Министерство здравоохранении и социального развитии
Государственное образовательное учреждение
Всероссийский учебно-иауч ио-методически и центр
по иенрерывиому медицинскому и фармацевтическому образованию
Московский государственный медико-стоматологический университет
Афанасьев В.В., Пашинян Г.А.,
Новосельская В.Н.
(запись и ведение истории болезни)
Практическое руководство
Под общей редакцией
профессора Афанасьева В.В.
Рекомендовано
Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы
последипломного образования врачей-стоматологов
Москва
ГОУВУНМЦ
2005
Авторы: Заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматоло-
гии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор
Афанасьев Василий Владимирович.
Заведующий кафедрой судебной медицины МГМСУ,
профессор Пашинян Гурген Амаякович.
Доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ
Новосельская Валентина Николаенна.
Рецензенты: Заведующая кафедрой пропедевтической стомато-
логии МГМСУ, профессор Мария Михайловна
Пожарицкая.
Заведующий кафедрой хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии Казанской Меди-
цинской Академии, профессор Тафкнль Такиевнч
Фанзов.
ISBN 5-89004-185-1
Афанасьев В.В., Пашинян Г.А., Новосельская В.Н.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ (запись и ведение
истории болезни): Практическое руководство / Под общей
редакцией профессора Афанасьева В.В. - М.: ГОУ ВУНМЦ,
2005 -128 с.
ISBN 5-89004-185-1
© Авторы, 2005
© ГОУ ВУНМЦ, 2005
ОГЛАВЛЕНИЕ
От автора
Введение
История болезни как источник точной и достоверной
информации и основной юридический документ
(проф. Пашинян Г.А., к.м.н. Демина А.В.)........
Варианты записи истории болезни больных, которым
показано удаление зуба и другие хирургические
манипуляции в челюстно-лицевой области
(проф. Афанасьев В.В., доц. Новосельская В.Н.)
10
31
31
Часть I. Поликлиника.............................
Пример № 1. Обострение хронического периодонтита........31
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит..................33
Пример № 3. Острый гнойный периостит верхней челюсти....35
Пример № 4. Острый гнойный периостит нижней челюсти.....36
Пример № 5. Небный абсцесс..............................38
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный остеомиелит
нижней челюсти..........................................40
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема..............42
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов............44
Пример № 9. Перикоронит..............................46
Пример № 10. Ретенционная киста малой слюнной железы
нижней губы..........................................48
Пример №11. Папиллома языка..........................50
Пример № 12. Эпулис..................................52
Пример № 13. Дольчатая фиброма.......................53
Пример № 14. Радикулярная киста верхней челюсти......54
Пример № 15. Альвеолит...............................57
Пример № 16. Острый край альвеолы....................59
Пример № 17. Слюнно каме иная болезнь правой
поднижнечелюстной слюнной железы.....................61
Пример № 18. Слюннокаменная болезнь правой околоушной
слюнной железы.......................................63
Пример № 19. Сиаладеноз..............................65
Пример № 20. Обострение хронического паротита........67
Пример № 21. Неполный слюнной свищ околоушной
железы...............................................69
Абсцессы челюстно-лицевой области..................71
3
Пример № 22. Абсцесс челюстно-язычного желобка......71
Пример № 23. Абсцесс щечиой области.................73
Пример № 24. Абсцесс крыловидно-нижиечелюстного
пространства........................................75
Повреждение зубов и мягких тканей лица.................77
Пример № 25. Вывих зуба.............................77
Пример № 26. Двусторонний вывих нижней челюсти......79
Пример № 27. Перелом скуловой кости.................81
Пример № 28. Киста носонебного (резцового) канала...83
Пример № 29. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи..85
Пример № 30. Липома щечной области..................87
Часть И. Стационар.....................................89
Пример № 31. Флегмона поднижнечелюстной области.....89
Пример № 32. Аденофлегмона поднижнечелюстной области.92
Пример № 33. Флегмона области жевательной мышцы......94
Пример № 34. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного
пространства........................................96
Пример № 35. Флегмона окологлоточного пространства...98
Пример № 36. Флегмона дна полости рта...............100
Пример № 37. Флегмона подвисочной и крыло видно-небной
ямок.............................................  102
Пример № 38. Флегмона глазницы, подвисочной и
крыловидно-небной ямок.............................104
Пример № 39. Абсцесс клыковой ямки.................106
Пример № 40. Флегмона подглазничной области........108
Пример № 41. Хронический одонтогенный верхнечелюстной
синусит.............................................ПО
Пример № 42. Слюн но каме иная болезнь
поднижнечелюстной слюнной железы...................113
Пример № 43. Боковая киста шеи.....................116
Пример № 44. Перелом нижней 'челюсти в области угла
слева со смещением отломков........................118
Пример № 45. Перелом тела нижней челюсти в области 36-
37 со смещением отломков.........................  120
Пример № 46. Перелом нижней челюсти в области
мыщелковых отростков со смещением отломков.........122
4
Посвящается
доценту Стародубцеву В.С.
ОТ АВТОРА
История болезни является неотъемлемой частью ле-
чебного процесса. С момента поступления больного в по-
ликлинику или в стационар начинается процесс работы
врача с историей болезни. Правильное ее ведение является
одной из важнейших обязанностей (в том числе и юриди-
ческих) лечащего врача, врачей - консультантов и других
врачей, осуществляющих запись результатов дополни-
тельных методов исследования.
Как юридический документ, история болезни являет-
ся одним из основных источников, который становится
определяющим в решении правовых вопросов, касающих-
ся ответственности врача, пострадавшего, пациента, адми-
нистрации больницы и др. граждан.
В настоящем практическом руководстве даны схемы
- шаблоны заполнения истории болезни наиболее часто
встречаемых в клинике заболеваний по профилю хирурги-
ческой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Мы с благодарностью примем замечания по улучше-
нию содержания данного пособия.
Профессор
В.В. Афанасьев
5
ВВЕДЕНИЕ
В жизни российского общества за последние 10—15 лет
произошли серьезные изменения. Внедрение рыночных отно-
шений во все сферы деятельности россиян, а также проводи-
мая правовая реформа не могли не отразиться и на здраво-
охранении. В частности, в период с 1992 до 1997 года были
приняты «Закон о защите прав потребителей» (1992), «Осно-
вы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993),
«Уголовный и Гражданский Кодексы РФ» (1996, 1994), ряд
федеральных законов прямого действия в сфере здравоохра-
нения. В совокупности эти факторы, усиленные деятельно-
стью средств массовой информации, общественных организа-
ций, страховых компаний, Государственного комитета по ан-
тимонопольной политике привели к росту правовой информи-
рованности населения: по данным Российского фонда право-
вых реформ (1999) более половины граждан готовы обратить-
ся в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают
полными представлениями о них. Количество исков по так на-
зываемым «врачебным делам» неуклонно растет (рис. 1).
Рис. 1. Динамика роста количества исков пациентов
на некачественное оказание стоматологической помощи.
Только по г. Москве, начиная с 90-го г., количество ис-
ков увеличилось приблизительно в 40 раз! Доля исков по
стоматологии за последние 4 года переместилась с четверто-
го на первое место. Этому способствуют такие обстоятель-
ства, как стремительный рост темпов развития и внедрения
в практику российских стоматологов современных техноло-
гий лечения и в тоже время значительное отставание техни-
ческой оснащенности лечебных учреждений, системы прак-
тической подготовки специалистов в соответствии с совре-
менными требованиями, а также реально существующий
конфликт между требованиями и возможностями.
Изучению проблемы взаимоотношений врача и паци-
ента в процессе оказания медицинской помощи, а также
по поводу защиты прав пациентов, уделяется значитель-
ное внимание на страницах отечественной и зарубежной
литературы (В.В. Садовский, 1998; А. Хорошавкина, 1999,
М. Boland, 1995 и др.).
Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступле-
ния ответственности медицинских работников в случае не-
надлежащего оказания лечебно-диагностической помощи,
охватывающих порядок наступления ответственности как
уголовного, так и гражданско-правового характера (В.В.
Сергеев с соавт., 2000; Е.С. Тучик с соавт., 2000 и др.).
Изучению уровня правовой грамотности медицин-
ских работников посвящены, к сожалению, лишь единич-
ные работы: согласно данным авторов этих работ - уро-
вень ее достаточно низок.
В противоположность достаточно большому объему
законодательной базы в отношении защиты прав пациен-
тов, права врачей остаются практически незащищенными.
В частности, в «Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан» внесена только одна строка о праве вра-
чей на защиту своей профессиональной чести и достоинст-
ва, но нет указания на право на защиту в случае конфликт-
ной ситуации. Поэтому единственным щитом для врача мо-
гут послужить только высокое качество работы, высокий
уровень правовой грамотности и грамотно оформленная
документация. Этим определяется актуальность проблемы
защиты прав врачей (рис. 2).
7
Основы законода-
тельства РФ по охра-
не здоровья граждан
Г ражданский
кодекс РФ
Закон РФ «О защите
прав потребителей»
Права пациентов:
Уважительное и гуманное отно-
шение со стороны медперсонала
Надлежащее качество и безо-
пасность услуги
Полную и достоверную ин-
формацию об услуге и ее ис-
полнителе
Выбор врача и лечебного учреж-
дения
5.	Оказание услуги в установ-
ленный срок
6.	Оказание медуслуг в условиях,
соответствующих санитарно-
гигиеническим требованиям
7.	Проведение консультаций с
другими специалистами
Отказ от медвмешательства
Уменьшение цены при невы-
полнении сроков
Ю.Врачебную тайну
11 .Информированное согласие
на вмешательство
12.0блегчение боли, связанной с
заболеванием
13.Возмещение ущерба в случае
причинения вреда его здоровью
при оказании медпомощи
14	.Получение информации о сво-
их правах и обязанностях
15	.Полное возмещение убытков, в
том числе компенсацию за мо-
ральный ущерб, к которому мож-
но отнести физические и нравст-
венные страдания
16	. Без возмездное устранение не-
достатков в случае плохого ка-
чества услуг
2.
8.
Права врачей:
1.	Право на занятие медицин-
ской и фармацевтической дея-
тельностью
2.	Право на занятие частной
практикой
3.	Право на отказ от наблюдения
и лечения пациента в случае
несоблюдения предписаний
4.	Право на защиту чести и досто-
инства
f
Пациент
Врач
Рис. 2. Права пациентов и врачей.
8
На настоящий момент в литературе встречаются единич-
ные публикации, посвященные правильности заполнения до-
кументации (А.В. Карцевский и соавт., 1995; Л.М. Лукиных,
И.И. Паршин, 1999 и др.).
Недостаточно глубокая разработка д анных вопросов в тео-
ретической литературе и практической подготовке специали-
стов, а также недооценка возможного наступления ответствен-
ности за ненадлежащее оказание медицинской помощи и негра-
мотное оформление документации лежат в основе недобросове-
стного выполнения медицинскими работниками своих обязан-
ностей. Поэтому наглядная демонстрация возможных негатив-
ных юридических последствий, наступающих в вышеуказанных
случаях, должна послужить цели привлечения внимания к дан-
ной проблеме.
9
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАК ИСТОЧНИК
ТОЧНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ
ИНФОРМАЦИИ И ОСНОВНОЙ
ЮРИДИЧЕСКИЙ ДОКУМЕНТ
При любом методе оценка качества медицинской по-
мощи зависит от наличия точной и достоверной информа-
ции, основным источником которой является, как прави-
ло, медицинская документация.
В.И. Полуев, А.А. Логинов (1999) указывают на нали-
чие случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и,
несмотря на то, что лечение было качественным, из-за не-
полной и неверной регистрации (ведения медицинской до-
кументации) врачи были подвергнуты привлечению к су-
дебной ответственности.
Еще в 1966 году А.И. Рыбаков указывал на то, что, не-
смотря на всю важность такого документа, как история болез-
ни, врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к ее
оформлению, и этот факт в дальнейшем приводит ко многим
организационным и лечебным ошибкам. Однако проблема ак-
туальна и по сей день (О.Я. Зултан, Ю.Г. Голинский, 1999).
По определению, приведенному в Большой медицин-
ской энциклопедии (1997), медицинская документация -
это система записей, документирующих результаты диаг-
ностических исследований, сам диагноз, лечебные меро-
приятия, течение и исход заболевания или травмы. Исто-
рия болезни служит основой для дальнейших (после вы-
писки из стационара) врачебных действий, связанных с
реабилитацией больного, его трудовой деятельностью.
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из
того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностиче-
ское, научно-практическое, воспитательное, юридическое и
социальное значение (А.В. Карцевский с соавт., 1995).
10
Лечебно-диагностическое значение истории болезни
состоит в том, что по записям в ней осуществляются диаг-
ностические и лечебные мероприятия. Постановка диагно-
за и лечение больного нередко проводятся не одним, а не-
сколькими врачами. В таких случаях записи в истории бо-
лезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и
обеспечить преемственность в ходе лечения.
Научно-практическое значение историй болезни заклю-
чается в том, что они являются незаменимыми источниками
получения информации о причинах и условиях возникнове-
ния различных заболеваний и травм, их клиническом тече-
нии и исходах, об эффективности лечения, целесообразно-
сти использования различных методов, средств и препара-
тов с диагностическими и терапевтическими целями. Это
позволяет при анализе большого количества историй болез-
жн
ни выбрать рекомендации для правильной диагностики, ра-
ционального лечения и профилактики болезней, как и иных
патологических состояний. Внедряющиеся в современную
медицинскую практику способы формализации записей в
историях болезни обеспечивают применение компьютериза-
ции в целях диагностики, определения факторов риска, в
том числе оперативного, прогнозирования исходов.
Правильно и осмысленно заполненные истории бо-
лезни воспитывают у молодых врачей клиническое мыш-
ление, способность надлежащим образом оценить наблю-
даемую картину, отмеченную симптоматику и поставить
диагноз, определить тактику, методику и объем лечения,
развивают и повышают чувство ответственности за здоро-
вье и жизнь больного, за свои действия.
Истории болезни, оформляемые в том или ином ле-
чебном учреждении, характеризуют «лицо» этого учреж-
дения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. В
каждый стационар или поликлинику время от времени
приходят новые молодые врачи, формирование и станов-
ление которых как специалистов осуществляет коллектив,
и от того, как поставлена здесь работа с медицинской до-
кументацией, зависит многое в воспитании врача.
11
История болезни имеет важное юридическое зна-
чение. Это - медицинский документ, а любой медицин-
ский документ является, прежде всего, юридическим до-
кументом, то есть он в любую минуту может стать пред-
метом следственного судебного разбирательства (А.В.
Карцевский, и соавт., 1995). Поэтому заполнение истории
болезни, записи дневников должны полностью отражать
состояние больного и его лечение. Как писал М.Я. Муд-
рое: «История болезни должна иметь достоинство точного
представления о случившемся... Она должна быть спра-
ведливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно
живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на
лице человека».
Само слово «документ» (лат. documentum) на русский
язык переводится как способ доказательства. А относи-
тельно доказательств ст. 74 нового Уголовно-процессуаль-
ного кодекса Российской Федерации, введенного в дейст-
вие с 1 июля 2002 года, гласит: «Доказательствами по уго-
ловному делу являются любые фактические данные, на ос-
нове которых в определенном законом порядке органы
дознания, следователь и суд устанавливают наличие или
отсутствие общественно опасного деяния, виновность ли-
ца, совершившего это деяние, и иные обстоятельства,
имеющие значение для правильного разрешения дела.
Эти данные устанавливаются: показаниями свидете-
ля, показаниями потерпевшего, показаниями обвиняемого,
заключением эксперта, вещественными доказательствами,
протоколами следственных и судебных действий и иными
документами».
Записи, содержащиеся в истории болезни, в частно-
сти, данные о стоматологическом статусе и лечебных ме-
роприятиях в челюстно-лицевой области, могут иметь оп-
ределенное значение для идентификации личности в неко-
торых уголовных делах, при массовом поступлении по-
гибших в условиях стихийных бедствий, катастроф воен-
ных, военных конфликтов путем сравнения прижизнен-
ных одонтограмм с одонтограммами погибших (Б.С.
Свадковский, 1974; Ю.Г. Кузина, 1999 и др.).
12
Особую значимость приобретают достоверность, пол-
ноценность прижизненных одонтограмм разыскиваемых
людей, заполненных врачом-стоматологом. Однако, как
указывают С.С. Петров и Ю.Ф. Гончаров (1988), в совре-
менных условиях на практике прижизненные одонтограм-
мы из амбулаторных стоматологических карт разыскивае-
мых бывают заполнены лишь с учетом производственных
медицинских манипуляций (экстракции зубов, постановка
пломб, коронок искусственных зубов, диагностика карие-
са и т.д.) и не всегда точно, что зависит от квалификации
врача-стоматолога. Особенности зубного ряда (размеры
зубов, наличие диастем, разворота зубов вокруг оси и за-
метного выступания из зубного ряда, неровность зубного
ряда, краудинг и др.) в предусмотренных стоматологиче-
ских амбулаторных картах не указываются, и данные в
них носят отрывочный, малоинформативный характер.
Во время следственного или судебного разбиратель-
ства тщательному анализу подвергается вся история бо-
лезни и, в особенности, те ее части, которые отражают ис-
ходное состояние больного, обоснование диагноза, дан-
ные и хирургических и других лечебных мероприятиях
(А.В. Карцевский с соавт., 1995).
Врачебная документация основывается на следующих
принципах, и служит следующим целям (А.Ю. Малый,
2000):
-	документирование проведенных исследований и
их результатов;
-	подтверждение полноценной диагностики;
-	документирование всех манипуляций, назначений,
этапов лечения, промежуточных осмотров и пр.;
подтверждение выполнения всех этапов лечения и
необходимых процедур;
документирование информирования пациента;
подтверждение проведения необходимых разъяс-
нений и обсуждения лечения от этапа планирова-
ния до рекомендаций по профилактике осложне-
ний.
13
В.В. Сергеев с соавт. (2000) подчеркивают, что в ут-
вержденных в настоящее время формах медицинских до-
кументов практически не находит отражения мыслитель-
ная деятельность врача в ходе лечебно-диагностического
процесса, что затрудняет, в частности, производство су-
дебно-психологической экспертизы.
О снижении роли медицинской документации в каче-
стве доказательства вследствие недостатков в ее оформле-
нии и затруднений в ее трактовке говорят многие зарубеж-
ные авторы (Rolwes E.J., 1996; Weil Z. 1998).
В Израиле обязанность медицинских работников вес-
ти надлежащую аккуратную и полную документацию по
диагностике и лечению четко оговорена в Законе о правах
пациента (Weil Z., 1998). Израильские суды признают, что
недостатки в ведении медицинской документации могут
быть сами по себе причиной действий, приведших к при-
чинению вреда, подлежащего возмещению.
В случае несоответствия медицинской документации
предъявляемым требованиям, суды США принимают ре-
шения сравнительно «несправедливо» по отношению к
врачам. Если записи в документах неудовлетворительные,
не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к
защите (Richards В.С., Thomasson G., 1992).
В нашей стране при произведении судебно-медицин-
ских экспертиз также уделяется большое внимание составле-
нию медицинских документов. Так, в соответствии с п. 26
«Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда
здоровью», тяжесть вреда здоровью не определяется, если:
1. Диагноз повреждения или заболевания (патологическо-
го состояния) потерпевшего достоверно не установлен
(клиническая картина носит неясный характер, клини-
ческие и лабораторные обследования проведены недос-
таточно полно);
2. Отсутствуют документы, в том числе результаты до-
полнительных исследований, без которых не представ-
ляется возможным судить о характере и тяжести вреда
здоровью.
14
По данным В.В. Сергеева и соавт. (2000), не менее
30% медицинских документов содержат серьезные дефек-
ты их оформления, негативно влияющие, в той или иной
степени, на возможность использования их для установле-
ния обстоятельств дела.
Проверка достоверности медицинской документации,
как и других источников фактических данных, производится
путем сопоставления имеющейся в ней информации с други-
ми фактическими данными (В.В. Сергеев и соавт., 2000).
В случаях возбуждения уголовного преследования
против врача-стоматолога за ненадлежащее оказание по-
мощи, поликлиническая карта, история болезни и дру-
гие документы являются основными материалами^ по-
зволяющими экспертным комиссиям и судебно-следствен-
ным органам составить представление о профессиональ-
ной деятельности медицинского работника. Отсутствие
полноценной документации, естественно, не дает возмож-
ности оценить деятельность врача.
Следует помнить, что исправления, подчистки, на-
клейки в медицинских документах рассматриваются как
сделанные «задним числом» (Б.С. Свадковский, 1974).
Анализ медицинской документации может позволить
судить достаточно подробно и достоверно об объективных
факторах, повлиявших на вероятность наступления небла-
гоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективны-
ми факторами, тж. внутренний мир врача, его психические
функции, особенности мыслительного процесса, уровень
стрессорных реакций, эмоциональный фон и т.п., практике-
ЗЕ
ЗЕ
ЗЕ
ски не находят отражения в медицинских документах и не
поддаются анализу (В.В. Сергеев с соавт., 2000).
В то же время, о наличии субъективных факторов и
их влиянии на наступление неблагоприятного исхода
можно судить по косвенным признакам, имеющим место в
медицинской документации. Так, нарушение врачом уста-
новленных порядком условий, являющихся обязательны-
ми, может говорить о факте излишней уверенности врача
в собственной правоте и собственных действиях. Об огра-
15
ниченности когнитивных функций человека (невозможно-
сти одновременного полноценного анализа более двух-
трех гипотез, восприятие и обработка не более семи дис-
кретных сигналов и др.) свидетельствуют ошибки пропус-
ка - чаще в диагностике - редко встречающихся и трудно
распознаваемых заболеваний. Медицинская документация
может свидетельствовать также и о недостаточном уровне
общемедицинских знаний врача.
Небрежное заполнение истории болезни, стандартные
общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать кон-
кретные выводы о течении заболевания или повреждения,
подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии
больного на оперативное вмешательство или сложную ди-
агностическую процедуру, о результатах осмотра пригла-
шенными консультантами и других существенных данных
уже само по себе может создать представление о недобро-
совестности и чувства моральной ответственности при вы-
полнении должностных действий (А.В. Карцевский с со-
авт., 1995). При этом не имеют веса ссылки допрашивае-
мого врача на служебную занятость, в связи с которой не
было возможности более полно заполнить историю болез-
ни, на неразборчивый почерк и т.д.
Все чаще в отечественной литературе обсуждается
необходимость получения информированного согласия до
проведения того или иного вмешательства (В.Д. Вагнер и
соавт., 1999; А.Ю. Малый, 2000 и др.).
Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев (1998) считают, что све-
дения о возможных ятрогенных осложнениях целесооб-
разно предусмотреть либо в информационной части дого-
вора об оказании медицинской услуги, либо в листе согла-
сования как приложении к истории болезни.
Ю.С.Полушин, А.И. Левшанков (1998) утверждают,
что информированное согласие больного делает опасность
вмешательства разрешенным риском и защищает врача от
юридического преследования.
Наступление гражданской ответственности возможно
не только за «виновное» причинение вреда, но и за «неви-
16
новное», но не оговоренное в качестве вполне реальной
вероятности при осуществлении
профессиональной дея-
тельности (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 1998). Примеры
подобных ситуаций описаны в зарубежной литературе (J.
Tobins, 1998; М. Waronk, 1998 и др.).
А.А. Прохончуков (1999) высказывает предложение,
что одним из эффективных способов управления профес-
сиональными рисками является компьютерная версия ам-
булаторной карты стоматологического больного, позво-
ляющая с высокой степенью объективности провести об-
следование больного, поставить дифференциальный диаг-
ноз, обосновать план и методы лечения, провести лечение
на основе профессиональных стандартов, а также объек-
тивно проконтролировать лечение и определить степень
излечения (реабилитации). Автор утверждает, что такой
способ медицинской регистрации при возникновении
страхового случая послужит надежной страховкой, с пра-
вовой точки зрения, как для пациента, так и для врача.
Однако большинство авторов придерживаются иного
мнения: компьютерную историю болезни нельзя считать
юридически действительной (Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшма-
нова, 1999; В.Д. Вагнер с соавт., 2000 и др.).
С.И. Козицина, Л.В. Пинчук (1999) утверждают, что
история болезни, написанная только в компьютере, счита-
ется недействительной. Компьютер служит только для ар-
хивации базы данных пациентов на случай обращения к
ним через несколько лет.
Наличие компьютера не освобождает врача от обязан-
ности ведения медицинской карты стоматологического
больного и ответственности за своевременность и пра-
вильность ее заполнения (В.Д. Вагнер и соавт., 2000).
Более того, Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова (1999)
считают, что хранение медицинской информации в компь-
ютерной системе ставит ряд этических проблем, посколь-
ку, пройдя обработку на ЭВМ, она может стать доступной
для программистов и других технических работников, ко-
торые не соприкасались с больным и, возможно, не испы-
тывают чувства моральной ответственности перед ним.
2 Зак. 4914
17
Высказывается также мнение, что информация, полу-
ченная в результате доверительных взаимоотношений ме-
жду врачом и пациентом, может быть использована други-
ми лицами в своих интересах (Г.И. Царегородцев, А.В.
Шмахов, 1983).
Изложенные сведения свидетельствуют, что ряд во-
просов медико-правового характера требуют дальнейшего
исследования и оценки с точки зрения современного уго-
ловного и гражданского законодательства.
Основным документом учета работы врача-стомато-
лога любой специальности является медицинская карта
стоматологического больного ф.043-у, утвержденная при-
казом М3 СССР от 4 октября 1980 года № 1030 «Об утвер-
ждении форм первичной медицинской документации уч-
реждений здравоохранения».
Медицинская карта состоит из паспортной части, ко-
торая заполняется в регистратуре при первичном обраще-
нии пациента в поликлинику, и медицинской части, запол-
няемой непосредственно врачом.
Паспортная часть. Каждой медицинской карте при-
сваивается порядковый номер, который регистрируется в
компьютере или, при его отсутствии, в специальном жур-
нале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, пол-
ной даты рождения, пола, адреса и места работы больного
заполняются медрегистратором только при наличии доку-
мента, подтверждающего личность пациента (паспорт, во-
енный билет или удостоверение военнослужащего). В свя-
зи с введением в России обязательного медицинского
страхования в паспортной части необходимо указание на-
звания страховой компании и номера страхового полиса.
Медицинская часть. Графа «диагноз» заполняется
только после полного обследования больного. Допускает-
ся его последующее уточнение, расширение или даже из-
менение с обязательным указанием даты. Диагноз должен
быть развернутым, описательным, только стоматологиче-
ским и соответствовать международной классификации
стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье
издание ВОЗ, 1997 г.).
18
Жалобы записываются со слов бального или родственни-
ков и должны наиболее полно отражать стоматологический
статус пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболева-
ния» вносятся данные как со слов пациента, на что необ-
ходимо сделать ссылку, так и сведения из историй болез-
ни (консультативные заключения, справки, листки нетру-
доспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указыва-
ется время появления первых признаков заболевания, их
причины, динамика развития, проводимое лечение и его
результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обраща-
ют внимание на конфигурацию лица, цвет кожных покро-
вов, состояние области височно-нижнечелюстного суста-
ва, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез,
регионарных лимфатических узлов, учитывают характери-
стики открывания рта.
Осмотр полости рта начинают с состояния твердых
тканей зубов, их состояние отмечают в зубной формуле. В
соответствии с решением Совета стоматологической ассо-
циации России с 2000 года повсеместно вводится зубная
формула, принятая ВОЗ:
18	17	16	15	14	13	12	11
48	47	46	45	44	43	42	41
для постоянного прикуса
55	54	53	52	51	61	62
85	84	83	82	81	71	72
для молочного прикуса
ЗЕ
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
73 74 75
В зубной формуле отражается наличие кариозных по-
лостей, корней, ортопедических конструкций, состояние
пародонта, степень подвижности зубов, степень атрофии
альвеолярных отростков и др.
Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в
графе «прикус», который может быть ортогнатическим,
патологическим или аномальным.
19
По данным визуального обследования описывается
состояние слизистой оболочки полости рта.
В графу «данные рентгенологических и лабораторных
исследований» заносятся результаты клинических и дру-
гих анализов, описываются рентгенограммы.
При каждом обращении пациента и проведении ему
лечебных мероприятий разборчиво и подробно ведется
«дневник», отражающий жалобы больного на момент об-
ращения, объективный статус и перечень лечебно-профи-
лактических мероприятий. Завершают записи отметкой об
объеме выполненной работы, выраженном в условных еди-
ницах трудоемкости (УЕТ), фамилией и подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться
только одна медицинская карта, в которой делают записи
все специалисты, дабы сохранить преемственность при ле-
чении больного.
Медицинская карта стоматологического больного яв-
ляется юридическим документом, не выдается на руки па-
циентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в
архив со сроком хранения 75 лет.
Недооценка важности полноты и грамотности оформ-
ления медицинской документации, а также недооценка
возможного наступления ответственности за ненадлежа-
щее оказание медицинской помощи являются одним из
моментов, лежащих в основе недобросовестного отноше-
ния к исполнению профессиональных обязанностей меди-
цинских работников.
Наглядная демонстрация возможных негативных по-
следствий, наступающих в случае ненадлежащего отноше-
ния врачей к своим обязанностям, может послужить цели
привлечения внимания к данной проблеме. Для этого мы
провели анализ 1500 амбулаторных карт стоматологиче-
ского больного и 22 заключений комиссионных экспертиз
по гражданским искам пациентов на некачественное ока-
зание стоматологической помощи, проведенных за период
с 1998 по 2001 год на кафедре судебной медицины Мос-
ковского государственного медико-стоматологического
университета.
20
Для проведения судебно-стоматологической экспер-
тизы и изучения обстоятельств дела комиссии были пред-
ставлены следующие документы:
•	гражданское дело;
•	амбулаторная карта стоматологического больного;
•	общесоматическая медицинская карта амбулатор-
ного больного (по необходимости).
Кроме того, на экспертизу были представлены рентге-
новские снимки (ортопантомограммы, прицельные сним-
ки), зубные протезы (в случае, если претензии касались,
помимо терапевтической стоматологии, еще и ортопеди-
ческого лечения), результаты дополнительных методов
исследования.
Для полноты информации о рассматриваемом случае
в обязательном порядке проводилось подробное клиниче-
ское стоматологическое обследование пациентов.
Содержание всех вышеперечисленных документов, а
также описание рентгеновских снимков и зубных протезов
прилагались к указанным заключениям комиссионных
экспертиз.
Результаты проведенного анализа качества
ведения медицинской документации
и медико-правовой грамотности стоматологов
С целью детального изучения всех возможных упу-
щений со стороны врачей при оформлении документации
проверено около 1500 историй болезней и проанализиро-
вано около 3000 записей в них, начиная с 80-х годов.
В ходе проводимого исследования установлено, что в
осматриваемых нами стоматологических учреждениях
первичная документация ведется. Однако, как выясни-
лось, нет ни одной амбулаторной карты стоматологиче-
ского больного, о которой можно было бы с уверенностью
сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требо-
ваниями.
Во всех проверенных картах заполнены графы с ука-
занием фамилии, имени, отчества, пола и домашнего адре-
21
са. Все эти данные медрегистраторы записывали исключи-
тельно при наличии документа, подтверждающего лич-
ность пациента (паспорт, военный билет или удостовере-
ние военнослужащего).
Однако в 70% случаев отсутствует полная дата рож-
дения обратившегося за помощью пациента. Чаще при
ормлении медицинской карты указывают только год
рождения, забывая о юридической стороне этого вопроса.
Встречаются и документы, где дата рождения вообще не
указана. При этом медицинскими работниками не учтено,
что нередко план лечения, выбор лекарственных препара-
тов, диагностических и лечебных процедур полностью за-
висит от возраста пациента.
Место работы пациента тоже может стать важной ин-
зс
формацией для врача. Эти данные при сборе анамнеза в не-
которых случаях позволяют выяснить причину возникнове-
ния того или иного заболевания или уточнить диагноз.
В случае обнаружения упущений в оформлении пас-
портной части амбулаторной карты стоматологического
больного врач обязан сообщить об этом медрегистратору
(администратору), поскольку последние, как правило, не
имеют медицинского образования и не могут в должной
степени оценить всю важность упущенной информации.
Согласно разработанной схеме, мы особое внимание
уделили оформлению медицинской части амбулаторной
карты стоматологического больного. Важнейшей графой в
этом разделе является графа «диагноз». От того, насколько
полно и точно он указан, зависит правильность назначенно-
го лечения и здоровье пациента в целом. По нашим данным
в 27% случаев не указан диагноз, либо указан не точно, не
полно. То есть, не определена форма указанного заболева-
ния, стадия или степень тяжести (если это требуется).
Соблюдение единой классификации, действующей по
всему миру, обеспечивает соблюдение принципа «преем-
ственности». И в случае обращения пациента повторно по
поводу, например, одного и того же зуба, но уже к друго-
му специалисту, последний сможет разобраться «как и от
чего» лечил предыдущий врач.
22
Нами установлено, что в 35% случаев поставленный
диагноз не соответствует описанию клиники и диагности-
ки. Это является серьезной ошибкой, поскольку ведет к
неправильному выбору метода лечения. В данном случае
судебно-медицинским экспертам, если возникнет кон-
зс
фликт с пациентом, невозможно объективно разобраться,
что является истинной ошибкой врача - ошибка в диагно-
стике и последующем лечении или же просто ошибка в
описании посещения.
Так, в 93% случаев отсутствуют данные о перенесенных
и сопутствующих заболеваниях. Большинство врачей счита-
ет, что эти данные им для работы не нужны. Однако, именно
эти сведения нередко требуются врачу для того, чтобы опре-
делиться в тактике своих действий (например, наличие или
отсутствие аллергической реакции, сердечно-сосудистой па-
тологии, заболеваний щитовидной железы и т.д.).
Графа «развитие настоящего заболевания» в изучен-
ных нами амбулаторных картах была заполнена только в
случае описания заболеваний пародонта. Однако, данные
о характере развития других заболеваний и их динамике
(полный анамнез заболевания) являются составной частью
всего того объема информации, который позволяет уста-
новить истинный диагноз на момент обращения.
В 50% проверенных историй болезни была не заполнена
зубная формула. Однако именно эти данные могут помочь
отследить кариесогенную ситуацию в настоящий момент и в
динамике, а также позволяют судить о состоянии организма
в целом. Кроме того, заполненная зубная формула занимает
важное место в идентификации личности по стоматологиче-
скому статусу. Ну, а если объединить данные заполненной
зубной формулы с индексами гигиены, то можно получить
достаточно объективную картину об уровне культуры дан-
ного пациента и в какой-то мере о том, насколько он выпол-
няет рекомендации врача.
Можно отметить, что принятая ВОЗ новая зубная
формула и введенная на территории России в соответст-
вии с решением Совета стоматологической ассоциации
23
России с 2000 года уже нашла свое отражение в первич-
ной медицинской документации.
Графа «прикус», по нашим данным, либо вообще от-
сутствовала либо оставалась незаполненной.
Одной из самых распространенных ошибок в оформле-
нии амбулаторных карт является отсутствие данных объек-
тивного исследования. Так в 85% случаев, требующих про-
ведения рентгеноконтроля осуществленного ранее или в
настоящий момент эндодонтического лечения, нет описа-
ния рентгеновских снимков, а в 73,5% случаев нет даже
указания о направлении на рентгеноконтроль. В том числе
нет и записей об отказе пациента или наличии противопо-
казаний для проведения этого метода обследования. Все
это, в свою очередь, ставит под сомнение правильность по-
ставленного диагноза и выбора метода лечения. То есть
врач сам подвергает себя риску.
В 75% случаев отсутствует указание класса кариоз-
ной полости по общепринятой классификации по Влеку и
поверхности, на которой данная кариозная полость лока-
лизуется. Как показывает опыт, пациент зачастую путает
не только поверхность зуба, на которой данный врач «по-
ставил ему пломбу», но и сам зуб.
В 30% случаев имеет место несоблюдение стандарт-
ной схемы описания посещения, отсутствия отдельных
пунктов (в частности, таких важных с юридической точки
зрения, как объективные данные и диагноз).
В ряде случаев врачи опускают вообще все пункты,
оставляя только лишь запись о поставленных пломбах.
Надо иметь ввиду, что при проведении экспертизы тща-
тельному анализу подвергается вся истории болезни, и в
особенности те ее части, которые отражают исходное со-
стояние больного, обоснование диагноза.
В 40% случаев встречаются значительные сокращения в
записях. Уже само по себе это является нарушением ведения
документации, несущей на себе юридическую функцию,
плюс ко всему затрудняет работу экспертов в случае возник-
новения конфликтов с пациентами.
24
Обращает на себя внимание невнимательность врачей
относительно постановки диагноза. Встречаются такие си-
туации, когда два следующих друг за другом диагноза по
одному зубу взаимно исключают друг друга. Например,
предыдущий диагноз звучал «обострение хронического
пульпита», а последующий - «глубокий кариес». Получа-
ется, что врачи, не читая предыдущие записи, еще и совер-
шают грубую диагностическую ошибку.
Несколько реже не освещается предыдущее лечение
больного зуба (28%), запись осуществляется неразборчивым
почерком (15%), в 8% случаев встречаются исправления, вы-
черкивания, приписки.
1 Отсутствие дам>к о перенесенньк и согугствукммх заболеваниях
 Огсугсгае даюьк о логагмзадем и пубйе пораиежя
□ Несоответствие дата» описато ктимм заболевания
□ Отсутствие	о проееденж ренпеноконтроля
	/iwWA/nSl UQ WWUeMSl
 чэуигам (fjupMyj n nt? jciiui vuu
□ Несоблюдение стандартной смемы отсания поселения
Оокралрнет в записях
□ Не утозандопкв
Рис. 3. Частота встречаемости ошибок при оформлении
амбулаторной карты стоматологического больного.
Несмотря на то, что действующая в настоящий момент
зс
£орма амбулаторной карты стоматологического больного
(форма 043/у) была утверждена более 20 лет назад (1980),
количество ошибок при оформлении этого документа, по
данным нашего исследования, заметно уменьшилось лишь
25
во второй половине 90-х годов, то есть только спустя 14-15
лет после введения вышеуказанной формы. Значительные
улучшения можно отметить с 1997 года и, в первую очередь,
на платном приеме. Эти данные можно сопоставить с выхо-
дом «Закона о защите прав потребителей» (1992), где меди-
цинская помощь рассматривается как услуга, «Основ законо-
дательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Пример-
но в это же время значительно увеличилась доля платных ус-
луг в стоматологии и резко возросло количество исков на не-
качественное оказание стоматологической помощи. Так, ес-
ли, по сводным данным статистики, на 1974 год такие иски
составляли всего 1,7% от общего числа экспертиз по так на-
зываемым «врачебным делам» (по данным Свадковского
Б.С., 1975), то на 1996 год этот процент возрос до 14,7%, а в
1997 году достиг 17,8% (Рехачев В.М. с соавт.).
Резкое увеличение количества исков на некачествен-
ное лечение только в Москве по данным Бюро СМЭ Ко-
Рис. 4. Количество гражданских исков на некачественное лечение
по данным Бюро СМЭ Комитета здравоохранения г. Москвы.
26
Тем не менее, количество встречающихся ошибок при
оформлении историй болезни остается до настоящего вре-
мени значительными. Если разбить записи по годам их за-
несения в карточку, то среднее число вышеуказанных
ошибок составляет 2-4 пункта из 13, предусмотренных в
анкете. Чаще это незаполненная зубная формула, отсутст-
вие данных о перенесенных и сопутствующих заболевани-
ях, а также отсутствие записи о проведении дополнитель-
ных методов исследования и их результатов, в частности
рентгенологического исследования.
Как уже отмечалось, основным источником информа-
ции, позволяющим воспроизвести события, в данном слу-
чае служит «амбулаторная карта стоматологического
больного, или «история болезни». Поэтому от того, что
содержится в представляемой нами документации, зави-
сит объективность проведения экспертизы. Некачествен-
но оформленная амбулаторная карта стоматологиче-
ского больного может значительно ухудшить положе-
ние привлекаемого к ответственности врача, даже ес-
ли в реальности дело обстоит иначе.
При изучении медицинской документации, представ-
ленной на рассмотрение экспертной комиссией, нами ус-
тановлено, что в 100% случаев имеются дефекты в ее
оформлении. Спектр ошибок при этом весьма широк - от
незначительных недочетов до серьезных упущений.
Определяя роль каждого раздела амбулаторной карты
стоматологического больного, можно сказать, что основ-
ным все-таки является раздел описания заболевания или,
по-другому, раздел объективных данных. Важным момен-
том является правильное и точное его заполнение. Описа-
тельная (исследовательская) часть документа должна со-
держать подробное описание проведенных исследований
и всех выявленных при этом фактических данных. В ней
отмечаются использованные методы исследования и фор-
мы объективной регистрации. Как указывают А.П. Загряд-
ская с соавт. (1999), описательная часть документа требу-
ет объективности изложения и полноты описания.
27
Исследовательская часть не может составляться в
форме готовых диагнозов, определений и мнений экспер-
та. В ней с фотографической точностью описывается от-
меченная картина, с тем, чтобы лицо, читающее документ,
по этому описанию могло составить правильное представ-
ление об изложенном, сделать свое заключение. Поэтому
в исследовательской части недопустимы выражения-диаг-
нозы, необходимо дать объективное описание состояния.
Документ должен настолько полно отражать объектив-
ные данные, полученные при исследовании, чтобы по ним
можно было ответить не только на уже поставленные вопро-
сы, но и на те, которые могут возникнуть позднее. Употреб-
ление понятий «норма», «без особенностей» недопустимо,
необходимо описание отмеченной картины.
На наш взгляд, в настоящее время врачу важно акцен-
тировать свое внимание на документировании контроля
качества выполненной работы на этапах лечения. В част-
ности, идет речь о рентгеноконтроле качества пломбиро-
вания корневых каналов. При изучении материалов (амбу-
латорных карт стоматологического больного), предостав-
ленных на экспертизу по поводу иска на некачественное
оказание стоматологической помощи, нами было отмече-
но, в большинстве случаев, отсутствие описания кон-
трольных рентгеновских снимков и даже указания об их
1
актическом существовании. Ту же ситуацию мы выявили
и при выборочном изучении амбулаторных карт стомато-
логического больного в поликлиниках города Нижнего
Новгорода. Нельзя упускать из виду и то, что нередко па-
циенты по поводу одного и того же зуба последовательно
обращаются в несколько стоматологических учреждений.
В результате, при отсутствии описания контрольных
снимков врачу невозможно доказать качество своей рабо-
ты. При этом перед экспертной комиссией возникают за-
труднения в вынесении объективного решения.
Пробелы в описательной части влекут за собой еще
более серьезные ошибки, как то:
• неверно установленный диагноз;
28
♦ несоответствие диагноза описанию клинической кар-
тины;
• неверно выбранный метод лечения.
Как уже упоминалось, в таких ситуациях судебно-ме-
дицинским экспертам достаточно сложно или даже невоз-
можно объективно разобраться, что является истинной
ошибкой врача - ошибка в диагностике и последующем
лечении или же просто допущена погрешность в описании
посещения.
В любом случае, упущения в документации расцени-
ваются, как правило, не в пользу врача и клиники. Для на-
ших судов такие пробелы являются одним из поводов для
вынесения решений в пользу пациентов.
Составленный план лечения, подписанный врачом-
стоматологом и заверенный подписью пациента, есть
акт, подтверждающий обоюдное сотрудничество. Это
документальное подтверждение того, что пациент осоз-
нанно принял какое-то решение. В законе сказано, что
граждане и юридические лица по своему усмотрению осу-
ществляют принадлежащие им гражданские права (п. 1
ст. 9 ГК).
Если о возможности наступления вреда здоровью при
оказании медицинской услуги врачом (медицинским учреж-
дением) и пациентом была достигнута предварительна дого-
воренность, такой вред может считаться правомерным, если
установлены возможные размеры и обстоятельства его насту-
пления в границах, не противоречащих общественной нравст-
венности и основам правопорядка (Тихомиров А.В., 1996).
«Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан» определяют право граждан на информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство
(ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (обяза-
тельным условием является наличие подписи пациента)
(ст. 33), на информацию о состоянии своего здоровья (ст.
31), на сохранение информации приватного характера в
тайне (на конфиденциальность) (ст. 30, п. 6). При этом па-
циенты обладают правом на регулярное получение досто-
29
верной и актуальной информации о факторах, влияющих
на здоровье, в том числе экологических факторах, услугах,
товарах, продуктах и пр. О недопустимости ограничивать
доступ к информации, необходимой для безопасности гра-
ждан, говорит закон «Об информации, информатизации и
защите информации» (п. 3 ст. 10).
Таким образом, пациенту закон предоставляет право
знать, на что он идет и на что и в каких пределах в этой
связи может рассчитывать. То есть, для того, чтобы дейст-
вия врача были в отношении обратившегося за медицин-
ской помощью правомерными, необходимо свободное ин-
формированное волеизъявление последнего.
Необходимо достигнуть общего с пациентом взгляда
на вещи. Закон исходит из предложения об отсутствии у
потребителя специальных познаний о свойствах и харак-
теристиках услуги (п. 2 ст. 12 Закона о защите прав потре-
бителей). Пациенту надо предоставить необходимые и
зс
достаточные для его понимания сведения о том, что врач
намерен предпринять в отношении его здоровья, и зару-
читься согласием. Без этого согласия действия медицин-
ского работника неправомерны. Осознанным волеизъявле-
ние становится тогда, когда степень осведомленности дос-
таточна для принятия решения.
Кроме того, благодаря подобному обсуждению с па-
циентом состояния его здоровья, требуемого лечения, ва-
риантов лечения, определения степени риска возникнове-
ния осложнений при лечении, вероятности благоприятно-
го исхода он вовлекается в процесс принятия решения.
При соблюдении деонтологических принципов подобное
информирование позволяет установить с больным довери-
тельные отношения и тем самым достигнуть сотрудниче-
ства в лечении.
30
ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ,
КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ
ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Часть 1. Поликлиническое
обслуживание
Пример № 1. Обострение хронического
периодонтита
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области верхней челюсти слева и
при накусывании на 27.
История заболевания. 27 ранее лечен по поводу хро-
нического пульпита, периодически беспокоил. Два дня на-
зад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области
верхней челюсти слева, боль при накусывании на 27 на-
растала. В анамнезе - грипп, аппендицит.
Местные изменения. При внешнем осмотре измене-
ний не определяется. Поднижнечелюстные лимфатиче-
ские узлы слегка увеличены слева, безболезненны при
пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27
под пломбой, в цвете изменен, перкуссия болезненна. На
десне с вестибулярной стороны в области проекции верху-
шек корней 27 определяется небольшой отек слизистой
оболочки, пальпация этой области слегка болезненная.
31
На рентгенограмме: небный корень у 27 запломби-
зс
рован до уровня физиологического верхушечного отвер-
стия, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки перед-
него щечного корня имеется разрежение костной ткани с
нечеткими контурами.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 27».
Варианты записи произведенных манипуляций
при обострении хронического периодонтита:
А)	Под туберальной и небной анестезиями 2% раствором ли-
докаина - 5 мл (или указать другой анестетик) с 0,1% рас-
твором адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него)
произведено удаление 27, выполнен кюретаж лунки, края
лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анесте-
тики, см. запись выше, указать наличие вазоконстрик-
тора - адреналин, либо его отсутствие) произведено
удаление 27, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка
заполнилась сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах,
например 24 и 22:
В)	Под инфильтрационной и небной анестезиями (анесте-
тики, см. запись выше, указать наличие адреналина)
произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки
сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анесте-
тики см. выше, указать наличие адреналина), произве-
дено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты,
лунка заполнилась сгустком крови.
Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (ане-
стетики см. выше, указать наличие адреналина), произ-
ведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты,
лунка заполнилась сгустком крови.
Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (ане-
стетики см. выше, указать наличие адреналина), произ-
ведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты,
лунка заполнилась сгустком крови.
32
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на острую боль в области 34, отдающую в
ухо, боль при накусывании на 34, ощущение «выросшего»
зуба. Общее состояние удовлетворительное, перенесенные
заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появи-
лась боль в 34, особенно ночью. Больной к врачу не обращал-
ся; постепенно боль стихла. Сутки назад 34 вновь заболел,
больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре измене-
ний не обнаружено. Подподбородочные лимфатические
узлы незначительно увеличены, при пальпации подвиж-
ные и безболезненные. Рот открывается свободно. В по-
лости рта: 34 - имеется глубокая кариозная полость, сооб-
щающаяся с полостью зуба, 34 незначительно подвижен,
перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в об-
ласти 34 слегка гиперемирована, отечна. При проведении
ЭОД зуб на токи свыше 100 мка не реагирует.
На
рентгеног}
мме 34: изменений в периапикальных

тканях нет.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периодонтит 34».
Варианты записи произведенных манипуляций
при остром гнойном периодонтите:
А) Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (ане-
стетики см. выше, указать наличие адреналина), произведе-
но удаление 34, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка за-
полнилась сгустком крови.
Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше,
указать наличие адреналина) произведено удаление 34.
Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась
сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах,
например 31 и 12:
3 Зак. 4914
33
В) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики
см. выше, указать использование адреналина), произведено
удаление 31. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка за-
полнилась сгустком крови.
Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (ане-
стетики см. выше, указать наличие адреналина) удален
12. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполни-
лась сгустком крови.
34
Пример № 3. Острый гнойный периостит
верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость щеки справа, боль в этой об-
ласти, повышение температуры тела до 38°С. Перенесен-
ные и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12-
перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась
боль в 14, через два дня появилась припухлость в области
десны у этого зуба, а затем - в щечной области. Больной к
врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал те-
плые внутриротовые содовые полоскания, принимал
анальгин, однако боль нарастала, припухлость увеличива-
лась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло-
сти в щечной и подглазничной областях справа. Кожа над
ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в
складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы спра-
ва увеличены, слегка уплотнены, слабоболезненные при
пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 14 -
коронка разрушена, перкуссия умеренно болезненная,
подвижность П степени. Из-под десневого края 14 выделя-
ется гной. Переходная складка в области 13,15,14, значи-
тельно выбухает, при пальпации болезненная, определяет-
ся положительный симптом флюктуации.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челю-
сти справа в области 15,14,13».
35
Пример № 4. Острый гнойный периостит
нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в области нижней губы и
подбородка, резкую боль в переднем отделе нижней челю-
сти и боль при накусывании в области 32, общую сла-
бость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела
до 37,6°С.
История заболевания. После переохлаждения, неде-
лю тому назад появилась самопроизвольная боль в облас-
ти 32, который ранее был лечен, боль при накусывании на
зуб. На третий день от начала заболевания боль в зубе не-
сколько уменьшилась, но появилась припухлость мягких
тканей в области нижней губы, которая постепенно увели-
чивалась. Лечение больной не проводил. В поликлинику
обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп,
ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость мягких тканей в области нижней губы
и подбородка слева, мягкие ткани его в цвете не изменены,
собираются в складку свободно. Подподбородочные лим-
атические узлы слегка увеличены, слабоболезненные при
пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта:
переходная складка в области 31,32,33 сглажена, слизистая
оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации опре-
деляется болезненный инфильтрат в этой области и поло-
жительный симптом
люктуации. Коронка 32 частично
разрушена, перкуссия слабоболезненная, отмечается под-
вижность I степени. Перкуссия 31 и 33 безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит нижней челю-
сти в области подбородка слева».
36
Вариант записи хирургического вмешательства
по поводу острого гнойного периостита челюстей:
Под мандибулярной (торусальной,
ин
ильтрацион-
ной) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие ад-
реналина) произведен разрез по переходной складке в об-
ласти (указать формулу зубов) длиной 2 см (3 см) до кос-
ти. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской.
Назначено... (указать медикаментозные средства, вы-
писанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист №. Явка(указать число) на
перевязку.
Вариант записи дневника перевязки больного
после внутриротового разреза по поводу острого
гнойного периостита челюсти:
Состояние больного удовлетворительное (или сред-
ней тяжести). Отмечает улучшение (или ухудшение, или
изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась
(или усилилась, остается такой же).
При осмотре: припухлость мягких тканей в области
подбородка (щеки) уменьшилась, рот открывает свободно,
в полости рта: из раны выделяется небольшое количество
гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или
раствором фурацилина в разведении 1: 5000). В рану вве-
дена резиновая полоска (или: рана дренирована резиновой
полоской). Наложена вазелиновая повязка на область ще-
ки (подбородка). Назначена УВЧ-терапия на область под-
бородка (или верхней челюсти) № 7 по 10 мин.
37
Пример № 5. Небный абсцесс
Варианты записи местных изменений:
Жалобы на боль в области твердого неба слева пуль-
сирующего характера и наличие припухлости на твердом
небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости
языком.
История заболевания. Три дня назад появилась са-
мостоятельная боль в ранее леченом 24, боль при накусы-
вании на этот зуб и ощущение «выросшего зуба». Затем
боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная при-
пухлость на твердом небе, которая постепенно увеличива-
лась в размерах.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипер-
тоническая болезнь П ст., кардиосклероз.
Местные изменения. При внешнем осмотре ~ конфи-
гурация лица не изменена. При пальпации определяется
увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов
слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно.
В полости рта: на твердом небе слева соответственно
23,24 имеется овальной формы выбухание с довольно чет-
кими границами, слизистая оболочка над ним резко гипе-
ремирована и отечна. В центре выбухания при пальпации
определяется положительный симптом флюктуации. Ко-
ронка 24 частично разрушена, имеется глубокая кариозная
полость. Перкуссия 24 болезненная. На рентгенограмме 24
отмечается кистогранулема в области 24.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит верхней челю-
сти с небной стороны слева (небный абсцесс)».
Вариант записи произведенных манипуляций при
небном абсцессе:
Под небной и резцовой анестезиями (указать анесте-
тик) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссе-
чением мягких тканей в виде лоскута слизистой оболочки
треугольной формы до кости в пределах всего инфильтра-
38
та, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской.
Назначена медикаментозная терапия (указать какая).
Больной нетрудоспособен с по, вы-
дан больничный лист №. Явка(указать
число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника при небном
абсцессе:
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьше-
ние боли в области послеоперационной раны. Температу-
ра тела в пределах 37,3°С. Рот открывает свободно. В по-
лости рта: после удаления дренажа из раны выделение
гноя не обнаружено. Рана промыта 3% раствором переки-
си водорода. Ранее назначенное медикаментозное лечение
продолжать.
Явка(указать число) на перевязку.
39
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный
остеомиелит нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области
всей половины нижней челюсти справа, общую слабость,
повышение температуры тела до 39°С, ознобы, потли-
вость, неприятный запах изо рта.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: практи-
чески здоров.
История заболевания. Пять дней назад появились
боли в ранее леченом 46, боль при накусывании на этот и
рядом стоящие зубы, припухлость десны и щеки справа.
Ночью был озноб, утром обратился к врачу. Зуб был уда-
лен, однако улучшения не наступило. Нарастала боль в че-
люсти и общая слабость, появилось онемение кожи ниж-
ней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость
мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется значительная припухлость в поднижнечелюстной и
щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована,
напряжена, в складку не собирается. Пальпация мягких
тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи ниж-
ней губы и подбородка справа снижена. Пальпация осно-
вания нижней челюсти справа резко болезненная. В по-
лости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней
челюсти в области 45,46,47 с вестибулярной и язычной
сторон отечна и гиперемирована. Перкуссия 45,46,47 рез-
ко болезненная, зубы подвижны. Определяется выбухание
по переходной складке в области 47,46,45 с вестибулярной
стороны, инфильтрация мягких тканей альвеолярной час-
ти в области этих зубов с язычной стороны. Из лунки уда-
ленного 46 выделяется гной.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный одонтогенный остеомие-
лит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат
в поднижнечелюстной и щечной областях справа».
40
Вариант записи хирургического вмешательства по
поводу острого одонтогенного остеомиелита нижней
челюсти:
Под торусальной анестезией (указать анестетик) про-
изведен разрез по переходной складке до кости в области
45,46,47, получен гной. Также произведен разрез до кости
в области альвеолярной части с язычной стороны в преде-
лах этих зубов, гной не получен, получена застойная
кровь. Раны дренированы резиновыми полосками. Назна-
чена медикаментозная терапия (указать какая). Больной
нетрудоспособен с  по ___________________ выдан боль-
ничный лист №. Явка (указать число) на
перевязку.
Вариант записи ведения дневника прн остром
одонтогенном остеомиелите нижней челюсти:
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьше-
ние боли в области нижней челюсти. Температура тела
уменьшилась до 37,5°С. Рот открывает свободно. В полос-
ти рта: после удаления дренажа из раны получено неболь-
шое количество гноя. Рана промыта 3% раствором переки-
си водорода (или другим анестетиком), дренирована рези-
новой полоской. Ранее назначенное медикаментозное ле-
чение продолжать.
Явка(указать число) на перевязку.
41
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодически появляющуюся боль в об-
ласти 12. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Счи-
тает себя практически здоровым.
Местные изменения. При внешнем осмотре - конфигу-
рация лица не нарушена. Поднижнечелюстные лимфатиче-
ские узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В по-
лости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо
увлажнена. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка
верхней челюсти с вестибулярной стороны определяется не-
значительное выбухание тканей в области проекции верхуш-
ки 12. Перкуссия 12 безболезненная, зуб изменен в цвете, име-
ется пломба.
На рентгенограмме в области верхушки 12 имеется
разрежение костной ткани округлой
ормы с четкими
контурами, диаметром 0,6 см. Канал 12 запломбирован це-
ментом на 2/3.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Кистогранулема в области 12».
Вариант записи операции резекции верхушки корня:
Под инфраорбитальной (или инфильтрационной) и рез-
цовой анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина,
если таковой применяется) произведен полуовальный (или
трапециевидный) разрез мягких тканей альвеолярного отро-
стка до кости на уровне 11,12,13. Сформирован лоскут, осно-
ванием обращенный к переходной складке. Отслоен слизи-
стонадкостничный лоскут в области (указать формулу зу-
бов). Обнаружена узура в компактной пластинке альвеоляр-
ного отростка (если таковая имелась), которая расширена бо-
ром. Обнажена верхушка корня 12 вместе с гранулемой, про-
изведена резекция верхушки корня 12 с помощью фиссурно-
го бора, которая затем удалена кюретажной ложкой вместе с
кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фре-
зой до дна костной полости. В рану введен порошок стрепто-
42
цида (или другое вещество - указать, какое). Лоскут уложен
на место и фиксирован узловыми кетгутовыми швами. На
область верхней губы наложена давящая повязка. Назначена
медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудо-
способен с__ по__, выдан больничный лист №. Явка
(указать число) на перевязку.
43
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодическую боль в области нижней
челюсти слева и затрудненное открывание рта. Перенесен-
ные и сопутствующие заболевания: гипертоническая бо-
лезнь, непереносимость пенициллина.
История заболевания. Больным себя считает около 1
года. В феврале впервые почувствовал появление болез-
ненной припухлости десны в области 37 и некоторое за-
труднение при открывании рта. Обратился в районную по-
ликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-тера-
пии на область угла нижней челюсти слева, принимал
внутрь сульфадиметоксин по схеме, делал ванночки с
питьевой содой. Указанные выше явления стихли, направ-
лен на консультацию в областную поликлинику.
Местные изменения. При внешнем осмотре - конфи-
гурация лица не нарушена, при пальпации определяется
увеличенный до 1,5 см в диаметре, безболезненный, под-
вижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева.
Открывание рта свободное, безболезненное. В полости
рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового
цвета, достаточно увлажнена. Отмечено, что 38 прорезал-
ся двумя дистальными буграми и смещен (наклонен) в
сторону 37.
На боковой рентгенограмме нижней челюсти опреде-
ляется: 38 наклонен в сторону 37, медиальными буграми
прилежит к дистальному корню 37.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: « Полуретенция и дистопия 38».
Вариант записи операции сложного удаления зуба
мудрости:
Под мандибулярной и инфильтрационной (или тору-
сальной) анестезией (указать вид анестетика) произведен
углообразный разрез и отслоен слизисто-надкостничный
лоскут в области 37,38. Бором трепанирована компактная
44
пластинка костной ткани альвеолы в области 38 с вестибу-
лярной и ретромолярной сторон. Костная ткань удалена
бором с полным выделением коронки 38 и частично - его
корня с вестибулярной стороны. Зуб вывихнут элеватором
и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси
водорода, в нее засыпан порошок белого стрептоцида (или
введено другое лекарственное вещество - указать, какое).
Лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовы-
ми швами наглухо. В рану по переходной складке в облас-
ти 37-38 с вестибулярной стороны введена резиновая по-
лоска. Наложена давящая повязка на область угла нижней
челюсти слева.
Больной нетрудоспособен с по, выдан
больничный лист №. Назначена медикамен-
тозная терапия (указать какая). Явка (указать
число) на перевязку.
45
Пример № 9. Перикоронит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области 37 и 38, боль при глота-
нии, затрудненное открывание рта и прием пищи.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина,
аллергические реакции отрицает.
История заболевания. Боль и затрудненное открыва-
ние рта возникли два дня назад, постепенно нарастают.
Прием внутрь анальгетиков улучшения не принес и боль-
ной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется небольшая припухлость в левой поднижнечелюст-
ной области за счет отека тканей. Кожа над припухлостью
в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При
пальпации определяются увеличенные (до 2 см в диамет-
ре), уплотненные, болезненные, ограниченно подвижные
поднижнечелюстные лимфатические узлы слева. Откры-
вание рта ограничено (2 см между центральными резца-
ми), болезненно. В полости рта: слизистая оболочка в рет-
ромолярной области, передней небной дужки слева и по
переходной складке слева в области 37 - отечна, гипере-
мирована. В области 38 имеется «капюшон» слизистой
оболочки, из-под которого выделилась капля гноя, 38 про-
резался медиальными буграми. Пальпация тканей в облас-
ти 38 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани
в области челюстно-язычного желобка слева свободны. На
рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции сле-
ва определяется правильное положение 38 в зубном ряду,
патологических изменений костной ткани в области 38 не
отмечается.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Перикоронит в области 38».
Вариант записи операции рассечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион-
ной анестезиями (указать анестетик) рассечены ткани в
46
ретромолярной области над коронкой 38 и до кости через
середину «капюшона». Края образовавшихся мягкоткан-
ных лоскутов раздвинуты, получено немного гноя, рана
промыта раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или
другим антисептиком - указать, каким), в нее введен йо-
доформный тампон.
Больной нетрудоспособен с по. Выдан боль-
ничный лист №. Назначена медикаментозная терапия
(указать какая). Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи операции иссечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион-
ной анестезиями (указать анестетик) произведено иссече-
ние мягких тканей в области 38, коронка зуба полностью
освобождена от слизистой оболочки. Рана в дистальном
отделе 38 прикрыта йодоформным тампоном.
Больной нетрудоспособен с по, выдан
больничный лист №. Назначена медикаментозная
терапия (указать какая). Явка(указать число) на пе-
ревязку.
Вариант записи ведения дневника после иссечения
или рассечения капюшона:
Состояние удовлетворительное. Температура тела
37,5°С. Отмечает боль при открывании рта и глотании.
При осмотре снаружи - изменений не отмечается. Под-
нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безбо-
лезненны. Рот открывает на 1,5 см между резцами. При
насильственном разведении челюстей установлено, что
йодоформная турунда хорошо фиксирована в области ко-
ронки зуба мудрости, мягкие ткани в области зуба гипере-
мированы, отечны. Турунда туширована 3% настойкой йо-
да. Медикаментозное лечение продолжать, явка(ука-
зать число) на перевязку.
47
Пример № 10.Ретенционная киста малой слюнной
железы нижней губы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на образование шаровидной формы в облас-
ти нижней губы справа, которое не болит, но мешает при
приеме пищи. Перенесенные и сопутствующие заболева-
ния: грипп, ангина.
История заболевания. Около 3 месяцев назад во вре-
мя еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько
дней после этого заметил появление небольшого образова-
ния в толще нижней губы справа, которое постепенно увели-
чивается, не болит, но мешает при еде. Обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечает-
ся небольшое изменение конфигурации лица за счет припух-
лости в области нижней губы справа. Регионарные лимфати-
ческие узлы не пальпируются. Открывание рта свободное,
безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-
розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней по-
верхности нижней губы справа определяется образование
округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающее-
ся от окружающей слизистой оболочки. При бимануальной
пальпации в толще нижней губы справа определяется округ-
лой формы образование, мягкоэластической консистенции,
безболезненное, подвижное.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Ретенционная киста малой слюнной желе-
зы нижней губы».
Вариант записи операции удаления ретенционной
кисты нижней губы:
Под инфильтрационной анестезией (указать анесте-
тик) двумя полуовальными сходящимися разрезами рассе-
чена слизистая оболочка нижней губы справа над образо-
ванием. С помощью кровоостанавливающего зажима
«Москит», ножниц и скальпеля ретенционная киста выде-
лена из окружающих тканей и удалена, по ходу операции
48
произведен гемостаз. Рана ушита узловыми кетгутовыми
швами. Наложена давящая повязка на область нижней гу-
бы. Больной нетрудоспособен с по, выдан
больничный лист №. Явка(указать число)
на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления ретенционной кисты:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь-
шую боль в области нижней губы. Швы хорошо фиксиру-
ют края раны, в этой области отмечается небольшой по-
слеоперационный отек мягких тканей. Область швов обра-
ботана 1% настойкой йода. Явка(указать число) на пе-
ревязку.
5

I
4 Зак. 4914
49
Пример № 11 .Папиллома языка
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие новообразования на кончике язы-
ка, мешающее при приеме пищи, иногда кровоточит при
его травмировании пищей. Перенесенные и сопутствую-
щие заболевания: практически здоров, аллергические ре-
акции отрицает.
История заболевания. Пациент заметил появление
новообразования на кончике языка около 3 месяцев назад,
когда был сделан мостовидный протез в области 44-33.
Отмечает постепенный рост новообразования.
Местные изменения. При внешнем осмотре наруше-
ния конфигурации лица не отмечено. Регионарные под-
нижнечелюстные и подподбородочные лимфатические уз-
лы не пальпируются. Открывание рта свободное, безбо-
лезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-ро-
зового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеет-
ся новообразование размером 0,5 см в диаметре, на узкой
ножке. При пальпации - мягкое, безболезненное, подвиж-
ное. На слизистой оболочке новообразования имеются ба-
хромчатые выросты, едва заметные при осмотре.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Папиллома языка».
Вариант записи операции иссечения доброкачест-
венного новообразования языка (папилломы, фиб-
ромы н др.):
Под мандибулярной (или инфильтрационной, языч-
ной) анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными
сходящимися разрезами произведено иссечение новообра-
зования в пределах здоровых тканей до мышечного слоя.
Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной не-
трудоспособен с по, выдан больничный лист
№. Явка(указать число) на перевязку.
50
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления новообразования языка:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь-
шую боль в области языка. Швы хорошо фиксируют края
раны, в этой области отмечается небольшой послеопера-
ционный отек мягких тканей. Область швов обработана
1% настойкой йода. Явка(указать число) на перевязку.
51
Пример № 12-Эпулис
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие образования на десне верхней че-
люсти слева, кровоточащее при чистке зубов и откусыва-
нии твердой пищи. Перенесенные заболевания: детские
инфекции, грипп, ОРЗ.
История заболевания. Три месяца назад отметил по-
явление образования на десне верхней челюсти слева, по-
степенно увеличивается, при приеме пищи кровоточит.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений
не определяется. Регионарные лимфатические узлы не
пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное.
В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета,
умеренно увлажнена. На десне в области 24-25 имеется
грибовидное образование на широком основании, покрытое
слизистой оболочкой синюшного цвета, размером 0,7 см,
безболезненное при пальпации, частично прикрывающее
вестибулярную поверхность коронки 24. На рентгенограм-
ме в области 24-25 имеется разряжение костной ткани.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Эпулис в области 24-25.
Вариант записи операции удаления эпулиса:
Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать
анестетик) произведено иссечение образования в пределах
здоровых тканей. С помощью бора (фрезы, кюретажной лож-
ки) удалена размягченная костная ткань. Раневая поверхность
прикрыта йодоформной турундой, фиксированной кетгуто-
вым швом. Больной нетрудоспособен, выдан больничный
лист №_____с по______. Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка на перевязку_(указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления эпулиса:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую
боль в области верхней челюсти. При осмотре отмечается
небольшой послеоперационный отек щеки слева. Швы хоро-
шо фиксируют йодоформную турунду. Турунда туширована
3% настойкой йода. Явка (указать число) на перевязку.
Пример № 13.Дольчатая фиброма
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на невозможность пользования съемным проте-
зом на нижней челюсти в связи с появлением образования в об-
ласти 42,43,44 и 45. Перенесенные и сопутствующие заболева-
ния: гипертоническая болезнь П ст., ОРВ, хронический гастрит.
История заболевания. Образование появилось спустя
один год после протезирования, когда был изготовлен полный
съемный протез на нижнюю челюсть. Отмечает постепенный
рост образования, в связи с чем не может пользоваться протезом.
Местные изменения. При внешнем осмотре измене-
ний не определяется. Рот открывает свободно. В полости
рта - слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо
увлажнена. На нижней челюсти после снятия полного
съемного протеза на уровне 42, 43, 44, 45 по переходной
складке обнаружено дольчатое образование, на широком
основании, безболезненное при пальпации, относительно
подвижное, покрытое слегка гиперемированной слизистой
оболочкой, мягко-эластической консистенции.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Дольчатая фиброма в области 42-45.
Вариант записи операции иссечения дольчатой
фибромы:
Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями
(указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися раз-
резами прозведено иссечение фибромы. Рана ушита узловы-
ми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с_по_,
выдан больничный лист № . Назначена медикаментозная
терапия (указать, какая). Явка на перевязку (указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления дольчатой фибромы:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую
боль в области нижней челюсти. При осмотре определяется
небольшой отек мягких тканей нижнего отдела щечной облас-
ти справа. Рот открывает свободно. Швы хорошо фиксируют
края послеоперационной раны, в этой области отмечается не-
большой отек мягких тканей. Область швов обработана 1%
настойкой йода. Явка (указать число) на перевязку.
53
Пример № 14.Радикулярная киста верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на безболезненную припухлость в области
верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент
практически здоров.
История заболевания. Ранее периодически болел 22,
но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил
около 2 лет назад. Отмечал постепенное ее увеличение. В
настоящее время в связи с косметическим дефектом обра-
тился к стоматологу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечает-
ся небольшая припухлость мягких тканей верхней губы сле-
ва. Кожа над припухлостью обычной окраски, хорошо соби-
рается в складку, при пальпации ткани мягкие, безболезнен-
ные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Открывание рта свободное, безболезненное. Основание ниж-
него носового хода слева приподнято (герберовский валик).
В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета,
достаточно увлажнена. При осмотре определяется ограни-
ченная припухлость тканей полуовальной формы с вестибу-
лярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в
области 21, 22, 23. Слизистая оболочка над припухлостью
бледная с выраженным сосудистым рисунком. При пальпа-
ции отмечается, что припухлость податливая, умеренно
плотная, безболезненная. В центре ее определяется слабовы-
раженный симптом «пергаментного хруста». Коронки 21 и
22 конвергированы, 22 изменен в цвете. На рентгенограмме:
в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева оп-
ределяется разрежение костной ткани в пределах 21, 22, 23 с
ровными и четкими контурами, округлой формы. Участок
разрежения костной ткани распространяется на дно носа.
Проведено ЭОД: 22 не реагирует на токи свыше 200 мА.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти в об-
ласти 21, 22, 23, оттеснившая дно носа».
54
Вариант записи операции цистэктомии:
Примечание: корни зубов, у которых производится
резекция верхушки во время операции, заранее должны
быть запломбированы фосфат-цементом.
Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (ука-
зать анестетик) произведен полуовальный (или трапециевид-
ный) разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости в
области И, 21, 22, 23, 24. Сформирован лоскут, основанием
обращенный к переходной складке так, что будущая костная
рана стала меньше мягкотканного лоскута. Отслоен слизи-
сто-надкостничный лоскут в области И, 21, 22, 23,24. Обна-
ружена узура в истонченной вздутой компактной пластинке
кости альвеолярного отростка, которая расширена кусачка-
ми. Обнаружена и полностью выделена оболочка радикуляр-
ной кисты, резецированы верхушки корней (указать каких),
которые удалены вместе с оболочкой радикулярной кисты.
Фрезой сглажены острые края образовавшейся полости. В
рану засыпан стрептоцид (или другое вещество - указать ка-
кое), лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгуто-
выми швами. Наложена давящая повязка на область верхней
губы.
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист № Назначена медикаментозная терапия
(указать). Явка_(указать число) на перевязку.
Вариант записи операции цистотомии:
Под проводниковой (указать какой) и инфильтрацион-
ной анестезиями (указать анестетик) произведен полуоваль-
ный разрез слизистой оболочки до кости в области (указать
формулу зубов), совпадающий с границами костной раны.
Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Обнаружена узура
л:
кости, которая расширена бором и кусачками в пределах пол-
ного диаметра кисты. Обнаружена оболочка кисты, иссечена
ее передняя стенка по границе костной раны. Причинный зуб
удален. Полость кисты промыта 3% раствором перекиси во-
дорода (или другим антисептиком - указать, каким). Слизи-
сто-надкостничный лоскут уложен в полость кисты, в кото-
55
рую послойно плотно введен йодоформный тампон, фикси-
рующий лоскут (или: край слизисто-надкостничного лоскута
подшит к оболочке кисты). Наложена давящая повязка.
Больной нетрудоспособен с по, выдан больнич-
ный лист №___. Назначена медикаментозная терапия (ука-
зать, какая). Явка_(указать число) на перевязку.
Вариант записи операции цистотомии по Пихлеру:
Под проводниковой (указать какой) и инфильтраци-
онной анестезиями (указать анестетик) произведен полу-
овальный разрез, обращенный к гребню альвеолярного от-
ростка в пределах (указать формулу зубов). Отслоен сли-
зисто-надкостничный лоскут с основанием у альвеолярно-
го гребня. Обнаружена узура кости альвеолярного отрост-
ка, которая расширена костными кусачками и бором до
наружных размеров кисты. Обнаружена и иссечена перед-
няя стенка радикулярной кисты. Произведена резекция
верхушки корня (указать формулу зуба). Лоскут уложен в
полость кисты, им прикрыта резецированная верхушка
корня. В полость кисты послойно введен йодоформный
тампон. Наложена давящая повязка.
Больной нетрудоспособен с по, выдан
больничный лист №. Назначена медикаментоз-
ная терапия (указать какая). Явка(указать число)
на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
цистотомии по Пихлеру:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь-
шую боль в области верхней челюсти и отек мягких тка-
ней щеки. Рот открывает свободно.
Турунда хорошо фиксирует лоскут. Турунда обрабо-
тана 3% настойкой йода. Явка(указать число) на пере-
вязку.
56
Пример № 15. Альвеолит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на постоянную ноющую боль в области лун-
ки удаленного 46, отдающую в ухо и висок, запах изо рта,
головную боль, плохой сон и аппетит. Перенесенные и со-
путствующие заболевания: сахарный диабет, гипертониче-
ская болезнь.
История заболевания. Три дня назад удален 46 по
поводу хронического периодонтита. На следующий день
появилась боль в области лунки 46, которая постепенно
усиливалась. Содовые полоскания не помогли, обратился
к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре - конфи-
гурация лица не изменена. При пальпации определяются
увеличенные до 1 см, подвижные, слегка уплотненные и
болезненные лимфатические узлы в правой поднижнече-
люстной области. Открывание рта свободное, безболез-
ненное. В полости рта: слизистая оболочка полости рта
бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Слизистая
оболочка в области лунки 46 слегка гиперемирована и
отечна. Края лунки 46 покрыты серым фибринозным нале-
том. При обследовании лунки 46 определяется частично
распавшийся кровяной сгусток с гнилостным запахом.
Пальпация стенок лунки с вестибулярной и оральной сто-
рон болезненная. Перкуссия 47 и 45 безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Альвеолит в области удаленного 46».
Вариант записи перевязки при альвеолите
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион-
ной анестезиями (указать анестетик) с помощью шприца и
тупой иглы произведено струйное промывание лунки
(указать формулу зуба) теплым 3% раствором перекиси
водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000
(или другим антисептиком - указать, каким). Кюретажной
ложкой из лунки удалены распавшиеся участки кровяного
57
сгустка с пищевыми остатками. Лунка вновь промыта ан-
тисептиками и высушена марлевым тампоном, в нее вве-
ден рыхло йодоформный тампон, смоченный камфоро-фе-
нолом и припудренный порошком анестетика (или другим
веществом - указать, каким).
Больной нетрудоспособен с по. Выдан боль-
ничный лист № Назначена медикаментозная терапия
(указать какая). Явка(указать число) на перевязку.

58
Пример № 16.Острый край альвеолы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области нижней челюсти слева, за-
трудненное пользование съемным протезом на нижней че-
люсти.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ишеми-
ческая болезнь сердца, кардиосклероз.
История заболевания. месяца назад были удале-
ны 34 и 35. Боль в области нижней челюсти слева появи-
лась после изготовления и пользования съемным протезом.
Местные изменения. При внешнем осмотре - конфи-
гурация лица не изменена. Регионарные поднижнечелюст-
ные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание
рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая
оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. В
области отсутствующих 34 и 35 пальпируется резко болез-
ненный острый край альвеолярного отростка, покрытый
неизмененной слизистой оболочкой.
На рентгенограмме изменений в области альвеоляр-
ной части нижней челюсти не выявлено.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый край альвеолы в области удаленных
34 и 35».
Вариант записи операции альвеол эктомии:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион-
ной анестезиями (указать анестетик) произведен углооб-
разный (или полуовальный, трапециевидный) разрез в об-
ласти (указать зубную формулу) и отслоен слизисто-над-
костничный лоскут. Обнажен острый край альвеолы, кото-
рый удален костными кусачками и сглажен с помощью
фрезы. Лоскут уложен на место. Рана ушита узловыми
кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка.
Больной нетрудоспособен с по__, выдан больнич-
ный лист №. Явка(указать число) на перевязку.
59
Вариант записи ведения дневника после операции
альвеолэктомии:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь-
шую боль в области нижней челюсти. При внешнем ос-
мотре определяется отек мягких тканей щеки. Рот откры-
вает свободно. В полости рта: швы хорошо фиксируют
края раны. Область швов обработана 1% настойкой йода.
Явка(указать число) на перевязку.
60
Пример № 17. Слюннокаменная болезнь
правой поднижнечелюстной
слюнной железы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в правой поднижнече-
люстной области, появляющиеся во время приема пищи и
исчезающие через 30-40 мин.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: киста
правой почки.
История заболевания. Припухание тканей в правой
поднижнечелюстной области появилось впервые 3 месяца
назад во время приема кислой пищи. Затем, около двух
месяцев данных явлений не отмечал. Около недели назад
вновь появилась припухлость в правой поднижнечелюст-
ной области, в связи с чем больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре конфи-
гурация лица не нарушена. При пальпации определяется
слегка увеличенная и уплотненная правая поднижнечелю-
стная слюнная железа. Регионарные поднижнечелюстные
лимфатические узлы справа увеличены (до 1 см в диамет-
ре), мягкие, безболезненные при пальпации. В полости
рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточ-
но увлажнена. При пальпации определяется уплотнение
по ходу поднижнечелюстного протока справа в среднем
отделе подъязычной области. Из правого поднижнечелю-
стного протока выделяется мутная слюна с включениями.
При зондировании протока определяется инородное тело.
При бимануальной пальпации определяется уплотнение
правой поднижнечелюстной слюнной железы. На рентге-
нограмме дна полости рта определяется тень конкремента
справа размером 0,5x0,5 см в среднем отделе подъязычной
области.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Слюннокаменная болезнь правой подниж-
нечелюстной слюнной железы. Камень в среднем отделе
поднижнечелюстного протока».
61
Варианты записи операции удаления слюнного
камня из поднижнечелюстного протока:
Вариант №1
Под лингвальной (мандибулярной, торусальной) ане-
стезией (указать анестетик) произведено рассечение сли-
зистой оболочки в правой подъязычной области парал-
лельно ходу поднижнечелюстного протока и медиальнее
его в области локализации конкремента длиной 2 см. Вы-
делен поднижнечелюстной проток, затем дистальнее мес-
та расположения камня подведена резиновая полоска, с
помощью которой проток пережат, после чего проток рас-
сечен в продольном направлении. Обнаружен и удален
слюнной камень размером 0,5 х 0,5 см. Слизистая оболоч-
ка над протоком ушита узловыми кетгутовыми швами. Ра-
на дренирована резиновой полоской. Больной нетрудоспо-
собен с по, выдан больничный лист №.
Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Явка
(указать число) на перевязку.
Вариант № 2.
Под лингвальной (или мандибулярной, торусальной)
анестезией (указать анестетик) произведен разрез слизи-
стой оболочки на глубину 0,3 см над местом проекции
слюнного камня. Послойно раздвинуты ткани, выделен
поднижнечелюстной проток в области расположения кон-
кремента. Проток фиксирован за камнем резиновой полос-
кой и рассечен над ним. Удален камень, поднижнечелюст-
ная железа через проток промыта раствором хлоргексиди-
на, в рану введен резиновый выпускник и фиксирован к ее
краям сближающим узловым кетгутовым швом на слизи-
стую оболочку подъязычной области. Больной нетрудо-
способен, выдан б/л №, с по____(указать число). На-
значена медикаментозная терапия (указать какая). Явка на
перевязку (указать число).
62
Пример Ns 18.Слюннокаменная болезнь
правой околоу
II
ной слюнной железы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в правой околоушной
области во время приема пищи, особенно острой и соле-
ной, которые самопроизвольно исчезают в течение 30-40
мин. после еды.
История заболевания. Увеличение правой околоуш-
ной железы заметила впервые 6 месяцев назад во время еды,
когда неожиданно появилась припухлость в околоушной об-
ласти справа, что сильно напугало больную. Обратилась по
скорой помощи к врачу, однако во время ожидания приема
стоматолога припухлость самостоятельно исчезла, при этом
во рту отметила солоноватый привкус слюны и увеличение ее
количества. Врач при обследовании патологии не обнаружил
и рекомендовал наблюдение. Затем около 6 месяцев данных
явлений не отмечала. Около недели назад вновь появилась
припухлость в правой околоушной области. Наложение во-
дочного компресса на околоушную область облегчения не
принесло, в связи с чем бальная повторно обратилась к врачу.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: киста
правого яичника, аллергические реакции отрицает.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечает-
ся незначительное увеличение правой околоушной слюнной
железы. Кожа над ней в цвете не изменена, свободно собира-
ется в складку. При пальпации железа слегка увеличена, уп-
лотнена и незначительно болезненна в дистальном отделе.
Регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы
справа увеличены (до 1 см в диаметре), мягкие, безболезнен-
ные при пальпации. В полости рта: слизистая оболочка блед-
но-розового цвета, хорошо увлажнена. Из правого околоуш-
ного протока при массировании железы выделилось не-
сколько капель мутной слюны с включениями. При зондиро-
вании околоушного протока определяется инородное тело на
уровне 1 см от его устья. При бимануальной пальпации в
толще щеки определяется плотное округлое образование.
63
На рентгенограмме нижней челюсти в прямой проек-
ции определяется тень конкремента в области правой око-
лоушной железы размером 0,6x0,6 см.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Слюннокаменная болезнь правой околоуш-
ной слюнной железы. Камень околоушного протока».
Варианты записи операции удаления слюнного
камня из околоушного протока:
Вариант № L
Под щечной (или торусальной) анестезией (указать ане-
стетик) произведен U-юбразный разрез слизистой оболочки
щеки справа, окаймляющий устье околоушного протока. По-
слойно рассечены слизистая оболочка и подслизистый слой. С
помощью кровоостанавливающего зажима выделен околоуш-
ной проток, взят на резиновый дренаж и вытянут в рану. Об-
наружен конкремент, дистальнее которого проток фиксирован
резиновой полоской. Проток рассечен над камнем в продоль-
ном направлении. Обнаружен и удален слюнной камень раз-
мером 0,6 х 0,6 см. Слизистая оболочка над протоком ушита
узловыми кетгутовыми швами. Рана дренирована резиновой
полоской. Больной нетрудоспособен с по, выдан
больничный лист №. Назначена медикаментозная тера-
пия (указать какая). Явка(указать число) на перевязку.
Вариант № 2.
Под щечной (или торусальной) анестезией (указать ане-
стетик) произведен линейный разрез слизистой оболочки
щеки справа на уровне смыкания зубов. Послойно рассечены
слизистая .оболочка и подслизистый слой. Выделен около-
ушной проток, обнаружен конкремент, дистальнее которого
проток фиксирован резиновой полоской. Околоушной про-
ток рассечен над камнем в продольном направлении. Обна-
ружен и удален слюнной камень размером 0,6x0,6 см. Сли-
зистая оболочка над протоком ушита узловыми кетгутовыми
швами. Рана дренирована резиновой полоской. Больной не-
трудоспособен с по, выдан больничный лист
№. Назначена медикаментозная терапия (указать, ка-
кая). Явка(указать число) на перевязку.
64
Пример № 19.Сиаладеноз
Вариант записи местных изменений:
Жалобы: на безболезненное увеличение околоушных
желез.
История заболевания. У величение околоушных
слюнных желез заметил 2 года назад врач-стоматолог, у
которого пациент проходил лечение по поводу кариеса зу-
бов. Так как увеличенные железы были безболезненные
при пальпации и напоминали опухолевый процесс, боль-
ного направили к онкологу, который сделал диагностиче-
скую пункцию околоушных желез и с диагнозом «хрони-
ческий сиаладенит» рекомендовал пациенту провести ле-
чение у стоматолога. В дальнейшем больной к врачу не
обращался. На работе пациента дразнили «хомячком», так
как увеличенные железы принимали за увеличение щек.
Два года спустя заметил увеличение околоушной железы
справа, появление небольшой боли здесь, повышение тем-
пературы тела до 37,2-37,3°С. В связи с чем повторно об-
ратился к врачу.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: хрони-
ческий простатит, сахарный диабет (инсулинонезависи-
мый), аллергические реакции отрицает.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмеча-
ется значительное увеличение околоушных слюнных же-
лез, больше справа. Кожа над ними в цвете не изменена,
свободно собирается в складку. При пальпации околоуш-
ные железы тестовидной консистенции, гладкие, безболез-
ненные при пальпации. Регионарные лимфатические узлы
в пределах нормы. В полости рта: слизистая оболочка
бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Из околоуш-
ных и поднижнечелюстных протоков при массировании
желез выделяется прозрачная слюна по каплям. Миндали-
ны не увеличены.
На обзорной рентгенограмме нижней челюсти в пря-
мой проекции теней, подозрительных на конкременты, в
области околоушных желез не обнаружено.
5 Зак. 4914
65
Зубная формула: (указать).
Предварительный диагноз: «Сиаладеноз околоуш-
ных желез на фоне сахарного диабета и хронического про-
статита».
Результаты дополнительных методов обследования.
Сиалометрия околоушных желез: из правого около-
ушного протока получено 0,8 мл прозрачного секрета, из
левого 0,9 мл прозрачного секрета.
Цитологическое исследование секрета: единичные
клетки плоского и цилиндрического эпителия не во всех
полях зрения.
Сиалография околоушных желез: на сиалаграммах
определяется сужение протоков разного калибра, протоки
IV-V калибра не определяются. Паренхима выявляется не
везде.
Окончательные диагноз: «Сиаладеноз околоушных
желез на фоне сопутствующих сахарного диабета и хрони-
ческого простатита. Стадия клинически выраженных при-
знаков заболевания»
Варианты записи лечения больных сиаладенозом:
Вариант № 1.
Произведена наружная новокаиновая блокада в об-
ласти правой околоушной слюнной железы Sol. Novocaini
0,5% - 30 мл. Наложена асептическая повязка. Назначена
медикаментозная терапия (указать какая). Явка (ука-
зать число) на повторную блокаду.
Вариант № 2.
На область околоушных желез на 30 минут наложены
компрессы с 30% раствором димексида. Назначено: (ука-
зать лекарственные вещества, назначенные больному). Яв-
ка (указать число) на перевязку.
66
Пример № 20. Обострение хронического паротита
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в околоушной облас-
ти справа, сухость в полости рта, повышение температуры
тела, общее плохое самочувствие.
История заболевания. Боль и припухлость появи-
лись 5 дней назад после перенесенной катаральной анги-
ны. Сначала появилась небольшая припухлость в около-
ушной области справа, которая в течение 4-х дней посте-
пенно увеличивалась, боль в этой области появилась сутки
назад. Лечилась с помощью спиртовых компрессов, кото-
рые прикладывала на кожу в пределах припухлости. На-
ступало временное улучшение, однако постепенно воспа-
лительные явления нарастали. Ранее такие же явления от-
мечала в детском возрасте (4 года), но без наличия боли,
врач-педиатр диагностировал эпидемический паротит,
прописал постельный режим и диету, в течение недели
увеличенные железы спали. В дальнейшем отмечала пе-
риодические припухания в области правой околоушной
железы, которые самостоятельно проходили в течение 2-3
дней после наложения спиртовых компрессов. Последнее
припухание самостоятельно не прошло при использова-
нии компрессов. Повторно обратилась к врачу.
Перенесенные заболевания: эпидемический паротит,
киста почки, остеохондроз.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость тканей в области околоушной железы
справа размером около 5 см. Кожа над ней в цвете не из-
менена, напряжена. При пальпации определяется увели-
ченная, плотная болезненная околоушная железа, кожа
над ней в складку не собирается. Поднижнечелюстные
лимфатические узлы справа увеличены, слегка болезнен-
ные. Рот открывает в полном объеме, при этом отмечает
болезненность в области околоушной железы справа. В
полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета,
слабо увлажнена. Сосочек околоушного протока справа
67
гиперемировав, из протока при массировании железы по-
лучен гной и слизистый секрет. На обзорной рентгено-
грамме околоушной железы справа теней, подозритель-
ных на конкремент, не обнаружено.
Зубная формула: (указать).
Предварительный диагноз: «Обострение хрониче-
ского паротита справа».
Вариант записи манипуляций у больного с обост-
рением хронического паротита:
Вариант № 1.
Произведено массирование околоушной железы, при
этом из устья околоушного протока выделилось неболь-
шое количество гноя и слизистого секрета. В проток с по-
мощью тупой иглы дробно (по 0,3 мл) введено около 2 мл
раствора смеси пенициллина (500000) и стрептомицина
(250000) с периодическим массированием околоушной
железы для ее опорожнения. После введения последней
дозы (0,3 мл) массирование не проводилось. На область
околоушной железы наложен компресс с вазелином. Боль-
ной нетрудоспособен, выдан б/л № с по(указать
число). Назначена медикаментозная терапия (указать, ка-
кая). Явка на перевязку (указать число).
Вариант № 2.
Произведено массирование околоушной железы для
эвакуации гнойного содержимого. В проток введено 0,3
мл раствора смеси пенициллина со стрептомицином. Про-
изведена наружная блокада в области околоушной железы
с 0,5% раствором новокаина в количестве 30 мл. Наложе-
на асептическая согревающая повязка. Больной нетрудо-
способен, выдан б/л №с по(указать чис-
ло). Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).
Явка на перевязку(указать число).
68
Пример № 21 .Неполный слюнной сви
II
околоу
II
ной железы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на выделение слюны из свища в области правой
околоушной железы, усиливающееся во время приема пищи.
История заболевания. Два месяца назад получил в
драке удар осколком бутылки по лицу. В связи с наличием
раны в этой области был доставлен бригадой скорой помо-
щи в дежурное челюстно-лицевое отделение, где врачом
была произведена первичная хирургическая обработка раны
и на кожу наложены глухие узловые швы из лавсана. Через
несколько часов во время приема пищи почувствовал не-
приятные ощущения в области раны, которые затем само-
стоятельно прошли. Сутки спустя была произведена пере-
вязка и стоматолог - хирург рекомендовал прийти через не-
делю на снятие швов. Однако, на следующий день больной
вновь во время еды почувствовал «распирающую» боль в
области раны и припухание, после чего из под повязки вы-
делилась жидкость сукровичного цвета. После обращения к
врачу тот обнаружил образование неполного слюнного сви-
ща и рекомендовал наложение давящей повязки на около-
ушную железу, прием 8 капель 1% раствора атропина перед
едой. На 7-е сутки швы были сняты и обнаружено образова-
ние стойкого слюнного свища. В дальнейшем производи-
лись прижигания свища 5% настойкой йода, раствором
азотнокислого серебра, что не принесло успеха. Обратился в
консультативное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Перенесенные заболевания: практически здоров.
Местные изменения. При внешнем осмотре определя-
ется небольшая припухлость мягких тканей в области пра-
вой околоушной железы. Здесь, под мочкой уха на линии
рубца розового цвета длиной 2 см определяется точечный
свищ, из которого при надавливании на железу выделилось
небольшое количество слюны с хлопьевидными включения-
ми. Регионарные лимфатические узлы незначительно увели-
чены. Рот открывает свободно. В полости рта: слизистая
69
оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Из
правого околоушного протока при массировании железы
получено несколько капель прозрачной слюны. При введе-
нии в околоушной проток 1,5 мл физиологического раство-
ра из наружного свища выделилось несколько капель жид-
кости. Слюна из выводных протоков остальных слюнных
желез выделяется хорошо. На боковой сиалограмме правой
околоушной железы выявлена картина нормы с выходом
контраста за пределы железы в ее задне-нижнем полюсе.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Неполный слюнной свищ правой околоушной
железы».
Запись операции по поводу закрытия неполного
слюнного свища околоушной железы:
Вариант № 1.
Под инфильтрационной анестезией (указать анесте-
тик) двумя полуовальными разрезами иссечен слюнной
свищ. Выкроены два встречных треугольных лоскута по
Лимбергу и взаимно перемещены, рана ушита наглухо уз-
ловыми швами из полиамидной нити. В нижний угол раны
введен резиновый выпускник, на околоушную железу на-
ложена давящая повязка. Назначен прием 1% раствора
атропина в дозе 8 капель перед едой в течение 7 суток.
Больной нетрудоспособен, выдан б/л № с по ________
(указать число). Назначена медикаментозная терапия (ука-
зать какая). Явка на перевязку (указать число).
Вариант № 2.
Под инфильтрационной анестезией (указать анесте-
тик) двумя полуовальными разрезами иссечен слюнной
свищ. Вокруг свища на глубине 1 см проведена шелковая
лигатура и завязана с перекрытием просвета свища. Нало-
жена давящая повязка. Назначен прием 1% раствора атро-
пина в дозе 8 капель перед едой в течение 7 суток. Боль-
ной нетрудоспособен, выдан б/л № с по______(указать
число). Назначена медикаментозная терапия (указать ка-
кая). Явка на перевязку (указать число).
70
Абсцессы челюстно-лицевой области
Пример № 22. Абсцесс челюстно-язычного желобка
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль при глотании, затрудненное и болез-
ненное открывание рта, повышение температуры тела до
38°С., озноб, ухудшение общего состояния, плохой сон и
аппетит.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина,
пневмония.
История заболевания: ранее неоднократно беспоко-
ил 46. Неделю назад вновь появилась боль в области 46.
Пациент обратился к врачу, был удален 46 зуб, однако на
следующий день появилась боль при глотании и затруд-
ненное открывание рта. Принимал анальгин внутрь. Тем
не менее боль усиливалась, повысилась температура тела,
пропал сон и аппетит, в связи с чем пациент обратился к
врачу вновь.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется небольшая припухлость в заднем отделе поднижне-
челюстной области справа. Кожа над припухлостью в цве-
те не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпа-
ции определяется ограниченный болезненный инфильтрат
в глубине заднего отдела поднижнечелюстной области.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увели-
чены и болезненны. Открывание рта болезненно и затруд-
нено (1,5 см между центральными резцами). В полости
рта: после двусторонней анестезии по Берше-Дубову
больному удалось открыть рот до 2,5 см между резцами.
При этом обнаружено, что слизистая оболочка в заднем
отделе подъязычной области справа отечна, гиперемиро-
вана, подъязычный валик выбухает. При пальпации в че-
люстно-язычном желобке определяется болезненный ин-
фильтрат с участком флюктуации в центре. Лунка 46 по-
крыта фибринозным налетом.
71
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Абсцесс челюстно-язычного желобка справа».
Вариант записи операции вскрытия абсцесса че-
люстно-язычного желобка справа:
Под мандибулярной (или лингвальной, торусальной)
анестезией (указать анестетик) произведен разрез слизи-
стой оболочки длиной 2,0 см в среднем отделе челюстно-
язычного желобка на глубину 0,5 см. Кровоостанавливаю-
щим зажимом типа «Бильрот» раздвинуты подлежащие
ткани по направлению к диафрагме полости рта. Получен
гной. Рана дренирована резиновой полоской. Больной не-
трудоспособен с по, выдан больничный лист
№. Назначена медикаментозная терапия (указать
какая). Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия абсцесса челюстно-язычиого желобка:
Состояние удовлетворительное. Отмечает улучшение.
Температура тела 37,2°С. Ночь спал спокойно. Рот откры-
вает с трудом. В полости рта: после удаления дренажа из
раны получено небольшое количество гноя. Рана промыта
3% раствором перекиси водорода, дренирована резиновой
полоской. Ранее назначенное медикаментозное лечение
продолжать. Явка на перевязку.
72
Пример № 23. Абсцесс щечной области
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в щечной области
справа, затрудненное открывание рта, плохое общее само-
чувствие, повышение температуры тела до 37,8°С.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль
в области 16, преимущественно при накусывании. Зуб ранее
(4 года назад) лечен по поводу острого пульпита. Больной
самостоятельно полоскал рот теплым содовым раствором,
после чего боль при накусывании немного стихла. Однако 4
дня назад появилась припухлость щеки справа, которая по-
степенно увеличивалась в размере и сутки назад стала плот-
ной на ощупь. Во время пережевывания пищи пациент не
может открыть рот в полном объеме. Стала повышаться тем-
пература тела. Обратился к хирургу-стоматологу.
Из перенесенных заболеваний отмечает: хронический
гастрит, гипертоническая болезнь 1 ст.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость мягких тканей щеки справа. Кожа над
припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается
хорошо. При пальпации определяется в толще правой ще-
ки болезненный участок уплотнения с четкими контурами
размером около 3 см в диаметре. Поверхность его гладкая,
он не смещается по отношению к окружающим тканям.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увели-
чены, умеренно болезненные. Открывание рта ограничено
до 2,5 см между резцами, при этом отмечается боль в об-
ласти щеки справа. При насильственном опускании ниж-
ней челюсти удается открыть рот в полном объеме. В по-
лости рта: слизистая оболочка щеки справа напряжена, ги-
перемирована и отечна. При бимануальной пальпации в
толще ее определяется плотный и болезненный инфильтрат
с четкими границами. Слизистая оболочка над ним в склад-
ку не собирается. В толще инфильтрата определяется симп-
том флюктуации. При диагностической пункции инфильт-
рата получен гной.
73
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Абсцесс щечной области справа».
Вариант записи операции вскрытия абсцесса щеч-
ной области справа:
Под щечной и инфильтрационной анестезиями (ука-
зать анестетик) произведен разрез слизистой оболочки ще-
ки длиной 4 см на уровне нижнего полюса инфильтрата и
параллельно линии смыкания зубов. Кровоостанавливаю-
щим зажимом типа «Бильрот» рана расширена вглубь, при
этом получен густой гной. С помощью шприца и тупой
иглы рана промыта 0,02% раствором хлоргексидина и дре-
нирована широкой резиновой полоской. Больной нетрудо-
способен с по, выдан больничный лист №.
Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).
Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия абсцесса щечной области:
Состояние удовлетворительное. Отмечает улучшение.
Температура тела 37,4°С. Ночь спал спокойно. Открыва-
ние рта несколько затруднено. В полости рта: после удале-
ния дренажа из раны гной не выделяется. Рана промыта
3% раствором перекиси водорода, дренирована резиновой
полоской. Ранее назначенное медикаментозное лечение
продолжать. Явка на перевязку.
74
Пример № 24. Абсцесс крыловидно-нижнечелюстного
пространства
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и затруднение при глотании, плохое
открывание рта, повышение температуры тела до 38,5°С,
плохой сон и аппетит, плохое общее состояние.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп,
анемия.
История заболевания. Неделю назад появилась боль
при накусывании в области 37, затем - затрудненное от-
крывание рта и болезненность при глотании, повысилась
температура тела. Прием сульфаниламидов и анальгети-
ков не помог, в связи с чем больной обратился к врачу, ко-
торый удалил ранее разрушенный 37. Однако в течение
двух последующих суток воспалительные явления нарас-
тали, усилилась боль при глотании и открывании рта, по-
высилась температура тела, в связи с чем больной вновь
обратился к врачу
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется небольшая припухлость в заднем отделе поднижне-
челюстной области слева. Кожа над припухлостью в цвете
не изменена, собирается в складку. Поднижнечелюстные
лимфатические узлы слева увеличены, болезненны при
пальпации. Открывание рта болезненно и затруднено (1
см между центральными резцами). Пальпация мягких тка-
ней позади ветви нижней челюсти слева болезненна. По-
сле проведения анестезии по Берше-Дубову в полости рта
обнаружено: слизистая оболочка в области крыловидно-
нижнечелюстной складки слева отечна и гиперемирована.
При ее пальпации определяется болезненность. Пальпация
области челюстно-язычного желобка и боковой стенки
глотки слева слегка болезненная. Лунка удаленного 37 за-
полнена распавшимся кровяным сгустком.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Абсцесс крыловидно-нижнечелюстного про-
странства слева».
75
Вариант записи операции вскрытия абсцесса кры-
ловидно-нижнечелюстного пространства:
Под мандибулярной (торусальной, по Берше - Дубо-
ву) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик)
произведен разрез слизистой оболочки несколько кнаружи
от крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно
ей длиной 2 см на глубину 0,5 см. Подлежащие ткани раз-
двинуты кровоостанавливающим зажимом типа «Москит»
(«Бильрот»), который продвинут в крыловидно-нижнече-
люстное пространство до внутренней поверхности ветви
нижней челюсти. Получен гной. Рана дренирована резино-
вой полоской, которая фиксирована кетгутом к краю ра-
ны. Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист №. Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия абсцесса крыловидио-иижнечелюстиого
пространства:
Состояние удовлетворительное. Отмечает улучшение.
Температура тела 37,2°С. Ночь спал спокойно. Рот откры-
вает с трудом. В полости рта: после удаления дренажа из
раны получено небольшое количество гноя. Рана промыта
3% раствором перекиси водорода, дренирована резиновой
полоской, которая фиксирована к зубам шелковой нитью.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
Явка на перевязку.
76
Повреждение зубов
и мягких тканей лица
Пример № 25.Вывих зуба
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на кровотечение из лунки выбитого зуба и
боль в области верхней губы, затрудненный прием пищи.
Анамнез заболевания. Во время игры в хоккей 3 часа
назад пациент получил удар шайбой в область верхней гу-
бы. Был «выбит» центральный резец верхней челюсти.
Появилось кровотечение из лунки удаленного зуба. Боль-
ной взял выпавший зуб и обратился к врачу.
Перенесенные заболевания: практически здоров.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость верхней губы за счет отека и гемато-
мы. Кожа губы синюшного цвета. Поднижнечелюстные
лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта сво-
бодно. При пальпации верхней губы определяется боль, на
слизистой оболочке верхней губы имеется рвано-ушиб-
ленная рана длиной 2,5 см с неровными и синюшными
краями, слизистая оболочка губы имбибирована кровью.
Лунка И заполнена кровяным сгустком, слизистая обо-
лочка десны в области 11,21 гиперемирована, с участками
кровоизлияний, пальпация альвеолярного отростка в этой
области болезненная, наружная стенка альвеолы 11 сохра-
нена. Сохраненный больным 11 - интактен.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Полный вывих 11, рвано-ушибленная рана
верхней губы».
Вариант записи операции реплантации зуба и первич-
ной хирургической обработки раны верхней губы:
Под инфраорбитальной (инфильтрационной) и резцо-
вой анестезиями (указать анестетик) кюретажной ложкой
удален кровяной сгусток из лунки И. Доставленный боль-
77
ным 11 промыт раствором антибиотиков, его верхушка ре-
зецирована, произведена экстирпация пульпы, канал ме-
дикаментозно обработан и ретроградно запломбирован
амальгамой (фосфат-цементом) на 1/5 длины. Зуб введен в
собственную лунку, выведен из окклюзии и фиксирован
пластмассовой шиной-каппой к соседним зубам. Рана в
области верхней губы обработана 3% раствором перекиси
водорода (или другим антисептиком - указать, каким) и
ушита узловыми кетгутовыми швами наглухо.
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист №. Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Введена ПСС, серия, №,
2002 г. Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
реплантации зуба и ПХО раны верхней губы:
Состояние удовлетворительное. Температура тела
37,2°С. Ночь спал с перерывами, беспокоила боль в облас-
ти верхней губы. При осмотре: рана хорошо фиксирована
швами. Рот открывает свободно. В полости рта: зуб хоро-
шо фиксирован шиной. Область швов обработана 1% на-
стойкой йода.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продол-
жать. Явка(указать число) на перевязку.
78
Пример № 26. Двусторонний вывих нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на невозможность закрыть рот и боль в око-
лоушных областях.
Анамнез заболевания. Утром во время еды и попытке
откусить большой кусок яблока пациент почувствовал
боль в околоушных областях и невозможность закрыть
рот. Обратился к стоматологу, который диагностировал
вывих нижней челюсти и попытался произвести ее вправ-
ление, что окончилось неудачей. В дальнейшем больной
направлен бригадой скорой помощи в челюстно-лицевое
отделение.
Перенесенные заболевания: полиартрит.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется изменение конфигурации лица за счет удлинения
его нижней трети и смещения подбородка кпереди. Отме-
чается слюнотечение из-за невозможности закрыть рот.
При пальпации определяется напряжение собственно же-
вательных мышц, которые конгурируются в виде валиков.
Ткани впереди козелка уха справа и слева западают. Под
скуловой дугой с двух сторон пальпируются сместившие-
ся головки мыщелковых отростков. Пальпировать их че-
рез наружный слуховой проход не удается. При насильст-
венной попытке закрыть рот нижняя челюсть оказывает
пружинистое сопротивление, что сопровождается болью.
В полости рта при пальпации переднего края нижней че-
люсти определяются сместившиеся кпереди венечные от-
ростки. Прикус открытый, контакт имеется на молярах.
На рентгенограммах нижней челюсти в боковых про-
екциях определяются головки нижней челюсти, располо-
женные кпереди от суставного бугорка.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Двусторонний передний вывих нижней че-
люсти».
79
Вариант записи операции вправления нижней че-
люсти:
Под двусторонней анестезией по Берше (указать ане-
стетик) вправить нижнюю челюсть не удалось. Под об-
щим масочным обезболиванием произведено вправление
нижней челюсти движением вниз, назад и вверх. Головки
нижней челюсти переместились на место в суставные впа-
дины, прикус восстановлен. Больному рекомендовано не
открывать рот, принимать полужидкую пищу, и носить
пращевидную повязку Померанцовой-Урбанской в тече-
ние недели.
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист № Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка.(указать число) на контроль-
ный осмотр.
Пример № 27.Перелом скуловой кости
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на ограниченное открывание рта, онемение
кожи в левой подглазничной области и верхней губы,
двоение в глазах, западение тканей в области скуловой
кости и дуги.
История заболевания. Сутки назад ударился о стой-
ку в троллейбусе левой боковой поверхностью лица. Соз-
нание не терял, тошноты и рвоты не было. Отмечал непро-
должительное носовое кровотечение.
Перенесенные заболевания: пневмония, хронический
холецистит. Осмотрен невропатологом: данных, подтвер-
ждающих сотрясение головного мозга, нет.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется кровоизлияние в подглазничной области, нижнего
века и конъюнктиву левого глаза, западение тканей скуло-
вой области слева. При пальпации определяется костная
ступенька в области нижнеглазничного края слева и верх-
не-наружного отдела глазницы, а также височного отрост-
ка скуловой кости слева. Открывание рта несколько огра-
ничено. В полости рта отмечается кровоизлияние в слизи-
стую оболочку верхнего свода преддверия соответственно
25,26,27. В области скулоальвеолярного гребня слева
пальпируется костная ступенька. На полуаксиальной рент-
генограмме определяется снижение прозрачности верхне-
челюстной пазухи слева, нарушение непрерывности ниж-
него и наружного краев орбиты, височного отростка ску-
ловой кости и скулоальвеолярного гребня слева.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Перелом скуловой кости слева со смеще-
нием».
Вариант записи операции репозиции скуловой
кости слева
Под общим обезболиванием в стадии аналгезии опре-
делено место введения крючка в ткани (по точке пересече-
6 Зак 4914
81
ния горизонтальной линии, проведенной по нижнему
краю скуловой кости, и вертикальной - опущенной вдоль
наружного края орбиты). В этой точке рассечена кожа на
протяжении 1 см. В рану введен конец крючка, который
погружен глубже сместившегося фрагмента скуловой кос-
ти и подведен под нее. Отломок вытянут крючком по на-
правлению вверх - наружу и кпереди. Скуловая кость за-
фиксировалась в правильном положении, извлечен крю-
чок, на рану наложен узловой шов из полиамидной нити.
Наложена асептическая повязка.
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист №. Назначено: сосудосуживающие
капли в левую половину носа и медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
репозиции скуловой кости:
Состояние удовлетворительное. Температура тела
36,7°С. Ночь спал спокойно. Рот открывает свободно.
Скуловая кость расположена правильно. Ранее назначен-
ное медикаментозное лечение продолжать. Явка 
(указать число) на перевязку.
82
Пример № 28.Киста носонебного (резцового) канала
Варианты записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в области твердого неба со-
ответственно передним зубам, периодическое появление
боли в этой области.
История заболевания. Впервые указанные явления
отметил 6 месяцев назад. После полоскания полости рта
раствором соды припухлость уменьшилась, боль не беспо-
коила. Четыре дня назад отметил вновь появление выше-
названных признаков.
Перенесенные заболевания: практически здоров.
Местные изменения. При внешнем осмотре измене-
ний не определяется. В подподбородочной области паль-
пируется увеличенный лимфатический узел. Рот открыва-
ет свободно. В полости рта: коронки 11 и 21 конвергиро-
ваны, зубы интактны, перкуссия их безболезненная. В пе-
реднем отделе твердого неба определяется выбухание мяг-
ких тканей размером 2 см в диаметре, при пальпации
плотной консистенции, несколько податливое. При пунк-
ции игла проникла в полость, при этом шприцем аспири-
ровано 1,5 мл жидкости темно-соломенного цвета, содер-
жащей кристаллы холестерина.
На рентгенограмме твердого неба определяется разре-
жение костной ткани с четкими контурами в зоне корней 11
и 21. Периодонтальная щель указанных зубов хорошо про-
слеживается. ЭОД 11-3 микроампера, 21-2 микроампер.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: Киста носонебного (резцового) канала.
Вариант записи операции цистэктомии по поводу
кисты носонебного канала:
Под внеротовой резцовой и инфильтрационной ане-
стезиями (указать анестетик) произведен разрез слизистой
оболочки твердого неба в области 13-23 параллельно
десневому краю и отстоящий на 1 см. Дополнительно про-
изведены разрезы в проекции корней клыков длиной 2 см.
83
Отсепарован слизисто-надкостничный лоскут. Обнажен
участок истонченной костной ткани в переднем отделе
твердого неба. Сформировано и расширено костное окно.
Обнаружено, что оболочка кисты располагается в области
резцового канала, она полностью вылущена и удалена. Ко-
стная рана промыта раствором хлоргексидина, лоскут уло-
жен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами.
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист №___. Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка(указать число) на перевязку.
84
Пример № 29. Перфорация дна верхнечелюстной
пазухи
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на попадание в нос жидкой пищи изо рта во
время приема пищи, отсутствие герметичности полости
рта (не может затянуться во время курения).
История заболевания. Два дня назад был удален ра-
нее леченный 26 по поводу обострения хронического пе-
риодонтита с использованием байонетных щипцов, но без
применения элеватора и бормашины. Кровотечение из
лунки прекратилось через 15-20 мин. Через сутки во вре-
мя чистки зубов отметил попадание воды изо рта в нос.
Указанные явления повторились во время завтрака: чай
выделялся из носа. Повторно обратился к хирургу-стома-
тологу.
Перенесенные заболевания: пневмония, хронический
холецистит.
Местные изменения. При внешнем осмотре измене-
ний не обнаружено. Носовое дыхание не затруднено,
гнойно - слизистого отделяемого из носа нет. Рот откры-
вает свободно, поднижнечелюстные лимфатические узлы
незначительно увеличены слева, безболезненные при
пальпации. Лунка удаленного 26 частично заполнена кро-
вяным сгустком. Альвеола переднего щечного корня зия-
ет. При проведении носо-ротовой пробы воздух из верхне-
челюстной пазухи поступает со свистом в рот. Попытка
надуть щеки не удается.
На рентгенограмме придаточных пазух носа прозрач-
ность придаточных пазух носа не изменена.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: Перфорация верхнечелюстной пазухи слева
в области лунки удаленного 26.
85
Вариант записи операции пластического закрытия
перфорационного отверстия дна верхнечелюстной
пазухи:
Под туберальной (или инфильтрационной) и небной
анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение
полоски тканей до кости шириной около 2 мм по перимет-
ру лунки удаленного 26. Далее произведен разрез трапе-
циевидной формы от лунки 26 по направлению к переход-
ной складке и несколько выше границы подвижной и не-
подвижной слизистой оболочки. Распатором отслоен сли-
зисто - надкостничный лоскут, основанием обращенный к
верхнему своду преддверия рта. На границе верхней и
средней трети лоскута в горизонтальном направлении рас-
сечена надкостница на всю ширину лоскута. Удлиненный
лоскут перенесен в небную сторону, в результате чего
лунка удаленного 26 перекрыта этим лоскутом, который
фиксирован к слизистой оболочке твердого неба кетгуто-
выми узловыми швами. На рану с вестибулярной поверх-
ности альвеолярного отростка наложено несколько (ука-
зать, сколько) узловых швов кетгутом. На щеку слева на-
ложена давящая повязка.
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист №. Назначена медикаментозная терапия
(указать какая). Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
пластического закрытия перфорационного отвер-
стия дна верхнечелюстной пазухи:
Состояние удовлетворительное. В щечной области от-
мечается отек мягких тканей. Температура тела 37,3°С.
Рот открывает с небольшим ограничением. В полости рта:
лоскут, прикрывающий перфорационное отверстие слегка
гиперемирован, имбибирован кровью, хорошо фиксирован
кетгутовыми швами. Область швов туширована 1% на-
стойкой йода. На кожу щеки наложена повязка с вазели-
ном. Ранее назначенное медикаментозное лечение продол-
жать. Явка указать число на перевязку.
86
Пример № ЗО.Липома
II
ечной области
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в щечной области слева, эс-
тетический недостаток.
История заболевания. Впервые припухлость в толще
щеки заметил 3 года назад. К врачу не обращался. За ис-
текшее время припухлость увеличилась в размере прибли-
зительно в 3 раза. Неоднократно делал компрессы на об-
ласть щеки, что не приводило к улучшению. Боли не отме-
чает. Обратился к врачу.
Перенесенные заболевания: практически здоров.
Местные изменения. При внешнем осмотре видна
припухлость в нижнем отделе щечной области слева. Ко-
жа над припухлостью в цвете не изменена, хорошо соби-
рается в складку. При пальпации в толще щеки определя-
ется образование размером около 5 см, мягко-эластиче-
ской консистенции с гладкой поверхностью, безболезнен-
ное, хорошо смещается по отношению к окружающим
тканям. По данным бимануальной пальпации образование
расположено кнаружи от щечной мышцы. Поднижнече-
люстные лимфатические узлы справа и слева не увеличе-
ны, рот открывается свободно. В полости рта: слизистая
оболочка бледно-розового цвета нормально увлажнена.
Произведена диагностическая пункция образования,
результаты цитологического диагноза свидетельствовали
в пользу липомы.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: Липома щечной области слева.
Вариант записи операции удаления липомы щечной
области:
Под щечной и инфильтрационной анестезиями (ука-
зать анестетик) произведен разрез слизистой оболочки ще-
ки слева длиной 7 см в проекции новообразования парал-
лельно линии смыкания зубов. Послойно рассечены ткани
до оболочки новообразования. Опухоль выделена от окру-
87
жающих тканей с помощью кровоостанавливающего зажи-
ма и тупфера, далее удалена и направлена на патоморфоло-
гическое исследование. Рана послойно ушита узловыми
кетгутовыми швами, в нее введен резиновый выпускник.
Больной нетрудоспособен с по, выдан боль-
ничный лист №. Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка(указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления липомы щечной области:
Состояние удовлетворительное. Отмечает болезнен-
ность в области щеки и небольшую боль при открывании
рта. Температура тела 36,9 град.С. Ночь спал спокойно.
Открывание рта несколько затруднено. В полости рта: по-
сле удаления дренажа из раны получено немного крови.
Швы хорошо фиксируют края раны. Область швов туши-
рована 1% настойкой йода.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продол-
жать. Явка(указать число) на перевязку.
88
Часть II. Стационар
Пример № 31 .Флегмона поднижнечелюстной
области
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боли и припухлость в поднижнечелюст-
ной области слева, умеренно выраженную боль при глота-
нии, повышенную температуру тела до 37,9°С, общее пло-
хое самочувствие, нарушение сна и аппетита.
История заболевания. Заболела 4 дня назад, когда
появилась самопроизвольная боль и боль при накусыва-
нии в области 36. К вечеру отметила небольшую припух-
лость в поднижнечелюстной области слева. К врачу не об-
ращалась, принимала таблетки анальгина и делала спирто-
вые компрессы на поднижнечелюстную область. Улучше-
ния не наступило, припухлость в мягких тканях увеличи-
лась в размере. На четвертый день от начала заболевания
боль в околочелюстных тканях значительно усилилась,
кожа над припухлостью покраснела, появилась умеренная
болезненность при глотании, больная обратилась к стома-
тологу в районную поликлинику, после осмотра которого
была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение.
Перенесенные заболевания: практически здорова. От-
мечает аллергическую реакцию на новокаин.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло-
сти в поднижнечелюстной, нижнего отдела щечной и око-
лоушножевательной областей слева. Кожа над припухло-
стью в границах поднижнечелюстной области гипереми-
рована, в складку не собирается, лоснится. При пальпации
в поднижнечелюстной области определяется плотный бо-
лезненный инфильтрат, в глубине которого ощущается
флюктуация. Поднижнечелюстные лимфатические узлы
слева пропальпировать не удается из-за плотного ин-
фильтрата. Рот открывается на 3 см. Слизистая оболочка
89
преддверия полости рта бледно-розового цвета, несколько
отечна в области 36, хорошо увлажнена. Слизистая обо-
лочка челюстно-язычного желобка слева гиперемирована,
отечна, при пальпации определяется умеренно болезнен-
ный инфильтрат в подлежащих тканях. Коронка 36 значи-
тельно разрушена, имеется язычная стенка, перкуссия зуба
болезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона поднижнечелюстной области
слева».
Вариант записи операции вскрытия флегмоны
поднижнечелюстной области:
Под инфильтрационной (или общим обезболиванием)
анестезией (указать анестетик) произведен разрез длиной
6 см параллельно основанию нижней челюсти и отступя
от него на 2 см вниз. Послойно рассечены кожа, подкож-
но-жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи, под-
кожная мышца (платизма). Рассечен наружный листок
собственной фасции, обнажена поднижнечелюстная слюн-
ная железа в собственной капсуле, при этом получено
много гноя. Освободив нижний полюс железы от прилежа-
щих тканей, проведена ревизия тканей в области нижнего
отдела поднижнечелюстного треугольника и позади желе-
зы. Ориентируясь на передний край собственно жеватель-
ной мышцы и основание нижней челюсти, выделена, пере-
вязана и пересечена лицевая вена и лицевая артерия, после
чего отсечен фасциальный футляр поднижнечелюстной
слюнной железы от основания нижней челюсти. Железа
низведена книзу и проведена ревизия тканей в верхнем от-
деле поднижнечелюстного треугольника. Рана промыта 3%
раствором перекиси водорода (или другим антисептиком -
указать, каким) и дренирована резиновыми выпускниками.
Наложена повязка с гипертоническим раствором (мазью ле-
вомиколь или другими медикаментами - указать, какими).
Назначено (указать медикаментозную
терапию).
90
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия флегмоны поднижнечелюстной области:
Состояние удовлетворительное. Жалуется на (указать
жалобы). После удаления повязки и дренажей из раны по-
лучено небольшое количество гноя.
Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или
другим антисептиком - указать) и дренирована резиновы-
ми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Ранее
назначенное медикаментозное лечение продолжать.
91
Пример № 32. Аденофлегмона поднижнечелюстной
области
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в поднижнечелюст-
ной области справа, плохое самочувствие, небольшое по-
вышение температуры тела до 37,4°С, нарушение сна.
История заболевания. Заболел 8 дней назад, когда
обнаружил «шарик» в правой поднижнечелюстной облас-
ти после перенесенной ангины. Этот «шарик», сначала
подвижный и безболезненный, постепенно становился ме-
нее подвижным, появилась небольшая болезненность при
дотрагивании до него. В последние дни под нижней челю-
стью образовался плотный, слабо болезненный инфильт-
рат, а контуры «шарика» перестали определяться. К врачу
не обращался, лечился согревающими компрессами и при-
нимал антибиотики внутрь (олететрин по 1 табл, х 3 раза в
день). Так как улучшения не наступило, больной вынуж-
ден был обратиться к стоматологу, который его направил
в челюстно-лицевое отделение.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь
2 ст., частые простудные заболевания.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло-
сти в правой поднижнечелюстной и околоушной областях.
Кожа над припухлостью в пределах поднижнечелюстной
области напряжена, в складку не собирается. При пальпа-
ции в правой поднижнечелюстной области определяется
плотный и болезненный инфильтрат, в центре которого с
трудом можно выявить признаки флюктуации. Рот откры-
вает свободно. В полости рта: слизистая оболочка в цвете
не изменена, хорошо увлажнена. Все зубы интактны, мин-
далины увеличены в размере, имеются признаки хрониче-
ского тонзиллита.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Аденофлегмона правой поднижнечелюстной
области».
92
Вариант записи операции вскрытия аденофлегмо-
ны поднижнечелюстной области:
Под инфильтрационной (или общим обезболиванием)
анестезией (указать анестетик) произведен разрез длиной
6 см в правой поднижнечелюстной области отступя от ос-
нования нижней челюсти на 2 см и параллельно ему. Рас-
сечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная
фасция шеи, платизма, наружный листок собственной
фасции шеи. Получен сливкообразный гной без запаха.
При ревизии раны пальцем обнаружена полость, из кото-
рой выделяется гной и ткань расплавившегося лимфоузла.
Рана промыта антисептиками и дренирована резиновой
трубкой. На рану наложена асептическая повязка с гипер-
тоническим раствором (или другими медикаментозными
веществами -указать, какими). Назначено (указать меди-
каментозную терапию).
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия флегмоны поднижнечелюстной области:
Состояние удовлетворительное. Жалуется на
(указать жалобы). После удаления повязки и дренажей из
раны получено небольшое количество гноя.
Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или
другим антисептиком - указать) и дренирована резиновы-
ми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Ранее
назначенное медикаментозное лечение продолжать.
93
Пример № 33. Флегмона области жевательной
мы
II
ды
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в левой околоушно-жева-
тельной области и боль, усиливающуюся при попытке от-
крыть рот или стиснуть зубы, затрудненное открывание
рта, высокую температуру тела до 38,5 °C, общее плохое
самочувствие, отсутствие сна и аппетита.
История заболевания. Пять дней назад заболел 38,
ранее неоднократно беспокоивший больного. Полоскал
рот теплым раствором перманганата калия. Боль не исчез-
ла, появился отек мягких тканей, ограничение открывания
рта. На 3-и сутки от начала заболевания обратился к сто-
матологу, который удалил 38. Однако, состояние больного
не улучшилось, припухлость в околоушной области слева
увеличилась, усилилась боль в челюсти, ухудшилось от-
крывание рта. Больной был госпитализирован по скорой
помощи в челюстно-лицевое отделение.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, пнев-
мония.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло-
сти мягких тканей в околоушно-жевательной, поднижне-
челюстной, щечной областях, нижнем отделе височной
области слева, в области нижнего века. Пальпируется рез-
ко болезненный воспалительный инфильтрат в границах
собственно жевательной мышцы. Над другими анатомиче-
скими областями в зоне припухлости - признаки отека
тканей. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, в
складку собирается с трудом. Поднижнечелюстные лим-
фатические узлы увеличены слева, подвижные, слегка бо-
лезненные. Открывание рта ограничено до 0,5 см между
резцами. При попытке открыть рот отмечается усиление
боли в области собственно жевательной мышцы слева. В
полости рта: 38 удален, лунка его частично заполнена рас-
павшимся сгустком крови. В области лунки удаленного 38
94
с вестибулярной стороны слизистая оболочка разорвана,
гиперемирована и отечна. Пальпация переднего края соб-
ственно жевательной мышцы безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона области жевательной мышцы».
Вариант записи операции вскрытия по поводу
флегмоны области жевательной мышцы:
Под общим обезболиванием произведен разрез дли-
ной 8 см, окаймляющий угол нижней челюсти слева и на 2
см отступя вниз от него. Рассечена кожа, подкожно-жиро-
вая клетчатка, поверхностная фасция шеи, платизма, обна-
жен нижний полюс собственно жевательной мышцы. Рас-
сечена жевательная мышца вдоль нижнего края основания
нижней челюсти и отслоена распатором на всем протяже-
нии от ветви нижней челюсти. Получен гной. Рана промы-
та 3% раствором перекиси водорода (или другим антисеп-
тиком - указать, каким) и дренирована резиновыми труб-
ками. На рану наложена асептическая повязка с гиперто-
ническим раствором (или другими медикаментами (ука-
зать, какими). Назначена медикаментозная терапия (ука-
зать, какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия флегмоны области жевательной мышцы:
Состояние удовлетворительное. Жалуется на(ука-
зать жалобы). После удаления повязки и дренажей из ра-
ны получено небольшое количество гноя.
Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или
другим антисептиком - указать) и дренирована резиновы-
ми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Ранее
назначенное медикаментозное лечение продолжать.
95
Пример № 34.Флегмона крыловидно-
нижнечелюстного пространства
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на болезненное и затрудненное глотание, ог-
раничение открывания рта, затрудненное пережевывание
пищи, повышенную температуру тела, слабость, наруше-
ние сна и аппетита.
История заболевания. Четыре дня назад появилась
боль при накусывании на ранее неоднократно леченый 47.
Врач, к которому обратилась больная, обработал каналы
зуба и рекомендовал полоскание полости рта теплым со-
довым раствором. Однако, боль нарастала. На 2-й день
появилось затрудненное открывание рта, а на следующий
день больная не смогла ввести в рот столовую ложку.
Температура тела повысилась до 38,8°С, появилась боль
при глотании, стало трудно проглатывать не только жест-
кую, но и размягченную пищу. При повторном обращении
к стоматологу больная была госпитализирована в челюст-
но-лицевое отделение.
Перенесенные заболевания: хронический гастрит.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется невыраженный отек мягких тканей под углом ниж-
ней челюсти справа. Пальпация позади ветви нижней че-
люсти в направлении ее внутренней поверхности, а также
со стороны внутренней поверхности угла нижней челюсти
резко болезненная. Кожа над припухлостью уплотнена, в
цвете не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические
узлы справа увеличены, слегка болезненные при пальпа-
ции. Рот открывается на 0,5 см между резцами. При по-
пытке открыть рот шире отмечается резкая болезненность
в области угла нижней челюсти справа. Сместить ниж-
нюю челюсть в здоровую сторону не удается. Эта попытка
также сопровождается болью. Слизистая оболочка пред-
дверия рта не изменена. Ткани крыловидно-нижнечелюст-
ной складки, передней небной дужки, челюстно-язычного
желобка отечны, слизистая оболочка этих областей гипе-
96
ремирована. Пальпация крыловидно-нижнечелюстной
складки резко болезненна. 47 частично разрушен, имеется
глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью
зуба, перкуссия зуба безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона крыловидно-нижнечелюстного
пространства справа».
Вариант записи операции вскрытия флегмоны
крыловидно-нижнечелюстного пространства:
Под общим обезболиванием произведен разрез дли-
ной 8 см в заднем отделе поднижнечелюстного треуголь-
ника отступя на 2 см книзу от основания нижней челюсти
и параллельно ему. Рассечена кожа, подкожно-жировая
клетчатка, поверхностная фасция шеи, подкожная мышца.
Выделено основание угла нижней челюсти, по внутренней
поверхности которого рассечена медиальная крыловидная
мышца (вдоль нижнего края ее). Затем она отслоена рас-
патором от внутренней поверхности угла нижней челю-
сти. Кровоостанавливающим зажимом прошли между
внутренней поверхностью медиальной крыловидной мыш-
цы в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Рана ту-
пым путем расширена, получен гной. Рана дренирована
резиновыми выпускниками. Наложена повязка с гиперто-
ническим раствором (или другим медикаментозным сред-
ством - указать, каким). Назначена медикаментозная тера-
пия (указать, какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия флегмоны крыловидио-иижнечелюстно-
го пространства:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления по-
вязки и дренажей из раны получено небольшое количество
гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или
другим антисептиком - указать, каким) и дренирована ре-
зиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
7 Зак. 4914
97
Пример № 35. Флегмона окологлоточного
пространства
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на плохое открывание рта, резкую боль при
глотании, невозможность приема пищи, повышение тем-
пературы тела, слабость, плохой сон и аппетит, одышку.
История заболевания. Неделю назад больному по по-
воду перикоронита в области 48 был рассечен капюшон.
Однако воспалительные явления прогрессировали: усили-
лась боль при глотании, глотание стало затрудненным. На-
рушился сон и аппетит, температура тела поднялась до
38,9°С. После повторного обращения к врачу больной был
госпитализирован в челюстно-лицевое отделение.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: почеч-
но-каменная болезнь, сахарный диабет.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется небольшая припухлость мягких тканей в заднем от-
деле поднижнечелюстной и нижнем отделе височной облас-
тей справа. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, со-
бирается в складку. Пальпация позади ветви и по внутрен-
ней поверхности угла нижней челюсти справа резко болез-
ненная. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличе-
ны и болезненны. Открывание рта в пределах 0,5 см между
центральными резцами. Насильственное открывание рта со-
провождается появлением боли в области ветви справа.
Слизистая оболочка ретромолярной области, крыловидно-
нижнечелюстной складки, передней небной дужки, боковой
стенки глотки гиперемирована, отечна. Язычок мягкого не-
ба отечен, увеличен в размере, смещен в здоровую сторону
(симптом «нарушение симметрии зева»). Боковая стенка
глотки справа выбухает, пальпация ее резко болезненная. В
области капюшона, над неполностью прорезавшимся 48
имеется резаная рана, покрытая фибринозным налетом.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона окологлоточного пространства
справа».
98
Вариант записи операции вскрытия флегмоны
окологлоточного пространства:
Под общим обезболиванием произведен разрез дли-
ной 6 см в заднем отделе поднижнечелюстной области
справа отступя 2 см книзу от основания тела нижней че-
люсти и параллельно ему. Рассечена кожа, подкожножи-
ровая клетчатка, поверхностная фасция шеи, подкожная
мышца. Выделено основание угла нижней челюсти, опре-
делен нижний полюс медиальной крыловидной мышцы.
Пальцем пройдено по внутренней поверхности этой мыш-
цы вверх до шиловидного отростка. Кровоостанавливаю-
щим зажимом рана расширена, получен гной. Рана промы-
та антисептическим раствором (указать, каким) и дрениро-
вана резиновыми трубками. На рану наложена асептиче-
ская повязка с гипертоническим раствором (или другим
медикаментозным веществом - указать, каким). Назначена
медикаментозная терапия (указать, какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия флегмоны окологлоточного пространства:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Жалуется на  (указать жалобы). После
удаления повязки и дренажей из раны получено неболь-
шое количество гноя. Рана промыта 3% раствором переки-
си водорода (или другим антисептиком - указать, каким) и
дренирована резиновыми выпускниками. Наложена асеп-
тическая повязка. Ранее назначенное медикаментозное ле-
чение продолжать.
99
Пример № 36.Флегмона дна полости рта
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость мягких тканей в об-
ласти нижней челюсти, затрудненное открывание рта и
глотание, плохой сон и аппетит, слабость, плохое общее
самочувствие, повышенную температуру тела.
История заболевания. Неделю назад был удален 43
по поводу абсцедирующего пародонтита. Через сутки в
подподбородочной области и под языком появилась при-
пухлость мягких тканей. Была боль в области лунки уда-
ленного зуба. Прием анальгетиков, согревающие компрес-
сы не принесли облегчения, припухлость нарастала, и
больная вновь обратилась к стоматологу. Был сделан
внутриротовой разрез в подъязычной области, назначена
противовоспалительная медикаментозная терапия. Однако
воспалительные явления нарастали, глотание стало болез-
ненным, речь невнятной, боль усилилась, отметила огра-
ничение открывания рта и появилась припухлость в под-
нижнечелюстных областях - сначала справа, а затем и
слева. Движения языком стали болезненны, дыхание - за-
трудненным. Температура тела повысилась до 39°С, про-
пали сон и аппетит. Больная вызвала скорую помощь и
была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение.
Перенесенные заболевания: ревматизм, частые про-
студные заболевания.
Местные изменения. Конфигурация лица изменена за
счет припухлости в поднижнечелюстных и подподбородоч-
ных областях. Кожа над припухлостью гиперемирована, в
складку не собирается, при пальпации определяется плотный
и болезненный инфильтрат в подподбородочной и подниж-
нечелюстных областях. В области переднего отдела шеи оп-
ределяется плотный и болезненный инфильтрат в области
корня языка. Рот открывается на 1,5 см между резцами. Оп-
ределяется значительно увеличенный за счет отека и ин-
фильтрации мягких тканей язык, который «не умещается» в
полости рта. Подъязычные валики приподняты. Слизистая
100
оболочка подъязычной области гиперемирована, отечна, при
пальпации здесь определяется болезненный инфильтрат.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона дна полости рта».
Вариант записи операции вскрытия флегмоны дна
полости рта:
Под наркозом произведен воротникообразный разрез в
поднижнечелюстных и подподбородочных областях отсту-
пя на 2 см вниз от основания тела нижней челюсти и парал-
лельно ему. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая
клетчатка, поверхностная фасция шеи, платизма, наружный
листок собственно фасции шеи. Поочередно выделены и
перевязаны лицевая вена и артерия с двух сторон, после че-
го рассечены ткани вдоль верхнего полюса поднижнечелю-
стной слюнной железы. Последняя отведена книзу. Прове-
дена ревизия верхнего отдела поднижнечелюстного тре-
угольника слева и справа, получен гной. Выделены перед-
ние брюшки двубрюшной мышцы, после чего они пересе-
чены. Рассечена челюстно-подъязычная мышца слева и
справа и произведена ревизия подъязычного пространства,
получен гной. Рассечена челюстно-подъязычная мышца по
средней линии. Кровоостанавливающим зажимом прошли
между левой и правой подбородочно-подъязычными мыш-
цами вверх, а затем между подбородочно-язычной и подъя-
зычно-язычной мышцами слева и справа, получен гной. Ра-
ны дренированы резиновыми выпускниками. Наложена
асептическая повязка с гипертоническим раствором (или
другими медикаментами - указать, какими).
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия флегмоны диа полости рта:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тяже-
лое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления повязки
и дренажей из ран получено небольшое (большое) количест-
во гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода
(или другим антисептиком - указать, каким) и дренирована
резиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
101
Пример № 37.Флегмона подвисочной
и крыловидно-небной ямок
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области верхней челюсти справа,
припухлость щечной области справа, повышение темпера-
туры тела до 38,5°С, затрудненное и болезненное откры-
вание рта, плохой сон и аппетит.
История заболевания. Три дня назад был удален 18
по поводу обострения хронического периодонтита. На
следующий день после удаления зуба появилось затруд-
ненное открывание рта, боль в области верхней челюсти
справа, повысилась температура тела до 38,9°С, несколько
позднее появилась припухлость в щечной области, невы-
раженная болезненность при глотании. Госпитализирова-
на в отделение по наряду скорой помощи.
Перенесенные заболевания: аллергическая реакция на
антибиотики пенициллинового ряда.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость в щечной и височной областях справа,
распространяющаяся на околоушно-жевательную область
и нижнее веко справа. Кожа над припухлостью в цвете не
изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации
припухлость безболезненная. Глубокая пальпация височ-
ной области справа безболезненная. Надавливание на
глазное яблоко справа слегка болезненно. Открывание рта
ограничено до 1 см между резцами, болезненное. Слизи-
стая оболочка полости рта по переходной складке в облас-
ти 18, 17 и щечной области справа отечна, гиперемирова-
на с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Лун-
ка 18 частично заполнена распавшимся кровяным сгуст-
ком. Пальпация за бугром верхней челюсти справа резко
болезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона подвисочной и крыловидно-неб-
ной ямок справа».
102
Вариант записи операции вскрытия флегмоны
подвисочной и крыловидно-небной ямок:
Под общим обезболиванием и премедикацией произ-
веден разрез по переходной складке в области 18, 17, 16,
15. Желобоватым зондом пройдено в подвисочную и кры-
ловидно-небную ямки. Кровоостанавливающим зажимом
типа «Бильрот» рана расширена за бугром верхней челю-
сти. Получен гной. Рана дренирована резиновой полутруб-
кой. Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия флегмоны подвисочной и крыловидно-
небной ямок:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления
повязки и дренажей из раны получено небольшое количе-
ство гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода
(или другим антисептиком - указать, каким) и дренирова-
на резиновыми выпускниками. Наложена асептическая по-
вязка. Ранее назначенное медикаментозное лечение про-
должать.
103
Пример № 38.Флегмона глазницы, подвисочной
и крыловидно-небной ямок
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области верхней челюсти справа,
припухлость щечной области, верхнего и нижнего века,
повышение температуры тела до 39°С, двоение в глазах,
боль за глазным яблоком справа, усиливающуюся при его
смещении.
История заболевания. Четыре дня назад был удален
18 по поводу обострения хронического периодонтита. На
следующий день появилось затрудненное открывание рта,
припухлость мягких тканей в щечной области, повысилась
температура тела. Через 2 дня появилась припухлость в
области верхнего и нижнего века, боль в области правого
глаза, двоение в глазах. После обращения к стоматологу
была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение
по наряду скорой помощи.
Перенесенные заболевания: частые ангины, пиело-
нефрит.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость верхнего и нижнего века справа, щеч-
ной и височной области справа. Кожа над припухлостью в
цвете не изменена, в области щеки и виска в складку соби-
рается хорошо, в области верхнего и нижнего века - с тру-,
дом. В глубине щечной области определяется болезненное
уплотнение. Глубокая пальпация височной области болез-
ненная. При осмотре глазного яблока определяется его
выпячивание и хемоз. Надавливание на правое глазное яб-
локо резко болезненное. Открывание рта затруднено и бо-
лезненно. Слизистая оболочка по переходной складке и в
области щеки отечна и гиперемирована. Переходная
складка в области 18, 17 сглажена. Пальпация за бугром
верхней челюсти справа резко болезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона глазницы, абсцесс подвисочной
и крыловидно-небной ямок».
104
Вариант записи операции вскрытия флегмоны
глазницы, подвисочной и крыловидно-небной ямок:
Под внутривенным наркозом произведен разрез по
переходной складке от 18 до 12. Вскрыт гнойник в подви-
сочной и крыловидно-небной ямках справа (образец напи-
сания см. выше), получен гной. Распатором скелетирована
передняя стенка верхней челюсти. С помощью долота и
костных кусачек удалена передненаружная стенка верхне-
челюстного синуса. Сформировано сообщение синуса с
нижним носовым ходом. С помощью кровоостанавливаю-
щего зажима типа «Бильрот» сформировано костное окно
в верхней стенке синуса (за глазным яблоком), через кото-
рое прошли в клетчатку орбиты на глубину 1 см, получен
гной. Рана в орбите дренирована резиновой полоской.
Верхнечелюстная пазуха рыхло затампонирована марле-
вым тампоном, пропитанным бактериофагом (или другим
лекарственным веществом - указать, каким). Рана за буг-
ром верхней челюсти дренирована резиновой полоской.
Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).
105
Пример № 39. Абсцесс клыковой ямки
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в области верхней че-
люсти слева, затрудненное пережевывание пищи, повыше-
ние температуры тела, общее плохое самочувствие.
История заболевания. Четыре дня назад заболел 23,
больной принимал анальгин, сульфадимезин. Боль при на-
кусывании не уменьшилась, и на следующий день обра-
тился к стоматологу, который раскрыл канал 23, провел
его медикаментозную обработку и рекомендовал полос-
кать рот теплым содовым раствором. Однако, к вечеру па-
циент отметил боль в подглазничной области слева, поя-
вилась небольшая припухлость тканей в области верхней
челюсти. На утро припухлость увеличилась, из-за отека
века глаз «закрылся». Больной продолжал полоскать рот,
принимать болеутоляющие средства. Состояние не улуч-
шалось. На следующий день боль в подглазничной облас-
ти стала дергающей, припухлость в размере не уменьша-
лась, появилось покраснение кожи над припухлостью,
больной обратился к врачу в поликлинику и был направ-
лен в челюстно-лицевой стационар.
Перенесенные заболевания: хронический нефрит, час-
тые острые респираторные заболевания.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло-
сти мягких тканей в левой подглазничной области, рас-
пространяющейся на щеку, нижнее веко и верхнюю губу.
Кожа над припухлостью в пределах подглазничной облас-
ти гиперемирована, в складку не собирается. При пальпа-
ции определяется плотный болезненный инфильтрат с
четкими контурами, расположенный на передней поверх-
ности верхней челюсти в проекции клыковой ямки. Регио-
нарные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева
увеличены, слегка болезненные при пальпации, подвиж-
ные. Открывание рта ограничено до Зсм между резцами
из-за болей, возникающих в области щеки и верхней губы.
106
В полости рта отмечается отек и сглаженность слизистой
оболочки по переходной складке в области II, 12, 13, 14.
Пальпация по переходной складке безболезненная. Одна-
ко, при надавливании выше переходной складки в сторону
клыковой ямки отмечается резкая болезненность. Коронка
13 разрушена, имеется глубокая кариозная полость, сооб-
щающаяся с полостью зуба, перкуссия 13 болезненная, зуб
слегка подвижен.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Абсцесс клыковой ямки слева».
Вариант записи операции вскрытия абсцесса клы-
ковой ямки:
Под инфраорбитальной и инфильтрационной анесте-
зиями (указать анестетик) произведен разрез по переход-
ной складке до кости в области 11, 12, 13, 14 длиной 4 см.
Зажимом типа «Бильрот» прошли вверх в ткани над клы-
ковой ямкой. Рана расширена разведением щечек зажима.
Получен жидкий гной, выделившийся в рану во рту. Рана
промыта раствором антисептика и дренирована резиновой
полоской. Наложена вазелиновая повязка на подглазнич-
ную область слева. Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
вскрытия абсцесса клыковой ямки:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления по-
вязки и дренажей из раны получено небольшое количество
гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или
другим антисептиком - указать, каким) и дренирована ре-
зиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
107
Пример № 40.Флегмона подглазничной области
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в подглазничной об-
ласти слева, повышение температуры тела, нарушение са-
мочувствия, плохой сон и аппетит.
История заболевания. Три дня назад был удален 23
по поводу обострения хронического периодонтита. На
следующий день появилась припухлость в подглазничной
области слева, которая постепенно увеличивалась. Повы-
силась температура тела до 38,7°С. Обратился к стомато-
логу и был направлен в челюстно-лицевое отделение по
наряду скорой помощи.
Перенесенные заболевания: хронический анацидный
гастрит, колит.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость в подглазничной области слева, рас-
пространяющаяся на нижнее веко, скуловую и щечную
области. Кончик носа смещен вправо. Носогубная складка
слева сглажена. Кожа в подглазничной области слева ги-
перемирована, лоснится, в складку над припухлостью не
собирается. При пальпации определяется плотная, резко
болезненная припухлость в подглазничной области с не-
четкими границами. В глубине припухлости определяется
флюктуация. Открывание рта свободное, безболезненное.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области 11,
22, 23, 24, 25, 26 отечна и гиперемирована. Переходная
складка сглажена. Пальпация в этой области безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Флегмона подглазничной области слева».
Вариант записи операции вскрытия флегмоны
подглазничной области слева:
Вариант № 1.
Под общим обезболиванием произведен разрез кожи
по носогубной складке длиной 4 см до мышечного слоя.
Далее тупым путем с помощью кровоостанавливающего
108
зажима типа «Бильрот» прошли между мышечными пуч-
ками в подглазничной области. Рана расширена в глубине
инфильтрата, получен гной. Введен лцренаж из резиновой
трубки. Повязки с гипертоническим раствором (или с дру-
гим медикаментозным веществом - указать, каким).
Вариант № 2.
Под инфильтрационной (инфраорбитальной) анестези-
ей (указать анестетик) произведен р азрез по переходной
складке верхней челюсти в области 2L, 22, 23, 24, 25 до кос-
ти. Распатором и кровоостанавливакощим зажимом типа
«Бильрот» сформирован раневой кан.ал в тканях подглаз-
ничной области. Рана расширена раздвиганием бранш зажи-
ма, получен гной. Рана дренирована резиновой полутруб-
кой. Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).
Вариант записи ведения дневн:ика после операции
вскрытия флегмоны подглазничной области:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Жалуется на (указать жалобы). После
удаления повязки и дренажей из раны получено неболь-
шое (большое) количество гноя. Рана, промыта 3% раство-
ром перекиси водорода (или другим антисептиком - ука-
зать, каким) и дренирована резиновыми выпускниками.
Наложена асептическая повязка. Ранее назначенное меди-
каментозное лечение продолжать.
109
Пример № 41 .Хронический одонтогенный
верхнечелюстной синусит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на попадание жидкой пищи изо рта в нос,
чувство распирания в области верхней челюсти слева, за-
трудненное носовое дыхание, периодически появляющее-
ся отделяемое из носа, быструю утомляемость, периодиче-
ское повышение температуры тела до 37,2-37,3°С.
История заболевания. Считает себя больной в тече-
ние 3 месяцев, когда появилась боль в области верхней че-
люсти слева, по поводу чего был удален в поликлинике
ранее неоднократно леченый 26. После удаления зуба врач
обнаружил сообщение полости рта с верхнечелюстной па-
зухой через лунку переднего щечного корня. Попытка уст-
ранить это сообщение тампонадой лунки йодоформной ту-
рундой оказалась неэффективной: после удаления турун-
ды было обнаружено, что жидкая пища попадает в нос.
Обратилась к врачу и была направлена в челюстно-лице-
вое отделение.
Перенесенные заболевания: острый отит, хронический
бронхит.
Местные изменения. При внешнем осмотре измене-
ний тканей лица не определяется. Пальпация передней
стенки верхнечелюстной пазухи слева чувствительна, пер-
куссия скуловой кости слева и справа безболезненная.
Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные лим-
фатические узлы в поднижнечелюстной области слева.
Дыхание левой половиной носа затруднено. Рот открывает
свободно. Слизистая оболочка преддверия полости рта в
цвете не изменена. Пальпация передне-наружной и задне-
наружной стенок верхнечелюстной пазухи слева умеренно
болезненная. В области лунки удаленного 26 определяется
полип, выступающий из верхнечелюстной пазухи. При по-
пытке сделать выдох через зажатый пальцами нос воздух
со свистом проходит через лунку 26. Зонд погружается че-
рез лунку этого зуба в верхнечелюстную пазуху более чем
ПО
на 3 см. На рентгенограмме придаточных пазух носа опре-
деляется диффузное затемнение верхнечелюстной пазухи
слева. Костные границы ее четко прослеживаются.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Хронический одонтогенный (перфоратив-
ный) верхнечелюстной синусит слева».
Вариант записи операции:
Радикальная операция гайморотомии по Калдвел-Люку
по поводу хронического верхнечелюстного синусита
слева
с пластикой свищевого хода в области удаленного 26.
Под туберальной (у большого небного и резцового от-
верстий) и инфильтрационной анестезиями (указать ане-
стетик), а также аппликационной - в области слизистой
оболочки дна носа и латеральной стенки (указать анесте-
тик) выкроен трапециевидной формы лоскут слизистой
оболочки преддверия полости рта, основанием обращен-
ный к переходной складке верхней челюсти, а вершиной -
к лунке удаленного 26. Далее разрез продлен вдоль пере-
ходной складки на 0,5 см ниже ее кпереди до 22 и кзади до
27. Слизистая оболочка по периметру лунки 26 экономно
иссечена. Отсепарован слизисто-надкостничный лоскут.
Обнажена переднелатеральная стенка верхнечелюстной
пазухи. С помощью долота и костных кусачек сформиро-
вано и расширено костное окно в области проекции клы-
ковой ямки. Произведена ревизия пазухи, обнаружена по-
липозно измененная слизистая оболочка. Полипозно изме-
ненная оболочка пазухи удалена, сформировано костное
окно диаметром около 1,5 см в нижнем отделе медиальной
стенки пазухи, по периметру его иссечена слизистая обо-
лочка носа - сформировано искусственное соустье верхне-
челюстной пазухи с нижним носовым ходом. Пазуха про-
мыта раствором антисептика (указать, каким) и заполнена
йодоформным тампоном, конец которого выведен через
искусственное соустье в нос. Трапециевидный лоскут со
щеки мобилизован и перемещен до соприкосновения со
111
слизистой оболочкой твердого неба. На рану наложены уз-
ловые швы кетгутом. Линия швов прикрыта йодоформной
марлей, на верхнюю челюсть надета заранее изготовлен-
ная защитная пластинка из быстротвердеющей пластмас-
сы. Наложена давящая повязка на ткани щеки слева. На-
значена медикаментозная терапия (указать, какая).
Вариант записи ведения дневника после радикаль-
ной операции гайморотомии по Калдвел-Люку по
поводу хронического верхнечелюстного синусита
слева:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Жалуется на(указать жалобы). В под-
глазничной области определяется незначительный отек
мягких тканей. Из пазухи через нос удален йодоформный
тампон. В полости рта: швы хорошо фиксируют рану. Об-
ласть швов туширована 1% настойкой йода. Ранее назна-
ченное медикаментозное лечение продолжать.
112
Пример № 42.Слюннокаменная болезнь
поднижнечелюстной слюнной железы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в поднижнечелюстной об-
ласти справа, чувство распирания и боль в этой области во
время приема пищи, особенно острой.
История заболевания. Болен в течение 3 лет, когда
впервые отметил указанные жалобы. Дважды за это время
развивались острые воспалительные явления по типу обо-
стрения хронического сиаладенита поднижнечелюстной
слюнной железы справа, которые купировались введением
антибиотиков в проток поднижнечелюстной слюнной же-
лезы, применением вазелиновых повязок на поднижнече-
люстную область справа. В настоящее время обратился к
врачу с целью решения вопроса о возможности радикаль-
ного лечения.
Перенесенные заболевания: холецистэктомия, киста ле-
вой почки.
Местные изменения. При внешнем осмотре определя-
ется припухлость около 5 см в диаметре в поднижнечелю-
стной области справа. Кожа над ней в цвете не изменена,
хорошо собирается в складку. При пальпации справа опре-
деляется увеличенная, плотная, умеренно болезненная под-
нижнечелюстная слюнная железа. Поверхность ее бугри-
стая, с подлежащими тканями железа не спаяна. Открыва-
ние рта в полном объеме. Слизистая оболочка подъязычной
области в цвете не изменена. Пальпация тканей по ходу
поднижнечелюстного протока справа безболезненная, уча-
стков уплотнения не определяется. При бимануальной
пальпации четко определяются границы увеличенной под-
нижнечелюстной слюнной железы справа. При массирова-
нии последней из поднижнечелюстного протока выделяет-
ся мутная слюна вязкой консистенции в небольшом коли-
честве. На представленной рентгенограмме поднижнечелю-
стной слюнной железы определяется плотная тень конкре-
мента около 1 см в диаметре, располагающаяся в верхнем
8 Зак. 4914
113
полюсе железы. На рентгенограмме дна полости рта теней,
подозрительных на наличие слюнного камня, нет.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Слюннокаменная болезнь поднижнечелю-
стной слюнной железы справа, клинически выраженная
стадия».
Вариант записи операции удаления поднижнече-
люстной слюнной железы справа:
Примечание: положение больного - лежа на спине,
под лопатки подложен валик, голова запрокинута кзади и
повернута влево.
Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез дли-
ной 8 см в поднижнечелюстной области справа параллельно
основанию нижней челюсти и отступя на 2 см вниз от него.
Рассечена кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхност-
ная фасция шеи, подкожная мышца. Обнаружена, выпрепаро-
вана и отведена кверху краевая ветвь лицевого нерва. Рассе-
чена наружная пластинка собственной фасции шеи. Обнару-
жена поднижнечелюстная слюнная железа в собственной
капсуле. Выделен из подлежащих тканей нижний и задний
полюс слюнной железы. Прослежен подъязычный нерв, рас-
положенный между задним брюшком двубрюшной мышцы
(нижний отдел его) и наружной поверхностью подъязычно-
язычной мышцы над большим рожком подъязычной кости. В
заднем полюсе железы на внутренней поверхности выделена
и перевязана лицевая артерия, а на наружной поверхности -
лицевая вена. Выделены и перевязаны повторно эти же сосу-
ды впереди собственно жевательной мышцы при выделении
верхнего полюса железы. В переднем отделе железы обнару-
жены рубцово измененные ткани, располагающиеся между
задним краем челюстно-подъязычной мышцы и наружной
поверхностью подъязычно-язычной мышцы и припаянные к
нижнему полюсу подъязычной слюнной железы. Эти ткани
распрепарованы, выделен из них язычный нерв и отведен
кверху, отделена подъязычная слюнная железа, выделен вы-
водной проток поднижнечелюстной слюнной железы. По-
следний перевязан и пересечен. Произведен гемостаз по ходу
114
операции. Отсечена от протока и удалена поднижнечелюст-
ная железа вместе с камнем. Ткани послойно ушиты кетгу-
том. Наложены швы полиамидной нитью на кожу. Между
швами введен резиновый выпускник. Наложена давящая по-
вязка на рану. Назначена медикаментозная терапия (указать,
какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления поднижнечелюстной слюнной железы:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Удалена повязка и резиновый выпускник, получе-
но немного кровянистой жидкости. Швы хорошо фикси-
руют края раны. Кожа в этой области обработана спиртом.
Наложена асептическая повязка.
115
Пример № 43.Боковая киста шеи
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие опухолевидного образования в об-
ласти шеи слева, чувство тяжести в месте его нахождения.
История заболевания. Впервые заметила припух-
лость 4 месяца назад. К врачу не обращалась, лечения не
проводила. Образование несколько увеличилось в размере,
стало появляться ощущение распирания в этом месте, что
заставило больную обратиться к врачу.
Страдает хроническим тонзилитом, перенесла аппен-
дэктомию 3 года назад.
Местные изменения. При внешнем осмотре в облас-
ти верхнебокового отдела шеи слева определяется припух-
лость мягких тканей. Кожа над ней в цвете не изменена,
хорошо собирается в складку. В глубине тканей шеи паль-
пируется образование округлой формы с гладкой поверх-
ностью, расположенное кпереди от грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Размер его около 4 см в диаметре.
Образование имеет мягко-эластичную консистенцию, под-
вижное, безболезненное при пальпации. При повороте го-
ловы в противоположную сторону контуры его обознача-
ются более четко. Регионарные лимфатические узлы не
пальпируются. Рот открывает свободно. В полости рта -
слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо ув-
лажнена. Патологических изменений не выявлено. Произ-
ведена пункция образования, данные цитологического ис-
следования пунктата: во время пункции получен серозно-
слизистый секрет. Микроскопически - определяются спу-
щенные эпителиальные клетки, лимфоциты, кристаллы
холестерина.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Боковая киста шеи слева».
116
Вариант записи операции по поводу удаления бо-
ковой кисты шеи:
Примечание: положение больного - лежа на спине с
валиком под лопатками, голова повернута в противопо-
ложную сторону (вправо).
Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез
длиной 10 см вдоль переднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы слева. Рассечена кожа, подкожная
жировая клетчатка, поверхностная фасция, подкожная
мышца шеи, собственная фасция шеи (влагалище груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы). Последняя отведена к
наружи. Определены контуры боковой кисты шеи, задний
отдел которой располагается под указанной мышцей,
верхний полюс - под задним брюшком двубрюшной мыш-
цы и шило-подъязычной мышцей. Киста прикрыта четвер-
тым листком фасции шеи, которая рассечена и обнажена
оболочка кисты. Преимущественно тупо киста выделена
до определения ее внутреннего полюса, где она прилежит
к пятому листку фасции шеи. Осторожно вскрыто влага-
лище сосудисто-нервного пучка, тупо отделена оболочка
кисты от внутренней яремной вены и бифуркации общей
сонной артерии. Выделенная из прилежащих тканей киста
удалена. По ходу операции осуществлен гемостаз. Ткани
послойно ушиты кетгутом. Наложены швы полиамидной
нитью на кожу. В рану введен резиновый выпускник. На-
ложена давящая повязка. Назначена медикаментозная те-
рапия (указать, какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления боковой кисты шеи:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Удалены повязка и резиновый выпускник, получе-
но немного кровянистой жидкости. Швы хорошо фикси-
руют края раны. Кожа в этой области обработана спиртом.
Наложена асептическая повязка.
117
Пример № 44.Перелом нижней челюсти
в области угла слева
со смещением отломков
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в области нижней че-
люсти слева, болезненное открывание рта, невозможность
пережевывания пищи, кровотечение изо рта.
История заболевания. Несколько часов назад был
избит неизвестными. Сознание не терял, головокружения и
рвоты не было. Обратился в травматологический медицин-
ский пункт, откуда был направлен по наряду скорой помо-
щи в челюстно-лицевое отделение.
Перенесенные заболевания: практически здоров.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется небольшая припухлость мягких тканей в области
угла нижней челюсти слева. Кожа над припухлостью име-
ет фиолетовый цвет, в складку собирается свободно, при
этом отмечается небольшая болезненность в области угла
нижней челюсти. При пальпации основания нижней челю-
сти и ветви слева отмечается травматический отек. Нару-
шения непрерывности основания определить не удается
из-за выраженного отека. Симптом нагрузки резко поло-
жителен в области угла нижней челюсти слева. Ограниче-
ния движений левого мыщелкого отростка не обнаружено.
В полости рта: прикус нарушен, уздечка нижней губы сме-
щена влево на 0,5 см, отсутствует контакт в области пре-
моляров и моляров слева. Десна по переходной складке в
области за 38 разорвана, здесь и в подъязычной области
отмечается кровоизлияние в слизистую оболочку и отек.
При осмотре видна дистальная поверхность заднего мало-
го отломка, который сместился вверх до контакта с 28.
При покачивании отмечается патологическая подвиж-
ность отломков нижней челюсти в области 38.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: Перелом нижней челюсти в области угла
слева со смещением отломков.
118
Вариант записи операции наложения костного шва:
Примечание: до проведения операции на зубы верх-
ней и нижней челюстей необходимо наложить шины с за-
цепными петлями.
Под эндотрахеальным обезболиванием (или под ман-
дибулярной и инфильтрационной анестезиями) произве-
ден разрез в левой поднижнечелюстной области длиной 7
см параллельно основанию нижней челюсти и отступя от
него на 2 см вниз. Послойно рассечены кожа, подкожная
мышца шеи (платизма). Определено основание нижней че-
люсти в зоне перелома. Рассечены мягкие ткани до кости
по основанию нижней челюсти, отступя от щели перелома
кпереди и кзади на 3 см. Распатором обнажена наружная и
внутренняя поверхности нижней челюсти. Бором сформи-
ровано 4 сквозных отверстия (по 2 на каждом из отлом-
ков) отступя от щели перелома на 1,5 см. Отломки репо-
нированы в правильное положение. Проведены капроно-
вые (или металлические) лигатуры через трепанационные
отверстия крест накрест. Концы лигатур связаны (скруче-
ны) между собой, фрагменты отломков нижней челюсти
соединены в правильном положении. Подвижность отлом-
ков при попытке насильственного их смещения руками от-
сутствует. Рана послойно ушита кетгутом. Рана кожных
покровов ушита капроновой нитью. В рану введен резино-
вый дренаж. Наложена асептическая повязка. Назначена
медикаментозная терапия (указать, какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
наложения костного шва:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя-
желое). Удалены повязка и резиновый выпускник, получе-
но немного кровянистой жидкости. Швы хорошо фикси-
руют края раны. Прикус удовлетворительный. Шины ле-
жат хорошо. Произведена гигиеническая обработка пред-
дверия рта. Кожа обработана спиртом. Наложена асепти-
ческая повязка. Ранее назначенную медикаментозную те-
рапию продолжать.
119
Пример № 45.Перелом тела нижней челюсти
в области 36-37 со смещением отломков
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в области нижней че-
люсти слева, болезненное открывание рта, невозможность
пережевывания пищи, кровотечение изо рта.
История заболевания. Сутки назад был избит неиз-
вестными. Отмечал кратковременную (несколько секунд)
потерю сознания, небольшое головокружение; рвоты не
было, но «подташнивает». Прохожие вызвали скорую по-
мощь, однако больной от госпитализации отказался и уе-
хал домой.
В связи с появлением боли и припухлости в области
нижней челюсти прикладывал на кожу этой области спир-
товые компрессы. Ночь провел плохо: боль в области че-
люсти усилилась, прием пищи был невозможен, усилилась
головная боль, повысилась температура тела до 37,4°С.
Обратился к районному стоматологу, который диагности-
ровал перелом нижней челюсти и направил больного в че-
люстно-лицевое отделение помощи скорой больницы.
Перенесенные заболевания: практически здоров.
Местные изменения. При внешнем осмотре опреде-
ляется припухлость мягких тканей в области угла и тела
нижней челюсти слева. Кожа над припухлостью имеет си-
не-фиолетовый цвет, в складку собирается свободно, при
этом отмечается небольшая болезненность. При пальпа-
ции основания нижней челюсти слева отмечается наруше-
ние его непрерывности в виде небольшой ступеньки в об-
ласти проекции моляров. Симптом нагрузки положителен
в этой области. Пальпаторно определяется небольшое ог-
раничение движений левого мыщелкого отростка, однако
боли здесь не определяется. В полости рта: прикус нару-
шен, уздечка нижней губы смещена влево на 0,5 см, отсут-
ствует контакт в области премоляров и резцов слева в ви-
де щели размером 1-2 мм. Десна по переходной складке в
области 37-38 разорвана, здесь отмечается кровоизлияние
120
в слизистую оболочку и отек. Второй и третий моляры
нижней челюсти слева смещены вверх до контакта с раз-
рушенными антагонистами, 36 не в контакте с антагони-
стом. При осмотре видна мезиальная поверхность меди-
ального корня 37. При покачивании отмечается патологи-
ческая подвижность отломков нижней челюсти в области
36-37. В подъязычной области слева также отмечается им-
бибирование слизистой оболочки кровью и ее отек.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Перелом нижней челюсти в области 36-37
со смещением отломков».
Вариант записи манипуляций при иммобилизации
отломков иижней челюсти:
Под двусторонними анестезиями по Берше и манди-
булярной анестезией (указать анестетик) сопоставлены от-
ломки и временно фиксированы проволочной лигатурой
за 36-37 в правильном положении. На зубы верхней и
нижней челюстей изготовлены шины Тигерштедта с за-
цепными петлями. Шины фиксированы к зубам лигатура-
ми, при этом удалена временная лигатура. Дана резиновая
тяга, прикус восстановлен, имеется контакт всех зубов.
Наложена пращевидная повязка Померанцевой-Урбан-
ской.
Больной нетрудоспособен, выдан б/л №, с по___
(указать число). Назначена медикаментозная терапия (ука-
зать, какая). Явка на перевязку(указать число).
121
Пример № 46. Перелом нижней челюсти
в области мыщелковых отростков
со сме
ением отломков
й
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль и припухлость в области верхних от-
делов околоушных областей, болезненное и затрудненное
открывание рта, невозможность смыкания зубов и переже-
вывания пищи.
История заболевания. Два дня назад упал и ударился о
бордюрный камень подбородком. Сознания не терял, тошно-
ты и рвоты не было. Кровотечение изо рта не отмечал. Дома
заметил, что зубы полностью не смыкаются, а при попытки
пережевывать пищу возникала боль впереди козелка уха. Ле-
чился компрессами, принимал болеутоляющие средства. На
следующий день улучшения не отмечал, поэтому продолжал
прием лекарств. Ночь спал с перерывами из-за боли в облас-
ти нижней челюсти и утром обратился в травмпункт, где
больному сделали рентгенограмму нижней челюсти, на ко-
торой обнаружили перелом нижней челюсти. Пациента гос-
питализировали в челюстно-лицевое отделение больницы.
Перенесенные заболевания: практически здоров.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяет-
ся небольшой отек мягких тканей впереди козелка уха с обеих
сторон. Кожа в этих областях в цвете не изменена. На подбо-
родке имеется ссадина с запекшейся кровью. Рот слегка полу-
открыт. При пальпации здесь определяется небольшое уплот-
нение тканей. При пальпации передней стенки наружных слу-
ховых проходов во время опускания, поднимания и смещения
в сторону нижней челюсти, движения суставных головок зна-
чительно ограничены, при этом пациент отмечает боль в этих
областях. Симптом нагрузки положителен в области мыщел-
ковых отростков. В полости рта отмечается нарушение прику-
са: отсутствует контакт зубов во фронтальном отделе - имеет-
ся щель до 0,6 см, контактируют моляры с обеих сторон. Сли-
зистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, хорошо
увлажнена, повреждений слизистой оболочки не отмечается.
122
На рентгенограмме нижней челюсти в прямой проек-
ции определяется двусторонний перелом мыщелковых от-
ростков с обеих сторон со смещением отломков внутрь.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: Двусторонний перелом нижней челюсти в
области мыщелковых отростков со смещением отломков.
Вариант записи операции остеосинтеза по поводу
перелома нижией челюсти в области мыщелковых
отростков:
Предварительно на зубы верхней и нижней челюстей
изготовлены шины Тигерштедта с зацепными петлями, ко-
торые фиксированы к зубам бронзо-алюминиевыми лигату-
рами. Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез
длиной 5 см, окаймляющий угол нижней челюсти слева.
Послойно рассечены ткани до основания нижней челюсти.
Отсечена и отслоена жевательная мышца, выделена наруж-
ная поверхность ветви нижней челюсти. В глубине раны
обнаружен отломок мыщелкового отростка, который выде-
лен и установлен в правильное положение. Фрагменты за-
креплены с помощью спицы Киршнера. Мягкие ткани уло-
жены на место, рана послойно ушита кетгутовыми швами.
Кожа ушита полиамидной нитью, в рану введен резиновый
дренаж. Аналогичное оперативное вмешательство произве-
дено с противоположной стороны. Наложена асептическая
повязка. После извлечения анестезиологической трубки и
выведения больного из наркоза на зацепные петли шин на-
ложены резиновые кольца, дана тяга, прикус восстановлен.
Назначена медикаментозная терапия (указать какая).
Вариант записи ведения дневника после операции
остеосинтеза по поводу перелома нижией челюсти
в области мыщелковых отростков:
Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тяже-
лое). Удалена повязка и резиновые выпускники, получено
немного кровянистой жидкости. Швы хорошо фиксируют
края раны. Прикус удовлетворительный. Шины лежат хоро-
шо. Произведена гигиеническая обработка преддверия рта.
Кожа обработана спиртом. Наложена асептическая повязка.
Ранее назначенную медикаментозную терапию продолжать.
123
Афанасьев В.В., Пашинян Г.А., Новосельская В.Н.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
(запись и ведение истории болезни)
Практическое руководство
Под общей редакцией профессора Афанасьева В.В.
(Налоговая льгота в соответствии с Общероссийским классификатором
продукции ОК 005-93, Том 2, код 95 3000 - книги и брошюры)
Корректор: О.Л. Леина
Верстка: М.А. Бычкова
Лицензия ИД №01379 от 30.03.2000
Подписано в печать 25.11.2004.
Формат бумаги 84x108/32. Бумага офсет № 1
Гарнитура Таймс.
Усл. печ. л. 4,0 Тираж 2000 экз. Зак. 4914
Государственное образовательное учреждение
Всероссийский учебно-научно-методический центр
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
Минздрава РФ
107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2.
Телефакс: (095) 963-83-10, 963-83-06
Оформление и диапозитивы обложки АОЗТ «НПФ Магкоро»
Отпечатано с готовых диапозитивов в
ООО «Типография ИПО профсоюзов Профиздат».
109044, Москва, Крутицкий вал, 18.
ДЛЯ ЗАМЕТОК