Text
                    Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1 000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимая во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в первую очередь должен исключить именно этот диагноз.
В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента, индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболевания и распространенности воспалительного процесса, а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантов, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0,05-0,11%. Диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим способом, часто (в 10-15% случаев), удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.
1. Анатомия и физиология червеобразного отростка.
Аппендикс (appendix vermiformis, PNA; processus vermiformis, BNA, JNA; синоним: червеобразный отросток) - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепой кишки и являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка (cecum, PNA; intestinum caecum, BNA, JNA) - начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее составляет от 1,0 до 13,0 см
1
Рис. 1. Схема расположения и кровоснабжения червеобразного отростка
(в среднем - 5-7 см), диаметр - 6,0-8,0 см. Чаще всего (в 80% случаев) она располагается в правой подвздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4,0-5,0 см выше середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой (Рис. 1.). Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки являются высокое, или подпеченочное, - на уровне I поясничного позвонка, и низкое, или тазовое, - на уровне П-Ш крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех сторон покрыта брюшиной, т.е. располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8,0-10,0 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50,0 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может находиться в различных положениях (Рис 2). Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).
Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обусловливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.
Очень редко бывает врожденное отсутствие аппендикса. Крайне редко выявляются два червеобразных отростка.
Червеобразный огросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной.. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических узлов. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - lig. appendico-ovarien Clodo. идущую к правому яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеобразнбго отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.
Кровоснабжается червеобразный отросток от a. ileocolica через а. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток
3
Ретроцекальное расположение.
Тазовое расположение.
Рис.2. Варианты локалицации аппендикса.
осуществляется по одноименным венам в v. mcscntcrica superior и далее -в воротную вену (рис. 1.). Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой всной_(через v. subrcnalis)., а также с венами почек. правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются jb ..виде _ капилляров в слизистой оболочке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфат1гчсскис узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные, и илеоцекальные. Следует отмстить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отроегка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки? желудка.
.Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците й развития таких гнойных осложнении^ как восходящий тромСюз вен брьокейки, тромбофлебит воротной вены" ^илефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени й~ почек.
Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности, - симптом Кохера: v первичную локализацию болей в эпигастральной области.
Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0,5-1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. *В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого.
5
продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический, с 'большим числом бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь.
Физиологические функции червеобразного отростка немногочисленны. Двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты,, Секре1порн1ая функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов. Третья функция связана со способностью червеобразного отростка к продукции иммуноглобулинов. Червеобразный отросток - это лимфоидный орган, подобно миндалинам и пейеровым бляшкам кишечника.
2. Этиопатогенез острого аппендицита.
Острый аппендицит - полилпиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и нсспсцифичсской.
Специфическое воспаление червеобразного отростка может быть при туберкулезе; бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.
Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным возбудителем является Escherichia coli. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не “ оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагополучных условий, возникающих в червеобразном отростке, она проявляет свои патогенные свойства.
Способствующими местными факторами являются:
1	[Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содсрястмогб~иЛ!Гобразование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2	. сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застбя?тромбозу, появлению сегментарного некроза.
6
fc. Ноогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенным слизеобразованисм, нарушениями микроциркуляции.
Существуют также общие. причины, способствующие развитию острого аппендицита:
1.	Алиментарный фактор.
2.	Существование в организме очага инфекции, из которого . происходит гематогенное распространение.
3.	Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.
Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.
Патологическая анатомия.
При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.
Патологоанатомические формы острого аппендицита.
1.	Серозный (очаговый и диффузный).
2,Очаговый гнойнкй?
3	.Флегмонозный. •
4	.Флегмонозно-язвенный.
5	. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов.
б	.Гангренозный. *
При поверхностном аппендиците червеобразный отросток внешне изменен мало. Он слегка * отечен, с инъецированными сосудами серозной оболочки. Если есть экссудат в брюшной полости, то он носит серозный характер. На разрезе все слои стенки отростка отчетливо дифференцируются. Слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, нередко с кровоизлияниями. Могут быть одиночные изъязвления. В подслизистом слое - лейкоцитарная инфильтрация. В брыжейке отростка - расширение сосудов и отек.	
7
Флегмонозный аппендицит представляет собой гнойное воспаление всех слоев стенки отростка. Червеобразный отросток увеличен в размерах, отечен, резко гипсремирован, имеет багровую окраску, покрыт фибринозно-гнойным налетом . Слизистая оболочка часто изъязвлена. В просвете содержится мутный выпот или густой гной. Гной часто скапливается в большом количестве, растягивая стенки отростка - такое состояние называют эмпиемой червеобразного отростка. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости, как правило, содержится то или иное количество мутного выпота, гноя. Часто флегмонозное воспаление распространяется и на брыжейку отростка с развитием тромбофлебита и тромбоза се сосудов, что может привести к некрозу червеобразного отростка. Микроскопически: лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки, сосуды расширены, в них определяются стаз и тромбы. В стенке могут образовываться абсцессы. Флегмонозное воспаление может привести к перфорации отростка с развитием гнойного перитонита.
Гангренозный аппендицит - острое воспаление, сопровождающееся некрозом слизистой оболочки или всех слоев его стенки. Гангренозный аппендицит может быть следствием флегмонознбго аппендицита, ио может развиваться и первично. Макроскопически червеобразный отросток черного цвета, на его поверхности налеты фибрина, часто перфорирован. В брюшной полости -мутный выпот. Микроскопически: некроз тканей стенки. Вокруг зоны некроза - кровоизлияния, отс’’ сосудистый стаз, лейкоцитарная инфильтрация.
Таким образом, внедрение микробов в стенку аппендикса даст начало воспалению. Когда воспалительный процесс захватывает всю толшу стенки отростка, нарушается проницаемость покрывающей его брюшины и в процесс воспаления вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает серозные поверхности находящихся рядом петель кишки, брюшной стенки, большого сальника, правых яичника и маточной трубы у женщин, что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Если такое отграничение воспалительного процесса нс происходит, развивается разлитой гнойный перитонит.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении инфильтрата образуется пери аппендикулярный абсцесс, который может прорваться в свободную брюшную полость (разлитой 8
гнойный перитонит), в просвет кишки, в забрюшинное пространство (флегмона забрюшинного пространства), может осумковаться и вести к развитию сепсиса. Пернаппендикулярные абсцессы могут образовываться и первично. При забрюшинном расположении червеобразного отростка также возможно развитие флегмоны забрюшинного пространства.
Восходящее распространение воспалительного процесса по венозным сосудам брыжейки может сопровождаться пилефлебитом (тромбофлебитом воротной вены) с последующим развитием абсцессов в ткани печени.
% Классификация острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.
Формы острого аппендицита.
 M/jO' ij.r л .с‘ \ ' I ,'л'*	V с
1.	Острый простой (поверхностный) аппендицит.
2.	Острый деструктивный аппендицит:
а)	флегмонозный (с перфорацией и без перфорации);
б)	гангренозный (с перфорацией и без перфорации);
3.	Осложненный острый аппендицит:
а)	осложненный перитонитом - местным, ограниченным, разлитым, диффузным;
б)	аппендикулярный инфильтрат;	-т
в)	периаппендикулярный абсцесс; ,	’
г)	флегмона забрюшинной клетчатки; \	\ \
д)	сепсис, генерализованная воспалительная реакция; 5
. е) пилефлсбит.	&Л-
4.	Клиническая симптоматика острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита проявляется местными и общими признаками воспаления. Выраженность и типичность их проявления не находятся в прямой зависимости от выраженности и характера морфологических изменений червеобразного отростка.
Разные патологоанатомические формы воспаления могут сопровождаться одинаковой клинической симптоматикой и, наоборот, одна
9
и та же форма может служить источником разнообразных вариантов клинических проявлений. Эго означает, что при клинической диагностике нельзя стопроцентно предполагать ту или иную форму острого аппендицита, об этом можно говорить лишь с небольшой долей вероятности. Нельзя также разделять острый аппендицит на легкие, средней тяжести и тяжелые формы. Наиболее целесообразно классифицировать клиническую картину в зависимости от периода заболевания. Следует различать:	*
1.	Острый аппендицит в первые 2-3 суток заболевания.
2.	Острый аппендицит с явлениями разлитого перитонита.
3.	Острый аппендицит с осложнениями.
4.1 Острый аппендицит в первые 2-3 суток заболевания.
В начальном периоде можно выделить три группы симптомов.* местные признаки воспаления, общие проявления воспаления и клинические проявления развивающихся осложнений.
Наиболее характерным признаком первой группы является болевой синдром.
Чувство * боли возникает у человека непроизвольно, в результате эмоциональной переработки болевого раздражителя в промежуточном мозге. Чтим объясняются индивидуальные, зависящие от эмоционального состояния болевые ощущения.
Болевое раздражение возникает в результате возбуждения, болевых рецепторов или воздействия на чувствительные нервные волокна, находящиеся на участке между рецепторами и зрительным бугром. Патологические изменения тканей - воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного состояния или осмотическго давления - можно рассматривать в качестве причины боли.
Для врача, обследующего хирургического больного, существенно знание различий между висцеральной болью, возникающей во внутренних органах, и соматической, исходящей от отделов тела, иннервируемых соматическими нервами. Соматическая боль бывает, как правило, режущей или жгучей, может быть четко локализована пациентом и, чаще всего, носит постоянный характер. Примерами соматической боли могут служить боль на месте ушиба или поверхностного воспаления. Висцеральная боль ощущается как тупая, ноющая или сверлящая, и не имеет столь четкой локализации. Периодические висцеральные боли (схватки), чередующиеся с почти безболевыми промежутками, возникают преимущественно в полых органах и называются коликой. Калика обусловлена периодическими сокращениями гладкой мускулатуры, стремящейся преодолеть препятствие в просвете полого органа (почечная и печеночная колика, кишечная колика, роды).
Патологически измененная, воспаленная стенка внутреннего органа вызывает постоянную висцеральную боль, что мы и встречаем при остром аппендиците.
Боль. Боль - самый важный и постоянный признак острого аппендицита, появляющийся с самого начала болезни. Именно появление боли чаще всего заставляет пациента с острым аппендицитом обратиться к врачу.
Обычно боль возникает неожиданно, на фоне полного благополучия и имеет постоянный характер. Пациент, как правило, может указать не только день, но и час начала боли. При эмпиеме отростка возможно появление схваткообразных болей. Боли усиливаются при движениях’, в состоянии покоя уменьшаются, но нс исчезают.
Большая часть больных отмечает первичное появление болей непосредственно в правой подвздошной области. У части больных боль первоначально локализуется в эпигастральной области и лишь через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера, Кохера-Волковича). Симптом Кохера встречается примерно в 25% случаев и обусловлен рефлекторным раздражением нервных сплетений (верхнего брыжеечного и чревного), участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника. В зависимости от расположения отростка, боли при остром аппендиците могут локализоваться и в других отделах: в правом подреберьи, в поясничной области, ближе к пупку или в паховой области. Необходимо помнить и о возможности левостороннего расположения отростка при situs viscerus inversus.
Иррадиация боли не характерна для аппендицита, однако, при некоторых локализациях отростка, возможна иррадиация болей в промежность (по ходу мочеточника), в правое бедро (при раздражении поясничных нервов), в перианальную область.
Расстройства физиологических функций.
Вскоре после начала болей у некоторых больных может отмечаться тошнота и рефлекторная рвота, которая повторяется 1-2 раза, редко чаще. В рвотных массах вначале содержится пища, затем содержимое желудка с примесью желчи. Рвота не приносит существенного облегчения больному. Аппетит у большинства больных снижен или отсутствует.
Нарушения стула не являются характерными признаками острого аппендицита, однако, при этом заболевании могут встречаться как задержка стула (при развитии рефлекторного пареза кишечника), так и
11
учащение стула или тенезмы (при расположении воспаленного отростка рядом с ампулой прямой кишки).
Дизурические явления также не являются характерными признаками острого аппендицита. Жалобы на учащенное мочеиспускание могут предъявлять пациенты с ретроцекалъным или тазовым расположением отростка, когда при развитии воспаления в отростке возможно раздражение стенок мочеточника или мочевого пузыря. В этих же случаях в анализах мочи могут выявляться проявления микрогематурии.
Признаки общей интоксикации.
Общее состояние больных с острым аппендицитом обычно вполне удовлетворительное, сознание ясное.
Важным признаком воспаления любой локализации является повышение температуры тела. Для острого аппендицита подъем температуры тела выше 38° С является нетипичным. Выраженность температурной реакции определяется реактивностью организма больного, характером и распространенностью воспалительного процесса и рядом других причин. Симптом Леннандсра-Самарина считается положительным, если разница между подмышечной и ректальной температурами превышает 1.0° С. Этот симптом наиболее выражен при тазовом расположении отростка. Он может быть положительным при локализации воспаления в других органах, расположенных вблизи прямой кишки и при разлитом перитоните.
Озноб, как правило, отмечается при деструктивном аппендиците; при простом остром аппендиците он бывает редко.
Пульс обычно учащен, не соответствует уровню температуры.
В анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз (обычно, в пределах 8-12-109/л) со сдвигом формулы влево. В зависимости от индивидуальной реактивности пациентов изменения показателей крови могут варьировать от минимальных до гиперлейкоцитоза.
Объективная симптоматика со стороны органов брюшной полости.
Больные с острым аппендицитом обычно лежат спокойно на спиие или на правом боку. В отличие от больных, страдающих почечной или печеночной коликой, они не стонут, не мечутся, не ищут более удобного положения. Пока нет перитонита - язык влажный, обложен белым налетом.
При деструктивном аппендиците, реже при простом, правая половина брюшной стенки отстает при дыхании, а при перфорации и
12
развивающемся перитоните брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Из-за напряжения мышц правой половины живота (локальный висцеромоторный рефлекс) пупок кажется как бы смещенным вправо (симптом Иванова). Больные отмечают усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота (симптом Доликова), при / кашле (симптом Караваевой или Чсремских-Кушнпренко), при глубоком вдохе (симптом Ризваша - чаще при высоком расположении отростка).
Поверхностная пальпация позволяет выявить защитное напряжение мышц брюшной стенки., се надо проводить легко, всей ладонью, постепенно усиливая давление и сравнивая сопротивление различных отделов брюшной стенки, выявляющееся в ответ на это давление.
Защитное напряжение мышц может быть выражено слабо, умеренно и резко. Оно является компонентом общей реакции на очаг воспаления в брюшной полости и протекает по типу висцеромоторного рефлекса, где афферентными волокнами являются ветви чревного нерва, а эфферентными - двигательные нервы. Резко выраженное защитное напряжение мышц обычно обнаруживается при вовлечении в процесс висцеральной брюшины аппендикса и образовании экссудата в брюшной полости. При перфорации отростка может наблюдаться ригидность соответствующего отдела брюшной стенки. В этом случае часто наблкЪКтется ~сймптом Лпрока - подтягивание яичка к наружному / отверстию пахового канала, обусловленное сокращением т.cremaster.
При простом аппендиците защитное напряжение мышц выражено слабее. Однако, и здесь нет полного параллелизма между патогистологическими изменениями в отростке и клиникой. Выраженность защитного напряжения зависит от локализации отростка (при ретроцекальном, ретроперитонеальном и тазовом расположении отростка выявляется слабее), от возраста (менее выражено у стариков) и от состояния мышц брюшной стенки (если они дряблые, растянутые, то реакцию мышцуловить трудно).
Глубокая пальпация, когда преодолевается защитное напряжение мышцГ выявляет-локдльную болезненность в правой подвздошной области (Рис. 3.). Она обычно соответствует зоне расположения отросткд. Локальная болезненность хорошо определяется при легкой перкуссии брюшной стенки (симптом Раздольского).
----------- в
A - точка Мак-Бурнея.
А - точка Ланца.
АВС - треугольник Шеррена.
Рис.З. (Пояснения - см. раздел “Именной указатель"
Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения мышц и локальнойб^езнённости при глубокой пальпации объединяют в триаду Дьслафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита весьма вероятным. При повороте больного на левый бок зона болезненности, определяемая при пальпации и перкуссии, смещается к пупку соответственно перемещению илеоцекального угла с отростком (симптом Шнловцсва)./Так как в положении на левом боку область илеоцекального угла как бы “висит”, увеличивая натяжение воспаленной брыжейки, то боли усиливаются (симптом Ситковского), а пальпация вызывает более резкую болезненность, чем на спине (симптом Бартомье* Михельсона). Очень характерен симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при надавливании на сигмовидную кишкуГПоявление боли при определении этого симптома обычно~ббъясняют ретроградным толчком кишечных газов, которые вытесняются давлением руки из сигмовидной кишки в нисходящую и т.д.; но боль может быть обусловлена и смещением внутренностей, вызываемым давлением руки на брюшную стенку.
При остром аппендиците, как правило, выявляются симптомы раздражения брюшины. . Они особенно резко выражены при деструктивных формах.
Прежде, чем перейти к рассмотрению симптомов раздражения брюшины, или группы перитонеальных симптомов, как ее часто называют, необходимо подчеркнуть следующее:
Для острого аппендицита, как и для некоторых других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, существует две группы симптомов. Одна - это симптомы, которые встречаются только при данном заболевании (напр., при аппендиците - симптомы Шипряцеал Сутглялупрп Бартомье-^/и^л^сона^^овтнга, Образцова)^ и другая группа, говорящая о рефлекторно-воспалительном раздражении брюшины. К этой-то группе и относятся перитонеальные симптомы. Они встречаются и при других заболеваниях органов брюшной полости (острый холецистит, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и т.д.), но локализация их будет отличаться. Максимальная выраженность этих симптомов над тем или иным отделом брюшной полости, в совокупности с предыдущей группой симптомов, будет указывать
15
на патологические изменения конкретного органа. Например, симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците выявляется в правой подвздошной области, а при холецистите - в правом подреберъи.
Симптом Щсткипа-Блюмбсрга определяется следующим образом: рука исследующего осторожно, мягко погружается в брюшную полость, постепенно преодолевая сопротивление мышц и после этого быстро отнимается от брюшной стенки. При воспалении брюшины резкое сотрясение брюшной стенки и подлежащих органов, вызываемое этим приемом, приводит к возникновению острых болей.
Симптом Крымона-Думбадзс - болезненность при ощупывании пупочного кольца, где брюшина располагается наиболее поверхностно.
Симптом Крымова - болезненность при ощупывании наружного отверстия пахового канала.
Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом рубашки) -быстрое скольжение руки по натянутой над брюшной стенкой рубашке, вызывая легкое сотрясение брюшной стенки; после прекращения скольжения рука останавливается в правой подвздошной области (но не отнимается от брюшной стенки). При остром аппендиците боль усиливается над очагом воспаления.
При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении аппендикса локальная максимальная болезненность может выявляться в треугольнике Петита (симптом Яурс-Розанова). Если попросить больногоподнять выпрямленную в колене правую ногу, предварительно прижав слепую кишку к задней стенке брюшной полости (т.с. сильно прижав переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области), то во многих случаях эта болезненность резко усилится за счет сдавления очага воспаления между сократившейся пояснично-подвздошной мышцей и рукой исследующего (симптом Образцова).
При_/иалов(Ш расположении отростка, когда вышеуказанные местные симптомы^аппсндйцита мало выражены или отсутствуют, можно уточнить диагноз с помощью симптомов КоуПа: 1) болезненность при ротации бедра; 2) болезненность при разгибании бедра (исследуется в положении на левом боку), движения тазовых мышц, смещая слепую кишку или прилежащие к ней органы таза, провоцирует боль.
Исследование через прямую кишку будет наиболее болезненно, если воспаленный отросток расположен в малом тазу.
16
^*4.2 Острый аппендицит у детей.
В детском возрасте острый аппендицит встречается чаще, чем у взрослых. При этом чаще, бывают деструктивные формы и развитие перитонита. Течение острого аппендицита у детей характеризуется следующими особенностями: малой специфичностью клинических проявлений, быстрым прогрессированием воспаления и ранним развитием перитонита.
В младшей возрастной группе (до 3-4 лет) заболевание начинается с общих явлений. Ребенок беспокоится, не слит. Появляется многократная рвота. Отмечается повышение температуры до высоких цифр. Нередко бывает жидкий стул, иногда со слизью. Возможен гиперлейкоцитоз. Жалобы на боль в правой подвздошной области в этом возрасте почти нс встречаются? Обычно ребенок указывает на область пупка, что часто бываст и при других заболеваниях, протекающих с абдоминальным синдромом. Такая локализация болей связана с иррадиацией нервных импульсов, обширной зоной висцеро-внсцеральных рефлексов, близким расположением ряда нервных сплетений к корню брыжейки и ранним развитием мезаденита.
Если нет указаний на боли в животе, то врач должен ориентироваться на ее эквиваленты: нарушение сна, приведение бедер к животу (особенно, в положении лежа на левом боку), “сучение” ножками, беспокойство при перемене положения тела.
Обследование ребенка с острым аппендицитом всегда затруднено из-за его негативизма, беспокойства и активного напряжения передней брюшной стенки. Следует ориентироваться на объективные признаки: место наибольшей болезненности, рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обследование должно быть постепенным, сравнительным и повторным.
Чтобы не акцентировать внимание ребенка на пальпации живота, можно обследовать его на руках у матери в “позе обезьянки” (маленькие дети часто успокаиваются, когда прижимаются животиком к матери, обхватив ее руками за шею, а ногами за талию). Врач при этом подходит к ребенку сзади и аккуратно пальпирует живот больного. В последние годы есть предложения обследовать ребенка в состоянии медикаментозного сна.
Дифференциальный диагноз в этом возрасте часто приходится проводить с абдоминальным синдромом при ревматизме, кори, гриппе, пневмонии, глистной инвазии; с. болезнью Шснлейна-Геноха, инвагинацией кишечника.	-	;
•——------------.	. s ”
17
Д. 4.3 Аппендицит у беременных.
Острый аппендицит чаще встречается в первой половине беременности. В этот период клиника заболевания обычно не имеет специфических особенностсй. связанных с беременностью.
Начиная с 5-го месяца беременности червеобразный отросток вместе со слепой кишкой оттесняется беременной маткой ^вверх и кзади. При этом мофг происходить^сдавлсния и перегибы слепой кишки и червеобразного отростка, что нарушает их кровоснабжение и опорожнение, что может способствовать развитию инфекции. Боли у беременных при остром аппендиците нс имеют типичной локализации, иррадиируют в правые поясничную и боковую области живота. Болевой синдром и болезненность при пальпации ослаблены. Напряжение мышц при растянутой брюшной стенке менее выражено. Положение на правом боку вызывает усиление болей из-за давления увеличенной матки на слепую кишку и червеобразный отросток (симптом Михельсона). Давление на левый край матки и смешение ее вправо вызывает усиление болей (симптом Брсидо).
Имеются трудности интерпретации данных лабораторного исследования из-за возможности их изменения за счет беременности. В связи с этим более значимым для диагностики является исследование динамики изменения лабораторных показателей.
Дифференциальный диагноз чаше приходится проводить с острым холециститом, заболеваниями почс!^^1кушсрской и гинекологической патологией.
4.4 Аппендицит в пожилом и старческом возрасте.
В пожилом и старческом возрасте чаще наблюдаются деструктивные' формы. При этом клинические проявления имеют слабо выраженную, стертую форму. Почти у половины больных начало заболевания связано с появлением несильных болей в правой подвздошной области, иногда с иррадиацией по всему животу. Затем боли становятся локализованными. Температура тела может быть нормальной. В связи с пониженной реактивностью слабо выражены болезненность при пальпации, аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины, может нс быть выраженных изменений со стороны крови. В связи с атрофией и ослаблением эластичности мышц нс выражено напряжение передней брюшной стенки. В то же время, выражены диспептичсские явления (тошнота. рвота), парез кишечника. Отмечается чрезмерное, нс соответствующее температуре тела, учащснис пульса.
18
Дифференциальный диагноз часто приходится проводить с^юстрым инфарктом миокарда, тромбозом мезентериальных ^сосудов, острой^ кишечной непроходимостью, правосторонней пневмонией.	~ v
5. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.
Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом заболеваний.
f
1.	Правосторонняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточнике) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным поколачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, За Йск1тючсн11см тех случаев, когда отросток расположен рстроцскально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочи отмечается макро- или микрогсматурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть ~обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пислоэктазия. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифференциальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду' правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведёт •к ’быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эф(|»скта при остром аппендиците.
2.	Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка, расположенного подпсчсночно, может симулировать острый холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правоеллечо или лопатку, прощупываемый желчный ~ пузырь, результаты ультразвукового исследования.	~
' -
3.	Острый панкреатит. При этом заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, тсмпсрату ра часто не повышастся. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым. Снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Здесь же определяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Характерным для острого панкреатита является повышение содержания в плазме а-амилазы и в моче - диастазы.
4.	Острая кишечная непроходимость. Иногда симптомы этого заболевания заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В диф(|юрснциальном диагнозе помогают такие признаки, как характерный для’ непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газов, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. Рентгенологически удастся выявить ’‘чаши” Клойбера.
5.	Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением “кинжальных” болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии.
При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию.
6.	Заболевания женских внутренних половых органов
6.1.	Острые воспалительные заболевания.
При остром воспалении придатков матки боли чаще всего возникают после менструации, локализуются в нижних отделах живота (над лоном) и иррадиируют в крестец Отмечается болезненность при смещении шейки 20
матки (положительный симптом Промптова). Пальпируется инфильтрат в области правых придатков. При окраске по Граму мазков влагалищного содержимого выявляются внутриклеточные диплококки.
6.2.	Нарушенная внематочная беременность.
Боли в нижних отдела живота сопровождаются при этом клиническими признаками кровопотери, гиповолемии: головокружение, слабость, сухость во рту. тахикардия. Иногда бывает коллапс. В анамнезе удастся выяснить факт задержки месячных. При вагинальном исследовании можно обнаружить опухолевидное образование в области придатков матки с той или другой стороны. Пункция свода влагалища может выявить наличие крови. При анализе крови - анемия.
6.3.	Псрскрут кислы или опухали яичника справа.
Боли носят резкий характер, локализуются в нижних отделах над лоном, часто нс сопровождаются подъемом температуры. При бимануальном исследовании (через брюшную стенку и влагалище) определяется болезненное обра зованис.
6.4	Разрыв Граафова пузырька возникает в середине менструального цикла. Имеются боли и определяется болезненность над лоном. Отсутствуют лихорадка н аппендикулярные симптомы.
В трудных для дифференциальной диагностики острого аппендицита и заболеваний внутренних женских половых органов случаях необходимо выполнять лапароскопию. Если это невозможно, хирург должен прибегнуть к лапаротомии.
7.	Мезадепнт.
Чаще бывает у детей и подростков. Может следовать за инфекцией верхних дыхательных путей и сочетаться с генерализованной лимфаденопатией. В 6% случаев бывает обусловлен иерсиниозом. Боли часто локализуются по линии от правей подвздошной области до пупка. n
8.	Дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля). Обычно не диагностируется до операции или диагностической лапароскопии. Также как и острый аппендицит, является показанием к экстренной операции. Важно, чтобы это заболевание было обнаружено, для чего необходима интраоперационная ревизия до 100 см подвздошной кишки.
9.	Болезнь Крона (илеоцекальный регионарный илеит или терминальный илеит). Сопровождается болями в нижних отделах живота, лихорадкой, иногда - диареей, гиперлейкоцитозом. В правой подвздошной области
21
может прощупываться болезненное образование. Чаще впервые это заболевание диагностируется во время операции в связи с ошибочным диагнозом острого аппендицита. Для этого при ревизии брюшной полости нс следует забывать. что если выявленные изменения червеобразного отростка нс соответствуют имевшейся у больного перед операцией клинической картине, следует осмотреть подвздошную кишку'.
Для доопсрационной диагностики болезни Крона полезной может оказаться лапароскопия.
10.	Острый lacipocnicpoKo ini. в том числе - при острой пищевой интоксикации, также иногда приходится диф<|>срснцировать с острым аппендицитом. Боли при этом часто носят разлитой, спастический характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом, тенезмами. Нс характерны аппендикулярные симптомы.
II.	Правосторонняя инжпедодсвая пневмония или плевропневмония Это заболевание может сопровождаться болями в правой половине живота, лихорадкой, гиперлейкоцитозом. Часто при этом наблюдается кашель. При аускультации в легких выслушивается ослабленное дыхание, хрипы. При плевропневмонии, правостороннем плеврите - шум трения плевры. При наличии выпота в правой плевральной полости - ослабление или отсутствие дыхательных шумов и притупление перкуторного тона.
6. Осложнения острого аппендицита.
Без проведения своевременного и адекватного лечения возможно развитие осложненных <|юрм острого аппендицита, что связано с ^разлщ^ыми вариантами распрострапашя и течей иявоспа дательного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления. *
1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом.
Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность. вначале локализованная в правой подвздошной области, начинает быстро распространяться по всему животу'. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется в'щутне живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала
22
напряжена “как доска". Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. „При аускультации живота нс выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка га зов и стула.
Внешне больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Вее это можно охарактеризовать как facies Hippocratica. Температура тела повышается до 39-40° С. пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита.
При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкошггарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и гага в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).
flC 2.'№пет)ику.мрный инфильтрат.
Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки
от__начала заболевания. Он является следствием отграничения
^воспалительного процесса за счст-уольшого сальника^. петель тонкой $ кишки. Дарманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются 'между /оооТГ JB центре ннФильтраПг располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале иифнльтрц^^мхлы10спаянныс органы легко разъединить Номере; 2-3—дня Пбслсобразования инфильтрат становится /плотным Итогда разъединить его элементы без повреждения невозможно*-----
Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же. чтод; при остром аппендиците. Состояние больного, как .правило, удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается бол ьших или меньших размеров, болезненное при 41алы1ацин образование	Нижний полюс
образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом
Г />
исследовании прямой кишки или вагинальном исследованииу-жскшии.
Живот в остальных местах умсренно(^в 1дут^>^ягкий. безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лЭДКбцнтоз?---
Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата.
Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течении 4-6 нсдсль.^^и^с^ч^-^
•-----------------------------23 “Хр
J/Второй, нсблагоприятн|дй. вариант jchchhh аппендикулярного j/'| инфильтрата связан с рбсцеднро ваннер Образование птойШЛеа i/ сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка mj
Г приобретает гектичсский характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится
1золсс болезненным. 'Через брюшную стенку иногда удастся ощутить^ зыблснис Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин.	суй Q
Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной находит самостоятельный выход и опророжнястся •Цюрсз слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, последнего резко снижается температура. Известны случаи прорыва гнойника^ )дну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. /
3.	Гнойники различной локализации.
•	Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласоном кармане) у женщин.	w—
Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже, поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - вскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.
•	Наддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью.
Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойном интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троииона). больной щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах легких справа.
24
Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса, его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.
•	Межкишечные абсцессы - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки.
При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев.. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.
4.	Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. ilcocolica и далее v. mcscnterica superior), что приводит к развитию гнойников печени.
До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже.
Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39 - 40° С) с размахами в 1-2°С, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен.
Лечение: массивные дозы антибиотиков - с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.
.Острый аппендицит может осложниться тромбофлебитом различной локачизации.
Нозможны также тромбофлебиты подвздошных. тазовых и других вен. При ранней операции эти осложнения редки. Протекают они очень тяжело, с потрясающими ознобами, проливными потами, гектической лихорадкой, увеличением печени, желтухой.
5.	Кишечные свищи
Причины возникновения:
• Вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией;
25
•	Грубая хирургическая техника, сопряженная с дсссрозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка;
•	Пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампонов, длительно удерживаемых в брюшной полости.
Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии вновь появляются боли в правой подвздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана нс была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы.
Лечение: индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др.. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.
7. Лечение острого аппендицита.
Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является операция - аппендэктомия.
Срочная операция показана во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в “течении 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита нс удастся исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).
Предоперационная подготовка кратковрсмснна й включает:
1.Опорожнение мочевого пузыря.
2.Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).
26
3. Подготовку операционного поля.
4. Премедикацию.
Следует особенно предостеречь от выполнения в качестве предоперационной подготовки очистительных клизм.
Аппендэктомия может быть выполнена с использованием местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.
Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.
Оперативный доступ в большинстве случаев осуществляется разрезом Волковича-Дьякоиоьа Это - косой разрез в правой подвздошной области, проходящий через точку' Мак-Бурнся перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости (Рис. 4-А ). При расположении червеобразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Реже применяются разрез Леппандера по наружному краю правой прямой мышцы живота (Рис. 4-Б.) и поперечный разрез Ш<тренге.1Я (Рис. 4-В.). При трудном диагнозе (когда нельзя исключить другое заболевание органов брюшной полости) и при разлитом перитоните необходима срединная лапаротомия, чтобы кроме аппендэктомии произвести также тщательную санацнкГй адекватное дренирование брюшной полости.
В последнее время вес большее распространение" получает лаиароскопичсскаи аппендэктомия. которая выполняется по специальной технологии 4Подробное описание этой методики можно найти в практическом руководстве “Лапароскопическая аппендэктомия”, В.М.Седов с соавт.. Санкт-Петербург, 1994 г..).
Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжссчки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основания на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов (Рис. 5-А.). Затем на основание отростка накладывается кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между лигатурой и зажимбм отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительно сверху накладывается 2юбразный шов или серозно-мышечные узловые швы (Рис. 5-Б.).
27
А. - Доступ по Мак-Бурнею - В о лк овину - Дьяконову
В.~ Доступ по Шпренгелю
Рис. 4. Оперативные доступы для выполнения аппендэктомии.
При инфильтрированной стенке слепой кишки, когда не удается хорошо затянуть кисетный шов, во избежание развития перитонита и кишечного свища, следует погружать культю червеобразного отростка узловыми серозно-мышечными швами. .
При наличии массивных сращений и инфильтратов с вовлечением червеобразного отростка, выполняется ретроградная аппендэктомия: вначале пересекается основание червеобразного отростка, обрабатывается и погружается его культя, а затем - его мобилизация с перевязкой сосудов брыжссчки и рассечением сращений и спаек.
Третий этап аппендэктомии (завершение операции) может осуществляться по-разному в зависимости от формы воспаления и наличия тех или иных осложнений.
При отсутствии гнойного экссудата в брюшной полости и других осложнений, тактически правильно выполнение аппендэктомии завершить * _ПОС;1О>1НЬ1М зашиванием раны наглухо.
При деструктивных формах острого аппендицита, при наличии небольшого количества выпота только в непосредственной близости от слепой кишки, после санации брюшной полости, в правую подвздошную ямку подводится тонкая дренажная трубка (служащая одновременно микроирригатором для введения антибиотиков в брюшную~пблость в раннем послеоперационном периоде). Брюшную полость вплоть до апоневроза зашивают наглухо, а кожную рану - редкими провизорными J швами ~На 2-Т сутки, при отсутствии воспаления в ране, швы могут быть завязаны..
В ряде случаев аппендэктомия должна быть завершена дренированием или тампонадой брюшной полости. Показанием к дренированию брюшной полости одной или несколькими дренажными трубками являются:
•	Ограниченный, разлитой или диффузный перитонит,
•	Псриаппендмкулярный абсцесс.
•	Гнойник в забрюшинной клетчатке при рстроцскальном расположении отростка.
•	Аппендикулярный инфильтрат.
Дренирование должно быть дополнено введением тампонов в следующих случаях:
•	При нс полностью осуществленной остановке кровотечения из брыжссчки или сращений, ненадежном гемостазе.
•	При инфильтрации стенки слепой кишки и ненадежно погруженной культе червеобразного отростка.
29
A. I - Прошнга, перевязана и пересечена брыжейка отростка. П - Червеобразный отросток перевязан у основания. Ш - Вокруг основания отростка наложен кисетный шов.
Б. I - После наложения зажима у основания отростка, последний пересечен между зажимом н лигатурой н удален.
П- Культя отростка погружена в кисетный шов. Последний затянут и завязан.
Ш - Наложен Z-образиый шов.
Рис. 5. Этапы аппендэктомии.
•	При не полностью удаленном червеобразном отростке.
•	При оставлении некротических тканей в брюшной полости.
Дренажи и тампоны удаляются на 7-9 сутки после операции. Более раннее удаление является ошибкой, грозящей развитием перитонита.
Лечение аппендикулярного инфильтрата.
При благоприятном течении аппендикулярного инфильтрата, больной наблюдается в хирургическом стационаре и лечится консервативно: антибиотики, противовоспалительная терапия, детоксикация. В случае, если больной ошибочно оперирован с диагнозом острого аппендицита, аппендэктомию не следует выполнять и необходимо лишь дренировать брюшную полость.
При клинических проявлениях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата показано оперативное лечение. Оно заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внебрюшинным доступом (разрез Пирогова). Червеобразный отросток при этом удаляется редко, только в тех случаях, когда технически это возможно - отросток лежит свободно в полости гнойника.
Осложнения после аппендэктомии. 1. Перитонит и гнойники в различных отделах брюшной полости, обусловленные неполной эвакуацией гнойного экссудата и некротических тканей:
фа) межкишечные абсцессы;
rgxj) поддиафрагмальныс абсцессы;	V
Яв)абсцессдутласова пространства;
г) абсцессы в правой подвздошной ямке. / LG.’v 4 г х 2. Кровотечение в свободную брюшную полость.
3.	Осложнения со стороны послеоперационной раны: ',	(	. f
а)	образование гематомы;
б)	образование воспалительного инфильтрата;	* х
в)	образование гнойника.
4.	Осложнения со стороны органов и систем:	I/ К
а)	острая задержка мочи;	u
б)	тромбоэмболические осложнения;
в)	пневмония;
г)	ранняя спаечная кишечная непроходимость;
д)	кишечные свищи.
31
Приложение 1.
Ситуационные задачи.
1. У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4 сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при ректальном и влагалищном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Больную решено прооперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.
Каковы Ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?
2. У больного 45 лет, страдающего комбинированным митральным пороком с выраженным нарушением кровообращения и находящегося в состоянии тяжелой декомпенсации. 2 часа назад появились умеренной силы боли в правой подвздошной области, поднялась температура до 37.8° С, однократно была рвота. Год и два года назад были подобные приступы болей, которые быстро проходили самостоятельно.
При осмотре: пульс 90 ударов в Г, мерцательная аритмия, дефицит -40 ударов, язык влажный, живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. Край печени при пальпации на 8 см ниже края реберной дуги, слегка болезненный. В правой подвздошной области болезненность и небольшая ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щсткина -Блюмберга. В крови лейкоцитоз 9.2 • 10’3 * * * * * 9/л. В моче изменений нсг.
Ваш диагноз и тактика лечения?
3. Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами
на боли внизу живота и в правой поясничной области. Тошноты, рвоты не
было. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура
37.8° С, пульс 92 удара в Г. Обращает на себя внимание вынужденное
положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу’ правым бедром. При попытке разогнуть бедро
больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмбсрга отрицательный.
Определяется болезненность при пальпации петиТова треугольника и резко положительный симптом поколачивания по пояснице справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Явлений дизурии нет. Моча не изменена. Лейкоциты в крови - 14.3 • 10’9/л.
32
Какое заболевание можно предполагать у больного? Какие симптомы в этом случае следует проверить? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
4. У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом, на 4 сутки после поступления, иа 8 сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Появилась лихорадка гектического характера с размахами колебаний температуры до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.
Какое осложнение наступило у больного? Что следует предпринять для лечения? Если больного следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?
5. Больной 26 лет поступил на четвертый день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако, в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10x11 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.
Какой диагноз Вы ставите? Как будете лечить больного?
6. На вторые сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39.6° С, появились боли в правом подрсбсрьи. При пальпации стала определяться увеличенная и
болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие два дня потрясающие ознобы продолжались, температура приняла гектический характер, появилась
желтушность склер. Лсйкоциоз в крови 20.0 • 10'6 * * 9/л, СОЭ - 43 мм/час, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не обнаружено.
Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять?
33
7. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберьи, усиливающиеся на вдохе. Температура поднялась до 38.7° С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, в правом подреберьи слегка болезненный. Печень выходит из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Ортнера-Грекова положителен. В легких - везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений в легких не выявлено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, его подвижность ограничена. Лейкоцитоз в крови - 16.0 • 10’9/л.
О каком осложнении Вы подумали? Какое исследование поможет уточнить диагноз? Ваша тактика лечения больного?
8. Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад. Диспептических расстройств нет. Температура нормальная. Ранее никогда подобных болей пациент не отмечал. Ничем не болел. При осмотре: язык сухой, пульс 80 ударов в Г. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга, Ситковского не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитоз в крови 6.1 • 10'9/л. В моче изменений нет.	*
Ваш диагноз и тактика лечения?

34
Приложение 2.
Именной указатель.
(В именной указатель дополнительно включен список встречающихся при остром аппендиците симптомов, не упомянутых в данном руководстве.).
Аарона симптом (Aaron)
Барона симптом
,(Baron)
Баргомье-Михельсона симптом (Bartomier)
Басслера симптом (Bassler)
Бастедо симптом (Bastcdo)
О Блюмберга симптом Блюмера симптом (Blumer).
Брауна симптом (Brown)
•	Боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области. Признак аппендицита.
•	Болезненность при надавливании на область правой поясничной мышцы. Встречается при хроническом аппендиците.
•	Болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. Признак острого аппендицита.
•	Болезненность при надавливании посредине между пупком и передней верхней остью правой подвздошной кости, и при направлении давления к ости подвздошной кости. Признак острого аппендицита.
•	Появление боли при раздувании слепой кишки. После очищение толстой кишки с помощью клизмы в прямую кишку больного, лежащего на спине, нагнетают воздух. При хроническом аппендиците эта процедура вызывает боль в области слепой кишки.
•	См. - Щетки на-Блюмберга симптом.
•	Болезненное выпячивание слизистой оболочки прямой кишкн, определяемое при ректальном исследовании. Признак вовлечении в воспалительный или опухолевый процесс брюшины дугласова пространства. Встречается при тазовом расположении отростка.
•	На коже живота отмечают место болезненности, после чего больного укладывают на здоровый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2.5-5 см медиальнее или болезненность усиливается. Признак острого аппендицита.
35
Брендо симптом	« 'J (Brindeau)	> Боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Признак острого аппендицита во время беременности.
Бриттена симптом	« (Brittain).	» При пальпации стенки живота в месте максимальной боли, наблюдают сокращение брюшных мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации прекращается подтягивание яичка. Признак острого аппендицита.
Бродена синдром	< (Brodin)	» Стеноз	двенадцатиперстной	кишки, обусловленный мезентериальным лимфаденитом при хроническом аппендиците
Вахенгейма-Редера < симптом (Wachenheim - Reder). Видмера симптом	< (Widmer)	» Появление боли в илеоцекальной области при ректальном пальцевом исследовании. Признак острого аппендицита. > Температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой. Признак острого аппендицита.
Ф Волковича симптом <	» Атрофия или атония мышц правой половины живота, наблюдаемые при хроническом аппендиците.
О Волковича-Дьяконова < разрез q Волковича-Кохера.	< симптом О Воскресенского	< симптом	» См. - Мак-Бурнея- Волковича-Дьяконова разрез. » См. - Кохера симптом. » Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают /)уку. не отрывая ее. В момент окончания такого “скольжения” больной отмечает резкое усиление боли. Признак острого аппендицита. 36
О Габая симптом	• В области пститова треугольника справа нажимают пальцем, потом быстро его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка.
Граа<1юв пузырек. (Graaf)	• Фолликул яичниковый везикулярный - крупный (до 15-20 мм в диаметре), заполненный жидкостью пузырь, содержащий зрелую яйцеклетку.
с/ Грея с им птом ы ~ (Gray).	• Повышенная чувствительность, определяемая на 2.5 см книзу и справа от пупка. 2. Боль в правом плече. Признаки аппендицита.
Долинова симптом.	• Усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота. Признак острого аппендицита.
< Донелли симптом (Donnelly).	• Появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бурнся при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка.
Дугласово пространство. (Douglas) W Дьслафуа триада (Diculafoy)	•	Прямокишечно-маточное	углубление углубление в париетальной брюшине, расположенное между маткой и прямой кишкой. •	Боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области. Характерна для острого аппендицита.
Жобсра симптом. (Joben)	• Исчезновение печеночной тупости при попадании свободного газа в полость брюшины. Признак пср<|)орации полого органа.
Затслера симптом (Sattler)	• Боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги. Признак острого аппендицита
♦ Иванова симптом.	• Расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева (за счет сокращения мышц в правой подвздошной области). Признак острого аппендицита.
37
Икрамова симптом	• Усиление боли в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии. Признак острого аппендицита.
Илиеску симптом (Iliescu)	• Болезненность при надавливании в шейной точке правого диафрагмального нерва. Можно наблюдать при остром аппендиците
Караваевой симптом Клемма симптом (Klemm)	•	См. - Черемских-Кушниренко симптом. •	Скопление газа в илеоцекальной области, определяемое	при	рентгенологическом исследовании. Возможный признак острого аппендицита.
л Клойбера симптом (чаши.). (Kloiber)	• Наличие на обзорных рентгенограммах брюшной полости теней, напоминающих чаши с жидкостью. Признак скопления жидкости и газа в кишечных петлях при острой кишечной непроходимости.
q Коупа симптом (Соре I)	• Болезненность при разгибании бедра (исследуется в положении на левом боку), сокращение тазовых мышц, смещая слепую кишку или прилежащие к ней органы таза, провоцирует боль.
5 Коупа симптом (Соре II)	• Боль, возникающая при сдавлении бедренной артерии в бедренном треугольнике. Признак
о Кохера симптом (Kocher). Синоним - симптом Волковича-Кохера	острого аппендицита. • Боль первоначально возникает в подложечной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком, и только спустя 1-3 часа сосредотачивается в правой подвздошной области. Признак острого аппендицита.
О Крымова симптом	• Появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия пахового канала. Признак острого	аппендицита,	осложненного перитонитом.
о Крымова-Думбадзе симптом.	• Болезненность при ) ощупывании пупочного кольца, где брюшина располагается наиболее поверхностно. Признак воспаления или раздражения брюшины. 38
Кульчицкого клетки
Ланца точка.
(Lanz)
Л арока симптом • (Larock).
О Лсннандера симптом • (Lennandcr)
Синоним - симптом
Леннандера-
Самарина
• Леннандера разрез. • (Lennandcr)
Маделунга симптом • (Madelung)
• Мак-Бурнся (Мак- • Берни) точка.
(McBumey)
о Мак-Бурнея-	•
Волковича-Дьяконова разрез.
Синоним - разрез Мак-Бурнея (Мак-Берни) Меккеля дивертикул. • (Meckel)
Клетки эпителия кишечных крипт и слизистой оболочки желудка: вырабатывают биогенные амины (серотонин).
Болевая точка при аппендиците, расположенная на границе правой и средней трети линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей.
Подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки. Признак острого аппендицита
Разность подмышечной и ректальной температуры более 1° С. Признак острого деструктивного аппендицита.
Продольный разрез брюшной стенки по наружному краю прямой мышцы живота через апоневрозы се влагалища с отодвиганием мышцы кнутри.
Большая разница температур в подмышечной области и прямой кишке. Признак гнойного перитонита.
Болевая точка при аппендиците, расположенная на передней брюшной стенке справа, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости в 5 см от нее.
Косой разрез в правой подвздошной области между- наружной и средней третью линии, проводимой от правой передней верхней ости подвздошной кости к пупку. Волокна наружной и внутренней косых мышц, поперечной мышцы живота раздвигаются тупым путем.
Непостоянно встречающийся дивертикул нижней трети подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля.
39
Мендсля-Раздольского симптом. & Мерфи симптом (Murphy)	•	См. - Раздольского симптом •	При перкуссии правой подвздошной области четырьмя пальцами подряд (как при игре на рояле) обычный тимпанический звук отсутствует. Признак небольшого количества выпота при остром аппендиците.
$ Михельсона симптом	• Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Признак острого аппендицита у беременных.
Московского симптом	• Одностороннее расширение зрачка. Встречают при острых заболеваниях органов брюшной полости, в том числе - при остром аппендиците.
О Образцова симптом.	• Усиление боли при прижатии слепой кишки рукой и одновременном поднятии больным выпрямленной в колене правой ноги. (Сокращение пояснично-подвздошной мышцы приближает слепую кишку к передней брюшной стенке, что и вызывает болезненность.) Признак острого аппендицита.
° Островского симптом	• Больному предлагают поднять вверх (до угла 130-140°) выпрямленную в коленном суставе правую ногуг и удерживать ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее, укладывая горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области, вызванная мышечным напряжением. Признак острого аппендицита.
Пайра симптом (Рауг)	• Гиперестезия анального сфинктера с тенезмами и спастическим стулом. Признак аппендицита при тазовом расположении отростка.
Панета клетки. (Paneth)	• Клетки эпителия кишечных крипт, богатые ацидофильными гранулами, содержащими ферменты кишечного сока.
^Пастернацкого симптом.	• Чувствительность или боль при поколачивании в области почек с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии. При знак почечной патологии. 40
Певзнера симптом
Петитов треугольник (Petit)
Промптова симптом. •
।
Пшевальского симптом (Przewalsky I).
Пшевальского симптом (Przewalsky II).
'Раздольского \ симптом Синоним - симптом
Менделя-Раздольекого.
Ризваша симптом
О Ровзинга симптом \ •
(Rovsing)
Роттера точка (Rotter)
Усиление боли при отведении слепой кишки кверху. Признак хронического аппендицита.
Поясничный треугольник - участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально - краем широчайшей мышцы спины, латерально -наружной косой мышцей живота.
Появление боли в нижних отделах живота при смещении шейки матки во время вагинального исследования. Признак гинекологической патологии.
Припухлость над правой паховой связкой, вызванная лимфаденитом узлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро. Признак острого аппендицита..
Больному трудно поднять праву ногу. Признак острого аппендицита.
При перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области. Признак острого аппендицита,	. eJ
Усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе. Признак аппендицита Появление или усиление болей в правой подвздошной области при надавливании на сигмовидную кишку и одновременном толчкообразном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки. Признак острого аппендицита
При пальцевом исследовании прямой кишки, достигнув пальцем дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперэстезин, что может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита 41
Самнера симптом (Sumner).
Ситковского симптом
Сорези симптом (Soresi).
Трессдера симптом (Tressder).
Филатова симптом
Хорна (Тен-Хорна) симптом.
(Ten-Hom)
Чейса симптом (Chase).
Черемских-Кушниренко симптом..
Чугаева симптом
Повышение тонуса брюшной мускулатуры (ригидность) при легкой пальпации в правой подвздошной области. Признак острого аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости, расположенных в правой подвздошной области.
Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку. Признак острого аппендицита
Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами. Признак острого аппендицита.
В положении лежа на животе боль уменьшается. Наблюдают иногда при остром аппендиците.
Симптом локальной болезненности. Усиление ее на определенном участке в правой подвздошной области при пальпации живота у детей. Признак острого аппендицита
Болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки. Признак острого аппендицита.
Боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечно-ободочной кишки слева направо, при пережатии другой рукой исследующего нисходящей ободочной кишки. Признак острого аппендицита, острых воспалительных процессах в правой половине толстой кишки.
Усиление болей в правой подвздошной области при кашле. Признак острого аппендицита.
При пальпации передней брюшной стенки прощупываются сокращенные пучки наружной косой мышцы живота, напоминающие натянутые струны (“струны аппендицита”). Признак острого аппендицита
42
Шенлейн-Гсноха болезнь (Schonlein, Henoch)
Шеррена треугольник, симптом (Scherren).
9 Шиловцева симптом
• Шпренгеля разрез. (Sprengel)
о Щеткина-Блюмберга симптом (Blumberg) Синоним - симптом Блюмберга Яворского-Мельтцсра симптом.
(laworsky-Meltzer).
Яуре-Розанова симптом.
•	Геморрагический васкулит. Аллергическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся мелкоточечными кровоизлияниями на коже, иногда в сочетании с болями в животе.
•	Гипсрэстезия, определяемая в правой подвздошной области в границах треугольника, образованного линиями, соединяющими правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости, пупок и правый лонный бугорок. Признак острого аппендицита.
•	В положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее. При этом симптом оценивают как положительный для острого аппендицита
•	Поперечный разрез в правой подвздошной области, выполняемый при аппендэктомии.
•	При медленном надавливании рукой на переднюю брюшную стенку больной отмечает умеренную боль, но при отнятии руки боль резко усиливается. Признак воспаления или раздражения брюшины.
•	Больной в положении лежа на спине старается поднять вытянутую правую ногу, в то время как исследующий удерживает ее, надавливая на колено. При остром аппендиците возникает боль в области слепой кишки, зависящая от напряжения подвздошно-поясничной мышцы и воспалительного процесса в червеобразном отростке
•	Болезненность при давлении пальцем в области пститова треугольника. Признак ретроцекального аппендицита
43
Приложение 3.
Список рекомендуемой литературы.
I.	Арсений AJK..
“Диагностика острого аппендицита.” Кишинев. 1978.
2.	Дехтярь Е.Г.
“Острый аппендицит у женщин.” Москва. 1971.
3.	Колесов В.И..
“Клиника и лечение острого аппендицита.” Ленинград. 1972.
4.	Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г.. “Осложнения аппендицита.”
Киев. 1974.
5.	Русанов А. А..
“Аппендицит.”
Ленинград. 1979..
6.	Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др.. “Лапароскопическая аппендэктомия..” Санкт-Петербург. 1994.
7.	Утешев Н.С. и др..
“Острый аппендицит.” Москва. 1975.
44