Author: Иванюшкин А.Я. Игнатьев В.Н.
Tags: прикладные отрасли медицины биоэтика
ISBN: 5-89826-006-4
Year: 1998
Text
ВВЕДЕН If! Е БШОЭТШКУ
Учебное пособие
Прогресс-Т ро диция Москва
1998
ББК 58 £24
Коллектив авторов: д-р филос. наук, канд. мед. наук А.Я. Иванюш-им (гл. IV, VII, VIII, X, XII, XIII); канд. филос. наук В.Н. Игнатьев (гл. XIV); д-р мед. наук Р.В. Коротких (гл. III); канд. филос. наук И.В. Силуанова (гл. VII); канд. филос. наук П.Д. Тищенко (“Введение”, гл. V, VI, IX, XI); д-рфилос. наук, проф. Б.Г. Юдин (“Введение”, гл. I, II, IV, X, XIV, “Заключение”). В гл. XIV использованы материалы,, предоставленные канд. биол. наук Г.П. Червонской.
Общая редакция - д-р филос. наук, проф. Б.Г. Юдин (ответственный редактор), канд. филос. наук П. Д. Тищенко.
Рецензенты: д-р. филос. наук, проф. В. Г. Борзенков, д-р. психол. наук, проф. Ю.Ф. Поляков
ИНСТИТУТ
ОТКРЫТОЕ ОБЩЕСТВО
Учебная литература по гуманитарным и социальным дисциплинам для высшей школы и средних специальных учебных заведений готовится и издается при содействии Института “Открытое общество” (Фонд Сороса) в рамках программы “Высшее образование”.
Взгляды и подходы автора не обязательно совпадают с позицией программы. В особо спорных случаях альтернативная точка зрения отражается в предисловиях и послесловиях.
Редакционный совет: В.И. Бахмин, Я.М. Бергер, Е.Ю. Гениева, Г.Г. Дилигенский, В.Д. Шадриков
В оформлении книги использована работа П. Филонова
ISBN 5-89826-006-4
© Коллектив авторов, 1998
© “Прогресс-Традиция”, 1998
© Институт “Открытое общество”, 1998
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 7
Глава I. Природа этического знания 21
1. Этика как наука о морали 21
2. Соотношение морали и права 25
3. Моральный выбор и моральная ответственность 29
4. Средства и уровни этического анализа 36
5. Основания морали 38
6. Этика утилитаризма 43
7. Деонтологическая этика 48
Глава II. Принципы биоэтики • 53
I. Принцип “не навреди” 53
2. Принцип “делай благо” 58
3. Принцип уважения автономии пациента 64
4. Принцип справедливости 69
Глава III. Медицина и права человека в современной России 76
I. Право на охрану здоровья - универсальное
и фундаментальное право человека ' 76
2. Кризис отечественного здравоохранения 79
3. Современная динамика показателей здоровья
российского населения 81
4. Российское законодательство о правах пациента 85
5. Проблема справедливости в обеспечении
доступности и качества медицинской помощи 90
Глава IV. История медицинской этики и биомедицинских экспериментов на человеке и животных 95
1. Врачебная этика Гиппократа 95
2. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока 103
3. Медицинская этика европейского Возрождения
и Нового Времени 105
4. История биомедицинских экспериментов
на человеке и животных 108
5. История медицинской этики в России ПО
6. Медицинская этика в Советском Союзе 126
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава V. Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений 134
1. Модели врачевания 135
2. Биологический и биографический планы заболевания 144
3. Общественное распределение или рынок
медицинских услуг? 146
4. Модели врачевания, основанные
на специфике состояния больного 149
5. Медицина научная и медицина “параллельная” 156
Глава VI. Этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента 159
1. Правило правдивости 160
2. Правило конфиденциальности 175
3. Правило информированного согласия 183
Глава VII. Морально-этические проблемы искусственного аборта 197
1. Краткая история проблемы искусственного аборта . 198
2. Легализация “аборта по просьбе” в СССР 202
3. Аборт: морально-этические pro et contra 205
4. Природа и статус эмбриона 210
5. Основные моральные позиции по отношению к аборту 212
6. Аборт и современная религиозная мораль . 215
7. Законодательство об аборте в современном мире 219
8. Аборт и медицинское сообщество 220
Глава VIII. Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы 222
1. Искусственная инсеминация 222
2. Экстракорпоральное оплодотворение 229
3. Суррогатное материнство 236
4. Религиозные оценки новых репродуктивных
технологий 238
Глава IX. Медицинская генетика и этика 241
1. Специфика моральных проблем медицинской генетики 241
2. Медико-генетическая информация:
моральные проблемы получения и использования 243
ОГЛАВЛЕНИЕ
3. Этические проблемы международного проекта
“Геном человека” 250
4. Евгеника 256
5. Моральные проблемы генной терапии 262
Глава X. Смерть и умирание. Эвтаназия 265
1. Медицина и проблема смерти: история вопроса 265
2. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских
технологий 269
3. Паллиативная помощь. Хосписы 271
4. Определение смерти: моральные проблемы 276
5. Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него 280
6. Воззрения на эвтаназию: от древности до наших дней 282
7. Моральный смысл различных форм эвтаназии • 288
8. Аргументы “за” и “против” эвтаназии 290
Глава XL Моральные проблемы трансплантологии 294
1. Морально ли тратить средства на трансплантологию? 295
2. Моральные проблемы получения органов
от живых доноров 297
3. Моральные проблемы пересадки органов от трупа 303
4. Типы забора органов для трансплантации от трупа
и связанные с ними моральные проблемы 304
5. Проблема справедливости в распределении
дефицитных ресурсов для трансплантации 309
6. Моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей 310
7. Этические аспекты ксенотрансплантации 315
Глава XII. Этические проблемы оказания психиатрической помощи 318
I. Патернализм и антипатернализм в истории
психиатрии 318
2. Этическое и правовое регулирование в сфере
психиатрии 321
3. Недобровольная госпитализация психически
больных 323
4. Принцип “не навреди” в психиатрии 326
5. О злоупотреблениях в психиатрии 329
6. Защита конфиденциальности психически больных 333
7. Особенности проведения экспериментов
на душевнобольных пациентах 334
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава XIII. СПИД: морально-этические проблемы 337
I. “Спидофобия” и требования медицинской этики 339
2. Тестирование и скрининг на ВИЧ в контексте
принципа уважения автономии пациента 344
3. СПИД как ятрогения 349
4. СПИД и профессиональный риск медицинских
работников 355
Глава XIV. Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке и на животных 358
1. “Нюрнбергский кодекс” 358
2. “Хельсинкская декларация” 362
3. Конвенция Совета Европы “О правах человека
и биомедицине” 367
4. Этические проблемы, связанные с проведением
экспериментов на животных 370
5. Этические комитеты: история создания,
основные направления и проблемы деятельности 372
Заключение 379
Литература 381
7
Введение
Биоэтика - это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований, хотя, как это будет показано в книге, она не ограничивается одними лишь исследованиями. Сам термин “биоэтика” возник всего лишь около тридцати лет назад; во многом новыми для человечества являются и изучаемые биоэтикой проблемы. Это, однако, не значит, что они удалены от повседневной жизни рядового человека и представляют интерес только для специалистов.
I
В самом деле, каждый из нас - кто реже, кто чаше - оказывается пациентом служб охраны здоровья, некоторые выступают в качестве испытуемых при проведении биомедицинских исследований и экспериментов, многие профессионально работают в этой сфере. Вступая в эти взаимоотношения, человек вверяет профессионалу - медику или исследователю - самое ценное, чем он располагает - свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент, больной или испытуемый при этом вправе, конечно, рассчитывать на определенный уровень квалификации и мастерства профессионала.
Но даже самый высокий профессионализм сам по себе не принесет пациенту блага, если не будет опираться на столь же высокие моральные качества специалиста - его понимание долга и ответственности, на чувство сострадания, на гуманистические убеждения. Моральные стороны взаимодействия между медиком и пациентом и есть главный объект изучения в биоэтике.
Биоэтика исходит из того, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат неотчуждаемые права человека и уважение достоинства каждого. Пациент, с которым сталкивается врач, может испытывать глубокие страдания, из-за которых, как иногда говорят, он даже может “потерять человеческий облик”; он может быть законченным алкоголиком или наркоманом, закоренелым преступником, умственно неполноценным; он может быть тяжело изувеченным; он может пребы
8
вать без сознания, находиться на пороге смерти; более того, врачам приходится иметь дело и с телом умершего, и с существом, которое только в перспективе обретет человеческую жизнь. Во всех этих, как и во многих других, не менее тяжелых, ситуациях, медику нельзя забывать того, что человек, в отличие от неодушевленного предмета или даже от очень высоко развитого животного, заслуживает особого отношения - есть много такого, что мы можем делать с неодушевленными объектами или с животными, но что непозволительно делать с людьми. Носителем человеческого достоинства является каждый, безотносительно к его социальному статусу, заслугам, финансовым или иным возможностям.
Что касается прав человека, то здесь прежде всего следует сказать о праве каждого быть признанным личностью (а не всего лишь пассивным средством для реализации чужих целей) наравне с моральным обязательством (долгом) каждого признавать другого в качестве личности. Если во взаимоотношениях врача и пациента возникает конфликт ценностей и интересов - что само по себе вполне естественно, - то, с точки зрения биоэтики, единственным приемлемым способом его разрешения является открытое честное обсуждение ситуации заинтересованными сторонами, поиск разумных аргументов в защиту собственной позиции, непредвзятое понимание оппонента, наконец, поиск взаимоприемлемого решения. На место различных форм ведомственного, профессионального и всякого иного принуждения, во многом характерного для социальных отношений в сфере здравоохранения, биоэтика стремится поставить стратегию диалога, направленного на поиск согласия.
Минимум знаний в области биоэтики необходим любому человеку, поскольку и ему самому, и его родным и близким так или иначе приходится вступать в контакты с системой здравоохранения, включая прежде всего медицинское обслуживание. Это значит, что для студента-.медика, биолога или психолога, который готовится лечить человека либо проводить с его участием научные исследования (а сегодняшняя медицинская практика немыслима без огромного числа самых разнообразных научных исследований) специальная подготовка в области этикоправовых проблем медицинской пауки и практики является более чем желательной - необходимой. То же самое относится и к организаторам служб здравоохранения, и ко всему вообще медицинскому персоналу.
9
Проблемы биоэтики, далее, имеют самое непосредственное отношение и к профессиональной деятельности юристов. Правовое регулирование взаимоотношений между людьми очень тесно переплетено с регулированием морально-этическим. Во-первых, наиболее значимые моральные нормы обычно получают юридическое закрепление, и их нарушение влечет за собой не только неодобрение и порицание со стороны окружающих, но и ответственность перед законом. Во-вторых, законодательные акты действенными лишь в тех случаях, когда они соответствуют моральному сознанию общества, одобряются им.
Необходимо отметить также и то, что сегодня в России вопросы охраны здоровья выходят (как это имеет место практически во всех странах мира) на приоритетное место в политической жизни. Такие темы, как пропорция ресурсов, выделяемых на сферу здравоохранения, или критерии социальной справедливости в распределении медицинских услуг, их доступность, уже становятся - и чем дальше, тем больше будут становиться -полем весьма острых политических дискуссий. В этой связи особо следует отметить то, что одним из главных импульсов возникновения и развития биоэтики является стремление защитить права человека, в особенности в таких областях, как повседневная практика здравоохранения и биомедицинские исследования.
Есть и еще одна сфера деятельности, представители которой проявляют вполне оправданный и самый живой интерес к проблемам биоэтики, - это богословие, или теология. Различным религиозным системам, включая основные мировые религии, в условиях взрывного роста биомедицины приходится вырабатывать и уточнять свои позиции по таким вопросам, как например: до каких пределов следует проводить жизнеподдер-живаюшее лечение и при каких условиях его можно приостанавливать; возможны ли (и если да, то в какой мере) эксперименты на человеческих эмбрионах; может ли умерший использоваться в качестве источника органов и тканей для улучшения здоровья или спасения жизни людей; допустимо ли человеку самому брать на себя решение о том, чтобы подвести черту под собственной жизнью.
Все эти и многие другие вопросы, рассматриваемые биоэтикой, вызывают острейшие дискуссии, в ходе которых затрагиваются кардинальные для религиозного мировосприятия темы. Обоснование тех или иных подходов к решению подобных
10
вопросов оказывается сегодня в центре теологических размышлений и изысканий, призванных ориентировать религиозного человека в нашем бурно меняющемся мире.
Наконец, последней (конечно же, не по значимости) областью знаний, о которой необходимо сказать в этой связи, является философия. Этика, которая исторически понималась как практическая философия, то есть прежде всего как обоснование морального выбора и критерия нравственной оценки людских деяний, получила в проблемах, порождаемых современной биомедициной, мощный импульс для своего развития. Не случайно настоящее учебное пособие подготовлено совместно философами и медиками, как и вообще неслучайны совместные усилия философов, биологов и медиков в решении проблем биоэтики.
Эти проблемы, далее, во многом определяют и облик современной философии науки, поскольку ей все чаще приходится иметь дело, скажем, с такой темой, как соотношение науки и нравственности. Биомедицинские исследования и эксперименты на людях и на животных и ограничение риска для испытуемых при их проведении; возможность генетического вмешательства в наследственность, затрагивающего права и интересы не только ныне живущих, но и последующих поколений людей; моральная обоснованность вторжения исследователей в психику человека с целью ее биохимической или физиологической модификации - таковы лишь некоторые аспекты этой темы.
Еще одно наиважнейшее измерение современной философии, связанное с биоэтикой, заключено в том, что под влиянием успехов биомедицины приходится заново переосмысливать такие кардинальные для философии вопросы, как: “Что такое человек?”, “Как определить человеческую личность и человеческое существо?”, “Что является исходным для этих определений - телесная природа человека либо же его сознание, его духовные качества?”, “Где грань, отделяющая живое человеческое существо от неживого?” На протяжении веков философы были заняты поисками ответов на эти вопросы; особенность сегодняшней ситуации заключается в том, что ныне те или иные ответы на них не остаются в сфере абстрактной мысли, а определяют реальные решения и действия людей в самых критических жизненных ситуациях.
//
II
Естественной предшественницей биоэтики является традиционная медицинская этика, имеющая многовековую историю. Современная ситуация, однако, все чаще заставляет, следуя накопленному поколениями богатейшему историческому опыту, все же отступать от традиций, искать новые, беспрецедентные решения. Среди причин этого следует назвать прежде всего две.
. Первая - массированное внедрение в повседневную практику новых медицинских технологий. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к примеру, возникает по мере развития методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают и с появлением новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тканей и пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жизнеподдерживающего лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое лечение, если пациент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом “устойчивом вегетативном состоянии” - оно ведь может длиться многие месяцы и даже годы.
Коммерциализация медицины, превращение ее в массовую сферу деятельности, появление в сфере здравоохранения все новых видов товаров и услуг, прогрессирующая дифференциация медицинских специальностей, непрерывный рост технической оснащенности медицинской практики, в результате чего контакт врача и пациента все более опосредуется приборами и аппаратами, повышение уровня требований к медицине и здравоохранению со стороны общества - таковы лишь некоторые факторы, оказывающие глубокое воздействие на медицинскую этику.
Вторая важнейшая причина формирования современной биоэтики - это укрепляющееся во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между медиком и пациентом. Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека, не обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И за рубежом, и в России формируются общества пациентов (диабетических больных, онкологических, психиатрических и
12
т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей медицинских услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента - таких, как право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в принятии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.п. Многие из этих прав, как нетрудно заметить, носят не только и, может быть, даже не столько.гражданский, сколько жизненный, или, как говорят философы, экзистенциальный характер. Иными словами, они предполагают и в то же время делают необходимым личный выбор и ответственное личное решение в ситуациях, когда речь идет о защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической целостности и даже самой жизни человеческого существа. Для традиционной медицинской этики большинства подобных вопросов не существовало, так что и сами медики, и общество в целом попадают в связи с их появлением на “необжитую территорию”, не имея в достатке надежных карт и компасов.
Необходимо сказать еще об одном факторе, оказавшем влияние на формирование и развитие биоэтики. Важное место в ней занимает проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований. Речь идет прежде всего о названных выше медицинских исследованиях, проводимых на людях. Сам размах, который приобрели сегодня такие исследования, делает настоятельной их регламентацию, которая обеспечивала бы минимизацию риска для .испытуемых, защищала бы их права, здоровье и достоинство и позволила бы исключить излишние страдания и боли.
Во-вторых, объектом этической оценки - с точки зрения возможных последствий для генетики и вообще биологии человека, для среды его обитания - становятся многие биологические исследования не только прикладного, но и фундаментального характера. Следовательно, перед обществом объективно встает совершенно новая задача: по мере роста научного знания, который происходит непрестанно, столь же непрестанно, а это значит - на какой-то постоянной основе, контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, поскольку эта деятельность имеет столь серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества.
13
В свете сказанного можно утверждать, что биоэтика, как она существует и развивается сегодня, - это не только новая область знания и познания, не просто одна из вновь возникающих научных дисциплин. Такая ее характеристика была бы неполна. Одновременно биоэтику следует понимать и как формирующийся социальный институт современного общества. В связи с этим следует напомнить, что, вообще говоря, общество в целом часто понимается и рассматривается как система взаимосвязанных социальных институтов, таких, как семья, школа, армия и т.п. При этом каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями. Тем самым обеспечивается устойчивость этих взаимодействий, их соответствие принятым в обществе ценностям и нормам, а значит - предсказуемость действий людей в тех или иных типах ситуаций.
Ядром каждого социального института являются характерные для него ценности и нормы, которыми люди руководствуются в своих решениях и действиях и которые глубоко укоренены в культуре данного общества. Благодаря тому, что эти ценности и нормы разделяются всеми или почти всеми членами общества, люди могут ориентироваться в многообразных ситуациях социального взаимодействия, ожидая от партнеров по взаимодействию адекватных действий.
Так, например, пациент, пришедший на прием к врачу, не будет удивлен, если врач предложит ему раздеться, начнет осматривать его и ощупывать - все это соответствует тем социально принятым нормам, с которыми сопряжена роль врача. И, напротив, тот же самый человек в другой ситуации (скажем, покупатель одежды, обратившийся к продавцу) не ожидает от партнера подобных предложений и действий и будет по меньшей мере шокирован ими. В свою очередь, и врач вполне обоснованно предполагает, что его просьба не приведет пациента в недоумение - у него тоже есть представления о социальных нормах, которым следуют и пациент, и он сам.
Учитывая глубокую укорененность социальных институтов как в культуре общества, так и в структуре личности, легко понять, что формирование каждого нового института - это достаточно длительный исторический процесс, который начинается и реализуется под действием весьма основательных причин. Следует иметь в виду естественный характер этого процес
14
са в том смысле, что сам процесс разворачивается не в соответствии с каким-либо заранее составленным планом или стратегическим замыслом, а как средство разрешения тех проблем социального взаимодействия и тех нормативных и ценностных конфликтов, которые оказываются непосильными для сложившейся системы социальных институтов.
В нашем случае речь идет о том, что систематически не срабатывают, во-первых, нормы традиционной медицинской этики, которые приходится интерпретировать заново, а то и основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример.
Естественной моральной установкой медицинской практики всегда было обеспечение блага пациента. При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни. Фактически и то и другое - максимизация блага и сохранение жизни - не различалось. Сегодня, однако, нередкими становятся такие ситуации, когда два эти требования вступают в конфликт между собой. Например, многие специалисты (а зачастую и рядовые граждане, когда дело касается их самих), во всяком случае, оспаривают трактовку, при которой продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо находящегося в вегетативном состоянии, когда безвозвратно утрачены высшие мозговые функции, является благом для него. Названный конфликт ценностей иногда проявляет себя и по другому: говорят о том, что бывают случаи, когда люди, которым по состоянию их здоровья недоступна достойная жизнь, вправе предпочесть достойную смерть.
Немало ситуаций подобного рода вызывало и продолжает вызывать ожесточенные дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть значимый показатель наличия и остроты нормативно-ценностных конфликтов и напряжений.
Существует и еще одно важное отличие биоэтики от традиционной медицинской этики. Медицинская этика в целом была этикой по преимуществу профессиональной, если не сказать корпоративной. Преобладающее внимание она уделяла правам и обязанностям врача по отношению к пациенту, а также нормативному регулированию взаимоотношений внутри медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускалось, то сводилось к минимуму, к каким-то исключительным случаям. Предполагалось, что врач
15
обладает всей полнотой не только специальной, но и этической компетенции. Быстрое развитие биоэтики свидетельствует о том, что ныне ситуация радикально и, очевидно, необратимо изменяется - этические вопросы медицины решаются не на корпоративной, а на иной, значительно более широкой основе, с полноправным участием тех, кто представляет и выражает интересы пациента и его близких.
Безусловно, далеко не все в медицинском сообществе приветствуют такое вмешательство извне, воспринимая его как ограничение пределов собственной компетенции. Однако наиболее прозорливые представители сообщества видят, что только в постоянном диалоге и взаимодействии как с теми, кто, не являясь медиками по профессии, тем не менее заинтересованы в сохранении и развитии гуманных традиций медицины, так и вообще во взаимодействии с общественным мнением, в том числе со средствами массовой информации, может быть поддержано доверие общества к медицинской профессии. А доверие общества - такой моральный капитал, дефицит которого нельзя возместить никакими прагматическими действиями, скажем, “финансовыми вливаниями”.
Во-вторых, серьезным источником таких конфликтов и напряжении стало развитие науки, прежде всего - биомедицинской. На протяжении долгого времени сообщество ученых утверждало и отстаивало идеалы свободы научного исследования и собственной автономии в принятии ключевых решений. В последние десятилетия, однако, под влиянием разного рода давлений - и финансово-экономических, и социально-политических -эти идеалы стали нередко подвергаться критике со стороны тех или иных, подчас весьма влиятельных, кругов общества, что, в свою очередь, послужило причиной и для их переосмысления. Научное сообщество, по сути дела, оказалось перед дилеммой -либо допустить всепроникающий контроль со стороны общества за своей деятельностью (очевидная опасность этого пути в том, что такой контроль почти неизбежно будет бюрократическим и некомпетентным), либо создать такие механизмы взаимодействия с обществом, которые позволяли бы:
а) эффективно демонстрировать обществу желание и способность ученых предвидеть и предотвращать неблагоприятные с социальной и человеческой точки зрения последствия новых научных решений и новых технологий;
б) осуществлять социально-этическое регулирование ис
16
следовательской деятельности силами самого же научного сообщества.
Формирование принципов морального регулирования научных исследований, которое не ограничивало бы свободу науки, но обеспечивало бы защиту прав и интересов граждан, является одной из важнейших задач биоэтики.
Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сложившейся и быстроразвивающейся научной дисциплины -публикуется множество книг и учебников (в 1995 г. в США вышло уже второе издание фундаментальной пятитомной “Энциклопедии биоэтики”|22]); имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций, более того, прошло уже три Всемирных конгресса по биоэтике-; помимо существующих, создаются все новые национальные и межнациональные научные организации биоэтического профиля. Если в первые годы в сферу биоэтики шли специалисты, занимавшиеся ранее исследованиями в других областях знания, то ныне все больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере. Биоэтика трансформирует характер научной деятельности, формируя в “теле науки” новые “органы” - этические комитеты.
Очевидно, что на сегодня эта картина далеко не в полной мере относится к нашей стране. Нередко даже те, кто понимает всю гуманистическую значимость проблем биоэтики, не могут не сомневаться в их актуальности применительно к теперешней ситуации в России. Действительно, общество раздирается кризисами - экономическим, социальным, нравственным... Состояние здравоохранения, если выражаться мягко, бедственное - не хватает самого необходимого: доступных лекарств первой необходимости, простейшего медицинского оборудования, квалифицированного и добросовестного персонала больниц и поликлиник - этот перечень можно продолжать и продолжать. Так время ли сейчас беспокоиться о правах пациентов, о последствиях применения новых технологий? Не будет ли сам разговор обо всем этом сочтен наивным утопизмом или, того хуже, провокацией? И представляет ли для России весь тот опыт, который накоплен биоэтикой, какой-либо другой интерес помимо чисто академического?
17
Перечисленные вопросы представляются весьма и весьма серьезными, а потому заслуживающими ответа. И здесь следует со всей определенностью подчеркнуть: если выстраивать такую последовательность - сначала решим “насущные’’ проблемы, а уже затем приступим к обсуждению проблем биоэтики -то общество не только никогда не подойдет к этим последним, но не сможет справиться и с первыми. И никуда не удастся уйти от такого положения дел, когда не медицина и не реформа для человека, но человек для медицины или для реформы. Никакие, даже самые насущные, проблемы не смогут получить удовлетворительного решения, коль скоро те, кто их решает, отбрасывают в дальний угол моральные соображения. От медицины, как впрочем, и от медицинской науки, напрочь лишенных этико-гуманистического стержня, людям не только не стоит ждать какого бы то ни было блага - их надо остерегаться, быть от них как можно дальше.
Сейчас есть немало тех, кто озабочен соблюдением гражданских прав в нашем обществе, и это хорошо. Но несравненно меньше, увы, выражается беспокойство о тех правах, которые выше были названы экзистенциальными - праве на жизнь; автономии человека, сталкивающегося с профессиональной медициной; праве на достоверную информацию о собственном состоянии здоровья; наконец, праве на достойную жизнь и даже на достойный уход из жизни.
В целом же, хотя у нас в России пока нет биоэтики как сформировавшегося социального института, это не значит ни того, что перед нашим обществом не стоят (и нередко в весьма острых и драматических формах) практически все обсуждаемые в биоэтике проблемы, ни того, что отсутствуют глубинные предпосылки развития отечественной биоэтики. В связи с этим имеет смысл обратить внимание на следующие обстоятельства.
1. В обществе вполне отчетливо проявляется беспокойство по поводу настоящего и будущего системы здравоохранения. Это беспокойство находит выражение и в средствах массовой информации, и в выступлениях политических деятелей.
2. В некоторых ведущих центрах биомедицинской науки созданы и действуют этические комитеты.
Ныне в повестке дня со всей остротой стоит вопрос о необходимости создания общероссийского комитета по этике биомедицинских исследований. Это требуется как для защиты
2—1371
IS
прав и интересов испытуемых, так и с точки зрения принятых на себя Россией международных обязательств: многие международные организации, в том числе и те, в которых Россия является полноправным членом (ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, ВМА, Совет Европы), проявляют постоянный и пристальный интерес к проблемам биоэтики. Так, в конце 1996 г. Совет Европы принял “Конвенцию о правах человека и биомедицине”. В этом документе изложены достаточно строгие этические нормы и обязательства по их соблюдению, которые берут на себя присоединившиеся к “Конвенции” страны.
3. Сделаны первые шаги в области образования: курсы по биоэтике уже сейчас читаются во многих медицинских вузах страны. В Институте человека Российской академии наук, в ряде других научных и образовательных учреждений обучаются аспиранты, специализирующиеся в области биоэтики.
4. Исследования по биоэтике начинают приобретать систематический характер. Появляются публикации по биоэтике в научных журналах медицинского, биологического, философского, юридического профиля. В системе Российской академии наук действует Российский национальный комитет по биоэтике. Аналогичный комитет создан и при Президиуме Российской академии медицинских наук.
III
Настоящее учебное пособие представляет собой попытку систематического изложения для российского читателя новой и бурно развивающейся дисциплины - биоэтики (иногда ее называют и биомедицинской этикой). До недавнего времени биоэтика, если не считать отдельных спецкурсов, не преподавалась в России. Среди всех ранее изучавшихся дисциплин она, естественно, ближе всего к медицинской, или врачебной, этике. Но, увы, долгое время и профессиональная медицинская этика как учебная и научная дисциплина у нас почти полностью отсутствовала. Правда, в 70-е годы в институтах соответствующего профиля был введен учебный предмет “медицинская этика и деонтология”. Однако при этом считалось (и многими считается до сих пор), что подготовка будущих врачей по медицинской этике должна быть рассредоточена по всем клиническим кафедрам медицинского института. Такая позиция основывалась на убеждении, что морально-этические нормы и
/р
правила вплетены в саму медицинскую практику, в сами клинические ситуации. Разумеется, при этом обеспечивается непосредственная передача бесценного опыта от поколения к поколению медиков. Но это - само по себе бесспорное и крайне важное - положение трактовалось и в том духе, что медицинская этика не может выступать в качестве самостоятельного предмета преподавания. В результате медицинская этика не смогла сформироваться и в качестве самостоятельной теоретической дисциплины, поскольку в реальности обе эти грани тесно взаимосвязаны.
Помимо сказанного, существовавшая в те годы деонтология несла на себе основательный идеологический груз, что делало крайне затруднительным обсуждение многих острых жизненных проблем, накапливавшихся в этой сфере. В ее арсенале не было средств, позволяющих ставить и изучать вопрос о правах пациента, о равноправном взаимодействии врача с пациентом.
Тем не менее развитие деонтологии дало серьезный импульс возрождению интереса к морально-этическим традициям отечественной медицины. Это особенно важно, поскольку развитие биоэтики в России может быть успешным только в том случае, если их удастся связать с сегодняшними реалиями, со становлением современных гражданских отношений.
* *
*
Подготовка учебного пособия по биоэтике - новое для нашей страны и достаточно рискованное мероприятие. Осуществить его небольшой группе авторов вряд ли по силам. Поэтому мы считаем необходимым выразить благодарность всем тем, кто помогал нам в работе над книгой, в особенности - руководителям и активным членам Российского национального комитета по биоэтике РАН, а также тем, кто знакомился с отдельными главами и высказывал ценные предложения и замечания: зав. лабораторией типирования и селекции доноров Московского координационного центра органного донорства, канд. мед. наук А.Г. Долбину; зав. лабораторией Медико-генетического научного центра РАМН, д-р биол. наук, проф. Л.Ф. Курило; научному сотруднику Научно-методического центра по борьбе со СПИДом Института иммунологии РФ, зав. отделением инфекции иммунной системы М. Н. Папуашвили; канд. юр. наук, старшему научному сотруднику Института государства и права
2»
20
РАН С.В. Полубинской; руководителю отделения ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, д-ру мед. наук, проф. В.А. Тихоненко. Разумеется, никто из них не несет ответственности за возможно имеющиеся в книге неточности и некорректности.
Мы благодарны нашим зарубежным коллегам, оказывавшим нам разнообразную помощь и поддержку, особенно на весьма важных начальных этапах нашей работы. Среди них в первую очередь хотелось бы назвать Б. Блазауэра (Венгрия), К. Быка (Франция), Д. Уиклера (США), сотрудников Гастингского Центра (США). Мы признательны также сотрудникам Центра по изучению философии и здравоохранения (Суонси, Великобритания); Программе “ГЕНЕЗИС” (Солт-Лейк-Сити, США); Международному институту биоэтики (Сан-Франциско, США).
Мы надеемся, что это издание станет хотя и небольшим, но определенным шагом как в возрождении гуманистических традиций отечественной медицины, так и в укоренении развития на российской почве мирового опыта современной биоэтики и всех связанных с ней областей знания. Мы полностью осознаем, что нам не удалось затронуть немало важнейших проблем биоэтики и что многие из предлагаемых в книге подходов к решению чрезвычайно сложных и противоречивых проблем биомедицинской этики вызовут критику. Мы, впрочем, ни в коей мере и не хотели бы претендовать на монопольное владение истиной. В любом случае мы примем все критические замечания с благодарностью.
21
Глава I
Природа этического знания
Выражения “биоэтика”, “биомедицинская этика” включают в качестве своей составной части термин “этика”. В этой главе мы попытаемся разобраться с тем, что он означает.
В строгом смысле слова “этика ” - философская дисциплина, изучающая явления морали и нравственности. Существует, стало быть, мир явлений морали и нравственности и существует наука, его описывающая и изучающая. Это аналогично тому, как мы различаем явления жизни, с одной стороны, и биологию как науку о них, с другой, или явления психики, душевной жизни и науку психологию.
Следует, правда, отметить, что в обыденной речи термин “этика” часто употребляется в нестрогом смысле (как и термины “биология” и “психология”), и тогда он обычно понимается как синоним термина “мораль”. К примеру, мы говорим об “этичном поступке”, имея в виду поступок морально оправданный, достойный. В этом учебном пособии мы будем употреблять термин “этика”, как правило, в строгом смысле.
Z. Этака как наука о морали
Особой, и весьма непростой, проблемой, вызывающей много дискуссий среди специалистов по этике, является соотношение понятий “мораль” и “нравственность”. Часто они выступают как синонимы, однако между ними есть определенные различия. Так, существует традиция, в русле которой мораль понимается как совокупность (а точнее - система, то есть упорядоченная совокупность с определенными связями между элементами) норм - запретов, идеалов, требований, предписаний, - принятая и разделяемая в данном обществе. Эти нормы закреплены в его культуре и в достаточно стабильном виде передаются от поколения к поколению.
Нравственность же при таком понимании морали характеризует реальное поведение людей с точки зрения его соответствия этим нормам, то есть “безнравственным” будет назван тот
22
человек или тот поступок, который отклоняется именно отданных, принятых в данном обществе, норм, хотя он и может подчиняться некоторым иным нормам, полагая себя при этом человеком нравственным. Как раз такая коллизия была скрыта за известным эпизодом с осуждением философа Сократа афинянами: человек, который для всех последующих поколений выступал и выступает как образец нравственности, был осужден за безнравственное - с точки зрения его судей, а значит, с точки зрения морали афинского общества - поведение.
Вообще же система норм морали - это идеал, который в реальности воплощается в большей или меньшей степени, но никогда - полностью. Собственно говоря, когда Мы слышим сетования по поводу, скажем, упадка общественной морали, нравственной испорченности людей и т.п., то при этом обычно имеется в виду ощущение недопустимо большого разрыва между моральными идеалами и нормами и реальным поведением людей, иначе говоря, такой ситуации, когда отступления от норм морали, их нарушения становятся массовым явлением.
Мир, изучаемый этикой, построен особым образом: он существует иначе, чем мир, изучаемый физикой, химией, биологией или психологией. Это различие отчетливо проявляется на уровне языка, которым мы пользуемся, говоря о явлениях физики, химии и пр., е одной стороны, и морали - с другой. Такие высказывания, как “вода - это химическое соединение кислорода и водорода” или “память есть способность воспроизводить в сознании события и впечатления, имевшие место в прошлом”, относятся к миру сущего. А вот высказывание, характерное для сферы морали: “Врач должен облегчать страдания больного” - в нем речь идет не столько о том, что есть, сколько о том, чему следует быть, о мире должного.
Если другие науки изучают объективно существующее, отвлекаясь от того, считаем мы его плохим или хорошим, то для этики именно вопрос о том, является ли нечто плохим или хорошим, предосудительным или достойным, имеет Первостепенное значение. Этика регистрирует, фиксирует, описывает, объясняет не столько сами явления, сколько то или иное отношение к ним, их оценку. Наряду с этикой такими оценочными дисциплинами можно считать логику, которая исследует отношение наших суждений к явлениям действительности с точки зрения истинности или ложности этих суждений, и эстетику, в которой основными категориями оценки являются “прекрас
23
ное” и “безобразное”. В этике же такие основные категории -это категории "добра "(“блага ”) и "зла".
Мы говорили о том, что этика как особая область знания является философской дисциплиной. Но и внутри философии она занимает особое место, которое также обусловлено принципиальным для этики различением сущего и должного. Традиционно все другие разделы философии - будь то учение о мире, о бытии (метафизика, онтология), о человеке (антропология), о познании (логика, эпистемология, гносеология), - было принято относить к теоретической философии, изучающей то, что есть.
Этика же понималась как раздел философии, не столько изучающий, сколько научающий человека, как ему надлежит себя вести, и потому ее называли практической философией. Под практикой при этом понимались реальные поступки и действия человека, так или иначе затрагивающие других людей. (Здесь следует сказать о том, что в нашей философской литературе последних десятилетий бытовало существенно иное понимание практики, восходящее к Гегелю и в еще большей степени к Марксу. Суть его в том, что практикой именовали действия человека и социальных групп, которые направлены на преобразование окружающей действительности в интересах этого человека или этих групп. При такой трактовке моральная сторона и моральная оценка действий человека и социальной группы, прежде всего интересовавшая традиционную философию, отходит на второй план.) Отметим также следующее: в современной философии широко используется понятие “социальные практики”; каждая такая практика - это устоявшаяся, упорядоченная совокупность взаимоотношений между людьми, организованная вокруг некоторого смыслового ядра. Множество социальных практик, в частности, заключено в сфере взаимоотношений врача и пациента.
Впоследствии философии пришлось существенно умерить свои притязания в отношении этики - стало ясно, что люди по большей части получают представления о должном не из философских трактатов, а из других источников. Задачами этики стало исследование того, каковы эти источники, как представления людей о должном соотносятся с их реальным поведением и как одни их представления о должном соотносятся с другими. Этика, таким образом, отказалась от намерения обязывать людей, как им надлежит поступать (это - прерогатива моральной проповеди, к чему имеет отношение, например, свя
04
щенник), сохранив, однако, в качестве главного объекта своего интереса саму эту взаимосвязь сущего и должного в жизни людей и продолжая оставаться практической философией в таком, более ограниченном и строгом смысле.
Оценочные отношения, изучаемые в этике, имеют определенную структуру. Вернемся в связи с этим к известному высказыванию “врач должен облегчать страдания больного” и сравним его теперь с высказыванием “врач облегчает страдания больного”. В обоих высказываниях фигурируют: а) некто (в данном случае “врач”), который б) осуществляет (или не осуществляет) определенные действия (“облегчает”), направленные на в) некоторый объект (“страдания больного”).
Но если во втором случае высказывание лишь описывает определенное событие, и потому это высказывание называют дескриптивным (то есть описательным), то в первом случае мы имеем дело с высказыванием, которое не относится к конкрет-ному событию, а фиксирует предписание, или норму, соблюдаемую или не соблюдаемую в реальных ситуациях и являющуюся критерием, меркой для оценки множества конкретных действий. Такое высказывание называют нормативным (или прескриптивным).
Здесь следует отметить то обстоятельство, что далеко не все нормы имеют моральную природу. Чуть позже речь у нас пойдет о правовых нормах. Кроме того, помимо норм морали и права в медицине, как и во всякой другой сфере человеческой деятельности, имеется и множество таких норм, которые носят специальный, технический характер. Следование этим нормам, как правило, обеспечивает успешное решение тех задач, которые возникают в процессе деятельности. Характерно, однако, то, что нередко - и особенно там, где, как в медицине, речь идет о действиях, непосредственно затрагивающих другого человека, - нарушение этих норм оценивается с точки зрения не только успеха или неуспеха действий, но и морали.
Возвращаясь теперь к приведенному выше примеру, необходимо сказать следующее. Очевидно, облегчение страдания есть благо для больного, так что в общей форме смысл рассматриваемого нормативного высказывания можно свести к тому, что врач должен нести благо больному (или делать добро для больного). Возникают, однако, такие вопросы: “а что значит должен?” и “что (или кто) обязывает его делать добро?”. Здесь будут правомерными разные ответы.
05
2. Соотношение морали и нрава
Во-первых, эта обязанность, этот долг может быть зафиксирован в нормах права (например, в законодательстве), так что невыполнение или ненадлежащее выполнение нормы будет караться юридическими, административными или дисциплинарными санкциями.
Юридические санкции налагаются судом, который может истолковать некоторые действия - например, неоказание помощи больному или разглашение конфиденциальной информации (врачебной тайны) - как правонарушение (или даже как преступление). Они включают различные виды наказания - денежный штраф, запрещение заниматься врачебной практикой и т.д. вплоть до лишения свободы.
Административные и дисциплинарные санкции - это взыскание, выговор, перевод на нижеоплачиваемую должность, запрет заниматься определенными видами медицинской деятельности и т.п. Они могут следовать за нарушение норм, установленных как законом (но не столь тяжелое и опасное, как в предыдущем случае), так и внутренним регламентом медицинского учреждения либо решениями местных, региональных и федеральных органов исполнительной власти, правомочных контролировать деятельность медицинских работников, а значит и налагать такие санкции.
Во-вторых, долг и обязанность могут быть не правовой, а моральной природы. В этом случае иным будет и источник, из которого исходят санкции, и их характер. Если правовые санкции налагаются лицом или органом, имеющим на то специальные, четко зафиксированные официальные полномочия, то источник моральных санкций обычно не бывает представлен столь определенно. Источником моральных санкций может быть, к примеру, профессиональное медицинское сообщество, когда оно выступает с неодобрением, осуждением какого-либо поступка одного из своих членов, или отдельный медик, которого коллеги признают своим неформальным лидером. В конечном счете, вершить моральный суд и выносить моральную оценку может каждый, хотя оценка одних людей может быть более значимой, чем оценка других; о первых говорят, что они обладают моральным авторитетом. Нужно сказать, что в конечном счете за правовыми санкциями всегда стоит власть го
06
сударства, в то время как за моральными - авторитет общества.
Что касается характера санкций, налагаемых за отступление от норм, то иногда говорят, что правовые санкции основываются на силе принуждения, а моральные - на силе осуждения (имеется в виду именно моральное осуждение, а не, скажем, осуждение по приговору суда). И действительно, только установленная соответствующим образом власть является тем институтом, который правомочен использовать средства принуждения - как через применяемые ею законы, так и через уполномоченных ею на то лиц. Что касается моральных санкций, то существенным является их публичный характер - тот, против кого они направлены, в большей или меньшей мере теряет доверие ельонх коллег. Впрочем, субъектом, против которого бывают направлены моральные санкции, не обязательно является отдельный человек. В качестве такого субъекта может выступать и коллектив (скажем, поликлиники или больницы, в которую пациенты будут обращаться особенно неохотно в силу таких причин, как недобросовестность, недоброжелательность или низкая квалификация персонала, отсутствие надлежащего оборудования и медикаментов и пр.). Более того, доверие общества к медицинской профессии в целом отнюдь не является постоянной величиной. Чем ниже уровень этого доверия, тем чаше больные будут прибегать к самолечению, к услугам разного рода самодеятельных целителей, экстрасенсов и других представителей “неофициальной” медицины. Поддержание и укрепление доверия со стороны общества - это такая задача, которая всегда актуальна и для медицинского сообщества в целом и для каждого его члена. Пусть отдельное нарушение общепринятых моральных норм со стороны медика и кажется исчезающе малой величиной для взаимоотношений между обществом и медицинской профессией в целом, но во всех случаях такие нарушения сказываются на том, как люди морально оценивают не только самого нарушителя, но и коллектив, в котором он работает, и всю профессию.
Подчас одно из различий между моралью и правом усматривают в том, что правовые нормы более строги и жестки, тогда как моральные требования можно нарушать относительно безнаказанно. С этим, однако, нельзя согласиться, ибо основное различие между моралью и правом не в степени мягкости или жесткости санкций, а в принципиально разном механизме их действия. В самом деле, сила моральных требований бывает
27
чрезвычайно велика, а отклонение от них может осуждаться не только жестко, но и весьма жестоко. Если, например, суровое моральное осуждение исходит от особенно близких и дорогих для человека людей, оно может переживаться крайне болезненно. И напротив, подчас нарушение закона и даже вызванные им санкции могут переживаться легче, когда сам нарушитель оправдывает его для себя какими-либо высшими моральными соображениями. Это, между прочим, говорит и о том, что мораль и право не всегда только дополняют друг друга - порой бывают ситуации, когда их требования друг другу противоречат.
Механизм действия моральных норм не исчерпывается санкциями, налагаемыми извне. Этот внешний контроль является, по сути дела, продолжением того контроля, который исходит изнутри личности. Психологи и социологи в этом случае говорят о том, что моральные нормы бывают интернализованы личностью - становятся ее убеждениями и самыми глубокими ценностями, определяющими ее характер. Действовать вразрез с ними человеку бывает чрезвычайно сложно, а то и вовсе невозможно. Этот внутренний контроль, самооценку собственного намерения или поступка с точки зрения его соответствия нормам морали принято называть совестью.
Действие правовых норм не предполагает такого .механизма, хотя законопослушание может диктоваться страхом перед наказанием, а может быть и внутренним убеждением личности. Но в последнем случае оно выступает именно как ее моральное качество: человека нельзя привлечь к юридической ответственности только за то, что он не является законопослушным, пока он не совершил никакого противоправного деяния, хотя и можно осуждать за это, но как раз с морально-нравственной точки зрения.
Таким образом, мораль и право представляют собой два различных способа регуляции взаимоотношений между людьми в многообразии жизненных ситуаций. Это значит, во-первых, что нормы морали и права представляют собой как бы среду, в которой происходит общение и взаимодействие между людьми. Благодаря им наше общение и взаимодействие.оказывается упорядоченным, организованным: наличие разделяемых людьми норм, подобно наличию общего языка, обеспечивает, вообще говоря, взаимопонимание, позволяет заранее знать, чего ожидать от другого, т.е. от партнера по общению или взаимодействию, в той или иной ситуации. Без них нам было бы чрезвычайно
28
сложно иметь дело с себе подобными.
Действительно, каждый, наверное, может вспомнить, как трудно ему приходилось поначалу, когда он оказывался новичком в уже сложившейся группе людей. И дело здесь именно в том, что у этой группы есть свои собственные нормы взаимоотношений, не знакомые новичку. А это, в свою очередь, постоянно грозит ему тем, что его высказывания и поступки будут неверно истолкованы, восприняты как нечто нелепое или даже враждебное, что окружающие будут вкладывать в них такой смысл, который он вовсе не имел в виду.
Это значит, во-вторых, что далеко не все наши действия и поступки подлежат моральной или правовой оценке, но лишь те, которые так или иначе затрагивают интересы другого (или других). Если, к примеру, я еду в полупустом вагоне городского транспорта, то никому нет дела, сижу я или стою. Или другой пример: то, как я одет - если я одет не вызывающе - не может быть объектом моральной оценки. Скажем, несоответствие деталей моей одежды друг другу может, конечно, задевать вкус окружающих, но это - явление не этического, а эстетического характера. Следует, впрочем, отметить, что мы имеем в виду не только непосредственные интересы, когда, скажем, мои действия наносят кому-либо прямой вред, но и те действия и поступки, которые, не нанося такого прямого вреда, тем не менее противоречат принятым в обществе нормам морали и права. Так, в конкретном случае обман врачом пациента может и не причинить последнему вреда; более того, он может осуществляться даже во благо пациента. Однако этот обман в любом случае - даже если его мотивом является благо пациента - будет нарушением общечеловеческой моральной нормы, заповеди “не лги”, что не может не сказываться на самой атмосфере доверия во взаимоотношениях между врачами и пациентами.
Интересно и следующее: сама эта область моей свободы от правовых и моральных норм, однако, фиксируется и защищается специальными нормами. В сфере права, в частности, действует такая норма: “гражданину разрешено все, что не запрещено законом”. В соответствии с ней в законодательстве должны быть исчерпывающим образом представлены все запреты и ограничения, в своей совокупности очерчивающие поле, внутри которого я волен действовать так, как сам сочту нужным. Закон - и это очень важно - не предписывает однозначно, что я должен делать в той или иной ситуации. Он только отмечает границы,
09
выходить за которые мне не следует, если я не хочу иметь чреватых неприятностями столкновений с его представителями.
Точно так же и в области морали существуют нормы, призванные защищать то, что называется приватной (частной) жизнью. Они как бы очерчивают вокруг человека определенное пространство, в которое никто не вправе вторгаться без его позволения. Человек, например, может быть в большей или меньшей степени предрасположен к общению, и если он не очень-то склонен общаться, то будет, вообще говоря, предосудительно навязывать ему разговор вопреки его воле. “Пожалуйста, оставьте меня в покое!” - говорим мы в таких случаях. В последующем нам еще придется обсуждать это право на неприкосновенность частной жизни более подробно.
3. Моральный выбор и моральная ответственность
Запрет на вторжение в частную жизнь является одним из примеров такой нормы, которая отграничивает в нашем поведении дозволенное от недозволенного. Многие - и притом, как правило, самые важные - моральные нормы выражаются именно в виде запретов. Наиболее известный пример - это большинство заповедей (таких, как “не убий”, “не прелюбодействуй”, “не укради” и т.п.), возвещенных Богом пророку Моисею (Библия, Исход, 20, 2-20, 17). В самой обшей форме этический смысл этих запретов можно передать так: “Не причиняй зла другому”.
Существуют, однако, и иные типы моральных норм - норм, которые не запрещают, а предписывают^ или иные действия из числа дозволенных. Таковы, в частности, многие из моральных поучений Христа (скажем, “Блаженны плачущие, ибо они утешатся”), содержащихся в Нагорной проповеди (Евангелие от Матфея, 5-7). Подобные нормы-предписания, в свою очередь, могут различаться по силе налагаемых ими обязательств и, соответственно, по силе санкций, с которыми связано их невыполнение. Самыми мягкими можно считать те нормы, которые характеризуются понятием идеала - следование им получает моральное одобрение со стороны окружающих, и потому они могут быть побуждающими к тем или иным действиям, однако, вообще говоря, никто не вправе заставлять другого строго соответствовать идеалу. Эта мягкость, впрочем, сопрягается с максимально высокой требовательностью идеальных норм, вплоть до
30
необходимости переносить тяжелейшие страдания или даже жертвовать своей жизнью. Разумеется, выполнить такие нормы удается далеко не каждому. Примером соответствия этим нормам являются те, кого людская молва впоследствии прославляет как героев или, скажем, христианских святых и мучеников.
Наиболее жесткие нормы-предписания требуют того или иного способа поведения, а отступление от них будет истолковываться как нарушение долга. Такого рода норму выражает, в частности, разбиравшееся нами высказывание “врач должен облегчать страдания больного”.
Попробуем теперь сопоставить его с другим высказыванием: “всякий человек должен облегчать страдания больного”. Очевидно, это высказывание, как и предыдущее, выглядит вполне осмысленным, и мы будем готовы согласиться с ним. Отметим, однако, разницу между ними, которая выражается не просто в различии субъектов, о предполагаемых (требуемых) действиях которых идет речь, а в разном значении слова “должен”. В первом высказывании оно употребляется в существенно более обязательном смысле, чем во втором. Действительно, в этом случае речь идет о профессиональном долге, которым, в конце концов, определяется сама суть деятельности врача: если врач не исполняет своего долга, его едва ли можно будет назвать врачом в подлинном смысле слова.
Во втором же случае долженствование будет значительно более “мягким”. Человек, не являющийся врачом, может вполне обоснованно сказать, что его неквалифицированное вмешательство, пусть и мотивированное стремлением облегчить страдания больного, может принести больше вреда, чем пользы. Но для нас сейчас более существенно другое: врача, который не оказал помощи больному, мы будем судить намного строже (по отношению к нему могут быть применены более строгие санкции, включая и юридические), чем просто рядового человека. Или, выражаясь иначе, если врач, облегчая страдания больного, делает то, что ему и положено делать, то рядовой человек, вообще говоря, в этом случае выходит за рамки обязательного и осуществляет желательный с точки зрения общественной морали поступок, достойный подражания и заслуживающий особого одобрения.
Таким образом, нормы-предписания заметно различаются по степени предполагаемой ими обязательности, так что можно говорить о нормах-требованиях и нормах-рекомендациях. Об
31
ласть дозволенного, следовательно, включает не только морально нейтральное, но также и одобряемое и даже требуемое. Отметим, однако, что в реальных ситуациях провести такое различие далеко не всегда бывает просто.
Мы уже говорили о том, что вовсе не все действия человека подлежат этической оценке, вообще этическому рассмотрению и обсуждению. Еще одно принципиальное ограничение этой области связано с тем, что этику интересуют только такие ситуации, когда у человека есть реальный и свободный выбор -действовать ему тем, иным или третьим образом либо вообще не действовать. Поэтому поступок, совершенный человеком по принуждению, когда меня, скажем, заставляют делать что-то, чего сам я сделать не захотел бы, - такой поступок не может считаться добрым или злым, моральным или аморальным, так как у него просто нет этического измерения. Ответственность за Поступок в этой ситуации будет ложиться на того, кто принудил меня к нему.
Выбор, очевидно, предполагает наличие альтернатив, каждая из которых имеет собственный моральный смысл. (В том случае, когда приходится выбирать из двух альтернатив, говорят еще о дилемме выбора.) Если, например, я выбираю, измерять ли мне некоторое расстояние в сантиметрах или в дюймах, то здесь, конечно, не возникает вопроса о моральной оценке альтернатив -задача является чисто технической. Нередко, однако, за технической стороной дела кроется и ситуация морального выбора.
Пусть, скажем, врач, установив диагноз болезни пациента, приходит к выводу, что возможны два разных метода лечения. Задачу выбора он может воспринимать как чисто техническую, ориентируясь, к примеру, на более доступные средства и процедуры. Теперь несколько изменим условия задачи: пусть метод лечения “А” будет требовать больше времени, тогда как альтернативный метод лечения “Б” сопряжен с большей вероятностью побочных осложнений для пациента. В этом случае проблема становится не только технической, но и моральной, связанной с определением и уточнением того, что будет благом для пациента - излечение более быстрое или более безопасное.
Выбор будет реальным, если каждая из альтернатив находится в пределах моих возможностей. Я не могу выбрать, скажем, прыгать мне в высоту на 2,5 метра или нет. Далее, мой выбор будет свободным тогда, когда нет внешнего воздействия, заставляющего меня принять одну из альтернатив. Или когда, на
3Q
пример, я введен кем-то в заблуждение относительно последствий моего поступка, то выбор также нельзя считать свободным, даже если нет прямого принуждения. В этом случае принято говорить, что мной (или, точнее, моим выбором) манипулируют.
Наконец, выбор не будет действительно свободным, если я не располагаю достаточной информацией по поводу имеющихся альтернатив, даже если я знаю о самом их наличии. Положим, продолжив предыдущий пример, что врач рассказал пациенту о двух возможных методах лечения его болезни. Может ли пациент, не будучи специалистом и не получив исчерпывающей и понятной ему информации, сделать свободный и осознанный выбор в пользу одного из них? Очевидно, лет. Врачу следует объяснить пациенту сравнительные достоинства и недостатки каждого из методов, и тогда уже пациент, исходя из собственных представлений о своем благе, сможет сделать информированный выбор в пользу одного из методов.
Вопрос об осознанности выбора заслуживает специального обсуждения. Вообще говоря, каждый наш выбор может определяться двояко - либо рациональными соображениями, рассуждениями, скажем, о последствиях принятия того или иного курса действий, либо эмоциями. Точнее, в каждом конкретном случае имеет место некоторое сочетание того и другого; однако в этом сочетании обычно преобладает та или иная составляющая. И тогда, когда в моем выборе главенствует рациональное начало, такой выбор и будет в полной мере свободным и ответственным.
Сложнее обстоит дело в тех ситуациях, когда выбор диктуется эмоциями, страстями, которые нередко, как принято говорить, туманят разум. При этом порой человек бывает просто не в состоянии хотя бы грубо прикинуть возможные последствия своего выбора. Назвать такой выбор свободным можно только при том условии, что в понятие свободы мы включаем и способность полностью контролировать свои эмоции. И напротив, часто мы считаем поведение, диктуемое эмоциями, несвободным, то есть понимаем свободу более узко. А в той мере, в какой выбор несвободен, человек не несет за него ответственности. (На деле, однако, люди в своих оценках исходят из того, что на каждом лежит, помимо всякой иной, и ответственность за контроль над своими эмоциями, хотя в отдельных случаях, в порядке исключения, мы можем если не простить, то по крайней мере понять, скажем, Отелло, в порыве необузданной рев-
33
ности задушившего Дездемону.) Кстати, нередко и суды, определяя меру вины и ответственности подсудимого, принимают во внимание его эмоциональное состояние.
Из сказанного следует, что выбор, который делает человек, принимая одну из альтернатив, неразрывно связан с его ответственностью за совершаемый поступок. Именно те ситуации, когда у человека есть выбор и, следовательно, когда он принимает на себя ответственность за собственные действия (причем, напомним, так или иначе затрагивающие других людей) и их последствия, и являются объектом первостепенной важности для этики. Иногда эту мысль выражают иначе, говоря, что этику интересует автономный человек и автономный поступок.
Говоря об автономии человека, мы и имеем в виду то, что он в состоянии самостоятельно, свободно и ответственно (иногда здесь употребляется и слово “произвольно”) выбирать свои действия. При этом он вполне может действовать и в соответствии с традиционными, принятыми в данном обществе нормами, но такое следование установившимся нормам будет все же результатом его рационально осмысленного выбора. Неавтономным же будет тот, кого считают неспособным контролировать себя из-за своего нездоровья, или ребенок, способность которого делать самостоятельный выбор во многих ситуациях ограничивается, с одной стороны, его неосведомленностью, а с другой - законом. На такого человека нельзя и возложить ответственность за его действия.
Но вообще-то никто не бывает абсолютно автономным во всех своих поступках без исключения - очень часто автономия так или иначе ограничивается внешними обстоятельствами, которые данный человек контролировать не может. Поэтому даже и тому, кто находится в здравом уме и зрелом возрасте, приходится совершать массу неавтономных, непроизвольных действий. Так бывает, когда мы в привычной, много раз встречавшейся ситуации действуем обычным, стандартным образом, как бы автоматически, либо когда из-за недостатка времени бываем просто не в состоянии продумать все стороны и аспекты своего выбора.
И напротив, даже неавтономный в общем человек в каких-то ситуациях может делать вполне автономный выбор. Скажем, душевно больной пациент, который признан недееспособным, будет тем не менее достаточно автономным, чтобы принять собственное решение, если его спросить, хочет ли он есть ту
3—1371
34
или иную пищу, либо хочет ли видеться с тем или иным человеком. Можно заметить, что и в нашем обыденном словоупотреблении мы проводим различение между автономным и неавтономным индивидом, используя понятие “личность”, которое в этом случае является более узким, чем понятие “человек”, и относится только к тем, кого мы считаем способными к самостоятельному и ответственному выбору.
Еще одно ограничение круга ситуаций, которыми занимается этика как наука, связано с тем, что во многих случаях выбор, даже если он и имеется, с моральной точки зрения бывает очевидным. К примеру, если одна из имеющихся альтернатив предполагает однозначно неприемлемый, предосудительный поступок, скажем, нарушение долга или вообще преступление, то здесь все обстоит тривиально, так что проблема, которая была бы интересна для этического обсуждения, попросту отсутствует. Очень часто, однако, жизнь ставит нас в такие положения, когда каждая альтернатива наряду с благом несет и определенные негативные элементы, и любой выбор в той или иной мере может быть подвергнут моральному осуждению.
Представим себе ситуацию, довольно распространенную в современной медицине. Пациент лежит в отделении интенсивной терапии, к его телу подключены жизнеподдерживающие аппараты; врачи определенно знают, что сознание пациента утеряно навсегда, и все их усилия не позволят вывести его из устойчивого вегетативного состояния, в котором он может находиться очень-очень долго. Это значит, что и усилия медицинского персонала, и дефицитное медицинское оборудование в течение неопределенно долгого времени не смогут быть использованы для того, чтобы помочь другим пациентам, тем, кого можно было бы вернуть к нормальной жизни.
Итак, врачи в этом случае оказываются в положении, когда надлежит делать выбор, и притом чрезвычайно тяжелый: либо продолжать жизнеподдерживающее лечение, борьбу за жизнь данного пациента, либо отключить аппаратуру, прекратить усилия по продлению его жизни во имя спасения других, тех, кого еще можно спасти. Как видим, для каждой из альтернатив нетрудно предложить моральное обоснование, аргументы “за”, но несомненны и негативные, морально предосудительные стороны и одного и другого выбора.
В такой ситуации можно рассуждать по-разному. Одна из мыслимых позиций - считать, что коль скоро безупречной ли
35
нии поведения нет, то будет допустимым любой выбор. Такой способ рассуждения, по сути дела, представляет собой уход от острой моральной проблемы и, между прочим, он отнюдь не снимает возможности морального осуждения и моральных санкций за реально сделанный выбор. Другая позиция - попытаться найти дополнительные аргументы, обосновывающие тот или иной выбор. Поиск таких аргументов и контраргументов, укрепляющих одну из альтернатив и ослабляющих другую, и переводит нас непосредственно в область этики.
Таким образом, интересы этики обнаруживаются там, где не только есть ситуация морального выбора, но и возникает проблема рационального обоснования этого выбора. Отметим при этом, что, вопреки распространенному и тем не менее ошибочному мнению, этика, этический анализ доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции вовсе не имеет целью освободить от ответственности того, кто принимает решение и делает выбор. Скорее напротив, такой анализ позволяет делать выбор более свободно и осознанно, но именно поэтому и более ответственно.
Нередко этический анализ обнаруживает изъяны в позиции, которая ранее представлялась морально безупречной - в таких случаях оказывается, что ситуация, видевшаяся безальтернативной, на самом деле заключает в себе реальный выбор. Это можно показать на уже рассмотренном нами примере: пока врачи руководствуются только соображениями, касающимися данного пациента и его близких, то вся линия рассуждений, связанная с последствиями их действий для других пациентов, для них будет как бы закрыта. Данное обстоятельство может, вообще говоря, осознаваться или не осознаваться; при этом, однако, очевидно, что его осознание делает проблему выбора намного более сложной и ответственной.
Из сказанного вытекает и еще один вывод. Не следует, как порой делают, смешивать этику, этический анализ с совершенно другим способом рассуждения, который принято называть морализаторством. Суть его - в стремлении не столько разобраться в ситуации, взвесить все за и против, что свойственно этическому анализу, сколько сразу - и нередко в безапелляционной манере - высказать моральную оценку тех или иных решений и поступков. Ярчайшие образцы такого морального резонерства представили Н.Е.Салтыков-Щедрин в образе Иудушки Головлева и Ф.М.Достоевский в образе Фомы Фомича
з*
36
Опискина. Специалист по этике, напротив, прежде всего попытается понять и объяснить ситуацию в многообразии ее нередко весьма запутанных и противоречивых моральных аспектов, и только после этого - если таковое вообще случится - вынесет оценку.
4. Средства и уровни этического анализа.
Какие же средства используются для этического анализа? Стремясь обосновать свое решение в той или иной ситуации, люди прежде всего апеллируют к некоторым этическим правилам. Скажем, врач, назначающий пациенту перед проведением операции анестезирующую инъекцию, если его спросить, зачем он это делает, может ответить так: “не следует заставлять пациента терпеть боль, от которой его можно избавить”. Данное высказывание - типичный пример этического правила, которое применимо к широкому кругу ситуаций, встречающихся в медицинской практике.
Рассмотрим еще один пример. Допустим, пациент подозревает, что у него может быть наследственная предрасположенность к серьезному заболеванию, скажем, болезни Альцгеймера, и просит провести ему генодиагностическое исследование с целью установить наличие или отсутствие соответствующего генетического дефекта. Узнав об этом, администрация учреждения, в котором он работает, интересуется у врачей, каков результат анализа. Врачи, однако, отказываются раскрыть эту информацию, а в ответ на настойчивые просьбы администрации обосновывают свой отказ, ссылаясь на правило конфиденциальности (подробно о нем будет говориться в дальнейшем).
Нередко, однако, возникает необходимость обоснования самих правил. Тогда в дело вступают обобщения более высокого порядка - этические принципы. Так, правило, говорящее о необходимости избегать излишней боли, можно обосновать как частный случай, как следствие, вытекающее из принципа “не навреди” - одного из основополагающих и древнейших в медицинской этике, да и в медицинской практике в целом. Боль, испытываемая пациентом, - это одна из конкретных форм вреда, и если врач, имеющий возможность не причинять боли, не делает этого, то он нарушает данный принцип. В свою очередь, правило конфиденциальности обосновывается как
37
тем же принципом “не навреди” (понятно, что в нашем примере разглашение информации о диагнозе может нанести сильнейший удар по жизненным планам пациента), так и принципом уважения автономии личности. Оба этих принципа будут проанализированы в следующей главе.
В процессе обоснования, далее, может быть поставлен и такой вопрос: а почему, вообще говоря, следует принимать (или почему люди принимают) тот или иной принцип? Для ответа на этот вопрос, то есть для обоснования, для оправдания самих принципов, необходимо обращение к этической теории. Теория - это еще более общее и в этом смысле абстрактное построение, в рамках которого принципы не только обосновываются, но и приводятся в систему, иначе говоря, изучается и устанавливается соотношение, взаимосвязь принципов..
Чем дальше мы продвигаемся на пути от уровня конкретных решений и действий до уровня этической теории, тем большее место занимают специальные этические знания. В несколько упрощенном виде эту зависимость можно представить так. На уровне конкретных решений и поступков люди чаще всего действуют спонтанно, интуитивно, руководствуясь сложившимися стереотипами и прошлым опытом и даже не осознавая того, что их поступки подчиняются определенным этическим правилам. Однако уже на этом уровне возникают ситуации, требующие морально осознанного выбора, и тогда для обоснования выбора требуется апеллировать к этическим правилам, в которых в сконцентрированном виде содержится предшествующая, нередко многовековая практика решений и действий множества людей, оказывавшихся в сходных обстоятельствах. Обычно о существовании и сути этих правил люди узнают от старших - родителей, близких, учителей.
Бывает так, что и правила не позволяют найти приемлемый выход из ситуации - когда, скажем, требования двух правил противоречат друг другу. Вернемся еще раз к нашему примеру с выбором метода лечения. Можно считать, что выбор метода “А” обосновывается правилом типа “не следует подвергать пациента риску побочных осложнений”, тогда как выбор метода “Б” - правилом “процесс лечения должен быть настолько кратким, насколько это возможно”. Каждое из этих правил можно рассматривать как профессиональную, техническую норму деятельности врача. Но вместе с тем каждое из них имеет и очевидный моральный смысл.
38
Для разрешения дилеммы, то есть конфликта между двумя правилами, необходимо обращаться уже не к правилам, а к принципам - на этом уровне мы впрямую задаемся вопросом о благе пациента и обнаруживаем, что заговорили на языке этики, что пользуемся одним из основных ее понятий. Принципы намного более универсальны, чем правила, и в любой системе морали их бывает немного. При этом обычно их бывает невозможно или затруднительно применять к конкретным ситуациям непосредственно, без таких промежуточных звеньев этического обсуждения, как правила.
Уже на уровне принципов мы попадаем в область, находящуюся на границе между конкретными формами практики и этикой как наукой с ее основной составляющей - теорией. На уровне же этической теории, занимающейся синтезом, обоснованием и систематизацией принципов, мы оказываемся в сфере весьма специфического знания с характерными для него понятиями, методами и проблемами.
5. Основания морали
Сразу же следует сказать о том, что в этике, история которой насчитывает более двух с половиной тысяч лет, нет какой-то единой, общепризнанной теории. Напротив, история этики - это история множества конкурирующих друг с другом теорий, причем самые древние из них, освященные именами Платона и Аристотеля (который, заметим первым стал применять термин “этика” для обозначения особой области знания), нисколько не утратили своей актуальности, и сегодня их дополняют, развивают, оспаривают в самых современных исследованиях. Само отсутствие общепринятой этической теории, конечно, далеко не случайно - за ним кроется тот очевидный факт, что между людьми существуют серьезные различия как культурно-исторического, так и индивидуально-личностного плана, в том числе и по кардинальным этическим проблемам.
Такое положение дел, впрочем, вызывает у некоторых тоску по единой и всеохватной теории, с которой были бы согласны все. Увы, это - недостижимый идеал, чересчур упорное стремление к которому не всегда бывает безобидным, порождая своего рода этический догматизм и даже фанатизм, чреватый не только неспособностью выслушать иное, альтернативное суждение, но в конечном счете и отрицанием у другого права свободного выбора, что в корне подрывает сами основания
39
этики и морали.
Если, однако, мы признаем неизбежность существования различных, вплоть до конкурирующих, этических теорий, то здесь нас подстерегает другая опасность - этический релятивизм (или даже нигилизм), то есть утверждение того, что любой, в том числе низменный, поступок может быть оправдан, стоит только выбрать подходящую для этого теорию. На самом деле это далеко не так. Все этические теории, которые достаточно продуманы и обоснованы (обоснованы в том числе и историческим опытом людей), а не являются всего лишь произвольной игрой ума, в большинстве случаев сходятся в конкретных оценках, которые в их рамках могут получать те или иные поступки, хотя и расходятся в обосновании, в оправдании этих оценок.
Исходя из изложенного, мы не будем основываться в дальнейшем изложении на какой-то одной этической теории. У нас нет ни возможности, ни необходимости рассматривать на страницах данного учебного пособия историю этической мысли. Не сможем мы обозреть и все многообразие существующих этических теорий - интересующихся тем и другим мы можем лишь отослать к соответствующей литературе. Нам, однако, будут необходимы некоторые, пусть самые общие и неизбежно схематичные, представления о типах этических теорий.
Один из первых вопросов, на который приходится отвечать каждой этической теории - это вопрос о происхождении, об истоках морали, о том, на что вообще опираются все моральные нормы. Подчеркнем, что речь в данном случае идет именно о тех основаниях, на которых зиждется реально существующая мораль, но не о том, чтобы заново изобретать правила и принципы морали и предписывать их людям. (Хотя, как мы увидим позже, от лица теории, которая считается обоснованной, могут высказываться и нормативные суждения - например, может предлагаться отказ от некоторых из принятых норм или принятие новых норм.)
В целом на этот вопрос дается три различных ответа.
Некоторые этические теории говорят о религиозном происхождении морали, основные нормы которой, например, даны людям в форме специального текста, как бы продиктованы в божественном откровении. Иногда при религиозном обосновании морали исходят из того, что ее нормы даны не напрямую, а в форме притчи, иносказания, так что сами люди (или их духовные учителя) должны проделать работу мысли и воображения,
40
которая и позволит им выявить эти нормы. Еще один путь связан с попытками людей открыть руководящие принципы, проникнув в замысел Творца всего сущего - при этом считается, что моральные нормы должны быть найдены, но уже не в текстах, а в тех данных Творцом законах, на которых держится и которым подчиняется сотворенный им мир.
Другую большую группу составляют натуралистические теории, усматривающие источник морали в естественном законе или естественном праве (“морально то, что естественно, что находится в согласии с природой”), которые так или иначе могут быть раскрыты, познаны людьми. Это может быть, например, космический закон - поведение людей должно вписываться в космический порядок, и из данной посылки могут и должны быть выведены моральные нормы. Натуралистические теории становятся тем привлекательнее, чем более высок в обществе авторитет естествознания. Характерный пример - множество концепций эволюционной этики, начавших развиваться после появления дарвиновского учения о происхождении видов. На этой основе предлагались прямо противоположные по смыслу теории - от социал-дарвинизма, основывавшего мораль на эгоистическом праве сильного, т.е. на модели естественного отбора и выживания наиболее приспособленных, до этики взаимопомощи П.А.Кропоткина, согласно которой, напротив, законы эволюции диктуют альтруистические нормы морали. Некоторые современные натуралистические теории апеллируют к экологической тематике. Их авторы исходят из того, что поскольку наша планета сегодня находится на грани экологической катастрофы, то сложившиеся формы и нормы взаимоотношений людей друг с другом и с природой должны быть радикально изменены. Поэтому предлагаются такие новые нормы морали, следование которым позволит предотвратить разрушение биосферы, а тем самым - и гибель человечества. Так, наш видный ученый-естественник, академик Н.Н.Моисеев говорит в этой связи о том, что во имя сохранения человечества, да и вообще жизни на Земле, люди должны подчинять свои помыслы и деяния требованиям экологического императива, который предписывает оценивать все наши действия с точки зрения того, как - позитивно или негативно - они влияют на окружающую среду и, соответственно, избегать всего того, что чревато негативным эффектом.
Еще один класс - это теории, так или иначе обосновываю
41
щие не надчеловеческую, а человеческую природу и источник морали. Считается, скажем, что у каждого человека есть присущее ему от рождения или от природы нравственное чувство - моральная интуиция, которая подсказывает ему выбор правильного решения (известный пример - “демон Сократа”, который предостерегал последнего от ошибочных действий; впрочем, в данном случае моральная интуиция принимала облик некоторого сверхъестественного начала), так что задача этики - лишь прояснение, очищение этой интуиции. Одно время чрезвычайно популярными были теории, которые, подобно учению Ж.-Ж.Руссо, видели образец морали в поведении первобытного человека - ’’дикаря”, не испорченного цивилизацией и поступающего так, как диктуют ему инстинкты. Эти инстинкты, укорененные в человеческой природе, и являются, с точки зрения данных теорий, последним основанием морали. ’
Другие теории утверждают, что обыденный здравый смысл содержит в себе все нормы морали и потому является наилучшим руководством при решении моральных коллизий - все, что выходит за его пределы, либо не имеет существенного значения, либо вообще ведет к моральному вреду. Следует заметить, что соответствие здравому смыслу, моральному опыту обычных, рядовых людей, вообще говоря, считается в этике одним из критериев, применяемых для обсуждения достоинств той или иной теории. С этой точки зрения теория, которая по всем своим принципиальным положениям расходится с нашим моральным опытом, не может рассчитывать на признание. В данном случае, однако, этот критерий возводится в ранг единственного и решающего, что оборачивается некритическим отношением к обыденному моральному сознанию, которое нередко бывает противоречивым, непоследовательным и даже неспособным предложить удовлетворительное решение, столкнувшись со сложной морально-нравственной коллизией.
Существуют, далее, и такие теории, которые считают высшим моральным авторитетом ту или иную историческую личность - в этом случае ее поступки (нередко не столько реально имевшие место, сколько переосмысленные или просто вымышленные последующими толкователями) выступают в роли образца, коим надлежит руководствоваться при разрешении собственных моральных затруднений. В советские времена, к примеру, роль такого образца в нашей стране отводилась деяниям и высказываниям В.И.Ленина.
42
В современной этике особенно популярны теории, ставящие во главу угла социальную природу человека, его включенность в общество, в частности - теории социального контракта (общественного договора). В них предполагается ситуация, конечно условная, гипотетическая, когда разумные люди, каждый из которых преследует свои собственные интересы, заключают между собой соглашение, позволяющее сдерживать эгоистические устремления каждого и тем самым предотвратить всеобщее истребление друг друга - ту “войну всех против всех”, о которой как о естественном, то есть в данном случае - дооб-щественном, состоянии говорил английский философ Т.Гоббс (1588-1679). Эти теории ставят во главу угла не чувственное, не интуитивное или инстинктивное, а рациональное начало.
Рациональное начало считается определяющим и в таких теориях обоснования морали, которые считают, что она должна базироваться на естественных законах разума. При этом предполагается, что идя рациональным путем, то есть опираясь именно на законы разума, мы можем прийти к таким основаниям, которые будут безусловно признаны всеми здравомыслящими людьми. Многочисленные теории, руководствующиеся такой посылкой, в своей совокупности представляют весьма влиятельное течение, называемое этическим рационализмом.
Следует отметить, что перечисленные подходы к обоснованию морали, конечно, далеко не всегда исключают друг друга, так что в конкретных этических теориях они встречаются в самых разнообразных сочетаниях. Например, теории,-опирающиеся на естественный закон, нередко трактуют его как данный Творцом, тем самым комбинируя религиозный подход с натуралистическим.
Очевидно, далее, что различные теории могут расходиться в оценке одних и тех же поступков: скажем, одни будут порицать, тогда как другие - считать естественным и одобрять поведение, диктуемое эгоистическими соображениями. Однако во многих случаях исходя из разных теорий можно получать сходные, хотя и по-иному обоснованные, оценки одних и тех же конкретных решений и поступков, правил и принципов. Это особенно важно учитывать в плюралистическом обществе, где нет одной безусловно доминирующей морально-ценностной системы и где для взаимного согласования моральных критериев и конкретных оценок нередко приходится предпринимать специальные усилия.
43
6. Этика утилитаризма
Следующим важным основанием для различения этических теорий является то, какая сторона действия или поступка оказывается в центре внимания при его оценке. По этому основанию выделяют два типа теорий - утилитаристские и деонто-логические. Термин “утилитаризм” происходит от латинского “utilitas” - польза, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать британских философов Д.Юма (1711-1776), И.Бентама (1748-1832) и Дж.С.Милля (1806-1873), хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией, сложились намного раньше. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они так или иначе исходят в моральной оценке действия из его результата, пользы (или вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Иногда говорится и о том, что определяющим - с точки зрения моральной оценки - элементом поступка или действия является его цель. Поэтому утилитаристские теории называют также телеологическими (от греческого telos - цель). При этом все, что относится к замыслам, намерениям, мотивам действующего лица, к тому, насколько оно руководствовалось моральными соображениями при выборе как цели, так и средств для ее достижения, остается на втором плане либо вовсе не принимается во внимание.
В такой позиции есть определенные резоны и основания: в соответствии с установками философии позитивизма, с которой, надо заметить, у утилитаристской этики есть глубокое родство, имеет смысл обсуждать только то, что доступно для наблюдения, то есть то, что можно увидеть и зафиксировать со стороны - “твердые факты”. К числу таковых и относятся последствия наших действий, которые отчетливо видны окружающим. Что же касается побуждений, мотивов и тому подобных материй, то о них внешний наблюдатель может знать только со слов того, кто совершил данный поступок. Более того, и сам этот человек, будь он даже вполне искренним, может ошибаться в их истолковании, приписывать себе одни мотивы и скрывать от самого себя другие, так что такое знание будет ненадежным и недостоверным.
С точки зрения утилитаризма действие будет морально оправдано в той мере, в какой оно ведет к возрастанию некоторого внеморального блага. Внеморальное благо, таким образом,
44
выступает в качестве критерия для моральной оценки действия -действие будет считаться благим или дурным не само по себе, но только в зависимости от проистекших из него последствий. Этим благом могут быть, например, красота, здоровье, знание, удовольствие, наслаждение и т.п. Поэтому человеческая деятельность в таких областях, как искусство, медицина, наука и пр., хотя бы она и не была направлена на решение собственно моральных проблем, оказывается тем не менее морально значимой и подлежащей моральной оценке.
Следует отметить, что в популярных трактовках смысл термина “утилитаризм” нередко примитивизируется и даже искажается. Утверждают, например, что с утилитаристской точки зрения “цель оправдывает средства”, а точнее - позитивные последствия позволяют якобы оправдать даже безнравственные по своему замыслу действия, либо что для утилитариста “правильно то, что наиболее полезно”. Одна из расхожих формул, используемых для выражения сути утилитаризма, говорит о необходимости “обеспечить наибольшее благо для наибольшего числа людей”.
Эти утверждения, однако, не раскрывают главного, наиболее существенного в позиции утилитаризма. Главное же состоит в том, что в утилитаристской теории признается один-единствен-ный этический принцип - принцип пользы (полезности), который можно сформулировать примерно так: мы всегда должны действовать таким образом, чтобы достичь наилучшего из возможных соотношений между позитивными и негативными последствиями нашего действия, либо - если последствия при любом варианте будут негативными - наименьшего суммарного вреда. Или другими словами: наш выбор оправдан, если выбранный вариант порождает больше блага, чем любой из альтернативных.
При этом предполагается, что:
а) обычно наш поступок вызывает не одно, а множество последствий, среди которых будут и негативные, а не только позитивные;
б) наш поступок может затрагивать не только тех людей, на которых он непосредственно направлен, но и многих других (вспомним еще раз приводившийся ранее пример с пациентом, подключенным к жизнеподдерживающей аппаратуре);
в) мы можем и должны прикидывать, держать в уме все эти последствия и рассчитывать их суммарный баланс.
45
Конечно, такую “калькуляцию” далеко не всегда следует понимать в буквальном смысле, как занятие, для которого мы вооружаемся неким компьютером - гораздо чаще речь идет именно о прикидке, когда мы грубо оцениваем плюсы и минусы каждой из имеющихся альтернатив. Однако при планировании крупномасштабных мероприятий порой приходится действительно обращаться к современным средствам вычислительной техники.
Допустим, появилась вакцина, предохраняющая от ВИЧ-инфекции, но такая, которая в ряде случаев приводит.к побочным осложнениям. Тогда вопрос о том, проводить ли вакцинацию, и если проводить, то среди каких категорий населения, будет решаться именно с позиций утилитаризма. Придется определять риск заболевания для разных групп населения (которые еще надо выделить по тем или иным критериям), вероятность возникновения осложнений и то, насколько они опасны, и уже на этих основаниях вычислять, какая из альтернатив предпочтительна.
Этот пример демонстрирует не только логику утилитаристского рассуждения, но и то, что обращение к ней нередко бывает неизбежным при обосновании весьма ответственных и серьезных решений, затрагивающих интересы множества людей. Более того, многие способы подготовки таких решений, включая, например, процедуры статистической оценки риска, и появились благодаря исследованиям, вдохновлявшимся утилитаристскими установками.
Обратимся теперь к ключевому для утилитаризма понятию пользы, которое существенно различным образом понимается в разных теориях. Вообще говоря, то, что полезно для одного человека, вовсе необязательно будет полезным и для другого. В связи с этим было предложено понятие “внутреннего блага ” (внутренней пользы) как такого блага, которое признается всеми, независимо от различий во мнениях и пристрастиях. Это внутреннее благо есть благо само по себе, а не просто средство для достижения какого-либо другого блага. Таким внутренним благом, например, может считаться здоровье или отсутствие боли; тогда внешним благом будут те действия, которые направлены на восстановление здоровья или облегчение боли.
Среди теорий внутреннего блага, в свою очередь, различают теории гедонистические (гедонизм - этическая позиция, утверждающая, что высшим благом является удовольствие; если
46
это благо считается единственным, а все остальные - подчиненными, то такая теория может быть названа монистической) и плюралистические. Бентам и Милль были гедонистами, поскольку пользу они всецело сводили к счастью или удовольствию. Бентам, в частности, понимал под удовольствием все то, что дает выгоду, преимущество и предотвращает боль.
Однако основоположникам утилитаризма не удалось дать удовлетворительного объяснения таким ситуациям, когда люди явно действуют не во имя счастья или удовольствия. Например, ученый, проводящий исследование, может доводить себя до истощения во имя поиска нового знания, хотя, если бы он стремился к собственному счастью или удовольствию, он мог бы гораздо проще достичь желаемого совершенно другими путями.
В связи с этим последующие поколения утилитаристов стали отказываться от монистических концепций пользы во имя плюралистических, признавая внутренним благом, наряду со счастьем или удовольствием, скажем, дружбу, знание, здоровье, красоту и т.д. А английский философ Дж. Мур (1873 - 1958) считал, что внутренней ценностью обладают даже некоторые состояния сознания независимо оттого, насколько они приятны.
Еще одно существенное различение, которое проводится среди утилитаристских теорий, - это различение утилитаризма правил и утилитаризма действий. Мы уже говорили о том, что утилитаристы в целом признают только один принцип - принцип пользы - в качестве универсального средства морального обоснования и оценки решений и действий. Но этот принцип, в свою очередь, может использоваться для оправдания и оценки либо общих правил, либо же конкретных действий.
Утилитаризм правил оправдывает конкретные действия, если они соответствуют общим правилам, таким, как “не укради”, “не лги” и т.п. Сами же правила обосновываются через принцип пользы.
Вот как рассуждал, например, американский медик XIX в. У. Хукер, много работавший в сфере медицинской этики, обосновывая правило, требующее от врача всегда быть правдивым перед пациентом: добро, которого в немногих случаях можно достичь обманом, почти ничтожно в сравнении с тем злом, которое следует от него во многих случаях. Хотя обман и может быть иногда полезен для здоровья пациента, однако врач не в состоянии сколько-нибудь успешно предсказать, будет ли он выгоден в той или иной ситуации, а в целом же систематичес
47
кое использование обмана с течением времени вызывает все более сильные негативные последствия, принося больше вреда, чем пользы. Если пациенты будут знать, что врачи часто обманывают их, то будет в корне подорвана сама атмосфера доверия между врачами и пациентами.
В связи с этим важно иметь в виду, что каждое моральное правило значимо не только само по себе, но и потому, что оно является одной из нитей в моральной ткани, скрепляющей общество в целом, и мы не знаем, что станется с тканью, если эта нить оборвется. Таким образом, с точки зрения утилитаризма правил именно соблюдение правил максимизирует общее благо.
Напротив, с точки зрения утилитаризма действий соблюдение правил далеко не всегда ведет к максимизации общего блага, то есть к реализации основополагающего принципа пользы. Сами же правила - это не более чем подсказки, своего рода обобщения, выработанные предшествующим опытом людей и позволяющие им ориентироваться при принятии решений в конкретных ситуациях. Но именно из особенностей конкретной ситуации прежде всего и следует исходить при обосновании или оценке действий.
Основывающиеся на этом теории (они могут быть, отметим, как утилитаристскими, так и деонтологическими) иногда характеризуют как ситуационную этику. В ней отнюдь не предполагается (хотя по самому названию термина такое предположение допустимо), что вообще не следует руководствоваться правилами. Правила, с этой точки зрения, обеспечивают поддержание общей морали, но к ним не следует относиться догматически: если нарушение, например, правила “не лги” в данном конкретном случае будет способствовать благу пациента, то тем самым - с точки зрения утилитаризма действия и ситуационной этики - оно морально обосновано.
В целом же утилитаризм, будь то утилитаризм правил или утилитаризм действий, позволяет оправдывать пересмотр самих правил. Поскольку высшим критерием для него является принцип пользы, то если, скажем, эмпирическим путем, на основе изучения множества конкретных случаев, когда данное правило нарушалось, будет выяснено, что отказ от него не влечет серьезных негативных последствий для общей морали и, сверх того, позволяет максимизировать общее благо - в таком случае в глазах сторонника утилитаризма пересмотр правила будет вполне оправданным.
48
7. Деонтологическая этика
В отличие от утилитаристских, деонтологические (от греческих слов “deontos” - нужное, должное и “logos” - слово, понятие, учение; в целом - “учение о должном”) теории при оценке действий принимают во внимание не только их последствия, но и мотивы, намерения, замыслы действующих лиц, как и выбор ими средств их реализации.
Сразу же следует сказать о том, что в отечественной литературе широко применяется термин “медицинская (или врачебная) деонтология”. В свое время он был введен в употребление с тем, чтобы, с одной стороны, отойти от использования термина “медицинская (или врачебная) этика”, который считался скомпрометированным как относящийся к буржуазной практике здравоохранения и, сверх того, к узко корпоративной морали, с другой стороны, хоть в какой-то форме обсуждать и учитывать морально-нравственную составляющую медицинской практики. В собственно же этической литературе этот термин, как мы видим, относится к определенному классу этических теорий.
Истоки деонтологических теорий обнаруживаются глубоко в истории этической мысли, в частности, в моральных учениях некоторых религий. Однако первой теорией, последовательно выдержанной в деонтологическом ключе, явилась этика И.Канта (1734-1804). С точки зрения сторонников деонтологи-ческого подхода, к оценке наших поступков, независимо от блага, которое они порождают (или не порождают), применимы понятия, касающиеся обязательств (долга) и прав. Мы бываем обязаны поступать так-то и так-то не потому, что это принесет пользу нам или кому-то другому, а потому, что мы выполняем свой долг.
Скажем, будет неправильно обманывать пациента не потому только, что это может иметь негативные последствия для него, его близких или для общественной морали в целом, а просто потому, что вообще обман - недолжное поведение. И даже если в конкретном случае удастся доказать, что пациент остался в живых именно благодаря обману со стороны врача, это не сможет, с точки зрения последовательного приверженца деонтологии, изменить негативную оценку поступка. Вовсе не обязательно, однако, сторонник деонтологии будет однозначно
49
осуждать такой поступок: скажем, он может оправдать поступок в целом, но в своем анализе не будет закрывать глаза и на его негативные стороны.
Вместе с тем с деонтологической точки зрения может получить оправдание и такое действие, которое повлекло отрицательные последствия. При этом будет учитываться то обстоятельство, что обычно мы бываем не в состоянии контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи, в силу которых реальный результат нашего действия будет существенно отличаться от задуманного, быть может, вовсе не в лучшую сторону. Но если с точки зрения последователя утилитаризма негативный результат будет главным основанием для осуждения такого действия, то приверженец деонтологии может это действие оправдать, коль скоро причина негативного эффекта - не в замысле действующего лица и не в выбранных им средствах, а в неконтролируемых внешних факторах.
Подобно утилитаристским теориям, деонтологические также бывают монистическими или плюралистическими. В монистических в качестве основополагающего принимается один принцип; при этом считается, что все моральные правила могут быть выведены из него логическим путем. В качестве такового может, например, выступать принцип уважения личности либо так называемое “золотое правило” этики, под которым понимается библейская заповедь: “во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними”.
Это “золотое правило” весьма близко по смыслу тому абсолютному нравственному закону, или категорическому императиву, который Кант считал безусловным основанием всей этики. Императив, по Канту, - это формулировка такого объективного принципа, который, будучи велением разума, принудителен для воли. В соответствии с этим принципом достоинство нашего поступка определяется не тем, что мы каким-либо образом знаем, что так поступать хорошо (такого рода знание субъективно, а потому оно может быть неполным, недостоверным, обманчивым), но именно тем, что такой поступок направляет нашу волю так, как то предписывает объективный, надличностный разум. Как раз подчинение такому объективному закону, а не что-либо иное, и определяет, по Канту, моральность поступка. Категорическим же будет такой императив, который представляет тот или иной поступок как объективно
4—1371
50
необходимый сам по себе, а не как средство для достижения какой-либо цели.
Кант выражал категорический императив таким образом: “Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом ". Слова “можешь пожелать” в этой формулировке говорят о свободном выборе действующей личности, о том, что действуя, она не может не быть свободной. Но эта свобода не имеет ничего общего с субъективным произволом, со своеволием - напротив, действуя подлинно свободно, человек возлагает на себя бремя колоссальнейшей ответственности, бремя долга, причем не просто перед конкретными людьми, но перед всем человечеством.
Собственно говоря, только таким образом, согласно Канту, человек и может самоопределяться в качестве автономной личности. Если, скажем, ты хочешь, чтобы “не лги” было законом для всех (а это, заметим, не тождественно тому, что все люди никогда не будут лгать - ведь в реальной жизни люди далеко не всегда следуют требованиям законов, и Кант нисколько не был склонен заблуждаться на сей счет), то и сам никогда не прибегай ко лжи: ведь если я лгу, то этим “я содействую тому, чтобы никаким показаниям (свидетельствам) вообще не давалось никакой веры... а это есть несправедливость по отношению ко всему человечеству вообще”.
Этическую теорию Канта, основанную на категорическом императиве, можно было бы считать монистической, если бы не тот факт, что сам он предложил не одну, а несколько формулировок категорического императива, в каждой из которых подчеркивались свои моменты - например, в одной из них речь идет о том, что к человеку, и к самому себе и к любому другому, всегда надо относиться как к цели в себе и никогда - как к средству. Нельзя сказать, что различные формулировки прямо противоречат друг другу, но многие специалисты приходят к выводу, что в них утверждаются разные и не сводимые друг к другу принципы и, следовательно, теория Канта является плюралистической.
Примером плюралистической концепции можно назвать теорию, выдвинутую в первой половине XX столетия американским этиком У. Россом. С точки зрения Росса, существует несколько фундаментальных и не сводимых один к другому моральных принципов, таких как верность взятым обязательст
5/
вам, обязанность делать добро, следовать справедливости и т.д. В целом плюралистический подход обладает тем преимуществом, что он более близок к нашему повседневному моральному опыту - действуя или объясняя свои действия, мы обычно вовсе не бываем озабочены тем, чтобы жестко следовать одному-единственному принципу или правилу. Вместе с тем он чреват такими ситуациями, когда требования, диктуемые разными принципами, оказываются в конфликте друг с другом, если, скаже-м, нам приходится выбирать между необходимостью соблюдать принятые на себя обязательства, с одной стороны, и делать добро (что может заставить нас пойти на нарушение обязательств) - с другой.
Этическая теория Канта характерна, помимо всего прочего, тем, что он придавал категорическому императиву значение абсолюта, то есть того, что безусловно справедливо и что должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Возвращаясь к предыдущей теме, заметим: таким же абсолютом для всех теорий утилитаризма является “принцип пользы” (хотя отдельные правила вовсе не считаются абсолютными). Подобное понимание сущности моральных принципов и правил, заметим также, в корне противоположно той ситуационной этике, о которой мы говорили ранее и которая видит в принципах и правилах не более чем подсказки, облегчающие нам поиск решений в конкретных ситуациях.
Существует, однако, и еще один подход к пониманию роли моральных принципов и правил, не являющийся ни абсолютистским, ни ситуационным: мы можем истолковывать их в том смысле, что они, хотя и налагают на нас обязательства, но не абсолютного характера. (В этической литературе для этого используется латинский оборот “prima facie” - с первого взгляда, по первому впечатлению.)
При таком подходе - назовем его "соотносительным мы не отказываемся ни от следования принципам и правилам, ни от того, чтобы в полной мере учитывать своеобразие конкретных ситуаций. Суть соотносительного подхода в том, что обязательства, вытекающие из некоторого принципа, хотя они и не отрицаются, но в определенных случаях вполне обоснованно могут быть нарушены, коль скоро они вступают в конфликт с обязательствами, налагаемыми другим принципом. Тот факт, что обязательства, которые мы вынуждены нарушить, тем не менее не отбрасываются, а так или иначе принимаются во вни
4*
52
мание, иногда выражают с помощью понятия “морального следа”, то есть некоторого осадка, груза, который остается на совести из-за нарушения обязательств.
Речь при соотносительном подходе идет не о том, чтобы устанавливать общий порядок значимости или важности принципов, считать один из них главенствующим, а остальные -подчиненными и т.п. Каждый из принципов, разговор о которых нам еще предстоит, налагает столь же весомые обязательства, как и все остальные; но каждый должен соблюдаться не безоговорочно, а только prima facie, до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в конфликт с другим. И если в данной ситуации требования, диктуемые другим принципом, окажутся более обязывающими, то мы будем вправе поступить вопреки требованиям, исходящим от первого принципа.
Даже библейская заповедь “не убий”, к примеру, в самой же Библии, строго говоря, понимается как запрет не всякого, а только неоправданного убийства. Убийство в целях самозащиты, в ходе войны или в качестве наказания за некоторые преступления у древних евреев, для которых Библия была основополагающим моральным учением, считалось допустимым.
53
Глава II Принципы биоэтики
Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге “Принципы биомедицинской этики” (19).
Само собой разумеется, наряду с признанием эта концепция встречает и критику, порой весьма острую, но анализ доводов за и против нее увел бы нас слишком глубоко в недра собственно этических дискуссий. Если же говорить об учебном пособии, адресованном не специалистам по этике, а студентам, то следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чил-дреса, можно в систематической и компактной, а значит, удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа, которые мы далее и изложим, правда, с некоторыми отступлениями от логики и последовательности, принятой Бичампом и Чилдресом.
1, Принцип “не навреди ”
Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum non nocere, что переводится на русский как “прежде всего - не на
54
вреди (или - не повреди)”, где слова “прежде всего” могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.
Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под “вредом” применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы “вреда”:
° вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
° вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;
° вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;
° вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Каждую из этих разновидностей вреда, очевидно, можно оценивать по-разному. Что касается первой - неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст. 124 “Уголовного Кодекса РФ” .
Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом, если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.
Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литературе, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в са
55
молете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: “Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь”. В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным.
Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, - просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, конечно же, безусловно заслуживает и морального осуждения.
Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо “техническое”, но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово “обычно”: одно дело - если речь идет о рядовом, “среднем” враче, и совсем другое - если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.
Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем
56
же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, - то можно будет увидеть самые разные виды вреда.
Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо напротив - в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным..
Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. в этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.
Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - который теперь уже оказывается неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом слу
57
чае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.
Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры - получается, что врач (разумеется, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.
Наконец, возможен и такой уже известный нам вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями, - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений.
Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип “прежде всего - не навреди” буквально, то есть в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.
В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.
Конечно, врёд, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, когда есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу. Или другой пример: жизнеподдерживающее лечение для одного больного может обернуться вредом для других, которые не смогут - в силу нехватки соответствующих ресурсов - получить доступ к аппаратуре,
58
способной сохранить им жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип “не навреди” и сохраняет силу, однако одного его оказывается недостаточно для взвешенного и морально оправданного выбора.
Таким образом, принцип “не навреди” имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) - неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.
Отметим, наконец, следующее. Вред, который могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы можем говорить в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. Здесь возможны два варианта: вред как следствие нежелания задуматься о возможных последствиях и как следствие неконтролируемых внешних обстоятельств.
2. Принцип “делай благо”
Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.
Принцип “не навреди” известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно изла
59
гаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.
Принцип же “делай благо” (или “твори добро”) - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как: “благодеяние”, “благотворительность”, “милосердие”, “филантропия”. К сожалению, за прошедшие десятилетия сложилась традиция, которая только сейчас начинает изживаться, - пренебрежительного, а нередко даже циничного отношения к тому, что стоит за этими словами. Иначе говоря, считалось, что такого рода действия представляют собой нечто необязательное, надуманное, а то и вовсе лицемерное.
Дело в том, что эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, которые порой рассматриваются как подчеркивающие слабость, а значит, оскорбительные и унижающие того, на кого они направлены. (Характерны в этом смысле знаменитые слова персонажа из пьесы М. Горького “На дне” Сатина: “Человек - это звучит гордо. Надо... не унижать человека жалостью”.) Долгое время считалось также, что благотворительность по отношению к конкретному человеку лишь отвлекает от решения глобальной задачи - создания таких социальных условий, когда все будут сильными и никого не надо будет жалеть. Увы, как оказалось, слабость, боль и страдание - это отнюдь не временные, присущие только определенным этапам истории, а неискоренимые спутники человеческого существования в этом мире...
Принцип “делай благо” акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действии по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента. .
Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа “делай благо”. Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнако
60
мому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.
Поэтому иногда принцип “делай благо” понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности делать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать от того, кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой стороны, если плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сделать этого?
Анализируя этот пример, Бичамп и Чилдрес предлагают в поисках ответов опираться на такую схему: у некоего X есть обязанность совершить благо в отношении другого человека -Y, если, и только если, выполняется каждое из следующих условий (причем X знает о них):
1) перед Y стоит значительная угроза;
2) для предотвращения этой угрозы необходимы действия X (одного или совместно с другими людьми);
3) есть большая вероятность того, что действия X предотвратят эту угрозу;
4) действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него;
5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X (19).
Очевидно, что с позиции предложенной схемы наш плохой пловец будет морально обязан предпринять действия по спасению тонущего во втором случае и не будет обязан - в силу условий 4) и 5) - делать этого в первом случае.
Естественно, в разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по разному. Так, утилитаристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы - делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире, тогда как в деонтологической этике Канта она является требованием, вытекающим из категорического императива -если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей
61
нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. АД. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.
До сих пор мы обсуждали принцип “делай благо” применительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие стороны не связаны между собой какими-либо специальными отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отношения существуют, обязанность делать добро становится более весомой. Скажем, если человеку предлагают пожертвовать для пересадки свою почку, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то нельзя сказать, что для этого человека такое самопожертвование является обязанностью (а наше законодательство просто запрещает этот род донорства). Если же потенциальным донором почки является один из родителей, а реципиентом - их ребенок, то такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отношения - специальные в том смысле, что быть родителем - значит выступать в определенной социальной роли, которая налагает достаточно очевидные обязательства.
Другой тип специальных отношений - отношения, определяемые каким-либо соглашением, договором (далеко не всегда, отметим, зафиксированным в виде документа), которым могут обусловливаться действия, направленные на обеспечение блага участвующих сторон.
Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага - это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, пациентом, то есть потребителем услуг профессионала, - с другой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т.п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью.
. Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения яв
62
ляется не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит - каждого человека и общества в целом.- Когда, к примеру, были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив - не предпринимать меры было бы морально безответственным.
В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения - предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.
Отметим: в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается не столь категорически обязывающей: здесь врач выступает скорее как представитель гильдии или цеха - корпорации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хочет и может обратиться к нему за помощью. Его социальная роль в отношениях с ними - это роль “благодетеля” в буквальном значении слова, то есть того, кто делает благо.
В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и, разумеется, к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. Основанием таких обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование (а сегодня оно если не целиком, то в преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества) и те привилегии, которые общество дает этой профессии (хотя применительно к сегодняшнему отечественному здравоохранению разговор о привилегиях медиков, видимо, будет воспринят едва ли не как издевка), или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследования. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для современного вра
63
ча обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной.
Другая проблема, связанная с принципом “делай благо”, состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением..." (курсив наш -Авт.) Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского “pater” - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.
Термин “патернализм” по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, т.е. принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью “патерналистского правительства” (imperium paternale) великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.
Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.
. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов,
64
их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.
Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.
3. Принцип уважения автономии пациента
В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента.
В предыдущей главе мы уже обсуждали понятие автономии, которое является одним из ключевых в этике, поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том
65
случае, если тот, кто его осуществляет, действует:
1) преднамеренно (на философском языке - интенционально), то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;
2) с пониманием того, что именно он делает;
3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.
В соответствии с первым условием действие, когда оно носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени.
Если, скажем, врач предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает врач, для того чтобы сделать автономный выбор: ему достаточно понимать лишь существо дела, а отнюдь не все те детали, которые включает данная ситуация. Пациент, далее, может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он воспринимает эти мнения не как приказ, а только как дополнительную информацию для принятия решения, то его выбор будет автономным. В конечном счете он может согласиться (или не согласиться) с предложением, то есть принять (или не принять) замысел врача, но и в том случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизует намерение врача, делает его своим собственным решением. Тем самым удовлетворяется первое условие автономного выбора.
Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно -уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего.
. Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает
5—1371
66
данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям ( здесь можно добавить - к желаниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу и тем самым отказывает ему в автономии.
В связи с этим Кант высказывает такое соображение, легшее сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: “Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага” (курсив наш - Авт.}. Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но история дает массу примеров того, как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь всеобщего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачивалось неисчислимыми бедами не только для отдельных людей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта перекликаются и знаменитые слова Ф.М.Достоевского из “Братьев Карамазовых” о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.
Особенно существенно данное требование для практики биомедицинсих экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.
Существенно иначе идея автономии звучит в утилитаризме Дж. С. Милля. Он подчеркивал то обстоятельство, что внешний контроль над действиями индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам и что гражданам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока
67
они не посягают на свободу других.
Таким образом, Милль ставит во главу угла невмешательство в автономные решения и действия другого, тогда как для Канта суть моральных требований прежде всего в том, что они предполагают уважение личности этого другого. Однако при всех фундаментальных различиях их взглядов оба мыслителя в данном случае обосновывают одно - принцип уважения автономии.
Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным - он действует, как говорилось выше, лишь prima facie. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа “не навреди”, то возникает необходимость нарушить один из них.
Типичный пример такой ситуации - информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации в этом случае может нанести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Отметим, впрочем, что ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, но при этом закон отмечает, что информация должна быть сообщена “в деликатной форме”. Таким образом, в приведенном примере обман пациента, который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только морального принципа, но и правовой нормы.
До сих пор речь шла о негативных требованиях, проистекающих из принципа уважения автономии - о необходимости избегать ограничивающих воздействий, таких как обман или
5*
68
принуждение, препятствующих автономному поведению. Однако этим дело не исчерпывается, поскольку из данного принципа вытекают и определенные следствия позитивного плана, которые имеют особое значение в контексте взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, применительно к биомедицинским исследованиям и к практике здравоохранения рассматриваемый принцип предполагает не только то, что не следует чинить помех автономным действиям пациента (либо - в биомедицинском исследовании - испытуемого), но и более того: необходимо способствовать осуществлению его автономии, например, путем сообщения ему достоверной информации.
Вообще говоря, в отношениях между людьми действует правило “не лги”, однако нет обязательства сообщать имеющуюся у меня информацию другому. Но отношения между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуемым) несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нет у второго. Поэтому первый должен не только собщить второму необходимую информацию, но и обеспечить ее понимание и добровольность решения пациента.
Более того, врач вступает в особые - доверительные - отношения со своим пациентом. Как рассуждает в связи с этим американский специалист по биоэтике А. Холдер, “всякий, кто, подобно врачу, адвокату или священнику, вступает с другим в доверительные и откровенные отношения, обязан раскрыть все относящиеся к делу факты. Если некто желает купить у фермера поросенка, фермер не обязан сообщать ему о каких-либо изъянах у поросенка. Если фермера специально спросят, то его нечестный ответ будет обманом, однако он не обязан добровольно сообщать информацию, которая может нанести ущерб сделке... Поскольку сущность отношений с профессионалом (т.е. врачом, адвокатом, священником - Авт.) состоит в том, что профессионал знает о своем предмете больше, чем тот, кто ищет от него помощи.., всегда существует его положительная обязанность сообщать информацию”.
Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психческими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим
69
принципом - “делай благо”, то есть в данных ситуациях в смысле: действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.
4. Принцип справедливости
Термины “справедливый”, “справедливость” чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Это в чем-то облегчает, но в чем-то и затрудняет понимание принципа справедливости, как он используется в биоэтике. Естественно, понятие справедливости в контексте биоэтики не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, однако отметим: оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном и строгом толковании и понятие, и принцип справедливости будут употребляться в дальнейшем.
Перейдем к поясняющим примерам. Нередко говорят так: “имеющиеся данные позволяют считать справедливым следующий вывод...” В данном случае понятие “справедливый” употребляется в смысле “обоснованный”. Или другое употребление понятия “справедливый”: иногда оно трактуется как “морально одобряемый”, “правильный” применительно, скажем, к какому-либо поступку. Так, обман какого-нибудь человека считается несправедливостью по отношению к нему.
При испытаниях новых лекарственных препаратов или методов лечения обычно бывает необходимо разделить испытуемых на две группы. Те, кто вошел в первую группу, получают испытываемый препарат. Тем, кто оказался в другой группе (ее называют “контрольной”) вместо испытываемого препарата дают его безвредную, нейтральную имитацию - “плацебо”, причем сами они об этом не знают. Можно сказать, что обман испытуемых из второй группы является несправедливостью по отношению к ним. Однако такой обман будет нарушением не принципа справедливости, а рассмотренного ранее принципа уважения автономии.
Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. “Каждый” при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, скажем, справедливо, если автор выдающегося научного открытия
70
получит за него премию, и будет несправедливо, если вместо него эту премию получит другой. Будет справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.
Далее нас будет интересовать прежде всего то, что у Аристотеля получило название “распределительной справедливости ”, то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. Пока что, например, воздуха на нашей планете хватает на всех, и потому его распределение не вызывает трудностей, которые требовали бы обращаться к принципу справедливости.
Целесообразно различать макрораспределение и микрораспределение. Так, определение той доли средств, которая при составлении государственного бюджета будет отдана на здравоохранение, является проблемой макрораспределения. При этом микрораспределением будет размещение выделенных в бюджете средств, скажем, между различными регионами либо между различными отраслями здравоохранения. Применительно к отдельному региону, впрочем, это, напротив, будет задачей макрораспределения; микрораспределением же в данном случае будет определение доли средств, выделяемых каждому району. Такое же различение можно провести и на уровне района и на следующих, более низких уровнях.
Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи прихо
71
дится обращаться к тем или иным критериям справедливости.
Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так:: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми. Формальным же его считают постольку, поскольку он не задает никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты (либо сравниваемых людей) следует рассматривать как равные.
Поэтому, не отрицая логической обоснованности, убедительности и значимости обозначенного критерия, как и того, что он не должен нарушаться (будет безусловно несправедливо, если равные получают неравные доли либо если неравные получают поровну), следует тем не менее иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно, так что возникает необходимость прибегать к более содержательным критериям. Но здесь-то, увы, и начинаются проблемы...
Понятие социальной справедливости, столь широко используемое всеми нами, на первый взгляд представляется столь же самоочевидным, как очевидны для всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, с которыми довольно часто нам приходится сталкиваться. Оказывается, однако, что содержательных или, как их еще называют, “материальных критериев справедливости ’’существует не один, а множество. И разные люди пользуются разными критериями, так что представляющееся справедливым для одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто поэтому действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми при распределении тех или иных ресурсов или издержек бывает не столько преднамеренное нарушение справедливости, сколько различия в ее понимании.
Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: “каждый должен получить по равной доле”. (Примерно такой критерий действует в сфере начального и среднего образования.) Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице)
72
может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму.
Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому критерию - критерию потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались в предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной.
Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Теперь, однако, вопрос в том, кто и, опять же, на основании какого критерия будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Вопрос об их отграничении от менее важных тем самым, конечно, не снимается,, но по крайней мере мы можем ожидать, что большинство людей согласятся, что, скажем, потребность в пище и питье более фундаментальна, чем потребность в развлечениях. Таким образом, последовательно реализуя этот критерий, мы могли бы утверждать, что пока в мире существуют люди, страдающие от голода, несправедливо будет тратить ресурсы на развлечения. Но есть и еще одна проблема - очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь волей-неволей приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения.
Вспомним в связи с этим социалистический принцип распределения: “Каждому - по труду”. Сразу же отметим, что этот критерий, основанный на том, что доля каждого определяется в зависимости от сделанного, произведенного им, не является достаточно четким, поскольку он может пониматься в двух разных смыслах, что нередко порождает конфликты и противоречия в нашей повседневной жизни.
Во-первых, при этом может иметься в виду то, сколько своих сил, средств, времени и пр. затрачено каждым, так что
73
доля каждого определяется понесенными им затратами. Поэтому, например, тот, кто потратил в два раза больше времени, должен и получить в два раза больше. В иных случаях такой критерий бывает вполне приемлемым. Дефект его, однако, заключается в том, что он не позволяет учесть, насколько производительными, эффективными были затраты. Если, скажем, проработавший вдвое больше сделал за это время вдвое меньше, то мы едва ли согласимся, что будет справедливо заплатить ему вдвое больше.
Напротив, мы скорее сочтем, что вдвое больше должен получить тот, кто вдвое больше произвел. Но это значит, что мы фактически будем пользоваться уже другим критерием, считая справедливым, чтобы каждому было дано не просто по его затратам, но по производительным затратам, то есть в зависимости от сделанного им вклада, от его достижений. Переходом именно к этому критерию, заметим, во многом определялась и определяется направленность реформ в отечественном здравоохранении - как сделать так, чтобы заработная плата медицинских работников зависела не столько оттого, как много времени они проводят на работе, сколько от количества и качества пролеченных пациентов? Этот же критерий фактически применяется и тогда, когда производитель получает оплату за сделанное им в зависимости не от вложенных в производство ресурсов и трудовых затрат, а от того, в каких масштабах и по каким ценам ему удается реализовать свою продукцию.
Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. В простейшем случае таким преимуществом может быть, скажем, то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Или другие примеры: мы сочтем справедливым, если на конкурсные места в вуз будут зачислены те, кто получил наивысшие баллы на вступительных испытаниях, или если в сборную команду страны будут включены самые сильные спортсмены. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто.
74
Известно, что во время Второй мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в американской армии его давали прежде всего не тем, кто был ранен в бою, а тем. кто заразился сифилисом. Как бы ни казался предосудительным такой подход с моральной точки зрения, он, однако, имел свое обоснование - заразившихся сифилисом (в отличие от раненых) благодаря такому лечению можно было быстро вернуть в действующую армию.
Наконец, последний из рассматриваемых критериев распределения заключается в том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена. Скажем, какой-то ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Здесь может возникнуть вопрос: <1 разве такое решение можно счесть справедливым? Конечно, очень часто подобный подход вызывает возражения. Если, однако, представить себе ситуацию, когда на аукционе продаются предметы роскоши, то он представляется вполне естественным. Попробовав встать на позицию производителя или продавца товара либо услуги, мы, видимо, сможем счесть этот рыночный критерий отнюдь не таким уж неприемлемым.
Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Заметим также, что нередко мы, принимая конкретные решения, комбинируем два или более из этих критериев.
Кроме того, само по себе применение любого из этих критериев, как и их комбинаций, не исключает ситуаций, когда приходится делать выбор между двумя или более пациентами, равно удовлетворяющими критерию. Стоит рассказать в связи с этим о таком случае. Когда в одной из больниц американского города Сиэтл около 30 лет назад появился первый аппарат “искусственная почка”, перед врачами встал вопрос: кого подключать к аппарату, тем самым продлевая ему жизнь, а кого лишать этой возможности. Выход, найденный врачами из этой сложнейшей моральной проблемы, оказался в высшей степени своеобразным: они предложили, чтобы их освободили от задачи отбора пациентов для диализа, возложив ее на специально созданную комиссию, в которую были бы включены самые уважаемые граждане. Тем самым врачи освободили себя от бремени моральной ответственности, связанной с выбором. Именно
75
с этим эпизодом, представлявшим первый случай вовлечения представителей общественности в решение, на первый взгляд, сугубо медицинских проблем, многие специалисты связывают зарождение биоэтики.
Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу - он действует prima facie. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди”. Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к другому критерию - критерию потребности и исходим из степени ее остроты.
76
Глава III
Медицина и права человека в современной России
Сфера здравоохранения совершенно обоснованно признается жизненно важной, притом в буквальном смысле слова, и для отдельного человека, и для общества в целом. На протяжении своей жизни каждый человек обращается, и притом неоднократно, к помощи и услугам тех, кто профессионально занят в этой сфере, причем нередко его регулярный, а то и постоянный контакт с ними длится долгие месяцы и даже годы.
Но количество и продолжительность таких контактов человека со сферой здравоохранения - лишь одна сторона дела. Другая же, и не менее важная, состоит в том, что такие контакты, как правило, оказывают на человека - пациента - очень и очень глубокое воздействие. Ими порой определяется возможность сохранения его дальнейшей жизни либо ее качество и полноценность. В этой сфере на него оказываются воздействия, подчас самым радикальным образом меняющие его физические и психические качества. Именно потому сфера здравоохранения считается сферой, в которой реализуются (во всяком случае, должны реализовываться) такие фундаментальные права человека, которые во “Введении” мы назвали “экзистенциальными”.
1. Право на охрану здоровья -универсальное и фундаментальное право человека
Итак, к числу таких прав человека в современном мире относят и право на охрану здоровья. Оно получило свое юридическое закрепление в многочисленных международных актах и декларациях, конституциях и законодательствах всех цивилизованных стран мира.
“Декларация прав и свобод человека и гражданина”, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., а затем включенная в текст Конституции России, принятой в 1993 г., провоз
гласила право граждан на охрану здоровья и на медицинскую помощь. Здесь, конечно, следует отметить, что аналогичные права провозглашались и в предыдущих наших Конституциях, однако нынешняя (в отличие от предыдущих) является законом прямого действия.
Для нашей темы важно, что в последнее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выдвигает и стремится реализовать существенно более масштабную и сложную задачу - разнообразные программы охраны здоровья должны быть дополнены стратегией "Здоровье для всех". Это предполагает существенное улучшение качества медицинской помощи и обеспечение ее всеобщей доступности. (Отметим, что в сознании миллионов российских граждан право на охрану здоровья по сути дела понимается как всеобщее право на получение бесплатной медицинской помощи.)
На протяжении столетий эта помощь не была, разумется, общепризнанным правом, она была привилегией лишь состоятельных слоев населения. Только со второй половины прошлого века постепенно начало складываться представление о праве на охрану здоровья как о неотъемлемом праве каждого человека, независимо отего имущественного статуса, гражданского положения, этнической или конфессиональной принадлежности.
Прибегнем к такому очевидному допущению: если у человека есть деньги, то он может купить себе автомобиль; если денег нет - придется обходиться без него. Хотя такая ситуация и может затруднить жизнь, само по себе она не является ограничением гражданских свобод и прав. Невозможность же получить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как проблема не только медицинской этики, но и государственной политики.
Системы здравоохранения, которые реально не обеспечивают доступность определенного минимума медицинской помощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми. По утверждению одного из ведущих американских специалистов в области биоэтики Роберта Витча, "фундаментальной предпосылкой современной медицинской этики является понимание того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для тех, кто может себе это позволить". Это суждение выражает одно из магистральных направлений развития
78
здравоохранения в XX веке.
После октября 1917 г. в нашей стране была предпринята попытка обеспечить право на охрану здоровья каждого человека (впрочем, довольно долго это право не распространялось на представителей так называемых “эксплуататорских классов”). Следует признать, что в данном направлении (несмотря на все недостатки) был достигнут серьезный прогресс. Охрана здоровья населения, особенно малообеспеченных слоев, существенно улучшилась в послеоктябрьский период. Резко снизились смертность и заболеваемость, возросла продолжительность жизни. Удалось победить либо поставить под контроль многие опасные инфекционные болезни. Была создана более доступная, чем в царской России, система оказания медицинской помощи.
История отечественного здравоохранения дает примеры того, как ориентация на профилактику, широкое проведение оздоровительных и санитарно-противоэпидемических мер позволили в короткое время ликвидировать массовые инфекционные заболевания, повысить санитарную культуру населения, что, в том числе, дало возможность не допустить распространения эпидемий в годы войны.
У нас был накоплен немалый опыт развития сельского здравоохранения, особенно его районного звена, что приблизило квалифицированную медицинскую помощь к широким слоям населения.
Именно в нашей стране впервые в мире было создано министерство здравоохранения, что свидетельствовало о признании этой сферы объектом государственной политики. В дальнейшем подобные структуры возникли сначала в Великобритании, а потом и во всех других странах мира.
Говоря о том положительном, что, несомненно, нес в себе предшествующий опыт отечественной системы здравоохранения, следует отметить, что принципы ее организации были признаны ВОЗ как весьма эффективные для начальной стадии построения систем национального здравоохранения.
Не случайно история здравоохранения нашей страны привлекает внимание других стран, а государственные мероприятия в области здравоохранения и социального обеспечения такой страны, как, скажем, Великобритания, во многом основаны на опыте развития нашего здравоохранения.
Социалистические (по своему происхождению) идеи здравоохранения получили, особенно после Второй мировой войны, широкое развитие во многих западноевропейских странах,
79
обеспечив гарантированный доступ к медицинской помощи определенного объема и качества практически для всего населения этого региона. Со второй половины 60-х годов начались реформы здравоохранения в США, также мотивированные представлением о том, что охрана здоровья является не привилегией, а правом человека.
Развитие доступной и бесплатной амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной видов помощи было несомненным социальным благом для населения, пока они не достигли критического уровня деформации в обеспечении бесплатности и, соответственно, доступности квалифицированной медицинской помощи.
В целом, несмотря на глубокие исторические, идеологические и теоретические различия в представлениях о правильном устройстве и функционировании системы здравоохранения, в современном мировом сообществе достигнуто единство в понимании того, что доступность медицинской помощи как базисное право человека на охрану здоровья является важнейшей компонентой справедливости общественного порядка в целом.
2. Кризис отечественного здравоохранения
Ситуация, сложившаяся сегодня в здравоохранении России, характеризуется исключительной сложностью, противоречивостью и неустойчивостью. Уже к концу 80-х - началу 90-х годов отрасль фактически оказалась в критическом состоянии. Этот кризис явился следствием многих причин, приведших к общему ослаблению внимания советского государства к социальной сфере, включая образование, здравоохранение, культуру.
Недооценка роли и места здравоохранения в обществе привели к тому, что финансирование отрасли осуществлялось по так называемому "остаточному" принципу. При этом, начиная с конца 60-х годов, доля расходов на здравоохранение в валовом национальном продукте все более снижалась и достигла к 80-м годам 3,4%, в то время как во всех развитых странах мира она неуклонно росла, дойдя до 8-12%. Отметим также, что для поддержания системы здравоохранения в рабочем состоянии по международным стандартам расходы на нее должны составлять не менее 5% от валового национального продукта. Россия оказалась в положении, при котором доля затрат на здравоохранение на протяжении последних двух десятилетий
80
была самой низкой среди экономически развитых стран. Между тем по мере развития биомедицинской науки и повышения стандартов качества медицинской помощи обеспечение нормальной работы национальной системы здравоохранения объективно требует неуклонного возрастания выделяемой для нее доли совокупного общественного продукта.
Естественно, недостаточное финансовое обеспечение здравоохранения отразилось на материально-техническом оснащении лечебно-профилактических учреждений, развитии и внедрении новых медицинских технологий. Декларируемое право граждан на охрану здоровья не было обеспечено экономически. Кризисное положение, сложившееся с финансированием, управлением, материально-техническим обеспечением отрасли, уравнительной системой оплаты труда медицинских работников, привело к снижению качества медицинской помощи для большинства населения. При этом, однако, обеспечивалось сохранение качественного медицинского обслуживания для людей, причастных к партийной и государственной власти.
Командно-административный стиль управления, характерный для советской политико-экономической системы в целом, господствовал и в здравоохранении, что выражалось как в игнорировании прав пациента при его взаимодействии с органами и учреждениями здравоохранения, так и в авторитарном стиле взаимоотношений врачей и пациентов. То же самое проявлялось и в отношении к человеку, когда он выступал в качестве испытуемого при проведении биомедицинских исследований и экспериментов.
Неизбежно отражая все недостатки существовавшего режима государственной власти, система здравоохранения приобретала все более корпоративный характер, становясь недоступный общественному контролю. При возрастающей дифференциации и узкой специализации медицинской деятельности и отсутствии должных процессов интеграции происходило расчленение врачебной ответственности, ослабление внутренних механизмов морального контроля, утрачивалось видение пациента как единого целого.
В этих условиях выраженным стало противоречие между провозглашенными нравственными принципами медицинской деятельности и их реализацией в жизни. Принципы врачебной морали, как и нормы права, все более отчуждались от реальной практики.
81
По данным официальной статистики, более 50% населения стали выражать неудовлетворение оказываемой медицинской помощью. В медицинской среде нарастали нравственные деформации, нарушения таких важнейших норм, как гуманное и уважительное отношение к больному, сохранение врачебной тайны. Широко распространились вымогательство, различные формы доплаты врачам самими пациентами.
Наряду с этим происходило резкое снижение профессионального уровня врачей, стали распространенными грубые ошибки в диагностике и лечении. Рост негативных тенденций в моральной сфере привел и к падению престижа и авторитета врача в обществе, что выразилось, в частности, в широком распространении всякого рода “целительства”, да и просто прямого шарлатанства от медицины.
. Социальные последствия этого кризиса проявились очень отчетливо. Сохраняя бесплатность медицинской помощи (нередко, впрочем, скорее на уровне деклараций, чем реальной практики), здравоохранение оказалось не в состоянии удовлетворять потребности населения в обеспечении приемлемого качества этой помощи. В итоге мы получили стойкие негативные тенденции в состоянии здоровья населения, что проявилось в спаде рождаемости, росте смертности, снижении средней продолжительности предстоящей жизни, ухудшении других медико-демографических показателей.
3. Современная динамика показателей здоровья российского населения
Кризисная ситуация особенно резко обозначила не только такую проблему, как недооценка роли здравоохранения в обществе, но также проблемы самой отрасли, свидетельствующие о необходимости ее коренного реформирования. Однако и бремя накопленных в прошлом проблем, и сложности общей социально-экономической ситуации в стране, и тот факт, что до сих пор не удалось переломить отношение властей (а в какой-то мере и общества) к сфере здравоохранения как к чему-то второстепенному, и, наконец, недостаточно продуманные, бессистемные, хаотичные шаги по ее реформированию привели к тому, что в 90-е годы кризис еще более усугубился.
Так, в период с 1993 по 1995 г. финансирование учреждений, предприятий и организаций здравоохранения засчетбю-
б — 1371
82
джетов всех уровней составило только 20 % от потребности. В 1996 г. на долю здравоохранения было выделено лишь 2,3% валового национального дохода - существенно меньше, чем в любой из стран Восточной Европы, включая Албанию, и чем в среднем в странах-членах СНГ, где эта доля составила 4,1% .
В целом, по оценке Председателя Комитета по охране здоровья Госдумы Н.Ф. Герасименко, за годы реформ здравоохранения в стране произошел рост не только смертности, инвалидности, заболеваемости, но и таких параметров, как потребность в медицинской помощи и ее затратность.
Для оценки состояния национальной системы здравоохранения достаточно показательными, хотя и косвенными, являются данные демографической статистики. При этом первоочередное значение имеет динамика рождаемости и смертности, которые являются основными компонентами системы воспроизводства населения.
Сложность современного периода в экономике и других сферах жизни проявилась и в смене ценностных установок людей, что нашло отражение в изменении отношения к деторождению, сознательном ограничении рождаемости практически в каждой семье, снижении числа вступающих в брак, росте количества разводов и абортов. В период с 1987 по 1996 год коэффициент рождаемости упал по сравнению с предшествующим равным по времени периодом, достигнув в 1995 году показателя 9,3 на 1000 родившихся, а в 1996 г. - 8,9 на 1000. При этом самое выраженное снижение рождаемости произошло в наиболее благоприятных возрастных группах. Так, в возрастной группе 20-24 года она снизилась более чем на 30%. В целом, по мнению специалистов, режим воспроизводства населения в России близок к критическому состоянию.
Что касается показателей смертности, то здесь следует отметить следующее. Уровень смертности в развитых странах стабилизировался еще в середине 50-х годов, достигнув, например, в США в 1985 году показателя 8,7 на 1000 населения. В 50-е годы в СССР он составлял 10.6 на 1000 населения, начав постепенно повышаться с минимального для страны уровня, который был зарегистрирован в 1960 году (7,1 на 1000 населения).
Резкое ухудшение условий жизни населения в 90-е годы привело к тому, что показатель общего уровня смертности в России стал одним из самых высоких среди индустриально развитых стран, достигнув в 1994 году 15,7 на 1000 населения. Сле
83
дует, однако, отметить, что в 1995 и 1996 годах в стране наблюдалось снижение смертности населения до 15,0 и 14,2 умерших на 1000 населения соответственно.
В 90-е годы резко возросла смертность от травм, убийств и самоубийств. Так, потери населения от травм за эти годы возросли в целом в 2,6 раза, а от самоубийств - на 80%. При этом, если для большинства развитых стран свойственно 5-10-крат-ное превышение частоты самоубийств над убийствами, то в России уже к 1991 г. показатели убийств практически догнали показатели самоубийств, что свидетельствует о возрастании в стране уровня преступности, особенно тяжкой, о пренебрежительном отношении многих людей к такой ценности, как человеческая жизнь. Вместе с тем ВОЗ отнесла Россию к группе стран с высоким уровнем самоубийств (более 20 на 100 тыс. населения).
Рассматривая основные причины смертности населения (по данным на 1995 г.), следует отметить, что на 100 тыс. населения 790,1 умерли от болезней системы кровообращения. На втором месте - смертность от несчастных случаев, отравлений и травм (236,6 на 100 тыс. населения). Из них: от случайных отравлений алкоголем - 29,5, от самоубийств - 41,4, от убийств -30,7. Далее следуют такие причины, как новообразования -202,8 , болезни органовдыхания - 80,8, болезни органов пищеварения - 46,1, инфекционные и паразитарные болезни - 20,7 на 100 тыс. населения.
Количество психических расстройств среди населения за период с середины 80-х до середины 90-х годов увеличилось почти в два раза, достигнув в 1995 г. показателя 2509,6 на 100 тыс. жителей. Эти данные отражают психологическую напряженность в обществе, нарастание отрицательных стрессовых реакций, нарушений механизма адаптации. За первую половину 90-х годов у нас в 20 раз возросло число больных сифилисом, в 10 раз - наркоманией. За 1995 год по сравнению с предшествующим годом почти в 20 раз возросла заболеваемость туберкулезом.
Одним из показателей обеспеченности прав граждан на охрану здоровья является такой показатель, как младенческая смертность. Это - одна из самых актуальных социальных и медицинских проблем для нашей страны. В 1990 г. число умерших детей в возрасте до 1 года на 1000 родившихся составляло 17,4. В 1995 г. этот показатель увеличился до 18,1, что. в 2-4 ра
б*
84
за выше, чем в других индустриально развитых странах мира. Тревожным остается положение и с материнской смертностью.
В результате продолжающегося воздействия негативных экономических, экологических, психологических и многих других факторов, обусловленных предшествующей ситуацией и социально-экономическими условиями переходного периода, положение со здоровьем населения в России остается тяжелым: сохраняется высокий уровень общей и младенческой смертности, держится очень низкий уровень рождаемости и на большинстве территорий страны естественный прирост населения отрицателен, средняя ожидаемая продолжительность жизни сокращается.
Кроме уже названных, на здоровье населения влияют и другие причины. Так, в середине 90-х удельный вес предприятий с неудовлетворительными условиями труда достиг 45%. Почти треть населения страны испытывает влияние загрязненного атмосферного воздуха, пользуется недоброкачественной по гигиеническим показателям питьевой водой, имеет несбалансированное питание. До сих пор 70-80% жилищного фонда в сельской местности не имеет водопровода, канализации, центрального отопления. Растет число беженцев и вынужденных переселенцев.
По официальным данным, средняя продолжительность предстоящей жизни в 1995 г. составила для всего населения 65 лет, в том числе для мужчин - 58, для женщин - 72 года. Как отмечает Н.Ф. Герасименко, сейчас “по ожидаемой продолжительности жизни российские мужчины занимают 135-е место в мире, женщины - 100-е. Беспрецедентна такая большая, как в России, разница между продолжительностью жизни мужчин и женщин - 14 лет". Для сравнения отметим, что в 1960 г. в нашей стране средняя продолжительность предстоящей жизни составляла для всего населения - 70,4 года, в том числе для мужчин - 66,1 лет, для женщин - 73,3 года.
Таким образом, социальные последствия проводимых в обществе реформ, оцениваемые через один из важнейших индикаторов - состояние здоровья населения - свидетельствуют о неблагополучии, необходимости огромной работы в этом направлении, в том числе - по смягчению тех отрицательных последствий, к которым привели использовавшиеся методы перехода на рыночные рельсы.
85
4. Российское законодательство о правах пациента
Безусловно, к настоящему времени реальные результаты реформ в области нашего здравоохранения нельзя признать удовлетворительными. Предстоит еще многое сделать для того, чтобы переломить негативный ход событий в этой области. Вместе с тем в 90-е годы закладывается та законодательная база, которая во многом определяет пути развития здравоохранения в России.
Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, является вопрос о правах пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. К числу таких прав относятся и права пациента.
Необходимость расширения и защиты прав пациента определяется рядом факторов. Разнообразие форм собственности в здравоохранении расширяет возможности пациентов бороться за признание своих прав и за обеспечение гарантий их соблюдения. Введение медицинского страхования меняет сложившуюся практику, увеличивает число учреждений и лиц, имеющих отношение к оказанию медицинской помощи. Нарастающая коммерциализация медицинской деятельности требует защищенности прав пациента, прежде всего в обеспечении качества медицинской помощи. Реальностью становятся все более частые обращения граждан в суд с исками, направленными на возмещение ущерба, нанесенного им медицинскими работниками или учреждениями, а также на защиту их прав, если они нарушаются службами здравоохранения. Это - принципиально новое явление в практике отечественного здравоохранения.
Развитие медицинской науки, прогресс биотехнологии приводят к расширению возможностей медицины и вместе с тем к появлению новых проблем, таких как использование новых репродуктивных технологий; отключение средств, поддерживающих жизненные процессы в организме; использование достижений генной инженерии и т.п. Все это непосредственно затрагивает права граждан, в том числе пациентов и испытуемых.
С 1990 г. были приняты весьма важные законодательные документы: "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Законы РФ "О медицинском
86
страховании граждан в Российской Федерации", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О донорстве крови и ее компонентов", "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" и др.
От предшествующего медицинского законодательства эти законы отличает, во-первых, то, что они делают объектом законодательного регулирования многие аспекты деятельности служб здравоохранения, которые раньше регулировались ведомственными нормативными актами либо не регулировались вовсе. Кроме того, новые законы намного менее декларативны, чем предшествующие, поскольку в некоторых из них те или иные нормы не просто провозглашаются, но и задается механизм их реализации. Следует, впрочем, отметить, что и нынешнее законодательство содержит немало декларативных, а потому практически труднореализуемых положений.
Характеризуя сущность и принципиальную новизну Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан - важнейшего для здравоохранения документа - необходимо отметить следующее. Впервые в истории отечественного законодательства охрана здоровья населения рассматривается как задача всего общества; ряд разделов содержит правовые нормы, охватывающие широкий круг общественных отношений, а не только деятельность системы здравоохранения.
В соответствии с Конституцией в Основах выделены государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, что позволяет создать условия для здоровой конкуренции в предоставлении гражданам медицинских и медико-социальных услуг. При этом основное различие между названными системами здравоохранения определяется формой собственности учреждений здравоохранения, научно-исследовательских, аптечных и других учреждений, организаций, общественных объединений, имеющих отношение к медицинской, фармацевтической и другой деятельности в сфере охраны здоровья граждан.
Сначала в закон “О психиатрической помощи”, а затем в “Основы” был включен ряд норм, касающихся прав граждан, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор врача, лечебно-профилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на допуск священнослужителя для отправле
87
ния культовых обрядов в стационаре и многое другое. Специальный раздел “Основ” посвящен регулированию репродуктивной функции человека. В нем затрагиваются вопросы искусственного оплодотворения, искусственного прерывания беременности и медицинской стерилизации.
По сравнению с предшествующим законодательством существенно расширен раздел, посвященный организации оказания гражданам медицинской и медико-социальной помощи. Введены статьи, касающиеся первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи.
В ряде статей затрагиваются особенно значимые для охраны жизни, здоровья и достоинства граждан аспекты медицинской деятельности. Среди них следует назвать статьи об определении момента смерти человека, о запрещении эвтаназии, о проведении патологоанатомических вскрытий. Важным нововведением "Основ" следует считать предоставление гражданам права на проведение независимой медицинской экспертизы при их несогласии с заключением патологоанатомической экспертизы. Подробно изложено содержание врачебной тайны, а также определяются случаи, когда (и кому) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
В то же время в “Основах” регулируются и вопросы социальной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников, оплаты труда и компенсаций. Законодательно закрепляется право медицинских работников на частную медицинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
Введено положение о возмещении медицинским и фармацевтическим работникам ущерба в случае причинения вреда их здоровью при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга. Вместе с тем зафиксирована ответственность за причинение вреда здоровью граждан со стороны как медицинских и фармацевтических работников, так и иных лиц и организаций.
В 1992 г. был принят Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Отсутствие законодательного регулирования в этой важнейшей из областей медицины нередко приводило к использованию психиатрии в немедицинских целях, в том числе для проведения политических репрессий, для сведения личных счетов и пр. Это наносило
88
ущерб здоровью и достоинству людей, нарушало права граждан, а также подрывало престиж государства в мире.
Для отечественной психиатрии было важно создать такие юридические механизмы, которые учитывали бы международный правовой опыт, где с середины XX века начали вводить принцип добровольного - взамен недобровольного (без согласия или без просьбы) - оказания медицинской помощи. Это потребовало коренного пересмотра вопроса о том, распространять ли на душевнобольных те права, которыми обладают другие пациенты, и прежде всего - право на согласие или отказ от госпитализации.
В принятом законе добровольность обращения за психиатрической помощью, согласие на лечение или отказ от лечения стали основополагающими принципами. Учитывая неизбежность применения в некоторых случаях принуждения (в лечебных целях или в целях безопасности окружающих), Закон четко оговаривает основания для госпитализации больного в психоневрологический стационар в недобровольном порядке. Специальные разделы Закона определяют нормы контроля и прокурорского надзора за деятельностью по оказанию психиатрической помощи и порядок обжалования этих действий. В целом Закон направлен на защиту прав граждан при получении психиатрической помощи, способствуя ограничению сферы насилия в этой области медицины.
В 1992 г. был принят и Закон “О трансплантации органов и (или) тканей человека". Этот Закон, как и Закон "О донорстве крови и ее компонентов", способствует правовой регламентации сложнейших вопросов современной медицины. Законодательно утвержденное право на отказ от донорства органов, предоставляемое гражданину или его родственникам, является признанием его прав на распоряжение собственным телом даже после смерти.
В 1995 г. принят Закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”. Актуальность и общественная значимость этого Закона определяются такими факторами, как быстро растущее распространение заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, тяжесть течения и исхода этого заболевания, необходимость защиты прав и законных интересов как населения, так и самих больных. Разумное соотношение интересов общества и прав
89
больного человека составляет основу правового регулирования, связанного с ВИЧ-инфекцией.
Отметим еще раз, что многие положения рассмотренных законодательных актов подвергаются критике, и нередко вполне обоснованной. Работа по формированию законодательного базиса отечественного здравоохранения действительно еще очень далека от завершения. При всей этой критике, однако, важно не упускать из виду два принципиальных для любой правовой системы положения.
Первое - это то, что несогласие кого-либо с той или иной нормой закона никоим образом не может считаться основанием для того, чтобы несогласный мог отказываться от следования ей. Единственным возможным в демократическом государстве путем в такой ситуации является активность, направленная на публичное обсуждение и, в конечном счете, пересмотр данной нормы.
Второе - это положение, согласно которому незнание закона, как правило, не освобождает от ответственности за его нарушение. Следовательно, знать законодательство - прямая обязанность специалиста, работающего в системе здравоохранения.
Можно констатировать, что в нашей стране сделаны определенные законодательные шаги в защиту прав пациента. Сами по себе они очень важны, но необходимы и следующие шаги -детализация этих прав, разработка механизмов их защиты и реализации, соотнесение прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, в том числе при подготовке новых законопроектов о национальном здравоохранении, о правах пациента и др.
Важно, чтобы начатая работа была поддержана разными путями, включая создание обществ защиты прав пациентов. Достаточно успешная деятельность общества по защите прав потребителей может служить опорой и в этой сфере. Начавшееся формирование ассоциаций пациентов (например, онкологических больных, больных диабетом), обществ потребителей медицинских услуг, групп взаимопомощи, безусловно, способствует росту правосознания наших граждан и облегчает защиту их прав в сфере здравоохранения.
Активную помощь в деле ориентации пациентов, в том числе в вопросах, касающихся оценки последствий сложных медицинских вмешательств или отказа от них, могут оказать этические комитеты, которые уже имеют правовую базу для
90
своего развития в нашей стране, но еще очень медленно принимаются сознанием как самих медицинских работников, так и пациентов.
В связи с этим имеет, по-видимому, смысл еще раз вернуться к вопросу о соотношении морального и правового регулирования медицинской деятельности, которого мы уже касались в гл. 1. С одной стороны, хорошо известно, что реализация потенциальных возможностей законов и составляющих их правовых норм возможна только тогда, когда право не оторвано от духовной жизни общества, от правосознания, которое известный русский философ права И. Ильин определял как "внутреннее состояние духа человека", когда право опирается на нормы морали и справедливости.
С другой стороны, формирование правовых норм должно опираться на взвешенный этический анализ существующего положения дел в сфере здравоохранения. В этой связи принятие новых правовых норм ставит в сложную ситуацию в первую очередь самих медицинских работников, поскольку правовые нормы ложатся на неподготовленное моральное сознание. Преодоление названного противоречия - одна из первоочередных задач, от решения которой зависит ход и исход реформ в здравоохранении. Поэтому происходящие процессы создания профессиональных медицинских ассоциаций, биоэтических комитетов, в том числе при таких авторитетных органах, как Российская Академия Наук, Российская Академия Медицинских Наук, исключительно важны для развития новых отношений в медицине.
Сказанное дает основание заключить, что реформы в здравоохранении России идут по пути большего предоставления прав и свобод гражданам, включая обеспечение возможностей выбора. Вместе с тем реализовать эти права на практике бывает очень сложно, и во многом, особенно в вопросах обеспечения конституционного права граждан на медицинскую помощь, переживаемый период оборачивается для населения больше потерями, чем приобретениями.
5. Проблема справедливости в обеспечении доступности и качества медицинской помощи
Одним из главных направлений предстоящей работы является обеспечение реальной действенности многих безусловно
91
важных и прогрессивных норм, нашедших отражение в современном российском законодательстве. В связи с этим следует, в частности, отметить стремление обеспечить многоканальное финансирование здравоохранения, в том числе - сочетание финансирования из федерального и региональных бюджетов с финансированием из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования. Это - при условии эффективного взаимодействия и использования всех названных каналов - создает базу как для существенного усиления финансовых потоков, идущих в российское здравоохранение, так и для установления такой оплаты труда в данной сфере, которая в большей мере соответствовала бы требованиям принципа справедливости.
Одним из основных законодательных актов, направленных на обеспечение этого принципа, является Закон "О медицинском страховании в Российской Федерации" с последующими дополнениями к нему и принятыми в его развитие другими правовыми нормативными актами. При принятии Закона имелось в виду решение целого ряда важных задач. Прежде всего, это задача обеспечения дополнительного источника финансирования медицины посредством взимания страховых взносов хозяйствующих субъектов и платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование (ОМС).
В соответствии с данным законом обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного страхования.
Вообще говоря, формирование медицинского страхования, как обязательного, так и добровольного, не является принципиально новым для здравоохранения России. Тем не менее оно вносит много нового и в организацию финансирования здравоохранения, и в организацию самой медицинской помощи, создавая институт посредничества между медицинским учреждением и пациентом в лице страховых медицинских организаций.
Пожалуй, в современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров, как введение обязательного
92
медицинского страхования. Основная критика при этом сосредоточена вокруг складывающейся инфраструктуры ОМС, особенно -вокруг обоснованности введения такого дорогостоящего субъекта ОМС, как страховая медицинская организация.
К числу дискутируемых можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и некоторые другие, для решения которых требуется внесение значительных поправок в действующий закон о медицинском страховании.
Говоря о качестве медицинской помощи и ее доступности, необходимо отметить, что к числу наиболее дискуссионных относятся вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы организации здравоохранения - государственной, муниципальной или частной. Хотя в Конституции РФ и закреплено равноправие различных форм собственности, однако в ряде законов, в том числе и относящихся к сфере здравоохранения, зафиксированы нормы, отдающие приоритет государственной форме собственности, а соответственно - и государственной (наряду с муниципальной) системам организации здравоохранения. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все больше проявляются тенденции, связанные с тем, чтобы не столько отстаивать преимущества той или иной системы организации здравоохранения, сколько выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. К числу таких проблем относятся прежде всего сдерживание чрезвычайно бурного во многих странах роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания и обеспечение доступности медицинской помощи. В рамках одной страны нередко более или менее удачно сочетаются различные системы.
У каждой из систем здравоохранения есть своя специфика. Государственная и муниципальная системы прежде всего ориентированы на обеспечение доступности медицинской помощи. Муниципальная система особенно близка к традиционной для России земской медицине, хотя и имеет немалые отличия от последней в общественном устройстве и управлении. В конечном счете, именно муниципальная система находится ближе всего к массовому потребителю медицинских услуг.
Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, на удовлетворение его специфичес
93
ких потребностей в медицинской помощи. Развитие частной системы увеличивает приток финансовых средств в сферу здравоохранения за счет наиболее состоятельной части населения. А это значит, что в современных российских условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с развитием государственной и муниципальной систем, а не взамен их и тем более не за счет бюджетных средств, выделяемых на оказание бесплатной медицинской помощи.
Сопоставление преимуществ и недостатков той или иной системы здравоохранения имеет самое непосредственное отношение к реализации принципа справедливости в области здравоохранения, что следует рассматривать как одну из задач государственной политики в этой сфере.
Противоречие между ограниченными ресурсами здравоохранения и доступностью квалифицированной медицинской помощи в условиях ее удорожания все более обостряется. Особая напряженность возникает в этой связи в таких группах населения, как престарелые, хронически больные и тяжелобольные. Ждут решения еще многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, в соответствии с которыми должны распределяться ресурсы, и контролем за их распределением.
Этот круг правовых и этических проблем в нашей стране пока что не находит решения: более того, они не вызывают и сколько-нибудь широкого общественного обсуждения. Между тем повсюду в мире речь все чаще идет о равенстве не только и не столько в вопросах получения медицинской помощи, сколько в вопросах охраны здоровья вообще. В ходе дискуссий подчеркивается, что цель деятельности, направленной на обеспечение равенства в охране здоровья, заключается отнюдь не в устранении различий с тем, чтобы у всех были одинаковые уровень и качество здоровья. Речь идет, скорее, об устранении различий, вызываемых действием таких факторов, которые считаются неправомерными, несправедливыми и влияние которых может быть сглажено.
Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепция и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости в этих вопросах определяют, помимо всего прочего, и вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья.
94
Эти подходы представляют несомненный интерес и для здравоохранения России. Вопросы равенства и справедливости должны быть учтены, в частности, при дальнейшем поиске путей развития обязательного медицинского страхования, при определении источников финансирования работающего и неработающего населения со всеми возможными социальными, правовыми и этическими последствиями раздельного финансирования разных категорий населения.
В 1994 г. на основе концепции ВОЗ на XXVIII конференции Совета Международных Организаций Медицинских Наук (CIOMS) была сформулирована “Глобальная повестка дня для биоэтики” - декларация, имеющая очевидное значение при обсуждении нашей темы. Она подчеркиваетя следующие положения:
° адекватный уровень охраны здоровья должен рассматриваться как универсальное и фундаментальное пра-вочеловека;
° основополагающим принципом для политики в области здравоохранения следует считать справедливость;
° медицинские услуги должны быть эффективными,квалифицированными, доступными, необременительными, предоставляться с состраданием и быть социально приемлемыми;
° должны быть разработаны механизмы, обеспечивающие гражданам возможность осмысленно участвовать в разработке политики в области здравоохранения и медицинских услуг; общество и отдельные граждане должны быть включены в определение сути и качества мер по охране здоровья.
Реформирование здравоохранения в России идет сложно, болезненно. Несомненно, нужно время, чтобы многое в этой области стало более определенным, чтобы были смягчены ценностные конфликты, неизбежно возникающие в ходе реформ. Необходимо постоянное взаимодействие с гражданами, чтобы само общество обсуждало и решало социальные, этические и правовые проблемы проводимых в здравоохранении преобразований. Для России важно то, чтобы на пути выхода из кризиса не растворяться в модных западных течениях, чтобы не только заимствовать зарубежный опыт, но и искать свой путь, восстанавливать прерванные исторические связи и духовные традиции, обогащать и развивать их.
95
Глава IV
История медицинской этики и биомедицинских экспериментов на человеке и животных
Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика прежде всего сложилась в медицинской, юридической, педагогической и им подобных профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, - то как с пациентом, то как с клиентом, то как с учеником (студентом). Специфика моральных оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в такого рода взаимодействиях непосредственно затрагиваются такие наиболее значимые ценности, как жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д.
В процессе освоения принципов и норм профессиональной этики медики одновременно постигают миссию своей профессии в обществе. Полноценное профессиональное мышление врача, медицинской сестры, фармацевта всегда включает этическую составляющую. В то же время профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесен личности или обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя.
Врачебная этика Гиппократа
Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500г. до н. э. Для европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 - около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая “Клятва”. После
96
того как в XVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли первые печатные труды Гиппократа (“Корпус Гиппократа”), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать “вторым пришествием” Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском факультете Парижского университета, обязаны были давать “Факультетское обещание” перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. “Факультетское обещание”, в основе которого лежит “Клятва Гиппократа”, было введено на медицинских факультетах университетов России. По аналогии с “Клятвой Гиппократа” в начале XX в. была составлена сестринская “Клятва Флоренс Найтингейл” (по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во второй половине XX в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х - 70-х годов биоэтики, многие положения “Клятвы Гиппократа” (и “Корпуса Гиппократа” в целом) оказались в эпицентре бурных философских, богословских, юридическо-правовых споров, что во многом определяет обостренный сегодняшний интерес к “Гиппократовой этике”.
Этические воззрения, требования и запреты великого медика изложены в книгах “Корпуса Гиппократа”: “Клятва”, “Закон”, “О враче”, “О благоприличном поведении”, “Наставления”, “Об искусстве”, “Афоризмы” и др. Историки уже давно спорят по поводу того, какие из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой “Клятва” была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в “Клятве” выдвигаются существенно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Сколь, однако, ни интересен сам по себе вопрос об авторстве Гиппократа, содержание книг “Корпуса Гиппократа”, их значение и роль для истории медицинской этики (также
97
как и общекультурное значение) могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса.
Первая часть “Клятвы” содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессии от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как “орден” или “клан”.
В том же, что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа - это прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда: “Я...воздержусь от причинения всякого вреда...”, - говорится в “Клятве”(6). Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать следующий вывод: “Старое правило “primum non посеге” (прежде всего -не навреди) отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска". Думается, что Е.М. Тареев прав лишь отчасти. В современной клинической медицине, конечно же, остается обязательным обсуждаемое требование этики Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск (подробнее речь об этом шла в гл. II). Более того, значение данного принципа врачебной этики все возрастает -по мере возрастания “агрессивности” медицинских вмешательств в сферу здоровья человека.
Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях “Корпуса Гиппократа”, в частности касающихся семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врачгг и больного. В “Клятве” говорится: “В какой бы
7 — 1371
98
дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами”. В книгах “О враче” и “О благоприличном поведении” можно найти развитие данной темы: “У врача с больными - немало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным”; “Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к больному, во всем показывая внимание к нему”(6).
Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, “пренебрегает” культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений.
Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.
Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в “Клятве”: “Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной”. В книге “О враче” перечисление моральных качеств врача начинается с “благоразумия”, первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги “О враче” резюме: “Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться”. Это отнесение врачебной тайны к “доблестям души” представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности - тех ее этапов, когда делались попытки
99
вообще отказаться от правила конфиденциальности.
Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлекает сегодня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: ”Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария”.
Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин “эвтаназия”, приведенное положение “Клятвы”, очевидно, не допускает такого морального выбора врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике называется “активная эвтаназия”; запрещается врачу и тактика “ассистирования при самоубийстве”, также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об этом см. в гл. X).
“Клятва” содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, кажется, был иногда вынужден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, исследователь античности Т.В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания “Клятвы”. Как отмечает американский историк медицины Д. Амундсен, “общим для обоих запретов является по крайней мере то, что они не совпадают с ценностями, выраженными в большинстве источников, и нетипичны для реальностей древней медицинской практики, как они раскрываются в медицинской и иной литературе”.
Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных. В книге “О благоприличном поведении” молодому врачу дается совет: ’’Все... дблжно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после
7*
too
случится, доведены будут до крайнего состояния”. В книге “Наставления” последняя мысль как бы уточняется: “Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью”.
Как видим, многие существенные черты “патерналистской модели” взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача присущ и многим другим советам и наставлениям “Корпуса Гиппократа”.
“Внимание” и “ласка” должны сочетаться у врача с “настойчивостью” и “строгостью”. В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь “многие часто обманывали в принятии приписанного им”), и потому целесообразно приставить к нему достаточно опытного ученика, “который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя”. В заключении книги “О благоприличном поведении” содержится такой совет: “обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит”. Тем самым патерналистская позиция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц (без согласия больного!).
Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: “Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей”. Вместе с тем “врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга”. Врачам не к лицу уподобляться “соседям по ремеслу на площади”, “никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого”. Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по крайней мере иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, “ибо во всяком изобилии лежит недостаток”.
Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения “Корпуса Гиппократа” красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и как бы направляет все усилия по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги “О враче”: “Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь пра
101
вильную заботу о других”. Далее молодому врачу даются советы: “держать себя чисто, иметь хорошую одежду”, которая должна быть “приличной и простой” и одеваемой “не для излишнего хвастовства”. Лино врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: “Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжел ым”(6).
Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под этическим контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос -посильно ли такое человеку-врачу, который дает клятву: “Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь”? Вот, в частности, какой ценой дается “добрая слава” в медицине: “Мне, нерушимо выполняющему клятву.., да будет дана... слава у всех людей на вечные времена”. Вот какой действительный смысл содержится в словах (только на первый взгляд высокомерных): “Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств”.
Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности “псевдоврачей”. Автор книги “Закон” утверждает о врачах: “по званию их много, наделе же как нельзя менее”. В книге “О благоприличном поведении” говорится о тех, кто, “обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям”. Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами (“к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе” и т.д.), они также “отдают в общее сведение все, что приняли от науки”. Впрочем, в свете текста “Клятвы” это “в общее сведение”, скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.
Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаимоотношений врача и общества в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом погибали (как, например, эскулап Менофил на Родосе в 225 г.). Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет
102
в честь особых заслуг “инополисного” врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминается во многих исторических источниках.
Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.
Мы подошли к исключительно важной проблеме - врачевание и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор “Наставлений” советует своему ученику: ’’Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу. - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности”.
Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему “товара”. Врач - это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной дея
103
тельности. Когда автор книги “О благоприличном поведении” говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет “презрение к деньгам, совестливость, скромность”.
Слова “презрение к деньгам” необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста этических сочинений “Корпуса Гиппократа”. Так, автор “Наставлений” советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: “И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить...”(6).
Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание - “адоксия” (бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профессиональных промахах или тем более - в злоупотреблениях. Как пишет Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических данных о ее последствиях. В то же время, пишет она, есть основание полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она означала для него частичное поражение в правах.
Итак, этика Гиппократа - это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.
2. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока
Обратимся теперь к другой ранней цивилизации - к Древней Индии. Большая часть медицинских познаний Древней Индии была объединена в книге под названием “Аюр-Веда”
104
(“Книга жизни”). Важное место в “Аюр-Веде” занимает врачебная этика.
Выше уже отмечалось, что еще за полтора тысячелетия до н. э. те, кто начинал учиться на врача, давали профессиональную клятву. Во многом нормы, содержащиеся в этой клятве, совпадают с нормами европейской медицинской этики, в силу чего считается, что древние греки могли заимствовать их из Индии. Так, ученик обязывался высоко чтить своего учителя -вплоть до личного самопожертвования; вести аскетический образ жизни; ставить нужды пациента выше своих личных интересов, служить пациенту денно и нощно всем сердцем и всей душой; не позволять себе преступлений, пьянства и прелюбодеяний; хранить в тайне профессиональные секреты.
В отличие, однако, от норм, характерных для западной медицинской этики, индийская клятва запрещала врачу лечить врагов своего правителя, злодеев, женщин, с которыми нет сопровождающих лиц. Осуждалось вмешательство врача в процесс умирания.
Своеобразным мостом между античной и современной европейской медициной стало наследие великих арабских врачей. Медицина ислама - это прежде всего собирание и толкование древнегреческой и древнеримской медицины, обогащенной сведениями из Индии, Ирана и Египта. “Клятва” Гиппократа была известна средневековым мусульманским ученым и, более того, использовалась ими с тем лишь изменением, что вместо греческих богов в ней фигурировали Аллах и его пророки.
Из этих ученых прежде всего следует назвать Авиценну, или, в арабском произношении, Ибн-Сину (980-1037), который перенес в Европу высокую культуру Востока. “Канон врачебной науки” Авиценны, подлинная энциклопедия научных знаний того времени по общей и частной патологии, вплоть до конца XVII в. использовалась в Европе в качестве учебника.
Другой известнейший врач средневековой эпохи - Маймо-нид (1135-1204) был представителем двух культур: еврейской и арабской. В своем труде “Учитель заблудших” он уделил большое внимание врачебной этике. Так, к примеру, он утверждал смелое для Востока правило: ради “тяжелого больного, родильницы можно нарушить все предписания Субботы и считать ее обычным днем”. Характерна его критика всякого рода суеверий, применения амулетов, медицинской астрологии.
Знаменитая “Молитва врача” Маймонида - это способ об
105
ретения врачом той душевной крепости, той моральной силы, без которой невозможно выполнение им его благородной миссии: “Воодушеви меня любовью к искусству и к Твоим созданиям. Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивалась к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому... Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству. Отгони от одра их всех шарлатанов и полчища подающих советы родственников и изобличи небрежных сиделок... Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными; даруй мне умеренность во всем - но только не в знании; в нем же дай мне быть ненасытным, и да пребудет далеко от меня мысль, что я все знаю, все могу!”.
3. Медицинская этика европейского Возрождения и Нового Времени
В эпоху Возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того, достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят, что называется, от Бога. |
Последней точки зения придерживался величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и слабительные), оснрвоположник ятрохи-мии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства тогдашнего “врачебного Истеблишмента”. Его иногда называют “Лютером медицины” - в 1526 г. в Базеле он публично сжег “Канон” Авиценны, протестуя против засилия схоластического комментаторства в медицине (имея в виду языческие и исламские корни университетской медицины), недооценки клинического опыта и косного догматизма врачебного мышления того времени.
В противовес этому Парацельс отстаивал ценности христианского мировоззрения: ”Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь”.
106
Драматическая борьба Парацельса с преуспевающими врачами-современниками в конечном счете велась на языке этики. Противники Парацельса не только упрекали его в том, что он неуч (отвергающий Гиппократа, Галена, Авиценну), что он самозванец и шарлатан (использующий никому неведомые средства, употребляющий страшные яды), что он, может быть, вообще не окончил университет, раз преподает медицину не на латыни, а на разговорном немецком языке (Парацельс окончил университет в Ферраре). Вот некоторые аргументы Парацельса: “Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера - не король, не папа, не привилегии и не университеты”; “Чтение никогда еще не создало ни одного врача, врачей создает только практика”; “Врачу подобает свою мантию с пуговицами носить, свой пояс красный и все красное. По какой же причине красное? Поелику крестьянам весьма нравится; а также волосы напомаженными и берет на них, на пальцах же кольца, в коих бирюза, изумруды и сапфиры, и да еще притом не из стекла ли, поддельные - и тогда де будет к тебе больной доверие иметь. Ах ты, любезный мой! Ах ты, господин мой доктор! Сие ли есть медицина? Сие ли клятва гиппократова? Сие ли хирургия? Сие ли наука, сие ли смысл? О, ты, серебро поддельное!”.
В следующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ф.Бэкон (1561-1626) свое знаменитое философское сочинение “Новый органон”, опубликованное в 1620 г., начинает словами: ’’Человек слуга и истолкователь природы, столько совершает и понимает, сколько постиг в ее порядке делом или размышлением, и свыше этого он не знает и не может”. Еще раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он затрагивает этические проблемы, являющиеся приоритетными в современной биоэтике.
Во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на живых животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого “нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций.., если, разумеется, при этом делать правильные выводы”.
Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным, о чем подробнее будет идти речь позже, в гл. X.
Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачеб
107
ная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе - целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Важную роль при этом сыграла утилитаристская этика (см. гл. 1). Работы авторов той же эпохи, в особенности Т.Персиваля (1740-1804), отразили множество разных аспектов внугрипрофессиональных взаимоотношений в медицине.
В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат “Медицинская этика”, идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для взаимоотношений врачей того времени.
Опираясь в целом на гиппократовекую традицию, Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: “Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; ...Следует избегать непрошенного вмешательства влечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента.., нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу”. Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.
Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами “деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно”. Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу.
В 1847 году на общенациональном съезде врачей США бы
108
ла создана Американская медицинская ассоциация (АМА). Среди провозглашенных Ассоциацией целей были не только “достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования”, но и “защита чести и интересов медицинских кругов, просвещение и информирование общественного мнения об обязанностях, возможностях и требованиях врачей, содействие совместным действиям медиков и установление дружественных отношений между ними”. Принятый АМА профессиональный “Этический кодекс врача” основывался именно на работах Персиваля.
4. История биомедицинских экспериментов на человеке и животных
Древнеримский врач и ученый Цельс (I в. до н. э.) специально обсуждал вопрос: допустимо ли экспериментирование на человеке и вообще на живых существах? Ответ его был таков: из соображений чисто научных эксперименты нецелесообразны, так как страдания подвергаемого опыту живого существа исказят нормальные жизненные явления. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в., до н. э.) проводил их на рабах и на животных.
А вот факт, характеризующий решение данного вопроса в XVI в. Когда французский король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны. Основоположник анатомии Андреас Везалий (1514-1564) свои исследования на трупах постоянно подтверждал опытами на живых животных. При этом он специально оговаривался, что, подчиняясь диктату церкви (“ради наших богословов”), вивисекции можно проводить лишь на бессловесных животных. Он ясно сознавал, что, несмотря на сходство мозга человека и животных, использование в вивисекциях только последних ограничивает возможности науки.
Один из основателей современной экспериментальной медицины К. Бернар, вероятно, первым поставил в качестве самостоятельного вопрос об этических границах сугубо научных медицинских исследований на человеке. В 1869 г. в своих знаменитых “Лекциях по экспериментальной патологии” он писал: “В наше время этика справедливо осудила бы самым решительным образом всякий опыт на человеке, который мог бы
109
повредить пациенту или не имел бы целью явной и непосредственной пользы. Так как мы не должны оперировать на человеке, приходится экспериментировать на животных”. Бернар неоднократно обращается к этой теме: имея в виду применяемые зарождающейся экспериментальной физиологией методы, когда исследование предполагало, как правило, гибель животных, он вполне обоснованно отвергал подобные эксперименты на людях и с позиций врачебной этики, и с позиций социального предназначения науки. “Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить... Наука прежде всего должна уважать человеческую жизнь”. Следует, впрочем, отметить, что проводившиеся под руководством К. Бернара эксперименты на животных бывали порой весьма жестокими.
Однако уже к концу XIX в. стало ясно, что в условиях все расширяющейся научно-исследовательской деятельности в медицине подход Бернара (эксперименту на животном - да, эксперименту на человеке - нет), хоть он и подкупает своей простотой с точки зрения требований морали и этики, является слишком прямолинейным.
А. Моллъ, автор фундаментальной работы “Врачебная этика”, изданной в 1903 году, выделяет следующие моменты интересующей нас проблемы. В медицинских исследованиях немало таких, которые не вызывают трудных этических вопросов (например, взятие волос, крови для микроскопических исследований). Рано или поздно клинические нововведения надо применять на первом (первых) больном (больных). Врач должен иметь в виду вопрос о согласии больных на предпринимаемые над ними медицинские опыты. Так как само это согласие предполагает определенный уровень развития, предпочтительнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше всего - на медиках.
Медицинские опыты на людях с нарушением этических и юридических требований справедливо осуждаются и обществом, и большинством представителей врачебной профессии. Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирующим проведение экспериментов на людях, был указ (содержащий инструкции для директоров больниц), изданный в Пруссии в 1900 г.
но
5. История медицинской зтики в России
Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа (“Клятва”, “Закон”, “Афоризмы”) появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудрое (1776-1831).
Основоположник отечественной терапии М.Я. Мудровбыл не только знаменитым московским доктором, но и выдающимся деятелем Московского университета. М.Я.Мудрову принадлежит честь восстановления медицинского факультета после пожара и разграбления университета в 1812 г., его усилиями впервые в истории университета была создана клиническая база (Клинический институт), пять раз факультет выбирал его своим деканом. В связи с освящением медицинского факультета в 1813 г. и открытием Клинического института в 1820 г. М.Я.Мудров произнес торжественные речи, содержание которых прежде всего посвящено изложению и интерпретации этики Гиппократа: “...Я буду говорить вам не своим языком простым, но медоточивыми устами Гиппократа... дабы... более пленить разум ваш в послушание и изучение Князя врачей и Отца врачебной науки”. И далее: “Сию главу стоило бы читать на коленях...”
Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение “обязанностей” врачей и “прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству”, он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: “Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; ... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слы-ши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна”.
///
М Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Соответствующее место книги Гиппократа “Наставления” в переводе М.Я. Мудрова звучит так: ”...Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша...”
В нескольких местах своего “Слова о способе учить и учиться медицине практической” М.Я.Мудров говорит о врачебной тайне: “Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия”.
Отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается у М.Я. Мудрова в разных аспектах. Тема умирающего больного является частью его клинико-теоретических представлений: “Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здравию и жизни”. Диагностика неизлечимой болезни, определение фатального прогноза, когда врачу встречается такой случай - это тоже профессиональный долг врача : “Будь готов еще отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни, о близкой опасности, или о предстоящей смерти”. Близким больного это нужно, “дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии”. А врача правильное предсказание спасает от “семейственных упреков” и всегда содействует упрочению его авторитета.
Относительно информирования обреченных больных у М.Я. Мудрова имеются противоречивые рекомендации. В “Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача” говорится: “Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода...”. В “Слове о способе учить и учиться медицине практической...” (преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения автора) мы читаем: “Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача.” В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм (имеющих особую актуальность в совре
112
менной медицине): уважение моральной автономии личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически каждого человека, с другой. В самом общем виде у М.Я. Мудрова имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: “Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного”.
В конечном счете решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю - завоеванию доверия больного: “Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее”.
Много внимания в своих этических наставлениях М.Я.Мудров уделяет теме отношения врача к своей профессии. Хорошо известный афоризм М.Я.Мудрова - “Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку” содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.
Истинный врач не может быть посредственным врачом: врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут”. А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: “Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси”.
Обсуждая вопросы межколлегиалъных отношений врачей, М.Я.Мудров говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег. Прямо следуя Гиппократу, М.Я.Мудров говорит о своих учителях: “За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам”.
113
В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова “имеет достоинство этического аргумента” (как сказал А.А.Гусейнов о жизни самого знаменитого врача XX в. А.Швейцера). М.Я.Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: “Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова ...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи зараженным холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия”.
Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: “Спешите делать добро!”
Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошел с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем. Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь Федором Петровичем, снискала ему славу “святого доктора”.
Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена “Полицейская больница” для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра 111, но в Москве все ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого
8—1371
И 4
“прута” (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т.д. и т.п.
Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П.Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П.Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом (“Принципы медицинской этики”, одобренные ООН в 1982г., и др.).
Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующих высочайший уровень врачебной этики Ф.П.Гааза.
Осенью 1830 г. в Москве началась эпидемия холеры (той самой, что унесла жизнь М.Я. Мудрова): “В госпиталь принесли первого холерного... Вот, коллеги, - сказал Гааз, - наш первый больной... Здравствуй, голубшик, мы тебя будем лечить, и ты с Божьей помощью будешь здоров. Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больному, он поцеловал его”.
Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма, кроме внушения так нужной больному веры в выздоровление, здесь есть еще один важный момент: долгом врача является борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса, фобий перед эпидемией.
Еще один пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым “водяным раком” (в течение 4-5 дней уничтожившем половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. “Один Федор Петрович, приведенный мною к больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду и потом, сидя на ее кровати, обнимал ее, целуя и благославляя. Такие посещения повторялись
115
и в следующие дни, а на третий - девочка скончалась...”.
В контексте собственно медицинской этики следует обратить внимание на религиозные истоки мировоззрения Ф.П.Гааза: “Я прежде всего христианин, а потом уже врач”. С нашей точки зрения, особенность духовного строя личности Ф.П.Гааза была в том, что для него как бы не существовало феномена удвоения морали - имеющегося в любом обществе разрыва между нравственным идеалом (должным) и реальными нравами (сущим). Ф.П.Гааз не оставил трудов по медицинской этике, но сама его жизнь есть олицетворение врачебного долга.
Младшим современником М.Я.Мудрова и Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И.Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского (Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску “Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета” (1837) Н.И.Пирогов пишет: “Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих”.
Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм “Здесь мертвые учат живых”. Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки - это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации “врачебные ошибки неизбежны”, находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно “Анналам” Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И.Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) “зло врачебных ошибок”.
8*
116
Знаменательно, что в качестве эпиграфа к “Анналам” автор приводит цитату из “Исповеди” Руссо. “Анналы” Н.И.Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н.И.Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. То есть у Н.И.Пирогова искупление “зла врачебных ошибок” дополняется еще одним условием - беспощадной самокритикой, абсолютной честностью перед самим собой. Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного.подвига. И.П.Павлов о самом факте издания Н.И.Пироговым “Анналов” писал: “Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это правда, одна неприкрытая правда”.
В свете тенденций развития медицинской этики в конце XX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов “сортировки”раненых, предложенных Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1853 - 1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н.И.Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении “сортировались по роду и градусу болезни” на: 1) требующих срочных операций; 2) лег-кораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым (“последний уход и предсмертные утешения”) осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики -отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.
Подход Н.И.Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера.
Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской Медико-хирургической акаде
117
мии) А.Я.Крассовский оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А.Я.Крассовский детально описал этот случай в популярном врачебном журнале “Медицинский вестник” (N1, 1870), методично обсуждая вопросы: “1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?” В заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками.
В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство С.П.Коломнина - профессора-хирурга Петербургской военномедицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега С.П.Коломнина профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае должна быть 2 грана. Профессор С.П.Ко-ломнин основывался на данных литературы, согласно которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С.П.Коломнин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы. С.П.Боткин, к которому С.П.Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация усугублялась тем, что в самом начале С.П.Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения, С.П.Коломнин говорил:
118
“У меня есть совесть, я сам себе судья”. Спустя 5 дней после операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким профессионализмом, кристально честного и благородного.
Признанным лидером клинической медицины в России был С.П.Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин - участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова, в русс ко-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его “Письма из Болгарии” (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив “хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании”, далее пишет: “Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью”.
В своих “Клинических лекциях” (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: “Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством”.
Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. был Г.А.Захаръин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине - враче и диагносте складывались легенды. Г.А.Захарьин лечил Л.Н.Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А.Заха-рьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф. Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5 - 2 и более часов.
В контексте медицинской этики врачебная деятельность
119
Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А.Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом.
Во-вторых, поучительны противоречия этического характере! (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А.За-харьина.
Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра HI, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору.
Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: “Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...”
Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт Захарьина с врачем Боевым. Сравнительно недавно начавший практиковать Боев привел на консультацию к Захарьину своего пациента. Профессор, убедившись, что в данном случае леча-
120
ший врач не обеспечил больного квалифицированной медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться к другому врачу - известному специалисту. После этого 70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина как неколлегиальный.
Думается, что здесь по-своему были правы обе стороны, и потому правильнее было бы разрешить этот конфликт компромиссно.
Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в последний период жизни - в связи с его частной практикой. Профессиональный революционер С.И.Мицкевич, учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете Московского университета, вспоминая о своих профессорах, в частности, подчеркивает, что к тому времени Захарьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной практикой. “Стяжательские приемы захарьинцев” (имелись в виду также его ассистенты) подверглись критике в общей и медицинской печати. В 1896 году, за год до смерти, Г.А.Захарьин вынужден был подать в отставку.
По прошествии 100 лет после описанных событий можно было убедиться, что горячие сторонники лозунга “Долой частную врачебную практику, долой медицину лавочников!” тоже в чем-то были неправы. Что же касается Г.А.Захарьина, то при объективной оценке этой стороны его врачебной деятельности необходимо учитывать и другие исторические свидетельства. В университетской клинике он принимал бесплатно. Свое жалованье профессора Московского университета отдавал в фонд нуждающихся студентов. Перед смертью Г.А.Захарьин ассигновал немалую по тем временам сумму - 500 тысяч рублей - для постройки деревенских школ в Саратовской и Пензенской губерниях. Наконец, приведем свидетельство А.П.Чехова, который писал А.С.Суворину (страдавшему упорными головными болями): “Не пожелаете ли Вы посоветоваться в Москве с Захарьиным? Он возьмете Вас 100 рублей, но принесет Вам пользы minimum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что Вы проживете лишние 20-30 лет. Да и познакомиться с ним интересно”.
Наиболее видное место в истории медицинской этики в России в последние два десятилетия Х1Хв., несомненно,
121
принадлежит В.А.Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской среде, но и в обществе в целом Манассе -ин снискал себе звание “рыцаря врачебной этики”, “совести врачебного сословия”. С 1880 года и до конца жизни он издавал еженедельную газету “Врач”. В программном заявлении “От редакции” в № 1 “Врача”, в частности, говорилось: “Мы будем стараться... постоянно подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбору все явления, касающиеся образования, быта и деятельности врачей... не закрывать глаз и на те печальные явления, причины которых коренятся в самих врачах...”
Прежде всего необходимо отметить многообразие и, как правило, сохраняющуюся актуальность морально-этических проблем врачевания и организации медицинского дела, нашедших отражение на страницах “Врача”. Так, здесь постоянно печатались материалы о “непозволительных, преступных опытах над здоровыми и больными людьми”, при этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных исследований на умирающих, на заключенных; необходимость учитывать степень риска в медицинских исследованиях на людях; обязательность “полного согласия и ясного понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему они подвергаются”. Газета утверждала принцип: редакции научно-медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило постепенно становится обязательным в международной, но, увы, не в отечественной научной практике в конце XX века).
В.А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой. Много раз “Врач” обращался к проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с “бесстыдной, обманной рекламой”, в особенности - с рекламой “патентованных”, “тайных” средств и саморекламой врачей.
Принципиальной критике подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу - барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии - лечить коллег бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда при
122
обретавшая чудовищные формы.
Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого разговора, поскольку его позиция наряду с противоположной позицией выдающегося адвоката А.Ф. Кони в дореволюционной России принималась за своего рода точку отсчета при обсуждении этой стержневой проблемы медицинской этики. В.В. Вересаев писал:
“Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах... К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил машинисту о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал: “Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному...”
Наряду с этим аргументом, имеющим для Манассеина смысл категорического императива, он приводил также соображения в духе этики утилитаризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: “Как ни ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и, тем самым, сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах...”
“Врач” подвергал нелицеприятной критике частную практику. Сам Манассеин славился как бессеребреник: став профессором, он совершенно оставил частную практику и лишь изредка посещал больных на дому - преимущественно врачей и литераторов. Два раза в неделю он принимал дома, в основном это были студенты, рабочие: прием давал мизерный заработок, а то вообще оканчивался “минусом” - раздачей собственных денег больным на лекарства и т.д. По инициативе Манассеина был создан благотворительный фонд - “Капитал для выдачи пособий нуждающимся врачам и их семьям”, в обиходе его называли “Манассеинский рубль”, так как в организации этого фонда мог принять участие каждый русский медик, присылая в год всего один рубль.
123
Критика теневых сторон частной врачебной практики на страницах “Врача”, несомненно, поучительна и во многом сохраняет актуальность: частная практика, как писала газета, при отсутствии надлежащего правового и этического контроля способна порождать нездоровую конкуренцию и деформировать моральные основания коллегиальности врачей, в среде которых распространяется алчность, “кусочничество”; она же может стать причиной безнравственной “дихотомии” - когда, например, терапевт направляет больного к определенному хирургу, получая от него комиссионные, и т.д.
Вместе с тем тяжкое бремя издания В.А. Манассеиным газеты, в которой как бы постоянно вершился “суд чести” над русской медициной, не могло не обернуться излишней категоричностью, этическим формализмом отдельных его суждений и оценок. Это касается не только односторонней, с нашей точки зрения, оценки врачебной деятельности Г.А. Захарьина. Можно отметить в связи с этим безоговорочное осуждение на страницах “Врача” не только искусственных абортов, но и контрацепции: Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в 1898 г. в Англии врачу за производство аборта.
Как уже отмечалось, принципиально иную позицию в отношении врачебной тайны в России того времени занимал А.Ф. Кони (1844 - 1927). Он считал, что в случаях серьезной угрозы общественным интересам запрет на разглашение врачебной тайны перестает действовать, то есть “врач может считать себя нравственно и юридически свободным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему тайны пациента”. Выступая в 1893 г. перед Обществом сифилидологов и дерматологов, он говорил, что если больной сифилисом не поддается уговорам не вступать в брак, “из-под оболочки врача должен выступить гражданин”. Интересным представляется и подход А.Ф. Кони к проблеме активной эвтаназии: последняя, по его мнению, “допустима с нравственной и юридической позиции, если она проводится в исключительных случаях при наличии: 1) сознательной и устойчивой просьбы больного; 2) невозможности облегчить страдания больного известными средствами; 3) точной, несомненной доказанности невозможности спасти жизнь, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; 4) предварительного уведомления органов прокуратуры”.
124
При изложении истории медицинской этики в России нельзя не сказать о книге польского врача и философа В. Бе-ганъского (1857-1917) “Мысли и афоризмы о врачебной этике”, вышедшей впервые в 1898 г. В. Беганьский окончил-Варшавский университет, в течение двух лет работал врачом в Калужской губернии, а потом - скромным врачом в Ченстохове, обслуживая железнодорожную станцию и две фабрики. Размышляя о миссии медицины, В. Беганьский придерживался древнего афоризма: “Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком”. Главными качествами врача он считал человечность, совестливость, решительность. Для В. Бегань-ского исключительно важен филантропический фактор профессиональной деятельности врача - без филантропии медицина становится неприятным ремеслом. Врачебная этика - это ни в коем случае не групповая, не корпоративная этика: “Нет и сто раз нет. Цена этики состоит в идеале, а не в самолюбивой солидарности корпорации...” Приведем и категоричное мнение В. Беганьского об отношении врача к умирающему больному: “Хотел бы я, чтобы мне лучше закрыли веки с надеждой на устах, чем чтобы мне сказали правильный диагноз - мой приговор”.
В самом начале XX в. в центре обсуждения вопросов врачебной этики в России стала книга В.В.Вересаева (1867-1945) “Записки врача” (первая публикация в журнале “Мир божий” в 1901 г.). Успех ее был исключительно большим, она получила массу откликов не только в русской, но и зарубежной печати. “Записки врача” вызвали одобрение Л.Н. Толстого. А.П. Чехов заботился, чтобы книга Вересаева, а также его “Ответ моим критикам” (1903 г.) обязательно были в Таганрогской библиотеке. В то же время многие отзывы врачей о книге Вересаева были негативными.
По крайней мере два обстоятельства определяют совершенно особое место “Записок врача” Вересаева в отечественной (и может быть, мировой) медицинской литературе. Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего врачевание своей профессией и только-только входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая типичные морально-этические коллизии (“проклятые вопросы”), с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать, “структуры личности” врача, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вторых, “Записки врача” Вересаева являются важней
125
шим источником по истории отечественной медицины.
При чтении “Записок врача” сразу же обращает на себя внимание Вересаевская оценка обычно слишком узкого толкования понятия “врачебная этика” - как “крохотного круга во-просцев” об отношениях врачей к больным и врачей друге другом. Основной пафос “Записок врача” заключается в том, чтобы моральные проблемы медицины рассматривались на всю глубину их содержания.
Наиболее важной морально-этической коллизией современной ему медицины Вересаев считает “поразительную неподготовленность молодых врачей к практический деятельности”. В морально-психологическом плане Вересаев описывает своеобразный “синдром недееспособности молодого врача”. Что же касается социальной стороны названной коллизии, то здесь Вересаев совершенно определенно становится не на сторону врачей-коллег (“нужно же и им на ком-нибудь учиться”), а на сторону пациента (“Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, - я не могу удовлетвориться таким решением...”).
Из всего множества “проклятых вопросов”, обсуждаемых Вересаевым в “Записках врача” (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся всего на одном, по-видимому, наиболее актуальном и обсуждаемом сейчас - на вопросе о клинических экспериментах. В литературе по медицинской этике именно Вересаев нередко называется одним из тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащиеся в важнейших современных международных документах - “Нюрнбергском кодексе” и “Хельсинкской декларации”.
В “Записках врача” собран богатый фактический материал по проведению клинических экспериментов в различных странах, начиная с 1835 г. Вересаев четко формулирует морально-этическую дилемму, связанную с проведением клинического эксперимента: “Вопрос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины как науки, так тесно связанной с человеком, - вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях. ...Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению”.
Говоря о таких “опытах”, проводимых венерологами, Be-
106
ресаев беспощадно заключает: “Каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением”. Как свидетельствует Вересаев, врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей детей, безнадежных больных, паралитиков, идиотов, а также и здоровых людей. При этом в качестве оправдания приводилось грубоутилитаристское соображение: “Страданием нескольких лиц человечество не очень дорого заплатит за истинно полезный и практический результат”.
Коллеги-врачи обвиняли Вересаева не только в “сгущении красок”, в “позировании” и т.д., но и в том, что он “высказывает слишком много заботы об отдельной личности”. Однако именно поэтому Вересаев оказывается в наше время поразительно актуальным, ибо стремился, как он говорил, “смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения”. Такой подход к “проклятым вопросам” позволяет автору “Записок врача” сделать вывод о том, что “вопрос о правах.человека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики”. И сегодня, спустя почти сто лет со времени написания “Записок врача”, к этому выводу просто нечего добавить.
6. Медицинская этика в Советском Союзе
Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле 1918 г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики - первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комис
127
сариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п.
Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсант-руд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано.
Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П.Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: “Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность - это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры - пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. ...Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей "демократической", врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом”.
Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда - и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда - и неоднократные волны репрессий прртив вра
128
чей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах как населения, так и высших партийных и государственных лиц.
. Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них - предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.
Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое, рассматривается с классовой точки зрения; при этом индивидуалистической буржуазной медицине противопоставляется коллективистская пролетарская. Предназначение новой медицины понимается так: “Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма, само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о задачах нашей современной медицины” (З.П. Соловьев). В соответствии с этим, считал Соловьев, должна быть переосмыслена и вся практика медицины: “Характерной для современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину как в области теории, так и в особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и практики”.
Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму отрицания самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в системе производства, безусловного подчинения его социальной целесообразности.
129
Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами воззрения большевиков в области морали и этики. Вот характерный пример: “Хваленый теоретик мелкобуржуазной морали Эммануил Кант выдвинул в свое время моральное требование: никогда не смотри на другого человека как на средство к цели, а всегда - как на самоцель... Можно себе представить, как далеко ушел бы пролетариат в своей борьбе, если бы руководствовался этим, а не совсем противоположным требованием в своих классовых интересах. ...Высшая мудрость пролетарской борьбы состоит не в том, чтобы каждый ковырялся внутри собственной личности и декламировал насчет ее прав, а в том, чтобы каждый умел беззаветно, почти стихийно, без фраз и излишних жестов, не требуя ничего лично для себя, влить всю свою энергию и энтузиазм в общий поток и пробиться к цели со своим классом, может быть, свалившись первым по дороге” - писал в 1923 г. философ Е.А. Преображенский.
Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача -быть может, к счастью, - не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее некоторые проблемы, имеющие отчетливо выраженное морально-этическое звучание, становились предметом дискуссий, подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки).
В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил “твердый курс на уничтожение врачебной тайны”, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны - уберечь пациента от негативного отношения к нему со стороны окружающих; если же все поймут, что болезнь является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось, впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу.
9—1371
130
И хотя сам Н.А. Семашко в 1945 г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать в защиту врачебной тайны, его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования конфиденциальности. Лишь в 1970 г. это требование было закреплено законом.
Вообще медицинская или, как тогда предпочитали говорить, врачебная этика понималась как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными нравственными нормами коммунистической морали, и существование каких бы то ни было специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм.
. Что касается медицинского образования, то систематического курса медицинской этики не было ни в дореволюционной России, ни в условиях нового режима. Более того, после революции было упразднено принятие начинающими врачами "Факультетского обещания" российского врача - адаптированного к тогдашним условиям варианта “Клятвы Гиппократа”, принятие которого было обязательным с начала XX века. Гуманитарная подготовка студентов сводилась в основном к изучению курса марксизма-ленинизма.
На этом фоне свойственного большевизму отрицания вечных моральных ценностей продолжала, однако, воспроизводится и предшествующая традиция медицинской этики. Среди тех, кто получал медицинское образование, достаточно многие воодушевлялись идеалом бескорыстного и самоотверженного служения, восходящим к моральным установкам земской медицины; поприще врача привлекало людей интеллектуальной направленности и тем, что в сфере их деятельности все-таки не было особенно жесткого идеологического контроля. Нормы и ценности врачебной этики передавались при этом по каналам неформального общения, в ходе повседневных контактов профессоров со студентами и опытных врачей - с начинающими.
С конца 20-х - начала 30-х годов правящий режим консолидируется. Во все поры общественной жизни проникали и становились господствующими начала административно-бюрократического планирования и управления. Планируемым становится и здравоохранение - планируется и число врачей
131
различных специальностей, и количество больничных коек, больниц и поликлиник в городской и сельской местности, тематика медицинских исследований, развитие санаторно-курортного лечения и т.д.
Планирование предполагает количественные оценки и измерения, и с этой точки зрения советская медицина добилась впечатляющих результатов: число врачей давно уже превысило миллион, и на одного врача приходится примерно в два раза меньше пациентов, чем а США. Довольно долго улучшались и показатели более качественного характера: были практически ликвидированы многие инфекционные заболевания, значительно снизилась детская смертность, шел рост средней продолжительности жизни. По этим и некоторым другим показателям страна приблизилась к уровню наиболее развитых стран либо сравнялась с ним. Благодаря этому опыт советской организации здравоохранения привлекал и привлекает многих и на Западе, и особенно в развивающихся странах.
В советский период политика в области здравоохранения всегда рассматривалась как подчиненная по отношению к экономической политике. Так, когда коммунистическая партия выдвинула в качестве приоритетной задачу индустриализации страны, центральной задачей системы здравоохранения было объявлено улучшение медицинского обслуживания рабочих в индустриальных центрах, особенно шахтеров и металлургов (1929 г.).
Сформировавшаяся в итоге система здравоохранения, остававшаяся относительно стабильной на протяжении многих десятилетий, была во многом беспрецедентной. Врач стал государственным служащим, деятельность которого регламентировалась множеством ведомственных инструкций и в значительной степени сводилась к составлению отчетности, отражавшей то, как он выполняет эти инструкции. По отношению к вышестоящей медицинской (и партийной) бюрократии он был почти бесправен; всякое проявление личной инициативы было опасным.
Что касается социальной роли пациента, то она характеризовалась парадоксальным сочетанием двух взаимоисключающих установок. С одной стороны, господствовавший и ранее во всем обществе, а не только в здравоохранении, патернализм еще более упрочился, вплоть до того, что и сам человек, и его окружение видели в здоровье некий вид государственной, а
9*
132
стало быть, ничейной собственности, которую можно безответственно транжирить. С другой стороны, однако, здоровье воспринималось и как высшая ценность, причем настолько высокая, что было бы просто неприлично подыскивать ей какой-либо материальный эквивалент. В ценностном плане этому соответствуют такие моральные категории, как “самоотверженность”, “жертвенность” и т.п. - эти свойства необходимо проявлять тем, кто борется за сохранение здоровья, причем особо не претендуя на высокий уровень оплаты своего труда. Обе установки, между прочим, совпадали в том, что позволяли довольствоваться скромным финансированием здравоохранения, коль скоро обеспечивалось воспроизводство рабочей силы.
В 1939 г. прославленный хирург-онколог Н.Н.Петров (1876 - 1964) публикует в журнале “Вестник хирургии” статью “Вопросы хирургической деонтологии”, а в 1945 г. - небольшую книгу с таким же названием. Эти публикации стали по сути первыми шагами в реабилитации медицинской этики. Характерно, что Н.Н. Петров обосновывал использование термина “медицинская деонтология” тем, что понятие “врачебная этика” более узко - оно относится только к корпоративной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на то, чтобы обойти идеологические табу, то ли такой выбор был вполне искренним; важно то, что проблематика медицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была легитимизирована. Показательно и то, что такую попытку предпринял врач, получивший подготовку и сформировавшийся как личность еше до 1917 г.
Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло проведение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был утвержден текст “Присяги врача Советского Союза”. “Присягу” должны были принимать все выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Текст “Присяги”, впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом.
133
Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было - деонтоло-гическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей.
После 1971 г. поток деонтологической литературы резко усилился. Что же касается ее содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике “антигуманной западной медицины”, утверждениям о неоспоримом моральном превосходстве советской “бесплатной” медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным рассуждениям. Нередким было и обращение к конкретным ситуациям, например из личной практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации, которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо того, что эта литература хотя бы обозначала наличие морально-этических проблем в медицине, интересной ее чертой были все более усиливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету русской дореволюционной медицины и стремление представить советскую медицину как прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого.
Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по времени с периодом, когда все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине.(см. гл. III).
Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере диктовалось стремлением мобилизовать игнорировавшийся прежде моральный фактор перед лицом нарастания кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к ценностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной. Тем не менее следует отметить, что обсуждение проблем медицинской деонтологии стало у нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике (16).
134
Глава V
Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений
Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.
Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными - как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, “как положено”, “как принято”.
Дело в том, что подобного рода повседневные, рядовые, массовые события с социологической точки зрения составляют то, что можно было бы назвать тканью общественной жизни. В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких событий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие.
135
В устойчивой социальной системе, отметим еще раз, эти нормы и роли всякий раз реализуются без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Это, однако, не значит, что во все времена и у всех народов они остаются одними и теми же. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.
Следует отметить, далее, и то, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными - одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Собственно, выработка и “притирка” новых норм социального взаимодействия в известном смысле и является сущностью и содержанием переходного процесса. В течение этого процесса немало трудностей во взаимодействиях между людьми проистекает вследствие того, что одновременно действуют совершенно разные, во многом противоречащие друг другу системы социальных норм - при этом каждому бывает непросто понять, чего от него ожидает партнер по взаимодействию - например, насколько следует доверять тому, что он говорит, или насколько правдиво следует его информировать.
1. Модели врачевания
Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.
В рамках так называемой “инженерной модели ” врач относится к пациенту как к “безличностному механизму”. Задача врачевания интерпретируется как исправление “поломки” механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев вместо категории'поломки
136
используется понятие “отклонение физиологического механизма от положения равновесия”.
Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.
Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.
В то же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента’.
Р. Витч отмечает, что инженерная модель опирается на устаревшее представление о природе научного знания. Как убедительно демонстрирует современная философия науки, объективное знание “нагружено” значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Наука отнюдь не нейтральна. Хиросима, “научные” эксперименты в нацистских концлагерях, трагический опыт развития отечественной генетики и многое другое недвусмысленно свидетельствует о принципиальной важности морально-нравственных принципов в естествознании. В здравоохране
137
нии технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента (см. гл. II).
В принципе критика идеологии инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.
Однако всегда ли “деперсонализация” является, как полагает Р. Витч, результатом морально ущербного отношения медика к больному? Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в- качестве личности. Высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакт с пациентом осуществляют, как правило, лечащий врач и медицинская сестра. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом.
Уточним вышеприведенное положение. На протяжении столетий врачевание существовало как деятельность отдельного профессионала, лично контактирующего с пациентом, принимающего решения и оказывающего помощь. Сейчас нередки ситуации, когда в реальности с пациентом работает не отдельный врач, а коллективный субъект (бригада). Деятельность этого коллективного субъекта персонифицируется в контексте межличностного общения с лечащим врачом. Все остальные медики вынуждены, в силу своей социальной роли и места в системе разделения медицинского труда, выполнять более или менее технические функции.
Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в клинике академика Святослава Федорова, где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к
138
другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует жизнеспособность подобной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа медицинского коллективного субъекта в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована в морально ответственном общении с лечащим врачом.
В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин - сыном или дочерью.
В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это - уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.
Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль “отца”, обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений “старшего”.
Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в “Клятве Гиппократа”, и в “Обещании врача России”. Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Существует, далее, значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать.
В чем же, тем не менее, несовершенство этой модели с моральной точки зрения? По мнению Р. Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения,
139
контролирующей свое состояние. По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как “горизонтальное” -равноправное, а как “вертикальное”, как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача “снизу вверх”.
В ситуации же, когда пациент в состоянии вести себя как автономная личность, с моральной точки зрения патерналистское нарушение его прав недопустимо. В этом отношении Р. Витч прав. Однако всегда ли это действительно так на практике?
Думается, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного (подробнее об этом см. гл. XII) могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания.
Следует также иметь в виду, что даже в ситуации, когда врач советуется с родителем, скажем, о том, какую тактику лечения избрать, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит “отеческий” авторитет не только врача, но и согласного с врачом родителя. Иерархичность и авторитарность действующих на ребенка сил принуждения в контексте врачевания при этом как бы удваивается.
Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. “Отеческое” отношение к ребенку меняется по мере его взросления. Так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от степени дееспособности последнего и учитывать его личную готовность к ответственным автономным поступкам.
Гораздо большие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой
140
информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути делг! действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора,.
С достаточным основанием Р. Витч утверждает: “Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения, ...общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям”.
Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентаций, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.
Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р. Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. В следующей главе будут проанализированы трудности, с которыми сталкиваются попытки информирования пациента для обеспечения его равноправного участия в процедурах принятия решения по вопросам своего лечения. Забегая вперед, отметим, что и в этом отношении коллегиальность нередко бывает иллюзорной.
Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хрониче
141
ских заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного диабетом, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний, приобретенных такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень молодого врача. Добавим сюда их личный опыт реагирования на определенное лечение, пищевые продукты, их опыт переживания осложнений и т.д.
В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого: решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.
Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч имеет в виду не только юридическое содержание понятия “контракт” (договор), но и более общее, “символическое”. Вспомним значение слова “Завет”, как оно использовано в Библии. Нарушение договора одной из сторон дает другой право на его расторжение. Желание известного героя Достоевского “вернуть” Богу “билетик” как раз и исходит из идеи неисполненного договора (Завета). Идеал контракта как наиболее достойной человека формы социальных отношений сформировался в эпоху Просвещения. На смену наследуемой и данной как бы “от Бога” власти монарха просветители выдвинули идею общественного договора. Они считали, что власть не должна монопольно принадлежать какой-либо группе людей в силу их “породистости” и сословных привилегий. Народ в результате свободного волеизъявления вправе делегировать властные полномочия правителю, но при этом он заключает с ним своего рода контракт, в котором определяются общие цели, преследуемые властью, и границы ее полномочий. Нарушение правителем условий контракта дает основание народу для его расторжения и насильственного лишения последнего власти. В современном обществе на договорном распределении ролей и взаимной ответственности строятся не только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере - семейные и многие другие социальные связи.
Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей
142
степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели “...индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений”.
Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве “коллеги” врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные “властные” полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.
Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия “вертикальных” отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.
Как представляется, основные черты организации современного российского здравоохранения определяет (по крайней мере, в принципе) идея общественного договора. Конституция Российской Федерации представляет собой договор между обществом и государством. В этом договоре государственным органам делегируется власть, причем устанавливаются цели использования этой власти и ее границы. В частности, статья 41 Конституции устанавливает право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Обеспечение и защита прав граждан, в том числе и прав в области здравоохранения, является одной из целей, для реализации которых государству и делегируются определенные властные полномочия. Однако эта власть может быть использована лишь в очерченных законом пределах. Например, статья 21 Конституции гласит: “Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам”.
143
Законы, принимаемые Думой, решения органов федеральной и региональной власти и местного самоуправления создают следующие уровни договорных отношений, наделяя правами и обязанностями субъектов здравоохранения, устанавливая правила, по которым они могут взаимодействовать. Договор на медицинское обслуживание, который гражданин заключает с медицинским учреждением либо лично, либо делегировав это право страховой компании, образует как бы “вершину” того “айсберга” договорных отношений, на котором строится медицинская практика.
Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что социолог назвал бы идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи (о чем речь пойдет ниже), специализацией врача и т.д.
Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.
Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем. Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая “пасторская модель”: если не считать жалоб, то пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса - о сущности заболевания и выборе лечения.
Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.
Но какое возможно общение между врачами и пациентами? Какого рода диалог возможен между ними? Коллегиальная модель приближается, по крайней мере в идеале, к диалогичной. Однако, как мы уже отмечали, равенство сторон в коллегиальной модели во многом иллюзорно. Если пациент облада
144
ет лишь тем знанием, которое ему передает врач в процедуре информирования, то, естественно, полноценного диалога между ними не получится. Врач в разговоре будет слышать лишь как бы собственное эхо в устах пациента. Подлинный диалог нуждается в том, чтобы и врач, и пациент были в равной степени, хотя и в разном отношении, причастны истине. Тогда точка зрения пациента будет дополнять точку зрения врача и обогащать ее. Если, однако, придерживаться господствующей естественнонаучной точки зрения на природу человеческих заболеваний, то истинным будет считаться лишь объективное знание, которое является монопольным достоянием врача. У пациента - с этой точки зрения - нет никакой “своей” истины. Однако так ли это? Для того чтобы разобраться, в чем заключается природа специфического знания пациента, а, следовательно, основание его права на контроль в ситуациях врачевания, права на диалог с врачом, необходимо остановиться на том, что собой представляет заболевание человека.
2. Биологический и биографический планы заболевания
Любое заболевание человека может быть описано как минимум двумя относительно независимыми способами. Во-первых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических параметров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.
Во-вторых, то же самое заболевание с точки зрения пациента выступает как факт его биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Боль - самый распространенный симптом заболеваний - имеет сложную психофизиологическую природу, что затрудняет ее объективную регистрацию и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.
Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательст
145
во, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.
Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.
Скажем, с точки зрения пианиста 10% -ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного мероприятия.
Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом по поводу лечения язвенной болезни: “Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции”.
Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врача не всегда оптимально с биографической точки зрения пациента. Поэтому в подобной ситуации необхо
10—1371
146
дим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в котором было бы принято совместное решение, учитывающее и согласующее оценку вариантов с обеих точек зрения.
Если учесть, что во многих случаях залогом выздоровления бывает изменение образа жизни пациента, то становится ясным, что “активный пациент” - не дань моде, а насущная, с точки зрения эффективного лечения, необходимость. Во всем мире возникают группы само- и взаимопомощи хронически больных пациентов. Опираясь на рекомендации врачей, они обучаются самостоятельно решать медицинские и биографические проблемы, которые постоянно ставит перед ними их заболевание. В диалоге с врачами подобные группы активных пациентов формируют своеобразную “субкультуру”, в которую входят сориентированная на их нужды, интересы и проблемы пресса, телевидение, кинематограф, клубы, индустрия досуга, специфические виды туризма и физкультуры.
В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права. Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личное знание и понимание своего состояния и перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем биологическое знание врача.
3. Общественное распределение или рынок медицинских услуг?
В современной России используется две базовых формы оказания медицинской помощи - либо на основе механизмов общественного распределения (государственная и муниципальная системы), либо на основе рыночных механизмов -частное здравоохранение.
Наиболее характерным примером общественной формы организации врачевания является система государственного здравоохранения, просуществовавшая в СССР в течение семидесяти лет. Во многом она сохранила свое влияние и в здравоохранении современной России.
Следует отметить, что государственная форма организации характерна не только для социалистических или постсоци
147
алистических стран. Она продолжает достаточно успешно действовать и в таких классически буржуазных странах, как Великобритания или Канада. При такой форме организации здравоохранения (в данном контексте речь идет только о советском варианте) взаимоотношения медицинских работников и пациентов регламентируются извне государственными органами. Именно государство регулирует распределение медицинских услуг среди населения. Лечащий врач при этом выступает как конечное звено сложного механизма, распределяющего ресурсы здравоохранения. Пациент “прикреплен” к определенному медицинскому учреждению и к определенному врачу. Он получает от государства определенный минимум медицинских услуг, объем которого, однако, в существенной мере зависит от его положения на лестнице социальной иерархии.
В некотором смысле государственная модель напоминает патерналистскую. Предполагается, что пациент пассивен, а врач самостоятельно решает, что для него хорошо, а что плохо, руководствуясь сугубо медицинскими соображениями. Однако государственный патернализм имеет и свои вполне специфические черты. Специфика патернализма в государственной форме заключается в том, что положение врача во многом также зависимо. Медицинская профессия не обладает необходимой социальной, экономической и правовой самостоятельностью.
Врач по сути дела оказывается чиновником, занимающим достаточно низкое и подчиненное положение в иерархии государственной службы. Эта зависимость несла в себе опасность использования медиков в качестве средства реализации чисто политических целей, противоречащих моральным нормам медицины. В значительной степени эксцессы “репрессивной психиатрии” оказались возможными именно ввиду того, что отсутствовали правовые гарантии независимости профессиональной деятельности врачей от органов государственной власти.
Подчиненное положение врачей резко ограничивало их возможность реализовывать на практике те моральные принципы, которые признавались ими в теоретическом .плане. К примеру, врач реально не мог защитить конфиденциальность медицинской информации, касающейся своего пациента, от “заинтересованного” любопытства партийных, советских или государственных органов.
Сильной стороной государственного здравоохранения яв
10*
148
ляется универсальная доступность определенного минимума медицинской помощи для всего населения. Пациенту гарантирована государством забота, что формирует у населения важное для социальной стабильности чувство защищенности. В случае нарушения прав пациента (к примеру, при неоказании ему помощи) государство брало на себя труд восстановления его прав.
В рамках рыночной формы организации здравоохранения, которая в той или иной степени работает во многих странах мира (наиболее яркий пример - США), врачи играют роль производителей и продавцов медицинских услуг, а пациенты - роль покупателей. В идеале рыночная форма базируется на двух взаимосвязанных основаниях.
Во-первых, на устойчивом, консервативном, медленно меняющемся правовом базисе. Законодательство оформляет отношения между производителями и потребителями медицинских услуг, защищая их права, регламентируя обязанности и взаимную ответственность. Врачи и пациенты равны перед законом. Контрактный характер отношений между ними становится доминирующим.
Вторым основанием является собственно рынок - открытая, саморегулирующаяся система производства и потребления, спроса и предложения медицинских товаров и услуг на основе механизмов их купли и продажи. В отличие от правового базиса, собственно рыночные отношения чрезвычайно динамичны, стихийны, нестабильны, находятся в постоянном изменении.
Рыночная форма в сравнении с государственной предоставляет гораздо больше свободы и врачам, и пациентам. Врач является самостоятельным, экономически независимым от государства социальным субъектом, чьи права и свободы защищены законом. Его материальное и социальное благополучие зависит от собственной инициативы - от того, насколько предлагаемые им услуги удовлетворяют спрос потребителей - пациентов. Конкуренция за потребителя делает врачей заинтересованными в постоянном совершенствовании оказываемой клиентам помощи, поддержании высоких профессиональных и моральных стандартов.
В рыночных условиях пациент также более свободен - он вынужден активно выбирать на рынке медицинских товаров и услуг то, что в наибольшей степени отвечает его медицинским потребностям и финансовым возможностям. Он уже не закреп
149
лен за определенной поликлиникой или врачом. Контрактная модель оформления отношений с врачом предоставляет ему больше возможностей для контроля качества и эффективности оказываемых медицинских услуг или потребляемых товаров. Закон гарантирует его права как потребителя и создает реальные механизмы их защиты и возмещения нанесенного ущерба (например, через суд). Пациент поэтому не зависит от государства или медицинского чиновника в отстаивании своих прав.
Недостатком рыночной модели является то, что она не позволяет обеспечить медицинской помощью все население, а это существенно подрывает социальную стабильность и, соответственно, усиливает социальную напряженность. Поэтому даже в таких рыночно ориентированных странах, как США, постоянно создаются государственные программы финансирования медицинской помощи бедным слоям населения. Эти программы иногда весьма существенно ограничивают действие рыночных механизмов, к примеру, вводя элементы регулирования цен.
Другой недостаток рыночной формы организации здравоохранения лежит в фундаментальном противоречии интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том, чтобы продать больше и по возможно большей цене. Поэтому если при государственной модели пациенты в основном страдают от недостаточной помощи, то в рыночных условиях могут страдать от ее излишеств. Лишние диагностические и лечебные мероприятия могут неблагоприятно сказываться не только на финансах, но и на здоровье пациентов.
4. Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного
Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний - от характера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы.
Главной спецификой острого заболевания является то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в орга
150
низме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей “поломки” в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению.
Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопределена его неинформированностью в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и контроль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли пациента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию “объективного наблюдателя”, то есть непредвзято, как подобает врачу, оценивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как С.П. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги.
Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления.
Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который хорошо описывается метафорой -больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип “делай благо”.
Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно - нарушение жизнедеятельности становится неотъемлемым обстоятельством всей последующей жизни больного. При хроническом заболевании необратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами - задачами реабилитации больного. По словам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реабилитационной терапии по своим целям, ролевым особенное-
/5/
тям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особенностям оказания медицинской помощи. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика.
Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания существенно усложняются за счет обозначенного реабилитационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, перемещая основной акцент своей деятельности на биографический уровень заболевания.
Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допустимы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме. Основной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно отего готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.
Деятельность врача в ситуации острого заболевания детерминирована естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышление врача необходимостью учета социальных закономерностей.
В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В современной медицине доминирующей остается традиционная, би
152
ологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оправданной в ситуации острого заболевания, она явно недостаточна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господство может приводить к самым серьезным негативным последствиям как с точки зрения эффективности медицинской деятельности, так и с моральной точки зрения.
Наверное, можно было бы назвать архитектуру “идеологией, застывшей в камне”. Если приглядеться к архитектуре современных больниц, то специалисту нетрудно заметить определяющее влияние на нее того, что можно назвать “идеологией острого заболевания”. Архитектурное пространство, в котором находится больной, строится из следующих элементов - койка, палата, коридор, столовая, туалет и те блоки, в которых ему оказывается медицинская помощь. Это, вероятно, оптимальная структура, скажем, для хирургического отделения, в котором пациент находится относительно короткий промежуток времени. Но когда на тех же принципах организовано архитектурное пространство психиатрических клиник, где тысячи больных проводят значительную часть своей жизни, то здесь налицо ущемление права пациентов на достойное человеческое существование.
Собственно говоря, понятие “репрессивная психиатрия”, которое в СССР получило узкополитическую трактовку, исходно появилось в работах психиатров, неудовлетворенных господством биологизаторского подхода к пониманию принципов оказания психиатрической помощи, отстаивающих принципиальную важность разработки программ социализации и реабилитации психиатрических больных. Больной оказывается как бы репрессирован рутинным порядком медицинского лечения, “окаменевшим” в архитектуре больничных зданий, в отношении возможностей реализации своих жизненных планов. Если человек болен шизофренией, то это, разумеется, не значит, что для него все кончено. Он - такой же гражданин, как и все остальные, и его права могут быть ограничены только при строго определяемых законом условиях. Такой психиатрический больной так же, как и остальные люди, живет мечтами и надеждами на возможность самореализации, что просто немыслимо без его эффективной реабилитации и социализации, В том числе без организации в рамках психиатрических больниц адекватно организованного жизненного пространства.
153
Аналогичные аргументы справедливы и для такого многотысячного контингента больных, каким являются дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями. Архитектурное пространство детской больницы должно создавать возможности для личностного развития больного ребенка, пространство для игры и обучения, а не только для лечения. Естественно, столь же необходимо изменить идеологию врачевания хронических пациентов, дополнив ее логикой общественной жизни, включая клиническую психологию, педагогику, социальную помощь и т.д.
Собственно говоря, эта проблема связана не только с идеологией медицины, но и с моральным несовершенством существующего в стране общественного сознания в целом. Архитектура метро, театров, кинотеатров, библиотек, стадионов, школ, институтов, жилых домов и общественных зданий - всего градостроительного пространства - по сути, репрессирует инвалидов, которые в огромном числе случаев оказываются заточены в своих квартирах и лишены тех возможностей полноценной социальной жизни, которыми обладают другие граждане.
Поэтому, настаивая на принципиальной важности как с моральной, так и с сугубо медицинской точки зрения развития реабилитационных программ в здравоохранении, необходимо одновременно подчеркивать насущность встречного движения общества в сторону большей открытости нуждам и потребностям инвалидизированной части населения.
Специфика положения умирающего больного вновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уважения в ситуации проведения хирургической операции, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практика не исчерпывается.
В онкологии, как и в некоторых других областях клинической медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальнейшие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы “на руки” участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороться до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить
154
задачу нормализовать состояние организма или социально адаптировать пациента в условиях наличия хронической патологии.
Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симптомы, вызывающие страдания умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессиональном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра.
До последнего времени роль медицинской сестры рассматривалась как вспомогательная по отношению ко врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга скальпель или зажим, как бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным рассматривался как хотя и важный, но вспомогательный и не требующий особой профессиональной подготовки навык. Само сестринское образование представляло собой сокращенный курс врачебной подготовки.
Между тем в ситуациях оказания помощи умирающим пациентам (как, впрочем, и значительному контингенту больных-хроников) сестра, профессионально обученная современным методам ухода, становится если не главным действующим лицом, то по крайней мере равноправным партнером врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно недостаточно.
Подобное перераспределение ролей при оказании медицинской помощи умирающим пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые так или иначе базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отношения к пациентам.
Развитие хосписного движения (подробнее см. гл. X) в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную разновидность оказания медицинской помощи. Современные ме
155
дицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ориентированного медицинского знания. Сестринское дело - это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоящее время переживает пору бурного расцвета. Как специфическая научная дисциплина она предполагает отличное от врачебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом - лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необходимости радикального пересмотра традиционно подчиненной роли медицинских сестер. На самом деле потребности медицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире.
Следующей характерной чертой ситуации больного, находящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Иногда это страдание растягивается на многие месяцы, что приводит к увеличению вероятности разнообразных психосоматических расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказания помощи должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать подобного рода помощь. Необходима совместная работа врачей, сестер, социальных работников, психологов. В ряде случаев духовную помощь и поддержку и семье, и умирающему может оказать священник.
Наконец, о больном в коматозном состоянии. Может показаться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная модель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной остается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов.
При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургической операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. Таким образом защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При невозможности - в силу критичности состояния больного - полу
156
чения согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельною Но при этом он должен доложить о принятом решении администрации медицинского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий.
Целесообразно также информировать о принятых медиками решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что касается рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.
5. Медицина научная и медицина “параллельная ”
С начала формирования медицины как сферы научно обоснованной практики между ней и такими формами врачевания, которые называют “альтернативной”, “традиционной” (а иногда, напротив - “нетрадиционной”) или одним словом -“параллельной” медициной, складывались непростые, порой резко противоречивые взаимоотношения. Уже Гиппократ считал принципиально важным бороться с “шарлатанами”, не обладающими необходимыми знаниями и умениями. На протяжении всей последующей истории медицины наряду с ней существовало множество ненаучных типов оказания медицинской помощи. В настоящее время к параллельной медицине относят гомеопатию (которая, впрочем, в определенной степени завоевала официальное признание), типы врачевания, основывающиеся на традиционных восточных идеях (например, акупунктура), шаманизм, знахарство, колдовство, различные формы народного целительства и пр.
В Советском Союзе параллельная медицина была под строгим запретом. Только “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” 1993 года создали правовую базу для деятельности представителей параллельной медицины - при условии получения диплома “народного целителя” от органов здравоохранения.
Существует множество причин, в силу которых миллионы людей во всем мире обращаются за помощью к альтернативной
157
медицине. Значительная часть пациентов идет к шаманам и целителям, потеряв надежду на то, что врачи официальной медицины смогут им помочь.
Экологический кризис подорвал у многих людей доверие к научному прогрессу как безусловному благу. В известной мере поэтому для них стали привлекательными методы и средства альтернативной медицины, которые почти всегда пропагандируются как “естественные”, “экологически чистые”. Другим внушает доверие “целостный” (холистический) подход, провозглашаемый некоторыми представителями альтернативной медицины в противовес механистическому подходу классической медицины. Особую привлекательность практике альтернативной медицины создает нередко сопровождающий ее налет “таинственности”, “запретности”. Притягивают людей и те легкость и быстрота выздоровления, которую обычно сулят многие деятели альтернативной медицины.
Все это создает предпосылки для развития параллельной медицины и делает непродуктивным разрешение конфликта между нею и научной медициной чисто административным путем. Ни запрет, существовавший в Советском Союзе, ни столь же формальная вседозволенность последних лет проблему не решают. Необходима полноценная социализация альтернативных медицинских практик, что предполагает не только предоставление прав на соответствующую практику, но и возложение на целителей определенных обязанностей. Народные целители и другие представители альтернативной медицины должны стать ответственными за свою деятельность, прежде всего - ответственными перед пациентами. Здесь-то и возникают основные проблемы.
Главная трудность заключается в том, что действия целителей и получаемые ими результаты бывает чрезвычайно трудно проверять и объяснять с точки зрения научных методов. Очень часто положительные и отрицательные эффекты альтернативных процедур не могут быть объективно зарегистрированы.
Научная медицина организована таким образом, что любой новый метод врачевания или лекарство получают официальное разрешение от государственных органов здравоохранения только после предварительных доклинических и клинических испытаний. Научное медицинское сообщество несет ответственность перед обществом в целом за качество и эффективность используемых средств врачевания.
i5S
Одновременно оно вырабатывает стандарты врачевания, ориентируясь на которые можно оценивать действия отдельного врача. Без таких стандартов невозможно сказать, совершил ли тот или иной врач ошибку, а значит и невозможно установить ответственность за неблагоприятный исход врачевания. Благодаря наличию этих стандартов классическая медицинская практика находится под более или менее эффективным социальным контролем, а врач является в полном смысле ответственным (и перед обществом, и перед своими пациентами) социальным агентом.
Для представителей параллельной медицины характерна апелляция к эзотерическому знанию, основывающемуся не на объективных научных процедурах, открытых беспристрастной проверке, а на внутренних озарениях и откровениях целителя, на его экстраординарных способностях и талантах. Эзотерический опыт не может быть наблюдаем со стороны, он в принципе не может быть объективно подтвержден или опровергнут. Поэтому никакой сторонний наблюдатель не может сказать, ошибся “маг” и “чародей” или нет, выполнил он свои обязательства перед пациентом или нет.
Это создает благоприятную почву для бессовестных обманов и фальсификаций. Пациент, вступая в отношения с представителем параллельной медицины, оказывается беззащитным. Не сформировано таких социальных механизмов, которые смогли бы установить ответственность целителя за профессиональный обман, ошибку или нанесенный ущерб. При этом параллельная медицина, как правило, не существует в качестве профессионального сообщества, которое могло бы отвечать перед обществом в целом за качество используемых методов и средств лечения.
Таким образом, основная моральная проблема заключается в том, что юридически легализованная параллельная медицина остается несоциализированной, иными словами, - она не включена в число ответственных социальных субъектов.
В заключение подчеркнем: существующее богатство форм современной медицинской практики не может быть исчерпано описанием отдельных моделей или ситуаций. Однако оно может дать подсказку в отношении того, как необходимо, с моральной точки зрения, подходить к уникальным проблемам врачевания и ухода.
159
Глава VI
Этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента
Взаимоотношения между представителями различных медицинских профессий (врачами, медсестрами, администраторами, фармацевтами, социальными работниками и т. д.) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. В главе II были описаны основные этические принципы, которые можно использовать для осмысления и разрешения острейших моральных проблем, порождаемых научно-техническим прогрессом в области здравоохранения: принцип “не навреди”, принцип “делай благо”, принцип уважения автономии пациента, принцип справедливости.
Теперь мы дополним эти основополагающие принципы этическими нормами, которые играют особо важную роль в регуляции взаимоотношений медика и пациента и которые мы будем именовать правилами. Правила носят более частный характер, чем принципы. Это - правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия.
Их отношение к основным биоэтическим принципам разные теоретики трактуют различным образом. Одни рассматривают их в качестве следствий из основополагающих принципов, другие настаивают на их независимом в теоретическом отношении статусе. Однако, несмотря на расхождения в теоретической интерпретации статуса правил правдивости, конфиденциальности и информированного согласия, практически никто не оспаривает их важность для обсуждения моральных проблем взаимоотношений в социальных ячейках “врач-пациент”, “медсестра-пациент” или “социальный работник-пациент”.
160
1. Правило правдивости
Что значит быть правдивым ? Быть правдивым прежде всего означает сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Если, скажем, некто утверждает, что Солнце вращается вокруг Земли и верит в это, то его высказывание будет правдивым (хотя мы и не сочтем его истинным). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.
Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице сосед и, скажем,’ спросит: “А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?”, то в этом случае само по себе правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.
Подобное ограничение может показаться неоправданным. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда -ив кабинете на приеме пациента, и на улице в разговоре с соседом. Врач не должен обманывать спросившего соседа, сообщив ему, что у Н. не сифилис, а простуда, или заявив, что она здорова, хотя на самом деле больна. Он должен правдиво сказать соседу: “Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна”.
Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка “аспирин” не попала на баночку с мышьяком.
Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальном}/ взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого
161
встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений либо довериться тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы появилась сама возможность усомниться, либо довериться “экспертным” оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание, на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, - тем более стабильна его жизнь.
Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно дблжно следовать этому принципу. Кант был неумолим - всегда и везде! В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: “Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды”. Поэтому “каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества”.
Такое высказывание не является преувеличением, по крайней мере в отношении господствующей в отечественной медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти. В последние годы эта традиция все более и более становится предметом серьезной критики. Происходящий отказ от патерналистской модели (см. гл. V), а также развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основываются на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками.
Так, согласно данным проведенного в 1994 г. социологического опроса российского населения, 59% опрошенных ответили утвердительно на вопрос о том, имеет ли пациент право знать всю правду о состоянии своего здоровья, и только 32% считали, что врач должен решать, что именно сообщать пациенту. В том же обследовании был задан и такой вопрос: “Если состояние пациента безнадежно, имеет ли он право знать всю
11 — 1371
162
правду о состоянии своего здоровья, или врач должен решать, что именно следует сообщать пациенту?” 47% опрошенных согласились с тем, что пациент имеет такое право, а 41% сочли, что в этом случае решение о правдивом информировании является прерогативой врача.
В ходе другого опроса, проведенного среди московских врачей, на вопрос: “Информируете ли Вы пациентов о диагнозе и прогнозе?” 11% ответили “обычно нет”, 19% - “иногда”, 30% - “часто” и 40% - “почти всегда”. Таким образом, 70% врачей признали правдивое информирование пациентов своей обычной практикой. В то же время на вопрос “Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?” утвердительно ответили лишь 27% врачей, а отрицательно - 46%.
Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об охране здоровья граждан, принятый в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.
Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.
Для того чтобы объемней представить себе проблемы и противоречия, связанные с применением морального правила правдивости в медицине, остановимся подробней на дополняющих друг друга вопросах о долге, праве, возможности и целесообразности знать и говорить правду, которые будут рассмотрены в отношении каждой из сторон общения в социальной ячейке “медицинский работник-пациент”.
1. Должны ли участники этой формы социального обще-
163
ния знать и говорить правду друг другу?
2. Всегда ли они имеют право знать и говорить правду?
3. Может ли каждый из них высказать и воспринять правдивую информацию?
4. Целесообразно ли медицинским работникам и пациентам всегда знать и говорить друг другу правду?
Вопрос о долге говорить или стремиться всегда знать правду необходимо решать, исходя из понимания источников отношения долженствования. Согласно учению Канта, правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство. Он пишет, что сообщение “своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий... есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек”. Поэтому Кант настаивал на том, что во всех ситуациях быть правдивым (честным) представляет собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не ограничиваемую заповедь разума.
Для медика, даже если он не разделяет взглядов Канта, долг быть правдивым коренится, во-первых, в его социальной природе как человека. Как уже отмечалось выше, ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия.
Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их действительно правдивые утверждения о том, что “прогноз вашего заболевания благоприятен”, или “хирургическая операция не представляет для вас опасности”, или “химиотерапия даст хорошие результаты”, будут восприниматься с недоверием.
Не этим ли вызвано то печальное для медиков обстоятельство, что значительное число пациентов после подтверждения диагноза онкологического заболевания даже в случае наличия эффективного лечения обращаются к всевозможным шарлатанам? Если пациенты не верят врачам, то добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями, такими как рак, чрезвычайно затруднительно. Поэтому и врач, и медсестра, и медицинский администратор должны быть правдивыми для поддер
п*
164
жания в обществе отношения доверия к своей профессиональной группе.
Наконец, в-третьих, долг медика говорить правду коренится в личном смысле его жизни. Вопрос о смысле жизни является достаточно дискуссионным. Однако в традиции отечественной моральной философии (как религиозной, так и светской) принято считать, что смысл жизни заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет исполниться (т.е. реализовать себя во всей полноте) именно как врач, если пациенты не будут ему доверять. Поэтому он должен говорить правду.
Вопрос о долге пациента знать правду более сложен. Обсуждение этого вопроса следует вести, встав на позицию самого пациента. Это можно сделать, если учесть, что каждый человек является потенциальным или актуальным пациентом. Но почему “Я” как пациент должен знать правду? “Я” должен знать правду именно для того, чтобы сохранить себя как “Я”, т.е. как автономную личность, являющуюся ответственным субъектом своих поступков. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования (включая информацию о состоянии своего здоровья), человек как бы перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, с себя на другого (в нашем случае - на врача), отказываясь тем самым от своей субъектности, от своей свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.
Безусловно, больной человек естественным образом ограничен в своей свободе. Причем эти ограничения варьируют от самых незначительных - при скоротечных простудных заболеваниях - до коматозных состояний или состояний болезненно измененного сознания при психиатрических заболеваниях. Поэтому долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Имеет место также психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном индустриальном мире морали автономной, самодетерминирующей личности подобный отказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот отказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно относиться и к такой форме самоутверждения.
165
Среди представителей некоторых культур наблюдается тенденция, при которой больные стараются делегировать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, своим близким или медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать и уважать эти традиции.
Рассмотрим теперь вопрос о долге говорить правду как бы в обратном направлении. Должен ли медик стремиться знать правду, и должен ли пациент говорить ему правду? Долг медицинского работника - стремиться во всех ситуациях получить максимально правдивую информацию - определяется его профессиональным предназначением - лечить больных. Только полная и достоверная информация об условиях возникновения и протекания заболевания может гарантировать эффективное лечение. Важнейшим условием реализации этого долга является обеспечение доверия пациента к данному конкретному врачу и к медицинской профессии в целом. Больной человек вряд ли поделится правдой, если не будет уверен, что медики сохранят конфиденциальность, что сообщенные им подробности личной жизни не станут достоянием посторонних (более подробно принцип конфиденциальности будет рассмотрен в следующем параграфе).
Долг пациента говорить правду имеет, во-первых, общее основание в необходимости укреплять дух доверия в социальной ячейке “пациент-медик”. Правдивость - моральный долг каждого человека, и болезнь нисколько не уменьшает его. Помимо того, больной для своего лечения нередко использует либо государственные, либо групповые (например, принадлежащие производственному коллективу), либо семейные материальные ресурсы, почти всегда ограниченные.
Чувство солидарности с больным человеком и участливое отношение к его нуждам, которое находит свое выражение в формах государственного здравоохранения, групповой поддержки или семейной взаимопомощи, выражается, в-частности, и в том, что эти ограниченные ресурсы перераспределяются в его пользу. Это обстоятельство создает еще одно основание морального долга пациента эффективно сотрудничать с медицинскими работниками для рачительного использования ограниченных ресурсов, что, естественно, немыслимо без его правдивости.
166
Долг пациента говорить правду обосновывается также принципом “не навреди”. Придя, например, на прием к врачу, пациент связан моральным долгом сообщить об имеющемся у него инфекционном заболевании, которое может быть опасно для работающих с ним медиков или других пациентов, находящихся вместе с ним на лечении.
Другим основанием долга пациента говорить правду является то обстоятельство, что в процессе общения с пациентами у врача формируются опыт и знания о значимости тех или иных симптомов для постановки точного диагноза, терапевтической эффективности примененных им медицинских назначений. Если пациент не ставит лечащего врача в известность о самовольно произведенных изменениях в приеме лекарств или вносит в свои жалобы искаженную информацию, то он берет на себя ответственность за формирование у лечащего врача ложного знания об эффективности или неэффективности какого-либо лекарственного средства. Это ложное знание может послужить источником ошибочных действий лечащего врача в отношении как самого неправдивого пациента, так и других пациентов.
Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы переносится из “внутреннего плана” ценностных ориентаций личности во “внешний план” социальных взаимодействий. Если, к примеру, спрашивается: “Имеет ли человек X право совершить тот или иной поступок?”, то ответ на подобный вопрос будет заключаться в указании на некоторый закон или иную социальную норму (например обычай), которые дают разрешение или запрещают его осуществление.
Как уже отмечалось, в основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины. Причем речь идет не только и не столько о праве лечащего врача, которое обычно считается само собой разумеющимся, сколько о праве других участников процесса врачевания на доступ к информации о состоянии здоровья данного конкретного больного. В современ
167
ных поликлиниках и больницах медицинская помощь чаще всего оказывается не одним врачом, а группой специалистов, каждый из которых нуждается в правдивой информации о состоянии больного. Их право на доступ к этой информации обеспечивается соответствующими административными нормами.
Более сложен вопрос о праве на доступ к медицинской информации для студентов, которые непосредственно не участвуют в лечении данного больного. Обучение у постели больного - один из наиболее существенных элементов в образовании медицинских работников. Традиции и административный порядок клиник обосновывают их право на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим действиям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи. В свое время эту проблему в чрезвычайно острой форме ставил Вересаев в “Записках врача”.
Право пациента сообщать врачу правду о состоянии своего здоровья и обстоятельствах возникновения заболевания на первый взгляд кажется самоочевидным. Однако “правда” о своем заболевании, которой располагает пациент , может касаться не только его самого. Имеет ли право, к примеру, пациент, у которого диагностирован сифилис, сообщать правду о своем половом партнере, который, скорее всего, и оказался источником его заражения? Ответ на подобный вопрос будет зависеть от того, какая из двух ценностей перевешиваете данном сообществе. Если предпочтение отдается общественному интересу в минимизации распространения инфекционных заболеваний, то пациенту будет не только дано право, но и вменено в долг (моральный, а иногда и по закону) сообщить о своем партнере. Если в обществе выше оценивается неприкосновенность частной жизни, то право правдивого информирования в данном случае будет ограничено разрешением партнера на передачу информации врачу. Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и неприкосновенности частной жизни, с другой, в нашем обществе раньше обычно решалось в пользу первой из альтернатив. Однако в последнее
168
ственных интересов сохраняется опасных инфекционных заболе-
связанные с неприкосновеннос-
зрения нередко выдвигаются воз-
точкои зрения, медицинское зна-
время неприкосновенность частной жизни получает все большее признание и поддержку (в том числе и правовую), так что безусловный приоритет обще» лишь в связи с группой особо
ваний. Чем ниже социальная опасность заболевания, тем ббль-шую роль играют ценности, тью частной жизни.
Баланс ценностей не мбжет быть предрешен априори, в виде некоторого правила. Однако всегда следует иметь в виду, что право говорить правду не безгранично, что неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и моральней ценностью современных цивилизованных сообществ.
Возможно ли знать правду? Этот вопрос касается возможности высказать или воспринять правду. Он включает как бы два подвопроса - гносеологический и психологический.
С гносеологической точки ражения, согласно которым врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, поскольку сам ею не располагает. В соответствии с этой ние по своей природе неточнб, проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация представляет как бы надводную часть айсберга. Основная масса знаний коренится в глубинах профессиональной вычайно трудно выразить словами. Поэтому медик никогда не может высказать всей правды. Что бы он ни сказал - в лучшем случае это окажется полуправдой. Пациент никогда не сможет получить всей правды, постольку поскольку она в принципе полностью непередаваема в рамках рутинного общения с медицинскими работниками.
Но такая гносеологическая критика принципа правдивости сама смешивает правду и истину. Медик должен быть правдив и сообщать пациенту как ет именно достоверно, и как проблематичное или вероятное то, что он знает лишь с той или иной степенью вероятности. Правило правдивости требует от врача или медицинской сестры знать меру собственного знания и “не играть в бога”, безответственно бросая пациенту или члену его семьи: “Я вам (ему или ей) даю не более двух месяцев жизни”. Даже самый опытный врач, осмысляя данный конкретный клинический случай, может лишь с некоторой вероятр
интуиции и опыта, которые чрез-
достоверное лишь то, что он зна-
ностыо предполагать, сколько еще
169
проживет тот или иной пациент, находящийся в тяжелом состоянии, к примеру в терминальной стадии ракового заболевания. Другими словами, в данной ситуации правдивый ответ может быть только предположительным.
Врач невольно обманывает пациента или членов его семьи, а нередко и сам становится жертвой самообмана, когда на место фундаментально статистических, вероятностных закономерностей современной медицины ставит псевдодетерм и-нистские, безапелляционно заявляя о якобы известной ему продолжительности оставшейся жизни для данного конкретного больного. Таким образом, реальность заключается в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать перед пациентом роль всеведущего, которому доступна истина в последней инстанции.
Аналогичным образом, используя правило правдивости в отношении пациента, необходимо иметь в виду, что и пациенту не дана в полной мере истина о его собственном самочувствии. Больной человек не может занять позицию квалифицированного и объективного наблюдателя, с которой только и возможно дать описание того или иного состояния в соответствии со стандартами естественнонаучной методологии. Среди врачей существует мудрый обычай, о котором мы уже говорили в несколько ином контексте, - в случае собственного серьезного заболевания всегда консультироваться с коллегами, дабы избежать столь естественного для человека, находящегося в кризисном состоянии, самообмана в оценке собственного самочувствия, обстоятельств возникновения страдания, факторов, провоцирующих его обострение и т.д.
Таким образом, пациент должен и вправе быть правдивым в отношениях с медицинскими работниками, однако это обстоятельство не решает вопроса об истинности его жалоб и оценки самочувствия. Здесь мы подходим к психологическому аспекту ответа на вопрос - всегда ли пациент и медик могут говорить друг другу правду?
Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны
170
воспринять правду о своем заболевании.
Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным. Вместе с тем необходимо осознавать, что в ряде случаев чрезвычайно сложно преодолеть сопротивление психологических сил, которые мешают реализации принципа правдивости. Вопрос в том, как найти подходящие и понятные данному пациенту слова правдивого общения.
Обсуждая вопрос о психологических возможностях правдивого общения врачей и пациентов, следует еще раз подчеркнуть, что в целом и население, и врачи не столь безусловно положительно относятся к использованию так называемой “лжи во спасение”, как это иногда предполагается. Как уже отмечалось, по данным одного из опросов московских врачей (1992 г.), почти 70% из них утверждали, что обычно они говорят правду своим пациентам, и лишь 11% систематически скрывали ее. При этом, однако, только 27% врачей считали, что пациенты должны знать правду о диагнозе заболевания, угрожающего жизни, и лишь 17% ответили, что они более или менее регулярно сообщают пациентам такой диагноз на практике. По данным опроса, проведенного среди населения России в 1994 г., 60% опрошенных хотели бы, чтобы врачи информировали их в случае неблагоприятного диагноза, и только 24% не хотели бы в таком случае знать всю правду о состоянии своего здоровья.
С конца прошлого века в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, в том числе и России, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц с медицинским диагнозом “шизофреник”, “раковый больной” и подобными. Нередко такой диагноз, как стигма (клеймо), превращает человека в изгоя общества. Вокруг стигматизированного и его семьи образуется социальный вакуум - друзья перестают звонить и заглядывать “на огонек”, родственники - приглашать в гости. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т.д. Надежды, интересы, ожидания, стремления к определенным жиз
171
ненным достижениям - все это обрывает стигматизирующий диагноз.
Сказать пациенту правду при неблагоприятном к нему отношении в обществе означает фактически убить его не в физическом, а в социальном смысле - взять на себя ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни. Каждому ли медику по плечу подобная ноша? Да и каждый ли пациент способен выдержать подобную правду, понять ее и признать, что все, чем он жил до сего момента, больше не имеет смысла, что его “нормальная” жизнь закончилась и единственное, что ему осталось - прозябание в психиатрических больницах или изнуряющие страдания от неизлечимой болезни?
Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимо приближающейся смерти. Для нерелигиозного сознания, то есть сознания многих современных людей, страдание и смерть смысла не имеют. Поэтому в таком положении инстинктивно и сам умирающий, и окружающие его люди, включая медработников, как бы отворачиваются от правды. Французский историк Ф. Арьес в своей книге “Человек перед лицом смерти” (1) дает описание типичной ситуации, в которой “каждый становится соучастником лжи, которая постепенно будет вытеснять смерть в подполье”; умирающий и его окружение разыгрывают между собой представление на тему “ничего не случилось”, “жизнь идет по-прежнему” или “все еще возможно”. Лев Толстой в повести “Смерть Ивана Ильича” с необычайной психологической достоверностью описал нравственные страдания умирающего, окруженного непроницаемой стеной лжи.
Возможно ли, однако, преодолеть эти мощные силы коллективного и индивидуального бессознательного? И нужно ли? Может быть, мудрее будет подчиниться природе социальных вещей, послушно следуя обычаям спасительной лжи? Для корректного ответа на данный вопрос следует учесть, что ложь, которой снабжают пациента врачи и близкие, не защищает его от правды о неблагоприятном диагнозе. Рано или поздно, но практически каждый онкологический и психиатрический больной, каждый умирающий более или менее точно узнает о своем диагнозе и жестоком прогнозе. Как показывают исследования психологов, даже дети дошкольного и тем более школьного возраста через год лечения по поводу лейкоза оказываются более или менее точно информированными о своем диагно
17Q
зе и угрожающем жизни прогнозе.
Поэтому “спасительная ложь” по сути означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на столь тревожную и болезненную тему. Больной оказывается один на один со своей бедой. Следовательно, вопрос не только в жалости и сострадании к больному, но и в том нежелании и, главное, в неумении общаться с ним и размышлять наедине с самим собой о смерти - неумении, которое бывает столь характерно и для больных, и для их близких, и для медиков.
Ставя вопрос о том, целесообразно ли говорить правду, мы рассматриваем правдивость или сокрытие правды как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели, и потому такой вопрос можно назвать инструментальным. Эти цели могут быть как психо-социальными, так и физическими (клинико-физиологическими). Врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать у последнего гипертонического криза, к которому тот склонен. Здесь утаивание правды является средством для достижения физической цели - сохранения нормального уровня давления у пациента. Со своей стороны, пациент может потребовать сообщить ему правду о состоянии собственного здоровья, поскольку это важно для него, скажем, чтобы правильно составить завещание, либо передать свое коммерческое предприятие в надежные руки, либо обеспечить благополучие детей и других ближайших родственников. Здесь мы имеем дело с психо-социальной целью, по отношению к которой правдивость также-является лишь средством.
И в первом, и во втором случае вопрос о целесообразности выходит за рамки морального рассуждения, он сугубо инст-рументален. В обоих случаях более подходит научная, а не моральная оценка. Оставаясь в границах этики, изучающей не сущее, а должное (см. гл. I), невозможно опровергнуть суждение типа: “Сообщение правдивого диагноза рака может спровоцировать суицид или гипертонический криз”. Верно оно или неверно, должны решить конкретные научные исследования этой связи.
Однако одно замечание представляется уместным. Когда правдивость выступает в роли средства, то, как и любое средство, она предполагает умение им пользоваться. Скальпель сам по себе не лечит и не калечит. В неумелых руках он опасен для жизни пациента, а в руке мастера-хирурга это - спасительное
173
средство при многих недугах. То же относится и к слову. Оно может быть и целительным, и вызывающим тяжелейшие психосоматические расстройства. Им можно убить, но можно и вернуть к жизни. Поэтому вопрос не в том, чтобы запретить или разрешить врачам сообщать правду пациентам, а в том, чтобы научить будущих врачей пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов.
Немалые сложности с соблюдением правила правдивости возникают при использовании во врачебной практике и особенно в биомедицинских исследованиях плацебо (см. гл. II).
Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект -если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае “обман” оказывается своеобразным терапевтическим средством.
Как известно, шаманы нередко используют заведомый обман пациентов, к примеру, демонстрируя им смоченный собственной кровью из надкушенного языка комочек пуха в качестве пойманного и поверженного злого духа, вызвавшего то или иное страдание. В некоторых случаях отмечается выраженный терапевтический эффект. И при применении плацебо, и в практике шамана реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур.
Можно ли во имя чистоты моральных принципов и правил врачевания (в частности, правила правдивости) отказаться от терапевтически эффективного обмана и запретить использование плацебо? Как отмечают многие исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда - даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без применения лекарства или его заменителя в виде плацебо любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии и состоянии его физиологических систем. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы, в отношении которых психотерапевтический эффект плацебо может рассматриваться как патогномоничный, то есть действующий на причину недуга. В этой ситуации вполне честно будет называть плацебо лекарством. Врач также не будет повинен в сокрытии существенной
174
для пациента информации, если он не упомянет о химической природе лекарственного средства, поскольку она не играет в данном случае никакой роли.
Поэтому с моральной точки зрения более корректно, применяя плацебо, не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией типа: “Попробуем принять это лекарство, оно должно вам помочь”. Обычно такая информация вполне достаточна для получения согласия пациента. Однако если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных дисахаридов и так же как и другое, уже известное пациенту, может уменьшить его страдания. При необходимости можно также отметить, что механизм его действия недостаточно ясен науке, но что при этом на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность. Все вышесказанное будет вполне правдивой информацией. Иными словами, даже используя плацебо, вполне возможно избежать обмана пациента и сохранить высокий моральный стандарт медицинской профессиии.
В качестве паллиативного выхода в литературе по биоэтике иногда предлагается использовать “частичный” обман: пациентам или испытуемым можно сказать, что по условиям эксперимента каждый из них может оказаться либо в основной, либо в контрольной группе, то есть получит либо испытываемый препарат, либо плацебо. В какой-то, хотя и ограниченной, мере моральный вред, проистекающий из обмана испытуемых, может быть уменьшен и в том случае, если правдивую информацию относительно плацебо они получат после эксперимента.
Таковы основные проблемы, связанные с применением правила правдивости в современной медицине. Ситуации у постели больного часто напоминают слова библейского проповедника Екклезиаста: “Во многой мудрости много печали, и кто умножает познания, умножает скорбь”. Но в правдивом общении эта скорбь выражена вовне и тем самым как бы разделена между врачом и пациентом. В общении, основанном на лжи, она загнана внутрь страдающей души пациента, оставленного один на один с фактом инвалидизации, боли, приближающейся смерти или безумия.
175
2.Правило конфиденциальности
Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию - врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.
В форме понятия “врачебная тайна” правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” конфиденциальности посвящена статья 61 “Врачебная тайна”. Использование термина “врачебная” оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.
Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за- нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, “Основы законодательства Рос
176
сийской Федерации об охране здоровья граждан” допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.
Как подчеркивает специалист в области медицинской этики Р. Эдвардс, моральная норма конфиденциальности является залогом социальной эффективности для многих профессиональных групп. Она, помимо медицинских кодексов, включена, например, в этические кодексы юристов, ветеринаров, психологов, архитекторов, инженеров и библиотекарей. Эдвардс перечисляет семь основных факторов, действие которых обеспечивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине.
1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как “privacy”. На наш взгляд, на русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием “неприкосновенность частной жизни”, которое используется, в частности, в “Гражданском кодексе Российской Федерации”. У каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для очень близких людей, и то только частично (см. в этой связи также гл. I).
В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.
2. Принцип конфиденциальности является условием за
177
щиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения. В качестве таковой нередко выступает, к примеру, информация о наличии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, злокачественного заболевания, генетического порока, гомосексуальной ориентации, венерического заболевания, сексуального расстройства.
Став достоянием гласности, подобная информация нередко вызывает у окружающих отмеченную выше неосознанную реакцию, которая выражается в социальной изоляции стигматизированного больного. В результате вокруг него образуется своеобразный социальный вакуум. Для каждого человека важно то социальное место, которое он занимает среди людей, его социальный статус. Нарушение правила конфиденциальности несет прямую угрозу этой человеческой ценности. Следует подчеркнуть также то, что эта ценность имеет самостоятельное значение - она не зависит, скажем, от наличия или отсутствия финансового ущерба. Если, к примеру, коллеги вынудят ВИЧ-инфицированную женщину - участкового врача покинуть работу, и она устроится уборщицей в метро, то ее зарплата может возрасти и быть гораздо более стабильной, чем на прежнем месте. Но вряд ли финансовые выгоды смогут компенсировать ущерб, нанесенный ее социальному статусу и ее чувству собственного достоинства, самоуважения.
3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. В определенном смысле этот фактор является следствием описанного выше. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей. Разглашение информации о том, что психиатр или адвокат ВИЧ-инфицированы, может резко снизить число их клиентов и причинить тем самым существенный финансовый урон, хотя в реальности их носительство вируса не содержит никакой серьезной угрозы клиентам.
12—1371
178
4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работников. Не следует забывать, что успех для профессионала имеет значение не только с точки зрения его финансового вознаграждения, но и с точки зрения его личностной самореализации. Следовательно, защищая конфиденциальность, медик защищает интересы не только пациентов, но и свои собственные интересы как личности.
5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль. 6. Предпоследним в ряду перечисленных Р. Эдвардсом факторов, но одним из наиболее существенных, является понимание того, что эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль за его состоянием окажется полностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то, что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться прежде всего его интересами.
7. Наконец, Р. Эдвардс отмечает существенное значение соблюдения правила конфиденциальности для реализа
179
ции права пациента на автономию - эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов это право пересекается с защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и более общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом - залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.
Вместе с тем, при всей важности соблюдения правила конфиденциальности для поддержания должного стандарта медицинской деятельности, существует ряд ситуаций, в которых его применение проблематично. Выше уже указывались те исключения, которые могут быть сделаны в соответствии с действующим законодательством. Однако круг подобных ситуаций значительно шире, так что вряд ли когда-либо удастся урегулировать все эти отношения с помощью закона.
Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда, когда медицинская информация сданном пациенте касается жизненно важных интересов третьих лиц - родственников либо тех, с кем пациент находится в контакте вследствие выполнения своих профессиональных или иных обязанностей. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании индивидов. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, определяющего или предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию серьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Совсем не всегда пациент расположен поделиться подобной информацией со своими родственниками, хотя последнее может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает кон
12*
180
фликт ценностей, который не может быть разрешен чисто механическим путем.
Рассмотрим другой характерный пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под серьезную угрозу. И здесь налицо тот же конфликт ценностей.
Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в практике психотерапевта или психиатра. Например, во время беседы на приеме клиент сообщает о возникающих у него идеях убить или покалечить кого-либо из близких. Должен ли врач предупредить этих людей о грозящей им опасности или же ему надлежит сохранить информацию конфиденциальной? Психиатр, предупредивший их об опасности, рискует потерять доверие пациента и тем самым резко осложнить процесс лечения. Не предупредив их, он рискует поставить под угрозу жизнь другого человека.
В литературе, посвященной проблемам биоэтики, стал классическим случай, имевший место в США, в Калифорнии, в 1969 г. и называемый “казус Татьяны Тарасовой”. Психотерапевт, узнав о навязчивой идее пациента убить девушку - Татьяну Тарасову, которая не отвечала ему взаимностью, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь постарался переубедить своего клиента. Пациент на словах согласился с мнением врача, но через какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия к врачу со стороны пациента медицинская практика невозможна.
Как же разрешать подобные конфликты, когда они возникают в реальной практике? Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсужденг! с самим пациентом. В ряде случаев полезно бывает детально обсудить ситуацию и с коллегами (которые, заметим, после получения информации также оказываются связанными нормой конфиден
181
циальности). Может случиться так, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем обстоятельством, что он либо недооценивает опасность своего состояния, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения.
В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и нести весь груз ответственности за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни быть не может. Ясно одно - чем более нравственно сформирован врач, чем больше у него опыт обсуждения и решения подобных ситуаций, чем больше он знаком с опытом своих коллег, тем более ответственным и нравственно обоснованным будет его выбор.
Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. Когда-то врач единолично осуществлял необходимое обслуживание пациента и мог лично контролировать информацию; в современной же поликлинике или больнице с пациентом работают десятки людей -врачи разных специальностей, медицинские сестры, администраторы. Поэтому конфиденциальность становится моральным качеством не только индивидуального врача, но в некотором смысле и медицинского коллектива.
Вряд ли верен вывод о том, что правило конфиденциальности устарело и постоянно нарушается в ходе рутинной медицинской практики. Как справедливо настаивает юрист М.Н. Мале-ина: “Если помощь оказывается в лечебном учреждении, то обязанность обеспечить тайну несет это учреждение”(10).
Следует также принять в расчет быструю компьютеризацию методов хранения и обработки медицинской информации, которая не только резко улучшает и облегчает этот процесс, но и создает не существовавшие ранее возможности для несанкционированного доступа к медицинским документам. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о надежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и компьютерные информационные системы.
Специфика обсуждения проблемы конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в советской России существовали, да и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса
182
над частным. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра I (который, в частности, узаконил для священников обязанность раскрывать властям то, что относится к тайне исповеди) превратилась в часть государственного аппарата и не была в состоянии противостоять вторжению государства в частную жизнь граждан. При советской власти эти тенденции лишь усилились. Государство стремилось к максимальному контролю над всеми аспектами жизни, включал и вопросы, связанные со здоровьем людей. По мнению организаторов советского здравоохранения, врачебная тайна является буржуазным пережитком и должна отмереть по мере строительства социализма (см. гл. IV).
Впрочем, начиная с 60-х годов отношение к проблемам врачебной тайны изменяется. Минздравом издаются соответствующие нормативные документы. Обязательство хранить в тайне сведения о частной жизни и состоянии здоровья пациентов входит в “Присягу врача Советского Союза”. Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно-государственного контроля норма конфиденциальности так и оставалась декларативной.
Следует также отметить, что речь идет не только о беспрепятственном доступе представителей органов власти к историям болезни и другим источникам информации. Гораздо больше проблем в практической реализации правила конфиденциальности создает устойчивая традиция отечественных врачей не распространять запрет разглашения конфиденциальной информации на членов семьи больного. Более того, в случае диагноза злокачественного онкологического заболевания или неблагоприятного для жизни прогноза именно члены семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается от самого пациента.
С точки зрения канонов биоэтики, подобная позиция недопустима. В связи с этим Бичамп и Чилдрес пишут: “По какому праву врач вначале раскрывает информацию семье без разрешения пациента? Семья помогает обеспечить необходимые уход и поддержку многим пациентам, но автономный пациент имеет моральное право наложить вето на любую попытку вмешательства семьи” (21). Авторы исходят при этом из приоритета прав индивидуума, а также из того, что права третьих лиц формируются путем добровольного делегирования данным индивидом некоторой доли полномочий. Обсуждение медицин
183
ской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.
Однако российское общество является чрезвычайно неоднородным в социокультурном отношении. Оно включает множество этнонациональных и социальных групп с различными укладами жизни. Как показывают данные многочисленных социологических опросов, для большей части жителей городов-мегаполисов типа Москвы или Санкт-Петербурга наиболее приемлемыми оказываются принципы индивидуалистической этики. В то же время, к примеру, для населения кавказского региона или некоторых регионов Поволжья первичным моральным субъектом оказывается не столько отдельный гражданин, сколько семья или род. Врач должен уважать специфику морального сознания представителей этих групп населения и применять правило конфиденциальности уже не в отношении отдельного пациента, а в отношении семьи или рода, делая все необходимое с тем, чтобы медицинская информация, касающаяся членов этой семьи или этого рода, не стала достоянием посторонних.
Начиная осмотр и расспрос больного, врач должен в тактичной форме выяснить, к какой социокультурной группе относится пациент, за кем он признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Если в нормально живущей семье муж или жена обычно являются естественными доверенными лицами для пациента, то в нестабильной семье доверенным лицом может оказаться кто-то из родителей пациента, близкий друг или подруга. Представители некоторых религиозных общин могут избирать в качестве доверенного лица своего священника. Все эти обстоятельства следует принимать в расчет, руководствуясь на практике правилом конфиденциальности.
3. Правило информированного согласия
Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям (см. для сравнения гл. II о принципе уважения автономии), а также, разумеется, минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов (см. ту же главу о принципе “не навреди”). Как уже от
184
мечалось (гл. V) при анализе моделей взаимоотношений врачей и пациентов, хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.
Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.
Исторически правило информированного согласия возникло в связи с расследованием “научной” деятельности нацистских медиков в концлагерях во время Второй мировой войны (см. гл. XIV). “После Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики. Термин "информированное согласие" (informed consent) появился не раньше, чем лет через десять после процесса, а детально исследован он был где-то году в 1972” (21). Действительно, в Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласия; информированное же согласие, как мы увидим чуть позже, является более строгой нормой.
Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике и ранее существовала традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения.
185
Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия прежде всего за счет того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путем их адекватного информирования.
В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: “Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям”. В “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан” это положение конкретизируется в статьях 43 и 32. Статья 43 гласит: “Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии”.
Статья 32 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: “Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина”. Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.
Каковы цели применения в медицинской практике и биомедицинских исследованиях правила информированного согласия? Согласно Бичампу и Чилдресу, их три:
1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять
186
свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.
2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.
3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых (21).
Следует также отметить важность получения информированного согласия для социально-психологической адаптации к новым условиям жизни, которые могут возникнуть как следствие медицинского вмешательства. Обсуждение с врачом вариантов лечения, целей и вероятных последствий той или иной лечебной процедуры создает у пациента психологическую готовность к необходимым коррективам в образе жизни и, как следствие, способствует более эффективной адаптации.
Правило информированного согласия не только регулирует определенную процедуру, предваряющую серьезное медицинское вмешательство или участие в эксперименте, но и нацеливает на содержательное межличностное общение медиков и пациентов или испытуемых в течение всего процесса лечения или научного исследования. С методической точки зрения полезно различать процедурное и моральное содержание правила информированного согласия. В процедурном отношении главное значение приобретает то, в каких конкретных формах оно выражается. Речь идет о таких вопросах: передается ли информация в устной или письменной форме, насколько подробно, должен ли формуляр информированного согласия подписываться помимо лечащего врача и пациента еще и третьим лицом в качестве свидетеля, как организационно обеспечивается защита пациента или испытуемого от возможного давления или манипуляции их выбором.
Процедурные аспекты регламентируются национальным законодательством, приказами и инструкциями Минздрава, правилами внутреннего распорядка лечебно-профилактических и научно-исследовательских организаций. Существующая в отечественной медицинской практике и научной деятельности традиция устного информирования имеет то преимущество,
187
что она выглядит менее казенно, более доверительно. Если учесть, что у значительной части населения отсутствует опыт контрактных отношений, то, вероятно, она более соответствует имеющимся социальным навыкам.
Вместе с тем устное информирование практически исключает возможность независимого контроля того, что реально сообщается пациенту или испытуемому, снижает ответственность медиков и исследователей за качество информирования и тем самым создает условия для нарушения прав пациентов и испытуемых. Думается, что подход к этому вопросу должен быть дифференцированным. В случаях, когда проведение медицинского вмешательства или научного исследования сопряжено с наличием серьезного риска для жизни или здоровья пациента (испытуемого), оптимальной процедурой будет письменная форма информирования (протокол информированного согласия). Сегодня, когда все более распространенными в нашей стране становятся судебные иски пациентов или их представителей по поводу ущерба, нанесенного при лечении, такой способ информирования существенно повышает правовую защищенность и медицинских работников. В тех же случаях, когда серьезный риск не прогнозируется, целесообразно сохранить форму устной беседы.
Процедура получения информированного согласия призвана реализовать содержание моральной идеи, сердцевину которой составляет признание пациента или испытуемого в качестве личности, которая вправе участвовать совместно с медицинскими работниками в принятии решений. В форме определенных этических норм содержание правила информированного согласия находит свое выражение в этических кодексах и декларациях, принимаемых международными и национальными медицинскими ассоциациями и объединениями.
В этом отношении особую значимость имеет такой документ, как принятая в 1996 г. Советом Европы “Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине”. С присоединением к ней России эта Конвенция обретает в нашей стране силу закона; при этом в случаях, когда нормы Конвенции приходят в противоречие с нормами российского законодательства, приоритет отдается нормам Конвенции. Согласно ст. 5 Конвенции, любое медицинское вмешательство может осуществляться лишь после то
188
го, как лицо, подвергающееся такому вмешательству, даст на него добровольное информированное согласие. Далее в ст. 6, 7, 8 и 9 Конвенции формулируются условия проведения медицинского вмешательства в случаях, когда получить согласие пациента по тем или иным причинам оказывается невозможным.
Для обстоятельного обсуждения правила информированного согласия удобно использовать предложенное Бичампом и Чилдресом теоретическое разложение данного принципа на составляющие элементы. С этой точки зрения структура правила имеет следующий вид:
1. “Пороговые” элементы (предварительные условия): а) компетентность пациента (в смысле понимания и принятия решения), б) добровольность принятия решения.
2. Информационные элементы: а) процедура передачи существенной информации, б) предложение рекомендаций (планов действия), в) акт понимания.
3. Элементы согласия: а) принятие решения (в пользу некоторого плана), б) авторизация (определенного плана) (21).
Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. Закон устанавливает достаточно простое правило, предполагающее два состояния: компетентность пациента или испытуемого или некомпетентность. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные в установленном порядке недееспособными. Право на дачу информированного согласия от недееспособного пациента передается его законным представителям. Закон в этом смысле выражает лишь некоторый общепризнанный минимум морального нормирования, оставляя в стороне целый ряд спорных и неоднозначных с этической точки зрения ситуаций.
В частности, недостаточно учитываются права ребенка на получение информации о своем физическом и психическом состоянии и на контроль за тем, что совершается с его телом в процессе врачевания. Конечно, подросток, не достигший 15 лет, недостаточно зрел для того, чтобы без помощи взрослых принимать ответственные решения, касающиеся методов его лечения. Но это не значит, что взрослый всегда может его полностью заменить в процессе принятия решения. Можно ли
189
столь категорично игнорировать личность несовершеннолетнего больного? Вероятно, более оправданным следует считать дифференцированный подход, который бы в зависимости от уровня индивидуального развития предоставлял ребенку больший или меньший объем прав участия в принятии решений по поводу своего лечения.
Такие нормы содержатся, в частности, в уже упоминавшейся Конвенции Совета Европы, в ст. 6 которой говорится: “Мнение самого несовершеннолетнего следует рассматривать как фактор, значение которого возрастает с возрастом и степенью его зрелости”. Надо отметить, что в “Гражданском кодексе Российской Федерации” дееспособность несовершеннолетних нарастает по мере возрастного созревания гражданина. Уже шестилетние граждане получают право самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки, распоряжаться в определенных пределах средствами, предоставленными им родителям и т.д. С четырнадцати лет объем этих прав значительно увеличивается. Вероятно, аналогичный подход следует применять и в отношении дееспособности несовершеннолетних в том, что касается их участия в принятии решений о методах их лечения.
С моральной точки зрения представляется ущербной распространенная практика, при которой подростков насилием или обманом принуждают к оперативному вмешательству. Трудность получения их согласия, что действительно имеет место в ряде случаев, свидетельствует лишь о настоятельной необходимости клинико-психологического образования врачей и активного подключения профессиональных психологов к разрешению проблем в общении между малолетними пациентами и медиками. Следует также учитывать возможность того, что представитель пациента может принять решение, которое расходится с интересами самого пациента. В последнем случае долг врачей - выступить в защиту интересов ребенка и предпринять юридические шаги, которые ограничили бы права законных представителей в данном вопросе. Отмечались, например, случаи, когда родители по невежеству или под влиянием предрассудков отказывались от переливания крови или проведения спасающей жизнь ребенка операции. В подобных ситуациях интересы недееспособных пациентов должны перевешивать права их законных представителей.
Решение пациента считается добровольным, если при его принятии на пациента не оказывалось принуждающего влия
190
ния извне. Бичами и Чилдрес выделяют различные формы такого влияния, которые могут существенно нарушать добровольность (21). Это - непосредственное принуждение к определенному решению путем угрозы, авторитарное навязывание решения и манипуляция информацией, которая, внешне будучи объективной, подбирается таким образом, что пациент или испытуемый принимает выгодное для врача или исследователя решение.
Самая распространенная угроза, которая нередко действует на пациентов, - вероятность отказа медиков от лечения или отказ (ограничение) в бесплатном оказании помощи. При этом совсем необязательно, чтобы врач или исследователь действительно угрожали подобным образом пациенту. Пациент может опасаться, что с ним поступят подобным образом, если он не согласится на участие в исследовании или на предложенный врачом метод диагностики или лечения. Поэтому при получении информированного согласия необходимо специально обратить внимание пациента на то, что его отказ нисколько не уменьшает ни его прав, ни доступности альтернативных методов медицинского вмешательства.
Любая болезнь, но особенно тяжелая, оказывает серьезное влияние на психику больного, во многих случаях ограничивая его способность самостоятельно принимать решение. Беспомощное состояние делает его особенно подверженным прямому авторитарному диктату. В такой ситуации, даже если нет оснований сомневаться в компетентности больного, необходимо обеспечить для него возможность обсудить свое положение с близкими. Необходимо также помнить о праве пациента на консультацию у независимых специалистов, которое предоставляется ему существующим законодательством, и сообщать ему об этом праве.
Как уже отмечалось, устная форма передачи информации больному или испытуемому дает возможность манипулировать его решением. Умалчивание, неверная информация о сравнительном риске альтернативных методов лечения, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте применения данного медицинского вмешательства, преувеличение шансов на успех предлагаемого исследования или медицинского вмешательства - все это может нарушать принцип добровольности. Следует также иметь в виду, что подобное нарушение может быть осуществлено медиками неосознанно. Увлеченный разра
191
боткой нового метода лечения ученый естественным образом склонен преувеличивать достоинства своей новации в сравнении с существующими приемами. В этом смысле письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает больше возможностей контроля за объективностью передаваемой информации. Серьезные гарантии в данном отношении могут быть получены в том случае, если все заявки на проведение испытаний и исследований будут в обязательном порядке проходить независимую экспертизу этического комитета.
Обсуждая проблемы обеспечения добровольности при получении согласия пациента или испытуемого, мы уже обращали внимание на сугубую важность некоторых процедурных вопросов передачи информации. Рассмотрим подробнее вопрос о содержании сообщаемой пациенту информации. Сколько, как и что сообщать пациенту? Общая схема того, что необходимо сообщать пациенту, определена законом, который уже цитировался выше. Но остается вопрос - насколько подробно следует информировать пациента?
При определении объема и содержания сообщаемой информации можно руководствоваться особыми нормами, получившими в биоэтике название “стандарты информирования”. Предложено несколько таких стандартов, среди которых наибольший практический интерес представляют “врачебный профессиональный стандарт”, “стандарт рациональной личности” и “субъективный стандарт”.
Согласно первому - профессиональному стандарту, - объем и содержание информации определяется практикой, традиционно сложившейся в данном медицинском сообществе. В процессе обучения будущий врач перенимает от учителей не только приемы врачевания, но и элементарные навыки общения с пациентами. Это - стихийно складывающийся в медицинской практике стандарт, который обычно неосознанно усваивается медиками. В стабильном обществе со сложившейся системой здравоохранения и устоявшимися общественно признаваемыми моральными нормами врачевания этот стандарт достаточно эффективен.
Однако в сегодняшнем российском обществе, находящемся в процессе социально-политических преобразований, в ходе которых изменяет свою структуру и здравоохранение, а многие моральные стандарты только складываются, апелляция к традиционным нормам может иметь лишь значение предваритель
19Q
ного знания. Значительно изменились условия врачевания, поэтому надо нарабатывать новые традиции и новые моральные стандарты, соответствующие современным условиям.
Думается, в этих условиях более подходит стандарт рациональной личности, который как бы предлагает представить себе “усредненного гражданина” и ответить на вопрос: какая информация и в каком объеме ему может понадобиться для того, чтобы принять обоснованное решение, касающееся согласия или несогласия на медицинское вмешательство либо на участие в биомедицинском исследовании? Врач или ученый должны уметь моделировать в воображении рациональное поведение своего пациента или испытуемого и строить тактику информирования в соответствии с результатом такого мысленного эксперимента.
Субъективный стандарт предлагает помимо того, что может быть полезно знать “усредненному пациенту” при принятии рационального решения, учитывать еще и специфику интересов данного конкретного индивида. Если, к примеру, в анамнезе данного больного наличествует информация о перенесенном им ранее почечном заболевании, то при информировании о риске осложнений следует обратить особое внимание на возможность почечных нарушений, хотя для “среднестатистического пациента” они и не характерны. “Субъективный стандарт” намечает тактику индивидуализации передаваемой информации.
Поскольку образовательный уровень пациента, в частности в области медицины, может быть невысок, то возникают серьезные сомнения в том, что в принципе в ряде случаев возможно эффективное понимание им сообщаемой информации. Би-чамп и Чилдрес предлагают следующий выход из положения: “Успешное информирование несведущих в медицине пациентов о новых и достаточно специальных предметах может быть достигнуто, если использовать для пояснения аналогии из их повседневной жизни. К примеру, профессионал для пояснения риска, выраженного в числовой форме, может применить сравнения с вероятностью известного пациенту из предшествующего опыта риска какого-либо действия - риска вождения автомобиля или работы с электрическими приборами” (21). С практической точки зрения лучше не использовать много специальных терминов, которые могут быть либо вообще не поняты, либо поняты превратно.
193
Важно также учитывать психологическое влияние используемых слов. Информация о том, что вероятность выживания равна 50%, звучит более обнадеживающе, чем сообщение о том, что вероятность смертельного исхода равна 50%, хотя с математической точки зрения они, разумеется, равнозначны. Наличие в сообщении пациентам информации даже о невысокой степени риска смерти при проведении того или иного медицинского вмешательства, как правило, резко снижает его предпочтительность, хотя отдаленные последствия могут быть гораздо более благоприятны. Понять информацию не всегда означает принять ее. Больной раком пациент, даже зная точно в вербальной форме свой диагноз, может при этом быть уверенным, что на самом деле он здоров или заболевание носит доброкачественный характер. Поэтому, основываясь на ложной уверенности, он может отказаться от предлагаемой ему химиотерапии или оперативного лечения.
Как показывают социологические исследования, далеко не все пациенты обеспокоены желанием знать в подробностях о предстоящих методах лечения и связанном с ними риске, доверяя выбор своему лечащему врачу. По некоторым данным, число незаинтересованных в получении информации на эти темы может достигать 60%. Следует уважать мнение пациента и не навязывать ему той информации, которую он не желает знать. Так, в ст. 31 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” отмечается, что “информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли”. Вместе с тем участие человека в клиническом испытании или биомедицинском эксперименте недопустимо без его информирования и осознания им содержания исследования и связанного с ним риска.
Однако всегда ли нежелание пациента получать медицинскую информацию по поводу предстоящего вмешательства освобождает врача от морального обязательства, предписываемого правилом информированного согласия? Если под медицинской информацией понимать исключительно то, что относится к биологическому уровню заболевания, то можно и воздержаться. Пациент может действительно не интересоваться данными о динамике ферментов или аминокислот в своей крови, анатомическими подробностями продвижения зонда или катетера и т.п.
Вряд ли, однако, найдется больной, не заинтересованный
13 — 1371
194
в получении информации о возможных последствиях заболевания на биографическом уровне. Например, об изменении внешнего вида (выпадении волос, появлении на лице обезображивающих пятен или рубцов и т.д.), ограничении трудоспособности, риске существенных финансовых издержек, снижении или прекращении нормальной половой жизни или любых других нарушениях привычного образа жизни. Этот аспект медицинской информации легко осознается людьми с любым образованием. Поэтому отказ от получения информации, скорее всего, строится на неверном предположении о том, что речь идет именно о биологических данных, а не о биографических последствиях (см гл. V).
Врач может надеяться, что ему лучше, чем пациенту, известно, что хорошо для последнего, а что плохо в плане восстановления нарушенного здоровья. Но если говорить о предпочтительности или нежелательности тех или иных последствий лечения на биографическом уровне, то это — сфера компетенции исключительно самого пациента, и врач вправе рассчитывать не более чем на роль авторитетного советчика. .
Получив объективную информацию о медицинском вмешательстве или научном исследовании, пациент или испытуемый должны принять решение - дать свое согласие или отказать в нем. Принятие решения - это самостоятельный процесс, который лишь подготавливается объективным информированием. Он требует времени. Поэтому нельзя принуждать пациента или испытуемого подписывать формуляр согласия сразу же после получения информации. Необходимо дать время на обдумывание, совет с близкими или консультацию со специалистами. Необходимо также учитывать, что согласие, данное испытуемым или пациентом, впоследствии может быть им пересмотрено или отозвано. Отечественное законодательство предусматривает право испытуемого на прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также право пациента на отказ от лечения.
Что касается авторизации, то, как и информирование, она может осуществляться и в устной, и в письменной форме. По своей сути она означает готовность пациента вступить в определенного рода договорные отношения, которые будут связывать его с медиками, оказывающими ему помощь. Эти отношения определяют взаимные правовые и моральные обязательства сторон, устанавливают формы и степень ответственности.
195
Несколько замечаний относительно связи правила информированного согласия и проблемы доверительности в отношениях “врач - пациент”. Исторически сложилось так, что правило информированного согласия первоначально получило наиболее подробную концептуальную проработку в США. Поэтому его освещение здесь ориентировалось в основном на американские источники. Имеет также свои исторические основания и тот факт, что это правило обсуждалось в основном .в связи с обнаруженными случаями серьезных нарушений врачами прав и интересов пациентов в научных или коммерческих целях. Более того, в практику как американского, так и западноевропейского здравоохранения процедуры получения информированного согласия вводились главным образом именно для минимизации риска этих нарушений.
Нет никаких оснований предполагать, что для российского здравоохранения риск использования пациентов недобросовестными экспериментаторами в качестве “подопытных кроликов” или риск манипуляции их правами и экономическими интересами меньше, чем на Западе. Поэтому мы убеждены, что правило информированного согласия чрезвычайно важно для нормального развития современных моральных и правовых стандартов врачевания в нашей стране.
Однако, как и любое медицинское вмешательство, практическое преобразование и улучшение отношений врач-пациент на базе нового морального стандарта может иметь и свои негативные последствия, свои неблагоприятные побочные эффекты.
Если принцип информированного согласия понимается исключительно как мера против угрозы нанесения ущерба пациентам и испытуемым со стороны врачей, то при его превращении в необходимое предварительное условие любого медицинского вмешательства он может оказаться серьезным фактором, нарушающим чувство доверия к медицинской профессии. Пациенту как бы говорят: “Вы должны контролировать действия врачей, иначе вам (вашему здоровью и вашим интересам) грозит опасность”. Нагнетание подозрительности и чувства опасности, несомненно, может играть негативную роль. Более оправданно считать, что предотвращение отмеченных опасностей является хотя и важной, но не главной задачей. Сверх того, достижение этой (защитительной) цели может быть сопутствующим результатом при реализации более морально доброжелательной установки.
13*
196
Практически нет таких заболеваний или патологических состояний, при которых применялся бы один-единственный метод лечения. Обычно их несколько, например, используя различные фармакологические препараты, врач может обоснованно полагать, что одно из лекарств будет лучше для купирования неблагоприятных симптомов. Но принимать решение он должен вместе с пациентом, который лучше врача знает о своих финансовых возможностях, о своих привычках, распорядке дня и т.д., наконец, об образе жизни вообще. Это - его личное знание, которое также важно для принятия оптимального решения о выборе того или иного метода врачевания.
Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Подобное обсуждение должно включать все описанные выше элементы правила информированного согласия. Если это требование выполняется, то в качестве естественного результата снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов.
Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. Правило информированного согласия в этих условиях оказывается не самоцелью, но средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон.
197
Глава VII Морально-этические проблемы искусственного аборта
Абортом называется всякое прерывание беременности; основные моральные проблемы связаны с искусственно вызванным абортом. О них и пойдет речь в этой главе.
Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность - это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой, - это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу “меньшего зла”, следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством “планирования семьи” наравне с контрацептивами.
Искусственное прерывание беременности распространено в наши дни более, чем когда-либо в предыдущей истории. Ежедневно в мире совершается около 100 млн. половых актов, в 910 000 случаев происходит зачатие, в 10% этих случаев беременность заканчивается искусственным абортом. Как отмечала в 1996 г. Комиссия по народонаселению и развитию ООН, “во многих странах - как развитых, так и развивающихся - искусственному прерыванию беременности общественность уделяет повышенное внимание”. При этом озабоченность вызывают как медицинские последствия абортов - материнская заболеваемость (нередко приводящая к бесплодию) и смертность, так и морально-правовые - проблемы его допустимости на разных сроках беременности и законодательной регламентации.
198
1. Краткая история проблемы искусственного аборта
Аборт относится к числу старейших проблем медицинской этики, а также философии, юриспруденции и теологии. Клятва Гиппократа запрещает врачу прерывание беременности (“Я... не вручу никакой женщине абортивного пессария”). В то же время Аристотель считал аборт допустимым. В позиции Аристотеля обращают на себя внимание два момента: необходимость абортов обосновывается у него демографическими целями (регулированием рождаемости); одновременно он считал аборт дозволенным, пока в зародыше не сформировалась “чувствительность” и “двигательная активность”.
В Древнем Риме, в особенности в его поздний период, аборт не считался чем-то позорным и широко практиковался. В эпоху упадка империи состоятельные граждане предпочитали не иметь ни семьи, ни детей. Поначалу в римском праве зародыш трактовался как часть тела матери (pars viscerum), поэтому женщина не подвергалась наказанию за умерщвление плода или изгнание его из утробы. И только позднее эмбрион (nasci-turus - “имеющий родиться”) был наделен некоторыми гражданскими правами. Искусственный аборт стал трактоваться как преступление против прав родителей, если кто-то стремился достичь таким путем имущественных прав.
Окончательное осознание ценности эмбриона самого по себе связано с возникновением христианства. Уже в эпоху раннего христианства аборт отождествляется с убийством человека. Один из отцов церкви Василий Великий (IV - V вв.) писал: “Умышленно погубившая зачатый во утробе плод подлежит осуждению как за убийство”. В христианской традиции отношения к аборту важное место занимает вопрос о том, когда эмбрион обретает бессмертную душу, когда происходит его одушевление. Если у ранних христиан при этом указывалось на 40-й день для мальчиков и 80-й день для девочек, то средневековые богословы и философы-схоласты (уже не различая пола) указывали то на 40-й, то на 80-й день. Эти положения неожиданно “перекликаются” с современным законодательством об аборте, принятом в ряде стран и чаще всего допускающим прерывание беременности в первом триместре (до 12 недель) беременности. В средние же века утверждение церкви об обретении эмбрионом бессмертной души в определенный момент внутриутробного развития оборачивалось суровым наказани
199
ем за аборт. Согласно своду германских законов “Каролина” (XVI в.), аборт в случае уничтожения одушевленного плода карался смертной казнью. Смертная казнь за аборт была введен^! в 1649 г. и в России; отменена она была столетие спустя.
Преимущественный интерес для нас представляет эволюция отношения врачей и общества к проблеме аборта в течение двух последних столетий. Так, основоположник отечественного акушерства Н.М.Максимович-Амбодик (1744 - 1812) еще в 1784 г. предвосхищал концепцию медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности, выступая за то, чтобы в критических случаях на первое место ставить спасение матери, а не плода. В европейской медицине поворотным пунктом в окончательном формировании данной концепции стала дискуссия в Парижской медицинской академии в 1852 г.: статистика материнской смертности после кесарева сечения стала главным аргументом в этическом оправдании искусственного прерывания беременности в таких случаях.
Хирургическая техника искусственного аборта путем введения в полость матки медицинских инструментов известна примерно с 1750 г. Однако вначале по причине высокого риска таких операций дипломированными врачами они делались очень редко. Если этот метод и применялся в те годы, то незаконно практикующими врачевателями. В практике же “лечения нарушений менструального цикла” дипломированными врачами следует подчеркнуть два момента. Во-первых, они не без лицемерия считали, что остаются при этом верны профессиональной этике (ведь доказать факт беременности в первой половине ее срока было невозможно). Во-вторых, в те годы во врачебной среде была распространена сомнительная теория, согласно которой доза ядовитых веществ, способная умертвить зародыш и вызвать аборт, считалась безвредной для матери.
Во второй половине XIX в. в США возникает общенациональное движение за запрет аборта. Ведущую роль в нем играло руководство авторитетной Американской медицинской ассоциации. Основываясь на эмбриологических открытиях, врачи доказывали, что плод представляет собой живое существо с момента зачатия, а не с момента появления ощущаемых матерью движений его тела (этот момент назывался “оживлением плода”). Поэтому медики настаивали, что аборт, даже в самом начале беременности, является убийством плода. В итоге к 1880 г. аборты в США, если речь не шла о случаях спасения
200
жизни женщины, были запрещены. Принятые тогда законы в основном сохранялись до 60-х годов XX в.
В 1869 г. британский парламент принял “Акт о преступлениях против личности”, согласно которому аборт, начиная с момента зачатия, стал считаться тяжким преступлением. Аборт, произведенный самой женщиной, наказывался значительно строже, если он имел место после появления шевеления плода. В Германии в эти же годы производство аборта за деньги считалось отягчающим обстоятельством. Во Франции наказание усиливалось в отношении врачей, в то же время здесь был период (с 1791 г. по 1810 г.), когда сама женщина от наказания освобождалась вовсе.
В дореволюционном законодательстве России четко различались разрешенный законодательством искусственный аборт, производимый врачом с целью спасения жизни женщины и аборт, производимый самой женщиной или каким-либо посторонним лицом с преступной целью прекращения беременности. Принадлежность лица, производящего криминальный аборт, к медицинской профессии (сюда относились и повивальные бабки) считалось отягчающим обстоятельством.
В профессиональной медицинской среде моральные оценки искусственного аборта отнюдь не совпадали целиком с юридической квалификацией. Среди отечественных врачей во второй половине XIX - начале XX в. имелись альтернативные подходы к этой проблеме. Особый интерес представляют дискуссия об аборте и решения, принятые на XII съезде Пироговского общества в 1913 г. Выступая на съезде, доктор Л. Личкус говорил: “Преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств - симптом болезни современного человечества”. Не менее бескомпромиссную позицию занимал доктор Д. Жбанков, писавший: “Неопровержимая связь между культурой настоящего времени и упадком ценности жизни, как своей, так и чужой: выкидыш и самоубийство - явления одного порядка”. Впрочем, еще раньше в своей книге "О врачах" Д. Жбанков называет “распутством настоящего времени воздержание от деторождения при усиленных половых сношениях”, а женщин, решающихся на аборт, как правило, именует “неомальтузианками”, деятельность же врачей, оказывающих им пособие - “преступной”, “бессовестной”. Ортодоксально-запретительная позиция в отношении аборта усугубляется у Д. Жбанкова безоговорочным осуждением других
201
методов регулирования рождаемости - стерилизации, “механических приспособлений”, “различных манипуляций при сношениях”.
Соглашаясь в целом с моральным осуждением аборта, другие врачи подчеркивали на Съезде также и такие аспекты данной проблемы: насколько совместим искусственный аборт с целями врачебной профессии; допустима ли коммерциализация такого рода медицинской практики и т.д. Вот мнение доктора Я. Выгодского: “Принципиальный взгляд на выкидыш как на зло и убийство должен быть сохранен, производство выкидыша как профессия для врача недопустимо”. Все русские врачи четко разграничивали “аборт по просьбе” и “аборт по медицинским показаниям”.
Пироговский съезд, признав аморальность искусственного выкидыша, тем не менее пришел к выводу, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной наказуемости плодоизгнания. В резолюции Съезда, в частности, сказано: “1. Уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь места. 2. Также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключение из этого положения должны составлять врачи, сделавшие искусственный выкидыш из корыстных целей своей профессией и подлежащие суду врачебных советов”.
В XX веке в дискуссии о допустимости аборта особенно активно включаются феминистские движения. Протест сторонников феминизма против традиционного положения женщины в обществе (против “отречения женщины от прав на свою личность, имя и собственность”) касался и ее сексуальной роли, то есть обязательно затрагивал и вопросы половой морали.
В 50-е годы XIX в. одна из первых американских феминисток, С. Гримке, в очерке “Супружество” писала о “праве женщины решать, когда она будет матерью, как часто и при каких обстоятельствах”. В начале XX в. американская феминистка М.Сангер впервые употребляет понятие “контроль над рождаемостью”, которое вначале имело смысл пропаганды использования средств контрацепции, а несколько позднее стало рассматриваться также и в контексте евгенических идей.
202
2. Легализация “аборта по просьбе” в СССР
Первым государством, легализовавшим “аборт по просьбе”, была Советская Россия. Один из создателей советской системы здравоохранения - З.П. Соловьев - назвал “историческим документом” совместное Постановление Наркомздрава и Нарком-юста от 18 ноября 1920 г., в котором, в частности, говорилось: “Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность”.
Это была мера, направленная в первую очередь против зла криминальных абортов. Поэтому в известной мере З.П. Соловьев был прав, когда писал в своих оценках Постановления: “...тем самым снят с аборта покров лицемерия, лжи и бездушия, которые свойственны буржуазному законодательству”. Сам по себе аборт понимался как зло - но “для коллектива”, “для масс трудящегося женского населения”, а не как зло для женщины.
Авторы Постановления видели причины роста числа абортов исключительно в моральных пережитках прошлого и тяжелых экономических условиях настоящего. Последующая история нашей медицины и общества в целом, однако, показали, что проблема аборта не решается автоматически по мере экономического роста в стране, распространения знаний о вреде аборта и его последствиях, развития учреждений по охране материнства и младенчества. Отношение советского государства к абортам было противоречивым. Несмотря на то, что искусственный аборт в Постановлении определялся как зло, в реальной жизни отношение к нему выглядело гораздо сложнее. Новая, поистине революционная, политика государства в отношении абортов в массовом сознании вполне закономерно ассоциировалась с непримиримой борьбой новой власти с религией, а также с нигилистическим отношением к институту моногамной семьи, характерным для партийной и советской элиты в 20-е годы. В результате в массовом сознании постепенно сложилась недооценка собственно моральных аспектов аборта. В воспоминаниях М.М. Пришвина встречается такое наблюдение: в начале 30-х годов приехавшая в деревню из города молодая женщина (жена преуспевающего советского работника) совершенно без стеснения обсуждала имеющуюся у нее возможность избавиться от нежелательной беременности. Можно заключить, что в конце концов политика советской власти в отношении абортов привела к деформации психологии целых по
203
колений женщин и мужчин в нашей стране, когда прерывание беременности для многих из них утратило смысл мучительного морального выбора, так как стало просто социальной нормой.
Итак, Постановление Наркомздрава и Наркомюста 1920 г. провозгласило право женщины на безопасный, бесплатный, общедоступный аборт. Однако уже в 1924 г. органы здравоохранения создают “абортные комиссии”, которые выдавали разрешение на бесплатный аборт, применяя при этом классовый подход и соблюдая такую очередность: безработные-одиночки; работницы-одиночки, имеющие одного ребенка; многодетные, занятые на производстве; многодетные жены рабочих; все остальные застрахованные; прочие гражданки. Для многих женщин, не получивших “разрешение на аборт”, он стал платным. В 1926 г. были введены и другие ограничения.
До 1930 г. в СССР еще публиковалась статистика об абортах, которая свидетельствовала о постоянном росте их числа. В обществе все больше распространялся взгляд на аборты как зло с демографической точки зрения. Говоря об этом, нельзя не упомянуть о значительной убыли населения России в связи с гражданской войной, массовым голодом, коллективизацией, репрессиями. В 1936 г. ЦИК и СНК приняли Постановление, запрещающее аборты. В повороте государственной политики в отношении абортов на 180 градусов наряду с демографическим фактором важную роль сыграл также фактор идеологический. Дело в том, что со временем эффективность работы “абортных комиссий” стали оценивать по числу выдаваемых ими “отказов”. Факт разрешения на аборт как бы противоречил утверждениям официальной пропаганды о постоянном росте благосостояния трудящихся. Этим же можно объяснить и засекречивание в начале 30-х годов статистики об абортах. А в 1939 г. сбор статистических данных об искусственных абортах был полностью прекращен. Наконец, с запрешеним абортов в СССР еще больше упрочивалось господство государства, тоталитарной системы власти над личностью.
Рост числа криминальных абортов в послевоенные годы заставил советское государство опять изменить политику в отношении абортов - в 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР принял Указ “Об отмене запрещения абортов”. Этим юридическим актом были легализованы “аборты по просьбе”, которые имели право производить только лица со специальным медицинским образованием, только при сроке беременности до 12 недель и только в больничных условиях. При несоблюдении хотя бы одного из этих условий аборт считался кри
204
минальным, за что устанавливалось наказание - до 8 лет исправительных работ. Как и в 1920 г., отмена уголовного наказания за “аборт по просьбе” стала выбором меньшего зла.
К сожалению, в последующие десятилетия альтернативные аборту способы и методы контроля над рождаемостью не получили в нашей стране достаточного развития. До конца 60-х годов число искусственных абортов росло в СССР особенно быстро, в 70-80 гг. кривая роста становится не такой крутой. Открытая в эпоху гласности официальная статистика об абортах засвидетельствовала, что в СССР был самый высокий в мире показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста (15-49 лет) - около 120. По данным зарубежных экспертов, с учетом нерегистрируемых абортов этот показатель был примерно в полтора раза выше, то есть равен примерно 180. Только с середины 80-х годов показатель частоты абортов стал, наконец, снижаться, и в 1996 г. он равнялся 89 (официально зарегистрированным).
По мнению некоторых специалистов, в нашей стране сформировалась своеобразная “абортная культура”. В бывшем СССР прерыванием беременности ежедневно в течение всего рабочего дня занималось около 3500 врачей. Сама организационная структура оказания медицинской помощи женщинам во многом была сориентирована на производство абортов, предполагая разработку новых научно обоснованных методик этого медицинского вмешательства, анестезиологическое обеспечение, подготовку специальных медицинских кадров. Современная технологическая комфортность искусственного прерывания беременности, его общедоступность, бесплатность - благоприятные условия не только для производства абортов как медицинских вмешательств, но и для воспроизводства их в обществе как ставшего уже рутинным социального феномена. Если учесть, что аборт является во многих случаях причиной бесплодия, то к “абортной индустрии” органично подключается экономически эффективная “индустрия репродуктивных центров”, предлагающих услуги по лечению бесплодия.
Рамки легальности аборта были радикально расширены в 1987 г. когда Минздравом СССР был издан Приказ №1342 о прерывании беременности по социальным показаниям. Этот документ разрешал по желанию женщины прерваДь беременность при большом сроке (до 28 недель), если документально подтверждались такие обстоятельства, как развод во время бе
205
ременности, многодетность (более 5 детей) и т.д. К этому необходимо добавить, что в нашей стране всегда существовал длинный перечень медицинских показаний, который давал право на прерывание беременности до 28 недель (в настоящее время -вообще независимо от срока беременности). То есть на протяжении последних десятилетий законодательство об аборте становилось все более либеральным.
Реальные же усилия органов здравоохранения, врачей и общественности, направленные на ограничение этой медицинской практики, были гораздо скромнее. В годы, когда не только в развитых, но и многих развивающихся странах создавались современные системы планирования семьи, одна из инструкций союзного Минздрава (1975 г.) всего лишь призывала врачей-гинекологов убеждать женщин, уже принявших решение об аборте, не делать этого и сохранить беременность. Только в последнее десятилетие в нашей стране делаются первые шаги по созданию современной системы планирования семьи. Одновременно возникли общественные движения против абортов - ассоциации “Жизнь”, “Право на жизнь”, “Pro life”, “Vita” и др. В дискуссию об абортах активно включились представители Русской Православной церкви.
3. Аборт: морально-этические pro et contra
В последние десятилетия аборт превратился в одну из наиболее интенсивно и разносторонне обсуждаемых проблем теории морали. Однако философская и научная изощренность этой дискуссии, конечно, совсем не означает, что проблема аборта становится более ясной. Специалисты так формулируют ее содержание: “Защитники права на аборт и их оппоненты не соглашаются между собой даже в терминологии спора. Оппоненты настаивают, что здесь проблема следующая: должны или нет эмбрионы иметь право не быть убитыми, как и другие человеческие существа? Защитники считают центральным вопрос о том, можно ли заставить женщину вынашивать нежелательный плод даже ценою собственного здоровья и жизни?”(1,5)
Аргументация, которая обосновывает право женщины на свободный ответственный выбор в отношении того, вынашивать ли ей зачатый плод или абортировать его, наиболее полно представлена в документах и публикациях МФПС - Международной федерации планирования семьи (образована в 1952 г., в
206
1991 г. создана российская ассоциация "Планирование семьи”). Вопрос об аборте - это часть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивном выборе и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще (как полноты физического, психического и социального благополучия) и предполагает: а) способность производить потомство, б) свободное принятие решений в этой сфере, в) доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь. Репродуктивный выбор - проявление моральной автономии личности в вопросах сексуальности и деторождения. В первую очередь речь идет о сознательном и ответственном отношении личности к этим вопросам. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Они нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах.
Важнейшее из репродуктивных прав - охраняемое государством право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых (хотя и наименее подходящим) в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, в современном обществе аборты неизбежны. Иногда только забеременев, женщина осознает, что на данном этапе своей жизни она не хочет иметь ребенка. И, как утверждает руководитель Отдела образования и подготовки Британской ассоциации планирования семьи М. Потер, “...было бы слишком самонадеянным и жестоким по отношению к ней считать чем-то неправильным ее желание сделать аборт”. Если объективно учитывать реалии, то следует признать, что борьба за полное запрещение абортов по меньшей мере утопична.
Подлинным социальным злом являются последствия аборта для женщин. Ежегодно в мире от них гибнет около 70 тыс. женщин. Если в странах Северной Европы и Северной Америки производится менее 2-х небезопасных абортов на 1000 женщин детородного возраста, то в Восточной и Западной Африке, Латинской Америке, Карибском бассейне этот показатель составляет 30 абортов. По данным ВОЗ, такой же показатель (30!) небезопасных абортов и в России.
207
Говоря о репродуктивных правах граждан, необходимо подчеркнуть еще два момента. Первый - собственно гуманитарный. Репродуктивные права в определенном смысле являются основополагающими правами, в особенности - для женщин. Как говорила одна из первых активисток движения за право женщины на аборт А. Дэвис: “Какие бы права женщинам ни предоставляли - голосовать на выборах, получать образование и т.д. - все это ничего не стоит, если у нас нет права распоряжаться собственным телом и контролировать то, что с нами происходит, если нашу судьбу могут изменить те, от кого мы можем забеременеть в силу случайности, обмана или применения силы”.
Второй момент касается современных взглядов на развитие общества в целом и конкретнее - на критерии социального прогресса, критерии цивилизованности. Эксперты МФПС отмечают: “Дня всех европейских стран путь их развития должен проходить не через ограничение репродуктивного выбора, а, напротив, его расширение”.
Таким образом, идеологи МФПС говорят о “двойной стратегии”. В современном обществе женщина должна иметь доступ к сексуальному просвещению, у нее должен быть выбор средств регулирования фертильности. Но и при наличии этих возможностей при случайной беременности ей должен быть доступен безопасный и легальный аборт. Вопрос об аборте - это не только вопрос о его опасности или безопасности, но и вопрос о правах женщины.
Противники абортов делают главный акцент на том, что эмбрион, плод имеет такое же право на жизнь, как и вообще всякий человек. Искусственный аборт - это всегда произвольное лишение жизни человеческого существа, то есть, убийство, а потому -как можно говорить о “праве на убийство”?
В традиционном медицинском подходе к проблеме аборта едва ли не главным всегда считался вопрос о жизнеспособности плода, то есть о той границе в его внутриутробном развитии, когда он уже в состоянии выжить вне организма матери с учетом возможностей, предоставляемых технологиями выхаживания недоношенных. В нашей стране до начала 90-х годов считалось, что такой границей является срок беременности 28 недель при массе тела плода от 1000 гр. Очевидно, что по мере прогресса медицинской науки и практики названные показатели будут снижаться. Когда в 1993 г. акушерская служба Российской Федерации перешла на реко
208
мендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, граница жизнеспособности была снижена до 22 недель беременности, показателя массы тела плода - до 500 гр.
Противники абортов, конечно, считают совершенно несостоятельной концепцию жизнеспособности плода в качестве обоснования искусственного прерывания беременности. Во-первых, с их точки зрения, эмбрион имеет право на жизнь с момента зачатия. Во-вторых, они постоянно подчеркивают условный характер понятия “жизнеспособность”. В-третьих, в публикациях противников абортов приводятся документированные случаи выживания детей, родившихся с массой тела в 450, 420, 360, 340 гр.
Особая тема (которая должна столько же волновать и сторонников абортов, хотя поднимают ее в основном их противники) - чувствует ли плод боль. В научном плане это чрезвычайно сложный вопрос, потому что боль есть психофизиологический феномен. В 1997 г. Рабочая группа, организованная Королевским колледжем акушеров и гинекологов Великобритании, опубликовала доклад “Сознание плода”. Доклад, основанный на тщательном анализе литературы, посвящен в том числе и вопросу о том, когда плод начинает чувствовать боль. В нем говорится, что на 23-й неделе развития у плода обнаруживаются рефлекторные реакции только на вредоносные стимулы. Структурная же интеграция периферических нервов, спинного мозга, ствола мозга, таламуса и коры головного мозга, которая позволяет говорить о сознании плода, начинается не ранее 26-й недели беременности. При проведении процедур на зародыше или прерывании беременности на 24-й неделе или позже в докладе рекомендуется применение обезболивающих и седативных средств для зародыша. Кроме того, в докладе выделены области, требующие дальнейшего изучения.
Упрек противников абортов врачам, что последние даже при поздних абортах не проводят обезболивания для плода, несомненно, справедлив. Примем во внимание, что когда сегодня говорят об этических нормах проведения биомедицинских экспериментов на животных, то в первую очередь имеют в виду обязательность обезболивания. Если же обратиться к методическим рекомендациям Минздрава СССР “Обезболивание операции искусственного прерывания беременности” (1988 г.), то вопроса об обезболивании для плода мы здесь не найдем - в рекомендациях речь идет только о беременной женщине.
209
Противники абортов анализируют множество других аспектов проблемы искусственного прерывания беременности. Многие их суждения заслуживают широкого общественного внимания. Например, когда они сравнивают искусственное прерывание беременности и другие хирургические вмешательства, то обращают внимание, что при аборте гораздо чаще бывают случаи, когда врачи уговоривают пациенток согласиться на операцию. Рассматривая некоторые медицинские показания к искусственному аборту, врачи подчас перестраховываются и оказывают давление на женщину, решение которой о необходимости прервать беременность оказывается, таким образом, недостаточно осознанным и недобровольным.
Рекламирование врачами своих услуг в проведении абортов - устоявшаяся практика. Противники абортов справедливо обвиняют тех врачей, для которых аборты - прибыльный бизнес.
Много внимания противники абортов уделяют и проблеме риска, сопровождающего искусственное прерывание-беременности: осложнения у матери; осложнения у детей, родившихся у женщин, делавших аборты; психоэмоциональные проблемы (“постабортный синдром”) и т.д. Проблему риска противники абортов связывают с проблемой адекватного информирования женщин. Утверждается, что врачи совсем не информируют или даже дезинформируют беременных женщин, принявших решение об искусственном прерывании беременности, о степени зрелости плода и даже о сущности самого этого медицинского вмешательства.
Большой эмоциональной силой обладают эмбриологические данные о развитии плода, приводимые противниками абортов. Сердцебиение возникает у плода на 18-й день после зачатия, на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения, на 40-й день можно обнаружить электрические импульсы головного мозга, на 6 - 7-й неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель он начинает сосать палец, в 11-12 недель он активно дышит в околоплодных водах и т.д. Следует подчеркнуть особую значимость трех из названных фактов: начала сердцебиения, самостоятельного дыхания (в медицине считается, что с утратой именно этих функций человек умирает) и появления электрической активности мозга (согласно действующему в нашей стране законодательству, смерть мозга человека является достаточным критерием для констатации смерти человека).
14—1371
210
На основании подобных аргументов противники искусственного прерывания беременности как морально допустимого медицинского вмешательства настаивают, что аборт - это жестокое убийство невинного человеческого существа.
4. Природа и статус эмбриона
Когда возникает и как формируется сознательная человеческая личность? Может быть, этот вопрос, наряду с вопросами о сущности жизни и происхождении человека, относится вообще к самым трудноразрешимым для науки, да и для человеческого разума как такового. Здесь существует огромное множество философских, религиозно-теологических, психологических концепций, подходов. Например, и среди философов, и среди психологов достаточно много сторонников имеет концепция, согласно которой формирование сознания у человеческого индивида детерминировано его приобщением к миру культуры, а само это приобщение к миру культуры осуществляется через многообразные формы социальной коммуникации и обязательно через посредство человеческой речи. С этой точки зрения многие тезисы противников абортов представляются некорректными. В частности, приводимый Дж. и Б. Уилки: “Известно, что нерожденный ребенок - сознательное,, реагирующее человеческое существо, которое с шести месяцев (а, возможно, и раньше) ведет активную эмоциональную жизнь”.
Конечно, эмбрион - это не только часть тела женщины. Да, как биологическая структура эмбрион не тождественен никакому ее органу, поскольку он есть иное человеческое существо (биологически уникальное и целостное), растущее в ее теле. Однако противники абортов, постоянно подчеркивая оба эти положения, почему-то как бы не замечают другую очевидную истину - это ее “плоть” и “кровь”.
С нашей точки зрения, отождествление понятий “эмбрион” и “человек” (как субъект, включенный в общественные связи и отношения и, в конечном счете, как субъект сознания и воли) некорректно. Человеческий эмбрион обладает особым онтологическим статусом: он - “потенциальный человек”. Его природа преимущественно биологическая, а в социальном отношении - это пока объект, на который в нормальных, а не в “девиантных” случаях искусственного аборта, направлена наша забота. Далее, его природа - это становление, формирова
211
ние уникальной биологической индивидуальности, предпосылок уникального склада души, характера будущего человека. Никакой из объективных фактов, отражающих непрерывный процесс эмбриогенеза - зарождения и развития эмбриона, -нельзя считать свидетельством того, что уже появился “человек как таковой”. В то же время совершенно ясно, что чем больше возраст эмбриона, тем ближе он к этому последнему статусу.
Особый онтологический статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства. И потому любые действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам. Плод приобретает моральный статус, как бы “соучаствуя” в моральных взаимоотношениях. Критерием морального статуса плода является его включенность в моральное отношение, которое возникает, когда эмбрион становится объектом морального осмысления и для матери, в тот или иной критический момент выбора, и для человеческой культуры, которая самой постановкой проблемы о моральном статусе эмбриона уже делает его субъектом фундаментальных моральных прав, проявляя при этом моральные качества человеческого рода в целом - такие как солидарность, долг, взаимоответствен-ность, свобода, любовь, милосердие.
Особый онтологический и моральный статус эмбриона влечет за собой в первую очередь то, что этот объект становится предметом нашего отношения (осмысления и оценок), как правило, в связи с клинической и исследовательской медицинской практикой. Поэтому в совершенствовании социальных норм, определяющих наше отношение к эмбриону, все большее значение будет играть прогресс научных знаний об эмбриогенезе (например, развитие знаний о способности эмбриона чувствовать боль). Убедительной иллюстрацией сказанного является принципиальное различие, которое проводят многие современные ученые между предэмбрионом (ранним эмбрионом) до 14-го дня развития и собственно эмбрионом. Указанный срок совпадает с моментом образования у эмбриона так называемой “первичной полоски” (после его имплантации в стенку матки), из которой и формируется тело будущего человека. В соответствии с фундаментальными научными знаниями об эмбриогенезе авторитетные международные правовые, научно-медицинские, биоэтические организации приняли этические нормы, запрещающие любое манипулирование с человеческим эмбрио
14*
212
ном in vitro после 14-го дня с последующим переносом его в матку женщины (11). Иными словами, особый онтологический и моральный статус эмбриона потребует в будущем, по мере развития научных знаний, все новых и новых международных соглашений, определяющих нормы права, медицинской и научной этики, разграничивающих допустимое и недопустимое в наших воздействиях на этого “потенциального человека”.
С точки зрения морали аборт - всегда трудный, мучительный моральный выбор. Признав за эмбрионом статус человеческого существа, мы должны каждый случай искусственного аборта оценить как зло. Женщина, решающаяся на искусственное прерывание беременности, всякий раз стремится избежать “большего зла”. Современное общество подтверждает справедливость такого выбора четкой юридической регламентацией практики прерывания беременности. Уже сам факт принятия в XX в. огромного количества законодательных актов об аборте свидетельствует, что на данном этапе развития цивилизации (во всяком случае, тяготеющей к западным ценностям) общественная мораль в какой-то мере оправдывает такую социальную практику.
Однако любое проявление зла (пусть даже во имя профилактики “большего зла”) доставляет боль нравственно здоровой человеческой душе. Значит, к абортам нельзя привыкать, их нельзя считать нравственно-нормальным явлением. Оправдать их можно только теоретически: все эти нерожденные дети - жертва, принесенная благополучию тех, кто успел родиться. И вполне логично несколько лет назад в Лос-Анджелесе был установлен памятник на месте захоронения в братской могиле останков эмбрионов, жизнь которых была оборвана абортом.
5. Основные моральные позиции по отношению к аборту
Все многообразие существующих позиций по проблемам аборта можно разделить на группы в зависимости от ответа на следующие вопросы:
1. Где, с какого момента в непрекращающемся процессе развития и преобразования живой материи мы можем с уверенностью утверждать - здесь и теперь начинается человек? Следовательно, с этого момента живое существо, ранее бывшее лишь фрагментом природы, частью тела матери, начинает признаваться в качестве одного
213
из нас, в качестве члена морального сообщества, обладающего определенным набором прав. Прежде всего, правом на жизнь.
2. Имеет ли в данном случае ограничения заповедь “Не убий!”? Если “да”, то каковы они?
3. Каков моральный и социальный статус тех живых существ, которые еще не признаются в качестве человеческих? Можно ли, например, использовать эти существа для проведения научных экспериментов? Можно ли использовать их в качестве сырья для фармакологической или парфюмерной промышленности? Допустимо ли использовать нежизнеспособные (но живые) плоды в качестве своеобразной “фермы” заготовки органов для трансплантации с целью спасения тех больных младенцев, которые еще могут выжить и вести достойную человека жизнь? Можно ли превращать эти существа! в товар, и если да, то чья это собственность?
Эти острейшие вопросы выступают в роли своеобразной системы координат того пространства, в рамках которого протекает обсуждение рассматриваемой проблемы. Внутри этой системы координат традиционно выделяются три главных позиции: либеральная, умеренная и консервативная.
С так называемой “либеральной ’’точки зрения, до момента естественного рождения женщина имеет полное право принять решение о проведении аборта, а врач обязан обеспечить реализацию этого права. Нерожденный плод не признается ни в каком смысле человеческой личностью, не является, следовательно, членом морального сообщества. На нерожденный плод не распространяется право на жизнь и, следовательно, он не обладает качеством, которое обязывало бы других воздержаться от действий, прекращающих его существование. Следовательно, для “либералов” аборт ни в каком смысле не является убийством. Статус нерожденных человеческих существ рассматривается исключительно с точки зрения интересов третьих лиц. Например, в сохранении жизни плода могут быть заинтересованы бездетные пары, ждущие очереди на усыновление (удочерение) ребенка в случае отказа от него родителей. С либеральной точки зрения запрещение абортов неприемлемо, поскольку ограничиваются права человека - матери, которая признается собственницей плода. Плод не признается человеком и правами не обладает. Он может быть использован и в научных,
214
и в медицинских целях. Следует отметить, что российское законодательство в отношении абортов является одним из наиболее либеральных в мире.
Для “умеренной '’точки зрения характерно представление о том, что превращение зародыша (отметим, что с момента оплодотворения яйцеклетки до 8 недель беременности развивающийся организм принято называть “эмбрионом”, а от 8 недель до рождения - “плодом”) в человеческую личность осуществляется постепенно в процессе развития от зачатия до рождения. В процессе формирования он как бы накапливает “объем” своей человечности и, следовательно, “объем” права на жизнь. Если разделить беременность на три равные части (каждая часть длительностью в три месяца называется “триместр”), то в первые три месяца объем прав у плода минимален, и их могут “превысить” социальные или экономические интересы матери. В последний триместр он уже весьма значителен, и, в соответствии с умеренной позицией, интересы матери могут “превысить” право плода на жизнь только при наличии прямой угрозы для ее жизни. Вопрос, конечно, не в календарном возрасте, а в степени развитости человеческих качеств. Поэтому “умеренные” обычно рассматривают плоды с грубыми, не поддающимися коррекции аномалиями развития как существа, обладающие весьма незначительным объемом человечности. Принятие решения о правомерности аборта наиболее сложно во втором триместре. Здесь меньше всего согласия и больше всего возможных вариантов этической аргументации или морального “взвешивания” прав матери и плода. Причем, поскольку плод обладает некоторым объемом человеческих прав (особенно в последний триместр), то с данной точки зрения аборт может быть квалифицирован как “убийство невинного”. Естественно, что возникает ситуация, требующая предложить аргументы для оправдания практики “убийства невинного”.
Статус абортированных плодов авторы умеренной интерпретации рассматривают как промежуточный между человеческим и животным, что предполагает необходимость разработки особых этических и правовых норм, регламентирующих использование (утилизацию) этих существ.
С точки зрения “консерваторов ’’аборт не может иметь морального оправдания - он рассматривается как прямое умышленное убийство. Зародыш с момента зачатия рассматривается как личность, которой необходимо придать основной объем
215
прав человека, - прежде всего право на жизнь. Естественно, никакого недочеловеческого состояния в рамках консервативной позиции не признается, и его статус, соответственно, не обсуждается. В рамках общего консервативного понимания существует ультраконсервативная позиция, запрещающая любой аборт в любом случае. Существуют сторонники более умеренного консерватизма, признающие право на аборт при наличии прямой угрозы для жизни женщины или в тех случаях, когда беременность является следствием насилия или инцеста. В России консервативная позиция в целом характерна для православного христианства и других конфессий.
6. Аборт и современная религиозная мораль
Наиболее солидна традиция обсуждения этических проблем медицины в католичестве., в особенности активно оно ведется в последние 50 лет. Характерным отличием позиции католической церкви является наличие официальных документов по вопросам медицинской этики. Важнейшим из таких документов, рассматривающих медицинские вмешательства в репродукцию человека, является Энциклика римского папы Павла VI “Humanae vitae” (1970 г.).
В ней, в частности, говорится: “Серьезнейший долг передачи человеческой жизни, делающий супругов свободными и ответственными соработниками Творца, всегда был для них источником великих радостей, порой сопровождающихся, однако, немалыми трудностями и скорбями”. В Энциклике отмечается. что в современном обществе ввиду быстрого роста народонаселения и успехов науки перед государственными властями встает большое искушение - противопоставить этой опасности радикальные меры контроля за рождаемостью, включая аборт.
Согласно Энциклике, проблема контроля над рождаемостью должна рассматриваться в контексте целостного воззрения на человека, ибо сами по себе биологические, психологические или социологические аргументы всегда будут односторонними. В соответствии с таким подходом супружеская любовь раскрывает свой действительный смысл в высшей истине - в Боге. Эта любовь - в полном смысле человеческая (то есть одновременно чувственная и духовная), верная, цельная и плодотворная, предназначенная по своей природе для рождения и воспитания детей. Супружеская любовь требует от супругов соответствую
216
щего осознания ответственного родительства. Это же последнее понятие предполагает неразделимость любовного совокупления и деторождения: каждый брачный акт должен быть направлен на зарождение новой жизни.
Отсюда следует полный запрет не только искусственного аборта, но и почти всех средств и способов контрацепции: “Мы должны еще раз заявить, что следует абсолютно исключить в качестве дозволенного средства регулирования рождаемости прямое пресечение уже начавшегося процесса рождения, и в особенности прямой аборт - пусть даже по здравоохранительным мотивам. Точно также надлежит исключить, - как неоднократно заявляло Учительство Церкви, - прямую стерилизацию, постоянную или временную, как мужчины, так и женщины. Равным образом исключается также всякое действие, которое -будь то в предвидении брачного акта, в течение его или в развитии его естественных последствий - ставит своей целью или средством кнели воспрепятствовать деторождению”.
В созданной в 1994 г. по инициативе Папского совета по апостольству “Хартии работников здравоохранения”-говорится: “Однако правда и то, что в определенных случаях отвержением абортов наносится вред также и важным благам, которые вполне естественно защитить. Это случаи, связанные со здоровьем матери, с бременем еще одного ребенка, с тяжелыми фетальными злокачественными образованиями, с беременностью, происшедшей вследствие сексуального насилия”. Вместе с тем в этом документе подтверждается позиция, изложенная в Энциклике: ни одна из перечисленных причин “не может объективно предоставить право распоряжаться жизнью других, пусть даже и в начальной стадии”. “Хартия” оправдывает искусственный аборт лишь как побочное следствие строго показанного беременной женщине медицинского вмешательства: “Когда аборт происходит как предвиденное, но не поставленное в качестве цели и нежелаемое, но просто как допускаемое следствие неизбежного терапевтического акта ради здоровья матери, это является нравственно законным”.
Энциклика допускает регулирование рождаемости, однако только в соответствии с предписанием: “Бог премудро установил естественные законы и ритмы чадородия”. Если имеются серьезные причины регулирования промежутков между рождением детей, “для супругов дозволительно пользоваться естественными бесплодными периодами”. Иными словами, супругам
217
разрешается пользоваться лишь “календарным”, “ритмическим” методом контрацепции.
В православном богословии, когда речь идет о нравственных вопросах, на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь Основателя христианства, как воплотившая в себе идеал совершеннейшего пути ко спасению. В этом плане Благовещение Архангела Гавриила Марии “Радуйся, Благодатная! Господь с Тобою; благословенна Ты между женами” представляет собой символическую форму христианского понимания начала человеческой жизни. Приведенный принцип ставит под сомнение утверждение, что плод есть всего лишь часть материнской ткани. “Это не ее тело; это тело и жизнь другого человеческого существа, вверенного ее материнским заботам для кормления”.
В библейской лексике “в муках рожающая материнская утроба” представляет собой синоним “всяческой милости и жалости”. Известный специалист в области культурологии С.С. Аверинцев полагает, что символика “теплой” и “чревной” материнской любви особенно характерна для греко-славянской православной культуры, и эта символика трансформируется в “образ девственного материнства Богородицы”.
Первой заповедью православной нравственности является заповедь любви. Аборт есть нарушение заповеди любви, причем в самой ее человечески-глубинной сути - через убийство матерью своего ребенка. Такой подход несет в себе бескомпромиссное осуждение плодоизгнания, приравнивая находящийся во чреве матери зародыш к живому человеческому существу, убийство которого является и нарушением ветхозаветной заповеди “Не убий!”, и новозаветной заповеди любви.
В традициях православной церкви отсутствует принятие официальных документов по вопросам здравоохранения. Поэтому можно привести точки зрения лишь отдельных иерархов по отношению к искусственному аборту. Так, московский протоиерей Дмитрий Смирнов, последовательно анализируя “трудные” вопросы в связи с абортом (“Зачем плодить нищету?”, “Что делать, если беременность наступила в результате изнасилования?”, “Как быть, если беременна 12-летняя девочка?”, “А если мать может умереть родами?” и др.), не соглашается ни с какими оправданиями абортов. Считая любой искусственный аборт убийством и не допуская никаких компромиссов, он говорит: “Так ведь матери очень естественно умереть родами... Если девочка так распущенна и так себя ведет, она,
218
естественно, должна нести свой крест, как последствие своего поведения... Часто в изнасиловании виновата сама потерпевшая - из-за нескромной одежды, поведения, неосторожности, непослушания старшим и т.д.”.
Церковь Адвентистов Седьмого Дня (одно из направлений протестантизма) опубликовала в 1990 г. “Заявление-Консенсус” по аборту Комитета “Христианский взгляд на Человеческую Жизнь”. Здесь изложен компромиссный подход к проблеме аборта, отражающий, с одной стороны, ответственность христиан за защиту человеческой жизни на дородовой стадии, а с другой - необходимость обеспечения личной свободы женщин. Да, человеческая жизнь на предродовой стадии - величайший дар Божий. Однако решения, касающиеся жизни, должны приниматься в контексте падшего мира: “Аборт - это одна из трагических дилемм нашей греховности... Мы не можем мириться с абортами, совершаемыми ради удобства или контроля за рождаемостью. Однако мы признаем, что существуют чрезвычайные обстоятельства, при которых аборт может рассматриваться в качестве альтернативы. Среди таких обстоятельств могут быть: серьезная угроза жизни беременной женщины или ее физическому или умственному здоровью, серьезные врожденные дефекты, диагностированные у плода в утробе матери, а также беременность в результате изнасилования или инцеста”. Окончательное решение об аборте принимает сама женщина. Причем, как говорится в “Заявлении-Консенсусе”: “Отношение осуждения неприемлемо для тех, кто принял Евангелие”.
В “Исламском кодексе медицинской этики”, в частности, говорится: “Священность человеческой жизни всесильна на всех ее стадиях, начиная от эмбриона и плода. Жизнь неродив-шегося ребенка должна быть спасена, кроме случаев абсолютной медицинской необходимости, признаваемых Законом ислама. Современные тенденции разрешения аборта исламом не признаются. Ислам предоставляет плоду некоторые права, например, право наследования: если беременная женщина приговорена к смерти, приговор приводится в исполнение лишь после того, как она родит и выходит своего ребенка”. Один из мусульманских авторов, Факхер Бен Хамида, так решает вопрос о природе и статусе эмбриона: “Так как, согласно Корану, разведенная женщина не может снова выходить замуж раньше чем через 90 дней, а овдовевшая - раньше чем через 130 дней, то косвенно это означает, что именно в срок от 90 до 130 дней зародыш при
219
обретает форму человека”. Этот же автор считает, что в случае обнаружения генетической аномалии у плода, при условии добровольного согласия обоих супругов, рассмотрение вопроса о прерывании беременности на 9-ой или 10-й неделе допустимо.
Согласно буддизму, убить - значит совершить самый страшный отрицательный поступок. Этика буддизма начинается с заповеди: “Не отнимай ничьей жизни, будь то человек или животное”. Решение проблемы природы и статуса эмбриона в буддизме таково: “зародыш священен и несет весь потенциал человеческого существа”. Поэтому аборт “соответствует уничтожению жизни независимо от стадии”.
Как считают авторитеты иудаизма, аборт (и вообще - нежелание иметь детей) противоречит истории и мессианскому предназначению еврейского народа. В то же время, если беременность угрожает физическому здоровью матери, это обстоятельство должно быть принято во внимание.
7. Законодательство об аборте в современном мире
С давних времен вопрос об аборте является, помимо всего прочего, и юридическим вопросом. В европейских странах выделяется четыре типа законов об аборте.
1. Самое либеральное законодательство разрешает “аборт по просьбе” ( в небольшой группе стран).
2. Довольно свободные законы разрешают аборт по многочисленным медицинским и социальным показаниям (в шести странах: Англия, Венгрия, Исландия, Кипр, Люксембург, Финляндия).
3. Довольно строгие законы разрешают аборт лишь при некоторых обстоятельствах: угроза физическому или психическому здоровью женщины, инкурабельные дефекты плода, изнасилование и инцест (в Испании, Польше, Португалии и Швейцарии).
4. Очень строгие законы, которые или вообще запрещают аборты или разрешают их в исключительных случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины (в Северной Ирландии, до недавнего времени - в Республике Ирландии и на Мальте).
Если же говорить о мире в целом, то в 98% стран аборт разрешен в целях спасения жизни женщины, в 62% - в целях
220
сохранения ее физического или психического здоровья, в 42% - в случаях беременности после изнасилования или инцеста, в 40% - по причине дефективности плода, в 29% - по экономическим и социальным причинам, и только в 21% - по просьбе.
В России, как уже отмечалось, одно из самых либеральных законодательств об аборте. Статья 36 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” разрешает “аборт по просьбе” до 12 недель беременности; по социальным показаниям - до 22 недель; по медицинским показаниям - независимо от срока беременности. Перечень социальных показаний включает: смерть мужа во время беременности, пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы, лишение прав материнства; многодетность (число детей 3 и более), развод во время беременности, беременность после изнасилования, безработная женщина или ее муж, доход на 1 члена семьи менее прожиточного минимума, отсутствие собственного жилья у женщины (проживание в общежитии, на частной квартире).
Если беременная женщина не относится ни к одной из этих девяти социальных групп, разрешение на производство позднего аборта ей может быть выдано врачебной комиссией “в индивидуальном порядке”. Данное положение подзаконного акта Минздрава РФ (1994 г.) не только сделало поздние аборты почти столь же доступными женщинам в нашей стране, как и аборты в первом триместре, но и способствовало интенсивной коммерциализации этой медицинской практики. В то же время в приведенном перечне показаний, дающих право на бесплатный аборт, не нашлось места такому оправданию аборта, как инцест. В 1996 г. Правительство РФ расширило перечень социальных показаний к прерыванию беременности при сроке до 22-х недель, предоставив такое право женщинам-беженкам и женщинам, в семьях которых доход на одного человека меньше установленного в данном регионе прожиточного минимума.
8. Аборт и медицинское сообщество
Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) в 1970 г. приняла “Декларацию о медицинских абортах”, а затем дополнения к ней (в 1983 г.).
Различия в подходах к проблеме аборта, имеющие место в дискуссиях по проблемам биоэтики, делают необходимым диа
221
лог между сторонниками и противниками абортов, представителями различных социальных и профессиональных групп, из которых особенно важна позиция врачебного сообщества. Вряд ли мы ошибемся, прогнозируя и в России в дальнейшем все большую остроту споров, столкновения различных позиций в отношении абортов.
Например, согласно современному российскому законодательству, беременная женщина, если ей уже есть 15 лет, сама правомочна давать согласие на аборт, то есть заявить о таком своем желании, причем ее просьба не сообщать об этом родителям законна. На практике же эта нормгг Закона, как правило, нарушается. В этом противоречии отражается незнакомство врачей с законодательством, регулирующим медицинскую практику, а населения - со своими правами.
В Швеции беременная женщина сама решает вопрос об аборте независимо от своего возраста (то есть конфиденциальность при проведении данного медицинского вмешательства считается приоритетной), во Франции же такое право женщина получает с 18 лет. В России данный вопрос законодательством прямо не решается, однако из “Основ законодательства об охране здоровья граждан” (ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство) следует, что правоспособность пациентки в данном случае наступаете 15 лет. Совершенно ясно, что противоречие должно быть разрешено - или через изменение законодательства, или через приведение в соответствие с ним медицинской практики. Причем ни то ни другое решение без учета позиций врачей, их профессионального опыта, отражающего житейские коллизии в таких ситуациях именно в России (а не в Швеции или во Франции), просто невозможно.
В каком же достаточно строгом смысле следует понимать столь привычный для каждого врача, для медицинских работников в целом тезис о необходимости борьбы с абортами? В условиях нашей страны этот тезис предполагает прежде всего следующее: 1) всемерное снижение доли небезопасных абортов; 2) совершенствование служб планирования семьи, компетентное применение альтернативных аборту методов контроля над рождаемостью, что приведет к общему снижению числа абортов.
Q2Q
Глава VIII
Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы
К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, ббльшая часть которых не имеет однозначного решения.
Среди таких технологий выделяют:
° искусственную инсеминацию спермой донора или мужа;
° оплодотворение вне организма (экстракорпоральное, in vitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;
° “суррогатное материнство” - когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.
1. Искусственная инсеминация
Метод искусственной инсеминации заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Этот метод известен около 200 лет - в конце XVIII в. итальянский аббат Спалан-цани провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 г. англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека (женщине была введена сперма ее мужа, имевшего анатомическую аномалию полового члена). В 1885 г. медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х гг. XX в. этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия.
Искусственная инсеминация может быть гомологичной - с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной - с ис
223
пользованием спермы донора (ИОД). (Отметим, что это же различение проводят и в том случае, когда речь идет о яйцеклетке - при гомологичном оплодотворении оплодотворенная яйцеклетка имплантируется той же женщине, у которой она была взята, при гетерологичном - другой женщине - подробнее см. в следующем параграфе.) При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка совпадают, и потому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и, как показал опыт последних десятилетий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику.
Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть названа методом терапии. В самом деле, наиболее частым показанием к применению ИОД является мужское бесплодие, в особенности его крайняя степень - стерильность. В то же время очевидно, что в данном случае речь не идет о лечении этого состояния самого по себе. ИОД как терапевтическое вмешательство есть воздействие на “бесплодный брак”. Но как можно лечить брак, семью? Только в метафорическом смысле.
Донация гамет (спермы, яйцеклеток), которая является одной из форм донации генетического материала (см. также гл. IX), стоит особняком в ряду аналогичных методов в медицинской практике. Если, например, нравственный характер безвозмездного донорства крови в настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений (хотя поначалу оно также порождало много моральных сомнений у сторонников традиционализма), то относительно донорства спермы или яйцеклеток имеются противоречивые оценки. Позитивные: как и любое другое донорство в медицине, это - проявление альтруизма; оно оправдывается счастьем семей, в которых с его помощью родились дети, и т.д. Негативные: это безответственное отношение к высшему дару (Бога, Природы), которым обладает всякий здоровый человек, - дару продления жизни; это вообще элементарная распущенность и свидетельство невысокого нравственного уровня человека; это проявление эгоизма или способ компенсировать свою физическую непривлекательность; в нем могут участвовать лица со скрытыми гомосексуальными наклонностями и психическими расстройствами и т.д.
224
Как видим, с моральной точки зрения донация гамет оценивается далеко неоднозначно. Называя ИОД методом лечения, врачи и сами доноры морально оправдывают такую практику. Противники же ИОД все свои контраргументы сводят к категорическому неприятию “суррогатного отцовства и материнства”.
В России интерес к искусственному оплодотворению врачи проявляли еще в начале XX в., однако более-менее широкое применение искусственной инсеминации началось в 80-е годы, когда ведущие специалисты в Москве, Ленинграде и Харькове адаптировали методику инсеминации к материально-техническим возможностям отечественных учреждений здравоохранения. В 1987 г. Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации И-и ведущим акушерско-гинекологическим учреждениям, а в 1989 году существенно расширил эту практику.
Вплоть до 1993 года применение метода искусственной инсеминации имело в СССР, а затем в России юридический статус “расширенного эксперимента”, важными задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы. Согласно ст.35 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”, принятых в 1993 г., каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста в нашей стране имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, - тем самым оба метода искусственного оплодотворения были допущены к употреблению.
В первой половине 90-х годов ИОД уже применялась на половине территорий Российской Федерации. Согласно соответствующей инструкции Минздрава РФ, “донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20-40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму...”
В практике искусственной инсеминации, особенно ИОД, чрезвычайно значимым оказывается принцип “не навреди”. Здесь мы сталкиваемся с несколькими противоречиями и трудностями.
1. В “Заявлении-обязательстве донора”, которое он подписывает, в частности, говорится: “Обязуюсь... не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследст-
QQ5
венности...” Как видим, соблюдение врачами принципа ‘Vie навреди” в определенной степени зависит не от них, а от честности, порядочности донора.
2. Риск пренебрежения принципом “не навреди” возрастает там и тогда, где и когда имеет место недостаточное (с точки зрения международных стандартов) по объему и качеству медицинское обследование доноров. Обратим внимание хотя бы на один факт. Только после принятия в 1995 г. Федерального закона “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)” был установлен порядок: тестирование на ВИЧ проводится при каждом взятии донорского материала (и в Инструкции об искусственной инсеминации М3 СССР в 1987г., и в аналогичной Инструкции М3 РФ в 1993г. предписывалось проводить серологическое обследование доноров на ВИЧ 1 раз в 3 месяца).
3. В Инструкции М3 РФ, регулирующей ИОД (1993), говорится, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). В то же время супруги-заявители, принявшие решение об ИОД, так или иначе должны представлять, что рождение ребенка во многом зависит от, скажем так, “генетической лотереи”. С учетом этого обстоятельства в “Заявлении”, которое заполняют и подписывают супруги, говорится: “Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу... в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности”. Иными словами, следование принципу “не навреди” ставится под сомнение в той мере, в какой невозможно предусмотреть неблагоприятные последствия “генетической лотереи”. Если по этой причине родится ребенок с аномалиями развития и супруги-заявители откажутся от него, то моральное зло содеянного никак не может быть снято строчкой в их “Заявлении”: “Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу...”
Вопросы конфиденциальности (врачебной тайны) в практи
15—1371
006
ке использования при искусственном оплодотворении донорского зародышевого материала столь же важны, сколь и трудны. В “Заявлении” донора спермы последний обязуется “не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой”. Согласно Инструкции М3 РФ, регулирующей практику искусственной инсеминации, вся соответствующая документация должна храниться в сейфе. В своем “Заявлении” супруги-заявители обязуются “не устанавливать личность донора... сохранять тайну зачатия нашего ребенка”.
К сожалению, сами предусмотренные здесь меры защиты родившихся с помощью ИОД детей от возможной в будущем дискриминации чреваты серьезными противоречиями. Существует мнение, что “современная позиция и право усыновленных детей на получение информации о своих биологических родителях должны быть распространены и на детей, рожденных с помощью ИОД”. Вопрос этот приобретает особую значимость в связи с развитием медицинской генетики. Ведь для человека, рожденного с помощью ИОД, сведения о генетической конституции его “биологического родителя” могут быть исключительно важны. По крайней мере, супруги-заявители должны быть надлежащим образом проинформированы и подготовлены врачом, проводящим ИОД, к необходимости разрешать в будущем противоречия, содержащиеся в концепции анонимности доноров спермы.
В методических материалах М3 СССР и М3 РФ по искусственной инсеминации обращает на себя внимание понятие “активные доноры”: “Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется “активным донором”. Активным донором можно быть не более 5 лет”; далее отмечается, что ежемесячно такому донору разрешается сдавать не более 5 образцов спермы. В узкомедицинском плане институт активных доноров спермы, конечно, удобен, хотя бы потому, что упрощается их медико-клиническое обследование, становится возможным достаточно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья.
В то же время возникает вопрос, насколько реальна опасность того, что современные методы искусственного оплодотворения могут стать причиной инцеста (теоретически возможное число детей у некоторых “активных доноров” приближается к 100). Данный аспект ИОД совсем не обсуждается в нашей
227
стране. А вот австралийский специалист в области искусственного оплодотворения по этому поводу пишет: “При современной технике консервации спермы ее можно легко пересылать в различные области страны, снижая тем самым этот риск”.
В Российской Федерации донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий.
С самого начала широкого применения методов ИОД в нашей стране Минздрав СССР определил оплату донорской услуги и стоимость одного цикла медицинского вмешательства с целью ИОД. В настоящее время искусственное оплодотворение относится в России, как и во многих других странах, к платным видам медицинской помощи, что, с нашей точки зрения, не противоречит требованиям принципа справедливости (см. гл. II). Более сложным в этическом плане является вопрос о вознаграждении доноров спермы (или яйцеклеток).
Хорошо известно, что коммерциализация трансплантации, торговля органами и тканями повсюду считаются безнравственными. Сама по себе сумма вознаграждения донору спермы в 30 руб. в ценах 1989 г. (и эквивалентная сумма в настоящее время) может интерпретироваться как компенсация за потраченное время и доставленные неудобства (в том числе морального характера).
В этических рекомендациях, принятых в октябре 1996 г. Международной федерацией гинекологии и акушерства (МФГА), говорится, что “донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации”. При этом “считается приемлемой разумная компенсация за обоснованные затраты”. То есть такую денежную компенсацию можно полагать этически оправданной. Можно, если бы не следующие строки “Заявления-обязательства донора”: “Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме”. Из приведенных слов следует, что плата, получаемая донором, оказывается не чем иным, как ценой качественной спермы человека. Что это, как не купля-продажа донорского материала? Данное со-
15*
228
обряжение заставляет с немалой долей скепсиса отнестись к следующим строкам “Заявления-обязательства донора”: “Обязуюсь сообщать правдивые сведения о моей наследственности... Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом...”. Ведь интерес донора к получению вознаграждения, будучи зависимым от оценки качества донорского материала, вступает в очевидное противоречие с требованием к донору сообщать те сведения, которые могут негативно повлиять на оценку. На это обращается внимание и в Рекомендациях МФГА: “Следует подчеркнуть, что когда имеет место оплата, у доноров может возникнуть искушение скрыть персональную информацию, которая, будучи известной, сделала бы их непригодными в качестве доноров”.
Интерес к методу ИОМ стал возрастать после его широкого распространения и в особенности после создания надежной методики консервации (криоконсервации) спермы. Заготовленная впрок сперма мужа может быть использована в целях ИОМ после вазэктомии (стерилизации), облучения или медикаментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие. Сохраняющаяся в замороженном состоянии сперма может быть использована для ИОМ и после преждевременной смерти мужа. Рождение ребенка от отца, которого уже нет.в живых, создает новую ситуацию не только в моральном, но и в правовом отношении.
О том, насколько широко методы искусственного оплодотворения используются на Западе, свидетельствуют факты, связанные с военными действиями США против Ирака в 1991г. Часть молодых солдат и офицеров, отправляясь на войну, сдавали на специальное хранение свою сперму (так называемые “спермобанки” делали для них пятидесятипроцентную скидку). В случае гибели или тяжелого увечья их родители с помощью “суррогатного материнства” могли бы заиметь внука или внучку.
В 1997 г. в Англии широко обсуждалось “дело миссис Блад”. Когда муж этой молодой женщины, умирая, находился в коматозном состоянии, она уговорила врачей изъять у него сперму с тем, чтобы впоследствии забеременеть и родить ребенка от умершего мужа. Однако делать ей искусственное осеменение медики отказались, исходя из того, что при жизни, находясь в сознании, муж не давал разрешения на изъятие у него спермы. После долгих судебных разбирательств миссис Блад
229
так и не удалось добиться разрешения в Англии; тем не менее ей было позволено забеременеть в другой стране Европейского Союза - в Бельгии.
Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины? В разных странах этот вопрос решается по-разному. В одних за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, называют страной “репродуктивного туризма”, в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами.
В “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан” (ст.35) такое право предоставляется каждой совершеннолетней женщине (то есть и незамужней). В “Инструкции по применению искусственной инсеминации женщины спермой донора по медицинским показаниям” М3 РФ (1993) говорится: “Разрешается также проведение ИОД женщинам фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление оформляется одной женщиной”.
Из этого можно сделать такие выводы:
1. Названия подзаконных актов, предписывающие проведение искусственного оплодотворения только по медицинским показаниям, противоречат самому Закону, наделяющему правом на искусственное оплодотворение каждую совершеннолетнюю женщину.
2. ИОД незамужней женщины в нашей стране допустимо, но при этом не ясно - должна ли такая женщина обладать обозначенными медицинскими показаниями или она может быть и здоровой.
3. Вопрос о праве одинокой женщины на использование метода ЭКО и ПЭ (см. ниже) вообще остается в нашей стране открытым.
2. Экстракорпоральное оплодотворение
Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение “в пробирке” (1VF - in vitro fertilisation), иначе называемое “экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона "(ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, а практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах XX в., когда американские ученые осуществили “зачатие в пробирке”. Однако сохранить
230
зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода 1VF принадлежит английским ученым -эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу. Сложные философские, моральные и иные вопросы, сопровождающие применение этой новейшей технологии размножения человека, бурно обсуждались уже на стадии экспериментальной разработки метода. В 1971 г. Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащими этическим нормам. После отмены в 1975 г. моратория на разработку метода ЭКО 10-летние исследования Р. Эдвардса и П. Стептоу завершились внедрением данного метода в практику, и в июле 1978 г. в клинике Кембриджского университета родился первый “ребенок из пробирки” - Луиза Браун.
Отечественные ученые начали осваивать метод ЭКО и ПЭ с 70-х годов, особенно активно - в Лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства и перинатологии РАМН. Именно здесь в 1986 г. и родился первый в нашей стране “ребенок из пробирки”.
Показанием к применению ЭКО и ПЭ является прежде всего абсолютное бесплодие женщины (например, при отсутствии у нее труб или яичников). По расчетам отечественных специалистов, в России имеется примерно 3 миллиона женщин детородного возраста, страдающих абсолютным бесплодием.
По сути дела, все фазы применения метода ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными моральными вопросами. В “Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов”, принятом в 1987 г. Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), говорится, что применение метода ЭКО и ПЭ оправдано, когда другие методы лечения бесплодия (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь мы видим вполне понятное стремление ограничить клиническую практику, связанную с трудноразрешимыми морально-этическими вопросами.
Сила инстинкта материнства, упорство многих женщин, годами стойко выносящих страдания и лишения, связанные с лечением бесплодия, хорошо известны. Тем более неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки о серьезности риска, сопровождающего применение метода ЭКО и ПЭ. Только при этом условии полученное от женщины (или от супругов) ин
231
формированное согласие на применение метода будет морально значимым.
В процессе проведения ЭКО и ПЭ приходится осуществлять целую серию манипуляций с яйцеклетками и сперматозоидами до момента их слияния. Допустимо ли вообще подобное манипулирование с гаметами человека? Уже в “Положении” ВМА отмечается, что метод ЭКО и ПЭ в целом оправдан, так как “может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции”. В собственно этическом плане использование данной методики борьбы с бесплодием необходимо также интерпретировать как неотъемлемое право женщины (супругов) пользоваться благами научного прогресса (ст.27 “Всеобщей декларации прав человека” и ст. 15 “Пакта об экономических, социальных и культурных правах”).
Через сутки с небольшим после оплодотворения (образования зиготы) происходит первое в жизни нового биологического образования деление на 2 бластомера, а к концу третьих суток уже образуется 8 бластомеров (клеток). В соответствии с рекомендациями отечественной Инструкции по применению метода ЭКО и ПЭ, стадии 2,4,8 бластомеров считаются оптимальными для переноса в матку.
На этой стадии от манипуляций с гаметами медики переходят к манипуляциям с эмбрионами. При этом приходится сталкиваться с теми же самыми философскими и моральными вопросами, которые имеют давнюю традицию обсуждения в связи с искусственным прерыванием беременности: “Каков онтологический и моральный статус эмбриона?”, “С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?”, “В каком объеме он обладает правами человека?” Эти вопросы обсуждались в предыдущей главе в связи с проблемой аборта. Теперь же отметим, что в ситуации, когда эмбрионы создаются искусственным путем и когда их приходится подвергать различным воздействиям, морально-этические и правовые проблемы статуса эмбрионов приобретают много специфических черт.
В главе VII уже говорилось, что в литературе по биоэтике на вопрос о том, с какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом, даются различные ответы. Разнообразие критериев свидетельствует о том, что вопрос об
232
онтологическом и моральном статусе эмбриона не может сегодня решаться без учета современных данных эмбриогенеза человека. Нам представляется обоснованной позиция, согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства.
Во-первых, эмбрион не есть просто часть внутренностей женщины. Такой устаревший взгляд на его природу до сих пор исповедуют те медики, которые, например, оправдывают использование абортивных тканей в любых нужных им целях тем, что эти ткани “все равно пропадают” и что в медицине принято использовать для научных или учебных целей любой удаленный орган пациента.
Во-вторых, особый онтологический статус эмбриона, о котором у нас идет речь, заключается в том, что само его существование есть звено применения метода лечения бесплодия (клинического метода как синтеза научных знаний и технологии). Искусственный путьпроисхождения эмбриона становится органическим моментом его бытия (так же как состояние “смерть мозга” имеет ятрогенное происхождение, т.е. является следствием предпринимаемых врачом реанимационных действий). Тогда особый моральный статус эмбриона определен этическими и правовыми нормами применения данного терапевтического метода. Например, согласно современным этическим и правовым нормам, манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности.
Это исключительно важное обстоятельство отражается и в современной терминологии - зародыш до 14-го дня развития многие специалисты называют “предэмбрионом” или “ранним эмбрионом”. Изъятие у него одного-двух бластомеров, например для определения пола либо наличия хромосомной или генной мутации, не оказывает повреждающего воздействия на последующее развитие.
Новые этические вопросы ставит и реальная возможность выбора пола ребенка, возникающая в случаях ЭКО и ПЭ. В связи с этим в “Положении” ВМА говорится: “ВМА рекомендует врачам воздерживаться от вмешательства в процесс воспроизводства с целью выбора пола плода, если это делается не для то
233
го, чтобы избежать передачи серьезных заболеваний, сцепленных с полом”. К сожалению, в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода никак не отражен.
Как известно, стимулируя гиперовуляцию, врачам удается извлечь из организма женщины несколько (иногда до 10 и более) яйцеклеток. В целях повышения вероятности оплодотворения все яйцеклетки подвергаются инсеминации, и большинство из них становятся зиготами. Примерно на 3-и сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап - перенос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беременности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. Несмотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплодной беременности остается во много раз большим, чем при естественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является неукоснительным: пациентка, супруги должны быть проинформированы о степени риска многоплодной беременности.
С целью избежать негативных последствий многоплодной беременности, которые могут быть особенно опасными при применении процедур ЭКО, иногда осуществляют операцию, называемую “редукцией эмбрионов”. Иными словами, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется. Такая практика, однако, в ряде стран считается юридически или этически неприемлемой. В самом деле, оказывается, что лечение, смысл которого -преодолеть бесплодие, обеспечить развитие новой жизни, ведет к искусственному прерыванию самих же этих новых жизней. Поэтому согласно, например, немецкому законодательству, “всякий, кто осуществляет перенос женщине более трех эмбрионов в течение одного цикла”, подвергается заключению сроком до трех лет или штрафу. Существующий во Франции Национальный консультативный комитет по этике в 1991 г. отметил, что редукция эмбрионов не должна служить легализации безответственности врача, применяющего метод искусственного оплодотворения.
Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых “избыточных ” оплодотворенных яйцеклеток (они могут сохраняться очень долго). Если беременность не наступает сразу, то они могут быть использованы в последующих циклах. Если же беременность наступает, то “избыточные” оплодотворенные яйцеклетки оказываются буквально “лишними”. Бу
034
дущее этих “лишних” эмбрионов может сложиться трояко.
1. Они могут быть разморожены и погибнуть.
2. “Лишние” эмбрионы могут стать предметом донорства.
3. “Лишние” эмбрионы могут быть объектом научных исследований.
Вопрос о судьбе “избыточных” эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ неоднократно находил отражение как в международных, так и во многих национальных этических и правовых нормативных документах. Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., в частности, предписывают, чтобы “при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно”. Российская “Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия” (1993) вопрос о судьбе “избыточных” эмбрионов, к сожалению, оставляет без внимания.
Серьезные моральные проблемы применения новейших технологий репродукции человека связаны с состоянием здоровья, показателями физического и психического развития детей, родившихся с помощью искусственного оплодотворения. Наконец, существует ли риск возникновения аномалий у потомков “искусственных” детей?
По некоторым зарубежным литературным данным, сравнение применения метода ЭКО и ПЭ и естественного зачатия обнаружило возрастание риска. Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей - в 2-5 ра.з, многоплодных беременностей - в 20-27 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов - в 2 раза.
Практика искусственного размножения человека ставит непростые вопросы и о социальном и правовом положении ребенка, появившегося на свет с помощью искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Наиболее простой ситуацией, конечно, является гомологическое оплодотворение, когда биологические и социальные родители ребенка совпадают и вообще не возникает вопрос о законнорожденности ребенка. Однако и в таких случаях существует опасность дискриминации детей, которые по
235
явились на свет с помощью искусственного зачатия. В “Положении” ВМА (1987) в связи с этим подчеркивается: “Врач должен действовать прежде всего в интересах ребенка, который родится в результате процедуры”. Здесь необходимо еще раз подчеркнуть важность правила конфиденциальности в отношении любых медицинских вмешательств в репродуктивные процессы, но в особенности - методов искусственного оплодотворения.
Что же касается гетерологичного оплодотворения, когда один или оба “социальных родителя” ребенка не совпадают с его “биологическими родителями”, то здесь вопрос об анонимности доноров оказывается сопряженным с еще одной сложностью. Не является ли анонимность донора нарушением прав еще не родившегося ребенка?
Словацкие юристы Я. Дргонец и П. Холлендер справедливо отмечали: “Медицина начала совершать искусственное оплодотворение раньше, чем появилось специальное правовое регулирование”. До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах принята юридическая норма, согласно которой мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство.
Согласие супругов на применение методов искусственного оплодотворения в некоторых странах оформляется их отдельными заявлениями. В России каждый из супругов ставит свою подпись под общим заявлением. В медицинской практике известны случаи, когда в центр искусственного оплодотворения обращалась женщина с просьбой осуществить ей искусственное оплодотворение спермой донора, но тайно от мужа. В практике французских врачей был случай, когда к ним обратился мужчина африканского происхождения с просьбой осуществить искусственную инсеминацию двух его жен’спермой донора, которые бы, однако, считали, что было произведено гомологическое искусственное оплодотворение. Как бы ни были убедительны моральные аргументы в пользу “святого обмана” в подобных случаях, и профессиональная этика, и буква Закона (а для многих также требования религиозной морали) не
236
допускают применения методов искусственного оплодотворения без согласия обеих сторон брачного союза.
Один из трудных вопросов, возникающих при донорстве яйцеклетки, связан с тем, кто именно должен считаться матерью родившегося ребенка. В литературе представлены три возможных ответа на этот вопрос: матерью всегда является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. Согласно имеющимся на этот счет законам в ряде стран (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству, напротив, матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона (см. ст. 51, ч. 4 “Семейного кодекса РФ”).
5. Суррогатное материнство
Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого “суррогатного материнства ”. В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины - “матери-носительницы”, “женщины-донора”, “временной матери” и т.п.; при-этом социальной матерью - “арендатором”, нанимателем - может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор утробы) и 2 социальных -те, кто выступает в качестве заказчиков.
Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщины, очевидна. Известны случаи, когда своеобразную донорскую функцию “матери-носительницы” выполняла мать или сестра страдающей бесплодием женщины. Следует заметить, что родственные связи при этом оказываются чрезвычайно запутанными - “мать-носительница” оказывается в определенном смысле как матерью, так и бабушкой родившегося ребенка, а также не только матерью, но и сестрой женщины-”заказчицы”.
Чаше, однако, такая практика осуществляется на основе
237
контракта, который предусматривает оплату услуг “женщины-носительницы” и юриста, составляющего контракт. О возникающих здесь морально-этических дилеммах и юридических затруднениях свидетельствует судебный спор, имевший место в 1987-1988гг. в США: несмотря на заключенный контракт, “суррогатная мать” Мэри Уайтхед отказалась отдать ребенка супругам Стернам (яйцеклетка принадлежала Элизабет Стерн, а сперма - ее мужу Уильяму Стерну). Первая судебная инстанция лишила М. Уайтхед материнства и передала родительские права Стернам. Однако спустя 10 месяцев Верховный суд штата Ныо-Джерси решил это дело иначе, сохранив права Стернов на опекунство и наделив М. Уайтхед правами матери-визитера. Особо следует подчеркнуть, что окончательным решением суда контракт по поводу “суррогатного материнства” был признан недействительным как противоречащий закону и унижающий человеческое достоинство женщины.
В таком же духе выступают и другие противники “суррогатного материнства”, говоря о нем как о превращении женщины в “живой инкубатор”, “биопрепарат”, как о новой форме торговли своим телом и т.д. Впрочем, не менее энергичны и аргументы защитников данного метода, который подчас представляет единственную возможность преодоления определенных форм бесплодия. Многие из них считают, что женщина, решившая взять на себя роль “временной мамы”, может идти на это не только из материальных, но и из гуманных соображений. Согласно российскому законодательству, как и законодательствам многих европейских стран, от “суррогатной матери” требуется согласие на то, чтобы “заказчики” были объявлены родителями ребенка (см. ст. 51, ч. 4 “Семейного кодекса РФ”).
“Положение” ВМА (1987), в частности, гласит: “В случае, если взрослая женщина не имеет матки, может быть использован метод... суррогатного материнства, когда это не запрещено законом или этическими правилами национальной медицинской ассоциации или других соответствующих медицинских организаций”. При этом все участники подобной процедуры должны дать добровольное информированное согласие на ее проведение. ВМА безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетка, сперма или эмбрион становятся предметом купли-продажи.
238
4. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий
Новейшие технологии репродукции человека привлекают самое пристальное внимание богословов, представляющих различные религиозные конфессии, что само по себе понятно.
Наиболее давняя, как уже отмечалось, традиция обсуждения этой и смежных с ней этических проблем медицины имеется в католицизме. По сравнению с другими религиозными конфессиями характерным отличием позиции Римско-католической церкви является более важная регламентирующая роль соответствующих официальных документов. Католическая мораль в целом отрицательно относится к искусственному оплодотворению, в особенности - к гетерологическому, так как это противоречит ценности брака, достоинству супругов, самому предназначению родителей и праву ребенка быть зачатым и рожденным на свет в браке и благодаря браку. “Суррогатное материнство” отвергается всеми католическими авторами. В то же время среди католических авторов есть теологи, которые считали бы этически приемлемым метод ЭКО, если бы он исключил проблему “избыточных” эмбрионов.
Различные аспекты позиции Русской Православной Церкви по отношению к искусственному оплодотворению в последнее время активно обсуждаются; в нашем изложении мы сошлемся на точку зрения отца Николая (Балашова). Отмечая несомненно важное значение деторождения - соучастия супругов с Богом в творении нового человеческого существа, - отец Николай подчеркивает, что этический смысл брачного союза не исчерпывается только репродуктивной функцией мужа или жены. Положительно оценивая некоторые методы лечения бесплодия и отвергая по религиозно-моральным соображениям другие, он говорит о реальной возможности “смиренно-достойного” отношения людей к факту отсутствия детей в той или иной семье. В связи с глубочайшими морально-этическими и религиозными противоречиями, сопровождающими практику искусственного оплодотворения, перспектива усыновления ребенка, оставшегося без родителей, может стать достойной христианина альтернативой.
Отец Николай говорит, что, в отличие от в целом более прямолинейной позиции Римско-католической церкви, православные теологи (в основном - зарубежные, прежде всего - американские) дифференцированно относятся к применению раз
239
личных методов искусственного оплодотворения:
1. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, главным образом, исходя из интересов ребенка.
2. Искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа считается недопустимым, так как приравнивается к “обычной” супружеской измене.
3. Искусственное осеменение спермой мужа рассматривается как вполне уместный способ использования медицинских знаний, позволяющий христианскому браку реализовать одну из главных его целей - продолжение рода.
4. Главная причина отрицательного отношения к методу оплодотворения in vitro заключается в неизбежном появлении при этом “избыточных” эмбрионов, а то, что их будущее определяется врачами, полагается несовместимым с представлениями церкви о человеческом эмбрионе - носителе человеческого достоинства.
5. Использование одной-единственной яйцеклетки для оплодотворения in vitro одними православными богословами отрицается как шаг опасный, ведущий к “дегуманизации человеческой жизни” у самых ее истоков, другие же высказываются в пользу признания этической приемлемости такой модификации метода оплодотворения in vitro.
6. Донорство яйцеклеток и эмбрионов (так же как и донорство спермы) считается морально недопустимым.
7. Все разновидности “суррогатного материнства” единодушно отвергаются всеми православными богословами.
Протестантская церковь делает упор на интересах будущего ребенка, на гарантиях его права на родственные отношения. Что касается, например, возможности гетерологического оплодотворения, то оно не исключается, хотя по-настоящему и не рекомендуется.
Так, обсуждая эти проблемы, “адвентисты седьмого дня” сначала подчеркивают, что во многих случаях бесплодия желание супружеских пар иметь детей может осуществиться только с помощью современных методов медицины. Далее, сознавая важность постановки и осмысления множества очень непростых социально-этических вопросов, возникающих в связи с
240
практическим использованием методов искусственного оплодотворения, авторы “Концепции адвентистского международного медицинского общества” в целом положительно оценивают метод ЭКО: “Использование оплодотворения in vitro может быть большим благословением для бездетных супругов, позволяя им завести ребенка, который будет их ребенком”.
Ислам считает не противоречащим мусульманской морали и мусульманскому праву все методы искусственного оплодотворения (в том числе и ЭКО), если для этого используется сперма законного мужа. Необходимо выделить отношение авторитетов ислама к использованию матки донора, то есть к наиболее дискуссионной проблеме - проблеме “суррогатного материнства”: “Поскольку ислам признает полигамию, то вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа, который даст свою сперму для оплодотворения яйцеклетки первой жены”. Мусульманские авторы категорически подчеркивают, что при использовании новейших медицинских технологий деторождения необходимо знать донора половых клеток с тем, “чтобы исключить кровосмешение и обеспечить законную родственную связь в соответствии с мусульманским правом”.
В качестве основания допустимости искусственной инсеминации с позиций иудаизма обычно приводится следующее место из Талмуда: “Если девственная женщина будет купаться в воде, содержащей сперму, то она может забеременеть”. В то же время большинство раввинов осуждает оплодотворение донорской спермой. Но если доказано, что никакая иная терапия невозможна, а данный способ может помочь, то в качестве крайнего средства допускается оплодотворение спермой мужа.
В принципе положительное отношение к использованию донорской спермы в целях искусственного оплодотворения, равно как и к “суррогатному материнству”, высказывают авторитетные представители буддизма, подчеркивая обязательность следующих условий: добровольность согласия супругов, анонимность донора, исключение выплаты ему вознаграждения. Однако от этой позиции есть весьма существенное отступление: супружескую пару можно убедить в предпочтительности взять на воспитание приемного ребенка.
241
Глава IX
Медицинская генетика и этика
Современная генетика, а особенно генетика человека - одна из наиболее бурно развивающихся областей научного знания. Характерно при этом, что многие ее достижения очень быстро находят свои практические приложения, в частности, в области медицины и здравоохранения. Не лишены известных оснований утверждения тех, кто считает, что в будущем биология и медицина будут все больше опираться на фундамент генетики.
Этот стремительный прогресс медицинской генетики неизбежно сопровождается непрестанным появлением все новых моральных и юридических проблем. Некоторые из них, например те, что связаны с возможностью получения генетически идентичных копий (клонов) ныне живущих или уже умерших людей, привлекают внимание самых широких слоев общества; другие, быть может, не менее важные и острые, обсуждаются главным образом в среде специалистов.
Разумеется, эти Проблемы требуют не только обсуждения, но и принятия чрезвычайно ответственных решений, причем на уровне как общества в целом, так и научного и медицинского сообществ и даже на уровне отдельной семьи и отдельного индивида.
1. Специфика моральных проблем медицинской генетики
Традиционно медицинская этика ориентирована прежде всего на взаимоотношения между двумя индивидами - врачом и пациентом. Одна из основных особенностей этических проблем медицинской генетики состоит в другом: она связана с тем, что наследственные заболевания (хотя они и проявляются у отдельных индивидов) в результате репродуктивных процессов передаются потомкам. Проблемы, изучаемые в медицинской генетике, имеют семейный (или родовой), а не только индивидуальный характер, как то бывает при обычных заболеваниях.
Другой особенностью медицинской генетики, которая
16—1371
242
проявляется и в специфике ее моральных проблем, является то, что лишь для очень небольшого числа наследственных болезней имеется более или менее успешное лечение. Преимущественно приходится ограничиваться мерами профилактики и диагностики этих нарушений. Именно последнее обстоятельство обусловливает наличие таких специфических проблем, как этичность диагностики того или иного патологического состояния, если отсутствует достаточно эффективный метод его лечения. Есть большие сомнения относительно того, захочет ли человек знать свою судьбу, не имея возможности ее избежать. Как сообщалось в одном специальном исследовании, из 150 тыс. лиц, входящих в группу риска по болезни Гентингтона, только 200 человек согласилось пройти диагностическую процедуру. Остальные предпочли не знать диагноза неизлечимого заболевания.
По мнению одного из авторитетных специалистов в данной области - В.Маккьюсика, - бурный прогресс современной генетики человека содержит в себе как минимум два риска: во-первых, новая информация увеличит разрыв между тем, что мы можем диагностировать, и тем, что мы можем лечить. Уже сейчас это - острая проблема, касающаяся той же болезни Гентингтона и ряда других наследственных заболеваний. Во-вторых, значительно возрастет разрыв между тем, что мы (врачи, ученые и публика) думаем, что мы знаем, и тем, что мы знаем на самом деле. Последнее обстоятельство, по словам Маккью-сика, связано с невольным энтузиазмом, которым охвачено научное сообщество по поводу ожидаемых благ от реализации международного проекта “Геном человека”, и переоценкой степени влияния генетических факторов на формирование поведения человека (19).
Специфика этических проблем медицинской генетики состоит также в том, что предметом генетической практики является в основном забота о здоровье еще нерожденных детей - будущих поколений. Поэтому как разновидность медицинской помощи медицинская генетика может развиваться лишь в такой социальной ситуации, где как отдельные граждане, так и общество в целом признают ответственность за здоровье не только уже живущих сограждан, но и тех, кому еще только предстоит родиться. Признание этой ответственности заставляет задуматься над проблемой справедливости применительно к распределению общественных ресурсов между поколением уже живущих и тех, кто придет им на смену.
243
Игнорирование интересов медицинской генетики по сути дела стало бы формой “поколенческого эгоизма” - несправедливого перераспределения и изъятия ресурсов развития у потомков. Вместе с тем справедливость не сможет восторжествовать и в том случае, если неоправданные преимущества получат “будущие люди”. Однако некоторые специалисты отстаивают “принцип безусловного приоритета прав и интересов будущего человека перед правами и интересами уже живущих людей”. Но ведь настоящее - это совокупность возможностей будущего развития. Если настоящее поколение людей не будет достаточно развито и здорово, то ему мало что будет перераспределять в пользу потомков. Вероятно, справедливость между поколениями следует искать в более сложно устанавливаемом балансе интересов.
Итак, специфика предмета медицинской генетики и ее методов предопределяет специфичность и ее морально-этической проблематики. Согласно американскому исследователю Л. Уолтерсу, основными этическими проблемами современной медицинской генетики являются такие проблемы, как сохранение медицинской тайны (конфиденциальность генетической информации), добровольность при проведении генетического тестирования индивидов и скринирования популяции, доступность медико-генетической помощи (тестирования, .консультирования и др.) для различных слоев населения, соотношение потенциального блага и вреда при реализации различных генетических вмешательств.
2. Медико-генетическая информация: моральные проблемы получения и использования
Медицинская генетика использует многочисленные методы, но в связи с обсуждаемыми нами проблемами наибольший интерес представляют генеалогический анализ, тестирование и скринирование на предмет выявления генетической патологии. Применение каждого из этих методов связано с определенными моральными проблемами. Одно из центральных мест при этом занимает проблема конфиденциальности генетической информации.
Классическим способом установления генетической природы того или иного заболевания человека является составление родословных. Такая практика генеалогического анализа
16*
244
изначально противоречива. Для того чтобы помочь индивиду или паре, генетик должен получить информацию о соматических и психических признаках, касающихся целой группы людей - его (или их) родственников. Если, однако, родственники также становятся объектом исследования, то нужно ли спрашивать и их разрешения?
Согласно Конституции РФ и “Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, нельзя проводить исследования на людях и медицинские вмешательства без их добровольного информированного согласия. Должен ли пациент (пробанд) спрашивать согласие своих родителей на передачу врачу данных об их заболеваниях, вредных привычках, чертах характера и всем том, что медицинский генетик может считать относящимся к интересующим его наследственным признакам? Имеет ли право врач-генетик работать с медицинскими картами родственников пациента, не ставя их в известность об этом?
Теперь допустим, что родословная построена. Имеет ли право пациент знать всю информацию, которую опытный генетик может извлечь из изучения родословной, или лишь то, что касается непосредственно его и его потомков? Может ли он взять у врача копию родословной? Имеют ли право его родственники получить эту информацию без его согласия или, тем более, вопреки его запрету? По всем обозначенным вопросам существуют серьезные расхождения мнений.
Корень проблем - в том, что этические стандарты медицинской практики традиционно строились, исходя из модели индивидуального взаимодействия “врач - пациент”. Применимы ли в полной мере к генетике такие правила, как неприкосновенность частной жизни (см. гл. VI)? Информация о заболеваниях, психических и соматических особенностях, привычках и образе жизни - все это информация, относящаяся к частной жизни пациента. Но в рамках родословной эта же информация может иметь медико-генетическое значение и для других родственников. Обладая ею, родственники пациента могут более ответственно подойти к вопросу о рождении потомства, вовремя проконсультироваться, провести необходимые обследования, принять профилактические меры при наличии предрасположенности к развитию определенного заболевания и т.д.
. Соблюдение конфиденциальности, как и принципа уважения автономии пациента - важнейшие моральные начала враче
245
вания. Но и долг помочь человеку, вытекающий из принципа “делай благо ", является столь же обязательным моральным требованием в деятельности медицинского работника. Практически невозможно выработать универсальный подход к разрешению подобной моральной дилеммы. Каждый случай требует индивидуального, ситуативного анализа, в ходе которого следует помнить и о том, что все принципы и правила биоэтики (см. гл. II и VI) бывают применимы не абсолютно, а лишьprima facie, после тщательной оценки последствий принятия того или иного решения.
Впрочем, ситуация может несколько упроститься, когда речь идет о двух крайних случаях: если информация касается признаков, не имеющих существенного клинического значения, или, наоборот, если информация касается вероятности тяжелого психического или соматического заболевания. В первом случае обычно можно придать решающее значение требованию конфиденциальности и воздержаться от передачи информации родственникам пациента.
Во втором же, когда налицо явная опасность развития (появления у потомков) тяжелого наследственного заболевания, угрожающего жизни или ведущего к тяжелой инвалидизации, долг врача-генетика будет заключаться в том, чтобы по возможности предотвратить беду, проинформировав и проконсультировав родственников пациента. Однако и в данном случае следует сделать все возможное для получения разрешения на передачу информации от пациента. Если же это не удается, то необходимо поставить его в известность, что информация, в силу ее особой клинической значимости, будет передана соответствующему родственнику, несмотря на запрет. Разумеется, представляя информацию родственнику, следует ограничиться лишь той ее частью, которая касается вероятности развития у него или его потомков данного конкретного тяжелого заболевания.
Принятие морального решения в сложных случаях, которые не могут быть отнесены к крайним, целесообразнее осуществлять в рамках так называемого “этического комитета” (этической комиссии), который может быть организован в медицинском учреждении, занимающимся медико-генетическим консультированием. Совместное обсуждение сложной с моральной точки зрения ситуации позволяет найти более взвешенное решение. Сверх того, именно в ходе подобных обсуж
246
дений группа профессионалов самоорганизуется, оформляясь в сообщество, обладающее собственными нравственными ценностями и традициями. При этом, конечно же, следует по возможности избегать влияния на характер принимаемого решения финансовых или исследовательских интересов самих медицинских генетиков, а также учитывать социокультурные особенности пациентов.
Этнокультурная неоднородность российского общества делает бесперспективным стремление навязать всем какую-либо одну определенную модель взаимоотношений между врачами, медицинскими генетиками и пациентами. В зависимости от религиозных, национальных или личностных особенностей пациенты могут предпочесть более патерналистское отношение либо, напротив, отношение, основанное на принципе уважения автономии личности. Следует также учесть, что среди некоторых этнических групп определяющую роль до сих пор играют родовые отношения. В этом случае, вероятно, полезным будет посредничество авторитетного представителя рода (старейшины или просто старшего по возрасту общего родственника).
Аналогичные проблемы возникают при генетическом тестировании пациентов, которое может проводиться как по запросу пациента, так и в обязательном порядке, например для определенных профессиональных групп. В последние годы возможности тестирования наследственных заболеваний быстро возрастают благодаря внедрению в практику методов ДНК-диагностики. Раньше выявление того или иного гена строилось на обнаружении определенных метаболитов, которые им контролируются. ДНК-диагностика позволяет проводить прямое обнаружение генов в любых ядросодержащих клетках.
Несанкционированное пациентом использование касающейся его генетической информации может представлять для него серьезную опасность. Например, полученная в результате обязательного медицинского обследования генетическая информация может быть использована администрацией предприятия как средство дискриминации, повод для увольнения, препятствие продвижению по службе.
Следует иметь в виду, что у работодателя есть вполне рациональные и понятные мотивы для использования генетической информации. Ведь не принимая на работу лиц с генетической предрасположенностью к развитию определенного заболева
247
ния, он снижает для себя риск финанасовых потерь, связанных с болезнью или инвалидностью работника. Конечно, эта рациональность эгоистичного поведения администрации отнюдь не снимает вопросов о его моральности и соответствии трудовому законодательству. Тем не менее, коль скоро у обследуемого действительно обнаруживается генетическая предрасположенность к заболеванию, развитие которого может быть спровоцировано условиями труда на предприятии, проблема оказывается непростой в моральном отношении.
Генетическая информация, впрочем, может использоваться не только рационально, но и иррационально. Несколько лет назад в одном из сюжетов популярной телепрограммы “Если”, которую вел В.Познер, обсуждалась ситуация, возникшая в результате нарушения конфиденциальности медико-генетической информации. Корреспондент районной газеты в статье, посвященной проблемам местной экологии, сообщил, что у жительницы одного из поселков родился ребенок-”мутант”. Хотя имя родившей матери сообщено не было, но, поскольку в данном поселке за последнее время родился лишь один ребенок, то фактически произошло разглашение информации. Слово “мутант” стало клеймом для ребенка и всей семьи, вызвало по отношению к ним враждебное отношение, социальную изоляцию.
Никаких рациональных оснований для подобного вида коллективной агрессии в отношении пациента с наследственным заболеванием и членов его семьи не существует. Нельзя не иметь в виду опасность предрассудков, которые бывают особенно тесно связанными с родовыми отношениями (“голосом крови”) и невежественными представлениями о наследственности. Генетический диагноз может стать клеймом для ребенка и его семьи, явиться основанием их социальной дискриминации.
Генетическое скринирование популяции осуществляется с целью определения носителей генов тяжелых наследственных заболеваний. Классическим примером является программа скрининга, направленная на выявление новорожденных младенцев, страдающих фенилкетонурией (ФКУ) - тяжелейшим наследственным заболеванием, при котором прежде всего поражаются головной и спинной мозг. Своевременная диагностика генетического дефекта и последующее применение специальной диеты, исключающей фенилаланин, в сочетании с пси
Q48
хокоррекционной терапией и методами социальной адаптации, в ряде случаев приводит к хорошему общему результату. Простота и относительная надежность скринирующего метода выявления ФКУ способствовали его широкому применению.
Так же как и при тестировании, при применении программ скрининга возможен моральный конфликт, в основе которого - столкновение правила конфиденциальности с долгом предупредить возникновение тяжелого заболевания. Наряду с этим особая моральная проблема, которая возникает при скри-нировании наследственных заболеваний, заключается в необходимости эффективного материального обеспечения не только самих процедур скрининга, но и полноценного последующего лечения, включающего диетотерапию и психокоррекционную работу. Недофинансирование программы, столь характерное для современных российских условий, нередко приводит к тому, что вместо крайне тяжелой психической патологии, приводящей к гибели ребенка в первые годы жизни, формируется менее тяжелая, но также инвалидизируюшая патология, растягивающая страдания пациента и его семьи на десятилетия. Возникает резонный вопрос - уменьшает ли подобная медицинская практика “объем страданий” человека или, напротив, даже увеличивает его?
Серьезные моральные проблемы возникают при разработке и внедрении в практику новых скринирующих программ. Ни один из существующих методов диагностики не является абсолютным. Всегда бывает определенный процент ошибочных диагнозов. Часть больных диагностируется как здоровые (ложноотрицательный результат), часть здоровых - как носители патологических генов (ложноположительный результат). Отношение между числом ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов имеет динамический характер. Чем больше мы стремимся минимизировать число ложноотрицательных диагнозов, тем больше получим ложноположительных, и наоборот. Ложноотрицательная диагностика имеет вполне очевидные последствия - больной не получает необходимого лечения. Ложноположительная диагностика может нанести серьезный психический вред здоровому ребенку и его родителям, а неоправданное лечение - вред его здоровью.
Если учесть, что концентрация генов тяжелых наследственных заболеваний в популяции низка, то даже при наличии очень точных методов диагностики число здоровых, ошибочно
249
диагностированных в качестве носителей патологического гена, может быть соизмеримо с числом выявленных реальных больных. Стремясь вылечить одних детей, медики должны пойти на то, что будет нанесен ущерб определенному числу здоровых детей. Поэтому при принятии решения о применении скринирующих программ следует самым тщательным образом “взвешивать” их не только (и не столько) финансовую-, но и чисто человеческую “цену”.
Аналогичные проблемы могут возникнуть и при тестировании, но, поскольку оно обычно проводится при наличии определенных медицинских показаний, в том числе при наличии в семье случаев наследственного заболевания, а также в индивидуальном порядке, - вероятность ошибочных диагнозов при тестировании меньше, хотя она и не может быть исключена полностью.
Специфические проблемы возникают в тех случаях, когда сама по себе процедура медико-генетического тестирования несет опасность причинения вреда. Например, ряд наследственных заболеваний может быть диагностирован внутриутробно при помощи амниоцентеза, который, однако, связан с риском непреднамеренного прерывания беременности. Если имеются медико-генетические показания, свидетельствующие о значительной вероятности рождения ребенка с генетической патологией, то обычно считается, что этим риском можно пренебречь.
Если, однако, к врачам с просьбой о проведении амниоцентеза и тестировании плода обращается практически здоровая женщина, не имеющая соответствующих показаний, а следовательно, риск наследственной патологии у нее минимален, то в данном случае возникает серьезная моральная проблема. Хотя нерожденный плод и не защищен законом, но с моральной точки зрения он обладает правом на жизнь (см. гл. VII), и его интересы должны приниматься в расчет.
Вряд ли морально оправдана “нейтральная” позиция некоторых медиков, готовых выполнить “заказ клиента” за соответствующее вознаграждение. Плод, хотя он и не является человеком в полной мере, все же должен быть защищен в соответствии с принципом “не навреди”, который не должен перевешиваться необоснованным беспокойством родителей.
050
3. Этические проблемы международного проекта “Геном человека”
Программа “Геном человека” существует и финансируется в России с 1989 года. Несмотря на серьезные экономические трудности, работы в этой области продолжаются и поныне. В США, которые осуществляют ббльшую часть проводимых в мире исследований по проекту “Геном человека”, финансирование началось с 1990 года. Помимо США и России, в реализации проекта участвуют научные центры Западной Европы, Японии и некоторых других стран. Задача проекта заключается в том, чтобы картировать и установить последовательность около 80 тыс. генов и трех миллиардов нуклеотидов, из которых состоит ДНК человека.
Реализация проекта имеет серьезное значение для фундаментальной науки, поскольку значительно углубит наши знания об организации и функционировании генетического аппарата человека. Но особенно важно изучение генома человека с медицинской точки зрения. Уже к настоящему времени разработано и внедрено в медицинскую практику немало новых тестов для диагностики наследственных болезней человека. Например, в США внедрение тестов, выявляющих болезнь Тэя-Сакса, снизило рождаемость детей с этой патологией более чем на 90%.
Определение локализации, физической структуры и способов функционирования генов, ответственных за возникновение тех или иных генетических нарушений человека, открывает возможности для исправления наследственного материала методами генной инженерии.
Следует также отметить, что осуществление проекта “Геном человека” сопряжено с появлением революционнных молекулярно-биологических технологий, которые впоследствии могут найти применение в диагностике и коррекции генетически детерминированных заболеваний, а также в промышленных биотехнологиях. Уже сейчас растет число частных фирм, которые вкладывают значительные ресурсы в развитие геномных исследований, предполагая получить грандиозные прибыли. Как писал академик А.А.Баев: “Таким образом, геном человека - это уже не только фундаментальная научная проблема, но и крупное социальное явление, как финансовое, так и производственное. Изучение генома достигло такого состояния, что и гу
051
манитарии, занимающиеся вопросами философии, социологии, права, и религиозные деятели, и вообще общественность должны, наконец, вплотную заняться вопросами биоэтики”.
Американские специалисты Дж. Аннас и Ш. Элиас выделяют три уровня, на которых целесообразно отслеживать социально-этические последствия проекта “Геном человека”. Во-первых, это уровень индивида и семьи, во-вторых, уровень общества и, в-третьих, уровень фундаментального философского представления человека о самом себе.
Рассмотрим уровень индивида и семьи. Тысячи новых диагностических методов, которые будут разработаны уже в ближайшее время, сделают людей обладателями уникальной информации об их генетических особенностях, которая будет постоянно накапливаться. При этом возникает естественная асимметрия прав владения и распоряжения подобной “собственностью”. Родители как законные представители несовершеннолетних имеют право на доступ к их генетической информации. Однако закон не предусматривает права детей на владение генетической информацией о своих родителях. Поскольку геном ребенка получен им отчасти от отца, а отчасти от матери, то ограничение в праве на доступ к генетической информации родителей означает невозможность получить подчас жизненно важную информацию о самом себе. Это - явная форма несправедливости в отношениях между поколениями внутри семьи.
В этой ситуации необходимо дополнить основы традиционной этики такими понятиями, как “конфиденциальность”, “неприкосновенность частной жизни” и “автономия личности”, которые должны касаться уже не индивида, а семьи или даже рода - группы семей, связанных родственными отношениями. Только внутрисемейная солидарность, справедливость и взаимная ответственность смогут оградить каждого из членов семьи от нежелательного вторжения третьих лиц, от “прозрачности” генетических характеристик индивидов для работодателей, страховщиков или государственных органов.
На уровне общества прежде всего возникает потребность качественного улучшения общебиологического и, особенно, генетического образования населения. Обладание генетической информацией предполагает ответственное распоряжение ею. Последнее невозможно без усвоения основ современных генетических знаний, без понимания языка вероятностных закономерностей, которые описывают особенности проявления на
252
следственных признаков. Привычка к использованию упрощенных, однозначно детерминистских описаний, распространенная в массовом сознании, может самым негативным образом сказаться на поведении индивида, распоряжающегося своей генетической информацией. Генетическое невежество населения было, если учесть опыт евгеники, и будет благодатной средой для нечистоплотных политических спекуляций и недобросовестной коммерческой деятельности в сфере генетического тестирования и медико-генетического консультирования.
Другой социальной проблемой, с которой сталкивается общество в ходе реализации проекта “Геном человека”, является вопрос о справедливом доступе к методам генетической диагностики, медико-генетической консультации и соответствующим методам профилактики и лечения наследственных заболеваний.
Осуществление проекта “Геном человека” происходит в основном за счет общественных средств. Даже если доля непосредственно бюджетного финансирования молекулярно-биологических исследований невелика (как это имеет место в России), то следует учесть общественные вложения в материально-техническую базу лабораторий, образование и профессиональную подготовку специалистов, в производство используемого учеными потенциала научных знаний и т.д. Поскольку в проект вложены значительные общественные ресурсы, то в определенном смысле право воспользоваться благами, которые будут получены в результате, принадлежит всем. Справедливость требует создания общественных механизмов обеспечения универсальной доступности медико-генетических услуг. В настоящее время, как и любые другие технические достижения, новшества, возникающие в ходе реализации проекта “Геном человека”, прежде всего приносят выгоду тем, кто в соответствии с неравенством распределения власти и денег имеет преимущества перед другими. Так, например, тест для диагностики болезни Гентингтона стоит в США около 8 тыс. долларов, не считая стоимости необходимого медико-генетического консультирования.
В определенном смысле близкие к только что описанным проблемы возникают при патентовании генов (нуклеотидных последовательностей). В 1983 г. была запатентована последовательность ДНК, отвечающая за контроль белка, активирующего плазмоген; в 1987 г. - эритропоэтин. В настоящее время к па
253
тентованию представлены тысячи последовательностей, полученных лабораторным путем. Патент охраняет право собственности и распоряжения. Если нечто запатентовано кем-то, то другой человек не имеет права использовать запатентованную вещь, не заплатив определенную сумму владельцу.
Когда речь идет о технических изобретениях, то с ними все более или менее ясно. Но ведь последовательности - это “части” человеческого тела. Как часть тела каждого из людей может быть собственностью кого-то одного? Может ли продукт, полученный с использованием значительных общественных ресурсов, быть предметом частного патентования и владения? Вопросы эти далеки от разрешения. Отсутствие патентных прав у разработчиков лишает их возможности окупить расходы, снижает привлекательность их деятельности для частных инвестиций в данную область. В то же время патентование ограничивает доступность для всех членов общества тех благ, которые получены в значительной степени за счет общественных ресурсов.
Необходимо также принимать в расчет и то, что некоторые специалисты называют “социальной властью биологической информации”. Поскольку/?яслреде//еш/етех или иных генетических свойств (в том числе и патологических генов) неравномерно среди различных социальных и этнических групп, то возникает реальная угроза их дискриминации как “аномальных” по результатам генетического тестирования. Уже сейчас высказываются суждения, что бездомные и безработные являются “генетически неполноценными” индивидами и что разрешение этой социальной проблемы может со временем быть осуществлено методами генной инженерии. Если учесть, что каждый человек обладает значительным числом генов, отклоняющихся от среднестатистических “норм”, то угроза “диктатуры нормальности” достаточно реальна. История показывает, насколько легко подключается генетическая информация (обычно неаккуратно интерпретируемая) к расистским стереотипам для оправдания дискриминации и различного отношения к разным индивидуумам и социальным группам.
На уровне общефилософского понимания природы человека проект “Геном человека” может так или иначе способствовать распространению редукционистского подхода. Опасность заключена в том, что в результате человек начинает рассматриваться как определенным образом организованный набор молекул. Древний миф о гомункулусе, воссозданный гением Гете,
254
получает новую жизнь.
Используя методы генной инженерии, экстракорпорального оплодотворения, суррогатного вынашивания, диагностики, которую можно осуществлять не только в дородовый период, но и до зачатия, человек все больше и больше начинает как бы “изготовлять” эмбрионы, зародыши и детей “по заказу” - то есть ориентируясь на получение детей с определенными желательными для родителей (а, может быть, и для властвующих элит) генетическими свойствами.
В последнее время активно разрабатываются методы клонирования - создания генетических копий живых существ. Так естественный процесс порождения человека человеком постепенно технологизируется, превращаясь в своеобразное лабораторное производство.
Должны ли родители нести ответственность перед детьми, если последние не будут удовлетворены родительским выбором желательных качеств? В зарубежной практике зарегистрированы случаи, когда инвалиды, страдающие от тяжелых наследственных заболеваний, подавали судебные иски против родителей, которые в свое время отказались от аборта и тем самым обрекли их на мучения.
Если мир культуры определяется как совокупность того, что изготовлено человеком в отличие от мира природы - того, что произошло в силу естественной необходимости, то “пробирочные” дети с “улучшенным” по желанию “заказчиков” (родителей или правителей) генотипом должны считаться, с точки зрения канонов современной цивилизации, в большей степени людьми, чем те, кого произвели на свет естественным, “некультурным” путем. Еще в 1971 г. американский биолог Б. Гласс писал, что современная биология может гарантировать качество всех новорожденных, так что ни один из родителей не имеет права обременять общество рождением урода или умственно отсталого ребенка.
Энтузиазм, с которым воспринимаются общественностью успехи в исследовании генома человека, влечет за собой преувеличение роли генетической детерминации человеческих качеств и прежде всего поведения человека. Преувеличение роли генов в конечном счете означает снятие личной ответственности. Талантливость либо, напротив, ограниченные способности, отклоняющееся (девиантное) поведение и т.д. - все это и многое другое рассматривается как предопределенные наследст
055
венностью: “Ну, это генетика! Здесь ничего не попишешь!”
Поэтому, как верно отмечают Дж. Аннас и Ш. Элиас: “Вторая опасность заключается в тенденции полагать, что гены более могущественны, чем влияние среды, и поэтому наши действия должны рассматриваться как “генетически детерминированные”, а не как результат свободной воли. Уже сейчас мы являемся свидетелями подобного рода мышления в связи со случаями “47,XYY защиты”. Есть предположение, что носители кариотипа 47,XYY генетически предрасположены к совершению преступлений. Соответственно, некоторые индивидуумы с лишней Y-хромосомой, обвиненные в совершении преступлений, утверждали, что они не должны нести ответственность, поскольку их набор генов предрасполагает к совершению преступных деяний. Обычно суды не принимают подобную аргументацию, а в тех редких случаях, когда она учитывалась, обвиняемые приговаривались к принудительному психиатрическому лечению”.
Проблема генетической предопределенности поведения человека возрождает парадокс, с которым наша мысль сталкивается на протяжении многих веков, когда человек пытается понять самого себя. Как можно мыслить свободную волю человека, если все происходящее в мире предопределено волей Бога? Какой смысл в современном мире имеют идеи свободы, ответственности, морали, если все происходит в силу естественной необходимости? Ведь, с одной стороны, в каждый момент времени состояние человеческого организма генетически детерминировано и через определенные физиологические, биохимические и иные биологические закономерности причинно связано с предшествующими состояниями. На этом строится научное познание. Но, с другой стороны, наше общество построено как на фундаментальном основании на представлении о том, что человек обладает свободной волей. Что бы он ни сделал - все может быть рассмотрено как его поступок, то есть как то, за что он несет ответственность: может быть вознагражден или осужден, одобрен или порицаем. Согласно этой позиции, социальный мир как бы размечен оппозициями добра и зла, и взаимодействие людей в обществе невозможно без моральной и правовой ориентации.
Возникновение новых возможностей манипуляции генетическим материалом с целью улучшения наследственных качеств индивида и предупреждения распространения генетичес
256
ких заболеваний способствует возрождению идей евгеники, имевших широкое распространение среди биологов и политиков в конце XIX - первой половине XX века.
4. Евгеника
Термин “евгеника” предложен в 1883 г. Френсисом Галь-тоном, кузеном Ч. Дарвина, который известен также благодаря многим научным открытиям, например методу идентификации личности путем сличения отпечатков пальцев. По Гальтону, евгеника призвана разрабатывать методы социального контроля, которые “могут исправить или улучшить расовые качества будущих поколений, как физические, так и интеллектуальные”. В первой половине XX века, когда евгеника была особенно влиятельным научным и политическим движением, видные его представители выступали в роли консультантов при правительствах многих стран по вопросам аборта, стерилизации, психиатрической помощи, образования, эмиграции и т.д.
По мнению сторонников евгеники, общество за счет развития медицины, социальной поддержки инвалидов и других “искусственных” мер улучшения качества жизни ослабило действие естественного отбора, в результате чего возникла опасность расового вырождения. “Субнормальные” индивиды, участвуя в размножении, “засоряют” так называемый “генофонд нации” недоброкачественными генами. Евгенические методы направлены на то, чтобы остановить генетическое вырождение населения. Различают “негативную” и “позитивную” евгенику. Негативная евгеника должна приостановить передачу по наследству “субнормальных” генов. Позитивная евгеника ставит своей задачей обеспечить преимущества (например финансовые) для воспроизводства наиболее физически или интеллектуально одаренных. Исторически излюбленным объектом негативной евгеники являлись алкоголики, психиатрические больные, наркоманы, сифилитики, уголовники, “половые извращенцы” и т.д.
Первый закон о принудительной стерилизации был принят в США в штате Индиана в 1907 году. Он разрешал ее по генетическим основаниям. Подобные законы потом были приняты еще почти в тридцати штатах. Всего до Второй.мировой войны в США было зарегистрировано около 50 тыс. случаев принудительной стерилизации. Евгенические соображения
057
оказали существенное влияние на иммиграционную политику США после Первой мировой войны, когда поток переселенцев из стран Восточной Европы буквально хлынул в Америку. В результате к концу 20-х годов, в том числе и по рекомендации ев-геников, иммиграция была сокращена на 95%.
До Второй мировой войны около 30 американских штатов по евгеническим основаниям ввели законы, запрещающие межрасовые браки. Человек считался “негром”, даже если у него была всего 1/32 часть “негритянской крови”. Это-был куда более жесткий расовый критерий, чем тот, который использовался в нацистской Германии, где для того, чтобы считаться “евреем”, необходимо было иметь не меньше 1/4 “еврейской крови”.
В целом же идеи евгеники оказали очень существенное влияние на формирование фашистской расовой теории. Нацистскими специалистами в области евгеники было введено понятие “генетическое здоровье нации”, разработана специализированная отрасль превентивной медицины - “расовая гигиена”. В 1933 г. в Германии был принят “Закон о защите потомства от генетических заболеваний”, применение которого привело к более чем 350 тыс. случаев насильственной стерилизации. Генетическое консультирование в нацистской Германии было обязательным условием для получения разрешения на вступление в брак.
Опыт довоенной евгеники свидетельствует о том, в какой мере смесь генетического знания и невежества могут служить в качестве инструмента репрессивной политики государства, а также насколько легко ученые могут соучаствовать в репрессивной политике, придавая ей вид респектабельной легитимности. Наука и научное знание оказались средством для распространения и политической реализации самых темных предрассудков толпы.
В последние годы евгеника как формгг государственной политики получила развитие в Сингапуре. С 1982 года в этой стране действует особая программа, стимулирующая плодовитость образованных женщин и ограничивающая ее среди необразованных.
Политика правительства Сингапура включает добровольные меры позитивной и негативной евгеники. К мероприятиям позитивной евгеники относятся компьютерный подбор пар, брак между которыми способен произвести наиболее одарен
17—1371
258
ное потомство; круизы в “лодках любви”, которые для образованных одиноких государственных служащих (женщин) оплачиваются из казны, разнообразные финансовые льготы, а также привилегии для их детей при поступлении в элитарные школы и университеты. Меры негативной евгеники также носят “добровольный” характер. Убеждающими, а, скорее, принуждающими аргументами служат финансовые соображения. Правительство предоставляет безвозмездную ссуду женщине для приобретения дешевой квартиры в построенном за счет государства доме при соблюдении следующих условий: возраст до 30 лет, не более двух детей, невысокий уровень образования, доход не выше 300 долл, в месяц и согласие на стерилизацию. Несмотря на достаточно жесткие условия, эта мера пользуется большой популярностью среди женщин с низким уровнем образования и дохода. Здесь, таким образом, нет добровольного выбора в точном смысле слова, поскольку власти манипулируют выбором, который осуществляет женщина.
По мнению большинства отечественных генетиков, евгеническая политика, какими бы методами она ни проводилась, вызывает серьезные возражения и с теоретической, и с практической точек зрения. Многие значимые в евгеническом отношении признаки, такие как интеллект, детерминируются, вероятно, сотнями генов. И все эти гены примерно одинаково важны. Вести отбор по такому количеству генов - нереальная селекционная задача. Столь же нереально пока пытаться изменить эти сотни генов методами генной инженерии.
Евгеника как составная часть генетики человека активно развивалась в нашей стране до начала 30-х годов такими крупными учеными, как Н.К.. Кольцов, А.С. Серебровский, Ю.А. Филипченко. Однако в СССР евгеника никогда не была частью государственной политики. Более того, в конце 20-х годов она попала под пресс идеологического давления и вскоре оказалась под запретом. Вместе с тем нелишне подчеркнуть, что медицинская генетика в нашей стране фактически родилась из евгеники.
В настоящее время нельзя сказать, что евгеническая идеология совершенно чужда российскому общественному мнению. Хотя термин “евгеника” практически не используется, но ее идеи достаточно отчетливо звучат в суждениях идеологов и политиков, отдающих приоритет интересам “генофонда” нации в сравнении с интересами отдельных индивидов. По мне
259
нию юриста М.В. Ковалева, “вопросы, касающиеся безусловной защиты генофонда от любых акций: научных, медицинских, промышленных, религиозных или коммерческих, которые стали бы или могут поставить в опасность генофонд человечества, должны регулироваться международным правом, нормами, принятыми на уровне самых авторитетных международных организаций. При этом несомненным приоритетом должны пользоваться интересы генофонда перед интересами и правами отдельных людей”.
О том, что евгенические умонастроения имеют довольно широкое распространение в современном российском обществе, свидетельствуют данные опроса, проведенного в 1995 г. Российским национальным комитетом по биоэтике РАН (РНКБ РАН) и Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ). По данным этого опроса, 56% респондентов по общероссийской выборке согласились с мнением, что населению России угрожает опасность физического вырождения, и только 21% выразили несогласие с этим. Около трети населения высказалось в пользу применения насильственной стерилизации наркоманов, больных СПИДом, психиатрических больных. Примерно столько же высказалось в пользу принудительного аборта плодов с диагностированными пороками развития и генетическими отклонениями. Вместе с тем лишь незначительная часть опрошенных согласилась с жесткими евгеническими мерами, такими как направленный отбор особо одаренных родителей для выращивания “элиты нации”.
Улучшение здоровья населения, в том числе и путем снижения концентрации генов, детерминирующих развитие тяжелой патологии, можно считать морально оправданной целью здравоохранения. Неприемлемы с моральной точки зрения насильственные средства для реализации подобных целей, что имело место в практике американских и немецких евгеников в первой половине XX века.
Следует также иметь в виду, что, конечно, не все евгеники были и являются сторонниками насильственных мер. К примеру, один из ведущих британских евгеников начала века X. Эллис настаивал на допустимости лишь добровольных евгенических мероприятий: “Единственное принуждение, которое мы можем применять в евгенике, есть принуждение, которое идет изнутри”, то есть связанное с личными убеждениями индивида. Если еще раз обратиться к важнейшей этической проблеме
17*
260
- проблеме свободы воли, - то можно, вообще говоря, различать два противоположных подхода к проблеме принуждения. С точки зрения консервативных либералов, действие может рассматриваться как свободное, то есть не содержащее признаков принуждения, в том случае, если отсутствуют правовые или иные формальные (например административные) барьеры для его выбора и осуществления. В рамках социалистической традиции считается, что принуждение отсутствует тогда, когда человек практически имеет возможность согласиться или отказаться от осуществления определенного действия.
С формальной точки зрения сингапурские женщины, соглашающиеся на ограничение числа детей и стерилизацию, свободны. Ни закон, ни правительство их к этому не принуждают. Их вынуждает и принуждает материальная нужда. Конечно, экономическое принуждение не столь жестко, как административное или правовое насилие. Но оно сохраняет, тем не менее, характер насилия и принуждения.
Поэтому даже если цели медицинской генетики смещаются от обеспечения интересов населения к более полному учету интересов и ценностей отдельных пациентов и их семей, общество должно ответственно использовать и контролировать социальные и экономические силы принуждения, которые могут существенно влиять на свободный личный выбор индивида.
Воспоминания, связанные со злоупотреблениями евгеникой в первой половине XX века, определяют болезненность реакции, с которой в современном научном и медицинском сообществе воспринимаются предложения, направленные на выработку государственной политики в области улучшения генетических качеств человеческих популяций. Однако невмешательство государства означает в современных условиях власть рынка.
При рассмотрении интересующего нас вопроса следует иметь в виду, что поводом для генетического вмешательства может быть не только “исправление” неблагоприятного влияния патологических генов, но и улучшение нормальных качеств. Если родители мечтают о карьере баскетболиста для своего ребенка, то они захотят “заказать” ребенка с генами, определяющими высокий рост. Если о карьере музыканта - то с генами, определяющими абсолютный слух, и т.д. Массовый результат индивидуальных выборов может иметь неоднозначный популяционный эффект, который следует прогнозировать, разрабатывая моральные и правовые рамки деятельности медико
261
генетической службы в рыночных условия.
Применение в массовых масштабах технологии, приносящей благо отдельному человеку, должно, на первый взгляд, увеличивать “общее благо”. Однако наделе суммирование индивидуальных благ на уровне общества в целом может приводить к негативным последствиям. Пример выбора пола ребенка наиболее нагляден. В ряде стран азиатского континента рождение мальчика воспринимается как благо, а рождение девочки - как своеобразное “наказание” и бремя. Существуют медицинские технологии, способные с достаточной надежностью детерминировать пол будущего ребенка. Пока применение этих технологий единично, оно приносит благо. Но когда вследствие упрощения и удешевления они начинают использоваться в массовом масштабе, то это оборачивается бедой для общества вследствие диспропорции полов. Уже сейчас во многих странах вводятся ограничения на право родителей выбирать по своему усмотрению пол ребенка, если последнее не связано с уменьшением риска возникновения сцепленного с полом наследственного заболевания.
Серьезность риска негативных последствий при безответственном использовании генетической информации предопределяет особую важность морального принципа “не навреди”. В генетике человека, как и в других отраслях науки, значительное место занимают гипотезы и теоретические модели, еще не получившие достаточного эмпирического подтверждения и теоретического обоснования.
В связи с этим следует иметь в виду, что, оказавшись в массовом сознании, научные гипотезы выходят из-под контроля жестких механизмов “отбора”, приобретают собственную жизнь, мотивируя и направляя социальные действия, неоднозначные по своим последствиям. Ученые должны осознавать ответственность за ущерб, который способна принести выпущенная “на волю” недостаточно продуманная, или тем более ошибочная, гипотеза.
С точки зрения морального принципа “не навреди” научные гипотезы, влекущие серьезные социальные последствия, должны подвергаться особенно жесткому отбору и проверке. Весьма серьезное значение этот принцип приобретает также при обсуждении проблем генной терапии.
262
5. Моральные проблемы генной терапии
Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития медицины. К настоящему времени она применялась в отношении уже сотен пациентов, причем в некоторых случаях с достаточно обнадеживающим результатом. Метод основан на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.
Наиболее перспективным считается применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генетического материала, содержащего нормально функционирующий ген, вызовет решающий терапевтический эффект. Перспективна разработка методов генной терапии злокачественных новообразований. Значительные надежды связываются с разработкой эффективных методов генной терапии СПИДа. Более неоднозначны перспективы генной терапии в отношении мультифакториальных нарушений, таких, к примеру, как сердечно-сосудистые. Однако и здесь, при выявлении “узких” мест заболеваний, возможны варианты генетической коррекции, сулящие по крайней мере возможность замедлить развитие патологии.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующих методов генной терапии не может считаться достаточно отработанным и надежным. Успешные случаи, вызывавшие ажиотаж и энтузиазм общественности, чередовались с трагическими неудачами, за которыми следовали настойчивые призывы прекратить эти опасные эксперименты. Такая ситуация естественна, если учесть, что, например, на клиническую отработку сейчас уже рутинных и широко практикующихся методов пересадки костного мозга и внутренних органов ушло почти четверть века.
Поэтому можно с уверенностью предполагать, что в ближайшие десятилетия генная терапия не покинет области экспериментов, и следовательно, в отношении к ней необходимо применять соответствующий набор правовых и этических норм (см. гл. XIV). Поскольку генная терапия связана с вторжением в наиболее интимные механизмы жизнедеятельности, то оправда
063
на политика тех государств, которые учреждают специальные национальные этические комитеты, составленные из независимых экспертов и представителей общественности, для экспертизы всех заявок на проведение экспериментов и клинических испытаний в этой области.
В настоящее время продолжает сохраняться значительная неопределенность в отношении учета возможных негативных последствий переноса генетического материала в организм пациента, а также оценки эффективности генной терапии. Поэтому международно признанным является, например, запрет на проведение испытаний методов генной терапии на половых клетках человека. Этим предотвращается передача потенциально неблагоприятных генетических изменений потомкам и их распространение в последующих поколениях. Следует, однако, учесть, что половые клетки не изолированы в организме, так что в принципе сохраняется вероятность воздействия на них векторов генетического материала и при генотерапии соматических клеток.
Признанным считается выполнение следующих условий для разрешения проводить клинические испытания в области генной терапии:
1) Необходимо доказать в экспериментах на животных, что нужный ген может быть пренесен в соответствующие клетки-мишени, где он будет функционально активен достаточно продолжительное время.
2) Нужна уверенность в том, что, будучи перенесен в новую для себя среду, этот ген сохранит эффективность.
3) Нужна абсолютная гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать неблагоприятных последствий в организме.
Несмотря на кажущуюся простоту, указанные условия не могут быть достаточно конкретизированы, чтобы стать универсальным правилом. Для каждого случая применения генной терапии придется определять, какие сроки сохранения эффективности гена будут считаться достаточными, каков может быть потенциальный риск для пациента и как он будет соотносится с предполагаемым положительным лечебным эффектом.
Подобного рода конкретный научный и моральный анализ может быть наиболее успешно осуществлен только в рамках работы так называемых “этических комитетов”. С одной стороны, участие в работе таких комитетов независимых экс
064
пертов позволит объективно оценить научную обоснованность и реалистичность предлагаемых для исследования методов. С другой, - участие этиков, юристов и тех, кого называют “представителями общественности”, должно обеспечить преодоление того, что иногда называют “гражданской необразованностью” - столь характерной для многих, даже весьма компетентных в своей области ученых.
В последнее десятилетие, учитывая важность совершенствования этического и правового регулирования научных исследований в области генетики и практического применения генетических знаний, многие международные и национальные организации ведут разработку соответствующих моральных и юридических норм. В связи с этим следует упомянуть документы Всемирной Организации Здравоохранения - “Программы генетики человека ВОЗ”; соответствующие разделы “Конвенции о правах человеке) и биомедицине”, принятой в 1996 г. Советом Европы, рекомендации Международной организации по геному человека, Декларацию Всемирной Медицинской Организации от 1992 г., Декларацию о геноме человека, принятую в 1997 г. ЮНЕСКО (19).
Общим для всех этих документов является представление о том. что медико-генетическая помощь должна быть правом каждого человека, соответствующим образом гарантированным государством. Подчеркивается необходимость обеспечения конфиденциальности генетической информации, свободы личного выбора граждан, защиты лиц с ограниченной дееспособностью. Вводятся запреты на использование генетической информации в качестве основания для расовой, этнической, экономической, политической или иной дискриминации граждан.
265
Глава X
Смерть и умирание. Эвтаназия
Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеяться. Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные) отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) - вдовцом (вдовой) и т.п.
Смерть человека имеет не только социально-психологическую и социально-правовую, но и исключительную культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти как одну из определяющих характеристик любой культуры.
1. Медицина и проблема смерти: история вопроса
Ясно, сколь важными функциями наделяет общество врача, вверяя ему право определять момент смерти. Обычно нам эти функции представляются вполне естественными и даже самоочевидными. В действительности, однако, наделение ими врачей - дело по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти.
Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах, особенно - во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. “И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII - XVIII вв., - отмечает в связи с этим французский историк культуры Ф. Арьес, - царили неуверенность и двусмысленность в отношении жиз
266
ни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив”. Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в “Энциклопедическом словаре медицинских наук” А. Дешамбр, умами овладела “всеобщая паника” - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы”. Далее Арьес пересказывает множество приводивших в ужас людей того времени историй о похороненных заживо(1).
Дело доходило до того, что во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т.п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации!
Важно иметь в виду, что в те времена от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Умиравший чаще имел дело со священником, который и констатировал смерть. Более того, даже когда государственные власти в стремлении совладать с паникой пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, им приходилось преодолевать сопротивление медиков. Ф. Арьес цитирует в этой связи статью “Погребение” из вышедшего в Париже в 1818 г. “Словаря медицинских наук” и приводит следующее красноречивое высказывание: “Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца”(1).
Вполне вероятно, что как “великий философ” здесь упомянут не кто иной, как Гиппократ, учивший, что к тем, которые уже побеждены болезнью, медицина не должна “протягивать своей руки”, когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь. И в последующих документах, регла
067
ментировавших нормы врачебной этики и поведения врача, не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти - показатели не самой кончины, а ее приближения, - не для того, чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось как опасением повредить своей репутации и даже навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, неэтичны.
Как бы то ни было, под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. “В большинстве стран, - отмечается уже в наши дни в Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.), - определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться”(4). И в нашей стране, согласно статье 46 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, “Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером)”.
Отметим, что когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти - дело не церкви, врачей. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констатацию смерти.
Американский историк медицины М. Перник подчеркивает, что в результате проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть - и новую власть в обществе. В связи с этим Перник приводит такое высказывание, сделанное в 1870 г. основателем Па
268
рижского морга Э. Бушу: “Предположим на мгновение, что открыт знак смерти, очевидный всему миру. К чему это приведет? Люди перестанут обращаться к врачу, чтобы удостоверить смерть. ...Поэтому лучше отказаться от неудачной мысли о том, что знаки смерти должны быть упрощены”. Сама сложность диагностирования смерти, отмечает далее М. Перник, позволила медицинской профессии укрепить свой статус. Он пишет: “Врачи, которые представляли медицинское свидетельство о смерти как превентивную меру против преждевременных похорон, претендовали не только на небольшой дополнительный приработок от инспектирования трупов. Власть определять смерть давала докторам также и власть очерчивать границу вокруг самой последней и страшной тайны жизни, а следовательно, укреплять, по крайней мере символически, статус медицинской профессии”.
Другая сторона процесса медикализации смерти, связанная с только что рассмотренной, но проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. “В городах, - пишет в этой связи Ф. Арьес, - люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. - 69%), а в целом по США -60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти”(1). В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.
Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаше приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, мы хотим подчеркнуть то обстоятельство, что если сама по себе констатация смерти - это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определен
269
ном смысле - событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Еще раз процитируем Ф. Арьеса, который пишет, что сегодняшняя смерть “укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность - от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. ...Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. ...Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго”(1).
Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. И если М. Пер-ник говорит о том, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.
2. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Многие из рассматриваемых проблем порождены научно-техническим прогрессом в области биомедицины. Так, традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в XX столетии (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Тем самым появилась возможность спасать жизни множества пациентов, которые прежде были обречены. Именно таким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением - как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти - и руководствовались ученые и врачи, работавшие в
270
этой области.
Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Действительно, если дыхание и кровообращение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.
Поэтому вводится понятие “клинической смерти ”, когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная деятельность и дыхание, и угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от “биологической смерти”, с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Возникает, таким образом, ситуация, когда не только появление знаков, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациента.
Когда, однако, у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с помощью тех же систем И ВЛ, перед ними встал совершенно новый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Это, по сути дела, вопрос о том, каким должно быть определение смерти и отвечающий ему критерий смерти, с наступлением какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жизни. Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обращения анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говорили. Обозначенная ситуация, впрочем, имеет и другую сторону -искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда врачи обязаны констатировать ее наступление, а значит - должны закончить жизнеподдерживающее лечение.
Дело в том, что, с одной стороны, коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые препараты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефицитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни.
С другой же стороны, критерий смерти важен и с точки
271
зрения того, о чем говорит Ф. Арьес, - он призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвращать ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. А такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо исследовательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма и возможности его приостановки или даже обращения вспять, либо - если лечение оплачивается родственниками пациента или страховой компанией - интерес чисто коммерческий.
Конечно же, и в тех ситуациях, когда родственники не несут расходов по оплате жизнеподдерживающего лечения, им бывает безмерно тяжело видеть больного в безнадежном и беспомощном состоянии. Описано немало случаев, когда родственники просили и даже требовали (в том числе и через суд) прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать возможность умереть близкому человеку.
Итак, мы видим, что в современной медицине складывается такое положение, когда в силу совершенно объективных причин, а не чьего-то умысла или недобросовестности, заповедь “Бороться за жизнь больного до последнего вздоха” утрачивает универсальную применимость.
5. Паллиативная помощь. Хосписы
Собственно говоря, и прежде эта заповедь работала отнюдь не всегда. В развитии некоторых заболеваний, к примеру злокачественных опухолей, раньше или позже наступает момент, когда активная терапия делается невозможной. Опухоль становится неоперабельной, не поддается лучевой или химиотерапии. Место борьбы за спасение жизни больного занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психо-логическая поддержка и пр.), имеющая целью обеспечить достойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи - защитить пациента от психофизических страданий и болей.
В последнее время все ббльшую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздей
272
ствии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.
Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой “паллиативной помощи ’’умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.
Латинское слово “pallium” означает “оболочка”, “покрытие”. Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.
Понятие “паллиативное лечение” не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую “философию медицинского дела”. Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба (“скорая помощь”) и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.
Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказать умирающему: “Мы поможем тебе пройти через ЭТО”.
Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто является самой насущной и неотложной. Сразу же следует сказать, что такие больные имеют законное право на
273
применение в соответствии с их состоянием имеющихся в наличии обезболивающих средств.
Борьба с болью есть непременное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента - права на достойное умирание, о чем, в частности, специально говорится в принятой ВМА “Лиссабонской декларации прав пациента” (1981 г.). Однако достижение этой цели рано или поздно требует от врача назначения таких доз обезболивающих лекарственных средств, которые сами по себе могут влиять на сокращение жизни пациента. Назначая такие дозы обезболивающих лекарств, врач исходит из того, что более важным для такого пациента является качество, а не продолжительность его жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего, бывает разумнее отказаться от каких-то методов лечения, которые будут продлевать не столько жизнь, сколько процесс умирания.
Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место в различных религиозных системах (например, в буддизме считается, что затуманенное обезболивающими препаратами сознание не способно предаваться благотворным рассуждениям, что насущно важно для умирающего). Поэтому Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения на одном из своих заседаний в 1989 г., пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.
В понятии “качество жизни ” соотносятся два аспекта: объективный и субъективный. В ситуации умирающего больного улучшение объективных параметров качества его жизни не ограничивается только решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выражается также в создании для него возможно более комфортных условий существования в целом.
И все-таки в конечном счете качество жизни имеет субъективное выражение. Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив. Необходимо еще раз отметить, что в помощи нуждается не только умирающий, но и его близкие, переносящие тяжелейший психоэмоциональный шок. Поэтому в рамках хосписного движения психологической и социальной поддержке членов семей
18—1371
274
умирающих придается большое значение.
В комплексной характеристике качества жизни особое место занимает моральное самочувствие пациента. Одним из критериев успешного паллиативного лечения умирающего больного (и в особенности - хорошего сестринского ухода) является расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем. В таком положении человек имеет право на капризы и даже на чувство злости. Надо уметь соглашаться с больным, отказывающимся, например, от еды или от приема посетителей. Принятый в хосписах обычай выполнения последнего желания умирающего есть как бы логическое завершение этой линии поведения, всей философии паллиативного лечения.
Пациент, узнавший о том, что его болезнь неизлечима, как правило, впадает в состояние шока. Так, пациент, который узнал, что он заразился ВИЧ-инфекцией (подробнее см. гл. Х1И), переживает кризисный период, пронизанный страхом смерти. Типичная реакция, например, на СПИД, давно описанная в литературе, обычно заключается в следующем: состояние шока сменяется отрицанием заболевания, растерянностью, депрессией, паникой, у многих - чувством вины, гнева, жалости к себе, по выходе же из кризиса - позитивными действиями и примирением с действительностью. Считается, что страх смерти особенно выражен у больных СПИДом, в частности потому, что их возраст, как правило, не превышает сорока пяти лет, то есть возраста, когда человек еще не привык думать о неизбежности смерти, что свойственно людям пожилым.
Когда развивается клиническая картина СПИДа или иного неизлечимого заболевания, практически все больные не сомневаются в своей обреченности. Врач, как и все, кто оказывает помощь и психосоциальную поддержку таким больным, должен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерений. Успех паллиативного лечения может существенно снизить актуальность суицида для пациента. И дело не только в избавлении умирающего от страха перед болью и в возникновении у него ощущения защищенности. Паллиативное лечение - это еще и средство, противостоящее чувству одиночества, отчуждения от мира людей, которые испытывают все
275
умирающие.
Митрополит Антоний Сурожский, возглавляющий епархию Русской Православной Церкви в Великобритании (врач по первоначальному образованию), пишет: “Большей частью самая страшная для умирающего мысль - та, что он отходит, умирает одиноко... В начале войны я был хирургом в полевом госпитале. Я сидел, как правило, с каждым умирающим в нашей больнице, не только своего отделения, но и других отделений... это может делать кто угодно, способный уделить свое время тому человеку, у которого времени очень мало”. Последние слова проникнуты философией гуманизма добровольцев, работающих в хосписах.
Обращенность сознания умирающего к духовным аспектам человеческого бытия, к вопросам смысла жизни общеизвестна и характерна. В связи с этим Митрополит Антоний пишет о том, что в общении с больным, а с умирающим в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться “сосредоточенному присутствию”, когда в совместном молчании больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда приходят нужные темы для разговора, беседы и находятся нужные слова.
Помощь умирающим сопряжена с сильнейшими стрессовыми реакциями у медицинских сестер, врачей и вообще всех, кто участвует в этой работе. Основные стрессовые факторы -переживание неизбежной утраты тех, о ком проявлено столько заботы, кому отдано столько душевных и физических сил; чувство неуспеха медицинского лечения; участие в часто случающихся в такой ситуации конфликтах и т.д. Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим, получило в литературе название “синдрома выгорания ”. В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященном паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: “Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности”.
Вот примечательные слова медицинской сестры хосписа, которые приводят в своей книге “Путь к смерти. Жить до кон
18*
276
ца.” Р. и В. Зорза: “Я получаю много радости оттого, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротворенный - так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль трудов”(9). К этому обязательно следует добавить, что такого рода моральную поддержку всем, кто работает с умирающими больными, могут оказывать и сами такие больные.
Специалисты в области паллиативного лечения подчеркивают, что у умирающих пациентов в определенном смысле можно возродить и поддерживать надежду. Так, в уже цитированной книге Митрополит Антоний Сурожский пишет: “Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели. Может быть, нужно разделить конечную (нереальную) цель на серию нескольких (более реалистичных) “мини-целей”... Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на “бытии”, чем на “деятельности”, и на отношениях с окружающими и с Богом (или "высшим существом"). Когда остается совсем мало для надежды, вполне реально надеяться на неодинокую смерть, спокойную смерть”.
4. Определение смерти: моральные проблемы
Морально-этические и юридические стороны вопросов, возникающих в связи с определением и критерия смерти, можно суммировать следующим образом. Критерий должен быть:
1. обоснованным с научно-медицинской точки зрения, то есть позволяющим надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь еще можно бороться;
2. доступным с практической точки зрения - в том смысле, что в каждом конкретном случае для его использования не должно требоваться чрезвычайных усилий множества специалистов и чересчур много времени. Ведь медицинская констатация смерти человека - это, увы, весьма распространенная в современном обществе процедура;
3. объективным, то есть таким, который будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а также правильность при
277
менения которого в каждом конкретном случае может быть проверена. Это условие необходимо для того, чтобы критерий мог считаться приемлемым с юридической точки зрения,
4. приемлемым с точки зрения господствующих не только среди медиков или юристов, но и в обществе в целом культурных и этических норм. Дело в том, что, как мы уже отмечали, смерть человека есть явление, наполненное глубочайшим культурным и моральным смыслом, и потому общество так или иначе должно санкционировать используемый специалистами критерий смерти.
В связи с этим последним условием необходимо иметь в виду, что такое санкционирование обществом предполагает и определенный, достаточно высокий уровень его грамотности в том, что касается существа предлагаемого критерия смерти. Иначе говоря, согласие общества должно быть информированным. Очевидно: и в России, и во всех других странах в настоящее время это условие в должной мере не выполняется.
Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде (США). Для этого была создана комиссия специалистов, предложившая критерий смерти, основывающийся на необратимом прекращении деятельности не сердца и легких, а мозга. При выявлении смерти мозга регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания; отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др. Решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где заложен дыхательный центр. Кроме того, при установлении диагноза “смерть мозга” с помощью ЭЭГ тестируется отсутствие электрической активности мозга и с помощью ангиографии -прекращение мозгового кровообращения.
Первая причина, обусловившая необходимость нового критерия, была сформулирована гарвардской комиссией так: “Усовершенствования в средствах оживления и поддержания жизни породили многочисленные попытки спасти людей с безнадежными повреждениями. Иногда эти попытки ведут только к частичному успеху, так что в результате сердце индивида продолжает биться, но мозг необратимо разрушен. Тяжелое бремя ложится на пациентов, которые навсегда теряют разум, на их
278
семьи и на тех, кому необходимы больничные койки, уже занятые этими коматозными пациентами”.
Впоследствии этот новый критерий смерти был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований. В 1981 г. эта комиссия предложила формулировку так называемой “полной мозговой смерти”. Были указаны два критерия смерти: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев, как очевидно, является традиционным, второй - новым.
В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира. В России он был законодательно утвержден в 1992 г. в “Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека” (статья 9). Следует иметь в виду, что диагноз смерти мозга ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.
Однако дискуссии вокруг нового критерия смерти с утверждением этого критерия отнюдь не закончились - он подвергается критике с двух противоположных позиций. Одну из них можно назвать традиционной, другую - радикальной. В чем же суть этих позиций?
С традиционной точки зрения новый критерий отвергается на основании религиозных и социально-психологических соображений. Один из используемых при этом в ряде религий аргументов состоит в том, что сердцу человека принадлежит особая роль. Так, например, с точки зрения выдающегося российского хирурга и священнослужителя В.Ф.Войно-Ясенецкого (епископа Луки), сердце является органом высшего - не чувственного и не рационального, а сверхрационального, духовного - познания. Исходя из этого, трудно признать умершим человека, сердце которого продолжает биться.
Что касается социально-психологических аргументов, то в них обращается внимание на то, что у человеческого существа, у которого констатирована смерть мозга, в течение некоторого времени (исчисляемого обычно сутками) может сохраняться дыхание и сердцебиение. Ведь умершего принято хоронить; но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать? Даже сего
Q79
дня, когда критерий полной мозговой смерти принят, захоронение человека, продолжающего дышать, было бы воспринято как святотатство.
Надо сказать, что в некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием. Такая норма установлена, в частности, в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси.
Радикальная критика критерия полной мозговой смерти, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, даже если мозговой ствол еще функционирует. С некоторой долей упрощения можно говорить о том, что если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, иначе говоря - необратимую утрату сознания.
Уже упоминавшаяся Президентская комиссия США в своем докладе сопоставляла оба эти критерия. Критерий смерти высшего мозга был отвергнут ею по двум основаниям. Во-первых, в настоящее время отсутствуют такие тесты, которые позволили бы надежно и однозначно констатировать смерть высшего мозга. Более того, в самые последние годы появились сообщения о том, что в ряде случаев пациентов, довольно длительное время находившихся в коматозном состоянии, удавалось вернуть в сознание. Вторым аргументом комиссии было то, что до сих пор среди философов, а тем более среди рядовых людей, нет согласия в том, что такое сознание и что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя построить ни такого определения, ни такого критерия смерти, которые понимались бы всеми одинаково.
Существует, далее, еще один круг морально-этических и юридических проблем, связанных с определением смерти. В связи с этим имеет смысл указать следующую причину, которую приводил Гарвардский комитет для обоснования необходимости нового критерия: “ Устаревшие критерии для определения смерти могут вести к спорам в отношении получения органов для трансплантации”.
Здесь следует напомнить, что еще в 1967 г., то есть за год до того, как был выработан “Гарвардский критерий”, К. Барнард осуществил первую в мире операцию по пересадке сердца. Это
280
известие вызвало бурную реакцию во всем мире. Восторгам по поводу величайшего достижения медицинской науки сопутствовали, однако, недоумения и чувство горечи: ведь пересаживалось живое, бьющееся сердце. Не стало ли спасение жизни одного человека - донора причиной смерти другого - реципиента?
Таким образом, введение нового критерия было необходимым не только для того, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лечения, но и для того, чтобы появились медицинские, юридические и моральные основания забора органов, используемых при трансплантации.
5. Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него
Под влиянием научно-технического прогресса в сфере биомедицины приходится переосмысливать не только определение и критерий смерти. Немало проблем порождается в силу того, что во многих случаях современные средства и процедуры позволяют существенно продлевать жизнь человека. Далеко не всегда, однако, эта продлевающаяся жизнь бывает действительно полноценной для того, кто ее проживает - порой она представляет собой не что иное, как весьма длительный, занимающий порой целые годы, процесс умирания. Но если в далеком прошлом с обнаружением “знаков смерти” врач мог считать свою миссию законченной, то сегодня - о чем мы уже говорили - процесс умирания, как правило, происходит при непосредственном участии и под контролем медицинского персонала.
Довольно часто борьба за продление жизни пациента требует от врачей сверхусилий, и тогда встает проблема, о которой уже говорилось в начале главы: до каких пор им следует вести борьбу, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен? Как и многие другие проблемы биоэтики, на сегодня она не имеет единственного и очевидного решения.
Один из подходов к ее решению опирается на различение ординарных и экстраординарных (иногда их называют еще “героическими”) методов лечения. Согласно этому подходу, предполагается, что если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Подобное различение впервые было
281
выработано католическими богословами еще до появления современных средств реанимации в связи с другой проблемой -проблемой того, как оценить отказ пациента от хирургического вмешательства, которое необходимо для спасения его жизни. Отказ от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех - самоубийство, тогда как отказавшийся от экстраординарных методов не считался самоубийцей.
В 1957 г. в уже упоминавшемся обращении к врачам папы Пия ХП это же различение было использовано и для обоснования возможности прекращения жизнеподдерживающего лечения (например, искусственной вентиляции легких или кардиостимуляции). В обращении отмечалась допустимость прекращения требующего экстраординарных усилий лечения, если ясно, что больной безнадежен. Казалось бы, это противоречит христианскому представлению о том, что жизнь человека есть дар божий - Бог дал, Бог и взял, - которым не имеют права распоряжаться ни сам человек, ни кто-либо другой из людей. Однако вышеприведенное допущение в данном случае не исключает тот смысл, что те, кто предпринимают экстраординарные, героические усилия по продлению жизни, как раз и нарушают волю Божью.
В 1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации принял заявление, в котором, запретив “убийство из сострадания”, или “намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим” (об этом.см. ниже), в то же время счел морально оправданным прекращение лечения в случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить использование “экстраординарных средств продления жизни тела, когда существуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка”.
Различение “ординарного” и “экстраординарного”, однако, вовсе не является самоочевидным. Под “ординарным” иногда понимается обычное, привычное лечение; под экстраординарным же, соответственно, - необычное, отходящее от принятой практики. Речь при этом может идти о том, что принято или, напротив, не принято среди врачей. Так, применение в качестве жизнеподдерживающего средства аппарата ИВЛ, некоторое время назад бывшее экстраординарным методом, сейчас можно считать ординарным. В других случаях ординарное истолковывается как простое, а экстраординарное - как слож
282
ное, либо, соответственно, как естественное или искусственное, неинвазивное или инвазивное, недорогое или дорогое.
Все эти различения, однако, подвергаются критике как неточные и затемняющие техническими вопросами моральную по своей сути дилемму. Некоторые специалисты предлагают в связи с этим понимать ординарное как морально обязательное, необходимое для применения, а экстраординарное - как то, что может делаться или не делаться в зависимости от выбора либо связано с неоправданно высоким риском. Так, обязательность может быть определена профессиональным медицинским стандартом, но в некоторых конкретных случаях он не может применяться автоматически. Или, например, лечение воспаления легких антибиотиками - вполне ординарная процедура; однако, если пациент неизлечимо болен раком и притом его смерть близка, то использование или неиспользование данного метода будет зависеть от морального выбора, то есть явится экстраординарным решением.
Необходимо особо подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Аналогичная норма, позволяющая пациенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдерживающего, содержится в законодательстве многих стран,включая российске законодательство. В статье 31 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” указывается, что “гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения”; при этом гражданину или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия отказа, а сам отказ должен быть документально оформлен. И если учесть, что, согласно тому же закону, пациент имеет право получать информацию даже в случае неблагоприятного прогноза его заболевания, нетрудно сделать вывод о том, что пациент вправе выбирать, - соглашаться ли ему на жизнеподдерживающее лечение либо отказаться от него.
6. Воззрения на эвтаназию: от древности до наших дней
Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения вплотную подводит нас к, пожалуй, наиболее острой и противоречивой проблеме биоэтики - к проблеме эвтаназии. “Эвтаназия” (иногда в отечественной литературе встречаются и другие написания - эйтаназия, эутаназия,
283
эфтаназия, но мы будем пользоваться тем написанием, которое принято в нормативном документе - “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан”) - слово греческого происхождения: “ей” обозначает - благой, хороший, a “thanatos” -смерть. Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть. Примерно это, как уже отмечалось, в наши дни стремится обеспечить хосписное движение.
В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в “Энциклопедии биоэтики” выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (это и есть изначальное бэконовское значение, в наше время неупотребляемое. Впрочем, еще в 1826 г. немецкий врач Карл Ф. Маркс использовал термин “эвтаназия”, понимая под ней “науку.., которая сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным”); 4) предоставление человеку возможности уме-реть(22).
Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или (для кочевых племен) не забирать их с собой при смене места стоянки, что соответствует второму и (отчасти) четвертому значениям из приведенного перечня. Хорошо известен обычай древнегреческой Спарты, где слабых, болезненных мальчиков (а иногда и девочек) сбрасывали в пропасть. В целом это отнюдь не шло вразрез с общественными представлениями и в других древнегреческих полисах. Так, Платон в “Республике” писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой; не следует препятствовать смерти физически слабых, а скверные душой сами себя погубят. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет.
Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (IV - 111 в. до н.э.) до римского философа Сенеки (1 в. до н.э. - 1 в. н.э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой - его моральный долг. Следует, впрочем, отметить, что Аристотель, а особенно пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело боль
284
ных. Согласно уже цитировавшейся “Энциклопедий биоэтики”, именно воззрения пифагорейцев нашли отражение в “Клятве” Гиппократа.
Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, не исключая и вызванного страданиями. Страдания были переосмыслены как то, что человек должен принимать достойно, с мужеством. Перед лицом боли и смерти ранние христиане следовали завету Христа: “Не Моя воля, но Твоя да будет”. Блаженный Августин (IV - V в. н.э.) вслед за Аристотелем дегероизировал и осудил самоубийство, даже перед лицом нестерпимой боли, как проявление трусости, отвратительной и презренной слабости.
Очень резко против самоубийства, включая эвтаназию тяжелобольных, выступал Фома Аквинский (1225 - 1274), Он считал его противоречащим естественному закону, благополучию общества, христианской традиции, нарушающим суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью.
Эта позиция бескомпромиссного отвержения самоубийства и эвтаназии никем не оспаривалась вплоть до времен Возрождения и даже Просвещения. На первых порах ее придерживается и протестантское мировоззрение, хотя обосновывается она несколько иначе: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а следовательно, только Бог и может судить самоубийцу. Позднее в протестантизме высказывается мысль о том, что в некоторых случаях самоубийство является результатом психической неуравновнове-шенности. Еще дальше идет английский поэт Джон Донн (1572-1631), бывший прелатом англиканской церкви. Он пытается доказать, что иногда самоубийство не нарушает ни естественного закона, ни норм человеческого разума, ни Священного писания, ни власти Бога над человеческой жизнью.
В этом контексте имеет смысл еще раз вернуться к рассуждениям Ф. Бэкона. Обсуждая этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным, он отмечал: а) у врачей многие болезни считаются неизлечимыми; б) исходя из этого, врачи несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью, немалая часть из них выздоравливает независимо от врачей; в) “само утверждение, что эти болезни являются неизлечимыми, как бы санкционирует и безразличие, и
285
халатность, спасая невежество от позора”; г) необходимо специальное направление медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным (“Если бы они (врачи) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание... Эта дисциплина должна получить развитие”; “Я абсолютно не сомневаюсь в необходимости создать какую-то книгу о лечении болезней, считающихся неизлечимыми, для того, чтобы она побудила и призвала выдающихся и благородных врачей отдать свои силы этому труду, насколько это допускает природа”); д) профессиональным долгом врачей в отношении таких больных является эвтаназия, понимаемая как облегчение мук умирания. (“И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтанасия... уже сама по себе является немалым счастьем”.)
Один из самых известных врачей первой трети XIX в. и редактор наиболее авторитетного медицинского журнала Германии того времени - X. Гуфеланд (1762 - 1836 г.) - осуждал врачей, относящихся с презрением к умирающим больным и призывал не покидать последних до самой смерти, чтобы, по крайней мере, облегчать их страдания. После кончины другого знаменитого немецкого врача, И. Рейля (1759-1813 г.), были опубликованы его работы об эвтаназии, где автор настаивал, что долгом врача является облегчение смерти каждого умирающего больного. В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой.
Вплоть до конца прошлого столетия, впрочем, подобные суждения не привлекали широкого общественного интереса. Лишь около ста лет назад, в условиях падения религиозности и распространения эволюционизма, получают распространение представления о добровольной эвтаназии, о праве автономной личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь
286
превращает жизнь в страдание и лишает какой бы то ни было пользы для других. В это время в Англии и США начинает дискутироваться вопрос о том, чтобы безнадежно и болезненно страдающий пациент мог обратиться к врачу с просьбой ускорить смерть. Роль врача при этом определялась, во-первых, необходимостью точно диагностировать неизлечимость болезни и, во-вторых, тем, что у него должны быть под рукой хлороформ и морфин, позволяющие прекратить и боль, и саму жизнь.
В конце XIX - начале XX века дебаты о допустимости эвтаназии разгораются в России. В это время возникают “тайные общества”, которые, по договоренности с родственниками с помощью медикаментозных средств ускоряли смерть безнадежных больных. Выдающийся русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию допустимой при наличии следующих условий: “сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления прокуратуры”. Примечательно, что в тех странах, где активная эвтаназия сегодня узаконена, она разрешается при соблюдении именно этих условий. В 1922 г. Уголовным Кодексом было узаконено умерщвление больного из сострадания, однако вскоре эта правовая норма была ликвидирована.
В первой половине нашего столетия нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и в массовых масштабах. Проводилась государственная политика насильственной эвтаназии, направленная против тех, кто был экономическим “бременем для общества”. Не без влияния ученых и врачей, широко пропагандировавших идеи “расовой гигиены” (в частности, правовед К. Биндинги профессор психиатрии А. Хохе в 20-е годы выдвинули идею о “жизнях, которые не стоят того, чтобы их жить” и о том, что эти жизни подлежат прекращению), Гитлер в 1939 г., незадолго до вторжения в Польшу, издал указ о регистрации детей, страдающих монго-лоидностыо, гидроцефалией, параличом и уродствами; 5 тыс. из них были подвергнуты эвтаназии, получив сверхдозу фенобарбитала. В последующие месяцы по другому преступному указу были подвергнуты эвтаназии в газовых камерах десятки тысяч подростков и взрослых с умственными расстройствами.
После того как фашизм был повержен, Всемирная Меди
087
цинская Ассоциация осудила проводившиеся нацистами эксперименты, включая умерщвление неполноценных и больных детей и взрослых. Общественное мнение во всем мире стало резко отвергать эвтаназию. Однако прошло пятнадцать-двадцать лет, и ситуация начала меняться. Развитие новых медицинских технологий, прежде всего - жизнеподдерживающего лечения, наряду с утверждением в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор, а также появление общественных движений, отстаивающих “право на достойную смерть”, привело к тому, что проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания. Теперь, однако, этот термин понимается главным образом в первом из перечисленных выше значений: как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких.
Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип уважения автономии личности и принцип “не навреди”. Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом (либо его близкими) добровольно и осознанно. Вопросы, встающие в этой связи, таковы: насколько далеко может простираться автономия пациента и насколько осознанным можно считать выбор, который делает человек в таком тяжелом состоянии.
Принцип “не навреди” привлекается постольку, поскольку выбор “за” или “против” эвтаназии оценивается с точки зрения минимизации вреда для пациента. При этом вопрос заключается в том, что представляет меньшее зло, меньший вред для пациента: либо продление жизни, но такой, которая сопровождается непрерывными мучительными болями, а близкий конец которой все равно предопределен, либо скорая смерть - шаг, после которого уже нельзя будет вернуться назад. Возникающая при этом коллизия связана с тем, как понимать действительное благо пациента. Состоит ли оно в максимальном продлении жизни больного, который испытывает тяжелые страдания и к тому же знает, что он обречен? Или, может быть, благо пациента наилучшим образом обеспечивается тогда, когда соблюдается его воля, его право самому распорядиться своим самым ценным достоянием - собственной жизнью?
288
7. Моральный смысл различных форм эвтаназии
Термин “эвтаназия” требует детализации, поскольку отражает различные формы этого явления. Одним из различений, особенно широко использовавшимся лет двадцать-тридцать назад, является различение активной и пассивной эвтаназии. Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще.не начинается. Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект.
Если воспользоваться обозначенным различением, окажется, что пассивной эвтаназией будет не только отказ пациента от лечения в ситуации, когда болезнь несет непосредственную угрозу его жизни, но и, скажем, выписка пациента из больницы домой в том случае, когда ясно, что болезнь неизлечима. Ведь независимо от того, делается ли это по желанию пациента или по самостоятельному решению медицинского персонала, тем самым прекращается (либо минимизируется) процесс лечения. Очевидно, что такая форма пассивной эвтаназии - когда фактически приходится признавать, что “медицина здесь бессильна”, - достаточно часто встречается в медицинской практике.
С моральной точки зрения при анализе отказа от лечения значимой является разница между ситуацией, когда принимается решение не начинать лечение, и ситуацией, когда прекращается уже начатое лечение. В первом случае может быть нарушена обязанность (ее называют “позитивной моральной обязанностью”) спасти, или не дать умереть, а во втором (“негативная моральная обязанность”) - не умерщвлять. Интуитивно понятно, что вторая обязанность более сильна, чем первая: человеку не надо прилагать каких-то специальных усилий, чтобы не убивать ближнего. Напротив, для того чтобы человек мог спасти кого-то, от него могут потребоваться сверхусилия на грани возможного; более того, у врача в этом отношении есть специальные профессиональные обязательства, поскольку спасение человеческих жизней - его предназначение (здесь уже действует принцип “делай благо”). Итак, если в первом случае мы ограничиваемся тем, что ничего не делаем, то во втором приходится совершить некоторое действие - например, отключить аппарат И ВЛ. Обобщая, можно сказть, что моральное бре-
289
мя, ложащееся на врача, во втором случае будет более тяжким.
Однако эту разницу между действием и бездействием не стоит абсолютизировать. Ведь если врач будет опасаться начинать жизнеподдерживаюшес лечение, чтобы не попасть в ситуацию, когда ему придется брать на себя тяжкое бремя отключения, то это может обернуться еще большим злом в отношении пациента, которому такое лечение действительно могло бы помочь.
Если с некоторыми формами отказа от лечения, ведущими к смерти пациента, приходится мириться как с неизбежным злом, то против активной эвтаназии выдвигаются весьма сильные аргументы морального характера. Более того, в подавляющем большинстве стран, включая Россию, активная эвтаназия запрещена законом.
Тем не менее с информационной целью остановимся на этом вопросе. Различают три формы активной эвтаназии: убийство (или умерщвление) из сострадания, добровольную активную эвтаназию и самоубийство при помощи врача. В первом случае жизнь, являющаяся мучением для пациента, так или иначе прерывается другим человеком, например врачом; причем не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего пациента (обычно это такие ситуации, когда последний находится в столь тяжелом состоянии, что просто не может выразить согласие). Во втором и третьем случаях, напротив, определенно имеется согласие пациента. Разница же между этими двумя формами эвтаназии заключается в том, что во втором случае сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию, тогда как в третьем случае врач передает в руки пациента средство, позволяющее тому покончить с собой. Нередко упоминаемый в прессе американский врач Джек Кеворкян - “доктор-смерть”, который “проводил на тот свет” несколько десятков человек, действует именно таким образом: он создал устройство, которое вызывает смерть пациента только тогда, когда сам пациент приведет его в действие. Именно поэтому властям никак не удается привлечь его к судебной ответственности.
Бурные дискуссии вызывает практика активной эвтаназии, в начале 90-х годов узаконенная в Голландии, где таким путем уже умерщвлено более 16 тыс. пациентов. И хотя в связи с этим во многих странах мира усилили свою деятельность общественные движения, требующие узаконить активную эвтаназию, пока что они не добились заметных успехов.
19—1371
290
Так, в США действует общество “Хэмлок” (Цикута), агитирующее в разных штатах страны за изменение законодательства с целью разрешить врачам ассистировать при самоубийстве. Несколько лет назад, после ряда неудач, на инициированном сторонниками этого общества референдуме в штате Орегон им удалось одержать победу. Долгое время, однако, принятый в результате закон не удавалось применить. Препятствий здесь два - позиция Американской Медицинской Ассоциации, категорически запрещающей врачам помогать в осуществлении самоубийства (“врачи не должны быть палачами”), и аналогичная позиция Американской Психиатрической Ассоциации (дело в том, что, согласно принятому закону, психиатр необходим для освидетельствования на предмет того, позволяет ли психическое состояние пациента принять осознанное решение). Действующие в США нормы таковы, что нарушение запрета АМА или АПА ведет к невозможности продолжать практику. Следует, впрочем, заметить, что некоторые критики усматривают за позицией АМА скрытый финансовый интерес. Л ишь в 1998 г. в Орегоне была проведена первая эвтаназия в соответствии с этим законом.
Важно иметь в виду и такое обстоятельство. Согласно данным социологических опросов, проводившихся в разных странах, в том числе и в России, врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом. Впрочем, как показывают данные опроса, проведенного среди московских врачей, более молодые врачи чаще считают эвтаназию допустимой в исключительных случаях, чем врачи более старших возрастных групп. Это может быть доводом в пользу того, что в будущем отношение врачей к эвтаназии может стать более терпимым.
8. Аргументы “за” и “против” эвтаназии
Попытаемся теперь кратко суммировать аргументы и контраргументы как сторонников, так и противников эвтаназии. Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:
1. Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее.
Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача, - а он
291
тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле.
2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.
Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать и такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал?
3. Человек имеет право быть альтруистом.
Здесь имеется в виду то, что мучения больного заставляют сострадать и страдать его близких и вообще тех, кто находится около его постели, а также и то, что посредством эвтаназии он сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли бы воспользоваться его родные. Он, наконец, понимая безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, которых требует его лечение, были направлены другому - тому, кому действительно можно помочь. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим - близким, медперсоналу и т.д.
4. “Экономический” аргумент. Порой утверждается, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально. Не говоря уже о том, что экономические соображения далеко не всегда являются приемлемым доводом при обсуждении моральных проблем, необходимо отметить еще и следующее. Такого рода аргументация находится в опасной близости к тем соображениям, которыми руководствовались нацисты, осуществляя свои бесчеловечные программы “оздоровления нации”. К этому можно еще добавить, что, согласно данным некоторых подсчетов, реальная экономия средств при широком введении активной эвтаназии оказалась бы исчезающе малой.
Обратимся теперь к аргументам противников активной эвтаназии.
1. Активная эвтаназия суть покушение на непреходя-
19*
292
тую ценность, каковой является человеческая жизнь. Не только в христианстве, но и во всех других религиозных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Конечно, для нерелигиозных людей этот аргумент не будет представляться убедительным. Однако фактически данная ценность глубоко укоренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием, в том числе и для атеистов, так что если в каком-то обществе такое требование нарушается в массовом порядке, это есть свидетельство его глубокой моральной деградации. Нам всем, конечно, слишком часто приходится слышать о многочисленных ситуациях, когда эта ценность беззастенчиво попирается. Но легализация какой-либо практики уничтожения человеческих жизней (в нашем случае - практики активной эвтаназии), то есть превращение ее в принятую, санкционированную обществом, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию которого люди и продолжают оставаться людьми.
2. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Перед нами достаточно веский аргумент, так что там, где активная эвтаназия в той или иной форме узаконена, ее осуществление в каждом случае требует независимого подтверждения первоначально установленного диагнозе! и прогноза.
3. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на такое новое средство граничит с верой в чудо, но едва ли разумно подвергать моральному осуждению смертельно больного человека или его близких, которые верят в возможность чуда. Действенность этого аргумента, между прочим, проявляется и в том, что нередко неизлечимо больные люди ищут последнюю возможность в обращении к так называемой “нетрадиционной” медицине.
4. Наличие эффективных болеутоляющих средств. Можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физиче
293
скую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих.
5. Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желания пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных, соображений. В многочисленных дискуссиях об эвтаназии, время от времени вспыхивающих в нашей прессе, этот аргумент употребляется, пожалуй, чаще всех других.
6. Аргумент “наклонной плоскости ”. В каком-то смысле он близок к предыдущему. Суть его в следующем: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то, пусть даже в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации “на грани” узаконенных требований. Постепенные незначительные отступления будут размывать строгость закона и в конечном счете приведут к тому, что начнутся неконтролируемые процессы, так что эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей.
Следует также учесть особое обстоятельство, делающее невозможной легализацию активной эвтаназии в современной России. Как мы уже знаем, сторонники активной эвтаназии настаивают на том, что она является реализацией свободы воли пациента, его осознанным и информированным выбором. Такой выбор, между тем (вспомним гл.1), с необходимостью предполагает наличие у пациента точной, объективной информации о диагнозе и трагическом прогнозе заболевания. Практика отечественного здравоохранения, однако, такова, что в нем продолжает превалировать концепция “святой лжи” - от больного, как правило, информация скрывается. А это значит, что фактически российские пациенты обычно не имеют возможности свободного выбора в тех случаях, когда имеет смысл говорить об эвтаназии.
094
Глава XI
Моральные проблемы трансплантологии
Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.
Начало развития трансплантологии как практического направления медицины можно датировать 1954 годом, когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа. До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности.
Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард, проходивший, отметим, перед этим стажировку в Советском Союзе, произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека к другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
В Советском Союзе деятельность в сфере пересадки органов и тканей регулировалась сугубо ведомственными средства
295
ми - приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. В начале 90-х годов в нашей стране в ряде выступлений средств массовой информации была поставлена под сомнение правомочность деятельности по трансплантации, особенно в ситуациях, касающихся забора органов для пересадки от пациентов с диагнозом смерти мозга.
Принятый в 1992 г. “Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека” явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации. Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимоотношений врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.
1. Морально ли тратить средства на трансплантологию ?
В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей? Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию “распределенной справедливости” (см. гл. II).
296
Для ответа на поставленный вопрос следует учитывать некоторые общие закономерности развития и организации медицинской науки и практики. Медицина - это развивающаяся система, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных “зон роста”. Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом.
Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджетные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Даже с учетом приоритета развития наукоемких медицинских технологий вряд ли будет приемлема с точки зрения общества ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологические больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медикаментозной помощи, что порой имеет место в настоящее время. Ведь затраты семьи на так называемое “бесплатное” лечение больного лейкозом ребенка могут достигать нескольких тысяч рублей за курс.
Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранения является одной из наиболее актуальных моральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределение ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения.
997
2. Моральные проблемы получения органов от живых доноров
Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.
Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.
Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - “не навреди”. Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикаментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.
Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления “бесплатных” услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблема
298
ми, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: “делай благо” и “не навреди”.
Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления защиты интересов донора посредством медицинского страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.
С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа “не навреди” обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получала подобного рода предложения от родителей больных детей.
Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной воли. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих.лиц правом на принуждение в этом отношении.
С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруисти
299
ческой) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента.
С этой точки зрения донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несовершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сделать этого.
В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и нерод-ственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.
Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так, при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия (см. гл. VI). В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение письменного разрешения донора. Этот документ не содержит раз
300
менного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность, “дозируя” характер устно предоставляемой информации, фактически манипулировать решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансовая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.
В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер медицинских прогнозов эффективности того или иного метода лечения объективно создает возможности для влияния субъективных интересов участвующих сторон на оценку их предпочтительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пересадке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согласия реципиента. Многие моральные затруднения можно разрешить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами “этических комитетов”. В “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения.
Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуа
301
лированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относящимся к этническим группам, в которых традиционно женщины рассматриваются как имеющие меньшую социальную ценность, чем мужчины, так что они более зависимы, следовательно, более несвободны и в большей степени подвержены принуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается конфиденциальность (см. гл. VI).
Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.
В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб.
Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически’ коммерциализация человеческого тела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки
302
зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.
Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит криминальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, так как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество “товара”, плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрицательно это скажется и на медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.
Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.
В качестве “третьего” пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении’оттранс-плантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своей организации эта система может напоминать действовавшую в СССР систему заготовки и переливания крови.
Компенсационная модель смягчает некоторые негативные
303
в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к.донорст-ву, предоставляет определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.
3. Моральные проблемы пересадки органов от трупа
Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:
° моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);
° проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей)трансплантологии;
° этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантоло -гической практике.
Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии (см. гл. X). Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных Крите
304
риев смерти. Не случайно поэтому, что именно в связи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиций.
Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации.
Неинформированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создает благоприятную почву для необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплантологии.
Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов “заготовителей” органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждеий, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоящее время в Москве.
Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной “пе-редиагностики” при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.
4. Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы
Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.
Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически не
305
редко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.
Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики (см. гл. I), согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.
Подобная практика и подобное отношение, однако, морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредственно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь “не укради!” предостерегает не только против нарушения уголовного закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отношение к чужой собственности характеризует развитость морального самосознания граждан. Как справедливо утверждает американский философ Р. Витч, “в обществе, ’которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходите нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания”.
Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально
го— 1371
306
го ущерба.
Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и, следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики. Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.
Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве на отказ, понимать содержание этого права и знать, как оно может быть реализовано. То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятствием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан. В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.
Презумпция согласия вполне соответствует коллективистским ценностным ориентациям, которые свойственны отечественным моральным традициям. Запреты и предубеждения против использования органов умерших людей для трансплантации основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилизаций. Как подчеркивает американский исследователь этого вопроса Э. Лови, “сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сообщество считает себя заботливым и добродетельным, то эта заботливость должна проявляться в разумных поступках отдельных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина используются для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы”.
307
Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержание. “Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объекта-символа, страшась его осквернения. При этом они упускают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зависит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело человека становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушающей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в качестве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется”.
Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход ( его иногда называют “презумпция несогласия”, поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия. (В общем виде этическое содержание правила информированного согласия рассмотрено в гл. VI.)
В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на само-детерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.
Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или, точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информированное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разрешения.
20*
308
Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным.
Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к примеру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родственниками умершего. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная “подпорка”: ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.
Успешная реализация механизма информированного согласия предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходимость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам. которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информированного согласия донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.
309
5. Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации
Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимущество в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам “черного рынка” (ныне он стал практически совершенно открытым).
Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, “общество “инвестирует” ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций”. Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неогьемлсмого права каждого гражданина (ст. 41).
Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары “донор-реципиент”. Это, можно сказать, “природная лотерея” - получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.
Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники
310
равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки. Ни критерий лотереи, ни критерий очередности не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди (см. в связи с этим гл. II).
Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в “листе ожидания”. “Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера”.
6. Моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей
Пересадка органов и тканей производится от плодов, подвергшихся абортированию - как самопроизвольному, так и искусственному. Причем последний вид аборта является основным источником трансплантатов, так как самопроизвольные выкидыши встречаются значительно реже и часто сопровождаются патологией плода, что делает их неподходящими донорами для пересадок.
Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в прошлом веке. В 1881 г. К. Леопольд, пересаживавший плодный эпителий экспериментальным животным, писал: “Фетальные ткани животных обладают более мощной, в сравнении с обычными, способностью к росту. Причем чем меньше возраст
311
плода, тем больше выражена эта способность”. Будучи менее дифференцированы, чем у взрослого организма, клетки плода напоминали по своим биологическим качествам раковые, но не обладали патологическими свойствами. Как и раковые, плодные клетки лучше выживали в чужеродной среде организма животного реципиента. Поэтому в эпоху, когда не были известны иммуногенетические механизмы отторжения трансплантатов, фетальные ткани рассматривались как наиболее перспективные для трансплантологии.
В ЗО-х годах нашего века предпринимались попытки разработать метод лечения диабета путем пересадки панкреатической железы плода после предварительного культивирования. Аналогичным способом пытались лечить недостаточность щитовидной и паращитовидной железы.
Интенсивные исследования и эксперименты в этой области велись вплоть до разгадки проблемы гистосовместимости. Причем, несмотря на серьезные усилия, полученные результаты были недостаточно убедительными. Поэтому ни один из методов трансплантации фетальных тканей не получил клинического применения. П. МакКаллах на основе изучения истории фетальных трансплантаций писал: “Для нас, живущих в 1986 году, значение изучения истории пересадок фетальных тканей в медицинских целях заключается в понимании того, что интерес к ним основан не на твердо установленных научных данных, но на плохо обоснованных общих соображениях и впечатлениях”. Несмотря на проблемы с признанием научных успехов в трансплантации фетальных тканей, исследования и эксперименты в данной области продолжаются. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что пересадка больным, страдающим паркинсонизмом или болезнью Гентингтона, эмбриональных тканей мозга приводит к существенному улучшению их клинического состояния. Иные методы лечения этих заболеваний не обладают сколько-нибудь выраженным терапевтическим эффектом, поэтому пересадка фетальных тканей дает больным некоторую надежду на облегчение тяжелейших страданий, которой они до сих пор не имели. Известны попытки лечения путем подобных пересадок больных синдромом Дауна, диабетом и другими заболеваниями.
Безусловно, вопрос о научности того или иного направления медицинских исследований должен решаться внутри самой науки на основе тщательной оценки объективно получен
312
ных данных. Однако отсутствие согласия в научной среде по данному вопросу позволяет сделать морально значимый вывод. Клиническую трансплантацию фетальных тканей следует рассматривать как область экспериментальных исследований и применять к ней соответствующие нормы правового и морального регулирования ( подробнее об этом см. гл. XIV).
Поскольку аборт является условием получения тканей для трансплантации, то его допустимость оказывается одной из центральных моральных проблем на пути развития рассматриваемого типа новых медико-биологических технологий. Основное содержание вопросов, относящихся к проблеме прерывания беременности, рассматривалось в гл. VII. Здесь же целесообразно остановиться только на специфических моральных проблемах, связанных именно с использованием абортированных плодов в качестве доноров тканей и органов для трансплантации.
Примечательно, что моральная оценка фетальных пересадок формировалась и формируется относительно независимо от моральной оценки аборта. Наблюдается своеобразное сочетание этих оценок и соответствующих позиций. Консервативное крыло образуют сторонники запрета аборта и фетальных трансплантаций, рассматривающие аборт как “убийство” нерожденного человека, а трансплантацию - как разновидность “каннибализма”. Существуют и такие противники искусственного аборта, которые считают оправданными трансплантации фетальных тканей для лечения болезней человека. Часть из них полагает, что если уж это зло существует, то неразумно “выбрасывать” то, что может помочь страдающим людям. Другие согласны с использованием тканей только естественно абортированных плодов при условии установления факта их смерти (то есть на тех же основаниях, что и при осуществлении обычных трансплантаций).
Есть, далее, сторонники аборта как права женщин на свободное волеизъявление и контроль за собственной фертильностью, которые, однако, сомневаются в моральности использования плодных тканей для трансплантаций. Обычно такая позиция мотивируется тем, что развитие подобной клинической практики приведет к росту потребности в фетальных тканях, которая через рыночные механизмы будет стимулировать их “предложение” со стороны женщин. Существует, таким образом, опасность превращения женщин в “сырьевые придатки”
313
прибыльной медицинской индустрии - фетальной трансплантологии. Наконец, наиболее либеральное крыло составляют те, кто считает морально допустимым как искусственные аборты, таки пересадку фетальных тканей. Позиция многих представителей российского здравоохранения в данном вопросе является одной из наиболее либеральных в мире.
Трансплантация фетальных тканей не является единственной областью утилизации абортированных плодов в современной медицине. Человеческие плоды широко используются для получения вакцин, например против полиомиелита. Трудно переоценить значение этой вакцины для спасения жизней и здоровья многих миллионов детей во всем мире. Эмбрионы используются и при диагностике многих вирусных заболеваний. Неоценимо значение научных исследований абортированных плодов для эмбриологии человека, выяснения причин врожденных и генетических заболеваний, разработки новейших методов внутриутробной хирургии и терапии различных форм патологии. Поэтому вопрос о моральности использования тканей абортированных плодов для целей трансплантации должен учитывать отмеченные выше, не вызывающие возражений у населения, рутинные способы их утилизации.
Новым аспектом становится сама технология пересадки тканей плода в тело пациента. В отношении нее правомерно применение этических принципов, аналогичных тем; что сложились в трансплантологии. Поскольку плод, естественно, не может дать добровольного согласия на изъятие от него тех или иных органов для пересадки, которая неминуемо приводит к его гибели, то трансплантация от живых плодов считается морально недопустимой. Иногда используется такой путь, как получение согласия матери, идущей на аборт, на использование плода для этих целей. Однако моральная весомость подобного согласия представляется крайне сомнительной, так как мать самим принятием решения об аборте “приговорила” его к смерти. Она не может полноценно отстаивать его интересы.
Поэтому морально приемлемыми считаются трансплантации тканей только от уже погибших плодов. Однако определение момента смерти плода с той же объективностью и точностью, которая имеет место при установлении факта смерти мозга у взрослых, пока представляется невозможным. Ткани плода более устойчивы к гипоксии, чем ткани взрослых организмов, поэтому жизненно важные функции повреждаются более медленно.
314
Не существует общепринятой дефиниции смерти для детей моложе 5 лет, а самые амбициозные медицинские критерии применяются только к новорожденным старше семи дней. Поэтому на практике применяется либо критерий живорожденно-сти, определяемый возрастом плода и его весом, либо традиционный критерий, основанный на отсутствии дыхательных движений и сердцебиения. Поскольку некоторые абортированные плоды рождаются с признаками жизни, считается неприемлемым продлевать эту жизнь искусственными методами с целью более удобного извлечения органов и тканей для пересадки. Чтобы предотвратить преднамеренное производство плодов для трансплантологических целей, необходимо обеспечить независимость принятия женщиной решения об аборте от намерения врачей использовать впоследствии ткани плода для пересадок. В связи с этим подлежит запрету любая форма оплаты женщине, а также торговля абортированными плодами, их тканями и органами.
Тем более недопустимыми являются любые предварительные договоренности между женщиной и будущим реципиентом в отношении зачатия ребенка или его аборта для трансплантологических целей. Особые проблемы возникают тогда, когда женщина зачинает плод с целью спасения жизни уже имеющегося больного ребенка. Такие случаи описаны в литературе. Вот мнение отечественного юриста М.Н. Малеиной: “Полагаю, что родители могут распорядиться абортированным плодом, то есть дать согласие на использование тканей, органов эмбриона для научных исследований или лечения. В качестве общего правила следовало бы установить, что зачатие и аборт только с целью получения материала для трансплантации не разрешается. Но в порядке исключения, видимо, надо разрешить подобные операции в интересах жизни и здоровья близких, если это единственный способ их спасения”(10). Такое разрешение даже для “исключительных случаев” спорно, так как фактически здесь предлагается преднамеренное принесение в жертву жизни существа, которое могло бы состояться в качестве полноценной личности. .
В основе моральных проблем в данной области так или иначе оказывается проблема статуса плода (см. гл. VII, VIII).
В связи с особой социальной значимостью вопрос об установлении статуса плода не может решаться медицинскими ведомствами кулуарно, без широкого общественного обсуждения
315
и согласия. Конечно, в обозримом будущем добиться единодушия по такому вопросу не представляется возможным - всегда будут несогласные, поскольку мнения в обществе слишком поляризованы. Однако конфликт будет менее острым, если решение будет приниматься демократическим путем, на основе обстоятельного общественного обсуждения проблемы и свободного волеизъявления, оформленного в виде постановления законодательных органов.
Статья 28 неоднократно упоминавшейся Конвенции Совета Европы обязывает правительства “позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности их социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций; то же самое касается и проблем, связанных с практическим использованием достижений биомедицины”. Данное требование имеет самое прямое отношение к проблеме морального статуса абортированного плода и допустимости фетальных трансплантаций.
7. Этические аспекты ксенотрансплантации
Ксенотрансплантациями называются пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксено-трансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Этот дефицит в немалой степени порождается и усиливается успехами самой же трансплантологии. “Спрос на органы растет примерно на 15% в год и далеко превосходит предложение, которое в большинстве стран снижается. В США на “листах ожидания” для трансплантации значится 40 тыс. человек, в то время как в 1995 г. было получено только 8 тыс. донорских органов. Более 3 тыс. человек умерло, не дождавшись подходящего органа”.
Наиболее генетически близкими человеку являются при
316
маты. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников ррав животных. Наряду с этим та же эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в отношении домашних животных.
Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчеркивают, что умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, утверждают они, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских биотехнологических лабораториях значительно более гуманны, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьезных возражений со стороны защитников прав животных.
Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотранспланто-логии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций - как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, есть мнение, что СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом
317
человек может “обогатить” себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных. Если учесть, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает.
Следует также отметить, что пока не изучены весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантаций на замену частей их тел частями тел свиней. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку в ряде стран в работы по ксенотрансплантации уже вложены значительные финансовые средства, следует ожидать политического давления, направленного на принятие соответствующих законодательных решений.
Помимо возражений медицинского и биологического характера, ксенотрансплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Нередко выдвигаются требования если не запрета, то резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считающих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный “антропоцентризм”. Ксенотрансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему - является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ.
Представители так называемого “патоцентризма” (от греческого “pathos” - страдание, болезнь) полагают, что субъектами морального отношения должны считаться все живые существа, способные испытывать боль. Те же, кто придерживается идей биоцентризма, требуют распространить моральное отношение на всю живую природу. Несмотря на это различие, сторонники обоих направлений выступают против ксенотрансплантаций.
Необходимо самое широкое общественное обсуждение рассматриваемой проблемы с привлечением экспертов из разных областей знаний с тем, чтобы максимально объективно и ответственно решить, насколько выгоды от ксенотрансплантологии будут превышать возможный риск и для пациентов и для человечества в целом из-за разрушения столь важного для выживания любого биологического вида иммунологического барьера, отделяющего человека от других видов, всесторонне осмыслить, а также возникающие в связи с ксенотрансплантацией этические проблемы.
318
Глава XII Этические проблемы оказания психиатрической помощи
Этимология слова “психиатрия” (от греч. “psyche” - душа, “iatros” - врач) адекватно отражает главную цель профессиональной деятельности психиатра - врачевание психических расстройств, компетентную и умелую помощь прежде всего душевно больным людям, но также и всякому человеку, нуждающемуся в такой помощи. Из всех медицинских дисциплин психиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, духовной и социальной составляющих. Признанный глава отечественной психиатрической школы С.С. Корсаков писал в прошлом веке: “Психиатрия из всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским”. Соответственно, этические вопросы, возникающие в практике оказания психиатрической помощи, весьма многообразны и подчас чрезвычайно трудны.
1. Патернализм и антипатернализм в истории психиатрии
Традиция осмысления дилеммы патерналистского и непатерналистского подходов в психиатрии во многом предвосхищает современную биоэтику. Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение самой психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к “помешанным” как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским-.
Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и в Англии -в самом конце XVIII в. Главная заслуга в том, что “сумасшедшие были подняты до достоинства больных”, принадлежит
319
французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель прямо сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы - с семьей. Патернализм Пинеля - это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, так называемого “нравственного лечения”, в применении которого исключительная роль принадлежит врачу - его нравственному и физическому совершенству. Своих пациентов Пинель “учит свободе” и даже “принуждает к свободе”. Идея “принуждения к свободе” сочетается у него с допустимостью в отношении некоторых больных (тех, кто “одержим слепой яростью”) разумных мер стеснения при помощи “камзола” (смирительной рубашки) и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы “No restraint” (“Никакого стеснения”) стал общеевропейским. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, чреватым существенейшими последствиями, однако основы доктрины врачебного патернализма им никак не были затронуты. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 - 70-е годы в.психиатрии США активно проводится новая политика - политика деинституционализации психически больных, то есть отказа от принудительного содержания их в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком применении к тому времени психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от мест постоянного проживания большинства пациентов, но в особен
320
ности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на лечение и реабилитацию больных. Ярким эпизодом в достаточно широком движении за защиту прав психически больных стал знаменитый фильм М. Формана “Пролетая над гнездом кукушки”.
Однако антигоспиталъное движение имело и другую сторону. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движение за психиатрию “без больничной койки” привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Это породило немало негативных социальных последствий. За счет душевнобольных пациентов резко выросло число бездомных и бродяг. Акцент на краткосрочную госпитализацию имел следствием рост случаев регоспитализации (“парад одних и тех же лиц”).
Основное негативное следствие политики деинституционализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась не способной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии представляется показательным -тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.
Одновременно в 60-е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что “психических болезней” не существует, а имеют место “микросоциальные кризисные ситуации”; что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз “шизофрения”) - это “социальный ярлык”; что психически больных нет, а есть лишь “анормальные индивиды”. которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия - не наука, что психиатры - не врачи, а “полицейские в белых халатах”.
В практической программе антипсихиатров акцент ставится на устранение любых “иерархически-репрессивных” черт жизни больниц, обучение персонала “новым ролям”, а больных - новому пониманию “своего кризиса”. Реальные ан-
321
типсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных, седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.
Идеологи антипсихиатрии называли инициированное ими движение "третьей революцией в психиатрии”, считая первой движение против “процессов ведьм” в XVI-XV1I вв., а второй -“реформу Пинеля”. Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения стали предтечей действительно радикальных изменений в психиатрии в 70 - 80-е годы, когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране эти изменения прежде всего нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе “О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании” (1993 г.) и, во-вторых, в “Кодексе профессиональной этики психиатров” (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.).
2. Этическое и правовое регулирование в сфере психиатрии
Важно подчеркнуть, что содержание принципов и многих норм современной этики в психиатрии имеет международное признание. Такие документы, как “Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи”, подготовленный в 1990 г. одной из комиссий по правам человека ООН, как “Гавайская декларация”, принятая в 1977 г. и пересмотренная в 1983 г. Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и др., определяют минимальные этические стандарты в работе каждого психиатра.
Первый из основных этико-правовых принципов защиты психически больных лиц, как он сформулирован в вышеназванном документе ООН, гласит: '‘Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности ”. Душевнобольные - особо уязвимая социальная группа. В контексте правозащитной идеологии лица с психическими расстройствами имеют нечто общее с добровольцами, на которых испытываются новые лекарственные средства, с “детьми из пробирки”, с до
21 —1371
322
норами и реципиентами в практике трансплантации и т.д. -уважение к их личному достоинству, защита их гражданских прав требует особых социальных (правовых, профессиональноэтических и т.д.) гарантий. Попробуем задаться таким вопросом: что должно быть запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? В самом общем виде ответ будет таким: стигматизация (то есть использование по отношению к данному индивиду оскорбительного ярлыка, такого, например, как “псих”), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных не только безнравственны, но и подлежат во многих случаях правовым оценкам и санкциям.
“Женевская декларация” ВМА (1948 г.) предписывает каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов. Среди всех возможных видов дискриминации отдельных групп больных (в связи с полом, возрастом, вероисповеданием, этнической или национальной принадлежностью и т.д.) необходимо выделить дискриминацию пациентов, связанную с самой болезнью или недееспособностью, что особенно актуально в психиатрии. Проявления дискриминации душевнобольных при оказании им медицинской помощи могут быть: 1) преимущественно моральными; 2) преимущественно социальными.
Относительно первого из этих пунктов отечественный “Кодекс профессиональной этики психиатра” предписывает: “Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются грубейшими нарушениями профессиональной этики”.
Из всех многочисленных встречающихся в современном обществе форм социальной дискриминации душевнобольных мы здесь укажем всего лишь на одну, очень тесно связанную с врачебной этикой. В нашей стране при общей скудости средств, выделявшихся на здравоохранение, психиатрические службы даже в этих рамках финансировались в течение десятилетий “по остаточному принципу”. Например, за годы советской власти в Ленинграде не было построено ни одной психиатрической больницы. А в 1992 г. было принято решение российского правительства, отменившее существовавший перед этим в течение 40 лет порядок бесплатного обеспечения лекарствами душевнобольных, если они не являются инвалидами 1-й и 2-й групп.
323
3. Недобровольная госпитализация психически больных
Наибольшим морально-этическим напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр принимает решение о применении мер медицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до середины XX в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой. Как писал в прошлом веке английский психиатр Т. Модели: “Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества”.
Современный подход к недоборовольному лечению психически больных был обозначен в 1954 г., когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и их родственников. Дело в том, что существовавшее тогда во многих странах законодательство, регламентировавшее недобровольное лечение, копировало модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором, по сути дела, в полном объеме вводился современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи, в том числе отменялись юридические процедуры перед стационированием психически больных. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - всего лишь “особый случай” в медицине.
К 1987 г. в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90% помещений в психиатрические стационары осуществлялось на добровольной основе. Нельзя не согласиться с мнением: “Когда медицинская помощь оказывается качественно, когда доброжелательна обстановка в стационаре, пациента, как правило, не требуется ни к чему принуждать”.
Получение согласия компетентных больных в каждом случае назначаемого психиатрического лечения является краеугольным камнем всей современной системы оказания помощи душевнобольным. Уже юридическая сторона получения информированного согласия на психиатрическое лечение выделяет эту дисциплину из ряда других клинических дисциплин. Во-первых, в психиатрии согласие больного на лечение обязатель
21*
324
но должно быть оформлено письменно. Во-вторых, основные требования этики к получению согласия на лечение больного в психиатрии нашли закрепление в законе: “Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, гг также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах”. Далее в законе говорится, что согласие за некомпетентных больных (несовершеннолетние до 15 лет и лица, признанные в законном порядке недееспособными) дают их законные представители.
Если говорить только о компетентных пациентах, то необходимо подчеркнуть следующую своего рода этическую аксиому: наличие каких-то психических расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Несмотря на то, что в практике врача-психиатра элемент патерналистского отношения к больным гораздо более выражен, чем у других врачей-клиницистов, получение добровольного согласия больного на лечение не должно здесь никогда сопровождаться обманом, угрозой или тем более - насилием.
Чтобы полученное согласие больного на предлагаемое ему лечение отвечало также критерию осознанности, врач-психиатр должен разрешать подчас самые различные морально-этические коллизии. Учитывая некоторые из таких коллизий, специалисты рекомендуют при информировании больных о характере имеющихся у них психических расстройств непременно учитывать психотерапевтический момент. Они считают, что доказывать больному, что он “сошел с ума”, безусловно недопустимо. При получении согласия на лечение врачу предпочтительнее использовать более нейтральную лексику: “нервное расстройство”, “тяжелое нервное расстройство”, “навязчивые идеи с тенденцией возникновения бреда”, “обманы восприятий”. В общении с больными с приступообразным течением болезни, которые в период ремиссии критично относились к своим болезненным переживаниям, допустима более открытая информация: “вновь развился приступ психоза”, “снова возник бред” и т.д.
Особый вопрос - сообщение больному информации о диагнозе. Закон не обязывает врача-психиатргг при получении согла
325
сия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос (причем не только такие диагнозы, как “невроз”, “психопатия”, “депрессия”, “эпилепсия”, но и “шизофрения”, “маниакально-депрессивный психоз” и т.д.). Обсуждая другой очень важный для больного вопрос - о продолжительности лечения, врач должен быть с ним правдивым, избегая излишней категоричности.
Принцип добровольности при оказании медицинской помощи включает в себя право больного на отказ от медицинского вмешательства. Это право пациента закрепляется ст. 12 Закона РФ “О психиатрической помощи”. Ограничение права больного или его законных представителей на отказ от лечения допускается лишь в строго и четко оговоренных случаях.
Предоставление психически больным гарантированного законом права на отказ от лечения порождает новые морально-этические дилеммы. В литературе ведутся дискуссии по поводу “специфического ограничения” правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно - утратившим “право отказа от лечения”. Дело в том, что у некоторых душевнобольных может быть нарушена преимущественно способность суждения о болезни - феномен так называемой анозогнозии.
В ст. 29 Закона РФ “О психиатрической помощи” определяются необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия. Во-первых, речь идет о психопатологических состояниях, которые закон определяет как “тяжелые психические расстройства”. Во-вторых, предусмотрены случаи, когда обследование и лечение больного возможно только в стационарных условиях (то есть амбулаторное лечение исключено). В-третьих, состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих трех характеристик:
а) больной представляет непосредственную опасность для себя или(и) окружающих;
б) больной беспомощен, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) психическое состояние больного таково, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью.
326
В строгом смысле понятие “недобровольные психиатрические меры” следует отличать от понятия “принудительные меры медицинского характера” ("‘принудительное психиатрическое лечение”). Последнее понятие тоже отражает применение лечения без согласия (вопреки согласию) больного. Однако речь при этом идет о душевнобольных, совершивших общественно опасные деяния. Согласно российскому законодательству, принудительное лечение назначается и проводится по решению суда (ст.58 УК РФ, ст. 13 Закона РФ “О психиатрической помощи”).
4. Принцип “не навреди ” в психиатрии
Как отмечалось выше, современная европейская психиатрия ведет свою историю от “реформы Пинеля”. Снятие Пине-лем цепей с психически больных, “No restraint” Д.Конолли, система “открытых дверей” в европейской психиатрии второй половины XIX в. - все это этапы гуманизации психиатрического дела. Общая тенденция, объединяющая названные этапы, нашла наиболее полное выражение в современной норме оказания психиатрической помощи - выборе “наименее ограничительной альтернативы”. В соответствии с этическим принципом “не навреди” эта норма признает необходимость причинения пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень.
В свете названной нормы нуждается в коренном переосмыслении, в частности, предназначение психиатрического стационара. Его функцией должно быть не только лечение душевнобольных и изоляция тех из них, кто представляет опасность для себя или окружающих, но и удовлетворение множества разумных потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом гарантий их гражданских прав. Сами же меры изоляции могут применяться лишь в соответствии с формулой “минимальной достаточности”. Согласно требованиям современной медицинской этики, применение мер изоляции и стеснения допустимо лишь при “включенном счетчике времени”, при условии “этического мониторинга”, непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения нормы “наименее ограничительной альтернативы” в психиатрии позволяет отдельным современным авторам формулировать предельный вариант своего рода категорического импера
327
тива: “Никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов”.
Требование “наименее ограничительной альтернативы” в психиатрии является, как уже говорилось, конкретным выражением одного из принципов биоэтики - принципа “не навреди”. Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей.
Схематически ущерб и вред, которыми чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам:
1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк - от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром (например, в некоторых случаях экспертизы трудоспособности) до принудительного введения лекарств или принудительного кормления.
2. Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего касаются выполнения психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности.
3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре (“на учете” в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним -все это становится в оценках обывателей “ярлыками”, стигматизирующими психически больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации.
4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм - конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. В частности, в своей психотерапевтической работе психиатр не должен забывать об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей.
5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными дей
328
ствиями. Нанесением вреда больному чреваты не только такие небезопасные методы исследования, как спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография, контрастная ангиография и т.д., но и генетические, эпидемиологические методы исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного).
Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевных болезней имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая “механизированная психотерапия” немецких психиатров первой половины XIX в. Особо примечательны средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигание железом, а то и просто применение плетки.
Применение в целях лечения психических расстройств “механизированных методов”, методов психохирургии, “шоковых” методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа “не навреди”. Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями - нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д. По разным данным, в 0,4 -14% случаев лечения нейролептиками развивается грозный “нейролептический синдром”, который иногда становится причиной смерти пациентов.
Область морали в собственном смысле есть область мотивации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом “не навреди” больному, моральный выбор в таких условиях должен быть “выбором меньшего зла”. Практическое действие данного принципа в работе врача-психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное - от тяжести состояния больного.
В отношении больных с тяжелыми психическими расстройствами (скажем, наличие психоза, олигофрении 2-ой и 3-ей степени) “меньшим злом” подчас оказывается причинение им не одного, а нескольких видов вреда - и изоляции, и недобровольного введения лекарственных средств, причем в таких
309
дозах, когда побочные действия последних особенно велики, и т.д. Но при этом действия врача должны полностью соответствовать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косвенного, “суррогатного” согласия больного на такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из психоза больной одобряет решение врача, ставшее причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение выбора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением.
По отношению к некомпетентным одиноким душевнобольным критерием оправданности таких решений врача является его совесть. В таких случаях действенным оказывается известное еще из Евангелия “золотое правило нравственности”: “Итак, во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними, ибо в этом закон и пророки”. Очевидно, что в данном случае “согласие” за больного дает сам врач, предварительно поставив себя на его место.
5. О злоупотреблениях в психиатрии
С особой остротой при рассмотрении этического принципа “не навреди” в психиатрии встает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала. Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является уже упоминавшаяся “Гавайская декларация” ВПА. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким - такова ее исходная позиция. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений.
Злоупотребления психиатрией как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. Уже стало общепризнанным, что в 60-е - 80-е гг. XX в. в московской школе отечественной психиатрии (а может быть, и среди других наших психиатров) получила распространение гипердиагностика шизофрении. С этической точки зрения необходимо четко разгра
330
ничить две группы ошибочных врачебных диагнозов такого рода (см. также гл. II). Первая группа - это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как “добросовестные заблуждения”. Вторая группа - это случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) в “Заявлении” Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии “случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера”.
Надо полагать, что здесь имелись в виду не только получившие широкую известность во всем мире дела правозащитников -“диссидентов” - биолога Ж. Медведева, генерала П. Григоренко и многих других, но и, так сказать, “локальные конфликты” граждан с представителями власти, заканчивавшиеся для первых недобровольной госпитализацией в психиатрическую больницу, хотя клинических оснований для этого не было. Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также - ответственностью за престиж своей профессии. Гарантией верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование следующей норме российского “Кодекса профессиональной этики психиатра”: “Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе”.
К сожалению, в истории немало и других примеров “карательной психиатрии”. В 1836 г. император Николай I, прочитав первое “Философическое письмо” П.Я. Чаадаева, объявил автора “сумасшедшим”, на основании чего к философу были применены меры “медико-полицейского-надзора” - в течение года его ежедневно навещали врачи. Только “по особой милости царя” П.Я. Чаадаев не был посажен в сумасшедший дом. В XX веке германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизациии и эвтаназии. Массовая форсированная стерилизация психически больных проводилась в фашистской Германии в 1936-1939 гг. А в 1939 -1941 гг. в заведениях, переоборудованных из больниц, десяткам тысяч человек после “критической оценки” их состояния и их болезни даровалась “мягкая смерть”. Следует подчеркнуть, что
331
приказ Гитлера, инициировавший акции эвтаназии, фактически положил начало и практике массовых убийств всех неугодных нацистскому режиму. В 60 - 80-х годах в Румынии, во время правления Чаушеску, в связи с партийными съездами, президентскими поездками или спортивными мероприятиями практиковалось насильственное помещение в психиатрические больницы не только душевнобольных, на тот момент не нуждавшихся в госпитализации, но и здоровых людей. Имели место тысячи случаев такого насильственного, клинически необоснованного интернирования в психиатрические больницы.
Начиная с принятия ВПА “Гавайской декларации”, как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях (в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц). Тем не менее в отечественной психиатрии вплоть до конца 80-х годов весьма нередко встречалось назначение сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке наказания (допустим, за нарушение режима), - особенно красноречив факт зависимости назначаемой дозы медикамента от тяжести проступка. Сюда же следует отнести факты назначения снотворных, седативных средств - опять же не по клиническим показаниям, а, например, чтобы спокойнее прошло дежурство и т.п. Неудивительно, что “Гавайская декларация” была опубликована в нашей стране только в 1992 г. В настоящее время такое использование психиатрических средств и методов прямо запрещается ст. 10 Закона РФ “О психиатрической помощи” и, конечно, осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном “Кодексе профессиональной этики психиатра”.
Рассмотрев злоупотребления психиатрией как знанием, перейдем к примерам злоупотребления психиатром своим профессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения врача. Далеко не случайно ст.23 Закона РФ “О психиатрической помощи” гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование, разумеется, не распространяется на случаи недобровольной госпитализации. Однако и здесь, если у больных сохранена ориентировка в окружающем и сознание не нарушено, по этическим соображениям сохранение психиатром инкогнито (по
332
сути дела - обман пациента) неоправданно.
С точки зрения этики психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Допустим, лечащий врач хотел бы снять жилье, сдаваемое его пациентом, или нанять последнего для работы на своем дачном участке. Допустим также, что врач при этом соблюдает все требования закона и заботится о том, чтобы заключаемые договора соответствовали общепринятым требованиям “финансовой справедливости”. Юридически обе сделки возможны (разумеется, если пациент в установленном законом порядке не признан недееспособным), однако они противоречат профессиональной этике психиатра.
Мудрость этического запрета в таких случаях обнаруживается уже с житейской точки зрения: психически больные должны быть дополнительно защищены от угрозы ущемления их интересов, от покушения на их законные права. Этический запрет здесь как бы предупреждает возникновение бытовой ситуации, когда врач, снимающий квартиру больного, именно поэтому не будет торопиться с выпиской последнего. Если же этот аргумент в каком-то случае утратит свою силу (обычный случай: истинный врач просто не допустит, чтобы немедицинские соображения определяли решение вопроса о выписке больного), этический запрет продолжает действовать в силу одного лишь морального долженствования. То есть в силу того, что допущение (и тем более - моральное оправдание) имущественных сделок психиатра с пациентом или использования первым труда второго так или иначе подвергают эрозии идеал призвания медицины, оказывают деформирующее влияние на морально-этическую сторону взаимоотношений врача и пациента (врачей и пациентов вообще), “засоряют” моральную .атмосферу медицинских учреждений.
Важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Проблема профессиональной независимости врача имеет как морально-этическое, так и социальное (в том числе правовое) измерение. В известной “Лиссабонской декларации о правах пациента” (1981 г.), в частности, говорится: “Пациент имеет право получать помощь врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных медицинских и этических решениях”. В 1986 г. ВМА принимает “Декларацию о независимости и профессиональной
333
свободе врача”, где прямо говорится: “Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача”. В “Гавайской декларации” ВПА этот вопрос тоже занимает важное место: “Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным знаниям или этическим принципам, то психиатр должен отказаться от сотрудничества”. В российском “Кодексе профессиональной этики психиатра” четко формулируется: “Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него -требовать юридической и общественной защиты”. В Законе РФ “О психиатрической помощи” имеется ст.21 “Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи”, одной из норм которой гарантируется свобода независимого мнения того или иного врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии.
6. Защита конфиденциальности психически больных
Применение нормы конфиденциальности (см. также гл. VI) в психиатрии тоже имеет немало особенностей. В условиях сохраняющейся и в современном обществе стигматизации душевнобольных особенно настоятельным является требование строжайшего соблюдения врачами и медперсоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Ст. 9 Закона РФ “О психиатрической помощи”, определяя объект врачебной тайны, называет сведения о фактах обращения за психиатрической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии психического здоровья.
Субъектами врачебной тайны, то есть лицами, на которых распространяется обязанность не разглашать при оказании медицинской помощи конфиденциальную информацию, являются врачи, психологи, средний медперсонал, санитары, вообще все работники психиатрических учреждений (например, шоферы машин “скорой помощи”), а также студенты-медики, кото
334
рым врачебная тайна может стать известной в учебном процессе. Охрана законом врачебной тайны является объективным требованием, которое не зависит от того, заботится ли сам больной об охране сведений о своем здоровье.
Морально-этические коллизии, связанные с необходимостью сохранения врачебной тайны при оказании психиатрической помощи, бывают преисполнены подлинного драматизма. Приведем всего лишь один пример из тех, что были опубликованы недавно в прессе. Психиатры скрыли от жены больного, что ее муж страдает эндогенным психическим заболеванием. Спустя 10 лет (за это время в семье родился второй ребенок), когда прогрессирование болезни само собой убедило женщину, как тяжело болен ее муж, она пишет письмо постороннему врачу (как отклик на его популярную книгу о психиатрии): “... И вот недавно его снова положили в больницу. На этот раз меня было трудно обмануть. Врачи только подтвердили, что это не неврастения, а настоящее психическое заболевание (какое -мне не сказали). Что вышло из святой лжи врачей? Мне не мил белый свет, я не хочу жить. Страшно сознавать, но я хочу смерти мужа или своей... Если бы в 26 лет мне честно все сказали, я разошлась бы с мужем и устроила свою судьбу... Я хочу сказать, что ваша “святая ложь” все равно раскрывается. Сейчас я говорю: будьте вы прокляты со своей ложью!”. Этот случай характерен тем, что здесь мы имеем дело с подлинной, жизненной моральной дилеммой - любое решение врача, с одной стороны, может быть обосновано соответствующей моральной нормой, но вместе с тем любой выбор будет и уязвимым с морально-этической точки зрения. (Из описания ситуации, правда, остается неясным, пытались ли врачи, первоначально установив диагноз, убедить пациента в том, чтобы он разрешил раскрыть эту информацию жене.)
7. Особенности проведения экспериментов на душевнобольных пациентах
Проведение научных исследований с участием пациентов или испытание на них новых медицинских методов и средств в психиатрии имеет дополнительные сложности. Рассмотрим наиболее трудные ситуации, когда душевнобольной не в состоянии, в силу имеющихся у него психических расстройств, дать осознанное, добровольное согласие на эксперимент. Первая редакция
335
“Хельсинкской декларации” ВМА (1964 г.) допускала в таких случаях лишь исследования терапевтического характера, когда экспериментальное медицинское вмешательство с некоторой вероятностью могло бы помочь самому больному - при условии получения информированного согласия отего законного представителя. С учетом дополнений в “Хельсинкскую декларацию” в 1975 г. положительное решение этого вопроса относится уже и к исследованиям, проводимым с чисто научными целями: “В случае, если... психическая несостоятельность испытуемого не позволяет получить от него осознанного согласия.., согласие ответственного родственника заменяет согласие самого испытуемого, если это не противоречит национальному законодательству”.
Сходные нормы содержит и “Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины”, принятая в 1996 г. Советом Европы. Статья 17 Конвенции, посвященная защите лиц, не способных дать свое согласие на участие в исследованиях, предусматривает наличие письменного разрешения на участие со стороны их законных представителей, органов власти или учреждений, определенных на то законом. Кроме того, ожидаемые результаты исследования должны предполагать прямой благоприятный эффект для здоровья испытуемых; аналогичные исследования с сопоставимой эффективностью не могут быть проведены на тех, кто способен дать согласие; наконец, если сам испытуемый не возражает против участия в исследовании. В исключительных случаях Конвенция разрешает проведение исследований, не рассчитанных на непосредственный благоприятный эффект для испытуемого, но только если это сопряжено с минимальным риском и неудобствами для него, а само исследование направлено на получение результатов, которые могут быть полезными как для состояния здоровья данного индивида, так и лиц, находящихся в той же возрастной категории и в аналогичном состоянии.
В Законе об “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан” данная проблема просто упущена, а в Законе РФ “О психиатрической помощи” говорится, что в отношении пациентов, которые проходят принудительное лечение, а также помещенных в стационар в недобровольном порядке, проведение испытаний медицинских средств и методов не допускается (ст. 11). С одной стороны, понятно стремление Зконодателя за
336
щитить от злоупотреблений наиболее уязвимую группу душевнобольных. С другой, приведенная норма закона, к сожалению, пресекает саму возможность испытания некоторых видов новых психофармакологических средств, в том числе и таких, которые могли бы принести пользу самим пациентам.
В Информационном письме М3 РФ “Этические и административные правила проведения научных медицинских исследований и клинических испытаний психотропных средств” данная проблема решается в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (и приходится констатировать - в некотором противоречии с действующим в РФ законодательством): если психическое состояние больного не позволяет получить его информированное согласие на биомедицинское и психологическое исследование, то такое согласие врач обязан получить у его близких родственников. Представляется, что это целесообразный путь осуществления необходимых для прогресса психиатрии научных исследований и клинических испытаний.
Следует иметь в виду, что врачу-психиатру, следуя данному подходу, придется решать еще целый ряд непростых сопутствующих вопросов. Например, в какой именно мере тот или иной душевнобольной, наряду с его законным представителем или близким родственником, должен быть информирован об экспериментальном характере вмешательства в сферу его здоровья? Допустимо ли с точки зрения этики при экспериментальном характере вмешательств в сферу здоровья душевнобольных (тем более - детей), у которых нет родственников, ограничиться согласием наблюдающего персонала (как рекомендует приводимое выше Информационное письмо М3 РФ) и т.д. и т.п.? Думаем, что подобные вопросы должны изучать возникающие в самые последние годы этические комитеты в отечественных научно-исследовательских психиатрических учреждениях.
337
Глава XIII
СПИД: морально-этические проблемы
Во многих отношениях СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome) - стоит особняком среди тысяч известных современной медицине заболеваний. Впервые болезнь была идентифицирована в США в 1981 г., хотя позднее в средствах массовой информации были опубликованы сообщения о случаях заболевания ею, имевших место раньше. В 1983 г. француз Л. Монтанье и независимо от него американец Р. Галло выделили вирус, вызывающий СПИД. Спор между ними о приоритете завершился компромиссом, и главное - в ходе этого спора вирус получил признанное теперь во всем мире название - “вирус иммунодефицита человека” (ВИЧ).
Эпидемический характер распространения болезни и высокая смертность уже в начале 80-х годов стали причиной паники во многих западных странах, прежде всего - в США. Позднее стали говорить о трех взаимосвязанных эпидемиях: ВИЧ-инфекции (как правило, в течение нескольких лет ВИЧ-инфицированные лица остаются практически здоровыми, но являются при этом носителями заболевания для других людей); собственно СПИДа и все возрастающей реакции общества на распространение СПИДа.
До середины 80-х гг. недооценка значимости проблемы СПИДа была характерна не только для нашей страны, такое положение сохранялось повсеместно. Так, бывший тогда Генеральным директором Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Малер позднее признал, что эта организация с опозданием осознала масштабы значения эпидемии СПИДа.
Первый ВИЧ-инфицированный, иностранный гражданин, на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, являвшийся гражданином нашей страны - в марте 1987 г. Темпы распространения ВИЧ в России стали угрожающими с 1996 г. Если с марта 1987 по начало 1996 г. было выявлено 1062 ВИЧ-инфицированных, то только в течение 1996 г.
22— 1371
338
число инфицированных составило 1535 человек, а за первые 5 месяцев 1997 г. - около 2 тыс. По некоторым расчетам, к концу 1997 г. число зарегистрированных случаев должно было достичь 10 тыс., а реальное число зараженных, вероятно, достигло 100 тыс. человек. При сохранении таких темпов распространения эпидемии в 1998 г. не исключено, что число зараженных приблизится к полумиллиону.
Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, определяется следующими факторами:
° СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;
° ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;
° этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками;
° естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведе ния многих людей в отношении СПИДа, что, в свою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания - “спидофобию”;
° высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены;
° практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.
339
1. “Спидофобия ” и требования медицинской этики
“Спидофобия” - социально-психологический феномен, аналогичный “канцерофобии”, “сифилофобии”, “радиофобии” и т.п. В силу рядг1 обстоятельств вспышка спидофобии в массовом сознании даже более выражена. К таким обстоятельствам прежде всего относится то, что летальность при СПИДе выше, чем при холере и черной оспе. Неизбежной реакцией большинства людей на слово “СПИД”является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и обществ^! в целом, неспособных, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное. К несчастью, одним из парадоксальных проявлений спидофобии является бессознательное стремление людей “забыть” об угрозе, отвернуться от нее. Это проявляется как в безответственном, постоянно грозящем инфицированием поведении, так и, что не менее важно, в недооценке проблемы со стороны государственных органов.
В сознании же самих ВИЧ-инфицированных на первом плане нередко оказывается страх перед дискриминацией и стигматизацией, социальным остракизмом. Как известно, поначалу в западных странах СПИД распространялся в основном среди так называемых “маргинальных социальных групп” - гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Строгие моралисты не раз заявляли, что СПИД есть “кара Божья” за “грех гомосексуализма”, “спортивный секс”, “секс-туризм” и т.п. Негативное отношение общества к представителям названных маргинальных групп по инерции было перенесено на всех ВИЧ-инфицированных лиц, причем их стигматизация многократно усиливалась нарастающим страхом перед СПИДом.
Уместно, видимо, в связи с обсуждаемой проблемой сравнить СПИД с раком. Диагноз рака воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный приговор. Диагноз психического заболевания нередко стигматизирует человека. Больные СПИДом, как правило, испытывают и то и другое: сознание неизлечимости, обреченности на смерть усугубляется эмоциональной изоляцией, враждебным отношением к ним со стороны общества.
Из сказанного прежде всего следует особая значимость сохранения врачебной тайны в случаях ВИЧ-инфекции.
22*
340
В особенности в прошлые годы зарубежные и отечественные средства массовой информации были полны сообщений о фактах насилия над больными СПИДом, изгнания их из родных мест, создания вокруг них “эмоционального гетто” и т.п. Так, в Буэнос-Айресе больные СПИДом содержались на цепи, а в одном из городов США соседи подожгли дом, принадлежавший семье, в которой три ребенка были ВИЧ-инфицированы. Российские газеты писали о случае, когда рейсовый автобус, следовавший из Элисты (где в это время была обнаружена вспышка внутрибольничного заражения детей СПИДом) в Волгоград, забрасывали камнями. Как видим, имея дело с ВИЧ-инфицированными или больными СПИДом, врачу приходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но также и со связанными с этим заболеванием мифами и предрассудками, распространение которых во многом порождается невежеством значительной части населения - он должен иметь достаточно мужества, чтобы противостоять этим проявлениям.
Между тем запрет на какую-либо дискриминацию (в том числе и больных СПИДом) является нормой международного права, содержится во многих документах, принятых различными международными организациями, членом которых является и наша страна.
Можно в связи с этим напомнить и моральное обязательство врача, содержащееся в “Женевской декларации” Всемирной медицинской ассоциации (ВМА): “Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом”(курсив наш - Авт.).
На примере отношения медиков к ВИЧ-инфицированным лицам, представляющим названные выше маргинальные группы, особенно хорошо видна важность принципа “делай благо”, в соответствии с которым моральным долгом медицинского работника является оказание профессиональной помощи, проявление заботы и сострадания к таким лицам, а не оценка их образа жизни. Заметим, кстати, что для медицинской науки до конца не ясно, является ли гомосексуализм особой половой ориентацией или одной из форм психического расстройства.
Здесь же уместно напомнить еще одно требование биомедицинской этики - недопустимость со стороны врача, медсест
341
ры, медицинского психолога и т.д. навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента - это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности.
В 1985 г. в Нидерландах для наркоманов была введена практика бесплатного обмена использованных шприцов или игл на стерильные. Наряду с несомненной эпидемиологической целесообразностью данной программы в ней присутствовал также и антидискриминационный аспект. Следует, правда, отметить, что точка зрения критиков этой программы возобладала, когда было предложено бесплатно снабжать наркотиками ВИЧ-инфицированных проституток-наркоманок. Подобные же программы бесплатного обмена шприцов начали прводиться и в ряде российских регионов, особенно опасных с точки зрения как наркомании, так и распостранения ВИЧ-инфекции. Как отмечается в прессе, это уже дает позитивные результаты в борьбе с инфекцией.
В первых же документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также лиц, представляющих так называемые “группы риска”. Важно, однако, не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Дело в том, что борьба с дискриминацией является одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. Об этом, в частности, четко говорится в принятой в 1988 г. Резолюции ВОЗ “СПИД: избежание несправедливости в отношении лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом”.
Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законодательных актов относительно СПИДа, наконец невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части специалистов-медиков, - все это в конечном счете негативно отражается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. То есть дискриминация ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения. Она может провоцировать у инфициро
342
ванного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции. У человека, осознавшего свою обреченность, такое чувство мести может быть особенно ожесточенным»
Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным - это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям “групп повышенного риска”, а также на опасения отпугнуть других пациентов.
Когда журналист “Московского комсомольца” решил провести расследование об отношении населения к СПИДу, он обратился в химчистку, парикмахерскую и, наконец, в частную стоматологическую поликлинику, выдавая себя за ВИЧ-инфицированного. Везде ему было отказано в обслуживании.
Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)” предписывает: “ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям” (Ст. 14); “не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь” (Ст. 17).
Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Так, в ходе расследования случая внутрибольничного заражения ВИЧ группы детей в г. Элисте был выявлен первоначальный источник инфекции - умерший за несколько месяцев до этого ребенок, родители которого также оказались инфицированными. Факт стал известен не только медикам и лицам, участвовавшим в расследовании, но и посторонним, после чего несчастная семья подверглась такому остракизму,
343
что отец вынужден был скрываться, а у матери скоротечно развился СПИД, в результате чего она умерла.
Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением все той же “спидофобии” в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха перед СПИДом.
Когда центры, проводящие тестирование на СПИД, передавали сведения в районные санэпидстанции, их действия не противоречили действовавшему в то время “Закону РСФСР о здравоохранении” (1971 г.), статья 19-я которого гласила: “Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения”. При нигилистическом отношении к врачебной тайне возможности для “утечки” такой служебной информации оказывались практически безграничными.
С учетом сложившейся ситуации в статье 7-й принятого в 1991 г. Закона СССР “О профилактике заболевания СПИД” было зафиксировано требование: “Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны сведения о проведении медицинского освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне”.
Статья 61 - “Врачебная тайна” - действующих сегодня “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” содержит не только определение объекта врачебной тайны (сведения о результатах медицинского освидетельствования, о диагнозе, прогнозе и т.д.), но и требование, которое хотелось бы подчеркнуть особо: “Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений”. Далее в названной статье перечислены ситуации, допускающие передачу сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну, без его согласия; одной из таких ситуаций, согласно Закону, является “угроза распространения инфекционных заболеваний”.
Как видим, в контексте медицинской этики врач и здесь призван искать компромисс между личными интересами пациента, с одной стороны, и общественными интересами, с другой. Это - еще одна непростая моральная дилемма, которую ставит перед врачом его профессия.
444
s/T'T'
2. Тестирование и скрининг на ВИЧ в контексте принципа уважения автономии пациента
Скрининг - выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей популяции или отдельных групп внутри популяции. Серологический тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. В массовой практике тестирования и скрининга чаще всего используются методы иммуноферментного анализа, которые, однако, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
Эти тесты были разработаны с целью исследования донорской крови и потому имеют настолько высокую чувствительность, что вероятная ошибка при их проведении дает положительный, а не отрицательный результат. В случае положительного результата тестирования донорская кровь обязательно подлежит уничтожению. Что же касается самого донора, то ему проводится контрольное тестирование. Ложноотрицательные результаты тестирования прежде всего зависят от того, что инкубационный период для ВИЧ-инфекции составляет 1-3 месяца (в среднем - 6 недель). В течение этого периода человек уже является вирусоносителем (и потому заразен), чего, однако, тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Иногда такой “невидимый период” (или, как его еще называют, “скрытый период циркуляции вируса”) может достигать Трех лет.
Очевидно, что скрининг на ВИЧ всего населения будет неэффективен. В особенности там, где распространенность ВИЧ-инфекции незначительна, обследование даст больше ложноположительных, чем подлинно положительных результатов. Необходимо также учитывать сильнейшие стрессы для мнимых серопозитивов, которые подчас приводят к ятропсихогениям (своеобразным неврозам), нарастанию в обществе настроений “спидофобии”, конфликтности общения, наконец - неразумным тратам финансовых ресурсов (одно тестирование обходится примерно в один доллар).
Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется
345
под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого. При добровольном конфиденциальном тестировании сведения о личности пациента отражаются в его медицинских документах, однако пациенту должны быть предоставлены гарантии неразглашения информации.
Тестирование на ВИЧ непременно должно сопровождаться консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента подчас становится лучшей психотерапией. В зависимости от индивидуальных психологических характеристик каждого пациента его целесообразно проинформировать о том, что в медицинской литературе неоднократно сообщалось о случаях, когда регулярная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером в течение многих лет не приводила к заражению; что такое ложноположительные результаты тестирования; что положительный результат еще не означает заболевания СПИДом; что медицине известны случаи, когда СПИД не развивается у “ВИЧ-позитивов” более 10 лет, и т.д.
Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообщение пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе. Пациенты окончательно информируются о результатах тестирования только после подтверждения положительных результатов тестирования. Это делается для того, чтобы избежать трагических случаев, подобных тому, который произошел в Риге в 1991 г.: супруги, узнав о положительном результате тестирования у одного из них, покончили жизнь самоубийством; посмертные исследования факта заражения ВИЧ не обнаружили.
Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ вызывает бурные споры, в которых переплетены научно-эпидемиологические, морально-этические, правовые, социально-экономические и даже политические аспекты. Во многих странах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США с 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужащих и резервистов). В некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак, а с 1997 г. к обязательной проверке на ВИЧ всех новорожденных приступили в шта
346
те Нью-Йорк. В целом в США существует множество законоположений об обязательном тестировании на ВИЧ, что отличает эту страну от остальных.
В Японии Министерство труда только в 1994 г. рекомендовало работодателям отказаться от требования обязательного тестирования при приеме на работу. Тем не менее обязательное тестирование должны проходить работники, направляемые компаниями на работу в страны, законодательство которых требует от иностранцев наличия сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции и СПИДа. В этих случаях наличие положительного результата тестирования означает, что такой работник не будет послан за рубеж, однако руководство кампании обязано гарантировать ему сохранение рабочего места внутри страны.
В целом многие зарубежные специалисты считают, что практика обязательного тестирования на ВИЧ не только нарушает права человека, но также оказывается малоэффективной как заслон на пути распространения эпидемии, а потому ее использование должно быть достаточно ограниченным. ВОЗ также не поддерживает практику обязательного тестирования.
В нашей стране обязательная регистрация заболеваний СПИДом была введена в 1985 г., с момента выявления первого случая заболевания (первой же страной, принявшей в 1983 г. закон об обязательном уведомлении обо всех случаях этой болезни, была Швеция). На начальном этапе политика борьбы со СПИДом в СССР почти целиком сводилась к обязательному скринингу. Так, в принятом в 1987 г. Указе Президиума Верховного Совета СССР “О мерах профилактики заражения вирусом СПИД” говорилось о том, что как граждане СССР, так и находящиеся на его территории иностранцы могут быть в обязательном порядке привлечены к медицинскому освидетельствованию на предмет заражения вирусом СПИД. Согласно Указу, заведомое поставление другого лица в опасность заражения СПИДом каралось лишением свободы на срок до 5 лет, а са-мозаражение - на срок до 8 лет.
В изданных Минздравом СССР на основе этого Указа “Правилах медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИД” говорилось, что освидетельствованию подлежат: доноры (крови и других тканей); советские граждане, вернувшиеся из зарубежных командировок продолжительностью более 1 месяца; иностранцы, прибывшие в СССР на срок более 3 месяцев из стран, где распространен
347
СПИД; лица из “групп риска” (постоянные реципиенты донорской крови, наркоманы, гомосексуалисты и проститутки); лица, “имевшие контакты с больными или вирусоносителями”. В конце перечня были названы лица, изъявившие желание пройти такое освидетельствование.
Эти документы подвели юридическую базу под уже фактически проводившийся в стране с 1986 г. скрининг донорской крови на ВИЧ и практику врачебных эпидрасследований, которая некоторое время играла у нас ведущую роль в выявлении распространения ВИЧ-инфекции. В обоих документах обращает на себя внимание норма, допускавшая применение принудительных мер к гражданам, уклоняющимся от обязательного тестирования, непосредственно органами здравоохранения или милиции без участия представителей прокуратуры или суда. Вряд ли запугивание населения уголовной ответственностью за “заведомое поставление другого лица в опасность заражения” имело еще какой-то смысл кроме самоудовлетворения чиновников от медицины, стремившихся создать у представителей высших органов власти впечатление о том, что ими принимаются эффективные меры борьбы со СПИДом.
Более реальные меры такой борьбы были приняты самими врачами-эпидемиологами, клиницистами. Так, по их инициативе в феврале 1987 г. по Всесоюзному радио было сообщено об открытии в Москве кабинета анонимного обследования на СПИД. Через несколько дней этот кабинет заработал, принимая до тысячи человек в месяц.
Начатый в 1986 г. в нашей стране обязательный скрининг на ВИЧ больших контингентов населения постоянно расширялся. Более того, вопреки принятым Минздравом СССР нормам, кое-где на основе решений, принимавшихся на местном уровне, вводилось обязательное тестирование на ВИЧ всех пациентов, поступающих в стационары (особенно хирургические). В итоге в период с 1987 по 1992 г. было проведено свыше 95 млн. тестов на ВИЧ. Какова же была эффективность столь масштабной практики? При плановых обследованиях около 29 млн. доноров зараженных выявлено не было; из более чем 27 млн. протестированных беременных женщин было выявлено 30 зараженных; из 2 млн. больных венерическими заболеваниями - 58 зараженных; из почти 2 млн. заключенных - 3 зараженных и т.д. Анонимное обследование охватило лишь 356942 человека й позволило выявить 13 ВИЧ-инфицированных.
348
Если вспомнить, что один тест обходится бюджету здравоохранения в один доллар, то возникают серьезные сомнения в целесообразности затрат таких значительных средств на проведение столь малоэффективных мероприятий. Хорошо известно, что в большинстве других стран стратегия борьбы со СПИДом иная: соответствующее просвещение населения, программы обучения отдельных социальных групп безопасным формам поведения, всемерное побуждение лиц, имеющих причины беспокоиться по поводу своего здоровья, пройти добровольное тестирование на ВИЧ и т.п.
Сказанное вовсе не означает полного отрицания целесообразности обязательного тестирования на ВИЧ для определенных групп населения.
Отдельного обсуждения заслуживает широко применяющийся в нашей стране так называемый “метод эпидрасследова-ния”. Эпидрасследование - это выявление источника заражения в каждом случае инфекции, по возможности, восстановление всей “цепочки” передачи инфекции и одновременно предпринимаемые меры по профилактике распространения инфекции.
В нашей стране с помощью метода эпидрасследования в период с 1987 по 1989 г. было выявлено до 70% всех ВИЧ-инфицированных. Именно благодаря использованию этого метода была доказана внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции на юге России.
В указанный период были обследованы все, кто мог иметь хоть какое-то отношение к распространению инфекции; накоплен большой уникальный научный материал - практически от всех инфицированных были получены сыворотки и лимфоциты, причем у многих пациентов пробы брались неоднократно, что важно для изучения изменчивости вируса.
В странах, где тестирование на ВИЧ проводится в основном на добровольной основе, подобное было бы просто невозможно. Можно констатировать, что в данном случае отечественные медики успешно решили острейшую проблему общественного здравоохранения - очаг инфекции был локализован и погашен за 10 месяцев - и выполнили весьма важную программу научных исследований.
В начале 90-х годов многие специалисты-медики и представители общественных движений ( уже тогда в нашей стране стали формироваться общественные организации, оказываю
349
щие ВИЧ-инфицированным психологическую и социальную поддержку) осознали ограниченность стратегии, в основе которой лежит обязательное обследование (в основном - тестирование) огромных масс населения. Принципу добровольности тестирования стали уделять все большее внимание, и не только потому, что “так принято в цивилизованных странах”, но и в силу привлекательности самого принципа как для пациентов, так и для врачей.
В результате в принятом в 1995 г. Федеральном законе “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)” требование обязательного тестирования на СПИД “партнеров”, то есть лиц, в отношении которых у медиков могли возникать подозрения на инфицированность, было отменено. Отменено также и обязательное профилактическое наблюдение ВИЧ-инфицированных в учреждениях здравоохранения. Согласно этому Закону, медицинское освидетельствование на предмет ВИЧ-инфицированности проводится добровольно, а по желанию обследуемого - и анонимно.Обязательному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий (прежде всего - медики).
3. СПИД как ятрогения
По данным ВОЗ, на рубеже 80-х-90-х гг. 70-80% больных СПИДом заразилось половым путем, 10-20% - от своей матери, 5-10% - при введении наркотиков, 3-5% - при переливании крови и 0,01% - при медицинских манипуляциях. Две последние группы оказываются зараженными ятрогенным путем, то есть при грубейшем нарушении этического принципа “не навреди”.
. С позиций биомедицинской этики, для врача или медсестры все ВИЧ-инфицированные пациенты имеют одинаковый моральный статус, не допускающий никакой дискриминации при оказании им медицинской помощи. Что же касается обыденного взгляда на различных больных СПИДом, в сознании большинства людей этиологический фактор незаметно трансформируется в фактор морального осуждения, в результате чего пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, практически всегда испытывают чувство вины,
350
усугубляемое общественным остракизмом, и, напротив, - заразившиеся от матери или при парентеральных медицинских вмешательствах всегда воспринимаются общественным мнением как невинные жертвы.
В медицинских учреждениях передач<1 ВИЧ-инфекции может произойти от больного к больному, от больного - к медработнику и от медработника - к больному. По степени концентрации вируса из биологических жидкостей на первом месте находится кровь. В некоторых странах 25-50% зараженных получили ВИЧ при переливании крови. В России, поданным на 1995 г., этот путь инфицирования имел место в 1% всех случаев заражения ВИЧ. Опасность передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов была доказана в США еще в 1982 г., а с 1983 г. здесь уже стали применять методы стерилизации компонентов и препаратов крови, при которой ВИЧ и все другие вирусы погибали. С 1985 г. в некоторых странах начали проводить скрининг донорской крови на ВИЧ, что резко снизило опасность передачи ВИЧ-инфекции при переливании крови. В нашей стране такой скрининг донорской крови проводится с 1986 г.
В то же время ясно, что освидетельствование доноров крови (и других тканей и органов) методом выявления антител к ВИЧ не может дать 100%-ной гарантии незараженности крови - в силу существования “скрытого периода циркуляции вируса”. Обследование более 100 тыс. доноров на ВИЧ-инфекцию, проведенное в Гематологическом научном центре РАМН, показало, что 1% донорских образцов дает в иммуноферментном анализе первичную положительную реакцию, повторный же анализ этим методом сократил число положительных реакций в 5 раз (до 0,2%). Риск можно было бы практически свести к нулю, если бы тестирование доноров на ВИЧ проводили спустя 2-3 месяца после забора крови, которую до этого момента сохраняли бы в законсервированном виде. Однако такой подход сопряжен с дополнительными финансовыми затратами и в нашей стране не используется.
Некоторое снижение риска передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью произойдет тогда, когда донорская служба в нашей стране откажется от использования послеабортной и плацентарной крови. При использовании двух последних источников заготовки крови отсутствует фактор личной ответственности человека, выступающего в роли донора. В самом деле, донор, сдающий кровь на основе добровольного осознанно
351
го согласия, сам оценивает, случалось ли с ним что-либо, несущее в себе опасность инфицирования ВИЧ, Моральным долгом медработников донорской службы является консультирование будущих доноров с целью актуализации фактора личной ответственности.
Наиболее известен случай массового (около 1000 человек) заражения ВИЧ через переливание донорской крови, имевший место во Франции в середине 80-х годов. В первой половине 80-х годов, когда во многих других странах уже началось распространение ВИЧ-инфекции (и прежде всего в маргинальных социальных группах), во Франции четвертая часть всей донорской крови собиралась в тюрьмах. Первой причиной столь масштабной ятрогении эксперты впоследствии признали то, что оборудование, условия сбора и хранения крови, а также квалификация медиков здесь были значительно ниже, чем в обычных клиниках.
Еще более важной причиной оказалось то, что летом 1985 года правительство Франции затормозило минимум на 3 месяца обязательное тестирование на ВИЧ донорской крови. Это было откровенно протекционистское решение, имевшее целью не допустить на французский рынок тест-системы американской фирмы “Эббот”, так как разработка французского теста в знаменитом Институте им. Пастера близилась к завершению. Непосредственный виновник “кровяного дела” - директор Национального центра по переливанию крови доктор М. Гаретта цинично заявил: “Это будет стоить жизни 5-10 здоровым людям”. Даже с эпидемиологической точки зрения здесь была допущена грубейшая ошибка: после введения в августе 1985 г. обязательного тестирования донорской крови на ВИЧ исследования показали, что зараженность крови, собираемой в тюрьмах, в 69 раз выше той, что заготавливается в обычных клиниках.
Разгоревшийся во Франции скандал с зараженной ВИЧ кровью приобрел международный характер (например, из всех зарубежных закупок крови в Греции в 1985 г. более 50% приходилось на Францию). В ноябре 1992 г. решением суда за проявленную “преступную халатность” М. Гаретта был приговорен к 4 годам тюремного заключения. Были осуждены еще несколько директоров банков крови. Общественность, и прежде всего ассоциация больных гемофилией, требовала, чтобы на скамье подсудимых оказались все причастные к “кровяному делу” высшие государственные чиновники, вплоть до тогдашнего
352
премьер-министра Л. Фабиуса.
На 1985 г. в Японии 52% ВИЧ-инфицированных (из общего числа 3,5 тыс.) были заражены при переливании крови. Большое количество ятрогенных заражений ВИЧ наблюдалось в Румынии, где пострадало более 3 тыс. детей.
Широкий резонанс в мире вызвала упоминавшаяся выше вспышка внутрибольничного заражения ВИЧ 268-ми человек (более 250 из которых были дети) на юге России. Когда в конце 1988 г. из г. Элисты поступила информация о двух только что выявленных случаях серопозитивности (у маленького ребенка и женщины), стандартный ход эпидрасследования не'смог обнаружить поначалу путей заражения этих пациентов. Гипотеза о возможности внутрибольничного заражения появилась, когда выяснилось, что у ВИЧ-инфицированной женщины за несколько месяцев до этого умер маленький ребенок. Вместе с нею он проходил лечение в том же отделении больницы, где в момент эпидрасследования находился зараженный ребенок, родители которого, однако, были здоровы. Проверка еще 18-ти детей, проходивших лечение в том же отделении на протяжении последних месяцев, выявила еще троих ВИЧ-инфицированных. Гипотеза о внутрибольничном заражении ВИЧ-инфекцией в элистинской больнице подтвердилась.
Цепная реакция внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции приобретала все большие масштабы - некоторых инфицированных детей (когда еще неизвестно было об их заражении) стали направлять и переводить в больницы ближайших к Элисте городов - Ростова-на-Дону, Волгограда, Ставрополя и др.
Благодаря эпидрасследованию, проведенному московскими специалистами-эпидемиологами во главе с В.В. Покровским, был доказан ятрогенный характер заражения ВИЧ-паци-ентов на юге России: или через использование одного шприца у разных больных, или через промывание внутривенных катетеров (перед использованием их у пациентов) одним и тем же раствором гепарина. Версия внутрибольничного заражения ВИЧ в Элисте и других городах юга России была затем подтверждена вирусологами М. Гараевым и М. Бобковым, показавшими, что у всех детей в названных внутрибольничных очагах ВИЧ-инфекции обнаруживался один и тот же серотип ВИЧ-“С”.
В ходе судебного расследования этого дела были получены
353
многочисленные свидетельские показания и признания о нарушениях медперсоналом противоэпидемических правил. Проведенные в 1989 г. опросы медперсонала в других больницах, показали, что практика производства инъекций разным пациентам одним шприцем была достаточно широко распространена везде.
Таким образом, в период 1988-1989 гг. передача ВИЧ-инфекции на территории СССР наиболее часто осуществлялась при парентеральных вмешательствах в медицинских стационарах, которые выполнялись инструментами, не подвергшимися стерилизации - в 56,9% случаев (усредненные данные ВОЗ., напомним, - 0,01%). По данным на 1995 г., этот путь распространения ВИЧ-инфекции в России составил 36%.
Уроки элистинской трагедии многочисленны. Наибольший положительный результат - за прошедшие годы больше случаев внутрибольничного заражения ВИЧ через нестерильные инструменты не было. Серьезным предупреждением всем практикующим врачам стал вывод ученых о том, что косвенным фактором риска ятрогенного заражения пациентов ВИЧ является слишком большая парентеральная нагрузка на больных, в том числе детей, в наших стационарах (например, в одной из больниц для введения всех назначенных препаратов 1 ребенку в течение 10 дней потребовалось 242 шприца). Еще раз пришлось убедиться, что СПИД вызывает панические настроения, неконтролируемые разумом страхи и у самих врачей: в печати сообщалось, что коллеги боялись здороваться за руку с врачами из Элисты. Едва ли не самым запомнившимся за все последние десятилетия уроком пренебрежительного отношения к правилу конфиденциальности стали грубые нарушения врачебной тайны не только местными врачами, но и московскими специалистами на первых этапах работы в очагах инфекции.
Сенсацией явились выводы отечественных специалистов о доказанных случаях передачи ВИЧ при грудном вскармливании от зараженной матери ребенку и от зараженного ребенка кормящей матери (сопутствующим фактором риска явилось одновременное наличие трещин соска у женщины и изъязвлений во рту у ребенка). Отсюда последовала рекомендация о целесообразности отмены грудного вскармливания в таких ситуациях. В 1992 г. совещание экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, рассмотрев этот вопрос, подтвердило реальность такого пути передачи вируса в отдельных случаях, отметив также, что ограни-
23—1371
ценное число детей, вскармливаемых грудью инфицированных матерей, не заражается через молоко.
Все факты ятрогенного заражения ВИЧ должны быть предметом обязательного эпидрасследования с последующими выводами., в том числе и этического, а в необходимых случаях -юридического характера.
В США широко обсуждались случаи заражения пациентов ВИЧ при оказании им стоматологической помощи. В одном из наиболее известных случаев пациентка, зараженная своим стоматологом ятрогенным путем, по решению суда получила компенсацию в 1 млн. долларов. Интересна и другая деталь: врач-стоматолог, узнавший о том, что в течение длительного времени он являлся источником возможного инфицирования для своих пациентов, разослал последним более 590 писем с предложением пройти тестирование на ВИЧ; из прошедших такое тестирование пациентов четверо оказались инфицированными, а у троих был доказан ятрогенный характер их заражения.
В нашей стране, в соответствии с принятым в 1995 г. Федеральным законом “О профилактике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека”, инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет следующее возможное уголовное наказание: если таким путем заражен 1 человек, то виновный медработник может быть лишен свободы на срок от 2 до 7 лет; если зараженными оказались несколько человек, то на срок от 5 до 12 лет.
Понятие “ятрогения” в своем первоначальном смысле означало психическую травму, нанесенную пациенту словом (а иногда и всем поведением) врача, допустившего “психотерапевтический брак”. В связи с этим нельзя не указать на постоянно существующую опасность именно такого воздействия на пациентов в практике тестирования на ВИЧ (когда, например, положительный результат тестирования сообщается пациенту без надлежащего консультирования). К этому же ряду ятрогений относятся и случаи, когда положительные результаты тестирования на ВИЧ сообщались совсем не тем лицам, так как медперсонал перепутал фамилии, указанные на пробирках с пробами крови.
355
4. СПИД и профессиональный риск медицинских работников
При контактах медицинских работников с кровью и другими жидкостями, содержащими ВИЧ, существует риск их заражения. Такого рода профессиональный риск зависит от двух факторов:
1) объема жидкости, с которой контактировал медработ ник, и
2) инфекционности пациента (лица с развитой стадией ВИЧ-инфекции представляют наибольшую опасность).
С первых же лет распространения ВИЧ-инфекции проводятся исследования, имеющие целью определение степени такого профессионального риска. Так, проводилось специальное исследование опасности инфицирования хирургов, показавшее, что опасность инфицирования хирурга при операции у зараженного больного составляет 1 : 4500. В целом риск заражения для хирурга, использующего защитные средства, такой же, как при гетеросексуальном половом контакте с зараженным партнером при использовании презерватива. Другие расчеты показывали, что вероятность профессионального заражения медицинского работника в случае укола иглой составляет 1 шанс из 250.
В последние годы степень риска заражения при случайном уколе иглой или при порезе скальпелем, контаминированным ВИЧ, оценивается одними авторами в 1%, другими - в 0,3%. Для сравнения необходимо подчеркнуть, что риск заражения вирусом гепатита “В” при случайном уколе иглой составляет от 6% до 30%. Риск заражения ВИЧ в результате контактирования слизистой оболочки или пораженного участка кожи с инфицированной кровью весьма низок, но количественно его определить гораздо труднее. Учитывая, что в мире пока известно несколько десятков случаев (строго доказанных!) профессионального заражения ВИЧ медиков, можно сказать: риск минимален, но он реален.
Точный диагноз профессионального заражения СПИДом медицинских работников представляет собой нелегкую задачу. Не все микротравмы, получаемые ими в процессе работы, регистрируются. В контексте медицинской этики не менее важно и то, что некоторые авторы весьма скептически относятся к
23*
356
слишком уж малому общему числу профессиональных заражений медиков. Они считают, что немало врачей и других медицинских работников, попадающих в ситуации, чреватые заражением ВИЧ, сознательно официально не регистрируют такие случаи, а в дальнейшем некоторые из них скрывают свою ВИЧ-инфицированность, чтобы избежать возможных осложнений и прежде всего - потери работы.
Проблема профессионального заражения ВИЧ медицинских работников включает в себя не только оценку возникающей реальной опасности для их здоровья и жизни, но и меры по сведёнию опасности к минимуму и, наконец, собственно моральные аспекты - отношение к риску самих медиков, их пациентов и общества в целом.
Меры по снижению риска профессионального заражения, в свою очередь, имеют медико-технический и социально-организационный аспекты. Известно, что меры предосторожности, рекомендуемые в целях предотвращения заражения вирусом гепатита “В”, достаточны и для защиты от заражения ВИЧ (последний значительно менее устойчив, чем вирус гепатита “В”). Несмотря на это, ВОЗ еще в 1983 г. опубликовала дополнительные рекомендации по соблюдению мер безопасности при обращении с материалами, содержащими кровь (например, запрещение засасывания жидкостей в пипетку ртом, использование, по возможности, одноразовых инструментов и т.п.). В 1988 г. ВОЗ провозглашает принцип: “Изолируйте инфекцию, а не пациента” и вновь публикует “Меры предосторожности при работе с кровью и другими жидкими средами организма”. Здесь, в частности, говориться, что обращение с кровью и другими жидкими компонентами должно всегда быть таким, как если бы они были инфицированы.
В социально-организационном плане во всех медицинских учреждениях должна быть разработана и применена система мониторинга, регистрации случаев возможного и действительного заражения ВИЧ медперсонала. Кроме того, каждый врач должен - и это его профессиональный и моральный долг -как можно больше знать о ВИЧ-инфекции и СПИДе; это знание может способствовать также и снижению уровня страха как перед возможностью заразиться, так и перед самой болезнью, о необходимости чего уже говорилось.
Согласно “Правилам проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефи
357
цита человека (ВИЧ-инфекции)”, в случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий - их перечень утверждается Правительством РФ - такие работники подлежат переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции. В 1997 г. такой перечень профессий еще только разрабатывался в Министерстве здравоохранения РФ. Как отмечали руководители санитарно-эпидемиологической службы российских регионов, действуя в соответствии с законом, невозможно отстранить от работы инфицированного ВИЧ медика, профессиональная деятельность которого связана с инвазивными вмешательствами.
Если инфицированный врач или медсестра остается на клинической работе, предполагающей необходимость производить инвазивные вмешательства, то возникает проблема: нужно ли сообщать о факте их инфицированности пациентам, которым они проводят такие вмешательства? В современной литературе описаны различные варианты ответа на этот вопрос. Так, один американский врач-окулист информировал своих пациентов о своей инфицированности, предоставляя им свободу выбора - лечиться у него или обратиться за помощью к другому врачу. По свидетельству В.В. Покровского, наблюдавшего двух ВИЧ-инфицированных хирургов, один из них какое-то время продолжал работать хирургом, пытаясь применять повышенные меры защиты своих пациентов (он, в частности, надевал перед операцией несколько перчаток), но затем- все-таки оставил медицинскую деятельность, другой же сразу сменил работу.
Еще одна коллизия возникает тогда, когда, например, продолжающий клиническую практику ВИЧ-инфицированный медработник допускает неосторожность, например проникновение своей крови в кровь или на слизистую оболочку пациента. В таком случае его и профессиональным, и моральным долгом будет обязательное информирование пациента и, разумеется, оказание ему необходимой помощи.
358
Глава XIV
Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке и на животных
Выше, в главе IV, речь шла об истории проведения медико-биологических исследований на человеке вплоть до начала XX века. Внимание к этим исследованиям со стороны специалистов по биоэтике объясняется тем, что риск, сопутствующий их проведению, особенный - это риск для здоровья человека, его физического и психического состояния, а в конечном счете - для самой его жизни. Проблему риска, которому подвергаются испытуемые в биомедицинских исследованиях, можно назвать одной из основных в ряду связанных с ними этико-правовых проблем. Существует, однако, и целый ряд других вопросов, относящихся к проведению таких исследований. О некоторых из них также пойдет речь в данной главе.
Как уже отмечалось, история медицинских исследований на людях насчитывает не одно столетие, однако до определенного времени этико-правовые проблемы, связанные с их осуществлением, не привлекали к себе такого пристального внимания со стороны общества и самих исследователей, как это имеет место сегодня. Следует, впрочем, отметить, что сами исследователи были одними из первых, кто обратил внимание на наличие этих проблем и предложил подходы к их решению.
1. “Нюрнбергский кодекс”
Современная история обсуждения этих проблем начинается, пожалуй, с момента окончания Второй мировой войны. Именно в это время, а точнее - в ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами-преступниками, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. Особо жестокий, бесчеловечный характер экспериментов заключался в том, что в них фактически планировалась смерть испытуемых.
Среди них были такие, как изучение реакции организма на большие высоты и разреженный воздух: на испытуемых - узниках концлагеря Дахау - имитировалось действие недостатка кислорода в атмосферных условиях на высоте 12 км. Обычно через полчаса испытуемый умирал; при этом в протоколе эксперимента с немецкой педантичностью фиксировались стадии его предсмертных мучений (такие как “спазматические конвульсии”, “агоническое конвульсивное дыхание”, “стоны”, “пронзительные крики”, “гримасы, кусание собственного языка”, “неспособность реагировать на речь” и т.п.). Изучались также реакции организма на переохлаждение, для чего обнаженных испытуемых выдерживали на морозе до 29 градусов в течение 9-14 часов или на несколько часов погружали в ледяную воду.
В том же концлагере проводились опыты, в ходе которых свыше 1 200 человек было заражено малярией. Непосредственно от инфекции умерло 30 испытуемых, от 300 до 400 - от вызванных ею осложнений, многие другие - от передозировки не-осальварина и пирамидона.
В Заксенхаузене и в некоторых других концлагерях проводились эксперименты с горчичным газом: испытуемым преднамеренно наносились ранения, а затем раны инфицировались горчичным газом. Других этот газ заставляли вдыхать или принимать внутрь в сжиженном виде. “Экспериментаторы” хладнокровно фиксировали, что при введении газа в раны на руках руки сильно опухают и человек испытывает чрезвычайные боли.
В ходе экспериментов, проводившихся в основном на женщинах в концлагере Равенсбрюк, изучались раневые инфекции, а также возможности регенерации костей, мышц и нервов и трансплантации костей. На ногах испытуемых делались надрезы, а затем в раны вводились бактериальные культуры, кусочки древесной стружки или стекла. Лишь спустя несколько дней раны начинали лечить, проверяя те или иные средства. В иных случаях возникала гангрена, после чего одних испытуемых лечили, а других - из контрольных групп - оставляли без лечения.
В Дахау изучались возможности использования, для питья морской воды. При этом одной группе испытуемых вовсе не давали воды, другая пила обычную морскую воду, третья - морскую воду, содержащую соль, но лишенную соленого вкуса, а четвертая - обессоленную морскую воду. Эксперимент прово
360
дился в течение 4 недель на 40 испытуемых. Специально обсуждался вопрос о том, на ком должны ставиться опыты - на евреях или на цыганах, поскольку некоторые “специалисты” сомневались, будут ли применимы к немцам данные, полученные в экспериментах. В конце концов один из нацистских главарей, Гиммлер, все-таки лично принял решение проводить опыты на цыганах.
В других экспериментах на узниках концлагерей изучалась инфекционная желтуха; разрабатывались методы дешевой, нечувствительной и быстрой стерилизации людей; проводилось массовое заражение людей тифом; изучались скорость и характер действия ядов; проверялось воздействие на организм соединений фосфора, содержащихся в зажигательных бомбах.
Эти и многие другие данные, подтвержденные в ходе Трибунала документами и свидетельскими показаниями, не только потрясли мировую общественность, но и заставили задуматься о проблеме защиты прав, достоинства и здоровья испытуемых, необходимости ограничить проведение исследовании на человеке определенными рамками.
В ходе Нюрнбергского процесса был разработан документ, получивший название “Нюрнбергский кодекс” и явившийся по существу, первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на людях. Он был подготовлен двумя участвовавшими в процессе американскими экспертами-медиками - Лео Александером и Эндрю Иви и стал составной частью решения, вынесенного судом.
В преамбуле “Кодекса” отмечалось: “Тяжесть имеющихся у нас улик заставляет сделать вывод, что некоторые виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено соответствующими четко определенными рамками ". Хотя “Кодекс” и был принят в форме судебного решения, он имел и имеет не столько юридическую, сколько моральную силу. Он включает десять положений.
Первое положение “Кодекса” утверждает “необходимость добровольного (здесь и далее в цитатах курсив наш - Авт.) согласия объекта эксперимента” на участие в исследовании. Далее раскрывается содержание этого понятия и утверждается, что:
- “лицо, вовлеченное в эксперимент”, должно иметь “законное право дать такое согласие” (то есть должно
361
быть признано дееспособным);
- такое согласие должно даваться свободно, “без какого-либо элемента насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм принуждения”;
- лицо, дающее такое согласие, должно обладать “достаточными знаниями, чтобы понять сущность предмета эксперимента и принять осознанное решение ”. Для этого данное лицо должно быть проинформировано “о характере, продолжительности и цели эксперимента; методе и способах, с помощью которых он будет проводиться; обо всех возможных неудобствах и рисках; о последствиях для своего здоровья или личности, которые могут возникнуть в результате участия в эксперименте”.
Суть остальных положений “Кодекса” заключается в требовании сведёния до минимума возможного риска, а также “всех физических и психических страданий и повреждений”; гарантии того, что исследование будет проводиться квалифицированными специалистами, а также соблюдения права испытуемого на отказ от участия в исследовании на любом этапе его проведения.
Как видим, “Нюрнбергский кодекс” определяет наличие согласия испытуемого на участие в исследовании в качестве одного из непременных условии возможности его проведения, своеобразного “критерия этичности”. Раскрываются и основные характеристики такого согласия: оно должно даваться свободно и быть информированным (хотя сам термин “информированное согласие” в “Нюрнбергском кодексе” и не фигурирует).
Довольно долгое время “Нюрнбергский кодекс” не привлекал сколько-нибудь серьезного внимания ни ученых-медиков, ни общественности. Бытовало представление, что, поскольку зверства нацистских врачей выходят далеко за рамки допустимого, сами эти эксперименты - не более чем единичный исторический эпизод. Важную роль в коренном изменении отношения к этой теме сыграла статья профессора анестезиологии из Гарвардской медицинской школы Генри Бичера “Этика и клинические исследования”, опубликованная в 1966 г. В ней было описано 22 имевших место в США случая проведения исследований “с риском для жизни или здоровья испытуемых”, без информирования их об опасностях и без получения их согласия.
Особую известность получили два из приведенных Бичером примеров. В одном случае речь шла об исследовании, про
362
водившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым и одряхлевшим пациентам одной из нью-йоркских больниц.
Сравнительно недавно стали появляться документированные свидетельства того, что антигуманные эксперименты проводились и в бывшем СССР. Так, с 1926 года в системе органов госбезопасности велись работы по производству ядов, которые не оставляли бы следов в организме, а впоследствии - и медикаментов, под действием которых человек давал бы “откровенные” и “правдивые” показания. Действие этих средств проверялось на испытуемых - в основном подследственных и заключенных. Сообщалось и о том, что в ходе испытаний ядерного оружия на военнослужащих изучалось действие радиации.
2. “Хельсинкская декларация”
Статья Г. Бичера и другие аналогичные публикации привлекли, наконец, внимание самых широких слоев общества к проблемам этического и правового регулирования экспериментов на человеке. В связи с этим, наряду с “Нюрнбергским кодексом”, особую значимость приобрела принятая в 1964 г. “Хельсинкская Декларация” Всемирной медицинской ассоциации (ВМА).
К этому времени практика проведения исследований на человеке неуклонно расширялась, совершенствовались их методы, что ставило все новые этические и правовые проблемы. Так, “Нюрнбергский кодекс” вообще не допускает возможности проведения экспериментов с участием лиц, которые по тем или иным причинам не могут самостоятельно давать согласие на участие в исследовании. Другими словами, использование критерия добровольного согласия существенно сужает круг лиц, могущих быть привлеченными к участию в тех или иных исследованиях. А это, в свою очередь, может рассматриваться как ограничение права воспользоваться положительными результатами исследований.
Дискуссии вокруг этой и других этических проблем, связанных с проведением исследований на человеке, и нашли свое отражение в тексте “Хельсинкской декларации” (далее при ссылках не него мы будем пользоваться редакцией, принятой
363
Генеральной Ассамблеей ВМА в 1989 г.). “Декларация” имеет подзаголовок “Руководящие рекомендации для врачей, проводящих медико-биологические исследования на людях”, однако, несмотря на рекомендательный характер документа, его положения нашли свое отражение и развитие в целом ряде других международных нормативных документов, а также в национальном законодательстве многих стран, в том числе и России.
Прежде всего следует отметить, что текст “Декларации” содержит утверждение о необходимости различать медико-биологические исследования, преследующие диагностические и лечебные цели и проводимые в интересах пациента (иначе называемые “клинические исследования ”; нередко в литературе их называют и “терапевтическими исследованиями”), и исследования, преследующие, главным образом, чисто научные цели и не имеющие прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого (так называемые “неклинические исследования их называют также “нетерапевтическими исследованиями”).
Соответственно, текст “Декларации” разбит на три части, первая из которых содержит перечень наиболее общих положений, которыми следует руководствоваться при проведении исследований на людях, две другие - конкретные рекомендации для проведения клинических и неклинических исследований.
. В качестве первого положения (или “критерия этичности”) того или иного исследования на человеке “Декларация” (и в этом одно из ее отличий от “Нюрнбергского кодекса”) провозглашает требование его научной обоснованности: “медико-биологические исследования на людях должны проводиться в соответствии с общепринятыми научными принципами и базироваться на результатах надлежащим образом выполненных экспериментов на животных и данных научной литературы”.
Тесно связано с данным положением и требование, согласно которому исследователь обязан гарантировать точность публикуемых им результатов проведенного исследования, а также, чтобы оно проводилось в соответствии с принципами, провозглашаемыми в “Декларации”: “сообщения об экспериментах, не отвечающих принципам настоящей Декларации, не должны приниматься к публикации”. В соответствии с этим требованием во многих странах научные журналы не принимают к публикации статьи по результатам экспериментов, если авторами не удостоверена “этическая чистота” проведенных исследований (к сожалению, в России эта практика пока что не полу
364
чила распространения).
Еще одной особенностью “Декларации” является то, что в ней содержится требование, согласно которому “цель и методы проведения любой экспериментальной процедуры на человеке должны быть ясно изложены в специальном протоколе” и рассмотрены “независимым (то есть не связанным ни с исследователем, ни с финансирующей данное исследование структурой) этическим комитетом ’’(подробнее об этических комитетах см. ниже), который “...дает рекомендации |по его одобрению или неодобрению]”.
Протокол данного исследования “должен содержать формулировку его этических аспектов” и соответствовать другим положениям, провозглашаемым в “Декларации”. Так, например, в случаях, когда исследователь по тем или иным соображениям считает нецелесообразным получение у потенциального испытуемого согласия на участие в исследовании, протокол должен содержать обоснование этих соображений. Могут быть, скажем, такие соображения, как пренебрежимо малый риск для испытуемого, невозможность испрашивать согласие из-за чрезвычайного характера ситуации и т.п.
Вслед за “Нюрнбергским кодексом” в тексте “Декларации” подчеркивается важность того, чтобы исследования на людях проводились квалифицированными специалистами, несущими всю полноту ответственности за состояние здоровья испытуемых. “Ответственность за состояние здоровья испытуемых всегда лежит на враче и не может быть переложена на самих испытуемых, хотя последние и дали добровольное согласие на участие в эксперименте” - указывается в “Декларации”.
Что касается проблемы риска, то в тексте “Декларации” подчеркивается: “право на осуществление имеют лишь те исследования, значимость цели которых находится в разумном равновесии с риском для испытуемых ”. Мысль о необходимости сопоставления предполагаемого риска и пользы, связанных с проведением того или иного исследования, их разумного баланса раскрывается в одном из принципиальных положений “Декларации”, говорящем о том, что “интересы испытуемого всегда должны превалировать над интересами науки и общества ”. В настоящее время это положение утвердилось в качестве основополагающего при этической оценке биомедицинских экспериментов на людях.
Важное место отводится и требованию получения “добро
365
вольного и осознанного согласия (предпочтительно в письменной форме)” потенциального испытуемого на участие в исследовании. Согласно “Декларации”, при любом исследовании на человеке последний должен быть проинформирован “относительно цели, методов, потенциальной пользы и возможного риска, а также обо всех возможных неприятных ощущениях и последствиях, связанных с данным исследованием. Испытуемый должен знать, что он имеет право отказаться от участия в данном исследовании как до момента его начала, так и в любой момент его проведения”. Подобный отказ ни в коем случае не должен повлиять на взаимоотношения “врач-пациент”.
В “Декларации” подчеркивается также важность того, чтобы, давая свое согласие, “потенциальный испытуемый не находился в зависимости от исследователя и не подвергался давлению”. Учитывая это обстоятельство, предпочтительной считается ситуация, когда подобное согласие “получает врач, не только не занятый непосредственно в проведении эксперимента, но и не имеющий к нему никакого официального отношения”.
Принципиальное отличие содержания “Декларации” от положений “Нюрнбергского кодекса” заключается и в том, что в ней предусматривается возможность получения согласия на участие в исследовании или эксперименте лица, признанного недееспособным. Согласно “Декларации”, такое согласие необходимо получить у законного представителя такого лица. Следует подчеркнуть в связи с этим, что под недееспособными, как правило, имеются в виду дети или больные, страдающие психическими заболеваниями.
Весьма сложную проблему представляет проведение экспериментов на таких категориях испытуемых, как военнослужащие, заключенные и т.п., поскольку в таких случаях очень трудно гарантировать подлинную добровольность согласия. Российское законодательство запрещает проведение исследований на заключенных. “Испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест, не допускается” (ст.29 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”). В литературе, однако, высказывается мнение, что эта норма накладывает излишнее ограничение на права данной категории лиц - они лишаются
366
возможности участвовать в терапевтических экспериментах и испытаниях, которые могли бы принести пользу их здоровью.
Можно привести исторический пример участия заключенных и в нетерапевтическом исследовании. В 1722 г. нескольким приговоренным к повешению в английской тюрьме Ньюгейт была предложена в качестве альтернативы казни прививка от оспы. В результате все осужденные выжили и были освобождены.
Как уже отмечалось, вторая и третья части текста “Декларации” содержат конкретизацию перечисленных ранее принципов, их своеобразную “проекцию” на ситуации, связанные с проведением клинических и неклинических исследований. Что касается клинических исследований, то здесь прежде всего провозглашается принцип, согласно которому врач “должен иметь право и возможность ” использовать новые, экспериментальные методы диагностики и лечения в тех случаях, когда, “по его оценке, они дают надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий” пациента. Вместе с тем сочетание деятельности, направленной на лечение, с чисто исследовательской (то’есть направленной на приобретение нового знания) допустимо “лишь в той мере, в какой эти исследования предполагают лечебную или диагностическую пользу для пациента ”.
Для ситуаций проведения неклинических исследований в третьей части “Декларации” содержится напоминание о том, что и в этих случаях “долг врача - быть защитником жизни и здоровья испытуемых". В качестве последних при проведении неклинических исследований могут выступать “здоровые добровольцы, либо согласившиеся на это лица, страдающие заболеванием, характер которого не имеет отношения к сути данного исследования”. В этом случае, очевидно, не может быть речи о проведении исследований на основе согласия не самого испытуемого, а его законных представителей. Иначе говоря, ни дети, ни лица с ограниченной дееспособностью не могут привлекаться к подобным исследованиям.
Практически каждая из содержащихся в “Декларации” рекомендаций может быть рассмотрена как самостоятельная проблема. В том, что это действительно так, легко убедиться, обратившись к той поистине гигантской литературе, которая существует сегодня в данной области.
Характеризуя современное состояние дискуссии вокруг рассматриваемых проблем, следует отметить, что она активно
367
ведется, например, по линии уточнения того, что следует понимать под “свободным информированным согласием”, а также с целью выработки принципиальных подходов к разрешению этических проблем, возникающих при проведении исследований на так называемых “уязвимых группах населения” (дети, старики, беременные женщины и т.п.). Немалое место в дискуссиях занимают и вопросы, связанные с использованием в медицинской практике методов современной генетики (генодиагностики, генотерапии и т.п.; подробнее см. гл. IX), носящих экспериментальный характер. В последнее время достаточно широко обсуждаются также этико-правовые проблемы, связанные с научными исследованиями на эмбриональных тканях.
Дискуссии эти ведутся не только специалистами в области биомедицинской этики и носят не только теоретический характер. Деятельное участие в обсуждении названных проблем принимает и общественность различных стран. Результаты такого обсуждения находят свое отражение в различных документах, принимаемых национальными и международными организациями, правительствами, профессиональными объединениями медиков.
В последнее время наметилась еще одна тенденция - все большее число стран принимает законы, регулирующие процессы проведения биомедицинских исследований на людях, регламентирующие использование достижений современной науки в медицинской практике.
3. Конвенция Совета Европы “О правах человека и биомедицине”
В качестве наиболее свежего и особенно важного примера в этой области обязательно следует отметить Конвенцию “О правах человека и биомедицине”, принятую в ноябре 1996 г. Парламентской Ассамблеей Совета Европы.
Если положения “Нюрнбергского кодекса”, “Хельсинкской декларации” и других подобных документов ограничены собственно сферой медико-биологических исследований и экспериментов на людях и носят ,скорее, характер моральных требований, то положения “Конвенции” распространяются и на сферу использования результатов этих исследований в медицинской практике, а сама она является уже элементом международного права и содержит обязательство подписавших ее сторон “пред
368
принять все необходимые шаги по совершенствованию своего национального законодательства с тем, чтобы оно отражало положения настоящей Конвенции” (ст. 1).
В “Пояснительной записке” к тексту “Конвенции” (которую можно рассматривать в качестве ее своеобразного постатейного комментария) отмечается: “Ни у кого не вызывает сомнения значение усилий, предпринимаемых на национальном и международном уровнях, направленных на осуществление контроля за проведением биомедицинских исследований на людях и использованием результатов этих исследований; однако деятельность соответствующих организаций и объединений зачастую ограничивается либо конкретными географическими рамками, либо конкретной областью научных исследований. Различные документы (мнения, руководства и рекомендации), публикуемые этими структурами, часто апеллируют к общим ценностям. Однако, несмотря на утверждения о наличии общих подходов к решению названных проблем, имеют место и существенные различия... Различия в подходах и понимании проявляются даже на уровне определения достаточно простых вещей". Одной из целей “Конвенции” и являлось преодоление существующих различий, гармонизация подходов к решению обозначенных проблем.
Содержание “Конвенции” коротко можно передать в виде следующих тезисов:
1. Главный исходный принцип подхода к разрешению проблем, связанных с проведением биомедицинских исследований на людях и использованием достижений современной медицинской науки заключается в том, что ‘'интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки ” (ст. 2). Мы уже видели, что эта мысль присутствовала и в “Хельсинкской декларации”.
2. Медицинские вмешательства, включая вмешательства, осуществляемые в исследовательских целях, могут проводиться только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся; такое согласие должно быть добровольным и информированным, то есть исключать любые формы оказания давления с целью его получения и основываться на знании целей, задач, последствий и рисках, связанных с данным вмешательством (ст. 5). При этом должны быть защищены права и интересы
369
лиц, неспособных или не могущих дать согласие самостоятельно (ст. 6-9).
3. Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни, а также соблюдать право человека знать (или не знать) информацию о состоянии своего здоровья (ст. 10).
4. Запрещается любая форма дискриминации на основании информации о генетических характеристиках того или иного человека (ст. 11). Тестирование, позволяющее получить информацию о том, является ли данный человек носителем того или иного наследственного заболевания, а также имеет ли он предрасположенность к тому или иному наследственному заболеванию, должно проводиться исключительно в терапевтических целях; только в этих же целях может быть раскрыта информация о результатах такого тестирования (ст. 12). Запрещается вмешательство в геном того или иного человека с целью изменения генома его потомков (ст. 13). Запрещается осуществлять выбор пола будущего ребенка за исключением случаев, когда речь идет об избежании заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом (ст. 14).
5. Необходимо уважать право ученых на проведение научных исследований, однако последние должны осуществляться с соблюдением положений настоящей “Конвенции” и других правовых документов, направленных на защиту прав, достоинства и интересов отдельного человека (ст. 15). Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях (ст. 18).
6. Забор органов или тканей у живого донора с целью их дальнейшей трансплантации может осуществляться только с его согласия и исключительно в терапевтических целях (ст. 19). Само по себе тело человека, а также отдельные его части, не должны рассматриваться и служить источником финансовой выгоды (ст. 21).
Наконец, одно из наиболее важных требований “Конвенции” содержится в ст. 28, текст которой представляется целесообразным привести полностью: “Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности их социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом
24— 1371
370
надлежащих консультаций; то же самое относится и к проблемам, связанным с практическим использованием достижений биомедицинской науки и практики”.
В 1997 г., в связи с появившимися сообщениями об успешных экспериментах по клонированию млекопитающих и обсуждением перспектив применения этой технологии к человеку, Совет Европы принял “Дополнительный Протокол” к “Конвенции”. В “Протоколе” содержится запрет на проведение “любых вмешательств, имеющих целью создание человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу, живому или мертвому”.
4. Этические проблемы, связанные с проведением экспериментов на животных
Даже самые элементарные представления о физиологических функциях человека, которые ныне воспринимаются как нечто само собой разумеющееся, возникли на основе данных, которые были получены в экспериментах на животных. Эксперименты на животных в интересах развития науки получили широкое распространение в начале XIX в., первоначально ограничиваясь главным образом физиологическими исследованиями. Многие из них, особенно те, которые были проведены в эпоху до появления наркоза, сегодня были бы расценены как негуманные, неоправданно жестокие. Именно такого рода исследования и дали толчок к возникновению движения против вивисекции. Общественность с готовностью подняла голос против проявлений жестокости к животным.
Борьба против жестокого обращения с “экспериментальными или лабораторными животными” зачастую принимает и экстремистские формы. Учитывая накал страстей, ВМА в 1989 г. приняла “Положение об использовании животных в биомедицинских исследованиях”. В нем говорится, что возможности научного сообщества продолжать работу по улучшению личного и общественного здоровья находятся под угрозой из-за крайностей движения за запрещение использования животных в биомедицинских исследованиях.
“Результаты насильственных действий защитников животных, - отмечается в “Положении”, - ошеломительны. Только в США с 1980 года группы защиты животных осуществили 29 налетов на исследовательские учреждения США, выкрали
371
более 2 тыс. животных, причинив материальный ущерб на сумму 7 млн. долларов и сведя на нет годы научных исследований. Подобную деятельность осуществляли группы защиты животных в Великобритании, Западной Европе, Канаде и Австралии. Различные группы в этих странах взяли на себя ответственность за взрывы машин, учреждений, магазинов и частных домов исследователей”.
Подобный экстремизм, думается, едва ли можно оправдать, особенно в свете того, что, как уже отмечалось, сегодня практически ни у кого не вызывает сомнения необходимость проведения биомедицинских исследований на людях. Представляется, что и в том и в другом случае разумнее выступать не столько с позиции запрета, сколько с позиции этико-правовой регламентации подобных исследований, исключающей в том числе и жестокое обращение с животными.
Одна из последних вспышек негативизма в отношении экспериментов на животных имела место в 1997 г. в связи с российско-американским экспериментом, в ходе которого осуществлялся запуск искусственного спутника Земли с обезьянами на борту. Несмотря на то что решение об эксперименте принималось после тщательного обсуждения проекта на заседании этического комитета отечественного Института медико-биологических проблем, и в США, и в России имели место акции протеста. Они, к счастью, не сопровождались актами вандализма.
Существует ряд международных документов, регламентирующих проведение исследований и экспериментов на животных. Одним из основных такого рода документов являются “Международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных”, разработанные и принятые в 1985 г. Международным Советом Медицинских Научных Обществ (CIOMS).
Основные положения этих “Рекомендаций” полагают необходимым:
° стремление к замене экспериментальных животных за счет использования математических моделей, компьютерного моделирования и биологических систем in vitro;
° использование минимально возможного количества животных;
° следование таким этическим императивам, как должная забота о животных и избежание или минимизация дис -комфорта, дистресса, боли;
24*
372
° исходить из того, что то, что причиняет боль человеку, причиняет боль и животному;
° использование анестетических, анальгетических и седативных болеутоляющих средств;
° если по условиям эксперимента требуется обходиться без таких средств, то эксперимент проводить только после обязательного одобрения этического комитета;
° если после эксперимента животное обречено на страдания, хронические боли или тяжелые увечья, то его следует безболезненно умертвить.
5. Этические комитеты: история создания, основные направления и проблемы деятельности
Первое в международной практике упоминание о “специальном комитете”, главная цель которого определялась как защита прав, достоинства, а также физического и психического благополучия испытуемых, содержится в редакции текста “Хельсинкской декларации”, принятой ВМА в октябре 1975 г. в Токио.
Согласно “Декларации”, такой комитет должен быть ‘‘независимым, то есть не связанным ни с исследователем, ни с финансирующей данное исследование структурой (или отдельным лицом), органом, действующим в соответствии с законодательством страны”. Комитет “анализирует представленный протокол [исследования], вносит в него коррективы и дает рекомендации [по его одобрению или неодобрению]”.
Вслед за принятием этой редакции текста “Декларации” последовало принятие целого ряда национальных и международных документов, регламентирующих вопросы организации и основные направления деятельности этических комитетов (уточним: название “этический комитет” используется нами в данном случае скорее как обобщенное, связанное с наличием общих характеристик деятельности структур, функционирующих в различных странах мира и носящих разные названия; в дальнейшем каждый раз будет уточняться, о какой разновидности этических комитетов идет речь).
В нашей стране правовая база для создания этических комитетов появилась в 1993 г. с принятием Закона Российской Федерации “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, а именно его статьи 16 - “Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан”.
373
Первый ее параграф гласит, что “при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан”; целями создания таких комитетов провозглашаются “защита прав человека и отдельных групп населения в этой области, участие в разработке норм медицинской этики и решение вопросов, связанных с их нарушением, подготовка рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, решение иных вопросов в области охраны здоровья граждан”.
Во втором параграфе отмечается, что в состав комитетов “входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений”.
Наконец, в третьем, заключительном, параграфе этой статьи говорится о том, что “Положение”о порядке создания и деятельности таких комитетов должно утверждаться высшим законодательным органом страны.
Сравнив приведенные формулировки с положениями “Хельсинской декларации”, других международных документов, регламентирующих вопросы создания и организации деятельности этических комитетов, можно убедиться, что содержание статьи 16 названного Закона РФ не совсем соответствует международным нормам. То же самое можно сказать и об имеющемся отечественном опыте создания и деятельности этических комитетов.
В связи с этим целесообразным представляется рассказать о международном опыте создания и деятельности этических комитетов, основных направлениях их деятельности и, соответственно, об их разновидностях.
Приоритет в создании того, что можно считать прообразом этического комитета, принадлежит США, где, как отмечает известный американский специалист в области биоэтики Р. Ливайн, “органы, осуществлявшие подобную деятельность и существовавшие при учреждениях, проводящих биомедицинские исследования, появились до принятия в 1964 г. первой редакции “Хельсинкской декларации”, не содержащей никакого упоминания о подобных комитетах”.
374
Прототипы этических комитетов впервые возникли в клиниках США в 50-е годы, а точнее - после 1953 г., когда начали создаваться так называемые “экспертные комитеты” (peer review committees), в задачу которых входила экспертная оценка того или иного исследования. До этого момента деятельность американских врачей-исследователей, да и медицинского сообщества в целом, регулировалась принципами профессиональной автономии, что на практике означало, что сами исследователи (или институты и клиники, в которых они работали) определяли тот момент, когда то или иное исследование становилось неприемлемо опасным. Они же определяли и то, в каком объеме и какую информацию об исследовании следует давать испытуемым, участвующим в клинических испытаниях.
Федеральное законодательство, требующее предварительной независимой оценки проектов исследований, появилось в США в 1966 г. Эта независимая оценка должна была касаться вопросов, связанных с: 1) гарантией соблюдения прав испытуемых; 2) методами получения их информированного согласия на участие в исследовании и 3) соотношением риска и ожидаемой пользы, связанных с проведением данного исследования.
В качестве своеобразного механизма осуществления подобной оценки научных исследований Федеральный закон США определил так называемые “наблюдательные советы учреждения” (1RB), которые, собственно, и призваны были выполнять функции этических комитетов, а точнее, того, что в дальнейшем во многих национальных и международных документах стало называться “комитетами по этике исследования” (research ethics committees).
В начале 70-х годов был сделан шаг в направлении придания деятельности 1RB междисциплинарного характера. Это выразилось в законодательно оформленных требованиях к их составу. Согласно Федеральному законодательству США, в состав IRB должны входить не менее пяти человек, включая юриста и “представителя общественности” (lay member), что, по мысли американских законодателей, должно было гарантировать оценку предлагаемого исследования в том числе и с точки зрения его общественной значимости. Это - принципиальный момент, поскольку, как отмечал профессор Принстонского университета П. Рэмси, этические проблемы медицины, и прежде всего - проблемы экспериментов на человеке, “никоим образом не являются техническими проблемами, по которым может иметь мнение только эксперт (в данном случае - врач)”.
375
Для взаимоотношений между исследователем и испытуемым характерен требующий независимой оценки внутренний “конфликт интересов”, который может проявляться с большей или меньшей интенсивностью, но в конечном счете обусловлен не злой волей или личностными качествами того и другого, а тем, что первого прежде всего интересуют новые знания, тогда как второго - собственное здоровье.
Кроме того, закон выдвигает требование, согласно которому остальные (кроме уже упомянутых) члены IRB не должны являться представителями только того учреждения, на базе которого предполагается проводить исследование, и не должны, представлять одну профессию.
Федеральное законодательство США наделяет 1RB полномочиями запрещать проведение тех медико-биологических и поведенческих исследований, которые, по мнению его членов, нарушают этические принципы и нормы (это важнейшее обстоятельство следует подчеркнуть особо).
Другой разновидностью этических комитетов являются так называемые “больничные этические комитеты ” (hospital ethics committees), действующие при учреждениях, которые у нас принято называть “учреждения практического здравоохранения”. Если комитеты по этике исследования занимаются в основном этической экспертизой протоколов научных исследований и экспериментов на людях, то деятельность больничных этических комитетов направлена на оказание помощи -главным образом консультативной - врачам и пациентам (или их близким родственникам) в разрешении различного рода этических проблем, возникающих в процессе лечения. Еще одной отличительной особенностью больничных этических комитетов является то, что процедуры их создания и деятельности регламентируются не законодательно, а принятием соответствующего решения администрацией того учреждения, при котором они создаются и функционируют.
На сегодняшний день в США существуют три основные разновидности этических комитетов - это уже названные комитеты по этике исследования (IRB). больничные этические комитеты и созданная в июле 1996 г. “Национальная консультативная комиссия по биоэтике" при Президенте США. Она выполняет роль своеобразного этического комитета общенационального уровня и является в этом смысле преемницей существовавших с 1974 по 1978 г. “Национальной комиссии по защите субъектов в биомедицинских и поведенческих исследованиях''1 и с
376
1980 по 1983 г. “Президентской Комиссии по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях”. Что касается ранее действовавших комиссий, то решения об их создании и их основная деятельность были направлены на выработку общих принципов биоэтики, которыми должны были руководствоваться члены IRB, и общих подходов к разрешению проблем, входящих в сферу компетенции больничных этических комитетов.
Можно говорить о том, что главной отличительной особенностью функционирования IRB является то, что их создание и деятельность регламентируются федеральным законодательством, которое также закрепляет наличие у 1RB запретительных полномочий. Другими словами, речь идет о том, что в США существует система государственного контроля за проведением биомедицинских исследований на людях. Именно эта особенность позволяет говорить о так называемой “американской модели” создания и деятельности этических комитетов.
В европейских странах различные этические комитеты начали создаваться с конца 70-х годов. Их отличительной особенностью, позволяющей говорить о “европейской модели”, является то, что процессы их создания и деятельности регламентируются не законом, а решением того или иного профессионального объединения медиков.
Существуют некоторые общие черты, характерные для деятельности этических комитетов в различных европейских странах. Так, можно говорить о том, что основная работа по защите прав, достоинства и благополучия испытуемых осуществляется этическими комитетами регионального или местного уровня. Последнее обстоятельство, впрочем, характерно для деятельности этических комитетов всех стран, где они организованы и действуют.
В большинстве европейских стран существуют также этические комитеты национального уровня, выполняющие функции, сходные с теми, которые выполняют упомянутые выше национальные комиссии в США. Такого рода национальные органы не могут быть названы “этическими комитетами” в собственном смысле, поскольку выполняют несколько иные функции. Так, одни из них (например Центральный научноэтический наблюдательный комитет Дании) ориентированы на осуществление диалога с общественностью, ее образование в области проблем биоэтики, другие (например Национальный совет по медицинской этике Швеции) - на консультирование
377
правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этики.
По-разному организуется и деятельность собственно этических комитетов, то есть комитетов регионального или местного уровня. В одних странах их члены избираются, в других -назначаются; в одних работа в этическом комитете осуществляется на общественных началах, в других - оплачивается и т.д.
Обращаясь к оценке той или иной модели организации и деятельности этических комитетов, можно сказать, что каждая из существующих систем обладает своими преимуществами и недостатками, а потому сегодня нельзя говорить о том, что какая-то одна модель может быть рекомендована для других стран. Это обстоятельство особенно важно для стран Восточной Европы, в которых этические комитеты только начинают создаваться, неслучайно именно на это было специально обращено внимание участниками встречи представителей этических комитетов европейских стран, состоявшейся в 1992 г. в Мадриде. В докладе, опубликованном по итогам этой встречи, было подчеркнуто, что “эти страны не могут буквально перенять опыт создания и деятельности существующих этических комитетов”. И далее: “Хотя мы и должны работать вместе, помощь стран, в которых действуют этические комитеты, разработаны этические кодексы и накоплена практика их применения, странам Восточной Европы может быть достаточно ограниченной -их опыт может рассматриваться только как набор возможностей, которые, вероятно, будут приняты, но только с учетом конкретных особенностей и традиций этих стран”.
Рассуждения о различиях в организационных и процедурных аспектах, присущих деятельности этических комитетов различных моделей и уровней, не должны, однако, заслонять главное: все они создаются и действуют с одной целью - защитить права и интересы испытуемых и пациентов. Именно в этом заключается основное содержание деятельности любого этического комитета, и именно на этом пути этические комитеты различных стран сталкиваются со сходными проблемами.
Суть этих проблем заключается, во-первых, в точном определении того, что, собственно, подразумевается под “правами пациента и испытуемого”, его “физическим и психическим благополучием”, “целостностью личности” и т.п., а во-вторых, - в том, каким образом, используя эти понятия, можно решить ту или иную этическую проблему, возникающую в том или ином конкретном случае. В то время как поиски ответов на
378
первый вопрос относятся к компетенции этических комитетов национального уровня, поиски ответов на второй - прерогатива региональных или местных этических комитетов.
Как уже отмечалось, в нашей стране сегодня также создаются и действуют этические комитеты различного уровня, однако их деятельность далеко не всегда отвечает международным требованиям. Главная проблема, связанная с созданием и функционированием в России этических комитетов, заключается, на наш взгляд, не в том, какую именно модель (“американскую” или “европейскую”) следует положить в основу организации их деятельности, а в том, чтобы эта модель и вообще существовала, и отвечала как международным стандартам, так и ситуации в России. К сожалению, приходится констатировать, что на сегодняшний день такой модели не существует. Отсутствие же ее порой приводит к профанации самой идеи создания и деятельности этических комитетов.
Не менее прискорбно и то, что ни в цитировавшейся нами статье 16 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”, ни в каком-либо другом российском нормативном документе нет положения об обязательности этической экспертизы любого исследовательского проекта, в рамках которого намечается проведение исследований на человеке. А это, в свою очередь, не дает этическим комитетам возможности эффективно контролировать практику проведения подобных исследований вплоть до приостановки и даже запрещения тех из них, в которых испытуемые могут быть подвергнуты неоправданному риску.
Как бы то ни было, этические комитеты являют собой совершенно новый действенный механизм защиты прав и досто-инствгг человека - испытуемого или пациента. Поэтому знакомство с зарубежным опытом создания и деятельности таких комитетов представляется особенно важным еще и потому, что процессы интеграции нашей страны в европейское и мировое сообщество невозможно себе представить без утверждения у нас международных норм и стандартов, существующих в том числе и в области биомедицинской науки и практики.
379
Заключение
Мы рассмотрели многие проблемы, изучаемые современной биоэтикой; однако, конечно же, далеко не все. Дело прежде всего в том, что нынешний бурный научно-технический прогресс в области биомедицины, который несет с собой новые надежды на излечение пока что неприступных болезней, вместе с тем порождает все новые и новые моральные проблемы. Дело также и в том, что отечественная медицина, как и общество в целом, переживает не менее бурный процесс глубоких и небезболезненных перемен, и эти перемены также являются источником множества моральных проблем. Ясно одно - в дальнейшем количество, острота и сложность такого рода проблем будут только возрастать.
Как и все действительно новые и действительно серьезные, морально-этические проблемы обычно не имеют таких решений, которые смогли бы удовлетворить все заинтересованные стороны. Любое из выбранных врачом или исследователем решений в подобных случаях обычно не бывает безупречным, оно с неизбежностью будет нарушать те или иные этические нормы. Но во всяком случае решение должно быть принято, как должна быть принята лично на себя и сопряженная с ним ответственность. Эту ответственность, сколь бы тяжела она ни была, невозможно переложить на других.
Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой области профессиональной деятельности, в которой приходится иметь дело с другими людьми. Но, пожалуй, будет трудно найти другую такую область, в которой они были бы столь драматичными и столь сложными, как в медицине. Далеко не случаен тот факт, что именно в этой сфере сформулировано столь много кодексов, деклараций, конвенций и иных документов, призванных регулировать моральные стороны профессиональной деятельности. Все эти документы важны прежде всего для врача, находящегося в самом эпицентре воистину жизненноважных обстоятельств, поскольку они дают ему опорные точки, позволяют ориентироваться в неизбежно возникающих мо
380
ральных коллизиях. Они, однако, никоим образом не отменяют того, что в каждом конкретном случае именно ему приходится делать выбор и - повторим еще раз - нести ответственность за свой выбор.
Готовя это учебное пособие, мы также стремились помочь читателю - студенту, аспиранту - уяснить смысл, содержание и напряженность этических проблем современной биомедицины, укрепить его моральную интуицию. Здесь, однако, уместно будет напомнить слова Екклезиаста: “Во многой мудрости много печали...”. Действительно, можно просто не ведать о многих хитросплетениях этического анализа, обсуждаемых в этой книге, и такое неведение будет в каком-то смысле утешительным. Оборотной стороной этой позиции будет, однако, моральная глухота, которую в медицине следует рассматривать как профессиональный дефект. Да, груз моральной ответственности бывает порой тяжелым, невыносимо тяжелым. Но такова жизнь, и такова профессия врача. Подлинная гуманность его профессии может реализоваться только тогда, когда врач не уклоняется от моральных трудностей, когда он подготовлен к встрече с ними.
381
ЛИТЕРАТУРА
1. Арьес Ф. Человек перед лицом смерти.
Пер. с французского. М., 1992.
2. Биомедицинская этика. Под ред. В. И. Покровского. М., 1997.
3. Биоэтика: проблемы и перспективы.
Под ред. А.П. Огурцова. М., 1992.
4. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы.
Сборник официальных материалов. М., 1996.
5. Врачи, пациенты, общество. Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. Киев, 1996.
6. Гиппократ. Избранные книги. М., 1994.
7. Гусейнов А.А. Введение в этику. М., 1985.
8. Деонтология в медицине.
В 2-х томах, под ред. Б.В. Петровского. М., 1988.
9. Зорза Р., Зорза В. Путь к смерти. Жить до конца.
Пер. с англ., М., 1990.
10. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве.
М., 1995.
11. Медицина и права человека. М., 1992.
12. Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть.
М., 1995.
13. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. Под ред. Ю.Д. Сергеева. М., 1995.
14. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
М., 1997.
15. Уиклер Д. и др. На грани жизни и смерти.
Краткий очерк современной биоэтики в США. М., 1989.
16. Фролов И.Т., Юдин Б.Г. Этика науки: Проблемы и дискуссии. М., 1986.
17. Шрейдер Ю.А. Этика. Введение в предмет. М., 1998.
18. Этика практической психиатрии.
Руководство для врачей под ред. В.А. Тихоненко.
М., 1996.
19. Этико-правовые аспекты проекта “Геном человека”.
. Международные документы и аналитические материалы.
Отв. ред. Б.Г. Юдин. М, 1998.
20. Этические и правовые проблемы клинических испытаний и экспериментов на человеке и животных. М., 1994.
21. Beauchamp Т. L., Childress J. F.
Principles of biomedical ethics. 4th ed. N.Y., 1994.
22. Encyclopedia of Bioethics.
V. 1-5., Reich W. Th. (Editor-in-chief). N.Y., 1995.
382
В 24 Введение в биоэтику. Учебное пособие.
- М.: “Прогресс-Традиция”, 1998. - 384 с.
ISBN 5-89826-006-4
В книге освещаются острейшие, наиболее актуальные моральные проблемы биомедицинской науки и практического здравоохранапия. Рассматриваются основополагающие ценности и нормы медицинской этики, восходящие к Гиппокра-ту.Наряду с этим анализируются те этические вопросы, которые возникают в условиях взрывополобпого прогресса медицинских технологий, позволяющих вмешиваться в глубинные телесные и психичссие структуры человеческого существа. Центральная тема книги - защита прав и достоинства человека в системе современного здравоохранения.
Издание адресовано студентам и аспирантам медицинских и биологических вузов, практикующим медикам, ученым-биологам, социальным работникам, а также философам, юристам, священнослужителям и широкой гуманитарной общественности.
ББК58
Введение в биоэтику. Учебное пособие.
Директор издательства Б.В. Орешин Зам. директора Е.Д. Горжевская Зав. производством Н.П. Романова
Редактор О.Ф. Тихомиров Корректор Е.Белянина Верстка и оригинал-макет Н.В. Рачинская
ЛР № 065292 от 17.07.1997
Подписано в печать 22.09.98
Гарнитура Ньютон СТТ. Печать офсетная Формат 60 х 90/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 24. Тираж 3000 экз.
Заказ № 1371
Издательство “Прогресс-Традиция”
119829, Москва, Оболенский пер., д. 10 Тел. (095) 245-19-52
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфический комбинат».
143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.
383
ГОТОВЯТСЯ к ПЕОДТАГ
Крамер Д., Олстед Д. Маски авторитарной власти.
Пер. с англ., 1998, - 288 с., 60 х 90/16, пер.,
Авторы рассматривают феномен авторитаризма в самых разнообразных, зачастую неожиданных формах и проявлениях. В таких, в частности, сферах, как институты власти, родительские и интимные отношения, деторождение, цензура, экология, мистицизм, мораль, религия Из книги можно уз-
нать, почему авторитаризм был и по сей день остается во многом главным способом сплочения общества и почему он становится теперь главным фактором его раздробленности. Прослеживая эволюцию религиозно-этической мысли, авторы исследуют эмоции людей, которые делают их восприимчивыми к авторитарному контролю, показывают, как определенные понятия, способы использования слов превращаются в механизмы контроля над людьми. Предлагается подход, который помогает распознать в мировоззрении различные авторитарные элементы и закладывает основы неавторитарной системы взглядов.
384
Пассмор Дж. Сто лет философии.
Пер. с англ., 1999 (I кв.). - 560 с., 70 х 100/16, пер.,
Книга известного австралийского философа и историка философии посвящена философии и философским ориентациям главным образом второй половины XIX в. — первой половины XX века. Достоинством книги является широкий охват тем, проблем, персоналий, направлений, способность автора видеть общий контекст философии и конкретное место в нем отдельных философов и произведений. В книге обсуждаются проблемы метафизики, эпистемологии, логики, этики, философии религии и истории. Отдельная глава посвящена экзистенциализму и феноменологии. Обширные примечания, богатые конкретными сведениями о философских дискуссиях, дают представление о важнейших философских и историко-философских публикациях рассматриваемого периода.
Книга снабжена указателем имен и тем. Переведена на многие языки мира, В русском переводе издается впервые.
Заявки принимаются по адресу: 119829, Москва, Оболенский пер., 10, флигель, комн. 121, тел./факс (095)2451952.
Для заказов и отправления книг по почте открыт отдел “Книга почтой”, его адрес: 121099, Москва, а/я 911.