kJMAKC

СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.

Приложение 5 к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года Ns 431-П
«О правилах обязательного страхования
гражданской ответстванности владельцев
транспортных средств» (в ред. Указания Банка
России от 08.10.2019 № 5283-У)

о Место ДТП 2--	/ (

©ДатаДТП

район.

пункт, улица, дом)

день, месяц, год

0 Свидетели ДТП:______________

часы, минуты

(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество указывается при наличии), адрес маета жительства)

Транспортное средство "А" (*)

0 Марка, модель ТсТ-х^KAL/h'A

Иде нтификационный номер (VIN) ГС
[ишзшмжетЕ

Посуд, регистр, знак ТС

Свидет. о per. ТС |У|^'^|/| |£15~|^|/^5~|

серия	номер

© Собственник ТС имегл&Коб
г	(Фамилия,

we юридического лица)

Адрес

© Водитель ТС	<

г (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения |2|7|. |g|i|, \S\9\g\2\

<7//Р . , - л? день, месяц, год

Адрес	______ ______

Телефон	! I I I

Вод. удостоверение |5ЕЗ|/| HZ203?]

_______ серия__________номер_

Категория |Д<ГА/| |,2|2|. \y\tf\,

дата выдачи

Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС Я____________ тИИ

(доверенность, договор аренды,

©	путевой лист и т.п.)

Страховщик

Р£СО

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полисТТГ^^ШЕЕЕЕ^ЗЭ

Действителен до |<9|g|. |С^З| |^|о|£|У|

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба □ Нет Q Да
©

Иное (для водителя ТС "В”): ----2з| |

Действителен до

Схема ДТП

Указать количество отмеченных
клеток

номер

© Характер и перечень видимых
поврежденных деталей
и элементов





"А” ф Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В”
|1 — ТС находилось на стоянке, парковке, — 1□
обочине и т.п. в неподвижном состоянии

|2----------- Двигался на стоянке ------------2| |

|з-------- Выезжал со стоянки, с места -------з| |

парковки, остановки, со двора,
второстепенной дороги

□ 4 ---------Заезжал на стоянку, парковку, ----- 4Q

во двор на второстепенную дорогу

[У|5 — Двигался прямо (не маневрировал) ---------5| |

□б

□7

Двигался на перекрестке
Заезжал на перекресток
с круговым движением

|_|8-------- Двигался по перекрестку ----------8U

с круговым движением

|9------- Столкнулся с ТС, двигавшимся -----э| |

в том же направлении по той же полосе

|l0------Столкнулся с ТС, двигавшимся — ю| |

в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)

| |11 ---------------Менял полосу--------------111 |

(пересгреиввлся в другой ряд)

| |l2---------------- Обгонял ----------------- 12| |

113---------- Поворачиввл направо ---------- 1 з|	|

114----------Поворачиввл нвлево------------- 14|	|

|	|15---------Совершвл разворот -------------- 1б|	|

| Ь 6----------- Двигался задним ходом -------- 1 б| |

I |17----------- Выехал на сторону дороги, ---- 17| |

предназначенную для встречного движения

□ 18 — Второе ТС находилось слева от меня — 1 в| |

| 119 ---------- Не выполнил требование ------- 1 э| |

знака приоритета

|У|20 — Соваршил наезд (на неподвижное ТС, — 20| |
препятствие, пешехода и т.п.)

□21 --------— Остановился (стоял) на ----------21 |У|

запрещающий сигнал светофора

| |22 ------ Иное (для водителя ТС''А1'):



Транспортное средство "В" (**)

О Марка, модель ТС

Идентификационный номер (VIN) ТС

Госуд. регистр, знак ТС |Е?1ЛЗ|Т|0|3|7 | ]

Свидет. о per. ТС |51?|/И ИЗЕОИ

серия	номер

0 Собственник ТС	‘	' ____

X)	( хэ	(фамилия,

имя, отчество (г юл ное нгмменование юридического лица)

Адрес	"V	, ____

0 Водитель ТС

г (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения |/|3|. |<?|/|. |/|^|У|£|

9 //?	, л? день, месяц, год

Адрес KsstH-OtSo

Телефон

Вод. удостоверение [9|ЭД?|3|

______________________ серия______номер___

Категория \2>:С,М\ ]/И. |#|^| , E^l/ltfl

дата выдачи

Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС ___________________________

(доверенность, договор аренды,

хч ~	путевой лист и т.п.)

Страховщик

/Щ'	... -z

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис/П |?|£>|57|

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба |Х| Нет Q Да

0 Место первоначального ударь

Указать стрелкой (—»)

0 Характер и перечень видимых
поврежденных деталей
и элементов



1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС ’’А”
и "В". 3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положение
ТС "А” и "В". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.



фЗамечания

Подпись водителя ТС А

* Составляется водителем транспс^тн^
средства "А" в отношении своего ТС.

(В Подписи водителей, удостоверяющие

К7] отсутствие | | наличие
ш разногласий	—1 разногласий

(указываются в п. 19 оборотной стороны Извещения)

Водитель-TCJA'

Водитель

* (/одпись)	v._„____,

Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников
ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими

водителями и разъединения бланков.

® Замечания

Подпись водителя ТС "В"

** Составляется водителеМ’транспортного
средства "В" в отношении своего ТС