной оспе.
На слизистой щек напротив малых коренных зубов в продромальном периоде и первые два дня высыпания при кори обнаруживаются мелкие белого цвета окруженные зоной гиперемии пятна Бельского — Филатова — Коплика диаметром 1—2 мм. Напротив верхних коренных зубов осматривается выводной проток околоушной слюнной железы. Отечность, гиперемия и увеличение складки, окружающей проток, характерны для паротита и описываются как симптом Мурсона.
Затем переходят к осмотру десен, которые изменяются при парадонтозе, а также при герпетическом стоматите, когда здесь можно обнаружить афты — пузырьки с белесоватым или прозрачным содержимым. При осмотре зева обращают внимание на цвет слизистой, распространенность гиперемии, изменения со стороны задней стенки глотки и миндалин. Гиперемия зева может быть ограниченной, доходящей до твердого неба, например при скарлатине, и разлитой, когда нельзя отметить четких границ окончания измененных участков слизистой. На задней стенке носоглотки можно выявить гиперемию слизистой и увеличение фолликулов, что типично для аденовирусной инфекции и менингококкового назофарингита.
При осмотре миндалин обращают внимание на их величину, выбухание в просвет зева, одно- или двусторонний процесс, наличие налета на миндалинах и его распространение на близлежащие структурные образования: дужки, язычок, мягкое небо. Выбухание миндалины в просвет зева с одной стороны с отеком близлежащих тканей характерно для флегмонозной ангины, как и наличие односторонних некротических изменений при ангине Симановского — Плаута — Венсана. Воспаление миндалин довольно часто встречается в детском возрасте и может быть самостоятельным заболеванием, так называемой
ангиной, или симптомом других патологических процессов — инфекционного мононуклеоза, скарлатины, заболеваний крови.
При наличии налета на миндалинах необходимо определить их величину, цвет, плотность, связь со структурными образованиями миндалин. Налет может располагаться в виде точек, островков, полосок гноя по ходу лакун или сплошь покрывать всю поверхность миндалин, выходя па близлежащие образования при распространенной и токсической формах дифтерии зева Цвет налета может быть различным, но чаще беловато-серым или желтоватым при ангинах и грязно-серым при дифтерии, инфекционном мононуклеозе и ангине Симановского — Плаута — Венсана.
При наличии налета на миндалинах надо попытаться его снять. Если налет легко снимается и растирается между шпателями, то это, вероятнее всего, стрептококковая ангина. Если же налет плотно спаян с подлежащими тканями и при попытке снять наблюдается кровоточивость, а сам он не растирается, то это, вероятнее всего, дифтерия, что требует немедленного введения противодифтерийной сыворотки. При наличии налета на миндалинах необходимо обследование на дифтерию. Забор материала производится на границе налета и неизменной ткани так, чтобы отслоилась часть налета и тампон пропитался сукровичной жидкостью. При этом способе забора наиболее велика вероятность подтверждения или опровержения диагноза дифтерии.
При осмотре зева в последнюю очередь осматривается нижний полюс миндалин, поскольку приходится нажимать на корень языка, что может вызвать у ребенка рвоту
Последовательное и планомерное обследование слизистых оболочек глаз и полости рта позволяет диагностировать некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания у детей.
ПРИЛОЖЕНИЯ
1, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНОГО ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА У ДЕТЕЙ (ПО Н. А. БЕЛОКОНЬ, М. Б. КУБЕРГЕРУ, 1987)
Критерии
Симпатикотония
Относительное равновесие ВНС
Ваготонин
Клинические симптомы
Кожа
Цвет
Сосудистый рисунок
Сальность
Потоотделение
Дермографизм
Склонность к отекам
Терморегуляция
Температура тела
Зябкость
Переносимость душных поме-оо щений
Нормального цвета Не выражен
Нормальная
Нормальное
Красный, нестойкий
Не выражена
Нормальная
Не характерна Удовлетворительная
Бледная
Не выражен
Снижена
Уменьшено или увели чено (вязкий пот)
Розовый, белый
Не выражена
Склонность к покраснению
Мраморность, цианоз конечностей
Повышена, угревая сыпь
Повышено, гипергидроз ладоней и стоп, подмышечных впадин (жидкий пот)
Красный, возвышающийся, стойкий
Характерна
Склонность к повыше нию
Отсутствует
Удовлетворительна я
Снижена
Повышена
Плохая
Продолжение
382
Критерии Симпатнкотон ня Относительное равновесие ВНС Ваготопия
Температура при инфекциях Высокая 37,5—38 °C Субфебрильная, возможен
Масса тела Склонность к похуданию Нормальная длительный субфебрилитет Склонность к полноте, ожи-
Аппетит Жажда Повышен Повышена Нормальный Нормальная рение Снижен Понижена
С е р д е ч н о-с осудистая
система
Частота сердечных сокращений Увеличена Нормальная Снижена, дыхательная аритмия, тахикардия при малейшей
АД систолическое Нормальное или повы- 11ормальное физической нагрузке Пониженное
шено
АД диастолическое Сердцебиение Кардиалгии Обмороки III тон на верхушке сердца в положении лежа То же Характерно Возможны Редко Не бывает » Не характерно Не характерны Не бывают » » Нормальное или пониженное Бывает редко Бывают часто Характерны Характерен
Вестибулярные изме-
нения
Головокружение, непереносимость транспорта Не характерны Не характерны Характерны
Дыхательная с и с т е-м а:
Частота дыхания
Жалобы на «одышку», «вздохи»
Астматический бронхит или астма в анамнезе или в настоящее время
Нормальная
Не характерны
» »
Нормальная и повышена
Не характерны
» »
Дыхание редкое, глубокое
Характерны
»
Жел у до ч н о-к и щ ₽ч н ы й тракт
Слюнотечение Жалобы на тошноту, боли в животе Моторика кишечника Уменьшено Не характерны Возможны атонические запоры, перистальтика слабая Нормальное Не характерны Нормальная Усилено Характерны Спастические запоры склонность к метеоризму, поносы, дискинезии желчевыводящих путей
Мочеиспускание Энурез Редкое, обильное Не бывает Нормальное Не бывает Частое, необильное Часто
Аллергические реакции Увеличение лимфатических узлов, миндалин, аденоидов Редко Не бывает Редко » Часто Характерно
СО ОО СО Боли в ногах по вечерам, ночью Зрачок Головная боль » » Расширен Бывает Не бывает Нормальный Редко » Сужен Характерна, особенно мигренеподобная
Окончание
co
QO
Критерии Симпатикотония Относительное равновесие ВНС Ваготонин
Темперамент
Уравновешены
Физическая активность
Психическая активность
Сон
Вегетативные пароксизмы
Увлекающиеся, темпераментные, вспыльчивые, настроение изменчивое
Повышена по утрам
Рассеянность, отвле-каемость, неспособность сосредоточиться, активность выше вечером
Позднее засыпание, раннее пробуждение, беспокойный
Чаще подъем АД, тахикардия, повышение температуры, озноб, чувство страха
Достаточная Нормальная
Хороший, спокойный
Не бывает
Угнетены, апатичны, склонны к депрессии, масса ипохондрических и неврастенических жалоб
Снижена
Способность к сосредоточению хорошая, внимание удовлетворительное, наибольшая активность до обеда
Глубокий, продолжительный, замедленный переход к активному бодрствованию
Чаще одышка, обильная потливость, боль в животе, рвота, головная боль, понижение АД и температуры
СО Со Сп
Эритроциты, число
Лейкоциты, »
Лимфоциты, » Эозинофилы, » соэ
чсс
Синусовая аритмия
Амплитуда Рц щ Интервал PQ(P — R)
Зубец Ti, п, vs
Интервал S — Т
Индекс напряжения
Увеличено
Нормальное
»
Увеличена
Анализ крови
Нормальное
»
»
Нормальная
Уменьшено
»
Увеличено
»
Уменьшена
<х>
Данные ЭКГ
Тахикардия
Не бывает
Увеличена
Укорочен или нормальный
Уплощенный, двухфазный, отрицательный в покое или в ортоположении
Нормальная Бывает редко Обычная Нормальный
»
Смещение ниже изоли- » нии в покое или при клиноортопробе
Кардиоин тервалография
Брадикардия
Характерна
Снижена
Удлинен вплоть до блокады
I—II степени
Высокий, заостренный
Смещение выше изолинии
Более 90 усл. ед. в по- 30—90 усл. ед. в покое Менее 30 усл. ед. в покое
кое и после ортоклино- и после ортоклинопробы или после ортоклинопробы пробы
2. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ, УТВЕРЖДЕННЫХ М3 СССР (1982) «КОНТРОЛЬ ЗА РАЗВИТИЕМ И СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ
ДЕТЕИ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА»
III. Комплексная оценка состояния здоровья детей
Группа здоровья дает более широкое представление о состоянии здоровья каждого индивида и контингента детей в целом, чем диагноз. Учет только диагнозов заболеваний без использования других характеристик не позволяет выделить угрожаемый контингент детей.
Оценку здоровья ребенка и определение группы здоровья проводят на основе анамнестических сведений, уровня физического и нервно-психического развития ребенка, данных клинического осмотра, заключения врачей-специалистов, лабораторных исследований, анализа заболеваемости ребенка.
При комплексной оценке состояния здоровья ребенка следует учитывать критерии (признаки), предложенные С. М. Громбахом (1965) в качестве основополагающих:
— наличие или отсутствие хронической (в том числе врожденной) патологии;
— функциональное состояние органов и систем;
— резистентность и реактивность организма;
— уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития.
В результате научных исследований, апробированных в течение нескольких лет в детских лечебно-профилактических учреждениях ряда территорий страны, предлагается 5 групп здоровья.
Первая группа объединяет контингент здоровых детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки признакам здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, а также детей, имеющих в соответствии с характеризуемыми признаками здоровья незначительные морфологические отклонения (аномалии ногтей, мало-выраженная деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние их здоровья и не требующие коррекции.
Вторую группу составляют дети, имеющие отягощенный биологический и социальный анамнез, некоторые функциональные и морфологические изменения, часто (4 и более раз в году) или длительно болеющие острыми заболеваниями, а также здоровые дети с «риском» возникновения у них хронической патологии.
Наличие следующих основных показателей позволяет врачу-педиатру отнести ребенка ко II группе здоровья:
— отягощенный акушерский анамнез для детей 1-го года жизни: токсикоз и другая патология беременности, в том числе хронические заболевания матери; осложненное течение родов, многоплодная беременность, недоношенность без резких признаков незрелости и др.;
— неблагополучный семейный анамнез: алкоголизм родителей, неполная семья и др.;
— рахит I степени, начальный период; выраженные остаточные явления рахита;
— гипотрофия I степени для детей до 1 года; дефицит или избыток массы тела I и II степени;
— аллергическая предрасположенность к пищевым, лекарственным и другим веществам с кожными проявлениями экссудативного диатеза;
386
— пилороспазм без явлений гипотрофии;
— некоторые врожденные аномалии, не требующие оперативного вмешательства: расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, неполный крипторхизм (на 1—2-м году) и др.;
— малые размеры большого родничка при рождении; дефекты осанки, уплощенная стопа;
— функциональные изменения сердечно-сосудистой системы; шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению артериального давления, изменения ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой;
— гипертрофия аденоидов I—II степени, гипертрофия миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания; повторные заболевания бронхитами или пневмониями; частые острые респираторные вирусные инфекции;
— понижение содержания гемоглобина в крови;
— тимомегалия;
— субкомпенсированная форма кариеса (6—8 кариозных зубов), пороки развития зубов и аномалии прикуса, не требующие немедленной коррекции;
— отдельные невротические реакции, патологические привычки, задержка нервно-психического развития, косноязычие;
— дисфункция желудочно-кишечного тракта; периодические боли в области живота, тошнота, рвота, нарушение аппетита и др.;
— миопия слабой степени, дальнозоркость средней степени, аккомодационное косоглазие без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения;
— вираж туберкулиновой пробы;
— состояние реконвалесценции перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния.
Третья группа объединяет больных детей с наличием хронических заболеваний или врожденной патологии в состоянии компенсации, с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения состояния и самочувствия, с редкими интеркуррентными заболеваниями (1—3 раза в год).
Состояние компенсации определяется наличием функциональных отклонений только одной патологически измененной системы или органа без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и Систем.
Четвертая группа включает детей с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, выраженными признаками незрелости, с частыми нетяжелыми по характеру течения обострениями основного заболевания, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным реконвалес-центным периодом после острых интеркуррентных заболеваний.
Состояние субкомпенсации определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем.
Пятая группа включает детей, больных тяжелыми хроническими заболеваниями, с тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т. е. угрожаемых по инвалидности или инвалидов. Состояние декомпенсации определяется тяжелыми морфологическими и функциональными отклонениями как патологически измененного органа, системы, так и других органов и систем.
Для отнесения де гей к III—V группам не обязательно наличие от-
387
I
клонений по всем 4 признакам здоровья, достаточно по одному из них. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.
3.ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯ, УТВЕРЖДЕННЫХ М3 СССР (1982) «ПО КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ МАССОВЫХ ВРАЧЕБНЫХ ОСМОТРАХ»
К I группе относятся здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие уродства, увечья и функциональных отклонений.
Ко II группе относятся дети и подростки, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфологические изменения. К этой группе следует относить реконвалесцентов, особенно перенесших инфекционные заболевания, и детей с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии и со значительным дефицитом массы тела, а также часто (4 раза и более в год) болеющих.
Больного ребенка или подростка к III или IV группе здоровья необходимо относить в зависимости от степени выраженности патологического процесса с учетом функциональных возможностей организма.
В истории развития записывается полный диагноз и ставится группа здоровья.
Схема определения группы здоровья при массовых врачебных осмотрах в зависимости от характера и степени выраженности некоторых распространенных отклонений в состоянии здоровья
Отклонения
Г руппа здоровья
Серде ч но-сосу-ди стая система
Функциональный шум II в сердце
Юношеская гипертрофия сердца, митральная форма сердца; малое (висячее) сердце
Тахи-, брадикардия, II синусовая аритмия, экстрасистолия
Понижение АД II
Вегетососудистая ди- III стония по гипотоническому типу
Клинические критерии
При отсутствии заболеваний сердца
При снижении систолического АД у детей 8—12 лет до 80—85 мм рт. ст.; 13—16 лет до 90—95 мм рт. ст.
Снижение систолического АД у детей 8—12 лет ниже 80—85 мм рт. ст. и 13—16 лет — ниже 90—95 мм рт. ст.
388
Продолжение
Отклонения Г руппа здоровья Клинические критерии
То же по гипертони- III ческому типу (гипертоническая болезнь IA стадии по А. Л. Мясникову)
Гипертоническая бо- IV лезнь I стадии (I Б стадия по А. Л. Мясникову)
Миокардит неревмати-Ш—IV ческой этиологии
Ревматизм III—IV
Врожденный сердца
порок III — IV
при наличии повышенной утомляемости, головных болей, лабильности пульса, потливости и др.
Транзиторные подъемы систолического АД до 135—140 мм рт. ст. (редко до 150) при наличии вегетативной дисфункции — потливости, тахикардии, субфебрилитета и отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ
Продолжительные подъемы систолического АД до 150—160 мм рт. ст., уровень лабильный; диастолическое АД иногда повышается до 85—90 мм рт. ст.
При полной клинической ремиссии — III гр.; при неполной — IV гр.
Без порока сердца или с пороком без признаков недостаточности кровообращения, при отсутствии признаков активности ревматического процесса от 1 года до 5 лет после атаки — III гр
Без порока сердца или с пороком без признаков недостаточности кровообращения в период стихания активности ревматического процесса (от 6 мес. до 1 года) — IV гр.
С пороком сердца и признаками недостаточности кровообращения I ст. при отсутствии признаков активности ревматического процесса (от 1 года и более после атаки) — IV гр.
Открытый боталлов проток, дефект межжелудочковой перегородки, без признаков нарушения кровообращения — III гр.; с недостаточностью кровообращения I ст.— IV гр.
Органы дыхания
Хронический бронхит III — IV
Хроническая пневмо- III—IV ния
При отсутствии клинических и функциональных изменении со стороны органов дыхания и других систем — III гр.; при наличии — IV гр.
При отсутствии клинических и функциональных изменений со стороны органов дыхания и других систем — III гр.; при их наличии — IV гр.
389
П родолжение
Отклонения Г руппа здоровья Клинические критерии
Бронхиальная астма III—IV
В межприступном периоде при отсутствии функциональных нарушений различных систем, органов и физического развития — III гр.; при их наличии — IV гр.
Пищеварительная система
Кариес зубов II—III
Аномалии прикуса II — III
Дискинезия желчевы- II—III водящих путей
Хронический холеци- III—IV стит
Хронический гастрит III — IV
Хронический гастро- III—IV дуоденит
Язвенная болезнь же- III — IV лудка и двенадцатиперстной кишки
Хронический колит. III — IV
энтероколит
Кариес средней активности — II гр. высокой активности — III гр.
Начальные формы аномалии прикуса — II гр.; значительно выраженные — III гр.
В стадии стойкой ремиссии — II гр.; кратковременные, схваткообразные боли в правом подреберье или в области пупка, возникающие после еды или не связанные с приемом пищи при мало нарушенном общем состоянии и слабовыраженных объективных данных — III гр.
В стадии стойкой ремиссии — III гр.; при наличии клинических признаков субкомпенсации — IV гр.
В стадии полной ремиссии—III гр.; неполной — IV гр.
В стадии полной ремиссии—III гр.; неполной (незначительные боли в эпигастральной и пупочной областях, голодные или спустя 2 ч и более после приема пищи) при наличии болезненной пальпации пилороду-отональной области — IV гр.
При стойкой ремиссии — III гр.; боли в подложечной области (голодные и ночные), отрыжки кислым, изжога, рвота, при локальной болезненности в подложечной и пилоро-дуоденальной областях, напряжения мышц эпигастральной области — IV гр.
В стадии ремиссии — III гр ; при неопределенных болях по всему животу, снижении аппетита, общей слабости, быстрой утомляемости, похудании, спастически сокращенном кишечнике, его вздутии и урчании — IV гр.
390
Продолжение
Отклонения Группа здоровья Клинические критерии
Гельминтоз
Мочеполовая система
Доброкачественная протеинурия при отсутствии заболеваний почек
Пиелонефрит хронический
II—III Без признаков интоксикации —
II гр.; при их наличии — III гр.
II
Крипторхизм
Нарушение менструального цикла в периоде становления менструальной функции
Дисменорея
Эндокринная система и обмен веществ
Гипертрофия вилочковой железы
Увеличение щитовидной железы I и II степени
III—IV
III II
III
II
Зоб
Диффузный токсический зоб
Избыточная масса тела (за счет жироотложения)
Ожирение (экзогенноконституциональное)
Кожа
Аллергические реакции
При полной ремиссии и сохраненной функции почек — III гр.; при неполной ремиссии и частично нарушенной функции почек — IV гр.
II Прощупывается перешеек щитовидной железы и слабо определяются боковые доли (I степень), железа заметна на глаз при глотании, легко прощупываются боковые доли (II степень) до пре- и пубертатного периода, без нарушения функции
III Увеличение щитовидной железы III степени и более, без нарушений функции
III—IV При легкой форме — III гр.; при
среднетяжелой — IV гр.
II Превышение массы тела до 20 % в связи с избыточным жироотложением
III—IV
Превышение массы тела на 20— 29 % за счет жироотложения (I степень), на 30—49 % (II степень) — III гр. и на 50 % и более (III степень) — IV гр.
II Повторяющиеся кожно-аллергические реакции на пищевые вещества, лекарства и др.
391
П родолжение
Отклонения
Гну ;.ч.1 здоровье
клинические критерии
Экссудативно-ката- П ральный диатез без явлений экземы \
Экзема, дерматит, ней- III — IV родермит
При ограниченной локализации — III гр.; при распространенных кожных изменениях с явлениями обшей интоксикации — IV гр.
Система крови
Преданемическое со- II стояние (анемизация)
Анемия III—IV
Содержание гемоглобина 11,5— 11.1 г%, или 115—111 г/л
Содержание гемоглобина 11,0— 10,8 г%, или 110—108 г/л —III ip.; 10,7—8,0 г%, или 107—80 г/л— IV гр.
Нервная система
Астенические прояв-
ления
Патологические при-
вычки
Речевые нарушения (косноязычие)
Вегетативная (вегетососудистая) лабильность
11 Легкие астенические проявления (утомляемость, головные боли, раздражительность, обидчивость, плаксивость, поверхностный сон и др ), исчезающие после непродолжительного отдыха и нормализации режима
II Грызть ногти, ручки, воротнички, дергать волосы, кусать и облизывать губы и др . не понижающие функциональные возможности организма
II
II
Вегетативная (вегетососудистая) дисфункция
III —IV
Соматовегетативные и вегетососудистые нарушения (повышенная потливость, акроцианоз, красный дермографизм, склонность к тахикардии, непереносимость жары и холода, игра вазомоторов), характерные для пре-и пубертатного периодов и не нарушающие работоспособности
Невротические и неврозоподобные расстройства, выражающиеся перманентными или кризоподобными вегетативными или соматовегетативными нарушениями.
При слабо выраженной симптоматике— III гр.; при выраженных клинических проявлениях и снижении работоспособности — IV гр.
392
Продолжение
Отклонения Группа злоропья Клинические критерии
Невропатия (врожден- III пая детская нервность)
Астеноневротический III—IV и церебрастенический синдром
Невроз (астенический, III — IV истерический, навязчивых состояний)
Логоневроз, энурез, III—IV тики, моторная навязчивость
Патологическое раз- III — IV витие личности, психопатоподобный синдром, невротическое развитие личности
Последствия органи- III — IV ческого заболевания центральной нервной системы
Гипертензионный гид- III — IV роцефальный синдром (врожденный или приобретенный)
Эпилепсия, эпилепти- IV формный синдром на фоне резидуальных органических поражений головного мозга
Задержка психическо- III го развития
Умственная отсталость (легкая степень)
Расстройства сна (трудности засыпания, ночные страхи, прерывистый сон), аппетита, эмоциональная неустойчивость, психомоторная растор-моженность
Раздражительность, головные боли, нарушение сна и аппетита. При умеренных клинических проявлениях — III гр.; при выражённых — IV гр
При кратковременных проявлениях — III гр.; при длительных — IV ip.
При умеренных проявлениях, не снижающих социальную адаптацию— III гр; при более выраженных — IV гр.
Неправильные формы поведения, квалифицированные детским психоневрологом; группа здоровья — в зависимости от выраженности клинических проявлении
Двигательные, чувствительные и координационные нарушения, без снижения функциональных возможностей — III гр ; при их снижении — IV гр.
В стадии устойчивой компенсации и отсутствия клинических проявлений — III гр.; при их наличии — IV гр.
Орган зрения
Миопия слабой степе- II
ни, астигматизм
Миопическая рефракция от 0,5 до 3 О Д или гиперметропическая рефракция от 3,25 до 6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии на лучшем глазу при остроте зрения с коррекцией не менее 1,0 на каждый глаз
393
Продолжение
Отклонения Группа здоровья Клинические критерии
Миопия средней и высокой степени, астигматизм
Гиперметропия высокой степени, астигматизм
Аккомодационное косоглазие
III—IV Миопическая рефракция от 3,25 до
6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с коррекцией от 0,5 до 0,9 на лучшем глазу — III гр. Миопическая рефракция от 6,25 и выше на лучшем глазу в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с коррекцией на лучшем глазу не менее 0,5 — IV гр.
III Гиперметропическая рефракция от 6,25 Д и выше в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения от 0,5 до 0,9 на лучшем глазу
II Без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения
Неаккомодационное III—IV С учетом степени аномалии реф-
косоглазие
ракции
Л О P-о р г а н ы
Аденоидные вегетации II—III—
IV Небольшие аденоидные вегетации, слегка прикрывающие верхний край хоан и не препятствующие носовому дыханию— II гр.; аденоиды II степени (хоаны прикрыты наполовину) — III гр.; аденоиды III степени (хоаны прикрыты полностью) — IV гр.
Аденоидит хрониче- III Затрудненное носовое дыхание, по-ский стоянный насморк, слизистые выделе-
ния по задней стенке глотки, длительный субфебрилитет, частые простудные заболевания
Гипертрофия небных II—III Миндалины заполняют 2/3 прост-миндалин II и III степени ранства между небными дужками и
язычком (II степень) — II гр.; миндалины соприкасаются между собой (III степень) — III гр.
Искривление носовой II—III При отсутствии нарушения носо-перегородки вого дыхания—II гр.; при наруше-
нии — III гр.
Ларингит хронический III
Отит » III—IV Наружный и средний отит—III гр.;
гнойный эпимезотимпанит — IV гр.
Ринит » III
Синусит » III
394
П родолжение
Отклонения
Г руппа здоровья
Клинические критерии
Тонзиллит хронический
III—IV Компенсированная форма (местные
изменения небных миндалин и ангины или частые респираторные заболевания в анамнезе без общих патологических проявлений, вне обострений) — III гр.; декомпенсированная или ток-сикоаллергическая форма (местные изменения в миндалинах сопровождаются субфебрилитетом, тонзнллокар-диальным синдромом и др.) — IV гр.
Фарингит хронический III Тугоухость II—III—
IV
Односторонняя и двусторонняя I степени (восприятие шепотной речи от 1 до 5 м) — II гр.; односторонняя II степени (восприятие шепотной речи до 1 м) и односторонняя III степени (шепотная речь не воспринимается), а также двусторонняя II степени — III гр.; двусторонняя III степени — IV гр.
Кохлеарный неврит III—
IV Группа здоровья в зависимости от степени нарушения слуха (см. Тугоухость)
Физическое развитие
Общая задержка фи- II зического развития
Значительный дефи- II цит массы тела
Длина тела меньше, чем М — 2<j, отставание в уровне возрастного развития по количеству постоянных зубов, степени оссификации скелета кисти, выраженности вторичных половых признаков (по сравнению с региональными стандартами) при отсутствии эндокринной патологии
Масса тела меньше, чем М — 2о R, по региональным стандартам (таблицам регрессии), без хронической патологии
О п о р н о-д в и г а-тельный аппарат
Нарушение осанки II
Асимметрия плеч, боковые искривления позвоночника: сутуловатая, лордотическая, кифотическая, выпрямленная осанка
395
Окончание
Отклонения Группа здоровья Клинические критерии
Сколиоз III — IV Сколиоз I, II степени (реберное выбухание или мышечный валик, угол искривления основной дуги позвоночника до 10° — I степень; до 30° — II степень) — III гр. Прогрессирующий сколиоз, а также сколиоз III и IV степени (мышечный валик, реберный горб и угол искривления от 30 до 50° — III степень и более
Уплощение стоп II 50° — IV степень) — IV гр. Нарушение опорной поверхности: перешеек стопы, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы значительно расширен (до 2/3 общего поперечника стопы), на его внутренней стороне пальпа-торно обычно определяется компенсаторный мышечный валик; линия наружного края стопы несколько выпукла. Выраженность нарушения уточня-
Плоскостопие III ется плантограммой. Нарушение опорной поверхности стопы: перешеек, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы, занимает почти всю ширину стопы
ЛИТЕРАТУРА
Биохимические методы исследования (справочиик)/Под ред. акад. АМН СССР А. А. Покровского. М., 1969.
Введение в клиническую биохимию/Под ред. И. И. Иванова. Л., 1969.
Гигиена детей и подростков/Под ред. В. Н. Кардашенко. М., 1980.
Диагностика и терапевтическая техника/Под общ. ред. проф. В. С. Маята. М., 1969.
Знаменский В. Ф. Техника диагностических приемов и терапия больного ребенка. М., 1951.
Игнатов С. И. Руководство по клиническому исследованию ребенка. М., 1975.
Козловская А. В., Мартынова М. А. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования (с элементами программирования). М., 1975.
Колб В. Г., Камышников В. С. Клинические методы исследования. Мн., 1976.
Мазо Р. Э. Инструментальные методы исследования сердца в педиатрии. Мн., 1964.
Осколкова М. К., Красина Г. А. Рсография в педиатрии. М., 1980.
Осколкова М. К. Кровообращение у детей в норме и патологии. М., 1976.
Руководство по клинической физиологии дыхания/Под ред. А. А. Шика, А. А. Канаева. Л., 1980.
Сандручи М. Г., Боно Г. Электрокардиография детского возраста. М., 1966.
Справочник по функциональной диагностике в педиатрии/Под ред. Ю. Е. Вельтищева, чл.-корр. АМН СССР проф. Н. С. Кисляк. М., 1979.
Справочник по детской диететике/Под ред. И. М. Воронцова, А. В. Мазурина. Л., 1980.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования/ Под ред. Е. А. Кост. М., 1975.
Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста. Л., 1977.
Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. София, 1968.
Функциональная диагностика в детском возрасте/Под ред. С. Ко-ларова, В. Гатева. София, 1979.
Хольдак К., Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии. М., 1964.
Чернов А. 3., Кечкер М. И. Электрокардиографический атлас. М., 1979.
397
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Активные лейкоциты 2G9
Амбурже. метод 267
Амилаза мочи 236
Апгар, шкала 72
Артериальное давление 204
Асфиксия новорожденного 83
Бактериурия 270
Банки 123
Белковые фракции в сыворотке крови 341
Билирубин в сыворотке крови 89
Биологическая проба 320
Биопсия печени пункционная 253
Бронхоспирография 161
Ванны лечебные 117
— световые, местные 130
Вентиляция легких искусственная
(ИВЛ) 88, 362
Водный обмен 323
Впрыскивания внутривенные 1 10
— внутримышечные 108
— подкожные 108
Выслушивание легких 48
— сердца 47
Газы крови 160
Гастрофиброскопня 230
Гематокритная величина 295
Гемоглобин 291
Гемостаз коагуляционный 310
— сосудисто-тромбоцитарный 309
Генеалогический метод 49
Глазо-сердечный рефлекс 144
Глюкоза 343
Гонобленорея, профилактика 73
Горчичники 122
Горчичные обертывания 121
Грелки 120
Групповая совместимость крови 320
Группы крови 317
Грязе- и торфолечение 124
Дерматоглифика 60
Динамометрия 18
Диурез суточный 271
Длина тела, измерение 5
Дренаж плевральной полости 358
— постуральный 358
Желудок, аспирационная биопсия слизистой оболочки 230
— зондирование 225
— промывание 66
— рентгеноскопия 230
— функция секреторная и кислотообразующая 226
Желудочный сок. определение pH 231
Желчные пигменты (билирубин и стерко-
билин), реакция 239
Замсннос переливание крови 88
Зондирование дуоденальное 231
— фракционное 234
Ингаляции масляные 106
— паровые 104
— те пл о влажные 105
Ингаляционная терапия 358
Интубация трахеи 356
Ионограммы 334
Искусственная вентиляция легких
(ИВЛ) 88. 362
Испражнения, исследование 238
Каковского — Аддиса, метод 266
Калий 326
Кальций 329
Кариотип, исследование 58
Катетеризация 287
— большой подкожной вены бедра 355
— наружной яремной вены 354
— подкожной вены 353
— трахеи 356
Клетки Штернгеймера — Мальбина 268
Клизмы гипертонические 69
— капельные 71
— лекарственные 70
— масляные 69
— очистительные 67
— сифонные 69
Клиностатическая проба 144
Клиренс по мочевине 279
— по эндогенному креатинину 276
Кожа, исследование 373
Кожно-вегетативные рефлексы 142
Компресс согревающий 119
Кормление через зонд 80
КОС, методы исследования 335
Костная система, оценка развития 24
Костный мозг 304
Краниография 145
Креатинин в крови 277
— в моче 277
* Составлен И II Усовым
398
Лампа инфракрасных лучей 129
— Минина 129
— соллюкс 129
Лейкоциты 264, 300
— активные 269
Лимфатические узлы 307
Липидный обмен 347
Люмбальная пункция 148
Массаж сердца непрямой, техника 361
Масса тела, измерение 16
Микробиологические методы диагностики 54
Моча, микроскопия осадка 263
— общий анализ 255
Мочевина в сыворотке крови 280
Мочевой пузырь, инстилляция лекарственных веществ 290
---промывание 289
--- пункция 290
Муковисцидоз, диагностика 237
Мускулатура, оценка развития 24
Натрий 325
Нечипоренко метод 267
Обезвреживающая функция печени 249
Общие липиды 348
Общий белок сыворотки крови 339
— холестерин 350
Озокерит 127
Оксалатурия 266
Оксигемометрия 160
Ортостатическая проба (вегетатив-
ная) 144, 217
---на протеинурию 261
Осмотр ребенка 33
Остаточный азот сыворотки крови 274
Пальпация головы 35
— грудной клетки 36
— живота 37
— печени 38
— почки 40
— шеи 36
Парафин 126
Переливание крови непрямое 322
--- прямое 323
Перкуссия живота 46
Перкуссия легких 43
— почек 46
— сердца 42
Песок, лечение 125
Питание через прямую кишку 66
Плетизмография общая 160
Пневмотахометрия 152
Половое созревание детей, оценка 24
Половой хроматин, определение 58
Полость рта, уход 63
Проба Вельтмана 245
— водная 271
— Гмелиьа 242
— Зимпицкого 273
— на концентрацию 272
— по Н А. Шалкову 216
— свободная 273
— сулемовая 245
— с фенолсульфофталеином (фенолрот) 282
— тимоловая 245
Протеинурия 261
—, селективность 262
Пункция внутренней яремной вены 354
— плевральной полости 358
Пункция подключичной вены 353
Пуповина, обработка 73
Радиоизотопное исследование печени 250
Реабсорбция канальцевая 278
Резистентность эритроцитов осмотическая 300
Резус-принадлежность 318
Резус-совместимость крови 320
Ренография радиоизотопная 285
Рентгенопленочный тест (проба Швахма-на) 237
Реография 194
Реоэнцефалография 147, 198
Ретикулоциты 299
Секреция ПАГ максимальная 282
Скеннирование печени 251
Скрытая кровь (бензидиновая проба), реакция 239
Слизистые оболочки, исследование 378
Спинномозговая жидкость 150
Спирография 154
Спирометрия 151
Сухожильные рефлексы 140
Торакоцентез плевральной полости 358
Трансиллюминация (диафаноскопия) 145
Тромбоциты 314
Углеводный обмен, нагрузочные пробы 345
Ультрафиолетовое облучение (УФО) 130
Уратурия 265
Уробилин в моче 242
Урография инфузионно-капельная экскреторная 284
— экскреторная 283
Ферменты печени 246
Фонокардиография 187
Фосфатурия 266
Фосфор 331
Хлор 328
Холангиография внутривенная 254
Холецистография 253
Шок анафилактический 114
Экскреторная функция печени 248
Экспресс-диагностика нарушений сверты-
ваемости кроьи 315
Электрокардиография 164
Электромиография 147
Электрофорез с пилокарпином 159
Электроэнцефалография 146
Эритроциты 262, 294, 297
Эхография органов брюшной полости 251
— почек 283
Эхокардиография 199
Эхоэнцефалография 145
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ...........................................
Критерии оценки физического развития ребенка. М. В. Чичко Физикальные методы исследования ребенка. И. Н. Усов . . .
Методы генетических исследований в педиатрии. И. Н. Усов, Ю. И. Усова................................................
Навыки по уходу за больным ребенком. И. Н. Усов........
Навыки по уходу, вскармливанию и лечению новорожденных.
Л1. Н. Стецко..............................................
Техника взятия материала для лабораторных исследований. И. Н. Усов.................................................
Техника введения лекарственных веществ и жидкостей. И. Н. Усов.................................................
Техника лечебных процедур. И. Н. Усов..................
Методы исследования нервной системы. И. Н. Усов, Ю. И. Усова ........................................................
Функциональные методы исследования органов дыхания. М В. Чичко ................................................
Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Л1. В. Чичко......................................
Методы исследования органов пищеварения. И. Н. Усов . . .
Методы исследования функции печени. И. Н. Усов.........
Методы исследования почек и органов мочевыделения. И. Н. Усов.................................................
Методы исследования системы крови. Л. Н. Астахова . . . Исследование системы гемостаза. Л. Н. Астахова . . . . Переливание крови. Л. Н. Астахова......................
Методы исследования обмена веществ. В. С. Данильчик, Л. Н. Астахова.............................................
Малая хирургическая техника и методы реанимации. О. С. Ми-шарев......................................................
Методы определения иммунологической реактивности. /7. И. Усов................................................
Методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек. А. А. Астапов..............................................
3
5
31
49
62
72
92
98
116
134
150
163
224
240
255
291
309
316
323
352
364
373
381
397
398
ДОРОГОЙ ДРУГ!
Издательство «Вышэйшая школа» и Белорусское отделение Советского детского фонда имени В. И. Ленина предлагают Вам стать участником доброго дела — внести свой взнос в помощь сиротам и детям, оставшимся без родительской заботы, маленьким инвалидам, каждому ребенку, который нуждается в особой помощи общества, а значит, каждого из нас.
Цена на эту книгу увеличена на 20 коп. Эта сумма и будет переведена на счет Детского фонда № 707.
Издательство «Вышэйшая школа»
Белорусское отделение Советского детского фонда имени В. И. Ленина