Author: Винникова М.А.
Tags: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина руководство для врачей
ISBN: 978-5-9704-0696-0
Year: 2008
Text
I
всероссийское научное
ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ
ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТОНИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
внокф ФГУ «Государственный
всероссийское НАУЧНОЕ научно-исследовательский центр
общество кардиологов профилактической медицины Росмедтехнологий»
ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТОНИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Под редакцией
акад. РАМН Р.Г. Оганова
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА /^\
«ГЭОТАР-Медиа» CD © )
2008
УДК 616.12-008.331.1(083.13)
ББК 54.10
Рекомендуется УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профес¬
сионального образования врачей.
Авторский коллектив:
Калинина А.М.— д-р мед. наук, проф.; Поздняков Ю.М. — д-р мед.
наук, проф.; Ощепкова Е.В. — д-р мед. наук, проф.; Еганян Р.А. — канд. мед.
наук; Гамбарян М.Г. — канд. мед. наук; Карамнова Н.С. — канд. мед. наук;
Концевая А.В. — канд. мед. наук; Фунтова ТЕ.
Школа здоровья. Артериальная гипертония. Руководство для
Ш67 врачей / под ред. Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 192 с.
ISBN 978-5-9704-0696-0
«Школа здоровья. Артериальная гипертония» включает в себя руководство
для врачей, проводящих школу здоровья для больных артериальной гиперто¬
нией, с приложением на компакт-диске и материалами для пациентов.
В руководстве для врачей изложены сведения по организации и проведению
школ здоровья для больных с артериальной гипертонией. Подробно представ¬
лена информация о здоровом питании, физической активности, вреде курения
и методах борьбы с ним, о степенях ожирения и метаболическом синдроме,
психо-эмоциональных факторах. Отдельный раздел посвящён медикамен¬
тозному лечению артериальной гипертонии. Приложение на компакт-диске
содержит слайд-презентации, соответствующие темам проводимых занятий,
и материалы для пациентов. Впервые в пособии объединены информационная
часть и мотивационные методы обучения пациентов, направленные на повы¬
шение заинтересованности пациентов в выполнении врачебных назначений и
устранение поведенческих факторов риска.
«Школа здоровья. Артериальная гипертония» разработана специалиста¬
ми Государственного научно-исследовательского центра профилактической
медицины под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов, пред¬
назначена врачам-кардиологам, терапевтам, врачам общей практики, врачам,
проводящим занятия в школе здоровья для больных с артериальной гиперто¬
нией, и врачам смежных специальностей.
УДК 616.12-008.331.1(083.13)
ББК 54.10
Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в насто¬
ящем издании представлена в виде тематических врезов, публикуемых на цветном
фоне. Авторский коллектив не несёт ответственности за содержание рекламных
материалов.
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение
и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены
без письменного разрешения правообладателей.
© Коллектив авторов, 2007
ISBN 978-5-9704-0696-0 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений 8
Введение 9
ЧАСТЬ 1. Нормативная основа организации школ здоровья для пациентов
с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения 11
Основные знания, умения и навыки пациентов
после обучения в школе 14
Целевая группа пациентов 15
Программа обучения пациентов 15
Организационные модели школ здоровья 16
Факторы, позволяющие добиться успеха
при обучении в школах здоровья 17
ЧАСТЬ 2. Методические материалы для врачей по проведению занятий
в школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией 19
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии? 21
Знакомство, представление участников 21
Описание целей обучения 22
Что такое артериальное давление и какой уровень
артериального давления принято считать нормальным? 24
Что такое артериальная гипертония? 25
Течение артериальной гипертонии, клинические проявления 26
«Органы-мишени» 31
Степень артериальной гипертонии 32
Факторы, влияющие на повышение артериального давления 35
Выявление индивидуальных управляемых факторов риска 36
Составление индивидуального плана действий
для каждого пациента 37
Как правильно измерять артериальное давление? 38
4
Содержание
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту
о питании при артериальной гипертонии? 42
Описание цели и сценария занятия 42
Каким должно быть питание здорового человека? 44
Подсчёт суточных энергозатрат
и энергетической ценности пищевого рациона 44
Принципы здорового питания 47
Связь питания и артериального давления.
Как влияет питание на артериальную гипертонию? 53
Составление списка изменений в привычках питания
и дополнение индивидуального плана оздоровления 57
Составление суточного меню для пациентов
с артериальной гипертонией 59
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония 63
Описание цели и сценария занятия 63
Что такое ожирение? Методы оценки.
Понятие о метаболическом синдроме 64
Расчёт нормальной массы тела, индекса массы тела,
степени избыточной массы тела 67
Основные принципы и типы диет при ожирении 70
Обсуждение и обмен мнениями. Вопросы-ответы 72
Особенности коррекции контроля артериальной гипертонии
при метаболическом синдроме 82
Аутогенная тренировка. Ролевые игры 83
Аутотренинг 84
Занятие 4. Физическая активность и здоровье 90
Описание цели и задач, знакомство с планом занятия.
Выяснение пожеланий участников. Дополнительные вопросы 91
Что такое физическая активность? 91
Какова физическая активность нашего населения? 92
Что такое физическая работоспособность? 92
Оценка физической активности 93
Как оценить физическую тренированность? 94
Какова цель повышения физической активности? 96
Как аэробная физическая активность влияет на здоровье? 96
Как избежать осложнений при физических тренировках? 98
Содержание
5
Как повысить повседневную физическую активность? 100
Как одеваться для занятий физкультурой? 101
Как контролировать интенсивность физической нагрузки? 102
Как построить занятие по повышению физической активности? 103
Как построить программу тренирующих занятий? 104
Как оценить эффективность тренирующего
воздействия физической активности? 105
Каковы основные мотивы повышения
физической активности в пожилом возрасте? 106
Есть ли особенности для лиц с ожирением? 107
Занятие 5. Курение и здоровье 109
Знакомство, представление участников.
Описание цели и сценария занятия. Выяснение пожеланий.
Дополнение. Ответы на вопросы 110
Выявление информированности слушателей о курении;
их отношения к курению 110
Компоненты табачного дыма. Влияние курения
на индивидуальное здоровье. Мифы о «лёгких» сигаретах 112
Метод опроса: оценка типа
курительного поведения и статуса курения 120
Причины закуривания и курения. Никотиновая зависимость.
Почему люди курят? Почему курят дети? Почему курят взрослые?
Почему я курю, почему курят другие? 124
Заполнение вопросника «Оценка степени
никотиновой зависимости» 126
Современные методы лечения табакокурения 127
Оценка степени мотивированности
и готовности к отказу от курения 129
Занятие 6. Стресс и здоровье 133
Знакомство, представление участников.
Описание цели и сценария занятия.
Выяснение пожеланий слушателей. Ответы на вопросы 134
Что такое «стресс»? Природа стресса 134
Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса 135
Метод самооценки уровня стресса.
Тест Ридера. Оценка. Обсуждение 137
6
Содержание
Определение стрессового поведения,
которое необходимо изменить 138
Обсуждение-дискуссия по выявлению
приоритетных вопросов темы 139
Методы преодоления стресса 139
Знакомство с методом глубокого дыхания 142
Знакомство с методом аутогенной тренировки 143
Стресс и вредные привычки (курение и др.).
Преодоление стресса, связанного с вредными привычками 146
Десять заповедей преодоления стресса и стрессовых реакций 148
Вопросы-ответы. Обмен мнениями. Обсуждение 149
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии.
Как поднять доверие пациентов к лечению? 150
Описание цели занятия 150
Выяснение вопросов, наиболее интересующих слушателей 151
Правовые основы информирования больных в РФ.
Зачем нужно информировать пациентов? 152
Цель лечения и контроля АГ 153
Вопросы и ответы 154
Общая дискуссия, обмен мнениями, высказывание пожеланий 163
Занятие 8. Заключительное. «Круглый стол» 164
Описание целей занятия 164
Проверка знаний и навыков, полученных в школе 165
Заполнение оценочной анкеты 167
Обмен мнениями об обучении в школе 167
Пожелания на будущее 168
ЧАСТЬ 3. Оценка эффективности школ здоровья для больных
с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения 169
Индикаторы объёма, полноты, медицинской
и медико-социальной эффективности 172
Оценка эффективности работы школ для различных
контингентов больных с АГ в практическом здравоохранении 175
Модель 1. Больные с АГ, находящиеся под диспансерным
наблюдением по месту жительства (опыт Хабаровского края) 176
Содержание
7
Модель 2. Больные с АГ, обращающиеся за консультативной
помощью в региональный кардиологический диспансер
(опыт г. Иваново) 178
Модель 3. Больные с мягкой и умеренной АГ, активно
выявленные при профилактическом обследовании
в территориальной поликлинике (опыт г. Москвы) 181
Список рекомендуемой литературы 186
Содержание компакт-диска
• Слайд-презентации к занятиям
• Материалы для пациентов
• Самоучитель здоровья для пациентов с артериальной гипертонией
• Дневник пациента с артериальной гипертонией
• Опросники и шкалы, используемые при проведении школы
• Дополнительная информация для пациентов
• Медицинские калькуляторы
• Интернет-ресурсы, связанные с кардиологией
• Международная классификация болезней десятого пересмотра
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
о© ■
- обозначение материалов, представленных в приложении на компакт-диске
4
— торговые наименования лекарственных средств
АГ
- артериальная гипертония
АГП
— антигипертензивные препараты
АД
— артериальное давление
БАД
— биологически активная добавка
ВНОК
— Всероссийское научное общество кардиологов
ВОЗ
— Всемирная организация здравоохранения
ИБС
— ишемическая болезнь сердца
ИК
— индекс курения
ИМТ
— индекс массы тела
ЛФК
— лечебная физкультура
МЧСС
— максимальная частота сердечных сокращений
ОБ
— окружность бёдер
ОТ
— окружность талии
ФР
— фактор риска
ХОБЛ
— хроническая обструктивная болезнь лёгких
ЧСС
— частота сердечных сокращений
ЭКГ
— электрокардиография
ВВЕДЕНИЕ
История создания в России школ для пациентов с различными
хроническими заболеваниями насчитывает около Шлет. Накоплен
богатый опыт обучения в школах пациентов с сахарным диабетом,
бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца (ИБС), забо¬
леваниями желудочно-кишечного тракта и др. Обучение пациентов
с артериальной гипертонией (АГ) проводится в различных регионах
на протяжении последних 10—12 лет. В Московской области работают
школы в Московском областном кардиологическом центре (г. Жу¬
ковский), в городах Щёлкове, Воскресенске, Балашихе и др. Имеется
опыт работы школ и в других регионах России (Хабаровск, Москва,
Вологда, Красноярск и др.).
Школы для пациентов с артериальной гипертонией включены
в классификатор медицинских услуг (шифр 04.015.01, где 04 — меди¬
цинские услуги по профилактике; 015 — кардиология; 01 — школа
для пациентов с артериальной гипертонией как вид услуги), что
дало основание разработать унифицированную технологию обучения
пациентов и оценки её эффективности.
В 2002 г. специалисты ведущих учреждений России по проблемам
профилактической кардиологии (Государственный научно-исследо-
вательский центр профилактической медицины, Российский кар¬
диологический научно-производственный комплекс, Московский
областной кардиологический центр) обобщили существующий по
этой теме опыт. На базе доказательной медицины были разработаны
типовые информационные и методические материалы для врачей и
пациентов, которые позволяют внедрить современные эффективные
формы обучения и этим повысить его качество.
Основные принципы организации школ здоровья для пациентов
с артериальной гипертонией утверждены организационно-методи¬
ческим письмом Минздрава России от 2 августа 2002 г.
Разработаны методические материалы к письму:
• для врачей по структурированному обучению пациентов — 8 заня¬
тий со слайдами;
• для пациентов — дневник пациента;
10
Введение
• для подготовки врачей — программа организации школ здоровья
в учреждениях первичного звена здравоохранения (тематическое
усовершенствование на 72 ч).
С октября 2002 г. на постоянной основе проводится подготовка
врачей по организации и проведению школ для пациентов по уни¬
фицированной технологии в ФГУ «ГНИЦ профилактической меди¬
цины» Росмедтехнологий в рамках деятельности Координационного
центра профилактики неинфекционных заболеваний и факторов
риска Минздрава России.
Внедрение школ для пациентов с артериальной гипертонией в
реальную практику позволяет уже в течение одного года убедиться в
их эффективности: стойко возрастает процент достижения целево¬
го уровня артериального давления (АД) у пациентов, уменьшается
частота факторов риска (ФР), определяющих прогноз сердечно-сосу¬
дистых осложнений, и, соответственно, риск осложнений, что позво¬
ляет контролировать АГ. Длительное наблюдение подтверждает, что у
пациентов, прошедших обучение в школах, прогноз течения заболева¬
ния и жизни лучше по сравнению с обычным лечением.
ЧАСТЬ 1. НОРМАТИВНАЯ ОСНОВА
ОРГАНИЗАЦИИ
ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОСНОВНЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ И НАВЫКИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ
ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ
ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА ПАЦИЕНТОВ
ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ
ФАКТОРЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ДОБИТЬСЯ УСПЕХА ПРИ ОБУЧЕНИИ
В ШКОЛАХ ЗДОРОВЬЯ
Настоящее пособие для врачей разработано в рамках реализации
Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение
артериальной гипертонии в Российской Федерации», утверждённой
постановлением Правительства Российской Федерации № 540 от
17 июля 2001 г. Апробация программы обучения пациентов и оцен¬
ка эффективности новой профилактической технологии позволили
включить положения о школе для пациентов с артериальной гипер¬
тонией в Приказ Минздрава России № 4 от 24 января 2003 г. «О мерах
по совершенствованию организации медицинской помощи больным
с артериальной гипертонией в Российской Федерации». В прика¬
зе утверждены положение о школах для пациентов с артериальной
гипертонией, регистрационные формы учёта и контроля пациентов.
Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией (далее
школа) является организационной формой профилактического груп¬
пового консультирования (гигиенического обучения и воспитания —
по МКБ-10 в классе XXI, Z70—76), а также медицинской профилак¬
тической услугой, оказываемой пациентам с АГ в первичном звене
здравоохранения.
Школа для пациентов — это совокупность средств и методов инди¬
видуального и группового профилактического консультирования
пациентов, направленного на повышение уровня их знаний, инфор¬
мированности и практических навыков, позволяющих рационально
лечить заболевание, проводить профилактику осложнений и повы¬
шать качество жизни.
Медицинская профилактическая услуга — это мероприятия или
комплекс мероприятий, имеющих самостоятельное законченное зна¬
чение, определённую стоимость и направленных на профилактику
заболевания, своевременное лечение, оздоровление.
Школа здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой клас¬
сификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (Приказ
Минздрава России № 268 от 16 июля 2001 «Система стандартизации
в здравоохранении Российской Федерации»).
В соответствии с этим классификатором школа здоровья для
пациентов с АГ имеет шифр 04.015.01, где 04 — медицинские услуги
по профилактике; 015 — кардиология; 01 — вид услуги — школа для
пациентов с артериальной гипертонией.
14
Часть 1
Школы организуются в лечебно-профилактических учреждениях
первичного звена здравоохранения (поликлиники), стационарах,
медико-санитарных частях, кардиологических диспансерах, центрах
медицинской профилактики, санаториях-профилакториях, санато¬
риях, оздоровительных центрах, на курортах.
Цель организации школ — оптимизация, совершенствование и
расширение охвата, доступности и улучшение качества медицинской
профилактической помощи населению, в частности пациентам с АГ.
Цель обучения — информировать пациентов о заболевании и ФР
его развития, сформировать у них ответственность за сохранение
своего здоровья и более сознательное отношение к оздоровлению, что
должно способствовать воспитанию заинтересованности в лечении и
выполнении рекомендаций врача.
ОСНОВНЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ
И НАВЫКИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ
После окончания обучения в школе пациенты должны знать:
• причины, симптомы повышения АД и осложнений АГ (гиперто¬
нический криз, преходящее нарушение мозгового кровообраще¬
ния, стенокардия, инфаркт миокарда);
• факторы, способствующие формированию заболевания и опреде¬
ляющие риск развития его осложнений;
• основы самоконтроля АД в домашних условиях;
• средства доврачебной самопомощи при повышении АД;
• основы здорового питания, особенности питания при АГ;
• принципы диетического питания при ожирении;
• влияние поведенческих ФР на здоровье;
• основные группы гипотензивных препаратов, показания и основ¬
ные побочные действия лекарств, снижающих АД.
После окончания обучения в школе пациенты должны уметь:
• применять полученные знания для самоконтроля за состоянием
здоровья;
• вести дневник пациента;
• проводить самооценку и контроль АД и факторов, влияющих на
течение заболевания;
• следовать назначениям врача, не заниматься самолечением;
• самостоятельно применять средства доврачебной помощи;
• контролировать массу тела и поддерживать её на оптимальном
уровне;
Программа обучения пациентов
15
• применять в повседневной жизни немедикаментозные методы по
уменьшению поведенческих ФР;
• (для курящих) принять решение бросить курить, уменьшить вред
курения для собственного здоровья и здоровья окружающих;
• принимать меры по снижению уровня стресса, контролировать
стрессовое поведение и формировать отношение к нему, чтобы
уменьшить негативное влияние на здоровье;
• использовать всё возможное и зависящее от самого пациента,
чтобы сознательно соблюдать рекомендации врача, лечиться и
оздоравливаться.
ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА ПАЦИЕНТОВ
Пациенты с АГ I—III степени, с низким, средним, высоким и очень
высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Группы пациентов для обучения в школе по возможности фор¬
мируются из пациентов, имеющих близкие уровни АД и риска. Для
пациентов с осложнённым течением заболевания (инфаркт миокарда,
инсульт в анамнезе и др.) организуются школы по специальной про¬
грамме реабилитации.
В зависимости от условий конкретного учреждения и имеющихся
ресурсов школы могут проводиться врачами-кардиологами, участ¬
ковыми или семейными (общей практики) врачами. В учреждении,
где создаётся школа, организаторами и инициаторами должны быть
специалисты кабинетов медицинской профилактики.
ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Программа обучения состоит из цикла структурированных занятий
продолжительностью по 90 мин каждое. Всего в цикл входит 8 занятий
(см. ниже). Численность пациентов в группе не более 8—10 человек.
Каждый раздел содержит инструкцию для врачей по проведению
занятия в целом или отдельных его частей (см. часть 2 настоящего
пособия). Перед занятием следует ознакомиться с инструкциями и
провести необходимую подготовку.
Информационный материал является справочным материалом для
медицинского работника, проводящего занятие, и направлен на
информирование пациентов о заболевании, их осознанное участие
в процессе лечения и оздоровления. Информационный материал не
обязательно должен быть весь представлен пациентам во время заня¬
16
Часть 1
тий. Нужно иметь его постоянно на столе и при изложении материала
стремиться максимально выполнить поставленную цель.
Активная часть занятий направлена на развитие у пациентов уме¬
ний и навыков, необходимых в повседневной жизни для эффективно¬
го контроля за АД, и на формирование сознательного участия паци¬
ента в сохранении своего здоровья.
Содержание занятий составлено с учётом вопросов, наиболее
часто задаваемых врачу пациентами с АГ.
• Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
• Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании
при артериальной гипертонии?
• Занятие 3. Ожирение, артериальная гипертония, метаболичес¬
кий синдром.
• Занятие 4. Физическая активность и здоровье.
• Занятие 5. Курение и здоровье (занятие для курящих пациентов).
• Занятие 6. Стресс и здоровье.
• Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии.
Как стимулировать интерес к лечению?
• Занятие 8. Заключительное занятие (не обязательное).
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ
Врачи, медицинские сёстры с высшим сестринским образованием,
фельдшеры, проводящие обучение, должны пройти цикл тематичес¬
кого усовершенствования «Организация школ здоровья для пациен¬
тов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения».
Существуют различные схемы организации школ в зависимости от
конкретных условий и возможностей учреждения:
• обучение пациентов в школе по всем занятиям курса проводит
участковый (или семейный) врач с медсестрой;
• обучение организуется специалистом кабинета (отделения) меди¬
цинской профилактики ЛПУ с привлечением различных специа¬
листов в зависимости от темы занятия (например, врач-кардиолог
или участковый врач на 1-е и 7-е занятие, врач-диетолог на 2-е и 3-е
занятия, врач-пульмонолог на 5-е занятие, психолог на 6-е занятие).
Желательно, чтобы занятия проходили в отдельном помещении,
оборудованном для ведения семинаров, предпочтительно за круглым
столом. Занятия проводятся с небольшими группами пациентов (мак¬
симально 8—10 человек).
Помещение должно иметь стол (желательно круглый или располо¬
женный на середине комнаты, чтобы слушатели могли сидеть вокруг
Факторы, позволяющие добиться успеха при обучении.
17
него), удобные стулья и кресла, располагающие к полуторачасовым
занятиям. Желательно, чтобы на столах была питьевая вода. В поме¬
щении должен быть демонстрационный материал как для постоянной
экспозиции на стенах (справочные, информационные материалы), так
и для раздачи пациентам. Список и образцы материалов прилагаются.
Оборудование помещения, где проводятся занятия, должно способст¬
вовать реализации основных целей обучения и демонстрации материала.
Обязательное оборудование школы здоровья:
• тонометр, фонендоскоп (желательно несколько комплектов и раз¬
личные модификации);
• весы, ростомер, таблицы для определения индекса массы тела
(ИМТ), калькулятор для подсчётов;
• демонстрационный материал;
• раздаточный материал (памятки, дневники, брошюры, листовки и пр.);
• оверхед, проектор, доска (большой блокнот — флип-чарт), бумага,
фломастеры, ручки, карандаши.
Дополнительное (желательное) оборудование школы здоровья:
• компьютер, принтер, программное обеспечение (регистрация,
база данных о прошедших обучение пациентах, программы опре¬
деления риска и др.), мультимедийный прибор;
• прибор для суточного мониторирования АД;
• комплекты тонометров и фонендоскопов для самоконтроля АД
в период проведения занятий;
• экспресс-анализаторы для определения в крови уровня холестерина;
• экспресс-анализаторы для определения в крови уровня сахара;
• зал для занятий лечебной и оздоровительной физкультурой.
ФАКТОРЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ДОБИТЬСЯ УСПЕХА
ПРИ ОБУЧЕНИИ В ШКОЛАХ ЗДОРОВЬЯ
Деятельность школы обязательно должна быть направлена на
решение проблем, наиболее значимых для конкретной целевой груп¬
пы. Важно, чтобы уже первые шаги дали результат, который будет
стимулировать пациента.
■ Вся наглядная продукция, используемая в школе, должна быть
красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинте¬
ресовывающей, доступной.
■ Занятия в школе следует проводить в интерактивной форме, необходи¬
мо избегать больших информационных блоков в структуре занятий.
■ Занятия должны быть предварительно чётко структурированы,
хронометрированы. Продолжительность их не должна превышать
1—2 академических часов (45-90 мин).
18 Часть 2
Факторы, влияющие на успех обучения в школах здоровья, пред¬
ставлены в табл. 1.
Таблица 1. Факторы, влияющие на результативность и эффективность
профилактической помощи в школах здоровья
Положительное влияние
(содействие)
Отрицательное влияние
(препятствие)
Факторы отношений (медицинский работник — пациент)
Взаимопонимание,
сопереживание (эмпатия)
Равнодушие
Понимание потребности
пациента
Уверенность медработников в том,
что они «знают», в чём нуждается
пациент
Опыт работы
Небольшой опыт работы
(временное препятствие)
Уверенность в знаниях
и умение объяснять
Неспособность объяснять и убеждать
Факторы профессиональной компетентности медицинского работника
Знание основ
профилактического
консультирования
Пренебрежение профилактической
помощью (предпочтение диагностике
и только медикаментозному лечению)
Знание основ поведенческой
медицины
Преобладание синдромального
подхода
Разумная интеграция
лечения и профилактики
Противопоставление лечения
и профилактики
Факторы организации и качества профилактической помощи
Ненавязчивая форма консульти¬
рования и повторение советов при
очередных посещениях, обсужде¬
ние с пациентом его проблем
Директивная (навязчивая) форма
рекомендаций и назначений
Простота и доступность
(по времени, цене и пр.) профи-
1
лактических мер и рекомендаций
Сложные схемы и многоступенча¬
тость советов
Наличие письменных
инструкций, советов
Устные советы и рекомендации
Наличие красочных печатных
материалов
Плохое полиграфическое качество
материалов
Основные принципы оценки обучения, важно учитывать для того,
чтобы достичь основной цели новой профилактической услуги в здра¬
воохранении, изложены в части 3 настоящего пособия.
ЧАСТЬ 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ
МАТЕРИАЛЫ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ЗАНЯТИЙ В ШКОЛЕ
ЗДОРОВЬЯ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
Занятие 1. Что надо знать об артериальной
гипертонии?
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать
пациенту о питании при артериальной
гипертонии
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
Занятие 5. Курение и здоровье
Занятие 6. Стресс и здоровье
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной
гипертонии.
Как повысить доверие пациентов
к лечению?
Занятие 8. Заключительное. «Круглый стол»
ЗАНЯТИЕ 1
Что надо знать
об артериальной гипертонии?
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть —15 мин
Знакомство, представление участников.
Описание целей обучения.
Информационная часть — 20 мин
Что такое артериальное давление и какой уровень артериального давления принято счи¬
тать нормальным?
Что такое артериальная гипертония?
Течение артериальной гипертонии, клинические проявления.
Активная часть (вопросы-ответы) — 5 мин
ПЕРЕРЫВ-5 мин
Информационная часть —10 мин
«Органы-мишени».
Степень артериальной гипертонии.
Факторы, влияющие на повышение артериального давления.
Активная часть —10 мин
Выявление индивидуальных управляемых факторов риска.
Составление индивидуального плана действий для каждого пациента.
Информационная часть —10 мин
Как правильно измерять артериальное давление?
Активная часть —10 мин
Подведение итогов — 5 мин
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
ЗНАКОМСТВО, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ УЧАСТНИКОВ
Инструкция. Посадите всех слушателей вокруг большого стола.
Это даёт возможность легче общаться, быстрее достичь цели обу¬
чения.
22
Часть 2
Представьтесь слушателям (Ф.И.О., должность, профессия,
опыт работы). Чтобы установить контакт со слушателями, кратко
опишите свои хобби и выразите интерес к преподаванию в школе
здоровья.
Дайте возможность представиться каждому слушателю, чтобы
пациенты могли обращаться друг к другу по имени и отчеству.
Раздайте каждому слушателю заранее приготовленные листы бумаги,
сложенные втрое, и фломастеры. Предложите крупно и чётко напи¬
сать своё имя и отчество на средней трети листа и сложить листы по
сгибу в треугольную пирамиду, которую можно удобно разместить на
столе перед каждым слушателем.
ОПИСАНИЕ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Инструкция. Дайте краткий обзор тематики школы (перечень
занятий, график её работы, продолжительность курса.
Желательно раздать слушателям «Дневники» (см.С10) и предло¬
жить занести в них график работы школы в специально отведённом
для этого месте (укажите страницу).
Узнайте у слушателей, чего они ожидают от обучения в школе.
Запомните или запишите наиболее общие замечания, чтобы в после¬
дующем обязательно их учесть.
Важно, чтобы Вы могли перестроиться в ходе занятия, если этого
потребуют интересы слушателей. Не старайтесь изложить заранее всю
заготовленную информацию. Лучше остановиться на наиболее интерес¬
ных для слушателей вопросах, но не меняйте логики построения курса.
ЦЕЛИ КУРСА ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ:
• формирование активного, рационального и ответственного отно¬
шения пациентов с АГ к своему здоровью и мотивации на оздо¬
ровление;
• информирование пациентов о заболевании, его причинах и фак¬
торах, влияющих на его развитие и осложнения;
• повышение заинтересованности пациентов в лечении;
• формирование умений и навыков самоконтроля, самопомощи
при неотложных состояниях, умений коррекции основных пове¬
денческих ФР.
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
23
ЦЕЛИ 1-ГО ЗАНЯТИЯ
«ЧТО НАДО ЗНАТЬ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ?»:
• информировать пациентов о заболевании и факторах, влияющих
на развитие заболевания, осложнения и прогноз;
• обучить пациентов самоанализу ФР и разработке рационального
индивидуального плана оздоровления;
• обучить пациентов методике измерения и самоконтроля АД.
Инструкция. На первом занятии постарайтесь произвести «эффект
первого впечатления». Это требует особого внимания и тщательной
подготовки. Кратко опишите структуру данного занятия. Старайтесь
излагать материал кратко, ясно.
Следите за аудиторией; если заметите ослабление интереса,
постарайтесь понять причину (непонимание материала, посторон¬
ний шум, неудобное размещение, недостаточное/избыточное осве¬
щение и т.д.) и устранить её. Добейтесь того, чтобы основная мысль
занятия была понятна каждому слушателю. Для наглядности исполь¬
зуйте демонстрационные материалы.
Весь курс направлен на представление информации и осознанное
участие пациента в процессе лечения и оздоровления.
По окончании занятия пациент будет знать:
• основные факторы, приводящие к повышению АД;
• симптомы повышенного АД;
• симптомы осложнений АГ (гипертонический криз, преходящее
нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда);
• факторы, определяющие индивидуальный риск развития ослож¬
нений и влияющие на прогноз;
• средства доврачебной помощи при внезапном повышении АД;
• основы самоконтроля АД.
По окончании занятия пациент будет уметь:
• самостоятельно контролировать АД в соответствии с современ¬
ными требованиями;
• вести дневник контроля АД;
• оказывать себе первую помощь при внезапном подъёме АД;
• проводить самооценку факторов, влияющих на течение заболева¬
ния, и выделять приоритеты при их устранении;
• выбирать наиболее рациональный путь и строить индивидуаль¬
ный план оздоровления.
24
Часть 2
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 20 МИН
ЧТО ТАКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
И КАКОЙ УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ПРИНЯТО СЧИТАТЬ НОРМАЛЬНЫМ?
Инструкция. При изложении данного раздела желательно пользо¬
ваться плакатами, слайдами или рисунками.
При сокращении сердца кровь выталкивается в сосуды, по кото¬
рым продвигается к тканям организма, снабжая их питательными
веществами и кислородом.
Артериальное (кровяное) давление — сила, с которой кровь давит
на стенки сосудов. Величина АД зависит от многочисленных факто¬
ров: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества
крови, выталкиваемой в сосуды, от эластичности сосудов, опреде¬
ляющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со
стороны центральной и периферической нервной системы, от содер¬
жания и концентрации различных компонентов, гормонов и пр., а
также от других факторов.
Знание точных механизмов регуляции АД не является обяза¬
тельным для пациента, поэтому более подробно на этом не останав¬
ливаемся.
Во время сокращения сердца (систолы) давление в артериях макси¬
мальное — это систолическое («верхнее») АД, во время расслабления
сердца (диастолы) давление уменьшается, в это время регистрируют
диастолическое («нижнее») АД.
Повышенным для взрослых людей считается уровень
артериального давления 140/90 мм рт.ст. и выше.
В норме у здорового человека АД подвержено определённым коле¬
баниям. Оно снижается в покое, во время сна, повышается в утренние
часы, а также при волнении, физической нагрузке, курении.
У здорового человека эти факторы приводят только к кратко¬
временным и незначительным колебаниям АД, которое быстро воз¬
вращается к исходному уровню. У больных с АГ могут наблюдаться
резкие колебания АД.
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
25
ЧТО ТАКОЕ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ?
Артериальная гипертония — это периодическое или стойкое повы¬
шение АД до 140/90 мм рт.ст. и выше (табл. 2).
Таблица 2. Классификация ВОЗ [Рекомендации ВНОК, 2004], мм рт.ст.
Ррг>-.....v-;. Артериальное давление* . ^
АД
систолическое
диастолическое
Оптимальное**
<120
<80
Нормальное
<130
<85
Высокое нормальное
130-139
85-89
I степень гипертонии (мягкая)
140-159
90-99
II степень гипертонии (умеренная)
160-179
100-109
III степень гипертонии (тяжёлая)
>180
>110
Изолированная систолическая гипертония
>140
<90
* Если систолическое и диастолическое АД пациента оказывается в различных катего¬
риях, выбирается более высокая категория.
** «Оптимальное» АД по отношению к риску развития сердечно-сосудистых осложне¬
ний и смертности.
АГ — самое распространённое хроническое заболевание сердечно¬
сосудистой системы среди взрослого населения.
Согласно данным научных исследований, повышение АД обнару¬
живается у 40% населения. Частота АГ увеличивается с возрастом.
АГ — заболевание, опасное для жизни больного осложнениями
вследствие как самого повышения АД, так и развития атеросклероза
сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг,
почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снаб¬
жающих кровью сердце, развивается ИБС, при поражении мозговых
сосудов — инсульт.
Причину АГ удаётся выявить (а иногда и устранить) только у 5-10% па¬
циентов: это так называемая вторичная, или симптоматическая, АГ,
связанная с заболеваниями почек, почечных сосудов, надпочечников и
некоторыми другими болезнями. В этих случаях, помимо лечения АГ, на¬
до воздействовать на основное заболевание, вызвавшее повышение АД.
В 90—95% случаев конкретную причину повышения АД опреде¬
лить невозможно, и здесь речь идёт о первичной, или эссенциальной,
АГ, которую в России называют гипертонической болезнью.
26
Часть 2
Учёные придерживаются точки зрения, что в большинстве случаев
первичная АГ (гипертоническая болезнь) — это заболевание, имею¬
щее наследственную предрасположенность.
При АГ происходят неблагоприятные изменения в организме:
■ сужаются сосуды, уменьшается эластичность их стенок, ухудшает¬
ся зрение;
■ изменяется частота сердечных сокращений (ЧСС), обычно в сторо¬
ну учащения (так называемая тахикардия), что повышает нагрузку
на сердце и увеличивает мышечную массу левого желудочка, при
этом ухудшается его кровоснабжение;
■ быстрее прогрессирует атеросклероз аорты, сосудов головного
мозга, сердца (коронарные артерии) и др.;
■ повышается нагрузка на почки, что приводит к ухудшению их фун¬
кции и постепенному развитию почечной недостаточности.
ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ,
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У многих пациентов АГ длительное время может протекать прак¬
тически бессимптомно, не изменяя самочувствия.
При многолетнем течении АГ организм постепенно адаптируется
к высоким значениям АД. При этом у пациента может сохраняться
хорошее самочувствие. Недаром кардиологи называют АГ «немым
убийцей». Риск сердечно-сосудистых катастроф одинаково высок как
у людей, которые «чувствуют» высокое АД, так и у тех, кто переносит
его хорошо.
В этом коварство заболевания! Повышенное АД оказывает небла¬
гоприятное воздействие на сосуды, мозг, сердце, почки. Вследствие
длительно существующей АГ все вышеперечисленные процессы (даже
при отсутствии субъективных жалоб больного) могут привести к сосу¬
дистым катастрофам: инсульту, ИБС (стенокардия, инфаркт миокар¬
да), сердечной и почечной недостаточности.
Не измеряя АД, невозможно определить заболевание!
При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме часто
регистрируют изменения, свидетельствующие о длительном сущест¬
вовании АГ, о которой ранее пациент не знал, — увеличение левого
желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка.
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
27
Незнание пациента о наличии у него повышенного АД приводит
к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и про¬
филактики, при этом повышается риск осложнений, таких, как
инфаркт миокарда и мозговой инсульт.
Наиболее частые жалобы больных при повышении АД — головные
боли, часто пульсирующего характера, в затылочной области, голо¬
вокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, раздражи¬
тельность, нарушения зрения, боли в области сердца. Головные боли —
наиболее частая жалоба пациентов. Однако причина их возникновения
может быть различной и не обязательно связана с повышением АД.
Головные боли при повышении АД могут быть самыми разно¬
образными по характеру: у одних людей они возникают утром при
пробуждении, у других связаны с эмоциональным напряжением и
усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между
выраженностью головных болей и изменениями метеорологических
условий. Как правило, боли не достигают большой интенсивности.
Многие пациенты воспринимают их как ощущение тяжести в голове,
часто в затылочной области. Однако не всегда имеется чёткая связь
между наличием жалоб и степенью повышения АД.
Не надо полагаться только на собственные ощущения!
Регулярное измерение АД необходимо не только при плохом само¬
чувствии. Старайтесь периодически контролировать своё АД даже
при хорошем самочувствии: это самый достоверный способ своевре¬
менно выявить повышение АД.
Повышение температуры тела выше 37 °С — признак неблагопо¬
лучия в организме. Любой человек должен также знать, что уровень
АД >140/90 мм рт.ст. — это тоже признак, свидетельствующий о нару¬
шении функционирования сердечно-сосудистой системы, поэтому
каждый, особенно после 30 лет, должен регулярно измерять АД.
Течение заболевания может быть различным. Сначала наблю¬
даются небольшие эпизодические подъёмы АД. Если не лечиться,
то оно повышается и становится стойко повышенным. Выделяется
особая неблагоприятная форма течения заболевания с гипертони¬
ческими кризами.
Гипертонический криз — это внезапное повышение АД,
сопровождающееся резким ухудшением самочувствия
и часто приводящее к осложнениям.
28
Часть 2
Гипертонический криз — всегда опасное для здоровья, а иногда и
U
U
для жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнении.
Кризовое течение АГ — наиболее неблагоприятный вариант забо¬
левания. При частых гипертонических кризах пациент должен обя¬
зательно обратиться к врачу за неотложной помощью, для выяснения
причины кризов и подбора лечения.
Гипертонические кризы могут быть проявлением как гипертони¬
ческой болезни, так и симптоматической АГ (при заболеваниях почек,
надпочечников, сужении сосудов почек и др.).
Отсутствие регулярного лечения АГ или плохо подобранное лече¬
ние может способствовать развитию гипертонических кризов.
Выраженные колебания АД бывают обусловлены неправильно
проводимой терапией. Например, при эпизодическом приёме корот¬
кодействующих препаратов, таких, как, нифедипин или клонидин,
АД весьма резко снижается, а затем, после окончания действия этих
лекарств (через 4—6 ч), вновь повышается. Приём длительно действу¬
ющих гипотензивных препаратов позволяет избежать таких колеба-
U
НИИ.
Провоцирующими факторами резкого повышения АД (а иногда и
гипертонического криза) могут быть:
отмена или бесконтрольное уменьшение дозы лекарств, снижаю¬
щих АД;
интенсивное курение;
нервно-психические или физические перегрузки;
смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувстви-
тельных пациентов);
употребление алкогольных напитков;
обильный приём пищи, особенно солёной и на ночь;
употребление пищи или напитков, содержащих вещества, кото¬
рые способствуют повышению АД (кофеин — большое количество
кофе, тирамин — шоколад, сыр, икра и др.).
Гипертонические кризы условно делят на два типа.
Кризы I типа протекают с относительно невысоким повышением
АД и обычно носят яркую вегетативно-сосудистую окраску. Они про¬
являются резкой головной болью, покраснением кожных покровов,
в первую очередь лица, сердцебиением, дрожью, ознобом, обильным
мочеиспусканием. Такие кризы называют «неосложнёнными», для
их купирования используют таблетированные препараты, возможно
лечение в домашних условиях.
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
29
Кризы II типа протекают на фоне очень высоких цифр АД с
различными проявлениями со стороны мозга, сердца. Характерны
сильные головные боли, тошнота, рвота, зрительные расстройства,
судороги, сонливость, вплоть до развития инсульта. При развитии
симптомов поражения сердца появляется резкая одышка, возникают
приступы стенокардии. При кризах этого типа возможно развитие
инсульта, инфаркта миокарда. На высоте гипертонического криза
могут произойти разрывы мелких и крупных кровеносных сосудов.
Это так называемые «осложнённые» кризы, требующие неотложного
снижения АД внутривенным введением лекарственных препаратов и,
как правило, госпитализации.
I Гипертонический криз всегда
I требует безотлагательного вмешательства!
Инструкция. По программе курса обучения в школе здоровья
вопросы медикаментозного лечения являются темой последнего
занятия. Однако если в аудитории присутствуют пациенты с кризо-
вым течением гипертонии, то целесообразно дать кратко информа¬
цию о методах первой помощи при развитии криза. Это не исключает
того, что на последнем занятии вопрос будет разбираться подробнее.
При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:
■ измерить АД;
■ по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятель¬
но снизить повышенное АД:
■ могут быть использованы препараты быстрого действия (таблетка
под язык): каптоприл — 25—50 мг или нифедипин — 10 мг. Выбор
конкретного препарата лучше заранее обсудить с врачом;
■ в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) сле¬
дует принять нитроглицерин в таблетках или в форме спрея под язык;
■ не нужно применять неэффективные средства: папазол*, дибазол*,
дротаверин и другие «подручные средства»: это лишь затянет гипер¬
тонический криз и усугубит тяжесть состояния;
■ нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени,
особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении
АД (на фоне относительно низких цифр) такие симптомы, как сла¬
бость, сонливость, могут указывать на нарушение питания (ише¬
мию) головного мозга;
30
Часть 2
при затянувшемся гипертоническом кризе, неэффективности само¬
стоятельной терапии или появлении тревожных симптомов (силь¬
ная боль за грудиной, выраженная одышка, нарушение движения
конечностей) необходимо вызвать «скорую помощь».
Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи».
Преходящее нарушение мозгового кровообращения, синонимом
U
которого является в современной литературе термин «транзитор-
ная ишемическая атака» (ТИА), представляет собой острое нару¬
шение мозгового кровообращения (ОНМК), продолжающееся не
более 24 ч.
При транзиторной ишемической атаке внезапно развиваются:
онемение или слабость мышц лица, рук, ног и их сочетание, осо¬
бенно на одной стороне тела;
спутанность сознания, нарушения речи;
нарушение зрения на один или оба глаза;
нарушения походки, координации, равновесия, головокружение;
сильная головная боль неизвестной причины.
Длительность клинических проявлений ТИА в большинстве слу¬
чаев не превышает 10—20 мин, но может продолжаться до суток, затем
неврологическая симптоматика полностью исчезает.
Пациенты, перенёсшие ТИА, далеко не всегда оценивают их адек¬
ватно, не обращаются за медицинской помощью. Опасность ТИА
в том, что она может являться предвестником инсульта.
При появлении симптомов ТИА, даже если они исчезли,
безотлагательно обратитесь к врачу!
Чем раньше будут выяснены причины ТИА и чем раньше начато
адекватное лечение, тем больше вероятность избежать тяжёлых
последствий, прежде всего инсульта.
Основные ФР развития ТИА:
• АГ, особенно гипертонический криз;
• сахарный диабет;
• повышенная свёртываемость крови;
• нарушения ритма сердца, прежде всего фибрилляция предсердий;
• атеросклеротическое сужение сонных артерий;
• курение;
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
31
• чрезмерное употребление алкоголя;
• стрессовые ситуации.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ (ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ) — 5 МИН
Инструкция. Если приведённая выше информационная часть
вызвала вопросы и остаётся время до перерыва, можно их обсудить.
Постарайтесь управлять процессом, чтобы обсуждение не затяну¬
лось, в то же время желательно дать возможность наиболее активным
слушателям высказать своё мнение. При затянувшейся дискуссии
или пространных высказываниях слушателей тактично остановите
разговор или предложите обсудить вопросы позднее, в перерыве, или
при индивидуальном консультировании.
ПЕРЕРЫВ — 5 МИН
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
Инструкция. Эту часть занятия необходимо обеспечить демонс¬
трационным материалом: плакатами, рисунками, схемами строения
тела. Схемы не должны быть подробными топографическими карта¬
ми строения человеческого тела. Главная цель демонстрации — нагляд¬
ность и запоминаемость основных положений материала, а не
подробная иллюстрация механизмов развития болезни. Избегайте
непонятных научных терминов и излагайте материал доступными
словами в соответствии с основной целью обучения — информиро¬
вание пациентов для вовлечения их в процесс контроля и коррекции
АГ. Акцентируйте внимание на возможных осложнениях, стараясь
побуждать пациентов к самоконтролю и выполнению врачебных
рекомендаций.
«ОРГАНЫ-МИШЕНИ»
Для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и
систем организма, которые называются «органы-мишени», т.е. орга¬
ны, наиболее уязвимые при этом заболевании.
Такими «органами-мишенями» при гипертонии являются сердце,
почки, головной мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна.
32
Часть 2
Субъективные симптомы при поражении «органов-мишеней»:
• головной мозг — головная боль, головокружение, мелькание
«мушек» перед глазами, тошнота, рвота;
• сердце — сердцебиение, одышка, боли в области сердца;
• почки — частое мочеиспускание в ночное время;
• периферические сосуды — похолодание конечностей, боли
в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота);
• сосуды глазного дна — нарушения зрения, мелькание «мушек»
перед глазами.
Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень
выраженности изменений со стороны «органов-мишеней». Поэтому
важно то обследование, которое назначает врач при обнаруже¬
нии повышенного АД. Существуют специальные диагностические
методы исследования (ЭКГ, ультразвуковые исследования серд¬
ца и др.), позволяющие выявить поражение «органов-мишеней».
Уязвимость «органов-мишеней» у различных людей неодинакова:
у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других — сосуды
сердца и др.
Наличие и выраженность (тяжесть) поражения «органов-мишеней»
при АГ характеризуют степень риска, т.е. чем выраженнее поражение
органов-мишеней, тем выше риск развития осложнений — инсульта
или инфаркта миокарда.
СТЕПЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Инструкция. Используйте таблицу ВОЗ (рекомендации Всерос¬
сийского научного общества кардиологов — ВНОК) по стратифика¬
ции риска. Кратко опишите степени АГ, факторы, определяющие
риск осложнений, сконцентрировав внимание на «управляемых фак¬
торах», факторах поведенческого характера.
Чем выше уровень АД, тем выше вероятность развития сердечно¬
сосудистых катастроф, но на прогноз пациента с АГ влияют и другие
ФР сердечно-сосудистых заболеваний.
У больных с АГ чаще, чем у здоровых, встречаются ФР (избыточ¬
ная масса тела, повышение уровня холестерина, другие нарушения
липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психо¬
эмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммар¬
ный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
33
Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) и Национальным российским
рекомендациям (2001, 2004), выбор тактики лечения при выявлении
повышенного АД базируется не только на уровне АД, но и на наличии
вышеперечисленных ФР> особенно их сочетаний, на наличии сопут¬
ствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет, поражения органов-
мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других
индивидуальных особенностей (медицинских, социальных условий
и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение АД
в пределах 140/90-150/95 мм рт.ст., но при этом он курильщик, у него
повышен уровень холестерина до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокар¬
дии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска и его
нужно безотлагательно лечить и снижать АД до нормальных значений.
У каждого пациента с АГ необходимо определять факторы, влия¬
ющие на прогноз заболевания, и группу риска, что поможет выбрать
тактику лечения.
Эти факторы, согласно рекомендациям ВНОК (2004), представле¬
ны следующими группами.
A. Факторы, влияющие на прогноз заболевания и используемые для
определения суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний:
■ основные:
• пол, возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет),
• курение,
• уровень общего холестерина выше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл), или
холестерина низкой плотности (атерогенного) выше 4,0 ммоль/л
(155 мг/дл), или холестерина высокой плотности (антиатероген-
ного) ниже 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и ниже 1,2 моль/л
(48 мг/дл) для женщин,
• отягощённый семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
заболеваний,
• абдоминальное ожирение (окружность талии — ОТ — для муж¬
чин 102 см и более, для женщин 88 см и более),
• С-реактивный белок 1 мг/дл и более;
■ дополнительные ФР:
• нарушенная толерантность к углеводам,
• низкая физическая активность,
• повышение уровня фибриногена.
Б. Поражения органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сосудов).
B. Сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания мозга,
а также заболевания сердца, почек, сосудов).
34
Часть 2
Для определения суммарного риска сердечно-сосудистых ослож¬
нений используются специально разработанные таблицы.
Следует подчеркнуть, что оценка суммарного риска носит относи¬
тельный характер, т.е. определяет степень риска с определённой долей
вероятности.
У лиц с повышенным АД риск сердечно-сосудистых осложнений
при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ.
Учитывая, что для практического использования удобны простые
схемы, Комитет экспертов ВОЗ (1999) рекомендует определять сум¬
марный риск по четырём уровням: низкий, средний, высокий и очень
высокий (табл. 3).
Таблица 3. Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний
АД, ммрт.ст. |
ФР и анамнез
СТЕПЕНЬ I
СТЕПЕНЬ II
СТЕПЕНЬ III
(мягкая
гипертония)
АДсст 140-159
илиАД^
90—99
(умеренная
гипертония)
АДсист, 160—179
или АДдист
100-109
(тяжёлая
гипертония)
АДеис^ 180
или АДдист
>110
Нет ФР
НИЗКИЙ
йШИШШй
1-2 ФР
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИЙ
3 и более ФР или пора¬
ОЧЕНЬ
жения органов-мишеней
ВЫСОКИМ
Сопутствующие
клинические состояния
или сахарный диабет
ОЧЕНЬ
ОЧЕНЬ
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИМ
ВЫСОКИИ
ВЫСОКИМ
Таблица, приведённая выше, составлена на основе данных дли¬
тельного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте
старше 40 лет (Фремингем, США) — следовательно, эти данные могут
быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы
населения. Суммарный риск оценён в зависимости от прогноза одно¬
временного развития несмертельных случаев инфаркта миокарда, моз¬
гового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Инструкция. Желательно, чтобы таблица, приведённая выше,
висела на стене кабинета, где проходит обучение.
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
35
В группу низкого риска включают мужчин моложе 55 и женщин
моложе 65 лет с I степенью гипертонии и без ФР. В этой группе риск
развития инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых забо¬
леваний в последующие 10 лет не превышает 15%. У лиц с погранич¬
ной гипертонией риск несколько ниже.
Группу среднего риска составляют пациенты с широким диапазо¬
ном уровней АД и ФР. Одни имеют невысокие цифры АД, но множес¬
твенные ФР, у других высокое АД, но отсутствуют ФР. Врач должен
в первую очередь определить, необходимо ли назначать медикаменты
таким больным. В этой группе лиц риск развития инфаркта, инсульта
и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет —
15-20% и приближается к 15% у лиц с мягкой АГ и одним дополни¬
тельным ФР.
В группу высокого риска входят больные с I или II степенью АГ
с тремя и более ФР, перечисленными выше, или с поражением органов-
мишеней и пациенты с III степенью гипертонии (тяжёлой) без ФР. У этих
пациентов риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сер¬
дечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет — 20—30%.
В группу очень высокого риска включают пациентов с III степенью
АГ и одним или более ФР и всех больных с клиническими призна¬
ками заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек. Наличие
сахарного диабета независимо от уровня АД означает очень высокий
(30% и более) риск сердечно-сосудистых осложнений. Такие больные
требуют интенсивной индивидуальной терапии.
Если при первом измерении у пациента регистрируют мягкую или уме¬
ренную гипертонию и при этом у него не больше двух ФР (т.е. он входит в
группу низкого или среднего риска), то следует начать немедикаментоз¬
ное лечение, которое мы рассмотрим подробно в ходе следующих заня¬
тий в школе, и регулярно контролировать АД. При безуспешности этих
мер в течение первых 3 мес нужно переходить к приёму медикаментов.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОВЫШЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Инструкция. Важно особо выделить факторы поведенческого
характера, обратить внимание на их взаимосвязь и влияние на сте¬
пень АГ. Эта часть занятия должна стать плавным переходом к следу¬
ющей, весьма важной активной части занятия.
36
Часть 2
Подробно влияние поведенческих ФР на заболевание будет рас¬
смотрено на последующих занятиях в школе.
АД чаще повышается у людей, злоупотребляющих солёной, жир¬
ной пищей и алкоголем.
Показано, что гипертоники в три раза больше потребляют с пищей
поваренной соли, чем люди с нормальным давлением.
Выкуриваемая сигарета способна вызвать повышение АД (иногда
на 10—30 мм рт.ст.).
АД повышается при прибавке массы тела: каждый лишний кило¬
грамм повышает давление в среднем на 1—2 мм рт.ст.
Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной
жизни, на работе, в семье, что также способствует повышению АД и
в конечном счёте формированию стойкой АГ, требующей постоянно¬
го лечения.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
Основные «управляемые» ФР у большинства пациентов связаны с об¬
разом жизни, питанием, привычками, двигательной активностью, меж¬
личностными отношениями, реакциями на стрессовые ситуации и пр.
Основная цель этого анализа и последующего составления индивиду¬
ального плана действий для конкретного пациента — выявить индивиду¬
альные ФР с учётом мнения каждого пациента, а также выделить из них
наиболее важные и легко изменяемые, с точки зрения самих пациентов.
Важны именно их собственное мнение и отношение к этим факторам.
Анализ основан на формировании положительных установок и
учёте психологических особенностей человека, решившего изменить
поведение. Начать властвовать над своими привычками — не простое
дело, поэтому важно, чтобы первые шаги были реальными, заметны¬
ми, важными для пациента.
ВЫЯВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ
УПРАВЛЯЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА
Инструкция. Раздайте каждому слушателю школы листы бумаги.
Обеспечьте их карандашами.
Выявляют индивидуальные ФР при заполнении таблицы или
составлении списка в следующем порядке:
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
37
■ 1-й столбик (слева) — ФР, которые сам пациент считает ФР повыше¬
ния уровня у него АД. Обратите внимание, что слушатели должны
сосредоточиться на анализе факторов, которые в той или иной
степени могут быть изменены их собственными волей, поведением
или усилиями.
■ 2-й столбик. Предложите пациентам отметить знаком «+» те факто¬
ры, которые, по их собственному мнению, наиболее важны для них,
и знаком «—» — менее значимые для них факторы.
■ 3-й столбик. В правом столбике попросите слушателей отметить
знаком «+» те факторы, которые, по их собственному мнению, они
могут легко, без особых усилий изменить, и знаком «—» — труд¬
ные для них факторы, требующие особых усилий, воли, времени,
средств и пр.
СОСТАВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА
ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ КАЖДОГО ПАЦИЕНТА
Инструкция. Расскажите слушателям, как составить реальный
индивидуальный план действий. Объясните принципы построения
плана, обеспечьте аудиторию листами бумаги и карандашами.
План индивидуальных действий («маршрут оздоровления», «четы¬
ре шага к оздоровлению») составляется в следующем порядке по сте¬
пени важности и сложности:
■ 1-й шаг — первый приоритет: факторы, отмеченные двумя плюса¬
ми (+ +), наиболее важные, легко изменяемые и, по мнению самого
пациента, неблагоприятно влияющие на его АД;
■ 2-й шаг — второй приоритет: факторы, отмеченные знаком минус-
плюс (-/+), менее важные, но легко изменяемые и, по мнению само¬
го пациента, неблагоприятные;
■ 3-й шаг — третий приоритет: факторы, отмеченные как плюс-
минус (+/—), наиболее важные, но трудно изменяемые; по мнению
самого пациента, — неблагоприятные;
■ 4-й шаг — четвёртый приоритет: факторы, отмеченные двумя мину¬
сами ( ), менее важные и трудно изменяемые; по мнению самого
пациента, неблагоприятные.
Секрет успеха в том, что необходимо строить реальные планы,
определять конкретные сроки, выбирать не глобальные, а наиболее
конкретные, поэтапные цели. Желательно выбрать для себя, следуя
38
Часть 2
рекомендациям преподавателя, поощрения при достижении конк¬
ретного результата. Иногда даже одобрение со стороны окружающих
является важным фактором успеха.
Пациенты должны иметь при себе в процессе всех занятий в школе
индивидуальный план, чтобы время от времени к нему обращаться,
вносить дополнения и необходимые коррективы.
Цель заключается в том, что по окончании курса обучения слу¬
шатели должны составить индивидуальный, реальный план, к реа¬
лизации которого они уверенно приступят (или уже приступили
в процессе обучения).
Перечень факторов может быть дополнен в процессе обучения, и
в таком случае приоритеты могут быть смещены: например, вместо
выбора общей формулировки («изменить питание») уточняют и допол¬
няют её («уменьшить потребление сливочного масла» или «не солить
пищу, не пробуя», или «не солить пищу при приготовлении») и т.д.
Окончательный план индивидуальных действий после оконча¬
ния полного курса обучения в школе желательно занести в дневник
(см. приложение на компакт-диске CD0).
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
КАК ПРАВИЛЬНО ИЗМЕРЯТЬ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ?
При измерении АД необходимо чётко соблюдать определённые пра¬
вила. Если их не выполнять, то вероятен неточный результат (завыше¬
ние или занижение), что может повлиять на тактику лечения.
Инструкция. Желательно описывать процедуру правильного (стан¬
дартного) измерения АД по ходу практической демонстрации. Для
этого пригласите одного пациента и продемонстрируйте на его при¬
мере все этапы, указанные ниже.
Наиболее часто для измерения АД используют прибор (тонометр),
состоящий из сжимающей руку пневмоманжеты, которую наклады¬
вают на плечо, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапа¬
ном и манометра.
Важно, чтобы манжета соответствовала объёму руки — не была
слишком узкой, особенно если её придётся надевать на полную
руку. Для детей и полных людей существуют специальные манжеты.
Резиновая камера манжеты должна охватывать плечо не меньше чем
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
39
на 80%. Если пациенту приходится свободной рукой придерживать
липучку манжеты — значит, эта манжета не подходит.
Измерение АД проводят в удобной обстановке при комнатной
температуре не ранее чем после 5-минутного отдыха. На холоде могут
произойти спазм и повышение АД.
Обратите внимание на то, что после еды, выпитой чашки кофе, чая
или выкуренной сигареты измерять АД можно только спустя 30 мин.
После активной физической или эмоциональной нагрузки измерять
АД можно не раньше чем через полчаса.
Измерение АД нужно проводить сидя, обязательно с опорой на
спинку стула и расслабленными, не скрещёнными ногами. Опора
спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность
исключает повышение АД за счёт сокращения мышц.
Руку, на которой будут измерять АД, необходимо полностью рас¬
слабить и держать неподвижно до конца измерения, удобно располо¬
жив её на столе, находящемся рядом со стулом. Недопустимо положе¬
ние руки «на весу».
Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД сере¬
дина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца
(приблизительно на уровне четвёртого межреберья). Такие условия
измерения позволят избежать влияния гидростатического столба
на значение АД, показываемое прибором. Каждые 5 см смещения
середины манжеты относительно уровня сердца могут приводить
к завышению (если рука опущена) или занижению (при поднятой
руке) АД на 4 мм рт.ст.
Манжету накладывают на плечо таким образом, чтобы между ней и
поверхностью плеча оставалось расстояние размером в палец, а ниж¬
ний её край был на 2 см выше локтевой ямки.
Не следует накладывать манжету на ткань одежды. Закатывать
рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани — значит
получить заведомо завышенный результат.
В ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на
уровне глаз, чтобы уменьшить вероятность ошибки при считывании
показаний.
Воздух в манжете быстро нагнетают с помощью груши до тех пор,
пока давление в манжете не превысит ориентировочное (определённое
предварительно по пульсу) систолическое АД примерно на 20—30 мм рт.ст.
Избыточно высокое давление в манжете может вызвать дополни¬
тельные болевые ощущения и повышение АД, что завысит результат.
40
Часть 2
Скорость сброса воздуха из манжеты должна быть примерно 2—3 мм
рт.ст. за 1 с. Прослушивание тонов лучше проводить стетоскопом,
но можно и мембранным фонендоскопом, входящим в комплект с
тонометром. Головку надо фиксировать, не создавая значительного
давления на кожу. Фиксация с существенным надавливанием, как и
расположение головки над манжетой, искажает АД.
При сбросе воздуха появление тона (I фаза тонов Короткова)
соответствует систолическому АД, полное исчезновение тонов при
дальнейшем выслушивании (V фаза тонов Короткова) — диастоли¬
ческому АД.
Повторные измерения АД производятся через 2—3 мин. Среднее
значение двух и более последовательных измерений гораздо точнее
отражает уровень АД, чем однократное измерение.
Желательно измерять АД последовательно на обеих руках. Это
особенно важно при первом обнаружении повышенного уровня АД.
При выявлении устойчивой асимметрии, составляющей более 10 мм
рт.ст. для систолического АД и 5 мм рт.ст. для диастолического АД,
измерение следует повторить. Если значительная асимметрия выяв¬
ляется снова, все последующие измерения проводят на руке с более
высокими цифрами АД. Если асимметрия АД отсутствует, измерения
лучше проводить на нерабочей руке.
Измерение АД при нарушениях ритма сердца — более сложная
задача. В этих случаях желательно, чтобы измерение проводил меди¬
цинский работник.
Измерять АД при АГ следует 2 раза в день: утром после пробуж¬
дения и утреннего туалета и вечером в 21.00—22.00, а кроме того,
в случаях плохого самочувствия при подозрении на повышение АД.
Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для
того, чтобы потом посоветоваться с врачом относительно лечения.
Желательно также измерять и записывать частоту пульса (это особен¬
но удобно при использовании электронных измерителей).
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
Инструкция. Желательно распределить слушателей попарно и обес¬
печить пары тонометрами и фонендоскопами. Предложите пациентам
измерить АД друг у друга. При этом тщательно следите за процедурой,
поправляя ошибки и неточности и обращая на них внимание.
Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
41
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ — 5 МИН
Инструкция. Все вопросы и пожелания, высказанные слушателя¬
ми, необходимо учесть: это закрепит дружескую атмосферу группы,
облегчит общение и в конечном счёте позволит достичь цели обу¬
чения. Предложите пациентам задать вопросы, на которые они не
получили ответа во время данного занятия. Если ответы не потребу¬
ют много времени, ответьте. Объясните, что при следующих встречах
ответите на оставшиеся вопросы.
Раздайте всем слушателям дневники (см. CG), если Вы не сделали
это в начале занятия. Объясните их назначение: краткий путеводи¬
тель, дневник регистрации АД и другой информации, которая будет
подробно изложена в процессе обучения.
Напомните, что дневник всегда должен быть с пациентом.
Дайте «задание на дом» — регистрировать уровни АД два раза
в день; если дома нет тонометра, постараться его приобрести.
Кратко дайте информацию о теме следующего занятия, подчерк¬
нув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимо¬
связаны, не повторяются и построены по определённой схеме.
Уточните время и день следующей встречи. Выясните пожелания
слушателей.
ЗАНЯТИЕ 2
Здоровое питание.
Что надо знать пациенту о питании
при артериальной гипертонии?
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть — 5 мин
Описание цели и сценария занятия.
Информационная часть — 5 мин
Каким должно быть питание здорового человека?
Активная часть — 20 мин
Подсчёт суточных энергозатрат и энергетической ценности пищевого рациона.
Информационная часть —15 мин
Принципы здорового питания.
ПЕРЕРЫВ - 5 мин
Информационная часть —10 мин
Связь питания и артериального давления. Как влияет питание на артериальную гипертонию?
Активная часть —15 мин
Составление списка изменений в привычках питания и дополнение индивидуального плана
оздоровления.
Активная часть —10 мин
Составление суточного меню для пациента с артериальной гипертонией.
Подведение итогов — 5 мин
Задание на дом. Обучение заполнению дневника питания. Уточнение времени проведения
и темы следующего занятия.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ — 5 МИН
ОПИСАНИЕ ЦЕЛИ И СЦЕНАРИЯ ЗАНЯТИЯ
Инструкция. Опишите цели занятия. Перечислите вопросы, ко¬
торые будут обсуждаться во время занятия. Спросите мнение участ¬
ников, выясните наиболее интересующие слушателей вопросы.
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании... 43
Обязательно отметьте их для себя и постарайтесь на них ответить
в течение двух (2-е и 3-е) занятий по питанию.
ЦЕЛИ 2-ГО ЗАНЯТИЯ «КАКИМ ДОЛЖНО БЫТЬ ПИТАНИЕ
ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА? КАК РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПИТАТЬСЯ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ?»:
• ознакомить пациентов с основными принципами здорового пита¬
ния;
• информировать слушателей об особенностях питания при АГ;
• обучить пациентов методике расчёта энергетического баланса
пищевого рациона;
• обучить их самоанализу собственных ФР, связанных с привыч¬
ками и характером повседневного питания, и рациональному
составлению индивидуального плана оздоровления.
По окончании занятия пациент будет знать:
• основные принципы здорового питания;
• как обеспечить полноценность рациона;
• какова связь между питанием и развитием АГ;
• какие изменения в диете необходимы при повышенном уровне
холестерина;
• как ограничить поваренную соль;
• как модифицировать жировой состав рациона;
• как обогатить рацион солями калия и магния.
По окончании занятия пациент будет уметь:
• самостоятельно составлять меню при АГ в соответствии с при¬
нципами сбалансированного питания;
• вести дневник питания;
• проводить самооценку индивидуальных ФР, связанных с нера¬
циональным питанием;
• выбирать наиболее рациональный путь и строить индивидуаль¬
ный план оздоровления.
Инструкция. Кратко опишите структуру занятия. При изложении
материала следите за временем. Старайтесь говорить кратко, ясно,
избегайте пространных дискуссий. Говорите уверенно, но не назида¬
тельно. Следите за аудиторией; если заметите ослабление интереса,
смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо другим спо¬
собом (демонстрация материала, перерыв и пр.).
44
Часть 2
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 5 МИН
КАКИМ ДОЛЖНО БЫТЬ ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА?
■ Энергетически сбалансированным.
■ Полноценным по содержанию пищевых веществ.
■ Дробным и регулярным; последний раз принимать пищу следует не
позднее чем за 2—3 ч до сна.
■ Кулинарная обработка должна быть оптимальной.
■ Потреблять алкоголь нужно разумно.
Важным фактором поддержания нормальной массы тела является
соответствие калорийности рациона энергетическим затратам орга¬
низма.
Энергетическая суточная потребность человека зависит от возрас¬
та (с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7—10%), пола
(у женщин меньше на 7-10%), профессии и интенсивности труда. Для
городских мужчин в возрасте 40—60 лет, работа которых не связана
с физическим трудом, средняя суточная калорийность питания
составляет 2000—2400 ккал, для женщин — 1600—2000 ккал.
Если калорийность дневного рациона превышает энергозатраты
организма, то это способствует образованию избыточного количества
промежуточных продуктов обмена. Под влиянием ферментов они
легко превращаются в жиры и откладываются в виде энергетического
резерва в местах расположения жировой клетчатки.
Инструкция. Более подробно об остальных принципах будет ска¬
зано после практической части занятия.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 20 МИН
ПОДСЧЁТ СУТОЧНЫХ ЭНЕРГОЗАТРАТ
И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ ПИЩЕВОГО РАЦИОНА
Инструкция. Предложите слушателям рассчитать энергозатраты и
энергетическую ценность рациона.
1. Энергозатраты на основании таблицы энергозатрат (табл. 4).
Необходимо расписать все 24 ч в сутки и умножить каждый вид
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании... 45
деятельности на соответствующий показатель энергозатрат и в конце
всё суммировать. Женщинам нужно вычесть 10%, лицам после
30 лет — вычесть по 10% на каждое десятилетие (табл. 5).
Таблица 4. Энергозатраты при различных типах деятельности для челове¬
ка среднего возраста с массой тела около 60 кг
Расход энергии,
ккал/ч
Сон
50
Отдых лёжа без сна
65
Чтение вслух
90
Делопроизводство
100
Работа в лаборатории сидя
110
Домашняя работа (мытьё посуды, глажение белья, уборка)
120-240
Работа в лаборатории стоя
160-170
Спокойная ходьба
190
Быстрая ходьба
300
Бег «трусцой»
360
Ходьба на лыжах
420
Гребля
150-360
Плавание
180-400
Езда на велосипеде
210-540
Катание на коньках
180-600
Таблица 5. Пример расчёта: женщина 56 лет, врач
■рн - 50 ккал х 8 ч = 400 ккал
I Работа в кабинете — 110 ккал х 8 ч = 880 ккал
■рмйтпиие дела - 100 ккал х 4 ч = 400 ккал
I Отдых (телевизор, чтение книг) — 65 ккал х 2 ч = 130 ккал
Медленная ходьба (дорога на работу, магазины) - 190 ккал х 2 ч = 380 ккал
В сумме это составит 2190 ккал, для женщины — минус 10% = 2000 ккал, ещё
20% нужно вычесть с учётом возраста (2000 ккал — 400 ккал = 1600 ккал)
Д|ким образом, энергозатраты равны 1600 ккал
2. Энергетическую ценность рациона можно рассчитать, исполь¬
зуя таблицу калорийности основных продуктов питания (табл. 6),
46
Часть 2
Таблица 6. Калорийность основных продуктов питания
Название продукта
Ккал в 100 г
Название продукта
Ккал в 100 г
Молоко 3%, кефир
59
Говядина готовая
267
Сметана 30%
294
Свинина готовая
560
Сливки 20%
206
Куры готовые
160
Творог жирный
226
Хлеб ржаной
190
Творог 9%
156
Хлеб пшеничный
203
Сырки творожные
315-340
Булки, сдоба
250-300
Творог нежирный
86
Сахар
374
Брынза
260
Карамель
350-400
Плавленые сыры
270-340
Шоколад
540
Сыр твёрдый
350-400
Мармелад, пастила, зефир
290-310
Мороженое
226
Халва
510
Масло сливочное
748
Пирожное
350-750
Маргарины
744
Варенье, джемы
240-280
Масло растительное
898
Колбаса варёная, сосиски
260
Майонез
627
Колбаса полукопчёная
370-450
Овощи
10-40
Колбаса сырокопчёная
500
Картофель
83
Яйца куриные (2 шт.)
157
Фрукты
40-50
Сельдь
234
Компоты,
фруктовые соки
50-100
Консервы рыбные в масле
220-280
Готовая рыба
(сиг, навага, треска,
щука, «ледяная»)
70-106
Консервы рыбные в томате
130-180
учитывая вид и количество употреблённых продуктов. Следует иметь
в виду, что калорийная ценность обычной порции (500 г) боль¬
шинства супов колеблется от 200 до 300 ккал. Калорийная ценность
молочных крупяных супов и сборных мясных солянок может быть
выше 400 ккал. Энергетическая ценность большинства вторых мясных
блюд с гарниром составляет от 500 до 600 ккал, калорийность рыбных
блюд близка к 500 ккал и ниже у овощных блюд (от 20 до 400 ккал).
Энергетическая ценность порции каши с жиром или молоком прибли¬
жается к 350 ккал, бутербродов — к 200 ккал, а третьих блюд: компо¬
тов, киселей, какао, кофе с молоком — к 150 ккал.
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании... 47
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
ПРИНЦИПЫ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ
1-й принцип. Энергетическая сбалансированность (описано выше).
2-й принцип. Полноценность по содержанию пищевых веществ,
разнообразие.
ПИТАНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ РАЗНООБРАЗНЫМ
Продукты содержат разнообразные комбинации пищевых веществ,
однако нет ни одного продукта, который мог бы обеспечить потреб¬
ности организма во всех питательных веществах. Исключение состав¬
ляет женское молоко для младенцев в возрасте до 6 мес. Большинство
необходимых для организма пищевых веществ содержится в продуктах
животного и растительного происхождения. В то же время, например,
в картофеле содержится витамин С, но нет железа, а в мясе, бобовых
есть железо, витамины группы В, но нет витамина С. Поэтому жела¬
тельно сделать питание максимально разнообразным по содержанию
компонентов. Оптимальное использование примерно 20 видов продук¬
тов наиболее полно снабжает организм необходимыми веществами.
СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА
Белки являются основным строительным материалом клеток и
тканей организма, источником синтеза гормонов, ферментов, вита¬
минов, антител. Количество белка, необходимое человеку в сутки,
должно равняться 1 г на 1 кг нормальной массы тела. Половина
белка (30—40 г) должна быть животного происхождения, полови¬
на (30—40 г) — растительного. Поэтому высокобелковых животных
продуктов: мяса, рыбы, творога, яиц, сыра, — содержащих около 20%
белка, в рационе должно быть в сумме 200 г в день. Красное мясо
(говядину, баранину, свинину) лучше употреблять не чаще двух раз
в неделю, его можно заменить курицей, индейкой, а ещё лучше —
рыбой. Содержащиеся в рыбе жирные кислоты благотворно действу¬
ют на уровень холестерина в крови и на её свёртываемость.
Источниками растительного белка являются крупяные и мака¬
ронные изделия, рис и картофель. Эти продукты — важный источник
не только белка, но и углеводов, клетчатки, минеральных веществ
(калий, кальций, магний) и витаминов (С, В6, каротиноидов, фолие¬
вой кислоты).
Принято считать, что потребление хлеба и картофеля способствует
отложению жира, хотя известно, что содержание энергии в крахмале
48
Часть 2
намного меньше, чем в таком же количестве жира или алкоголя: 1 г
крахмала даёт организму при расщеплении около 4 ккал, в то время
как расщепление такого же количества жира и алкоголя обеспечивает
организм 9 и 7 ккал соответственно.
Лицам после 40 лет рекомендуется вегетарианство, особенно лак-
тоововегетарианство, когда кроме продуктов растительного про¬
исхождения можно употреблять молочные продукты и яйца. Все
ограничения в питании, включая религиозные посты, должны быть
согласованы с лечащим врачом.
СОДЕРЖАНИЕ ЖИРА
Жиры обладают не только энергетической, но и пластической цен¬
ностью благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов
(A, D, Е, К), стеринов, полиненасыщенных жирных кислот, фосфо¬
липидов. Для здорового человека они необходимы в таком же коли¬
честве, что и белки (1 г на 1 кг нормальной массы тела, животные и
растительные в равных количествах). Исследования эпидемиологов и
диетологов показывают, что в России потребление жира, несмотря на
тенденцию к сокращению его доли в рационе питания, остаётся пока
высоким, в основном это животный жир, содержащийся в продуктах.
В 100 г докторской колбасы содержится 30 г животного жира, а это
уже суточная норма животных жиров. Остальное количество должен
составлять растительный жир: это может быть столовая ложка олив¬
кового или соевого (15 г) и столовая ложка подсолнечного или куку¬
рузного (15 г) масла — такое сочетание наиболее благоприятно с точки
зрения оптимального соотношения различных жирных кислот.
Ограничивать животные жиры можно по-разному. Нужно выби¬
рать низкожировые сорта мяса и молочных продуктов.
Молоко и молочные продукты (кефир, простокваша, ряженка,
йогурт, сыр, творог) с низким содержанием жира обеспечивают орга¬
низм белком и кальцием.
Рекомендуется заменять мясо и мясные продукты с высоким содер¬
жанием жира бобовыми, рыбой, птицей или постными сортами мяса.
Следует удалять видимый жир до приготовления пищи. Количество
таких мясных продуктов, как колбасы, сосиски, должно быть ограни¬
чено. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими. Мясо
и мясные продукты содержат насыщенный жир, который увеличивает
уровень холестерина крови и, соответственно, риск ИБС.
Следует ограничить потребление «видимого жира» с кашей и
бутербродами.
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании.
49
Риск развития основных неинфекционных заболеваний, таких, как
ИБС, инсульт, сахарный диабет 2-го типа (а по некоторым данным, и
некоторые злокачественные новообразования), связан с потреблени¬
ем большого количества животного жира и жирных кислот, входящих
преимущественно в состав твёрдых жиров и «видимого» жира.
Во время процесса гидрогенизации жидкие виды растительных
масел и жира рыб приобретают более твёрдую консистенцию. Этот
процесс лежит в основе образования маргаринов — типа жирных
кислот, которые, несмотря на то, что являются ненасыщенными, как
показывают результаты исследований, оказывают сходное с насы¬
щенными жирами биологическое действие. По-видимому, гидрогени-
зированные жиры, содержащиеся в твёрдых маргаринах и бисквитах
(кексах), могут повышать уровень холестерина.
Пищевой холестерин, содержащийся, например, в яйцах, может
повысить уровень холестерина крови у восприимчивых пациентов
и при избыточном потреблении. Повышение холестерина крови,
вызванное избыточным потреблением холестерина, намного мень¬
ше, чем вызванное избыточным потреблением с пищей насыщенно¬
го жира. Его рекомендуемая норма — менее 300 мг/сут (см. табл. 6).
После 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) можно употреблять
не чаще 1—2 раз в месяц. И лучше не делать себе омлеты и яичницу из
двух и более яиц.
СОДЕРЖАНИЕ УГЛЕВОДОВ
Углеводы условно можно подразделить на две группы: сахар (моно-
и дисахариды) и крахмалсодержащие углеводы и клетчатка. Основным
моносахаридом является глюкоза, и большинство углеводов пищи
в процессе пищеварения превращается в глюкозу. Другой представитель
моносахаридов, содержащийся в основном во фруктах, — фруктоза.
Каждый тип перечисленных типов сахара обеспечивает организм
равным количеством энергии. Исключение составляют виды сахара,
которые не полностью всасываются, например сорбитол и ксилит.
Искусственные сахарозаменители, такие, как сорбитол, ксилит, саха¬
рин и аспартам, являются ингредиентами многих диетических про¬
дуктов. Некоторые из них практически не содержат энергии и могут
быть полезны больным сахарным диабетом и ожирением. Продукты,
содержащие большое количество рафинированных сортов сахара,
служат источником энергии, но практически не содержат питатель¬
ных веществ. Эти продукты не являются необходимыми компонента¬
ми здоровой диеты и могут быть исключены из рациона взрослых.
50
Часть 2
Не надо забывать и о «скрытом» употреблении сахара. Например,
в одной банке (330 мл) сладких безалкогольных напитков содержится
6 чайных ложек (30 г) сахара, поэтому лучше употреблять питьевую
или минеральную воду.
В последние годы большое внимание, особенно с профилактичес¬
кой точки зрения, уделяется так называемым пищевым волокнам,
которые играют большую роль в переваривании, усвоении пищи и
выведении из организма холестерина и токсинов.
Большинство разновидностей хлеба, особенно грубого помола,
крупы и картофель содержат различные типы пищевых волокон — клет¬
чатку. Потребление достаточного количества продуктов, богатых
клетчаткой, играет важную роль в нормализации функции кишеч¬
ника и может уменьшить симптомы хронического запора, дивер-
тикулита и геморроя, а также уменьшить риск ИБС и, возможно,
некоторых злокачественных заболеваний. Пищевые волокна содер¬
жатся и в таких продуктах, как бобовые, орехи, овощи и фрукты,
которые богаты витаминами, микроэлементами и другими полезны¬
ми веществами.
Несколько раз в день следует есть разнообразные овощи и фрукты
(более 500г/сут дополнительно к картофелю). Предпочтение следует
отдавать продуктам местного производства. Овощи и фрукты являют¬
ся источниками витаминов, минеральных веществ, крахмалсодержа¬
щих углеводов, органических кислот и пищевых волокон. Потребление
овощей должно превышать потребление фруктов приблизительно в
соотношении 2:1 (см. рис. «Пирамида питания» на обложке).
Одним из пищевых ФР, влияющих, как предполагают, на увели¬
чение сердечно-сосудистой заболеваемости и заболеваемости раком,
является дефицит антиоксидантов (каротиноиды, витамины С и Е),
который может быть восполнен овощами и фруктами. Недостаток
антиоксидантов вызывает избыточное окисление холестерина, что
в сочетании с дефицитом антиоксидантов способствует развитию
атероматозных бляшек сосудов различной локализации. Дефицит
антиоксидантов особенно выражен у курильщиков, поскольку сам
процесс курения вызывает образование гигантского количества
свободных радикалов. Достаточное потребление овощей и фруктов
в качестве антиоксидантов помогает защитить организм от поврежда¬
ющего действия свободных радикалов.
Бобовые, арахис, хлеб, зелёные овощи, такие, как шпинат, брюс¬
сельская капуста и брокколи, являются источниками фолиевой кис¬
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании... 51
лоты, которая важна для уменьшения ФР, связанных с развитием
сердечно-сосудистых заболеваний, рака шейки матки, анемии.
Потребление овощей и фруктов, содержащих витамин С, наряду
с продуктами, богатыми железом, такими, как бобовые, злаковые,
улучшает абсорбцию железа. Источниками железа являются листовая
зелень семейства капустных: брокколи, шпинат. В овощах и фруктах
содержатся также витамины группы В и минералы: магний, калий и
кальций, которые могут уменьшить риск повышенного АД.
Наличие свежих овощей и фруктов зависит от сезона и региона, но
замороженные, сухие и специально обработанные овощи и фрукты
доступны в течение всего года. Предпочтение желательно отдавать
сезонным продуктам, выращенным в регионе проживания.
СОДЕРЖАНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ
Общее потребление поваренной соли с учётом соли, содержащейся
в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать
1 чайной ложки (6 г) в день. Предпочтительно использовать йодиро¬
ванную соль.
В натуральных продуктах соль присутствует, но в малых количест¬
вах. Много соли содержат солёные, копчёные и консервированные
продукты, поэтому их рекомендуется потреблять в ограниченных
количествах и не каждый день. Кроме того, большинство людей доса¬
ливают пищу за столом. Еду следует готовить с минимальным коли¬
чеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и
пряности. Солонку со стола лучше убрать.
Дефицит йода является распространённой патологией, особенно
среди детей раннего возраста и женщин. Одним из современных спосо¬
бов профилактики йодного дефицита является универсальное йодиро¬
вание соли.
Потребность в жидкости (воде) удовлетворяется из напитков и про¬
дуктов; кроме того, клетки организма сами образуют воду благодаря
метаболизму жиров, белков и углеводов. Продукты обеспечивают орга¬
низм водой более чем наполовину. Следует рекомендовать потребление
воды, соков, минеральных вод, а не газированных напитков. Жидкости
необходимо принимать в адекватных количествах, особенно в жарком
климате и при повышенной физической активности. Среднее потреб¬
ление всей жидкости должно равняться 1,5—2,0 л в день.
3-й принцип. Питаться нужно дробно (3—4 раза в сутки), регулярно
(в одно и то же время) и равномерно, последний приём пищи должен
быть не позднее чем за 2—3 ч до сна.
52
Часть 2
4-й принцип. Кулинарная обработка пищи должна быть оптимальной.
Выбирайте разнообразные продукты (свежие, замороженные,
сушёные), в первую очередь выращенные в Вашей местности.
Отдавайте предпочтение приготовлению продуктов на пару, в мик¬
роволновой печи или путём отваривания, запекания. Уменьшите
добавление жиров и масла в процессе приготовления пищи; этому
способствует использование посуды с антипригарным покрытием.
Старайтесь также ограничивать соль и сахар в процессе приготовления
еды. Разнообразная свежая и правильно, без излишних добавок приго¬
товленная пища, позволяет достичь уровня требований, предъявляе¬
мых к полноценному и сбалансированному здоровому питанию.
5-й принцип. Потребление алкоголя должно быть разумным.
Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчёте на чистый
спирт) в день для мужчин и 15,0 г — для женщин. Более высокие дозы,
даже при однократном приёме, вредны для организма.
Алкоголь является напитком, который образуется при фермента¬
ции углеводов. 1 г алкоголя содержит 7 ккал и не обеспечивает орга¬
низм питательными веществами.
Алкогольная болезнь (алкоголизм) поражает три основные си¬
стемы организма: сердечно-сосудистую (кардиомиопатии, АГ, аритмии,
геморрагические инсульты); желудочно-кишечную (язвенная болезнь,
цирроз печени, рак прямой кишки, панкреонекроз и др.); нервную сис¬
тему (нейропатии, вегетососудистые дистонии, энцефалопатии).
Алкогольная зависимость может привести к развитию дефицита
витаминов группы В (никотиновой и фолиевой кислот) и витамина
С, а также минеральных веществ, таких, как цинк и магний. Развитие
дефицита связано с недостаточным потреблением продуктов, содер¬
жащих эти питательные вещества, а также со сниженной их абсорб¬
цией в кишечнике или взаимодействием питательных веществ и алко¬
голя в организме.
В обществе широко распространена идея о пользе алкоголя для
профилактики ССЗ. Важно помнить, что алкоголь не должен рас¬
сматриваться как средство лечения и профилактики каких-либо
болезней.
Инструкция. Не забудьте сделать перерыв на 5 мин. Спроси¬
те слушателей, всё ли им понятно, и поинтересуйтесь, есть ли у них
дополнительные вопросы. Ответы на них постарайтесь перенести на
другую часть занятия или сошлитесь на следующее занятие.
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании... 53
ПЕРЕРЫВ — 5 МИН
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ - 10 МИН
СВЯЗЬ ПИТАНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
КАК ВЛИЯЕТ ПИТАНИЕ НА АРТЕРИАЛЬНУЮ ГИПЕРТОНИЮ?
Имеется ли связь между характером питания и артериальным дав¬
лением?
Многочисленные эпидемиологические исследования показывают,
что АГ в 2—3 раза чаще встречается у лиц с избыточной массой тела.
Потеря нескольких лишних килограммов приводит к снижению дозы
принимаемых препаратов, а в некоторых случаях даже к нормализа¬
ции давления.
Повышенное АД ассоциируется не только с избыточной массой
тела, но и с избыточным потреблением соли. В некоторых зарубежных
многолетних исследованиях было показано, что можно предотвратить
один из четырёх смертельных случаев от инсульта в возрасте после
55 лет, если ограничивать ежедневное потребление соли. В соответс¬
твии с рекомендациями ВОЗ, верхняя граница потребления соли для
здоровых составляет 6 г/сут, а при АГ — 5 г, хотя многие врачи реко¬
мендуют и меньше.
Исследования связывают распространённость АГ и с потреблени¬
ем животных жиров. Так, например, японки, которые переезжают
в США, чаще болеют раком молочной железы и сердечно-сосудисты-
ми заболеваниями, а при изучении их питания оказывается, что они
начинают потреблять больше животных жиров, мясных, молочных
продуктов и меньше — рыбы, продуктов моря и овощей.
Есть также экспериментальные исследования, которые на крысах
показали, что излишнее потребление сахара приводит не только
к диабету, но и к повышенному АД. Считается, что сахар задерживает
соль в организме, но, возможно, имеет значение и тот факт, что в ответ
на сахар поджелудочная железа вырабатывает инсулин, а он — «яд»
для стенок сосудов. Вот почему АГ на фоне ожирения чаще сочетается
с диабетом и атеросклерозом.
На что направлена диета при артериальной гипертонии?
Диетические рекомендации при АГ должны быть направлены
в первую очередь на нормализацию избыточной массы тела, на профи¬
лактику повышения массы тела при нормальной массе, на коррекцию
нарушений липидного обмена.
54
Часть 2
Наиболее важны для больных с АГ коррекция электролитных
нарушений и контроль водно-электролитного обмена, так как именно
накопление солей натрия в стенках сосудов вызывает повреждаю¬
щий эффект и оказывает отрицательное влияние на тонус сосудов.
Недостаточное содержание в диете солей калия, магния и кальция
ухудшает положение. Кроме того, у больных с АГ накапливается
больше жидкости как в сосудистом русле, так и в тканях. И диета
должна вывести избыток жидкости из организма. Этому способ¬
ствуют ограничение поваренной соли и увеличение содержания
солей калия в рационе.
Диета должна создать наиболее благоприятные условия для функ¬
ционального состояния почек, что также достигается ограничением
поваренной соли и уменьшением свободной жидкости.
Особое значение имеет диета для укрепления стенок сосудов. Нужно
стараться снизить уровень холестерина и других липидов, которые
откладываются в стенках сосудов и формируют «бляшки». Для укреп¬
ления стенок сосудов важное значение имеют также витамины С,
рутин и минеральные вещества — кальций и магний.
Диета должна оказывать благотворное влияние на сердечную мышцу.
Уменьшение содержания калия в клетках сердечной мышцы наруша¬
ет его функцию. Поэтому, помимо витаминов-антиоксидантов (бета-
каротин, витамин Е, С, селен), которые улучшают функцию миокар¬
да, нужно ещё раз подумать об увеличении калия в диете.
Для профилактики нарушений углеводного обмена необходимо стро¬
го контролировать содержание простых видов сахара (сладкие напит¬
ки, джем, мёд, варенье и просто сахар).
Как ограничить поваренную соль?
Привычку питаться пересоленной пищей нельзя назвать физио¬
логически оправданной, с ней необходимо бороться. Однако нередко
и врачи бывают недостаточно осведомлены о содержании хлорис¬
того натрия в продуктах, и в результате их рекомендации носят
общий характер и не достигают цели. Желательно чаще пользоваться
специальными таблицами, содержащими нужную информацию.
Незначительное содержание хлористого натрия имеется в продуктах
растительного происхождения, твороге, свежей или заморожен¬
ной рыбе, мясных продуктах (до 0,1 г на 100 г продукта). В готовых
гастрономических продуктах соли значительно больше (например,
в колбасе в 10—15 раз по сравнению с натуральным мясом). Склонность
к избыточному употреблению хлебобулочных изделий стандартной
выпечки приводит к неблагоприятному для больных с гипертонией
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании.
55
сочетанию: наряду с избытком калорий организм получает и много
хлористого натрия. Исключение составляют специальные диетичес¬
кие изделия с низким содержанием поваренной соли, повышенным
содержанием волокон.
Физиологическая норма суточного потребления натрия — 3,5 г;
такое количество содержится примерно в 5—5,5 г поваренной со¬
ли (1 чайная ложка). Чрезмерное потребление с пищей натрия
(главным образом, поваренной соли) — один из главных ФР разви¬
тия АГ. Среди больных с АГ выявляются лица с повышенной чув¬
ствительностью к солевым нагрузкам, у них даже небольшая нагруз¬
ка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт.ст.
и более.
Рекомендации по уменьшению количества соли:
• исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консер¬
вированные, солёные, копчёные);
• при покупке готовых продуктов обратить внимание на содержа¬
ние соли, указанное на упаковке;
• увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли
(овощи, фрукты);
• уменьшить количество соли, добавляемое в процессе приготов¬
ления пищи;
• прежде чем досаливать еду, следует сначала попробовать её на
вкус, а лучше вовсе не досаливать.
Как обогатить рацион калием и магнием?
Больным с АГ следует употреблять больше продуктов, содержа¬
щих соли калия, при этом важно учитывать не только их содержание,
но и отношение к содержанию хлористого натрия, которое должно
составлять 1:1.
Значительное количество калия (более 0,5 г в 100 г съедобной части
продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе,
изюме, горохе, картофеле (печёном в «мундире»).
Большое количество калия (до 0,4 г на 100 г продукта) содержат
говядина, свинина мясная постная, треска, хек, скумбрия, кальмары,
крупа овсяная, зелёный горошек, томаты, свёкла, редис, лук зелёный,
смородина, виноград, абрикосы, персики.
Умеренное количество калия (до 0,25 г на 100 г продукта) содер¬
жат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го
сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины.
56
Часть 2
Мало калия (менее 0,15 г на 100 г продукта) в молоке, твороге,
сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах,
арбузе, бруснике, клюкве.
Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает небла-
U
гоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, сни¬
жает сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям Института
питания, при физиологической потребности калия около 3—5 г/сут
больным с гипертонией рекомендуется его увеличение до 5—6 г.
Полезным может быть использование специальных солей, в состав
которых наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (в про¬
филактической — на 30% или лечебной — на 60%) входят ионы ка-
U
лия и иода.
Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что ска¬
зывается благотворно и на состоянии нервной системы, и на тонусе
сосудов. Продукты, богатые магнием, — это отруби, фасоль, овсянка,
чернослив, морская капуста, пшено.
Как обогатить рацион разными полиненасыщенными жирными кис¬
лотами?
Отмечено благоприятное действие в отношении нормализации
уровня АД пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислота¬
ми. Помимо прямого антиатерогенного действия, эти компоненты
пищи обладают некоторым гипотензивным эффектом, уменьшают
вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение забо¬
левания и способствует предупреждению его осложнений. В целях
профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ реко¬
мендуется употреблять за сутки примерно 5 г рыбьего жира, богато¬
го со3-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии,
трески и некоторых других морских рыб, или 100 г указанной рыбы
ежедневно.
Как увеличить потребление витаминов?
Много витамина С содержится в шиповнике, цитрусовых, чёрной
смородине, яблоках, квашеной капусте, а рутина — в черноплодной
рябине. Очень нужны антиоксиданты, снижающие воздействие агрес-
U
сивных соединении кислорода, которые повреждают клетки, высти¬
лающие изнутри стенки сосудов (эндотелий). Они содержатся в эко¬
логически неблагополучной окружающей среде, и особенно много их
в организме активных и пассивных курильщиков. Антиоксидантами
являются витамин С, бета-каротин, которого много в жёлто-зелёных
фруктах и овощах, витамин Е, содержащийся в растительных маслах,
U
и микроэлемент селен, изооилующии в злаках.
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании... 57
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
СОСТАВЛЕНИЕ СПИСКА ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИВЫЧКАХ ПИТАНИЯ
И ДОПОЛНЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА ОЗДОРОВЛЕНИЯ
Инструкция. Используйте методику принятия решений и пос¬
троения плана индивидуальных действий, которую применяли на
предыдущем занятии. Результат данного анализа дополнит индиви¬
дуальные планы слушателей и поможет им начать оздоровительные
шаги после прохождения курса обучения в школе или уже в процес¬
се обучения. Таким образом, индивидуальные планы уже будут
содержать две части: 1) основные ФР пациента и план их изменения
(по результатам 1-го занятия) и 2) основные привычки и содержание
питания, которые необходимо изменить пациенту (по результатам
данного анализа на втором занятии).
Раздайте каждому слушателю школы листы бумаги с заранее заго¬
товленными таблицами из трёх граф («пустографки») или предложите
записать три столбика в следующем порядке: 1-я колонка — привыч¬
ки питания и пищевые пристрастия, которые, по мнению пациента,
у него имеются и относятся к «нездоровым» привычкам; 2-я колон¬
ка — важные и менее важные для самого пациента факторы из пере¬
численных ранее, 3-я колонка — перечисленные факторы, которые, по
мнению пациента, легко и трудно изменить (см. CIG).
Обеспечьте слушателей листами бумаги и карандашами для состав¬
ления таблицы (см. табл. 7).
Таблица 7. Пример оценки возможностей и оптимальных путей измене¬
ния рациона
Важно для меня
Менее важно для меня
Мне легко
изменить
Убрать солонку со стола
Не есть маринады
Пить некрепкий чай (^Т^)
Добавлять меньше кусков
сахара в чай
Пить клюквенный морс /И
Есть сухофрукты
Мне трудно
изменить
Ограничить жирное мясо
Покупать бессолевой хлеб
Отказаться от кофе
Смотреть на этикетку
покупаемых продуктов
Есть больше рыбы
Покупать хлеб с отрубями
Цифрами обозначены части таблицы, в которых перечислены факторы —
приоритеты, соответствующие шагам по «маршруту оздоровления питания».
58
Часть 2
Объясните им, как составить реалистичный и индивидуальный
план действий. Объясните принципы его построения.
План индивидуальных действий («маршрут оздоровления пита¬
ния», «четыре шага к оздоровлению питания» — см. табл. 7) состав¬
ляют исходя из важности и сложности по следующему алгоритму.
■ Первый шаг — 1-й приоритет: факторы питания, отмеченные
двумя плюсами (+ +). Наиболее важные, легко изменяемые и,
по мнению самого пациента, неблагоприятно влияющие на
его АД.
■ Второй шаг — 2-й приоритет: факторы питания, отмеченные зна¬
ками минус-плюс (— +). Менее важные, но легко изменяемые и, на
взгляд самого пациента, неблагоприятные.
■ Третий шаг — 3-й приоритет: факторы питания, отмеченные как
плюс-минус (+ —). Наиболее важные, но трудно изменяемые и, как
считает сам пациент, неблагоприятные.
■ Четвёртый шаг — 4-й приоритет: факторы питания, отмеченные
двумя минуса ( ). Менее важные, трудно изменяемые и, по мне¬
нию самого пациента, неблагоприятные.
Секрет успеха состоит в том, что необходимо строить реалис¬
тичные планы, определять конкретные сроки, выбирать не гло¬
бальные, а наиболее конкретные, поэтапные цели. Посоветуйте
пациентам поощрять себя при достижении конкретного результа¬
та. Иногда даже одобрение окружающих становится важным факто¬
ром успеха.
Пациентам нужно иметь при себе в процессе всех занятий в школе
индивидуальный план, чтобы время от времени к нему обращаться,
вносить дополнения и необходимые коррективы.
Они могут самостоятельно заполнить схему дома.
Окончательная цель этого практического занятия — научить
пациентов анализировать важные, реально выполнимые шаги по
оздоровлению, составить и иметь индивидуальный, реалистичный,
конкретный план, к реализации которого они уверенно присту¬
пят или в соответствии с которым начнут действовать в процессе
обучения.
При этом необходимо обратить внимание, что перечень фак¬
торов может быть дополнен в процессе обучения и в таком случае
приоритет может быть смещён в сторону более предпочтитель¬
ных действий.
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании... 59
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
СОСТАВЛЕНИЕ СУТОЧНОГО МЕНЮ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Инструкция. Объясните слушателям, как правильно составить
суточное меню с использованием знаний, полученных на занятии.
Используйте справочные таблицы. Информация, изложенная ниже,
поможет Вам дать дополнительные советы и предложить пациентам
пример меню на неделю (табл. 8). При самостоятельном составлении
меню они закрепляют навыки.
Таблица 8. Примерное меню на один день
Первый завтрак
Каша манная молочная — 250 г
Чай, 1 кусочек сахара — 200 г
Полдник
Отвар шиповника
Второй завтрак
Яблоко свежее — 100 г
Ужин
Рыба тушёная — 200 г
Свёкла, тушённая
с черносливом — 200 г
Обед
Суп-лапша на курином
бульоне — 250 г
Грудка курицы запечённая — 115 г
Рис отварной — 135 г
Морс клюквенный
без сахара — 200 г
На ночь
Кефир — 200 г
Хлеб белый — 100 г
Хлеб чёрный, отрубный — 100 г
Сахар — 25 г
Всего 1800 ккал
Какие изменения в диете нужны при повышенном артериальном дав¬
лении?
• Исключить острые блюда и приправы, солёную, богатую живот¬
ными жирами пищу, мучные и кондитерские изделия.
• Пищу лучше отваривать, запекать, изредка слегка обжаривать.
• Ограничить потребление поваренной соли, добавляя в пищу,
приготовленную без соли, не более 3-5 г/сут (0,5-1 чайную ложку
без верху).
• Ограничить общее количество свободной жидкости (включая пер¬
вые блюда) до 1,5 л. Исключить газированные минеральные воды.
60
Часть 2
• Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия,
магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые,
отруби, морская капуста и др.).
• Включать в питание продукты, содержащие полноценные белки
со сбалансированным составом аминокислот (творог, мясо, рыба).
• Употреблять овощи и фрукты, богатые клетчаткой (ягоды, осо¬
бенно лесные, фрукты, фасоль, баклажаны) и витаминами.
• Употреблять больше свёклы и клюквы. Эти продукты, по неко¬
торым данным, обладают небольшим собственным гипотензив¬
ным действием.
• Использовать жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасы-
щенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое
масло).
• Лицам с избыточной массой тела необходимо значительно
(до 1200—1800 ккал/сут) снизить суточную калорийность рациона.
Что рекомендовать дополнительно при гиперхолестеринемии?
• Не употреблять более двух яичных желтков в неделю, включая
желтки, используемые для приготовления пищи.
• Меньше есть субпродуктов (печень, почки, мозги), икры, кре¬
веток.
• Исключить потребление всех видов колбас, окороков, сливоч¬
ного и топлёного масла, жирных сортов молока и молочных
продуктов.
• При приготовлении пищи поджаривание на животных жирах
заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке.
Перед приготовлением срезать видимый жир с мяса, а с птицы
удалить кожу.
• Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря.
• Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов.
• Есть больше овощей, фруктов.
Как быть с алкоголем?
Особое внимание должно быть уделено привычке пациентов зло¬
употреблять алкоголем, что часто приводит к резкому подъёму АД
и опасно для жизни. Наиболее рациональным для прогноза жизни
больных с АГ следует считать отказ от алкоголя. При невозможнос¬
ти сделать это рекомендуется сократить ежедневное потребление до
20—30 г и менее (в пересчёте на чистый спирт) для мужчин, до 10—15 г
и менее — для женщин.
Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании.
61
Какие продукты запрещаются?
Что рекомендуется?
Жирные сорта мяса, рыбы.
Крепкие мясные бульоны.
Говяжий, бараний, свиной
жир, сало.
Внутренние органы живот¬
ных, мозги.
Икра.
Заварной крем.
Сдоба, пирожные с кремом,
сливочное мороженое.
Острые, солёные, жирные
закуски.
Какао, шоколад, крепкий
чай и кофе.
Хлеб и хлебобулочные изделия:
отрубный, бессолевой, витамини¬
зированный.
Супы: вегетарианские, фруктовые,
молочные.
Блюда из мяса и рыбы: нежирные
сорта.
Блюда и гарниры из овощей: ис¬
ключить редис, щавель, шпинат.
Фрукты, ягоды, десерт: любые,
много.
Блюда и гарниры из круп и мака¬
ронных изделий: каши, пудинги,
запеканки.
Яйца: белковые паровые омлеты.
Молочные продукты: низкожиро¬
вые сорта.
Жиры: растительное масло в салаты.
Напитки: некрепкий чай (фрукто¬
вый, травяной), кофе без кофеина,
соки, квас, отвар шиповника.
Закуски: несолёные сыры, нежирная
колбаса, винегреты и салаты.
Соусы: молочные, на овощном отва¬
ре, фруктовые, ягодные.
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОСТРОЕНИЮ РАЦИОНА
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Снижение калорийности рациона.
Ограничение поваренной соли.
Ограничение животных жиров и холестерина.
Повышение содержания фосфолипидов.
Увеличение ю3-жирных кислот из рыб.
Больше витаминов РР, С, Р, В6, Е.
Обогащение рациона солями калия, магния и кальция.
Увеличение в диете пищевых волокон.
Включение продуктов моря.
62
Часть 2
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ — 5 МИН
Перед окончанием занятия предложите слушателям задать вопро¬
сы, на которые они не получили ответа. Если это не потребует много
времени, ответьте. Сообщите, что при следующих встречах ответите
на оставшиеся вопросы.
Напомните, что дневник (см. С1С) всегда должен быть с пациентом.
Объявите «задание на дом»: вести страничку пищевого дневника,
оценивать калорийность и энергозатраты; регистрировать уровни
своего АД два раза в день.
Кратко дайте информацию о теме следующего занятия, подчерк¬
нув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимо¬
связаны, не повторяются и построены по определённой схеме.
Уточните время и день следующей встречи. Выясните пожелания
слушателей.
Инструкция. Все вопросы и пожелания, высказанные слушате¬
лями, необходимо обязательно учесть и исполнить: это закрепит
дружескую атмосферу в группе, облегчит общение и в конечном счёте
достижение цели обучения.
ЗАНЯТИЕ 3
Ожирение и артериальная гипертония
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть —10 мин
Описание цели и сценария занятия.
Информационная часть —10 мин
Что такое ожирение? Методы оценки. Понятие о метаболическом синдроме.
Активная часть — 20 мин
Расчёт нормальной массы тела, индекса массы тела, степени избыточной массы тела.
ПЕРЕРЫВ-5 мин
Информационная часть —10 мин
Основные принципы и типы диет при ожирении.
Активная часть —10 мин
Обсуждение и обмен мнениями. Вопросы-ответы.
Информационная часть —10 мин
Особенности коррекции контроля артериальной гипертонии при метаболическом
синдроме.
Активная часть —10 мин
Аутогенная тренировка. Ролевые игры.
Аутотренинг.
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ — 5 МИН
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ОПИСАНИЕ ЦЕЛИ И СЦЕНАРИЯ ЗАНЯТИЯ
Инструкция. Опишите цели данного занятия. Перечислите во¬
просы, которые будут обсуждаться. Спросите мнение участников,
выясните наиболее интересующие слушателей вопросы. Обязательно
отметьте их для себя и постарайтесь на них ответить в течение заня¬
тия. Не забудьте вопросы, которые остались не раскрытыми на пре¬
дыдущем занятии.
Часть 2
ЦЕЛИ 3-ГО ЗАНЯТИЯ «ОЖИРЕНИЕ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ»:
• познакомить слушателей с основными принципами питания для
профилактики избыточной массы тела и ожирения;
• информировать пациентов о критериях оценки избыточной массы
тела и ожирения;
• сообщить им об особенностях питания при АГ и ожирении;
• ознакомить слушателей с принципами сохранения энергетичес¬
кой сбалансированности пищевого рациона, включая повышение
повседневной физической активности;
• обучить пациентов методике аутогенной тренировки.
По окончании занятия пациент будет знать:
• основные причины ожирения;
• основные принципы лечения ожирения;
• поражение органов и тканей при избыточной массе тела;
• как рассчитать нормальную массу тела;
• как оценить риск развития сердечно-сосудистой системы при
различных степенях ожирения.
По окончании занятия пациент будет уметь:
• самостоятельно контролировать питание с помощью дневника
питания;
• проводить сеансы психомышечной тренировки;
• составлять диеты при ожирении.
Инструкция. Кратко опишите структуру занятия. При изложении
материала следите за временем. Старайтесь говорить кратко, ясно,
избегайте пространных рассуждений. Говорите уверенно, но не нази¬
дательно. Следите за аудиторией; если заметите ослабление интереса,
смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо другим спосо¬
бом (демонстрация материала, перерыв и пр.).
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ЧТО ТАКОЕ ОЖИРЕНИЕ? МЕТОДЫ ОЦЕНКИ.
ПОНЯТИЕ О МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Около половины взрослого населения Европы, в том числе и
России, имеет избыточную массу тела (ИМТ). А по данным эпиде¬
миологического исследования в России, 10—20% мужчин и 30—40%
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
65
женщин трудоспособного возраста в городах имеют выраженное пре¬
вышение массы тела — ожирение, когда начинает выявляться заболе¬
вание с характерными жалобами и симптоматикой.
Проблема избыточной массы тела важна ещё и потому, что с ней
связан повышенный риск высокого АД, инсульта, ИБС, сахарного
диабета, остеоартрита (остеоартроз), различных злокачественных
новообразований и других неинфекционных заболеваний. Имеются
чёткие медицинские доказательства, что нормализация массы тела
ведёт к снижению АД, а это, в свою очередь, уменьшает риск сердеч¬
но-сосудистых осложнений.
Ожирение — это болезнь обмена веществ, при которой происходит
расстройство энергетического обмена, когда энергетическая ценность
рациона превышает энергозатраты человека. Это связано с особен¬
ностями питания и малоподвижным образом жизни современного
человека, но может иметь значение состояние его нервной и эндо¬
кринной системы.
В возникновении ожирения принимают участие ряд факторов
внешнего и внутреннего мира, которые вызывают существенные
изменения в регулировании пищевого поведения.
ПОЧЕМУ НАРУШАЕТСЯ ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ?
Чувство голода (аппетит) досталось человечеству от его предков
в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе
борьбы за существование выживали те люди, которые при первой
возможности «наедались впрок», так как трудно было предсказать,
когда удастся добыть пищу. Это поведение передавалось по наслед¬
ству и закреплялось в потомстве. Теперь же «повышенный аппетит»
потерял биологический смысл, а в связи с ростом производства рафи¬
нированных продуктов он стал врагом человека, «виновником» пере¬
едания и множества болезней.
Чаще всего встречаются «смешанные» случаи, когда у больного
имеется сочетание двух, трёх и более патологий: например, ожирение
и диабет; ожирение, ИБС и желчнокаменная болезнь. Переедание
того или иного продукта, несбалансированность углеводов, жиров
или белков нарушают первый принцип рационального питания,
согласно которому калорийность рациона должна соответствовать
энергозатратам организма.
В результате возникает избыточная масса тела, а затем и ожирение.
66
Часть 2
Метаболический синдром — это сочетание патологических со¬
стояний: ожирения с отложением жира по центральному типу, АГ,
дислипидемии (главным образом, гипертриглицеридемии) и ги¬
пергликемии, обусловленных инсулинрезистентностью тканей ор¬
ганизма.
В настоящее время, согласно последнему (2005) пересмотру (http://
www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf), приняты следующие
критерии метаболического синдрома (табл. 9).
КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Центральное (абдоминальное) ожирение, которое определяют
при ИМТ 30 и выше или по ОТ (для европейцев мужчин >94 см,
для женщин >80 см) плюс два любых признака из перечисленных
в табл. 9.
Таблица 9. Компоненты метаболического синдрома
Признак
Значение
Повышение уровня
триглицеридов
Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Снижение
холестерина ЛВП
Холестерин ЛВП <1,3 ммоль/л (<40 мг/дл)
у мужчин
<1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) у женщин
Повышение АД
Систолическое АД >130 или диастолическое
АД >85 мм рт.ст. или ранее диагностированная
АГ
Гипергликемия
натощак
Глюкоза плазмы натощак >100 мг/дл
(5,6 ммоль/л) или ранее выявленный сахарный
диабет 2-го типа
При ожирении наблюдают определённые сдвиги и в состоянии
желёз внутренней секреции: гипофункцию щитовидной железы,
половых желёз, повышение функциональной активности коры над¬
почечников, околощитовидных желёз. Преобразование углеводов
в жиры и их депонирование зависят главным образом от секреции
инсулина. У тучных людей в результате избыточной секреции инсу¬
лина треть потребляемых углеводов может перейти в жир. Замыкается
«порочный круг»: отложение жира в клетке и увеличение жировой
клетки в свою очередь из-за уменьшения чувствительности клетки к
инсулину ещё больше стимулируют его выброс.
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
67
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 20 МИН
РАСЧЁТ НОРМАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА, ИНДЕКСА
МАССЫ ТЕЛА, СТЕПЕНИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА
Инструкция. Желательно, чтобы приведённые ниже формулы
были для наглядности расположены на демонстрационной доске или
плакате.
Прежде чем предложить слушателям подсчитать собственную
массу тела, кратко опишите процедуру и сформулируйте критерии
нормальной, избыточной массы тела и ожирения, которые также
желательно иметь для наглядности на плакате.
Для этой части занятия понадобятся весы, ростомер, сантиметро¬
вые ленты и калькулятор, бумага и карандаши.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ДЛЯ КОНТРОЛЯ МАССЫ ТЕЛА?
Прежде всего, нормальную массу тела и степени ожирения.
Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и иде¬
альная. Нормальная — это та средняя масса тела, которая наиболее
часто встречается в определённой группе населения. Для каждой такой
группы существует своя средняя нормальная масса тела. Например, у
мужчин-москвичей от 30 до 50 лет средняя масса тела составляет 76 кг,
у женщин того же возраста — 72 кг. Идеальная же масса тела — это та
расчётная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продол¬
жительностью жизни и с максимальным здоровьем. Для определения
идеальной массы тела существуют специальные формулы и таблицы:
для мужчин «идеальная масса тела» = рост — [100 + (рост — 100): 20],
для женщин «идеальная масса тела» = рост — [100 + (рост — 100): 10].
Согласно этой формуле, у мужчин ростом 175 см идеальная
масса тела, которую можно считать оптимальной в плане сохране¬
ния здоровья и предполагаемой средней продолжительности жизни,
должна составлять 71,25 кг, а у женщин с ростом 160 см — 54 кг.
Ориентировочно можно пользоваться и более простой формулой
определения массы тела:
масса тела = рост в см — 100 (для мужчин);
масса тела = рост в см - 105 (для женщин).
68
Часть 2
Считается, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет, а
с возрастом она увеличиваться не должна.
В эпидемиологических исследованиях для учёта роста используют
ИМТ (индекс Кетле), который равен массе тела (кг): рост2 (м2).
Об ожирении или избыточности массы тела можно говорить, когда
ИМТ >25 ед, а масса тела на 15% и более превышает нормальные вели¬
чины, определяемые по формуле или таблице.
Степени ожирения в зависимости от превышения массы тела:
• I степень — на 15—29%,
• II степень — на 30—49%,
• III степень — на 50-99%,
• IV степень — на 100% и более (то есть масса тела в два раза и более
превышает норму).
При ИМТ, равном 25—29, развивается начальная форма ожирения
или просто избыточная масса тела, при индексе 30—39 — клиничес¬
кая (I—II степень), при индексе 40 и более — осложнённые формы
(III степень) ожирения.
Классификация ВОЗ учитывает и вероятность риска сердечно¬
сосудистых заболеваний (табл. 10).
Таблица 10. Классификация массы тела [ВОЗ, 1997]
Типы массы тела
Иадекс массы
тела, кг/м2
Риск сопутствующих
заболеваний
Дефицит массы тела
<18,5
Низкий для сердечно¬
сосудистых заболеваний
Нормальная масса тела
18,5-24,9
Умеренный
Избыточная масса тела
25-29,9
Повышенный
Ожирение 1 степени
30,0-34,9
Высокий
Ожирение II степени
35,0-39,9
Очень высокий
Ожирение III степени
>40
Чрезвычайно высокий
Инструкция. Предложите всем участникам рассчитать свою иде¬
альную массу тела и степень ожирения, если оно имеется, исполь¬
зуя табл. 4 и 6 (или плакаты «Энергозатраты при различных типах
деятельности» и «Калорийность основных продуктов питания»),
в следующем порядке.
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
69
Необходимо:
1. Определить свои энергозатраты (ориентировочно).
2. Сопоставить энергозатраты с калорийностью съедаемых продуктов.
Установить строгое соотношение между превышением энергети¬
ческой ценности пищи над энергозатратами и накоплением жира
трудно. Не нужно особо изнурять себя точными подсчётами кало¬
рий — нужно лишь иметь общее представление об энергозатратах и
0 калорийности продуктов, тем более что здесь имеет значение целый
ряд биологических факторов, и прежде всего уровень обмена веществ.
Тем не менее, примерные подсчёты показывают, что регулярное превы¬
шение суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 кало¬
рий в день увеличивает количество резервного жира приблизительно
на 10—20 г/сут, а это означает, что за год количество резервного жира
в зависимости от индивидуальных особенностей может увеличить¬
ся на 3,6—7,2 кг. Таким образом, употребляя термин «переедание»,
мы подразумеваем не «обжорство», а лишь относительное перееда¬
ние, т.е. превышение калорийной ценности пищи над энергозатрата¬
ми организма.
3. Возможен также подсчёт потери массы тела.
Так, если при энергозатратах в 2200 ккал человек получает ежесу¬
точно 1800 ккал, то дефицит энергии составляет 400 ккал. Зная, что
1 г жировой ткани даёт 8 ккал, можно подсчитать, что для покры¬
тия такого дефицита в суточном энергетическом балансе организма
необходимо расщепление 50 г жировой ткани (400 : 8). Следовательно,
можно установить, что за 1 нед потеря массы тела составит 350 г, за
1 мес — 1500 г, а за год — почти 18 кг.
КАКИЕ БЫВАЮТ ТИПЫ ОЖИРЕНИЯ?
Различают два типа ожирения — по мужскому (яблоко) и женскому
(груша) типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется особым
отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Оно
может быть как у мужчин, так и у женщин. Этот тип ожирения чаще
приводит к уже известным метаболическим нарушениям (например,
к повышению уровня липидов и/или сахара крови) и к АГ. Ожирение
по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних
частей туловища (бедро, голень). Развитие мышц слабое. К типичным
осложнениям этого типа ожирения относят дегенеративные измене¬
ния в области опорно-двигательного аппарата.
Проведите занятие по определению типов ожирения. Мужское
ожирение (форма яблока) относится к брюшному, наиболее неблаго¬
70
Часть 2
приятному типу ожирения, и его устанавливают по соотношению ОТ
к окружности бёдер (ОБ).
У женщин риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при
соотношении ОТ/ОБ >0,8, у мужчин — более 1. Можно ориентировать¬
ся только по ОТ (>80 см у женщин и >94 см у мужчин — риск повышен,
>88 см у женщин, >102 см у мужчин — риск очень высокий).
Инструкция. Предложите участникам измерить ОТ и ОБ определить
тип ожирения и оценить риск возникновения сердечно-сосудистой па¬
тологии (критерии индекса ОТ/ОБ должны быть на плакате или доске).
Не забудьте сделать перерыв и спросить, всё ли понятно слушателям.
ПЕРЕРЫВ — 5 МИН
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ТИПЫ ДИЕТ ПРИ ОЖИРЕНИИ
КАКИЕ ИЗВЕСТНЫ ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ ОЖИРЕНИЯ?
При построении диеты важно соблюдать по возможности принцип
сбалансированного питания, вводя в рацион продукты, содержащие
достаточное количество незаменимых и необходимых для нормаль¬
ной жизнедеятельности организма аминокислот, полиненасыщенных
жирных кислот, микроэлементов и витаминов.
Необходимо вводить достаточное (оптимальное) количество белка
(до 1 г на 1 кг нормальной массы тела в день). Длительное пребывание
на малобелковых диетах вызывает нарушения со стороны печени, сер¬
дечно-сосудистой системы и других органов. Доля белка в обеспечении
калорийности становится выше. Такое увеличение калорийности за счёт
белка (до 25%) при обеспечении жирами до 30% обусловлено резким ог¬
раничением (а подчас и исключением из диеты) легкорастворимых, бы¬
стро всасывающихся видов сахара (инсулиногенные вещества). Их за¬
меняют полисахаридами (крахмал) или специальными заменителями.
Таким образом, принципы построения рациона питания при ожи¬
рении сводятся к следующему.
Резкому ограничению потребления легкоусвояемых углеводов, сахара
до 30 г/сут (6 кусочков или чайных ложек) и менее. Здесь имеется в виду
не только сахар в чистом виде, который используют для подслащива¬
ния чая, кофе, но и сахар в виде варенья, джема, мёда; сахар, содер¬
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
71
жащийся в компотах, сладких газированных напитках, конфетах.
Ещё лучше сахар исключить, заменив его сахарином, сластелином,
сорбитом, ксилитом, аспартамом (сладекс, цюкли). Кондитерские
изделия, содержащие к тому же высококалорийный жир, необходимо
полностью исключить.
Ограничению крахмалсодержащих продуктов: хлеба, изделий и
блюд из круп, картофеля. Нужно иметь в виду, что белый хлеб более
калориен, чем чёрный, тем более отрубный. В день можно употреб¬
лять до трёх кусочков чёрного или до двух кусочков белого хлеба;
можно заменить его порцией каши или картофеля. Макаронные изде¬
лия лучше исключить.
Достаточному потреблению белковых продуктов (до 250—300 г в
сумме): мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. Необходимо
помнить, что нельзя назначать малобелковые диеты больному дли¬
тельно, так как это может привести к нарушениям со стороны работы
печени, сердечно-сосудистой системы. Но при выборе белковых про¬
дуктов предпочтение отдают продуктам наименьшей жирности. Если
нет выбора, можно срезать видимый жир, снять кожицу с курицы,
убрать пенку с молока и т.д.
Потреблению большого количества овощей (кроме картофеля) и
фруктов (до 1 кг в сумме), кроме бананов и винограда, что очень
важно: эти продукты и блюда, приготовленные из них, низкокало¬
рийны и в то же время за счёт большого объёма пищи создают чувство
сытости. Следует иметь в виду, что предпочтение нужно отдавать
кислым сортам фруктов и лиственным овощам (цитрусовые, ягоды,
яблоки, капуста, салат, шпинат и т.д.).
Ограничению доли жира, главным образом животного происхож¬
дения. Бутерброды больному лучше готовить без сливочного масла.
В каши также не стоит добавлять сливочное масло — лучше просто
готовить на снятом молоке.
Ограничению потребления поваренной соли для нормализации
водно-солевого обмена. Необходимо ограничить соль как в чистом
виде (меньше класть в кастрюлю, убрать солонку со стола), так и в
виде солёных продуктов (соленья, маринады, солёная рыба и т.д.).
Ограничению потребления острых закусок, соусов, пряностей, воз¬
буждающих аппетит.
Частым приёмам пищи — до 5-6 раз в день, но в небольших коли¬
чествах.
Использованию разгрузочных дней (так называемые «зигзаги» в
питании — контрастные разгрузочные дни), которые оказывают поло¬
жительное влияние на обмен веществ.
72
Часть 2
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ОБСУЖДЕНИЕ И ОБМЕН МНЕНИЯМИ. ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ
Инструкция. Нижеприведённая информация может быть исполь¬
зована для дискуссии. Однако не забывайте о времени. Дайте выска¬
заться слушателям, если они выразят такое желание.
Можно предложить больным, чтобы они поделились личным опы¬
том и описали диеты, которые они соблюдали. Предложите поделиться
собственным опытом «похудания», обязательно прокомментируйте
(одобрите, если опыт был удачным, но не укоряйте и не порицайте при
неудаче). Во время дискуссии важно выявить примеры, заслуживающие
подражания, и обозначить возможные пути преодоления препятствий,
возникших при неудачах. Предложите слушателям самим оценить
причины. Если слушатели приведут примеры неправильного исполь¬
зования диет, обратите на них внимание. Если вопрос не затронут при
обсуждении, расскажите о нежелательных способах похудания.
С ЧЕГО НАЧАТЬ?
Первый путь — наиболее трудный, но и наиболее эффективный. За¬
ведите дневник питания, фиксируйте в течения дня, что Вы потреб¬
ляете, постепенно, согласно принципам, изложенным выше, ограни¬
чивайте жирную пищу и сладости с расчётом калорий (см. «Дневник
питания, СЕ0) и доведите энергетическую ценность суточного рациона
до 1200 ккал. Дневник питания заполняют как минимум 1 нед, зано¬
сят в него всю потребляемую в течение суток пищу в граммах или дру¬
гих измеряемых для удобства единицах (одна чайная ложка — 5 г,
десертная — 10 г, столовая — 15 г, стакан, десертная тарелка — 250 г,
антрекот — 100 г, яйцо — 50 г и т.д.). Затем подсчитывают приблизи¬
тельную калорийность.
Второй путь — выберите для себя, используя таблицу калорий¬
ности, набор продуктов, суммарная калорийность которых составит
1200 ккал и из которых Вы сможете готовить разнообразную пищу,
комбинируя их в течение недели.
Есть ещё и третий путь, менее желательный и спорный с точки
зрения принципов рационального питания, но более лёгкий и удоб¬
ный на практике. Видоизмените, по возможности, рацион так, чтобы
достичь снижения калорийности до желаемых 1200 ккал: к примеру,
оставив тот же набор продуктов, измените кулинарную обработку
пищи (жарку на масле замените просто тушением или приготовле¬
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
73
нием в духовке без масла; и/или готовьте бутерброды на чёрном хлебе
без масла, режьте тоньше сыр, колбасу; и/или откажитесь от завтрака,
или ужина, или чаепития на работе и т.д.). Выберите, что проще и что
не требует больших усилий. Предупреждаем, что подобные изменения
не должны быть длительными, так как они не учитывают основные
принципы рационального питания. Принятая за день пища должна
содержать весь набор необходимых для организма веществ: белков,
жиров, углеводов, витаминов, клетчатки, микроэлементов. Этого
можно достичь только при разумном подборе и достаточном потреб¬
лении определённых продуктов, что и учитывалось при составлении
наших рекомендаций. Не настраивайтесь на быструю, более 2-4 кг/мес
для мужчин и 1-2 кг/мес для женщин, потерю массы тела.
Инструкция. В качестве практического задания можно предло¬
жить больным составить набор продуктов, энергетическая ценность
которых в сумме составит 1800 ккал.
Примерный перечень рекомендуемых продуктов и блюд на 1800
ккал представлен в табл. 11.
Таблица 11. Примерный перечень рекомендуемого суточного набора про¬
дуктов и блюд
Количество
I. Мясо, рыба, птица
До 200 г
II. Яйца
0,5 шт.
III. Молочные продукты
Творог до 100 г
IV. Хлеб, хлебобулочные изделия (гарниры из круп
и макаронных изделий, картофеля могут заменить
хлеб один раз в день)
До 150 г чёрного
хлеба в день
V. Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени
Без ограничений
VI. Фрукты, ягоды (сырые или в виде компотов без сахара)
До 400 г в день
VII. Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса,
неострый сыр
До 25 г
VIII. Масло сливочное (лучше маргарин), масло растительное
До 20 г
IX. Напитки: чай, кофе некрепкий, томатный сок, фрук¬
тово-ягодные соки из кислых сортов ягод и фруктов,
минеральная вода. Общее количество жидкости, вклю¬
чая супы, молоко, компоты, напитки
До 5 стаканов
X. Поваренная соль
5 г
Веего...
1700-1800 ккал
74
Часть 2
Наборы для рационов с более низкой калорийностью образуются
при постепенном исключении продуктов IV, а потом и VII групп, набо¬
ры для рационов с более высокой калорийностью предусматривают
постепенное расширение ассортимента продуктов (V и VI группы). Не
надо начинать лечение с очень строгих диет и разгрузок. Лучше начать
с 1500—1800 ккал, затем снизить калории до 1200 до 1000. Если курс
лечения проходит в амбулаторных условиях, то разгрузочный день
удобнее переносить на выходные. Можно добавить разгрузочные
дни — до двух в неделю. Приём пищи должен быть дробным (4—5 раз),
регулярным (в одно и то же время) и не поздним (за 2—3 ч до сна).
МОДНЫЕ ДИЕТЫ. КАК К НИМ ОТНОСИТЬСЯ?
Широко распространённые на Западе «французская» и «китай¬
ская» диеты также строятся с учётом принципов рационального пита¬
ния. Они содержат около 1200—1500 ккал.
«Французская» диета (1200—1500 ккал):
• завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат;
• обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко;
• ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо;
• на ночь — фрукты.
«Китайская» диета (1000—1200 ккал):
• завтрак: 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара;
• обед: 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек чёрного хлеба;
• ужин: 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара.
Если «французскую» диету можно применять довольно долго, то «ки¬
тайскую», как более ограниченную (1000—1200 ккал), — только 1-2 нед.
Попеременная односторонняя диета
В некоторых случаях для кратковременного (несколько дней) при¬
менения с психотерапевтической целью можно рекомендовать одно¬
сторонние диеты. Они очень интересны и легко организуемы в быту.
Речь идёт о диетах со значительным количественным преобладанием
тех или иных компонентов пищи. Лучше всего эти односторонние
диеты из-за их низкой калорийности (600—900 ккал) применять попе¬
ременно в течение только одной недели.
Понедельник — овощной день:
• завтрак: 50 мл молока, кофе, 30 г (кусочек) хлеба, 5 г (1 кусочек)
сахара;
• обед: 1 десертная тарелка супа, овощи: свёкла, морковь, капуста;
• ужин: порция (2—3 шт.) печёного картофеля, 20 г хлеба, 20 г
(1 стол, ложка) творога;
• перед сном: чашка чая с лимоном (ягодами).
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
75
Вторник — мясной день:
• завтрак: кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба;
• обед: бульон из 50 г рубленого мяса (суп с фрикадельками), салат,
1 яблоко;
• ужин: 100 г нежирной ветчины с несколькими маслинами, 100 г
домашней птицы, салат, яблоко;
• перед сном: отвар шиповника.
Среда — яичный день (если нет гиперхолестеринемии):
• завтрак: кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба, 1 яйцо;
• обед: глазунья из 3 яиц, 1 яблоко (апельсин);
• ужин: 2 яйца вкрутую, 30 г хлеба, салат, 1 яблоко;
• перед сном: чай без сахара.
Четверг — молочный день:
• завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба;
• обед: 500 мл молока, 1 картофелина, 5 г масла, 1 яблоко;
• ужин: 500 мл молока, 1 картофелина, 20 г хлеба, 20 г творога;
• перед сном: стакан кефира.
Пятница — рыбный день:
• завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба;
• обед: 1 чашка бульона, 100 г варёной рыбы, 20 г хлеба, салат,
1 яблоко;
• ужин: рыба нежирная 100 г, томатный сок, 1 яблоко;
• перед сном: 1 стакан кефира.
Суббота — фруктовый день:
• завтрак: 1 чашка кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба;
• обед: 300 г фруктов (но не сухофруктов);
• ужин: 300 г фруктов, 20 г хлеба, 20 г творога;
• перед сном: сок без сахара.
Воскресенье — день, свободный от диеты.
Крайним вариантом односторонней диеты является разгрузочный
день, его можно назначать 1—2 раза в неделю, и только на фоне сбалан¬
сированного рациона в 1200—1800 ккал.
Если более тщательно разобраться в этих двух диетах (китайской и
французской) с точки зрения диетолога, то можно выяснить, что обе
они составлены с учётом основных рекомендаций диетологии; они
достаточно снабжают организм необходимыми пищевыми вещес¬
твами, такими, как белок и жир, а сокращение калорийности идёт
в основном за счёт углеводов.
В этих диетах предусмотрено потребление животных продуктов до
250—300 г (мясо, рыба, творог, яйца), они содержат в среднем до 20%
76
Часть 2
животного белка и, таким образом, снабжают организм 50 г живот¬
ного полноценного белка, содержащего весь набор необходимых ами¬
нокислот. Организм использует их как строительный материал для
структуры своих клеток, а также для синтеза гормонов и ферментов.
Потребность здорового человека в белках (в том числе раститель¬
ных) составляет 1 г/кг в сутки, из них половина приходится на белки
животного происхождения.
Если Вы вегетарианец, эти диеты не для Вас, но учтите, что вегета¬
рианство, особенно в чистом виде (без потребления мяса, рыбы, творо¬
га, яиц), можно себе позволить только после 40 лет. А ещё лучше соблю¬
дать посты (тогда Ваш организм получит недостающие ему не синте¬
зируемые организмом аминокислоты и витамин В12), в промежутках
между постами или по крайней мере два раза в год проводите курс
В12-витаминотерапии. «Французская» и «китайская» диеты категори¬
чески запрещены больным с почечной патологией, а если почки фун¬
кционируют нормально, но в моче выявляются соли, нужно лишь из¬
бегать телятины, так как в ней больше всего экстрактивных веществ.
Животные продукты содержат также в достаточном количестве
жиры. Они необходимы для энергии, а витамины, которые содержатся
в жирах, очень важны: А — для зрения, роста и функции слизистых,
D — для костей, Е — для мышц, К — для процессов свёртывания. Но
нужно учесть, что в этих диетах жиры в основном животного про¬
исхождения, тем самым в рационе нарушается соотношение живот¬
ных и растительных жиров, а их должно быть поровну. Вот почему
люди пожилого возраста, больные с атеросклерозом при соблюдении
подобных диет должны тщательно следить за жировым компонентом
рациона. Они должны при покупке отдавать предпочтение низко¬
жировым, обезжиренным сортам мясомолочных продуктов. Сыр,
содержащий много животного жира, в этих диетах желательно не
использовать — этим достигают сразу двойного эффекта: снижают
калорийность рациона и уменьшают содержание холестерина, кото¬
рый присутствует только в животных жирах.
Для уменьшения атерогенности диет нужно избегать также суб¬
продуктов: печени, почек и мозгов, — а также яичных желтков. О кол¬
басных изделиях необходимо забыть, так как даже в самой нежирной
колбасе (докторская, молочная) содержится до 30% животного жира.
Лучше добавить в салат чайную ложку растительного (кукурузное,
подсолнечное, оливковое) масла. Что же касается рыбы, то не мешает
учесть, что рыбий жир содержит великолепный набор жирных кислот,
благотворно влияющих на обмен холестерина. И если в диетах не пре-
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
77
дусмотрены жирная рыба и икра, то только с точки зрения их высокой
калорийности.
Таким образом, эти диеты можно модифицировать относительно
их количества (выбор «китайской» или «французской»), вкуса и состо¬
яния здоровья.
Отсутствие простых (сахар, мёд, варенье и др.) и ограничение
сложных углеводов (хлеб и каши) очень важно, так как именно угле¬
воды менее ценны для здоровья и в то же время являются основным
компонентом калорийности пищи: 25—30% (а то и половина суточного
количества углеводов) переходит в жиры. Так, дополнительные 3 чай¬
ные ложки сахара в чае или кофе — это 5 г жира на талии. Нетрудно
подсчитать, что за месяц это 150 г, за год — 1,8 кг, а за 10 лет — 18 кг.
Становится понятным, что ожирение — это не результат обжорства,
а чаще всего следствие неконтролируемого потребления простых
углеводов. Стоит ли удивляться такому распространению ожирения в
нашей стране, где опросы населения показывают, что в основном на
один стакан чаю или кофе кладут 2—3 чайные ложки сахара, не говоря
уж о кондитерских изделиях, хлебобулочной продукции и сладких
напитках (например, одна банка пепси-колы в 0,33 л содержит около
6 чайных ложек сахара).
Таким образом, эти диеты вполне сбалансированы, принципиаль¬
ной разницы между ними нет, одна лишь чуть калорийнее другой и,
как более адекватная, может применяться дольше, а у практически
здоровых пожилых женщин — практически постоянно. Их можно
использовать для всей семьи, исключая лиц до 18 лет и имеющих ту
или иную патологию. Перевод их на диету должен начинаться с кон¬
сультации врача, и это очень важно.
К сожалению, существует «миф» о том, что диета — это ограничение
рациона, а не адаптация последнего, и, следовательно, она менее обре¬
менительна с точки зрения финансовых затрат. Это не совсем так. Вот
почему чем меньше затраты на питание, тем больше лиц с избыточной
массой тела в семье, городе, стране.
Как видим, имеются значительные колебания в затратах за счёт
подбора продуктов, их сортности и места закупки. Ведь можно
в качестве животного белка использовать мясо, а можно рыбу, яйца
или творог. Они взаимозаменяемы при ценовом соотношении 3:2:1:1
соответственно. Можно в качестве фруктов использовать ананас, а
можно и кислое яблоко со своего участка. Смело модифицируйте
С учётом указанной взаимозаменяемости продуктов, но в пределах
отдельных групп: фруктов и овощей, поставщиков животного белка
78
Часть 2
(мясо, рыба, творог, яйца). Замена продуктов таковыми из других
групп и количественные изменения исключены.
Более простой с точки зрения технического выполнения является
попеременная диета, которая содержит в себе признаки «раздельного
питания». Она легка для соблюдения, но пригодна для абсолютно здо¬
ровых людей. Кроме того, она в отличие от первых двух диет не столь
сбалансирована и содержит яйца в большом количестве, что противо¬
показано пожилым людям.
Ещё более не сбалансированы разгрузочные дни, поэтому их
можно использовать только 1—2 раза в неделю. Больным при этом
необходима консультация врача: в одном случае разгрузка может
помочь больному (например, молочная и калиевая при сердечной
недостаточности, мясная — при хроническом панкреатите, фрукто¬
вая — при заболеваниях почек, овощная — при запоре), в дру¬
гих — навредить (в частности, молочная разгрузка при колитах, мяс¬
ная — при почечных заболеваниях). Поскольку разгрузки содержат
практически один продукт, то рассчитать их стоимость не представ¬
ляет никакого труда.
Метод лечения ожирения голоданием, несмотря на преимущества
с материальной точки зрения, для ожирения непригоден, так как голо¬
дание более 3 дней может нарушить обменные процессы в организме,
а с другой стороны, оказывает неблагоприятное психологическое
воздействие на человека, ещё больше повышая для него значимость
пищи и возбуждая центры аппетита и голода. Создаются огромные
проблемы при «выходе» из голода, когда набирается ещё больший вес,
чем был до соблюдения диеты.
КАК ОТНОСИТЬСЯ К «РАЗДЕЛЬНОМУ ПИТАНИЮ»?
Любая гипотеза содержит в себе рациональное зерно, и, возмож¬
но, назначение «раздельного питания» больным с определёнными
заболеваниями желудочно-кишечного тракта вследствие его функци¬
ональной разгрузки в какой-то степени оправдано: меньше «напряга¬
ется» секреторный аппарат желудка и кишечника.
Более того, опровержение любой теории нужно основывать на
строго научных, клинико-экспериментальных и широкомасштабных
эпидемиологических исследованиях, а работ, как доказывающих
эффективность «раздельного питания», так и отрицающих его, нет.
И, наконец, привлечение внимания больного к вопросам его пита¬
ния — факт сам по себе положительный, какой бы диетой в начале ни
увлекался пациент.
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
79
«Раздельное питание» может дать какой-то результат при ожи¬
рении, так как при употреблении однородного продукта в течение
дня — а многие именно так и понимают эту диету — легче контроли¬
ровать калорийность рациона. Все диеты: и «раздельное питание», и
«очковая», и белковая, и попеременная — и другие диеты, которые
сводятся в конечном счёте к ограничению рациона, при избыточ¬
ной массе тела результативны. Однако потребление редуцированной
диеты длительно может нарушить основной закон рационального
питания — принцип его сбалансированности, нарушить пропорцию
необходимых организму потребляемых веществ и нанести непоправи¬
мый вред здоровью.
Необходимо принимать во внимание, что:
■ Человеческий организм в процессе развития давно уже приспо¬
соблен к смешанному питанию и при нормальной функции желу-
дочно-кишечного тракта очень легко справляется с расщеплением
и всасыванием различных питательных веществ одномоментно,
синхронно и координированно.
■ В природе не существует «раздельных продуктов». В любом продук¬
те (см. этикетку) есть и белки, и жиры, и углеводы, и это ни в коей
мере не снижает биологической ценности мяса, молока и других
продуктов. Так, например, мясо содержит и белки, и жиры, и угле¬
воды (гликоген), молоко тоже. В нём содержатся молочный белок,
молочный жир и углеводы в виде лактозы. То же можно сказать прак¬
тически обо всех продуктах. И это не уменьшает их усвояемости.
■ Специалистам по питанию очевидна сбалансированность блюд на
основе взаимодополняемости отдельных продуктов при смешан¬
ном питании. Так, гречневая каша, дефицитная по аминокислоте
лизину, благодаря добавлению богатого этой аминокислотой моло¬
ка становится сбалансированным с точки зрения современной
диетологии продуктом. Надо сказать, что в то же время достигается
оптимальная для организма пропорция минеральных веществ,
например Са и Р или Са и Mg, так как в молоке больше кальция, а в
злаках — фосфора и магния.
■ Большое значение имеет возраст. Так, после 40 лет «раздельное
питание» часто приводит в силу «однобокости» к витаминному
дефициту, что может отрицательно отразиться на состоянии здо¬
ровья. Известно, что недостаток витаминов-антиоксидантов А,
С, Е снижает сопротивляемость организма, что особенно сильно
сказывается при неблагоприятной экологической ситуации. Только
80
Часть 2
разнообразное питание способно обеспечить поступление в орга¬
низм различных витаминов, минеральных веществ в соответству¬
ющих соотношениях, а также профилактику онкологических и
сердечно-сосудистых заболеваний.
КАК ЖЕ ВЕГЕТАРИАНСТВО?
Эпидемиологические исследования, проведённые в 70—80-е годы
XX в. в разных странах, показали, что там, где потребляют больше
растительной, чем животной пищи, ниже заболеваемость инфарк¬
тами и инсультами. Эту диету назвали «средиземноморской», по¬
тому что так питались в основном жители стран этого региона.
Учёные стали изучать и сравнивать в одной и той же стране забо¬
леваемость в различных группах людей: у лиц, находящихся на
смешанном питании, у вегетарианцев, потребляющих только расти¬
тельную пищу, и лактоововегетарианцев, которые наряду с раститель¬
ной пищей потребляют молочные продукты (лат. lakto — молоко и
ovo — яйцо). Результаты длительных наблюдений показали, что веге¬
тарианцы, особенно «чистые», реже болеют сердечно-сосудисты¬
ми и онкологическими заболеваниями. Надо сказать, что соблюде¬
ние православных постов тоже оказывает подобное воздействие на
организм.
При вегетарианстве снижается уровень холестерина, сахара в крови,
что предотвращает развитие диабета, атеросклероза. Кислотность
мочи сдвигается в щелочную сторону, что предотвращает отложение
камней в почках. Растительная пища обладает желчегонным дей¬
ствием, что важно (особенно у женщин) при застое жёлчи в пузы¬
ре, вследствие чего образуются камни. Таким образом, вегетариан¬
ство более показано людям пожилого возраста, имеющим соответ¬
ствующие обменные нарушения.
Однако, во-первых, лицам с повышенным уровнем сахара в крови
не надо забывать, что в сладких фруктах много углеводов. Во-вто¬
рых, лактоововегетарианство предполагает потребление яиц, где
много холестерина, поэтому лицам с повышенным уровнем холесте¬
рина в крови и атеросклерозом ововегетарианство противопоказано
или нужно потреблять не более двух яиц в неделю. И, наконец, очень
важный момент: в растительных продуктах не содержится некото¬
рых необходимых организму веществ — отдельных аминокислот,
витамина В12, и это может отрицательно отразиться на здоровье
человека (на процессах кроветворения, костеобразования, половой
функции и др.).
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
81
Отсюда — три вывода.
• Вегетарианство противопоказано растущему и молодому орга¬
низму
• Лучше соблюдать вегетарианство курсами 2-4 раза в год (1—2 мес).
• При соблюдении этой диеты используйте витаминные добавки
(особенно В12).
КАК МЕНЯТЬ ДИЕТУ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ФАКТОРОВ РИСКА?
Ожирение — это болезнь, и, как любую болезнь, его следует лечить,
тем более что чаще встречаются лица со смешанной патологией, когда
на фоне избыточной массы тела имеется сочетание двух, трёх и более
заболеваний. Такой комплекс обменных нарушений: избыточная
масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, наруше¬
ние толерантности к углеводам, желчнокаменная болезнь, мочекис¬
лый диатез, подагра и др. — в различных вариациях требует на фоне
основного принципа вмешательства снижения калорийности раци¬
она тучного человека, соответствующей диетической поправки. При
этом следует учесть также наличие и степень развития сосудистой
патологии, особенно АГ, атеросклероза, сердечной недостаточности.
Так, при сопутствующей АГ и сердечной недостаточности в рацио¬
не должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли
калия (печёный картофель, кабачки, тыква, курага, изюм, черно¬
слив) и магния (каши, орехи). Необходимо ещё большее ограничение
поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире
использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.
При сопутствующей гиперхолестеринемии необходимо больше вни¬
мания уделять оптимальному соотношению (1:1) животных и расти¬
тельных жиров и ограничению субпродуктов и яиц, как основных по¬
ставщиков экзогенного холестерина. Это достигается: а) потреблением
постных сортов мяса; б) предпочтением низкожиросодержащих сортов
молочных продуктов (молоко, йогурт, творог, кефир); в) исключением
из рациона сливочного масла в бутербродах и кашах; г) увеличением
содержания в рационе тучного человека овощей и фруктов, что бла¬
годаря содержанию в них клетчатки и пектина способствует также
снижению уровня холестерина крови, угнетая усвоение холестерина в
кишечнике, а витамины и микроэлементы овощей и фруктов благопри¬
ятно влияют на обмен липидов (группа В) и проницаемость сосудистой
стенки (витамины С и Р); д) запеканием, тушением вместо жарки;
е) заправкой салатов растительным маслом, а не сметаной и майонезом.
82
Часть 2
Рацион, рекомендуемый лицам с избыточной массой тела, благо¬
даря ограничению простых углеводов, способствует нормализации
углеводного обмена и снижению уровня триглицеридов. Этот факт
прежде всего нужно учитывать у тучных лиц с сопутствующим нару¬
шением толерантности к углеводам или сахарным диабетом особенно
в сочетании с гипертриглицеридемией. Можно в ряде случаев шире
использовать заменители сахара: ксилит, сорбит, сахарин, аспартам.
При сопутствующих дискинезиях жёлчного пузыря и толстого
кишечника рекомендуется увеличить долю клетчатки (фрукты,
овощи, хлеб из муки грубого помола), чтобы нормализовать желче¬
отделение и устранить запор.
При сочетании избыточной массы тела с мочекислым диатезом, подаг¬
рой, остеохондрозом целесообразно исключить потребление мясных и
рыбных бульонов и несколько ограничить потребление мяса, осо¬
бенно телятины (до 1—2 раз в неделю). Желательно выпивать на ночь
стакан сока или минеральной воды, чтобы снизить концентрацию
утренней порции мочи. Показано потребление цирусовых, которые
благодаря содержанию цитратов ощелачивают мочу и препятствуют
выпадению в ней солей уратов и оксалатов в осадок. При оксалурии
лучше исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе.
Наличие воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте
тучного человека (гастриты, энтериты, колиты) требует изменений
в приготовлении пищи. Продукты потребляются те же, в том же коли¬
честве, но только в отварном, запечённом, протёртом виде.
Таким образом, в зависимости от характера сопутствующей пато¬
логии рацион тучного человека должен видоизменяться. Но остаётся
главным основной принцип диетотерапии — снижение калорийности
суточного рациона.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Лечение метаболического синдрома основано на комплексе мер,
среди которых обязательным компонентом считаются немедикамен¬
тозные меры, направленные на снижение массы тела и нормализацию
обменных нарушений. Установлено, что уменьшение массы тела даже
на 5—10% достоверно сокращает риск сердечно-сосудистых осложне¬
ний и сахарного диабета у тучных больных.
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
83
Немедикаментозные мероприятия включают рост физической
активности, уменьшение избыточной массы тела, изменение привы¬
чек питания, большее потребление растительной клетчатки и сокра¬
щение потребления жира и сахара, исключение курения и злоупо¬
требления алкоголем, управление стрессами. Последующие занятия
содержат конкретные советы по борьбе с перечисленными ФР.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА. РОЛЕВЫЕ ИГРЫ
Одной из основных психологических причин, вызывающих повы¬
шенный аппетит, нередко бывает нервное перенапряжение. С целью
снижения нервного напряжения (чувство тревоги и депрессии) и
подавления чувства голода и жажды проводят обучение пациентов
навыкам психической саморегуляции — аутогенной тренировки.
Достигаемая с помощью аутогенной тренировки мышечная релак¬
сация способствует более полноценному отдыху нервной системы.
На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния сло¬
весные приказы приобретают большую силу. В результате овладения
аутогенной тренировкой пациенты обретают возможность внушать
себе всё, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. С помо¬
щью аутогенной тренировки и специально подобранных формул
самовнушения можно оказать влияние на вредные привычки. Можно
сдерживать свои желания и регулировать многие состояния: тягу
к сигаретам, аппетит и жажду. Благодаря непосредственному воздейс¬
твию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение
уровня АД и холестерина. Систематические занятия аутогенной тре¬
нировкой во многих случаях позволяют снизить дозу или отменить
принимаемые лекарственные препараты (например, гипотензивные и
психотропные средства).
Инструкция. Эту часть занятия желательно провести, демонстри¬
руя процедуру правильного проведения аутогенной тренировки, что
требует определённых навыков и условий. Если врач недостаточно
подготовлен к проведению этой процедуры и есть возможность
пригласить специалиста-психолога, то это может быть предпоч¬
тительным. Если такая возможность отсутствует, врач или другой
медицинский работник при определённом освоении методики и
соответствующем обучении может провести эту часть занятий сам.
84
Часть 2
Возможен и «имитирующий процедуру вариант»: слушателям под¬
робно перечисляют основные принципы аутогенной тренировки и
формулы самовнушения. Не следует проводить процедуру, не имея
практических навыков. В этом случае надо ограничиться только объ¬
яснением процедуры и предостеречь пациентов от самостоятельного
применения в домашних условиях. Конечно, очень легко внушаемых
людей не так уж много, но у больных с сердечно-сосудистыми нару¬
шениями нежелательны глубокие процедуры самовнушения. Эту
технику можно рекомендовать для регуляции эмоционального реа¬
гирования на стрессовые ситуации, для формирования установок на
оздоровление поведенческих привычек и пр. без использования фор¬
мул, с помощью которых обычно внушают глубокое расслабление,
напряжение, ряд физиологических ощущений и пр.
АУТОТРЕНИНГ
При проведении аутогенной тренировки лиц с избыточной мас¬
сой тела на фоне мышечной релаксации используют следующие
дополнительные формулы:
• «Мне нужно мало пищи...».
• «Мой аппетит постепенно уменьшается...».
• «Мой организм расходует накопленный жир...».
• «Я легко переношу ограничения в пище...».
• «Я чувствую себя сытым...».
• «Масса тела снижается...».
• «Я становлюсь здоровым и бодрым...».
• «Мне нужно ограниченное количество жидкости...».
• «Я легко переношу ограничение в воде...».
Инструкция для методиста по аутотренингу. Помещение для заня¬
тий должно быть, по возможности, звукоизолированным, с темпера¬
турой 18—20 °С.
Для занятий, в том числе самостоятельных, можно использовать
следующие позы:
• позу кучера: сидеть на стуле, не опираясь о спинку, ноги слегка
выдвинуты вперёд и согнуты под углом 120—140°. Кисти рук поло¬
жены на бёдра и слегка свешены вниз, голова немного наклонена
вперёд. Спина согнута таким образом, чтобы плечевые суставы
оказались на вертикали с тазобедренными;
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
85
• полулёжа в мягком кресле с подлокотниками и подголовником
(при отсутствии специального кресла можно использовать обыч¬
ное, прислонив его к стенке и подложив подушку под голову);
• лёжа на спине, руки и ноги слегка согнуты.
Во всех положениях глаза должны быть закрыты, положение те¬
ла — максимально удобным, все мышцы следует по возможности
расслабить. Для дневных занятий можно рекомендовать позу «полу¬
лёжа», для занятий непосредственно перед засыпанием — «лёжа».
Сеансы гетерогенных тренировок с лицами, имеющими ФР, необ¬
ходимо проводить в конце групповых занятий. Помимо этого, пациен¬
тов нужно предупредить о необходимости самостоятельных занятий
аутогенной тренировки. В промежутках между занятиями с врачом
пациенты должны регулярно (1—2 раза в день) проводить самостоя¬
тельные тренировки.
КАКИЕ ЕЩЁ ЕСТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЁМЫ
И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА?
Существуют и простые психологические приёмы, которые облег¬
чают соблюдение диеты, направленной на уменьшение чувства голода
и жажды, и позволяют контролировать количество съедаемой пищи:
• еженедельно контролируйте массу своего тела;
• никогда не ешьте, если не хочется, и не заставляйте других;
• никогда не ешьте до чувства полного насыщения;
• перед подачей на стол разложите еду на порции;
• ешьте из посуды маленьких размеров;
• пережёвывайте пищу как можно тщательнее, а утолив голод,
сразу же прекратите есть.
Инструкция. Можно провести групповые игровые занятия.
Для вовлечения участников групповых занятий в обсуждение пред¬
лагаемых тем необходимо использовать вопросы для активизации слу¬
шателей: ролевые игры, методику «за и против» и другие приёмы.
При обсуждении многих вопросов группу разбивают на две под¬
группы (команды) и дают задание для коллективного поиска реше¬
ния: например, «Что дают занятия физкультурой и спортом?»,
«Какие способы снятия нервного перенапряжения Вы знаете?».
Каждая подгруппа сообщает ведущему свои ответы. На их основе
продолжается обсуждение проблемы. Ведущий подсказывает допол¬
нительные решения.
86
Часть 2
Возможен другой приём: первая команда подыскивает как можно
больше аргументов, чтобы убедить членов второй команды в необ¬
ходимости изменить те или иные привычки: например, не есть слад¬
кого, жирного, не курить. Вторая же команда, наоборот, выдвигает
аргументы против снижения массы тела. Разновидностью такого при¬
ёма является «доведение тезиса до абсурда», например, что соблюдать
диету невозможно. При этом один человек «защищает» её и пытается
аргументировать пользу диеты. Другие переубеждают его.
Эта методика одновременно служит цели формировать или
сохранять установку на снижение массы тела, повышение уровня
физической активности, отказ от курения. Рассмотрим применение
этой методики на примере работы с лицами, у которых избыточная
масса тела.
В работе с пациентами, имеющими избыточную массу тела, важны
формирование и поддержание установки на её снижение. Обычно те,
кому удаётся похудеть, связывают похудение с какой-то жизненно
важной целью: обрести или вернуть семейное счастье, понравить¬
ся любимому человеку, улучшить самочувствие, чувствовать себя
увереннее, стать привлекательнее, достичь возможности носить
модную одежду и др.
Снижению массы тела обычно мешают причины, на которые
указывают пациенты: постоянное чувство голода, любовь «вкусно
поесть», «привычка плотно есть», тяга к сладкому, лень, отсутствие
или недостаток силы воли для того, чтобы повысить уровень физи¬
ческой активности.
Применение метода «за и против» помогает пациентам осознать
цели, которые они преследуют, желая похудеть, укрепить решимость
снизить массу тела и быть готовыми к возможным неудачам.
ЗА
ПРОТИВ
Попросите пациентов в графе «За» перечислить то, ради чего
стоит похудеть, чего они смогут добиться, снизив массу тела. В графе
«Против» слушатели записывают всё, что мешает им похудеть, затруд¬
няет этот процесс.
При обсуждении ответов необходимо подсказать дополнительные
положительные стороны снижения массы тела, подтвердить значимость
целей, которые назвали пациенты, одобрить намерения пациента.
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
87
Обсуждая графу «Против», следует указать, что перечисленные в
ней препятствия преодолимы, — необходимы лишь сила воли, горя¬
чее желание и твёрдая решимость добиться намеченного результата.
Те цели, которых можно достичь благодаря снижению массы тела,
стоят того, чтобы преодолеть обстоятельства, перечисленные в графе
«Против». Затем пациентам задаётся вопрос: «Представьте себе, что
Вы кладёте на чаши весов «За» и «Против». Что из них перетянет? Что
для Вас более важно?». Если кто-либо из участников будет проявлять
колебания, необходимо наводящими вопросами и репликами подвес¬
ти его к правильному выводу.
Методика «За и против» помогает участникам лучше осознать
поставленную цель и быть готовыми к возможным трудностям в
её осуществлении. Методика универсальна, её можно применять,
и при обсуждении необходимости повышать уровень физической
активности.
При проведении групповых занятий могут быть использованы
ролевые игры. Например, в группе лиц с избыточной массой тела
можно разыграть ситуацию «Посещение гостей»: угощение, настой¬
чивые уговоры хозяйки, тактичный отказ от сладких, жирных блюд,
алкогольных напитков и выбор наименее калорийной пищи. Приём
способствует отработке установки «Не нарушать соблюдение диеты».
Другие темы — «Посещение магазина», «Покупка одежды» и т.п.
Мы хотели бы предостеречь от попыток использовать широко рек¬
ламируемые для похудания биологически активные добавки (БАД).
Эти препараты не проходят клинических испытаний, некоторые из
них могут содержать запрещённые к применению и потенциально
опасные соединения (например, эфедру), которые действительно
могут снижать вес, но при этом вызывать зависимость. Некоторые
вещества, содержащиеся в БАДах, могут усиливать (вплоть до токси¬
ческого!) или ослаблять действия лекарственных препаратов. В луч¬
шем случае это будут просто бессмысленно потраченные деньги.
КАК ЖЕ БЫТЬ С ЛЕКАРСТВАМИ
И ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ?
Вопрос о назначении препаратов и хирургического лечения реша¬
ет в индивидуальном порядке лечащий врач с учётом всех показаний и
противопоказаний, а также других ФР.
Считается, что медикаментозную терапию следует начинать в
том случае, когда применение немедикаментозных методов в течение
3—4 мес оказывается недостаточным у больных с ИМТ 30—35 кг/м2,
88
Часть 2
либо у больных с избыточной массой тела и сопутствующими фак¬
торами сердечно-сосудистого риска. При ИМТ более 35 кг/м2 из¬
менение образа жизни можно сразу же дополнить медикаментоз¬
ной терапией.
Существует лишь два лекарственных средства, зарегистрирован¬
ных в нашей стране как средства для лечения ожирения. Это орлистат
и сибутрамин. Все остальные либо являются БАДами (то есть эффект
неизвестен, врач назначать эти средства не может), либо не должны
использоваться для лечения ожирения.
Орлистат препятствует всасыванию жиров в тонком кишечнике.
Отсюда побочный эффект этого препарата — жидкий маслянистый
стул (особенно при нарушении диеты). Этот препарат не имеет сис¬
темных побочных эффектов.
Сибутрамин имеет двойной механизм действия (немного снижа¬
ет аппетит и повышает расход энергии), но и более серьёзные побоч¬
ные эффекты. Принимать препарат можно только после консульта¬
ции с врачом.
Хирургические методы лечения
При тяжёлом ожирении (ИМТ >40 кг/м2) добиться эффекта
с помощью изменения образа жизни и применения лекарствен¬
ных средств гораздо сложнее. Таким больным показано хирурги¬
ческое лечение (уменьшение объёма желудка, шунтирующие опе¬
рации на органах брюшной полости). К сожалению, хирургические
методы лечения ожирения пока что очень мало применяются в
нашей стране.
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ — 5 МИН
В заключение предложите слушателям задать вопросы, на кото¬
рые они не получили ответа во время занятия. Если это не потребует
много времени, ответьте. Сообщите, что при следующих встречах
ответите на остальные вопросы.
Напомните, что дневник (см.СЕ©) всегда должен быть с пациентом.
Объявите «задание на дом»: вести страничку пищевого дневника,
оценивать калорийность и энергозатраты; регистрировать уровни АД
два раза в день.
Кратко дайте информацию о теме следующего занятия, подчерк¬
нув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаи¬
мосвязаны, не повторяются и построены по определённой схеме.
Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония
89
Уточните время и день следующей встречи. Выясните пожелания
слушателей. Подведите итоги, уточните неясные вопросы, назначьте
время следующей встречи.
Инструкция. Все вопросы и пожелания, высказанные слушателя¬
ми, необходимо обязательно учесть: это закрепит дружескую атмос¬
феру в группе, облегчит общение и достижение цели обучения.
ЗАНЯТИЕ 4
Физическая активность
и здоровье
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть — 5 мин
Описание цели и задач, знакомство с планом занятия. Выяснение пожеланий участников.
Дополнительные вопросы.
Информационная часть —10 мин
Что такое физическая активность?
Какова физическая активность нашего населения?
Что такое физическая работоспособность?
Активная часть —10 мин
Оценка физической активности.
Как оценить физическую тренированность?
Информационная часть —15 мин
Какова цель повышения физической активности?
Как аэробная физическая активность влияет на здоровье?
Как избежать осложнений при физических тренировках?
Как повысить повседневную физическую активность?
ПЕРЕРЫВ-5 мин
Активная часть —15 мин
Как одеваться для занятий физкультурой?
Как контролировать интенсивность физической нагрузки?
Информационная часть —15 мин
Как построить занятие по повышению физической активности?
Как построить программу тренирующих занятий?
Как оценить эффективность тренирующего воздействия физической активности?
Информационная часть —10 мин
Каковы основные мотивы повышения физической активности в пожилом возрасте?
Есть ли особенности для лиц с ожирением?
Заключение. Подведение итогов — 5 мин
Занятие 4. Физическая активность и здоровье 91
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ — 5 МИН
ОПИСАНИЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧ, ЗНАКОМСТВО
С ПЛАНОМ ЗАНЯТИЯ. ВЫЯСНЕНИЕ ПОЖЕЛАНИЙ
УЧАСТНИКОВ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ЦЕЛИ 4-ГО ЗАНЯТИЯ «ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ»:
• сформировать у пациентов с АГ и членов их семей мотивации на
повышение физической активности (осознанное, индивидуально
ориентированное);
• дать подробную углублённую информацию о влиянии физичес¬
кой активности на здоровье человека, на его сердечно-сосудис¬
тую систему;
• обучить слушателей методам повышения физической активности
и контроля за интенсивностью физических нагрузок.
После занятия слушатели должны знать:
• о влиянии физической активности на здоровье;
• о негативном воздействии низкой физической активности на
организм;
• как избежать возможных осложнений при физической тренировке;
• как построить программу тренирующих занятий;
• особенности повышения физической активности у лиц с избы¬
точной массой тела;
• особенности повышения физической активности у пожилых.
Слушатели по окончании занятия должны уметь:
• определять степень своей физической активности;
• определять и контролировать интенсивность своих физических
нагрузок;
• правильно одеваться при физических тренировках;
• методически правильно выполнять оздоровительные физические
нагрузки (осанка при ходьбе и беге, положение рук, ног, правиль¬
ная постановка дыхания).
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ЧТО ТАКОЕ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ?
Физическая активность — это совокупность различных моделей
поведения, «движение тела при помощи мышечной силы, сопровож¬
дающееся расходом энергии» и измеряющееся степенью превышения
расхода энергии над основным обменом веществ [ВОЗ, 1994].
92
Часть 2
Бурное развитие современных технологий в последнее столетие
резко снизило уровень физических нагрузок современных людей.
В связи с развитием интенсивной механизации, компьютеризацией
большинства отраслей малоподвижный образ жизни стал обычным
явлением современной действительности. В то же время результаты
научных исследований убедительно доказали, что низкая физическая
активность наряду с курением, избыточной массой тела, повышен¬
ным содержанием холестерина в крови способствует повышению АД
и развитию других заболеваний, таких, как ИБС и инсульт, сахарный
диабет и остеопороз. Таким образом, физическая активность в режи¬
ме оздоровления может снизить как общую смертность, так и, глав¬
ным образом, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
КАКОВА ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ НАШЕГО НАСЕЛЕНИЯ?
Результаты эпидемиологических исследований в РФ показали,
что более 1/з мужского взрослого населения и более 40% женщин
в нашей стране имеют низкую физическую активность как на рабо¬
те, так и в свободное от работы время. Обычно для оценки степени
(уровня) физической активности используются две характеристики:
двигательная активность на работе и в часы досуга — в тренирующем
режиме (см. Опросник на с. 93). Последняя более важна с позиции про-
и укрепления здоровья, так как она может
быть изменена волей и желанием практически каждого человека и
связана не столько с объёмом физических нагрузок, сколько с их
интенсивностью. Научные исследования свидетельствуют, что риск
развития заболеваний у людей с одинаковой физически неактивной
(сидячей) работой различен в зависимости от активного или неактив¬
ного времяпровождения в свободное от работы время.
ЧТО ТАКОЕ ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ?
Физическая работоспособность, по определению экспертов ВОЗ, —
это способность человека затрачивать умственную и физическую энер¬
гию на различные виды физической деятельности. Чем выше физи¬
ческая работоспособность, тем больше резерв здоровья. Снижение
уровня физической работоспособности свидетельствует о нарушени¬
ях в состоянии здоровья. По способности организма мобилизовать
свои энергетические ресурсы можно судить об уровне здоровья инди¬
видуума, об устойчивости организма к широкому спектру неблаго-
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
93
приятных воздействий окружающей среды. При рациональном образе
жизни создаются условия для повышения уровня физической рабо¬
тоспособности, а значит, и состояния здоровья.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
Инструкция. Проведите опрос среди участников. Дайте им воз¬
можность оценить их физическую активность. Обсудите, к каким
заболеваниям у каждого может привести или привела низкая физи¬
ческая активность. Помните, что приведённые ниже критерии весьма
условны и направлены на основную цель — обратить внимание паци¬
ентов с АГ на необходимость повышения их собственной физической
активности ради оздоровления.
ОПРОСНИК «ОЦЕНКА УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ»
Постарайтесь проанализировать Вашу двигательную активность.
Сделайте отметку крестиком в одном из соответствующих по времени
квадратов для каждого вида деятельности (табл. 12, С10).
Таблица 12. Пример заполнения опросника по оценке уровня физической
активности
Вит
Менее
♦,5 ч
0,5-
1ч
1~
2ч
Более
2 ч
Суш**
баллов
|Ц||
i -
ЧГ*‘
3 '
4
7
1. Хожу пешком до работы
и за покупками ежедневно
+
2. Занимаюсь
физкультурой еженедельно
+
3. Нахожусь в движении на работе
+
Количество баллов
1
2
4
* Подсчитайте количество баллов в нижней строке и суммируйте их справа.
Оцените. (Указанные в примере 7 баллов — эта средняя физическая активность.)
• 0-5 баллов — физическая активность низкая;
• 6-9 баллов — физическая активность средняя;
94
Часть 2
• 10—12 баллов — физическая активность достаточная;
• более 12 баллов — физическая активность высокая.
КАК ОЦЕНИТЬ ФИЗИЧЕСКУЮ ТРЕНИРОВАННОСТЬ?
Кроме оценки уровня физической активности также имеет значе¬
ние оценка физической тренированности людей.
Физическую тренированность человека чаще всего рассматривают
как просто тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной
системы.
Существуют различные способы оценки тренированности людей.
Наиболее распространёнными и надёжными являются тесты для
оценки индивидуального уровня физического состояния на вело¬
эргометре и тредмиле (регистрация показателей пульса, АД, ЭКГ
в покое и при высокоинтенсивной работе). Однако эти методы доволь¬
но ограничены в применении из-за их трудоёмкости и дороговизны.
Более доступен ступенчатый тест [подъём-спуск на ступеньку в опре¬
делённом ритме за заданное время с регистрацией АД, ЧСС и частоты
дыхания]. В повседневной жизни при мягкой АГ для контроля можно
ограничиться простой ЭКГ, а в случае умеренной АГ — использовать
степ-тест. Лица с тяжёлой степенью АГ должны заниматься только
лечебной физкультурой (ЛФК) под контролем инструктора. Вопрос
о повышении физической активности нужно решать только после
консультации и обследования у своего лечащего врача (кардиолога).
Инструкция. В данной части занятия желательно с помощью ин¬
структора по ЛФК продемонстрировать технику проведения простых
тестов. Практическое выполнение проб требует соответствующих усло¬
вий, одежды, контроля инструктора и индивидуальной консультации
врача, что не входит в программу данного занятия. Есть и другие, более
простые методы оценки, например проба Мартине. Предварительно
измеряют частоту пульса в покое, затем выполняют нагрузку: 20 при¬
седаний за 30 с. При такой нагрузке повторный замер пульса выпол¬
няют спустя 3 мин: если разность между величиной пульса до и после
нагрузки составляет менее 5 уд./мин, то реакцию сердечно-сосудистой
системы считают хорошей; 5—10 уд./мин — удовлетворительной, более
10 уд./мин — неудовлетворительной. Есть специальный 12-минутный
тест ходьба-бег, где по пройденному расстоянию определяют уровень
физической тренированности людей (К. Купер).
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
95
ТЕСТ 12-МИНУТНЫЙ (ПО К. КУПЕРУ)
Инструкция. Выполнение теста требует специальных условий:
• наличия трассы с известной протяжённостью и размеченными рас¬
стояниями;
• спортивной одежды.
Больным с АГ необходимо все нагрузочные тесты проводить под
контролем врача функциональной диагностики и после консульта¬
ции врача.
На данном занятии объясняют сущность тестов и дают инструк¬
ции. Желательно дополнить эту информацию практическим заняти¬
ем под контролем инструктора.
Пройдите (ходьба, бег) как можно дальше в течение 12 мин. Оцените
физическую тренированность (табл. 13, 14).
Таблица 13. Оценка физической тренированности по К. Куперу для муж¬
чин (в км)
Степень
1 подготовленности
До 30 лет
30-39 лет
40-49 лет
Старше
50 лет
Очень плохо
<1,6
<1,5
<1,3
<1,2
Плохо
1,6-1,9
1,5-1,84
1,3-1,6
1,2-1,5
Удовлетворительно
2,0-2,4
1,85-2,24
1,7-2,1
1,6-1,9
Хорошо
2,5-2,7
2,25-2,64
2,2-2,4
2,0-2,4
Отлично
2,8 и более
2,65 и более
2,5 и более
2,5 и более
Таблица 14. Оценка физической тренированности по К. Куперу для жен¬
щин (в км)
|; Степень
Л подготовленности
До 30 лет
30—39 лет
40—49 лет
Старше
50 лет
Очень плохо
<1,5
<1,3
<1,2
<1,0
Плохо
1,5-1,84
1,3-1,6
1,2-1,4
1,0-1,3
Удовлетворительно
1,85-2,15
1,7-1,9
1,5-1,84
1,4-1,6
Хорошо
2,16-2,64
2,0-2,4
1,85-2,3
1,7-2,15
Отлично
2,65 и более
2,5 и более
2,4 и более
2,2 и более
96
Часть 2
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
КАКОВА ЦЕЛЬ ПОВЫШЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ?
Цель повышения физической активности — расширить адаптаци¬
онные возможности организма и, следовательно, улучшить состояние
здоровья благодаря достижению достаточного уровня физической
тренированности, увеличению выносливости организма, а также гиб¬
кости, координации движений и мышечной силы.
Выносливость развивается только при занятиях аэробными упраж¬
нениями, так как именно они тренируют способность тканей активно
поглощать и усваивать кислород. Составлять аэробные программы
следует совместно с врачом, с учётом вида трудовой деятельности, лич¬
ных пристрастий, места проживания, семейных привычек и т.п.
Мышечная сила развивается при динамических, силовых нагрузках,
выполняемых в медленном и среднем темпе. Это могут быть занятия
на тренажёрах, с гантелями 2—3 раза в неделю. Мышечная сила нара¬
щивается при занятиях в изокинетическом режиме. Упражнения для
формирования качества силы выполняются сериями с различным
количеством подходов. Можно начинать с 3-5 подходов.
Гибкость развивается благодаря включению в программу упражне¬
ний на «растягивание мышц» в медленном и среднем темпе. При этом
не должно быть ощущений дискомфорта и боли в мышцах. Гибкости
способствуют и занятия йогой. Однако это требует специальной под¬
готовки под руководством специалиста.
Наиболее распространёнными аэробными упражнениями являют¬
ся ходьба, дозированный бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на
лыжах, ритмическая гимнастика, аэробные танцы, гребля. Во всяком
случае, при любой аэробной тренировке в тренировочный процесс
должно быть вовлечено максимальное количество крупных мышечных
групп. Не обязательно ограничиваться только одним видом аэробной
активности — можно менять вид упражнений и по сезону, и по настро¬
ению. Главное, чтобы интенсивность и длительность упражнения обес¬
печивали адекватный аэробный режим (20—30 мин 3—4 раза в неделю).
КАК АЭРОБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
ВЛИЯЕТ НА ЗДОРОВЬЕ?
Аэробной физической активности, которая затрагивает боль¬
шие мышечные группы, сопутствует усиление обмена веществ, что
сопровождается значительным учащением пульса. Именно аэробные
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
97
упражнения повышают поглощение кислорода и снабжение им тка¬
ней и органов человека. Чем больше тренируется система доставки
кислорода: дыхательные мышцы, глубина дыхания, состояние брон¬
хиального дерева, проницаемость и васкуляризация альвеол лёгких,
концентрация гемоглобина в крови, скорость кровотока, ударный
объём сердца, кровоснабжение тканей, развитие капиллярной сети,
активность окислительно-восстановительных ферментов клетки, —
тем лучше органы и ткани снабжаются кислородом в дальнейшем (в
состоянии покоя).
Тренирующим же режимом для лиц с АГ является работа в зоне
тренирующего действия нагрузки (50-75% от возрастной ЧСС); более
низкая нагрузка не влияет на сердечно-сосудистую систему, боль¬
шая — опасна.
Регулярная аэробная физическая активность со стойким эффек¬
том сопровождается в первую очередь тренирующим воздействием на
сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Это приводит к сниже¬
нию сердечного выброса крови в покое, к уменьшению симпатическо¬
го тонуса сосудов, что благоприятно отражается на течении гиперто¬
нии, если она имеется, и препятствует её развитию. У людей, ведущих
активный образ жизни, риск развития гипертонии на 35-50% ниже
по сравнению с физически неактивными. Под влиянием физической
активности улучшается липидный спектр крови: снижается уровень
холестерина (особенно низкой плотности), триглицеридов, что умень¬
шает риск ИБС, инфарктов, инсультов.
Физические нагрузки также снижают уровень фибриногена, «раз¬
жижают» кровь, что уменьшает риск тромбообразования. Они в то же
время благотворно отражаются на выработке инсулина, на поглоще¬
нии мышечной тканью «сахара» из крови, что препятствует развитию
сахарного диабета.
Физическая активность в аэробном режиме улучшает сбалансиро¬
ванность потребления и расхода энергии и способствует снижению
массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения.
Активный образ жизни сопровождается уменьшением риска зло¬
качественных новообразований различной локализации, хотя точ¬
ный механизм такого защитного влияния физической активности не
вполне выяснен; по-видимому, имеет значение укрепление иммуни¬
тета у этих лиц.
Регулярно выполняемые аэробные нагрузки вырабатывают в орга¬
низме «гормоны радости» — эндорфины, что положительно влияет на
настроение и снижает сосудистый тонус.
98
Часть 2
Наблюдается прямое положительное влияние двигательной актив¬
ности на риск заболеваний опорно-двигательного аппарата. Занятия
физкультурой снижают скорость возрастной потери костного каль¬
ция (деминерализации) у пожилых людей. Это благоприятно влияет
на снижение скорости развития остеопороза. Активный образ жизни
в молодом возрасте ведёт к максимальному увеличению минеральных
веществ в организме.
У физически активных людей чаще бывают хорошее самочувствие,
настроение; они более устойчивы к стрессам и депрессии, имеют
более здоровый сон.
В целом смертность среди физически активных людей на 30—40%
ниже по сравнению с лицами с низкой физической активностью.
КАК ИЗБЕЖАТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВКАХ?
Опасности при занятиях физической культурой можно разделить
на две основные группы: сердечно-сосудистые осложнения и трав¬
мы опорно-двигательного аппарата. Первые связаны прежде всего
с объёмом и интенсивностью нагрузок, а вторые в значительной
степени зависят от характера и структуры движений, подготовлен¬
ности к ним опорно-двигательного аппарата, а также от условий, в
которых эти движения выполняются, например от покрытия бего¬
вой дорожки.
Осложнения бывают связаны и с ошибками врачей при допуске
к занятиям, при определении противопоказаний. А при методически
правильно выполняемых тренировках на выносливость, при соблю¬
дении принципов, заключающихся в постепенности (!) увеличения
интенсивности нагрузки, в систематичности выполнения и индиви¬
дуализации нагрузки (!), риск осложнений снижается до минимума.
При внезапном повышении давления и плохом самочувствии сле¬
дует прекратить тренировки до улучшения состояния и по возмож¬
ности обратиться к врачу.
Осложнений можно избежать, если начать с посещения лечащего
врача. В процессе консультирования нужно выяснить, есть ли проти¬
вопоказания.
Исключить противопоказания к физически активным занятиям
врач может, внимательно ознакомившись с анамнезом, жалобами
пациента, проведя необходимый минимум обследований (физикаль-
ное обследование, общий анализ крови, мочи, ЭКГ, флюорогра¬
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
99
фия, УЗИ сердца, при необходимости тест с физической нагрузкой,
консультация окулиста). Больные, находящиеся под диспансерным
наблюдением, проходят эти обследования регулярно.
Для самостоятельных тренировок в аэробном режиме абсолютным
является ряд противопоказаний:
• нестабильная стенокардия;
• ИБС с частыми приступами малых усилий, покоя;
• недостаточность кровообращения III степени и выше;
• нарушения ритма сердца, проявляющиеся или усиливающие¬
ся при нагрузке (желудочковые экстрасистолы, пароксизмаль¬
ная желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной
аритмии);
• аневризма сердца и сосудов;
• артериальная гипертония 180/110 мм рт.ст. и более (АГ III степе¬
ни);
• нарушения мозгового кровообращения;
• аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия с об¬
струкцией выносящего тракта;
• лёгочная гипертензия;
• пороки сердца;
• болезни лёгких с выраженной дыхательной недостаточностью;
• тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения;
• состояние после кровоизлияния в глазное дно;
• миопия высокой степени (более 8 диоптрий);
• сахарный диабет средней и тяжёлой формы;
• пиелонефрит;
• злокачественные новообразования;
• психические заболевания;
• лихорадочные состояния.
КАКОЙ УРОВЕНЬ НАГРУЗКИ ДОПУСТИМ?
Врач должен дать рекомендации относительно уровня интенсив¬
ности физически активных занятий. Тренированность сердечно¬
сосудистой и дыхательной системы достигается регулярными (3—5 раз
в неделю) нагрузками с участием в работе больших мышечных групп,
продолжительностью не менее 20 (лучше 30—40) мин. Основной путь
для достижения этих показателей — регулярная физическая актив¬
ность на уровне нагрузки с тренирующим эффектом, а не интенсив¬
ные нагрузки на уровне спортивных, которые, как правило, не могут
быть компонентом образа жизни для большинства людей.
100
Часть 2
Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой ЧСС
в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений —
МЧСС = 220 — возраст.
Рекомендуемый режим для лиц с мягкой и умеренной АГ — нагруз¬
ка умеренной интенсивности (начинать с 50% от этой величины,
постепенно увеличивая её до 60%). Лица с мягкой и умеренной АГ
через полгода при коррекции АД препаратами могут рассчитывать на
увеличение интенсивности до 70—75% от максимально допустимой
нагрузки. Лица с тяжёлой АГ занимаются ЛФК и ограничиваются
повышением повседневной физической активности в быту.
После 40 лет оптимальным является проведение теста с физи¬
ческой нагрузкой для определения индивидуальной толерантности
к нагрузке и тренировочного пульса.
КАК ПОВЫСИТЬ ПОВСЕДНЕВНУЮ
ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ?
Часто недомогания и заболевания, в том числе и АГ, связаны
с недостаточным уровнем тренирующей двигательной активности.
С другой стороны, многим людям в силу разных причин трудно сразу
приступить к тренирующим занятиям оздоровительной физкульту¬
рой. Чтобы выработать положительную мотивацию и хотя бы стать
на путь дальнейшего оздоровления, следует увеличить повседневный
уровень двигательной активности.
Это понятие с точки зрения профилактики заболеваний и укреп¬
ления здоровья включает в себя привычку заниматься систематичес¬
кими тренировками и увеличением повседневной физической актив¬
ности за счёт выполнения физических нагрузок бытового характера.
С целью достижения оптимальной повседневной физической актив¬
ности рекомендуется:
• отказаться по возможности от общественного наземного транс¬
порта и частично — от лифта, ходить пешком;
• заниматься утренней гигиенической гимнастикой;
• начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровитель¬
ной физкультуры (ходьба, медленный бег, плавание, велосипед,
лыжи и т.д.);
• заниматься посильным физическим трудом (работа на приуса¬
дебном участке и пр.);
• играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис и т.д.) в
несоревновательном режиме.
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
101
Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно. Например,
ежедневно выполнять комплекс, который хоть и не обладает трениру¬
ющим эффектом, но отвечает гигиеническим целям. 15 мин упраж¬
нений утром повысят настроение, более плавно переведут организм
из состояния сна в состояние дневного бодрствования, снимут сон¬
ливость. Утренняя гигиеническая гимнастика позволит начать день
совершенно с другим самочувствием.
Далее, идя по пути увеличения повседневной физической актив¬
ности, можно заменить подъём на лифте ходьбой по лестнице, снача¬
ла до появления одышки, далее — постепенно увеличивая нагрузку;
поездку в душном автобусе заменить ходьбой. И Вы увидите, что ваше
АД нормализуется, а настроение и сон улучшатся.
Дома во время приготовления ужина или выполнения другой
домашней работы полезно включить музыку и подвигаться, не пре¬
кращая основного занятия. И тогда, может быть, через какое-то время
Вам захочется серьёзно и эффективно заняться физкультурой.
ПЕРЕРЫВ — 5 МИН
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
КАК ОДЕВАТЬСЯ ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ?
Инструкция. Обсудите в группе, как лучше одеваться для занятий.
Если занятия проходят на улице в холодное время года, то необходи¬
мо надеть плотную куртку, которая пропускает воздух. Тренировочные
брюки, шерстяной свитер на молнии, шерстяная шапка также необхо¬
димы в холодную погоду. Желательно, чтобы одежда была многослой¬
ной, хорошо впитывала пот, легко снималась, если Вы разогрелись;
кроме того, она должна быть из натуральных тканей и не должна стес¬
нять движений. В холодное время года нужны варежки.
Важнейшим фактором, особенно при занятиях ходьбой и бегом,
являются тонкие шерстяные или полушерстяные носки. После каж¬
дой тренировки их надо стирать и высушивать. Нужны спортивные
туфли или кроссовки с толстой, хорошо амортизирующей подошвой.
Она должна быть толщиной 2—3 см или иметь утолщённый, плоский
каблук. Нельзя, чтобы кожа или материал, из которого сделана обувь,
были очень жёсткими. Внутри должен быть супинатор, поддержи¬
вающий продольный свод стопы. Необходимо, чтобы шнуровка
102
Часть 2
или другая застёжка спортивной обуви давали возможность плотно
обхватывать стопу, не нарушая кровообращения. В более тёплое
время года физкультурная экипировка может состоять из майки,
нешироких тренировочных штанов или шорт и удобной беговой
обуви с хлопчатобумажными носками. Мягкие тапочки с плоской
подошвой для занятий дозированной ходьбой и бегом не стоит наде¬
вать никогда.
КАК КОНТРОЛИРОВАТЬ
ИНТЕНСИВНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ?
Как правило, основным, достаточно надёжным (и наиболее
доступным) способом контроля служат оценка интенсивности
нагрузки по пульсу и соотнесение его показателей с рекомендуемым
режимом, определяемым по МЧСС {см. выше). Измерение ЧСС во
время нагрузки производят за 10 с и умножают на 6, так как в покое
пульс быстро восстанавливается и показания его (при измере¬
нии в течение минуты) недостоверны. Для лиц с контролируе¬
мым АД это расчёт 50—75% от значения МЧСС, определяемой как
«220 — возраст».
Начинать надо с низкой (50%) и постепенно переходить к умерен¬
ной (70—75%) интенсивности. Контролировать уровень нагрузки по
пульсу весьма просто, и определять предел нагрузки следует в соот¬
ветствии с возрастной шкалой (табл. 15).
Таблица 15. Интенсивность физических упражнений в зависимости от
возраста
Возраст, лет
Интенсивность (частота пульса в 1 мин)
низкая умеренная
умеренная + значительная
30
105-133
133-162
40
99-126
126-153
50
94-119
119-145
60
88-112
112-136
70
83-105
105-128
80
77-98
98-119
Определите по своему возрасту и уровню давления тренирующую
частоту Вашего пульса.
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
103
Например:
Вам 56 лет, у Вас АД на уровне 170/100 мм рт.ст. Таким образом, у
Вас умеренная гипертония.
МЧСС = 220 - 56 = 164 уд./мин.
55% от 124 = 88, а 70% от 164 = 112 уд./мин. Значит, Вы должны
начать с пульса 88 в 1 мин, постепенно повышая его в течение полу-
года до 112 уд./мин (19 уд. за 10 с). В дальнейшем при коррекции и
стабилизации АД можно перейти к 75% (128 уд./мин) и даже 85%
нагрузки под постоянным контролем врача (регулярное измерение
АД, ЭКГ и т.д.).
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
КАК ПОСТРОИТЬ ЗАНЯТИЕ
ПО ПОВЫШЕНИЮ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ?
Каждая оздоровительная тренировка должна состоять из трёх фаз.
1. Разминочная часть занятия
Основные цели разминки:
• разогреть организм, начиная с мелких мышечных групп и посте¬
пенно переходя на более крупные;
• вызвать определённое ускорение ритма сердечных сокраще¬
ний, так чтобы организм мог более плавно повышать пульс до
значений, соответствующих аэробной фазе (начать с медлен¬
ной ходьбы).
В разминочной части не выполняют упражнения с силовым ком¬
понентом, поскольку они приводят организм в состояние утомления
ещё до вхождения в аэробную зону и не позволяют достичь последней
в зоне основных усилий. При разминке необходимо чередовать обще¬
развивающие упражнения с дыхательными. Для лиц с АГ разминоч¬
ная часть может быть увеличена с 5 до 15—20 мин, чтобы более посте¬
пенно увеличивать пульсовые значения, близкие к ЧСС аэробной
фазы занятия.
2. Основная часть тренировочного занятия (аэробная фаза)
Эта (вторая) фаза является главной во всех аэробных усилиях.
Занимаясь три раза в неделю, нужно стремиться к обеспечению
роста своих аэробных возможностей. Выбрав тот вид аэробной
нагрузки, который Вам больше нравится (ходьба, бег, велосипед,
плавание, аэробная ритмическая гимнастика, аэробные танцы и
104
Часть 2
т.д.), следует довести интенсивность нагрузки до уровня 50—75% от
максимальной возрастной ЧСС и сохранять её не менее 20-30 мин
в течение занятия, и это будет нагрузка в зоне тренирующего режи¬
ма, т.е. оптимальная для наращивания аэробных возможностей
организма, с которыми непосредственно связан оздоровительный
эффект тренировки.
3. Заключительная часть занятия
Третья фаза, фаза выхода из аэробной нагрузки, очень важна для
постепенной адаптации организма к обычному режиму жизнеде¬
ятельности. Продолжительность её (20—30 мин) зависит от наличия
или отсутствия комплекса дополнительных упражнений, включае¬
мых в эту фазу. Переходя из основной части в заключительную, сле¬
дует продолжать движение, постепенно снижая интенсивность (фаза
остывания). Нельзя резко прекращать движение. Двигаясь в более
медленном темпе, постепенно снижаем ЧСС.
Составной частью заключительной части занятия после выхода
из непосредственно аэробной нагрузки могут стать упражнения для
формирования гибкости, силы и др. Упражнения на растягивание, не
слишком нагрузочные силовые упражнения вполне отвечают назна¬
чению этого этапа занятий.
Необходимо обратить особое внимание на развитие гибкости
шейного отдела позвоночника, так как этот вид упражнений улуч¬
шает венозный отток в бассейне позвоночных артерий, вследствие
чего у больных с АГ уменьшаются явления вертебробазилярной
недостаточности. При выполнении упражнений для шейного отде¬
ла позвоночника следует избегать сильного отклонения головы
назад, резких круговых движений головой. Допустимы повороты
головы вправо-влево, наклоны её вперёд, к правому и левому плечу,
вытягивание подбородка и шеи вперёд. В заключительной (третьей)
части занятия используются и дыхательные упражнения. Для сни¬
жения сосудистого тонуса и быстрейшего наступления состояния
расслабления эффективны дыхательные упражнения с удлинённым
выдохом (выдох длиннее вдоха), упражнения на растягивание и на
расслабление.
КАК ПОСТРОИТЬ ПРОГРАММУ ТРЕНИРУЮЩИХ ЗАНЯТИЙ?
Программа должна иметь 3 периода.
I. Вводно-адаптационный, или подготовительный (6-8 нед).
II. Основной тренировочный (до 40 нед).
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
105
III. Спортивно-оздоровительный, или поддерживающий (без огра¬
ничения продолжительности).
Длительность тренировки в I периоде 45—60 мин, во II и III пе¬
риодах длительность одного занятия составляет от 45 до 90 мин.
Задачи I периода:
• адаптация организма к начальному режиму физических на¬
грузок;
• укрепление опорно-двигательного аппарата;
• овладение начальными навыками дыхания при нагрузке, рас¬
слаблении, самоконтроле.
Особое внимание необходимо уделять с самого начала правильной
постановке стопы: её ставят на пятку и «перекатывают» с пятки на
носок по наружному краю. Ноги не напряжены и полусогнуты, руки и
плечевой пояс расслаблены.
Задачи II периода:
• адаптация организма к тренирующим аэробным нагрузкам,
дальнейшее повышение функциональных возможностей ор¬
ганизма;
• закрепление усвоенных навыков выполнения упражнений с раз¬
личной направленностью.
Задачей III периода является поддержание достигнутого уровня
физических качеств и функциональных возможностей организма.
КАК ОЦЕНИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРЕНИРУЮЩЕГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ?
При регулярных физических тренировках достаточно занимать¬
ся 2—3 раза в неделю, оптимальная частота тренировок — 3—4 ра¬
за в неделю. Дальнейшее её увеличение до пяти раз в неделю не
даёт дополнительного прироста в повышении выносливости, но
увеличивает возможность травматизации. Таким образом, 2—
4-разовые занятия вполне обеспечивают необходимый оздоровитель¬
ный эффект.
Надёжными показателями эффективности тренирующих воз¬
действий и улучшения здоровья лиц с мягкой и умеренной АГ яв¬
ляются:
• урежение пульса в покое;
• более быстрая восстанавливаемость ЧСС до исходных значений
после тренирующих занятий (примерно в течение 10 мин);
106
Часть 2
• тенденция к снижению и стабилизации АД;
• возможность постепенно увеличивать физическую нагрузку без
увеличения утомляемости;
• улучшение сна, настроения, самочувствия.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ МОТИВЫ
ПОВЫШЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ?
Основные мотивы для физически активных занятий в пожилом
возрасте заключаются в следующем:
• физическая активность способствует росту независимости в по¬
вседневных делах и развивает гибкость, координацию движений,
уменьшает вероятность падений и травм;
• физическая активность замедляет процесс старения, задержива¬
ет прогрессирование возрастных и атеросклеротических изме¬
нений, улучшает функциональное состояние основных систем
организма (с помощью физической активности люди старшего
возраста могут достигнуть такого же уровня тренированности,
как и у людей, которые моложе на 15—20 лет);
• физическая активность снижает АД, уровень холестерина крови.
При физически активных занятиях в пожилом возрасте очень
важно придерживаться следующих принципов.
• Начинать физические занятия с разминки (медленная ходьба и
потягивания, упражнения для дистальных отделов конечностей
с постепенным включением в нагрузку всего аппарата кровооб¬
ращения).
• Пациенты должны постепенно увеличивать занятия до 30 мин
в день. Если до этого они вели малоподвижный образ жизни, этот
период должен продолжаться минимум 3 нед.
• Не нужно падать духом. Пользу от занятий физической актив¬
ностью начинаем получать, как только «встаём со своего кресла».
• Наиболее эффективны циклические динамические движения:
ходьба по пересечённой местности, лыжные прогулки, плавание,
езда на велосипеде, тренировки на велоэргометре и др., а также
ежедневная утренняя гимнастика (или длительная прогулка
в лесу, парке, сквере), но не силовые тренажёры.
Занятие 4. Физическая активность и здоровье
107
• Рекомендации по повышению уровня физической активности
у пожилых требуют большого внимания, их должен давать
специалист, желательно после тестирования на толерантность
к физическим нагрузкам. Так, с большой осторожностью нужно
включать в тренировки пожилых людей такие виды нагрузок, как
бег, прыжки, упражнения с тяжестями, которые могут стать при¬
чиной травматизма и заболеваний опорно-двигательного аппа¬
рата или вызвать осложнения в сердечной деятельности. Также
для этой категории лиц исключаются все виды соревновательной
деятельности.
• Следует также исключать упражнения на длительную задержку
дыхания, натуживание, упражнения с резкими движениями,
с вращением головой, наклоном головы вниз, подскоки и т.п.
ЕСТЬ ЛИ ОСОБЕННОСТИ ДЛЯ ЛИЦ С ОЖИРЕНИЕМ?
Физическая активность — важный компонент любой программы
по снижению массы тела. Шансы похудеть и поддерживать оптималь¬
ную массу тела будут намного больше, если давать организму умерен¬
ную физическую нагрузку. Этот режим необходимо комбинировать
с соответствующей программой питания.
Основные рекомендации для лиц с ожирением
■ Пациентам с ожирением рекомендуется физическая активность
от низкого до умеренного уровня: ходьба, езда на велосипеде,
плавание.
■ В конечном счёте, большинство людей, страдающих ожирением
и ведущих неподвижный образ жизни, получают удовольствие от
ходьбы.
■ Если похудание является основной целью программы физи¬
ческой активности, поощряйте ежедневную аэробную актив¬
ность. Помните, что утилизация 3500 калорий сжигает примерно
450 г жира.
■ Длительные занятия физической активностью (более 30 мин) при¬
водят к использованию жира как источника энергии. Таким обра¬
зом, целесообразно рекомендовать увеличение нагрузки за счёт
продолжительности и объёма занятий, а не за счёт роста их интен¬
сивности.
■ Напоминайте о том, что двигательная активность должна при¬
носить удовольствие, проводиться в комфортных условиях, для
108
Часть 2
занятий рекомендуется носить соответствующую обувь и одежду.
Следует принимать во внимание климатические условия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ — 5 МИН
Инструкция. Помогите слушателям разработать личные планы
для программы физической активности.
Обсудите в режиме диалога выбор такого типа и уровня физичес¬
кой нагрузки, которые позволят ей соответствовать повседневной
жизни, возрасту, тренированности, состоянию здоровья, а также
быть малотравматичной и не имеющей побочных эффектов.
ЗАНЯТИЕ 5
Курение и здоровье
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть — 5 мин
Знакомство, представление участников. Описание цели и сценария занятия. Выяснение
пожеланий. Дополнение. Ответы на вопросы.
Активная часть —10 мин
Выявление информированности слушателей о курении; их отношения к курению.
Метод опроса — выявление приоритетных вопросов темы.
Информационная часть —15 мин
Компоненты табачного дыма, влияние курения на индивидуальное здоровье. Мифы о
«лёгких» сигаретах.
Активная часть —15 мин
Метод опроса: оценка типа курительного поведения и статуса курения.
ПЕРЕРЫВ-5 мин
Информационная часть —10 мин
Причины закуривания и курения. Никотиновая зависимость. Почему люди курят? Почему
курят дети? Почему курят взрослые? Почему я курю, почему курят другие?
Активная часть — 5 мин
Заполнение вопросника «Оценка степени никотиновой зависимости».
Информационная часть —10 мин
Современные методы лечения табакокурения.
Активная часть —15 мин
Оценка степени мотивированности и готовности к отказу от курения.
Подведение итогов — 5 мин
Целевая группа для занятия «Курение и здоровье»: курящие
пациенты с АГ и (по желанию) члены их семей, которые хотят
больше узнать о влиянии курения на здоровье.
110
Часть 2
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ — 5 МИН
ЗНАКОМСТВО, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ УЧАСТНИКОВ.
ОПИСАНИЕ ЦЕЛИ И СЦЕНАРИЯ ЗАНЯТИЯ. ВЫЯСНЕНИЕ
ПОЖЕЛАНИЙ. ДОПОЛНЕНИЕ. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
ЦЕЛИ 5-ГО ЗАНЯТИЯ «КУРЕНИЕ И ЗДОРОВЬЕ»:
• формирование у пациентов с АГ и членов их семей установки
на оздоровление и отказ от курения через осознанное, индиви¬
дуально ориентированное информирование (о влиянии куре¬
ния на здоровье человека, воздействии отдельных компонентов
табачного дыма на различные органы и системы, в частности на
сердечно-сосудистую; об особенностях активного и пассивного
курения) и обучение самоанализу причин и факторов курения
(«почему человек курит?»); самооценке типа курительного поведе¬
ния, степени табачной зависимости, стадии курения, готовности
к отказу от курения; выбору способа и метода отказа от курения.
После занятия слушатели будут знать:
• о вредном воздействии табачного дыма на организм;
• о влиянии курения на здоровье;
• о типах курительного поведения;
• что такое никотиновая зависимость;
• как можно избавиться от курения.
Слушатели по окончании занятия должны уметь.
• определять степень никотиновой зависимости;
• оценивать степень мотивации отказаться от курения;
• осознанно выбрать способ отказа от курения из существующего
арсенала современных методов лечения.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ВЫЯВЛЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ
СЛУШАТЕЛЕЙ О КУРЕНИИ; ИХ ОТНОШЕНИЯ К КУРЕНИЮ
Инструкция. Обсудите со слушателями проблему курения. Для
этого можно применять метод анализа проблемы, цель которо¬
го — определить систему взглядов на проблему курения, собрать
информацию о мнении слушателей, чтобы использовать её в даль¬
нейшем, взглянуть на проблему курения «свежим» взглядом.
Занятие 5. Курение и здоровье
111
Метод прост, но требует регулировать время, поскольку может не¬
оправданно надолго затянуться. Поэтому следите за временем.
Задавая вопрос, записывайте ответы на доске или доске-блокноте
(флип-чарт), чтобы визуализировать и в последующем обсудить их.
Многоступенчатый процесс вопросы-ответы, фиксируемый пись¬
менно, помогает:
• вызвать заинтересованность проблемой курения;
• выяснить осведомлённость аудитории и отношение к проблеме
курения;
• выявить наиболее актуальные с точки зрения слушателей во¬
просы;
• раскрыть проблему курения с различных сторон и подгото¬
вить слушателей к информационной части занятия, которую
необходимо строить на вопросах, выдвинутых во время об¬
суждения.
Есть шесть простых, но очень действенных вопросов, помогающих
решить основные цели данной часть занятия — оценить отношение
слушателей к курению, определить систему их взглядов на пробле¬
му, взглянуть на неё «свежим» взглядом, чтобы принять дальнейшие
решения.
Вопросы:
• Кто? — Кто из слушателей или их родственников курит?
• Что? — Что для Вас означает «курение»? (Какие ассоциации воз¬
никают?)
• Где? — Где Вы (родственники) обычно курите (курят)? (Выяснить
условия, способствующие курению.)
• Когда? — Когда чаще всего Вы (родственники) курите (курят)?
(Бросали ли Вы курение ранее?)
• Почему? — Почему, по Вашему мнению, Вы курите? (Выяснить
индивидуальные причины курения.)
• Как? — Как Вы относитесь к своей привычке (или к курению
родственников)? (Хотите ли бросить эту вредную привычку?)
Примеры
На вопрос: «Что для Вас означает курение?» могут последовать
цепочки ответов, подобные приведённым ниже.
1. Никотин (смолы, вред, опасное воздействие, болезни).
2. АГ (рак лёгких).
3. Удовольствие (расслабление, привычка, комфорт и т.д.).
112
Часть 2
Запишите на доске (листе бумаги) наиболее часто встречаю¬
щиеся ответы; выясните, что из перечисленного слушатели хотели
бы узнать подробнее. Используйте ответы при дальнейшем ведении
занятия и постарайтесь ответить на запросы аудитории. Если встре¬
тятся вопросы, которые Вы не планировали обсудить на данном
занятии или для ответа на которые потребуется подготовка, перене¬
сите обсуждение на следующее занятие. Помните, что все обещанные
ответы необходимо записать и обязательно осветить впоследствии.
Это важно для поддержания Вашего авторитета в глазах слушателей.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
КОМПОНЕНТЫ ТАБАЧНОГО ДЫМА.
ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ.
МИФЫ О «ЛЁГКИХ» СИГАРЕТАХ
КОМПОНЕНТЫ ТАБАЧНОГО ДЫМА
Компоненты табачного дыма обладают различными механизма¬
ми токсического и канцерогенного действия на организм. При
курении образуются два потока дыма — основной и побочный: пер¬
вый — в горящем конусе сигареты (сигары, папиросы и др.) и в
горячих зонах во время глубокого вдоха (затяжки), проходит через
весь стержень и попадает в дыхательные пути курильщика; второй
образуется между затяжками и выделяется из обугленного конца в
окружающий воздух.
Между основным и побочным потоками существует и количест¬
венная, и качественная разница. Преимущественно компоненты
в побочном потоке, характеризующем пассивное курение, содержатся
в значительно меньшем количестве, чем в основном, однако вследс¬
твие различий химических процессов при горении, тлении и степени
контакта продуктов горения с кислородом воздуха в побочном пото¬
ке в избытке образуются аммиак, амины (включая ароматические)
и летучие канцерогенные нитрозамины. Содержание никотина в
твёрдой фазе побочного потока иногда превышает его содержание
в основном. В целом загрязнённый дымом воздух в помещении по
составу нельзя рассматривать как «разбавленный» основной поток.
В виде взвешенных частиц в парообразной фазе табачного дыма
содержатся токсичные (окись углерода, ацетальдегид, окись азота,
цианистый водород, аммиак, акролеин и др.) и канцерогенные ве¬
Занятие 5. Курение и здоровье
113
щества (формальдегид, 2-нитропропан, гидразин, уретан, бензол,
хлористый винил и др.), в том числе с доказанным канцерогенным
влиянием на здоровье (бензол и хлористый винил).
Основным опухолеобразующим действием на организм обладают
вещества, содержащиеся в твёрдой фазе табачного дыма, смолы, кото¬
рые вызывают развитие как доброкачественных, так и злокачествен¬
ных новообразований.
В табачном дыме содержатся кроме контактных канцерогенов
различные органоспецифические канцерогенные вещества, вызы¬
вающие рак пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок,
мочевого пузыря. Это, в первую очередь, многочисленные N-нитроза-
мины, никель, кадмий, полоний-210.
Нитрозамины образуются из никотина при реакции с компонен¬
тами воздуха. Сигареты, приготовленные из высушенного на откры¬
том воздухе табака, содержат значительно больше нитрозаминов. Их
уровень ещё выше в табачных изделиях, приготовленных из табачной
смеси, которая содержит стебли и листья.
Никотин относится к тромбообразующим факторам и вызыва¬
ет повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов.
Он способствует развитию атеросклероза, усугубляя повышение
уровня холестерина в крови. Всё это приводит к поражению сосу¬
дов сердца, головного мозга, периферических артерий, аорты и
в конечном счёте к развитию ИБС, АГ, нарушениям мозгового кро¬
вообращения.
Смолы содержат большинство известных опухолеобразующих
веществ твёрдой фазы табачного дыма.
Кадмий — тяжёлый металл, обладающий выраженным токси¬
ческим действием на все клетки органов дыхания. Радиоактивный
полоний-210 адсорбируется в табачный дым из атмосферы, период
его полураспада превышает 138 сут, поэтому он очень долго остаётся
в организме, что обусловливает длительную экспозицию его как
выраженного канцерогена.
Окись углерода (СО) в организме курящего человека связывается
с гемоглобином, образуя комплекс СО—гемоглобин — карбоксиге-
моглобин. Он гораздо устойчивее оксигемоглобина, циркулирует
в крови намного дольше, нарушая тем самым насыщение гемоглобина
кислородом и его отдачу в тканях. Характерный для курящего чело¬
века серый оттенок кожных покровов свидетельствует о нарушении
транспорта кислорода в тканях.
114
Часть 2
ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ
Сердце и сосуды. Известно, что всасываемость большинства
веществ со слизистой полости рта может быть по скорости попа¬
дания в кровь сопоставима с внутривенным введением. Табачный
дым содержит компоненты, которые, всасываясь уже со слизистой
полости рта, значительно уменьшают насыщение крови кислородом.
Так, окись углерода, соединяясь с гемоглобином крови, превращает
его значительную часть в карбоксигемоглобин, который блокирует
перенос кислорода к тканям и органам. Это приводит к хроничес¬
кому кислородному голоданию, увеличивает нагрузку на сердце,
которому приходится прокачивать больше такой малонасыщенной
кислородом крови по сосудам. Это может быть чревато тяжёлыми
осложнениями, особенно при уже имеющихся в организме заболе¬
ваниях сердца и сосудов. Никотин оказывает множественное по¬
вреждающее влияние и принимает участие практически во всех зве¬
ньях, ответственных за развитие атеросклероза: в нарушениях сосу¬
дистого тонуса, повреждении сосудистой стенки, нарушениях свёр¬
тывающей системы крови и транспорта липидов крови. В сочетании
с хронической кислородной недостаточностью тканей и на фоне
возрастающей в этих условиях нагрузки на сердце риск развития и
прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний значительно
возрастает.
Установлено, что у курящих чаще развивается АГ, появляется
стенокардия напряжения, возникает инфаркт миокарда. Эти забо¬
левания у курящих труднее поддаются лечению и чаще протекают
с осложнениями, которые могут стать причиной смерти.
При преобладании поражений периферических сосудов (чаще бед¬
ренных артерий и их ветвей) развивается сосудистая недостаточность
кровоснабжения сосудов ног, что на фоне постоянной потребности
в выполнении нагрузок (ходьба, бег) приводит к возникновению пере¬
межающейся хромоты — заболевания, значительно ограничивающего
трудоспособность человека и очень часто приводящего в финальной
стадии к гангрене конечностей. Нередко в таких случаях для спасения
жизни больного требуется ампутация.
Мозг, нервная система. В первую очередь мозговая ткань и вся
нервная система страдают от хронического кислородного голодания:
это головные боли, головокружение, снижение работоспособнос¬
ти, утомляемость, ухудшение усвояемости нового, что особенно
свойственно подрастающему организму. Конечно, не все куриль¬
Занятие 5. Курение и здоровье
115
щики испытывают эти ощущения или осознают их связь с курени¬
ем. Со временем сосуды мозга наравне со всей сосудистой систе¬
мой подвергаются кумулирующему токсическому влиянию таба¬
кокурения, и как следствие — осложнения в виде преходящих
или стойких нарушений мозгового кровообращения (инсульт) и
др. Страдает вся нервная система: неустойчивость настроения,
раздражительность, повышенная утомляемость свойственны поч¬
ти всем курильщикам. Поражается и периферическая нервная
система, развиваются местные или распространённые невриты, что
крайне неблагоприятно для прогноза в сочетании с поражения¬
ми сосудов.
Дыхательная система. Поражение верхних дыхательных путей,
трахеи, гортани, бронхов и лёгких связано с многообразным негатив¬
ным влиянием табакокурения: прямым и непрямым токсическим и
канцерогенным, контактным канцерогенным и органоспецифичес¬
ким канцерогенным действием, высокой температурой табачного
дыма и др. Немаловажное значение имеет иммунодепрессивное
влияние табака и компонентов его метаболизма на сопротивляе¬
мость другим патогенным факторам (инфекциям, неблагоприятным
экологическим воздействиям, производственным вредностям и др.).
Воспалительные изменения со стороны всего тракта дыхательной
системы, конечно, выраженные в различной степени, присущи
практически всем курильщикам. У заядлых курильщиков риск
развития хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) в
30 раз выше по сравнению с некурящими людьми, а клинически
манифестируемые формы эмфиземы лёгких встречаются практи¬
чески только у курильщиков. Тяжесть эмфиземы возрастает в зави¬
симости от числа выкуриваемых в течение дня сигарет и стажа
курения. Почти у всех выкуривающих более 20 сигарет в день обна¬
руживают эмфизему лёгких разной степени выраженности. Развитие
ХОБЛ приводит к прогрессирующему ухудшению лёгочной функ¬
ции и, в продвинутых стадиях заболевания, к дыхательной недоста¬
точности. Приблизительно 80% случаев смерти от ХОБЛ связывают с
курением. Раковые заболевания губ, ротовой полости, языка, глотки,
гортани, трахеи, бронхов, лёгких считаются причинно связанными
с курением.
Пищевод, желудок, поджелудочная железа, жёлчный пузырь.
Попадание метаболитов табачного дыма (никотин, смолы) со слюной
в пищевод, а затем в желудок приводит к развитию хронического,
116
Часть 2
нередко эрозивного воспаления, которое может перейти в язвенную
болезнь и злокачественное новообразование. Участие метаболитов
табака во многих звеньях обмена нарушает экскрецию желёз внут¬
ренней секреции, отягощает и провоцирует скрытые или начальные
изменения, может спровоцировать манифестацию сахарного диабета,
дискинезию жёлчного пузыря. Следствием длительного и интенсив¬
ного курения нередко становится также рак поджелудочной железы,
жёлчного пузыря.
Мочеполовая система. Курение женщин часто приводит к нарушени¬
ям детородной функции, проявлением которых являются бесплодие,
привычные выкидыши, патология течения беременности и родов.
Особенно это грозит женщинам, которые продолжают курить во время
беременности. К сожалению, обследования беременных показывают,
что только немногие из них, решив стать матерью, бросают курить.
Продолжение курения во время беременности весьма негативно отра¬
жается на здоровье новорождённого, увеличивает риск мертворожде-
ния. Дети курящих матерей часто рождаются недоношенными, отста¬
ют в развитии, имеют слабую сопротивляемость инфекциям и другим
заболеваниям. Курение мужчин, особенно интенсивное и длительное,
нередко вызывает проблемы в сексуальной жизни, увеличивает риск
эректильной дисфункции; встречаются и случаи мужского беспло¬
дия, которые можно связать с курением. С возрастом у курящих — и
мужчин, и женщин — повышается риск злокачественных новообразо¬
ваний мочеполовой системы (мочевого пузыря и др.).
Кожа, зубы, внешний вид. Курящего человека можно сразу узнать в
толпе. Цвет, тургор кожи, преждевременные морщины, склонность
к сухости кожных покровов, жёлтые зубы, подверженные в большей
степени, чем у некурящего, заболеванию кариесом, жёлтые пальцы
рук свидетельствуют о хроническом отравлении организма продукта¬
ми табачного дыма. Голос становится нередко хриплым. Особенно это
быстро становится заметным у молодых девушек. В последнее время
даже появился термин «лицо курильщика».
Костная система. У курящих часто развивается остеопороз (поте¬
ря костной ткани, ломкость костей), особенно он опасен женщинам
в постменопаузальный период. Распространённость этого заболева¬
ния увеличилась по ряду причин: вследствие постарения населения
и увеличения болезней пожилых, из-за значительной распростра¬
нённости сидячих профессий и снижения общего уровня физи¬
ческой активности населения, а также в связи с неблагоприятными
Занятие 5. Курение и здоровье
117
факторами вследствие неправильного питания и поведенческих
привычек. Курение является одной из причин остеопороза, кото¬
рый значительно увеличивает риск переломов, особенно перело¬
мов шейки бедра. Причина развития остеопороза у курящих также
связана с многогранным неблагоприятным влиянием компонентов
табачного дыма: токсическим действием на остеокласты (клетки
регенерации костной ткани), с хронической витаминной недоста¬
точностью, в первую очередь витамина D, необходимого для вса¬
сывания солей кальция в кишечнике, нормального его обмена и
проникновения в костную ткань, и др. Нарушения питания, несба¬
лансированность его основных питательных веществ, нередко име¬
ющиеся у курящих, способствуют прогрессированию патологии со
стороны костной системы.
Пассивное курение так же вредно для здоровья, как и курение;
разница может быть лишь только в экспозиции (интенсивности).
Имеются данные об увеличении заболеваемости раком лёгких среди
жён заядлых курильщиков. Дети, в присутствии которых курят
родители, не только подвергаются в той же степени вреду куре¬
ния, что и сами курящие, но и, следуя их примеру, чаще закурива¬
ют, повзрослев.
МИФЫ О «ЛЁГКИХ» СИГАРЕТАХ
Так называемые «лёгкие» сигареты — вот один из главных отве¬
тов табачной индустрии общественности, обеспокоенной проблемой
влияния курения на здоровье, и главное оправдание курильщиков, не
желающих бросить пагубную привычку.
«Лёгкие сигареты» предполагают пониженное количество никоти¬
на и смол в сигаретах и поэтому считаются более «безопасными».
Исследования показывают, что:
• во-первых, смысл термина «лёгкие сигареты» значительно варь¬
ирует применительно к различным маркам и многие лёгкие
сигареты вообще не являются лёгкими. Многие так называемые
«мягкие» сорта сигарет характеризуются крайне высоким содер¬
жанием смол;
• во-вторых, если даже курение сигарет с низким содержанием
смолы и может способствовать сокращению случаев рака лёгко¬
го, то этот эффект крайне незначителен по сравнению с полным
отказом от курения. В отношении сердечно-сосудистых заболе¬
ваний этот риск не снижается вообще;
118
Часть 2
• в-третьих, употребляя «лёгкие» сигареты, курильщик выкурива¬
ет их гораздо больше, чтобы «утолить жажду» и обеспечить «необ¬
ходимую» концентрацию никотина в крови.
Безвредных сигарет просто не существует!
Говорить о «лёгких» сигаретах — всё равно что говорить о яде как
о «лёгком» цианиде или мышьяке.
Табачные компании стремятся нейтрализовать беспокойство
курильщиков, предлагая «лёгкие» сигареты, обладающие необ¬
ходимым для курильщиков вкусом (никотиновая доза). На самом
деле обеспечить такое взаимоисключающее сочетание невозможно.
Большинство людей просто не представляют, насколько офици¬
альные данные о содержании никотина, смол и окиси углерода
могут быть обманчивы. Эти данные основаны на результатах тестов
с использованием машин, имитирующих процесс курения среднего
человека. Однако при курении количество токсичных компонентов,
попадающих в организм при каждой затяжке, прямо зависит от того,
как именно сигарета выкуривается: если сигарету с объявленным
содержанием смолы в 6 мг выкурить быстро и интенсивно, то в орга¬
низм может попасть в 4 раза больше смолы.
Способами, уменьшающими содержание смолы, являются:
• ускорение процесса сгорания сигареты (уменьшается количество
затяжек): курильщик может приспособиться к ускоренному сго¬
ранию, делать больше затяжек и получить привычные дозы смол
и никотина;
• вентиляции фильтров: проделываемые в фильтрах микроско¬
пические отверстия дают возможность затягивать больше воз¬
духа и меньше дыма. Курильщики легко блокируют вентиля¬
ционные отверстия пальцами и губами в процессе курения,
тем самым резко увеличивая уровень вдыхаемого никотина и
смолы.
Таким образом, курильщики «лёгких» сигарет часто модифи¬
цируют процесс курения, чтобы компенсировать потерю смолы и
никотина: они затягиваются чаще, глубже, оставляют более короткие
окурки, выкуривают больше сигарет и закрывают вентиляционные
отверстия в фильтре.
Наиболее негативным аспектом сигарет с низким содержанием
токсичных веществ является то, что они мешают бросить курить: это
Занятие 5. Курение и здоровье
119
отчётливо следует из маркетинговых документов разных табачных
компаний:
«Имеющиеся у нас данные показывают, что курильщики этих сор¬
тов сигарет (с содержанием смолы менее 6мг) практически не бросают
курить; есть основания предполагать, что появление сигарет сультра-
низким содержанием смолы удержало на рынке определённое количество
готовых бросить курить людей, поскольку они получили приемлемую
альтернативу»...
«Желание бросить курить и используемый многими аргумент, что
переход на сигареты с пониженным содержанием смолы и никотина
является лишь промежуточным шагом на пути к неизбежному полному
отказу от курения, фактически могут способствовать значительному
расширению распространённости курения».
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ - 15 МИН
ОЦЕНКА СТАТУСА КУРЕНИЯ
Как показывают многие исследования, более 70% курящих людей,
посещающих врачей разных специальностей, хотели бы отказаться
от курения. Многие хотя бы один раз попробовали самостоятельно
бросить курить, но возникающие симптомы отмены, с которыми
пациенту тяжело справиться самостоятельно, приводили к неудаче.
По данным ряда исследователей, большинство курящих считают
совет врача бросить курение важным для формирования установ¬
ки на полный отказ от курения. Таким образом, врачи имеют уни¬
кальную возможность выявлять и лечить пациентов, употребляю¬
щих табак.
Первый шаг в лечении табачной зависимости — выявить куря¬
щих лиц, оценить этот ФР и степень табачной зависимости, а так¬
же степень решимости отказаться от курения, т.е. оценить статус
курения. В результате этого шага пациента относят к одной из четы¬
рех групп:
• постоянно курящие пациенты, твёрдо желающие бросить
курить;
• постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но
не отвергающие такой возможности в будущем;
• постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бро¬
сить курить;
• пациенты, которые курят нерегулярно.
120
Часть 2
МЕТОД ОПРОСА: ОЦЕНКА ТИПА
КУРИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ И СТАТУСА КУРЕНИЯ
Инструкция. Прежде чем предложить слушателям определить свой
тип курительного поведения, дайте краткую информацию о типах
курительного поведения, стадиях курения табака.
ТИПЫ КУРИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Курение табака относится к поведенческим характеристикам чело¬
века, имеющим самую тесную связь с психосоматическими особен¬
ностями, что обусловливает сложность механизмов контроля и кор¬
рекции такого поведения. С одной стороны, в обществе, где курение
принимается как норма поведения (а иногда — как мода), механиз¬
мы его искоренения должны лежать в гигиеническом и этическом
воспитании, прививающем социальную неприемлемость курения
коллективом, семьёй, и в воспитании отношения к самой привычке
выпускать дым ртом или носом как к противоестественной для живо¬
го существа. С другой стороны, при курении развиваются сложные
психосоматические связи и нарушения, требующие уже медицин¬
ского вмешательства, и в этих случаях следует говорить о лечении
табакокурения.
«Курительное поведение» — комплексная характеристика инди¬
видуальных особенностей поведения курящего, причины, характера
курения и т.д., позволяющая наряду с другими характеристиками
(возраст, пол, стаж и интенсивность курения, стадия курения, мик-
росоциальная среда, психологическая готовность к отказу от куре¬
ния) выбрать наиболее приемлемый подход к лечению табакокурения
в каждом конкретном случае.
С клинической точки зрения предлагается дифференцировать куре¬
ние табака на привычку к курению и табачную зависимость. Вместе
с тем, следует признать условность такого деления и сложность проведе¬
ния чёткой границы между ними. В одних случаях привычка и зависи¬
мость выступают как последовательные этапы становления заболевания
и можно проследить эффект «доза-стаж-зависимость». В других слу¬
чаях курение долгие годы остаётся простой привычкой, не влекущей
за собой сложных органных нарушений, и может быть довольно легко
искоренена волевым усилием курящего без посторонней помощи.
Для определения типа курительного поведения рекомендована
анкета, разработанная Д. Хорном (см. ниже анкету и инструкцию),
Занятие 5. Курение и здоровье
121
на основании которой выделяют курительное поведение шести
типов: стимуляцию, игру с сигаретой, расслабление, поддержку,
жажду, рефлекс. Тип курительного поведения в большинстве случа¬
ев носит смешанный характер, но опрос по анкете Д. Хорна позво¬
ляет выделить:
• доминирующий тип курения;
• ситуации привычного поведения;
• причины курения.
Стимуляция. Курящий верит, что сигарета обладает стимулирую¬
щим действием: взбадривает, снимает усталость. Курят, когда работа
не ладится. У курящих с данным типом отмечается высокая степень
психологической зависимости от никотина. У них часто наблюдаются
симптомы астении и вегетососудистой дистонии.
Игра с сигаретой. Человек «играет» в курение. Ему важны «кури¬
тельные» аксессуары: зажигалки, пепельницы, сорт сигарет. Нередко
он стремится выпускать дым на свой манер. В основном курят
в ситуациях общения, «за компанию». Курят мало, обычно не более
трех сигарет в день.
Расслабление. Курят только в комфортных условиях. С помощью
курения человек получает дополнительное к отдыху удовольствие.
Бросают курить долго, много раз возвращаясь к курению.
Поддержка. Этот тип курения связан с ситуациями волнения, эмо¬
ционального напряжения, дискомфорта. Курят, чтобы сдержать гнев,
преодолеть застенчивость, собраться с духом, разобраться в неприят¬
ной ситуации. Относятся к курению как к средству, уменьшающему
эмоциональное напряжение.
Жажда. Данный тип курения обусловлен физической привязан¬
ностью к табаку. Человек закуривает, когда снижается концентрация
никотина в крови. Курит в любой ситуации, вопреки запретам.
Рефлекс. Курящие данного типа не только не осознают причин
своего курения, но часто не замечают самого факта курения, курят
автоматически. Человек может не знать, сколько выкуривает в день;
курит много: 35 сигарет в сутки и более. Курят чаще за работой, чем
в часы отдыха; чем интенсивнее работа, тем чаще в руке сигарета.
АНКЕТА Д. ХОРНА
Инструкция. Анкета предназначена для самостоятельного запол¬
нения и может быть оценена как самим пациентом, так и врачом или
медицинской сестрой (табл. 16, сС).
122
Часть 2
Таблица 16. Анкета Д. Хорна
Категории вопросов
Всегда
Часто
Не очень
часто
Редко
Никогда
1
2
3
4
5
6
7
А
Я курю для того, чтобы
не дать себе расслабиться
5
4
3
2
1
Б
Частичное удовольствие
от курения я получаю
ещё до закуривания,
разминая сигарету
5
4
3
2
1
В
Курение доставляет
мне удовольствие
и позволяет расслабиться
5
4
3
2
1
Г
Я закуриваю сигарету,
когда выхожу из себя,
сержусь на что-либо
5
4
3
2
1
д
Когда у меня кончаются
сигареты, мне кажется
невыносимым время,
пока я их не достану
5
4
3
2
1
Е
Я закуриваю автоматически,
даже не замечая этого
5
4
3
2
1
Ж
Я курю, чтобы стимулировать
себя, поднять тонус
5
4
3
2
1
3
Частичное удовольствие
мне доставляет сам процесс
закуривания
5
4
3
2
1
и
Курение доставляет
мне удовольствие
5
4
3
2
1
к
Я закуриваю сигарету, когда
мне не по себе и я расстроен
чем-нибудь
5
4
3
2
1
л
Я очень хорошо ощущаю
те моменты, когда не курю
5
4
3
2
1
м
Я закуриваю новую сигарету,
не замечая, что предыдущая
ещё не догорела в пепельнице
5
4
3
2
1
Занятие 5. Курение и здоровье
123
Окончание табл. 16
1
2 •
3
4
5
6
7
н
Я закуриваю, чтобы
«подстегнуть» себя
5
4
3
2
1
О
Когда я курю, удовольствие
я получаю, выпуская дым
и наблюдая за ним
5
4
3
2
1
п
Я хочу закурить, когда удобно
устроился и расслабился
5
4
3
2
1
Р
Я закуриваю, когда
чувствую себя подавленным
и хочу забыть обо всех
неприятностях
5
4
3
2
1
с
Если я некоторое время
не курил, меня начинает
мучить чувство «голода»
5
4
3
2
1
т
Обнаружив у себя во рту
сигарету, я не могу вспомнить,
когда закурил её
5
4
3
2
1
* В таблице представлены утверждения, описывающие ощущения и
мнение самого курильщика. Насколько эти ощущения характерны для Вас?
Как часто Вы это ощущаете? Дайте ответ на каждый вопрос, обводя цифру в
наиболее подходящей для Вас колонке.
Анкета состоит из 18 вопросов (6 блоков по 3 вопроса). Ответ на
каждый вопрос оценивают по пятибалльной шкале (1 — никогда;
2 — редко; 3 — не очень часто; 4 — часто; 5 — всегда).
Блоки вопросов характеризуют 6 типов курительного поведения:
• А + Ж + Н = Стимуляция;
• Г + К + Р = Поддержка;
• Б + 3 + О = Игра с сигаретой;
• Д + JI + С = Жажда;
• В + И + П = Расслабление;
• Е + М + Т = Рефлекс.
Интерпретацию ответов проводят по сумме трёх вопросов соот¬
ветствующего блока.
124
Часть 2
Сумма баллов 11 и более указывает, что пациент курит именно по
этой причине. Сумма баллов от 7 до 11 является пограничной и гово¬
рит о том, что это в некоторой степени может быть причиной курения
пациента. Сумма меньше 7 свидетельствует о том, что данный тип
курения для пациента не характерен.
Диагностика типа курительного поведения помогает выбрать тактики
при лечении табакокурения.
Оценка статуса курения, помимо определения типа курительного
поведения, также включает оценку:
• риска развития заболеваний в результате табакокурения;
• степени никотиновой зависимости;
• степени решимости бросить курить.
Оценку курения как ФР развития заболеваний проводят по индек¬
су курения (ИК), который рассчитывают по следующей формуле:
ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х 12.
ИК >140 свидетельствует о том,
что риск развития ХОБЛ крайне высок.
«Бывшим курильщиком» пациента считают, если он прекратил
курение на срок 6 мес и более.
Оценка степени никотиновой зависимости и установки на отказ от
курения изложена в частях 6 и 8 данного занятия.
ПЕРЕРЫВ — 5 МИН
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ПРИЧИНЫ ЗАКУРИВАНИЯ И КУРЕНИЯ.
НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ. ПОЧЕМУ ЛЮДИ КУРЯТ?
ПОЧЕМУ КУРЯТ ДЕТИ? ПОЧЕМУ КУРЯТ ВЗРОСЛЫЕ?
ПОЧЕМУ Я КУРЮ, ПОЧЕМУ КУРЯТ ДРУГИЕ?
Инструкция. При изложении данной части материала исполь¬
зуйте ответы слушателей, полученные в начале занятия при анализе
проблемы.
Занятие 5. Курение и здоровье
125
ПРИЧИНЫ ЗАКУРИВАНИЯ И КУРЕНИЯ
Для профилактики курения среди некурящих, предупреждения
закуривания, что, как известно, наиболее часто происходит в детском
и подростковом возрасте, очень важно знать причины становления
этой привычки.
Конечно, дети не могут вполне объективно ответить на вопрос,
почему они начинают курить и курят. Их ответы отражают их пред¬
ставление о привычке к курению, складывающееся в обществе. Факт,
что у нас курение продолжает быть приемлемой, даже модной при¬
вычкой поведения, что курение не осуждается ни в коллективах, ни
в обществе в целом. Это приводит к тому, что 30% детей и подростков
воспринимают курение как развлечение, 20% благодаря курению хотят
«выглядеть взрослыми, независимыми». У девочек с курением связа¬
но желание покрасоваться: 40% девочек закуривают по этой причине;
40% девочек считают, что курение помогает им похудеть. Для мальчи¬
ков это менее характерно: только 10% мальчиков «красуются» благо¬
даря курению и только 20% хотят благодаря ему похудеть.
Неблагополучное положение выражается в том, что многие из
детей и подростков испытывают чувство тревоги, раздражительности.
По этой причине курят 70% девочек и 70% мальчиков.
Эти цифры демонстрируют ярко выраженный
социальный характер привычки к курению!
Первоочередные меры, направленные на профилактику заку¬
ривания и прекращение курения среди подрастающего поколения,
должны носить общественный характер — не запрещение, а создание
условий адекватной замены, атмосферы неприятия привычки к куре¬
нию, формирование представления о курении как об асоциальной,
немодной, «некрасивой» привычке.
В противоположность детям и подросткам, в среде курящих взрос¬
лых при объяснении причины курения превалирует мнение, что куре¬
ние помогает сосредоточиться на умственной деятельности, сконцен¬
трировать внимание, отдохнуть и расслабиться.
Специальные опросы показывают: многие взрослые курильщики
считают, что курение помогает им:
• стимулировать умственную деятельность;
• концентрировать внимание (сосредоточиться);
• расслабиться, отдохнуть;
126
Часть 2
• получить удовольствие;
• общаться;
• похудеть.
Курение табака — сложная психосоциальная привычка,
нередко перерастающая в зависимость физиологического
характера, близкую к наркотической.
Никотин, содержащийся в табаке, вызывает развитие наркомании.
Физиологические и поведенческие процессы, определяющие табачную
наркоманию, очень похожи на аналогичные процессы при наркома¬
нии, вызванной другими веществами, такими, как героин и кокаин.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 5 МИН
ЗАПОЛНЕНИЕ ВОПРОСНИКА
«ОЦЕНКА СТЕПЕНИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ»
Для оценки степени никотиновой зависимости рекомендуется
проводить опрос по тесту Фагерстрёма (табл. 17, С1£).
Таблица 17. Тест Фагерстрёма (оценка степени никотиновой зависимости)
Вопрос
Ответ
Баллы
1. Как вскоре после пробуждения
В течение первых 5 мин
3
Вы выкуриваете первую сигарету?
В течение 6—30 мин
2
2. Сложно ли Вам воздержаться
Да
1
от курения в местах, где оно запрещено?
Нет
0
3. От какой сигареты
Первая утром
1
Вы не можете легко отказаться?
Все остальные
0
4. Сколько сигарет
10 или меньше
0
Вы выкуриваете в день?
11-12
1
21-30
2
31 и более
3
5. Курите ли Вы более часто в первые
Да
1
часы утром, после того, как проснётесь,
чем в течение последующего дня?
Нет
0
6. Курите ли Вы, если сильно больны
Да
1
и вынуждены находиться в кровати
целый день?
Нет
0
Занятие 5. Курение и здоровье
127
Степень никотиновой зависимости определяют по сумме баллов:
• 0—2 — очень слабая;
• 3—4 — слабая;
• 5—средняя;
• 6—7 — высокая;
• 8—10 — очень высокая.
Степень никотиновой зависимости необходимо знать, чтобы пра¬
вильно выбрать тактику и метод отказа от курения.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ
Инструкция. Ниже изложен справочный материал, необходимый
при подготовке к занятию. Для слушателей необходимо излагать его
кратко, акцентируя внимание на выборе индивидуальной тактики,
показаниях и противопоказаниях к применению разных методов.
Основное направление лечения табакокурения — поддержание уста¬
новки на отказ от курения, замещение или «компенсация» привычки
к курению, выработка отвращения к табаку (психологического или
физиологического), снятие никотиновой абстиненции и симптомов
табачной интоксикации.
Рациональная психотерапия подчёркивает роль самого пациента
в деле сохранения и укрепления его здоровья, предоставляя ему право
активного начала. Критику взглядов, неверных установок нужно про¬
водить деликатно, не провоцируя страх перед болезнью, по принципу
«Помогая, не унижайте».
Основные установки рациональной психотерапии — объяснить кон¬
кретному курильщику причины отказа от курения, касающиеся
именно его. Для отказа от курения требуется усилие со стороны само¬
го курящего, но есть эффективные приёмы и способы избавления от
этой вредной привычки.
Даже такая простейшая мера, как разумный совет врача,
способствует стойкому отказу от курения в 10% случаев.
В настоящее время существует широкий арсенал методов лече¬
ния табакокурения (медикаментозные и немедикаментозные). Один
из наиболее распространённых — метод заместительной терапии
128
Часть 2
с использованием никотина (Никоретте*) или никотиноподобных по
физиологическому эффекту веществ (анабазин, цитизин, лобелин)
в виде пластыря, дозированного аэрозоля или жевательной резин¬
ки. Назначение заместительной терапии преследует цель облегчить
течение синдрома отмены. При назначении необходимо строго
следовать прилагаемой инструкции к применению, предусматрива¬
ющей медленное выделение препарата из лекарственной формы по
убывающей схеме.
Предостережение при применении метода заместительной терапии.
Никотинзаместительную терапию необходимо с осторожностью при¬
менять у больных с ИБС, АГ и другими хроническими заболевания¬
ми. Использование метода также ограничивают:
• побочные действия препаратов;
• контактные дерматиты (при использовании пластырей);
• хронический насморк и раздражение слизистых (при использова¬
нии назального спрея);
• необходимость длительного (от 8—12 нед до 1 года) применения.
Кроме того, при использовании жевательных резинок определён¬
ные неудобства возникают в связи с необходимостью длительного и
постоянного (9—12 шт. в день) жевания.
Применявшиеся ранее аверсионные методы лечения курения таба¬
ка, в том числе и использование вяжущих средств (растворы азотно¬
кислого серебра, медного купороса, протаргола, танина, эвкалип¬
тового масла), сегодня потеряли свою актуальность. Действие этих
веществ значительно ослабевает в течение 10—20 мин, а после приёма
пищи или жидкости и вовсе исчезает.
За последние годы появились зарубежные работы о применении
нового способа лекарственной (не никотинзаместительной) терапии
табакокурения посредством антидепрессантов: бупропиона хлори¬
да, в том числе и у больных с ХОБЛ. Как утверждают авторы, в груп¬
пе «здоровых» курильщиков, лечившихся препаратом, соотношение
успешного отказа от курения по завершении одного года составляло
11-15% по сравнению с контрольной плацебо-группой. При сочета¬
нии этого препарата с никотиновым пластырем процент успеха воз¬
растал до 20%, что выше, чем результат мононикотинзаместительной
терапии (3-13%). В группе больных с ХОБЛ эти показатели состав¬
ляли 16% за период 4—26 нед по сравнению с контролем (9%).
Предостережения. Побочные действия бупропиона хлорида (бес¬
сонница, тревожность, головная боль, сухость во рту, а в отдельных
случаях и конвульсии) описывались в проведённых исследованиях.
Занятие 5. Курение и здоровье
129
Кроме того, в нашей стране эта группа препаратов в целях лечения
табакокурения не разрешена к применению.
К разряду немедикаментозных методов относятся психотерапевти¬
ческие методы лечения табачной зависимости. Опыт работы специа¬
листов с этим методом показывает, что эффект (65%) достигается толь¬
ко при сочетании индивидуальной или групповой психотерапии с не¬
обходимой медикаментозной терапией или методами рефлексотерапии.
В последнее десятилетие широкое распространение при лече¬
нии табакокурения приобретают методы рефлексотерапии, которые
лишены вышеуказанных недостатков, в ряде случаев они эффектив¬
нее, чем традиционные методы медикаментозной терапии, хотя нет
достаточного количества исследований для подведения доказатель¬
ной базы их эффективности. При этом очень важны наблюдения и
психологическая поддержка в течение года, помогающая предотвра¬
тить возврат к курению. По мнению ряда авторов, помимо лечения
табачной зависимости, нетрадиционные методы терапии, и в частнос¬
ти рефлексотерапия, способствуют коррекции биологических дефек¬
тов у больных с бронхолёгочной патологией и улучшению у них ряда
клинических, иммунологических и функциональных показателей.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МОТИВИРОВАННОСТИ
И ГОТОВНОСТИ К ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ
Оценить степень решимости отказаться от курения можно с помо¬
щью двух простых вопросов (табл. 18, CIG).
Таблица 18. Оценка степени готовности к отказу от курения (ответы в
баллах)
Бросили бы Вы курить,
если бы это было легко?
Как сильно вы хотите бросить курить?
ответ
балл
ответ
балл
Определённо нет
0
Не хочу вообще
0
Вероятнее всего, нет
1
Слабое желание
1
Возможно, да
2
В средней степени
2
Вероятнее всего, да
3
Сильное желание
3
Определённо да
4
Однозначно хочу бросить курить
4
130
Часть 2
Степень мотивированности можно определить как сумму баллов,
максимальное значение которой равно 8, минимальное — 0.
Сумма баллов больше 6 — пациент имеет твёрдую решимость
отказаться от курения, и ему можно предложить лечебную программу
полного отказа от курения.
Сумма баллов от 4—6 — слабая мотивация. Пациенту можно пред¬
ложить короткую лечебную программу, чтобы он уменьшил интен¬
сивность курения и усилил мотивацию.
Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации, и пациенту
можно предложить программу уменьшения интенсивности курения.
Инструкция. Обсудите со слушателями результаты опроса. При
обсуждении можно включить частично и информационный матери¬
ал, помогающий сформировать решимость отказаться от курения.
Ниже приведены сведения, которые могут быть полезны при обсуж¬
дении со слушателями проблемы мотивации и отказа от курения.
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ: ЧЕГО МОГУТ ОПАСАТЬСЯ ПАЦИЕНТЫ?
Правильно построенная тактика и подобранная терапия позво¬
ляют безболезненно отказаться от курения. Пациентам с высокой
степенью никотиновой зависимости назначают терапию, способ¬
ную исключить или максимально уменьшить симптомы отмены.
Пациенты должны фиксировать их (желательно в форме дневника)
ежедневно в течение от 2 нед до 1 мес после отказа от курения, в зави¬
симости от метода лечения.
Возможны проявления синдрома отмены (сильное желание заку¬
рить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации вни¬
мания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева,
депрессия, сонливость, головная боль, бессонница, тремор, потли¬
вость, улучшение аппетита, увеличение массы тела, усиления кашля,
затруднённое отхождение мокроты, чувство заложенности в груди,
боли в мышцах, головокружение и др.). Пациентов нужно информи¬
ровать о возможных негативных симптомах и обучить мерам про¬
филактики. Особенно внимательно следует относиться к жалобам,
появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя пре¬
сечь возможность формирования у пациента причинно-следственной
связи и устранить повод к возврату этой вредной привычки.
Увеличение массы тела проявляется у пациентов по-разному:
у одних отмечают незначительную, у других — более существенную
Занятие 5. Курение и здоровье
131
прибавку. В среднем за 2—3 мес после отказа от курения она может
составить 3—4 кг. Многие пациенты эти килограммы в течение года
теряют. Врач должен заранее предупредить пациента о такой возмож¬
ности и, если это может повлиять на решение бросить курить, заранее
разработать рекомендации, как похудеть и начать их осуществление за
некоторое время до отказа от курения.
Питание. Отказ от курения, постепенное устранение симптомов
хронической табачной интоксикации сопровождаются улучшени¬
ем вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции
пищеварительных желёз, что в целом приводит к увеличению коли¬
чества принимаемой пищи и, следовательно, к прибавке массы тела.
Этого можно избежать, если следовать некоторым несложным
диетическим советам: избегать переедания, соблюдать основы раци¬
онального питания. Пища должна содержать большое количество
витаминов, минеральных солей, микроэлементов.
Рекомендуется увеличить потребление источников витаминов С
(шиповник, чёрная смородина, зелёный лук, капуста, лимоны и др.),
Bj (хлеб грубого помола, крупы), В12 (зелёный горошек, апельсины,
дыни), РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты,
картофель), А (овощи, особенно морковь), Е (хлеб грубого помола,
растительное масло, зелёные овощи, зародыши пшеницы).
В качестве источника углеводов предпочтительнее употребление
мёда вместо чистого сахара. Никотиновую зависимость, сопровож¬
дающуюся, как правило, «закислением» внутренней среды орга¬
низма, уменьшает щелочное питье (минеральные воды, соки, овощ¬
ные отвары).
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ — 5 МИН
При проведении данного занятия важно, чтобы имелась возмож¬
ность оказать реальную поддержку пациентам, выразившим жела¬
ние бросить курить. Поэтому необходимо, чтобы в учреждении, где
проводят обучение по программе школы здоровья, был организован
консультативный приём специалиста (или кабинет) для желающих
бросить курить.
Предложите слушателям конкретную информацию о том, где,
когда и на каких условиях они могут получить такую помощь. Если
такой приём ведётся на коммерческой основе, желательно предусмот¬
реть определённые льготы для слушателей школы здоровья, заранее
оговорённые с консультантами кабинета (или приёма).
132
Часть 2
Инструкция. Поинтересуйтесь, удовлетворены ли слушатели
полученной информацией и методикой проведённого занятия. Что
осталось неясно, что ещё они хотели бы уточнить или о чём узнать
больше. Все вопросы, вышедшие за рамки занятия, либо оставьте для
индивидуального консультирования, либо перенесите на следующую
встречу. Запишите вопросы, которые необходимо дополнительно
затронуть при обсуждении на следующих занятиях. Не забудьте
включить их в обсуждение в дальнейшем.
Удачи желающим бросить курить!
ЗАНЯТИЕ в
Стресс и здоровье
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть — 5 мин
Знакомство, представление участников. Описание цели и сценария занятия. Выяснение
пожеланий слушателей. Ответы на вопросы.
Информационная часть —15 мин
Что такое стресс? Природа стресса.
Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса.
Активная часть —15 мин
Метод самооценки уровня стресса. Тест Ридера. Оценка. Обсуждение.
Определение стрессового поведения, которое необходимо изменить.
Обсуждение-дискуссия по выявлению приоритетных вопросов темы.
Информационная часть —15 мин
Методы преодоления стресса.
ПЕРЕРЫВ-5 мин
Активная часть —15 мин
Знакомство с методом глубокого дыхания.
Знакомство с методом аутогенной тренировки.
Информационная часть —15 мин
Стресс и вредные привычки (курение и др.). Преодоление стресса, связанного с вредными
привычками.
Десять заповедей преодоления стресса и стрессовых реакций.
Активная часть —10 мин
Вопросы-ответы. Обмен мнениями. Обсуждение.
Подведение итогов — 5 мин
134
Часть 2
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ — 5 МИН
ЗНАКОМСТВО, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ УЧАСТНИКОВ.
ОПИСАНИЕ ЦЕЛИ И СЦЕНАРИЯ ЗАНЯТИЯ. ВЫЯСНЕНИЕ
ПОЖЕЛАНИЙ СЛУШАТЕЛЕЙ. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
ЦЕЛЬ 6-ГО ЗАНЯТИЯ «СТРЕСС И ЗДОРОВЬЕ»:
• повышение знаний пациентов с АГ о природе стресса, стрессорах,
управляемых и неуправляемых факторах стресса;
• информирование пациентов об эмоционально- и проблемно-ори¬
ентированных методах преодоления стресса;
• обучение пациентов методам самооценки уровня стресса и управ¬
ления им;
• обучение методам преодоления стресса, связанного с поведенчес¬
кими привычками, которые влияют на здоровье.
После занятия слушатели будут знать:
• понятие «стресс»;
• личностные факторы стресса;
• контролируемые и неконтролируемые стрессоры;
• как можно управлять стрессом и преодолевать его.
Слушатели по окончании занятия будут уметь:
• определять индивидуальный уровень стресса;
• определять стрессовое поведение, которое можно изменить;
• определять и преодолевать препятствия в управлении стрессом;
• контролировать стрессовое поведение, связанное с вредными для
здоровья поведенческими привычками;
• применять методы преодоления стресса в повседневной жизни.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
ЧТО ТАКОЕ «СТРЕСС >? ПРИРОДА СТРЕССА
Стресс — обычное и часто встречающееся явление. Незначитель¬
ные стрессы неизбежны и безвредны. Опасность для здоровья
создаёт чрезмерный стресс. Стресс является естественной частью
человеческого существования, однако необходимо научиться раз¬
личать допустимую и безвредную для здоровья степень стресса.
Нулевого стресса не бывает.
Стресс характеризуется психологическим и физиологическим
напряжением.
Занятие 6. Стресс и здоровье
135
К психологическим (психическим) реакциям и признакам стресса
относится широкий спектр реакций, как ярко эмоционально окра¬
шенных, так и «немых», замкнутых, депрессивных [от бурной радос¬
ти, гнева, раздражения и пр. до нарушений аппетита (потеря или чрез¬
мерный аппетит), снижения интереса к межличностному общению,
сексу, «уход в себя» и пр.].
К физиологическим признакам стресса могут быть отнесены также
множественные соматические и физиологические проявления: миг¬
рень, язвы, дерматиты, гипертония, боли в спине, суставах, одышка
(«астма»), боли в сердце, болевой синдром различной локализации.
Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами
окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми
мы встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях.
Специальные исследования показывают, что положительные жиз¬
ненные ситуации могут вызвать такой же стресс, как и отрицатель¬
ные; очень важно, как человек их для себя оценивает и как он на них
реагирует.
Важно правильно поставить проблему: не избавление от стресса,
а обучение адекватному преодолению его, управлению стрессовой
реакцией.
СТРЕССОРЫ. УПРАВЛЯЕМЫЕ
И НЕУПРАВЛЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ СТРЕССА
Стрессоры — факторы, которые вызывают стрессовую реакцию.
Условно стрессоры можно разделить на:
• стрессоры управляемые (зависят от нас);
• стрессоры неуправляемые (неподвластные нам);
• стрессоры, которые не являются стрессорами по своей сути, но
вызывают стрессовую реакцию в результате восприятия их че¬
ловеком.
Ключом к адекватному преодолению стресса является способ¬
ность отличать стрессоры, которые мы может контролировать, от
стрессоров, контроль над которыми не в нашей власти. Для разных
стрессовых факторов существуют специальные техники (методики)
преодоления. Прежде чем выбрать методику и обучиться её примене¬
нию, необходимо оценить стрессоры.
Стрессоры управляемые (зависят от нас). К наиболее часто встре¬
чающимся стрессорам, которые можно контролировать, относятся
стрессоры межличностного характера. Поведение людей часто опреде-
136
Часть 2
ляют и факторы здоровья, и факторы нездоровья. Стереотипы поведе¬
ния, неосознанные поступки, неумение управлять своими эмоциями,
иногда простой недостаток знаний норм межличностных отношений,
неумение управлять конфликтом могут стать источником стресса.
Обучение таким основам, как развитие уверенности в себе, соци¬
альные навыки, овладение способами межличностного общения
(коммуникации), позволяет преодолевать многие стрессовые ситуа¬
ции и избегать стрессовых реакций.
К управляемым стрессорам можно отнести ситуации и условия,
которых легко избежать, если воспитать в себе некоторые необходи¬
мые качества характера и поведения (табл. 19).
Таблица 19. Способы преодоления управляемых стрессов
Черты характера, поведения,
помогающие преодолевать стрессы
Перегрузки
на работе
Умение управлять собственным временем
Умение равномерно распределять нагрузки,
«планировать дела»
Умение работать в коллективе, не брать всю работу
на себя, считая, что другие сделают её хуже
Умение определить приоритеты при выполнении дел
Умение рационально распределять ресурсы
(финансовые, людские)
Не делать или стараться не делать несколько дел
одновременно
Умение использовать перерывы в работе для отдыха
или переключения на другие проблемы
Уверенность в себе
Наличие социальных навыков общения,
управления конфликтами
Загруженность
домашними
делами
Умение всё делать вовремя, не оставлять
мелкие дела на «потом»
Умение распределить обязанности по дому
между членами семьи
Умение планировать домашнюю работу
Умение ставить конкретные, достижимые,
реальные цели и поощрять себя за их выполнение
Конфликты
Навыки межличностного общения
с начальством | Уверенность (но не самоуверенность) в поведении
Профессиональная компетентность
Честность, трудолюбие и пр.
Занятие 6. Стресс и здоровье
137
Инструкция. В следующей активной части занятия слушателям
будет предложено самостоятельно оценить собственные стрессоры
и попытаться найти (предположить) пути их преодоления. Поэтому
в этой информационной части постарайтесь не обсуждать глубоко
проблему (для этого представится возможность чуть позднее), иначе
можно выйти за временные рамки занятия.
Важным стрессовым фактором может оказаться не один фактор
или событие, а комплекс сложных, взаимосвязанных факторов, кото¬
рые в совокупности формируют уровень социальной адаптации чело¬
века, т.е. его способность сохранять равновесие и иметь достойное
качество жизни и здоровья.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
МЕТОД САМООЦЕНКИ УРОВНЯ СТРЕССА.
ТЕСТ РИДЕРА. ОЦЕНКА. ОБСУЖДЕНИЕ
В качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса может быть
рекомендована шкала психологического стресса Л.Г. Ридера (1969) —
табл. 20, C<D. Эту методику использовали для диагностики уровня стрес¬
са в ряде популяций, в том числе и в одном из районов Москвы (1985—
1986), в рамках программы интегрированной профилактики хроничес¬
ких неинфекционных заболеваний (табл. 21). Была выявлена связь
уровня стресса с наличием стенокардии напряжения, АГ. На основании
этого предложены приведённые ниже критерии оценки уровней стресса.
Таблица 20. Вопросник «Определение уровня стресса» (L. Reeder)*
Утверждения
Ответы
да,
согла¬
сен
скорее
согла¬
сен
скорее
не со¬
гласен
нет,
не со¬
гласен
1
2
3
4
5
Пожалуй, я человек нервный
1
2
3
4
Я очень беспокоюсь о своей работе
1
2
3
4
Я часто ощущаю нервное напряжение
1
2
3
4
Моя повседневная деятельность вызывает
большое напряжение
1
2
3
4
Общаясь с людьми, я часто ощущаю
нервное напряжение
1
2
3
4
138
Часть 2
Окончание табл. 20
2
3
4
К концу дня я совершенно истощён
физически и психически
1
2
3
4
В моей семье часто возникают
напряжённые отношения
1
2
3
4
*Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных
ниже утверждений, и отметьте кружочком номер соответствующей категории
ответа.
Таблица 21. Шкала уровня психологического стресса [Копина О.С. и др.,
1989]
ШШШ
Средний балл
женщины
Высокий
1-2
1-1,82
Средний
2,01-3
1,83-2,82
Низкий
3,01-4
2,83-4
Инструкция. Обсудите со слушателями результаты самоценки уров¬
ня индивидуального стресса. Предложите выделить из перечисленных
утверждений теста Ридера наиболее значимые для каждого слушателя
факторы и проявления стрессоров и стрессовых реакций. Используйте
результат самоанализа при последующей работе на занятии (см.
«Определение стрессового поведения, которое необходимо изменить»).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРЕССОВОГО ПОВЕДЕНИЯ,
КОТОРОЕ НЕОБХОДИМО ИЗМЕНИТЬ
Инструкция. Предложите слушателям, используя методику ана¬
лиза ситуации и принятия решений, определить личные стрессоры
и проранжировать их по уровню индивидуальной значимости: отме¬
тить знаком «+» те стрессоры, работу над которыми слушатели сами
для себя считают важной, а знаком «—» те стрессоры, работу над кото¬
рыми они хотели бы отложить на некоторое время.
Пример. Вы курите. Стрессор — постоянные упрёки окружающих.
«Пилят» все: и дома, и на работе. Вы можете бросить курить, так как
Занятие 6. Стресс и здоровье
139
понимаете, что курение вредит Вашему здоровью. Однако Вы вправе
отложить решение об отказе от курения на время, так как убеждены, что
курение помогает Вам расслабиться и избежать более сильных стрессо¬
ров в данный период времени (отчётный период на работе, ремонт или
др.). Вы считаете, что вначале важнее уменьшить стрессовое влияние
других факторов (стрессоров), а затем приступить к отказу от курения.
Выберите из Вашего списка стрессоры, помеченные знаком «+»,
рассмотрите их подробнее по составляющим: сформулируйте для себя
проблему и подробно проанализируйте мысли, действия и чувства,
которые возникают у Вас в ответ на этот стрессор (например, необходи¬
мость срочно сдать отчёт). Если вы испытываете трудности в выявлении
проблемы, постарайтесь описать её как можно конкретнее: например,
«Я много курю», «Я курю даже тогда, когда не хочется, по привычке» или
«Я слишком много курю, когда смотрю телевизор (когда работаю)» и т.п.
Перечислите детали проблемы, связанные с самим стрессором
или с Вашим поведением, отношением (Вы замечаете, что чрезмерное
курение не помогает, а мешает сосредоточиться и выполнить чётко
задание, написать отчёт и т.п.).
Контролируйте исполнение намеченных шагов изменения стрес¬
сора, или отношения к стрессору, или своего поведения (самона¬
блюдение — что Вы делаете из намеченного, что можно было бы ещё
изменить, скорректировать и пр.)
ОБСУЖДЕНИЕ-ДИСКУССИЯ
ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ПРИОРИТЕТНЫХ ВОПРОСОВ ТЕМЫ
Инструкция. Перечислите слушателям предлагаемые вопросы темы.
Составьте рейтинг интереса к каждому вопросу. Запишите на доске
наиболее важные, по мнению слушателей, вопросы. В ходе занятия по
мере изложения материала обращайтесь к ним и уточняйте, насколько
изложение материала соответствует интересу (потребности) слушателей.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
МЕТОДЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА
Методы преодоления стресса условно можно разделить на прямые,
проблемно-ориентированые (изменение стрессора), эмоционально¬
ориентированные (изменение отношения) и комплексные.
140
Часть 2
Проблемно-ориентированные методы преодоления стресса эффек¬
тивны в отношении стрессоров, на которые мы можем повлиять или
которые можем изменить сами.
К этим методам относится техника (методы) прямого действия на
стрессор. Комплекс приёмов этого воздействия на стрессор включа¬
ет в себя методы как проблемно-ориентированные (направленные
непосредственно на сам стрессор), так и эмоционально-ориенти¬
рованные (направленные на реакцию, оценку, реагирование и т.п.).
Это наиболее эффективный, но и наиболее сложный путь преодоле¬
ния стресса.
Что помогает определить случаи, когда можно применить метод пря¬
мого действия на стрессор?
Оценить свою способность изменить ситуацию. В ситуациях, отно¬
сящихся к межличностным отношениям, необходимо также учи¬
тывать возможные последствия перемен в отношениях. Прямые
действия, направленные на устранение источника стресса, без соот¬
ветствующих навыков могут обернуться весьма неадекватным реше¬
нием проблемы: «’’Мастер на все руки” может нанести вред себе,
окружающим и прибору» (С. Гремлинг, С. Ауэрбах).
Оценить, в чём причина стрессовой ситуации: в неумении или в
незнании. Спросите себя, во всех ли ситуациях развивается стрес¬
совая реакция на определённый фактор: например, в каких случаях
возникает неловкость публичного выступления — в присутствии
всех или только конкретных людей. При недостатке умений надо
научиться преодолевать тревогу (навыки социального общения, уве¬
ренности в себе, обучение методам определения проблем и принятия
решений, методам общения), а при недостатке знаний — учиться,
что нужно делать.
К стрессорам неуправляемым, неподвластным нашему поведению
можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы
не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами
стрессовой ситуации: например, неудобно стоящий пассажир, вечно
обгоняющие водители, очереди, толчея на перроне и т.п.
В таких ситуациях очень важно осознать проблему и её неуправ¬
ляемость с нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению
стрессовой реакции. Иногда даже такого шага бывает достаточно,
чтобы стресс был преодолён. Осознайте, помогает ли раздражение
или назидание в разрядке создавшейся ситуации. Как правило, нет!
Негативная эмоция способна приводить к новой негативной эмо¬
ции, питая сама себя! Однако это вовсе не означает, что если мы не
Занятие 6. Стресс и здоровье
141
можем управлять стрессором, то мы позволяем ему управлять на¬
ми! Если мы умеем управлять своими эмоциями в ответ на раз¬
дражитель, то это означает, что даже не имея возможности управ¬
лять стрессором, мы можем контролировать эмоциональные реак¬
ции на него.
Такие навыки относятся к эмоционально-ориентированным мето¬
дам преодоления стресса. К наиболее эффективным и простым для
освоения методам (техникам) можно отнести следующие:
• метод глубокого дыхания;
• обучение прогрессирующей мышечной релаксации;
• визуализация.
Описание этих методов будет дано ниже.
Кроме перечисленных факторов-стрессоров важно выделять дру¬
гие факторы, которые вызывают стрессовую реакцию, но, по сути, не
являются стрессорами, а возникают в результате отношения к ним
как к стрессорам.
На самом деле наша оценка ситуации как стрессовой определяется
тем, что именно значит для нас стрессор и как мы его оцениваем.
Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство из
них), а то, как мы к ним относимся. Иногда источником стрес¬
совой ситуации может быть неадекватное убеждение (например,
«Я должен быть совершенен», «Жизнь должна быть справедливой»).
Педанты часто подвержены стрессу, поскольку ставят недости¬
жимые цели.
Преодоление такого рода стрессоров относят к когнитивным
стратегиям.
Изменение неадекватного убеждения. Убеждения, что мы и окружа¬
ющие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто бывают
источником стрессовой реакции. Как этого избежать?
ШАГИ:
■ отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жёст¬
ких требований к себе и окружающим;
■ обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных,
превозмогающих гнев и раздражение утверждений, например:
«Я могу справиться, если составлю план», «Не раздувать из мухи
слона», «Я сделаю это постепенно», «Это не трудно», «Я могу позд¬
равить себя, если добьюсь этого», «Если это не удастся, я попыта¬
юсь преодолеть это вновь».
Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных
мыслей требуют специальных навыков. Многие из них относятся
142
Часть 2
к техникам самовнушения, освоенным до степени совершенства,
с использованием методов визуализации (зрительного представле¬
ния) наиболее трудно преодолимых стрессовых ситуаций. При
овладении этим методом можно «заставить» себя мысленно оста¬
новиться в момент визуализации и сменить «декорацию». Вместе
с тем даже простой метод самовнушения и самоубеждения помога¬
ет избавиться от нежелательных, навязчивых мыслей («Сейчас я
изменить ничего не могу», «Подумаю об этом завтра», «Это не так
страшно» и пр.).
Самооценка — осмысление проблемы — выработка навыков управ¬
ления стрессом (инокуляция стресса). Это наиболее эффективные
методики управления стрессорами, так как они позволяют осознан¬
но формировать отношение и выбирать стиль поведения. Самооцен¬
ка — ключ к определению проблем, обусловленных стрессом.
Методы самооценки могут быть разными, но важно, чтобы все
они отвечали принципам, что важно именно для меня, что я могу
изменить, чего я изменить не могу. Самооценке помогает ведение
дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на
них, а в последующем проводятся самоанализ и оценка: чего можно
было избежать, что для этого необходимо и пр. Самооценка помо¬
гает осмыслить проблему. Отработка навыков управления стрес¬
сом — выработка умений рационального реагирования (глубокое
дыхание, релаксация, когнитивные стратегии — отказ от иррацио¬
нальных убеждений, самовнушение).
ПЕРЕРЫВ — 5 МИН
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
ЗНАКОМСТВО С МЕТОДОМ ГЛУБОКОГО ДЫХАНИЯ
Важной составляющей всех видов расслабляющих процедур
являются упражнения с глубоким дыханием. Глубокое естествен¬
ное дыхание способно принести пользу практически всем. Оно осо¬
бенно облегчает жизни людям, склонным к панике, тревоге, апатии,
головным болям. Глубокое дыхание является исключительно оправ¬
данной стратегией для быстрого снижения стресса разных уровней.
Глубокое дыхание — техника, которой можно воспользоваться
в любой ситуации, в любое время, для того чтобы снять эмоциональ¬
ное и физиологическое напряжение, связанное со стрессом.
Занятие 6. Стресс и здоровье
143
Инструкция. Предложите слушателям проверить, какой тип дыха¬
ния им свойствен в обычных условиях. Для этого нужно при¬
ложить ладонь одной руки к груди, другой — к животу и сделать
глубокий вдох. Если первой поднимается рука, находящаяся на
груди, — тип дыхания грудной (торакальный), если рука на живо¬
те — тип диафрагмальный (абдоминальный).
Грудное дыхание — поверхностный тип дыхания, свойственный
большинству взрослых людей, который не способствует преодолению
стресса, быстро реагирует на чувство тревоги и раздражения учащён¬
ным, неритмичным темпом дыхательных движений.
Тренировка глубокого дыхания помогает контролировать физиоло¬
гические реакции, возникающие в ответ на стресс.
Упражнения для тренировки глубокого дыхания:
• дышать носом;
• поза удобная (сидя или стоя), глаза закрыты;
• одну ладонь положить на грудь, другую — на живот;
• попробуйте дышать обычно, отмечая, в какой последовательнос¬
ти двигаются руки на вдохе;
• попробуйте сделать вдох так, чтобы первой поднялась рука, лежа¬
щая на животе, а затем — рука на груди.
Тренировка:
• медленный вдох через нос;
• вдох с заполнением воздухом нижних отделов лёгких, затем с по¬
степенным заполнением средних и наконец верхних отделов.
Вдох следует проводить плавно, как одно движение;
• задержите дыхание на несколько секунд;
• постепенно выдыхайте через рот, слегка втяните живот и мед¬
ленно поджимайте его по мере опустошения лёгких. Расслабьте
плечи;
• в конце вдоха слегка поднимите плечи и ключицы так, чтобы лёг¬
кие можно было вновь до самых верхушек наполнить воздухом.
ЗНАКОМСТВО С МЕТОДОМ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ
Аутогенная тренировка — это один из методов психической са¬
морегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на своё
эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая
с помощью аутогенной тренировки мышечная релаксация способ¬
144
Часть 2
ствует более полноценному отдыху, в частности, нервной системы и
управлению стрессовой реакцией.
На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния сло¬
весные приказы приобретают большую силу. В результате овладения
техникой аутогенной тренировки можно обрести возможность вну¬
шать себе всё, что разумно, полезно и необходимо для здоровья.
С помощью аутогенной тренировки и специально подобранных
формул самовнушения можно оказывать влияние не только на стрес¬
совые реакции, но и на поведение, в частности на вредные привычки.
Можно сдерживать свои желания и регулировать многие состояния,
тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосред¬
ственному воздействию на уровень эмоционального напряжения про¬
исходит снижение уровня АД.
Систематические занятия аутогенной тренировкой во многих слу¬
чаях позволяют снизить дозы лекарственных препаратов (например,
гипотензивных и психотропных).
Обычно во время занятия аутогенную тренировку проводит врач
или сестра, обученные этой методике. Допускается использование
магнитофонных записей аутогенной тренировки. Можно рекомен¬
довать самостоятельное проведение аутогенных тренировок дома.
Начинать их необходимо под наблюдением врача. Первое занятие
пациент проводит под контролем уровня АД и пульса.
Помещение для занятий должно быть, если возможно, звукоизоли¬
рованным, с комнатной температурой.
Следующие позы можно использовать для занятий, в том числе
самостоятельных:
• «поза кучера»: сидя на стуле, не опираясь о спинку, ноги слегка
выдвинуты вперёд и согнуты под углом 120—140°. Кисти рук поло¬
жены на бёдра и слегка свешены вниз, голова немного наклонена
вперёд. Спина согнута таким образом, чтобы плечевые суставы
оказались на вертикали с тазобедренными;
• «полулёжа»: в мягком кресле с подлокотниками и подголовником
(при отсутствии специального кресла можно использовать обыч¬
ное, прислонив его к стенке и подложив подушку под голову);
• «лёжа»: на спине, руки и ноги слегка согнуты.
Во всех положениях глаза должны быть закрыты, положение те¬
ла — максимально удобным, все мышцы следует по возможности
расслабить. Для дневных занятий можно рекомендовать позу «полу¬
лёжа», для занятий непосредственно перед засыпанием — «лёжа».
Занятие 6. Стресс и здоровье
145
Инструкция. Сеансы аутогенной тренировки лучше проводить
в конце групповых занятий. Помимо этого, пациенты должны быть
проинструктированы о необходимости самостоятельных занятий.
В промежутках между занятиями с врачом пациенты должны регу¬
лярно (1—2 раза в день) проводить самостоятельные тренировки.
Каждую из них необходимо проводить под контролем уровня АД.
Показания заносят в дневник или на дополнительный лист бумаги.
Формулы аутогенной тренировки (примеры)
• «Я настраиваюсь на отдых, покой, расслабление».
• «Всё, что осталось за пределами этой комнаты, меня не волнует,
не беспокоит».
• «Все события сегодняшнего дня удаляются от меня, я перестаю
о них думать».
• «Я мысленным взором погружаюсь в ощущения своего тела, я
слушаю его».
• «Начинает расслабляться каждая мышца моего тела».
• «Успокаивается моя нервная система».
• «Я ни о чём не думаю, никакие заботы и тревоги меня не беспокоят».
• «Расслабляются мышцы лица, рук, туловища, ног».
• «Полный покой и расслабление охватывают всё моё тело».
• «Мне не хочется ни о чём думать, не хочется двигаться».
• «Я полностью расслабил все мышцы моего тела».
• «Покой и расслабление во всём моём теле».
• «Полностью успокоилась моя нервная система».
• «В моей душе — безмятежность, покой, в теле — полная непод¬
вижность и расслабленность».
• «После отдыха я буду хорошо себя чувствовать, не буду волновать¬
ся по мелочам».
• «Я буду спокоен и уравновешен».
• «Будет нормально работать моя нервная система».
• «Будут нормально работать мои сердце и сосуды».
При проведении занятий для снятия напряжения может быть доста¬
точно приведённых выше формул
Дополнительные формулы
При курении
• «Курение для меня яд. Табачный дым отравляет мой организм».
• «Курить противно, отвратительно, мерзко».
• «Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне
противны».
146
Часть 2
• «Я спокоен, я совершенно спокоен. Отказ от курения вызывает
радость и удовольствие».
• «Сегодня (вчера) я курил в последний раз в жизни».
• «У меня сильная воля. Я навсегда избавился от этой вредной при¬
вычки».
• «Я спокоен. Я уверен в своих силах. Я бросил курить навсегда».
• «Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья».
При избыточной массе тела
• «Мне нужно мало пищи».
• «Мой аппетит постепенно уменьшается».
• «Мой организм расходует накопленный жир».
• «Я легко переношу ограничения в пище».
• «Я чувствую себя сытым».
• «Масса тела снижается».
• «Я становлюсь здоровым и бодрым».
• «Мне нужно ограниченное количество жидкости».
• «Я легко переношу ограничения в воде».
• «Я совершенно свободен от жажды».
Выход из аутогенного состояния
• «Раз: постепенно начинают уходить дремотность и сонливость.
Дыхание становится более частым, энергия приливает к мышцам».
• «Два: уходят последние остатки сонливости и расслабленности,
во всём моём теле появляются бодрость и энергия. Возникает
желание встать и подвигаться».
• «Три: я встаю и сбрасываю последние остатки расслабленности».
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
СТРЕСС И ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ (КУРЕНИЕ И ДР.).
ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА, СВЯЗАННОГО
С ВРЕДНЫМИ ПРИВЫЧКАМИ
Инструкция. Эту часть занятия можно проводить по желанию не
со всей группой, а с курящими, можно перенести её в тему «Курение
и здоровье».
Сходство поведенческих привычек курения и употребления алко¬
голя как способов преодолеть стресс. Во многих случаях для снятия
тревожных и раздражающих стрессовых реакций люди склонны при-
Занятие 6. Стресс и здоровье
147
бегать к курению, или приёму медикаментов, или к употреблению
алкогольных напитков. Существует ложное представление, что куре¬
ние, в частности содержащийся в табачном дыме никотин, обладает
седативным действием. На самом деле он оказывает парадоксальный
эффект — стимулирует нервную систему, что повышает чувствитель¬
ность нервных окончаний в мышцах и вызывает их расслабление.
Вот почему так разноречивы ответы курящих на вопрос, что «полез¬
ного» они получают от курения: одним оно помогает расслабиться,
другим — сосредоточиться, третьих стимулирует. Те курильщики,
которые испытывают чувство расслабления от курения, часто после
отказа от этой вредной привычки возвращаются к ней, а провоциру¬
ющим фактором при этом оказывается стресс.
Алкоголь также выступает в качестве расслабляющего фактора
в стрессовых ситуациях. Нет ничего странного в том, что в одних и тех
же условиях люди и пьют, и курят.
В большинстве западных стран как курение, так и чрезмерное
употребление алкоголя порицается. В России к курению относятся
всё ещё терпимо. Движение за отказ от курения и употребления алко¬
голя как за моду только зарождается.
Таблица 22. Различия психологических установок (моделей поведения)
в отношении курения и употребления алкоголя как факторов стресса
Курение
Алкоголь
Многие сознают вред
для здоровья
Признают своё курение
вредной привычкой
Большинство курильщиков
хотят бросить курить
Многие пьяницы осуждают алкоголизм
«Алкоголиком» считают человека, пьющего
больше, чем они сами, те, кто не считают
себя пьяницами
Большинство не желают окончательно бро¬
сить пить, предпочитают (и могут) отка¬
заться только в определённых ситуациях
Методы отказа от курения подробно разбираются на занятии
«Курение и здоровье» на с. 127.
В контексте управления стрессовыми ситуациями и курением табака
важно учитывать причины курения как факторы, управление которыми
поможет более эффективно преодолеть тягу и возврат к курению. Ведение
дневника с подробными записями выкуриваемых сигарет и анализом
причин, условий курения и помех для него помогает осознанно прини¬
мать решения и действовать. Однако необходимо помнить традицион-
148
Часть 2
ные особенности: если пациенты не используют метод ведения дневни¬
ков, этот фактор может оказаться для них дополнительным стрессором,
поэтому необходимо искать альтернативы ведению дневниковых запи¬
сей. Можно посоветовать, например, менять привычное место сигарет,
зажигалки, пепельницы. При этом для курящего факт выкуривания
каждой сигареты становится заметным, помогает оценить потребность
в каждой (или почти каждой) сигарете, оценить эту необходимость для
себя с точки зрения как физиологической тяги, так и психологической
зависимости. При выборе курильщиком постепенного способа отказа от
курения рекомендуется выделить психологически зависимые сигареты
и стараться исключить вначале их (например, сигареты после кофе), а
затем сокращать количество выкуриваемых утром и других сигарет, к
которым курящий испытывает труднопреодолимое влечение.
Многие методы, помогающие контролировать привычку к куре¬
нию, можно применить и для самооценки привычки употреблять
алкогольные напитки.
Конечно, ведение дневниковых записей и их последующий анализ
считаются наиболее действенным методом выявления проблемы,
принятия решения и выбора реальных шагов и мер.
ДЕСЯТЬ ЗАПОВЕДЕЙ ПРЕОДОЛЕНИЯ
СТРЕССА И СТРЕССОВЫХ РЕАКЦИЙ
• «Стремитесь к высшей из доступных целей и не вступайте в борь¬
бу из-за безделиц» — совет Ганса Селье.
• Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы
они обращались с Вами.
• Не старайтесь сделать всё и сразу.
• Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена
занятий помогает сохранить силы и здоровье.
• Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая
всего наносного, показного и нарочитого. Этим Вы заслужите
расположение и любовь окружающих.
• Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесь¬
те свои силы и целесообразность действий.
• Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. «Бери
пример с солнечных часов — веди счёт лишь радостных дней»
(народная мудрость).
• Если необходимо сделать удручающе неприятное для Вас дело
(разговор), не откладывайте его на «потом».
Занятие 6. Стресс и здоровье
149
• Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре) старайтесь
увидеть свои «плюсы». Не сосредоточивайтесь на воспоминаниях
о неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы.
• Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Научитесь поощ¬
рять себя за достижение поставленной цели.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 10 МИН
ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ. ОБМЕН МНЕНИЯМИ. ОБСУЖДЕНИЕ
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ — 5 МИН
Оценка занятия.
Здоровья и удачи Вам!
ЗАНЯТИЕ 7
Медикаментозное лечение
артериальной гипертонии. Как поднять
доверие пациентов к лечению?
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть —10 мин
Описание цели занятия.
Выяснение вопросов, наиболее интересующих слушателей.
Информационная часть — 25 мин
Правовые основы информирования больных в РФ. Зачем нужно информировать пациентов?
Цель лечения и контроля АГ.
ПЕРЕРЫВ-5 мин
Информационная часть - 25 мин
Вопросы и ответы
Что определяет эффективность лечения АГ?
До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД?
Что такое немедикаментозное лечение?
Когда начинать и как долго проводить медикаментозное лечение?
В чём принципы медикаментозной терапии и как выбрать гипотензивный препарат?
Какими побочными эффектами обладают лекарства?
Какие современные лекарства, снижающие АД, существуют?
Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность
к лечению?
Ещё раз о гипертоническом кризе. Что такое гипертонический криз? Доврачебная помощь.
Активная часть —15 мин
Общая дискуссия, обмен мнениями, высказывание пожеланий.
Подведение итогов — 5 мин
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ - 10 МИН
ОПИСАНИЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
Цель занятия: расширить знания пациентов об основах медика¬
ментозного лечения, сформировать у них активное, осознанное отно¬
шение к приёму медикаментов, поднять их доверие к лечению.
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии... 151
По окончании обучения пациенты будут знать:
• основные группы гипотензивных препаратов, которые можно
применять при их заболевании;
• показания к приёму отдельных групп медикаментозных препаратов;
• основные побочные действия лекарств, понижающих АД;
• причины, провоцирующие возникновение нежелательных явле¬
ний при приёме медикаментов;
• правила приёма препаратов.
По окончании обучения пациенты будут уметь:
• правильно принимать назначенные гипотензивные препараты;
• принимать своевременные меры по устранению нежелательных
побочных действий;
• использовать все возможные и зависящие от самого пациента
факторы, чтобы сподвигнуть его к лечению и соблюдению реко¬
мендаций врача.
ВЫЯСНЕНИЕ ВОПРОСОВ,
НАИБОЛЕЕ ИНТЕРЕСУЮЩИХ СЛУШАТЕЛЕЙ
Инструкция. Данное занятие является предпоследним в цикле
занятий школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией.
Желательно, чтобы его провёл врач-кардиолог в форме вопросов-
ответов. Изложенный в информационной части материал можно
использовать как справочный. Очень важно сформировать у пациен¬
тов правильное, активное отношение к их собственному здоровью и
лечению. Занятие не заменяет личной беседы с пациентом и выбора
индивидуальной схемы и доз препаратов и не преследует цели опти¬
мизировать лечение каждого больного. Названия препаратов даны
в соответствии с принятыми международными стандартами, а не по
названиям аналогов, выпускаемых различными фирмами.
Во вводной части кратко опишите структуру и цель данного заня¬
тия. Быстро выясните, интересна ли пациентам предлагаемая про¬
грамма, и уточните, какие из перечисленных Вами вопросов вызыва¬
ют наибольший интерес. Постарайтесь построить занятие так, чтобы
максимально полно ответить на вопросы, интересующие пациентов,
конечно, не отходя от основной цели занятия. При изложении мате¬
риала следите за временем. По возможности излагайте информацию
кратко, ясно, избегайте пространных рассуждений. Говорите уверен¬
но, но не назидательно. Следите за аудиторией: заметив ослабление
интереса, смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо
другим способом (демонстрация материала, перерыв и пр.).
152
Часть 2
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 25 МИН
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ИНФОРМИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В РФ.
ЗАЧЕМ НУЖНО ИНФОРМИРОВАТЬ ПАЦИЕНТОВ?
Инструкция. Данный материал предназначен для врачей, и можно
не доводить его до сведения пациентов. Однако знание некоторых
основ может оказаться полезным и для них. Вопрос о представлении
материала пациентам решается самостоятельно врачом, проводящим
занятия в школе здоровья.
В настоящее время бурное развитие медицины, и особенно фарма¬
кологии, привело к появлению огромного количества лекарственных
средств, которые эффективно лечат и замедляют прогрессирование
заболевания и развитие осложнений.
Однако, несмотря на достижения, больной, которому проводят то
или иное лечение, не в состоянии полностью оценить его пользу или
минимально уменьшить риск от приёма лекарств, пока не получит
конкретную базовую информацию.
Правильное применение препаратов во многом зависит от того,
знает ли больной, как, когда и как долго принимать лекарство и какую
цель преследует лечение. Не зная этих положений, больной может
нерегулярно принимать лекарства или прервать лечение, что в свою
очередь приведёт к снижению эффективности лечения, а следователь¬
но, и к сохранению риска развития сосудистых катастроф, т.е. сведёт
на нет усилия медиков, но при этом как врач, так и больной затратят
усилия и средства на покупку лекарств и пр.
В современном обществе усиливается понимание того, что люди
сами должны более активно заботиться о своём здоровье и получении
медицинской помощи.
Недостаток информации или ложные установки вследствие невер¬
ной информации приводят к неправильному лечению. Последнее
делает человека всё более беспомощным перед болезнью, отнимает его
силы и вызывает удорожание лечения.
Таким образом, сегодня требуется организация более эффек¬
тивного здравоохранения на базе ограниченных ресурсов; ста¬
новится острой необходимостью систематическое информирова¬
ние больных.
При обращении за медицинской помощью и при её получении
пациент имеет право на информированное добровольное согласие
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии... 153
на медицинское вмешательство; получение информации о своих
правах, обязанностях и состоянии своего здоровья (Основы законо¬
дательства РФ об охране здоровья граждан, 22 июля 1993 г., № 5487-1,
ред. Федерального закона от 02 марта 98 № ЗО-ФЗ, статья 30).
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ АГ
В 1999 г. были опубликованы рекомендации экспертов ВОЗ
и Международного общества артериальной гипертонии (ВОЗ —
МОАГ) по лечению АГ, на основании которых были разработаны ре¬
комендации ВНОК, принятые на конгрессах кардиологов России
в 2001, 2004 гг.
Инструкция. Полный текст рекомендации можно найти на интер¬
нет-сайте www.cardiosite.ru. В приложении к данному занятию при¬
ведены выдержки из этих рекомендаций, относящиеся к лечению
заболевания и особенностям выбора лечения в отдельных группах
больных. Подробности о лечении пациентов с АГ можно также найти
на сайте в Интернете: img/lectures-artgip-03-pic01.gif.
Цель лечения АГ. Основная цель лечения больного с АГ — в мак¬
симальной степени уменьшить общий риск сердечно-сосудистых
осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные обра¬
тимые ФР, такие, как курение, высокий уровень холестерина и, глав¬
ное, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (сахар¬
ный диабет), равно как и коррекцию повышенного АД.
Целевой уровень АД — это величина АД, которая должна быть
достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста. Целевым
является уровень АД <140/90 мм рт.ст.
У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД не менее
чем до 130/85 мм рт.ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут —
до 125/75 мм рт.ст. и менее. Достижение целевого АД должно быть
постепенным и хорошо переноситься пациентом. При ухудшении
состояния на фоне медикаментозного снижения АД (это часто быва¬
ет у больных с длительной АГ, адаптированных к высоким значе¬
ниям АД) нужно увеличивать дозы гипотензивных препаратов
очень медленно. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение
имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопут¬
ствующих ФР также рекомендуется добиваться их эффективного
контроля.
154
Часть 2
Инструкция. В этой части занятия желательно обсудить с пациен¬
тами уровни АД, которые у них бывают чаще (ощущают ли они повы¬
шение АД? бывают ли кризы? говорил ли врач, что имеются изменения
со стороны «органов-мишеней»? как давно существует гипертония?).
Проведение опроса может оказаться непростым делом, так как многие
больные либо не выразят желания «рассказать о себе», либо, наоборот,
рамки занятия не позволят осуществить желание «поделиться». Чтобы
предупредить неуправляемую дискуссию, предложите изложенные
ниже ответы на наиболее часто задаваемые вопросы.
Желательно сформировать занятие в виде «вопросов-ответов»,
чтобы максимально привлечь внимание пациентов и осветить неяс¬
ные для них вопросы. Отвечая слушателям, не забудьте сделать пере¬
рыв через 40-45 мин. Организуйте работу школы так, чтобы оставить
для обученных пациентов консультативные часы, когда они смогут
обратиться к Вам за разъяснениями или для уточнения вопросов,
затрагивавшихся в ходе занятий.
ПЕРЕРЫВ — 5 МИН
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ — 25 МИН
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
Что определяет эффективность лечения АГ?
Основными принципами лечения АГ являются следующие:
• строгое соблюдение рекомендаций врача: непрерывный, регу¬
лярный приём гипотензивных препаратов;
• устранение ФР, провоцирующих повышение АД и осложняющих
лечение;
• самостоятельное измерение АД в домашних условиях;
• умение самостоятельно применять лекарственные препараты
при гипертоническом кризе в рамках доврачебной помощи;
• соблюдение предостережений при приёме гипотензивных
лекарств, например ограничение алкогольных напитков;
• сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лече¬
ния — позволяет уменьшить побочные эффекты лекарственных
средств;
• лекарственное воздействие на другие ФР — назначение препара¬
тов, нормализующих уровень холестерина, влияющих на свёрты¬
ваемость крови, седативных средств и др.
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии... 155
До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД?
Оптимальные уровни снижения АД. Под «оптимальным» понима¬
ется снижение АД до таких уровней, при которых уменьшается риск
развития осложнений и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца,
почек при хорошей переносимости лечения больным. Оптимальным
является достижение целевых уровней АД.
Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определя¬
ет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность
заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих
заболеваний.
Что такое немедикаментозное лечение?
Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем
больным АГ, независимо от степени АГ и применения медика¬
ментозных средств.
Прекращение курения. Один из наиболее важных факторов с точки
зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в
первую очередь ИБС и инсульта.
Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы
тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на
некоторые ФР (сахарный диабет, гиперлипидемия).
Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследо¬
ваний показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10
до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт.ст.
Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов
с избыточной массой тела и у пожилых людей.
Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пе¬
ресчёте на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (со¬
ответствует 60 мл водки, 240 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г
для женщин.
Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество
овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием,
рыбы и морепродуктов, ограничить потребление животных жиров.
Увеличение физической активности. Рекомендуются быстрая
ходьба, плавание в течение 30—45 мин 3—4 раза в неделю в пре¬
делах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (занятия
на силовых тренажёрах, поднятие тяжестей) могут способствовать
подъёму АД.
Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов
(снижение массы тела, ограничение потребления поваренной соли и
др.) удаётся добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить
156
Часть 2
дозы антигипертензивных препаратов (АГП), т.е. проводить лечение
меньшими дозами лекарств, а следовательно, уменьшить вероятность
развития побочных эффектов.
В чём принципы медикаментозной терапии и как выбрать гипотензив¬
ный препарат?
Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами.
Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и
находиться под наблюдением врача. Это позволит уменьшить риск
сердечно-сосудистых осложнений.
Инструкция. Используйте таблицу из рекомендаций ВНОК, в
которой приведены основные абсолютные показания и противо¬
показания к приёму различных групп гипотензивных препаратов.
Описывая медицинские проблемы выбора препаратов, предупредите
пациентов об опасности самолечения. Лекарственное средство дол¬
жен выбрать врач, а задача пациента - стать его союзником и испол¬
нителем рекомендаций. Дополнительную и новую информацию о
медикаментозном лечении можно найти в специальных руководствах
или в Интернете на сайте www.cardiosite.ru.
Часто высокое АД недооценивают из-за отсутствия болезненных
ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать
выписанное лекарство, быстро забывают полезные советы врача.
Медикаментозное лечение улучшает прогноз АГ лишь в тех случа¬
ях, когда лекарственный препарат принимается регулярно и обеспе¬
чивает равномерное снижение АД на протяжении суток.
Наибольшую частоту острых сердечно-сосудистых осложнений
(инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть) наблюдают в утрен¬
ние часы — «утренний подъём АД», когда происходит резкий подъём
АД, который рассматривается как пусковой механизм развития таких
осложнений. В это время повышаются свёртываемость крови и тонус
артерий, в том числе и коронарных. Следовательно, одним из принци¬
пов антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утрен¬
ний подъём АД, чтобы предотвратить осложнения в ранние утренние
часы. Успешно предупреждает утренний подъём АД хорошо подоб¬
ранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД,
но если сохраняется утреннее повышение АД, необходимо подбирать
антигипертензивную терапию с учётом фармакодинамики препарата
таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъёмов
АД, опасных развитием осложнений, в первую очередь инсультов.
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии... 157
Какими побочными эффектами обладают лекарства?
Каждый из АГП может обладать побочным эффектом, что должен
принимать во внимание врач при выборе препарата.
Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, ока¬
зывают некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой
обмен, но использование малых доз практически лишено этих побоч¬
ных эффектов.
Бета-блокаторы урежают ЧСС, могут ухудшить течение хроничес¬
кого бронхита и бронхиальной астмы, а также сосудистого заболева¬
ния ног (перемежающаяся хромота).
При назначении антагонистов кальция могут появиться головная
боль, отёки голеней, покраснение кожи.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызвать
кашель.
Альфа-адреноблокаторы в первые дни лечения могут резко сни¬
жать давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего
возможны слабость и головокружение.
Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зави¬
сят от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных
эффектов; именно поэтому врач стремится к назначению малых доз
препаратов или к их комбинированному применению.
Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут
различаться у препаратов, относящихся к одной группе.
При появлении на фоне приёма лекарств каких-либо новых симп¬
томов или неприятных ощущений необходима консультация лечаще¬
го врача, который определит, является ли данный симптом побочным
эффектом этого препарата.
Какие современные лекарства, снижающие АД, существуют?
Инструкция. Приведённую ниже информацию не обязательно полно¬
стью излагать больным: многое будет непонятно или вызовет вопросы.
Основной цели занятия можно не достичь. Поэтому рекомендуется эту
информацию использовать в качестве справочного материала в случаях
вопросов пациентов. Желательно изложить только общую часть, пока¬
зать, что препараты обладают разными механизмами действия, могут
комбинироваться, имеются абсолютные и относительные показания,
что требует обязательного врачебного назначения и контроля.
Постарайтесь преодолеть трудности: установите необходимый
баланс между информированием и запугиванием, обучением само¬
контролю и предостережением от самолечения.
158
Часть 2
Современные лекарственные препараты эффективно снижают
АД у больных с АГ, защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг,
сосуды) у больных с АГ при длительном приёме, снижают повышен¬
ное АД в течение суток при однократном приёме.
Окончательный выбор препарата и схемы приёма
определяет только врач!
Существует несколько основных классов современных гипотен¬
зивных препаратов, что значительно расширяет спектр показаний
и позволяет выбрать препарат, показанный в каждом конкретном
случае: диуретики (индапамид); бета-блокаторы; антагонисты каль¬
ция (амлодипин); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен¬
та — АПФ — (эналаприл); блокаторы рецепторов ангиотензина II;
препараты центрального действия, в том числе селективные агонис¬
ты имидазолиновых рецепторов, блокаторы альфа^адренергических
рецепторов. Последние две группы в мире рассматриваются как пре¬
параты второй линии.
ИНДАПАМИД*
Равел СР 4 (индапамид) — минимальная доза индапамида для
максимальной эффективности лечения артериальной гипертензии.
Равел СР4 — наиболее безопасный препарат для лечения арте¬
риальной гипертензии у больных высокого риска (с изолированной
систолической артериальной гипертензией, больных с избыточной
массой тела, сахарным диабетом, у пожилых) как в монотерапии,
так и в составе комбинированной антигипертензивной терапии.
Препарат удобен, его можно принимать один раз в сутки.
Показания к применению ~
Артериальная гипертензия.
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к любому компоненту препара¬
та, а также к другим производным сульфонамида.
• Тяжёлая почечная недостаточность (стадия анурии).
• Печёночная энцефалопатия или тяжёлая печёночная недоста¬
точность.
* На правах рекламы.
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии... 159
• Гипокалиемия.
• Одновременный приём препаратов, удлиняющих интервал Q-T.
• Возраст до 18 лет.
Способ применения и дозы
Препарат назначают внутрь, по одной таблетке один раз в сутки,
предпочтительно в утренние часы. Запивать лекарство следует
достаточным количеством жидкости.
Форма выпуска
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой,
1,5 мг, по 20, 30, 60 таблеток в упаковке.
АМЛОДИПИН*
Тенокс* (амлодипин) — блокатор медленных кальциевых кана¬
лов III поколения, оказывает антиангинальное, гипотензивное
действие, обладает антиатеросклеротическим и антиоксидантным
эффектом. Гипотензивное действие обусловлено прямым вазоди-
латирующим влиянием. Антиангинальное действие обусловлено
расширением коронарных и периферических артерий и артериол.
Амлодипин предотвращает спазм коронарных артерий (в том числе
вызванный курением).
В последних рекомендациях ВОЗ/МОАГ (2004) амлодипин —
один из препаратов выбора для длительной терапии артериальной
гипертензии и ишемической болезни сердца.
Показания
• Артериальная гипертензия (в виде монотерапии или в комбина¬
ции с другими антигипертензивными средствами).
• Стабильная и вазоспастическая стенокардия (стенокардия
Принцметала).
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к амлодипину и другим произ¬
водным дигидропиридина.
• Тяжёлая артериальная гипотензия.
• Коллапс, кардиогенный шок.
• Беременность и период лактации.
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установ¬
лены).
* На правах рекламы.
160
Часть 2
Способ применения и дозы
Назначают внутрь, начальная доза для лечения артериальной
гипертензии и стенокардии составляет 5 мг препарата один раз
в сутки. Максимальная доза — 10 мг в сутки (однократный приём).
При артериальной гипертензии поддерживающая доза может
составлять 2,5-5 мг/сут.
При стенокардии напряжения и вазоспастической стенокардии
назначают 5—10 мг/сут однократно. Для профилактики приступов
стенокардии — 10 мг/сут.
Формы выпуска
Таблетки по 5 и 10 мг № 30.
ЭНАЛАПРИЛА МАЛЕАТ*
Энап* (эналаприла малеат) — эталонный представитель класса
ингибиторов АПФ. Клиническая эффективность Энапа* доказа¬
на более чем в шестнадцати клинических исследованиях, вклю¬
чающих более 10 000 пациентов по всему миру. В крупнейшем
российском исследовании «РОСА» лечение, включающее при¬
менение Энапа*, позволило значительно снизить риск тяжёлых
сердечно-сосудистых осложнений, таких, как инфаркт миокар¬
да, инсульт и тяжёлый гипертонический криз. Ежедневно Энап*
компании КРКА принимают более 4,1 млн пациентов. В 2007 г.
на Всероссийском конкурсе профессионалов фармацевтической
отрасли «Платиновая унция» препарат Энап* признан лучшим
рецептурным препаратом года.
Показания
• Первичная артериальная гипертония.
• Вторичная артериальная гипертония при заболеваниях почек.
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к эналаприлу и другим компо¬
нентам препарата, другим ингибиторам АПФ.
• Беременность, период лактации.
• Порфирия.
* На правах рекламы.
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии... 161
Способ применения и дозы
Лечение артериальной гипертензии: начальная доза обычно
составляет 5 мг 1 раз в сутки; поддерживающая доза 10—20 мг, мак¬
симальная — 40 мг/сут.
Формы выпуска
Таблетки Энап-Н4, Энап-НЛ4 и Энап-НЛ 204 по 1-2 таблетки
1 раз в сутки.
Упаковка
• Таблетки по 2,5; 5; 10; 20 мг в упаковке по 20 таблеток, таблетки
10 и 20 мг в упаковке по 500 и 1000 таблеток.
• Фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида:
Энап-Н4, Энап-НЛ4 и Энап-НЛ 204 по 20 таблеток в упаковке.
• Энап-Р — раствор для инъекций в упаковке 5 ампул по 1 мл.
Следует отметить, что препараты центрального действия представ¬
ляют собой разные химические соединения, к которым относятся и
некоторые препараты, применявшиеся для лечения АГ на протяже¬
нии многих лет (резерпин, метилдопа и др.). В связи с отсутствием
доказательств их влияния на прогноз жизни больных и наличием
целого ряда побочных эффектов эти препараты в настоящее время
не могут быть рекомендованы в качестве основных для длительного
лечения АГ.
Важен в лечении больных с АГ выбор оптимального препарата для
конкретного больного.
Монотерапия и комбинированная гипотензивная терапия
К сожалению, лечение одним гипотензивным препаратом редко
бывает эффективным. Нормализовать АД одной таблеткой удаётся
в основном у молодых людей в начале болезни. Если АД исходно пре¬
вышает 160/100 мм рт.ст., лечение практически всегда начинают с двух
или трёх препаратов.
Комбинированная терапия позволяет избежать побочных эффек¬
тов, возникающих в результате приёма одного препарата в высокой
дозе; лекарства в небольших дозах дополняют действие друг друга и
реже вызывают нежелательные явления.
Предлагаемые рациональные комбинации помогут нивелировать
появившиеся побочные эффекты первоначально выбранного препа¬
рата, а также воздействовать на разные патогенетические механизмы
АГ. Выбирает сочетание препаратов только врач!
162
Часть 2
Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет
на приверженность к лечению?
Лечение — процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача,
и от самого больного, а также от особенностей назначенного меди¬
каментозного препарата, его переносимости и побочных действий.
Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факто¬
ров, влияющих на его развитие и течение, — необходимый компонент
всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели.
Необходимо отказаться от ложного представления о том, что
лечиться нужно только тогда, когда «болит голова».
Факторы, влияющие на приверженность к лечению:
• пол;
• возраст;
• уровень образования;
• личностные особенности пациента;
• результативность лечения;
• сложность режима терапии;
• побочные действия препарата;
• характер заболевания;
• информированность о заболевании;
• стоимость препарата;
• фактор врача (профессиональные знания, добросовестность, уме¬
ние консультировать, эмпатия).
Правильное лечение АГ и устранение сопутствующих
факторов риска, приводящих к осложнениям,
уменьшают риск развития осложнений.
Ещё раз о гипертоническом кризе. Что такое гипертонический криз?
Доврачебная помощь
Гипертонический криз всегда требует
безотлагательного вмешательства!
Инструкция. По программе курса обучения в школе здоровья во¬
просы медикаментозного лечения являются темой последнего занятия.
Однако если в аудитории присутствуют пациенты с кризовым течени¬
ем гипертонии, то целесообразно дать кратко информацию о методах
первой помощи при развитии криза. Это не исключает того, что на
последнем занятии данные вопросы будут разбираться подробнее.
Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии... 163
При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:
• измерить АД;
• по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоя¬
тельно снизить повышенное АД:
• могут быть использованы препараты быстрого действия (таблетка
под язык): каптоприл 25—50 мг или нифедипин 10 мг. Выбор конк¬
ретного препарата лучше заранее обсудить с врачом;
• в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии)
следует принять нитроглицерин в таблетках или в форме спрея под
язык;
• не нужно применять неэффективные средства: папазол*, диба¬
золдротаверин и другие «подручные средства» — это лишь затя¬
нет гипертонический криз и усугубит тяжесть состояния;
• нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка вре¬
мени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при
снижении АД (на фоне относительно низких цифр АД) такие
симптомы, как слабость, сонливость, могут указывать на наруше¬
ние питания (ишемию) головного мозга;
• при затянувшемся гипертоническом кризе, неэффективности
самостоятельной терапии или появлении тревожных симптомов
(сильная боль за грудиной, выраженная одышка, нарушение дви¬
жений конечностей) необходимо вызвать «скорую помощь».
Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи».
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 15 МИН
ОБЩАЯ ДИСКУССИЯ, ОБМЕН МНЕНИЯМИ,
ВЫСКАЗЫВАНИЕ ПОЖЕЛАНИЙ
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ — 5 МИН
Обсуждение качества и полноты материала занятия.
ЗАНЯТИЕ 8
Заключительное.
«Круглый стол»
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАНЯТИЯ 90 МИН
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
Вводная часть — 5 мин
Описание целей занятия.
Активная часть — 25 мин
Проверка знаний и навыков, полученных в школе.
Заполнение оценочной анкеты.
«Круглый стол» — 55 мин
Обмен мнениями об обучении в школе.
Пожелания на будущее.
Заключение — 5 мин
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ — 5 МИН
ОПИСАНИЕ ЦЕЛЕЙ ЗАНЯТИЯ
Инструкция. Заключительное занятие подводит итог обучению
и намечает планы на будущее: наблюдение пациентов, их самостоя¬
тельное активное участие в оздоровлении и лечении и пр.
Если занятия в школе проводились различными врачами, а коор¬
динацию и курацию всего курса выполнял врач кабинета медицин¬
ской профилактики, желательно, чтобы для участия в проведении
заключительного занятия был приглашён или привлечён участковый
врач, который будет в дальнейшем вести динамическое наблюдение
за больными.
Если слушатели цикла — пациенты различных территориальных
участков, необходимо согласовать с их лечащими врачами все реко¬
мендации по дальнейшему наблюдению. Это очень важно, поскольку,
во-первых, обеспечит преемственность лечения, повысит эффек¬
тивность всей системы лечебно-профилактических мер; во-вторых,
расположит пациентов к лечению, продемонстрировав им согласо¬
ванность действий медицинских работников, оказывающих помощь
в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Занятие 8. Заключительное. «Круглый стол»
165
Желательно, чтобы обстановка заключительного занятия («круг¬
лый стол», открытое общение) несколько отличалась от принятой
ранее, в течение «обычных» занятий.
ЦЕЛИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ЗАНЯТИЯ В ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ:
• проконтролировать полноту и правильность приобретённых
навыков самоконтроля, самопомощи и оздоровления;
• уточнить полноту посещений занятий;
• повторить необходимые навыки и приёмы;
• дать рекомендации по дальнейшему наблюдению, ведению днев¬
ника, оздоровлению;
• обменяться мнениями об обучении в школе (положительные и
негативные отзывы о каждом занятии);
• высказать пожелания по совершенствованию работы школы здо¬
ровья в конкретном учреждении.
АКТИВНАЯ ЧАСТЬ — 25 МИН
ПРОВЕРКА ЗНАНИЙ И НАВЫКОВ, ПОЛУЧЕННЫХ В ШКОЛЕ
Инструкция. Рекомендуется кратко перечислить основные вопро¬
сы прошедших занятий и спросить, какие из них остались неясными
для пациентов. Предложить желающим самим дать краткую инфор¬
мацию по неясным вопросам. Врач следит за правильностью ответов
и регламентом занятия, дополняет и уточняет в случае необходи¬
мости объяснения слушателей. Такая форма ведения обеспечивает
эффективную обратную связь и способствует лучшему запоминанию
необходимой информации. Напомните пациентам о необходимости
вносить записи в дневник для лучшего запоминания.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ И ЗАКРЕПЛЕНИЯ
Инструкция. Перечислить вопросы и уточнить, всем ли пациентам
они понятны после обучения. Если что-то из перечисленного осталось
неясным и это, по мнению врача, важно для дальнейшего лечения и
профилактики АГ, предложите пациентам, которым что-то непонятно,
дать объяснение. При этом врач дополняет и уточняет ответы пациен¬
тов. Такая работа по принципу «обратной связи» наиболее эффективна
для запоминания и усвоения необходимого материала.
166
Часть 2
Вопросы для проверки усвоенных знаний:
• причины повышения АД;
• симптомы повышенного АД;
• симптомы обострений заболевания (кризы, преходящие наруше¬
ния мозгового кровообращения);
• факторы, определяющие индивидуальный риск развития ослож¬
нений и влияющие на прогноз;
• средства доврачебной помощи при внезапном повышении АД и
гипертоническом кризе;
• основы самоконтроля АД;
• принципы здорового питания;
• методы оценки массы тела;
• основные принципы диеты при ожирении;
• повышение физической активности при ожирении и избыточной
массе тела;
• как избежать возможных осложнений при физической тренировке;
• как построить программу тренирующих занятий;
• повышение повседневной физической активности, методы само¬
контроля;
• особенности повышения физической активности у лиц с избы¬
точной массой тела;
• о вредном воздействии табачного дыма на организм;
• о типах курительного поведения;
• как можно избавиться от курения;
• понятие «стресс»;
• контролируемые и неконтролируемые стрессоры;
• как можно управлять стрессом и преодолевать его;
• основные принципы медикаментозного лечения, правила приё¬
ма, отмены препаратов, побочные действия лекарств, снижаю¬
щих АД.
Вопросы для проверки усвоенных навыков:
• методика измерения АД в соответствии с современными требо¬
ваниями;
• режим периодических измерений АД;
• первая помощь при внезапном подъёме АД;
• самооценка индивидуальных факторов, влияющих на течение
заболевания, и выделение приоритетов при их устранении;
• построение индивидуального плана оздоровления;
• расчёт энергозатрат и энергопотребления;
• построение индивидуальной программы снижения избыточной
массы тела;
Занятие 8. Заключительное. «Круглый стол»
167
• определение и контроль (самоконтроль) интенсивности индиви¬
дуальных физических нагрузок;
• умение правильно одеваться при физических тренировках;
• умение методически правильно выполнять оздоровительные
физические нагрузки;
• (для курящих) умение определить степень никотиновой зависи¬
мости, степень готовности к отказу от курения и выбрать способ
отказа от курения;
• умение определять индивидуальный уровень стресса;
• умение определять и преодолевать препятствия в управлении
стрессом;
• умение использовать методы преодоления стресса в повседневной
жизни;
• готовность правильно и своевременно принимать назначенные
гипотензивные препараты;
• способность принимать своевременные меры к устранению неже¬
лательных побочных действий гипотензивных средств;
• желание использовать все возможные и зависящие от самого паци¬
ента ресурсы, чтобы лечиться и соблюдать рекомендации врача.
ЗАПОЛНЕНИЕ ОЦЕНОЧНОЙ АНКЕТЫ
Инструкция. Каждому слушателю школы выдаётся анонимная
анкета (см. часть 3 пособия на с. 169) по оценке обучения, текст ко¬
торой приведён в организационно-методическом письме Минздрава
России «Организация школ здоровья для пациентов с АГ в первичном
звене здравоохранения» (утверждено в М3 РФ 2 августа 2002 г.).
Результаты опроса необходимо учитывать в дальнейшей работе,
устраняя недостатки и совершенствуя положительные и интересные
качества обучения, отмеченные слушателями.
«КРУГЛЫЙ СТОЛ» — 55 МИН
ОБМЕН МНЕНИЯМИ ОБ ОБУЧЕНИИ В ШКОЛЕ
Инструкция. «Круглый стол» можно совместить с предыдущей
частью занятия, поскольку по ходу обсуждения могут возникнуть дис¬
куссия и обмен мнениями. Поэтому при проведении заключительно¬
го занятия нет необходимости строго следовать предложенному
168
Часть 2
сценарию — важно реализовать цель и дать возможность пациен¬
там высказать своё мнение, которое необходимо учитывать в даль¬
нейшем.
ПОЖЕЛАНИЯ НА БУДУЩЕЕ
Инструкция. Пациентам предлагают информацию о дальнейшем
наблюдении у лечащего врача. Сведения о больных, прошедших обу¬
чение в школе, передаются лечащему врачу, который при дальнейшем
наблюдении учитывает полученные ими знания, поддерживает их
и помогает советами и рекомендациями. Пациентам необходимо
напомнить о необходимости ведения дневника самоконтроля (см. С1£>).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ — 5 МИН
СПАСИБО за сотрудничество!
ЧАСТЬ 3. ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИНДИКАТОРЫ ОБЪЁМА, ПОЛНОТЫ, МЕДИЦИНСКОЙ И МЕДИКО¬
СОЦИАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ШКОЛ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ КОН¬
ТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПРАК¬
ТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Образовательные программы за рубежом и в нашей стране зареко¬
мендовали себя как наиболее эффективные формы профилакти¬
ческой работы с больными. Многочисленные исследования показы¬
вают, что эффективность лечения больных с АГ зависит не только от
компетентности врача и правильности назначений (выбор препарата,
доза, режим приёма и др.), но и от точности соблюдения больными
этих рекомендаций, обозначаемых термином «приверженность к
лечению».
Приверженность к лечению — это точное и постоянное выполне¬
ние больным врачебных назначений, которое во многом определяет
прогноз хронических заболеваний, в том числе АГ. Приверженность
к лечению во всём мире составляет в среднем 50—60%; это означает,
что только половина больных, которым назначено лечение, выполняют
рекомендации врача.
Обучение больных с АГ признано одним из основных мето¬
дов формирования готовности больных к выполнению врачебных
назначений, оздоровлению поведенческих привычек, которые фор¬
мируют ФР, влияющие на прогноз заболевания, и к проведению
самоконтроля АД.
В последние годы в различных регионах нашей страны накоплен
большой опыт работы школ. Большинство врачей показывают пози¬
тивную динамику как в знаниях больных об опасности осложнений
АГ, так и в показателях их здоровья. Имеются убедительные дока¬
зательства влияния образовательной технологии на прогноз жизни
больных и частоту развития осложнений. Вместе с тем многообразие
форм самой технологии обучения, а также различные взгляды на
организацию и процесс обучения больных как медицинской про¬
филактической услуги требуют систематизации опыта и выработки
единых методологических подходов и к выбору наиболее рациональ¬
ной и эффективной формы обучения больных, и к технологии его
оценки.
В соответствии с целями организации и обучения в школе оценку
необходимо проводить на разных уровнях: на уровне пациента, врача
172
Часть 3
(медицинского работника), проводящего обучение, учреждения здра¬
воохранения, территории (регион).
Методы оценки зависят от вида оценки: данные медицинской ста¬
тистики (оценка объёма, эффективности); экспертная оценка, меди-
ко-социологические опросы (см. далее).
Школа здоровья для пациентов с АГ как сложная и комплексная
медицинская услуга (код 04.015.01) вносится в документы официаль¬
ной медицинской статистической отчётности:
• ф. 140/у-02 «Карта динамического наблюдения за больным с арте¬
риальной гипертонией», приказ М3 РФ № 4 от 21 января 2003 г.;
• ф. 30 «Отчёт о деятельности ЛПУ» в разделе 10, код 4809.
В настоящее время при отсутствии стандартов выполнения про¬
филактических услуг, в том числе школ для пациентов и критериев
их оценки, важно сформировать систему сбора и анализа данных,
которые позволят со временем выработать нормативы объёмов и
полноты оказания профилактической помощи пациентам с АГ
в школах здоровья и создать систему их качественной оценки.
Предлагаемый метод как раз и позволяет получить систему сбора
этих данных на основе унифицированных методик медико-социоло-
гических опросов и учётно-отчётных форм. Сравнение показателей
в динамике, сопоставление результатов по отдельным учреждениям
региона позволят получить представление о распространении и
полноте охвата населения школами здоровья для пациентов с арте¬
риальной гипертонией как о медицинской профилактической услу¬
ге. Результаты реализации метода оценки могут служить основой
для расчётов тарифной стоимости и интеграции школ здоровья
в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).
ИНДИКАТОРЫ ОБЪЁМА, ПОЛНОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Для расчёта приведённых ниже показателей необходимо иметь
следующие данные (на участке, в учреждении, на территории):
• количество обслуживаемого населения;
• количество пациентов с зарегистрированной АГ (желательно
дифференцированно по полу, возрасту и степени риска, согласно
национальным рекомендациям, приказ М3 РФ № 4 от 21 янва¬
ря 2003 г.);
• количество пациентов с АГ, выявленных впервые;
Индикаторы объёма, полноты, медицинской и медико-социальной... 173
• количество пациентов с АГ, обученных в школе (на террито¬
риальном, цеховом и другом участке, в учреждении, на терри¬
тории);
• случаи временной нетрудоспособности (среди пациентов с АГ);
• случаи первичного выхода на инвалидность (среди пациентов
сАГ);
• случаи развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта (среди
пациентов с АГ).
Анализ проводится кабинетом медстатистики ЛПУ по ст. ф. 140/у-
02 (приказ М3 РФ № 4 от 21 января 2003 г.).
Периодичность оценки определяется руководителем школы здоро¬
вья (приказ № 4 М3 РФ от 21 января 2003 г.), но не реже двух раз в год.
С первого года внедрения школ оцениваются:
• охват обучением пациентов с АГ = отношение кол-ва обучен¬
ных пациентов с АГ к числу зарегистрированных больных с АГ
в учреждении х 100;
• охват обучением впервые выявленных пациентов с АГ= отношение
кол-ва обученных пациентов с АГ к числу впервые выявленных
больных с АГ в учреждении х 100;
• достижение целевого уровня АД\
• распространённость основных ФР (общий холестерин, курение,
масса тела и др. по листу динамического наблюдения ф. 140/у-02)
среди обученных пациентов;
• степень суммарного риска среди обученных пациентов с АГ;
• исходы заболевания;
• временная нетрудоспособность среди обученных пациентов с АГ
(дни, случаи);
• частота осложнений среди обученных пациентов с АГ (инфаркт
миокарда, инсульт);
• частота обращений за медицинской помощью (амбулаторное обра¬
щение, госпитализации, вызовы скорой помощи);
• случаи стойкой утраты трудоспособности среди обученных паци¬
ентов с АГ (причины);
• случаи смерти среди обученных пациентов с АГ (причины
смерти).
Начиная со 2—3-го года оценивают динамику перечисленных по¬
казателей.
174
Часть 3
Медико-социальная эффективность (оценивается не ранее чем
через 1 год — это:
• частота случаев временной нетрудоспособности среди обученных
пациентов (процент от всех обученных) на участке, в учреждении,
на территории;
• частота случаев госпитализации (или амбулаторных обраще¬
ний, или вызовов скорой помощи) среди обученных пациен¬
тов (процент от всех обученных) на участке, в учреждении, на тер¬
ритории;
• частота случаев инфаркта миокарда среди обученных пациен¬
тов (процент от всех обученных) на участке, в учреждении, на
территории;
• частота случаев инсульта среди обученных пациентов (процент
от всех обученных) на участке, в учреждении, на территории;
• частота случаев смерти (по причинам) среди обученных паци¬
ентов на участке, в учреждении, на территории (смертность на
1000 больных).
Помимо вышеперечисленных показателей объёма, полноты, качес¬
тва и эффективности, начиная со 2-3-го года внедрения школ здоро¬
вья, оценивают показатели процесса внедрения школ здоровья для
пациентов с АГ:
• динамика охвата пациентов обучением из числа зарегистриро¬
ванных (на территориальном, цеховом и другом участке, в учреж¬
дении, на территории);
• динамика охвата пациентов обучением из числа впервые выяв¬
ленных (на территориальном, цеховом и другом участке, в учреж¬
дении, на территории).
Таким образом, эффективность образовательной технологии оце¬
нивается по многокомпонентному принципу и включает три клю¬
чевых направления: оценку медицинской (клинической) эффектив¬
ности, которую необходимо рассматривать как в ходе реализа¬
ции технологии, так и в краткосрочном и последующих периодах;
оценку медико-социальной эффективности (может быть оцене¬
на в отдалённые сроки, не менее 1 года) и экономической эффек¬
тивности, оценка которой требует специальных экономических
расчётов (затраты—эффективность, стоимость болезни и пр.). Кро¬
ме того, эффективностью той или иной технологии, в том числе
образовательной, считается оценка результативности, т.е. пара¬
метров, которые являются непосредственным результатом реали¬
зации образовательной технологии. Применительно к школам это
Оценка эффективности работы школ для различных контингентов... 175
уровень информированности, умений, навыков и установок на
оздоровление, что в целом характеризует процесс формирования
у больных с АГ готовности к выполнению врачебных назначений.
Метод оценки школ как профилактической услуги в первичном
звене здравоохранения, изложенный в пособии, подразумевает ком¬
плексный подход, который основан на существующей системе сбо¬
ра информации по данным медицинской статистики в сочета¬
нии с медико-социологическими опросами обученных пациен¬
тов, и не включает экспертную оценку, требующую специальных
разработок.
Основные цели, стоящие перед методикой медико-социологичес¬
ких опросов пациентов, — оценить качество или процесс (вопрос¬
ник 1 на с. 182) и результат (вопросник 2 на с. 184) обучения.
Оценка результата обучения в школе является важной харак¬
теристикой, поскольку позволяет увидеть, достигнута ли наме¬
ченная цель обучения. Вопросник построен на принципе полу¬
чения наиболее значимой информации для составления вывода
о полноте приобретённых знаний и умений, а также удобства при
заполнении и обработке результата. В зависимости от конкрет¬
ных условий и специфических задач его, безусловно, можно моди¬
фицировать.
Оценивается количество ответов «Да», «Не знаю», «Нет». Вопросник
заполняют анонимно перед началом обучения (исходные знания),
после его завершения (через 1,5—2мес после начала обучения), по
возможности оцениваются знания и через 6-12 мес после обучения
(«выживаемость» знаний).
Хотя эта оценка и характеризует достижимость цели обучения,
только по ней одной, не учитывая комплекса показателей, нельзя
судить о качестве профилактической помощи в школе.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ШКОЛ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ
КОНТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Контингент больных с АГ крайне неоднороден не только с точки
зрения медицинских характеристик (течение заболевания, тяжесть
и др.), но и в отношении таких аспектов, как осведомлённость
о заболевании, обращаемость за медицинской помощью в учреж¬
дения первичного звена и др. Так, по данным стандартизованных
эпидемиологических репрезентативных исследований установлено,
176
Часть 3
что в нашей стране около 40% взрослого населения имеют повышен¬
ное АД, причём основная масса (до 70%) из них имеют мягкую АГ,
к врачам не обращаются и не имеют представления об опасности
повышенного АД. У большинства имеются неблагоприятные ФР,
негативно влияющие на прогноз развития и течение заболевания.
Только около 7-10% больных с АГ находятся под наблюдением врача
(диспансерное наблюдение), однако и у этих больных в 70—80%
случаев не достигается целевой уровень АД и сохраняются высокие
уровни ФР, что определяет плохой прогноз заболевания. Цели кон¬
троля АГ, согласно национальным рекомендациям, в большинстве
случаев не достигаются.
В настоящее время накоплен опыт оценки эффективности обу¬
чения больных в школах с различной организационной моделью
деятельности и разных контингентов больных с АГ.
Описанный ниже опыт работы в регионах школ здоровья для
больных с АГ и оценки их эффективности выбран именно с учё¬
том разнородности контингента слушателей и условно разделён на
три модели:
Модель 1
Больные с АГ, находящиеся под диспансерным
наблюдением по месту жительства
(опыт Хабаровского края)
Модель 2
Больные с АГ, обращающиеся за консультативной
помощью в региональный кардиологический диспансер
(опыт г. Иваново)
Модель 3
Больные с мягкой и умеренной АГ, активно выявленные
при профилактическом обследовании в территориальной
поликлинике (опыт г. Москвы)
МОДЕЛЬ 1. БОЛЬНЫЕ С АГ, НАХОДЯЩИЕСЯ
ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ
ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (ОПЫТ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)
Показатели и методы оценки. Экспертная оценка, медико-со¬
циологические опросы, клинические исследования по единому
протоколу. Оценивались уровень знаний, навыков коррекции
поведенческих ФР, уровни ФР, показатели изменений со стороны
органов-мишеней, показатели случаев временной нетрудоспособ¬
Оценка эффективности работы школ для различных контингентов... 177
ности, госпитализации, развития инфаркта миокарда и инсуль¬
та. Суммарный риск подсчитывали согласно национальным реко¬
мендациям.
Сроки контроля. Исходно, через 1 и 2 года.
Характеристика контингента. Группы больных, обученных и без
обучения, были сформированы методом «случай—контроль» и сопос¬
тавимы по полу, возрасту, основным клиническим характеристикам и
факторам, влияющим на прогноз.
Экспертные оценки выявили, что среди больных с АГ, состоя¬
щих под диспансерным наблюдением в поликлинике по месту
жительства, преобладают люди в возрасте старше 60 лет с тяжё¬
лой степенью АГ. Важно отметить, что у этих больных показатель
достижения целевого АД хотя и превышал популяционный показа¬
тель, но лишь в незначительной степени (23,6%), а поведенческие и
биологические ФР встречались практически у всех больных (гипер-
холестеринемия у 78,7%, избыточная масса тела у 81,2% больных).
Диспансерное наблюдение не позволяло у большинства больных
эффективно контролировать АГ и уменьшить риск прогрессирова¬
ния заболевания.
Результат оценки. Обучение больных и последующее наблю¬
дение в течение года показали, что по сравнению с обычным на¬
блюдением внедрение профилактической образовательной тех¬
нологии позволяет достичь стойкого уменьшения поведенческих
ФР (характер питания, физическая активность, курение). Наи¬
более существенные позитивные изменения касались уменьшения
потребления жиров, углеводов и поваренной соли. Повлиять при
обучении на частоту и количество потребления алкоголя оказа¬
лось практически невозможно. Трудным для коррекции ФР в дан¬
ной категории больных оказалась и избыточная масса тела, хотя
в среднем больные в группе, прошедшей обучение, похудели на
2,9 кг. Оздоровление привычек питания в сторону снижения ате-
рогенности сопровождалось уменьшением частоты гиперхоле-
стеринемии в группе обученных больных по сравнению с обыч¬
ным наблюдением. В результате обучения достоверно увеличилось
число больных, достигших целевого АД (с 21 до 48%), чего не от¬
мечено при обычном диспансерном наблюдении (18,9% и 23,8%
соответственно).
В группе обученных больных через год число случаев вре¬
менной нетрудоспособности сократилось вдвое (с 35,8 до 15,3%
178
Часть 3
на 100 работающих, р<0,01) и более чем в 4 раза через 2 года (до
7,4%), а частота госпитализаций через год с 14,1 до 5,5% (р<0,01),
через 2 года — до 3,6%, тогда как при обычном диспансерном
наблюдении эти показатели оставались в течение 2 лет на преж¬
нем уровне.
Последующее 2-летнее наблюдение подтвердило устойчивый
позитивный эффект образовательной технологии не только в отно¬
шении оздоровления поведенческих привычек, но и практических
навыков самоконтроля. В результате больные стали более ответ¬
ственно относиться к выполнению комплексных врачебных реко¬
мендаций. На фоне положительной динамики знаний и уменьшения
ФР у обученных больных уменьшился суммарный риск осложнений,
чего не наблюдалось в группе без обучения, доля больных с высоким
и очень высоким риском сократилась с 65 (исходно) до 24,3%. Таким
образом, групповое обучение больных по структурированной обра¬
зовательной программе оказалось эффективным в долгосрочной
перспективе. Через 2 года практически все больные (95,4%) соблю¬
дали рекомендации врача, а 98,2% продолжали постоянно прини¬
мать АГП.
Выявлена более низкая частота осложнений (инфаркт миокарда и
инсульт суммарно) в группе обученных больных (6,7%) по сравнению
с обычным лечением (13,2%) практически вдвое.
МОДЕЛЬ 2. БОЛЬНЫЕ С АГ, ОБРАЩАЮЩИЕСЯ
ЗА КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩЬЮ В РЕГИОНАЛЬНЫЙ
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР (ОПЫТ Г. ИВАНОВО)
Показатели и методы оценки. Клиническую эффективность оце¬
нивали по динамике следующих показателей: информированность,
поведенческие привычки, влияющие на прогноз АГ (самоконтроль
АД, регулярность приёма АГП, соблюдение рекомендаций по пита¬
нию, физической активности, отказу от курения и др.), а также по
уровню АД и достижению целевых уровней АД, динамике поражения
органов-мишеней, уровням биологических ФР (избыточная масса
тела, гиперхолестеринемия, гипергликемия).
Медико-социальную эффективность оценивали по показателям
частоты гипертонических кризов, обращений за медицинской помо¬
щью, включая амбулаторные посещения, госпитализацию и вызовы
«скорой медицинской помощи».
Оценка эффективности работы школ для различных контингентов... 179
В данной работе использован показатель оценки качества жизни
как индикатор эффективности образовательной профилактической
технологии. Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36
(36-Item Short-Form Health Survey, Health Status Survey, Medical Out¬
come Trust, Boston, MA) no 8 шкалам.
Экономическую эффективность оценивали методами клинико¬
экономического анализа: расчёт показателей «стоимость болезни»
и «затраты—эффективность» (ОСТ 91500. 14. 0001 — 2002 «Клинико¬
экономические исследования. Общие положения»).
Сроки контроля. Исходно, через 3, 6 и 12 мес.
Характеристика контингента. Больные с установленным диаг¬
нозом эссенциальной АГ I—II стадии, отобранные из числа боль¬
ных, обратившихся в поликлинику или стационар областного кар¬
диологического диспансера. В исследование не включались больные
с симптоматической АГ, сахарным диабетом, сопутствующими забо¬
леваниями (пороки сердца, ИБС, хроническая сердечная недоста¬
точность). Возраст больных от 40 до 60 лет. Произвольным образом
все больные были разделены на две группы — группу вмешательства
(202 человека) и группу сравнения (100 человек).
Проанализировано, как повлияло обучение на изменение от¬
ношения к лечению АГ по общепринятым критериям: регуляр¬
ность самоконтроля АД и приёма АГП. Предложен дополнительный
критерий оценки — готовность больных платить за АГП (опреде¬
ление максимальной суммы денег, которую больной готов тратить
ежемесячно на лекарственные препараты).
До обучения принимали АГП ежедневно только 38,5% пациен¬
тов, при ухудшении самочувствия — только 50%, не принимали АГП
11,5%, только у 8% больных достигался целевой уровень АД.
Результат оценки. После обучения возросла и сохранялась высо¬
кой в течение года наблюдения информированность больных о целе¬
вых уровнях АД (с 51,8 до 70,2%), о факторах питания, влияющих на
риск осложнений и прогрессирование заболевания: об избыточном
потреблении соли (с 52,6 до 83,3%), о повышенном уровне холестери¬
на (с 60,5 до 76,5%). После обучения удельный вес больных, ежеднев¬
но измеряющих АД, возрос до 65,4% (р <0,05), чего не наблюдалось
в группе сравнения; достоверно возросла доля больных, принима¬
ющих АГП ежедневно (с 38,5 до 82,7%, р <0,05), и достоверно сокра¬
тилось число больных, принимающих АГП только при ухудшении
самочувствия (с 50 до 16,2%, р <0,05). Сразу после обучения не было
180
Часть 3
ни одного больного, который отказался от приёма АГП. В течение
6 мес доля больных, принимающих АГП ежедневно, стабильно оста¬
валась выше, чем до обучения.
Перед началом исследования только треть больных принимали
АГП. В течение года в группе обученных больных охват регулярным
медикаментозным лечением составил 83,8% (р<0,01) и практически не
изменился в группе сравнения (40%). В группе вмешательства умень¬
шилась доля больных, избыточно потребляющих поваренную соль.
Достоверных изменений таких факторов, как гиподинамия, курение
и стресс, не произошло.
Удельный вес больных с достижением целевых уровней АД вырос
уже через 3 мес и сохранялся на уровне 68% через 12 мес (р<0,05), чего
не было в группе сравнения.
По данным эхокардиографии, через 12 мес наблюдения досто¬
верно улучшились показатели, характеризующие геометрию левого
желудочка, и уменьшилось число больных с гипертрофией левого
желудочка с 82,4 до 67,4% (р<0,05) и диастолической дисфункцией с
79 до 45% (р<0,05). В группе сравнения показатели эхокардиографии
в течение периода наблюдения изменились недостоверно.
Повышение доверия к лечению, более осознанное выполнение
рекомендаций врача по сокращению ФР в группе обученных больных
позволили существенно уменьшить риск сердечно-сосудистых ослож¬
нений, что является конечной целью эффективного контроля АГ.
Так, доля больных с высоким риском сократилась за год наблюдения
с 79,7 до 62% и не изменилась в группе сравнения (76% и 78% соответ¬
ственно). После обучения достоверно уменьшилось количество обра¬
щений обученных больных за всеми видами медицинской помощи,
сократилось число случаев временной нетрудоспособности. Уже через
3 мес после обучения достоверно улучшились средние показатели по
всем параметрам оценки качества жизни, и на протяжении 12 мес
эти показатели сохранялись стабильно на более высоком уровне,
чего не наблюдалось в группе сравнения.
Наряду с клинической эффективностью оценена экономическая
эффективность обучения больных. Оказалось, что в течение года
после обучения сократились затраты на госпитализацию в 6,3 раза (в
группе сравнения они практически не изменились), общие затраты на
амбулаторную помощь — в 7,9 раза (в группе сравнения увеличились
в 1,7 раза), затраты на вызовы «скорой помощи» — в 18,3 раза (в группе
сравнения увеличились в 1,1 раза).
Оценка эффективности работы школ для различных контингентов... 181
Показатель стоимости болезни в группе обученных больных
снизился в 1,9 раза (в группе сравнения увеличился в 1,1 раза). С
позиции интегральной (медицинская и социальная) эффективности
стоимость одного эффективно контролируемого больного в группе
обученных больных оказалась в 21,3 раза ниже, чем в группе сравне¬
ния, а экономия составила 4691 руб. в год.
МОДЕЛЬ 3. БОЛЬНЫЕ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АГ, АКТИВНО
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ (ОПЫТ Г. МОСКВЫ)
Показатели и методы оценки. Медико-социологический опрос: уро¬
вень знаний, умений и навыков самоконтроля за заболеванием, само¬
помощи при кризах, выполнения назначений и рекомендаций врача.
Сроки контроля. Исходно, через 6 и 12 мес.
Характеристика контингента. Больные с мягкой и умеренной АГ
неосложнённого течения, выявленные при специально организован¬
ном профилактическом обследовании. Рандомизированные группы
(обучение и наблюдение) по методу «случай—контроль».
Результат оценки. В результате обучения повысилась осведомлён¬
ность больных о ФР: 96,2% больных стали знать уровень АД, 88,5%
— массу тела, 59,6% — уровень общего холестерина и 51,9% — глюкозы.
Обучение позволило усовершенствовать практические навыки боль¬
ных по самоконтролю (через 6 мес продолжали регулярно измерять
АД 40,4% больных по сравнению с 13,5% больных до обучения). У
68,4% больных достигнут целевой уровень АД, у 41,8% уменьшилась
масса тела, у 32,6% снизился уровень холестерина, у 17,3% — уровень
глюкозы, 66,7% курящих больных сократили число выкуриваемых
сигарет, 9,6% бросили курить.
Спустя 12 мес результаты обучения достоверно отразились на
приверженности больных к выполнению врачебных рекоменда¬
ций, что свидетельствует о стойком эффекте образовательной тех¬
нологии и достижении поставленной цели. Так, в течение года боль¬
ные, прошедшие обучение, по сравнению с аналогичной группой
больных, получивших однократные консультации, в 3 раза чаще
следовали рекомендациям по здоровому питанию (36,2% из числа
обученных в школе и 10,6% из группы сравнения, р<0,05), по¬
вседневной двигательной активности (29,8% и 14,9% соответствен¬
но, р>0,05), в 2,5 раза чаще применяли навыки по преодолению
психоэмоционального напряжения (53,2% и 19,1%, р<0,05), бо¬
182
Часть 3
лее чем в 2 раза чаще принимали постоянно АГП (44,7% и 17%,
р<0,05), ежедневно измеряли АД в домашних условиях (38,3% и
12,8%, р<0,05).
Анализ деятельности школ для различных категорий больных
с АГ убедительно показал их медико-социальную и экономичес¬
кую эффективность. Обучение больных по программе с использо¬
ванием активных форм, способствующих формированию навыков
и осознанного желания выполнять рекомендации и назначения
врача, имеет принципиальные отличия от известных ранее. Новая
технология позволяет не только оказывать медицинскую помощь
при проявлениях болезни (лечение симптоматическое или патоге¬
нетическое), но и корригировать ФР, влияющие на прогноз заболе¬
вания в целом.
Важно, что при внедрении этой технологии в реальную практику
и при оценке её эффективности необходим дифференцированный
подход, в первую очередь учитывающий особенности контингентов
больных с АГ и сроки наблюдения.
ВОПРОСНИК 1.
«ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ» (см. С1©)
Дата г.
(заполняется анонимно)
Инструкция для пациентов. Просим Вас заполнить анонимно сле¬
дующую анкету. Ваши ответы помогут определить, насколько полез¬
ным и интересным было для Вас обучение в школе; Ваши советы и
пожелания позволят нам совершенствовать дальнейшее обучение.
Дайте оценку в соответствии с Вашим личным мнением или отно¬
шением по пятибалльной системе: от 1 (низшая оценка) до 5 (высшая
оценка).
яв
3
111
5
Щ
ШИ
4
6
Обучение в школе было для Вас полезным
Вы удовлетворены обучением в целом
Оценка эффективности работы школ для различных контингентов... 183
Окончание табл. (Вопросник 1)
llli
m
sill
1 i ' п/м
X
mm
mm
Занятия в школе оправдали ожидания
Знания об АГ и факторах риска расширились
Степень изменения знаний о питании
Степень изменения знаний
о физической активности
Степень изменения знаний о влиянии
поведения и привычек на здоровье
Степень изменения знаний о стрессе
Степень изменения знаний о лечении
Научился(ась) измерять АД
Научился(ась) вести дневник
Насколько изменилось отношение
к возможности самостоятельно контролировать
заболевание и предупреждать осложнения
Буду регулярно измерять АД
Буду контролировать питание
Буду контролировать физическую активность
Буду контролировать стрессовые ситуации
Буду выполнять рекомендации врача
Начну изменять пищевые привычки
Начну больше двигаться
Начну вести дневник
Брошу курить
Смогу оказать первую доврачебную помощь
себе и другому больному с АГ
Начну следить за регулярностью
приёма лекарств
Посоветую пройти обучение
своим близким и друзьям
Благодарим за участие! Желаем доброго здоровья!
184
Часть 3
Критерии оценки качества обучения в школе с точки зрения па¬
циента:
• до 30 баллов — низкое, неудовлетворительное;
• 31—60 баллов — удовлетворительное;
• 61-90 баллов — хорошее;
• 91 балл и более — отличное.
ВОПРОСНИК 2.
«ОЦЕНКА ЗНАНИЙ ПАЦИЕНТОВ» (см. С1€)
Инструкция для пациентов. Прочтите внимательно нижеследу¬
ющие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив
отметку в соответствующем квадрате: согласен («да»), затрудняюсь
ответить («не знаю»), не согласен («нет»).
Утверждение
да
не знаю
нет
2
3
4
Повышенным считается уровень АД
выше 140/90 мм рт.ст.
Я измеряю АД только при ухудшении самочувствия
При гипертоническом кризе необходимо
принять таблетку под язык: нифедипин 10 мг,
каптоприл 25—50 мг; вызвать врача
Измерять АД нужно только на плече
Повышению АД способствует избыточная масса тела
Повышению АД способствует курение
Повышению АД способствует
низкая физическая активность
Наследственность влияет на риск повышения АД
Опасно потреблять в сутки более 30 г чистого спирта
для мужчин и более 15 г для женщин, особенно
при гипертонии
При повышении повседневной физической
активности необходимо контролировать
частоту пульса
Оценка эффективности работы школ для различных контингентов... 185
Окончание табл. (Вопросник 2)
1
2
3
4
При гипертонии необходимо
ограничить потребление соли до 5 г/сут
(1 чайная ложка без верха)
Знаете ли Вы свою массу тела?
Знаете ли Вы свой уровень холестерина?
Знаете ли Вы свой уровень сахара крови?
При избыточной массе тела надо снизить общую
калорийность пищи до 1500—1200 ккал
Для улучшения здоровья необходимо ходить
пешком в умеренном темпе (с ускорением)
не менее 30 мин в день
При покупке продуктов я обращаю внимание
на содержание жира, указанное на этикетке
Если трудно изменить ситуацию, необходимо
изменить к ней своё отношение
Основная цель лечения гипертонии —
уменьшение риска осложнений
Для уменьшения риска осложнений надо
контролировать не только уровень АД,
но и факторы риска
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Сост. Б.Г. Юдин. — М.:
Эдиториал УЗСС, 1998. — 472 с.
Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа-Сфера,
2001.- 392 с.
Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Коронарный клуб. — М.: Единение,
1999. - 240 с.
Гришин В.В., Киселёв А. А., Кардашев B.JI. и др. Контроль качества оказания
медицинской помощи в условиях медицинского страхования в веду¬
щих странах мира: Аналитический обзор. — М., 1995. — 62 с.
Индивидуальная профилактика хронических неинфекционных забо¬
леваний: Пособие для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфи-
на. — М., 2001.
Калинина А.М. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболе¬
ваний в практическом здравоохранении // Мед. сестра. — 2000. —
№ 3. - С. 2-6.
Калинина А.М., Бритов А.Н. Артериальная гипертония: профилактика и
немедикаментозное лечение. — М., 1999. — 26 с.
Классификатор сложных и комплексных медицинских услуг (Приказ
Минздрава России № 268 от 16.07.2001 г. «Система стандартизации
в здравоохранении Российской Федерации»). — М., 2001.
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и
ответах. Справочник для практикующих врачей. — М., 2002.
Куттер П. Элементы групповой терапии. Введение в психоаналитичес¬
кую практику: Пер с нем. — СПб., 1998.
Левин К. Разрешение социальных конфликтов: Пер. с англ. — СПб.: Речь,
2000.
Лищук В.А., Мосткова Е.В. Технологии повышения личного здоровья /
Под ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1999. — 320 с.
МаслоуА.Г. Мотивация и личность: Пер. с англ. — СПб.: Евразия, 1999.
Мескон М., Альберт М., Худоури Ф. Основы менеджмента: Пер. с англ. —
М.: Дело, 1997.
Список рекомендуемой литературы
187
Немов Р.С. Основы психологического консультирования: Учебник для
студентов педвузов. — М.: Владос, 1999. — 528 с.
Оганов Р.Г., Киселёва Н.Г., Поздняков Ю.М. Десять шагов к здоровому
питанию: методическое пособие для врачей семейной и общей прак¬
тики. — М., 2000.
Оценка антитабачной деятельности. Опыт и руководящие принци¬
пы. — Женева: ВОЗ, 1999. — 223 с.
ОщепковаЕ.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и
лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» //
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. — № 1. —
С. 3-7.
Петринко Т.А. Эффективность структурированной обучающей програм¬
мы в профилактике осложнений артериальной гипертонии путём
модификации факторов риска: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —
Хабаровск, 2002. — 28 с.
Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипер¬
тонии в Российской Федерации (Первый доклад экспертов ВОЗ, МОГ,
ВНОК) // Клин, фармакол. и тер. — 2000. — Т. 9, № 3. — С. 5-30.
Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины:
Руководство. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. — 238 с.
Решетников А.В. ОМС: задачи имеют решения (из опыта теории и практи¬
ки). - Новосибирск: Эфлакс, 2002.
Роджерс КР. Консультирование и психотерапия. Новейшие подходы
в области практической работы: Пер с англ. — М.: Эксмо-пресс,
2000.
Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Адап¬
тированный вариант рекомендаций ВОЗ «Prevention in primary саге» /
Под ред. И.С. Глазунова и др. — М.: СИНДИ, 2000.
Руководство по управлению качеством. — Россия-США: Макроцентр
«Издательство», 2000. — 88 с.
Суслина З.А., Гераскина Л.А., ФонякинА.В. Артериальная гиперто¬
ния и инсульт: связь и перспективы профилактики // Атмосфера.
Кардиология. — 2001. — Nq 1. — С. 5—8.
Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и
понятия / Под ред. А.И. Вялкова, Р.Г. Оганова. — 2001.
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных
средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина и др. — Вып.
11.-М., 2001.-923 с.
Чазова Л.В., Еганян Р.А., Калинина А.М. и др. Немедикаментозная кор¬
рекция основных факторов риска ишемической болезни сердца
188
Список рекомендуемой литературы
и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний:
Методические рекомендации для врачей. — М., 1996.
Честосвитов Е.В. Социальная медицина: Учебное пособие. — М.: Владос,
2000.
Шалънова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и пока¬
затели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по
результатам обследования национальной представительной выборки):
Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1999.
Шапиро И.А., Калинина А.М. Профилактическая медицинская помощь
больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлини¬
ческих учреждениях Хабаровского края: состояние и перспек¬
тивы // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. — 2002. — № 1. —
С. 16-22.
Щекотов В.В., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д., Хасанова Р.Б. Обучение
больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом и бронхи¬
альной астмой (теория, методика, результаты). — Пермь, 2003.
ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Под редакцией Р.Г. Оганова
Подписано в печать 26.12.2007. Формат 60x90 ’/16. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Уел. п. л. 12. Тираж 3000 экз. Заказ № 436.
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а,
тел./факс: (495) 101-39-07, 921-39-07 (с 01.02.2008)
e-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru
Отпечатано в ООО «Типография Момент».
141406, Московская область, г. Химки, ул. Библиотечная, д. 11
ISBN 978-5-9704-0696-0
785970
406960
Оценка смерти от сердечно-сосудистых заболеваний
в ближайшие 10 лет жизни (шкала SCORE)
ЖЕНЩИНЫ
некурящие курящие
шщшшш
9 шИНИа
6 7 8 9 Ш
4 ■■■■
МУЖЧИНЫ
некурящие курящие
180
7 8 9
пят
160
5
5 *
7 8
£ 140
3
3|
4
СЛ
0>
ь; 1?о
2
2
3
3 4
| 180
о> 160
1 140
Ф
5 120
со
(0
**
Ф
0
1
■0
е
ш
S
о.
ф
ф
°
ф
т
к
§
5 180
о 160
140
4
4 5
6
7
3
з
3
4
5
2
2
2
3
3
1
1|
2
2
2
О)
со
ИЯПЯПс!
сл
о>
8
9
3 4
5
5
О)
2 3
■
щ
4
180
2
2
3 3 4
160
1
2
2 2 |3
140
1
1
1 1 2
120
1
ш
И t 1
4
5
сл
О)
7
3 3
4 4
5
2
2
2 3
3
1
1
СМ
см
2
65
60
55
9
6
8
В
экпга
4|
5
О)
^l
аш
7 9 |
4 5
3 3
6 7
4 5
6
7 8 гага
в
4
3 3 4
2 2 3
5 6
7 8
о
00
Т~
1
1
1
2
2
2
2
з
31*
4
4 >
6
7
160
1
1
1
1
1
1
2
2
2 3
50
2
3 3
4
5
140
В
1
1
1
1
1
1
1
1:2
2
2 2
3
3
120
□
В
1
1
1
1
1
1
1 1
1 2
2
2
11 1
120
ууууц
|4 5 6 7 8
0_±0_0_
JLJLJLJL
оооо
4 5 б 7 8
В
В
В
40
t 1
5 6
Риск развития
сердечно-сосудистых
заболеваний
со смертельным
исходом
в ближайшие 10 лет
Холестерин, ммоль/л
I 15% и более
I 10-14%
| 5-9%
I 3-4%
2%
I 1%
I Менее 1%
шшшшш
9 mmmm
ШЯМ
вЩШщВ
б 7 вЩ
5 6
3 4
гагашга
ЕЯ
8 9
5 6
Шш
8 9
1
ш
4 4
5
00
(О
7 в тип
5 6 7 8|й
3 4 15 6 7
2 3 3 4 5
2
2
Я
з(1
1
2
2
2 3
1
1
1
см
см
■
■
1
1 1
4
5
6
7 8
П
150 190 230 270 310
мг/дл
Чтобы оценить суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых забо¬
леваний в течение 10 лет, необходимо выбрать таблицу, соответству¬
ющую полу возрасту и статусу курения, а в ней - клетку, соответствую¬
щую данным систолического АД и общего холестерина пациента.
Шкала помогает оценить результат профилактических мероприятий.
Так, пациент, бросивший курить, перейдёт из категории более высоко¬
го в категорию менее высокого риска.