Text
                    

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ редактор проф. КИАльгерович рисунки доц. М.М.Соповьева Томск, 1997 RzGMU.info
Авторский коллектив: проф. Б.И.Альперович, к.м.н. Е.С.Арефьева, проф. Э.И.Белобородова, проф. Н.А.Бражникова, проф. Н.В.Мерзликин, к.м.н. В.Я.Митасов, доц. Ю.А.Назарко, доц. Л.М.Парамонова, тсм.н. В.Н.Сало, доц. М.М.Соловьев, проф. В.Ф.Цхай, к.м.н. Т.Н.Ярошкина Оригинальные рисунки доц. М. М. Соловьева В руководстве обобщен 25-летний опыт оперативного лечения более трех тысяч боль- ных с различной патологией печени и желчных путей в первом в России гепатологическом центре, созданном Минздравом России. Книга является фундаментальным трудом, обоб- щающим опыт одного коллектива и современные данные о достижениях в диагностике и хирургии печени и желчных путей. В пей изложены сведения по хирургической анатомии, клинической физиологии печени и желчных путей, а также приводятся подробные сведения по современной диагностике очаго- вых поражений печени и заболеваний желчных путей. Приведены сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях очаговых заболеваний печени (доброкачественные и .злокачественные опухоли, кисты, абсцессы, эхинококкоз и альвеококкоз), травм ее и заболеваний желчных путей (желчнокаменная болезнь, острый холецистит, хирургические осложнения оштсторхо.за, опухоли протоков). Приведены показания и противопоказания к хирургическому лечению и подробно описана техника оперативных вмешательств на печени и желчных путях, включая мето- дики, разработанные в клинике. Сообщается о криоаппаратуре и криохирургических вме- шательствах на печени, а также о повторных операциях на ней. Руководство достаточно иллюстрировано рисунками, рентгенограммами и фотогра- фиями. Большинство рисунков операций оригинально. Руководство рассчитано на хирур- гов и студентов старших курсов высших учебных заведений. RzGMU.info
Siberian State Medical University LIVER AND BILIAR TRACT SURGERY Guidance for doctors and students Editor Prof. В. I. Alperovich Tomsk. 1997 The manual presents the material whech is the result of 25-year experience of treating more than 3 thousand patients with different liver and biliar tract pathologies in the first Russian hepatologic centre created by the Russian Health Ministry. The book is a fundamental work wich summarizes the experience of work of one collective body and the latest data in liver and biliar tract diagnosis and surgery'. It contains the information on liver and biliar tract surgery anatomy and clinical physiology", as well as the detailed data on modern methods ofdiagnosting liver deseases affections and biliar tract diseases. It also contains the data on ethiology, pathogenesis, clinical display of liver diseases (non- malignant and malignant tumours, cysts, abscesses), liver traumas and biliar tract diseases (gallstone disease, acute cholecystitis, surgical complications of opisthorchosis, duct tumours). The books lists indications and contraindications to surgical treatment. It also offersa detailed description of the technique of surgical intervention on liver and biliar tract including the methods worhed out in the clinics. There are data on cryoapparatus and cryosurgical interventions on liver as well as the data on repeated operations on it. The manuals well supported with pictures, rontgenograms and photografs. Most of the operation pictures are original. The manual is intended for the surgeons and senior high school students. RzGMU.info
Друзья, сотрудники и ученики семидесятилетию Б.И.Альперовича посвящают этот труд Редактор и авторский коллектив руководства искренне и сердечно благодарят губернатора Томской области Виктора Мелъхиоровича Кресса, главного врача городской больницы №3 Вячеслава Витальевича Коврижных, президента фирмы «Янсон и СВ» Сергея Владимировича Захаркова, стараниями, талантом и материальной помощью которых стало возможным рождение этой прекрасно изданной книги. Профессор RzGMU.info =AtiSsiss=£Ai3£iS>
Б.И.Альперович, заслуженный врач РСФСР и Якутской АССР, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент Академии естественных наук и Академии высшей школы, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ RzGMU.info
стр. 6 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие........................................................стр. 8 ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Введение...........................................................стр. 9 1. История хирургии печени и желчных путей, проф. Б.И.Альперович... ..стр. 11 2. Хирургическая анатомия, проф. Б.И.Альперович..........................стр. 17 2.1. Хирургическая анатомия печени в норме и патологии................стр. 17 2.2. Хирургическая анатомия желчных путей.............................стр. 23 ОБЩАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ... ...стр. 27 3. Физиология и патофизиология печени, проф. Э.И.Белобородова. ...стр. 29 3.1. Роль печени в процессах метаболизма..............................стр. 29 3.2. Функции печени в процессах метаболизма. ...стр. 41 3.3. Нарушение функций печени при механической желтухе................стр. 51 3.4. Печеночная недостаточность.......................................стр. 54 4. Классификация хирургических заболеваний печени и желчных путей, проф. Б.И.Альперович................................................стр. 59 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей, проф. В.Ф.Цхай....стр. 60 5.1. Клиническая диагностика..........................................стр. 60 5.2. Лабораторная диагностика, к.м.н. Е.Н.Арефьева....................стр. 64 5.3. Изучение печеночного кровотока, доц. ЮА.Назарко..................стр. 82 5.4. Эндоскопические методы (лапароскопия, РХПГ)..............стр. 103 5.5. Рентгеновское исследование...............................стр. 116 5.6. Холангиография. ...стр. 124 5.7. Артериальная ангиография.................................стр. 131 5.8. Исследование портальной системы..........................стр. 135 5.9. Исследование печеночных вен.. ...стр. 141 5.10. Изотопное исследование..................................стр. 143 5.11. Биопсия печени.....................:....................стр. 147 5.12. Ультразвуковое исследование, к.м.н. Т.Н.Ярош кина.. .....стр. 151 5.13. Интраоперационное исследование желчных путей (холангиография, холедохоскопия, ультразвуковое исследование)..................стр. 189 RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 1 6. Предоперационная подготовка к операциям на печени и желчных путях, проф. В.Ф.Цхай., доц. Л. М. Парамонова.............................стр. 206 7. Оперативные доступы, доц. М.М. Соловьев.. ..стр. 212 7.1. Доступы для операций на печени................................стр. 212 7.2. Доступы для операций на желчных путях. ..стр. 237 8. Техника операций на печени и желчных путях.........................стр. 241 8.1. Техника операций на печени, проф. Б.И.Альперович. ..стр.241 8.2. Техника операций на желчных путях, проф. Н.А.Бражникова, доц. М.М.Соловьев..................................................стр. 263 8.3. Лапароскопическая холецистэктомия, проф. Н.В.Мерзликин........стр. 285 9. Криохирургия печени............. ...... ...........................стр. 289 9.1. Аппаратура, к.м.н. В. Н. Сал о................................стр. 289 9.2. Криохирургия печени в эксперименте, доц. Л. М. Парамо нова.. ..стр. 295 9.3. Криохирургия печени в клинике, проф. Б.И.Альперович . . .стр. 308 10. Ведение послеоперационного периода, доц. Л.М.Парамонова............стр. 319 10.1. Послеоперационный период после операций на печени...........стр. 319 10.2. Послеоперационный период после операций на желчных путях . .. .стр. 322 11. Повторные операции на печени и желчных путях. ..стр. 324 11.1. Повторные операции на печени, проф. Н.В.Мерзликин...........стр. 324 11.2. Повторные операции на желчных путях, проф. Н.А.Бражникова. ...стр. 362 ЧАСТНАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ....................................................стр.377 12. Травмы печени, проф. Н.В.Мерзликин, проф. В.Ф.Цхай.................стр. 379 13. Кисты печени, проф. Н.В.Мерзликин, к.м.н. В.Я.Митасов..............стр. 399 14. Эхинококкоз печени, проф. Б.И.Альперович...........................стр. 410 15. Альвеококкоз печени, проф. Б.И.Альперович. ..стр. 433 16. Опухоли печени, проф. Б.И.Альперович...............................стр. 467 16.1. Гемангиомы печени... . .стр. 467 16.2. Аденомы печени..............................................стр. 484 16.3. Злокачественные опухоли печени..............................стр. 491 17. Абсцессы печени, доц. М.М.Соловьев.................................стр. 511 18. Желчнокаменная болезнь, проф. Н.А.Бражникова.......................стр. 523 19. Острый холецистит, проф. Н.А.Бражникова............................стр. 546 20. Описторхоз. проф. Н.А.Бражникова...................................стр. 563 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков, проф. Н.А.Бражникова, проф. В.Ф.Цхай.........................................................стр. 588 RzGMU.info
стр. 8 Книга "Хирургия печени и желчных путей" под редакцией лауреата Государ- ственной премии Российской Федерации профессора Б.И.Альперовича является плодом успешной и очень важной для раз- вития отечественной хирургии деятельно- сти гепатологического центра, созданного при кафедре хирургических болезней №2 Сибирского медицинского института в 1978 году приказом по Минздраву России. Конечно, истоки этой работы были зало- жены проф. Б.И.Альперовичем задолго до создания этого центра (более 25 лет на- зад), но наиболее интенсивная исследова- тельская и оперативная работа по хирур- гической гепатологии все-таки связана с существованием и развитием специализи- рованного центра, который завоевал зас- луженный авторитет не только в сибирс- ком регионе, но и во всей России и странах СНГ. Под руководством проф. Б.И.Альпе- ровича в течение нескольких десятков лет на кафедре успешно разрабатывались воп- росы диагностики различных заболеваний печени и желчных путей, хирургической анатомии печени, техники оперативных вмешательств, особенно при таких труд- ноизлечимых заболеваниях печени, каки- ми являются опухоли, альвеококкоз и дру- гие паразитарные патологические процес- сы. Ему принадлежит инипиатива по со- зданию специальной криохирургической техники для осуществления гемостаза при резекциях печени и многое другое. В книге, которую по праву можно счи- тать руководством по хирургической ге- патологии, систематично и с хорошими историческими экскурсами изложена хи- рургическая анатомия печени и желчных путей, физиология и патофизиология пе- чени, классификация заболеваний этого органа, дан обзор современных методов диагностики применительно к разбирае- мой системе, включая как классические, так и введенные в широкую клиническую практику — УЗИ и компьютерная томог- рафия. Достаточно оценены методы анестези- ологического пособия и послеоперацион- ного лечения. Завершается книга высококвалифици- рованным разбором частных вопросов диагностики и лечения отдельных хирур- гических заболеваний печени и желчевы- водящих путей. Текст книги широко иллюстрирован четкими оригинальными рисунками (бо- лее 450). Таким образом, можно высоко оце- нить и приветствовать выход в свет этой важной, полезной и очень нужной книги, а авторов поздравить с большим успехом завершенного ими труда. Академик Российской академии медицинских наук В.Д.Федоров RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 9 ВВЕДЕНИЕ. За последние десятилетия число боль- ных с заболеваниями печени, требующими хирургической коррекции, значительно возросло. Этот факт, зарегистрированный статистическими данными мноп-к стран, не нуждается в дополнительных доказа- тельствах. Причиной этого явления стал ряд факторов, как-то: неблагоприятные влияния вредных факторов внешней среды (различные химические интоксикации, ра- диация и т.д.), рост заболеваемости гепа- титами, улучшение качества диагностики заболеваний печени (ангиография, компь- ютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, особенно ультразвуковое иссле- дование). Существенным является факт значительного улучшения качества хирур- гического лечения различных заболеваний печени и желчных путей, разработка но- вых методов оперативных пособий, даю- щих лучшие результаты, что побуждает мноп-к больных обращаться за медицин- ской помощью. Кафедра хирургических болезней №2 Сибирского медицинского университета на протяжении последних тридцати лет активно ведет разработку различных ас- пектов хирургического лечения заболева- ний печени и желчных путей. Результатом и своеобразным признанием компетентно- сти коллектива в этих вопросах стало об- разование Министерством здравоохра- нения России в 1978 г. на базе кафедры первого в России зонального межобласт- ного гепатологического центра, в задачу которого вменялись разработка методов диагностики и хирургического лечения очаговых и паразитарных заболеваний печени и различные стороны лечения за- болеваний желчных путей. Обобщение коллективного опыта и желание сделать его достоянием широких врачебных кругов хирургов послужили поводом к созданию настоящего руковод- ства. Изданные в 1972 году "Хирургичес- кая гепатология" под редакцией Б.В.Пет- ровского и в 1975 году "Хирургия печени и желчных протоков" под редакцией А.А.Шалимова в настоящее время стали достаточной редкостью, а зарубежные ру- ководства (Blumgart и др.) практически недоступны отечественным хирургам. Ав- торы надеются, что их труд в какой-то мере восполнит этот пробел и позволит практическому врачу найп-i правильное решение как в отношении диагностики, так и в отношении тактики и техники предстоящего вмешательства. Руководство создано практически од- ним коллективом и в значительной степе- ни отражает его коллективный опыт. В связи с тем, что клиника не имеет соб- ственного достаточного опыта в хирурги- ческом лечении портальной гипертензии и трансплантации печени, эти разделы в ру- ководство не включены. Авторский коллектив надеется, что хирурги России благосклонно встретят появление в свет настоящей работы, и будет благодарен за доброжелательные замечания коллег. RzGMU.info
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 1 1 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. История хирургических вмеша- тельств на печени насчитывает несколько веков. Вероятно первые воздействия вра- чей на этот орган связаны с паразитарны- ми поражениями его и ранениями. Отец медицины Гиппократ в своих сочинениях писал о "Jecur aqua repletum" (печени на- полненной водой) и для лечения этого страдания (скорее всего эхинококкоза) предлагал каленым железом прожигать ткани брюшной стенки для удаления жид- кости, переполняющей печень. История не донесла до нас сведений об исходах этих операций, но их можно четко себе пред- ставить. Впоследствии при различных по- вреждениях имели место случаи, когда печень или часть ее выпадали в рану на брюшную стенку. Наиболее смелые из пы- тавшихся лечить это осложнение ранения Рис. 1. Операция XIIвека при выпадении печени в рану. Рис. 2. Шов Кузнецова-Пенского. живота, отсекали часть, выступающую из раны брюшной стенки. Подобное вмеша- тельство, осуществленное Jiovanni Batista Berta в XII веке, приводит в своей моно- графии Reifferscheid (1957) (рис. 1). Можно не без оснований полагать, что истинная история хирургических вме- шательств на печени началась с предло- женного М.М.Кузнецовым и В.Р.Пенским в 1894 году печеночного шва, что сыграло огромную роль в превращении печени из органа поп me tangere в объект обычной деятельности хирурга. Шов Кузнецова- Пенского основан на том, что печеночная ткань легко прорезается нитью, а сосуды и протоки, имеющие значительно боль- шую плотность, собираются в пучок и пос- ле пересечения печеночной ткани из них не бывает кровотечения и излияния желчи (рис. 2). Шов Кузнецова-Пенского признан хирургами всего мира и послужил прооб- разом массы различных модификаций, имеющих цель улучшить его. К сожале- нию, все эти модификации очень усложни- ли технику шва. Исключением являлись методы, обеспечивающие, при известной простоте, равномерную тягу в захвачен- ных в шов тканях (швы В.С.Семенова, Н.А.Телкова, Б.И.Альперовича). Основным недостатком всех видов печеночных швов были, по нашему мне- нию, два: нарушение питания тканей в RzGMU.info
12 стр. le- Глава 1. История хирургии печени и желчных путей Рис. 3. Николай Иванович Березнеговский. Рис. 4. Николай Васильевич Склифосовский. зоне шва с последующим некрозом и рас- стройства кровообращения в значитель- ных зонах печени, лишенных питания из- за повреждения швами питающих магист- ральных сосудов и протоков органа. И если первое осложнение приводило к не- крозам сравнительно незначительных уча- стков печеночной паренхимы, то второе вызывало гибель целых долей или поло- вин органа, что было чревато развитием тяжелой печеночной недостаточности и гибелью больного. Пути преодоления этих недостатков были следующим этапом хирургии печени. В 1913 году томский профессор Н.И.Березнеговский в монографии "Спо- собы остановки кровотечения из печени" писал о том. что лигатуры, наложенные на сосуды в плоскости разреза, хорошо дер- жатся на плотных сосудистых стенках и служат наиболее надежным методом гемо- стаза. Лигатуры хорошо держатся на сосу- дах печени и вполне достигают своей цели. Этот важнейший факт прошел неза- меченным в хирургической литературе, а он, без сомнения, является основой ряда методик резекции, успешно применяю- щихся в настоящее время в современной хирургии печени (Г.И.Веронский, Б.И.Альперович, Tung) (рис. 3). Примерно к этому же времени отно- сятся и первые резекции печени, предпри- нятые в ряде стран при очаговых пораже- ниях этого органа. Осуществленные в 1886 году Eschner при опухолях, в 1888 году Loretta при эхинококкозе и в 1896 году Brims при альвеококкозе резекции печени были, вероятно, первыми или одними из первых в мире. В России первая резекция печени была осуществлена Н.В.Склифосовским в 1889 году по поводу fibroma liposarcoma todes (рис. 4). 15 декабря 1912 года томс- кий профессор В.М.Мыш успешно резеци- ровал участок печени при альвеококкозе. Это не только первая в России резекция печени при альвеококкозе, но и первая в мире резекция печени, успешно выполнен- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 13 ная у ребенка (пациентке В.М.Мыша было 11 лет) (рис. 5). Несколько позднее томс- кий профессор А.А.Опокин резецировал при альвеококкозе участок правой доли печени с желчным пузырем. Это наблюде- ние описано И.А.Афонасовым (1935). По данным литературы это первая резекция печени такого объема, выполненная в на- шей стране (рис. 6). Разработка особенностей анатоми- ческого и топографического строения пе- чени, проведенная в ряде стран многими исследователями, изменила наши пред- ставления о печени и послужила основой для новых методик оперативных вмеша- тельств на этом органе. Первые работы по изучению печени как сегментарного органа с автономным кровоснабжением значительных зон при- надлежат отечественному ученому А.В.Мельникову (1956) (рис. 7). Последу- ющее развитие этих идей привело к появ- лению стройных концепций сегментарно- го строения печени (Hans, 1951; Hjorstio, 1951; Reifferscheid, 1957; Stucke, 1959; 1972; Couinaud, 1954, 1960 и др.). В нашей стране исследования анатомии трубчатых структур печени приведены в солидных работах В.С.Шапкина (1964), С.А.Боров- кова (1964), Г.Е.Островерхова (1963), В.Ф.Забродской (1963), О.А.Умбрумянца (1968), Г.И.Веронского (1972). Анатомия сосудов и протоков печени при травмах изучалась В.С.Шапкиным и Ж.А.Гринен- ко (1977), а при раках, циррозе и альвео- коккозе— А.С.Ялынским (1975). Анатомические и топографо-анато- мические исследования отечественных и зарубежных авторов не только изменили представления о морфологии этого орга- на, но и, что не менее важно, послужили толчком для разработки и предложения новых методик резекции, в основу кото- рых были положены либо принципы пред- варительной лигатуры сосудисто-секре- торных элементов определенных зон пече- ни (доли, сегменты), либо выход на эти элементы через малососудистые зоны Рис. 5. Владимир Михайлович Мыш. Рис. 6. Александр Александрович Опокин. RzGMU.info
стр. 14 Глава 1. История хирургии печени и желчных путей Рис. 7. Александр Васильевич Мельников. Рис. 8. Сергей Сергеевич Юдин. (фиссуры) с перевязкой их в воротах до- лей или в плоскости разделения печеноч- ной ткани (Meyer-Мау, 1939; Quattlebaum, 1953; Reifferscheid, 1957: Stucke, 1959; Tung, 1962; Patel, Leger, 1975 и др.). В нашей стране сторонниками и пропагандистами этих методик резекции печени являются В.С.Шапкин (1964), Г.И.- Веронский (1972), В.А.Журавлев (1970). Впервые анатомическую резекцию печени в нашей стране осуществил С.С.Юдин (1929) (рис. 8). Совершенствование анатомо-физио- логических знаний о печени в сочетании с совершенствованием анестезиологии и ре- анимации привело к значительным успе- хам в хирургии этого органа при различ- ных заболеваниях как с применением ре- зекций, так и с использованием других методов терапии. Основные разработки по травмам пе- чени принадлежат В. С. Шапкину и Ж.А.Гриненко (1977). Клинику, диагности- ку и лечение амёбных абсцессов печени изу- чил и описал О.Г.Бабаев (1972). Появился ряд исследований, посвященных диагности- ке и лечению опухолей. (А.Н.Гранов и Н.Н.Петровичев, 1977; В.А.Вишневский, В.А.Журавлев, 1993; Б.И.Альперович, 1993).Ряд работ посвящен совершенствова- нию диагностики и лечения эхинококкоза (Ю.С.Гилевич, 1971;Р.П.Аскерханов, 1976; О.Б.Милонов, 1972). Целая серия исследова- ний по различным аспектам альвеококкоза проведена И.Л.Брегадзе и его школой. По- явление монографии И.Л.Брегадзе и В.М.Константинова (1963) подвело извест- ный итог этим работам. Этому же вопросу посвятил свои три монографии Б.И.Альпе- рович (1967, 1972, 1977) и Н.П.Лукашенко (1975). Большим событием был выход в свет атласа операций на печени Ю.М.Дедерера и Н.П.Крыловой (1975), отлично иллюстри- рованного. Многолетнее изучение грозного ос- ложнения заболеваний и операций на пече- ни — печеночной недостаточности — при- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 15 вело к выходу в свет капитальной работы Э.И.Гальперина с соавт. (1978). Б.И.Альперович обобщил свой боль- шой личный опыт в хирургии печени в мо- нографии "Хирургия печени" (1983). Нестандартные ситуации при опе- рациях на печени и желчных путях осве- щены в монографии Э.И.Гальперина и Ю. М. Дедерера( 1987). Совершенствование анатомических знаний позволило, правда в единичных случаях, успешно осуществить сверхболь- шие по объему резекции печени с удале- нием одного или двух элементов глиссоно- вой триады, вовлеченных в патологический процесс (Г.И.Веронский, 1973; В.А.Журав- лев, 1980; Ryncki, Magnenat, 1965). В эксперименте проводятся исследо- вания по изучению искусственного крово- обращения печени, что со временем по- зволит осуществить на этом органе боль- шие и сверхбольшие вмешательства (В.С.Шапкин, 1977; Burgeon, 1975; Times, 1975). Применение достижений смежных наук в хирургии привело к разработке ре- зекций печени с использованием лазера и криохирургического метода (О.К.Скобел- кин, 1979; Б.И.Альперович, 1979). Криохи- рургический метод в виде криодеструкции патологических очагов применен для лече- ния альвеококкоза и рака печени (Б.В.Пет- ровский , О.Б.Милонов, 1981; Б.И.Альперо- вич, 1981: S'tucke, 1971: X.Zhou, Z.Tang, Y.Yu, 1993; Adam R., Akpinar E., et al., 1996). Огромный опыт, накопленный хи- рургами мира по резекции печени, обоб- щен Н.Bismuth на II Всемирном конгрес- се печеночных хирургов в Болонье (1996). Сам автор лично осуществил более 800 резекций печени. После первой успешной трансплан- тации печени, осуществленной Starzl в 1963 году, в мире, поданным Э.М.Балаки- рева, к 1977 году произведено 288 транс- плантаций этого органа. Ряд исследова- телей, преодолевая барьер тканевой не- совместимости, пытались и пытаются пе- ресаживать человеку печень или часть ее для замещения печени реципиента. Пер- вые подобные операции в СССР после большой экспериментальной подготовки осуществили В.И.Шумаков и 9.И.Гальпе- рин (1979). Первую успешную трансплан- тацию печени в России произвел А.К.Е- рамишанпев с сотр. (1995). В ряде стран это вмешательство / прочно вошло в арсенал хирургических учреждений. Успешные трансплантации печени осуществляются в США, на Кубе, в ФРГ, Франции, Великобритании, Шве- ции и ряде других стран. Вместе с тем, нельзя не отметить, что трансплантация печени, спасительная при ряде неизлечи- мых заболеваний, не вполне удовлетвори- ла возлагавшиеся на нее надежды. При ог- ромной стоимости операции, трудностях с подбором доноров, трансплантация пече- ни дает неудовлетворительные отдален- ные результаты при злокачественных опу- холях, поскольку в пересаженной печени нередко развивается за короткий срок опухоль аналогичной структуры. Дальнейший прогресс хирургии пече- ни будет осуществляться по линии совер- шенствования как диагностических мето- дов и способов, так и оперативно-техни- ческих приемов разработки новых мето- дов операций с применением лазерного излучения, криохирургических методов, искусственного кровообращения печени и ее трансплантации. Оперативные вмешательства на жел- чных путях осуществлялись также доволь- но длительное время. Впервые свищ на жел- чном пузыре (холецистотомию) осуществил в 1734 году Petit, желчный пузырь удалил в 1882 году Langebuch. В России эти операции соответственно сделаны Н.В.Склифосовс- ким в 1890 году и А.В.Каблуковым в 1895 году. Н.Д.Монастырский в 1887 году впер- вые в мире произвел холецистоэнтеросто- мию. Дальнейшее развитие хирургии жел- чного пузыря и желчных путей связано с появлением двух блестящих монографий H.Kehr (1903) и С.П.Федорова (1918), в ко- RzGMU.info
стр. 16 Глава 1. История хирургии печени и желчных путей торых детально описывались разрабо- танные авторами принципы техники опе- ративных вмешательств на желчных пу- тях. Впоследствии дискуссия в основном велась по тактическим вопросам, по- скольку техника оперативных вмеша- тельств была детально разработана. Особенности вмешательств на протоках разрабатывались рядом отечественных хирургов: В.В.Виноградовым, Б.А.Петро- вым, Э.И.Гальпериным и ДЛ.Пиковским. Большим событием в изучении проблемы хирургии желчных путей было появление монографии Б.А.Петрова и Э.И.Гальпе- рина "Хирургия внепеченочных желчных протоков" (1971). Прошедший в 1956 голу пленум правления Всесоюзного общества хирургов в Ленинграде определил на ряд лет принципиальные установки в отноше- нии тактики хирурга при остром холеци- стите. В дальнейшем эти вопросы диску- тировались на ряде конференций и съез- дов. В основном изменения и новые раз- работки касались тактических вопросов. Новым в хирургии желчных путей яви- лась разработка оперативных вмешательств на желчном пузыре, а затем и на протоках с помощью лапароскопической техники. От- личный косметический эффект и экономи- ческая выгода лапароскопических операций привели к их быстрому распространению сначала в США, а затем по всему миру. В России первые вмешательства с помощью лапароскопической техники осуществлены Н.И.Сажштым и А.С.Балалыкиным. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 17 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. 2.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. Печень — непарный орган, занимаю- щий область правого поддиафрагмально- го пространства. Левым краем она захо- дит частично и в левое поддиафрагмаль- ное пространство. Масса печени взросло- го примерно 1500 г. Эта величина может значительно варьировать при различных патологических процессах как в сторону увеличения (опухоли, паразитарные забо- левания), так и в сторону уменьшения (ат- рофический цирроз). Занимая зону право- го поддиафрагмального пространства, пе- чень соприкасается с рядом важных обра- зований этой области — диафрагмой, желудком, двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелудочной железы, попе- речноободочной кишкой, правым надпо- чечником и почкой (рис. 9). При развитии патологических процес- сов они мотуг вовлекать соседние органы Рис. 9. Топография печени. Рис. 10. Артерии печени. (гнойные заболевания, опухоли, альвеокок- коз), а также при поражениях этих органов вторично в патологический процесс может вовлекаться печень. Печень почти полностью покрыта брюшинным листком. Последний отсут- ствует по ходу связок, прикрепляющих орган к диафрагме, в зоне вхождения в нее сосудов и выхода желчных путей (глиссоно- вы ворота) и на небольшом трапециевидном участке задних отделов, где она непосред- ственно соприкасается с забрюшинной клет- чаткой. В этой зоне через ложе резецирован- ного XII ребра или через подреберный раз- рез справа возможно осуществить внебрю- шинный доступ к задним отделам органа, в Рис. 11. Воротная вена. RzGMU.info
стр. 18 Глава 2. Хирургическая анатомия Рис. 12. Вены печени. Рис. 13. Желчное дерево печени. Рис. 14. Лимфоотток от печени (по Reifferseheid). частности для вскрытия и дренирования гнойников задней локализации. На нижней поверхности органа, при- мерно в центре, находится место вхождения в печень крупных сосудов и выхода желч- ных путей — глиссоновы ворота. Артери- альная кровь поступает в печень по соб- ственной печеночной артерии (a hepatica propria), по воротной вене (v. portae). Коли- чественное соотношение крови, поступив- шей в печень через эти сосуды, примерно та- ково, что около 25% протекает по печеноч- ной артерии и 75% — по воротной вене (Hereck). По данным большинства исследо- вателей только в 2/3 случаев печеночная ар- терия и воротная вена делятся в воротах на правую и левую ветви. В ряде наблюдений встречаются варианты, частота которых ко- леблется. По данным В.С.Шапкина, бифур- кация воротной вены встречается в 86%, трифуркация — в 6,55%, а квадрифуркация — в 1,58% наблюдений. Соответственно би- фуркация печеночной артерии встречается в 66%. Наиболее частые варианты представ- лены на рис. 10 (материалы диссертацион- ной работы А.С.Ялынского, 1975 г., выпол- ненной под нашим руководством). Отток крови от печени происходит че- рез систему трех печеночных вен, которые, сближаясь между собой на задней поверхно- сти печени, впадают в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде на гра- нице правой и левой половин печени (рис. 12).Проходящие вне печени участки тонкостенных печеночных вен очень корот- ки (2-8 мм), что весьма осложняет их изоли- рованную лигатуру и часто ведет к повреж- дению стенок сосудов при попытках их изо- лированной перевязки. Удобнее лигировать их через ткань печени (Н.П.Крылова, 1963). Правый и левый желчные протоки, дренирующие соответствующие половины органа, в 75% сливаются в печеночный про- ток в воротах (рис. 13). С практической точки зрения следу- ет учитывать факт расположения крупных трубчатых структур печени ближе к ниж- ней поверхности ее. Эти образования ле- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 19 жат на глубине 1,5-2 см от поверхности, что должно учитываться при оперативных вмешательствах. С диафрагмальной же поверхности печени на значительной глу- бине встречаются лишь сосуды и протоки 3-4 порядка. Лимфоотток от печени осуществляет- ся через лимфоузлы ворот, печеночно-две- надцатиперстной связки и забрюшинного пространства (рис. 14). Иннервация печени происходит за счет печеночных сплетений, формирующихся из вегетативных сплетений брюшной полости с участием нерва Летарже (Latarjet) от пере- днего ствола блуждающего нерва. Дупликатуры брюшины, переходя- щие на печень с диафрагмы и органов брюшной полости, образуют связочный аппарат, фиксирующий орган к диафрагме, задней брюшной стенке и связывающий пе- чень с желудком и двенадцатиперстной кишкой. К диафрагме печень прикрепляет- ся с помощью серповидной, полулунной и треугольной связок, которые не соответ- ствуют структурным элементам органа и выполняют только функции фиксации его. От ворот к области двенадцатиперстной кишки проходит имеющая большое практи- ческое значение печеночно-двенадцатипер- стная связка (lig. hepatoduodenale), свобод- ный край которой ограничивает спереди отверстие, ведущее в полость малого саль- ника (foramen Winzlowii), а в толще ее про- ходят жизненно важные образования глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток). Влево печеночно-двенадцатиперстная связка переходит в печеночно-желудоч- ную, составляющую значительную часть малого сальника. От внутренней поверх- ности пупка к области глиссоновых ворот тянется шнуровидная связка — круглая связка печени (lig. teres hepatis). В толще ее залегает пупочная вена (v. umbilicalis), впадающая в основной ствол или левую ветвь воротной вены. В связи с тем, что этот сосуд после рождения облитерирует- ся только на 1-2 см от пупка, возможно Рис. 16. Сегменты печени по Reifferscheid (вид снизу). Рис. 17. Сегменты печени по Reifferscheid (вид спереди). RzGMU.info
стр. 20 Глава 2. Хирургическая анатомия Рис. 18. Сегменты печени по Couinaud (вид спереди). Рис. 19. Сегменты печени по Couinaud (вид снизу). его бужирование и прямое проникновение в воротную систему с целью контрастного исследования, манометрии или инфузии ле- карственных веществ (Д.Г.Довинер. 1954; Г.Е.Островерхов, 1964; Carbalhaes, 1959). Особое значение в хирургической ана- томии печени имеют исследования по ее сег- ментарному строению. На основании работ В.С.Шапкина, Couinaud, Reifferscheid, Hjorstio, О.А.Умбрумянца, Patel, Leger и др. четко доказано, что печень состоит из от- дельных зон — сегментов, каждый из кото- рых имеет свое автономное кровоснабжение из систем печеночной артерии, воротной вены. От этих сегментов также изолирован- но осуществляется отток венозной крови и желчи. Сосуды отдельных сегментов, по мне- нию большинства авторов, не имеют широ- ких анастомозов, но, как показали анатоми- ческие исследования А.С.Ялынского (1975), такие сообщения имеются , может быть, не- достаточно мощные. По кровоснабжению печень можно разделить на две большие части — правую и левую половины. Границей между ними является гипотетическая плоскость, прохо- дящая через верхушку желчного пузыря и Рис. 20. Топография сосудов и протоков сегментов печени по Burgeon, Guntz. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 21 нижнюю полую вену. Эта плоскость не- сколько наклонена влево и проходит через такую же гипотетическую линию Rex- Cantle (рис. 15). Каждая половина органа имеет автономное кровоснабжение и отток крови и желчи. В свою очередь, правая и левая половины печени делятся на четыре сегмента каждая. С небольшими деталями эти схемы повторяют друг друга (рис. 16, 17, 18, 19). Практически важной является и то- пография трубчатых структур каждого сег- мента (сосудов и протоков), входящих в него. Эта топография описана О.А.Умбру- мянцем (1968), Patel, Leger (1975) (рис. 20). Нельзя обойти факт значительной вариабельности трубчатых структур пече- ни, отмеченной многими исследователя- ми, а также того, что они подвергаются существенным изменениям под влиянием патологических процессов (опухоли, пара- зитарные заболевания, цирроз). Изучение этих образований при раке, альвеококко- зе и циррозе одним из первых в литерату- ре провел А.С.Ялынский (1975). Прове- денные им исследования с наливкой и пос- ледующим контрастированием трубчатых структур печени при очаговых поражени- ях и циррозах показали значительную ва- риабельность этих образований (рис. 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28). Необходимо под- черкнуть перспективность подобных ис- следований для целей практической хи- рургии. Вместе с тем, отличное знание внутриорганных образований печени со- вершенно необходимо для осуществления современных вмешательств на этом орга- не по любой методике. Существенно так- же знание проекции трубчатых структур печени на поверхность ее, что особенно важно для осуществления вмешательств по отведению желчи (Ю.М.Дедерер, 1968; А. И. Краковский, 1973). Рис.21. Наливка воротной системы при альвеококкозе. Рис. 22. Наливка протоков печени при альвеококкозе. Рис. 23. Наливка артерий печени при альвеококкозе. RzGMU.info
стр. 22 Глава 2. Хирургическая анатомия Рис. 24. Наливка кавалъной системы при альвеококкозе. Рис. 27. Наливка артериальной системы и вен печени при раке. Коррозионный препарат. Рис. 25. Наливка артериальной системы при метастазах рака. Рис. 28. Наливка артериальной и портальной Системы при раке. Коррозионный препарат. Рис. 26. Наливка кавальной системы при вторичном раке. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 23 2.2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. К внепеченочным желчным путям от- носят желчный пузырь, общий желчный и общий печеночный протоки и их части. Желчный пузырь располагается в ямке желчного пузыря — переднем отделе сагиттальной борозды правой половины печени. Он имеет грушевидную форму, при этом большая широкая часть его но- сит название тела, а более узкая — шейки пузыря. Слепой конец тела носит название дна пузыря. Емкость желчного пузыря ко- леблется от 30 до 70 мл, а длина его — 7- 10 см. Ширина пузыря 3-4 см. Тело пузы- ря связано с печенью рыхлой соединитель- ной тканью, которая легко разделяется. Желчный пузырь покрыт брюшиной за ис- ключением полоски, соприкасающейся с печенью. При этом возможны варианты, при которых желчный пузырь либо по- крыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжеечку, либо во всю толщу располага- ется в ткани печени (рис. 29). Наиболее уз- кая часть желчного пузыря — шейка его — наиболее подвижная часть пузыря (рис. 30). Длина ее 15-18 мм, диаметр 7-8 мм. От шейки (от верхне-боковой повер- хности ее) отходит пузырный проток. При этом образуется слепой карман шейки, так называемый гартмановский карман. У вы- хода в пузырный проток имеется сфинктер (сфинктер Люткенса, 1926). Встречается множество вариантов формы желчного пузыря и формы пузырного протока (рис. 31). Когда дно желчного пузыря вы- ступает из-под края печени, то это место проецируется на брюшную стенку в точке пересечения наружного края правой пря- мой мышцы и реберной дуги. Желчный пузырь прилежит к поперечноободочной кишке, а шейка его направлена назад и влево и доходит до ворот печени. Для до- ступа к правым элементам ворот печени часто бывает необходимым пересечь пу- зырный проток. Рис. 29. Схема брюшинного покрова желчного пузыря. Рис. 30. Желчный пузырь и желчные протоки (по В.П.Воробьеву и Р.Д. Синельникову). Рис. 31. Различные формы желчного пузыря и особенности формы шейки. RzGMU.info
стр. 24 Глава 2. Хирургическая анатомия Рис. 32. Варианты впадения пузырного протока в печеночный. Пузырный проток лежит в толще пече- ночно-двенадцатиперстной связки. Он пред- ставляет собой трубку диаметром около Змм. Пузырный проток отходит от поверхности шейки пузыря, делает изгиб, направляясь к во- ротам печени, далее делает второй изгиб и под острым углом уходит к печеночному протоку. В норме впадение пузырного протока в пече- ночный происходит вблизи от шейки желчно- го пузыря. Длина пузырного протока 3-4 см, но все авторы указывают набольшую вариабель- ность длины, топографии и типа впадения пу- зырного протока в печеночный (рис. 32). Дли- на пузырного протока может колебаться от 2 до 10 см. Руге (нит. по И.М.Тальману) гово- рит о трех типах впадения пузырного прото- ка в печеночный. При первом варианте (33- 80%) пузырный проток не очень длинный и впадает в правую боковую поверхность пече- ночного протока. При втором типе (12-49%) длинный пузырный проток от 2 до 5 см идет параллельно печеночному, связан с ним тесно и впадает в печеночный проток под острым углом. При этом типе впадения слияние пу- зырного и печеночного протоков может про- Рис. 33. Варианты соединения общего желчного протока с протоком поджелудочной железы. исходить очень низко даже позади двенад- цатиперстной кишки или в толще головки поджелудочной железы. При третьем типе слияния протоков (8-38%) пузырный проток спирально обходит печеночный и впадает в него сзади, слева и даже спереди. Последние два типа впадения пузырного протока в пе- ченочный чреваты повреждением последних при оперативных вмешательствах. Общий печеночный проток имеет диа- метр 4 мм, длину 2-5 см с колебаниями от 1 до 10 см. Он располагается справа от края воротной вены. Иногда его спереди пере- крещивает пузырная артерия. Длина пече- ночного протока колеблется и зависит от уровня впадения в него пузырного протока. С этого места проток называется общим желчным протоком (Ductus choledochus). Общий желчный проток имеет различ- ные размеры и зависят они от уровня впаде- ния пузырного протока в печеночный. В среднем длина равняется от 5 до 7 см, но мо- жет достигать 12 см. Диаметр протока около 5 мм, но на про- тяжении проток расширяется на участке до поджелудочной железы и суживается в части, проходящей через нее. В патологических слу- чаях общий желчный проток может значи- тельно расширяться , достигая ширины до 2- 3 см. В общем желчном протоке различают 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденаль- ную, панкреатическую и внутристеночную (дуоденальную). Супрадуоденальная часть протока лежит в крае печеночно-двенадцати- перстной связки, выступая за край воротной вены на 5 мм. У половины людей проток пе- рекрещивает желудочнодуоденальная арте- рия с двумя венами. Ретродуоденальная часть протока лежит позади двенадцатиперстной кишки и позади протока располагается ворот- ная вена. Панкреатическая часть протока дли- ной 3 см лежит между головкой поджелудоч- ной железы и двенадцатиперстной кишкой. Внутристеночная часть протока длиной 1-2 см проходит в косом направлении и впадает в двенадцатиперстную кишку в зоне большо- го дуоденального сосочка. Снизу от него про- ходит главный панкреатический проток, при RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 25 этом протоки в 18% случаев сливаются перед впадением в кишку. Варианты показаны на рисунке. В месте впадения протока в кишку имеется сложно устроенный сфинктер Одди. Печеночная артерия проходит в печеночно- двенадцатиперстной связке впереди левого края воротной вены. В воротах печени арте- рия делится. При этом левая ветвь ее являет- ся продолжением сосуда, а правая идет впра- во позади протока. Следует знать, что у 20% людей правая ветвь артерии идет впереди про- тока. От правой печеночной артерии отходит пузырная артерия. Добавочные печеночные артерии встречаются только у 25% людей. Типичный ход артерии по мнению С.П.Федо- рова имеется у 55% людей. В остальных 45% случаев имеется 4 варианта деления печеноч- ной артерии (рис. 34, 35, 36, 37, 38). Пузырная артерия в 90% отходит от правой печеночной к левой боковой поверх- ности шейки желчного пузыря. Длина арте- Рис.34. Типичный ход общей печеночной артерии и ее ветвей. I - собственно печеночная артерия; 2 - желудочно-дуоденальная артерия; 3 ~ общая печеночная артерия; 4 ~ чревная артерия (по Рио-Бранко). Рис. 35. Первый вариант (по Рио-Бранко). Рис. 36. Третий вариант (по Рио-Бранко). Рис. 37. Второй вариант (по Рио-Бранко). Рис. 38. Четвертый вариант (по Рио-Бранко). RzGMU.info
стр. 26 Глава 2. Хирургическая анатомия Рис. 39. Варианты пузырной артерии (по Шумахеру). рии 1-2 см, диаметр ее 1-2 мм. Артерия делит- ся на две ветви, идущие по передней и задней стенке пузыря. Варианты хода пузырной ар- терии представлены на рис. 39. Варианты со- судов пузырной артерии по схеме Рио-Бран- ко представлены на рис. 40. Лимфоотток от желчного пузыря осуществляется в лимфоуз- лы в печеночно-двенадцатиперстной связке, из которых один лежит у места прохождения пузырной артерии, а второй в дистальной части связки возле общего желчного протока. После- дний узел при увеличении может сдавливать проток, вызывая механическую желтуху. Хирург, оперирующий на желчных путях, должен четко представлять себе анатомию жел- чных путей и знать их аномалии, что предупре- дит повреждение протоков во время операции. артерии к печеночному протоку (по Рио-Бранко). Список литературы Альперович Б.И. Хирургия печени. - Томск: Изд-во ТГУ, 1983. — 349 с. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М.. 1975. — 200 с. Забродская В.Ф. Желчные протоки в сегмен- тах печени//Хирургия. — 1963,—№8,—С. 46-54. Петровский Б.В. ред. Хирургическая ге- патология. — М.. 1972. — 352 с. Репин Ю.М. Сегментарное строение пе- чени // Вестник хирургии. — 1962. — № 3. - С.151-153. Серебров В.Т. Перевязка артерии печени: Дисс... докт.мед.наук. — Томск, 1941. — Т. 1-11. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. — Медгиз, 1963. — 430 с. Умбрумянц О.А. Обработка сосудов и желчных протоков при резекциях печени // Кли- ническая хирургия. — 1968. — № 2. — С. 1-6. Фэгэрэшану И. Хирургия печени и внут- рипеченочных желчных путей. — Изд-во Ака- демии Румынии, 1976. — 537 с. Федоров С П. Желчные камни и хирур- гия желчных путей. — Изд-во Риккера, Пет- роград, 1918. — 287 с. Шапкин В.С. Анатомические резекции пече- ни: Дисс... докт.мед.наук. — Владивосток, 1964. Шапкин В.С. Доли и сегменты печени и внутриорганная архитектоника сосудов и про- токов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1965. - №2. - С. 38-41. Ялынский А.С. Архитектоника сосудис- то-протоковых структур печени в норме и па- тологии: Автореф. дисс... канд.мед.наук. — Томск, 1975,— 19 с. Couinaud С. Bases anatomignes des hepatectomics gauche et dreite reglees. Techniques qui en deconlent // Journal de chirurgie. 1954.70.933-966. Gans G. Hepatic surgery // Amsterdam — London — New York, 1956. Healey J., Schroy P. Anatomy of biliary ducts withen the human liver. Archives of surgery. 1953.66.599-615. Reifferscheid. 9 Grundlagen anatomicgerechter Leber-resection. Deutsche med. Wochenschriff. 1956. 81. 511- RzGMU.info
ОБЩАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ RzGMU.info
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 29 3. ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. 3.1. РОЛЬ ПЕЧЕНИ В ПРОЦЕССАХ МЕТАБОЛИЗМА. 3.1.1. Белковый обмен. Белковосинтетическая функция пече- ни является одной из важнейших. В печени синтезируется практически весь альбумин, до 80% глобулинов, а такие важнейшие бел- ки, как фибринолизин, протромбин, фибри- ноген, проконвертин, проакцелерин. Пери- од полураспада для альбумина колеблется от 7 до 26 дней, за сутки печень синтезиру- ет от 40 до 50 г белка. В печени одномомен- тно находится от 12 до 24% всех запасов белка. Альбумины играют важную роль в поддержании онкотического давления крови, выполняют транспортные функ- ции, способствуя транспортировке ве- ществ, плохо растворимых в воде. Общее количество белка в сыворотке крови ко- леблется от 60 до 83 г/л, альбуминов — от 32 до 55 г/л. Синтез белков в печени осуществляет- ся из свободных аминокислот, большей ча- стью это экзогенные аминокислоты, посту- пающие с кровью воротной вены из кишеч- ника. На их поступление в печень влияет ко- личественный и качественный состав пищи, фазы пищеварения. Эндогенные аминокис- лоты образуются в организме в результате клеточного распада в других органах и лишь небольшое количество аминокислот образуется в печени из углеводов и жирных кислот. Наряду с синтезом собственно пече- ночных белков клетки печени обеспечива- ют протеинами кровь, образуя весь альбу- мин крови, 75-90% а-глобулинов, 50% Р-глобулина, гепарина, ферментов. Син- тез белков осуществляется в гепатоцитах рибосомами. Собственные белки и фер- менты печеночных клеток синтезируются на свободных рибосомах и полисомах ги- алоплазмы гепатоцитов, не связанных с мембранами эндоплазматической сети. Печень является основным местом обра- зования факторов свертывания крови - факторы И, VII. IX, X — компоненты про- тромбинового комплекса, а также фибри- ноген, V, XI, XII, и XIII факторы. Печень наряду с другими органами участвует в об- разовании гепарина. Образуются в печени и ингибиторы свертывания крови, такие как антитромбин и антиплазмин. В печени про- исходит и интенсивный распад белков, осу- ществляемый лизосомальными ферментами двух групп. Одна группа включает фермен- ты лизосом, действующие при низких значе- ниях PH (это кислая картоксипептидаза, ка- тепсины), они усиливают протеолитические реакции внутри лизосом. Другая группа ак- тивна при нейтральном и слабо-щелочном PH — это протеаза, коллагеназа, дипепти- даза, они действуют в гиалоплазме клетки после выхода лизосом. В гепатоцитах есть другие протеолитические ферменты, кото- рые локализуются в митохондриях, и они специфичны по отношению к субстрату. а|-глобулины богаты липопротеида- ми. В эту фракцию входят кислый а,- гли- копротеин, aj-липопротеид, а,|-антитрип- син. Период полураспада (Xj-глобулина со- ставляет 8-10 дней, количество этой фрак- ции глобулинов составляет от 1 до 4 г/л. 0С|-глобулины, как и альбумины, выполня- ют и транспортные функции. а|-антитрип- син, представляющий собой гликопротеид, гормозит действие трипсина, хемотрипсина, эластазы, калликреина и других ферментов. Антитриптическая активность сыворотки крови на 90% связана с а|-антитрипсином (Kahn Metal, 1977, и др.). Норма 0С|-анти- трипсина в сыворотке крови колеблется от 37 до 74мкмоль (Ф.И.Комаров, Ь.Ф.Коров- кин, В.В.Меньшиков, 1981). Повышенное содержание оС|-глобулина и, в частности, антитрипсина, является показателем воспа- RzGMU.info
стр. 30 Глава 3. Физиология и патофизиология печени лительных и необластических процессов, а также наблюдается при беременности (Callea F. et al, 1984, и др.). а2-гл о бул ины состоят преимуще- ственно, как и а,|-глобулины, из гликопро- теидов и липопротеидов, но гликопротеи- дов содержится здесь до 30%. В состав гли- копротеидов входит фруктоза, гликозамин, галактозамин, сиаловые кислоты. В а7- фракцию глобулинов входят такие белки, как церулоплазмин, а2-антитромб ин, гап- тоглобулин, а2-макроглобулин. Содержа- ние церулоплазмина понижается (норма со- ставляет 1,5+3,3 мкмоль/л по Ф.И.Комаро- ву, Б.Ф.Коровкину, В.В.Меньшикову, 1981) при врожденном нарушении всасывания меди (при гепатолентикулярной дегенера- пии — болезни Вильсона-Коновалова). Зна- чительно реже снижение содержания церу- лоплазмина наблюдается при тяжелом тече- нии диффузных заболеваний печени (гепа- тит, цирроз), а также при опухолях печени (А.И.Хазанов, 1980). 10% фракции (3-глобулинов также синтезируются в печени. В эту фракпию входит гемопексин, трансферрин, (32-мик- роглобулин, значительное количество ли- попротеинов. Синтез у-глобулинов осуществляется плазматическими клетками, а также в рети- кулоэндотелиальной системе вне печени и звездчатыми (купферовскими) клетками пе- чени. Период полураспада 20-30 дней. Зна- чительное повышение у-глобулинов крови при болезнях печени связано не только с общей реакцией ретикулоэндотелиальной ткани, но и с плазматической инфильтраци- ей, у- и Р-глобулины представляют собой фракции различных иммуноглобулинов; причиной повышения их уровня при заболе- ваниях печени является усиление антиген- ной стимуляции иммунной системы. Печень занимает важное место в ами- нокислотном обмене. В ней происходит де- заминирование аминокислот. Большая часть аминокислот, поступающих в печень по портальному кровотоку, подвергается различным метаболическим процессам, и только незначительная часть проходит че- рез нее транзитом. Образующиеся в печени аминокислоты включаются в обменные процессы. В печени осуществляется переамини- рование, когда аминогруппа переносится с амино- на кетокислоту, при этом свобод- ный аммиак не появляется. Могут образо- вываться многие заменимые аминокислоты и аминокислотный обмен регулируется с учетом потребности организма. Активность ферментов переаминирования высокая, осо- бенно АлТ, АсТ. При окислительном деза- минировании аминокислот происходит выс- вобождение аммиака. Основным дезамини- рующим ферментом является глютаматде- гидрогеназа, находящаяся в митохондриях. Этот фермент превращает глютаминовую кислоту в а-кетоглютаровую. И поскольку а-кетоглютаровая кислота является суб- стратом цикла трикарбоновых кислот, то ферменту глютаматдегидрогенеза отводит- ся важная роль в связывании обмена амино- кислот и углеводов. Кроме того, этот фермент в комбина- ции с переаминированием способствует фиксации или образованию свободного ам- миака. Поддержание постоянства амино- кислотного состава крови является одной из важных функций печени. В печени освобожденный при окисли- тельном дезаминировании аминокислот аммиак связывается и образуется мочевина. Мочевинообразование происходит в мито- хондриях гепатоцитов и характеризует обез- вреживающую функцию печени. В печени происходит и синтез глютамина — транс- портной формы аммиака крови. Глютамин переносит аммиак в почки, там глютамин расщепляется и освобождается аммиак, вы- водимый с мочой. В печени осуществляется и синтез кре- атина, что также способствует обезврежива- нию аммиака. В гепатоцитах содержится ряд фермен- тов, которые осуществляют специфический обмен аминокислот. Так, фенилаланин пре- вращается в печени в тирозин, изтриптофа- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 31 на образуется тримамин, серотонин, хино- линовая кислота и продукты ее декарбокси- лирования — никотиновая кислота. Под влиянием декарбоксилирования из гистиди- на возникает гистамин. Декарбоксилирова- ние серина ведет к образованию этанолами- на — составной части фосфолипидов. Та- ким образом, компоненты белкового обме- на в печени включаются в обменные циклы других веществ. Следовательно, в печени происходят все этапы расщепления белков. Протеолитические ферменты рас- щепляют тканевые и сывороточные белки до низкомолекулярных соединений. А ферменты дезаминирования, окисления, входящие в цикл Кребса, осуществляют дальнейшее расщепление пептидных со- единений и аминокислот. При заболеваниях печени наблюда- ются самые разнообразные нарушения белкового обмена, ведущие к изменению биохимического состава крови. При тяже- лых нарушениях паренхимы печени, осо- бенно при некрозах гепатоцитов, наруша- ется метаболизм аминокислот, что ведет к повышению уровня свободных аминокис- лот в сыворотке крови и значительная их часть выделяется с мочой (аминацидурия). Так, в норме содержание аминного азота в сыворотке крови — 50-80 мг/л, при тя- желом поражении печени оно возрастает в 3-4 раза (до 300 мг/л). Соотношение амин- ного азота к общему азоту увеличивается до 1:10 (при норме 1:25). Тяжелые поражения печени, ведущие к печеночной недостаточности, сопровожда- ются снижением общего белка в сыворотке крови из-за усиления катаболизма и нару- шения синтеза. В первую очередь уменьша- ется уровень альбумина сыворотки крови, в дальнейшем снижаются и показатели фак- торов свертывания крови. Мочевина — главный конечный про- дукт обмена.Мочевинообразование отно- сится к самым устойчивым функциям пече- ни. В эксперименте доказано, что даже при удалении 90-95% печеночной ткани функ- ция дезаминирования и синтеза мочевины остается сохранной. При тяжелых заболева- ниях печени также не находят снижения кон- центрации мочевины в сыворотке крови. Однако при острых заболеваниях пе- чени, особенно в стадии печеночно-кле- точной недостаточности, отмечается по- вышение аммиака. К его малым концент- рациям организм адаптирован, но его по- вышение в сыворотке крови является токсичным. Установлены две причины ги- пераммониемии — шунтовая и фермент- ная. Шунтовая возникает при гиперпро- дукции аммиака в кишечнике, и при нали- чии венозных коллатералей отмечается поступление его в систему общего крово- тока, минуя печень, с развитием гепато- генной энцефалопатии. Ферментная же ги- пераммониемия развивается при наруше- нии работы ферментов, участвующих в цикле преобразования мочевины. Такие изменения обычно наблюдаются у детей и подростков. Выделяют врожденные и при- обретенные ферментопатии, ведущие к гипераммониемии. К врожденным отно- сится гиперглизанемия (дефект дегидро- геназы лизина), пропионовая ацидемия (дефект карбоксилазы пропионовой кис- лоты), метилмалониевая ацидемия (де- фект метилмалонилмутазы) и орнитемия (дефект орнитиновой кетокислотной трансаминазы). К приобретенным ферментопатиям относят синдром Рея, возникающий у детей до 10 лет под влиянием вирусных инфекций (грипп, ветряная оспа) и интоксикаций (аце- тилсалициловой кислотой и др.). Возникает острый жировой гепатоз с порто-печеноч- ной недостаточностью, при этом нарушает- ся митохондриальный отрезок преобразова- ния мочевины. Поражение ферментов цик- ла мочевины прерывает преобразование в цепи аммиак-мочевина (исчезает фермент цитруллин). При этом заболевании значи- тельно возрастает концентрация аммиака в сыворотке крови, ведущая к тяжелой энце- фалопатии, часто отмечается гипогликеми- ческий синдром и рвота. RzGMU.info
стр. 32 Глава 3. Физиология и патофизиология печени Наибольшее повышение аммиака в сыворотке крови наблюдается при тяжелых заболеваниях печени — циррозах печени. А гипераммониемия возрастает не только при печеночной недостаточности, но и при пор- то-кавальных анастамозах, когда аммиак поступает из портального кровотока в об- щий, минуя печень. В последние годы возросла диагности- ческая ценность определения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Моче- вая кислота — конечный продукт обмена пуриновых соединений, она повышается, как правило, при подагре. Нередко конпен- трация мочевой кислоты в сыворотке крови нарастает при острой алкогольной интокси- кации (вторичная "подагра алкоголика"). Есть данные о том, что наряду с токсическим действием на паренхиму почек в развитии ги- перурикемии влияет индукция ферментов, синтезирующих мочевую кислоту в печени. 3.1.2. Липидный обмен. Печень (наряду с селезенкой) играет главную роль в первичной элиминации ли- пидов из крови. Основная транспортная форма пищевых жиров в крови — хиломик- роны (содержащие триглицериды, фосфоли- пиды, белки) захватываются микроворсин- ками гепатоцитов и поглощаются их цитоп- лазмой. В печени осуществляются следую- щие процессы обмена липидов: 1) окисление триглицеридов; 2) образование кетоновых тел; 3) синтез триглицеридов, фосфолипи- дов и липопротеидов; 4) синтез холестерина. Участие печени в обмене липидов тес- но связано с ее желчевыделительной функ- цией, желчь участвует в расщеплении и вса- сывании пищевых липидов. При нарушении желчеобразования и желчевыделения жиры в повышенном количестве выделяются с ка- лом (синдром стеатореи). Кроме того, желчь стимулирует действие панкреатической ли- пазы и образует с продуктами расщепления жира комплексы (мицеллы), что облегчает их всасывание. Гидролиз триглицеридов происходит под действием внутрипеченочных липоли- тических ферментов с образованием жир- ных кислот и глицерина. В гепатоцитах, в дальнейшем, происходит распад желчных кислот путем р~окисления с образованием ацетилкофермента А. Большая часть его полностью окисляется в митохондриях, что играет большую роль в обеспечении клеток энергией. Часть ацетил-КоА идет наресин- тез молекул жирных кислот. Следует знать, что в печени образуется только 10% обще- го количества жирных кислот, а основным местом их синтеза является жировая ткань. Окислению подвергается и второй компонент нейтрального жира — глицерин, в процессе гликолиза он превращается в ди- оксиапетон. Из ацетилкофермента А в печени об- разуются и кетоновые тела — ацетоуксусная кислота, р-оксимасленная кислота и аце- тон. В норме их содержание в плазме незна- чительно и не превышает 10 мг/л. Однако при углеводной недостаточности (голода- ние) или при нарушениях углеводного обме- на (сахарном диабете) синтез кетоновых тел значительно повышается. Печень является основным местом синтеза триглицеридов и фосфолипидов. Различные фосфолипиды — важнейшие со- ставные части клеточных мембран, синтези- руются в печени из жирных кислот, глице- рина, фосфорной кислоты, холина и др. ос- нований. Синтез триглицеридов и фосфолипи- дов связан с митохондриями и с гладкой эндоплазматической сетью. В печени про- исходит синтез ЛП-липопротеидов — транспортной формы фосфолипидов, ней- тральных жиров и холестерина. Предпо- лагают, что фосфолипиды являются связу- ющим звеном между белком и липидным комплексом. В зависимости от того, с ка- кой фракцией сывороточных белков они передвигаются при электрофорезе, и раз- личают а, р и пре-р-липопротеиды. Чело- век большую часть холестерина получает с пищей. Однако организм способен обес- печить эндогенный синтез холестерина из ацетилкофермента А. Главное место син- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 33 теза холестерина — в печени и кишечнике, где образуется более 90% всего холестери- на, содержащегося в организме. Значи- тельная масса холестерина синтезируется гладкой эндоплазматической сетью. Око- ло 2 г холестерина ежедневно выводится с желчью в кишечник, 20% этого количества выделяется с калом, а остальное вновь вса- сывается (преимущественно из подвздош- ной кишки) и с лимфой поступает в печень. Значительная часть холестерина в гепатоци- те превращается в желчные кислоты, не- большая часть метаболизируется в стероид- ные гормоны, а малая часть в дегидрохоле- стерин (Вит. D7). В гепатоците синтезируют- ся исключительно первичные желчные кислоты — холевая и хенодезоксихолевая; они связываются с таурином, глицином и образуют холаты. Связанные желчные кис- лоты менее токсичны и лучше растворяют- ся в воде, что обеспечивает их секрецию с желчью. Поступая с желчью в кишечник, соли первичных желчных кислот преобразу- ются под воздействием бактериальной фло- ры кишечника в соли вторичных желчных кислот — дезоксихолевую и литохолевую. Доказано образование в печени третичной желчной кислоты — урсоде зоксихолевой. Печеночные клетки способствуют уда- лению избытка холестерина из организма путем выведения с желчью как самого холе- стерина, так и его производных. За сутки в печени происходит синтез около 0,4 г жел- чных кислот. Осуществляется постоянная кишечно-печеночная циркуляция 3-4 г жел- чных кислот. Через печень и кишечник они проходят многократно за сутки (до 10 раз), причем, во время каждого приема до 2-х раз. Из кишечника, преимущественно из подвздошной кишки, всасывается около 95% желчных кислот и они вновь поступают в печень через портальный кровоток. В тол- стой кишке всасывается до половины вто- ричных желчных кислот. С портальным кровотоком желчные кислоты поступают в печень и там вновь соединяются с глицином или таурином. Часть вторичных желчных кислот преобразуется в первичные, так что в желчи присутствуют те и другие. Нор- мальная циркуляция желчных кислот опре- деляет и нормальный синтез холестерина. При нарушениях почечно-кишечной цирку- ляции, в случаях обтурации поступления желчи в кишечник, реже при резекции под- вздошной кишки, отмечается снижение кон- центрации вторичных желчных кислот, по- ступающих из воротной вены в печень. Это приводит к усиленному синтезу печенью холестерина и желчных кислот, а также мем- бранзависимых ферментов (щелочная фос- фатаза, 5 нуклеотидаза, у-глютамин-транс- пептидаза и др.). Нарушение обмена желчных кислот при заболеваниях печени связано с наруше- нием желчеобразования и желчевыделения. Нарушается всасывание в кишечнике жиров и они в повышенном количестве выделяют- ся с калом (стеаторея). Нарушается всасыва- ние и жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), не образуются вторичные желчные кислоты, уменьшается экскреция холестери- на и возникает гиперхолестеринемия. Значительное нарушение липидного обмена (гиперлипидемия) наблюдается при холестазе. Это возникает при остром и хро- ническом гепатите, протекающих с синдро- мом холестаза, при острых алкогольных ге- патитах, а также в терминальной стадии цирроза печени. Выраженный синдром хо- лестаза со значительным повышением Ь-ли- попротеидов, холестерина, желчных кислот имеет место при подпеченочной (обтураци- онной) желтухе. 3.1.3. Углеводный обмен. Печень играет ведущую роль в проме- жуточном обмене углеводов. Среди много- образия реакций печень выполняет следую- щие функции: превращение галактозы в глюкозу, превращение фруктозы в глюкозу, синтез и распад гликогена; глюконеогенез, окисление глюкозы, образование глюкуро- новой кислоты. Превращение галактозы в глюкозу. Галактоза, поступающая в организм в составе молочного сахара, превращается в RzGMU.info
стр. 34 Глава 3. Физиология и патофизиология печени глюкозу. В печени галактоза в присутствии галактокиназы превращается в глюкозо-1- фосфат. При нарушениях функционального состояния печени способность использовать галактозу снижается. На этом основана проба с нагрузкой галактозой, выявляющая эти изменения. Превращение фруктозы в глюкозу. Печеночные клетки при участии фер- мента, содержащегося в них, — фруктоки- назы -- превращают фруктозу в фрукто- зо-Г-фосфат. Последний расщепляется в печени альдолазой типа В. Часть фрук- тозы под действием гексокиназы пре- вращается в фруктозо-6-фосфат — про- межуточный продукт распада глюкозы. Под действием глюкозо-фосфатизоме- разы фруктозо-6-фосфат превращается в глюкозо-6-фосфат (Г-6-Ф). Синтез и распад гликогена. Печень выполняет важнейшую функ- цию — синтез и расщепление гликогена, что позволяет создать резерв глюкозы и осво- бождать ее, когда нужно организму. Глико- ген синтезируется из активированной глю- козы, т.е. из Г-6-Ф (глюкозо-6-фосфат). Возможен синтез гликогена и из других про- дуктов углеводного обмена (из молочной кислоты). При гипергликемии печень захва- тывает глюкозу и фиксирует ее с помощью фермента гексокиназы в виде гликогена. Гексокиназа превращает свободную глюко- зу в глюкозо-6-фосфат, которая вступает в различные метаболические процессы. В норме печень содержит 100-300 г гликогена. В течение суток происходит четырехкратный обмен запасов гликогена печени. Мобилизация гликогена осуще- ствляется путем активации фермента фос- форилазы. Фосфорилаза находится под контролем специфической киназы, актив- ность которой зависит от циклического 3,5-АМФ (ЦАМФ). Образование после- днего происходит из АМФ в клетках пече- ни и стимулируется адреналином и глюка- гоном. Содержание гликогена в печени повышается такими гормональными фак- торами, как АКТ Г, глюкокортикоиды, инсулин, а понижается — адреналином, глюкагоном, соматотропным гормоном и тироксином. Печень поглощает около 90% всосав- шихся из кишечника углеводов (моносаха- ридов), поступающих по воротной вене, большая часть из которых преобразуется в гликоген. Гликоген важен не только для поддержания постоянства гликемии, но он — мощный резервуар энергии. В случаях снижения уровня глюкозы в сыворотке кро- ви или потребности в энергии происходит распад гликогена с образованием глюкозы (глюкогенез). Печень — это единственный поставщик глюкозы в кровь. Это объясняет- ся гем, что продукт распада гликогена глю- козо-6-фосфат освобождает глюкозу толь- ко при участии фермента цитоплазматичес- кой сети гепатоцитов — глюкозо-6-фосфа- тазы. В мышцах, несмотря на интенсивный обмен гликогена, глюкозо-6-фосфатазы нет. Глюконеогенез — это образование глюкозы из различных соединений неугле- водной природы. Источниками глюконеоге- неза могут стать: 1) пируват или лактат; 2) глюкопластические аминокислоты (гли- цин, аланин, серии, треонин, валин, аспара- гиновая и глютаминовая кислоты, аргинин, гистидин, пролин, оксипролин): 3) любые вещества, которые, расщепляясь, превраща- ются в пируват или метаболиты цикла гри- карбоновых кислот — глицерин и др. Глю- конеогенез связывает между собой обмен белков и углеводов и обеспечивает суще- ствование организма при недостатке или отсутствии углеводов в пище. Образование глюкуроновой кислоты. С обменом углеводов связан синтез глюкуроновой кислоты, необходимой для конъюгации плохо растворимых веществ (билирубин, фенолы и др.) и образования мукополисахаридов (глюкуроновой кисло- ты, гепарина и др.). Окисление глюкозы. Клетки печени способны окислить глюкозу в цикле Мейергофа-Кребса, а так- же в реакциях пентозо-фосфатного цикла. Окисление глюкозо-6-фосфата начинается RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 3 5 с анаэробного распада (гликолиза), в даль- нейшем идут превращения пировиноград- ной кислоты в аэробных условиях, в цикле Кребса и при биологическом окислении. В итоге этих реакций образуются соединения с фосфатными связями (АТФ), являющиеся источником энергии. В пентозофосфатном цикле идет прямое окисление глюкозы, в результате которого происходит синтез белка, желчных и жирных кислот, стеро- идных гормонов и др. Участие в углеводном обмене печени является весьма устойчивой ее функцией. Проведение сахарных кривых не имеет практического назначения для оценки фун- кционального состояния печени. А вот га- лактозная проба оказывается измененной (снижается способность организма утилизи- ровать галактозу) при острых заболеваниях печени, опухолях, циррозах печени, но тех- нически она трудновыполнима и не являет- ся достаточно чувствительной (Мясников А.Л., 1956; Предтеченский В.Е., I960). При повреждении печени различными патогенными агентами нарушаются мито- хондрии, что сопровождается снижением окислительного фосфорилирования. Это нарушает ряд функций печени, в частности синтез белков, эстерификацию стероидных гормонов, страдает проницаемость мемб- ран гепатоцитов, нарушается электролит- ный обмен. Тяжелые заболевания печени и, в первую очередь, гепатоцеллюлярная кар- цинома, а также острые и хронические алко- гольные гепатиты сопровождаются гипог- ликемией. Это объясняется снижением вы- работки печенью инсулиназ (ферментов, разрушающих инсулин), но наибольшее зна- чение придается усилению распада гликоге- на, в результате чего в клетке накапливают- ся кислые метаболиты (молочная и пирови- ноградная кислоты), вызывающие снижение pH. Как следствие этого, нарушаются лизю- мальные мембраны и происходит выход в цитоплазму кислых гидролаз, что ведет к некрозу гепатоцитов. Закономерно при раз- витии печеночно-клеточной недостаточно- сти наблюдается повышение уровня пиро- виноградной кислоты в сыворотке крови. Нередко при хроническом заболевании пе- чени в терминальную фазу наблюдается по- вышение концентрации глюкагона в сыво- ротке крови и гипергликемия. 3.1.4. Пигментный обмен. В пигментном обмене печень выпол- няет следующие функции: 1) образование билирубина; 2) захват, конъюгация и экс- креция билирубина; 2) метаболизм уроби- линогенов. Неконъюгированный билирубин об- разуется при разрушении гемоглобина, при- чем из 1 I последнего приходится 35 мг би- лирубина. Распад эритроцитов и гемоглоби- на является естественным в постоянном обновлении красной крови. Он происходит в селезенке, а также в костном мозге и пече- ни. Превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит в ретикулогистиоци- тарной системе этих органов путем окисли- тельно-восстановительных реакций. За сут- ки распадается 1% циркулирующих эритро- цитов и высвобождается около 7,5 г гемог- лобина с образованием от 100 до 250 м] билирубина. Распад гемоглобина проходит целый ряд этапов: расщепление на гем и глобин; глобин катаболизируется до аминокислот, а гем переходит в вердоглобин (холеглобин), который еще содержит железо, а затем и в биливердин — конечный продукт распада. Биливердин представляет собой пигмент, уже не содержащий железа и белковой час- ти, и является окисленным билирубином. После восстановления он превращается в неконъюгированный свободный непрямой билирубин. Таким путем образуется около 80% не- конъюгированного билирубина. Обычно около 20% билирубина образуется из гемог- лобина не зрелых, а преждевременно разру- шенных эритроцитов и из других гемосодер- жащих веществ (миоглобина, цитохромов, каталаз триптофанпирролазы). Это так на- зываемый шунтовый или ранний билиру- бин. Значительно возрастает образование RzGMU.info
Глава 3. Физиология и патофизиология печени стр. 36 раннего билирубина при болезнях, связан- ных с изменениями эритропоэза (железоде- фицитная анемия, пернициозная анемия, та- лассемия, свинцовое отравление и др.). У этих больных отмечается значительная фе- кальная экскреция уробилиногена как след- ствие увеличенного тотального желчного пигментного оборота, но без укорочения жизни эритроцитов периферической крови. Неконъюгированный (свободный или не- прямой) билирубин транспортируется в крови в соединении с альбумином. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происхо- дит в печеночных синусоидах. Сначала в цитоплазменной мембране свободный би- лирубин отделяется от носителя (альбуми- на). Затем освобожденный пигмент воспри- нимается внутриклеточным протеином, имеющим сродство к билирубину (лиганди- ном). В гепатоците свободный билирубин преврашается в связанную форму пигмен- тов, которые потом выделяются в желчные капилляры. Образование связанного били- рубина — конъюгация с глюкуроновой кис- лотой — происходит в цитоплазматической сети при участии фермента глюкуронил- трансферазы. Образовавшийся конъюгиро- ванный (прямой) билирубин активно транс- портируется к билиарной мембране гепато- цитов, он растворим в воде, что и обеспечи- вает его экскрецию в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с ди- азореактивом. Выделение билирубина в желчь является конечным этапом обмена пигмента в гепатоците. Оно осуществляет- ся с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцитов, а также лизосом и пластинчатого полюса. В желчи связанный билирубин образует макромоле - кулярный липидный комплекс (соединяется с холестерином, фосфолипидами, солями желчных кислот). Билирубинглюкоронит с желчью поступает в тонкий отдел кишечни- ка. Кишечные микробы под действием бак- териальных дегидрогеназ вызывают отщеп- ление глюкуроновой кислоты и восстанов- ление билирубина до беспветных уробили- ногеновых тел (образование уробилиногена). Из тонкого отдела кишечника часть образовавшегося уробилиногена всасывает- ся через кишечную стенку и. попадая в v.portae, с током крови переносится в печень (кишечно-печеночная циркуляция уробили- ногена), и в печени пигмент полностью рас- щепляется. Основная масса уробилиногена поступает из тонкого в толстый отдел ки- шечника и выделяется с калом. Количество фекального уробилиногена (стеркобилина) у здоровых составляет около 50% дневной продукции билирубина. Экскреция уроби- лирубина с мочой у здорового человека не- значительна. Она может повышаться при повышенном содержании только связанно- го (прямого)билирубина в сывороке крови и за счет увеличения фекального уробили- ногена при гемолизе. При механической желтухе уробилиноген в моче не обнаружи- вается. 3.1.5. Внешнесекреторная функция печени. Одна из важнейших функций печени — образование и выделение желчи. Образо- вание желчи начинается в гепатоците, где происходит синтез желчных кислот, холес- терина, фосфолипидов. Они выделяются из гепатопитов в виде макромолекулярного комплекса (мицеллы). Формирование ми- пеллы необходимо для экскрепии холесте- рина, т.к. его коллоидный раствор образу- ется только в присутствии фосфолипидов и желчных кислот. Образуется устойчивая мипелла, где соотношение конпентрапии этих 3-составных частей - желчных кис- лот, фосфолипидов и холестерина относи- тельно фиксировано, что обеспечивает их водорастворимость. На поверхности мипел- лы, названной в последствии липидным комплексом, могут абсорбироваться другие компоненты желчи. Роль липидного комп- лекса важна не только в обеспечении эффек- тивного пищеварения, но и в обеспечении выделительной системы — из печени в ки- шечник. Помимо поддержания в раствори- мом виде фосфолипидов, холестерина и дру- гих экскретируемых веществ, желчные кис- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 37 лоты (ЖК) определяют и интенсивность (объем) желчеобразования (первичная, ге- патоцитарная желчь), т.е. уровень секрепии воды и электролитов. Помимо этой фрак- пии желчи, выделяют ЖК — независимую фракцию, связанную с активным транспор- том неорганических ионов (натрия) в желч- ные ходы. В желчных протоках идет даль- нейшее формирование желчи. Эпителий желчных протоков секретирует или реаб- сорбирует жидкость и электролиты, влияя на водно-солевой состав желчи. Общий объем выделяемой за сутки желчи колеблет- ся от 250 до 1100 мл (Блюгер А.Ф., Новиц- кий И.Н., 1984). В желчном пузыре, куда желчь попадает по желчным ходам, проис- ходит реабсорбпия неорганических электро- литов и воды, поэтому концентрация всех составляюших значительно возрастает. Бла- годаря сокращению желчного пузыря при расслаблении сфинктера большого дуоде- нального сосочка желчь поступает в кишеч- ник в течение 30 минут после еды. Основные компоненты желчи (желч- ные кислоты, фосфолипиды, холестерин), всасываясь в кишечнике, постоянно совер- шают печеночно-кишечный круговорот, что поддерживает оптимальную концентра- цию их в желчи в период пищеварения. Нарушение состава желчи с уменьше- нием концентрапии желчных кислот — главного стабилизатора коллоидного состо- яния желчи — приводит к формированию литогенной желчи и может привести к кам- необразованию. В нормальной желчи содержатся не вновь синтезированные желчные кислоты, а в основном реабсорбированные из ки- шечника. Выделяют два пути возвращения желчных кислот в печень. По портально- му пути желчные кислоты, абсорбирован- ные из кишечника, попадают в воротную вену и транспортируются в печень. Есть и экстрапортальный путь, когда транспорт всосавшихся в кишечник вешеств идет по лимфатическим путям, переходя в лимфа- тический проток, а затем в верхнюю по- лую вену и потоком крови разносится по организму. В печень они попадают через печеночную артерию. Преимущественно желчные кислоты, всосавшиеся в кишеч- нике, поступают в печень по системе во- ротной вены и лишь небольшой процент (2%) — по лимфатическим путям. При од- нократном прохождении крови через пе- чень извлекается до 90-95% желчных кис- лот. Поэтому уровень желчных кислот в периферической крови крайне низок. По- чечный клиренс желчных кислот также мал, поэтому практически все желчные кислоты, попавшие в общий кровоток, возвращаются в печень. Деконъюгирован- ные кишечной микрофлорой, желчные кислоты в гепатоците соединяются с КоА и вновь конъюгируются, а затем выделя- ются в желчь. Желчные кислоты, посту- пившие в кишечник, активно участвуют в процессе пищеварения и всасывания жи- ров. На протяжении гонкого отдела ки- шечника, но преимущественно в дисталь- ных отделах подвздошной кишки, проис- ходит их абсорбация. Небольшой процент желчных кислот (около 10%) не абсорби- руется в гонкой кишке и переходит в тол- стый отдел кишечника. Тут они деконъю- гируются бактериями,содержащими фер- мент, разрывающий пептидную связь. Желчные кислоты под действием микро- флоры меняют свою химическую структу- ру и из первичных (холевая и хенодезокси- холевая)образуются вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая и литохолевая). В толстой кишке происходит всасывание дезоксихолевой кислоты и лишь незначи- тельной части литохолевой кислоты. В пе- чени литохолевая кислота (ЛХК) частич- но соединяется с глицином и таурином, а основная масса выделяется в желчь с суль- фатами. Внешнесекреторная функция печени страдает при многих заболеваниях, причем могут быть нарушены различные уровни желчеобразования и желчевыделения. Воз- можны нарушения экскреции желчи из гепа- тоцитов, обусловленные изменением прони- цаемости билиарной мембраны клетки, на- RzGMU.info
стр. 38 Глава 3. Физиология и патофизиология печени рушением метаболизма компонентов жел- чи; могут возникнуть препятствия оттоку желчи по внутри- и междольковым желч- ным ходам, формируя синдром внутрипече- ночного холестаза. Этот синдром является ведущим при многих токсических пораже- ниях печени, первичном билиарном цир- розе, а также может быть проявлением и при других заболеваниях печени, как ви- русные гепатиты и циррозы, абсцессы и опухоли печени. Экскреторная функция печени законо- мерно страдает и при наличии препятствия оттоку желчи по внепеченочным желчным ходам (внепеченочный холестаз). 3.1.6. Обезвреживающая и клиренсная функция печени. Печень участвует в обезвреживании как эндогенных токсических продуктов об- мена веществ, так и токсических продуктов, поступивших извне. Обезвреживанию под- вергаются токсические продукты обмена аминокислот — фенол, скатол, индол, ам- миак. Реакции обезвреживания осуществля- ются ферментами, связанными с ЦИС и ми- тохондриями. Реакции детоксикации осуще- ствляются окислительными процессами, восстановительными реакциями, а также путем гидролиза. Окисление является наи- более важной реакцией, и она требует при- сутствия восстановленного НАДФ и кисло- рода. Важную роль играет компонент транспортной системы — ЦИС — цитохром Р450. Некоторые вещества обезвреживаются путем включения в синтез веществ, исполь- зуемых в метаболизме (включение аммиака в синтез мочевины, нуклеиновых кислот). Наиболее важной реакцией детоксикации является конъюгация, в результате которой наступает инактивация или повышение ра- створимости и ускорение выведения образу- ющихся веществ, обезвреживание наступа- ет за счет соединения с глюкуроновой или серной кислотой. Так инактивируются сте- роидные гормоны, билирубин, желчные кислоты, ароматические углеводороды и др. Обезвреживание в организме наступает с помощью связывания с глицерином, таури- ном, цистеином, когда образуются парные соединения желчных кислот, бензойной и никотиновой кислот. Осуществляется и химический клиренс крови путем поглощения ряда веществ из крови и выделения их из организма желчью в неизмененном виде. Удаление из крови нерастворимых ча- стичек, включая инфекционные агенты, осу- ществляется путем фагоцитоза звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, а также другими клетками ретикулоэндотелиальной систе- мы. Способность печени метаболизировать чужеродные соединения может быть усиле- на введением в организм веществ-индукто- ров. Ряд из них (например, фенобарбитал) стимулирует метаболизм в гепатоцитах больного ряда ксенобиотиков, индуцируя синтез цитохрома Р-45О’" НАДФН-цитох- ром-с-редуктазы. Индуцирующие агенты могут усиливать не только интенсивность окислительно-восстановительных процес- сов, но и влиять на различные энзимные си- стемы клетки, преврашаюшие чужеродные вещества. Так, при введении фенобарбита- ла увеличивается содержание внутриклеточ- ных белков (лигандина и др.), связывающих ксенобиотик, а также повышается актив- ность фермента глюкуронилтрансферазы. При ряде заболеваний печени, особен- но при циррозах, обезвреживающая функ- пия, как правило, угнетается. Выпадает фун- кция ретикулоэндотелиальной системы ("блокада" фагопитоза продуктами распада клеток), наступают гемодинамические изме- нения (порто-кавальные анастомозы, сни- жается кровоснабжение печени). Результа- ты этих нарушений сравнивают с послед- ствиями порто-кавального шунтирования, когда системный кровоток наводняется продуктами, поступившими из кишечника по воротной вене. Это приводит к эндоток- семии, отмечаемой при циррозе печени, ал- когольном гепатите, возникает лихорадка, лейкоцитоз, гемолиз, почечная недостаточ- ность и др., что особенно выражено при пе- ченочной коме. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 39 3.1.7. Обмен гормонов, витаминов, микроэлементов. Печень принимает активное участие в обмене гормонов, хотя стероидные гормо- ны (глюкокортикоиды, авдрогены, альдос- терон) образуются вне печени, но ей отво- дится важная роль в их ферментной инакти- вации и распаде. Она связывает около 50%' глюкокортикоидов, стероидов, содержа- щихся в крови, тем самым их инактивируя и регулируя скорость поступления их в ткани. Печень осуществляет конъюгацию стероид- ных гормонов с глюкуроновой и серной кис- лотами, в чем проявляется ее обезврежива- ющая функция. Печень активно влияет на гомеостатическую регуляцию уровня глю- кокортикоидных гормонов и транспортный белок крови — транскортин, связывающий гидрокортизон и делающий его неактив- ным. Альдостерон — минералокортикоид, продуцируется корковым слоем надпочеч- ников. Он стимулирует реабсорбацию на- трия дистальными отделами канальцев по- чек и выводит калий. Печень активирует альдостерон, но при тяжелых заболеваниях печени эта функция ослабевает, одновре- менно возникает индукция ферментов, про- изводящих гормон, и возникает синдром вторичного пшералтдостеронизма. Печень участвует в обмене половых гормонов — эстрогенов и андрогенов, зна- чительна ее роль в разрушении экстрогенов. Так, нередко при циррозах печени у мужчин возникает гинекомастия, импотенция. В ак- тивную фазу болезни при хронических забо- леваниях печени нарастает в сыворотке кро- ви концентрация высокоактивных женских гормонов (экстрадиол, эстрон) и снижаются малоакштные (эстриолы). Отсюда, предложе- но определять коэффициенты эстрадиод/эст- риол и эстроц/эстриол. В норме эти коэффи- циенты не превышают 3,5, а при активной фазе цирроза они повышены в 6-7 раз (Хаза- нов А. И., Жуков СА, 1984). В печени инакти- вируются и нестероидные гормоны — инсу- лин, глюкагон, тиреоидные гормоны, сома- тотропный, гонадотропный, антидиуретичес- кие гормоны и др. Печень участвует и в обмене тестосте- рона и прогестерона. При тяжелом диффуз- ном заболевании печени, особенно в стадии печеночной недостаточности отмечается понижение концентрации этих гормонов. При механической желтухе повышено выде- ление прегнандиола. Значительна роль печени и в обмене витаминов. Она участвует во всасывании жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), а также водорастворимых витаминов (ри- бофлавин и др.). Для их всасывания в ки- шечнике необходимы желчные кислоты, выделяемые с желчью. В печени происхо- дит синтез витамина А (превращение его из каротина) и холина (относится к комп- лексу витаминов группы В). В печени об- разуются и биологически активные фор- мы витамина В (пиридоксальфосфат), фо- лиевой кислоты, холина. Обмен большинства витаминов комп- лекса В тесно связан с функциями печени. Так функции окислительных дыхательных ферментов связаны с наличием в тканях ви- тамина В, участвующего в декарбоксилиро- вании а-кетокислот; вит. В2 (рибофлавин) принимает участие в окислительном дезами- нировании аминокислот. Витамин В5 (пан- тотеновая кислота) непосредственно связан с циклом Кребса в образовании конечных продуктов метаболизма белков, жиров, уг- леводов. Витамин Вс (пиридоксин) является коферментом ферментных систем, участву- ющих в трансаминировании и декарбокси- лировании аминокислот в катализе жирных кислот. Большинство витаминов депониру- ется в печени и выводится в кровь по мере необходимости. Она является главным депо для витаминов А. Д, К, РР. При заболевани- ях печени значительно нарушается обмен витаминов. При хронических активных ге- патитах возникает дефицит ряда витаминов, особенно витамина А. лшюевой, пантотено- вой кислот. Нарушается всасывание жиро- растворимых витаминов при синдроме хо- лестаза. И недостаток витамина К служит пришитой геморрагического диатеза при заболеваниях печени. Витамин Е (токофер- RzGMU.info
стр. 40 Глава 3. Физиология и патофизиология печени рол) ингибирует окислительные процессы и его дефицит вызывает нарушение метаболи- ческих процессов в печени. Тяжелые нарушения в синтезе витами- нов, в образовании биологически активных их форм, в депонировании витаминов воз- никают также при портонкавальных анасто- мозах, по которым витамины (минуя пе- чень) прямо поступают из кишечника в си- стемный кровоток. Печень - главное место депонирова- ния железа. Содержание в ней железа со- ставляет в среднем 15 моль/кг массы тка- ни для мужчин и 4 моль/кг для женщин (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984). Этот микроэлемент откладывается в виде ме- таллопротеида ферритина, содержащего 23% железа, при избытке железа в орга- низме — в форме гемосидерина, содержа- щего 37% железа. В печени происходит синтез белка, транспортирующего железо в крови — сиде- рофилина (трансферрина). Важное место принадлежит печени и в обмене меди. Медь откладывается в печени после всасывания в кишечнике и поступает в кровь при потребности организма. Транс- порт меди в крови осуществляется белком церуллоплазмином, синтезируемым в пече- ночных клетках и содержащим до 90-95% меди. Печень играет важную роль и в обме- не других микроэлементов — цинка, марган- ца, молибдена и др. Здесь они депонируются и участвуют в метаболических процессах. При диффузных заболеваниях печени нарушается обмен и микроэлементов. При синдроме цитолиза нарушается депониро- вание железа, при нарушении экскреторной функции нарушается выделение меди и ее концентрация в крови возрастает. 3.1.8. Обмен ферментов. Одной из важнейших функций печени является синтез ферментов. Они имеют бел- ковую природу и синтезируются рибосома- ми. Однако все клеточные органеллы имеют свой специфический набор ферментов, оп- ределяющих их биологическую роль. Так, митохондриальные ферменты участвуют в энергетическом обмене, это глютаматдегидрогеназа, сукцинатдегидро- геназа, цитохромоксидаза и др. В рибосомах синтезируются клеточ- ные белки, в них находят холинэстеразу, факторы свертывания крови, церулоплаз- мин. Эндоплазматическая сеть содержит глюкозо-6-фосфатазу и ферменты детокси- кации и конъюгации. С лизосомами связа- ны основные гидролазы, они участвуют в процессах внутриклеточного переваривания (кислая фосфатаза, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, (3-глюкуронидаза). В клинической практике ферменты разделяют по функции клеток печени и их мембран, определяющих активность этих ферментов в сыворотке крови (Зиявш Д.Ф., ПэннелП.Р., 1988). По этой классификации выделяют секреторные ферменты — они синтезируются в гепатоцитах и выделяются в кровь, выполняя определенные функции (это холинэстераза, псевдохолинэстераза, церулоплазмин и др.). Есть группа индика- торных ферментов, отвечающих за внутри- клеточные функции. Это лактатдегидроге- наза, аминотрансфераза, альдолаза. Они выявляются в сыворотке крови в повышен- ных количествах при повреждениях печени, нарушении мембран гепатоцита. И выделя- ют экскреторные ферменты, которые обра- зуются в печени, в меньшем количестве в других органах, и в нормальных условиях выделяются с желчью (это щелочная фосфа- таза, лейцинаминопептитаза, (3-глюкурони- даза, 5-нуклеотидаза и др.). Различные па- тологические процессы в печени сопровож- даются изменениями активности ферментов в сыворотке крови, характер и степень этих ферментативных сдвигов позволяет судить о патологическом процессе в печени. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 41 3.2. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. Оценка функции печени чрезвычайно важна в диагностике ее болезней. Большое место в гепатологическом обследовании больного занимают биохимические лабора- торные тесты. Многие из них не являются специфичными, однако в комплексе с кли- ническими данными и инструментальными методами исследования имеют решающее значение в диагностике острой фазы или обострения хронических заболеваний пече- ни, уточнении тяжести процесса, а также в выявлении большинства осложнений, раз- личных форм печеночной недостаточности. Биохимические тесты позволяют оце- нить целый ряд функций печени: 1) Способность печени к транспорту органических веществ (биотрансформация органических анионов); 2) Метаболизирующую (обезврежи- вающую) функцию печени; 3) Синтетическую функцию печени; 4) Определять ферментные маркеры гепатобилиарных заболеваний (ферментные индикаторы цитолиза и печеночно-клеточ- ных некрозов, маркеры нарушения синтети- ческой функции печени, маркеры холестаза). Дополняют диагностику заболеваний печени иммунологические тесты (определе- ние содержания сывороточных иммуногло- булинов различных классов, эмбриоспеци- фических глобулинов, антител к гладкой мускулатуре и митохондриям). К важнейшим иммунологическим ис- следованиям относится определение марке- ров вирусов гепатита, позволяющее устано- вить этиологию острых и хронических забо- леваний печени, персистенцию вируса у здо- ровых лиц. 3. 2.1. Биотрансформация органических анионов. Биотрансформация органических ани- онов оценивается по уровню билирубина (определение показателей пигментного об- мена) или по скорости выделения веществ (красителей), метаболизируемых только пе- ченью (бромсульфаминовая проба, индоци- ановая проба). Показатели пигментного обмена. Билирубин сыворотки крови образу- ется при разрушении гемоглобина "соста- рившихся эритроцитов", но часть билиру- бина возникает при распаде незрелых кле- ток из предшественников гема в костном мозгу, а также в печени. Билирубин, обра- зующийся внепеченочно, нерастворим в воде, он циркулирует в плазме крови вме- сте с альбумином (лигандином). Билиру- бин же, попавший в паренхиму печени, становится растворимым в воде, т.к. свя- зывается с глюкуроновой кислотой в глад- кой цитоплазматической сети, образовы- вая билирубинглюкуронид, процесс ката- лизируется микросомальным ферментом глюкуронид трансферазой. Билирубинг- люкуронид активно транспортируется к билиарной мембране гепатоцита и посту- пает в желчные канальцы большей частью в виде диглюкуронида, связывается с 2-мя молекулами глюкуроновой кислоты и лишь в небольшом количестве — в виде моноглюкуронида (связь с одной молеку- лой глюкуроновой кислоты). Билирубин сыворотки крови отражает соотношения между его образованием и его печеночной экскрецией. Определение не- конъюгированного и конъюгированного билирубина сыворотки крови является од- ной из информативных проб печени. Гипер- билирубинемия возникает от 3-х причин: повышенной продукции билирубина, нару- шения его захвата, связывания или экскре- ции и, наконец, от проникновения неконъ- югированного или конъюгированного би- лирубина в кровь из поврежденных гепато- питов или желчных путей. Диагностическое значение имеет определение конъюгирован- ной и неконъюгированной гипербилируби- немии. Так, повышение неконъюгированно- го билирубина в сыворотке крови говорит либо о повышенной продукции желчного пигмента, либо о нарушении его захвата или связывания. Гипербилирубинемия конъю- RzGMU.info
стр. 42 Глава 3. Физиология и патофизиология печени тированного билирубина объясняется уменьшением его экскреции, либо регурги- тацией его из гепатоцитов в кровь. Большие сложности возникают при выделении разно- видностей неконъюгированной гипербили- рубинемии. Желтуха, обусловленная гипер- билирубинемией за счет неконъюгирован- ного билирубина, связана с гемолизом или распадом больших масс крови в тканях пос- ле кровоизлияний, нарушением связывания билирубина с лигандином или глюкуроно- вой кислотой. Поскольку неконъюгированный били- рубин нерастворим в воде и в норме связан с белком, он не может проникнуть в мочу. У больных не будет билирубинурии, несмотря на повышение концентрации билирубина в крови (ахолурическая желтуха). Билирубин в сыворотке крови опреде- ляют колориметрическим и спектрофото- метрическим методами. Колориметричес- кие методы основаны на реакции ван ден Берга. Спектрофотометрический метод ос- нован на получении билирубина характер- ной абсорбционной полосы при 450-460 нм. В клинике применяется колоримет- рический метод ван ден Берга и Ендраши- ка. Неконъюгированный билирубин дает непрямую реакцию ван ден Берга — розо- вое окрашивание с диазореактивом возни- кает только после добавления спирта; а конъюгированный билирубин дает реак- цию сразу, без добавления спирта. Содер- жание общего билирубина в непрямой ре- акции ван ден Берга составляет у здорово- го человека от 3,4 до 17,1 мкмоль/л (0,2-1 мг%). Однако, по методу ван ден Берга возможно получение заниженных данных о содержании билирубина в сыворотке крови, это связано с потерей желчного пиг- мента при осаждении белка, либо с приемом некоторых лекарств (сульфаниламидов, са- лицилатов), которые отделяют билирубин от альбумина и переносят его в ткани. В ка- честве унифицированного метода определе- ния билирубина признан метод Ендрашика с соавторами, позволяющий определять на- ряду с общим содержанием билирубина и его фракции. Уровень билирубина в сыво- ротке крови у здорового человека по этому методу составляет 6,8-20,5 мкмоль/л (0,4- 1,2.мг%), прямой билирубин — 0,86-4,3 мкмоль/л (что составляет менее 25% от об- щего). Определение фракций билирубина имеет определенное диагностическое значе- ние. Билирубинемия за счет конъюгирован- ного билирубина всегда отражает патологи- ческое состояние, даже если уровень обще- го билирубина остается в пределах нормы. Повышение концентрации прямого (конъюгированного) билирубина в плазме — наиболее раннее проявление нарушения его экскреции. Выявление билирубинурии (моча тем- ного цвета) — ранний симптом заболеваний гепатобилиарной системы. Для установления основной причины неконъюгированной гипербилирубинемии важно учитывать долю непрямого билиру- бина от общего. Во всех случаях неконъю- гированной гипербилирубинемии наблю- дается ее умеренный характер (повышение не более в 1,5-3 раза по сравнению с нор- мой). Различия в нарушениях пигментно- го обмена у этих больных можно устано- вить с помощью тонкослойной хроматог- рафии. Было установлено, что у здоровых доля несвязанной фракции от общего би- лирубина составляет около 84%±5%, при ’хроническом гемолизе — 85%±3%, а при синдроме Жильбера — 95%±2%. Таким образом, при обнаружении очень высокой доли неконъюгированного билирубина можно думать о синдроме Жильбера. Конъюгированный билирубин посту- пает в кишечник с желчью. В дистальных отделах подвздошной кишки и в толстом отделе кишечника он распадается при уча- стии бактерий до ряда соединений, обо- значаемых стеркобилиноген. Небольшая часть этих соединений всасывается, попа- дая в систему портального кровообраще- ния и вновь экскретируется с желчью; не- значительная фракция экскретируется с мочой в виде уробилиногена. После со- прикосновения свежесобранной мочи с RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 43 воздухом уробилиноген переходит в уро- билин. В моче за сутки обнаруживается от S до 4 мг уробилина. Для этого использу- ют качественную реакцию Шлегингера, для количественного же определения ис- пользуют реактив Эрлиха. Содержание уро- билина в моче повышается при усиленном гемолизе, когда в больших количествах би- лирубин поступает в кишечник и превраща- ется в стеркобилиноген. Образующийся в больших количествах уробилиноген всасы- вается, но, если превышается способность печени использовать его для повторной сек- реции, уробилиноген попадает в мочу. По- вышается содержание уробилина и при бо- лезнях печени (т.к. страдает повторная экс- крепия уробилиногена в желчь), при лихо- радках, при усилении гниения в кишечнике. Отрипательная реакпия на уробилино- ген в моче говорит о прекращении поступ- ления билирубина в кишечник, и пигмент не выделяется ни в мочу, ни в кал. Неадсорбированный стеркобилино- ген окисляется, переходя в стеркобилин, что придает коричневую окраску калу. Бесцветные фекалии (обычно глинистого цвета) могут соответствовать закупорке желчных путей. Количественное определение уробили- на в моче при одновременном определении стеркобилина в кале в течении 2 суток пред- ставляет ценность для установления харак- тера желтухи. В норме суточное выделение стеркобилина с калом в 10-30 раз превыша- ет количество уробилина в моче и колеблет- ся от 100 до 300 мг. При печеночной желту- хе количество стеркобилина в кале умень- шается, т.к. уменьшается выделение билиру- бина с желчью; одновременно возрастает уробилинурия, поскольку нарушена утили- зация в печеночных клетках. Соотношение уробилинхтеркобилин (коэффициент Адле- ра) в норме составляет 1:10-1:30. при пато- логии печени оно меняется в сторону сниже- ния стеркобилина и становится 1:5-1:1. Ко- эффициент Адлера при тяжелых поврежде- ниях печени может значительно возрастать, поскольку суточное выделение уробилина может превысить содержание стеркобилина в кале. В случаях гемолитической желтухи количество стеркобилина возрастает, тогда коэффициент Адлера резко снижается (1:300-1:1000 и ниже). Показатели выделительной (выдели- тельно-поглотительной) функции печени. По определению скорости выделения веществ, метаболизируемых печенью, можно судить об экскреторной способно- сти печени. Для этих целей применяют пробы с красящими веществами, относя- щиеся к нагрузочным тестам. Наиболее чувствительной пробой, отражающей вы- делительную функцию печени, является бромсульфалеиновая проба (БСП). Ис- пользуется бромсульфалеиновый краси- тель (натриевая соль фенол тетрабромф- талеина), который после внутривенного введения полностью поглощается печенью и медленно выделяется в желчь. Связи бромсульфалеина (БСФ) с аль- бумином сыворотки транспортировка этого комплекса и выделение в желчь на- поминает биотрансформацию низкомоле- кулярных веществ (билирубина и др.). При заболеваниях печени выделение БСФ удлиняется (от 10 до 100%). Предложены различные модификации БСП. Наиболее распространено определение концентра- ции БСФ в плазме через определенные промежутки времени после внутривенно- го введения 5% стерильного раствора кра- сителя, из расчета 5 мг/кг и определение процента задержки его в крови через 3 минуты и 45 минут. Через 3 мин. после окончания влива- ния БСФ из локтевой вены другой руки берут 10 мл крови и показатель, получен- ный при этом, принимают за 100%. Через 45 мин. после окончания вливания берут еще 10 мл крови и вычисляют процент красителя, который остался к этому вре- мени. В крови, в норме, через 45 мин. ос- тается около 5% краски. Однако, возмож- ны небольшие отклонения от нормы (в пределах 6-8%), отмечаемые у здоровых людей (Хазанов А.И., 1988). RzGMU.info
стр. 44 Глава 3. Физиология и патофизиология печени Для более точного суждения о выде- лительной функпии печени используется метод длительной инфузии бромсульфале- ина с анализом кривых его исчезновения из плазмы (Подымова С.Д., 1993). Важ- ным показателем является бромсульфале- иновый клиренс — объем плазмы, кото- рый печень за 1 мин полностью очишает от бромсульфалеина. Клиренс зависит от состояния печеночной паранхимы и кро- вообращения в печени. Необходимо учи- тывать, что печень захватывает бромсуль- фалеин, находящийся в соединении с аль- бумином плазмы, поэтому при выражен- ной гипопротеинемии отмечается замедленное выделение красителя. Задер- жка бромсульфалеина в плазме нарастает пропорпионально тяжести поражения пе- чени. Положительная БСП отмечается при острых и хронических гепатитах, жи- ровом гепатозе, компенсированном цир- розе печени, как правило. БСП бывает нарушенной при внутрипеченочном и вне- печеночном холестазе, т.к. нарушается выделение желчи. Особенно показательна эта проба у больных с доброкачественной гипербилирубинемией типа Дабина- Джонсона: быстрое падение конпентра- ции красителя в сыворотке крови сменя- ется резким подъемом появившегося в крови связанного красителя, т.к. он не выделяется с желчью, а поступает обрат- но в кровяное русло. Однако при нали- чии синдрома желтухи (при повышении билирубина более чем в 2-2,5 раза) воз- никают технические сложности в прове- дении этой пробы и поэтому ее применя- ют обычно при безжелтушных вариан- тах заболевания. При проведении БСП возможны ос- ложнения в виде аллергических реакций, относительно редко возникают тромбоф- лебиты в месте введения красителя. В свя- зи с аллергическими реакциями при про- ведении этой пробы в последние годы чаще стали использовать краску, мечен- ную йодом 131 (вводится небольшая доза препарата 2-20 мг). Индоциановая (вофавердиновая, уфо- вердиновая) проба. Индоциан зеленый — синтетическая краска, близкая по механизму выделения с бромсульфалеином. Но индоциан зеленый не поглощается внепеченочными клеточны- ми структурами, а проходит через печень, не подвергаясь конъюгации. Элиминация его происходит быстрее, чем бромсульфалеина, и рекомендуется для установления ранних нарушений поглотительно-экскреторной функции печени. И есть еще существенное преимущество этой пробы — нет побочных эффектов внутривенного введения раствора индоциана. Существуют 2 варианта мето- дики, при которых вводится внутривенно свежеприготовленный водный раствор зеле- ного индоциана в дозе 0,25-0,5 мг/кг. Кровь забирают до введения краски и через 2, 4,6, и 8 минут после ее введения. Определяют концентрацию краски спектрофотометри- чески. Результаты выражают в % уменьше- ния концентрации краски в крови в едини- цу времени (в норме 26-30% в мин.). 3. 2.2. Обезвреживающая функция печени. Печень является органом, где проис- ходит обезвреживание токсических для организма веществ. В последние годы по- лучила распространение антипириновая проба (в модификации Л. И. Гелл ера с со- авт., 1982), которая отражает состояние метаболической функции микросом гепа- тоцитов (в частности цитохрома Р~45о)- Антипирин в дозе 10 мг/кг принимается внутрь в 100 мл воды утром натощак. До приема препарата и через 2. 4. 6, и 24 часа после приема берется проба из локтевой вены по 5 мл. Конпентрапию антипирина в сыворотке крови определяют спектро- метрическим методом. Нормальный кли- ренс антипирина 36,8+1,4 мл/мин (Ха- занов А.И., 1988). Сушествует множество модификаций данной пробы. Так, опреде- ляя антипирин в слюне (А.С.Логинов, Э.А.Бенедиктов, А.В.Петраков и соавт., 1983), было обнаружено у больных неак- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 45 тивными формами пирроза печени суще- ственное снижение (более, чем в 4 раза) клиренса антипирина (при норме 43,9+2,38 мл/ч кг). Антипириновая проба признана весьма чувствительным, клини- чески надежным тестом. Для оценки метаболической функции печени, касающейся углеводного обмена, предложена галактозная проба. Галактозу в количестве 40 г растворяют в 200 мл теплой воды, выпивают натощак, азатем дважды с 2-часовыми интервалами определяю*] га- лактозунурию; за норму принимают 2,5 г (Предтеченский В.Е., 1960: Хазанов А.И., 1988). Однако эта проба, проводимая путем приема галактозы внутрь, имеет низкую чувствительность и по этой причине практи- чески не применяется. При внутривенном введении галакто- зы по Tenystrom (1966) необходимы после ее введения (из расчета 350 мг/кг) частые забо- ры крови - через 3,6, 12, 18, 24 мин. Полу- период поглощения поступившей галакто- зы из сыворотки крови в норме равен 13,0+2,5 мин.; в первые недели обтурацион- ной желтухи определяются нормальные ре- зультаты, при острых гепатитах и особенно циррозах печени поглощение галактозы за- медлено (Хазанов А.И., 1988). Но техничес- кие трудности при проведении пробы с внутривенной нагрузкой галактозой делают ее также малоприменяемой. Показателем обезвреживающей фун- кции печени может быть определение кон- центрации аммиака и фенолов в сыворот- ке крови. Особенно ценно это определение для диагностики печеночной энцефалопа- тии и дифференцировки коматозных со- стояний. Так, при циррозах печени без энцефалопатии концентрация аммиака в сыворотке крови лишь на 25-50% пре- вышает границу нормы, а при энцефало- патии она возрастает в 1,5-2 раза (Хаза- нов А.И., 1988). По данным С.Д.Подымо- вой (1993) резко повышается концентрация аммиака в сыворотке крови практически у всех больных с портопеченочной комой и у 80% при печеночно-клеточной коме. Что касается методов определения ам- мака в сыворотке крови, то традиционный метод по Конвею надежен в техническом отношении. Предложены новые, более со- вершенные методы, например, по Мюлле- ру-Ьайзенхирцу в модификации Энгельгар- дта, который перспективно внедрять в кли- ническую практику. 3. 2.3. Синтетическая функция печени. Печень играет ведущую роль в синте- зе белков. По современным представлени- ям паренхиматозные клетки печени обра- зуют альбумины (100%), 75-90% а-глобу- линов, 50% (3-глобулинов, фибриноген, протромбин и другие факторы свертыва- ния крови, а также белковые комплексы гликопротеиды, липопротеиды, трансфер- рен, церулоплазмин и др. В клетках ретику- логистиоцитарной системы печени и других органов происходит синтез у-глобулинов. При заболеваниях печени естествен- но происходят различные нарушения бел- кового обмена, выраженность которых зависит от тяжести и длительности заболе- ваний. Обший белок сыворотки крови оп- ределяется общепринятым биуретовым методом, а белковые фракции — методом электрофореза белков сыворотки крови, модификации которого позволяют опре- делять до 30-50 компонентов белка. В случаях легкого течения острого ви- русного гепатита протеинограмма обычно не изменена: при тяжелых формах отмечает- ся повышение общего белка сыворотки кро- ви и может наблюдаться гипоальбумине- мия. Наиболее выраженные изменения в белковом спектре крови отмечаются при хронических активных гепатитах и цирро- зах печени. При аутоимунных гепатитах значительно нарастает фракция у-глобули- на, отражающая активность гуморального звена иммунитета. Стойкая гипергаммагло- булинемия наблюдается при активном гепа- тите как вирусной, так и алкогольной этио- логии, а также при активной фазе цирроза печени. Увеличение фракпии а2-глобули- нов может отмечаться при усилении актив- RzGMU.info
стр. 46 Глава 3. Физиология и патофизиология печени пости хронических диффузных заболеваний печени, а также при внепеченочной обструк- ции желчных путей и метастатическом по- ражении печени, при которых у-глобулины остаются в пределах нормы. Уменьшение же фракции а.-глобулинов может развиться вследствие недостаточности ос-анпприпси- на, обусловленного заболеванием печени, прогрессирующим до цирроза. Повышение уровня (3-глобулинов отмечается при всех заболеваниях печени с явлениями холестаза. Гипоглобулинемия характерна для печеноч- но-клеточной недостаточности, которая при далеко зашедших стадиях и нарастаю- щей печеночной коме сочетается с падением протромбинового индекса. Однако количе- ственные и качественные изменения белков сыворотки крови могут быть не только при первичных поражениях печени, но и вторич- ных. связанных с кровотечением, асцитичес- ким синдромом, синдромом малабсорбции и малдигестии различного генезиса, полисе- розитом (экссудация белка в полость), нару- шением проницаемости сосудистой стенки, при голодании, сепсисе и т.д. О состоянии белкового обмена можно судить и по осадочным пробам. Проведение осадочных или флоккуляшюнных проб ос- новано на взаимодействии различных реа- гентов с коллоидной системой белков сыво- ротки крови, при котором отмечается пре- ципитационное помутнение или флоккуля- ция. При диспротеинемиях и частично при парапротеинемиях возникает нарушение устойчивости коллоидной системы крови и отмечаются изменения осадочных (флокку- лящюнных) проб. Предложен ряд сравни- тельно простых осадочных проб, таких как фуксин-сулемовая (реакция Таката-Ара), коагуляционная проба (проба Вельтмана), тимоловая реакция Мак-Лагана. Наиболее ценной из осадочных проб в клинической практике является тимоловая проба. Она особенно чувствительна к повы- шению уровня у- и Р-глобулинов, наруше- ниям липидного обмена. По мнению боль- шинства исследователей, тимоловая проба является наиболее надежным показателем вирусной этиологии острых и хронических гепатитов и циррозов печени. При остром вирусном гепатите тимоловая проба повы- шается в первые дай желтушного периода, ее показатели нормализуются к концу 4-5 недели этого периода; но при затяжном ви- русном гепатите и переходе в хронический показатели тимоловой пробы остаются по- стоянно повышенными (Подымова С.Д., 1993). Нормальный показатель тимоловой пробы составляет 0,8-10 ед., при поражении печени он повышается до 20-40 ед. и выше. Однако эта проба не является строго спе- цифичной для заболеваний печени. Она мо- жет быть положительна при ряде инфекци- онных заболеваний (туберкулезе, малярии, инфекционном мононуклеозе, лейшманиозе и др.). Сулемовая проба (реакция Таката- Ара), несмотря на свою неспецифичность (она выпадает положительной при хрони- ческих заболеваниях почек, болезнях кро- ви), при хронических диффузных заболева- ниях печени наиболее показательна. Резуль- тэты ее выражаются в миллилитрах раство- ра сулемы, добавленного к сыворотке крови до получения мути. За норму принимают результаты свыше 1.8 мл (Хазанов А.И.. 1968) или 2 мл и выше (Мясников А.Я., 1956). Снижение уровня сулемовой пробы отмечается особенно при хроническом ак- тивном гепатите и циррозе печени, а резкое ее снижение (1 мл и ниже) свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недоста- точности (Подымова С.Д., 1993). Механизм осадочных реакций не явля- ется вполне установленным. Эти коллоид- ные пробы вероятнее всего отражают сте- пень поражения воспалительным процессом мезенхимальной ткани (Блюгер А.Ф., 1964). Факторы свертывания крови — фиб- риноген, протромбин, проконвертин, акце- лерин, антигемолитический фактор (фактор Стюарта-Пауэра) — в основном синтезиру- ются в печени и поэтому их определение может характеризовать функциональное состояние печени. При острых гепатитах тяжелого течения, а также при хронически RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 47 активном гепатите происходят значитель- ные изменения свертывающей и антисвер- тывающей системы крови. Определение фибриногена (белка, под действием тромби- на превращающегося в фибрин — III фаза свертывания крови) является мало чувстви- тельным показателем для оценки функций печени. Наибольшие изменения касаются протромбина и проконвертина. Протром- бин является глобулином, образующимся в гепатоцитах при участии витамина К. В клинической практике определяют про- тромбиновый индекс (по Квику), отражаю- щий суммарную активность факторов свер- тывания крови — протромбина, проконвер- тина, акцелерина и фактора Стюарта-Пау- эра. Нормальные показатели протромбинового индекса колеблются в пределах 80-100%. Отчетливое снижение протромбинового индекса отмечается при острых и хронических болезнях печени, в случаях значительных некрозов гепатоци- тов. Внезапное, резкое снижение протром- бинового индекса у больных с заболевани- ями печени всегда свидетельствует о выра- женной печеночно-клеточной недостаточ- ности, надвигающейся печеночной коме. Проконвертин — фактор VII, относит- ся к ос2-глобулинам, участвует в образова- нии тромбопластина. Отмечается отчетли- вая зависимость гипопроконвертинемии (норма 80-120%) с активностью и тяжестью процесса в печени. Особенно резкое его сни- жение (ниже 20%) наблюдается при надвига- ющейся печеночной коме. Проконвертин незаменим для выявления и контроля за те- чением печеночно-клеточной недостаточ- ности. При холестазе оценка показателя свертывания крови затруднительна. У боль- ных с выраженным внутрипеченочным и внепеченочным холестазом снижение про- тромбиновой активности и уровня прокон- вертина можно связать не только с пораже- нием гепатоцитов, но и объяснить дефици- том витамина К (10 мг витамина К внутри- мышечно). При поражении печени будет отсутствовать повышение этих показателей свертывания крови. 3. 2.4. Ферментные тесты заболеваний печени. Ферменты, представляя собой спепи- фические белки, являются катализаторами многих метаболических процессов. Значи- тельная часть ферментов синтезируется в печени и там же идет их распад. В зависи- мости от механизма поступления фермен- тов в кровь выделяют их 3 группы: секре- торные, индикаторные и экскреторные (Блюгер А.Ф., 1984). Секреторные фер- менты формируются в гепатоцитах и в физиологических условиях выделяются в кровь (это холинэстераза и др.). Индика- торные ферменты, локализуясь в цитоп- лазме различных клеток, выполняют внут- риклеточные функции (межуточные обме- ны) — это аминотрансферазы, глютамат- дегидрогеназа. Их активность обнаруживается не только в печени, но и в других органах. Однако среди фермен- тов есть печеночно-специфические, актив- ность которых выявляется только в пече- ни, например — орнитин карбамилтранс- фераза. Экскреторные ферменты образуются в различных органах, частично в печени, но в норме экскретируются из печеночных кле- ток с желчью, в небольших количествах присутствуют в сыворотке крови (щелочная фосфатаза и др.). Повышение активности этих фермен- тов, в частности, аминотрансферазы неспе- цифично для печени и наблюдается при ин- фаркте миокарда, остром панкреатите, ми- окардите, миозитах, некоторых заболевани- ях нервной системы, ранениях, операциях. В клинической практике наибольшее значение имеют 3 группы ферментных мар- керов: 1) Маркеры цитолиза и печеночно- клеточных некрозов; 2) Маркеры холестаза; 3) Маркеры нарушения систетичес- кой функции печени. Маркеры цитолиза и печеночно-кле- точных некрозов: наибольшее диагности- ческое значение имеет определение активно- RzGMU.info
стр. 48 Глава 3. Физиология и патофизиология печени сти аминотрансфераз — АсТ и АлТ в сыво- ротке крови. Их активность является наибо- лее надежным показателем цитолитическо- го процесса при поражениях печени. Синд- ром цитолиза наиболее выражен при ост- рых заболеваниях печени любого генезиса, но особое значение он приобретает для ди- агностики острых вирусных гепатитов, без- желтушных и латентных его форм. Повыше- ние активности аминотрансфераз является очень чувствительным тестом и отмечается уже при небольших повреждениях клеток печени, что имеет большое значение в ран- ней диагностике заболеваний печени. Син- дром цитолиза при заболеваниях печени характеризуется более выраженным повы- шением активности АлТ по сравнению с АсТ. Коэффипиент Де Ритиса (De Ritis) — отношение АсТ/АлТ позволяет в известной степени судить о тяжести поражения печени (в норме коэффициент равен 1,33, при ост- ром вирусном гепатите он становится ниже единицы), а также провести дифференци- альную диагностику причин острого гепа- тита. Так при остром алкогольном гепати- те преимущественно повышается АсТ, что связано с локализацией ферментов в мито- хондриях, и коэффициент Де Ритиса возра- стает выше нормы. У больных с синдромом желтухи, обусловленным внутрипеченочным или подпеченочным холестазом, определение уровня активности аминотрансфераз не не- сет четкого диагностического значения, ак- тивность аминотрансфераз может не изме- няться, особенно при подпеченочной желту- хе, либо постепенно повышаясь, не достига- ет цифр, характерных для острого гепатита. При развитии печеночно-клеточной недостаточности активность аминотрансфе- раз падает и может резко снизиться в терми- нальной ее стадии, но для правильной оцен- ки необходимо наблюдение за активностью аминотрансфераз в динамике. Определение активности других инди- каторных (универсально распространенны- х) ферментов имеет меньшее практическое значение, чем определение аминотрансфе- раз. Это связано с меньшей чувствительно- стью других ферментов и сложной техникой выполнения тестов, в то время как никакой новой информации не несет. К числу инди- каторных ферментов относится альдолаза (фруктозо-1,6 фосфатальдолаза), катализи- рующая обратное расшепление фруктозо- 1,6 дифосфата до фосфотриоз. Нормальное содержание в сыворотке крови альдолазы — от 1 до 10 ед. (по методике Sib ley SA, Jimenger A.J. в модификации Ананьева B.A.), по методике J.Bruns - от 1 до5 ед. Определение активности этого фермента в сыворотке крови имеет то же значение, что и аминотрансферазы, но гиперальдолазе- мия держится с меньшей продолжительнос- тью, что свидетельствует о низкой чувстви- тельности данного теста. Глутаматдегидро- геназа (ГлДГ), относящаяся к индикатор- ным ферментам, исследуется с помощью оптического теста Варбурга. В физиологи- ческих условиях глутаматдегидрогеназа, как и другие индикаторные ферменты, либо отсутствует в периферической крови, либо содержится в ней в незначительных количе- ствах (0-1,5 ME). ГлДГ относится к органо- специфическим (печеночно-специфичес- ким) ферментам, т.к. наряду с изоцитратде- гидрогеназой (ИДГ) и фруктозо-1-моно- фосфатальдолазой (Ф1-МФО) и др. содержится исключительно в гепатопитах. ГлДГ локализуется не в цитоплазме, а в ми- тохондриях гепатоцитов (органеллоспеци- фический фермент) и увеличение ее активно- сти говорит о глубине повреждения пече- ночных клеток, распаде митохондрий. Вы- ход ГлДГ в кровь происходит при гибели гепатоцитов и может явиться маркером цен- тролобулярных некрозов (Подымова С.Д., 1993). При значительном распространении патологического процесса в печени, при ос- тром вирусном гепатите и в периоды обо- стрения хронического гепатита и цирроза повышение активности ГлДГ сочетается с гипераминотрансфераземией. Специфично выраженное повышение уровня ГлДГ при острых алкогольных гепатитах, а также для подпеченочной желтухи вследствие острого RzGMU.info
развития желчной гипертензии. Диагности- ческое значение придается соотношению сорбитдегидрогеназы (СДГ) и ГлДГ (Кома- ров Ф.И., Коровин Б.Ф..Меньшиков В.В., 1976). Поскольку при этой обтурационной желтухе резко возрастает активность ГлДГ, то и коэффипиент СДГ/ГлДГ становится ниже 0,5; при остром вирусном гепатите на- растает активность СДГ и коэффипиент обычно выше 0,5. Для дифференциального диагноза паренхиматозной и обтурапион- ной желтухи предлагается учитывать соот- ношение Ал АТ и ГлДГ, т.к. активность ГлДГ при обтурационной желтухе повыша- ется, а при паренхиматозной существенно повышается Ал АТ. Сорбитдегидрогеназа (СДГ) относится к индикаторным фермен- там, она катализирует присоединение фрук- тозы к сорбиту. Нормальные величины ее активности в сыворотке крови незначитель- ны —от 0.4 до 1 традип. единиц. Существен- ное повышение активности СДГ наблюда- ется при остром вирусном гепатите на ран- них стадиях (первые 2 недели), а также при ос- тром токсическом повреждении печени. Однако активность СДГ может и не менять- ся. несмотря на обострение заболеваний пече- ни, что говорит о слабой чувствительности этого теста. Клиническое значение определения таких индикаторных ферментов, как орни- тин-карбамил трансфераза (ОКТ), близко к показателям активности аминотрансфераз, особенно при остром вирусном гепатите. Однако низкая чувствительность этого фер- мента при хронических заболеваниях пече- ни, сложная техника выполнения ограничи- вает ее определение в практической медици- не. Изучение активности лактатдегидроге- назы и ее изоферментов показало ее неспецифичность (фермент содержится не только в печени, но и в почках, сердечной мышце и скелетной мускулатуре, эритропи- тах) и относительно малую чувствитель- ность. Однако ее активность повышается в течение первой недели желтушного периода острого вирусного гепатита и остается стой- ко повышенной при тяжелом его течении. В Хирургия печени и желчных путей стр-^ ряде случаев повышается активность ЛДГ при гемолитической желтухе, что использу- ется для разграничения ее с синдромами Жильбера(ПодымоваС.Д., 1993). Наиболь- шие изменения касаются активности пятой фракции ЛДГ, что делает перспективным ее определение. Маркеры нарушения синтетической функции печени. Важное значение приобретает опре- деление активности холинэстеразы (лож- ная или неспецифическая холинэстераза), относящейся к ос2-глобулинам и синтези- руемой в рибосомах эндоплазматической сети гепатоцитов. Ее активность падает в ранней стадии ОВГ и продолжает оста- ваться на низких цифрах при тяжелых его формах. Снижается активность холинэсте- разы при нарастающей печеночно-клеточ- ной недостаточности, что определяет тя- жесть хронических заболеваний печени. Маркеры холестаза. Это экскреторные ферменты, которые образуются в различных органах, частично в печени, но экскретируются в физиологи- ческих условиях с желчью. Это лейцинами- нопептидаза, р~глюкуронидаза, гамма-глю- тамилтранспептидаза (g-ГТ), 5-нуклеотида- за, щелочная фосфатаза. При патологичес- ких состояниях нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концен- трация в сыворотке крови. Наибольшее клиническое значение приобретает опреде- ление активности в крови щелочной фосфа- тазы. Для этого применяется метод Бодян- ского (Bodansky), основанный на измерении количества неорганического фосфора, от- щепившегося от р-глицерофосфата под дей- ствием ГЦФ. Уровень ЩФ в сыворотке кро- ви достигает 5 ед. Бодянского или 139-380 нмоль/с л в ед. СИ (Подымова С.Д., 1993). Источником этого фермента являются, кро- ме печени, костная ткань, кишечник и пла- цента, однако главным выделительным ор- ганом для этого фермента является печень. Поэтому повышение активности ЩФ явля- ется важным показателем нарушения желче- оттока, т.е. холестаза. Наиболее высокая 4. Заказ 2005. Б. И. Альперович. RzGMU.info
стр. 50 Глава 3. Физиология и патофизиология печени гиперферментемия наблюдается при под- печеночной желтухе, билиарном циррозе. Значительное повышение активности ТТТФ может указывать на опухолевую природу обструктивной желтухи (Крутских Е.В., 1980). При остром и хроническом гепатите уровень ЩФ в сыворотке крови либо нор- мален, либо повышается до умеренных цифр (Хазанов А.И., 1968). Диагностичес- кая ценность определения активности ще- лочной фосфатазы в сыворотке крови воз- растает в связи с тем, что гиперферментемия может указывать на возможность опухолей различной локализации, даже без метаста- зов в печень или кости. Доказано, что ЩФ, продуцируемая различными опухолями, представляет собой изофермент, отличаю- щийся по физико-химическим свойствам от ЩФ печени (Подымова С.Д., 1993). Лейцинаминопешидаза (ЛАП) являет- ся протеолитическим ферментом, гидроли- зует аминокислоты и быстрее всего лейцин. Хотя она содержится во многих тканях, но больше всего ее в печени — желчном эпите- лии. Активность ЛАП определяется по ме- тоду Гольдбарга-Гегеля и в норме равняет- ся 20-50 ИЕ, а в ед. СИ — 33-100 нмоль/с-л. Повышение активности ЛАП, как и ЩФ, наблюдается преимущественно при об- структивной желтухе, что позволяет разгра- ничивать паренхиматозное повреждение пе- чени. И хотя диагностическая ценность ЛАП приближается к определению ЩФ, однако в практических целях определение ЛАП целесообразно. т.к. отличается высо- кой специфичностью. Уровень ЛАП не по- гышается при заболеваниях костей и опухо- лях различной локализации. у-глютамилтранспептвдаза (g-ГТ) со- держится во многих органах (печени, под- желудочной железелочках). Однако основ- ным источником поступления ее в кровь яв- ляется печень. Активность фермента в нор- ме, выраженная в традиционных ед иницах, равна 5-10 ед. для мужчин и 10-66 ед. для женщин, в ед. СИ — 250-1770 нмоль/с-л для мужчин и 167-1100 нмоль/с-л для женщин (Подымова С.Д.). Активность фермента повышается при заболеваниях печени и жел- чевыводяших путей с синдромом холестаза, высоко чувствительна к алкогольной и ле- карственной интоксикации, а также и опу- холевому росту в печени. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 51 3.3. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ (МЕХАНИЧЕСКОЙ) ЖЕЛТУХЕ. Подпеченочная (механическая) же; п у- ха развивается при возникновении препят- ствия току желчи по внепеченочным желч- ным протокам. Причинами ее является об- турация печеночного или общего желчного протока, ампулы большого сосочка двенад- цатиперстной юшки камнем, опухолью, паразитами; послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоп- лазия) желчных путей; рак поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, двенад- цатиперстной кишки; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лим- фогранулематоз. Главное патогенетическое звено под- печеночной желтухи — это нарушение выде- ления связанного билирубина через внепе- ченочные желчные протоки. Возникает его регургитация сначала на уровне внутрипе- ченочных желчных протоков, которые по- ражаются в связи с повышением давления в билиарном тракте, а затем и на уровне гепа- тоцитов (парахолия). Для подпеченочной желтухи харак- терна картина внепеченочного холестаза, биохимические проявления которого ха- рактеризуются повышением содержания в сыворотке крови преимущественно пря- мого билирубина. Интенсивность гипер- билирубинемии очень вариабельна, если обтурация неполная. При неполной обту- рационной желтухе общий билирубин сы- воротки крови чаще не превышает 68,4- 102,6 мкмоль/л (4-6 мг%). Реакция на стер- кобилин в кале положительная или слабо- положительная, в моче определяются как желчные пигменты, так и уробилин. При гипербилирубинемии выше 136,8-177,0 мкмоль/л (8-10 мг%) обычно имеет место полная обтурационная желтуха, когда желчь совсем не поступает в двенадцати- перстную кишку, либо поступает изредка и в небольших количествах. Концентра- ция в плазме крови билирубина, представ- ленного преимущественно конъюгирован- ным билирубином, может достигать высо- ких цифр — до 850 мкмоль/л (50мг%) и выше. Выделение уробилиновых тел с ка- лом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинемия (моча обыч- но бывает очень темной), фекалии — свет- лые (уменьшение содержания желчных пигментов в кале). Наиболее информатив- ным является биохимическое исследова- ние крови, проведенное в начальный пери- од желтухи. В первую неделю подпеченоч- ной желтухи цитолитический синдром выражен слабо или отсутствует (повыше- ние аминотрансфераз характерно для ге- патоцеллюлярной желтухи), но может по- вышаться активность глютамин-дегидро- геназы (ГлДГ); отсутствуют также призна- ки мезенхимального синдрома. В сыворотке крови с момента появления желтухи иди на 4-5 день отмечается холе- статический синдром: повышается актив- ность экскреторных ферментов и в первую очередь щелочной фосфатазы (ЩФ). При холестазе стимулирован биосинтез ЩФ на синусоидальной поверхности гепатоци- тов. Кроме того, при возрастании давле- ния в желчных протоках ЩФ, которая уже была секретирована в желчевыводящие пути, может поступать с другими компо- нентами желчи обратно в синусоиды и та- ким образом проникать в систему крово- обращения. Повышаются и другие экскре- торные ферменты, такие как: лейцинами- нопептидаза, 5-нуклеотидаза, а также активность у-глютаминтрансферазы. Ак- тивность щелочной фосфатазы и у-глюта- минтрансферазы возрастает постепенно и достигает максимума при полной обтура- ционной желтухе. Менее информативно повышение содержания липидов в сыво- ротке крови (желчных кислот, холестери- на, у-липопротеидов). Реже повышается содержание триглицеридов. Гиперхолестеринемия при длитель- ной полной обтурационной желтухе со RzGMU.info
стр. 52 Глава 3. Физиология и патофизиология печени временем все более нарастает. Повыше- ние концентрации в плазме желчных кислот может вызвать сильный кожный зуд вследствие отложения их в коже. По- нижение же их концентрации в кишеч- нике нарушает всасывание жиров (появ- ляется стеаторея) и жирорастворимых витаминов. Снижение образования тех факторов свертывания крови, для синте- за которых необходим жирораствори- мый витамин К. приводит к удлинению протромбинового времени уже на ран- ней стадии заболевания. Если паренте- ральное введение витамина К сократит протромбиновое время, то можно гово- рить о нормальном функционировании паренхимы печени. При холестатическом синдроме от- мечается подъем фракций глобулинов (преимущественно уровня (3-глобули- нов). Определенные трудности имеют место для дифференциальной диагнос- тики внутрипеченочного холестаза, на- блюдаемого при постгепатоцеллюляр- ной печеночной желтухе, и внепеченоч- ного холестаза при подпеченочной (ме- ханической) желтухе. Клинико-биохимические проявления этих вариантов холестаза не позволяют их разграничить. Задача сложная, т.к. с мо- мента блокады кишечно-печеночной цир- куляции липидов, наблюдаемой при всех видах холестаза, включаются механизмы ивдукции ферментных систем, синтезиру- ющих холестерин, (3-липопротеиды, жел- чные кислоты и кроме того, ферменты- индикаторы холестаза — щелочную фос- фатазу, 5-нуклеотидазу и др. Возникает острый как для внутрипеченочного, так и для внепеченочного видов биохимический синдром холестаза. В Латвийском гепато- логическом центре pnap'&'omu'iWi WMWTO- рые критерии их дифференциальной диаг- ностики. Так, при внутрипеченочном хо- лестазе (в отличие от внепеченочного) от- мечается повышенный уровень гистамина. Кроме того, вычисление коэффициентов активностей в сыворотке крови фермен- тов по формуле АсАТ + АлАТ/2ЛДГ по- казало. что низкие величины коэффициен- та (от5 до 15) говорят о подпеченочной желтухе, а высокие (то 40 до 50) — в пользу печеночной. Практическое значе- ние имеет учет клинической картины забо- леваний, вызывающих подпеченочную желтуху, а также результаты инструмен- тальных методов. Инструментальные ме- тоды обычно являются решающими в ре- шении вопроса о характере и об уровне обтурации желчевыводящих путей. Они диагностируют нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным путям. Для этого применяется сцинтиграфия желчных путей и дуоденоскопия (осмотр большого дуоденального соска). Однако установле- но, что периодическое поступление желчи из большого дуоденального соска не отри- цает обтурационную желтуху, т.к. воз- можна неполная обтурация. Уровень об- турации желчевыводящих путей помогает установить лапароскопия, УЗИ, компью- терная томография желчных путей, но наибольшей информацией обладает рет- роградная панкреатохолангиография или чрескожная холангиография. Наибсиее частой причиной подпеченоч- ной желтухи являлся холедохолитиаз (он со- ставляет от 20 до 30% всех случаев обтурации желчных путей). Чаще происходит закупорка камнем общего желчного протока (в 60-70% случаев), реже ампулы большого дуоденаль- ного сосочка (до 15-25%) и внутрипеченочных протоков (от 5 до 10%). При закупорке камнем общего желчно- го протока характерен выраженный болевой приступ по типу печеночной калики, нередко лихорадка, вслед за которыми возникает жел- туха. Боль в типичных случаях локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую тоагоэвину трудной клетки, правое плечо, пра- вую руку, нередко правую лопатку. Возмож- на иррадиация в левую руку, область сердца (холецисто-кардиальный синдром). Застой желчи, возникающий вследствие обтурации желчного протока камнем, как правило при- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 53 водит к холестазу и восходящему холангиту, поэтому в клинике этого заболевания прева- лирует триада: боль, желтуха, лихорадка. Кожный зуд при этом виде желтухи возника- ет лишь в половине случаев. В связи с тем, что закупорка камнем обычно бывает неполной, реакция на уробилин и билирубин в моче, а также стеркобилин в кале может быть то по- ложительной, то отрицательной, и билирубин в сыворотке крови, хотя и достигает высоких цифр, но редко превышает 170 мкмоль/л (10 мг%). При наличии камней печеночного про- тока имеет место обычно та же клиника, что и при камнях общего желчного пузыря. А камни пузырного протока вызывают водянку желчного пузыря без синдрома желтухи. Диагностика локализации конкремен- тов в желчевыделительной системе ввиду их однотипной клинической картины затрудни- тельна и решающее значение имеет чрескож- ная холангиография. Нередко непосредствен- ной причиной механической желтухи могут быть осложнения холедохолитиаза, такие как бактериальный холангит, рубцовые сужения большого дуоденального сосочка, индуратив- ный панкреатит. Большие диагностические трудности возникают при дифференпиальной диагностике индуративного панкреатита и рака поджелудочной железы. Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны часто (в 55-75%) сопровождаются под- печеночной желтухой (В.В.Виноградов, 1962; Н.А.Скуя, 1981). Желтуха нередко начинает- ся без болей и с ахоличным стулом. Боль ред- ко бывает приступообразной, чаще она ною- щего характера, отличается прогрессирую- щим течением, уменьшением массы тела. Рак желчных путей и большого дуоденального сосочка сопровождается нередко положитель- ным симптомом Курвуазье. Гипербилируби- немия достигает высоких цифр — до500 мкмоль/л (30мг%). При раке большого дуоде- нального сосочка нередко возникает дегтеоб- разный стул или положительная в кале реак- ция Грегерсена. Рак головки поджелудочной железы сопровождается механической желту- хой, в подавляющем большинстве случаев пальпируется увеличенный желчный пузырь. Сдавление общего желчного протока опухо- лью происходит при метастазировании рака желудка, кишечника, при первичном раке пе- чени, возможно сдавление и при болезнях кро- ви — лимфогранулематозе, лейкозах. RzGMU.info
стр. 54 Глава 3. Физиология и патофизиология печени 3.4. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Печеночная недостаточность означа- ет метаболическую недостаточность пече- ни (Подымова С.Д., 1993). Она включает в себя тяжелые нарушения обмена ве- ществ. сопровождающиеся поражением мозга и могущие привести к конечной ста- дии — к нарушению сознания больного. Выделяют острую и хроническую печеноч- ную недостаточность. Острая печеночная недостаточность — это синдром, связан- ный с массивным некрозом гепатоцитов, приводящим к острому тяжелому наруше- нию функций печени. Наиболее частыми причинами острой печеночной недоста- точности являются молниеносные формы острого вирусного, либо токсического ге- патита. Реже играют роль цитомегалови- рус, вирусы инфекционного мононуклео- за. риккетсиоза. микоплазмоза и смешан- ные грибковые инфекции, приводящие к тяжелым некрозам печени. Причинами острой печеночной недостаточности могут быть и острый жировой гепатоз у беремен- ных, синдром Рея, состояние после опера- ции отключения тонкой юпики, а также аб- сцессы печени, гнойные холангиты, сепсис. Хроническая печеночная недостаточ- ность развивается в позд нюю стадию цир- роза печени, а также после оперативных вмешательств по портосистемному шунти- рованию. Печеночная недостаточность включа- ет печеночную энцефалопатию и печеноч- ную кому. Печеночная энцефалопатия — это метаболические нарушения в мозге, кото- рые проявляются изменением интеллекта, психики, нарушением моторно-вегетатив- ной деятельности (нейропсихический син- дром). Печеночная кома — это тяжелое проявление печеночной недостаточности, когда наблюдается уже утрата сознания, отсутствие рефлексов и нарушения основ- ных функций органа, связанных с тяже- лым поражением печени. Патогенез печеночной энцефалопа- тии обусловлен резким снижением обез- вреживающей функции печени. С этим связано накопление в крови токсических продуктов метаболизма азотистых со- единений, таких как аммиак, короткоце- почечные жирные кислоты (масляная, ва- лериановая), фенолы, меркаптаны, арома- тические аминокислоты. Механизм токси- ческого действия аммиака обусловлен нарушением энергетического обмена моз- га, а короткоцепочечные жирные кислоты тормозят передачу нервного возбуждения в ганглиях за счет взаимодействия с мем- бранными липидами нервных клеток (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984). Но концентрация в крови аммиака и коротко- цепочечных жирных кислот не имеет тес- ной связи со степенью нарушений нервно- психического состояния при энцефалопа- тии и коме. Есть данные, говорящие в пользу других факторов, оказывающих токсическое воздействие на ЦНС. Неред- ко у больных циррозом печени возникают нарушения щелочно-кислотного равнове- сия — выявляется метаболический ацидоз, связанный с накоплением в крови пирови- ноградной и молочной кислот, трикарбо- новых кислот цикла Кребса. В связи с аци- дозом повышается проницаемость клеточ- ных мембран и усиленно поступают к моз- гу токсические вещества, развивается отек мозга. Возникает при этом компенсатор- ная гипервентиляция для выведения угле- кислого газа, отсюда развивается респира- торный алкалоз. Возникает гипокапния, резко снижается мозговой кровоток, уси- ливаются процессы биологического окт-ю- ления, т.о. уменьшается потребление моз- гом кислорода и глюкозы. Нарушения щелочно-кислотного рав- новесия взаимосвязаны и с изменениями электролитного обмена при печеночной не- достаточности. Повышение проницаемости клеточных мембран способствует тому, что электролиты передвигаются по градиенту концентрации: во внеклеточное простран- ство выходит калий, а внутрь клетки натрий RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 55 и ионы водорода, что способствует внутри- клеточному ацидозу. А во внеклеточном пространстве возникает гипокалиемический метаболический алкалоз, в результате ам- миак проникает из пространства с высоким pH в пространство с менее высоким pH, что и ведет к проникновению его внутрь клеток мозга, усиливая токсический эффект. Кли- нические и экспериментальные исследова- ния доказали, что при печеночной энцефа- лопатии отмечается абсорбция токсинов, появляющихся в кишечнике из-за бактери- альной флоры (эшерихий, протей) на азото- содержащие вещества. В патогенезе печеночной энцефалопа- тии играет роль дисбаланс аминокислот в сыворотке крови — повышение концентра- ции фенилаланина, тирозина, метионина, триптофана, и понижение таких аминокис- лот, как валин, лейцин, изолейцин. Наруше- ния обмена аминокислот ведут к синтезу сложных нейромедиаторов, прерывающих передачу возбуждения в синапсах в ЦНС; в частности, источником ложных нейромеди- аторов может быть фенилаланин. В патогенезе печеночно-клеточной недостаточности играет роль и гипоглике- мия, а также нарушения водно-электролит- ного обмена, гемодинамические расстрой- ства, нарушения газового состава артери- альной крови с развитием гипоксемии, а также почечная недостаточность, связанная с нарушением кровоснабжения почек, а так- же с эндотоксинемией. При тяжелой паренхиматозной недо- статочности печени возникает вариант эн- догенной печеночной энцефалопатии с не- благоприятным прогнозом (при остром фульминантном гепатите, острой дистро- фии печени) и возможно развитие эндоген- ной (истинной) печеночной комы. У других больных превалирует фактор портокавального шунтирования — это пор- тосистемная энцефалопатия с более благо- приятным прогнозом, но возможна терми- нальная стадия в виде экзогенной (портока- вальной, шунтовой, ложной) комы. Патогенез печеночно-клеточной и портокавальной комы практически совпа- дают, с одной стороны, в крови накаплива- ются токсические вещества, с другой, вдут тяжелые нарушения щелочно-кислотного равновесия, водно-электролитного обмена, нарушения гемодинамики и газового соста- ва артериальной крови, нарастает почечная недостаточность. Все это приводит к угнете- нию окислительных процессов в мозгу, па- дают энергетические процессы в мозговой ткани, идет торможение передачи возбужде- ния в синапсах, отмечается психо-невроло- гические расстройства, крайняя степень ко- торых проявляется в печеночной коме. При печеночно-клеточной коме мор- фологически в печени отмечается массив- ный некроз гепатоцитов. При портокаваль- ной коме изменения в печени связаны с ос- новным заболеванием, которое и осложня- ется портальной гипертензией. Функциональные пробы печени наиболее страдают при печеночно-клеточной коме. Здесь резко выражен синдром цитолиза и холестаза. В герминальный период отмеча- ется снижение активности аминотрансфе- раз, резко нарастает аммиак и снижаются альбумин, глюкоза, факторы свертывания крови. У больных с портокавальной комой главный показатель биохимического соста- ва крови — повышение аммиака. Функцио- нальные печеночные пробы могут иметь разнообразные показатели, отражающие основное заболевание. Если портальная ги- пертензия незначительна, то функции пече- ни существенно не страдают. Кшника. Хроническая печеночная недостаточ- ность проявляется энцефалопатией, клини- ка которой складывается из психических расстройств, в виде сумеречных, делириоз- ных, параноидо-галлюцинаторных и сопо- розных нарушений, а также нервно-мышеч- ных расстройств по типу гепатоцеребраль- ной дегенерации и может проявиться пар- кинсоническим тремором с атоксией, нарушениями движения конечностей хорео- RzGMU.info
стр. 56 Глава 3. Физиология и патофизиология печени атетоидного типа, эпилептическими при- падками, спастической параплегией. На- блюдаются изменения на электроэнцефа- лограмме. Острая печеночная энцефалопа- тия, если не исключаются этиопатогенети- ческие факторы, способствуюшие ее возникновению, быстро переходит в кому. При хронической печеночной недостаточ- ности энцефалопатия может носить прехо- дящий характер и длиться более продолжи- тельное время (в течение нескольких меся- цев и даже лет) с учетом прогрессирования основного заболевания. Возникают нервно- психические нарушения, снижение интел- лекта, преходящий тремор, нарушение по- черка, периодически возникающий синдром холестаза. В соответствии с критериями, ус- тановленными интернациональной ассоци- ацией по изучению печени, выделяют 4 ста- дии печеночной энцефалопатии: I — продромальную, II — начинающуюся кому, III— ступор, IV — кому. Стадия I — продромальная. У боль- ных возникают нарушения поведения в виде немотивированных поступков (соби- рает вещи, ищет что-то под кроватью), часто наблюдается эйфория, но возможно, напротив, чувство тревоги,тоски, апатия или депрессия; может наблюдаться зат- руднение речи (’’неповоротливость” язы- ка), нарушение почерка, снижается аппе- тит и больные теряют в весе. Электроэнце- фалография, как правило,без отклонений от нормы. Ранним признаком является за- медление мышления (медленно отвечает на простые вопросы), ухудшение ориенти- ровки, часто нарушается сон (сонливость днем и бессонница ночью). Стадия II — начинающаяся кома. Симптомы носят более выраженный харак- тер, наблюдаются выраженные психические и нервно-мышечные нарушения. Наблюда- ется дезориентация во времени, простран- стве. Возможны приступы возбуждения, больные пытаются выбежать из палаты, становятся агрессивными, но это состояние нередко сменяется депрессией, сонливос- тью. В этот период наблюдается оглушен- ность сознания, характерен хлопающий тре- мор пальцев рук, подергивание мышц, нару- шения координации движений. Возможен нарастающий синдром холестаза, лихорад- ки, диспептический синдром, печеночный запах изо рта. На электроэнцефалограмме возникают неравномерность альфа-ритма, а также устойчивые бета- и дельта-волны. Стадия начинающейся печеночной комы может протекать от нескольких часов до нескольких дней и даже недель и в случа- ях активной терапии может быть полностью обратимой. Однако при прогрессировании основного заболевания, при отсутствии ра- ционального лечения больные впадают в ступор и кому. Стадия III — ступор. Возникает ком- плекс общемозговых, пирамидных, экст- рапирамидных расстройств. Нарушается сознание больного, он находится в дли- тельном сне, но кратковременно возника- ет возбуждение. Обращает на себя внима- ние амимия, ригидность мышц конечнос- тей и затылка, отмечается недержание мочи, нарушение зрачковых рефлексов. Часто наблюдается гиперрефлексия, кло- нус мышц стопы, патологические рефлек- сы (Бабинского. Гордона). На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) характерно наличие тета- и дельта-вол- ны, а при ухудшении состояния превали- руют дельта-волны и ЭЭГ приближается к изолинии. Стадия IV — кома. Характерно отсут- ствие сознания. Отсутствует реакция на любые раздражители. Усиливается ригид- ность мышц конечностей и затылка, маско- образность липа, выявляются хватательный и хоботковый рефлексы. В терминальный период расширяются зрачки и исчезает их реакция на свет, угасают рефлексы, наступа- ет паралич сфинктеров, возникает патоло- гическое дыхание (типа Куссмауля или Чей- на-Стокса) . При печеночной коме наблюдаются расстройства со стороны сердечно-сосуди- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 57 стой системы в виде снижения АД, тахикар- дии. Возможен так называемый гепатокар- диальный синдром, связанный с нарушени- ями обмена веществ и выражающийся фе- номеном "стука дятла”’ (преждевременное появление II тона, удлинение интервала QT, уширение зубца Т). При печеночной коме нередко разви- вается синдром диссеминированного внут- рисосудистого свертывания (ДВС синдром), в основе которого на 1 стадии лежит актива- ция свертывающей системы крови "тром- бопластическими " веществами, выходящи- ми в кровь из поврежденных гепатоцитов (гиперкоагуляционная фаза). На II стадии процесса истощаются факторы свертывания крови и накапливаются в крови активаторы фибринолиза, наступает гипокоагуляция крови (гипокоагуляционная фаза). В клини- ке ДВС синдрома в 1-ой гиперкоагуляцион- ной фазе отмечаются симптомы расстрой- ства микроциркуляции в органах и тромбо- тические нарушения. Наиболее ярко нару- шения микроциркуляции проявляются в легких — в виде острой легочной недоста- точности (отдышка, цианоз, застой в лег- ких), а также возникает острая почечная не- достаточность с уменьшением почечного плазмотока и клубочковой фильтрапии, что выражается олигурией и анурией. Не ис- ключена возможность развития канальпево- го некроза с резким обезвоживанием орга- низма из-за электролитного дисбаланса. В фазе гиперкоагуляции возможны тромбозы сосудов почек, печени, селезенки и др. орга- нов. При второй гипокоагуляционной фазе возникает клиника геморрагического синд- рома, сопровождающаяся падением про- тромбинового индекса, снижением количе- ства тромбоцитов в крови. Непосредствен- ной причиной смерти при печеночной коме могут быть острый отек легких, острая по- чечная недостаточность, может присоеди- ниться инфекция с переходом в сепсис с раз- витием инфекпионно-токсического шока. В крови при печеночной недостаточ- ности выявляется низкий уровень общего белка и альбуминов, резкое снижение про- тромбинового индекса и содержания других факторов свертывания крови, падает уро- вень холестерина, калия в сыворотке крови. Нарастает уровень в сыворотке крови обще- го билирубина, снижение ранее высокой ак- тивности аминотрансфераз и специфичес- ких печеночных ферментов (холинэстеразы, нуклеотидазы, уроканиназы), нарастает ги- перазотемия, выявляется лейкоцитоз. Течение. Выделяют печеночную кому с ост- рым молниеносным (в течение нескольких часов) течением. Возможно и медленное (длится несколько дней) течение. При ос- тром начале продромальная стадия длит- ся коротко, в течение 1-3 часов, а затем переходит в начинающуюся кому с мотор- ным возбуждением, нередко рвотой и че- рез несколько часов больные впадают в глубокую кому. Медленное течение — стадия продро- мальная длится от нескольких дней до не- скольких недель, сопровождается печеноч- ной энцефалопатией и желудочно-кишеч- ными нарушениями. Начинающаяся кома длится около трех-четырех дней и больной впадает в ступор, а затем в глубокую кому. Диагностика. Основывается на учете анамнестичес- ких данных, указывающих на заболевание печени (гепатит, пирроз), употребление ге- патотоксических веществ (алкоголя, меди- каментов). Учитывается клиническая карти- на в виде нарастания желтухи, геморраги- ческого синдрома, отечно-аспитического синдрома, появления печеночного запаха изо рта, наличия гепатомегалии, либо нара- стающего уменьшения размеров печени. Важное диагностическое значение имеет на- растающая энцефалопатия с нарушениями психики, хлопаюшим тремором, расстрой- ством почерка и изменениями электроэнце- фалограммы. Доказательством печеночно- клеточной недостаточности является био- химический тест в виде снижения в сыворот- ке крови альбуминов, активности холинэстеразы и факторов свертывания — протромбина, проконвертина, проакцеле- RzGMU.info
стр. 58 Глава 3. Физиология и патофизиология печени рина. Наиболее важным биохимическим тестом для портокавальной энцефалопатии является увеличение содержания аммиака в сыворотке крови и спинномозговой жидко- сти. Список литературы 1. БлюгерА.Ф., Новицкий И.Н. Прак- тическая гепатология. — Рига: Звайгезне, 1984.-405с. 2. Бондарь З.А. Клиническая гепатоло- гия. — М.: Медицина, 1970. — 407 с. 3. Дунаевский О.А. Дифференциаль- ная диагностика желтух. — М., 1977. 4. Виноградов В.В. Дифференциаль- ный диагноз внутренних болезней. — М.: Медицина, 1987.-590 с. 5. Геллер Л.И. с соавт. Фармакологи- ческая способность печени и влияние на нее панкреатозимина у больных хроническим гепатитом, хр. панкреатитом и сахарным диабетом. - - Тер. архив, 1982. Т.54, № 2. — С. 67-69. 6. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 1993. - 543 с. 7. Предтеченский В.Е. Руководство по лабораторным исследованиям. — М., 1964. 8. Логинов А. С, Аруин Л.И. Клини- ческая морфология печени. — М., 1985. — 240 с. 9. Круцких Е.В. Дифференциальная диагностика хронических заболеваний пече- ни. -Л.: Медицина, 1980. - 214с. 10. Комаров Ф.И., Коровин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследова- ния в клинике. 2-е изд. — Л.: Медицина, 1981.-407с. 11. Мясников А.Я. Болезни печени и желчных путей. — М., 1956. 12. Скуя Н.А. Заболевания холангио- дуоденопанкреатической зоны. — Рига: Звайгезне, 1981. — 218 с. 13. Хазанов А.И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени. -М., 1986. 14. Хазанов А.И. Функциональная ди- агностика заболеваний печени. — М.: Меди- цина, 1988.-301 с. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 59 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. По международной классификации заболеваний печени (1976) различают поро- ки формы и положения печени, гепатиты, гепатозы, циррозы печени, очаговые пора- жения печени, поражения сосудов, пораже- ния желчных протоков и паразитарные за- болевания. Более детальную классифика- цию предлагал И.Мадьяр (1962). Что касается классификации хирурги- ческих заболеваний печени, то во многих монографиях по этому вопросу и в руковод- ствах приводятся лишь классификации от- дельных видов хирургической патологии этого органа. На основании многолетнего опыта хи- рургического лечения различных заболева- ний печени и желчных путей Б.И.Альперо- вич предлагает следующую классификацию хирургических заболеваний печени и желч- ных путей. Д. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ. 1. Врожденные аномалии развития. 2. Травмы печени. 2.1. Открытые повреждения (ранения). 2.1.1. Неогнестрельные ранения. 2.1.2. Огнестрельные ранения. 2.2. Закрытые травмы печени (разрывы). 3. Очаговые заболевания. 3.1. Воспалительные заболевания. 3.1.1. Неспепифические (абспессы). 3.1.2. Специфические (туберкулез, сифилис и др.). 3.2. Опухоли печени. 3.2.1. Доброкачественные опухоли. 3.2.2. Злокачественные опухоли. 3.3. Непаразитарные кисты. 4. Паразитарные заболевания. 4.1. Эхинококкоз. 4.2. Альвеококкоз. 4.3. Описторхоз. 4.4. Аскаридоз. 5. Диффузные заболевания, осложне- ния которых требуют хирургической коррекции (портальная гипертензия). Б, ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. 1. Аномалии развития (атрезии). 2. Травмы желчного пузыря и желчных путей. 2.1. Ранения желчного пузыря и желч- ных протоков. 2.2. Ятрогенные повреждения желч- ных путей. 3. Желчнокаменная болезнь. 4. Острый холецистит. 5. Опухоли желчного пузыря и желч- ных путей. 6. Паразитарные заболевания. 6.1. Описторхоз (хирургические ослож- нения). 6.2. Аскарвдоз (хнрурпгческие осложнения). Предложенная классификация не пре- тендует на полноту, но позволяет практичес- кому врачу ориентироваться феди множества различных нозологических форм, встречаю- щихся в повседневной деятельное™ RzGMU.info
стр. 60 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей 5. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ П ЕЯ ЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. 5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. Клиническое обследование больного при заболеваниях печени и желчных путей дает врачу достаточно много сведений, по- зволяющих предположить правильный ди- агноз и рационально построить план обсле- дования, а в ряде случаев и точно устано- вить его. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, диспепси- ческие явления, ряд нарушений со стороны общего состояния, кожный зуд. Болевые ощущения могут быть очень разнообразны- ми, в зависимости от остроты процесса в печени и желчных путях, его характера, рас- пространенности. Наиболее характерны приступообразные боли — желчная или пе- ченочная колика. Боли обычно наступают внезапно, иногда лишь после ощущения тя- жести в правом подреберье и эпигастрии, нередко вечером или ночью, через 3-4 часа после приема пищи, особенно обильной, жирной, жареной, после физических нагру- зок, тряской езды. Самая частая локализа- ция болей — правое подреберье или подло- жечная область с дальнейшим распростра- нением по всему животу. Боли носят очень интенсивный характер, иногда становятся невыносимыми, усиливаются при движени- ях, надавливании на область правого подре- берья. Больные беспокойны, принимают различные позы с целью облегчить болевые ощущения. Длительность колики составля- ет от нескольких часов до 1-2 дней. Прекра- щается колика так же внезапно, как нача- лась. Характерна повторяемость колик, с перерывами в несколько часов, дней, меся- цев, лет. Желчные колики зависят от спасти- ческих сокращений желчного пузыря и жел- чных ходов, наблюдаются чаще всего при желчнокаменной болезни, обтурационной желтухе. Кроме приступообразных болей, харак- терных для печеночной колики, необходимо выяснить наличие более медленно развива- ющихся, постепенно нарастающих и мед- ленно стихающих болей, свойственных для холецистита. При очаговых процессах печени боле- вой синдром имеет постоянный характер, усиливается в ночное время. Боли обуслов- лены вовлечением в процесс глиссоновой капсулы либо растяжением ее при значи- тельном увеличении размеров печени, по- этому очаговый патологический процесс в органе длительное время может протекать без болевых ощущений. Причиной болей яв- ляется также сращение глиссоновой капсу- лы с париетальной брюшиной. Боли неред- ко иррадиируют в правое плечо, лопатку (френикус-симптом). Наиболее интенсив- ный болевой синдром наблюдается при пер- вичном или метастатическом раке печени. Нередко отмечается ощущение распирания, тяжести в правом подреберье, переполнения желудка после еды. Характерным для заболеваний печени и желчных путей считается наличие иррадиа- ции болей с рефлекторными явлениями со стороны смежных органов. Поэтому важно выяснить, имеется ли иррадиация в правую половину грудной клетки, ключицу, правое плечо, лопатку, межлопаточное простран- ство. Иррадиация болей в левую половину грудной клетки, левое подреберье, левое плечо говорит чаще об участии в процессе поджелудочной железы, но встречается и при заболеваниях печени, в частности, ле- вой доли. Нередко при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей могут наблюдать- ся рефлекторные явления со стороны сер- дечно-сосудистой системы (чувство сжима- ния в области сердца, замедление пульса, аритмия) — так называемый холецисто- кардиальный синдром. RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей стр. 61 Диспепсический синдром отмечается при многих заболеваниях печени и желчных путей. Он может выражаться в плохом аппе- тите, тошноте, рвоте, отрыжке, вздутии жи- вота. Анорексия часто наблюдается при злокачественных поражениях, как и сниже- ние веса. Для больных с желчнокаменной болезнью свойственно развитие ожирения. Истощение характерно также для больных с далеко зашедшими формами альвеолярно- го эхинококка (Брегадзе И.Л., 1963; Альпе- рович Б. И., 1967). Рвота отмечается практи- чески при всех заболеваниях печени и жел- чных путей. При печеночной колике она носит рефлекторный характер, при длитель- ной желтухе может быть проявлением пече- ночной недостаточности. Наконец, рвота развивается при непроходимости приврат- ника или двенадцатиперстной кишки за счет сдавления опухолями, паразитарными узла- ми, кистами печени. Расстройства стула чаще наблюдаются при желтухах, более характерны запоры, однако длительное непоступление желчи в кишечник приводит к недостаточной хими- ческой обработке пищи, что создает усло- вия для возникновения поносов. Не являет- ся редкостью чередование учащенного сту- ла и задержки его. Со стороны общего состояния отмеча- ются слабость, снижение работоспособно- сти. При заболеваниях печени, осложняю- щихся печеночной недостаточностью, не- редко развивается астеновегетативный синдром — подавленное настроение, раз- дражительность, бессонница, потеря мас- сы гела. Необходимо установить, имеется или нет кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Нужно помнить, что кожный зуд часто является одним из ранних симпто- мов заболеваний печени и желчных путей, может задолго предшествовать появле- нию желтухи. Достаточно часто наблюдается лихо- радка, она свойственна таким осложнениям, как холангит, абсцессы печени, распад пара- зитарных и злокачественных опухолей. По- вышение температуры может быть ремитти- рующим, даже гектическим, с ознобами и потоотделением. При изучении анамнеза очень важно выяснить предшествующие заболевания желудочно-кишечного гракта, перенесен- ные инфекции, болезнь Боткина. Знаком- ство с профессией и образом жизни больно- го, проживание в определенной местности помогает заподозрить такие инвазии, как эхинококкоз, альвеококкоз, наблюдающие- ся у людей, занятых в сельском хозяйстве, животноводстве, охоте. Анамнез нужно собирать, учитывая от- дельные клинические формы заболеваний, поэтому важно выяснить наличие предыду- щих приступов болей, их характер, длитель- ность, локализацию, распространение, ир- радиацию, наличие повышения температу- ры, кожного зуда, желтухи. Необходимо уточнить связь последней с предшествую- щим приступом болей, что характерно для холедохолитиаза. При опухолях печени, поджелудочной железы желтуха развивает- ся постепенно, без предшествующего боле- вого синдрома. Работами клиники выясне- но, что это свойственно и для желтух пара- зитарной природы. Осмотр позволяет выяснить желтуш- ность кожных покровов, более рано выявля- ющуюся на склерах глаз, слизистой мягко- го неба. Она появляется при уровне билиру- бина 34,2 мкмоль/л (Подымова С.Д., 1984). При длительных желтухах цвет кожных по- кровов может приобретать оливковый, зе- леноватый, землистый оттенок, что чаще бывает при альвеококкозе печени. Однако интенсивность желтухи не происходит стро- го параллельно содержанию билирубина (Бондарь З.А., 1965). Так, больные с анеми- ей выглядят менее желтушными. Бледность кожных покровов, сопровож- дающая анемию, может наблюдаться при опухолях печени, паразитарных заболева- ниях. Помимо этого при осмотре нередко выявляются сосудистые звездочки, печеноч- ные ладони (пальмарная эритема), харак- терные для хронических патологических RzGMU.info
стр. 62 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей процессов печени, ксантомы, развивающие- ся при длительном холестазе. Кожный зуд всегда сопровождает холе- стаз, долгие месяцы и даже годы он может оставаться единственным симптомом .забо- левания, что бывает при описторхо.зе. эхи- нококкозе, альвеококкозе печени. Нередко на коже обнаруживаются расчесы и ссади- ны, вызванные зудом. Кожные кровоизлияния и точечные ге- моррагии, как проявление геморрагическо- го диатеза, наблюдаются у больных с пече- ночной недостаточностью. Для пациентов с портальной гипертензией характерно нали- чие на передней стенке живота расширен- ных вен, расширение вен вокруг пупка (caput Medusae). По внешнему виду живота ("лягушачий") можно определить асцит, часто осложняющий опухоли, паразитар- ные процессы печени. У истощенных боль- ных иногда через брюшную стенку виден растянутый желчный пузырь (симптом Кур- вуазье), свойственный опухолям гепатопан- креатодуоденальной зоны. Иногда удается обнаружить выпячивание увеличенной пе- ченью брюшной стенки в правом подребе- рье и даже деформацию грудной клетки — "эхинококковый горб". Обычно это свиде- тельствует в пользу доброкачественного процесса. При осмотре больного в случаях печеночной недостаточности ощущается также своеобразный сладковатый ("пече- ночный") запах изо рта, такой же запах мо- гут иметь пот и рвотные массы больного. Однако основные данные д ля установле- ния диагноза получают при объективном исследовании больных. Пальпация позволя- ет выявить наличие болезненности в облас- ти печени и желчного пузыря, мышечное напряжение, определить состояние нижнего края печени. Для очаговых поражений пече- ни характерна гепатомегалия, при этом чаще наблюдается очаговое, местное, нерав- номерное увеличение заинтересованных в процессе отделов. При доброкачественных опухолях, эхинококкозе, альвеококкозе под- вергаются гипертрофии и непораженные отделы печени. При альвеококкозе образо- вание в печени бугристое, малоболезненное, "каменистой" плотности (симпт ом Люби- мова). При кистах (врожденных, опистор- хозных) и эхинококкозе оно плотно-эласти- ческой консистенции, с гладкой поверхнос- тью. При абсцессах край печени закруглен, эластичен, болезненный. При описторхоз- ном поражении печень обычно диффузно увеличена, поверхность ее плотная, неров- ная. Пальпацию печени необходимо осуще- ствлять в различных положениях больного стоя, лежа на спине, на правом и левом боку, что позволяет исследовать отделы органа, недоступные для ощупывания в обычном положении на спине. При наличии объемного образования в правом подребе- рье принадлежность его к печени устанавли- вается по смещаемости вверх и вниз при дыхании. Пальпапия брюшной стенки дает возможность выявить ряд характерных для заболеваний печени и желчных путей боле- вых точек: в области пересечения прямой мышцы живота с реберной дугой (пузырная точка), между ножками правой грудинно- ключично-сосцевидной мышцы (точка ди- афрагмального нерва), вправо и выше пуп- ка (холедохопанкреатическая зона), в обла- сти мечевидного отростка, в области ости- стых позвонков (Д8, Д9, Дц). Пальпацией выявляется симптом Курвуазье увеличен- ный, безболезненный, напряженный желч- ный пузырь, характерный для опухолей БДС, головки поджелудочной железы. Уве- личение селезенки свидетельствует о пор- тальной гипертензии. Перкуссия при заболеваниях печени и желчных путей дает возможность опреде- лить границы печени. Нормальные Грани- ны ее: верхняя гранила относительной ту- пости V ребро, нижняя по правой сред- неключичной линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по парастернальной линии — на 2 см ниже ее, по срединной линии на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным от- ростком и пупком, по левой реберной дуге — на уровне VII- VIII ребер. Для опреде- ления размеров печени используются ор- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 63 динаты М.Г.Курлова: 1) расстояние меж- ду верхней и нижней границей по средне- ключичной линии, 2) расстояние от верх- ней границы по срединной линии до ниж- ней, 3) размер печени от верхней границы по срединной линии до нижней по левой реберной дуге. У здорового взрослого че- ловека эти параметры равны 10, 8 и 7 см. Диффузное увеличение размеров печени наблюдается обычно при циррозах, опис- торхозе. Для очаговых процессов свой- ственно увеличение одной, двух ординат в зависимости от величины образования. С помощью перкуссии при изменениях поло- жения тела устанавливается наличие или отсутствие в брюшной полости асцита, определяются размеры селезенки. И ас- цит. и спленомегалия чаще всего говорят о портальной гипертензии. Аускультацией печени, согласно литера- турным данным, иногда удается выслушать сосудистые шумы при гемангиомах печени, а также определить симптом дрожания гида- тид при эхинококкозе, однако на практике эти симптомы выявляются крайне редко. Таким образом, при опросе и объектив- ном исследовании больных с патологией печени и желчных путей можно получить ценную информацию, позволяющую в ряде случаев поставить правильный диагноз, либо наметить наиболее рациональный план обследования. RzGMU.info
стр. 64 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей 5.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Проблема заболеваний печени и желчевыводящих путей до сих пор оста- ется актуальной. Своевременная и пра- вильная диагностика, в частности, лабо- раторная, приводит к минимальным ошибкам в тактике врача-клинициста. Но, к сожалению, лабораторным иссле- дованиям уделяют недостаточное вни- мание, считают их малоэффективными, хотя они имеют неоценимое диагности- ческое и прогностическое значение. На- пример, с помощью биохимических тес- тов можно обнаружить функциональные нарушения печени на ранних стадиях за- болевания, при вовлечении в процесс ме- нее 50% паренхимы (Колб В.Г., Камышни- ков В.С., 1985), иммунологические методы порой играют решающую роль в диффе- ренциальной диагностике и прогнозе по- ражений гепато-бил парной зоны (Яким- чук Г.Н., 1980; Марачев СИ., 1983; Иса- метдинов, 1989: Цхай В.Ф. 1992, и др.). В послеоперационном периоде имеет смысл помимо физиологических сред организма исследовать раневое отделяе- мое (Рейс Б.А., 1990; Казанцев Н.И., 1992). Это, как считают авторы, позволяет в ка- кой-то степени прогнозировать исход опе- ративного лечения. В настоящее время на вооружении лаборатории имеется огромный арсенал различных методов исследования (более 400). Но применять желательно лишь уни- фицированные, утвержденные приказом М3 СССР от 21 ноября 1979 г. №1175 "Об унификации клинических лабораторных методов исследования". Но, к сожалению, клинико-диагностические лаборатории зачастую страдают от дефицита унифици- рованного оборудования и реактивов. По- этому каждой лаборатории разрешено со- ставление условий определения тех или иных компонентов с учетом имеющихся в данной лаборатории оборудования и ре- активов. 1. Функциональные пробы печени. Обследование больных с заболевани- ями печени и желчевыводящих путей (ЖВП) включает различные инструмен- тальные методы исследования (ультразву- ковой, лапароскопия, компьютерная то- мография, ангиография и др.), куца входят и тесты клинической морфологии, а также методы функциональной диагностики, в которой основное место принадлежит биохимическим и иммунологическим, ча- сто объединяемым понятием "функцио- нальные пробы печени". Часть таких же задач решают радионуклидные методики. Функциональные пробы печени назна- чает и оценивает подавляющее большин- ство врачей различных специальностей. Патологические результаты функци- ональных проб встречаются довольно ча- сто, и верно оценить их далеко не всегда просто. Не менее трудно правильно интер- претировать полученные изменения при- менительно к данной конкретной клини- ческой ситуации. Функциональные пробы нередко имеют решающее значение в ди- агностике заболеваний печени и ЖВП. Современный клиницист должен макси- мально их использовать для проведения первой, чаще ориентировочной, диагнос- тики и наметить наиболее рациональную программу дальнейших исследований и курса лечения. 1.1. Классификация проб. Функциональные пробы оценивают состояние печени в пелом, характеризуют отдельные ее функции или целостность структурных элементов. Существует несколько классифика- ций функциональных проб печени, но в настоящее время представляется более целесообразным классифицировать их по синдромному принципу, т.е. по сущ- ности нарушений гепато-билиарной си- стемы, которые эти пробы отражают (Хазанов А.И., 1988 г.). Выделяют сле- дующие синдромы: 1) цитолитический синдром; 2) синдром малой недостаточ- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 65 Табл. 1 ИНДИКАТОРЫ СИНДРОМОВ ПЕЧЕНИ №№ Сивдром Индикаторы 1. Цитолитический Аспартат- и аланинаминотрансфераза, гамма- глутаминтранспептидаза, глутаматде гпдроге наза, лактатде гпдроге наза. 2. Гепатодепрессивный 1. Выделительная функция печени: а) бромсульфалеиновая проба (A.Rosenthal, Е-White, 1925) б) вофавердиновая проба, 2. Обезвреживающая функпия печени: а) антипириновая проба, б) кофеиновая проба, 3. Синтетическая и метаболическая функция: а) свертывающая и антисвертывающая системы крови; б) исследование содержания белков и их фракций; в) уровень мочевины; г) церулоплазмин; д) холинэстераза. 3. Мезенхимально- воспалптельный Уровень гамма-глобулинов сыворотки иммуноглобулина A. G. М. Д: тимоловая, сулемовая пробы; оксипролин белковый плазмы крови, оксипролин свободный в моче, оксипролин пептпдносвязанный в моче, проколлаген-Ш-пептид. 4. Холестати чески й Щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептпдаза, желчные кислоты: дезокспхолевая, хенодезокспхолевая, холевая; конъюгированные кислоты (холеглицин, хенодезокспхолеглицин и др.), билирубин. 5. Портокавального шунтирования Аммиак, фенолы, аминокислоты (тирозин, фе нилаланин,триптофан, метионин); жирные кислоты с короткой цепью. 6. Регенерации и опухолевого роста Альфа-фетопроте и н ности печени, гепатодепрессивный син- Кроме индикаторов основных сицд- дром; 3) мезенхимально-воспалитель- ромов выделяется специальная группа ла- ный синдром, синдром повышенной ак- бораторных тестов, куда входят маркеры тивности мезенхимы, иммунно-воспали- вирусов гепатита. тельный синдром, 4) холестатический Главное достоинство этой классифи- синдром, синдром секреции и циркуля- кации в том, что она помогает определить ции желчи, б)синдром портокавального полноценный набор тестов для обследова- шунтирования печени, синдром "отклю- ния больного в зависимости от синдрома чения" печени, б) синдром регенерации (табл. 1). и опухолевого роста печени. RzGMU.info
стр. 66 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей 1.2. Биохимические методы. Функциональная диагностика болез- ней печени и очаговых поражений печени более всего опирается на данные клиничес- кой биохимии. 1.2.1. Цитолитический синдром. Среди функциональных проб печени наибольшее значение имеет определение активности ферментов. Они помогают кли- ницисту в диагностике, лечении, прогнози- ровании патологии. В литературе накоплен большой материал по вопросу изучения ак- тивности различных энзимов при заболева- нии печени и ЖВП. Большинство авторов указывают на аланинаминотрансферазу (АлАТ), как на фермент, наиболее полно и четко отражающий повреждение паренхи- мы печени. Кроме него клиническое значе- ние имеют еще пять ферментов. Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и АлАТ катализируют перенос аминогруппы между аминокислотами и кетокислотами. Резкое повышение активности АлАТ на- блюдается при инфекционном гепатите, при некрозе печеночных клеток. Длительное повышение активности энзимов говорит о развитии массивного печеночного некроза. Превышение активности АсАТ над АлАТ происходит за счет высвобождения мито- хондриальной фракции АсАТ в результате более тяжелого клеточного повреждения. Длительное незначительное увеличение аминотрансферазной активности свидетель- ствует о хроническом гепатите или циррозе. При желтухе, вызванной внепеченочной за- купоркой, почти всегда наблюдается увели- чение в большей степени активности АлАТ, чем АсАТ. Увеличивают активность аминотранс- фераз холедохолитиаз с желчной коликой, острый холепистит. При гепатопеллюляр- ном раке колебания активности обоих энзи- мов мало отличаются от таковых при пир- розе печени. В первые 2-5 дней после острой закупорки обшего желчного протока актив- ность ферментов повышается в 3-5 раз по сравнению с нормой, азатем (особенно при колеблющейся желчной гипертензии) на- блюдается новый подъем. Снижение активности аминотрансфе- раз может быть у больных в терминальной стадии цирроза печени наряду с высокой ги- пербилирубинемией, поскольку резко сни- жается синтез белка и других веществ, необ- ходимых для выработки самих ферментов. По данным Альперовича Б.И., Аре- фьевой Е.С., Федоровой Т.С. (1994), ак- тивность АлАТ достоверно выше при аль- веококкозе и раке печени и считается наи- более информативной среди изученных энзимов. При диагностике других синдромов ге- пато-билиарной зоны аминотрансферазный тест играет малую роль (табл.2). Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — цинко- содержащий фермент, обратимо катализи- рует окисление L-лактата до пирувата в присутствии НАД. Выделены изоферменты ЛДГ, из них ЛДГ, является гепатоспецифи- ческим. Возрастание активности ЛДГ, глав- ным образом за счет ЛДГ5, наблюдается при повреждениях гепатоцитов.Определе- ние активности ЛДГ используется в ограни- ченных пределах: для исключения опухоле- вого процесса и болезни Жильбера. Гамма-глутаминтрансфераза (ГГТФ) катализирует перенос глутаминовой группы с гамма-глутаминпептида на акцепторный пептид или L-аминокислоту. Повышение активности фермента на- блюдается при остром сывороточном гепа- тите и послегепатитном циррозе, при пер- вичном раке печени, раковых опухолях вне- печеночной локализации с метастазами в печень и обтурационной желтухой , при хо- ледохолитиазе, особенно с выраженной желтухой. Глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ) — цинкосодержащий фермент митохондри- альной локализации. Его активность повы- шается при желчной гипертензии, менее зна- чительно при некрозе гепатоцитов. Ранее считалось, что ГЛДГ является индикатором некроза печеночных клеток, но последние клинические наблюдения не подтверждают RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 67 Табл.2 НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ, ИНДИКАТОРОВ ЦИТОЛИТИЧЕСКОЕО СИНДРОМА Сокращенное название и код фермента Метод определения Единицы СИ (ммоль/ч-л) АлАТ 2.6.1.2. Реакпия с 2.4 динптрофенплпщра™ зином (Райтмана. Фре нкеля .Пасхиной) 0.1-0.75 АсАТ 2.6.1.1. Тот же 0,1-0,51 ГГТФ 2.3.2.2. С субстратом гамма-глутамил-П- нитроанилидом М 15-106 Ж 10-66 ГЛДГ 1.4.1.2. Оптический тест Варбурга 0-0,9 СДГ 1.1.1.14. Реакция с резорцином (Севела. Товаре ка) 0-0.02 СДГ 1.1.1.27 Реакция с 2,4-динпдрофенилгвдра- зином (Севела, Товаре ка) 0,8-4,0 это предположение. Отчетливо выражен- ная гиперфермент емия отражает острое развитие желчной гипертензии (чаше при обтурации общего желчного протока, при выраженном обострении пирроза печени). Достаточно закономерен подъем активно- сти при опухолях печени, а также при ин- токсикации алкоголем. Идитолдегидрогеназа(сорбитдегидро- геназа), СДГ, обратимо катализирует окис- ление d-сорбитола в d-фруктозу под влия- нием НАД, участвует в окислении d-идито- ла. Максимальный подъем активности фер- мента наблюдается при остром гепатите преимущественно вирусного происхожде- ния. В первые 3-4 дня острой закупорки вне- печеночных путей с развитием обтурацион- ной желтухи активность СДГ может повы- шаться в 2-3 раза по сравнению с нормой. Изолированное изучение активности этого фермента малоинформативно. Одна- ко особенности реакции энзима при раз- личных патологических процессах в пече- ни в сочетании с результатами исследова- ний других ферментов дают весьма ценную диагностику. Это позволило Ряпосовой И.К. (1972) предложить коэффипиент СДГ/ ГЛДГ, который в первую неделю острого вирусного гепатита превышает 0,5, состав- ляя в среднем 1,3. а в первую неделю обту- рационной желтухи — ниже 0,5. Со 2-3-ей недели он в значительной мере теряет диаг- ностическое значение. В заключение следует заметить, что при нормальных показателях активности всех приведенных шести ферментов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТФ, ГЛДГ, СДГ) острое по- вреждение печени, обострение ее хроничес- ких заболеваний, а также наличие злокаче- ственной опухоли гепато-билиарной зоны мало вероятны. 1.2.2. Индикаторы гепатодепрессивного синдрома. Тесты этой группы являются родона- чальниками всех функциональных проб пе- чени. В клинической практике временами пробы этого класса относят к второразряд- ным. Хотя в большинстве случаев опреде- лить тяжесть состояния печеночного боль- ного, верно прогнозируя реакцию печени, предвидеть надвигающуюся большую пече- ночно-клеточную недостаточность можно, главным образом, при помощи проб этого RzGMU.info
стр. 68 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей класса (см. табл.1). Индикаторы гепатодеп- рессивного синдрома называют еще индика- торами синтетической и метаболической функции органа. 1) Показатели поглотительно-вьщели- тельной функции печени относятся к нагру- зочным тестам. В них используются, глав- ным образом, красящие вещества. Перспек- тивным в настоящее время является вофа- вердиновый тест (ВФТ) с расчетом полупериода поглощения препарата, отно- сительного паренхиматозного клиренса, пе- ченочного клиренса, объема циркулирую- щей плазмы и крови. ВФТ позволяет опре- делить печеночный кровоток и исследовать поглотительно-экскреторную функцию пе- чени (Авдеев СВ., 1986; Цепляева Г.И., 1987; КазаковА.Л., 1988). Безвредностьпре- парата, отсутствие внепеченочной циркуля- ции дает возможность проведения много- кратных исследований и одновременного изучения системной гемодинамики. Вофа- вердин захватывается клетками печени, не конъюгируется в них и довольно быстро выделяется в желчь. По степени задержки красителя можно оценить функциональное состояние гепатоцита, а также скорость кровотока в печени. Степень поглощения препарата паренхимой печени определяется величиной относительного клиренса, кото- рый выражает процент плазмы, очищаемой печенью от вофавердина в минуту. В норме ВФТ составляет: полупериод поглощения 2,1 +0,6 Mini., относительный клиренс 24,7+4,3%, печеночный клиренс 1476,0+80,2 мл/мин По данным нашей клиники, у больных с очаговой патологией печени снижены компенсаторные реакции гемодинамики в ответ на операционную травму и наркоз (Авдеев СВ., 1986). ВФТ наиболее чувстви- телен при развитии печеночной недостаточ- ности с расстройствами печеночного крово- обращения в послеоперационном периоде. У исследованных больных с очаговыми по- ражениями печени (ОПП) выявлено значи- тельное снижение поглотительно-экскре- торной функции органа, особенно заметное у пациентов с распространенными патоло- гическими процессами, которым невозмож- но было произвести радикальное вмеша- тельство, в связи с заинтересованностью глиссоновых и кавальных ворот. До опера- ции имеется значительное удлинение полу- периода поглощения препарата из плазмы крови почти на 80%' по сравнению с контро- лем. Соответственно снижается паренхима- тозный клиренс почти на 70%, что приводит к уменьшению печеночного клиренса также почти на 70%' по сравнению с контролем. Авторы считают, что ухудшение поглоти- тельно-экскреторной функции печени выз- вано не столько поражением гепатоцитов, сколько существенным нарушением пече- ночного кровообращения. После операции наступает постепенное восстановление дан- ной функции органа при соответствующей лекарственной коррекции. 2) Тесты, характеризующие обезвре- живающую функцию печени. Наиболее чув- ствительной является ашипириновая проба с расчетом периода полувыведения, клирен- са и очевидного объема распределения ан- типирина (АП). Данный тест отражает со- стояние важнейшей метаболической, или биотрансформационной функции микросом гепатоцитов (в частности, цитохрома Р-450) и имеет большое клиническое значение. Антипирин, введенный per os или паренте- рально, быстро распределяется во всех тка- нях организма пропорционально содержа- нию в них воды, незначительно (на 10%) свя- зывается с белками плазмы крови, его экс- креция с мочой в неизмененном виде составляет не более 5% от общей дозы. Про- ба безвредна для больного, косвенно оцени- вает работу микросомальной цитохром Р-450 содержащей ферментной системы. В последнее время обнаружена высокая кор- реляция между определением антипирина в сыворотке и слюне, что упрощает примене- ние метода у пациентов. При различных патологиях печени (цирроз, гепатиты) отме- чено удлинение периода полувыведения, причем степень изменения биотрансформа- ции препарата отражает тяжесть заболева- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 69 Табл. 3. АНТИПИРИНОВАЯ ПРОБА И УРОВЕНЬ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ У БОЛЬНЫХ С ОПП Заболевания печени Антипириновая проба Уровень средн, молекул Т 1/2 Клр Vd Альвеококкоз 33.32х! 1.51 13.39х10.44 0.6410,01 0,35210,011х Эхинококкоз 32,73х! 1,94 13,39х10,65 0,6410,02 0,33910,008х Гемангиомы 15,8612,08 29,99*12,01 0,5910,01 0,25210,002 Злокачественные опухоли 10,1210,88 43,1412,45 0,5610,01 0,27610,002 Контроль 11,0310,42 37,5111,09 0,5910,02 0,24810,002 Примечания: Т1/2 Клр Vd х период полувыведения; клиренс антипирина; очевидный объем распределения препарата; достоверные отличия с контролем доверительная вероятность р<0,05 ния. Снижение скорости биотрансформа- ции антипирина обусловлено уменьшением функционирующей массы печеночных кле- ток. При метастатическом раке печени пе- риод полувыведения препарата замедлен, тогда как при гепатоме, занимающей 20- 80% объема органа, метаболизм его не на- рушен. У больных с поликистозом печени обнаружено замедление биотрансформации антипирина. По нашим данным, антипириновая про- ба имеет определенное значение при очаговых поражениях печени (Арефьева Е.С., 1994). Поскольку для каждой нозологической формы ОП П нет оптимальных тестов, по- зволяющих отдифференцировать каждую из них, автор предлагает выделение 3 групп больных сданной патологией: с паразитар- ными (альвеококкоз и эхинококкоз), добро- качественными (преимущественно геманги- омы) и злокачественными опухолями гепа- то-билпарной зоны. Оказалось, что показа- тели антипириновой пробы существенно изменяются у больных с паразитарными ОПП, в то время как при доброкачествен- ных опухолях АП в пределах нормы, а при злокачественных период полувыведения препарата имеет тенденцию к замедлению (табл. 3). У пациентов с паразитарными ОПП период полувыведения антипирина значи- тельно выше, чем с опухолями гепато-били- арной зоны, а клиренс значительно ниже. Поэтому по данным АП можно косвенно су- дить о характере ОПП — паразитарной или непаразитарной этиологии. Другие пробы, являющиеся индикато- рами гепатодепрессивного синдрома (проба Квика и кофеиновая проба), менее инфор- мативны и имеют побочные действия для больного, поэтому не выполняются в специ- ализированных отделениях). 3) Тесты, связанные с синтезом проко- агулянтов и антисвертывающих компонен- тов системы крови. С давних пор известна повышенная кровоточивость при заболева- ниях печени. Большинство факторов, уча- ствующих в свертывании крови - фибрино- ген, протромбин, акцелерин, проконвертин, атигемолитические факторы и др. — в ос- новном производятся в печени. Антикоагу- лирующие факторы в основном относятся к RzGMU.info
стр. 70 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей альбуминам и также синтезируются боль- шей частью в печени. Система гемостаза - биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, предупреждение и купиро- вание кровотечений, а также отключение микроциркуляции вокруг очагов воспале- ния и деструкции тканей, а с другой — со- кращение жидкого состояния циркулирую- щей крови. Механизмы действия свертывающей и антисвертывающей систем весьма слож- ны, наиболее полно описаны в соответству- ющих руководствах (Балуда В.П., Баркаган Э.С., Гольдберг Е.Д., 1980 г.), Гольдберг Е.Д., 1989 г.). Ниже приводится упрощенная схема свертывания крови: I фаза: факторы III + IV + VI+ VII + IX + X = активный тромбопластин II фаза: фактор II + активный тром- бопластин + VI = тромбин III фаза: фактор I + тромбин = фиб- рин. Основными компонентами антисвер- тывающей системы являются антитромбоп- ластины, свободный гепарин, антитромби- ны, фибринолизин или плазмин. При заболеваниях 1 епато-билиарной зоны, когда повреждены печеночные клет- ки, печень не в состоянии продуцировать достаточно фибриногена, протромбина и факторов V и VII свертывания крови. В ре- зультате при значительной кровопотере не- редко наступает фибринолиз. При механи- ческой желтухе в гепатоцитах зачастую от- сутствует витамин К. Фибриноген (в норме 2,0-4,0 г/л) под действием тромбина превращается в фиб- рин. Уровень этого белка снижается при тяжелых заболеваниях печени, а при гипер- фибриногенемии есть основания думать об опухоли органа. К показателю протромбинового ин- декса (протромбина по Квику) следует отно- ситься с осторожностью (в норме 85-105%). Определение протромбиновой активности широко используется для контроля за анти- коагулянтной терапией и в меньшей степе- ни — как функциональная проба печени. Данные показатели гепатодепрессив- ного синдрома не несут существенной диаг- ностической информации, но имеют клини- ческое значение в послеоперационном пери- оде в большей степени. 4) Индикаторы гепатодепрессии, свя- занные с синтезом белка. Белковый состав сыворотки крови при заболеваниях гепато - билиарной зоны изучен довольно хорошо. Имеет место гиперпротеинемия, особенно при паразитарных ОПП. Это объясняется усилением функциональной активности пе- ченочных клеток или увеличением продук- ции крупнодисперсных белков внутрипече- ночными и внепеченочными элементами ре- тикулоэндотелиальной системы под воздей- ствием продуктов жизнедеятельности паразитов. При доброкачественных опухо- лях печени содержание белков и их фракций остается в пределах нормы, при злокаче- ственных — зачастую ниже нормы. Хазанов А.И. (1988 г.) считает наиболее чувствитель- ным и перспективным альбуминовый тест, но модификации его в клиническую практи- ку пока не внедрены. Комплемент — см. раздел “Иммуноло- гические методы”. 5) Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с углеводным, липид- ным обменом особой диагностической цен- ности не представляет, хотя имеют значение при тяжелых заболеваниях печени. 1.2.3. Мезенхимально- воспалительный синдром. Ряд заболеваний гепато-билиарной зоны протекает с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет суть ме- зенхимально-воспалительного синдрома. В развитии его большая роль принадлежит взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими чужеродными вредоносны- ми веществами и микроорганизмами из ки- шечника. Антигенная стимуляция значи- тельных размеров достигает при патологи- ческих состояниях. Лабораторные тесты синдрома приво- дятся в табл.1. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 71 Осадочные реакции до сих пор, на- ряду с другими методами, лидируют в кли- нической гепатологии. Но специфичность их невелика, поскольку они отражают из- менение концентрации в сыворотке крови не какого-то одного компонента, а ряда веществ. Однако, например, тимоловая проба имеет диагностическое значение при дифференцировке вирусного гепатита и обтурационных желтух. Но в тоже время на сдвиги этого пока- зателя при патологических состояниях вли- яет повышение концентрации иммуногло- булинов М и G, а также липопротеинов сы- воротки крови,поэтому изолированное оп- ределение не дает полной информации о характере процесса. Гамма-глобулины входят в число проб, рекомендуемых для оценки функцио- нального состояния печени. При циррозах печени концентрация этого белкового ком- понента повышается. Гипергаммаглобули- немия наблюдается при ОПП и при механи- ческой желтухе. Иммуноглобулины — см. ’’Иммуноло- гические методы”. Остальные, перечисленные в табл.1, индикаторы синдрома имеют пока научный интерес и не получили широкого примене- ния. 1.2.4. Холестатический синдром. Холестатический синдром характери- зуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи. Под первич- ным нарушением секреции желчи подразу- меваются повреждения собственно желче- секретирующих механизмов гепатоцита. Вторичное нарушение секреции желчи раз- вивается в случаях желчной гипертензии, которая обычно связана с препятствием нормальному ходу желчи в ЖВП. В клиническом плане следует разли- чать желтушный и безжелтушный холестаз (Хазанов А.И., 1988). Последний является редкостью (около 5% случаев), но, тем не менее, практическая значимость этого вари- анта велика. Желтушная форма холестаза встреча- ется довольно часто, клиника и симптома- тика ее хорошо изучены. Желтушный холестатический синдром представлен двумя типами: внутрипеченоч- ный холестаз (надпеченочные и внутрипече- ночные желтухи), а также внепеченочный (подпеченочный) холестаз или обтурацион- ные желтухи. Цхай В.Ф. дает классификацию жел- тух паразитарного происхождения, где име- ется ряд особенностей. Очень важно в клинике проводить диф- ференциальную диагностику желтух с помо- щью лабораторных методов (см. табл. 1). Билирубин образуется в результате распада гемоглобина (в 80%). Остальной синтезируется из гема иного происхождения (эритробласты, ретикулоциты, миоглобин, цитохром и др.), это так называемый шун- товый билирубин (в 20%). Существует три фракции пигмента: общий, прямой и непрямой. Непрямой (неконъюгированный) би- лирубин нерастворим в воде, но раство- рим в жирах. Не преодолевает почечный барьер, токсичен для головного мозга, транспортируется по кровеносной системе в основном альбуминами. При значитель- ном увеличении концентрации неконъю- гированного билирубина в сыворотке (до 256,5 мкмоль/л) часть пигмента не связы- вается с альбуминами. Гепатоциты в нор- мальных условиях захватывают практи- чески весь неконъюгированный билиру- бин, поступающий в печень с кровью, и при помощи цитоплазматических транс- портных белков пигмент перемещается в глубину клетки, попадая в гладкую цитоп- лазматическую сеть. С помощью фермен- та билирубингликозилтрансферазы (ГТФ — глюкуронилтрансферазы) происходит конъюгация (соединение) глюкуроновой кислоты и билирубина с образованием конъюгированного (прямого) билируби- на. Последний водорастворим, но не ра- створим в жирах, может проникать через почечный барьер, менее токсичен. Обра- RzGMU.info
стр. 72 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей зовавшийся в гладкой цитоплазматичес- кой сети прямой билирубин активно транспортируется к билиарной мембране гепатоцита и после определенных энерге- тических затрат (за счет АТФ) экскретиру- ется в желчный капилляр. Холестерин, желчные пигменты и кис- лоты, а также фосфолипиды активно секре- тируются из гепатоцита в желчный капил- ляр в виде специфического макромолеку- лярного комплекса или желчной мицеллы. Определение фракций билирубина в сыворотке крови остается одной из наибо- лее информативных проб печени (в норме общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, пря- мой 0-5,1 мкмоль/л). Данный метод имеет клиническое зна- чение при дифференциальной диагностике желтух (паренхиматозных, обтурационных, гемолитических). При печеночных желтухах обычно резко преобладает прямая фракция билирубина. Значительное повышение кон- центрации непрямого билирубина у боль- ных паренхиматозной желтухой свидетель- ствует о тяжелом поражении с нарушением процессов связывания пигмента в глюкуро- ниды и является плохим прогностическим признаком. При обтурационных желтухах содержание билирубина в сыворотке повы- шено главным образом за счет прямого. При гемолитических желтухах количество непрямого билирубина резко увеличивается за счет гемолиза, который ведет к усиленно- му образованию пигмента. Другие компоненты пигментного об- мена см. в разделе "Гематологические, урологические и копрологические иссле- дования". Щелочная фосфатаза (ЩФ) — цинко- содержащий гликопротеид, вырабатывает- ся в основном в печени. В норме составляет 2-5 ед (по А.Боданскому) или 139-360 нмоль/сл (в системе СИ). При заболеваниях гепато-билиарной зоны ведущая роль в развитии гиперфер- ментемии принадлежит фосфатазе печеноч- ного происхождения. При этом наблюдает- ся как задержка ее выведения в желчь, так и (в большинстве случаев) индукция синтеза энзима, зависящая от блока кишечно-пече- ночной циркуляции. Повышение активнос- ти ЩФ при заболеваниях печени чаще ука- зывает на холестаз, особенно подпеченоч- ный, на метастатические и первичные опу- холи, осложненные желтухой. 5-нуклеотадаза (5 НТ) — мембранно- связанный фермент, гидролизирующий только нуклеотидпентозо-5-фосфаты. В норме 11-122 нмоль/сл. Закономерности по- вышения активности энзима близки к ре- зультатам исследований ЩФ, 5 НТ несколь- ко превосходит по чувствительности ЩФ в отношении выявления холестаза, особенно при развитии холангита, а также при пора- жении печени опухолью. Лейцинаминопептидаза (ЛАП) в ос- новном синтезируется печенью и выделяет- ся желчью в 12-перстную кишку и в кровь. В норме составляет 33-100 нмоль/сл. Актив- ность фермента повышается при всех фор- мах внутри- и внепеченочного холестаза. Но с внедрением в клиническую практику определения Г Г ГФ интерес к исследованию ЛАП заметно упал, поскольку активность энзима повышается также при остром гепа- тите, остром панкреатите, инфекционном мононуклеозе и нормальной беременности. Желчные кислоты и холеглшпш. Ис- точником для их синтеза является холесте- рин, 90%' которого продуцируется печенью и кишечником. Значительная часть холесте- рина в гепатоците превращается в желчные кислоты (ЖК). Непосредственно в печени из холестерина образуются первичные ЖК — холевая (в норме приблизительно 0,49+0,42 мкмоль/л) и хенодезоксихолевая (в норме 0,79+0,02 мкмоль/л). Поступая с желчью в кишечник, эта соли преобразуются в соли вторичных ЖК — де.зоксихолевую (в норме 0,56+0,33 мкмоль/л) и литохолевую кислоты (нормы представлены по данным Хазанова А.И., 1988). Концентрация ЖК закономер- но повышается при холестазе, особенно при длительном, при подпеченочной желтухе. В настоящее время наиболее перспек- тавным является исследование соли холевой RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 73 кислоты — холеглицина (ХГЛ) при помощи радиоиммунного метода (в норме 0-60 усл. ед., по данным Хазанова А. И., 1988). Высо- кая гиперхолеглицинемия говорит в пользу внепеченочной обтурации, в то время как при раке печени без холестатической желту- хи показатель чаще ближе к норме. 1.2.5. Сицдром портокавального шунтирования. В норме индикаторы шунтирования печени поступают главным образом из ки- шечника в систему воротной вены и в пе- чень. В патологических условиях, при раз- витии венозных коллатералей, эти вещества поступают в систему обшего кровотока, минуя орган, и становятся, таким образом, показателями сброса портальной (веноз- ной) крови. К этим субстанциям относят аммиак и его производные, фенолы и ами- нокислоты. В последнее время исследование их приобретает все большее клиническое значение. Аммиак в норме составляет 64,0+ 14,3 мкмоль/л. Повышение его в сыворотке кро- ви наблюдается у 80% больных с печеноч- но-клеточной комой и почти у всех паци- ентов с портально-печеночной комой. Кро- ме того, при первичном раке печени гипе- раммониемия бывает в 53,7% случаев (по данным Хазанова А.И., Сурнина Ю.Н., РяпосовойИ.К., 1988). В развитии гиперам- мониемии всегда может играть роль пора- жение ферментов цикла мочевины. Фенолы (в норме 5-8 мг/л) пока опре- деляют лишь в научных целях. 1.2.6. Синдром опухолевого роста и регенерации печени. Важность выявления опухолевого роста бесспорна. В настоящее время пока лишь одно вещество является индикато- ром опухолевого роста и регенерации пе- чени -- альфа-фетопротеин (АФП). Это гликопротеин с молекулярной массой 65 тыс. Д, относящийся к альфа-1-глобули- нам. Еще ею называют раковым эмбрио- нальным антигеном, поскольку много бел- ка синтезируется во внутриутробном пе- риоде, у взрослых — следы. Резкое повышение концентрации АФП в сыворотке крови наблюдается при развитии гепатоцеллюлярной карциномы, гиперальфафетопротеинемия встречается также при раке общего желчного протока, метастатическом раке печени. 1.3. Уровень средних молекул при ОПП. В патогенезе критических состояний различного происхождения определенная роль отводится эндогенной интоксикапии. Она же является одной из причин печеноч- ной недостаточности, более или менее выра- женной при ОПП. При паразитарных ОПП (альвеококкоз и эхинококкоз) имеет место явно выраженная печеночная недостаточ- ность, поскольку в толще органа развивает- ся паразит, оказывая токсическое действие на гепатоциты и организм в целом своими метаболитами. Из доступной литературы известно, что среди современных исследователей проблемы эндогенной интоксикации воз- рос интерес к веществам среднемолеку- лярной массы, средним молекулам (СМ). Роль их при развитии печеночной недоста- точности в литературе описана слабо (Шаповальянц С.С, Тембулатов М.Ш., Чжао А.В., 1990, 1992; Миколайчик В.Б., 1984). СМ считают уремическими токсина- ми. Но, по нашим данным, они играют па- тологическую роль и при ОПП (Арефьева Е.С., 1994). Уровень олигопептидов средней массы различен при паразитарной и непара- зитарной этиологии данной патологии /см. габл. 3/. Показатель значительно выше при паразитарных ОПП, чем при непаразитар- ных (доброкачественные и злокачественные опухоли) и у контрольной группы (р<0,01). Корреляционный анализ уровня СМ и клиренса антипирина (Клр) показал отри- цательную корреляцию между этими вели- чинами при паразитарных ОПП (г = -0,45). С годами олигопептиды средней массы на- RzGMU.info
стр. 74 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей капливаются в крови, поддерживая прояв- ления эндогенной интоксикации. Это, в свою очередв, приводит к нарушению ра- боты монооксигеназной ферментной систе- мы гепатоцитов, т.е. страдает детоксика- ционная функция печени. На наш взгляд, уровень СМ и показа- тели АП (клиренс Клр и период полувыве- дения Т 1/2 препарата) можно считать одни- ми из оптимальных критериев дифференци- альной диагностики ОПП (табл. 4). 1.4. Иммунологические метода. В последнее время иммунологические подходы изучения при заболеваниях печени и ЖВП используются очень широко, ведут- ся работы по ранней диагностике патоло- гии. Оценка иммунного статуса включает ряд методов, применение и правильная ин- терпретация которых позволяет делать вы- воды о количественной и качественной ра- боте Т-системы (клеточного иммунитета), В-системы (гуморального иммунитета), а также неспецифических факторов иммуно- логической защиты. В доступной литературе накоплен об- ширный материал о состоянии иммунного статуса при различных патологических про- явлениях, в частности, при заболеваниях пе- чени и ЖВП. Выявлены общие закономерности из- менений показателей иммунитета. Харак- терно выраженное снижение Т-лимфоци- тов, количество В-лимфоцитов существен- но не изменяется. Отмечается повышение концентрации иммуноглобулинов класса М и G (Ко Ун Бон, 1980). Кроме того, при хо- лестазе обнаружено увеличение содержания иммуноглобулина М, при портальной ги- пертензии — иммуноглобулина А (Якимчук Т.Н, 1980). Дефицит Т-лимфоцитов проис- ходит за счет снижения Т-мю-лимфоцитов при относительно нормальном уровне Т гамма-клеток. Гипергаммаглобулинемия сочетается с высоким уровнем сывороточ- ных иммуноглобулинов и повышением цир- кулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Т-лимфопитопемия и гиперферментемия являются неблагоприятными признаками (Исамитдинов Б.Х., 1989). Наблюдается повышение фагоцитарной способности ней- трофилов. При осложненных формах, на- оборот, фагоцитарная активность моноци- тов и нейтрофилов понижается. Кроме того, снижены содержание лизосом в цитоплазме моноцитов и уровень сывороточного лизо- цима при повышении концентрации комп- лемента (Марачев СИ., 1983). Для дифференциальной диагностики паразитарных заболеваний печени была предложена в 1911 году реакция Казони, которая до сих пор применяется в клинике. ОПП являются источниками различных ан- тигенов, поэтому иммунизируют хозяина. В Табл.4 ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОПП АлАТ Общий белок Билир. ЩФ Т 1/2 Клр СМ Паразитарные ОПП T,N T,N N, То N, То Т т Т Непаразитарные ОПП T,N i.N N N N N N Примечание: Т повышенное значение N нормальное 4 пониженное То значение повышено при осложненной форме заболевания. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 75 последующем происходит сенсибилизирую- щее воздействие паразита или опухоли на организм больного. Исходя из этого, оцен- ка иммунного статуса при ОПП играет осо- бую роль. При данной патологии антителозави- симая клеточная иммунная реакция имеет основное значение, она направлена преиму- щественно против поверхностных антиге- нов юных личинок, в го время как зрелые паразиты содержат неиммуногенные повер- хностные составляющие и являются поэто- му резистентными (Л.Йегер, 1990). В реак- ции принимают участие антитела и эозино- фильные гранулоциты. Морфологические и клинические изменения указывают на зна- чительное вовлечение эозинофилов, базо- филов и аномальную стимуляцию продук- ции иммуноглобулина Е. Для диагностики эхинококкоза и аль- веококкоза пользуются наиболее специ- фическими диагностическими реакциями, какими являются: реакции непрямой ге- магглютинации (РИГА), латекс-агглюти- нации (РЛА), двойной диффузии в геле (РДДГ), иммуноферментный метод (ИФМ), иммуноэлектрофорез (ИЭФ), ре- акция связывания комплемента (РСК), ре- акция с флюорисцирующими антителами (РФА), исследование клеточно-опосредо- ванного иммунитета. Авторами показано, что при паразитарных ОПП РИГА, РЛА, РДДГ, ИФМ положительны: при эхино- коккозе в 96%, при альвеококкозе в 92% случаев. РИГА при раке печени отрица- тельна. Используют РДДГ с двумя анти- генами (эхинококковым и альвеококко- вым), что дает возможность дифференци- ровать эти нозологические формы. Ха- рактерно угнетение Т-клеточного звена иммунитета. Факторы гуморального им- мунитета также претерпевают измене- ния. Количество В-лимфоцитов практи- чески не изменяется, фракции иммуногло- булинов А, М, Е, G повышены, особенно классов Е и G, увеличивается содержание ЦИК. Более резкие нарушения иммунно- го статуса отмечены при осложненных формах ОПП (Вечерко В.Н., Нихинсон Р.А., Полуэктов В.А. и др., 1990). Цхай В.Ф. (1993) выявила особеннос- ти состояния иммунного статуса у больных с механической желтухой паразитарного генеза. У этих пациентов найдены выра- женные изменения как клеточных, так и гу- моральных факторов защиты организма. Отмечается глубокая депрессия Т-звена иммунитета. Характерно выраженное уг- нетение Т-хелперов, в большей степени при альвеококкозе, и активизация Т-суп- рессоров, особенно при эхинококкозе. Ко- личество В-лимфоцитов имеет тенденцию к снижению. При анализе фагоцитарной ак- тивности нейтрофилов обнаружено угнете- ние обеих фаз фагоцитоза, больше страда- ет завершающая фаза, при альвеококкозе — более выраженные изменения. Кроме того, характерно повышение уровня имму- ноглобулинов класса А, М, G, причем со- держание иммуноглобулина А увеличено при эхинококкозе (в норме 90-450 для JgA, 60-280 для JgM, 565-1765 для Jg G мг/ЮОмл). Надо заметить, что конпентрапия комплемента является одним из индикато- ров гепатодепрессивного, а иммуноглобу- лины — мезенхимально-воспалительного синдрома (Хазанов А.И., 1988). В заключение необходимо подчерк- нуть. что в последние десятилетия наибо- лее перспективным считают метод моно- клональных антител, позволяющий выя- вить минимальные антигенные различия между клетками (иммунотипирование). Пока он используется в научных целях, и, вероятно, с внедрением его в клиническую практику у гепатологов откроются новые возможности. 1,5. Гематологические, урологические и копрологические исследования. Гематологические исследования отно- сятся к наиболее распространенным лабора- торным методам. Кровь является интег- ральным показателем состояния организма. Гематологические показатели пери- ферической крови дают информацию об- RzGMU.info
стр. 16 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей щего характера при патологии печени и ЖВП, а исследование компонентов мочи и кала служит дополнением к выявлению характера желтух. Что касается ОПП, то показатели ’’красной” и ’’белой” крови имеют особенно- сти. Отмечается гипохромная анемия (нару- шение гемоглобинообразования при сравни- тельно незначительном снижении числа эритроцитов, цветной показатель ниже еди- ницы, кроме того, может быть уменьшение содержания сывороточного железа) чаще при альвеококкозе и опухолях. Количество лейкоцитов резко возрастает (лейкоцитоз) при гнойных заболеваниях и нагноении кист эхинококка и паразитарных каверн альвео- кокка, распаде опухолей. Ускорение СОЭ ха- рактерно для опухолей, паразитарных пора- жений и абсцессов печени. Отмечается сдви] лейкоцитарной формулы влево. Как уже ука- зывалось, при паразитарных ОПП основное значение имеет антителозависимая клеточ- ная иммунная реакция, в которой принима- ют участие антитела и эозинофильные гра- нулоциты, происходит иммунизация и аллер- гизация организма. Со стороны перифери- ческой крови это можно выявить по нарастающей эозинофилии. При остром холецистопанкреатите, остром холангите, осложненном механи- ческой желтухой, остром обтурационном холецистите отмечается выраженный лей- коцитоз (до 20х109/л); при гнойном, абсце- дирующем холангите выявляется гипер- лейкоцитоз с появлением большого числа юных форм нейтрофилов, их токсической зернистости, в го время как при острой механической желтухе без холангита лей- коцитоз и СОЭ умеренные (Королев Ь.А., Пиковский Д.Л., 1990). Общеклиническое исследование мочи характеризует не только функции почек, но и состояние ряда других орга- нов, в частности, печени. В данном случае диагностическое и клиническое значение имеет обнаружение в моче продуктов рас- пада билирубина. Образовавшийся в пече- ни прямой билирубин вместе с очень не- большой частью непрямого билирубина выводится с желчью в тонкий кишечник. Здесь от прямого билирубина отщепляет- ся глюкуроновая кислота и происходит его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина и мезоби- линогена (уробилиногена). Принято счи- тать, что около 10% билирубина восста- навливается до мезобилиногена на пути в тонкий кишечник, т.е. во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре. Из тон- кого кишечника часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорби- руется через кишечную стенку, попадает в V.portae и током крови переносится в пе- чень, где расщепляется полностью до ди- и -трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу уробилиноген не попадает. Основное ко- личество мезобилиногена (уробилиноге- на) из тонкого кишечника поступает в тол- стый кишечник, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэроб- ной микрофлоры. Образовавшийся стер- кобилиноген в нижних отделах толстого кишечника (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Лишь небольшая часть стеркоби- линогена всасывается в нижних участках толстого кишечника в систему нижней полой вены и в дальнейшем выводится с мочой почками. Следовательно, в норме моча человека содержит следы стеркоби- линогена (за сутки его выделяется с мочой до 4 мг). К сожалению, до последнего вре- мени в клинической практике стеркобили- ноген, содержащийся в нормальной моче, продолжают называть уробилином. Это неверно (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1990). Во избежание путаницы ниже при- водятся старые, привычные для клини- циста наименования продуктов распада билирубина. Увеличение уробилина в моче наблю- дается при недостаточности печеночной паренхимы, когда она не в состоянии пере- работать поступающий уробилиноген (цир- RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей стр. 11 роз печени, рак печени, гепатиты); при из- быточном образовании уробилиногена в кишечнике, когда в него поступает большое количество билирубина (гемолитическая желтуха, после ликвидации механического препятствия оттоку желчи). В случае полной закупорки желчного протока уробилин в моче отсутствует, т.к. билирубин не посту- пает в кишечник, и уробилиноген не образу- ется. В норме в моче следы уробилина. Желчные пигменты (ЖП) в моче здо- ровых людей отсутствуют. При билируби- немии, связанной с поражением паренхи- мы печени (острый вирусный гепатит, цирроз) и механическими затруднениями оттока желчи, ЖП появляются в моче. При наличии же желтушного окрашива- ния кожных покровов и отрицательной реакции на ЖП думают о гемолитической желтухе. При этом непрямой билирубин, связанный с белками, не проходит через неповрежденный почечный барьер и не выделяется с мочой. Желчные кислоты (ЖК) в моче здоро- вого человека не определяются. Появление их в моче может иметь дифференциально- диагностическое значение для отличия ге- молитической желтухи (ЖК отсутствуют) от паренхиматозной, обусловленной дегене- ративными изменениями в печеночных клетках или застоем желчи (количество ЖК увеличивается). Появление альфа-амилазы в моче при заболеваниях печени и ЖВП объяснить пока трудно, поскольку данный фермент является показателем неблагополучия под- желудочной железы в большей степени (Меньшиков В.В., 1987). Однако активность энзима повышается при остром холецисти- те, остром холецистопанкреатите. Изучение состава кала является важ- ным дополнением к диагностике заболева- ний печени. Наибольшее клиническое значение в данной ситуапии имеет исследование стер- кобилина. Определение его производят в том случае, когда кал не имеет свойствен- ной ему коричневой окраски. Количе- ственное исследование стеркобилина слу- жит критерием степени проходимости желчного протока и количества желчи, изливающейся в кишечник, а также актив- ности распада гемоглобина и интенсивно- сти гемолиза. При паренхиматозной жел- тухе и неполной проходимости общего желчного протока содержание стеркоби- лина снижено. Постоянное отсутствие компонента в кале бывает при механичес- кой желтухе, обусловленной полной заку- поркой общего желчного протока кам- нем, опухолью, стриктурой. Повышение содержания стеркобилина в кале отме- чается при гемолитической желтухе и ряде анемий. Лабораторные показатели при хирур- гических заболеваниях печени и ЖВП отра- жены в табл. 5. 2. Лабораторная диагностика и прогноз хирургических заболеваний печени в послеоперационном периоде. Изучение лабораторных показателей в послеоперационном периоде приобрета- ет решающее значение в диагностике и прогнозе, особенно послеоперационных осложнений. Травм ат из аци я печени и ЖВП во время оперативного вмешатель- ства влечет за собой изменения метаболи- ческих процессов и, как следствие, более или менее выраженную печеночную недо- статочность. Первое, с чем сталкивается организм больного на операции, — это наркоз. Общее обезболивание, само по себе, не оказывает заметного воздействия на лабораторные показатели, но в первые сутки после хирургического лечения факто- ры операционной травмы и анестетики вызывают, с одной стороны, ’’взрыв” почти всех биохимических, общеклинических кри- териев, а с другой стороны — глубокую им- мунодепрессию. Затем начинается посте- пенная нормализация показателей, кото- рые достигают дооперационных значений, а иногда и нормы. Послеоперационный период про- текает благоприятно или неблагопри- RzGMU.info
стр. 78 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Табл. 5 НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ № ПП Заболевания и синдромы повышены Лабораторные показатели немного повышены пли в норме снижены 1 2 3 4 5 1. Острый холецистит АлАТ, альфа-амилаза мочи, Лц, СОЭ (при гангренозном) АсАТ, ЛДГ 5, СДГ, альфа-амилаза мочи, Б, СОЭ - 2. Острый холецистопанкреатпт альфа-амилаза крови и мочи, ЛЦ, СОЭ АлАТ, Б - 3. Холангит АлАТ, АсАТ, ЩФ, 5НТ, Б, гамма-глобулины. ЖК. JgM. JgG JgA, В-л, аммиак (при гнойном) Т-л, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, обший белок. Нв(при гнойном) 4. Холедохолитиаз АлАТ, АсАТ, ГГТФ, ГЛДГ, ЩФ, Б (за счет прямого), гамма-глобулины, JgM, JgG, JgA, ЦИК, ЛЦ, СОЭ, ЖК, ЖП Тимоловая проба, JgA, В-л Нв, УБ (до полного отсутствия), СБ (до полного отсутствия) 5. Стеноз большого дуо- денального сосочка Тоже + СДГ,ХГЛ Тоже Тоже 6. Цирроз АлАТ, АсАТ, ЛДГ 5, ГЛДГ, Б, гамма-глобулины, ЖП, ЖК, УБ, Т 1/2 (АП), JgG, ЦИК ЛЦ, СОЭ альфа-амилаза в моче, Клр (АП), Т-л, ЭЦ, Нв, АлАТ, АсАТ, фибриноген, общин белок (терминальная стадия) 7. Альвеококкоз АлАТ, общий белок, гамма- глобулины, СМ, Т/2 (ВФТ), Т l/2(ATi).JgM.JgG,JgE.nHK. реакция Казони. РИГА. РЛА, РДДГ, РФА, эозинофилы АсАТ, Б, ЛЦ, СОЭ, В-л, тимоловая проба, РДД1 Клр(АП) ,ОПК( ВФТ), ПК (ВФТ), Т-л, Нв 8. Эхинококкоз То же + JgA Тоже То же 9. Альвеококкоз с механической желтухой То же + Б (за счет прямого), жк,жп,соэ, лц В-л, мочевина АлАТ, АсАТ, фибриноген, ПТИ (терминальная стадия), тимоловая проба, УБ. СБ. Нв. ЭН. Т-л 10. Эхинококкоз с механической желтухой Тоже То же Тоже 11 Гемангиома гамма-глобулины, JgG АлАТ, АП, общий белок, СМ Т1/2(АП),Т-л RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 79 / 2 3 4 5 12 Поликистоз печени АлАТ, гамма-глобулины, JgG СМ - 13 Гепатоцеллюлярный рак ГГТФ, ЛДГ 5, фибриноген, УБ, АФП, В-л, JgA, JgM, JgG АлАТ, АсАТ, СМ, ХГЛ, ГЛДГ, лц Т 1/2 (АП), общий белок, альфа-амилаза в моче, Нв,ЭЦ,Т-л 14 Метастатический рак печени ГГТФ, фибриноген. УБ, АФП, JgA. JgM. JgG. В-л. СОЭ АлАТ. АсАТ. ЛДГ 5, ГЛДГ, ХГЛ, СМ,ЛЦ То же 15 Механическая желтуха АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТФ, ГЛДГ, 4 НГ, ХГЛ, Б (за счет прямого), ЖК, ЖП — Тимоловая проба, УБ, СБ 16 Гемолитическая желтуха АлАТ, АсАТ, ГГТФ, Б (за счет непрямого), тимоловая проба, УБ, СБ - жщжк Примечания: Б билирубин; Клр клиренс антипирина; ЛИ лейкоциты; ОПК относительный паренхиматозный клиренс; ПК — печеночный клиренс; СБ — стеркобилин; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; Т-л - - Т-лимфоциты; УБ - уробилин; ЭЦ — эритроциты; В-л — В-лимфоциты; Нв — гемоглобин. ятно в зависимости от степени выра- женности печеночной недостаточности и развивающихся или уже развившихся осложнений. Соответственно изменяют- ся и различные показатели сыворотки крови. Состояние тяжести больного и прогноз течения послеоперапионного периода можно оценить при помощи коэффипиентов К1 (общий белок/СМ) и К2 (активность АлАТ/СМ), которые в комплексе с другими методами несут су- щественную информацию (Альперович Б.И., Арефьева Е.С., Федорова Т.С, 1994). Наблюдая динамику показателей и клинической картины больных с ука- занной патологией, можно отметить, что при заметном увеличении коэффи- циента К2 имеет место острая почечная недостаточность, а уменьшение коэффи- циента К1 сопровождает развитие гной- ных осложнений со стороны послеопе- рационной раны. При значениях К1 от 255,2 до 284. 2 и К2 от 2,1 до 3,15 на 7- 14 сутки после операции прогнозирова- лось благоприятное, а при К1 от 150, 5 до 196,8 и К2 от 5,53 до 7,12 неблагоп- риятное течение послеоперапионного периода. В заключение необходимо отметить отличия в биохимических показателях у больных, прооперированных по поводу очаговых заболеваний печени, с использо- ванием криовоздействия на орган и без него. Криорезекциям и криодеструкциям в последнее время отводится решающее ме- сто, особенно при паразитарных ОПП и гемангиомах, поскольку с их помощью уменьшается кровопотеря и улучшается течение послеоперационного периода. Биохимические критерии, изученные у больных с ОПП, которым выполнялись операции с использованием криотехники, свидетельствуют о лучших результатах по сравнению с обычными вмешательствами. То же следует сказать о течении послеопе- рационного периода. Восстановление функций печени происходит быстрее и эффективнее после криооперации, чем после операций без использования крио- аппаратуры. RzGMU.info
стр. 80 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Список литературы 1. Авдеев СВ. Коррекпия нарушений системного и печеночного кровообращения при хирургическом лечении очаговых забо- леваний печени: Дисс... канд .мед. наук, Томск, 1986. — 126 с. 2. Альперович Б.И. Хирургия печени. — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1983. — 305 с. 3. Арефьева Е.С. Оценка функцио- нально-метаболического состояния печени при очаговых поражениях гепато-билиар- ной зоны: Дисс... канд.мед.наук. — Томск, 1994. 133 с. 4. Барский А.В., Столяров Е.А. Неко- торые показатели иммунологической реак- тивности организма у больных с хроничес- кими заболеваниями печени до и после опе- рации // Вести хирургии. — 1984. — т. 133, №7. С. 97-98. 5. БерезовТ.Т., Коровкин Б.Э. Биоло- гическая химия. М.: Медицина, 1990. С.427-437. 6. Гольдберг Е.Д. Справочник по ге- матологии. — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1989. 372 с. 7. Инструкпия по применению унифи- цированных клинических лабораторных методов исследования. — М., 1986.— 184 с. 8. Исамитдинов Б.Х. Клеточно-опос- редованный и гуморальный иммунитет при хронических поражениях печени: Автореф. дисс... канд.мед.наук. — Алма-Ата, 1989. — 18 с. 9. Казанцев Н.И. Дренирование при операциях на печени: Автореф. дисс... д-ра мед.наук, — Томск, 1992. — 27 с. 10. Капитаненко А.М., Дочкин И.И. Клинический анализ лабораторных исследо- ваний. — М: Военное изд-во, 1988. — 250 с. 11. Клиническая хирургия (под ред. И.М.Панцырева.) — М.: Медицина, 1988.— 635 с. 12. Колб В.Г., Камышников В.С. Кли- ническая биохимия, — Минск, 1982, — 312 с. 13. Комплексная оценка степени тяже- сти больных с механической желтухой (Ша- повальянц С.Г., Тембулатов М.Ш.. Чжао А.В., Рудаков А.В.)//Хирургия.— 1992.— №2.-С. 105-108. 14. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Эк- стренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 1990. — 240 с. 15. Ко Ун Бон. Изучение факторов кле- точного иммунитета у больных с хроничес- кими заболеваниями печени: Автореф. дисс... канд.мед.наук. — М., 1980. — 15 с. 16. Лабораторные методы исследова- ния в клинике /под ред. проф. В.В.Меньши- кова, — М.: Медицина, 1987. — 368 с. 17. Лабораторные методы исследова- ния системы гемостаза (В.П.Балуда, Э.С.- Баркаган, Е.Д.Гольдберг и др.). — Томск, 1980.-312 с. 18. Марычев С И. Состояние факторов гуморального и клеточного иммунитета при хронических заболеваниях печени: Авто- реф. дисс... канд.мед.наук. — Челябинск, 1983.-29 с. 19. Методы исследований в профпато- логии / под ред. О.Г.Архиповой. — М.: Ме- дицина, 1988 г. - 210 с, 20. Николайчик В.В. Молекулярные механизмы развития эндогенной интоксика- ции и совершенствование путей детоксика- ции: Автореф. дисс... д-ра мед.наук, — М., 1984.-41 с. 21. Отунбаева Д.И. Клиническое зна- чение антипириновой пробы при хроничес- ких заболеваниях печени: Дисс... канд. мед. наук, — М., 1984. —216 с. 22. Рейс Б. А. Гемосорбция в комплек- сном лечении острого перитонита: Дисс... д-ра мед.наук, - Омск, 1990. — 310 с. 23. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидко- стях: Методич. рекомендации (Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др.). - М., 1985.-23 с. 24. Соловьев Г.М., Петрова М.Б., Ко- валев СВ. Иммунокоррекция, профилакти- ка и лечение гнойно-септических осложне- ний в кардиохирургии. — М.: Медицина, 1987. -160 с. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 81 25. Цепляева Г.И. Оценка поглоти- тельно-выделительной функции печени с гепатопатией различного генеза в ранней стадии и при проведении активных методов детоксикации: Дисс... канд .мед.наук, — М, 1987.-210 с. 26. Цхай В.Ф. Паразитарные желту- хи: Дисс... д-ра мед.наук. — Томск, 1993. - 325 с. 27. Хазанов А.И. Функпиональные пробы печени. — М.. Медицина, 1988. — 375 с. 28. Хирургия печени: Материалы сим- позиума с участием иностранных специали- стов (13-14 февраля 1990 г.). — М, 1990. — 136 с. 29. Якимчук Т.Н. Изменения концент- рапии сывороточных иммуноглобулинов при хронических заболеваниях печени и их диагностическое значение: Автореф. дисс... канд.мед.наук. — М., 1980. — 16 с. Список принятых сокращений АлАТ — аланинаминотрасфераза АсАТ аспартатаминотрансфераэа АП антипириновая проба АФП альфафетопротеин ВФТ вофавердиновый тест ГГТФ — гаммаглутаминтрансфераза ГЛДГ глутаматдегидрогеназа ЖВП желчевыводящие пути ЖК желчные кислоты ЖП желчные пигменты ИФМ — иммуноферментный метод ЛДГ лактатдегидрогеназа 5 НТ 5- нуклеотидаза ОПП очаговые поражения печени РДДГ - реакция двойной диффузии в геле РЛА реакция латексагглютинации РИГА — реакция непрямой гемагглю- тинации СМ средние молекулы УБ уробилин ХГЛ холеглицин ЦИК циркулирующие иммунные комплексы ЩФ — щелочная фосфатаза JgA, JgMJgC- иммуноглобулины А, М, G RzGMU.info
стр. 82 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и жел иных путей 5.3. ИЗУЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА. Наиболее тонким и чувствительным тестом, определяющим функциональное состояние печени, является микроцирку- ляция (Э.И.Гальперин и соавт., 1968; Stefnelli, 1968). Изучение печеночного кро- вотока важно не только для определения степени поражения печени, но и ее способ- ности к восстановлению нарушенных фун- кций после ликвидации причин, вызвав- ших их, для определения тактики и конт- роля за эффективностью проводимого ле- чения (А.Б.Денисов и В.С.Костин, 1962; А.И.Хазанов, 1968; А.А.Кудла,1969). Из многочисленных методов, позволя- ющих прямо или косвенно судить о состоя- нии внутрипеченочного кровотока, мы ис- пользовали в своих исследованиях доста- точно простой метод реогепатографии. Достаточно широко метод реогепатог- рафии применялся при изучении внутрипе- ченочного кровотока при болезни Боткина (А.Ф.Блюгер и Б.Э.Рушко,1962; А.С.Логи- нов и Ю.Т.Пушкарь, 1962; Bettencourt, 1956; Koecke, 1957). Относительно немногочис- ленны работы, посвященные изучению пе- ченочного кровотока при холециститах (Л.А.Плескачева и Г.В.Коношенок, 1971; В.Б.Бегачев, 1973, и др.). Единичны работы, посвященные реогепатографическому ис- следованию больных с очаговыми пораже- ниями печени (Б.И.Альперович и соавт., 1970; Spirchez, 1964, и др.). Печеночный кровоток изучен нами у 95 больных. Из них 70 больных страдали желч- нокаменной болезнью, 19 имели опухолевое поражение желчных протоков, головки под- желудочной железы и очаговые поражения печени, у 5 больных диагностирован цирроз печени и у одной внепеченочное заболевание. В своих исследованиях мы использова- ли обычные отечественные реографы и два канала электрокардиографа для записи ре- ограмм и синхронно электрокардиограмм во II отведении. Электроды круглой формы площадью 60 см и 12 см крепились к телу Рис. 41. Фиксатор электродов. Рис. 42. Схема наложения электродов. Рис. 43. Электрод для интраоперационной реогепатографии. больных специальными ремнями с резино- выми вставками (рис. 41). На поверхность тела электроды накладывались по общепринятой мето- дике с применением дополнительных RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 8 3 отведений. Больший по размерам элек- трод у всех больных независимо от ха- рактера исследования укреплялся на се- редине между паравертебральной и правой задне-аксиллярной линиями в проекпии печени. Передний электрод, меньших размеров, поочередно пере- мешался по трем точкам, лежащим по передне-аксиллярной линии на 3 см выше реберной дуги (I отведение), по средне-ключичной на 2 см выше от нее (II отведение) и по срединной линии под мечевидным отростком (III отведение), как это изображено на рисунке 42. В не- которых случаях число отведений дос- тигало 11. Этим самым мы преследова- ли цель многопольного снятия реог- рамм, что намного увеличивает инфор- мативность метода. Для интраоперационных исследований ис- пользовался специальный электрод, изображенный на рисунке 43. Непре- менными условиями для снятия реог- рамм являются физиологический покой и горизонтальное положение больного на спине. Запись ведется при задержке дыхания на неполном выдохе или в ус- ловиях апноэ во время наркоза и опера- ции. Анализ реогепатограмм проводился в общепринятой интерпретации наиболее распространенных и информативных коли- чественных и временных показателей, а так- же их производных величин: 1)1 — реографический индекс, частное от деления амплитуды систолической волны на величину калибровочного сигнала. Этот показатель определяет степень максималь- ных изменений кровенаполнения органа. 2) АЧП — амплитудно-частотный показатель, получаемый при делении ре- ографического индекса на период сердеч- ного цикла. Мы считаем, что этот пока- затель наиболее информативен, т.к. по- зволяет с большей достоверностью выя- вить истинно внутриорганные изменения печеночного кровотока независимо от частоты сердечных сокращений как в ди- намике у одного больного, так и в срав- нении с данными у других больных. 3) Qx — время распространения пульсовой волны. Временной отрезок от зубца Q электрокардиограммы до начала очередного реографическаго комплекса. Имеет определенную ценность в сужде- нии о состоянии притока крови к исследу- емому участку печени. 4) а и р -временные отрезки от на- чала реографической кривой до момента наивысшего ее подъема, а затем даль- нейшего спуска. Они дают представление об эластичности сосудистого русла, но каждый из них зависим от частоты пуль- са, и поэтому для оценки процесса крове- наполнения использовались показатели, лишенные этой зависимости. 5) ос/р —относительный показатель, характеризующий соотношение двух ос- новных фаз кровотока в печени. 6) ПСП — показатель скорости пуль- са, определяемый по формуле a/RR х 100%, где RR — период сердечного цикла. Однако реографический индекс и амплитудно-частотный показатель ин- формативны лишь в оценке максималь- ных амплитудных изменений кровотока в печени, используемые в реовазографии формулы вычисления пульсового или ми- нутного объема кровотока мало приемле- мы в реогепатографии. Тонкости изменений кровенаполне- ния печени прежде всего отражаются фор- мой и площадью описываемой реографи- ческой кривой. Количественную, объек- тивную их оценку позволяет провести гар- монический анализ, что было доказано в работах А.В.Фролькис и Г.В.Борисовой (1968, 1973, 1974). Гармонический анализ заключается в том, что всякую периодическую функ- цию R{, в нашем случае реографическую кривую, как совокупность значений со- противления печени в равностоящие мо- менты времени, можно представить в виде суперпозиции синусных и косинусных гар- моник с постоянной составляющей а0/2, RzGMU.info
стр. 84 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей т.е. в виде тригонометрического ряда или ряда Фурье, как это показано в следую- щих уравнениях: Rt = а0/2 + ajcos cot + b1sin cot + a2cos 2rot + b2sin 2rot + ... , + ancos not + bnsin ncot или, более сжато, ряд вида: п Rt = а0/2 + S (akcos ncot + bksin ncot) k=l (формула 1) (H.C.Пискунов, 1966) Тригонометрический ряд можно пред- ставить и в виде суперпозиции только синус- ных гармоник или второго вида ряда Фурье: Rt = а0/2 + A jSin(cot + у,) + A2sin(2rot + у2) + Ansin (nrot + yn) = n а0/2 + E Ansin(krot + yn) k=l (формула 2) гдеара2,... ,an;bj,b2,... ,bn —коэф- фициенты или амплитуды косинусных и си- нусных гармоник тригонометрического ряда, представленного уравнением (ф.1). Ар А2, ..., Ап — коэффициенты сину- соидальных гармоник тригонометрическо- го ряда второго вида (ф.2). Рис. 44. Схема разложения реограммы (Rt) на составляющие ее гармоники (I- VI). Ур у2, ... , уп — их начальные фазы, п — порядок гармоники, го — круговая час- тота (2rcf), Т — период основной гармоники, равный периоду реографической кривой. Для оценки полученных результатов в конечном итоге анализу подвергались амп- литуды первых шести синусоидальных гар- моник (Aj — А6) второго вида ряда Фурье. Они выводятся из коэффициентов ряда Фурье первого вида по следующим формулам: А = а + Ь п п п (формула 3) при п = 16 Yn = arctg ап/ьп (формула 4) Коэффициенты Фурье первого вида, т.е. амплитуды а и b можно найти после чис- ленного интегрирования обеих частей ра- венства (ф.1) по формулам Бесселя: m а0 = 1/2тс Е Rj i= I (формула 5) m an = 1/тс Е Ri cos(2i n-K)/m i-l при п = 1 6 (формула 6) т Ьп = 1/л Е R] sin (2 j-n-n:)/m i=l при n = 1-6 (формула 7) где Rj — значения сопротивления пе- чени в равностоящие моменты времени. Rj (в омах) = АД 0.1 ома (формула 8) Aj — амплитуды (от 1 до 24) реографи- чеокой кривой в мм. 8 — величина калибровочного сиг- нала в мм. 0.1 ома — добавочное сопротивле- ние, применявшееся при калибровке при- бора, п — порядок гармоники (1-6), m — RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 85 количество точек, взятых на реографи- ческой кривой (24). На рисунке 44 схематично показано разложение сложной реографической кри- вой на простые гармоники, сумма амплитуд которых в совокупности с постоянной со- ставляющей а0/2 в заданный момент време- ни дают значения амплитуды сложной кри- вой на этом же участке. При этом коэффи- циент а0 позволяет судить о площади, зак- люченной под реографической кривой. Это доказывается интегральной формулой а0: +Т/2 а(| =172 S R(t)dt -Т/2 Поскольку интеграл S от подинтег- ральной функции есть площадь под этой функцией, то а0 характеризует площадь под реоге патограммой. Условием для сравнения результа- тов гармонического анализа явилось исключение влияния степени усиления прибора и частоты пульса. Это достига- лось путем выражения высоты подъема реографической кривой в омах (ф.8) и приравниванием периода первой основ- ной гармоники к периоду реографичес- кого цикла. Согласно методике проведения гар- монического анализа реогепатограмм, предложенной А.В.Фролькис и Г.В.Борисо- вой (1968), период каждой кривой мы дели- ли на 24 равных отрезка. Проводя перпен- дикуляр от основания кривой через нача- ло каждого отрезка получали значение амплитуд реограммы (Ai|-Ai24)- "Ai," ха- рактеризовала начало кривой и была рав- на во всех случаях нулю. Полученные таким образом величины амплитуд, калибровоч- ного сигнала и дополнительного сопро- тивления в 0,1 ома вводились на перфо- картах в ЭВМ "Минск-22". Анализ про- водился по программе, составленной в со- ответствии с формулами 1-8 на языке "Фортран". Время анализа одной кривой равно примерно 7 секундам чистого счета и печати результатов первых шести значе- ний коэффициентов а, Ь, А, у, а0. При проведении исследований про- изведено более 21,5 тысячи измерений, на основании которых выведено около 10 тысяч показателей. Полученные данные подвергнуты обработке на ЭВМ методами вариационной статистики с определением средней арифметической вариационного ряда М = Zv/n I--=,---гичного отклонения 5 = ± 7 Za2/n l эметической ошибки m = ± 5/п1 t = _M1=M2_ m 2+m 2 ущественной разницы Достоверность разности вычисля- лась по таблицам. Достоверным считали различие при значениях р<0,05 (Л.С.Ка- минский, 1964). В своих исследованиях мы использо- вали результаты клинико-лабораторных и клинике-биохимических исследований кро- ви больных до операции, в первые двое су- ток, через неделю после операции и к мо- менту выписки. Реогепатография проводилась до опе- рации, у части больных в наркозе и во вре- мя операции с поверхности печени тотчас после лапаротомии, в первые двое и на 5-7 сутки послеоперационного периода. Было проведено 232 реогепатографических иссле- дований, из них 21 в контрольной группе и 211 у 70 больных. Анализу подвергнуто 709 реограмм. Контрольные реогепатографичес- кие исследования продиктованы не толь- ко индивидуальными особенностями ап- RzGMU.info
стр. 86 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Табл. 6. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕОГЕПАТОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА) РГГ показа- тели 1 отведение 2 отведение 3 отведение М±т М±т Р М + т Р J 0,4310,02 0,47+0,03 >0,05 0,74+0,07 <0,001 АЧП 0,4410,02 0,48 ±0,03 >0,05 0,75+0,07 <0.001 Qx 0.12+0.02 0,11 ±0,01 >0.05 0.13+0.01 >0.05 а 0,22+0,01 0,21+0,01 >0,05 0,22+0,01 >0.05 р 0,71+0,03 0,74+0,04 >0,05 0,75+0,03 >0.05 а/р 0,31+0,02 0,29+0,02 >0,05 0,29+0,03 >0,05 ПСП 23,9+1,12 22,1+1.34 >0,05 22,2+ 165 >0,05 ПОПК (а(1) 0.0799+0.0027 0.0852+0.0024 >0.050 0.129710.0030 <0,001 А! 0.0651+0,0019 0,0663+0,0023 >0,050 0,103010,0029 <0,001 а. 0,0227+0,0019 0.026010.0020 >0,050 0,046410,0028 <0,001 А, 0,0148+0,0017 0,0152+0,0013 >0,050 0,023110.0021 <0,()1 А„ 0,0060+0,0008 0,0083+0,0005 <0,050 0,015610,0018 <0,001 а5 0.0056+0.0007 0.0070+0.0008 >0,050 0,012610,0015 <0.01 \ 0,0039+0,0005 0,0045+0,0006 >0,050 0,009210,0005 <0,001 (МОПК) aoxf 5,1146 5,3676 8,1711 паратуры, применяемой различными ав- торами, но и тем, что в доступной литера- туре нам не встретилось конкретных опи- саний реограмм с различных участков пе- чени. Контрольную группу составили люди в возрасте от 20 до 66 лет с нормаль- ной гемодинамикой и отсутствием в анам- незе заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости и эн- докринных заболеваний. Для всех реогепатограмм этой груп- пы присуща обычная форма, какую опи- сывают все авторы у здоровых людей. Процесс кровенаполнения в различных участках печени происходит идентично. Различия имеют амплитудные показатели, о чем свидетельствуют данные таблипы №6, где ПО ПК = а0 — пульсовой объем печеночного кровотока, МО ПК = av х f— минутный объем печеночного кровотока (f— частота сердечных сокращений). Еди- ницы измерения носят абстрактный ха- рактер (в омах) в определении объемов печеночного кровотока. Однако они по- зволяют судить о его локальных измене- ниях, чего не может дать любой другой метод косвенного исследования кровооб- ращения печени. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 87 Реогепагографические исследования показали, что у всех больных с желчнока- менной болезнью имеются нарушения пе- ченочного кровотока. Степень их выра- женности зависит от характера возникаю- щих осложнений и состояния автономной регуляции печеночного кровотока, о чем свидетельствуют его локальные изменения с явлениями перераспределения кровенапол- нения до операции, во время ее и в ближай- шем послеоперационном периоде. Общими чертами изменений артериального кровото- ка являются низкий его уровень в доопера- ционном периоде у всех больных, значи- тельное увеличение объема артериального печеночного кровотока во время наркоза и операции с развитием артериальной гипере- мии печени в первые двое суток после опе- рации у 67,7% больных в I и II отведениях и у 51,6% в III отведении со снижением к кон- цу первой послеоперационной недели, нали- чие в основе имевшихся изменений кровото- ка компенсаторно-приспособительных ре- акций сосудистой системы печени. Состояние кровотока зависит от глу- бины патологических процессов и характе- ризуется увеличением его артериального компонента по мере возрастания функцио- нальных нагрузок на печень. Эта зависи- мость наиболее ярко выражена при механи- ческой желтухе. Исследования печеночного кровото- ка при желчнокаменной болезни носят скорее научно-познавательное значение. При очаговых поражениях печени к этому нужно добавить и практическую значи- мость метода. В группу с очаговыми поражениями печени вошло 22 пациента. У 11 из них был альвеококкоз, эхинококкоз, абсцесс и гемангиома печени. Метастатическое по- ражение печени при опухолях желчного пузыря, желудка и поджелудочной железы обнаружено у 5 больных. Для сравнения анализу подвергнуты наблюдения у 5 больных с хроническими гепатитами и циррозами печени и одной больной с ги- пернефромой правой почки. Проведенные клини ко-лаб оратор- ные, клинико-биохимические и физикаль- ные методы исследования не всегда четко могли выявить связь функциональных на- рушений с объемом опухолевого пораже- ния печени, с его характером и распростра- ненностью несмотря на его явное существо- вание. Неоспоримую помощь в диагности- ке оказали такие специальные методы исследования, как рентгенография области печени,скеннирование и лапароскопия. При проведении реогепатографических исследований, кроме обязательных трех от- ведений, у ряда больных проводилось поис- ковое многопольное исследование кровото- ка в печени. До операпии у больных данной группы получена 81 реогепатограмма. Их оценка проводилась с использованием выше- указанных показателей. Однако в ряде слу- чаев гармонический анализ был затрудните- лен из-за резко сниженных амплитудных характеристик реогепатограмм. Поражение различных объемов печеночной ткани опу- холевым процессом в одних и тех же отделах печени у разных больных явилось основани- ем для описательного способа в изложении полученных данных, не считая основными средние величины. Визуальный анализ реогепатограмм при пиррозах и гепатитах выявил, что фор- ма всех реографических кривых была пато- логической. Чаще, в 40% случаев, в I и III от- ведениях встретились куполообразные фор- мы реограмм, как во II отведении платооб- разные. В равном числе случаев, в 20%, в I отведении кривые имели форму близкую к нормальной, пилообразную и резко упло- щенную. Во II отведении два последних типа и куполообразные при отсутствии близких к нормальным и седловидных. В III отведении кривые первого и второго типа отсутствовали. При этом следует отметить, что систолическое плато в реографическом цикле имело большую протяженность. Географический индекс был равно- мерно снижен во всех отведениях. Ьолее широкие пределы колебаний имел ампли- тудно-частотный показатель. В I отведе- RzGMU.info
стр. 88 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей нии они были от 0,08 до 0,41 при среднем значении показателя, равном 0,29, во II от- ведении от 0,13 до 0,64 при N4=0,42 и в III отведении от 0,24 до 1,11 при М=О,56. Скорость распространения пульсовой волны также была неодинакова. В I отведе- нии она колебалась от 0,10 до 0,19 секунд при М=0,14 сек., во II отведении от 0,09 до 0,16 при М=0,12 сек. и в Ш отведении от 0,08 до 0,20 сек при М=0,14 секунд. Наибольшее значение показатель Qx имел при циррозах печени. Грубые нарушения выявлены в самом процессе кровенаполнения. Из 16реограмм лишь в одной было нормальным соотноше- ние фазы нарастания и спуска кривой. В другой реограмме оно было снижено до 0,10. В остальных случаях а/p превышало среднее значение у здоровых людей и коле- балось от 0,34 до 1,5. Средняя величина это- го показателя в [ отведении была равна 0,59, во II отведении 0,53 и в III отведении 0,64. По данным показателя скорости пульса (ПСП) фаза нарастания кровенаполнения во всех отведениях занимала в среднем от 36% до 39,8% реографического периода, в то время как в норме от 22,2% до 23,9%. В од- ном случае у больной с хроническим гепати- том и начальными явлениями цирроза фаза нарастания систолической волны составля- ла 50-60% от всего реографичечкого цикла. У больных с диффузными поражениями печени имелись значительные нарушения про- цесса кровенаполнения. Низкий уровень АЧП во всех отведениях у больных с циррозами печени в сопоставлении с нарушениями про- цессов кровенаполнения указывает на резкое снижение эластичности стенок сосудов иссле- дуемых отделов печени. Из двух больных ге- патитом и нарастающей печеночной недоста- точностью у одной больной АЧП был норма- лен, у другой резко повышен на фоне извра- щения процессов кровенаполнения во всех отделах печени. У первой во время наркоза и операции АЧП еще больше увеличился и ос- тавался высоким в первые дни после операции с незначительным снижением к концу первой недели. Обе больные при явлениях печеноч- ной недостаточности на второй неделе пос- леоперационного периода скончались. Эти два наблюдения явились примером диагностических ошибок. Одна больная шла на операцию с клиническим диагнозом очаго- вого поражения левой доли печени. У второй подозревалась желчнокаменная болезнь, ос- ложненная механической желтухой. Реогепа- тографические данные указывали на усиле- ние артериального кровотока во всех отде- лах печени, что противоречило клинической картине. На операции у первой больной об- наружены явления гепатита и лимфаденита в гепатодуоденальной связке и в области поджелудочной железы. При микроскопии биопсированного участка печени обнаружена паренхиматозная дистрофия и хронический перихолангит. В послеоперационном периоде у больной возникла гемобилия на фоне рез- чайшей интоксикации. У второй больной вы- явлено хроническое гнойное воспаление внут- ри- и внепеченочных желчных путей, гной- ный гепатит, продуктивный лимфаденит. В связи с операционными находками и данны- ми реографии печени можно думать о том, что тотальная гиперемия печени, компенса- торно развившаяся при явной гепатаргии у данных больных, оказалась недостаточной. Проведенные наблюдения указыва- ют на то, что диффузные поражения пече- ни сопровождаются изменениями крово- тока, какой бы характер они не имели, во всех отделах печени и не носят ’’застывше- го" характера. Результаты пооперационных исследо- ваний при паразитарных поражениях, ге- мангиоме и абсцессе печени на основании клинических данных разделены на две груп- пы. Первая — реограммы, снятые в любом из трех отведений над пальпируемым оча- гом поражения. Вторая — реограммы в тех же отведениях над предположительно здо- ровыми отделами печени. Во время опера- ции мы имели возможность установить пра- вильность этого разделения. Патологические очаги, чаще альвео- кокк, имели большие размеры и поражали всю толщу печени в сагиттальной плоскости. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 89 Из 23 реогепатограмм, снятых в про- екции пальпируемого и осмотренного во время операции патологического очага, близкую к нормальной форму имели три реограммы. Резко уплощенных кривых было 30,1%, пилообразных 12,9%. Купо- лообразный тип реограмм встретился в 17,2%, а платообразный в 21,5% случаев. Большинство реограмм этого типа имели выраженное плато. Над здоровыми участками преоблада- ющим большинством оказались кривые нормальной и близкой к ней формы, около 61,1%. Отличительной чертой этих кривых являлась заостренная вершина систоличес- кой волны. Из остальных реограмм лишь одна имела пилообразную форму, три - седловидную и четыре — платообразную. Амплитудные показатели резко сниже- ны над очагами поражения во всех отведени- ях. АЧП в 1 отведении был равен 0,20+0,06, во II отведении 0,21 +0,03 и в III отведении 0,19+0,03. Наименьшие его значения достига- ли 0,05-0,07 при максимальных величинах ниже средних уровней у здоровых лиц. Полное отражение амплитудных ха- рактеристик печеночного кровотока найде- но в измерениях его объема. Гармоническо- му анализу подвергнуто L1 реограмм, сня- тых в проекциях пораженных участков. На основании ею выявлено значительное сни- жение пульсового объема печеночного кро- вотока. Коэффициент аг варьировал от 0,0172 ома до 0,0699 ома при М = 0,0388 ома. Минутный объем не компенсировал дефицита печеночного кровотока. Его сред- нее значение снижено до 2,8141 ом/мин, а максимальные отклонения составляли 0,8400-5,0084 ом/мин. Снижение площади реогепатограмм происходило за счет резкого уменьшения амплитуд большинства составляющих гар- моник. Кроме того, из указанного числа ре- ограмм не встретилось ни одной, в которой бы не было нарушений соотношения этих амплитуд. Превышение последующей гар- моники в одной из реограмм достигало трехкратного размера. Нарушение в соот- ношении амплитуд визуально характери- зовалось наличием крупных дополнитель- ных волн, как на восходящем, так и на нис- ходящем колене реографической кривой. Нарушения кровотока касались са- мого его процесса. Около 2/3 реограмм над пораженными отделами имели значи- тельно увеличенное соотношение а/(3 и ПСП. Среднее значение последнего было равно 34,15+ 1,5% при максимальной вели- чине, достигавшей 83,3%. Отношение а/р было в пределах 0,20-0,74 при средних значениях в 0,45+0,04. Следовательно, в паразитарных оча- гах печеночный кровоток имеет резкие на- рушения. Условием их возникновения яви- лись местные причины, т.к. приток крови по данным показателя Qx был не нарушен. Средняя его величина равнялась 0,14+0,03 секундам, что существенно не отличается от нормы. Увеличение фазы нарастания систолической волны при малой амплиту- де ее подъема позволяет думать о суще- ственном снижении эластичности сосудов данной области, а скорее всего, об отсут- ствии магистрального кровотока в этих зонах и плохо развитой сети мелких сосу- дов при извитом их ходе. Резкое отличие печеночный кровоток имел в зонах клинически и макроскопичес- ки непораженных. Географический индекс и АЧП подвержены здесь колебаниям в более широких пределах, но по уровню выше, не- жели в предыдущей группе реограмм. Сред- нее значение АЧП в I отведении достигало нормальных величин (0,42+0,03). Достигнув во II отведении 0,69+0,07 и в III отведении 0,86+0,13, превысили их. Несмотря на это, гармонический анализ восьми реограмм не позволил выявить значительных увеличе- ний пульсового и минутного объема пече- ночного кровотока. Среднее значение пер- вого достигало 0,0817 ом, второго 5,8674 ом/мин. Как и над явно пораженными уча- стками, реограммы этих отведений имели нарушения соотношения амплитуд состав- ляющих их основных гармоник. Однако эти нарушения встречались реже. RzGMU.info
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей 90 стр.J С увеличением амплитудных показа- телей одновременно выявлено относитель- ное улучшение показателей ПСП и ос/р. Со- отношение притока и оттока крови в сред- нем было в пределах 0,39±0,05, а удельный вес фазы нарастания систолической волны составлял 29,1±1,30/о от реографического периода. В противоположность этому чаще встречалось запаздывание подъема реоге- патограмм. Скорость распространения пульсовой волны в среднем достигала 0,18+0,06 сек., что может указывать на пре- пятствие току крови на пути к исследуемым участкам. Несмотря на это, общий приток артериальной крови обеспечивает почти нормальное по амплитуде кровенаполнение интактных участков печени в зоне I отведе- ния и превышающее во II и III отведениях. По данным операционных находок из 12 больных шестеро имели осложненные формы альвеококкоза прорастанием ка- вальных или глиссоновых ворот печени. В равном числе случаев, по два, паразитар- АЧЕ 1р0. 1.IC- 0,90 QBO- 0.70 Q60- С.50. 0.40 0,30 020 0,10 ные. 45. Диаграммы предельных значений амплитудно-частотного показателя у больных с очаговыми поражениями печени: А, В — при неослоэ/сненных формах альвеококкоза, С, Д — при осложненных формах альвеококкоза. ная опухоль распространялась на глиссоно- вые и кавальные ворота, а также с одновре- менным вовлечением тех и других. При индивидуальном анализе 40 рео- гепатограмм, снятых в дооперационном периоде у этих больных, не удалось найти определенной зависимости реографичес- ких данных от степени заинтересованнос- ти в патологическом процессе или каваль- ных, или глиссоновых ворот. Сопоставление результатов реогепа- тографии при осложненных и неосложнен- ных формах альвеококкоза позволило выя- вить существенные различия в состоянии печеночного кровотока. Прежде всего они касались амплитудных характеристик. При отсутствии указанных осложне- ний над узлами альвеококка АЧП имел низ- кий уровень, находясь в пределах от 0,22 до 0,32 в I отведении, от 0,29 до 0,38 во II отве- дении, в III отведении был равен 0,28. Над интактными участками печени АЧП, как и реографический индекс, был значительно выше, нежели над пораженны- ми участками. В I отведении он колебался от 0,33 до 0,52, во II отведении от 0,60 до 0,96 и в III отведении от 0,41 до 1,50. С вовлечением в патологический про- цесс кавальных или глиссоновых ворот в проекции паразитарных узлов амплитудные показатели имеют более низкий уровень. АЧП равен в I отведении от 0,05 до 0,37, во II отведении от 0,05 до 0,46 и в III отведе- нии он достигает лишь 0,20. Над визуально непораженными уча- стками печени амплитудные показатели единичных реограмм в I и II отведениях су- щественно не отличались от своих значе- ний над пораженными участками. АЧП при этом соответственно равен 0,42 и 0,46. В III отведении АЧП при поражении ворот пе- чени значительно ниже, чем при их интак- тности, как по своим пределам, так и по ми- нимальным значениям (от 0,07 до 1.1). Де- монстративнее эти различия видны в диаг- раммах на рисунке 45. Следовательно, над очагами пораже- ния печеночный кровоток резко снижен. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 91 Можно предполагать, что степень его сни- жения зависит от размеров опухоли. Над здо- ровыми отделами печени печеночный крово- ток имеет нормальные или компенсаторно повышенные амплитудные характеристики. При наличии блока в области ворот печени кровоток снижен, как в проекции опухолевых узлов, так и над непораженными участками, что является отличительной чертой ослож- ненных форм альвеококкоза. Наряду с имеющимся различием указан- ных характеристик печеночного кровотока не выявлено зависимости процессов внутриор- ганного кровенаполнения и притока крови к исследуемым участкам печени от наличия или отсутствия блока в ее воротах, а также в про- екции патологических очагов и в непоражен- ных отделах печени. Единственно существен- ное отличие выявлено над здоровыми отде- лами между сравниваемыми группами в III отведении. В случаях отсутствия блока отно- шение ос/р было в пределах от 0,31 до 0,53, а ПСП от 24% до 35,5%. При его наличии от- ношение ос/р имело более широкие границы, от 0,13 до 1,06. ПСП колебался от 12% до 75%. Причина этого не ясна, но можно пред- полагать о зависимости процесса кровена- полнения, как и величины печеночного кро- вотока, от характера распространения "опу- холи" внутри органа, что невозможно уста- новить в полной мере при макроскопическом исследовании во время операции. Полученные данные указывают на те или иные нарушения органного кровотока во всех участках печени и тем самым свиде- тельствуют в первую очередь о функцио- нальной перестройке сосудистой системы печени, что естественно может привести к нарушениям ее функции. Для иллюстрации приводим клиничес- кие примеры: Больная А., 49 лет поступила в клини- ку с жалобами на постоянные умеренные боли и чувство тяжести в правом подребе- рье и эпигастрии, периодические повыше- ния температуры тела до 39°, ознобы, сла- бость, потливость, кожный зуд. Больна в течение последних 15 лет. Общее состояние средней тяжести. Пульс 90 в минуту. АД L30/90 мм рг.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот ассиметри- чен за счет выстояния эпигастрия. Разме- ры печени по Курлову 23x19x17 см. Правая доля тугоэластичной консистенции, безбо- лезненна. Левая доля деревянистой плотно- сти, болезненна. Селезенка увеличена до 26x18 см, бугристая. В брюшной полости перкуторно определяется жидкость. Лейко- цитов — 3300. Эозинофилов 5%. СОЭ — 65мм/час. Общий билирубин — 0.73. Сахар крови — 136 мг %. Общий белок — 7.04%. Альбуминов — 39.1% . ВСК— L0 мин. ПТИ — 69%. Моча желтая, мутная, уд.вес — 1023, белок — 0,033%. На скеннограмме (рис. 46) форма печени изменена, размеры ее увеличены. Накопление препарата от- сутствует в левой доле и части правой доли. Распределение препарата по осталь- ной паренхиме печени равномерное. На- копление нормальное. Селезенка увеличе- на, с низким накоплением. Данные реоге- патографического исследования представ- лены на рисунке 47 и в таблице 7. Диагноз: альвеококкоз левой доли печени. На операции: огромная опухоль аль- веококка белесовато-желтого цвета зани- мает всю левую половину печени, V, VI, VIII сегменты и зону глиссоновых ворот. Про- изведено кускование паразитарной опухо- .И>М«4: • . П.1 1» kill ( I tai». , !< , >*• М V > i . в к I mi; ». • I « I I =S» !t,«r • - • > I. »• h t’1'1 Я at. • « • 111 11 < I { 4 м • »:•< it -кв. «гви ..i.t at! ' 'a i *. it *. «X , . *> ,«t ( <rn ’»» e \t< xl* ic« .a dir Puc. 46. Гепатоскен больной A. 49 лет. Диагноз: альвеококкоз печены с поражением глиссоновых ворот (коллоидное Au19S). RzGMU.info
стр. 92 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Табл. 7. РЕОГЕПАТОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНОЙ А. 49 ЛЕТ. ДИАГНОЗ: АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ГЛИССОНОВЫХ ВОРОТ РГГ показатели 1 отведение (зона поражения) 2 отведение (зона поражения) 3 отведение J 0,24 0,11 0,11 АЧП 0,42 0,20 0,20 Qx 0,08 0,06 0,06 ct/p 0,36 0,74 0,92 ПСП 26,7% 42,5% 46,4% а0 (ПОПК) 0,0428 0,0292 0,0269 А, 0,0375 0,0193 0,0165 а2 0,0144 0,0045 0,0021 А3 0,0034 0,0036 0,0054 а4 0,0014 0,0019 0,0011 а5 0,0029 0,0015 0,0018 А6 0,0027 0,0021 0,0014 a0xf(MOriK) 4,5796 3,2412 2,8843 Рис. 47. Реогепатограммы больной А. 49лет. Диагноз: альвеококкоз печени с поражением глиссоновых ворот. ли (удалено 1050,0 г опухолевой ткани). Дре- наж. Оментогепатопексия. Данный пример иллюстрирует боль- шое сходство реографической картины, данных клиники и скеннирования при объемных поражениях печени. Именно над ними при реографии найдено снижение ам- плитудных и объемных характеристик пе- ченочного кровотока. Несколько иную реографическую кар- тину можно увидеть при осложненных фор- мах альвеококка с обширным поражением ткани печени. Примером может служить следующее наблюдение: Больной С, 49 лет поступил с жа- лобами на постоянные тупого характера боли, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье, а также плотное об- разование в верхних отделах живота RzGMU.info
Хирургия печении желчных путей стр. 93 Табл. 8. РЕОГЕПАТОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНОГО С. 49 ЛЕТ. ДИАГНОЗ: АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ С ПРОРАСТАНИЕМ КАБАЛЬНЫХ И ГЛИССОНОВЫХ ВОРОТ ПЕЧЕНИ. РГГ показатели 1 отведение (зона поражения) 2 отведение (зона поражения) 3 отведение J 0,07 0.07 0,10 АЧП 0,05 0,05 0,07 Qx 0,08 0,06 0,22 а/Р 0,23 0,53 0,52 ПСП 11,1% 35,0% 34,3% а0 (ПОПК) 0,0196 0,0184 0,0419 А, 0,0069 0,0135 0,0166 а2 0,0052 0,0032 0,0068 А3 0,0059 0,0018 0,0030 а4 0.0014 0,0024 0,0073 45 0,0009 0,0002 0,0028 А6 0,0002 0,0027 0,0016 а0х1Г(МОПК) 0,9408 0,8400 1.8855 справа, похудание, быструю утомляе- мость. Явные проявления болезни по- чувствовал около 3 лет назад. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 52 в минуту. АД 125/85 мм рт.ст. Тоны серд- ца ритмичные, ясные. В легких везику- лярное дыхание. Печень увеличена, бо- лезненна. Нижний ее край выступает из- под реберной дуги на 6 см по средне- ключичной линии, закруглен деревянистой плотности. В крови: эози- нофилия до 13%, СОЭ 52 мм/час, НЬ — 10,5 г %. Эритроцитов 3900000. Гипоп- ротеинемия до 6,18 г %, гипоальбумине- мия - 38,6%. При реогепатографии во всех отведениях выявлено резкое сниже- ние печеночного кровотока, что видно из таблицы 48 и рисунка 8. Диагноз: аль- Рис. 48. Реогепатограммы больного С. 49лет. Диагноз: альвеококкоз печени с поражением кавальных и глиссоновых ворот. RzGMU.info
стр. 94 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей веококкоз печени. На операции найде- но обширное поражение правой доли пе- чени с распадом альвеококка и прораста- нием его в область нижней полой вены и глиссоновых ворот печени. Произведен дренаж каверны и наружный капитонаж. Низкий уровень печеночного кро- вотока в оставшихся отделах не обеспе- чил нормальной функции печени и с на- растанием печеночной недостаточности при явлениях сердечно-сосудистой не- достаточности через 2 месяца больной скончался. По данным реографии мож- но было предполагать большую распро- страненность паразитарной опухоли с вовлечением в процесс магистральных сосудов печени и на основании этого судить о функциональных резервах органа. Дооперационные исследования при метастатических поражениях печени анализировались по трем основным от- ведениям без уточнения заинтересован- ности изучаемых отделов в патологичес- ком процессе. Нарушения печеночного кровото- ка, выявленные методом регепатогра- фии, имеют при метастатических опухо- лях свои особенности. При визуальном анализе 15 доопе- рационных реогепатограмм во II и III отведениях выявлено 40% реографичес- ких кривых, близких по форме к нор- мальным, и в I отведении 20%. Реограмм с систолическим плато в I и III отведе- ниях было до 40% и во II отведении до 20%. В единичных случаях реограммы имели нормальную, куполообразную, седловидную и уплощенную форму. Амплитудные показатели реог- рамм имели довольно разнообразный характер. У некоторых больных соотно- шение их в I и III отведениях резко ме- нялось. Широкие пределы имели значе- ния АЧП. В I отведении они были от 0,18 до 0,69 при М = 0,38, во II отведе- нии от 0,09 до 0,39 при М = 0,30 и в III отведении от 0,17 до 0,64 при М = 0,56. Явным нарушениям были подверг- нуты и временные показатели. Прежде всего это касается скорости распростра- нения пульсовой волны от сердца до ис- следуемого участка. При нормальных средних значениях максимальная вели- чина показателя Q в первом отведении достигала 0,20 секундам, во II и III отве- дениях эта граница еще выше поднима- лась, соответственно до 0,18 сек. и 0,39 сек. при средних значениях в 0,18 сек. и 0,20 сек. Следовательно, при метастатических поражениях в различных участках пече- ни имеет место нарушение процессов до- ставки артериальной крови. Более того, нарушен сам процесс кровенаполнения в течение одного сер- дечного цикла, что прослеживается по данным показателя скорости пульса и отношения сс/р. Последнее в зоне I отве- дения было нарушено в единичном слу- чае, когда достигало 0,81. Во II отведе- нии чаще наблюдалось уменьшение это- го показателя до 0,16-0,14 сек. В III от- ведении замедление нарастания систолической волны было преобладаю- щим — отношение ос/р имело высокий уровень своих пределов, от 0,58 до 1,07. Аналогичен характер изменений ПСП, средние значения которого в I отведе- нии достигали 25,3%, во II отведении — 16,9% и в 111 отведении — 34,5% от все- Рис. 49. Гепатоскен больного Д. 20 лет. Диагноз: опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень (коллоидное Аи'™). RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 95 го реографического цикла. Из этого сле- дует, что при метастатических пораже- ниях чаще выявляются нарушения при- тока крови в различные участки печени и величины кровенаполнения в них, не- жели резкие нарушения процесса после- днего. При этом полной совокупности нарушений на одном участке обнару- жить не удалось. С увеличением числа отведений при мультиполярных пораже- ниях печени мозаичность реографичес- кой картины усиливалась. Примером этому могут служить наблюдения у двух больных, обоснованные в своей интер- претации операционными находками. Приводим, как пример, одно из них: Больной Д., 20 лет поступил с жалоба- ми на умеренные боли давящего характера в правом подреберье и эпигастрии, общую слабость, головокружение, тошноту и изжо- гу по вечерам. Впервые боли появились 8 месяцев назад после тупой травмы живота. Общее состояние удовлетворитель- ное. Кожные покровы бледные. Поверх- ностные лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту. АД L10/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. В лег- ких везикулярное дыхание. Живот обычной формы, при пальпации болез- нен в эпигастрии. Справа от срединной линии неотчетливо определяется опухо- левидное образование, связанное с уве- личенной печенью. Со стороны лабора- торных данных патологии не выявлено. У больного заподозрено наличие пост- травматической кисты печени. На скенограмме печень резко уве- личена. Верхний край ее неровный. Нижний край выходит из-под реберной дуги на 10,5 см. От мечевидного отрос- тка край печени опускается на 17 см. Распределение радиоактивного препа- рата в паренхиме печени неравномерное с чередованием участков нормального, сниженного и низкого накопления, как это указано на рисунке 49. При рентгенологическом исследова- нии выявлено смещение желудка влево Рис. 50. Рентгенограмма больного Д. 20 лет. Диагноз: опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень. Рис. 51. Гепатограмма в условиях пневмоперитонеума больного Д. 20лет. Диагноз: опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень. (рис. 50), а в условиях пневмоперитонеума неровные крупнобугристые контуры пра- вой доли печени (рис. 51). RzGMU.info
стр. 96 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Реогепатограмма проведена в 11 от- ведениях. Для сравнения снята реопульмо- нограмма с правого легкого. Реограммы представлены на рисунках 52, 53. Они сви- детельствуют о резких отличиях кровото- ка в различных участках печени. Таким образом, специальные исследо- вания поставили под сомнение первона- чальный диагноз. Совокупность получен- ных данных указывала на наличие очагово- го поражения печени, но не укладывалась в клинику посттравматической кисты. На операции выявлена огромная опу- холь тела поджелудочной железы с метаста- тическими узлами до 10 см в диаметре на куполе правой доли, у полой вены, в толще печени и в гепатодуоденальной связке. На интраоперационной портогепатограмме четко определяются обрывы теней основ- ных внутрипеченочных магистралей пор- тальной системы в правой доле печени (рис. 54). Реогепатографические исследования у этого больного и у больной с метастазами в печень из раковой опухоли желчного пузы- ря показали, что в зоне I и II отведений над узлами АЧП имеет величину от 0,19 до 0,39, а в зоне III отведения до 0,13. В последнем отведении процесс кровенаполнения не был нарушен при замедлении притока крови к исследуемому участку до 0,39 сек. Противо- положный характер временные показатели имели в зоне I и II отведений на фоне мак- симального замедления распространения пульсовой волны до 0,22 сек. Отношение а/ Р и ПСП превышали нормальные значения. Величина последнего колебалась в пределах 23,5-40,6% при М = 26,7%. Над здоровыми участками амплитудные показатели порой значительно превосходили не только пато- Рис. 52. Реогепатограммы больного Д. 20лет. Диагноз: опухоль поджелудочной железы с мет астазами в печень RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 97 Рис. 53. Реогепатограммы и гепатоскен больного Д. 20лет. Диагноз: опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень логически измененные, но и нормальные. Пределами АЧП в этих случаях были зна- чения, равные 0,63-0,90 в зоне I и II отве- дений и 0,64 в зоне III отведения. Несмот- ря на видимо компенсаторное увеличение кровотока над здоровыми участками, про- цессы кровенаполнения были нарушены и здесь. Средние величины Qx, ос/р, ПСП пре- вышали нормальные и особенно отчетли- во в зоне III отведения. При первичных неосложненных оча- говых поражениях над опухолевыми узла- ми во всех отведениях реографический ин- декс имеет диапазон своих значений выше, чем при метастазах. АЧП такое соотноше- ние имеет лишь в зоне III отведения. В зоне I и II отведений имеющиеся различия неве- лики — от 0,22 до 0,38 при паразитарных и от 0,19 до 0,39 при метастатических опухо- лях. В этих же отведениях мало отличимы 7. Заказ 2005. Б. И. Альперович. Рис. 54. Интраоперационная портогепатограмма больного Д. 20лет. Диагноз: опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень. RzGMU.info
стр. 98 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей показатели Qx, а/(3, ПСП и не превышали нормальных значений. В III отведении при метастатических поражениях показатели ос/р и ПСП не превышают нормальных зна- чений. При паразитарных и доброкаче- ственных опухолях их значения выше нор- мальных и мало отличимы от I и II отведе- ний. Скорость распространения пульсовой волны остается малой. Величина Qx больше при метастатических и достигает 0,39 сек. При том же характере патологичес- ких процессов над внешне интактными уча- стками печени максимальная величина ре- ографического индекса, достигая в I и II от- ведениях 1,00, почти в два раза превышает наибольшее его значение при метастатичес- ких поражениях. Минимальные значения этого показателя мало отличимы. В III от- ведении реографический индекс при мета- стазах находится в пределах своих значе- ний у больных с паразитарными поражени- ями печени. Все это характерно и для АЧП. Скорость распространения пульсовой вол- ны не отличается во всех отведениях и не превышает 0,24 сек. Характерным в срав- ниваемых исследованиях явилось более значительное увеличение фазы нарастания систолической волны во всех отведениях при метастазах. Отношение ос/р достигает в этих случаях в I и II отведениях 0,84 и в III отведении 1,07. ПСП в I и II отведениях составляет 44.8%> и в III отведении до 51,8%. Следовательно, над отделами пече- ни, пораженными неосложненным альвео- коккозом или эхинококкозом, метастати- ческими опухолями, нарушения печеноч- ного кровотока в I и II отведениях иден- тичны. В области III отведения при паразитарных очагах и абсцессе печени кровоток несколько больше по своей ам- плитуде на фоне более резких нарушений своих пропессов. Приток крови нарушен одинаково часто в обоих случаях. Над макроскопически не пораженными отде- лами печени превосходство максималь- ных величин амплитудных характеристик кровотока при паразитарных и доброка- чественных опухолях возрастает равно, как и более грубые нарушения процесса внутрипеченочного кровотока. Географическая картина имеет иной вид при сравнении метастатических пора- жений с осложненным альвеококкозом. Над патологическими очагами в зоне всех отведений существенных различий реогра- фического индекса не найдено. АЧП в I и II отведениях имеет больший размах при альвеококкозе от 0,05 до 0.46. При мета- статических от 0,19 до 0,39. Скорость рас- пространения пульсовой волны изменена при обоих вариантах патологии, достигая при метастатических опухолях 0.39 сек. и 0,20 при паразитарных. Пределы колеба- ний показателя а/p больше при последних, от 0,23 до 0,92. При метастатических от 0,30до 0,68. Однако, поданным ПСП, раз- личия незначительны, от 11,1% до 46,4% при альвеококкозе и от 14,2% до 40.6% при метастатических очагах опухолевого роста. Над внешне не пораженными участка- ми в зоне I и II отведений амплитудные по- казатели меньше при альвеококкозе. В III отведении в случаях метастатического по- ражения они находятся в пределах своих значений при паразитарных опухолях. АЧП в зоне I и II отведений колеблется от 0,42 до 0,46 при альвеококкозе и от 0.63 до 0,90 при метастатических поражениях. В III отведении соответственно 0.07-1,1 и 0,64. Максимальные значения показателя Qx при метастазах достигали 0,24 сек. и 0,32 сек. при альвеококкозе. Процесс кровена- полнения более резко нарушен в зоне I и II отведений при метастазах. Отношение а/р при этом достигало 0,81. а ПСП 44,8%. При альвеококкозе первое не превышало 0,38, а второй 28%. В зоне III отведения соотно- шение фазы притока и оттока отличалось в сравниваемых вариантах, ПСП был ниже при метастазах (51,8%), чем при паразитар- ном поражении (75%>). Следовательно, над очагами пораже- ния печеночный кровоток, существенно не отличаясь по своей амплитуде, более вари- абелен в зоне I и II отведений при ослож- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 99 ненном альвеококкозе. Это может быть обусловлено степенью блока в области во- рот. Аналогично этому состояние процес- сов интрапеченочного кровообращения. Существенные различия выявлены в ин- тактных областях печени. Кровоток по сво- ей амплитуде ниже при паразитарных опу- холях в зонах I и II отведений и сопровож- дается замедлением притока крови в непо- раженные участки. Однако сам процесс распределения крови более упорядочен при них, чем при метастатических опухо- лях. В зоне III отведения различия крово- тока имеют противоположную тенденцию. Таким образом, в непораженных отде- лах при метастазах для печеночного крово- тока возникают условия, носящие промежу- точный характер между наличием и отсут- ствием блока в области ворот печени при альвеококкозе. С целью уточнения функциональной несостоятельности сосудистого русла пече- ни в области очагов поражения и тем самым установления достоверности дооперацион- ных исследований у шести больных во вре- мя наркоза и операции с поверхности пора- женных и на вид здоровых участков печени снято 42 реогепатограммы. Анализ их пока- зал полную идентичность полученных ре- зультатов до операции, во время наркоза и по его углублении с поверхности печени. Во время операции в зонах поражения выявлено резкое снижение печеночного кровотока с нарушением его процессов. Над здоровыми участками кровоток резко уси- лен, по-видимому, за счет сосудорасширяю- щего действия наркоза. Нельзя исключить и рефлекторно-приспособительный характер перераспределения кровотока с его усилени- ем в непораженных отделах печени. Прове- денные исследования убедили нас в ценно- сти многопольной методики снятия реог- рамм с большим числом отведений при оча- говых поражениях печени. Реогепатография — метод, выгодно дополняющий специальные методы иссле- дований в плане диагностики, а порой и дифференциальной диагностики, примером t !«» lit 1 । । I nt a in i 1 й *• 1 • ’ ,H 1 i i ( । и iiitej «и и» 11 * * i । мм itiitti inti и « at iHUfl икимишнн»««•* ’ t a itnii 1 ” t t и i м и» в tumjimM »««««* »•»> »««•«»» « n i « 11 имин mum ttut« »«««i« »• ' l «I 1ШМ.Ш111П ‘ * * И it irntfitittiiniiitiiM Iittteaiti i n * tat it t»antatikHM 1 * ««> ” * t •” I I t «II 11 I 11* i 1 at laaiwmiluHltWH » « iи инк imult I i it t h<»i и ’ ’ t »»«€#• « ’ i«n । Puc. 55. Гепатоскен больной Б. 22 года. Циагноз: гипернефрома правой почки (индикация Аи с вентральной стороны). " ' н«|| 1 ' i н» in..... । ' ' «« «IWWI >• I I , I ц | , j , „„ , , । 1 tiiMRiMinna11 । । iiiinainn! , । t lain ill .................। i n iiaai iniiiiii tumiiiKuiiiiiiM wit i i »iai»iinnaanmini«aiiii>iit«ii t i laiuaaiaiiiaaixaaiioK нации, । , и пи in MHiiiinaitiiiUMiiiHKiaua lananiaui in ^iiiiai i, imniainiwiiamidMinii t, ,i । , iiiiani । aiaiaiuimuanniiuiuiiaiaiHnumiMii i ”1 1 • । «»»i in i iai« i taiiiaiaiama i it t I II I 11 inn iMaiittainiiniHiH III til, Ml a, , , , । |*|«>П1ИМ1м«М1м«ш1М|1М111Юаяия1аи, 1 • 1 " 1 ' •' nnwniaw iimmi n 1 1 п»и к и iMiaian t । к .. » »1«||И>и1| laama । , 11 инн г it hi i ituii in in in । t ।......................................i пинии nnintiini n lit i i n i m iiaiaaai ihi i 1 । ' i t • i • u mu in t hi ii, Puc. 56. Гепатоскен больной Б. 22 года. Циагноз: гипернефрома правой почки (индикация Лис дорсальной стороны). чего может служить наше следующее на- блюдение: Больная Б., 22 лет поступила с жало- бами на тяжесть в правом подреберье, иногда возникающие тошноту и рвоту. Три года назад врачами впервые было отмече- но увеличение печени, что трактовалось, как проявление гепатохолецистита. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пульс 88 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. В лег- ких везикулярное дыхание. Живот округ- лой формы. Печень увеличена и выстоит RzGMU.info
стр. 100 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 57. Спленопортограмма больной Б. 22 года. Диагноз: гипернефрома правой почки. Рис. 58. Реогепатограмма больной Б. 22 года. Диагноз: гипернефрома правой почки. из-под реберной дуги на 10 см по средне- ключичной линии. Край ее ровный, мягкий, умеренно болезнен. Пальпируется увели- ченная селезенка. Патологии со стороны гемограммы и биохимических анализов не выявлено, кроме снижения общего белка до 6.42 г % и гипоальбуминемии до 51.4%. Моча соломенного цвета, прозрачная, удельный вес в пробе по Зимницкому от 1006 до 1025, белка нет. При скеннировании печени (рис. 55, 56) изотоп накапливается в резко увеличен- ной печени. В области купола правой доли имеется большой холодный очаг. На спленопортограмме (рис. 57) селе- зеночно-портальный ствол смещен влево и изогнут. Коллатеральное кровообращение отсутствует. Ветви в правой доле раздвину- ты. Обрыва сосудов не наблюдается, что свидетельствует о доброкачественности об- разования. Левая доля резко увеличена и хорошо снабжена сосудами с правильным распределением. Селезеночное давление равно 160 мм водн. ст. Учитывая размеры диагностирован- ной опухоли, проведена реогепатография в обычных трех отведениях. Получили обеску- раживающий результат — кровоток во всех отделах печени нормальный (рис. 58). На основании клинических данных и результатов специальных методов исследо- вания поставлен диагноз: киста правой доли печени. На операции: печень смеще- Рис. 59. Макропрепарат. Гипернефроидная опухоль правой почки больной Б. 22 года. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 101 на влево и вниз. Селезенка несколько уве- личена. Огромная округлая опухоль 30x25x20 см и весом 1500 граммов, исходя- щая из верхнего полюса правой почки (рис. 59). Мобилизация опухоли. Нефрэкто- мия. При гистологическом исследовании вы- явлен гипернефроидный рак правой почки. Таким образом, осуществленные нами реогепатографические исследования, прове- денные в сочетании с гепатоскеннировани- ем, выявили у ряда больных идентичность полученных результатов. Информативность реогепатографии и совпадение при сопос- тавлении с операционными находками воз- растает с применением многопольной реог- рафии. В этом заключается ее преимущество перед обычной реогепатографией в диагно- стике очаговых поражений, а в ряде случа- ев в дифференциальном диагнозе с другими заболеваниями печени и симулирующими их состояниями. Ценность метода во много раз возра- стает, если данные гармонического анализа кривых, указывающие на объемные пара- метры кровотока, будут приведены к есте- ственным единицам измерения объема (в на- ших исследованиях в омах). Для этого необ- ходимы серьезные клинико-лабораторно- экспериментальные исследования, в том числе с созданием математической модели интрапеченочного кровотока с его сложной системой кровообращения. Список литературы: 1. Альперович Б.И., Родионова А.П. Роль реогепатографии в диагностике альве- ококкоза печени//Клин.мед. — 1970,№1. — С. 105-109. 2. Бегачев В.Б. Реография печени у больных холециститами. Дисс.канд., — М., 1972.-266 с. 3. Блюгер А.Ф., Рушко Б.Э. Опыт ре- огепатографии при эпидемическом гепати- те. В кн.: Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения инфекционных болезней. -Рига, 1962. - С. 39-46. 4. Гальперин Э.И., Руденская М.В., Ковальская К.С. Изменения портальной циркуляции при различных воздействиях на печень в эксперименте. В кн.: Цирроз пече- ни и портальная гипертензия. —Л., 1968. — С. 57-59. 5. Денисов А.Б., Костин В.С. Состоя- ние портального давления при некоторых заболеваниях печени. В кн.: Актуальные вопросы патологии печени, вып. 1. —Ду- шанбе, 1962.-С. 178-193. 6. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Применение статистики в научной и практической работе врача. Издание 2-е. -Л.: Медицина, 1964. -252 с. 7. Кудла А.А.Функциональные нару- шения печени при механической желтухе и степень их обратимости после восстановле- ния оттока желчи. В кн.: Материалы 40-ой итоговой научной конференции Черновиц- кого мед. ин-та. — Черновцы, 19б9. — С. 122-123. 8. Логинов А.С, Пушкарь Ю.Т. Реог- рамма печени в норме и патологии. — Тер.- арх., 1962, З.-С. 81-87. 9. Пискунов Н.С. Ряды Фурье. В кн.: Учебник для высших технических учебных заведений "Дифференциальное и интег- ральное исчисления". Том 2, глава 17. М.: Наука, 1966. - С. 207-243. 10. Плескачева Л.А., Коношенок Г.В. Реогепатография при желчнокаменной бо- лезни и холециститах. В кн.: Тезисы докла- RzGMU.info
стр. 102 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей дов объединенной конференции по вопро- сам гастроэнтерологии. -- Целиноград, 1971.-С. 223-225. 11. Фролькис А.В., Борисова Г.В. Ис- пользование математических методов при анализе формы реограмм печени. В кн.: Вопросы патологии печени и поджелудоч- ной железы. Смоленск, 1968, с. 42-43. 12. Фролькис А.В.. Борисова Г.В. Опыт использования гармонического ана- лиза для количественной оценки формы ре- ограмм печени // Сов.мед. — 1973, №3. — С. 33-36. 13. Фролькис А.В., Борисова Г.В. Ко- личественная оценка формы реограмм ме- тодом гармонического анализа// Кардиоло- гия. ~ 1974, №4. - С. 130-133. 14. Хазанов А.И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени. — М.: Медицина, 1968. — 404 с. 15. Bettencourt М. Reogramme epatico in condizioni normal e patologische. Conre e circolazione. 1956, 40, 4, 193-209. 16. Koecke K. Die Leberrheographie, eine Erweit erung der Leberdiagnostik. Medizinishce, 1957, 17,623-627. 17. Spirchez T. The photoscintigraphic and rheographic diagnosis in tumors of the liver. Acta Un. Int. Cancer., 1964, 20, 1831- 1833. 18. Stefenelli N. Lokale 1 Tnterschiede der Mikrozirculation der Leber unter normalen und pathologisch veranderten Bedingungen. L.Gastroent., 1968, 6, 2, 124-127. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 103 5.4. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЬЕ Комплекс эндоскопического исследо- вания включает в себя гастродуоденоско- пию, канюлирование БДС с последующим контрастированием желчных и панкреати- ческих протоков, лапароскопию. При забо- леваниях органов гепатопанкреатодуоде- нальной зоны исследование чаше всего на- чинается с ЭГДС, позволяющей оценить со- стояние верхних отделов пищеварительного тракта, выявить вторичные изменения пи- щевода и желудка. Большие технические возможности современной эндоскопичес- кой аппаратуры существенно расширяют показания к этому методу и резко сократи- ли противопоказания. ЭГДС практически может быть использована у всех лиц, кото- рым не противопоказано введение обычно- го желудочного зонда. Применяется ЭГДС и при ургентных состояниях, таких как ост- рый живот, желудочно-кишечные кровоте- чения. Для планового исследования проти- вопоказанием считаются заболевания, тре- бующие покоя больного (инфаркт миокар- да, инсульт в острой стадии), нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосу- дистой систем в стадии тяжелой декомпен- сации, гемофилия. Подготовка больного к ЭГДС зависит от характера (плановое или экстренное) и целей исследования, а также обшего состо- яния больного. В большинстве случаев пла- новая ЭГДС выполняется натощак с мини- мальной премедикацией, включающей внутримышечное введение 0,1% раствора атропина 1,0 мл и 1,0 мл 2% раствора про- медола за 30 минут до исследования. Это снижает секрецию и вызывает гипотонию двенадцатиперстной кишки, что создает оптимальные условия для изучения слизис- той. Для анестезии глотки применяют обыч- но аэрозоли дикаина, лидокаина, тримека- ина. Больным с заболеваниями сердечно- сосудистой системы, эмоционально неус- тойчивым необходима более тщательная премедикация с включением седативных, гипотензивных, сердечных препаратов, в некоторых случаях применяют нейролеп- таналгезию и даже наркоз. Диагноз при ЭГДС может основы- ваться на прямых симптомах заболеваний, а чаще косвенных признаках — вторичных изменениях пищевода, желудка, двенадца- типерстной кишки, развивающихся при по- ражениях печени и желчных путей. К пер- вым относятся изменения БДС. По данным Соколова Л.К. и соавторов (1987) пораже- ния его найдены у 27,5% больных. Наиболее часто встречаются различной степени выра- женности папиллиты. Для них характерны гиперемия, отек слизистой оболочки, утол- щение ворсинок, неровные контуры, увели- чение размеров до 1,5 см (рис. 60). При от- сутствии дуоденита такая картина может быть обусловлена опухолью БДС. При сте- нозах терминального отдела общего желч- ного протока наблюдается уплощение со- ска, последнее может встречаться при жел- чнокаменной болезни, после операции на желчных путях. Среди доброкачественных опухолей БДС чаще наблюдаются папилломы и аде- номы, опухоли эпителиального происхож- дения из слизистой оболочки ампулы соска, желчных или панкреатических протоков, которые имеют вид мелких разрастаний. Рис. 60. Эндофото. Папиллит. RzGMU.info
стр. 104 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Сдавление этими опухолями желчного про- тока приводит к желчной колике, развитию желтухи. Причиной холестаза могут быть также аденоматозные полипы или ворсин- чатые опухоли БДС (рис. 61). Последние встречаются редко, характеризуются боль- шими размерами до 2,0-2,5 см, неровной ячеистой поверхностью бледно-розового цвета. Из злокачественных опухолей БДС чаще встречаются раки. Макроскопически выделяют 3 формы его: 1) интрамуральная Рис. 61. Эндофото. Полип большого дуоденального сосочка. Рис. 62. Эндофото. Дуоденит, симптом "манной крупы "при описторхозе. — опухоль в этом случае покрыта слизис- той двенадцатиперстной кишки; 2) выбуха- ющая — опухоль располагается в просве- те кишки; 3) язвенная — устья холедоха и панкреатического протока располагаются в дне язвы. Эндоскопически рак БДС выг- лядит в виде полиповидной опухоли с буг- ристой поверхностью, ригидной консистен- цией, багрово-красного цвета с эрозиями неправильной формы, либо в виде изъязв- ления с валом вокруг. Размеры опухоли бывают разными. Она может занимать часть БДС или его ампулы, весь сосок с рас- пространением на стенку двенадцатипер- стной кишки и деформацией ее вплоть до стеноза. Затруднения в интерпретации эн- доскопических данных и дифференциаль- ный диагноз рака от доброкачественной опухоли БДС или папиллита решаются с помощью биопсии и последующего морфо- логического исследования. Особенно труд- ны для диагностики подслизистые опухоли, когда слизистая соска остается интактной. Довольно характерна эндоскопичес- кая картина при описторхозе. Как правило, у 70,3% больных имеет место разной степе- ни выраженности дуоденит. Слизистая при этом рыхлая, дряблая, тусклая, имеющая сероватый оттенок, с очаговым наложения- ми фибрина, точечными кровоизлияниями. Характерны мелкоточечные налеты типа "манной крупы" (рис. 62). У большинства больных найдена картина папиллита, дуоде- ностаз разной степени, рефлюкс-гастрит. Соколов Л.К. и соавторы (1987) выде- ляют следующие косвенные признаки, гово- рящие о наличии патологии в желчевыдели- тельной системе. К ним относятся выражен- ный дуоденит нисходящего отдела, измене- ния слизистой в виде "манной крупы", грубая складчатость слизистой постбуль- барного отдела, выраженный очаговый ду- оденит в околососковой зоне, дискинезия двенадцатиперстной кишки с наличием рет- роперистальтики, активный сброс большо- го количества желчи через отверстие ампу- лы БДС или наоборот нарушение пассажа желчи вплоть до отсутствия желчи в кишке, RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 105 дуоденогастральный рефлюкс. К косвен- ным признакам заболеваний гепатопанкре- атобилиарной системы можно отнести де- формацию стенок, сужение просвета две- надцатиперстной кишки за счет сдавления ее снаружи увеличенной печенью, опухоля- ми и кистами ее, опухолями головки подже- лудочной железы. По этой же причине иног- да отмечается и выбухание стенки желудка или сдавление его выходного отдела. Выяв- ление этих признаков диктует необходи- мость дальнейшего целенаправленного об- следования с помощью других инструмен- тальных методов. Выявление варикозного расширения вен пищевода и желудка указы- вает на наличие портальной гипертензии. Крайне редко при ЭГДС удается обна- ружить прямой признак холедохолитиаза — наличие вколоченного конкремента в устье БДС, нависание над ним слизистой двенад- цатиперстной кишки, отсутствие поступле- ния в просвет ее желчи. Эндоскопическая ретроградная холан- гиопанкреатография (ЭРХПГ), разработан- ная K.K.Rabinov и N. Simon (1965), W.S.McCune и соавторами (1968), нашла широкое применение в диагностике заболе- ваний желчевыводяших путей. Метод зак- лючается в катетеризации БДС и заполне- нии желчных и панкреатических протоков контрастным веществом. ЭРХПГ относит- ся к технически сложным манипуляциям, требующим известного навыка, поэтому к этому исследованию прибегают в тех ситу- ациях, когда неинвазивные методы диагно- стики не дают необходимой информации о состоянии желчных путей. Показаниями к ЭРХПГ являются (Со- колов Л.К. и соавт., 1987): 1) ремиттирую- щие желтухи неясного генеза; 2) заболева- ния поджелудочной железы, если характер патологических изменений в ней невозмож- но установить другими методами; 3) упор- ный болевой синдром в верхней половине живота неясной этиологии; 4) болевой син- дром после операций на желчных путях, причину которого нельзя выяснить другими методами. К противопоказаниям к ЭРХПГ от- носят: 1) все заболевания и состояния, при которых вообще противопоказаны эндос- копические исследования верхнего отдела пищеварительного тракта; 2) непереноси- мость пациентом контрастных веществ, со- держащих йод; 3) острый воспалительный процесс в желчных путях и поджелудочной железе, когда введение в протоки под дав- лением контрастного вещества может при- вести к резкому прогрессированию остро- го воспалительного процесса вплоть до развития панкреонекроза. Во избежание этих серьезных осложнений рекомендуется проводить ЭРХПГ через 2-3 недели после стихания острых явлений. С учетом сложности метода перед ЭРХПГ должно быть осуществлено полное клиническое обследование больного. Лицам старческого возраста с тяжелой сопутству- ющей патологией необходимо провести предварительно плановую ЭГДС, при кото- рой осматривается зона БДС, устанавлива- ется его форма, размеры, функциональное состояние, чтобы решить вопрос о техничес- кой возможности выполнения ЭРХПГ. При выраженной деформации двенадцатиперст- ной кишки, больших размерах сосочка, его конусовидной форме, в тех случаях, когда БДС полностью прикрыт продольной складкой, канюляция его технически труд- на, требует много времени, часто бывает бе- зуспешной. Непосредственная подготовка к ис- следованию заключается в назначении за 1-2 дня до него седативных средств и снот- ворного на ночь, бесшлаковой диеты. Ве- чером накануне дают легкий ужин, перед сном ставят очистительную клизму. Необ- ходимо, чтобы за 3-4 дня до ЭРХПГ не про- водилось других контрастных исследова- ний пищеварительного тракта. Исследова- ние проводят натощак, перед началом его осуществляется премедикация для снятия нервного напряжения и расслабления глад- кой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. С этой целью за 40-50 минут вводят RzGMU.info
стр. 106 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей внутримышечно 1,0 мл 1% раствора проме- дола, 2,0 мл 0,1% раствора атропина или метацина. За 10-15 минут до исследования внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора атропина или метацина в сочетании с 8-10 мл 10% раствора глюконата кальция. Исследование проводится в рентгено- логическом кабинете, оснащенном рентге- нотелевизионной установкой. Используют дуоденоскопы с боковой или косой опти- кой. Время, необходимое для канюлирова- ния БДС, определяется многими фактора- ми: состоянием больного, опытом врача, анатомическими особенностями БДС и две- надцатиперстной кишки. Не рекомендуется проводить исследование более 1 часа. Про- цент удачных канюляций по современным данным колеблется от 77 до 100%. Второй этап исследования — введение контрастного вещества в билиарные и пан- креатические протоки — осуществляется под контролем рентгенотелевизионного эк- рана. Для контрастирования желчных путей необходимо до 40,0 мл контрастного веще- ства, панкреатических — 3,0-4,0 мл. Кон- трастное вещество разводится до 25-30%, чтобы избежать эффекта маскировки мел- ких конкрементов. Делают 2 снимка: при тугом наполнении протоков в положении на спине и на левом боку. Опорожнение панк- реатических протоков от контраста проис- ходит в течение 7-10 минут, желчных путей — в 2-3 раза дольше. После полного опо- рожнения протоков производится обзорная рентгенограмма, на которой обычно быва- ют видны мелкие конкременты, ’’обмазан- ные” контрастом, которые при тугом напол- нении могут быть замаскированы контрас- тным веществом. После ЭРХПГ необходимо тщатель- ное наблюдение за состоянием больного в течение двух суток с проведением общего анализа крови, определением амилазы кро- ви и диастазы мочи, показатели которых в первые два дня могут повышаться до 256- 512 единиц со снижением до нормального уровня к концу вторых суток. При развитии клиники острого панкреатита применяют ингибиторы ферментов (трасилол, контри- кал, гордокс). По литературным данным, процент осложнений после ЭРХПГ составляет от 3 до 7%. Одним из наиболее частых и серьез- ных осложнений считают панкреатит, воз- никновение которого связано, как правило, с введением контрастного вещества в прото- ки под давлением, травматизацией тканей вокруг папиллы с последующим отеком ее и затруднением оттока панкреатического сока. Он наблюдается в 3,1% случаев (Бла- гитко Е.М., 1995). Повышение давления в протоковой системе поджелудочной железы больше 400,0 мм водного столба приводит к интерстициальному отеку вследствие ин- трацеллюлярной гипертензии. В большин- стве случаев панкреатит удается купировать консервативными мероприятиями, но опи- саны и наблюдения тяжелых панкреонекро- зов со смертельным исходом (Крендаль А.П., 1995). Вторым по частоте осложнени- ем (0,7%) является острый холангит, разви- вающийся в результате введения контраста в протоки и неадекватной эндоскопической декомпрессии протоков при уже имеющей- ся инфекции желчных путей. Тяжелый гной- ный холангит может привести к холангио- генным абсцессам печени и сепсису. Из дру- гих осложнений следует назвать аллергичес- кие реакции на контрастное вещество, разрыв протоков поджелудочной железы, передачу вирусного гепатита. Ретроградная холангиография являет- ся эффективным методом диагностики раз- личных видов желтух. Она дает возмож- ность в 67% установить причину внутрипе- ченочного холестаза, в 92% — причину вне- печеночного блока желчных путей (камень холедоха, опухоль желчного пузыря, маги- стральных желчных протоков, стенозирую- щий папиллит, стеноз терминального отде- ла желчного протока и другое). С помощью ЭРХПГ удается определить состояние жел- чеотводящих анастомозов, проконтролиро- вать их функцию. Трудно переоценить значение ЭРХПГ в дифференциальной диагностике RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 107 паренхиматозного или механического ха- рактера желтухи, установления уровня и причин обтурации желчных путей и степе- ни расширения общего желчного протока. У больных этой группы обычные методы контрастного исследования протоков (хо- лецистография, холангиография) неэффек- тивны, а чрескожная чреспеченочная холе- цистохолангиография опасна из-за воз- можности подтекания желчи вследствие желчной гипертензии и кровотечения в ре- зультате нарушений свертывающей систе- мы крови. ЭРХПГ предпочтительнее чрес- кожной чреспеченочной холангиографии и в тех случаях, когда важно эндоскопичес- кое исследование желудка и двенадцати- перстной кишки, при этом дуоденоскопом можно воспользоваться для взятия матери- ала для цитологического исследования и биопсии. Преимущество ЭРХПГ заключа- ется также в возможности совмещать иссле- дование с некоторыми эндоскопическими вмешательствами на соске. Эндоскопическая ретроградная хо- лангиопанкреатография применяется в кли- нике с 1991 года, за это время проведено 196 исследований. Особенно информативным считаем метод в диагностике холедохолити- аза и стриктур холедоха. Холедохолитиаз характеризуется на- личием одиночного или множественных просветлений на фоне расширенных контра- стированных протоков (рис. 63). Удается определить количество конкрементов, их размеры, локализацию. Точность диагнос- тики холедохолитиаза зависит от техничес- кого исполнения, размеров конкрементов, их локализации и составляет по литератур- ным данным 92,6% (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Милонов О.Б., Грязнов С.Н., 1986; Хачатрян Р.Г., 1993 ; Благитко Е.М., 1995). Однако при выполнении ретроград- ного контрастирования протоков пример- но у 20% больных не удается получить изображения желчных протоков, рентгено- логические сведения у них исчерпываются данными о состоянии протоков поджелу- дочной железы (Нидерле Б. и соавт., 1982). Рис. 63. ЭРХПГ. Камень холедоха. Рис. 64. ЭРХПГ. Стеноз терминального отдела холедоха. Сужение его в виде "писчего пера ". RzGMU.info
стр. 108 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 65. ЭРХПГ. Перихоледохеалъный лимфаденит. Вдавление в терминальном отделе холедоха по латеральному краю. Рис. 66. ЭРХПГ. Рак дистального отдела холедоха. Резкое сужение просвета с неровными контурами. Камень холедоха. Поэтому с целью повышения разрешаю- щей способности ЭРХПГ и частоты контра- стирования желчных путей некоторые ав- торы рекомендуют производить диагнос- тическое рассечение БДС на небольшом протяжении (Могучев В.М., 1984; Хачатрян Р.Г., 1993). После вскрытия ампулы соска авторам удалось получить контрастирова- ние билиарного дерева во всех случаях. Для стеноза БДС и терминального от- дела холедоха характерно расширение вне- печеночных, а при резко выраженных стено- зах — и внутрипеченочных протоков, замед- ленная эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, сужение терми- нального отдела холедоха в виде "писчего пера" или "заточенного карандаша" (Буя- нов В.М. и соавторы, 1980; Баллингер Ю.И., 1995) (рис. 64). Точность диагностики стено- зов БДС составляет, по данным О.Б.Мило- нова (1988), 88,9%. Следует отметить информативность ЭРХПГ в диагностике описторхозных стриктур холедоха, которые в большинстве случаев локализуются в дистальных отде- лах. На основании опыта клиники, длитель- ное время занимающейся лечением хирурги- ческих осложнений описторхоза, установле- но, что для описторхозного поражения жел- чных путей характерно изображение внутрипеченочных протоков до самой кап- сулы печени, холангиоэктазы, сужение дис- тального отдела холедоха, носящее чаще всего продленный характер. Иногда причи- ной холестаза может быть сдавление терми- нального отдела холедоха увеличенными лимфатическими узлами по ходу гепато- дуоденальной связки. Перихоледохеаль- ный лимфаденит является частым спутни- ком описторхоза. При ЭРХПГ лимфати- ческие узлы дают дефект наполнения тер- минального отдела холедоха по его латеральному контуру у места вхождения в двенадцатиперстную кишку (рис. 65). Для дифференциального диагноза перихо- ледохеального лимфаденита с пристеноч- ными камнями рекомендуется полипози- ционная рентгенография. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 109 Ретроградное контрастирование желчных путей считается одним из веду- щих методов в распознавании опухолей внутри- и внепеченочных протоков, опу- холей БДС. При раках последнего карти- на зависит от распространенности процес- са. При циркулярном охвате канала БДС отмечается его сужение с неровными кон- турами в отличие от доброкачественного стеноза, эктазия холедоха и панкреатичес- кого протока на всем протяжении. При ис- следовании на рентгенотелевизионном эк- ране удается видеть ригидность стенок. При этой патологии ЭРХПГ имеет вспо- могательное значение, так как рак БДС диагностируется, как правило, уже в про- цессе дуоденоскопии и подтверждается биопсией. ЭРХПГ позволяет уточнить сте- пень распространенности опухоли на жел- чный и панкреатический протоки. Эти два метода дают возможность правильно по- ставить диагноз рака БДС с частотой, близкой к 100%. При опухолях протоков в зависимости от того, полностью перекрыт просвет или нет, контрастное вещество либо останавли- вается на уровне блока, либо определяется циркулярное сужение холедоха разной про- тяженности с неровными контурами (рис. 66). Вышерасположенные отделы жел- чевыводящей системы при этом расширены, как правило, контрастируется расширенный желчный пузырь. Нередко причиной желтухи является сдавление терминального отдела холедоха увеличенной в результате хронического ин- дуративного панкреатита или опухолевого процесса головкой поджелудочной железы. При доброкачественном поражении ее дис- тальный отдел холедоха на холангиограмме имеет вид гладкостенного конического су- жения на значительном протяжении, напан- креатикограмме при этом отмечаются диф- фузные изменения в протоковой системе поджелудочной железы (Блохин Н.Н. и со- авт., 1982). Характер изменений при раке го- ловки поджелудочной железы зависит от того, сдавливает опухоль или прорастает стенку общего желчного протока. В первом случае на ретроградной холангиограмме видно смещение и сужение, более выражен- ное по одному контуру, с гладкими стенка- ми. При прорастании протока опухолью отмечается неравномерный стеноз с под- рытыми контурами или полная обтурация протока в виде поперечной или скошен- ной линии. ЭРХПГ наиболее информативна при низком блоке желчных путей. При высоком блоке, на уровне ворот печени, что наблю- дается при опухолях, рубцовых стриктурах протоков, сдавлении их паразитарными ки- стами и узлами, заполняют контрастом не- расширенный холедох до уровня препят- ствия. Внутрипеченочные протоки при этом не контрастируются, и судить о характере патологического процесса, протяженности его трудно (рис. 67). Для повышения эффек- тивности ЭРХПГ при высоком полном бло- ке желчных путей рекомендуют дополнять ее чрескожной чреспеченочной холангиог- рафией (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Шали- мов С.А. и соавт., 1989). Рис. 67. ЭРХПГ. Высокий блок холедоха при альвеококкозе печени. RzGMU.info
стр. 110 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Особая область применения ЭРХПГ — оценка результатов реконструктивных операций на желчных путях, в частности, изучение функции желчеотводящих анасто- мозов. При исследовании удается опреде- лить ширину анастомоза, каким путем пре- имущественно выходит контрастное веще- ство — через холедоходуоденоанастомоз или через канал БДС, выявить наличие кон- крементов, оценить размеры "слепого меш- ка", время опорожнения протоков от кон- трастного вещества. Используя дополни- тельно метод синхронной эндоскопической холедоходуоденоманометрии, можно уста- новить моторные нарушения, затрудняю- щие дренирование общего желчного прото- ка. ЭРХПГ может бьпь совмещена с забо- ром материала из полости холедоха для его микробиологического исследования. Новые возможности открываются с внедрением в практику пероральной панк- реатохолангиоскопии при помощи ориги- нального фиброскопа. Этот аппарат пред- ставляет из себя двойной прибор, в котором через дополнительный канал материнского дуоденоскопа в желчные и панкреатические протоки проводится дочерний эндоскоп меньшего диаметра — панкреатохоланпюс- коп. При этом исследование дополняется визуальными данными о состоянии слизис- той оболочки общего желчного протока, главного панкреатического протока. Перо- ральная панкреатохолангиоскопия показа- на при заболеваниях желчных путей и под- желудочной железы для подтверждения ди- агноза, дифференциальной диагностики, контроля за эффективностью медикамен- тозного лечения холангитов, панкреатитов, оценки результатов хирургического вмеша- тельства на желчных путях и поджелудоч- ной железе (Корнилов Ю.М., Передков ПА., 1983). Исследование метода ограниче- но при стенозах БДС, стриктурах протоков. Лапароскопия успешно применяется д ля распо знавания характера заболевания и дифференциальной диагностики при пора- жении печени и желчных путей. Впервые метод предложен в 1901 году русским уче- ным Д.О.Отгом. Внедрению этого метода в клинику мы обязаны работам А.С.Логино- ва (1964), H.Kalk (1957) и их последователей (Коваль Е.Г. и соавт., 1983; Савельев В.С. и соавт., 1985). Показания к плановой лапароскопии на настоящее время следующие: 1) диагно- стика диффузных и очаговых заболеваний печени; 2) дифференциальная диагностика желтух; 3) установление уровня обтурации желчных путей и ее причины при механичес- кой желтухе; 4) определение активности процесса при гепатитах и циррозах печени; 5) идентификация опухолевых образований надчревья; 6) гепато- и спленомегалия неяс- ного происхождения; 7) дифференциальная диагностика рака желчного пузыря и хрони- ческого холецистита. Основными показани- ями к экстренной лапароскопии являются острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие неотложной дифференциальной диагностики, особенно при неясной клинической картине. Противопоказания к лапароскопии делятся на общие и местные. К общим отно- сят выраженную сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, острые рас- стройства сердечного кровообращеня и ос- трые нарушения атриовентрикулярной про- водимости, геморрагический диатез, нарас- тающую печеночную недостаточность, ожи- рение П-Ш степени, гнойничковые заболевания кожи. Местными противопока- заниями считают общий спаечный процесс в брюшной полости, диафрагмальные гры- жи и большие грыжи белой линии живота, сочетание ранения грудной и брюшной по- лостей в анамнезе, множественные каловые свищи брюшной стенки. При необходимости лапароскопия может бьпь дополнена пункционной био- псией печени. Последняя противопоказа- на при тяжелой сердечно-сосудистой не- достаточности, абсцессах, эхинококкозе, сосудистых опухолях, остром гнойном холангите, резко выраженной желчной ги- пертензии на почве подпеченочного бло- ка. При механической желтухе для уста- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 111 новления причины и уровня препятствия пассажу желчи лапароскопию сочетают с холецистохолангиографией путем пунк- ции желчного пузыря. Противопоказания к этому исследованию те же, что и для ла- пароскопии, кроме этого - бактериальная инфекция желчных путей. Подготовка к лапароскопии несложна: накануне вечером делают очистительную клизму, исследование проводится натощак, в операционной. За 20 минут до него боль- ному вводят по 1,0 мл 1-2% раствора проме- дола, 0,1% раствора атропина, 1% раствора димедрола. В экстренных случаях лапарос- копия выполняется без подготовки, но с обязательной премедикацией. Как плано- вая, так и экстренная лапароскопия произ- водится в большинстве случаев под местной анестезией, что позволяет поддерживать контакт с больным во время исследования. Общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз или нейролептаналгезия) применяет- ся при длительных осмотрах, предполагаю- щих какие-либо другие диагностические ме- роприятия (биопсия печени, пункция желч- ного пузыря с целью контрастирования желчных путей), лечебные лапароскопичес- кие манипуляции. Методика лапароскопии тщательно разработана Савельевым В.С. и соавторами (1977,1985), Петровским Б.В. и соавторами (1980), Касумьяном С.А., Чернявским А.А. (1982), Соколовым Л.К. и соавторами (1983; 1987). Исследование производится после наложения пневмоперитонеума. Пункцию брюшной стенки, инсуффляцию газа осуще- ствляют в основном в левой подвздошной области, гак как здесь отсутствуют крупные сосуды и органы с развитой сосудистой се- тью. И новокаин, и воздух должны прохо- дить в брюшную полость при правильном положении иглы без давления на поршень шприца. Для пневмоперитонеума использу- ют кислород, атмосферный воздух, углекис- лый газ или закись азота в количестве от 2500 до 4500 см" (не более 5000 см3). При наличии асцита жидкость из брюшной по- лости удаляют до введения газа. Для осмотра органов верхнего этажа троакар вводится через верхнюю точку Калька, которая расположена на расстоя- нии 3 см слева от средней линии живота и 2 см выше пупка. Осмотр может сопровож- даться при необходимости инструменталь- ной пальпацией манипулятором с целью отодвигания прикрывающих интересующий орган сальника, других анатомических об- разований, а также определения плотности ткани. Манипулятор проводят через от- дельный прокол брюшной стенки над ис- следуемым органом. По показаниям при- бегают к прицельной биопсии иглой или эксцизии щипцами. Лапароскопическая холецистохолан- гиография осуществляется двумя способами (Прудков И.Д., 1974). При первом пункцию желчного пузыря производят в участке дна его, который прикрывается передним краем печени. При этом способе возможно желче- истечение из-за ненадежности герметиза- ции места пункции. Чаще применяют чрес- печеночную холецистохол ангиографию, при которой иглу вводят выше места проек- ции переднего края печени в косом направ- лении через ткань печени так, чтобы игла проникла в полость желчного пузыря через его ложе. Контрастирование желчных путей можно дополнить холангиоманометрией для исключения билиарной гипертензии или определения степени ее. Через лапароскоп удается осмотреть верхнюю поверхность печени, почти две трети ее от переднего края до купола диаф- рагмы, нижнюю поверхность, зону круглой связки, иногда область глиссоновых ворот, желчный пузырь, селезенку, при использо- вании специальных методик — поджелудоч- ную железу. Лапароскопическая диагностика за- болеваний печени основана на изменениях ее цвета, размеров, структуры, консистен- ции поверхности, выявлении очаговых из- менений, оценки состояния желчного пузы- ря. Цвет неизмененной печени представля- ет вариации коричневого, поверхность ее гладкая, блестящая, через капсулу просмат- RzGMU.info
стр. 112 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей ривается мелкодольчатый рисунок ткани печени, так как в норме капсула органа тонка и прозрачна. Консистенция печени тугоэластичная, край ее округлый. Лапароскопия является эффективным методом в диагностике очаговых пораже- ний печени. Из доброкачественных опухо- лей ее наиболее часто встречаются геманги- омы. Они могут быть одиночными или мно- жественными. Для них характерно выбуха- ние поверхности печени округлой или полигональной формы, красновато-синего цвета, поверхность печени в окружности опухоли гемно-красная. Аденомы печени встречаются редко, выглядят как выбухание печеночной ткани различных размеров. При гепатоаденоме цвет, консистенция этих узлов не отличает- ся от нормальной паренхимы печени. Гепа- тохолангиоаденомы по цвету и консистен- ции отличаются от паренхимы печени, но дифференциальную диагностику их на этих различиях построить нельзя. Первичный рак печени существует в виде следующих форм: 1) массивная (уни- центрический рост) с наличием солитарно- го узла; 2) узловая (мультицентрический рост) с наличием множественных отдельных или сливающихся между собой узлов; 3) диффузная (цирроз-рак), развивающаяся на фоне цирроза печени, обычно без образова- ния узлов. Первичный массивный рак пече- ни сопровождается увеличением соответ- ствующей доли печени, капсула ее утолще- на, консистенция плотная. Цвет печени от красно-коричневого до желто-зеленого, что зависит от расположения на поверхно- сти печени участков опухолевой ткани, ги- перемии, стаза желчи. Узловая форма встре- чается чаще, при этом на поверхности пече- ни видны узлы желтовато-розового цвета разной формы и величины. При развитии рака из узлов регенерации при циррозе пе- чени на фоне пирротических изменений пе- чени имеются желтовато-розовые узлы. При диффузной форме рака на поверхности печени вместо узлов находят массивный фиброз капсулы. Метастатическому раку печени свойственна характерная лапароскопи- ческая картина: возвышающиеся над по- верхностью печени бело-желтые или жел- товато-красные узлы различной величи- ны, правильной округлой формы с крате- рообразным углублением в центре. Они резко отграничены от нормальной окру- жающей ткани печени, вокруг них видна богатая сосудистая сеть в виде венчика. Встречается и другой тип метастазов в виде жемчужных пятен округлой формы с запавшим центром. Паразитарные заболевания печени имеют достаточно специфический вид (Аль- перович Ь.П., 1972; Брегадзе И.Л., Плотни- ков Н. Н., 1978; Петровский Б. В. и соавторы, 1985). Эхинококковые кисты при их повер- хностном расположении выглядят в виде сферической формы образований с гладкой блестящей или матовой поверхностью, на- поминающей склеру глаз. Ткань печени в окружности кисты не изменена, четко опре- деляется граница фиброзной капсулы. При более глубоком расположении кисты инст- рументальной пальпацией можно опреде- лить флюктуацию. При внутриорганном и позадипеченочном расположении гидатид выявить их с помощью лапароскопа практи- чески невозможно. Большие трудности воз- никают при лапароскопической диагности- ке рецидивного эхинококкоза из-за наличия спаечного процесса. Узлы альвеококкоза представляют из себя белесовато-желтоватые "опухоли" с гладкой поверхностью в центре и мелкобуг- ристой по периферии, прикосновение к ним инструментом создает ощущение чрезвы- чайной плотности. Паразитарные узлы и кисты, располо- женные в глубине печеночной ткани, при лапароскопии не видны. В этих случаях можно отметить лишь деформацию и увели- чение печени. В таких случаях поставить диагноз альвеококкоза помогает прицель- ная биопсия, однако при подозрении на эхи- нококкоз ее применять не следует из-за воз- можности диссеминации его. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 113 При абсцессах печени наблюдается локальное вздутие органа с измененной ок- раской и отечной, застойной окружающей паренхимой. Консистенция его мягкая, при- косновение инструментом болезненное. Капсула печени над этим образованием вос- палена и содержит сеть тонких сосудов. Абсцессам холангиогенного происхожде- ния, описторхозного генеза свойственны множественная локализация, небольшие размеры. В последнее время стали смелее прибегать для подтверждения диагноза гнойника печени к прицельной биопсии, при которой можно получить густой гной, иног- да с примесью желчи. При амебных абсцес- сах он имеет своеобразный вид и шоколад- ный цвет из-за содержания крови. Пункция оказывается полезной и с тактической точ- ки зрения, так как эвакуация гноя уменьша- ет интоксикацию, а определение флоры и чувствительности ее к антибиотикам позво- ляет назначить рациональную терапию. Хорошо изучена лапароскопическая картина еще при одном паразитарном пора- жении печени — описторхозе (Зубков В.Г., 1983). Большой вклад внесли в изучение это- го вопроса работы нашей клиники. Печень обычно увеличена в размере, капсула ее утолщена, тусклая, под ней определяются холангиоэктазы, особенно четко заметные по нижней поверхности печени, где часто просвечивают через капсулу поверхностные расширенные желчные ходы. Холангиоэк- тазы при выраженной и длительной опис- торхозной инвазии обнаруживаются и в стенке желчного пузыря, круглой связке пе- чени (рис. 68). В левой доле печени часто на- ходят мелкие прозрачные кисточки разме- ром от 0,5 до 1,0 см. Лапароскопия позволяет уточнить характер поражения желчного пузыря. Неизмененный желчный пузырь при лапа- роскопии имеет бледно-голубой цвет с умеренно выраженным сосудистым рисун- ком, мягкоэластическую консистенцию. Обычно хорошо доступно для изучения дно пузыря. Затруднения при осмотре вы- зывают внутрипеченочное расположение 8. Заказ 2005. Б. И. Альперович. органа и выраженный спаечный процесс, когда пузырь оказывается окутанным сальником. При воспалении желчного пу- зыря в зависимости от формы его отмеча- ется гиперемия серозного покрова, инъек- ция сосудов, увеличение размеров, напря- жение стенок, отек их, субсерозные гемор- рагии, фибринозные наложения на пузыре и окружающих тканях, мутный желтова- тый выпот в подпеченочном простран- стве. При гангренозном холецистите на стенках пузыря видны очаги некроза чер- ного цвета. Некоторые авторы (Дедерер Ю.М. и соавторы, 1983) с диагностичес- кой целью предлагают пункцию желчного пузыря и измерение внутрипузырного дав- ления. Высокие цифры (более 300 мм вод- ного столба) характерны для деструктив- ных форм. При катаральной форме воспа- ления желчь практически не изменена, при флегмонозной в ней определяется примесь гноя, при гангренозной желчь с ихорозным запахом и примесью геморра- гического экссудата. Помогает поставить диагноз острого холецистита контактная термометрия, при которой находят повы- шение температуры на поверхности пече- ни и желчного пузыря (Соколов Л.К. и соавторы, 1987). Рис. 68. Лапароскопия. Холангиоэктазы по нижнему краю левой доли печени при описторхозе. RzGMU.info
стр. 114 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Признаками хронического холецис- тита являются тусклые, склерозирован- ные, утолщенные стенки, печень над жел- чным пузырем приобретает белесоватый цвет, имеет четкий белый "кант" по краю. При склерозе пузыря на поверхности пече- ни над ним определяется характерное втя- жение с наличием фиброза. Говорит о хро- ническом холецистите и выраженный пе- ривезикальный процесс, имеющийся у 62% больных. Конкременты в желчном пузыре можно увидеть только в тех случаях, ког- да крупные камни, заполняющие всю по- лость пузыря, выпячивают ее стенку, либо пузырь сморщен. При пальпации его в та- ких случаях ощущается характерный, по- чти металлический звук (Касумьян С.А, Чернявский А.А., 1982). Рак желчного пузыря лапароскопичес- ки выявляется только при прорастании опу- холью стенки органа. Опухоль видна как одиночный или множественные узлы беле- соватого цвета с варикозно-извитыми и утолщенными сосудами. Лапароскопическая диагностика рака желчных протоков трудна. Общий желч- ный, печеночный и пузырный протоки недо- ступны для осмотра и опираться приходит- ся на косвенные признаки. При наличии опухоли в проксимальных отделах (выше места отхождения пузырного протока) жел- чный пузырь обычно пустой и дряблый. При препятствии пассажу желчи в дисталь- ных отделах холедоха желчный пузырь бы- вает растянут. Лапароскопия позволяет дифферен- цировать механическую и паренхиматоз- ную желтуху. Основными признаками слу- жат цвет поверхности печени и изменения желчного пузыря. При механической жел- тухе печень имеет различные оттенки зеле- ной окраски. В начальном периоде обту- рации желчных путей при лапароскопии на коричневом фоне печени можно обна- ружить сеть капилляров зеленого цвета, в дальнейшем печень имеет пятнистый ко- ричнево-зеленый вид. При стойкой дли- тельной непроходимости желчных прото- ков печень приобретает интенсивную темно-зеленую окраску. В желтушной же стадии вирусного гепатита печень увели- чена, поверхность ее гладкая, блестящая, красного цвета, мягкой консистенции, с закругленным передним краем правой доли, желчный пузырь мягкий, дряблый "большая красная печень" (H.Kalk, 1962). При прогрессировании заболевания пе- чень приобретает матовый оттенок, по- крывается тонкой белой сеткой, капсула сморщивается, консистенция уплотняется, желчный пузырь увеличен, упруг "боль- шая белая печень". При холестатической форме острого вирусного гепатита выяв- ляется красная печень, на ее поверхности видны зеленоватые участки в виде пятен. При развитии цирроза размеры печени уменьшаются, консистенция уплотняется, передний край заостряется. Размеры бу- горков на поверхности варьируют в раз- мерах, они разделены полосами соедини- тельной ткани серого цвета. Помимо это- го видны расширенные вены передней стенки живота, сальника, желудка, круг- лой и серповидной связки, увеличена селе- зенка. Важное значение для диагностики механической желтухи имеют изменения желчного пузыря. При низком блоке жел- чных путей (камень, рак БДС, головки поджелудочной железы) пузырь увеличен, напряжен — симптом Курвуазье, причем частота его выявления выше, чем при пальпации (АриповУ.А. и соавторы, 1971; Подымова С.Д., 1984). При непроходимо- сти желчных путей выше устья пузырного протока желчный пузырь спавшийся. Уве- личение размеров желчного пузыря харак- терно также для описторхозных стриктур терминального отдела холедоха и БДС, но при этом отмечается его вялость, атония. Интерпретация наблюдаемых изме- нений печени и желчного пузыря часто бывает затруднительна. В частности, хо- лестатические формы хронического гепа- тита могут лапароскопически не отли- чаться от обтурационной желтухи. Печень в этих случаях имеет зеленую окраску, а RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 115 желчный пузырь спавшийся, как при вы- соком блоке билиарного дерева. Ошибки могут возникать и при непродолжитель- ной механической желтухе, когда печень не успевает приобрести характерную зеле- новатую окраску. Для верификации диаг- ноза в этих затруднительных случаях ла- пароскопия должна быть дополнена холе- цистохолангиографией либо пункционной биопсией печени, правда, значимость пос- ледней в дифференциальной диагностике желтух оценивается некоторыми автора- ми всего в 10-20% (Бондарь Э.А., 1970; ПодымоваС.Д., 1984). Осложнения при лапароскопии обус- ловлены чаще всего техническими по- грешностями. Процент их составляет 0,9%, а летальность — 0,07% (Takemoto Т. et al., 1985). Ранение сосудов приводит к кровотечению и образованию гематом. Может наблюдаться газовая эмболия при попадании газа в крупный сосуд. Возмож- ны проколы кишечника, мочевого пузыря. Однако чаще осложнения связаны с пунк- ционной биопсией печени и лапароскопи- ческой холеци ст ©холангиографией. Они сводятся к истечению желчи с развитием желчного перитонита, кровотечению и наблюдаются преимущественно при дли- тельной механической желтухе с выражен- ной желчной гипертензией и геморраги- ческим диатезом. Для снижения числа этих серьезных осложнений рекомендует- ся применять специальные иглы, пломби- ровку биопсийных каналов, использова- ние клея (Ефремова Е.В., 1996). Из всего изложенного следует, что лапароскопия показана тогда, когда кли- нические, биохимические, другие неинва- зивные методы исследования не позволя- ют поставить диагноз. Лапароскопия в из- вестной степени заменяет лапаротомию, но она менее травматична для больного. Лапаротомия после нее иногда оказывает- ся ненужной. Но в то же время в связи с меньшими диагностическими возможнос- тями лапароскопия не может во всех слу- чаях заменить лапаротомию. Ценность эндоскопических методов повышается при комплексном использовании их, сочета- нии друг с другом. Эффективность их при этом достигает 95,4% (Соколов Л.К. и со- авторы, 1987). RzGMU.info
стр. 116 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей 5.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Рентгенологическое исследование при заболеваниях печени и желчных путей при- меняется давно и позволяет получить цен- ную информацию для постановки диагноза. Оно начинается с обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Диагностические воз- можности метода при различных патологи- ческих изменениях неодинаковы, тем не ме- нее уже на этом этапе можно определить или предположить характер патологическо- го процесса. При обзорной рентгеноскопии облас- ти печени возможно выявить изменения раз- меров ее, нарушения контуров, изменения высоты стояния куполов диафрагмы, огра- ничение ее подвижности. Много полезных сведений дает об- зорная рентгенография области печени. На снимках нередко удается обнаружить изменения контуров печени в виде выбуха- ния, фестончатости, обусловленные оча- говыми процессами печени, выходящими на ее поверхность (рис. 69). Иногда обна- руживаются участки обызвествлений в тени печени, характерные для некоторых видов гемангиом и паразитарных пораже- ний. По картине обызвествления можно определить характер патологического процесса. При отложении извести в хити- новой и фиброзной оболочках эхинококка на снимках выявляется кольцевая тень (рис. 70). При неполном обызвествлении капсулы может определяться лишь незна- чительное скопление извести в каком- либо участке кисты. Кальцинозу может подвергаться при гибели паразита и со- держимое гидатид, что приводит к появле- нию интенсивной тени не только конту- ров, но и всей площади кисты (Петров- ский Б.В. и соавторы, 1985). Способность поглощения рентгеновских лучей живым паразитом ничем не отличается от ткани печени, поэтому диагностика его зависит в первую очередь от расположения кист. При локализации их в передневерхней и поддиафрагмальной частях печени рент- генологически отмечается высокое сто- яние купола диафрагмы, деформация кон- туров печени и диафрагмы, ограничение подвижности диафрагмы у трети больных. Для альвеококкоза характерно нали- чие очагов обызвествления в виде "извест- ковых брызг", описанных в 1940 году Friedrich и расцененных Линденбратеном Рис.69. Гепатограмма. Выбухание купола печени при эхинококкозе. :: .; Рис. 70. Гепатограмма. Тень обызвествления при эхинококкозе печени. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 1 17 Л.Д. (1980) как патогномичный признак это- го паразитарного процесса. По нашим дан- ным, он встречается более чем у половины больных. Характер обызвествлений был различным — от еле заметной крапчатос- ти до массивных отложений извести, почти повторяющих контуры узла (рис. 71). По данным Линденбратена Л.Д. (1980), центр этих обызвествлений более прозрачен, а периферия более плотная. Помимо этого при альвеококкозе наблюдаются также изменения формы и размеров печени, ку- пола диафрагмы, изменение ее подвижно- сти и высокое стояние. Еще на одном рентгенологическом признаке, характерном для эхинококкоза и альвеококкоза, следует остановить вни- мание. Это гипертрофия непораженных отделов печени. Она наблюдается, по дан- ным клиники, более чем у трети больных. По нашему мнению и мнению других ав- торов (Новокрещенов Л.Б., 1971; Мило- нов О.Б., 1972), этот признак важен для дифференциального диагноза с опухолями печени, при которых из-за быстрого тече- ния патологического процесса гипертро- фия незаинтересованных участков печени развиться не успевает. При абсцессах и кистах, содержащих газ и жидкость, на обзорной рентгенограм- ме виден уровень жидкости и газ над ним (рис. 72). Внутрипеченочные и внепеченоч- ные желчные протоки, а также желчный пузырь на обзорных снимках в норме не видны. Желчные ходы становятся види- мыми лишь при проникновении в них газа, а желчный пузырь — при обызве- ствлении стенок ("фарфоровый пу- зырь"). У 25% больных с желчнокамен- ной болезнью при обзорной рентгено- скопии находится прямой признак бо- лезни - обызвествленные конкременты желчного пузыря, конкременты же в протоках выявляются крайне редко. Газ в желчных путях не служит при- знаком какого-либо конкретного заболе- вания. В одних случаях причиной этого явления может быть произведенное ра- нее оперативное вмешательство на про- токах — билиодигестивные анастомозы, трансдуоденальная сфинктеропластика, эндоскопическая папиллосфинктерото- мия. В других ситуациях газ в желчных ходах объясняется фистулами между жел- чным пузырем и двенадцатиперстной или толстой кишкой, перфорацией и пенетра- цией язвы двенадцатиперстной кишки в Рис. 71. Гепатограмма. Симптом "известковых брызг " при альвеококкозе печени. Рис. 72. Гепатограмма. Полость в печени с уровнем жидкости при абсцессе печени. RzGMU.info
стр. 118 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей печень, попаданием в систему желчных протоков анаэробной инфекции. Редкой находкой является обнаруже- ние газа в системе воротной вены. Оно встречается иногда при травмах печени и некоторых серьезных заболеваниях брюш- ной полости, таких, как гангрена стенки двенадцатиперстной кишки, заворот ки- шок, тромбоз мезентериальных сосудов, болезнь Крона (Josinik В.В., 1981). Повышает возможность бесконтраст- ной рентгеноскопии и рентгенографии при- менение пневмоперитонеума. Идея исполь- зования искусственного пневмоперитонеу- ма с диагностической целью принадлежит Д.Отту (1901), в клинике этот метод впервые применен Lorey, Rautenberg, Megey-Betz. Широкому внедрению его в диагностике за- болеваний печени и желчных путей способ- ствовали работы Д.Д.Яблокова (1929), К.Т.Овнатаняна (1958), Л.Д.Линденбратена (1980). Техника наложения пневмоперитоне- ума достаточно хорошо разработана и описана. Исследование проводится нато- щак при очищенном кишечнике и пустом мочевом пузыре, в стерильных условиях. ПрЧжол брюшной стенки делают под мес- тной анестезией в нижней половине живо- та, на 4 см ниже пупка по средней линии, либо слева от него. После прокола брюш- ной стенки в брюшную полость аппаратом вводят 1,5-2,0 л газа, лучшим считается кислород или закись азота. При исследовании на фоне введен- ного газа легко выявляются изменения контуров печени, увеличение отдельных участков печени, деформация контуров, выбухание в месте выхода на поверх- ность патологических образований, на- личие спаек между диафрагмальной по- верхностью печени и диафрагмой. Если дополнительно применить контрастиро- вание желудка, то иногда бывает видно, как он смещен увеличенной левой долей печени. Легко на фоне газа в брюшной полости установить и размеры селезен- ки, которая может быть увеличена при циррозе и портальной гипертензии. Для поздних стадий цирроза характер- на мелкобугристая поверхность пече- ни, сращение ее с диафрагмой. Однако лишь методы контрастного рентгенологического исследования дают реальную возможность точной до- операционной диагностики заболеваний печени и желчных путей. Значение рен- тгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки определя- ется тесной функциональной и анатоми- ческой связью желудка, двенадцатипер- стной кишки и системой печени, желч- ных путей и поджелудочной железы, по- этому патологические изменения последних отражаются на рентгеноана- гомии желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном исследовании же- лудка могут быть найдены косвенные при- знаки поражения печени. К ним относят- ся сдавление, смещение желудка и двенад- цатиперстной кишки большими кистами и опухолями печени. Может выявиться ва- рикозное расширение вен пищевода и же- лудка как признак портальной гипертен- зии. Дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, ду- оденостаз относятся к довольно частым спутникам заболеваний желчеотводящей системы. Рак БДС при контрастном иссле- довании двенадцатиперстной кишки дает дефект наполнения по внутреннему конту- ру нисходящей ветви величиной 1,5-2,5 см, контуры его изъеденные, слизистая оболочка вокруг сглажена, стенка киш- ки в месте опухоли ригидна. Картина де- фекта наполнения по внутреннему кон- гуру нисходящего отдела в области БДС иногда может быть обусловлена круп- ным конкрементом в дистальном отделе холедоха. На рентгенограмме он пред- ставляется в виде большого дефекта на- полнения, покрытого гладкой слизистой оболочкой с четкими контурами. Сокра- тительная способность кишки в этой области не нарушена. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 119 Главный недостаток контрастного исследования двенадцатиперстной кишки — быстрая эвакуация бариевой взвеси из кишки и, вследствие этого, невозможность изучения тонких изменений контуров ее, рельефа слизистой. Этих недостатков ли- шен метод рентгеновского исследования двенадцатиперстной кишки в условиях ее искусственной гипотонии. Он широко применяется в диагностике механических желтух для подтверждения диагноза рака головки поджелудочной железы и боль- шого дуоденального соска. Релаксационная дуоденография была предложена аргентинским хирургом D.Liotta (1955), в нашей стране ее впервые применили в I960 году В.В.Виноградов и Г.И.Варновицкий. Существует две моди- фикации релаксационной дуоденографии: зондовая и беззондовая. При первой в две- надцатиперстную кишку вводится дуоде- нальный зонд, внутримышечно инъециру- ют 3,0-4,0 мл метацина, а через зонд пос- ле рентгенологического контроля его по- ложения — 2% раствор новокаина. Через 10-15 минут кишку заполняют через зонд бариевой взвесью. Противопоказаний к релаксационной дуоденографии практи- чески нет, однако ее проведение затрудне- но при стриктурах пищевода или выход- ного отдела желудка, иногда из-за тяжес- ти состояния больных. В этих случаях вы- полняют "щадящую" — беззондовую дуоденографию. Она производится после обычного рентгенологического исследо- вания желудка. Релаксация кишки дости- гается при этом приемом 2-3 таблеток аэрона сублингвально, через 30-40 минут после достижения достаточно выражен- ной гипотонии двенадцатиперстной киш- ки больной дополнительно выпивает ста- кан жидкой бариевой взвеси. Метод позволяет выявить детали рентгенологической картины двенадцати- перстной кишки и обнаружить патологи- ческие процессы с четкостью, недоступной обычному рентгенологическому исследо- ванию. Гипотония позволяет получить тугое заполнение двенадпатиперстной кишки, контуры которой делаются четки- ми и образованы равномерно расположен- ными поперечными складками Керкринга в виде крупных зубпов. Со стороны внут- ренней стенки нисходящей части кишки, непосредственно соприкасающейся с го- ловкой поджелудочной железы, можно оп- ределить изменения перистальтики и рель- ефа, сглаженность складок, появляющие- ся даже при сравнительно ранних пораже- ниях головки поджелудочной железы и большого дуоденального соска. Давление опухоли на стенку кишки приводит к вдав- лению и оттеснению складок, неровности контура. В дальнейшем появляется вып- рямление и ригидность медиальной стен- ки вследствие прорастания ее. При опухо- лях больших размеров обнаруживают де- фект наполнения, симптом Фростберга или "обратной тройки" — Е-образную де- формацию нисходящей части двенадцати- перстной кишки, а также расширение под- ковы ее, сужение просвета. Наименьший размер опухоли головки поджелудочной железы, обнаруженный при помощи ре- лаксационной дуоденографии, равен 2,5- 3,0 см. Отдельные патологические симпто- мы или сочетание их обнаруживаются у 62% больных раком поджелудочной желе- ил (Блохин Н.Н., 1982). Рентгеносимптоматика при раке большого дуоденального соска зависит от локализации опухоли, размеров ее и ха- рактера роста. Экзофитные формы опухо- ли диагностируются легче. Они выглядят в виде дефекта наполнения округлой или овальной формы, с неровными зазубрен- ными, часто нечеткими контурами, иног- да с нишей, что указывает на распад или изъязвление опухоли. Нередко отмечается пристеночная инфильтрация и ампутация складок слизистой оболочки, ригидность, сужение просвета кишки. Эндофитные формы рака распознаются с большим тру- дом, как правило, тогда, когда наступает изъязвление опухоли. Диагноз рака БДС устанавливается при дуоденографии в ус- RzGMU.info
стр. 120 Глава 5. Диагностика заболеваний печении желчных путей ловиях гипотонии у 64% больных (Блохин Н.Н. и соавторы, 1982). Рентгеноскопическая картина рака дистального отдела общего желчного про- тока более скудная. В ряде случаев можно отметить, что медиальная стенка в верх- ней или средней трети вертикальной час- ти двенадцатиперстной кишки выпрямле- на, ригидна, отсутствует равномерная зуб- чатость керкринговых складок, на наруж- ной стенке кишки можно найти продольное вдавление и сглаженность складок, иногда дефект наполнения. При значительной распространенности обна- руживается вдавление и деформация пост- бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки и даже стеноз ее. Косвенным при- знаком опухоли протоков является желч- ный рефлюкс в устье желчного протока до нижнего края опухоли. При наличии уве- личенного желчного пузыря на переднена- ружной стенке двенадцатиперстной киш- ки имеется полулунное вдавление с четким ровным контуром. Имеют значение не только положи- тельные, но и отрицательные данные. Они свидетельствуют о локализации опухоли вне пределов панкреатодуоденальной зоны, то есть о высокой обтурации желчных путей или о неопухолевой причине желтухи. При оценке результатов дуоденогра- фии рак головки поджелудочной железы приходится дифференцировать с хрони- ческим панкреатитом. Он проявляется обычно вдавлением по внутреннему кон- туру нисходящего отдела двенадцатипер- стной кишки, его раздвоенностью — ’’сим- птом кулис". Дело в том, что при хрони- ческом панкреатите больше сдавливается заднемедиальный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Такое сдавле- ние и приводит к возникновению двойно- го контура внутреней стенки кишки. Сли- зистая над участком вдавления деформи- рована в виде иглообразной или пилооб- разной вытянутости складок, чего обычно не наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы. Еще одна область применения дуо- денографии и особенно релаксационной - изучение функции билиодигестивных анастомозов. Отсутствие контрастирова- ния желчного дерева после наложения анастомоза холедоха с двенадцатиперст- ной кишкой с большой долей вероятнос- ти говорит о резком сужении или полной облитерации соустья. При контрастиро- вании желчного дерева по диаметру внут- рипеченочных и внепеченочных прото- ков можно судить о наличии или отсут- ствии препятствия желчеоттоку. В настоящее время в диагностике очаговых поражений печени широкое при- менение нашла компьютерная томогра- фия. Помимо прямой диагностической ценности, компьютерная томография иг- рает важную роль при чрескожной холан- гиографии и чрескожной пункционной биопсии печени. При последней метод по- зволяет контролировать положение иглы, в связи с чем повысилась ее надежность. Метод впервые предложен и разра- ботан в Великобритании в 1961-1972 го- дах G.Hounsfield. В настоящее время при- меняются аппараты различных форм и по- колений. Компьютерная томография по- зволяет выявить очень гонкие структурные изменения органов, не прибе- гая к инвазивным методам исследования. В основе метода лежит принцип регистра- ции изменений плотности тканей. Различ- ные органы и ткани имеют неодинаковую плотность и в разной степени поглощают рентгеновские лучи. Исследование осуще- ствляется по принципу сканирования. По- лученное в ходе него большое число акси- альных проекций после обработки инфор- мации электронно-вычислительной ма- шиной воссоздает на экране монитора четкое топографо-анатомическое изобра- жение органов на поперечном срезе. Полу- чаемую картину можно сравнить с "пиро- говскими поперечными срезами". По со- отношению коэффициентов поглощения рентгеновских лучей нормальными и из- мененными тканями можно судить о ха- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 121 рактере патологического процесса. На телевизионном экране большим значени- ям плотности соответствует светлый тон и наоборот, при этом различают от 15 до 20 степеней серого изображения. Есть ва- рианты аппаратов с цветным изображе- нием. Доза рентгеновского излучения, получаемая больным при компьютерной томографии, не превышает таковой при обычном рентгеновском исследовании. Рентгенологически без применения вазографических исследований надежная дифференциальная диагностика очаговых поражений печени стала возможна лишь благодаря компьютерной томографии. Разрешающая способность метода в низ- коконтрастных тканях составляет 3-5 мм. При высокой разнице в контрастности объекта разрешающая способность дости- гает 0,75 мм. Метод очень хорошо зарекомендо- вал себя при выявлении кист. Патогномо- ничными признаками считают хорошо вы- раженную четкость контуров, гомоген- ность содержимого, абсолютные цифры денситометрии, приближающиеся к нулю (Терновой С.К., 1983). Особенно очевид- ны преимущества компьютерной томогра- фии при мелких кистах и кистах, располо- женных в зоне, сложной для ультразвуко- вой эхолокации — зоне ворот печени. С применением компьютерной то- мографии существенно повысилась на- дежность выявления эхинококковых кист (Петровский Б.В. и соавторы, 1982; Соко- лов Л.К. и соавторы, 1987). Живая эхино- кокковая киста поглощает рентгеновские лучи в значительно меньшей степени, чем окружающая печеночная ткань, но в боль- шей степени, чем непаразитарная. Это свя- зано с большим содержанием в кисте не- органических веществ. Содержимое кисты отличается гетерогенностью из-за нали- чия дочерних кист (рис. 73). Выявление обызвествлений в стенках кисты упроща- ет диагноз. Разница в показателях плотно- сти между кистой и неизмененной парен- химой печени так велика, что диагноз обычно не вызывает сомнения. В затруд- нительных случаях Петровский Б.В. и со- авторы (1982) рекомендуют применять методику усиления изображения. За 5-10 минут до повторного исследования внут- ривенно вводят 30-40 мл билиграфина. При этом отмечается возрастание плотно- сти или тени самой кисты, или окружаю- щей паренхимы печени, что облегчает ди- агностику. При компьютерной томогра- фии можно выявить кисты диаметром 0,5- 1,0 см. Помимо этого, на компьютерной томограмме регистрируются увеличение размеров печени, деформация контуров, смещаемость протоков и сосудов, расши- рение протоков. Особенно ценен метод при кистах с обструкцией желчных путей, при этом хорошо визуализируются расши- ренные протоки. В диагностике вторичных злокаче- ственных поражений печени большинство авторов ведущее значение придают чет- ким ровным контурам, множественности поражения и снижению плотности (Scherer U. et al., 1978; Muzzio Р. et al., 1981). Соко- лов Л.К. и соавторы (1987) подвергают со- мнению эти данные, так как они выявили наоборот нечеткость контуров метастати- ческих узлов и гетерогенность изображе- ния, а у 25% больных имели место одиноч- ные метастазы. По их мнению, дифферен- т е . 73. Компьютерная томограмма. Эхинококковая киста печени. RzGMU.info
стр. 122 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей циальная диагностика метастатических поражений печени от гепатом чрезвычай- но трудна. Первичные опухоли печени ха- рактеризуются гетерогенным снижением плотности и нечеткостью контуров пато- логического очага (рис. 74). Отграничения злокачественного новообразования от окружающей печеночной паренхимы оп- ределить не удается даже при помощи ме- тода контрастного усиления. Диагностический тест с внутривен- ным введением контрастного вещества может быть высокоинформативен в диаг- ностике гемангиом. При бесконтрастном Рис. 74. Компьютерная томограмма. Опухоль печени. Рис. 75. Компьютерная томограмма. Гемангиома печени. исследовании в печени выявляется учас- ток, реже несколько участков, разных раз- меров и неопределенных форм понижен- ной плотности. Контуры образований не- ровные, иногда бугристые, четко отграни- чены от окружающей нормальной ткани печени (рис. 75). Небольшие гемангиомы трудно дифференцировать от метастати- ческих опухолей. В таких случаях может быть полезно усиление изображения пу- тем введения контраста в локтевую вену (Соколов Л.К. и соавторы, 1987). При методически правильно выпол- ненном компьютерном исследовании во всех случаях удается получить изображе- ние желчного пузыря, оценить его форму, определить размеры. В норме желчный пузырь представляется образованием ово- идной, удлиненной формы с ровными чет- кими контурами и гомогенным содержи- мым. Конкременты желчного пузыря на томограммах имеют вид плотных включе- ний. Чем больше плотность камня, погло- щающего рентгеновские лучи, тем выше разрешающая способность метода. Рент- генонегативные конкременты с помощью компьютерной томографии не определя- ются, при этом отмечается только негомо- генность содержимого пузыря. Хорошие результаты получены в диагностике таких осложнений желчнокаменной болезни, как эмпиема, водянка желчного пузыря. Воз- можности компьютерной томографии в обнаружении камней холедоха ограниче- ны. Камни видны лишь при их высокой плотности и рентгеноконтрастности. Компьютерная томография может применяться в дифференциальной диаг- ностике желтух. Неизмененные желчные протоки без их контрастирования на то- мограммах не визуализируются. Такая же картина наблюдается при паренхима- тозной желтухе. При нарушениях отто- ка желчи выявляются расширенные как внутри-, так и внепеченочные желчные ходы, при этом удается установить уро- вень обтурации, у части больных — и причину холестаза. RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей стр. 123 Процент надежности выявления оча- говых пропессов печени при помоши ком- пьютерной томографии, в частности пара- зитарных, составляет в настоящее время, по данным литературы, 92-96%. Метод неинвазивен, не требует специальной подготовки больных, обладает высокой разрешающей способностью. К сожале- нию, высокая стоимость исследования делает компьютерную томографию не- приемлемой для широкого применения. RzGMU.info
стр. 124 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей 5.6. ХОЛАНГИОГРАФИЯ. Для выявления патологических изме- нений со стороны желчного пузыря и желч- ных путей приходится прибегать к их кон- трастированию. История развития методов контрастного рентгенологического исследо- вания желчных путей связана с именами Graham и Cole, которые в 1923-1924 годах впервые экспериментально доказали воз- можность получения рентгеноскопического изображения желчного пузыря. Наиболее простой и широко использу- емой в условиях стационара и поликлиники является пероральная холецистография. Механизм контрастирования желчного пу- зыря при этом методе заключается в том, что контрастное вещество, принятое внутрь, в тонкой кишке всасывается в кровь и свя- зывается там с белком. В печени белок осво- бождается от препарата, последний вылав- ливается печеночными клетками и выводит- ся с желчью. В желчном пузыре, благодаря резорбции воды, повышается концентрапия контрастного вещества и, таким образом, тень пузыря изображается на рентгено- вском снимке. Показанием к этой методике является подозрение на конкременты в желчном пу- зыре и протоках, опухоли желчного пузы- ря, нарушения и аномалии развития его. К противопоказаниям относят непереноси- мость к йодистым препаратам, нарушения функций печени, общее тяжелое состояние больного. Метод обычно хорошо перено- сится больными, так как побочные дей- ствия контрастных веществ при перораль- ном введении бывают незначительными. К ним относятся гошнота, неприятный вкус во рту, иногда рвота, чаще понос. Для холецистографии применяют трииодированные препараты — билитраст, йопогност, холевид, телепак, которые со- держат от 66 до 68% органически связанно- го йода и выделяются в основном (на 60- 80%) печенью. Успешное проведение холецистог- рафии определяется следующими факто- рами: всасывательной способностью же- лудочно-кишечного тракта, состоянием экскреторной функции печени, концент- рационной способностью желчного пузы- ря. Поэтому подготовка к исследованию должна быть направлена на нормализа- цию перечисленных функций. Для улуч- шения всасываемости кишечника за 2-3 суток больным назначают активирован- ный уголь, ограничивают прием углево- дов, накануне вечером и утром в день ис- следования применяют очистительную клизму. Для повышения выделительной функции печени в течение 4-8 дней реко- мендуется назначать глюкозу, метионин, витамины группы В, С и К. Улучшение концентрационной функции желчного пу- зыря достигается легкими желчегонными средствами. Основным условием является строго определенный по времени (за 15 часов до исследования) прием внутрь до- статочного для создания необходимой концентрации в желчи количества контра- стного вещества. Билитраст принимают в смеси с сахарной пудрой дробно по 1 г че- рез 15 минут в дозе от 6 до 8 г в течение 90- 120 минут. Накануне перед исследованием производят обзорный снимок области пра- вого подреберья. Это позволяет судить о степени подготовки пищеварительного тракта, дает возможность выявить нали- чие очаговых контрастных теней в про- екции желчного пузыря. Исследование производят в вертикальном и горизон- тальном положении больного, произво- дятся просвечивание и прицельные сним- ки области желчного пузыря. Второй этап исследования — оценка моторной функции пузыря. Сокращение последнего вызывают приемом внутрь различных жел- чегонных пищевых веществ — сметаны, оливкового или подсолнечного масла, чаше двух яичных желтков. В нормальных ус- ловиях происходит сокращение желчного пузыря на 1/3-1/2 объема через 40-90 ми- нут после приема желчегонного завтрака. Нормальное контрастирование жел- чного пузыря позволяет определить его RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 125 положение, величину, форму, выявить на- ходящиеся в нем конкременты и другие внутрипросветные образования. По ин- тенсивности контрастирования можно оценить концентрационную способность слизистой оболочки пузыря. В нормаль- ных условиях желчный пузырь представ- ляет собой грушевидной, овоидной или ве- ретенообразной формы тень, интенсив- ную, однородную, имеющую четкие замк- нутые контуры. При желчнокаменной болезни на фоне этой тени обнаруживают- ся очаги просветления — дефекты напол- нения (рис. 76). Они выявляются обычно на дне пузыря, где концентрируются кам- ни, имеющие больший удельный вес по сравнению с контрастированной желчью, или располагаются в виде ячеистой, гори- зонтально расположенной полосы при камнях с небольшим удельным весом ("плавающие камни"). Иногда в стадии покоя пузыря контрастированная тень желчного пузыря перекрывает очаги про- светления от мелких камней, но в стадии сокращения и опорожнения по мере убы- вания контрастированной желчи импрег- нированные контрастом камни становят- ся доступными для осмотра. С этой же целью рекомендуют повторить осмотр больного на вторые сутки (Соколов Л.К. и соавторы, 1987). Нередко при холецис- тографии определяются перегибы, пере- тяжки, деформации пузыря в результате сращений. По интенсивности контрастной тени желчного пузыря судят о состоянии его концентрационной функции, в фазу сокращения пузыря оценивают эвакуа- торную функцию. При гиперкинетической форме дискинезии время сокращения жел- чного пузыря укорачивается. Гипокине- тической форме свойственно замедленное уменьшение объема пузыря, иногда кон- трастное вещество может определяться в полости пузыря через сутки. При отсутствии тени контрастиро- ванного желчного пузыря говорят об отрицательной холецистографии. Это может быть обусловлено факторами, препятствующими поступлению контра- стированной желчи в пузырь. Ими мо- гут быть камни в пузырном протоке и шейке пузыря, рубцовые и воспали- тельные стриктуры пузырного прото- ка, отек слизистой. Поэтому исследова- ние рекомендуют проводить после ку- пирования острых явлений воспали- тельных процессов через 2-2,5 недели (Арипов У.А. и соавторы, 1969; Нидер- ле Б. и соавторы, 1982; Соколов Л.К. и соавторы, 1987). Отрицательная холе- цистография может быть вызвана на- рушением экскреторной функции пече- ни, концентрационной способности желчного пузыря или резорбции кон- трастного вещества в тонкой кишке. При отрицательных результатах пе- роральной холецистографии прибегают к внутривенному введению контрастного вещества. Основным преимуществом внутривенной холангиохолецистографии является возможность изучения в динами- ке не только анатомии и функции желчно- го пузыря, но и магистральных протоков. Для проведения внутривенной холангио- холецистографии применяются водора- створимые препараты органо-йодистых Рис. 76. Холецистограмма. Множественные мелкие камни желчного пузыря. RzGMU.info
стр. 126 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей соединений. Они должны обладать малой токсичностью, быстро и в основном выво- диться клетками печени в состав желчи, создавать в ней достаточно высокую кон- центрацию, не оказывать раздражающего действия на эндотелий сосудов, паренхиму печени, эпителий слизистой желчных пу- тей, достаточно быстро выводиться из организма. Этим требованиям соответ- ствуют билиграфин, билигност, адипио- дин, холеграфин. Контрастирование жел- чных протоков при внутривенном введе- нии происходит уже через 10-20 минут, максимальное контрастирование желчно- го пузыря — через 1,5Л2 часа. Абсолютными противопоказаниями к внутривенному введению йодистых пре- паратов являются непереносимость к йоду, бронхиальная астма, другие аллер- гические заболевания, недостаточность кровообращения II—III степени, острые заболевания печени и почек, хроническая печеночная недостаточность, гипертире- оз, беременность. Нецелесообразно про- водить его после наложения билиодигес- тивных анастомозов, а также эндоскопи- ческой папилл ©сфинктеротомии. Контра- стное вещество, введенное в сосудистое русло, выделяется клетками печени, по- этому контрастирование желчного пузыря уже не зависит от концентрационной спо- собности его слизистой оболочки. Недо- статком метода является невозможность оценить концентрационную способность желчного пузыря и плохая видимость тер- минального отдела холедоха, в котором чаще всего локализуются конкременты. Исследование проводится только в стационаре. Подготовка та же, что и при пероральной холецистографии. Особеннос- тью является проведение пробы на перено- симость йодистых препаратов, которую проводят накануне: внутривенно вводят 1- 2 мл контрастного вещества. При отсут- ствии в течение 15 минут реакции в виде тошноты, сердцебиения, ощущения жара, головокружения, слюнотечения, крапивни- цы приступают к исследованию. Исследование начинают с обзорной рентгенографии области правого подребе- рья, при котором можно обнаружить рен- тгеноконтрастные камни желчного пузы- ря. Контрастное вещество вводят внутри- венно медленно в количестве 20-30 мл би- лиграфина или 30-40 мл билигноста. Контрастное исследование желчных путей начинают сразу после введения контраст- ного вещества, делая серийные снимки через 15, 30, 45 минут. Ширина контрасти- рованного холедоха в норме равна 0,6- 0,8 мм, ход протока представляет собой пологую дугу, обращенную выпуклостью кверху или медиально. Различают прямые и косвенные признаки патологии холедо- ха. К прямым признакам холедохолитиа- за относят округлые дефекты наполнения или дефекты полигональной формы, чаше в дистальной части холедоха. Косвенным признаком является расширение просвета гепатикохоледоха. По данным Б.Нидерле и соавторов (1982), ширина холедоха до 9 мм считается почти нормальной, ширину 9-12 мм можно уже считать следствием патологического расширения в результате нарушения оттока желчи. Оценивая ре- зультаты холангиографии у больных, пе- ренесших холецистэктомию, следует по- мнить о том, что наблюдаемое у них уме- ренное расширение внутрипеченочных протоков и холедоха, равное 10-12 мм.яв- ляется компенсаторной реакцией на утра- ту отводного коллектора желчи — желч- ного пузыря. Однако по мнению Соколо- ва Л. К. и соавторов (1987), основанном на большом собственном опыте, ширина хо- ледоха после холецистэктомии при отсут- ствии препятствия пассажу желчи не пре- вышает нормы. Иногда у больных, пере- несших холецистэктомию, в проекции бывшего желчного пузыря находят кон- трастированную полость, сообщающуюся с протоками, которая представляет собой расширенную культю пузырного протока — так называемый "ложный" желчный пузырь. Замедленную эвакуацию контра- стного вещества в двенадцатиперстную RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 127 кишку в совокупности с расширенным хо- ледохом и слабым контрастированием ди- стальной части его относят к косвенным признакам рубцовой стриктуры холедоха. Прямым признаком последней является коническое сужение контрастированной тени протока, но, к сожалению, из-за сла- бой интенсивности тени оно наблюдается лишь у 1/3 больных с наличием этой пато- логии. Во вторую и третью стадию обсле- дования происходит контрастирование и опорожнение желчного пузыря, причем, этот процесс можно наблюдать во всех де- талях. Внутривенная холангиохолецистог- рафия дает четкое интенсивное заполне- ние пузыря, что позволяет выявить осо- бенности контуров пузыря и наличие в нем конкрементов. Внутривенная холан- гиохолецистография позволяет контрас- тировать желчный пузырь и желчные про- токи у 80-90% больных. Отсутствие кон- трастированного желчного пузыря через 2 часа от начала исследования при контра- стированных желчных путях позволяет говорить о патологических изменениях или в пузырном протоке (блок камнем, за- купорка аскаридой, прорастание опухо- лью, рубцовая стриктура), либо в самом пузыре (рубцовое сморщивание, тугое за- полнение конкрементами). Отрицатель- ные результаты внутривенной холангио- холецистографии (отсутствие тени и про- токов, и пузыря) могут быть связаны с функциональной недостаточностью пече- ни, наблюдающейся при механической желтухе и гепатите, гипотонией сфинкте- ра Одди. При снижении альбумино-глобу- линового коэффициента в сыворотке кро- ви ниже 1,1 также не наступает контрасти- рования желчных протоков, так как кон- трастное вещество, не связанное с альбумином, выводится почками. Не про- исходит оно и при повышенном билируби- не сыворотки крови выше 25,5-34,0 мкмоль/л СО.Б.Милонов, С.Н.Грязнов, 1986). При недостаточности сфинктера Одди, желчных свищах и билиодигестив- ных анастомозах контрастирования желч- ных протоков не наступает в связи с от- сутствием депонирования контраста вследствие его сброса. Э.И.Гальперин и И.М.Островская (1984) различают абсолютно и относитель- но отрицательные результаты внутривен- ной холангиохолецистографии. При абсо- лютно отрицательных результатах контра- стирования желчных путей не наступает вследствие нарушения экскреции контраст- ного вещества пораженной печенью, при этом оно выводится почками, контрастируя мочевыводящие пути. При относительно отрицательном результате контрастное ве- щество выделяется печенью, но в результа- те каких-то причин не конпентрируется в желчном пузыре и желчных путях и быстро уходит в кишечник. В таких случаях реко- мендуется повторить исследование с прове- дением морфиновой пробы — сразу после внутривенного введения контраста подкож- но вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора морфина. Сокращение сфинктера Одди, следующее за этим, препятствует выхождению кон- трастного вещества из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку, чем дости- гается контрастирование протоков и жел- чного пузыря. Для улучшения контрастирования желчных путей при внутривенной холегра- фии предлагается ряд усовершенствован- ных методик: сочетанная холецистохолан- гиография, включающая пероральный прием контраста и его внутривенное вве- дение, сочетание внутривенной холегра- фии с введением медикаментозных средств, внутривенная холеграфия в сочетании с ре- лаксационной дуоденографией. Большин- ство авторов отдают предпочтение инфузи- онной холангиохолецистографии, которая отличается от внутривенной тем, что кон- трастное вещество вводят внутривенно ка- пельно в дозе 0,9-1,0 мл/кг веса в смеси с 150-200,0 мл 0,5% раствора глюкозы в тече- ние 17-20 минут (Линденбратен Л.Д., 1980). Преимушества этой методики перед обычной заключается в том, что меньше выражены реакции на контраст, контраст- RzGMU.info
стр. 128 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и .желчных путей ное вещество задерживается в протоках бо- лее длительно. Б.В.Петровский и соавторы (1988) предлагают добавлять в инфузат 15- 20 единиц инсулина для активизации выде- лительной функции печеночных клеток, вследствие чего происходит более интенсив- ное насыщение желчи контрастом. Положи- тельные результаты при этой методике по- лучены авторами в 92,1% случаев (при обычной — в 75,5%). Соколов Л.К. и соавторы (1987) предлагают пролонгированную холангио- холецистографию. Контрастное вещество (в дозе 0,5 мл на 1 кг веса) растворяют в 500,0 мл изотонического раствора хлори- да натрия и вводят внутривенно капельно в течение 8 часов. Метод позволяет полу- чить контрастирование желчных путей даже при механической желтухе с высоким содержанием билирубина, но установить причину обтурации с помощью этого ме- тода не удается. Наиболее трудна для диагностики группа больных с выраженными наруше- ниями функций печени в результате дли- тельной и интенсивной желтухи с высоким содержанием билирубина в крови. Нару- шение пигменто-выделительной функции обычно сочетается с выраженными нару- шениями синтеза белков, в частности, аль- буминов, поэтому все перечисленные ме- тодики в этой ситуации лишены их физи- ологической основы. В подобных случаях возникает необхо- димость введения контрастного вещества непосредственно в желчные протоки. Суще- ствует несколько методик такого введения. Одной из них является чрескожная гепато- холангиография. Впервые этот метод при- менили R. Carter и C.Saypol у больного с желтухой. К чрескожной гепатохолангиогра- фии прибегают тогда, когда невозможно по- лучить визуальное представление о состоя- нии желчных путей другими путями. Метод заключается в прямом введе- нии контрастного вещества во внутрипе- ченочные протоки путем их чрескожной пункции. Показанием к чрескожной гепа- тохолангиографии является стойкая меха- ническая желтуха, которая по степени и давности обтурации позволяет предполо- жить наличие выраженной эктазии внут- рипеченочных желчных путей. Противо- показаниями служат асцит, печеночно- почечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, холангит, эхинококкоз печени, непереносимость йо- дистых препаратов. Относительными про- тивопоказаниями являются абсцесс пече- ни, гнойный процесс в правой половине плевральной полости и правом легком. К основным техническим условиям, обеспечивающим эффективность исследова- ния, относится методика пункции и особен- ности введения контрастного вещества. Су- ществует два основных способа пункции внутрипеченочных желчных протоков — передний и боковой. При первом пункция осуществляется у края реберной дуги по правой средне-ключичной линии справа, при втором — в VIII—IX межреберье по средне-подмышечной линии справа. Пере- дний доступ более применим при значитель- ном увеличении печени. Боковой доступ ис- пользуют при нормальных размерах органа или незначительном увеличении его. так как в этих ситуациях передний доступ опасен повреждением желчного пузыря и толстой кишки. Преимущества латерального досту- па заключаются в том, что игла проходит более долгий путь в печени, следовательно, возрастает вероятность попадания ее в про- свет протока, меньше вероятность повреж- дения кровеносных сосудов, большая длина пункционного хода уменьшает опасность кровотечения и желчеистечения. Исследование проводят в рентгено- вском кабинете, с соблюдением асептики. Перед пункпией больного просят задер- жать дыхание. В этот момент игла с ман- дреном проводится в ткань печени на глу- бину 10-12 см. Появление в шприце жел- чи при обратном подтягивании иглы и од- новременной аспирации свидетельствует о нахождении иглы в просвете протока. После аспирации 20-30 мл желчи в прото- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. \2Э ки вводят контрастное вещество. При не- уцаче пункцию можно повторить несколь- ко раз. Контроль за положением иглы, ходом исследования, распространением вещества осуществляется с помощью рен- тгено-телевизионной установки. При проведении чрескожной гепато- холангиографии возможны следующие ос- ложнения: кровотечение и желчен стечение в брюшную полость, повреждение внут- ренних органов, обострение холангита. Процент их по литературным данным со- ставляет 4-6%. Для предупреждения жел- че- и кровотечения применяется электро- коагуляция, пломбировка пункционного хода с помощью специальных паст (Шали- мов А.А. и соавторы, 1975). Опасность этих осложнений уменьшается, если пред- варительно проводить аспирацию желчи перед введением в протоки контраста или оставить в протоке тонкий дренаж для де- компрессии желчных путей. Большинство авторов рекомендуют выполнять это ис- следование накануне операции или непос- редственно перед ней, чтобы при развитии кровотечения или желчеистечения сразу идти на оперативное вмешательство. Использование предложенной в 1969 году сотрудниками японского университета Chiba специальной тонкой иглы значитель- но обезопасило проведение чрескожной ге- патохолангиографии и расширило ее воз- можности. Длина тонкой стальной иглы "Хи б а" около 16 см, наружный диаметр ра- вен 7 мм, внутренний - 5 мм. Она снабже- на мандреном с гибкой муфтой, с помощью которой вводят контрастное вещество и од- новременно вытягивают иглу. Согласно литературным данным, успешное пунктирование расширенных желчных протоков возможно в 93-97% случаев, нерасширенных — в 69,2-77% (Шалимов А.А. и соавторы, 1977; Мило- нов О.Б., Грязнов С.Н., 1980). Холанги- ография иглой "Хиба" удается почти в 100% наблюдений (S.Micajl, 1981; Б.Ни- дерле и соавторы, 1982), появление ос- ложнений при этом практически сводит- ся к нулю (Пострелов Н.А., 1983; Коро- лев Б.А., Пиковский Д.Л., 1981). Диагностическая эффективность чреспеченочной холангиографии состав- ляет 95,2-96,3%, а специфичность — 85,7% (Капранов С.А., Кузнецова В.Ф., 1994; Лапкин К.В. и соавт., 1994). Изображение желчных путей при чрес- кожной гепатохолангиографии отличается большей четкостью и позволяет получить обширную информацию. При свободно пе- ремещающихся ("плавающих") конкремен- тах холедоха они проявляются в виде дефек- тов наполнения округлой или полигональ- ной формы. Вклинившиеся камни холедоха являются нередкой причиной желтухи. На рентгенограммах виден широкий проток с четким вогнутым контуром в месте обрыва. Опухоли протоков вызывают циркулярное сужение просвета на различном протяжении с изъеденными контурами. При полной ок- клюзии протоков наблюдается обрыв кон- тура расширенного протока. При раке пече- ночных протоков нередко удается запол- нить контрастным веществом протоки лишь одной доли печени, так как вторая бывает блокирована опухолью. При опухоли головки желудочной железы холедох расширен, в терминаль- ном отделе определяется обрыв его, либо дефект наполнения, асимметричный сте- ноз дистального отдела с пристеночным расширением, отсутствие сокращения стенки в месте поражения. Опухоль БДС проявляется эктазией желчных протоков, сужением канала БДС с неровными изъеденными ригидными стен- ками, иногда может быть заброс контраста в главный панкреатический проток, что яв- ляется дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить рак БДС от опухоли головки поджелудочной железы (Арипов У.А. и соавторы, 1971). Доброкачественные стриктуры БДС рубцово-склеротического характера приво- дят к резкому сужению его канала и терми- нального отдела холедоха в виде "писчего пера". Четкое изображение позволяет даже RzGMU.info
cinp. 130 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей отметить сокращение сохранившейся мус- кулатуры сфинктера Одди, чего не наблюда- ется при опухолевом поражении. Для Рубцовых стриктур желчных пу- тей, возникающих после оперативных вме- шательств и ятрогенных повреждений про- токов, характерна эктазия внутрипеченоч- ных протоков, сужение и деформация холе- доха на разном протяжении в области проведения хирургической манипуляции (ушивание дефекта холедоха, холедохото- мия). Контуры сужения ровны, четки, не имеют характерной изъеденности и зубчато- сти, свойственной раковым поражениям желчного протока. Еше более выраженные и тяжелые сужения наблюдаются при руб- цовом перерождении внепеченочных желч- ных путей. При этом контрастное вещество заполняет резко расширенные внутрипече- ночные протоки, доходит до ворот печени, где определяется резкий обрыв тени. Протяженность стриктуры можно ус- тановить при сочетании чрескожной гепа- тохолангиографии и эндоскопической рет- роградной холангиографии. Эта информа- ция помогает наметить план предстоящей реконструктивной операции, так как во вре- мя самого вмешательства из-за спаечного процесса, Рубцовых изменений, нарушен- ных анатомических отношений в воротах печени осуществить интраоперационную холангиографию бывает трудно. Следует сказать, что чрескожная гепатохолангиог- рафия у больных, перенесших ранее опера- тивное вмешательство на желчных путях, значительно менее опасна, так как у них обычно верхняя поверхность печени сраше- на с париетальной брюшиной, что исключа- ет возможность подтекания желчи в свобод- ную брюшную полость. Таким образом, к чрескожной гепато- холангиографии следует прибегать при д ли- тельной механической желтухе неясного ге- неза, когда внутривенная холангиография неэффективна, а значительное расширение внутрипеченочных протоков позволяет сравнительно легко произвести исследова- ние. Полученная информация дает возмож- ность до операции составить план вмеша- тельства, наметить характер билиодигес- тивных анастомозов. Метод особенно ценен в реконструктивной хирургии протоков. Вместе с тем, несмотря на усовершенство- вания и применение пункционной иглы "Хиба", чрескожная гепатохоланпюграфия является небезопасным методом, таящим в себе ряд тяжелых осложнений, вследствие чего к ней рекомендуют прибегать накану- не операции, когда вопрос о необходимо- сти ее решен положительно. В этом и зак- лючается недостаток метода, так как хо- лангиография во время операции, будучи не менее информативной, значительно бе- зопаснее и менее травматична. Недостаток метода и в том, что он не- приемлем у больных с выраженным гемор- рагическим синдромом, что характерно для желтух на почве альвеококкоза печени. Нельзя его применять у больных с холеста- зом на почве описторхо.зных стриктур холе- доха, так как повреждение хрупких поверх- ностных холанпюэктазов во время пункции грозит развитием желчного перитонита. Не применяется чрескожная гепатохоланпюг- рафия при желтухах вследствие сдавления желчных протоков эхинококковыми киста- ми, поскольку пункция печени при эхино- коккозе противопоказана. Широкому вне- дрению в практику чрескожной гепатохо- лангиографии препятствуют также недоста- точное количество игл "Хиба" и рентгеновских установок с электронно-оп- тическим преобразователем. Но, с другой стороны, применение ультразвуковой эхо- локации и компьютерной томографии, по- зволяющих визуализировать внутрипече- ночные желчные протоки без контрастиро- вания, способствуют новому возрождению метода. Так, Б.И.Мирошников, И.А.Бала- бушкин (1992) оценивают чувствительность чрескожной гепатохолангиографии под контролем эхографии в 95,6%. При этом очевидны преимущества метода: исключа- ется лучевая нагрузка, повреждение крове- носных сосудов, можно выбрать наиболее удобный доступ для пункции протоков. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 131 5.7. АРТЕРИАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ. Искусственное контрастирование кровеносных сосудов используется в ге- патологии более 20 лет. По мнению С.Д.Подымовой (1984). большую диаг- ностическую значимость имеет селек- тивная ангиография висцеральных вет- вей брюшной аорты. Основной задачей ангиографии пе- чени является уточнение диагноза при очаговых поражениях печени, распозна- вание опухолей, паразитарных заболе- ваний, пороков развития и сосудистой патологии печени. К противопоказаниям относятся тя- желое состояние больных, выраженные нарушения функций печени, особенно си- стемы свертываемости крови, острые ин- фекционные заболевания, психические за- болевания, непереносимость йодистых препаратов. Д ля контрастирования артерий пе- чени применяется целиакография или селективная гепатография с введением в печеночную артерию 15-20 мл 65%' ра- створа гипака. Целиакография имеет преимущества перед селективной гепа- тографией. При ней наряду с изображе- нием артерий в венозную фазу контрас- тируется и внутриорганная сеть порталь- ных вен. то есть получается непрямая спленопортограмма, что, естественно, увеличивает объем информации. У боль- ных с удаленной селезенкой этот метод дает единственную возможность произ- вести портографию, но, с другой сторо- ны, для целиакографии требуется боль- шее количество контрастного веще- ства. Примерно у 15% больных вся пе- чень или ее значительная часть кровоснабжается из верхней брыжееч- ной артерии. В таких случаях наряду с целиакографией проводят селективную мезентерикографию. Исследование осуществляют под ме- стной анестезией. Иглой Сельдиш ера про- изводят пункцию бедренной артерии пер- пендикулярно к ее оси. При появлении струи крови из иглы наклон ее изменяют до 45” и через ее просвет вводят в артерию проводник. Иглу удаляют, по проводнику в артерию вводят катетер Одмана до уров- ня L1-L2. Проводник удаляют. Под конт- ролем электронно-оптического преобра- зователя или телевизионного экрана кате- тер устанавливают в устье чревной арте- рии, которое проецируется на нижнюю треть тела Т12 или на верхнюю треть Г1. Правильное положение катетера проверя- ется пробным введением 2-3 мл контрас- тного вещества. Устье верхней брыжееч- ной артерии находится на 1-4 см каудаль- нее ствола чревной артерии. Количество контрастного вещества, необходимое д ля исследования, равняется 30-50 мл 65%' ра- створа гипака или 60%' раствора уротрас- та. Производят серийные снимки в тече- ние 20-22 секунд, чтобы выявить все три фазы ангиографии — артериальную, па- ренхиматозную, венозную. Необходимо, чтобы введение контрастного вещества было осуществлено в течение не более б секунд, так как в норме воротная вена начинает контрастироваться уже через 5-6 секунд, что может затруднить интер- претацию артериограмм. При порталь- ной гипертензии система воротной вены контрастируется на 15-20 секунде, по- этому не мешает оценке артериальной фазы ангиографии. По окончании исследования катетер удаляют, на место пункции накладывают специальную давящую повязку или давя- щую манжету. Больному назначают по- стельный режим в течение суток. Несоблю- дение этих правил может привести к гемато- ме в месте пункции артерии, возможность этого осложнения возрастает у больных с портальной гипертензией и геморрагичес- ким синдромом. У 2-5% больных катетеризация бед- ренной артерии не удается из-за особен- ностей анатомического строения бифурка- ции подвздошной артерии, а у 4-5% — из- RzGMU.info
стр. 132 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей за тромбоза, аневризмы абдоминальной аорты. В таких случаях для катетеризации используют плечевую артерию. При заболеваниях печени меняется ее сосудистый рисунок, изменяются и сами сосуды, что дает возможность опре- делить или заподозрить характер пато- логического процесса, его локализацию. В. В. Виноградов и соавторы (1978), Л.Д.Линденбратен (1880) выделяют три группы ангиографических признаков опу- холей печени. К ним относятся: 1) смешение и сдавление ветвей печеночной артерии, краевые узурации и дефекты, окклюзии при прорастании сосудов опухолью; 2) "опухо- левые" сосуды — сеть беспорядочных, тон- ких, выпрямленных артерий, не наблюдае- мых в норме, расщепление мелких артерий, образование булавовидных утолщений; 3) бесформенные скопления контрастного вещества разной интенсивности и локали- зации в паренхиматозную фазу. Первичные злокачественные опухо- ли печени снабжаются кровью исключи- тельно из системы печеночной артерии. Они богато васкуляризированы, поэтому хорошо определяются на артериограммах. К ангиографическим признакам злокаче- ственных опухолей печени относят появ- ление в области опухоли зон с резко изме- Рис. 77. Селективная целиакография. Аденома печени. ненным сосудистым рисунком за счет об- разования собственно опухолевых сосу- дов. Ширина этих сосудов неравномерная, очертания неровные, они шире, чем обыч- ные. При введении адреналина нормаль- ные артерии суживаются, а опухолевые остаются широкими. В паренхиматозной фазе зоны опухолей гиперваскуляризиро- ваны, в венозную же фазу они представля- ют пустые участки на тени печени, так как злокачественные опухоли не получают крови из портальной вены. Метастазы злокачественных опухо- лей определяются при артериографии, если их диаметр не менее 1 см. Они прояв- ляются по-разному. При крупных соли- тарных узлах находят богато васкуляри- зированный участок с измененными сосу- дами, характерными для опухоли. При множественных метастазах в печени опре- деляется обеднение сосудистого рисунка, артерии раздвинуты, имеют неравномер- ный просвет, периферические артерии не контрастируются (Б.В.Петровский, 1972). Аденомы печени в артериальной фазе представляют из себя гиперваскуляризиро- ванные участки с эксцентрично подходящи- ми и отводящими сосунами, стенозы и арте- риовенозные шунты отсутствуют, в парен- химатозной фазе контрастное вещество в них не задерживается (рис. 77). При гемангиомах в артериальной фазе видно дугообразное смещение неиз- мененных артерий, снабжающих опухоль кровью. Непосредственно у опухоли сосу- ды слегка расширяются и оканчиваются четко отграниченными, концентрически расположенными, мелкими лунками, в которых контрастное вещество задержи- вается до 20 секунд (рис. 78). При доброкачественных опухолях или кистах печени на ангиограммах выяв- ляется смещение сосудов и образование аваскулярных участков округлой формы. В венозной фазе также определяются ок- руглые дефекты с четкими контурами. Селективная ангиография широко исполь- зуется в диагностике эхинококкоза. При RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 133 этой патологии в артериальной фазе об- наруживаются овальной или округлой формы бессосудистые зоны, окруженные артериальными сосудами, дугообразно смещенными и сближенными между собой по периферии кисты. В паренхиматозной фазе наблюдаются дефекты контрастиро- вания, соответствующие форме и величи- не кист. Характерным считается накопле- ние контраста по периферии, между фиб- розной и кутикулярной оболочками — симптом Русика (О.Б.Милонов, 1972). В венозной фазе наблюдается смещение рас- ширенных вен, окружающих кисту. Ангиографическая картина при аль- веококкозе изучена нами достаточно хо- рошо. Паразитарные узлы представлены неправильной формы аваскулярными уча- стками (рис. 79). У всех больных отмечено сужение диаметра долевых сосудов в зоне паразита. Сосуды имеют более прямоли- нейную форму, как бы вытянуты. Они раз- вернуты и лишены ветвей 3-4 порядка. Не- редко в зоне узлов отмечается смещение сосудов 1-2 порядка. Ампутации их в об- ласти паразитарной опухоли не определя- ются. Это объясняется особенностями ро- ста паразитарного узла в печени. Не про- растая в стенки сосудов, паразитарная ткань обрастает их в виде муфты и сдав- Рис. 79. Селективная целиакография. Огромный узел альвеококка в правой половине печени. Рис. 78. Селективная целиакография. Гемангиома печени. RzGMU.info
стр. 134 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей ливает сосуд извне. Вследствие этого со- суды растягиваются, теряют свою извили- стость, распрямляются. Мелкие артерии 3-4 порядка сдавливаются и запустевают. Крупные же вены в зоне узлов ампутиру- ются. Отмечается гипертрофия непора- женных отделов печени. В.И.Журавлев и Т.Н.Колупаева (1974) нашли, что при аль- веококкозе на артериограммах отсутству- ет симптом огибания узла сосудами, как это бывает при доброкачественных опухо- лях и кистах, и гиперваскуляризапия, ха- рактерная для злокачественных опухолей. По мнению Б.Нидерле и соавторов (1982) на артериограммах можно иногда выявить рак желчного пузыря еше в опе- рабельной стадии. При этом определяет- ся расширение пузырной артерии, обиль- ное ее разветвление, артерии гонкие, не- правильного сечения, переходящие в па- тологическую васкуляризацию. В парен- химатозной фазе можно определить форму и величину желчного пузыря. Многие авторы расценивают сейчас селективную целиакографию и артериоге- патикографию как основную составную методику в компьютерной диагностике очаговых поражений печени (Полуэктов Л.В. и соавт., 1995: Гусейнов Э.К. и соавт., 1996). Дооперационный диагноз совпал с операционными находками в 79,8% (Руда- ков В.А. и соавт., 1995). RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 135 5.8. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Контрастирование портальной систе- мы печени позволяет судить по внутрипече- ночному сосудистому рисунку о наличии очаговых поражений печени. Объясняется это густотой портальной системы, тонко- стенностыо ветвей воротной вены, которые легко сдавливаются и инфильтрируются при опухоли, паразитарных процессах орга- на. Метод хорошо разработан, технически прост, дает возможность получить четкие ангиограммы, позволяющие делать выводы о характере патологического процесса. Наиболее часто в клинической практике применяются два метода контрастирования воротной вены — спленопортография и прямая портография через пупочную вену (трансумбиликальная портогепатография). Спленопортография впервые разра- ботана в эксперименте Abeatici и Campi (1951) и применена в клинике Leger и Boulvin. Техника ее подробно описана в монографии В.П.Шишкина и П.Н.Мазае- ва (1962). Она сравнительно проста. Под- готовка к исследованию заключается в на- значении накануне вечером и утром в день проведения портографии очистительной клизмы. За 30 минут до нее вводят 1,0 мл 1-2% раствора промедола. Пункция селезенки проводится в рентгеновском кабинете в положении больного на спине или же слегка на пра- вом боку. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Игла для введе- ния контрастного вещества должна быть длиной 10-12 см, диаметром 1,2- 1,4 мм. При очаговых поражениях пече- ни, когда отсутствуют явления порталь- ной гипертензии, пункпия селезенки мо- жет представить трудности ввиду малых размеров ее. В таких условиях пункцию производят через IX или VIII межребе- рье по средней или задней аксиллярной линии. При небольшой селезенке реко- мендуется пунктировать ее под контро- лем рентгенологического экрана или лапароскопа. Для того, чтобы селезенка была лучше видна, можно предвари- тельно наложить ретропневмоперитоне- ум или пневмоперитонеум (Г.И.Веронс- кий, 1963; И.А.Гранов, Б.Я.Петровичев, 1977). При увеличенной селезенке пунк- цию можно осуществить под реберной дугой. Манипуляцию проводят на высо- те вдоха при задержке дыхания. Иглу направляют перпендикулярно оси тела больного или несколько вверх, вводят на глубину 5-6 см. После появления в шприце крови вводят 30-50 мл любого три йодированного контрастного веще- ства 70-75% концентрации и делают се- рийные снимки. При необходимости до введения контраста можно провести спленоманометрию. После извлечения иглы на область селезенки кладут холод, назначают постельный режим в течение суток. Спленопортография, как любое дру- гое ангиографическое исследование, дол- жна проводиться после полного клиничес- кого обследования больного. Противопо- казаниями к ней являются гепатит, значи- тельные нарушения свертывающей системы крови, непереносимость йодис- тых препаратов, сердечно-сосудистая де- компенсация, нарушения выделительной функции почек. При оценке полученных спленопор- тограмм необходимо учитывать распреде- ление в печени крови, притекающей по во- ротной вене. Дело в том, что основная мас- са крови попадает в правую половину пече- ни, сосуды левой контрастируются значительно хуже, что затрудняет интерпре- тацию ангиограмм: можно сделать ошибоч- ный вывод об ампутации левой ветви ворот- ной вены (Новокрешенов Л.Б., 1965). Кро- ме этого, в месте перехода селезеночной вены в воротную или в начальной части пос- ледней могут определяться дефекты напол- нения, обусловленные притоком крови из верхней брыжеечной вены, не содержащей контраста. RzGMU.info
1 Q A стр. ±3D Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Проведение спленопортографии по- мимо трудности пункции неувеличенной селезенки чревато серьезными осложнени- ями. К ним относятся повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшин- ного пространства — желудка, толстой кишки, почки, легкого. Возможна травма самой селезенки иглой с последующим угро- жающим кровотечением в брюшную по- лость, требующим неотложной спленэкто- мии. Для предотвращения его важно не фик- сировать иглу на крае ребра при исследо- вании. В литературе имеются сообщения о тромбозе воротной вены после спленопор- тографии. По сводной статистике эти ос- ложнения развиваются в 1% исследований. Метод прямой портографии через пупочную вену лишен недостатков, прису- щих спленопортографии. Обоснование возможности ангиографии печени через незаросшую часть пупочной вены дал Д.Г.Довинер в 1954 году. В клинике кон- Рис. 80. Доступ для обнажения пупочной вены. трастирование воротной вены таким пу- тем применил Carbalhaes в 1959 году. В 1963 году Г.Е.Островерхов и А.Д.Николь- ский доказали, что у взрослых людей пу- почная вена сохраняет свой просвет на значительном расстоянии и анатомически разработали внебрюшинный доступ к пу- почной вене. В этом же году впервые в клинической практике внебрюшинную трансумбиликальную портогепатографию и манометрию осуществили Т.А.Суворова и А.Д.Никольский и рекомендовали ее для широкого внедрения. Исследования перечисленных авторов показали, что пупочная вена впадает чаще в левую ветвь воротной вены, изредка — в ос- новной ствол ее. Фактором, способствующим равно- мерному распределению контрастного ве- щества в сосудах печени, является сброс его в область бифуркации воротной вены и попадание в правую ветвь последней. Кроме того, она распределяется равно- мерно в обеих долях благодаря анастомо- зам между ветвями. Метод быстро нашел применение в клинике из-за простоты исполнения и хоро- шего качества снимков. Подготовка к иссле- дованию заключается в коррекции процес- сов свертываемости крови при наличии на- рушений ее. За сутки проводят пробу на чув- ствительность к йодистым препаратам. За 1-2 дня назначают жидкую пищу, за 2-3 дня — карболен, энтеросептол. Накануне вече- ром и утром в день исследования делают очистительную клизму. За 30 минут до ис- следования проводят обычную премедика- цию. Для контрастирования портальной системы применяют кардиотраст, диодон, гипак, урографин в дозе 1 мл на 1 кг веса. Под местной анестезией производят разрез длиной 3-4 см по средней линии брюшной стенки на 2-3 см выше пупка. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живо- та, поперечную фасцию. Брюшину не вскрывают. После отведения вправо края прямой мышцы живота при тупом рассла- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 137 ивании предбрюшинной клетчатки легко обнаруживается плотный тяж пупочной вены, лежащий на 1-2 см латеральнее от средней линии (рис. 80). Она очень узкая у пупка, постепенно расширяется кверху. Выделяют ствол пупочной вены, берут ее на лигатуру, выводят в рану. Скальпелем поперечно надсекают стенку вены до по- явления просвета. Вводят в просвет вены специальный пластиковый или металли- ческий буж и осторожно продвигают его вверх по направлению к пупочной вырез- ке печени (рис. 81). У места впадения пу- почной вены в левую ветвь воротной вены или основной ствол встречается препят- ствие, которое следует преодолеть незна- чительным усилием. После извлечения бужа из просвета вены начинает выделять- ся кровь, что при тщательном соблюдении техники говорит о реканализации вены. В просвет ее вводят полиэтиленовый кате- тер диаметром 0,4-0,5 см, фиксируют его лигатурой. Для снятия сосудистого спазма вводят сначала 20,0 мл 0,25% раствора но- вокаина. Первый снимок делают после введения 20-30 мл контрастного вещества (его нужно вводить очень быстро), второй снимок производят после введения осталь- ной части контраста. Наиболее точные сведения о состоянии портальной системы можно получить при серийных портог- раммах. После исследования в катетер вновь вводят 20,0 мл 0,25% раствора ново- каина, катетер извлекают. В большинстве случаев перевязывать пупочную вену нео- бязательно: она быстро спадается, так как кровоток в ней осуществляется в центро- стремительном направлении. Перед проведением портогепатог- рафии или после нее можно измерить внутрипортальное давление. В норме оно составляет 120-180 мм водного стол- ба. Повышение его выше 200,0 мм гово- рит о наличии портальной гипертензии. Сопоставление данных трансумбили- кальной портогепатографии с резуль- татами портоманометрии показало, что внутрипортальное давление соот- ветствует обширности сдавления во- ротной вены внутри печени. Трансумбиликальная портогепатог- рафия в хирургии печени и желчных путей применяется при следующих показаниях: 1) при необходимости изучения порталь- ной системы у больных, перенесших спле- нэктомию; 2) для диагностики первичных и метастатических опухолей печени, пара- зитарных и непаразитарных кист, альвео- коккоза, цирроза печени, гепатомегалий неясной природы. Противопоказания к ней делятся на две группы: общие к любо- му ангиографическому исследованию и частные. К первым относятся непереноси- мость к йодистым препаратам, общее тя- желое состояние больного, резко выра- женная желтуха, недостаточность функ- ции печени и почек. Противопоказаниями именно к трансумбиликальной портогепа- тографии является метастатическое пора- жение круглой связки печени, вовлечение в опухолевый процесс области левой са- гиттальной борозды печени. Относитель- ные противопоказания — наличие после- операционных рубцов после верхней сре- динной лапаротомии, пересечение круг- лой связки печени при предыдущих операциях. На портограммах хорошо контрасти- руется сосудистая сеть воротной системы как правой, так и левой половины печени. В норме характерно равномерное заполнение контрастом всех крупных и мелких внутри- Рис. 81. Бужирование пупочной вены. RzGMU.info
стр. 138 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей печеночных ветвей воротной вены, сосуды не обрываются, доходят до выпуклого кон- тура печени. При первичном раке печени патогно- моничными признаками считают ампута- цию ветвей воротной вены, изъеденность контуров выпуклых краев печени в капил- лярной фазе, наличие различной величины бессосудистых участков. Последний симп- том считается главным. В центральных от- делах печени бессосудистые участки выяв- ляются значительно легче, чем по перифе- рии. В некоторых случаях прорастание опу- холью субсегментарной сосудистой ветви приводит к образованию бессосудистого участка треугольной формы, что соответ- ствует бассейну, снабжаемому сосудом дан- ного порядка, размер аваскулярного участ- ка при этом больше опухолевого узла (Ост- роверхов Г.Е. и соавторы, 1969). При метастазах небольших разме- ров, располагающихся близко к перифе- рии , характерных изменений в фазу запол- нения крупных сосудов не найдено, в ка- пиллярной фазе обнаруживаются "немые” зоны, соответствующие метастазам, в виде ’’штампованных пробоин”, по краю этих дефектов наполнения можно увидеть культи ампутированных венозных ветвей. При множественных метастазах правиль- ность ветвления воротной вены нарушает- ся, сосудистый рисунок дезорганизован, дефекты наполнения приобретают непра- вильные контуры. Благодаря созданию более высокой концентрации контрастно- го вещества во внутрипеченочных сосудах при трансумбиликальной портогепатогра- фии удается выявить более мелкие мета- статические опухоли печени. Особенно четко это получается при серийных сним- ках или при портогепатографии в капил- лярной фазе. Для болеедостоверной ин- формации в диагностике опухолей пече- ни необходимо снимать две портогепа- тограммы — в сосудистой фазе и в капиллярной. Для доброкачественных опухолей более характерным является признак от- теснения сосудов, в го время как окклю- зия сосуда и образование бессосудистых участков патогномоничны для злокаче- ственных образований. В частности, при гемангиомах печени внутри органные вет- ви воротной вены могут быть раздвинуты, деформированы, по локализации бессосу- дистых зон. их размерам можно судить о размерах и локализации опухолей. При больших гемангиомах печени, занимаю- щих практически всю долю печени, может отмечаться смещение ворот печени, в та- ких случаях нормальная сосудистая сеть сохраняется только в непораженных отде- лах органа. Непаразитарные кисты печени на портограммах выглядят в виде дефекта наполнения соответственно расположе- нию кисты. При этом сосуды смещены и в виде пальцев кисти охватывают округлый дефект (Шаповальянц Г.Г., 1971). При абсцессах печени также выявля- ются бессосудистые участки, вокруг гной- ника определяется зона усиленной васку- ляризации (Линденбратен Л.Д., 1980). Вазографическая картина при эхи- нококкозе довольно характерна. В заин- тересованных отделах печени виден ок- руглой формы участок, соответствующий размеру кисты. Часть близлежащих вет- вей воротной вены смещены кистой, сдви- нуты ею в сторону и сближены. При этом долевые и сегментарные ветви, изгиба- ясь дугообразно, охватывают кисту по периферии ее в виде пальцев кисти, держа- щей шар. Основной ствол воротной вены чаще не изменен, но может быть смещен в сторону. При сдавлении же кистой ворот- ной вены и развитии портальной гипертен- зии основной ствол ее расширяется и сме- щается. Только в очень запущенных слу- чаях может наблюдаться ам пут ап и я крупных сосудов (Веронский Г.П., 1961; Новокрешенов Л.Б., 1965: Журавлев В.А.. Корепанов В.П., 1975). Отмечается важный признак, имеющий значение в дифференпи- альной диагностике с опухолью печени, — гипертрофия непораженных отделов пе- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 139 чени с нормальным сосудистым рисунком (МилоновО.Б., 1972). Спленопортография в диагностике альвеококкоза применялась многими ав- торами. Метод позволяет получить четкое изображение узла в печени, оценить его топографию, размеры, взаимоотношение с основным стволом воротной вены. Но недостатками его являются трудности пунктирования неувеличенной селезенки, плохое контрастирование сосудов левой ветви воротной вены. Более перспективна трансумбиликальная портография. Она впервые применена при альвеококкозе нами в 1964 году. Вазографическая карти- на этого заболевания характерна. Соот- ветственно расположению паразитарного узла в печени определяется аваскулярный дефект неправильной формы, повторяю- щий контуры узла (рис. 82). Нами выявле- ны закономерности портограммы в зави- симости от величины паразитарного узла. При небольших узлах (а портогепатограм- мы хорошего качества позволяют диагно- стировать узлы размером 2-3 см) отмеча- ются неправильной формы аваскулярные дефекты, сосуды только смещены, на фоне аваскулярных участков могут определять- ся очаги обызвествления в виде "известко- вых брызг". Гипертрофия непораженных отделов печени при таких узлах не наблю- дается. При более значительных узлах на портогепатограмме виден большой авас- кулярный участок неправильной формы. Крупные ветви воротной вены огибают узел аналогично картине при доброкаче- ственных опухолях и эхинококкозе. Мел- кие же сосуды со стороны паразитарного узла контрастным веществом не заполня- ются — они ампутированы. Непоражен- ные отделы печени обычно гипертрофиро- ваны, на что указывали и Г.И.Веронский (1963), Л.Б.Новокрещенов (1971). Когда паразитарный узел достигает больших размеров, он сдавливает и прорастает в крупные ветви воротной вены и ее основ- ной ствол. Аваскулярный участок при этом занимает уже целую долю или поло- вину печени. Имеется дефект наполнения или ампутация крупного сосуда. В этих случаях трансумбиликальная портогепа- тография часто бывает неудачной из-за прорастания узлом круглой связки пече- ни. При спленопортографии при этом отмечается расширение спленопорталь- ного ствола, смещение его, контрасти- рование портокавальных анастомозов. На фоне аваскулярных дефектов видны очаги обызвествления. Непораженные отделы печени гипертрофированы. Та- кая картина обычно указывает на неопе- рабельность процесса. Наиболее частой причиной неудач трансумбиликальной портогепатографии являются погрешности, допущенные при бужировании пупочной вены. Однако даже при соблюдении всех правил иногда проис- ходит разрыв пупочной вены в области ле- вой передней сагиттальной борозды печени на расстоянии 0,5-1.0 см от места впадения в воротную вену. Возможно и паравазаль- ное введение бужа. Процент неудач, по сводным сведениям, составляет 18-20%. Ос- ложнения трансумбиликальной портогепа- тографии редки, чаще это — инфильтраты в ране. При грубом форсированном бужи- ровании пупочной вены возможна травма печени с последующим развитием желчно- го перитонита, особенно при наличии жел- Рис. 82. Трансумбиликальная портогепатограмма. Узел алъвеококка в правой половине печени. RzGMU.info
стр. 140 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей чной гипертензии. О возможности такого осложнения сообщали Г.Е.Островерхов и соавторы (1969), наблюдали его и мы в своей клинической практике в период освоения ме- тодики канюлирования пупочной вены. При неудачах внебрюшинной пор- тогепатографии, связанных с погрешно- стями бужирования пупочной вены или введения контрастного вещества, можно прибегнуть к исследованию воротной си- стемы путем канюлирования одной из ветвей желудочно-сальниковой вены во время лапаротомии. Хирурги, занимающиеся проблемами портальной гипертензии, часто прибегают к другому методу прямой портографии — мезентерикопортографии. Для этого катете- ризуют вену второго порядка в брыжейке тонкой кишки. К этому исследованию при- бегают тогда, когда спленопортография не дает четкой информации о состоянии пор- тального русла. Существует оригинальный способ чрескожной, чреспеченочной катетериза- ции воротной вены, описанный А.М.Гра- новым, А.Е. Борисовым (1986). Под мест- ной анестезией по средней аксиллярной линии справа в девятом межреберье под рентгенотелевизионным контролем при задержке дыхания по направлению на XII грудной позвонок (проекция ворот пече- ни) производят пункцию тканей грудной стенки, а затем печени специальной иглой с надетым на нее катетером диаметром 1,6 мм на расстоянии не доходя 2-3 см до ла- терального края позвоночника. После этого иглу убирают, а оставшийся катетер подтягивают на периферию печени до тех пор, пока из него не начнет капать часты- ми каплями кровь. Для идентификации пунктированного сосуда через катетер вво- дят несколько миллилитров контрастного вещества. При попадании конца катетера в ветвь воротной вены через него проводят гибкий проводник в ствол воротной вены, после чего по проводнику продвигают кате- тер, перемещая его также в ствол воротной вены. После этого выполняют ангиографию и портоманометрию. Таким образом, контрастное исследо- вание воротной вены, по нашим данным и данным других авторов, дает представление о природе патологического процесса в пече- ни, его распространенности, локализации. Оно позволяет судить о степени поражения воротной вены, наиболее часто вовлекаемо- го в пропесс элемента глиссоновых ворот органа. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 141 5.9. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНОЧНЫХ ВЕН. В диагностике патологических про- цессов печени иногда используют кон- трастирование печеночных вен. Показа- ниями к этому исследованию является необходимость выяснения взаимоотно- шения очаговых поражений печени с ка- вальными воротами, синдром или бо- лезнь Бадда-Киари, цирроз печени, ког- да требуется выяснить состояние оттока из органа. В зависимости от способа введения контрастного вещества выделяют пря- мое и непрямое (ретроградное) контра- стирование. Наиболее часто используют чрезбедренную селективную неокклю- зивную гепатовенографию. Рентгено- контрастный зонд под рентгено-телеви- зионным контролем проводят в одну из магистральных вен печени путем пунк- ции по Сельдингеру бедренной вены. Через него вводят 10-30 мл 65% раство- ра гипака или 60% раствора уротраста. Одновременно выполняют серийные снимки через 0,75 секунд Затем зонд из- влекают и при необходимости вводят его в другую вену печени. Противопока- заниями к чрезбедренной гепатовеног- рафии служат все те состояния, при ко- торых нельзя применять ангиографичес- кие исследования. Противопоказанием конкретно для чрезбедреной гепатове- нографии является тромбофлебит вен таза и нижней полой вены, тромбоз и прорастание опухолью нижней полой вены. В таких случаях печеночные вены зондируют через правую локтевую или плечевую вену. Иногда применяется од- новременно нижняя и верхняя кавагра- фия (Акопян В.Г.. 1984). Один катетер вводят в полую вену через большую под- кожную вену беда или бедренную вену и устанавливают его на расстоянии 5-10 см от диафрагмы, второй — через локте- вую или наружную яремную вену прово- дят в правое предсердие к устью нижней полой вены или входят в него. Оба ка- тетера подключают к шприцам с кон- трастным веществом. Введение начина- ют через нижний катетер, через 1 секун- ду — через верхний. При таком поряд- ке введения струя из верхнего шприца блокирует ток крови по нижней полой вене и за счет этого наряду с контрас- тированием собственно ствола нижней полой вены происходит ретроградный заброс в печеночные вены. При останов- ке дыхания на глубоком вдохе выполня- ют серийные снимки тотчас после начала введения контрастного вещества. В норме на гепатовенограммах ви- ден рисунок, густо насыщенный мелки- ми элементами, с равномерным ветвле- нием вен. просвет которых уменьшается в ретроградном направлении. При гепа- товенографии удается обнаружить оча- говые процессы в печени в 88,9% (Поды- мова С.Д., 1984). Они выглядят в виде дефектов наполнения. Метод дает воз- можность выявить контуры образова- ний, их локализацию (Червинский А.А., 1964), установить блокаду печеночных вен или ствола нижней полой вены. Опу- холевые процессы удается с достоверно- стью диагностировать лишь тогда, ког- да есть признаки опухолевой инфильт- рации вен и паренхимы печени. Каваль- ная система при метастатическом поражении печени дает картину множе- ственных дефектов наполнения различ- ной формы и размеров, блокаду пече- ночных вен в зоне метастазов. Наимень- шая величина визуализируемых мета- статических узлов составляет около 1 см в диаметре. Однако, в диагностике оча- говых поражений печени печеночная флебография полезна не столько в пла- не установления характера патологичес- кого процесса, сколько для выяснения поражения, заинтересованности каваль- ных ворот, что имеет значение для опре- деления операбельности процесса, вы- бора объема предстоящего оператив- ного вмешательства. RzGMU.info
стр. 142 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей В настоящее время печеночная флебография в диагностике заболева- ний печени практически не применяет- ся. Техника исследования весьма слож- на, а диагностические возможности по- чти равноценны другому, более просто- му ангиографическому исследованию — портогепатографии. Установить сте- пень заинтересованности очага пора- жения с элементами кавальных ворот печени позволяют современные неинва- зивные методы исследования, такие, как ультразвуковое сканирование, компью- терная томография. В связи с этим пече- ночная флебография не нашла примене- ния даже в гепатологических центрах. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 143 5.1U. ИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Печень — первый внутренний орган, исследованный с помощью радиоизото- пов. Радиоизотопное гепатосканирование экспериментально было разработано и впервые применено в клинике для диагно- стики новообразований печени G.Stirret и соавторами (1953, 1954). В настоящее вре- мя имеется множество работ отечествен- ных и зарубежных авторов, посвященных радиоизотопной диагностике различных заболеваний печени. Радиоизотопная диагностика заболе- ваний печени основана на графической ре- гистрапии сцинтилляций введенных внут- ривенно радиоактивных изотопов, кон- центрирующихся в печени в результате захвата их печеночными клетками. Для исследования используются короткоживу- щие радионуклиды, имеющие недлитель- ный период полураспада и небольшую энергию распада ядер, благодаря чему поглощенная больным доза излучения снижается в несколько раз по сравнению с введенной, находясь значительно ниже генетически опасной дозы. Применяют в основном гри соединения: краситель бен- гал-роз, меченный ,31J. коллоидный ра- створ 198Ап, технеций-серный коллоид "Тс. По мнению Г.А.Зубовского и соавто- ров (1969), коллоидные растворы радиоак- тивных препаратов характеризуются бо- лее стабильным распределением в печени, а поэтому они более пригодны для обна- ружения очаговых поражений печени. Кроме того, коллоидные частицы могут накапливаться в селезенке при повышении давления в пульпе органа, что также име- ет определенное диагностическое значе- ние. И, наконец, коллоидные частицы на- капливаются в печени даже при тяжелых формах механической желтухи, чего не скажешь о бенгальском розовом. Радионуклиды вводят внутривенно натощак, затем регистрируют динамику ею накопления в печени. Печатающее устрой- ство сканера осуществляет запись сканог- рамм на магнитном диске компьютера, ви- деомагнитофоне или фотоматериале "Поля- роид". Сканирование начинают при нор- мальной функции печени через 30 минут после введения радиоизотопа, при нарушен- ной — через 30-60 минут, при механической желтухе — более чем через 60 минут. Сканограммы дают информацию о величине, форме печени, распределении в ней радионуклида. На сканограмме нор- мальная печень имеет треугольную форму соответственно расположению этого орга- на в правом подреберье. Распределение радионуклидов зависит от толщины раз- личных ее отделов. Максимальное накоп- ление выявляется в центре правой доли, меньшее — в левой доле и по периферии печени, что отражает уменьшение объема функционирующей ткани и ухудшение кровоснабжения по периферии. Изобра- жение селезенки в норме не получается. Показания к радиоизотопному иссле- дованию весьма широки. Оно применяется для диагностики первичного и метастати- ческого рака печени, эхинококкоза, альвео- коккоза, абспессов, доброкачественных опухолей, травматических поражений пече- ни, а также дифференциальной диагностики желтух. Метод не противопоказан даже у тяжелых и ослабленных больных с желту- хой, печеночной недостаточностью, асци- том. Преимущества его и в том, что он при- меним у больных, аллергизированных к рен- тгеноконтрастным веществам, у больных с геморрагическим диатезом. Очаговые поражения печени незави- симо от их гистологического строения вы- являются на сканограммах в виде зон с от- сутствием накопления изотопа или резким снижением накопления его, что выглядит на черно-белых сканограммах как фокусы с редкой штриховкой или без нее. Кроме дефектов накопления препарата отмечает- ся изменение положения печени, величины ее, формы, а также изменения в структуре печеночных сегментов. Очаговые пораже- ния печени определяются при сканирова- RzGMU.info
стр. 144 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей нии по сводной статистике у 85-92% боль- ных (Журавлев В.А. и соавторы, 1972). При расположении патологического оча- га в краевых или поверхностных отделах печени размеры выявляемых образований составляют 2-3 см, при локализации пато- логического процесса в центральных отде- лах печени визуализируются очаги диа- метром не менее 3-4 см (Дегтяренко В.В., 1970). Первичные опухоли печени проявля- ют себя на сканограммах как дефекты на- копления радионуклида, имеющие непра- вильную форму. Для дифференциального диагноза с доброкачественными опухоля- Рис. 83. Сцинтиграмма. Дефект наполнения РФПв правой доле печени при эхинококкозе. Рис. 84. Сцинтиграмма. Дефект наполнения РФПв правой доле печени при алъвеококкозе. ми необходимо осуществлять исследова- ние в динамике, которое констатирует от- сутствие изменений на сканограмме при доброкачественном характере опухоли. Метастатические опухоли выглядят чаще всего в виде множественных дефектов на- копления изотопа округлой формы при наличии увеличенной печени, изменения ее формы и нарушения функций. Гепатосканирование нашло широ- кое применение в диагностике эхинокок- ковой болезни. Поскольку киста лишена кровеносных сосудов, в местах ее локали- зации определяются дефекты накопления радионуклидов (рис. 83). Метод дает воз- можность выявить размеры, топографию кисты. По мнению Фэгэрэшану И. и соавто- ров (1976), минимальный размер выявляе- мых эхинококковых кист составляет 3 см. Однако Б.В.Петровский и соавторы (1985) пишут, что появление дефекта накопле- ния зависит и от глубины расположения гидатид. Так, в массивной правой доле определяются кисты диаметром не менее 3 см при глубине расположения до 5 см и диаметром не менее 4-6 см при более глу- боком залегании. В более тонкой левой доле могут визуализироваться кисты диа- метром до 2 см. При небольших кистах, расположенных в толще органа, они окру- жены слоем нормально функционирую- щей печеночной ткани, поэтому в этих случаях может отмечаться не дефект на- копления, а участок с пониженным накоп- лением коллоида по сравнению с окружа- ющими отделами. При краевых располо- жениях кист меняется изображение конту- ров печени. Локализация крупных кист в левой доле органа приводит к исчезнове- нию ее изображения, а расположение крупной кисты в правой доле смещает изображение печени влево. Узлы альвеококка также не имеют со- судов, на сканограммах в зоне паразитар- ных узлов наблюдаются дефекты накопле- ния изотопа в виде "холодных зон" непра- вильной формы (рис. 84). При нарушенных функциях печени из-за распространенности RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 145 процесса может определяться концентра- ция изотопа в зоне селезенки (Дедерер Ю.М., Шеффер Р.Я., 1969; Корепанов В.И., 1974). Помимо этого, можно отметить изменение контуров печени, смещение их, увеличение размеров органа. Минимальный размер вы- являемых альвеококковых узлов 2-3 см. При диффузных поражениях печени (хронические гепатиты, различные виды циррозов) изменяются все параметры ге- патосканограмм: отмечается увеличение размеров органа, реже уменьшение их, на- рушение конфигурации, неравномерность распределения изотопа (диффузно-очаго- вая при мелкоузловом циррозе и очаговая при крупноузловом), повышенное накоп- ление 198Аи в селезенке как отражение на- рушенного внутрипеченочного кровооб- ращения. Сканирование печени имеет свои ин- формационные пределы. При оценке ска- нограммы возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Лож- ноположительные результаты зависят от локальных нарушений кровообращения печени, которые иногда можно принять за очаговое поражение. Ложноотрицатель- ные результаты сканирования имеют мес- то при небольших очаговых поражениях, лежащих ниже порога разрешающей спо- собности сканера. Регистрация распределения радио- изотопов с помощью гамма-камеры по- зволяет одновременно регистрировать из- лучение в различных участках печени. Ос- новным преимуществом гамма-камеры является возможность наблюдать печень в течение всего времени обследования боль- ного и получать информацию не только о структуре органа, но и о желчевыделении. При использовании радиоактивного изотопа йод—131 количество его в крови у здоровых людей примерно через 10-15 ми- нут после введения уменьшается в 2 раза, одновременно он начинает накапливаться в печени, в протоках и желчном пузыре. Максимальное накопление препарата с равномерным распределением его в пече- ни достигается через 15 минут. Концент- рапия изотопа в желчном пузыре нарас- тает в течение 60-90 минут, после чего на- чинает убывать. Еше раньше радионук- лид исчезает из желчных протоков и на- чинает поступать в кишечник. У здоровых людей бенгал-роз, меченный йод- 131, достаточно равномерно запол- няют желчный пузырь, что позволяет судить о его содержимом, форме и раз- мерах. Наряду с изучением концентраци- онной способности желчного пузыря ра- диоизотопная гепатохолецистография дает возможность опенить его сократи- тельную функцию. Желчегонный завтрак (два сырых яичных желтка) вызывает ак- тивное сокращение желчного пузыря. В течение короткого времени последний освобождается от радиоизотопа на 30- 50% с массивным поступлением его в две- надцатиперстную кишку. Недостаточно высокая конпентрапия йод—131 в желч- ных путях не позволяет четко визуализи- ровать их. Это удается сделать с помо- щью радиофармпрепарата "Тс-Хида. Одно из основных достоинств этого мето- да заключается в том, что визуализация желчевыводяших путей и желчного пузы- ря возможна даже при выраженной гипер- билирубинемии - от 136,8 до 356,5 мкмоль/ л (Чибисов В.А. и соавторы, 1982). Препа- рат хорошо захватывается клетками пече- ни и через 15-20 минут создает достаточ- ную конпентрапию радиоизотопа, позволя- ющую увидеть контуры крупных желчных протоков и желчного пузыря. Наблюдение проводят в течение 2 часов. В нормальных условиях радиоиндикатор поступает в две- надцатиперстную кишку в течение 40 ми- нут. В случае задержки поступления препа- рата в кишку необходимо продлить время наблюдения до 6 часов и выполнить конт- рольное исследование через 24 часа. При обтурапионной желтухе радиоиндикатор скапливается в желчных путях, но не посту- пает в кишечник, или его поступление за- паздывает. В случае задержки препарата в желчных путях происходит его гетеро- RzGMU.info
стр. 146 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей топное выделение через почки в мочевой пузырь. При паренхиматозной желтухе из-за нарушений функции печеночных клеток обычно уменьшено поступление и накапливание радиоиндикатора в пече- ни, через 24 часа хорошо визуализирует- ся толстый кишечник. E.T.Pfitzmann (1983) считает, что 1) выявление радиофармпре- парата в желчных протоках позволяет в 50% случаев правильно определить обту- рационный характер желтухи и в 53% слу- чаев исключить паренхиматозную приро- ду; 2) попадание радионуклида в двенад- цатиперстную кишку исключает полную блокаду общего желчного протока; 3) за- медленное поступление препарата в две- надцатиперстную кишку в сочетании с расширением холедоха свидетельствует о неполной блокаде его. Точность этих по- ложений зависит от степени билирубине- мии: при билирубине ниже 103 мкмоль/л автор поставил правильный диагноз в 88% случаев, при высокой билирубинемии — у 23,5%о больных. Отчетливые сцинтиграммы желчного пузыря дают возможность поставить диаг- ноз острого холецистита, заподозрить кам- ни в желчном пузыре. Признаками острого холецистита являются нарушения его кон- центрационной способности, феномен от- ключения желчного пузыря за счет отека слизистой пузырного протока или блокады его камнем. По данным Зубовского Г.А. и соавторов (1982), эти симптомы позволили правильно поставить диагноз острого хо- лепистита у 97,5% больных. К признакам калькулезного холецистита относят дефор- мацию желчного пузыря, неоднородность его содержимого, наличие в пределах его контуров включений, теней. Прямые при- знаки холедохолитиаза — изображение кам- ней — на спинтиграммах отсутствуют, оп- ределяются лишь косвенные, к которым от- носится супрастенотическое расширение холедоха выше препятствия (Думпе Э.П. и соавт., 1981: Евграфов В.Л. и соавт., 1986). Таким образом, решая чрезвычайно важные вопросы дифференпиальной диагностики паренхиматозной и механической желтухи, спинтиграфия не в состоянии установить, конкретизировать причин обтурации желч- ных путей (камень холедоха, стеноз БДС, стеноз терминального отдела холедоха). Радиоизотопное исследование печени и желчных путей безусловно является безо- пасным, неинвазивным методом, позволяю- щим оценить состояние кровотока в печени, дифференцировать характер патологичес- кого процесса — диффузный или очаговый, но уточнить характер очагового поражения (опухоль, киста, эхинококкоз и т.д.) с помо- щью его не удается. Метод несостоятелен и при определении взаимоотношений очаго- вого поражения с элементами ворот печени, что совершенно необходимо для решения вопроса об операбельности. RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей стр. 147 5.11. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ. Существует 3 способа получения био- псийного материала из печени: 1) хирурги- ческая, или открытая биопсия; 2) чрескож- ная, или слепая биопсия; 3) прицельная био- псия под контролем лапароскопа, ультра- звукового сканера или компьютерной томографии. Первый способ используют при ла- паротомии, когда возникает необходи- мость верифицировать обнаруженные в печени очаговые образования последую- щим гистологическим исследованием, либо дифференцировать хронические диф- фузные заболевания печени. Хирургичес- кая биопсия может быть эксцизионной и пункционной. При очаговых поражениях печени для биопсии берутся наиболее по- дозрительные участки, что облегчает ди- агностику. При диффузных поражениях фрагмент печеночной ткани высекают обычно из нижнего края печени, где гисто- логическая картина может быть нормаль- ной даже при циррозе. Второй недостаток эксцизионной биопсии при диффузных процессах заключается в том, что обычно берут материал субкапсулярно. Субкапсу- лярные участки могут содержать избыточ- ное количество фиброзной ткани, не соот- ветствующее ее содержанию в других от- делах печени. Чрескожная, или слепая пункцион- ная биопсия печени с диагностической це- лью впервые выполнена A.Biett и R.Stanley еще в 1839 году. В России ее при- менил Н.Е.Белоголовый в 1900 году. Од- нако метод получил распространение лишь столетие спустя, когда были предло- жены специальные иглы (Р. Iversen, K.Roholm, Mm Silvermann, G.Menghini). Преимущества чрескожной пункционной биопсии - сравнительная простота техни- ческого исполнения. Недостаток заключа- ется в том, что при слепом способе мате- риал может быть получен не из очага по- ражения. В связи с этим метод применяет- ся главным образом в диагностике диффузных заболеваний печени хрони- ческого гепатита, жирового гепатоза пече- ни, цирроза и так далее. Показаниями к чрескожной пункцион- ной биопсии печени являются: 1) гепатоме- галия неясной этиологии; 2) необходимость дифференцирования хронических диффуз- ных заболеваний печени, установления фор- мы, стадии, активности процесса, т.е. харак- теристик, на основании которых выбирают метод лечения и в последующем оценивают его результаты; 3) нарушения функции пече- ни без четких клинических проявлений; 4) желтуха неясной этиологии. Противопоказаниями для пункцион- ной биопсии печени считают: 1) геморраги- ческий диатез; 2) желтуха на почве предпо- лагаемой обтурации внепеченочных желч- ных путей длительностью более 5-6 недель; 3) нагноительные процессы в печени и в любых тканях по пути иглы (пиодермия, плеврит, гнойный холангит, абсцессы пече- ни); 4) эхинококкоз; 5) тяжелое коматозное состояние больного; 6) застойная печень при сердечной недостаточности, перикарди- те, тромбозе печеночных вен. В настоящее время наличие ограни- ченных гнойников печени не является про- тивопоказанием, напротив, прицельная пун- кция гнойной полости целесообразна и с ди- агностической, и с лечебной целью. Чрезвычайно важно применение пун- кционной биопсии для дифференциальной диагностики желтух, когда имеется несоот- ветствие меаду лабораторными и клиничес- кими данными, или когда происхождение желтухи неясно. Однако, по данным З.А.Бовдарь (1970), СД.Подымовой (1984), пункционная биопсия позволяет разграни- чить внутрипеченочный и внепеченочный холестаз лишь в 10-20% случаев. Дело в том, что характерная морфологическая картина внепеченочного холестаза развивается спу- стя 3-4 недели после начала желтухи. Но у больных с такой длительной желтухой вели- ка опасность развития после пункции серь- езных осложнений (кровотечение, желчеис- течение). Поэтому к пункционной биопсии RzGMU.info
стр. 148 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей следует прибегать не ранее четвертой не- дели, но и не позднее этого срока (Б.В.Пет- ровский и соавт., 1972). При холестатичес- ком гепатите же достоверные морфологи- ческие 'признаки удается получить, напро- тив, в ранние сроки — на второй-третьей неделе от начала заболевания или первой- второй неделе желтухи. - л Забор материала при пункции осуще- ствляется с помощью специальных игл раз- личной Лконструкции. Длительное время применялась пункция тонкой иглой с после- дующиммцитологическим исследованием. Составить представление о структурных изменениях печени позволяет биопсия тол- стой иглой и гистологическое изучение био- птатов. Среди многообразия толстых пунк- ционных игл различают: 1) иглы, извлекаю- щие ткань на основе принципа аспирации (Иверсена-Рохольма, Менгини, Блюгера- Синельниковой, Золотова) и 2) иглы, выку- сывающие кусочек печени (Сильвермана, Богомазова). Недостатком игл первого типа считают неспособность их извлечь биоптат Рис.. 85. Игла Менгини. при значительных фиброзных изменениях печени, поскольку в основе метода лежит аспирация. В таких случаях отдают пред- почтение иглам, выкусывающим биоптат. Из игл аспирационного типа действия наиболее часто применяют иглу Менгини. Диаметр ее составляет 1,2 мм, она имеет специально заточенный тупой конец и стер- жень у основания, который играет роль кла- пана. Забор ткани для биопсии осуществля- ется путем аспирации. В модификации иглы Менгини, предложенной Золотовым, пунк- ция производится при помощи мощной пру- жины. Печеночные цилиндры, полученные с помощью этих игл, не столь деформирова- ны и искрошены в отличие от полученных иглой Сильвермана. Среди игл, которые выкусывают биоптат, наиболее распространена игла Вим-Сильвермана. Она имеет канюлю и собственно иглу, конец которой выстоит из канюли на 2 мм, расщеплен вдоль и представляет собой две полутрубки. Во время пункции, осуществляемой с поворо- том иглы на 360°, этот расщепленный ко- нец иглы как бы выщипывает из печени кусочек ткани. По мнению Х.Х.Мансуро- ва (1963) при пользовании иглой типа Сильвермана процент "сухих" или "пус- тых" пункций значительно меньше. Одна- ко в конечном итоге все зависит от опыта исследователя. В нашей клинике использу- ются иглы типа Менгини. Техника пункции печени хорошо раз- работана, относительно проста. Она осуще- ствляется под местной анестезией. Целесо- образно за 30 минут до манипуляции ввес- ти больному обезболивающее средство. Пункция увеличенной печени может произ- водиться справа от зоны желчного пузыря или по средней линии под мечевидным от- ростком. Чаще она делается в VIII-ГХ меж- реберье по задней или средней аксиллярной линии в положении больного на левом боку. После анестезии места пункции и надсече- ния кожи производят прокол грудной стен- ки. При задержке дыхания на высоте вдоха осуществляется пункция печени. При ис- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 149 пользовании иглы Золотова процесс забо- ра материала происходит мгновенно путем нажатия кнопки, освобождающей толкаю- щую пружину. Игла сразу извлекается. При пункции иглами типа Менгини игла быстро двигается на глубину 2-3 см с одновремен- ной аспирацией шприцем и извлекается до прекращения аспирации (рис. 85). При пун- кции иглой Вим-Сильвермана прокол про- изводят иглой с мандреном, затем мандрен извлекают, внутреннюю иглу проводят в ткань печени на 2-3 см, быстро надвигают на нее наружную, делают поворот на 360° и иглу извлекают (рис. 86). Место пункции прижимают тампоном, на область печени кладут пузырь со льдом, целесообразно вве- сти викасол, хлористый кальций для пре- дупреждения кровотечения из пункционно- го канала. На сутки назначается постельный режим с обязательным тщательным наблю- дением больного, измерением артериально- го давления и пульса. Осложнения после пункционной био- псии печени, по данным отечественных и зарубежных авторов, развиваются редко и связаны в основном с нарушением техники. К наиболее серьезным относятся кровоте- чения из места пункции. Для их предупреж- дения рекомендуют пломбировку пункци- онного хода биоклеем. Из осложнений мо- гут наблюдаться повреждения кишки, пра- вой почки, легкого с кровотечением или развитием пневмоторакса, желчный пери- тонит, связанный с желчеистечением при наличии билиарной гипертензии. Опасность развития этих осложнений значительно уменьшается при прицельной биопсии под контролем лапароскопа. Тех- ника ее несколько сложнее, так как требует- ся наложение пневмоперитонеума и введе- ние лапароскопа через другой прокол брюшной стенки. Преимущество ее заклю- чается в возможности визуального контро- ля при заборе биоптата, поэтому этот вид биопсии имеет ведущее значение при нали- чии очагового поражения печени, когда сле- пая пункция может дать ложноотрицатель- ный результат. Прицельная пункция совер- шенно безопасна при абсцессах печени. Она возможна даже при эхинококкозе, яв- ляющемся абсолютным противопоказани- ем для слепой пункционной биопсии (Б.В.Петровский и соавт., 1985). Пункцию при этом следует производить на границе с кистой. Раневую поверхность печени необ- ходимо сразу же покрыть цианокрилатным клеем, подвести к этому участку прядь боль- шого сальника и фиксировать ее клеем. Пункции печени под контролем ла- пароскопа, естественно, более безопасны. Исключаются травматические првр'йждеь ния других органов, возможен визуальный контроль за желчеистечением или крово- течением из места пункции, при этом ре- комендуют электрокоагуляцию пункцион- ного канала, пломбировку его клеем, спе- циальными пастами. В последние годы широко применяет- ся методика аспирационной пункционной биопсии печени под контролем компьютер- ной томографии. Основным отличием ее яв- ляется прецизионное (с точностью до 1 мм) введение пункционной иглы и определение ее положения до взятия материала. Методи- ка исследования достаточно проста. На эк- ране томографа определяют глубину введе- ния и угол наклона иглы, рассчитывают наиболее рациональный путь иглы, исклю- чающий повреждение внутренних органов. После анестезии кожи в расчетную точку вводят тонкую иглу диметром 0,5-0,7 см, длиной 15-20 см. После этого выполняют Рис. 86. Игла Сильвермана. RzGMU.info
стр 150 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей контрольную томографию с целью опреде- ления положения кончика иглы, при необ- ходимости проводят его коррекцию. Лишь после этого берут цитологический матери- ал путем аспирации. Осложнений при пре- цизионной пункционной биопсии печени рбычно не отмечается (Тодуа Ф.И., 1991). Показания к этой манипуляции следующие: 1) дифференциальная диагностика очаго- вых поражений печени; 2) морфологическое подтверждение диагноза; 3) исследование микрофлоры содержимого абсцессов пече- ни; 4) первый этап лечебно-диагностичес- ких вмешательств у больных с кистами и абсцессами печени. Противопоказаниями к применению аспирационной биопсии пече- ни под контролем компьютерной томогра- фии, по мнению Ф.И.Тодуа (1991), сле- дует считать: 1) эхинококкоз печени — это заболевание удается распознать на основании клиники и данных компью- терной томографии, а пункция при нем слишком опасна из-за возможности дис- семинации процесса; 2) гемангиоматоз печени; 3) крайне тяжелое состояние больного. Возможна прицельная биопсия пе- чени и под контролем ультразвукового сканера. Показания и противопоказания к ней те же (Араблинский А.В. и соавт., 1995; Готье СВ. и соавт., 1995). Существует оригинальный способ пун- кционной биопсии печени, предложенный J.Rosch и соавторами (1973). Они используют для этого катетеризацию печеночных вен из трансюгулярного доступа. После осуществ- ления флебографии биопсия проводится с помощью специальной шлы через стенку печеночной вены в паренхиме печени, а по- скольку при этом не повреждается целост- ность глиссоновой капсулы печени, то и уг- роза кровотечения и желчеистечения в брюшную полость исключается. Таким образом, чрескожная пункци- онная биопсия печени показана при хрони- ческих диффузных заболеваниях печени, когда она является по существу единствен- ным достоверным методом выявления та- ких заболеваний, как цирроз, гранулемато- зы, гепатиты, жировой гепатоз. При этих заболеваниях она может применяться для контроля результатов лечения. Чрескожная пункционная биопсия печени имеет опреде- ленное значение в дифференциальной диаг- ностике внутрипеченочного и внепеченоч- ного холестаза. Прицельная пункционная биопсия печени под контролем лапароско- па и прецизионная биопсия под контролем компьютерной томографии служит преиму- щественно для дифференциальной диагнос- тики очаговых поражений печени, их мор- фологического подтверждения. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 151 5.12. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) позволило добиться визуализации не только органов и систем, но и их струк- турных элементов (13, 39). Ультразвук в природе открыл Спа- ланцани в 1874 г. Метод ультразвуково- го исследования разработан отечествен- ным ученым С.Я.Соколовым (1928) на базе промышленного дефектоскопа. Последующими работами была доказа- на безвредность применения ультразву- ка в медицине. Впервые в клинике при- менили эхолокацию в распознавании па- тологии гепатопанкреатодуоденальной зоны Haynashi (1957), Bannaski Н., Fisher К.Н. (1958), используя метод од- номерного сканирования. Дальнейшее улучшение конструкции аппаратов при- вело к созданию приборов, работающих в реальном масштабе времени по прин- ципу "серой шкалы", в результате чего стала доступной визуализация самых незначительных различий в паренхима- тозных органах (11). В настоящее время совершенствование компьютерной об- работки изображения позволило ис- пользовать УЗИ как ведущий метод ди- агностики очаговых заболеваний печени и патологии желчевыводящих путей. Методика. Ультразвуковое исследование пече- ни и желчевыводящих путей в Томском зональном гепатологическом центре применяется с 1985 года. Больные обсле- дованы на ультразвуковых установках ALOKA SSD-256, Combison 320. SSA2705, Toshiba SSA270-A. Для рабо- ты использован набор датчиков (линей- ный, конвексный, секторный) с частота- ми 3,5-4 МГц. Исследование проводили натощак, после 10-12 часов голодания. Последую- щее динамическое наблюдение за состо- янием печени осуществляли вне связи с приемом пищи. К специальной подго- товке прибегали лишь в случаях, когда у больных наблюдался выраженный ме- теоризм кишечника. При этом за три дня до исследования им назначалась ди- ета с малым содержанием клетчатки (ис- ключали из пищевого рациона черный хлеб, овощи, фрукты, молоко и т.д.). Вечером, накануне исследования, боль- ные получали адсорбенты (активиро- ванный уголь, карболен). При УЗИ осматривали печень, ок- ружающие ее органы и анатомические структуры с обязательной визуализаци- ей желчевыделительной системы (внут- ри- и внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь), поджелудочной желе- зы, селезенки, магистральных сосудов, плевральных и брюшной полостей. По- ложение больного и установка датчика определялись в зависимости от сканиру- емого органа и поставленных задач. Основными показаниями для УЗИ печени являлись: — подозрение на очаговое пораже- ние печени; — контроль за динамикой заболе- вания на фоне консервативного лечения; наблюдение за состоянием пече- ни в послеоперационном периоде; диагностика послеоперацион- ных осложнений. Исследование печени проводили с учетом ее сегментарного строения (35). Осмотр больного начинали с определе- ния размеров печени в положении лежа на спине. В литературе представлено до- статочно много способов установления размеров печени с помощью УЗИ. Мы исходили из того, что в норме печень выступает из-под края правой реберной дуги по среднеключичной линии не бо- лее, чем на 1-2 см, по срединной линии не более, чем на 5-6 см, а левый лате- ральный край обычно не пересекает ле- вую среднеключичную линию (9). Ис- пользование этого подхода позволило RzGMU.info
стр. 752 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей быстро и достаточно надежно выявлять гепатомегалию при неизмененном рас- положении органа в брюшной полости. В сомнительных случаях, когда невоз- можно отдифференцировать увеличение печени от ее опушения, опенивали вели- чину углов нижнего края правой и левой долей, которые в норме не превышают 45 и 75 градусов соответственно. Для печени характерно наличие четких и ровных контуров, за исключе- нием физиологических выпуклостей и втяжений, обусловленных анатомичес- ким строением органа, а также давлени- ем извне окружающих образований. По- явление нефизиологической локальной деформации контура (симптом ’’горба”) может косвенно свидетельствовать в пользу поверхностно расположенной опухоли печени (30). Осмотр структуры и контуров пе- чени осуществляли посредством переме- щения датчика над исследуемой облас- тью. Для осмотра левой доли печени (1-й, 2-й и 3-й сегменты) устанавливали датчик вдоль срединной линии живота к мечевидному отростку и осуществляли продольное сканирование путем переме- щения его сначала влево, затем вправо параллельно указанной линии, меняя при этом угол наклона датчика к повер- хности тела. Осмотр левой доли печени завершали поперечными сканами от ку- пола печени к ее нижнему краю. Для визуализации правой доли проводили сканирование при положе- нии датчика параллельно правой ребер- ной дуге, что позволяло осуществить осмотр центральных отделов печени, частично задних (7-й, 8-й) и передних (4-й, 5-й, 6-й) сегментов, а также оце- нить состояние внутри печеночных жел- чных протоков. В случае необходимости исследование осуществляли на высоте глубокого вдоха. С целью повышения надежности УЗИ в выявлении патологических обра- зований ближе к диафрагмальной по- верхности печени и улучшения осмотра 5-го, 6-го и 7-го сегментов применяли межреберное сканирование, которое выполняли как в положении больного лежа на спине, так и на левом боку. При этом хорошо визуализировались правая ветвь воротной вены, желчный пузырь и элементы геп ат ©дуоденальной связки в продольных сечениях. Для более детального осмотра пе- редних (4-го и 5-го) сегментов печени и особенно участков, обращенных к диаф- рагмальной поверхности органа, а так- же желчного пузыря, УЗИ проводили при положении больного на левом боку, устанавливая датчик поочередно снача- ла параллельно и затем перпендикуляр- но правой реберной дуге. Осмотр зад- них сегментов печени производили так- же при исследовании через межреберные промежутки в положении больного лежа на животе. Следует указать, что межре- берное сканирование невозможно у больных с малыми межреберными про- межутками, когда костная ткань, насла- иваясь на сканируемую поверхность датчика, создает помехи на экране. Опенивая эхоструктуру печени и ее изменения при УЗИ, основное внимание обращали на звукопроводимость органа и величину отражения ультразвуковых ко- лебаний (эхогенность печени), зависящую от плотности и распределения внутренних структур. При этом учитывали, что в нор- ме печень хорошо проводит ультразвук и имеет слабоинтенсивную гомогенную эхо- структуру. Ткань органа на плоскости ска- на представлена мелкими эхосигналами, появление которых обусловлено наличием сосудов и крупных желчных протоков (9,15,27,39). С целью прогнозирования опера- бельности процесса проводили УЗИ ма- гистральных сосудов печени. Нижнюю полую вену в продольном сечении визуа- лизировали при положении датчика па- раллельно и справа от срединной линии живота. Поперечные и косые сканы осу- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей етр. 153 ществляли из-под правой реберной дуги на высоте глубокого вдоха. По данным А.И.Дергачева (10), диаметр нижней по- лой вены вариабелен, и составляет в сред- нем 1,4 см (1,2-1,7 см) и при глубоком вдо- хе уменьшается. Увеличение внутренне- го просвета свыше 2,5 см им расценивает- ся как признак венозной гипертензии, что может быть при сужении нижней полой вены на уровне печени. Портальную вену исследовали при межреберном сканировании, а также при установке датчика перпендикулярно правой реберной дуге и параллельно ле- вой реберной дуге в промежутке между парастернальной и среднеключичной линиями справа. Диаметр воротной вены в норме не превышает 1,5 см (9). Правую и левую ветви воротной вены и соответствующие печеночные протоки визуализировали при положении датчи- ка параллельно правой реберной дуге. Для исключения возможных ослож- нений ряда очаговых поражений печени проводили осмотр селезенки, селезеноч- ной вены, брюшной и плевральных по- лостей. Селезенку визуализировали при межреберном сканировании в положе- нии больного на правом боку и на живо- те. Селезеночную вену выявляли при ус- тановлении датчика перпендикулярно срединной линии живота между мече- видным отростком и пупком. Для ос- мотра брюшной полости производили серию поперечных и продольных сканов по всему животу с акцентом на брюшин- ные сумки и каналы. УЗИ плевральных полостей осуществляли при межребер- ных сканированиях. С целью дифферен- циальной диагностики желтух проводи- ли осмотр поджелудочной железы и желчного пузыря. 5.12.1. Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени. Обобщая значительный материал, Banolozzi С. и соавторы (38) установили, что из общего количества ультразвуко- вых исследований очаговые поражения печени (ОПП) встречаются у 2,3-3,5% больных, при этом частота выявления их при УЗИ достигает 92,2-100% (2). О наличии очагового образования при ультразвуковом сканировании кос- венно свидетельствуют увеличение пече- ни, деформация контура органа. Одна- ко эш признаки одинаково характерны как для опухолей, так и для кист различ- ного происхождения (3, 5, 7, 24). Основным эхографическим призна- ком ОПП являются местные изменения структуры печени. Описывая выявленные объемные образования печени, мы ис- пользовали следующие характеристики: — количество (одиночное, множе- ственные); — локализация (доля, сегмент; суб- капсулярно, внутрипаренхиматозно); — размеры; — контуры (ровные, неровные; чет- кие, нечеткие); — толщина капсулы (если есть); — однородность структуры (одно- родное, неоднородное); — эхогенность; — акустические эффекты позади образования (акустическая дорожка, эффект усиления, боковое ослабление эхосигналов); — перифокальные изменения эхо- генности паренхимы печени; — расположение по отношению к магистральным сосудам печени и эле- ментам портальных ворот. Л.К.Соколов и соавт. (15) выдели- ли несколько типов ультразвуковых изображений очаговых изменений пече- ни, положив в основу эхогенность этих образований: эхонегативные, с бедной, усиленной и смешанной эхоструктурой. Кроме того, были описаны очаги с уси- ленной эхоструктурой в центре и сни- женной по краям (симптом "мишени") и с усиленной эхоструктурой по перифе- рии и эхонегативным центром. Указан- ные нарушения эхоструктуры не явля- RzGMU.info
стр. 154 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 87. УЗИ. Киста печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) киста, 2) акустическая дорожка (эффект усиления). Рис. 88. УЗИ. Эхинококкоз печени . 1-й тип изображения гидратидного эхинококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) воротная вена, 3) эхинококковая киста. ются специфичными, поскольку встре- чаются при многих заболеваниях (3, 9, 15, 38). Boner N., Braun В. (31) обнаружили у 28,7% больных с ОПП очаги со снижен- ной и отсутствующей, а у 71,3% — с уси- ленной эхоструктурой, при этом 90,5% очаговых образований с усиленной эхост- руктурой составили злокачественные опу- холи. К ОПП с эхонегативной и бедной эхоструктурой относят кисты, абсцессы, гематомы, некоторые вторичные опухоли, опухоли с распадом, узлы альвеококка (11,24,37). Среди различных форм ОПП наи- более простыми для диагностики с ис- пользованием УЗИ являются кисты пе- чени как непаразитарного,так и парази- тарного происхождения. Считается, что УЗИ позволяет выявить кистозные изме- нения печени в 98-100% случаев (3). Не- редко при исследовании возникают трудности в установлении природы про- исхождения кисты. В отечественной и зарубежной лите- ратуре эхосемиотика непаразитарных кист описана достаточно полно (6, 11, 13, 19, 24, 37). Установлено, что они представ- ляют собой эхонегативные образования, в большинстве случаев округлой или оваль- ной формы, с четкими ровными контура- ми и тонкой капсулой. Отмечается повы- шенное отражение эхосигналов от задней по отношению к датчику стенки кисты и эффект усиления за ней, часто с боковым ослаблением эхосигналов (рис. 87). В по- лости отдельных кист выявляются присте- ночные кальцинированные включения и/или тонкие перегородки — хорды (4). Окружающая кисту печеночная ткань обычно не изменена. Современными приборами можно распознать кисты до 1-0,5 см в диаметре (5). Кисты малых размеров обычно не дают клинической симптоматики и, как правило, при УЗИ обнаруживаются слу- чайно. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр.155 Паразитарные кисты печени в основ- ном обусловлены гидатидным эхинокок- ком. По данным ВОЗ, в настоящее время имеется лишь небольшое число стран, не- эндемичных в отношении эхинококкоза. По современным представлениям, эхосемиотика эхинококковых кист может быть охарактеризована 4-мя типами уль- тразвуковых изображений, которые отра- жают основные этапы развития паразита в классификации М.М.Богера и С.А.Мор- двова (6). Внесенные нами дополнения позволяют представить ее в следующем виде: 1-й тип — ультразвуковая картина аналогична таковой при непаразитарных кистах печени и представляет собой ин- капсулированное эхонегативное образова- ние округлой или овальной формы с чет- кими ровными внутренним и внешним контурами (рис. 88). По мнению Б.А.Тара- сюк (24), толщина капсулы эхинококковой кисты в 4 раза превышает таковую при простых кистах и может служить одним из дифференциально-диагностических кри- териев. В полости отдельных кист визуа- лизируются точечные эхогенные осадоч- ные включения (эхинококковый песок). 2-й тип — характеризуется появле- нием дочерних кист внутри материнской. Ультразвуковая картина представлена эхонегативным образованием с множе- ством внутренних перегородок (рис. 89). 3-й тип — отражает гибель паразита. Считаем целесообразным выделение 2-х подтипов, основанное на различиях ульт- расонограмм объемных образований: А — встречается при частичной гибе- ли эхинококка, что проявляется смешан- ной картиной изображения от гиперэхо- генных участков неправильной формы, обусловленных отражением ультразвуко- вых волн от стенок погибших внутренних кист, до округлых эхонегативных (как при типе 2) (рис. 90). Б — указывает на гибель эхинокок- ка. Визуализируется округлое или оваль- ное гиперэхогенное образование, грубо- Рис. 89. УЗИ. Эхинококкоз печени. 2-й тип изображения гидратидного эхинококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. I) печень, 2) эхинококковая киста с внутренними дочерними кистами. Рис. 90. УЗИ. Эхинококкоз печени. 2-й тип (подтип А) изображения гидатидного эхинококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) эхинококковая киста, 3) дочерняя киста, 4) оболочка погибшей дочерней кисты. RzGMU.info
стр. 156 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 91. УЗ И. Эхинококкоз печени. 3-й тип (подтип Б) изображения гидатидного эхинококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. Г) печень, 2) печеночная вена, 3) эхинококковая киста, 4) обызвествленная капсула, 5) акустическая тень. Рис. 92. УЗИ. Эхинококкоз печени. 4-й тип изображения гидатидного эхинококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2)эхинококковая киста, обызвествленная капсула, 3) акустическая тень. зернистое или хаотически-тяжистое (по- гибшие дочерние пузыри), четко отгра- ниченное от паренхимы печени (рис. 91). 4-й тип — встречается при полном обызвествлении капсулы эхинококка и характеризует его гибель. При УЗИ ви- зуализируется ближняя к датчику стен- ка эхинококка в виде полуокружности, плотная, с акустической тенью за ней (рис. 92). Содержимое кисты, как прави- ло, увидеть не удается. Частичное обызвестливание стенки кисты может быть при всех ее типах и про- является наличием включений повышен- ной акустической плотности по перифе- рии очага. В некоторых случаях возможна отслойка мембраны кисты с образованием 2-контурной стенки, визуализируемой при УЗИ. Считается, что эхограммы 2-го и 4- го типов во всех случаях свидетельствуют в пользу эхинококкоза (5, 28). Минимальный диаметр эхинококко- вых кист, диагностируемых при УЗИ, ко- леблется в пределах 20-22 мм (9). Информативность УЗИ в выявлении очага поражения печени при эхинококкозе составляет 86-98% (2). В то же время вызы- вает затруднения дифференциальный диаг- ноз гидатидного эхинококкоза с альвеокок- козом, непаразитарными кистами и злока- чественными опухолями печени (29, 36). Альвеококкоз. Оценивая данные литературы, мы считаем, что наиболее приемлемым для практической работы является описание эхосемиотики альвеококкоза, принадле- жащее Weill F. и соавт. (30), с поправкой, внесенной М.М.Богером и С.А.Мордво- вым (6). Тем не менее, целесообразно уточнение и дополнение описаний ультра- звуковой картины узла альвеококка пече- ни. Анализ эхотомограмм узла альвеокок- ка позволил нам выделить 4 типичных формы его изображения: Тип 1. Гиперэхогенное гомогенное объемное образование неправильной RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 157 формы с неровными нечеткими контура- ми, представленное эхосигналами сред- ней зернистости (рис. 93). Тип 2. Смешанная форма А — гиперэхогенное гетерогенное объемное образование неправильной фор- мы с неровными нечеткими контурами, представленное эхосигналами повышен- ной интенсивности различных градаций, часто с акустической тенью за наиболее плотными его включениями (рис. 94); Б — гиперэхогенное гетерогенное объемное образование неправильной фор- мы с неровными нечеткими контурами, с эхонегативными (гипоэхогенными) вклю- чениями небольших размеров, одиночны- ми или множественными, чаще в виде трубчатых разветвленных структур с чет- ким неровным внутренним контуром (рис. 95). Тип 3. Кистозная форма А — гиперэхогенное объемное обра- зование неправильной формы с эхонега- тивным включением больших размеров Рис. 94. УЗИ. Альвеококкоз печени. 2-й тип (подтип А) изображения узла алъвеококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 3) воротная вена, 3) узел алъвеококка, 4) акустическая тень. Рис. 93. УЗИ. Альвеококкоз печени. 1-й тип изображения узла алъвеококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) нижняя полая вена, 3) воротная вена, 4) узел алъвеококка, 5) правая почка. Рис. 95. УЗИ. Альвеококкоз печени. 2-й тип (подтип Б) изображения узла алъвеококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) узел алъвеококка, 3) полость распада, 4) правая почка. RzGMU.info
стр. 158 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 96. УЗИ. Альвеококкоз печени. 3-й тип (подт ип А) изображения узла алъвеококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) узел алъвеококка, 3) полость распада. Рис. 97. УЗИ. Альвеококкоз печени. 3-й тип (подтип Б) изображения узла алъвеококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) узел алъвеококка, 3) полость распада. внутри, с неровными внутренним и вне- шним контурами (рис. 96); Б — гипоэхогенное (эхонегативное) объемное образование, окруженное каймой гиперэхогенной ткани различной толщины с относительно неровными внутренним и внешним контурами. Форма очага может быть округлой или овальной в том числе (рис. 97); В — объемное образование (см. подти- пы А и Б) с наличием внутри гипоэхогенной зоны очагового включения, свободносме- щаемого или фиксированного на неболь- шом протяжении, неправильной формы, аналогичного по плотности окружающей паразитарной ткани (рис. 98). Тип 4. Включения каменистой плотно- сти на фоне неизмененной паренхимы пече- ни. Хорошо отграничены от ткани печени (рис. 99). Сопоставление эхоскопических ха- рактеристик изображения узла альвеокок- ка с данными морфологических исследо- ваний показывает, что из-за ограничения разрешающей способности ультразвуко- вой аппаратуры невозможно дифференци- ровать мелкие пузырьки алъвеококка на фоне выраженного фиброзного замеще- ния паренхимы печени. Вследствие этого состоящая из пузырьков паразитарная ткань при УЗИ выглядит как объемное об- разование повышенной плотности, вплоть до каменистой (изображения 1-го, 2-го (А), 4-го типов). Некрозу ткани узла алъвеококка соот- ветствуют 2-й (Б) и 3-й (А, Б, В) типы изоб- ражений. Если небольшие полости распа- да (подтип 2Б) обычно визуализируются как очаги с отсутствующей внутренней структурой (эхонегативные), то при обшир- ных некрозах (тип 3) содержимое каверн часто представлено эхоструктурами невысо- кой интенсивности (гипоэхогенное изобра- жение). Эта картина может быть обусловле- на присутствием в полости мелких кусочков паразитарной ткани в виде крошковидной массы, либо густого гноя при присоедине- нии вторичной инфекции. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 159 Ультразвуковые изображения, отне- сенные к подтипам ЗА и ЗБ, последователь- но характеризуют распад узла альвеококка. Их основное различие выражается в количе- стве не подвергшейся некрозу паразитарной ткани. При ультразвуковой картине подти- па ЗА оно значительно, для эхотомограмм подтипа ЗБ характерен практически тоталь- ный некроз узла альвеококка за исключени- ем тонкой полоски паразитарной ткани по периферии. Существуют также и внешние отличия. Если изображение узла альвеокок- ка, отнесенное к подтипу ЗА, имеет общие характеристики с его эхографическими кар- тинами 1-го и 2-го типов (форма, контуры), то ультразвуковое изображение подтипа ЗБ более чем в 50% случаев представлено объемными образованиями правильной, округлой или овальной формы с относи- тельно ровными внутренними стенками. Наличию большого секвестра в полости распада паразитарной ткани соответствует ЗВ подтип изображения. Таким образом, выделение 4-х типов изображений узла альвеококка базирует- ся на особенностях роста паразита, его па- тологоанатомических изменениях на раз- ных стадиях развития и определяется не- крозом паразитарной ткани с дальнейшим ее обызвествлением или образованием ка- верн различного размера. Наиболее общи- ми характеристиками в ультразвуковой картине альвеококкоза печени являются гиперэхогенность паразитарной ткани, не- правильная форма объемных образований в совокупности с неровными нечеткими контурами. Сочетание различных типов ультра- звуковых изображений альвеококкоза при множественном поражении печени у одного больного позволяет с большей увереннос- тью диагностировать заболевание с исполь- зованием УЗИ. Результативность ультразвукового метода зависит от размеров и локализации узла альвеококка, а также от эхогенности паренхимы печени. Минимальный диа- метр расположенных внутрипаренхиматоз- Рис. 98. УЗИ. Альвеококкоз печени. 3-й тип (подтип В) изображения узла альвеококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) узел альвеококка, 2) полость распада, 3) секвестр. Рис. 99. УЗИ. Альвеококкоз печени. 4-й тип изображения узла альвеококка (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) узел альвеококка (кальцинированные участки паразитарной ткани), 3) правая почка. RzGMU.info
стр. 160 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 100. УЗИ. Острый абсцесс печени. Стадия инфильтрации (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) абсцесс. но паразитарных узлов, доступных визуа- лизации при УЗИ, составил 2 см. Субкапсу- лярные образования выявляются, как пра- вило, при размерах, превышающих 2 см. Наличие кальцинированных включений в структуре узла облегчает диагностику. Ви- зуализация узлов алъвеококка на фоне по- вышенной эхогенности паренхимы печени обычно затруднена. Информативность УЗИ в выявлении ОПП у больных альвеококкозом в наших исследованиях составила 93%. Эхоскопически наибольшие сложнос- ти вызывает дифференциальный диагноз альвеококкоза с опухолями, абсцессом и эхинококкозом печени (21, 23, 36). Рис. 101. УЗИ. Острый абсцесс печени. Стадия некроза. 1-й тип изображения абсцесса печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) абсцесс. Абсцессы. Абсцессы печени бывают одиночными и множественными. Их течение может быть острым, подострым и хроническим. Ультразвуковая картина абсцесса во многом определяется стадией его развития. Представления об эхоскопическом изобра- жении острого абсцесса в стадии инфильт- рации, по данным литературы, разноречи- вы (1, 4, 6, 9, 16). В.Н.Демидов и Г.П.Сидо- рова (9) сообщают, что на ранней стадии развития абсцесс выявляется как "едва заметная зона несколько пониженной по сравнению с нормальной тканью печени эхо- генности с нечеткими границами". Исследо- вания М.М.Богера и С.А.Мордвова (6) пока- зали, что абсцесс представляет собой "очаг с усиленной эхоструктурой без четких гра- ниц". В наших наблюдениях встретились оба типа ультразвукового изображения абсцес- сов. Сопоставляя данные литературы с полу- ченными результатами, мы пришли к заклю- чению, что на ранней инфильтративной ста- дии формирования абсцесс эхографически представляет собой очаговое образование, различное по форме, часто с нечеткими не- ровными контурами, гипо- либо гиперэхоген- ное, однородное по структуре. Различия в эхогенности изображения абсцессов в стадии инфильтрации, возмож- но, обусловлены этиологическими фактора- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 161 ми. Так, выявленные нами гиперэхогенные очаговые образования в печени наблюда- лись при формировании холангитических абсцессов (рис. 100). В стадии некроза эхографическая кар- тина острого абсцесса печени весьма разно- образна и обусловлена прежде всего форми- рованием гнойных полостей. Систематизи- руя имеющиеся в литературе сведения по данному вопросу и сопоставляя их с резуль- татами наших наблюдений, считаем целесо- образным выделение 2-х основных типов ультразвуковых изображений острого абс- цесса на данной стадии развития: 1-й тип — соответствует описанию абсцесса в стадии инфильтрации, однако характеризуется появлением неоднородности структуры внутри очагового образования, выраженность которой зависит от степени гнойного расплавления ткани (рис. 101); 2-й тип — обусловлен тотальным не- крозом измененного участка печени. Харак- теризуется как гипоэхогенное (эхонегатив- ное) очаговое образование, более однород- ное в сравнении с образованиями 1-го типа, может иметь различную форму, в большин- стве — достаточно четкие контуры. Часто перифокально отмечается понижение эхо- генности паренхимы печени за счет реактив- ного воспаления и отека ткани. Позади аб- сцесса может наблюдаться эффект усиления (рис. 102). Хронический абсцесс в сравнении с острым характеризуется наличием плот- ной толстой капсулы (пиогенная оболоч- ка). Эхоскопическая картина хроническо- го абсцесса представлена очаговым обра- зованием с четкими ровными контурами, утолщенной эхогенной капсулой и эхоне- гативным (гипоэхогенным) центром (рис. 103). Следует отметить, что толщина пиогенной оболочки может превышать диаметр полости абсцесса (9). Иногда в капсуле визуализируются кальцинирован- ные включения. Одним из путей обратно- го развития абсцесса печени может быть формирование очага обызвествления (6). В отдельных случаях наблюдается рас- Рис. 102. УЗ И. Острый абсцесс печени. Стадия некроза. 2-й тип изображения абсцесса печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) абсцесс в стадии инфильтрации, 2) абсцесс в стадии некроза (1-й тип изображения), 3) абсцесс в стадии некроза (2-й тип изображения). Рис. 103. УЗ И. Хронический абсцесс печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) пиогенная оболочка, 2) полость абсцесса. 11. Заказ 2005. Б. И. Альперович. RzGMU.info
стр. 162 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 104. УЗИ. Абсцесс печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) полость абсцесса, 2) пиогенная оболочка, 3) воздушные включения Рис. 105. УЗИ. Абсцесс печени. Перфорация абсцесса в брюшную полост ь ткани передней брюшной стенки (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) абсцесс, 2) ограниченное скопление жидкости в брюшной полости и тканях передней брюшной стенки. слоение содержимого полости абсцесса на жидкостной компонент и осадочные структуры. Если развитие абсцесса выз- вано анаэробной флорой, то в его полос- ти определяются пузырьки газа. Эхоско- пически при этом у стенок образования визуализируются мелкие единичные или сливающиеся друг с другом эхогенные включения с акустическими эффектами позади (рис. 104). Информативность ультразвукового метода диагностики в выявлении очаговых образований при абсцессе печени составля- ет 80-90% (6). Наибольшие затруднения при УЗИ вы- зывает дифференциальный диагноз абсцес- са с гематомой и опухолью печени. Одним из частых осложнений абсцес- са печени является прорыв содержимого в брюшную и плевральные полости, либо в мягкие ткани. При УЗИ визуализируется гнойная полость в печени, распространя- ющаяся субкапсулярно. Внепеченочно на этом уровне определяется скопление жид- кости, обычно неправильной формы, по эхогенности аналогичное содержимому абсцесса. В большинстве случаев можно зарегистрировать локальный дефект кап- сулы печени (перфоративное отверстие) (рис. 105). Гематома. Гематома печени является, как пра- вило, следствием травмы. Эхоскопическая картина гематом отличается вариабельно- стью (6). В первые дни после травмы при УЗИ гематома представляет собой эхоне- гативное образование с нечеткими неров- ными контурами, различных размеров и формы (рис. 106). В процессе наблюдения контуры образования становятся более четкими, а содержимое — неоднородным. В большинстве случаев можно проследить слабоэхогенную паутинчатую структуру образования, обусловленную формирова- нием кровяных сгустков. Часто в полости гематомы визуализируются фибринозные "мостики" невысокой интенсивности RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 163 (рис. 107). В процессе обратного развития гематомы содержимое ее становится все более эхогенным, с исходом в рубцовую ткань, а в отдельных случаях, с формиро- ванием кальцината. Эхоскопически возникают сложности в дифференциальной диагностике гематомы с кистой и абсцессом. Все образования печени, подозритель- ные на гематому, необходимо осматривать в динамике для исключения возможных ос- ложнений (увеличение размеров гематомы в результате продолжающегося кровотече- ния, прорыв в брюшную полость). Этиологически опухоли печени раз- деляют на первичные и вторичные (мета- статические). С клинической и морфоло- гической точек зрения различают добро- качественные и злокачественные первич- ные опухоли. Обе формы опухолей характеризуются очаговыми изменениями эхоструктуры и доступны для ультразву- ковой диагностики в 91—92% случаев (2). Минимальный размер опухолей, которые могут быть выявлены при помощи УЗИ, составляет 5-10 мм (34). Вызывает затруд- нения визуализация очень крупных очаго- вых образований печени. Эхосемиотика опухолей весьма разно- образна и может быть представлена всеми типами изображений, встречающихся при ОПГТ. В некоторых случаях эхоструктура очагов достигает такой интенсивности, что за ними остается акустическая тень (13, 15). Гемангиомы. Наиболее распространенными добро- качественньми опухолями печени являются гемангиомы. Поданным Boner N., Braun В. (31), на их долю приходится до 66,3% от всех доброкачественных опухолей печени. Наи- меньший размер гемангиом, выявленных при УЗИ, составляет 5 мм (9). Различают 2 вида гемангиом: кавер- нозный и капиллярный. Наиболее часто встречается кавернозная опухоль. Эхоскопически гемангиома печени имеет весьма разнообразную картину, кото- Рис. 106. УЗИ. Гематома печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) гематома. Рис. 107. УЗИ. Гематома печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) гематома. RzGMU.info
стр. 164 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 108. УЗИ. Гемангиома печени. 1-й тип изображения гемангиом (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) печеночная вена, 3) нижняя полая вена, 4) опухоль. Рис. 109. УЗИ. Гемангиома печени. 2-й тип изображения гемангиом (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) опухоль. рая обусловлена ее структурой и определя- ется наличием кавернозных полостей, за- полненных кровью и множественными тромбами (6, 28). В целом, исходя из извес- тных по литературе описаний эхосемиотики опухолей, можно выделить 3 типа изобра- жений гемангиом: 1-й тип — эхогенное образование с ровными четкими контурами повышен- ной эхогенности (12, 22) (рис. 108). В ряде случаев внутри образований могут обнаруживаться небольшие эхонегатив- ные включения, иногда с эффектом уси- ления за ними (9); 2-й тип — образования с эхонегатив- ной или бедной структурой с небольшим количеством внутренних эхосигналов, что обусловлено наличием значительных разме- ров кавернозных полостей и малым количе- ством тромбов (6, 12) (рис. 109); 3-й тип — смешанный. Его характери- зует гетерогенная структура опухоли с чере- дованием эхосигналов повышенной интен- сивности с эхонегативными участками, обусловленная соответственно множествен- ными тромбами и мелкими кавернами (33) (рис. ПО). Многие авторы отмечают отсутствие патогномоничных эхографических при- знаков гемангиом, позволяющих осуще- ствлять дифференциальный диагноз опу- холи с некоторыми ОПП, в первую оче- редь, с первичным раком печени, метаста- тическими опухолями и эхинококкозом (6, 12,13). Аденомы. Аденомы печени могут развиваться из печеночной ткани (гепатоаденомы) и из эпи- телия желчных протоков (холангиоадено- мы) или бывают смешанными (20). Эхоскопические описания аденом, представленные в литературе, позволяют выделить 2 типа опухолей: 1-й тип — округлое или овальное об- разование пониженной эхогенности, струк- турно мало отличающееся от паренхимы печени (1,9); RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 165 2-й тип — образование повышенной эхогенности, по всем прочим характерис- тикам не отличающееся от описания эхос- копической картины аденом 1-го типа (6) (рис. 111). Аденомы, выявленные в наших иссле- дованиях и верифицированные морфологи- чески, соответствуют описанию 2-го типа. Дифференциальный диагноз аде- ном производится с гемангиомами, пер- вичным раком печени, метастатически- ми опухолями. Первичный рак печени. Ультразвуковая диагностика первич- ного рака печени (ПРП) является доста- точно сложной. Тем не менее, на основа- нии эхографических данных заболевание выявляется в 75-98,7% случаев (2, 9). Уль- тразвуковая картина ПРП весьма разно- образна, обычно представлена наличием объемных образований в печени (одиноч- ных или множественных). Одновременно существует диффузная форма ПРП, эхог- рафическое изображение которой напоми- нает цирротические изменения органа. До настоящего времени отсутствуют надеж- ные критерии дифференциального диагно- за этих двух заболеваний (9). Предпринято много попыток систе- матизировать ультразвуковую картину ПРП, однако на сегодняшний день нет удобной для работы классификации рака с учетом его морфологических особенно- стей, которая имела бы значение в диффе- ренциальной диагностике с другими ОПП. М.М.Богер и С.А.Мордвов (6) счи- тают целесообразным выделение 3-х ти- пов изображений очаговых образований при ПРП: со сниженной (1-й тип), усилен- ной (2-й тип) и смешанной (3-й тип) эхос- труктурой. Ими сделана попытка на осно- вании ультразвуковой картины диффе- ренцировать две гистологические формы ПРП — холангиоцеллюлярный рак (ХцР) и гепатоцеллюлярный рак (ГцР). По мне- нию этих авторов, холангиомы во всех случаях характеризуются усиленной эхос- Рис. ПО. УЗИ. Гемангиома печени. 3-й тип изображения гемангиом (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) печеночная вена, 3) опухоль. Рис. 111. УЗИ. Аденома печени. 2-й тип изображения аденом (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) опухоль. RzGMU.info
стр. 166 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 112. УЗИ. Первичный рак печени. 1-й тип изображения первичного рака печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) опухоль. Рис. 113. УЗИ. Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная форма). 2-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) опухоль, 3) эхонегативная окантовка опухолевого узла. труктурои, тогда как при гепатомах пре- обладают случаи со сниженной эхострук- турой, вследствие некроза опухоли либо кровоизлияний в нее. Однако в литерату- ре имеются данные о том, что отличить ГцР от ХцР только на основании акусти- ческих признаков невозможно. Л.К.Соко- лов и соавт. (15), сравнивая результаты УЗИ с морфологической характеристикой опухоли, пришли к выводу об отсутствии специфичности ультразвуковой картины в зависимости от вида неоплазмы. По дан- ным литературы, вероятность диагности- ки ХцР повышается, если наличие опухо- ли сопровождается внутрипеченочной сег- ментарной или генерализованной билиар- ной гипертензией (9). Bartolozzi С. и соавт. (38) предложили классификацию, в которой выделяют 5 ти- пов ультразвуковых картин, встречаю- щихся при ПРП: 1 — гипоэхогенный; 2 - изоэхогенный; 3 — гиперэхогенный; 4 — гиперэхогенный с эхонегативной окантов- кой; 5 — гипоэхогенный с гиперэхогенной периферией. Однако на практике нередки случаи сочетания 4-го и 5-го типов обра- зований, когда при наличии гипоэхоген- ного ободка по периметру неоплазмы ви- зуализируется ее гипоэхогенная (эхонега- тивная) центральная часть,обусловленная распадом опухоли. Анализ эхотомограмм очаговых об- разований при ПРП позволил нам выде- лить 4 типа их изображений: 1 — гипоэхо- генный (рис. 112); 2 — изоэхогенный (рис. 113); 3 — гиперэхогенный (рис. 114); 4 — смешанный, характеризующийся не- регулярным строением и различной плот- ностью включений (рис. 115). По данным наших исследований, форма очагов при ПРП была различной, от округлой до неправильной и не зави- села от клеточного типа опухоли. Диффе- ренциально-диагностическим признаком ПРП с другими ОПП являлась эхонега- тивная окантовка изображений опухоли или отдельных узлов в ней, которая встре- чалась одинаково часто при ГцР и ХцР RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 167 (60-70%). Около половины очаговых об- разований при ГцР (53%) имели изоэхо- генное изображение по отношению к пече- ночной паренхиме (тип 2). При ХцР этот признак наблюдался только у 30% боль- ных. Гиперэхогенные очаговые структуры были выявлены у 40% больных с холанги- омами и только в 13% случаев при гепато- мах. Эхонегативные включения внутри объемных образований на эхотомограм- мах чаще наблюдались при ГцР (данные не достоверны), что, по всей видимости, было обусловлено в первую очередь более высокой степенью васкуляризации этого типа опухоли в сравнении с ХцР. Выявленные эхоскопические призна- ки ПРП отличаются вариабельностью и тем более не являются патогномоничными в дифференциальной диагностике ГцР и ХцР. Для ПРП характерно увеличение пе- чени и появление неровности ее контура (симптом "горба"). Важное значение име- ет прослеживаемый внутрипеченочно ано- мальный ход сосудов и желчных протоков, ампутация крупных сосудистых стволов, а в ряде случаев сегментарное или генерали- зованное расширение желчных протоков. Однако описанные изменения печени встречаются в разной степени выраженно- сти и при других ОПП. При УЗИ возникают сложности в диф- ференциальной диагностике между добро- качественными и злокачественными опухо- лями, первичным и вторичным раком, а так- же между злокачественными опухолями и другими ОПП (альвеококкоз, абсцесс) (3, 6, 9,15,22). Метастатические опухоли. Метастатические опухоли при УЗИ, по мнению В.Н.Демидова и Г.П.Сидоровой (9), выявляются легче, чем ПРП, за счет бо- лее выраженных акустических различий метастазов в сравнении с нормальной па- ренхимой печени. О наличии метастатичес- кого поражения косвенно свидетельствует увеличение печени, деформация контуров Рис. 114. УЗИ. Первичный рак печени (холангиоцеллюлярная форма). 3-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) воротная вена, 3) общий желчный проток, 4) опухоль с эхонегативной окантовкой отдельных узлов в ней. Рис. 115. УЗИ. Первичный рак печени. 4-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) опухоль. RzGMU.info
стр. 168 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 116. УЗИ. Метастатический рак печени. 1-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) полост ь распада, 2) опухоль, 3) акустическая дорожка. Рис. 117. УЗ И. Метастат ический рак печени. 2-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) опухоль. органа и очаговая неоднородность струк- туры. Метастазы бывают одиночные и множественные. Визуализации доступны опухолевые очаги 0,5-1 см в диаметре. Од- нако, мелкие метастазы, расположенные субкапсулярно в печени, при УЗИ, как пра- вило, не обнаруживаются (3, 4). По литературным данным, нет едино- го мнения в оценке формы и контуров вто- ричных опухолей. Л.К.Соколов и соавт. (15) пришли к выводу, что метастатические опу- холи с одинаковой степенью вероятности могут быть округлой или неправильной формы, а их контуры в одних случаях име- ют четкие ровные границы, в других — раз- мытые и неровные. По мнению большинства авторов, эхоскопические проявления метастазов весьма разнообразны и обусловлены мор- фологической структурой как метастатичес- ких опухолей, так и источника метастазиро- вания, а также характером первичного по- ражения (3, 8, 32). М.М.Богер и С.А.Мордвов (6) счита- ют, что наиболее полно особенности струк- туры и эхогенности метастатических опухо- лей отражены в классификации Koischwitz. Автор выделяет 8 типов эхоструктуры мета- стазов: 1 —эхонегативные очаги, обусловлен- ные массивным некрозом метастатических опухолей. По эхогенности напоминают ки- сты. В отличие от кист имеют неровные кон- туры и практически не сопровождаются эф- фектом усиления (рис. 116); 2 — очаги с бедной эхоструктурой вследствие незначительного содержания в них соединительной ткани. Встречаются чаще. Источником таких метастазов явля- ются рак бронхов и грудной железы, мела- номы, гипернефромы, лимфомы, саркомы (4, 6, 9) (рис. 117); 3 — гомогенно (негомогенно) усилен- ная эхоструктура. По разным литератур- ным источникам, наиболее часто встреча- емый тип метастазов. Характеризует мета- статические опухоли рака толстого кишеч- ника, реже — желудка, рака грудной RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 169 железы, легких, мочеполовой системы (9,18) (рис. 118); 4 — усиленная эхоструктура в центре и сниженная по периферии. Подобное эхог- рафическое изображение объясняется нали- чием большого количества сосудов в пери- ферическом отделе метастатической опухо- ли. Встречается достаточно часто (рис. 119); 5 — бедная эхоструктура в центре и усиленная по периферии. Обусловлена не- крозом опухоли или кровоизлиянием в нее (рис. 120); 6 — обызвествленные очаги. Встреча- ются редко. Наблюдаются преимуществен- но при раке толстого кишечника, реже — желудка, раке поджелудочной железы; 7 — комбинация различных типов ме- тастазов. Полагают, что чаще сочетаются очаги с усиленной, сниженной и эхонегатив- ной структурами; 8 — диффузное метастазирование пе- чени. Встречается редко. Установлено, что при этом типе метастазирования эхострук- тура печени часто нормальная и отмечает- Рис. 119. УЗИ. Метастатический рак печени. 4-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) опухоль. Рис. 118. УЗИ. Метастатический рак печени. 3-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) опухоль. Рис. 120. УЗИ. Метастатический рак печени. 5-й тип изображения опухоли (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) печень, 2) опухоль, 3) полость распада. RzGMU.info
стр. 170 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей ся лишь гепатомегалия. Иногда эхострук- тура печени бывает диффузно негомоген- ной с наличием эхосигналов мелкого и сред- него размера. Разнообразие типов эхографических изображений метастатических опухолей со- здает значительные сложности в дифферен- циальной диагностике метастазов с другими ОПП (ПРИ, доброкачественные ОПП, абс- цессы, кисты) (1,4, 34). 5.12.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. В хирургической практике основными показаниями для УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей являются воспали- тельные заболевания желчного пузыря и их осложнения, желчно-каменная болезнь, опухоли желчного пузыря и желчных прото- ков, желтуха неясного генеза. Желчный пузырь расположен на висцеральной поверхности правой доли печени, условно на границе 4-го и 5-го сегментов. Анатомически выделя- ют дно, тело и шейку желчного пузыря. Исследование проводили натощак через 10-12 часов голода. Сканирование начи- нали с тщательного осмотра печени и Рис. 121. УЗИ. Острый холецистит. Катаральная форма (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) камень, 3) инфильтрированная стенка. окружающего ее пространства, при этом намечали проекцию желчного пу- зыря и наружных желчных протоков. По методике В.А.Шантурова (26) проверя- ли ультразвуковой симптом Мэрфи, для чего под контролем дисплея дозирован- но "пальпировали" датчиком правое подреберье, выявляя зону наибольшей болезненности и ригидности стенок жел- чного пузыря. Желчный пузырь исследовали при продольном, поперечном и косом сканиро- вании субкостально и межреберным досту- пом в положениях больного лежа на спине и левом боку. При УЗИ оценивали форму и разме- ры желчного пузыря, состояние стенок (толщина, эхогенность, слоистость) и их контуров (четкость, неровности, прерыви- стость), характер содержимого (однород- ность. эхогенность), наличие внутренних включений (размеры, подвижность, связь со стенкой) и акустических эффектов, свя- занных с ними. Эхоскопически неизмененный желч- ный пузырь представляет собой однород- ное эхонегативное образование с четкими ровными тонкими эхогенными стенками, толщина которых не более 3 мм. Размеры желчного пузыря в норме составляют 6-9 см по длиннику и 3-3,5 см — в поперечни- ке (8, 26). Острый холецистит. Острый холецистит может быть каль- кулезным и бескаменным. По характеру морфологических изменений различают ка- таральный и деструктивный холециститы. Наиболее постоянным признаком острого холецистита при УЗИ является положитель- ный ультразвуковой симптом Мэрфи, про- являющийся в локальной болезненности при надавливании датчиком на область желчного пузыря (26). В результате воспалительной ин- фильтрации и отека стенок происходит на- рушение дренажной функции пузырного протока и концентрационной способности RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 171 слизистой оболочки желчного пузыря, что приводит к увеличению желчного пузыря при остром холецистите. Исключение воз- можно, когда острые явления развиваются на фоне фиброзно-склеротических измене- ний стенки желчного пузыря, при этом его размеры могут оставаться нормальными или даже уменьшенными. Катаральная форма холецистита обычно сопровождается незначительным увеличением размеров желчного пузыря. Стенки его утолщены до 0,4 см и более (6,9, 16). Границы внутренней и наружной стенок желчного пузыря достаточно ровные и чет- кие. Содержимое полости обычно гомоген- ное, эхонегативное. В некоторых случаях в просвете определяются диффузно рассеян- ные мелкозернистые включения, обуслов- ленные воспалительным детритом. Акусти- ческие свойства окружающих желчный пу- зырь тканей не меняются (рис. 121). Флегмонозная форма острого холе- цистита характеризуется значительным увеличением размеров желчного пузыря. В.Н.Демидов и Г.П.Сидорова (9) считают, что для определения увеличения желчного пузыря достаточно осуществить замер диаметра желчного пузыря. При деструк- тивном холецистите он составляет 4 см и более. Изменения стенок имеют выражен- ный характер. Появляется нечеткость и неровность контуров. Толщина стенок в среднем составляет 0,6-0,8 см (26). Об- ширная воспалительная инфильтрация и отек проявляются двухконтурным изобра- жением стенок. В просвете желчного пузы- ря выявляются хлопьевидные включения во взвешенном состоянии (воспалитель- ный детрит, нити фибрина) (рис. 122). Распространение воспалительного процесса за пределы желчного пузыря приводит к изменению акустических свойств близлежащих анатомических об- разований (17). Формирование околопу- зырного инфильтрата сопровождается по- нижением эхогенности окружающих жел- чный пузырь тканей и отсутствием четко- сти их изображения. Распространение инфильтрата на паренхиму печени в об- ласти ложа желчного пузыря также при- водит к появлению участков печеночной ткани пониженной эхогенности с неров- ными нечеткими границами. Флегмонозный холецистит может со- провождаться перитонитом. Эхоскопически незначительное количество жидкости в об- ласти желчного пузыря проявляется в виде эхонегативной полоски по контуру желчно- го пузыря, создавая впечатление многослой- ное™ стенки. При выраженном экссудатив- ном процессе наиболее вероятные места, где при УЗИ может быть выявлена жидкость, — подпеченочное пространство, простран- ство Моррисона, в области правого боко- вого канала и в малом тазу. При гангренозной форме острого холецистита визуализируются резко утол- щенные стенки желчного пузыря и выра- женные инфильтративные изменения тка- ней в перипузырной области, в результате чего наружный контур стенок желчного пузыря, как правило, не дифференцирует- ся. Стенки желчного пузыря структурно неоднородные, с эхонегативными включе- ниями фестончатой и линейной формы, Рис. 122. УЗИ. Острый холецистит. Флегмонозная форма (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) камень, 3) инфильтрированная стенка, 4) киста печени. RzGMU.info
стр. \11 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 123. УЗИ. Эмпиема желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) инфильтрированная стенка. Рис. 124. УЗИ. Цирроз печени. Асцит. Изображение желчного пузыря на фоне асцита (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) осадочные включения, 3) стенка желчного пузыря, 4) печень, 5) жидкость в брюшной полости. обусловленными наличием неравномерно выраженных некротических и воспали- тельных изменений и скоплением отечной жидкости (16). Внутренний контур стенки узурирован, местами прослеживается от- слоенная слизистая оболочка, часто на значительном протяжении (9). В полости желчного пузыря визуализируются взве- шенные грубозернистые включения (не- кротизированные участки стенки, гной), а также линейные эхогенные структуры, со- здающие видимость перегородок (отсло- ившиеся фрагменты слизистой желчного пузыря, нити фибрина). Глубокие некротические изменения сопровождаются значительным истонче- нием стенки, определяемым эхоскопичес- ки, а в ряде случаев осложняются перфо- рацией. При достаточных размерах пер- форативного отверстия визуализируется прерывание контура стенки и околопу- зырное скопление жидкости на этом уров- не, чаще в виде образования пониженной эхогенности с единичными включениями внутри (9, 16). Развитие эмпиемы желчного пузыря является одним из осложнений острого хо- лецистита. Для эмпиемы, как и для всех форм острого холецистита, характерно в большинстве случаев увеличение разме- ров желчного пузыря. Стенки желчного пузыря теряют слоистость и могут быть не утолщены (6). Внутренний контур их не- четкий, наружный обычно окружен кай- мой пониженной эхогенности (9). Полость полностью или частично заполнена содер- жимым эхогенного характера, в составе которого опушенный эпителий, фрагмен- ты некротизированной слизистой, гной и кристаллы холестерина (17) (рис. 123). Выдвигая основным критерием ди- агностики деструктивных форм острого холецистита утолщение и расслоение стенки, авторы предупреждают о непол- ной специфичности этого признака (4, 15). Эхоскопически подобные изменения стенки желчного пузыря визуализиру- ются при застойной сердечной недоста- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 173 точности, миеломной болезни, болезни почек, гипоальбуминемиях различного происхождения. Двухконтурность и утолщение стенки также может опреде- ляться в норме при сокращении желчно- го пузыря (рис. 124). Точность ультра- звуковой диагностики острого холецис- тита составила 88-98% (15, 26). Хронический холецистит. Хронический холецистит является наиболее частой нозологической формой среди заболеваний желчного пузыря. Мо- жет быть калькулезным и бескаменным. Основной причиной развития хроническо- го бескаменного холецистита на терри- тории Обь-Иртышского бассейна явля- ется описторхоз. Диагностика бескамен- ного холецистита вызывает наибольшие сложности. Основным эхоскопическим признаком хронического холецистита считается то- тальное или локальное уплотнение и утол- щение стенок желчного пузыря, развившее- ся в результате их воспалительной инфиль- трации и разрастания соединительной тка- ни (6, 15) (рис. 125). Стенки обычно неровные, хорошо контурированы, толщи- ной 3-4 мм и более (4). Однако В.Н.Демидов и Г.П.Сидоро- ва (9) пришли к заключению, что при хро- фии мышечного слоя с замещением его фиброзной и жировой тканью.Эхоген- ность ее значительно повышена. Хроническому холециститу часто со- путствует деформация желчного пузыря, обусловленная склеротическими измене- ниями стенки, а также спаечным процес- сом в области желчного пузыря вслед- ствие перихолецистита. Эхоскопически определяются изгибы, втяжения стенок, септальные перегородки, сочетающиеся с описанными выше изменениями стенок и уплотнением перипузырных тканей. От- сутствие четких границ стенки желчного пузыря с окружающими его анатомичес- кими образованиями дает основание пред- положить развитие спаечного процесса в области желчного пузыря. Содержимое полости желчного пузы- ря часто неоднородное, с наличием смеща- емых осадочных эхоструктур (хлопья жел- чи, кристаллы солей, слущенный эпителий) или слабоэхогенной аморфной массы (за- мазкообразные включения). Нередко при длительном течении хро- нического воспалительного процесса про- исходит отложение солей кальция в стенках желчного пузыря, что приводит к локаль- ному или тотальному их обызвествлению. При локальном кальцинозе по ходу стенок ническом холецистите стенка желчного пузыря может быть как утолщенной, так и нормальной. Полученные результаты они объясняют, ссылаясь на морфологические исследования С.И.Левиной (1968), в кото- рых, в зависимости от состояния мышеч- ного слоя стенки желчного пузыря, выде- ляются 2 типа хронического холецистита: гипертрофический и атрофический. Эхос- копическая картина хронического холеци- стита при гипертрофическом типе сопро- вождается утолщением и уплотнением сте- нок желчного пузыря за счет гипертрофии мышечного слоя и разрастания фиброзной ткани. При атрофическом холецистите стенка может быть нормальной толщины, либо истончена в результате резкой атро- Рис. 125. УЗИ. Хронический холецистит (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 175 Холелитиаз. Холелитиаз — основная причина развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и таких серьез- ных осложнений, как водянка и эмпиема желчного пузыря, перихолецистит, хо- ледохолитиаз. Характерным признаком камня при УЗИ является гиперэхогенное образование в полости желчного пузыря с акустической тенью позади, смещае- мое при изменении положения больного (8,26). Камни в зависимости от размеров подразделяют на мелкие (до 0,5 см), сред- ние (до 1 см) и крупные (более 1 см) (4). Использование современных приборов для диагностики холелитиаза позволяет выявить камни диаметром 0,2-0,3 см (17). Имеются отдельные сообщения, что визу- ализации могут быть доступны также кам- ни толщиной 0,1 см (9). С.С.Бацков (4) предложил классифи- кацию строения камней, взяв за основу их акустические свойства. К первому типу ультразвукового изображения он отнес конкременты однородной структуры, от которых регистрируется акустическая тень, по ширине равная размеру камня (рис. 128). Эхографическую картину вто- рого и третьего типов составляют камни, имеющие неоднородный состав. При этом в одних случаях структура камней харак- теризуется плотным ядром, от которого регистрируется акустическая тень; в дру- гих — структура камней имеет хаотичес- кое строение, с чередованием плотных участков, оставляющих позади акустичес- кую тень, и менее плотных (рис. 129). Чет- вертому типу соответствуют "мягкие" конкременты, за которыми не образуется акустическая тень. В большинстве случаев диагностика камней не представляет трудностей. По статистике М.М.Богера и С.А.Мордвова (6), В.Н.Демидова и Г.П.Сидоровой (9), Л.К.Соколова и соавт. (15), камни 1-3-го типов строения, оставляющие позади себя акустическую тень, выявляются в 95- 100% случаев. Точность диагностики кон- крементов, выделенных в 4-й тип, соста- вила 5-80%. Выявление конкрементов ди- аметром меньше 0,3 см вызвало наиболь- шие сложности и позволило установить диагноз менее, чем в 20% наблюдений. Столь значительные расхождения клини- ческих данных с результатами УЗИ обус- ловлены схожестью ультразвукового изображения мелких камней с другими включениями, встречающимися в желч- ном пузыре (воспалительный детрит, фиб- рин, гной и т.д.). Все они эхоскопически представляют собой осадочные эхострук- туры, визуализирующиеся вдоль задней стенки желчного пузыря. Описаны наблю- дения, когда мелкие камни были выявле- ны во взвешенном состоянии, что оказа- лось возможным при сгущении желчи или наличии воздушных включений в составе камней (9). В 15-20% случаев холелитиаза жел- чный пузырь бывает полностью заполнен конкрементами. Эхоскопически в области ложа желчного пузыря определяется поло- са эхосигналов повышенной эхогенности, обусловленная отражением ультразвуко- вых волн от поверхности конкрементов с Рис. 129. УЗИ. Камни желчного пузыря. 3-й тип изображения камней желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) камни. RzGMU.info
стр. 176 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 130. УЗИ. Камни желчного пузыря. Выполненный конкрементами желчный пузырь (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) акустическая тень. Рис. 131. УЗИ. Состояние после холецистэктомии. Петли кишечника, спаянные с висцеральной поверхностью печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) петля кишки, 2) акустическая тень, 3) печень. акустической тенью за ней (6, 9) (рис. 130). Иногда может визуализироваться ближ- няя к датчику стенка желчного пузыря. Описанная картина встречается также при наличии газа в петлях кишечника или ка- ловых камнях (рис. 131). Выявление толь- ко широкой акустической тени из области обычного расположения желчного пузыря при УЗИ позволило диагностировать кам- ни в 76-99% случаев (6). В зависимости от состава камни мо- гут быть холестериновые, пигментные, из- вестковые и смешанные. Считается, что в большинстве случаев по характеру ульт- развукового изображения камней нельзя судить о их составе (6, 9). Исключение со- ставляют холестериновые камни средних размеров, которые по своим акустическим свойствам соответствуют 4-му типу ульт- развуковых изображений камней (6). От- сутствие акустической тени в изображе- нии мелких камней не дает основания при- числять их к холестериновым. В силу фи- зических особенностей распространения ультразвуковых волн позади камней диа- метром менее 0,4-0,5 см, независимо от их состава, акустическая тень не регистриру- ется (4, 15). В целом диагностика камней при УЗИ осуществима в 95-99% случаев (4, 6, 9). Ложноотрицательные результаты опи- саны в следующих случаях: — затруднение осмотра больного при ожирении, плохой подготовке; — мелкие камни, расположенные в шейке желчного пузыря; — локализация мелких камней в обла- сти дна при выраженной деформации жел- чного пузыря; — фиксированный в области шейки конкремент, особенно при наличии выра- женного спаечного процесса или инфильт- рата на этом уровне. Ложноположительные результаты на- блюдались, когда за камни желчного пузы- ря были приняты: — единичные и множественные холес- териновые полипы; RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 17/ — обызвествления метастазов в пече- ни и лимфоузлов в области гепатодуоде- нальной связки; — локальный или тотальный кальци- ноз стенок желчного пузыря; — воздух в кишечнике; — слепок замазкообразной желчи (рис. 132). Опухоли. Опухоли желчного пузыря разделяют на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли — полипы могут быть одиночные и множественные. Полипы. Эхографической характеристикой по- липа является наличие в полости желчного пузыря эхопозитивного образования раз- личной степени плотности, обычно округ- лой формы, имеющего четкие ровные кон- туры и однородную структуру. Опухоль фиксирована к стенке узким основанием и не оставляет акустической тени (4, 6, 9) (рис. 133). Обычно размеры полипов не пре- вышают 1 см, но могут достигать 2,5 см. Наибольшие сложности возникают при на- личии в полости желчного пузыря содержи- мого эхогенного характера или множества конкрементов (9). Доброкачественные опухоли желчно- го пузыря необходимо дифференцировать с холестериновыми полипами, мелкими кон- крементами и начальной стадией рака жел- чного пузыря (4). По своим акустическим свойствам полипы желчного пузыря прак- тически неотличимы от полиповидной фор- мы холестероза (9). Учитывая сложности дифференциаль- ного диагноза доброкачественных и злока- чественных образований, больные с ультра- звуковыми признаками очагового пораже- ния желчного пузыря нуждаются в динами- ческом наблюдении. Рис. 132. УЗИ. Желчный пузырь. Слепок замазкообразной желчи в полости желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) слепок замазкообразной желчи. Рис. 133. УЗИ. Полипы желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) полипы, 2) желчный пузырь. Рак. Рак желчного пузыря встречается ред- ко, рано метастазирует, чаще в печень и 12. Заказ 2005. Б. И. Альперович. RzGMU.info
стр. 174 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 126. УЗИ. Сморщенный желчный пузырь (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. Рис. 127. УЗИ. Водянка желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь. Рис. 128. УЗИ. Камни желчного пузыря. 1-й тип изображения камней желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) камни. определяются участки ткани каменистой плотности, часто с акустической тенью. При тотальном кальцинозе визуализирует- ся лишь ближайшая к датчику стенка по- вышенной эхогенности с акустической те- нью. И в первом и во втором случаях воз- никают сложности в дифференциальной диагностике кальциноза стенок с конкре- ментами желчного пузыря (9). Исходом хронического холецистита может быть формирование рубцово-смор- щенного желчного пузыря. Эхоскопичес- ки визуализируется уменьшенный в разме- рах желчный пузырь, часто неправильной формы. Стенки его неровные, уплотнены и утолщены, иногда с кальцинированны- ми включениями. Содержимое желчного пузыря может быть неоднородное, гипоэ- хогенное, с наличием камней (рис. 126). Бескаменный холецистит редко приводит к формированию сморщенного желчного пузыря (4). Возможны затруднения в диф- ференциальном диагнозе рубцовосмор- щенного желчного пузыря с раком желч- ного пузыря. Облитерация пузырного протока или обтурация его камнем приводит к развитию водянки желчного пузыря. Эхоскопически для водянки характерно увеличение разме- ров желчного пузыря. При этом визуализи- руются тонкие, плотные стенки, содержи- мое полости неоднородное за счет осадоч- ных эхоструктур (рис. 127). Водянку желчного пузыря, развившу- юся на фоне бескаменного холецистита, сле- дует дифференцировать с дискинезией жел- чного пузыря по гипомоторному типу или атонией (4, 9). В литературе приведены данные, что при УЗИ хронический холецистит может быть диагностирован в 89-98% случаев (4, 15). В то же время, сами авто- ры указывают, что на практике имеет место гипердиагностика заболевания. В исследованиях М.М.Богера и С.А.Морд- вова (6) ультразвуковые признаки хрони- ческого холецистита лишь в 60% случаев совпали с клиническими. RzGMU.info
стр. 182 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей протока (рис. 138). При больших кистах эхоскопически бывает трудно опреде- лить ее органную принадлежность. В ки- стах холедоха часто визуализируются камни, ультразвуковая картина может со- провождаться явлениями холангита. Основным показанием для УЗИ жел- чевыводящих путей является дифференци- альная диагностика желтух. Синдром би- лиарной гипертензии возникает при нару- шении оттока желчи в результате многих причин, наиболее частые из которых холе- дохолитиаз, рак головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, желчных протоков, стриктура большого дуоденального сосочка, сдавление желч- ных протоков опухолевыми массами в об- ласти ворот печени. Эхоскопически син- дром билиарной гипертензии проявляет- ся расширением желчевыводяших путей. При УЗИ также реально в большинстве случаев определить уровень и реже причи- ну обтурации желчных протоков. При низком уровне обтурации визу- ализируются расширенные внутри- и (или) внепеченочные желчные протоки в зависимости от выраженности билиарной гипертензии. По мнению С.С.Бацкова (4), при легкой степени билиарной гипертен- зии визуализируется только расширен- ный до 1 см гепатикохоледох; средней степени в том числе соответствует диля- тация правого и левого печеночных про- токов и увеличение размеров желчного пузыря; при тяжелой форме билиарной гипертензии выявляется значительное расширение гепатикохоледоха (20-22 мм), увеличение желчного пузыря до 12- 15 мм и дилятация внутрипеченочных желчных протоков. В случае значитель- ного склерозирования стенок пузыря развитие билиарной гипертензии не приводит к увеличению его размеров. При низкой обтурации расширение желчных протоков происходит поэтапно: сначала гепатикохоледох, затем правый и левый печеночные протоки и в заключение — внутрипеченочные протоки, причем ди- лятация внутрипеченочных желчных прото- ков может быть зарегистрирована спустя 10 дней с момента обтурации (8). К низкому блоку желчевыводяших пу- тей могут привести обтурация протока кам- нем, опухоль большого дуоденального со- сочка или головки поджелудочной железы, стриктура большого дуоденального сосоч- ка, острый и хронический панкреатиты. Точность определения внепеченоч- Рис. 138. УЗИ. Киста холедоха (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) киста холедоха, 2) воротная вена, 3) нижняя полая вена, 4) правая почка. ного холестаза при наличии расширенных внутри- и внепеченочных желчных прото- ков при УЗИ довольно высока и составля- ет 96-98% (9). Эхоскопически при высоком уровне обтурации желчевыводяших путей отсут- ствует расширение общего желчного про- тока. Уровень блока определяется по со- стоянию желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря, наряду с расширением внутрипеченочных и общего печеночного протоков, предполагает наличие препят- ствия оттоку желчи ниже места слияния пузырного протока с общим печеночным, что возможно в результате обтурации хо- ледоха камнем или опухолью, за счет ком- прессии околопузырным инфильтратом, абсцессом, либо увеличенными лимфати- ческими узлами. RzGMU.info
стр. 178 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей лимфоузлы ворот печени. В большинстве случаев опухолевое поражение желчного пузыря сочетается с наличием в нем конкре- ментов. Различают 4 стадии развития рака желчного пузыря (Ruzz R. и соавт, 1980). При 1-й стадии отмечается распростра- нение опухоли в просвет пузыря без про- растания его стенки. 2-я стадия характе- ризуется ростом опухоли в просвет пузы- ря и прорастанием его стенки с инфильт- рацией в ворота печени. В 3-й стадии опухоль прорастает в печень, а в 4-й — наряду с прорастанием в окружающие ткани появляются метастазы в печени и в других органах. Наибольшее практическое примене- ние имеет эхографическая классификация рака желчного пузыря, предложенная D. Palma R. и соавт. (1980) и дополненная ис- следованиями В.Н.Демидова и Г.П.Сидо- ровой (9), Л.К.Соколова и соавт. (15). В основу классификации положены вне- шний вид опухоли, ее размер и характер роста. По эхографическим признакам вы- делены 2 большие группы злокачествен- ных опухолей желчного пузыря. 1-ю груп- пу составили опухоли, представляющие собой массивные образования, связанные со стенкой желчного пузыря (узловатый тип роста); ко 2-й группе отнесены опу- холи, эхографическая картина которых Рис. 134. УЗИ. Рак желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. выражалась в диффузном утолщении стенки (диффузно—инфильтрирующий тип роста). Опухоли желчного пузыря, вы- деленные в 1-ю группу, подразделяются на небольшие, средние и большие, имеют свои эхографические характеристики и отражают основные этапы развития рака желчного пузыря. Небольшие опухоли выявляются только на ранней стадии развития рака желчного пузыря. В полости желчного пузыря визуализируется небольших раз- меров пристеночное очаговое образова- ние с ровными или неровными, часто не- четкими контурами, средней эхогеннос- ти, достаточно однородное, не смещае- мое при изменении положения больного и не оставляющее за собой акустической тени (6, 9, 15) (рис. 134). По мнению большинства исследователей, эхографи- чески рак желчного пузыря на ранней стадии развития неотличим от доброка- чественной опухоли и холестеринового полипа. В.Н.Демидов и Г.П.Сидорова (9) считают, что злокачественная опу- холь в сравнении с доброкачественной представлена более низкой эхогеннос- тью и связана со стенкой желчного пу- зыря широким основанием, что может служить дифференциально-диагности- ческим критерием этих образований. Во второй стадии развития рака жел- чного пузыря встречаются опухоли средних и больших размеров. К средним опухолям относятся оча- говые образования, занимающие боль- шую часть полости желчного пузыря. Ультразвуковая картина представлена неоднородным эхогенным образовани- ем на широком основании, с неровными, часто нечеткими контурами, фиксиро- ванным к стенке. В месте прикрепления опухоли стенка желчного пузыря плохо дифференцируется, эхогенность ее часто понижена (4). На этой стадии развития за опухоль может быть принята замазкообразная желчь либо другие осадочные массы. Во RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. Y19 избежание ошибки все образования, вы- явленные в полости желчного пузыря и подозрительные на опухоль, должны быть проверены на смещаемость. Ло- кальное изменение эхогенности стенки и отсутствие на этом уровне четкой грани- цы с опухолевидным образованием, явля- ется дифференциально-диагностическим признаком рака желчного пузыря. Большие опухоли обычно встречают- ся в 3-й и 4-й стадиях развития рака желч- ного пузыря, реже — во 2-й стадии. Они полностью заполняют просвет желчного пу- зыря и сливаются с контурами стенок. На месте пузыря определяется неоднородной структуры образование, средней эхогеннос- ти с нечеткими границами. Часто внутри ви- зуализируются включения повышенной эхо- генности с акустической тенью (камни) и зоны, свободные от эхосигналов (некроти- зированные участки опухоли, не занятые опухолевой тканью фрагменты полости желчного пузыря). Большие опухоли дифференцируют с эмпиемой желчного пузыря, абсцессом и опухолями подпеченочного простран- ства, метастатическим поражением во- рот печени (9). Большие опухоли желчного пузыря, прорастая в ворота печени, могут приво- дить к сдавлению желчных протоков с раз- витием желтухи. При УЗИ визуализируют- ся расширенные протоки до уровня об- струкции. В 3-й стадии развития рака желч- ного пузыря на его месте визуализирует- ся неопределенной формы образование с усиленной эхоструктурой и размыты- ми границами. В области ложа желчно- го пузыря определяются участки парен- химы печени пониженной эхогенности без четких границ, обусловленные про- растанием опухоли в печеночную парен- химу (рис. 135). 4-я стадия развития рака характери- зуется изменениями желчного пузыря, опи- санными в 3-й стадии, и, кроме того, нали- чием очаговых образований в печени и уве- личением лимфоузлов на протяжении гепа- тодуоденальной связки в результате мета- стазирования опухоли. Ультразвуковая диагностика опу- холей, отнесенных ко 2-й группе в классификации D. Palma R. и соавт., крайне сложна. Диффузно-инфильтри- рующая опухоль желчного пузыря на ранней стадии развития эхографически выявляется в виде местного утолщения стенки, обычно от 1 до 1,5 см. На этом уровне стенка пузыря имеет неровные нечеткие контуры и измененную эхоген- ность (может быть гипер- и гипоэхо- генная) (9). С ростом опухоли происхо- дит тотальное поражение стенок. При УЗИ визуализируется желчный пузырь с резко утолщенной стенкой, иногда до нескольких сантиметров. Размеры жел- чного пузыря увеличены либо в преде- лах нормы. В результате значительной толщины стенок полость желчного пузы- ря может иметь щелевидную форму или не дифференцироваться совсем. Диффуз- но-инфильтрирующие опухоли необхо- Рис. 135. УЗИ. Рак желчного пузыря (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. RzGMU.info
стр. 180 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей димо дифференцировать с острым и хроническим холециститами. Большинство исследователей счита- ют, что ультразвуковая диагностика рака желчного пузыря представляет значитель- ные трудности, особенно если развитие опухоли происходит на фоне желчно-ка- менной болезни. Поданным С.С.Ьапкова (4), наличие опухоли желчного пузыря у больных с холелитиазом удалось устано- вить менее, чем в 50% случаев. Уменьше- ние обьема пузыря и склерозирование его стенок, появление акустической тени от камней, все это факторы, снижающие ди- агностическую ценность метода. Точность УЗИ в диагностике рака желчного пузыря в исследованиях D. Palma R. и соавт. составила 88,8%. Желчные протоки. Желчные протоки в зависимости от локализации разделяют на внутри- и вне- печеночные. Слияние мелких внутриор- ганных протоков ведет к формированию правого и левого печеночных протоков. Их соединение происходит уже внепече- ночно, в результате чего образуется об- щий печеночный проток, который, после впадения в него пузырного протока, про- должается в общий желчный. Система желчевыводящих путей завершается боль- шим дуоденальным сосочком. Анатоми- чески выделяют 4 части общего желчного протока: супрадуоденальную, ретродуоде- нальную, панкреатическую и дуоденаль- ную. Гепатикохоледох располагается впереди и справа от воротной вены. В составе гепатодуоденальной связки на- правляется вниз и влево к головке под- желудочной железы, проходит через нее или по заднелатеральному контуру, пово- рачивает вправо и, предварительно со- единившись с панкреатическим прото- ком, открывается в двенадцатиперстную кишку. УЗИ желче вы водящих путей осу- ществляется в положении больного лежа на спине или левом боку. В норме внутрипеченочные желчные протоки не визуализируются. Изучение состояния системы внутрипеченочных желчевы- водящих путей проводится из стандар- тных позиций датчика, применяемых для исследования печени. Осмотр гепа- гикохоледоха осуществляется при его поперечном и продольном сканирова- нии. Поперечное изображение гепати- кохоледоха может быть получено при положении датчика параллельно краю правой реберной дуги на высоте глубо- кого вдоха. Кроме того, из этой пози- ции производится осмотр элементов во- рот печени, в том числе правого и лево- го печеночных протоков в продольном сечении. Эхоскопически гепатикохоле- дох определяется в виде округлого или овального образования, эхонегативного, с четкими контурами, расположенного справа и кверху от изображения воротной вены в поперечном сечении. Продольное изображение гепатикохоледоха возмож- но при межреберном сканировании или из суб костального доступа при положении датчика перпендикулярно краю реберной дуги. Ультразвуковая картина гепати- кохоледоха представляет собой трубча- тое образование, эхонегативное, с чет- ко очерченным эхогенным контуром. Диаметр просвета по длине протока ме- няется незначительно. Эхоскопически визуализация всего ге- патикохоледоха в продольном сечении зат- руднена в связи с резким отклонением от на- правляющей оси в его дуоденальной части. При УЗИ место соединения пузыр- ного протока с общим печеночным опре- деляется крайне редко. Эхоскопически деление гепатикохоледоха на общий пе- ченочный и общий желчный протоки обычно условно. Принято считать наибо- лее проксимальную часть гепатикохоле- доха общим печеночным протоком, а рас- положенную ближе к головке поджелудоч- ной железы — общим желчным протоком (9). Общий печеночный проток практичес- ки всегда визуализируется при УЗИ. Наи- RzGMU.info
Хирургия печени и .желчныхпутей стр. 181 более доступные осмотру части общего желчного протока — супрадуоденальная и панкреатическая. Ретродуоденальная часть выявляется хуже, так как может быть закрыта газами двенадцатиперст- ной кишки. Дуоденальная часть эхоско- пически в норме не определяется. В наших исследованиях диаметр неиз- мененного общего желчного протока соста- вил 6-8 мм. При расширении желчевыводящих путей в печени параллельно сосудам пор- тальной системы визуализируются изви- тые трубчатые структуры, эхонегативные, с четкими контурами, веерообразно схо- дящиеся от периферии к воротам печени (рис. 136). Ультразвуковое изображение параллельно расположенных ветвей во- ротной вены и расширенных желчных протоков в виде двух рядом лежащих эхо- негативных трубок в продольном сечении и колец в поперечном сечении является ранним признаком расширения внутрипе- ченочных желчных протоков и известен как "симптом двустволки". Значительное расширение желчных протоков может со- провождаться эффектом усиления. Ультразвуковая картина холедохоэк- тазии в литературе описывается как "удво- ение просвета", когда диаметр общего жел- чного протока соответствует диаметру во- ротной вены либо превышает его (15) (рис. 137). Иногда бывает сложно отдиффе- ренцировать, какое из визуализируемых трубчатых образований является ворот- ной веной, а какое — холедохом. В этом случае необходимо сначала опреде- литься с воротной веной, проследив ее от места слияния селезеночной и верх- ней брыжеечной вен (9). Расширение желчевыводящих путей может быть врожденное и приобретенное. К врожденной патологии относятся болезнь Кароли и киста холедоха. Киста холедоха характеризуется ло- кальным мешковидным или генерализо- ванным расширением общего желчного Рис. 136. УЗИ. Расширение внутрипеченочных желчных протоков (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчные протоки, 2) ветви воротной вены. Рис. 137. УЗИ. Расширение желчевыводящих путей (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) гепатикохоледох, 2) воротная вена, 3) внутрипеченочные желчные протоки. RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей Спавшийся желчный пузырь при синдроме билиарной гипертензии, как правило, свидетельствует в пользу блока гепатикохоледоха на уровне впадения пузырного протока либо выше его. По- добная эхоскопическая картина обычно обусловлена раком желчного пузыря или общего печеночного протока, реже — об- турацией протока камнем или компресси- ей извне (увеличенные лимфоузлы, опу- холь гепатодуоденальной связки). Генерализованное расширение только внутрипеченочных протоков визу- ализируется при наличии препятствия от- току желчи непосредственно в воротах печени. Встречается локальная дилята- ция внутрипеченочных протоков, обус- ловленная нарушением пассажа желчи вследствие обтурации одного из печеноч- ных либо сегментарных протоков (рис. 139). Причинами, приведшими к раз- витию блока внутриорганных протоков, обычно являются опухоль печени или жел- чных протоков, стриктура, реже камень протоков. Наибольшие сложности при УЗИ вы- зывает установление причины блока желче- выводящих путей. Согласно данным D. Barret и соавт. (1981), эхографически уро- вень обтурации при синдроме билиарной гипертензии определяется в 90% случаев, а причина — только в 57%. Ультразвуковая картина камней, выяв- ленных в протоках и в желчном пузыре, ана- логична (рис. 140). Визуализация конкремен- тов в желчных протоках представляет опре- деленные трудности. Близость двенадцати- перстной кишки, содержащей газ, приводит в большинстве случаев к фрагментированно- му осмотру общего желчного протока. Наи- больший процент недиагностируемых кам- ней приходится на ретродуоденальную и осо- бенно на дуоденальную части холедоха. Зна- чительные сложности во время УЗИ возникают в выявлении мелких камней в не- расширенных желчных протоках, либо мно- жественных конкрементов, выполняющих полость гепатикохоледоха. 183 стр. Рис. 139. УЗИ. Абсцесс печени. Сегментарное расширение внутрипеченочных желчных протоков (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) абсцесс печени, 2) внутрипеченочные желчные протоки. Рис. 140. УЗИ. Холедохолитиаз (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) холедох, 2) воротная вена, 3) камень. RzGMU.info
стр. 184 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и .желчных путей Рис. 141. УЗИ. Пневмобилия (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) пузырьки газа. Рис. 142. УЗИ. Расширение желчевыводящих путей, явления холангита (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) гепатикохоледох, 3) воротная вена. Наличие пузырьков воздуха в про- токах у больных с билиодигестивными анастамозами приводит к гипердиагнос- тике камней. Ультразвуковая картина множественных гиперэхогенных включе- ний в полости вне- и особенно внутрипе- ченочных желчных протоков у пациен- тов, ранее оперированных на желчевыво- дящих путях, характерна для пневмоби- лии (рис. 141). При УЗИ камни в желчных протоках выявляются в 50-75% случаев. Наиболее частым осложнением холе- дохолитиаза является развитие острого холангита. Эхоскопически при этом визу- ализируются увеличенные в калибре жел- чные протоки с утолщенными и уплотнен- ными стенками с неровными нечеткими контурами (рис. 142). Содержимое гепати- кохоледоха обычно неоднородное, слабо- эхогенное. Иногда явления острого холан- гита сопровождаются пневмобилией. Опухоли протоков и желчного пузыря также имеют одинаковые акустические про- явления. Ультразвуковая картина характе- ризуется наличием в просвете протока объемного образования повышенной эхо- генности, не смещаемого, без акустической тени, сливающегося с контурами стенок протока. Опысторхоз. Зараженность описторхозом людей в некоторых районах Обь-Иртышского бас- сейна достигает 80-90%. Ультразвуковая диагностика опи- сторхозного поражения желчевыводя- щих путей осуществима, как правило, у больных с длительной и массивной па- разитарной инвазией, для которой ха- рактерны специфические морфологичес- кие изменения. Наиболее ранним диагностическим признаком описторхозного поражения желчевыводящих путей является увеличе- ние размеров желчного пузыря вслед- ствие атонии и/или стриктуры пузырного протока. При УЗИ визуализируется пере- RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 185 растянутый желчный пузырь, диаметр ко- торого более 4 см, с тонкими плотными стенками в результате склеротических из- менений в них. В полости определяются хлопьевидные включения во взвешенном состоянии, иногда — осадочные структу- ры (рис. 143). Ультразвуковая картина увеличен- ного в размерах желчного пузыря при описторхозе обычно сочетается с изме- нениями внутрипеченочных желчных протоков. Эхоскопически визуализиру- ются локальные расширения внутрипе- ченочных желчных протоков, прежде всего в периферических отделах печени, более выраженные в левой доле. Стенки протоков в результате склероза и пери- дуктального фиброза неравномерно уп- лотнены и утолщены, местами значи- тельно. Контуры их неровные, участками нечеткие за счет очаговой инфильтрации (картина холангита) (рис. 143). Подобные фиброзно-инфильтративные изменения межуточной ткани наблюдаются по ходу сосудов портальной системы. Нередко развитие стриктур внутри- печеночных желчных протоков ведет к формированию описторхозных кист, ко- торые, в отличие от кистозных образова- ний другой этиологии, обычно имеют не- правильную форму, а при небольших раз- мерах — представлены в виде извитых трубчатых структур. Описторхозные кис- ты в основном расположены в перифери- ческих отделах печени, внутрипаренхима- тозно либо субкапсулярно, чаще в левой доле (рис. 144). Развитие описторхозной стриктуры большого дуоденального сосочка в том числе сопровождается расширением вне- печеночных желчных протоков. При зна- чительной дилятации в полости гепатико- холедоха могут визуализироваться оса- дочные включения и замазкообразная масса (рис. 145). Присоединение холанги- та сопровождается соответствующим уль- тразвуковым изображением. Описторхоз- ное поражение желчевыводящих путей Рис. 143. УЗ И. Описторхозное поражение желчевыводящих путей (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) внутрипеченочные желчные протоки, 2) желчный пузырь. Рис. 144. УЗИ. Описторхозная киста печени (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) киста. RzGMU.info
стр. 1^6 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей Рис. 145. УЗИ. Описторхоз. Расширение желчевыводящих путей. Слепок замазкообразной желчи в полости гепатикохоледоха (объяснение в тексте). Собственное наблюдение. 1) слепок замазкообразной желчи, 2) желчный пузырь, 3) внутрипеченочные желчные протоки. способно привести к другим серьезным осложнениям — острый холецистит, абс- цессы печени (рис. 146), ультразвуковая картина которых описана ранее. В заключение необходимо отметить, что УЗИ являетс