Tags: документация страховка заявление
Year: 1982
Text
векСТРАХОВОЙ ДОМ Приложение 6 к Положению Банка России or 19 сентябри 2014 гола 5b 43141 «О правилах обииггслкнши cipuximutnt* гражданской огаетстоенпости ГИМСЛЬЦСВ транспортных средств» (а рсл. Укошои hutKO Роешм от 00.04.2017 № 4347-У) СЛО «век» (мшмпш0х>1нс сгрихиашика) заявление о cipaxoKUM ноtMeuivHini пли прямом возмещении убытков IIU.lUIUROpV обм IHie.lhHOin страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств I 11отерлевшнЙ (выгодоприобретатели представитель выгодоррлобретатедя) (нужное подчеркнул») ___________________с<к грл< а // Сергее____________________________________ _ I ПОЛПОС HUJ /? ос юридического линь ii.ui 4 лммлнв, кмм. uHCCiM •физического лиши tun« репклгтм фнткксгого чний)___ (ИНН юсиличеосогояшм) Р<Г W (свицстс/Лг?1ии о рлмстршми юридического лиш либо до*ум£>*т- (стриж) (номер) удостоверяющий дмчнОЭД физического юти) Адрес i УбМ______________________________Г. М Octets___________________________ шилак) (государство .дрсгпблмкж край, л&асп.) (район) _______________________________ С‘- (с с С 4 <' ______________ЬЬ_________________#4 (населенный пункт) (УЛпиО (лом) (корпус) (квартира- Тезефон j $014________________е mail: 2. Поврежденное имущество Собственник 3 а и Ctysi e (полнее гшиыспооалис юридического лица) . л (фэмклн» ни» отпггпю • филн'^оотп чиня) -fl (члт» рождение фйсммееаДГО тиш! (ИНН юридического аш) _ _ „ Мы -У 5с ff~X Адрес (дм KOppeClXJH-лспиин! (свмдетсАьстао о ре< истршни юрииичеч кого лиш либо документ, улостокеряихнмй лачносп» фяшчоиого лива) . ____________________ (индекс) (госу ирстко. рсспу&шка. ерьй. иолал ») (серия) (номер) (район) ^6 (дом) (корпус) <кжвгп«ри| (учина) 1илселемии|1 пункт) Сведение о поврежден ж гм ipaMC.icjn ном ерслоис Марка, модель, категория транспортного средства ___________ Иденшфикашкжцый помер транспортного средство ^(23 О S Год юготовлелия транспортного среде iaa Докумен г п pci MctpuiuiM qmHcnoprwni о средства । паспорт транспортного срслстжа. ’ь-тппо рсг«^^|1юура<«01лртнА1-о^^- мшпи,,ы или »нмл»п»чмыйликумси1» о («р»п») (номер) (джли MkLuim) Государственный регистрационный знак _____________ Сведении об ином поврежденном имуществе Виц поврежденного имущества Вид и реквизиты документа, пщттверж чающего право собственности на поврежденное имуществе Сведения о причинении вреди жизни/адорояыо Лицо, жизни'здоровыо которого причинен пред (фсмилня. имя. отчалю • фкшчсского лица) Харамср и степень повреждения здоровья _ Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восспигаалсмнс здоровья: |_I дм, ._। нет Имеется ли утраченный заработок (доход). [_да, | нет Отношение к погибшему лицу (степень родства) 3. Сведения о страховом случае л Дать и время страхового еду’гая: 4.1 Прошу осуществи 1ь страховое возмещенне/првмое возмещение убытков(муж*ло<* подчеркнуты по договору обязательно» <ч страхования гражданской ответственности подельнее транспортных средств серия АДА№ OfО вьоднному страховой организацией организации и оплати восстановительного ремонта поврсодсшюг*о транспортного средства ни станции технического обслуживания. выбранной ui предложенного страховщиком перечня: по адресу ____________________________________________________________________________________ О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, хпекгронной почте); или J путем оплаты стоимости восстановительного ремонт поврежденного транспортного средства станнин техн и1 lee кого обеду жипл нм и: Полное наименование____________________________ _________________________________ Адрес _______________________________________________________________________________________ Платежные реквизиты: Банк получают; » Счет получателя:_______________________ Корреспондентский счет_______________________________________________________ БИК.___________________________________________ _________________________________ ИНН: _______________________ У катание станции технического обслуживания нс из предложенного страховщиком перечня возможно толыю я отношении легковых Автомобилей, находящихся н собстненноет граждан н зарегистрированных в Российской Федерации. и при наличии согласия страховшикз в письменной форме. 4.2. Прошу осуществить страх^нув- -ч । и» в размере, определенном в сдегаеплнии с Федеральным шконом от 25 апреля 2002 года № 40 ФЗ "Об обя-ыггсльном страховании гражданской отвептпюнноотм нал,цельней । ранегюргных средство; или v I перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам Наимснопаннс получдтеля ___________________ Банк ЖМучатела: ПДО C'6€|> SPtRK Г. С чет ио |учн । ст АО& ______ jvc: _________ 11омер карты: _______________________ Корреспондентский счет £O<CM&40U Q600GQQQJ9-^ БИК ______________ инн. Пуны 4.2 зшюлнаегся при осуществлении страховой выплаты я случае причинения вреда житии или здоровью потерпевшего, а также при наличии и условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25алреля 2002 года № 10-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев траныюртныХ средств». 5 К настоящему заявлению прилагаю следующие документы Документ (копия заверенная копил,оригинал-укаянъ) Кол-во лис гоя Дою мент, удостоверяющий личность 1 Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя Банковские рскми он ы для перечисления страховой выплаты Согласие ортанов опеки и попечительства ( правка о дорожно-транспортном происшествии Извещение о дорежио-троиспортном происшествии Протокол об административном правонарушении, постановления но делу об административном правонарушении Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении При нрнчининни н}>сла имуществу Доку .мен 1Ы. подтверждаюшне право собственности нв поврежденное имущество либо право ня страховую KhHwuiy Заключение независимой экспертизы (оиенкиЗ -J Документы, подтверждающие оплв:у услуг эксперта-техника (оценшика) Документы, подтверждающие оплату yc.iv: по эвакуации поврежденного имущества Документы, подшсрждаюшие оплачу услуг по хранению поврежденною имущества При причинении вреда жижи/здоровыо Документы, выданные и оформленные медицинской Организацией, с указанием характера полученных потерпевшим гравм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности - 1 Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории «ребе! юк-ин ваз । ид» Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи им месте дорожно-:ранспортного происшествия Справка или иной документ о среднем месячном щрабогке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях Заявление, содержащее сведения о «пенах семьи умершего потерпевшего 1 Копня свидегельс:ва о смерти Свидетельство о рождении ребенка (детей) Справка образовательной организации Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего уходи Справка орта на социального обеспечения (медицинской организации, ортана местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками Свидетельство о заключении брака Дркуменчы. иодткержзаюшие произведенные расходы на погребение Выписка из истории болезни Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекареiв Иные документы • 1 11отерпевший( вы» одоприобр етатсль, представитель выгодоприобретателя) Страховщик (предоiаннтель х X/ страховщика) ___________________ • Чернышова С В________________________) . (ПОДПИСЬ) (фл.0.) « __20^^г. (лита получении заявления» • Отчество уклтывастеа при наличии. В случае обращения по прямом* * ••• возмещении» убьтиш >называются см тения о до:овире обязательного отроховшим потерпевшего. ••• С1рилопшпку представляются только документы. предусмизреюше Положением Банки России пт 19 сентября 2014 юла Хе 431-Г1 «О правилах обнЗВТепыюго страхования гражданской опзстственноегк владельцев транспорпшх средств»