/
Author: Исаков Ю.Ф. Дронов А.Ф. Степанов Э.А.
Tags: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта детская хирургия
Year: 1980
Text
АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
Ю.Ф.ИСАКОВ • Э.А.СТЕПАНОВ • А.Ф. ДРОНОВ
ОСТРЫЙ
АППЕНДИЦИТ
В ДЕТСКОМ ..:
ВОЗРАСТЕ
Москва. «Медицина». 1980
54.5
УДК 616.346.2-002.1-053.2
ИСАКОВ 10. Ф., СТЕПАНОВ Э. А., ДРОНОВ А. Ф. Острый аппендицит в
детском возрасте /АМН СССР.—М.: Медицина, 1980,192 с, ил.
Монография посвящена наиболее актуальному разделу экстренной
хирургии детского возраста — острому аппендициту. Авторы на основании
многолетнего клинического опыта и научного анализа большого количества
наблюдений (20 000 аппендэктомий) освещают различные вопросы этой
чрезвычайно важной для практического здравоохранения проблемы. В работе
изложены особенности хирургической анатомии правой подвздошной
области, этиологии, патогенеза, патологической анатомии острого аппендицита,
краткие сведения о физиологии червеобразного отростка. Большое
внимание уделено особенностям клиники и диагностики острого аппендицита у
детей как раннего, так и старшего возраста. Описаны новые объективные
методы диагностики. Детально изложена дифференциальная диагностика
острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни и более старшего
возраста. Специальная глава посвящена лечению неосложненного аппендицита.
Особое значение придается ревизии брюшной полости во время операции
при так называемых простых формах аппендицита. Подробно изложены
вопросы патофизиологии перитонита у детей. Описана патогенетическая
целенаправленная предоперационная подготовка в зависимости от
нарушений гомеостаза. Приводится метод санации брюшной полости во время
операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Подробно
анализируются ранние и поздние осложнения при различных формах аппендицита.
Изучены отдаленные результаты лечения.
Книга рассчитана на детских хирургов, педиатров, хирургов общего
профиля и врачей неотложной помощи.
В книге 40 рис., 11 табл., список литературы —148 названий.
For summary see page 190.
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ
НАУЧНО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРЕЗИДИУМА
АМН СССР
51100-235
. 039(01)-80 Ю5/106-80.4124030200
© Издательство «Медицина». Москва. 1980
ПРЕДИСЛОВИЕ
Предлагаемая вниманию читателя новая книга об остром
аппендиците у детей вышла из Всесоюзного центра детской
хирургии. Большой опыт ведущего коллектива, славные традиции
школы С. Д. Терновского и глубокое научцое изучение
проблемы сделают, мы полагаем, эту книгу настольной для каждого
специалиста, соприкасающегося в своей деятельности с детьми.
Согласитесь, что любое отклонение в поведении маленького
ребенка, повышение температуры, рвота, жалобы на боли в
животе, — симптомы, отнюдь не патогномоничные для поражения
червеобразного отростка, — принуждают хирурга искать у
пациента острый аппендицит. И это не удивительно. Отнимают
слишком много времени, приносят много огорчений трудности в
распознавании у ребенка этого «банального» хирургического
заболевания.
По мере накопления опыта приходишь к заключению, что в
случаях «совершенно ясных» диагноз аппендицита на операции
иногда не подтверждается. И, наоборот, клиническая картина,
«абсолютно непохожая на аппендицит», скрывает осложненное
поражение червеобразного отростка. Лечение осложнения
значительно труднее, и именно в этих случаях грозно нарастает
опасность печальных исходов. Таким образом, в остром
аппендиците у детей сочетаются две проблемы: ранний диагноз и
рациональная терапия осложнений. Обе они нашли освещение в
монографии и четко изложены.
Понятно, что как у молодых, так и у опытных врачей могут
возникнуть мысли, что ряд вопросов они ранее представляли
себе иначе, чем написано в данной книге, или что они привыкли
принимать другие решения. Очевидно, нужно помнить, что
одинакового результата при лечении одного и того же больного
можно добиться, применяя несходные терапевтические приемы,
поэтому в каждом случае следует ориентироваться на конкретные
возможности учреждения в целом и хирурга в частности.
Добавим, что прошло время, когда специалисты догматически
воспринимали написанное в руководствах, монографиях и
учебниках, стремясь запомнить и точно воспроизвести изложенное на
практике. Теперь в нашей стране и во всем мире
научно-практические сведения берут за основу, стараясь понять прогрессивную
сущность материала с тем, чтобы преломить его через призму
собственного опыта и отношения, реализовать с максимальной
результативностью. Самооценка и самообучение — основа
творческого роста специалиста.
Высокий уровень этой книги определяется ярким изложением
сведений, необходимых для выполнения главной нашей задачи —
снижения детской смертности. Особого внимания заслуживают
многие универсальные тактические рекомендации. Среди них
незыблемо положение о расширении показаний к операции у
тяжелобольных и пациентов младшего возраста, когда диагностика
особенно трудна, а длительное наблюдение опасно. Правильно
стремление искать аппендицит у больных с различного рода
инфекционными и соматическими заболеваниями и проявлениями
разных степеней абдоминальной колики. Нередко именно у этих
больных находят стертые формы осложненного аппендицита.
Монография создана на основе богатого клинического опыта
авторов — 30000 наблюдений, из них 20000 аппендэктомий.
В ней приведены характерные примеры из практики диагностики
и лечения различных форм острого аппендицита.
Книга содержит яркий и доказательный иллюстративный
материал.
Можно надеяться, что актуальнейшая монография 10. Ф.
Исакова, Э. А. Степанова, А. Ф. Дронова вызовет большой интерес
не только у детских хирургов, но и у педиатров, хирургов обще-
то профиля, врачей неотложной помощи.
Член-корреспондент АМН СССР С. Я. Долецкий
ВВЕДЕНИЕ
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое
заболевание в детском возрасте. Аппендэктомии составляют до
75% экстренных оперативных вмешательств у детей. В своей
практической деятельности каждый врач встречается с данным
заболеванием. В связи с этим знакомство с основами диагностики
и лечения острого аппендицита необходимо не только хирургам,
но и широкому кругу врачей всех специальностей.
Острый аппендицит в детском возрасте имеет ряд
особенностей по сравнению со взрослыми, течение его более тяжелое, а
диагностика значительно сложнее. Это объясняется прежде
всего большим числом заболеваний, протекающих с
псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления
местных симптомов, особенно у маленьких детей. Все это приводит к
тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется и на
операции часто выявляются грубые деструктивные изменения
вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с
развитием перитонита (от 45 до 70%).
Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого
аппендицита, необходимо знать особенности клиники и
диагностики этого заболевания у детей.
В последние годы достигнуты значительные успехи в
диагностике и лечении острого аппендицита: разработаны более
совершенные диагностические приемы, методы санации брюшной
полости, применяется ряд антибиотиков, обладающих широким
спектром действия, определены принципы патогенетической
предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
Летальность от острого аппендицита у детей в среднем
составляет всего 0,2—0,4%. Однако в младшей возрастной группе (дети
до 3 лет) летальность почти не снижается и в десятки раз
превышает средний уровень (Ленюшкин А. И. с соавт., 1964;
Степанов Э. А., Дронов А. Ф., 1974; Державин В. М. с соавт., 1975;
Hofmann, Schmidt, 1972; Densler et al., 1974; Христов X., 1977;
Schwobel, Povhon, 1979). Это связано с целым рядом анатомо-
физиологических особенностей детей раннего возраста.
Трудность лечения осложненных форм аппендицита у детей
определяется ограниченными компенсаторными возможностями
организма ребенка и быстрым вовлечением в процесс различных
органов и систем. Уже с первых часов развития перитонита
появляются метаболические нарушения, которые затем
усугубляются и могут привести к необратимым изменениям. Эти
патологические сдвиги наиболее выражены у детей младшей возрастной
группы, внешние же признаки декомпенсации важнейших
функций организма при перитоните в этом возрасте выявляются
гораздо позднее, чем у старших детей и взрослых.
Решение проблемы острого аппендицита у детей в настоящее
время в большой степени связано с совершенствованием
диагностики. Число ошибочных диагнозов при аппендиците в последние
годы не уменьшается, а имеет тенденцию к увеличению. Процент
больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом,
остается высоким. С другой стороны, явное неудовлетворение
хирургов вызывает факт повсеместно растущего количества ап-
пендэктомий за счет простых форм аппендицита, когда при гисто-
морфологическом исследовании червеобразных отростков либо не
находят воспалительных изменений, либо они сомнительны и не
являются специфическими. Процент клинических диагнозов
острого аппендицита у детей, не подтвержденных гистологически,
колеблется от 23 (Прокопова Л. В., 1959) до 60 (Overtoil, 1972;
Schmauss, 1976).
Именно за простой формой аппендицита скрываются самые
различные заболевания, которые являются причиной высокого
процента рецидивов болей в животе у ребенка в отдаленные
сроки после аппендэктомии.
Дальнейшая разработка и совершенствование новых
объективных методов диагностики острого аппендицита, тщательное
изучение особенностей всего комплекса клинических проявлений
у детей, сопоставление их с патоморфологическими данными,
обследование больных в послеоперационном периоде и детальный
анализ отдаленных результатов (особенно при простых формах)
смогут дать ответ на многие из нерешенных вопросов.
Настоящая работа основана на опыте лечения 20000 детей,
оперированных по поводу острого аппендицита в клинике
детской хирургии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова на базе Детской
городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова
(Москва) с 1958 по 1977 г.
Авторы надеются, что настоящая книга поможет в
повседневной практической деятельности не только детским хирургам, но
и педиатрам, к которым ребенок впервые обращается с болями
в животе. Справедливые критические замечания будут приняты
авторами с признательностью.
1
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Гнойные воспалительные процессы в правой подвздошной
области были известны еще в глубокой древности. Однако скудные
сведения об анатомии и физиологии человека, естественно, пе
позволяли объяснить причину этих процессов.
Первые описания л оригинальные зарисовки червеобразного
отростка обнаружены в трудах Леонардо да Винчи (1472). Более
детальные сведения о топографии отростка человека можно
встретить в известной работе выдающегося анатома Андрея Везалия
«De fabrica humani corpus». Тем не менее до XIX века еще не
была установлена роль воспаления отростка как истинной
причины абсцессов брюшной полости и перитонита. К правильному
пониманию патологоанатомической сущности страдания врачи
пришли постепенно. В 30-х годах XIX века француз Dupuytrem
(1833) и немецкий хирург Albers (1838) создали учение о
воспалении слепой кишки как первоисточнике возникновения гной-,
ников в правой подвздошной области. Для обозначения болезни
были предложены термины «тифлит», «перитифлит» и «пара-
тифлит». Теория Дюпюитрена — Альберса имела большую
популярность и в течение почти всего XIX столетия была
незыблемой. В этот период основное место в лечении занимал
консервативный метод (покой, местное применение холода, опий внутрь).
Разрез допускался лишь при наличии флюктуации. Летальность у
взрослых составляла 26—30% (Fitz, 1886), у детей — 70%
(Matter, Stock, 1880). Наряду с этим уже в 1827 г. Melier
подчеркнул возможность связи илеоцекальных абсцессов с
воспалением червеобразного отростка. Он обнаружил на секции его
прободение у ребенка 4 лет и высказался за оперативное лечение.
П. С. Платонов (1854) первый в нашей стране выступил с
критикой господствующего учения Дюпюитрена — Альберса. На
роль червеобразного отростка в происхождении воспалительных
заболеваний правой подвздошной области указывал также ряд
ютечественных и зарубежных хирургов (Неммерт П. 10., 1850;
Шахтингер Г., 1861; Rakitansky, 1842).
Учение о воспалении собственно червеобразного отростка как
первопричине подвздошных нарывов начинает завоевывать
признание только в конце 80-х — начале 90-х годов XIX века. Этому
способствовало прежде всего растущее число секционных
наблюдений, часть которых касалась и детей. Так, Ф. Е. Мокрицкий
(1875) привел случай смерти ребенка 3 лет от перитонита в
результате прободения червеобразного отростка. К концу XIX века
анализ клинических наблюдений и патологоанатомических
исследований позволил признать ведущую роль червеобразного
отростка в происхождении воспалительных заболеваний правой
подвздошной области (Турнер Г. И., 1892; Бобров А. А., 1896;
Fitz, 1886; McBurney, 1891).
Термин «аппендицит» впервые предложил американский
хирург Fitz (1886). Он же описал клиническую картину
заболевания и высказался за раннее оперативное вмешательство.
До недавнего времени считалось, что первые операции
удаления червеобразного отростка произвели в 1884 г. Mahomed
(в Лондоне) и Kronlein (в Цюрихе). Однако в 1953 г. Creese
обнаружил в трудах Claudius (1736) сообщение о том, что еще в
1735 г. он оперировал 11-летнего мальчика по поводу мошоночной
грыжи. Содержимым грыжевого мешка оказался
перфорированный червеобразный отросток. Были выполнены аппендэктомия
(лигатурным методом) и грыжесечение с благоприятным
исходом.
В России первую в истории отечественной хирургии аппенд-
эктомию у ребенка 3 лет произвел К. П. Домбровский в 1888 г.
(цит. по Гольдзанд Л. Л., 1975). Оперативное вмешательство с
благоприятным исходом было выполнено в хирургическом
отделении Петропавловской больницы (ныне Больница
им. Ф. Ф. Эрисмана). До этого времени аппендицит лечили
только консервативным путем, дети поступали в соматические
отделения больниц или лечились на дому и чаще всего умирали от
перитонита. Проведение успешной операции у ребенка открыло
новый путь к лечению этого довольно распространенного и
тяжелого заболевания детского возраста.
В последующие годы подобные наблюдения стали все чаще
появляться в печати как в нашей стране, так и за рубежом
;(Дьяконов П. И., 1896; McBurney, 1889; Howland, 1904; Cosh,
1904).
Аппендицит, считавшийся длительное время пограничной
областью терапии и хирургии, постепенно перешел в полное
ведение хирургов. Тем не менее вопрос о целесообразности ранней
операции не был решен окончательно. Этот переход был
чрезвычайно сложным и потребовал усилий клиницистов многих
стран мира. В осуществлении данной задачи большую роль
сыграл IX съезд российских хирургов (1909), на котором была при-
знана необходимость аппендэктомии при остром аппендиците в
первые 24—48 ч от начала заболевания. Это означало
установление нового важного принципа в лечении. Однако эти установки
не сразу были признаны всеми хирургами. Правильная тактика
лечения аппендицита в детском возрасте сложилась гораздо
позднее, чем у взрослых.
В конце XIX века Г. И. Турнер в своей диссертации «К
анатомии слепой кишки и червеобразного отростка в отношении
перитифлита» (1892) впервые указал на особенности аппендицита
у детей. Он обратил внимание на более высокую заболеваемость
лиц молодого возраста, что связывал с особенностями
анатомического строения у них червеобразного отростка.
В многотомном руководстве «Русская хирургия» М. И.
Ростовцев (1902) посвящает аппендициту у детей отдельную главу.
Автор подчеркивает, что воспаление червеобразного отростка в
детском возрасте имеет свои характерные особенности, протекает
тяжело и сопровождается высокой смертностью. Аналогичные
указания можно найти также в ряде работ того времени (Зон-
ненбург Е., 1902; Барадулин Г. И., 1903; Алексинский И. П.,
1909; Греков И. И., 1912).
Большое внимание уделяли аппендициту выдающиеся
педиатры нашей страны Н. Ф. Филатов и А. А. Кисель. Однако в
начале XX века детей с острым аппендицитом лечили
преимущественно в терапевтических отделениях, а хирургов
приглашали на консультацию для решения вопроса об операции уже при
развившихся тяжелых осложнениях (перитонит,
аппендикулярный абсцесс).
Среди отечественных хирургов особый вклад в разработку
проблемы острого аппендицита у детей внес основоположник
детской хирургии в нашей стране Т. П. Краснобаев. Он одним из
первых стал «проводить раннее оперативное лечение при данном
заболевании в детском возрасте. Этот принцип длительное время
не мог быть осуществлен из-за поздней обращаемости к врачу и
недостаточной осведомленности большинства врачей в вопросах
клиники и диагностики аппендицита у детей. Диагноз чаще
ставился уже при явлениях развившегося перитонита и операция
не давала желаемого результата.
Начиная с 20-х годов нашего столетия интерес к
аппендициту в детском возрасте значительно возрос. Оказалось, что
заболеваемость аппендицитом среди детей очень высокая (Брегад-
зе И. Л., 1929; Бродский А. С, 1935; Габерер, 1929;
Акулова А. Н., 1935), появились сообщения об аппендиците даже в
грудном возрасте (Краснобаев Т. П., 1902; . Гуз А. А., 1925;
Abt, 1917).
Однако в нашей стране существенные успехи в лечении
острого аппендицита у детей были достигнуты лишь после победы
Великой Октябрьской социалистической революции, когда была
создана широкая система детских лечебных учреждений на прин-
9
цппиалыю новых началах. Бесплатность медицинской помощи
сделала ее обще дог: чгной, повсеместное широкое проведение са-
питарно-просветительной работы среди населения значительно
снизило позднюю обращаемость к врачу.
Принципиально важное значение имела состоявшаяся в
1934 г. в Ленинграде конференция, посвященная вопросам
лечения острого аппендицита. Е:ли до этого времени еще
дискутировался вопрос о преимуществах консервативного и оперативного
лечения аппендицита у детей, то после доклада Т. П. Краснобае-
ва было решено, что лишь наличие плотного инфильтрата при
нормальной и субфебрильной температуре является
противопоказанием к оперативному вмешательству. Во всех остальных
случаях по установлению диагноза признавалась показанной
срочная операция. Такая тактика привела вскоре к резкому
снижению летальности среди взрослых и детей. Однако если у взрослых
летальность снизилась до 1,8% (Джанелидзе 10. Ю., 1935), то
среди детей она составляла в этот период 14% (Краснобаев Т. П.,
1935). Большинство авторов указывают на особые трудности
диагностики аппендицита у детей первых лет жизни; оперируют
их поздно и летальность остается крайне высокой — от 20 до
37% (Мангейм А., 1928; Шварц Н. В., 1929; Вознесенский В. П.,
1944; Chamberlein, 1939; Ladd, Gross, 1941; Jacobson, 1942, и др.).
В дальнейшем проблеме острого аппендицита у детей уделяется
очень большое внимание. Из ряда крупных детских
хирургических клиник выходят диссертационные работы, публикуются
статьи на эту тему в центральных журналах (Слуцкая С. Р.,
1940, 1948; Захарова Г. Н., 1950; Киселев В. И., 1955; Кокочаш-
вили М. И., 1956; Биезинь А. П., 1957; Прокопова Л. В., 1959;
Ленюшкин А. И., 1960, 1961; Долецкий С. Я., Кучегурова М. М.,
1962, и др.).
v Исключительно важное значение придавал изучению
проблемы острого аппендицита один из основоположников
отечественной школы детских хирургов С. Д. Терновский. В
соответствующих разделах его монографии «Диагностика некоторых
хирургических заболеваний детского возраста» (1948) и учебнике
«Хирургия детского возраста» (1959) приводится детальное
описание клиники и семиотики острого аппендицита у детей. Из
клиники, руководимой С. Д. Терновским, выходит ряд
диссертационных работ, посвященных этой проблеме (Киселев В. И.,
1955; Ленюшкин А. И., 1961).
В зарубежной литературе этой теме также посвящаются
многие работы, основанные на большом опыте авторов (Allen, 1942;
Scott, Ware, 1945; Deaver, 1952; Foster, Edwards, 1957; Bertrand,
1959).
В последующие годы детские хирурги серьезное внимание
уделяют аппендициту у детей раннего возраста (до 3 лет).
Большинство авторов отмечают, что аппендицит в этой возрастной
группе отличается особой тяжестью течения в связи с быстрым
10
развитием деструктивных изменений в отростке и ранним
вовлечением в процесс брюшины. Отмечаются и значительные
трудности в диагностике заболевания, что связано не только с
возрастными особенностями психики ребенка, но и с рядом его
анатомо-физиоло{\рческих особенностей. Неблагоприятное
сочетание указанных выше факторов приводит к тому, что летальность
при остром аппендиците у детей до 3 лет в десятки раз выше,
чем у детей старшего возраста (Терновский С. Д., 1956; Боги-
на А. Г., 1953; Чистович Г. В., 1958; Ленюшкии А. И., 1961; Во-
рохобов Л. А., Костомарова Г. А„ 1962; Snyder, Shaffin, 1952;
Benson, Coury, Hagge, 1952; Filds, Naiditch, Rothman, 1957; K61-
lermann et al., 1967).
Большинство отечественных авторов объясняют высокую
частоту гангренозно-перфоративных форм аппендицита у детей пер-
ных лет жизни возрастными особенностями анатомического
строения червеобразного отростка и органов брюшной полости.
В противоположность этому ряд зарубежных хирургов (Snyder,
Shaffin, 1952; Foster, Edwards, 1957; Liechti, Snyder, 1963)
связывают частоту грубых деструктивных форм лишь с поздними
сроками оперативного вмешательства.
Для того чтобы исключить двигательное возбуждение,
психоэмоциональные реакции и с наибольшей достоверностью выявить
местные симптомы острого аппендицита, G. Д. Терновский еще
в 1936 г. рекомендовал осмотр больного во сне. Многие детские
хирурги прибегают к данному приему, так как при этом
болезненность и истинное напряжение сохраняются и улавливаются
более четко. Однако осмотр ребенка во время сна требует
длительного выжидания, а это нежелательно, учитывая быстрое про-
грессирование воспалительного процесса в червеобразном
отростке,
Для осмотра беспокойных детей известны попытки
использовать эфирный наркоз (Неймарк И. И., Камардин Л. Н., 1963;
Славкина Г. М., Козлов Ю. А., 1964), наркотические средства и
барбитураты (Clauthlin, Packard, 1961; Benson, 1962). В нашей
клинике А. Ф. Дроновым (1968) был разработан метод осмотра'
и исследования больного в состоянии медикаментозного сна
после клизмы с хлоралгидратом. Этот метод прост, эффективен и
поэтому получил довольно широкое распространение.
Значительными успехами в изучении обменных нарушений
при аппендикулярном перитоните у детей ознаменовались 60—
70-е годы нашего столетия (Исаков Ю. Ф. с соавт., 1967;
Бурков И. В., 1968; Овчинников А. А., Бурков И. В., 1972; Блажа К.,
Кривда С, 1963; Smith, 1968; Schmidt et al., 1972; Sherman et al.,
1976).
Изучение нарушений гомеостаза позволило разработать и
обосновать комплекс интенсивных лечебных до- и
послеоперационных мероприятий, включающих нейтрализацию продуктов
воспаления, выведение их (форсированный диурез, брюшной
И '
диализ), устранение нарушений гемоциркуляции, /коррекцию
сдвигов КЩС, электролитного баланса и пр. Выраженность
обнаруженных сдвигов наиболее значительна в ранврих возрастных
группах. /
Важными факторами, способствующими снижению
послеоперационной летальности от острого аппендицита, явились
значительные достижения в области детской анестезиологии, а также
широкое применение новых высокоэффективных антибиотиков,
обладающих широким спектром действия, и всего комплекса
интенсивной терапии. Все это способствовало снижению общей
летальности от аппендицита у детей до 0,2—0,4%.
Несмотря на то что относительные цифры послеоперационной
летальности при аппендиците невелики, при абсолютном подсчете
эти десятые доли процента в масштабах страны вырастают в
трех- и четырехзначные цифры, означающие число умерших
детей, среди которых большинство составляют дети раннего
возраста.
В настоящее время многих хирургов волнует и другое, не
менее важное обстоятельство — повсеместный рост числа ап-
пендэктомий. Следует отметить, что это увеличение происходит
в основном за счет удаления «катаральных» и неизмененных
отростков. Между тем именно за этой формой аппендицита
скрываются различные заболевания, которые являются причиной
высокого процента рецидивов болей в животе у ребенка в
отдаленные сроки после аппендэктомии.
White и соавт. (1975), основываясь на данных литературы,
приходят к выводу, что если при остром аппендиците у 15—
20% детей удаляется неизмененный отросток, это считается
нормой. Точность предоперационной диагностики должна быть 80-f-
85%; если она ниже 75%, количество ненужных аппендэктомии
слишком велико. При поступлении в клинику детей с
подозрением 'вд острый аппендицит авторы в условиях стационара
проводили интенсивное наблюдение и обследование .до тех пор, пока
не подтверждался истинный диагноз, а не ограничивались строго
установленными временными критериями. Такая тактика
позволила снизить количество ненужных лапаротомий, считая, что 5%
неизмененных удаленных отростков являются идеалом, а 10% —
допустимыми, v . . -
Следовательно, проблема острого аппендицита нисколько не
потеряла еврей актуальности; Об этом свидетельствует большое
количество работ^специально на эту тему в педиатрии. Среди них
ocq6q должна быть отмечена первая фундаментальная
монография, посвященная острому аппендициту в детском возрасте,
А. И. Ленюшкина, Л. А. Ворохобова и С. Р. Слуцкой (1964).
Исходя из опыта лечения 15 000 больных, авторы детально
освещают особенности клиники, диагностики и лечения острого ап-
цеядщщта у детей. Отдедьная глава посвящена острому
аппендициту; у, детей первых 3 лет жизни. Более подробно клиника и
12,,
диагностик^, острого аппендицита в раннем детском возрасте
описаны в монографии Э. А. Степанова и А. Ф. Дронова (1974).
За последние \?—7 лет на тему об остром аппендиците у детей
написан ряд кагс докторских (Авалиани А. В., 1972; Бурков И. В.,
1974; Мавлютова! М. Г., 1977), так и кандидатских (Стахов-
ская С. Н., 1971;\Бакланов В. В., 1973; Гайсинская С. Е., 1973;
Щитинин В. Е., 1Щ; Воронюк Г. М., 1974; Гордеева И. П., 1974;
Конон Л. Ф., 1974; \ Свердлов И. 3., 1974; Селимжанова 3. К.,
1974; Гречаный В. П\ 1975; Ковалев В. И., 1975; Хегай Е., 1975;
Захаров Н. А., 1976, и др.) диссертаций. Что касается
журнальных статей, то они систематически публикуются в медицинской
печати.
На современном этапе особую актуальность приобретает
разработка объективных методов диагностики аппендицита.
Оценка местных симптомов, основанная на субъективном
восприятии их врачом в сопоставлении с клинической картиной и
показателями лейкоцитоза, очень часто оказывается
несостоятельной. Исходя из этих признаков, поставить до операции
диагноз формы воспаления в отростке крайне трудно или
невозможно.
В последние годы предложены диагностические тесты, дающие
объективную оценку симптомов острого аппендицита, и ведутся
поиски новых.
Большое количество работ посвящено
электрофизиологическим методам исследования. Изучалась моторная хронаксия,
гальваническая возбудимость и моторная деятельность
желудочно-кишечного тракта (Гриневич В. А., 1971; Шевелев A. H.f
1972; Резник С. Д., Гриневич В. А., 1973; Климов П. К., 1976;
Жовнир А. П., 1976). Применялись електромиотонометрические
и электромиографические исследования передней брюшной
стенки (Лившиц А. В., 1963; Рассуждай Н. И., 1965; Дериенко В. С.э
1973). Определялось ©лектрокожное сопротивление, проводилась
электротермометрия и жидкокристаллическая термография
(Свердлов И. 3., 1974; Ковалев В. И., 1975; Сухарев В. Ф.э
1977).
Для выявления острых хирургических заболеваний брюшной
полости у детей созданы диагностические системы с
использованием ЭВМ (Авалиани Л. В. с соавт., 1974; Цветков Н. П., 1977).
Использовались клинико-рентгенологические методы
(Левин Ю. Р., Стальненко Б. Г., 1973; Христич А. Д. с соавт., 1974;
Утешев И. С. с соавт., 1975) и лапароскопия (Тимченко А. Д.э
1970; Горпшняк А. И., 1972; Гречаный В. П., 1975; Буянов В. М.,
1977).
Практически все перечисленные методы находятся в стадии
изучения и еще ограниченно применяются не только у детей, но
и у взрослых.
Дальнейшему снижению летальности при остром
аппендиците в значительной степени способствовали разработка и широкое
13
внедрение в клиническую практику современных методов инфу-
зионной терапии как до, так и после операции. Большое
значение при этом также приобретают новые способы с&нации
брюшной полости при осложненных формах аппендицита. Однако
некоторые разделы этой сложной проблемы еще /алеки от
разрешения и во многом являются дискуссионными; Более подробно
эти вопросы отражены в соответствующих разделах данной
монографии. /
Актуальность проблемы острого аппендицита у детей
послужила основанием к систематическому освещению в настоящей
работе, с учетом накопленного опыта и результатов
проведенных исследований, узловых вопросов этиологии, патогенеза,
патологической анатомии, диагностики и лечения этого
заболевания.
Мы сочли целесообразным в отдельных главах
остановиться на особенностях хирургической анатомии и привести краткие
сведения о физиологии червеобразного отростка, учитывая
практическую важность этих данных.
2
НЕКОТОРЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
В основу настоящей работы положен опыт диагностики и
лечения острого аппендицита у детей в клинике детской хирургии
II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова на базе Детской клинической
больницы им. Н. Ф. Филатова за последние 20 лет (1958—1977).
За этот период в приемное отделение клиники было направлено
80 000 1 детей с диагнозом острого аппендицита. У половины из
них этот диагноз был сразу же снят. Госпитализировано
40000 детей. После динамического наблюдения и обследования в
условиях стационара диагноз острого аппендицита не
подтвердился еще у 20000 детей. Таким образом, только у 25%
(20000 детей) была произведена аппендэктомия.
В хирургии детского возраста экстренные оперативные
вмешательства, выполненные по поводу острого аппендицита, по
частоте занимают первое место и по отношению ко всем
остальным операциям составляют в среднем 40% (Ленюшкин А. И.,
1961; Долецкий С. Я., Кучегурова М. М., 1962; Авалиани Л. В.,
1972; Мавлютова М. Г., 1977). Имеются определенные сезонные
колебания заболеваемости острым аппендицитом у детей
старшего возраста. В зимний и весенний периоды аппендэктомии
производятся чаще. Объясняется это увеличением числа простудных
заболеваний, изменением режима и характера пищи
(Киселев В. И., 1955; Терновский С. Д., 1958; McLauthlin, Packard,
1958; Kollermann et al., 1967; Hardy, 1972). В летнее время,
когда уменьшается количество простудных заболеваний, а
сопротивляемость организма ребенка повышается, частота аппендицита
спижается (Ленюшкин А. И. и др., 1964; Ruiz, 1960; Densler
et al., 1974). В условиях Москвы снижение числа больных
аппендицитом в летнее время объясняется» по-видимому, и
массовым выездом детей на дачи, в пионерские лагеря и пр.
1 Для большей наглядности цифры и процентные соотношения,
встречающиеся в данной работе, округлены.
15
0,015% 0,06
.Новорож- До 1
денные
1-2
2-3 3-7
Возраст, годы
12—14
Рис. 1. Распределение больных с острым аппендицитом по возрасту.
Острый аппендицит в первые 3 года жизни ребенка
встречается довольно редко — у 3—7% от всех оперированных детей
с острым аппендицитом (Чистович Г. В., 1958; Биезинь А. П.,
Чемс Т. Р., 1966; Свердлов И. 3., 1974; Мавлютова М. Г., 1977).
В наших наблюдениях аппендицит у детей до 3 лет
составил 3,3%.
В отечественной и зарубежной литературе приведены
единичные наблюдения аппендицита у детей первого года жизни (Шир-
шин С. А., 1962; Храмов Р. Н., 1964; Микуляк В. Г., Очий Л. И.,
1971; Магилевская К. А., Лойко Е. Е., 1977; Stauber, Wurdisch,
1962; Freedel, 1964; Dicescu et al., 1972; Andrassy et al., 1975).
Описаны случаи аппендицита и у новорожденных (Першха-
ва А. Д., 1960; Керницкая Н. С, Буда А. С, 1972; Walker,
1959; Firor, Myers, 1964; Parsons et al., 1970; Daniel, Popp, 1971;
Lupi, 1975; Reuter, 1975).
В возрасте до года мы наблюдали всего 12 детей, что
составило 0,06% оперированных по поводу острого аппендицита. Из
них было 3 новорожденных (0,015%). Во всех этих
наблюдениях на операции обнаружен гангренозно-перфоративный
аппендицит с явлениями перитонита.
У детей старше года частота аппендицита постепенно
возрастает. В нашей клинике оперировано в возрасте до 2 лет
164 ребенка (0,7%), от 2 до 3 лет — 489 (2,4%). В последую-
16
Рис. 2. Распределение больных с
простыми формами аппендицита
по возрасту и полу.
Цифры над столбикаки — число
больных; белые прямоугольники —
мальчики; заштрихованные — девочки.
1305
99
I |48%
шшьгх
45%
42%
3-7 7-10
Возраст, годы
2564
32,5%
10-14
щие годы жизни аппендицит встречается еще чаще, достигая
«пика» в 10—12 лет (рис. 1).
Таким образом, на первое семилетие жизни приходится 19,5%,
а на последующее семилетие — 80,5% всех случаев заболевания.
Некоторое снижение удельного веса среди оперированных детей
в возрасте 13—14 лет является достоверным, так как в условиях
Москвы все дети до 14 лет включительно госпитализируются
только в детские стационары.
Из оперированных нами детей было 46,6% мальчиков и
53,4% девочек. При сопоставлении форм аппендицита мы
установили, что простые формы у девочек встречались в 2 раза (а
по данным ряда лет, и в 3 раза) чаще, чем у мальчиков, что
связано с гипердиагностикой аппендицита у девочек. Наиболее
часты диагностические ошибки у девочек в период полового
созревания (10—14 лет). Именно в этой возрастной группе у
девочек простых форм аппендицита в 2—3 раза больше, чем у
мальчиков (рис. 2).
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и
заболеваний гениталий чрезвычайно важна, так как позволяет в
некоторых случаях избежать ненужной аппендэктомии и
своевременно выявить истинную причину болей в животе.
Соотношение характера морфологических изменений в
зависимости от возраста представлено в табл. 1.
Как видно из табл. 1, гангренозный и гангренозно-перфора-
тивный аппендицит отмечен у 3360 больных, что составило 16,8%
по отношению ко всем наблюдениям* У детей первых лет жизни
такие деструктивные изменения в червеобразном отростке
наблюдались в 3 раза чаще, чем в более старших возрастных
группах. Перфорация отростка с явлениями общего (70%) или
местного (30%) перитонита отмечена у 1950 детей; чем младше
ребенок, тем выше был процент этих форм аппендицита (рис. 3).
Большинство авторов значительную частоту гангренозно-
перфоративных форм аппендицита у детей до 3 лет объясняют
возрастными особенностями анатомического строения червеоб-
2 Заказ № 54
17
Таблица 1
ЧАСТОТА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ОТ ВОЗРАСТА
ЗАВИСИМОСТИ
Форма острого аппендициту
Простая
Флегмонозная
Гангренозная и пер-
форативная
Всего . . .
0—3 года
абс.
число
99
208
358
665
%
15,0
29,6
55,4
100,0
3—14 лет/
абс.
число
5 5о/
10 832
3 002
19 335
27,5
54,2
18,3
100,0
Итого
абс.
число
5 600
11040
3 360
20 000
%
28,0
55,2
16,8
100,0
разного отростка и органов брюшной полости. Наряду с этим
ряд зарубежных авторов (Snyder, Shaffin, 1952; Foster, Edwards,
1957; Liechti, Snyder, 1963; Hofmann, Schmidt, 1972) связывают
частоту деструктивных форм не с возрастом, а лишь с поздними
сроками оперативного вмешательства.
По-видимому, следует считать, что в причинах преобладания
деструктивных форм аппендицита у детей раннего возраста в
равной степени играют определенную роль оба эти фактора.
Число детей, поступающих в стационары в 1-е сутки от
начала заболевания, еще очень мало, что в большой степени
связано с трудностями диагностики аппендицита у детей, особенно
раннего возраста. Большинство больных поступили в клинику в
поздние сроки от начала заболевания: в 1-е сутки
госпитализировано лишь 35%, на 2-е сутки — тоже 35%, в сроки от 2 до 5
и более суток — 30%. Следовательно, число поздних операций
(свыше суток от начала заболевания) во все годы остается очень
высоким, составляя 65%.
1ООн
.50
25
100%
75%
Новорожденные
51,8%
1-3
До
Возраст, годы
Старше 3-х
Рпс. 3. Частота гангрены и
перфорации червеобразного отростка
в зависимости от возраста.
18
О чрезвычайной трудности диагностики аппендицита у детей
раннего возраста свидетельствует то, что из 665 больных первых
3 лет жизни, полупивших в клинику, сразу же было
оперировано только 60%. X остальных диагноз острого аппендицита был
поставлен только в; результате динамического наблюдения в
условиях стационара. V
Как уже указывалось ранее, одной из важных особенностей
в развитии острого аппендицита у детей раннего возраста
является недостаточная способность к отграничению
воспалительного процесса в брюшной полости. В связи с этим перитонит в
этом возрасте носит в основном генерализованный характер
(80%). Соответственно и летальность у детей до 3 лет намного
выше. Из 20000 детей, оперированных по поводу острого
аппендицита, умерло 46 (0,23%). Однако данные по двум
возрастным группам следующие: в возрасте до 3 лет оперировано 665
детей, из них умерло 19 (2,8%). В возрасте от 3 до 14 лет
оперировано 19 335 детей, из них умерло 27 (0,1%). Таким образом,
летальность в младшей возрастной группе в десятки раз выше.
Приведенные статистические данные уже сами по себе
иллюстрируют выраженные отличия диагностики, течения и
лечения острого аппендицита в раннем детском возрасте и сложность
этой проблемы. Для объяснения причин качественных и
количественных отличий необходимо обсуждение таких важных
вопросов, как возрастные особенности анатомии и физиологии илеоце-
кального угла, особенности этиологии, патогенеза и
патологической анатомии при остром аппендиците в различных возрастных
группах.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Изучение особенностей хирургической анатомии правой
подвздошной области у детей имеет большое практическое значение
как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения
оперативного вмешательства.
У детей передняя брюшная стенка в правой подвздошной
области, так же как и у взрослых, состоит из 9 слоев (кожа,
подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной
косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы,
поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, париетальная
брюшина), но имеет ряд отличительных анатомических
особенностей. Наиболее выражены эти особенности у детей раннего
возраста. Так, кожа живота у них очень нежная, эластичная и
упругая. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита в
основном на первом году жизни. Поверхностная фасция имеет всего
один листок и становится выраженной после 7 лет. Недостаточно
четко отделяются друг от друга мышечные слои, которые без
резкой границы переходят в апоневроз. Надбрюшинный жировой
слой в большинстве случаев отсутствует. Брюшина очень
нежная, тонкая, легко рвется. У маленьких детей в слоях передней
брюшной стенки располагается обильно развитая сеть мелких
эластичных кровеносных сосудов. При разрезе они обычно
спадаются и мало кровоточат.
Наибольший практический интерес представляет топография
илеоцекального отдела кишечника — наиболее сложного
образования пищеварительного тракта человека. Илеоцекальный угол
располагается в правой подвздошной области и включает
конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку с
червеобразным отростком и баугиниевой заслонкой, а также начальную
часть восходящего отдела толстой кишки.
Илеоцекальный отдел формируется в результате сложных и
последовательных преобразований кишечной трубки, которые
20
происходят не\только на протяжении всего эмбрионального
развития, но и в течение нескольких лет после рождения ребенка.
Ведущими в эмбриогенезе являются два основных процесса. В
течение первого ик них постепенно изменяется положение
подвздошной кишки пс^ отношению к слепой, в результате чего
между ними образуется заостренный угол. Одновременно происходит
инвагинация тонкой кишки в толстую. Для второго процесса
характерен рост слепой кишки. При этом осуществляется
соприкосновение между ее медиальной стенкой и латеральной
стенкой ileum, что также способствует дальнейшему
физиологическому внедрению терминального отдела тонкой кишки в толстую.
Илеоцекальная (баугиниева) заслонка (valvae ileocaecalis)
является сложным кишечным сфинктером, в образовании
которого принимает участие терминальный отдел подвздошной
кишки, внедренный в просвет слепой. Внешне баугиниева заслонка
представляет цилиндр, имеющий верхнюю и нижнюю губы.
В строении их принимает участие стенка как тонкой, так и
толстой кишки. Форма баугиниевой заслонки и глубина ее
внедрения в слепую кишку зависят от характера соединения тонкой
кишки с толстой, формы слепой кишки и др.
Установлено, что баугиниева заслонка препятствует
ретроградному забрасыванию содержимого толстой кишки в тонкую.
В возрасте до 1 года отмечается ее физиологическая
недостаточность, и, по мнению некоторых авторов (Дякин В. М., 1973),
это служит причиной возникновения илеоцекальнои инвагинации.
Илеоцекальный угол заслуживает внимания и с позиций
клинициста. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой
области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные
пороки развития, инвагинация, опухоли (как правило,
злокачественные), воспалительные процессы. При выполнении аппенд-
эктомии хирургу необходимо помнить об этом, особенно когда
воспалительные изменения в червеобразном отростке
сомнительны.
Необходимо более детально остановиться на топографии
слепой кишки и червеобразного отростка, так как в данной
ситуации это имеет наибольшее практическое значение.
Слепая кишка (caecum). Наблюдения анатомов и клиндче-
ский опыт хирургов показывают, что встречаются значительные
индивидуальные колебания в отношении формы, величины и
положения слепой кишки, которые большей частью зависят от
степени ее развития. Все многообразные формы слепой кишки моЖ7(
но разделить на две основные группы. Первая группа характе-:
ризуется превалированием горизонтального размера над
вертикальным; при этом у слепой кишки широкое основание и
незначительная высота. Устье червеобразного отростка находится
вблизи нижней губы баугиниевой заслсшки. При такой форме
слепой кишки терминальный отдел подвздошной кишки чаще
всего имеет восходящее направление и соединяется со слепой
21
кишкой в медиальной стенке. Данная группа наблюдается чаще
всего. Во второй группе в противоположность петшой
вертикальные размеры преобладают над горизонтальными, т. е. слепая
кишка высокая и узкая. Устье червеобразного ятростка
находится на значительном расстоянии от баугиниевой заслонки.
Терминальный отдел подвздошной кишки чаще имеет
горизонтальное направление и соединяется с медиальной стенкой слепой.
Ее высота или длина (размер от дна слепой кишки до уровня
нижней губы баугиниевой заслонки у взрослого человека в
среднем равна 5—7 см. Ширина слепой кишки (расстояние между
медиальной и латеральной стенками, измеряемое по линии
уздечек баугиниевой заслонки) также вариабельна и часто
достигает у взрослых 12—14 см, но в среднем составляет около 6 см.
У детей от периода новорожденности до 2 лет слепая кишка
имеет длину от 1,4 до 3,6 см, а в возрасте от 2 до 5 лет — от
2,3 до 4,1 см (Кулик П. П., 1957). В возрасте от 6 до 15 лет
отмечается главным образом увеличение слепой кишки в длипуг
рост в ширину незначителен. Однако у одного и того же ребенка
размер и положение слепой кишки меняются в зависимости от
ее наполнения газами или каловыми массами. В раннем детском
возрасте слепая кишка обычно подвижна из-за тонкости
брюшины и длинной брыжейки; лишь в редких случаях (2%) она
неподвижна и плотно фиксирована к задней брюшной степке
(Хонду А. А., 1936; Валькер Ф. И., 1951). Значительную
изменчивость величины, формы и топографии слепой кишки можно
объяснить особенностями развития кишечника, изменением его
положения и поворотом в процессе эмбриогенеза.
Уже в начале 2-го месяца эмбрионального развития в области
первичной петли кишки появляется зачаток слепой кишки в
виде небольшого выпячивания (рис. 4). С этого момента весь
кишечный канал разделяется на тонкую кишку, которая
располагается краниально, и толстую кишку, находящуюся каудальпо
от слепой (Иванов Г. Ф., 1949). Формирование и положение
кишечника в брюшной полости в известной степени связаны с его
поворотом в процессе эмбрионального развития. В. Тошовский,
О. Вихитил (1957) и другие авторы весь процесс поворота
кишечника делят на три периода.
Первый период. Примерно с 5-й недели внутриутробной
жизни кишечная трубка растет быстрее целомной полости, в
связи с чем часть средней кишки располагается вне брюшной
полости и возникает временная «физиологическая пупочная грыжа».
При этом кишечник находится в сагиттальной плоскости и
фиксируется на первичной дорсальной брыжейке. Затем петля
срединной кишки из сагиттальной плоскости постепенно переходит
в горизонтальную, совершая поворот против часовой стрелки на
90° (рис. 5, а, б).
Второй период. После 10-й недели петли кишечника
поворачиваются против хода часовой стрелки еще на 180°. Бргош-
22
еая полость к этому времени увеличивается в объеме, срединная
кишка постепенно погружается в нее, а к 11-й неделе
внутриутробного периода уже находится в ней полностью.
Терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая и
часть поперечной ободочной кишки располагаются в левой
половине живота. Ротация кишечника происходит до тех пор, пока
слепая кишка не достигнет вначале эпигастральной области, а
затем не погрузится в правый верхний отдел латерального
канала брюшной полости (рис. 5, в). Итогом второго периода
является поворот кишечника на 270°.
Третий период. Слепая кишка из печеночного угла
постепенно опускается в правую подвздошную ямку. К этому
времени происходит фиксация брыжейки к задней брюшной стенке,
восходящий и нисходящий отделы поперечной ободочной кишки
прикрепляются к задней брюшной стенке. Вследствие прираста-
ния брыжейки тощей и подвздошной кишок от начала верхней
брыжеечной артерии к задней стенке брюшной полости
образуется корень брыжейки (рис. 5, г).
Нарушения нормального поворота кишечника могут
произойти в каждом из трех перечисленных периодов. Следствием этого
является ряд аномалий, с которыми приходится
сталкиваться детскому хирургу в основном вскоре после рождения
ребенка.
Третий период может не закончиться к моменту рождения,
и процесс опускания слепой кишки в этих случаях
продолжается в течение первых лет жизни. В результате могут возникнуть
следующие аномалии: 1) высокое положение слепой кишки;
2) ретроцекальное расположение червеобразного отростка; 3)
подвижная слепая кишка (caecum mobile).
Форма слепой кишки у эмбрионов имеет вид конуса или
воронки. Такую «эмбриональную» форму слепой кишки часто
можно встретить у новорожденных.
Проводя анализ основных вариантов слепой кишки и
червеобразного отростка, Treves еще в 1885 г. разделил их на два
основных типа: тип А — незрелая эмбриональная форма,
характерная для новорожденных, и тип Б, который встречается у
взрослых. Автор, исследуя 20 трупов новорожденных, нашел тип
А у всех детей; в возрасте до 1 года еще сохраняется
значительное преобладание его в строении слепой кишки и червеобразного
отростка. Так, Wangensteen (1939) на вскрытии детей этого
возраста у 15 из 20 обнаружил тип А. Ф. И. Валькер (1951)
отмечает, что слепая кишка у новорожденных имеет
воронкообразную форму, причем отверстие, ведущее в червеобразный
отросток, не так выражено, как в более старшем возрасте. Слепая
кишка изменяет свою форму по мере развития кишечника в
онтогенезе. Эти изменения уже заметны к концу 1-го года жизни,
а к 7 годам слепая кишка имеет форму, характерную для
взрослых.
23
Мы провели исследование 75 трупов новорожденных.
Эмбриональный тип слепой кишки и червеобразного отростка
обнаружен у 69 из них (рис. 6). При вскрытии 15 трупов детей более
старшего возраста (от 4 до 10 лет) во всех случаях отмечено, что
илеоцекальный угол по форме приближается к таковому у
взрослых (рис. 7).
В ранних стадиях эмбриогенеза (3 мес) слепая кишка вместе
с червеобразным отростком находятся высоко в тесном контакте
с половыми железами, мюллеровым и вольфовым протоками и
вместе с ними опускаются. Указанная связь сохраняется в виде
часто наблюдающихся брюшинных связок между отростками и
придатками матки (Огнев Б. В., 1935). Эти эмбриональные связи
играют известную роль в переходе воспалительного процесса с од-*
ного органа на другой.
Положение, форма и топографические соотношения слепой
кишки с другими органами изменяются и после рождения
ребенка. Так, у новорожденных и недоношенных детей она
соприкасается с печенью, иногда с печеночным углом ободочной кишки,
с петлями тонких кишок. И только к 12—14 годам
устанавливаются те топографоанатомические взаимоотношения, которые
наблюдаются у взрослых. В течение всей жизни происходят
изменения и в стенке слепой кишки. У новорожденных и
недоношенных детей, как правило, слабо развиты полулунные складки,
аппендикулярный клапан часто отсутствует, имеется лишь
округлое отверстие, которое ведет в червеобразный отросток. В связи
с этим у новорожденных жидкая пища довольно легко попадает
в червеобразный отросток и так же легко поступает обратно в
слепую кишку. В старшем возрасте к этому отделу кишечника
предъявляются новые функциональные требования. Появляется
аппендикулярная заслонка, которая у взрослого полностью
закрывает вход в червеобразный отросток.
Отверстие между губами баугиниевой заслонки у
недоношенных и новорожденных детей имеет округлую форму. В более
старшем возрасте оно становится щелевидным.
Представляют интерес данные, полученные А. Л. Фисанович
(1935) при изучении анатомии и топографии слепой кишки и
червеобразного отростка у 100 детей, умерших в возрасте от 1 дня
до 2 лет. Установлено, что в 29% случаев слепая кишка имела
воронкообразную и в 7% — мешковидную форму (по
классификации В. Н. Шевкуненко), причем воронкообразная форма
слепой кишки наиболее часто отмечалась у детей в возрасте до
3 мес.
Автор различает три положения слепой кишки, исходя из
ее общей длины, формы и фиксации: 1) высокое — дно слепой
кишки стоит выше lin. bicristarum (32%); 2) среднее — между
lin. bicristarum и lin. bispinarum (19%); 3) низкое — ниже lin.
bispinarum (49%).
В большинстве случаев фиксированная слепая кишка занимает
24
высокое положение, но и при ее подвижности автором отмечено
в 18% случаев высокое положение этой кишки.
Большой вариабельностью топографического положения
слепой кишки и червеобразного отростка объясняется
разнообразие, а иногда и атипичность субъективных и объективных
симптомов острого аппендицита в детском возрасте. Это необходимо
учитывать и при выполнении оперативного вмешательства.
В большинстве случаев (90—96%) слепая кишка со всех
сторон покрыта брюшиной, т. е. располагается интраперитонеально,
что обусловливает известную степень подвижности и позволяет
без особых затруднений извлечь кишку из брюшной полости в
операционную рану. В области слепой кишки и всего илеоцекаль-
ного угла брюшина часто образует три кармана: recessus ileo-
caecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis
s. fossa subcaecalis. У детей, особенно раннего возраста, они
выражены еще слабо (Таренецкий Н. И., 1883; Валькер Ф. И.,
1935). На передней поверхности слепой кишки видны ленты
{thaeniae), которые у детей первых лет жизни выражены
недостаточно.
Червеобразный отросток (processus vermiformis, или
appendix) чаще всего отходит от задневнутренней поверхности слепой
кишки в месте схождения thaeniae ниже впадения терминального
отдела тонкой кишки. Формирование его относится к III месяцу
внутриутробной жизни плода. Генетически отросток является
суженным концом слепой кишки и возникает в результате
отставания в росте ее нижнего отдела. У эмбриона длиной 150 мм
червеобразный отросток уже определяется как самостоятельный
орган (Смирнова Т. А., 1958). В начале эмбрионального
развития отросток в 3 раза больше слепой кишки и постепенно
отстает от нее в росте. К моменту рождения длина отростка и слепой
кишки становится одинаковой. Червеобразный отросток по
строению идентичен слепой кишке и также покрыт со всех сторон
брюшиной. Исключением является то, что отросток имеет
собственную брыжеечку (mesenteriolum), которая придает ему
большую подвижность в брюшной полости. У эмбрионов брыже-
ечка длинная, но в процессе роста отстает от отростка, и это
обусловливает его изгибы. Листки брыжеечки расходятся у места
прикрепления отростка, образуя треугольное пространство.
У основания отростка (место его впадения в слепую кишку)
имеется складка слизистой оболочки, называемая клапаном, или
заслонкой Герлаха (valvula processus vermiformis Herlachi).
В грудном возрасте она отсутствует и хорошо выражена только
к 9 годам (Хромов Б. М., 1959; Валькер Ф. И., 1959). Это имеет
определенное значение в возникновении застойных явлений в
отростке.
У детей до 1 года аппендикс относительно длинный и, по
данным А. А. Хонду (1936), иногда достигает в длину 11—12 см,
но средняя длина отростка, по исследованиям многих авторов, в
25
первые годы жизни ребенка составляет 5,3—5,4 см, а в более
старшем возрасте — 8 см (Гундобин Н. Г., 1891; Кулик П. П.г
1957; Валькер Ф. И., 1959).
У детей червеобразный отросток относительно длиннее и гаи-
ре, чем у взрослых. Так, если у взрослого человека соотношение
длины отростка и длины толстой кишки равно 1: 20, то у
детей — 1: 10; соотношение диаметра отростка и диаметра толстой
кишки у взрослых — 1: 8, у детей —1:4 (Турнер Г. И., 1892).
С практической точки зрения (при выполнении аппендэкто-
мии) большое значение имеет расстояние от основания
червеобразного отростка до нижней губы баугиниевой заслонки. По
данным Т. Ф. Лавровой (1955), в среднем это расстояние составляет
2—4 см. В некоторых случаях, особенно у детей раннего
возраста и в старшем возрасте, при широкой и короткой слепой кишке
устье аппендикса может располагаться вблизи нижней губы
баугиниевой заслонки. Последнее обстоятельство заслуживает
особого внимания. При инвагинации культи червеобразного
отростка во время аппендэктомии может возникнуть значительная
деформация баугиниевой заслонки, что в дальнейшем отразится
на ее функции.
Отсутствие червеобразного отростка — исключительная
редкость. Collins (1963) на 10000 аппендэктомии (у детей и
взрослых) отметил отсутствие червеобразного отростка в одном случае,
а всего в мировой литературе им обнаружен 71 подобный случай.
В наших наблюдениях (20000 аппендэктомии) червеобразный
отросток отсутствовал у одного ребенка. Еще большая редкость —
удвоение червеобразного отростка (Подмайстрович В. И., Фас-
товский В. Л., 1961; Имнайшвили Б. Е., Анасян Р. Р., 1968;
Бахромов Б. Б., 1974; Host et al, 1972; Vorster, Tatary, 1976).
В зарубежной литературе, по данным Pester (1965), описано
30 случаев подобной патологии.
У взрослых червеобразный отросток иногда достигает
гигантских размеров — 20—40 см (Резницкий М. И., Рабинович Н. Г.,
1968; Абдукадыров М. А., Хирулбаев Н. А., 1970; Шерметов С. Г.,
Нурумбетов X. Н., 1970).
Значительные трудности представляет диагностика острого
аппендицита при situs viscerum inversus, когда червеобразный
отросток располагается в левой подвздошной области (Сапежин-
ский Н. Н., 1960; Красноперов А. А., Пропостин Н. А., 1974;
Лиепинып М. А., 1977).
Albrecht (цит. по Брайцеву В. Р., 1929) при вскрытии
трупов 5000 детей в возрасте до 6 лет обнаружил в 15% случаев
врожденные изменения формы отростка (деформации спайками,
искривления и т. д.).
Постоянное положение червеобразного отростка можно
отметить лишь при его выраженной фиксации, при длинной же
брыжейке и отсутствии спаек с соседними органами отросток может
перемещаться самостоятельно, следуя движениям слепой кишки.
26
Несмотря на многообразие положения червеобразного
отростка, в литературе отмечают наиболее часто встречающиеся
варианты его местонахождения. Г. И. Уткин (1948) выделяет
следующие типы локализации отростка:
1) нисходящее положение — отросток направляется в
сторону малого таза (35%);
2) медиальное или срединное положение — отросток лежит
кнутри от слепой кишки и своей верхушкой направлен к средней
линии (26%);
3) ретроцекальпое положение — отросток располагается
позади слепой кишки и прикрыт ею (20%);
4) латеральное положение — червеобразный отросток
располагается кнаружи от слепой кишки, между ней и переднебо-
ковой стенкой живота (15%).
А. И. Ленюшкин и соавт. (1964) предлагают свою
классификацию, различая следующие положения червеобразного отростка:
нисходящее, передневосходящее, задневосходящее (ретроцекаль-
ное), латеральное, медиальное.
На основании собственных клинических наблюдений мы
считаем, что данная классификация более правильно отражает
наиболее частые варианты анатомического положения
червеобразного отростка (рис. 8). Это имеет большое значение как при
трактовке клинической картины заболевания, так и с точки
зрения технического выполнения операции при аппендиците и его
осложнениях.
Наиболее часто (45%) червеобразный отросток имеет
нисходящее положение. Это соответствует данным ряда авторов (Гун-
добин Н. П., 1891; Хромов Б. М., 1959; Ленюшкин А. И. и др.,
1964). При этом варианте расположения червеобразный отросток
спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка
расположена низко, а червеобразный отросток достигает больших
размеров, его верхушка может предлежать к мочевому пузырю
или к стенке прямой кишки. При данном варианте расположения
червеобразного отростка в клинической картине могут
превалировать дизурические расстройства, учащение стула; локализация
болей атипична, что создает дополнительные диагностические
трудности. В этой ситуации пальцевое исследование через
прямую кишку помогает заподозрить истинную причину
заболевания.
Передневосходящее положение червеобразного отростка в
наших наблюдениях отмечено у 10% больных. При таком варианте
клиническая картина заболевания наиболее ярко выражена и
обычно не вызывает диагностических трудностей. Местные
симптомы достаточно отчетливы, поскольку червеобразный отросток
находится вблизи передней брюшной стенки, располагаясь на
куполе слепой кишки.
При вскрытии брюшной полости отросток предлежит к ране
и удаление его не представляет труда.
27
Задневосходящее (ретроцекальное) положение
червеобразного отростка, по нашим данным, имелось у 20% больных. При
этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой
кишкой и направляется дорсально кверху. В некоторых случаях
отросток достигает печени и даже находится вблизи желчного
пузыря.
Ретроцекальное положение отростка, особенно если он
расположен в забрюшинном пространстве, создает при аппендицита
наибольшие диагностические трудности ввиду стертой и
полиморфной клинической картины заболевания. Нередко возникают
большие сложности и во время операции.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев.
Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки,
направляется несколько кверху. Диагностика заболевания при такой
локализации не представляет особых трудностей. Оперативное
удаление отростка довольно просто. Подобное расположение даже
при возникновении периаппендикулярного абсцесса
благоприятно в отношении отграничения воспалительного процесса.
Медиальное -положение червеобразного отростка встречается,
по нашим данным, в 15% случаев. Отросток направлен к
средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой
кишки. В данной ситуации клиническая картина нетипична.
Воспалительный процесс с отростка при деструктивных изменениях
в нем легко распространяется на всю брюшную полость,
вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Форма червеобразного отростка также изменяется с
возрастом. У новорожденных он имеет вид конуса без резкой границы
между слепой кишкой и отростком (Рогальский Б. А., 1928;
Хонду А. А., 1936, Валькер Ф. И., 1958, и др.). Подобная форма
червеобразного отростка может сохраняться до 2 лет, а в более
старшем возрасте встречается довольно редко (по данным
М. И. Ростовцева, в 7% случаев).
Возрастные особенности имеет и строение стенки
червеобразного отростка. Разделение на слои можно отметить уже у
эмбрионов 3-месячного возраста. Дифференциация мышечных
элементов начинается с 5-го месяца внутриутробного развития,
мышечная оболочка уже делится на два главных слоя. Под-
слизистый слой образуют крестообразно переплетенные коллаге-
новые и эластичные волокна. Коллагеновые волокна формируются
на базе обильной сети аргирофильных волокон. Эластичные
волокна возникают только после рождения ребенка и с возрастом
количество их увеличивается (Глейберман С. Е., 1960).
Большой интерес представляет возрастное развитие
фолликулов в отростке. В возрасте до 1 мес фолликулов в отростке нет,
и лишь к 1—6 мес они обнаруживаются по 4—5 в каждом
поперечном срезе. Постепенно число фолликулов увеличивается,
достигая к 3 годам 7—8, причем в этом возрасте уже появляются
четкие реактивные центры (Ленюшкин А. И. и др., 1964).
28
У взрослых на 1 см2 площади отростка 70—80 фолликулов, а
общее количество на весь отросток достигает 1200—1500 при
размерах фолликула 0,5—1,5 мм (Огнев Б. В., 1938).
Увеличение количества фолликулов с возрастом объясняется
бактериально-токсическим раздражением слизистой оболочки в
местах, где происходит задержка кишечного содержимого (Ро-
гальский Б. А., 1928). Таким образом, наблюдается возрастная
зависимость развития фолликулов в отростке, что безусловна
имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита.
Необходимо отметить, что и питание тоже оказывает влияние на
развитие лимфоидной ткани. При полноценном питании лим-
фоидная ткань бывает хорошо выражена, при истощении же
наблюдается редукция лимфоидного аппарата червеобразного
отростка (Исаева Е. Н., 1951).
Кровоснабжение червеобразный отросток получает от a. ileo-
colica — ветви верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica
superior). От восходящей ветви a. ileocolica, а в некоторых случаях
и от самой артерии отходит к червеобразному отростку
отдельная веточка a. appendicularis. В зависимости от места отхожде-
ния этой артерии, направления по отношению к отростку и
характеру ее ветвления различают несколько типов и форм a.
appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную
(Огнев Б. В., 1935; Иоффе И. А., 1937).
Исследуя сосуды червеобразного отростка на трупах, Б. В.
Огнев получил следующие данные: в 50% случаев a. appendicularis
имела "магистральный тип строения, в 25% — рассыпной, в
20% — петлистый и в 5% —смешанный. Наиболее часто
встречающийся первый тип — магистральный — обычно наблюдается
при наиболее подвижном отростке и низком расположении всего
илеоцекального угла. Второй тип встречается в случаях, когда
отросток фиксирован и располагается довольно высоко. A.
appendicularis всегда проходит по свободному краю брыжейки отростка,
отдавая большое количество ветвей к его верхушке и средней
трети. Базальные же отделы отростка получают дополнительное
питание от коллатеральных ветвей, снабжающих слепую
кишку, и ветвей подвздошно-ободочной артерии.
В этом плане классификация кровоснабжения червеобразного
отростка, которую представили Kelly и Hurtod еще в 1905 г.г
имеет большое практическое значение (рис. 9).
Авторы выделили четыре основных типа питания
отростка:
1) одиночный ствол, отходящий от a. ileocolica, питает весь
червеобразный отросток, дополнительных веточек от артерии,
снабжающих кровью слепую кишку, нет (30%);
2) более чем 2/з отростка снабжает кровью одиночный сосуд,
отходящий от a. ileocolica, как и при первом типе. Основание
отростка получает питание через 1—-2 сосуда, отходящих от
задней стенки илеоцекальной артерии (25%);
29
3) кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется
двумя отдельными веточками, отходящими от основного ствола
a. ileocolica (25%);
4) питание отростка аналогично третьему типу, но при этом
червеобразный отросток снабжается кровью также 1—2 веточка-
ками, отходящими от задней ветви илеоцекальной артерии.
В тех случаях, когда кровоснабжение основания отростка
осуществляется не только из a. appendicularis, но также и артерий,
питающих слепую кишку, необходимо особенно тщательное
лидирование сосудов при выполнении аппендэктомии. В противном
■случае не исключается возможность кровотечения из культи
червеобразного отростка.
Вены отростка впадают в v. ileocolica, которая вливается в
верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Вены
илеоцекальной области одиночны и идут вместе с артериальными
•стволами.
Наблюдающиеся иногда случаи гематурии после аппендэкто-
•мии можно объяснить наличием анастомозов между венами
правого мочеточника и слепой кишки.
Сети лимфатических сосудов всех слоев слепой кишки и
червеобразного отростка бывают сформированы в возрасте 1 года и
ъ последующие годы отмечается постепенное их развитие (Каву-
ненко И. А., 1965). Из слепой кишки и червеобразного отростка
лимфоотток происходит в лимфатические узлы, которые
располагаются по ходу основного ствола ветвей a. ileocolica в
виде нескольких групп (Огнев Б. В., 1935; Жданов Д. А.,
1952).
Связи лимфатической системы илеоцекальной области с
лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и за-
брюшинного пространства имеют значение в переходе
воспалительного процесса при остром аппендиците на другие органы
(Огнев Б. В., 1935; Жданов Д. А., 1952). Необходимо также
учитывать функциональные и анатомические связи лимфатической
•системы илеоцекального угла с брыжеечными и подвздошными
лимфатическими узлами, воспалительный процесс в которых
•иногда ведет к воспалению в червеобразном отростке.
Иннервация червеобразного отростка, как и всего илеоцекаль-
иого угла, происходит за счет ветвей верхнего брыжеечного
сплетения (plexus mesentericus superior). В стенке отростка
имеется большое количество нервных элементов, образующих два
сплетения: ауэрбахово (мышечное) и Мейсснера (подслизистое).
Наиболее выражено мышечное сплетение, которое располагается
между продольными и циркулярными слоями, образуя густую
мелкопетлистую сеть.
Работами многих исследователей (Захарова Г. Н., 1953;
Бондарь Б. А., 1956, и др.) доказано, что нервным элементам
червеобразного отростка в раннем детском возрасте присущи
значительные особенности. Основную массу составляют небольшие не-
30
дифференцированные нервные клетки. Все сплетение имеет
эмбриональный характер. Волокна сплетений обычно очень
тонкие, нежные. В ганглиях наблюдаются клетки исключительно
типа нейробластов, зрелые же элементы в этом возрасте не
встречаются. Сплетение Мейсснера, располагающееся в подслизистом
;слое, развито слабо. Процесс дифференцирования идет очень
медленно, и к 14 годам нервные сплетения червеобразного отростка
характеризуются незрелостью. В связи с этим Г. Н. Захарова
{(1953) особую тяжесть течения острого аппендицита у детей
первых 3 лет жизни связывает с низкой дифференцировкой
нейронов.
\ Практическое значение имеет знание анатомии и топографии
.'сальника, который играет известную роль в отграничении
воспалительного очага при остром аппендиците. В зависимости ог
возраста ребенка положение и величина сальника различны»
Юсобенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий,
короткий, беден жировой клетчаткой) (рис. 10).
При вскрытии трупов детей первых лет жизни Ф. И. Валькер
' (1959) отметил, что сальник к 2—3 годам опускается лишь
несколько ниже поперечной ободочной кишки.
\ На основании результатов вскрытия 104 трупов детей
С. Р. Слуцкая (1957) сделала вывод, что сальник до 3-летнего
возраста недоразвит, тонок, мал и опускается только до уровня
пупка.
Наблюдения А. Г. Лайкова (1956) показали, что к 2 годам
нижний край сальника располагается на уровне пупка и в
возрасте 10 лет еще не достигает правой подвздошной области.
Используя богатый опыт собственных наблюдений, А. И. Ле-
'|нюшкин и соавт. подчеркивают, что у детей первых 3 лет жизни
1сальник анатомически недоразвит, представляет собой тонкую
{пленку и не достигает правой подвздошной ямки. В то же вре-
<мя авторы отмечают значительные колебания его размера.
Указанными анатомическими особенностями объясняется меньшая
'.возможность сальника у детей, особенно раннего возраста,
отграничивать воспалительные процессы в брюшной полости. В то же
(время при оперативных вмешательствах по поводу острого
аппендицита даже у самых маленьких детей мы не так уж редко
(обнаруживали, что червеобразный отросток окутан сальником
|(по нашим данным, в 9%). Это происходило в основном в
ргех случаях, когда слепая кишка с червеобразным
отростком были расположены довольно высоко (выше lin. bicris-
tarum). ''
\ Брюшина у детей быстро вовлекается в воспалительный
процесс вследствие хорошего кровоснабжения. Между тем ее
пластические свойства в раннем детском возрасте, по-видимому,
недостаточны и отграничение воспалительного процесса
отмечается значительно реже, чем в старших возрастных группах.
Одним из важнейших факторов у детей является необычно вы-
31
сокая всасывающая способность брюшины, что подтверждаете^
экспериментами и клиническими исследованиями, проведенными
в возрастном аспекте (Бурков И. В., 1974). Особое значение
этот факт приобретает при объяснении причин тяжести перитони|-
та в ранних возрастных группах. Резорбция в этом возрасте
выражена уже с самого начала развития перитонита и остается высо|-
кой во всех фазах его течения. <
Таким образом, приведенные выше данные по анатомии и
топографии червеобразного отростка, илеоцекального угла и брюшг
ной полости в целом в значительной мере объясняют возрастные
и индивидуальные особенности клинических проявлений при
остром аппендиците у детей. Многие из них являются важными
для понимания патогенеза воспалительного процесса, развитии
и течения заболевания в различных возрастных группах. Кроме
того, знание возрастных особенностей хирургической анатомии ^
возможных вариантов позволяет ориентироваться во время ^
ративного вмешательства при остром аппендиците у детей.
\\
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИИ
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Физиологическая роль и функция червеобразного отростка до
настоящего времени изучены недостаточно, и в целом этот
вопрос остается дискуссионным. Традиционной и наиболее
распространенной является точка зрения, согласно которой
червеобразный отросток — рудиментарный орган, не имеющий каких-
либо специфических функций (Бобров А. А., 1901;
Мечников И. И., 1923; Рубашев С. М., 1928). Подобные представления
в немалой степени способствовали тому, что удаление
червеобразного отростка (даже неизмененного) многие хирурги считали
вполне обоснованным, учитывая потенциальную опасность
воспаления в нем. Известны также работы, в которых предлагалась
аппендэктомия у детей с профилактической целью (Collins,
1931). Однако тщательный анализ литературы показывает, что
уже сравнительно давно отсутствие физиологических функций
червеобразного отростка подвергается сомнениям. Еще в 1814 г.
Ven dem Busch (цит. по Рубашеву С. М., 1928) предполагал
участие отростка в пищеварении, называя его «второй
слюнной железой». Аналогичного мнения придерживался Berry
(1901).
В последующие годы на страницах медицинских журналов
как в нашей стране, так и за рубежом появляется все больше
работ, указывающих, что червеобразный отросток выполняет ряд
специфических функций: секреторную (Самойленко И. С, 1947;
Синельников Е. И., 1948; Фомин Н. Н., 1966; Robinson, Jaconlet,
1910; Binet, Dubois, 1921), сократительную (Синельников Е. И.,
1948; Фомин Н. Н., 1966; Constantini, Ballerin, 1936), лимфоци-
тарную (Огнев Б. В., 1938; Синельников Е. И., 1948; Albrecht,
Berry, 1901; Corner, 1910; Klemm, 1918). Некоторые авторы
высказывают предположение, что червеобразный отросток
оказывает влияние на перистальтику кишок (Дьяконов П. И., 1916;
Robinson, Heile, Ortiz, 1910, и др.).
3 Заказ № 54 33
Представления о функциях червеобразного отростка
значительно пополнились за последние 10—15 лет. В частности, было
показано, что слизистая оболочка червеобразного отростка в
норме секретирует сиаловую кислоту, которая, по мнению В. В. Ко-
жарского (1966), обладает бактерицидным и, следовательно,
защитным свойством. Автором установлено, что при остром
аппендиците отмечается снижение уровня сиаловой кислоты.
В работах ряда авторов подчеркивается, что лимфоидная ткань
отростка имеет непосредственное отношение к так называемой
В-системе лимфоцитов, ответственной за выработку антител.
М. Ф. Камаев (1956) в нормальных червеобразных отростках
и при воспалении их выявил блуждающие клеточные элементы
(лимфоциты), которые принимают участив в
защитно-приспособительных реакциях организма.
Принципиально новые и важные сведения о значении
лимфатического аппарата червеобразного отростка сообщил Branson в
своем выступлении на 61-м конгрессе Американской ассоциации
патологов и бактериологов в 1965 г. Суть этого исследования
заключалась в следующем: экспериментально подопытным
животным вводились вещества, вызывающие атрофию лимфатической
ткани без образования антител. В результате повторного
введения антигена появлялись специфические антитела, а в
червеобразном отростке отмечалась гиперплазия лимфоидной ткани;
в противоположность этому вся остальная лимфатическая ткань
оставалась атрофичной. В соответствии с полученными данными
автор приходит к выводу, что червеобразный отросток является
как бы резервным органом и в исключительных ситуациях
(разрушение лимфатической ткани в других участках организма)
может выполнять защитную функцию.
А. С. Шелегда (1974) обнаружила в слизистой оболочке
червеобразного отростка при его воспалении интенсивный процесс
антителообразования, что является результатом иммунного ответа
на поступление антигенов в сенсибилизированную ткань
отростка. В то же время в неизмененных отростках этот процесс
выражен меньше и отмечался лишь в исследуемых препаратах.
Определенный интерес представляют проведенные в
последние годы специальные иммунологические исследования.
Б. А. Зубков и соавт. (1975) для оценки иммунологической
реактивности больных острым аппендицитом (отдельно по Т- и
В-системе) изучали несколько тестов. Анализ результатов
свидетельствует, что больные с различными формами воспаления,
червеобразного отростка и степенью распространенности
патологического процесса являются неоднородными по степени
выраженности реакции систем Т- и В-клеток. Mizumoto i(1976) провел
исследования В- и Т-клеток лимфатической ткани нормальных
червеобразных отростков. Материалы по изучению
иммунологических функций червеобразного отростка представлены также в
работах ряда авторов (Кузнецов В. С, 1972; Штурнч П. И. и др.г
34
1975; Платаш В. И., 1975; Colas de la Noue, 1974; Breucha et al.,
1975; Green et al., 1976; Hamashima, 1977).
В самое последнее время Б. М. Хромов вновь привлек
внимание к этому вопросу в своей работе «Физиологическая роль
червеобразного отростка» (Клин, хир., 1978, № 4). Из обширного
.анализа литературы, приведенного автором, заслуживают
внимания некоторые исследования. В частности, американские
ученые, проводившие эксперименты по пересадке сердца и других
органов человекообразным обезьянам, подметили интересный
•факт плохого приживления пересаженного органа у животных
с неудаленным аппендиксом. В противоположность этому при
пересадке животному, у которого удален отросток,
имплантированный орган приживался лучше и дольше функционировал. Эти
исследования представляют ценность еще и потому, что
эксперименты проводились на антропоидных обезьянах, червеобразный
отросток которых почти аналогичен таковому у человека.
Неожиданные результаты приводит McVay (1967). На
основании патологоанатомических исследований трупов больных,
умерших от рака различной локализации (в основном толстой
кишки), установлена предрасположенность лиц, которым
произведена аппендэктомия, к злокачественным новообразованиям.
Б. М. Хромов подчеркивает, что при изучении работ
зарубежных авторов по этому вопросу установлен следующий важный
•факт: червеобразный отросток слепой кишки отсутствует у всех
низкоорганизованных животных, включая млекопитающих
(кролики, собаки, лошади и т. д.), и только в процессе эволюции он
появляется у высокоорганизованных животных. Полная
аналогия в строении и положении червеобразного отростка имеется
лишь у антропоидных обезьян и человека. Следовательно,
червеобразный отросток — филогенетически молодое и
функционирующее образование, а не рудимент, как было принято считать ранее.
Приведенные данные показывают несостоятельность теории
об отсутствии каких-либо функций червеобразного отростка. Не
исключено, что дальнейшие исследования приведут к пересмотру
тактики и при неизмененном червеобразном отростке. Однако на
•основании современных данных было бы преждевременно
стремиться к сохранению червеобразного отростка, исходя из его
физиологической роли. Убедительных факторов о пагубных
функциональных последствиях аппендэоктомий нет. Не подлежит
дискуссии вопрос о необходимости удаления отростка при
деструктивных изменениях в нем. Отрицательные же стороны
аппендэктомии при простых формах воспаления или неизмененном отростке
■определяются в первую очередь риском послеоперационных
осложнений и опасностью нераспознавания истинного заболевания,
симулировавшего клиническую картину аппендицита. Возможно,
что углубленные исследования в будущем позволят выявить и
патофизиологические эквиваленты аппендэктомии в этих ситуациях.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
После выполнения первой аппендэктомии прошло более
250 лет, однако и до настоящего времени вопрос о причинах и
механизмах развития воспалительного процесса в червеобразном
отростке еще далек от разрешения.
Специфического микробного возбудителя при остром
аппендиците нет. Многие авторы считают, что микробы, которые
принимают участие в развитии воспаления червеобразного отростка,
находятся в самом отростке: кишечная палочка, энтерококк,
стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка и многие другие
(Давыдовский И. В., 1959; Колесов В. И., 1959, 1972; Aschoff,
1908; Wangensteen, 1939). При определенных условиях эти
микробы, проникая в толщу отростка, находят там благоприятную
среду для жизнедеятельности, вызывая локальные изменения и
общую реакцию организма.
Возможны гематогенный и лимфогенный пути
распространения инфекции (Stanley-Brown, 1960; Stauber, Wurdisch, 1962;
Hardy, 1972). Подтверждением этого является возникновение
острого аппендицита после различных инфекционных
заболеваний (корь, скарлатина, паротит и особенно ангина). По всей
вероятности, можно выделить ряд факторов, которые правильнее
считать не этиологическими, а способствующими развитию
воспалительного процесса. К ним относятся характер питания,
перенесенные соматические или инфекционные заболевания,
врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, изгибы),
попадание в отросток инородных тел или кишечных паразитов.
Многие авторы особое значение придают алиментарному
фактору.
Отмечено, что сокращение в рационе мясной и жирной пищи
приводит к снижению заболеваемости. Так, И. И. Гусаров (1942),
Н. Н. Еланский (1952), Д. А. Арапов (1958) отметили
значительное снижение частоты аппендицита в годы второй мировой
36
войны. Для объяснения патогенеза заболевания предложено
большое количество теорий, среди которых следует отметить:
1) теорию застоя; 2) теорию «замкнутых полостей» (Dieulafoy,
1898); 3) паразитарную глистную инвазию Reindorf ;(1920);
4) нервно-сосудистую (Давыдовский И. В., 1938; Русаков А. В.,
1952; Шамов В. Н., 1953; Ricker, 1926); 5) инфекционную
(Aschoff, 1908); 6) гематогенную (Kretz, 1913; Zawen, 1942);
7) теорию баугиноспазма (Греков И. И., 1926).
Ведущее место занимают инфекционная и нервно-сосудистая
теории.
Основоположник инфекционной теории известный немецкий
патологоанатом Aschoff (1908) и его последователи считают, что
в возникновении аппендицита основную роль играет флора
отростка, которая активизируется (в результате застойных
явлений) и при понижении сопротивляемости червеобразного
отростка проникает в его ткани, вызывая воспаление. Появлению
инфекционной теории способствовали крупнейшие успехи
микробиологии на рубеже XIX и XX веков. В этой теории
существовали три основные разновидности. По мнению представителей
одной из них, причиной возникновения аппендицита является
общая инфекция организма типа гриппа, тифа и т. п. Другие
считали, что инфекция проникает в червеобразный отросток
только энтерогенным путем. Сам же Aschoff признавал третий
вариант теории, доказывая, что аппендицит — это местный
инфекционный процесс, возникающий при усилении вирулентности
аутофлоры отростка. При этом Aschoff считал даже, что
аппендицит является специфическим инфекционным заболеванием
(типа гонореи), и большое значение придавал застою в
криптах отростка. Четкость построения теории, а также огромный
авторитет Aschoff способствовали широкому распространению
его взглядов.
Хотя инфекционная теория выдержала испытание временем,
находя подтверждение в клинических наблюдениях, все же в
ней имеются и слабые места. К ним относятся отрицательные
результаты поисков специфического возбудителя,
недоказанность «усиления» вирулентности аутофлоры отростка и
избирательность его поражения.
Более широкое признание получила нервно-сосудистая
теория, которую разрабатывали Н. Н. Еланский (1952), А. В.
Русаков (1952), И. В. Давыдовский (1958) и Ricker (1926).
Согласно этой теории, различные нарушения функции желудочно*
кишечного тракта (запоры, энтероколит и т. д.) вызывают
дисфункцию нервно-регуляторного аппарата отростка.
Возникающие при этом отек, сосудистый стаз и нарушение
кровообращения приводят к трофическим изменениям в отростке вплоть
до некроза отдельных участков. В свою очередь степень
деструктивных изменений зависит от длительности спазма сосудов
червеобразного отростка. При кратковременном и умеренном
37
спазме возникают лишь функциональные нарушения, при;
продолжительном спазме могут развиться более глубокие
деструктивные изменения, которые приводят к полному некрозу стенок
отростка.
Нервно-сосудистая теория позволяет объяснить возможность
возникновения гангренозных изменений в отростке в
кратчайшие сроки заболевания и отсутствие морфологических
изменений в нем при явной картине острого аппендицита. Однако эта
теория пока не дает ответа на вопрос о том, с чем связано
избирательное действие патологических импульсов на
червеобразный отросток.
Некоторые авторы (Бржозовский А. Г., 1960, и др.) не
проводят границы между инфекционной и нервно-сосудистой
теориями и рассматривают их в целом: в результате сосудистого
спазма наступают трофические изменения в отростке, что
создает благоприятную среду для активации собственной флоры,
которая, проникая в патологические ткани червеобразного
отростка, вызывает в нем воспаление.
Л. М. Шор и соавт. (1966) считают, что на возникновение
воспалительных и деструктивных изменений в червеобразном
отростке влияет сочетание неблагоприятных моментов:
инфекции, обтурации просвета, расстройства иннервации и
кровоснабжения и др. Этому способствуют анатомические и
физиологические особенности червеобразного отростка.
По всей вероятности, наиболее правильной и точной
является точка зрения И. В. Давыдовского, который рассматривает
«острый аппендицит как аутоинфекцию сенсибилизированного
организма в результате прорыва иммунитета». Не исключено, что
дальнейшие исследования позволят расшифровать и уточнить
понятие прорыва иммунитета, а также выявить конкретные
местные и общие иммунологические реакции при остром
воспалительном процессе в червеобразном отростке. Располагая
большим опытом клинико-морфологических сопоставлений,
лабораторных и специальных методов исследований при остром
аппендиците у детей, мы можем отметить некоторые
особенности, касающиеся механизмов развития воспаления в
червеобразном отростке. Несомненной представляется роль инфекционного
фактора — она подтверждается гнойным характером
воспаления и преобладанием флегмонозных и гангренозных форм.
Клинические наблюдения показывают, что у абсолютного
большинства больных не обнаруживается предшествующих или
сопутствующих очагов инфекции в других органах. Таким
образом, в развитии воспаления ведущая роль принадлежит
собственной микрофлоре отростка или кишечника. Однако у
небольшой группы детей несомненно гематогенное или лимфогенное
инфицирование, так как прослеживается непосредственная
связь с перенесенными перед этим фолликулярной ангиной,
скарлатиной, отитом и т. д. Не оставляет сомнения и влияние
нервно-сосудистого фактора: чем моложе ребенок, тем быстрее
наступают деструктивно-некротические изменения в стенке
червеобразного отростка, что, по-видимому, связано с
незрелостью нервного аппарата аппендикса и илеоцекальной области.
Нельзя исключить также роль местных иммунологических
реакций, связанную с возрастными особенностями фолликулярного
лимфатического аппарата. Многие авторы подчеркивают в этом
плане параллелизм между малым количеством фолликулов в
отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет
жизни, особенно в грудном возрасте. С развитием
фолликулярного аппарата в последующие годы жизни ребенка частота
аппендицита возрастает, достигая максимума к 10—12 годам
(Дергачев И. С, 1932; Огнев Б. В., 1938; Слуцкая С. Р., 1948;
Майзель С. Н., 1953). По всей вероятности, и другие
анатомические факторы обусловливают различную частоту заболевания
в определенных возрастных группах. В частности, особенности
анатомии червеобразного отростка кишки у детей раннего
возраста почти исключают застой кишечного содержимого
(Хонду А. А., 1936; Snyder, Shaffin, 1952). Возможно, что
существенным фактором, коррелирующим с частотой воспаления в
отростке, является различный характер питания в грудном,
ясельном возрасте и у более старших детей (Гундобин Н. П., 1896;
Shinaberger et al., 1958, и др.).
Анатомо-физиологическими особенностями червеобраз эого
отростка, сальника, брюшины объясняется вполне убедительно
также быстрота вовлечения брюшной полости в воспалительный
процесс с преобладанием разлитого характера перитонита.
Указанные формы осложненного аппендицита встречаются тем чаще,
чем моложе ребенок. Таким образом, острый аппендицит у
детей, как и у взрослых, имеет общие принципиальные
закономерности в основных этиологических и патогенетических звеньях.
Однако анатомо-физиологические особенности илеоцекальной
области и брюшной полости в целом обусловливают
существенные отличия в частоте и развитии воспалительного процесса в
червеобразном отростке у детей различных возрастных групп.
6
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Морфологические изменения при воспалении в червеобразном
отростке настолько многообразны, что иногда не укладываются в
определенные схемы, классификации, стадии.
И. В. Давыдовский (1958) различает формы и стадии острого
аппендицита. К стадиям развития он относит первичный
аффект, флегмонозный, флегмонозно-язвенный и диффузный
гнойно-язвенный аппендицит. Отклонение процесса от типичного
развития автор рассматривает как формы заболевания (абортивные
формы аппендицита, гангренозный аппендицит).
Простой и удобной является классификация Sprengel (1906),
согласно которой различают четыре формы процесса при остром
аппендиците: простую (катаральную), флегмонозную,
гангренозную и перфоративную. В своей повседневной практике почти все
хирурги пользуются этой классификацией.
При простом (катаральном) аппендиците червеобразный
отросток макроскопически выглядит несколько напряженным,
отечным; серозная оболочка его умеренно гиперемирована,
сосуды инъецированы (рис. 11). В просвете отростка нередко можно
обнаружить каловые камни; слизистая оболочка с
кровоизлияниями, набухшая, иногда имеются изъязвления. Слизистая
оболочка может быть изменена не на всем протяжении, а лишь на
отдельных участках и чаще всего на верхушке отростка.
При микроскопическом исследовании червеобразного отростка
при простом аппендиците можно отметить дефекты слизистой
оболочки, покрытые пленками фибрина и лейкоцитами. В под-
слизистом слое гнойного расплавления тканей не отмечается, а
имеется лишь лейкоцитарная инфильтрация. В ряде случаев
можно обнаружить первичный аффект Ашоффа, который
находится в глубине борозд слизистой оболочки и имеет форму
клина, широким основанием распространяясь в глубжележащие
ткани. При дальнейшем развитии процесса происходит слияние
40
Рис. 12. Гистологическая картина при катаральном аппендиците у ребенка
3 лет. Об. 7, ок. 8.
• — лупа; б —деталь препарата: катаральный экссудат на слизистой оболочке,
гиперсекреция слизистых желез (Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974).
клиньев, постепенно захватывается вся толща отростка (рис. 12,
а, б). Иногда можно отметить изменения и в брыжеечной части
отростка в виде отека и расширения сосудов.
Микроскопически париетальная брюшина, как правило, не
изменена; при наличии выпота брюшной полости он всегда
стерилен.
Флегмонозный аппендицит характеризуется гнойным
воспалением всех слоев червеобразного отростка. Брюшина нередко
бывает гиперемирована, тускла и утолщена. В брюшной полости
часто обнаруживается экссудат, который может быть серозным,
кровянистым, серозно-гнойным и гнойным. Макроскопически
отросток на всем протяжении или на отдельных участках гипере-
мирован, напряжен и утолщен, иногда покрыт фибринозио-гной-
ным налетом (рис. 13).
При развитии гнойного аппендицита просвет отростка может
быть значительно расширен, переполнен гноем, в проксимальном
его отделе имеется резкое сужение, нередко с каловым камнем в
просвете. Иногда верхушка отростка бывает колбообразно
вздута, при пальпации определяется флюктуация за счет скопления
гноя. В данном случае имеется эмпиема червеобразного
отростка (рис. 14).
При любом варианте деструкции возможны массивные
кровоизлияния стенки и темная кровь может даже находиться в
просвете отростка. В этой ситуации внешне червеобразный
отросток выглядит темно-красным, а иногда бывает и
черно-красного цвета. Нередко хирурги расценивают такую стадию
воспаления как гангренозный аппендицит, хотя морфологи
устанавливают флегмонозный аппендицит. Брыжейка отростка в
большинстве случаев инфильтрирована и утолщена.
При микроскопическом исследовании обнаруживается
лейкоцитарная инфильтрация всех слоев отростка с множественными
первичными аффектами Ашоффа. В слизистой оболочке
наблюдаются изъязвления, нагноения, нередко отмечается ее частичное
отторжение (рис. 15, а, б).
При флегмонозном аппендиците возможно образование
аппендикулярного инфильтрата, представляющего собой
опухолевидное образование, покрытое фибрином и состоящее из
инфильтрированного отростка, петель тонкой кишки, сальника и
слепой кишки.
Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими
деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка.
Отмечается поражение и брюшной полости. Париетальная
брюшина чаще бывает изменена (тусклая, отечная). По вскрытии
брюшной полости примерно в 75—80% случаев выделяется се-
розно-гнойный экссудат, иногда с колибациллярным запахом.
Макроскопически сам отросток значительно утолщен,
землисто-серого цвета, с гнойными наложениями. Стенка его довольно
дряблая и при манипуляциях легко может наступить перфора-
42
Рис. 15. Флегмонозный аппендицит у ребенка 4 лет.
а—утолщение стенок отростка и его брыжейки (лупа); б—деталь препарата: сли-
вистая оболочка диффузио инфильтрирована гнойным экссудатом; видны единичные
слизистые железки, участок гнойного расплавления слизистой оболочки;
диффузная гнойная' инфильтрация мышечных слоев, серозного покрова и брыжейки
(Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974).
ция (рис. 16). При осмотре слепой и подвздошной
(терминальный отдел) кишок отмечается воспалительная инфильтрация их
стенок с гиперемией серозной оболочки.
Микроскопические исследования отростка всегда позволяют
установить отек, кровоизлияния, лейкоцитарную инфильтрацию
и некроз его стенок (рис. 17, а, б). При гангрене отростка, как и
при флегмонозном аппендиците, иногда наблюдается
образование инфильтрата.
Перфоративный аппендицит возникает в результате гангрены
или гнойного расплавления стенки червеобразного отростка. Эта
форма заболевания чаще всего наблюдается у детей младшего
возраста, что обусловлено в первую очередь запоздалой
диагностикой и быстротой возникновения и нарастания деструктивных
изменений в отростке у маленького ребенка.
Прободение червеобразного отростка у детей, особенно
раннего возраста, часто приводит к тяжелому генерализованному
перитониту. Деструктивные изменения в отростке почти всегда
сопровождаются воспалительными явлениями в брюшной
полости. Во всех ее отделах определяется гной с резким каловым
запахом, дающим в большинстве случаев рост Б. coli.
Париетальная брюшина отечна, гиперемирована, несколько утолщена,
легко рвется. Перфоративное отверстие всегда расположено на
стороне, противоположной брыжейке, и чаще находится у
верхушки вследствие худших условий питания в этом отделе
отростка (рис. 18). В просвете отростка обнаруживаются гной,
каловые камни.
При микроскопическом исследовании отростка находят те же
изменения, что и при гангренозном аппендиците. Разница
сводится лишь к тому, что в прободном отростке могут выявляться
микроперфорации, которые обычно при микроскопическом
исследовании не обнаруживаются.
В соответствии с приведенными выше морфологическими
характеристиками мы разделили все наши наблюдения на две
группы:
1. Деструктивно-гнойные формы воспаления
(флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный
аппендицит ).
2. Недеструктивные формы воспаления. В эту
группу вошли больные с катаральными формами, а также те, у
которых, согласно морфологическому заключению, имелись
хронический аппендицит, обострение хронического аппендицита,
неизмененный червеобразный отросток.
Деструктивные формы выявлены у 14400 больных, что
составило 72% по отношению ко всем оперированным детям. Среди
них в возрасте до 3 лет было 566 больных, старше 3 лет —13 934
(соответственно 4 и 96 %).
Флегмонозный аппендицит наблюдался у 11040 детей (55,2%
по отношению ко всем произведенным аппендэктомиям).
44
Рис. 17. Гангренозный аппендицит у ребенка 6 лет.
а —лупа; об. 7, ок. 8; б— деталь препарата: некроз слизистой оболочки и под-
слизистого слоя; структурных элементов слизистой оболочки не видно; в мышея*
ных слоях — интенсивная гнойная инфильтрация; сосуды с резко растянутым
просветом, заполнены гемолизированными эритроцитами; сосуды с лейкоцитарными
стазами.
В возрасте до 3 лет эта форма воспаления установлена у
208 детей.
В связи с более быстрым развитием воспалительного
процесса в отростке у детей, особенно раннего возраста, при
оперативном вмешательстве чаще всего отмечается перфорация
червеобразного отростка. Так, пз всех наших больных с гангренозной и
гангренозно-перфоративной формой аппендицита (3360)
перфорация отростка была обнаружена у 1950 детей, что составляет
9,6% по отношению ко всем оперированным больным. У детей
до 3 лет перфорация составляет 51,8%, т. е. прободение
червеобразного отростка в этом возрасте наблюдается в 5 раз чаще,
чем в старшей возрастной группе. Аналогичные данные
приводят и другие авторы (Ленюшкин А. И. и др., 1964; Мавлюто-
ва М. Г., 1977; Hardy, 1972; Densler et al., 1974).
Инфильтрат у детей образуется значительно реже, чем у
взрослых, что связано с недоразвитием сальника и малой
пластичностью брюшины, причем у детей первых лет жизни
инфильтрат (по нашим наблюдениям, в 9% случаев), как правило,
находился в стадии абсцедирования.
Эти морфологические формы иллюстрируют и подтверждают
особенности развития воспалительного процесса в
червеобразном отростке в детском возрасте.
Наибольшую сложность для клинициста и морфолога
представляют недеструктивные формы. В связи с этим известный па-
томорфолог П. Ф. Калитеевский (1970) писал: «К этой форме мы
относим отростки, в которых при современных методах
исследования, обычно применяемых в гистологических лабораториях,
либо не обнаруживают никаких отклонений, либо находят их
изменения, не отличимые от артефактов или от физиологических
функциональных вариантов. Такие изменения можно выявить и
при отсутствии клинической картины аппендицита в „попутно**
удаленных отростках или отростках, взятых от трупов лиц, у
которых при жизни также не было клинических признаков
воспаления».
Анализ наших клинико-морфологических сопоставлений
показывает, что эта точка зрения не лишена оснований. Во-первых,
макроскопическая оценка этих форм воспаления не исключает
субъективизма. Так, макроскопически диагноз катарального
аппендицита был поставлен у 5600 больных, а гистологически
неизмененный отросток был установлен в 20% случаев,
хронический аппендицит — у 40% больных, обострение его — у 25%.
Во-вторых, у детей особенно трудно установить, имеется ли в
червеобразном отростке истинное катаральное воспаление или это
вторичные изменения, возникающие при кишечной инфекции,
ОРЗ, мезадените и т. д. Самым главным фактом, заставляющим
усомниться в истинной частоте катарального аппендицита,
является то, что у 2600 больных с подобным диагнозом уже на
операции (10,5%), в ближайшем послеоперационном периоде
46
(9,5%) ив отдаленные сроки после аппендэктомии (22%) были
выявлены заболевания, послужившие причиной абдоминального
синдрома.
Таким образом, существование катаральной формы
аппендицита мы полностью не отрицаем, однако ее истинная частота у
детей весьма не велика. В подобных случаях речь идет о редком
выявлении действительно начальных стадий воспаления.
Процесс в этой стадии удается диагностировать в раннем возрасте
редко (5%) и несколько чаще в более старших возрастных
группах (15%). Практически всегда, когда на операции
устанавливается «катаральная» форма воспаления, хирург испытывает
неудовлетворенность и проводит ревизию брюшной полости с целью
выявления другой причины.
С нашей точки зрения, вопрос о недеструктивных формах
аппендицита имеет не теоретическое, а большое практическое
значение. Анализ наших* наблюдений показал, что чаще всего
за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие
острый аппендицит (более 40%). Кроме того, аппендэктомии при
недеструктивных формах аппендицита нередко сопровождаются
такими серьезными послеоперационными осложнениями, как
кишечная непроходимость, перитонит и т. д. Все сказанное выше
заставило нас пересмотреть отношение к этой форме воспаления.
В результате усовершенствования методов предоперационной
диагностики процент катарального аппендицита в последние 2—
3 года удалось снизить до 19.
Следовательно, на современном уровне большое значение
приобретает разработка новых объективных методов ранней
диагностики деструктивных форм аппендицита в стадии флегмонозных
изменений в червеобразном отростке.
7
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Клиническая картина острого аппендицита у детей очень
разнообразна и характеризуется не только полиморфизмом, но и
частой атипичностью. Наиболее общей характеристикой
клинической картины является преобладание общих неспецифических
симптомов над местными. Это тем более выражено, чем моложе
ребенок, и объясняется идентичностью реакции детского
организма на различные патологические воздействия. По-видимому, в
генезе подобных реакций имеет значение относительная
незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь
центральной и вегетативной нервной системы.
Сложности диагностики усугубляются также трудностями
обследования детей и выявления объективных местных признаков
заболевания. Их достоверность зависит от ряда факторов
(степень контакта с ребенком, владение методикой обследования,
индивидуальный опыт врача и пр.). Влияние этих факторов
особенно сказывается при распознавании острого аппендицита у
детей раннего возраста. Учитывая эти обстоятельства, в
дальнейшем вопросы клиники и диагностики целесообразно
рассматривать в двух основных группах: у детей первых 3 лет жизни и
более старшего возраста.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Типичная клиническая картина острого аппендицита у
старших детей в большой степени отчетлива, а после 10 лет очень
сходна с клинической картиной острого аппендицита у взрослых.
Чаще всего заболевание начинается с нелокализованных
болей (рефлекторная фаза). Боли в животе в основном возникают
постепенно и носят постоянный характер. В начале заболевания
они отмечаются по всему животу или в эпигастральной области,
48
иррадиируя довольно часто в зону пупка. Затем болезненность-
более часто определяется в правой области живота, усиливаясь
при движении, смехе, кашле и т. д. Значительно ;реже (20%)
боли в животе появляются внезапно, среди полного здоровья, без.
каких-либо предвестников.
В первые часы заболевания боль обычно наиболее
интенсивная, затем несколько уменьшается, но, как правило, совсем
неисчезает. Только в очень редких случаях возможно исчезновение
болезненных ощущений на короткий период времени, когда
происходит гибель нервного аппарата самого отростка, а
воспалительный процесс еще не перешел на брюшину. Характерна для
острого аппендицита непрерывность боли, которая не проходит*
даже во сне. Отмечен интересный факт, что дети в большинстве
случаев хуже всего спят в первую ночь от начала заболевания
(Бакланов В. В., 1973). Мы также убедились в достоверности
этого признака.
Иногда болевой синдром бывает значительной интенсивности:
дети периодически жалуются на резкие боли в животе, мечутся,,
принимают вынужденное положение. Подобное течение
заболевания нами наблюдалось у 3% больных. На операции у этих
детей, как правило, выявлялась эмпиема червеобразного
отростка; выраженная болевая реакция, по-видимому, бывает
связана с перерастяжением переполненного гноем
аппендикса.
Рвота — довольно постоянный симптом острого аппендицита
у детей. По нашим данным, она наблюдалась у 70% больных, по
данным Л. В. Авалиани (1972) — у 86%. В основном рвота
отмечается в первый день заболевания (рефлекторная), обычно
однократная или нечастая (2—3 раза). У 18% детей заболевание
сопровождалось тошнотой без рвоты.
В начальной стадии аппендицита примеси желчи в рвотных
массах, как правило, не наблюдается. При поздних стадиях
развития разлитого гнойного перитонита рвота носит более упорный
характер; в ней появляется и примесь желчи.
Температурная реакция в основном умеренная (не выше
37,5—38°С). Лишь при тяжелых осложненных формах
аппендицита (диффузный перитонит, периаппендикулярный абсцесс,
инфильтрат в стадии абсцедирования) температура поднимается
до 39°С и выше. В некоторых случаях (около 15%) температура
была нормальной во всех стадиях заболевания, хотя на операции
у 35% этих больных обнаружены грубые деструктивные
изменения в червеобразном отростке, вплоть до перфорации и развития
перитонита.
Симптом расхождения пульса и температуры у детей
встречается очень редко и, как правило, при крайне поздней
диагностике.
В начале заболевания язык обычно бывает чистым, иногда
слегка обложенным. По мере генерализации воспалительного
4 Заказ № 64 49
процесса в брюшной полости язык становится сухим, на нем
появляются более выраженные наложения.
У большинства больных наблюдалась задержка стула.
Жидкий стул, который бывает не раньше чем на 2-е сутки от начала
заболевания, отмечен у 6% больных.
Такая клиническая картина наблюдалась у большинства
-больных, однако в 15% случаев она была иной, что зависело ча-
;ще всего от атипичной локализации червеобразного отростка, а
также от появления дополнительных симптомов, связанных с
вовлечением в процесс органов и брюшины малого таза (при
низком расположении отростка), корня брыжейки (если верхушка
•отростка расположена ближе к средней линии) или забрюшин-
ной клетчатки и мочеточников (при ретроцекальном и ретропе-
ритонеальном расположении). Возможно и стушевывание
основных признаков, если червеобразный отросток прикрыт куполом
«слепой кишки (ретроцекальная локализация), тем более при
-значительной выраженности подкожной жировой клетчатки.
Атипичная клиническая картина характерна для
аппендицита, развившегося на фоне противовоспалительного лечения
(антибиотики).
По нашим данным, атипичные формы аппендицита были
обусловлены в 6,5% случаев ретроцекальной его локализацией, в
5% —низким расположением червеобразного отростка, в 2,3% —
необоснованной антибиотикотерапией, в 1 %-— срединной
локализацией, в 0,2% — ретроперитонеальным положением отростка.
Если червеобразный отросток находится в малом тазу, боли
локализуются над лоном и несколько справа, обычно
схваткообразные и могут носить характер тенезмов. Возможно появление
жидкого стула; при выраженном вторичном проктите стул в виде
«плевков слизи», с примесью небольшого количества крови.
Возможно также частое, бывающее болезненным, мочеиспускание
небольшими порциями (особенно в конце акта).
При ретроцекальном расположении париетальная брюшина
передней брюшной стенки вовлекается в воспалительный процесс
позже, поэтому жалобы на боли в животе чаще всего
умеренные.
Наиболее вариабельна клиническая картина в случаях, когда
верхушка воспаленного червеобразного отростка находится
вблизи корня брыжейки. Вовлечение ее в процесс вызывает
упорную рефлекторную рвоту, усиленные перистальтические
движения кишечника. Появляются сильные схваткообразные боли,
жидкий стул, вздутие живота.
При ретроперитонеальной локализации отростка больные
часто жалуются на умеренные постоянные ноющие боли в правой
поясничной области, периодически усиливающиеся и нередко
иррадиирующие в правую паховую область и внутреннюю
поверхность бедра, иногда в область печени, симулируя клинику
острого холецистита, ангиохолита.
50
Важно отметить, что на фоне необоснованной антибиотикоте-
ранил клинические признаки острого аппендицита становятся
менее выраженными. Больные обычно жалуются лишь на весьма
умеренную ноющую (а иногда и непостоянную) боль в животе,,
которая несколько усиливается при резких движениях, прыжках,,
беге. Необходимо подчеркнуть, что это наиболее опасный
контингент больных, так как стушевывание остроты клинических
проявлений у них отнюдь не говорит о купировании
деструктивного и гнойного процессов. Обычное осложнение в этой группе —
образование абсцессов брюшной полости или разлитого гнойного»
перитонита.
Наиболее тяжело протекает аппендицит в сочетании с
какими-либо соматическими (острое респираторное заболевание,
пневмония, желудочно-кишечные заболевания) или детскими
инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, дизентерия).
Указанная патология значительно снижает защитные силы
организма ребенка. К тому же эти случаи, как правило, представляют
наибольшую диагностическую трудность, и острый аппендицит
устанавливается с большим запозданием, нередко уже при
развившемся перитоните (Щитинин В. Е., 1973).
Важной особенностью течения острого аппендицита у детей
является то, что демаркация воспалительного процесса в
брюшной полости (местные перитониты, аппендикулярные
инфильтраты) происходит значительно реже, чем у взрослых. Это
связано с недостаточностью механизмов отграничения (слабые
пластические свойства брюшины, недоразвитие сальника). Так, по
нашим данным, аппендикулярные инфильтраты наблюдались
только у 2,5% больных острым аппендицитом.
Инфильтраты у детей, особенно в раннем возрасте, склонны
к быстрому абсцедированию. При этом, как правило, отмечаются
высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Клинически при пальпации живота определяется небольших
размеров округлое болезненное образование, обычно в правой
подвздошной ямке.
Диагноз уточняется при пальцевом исследовании через
прямую кишку.
Сложнее обнаружить инфильтрат при его ретроцекальном
расположении. В этих случаях следует прибегнуть к двуручному
исследованию, которым пользуются при пальпации правой почки.
Иногда, если инфильтрат достигает больших размеров, он
неверно трактуется врачами как опухоль брюшной полости или забрю-
шинного пространства.
Распознавание острого аппендицита в старшей возрастной
группе при типичной клинической картине обычно не
представляет больших сложностей. При обследовании живота
ориентируются на три главных симптома: наличие локализованной
болезненности при пальпации справа, ниже пупка; умеренное, но
постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки там же;
4* 51
.положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Все остальные
симптомы у детей малоспецифичны.
Клинические симптомы (боль, повышение температуры,
рвота и т. д.), как правило, выявляются из анамнеза. Однако
родители нередко сообщают не совсем точные данные, стараясь
связать заболевание с простудным фактором, погрешностями в
.диете и т. п. В связи с этим чрезвычайно важно не только
тщательно собрать анамнез, но и критически его оценить, выявив
достоверные признаки.
Большое значение имеет знание особенностей обследования
живота у детей. Прежде всего важно найти контакт с ребенком,
подождать пока он успокоится. Обследование живота необходимо
начинать с поверхностной осторожной пальпации теплыми
руками с левой подвздошной области в направлении против часовой
стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить
усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной
области (симптом Филатова). Это очень важный признак,
получивший в практике название «локальной болезненности».
Вторым объективным признаком, указывающим на
воспалительный процесс в правой подвздошной области, является пассив-
ш>е мышечное напряжение (defense musculaire) в правой
подвздошной области, возникающее помимо воли больного ребенка.
Необходимо различать активное напряжение мышц брюшной
.стенки в результате негативного отношения ребенка к
обследованию (беспокойство, плач, сопротивление осмотру) или
сознательного локального щажения правой подвздошной области из-за
болезненности, возникающей при пальпации живота. Активное
напряжение мышц, связанное с болезненностью, необходимо
принимать во внимание при постановке диагноза.
В литературе механизм возникновения defense musculaire
объясняется раздражением брюшины (Вознесенский В. П., 1944;
Колесов В. И., 1959; Попов А. П., 1963). Некоторые авторы
придают также определенное значение изменениям, наступающим в
самих мышцах передней брюшной стенки (Кузьмина Е. А., 1952;
Двужильная Е. Д., 1964), но исследования механизма
мышечного напряжения предпринимались только у взрослых.
По нашему мнению, у детей defense musculaire возникает за
счет вовлечения брюшины в воспалительный процесс. Однако
объяснить генез пассивного мышечного напряжения только этим
нельзя.
С целью выявить изменения в мышцах передней брюшной
стенки при остром аппендиците нами (Дронов А. Ф., 1968)
проведено их морфологическое исследование. Установлено, что при
катаральном аппендиците почти во всех случаях заметных
воспалительных изменений нет.
При флегмонозном аппендиците отмечаются выраженные
воспалительные изменения: отек мышц, потеря исчерченности и
лейкоцитарная инфильтрация.
52
Наиболее глубокие изменения выявлены при гангренозно-
перфоративном аппендиците. Даже макроскопически мышцы
выглядят несколько отечными, тусклыми, легко разволокняются.
Микроскопическое исследование дает возможность
обнаружить отек мышечных волокон, потерю поперечной исчерченности,
расширение кровеносных сосудов. Имеются участки обильной
круглоклеточной инфильтрации и даже дегенерации мышечных
волокон.
Следовательно, механизм возникновения пассивного
мышечного напряжения зависит не только от изменений в брюшине, но
и от воспалительных явлений в самих мышцах (миозит).
Появление их мы объясняем переходом воспаления с червеобразного
отростка на соседние ткани (брюшину и мышцы). Клиническое
выражение этого процесса — напряженность передней брюшной
стенки при пальпации. Полученные результаты говорят о
постоянстве этого симптома при остром аппендиците.
Следует отметить, что вопреки распространенному мнению
при остром аппендиците у детей доскообразное напряжение
мышц живота наблюдается редко; чаще всего речь идет о весьма
умеренной, но постоянной ригидности.
В литературе процент обнаружения пассивного мышечного
напряжения при остром аппендиците у детей колеблется в
довольно широком диапазоне. Так, А. П. Биезинь (1957), Л. В. Про-
копова (1959), И. К. Градаускас (1963), Л. В. Авалиани (1974),
М. Г. Мавлютова (1977), Snyder и Shaffin (1952), Bunton
(1953), Mehl и соавт. (1972), Jones (1974) определяли defense
musculaire в 68—92% случаев.
По мнению ряда детских хирургов (Биезинь А. П., 1957,
Терновский С. Д., 1958), отсутствие данного симптома у
некоторых больных объясняется тем, что боль, а в связи с этим и
мышечное напряжение могут исчезнуть на определенном этапе
болезни в результате некроза и гибели чувствительных нервных
волокон и рецепторов.
Мы считаем, что defense musculaire может отсутствовать в
крайне редких случаях. Обычно же в период некроза
чувствительных нервных волокон отростка происходит некоторое
ослабление defense musculaire, а не полное исчезновение, так как ре-
цепторный аппарат сохраняется в окружающих отросток тканях,
вовлеченных в воспалительный процесс.
Значительно труднее выявить этот симптом при ретроцекаль-
ном и тем более ретроперитонеальном расположении
червеобразного отростка, а также у детей с чрезмерно выраженной жировой
клетчаткой в области живота.
Мы полностью разделяем мнение А. И. Ленюшкина и соавт.
о том, что при остром аппендиците у детей наряду с пассивным
мышечным напряжением всегда существует и болезненность. Эти
важные кардинальные симптомы установлены нами у всех
оперированных больных, причем локальная болезненность в правой
53
подвздошной области и ее усиление при пальпации (симптом
Филатова) определялись у 86% больных, в остальных же
случаях она была разлитой.
Симптом Щеткина — Блюмберга определяется путем
постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с
последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота.
При положительном симптоме Щеткина — Блюмберга ребенок
реагирует на возникающую боль. Данный симптом обычно
свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в
зависимости от распространенности перитонита может
определяться либо в правой подвздошной области, либо по всему животу.
При тазовом расположении отростка, как правило, отмечаются
выраженная болезненность стенки прямой кишки спереди и
справа, некоторое нависание свода справа.
Варианты течения при атипичном расположении
червеобразного отростка. Значительную трудность для диагностики
представляют атипичные случаи. Варианты локализации
червеобразного отростка, а также характер течения воспалительного
процесса выдвигают одни симптомы острого аппендицита на первый
план, другие же становятся менее выраженными и менее
важными. Так, при низком расположении червеобразного отростка
болезненность и ригидность брюшной стенки отмечаются не
всегда, а если болезненность имеется, то чаще над лоном.
Симптом Щеткина — Блюмберга обычно отчетлив также над
лоном.
Особую ценность приобретает ректальное исследование, когда
имеется болезненность стенок прямой кишки и ее отечность
(рис. 19).
Если верхушка воспаленного червеобразного отростка
находится вблизи корня брыжейки, то наиболее выражены
болезненность ближе к пупку и положительный симптом Щеткина —
Блюмберга. Отчетливая ригидность может отсутствовать.
При ретроцекальной локализации основной признак —
умеренная, но постоянная локальная болезненность при пальпации,
ригидность же и симптом Щеткина — Блюмберга могут быть
менее выражены. Показательно, что при таком расположении
отростка ректальное пальцевое исследование позволяет отметить
болезненность стенки прямой кишки спереди и справа.
Особую трудность представляет высокий вариант ретроце-
кального (подпеченочное) расположения отростка. В этой
ситуации чаще приходится проводить дифференциальный диагноз
между острым аппендицитом и острым холециститом. Если при
динамическом наблюдении удается отметить, что состояние
ребенка ухудшается (нарастают явления интоксикации, держится
высокая температура), а местно, в области правого подреберья,
держится защитное мышечное напряжение, то необходимо
склониться в сторону оперативного вмешательства. Это следует
сделать еще и потому, что не исключается возможность деструк-
54
тивного холецистита, хотя такая форма холецистита у детей
встречается крайне редко. При этом состоянии, как правило,
ректальное пальцевое исследование неинформативно.
Очень сложна диагностика, когда червеобразный отросток
расположен ретроперитонеально. На первый план выступают
постоянная ригидность правой поясничной области и умеренное
напряжение косых мышц живота справа на фоне постоянной, но
умеренной болезненности. При этой форме расположения
отростка симптом Пастернацкого также положительный, как и при
почечной колике, но выявляется он значительно ниже проекции
правой почки, причем надавливание на XII ребро оказывается
безболезненным (отрицательный симптом Мейо).
Несомненно, наибольшие затруднения вызывает диагностика
острого аппендицита у больных, получавших антибиотики. В
таких случаях чаще всего отсутствует четкая ригидность мышц
передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга
остается слабоположительным или совсем не выявляется.
Во всех сомнительных случаях при неясной клинической
картине, недостаточно убедительных местных признаках заболева-
ция, подозрении на возможность атипичного расположения
отростка необходимо прибегать к пальцевому ректальному исследо-
ванию.
Соблюдение этого требования во многих случаях позволяет
вовремя определить наличие осложнения ((инфильтрат) или
уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах
у девочек, когда нередки патологические изменения со стороны
матки и ее придатков (фолликулярные и лютеиновые кисты, пере-
крут яичников, боли при неустановившемся менструальном
цикле).
Из лабораторных исследований в практической деятельности
хирургов до сих пор широко применяется определение
количества лейкоцитов. Изменения их количества при аппендиците у
детей, как и у взрослых, не всегда бывают характерными, но в
сочетании с другими факторами безусловно имеют определенное
значение. Как и при всяком воспалительном процессе, чаще всего
наблюдается повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг влево
лейкоцитарной формулы. Обычно лейкоцитоз бывает в пределах
1,0-104—1,7-104в1мкл.
По некоторым данным (Исмайлов А. X., Луценко М. Т., 1973;
Хегай Е., 1975) определенное диагностическое значение имеет
исследование щелочной фосфатазы нейтрофилов.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Клинические проявления острого аппендицита в раннем
возрасте не имеют сколько-нибудь характерных критериев,
присущих только данному заболеванию. Такие же проявления наблю-
55
даются обычно и при кишечной инфекции, аденовирусном
заболевании, копростазе, пневмонии, отите, в продромальном периоде
детской инфекции. Они могут быть расценены лишь как
неспецифический «абдоминальный синдром».
Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита
у младших детей зависят не только от реактивности детского
организма, но и от возрастных анатомо-топографических
особенностей. Тем не менее анализ большого количества наблюдений
позволяет выделить ряд симптомов, которые хотя и не являются
специфическими для острого аппендицита, но встречаются при
данном заболевании с наибольшим постоянством.
Как правило, в жалобах больного и анамнезе нет отчетливых
данных, позволяющих заподозрить именно воспаление
червеобразного отростка. Более чем в 75% случаев с самого начала
преобладают значительные нарушения общего состояния:
дети становятся вялыми, капризными, нарушаются сон и
аппетит. ;
Известно, что маленький ребенок чаще указывает на боли в
области пупка. Это связано с неспособностью точно локализовать
место наибольшей болезненности из-за недостаточного развития
корковых процессов, склонности к иррадиации нервных
импульсов, близкого расположения к корню брыжейки солнечного
сплетения, а также быстрого развития неспецифического мезентери-
ального лимфаденита. Нередко дети раннего возраста вообще не
жалуются на абдоминальные боли, что, однако, не говорит об их
отсутствии. В этих случаях всегда существуют эквиваленты
боли, которые легко выявляются при перемене положения тела,
одевании, случайном прикосновении к животу;
Возникновение болей в животе связано с вовлечением в
воспалительный процесс париетальной брюшины и брыжейки
отростка. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что
является характерной особенностью заболевания у детей младшего
возраста и отмечается более чем в 60% случаев. Наблюдение за
больными показывает, что у 10% детей можно предположить
приступообразный характер болей: периоды спокойного
поведения сменяются приступами резкого двигательного беспокойства,
плачем, отказом от приема пищи и т. д.
Кроме указанных косвенных признаков, определенное
значение имеет и ряд других симптомов (повышение температуры,
рвота, изменение характера стула).
Повышение температуры почти всегда (94%) бывает при
остром аппендиците у детей до 3 лет. Чаще всего температура до
38—39°С и выше отмечалась при осложненных формах
аппендицита. Отсутствие температурной реакции при остром
аппендиците следует считать нетипичным, хотя нужно помнить и о такой
возможности, особенно при локально протекающих
воспалительных процессах в отростке. Кроме того, характер температурной
реакции зависит не только от форм аппендицита, но и от инди-
56
видуальных особенностей нервной системы ребенка, состояния
питания, изменения реактивности в результате перенесенных
инфекций, применения антибиотиков и т. д.
Довольно постоянным симптомом является рвота (80%). Для
детей раннего возраста характерна многократная (3—5 раз)
рвота, что относится к особенностям течения аппендицита в этом
возрасте. Появление рвоты в начале заболевания объясняется
нервнорефлекторным фактором, а в далеко зашедших случаях
этот симптом может свидетельствовать об интоксикации. Как
правило, содержимое рвотных масс желудочное. В поздних
стадиях заболевания, уже при развившемся перитоните,
наблюдается примесь желчи. Чаще всего многократная рвота бывает при
осложненных формах аппендицита. Однако в ряде случаев рвота
может отсутствовать, что отмечено у 15% больных с
деструктивными формами аппендицита.
У подавляющего большинства больных стул был нормальным
(75%). Однако в 12% случаев выявлено наличие жидкого стула.
Чаще он наблюдался при осложненных формах аппендицита
(20%). Об этом необходимо помнить, так как данные случаи
вызывают наибольшие дифференциально-диагностические
трудности.
Выявление описанных выше симптомов хотя и имеет
определенное диагностическое значение, но ввиду распространенности
их при многих других заболеваниях не является решающим для
установления диагноза острого аппендицита.
Наиболее достоверные данные могут быть получены только
в процессе объективного исследования больного, включая
дополнительные методы.
Объективные сведения о клинических симптомах удается
получить при наблюдении за больным в условиях стационара, но
длительное наблюдение нежелательно из-за опасности быстрого
прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим
основную диагностическую ценность представляет выявление
местных симптомов, которые обязательны при наличии воспаления в
червеобразном отростке. Поэтому, чтобы своевременно
диагностировать острый аппендицит у детей младшего возраста,
необходимо тщательное объективное исследование живота с целью
выявления аппендицита независимо от характера жалоб и
клинических симптомов.
Диагностика острого аппендицита представляет значительные
трудности из-за негативизма маленького пациента и наличия
активного напряжения мышц живота при пальпации.
Ориентируются здесь на те же основные симптомы, что и у детей старшего
возраста (пассивное напряжение брюшной стенки, зона
наибольшей болезненности, положительный симптом Щеткина — Блюм-
берга). Однако значимость и проявления этих признаков
различны. Обследование такого ребенка требует несравненно больше
времени, чем у старших детей. Выявить указанные симптомы
57
"1
Рис. 20. Направление при пальпаторном исследовании брюшной стенки.
воспаления брюшины у плачущего, беспокойного ребенка очень
сложно.
Беспокойство ребенка может быть связано вообще с
негативной реакцией на осмотр, а может зависеть от болезненных
ощущений в результате пальпации. У маленького ребенка особое
значение следует придавать их дифференциации. Определенную
роль играет умение найти контакт с больным ребенком.
Обследованию должна предшествовать спокойная, доброжелательная
беседа на близкие ребенку темы (любимые игры, сказки,
игрушки и т. д.).
Очень важно также тщательное соблюдение общеизвестных
принципов пальпации в педиатрии: исследование должно быть
щадящим, постепенным, обязательно сравнительным и повтЪр-
ным. Для сравнения реакции больного на пальпацию
болезненной и безболезненной зон исследование начинают с заведомо
интактных участков. Проводят пальпацию бедра, грудной клетки,
затем переходят на левую половину живота и, положив руку,
дожидаются вдоха, на высоте которого исчезает активное
напряжение и брюшная стенка расслабляется (рис. 20). При переходе
на правую половину живота очень важно следить за реакцией
ребенка, выражением его лица и отвлекать внимание
разговорами на посторонние темы, но не следует спрашивать ребенка о
болезненных ощущениях. В случае острого аппендицита полного
расслабления мышц в правой подвздошной области не
наблюдается. Одновременно резко усиливается двигательное беспокой-
58
ство: на лице появляется гримаса боли, ребенок начинает
капризничать, плакать, отталкивать руку врача. Требуется длительное
терпеливое ожидание, пока ребенок не успокоится, и чем он
беспокойнее, тем больше должно быть подозрение врача в
отношении острого аппендицита.
В наших наблюдениях более половины детей вели себя
беспокойно, сопротивлялись осмотру. При этом у 90% из них
оказались тяжелые деструктивные изменения в червеобразном
отростке.
Следует особо отметить, что пассивное напряжение мышц
живота при аппендиците в этом возрасте почти никогда не
бывает доскообразным; после снятия активного напряжения на
вдохе ощущается лишь весьма умеренная, иногда едва заметная,
но постоянная ригидность.
Указанное исследование необходимо повторить несколько раз,
чтобы окончательно убедиться в наличии или отсутствии
ригидности и болезненности.
Пассивное мышечное напряжение более четко выявляется при
умеренном одновременном давлении на обе половины живота.
На вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, разница в
напряжении ощутима яснее. Для улавливания локального
пассивного напряжения мышц брюшной стенки (особенно в тех
случаях, когда оно мало выражено) можно воспользоваться
следующей методикой: пальцы обеих рук кладут на правую и левую
подвздошные области (левая рука — на правую, правая — на
левую сторону живота). Производится осторожное давление
поочередно обеими руками (рис. 21). При наличии острого
аппендицита на глубоком вдохе ребенка в правой подвздошной области
L(a при наличии разлитого перитонита с обеих сторон)
определяется ощутимое сопротивление мышц передней брюшной
стенки, причем даже при аппендикулярном перитоните наиболее
выраженное напряжение мышц брюшной стенки будет отмечаться
в правой подвздошной области. При отсутствии аппендицита
такие явления не наблюдаются, и при глубоком вдохе ребенка
пальцы обеих рук врача как бы проваливаются в брюшную
полость.
Среди приемов, облегчающих диагностику, большое значение
необходимо придавать очистительной клизме. Практически у всех
больных, направляемых к нам с подозрением на острый
аппендицит, если имеется указание на задержку стула, мы считаем
обязательным очистить кишечник с помощью клизмы. Это
особенно целесообразно у детей раннего возраста при вздутии
кишечника. Такой простой диагностический прием позволил почти
у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый
аппендицит. Ни в одном случае не наблюдалось
непосредственного ухудшения состояния больного, связанного с очистительной
клизмой. Наоборот, при наличии острого аппендицита после этой
манипуляции более четко определяется локальная болезненность,
59
Рис. 21. Сравнительная пальпация живота.
а послеоперационный период протекает благоприятнее из-за
отсутствия газов и каловых масс в толстой кишке.
Однако, хотя все приемы, о которых шла речь, и могут
помочь в диагностике аппендицита, они нередко оказываются
несостоятельными.
Для того чтобы исключить двигательное возбуждение,
психоэмоциональные реакции и с наибольшей достоверностью
выявить местные симптомы, многие детские хирурги прибегают к
осмотру больного во сне. Это значительно облегчает диагностику
аппендицита, поскольку исключены психогенная реакция
больного и связанное с ней активное напряжение мышц живота.
При этом обычно отмечают, что во сне ребенок чаще лежит на
правом боку с приведенными к животу ногами. Дыхательные
движения брюшной стенки ограничены. Осторожно, не
поворачивая и не раздевая ребенка, пальпируют живот сначала слева,
затем справа. При остром аппендиците исследование правой
половины живота влечет за собой беспокойство больного, иногда до
полного пробуждения, отталкивание руки врача. Обычно
довольно отчетливо определяется умеренная и постоянная ригидность
мышц живота справа.
В нашей клинике этот прием получил широкое
распространение при подозрении на острый аппендицит и применяется до
последнего времени. Мы высоко оцениваем этот диагностический
прием. Достаточно сказать, что почти у 30% наших больных
диагноз острого аппендицита был поставлен именно на основании
60
Рис. 22. Введение раствора хлоралгидрата в прямую кишку.
данных осмотра ребенка во время сна. Однако такой осмотр
требует довольно длительного выжидания. Многие дети засыпают
далеко не сразу; в среднем, по нашим данным, для
установления диагноза требовалось 10 ч наблюдения в условиях
стационара. Ввиду динамики воспалительных изменений в брюшной
полости у детей раннего возраста столь длительное выжидание
является особенно нежелательным, поскольку вполне реальна*
быстрое прогрессировать воспаления и развитие тяжелых
деструктивных форм аппендицита.
Таким образом, поиски методов, позволяющих в кратчайшие
сроки установить диагноз острого аппендицита у детей раннего-
возраста, являются особенно актуальными. Подтверждением тому
служат исследования последних лет, в которых делаются
попытки использовать для выявления defense musculaire у детей
эфирный наркоз (Неймарк Н. И., Камардин Л. Н., 1963; Славки-
на С. М., Козлов Ю. А., 1964), наркотические средства (Мс-
Lauthlin, Packard, 1961; Benson. 1962; Martin, 1972).
Учитывая практическую необходимость и важность
улучшения диагностики острого аппендицита у больных младшей
возрастной группы, мы уделили -этим вопросам особое внимание..
Нами разработан и с 1964 г. применяется в клинике при
подозрении на острый аппендицит простой метод осмотра больного^
после введения per rectum раствора хлоралгидрата.
Методика сводится к следующему. После очистительной
клизмы в прямую кишку вставляют резиновый катетер (примерно на*
61
расстояние 15 см) и по нему с помощью шприца вводят теплый
раствор 3% хлоралгидрата, подогретого до температуры тела
(рис. 22). Дозировка в зависимости от возраста следующая: до
1 года — 10—15 мл, от 1 года до 2 лет — 15—20 мл, от 2 до
3 лет — 20—25 мл. Через 15—20 мин после введения
хлоралгидрата наступает сон. При осмотре больного под влиянием
хлоралгидрата сохраняются пассивное напряжение мышц
передней брюшной стенки и локальная болезненность. Симптомы
легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение,
снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение
мышц. Данное исследование позволяет не только выявить
основные симптомы острого аппендицита и дифференцировать
активное и пассивное напряжение, но и определить симптом Щеткина—
Блюмберга.
Исследование больного во время медикаментозного сна
позволяет получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания,
облегчает аускультацию.
Вова С, 2 лет 1 мес. Доставлен в клинику с диагнозом: катар верхних
дыхательных путей (?), дизентерия (?). Подозрение на острый
аппендицит. Болен 3-й день. По словам родителей, ребенок в 1-й день заболевания
•стал менее активен, отказывался от пищи. На дом был вызван врач,
который поставил диагноз катара верхних дыхательных путей.
В день поступления в клинику с утра температура повысилась до 39° С,
3 раза была рвота и появился жидкий зеленого цвета стул. Ребенок стал
-беспокойным, жаловался на боли в животе.
При поступлении состояние тяжелое. Ребенок бледен. Выражены
явления токсикоза и эксикоза. Температура 38,7° С. Язык сухой, обложен
налетом. Мальчик очень беспокоен, плачет, сопротивляется осмотру,
напрягает живот, отталкивает руку врача. После очистительной клизмы (получен
жидкий стул) в прямую кишку по тонкому катетеру введено 20 мл подо-
третого 3% раствора хлоралгидрата. Спустя 15 мин ребенок заснул. При
осмотре во сне определялось четкое напряжение живота (больше справа).
При более глубокой пальпации правой подвздошной области мальчик,
стонал, переворачивался на другую сторону, пытался убрать руку хирурга с
живота. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Произведена операция. Установлены гангренозно-перфоративный
аппендицит и разлитой гнойный перитонит. Выздоровление.
Важно подчеркнуть, что хлоралгидрат в применяемых нами
дозировках не только не вызывает побочных и токсических
реакций, но и не оказывает заметного влияния на важнейшие
системы организма — сердечно-сосудистую, дыхательную,
выделительную. Поэтому данный метод практически не имеет
противопоказаний. Мы произвольно вызываем достаточно глубокий сон
и тем самым создаем оптимальные условия для исследования.
Данный метод прочно вошел в практику нашей клиники и за
последние 15 лет применен у 480 детей в возрасте до 3 лет,
поступивших с подозрением на острый аппендицит.
Исследование после клизмы с хлоралгидратом в 45% случаев
позволило сразу же снять диагноз острого аппендицита,
поскольку не было выявлено пассивного мышечного напряжения. При
62
дальнейшем наблюдении и обследовании данной группы больных
детей у большинства были выявлены острые респираторные
инфекции, отит, пневмония, энтероколит, урологическая патология,,
ангина, детские инфекции (дизентерия, корь, скарлатина,
гепатит) и т. д.
Нужно отметить, что у всех перечисленных больных на
основании клинических симптомов и данных объективного
исследования до клизмы с хлоралгидратом отвергнуть диагноз острога
аппендицита не представлялось возможным. Вполне вероятно,,
что многие из этих детей ранее были бы оперированы.
Весьма важным является то, что исследование с
хлоралгидратом позволяет значительно сократить сроки наблюдения
больного до установления окончательного диагноза.
Таким образом, исследование ребенка в условиях
медикаментозного сна (клизма с хлоралгидратом) является простым,
общедоступным и надежным вспомогательным методом, значительно-
облегчающим диагностику. Этот прием, безусловно, не
гарантирует установления правильного диагноза во всех случаях.
Методические погрешности при исследовании, различный опыт а
оценке местных симптомов приводят к тому, что у 7—8% детей
не удается получить четкие и убедительные данные.
Важный этап клинического обследования — выявление
симптомов раздражения брюшины.
Симптом Щеткйна — Блюмберга определяется в основном у
больных с деструктивными формами аппендицита, когда
воспалительный процесс уже переходит на брюшину. Чрезвычайно-
важно его обнаружить и правильно оценить. Выявляется
симптом Щеткйна — Блюмберга путем медленного, постепенного и
глубокого надавливания 2—3 пальцами на брюшную стенку . с
последующим быстрым отведением руки. При этом необходимо-
наблюдать за реакцией ребенка, не спрашивая его о боли. О
положительном симптоме Щеткйна — Блюмберга свидетельствует
усиление болезненной реакции, проявляющейся у детей
по-разному (гримаса, плач и т. д.). Определение симптома Щеткйна —
Блюмберга во время естественного или медикаментозного сна
проводится после тщательной пальпации брюшной стенки в конце-
обследования. При положительном симптоме Щеткйна —
Блюмберга ребенок или просыпается или болезненно реагирует,
продолжая спать.
Симптом Щеткйна — Блюмберга следует дифференцировать
на локальный (при ограниченном вовлечении в процесс
брюшины) и разлитой, определяемый во всех отделах брюшной
стенки при диффузном перитоните. Это определяет дальнейшую
тактику хирурга как при предоперационной подготовке, так и во
время операции.
Определенное диагностическое значение имеют другие
методы, позволяющие установить раздражение брюшины: перкуссия
живота, поглаживание через рубашку.
63
Симптом расхождения пульса и температуры у маленьких
детей по сравнению со старшим возрастом менее выражен и
отмечается лишь при очень запущенных перитонитах (9%).
Принято считать, что ректальное пальцевое исследование в
младшем возрасте дает меньше диагностической информации и
вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом
возрасте встречается относительно редко. Тем не менее
пальцевое исследование per rectum необходимо проводить всем детям
раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает
исключить ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз,
кишечная инфекция и т. д.). Кроме того, при остром аппендиците
даже у детей этого возраста бимануальное исследование живота
позволяет установить большую ригидность брюшной стенки в
правой подвздошной области.
При аппендиците в младшем возрасте чаще всего (45%) име-
«т место увеличение количества лейкоцитов в пределах 1,0 *104—
1,5 *104 в 1 мкл. У многих больных (30%) отмечается
лейкоцитоз в пределах 1,5 *104—2,0-104 в 1 мкл. Нередко наблюдаются
и явления гиперлейкоцитоза — свыше 20000 (10% детей). При
снижении реактивности организма ребенка количество
лейкоцитов может быть и ниже нормы (15% детей), причем в этих
случаях, как правило, отмечаются деструктивные формы
аппендицита. В зависимости от выраженности воспалительного процесса
-изменяется и лейкоцитарная формула. При осложненных формах
аппендицита довольно часто наблюдается сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, иногда до юных форм и миелоцитов.
Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда
бывают характерными, но в сочетании с другими симптомами
безусловно имеют большое значение.
Клиническое течение острого аппендицита у детей первых
лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у
взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке
развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамураль-
тото аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить
даже через несколько часов от начала заболевания. Этому
способствует относительная тонкость самой стенки отростка.
До последнего времени в литературе широко распространено
:мнение, что аппендицит у детей раннего возраста начинается
внезапно (Панушкин В. С, 1955; Маклецов Г. П., 1957; Дмит-
фиев М. Л., Топузов В. С, 1966; Свердлов И. 3., 1974; Bertrand,
1959; Zaka, Nevole, 1961; Raffensperger, 1970; Hofmann, Schmidt,
1972; Mothes, Mehl, 1972; Densler et al., 1974). Однако
тщательное изучение анамнеза у наших больных показало, что
заболевание в данном возрасте, как правило, начинается постепенно (бо-
-лее чем в 75% случаев). Родители отмечают начало болезни
.лишь на высоте приступа, когда появляются такие симптомы, как
рвота, гипертермия, резкое беспокойство. Но и в этих случаях
шри дополнительном расспросе нередко удается выявить началь-
64
яые микросимптомы (недомогание, отказ от пищи, нарушение
сна и др.)> которым не придавалось значения.
Для дальнейшего течения острого аппендицита у детей
первых лет жизни характерно бурное развитие воспалительного
процесса, характеризующегося быстротой наступающих
деструктивных изменений в отростке и поражением брюшины; даже при
ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка
чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой
перитонит.
, Другой особенностью аппендицита в раннем детском возрасте
является быстрое вовлечение в патологический процесс ряда ор-:
ганов и систем. Это выражается прежде всего в обменных
нарушениях, которые особенно выражены у детей с осложненными
формами аппендицита. Безусловно, характер морфологических
изменений в брюшной полости окончательно выявляется лишь
во время операции. Однако очень важно уже до нее решить,
имеется ли в данном случае неосложненный аппендицит или
следует предположить наличие тяжелых осложнений.
При деструктивных формах аппендицита, а тем более при
перитоните, как правило, можно выявить ряд клинических
признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза.
Анамнестические данные (длительность заболевания более суток,
повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул)
указывают на более тяжелое течение. При объективном
исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожных
покровов и слизистых оболочек; ребенок бледен, вял, пульс
учащен, артериальное давление снижено. Наряду с этим
обнаруживаются разлитое напряжение передней брюшной стенки,
болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. При
наличии указанных клинических признаков возникает
необходимость более точного определения характера и степени обменных
нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная пред-,
операционная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных
расстройств.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И НОВОРОЖДЕННЫХ
Как было отмечено ранее, острый аппендицит у детей
грудного возраста (до 1 года) наблюдается исключительно редко,
составляя сотые доли процента. Отечественные и зарубежные
авторы располагают лишь единичными наблюдениями (Ари-
пов У. А., 1961; Ширшин С. А., 1962; Храмов Р. Н., 1964; Дро-
нов А. Ф., 1966; Могилевская К. А., Лойко Е. Е., 1977; Stauber,
Wurdisch, 1962; Freedel, 1964; Hofmann, Schmidt, 1972; Andrassy
etal., 1975).
Трудность диагностики острого аппендицита у детей этого
возраста обусловливается главным образом двумя основными
факторами: редкостью заболевания и идентичностью клиничес-
5 Заказ Ко 54 65
ких проявлений острого аппендицита и огромного числа
соматических заболеваний, сопровождающихся абдоминальным
синдромом. При этих заболеваниях, как и при остром аппендиците, как
правило, наблюдаются высокая температура, беспокойство
ребенка, многократная рвота и расстройство стула. Трудности в
диагностике связаны также и со сложностью обследования детей
грудного возраста, и выявления у них главных объективных
признаков острого аппендицита.
В диагностике острого аппендицита у детей первого года
жизни особое значение необходимо придавать анамнезу заболевания»
При этом следует обращать большое внимание на такие
моменты, как начало проявления беспокойства ребенка, поведение его
во время бодрствования и сна (сон, как правила, нарушен),
отказ от приема пищи, характер и частота рвоты, наличие стула
и т. д. Необходимо к тому же помнить, что родители склонны
преувеличивать выраженность тех или иных симптомов и
нередко связывают причину заболевания с погрешностями в диете»
Большинство авторов отмечают острое начало заболевания»
Ребенок становится беспокойным, часто плачет, отказывается от
пищи, сучит ногами. Для начала заболевания характерна рвота,
чаще многократная. Температура обычно повышается до 38—
39°С. Отмечается диспепсический стул, но возможны и запоры.
В начальных стадиях заболевания такие важные объективные
симптомы, как болезненность в правой подвздошной области и
пассивное напряжение мышц живота, выражены слабо. К тому
же выявление ©тих симптомов затрудняется беспокойством
ребенка. При исследовании живота нельзя получить правильное
представление о степени и локализации боли. Отличить
активное напряжение от истинного пассивного иногда невозможно.
Диагноз острого аппендицита в грудном возрасте ставится чаще
всего поздно, только тогда, когда отмечаются вздутие и
напряжение живота, нарастают явления токсикоза и эксикоза, т. е.
развиваются явные признаки перитонита.
Установлению диагноза аппендицита в ранней стадии
заболевания помогает осмотр ребенка во время естественного или
медикаментозного сна. В этих условиях более четко удается
уловить локальное пассивное мышечное напряжение в правой
подвздошной области даже при поверхностной щадящей пальпации»
При более глубокой пальпации правой подвздошной области
ребенок стонет, отталкивает руку врача, довольно легко
пробуждается.
В нашей клинике за последние 20 лет мы наблюдали 12
детей в возрасте до 1 года, которым была произведена аппендэк-
томия. Это составляет 0,06% по отношению ко всем
оперированным детям с острым аппендицитом за данный период. Все дети
поступили в клинику поздно, в среднем на 3—4-е сутки от на- .
чала заболевания. На операции у 75% детей был выявлен ган-
гренозно-перфоративный аппендицит с явлениями перитонита.
66
Катя А., 8 мес. Поступила в клинику с диагнозом: инвагинация (?), ди-
вентерия (?). Больна 3 сут. Заболевание началось с беспокойства, отказа
от пищи. Вскоре повысилась температура до 38,7° С и 2 раза была рвота.
Участковый врач поставил диагноз ОРЗ и назначил лечение. На
следующий день состояние ребенка оставалось тяжелым, держалась высокая
температура (в пределах 38—39°С). Еще дважды была рвота, присоединился
частый жидкий стул с прожилками крови.
При поступлении состояние тяжелое. Отмечаются явления
интоксикации. Температура 38,4° С. Язык умеренно обложен, сухой. Дыхание в легких
везикулярное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца несколько
приглушены. Пульс в пределах 130 в минуту, удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД 75/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, напряжен. На
пальпацию живота ребенок отвечает резким беспокойством, плачем,
отталкивает руку врача. По катетру введено 15 мл теплого 3% раствора
хлоралгидрата. Через 20 мин ребенок уснул и было произведено обследование
живота. При поверхностной пальпации по всему животу определялось четкое
пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. На глубокую
пальпацию правой подвздошной области — мгновенная реакция (плач,
беспокойство). Проведена предоперационная подготовка. На операции
обнаружены гаыгренозно-перфоративный аппендицит и разлитой гнойный
перитонит.
Послеоперационный период первые 3 сут протекал тяжело, но
постепенно состояние стало улучшаться. Выздоровление.
Аппендицит у новорожденных. Исключительно редко острый
аппендицит встречается у новорожденных. В мировой
литературе до 1978 г. нами обнаружено описание всего 44 случаев этого
заболевания в период новорожденности. Почти для всех
описанных наблюдений характерно, что острый аппендицит обычно
обнаруживался уже во время оперативных вмешательств,
предпринятых по поводу перитонита, или на вскрытии (Поркше-
ян Н; И., 1950; Пивень И. И., 1962; Керницкая Н. С, Буда А. С,
1972; Schinaberger et al., 1957; Firor, Myers, 1964; Parsons et al.,
1970; Schutze et al., 1972).
В последние годы появляется все больше наблюдений
аппендицита у детей в этом возрасте, оперированных с
благополучным исходом (Grosfeld et al., 1973; Reuter, Krause, 1975; Lupi,
1975).
Исключительно редко диагноз острого аппендицита у
новорожденных ставился и до операции (Баиров Г. А., 1963: Bartlett
etal., 1970).
В нашей клинике за последние 20 лет с острым
аппендицитом находилось под наблюдением 3 детей периода
новорожденности (0,015%). Возраст больных — 9, 14 и 21 день. Во всех
случаях на операции был обнаружен гангренозно-перфоратив-
ный аппендицит с явлениями перитонита. Двое из этих детей
выжили.
Клиническая картина в начальных стадиях заболевания у
новорожденных и грудных детей одинакова. Обычно ребенок
становится беспокойным, отказывается от груди, значительно
повышается температура (38—39°С). Затем присоединяется рвота,
нередко многократная, с примесью желчи. Живот вздут,
напряжение мышц выражено во всех отделах.
5* 67
В дальнейшем отмечаются также гиперемия и отечность
брюшной стенки, нарастают явления токсикоза и эксикоза, сухость
языка. Характерны заостренные черты лица, западение большого
родничка.
Симптомы раздражения брюшины и расхождение пульса и
температуры в постановке диагноза значения почти не имеют.
Со стороны крови чаще отмечается выраженный лейкоцитоз,
иногда до высоких цифр, со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
Установлению диагноза помогает рентгенологическое
исследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно
обнаружить уровни жидкости в тонкой кишке, а в некоторых
случаях (при перфорации червеобразного отростка) и свободный
газ в брюшной полости.
Мальчик Т., 9 дней. Родился недоношенным (масса тела при рождении
2350 г) в довольно тяжелом состоянии. Ребенок был несколько адинамич-
ным, отмечалось снижение сухожильных рефлексов, приглушение
сердечных тонов. На 2-е сутки состояние улучшилось, на 3-й сутки ребенок
приложен к груди, сосал удовлетворительно. На 7-е сутки состояние
резко ухудшилось, отмечалась несколько раз рвота желчью. Ребенок стал
беспокойным, отказывался от груди, температура повысилась до 38,5° Сг
появилось вздутие живота. После очистительной клизмы получен обильный
стул и отошли газы. На следующий день состояние оставалось тяжелым,
несколько раз была рвота, ребенок беспокоен, отказывается от груди. Стула
не было. Температура оставалась повышенной (38,4°С). С диагнозом
кишечной непроходимости ребенок направлен на 9-е сутки после рождения в
нашу клинику.
При поступлении состояние тяжелое. Температура 37,9° С. Кожные
покровы бледные, с желтоватым оттенком. Тургор тканей снижен. Ребенок
вялый. Язык обложен, сухой. Родничок запавший. Тоны сердца
приглушены. Пульс 140 в минуту, удовлетворительного наполнения. ЗКивот
значительно вздут, напряжен. Отмечается отечность передней брюшной стенки,
переходящая на мошонку. Пальпация живота вызывает беспокойство. Со
стороны крови выявлен лейкоцитоз (2,4* 104 в 1 мкл), нейтрофилез с
умеренным сдвигом влево. После очистительной клизмы отошли газы и был
нормальный стул.
При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечено вздутие
петель тонкой кишки с единичными уровнями жидкости. Под диафрагмой
справа обнаружено небольшое количество свободного газа.
Предварительный диагноз: перитонит вследствие перфорации толстой кишки.
После предоперационной подготовки произведена операция. Обнаружены
гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит.
Послеоперационный период протекал тяжело. Выздоровление.
В заключение необходимо отметить, что диагностика острого
аппендицита у детей представляет весьма сложную проблему,
трудности в решении которой тем больше, чем моложе ребенок.
При всем многообразии факторов, которые приходится учитывать
в процессе диагностики, следует подчеркнуть, что решающими
являются обнаружение и правильная оценка местных признаков
острого аппендицита. Между тем при исследовании брюшной
полости даже во время естественного или медикаментозного сна
полностью не исключается субъективизм в оценке признаков раз-
68
дражения брюшины, локальной болезненности и особенно такого-
наиболее важного симптома, как пассивное мышечное
напряжение. В связи с этим в последние годы мы попытались
объективизировать данный признак с помощью электромиографии передг
ней брюшной стенки.
ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Мы решили обратиться к сравнительно новому и
недостаточно изученному в хирургии методу электромиографии для
выявления и объективной оценки важнейшего симптома острого
аппендицита — защитного мышечного напряжения. Известно, что
на современном уровне этот метод наиболее тонко отражает
функциональное состояние мышцы. В литературе имеются лишь
единичные работы, посвященные исследованию ЭМГ при остром
аппендиците (Лившиц А. В., 1963; Рассуждай Н. И., 1965; Ала-
тырев В. И., Шаймарданов Р. В., 1976) и касающиеся взрослого
контингента больных. В этом вопросе существует много
неясностей и противоречий. По данным А. В. Лившица и Н. И.
Рассуждая, даже фоновая активность (в покое) выявляется на ЭМГ и
имеет характерные отличия при простых деструктивных формах
острого аппендицита. По другим данным (Алатырев В. И.,
Шаймарданов Р. В., 1976), фоновая активность выявляется только
при деструктивных формах, в случаях перехода воспалительного
процесса на брюшину. Большое значение авторы придают
изменениям ЭМГ в ответ на пальпацию.
Начиная с 1976 г. в нашей клинике (Дронов А. Ф., Майну-
гин В. В.) совместно с ВНИИ медицинского приборостроения
начали проводиться исследования функционального состояния
передней брюшной стенки методом электромиографии.
Специально для этой цели в отделе биоэлектроники и
автоматизированных систем (зав. лаб. — канд. техн. наук В. П. Гундаров)
был разработан двухканальный электромиограф. Биопотенциалы
мышц отводились накожными электродами с межэлектродным
расстоянием 1 см, закрепленными в правой и левой
подвздошных областях. Уровень шума установлен при закороченном входе
5 мкВ двойной амплитуды. Учитывая важность оперативной
оценки ЭМГ, для непосредственной регистрации использовался
чернильнопищущий регистратор. Исследования проводились в
обычном помещении. Прибор обязательно был заземлен. Перед
обследованием ребенку в доступной форме объяснялось
предстоящее исследование, особенно подчеркивалась его безболезненность.
Пациента укладывали на кушетку строго симметрично, после
чего кожу подвздошных областей протирали эфиром до легкого
покраснения. На следующем этапе определяли толщину
подкожного жирового слоя путем взятия его в складку до апоневроза в
подвздошной области и строго симметрично с помощью линейки
69
намечали точки Мак-Бернея, куда лейкопластырем закрепляли
электроды. При беспокойстве детям младшей возрастной группы
предварительно делали клизму с хлоралгидратом.
Регистрация ЭМГ проводилась в покое и при механическом
раздражении мышц передней брюшной стенки (пальпация).
Длительность исследования 5—15 мин. Электромиографическое
исследование передней брюшной стенки проведено у 318 детей
в возрасте от 1 мес до 14 лет. Среди них контрольную группу
составили 120 детей, у которых не было заболеваний брюшной
полости. Результаты электромиографических исследований,
проведенных в контрольной группе, позволили выявить следующие
закономерности: биоэлектрическая активность мышц передней
брюшной стенки в подвздошных областях у здоровых детей в
покое представляет собой полифазный сигнал с амплитудой 0,2—
1 мкВ (рис. 23, а). Уровень биоэлектрической активности в
ответ на пальпацию либо не превышает фоновой активности —
ЭМГ покоя (рис. 23, б), либо незначительно увеличивается
симметрично в правой и левой подвздошных областях и, как
правило, составляет не более 20 мкВ. После того как была изучена
ЭМГ-характеристика передней брюшной стенки в норме, мы
приступили к исследованиям у больных острым аппендицитом.
Основным методом было сопоставление пальпаторной оценки
локального мышечного напряжения, показателей ЭМГ в покое и
при пальпации с оценкой во время операции и морфологической
картиной воспалительного процесса в червеобразном отростке и
брюшной полости. Подобные сопоставления проведены у 137
оперированных. В этой группе у 110 больных детей на операции и
морфологически выявлены деструктивные формы аппендицита.
У 27 детей воспалительных изменений в отростках не
обнаружено или отмечались сомнительные признаки воспаления, которые
обычно трактуются как катаральный аппендицит.
Как показал анализ, електромиографическая картина у детей
с недеструктивными формами аппендицита (катаральный,
хронический, обострение хронического аппендицита) во всех
случаях (в покое и при пальпации) не отличается от ЭМГ здоровых
детей. У детей с деструктивными формами аппендицита без
явлений местного перитонита (92 больных) уровень
биоэлектрической активности в покое не отличается от такового здоровых
детей. Повышение уровня биоэлектрической активности в правой
подвздошной области отмечается в ответ на пальпацию и
достигает 50—100 мкВ (рис. 24). При этом происходит некоторое
увеличение биоэлектрической активности и слева (15—30 мкВ).
Пальпация левой подвздошной области у этих детей не приводит
к повышению уровня биопотенциалов как слева, так и справа.
У детей с деструктивными формами аппендицита при
наличии значительного количества выпота в брюшной полости в
целом ЭМГ соответствует таковой в предыдущей группе, но при
пальпации слева отмечается увеличение уровня биоэлектрической
70
/ /
/
iii
ill
Лев подв.обл. /
_Г
\
/
ill
L j I
v / /
/
ав.подв.о
бл.
1
j
1
1
J
\ \ \
\ \ \
\ V \
\ \ \
III
7 I
1 1 i
^Лев.подв.обл.^
/
/
/
4 / 7
' Г / " /
■ / /
\
\
\
/
f 1
j
| | 1
Прав.подв.обл.
/
—t
... ._j
V
V
Mr
Ц \ \ \
it
\ ^ \
\ \ \
\ \ ^
j
1
/
\ \
\ ^
\
\
/ I
1
j
nJmr
1
.
4/
4-
\
\
V
4-
\
\
V
j
I
1
/
I
\
\
i
1
1
1
j
1
/ /
/ /
1 /
/
/
\
\
\
a
j
f
\
\
\
\ у
1
' / у
/ /
/ /
/ -J
1
1
j
\
\
\
\
\
\
Z2
II
j.
1
1
i
/
/
/
/
/
/ /
/
1
t
>
j
!
\ \
V \
\ N
1
j
I
\
\
\
\
I
/
\
\
/-
j
~±
T
1
I
/
/
/
/
1
1
/
/
/ ./■
1
J '
i
T
T
\
T_
Li
\
\
\
V
\
I
1
\
\
\
r
I
1
f
J
a/
\
\
Г
\
\
\
У
/
/
ч
\
\
\ \ \ \ \ \ \ \ \.\ \
Рис. 23. Электромиограмма здорового ребепка.
а — в покое; б — в ответ на пальпацию.
Лев.подв.обл.
/ / /
Прав'.подв.рбл.
If !■
щ
ft
^+
г
гт/-гч / / /
Рис. 24. Электромиограмма ребенка с флегмонозной формой аппендицита
(без выпота).
\ \ \
\ \ \
\ \
i Лев.подв.обл
1
1
Прав
i
\
\
\
V
\
\
1
ПОДРОбп
IU. /. . /
■штодга
/ / /
III
ж
nvy
1
\
\
\
\
\
Wn
-—■
\
\ .
\
\
\
\ •
\
\
\
\
\
\
\
1
А 1
1 М
1
1
1 }
1
1
1 7 '
■ /
/
Ж
1
1
V
\
\
\
\ \ \ V
\ \ \. \
\ \ \ \
\ \ \
\ \ \ \
л
\
•
J
fulfil
ч н/
/
/
V / ' ' / '
У / 7 /
II
I Т
I /
Рис. 25. Электромиограмма ребенка с флегмонозной формой аппендицита
с наличием обильного выпота.
активности до 40—50 мкВ; уровень биопотенциалов справа при
этом достигает еще больших цифр (рис. 25).
Диагностическим критерием у детей с местным и разлитым
перитонитом (18 больных) является ЭМГ покоя. У детей с
местным перитонитом она характеризуется повышением уровня
биоэлектрической активности справа, от 20 до 100 мкВ (рис. 26).
Биоэлектрическая активность слева при этом составляет 5—
20 мкВ. При разлитом перитоните в покое наблюдается
симметричное увеличение уровня биопотенциалов в подвздошных
областях от 100 до 200 мкВ (рис. 27) и несколько меньше — в
подреберьях.
Следует отметить, что при проведении исследований нами
особо учитывалась степень выраженности подкожного жирового
слоя путем измерения подкожной жировой складки. При
сопоставлении электромиографических характеристик с данными
измерения подкожной жировой складки нами установлена обратно
пропорциональная зависимость: чем выражеинее подкожный
жировой слой, тем ниже уровень биоэлектрической активности
при всех вариантах клинического течения деструктивных форм
аппендицита. Этим объясняются индивидуально различные
количественные значения показателей у конституционально
неоднородных обследованных, но при этом всегда остаются основные,
выявляемые у детей с деструктивными формами аппендицита,
соотношения показателей ЭМГ в правой и левой подвздошных
областях.
Кроме исследованных ранее 137 детей, которые были
оперированы, накопленный опыт электромиографических
исследований позволил снять диагноз острого аппендицита и отказаться от
операции у 61. У 12 из них при дополнительных исследованиях
выявлены другие заболевания, симулировавшие клинику острого
аппендицита.
Таким образом, ЭМГ в диагностике острого
аппендицита применена у 198 детей. Только у 4,9% (9 детей) отмечалось
расхождение данных ЭМГ с клииико-морфологическим
диагнозом. У 2 детей повышение уровня биоэлектрической активности
в правой подвздошной области было обусловлено гнойным
илеоцекалытым мезаденитом. В 3 случаях причины повышения
уровня биоэлектрической активности в правой подвздошной
области не было установлено — воспалительных изменений в
удаленных отростках не обнаружено. У 2 детей с резко выраженной
подкожной жировой клетчаткой (10—12 см) при клинико-морфо-
логическом диагнозе флегмонозного аппендицита повышения
уровня биопотенциалов не выявлено. У 2 детей повышение
биопотенциалов было обусловлено острым аднекситом.
При анализе клинико-морфологических и
электромиографических данных мы пришли к выводу, что защитное напряжение
мышц брюшной стенки в случаях, когда выраженные
воспалительные изменения не распространяются за пределы отростка,
73
/—/
Лев.подв.обл.
и limltHla ».—•*■•
/ /
—f-
1
'IT '»■
/
/
j
J&Lum
/
—f
1
1
1
/
—-j-
j
/
/—/—i~
ill
4rW "™ у" /г™ '
/ / /
////////
/ / /
Прав.полв.обл
/ / / I
nLiU 1 LI
■ftk
VTIa
\ \
i/w
If F
1
\
до
TV"
, 1
Шит
ifr
/ /
/
1
1
liti .
—/—/—
/ /
\<\Mtfitt >■*■•-■ >■■!
II
jM№
1 Vrw
\ \
. \ \
\ \ \
\
\
\
\
\
\
\1
\ !
\
"\
1 \
\
\r
\\
v
\ \ \
\ \ \
\ \ \
\ \ \
\ \ \
\ \
\ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \
Рис. 26. Электромиограмма ребенка с местным перитонитом.
ill/
. /Лев.подв.обл /
/ / / /
j
/
~r
/
/
/
-7
/
/
/
—r
1
i
i
/ /
/ /
/ /
r~r
—[
1
1
1
—r
1
j
/
,/lil.
T7 Л 7Г
f 1 * V '
Прав.подв.обл.
гйишву;шА1Ш111У1а1Ж1Л1мю1 *шж**
А . |
1
|
1
||
• 1
i iii
г
i1Al\iliii
\ \ \ \ \'\ \ \ \ V У-У-Ч-
\\\\\\\\\\\\ "\
\ \
\ \
\ \ . \
Ряс. 27. Электромиограмма ребенка с разлитым гнойным перитонитом.
имеет исключительно характер защитной реакции на пальпацию
и связано, вероятно, с повышением возбудимости
соответствующих рефлекторных центров, которые служат в данном случае
1 проявлением так называемых корригирующих влияний со
стороны интерорецепторов на скелетную мускулатуру
(Черниговский В. Н., 1947).
Состояние, при котором сокращение мышцы возникает
только в случае дополнительного раздражения (пальпация),
полностью соответствует понятию болевой контрактуры.
Регистрация ее на основании признаков ЭМГ более точна и достоверна,
чем ощущения, основанные на сравнительной пальпации
подвздошных областей. Нами проведен анализ выявления и
отсутствия мышечного напряжения у детей, поступающих в
стационар с подозрением на острый аппендицит, при пальпаторном
исследовании и электромиографически. У 88 детей с подозрением
на острый аппендицит, обследованных электромиографически в
, течение 6 ч от момента поступления, отсутствовало повышение
биоэлектрической активности в правой подвздошной области.
Клинически диагноз острого аппендицита был снят лишь через
12 ч и более, а 27 детей из этого числа были ошибочно
оперированы и у всех пальпаторно отмечалось мышечное напряжение,
причем в большинстве случаев оно трактовалось как пассивное,
т. е. истинное. В то же время из 110 оперированных с
деструктивными формами аппендицита электромиографически
повышение уровня биопотенциалов в правой подвздошной области у
38 (34,5%) было выявлено значительно раньше, чем явные
пальпаторные признаки мышечного напряжения, которые стали
определяться через 4—20 ч дальнейшего наблюдения.
Для изучения генеза мышечного напряжения у 37 детей с
различными формами аппендицита нами произведено
морфологическое исследование париетального листка брюшины и участка
внутренней косой мышцы живота, взятых из операционной раны
в правой подвздошной области. В случаях удаления
неизмененных отростков изменений со стороны брюшины и мышц не
обнаружено. При неосложненных деструктивных формах
аппендицита отмечены отек и очаговая лейкоцитарная инфильтрация
брюшины. В случаях повышения уровня биоэлектрической
активности в покое (местный и разлитой перитонит) в
исследованных препаратах обнаружены резкий отек и воспалительная
ипфильтрация мышц.
Таким образом, при местном и разлитом перитоните
отмечаются наиболее выраженные изменения со стороны брюшины и
мышц. Клинически у этих больных в большинстве случаев
выявлялось резкое напряжение мышц передней брюшной стенки,
а на ЭМГ — повышение уровня биопотенциалов в покое. Все
это говорит о стойком истинчом сокращении мышц. В некоторых
случаях мы имели возможность сопоставить показатели ЭМГ
при динамическом наблюдении и отметили, что параллельно то-
75
му, как сомнительные пальпаторные признаки сменялись более
яркой картиной вовлечения брюшины в воспалительный
процесс, повышение уровня биопотенциалов только в ответ на
пальпацию сменялось увеличением его в состоянии покоя и
указывало на развитие истинной мышечной мускулатуры. Все это
полностью совпадает с полученными ЭМГ-данными при развитии
экспериментального перитонита у собак (Зефиров Л. Н. Ала-
тырев В. И., 1971) и подтверждает выявленную этими авторами
двухфазность в развитии мышечного напряжения: первая
фаза — сокращение мышц передней брюшной стенки возникает
только при дополнительном раздражении (алгическая фаза);
вторая фаза — стойкое постоянное сокращение (контрактура),
являющееся результатом сегментарной реакции, обусловленной
раздражением брюшины, а возможно, по нашим данным, и
воспалительным процессом, развивающимся в брюшине и
прилежащих к ней мышцах передней брюшной стенки.
Таким образом, анализ электромиографических исследований
передней брюшной стенки позволяет считать этот метод ценным
диагностическим тестом при деструктивных формах аппендицита
у детей. Метод ЭМГ позволяет объективно оценивать фазу
мышечного напряжения, его распространенность. Тем самым
косвенно оцениваются локализация, степень и распространенность
воспалительного процесса в брюшной полости. Метод показал
особую диагностическую ценность выявления алгического
напряжения в первые часы от начала заболевания.
Временными противопоказаниями к применению ЭМГ
являются негативное отношение ребенка (беспокойство), что
устраняется применением клизмы с хлоралгидратом, и гипертермия,
при которой резко повышен мышечный тонус и не удается
добиться расслабления обследуемого. После введения
антипиретиков и снижения температуры тела электромиография применима
и у этой группы больных.
Разработанный и внедренный нами в клиническую практику
метод электромиографического исследования позволяет с
высокой точностью выявить защитное мышечное напряжение при
остром аппендиците у детей, оценить его количественно, а также
определить локализацию и распространенность этого симптома.
Тем самым расширяются возможности дооперационной
диагностики деструктивных форм аппендицита и их осложнений.
Особенно велика диагностическая ценность ЭМГ при
установлении диагноза острого аппендицита в раннем возрасте, так
как воспалительный процесс у детей этой возрастной группы
быстро прогрессирует и распространяется на всю брюшную
полость. Изменения ЭМГ могут быть выявлены даже в состоянии
покоя.
. 8
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у
детей в большинстве случаев представляет значительные
трудности. Это обусловлено главным образом двумя основными
причинами. Во-первых, как указывалось в предыдущих главах, острый
аппендицит в детском возрасте своими клиническими
проявлениями симулирует большое число заболеваний, в основном не
требующих оперативного вмешательства. Наиболее часто это
наблюдается при атипичных вариантах расположения
червеобразного отростка. Во-вторых, значительно больше заболеваний,
как соматических, так и хирургических (с локализацией в
брюшной полости или довольно часто вые ее), в свою очередь
маскируется под острый аппендицит.
Своеобразие течения большинства заболеваний и сложность
обследования детей, особенно раннего возраста, может привести
к двум диаметрально противоположным ошибкам: 1) за острый
аппендицит принимается какое-либо другое заболевание; при
этом в ряде случаев его клиническое течение настолько
напоминает острый аппендицит, что производится ненужная операция;
2) острый аппендицит принимается за другое заболевание и ап-
пендэктомия производится с опозданием, когда уже развилась
осложненная форма заболевания. Безусловно, наиболее опасны
ошибки второй группы, но они наблюдаются значительно реже,
чем в первой.
В детском возрасте число заболеваний, которые
сопровождаются абдоминальным синдромом, огромно. Так, по данным Bain
(1974), более 100 болезней у детей сопровождаются болями в
животе и каждая из них может быть принята за острый
аппендицит.
Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что
в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, с
которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. У
детей первых лет жизни причиной диагностических ошибок часто
77
являются заболевания, которые встречаются преимущественно
именно в этом возрасте (отит, инвагинация, детские инфекции,
пневмония и др.). В старшем возрасте дифференциальную
диагностику приходится проводить в основном с болезнями
желудочно-кишечного тракта, патологией гениталий у девочек и
урологическими заболеваниями. Наконец, имеется ряд заболеваний
(например, острые респираторные инфекции), которые
сопровождаются болями в животе, распространены у детей всех
возрастов, но чаще всего протекают с клиникой, симулирующей
острый аппендицит в раннем детском возрасте. Это связано с
рядом анатомо-физиологических особенностей детского
организма.
Для того чтобы яснее представить себе, какие же
заболевания у детей наиболее часто принимаются за острый аппендицит,
мы тщательно проанализировали группу детей, поступивших в
клинику с диагнозом острого аппендицита, у которых в процессе
наблюдения этот диагноз был снят. Более детально
обследовались дети с рецидивирующими болями в животе, так как они
неоднократно поступали в нашу клинику или другие стационары
Москвы, причем некоторым из них уже произведена аппендэкто-
мия, и изменения в червеобразном отростке расценены как
простые формы аппендицита. Аналогичные исследования проводились
амбулаторно и в гастроэнтерологическом отделении
терапевтического стационара. В свою очередь учтены заболевания,
которые были выявлены при ревизии брюшной полости во время
операций по поводу простых форм аппендицита, а также при
исследовании этих детей в ближайшем послеоперационном
периоде и в отдаленные сроки после вмешательства.
Дифференциальная диагностика разработана нами на основе 10000
наблюдений.
Для обследования детей нами применялся в зависимости от
показаний ряд диагностических методов: рентгенологический
(исследование желудочно-кишечного тракта с барием, ирриго-
графия с дозированным давлением, а также с двойным
контрастированием), эндоскопический (фиброгастродуоденоскопия,
лапароскопия), радиоизотопный (гамма-сцинтиграфпя), ангиографиче-
ский. В связи с указанными выше обстоятельствами мы сочли
целесообразным рассматривать дифференциальную диагностику
острого аппендицита отдельпо у детей старшего возраста и в
ранней возрастной группе (до 3 лет).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
В старшем возрасте чаще всего за острый аппендицит
принимались желудочно-кишечные заболевания (25%),
заболевания желчевыделительной системы (20%), заболевания мочевы-
78
25%
'20%
15%
I
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Рис. 28. Заболевания, ошибочно принятые за острый аппендицит, у детей
старше 3 лет.
1 — желудочно-кишечные заболевания; 2 — заболевания желчевыводящей системы;
3 — заболевания мочевыделительной системы; 4 — копростаз; 5 — заболевания
гениталий у девочек; 6 — врожденные и приобретенные заболевания илеоцекальной
области; 7 — острые респираторные инфекции; 8 — пневмония; 9 — детские
инфекции; 10 — болезнь Шенлена—Геноха; 11—психогенные боли; 12 — ревматизм?
13 — аскаридоз; 14 —прочие заболевания.
делительной системы (15%), копростаз (9%), заболевания
гениталий у девочек (8%), врожденные и приобретенные
заболевания илеоцекальной области (6%), острые респираторные
инфекции (6%), пневмония (4%) и др. (рис. 28).
Желудочно-кишечные заболевания. Это наиболее обширная
и многообразная по клиническим проявлениям группа
заболеваний, которая занимает первое место в ошибочной диагностике
острого аппендицита. Сюда относятся коли-инфекция, кишечные
расстройства стафилококковой этиологии, сальмонеллезные и эн-
теровирусные заболевания, неспецифический язвенный колит,
дизентерия, амебиаз, лямблиоз и тифо-паратифозные
заболевания. В эту группу мы включили гастродуодениты, язвенную
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Педиатры и детские хирурги в повседневной практике
довольно часто сталкиваются с тем фактом, что у детей при
нарушении диеты и употреблении недоброкачественных продуктов
наблюдаются нарушение общего состояния, кишечная
дисфункция с появлением резких болей в животе, рвоты. Это иногда
наводит врачей на мысль об остром аппендиците.
Катя В., 9 пет. Поступила в приемное отделение клиники с диагнозом
острого аппендицита через б ч от начала заболевания. Из анамнеза установ-
7Э .
лено, что заболевание началось с многократной рвоты; вскоре появился
жидкий стул (4 раза) зеленого цвета и с примесью слизи. Спустя
некоторое время возникли боли в животе приступообразного характера.
Состояние при поступлении средней тяжести. Температура 37,4° С.
Язык влажный, но обложен беловатым налетом. Пульс 94 в минуту,
удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, болезненный при
пальпации в правой подвздошной области и над пупком. Четкого
пассивного напряжения и симптомов раздражения брюшины не выявлено. Диагноз
острого аппендицита окончательно снять нельзя. Больная
госпитализирована для динамического наблюдения и обследования.
Из дополнительного анамнеза установлено, что девочка 8 ч назад ела
рыбные консервы и в большом количестве черную икру. Произведено
промывание желудка, поставлена очистительная клизма. Состояние ребенка
стало постепенно улучшаться, боли в животе стихли и диагноз
аппендицита был снят. После окончательного обследования через 3 дня девочка вы-
писапа домой в удовлетворительном состоянии.
Коли-инфекция может начаться остро. При этом
появляется рвота, нарастают явления токсикоза и одновременно
возникает кишечная дисфункция, повышается температура (иногда
волнообразная). Стул чаще водянистый, с примесью прозрачной
слизи. Повторяется рвота, иногда с отрыжкой, отмечается
метеоризм. Периодически дети жалуются на боли в животе.
В последнее десятилетие внимание клиницистов привлекают
гастроэнтероколиты стафилококковой этиологии, которые
характеризуются бурным развитием токсикоза, многократной рвотой и
частым водянистым стулом .с-примесью слизи. При этом редко
удается выявить очаг стафилококковой инфекции в других
органах.
При не специфическом колите диагностические
ошибки чаще всего возникают в случаях стертого течения
заболевания,-когда кишечный. синдром не выражен, а также при
хронических формах воспалительного процесса в толстой кишке.
В связи с этим при рецидивирующих болях в животе
необходимо проводить ирригографию для выявления вяло текущего He-
специфического колита.
Возможны вспышки сальмонеллезной инфекции, при которой
отмечается острое начало заболевания с высокой температурой,
многократной рвотой. На этом фоне появляется дисфункция
кишечника (частый жидкий стул с примесью зелени, который
сравнивают с «болотной тиной»). Следует отметить, что сразу
же страдает общее состояние ребенка, наблюдаются бледность
лица, гипотония, глухость сердечных тонов, метеоризм,
увеличение печени, а иногда и селезенки.
Энтеровирусные заболевания, как правило,
сопровождаются катаром верхних дыхательных путей, общим
недомоганием, повышением температуры, повторной рвотой и частым
жидким стулом.
Тифо-паратифозные заболевания характеризуются
метеоризмом, повышением температуры, сухостью кожных покровов, ге-
патолиенальным синдромом и кишечной дисфункцией. В уточ-
80
нении диагноза большое значение имеют лабораторные
исследования (посевы крови, кала, серологические реакции).
Из желудочно-кишечных заболеваний инфекционного
характера особого внимания заслуживает дизентерия, так как ее
нередко принимают за острый аппендицит (по нашим данным, у
54 детей).
Обычно типичная или, как ее еще называют, «классическая»
картина дизентерии не представляет больших диагностических
трудностей. Заболевание начинается довольно остро: появляются
температура, рвота и схваткообразные боли в животе.
Отмечаются тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса.
Стул жидкий (в небольшом количестве) с патологическими
примесями. Значительные трудности в диагностике представляют
стертые и*ли атипичные формы дизентерии. В подобных случаях
особое значение имеют целенаправленный эпидемиологический
анамнез и критический анализ клинических симптомов в
динамике заболевания.
При этом исследование живота позволяет, как правило,
выявить урчание, умеренное напряжение мышц и локальную
болезненность в левой подвздошной области. Там же пальпируется
сигмовидная кишка в виде плотноэластического тяжа. Имеют
значение также состояние ануса, цвет и запах каловых масс (Ни-
конова Т. Н. и др., 1976).
Резюмируя все изложенное, мы считаем, что в
дифференциальной диагностике обязательно нужно учитывать начальные
проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях
на первый план выступают диспепсические расстройства и
только потом или одновременно с ними появляются болевые
ощущения. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся
многократной рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита
рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжелой
интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости
минимальны: живот остается мягким, хотя возможно непостоянное
активное напряжение мышц, проходящее при осторожной
пальпации на вдохе. Отмечается болезненность в эпигастрии и в
области пупка. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
Длительное время многие врачи считали, что у детей
встречаются преимущественно гастродуодениты, а язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается крайне
редко.
Современное * тщательное рентгенологическое исследование
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также
внедрение в педиатрическую практику фиброгастродуоденоскопии
позволили в большинстве случаев при «гастродубденитах» выявить
язвенную болезнь. В литературе появился ряд работ с анализом
большого количества наблюдений (Норкина С. А., 1970;
Ельцов А. И., 1973; Ситковский Н. Б., Радионенко В. Я., 1974;
Рябова Л. П., Масевич Ц. Г., 1975; Лукашева М. В., 1976; Ro-
6 Загказ № 54 81
senlund, Koops, 1970; Strode, Balfour, 1970; Robb et al., 1972;
Wolfstein et al., 1973). Большинство авторов отмечают, что
«симптомы язвенной болезни у детей нечетки, разнообразны, нет
определенной локализации боли, как это отмечается у взрослых.
Заболевание., как правило, протекает в виде двух форм:
латентной и, реже, острой (Лукашева М. В., 1976). Наибольшие
трудности в диагностике наблюдаются при латентной форме. Эти
дети длительно страдают болями в животе. Им ставятся самые
разнообразные диагнозы, многие из них уже оперированы по
поводу предполагаемого острого аппендицита, но изменений в
отростке не обнаружено. Приступы болей в животе
сохраняются.
Наибольшим клиническим опытом по данной проблеме
располагает Ж. Н. Нетахата (1974.). В своей монографии «Язвенная
болезнь у детей и подростков» автор приводит 700 наблюдений
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
72 больных (10%!) оперированы с подозрением на острый
аппендицит. После предпринятого оперативного вмешательства
абдоминальный синдром сохранился и носил прежний характер.
Из 210 детей с диагнозом язвенной болезни, наблюдаемых
нами в терапевтических и хирургических отделениях, лишь у
19 имелась язва желудка, у остальных поражение касалось
двенадцатиперстной кишки. Значительное преобладание язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки по сравнению с язвой
желудка отмечено почти всеми авторами.
Длительность заболевания у наблюдаемых нами больных
колебалась от 5 мес до '6 лет. Большинство этих детей
неоднократно госпитализировались с подозрением на острый аппендицит.
19 из них произведена ашгендэктомия. Изменения в
червеобразном отростке расценены как «катаральные».
Саша К., 10 лет. Поступил в клинику для обследования по поводу
рецидивирующих болей в животе. Из анамнеза установлено, что страдает
болями в животе около 4 лет. Неоднократно находился на лечении в
гастроэнтерологическом отделении терапевтического стационара, где проводилось
рентгенологическое обследование. Установлен диагноз гастродуоденита.
После проведенного лечения наступило улучшение, но спустя несколько
месяцев боли в животе возникали вновь, особенно весной. С приступом
болей в животе доставлен 10 мес назад в одну из детских больниц Москвы с
диагнозом острого аппендицита. Произведена срочная аппендэктомия.
Морфологическое заключение: изменений в червеобразном отростке не
обнаружено. После операции вновь периодически беспокоят боли в животе (2—3
раза в неделю). В последнее время боли отмечаются почти ежедневно,
носят постоянный характер и локализуются в эпигастральной области с
иррадиацией в правую подвздошную область и область пупка. Боли стали
продолжительнее, беспокоят после еды и натощак. Появилась тошнота,
иногда бывает рвота.
При поступлении состояния удовлетворительное, но ребенок несколько
бледен, пониженного питания. Язык влажный, обложен у корня. Живот
мягкий, при пальпации болезненный в подложечной области и правом
подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см,
болезненна при пальпации. Склонность к запорам. Анализы крови, мочи и кала
без отклонений от нормы. Анализ желудочного сока: кислотность общая 60г
82
свободная 42, связанная 13. Произведена фиброгастродуоденоскопия. В
области луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена пиша диаметром
0,5X0,5 см. Ребенок переведен в терапевтический стационар
(гастроэнтерологическое отделение).
Следовательно, детям, длительно страдающим болями в
животе, необходимо проводить полное клиническое обследование,,
включая современные инструментальные исследования
(фиброгастродуоденоскопия) .
Заболевания желчевыводящеи системы — одна из самых
частых причин абдоминального синдрома у детей (Студеникин М. Я.,
1965). По нашим данным, эта патология по частоте занимает
второе место в ошибочной диагностике острого аппендицита у
детей старшего возраста. Диагностика холецистопатий у детей
до настоящего времени представляет некоторые трудности,
обусловленные не только полиморфизмом, атипичностыо, стертостью
клинической картины, но и различными вариантами течения
болезни, сходством их с другими заболеваниями.
Заболевания желчных путей в детском возрасте с самого
начала принимают хронический характер и редко — острый, в
подавляющем большинстве не требующий хирургического
вмешательства. Холецистэктомии у детей в связи с воспалительно-
деструктивными изменениями в желчном пузыре производятся
исключительно редко, и в литературе приведены
немногочисленные наблюдения (Замула Ю. К., 1971; Мартынов В. М., 1971;
Скавронскас В., 1972; Удачина Н. А., Джахангурова М. X.,
1974; Бережной В. И., Тиктинский В. С, 1975; Исламбеков Г. X.
и др., 1977; Григорович И. Н., Махалкина А. Т., 1978;
Бродский Б. Ф., Захарчук И. Я., 1978; McMillan et al., 1974; Pierette
et al., 1975; Seige, Genssler, 1977). В наших наблюдениях холе-
цистэктомия произведена 9 детям (катаральный холецистит —
у 2, флегмонозный — у 2, гангренозный — у 5).
Современные функциональные исследования показывают, что
в патологии желчевыводящеи системы у детей более чем в 70%
случаев выявляется дискинезия желчных путей (Ипатов Ю. П.г
1976; Епихин Н. В., 1977), причем гипертония сфинктера Одди
встречалась в 4 раза чаще, чем гипотония. Гипокинезия
желчного пузыря наблюдалась в 17г раза чаще, чем гиперкинезия.
Широкое внедрение контрастных рентгенологических
исследований позволило установить ряд врожденных аномалий тела и
шейки желчного пузыря (перегибы, перетяжки, птоз,
дивертикулы) и общего желчного хода (кисты, дилатации), которые
играют большую роль в развитии и поддержании
воспалительного процесса.
Пороки развития желчного пузыря и особенно желчного
протока установлены нами у 24 больных. В анамнезу у всех
больных имелись указания на неоднократные приступы болей в
животе, в связи с чем дети неоднократно поступали в
хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. Пятерым
6* 83
из них произведена аппендэктомия, но изменений в отростке не
обнаружено.
Саша П., 14 лет. 24/ХН 1975 г. поступил в клинику для обследования
по поводу рецидивирующих болей в животе с диагнозом: дискинезия
желчных путей (?), холецистит (?). С 6-летнего возраста беспокоят боли в
животе с локализацией в области правого подреберья и пупка. Неоднократно
находился в различных терапевтических и хирургических стационарах.
Производилось зондирование двенадцатиперстной кишки и ставился
диагноз хронического холецистита, дискинезии желчных путей. В результате
длительного лечения наступало улучшение, боли в животе некоторое время
не беспокоили, но потом возобновлялись. При появлении абдоминального
синдрома отмечалась транзиторная желтуха, которая исчезала вместе с
болями. 2 года назад произведена аппендэктомия, но изменений в отростке
не обнаружено.
При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 36,9° С.
Кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Иктеричности склер нет.
Пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 110/65 мм рт. ст.
Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень
выступает из подреберья на 2,5 см.
Общий анализ крови: эр. 5,2-106 в 1 мкл, л. 1,0 «104 в 1 мкл, Ш> 9,21
ммоль/л, тромбоц. 4,47 • 105 в 1 мкл, п. 9,0 «102 в 1 мкл; с. 7,2-103 в 1 мкл, лимф,
11,0 -103 в 1 мкл, мон. 7,0-102 в 1 мкл; СОЭ 6 мм/ч.
Со стороны мочи патологии нет. Биохимия крови: билирубин общий
54,75 мкмоль/л, прямой 5,65 мкмоль/л, непрямой 49,09 мкмоль/л, мочевина
3,83 ммоль/л, общий белок 694 г/л.
Произведена внутривенная холеграфия. Выявляются общий желчный
проток и желчные пути в начальном отделе. Через 40 мин выполнен
деформированный с тремя перетяжками и изгибом желчный пузырь.
Подобная картина наблюдается в горизонтальном и вертикальном положениях.
После желчегонного завтрака желчный пузырь сократился в 2 раза, пере-»
тяжки сохранились.
6/1 1976 г. произведена операция. Разрезом Кохера справа послойно
вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь размером 9X4X1,5 см
деформирован, перекручен спайками и перетяжками, подпаян к
двенадцатиперстной кишке. После разделения спаек выявлено, что ductus cisticus
(длина 2,5 см) в дистальном отделе сужен в диаметре до 1—1,5 см.
Произведена интраоперациоппая холангиография (желчный пузырь деформирован,
с зазубренными контурами наподобие пилы; желчные ходы проходимы,
имеется сужение пузырного протока). Произведена холедистэктомия от
шейки (ретроградная) с предварительной перевязкой a. cistica.
Послеоперационный период гладкий. На 13-е сутки выписан домой в
удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2 года: развивается
хорошо, на боли в животе не жалуется.
Камни желчного пузыря у детей встречаются крайне редко
и в литературе имеются лишь единичные наблюдения (Newman,
1973; Sears et al., 1973; McMillan, 1974; O'Donnell, Puri, 1977).
Мы наблюдали 6 детей в возрасте 14 лет; троим из них
произведена холецистэктомия с благоприятным исходом. Для холели-
тиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие
приступообразные боли в животе (в правом подреберье), нередко иррадии-
рующие в область пупка и правую подвздошную область, что
заставляет врачей в первую очередь подумать об остром
аппендиците. При этом болевой синдром в большинстве случаев
сопровождается подъемом температуры, рвотой, а иногда и
кишечной дисфункцией.
84
Заболевания мочевыделительной системы. Довольно часто (по
нашим данным, в 15% случаев) острый аппендицит ошибочно
диагностируется при болях в животе, вызванных заболеваниями
мочевыделительной системы. Эти дети нередко необоснованно
подвергаются аппендэктомии. Истинная же причина
абдоминального синдрома вовремя не выявляется, а устанавливается в
ближайшие или отдаленные сроки после оперативного
вмешательства. Следовательно, упускается благоприятное для лечения
время.
Появление ложного острого живота при заболевании почек
связано с общностью иннервации и рефлекторными связями
между почечно-мочеточниковыми и желудочно-кишечными
сплетениями. Процент ошибочных оперативных вмешательств
достигает 20—30. В этом плане представляют интерес исследования
Л. Ф. Конон (1974). Проведены клинико-лабораторные и рент-
геноурологические исследования у 285 детей, ранее оперирован-
. ных по поводу хронического аппендицита. Эти дети в
отдаленные сроки после аппендэктомии страдали повторными
приступами болей в животе, характер которых был таким же, как и до
операции. У 90 детей данной группы (32%) были обнаружены
выраженные изменения со стороны органов мочевыводящей
системы. Чаще всего выявлялись следующие заболевания:
патологическая подвижность почек (18,8%), инфравезикальные
обструкции (18,8%), уролитиаз (17,1%), сдавление мочеточника
в прилоханочном отделе (13,3%), пиелонефрит 1(12,2%), пиело-
эктазия (5,5%), дистопия почек (4,4%), гидронефроз (4%)
и др. (4,4%).
В большинстве случаев причиной диагностических ошибок у
этих детей явилась неправильная оценка болевого
абдоминального синдрома в результате недостаточно полного
предоперационного обследования. Детей с неясными повторными болями в
животе длительно лечат и нередко оперируют по поводу
хронического аппендицита, однако абдоминальные боли после
аппендэктомии сохраняются у 30% (Казаков П. В., 1960). В наших
наблюдениях 72 ребенка ранее перенесли аппендэктомию по
поводу простых форм аппендицита (катаральный, хронический,
неизмененный червеобразный отросток).
В связи с этим постановка вопроса о раннем выявлении
истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет
большое практическое значение. В частности, при урологических
заболеваниях боль в животе нередко является единственным
наиболее ранним симптомом латентно текущего
заболевания.
Для выявления причины болей в животе, вызванпьтх
заболеваниями мочевыводящей системы, нами проводилась
целенаправленное урологическое обследование. Это касается как детей,
неоднократно поступавших в клинику с диагнозом острого
аппендицита, так и страдающих рецидивирующими болями в животе
85
после перенесенной аппендэктомии при катаральном,
хроническом или неизмененном червеобразном отростке. Всем больным,
кроме клинико-лабораторных исследований, производилась
экскреторная урография, микционная цистография, а в ряде
случаев, по показаниям, ретроградная пиелография и почечная
ангиография.
В результате проведенного исследования у 15% детей
выявлены самые разнообразные урологические заболевания: пиело-
эктазия, гидронефроз, инфравезикальные обструкции,
патологическая подвижность почек, сдавление мочеточника в прилоха-
ночном отделе, дистопия почек, пиелонефрит, опухоль почки
и др.
В отличие от взрослых урологические заболевания у детей
чаще всего протекают без выраженных клинических симптомов,
хотя в анамнезе у большинства больных удается выявить
рецидивирующие боли в животе.
Оксапа Л., 9 лет. Поступила в клинику через 18 ч от начала
заболевания с жалобами на боли в животе. Температура повысилась до 37,8° С,
дважды была рвота, стул нормальный.
При поступлении состояние средней тяжести, бледновата,
температура 37,7° С. Жалуется на боли в животе, язык обложен, суховат.
Аналогичные боли в животе отмечались неоднократно, дважды госпитализировалась
с подозрением на острый аппендицит. Живот не вздут, мягкий, болезненный
в правой подвздошной области, там же определяется нечеткое защитное
мышечное напряжение. Симптом Щеткина — Блюмберга сомнительный.
Госпитализирована для наблюдения. В связи с тем что местные симптомы
оставались и имелись явления интоксикации, через 5 ч после поступления
девочка была оперирована. Изменений в отростке не выявлено,
произведена аппендэктомия. При ревизии брюшной полости обнаружено, что правая
почка значительно увеличена в размерах. Брюшная полость ушита
наглухо. Послеоперационный период протекал сравнительно тяжело, держалась
высокая температура (до 38°С и выше). В анализах мочи обнаружен белок
(до 0,06%), лейкоциты покрывали все поле зрения.
Назначены антибиотики и уросептики. Состояние постепенно стало
улучшаться. Произведена внутривенная урография: отмечена «молчащая»
правая почка. При ретроградной пиелографии справа определялись резко
расширенные чашечки неправильной формы до 2x0,3 см, лоханка размером
3,5X2,5 см.
Больная переведена в урологическое отделение, где через 3 нед
произведена операция. Обнаружено, что лоханка правой почки значительно
расширена (5X4 см), напряжена. Выявлен аномальный сосуд, который
перекидывался через мочеточник, вызывая его сдавление. Произведена пластика
пельвиоуретерального сегмента. Послеоперационный период гладкий.
Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 17г года. На боли
в животе не жалуется, самочувствие хорошее, находится под наблюдением
пефроурологического центра нашей клиники.
В патологии мочевыводящих путей пороки развития этой
системы являются основной причиной возникновения неясных
болей в животе. В этом отношении представляют интерес
данные Campbell (1951), согласно которым врожденные пороки
органов мочеполовой системы встречаются чаще аномалий других
систем организма ребенка и составляют 35—40% анатомических
пороков эмбрионального характера.
86
Абдоминальный синдром у обследованных нами детей имел
свои отличительные особенности. В большинстве случаев (до
70%) отмечались непродолжительные приступообразные боли,
у остальных детей они были интенсивными и иррадиировалй в
паховую область, половые органы. Чаще всего при пальпации
живота наибольшая болезненность отмечалась в правой
подвздошной области. У 45% детей в клинической картине на
первый план выступали симптомы интоксикации. Повышение
температуры отмечалось в 23% случаев, рвота — у 18% больных.
Четкий симптом Пастернацкого определялся только у 24% детей.
Патологические изменения в моче наблюдались у 86% больных.
Необходимо отметить, что после аппендэктомии основное
урологическое заболевание обычно остается нераспознанным и
дети длительное время не получают адекватного лечения.
Давид Б., 10 лет. Поступил в клинику 24/Х 1977 г. с диагнозом:
рецидивирующие боли в животе, опухоль брюшной полости. Ребенок страдает
болями в животе с 4 лет. Иногда боли сопровождались тошнотой, субфебриль-
1 ной температурой. Находился на обследовании в различных стационарах,
где ставились всевозможные диагнозы. С 21/IX по 1/Х 1977 г. находился в
детской больнице Батуми по поводу мезаденита, спастического колита.
Получил курс лечения антибиотиками. Амбулаторно назначены стрептомицин
(30 г), фтивазид (45 г). 2 года назад произведена аппендэктомия
(морфологически-катаральный аппендицит). После операции боли в животе
сохранились.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура 36,2° С.
Кожные покровы бледноваты, питания пониженного, высыпаний на коже
нет, зев и слизистые оболочки чистые. АД 125/60 мм рт. ст. Пульс 88 в
минуту, удовлетворительного наполнения.
Живот не вздут, мягкий. В левой подвздошной области и ближе к
средней линии определяется опухолевидное образование размером 8x6 см,
плотное, округлой формы, безболезненное, малосмещаемое. Стул нормальный,
но имеется наклонность к запорам.
Общий анализ крови от 28/Х 1977 г.: эр. 3,94-106 в 1 мкл, НЬ 7,41 ммоль/
л, л. 5,5-104 в 1 мкл, п. 3,3-102 в 1 мкл, с. 2,42-Ю3 в 1 мкл, лимф. 2,15-103 в
1 мкл, мон. 4,95-102 в 1 мкл; СОЭ 20 мм/ч. Билирубин общий 11,13 мкмоль/л,
непрямой 11,13 мкмоль/л, прямой нет, мочевина 2,97 ммоль/л, трансамина-
за 18 ИЕ/л, холестерин 3,42 ммоль/л, ДФА 0,28 ИЕ/л. Общий белок 76,3 г/л,
А—28,28 г/л, ai—3,47 г/л, аг—6,6 г/л, Э—5,99 г/л, у—11,64 г/л. Анализ мочи:
белок — следы, лейкоциты 3—5 в поле зрения, эритроциты свежие и выще-
лочные до 3—5 в поле зрения. Свертывающая система крови в ноюме.
Проба по Зимницкому: 9.00—1003, 12.0—1026, 15.00—1012, 18.00—1017,
21.00—1004, 24.00—1021, 3.00—1023, 6.0—1016. Реакция на С-реактивный
белок отрицательная.
Рентгеноскопия грудной клетки: легочные поля прозрачные, сердце
нормальной величины. ЭКГ—горизонтальное расположение оси сердца,
синусовая брадикардия. При внутривенной урографии выявлена L-образная
дистопированная почка. Левая лоханка на уровне крестца, правая —на
уровне входа в малый таз.
Ангиографическое исследование: значительно нарушено отхождение
обеих почечных артерий. Правая отходит на уровне Liv от аорты влево к
дистопированной правой почке, расположенной в области таза, почка
повернута на 180°, находится в вертикальном положении. Левая почечная
артерия отходит на уровне Liv слева; выявляется также дистопия левой
почки.
Заключительный диагноз: подвздошная дистопия левой почки, тазовая
дистопия правой почки.
87
Рис. 29. Гамма-сцпнти-
грамма у ребенка 14 лет
с правосторонним
гидронефрозом.
Объяснение в тексте.
В настоящее время наиболее эффективным методом оценки
функционально-анатомического состояния почек у детей
является гамма-сцинтиграфическое исследование (Зубовский Г. А.,
1973). Ввиду низкой травматичности и малой величины лучевой
нагрузки сцинтиграфические методики должны предшествовать
выполнению более сложных диагностических исследований,
таких, как рентгеноконтрастные методы, ангиография,
лапароскопия, пункционная биопсия.
Лена П., 14 лет. Поступила в клинику через 10 ч от начала заболевания
с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось с болей в животе,
которые носили постоянный характер. Тошноты и рвоты не было. Стул
нормальный. Температура повысилась до 37,4° С. Из дополнительного анамнеза
установлено, что боли в животе беспокоят уже более 2 лет. Несколько
месяцев назад находилась в хирургическом стационаре одной из детских кли-
лических больниц Москвы с подозрением на острый аппендицит. Этот ди^
агноз был исключен, детального обследования не проводилось.
При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 37,2° С.
Лейкоцитоз 1,25-104 в 1 мкл. Анализ мочи без патологических изменение
Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мяг-г
кий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптом
Щеткина — Блюмберга неясный. После 12 ч динамического наблюдения
окончательно исключить диагноз острого аппендицита все еще было
нельзя.
Произведено радиоизотопное исследование (гамма-сцинтиграфия) с
99тТС-пертехнетатом. Имела место резко выраженная задержка
экскреторной функции правой почки (рис. 29). Поставлен предположительный
диагноз: правосторонний гидронефроз. Выполнена внутривенная урография
(рис. 30). Заключение: правосторонний гидронефроз, стеноз лоханочно-мо-^
четочникового соустья.
88
Рис. 30. Внутривенная урография того же ребенка.
Девочка переведена в урологическое отделение, где сделана^
операция — пластика пельвиоуретерального сегмента. Послеоперационный период
гладкий. Выписана в удовлетворительном состояпии под наблюдение неф-
роурологического центра при Детской клинической больнице № 13 им.
Н. Ф. Филатова. Осмотрена через год: состояние хорошее, на боли в
животе не жалуется. Анализ мочи в норме.
Следовательно, проведение нового комплекса методов
диагностики при рецидивирующих болях в животе будет
способствовать ранней правильной диагностике и своевременному
выявлению урологических заболеваний у детей, что повысит
эффективность лечения.
Заболевания гениталий у девочек. В современной
медицинской литературе освещены лишь отдельные вопросы
дифференциальной диагностики и хирургической патологии гениталий у
девочек (Элькин Н. А., Зельцер М. Я., 1964; Кобозева Н. В.,
1970; Назаров В. Г., Дубовик Н. Т., 1976; Overton, 1972; Harries,
Boles, 1974; Lahiri, 1976). Широкий круг практических врачей
мало знаком с чрезвычайно многообразными заболеваниями
гениталий у девочек, особенно в препубертатном и пубертатном
89
периодах. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
и заболеваний гениталий чрезвычайно важна, так как позволяет
в некоторых случаях избежать ненужной аппендэктомии и
своевременно выявить истинную причину болей в животе.
Следует отметить, что в группе больных с простыми
формами аппендицита в возрасте 10—14 лет девочек было почти в
2 раза больше, чем мальчиков. Это еще раз подтверждает, что
синдром боли в животе у девочек в препубертатном и
пубертатном периодах часто вызывается функциональными
расстройствами или заболеваниями гениталий.
Причиной абдоминального синдрома у 215 девочек старшего
возраста (12—14 лет) были предменструальные и овуляторные
боли. Предменструальные боли, как правило, довольно
длительные, схваткообразные. Иногда отмечались рвота и поносы. При
этом можно отметить эмоциональную лабильность и
вегетативные нарушения. Боли чаще бывают у астеничных, инфантильных
подростков и вызваны усиленной перистальтикой маточных труб
и резким сокращением мышц матки. Боли, возникающие в
период овуляции, могут быть различными по интенсивности, но
чаще всего недлительные.
Как при предменструальных, так и при овуляторных болях
живот болезнен в нижних отделах, часто активно напряжен, но
напряжение исчезает при осторожной и длительной пальпации,
особенно на вдохе. Повышение температуры и воспалительная
реакция со стороны крови, как правило, не выявляются.
Для дифференциальной диагностики большое значение
имеют анамнез, ректальное исследование и динамическое
наблюдение.
У 4 девочек в возрасте 13—14 лет причиной абдоминального
синдрома явился гематокольпос. Скопление менструальной крови
в полости влагалища возникло из-за врожденного отсутствия
отверстия в девственной плеве (hymen inperforatus). Во всех
наблюдениях заболевание начиналось постепенно: с
приступообразных болей внизу живота, слабости, недомогания, головных
болей, нарушения сна. У 2 больных оно сопровождалось суб-
фебрильной температурой, тошнотой и рвотой. Боли приобретали
циклической характер, возобновлялись почти ежемесячно в
течение года. Из анамнеза выяснилось полное отсутствие
менструаций.
При объективном обследовании удается установить зараще-
ние девственной плевы, которая куполообразно выбухает
наружу. Через нее просвечивает темная кровь и ощущается
флюктуация. При пальпации внизу живота выявляется опухолевидное
образование, которое более четко определяется при
бимануальном ректоабдоминальном исследовании.
Гематокольпос требует оперативного лечения —
крестообразного рассечения плевы до основания. При этом изливается
большое количество вязкой дегтеобразной массы.
90
Катаральные формы аппендицита у девочек этого возраста
встречались в 2, а по данным ряда лет, и в 3 раза чаще, чем у
мальчиков, что связано с гипердиагностикой аппендицита в
результате наличия у девочек большого круга заболеваний,
симулирующих острый аппендицит. При этой форме аппендицита во
время аппендэктомии у 164 девочек выявлены те или иные
гинекологические заболевания, которые послужили причиной аб-
домипального синдрома (табл. 2).
Таблица 2
ПАТОЛОГИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК
Характер заболевания
Простые (неосложненные) кпсты
Апоплексия яичника
Перекрут кист яичника:
справа
слева
Перекрут гидатид
Перекрут кисты фаллопиевой трубы
Правосторонний аднексит
Доброкачественные опухоли
Злокачественные опухоли
Всего ...
Возрастная группа в
0-3
1
1
2
3-7
3
6
1
1
1
12
7-10
11
2
3
1
17
годах
10-14
76
20
12
5
4
3
3
6
4
133
Итого
90
21
20
8
4
3
4
8
6
164
Как видно из табл. 2, кисты составили наибольшую группу
заболеваний (90 больных). Кисты в большинстве случаев были
односторонними и в основном встречались у девочек в возрасте
10—14 лет (76 больных). Морфологический характер кист был
самым разнообразным (фолликулярные, серозные, дермоидные,
кисты желтого тела и др.). Чаще всего отмечались
фолликулярные кисты (48 больных), причем кисты правого яичника
обнаружены у 42 детей, а кисты левого — лишь у 6.
Кисты яичников могут длительное время протекать
совершенно бессимптомно и нередко обнаруживаются случайно.
Наиболее частыми жалобами являются боли в животе, а при
значительных размерах опухоли отмечается его увеличение.
Диагностика кистоидных образований яичников у девочек,
особенно раннего возраста, часто представляет известные
трудности. Анамнез обычно не содержит никаких характерных
данных, а жалобы являются общими для многих заболеваний (боли
в животе, его увеличение). Распознавание кисты базируется в
основном на объективном исследовании. Определение формы жи-
91
вота, пальпация и перкуссия позволяют исключить асцит,
установить границы опухоли и т. д. Основным является ректальное
исследование. Нельзя забывать об опорожнении мочевого
пузыря, который при переполнении мочой может быть принят за
кисту. В сомнительных случаях необходимо обследовать
живот в состоянии естественного или медикаментозного сна
ребенка.
Обычно киста яичника представляет собой подвижное
округлое плотноэл^стическое образование, расположенное в малом
тазу или несколько выше (в зависимости от возраста),
соответственно придаткам матки. В связи с тем, что опухоли живота
у детей чаще всего связаны с патологией почек (опухоли,
врожденные заболевания), в сомнительных случаях необходимо
провести рентгеноурологическое обследование.
Апоплексия яичника. Внезапно наступает
кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника
и кровотечением в брюшную полость. Патогенез кровоизлияния
в яичники зависит от степени морфологической зрелости и
функциональной активности нейровегетативной и эндокринной
систем. Вследствие «этих изменений возникают гиперемия
яичников, вазодилатация и повышение проницаемости сосудистой
стенки.
У большинства больных, оперированных по поводу
апоплексии яичников, имеются такие патологические процессы, как мел-
кокистозные изменения, кисты яичников, хроническое воспаление
придатков. Провоцирующими моментами при апоплексии
яичников могут явиться травма, физическое напряжение. Однако
апоплексия яичника часто возникает и в состоянии полного
покоя. Апоплексия яичника нами выявлена у 21 девочки. Самой
маленькой пациенткой оказалась новорожденная в возрасте
2 дней. Апоплексия яичника у нее сопровождалась разрывом
кисты широкой связки матки и кровотечением в брюшную
полость. Остальные 20 пациенток были в возрасте от 11 до 14 лет.
У 18 девочек наблюдалась апоплексия правого яичника и только
у 2 — левого. Из 21 случая «чистая» апоплексия яичника
наблюдалась у 8, апоплексия с разрывом стенок кист и кистом —
у 12 больных и только в одном наблюдении выявлена апоплексия
с перекрутом правого яичника и трубы на 360°.
В наших наблюдениях наиболее часто подвергались разрыву
стенки фолликулярных кист (6) и кист желтого тела (3),
значительно реже — серозных кист (1) и кист широкой связки
матки (1). Заболевание во всех случаях начиналось остро: с
появления внезапных, иногда очень сильных, схваткообразного
характера болей внизу живота. В некоторых случаях боль
локализуется только в правой подвздошной области. Лишь в 2
наблюдениях (при апоплексии левого яичника) боли в животе
носили постоянный характер. Приступы болей сопровождались
тошнотой (12) и рвотой (4), которая у 1 девочки была много-
92
кратной. В 2 случаях наступлению болей предшествовали
головокружение и слабость.
При поступлении в стационар состояние было
удовлетворительным у 17 девочек. При осмотре и пальпации живота
локальная болезненность в правой подвздошной области выявлена у
10 больных, у остальных живот болезнен в нижних отделах,
больше справа (5) или боль определялась по всему животу без
четкой локализации (5). У всех больных отмечалось умеренное
напряжение мышц передней брюшной стенки (в основном в
нижних отделах или в правой подвздошной области). Симптом Щет-
кина — Блюмберга был слабоположительным у 10,
положительным — у 5 и резкоположительным — только у 2 девочек.
В отличие от острого аппендицита температура при
апоплексии яичника оставалась нормальной (у 14) или субфебрильной.
Умеренный лейкоцитоз (1,0-104—1,2-104 в 1 мкл) выявлен у
10 больных; в остальных наблюдениях он был нормальным.
При ректальном исследовании отмечалась характерная
разлитая болезненность, возникающая при смещении матки,
болезненность в области правого свода. Матка имела обычные
размеры или была несколько увеличена, тестоватой консистенции.
При наличии небольшой гематомы пальпировался увеличенный
яичник шаровидной формы, мягковатой консистенции, резко
болезненный при пальпации. При более выраженном
кровоизлиянии прощупывалось образование, похожее на кисту яичника.
При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и
раздражении брюшины пальпация матки и придатков затруднена.
У 7 больных до операции ректального исследования не проводд-
лось, у 4 — патологии не обнаружено.
Установлению правильного диагноза помогает тщательно
собранный гинекологический анамнез.
Апоплексия яичника наступает внезапно, среди полного
благополучия или, чаще, в конце менструального цикла (в период
овуляции и в стадии васкуляризации желтого тела). На это
указывают данные литературы (Назаров В. Г., Дубовик Н. Т.,
1976; Горбунов С. С. и др., 1977).
Очень ценно' для правильной диагностики выявить характер
болей в анамнезе.
Перекручивание ножки кисты. Эта патология
наблюдается у девочек чаще, чем у взрослых женщин, что
объясняется топографо-анатомическими особенностями детского
возраста (малые размеры матки, высокое расположение яичников).
Имеют значение и внешние факторы (запоры, переполнение
мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыжки). Перекрут может
произойти внезапно (остро) или постепенно; бывает полным или
частичным. При полном перекруте ножки кисты резко
нарушается ее кровоснабжение. Клинически это проявляется
картиной острого живота. При частичном перекруте ножки кисты все
явления носят менее выраженный характер.
93
Мы наблюдали перекрут кист придатков у 28 больных
(справа—.20, слева— 8). Заболевание начиналось с резких,
схваткообразных, периодически возникавших болей в животе, чаще
локализовавшихся в правой стороне живота и правой
подвздошной области или внизу живота, над лобком и в области пупка.
Боли носили приступообразный характер, стихая и возникая
вновь, резко усиливаясь во время физической нагрузки. Иногда
дети принимали вынужденное положение (лежа на правом боку
о приведенными к животу коленями). В тяжелых случаях
отмечались бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
холодный пот. Приступы болей нередко сопровождались тошнотой и
рвотой, чаще многократной. Повышение температуры до субфеб-
рильных цифр имело место лишь у 9 детей.
У нескольких больных отмечалось учащение пульса до 120—
130 в минуту при удовлетворительном состоянии, что имело
большое дифференциально-диагностическое значение.
Ценную информацию для установления правильного
диагноза имеют данные ректального и особенно ректоабдоминального
исследования. При этом в области придатков матки удается
пальпировать плотное бугристое округлой формы неподвижное
или органиченно подвижное опухолевидное образование
размером в среднем 5X6 см, резко болезненное при попытке
смещения. Лишь в 3 случаях при ректальном исследовании патологии
не обнаружено.
Ира Т., 6 лет. Поступила в клинику 31/VIII 1977 г. через 2 сут от начала
заболевания с диагнозом: острый аппендицит? Обострение хронического
холецистита? В течение года периодически жалуется на боли в животе.
В декабре 1976 г. находилась в Детской клинической больнице № 2 им.
Русакова по поводу дискинезии желчевыводящей системы, где проводилось
обследование и лечение. Неоднократно поступала в различные стационары
с подозрением на острый аппендицит. В течение последних 7 дней
периодически жалуется на боли в животе. Получала но-шпу, эритромицин, Sol. Mag-
nesii sulfurici 3% по 1 чайной ложке 3 раза в день без улучшения.
При поступлении состояние тяжелое. Температура 37,5° С. Лейкоцитоз
8,6 • 104 в 1 мкл. Жалуется на резкие боли в животе, принимает
вынужденное положение. Язык суховат, несколько обложен. Живот не вздут,
активно напряжен, больше справа и в нижних отделах. Отмечается резкая
болезненность при пальпации. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Per rectum: по средней линии определяется образование округлой формы
размером 8X6 см, плотное, резко болезненное при пальпации. Заключение:
перекрут кисты яичника.
Срочная операция. Произведена нижнесрединная лапаротомия.
Выделилось умеренное количество геморрагического выпота. Обнаружено, что
правый яичник кистозно изменен, черного цвета, размером 8X5 см,
перекручен на 180°. Левый яичник обычных размеров, не изменен. Удален
кистозно измененный правый яичник с придатками. Послеоперационное
течение гладкое. Выписана на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Осмотрена через год: жалоб на боли в животе нет, девочка развивается
нормально.
Перекруты кист фаллопиевой трубы и кист фимбрий (гида-
тиды) в клиническом проявлении не отличаются от перекрута
94
кист яичника, и диагноз во всех случаях был установлен во вре*-
мя оперативного вмешательства.
А днекситы. Мы наблюдали 4 случая правостороннего ад-
нексита у девочек: три из них были в возрасте 12 лет и одна —
4 лет. Заболевание начиналось остро (у 2) или постепенно (у 2)
с болей в правой подвздошной области, которые носили
приступообразный характер, были более или менее интенсивными,
резко усиливались при движении. Приступы болей
сопровождались нарушением сна (у 2), тошнотой (у 2) и рвотой (у 2).
Нормальная температура была у 2 больных, субфебрильная —
также у 2. Повышение количества лейкоцитов в крови имело
место у 3 детей. При ректальном исследовании была выявлена лишь
резкая болезненность в области правого свода.
На операции во всех случаях обнаружена резко утолщенная,
гиперемированная и отечная правая маточная труба. У 2
девочек было увеличение размеров правого яичника.
Из доброкачественных опухолей в детском возрасте чаще
встречаются кистозные тератомы (дермоидные кисты) яичника.
По нашим наблюдениям (8 больных), кистозные тератомы
характеризуются медленным развитием заболевания и в течение
длительного времени могут протекать совершенно бессимптомно.
Одинаково часто поражался как левый, так и правый яичник.
Опухоли могли достигать значительных размеров — от 6—8 до
35—40 см. Четкой связи между характером болей, их
интенсивностью и локализацией нами не выявлено.
Три девочки поступили в стационар по поводу увеличения
размеров живота, а одна — для обследования в связи с болями
в животе.
В некоторых случаях при ректальном исследовании удается
пальпировать напряженное округлое образование, однако у
детей киста обычно перемещается кверху и очень редко
располагается в малом тазу. Облегчает диагностику рентгенологическое
исследование. При этом в опухоли удается выявить крупные
костные включения (зубы, фрагменты кости и др.).
Прогноз зрелых тератом благоприятный, малигнизация дер-
моидных кист яичника у девочек представляет исключение.
Злокачественные новообразования нами обнаружены у 6
детей в возрасте от 6 мес до 13 лет: гранулемоклеточные опухоли
(фолликуломы) — у 3, дисгерминома левого яичника — у 1,
тератобластома правого яичника — у 1, двусторонняя опухоль
Бреннера — у 1.
Основные клинические симптомы фолликуломы
обусловливаются ©строгенной активностью опухоли. В препубертатном
периоде наиболее частым симптомом является преждевременное
половое созревание, которое было отмечено нами у 2 больных.
Ранняя диагностика остальных злокачественных образований
представляет значительные трудности, так как симптомы
неспецифичны. В большинстве случаев опухоль остается нераспознан-
95
ной до тех пор, пока рост ее не вызовет острых болей в животе.
При этом родители или врач отмечают увеличение живота, а в
некоторых случаях выявляется и опухоль в брюшной полости.
В связи с этим при рецидивирующих болях в животе у девочек,
. собенно в возрасте 10—14 лет, обязательным является
исследование гениталий.
В последние годы в нашей клинике с целью уточнения
диагноза и для дифференциальной диагностики при подозрении на
патологию гениталий у девочек с успехом применяется
перспективный метод эндоскопического исследования —
лапароскопия.
В отдаленные сроки после операции при простых формах
аппендицита еще у 17 девочек выявлены гинекологические
заболевания (опухоли, воспалительные процессы). Следовательно,
гинекологические заболевания, симулировавшие острый
аппендицит, установлены у 400 больных (8%).
В заключение необходимо отметить, что в патологии
гениталий у девочек основную группу (до 80%) составляют дети в
пубертатном периоде (10—14 лет). Именно в этом возрасте
наиболее часты овуляторные и функциональные
(предменструальные) боли в области гениталий. В связи с этим у всех
девочек, обращающихся по поводу болей в животе к врачу,
необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первая
менструация, их характер, периодичность, цикличность).
Обязательно также проведение ректоабдоминального исследования для
установления истинной причины заболевания.
Врожденные и приобретенные заболевания илеоцекальной
области. В последние десятилетия во все возрастающем потоке
аппендэктомий «утонул» ряд редких, но разнообразных
заболеваний илеоцекального угла (тифлиты, паратифлиты,
эмбриональные пленчатые наложения, связка Лейна, мембрана
Джексона и др.).
Таблица 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА У ДЕТЕЙ
Врожденное заболевание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Дивертикул Мекке-
ля.
Недостаточность бау-
гиниевой заслонки
Баугиноспазм
Пленчатые
образования и эмбриональные
спайки :
Связка Лейна ,
Мембрана Джексона ;
Caecum mobile
Воспалительное заболевание
1.
2.
3.
4.
5.
Мезаденит
Терминальный илеит
Болезнь Крона слепой
кишки
Тифлит
Баугинит
Новообразования
1. Злокачественные
опухоли
2. Доброкачественные
опухоли
96
На основании собственных наблюдений и данных литературы
нами разработана классификация заболеваний илеоцекального
угла, часто симулирующих острый аппендицит в детскрц
возрасте (табл. 3).
При простых формах аппендицита во время операции, в
ближайшие и отдаленные сроки после аппендэктомий у 300
больных (6%) были обнаружены патологические состояния
илеоцекального отдела кишечника. Причиной абдоминального болевого
синдрома в 55% случаев явились врожденные заболевания^ в
4.0% — воспалительные заболевания, в 5%—злокачественные-и
доброкачественные новообразования.
В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь
единичные работы, посвященные отдельным вопросам этой
проблемы (Ганжулевич Т. Ф., Киселева О. И., 1968; Дякин В. М.,
1972; Bay et al., 1968; Beeken, 1973). Прежде всего мы
подробно остановимся на врожденных заболеваниях илеоцекального
угла у детей (табл. 4),
Таблица 4
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА У ДЕТЕЙ
Характер заболевания _
Дивертикул Меккеля
Недостаточность баугиниевой заслонки
Илеоцекальные плепчатые образования . и
эмбриональные спайки
Связка Лейна
Мембрана Джексона
Caecum mobile
Всего
Возраст больных
в годах
0-7
43
1
2
I
47
7-10
29
5
6
2
2
2
46
10-14
32
14
14
5
3
4
72
Итого
104
20
22
. 7
6
6
165
Меккелев дивертикул. Все дети с мёккелевьш
дивертикулом были оперированы по поводу подозрения на острый
аппендицит. При отсутствии воспалительных изменений в
червеобразном отростке или в сомнительных случаях производилась
ревизия терминального отдела подвздошной кишки. Чаще всего
меккелев дивертикул. располагается на расстоянии 20—40 см от
баугиниевой заслонки. Длина его колебалась от 1 до 20 см, но
чаще она составляла от 3 до 5 см (85%). Ширина дивертикула
у основания варьировала от 1 до 5 см. У большинства больных
(80%) воспалительных изменений в дивертикуле ни
макроскопически, ни морфологически не обнаружено; Нередко у детей
этой группы из анамнеза удается установить следующее.
Повторные боли в животе, как правило, не сопровождаются подъемом
7 Заказ № 54
97
температуры, рвотой, нарушением функции кишечника и
изменениями со стороны крови. Можно предположить, что синдром
боли в животе при меккелевом дивертикуле связан с энтероспаз-
мом. У остальных детей (20%) на операции выявлены
выраженные воспалительные явления (дивертикулиты) — от флегмоноз-
ных изменений вплоть до гангрены с перфорацией и
перитонитом.
Клиническая картина дивертикулита развивается более
медленно, и при пальпации живота боль чаще локализуется в
области пупка. В данной ситуации дифференциальная
диагностика не имеет принципиально важного значения, так как в обоих
случаях показана операция.
Недостаточность баугиниевой заслонки.
Аномалии в развитии и незавершенность процессов формирования
элементов илеоцекального запирательного аппарата приводят к
недостаточности его барьерной функции.
Ретроградное забрасывание содержимого толстой кишки,
отличающегося по химическому составу, физическим свойствам
и бактериальному спектру, может привести к выраженным
воспалительным изменениям в терминальном отделе подвздошной
кишки. Недостаточность баугиниевой заслонки установлена намп
у 20 больных. При этом дети обычно длительно страдают
болями в животе. Чаще всего они носят резкий, приступообразный
характер, локализуясь в правой подвздошной области. Иногда
боли оч:ень неопределенны. Могут иметь место тошнота, рвота,
расстройства стула (поносы сменяются запорами). Нередко
наблюдается малообъяснимое повышение температуры до 37,5—
38°С. При пальпации живота отмечается локальная
болезненность в правой подвздошной области и положительный симптом
Херца (при надавливании на область слепой кишки газ и
кишечное содержимое свободно перемещаются в подвздошную
кишку).
В 14 случаях недостаточность баугиниевой заслонки
установлена при целенаправленном обследовании детей, длительно
страдающих болями в животе.
Для выявления недостаточности баугиниевой заслонки
проводилась ирригография с введением бариевой взвеси в толстую
кишку под давлением 30—40 мм рт. ст. с обтурированием
просвета прямой кишки. При наличии недостаточности бариевая
взвесь уже при этом давлении свободно поступает через бауги-
ниевую заслонку в подвздошный отдел тонкой кишки. -
Забрасывание контрастной взвеси в терминальный отдел
подвздошной кишки является достоверным диагностическим
признаком рефлюкс-илеита. При этом рентгенологически терминальный
отдел расширен, перистальтика замедлена. Губы баугиниевой
заслонки утолщены, контуры их неровны, ампула теряет
треугольную форму. Все дети с рефлюкс-илеитом длительно
страдали рецидивирующими болями в животе. Большинство из них не-
98
однократно находились в стационарах, где проводились
всевозможные исследования, но истинной причины абдоминального
синдрома установлено не было. В 7 случаях была произведена
аппендэктомия. На операции изменения в отростке
соответствовали недеструктивным формам аппендицита. Боли в животе
после аппендэктомии сохранялись.
У 6 детей недостаточность баугиниевой заслонки выявлена
во время оперативного вмешательства по поводу
предполагаемого острого аппендицита. Во всех случаях изменений в
червеобразном отростке обнаружено не было. При ревизии илеоце-
кального угла выявлены признаки недостаточности баугиниевой
заслонки. К ним относятся разрыв габенулы, увеличение слепой
кишки в размерах и большое количество в ней газов, что придает
ей мраморность. При умеренном давлении на слепую кишку газ
и кишечное содержимое легко перемещаются в терминальный
отдел подвздошной кишки. При этом выявляются не только
зияние баугиниевой заслонки, но и воспалительные изменения в
терминальном отделе тонкой кишки; возможны даже явления
илеоцекального мезаденита.
Пленчатые образования и илеоцекальные эмбриональные
спайки — нежные врожденные структуры, располагающиеся в
илеоцекальной области, нередко интимно сращены с
червеобразным отростком и неправильно расцениваются хирургами как
хронический аппендицит. Более плотные пленчатые образования,
перекидывающиеся от терминального отдела подвздошной
кишки, носят характер илеоцекальной связки.
Связка Лейна представляет сабой соединительнотканный тяж,
идущий от задней стенки подвздошной впадины, который
прикрепляется к свободному от брыжейки краю дистального отдела
тонкой кишки. При Рубцовых изменениях связка Лейна может
подтягивать подвздошную кишку в виде двустволки — возникает
перегиб Лейна.
Мембрана Джексона — прозрачная перитонеальная пленка,
окутывающая восходящую кишку от верхнего края слепой.
Врожденные пленчатые образования, эмбриональные спайки,
связки Лейна и мембрана Джексона, по-видимому, нарушают
моторику илеоцекального угла, вызывают застойные явления и
болевые ощущения, симулируя приступ острого аппендицита.
Патологическая подвижность слепой кишки (caecum mobile)
может быть причиной болей в правой подвздошной области.
В детском возрасте нередко имеется чрезмерная подвижность
правой половины толстой кишки, которая со временем у многих
детей исчезает благодаря самопроизвольной фиксации этой
кишки. Истинная же caecum mobile у детей встречается чаще
всего в тех случаях, когда слепая и часть восходящей кишки
имеют общую брыжейку.
Для больных с перечисленной патологией характерны
неопределенные перемежающиеся боли в правой подвздошной
области 99
ти, которые усиливаются при ходьбе, беге и физическом
напряжении; нередко отмечаются диспепсические расстройства. При
обследовании живота удается обнаружить болезненность при
пальпации правой подвздошной области без пассивного
напряжения мышц брюшной стенки. Повышения температуры,
изменений со стороны крови и мочи, как правило, не наблюдается.
Для установления правильного диагноза важное значение
имеют рентгенологические данные. При исследовании
желудочно-кишечного тракта с барием (per os или с клизмой) слепая
кишка при патологической ее подвижности легко перемещается
по направлению к средней линии и нередко спускается в область
малого тела.
Перегиб Лейна имеет рентгенологическую картину,
характерную для кишечной непроходимости дистальных отделов
подвздошной кишки (длительная задержка бария с расширением ее
петель).
Воспалительные заболевания включают мезаденит,
терминальный илеит, тифлит, болезнь Крона, баугинит. Чаще всего
наблюдался неспецифический мезаденит (80 больных). Следует
различать первичный и вторичный мезаденит. Первичный
мезаденит протекает как самостоятельное заболевание, имеет инфек-
ционно-токсичёское происхождение, при котором микробы и их
токсины проникают в лимфатические узлы брыжейки энтероген-
ным путем (Ткаченко Л. И., 1970). В отличие от этого
вторичный мезаденит является 1 реакцией брыжеечных лимфатических
узлов при ряде заболеваний (ОРЗ, кишечные и инфекционные
болезни и т. д.). Лимфатические узлы в данной ситуации бывают
одиночными и не достигают больших размеров (не более 1—2'см
в диаметре).
Заболевание при первичном мезаденитё в большинстве
случаев начиналось с внезапного появления острых схваткообразных
болей в животе, не имеющих определенной локализации.
Дети во время болевого приступа беспокойны. Рвота является
непостоянным симптомом. Язык, как правило, влажный,
обложенный. В клинической картине заболевания можно отметить
преобладание субъективных данных над объективными: интенсив^-
ная схваткообразная боль при относительно удовлетворительном
общем состоянии, симптомы раздражения брюшины отсутствуют
или сомнительны. Только у 16 больных с гнойным мезаденитом
общее состояние было значительно тяжелее, выражены явления
интоксикации, имелась довольно ясная картина острого живота,
сопровождающаяся выраженной гипертермией и высоким
лейкоцитозом.
При объективном: исследовании удается выявить характерные
особенности локализации болезненности в зоне Мак-Федена и
симптомы перемещения болевой точки (симптом Клинна,
симптом Ткаченко). Важное значение имеют указания в анамнезе на
кратковременные приступообразные боли в животе в прошлом,
100
на перенесенные ранее инфекционные заболевания и наличие
хронических очагов инфекции. При подозрении ни илеоцекаль-
ный доезаденит (без признаков аппендицита) показано
рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с барием.
Это дает возможность выявить характерный для этого
заболевания симптом раздвигания кишечных петель — симптом
«пустоты».
Несмотря на сложность дифференциальной диагпостики
острого неспецифического мезаденита и аппендицита, при знании
особенностей клинической картины мезаденита, а также
характерных для этой патологии пальпаторных признаков
локализации болезненности и рентгенологических симптомов, во многих
случаях все же можно заподозрить это заболевание и избавить
ребенка от ненужной операции.
Клиническая картина терминального илеита, тифлита,
болезни Крона слепой кишки и баугинита во многом сходна с
клинической картиной острого аппендицита, но имеет свои
особенности: повторяющиеся на протяжении длительного времени боли
в животе, носящие чаще приступообразный характер,
сопровождающиеся нередко вздутием живота, урчанием, периодически
неустойчивым стулом, а также повышением температуры.
Тем не менее дифференциальная диагностика перечисленных
заболеваний с острым аппендицитом представляет значительные
трудности и чаще всего диагноз ставится во время операции.
Установить правильный предоперационный диагноз помогает
рентгенологическое исследование с контрастным веществом.
Для терминального илеита характерно сужение дистального
отдела подвздошной кишки с ригидностью ее стенок вследствие
резкого отека и процессов рубцевания.
При баугините илеоцекальная заслонка увеличена в размере,
теряет треугольную форму, губы утолщены, контуры их
неровные.
Более скудна рентгенологическая картина при болезни Крона
слепой кишки и диагноз, как правило, устанавливается только
на операции.
Новообразования илеоцекального угла.
Опухоли этой локализации, хотя и редко встречаются в детском
возрасте (по нашим данным, в 5%), представляют значительные
трудности в дифференциально-диагностическом отношении.
Чаще встречаются злокачественные новообразования — у И
больных (во всех случаях — лимфосаркома илеоцекальной области).
Клинические симптомы при злокачественных опухолях чаще
развиваются постепенно. Периодически появляются боли в
животе, тошнота, рвота, иногда запоры и поносы. В некоторых
случаях детей оперируют по поводу подозрения на острый
аппендицит. Изменения в отростке расцениваются как катаральные.
Если тщательная ревизия илеоцекальной области не
производится, опухоль в ранней стадии не распознается (у 4 детей). Чаще
101
всего диагноз устанавливается в поздней стадии. При этом уже
отмечаются бледность кожных покровов, исхудание; при
пальпации живота определяется опухоль в правой подвздошной
области (у 5 детей).
Из доброкачественных новообразований нами выявлены
одиночные кисты у 3 детей и у 1 — ангиома илеоцекального угла,
случайно обнаруженная при аппендэктомии по поводу простого
аппендицита.
Таким образом, при оперативном вмешательстве по поводу
острого аппендицита в случае отсутствия или сомнительных
изменениях в червеобразном отростке необходима тщательная
ревизия илеоцекальной области.
Копростаз. Задержка стула встречается в детском возрасте
довольно часто и, по нашим данным, составила 9% всех
заболеваний, ошибочно принятых за острый аппендицит. Копростаз
сопровождается болями в животе, но общее состояние, как
правило, остается удовлетворительным. Лишь при длительных
запорах могут быть выражены явления каловой интоксикации.
Повышение температуры при копростазе отмечается в редких случаях
(в наших наблюдениях у 5% больных в пределах 37,2—37,6°С).
Количество лейкоцитов, как правило, бывает нормальным и лишь
в единичных случаях удается отметить лейкоцитоз в пределах
1,(М04-1,5.104в 1мкл.
При обследовании ребенка часто можно наблюдать
некоторое вздутие живота и разлитую болезненность, больше в левой
подвздошной области. В некоторых случаях отмечается активное
напряжение мышц передней брюшной стенки.
При подозрении на копростаз решающее значение для
установления правильного диагноза имеет очистительная клизма,
которая применяется нами во всех случаях, когда в анамнезе
отмечается задержка стула до 2 сут и более. Если имеет место
копростаз, то после очистительной клизмы удается получить
обильный стул; боли уменьшаются или совсем исчезают. Живот
становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во
всех отделах. Таким образом, в данной ситуации очистительная
клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное
значение. В тех случаях, когда после очистительной клизмы боли в
животе остаются или даже болезненность в правой подвздошной
области усиливается (клизма в какой-то степени провоцирует
боль), диагноз острого аппендицита становится более
очевидным.
Острые респираторные инфекции. Поводом для
дифференциальной диагностики являются боли в животе, которые довольно
часто отмечаются при острых респираторных инфекциях,
особенно при так называемых абдоминальных формах. У детей
старшего возраста респираторные заболевания как причина
болевого синдрома встречаются в 5 раз реже (6%), чем у. детей
первых лет жизни.
102
При респираторных инфекциях и гриппе начальные
проявления болезни более острые: повышается температура, ребенок
Становится менее активным, жалуется на головную боль;
появляются кашель и слизистое отделяемое из носа. При этом
отмечаются некоторая одутловатость лица и блеск глаз, гиперемия
щек. Зев обычно гиперемирован, разрыхлен. Нередко
наблюдаются явления конъюнктивита.
В отличие от острого аппендицита боли в животе при ОРЗ
й гриппе появляются позже. Кроме того, при остром
аппендиците симптомы интоксикации в начале заболевания не выражены,
а выявляются при наличии осложненных форм.
При ОРЗ и гриппе локальная болезненность чаще
определяется в области пупка, а если она и отмечается в правой
подвздошной области, то непостоянная и нерезко выраженная.
Пассивного напряжения и раздражения брюшины не наблюдается.
Пневмония. При воспалительном процессе в правом легком
(а у детей раннего возраста — даже и при левостороннем
поражении) довольно часто возникают боли в правой подвздошной
области (Юсько С. С, 196.9; Gongware et al., 1973; Jona, Belin,
1976). Боли в животе появляются вследствие раздражения
межреберных нервов, ветви: которых участвуют в иннервации
диафрагмы, а также кожи и мышц живота. Чаще всего правильный
диагноз удается поставить при динамическом наблюдении,
используя дополнительные методы исследования. Необходимо
отметить, что при тщательном исследовании правильный диагноз
поставить обычно нетрудно.
Пневмония в старшей возрастной группе была установлена
нами у 5% детей, направленных в клинику с подозрением на
острый аппендицит» В раннем возрасте этот процент выше.
При пневмонии выражена одышка, отмечаются раздувание
крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее
состояние обычно тяжелое. Температура часто поднимается до 38—
39°С. В начале заболевания бывает озноб, что также говорит о
пневмонии, так как при остром аппендиците озноб наблюдается
крайне редко.
При исследовании живота удается ртметить, что напряжение
брюшной стенки при пневмонии непостоянно: временами оно
исчезает, особенно на вдохе и при отвлечении внимания больного
ребенка. В этих случаях удается довольно глубоко и хорошо
прощупать правую подвздошную область, не вызывая у ребенка
болевой реакции на пальпацию.
Исследование легких (перкуссия, аускультация) помогает
установлению начинающейся пневмонии. Затруднения обычно
возникают в тех случаях, когда физикальные изменения в
легких минимальные. В этой ситуации следует ориентироваться на
Данные рентгенографии. При рентгенологическом исследовании
нередко удается выявить пневмонический очаг в виде
затемнения.
103
Сережа П., 9 лет. Доставлен в клинику машиной скорой помощи с
диагнозом остррго аппендицита. Болен 3-й сутки. Заболевание началось с
повышения температуры до 37,8° С, появился кашель. Ребенок стал вялым,
плохо ел. На 2-й день температура повысилась до 38,1° С, мальчик стал
жаловаться на боли в животе, которые локализовались в правой подвздошной
области; 2 раза был жидкий стул.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,8° С.
Отмечаются умеренная одышка и раздувание крыльев носа. Зев гиперемиро-
ван. В легких справа дыхание несколько ослаблено, прослушиваются
единичные хрипы. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации в правой
подвздошной области. Анализ крови: НЬ 7,2 ммоль/л, л. 1,8-104 в 1 мкл, п.
3,24-103 в 1 мкл, с. «1,19-104 в 1 мкл, лимф. 1,1 -103 в1 мкл, мон. 1,8-103 в
1 мкл.
Срочно сделан рентгеновский снимок грудной клетки. Обнаружена
значительная инфильтрация легочной ткани средней доли правого легкого в
базальном отделе ее с четкой границей междолевой щели. Синусы
свободны. Купол диафрагмы четкий. Диагноз: правосторонняя среднедолевая
пневмония. Ребенок госпитализирован в терапевтическое отделение.
Выздоровление.
Наибольшие дифференциально-диагностические трудности
между острым аппендицитом и пневмонией наблюдаются в
раннем детском возрасте. В старшей возрастной группе при
подробном изучении анамнеза и тщательном обследовании больных
диагностических ошибок значительно меньше.
Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна —
Геноха). Педиатрам и детским хирургам хорошо известно, что
болезнь Шенлейна — Геноха очень часто протекает с
абдоминальным синдромом (Данилина 3. А., 1964; Вайсман С. Р., 1970;
Ильин А. А., 1974; Карпихин Н. И., 1975; Плахута Т. Г., 1977;
Grossman et al., 1964; Tsunoda, Ishida, 1970; Sahn, Schwarz,
1972; Miller, 1973; Klein et al., 1975). По данным Г. А. Баирова
и Н. В. Потанина (1967), из 375 детей с болезнью Шенлейна —
Геноха, лечившихся в клиниках Ленинградского педиатрического
института, абдоминальный синдром имелся у 258 (68,8%).
Боли в животе при геморрагическом капилляротоксикозе
возникают вследствие кровоизлияний в стенку кишечника.
Образующиеся при этом субсерозные гематомы и реактивный выпот в
брюшной полости симулируют клинику острого аппендицита.
Клинические проявления со стороны живота бывают иногда
настолько выражены, что не вызывают сомнения у хирургов в
диагнозе острого аппендицита (12 больных).
Леонид С, И лет. Поступил в клинику с диагнозом острого
аппендицита. Болен около суток. Пожаловался на боли в животе, которые носили
приступообразный характер. Температура повысилась до 37,3° С. Была
неоднократная рвота.
При поступлении состояние удовлетворительное. Язык суховат,
обложен. Живот напряжен, отмечается, болезненность при пальпации в правой
подвздошной области и у пупка. Симптом Щеткина — Блюмберга неясный.
Лейкоцитоз 9,2 -104 в 1 мкл. Через 6 ч после поступления ребенок
оперирован, так как резкая болезненность и напряжение мышц (по-видимому;
активное) в правой подвздошной области стойко держались. В брюшной
полости обнаружено умеренное количество выпота с геморрагическим оттен-
104
ком. Червеобразный отросток макроскопически не изменен., Дпцендэктомия.
При ревизии тонкой кишки отмечены субсерозныё гематомы и точечные
кровоизлияния. Аналогичные изменения были я на слепой кишке. Брюшная
полость ушита наглухо. '
После операции при тщательном осмотре кожных йбкровов ребенка
обнаружена геморрагическая сыпь на нижних конечностях и ягодицах.
Ребенок консультирован педиатром, поставлен диагноз геморрагического ка-
пилляротоксикоза. Подобные высыпания (как выяснилось из
дополнительного анамнеза) отмечались иногда и до поступления в клинику. После
консервативного лечения наступило выздоровление.
При подробном изучении анамнеза детей, страдающих
болезнью Шенлейна — Геноха, которые ошибочно были
направлены с диагнозом острого аппендицита в клинику, удается
выявить ряд особенностей в клинической картине. Боли в животе
у них, как правило, носят схваткообразный характер и
появляются внезапно. Дети становятся капризными, адинамичными,
аппетит снижен. Локализация болей в животе не всегда
определенна, чаще в области пупка, эпигастрии или правой
подвздошной области. Несмотря на сильные боли, брюшная стенка чаще
остается мягкой и хорошо доступной пальпации.
Основной симптом болезни Шенлейна — Геноха —
геморрагическая сыпь, в большинстве случаев локализующаяся на
нижних конечностях и в ягодичной области. Особые диагностические
трудности возникают при позднем появлении этой сыпи (через
5—10 дней после развития, абдоминального синдрома).
- Боли в животе при болезни Шенлейна — Геноха в
отличие от острого аппендицита нелокализованные, разлитые, teiine-
ратура чаще всего нормальная, лейкоцитоз отсутствует."
Тщательно собранный анамнез указывает на предшествовавшие
кровоизлияния и кровоточивость. • -.fi ш.Ъ.с* iri't
Необходимо также помнить, что» nptf грморрагияеаком.жалил'-
лярбтоксикозе иногда возможны хирургические ^осложнения со
стороны брюшной полостл: некроз кишечника/ инвагинация
(Tsunoda, Ishida, 1970). В Сомнительных'- случаях необходимо
тщательное динамическое наблюдение хирурга, а при
нарастании клинических симптомов со стороны живота показано.
оперативное вмешательство. . • . . ...•;*:
Психогенные боли в животе. На психогенный характер болей
в животе у детей указывают ряд зарубежных авторов (Aplay,
1967; Stone, Barbara, 1970; Stone, 1973; Aplay, На1е,Л973; Bain,
1974; White et al., 1975; Dodge, 1976). При психогенных болях
характерна следующая клиническая картина. Ребенок
периодически жалуется на неопределенные боли в животе (чаще в.
области пупка, эпигастрии, реже в правой подвздошной области).
Отмечаются бледность* тошнота, снижение аппетита,
головокружений/ нёбблыпое повышение темйературы, утомляемость. При
этом ребёнок часто'возбужден и плаксив. < - ;
ПсихЬгейй&е боли чайде всего йаблюд&ются' уг детей в
возрасте 9-^ 12 лет. Они гЬспитали!зируют<?я-в-различите стационары
-WJ5
(в том числе и в хирургические с подозрением на острый
аппендицит), где проводятся всевозможные обследования, но
органической природы заболевания установить не удается. Нередко при
выяснении анамнеза выявляется неблагополучная
психологическая обстановка в семье. Для большинства подобных больных
характерно несоответствие между обилием жалоб,
разнообразием субъективных симптомов и ощущений и отсутствием
объективных признаков, свидетельствующих о воспалительном генезе
заболевания органов брюшной полости.
Рузанна Т., 12 лет. Поступила в клинику с подозрением на спаечную
кишечную непроходимость. Из анамнеза известно, что девочка страдает
болями в животе с 8 лет. Боли резкие, приступообразные, возникают в
одно и то же время (с точностью до минут) и продолжаются 20 мин. В
терапевтических и хирургических стационарах проводились всевозможные
обследования (исследование желудочно-кишечного тракта с барием, холе-
цистография, урография с цистографией, ирригография, фиброгастродуоде-
носкопия), но никакой патологии обнаружено не было. Два года назад при
появлении приступа болей в животе была доставлена в хирургическое
отделение с диагнозом острого аппендицита. Произведена аппендэктомия, но
воспалительных изменений в отростке не найдено. Боли в животе после
операции возобновились.
При поступлении состояние средней тяжести. Девочка бледная,
жалуется на схваткообразные боли в животе, принимает вынужденное
положение, поджимает ноги к животу. Со стороны крови и мочи патологии не
выявлено. Сделана очистительная клизма, получен нормальный стул.
Произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с
барием: данных о непроходимости нет. Девочка консультирована
психоневрологом. Заключение: ипохондрический невротический характер заболевания.
Назначено лечение. Осмотрена через 2 года. Девочка растет и развивается
нормально, на боли в животе не жалуется.
Мы наблюдали 50 детей с психогенными болями в животе
(у 6 из них психоневрологом установлена шизофрения). Аппен-
дэктомию по поводу простых форм аппендицита перенесли в
прошлом 13 больных. Следовательно, у детей, длительно
страдающих рецидивирующими болями в животе, диагноз должен
ставиться не только методом исключения органических причин
заболевания, но при этом должны учитываться стрессовые факторы
и эмоциональные нарушения.
Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина). Эти заболевания часто
протекают с болями в животе. Абдоминальный синдром
объясняется вовлечением в процесс лимфоидного аппарата брыжейкк
(вторичный мезаденит) и самого червеобразного отростка
(например, при кори в продромальном периоде). В продромальном
периоде кори возникновение мезаденита или даже изменения в
лимфоидном аппарате червеобразного отростка могут вызвать
боли в правой половине живота. Всегда нужно помнить об этом
и исследовать зев и слизистую оболочку полости рта. Живот
при пальпации болезнен ближе к пупку. Можно прощупать
несколько расширенную, заполненную воздухом слепую кишку.
106
Истинного же defense musculaire, как правило, не бывает» Бели
абдоминальный синдром выражен, ребенок нуждается в
динамическом наблюдении хирурга и педиатра. При инфекционном
паротите в начале заболевания, когда явления со стороны
околоушных желез выражены еще неясно, боли в животе могут дать
повод заподозрить острый аппендицит. Однако частая рвота,
непостоянная локализация болей в животе, отсутствие пассивного
напряжения мышц позволяют исключить его.
В начальном периоде инфекционный гепатит (болезнь
Боткина) также вызывает иногда резкие боли в животе, причем
отмечается неопределенность локализации болей и болезненность
не только в области слепой кишки, но и по всему кишечнику.
При пальпации определяется несколько увеличенная и
болезненная печень. Необходимо осмотреть склеры, так как уже в пер-,
вых стадиях заболевания отмечается их легкое желтушное
окрашивание.
Ревматизм. Известно» что при ревматизме довольно часто
наблюдается абдоминальный синдром (Ческис А. Л., 1968; Юлда-
шева С. Н., Исхакова Д. И., 1969; Розенсон Д. А., 1972; Най-
довГ. И., 1973).
Боли в животе при ревматизме связаны с поражением
брюшины (полисерозит), но они в отличие от острого аппендицита
носят приступообразный характер. В межприступном периоде
самочувствие ребенка значительно улучшается. При ревматизме
поверхностная пальпация живота более болезненна, чем
глубокая. Кроме того, у больных ревматизмом детей отмечаются боли
в суставах.
Тщательно собранный анамнез, исследование сердца (ЭКГ,
ФКГ), суставов и периферической крови помогают поставить
правильный диагноз.
Аскаридоз. В последние годы в нашей стране отмечено
значительное снижение заболеваемости аскаридозом, что
обусловлено повышением гигиенического уровня жизни населения. Тем
не менее в некоторых районах страны аскаридоз еще широко
распространен. По данным С. Г. Гаджиева (1978), из 548
наблюдений аскаридоза у 243 больных отмечен выраженный
абдоминальный синдром, симулировавший картину острых
хирургических заболеваний живота. В этой группе значительные
дифференциально-диагностические затруднения наблюдались особенно
у детей, которые составили 90,1%.
Боли при аскаридозе связаны с выраженным спазмом
отдельных участков кишечника, возникающим в результате
выделения токсических продуктов аскаридами. Установлению
диагноза помогают данные анамнеза: частые приступообразные боли
в животе, общая слабость, нервозность, расстройства сна,
головные боли, головокружения, нарушения аппетита, кожный зуд,
гиперсаливация, тошнота, рвота, отхождение аскарид с рвотой
или стулом. Важно учитывать наличие аскаридоза в семье ги эн-
107
демичность данной местности в отношении гельминтоза., Главным
в дифференциальной . диагностике между этими заболеваниями
является несоответствиё интенсивности самостоятельных болей
палыгаторным: при остром аппендиците более интенсивными
являются пальпаторпые боли; при аскаридозе, наоборот, отмечают,-
ся резкие самостоятельные, боли в животе и отсутствует
мышечное напряжение. . ■ ••
Определенную помощь в диагностике аскаридоза оказывает
анализ крови; при этом можно. установить эозинофилию. в
сочетании с нормальным количеством лейкоцитов. ,
Прочие заболевания. Дифференциальную диагностику
острого аппендицита приходится изредка проводить с такими
заболеваниями, как острый панкреатит, кисты и опухоли брюшной
полости, врожденные аномалии кишечника и др. Правильная
дифференциальная диагностика перечисленных выше заболеваний
представляет часто значительные трудности, требует
специальных методов исследования, а нередко истинный
диагноз устанавливается только: во время оперативного
вмешательства. '■■ !\ .;':.', L • \ ,',.-,-' * .- :
ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ '
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
'. Несмотря на то что острый аппендицит в грудном и ясельном
возрасте встречается значительна реже, лем в старших
возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких;
детей намного сложнее. Самые разнообразные заболевания в
раннем детском возрасте сопровождаются такими симптомами,' как
повышение температуры, рвота, расстройства стула. Хотя
жалобы на боли в животе, как правило, отсутствуют или
недостоверны, исключить. болевой абдоминальный синдром не
представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя
перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребенка, не без
основания предполагают заболевания органов брюшной полости,
чаще всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте
усложняется в связи с трудностями выявления объективных
симптомов (локальная болезненность, пассивное мышечное
напряжение).
Дифференциальную диагностику острого аппендицита у детей
до 3 лет приходится проводить с заболеваниями, которые чаще
всего встречаются в этом возрасте: острые респираторные
инфекции (30%), копростаз (15%), заболевания мочевыделитель-
ной системы (15 %), желудочно-кишечные инфекции (10 %),
отит (8%), пневмония (8%), ангина (4%), инвагинация (2%),
детские инфекционные заболевания (2%) и др. (рис. 31)'.
Острые респираторные инфекции являются довольно большой
этиологически неоднородной группой заболеваний, которые
особенно часто встречаются у детей раннего возраста.
108
15%
I
10%
1
11
Рис. 31. Заболевания, ошибочно принятые за острый аппендицит, у детей
до 3 лет.
{— острые респираторные инфекции; 2 — копростаз; 3 — заболевания мочевыдели-
тельной системы; 4 — желудочно-кишечные заболевания; 5 — пневмония; 6 — отит;
7 — ангина; 8 — детские инфекции; 9 — инвагинация; 10 — синдром нарушенного
кишечного всасывания; 11—прочие заболевания. !
В настоящее время выделены следующие самостоятельные
формы: аденовирусная, парагриппозная, риновирусная, синци-
тиально-вирусная инфекции. К гриплоподобным относят энтеро-
вирусы (Коксаки, ECHO). Особенно высока восприимчивость к
этим инфекциям у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет.
При изучении гриппа типов А, В и С у детей раннего
возраста В. В. Ритова (1956, 1969) установила, что более тяжелое
течение болезни у них связано с особенностью первой «встречи»
неиммунного детского организма с вирусом гриппа.
Анализ материалов детских учреждений (ясли, дома
ребенка, детские больницы) свидетельствует, что вирусные
респираторные инфекции имеют наибольший удельный вес в структуре
детской заболеваемости. В связи с этим не случайно острые
респираторные инфекции прочно занимают первое место среди
заболеваний, послуживших причиной ошибочной диагностики
острого аппендицита у детей до 3 лет (по нашим данным, в 30%
случаев). Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному
направлению детей в клинику, служило наличие в анамнезе
абдоминального синдрома, т. е. триады симптомов, характерных и
для острого живота (боли в животе, рвота, повышение
температуры).
Для острых респираторных инфекций типично острое
начало. Весьма характерен и внешний вид ребенка: одутловатость,
109
лица, вялость, сонливость, отсутствие интереса к окружающему,
К наиболее постоянным симптомам относятся ринит с ;серозно-
слизистым отделяемым, гиперемия и разрыхленность зева,
конъюнктивит, а иногда и отек век. На первый план выступают
явления интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само
наличие описанных выше катаральных симптомов нехарактерно
для острого аппендицита. Нарушение общего состояниями
явления интоксикации при респираторных заболеваниях не
соответствуют выраженности локальных симптомов со стороны живота.
Диагностические ошибки связаны с трудностями,
возникающими при обследовании ребенка: чаще всего активное
напряжение мышц принимается за defense musculaire, В случаях, когда
удается войти в контакт с ребенком, болезненность при
пальпации выявляется в области пупка или по всему животу. Четкой
болезненности при пальпации Б правой подвздошной области и
пассивного мышечного напряжения не наблюдается.
Наибольшую трудность представляют случаи сочетания ОРЗ
и острого аппендицита, что бывает не так уж редко (8%). Если
при наличии пршнаков ОРЗ при исследовании брюшной полоств
выявляются хотя бы сомнительные локальные симптомы,
необходимо шире прибегать к осмотру в состоянии
медикаментозного сна. В случае сохранения реакции на глубокую пальпацию в
правой подвздошной области, а тем более если выявляются
симптомы раздражения брюшины, показано оперативное
вмешательство.
Вова К., 2 лет 2 мес. Доставлен в клинику через 18 ч от начала
заболевания с диагнозом острого аппендицита. Со слов родителей, у ребенка
повысилась температура до 38,5° С, была неоднократная рвота. Вскоре
мальчик пожаловался на боли в животе, стал беспокойным, капризным,
отказывался от еды. Стул и мочеиспускание нормальные.
При поступлении состояние тяжелое. Выражены явления интоксикации,
бледность кожных покровов. Температура 39 С. Лейкоцитоз 1,45-104 в 1 мкл.
Зев гиперемирован, миндалины разрыхлены. Живот несколько вздут,
напряжен, болезнен при пальпации в правой подвздошной области. На
пальпацию живота ребенок реагирует плачем, сопротивляется осмотру. Симптом
Щеткина — Блюмберга неясный. Сделана клизма с хлоралгидратом (20 мл
3% раствора). При осмотре во сне живот мягкий, доступный пальпации во
всех отделах, мышечного напряжения нет. Диагноз острого аппендицита
снят. Ребенок консультирован педиатром. С диагнозом острой
респираторной инфекции госпитализирован в боксированное отделение.
Копростаз. У детей первых лет жизни дисфункция
кишечника наблюдается значительно чаще, чем в более старшем
возрасте. Она проявляется как склонностью к запорам, так и учащением
стула. Копростаз, симулировавший острый аппендицит в этой
возрастной группе, отмечен нами у 15% больных.
Задержка стула у детей раннего возраста даже в течение
1—2 сут сопровождается болями в животе, вызывает
беспокойство ребенка, однако общее состояние, как правило, остается
удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях воз-
можны явления каловой интоксикации. Повышение температуры
бывает крайне редко. Обычно не отмечается и увеличения
количества лейкоцитов.
При обследовании всегда удается установить равномерное
вздутие живота. Пальпация его болезненна за счет растяжения
газом петель кишечника. Боли чаще локализуются в левой
половине живота. После очистительной клизмы обычно отходят в
большом количестве кал и газы, ребенок успокаивается, а
живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации
во всех отделах.
Денис П.; 1 год 10 мес. Поступил в клинику с подозрением на острый
аппендицит. Болен около суток. Периодически проявляет беспокойство.
Была однократная рвота. Температура 37,2°С. Стула не было в течение 2
сут. Лейкоцитоз 1,05 • 104 в 1 мкл. При поступлении состояние
удовлетворительное. Живот равномерно вздут. При пальпации ребенок становится
беспокойным, плачет, сопротивляется осмотру. Симптом Щеткина—Блюмберга
неясный. Сделана ^очистительная клизма, получен обильный стул, отошли
газы. Живот стал мягким, ребенок на пальпацию живота не реагирует.
Диагноз острого аппендицита снят.
В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются
сомнения в отношении острого аппендицита, необходимо
обследовать ребенка в состоянии медикаментозного сна.
Заболевания мочевыделительной системы. У детей раннего
возраста пороки развития мочевыводящей системы являются
одной из самых частых причин возникновения неясных болей в
животе. Сложность в дифференциальной диагностике еще
больше, чем у старших детей. Следует обращать внимание на
патологические изменения в моче. Если при этом местные признака
аппендицита сомнительны, показаны срочные дополнительные
исследования (внутривенная урография, почечная гамма-сцин-
тиграфия) •
Лена К., 2 года И мес. Поступила в клинику с диагнозом острого ап-
. пендицита. Больна около 2 сут. Девочка стала беспокойна, пожаловалась
на боли в животе, температура повысилась до 37,6°С. Стул нормальный.
Мочеиспускание не затруднено. Подобные боли были несколько раз. 2 мес
назад находилась в нашей клинике с подозрением ва острый аппендицит,
но этот диагноз был снят в приемном отделении и девочка отправлена
домой.
При поступлении состояние нетяжелое. Явлений токсикоза и эксикоза
нет. Температура 37,3°С. Пульс 118 в минуту, удовлетворительного
наполнения. Живот не вздут, мягкий, активно напряжен, отмечается
болезненность при пальпации в правой подвздошной области и у пупка. Девочка
госпитализирована для динамического наблюдения и обследования.
Срочно сделаны анализы крови и мочи. В моче обнаружены следы белка,
лейкоциты— 25—30 в поле зрения, единичные в поле зрения выщелоченные
эритроциты. Сразу же произведена внутривенная урография (рис. 32).
Установлено удвоение чашечно-лоханочной системы справа. В процессе
наблюдения боли прошли, живот стал мягким, безболезненным. Диагноз
острого аппендицита снят и ребенок переведен в урологическое отделение.
Необходимо помнить, что в этом возрасте не так редко
встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиниче-
111
Рис. 3& Внутривенная урография у ребенка 2 лет 11 мес с
предполагавшимся диагнозом острого аппендицита. Удвоение чашечно-лоханочной системы
сирава.
ское течение их стертое и довольно часто ранняя диагностика
затруднейа; Диагноз основывается на данных пальпации, при
которой можно обнаружить опухолевидное образование.
Сережа В., 3 лет. Поступил в клинику с подозрением на острый
аппендицит через сутки от начала заболевания. Заболевание началось с болей в
животе. Тошноты и рвоты не было. Температура поднялась до 37,2°С.
Подобные приступы болей были месяц назад, но самостоятельно прошли и
врачу ребенка не показывали. При поступлении состояние нетяжелое.
Температура 37,1 °С. Ребенок бледен, малоактивен. Живот не вздут,
мягкий, в правой подвздошной области пальпируется плотное образование,
исходящее из-под "края реберной дуги. Нижний край образования на
уровне пуцка. Мальчик реагирует беспокойством на пальпацию опухоли.
Симптом Ортнера положительный. Анализ крови: НЬ 8,1 ммоль/л, л. 8,4-104 в 1
мкл, п. 4,2-Ю2 в 1 мкл, с. 3,9-103 в 1 мкл, лимф. 2,77-103 в 1 мкл, мон. 1,0-103
в 1- мкл,; СОЭ 15 мм/ч. Анализ мочи: белок отсутствует, относительная
плотность 1067, лейкоциты — 3—5 в поле зрения. „
Биохимия крови: общий белок 81,7 г/л, билирубин общий 14,03
мкмоль/л, прямой нет, непрямой 14,03 мкмоль/л, мочевина 4,16 ммоль/л,
холестерин 4,12 ммоль/л, остаточный азот 15,66 ммоль/л, ДФА 0,260 ИЕ/л.
112
Срочная внутривенная урография: правая почка увеличена в размере,,
преимущественно верхний полюс. Лоханка смещена вниз. Верхняя группа
чашечек резко деформирована, мочеточник без паталогии. Левая почка не
изменена. Заключение: опухоль почки. На следующий день произведена
ангиография. На аортограмме отмечается смещение аорты влево с
перегибом селезеночной артерии. Общая почечная артерия резко смещена
вверх, ветви сближены. Над верхней ветвью почечной артерии
определяется петлистая патологическая артериальная сеть, выше — извитые
раздвинутые сосуды. Верхний контур правой почки не определяется. Скорость
кровотока в патологически измененных сосудах верхнего полюса правой,
почки резко замедленна. На флебограммах печени вены не изменены.
Ребенок переведен в детское хирургическое отделение
Онкологического центра АМН СССР с диагнозом злокачественной опухоли правой
почки.
Желудочно-кишечные заболевания. По нашим данным, у
детей раннего возраста желудочно-кишечные заболевания
(диспепсия, энтероколиты) имитировали>fe картину острого
аппендицита в 10% случаев. Известно, что в раннем детском возрасте
вследствие быстрого развития деструктивных изменений в
червеобразном отростке и вовлечения в процесс брюшной полости
также могут отмечаться стремительно нарастающие признаки
токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др*
Таким образом, при диспепсии и энтероколите приходится
исключать тяжелые осложненные формы острого аппендицита.
В дифференциальной диагностике имеет значение то
обстоятельство, что при аппендиците явления токсикоза и эксикоза
развиваются обычно не в первый день заболевания, в то время как
при желудочно-кишечных инфекциях рвота и расстройства
стула служат начальными и доминирующими симптомами.
Решающим нужно считать исследование брюшной полости, при
котором в случае острого аппендицита выявляются местные
симптомы, не характерные для желудочно-кишечного заболевания.
Таким образом, при желудочно-кишечных инфекциях отмечается
расхождение между общей тяжестьн) состояния и отсутствием
локальных симптомов воспаления органов брюшной полости.
Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летне-
осенний период, когда количество кишечных заболеваний резко
возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии
жидкого стула длительное время лечад1 на дому или даже в
условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же
заболевание устанавливается поздно, при явлениях запущенного
гнойного перитонита.
Отит. Заболевание, часто встречающееся в раннем детском
возрасте, особенно среди грудных детей. Этому способствуют
физиологические и анатомические особенности: короткая и
широкая глоточно-барабанная труба, частые нарушения нормального
носового дыхания вследствие гиперплазии лимфатического
аппарата носоглотки, частые срыгивания — все это приводит к
проникновению инфекции в барабанную полость (Болотов А. В.,
J960; Вульфсон СИ., 1961; Даугйрдас Т., 1963; Кабанец Н. И.,
1964). "■■' '
8 Заказ № 54 113 ' ' *
Клиническая картина отита в некоторых проявлениях сходна
с острым аппендицитом у детей первых 2 лет жизни: обычно
ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от
юды, температура повышается до 38°С и выше, присоединяется
•одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста обычно не
могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при
осмотре ребенка создается впечатление о наличии катастрофы со
стороны брюшной полости.
Диагностические ошибки возникают тем чаще, чем меньше
возраст ребенка. Так, из больных, направленных с диагнозом
•острого аппендицита, при обследовании совместно с педиатром
и отоларингологом у 8% был выявлен острый отит (одно- и
двусторонний), причем из них в возрасте до 1 года было 290 детей,
vOT 1 года до 2 лет — 130, от, 2 до 3 лет — 45.
При всем сходстве общих симптомов у больного острым
отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для
этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью,
вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно,
что при пальпации живот у этих детей мягкий, безболезненный
во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной
болезненности, как правило, не наблюдается. В то же время
надавливание на козелок вызывает боль, что выражается резким
усилением беспокойства и плачем,
В некоторых случаях даже при подтвержденном диагнозе
отита невозможно полностью исключить острый аппендицит
из-за беспокойства ребенка и сложности дифференцировки
характера мышечного напряжения. В этой ситуации показан
осмотр ребенка во время медикаментозного сна, вызванного
введением хлоралгидрата.
Пневмония. У детей первых 3 лет жизни проводить
дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и
пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано
с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают крайне
тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и
вовлечением плевры в воспалительный процесс.
По данным В. И. Гераськина (1974), при стафилококковых
поражениях легких дети до 3 лет составили 78,5% по
отношению ко всем остальным группам, причем у 15% из них имелась
клиническая картина заболевания с абдоминальным синдромом
(рвота, парез кишечника, боли в животе, запоры или диарея).
Нами пневмония выявлена у 8% больных, направленных в
клинику с подозрением на острый аппендицит. Наиболее часты
диагностические ошибки в начальной стадии развития
пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности выражены
не так четко. В этих случаях чрезвычайно важно обращать
внимание на внешний вид ребенка, его поведение.
При пневмонии чаще всего удается обнаружить одышку,
раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. 06-
114
щее состояние довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное
напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении
внимания, а также после введения хлоралгидрата полностью
исчезает. При объективном исследовании часто удается выявить
ослабленное дыхание на стороне поражения, иногда
прослушиваются влажные хрипы.
При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное
рентгенологическое исследование, которое нередко оказывается
решающим в уточнении диагноза.
Света П., 2 лет. Доставлена в клинику на 2-е сутки от начала
заболевания с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось довольно
остро, с повышением температуры до 38,4°£ Выражена одышка. В легких
жесткое дыхание, прослушиваются единичные влажные хрипы. Язык
влажный, обложен беловатым налетом. Ребенок сопротивляется осмотру,
плачет, напрягает живот. Выявить локализацию болезненности не удается.
Сделана клизма с хлоралгидратом. При осмотре во сне живот мягкий,
доступный пальпации, мышечного напряжения и локальной болезненности
выявить не удалось. На рентгеновском снимке установлена пневмония справа.
Диагноз острого аппендицита снят и ребенок госпитализирован в
терапевтическое отделение для лечения по поводу пневмонии. . <
Недостаточно тщательное исследование, пренебрежение
рентгенологическим методом и пальпацией в условиях
медикаментозного сна нередко является причиной диагностических ошибок.
Боря В., 2 лет 4 мес. Поступил в клинику через 18 ч от начала
заболевания. Родители отметили, что ребенок стал беспокойным, повысилась
температура до 38,9° С, дважды была рвота. Мальчик пожаловался на боли в
животе. Стул и мочеиспускание без отклонений от нормы.
При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,3° С.
Отмечается небольшая гиперемия лица, в легких жестковатое дыхание,
хрипов нет. Пульс 132 в минуту, удовлетворительного наполнения. Мальчик
беспокоен, сопротивляется осмотру. Живот резко напряженный и
болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга трудно определить
из-за беспокойства ребенка. Лейкоцитоз 2,4 «Ю4 в 1 мкл. На операции
воспалительных явлений в червеобразном отростке не обнаружено. Произведена
аппепдэктомия. На 2-сутки после операции клинически и рентгенологически
выявлена пневмония.
Вместе с тем мы хотим подчеркнуть, что наличие пневмонии
не исключает абсолютно диагноза острого аппендицита. В
нашей клинике было оперировано 18 детей, у которых эти
заболевания сочетались. Определить показания к операции в таких
случаях особенно трудно. У большинства наших больных
только длительное динамическое наблюдение вместе с педиатром
позволило выбрать правильную тактику.
Все дети были оперированы в поздние сроки (через 3—
7 дней). Ретроспективный анализ показал, что
настораживающими симптомами являются рвота, боли в животе и нарастание
интоксикации, необъяснимые динамикой патологического
процесса в легком. У этих больных под влиянием
противовоспалительной терапии уменьшалась одышка, регрессировали признаки
дыхательной недостаточности и постепенно начинали превали-
8* 115
ровать симптомы со стороны брюшной полости, а на операции
выявлялись осложненные формы аппендццита.
Вова К., 2 лет 7 мес. Поступил в клинику с диагнозом острого
аппендицита. Болен 4-е сутки. Заболевание началось с повышения температуры до
38,2° С,[ троекратной рвоты, беспокойства. В последующие дни температура
держалась на высоких цифрах, периодически мальчик жаловался на боли
в животе, рвота повторилась еще 3 раза. Стул все время оставался
нормальным. .
При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,3° С, ребенок
бледный, вялый, выражены явления токсикоза. Дыхание кряхтящее, отмечают-
•ся одышка (44 дыхания в минуту) и цианоз носогубного треугольника.
В легких жестковатое дыхание, прослушиваются влажные хрипы. Тоны
сердца приглубены. Пульс 134 в минуту, удовлетворительного наполнения.
Живот умеренно вздут, при попытке пальпации ребенок сопротивляется
осмотру, напрягает брюшную стенку. При исследовании per rectum патологии не
обнаружено. При рентгеноскопии грудной клетки выявлена двусторонняя
пневмония.
Сделана клизма с хлоралгидратом. При осмотре во сне отчетливо
определяется напряжение мышц всего живота. При постепенном, углублении
пальпации в правой подвздошной области мальчик стонет, просыпается.
Выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Произведена операция: обнару-
жеп гангренозно-перфоративный аппендицит и разлитой гнойный
перитонит. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.
Следовательно, случаи сочетания острого аппендицита и
пневмонии хотя и являются редкими, но представляют наиболь-.
шую трудность в диагностическом отношении. Эти больные
поступают в поздние сроки от начала заболевания и требуют более
яли менее длительного наблюдения. В результате этрго
аппендицит распознается, как правило, при присоединении перито-
лита.
Ангина. Дифференциальную диагностику между острым
аппендицитом и ангиной приходится проводить реже, чем с ука-
запными выше заболеваниями (острые респираторные
инфекции, копростаз, желудочно-кишечные заболевания, пневмония),
хотя ангины у детей первых 3 лет жизни стоят по частоте на
втором месте, уступая лишь ОРЗ (Смоликова В. И., 1964).
Между ангинами и острым аппендицитом издавна установлена связь.
Как червеобразный отросток, так и миндалины богаты лимфоид-
ной тканью. В литературе описаны случаи, когда
воспалительный процесс в миндалинах (ангина) был причиной
возникновения острого аппендицита.
И. В. Давыдовский (1958) высказал предположение о
сходстве патогенеза ангины и острого аппендицита. Ангина у детей
грудного возраста является довольно редким заболеванием, и
некоторые авторы (Нисевич Н. И., 1961) объясняют это
возрастной особенностью строения небных миндалин (слабое развитие
лимфоидной ткани, отсутствие крипт).
Ангина начинается, как правило, остро. Внезапно
повышается температура до 38—39°С. Дети становятся вялыми,
беспокойными, капризными. Они отказываются от еды, что
объясняется болью при глотании и общим тяжелым состоянием. Однако
116
у маленьких детей жалобы на боли.при глотании отсутствуют,
а наличие общих симптомов вызывает подозрение на острый
аппендицит. Кроме того, нередко выявляется негативная
реакция на пальпацию живота. Ангина была диагностирована у
4% детей,, направленных с подозрением на острый
Аппендицит, i
Следует подчеркнуть, что при подозрении на острый
аппендицит всегда необходимо тщательно исследовать состояние по-
лостд рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить
гиперемию, отечность дужек, разрыхленность миндалин и наличие
наложений. Преобладание этих признаков над локальными
симптомами to стороны живота позволяет исключить острый
аппендицит. ь .
Инвагинация. Несмотря па то что инвагинация является
одним из распространенных хирургических заболеваний у детей
раннего возраста (в основном на первом году жизни), дифферент
циальную диагностику этого заболевания с острым
аппендицитом приходится проводить редко (по нашим данным, в
2%.случаев). Это, по-видимому, связано с тем, что инвагинация в
преобладающем большинстве случаев имеет яркую клиническую
картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые
выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет
отметить отсутствие пассивного напряжения мышц живота и
симптомов раздражения брюшины. Наибольшие диагностические
трудности представляют атипичные формы инвагинации, ::особент
но когда это заболевание возникает у детей старше года. Во всех
сомнительных случаях решающим для исключения инвагинации
является рентгенологическое исследование брюшной полости с
введением воздуха в толстую кишку.
Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина) у детей раннего возраста
сопровождаются клинической картиной, симулирующей острый
аппендицит с такой же частотой, как и в более старшем
возрасте (2%). В дифференциальной диагностике имеют значение
признаки, описанные ранее. Гораздо труднее при этом
правильно оценить местные объективные симптомы. Большое
значение приобретает эпидемиологический анамнез, тщательный
осмотр кожных покровов, слизистых оболочек и т. д.
Синдром нарушенного кишечного всасывания. Этот синдром
наблюдается при ряде хронических расстройств пищеварения и
питания у детей раннего возраста (целиакия, муковисцидоз,
дисахаридаэная недостаточность, экссудативная энтеропатия
и др.).
Наличие при указанных состояниях таких симптомов, как
диарея, рвота и главным образом боль в животе, в некоторых
случаях (в наших наблюдениях, 1 %) заставляет врачей
направлять этих детей к детскому хирургу с подозрением на острый
аппендицит;
117
При синдроме нарушенного всасывания ведущими являются
хроническая диарея, гипотрофия и значительное увеличение
размеров живота.
Проведение целенаправленных биохимических и
рентгенологических исследований .(Корнева Т. И., 1973) позволяет
установить истинный характер заболевания.
Среди прочих болезней, послуживших в единичных случаях
причиной диагностических ошибок, можно назвать диплококко-
вый перитонит, мез аденит, кисты и опухоли брюшной полости,
врожденные аномалии кишечника. Причиной ошибок при дип-
лококковом перитоните и мезадените явилась невозможность в
большинстве случаев дифференцировать их от острого
аппендицита. При остальных заболеваниях обследование ребенка
проведено недостаточно полно.
Накопленный опыт диагностики и лечения острого
аппендицита в раннем детском возрасте, анализ допущенных ошибок
убеждают в том, что даже при самом тщательном исследовании
ребенка нередко не удается с уверенностью поставить или
отвергнуть диагноз острого аппендицита. В связи с этим можно
считать совершенно оправданным правило, принятое в детских
хирургических стационарах Москвы, согласно которому все
больные в возрасте до 3 лет, направленные с подозрением на острый
аппендицит, должны быть обязательно госпитализированы
(приказ № 160 от 1 марта 1973 г.). Динамическое наблюдение
хирурга и проведение при необходимости дополнительных
исследований позволяют сократить количество диагностических
ошибок, обусловленных атипизмом клинической картины,
трудностью оценки объективных симптомов и сочетанием острого
аппендицита с другими заболеваниями.
Таким образом, дифференциальная диагностика острого
аппендицита у детей представляет большие сложности, особенно
значительные в младшей возрастной группе (первые 3 года
жизни). В этом возрасте среди заболеваний, симулирующих
клинику острого аппендицита, на первом месте по частоте находятся
острые респираторные инфекции, на втором месте — копростаз
и болезни мочевыделительной системы. Примерно одинаково
часто картина, напоминающая острый аппендицит, сопровождает
желудочно-кишечные инфекции, пневмонию, отит. Значительно
реже острый аппендицит приходится исключать при ангине,
инвагинации, детских инфекциях и др.
У детей старше 3 лет клинику острого аппендицита чаще
всего симулируют желудочно-кишечные заболевания
(желудочно-кишечные инфекции, гастродуодениты, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный
колит и пр.). Второе место занимают заболевания желчевыводяг
щей системы, на третьем — находятся заболевания
мочевыделительной системы. Далее с убывающей частотой следуют
копростаз, заболевания гениталий у девочек, врожденные и приобре-
118
тенные заболевания илеоцекальной области, острые респираторные
инфекции, пневмония и др.
Выше более подробно изложены
дифференциально-диагностические признаки и приемы при различных патологических
состояниях. В заключение уместно отметить, что при всем их
многообразии и необходимости индивидуального подхода решающим
в распознавании острого аппендицита является наличие или
отсутствие местных объективных симптомов воспаления в
червеобразном отростке (локальная болезненность, пассивное
мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины).
Наличие хотя бы одного из этих признаков, не говоря уже об их
сочетании, является достаточным основанием для оперативного
вмешательства, какой бы атипичной ни была клиника
заболевания. Подобная тактика оправдана в связи с тем, что нельзя
исключить нередко встречающиеся сочетания острого
аппендицита с другими заболеваниями. Выявление объективных
симптомов тем сложнее, чем меньше возраст ребенка. В связи с этим
;у детей первых 3 лет жизни необходимы дополнительные
приемы, повышающие точность оценки местных симптомов. Среди
них ведущее значение имеет исследование брюшной полости во
время медикаментозного сна. Безусловно оправданным является
широкое использование консультаций смежных специалистов —
отоларингологов, педиатров, инфекционистов, рентгенологов.
Дальнейшее совершенствование дифференциальной
диагностики связано с необходимостью разработки и внедрения методов
исследования, позволяющих объективизировать выявление
специфических местных признаков заболевания.
9
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей
принципиально мало чем отличается от таковой у взрослых.
Однако имеется ряд особенностей при оперативном лечении
различных форм аппендицита в детском возрасте. Наиболее
выражены эти особенности в первые годы жизни ребенка. :
Обезболивание. Обезболивание у детей, особенно раннего
возраста, должно быть только общим. Весьма важным моментом,
предшествующим проведению наркоза, является психологическая
подготовка больного. Необходимо, чтобы анестезиолог установил
контакт с ребенком, что уменьшает страх перед операцией.
В качестве премедикации за 30—40 мин до операции
вводится подкожно 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на год
жизни, но не более 1 мл.
Как правило, аппендэктомия выполняется под аппаратно-
масочным наркозом. Во избежание рвоты перед операцией
следует опорожнить желудок через зонд. Интубационный наркоз
необходим при аппендикулярном перитоните. В последние годы
наиболее широкое применение получил фторотан в сочетании с
закисью азота.
Оперативные доступы к червеобразному отростку. В
настоящее время для удаления червеобразного отростка в детской
хирургии наиболее широкое распространение получили следующие
доступы: Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, Леннандера
и, реже, поперечный Шпренгеля. При тяжелых, запущенных
перитонитах применяется и срединная лапаротомия (рис. 33).
Доступ Леннандера обычно используется в тех случаях,
когда диагноз острого хирургического заболевания не совсем ясен
и требуется более широкая ревизия органов брюшной полости.
Некоторые детские хирурги и хирурги общего профиля
прибегают к поперечному доступу Шпренгеля, считая, что он
создает удобства при выполнении оперативного вмешательства.
120
Рис. 33. Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка.
— доступ Волковича—Дьяконова—Мак-Бернея; 2 — доступ Леннандера; 3 —
поперечный доступ Шпренгеля.
Однако огромный опыт хирургов по удалению сотен миллионов
червеобразных отростков убедительно доказал, что наиболее
удобным и целесообразным является доступ Мак-Бернёя — Вол-
ковича — Дьяконова. Этот доступ позволяет выполнить не только
аппендэктомию при атипичном расположении отростка
(тазовое, медиальное, ретроцекальное), но и произвести другое
оперативное вмешательство в случае диагностической ошибки
(заболевания гениталий, желчного пузыря и др.). В этой ситуации
необходимо лишь в соответствии с обнаруженной патологией
несколько продлить косой разрез в правой подвздошной области.
Доступ Мак-Берне-я — Волковича —
Дьяконова. У детей проекция разреза должна проходить в правой
подвздошной области параллельно пупартовой связке, как -это
принято у взрослых, но отступая на одинаковое расстояние
выше и ниже линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость
крыла подвздошной кости. В связи с более высоким
расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно цро-
изводить на 3—4 см выше. Длина разреза должна быть не менее
121
6—8 см, что позволяет при различных формах аппендицита и
при любом расположении отростка выполнить аппендэктомию без
особого труда.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза
наружной косой мышцы живота (поверхностная фасция у детей
слабо выражена) двумя анатомическими пинцетами осторожно
тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы
живота, которые при перитоните бывают отечными, тусклыми. Края
раны расширяют тупыми крючками, париетальную брюшину
приподнимают анатомическими пинцетами в виде конуса,
надсекают скальпелем или ножницами и захватывают зажимами
Микулича. Затем все слои операционной раны, включая
брюшину, осторожно раздвигают крючками Фарабефа. При этом
создается вполне достаточный доступ для выведения из брюшной
полости купола, а при возможности всей слепой кишки и
червеобразного отростка.
Слепую кишку узнают по ее характерному сероватому цвету
и наличию thanie. Захватив ее влажной салфеткой, осторожно
выводят вместе с червеобразным отростком в рану. Как
начинающие, так и опытные хирурги иногда испытывают некоторые
трудности с извлечением слепой кишки. При этом, захватив ее
рукой, необходимо спуститься дистальнее, чтобы вывести купол
слепой кишки; он почти всегда бывает подвижен. Определенные
трудности отмечаются, когда червеобразный отросток
фиксирован спайками. В этой ситуации необходимо пальпаторно и
визуально определить направление отростка и, если он фиксирован,
осторожно отделить его. Иногда в операционную рану предлежит
сигмовидная кишка, которую ошибочно принимают за слепую.
Наиболее характерные отличительные признаки сигмовидной
кишки — жировые подвески.
Обычный порядок манипуляций при выполнении аппендэк-
томии заключается в том, что после выведения слепой кишки
с червеобразным отростком в рану у основания его
перевязывают брыжейку отростка одномоментно или по частям. Затем
приступают к удалению отростка. Среди методов обработки
культи отростка наиболее распространены лигатурный и
погружной.
При лигатурном методе после перевязки кетгутом
брыжейки отростка на основании его у места перехода в слепую
кишку мягко накладывают зажим Кохера. На 0,5 см выше места
пережатия накладывают второй зажим. По борозде,
образованной от первого пережатия, отросток перевязывают шелковой
лигатурой (шелк № 5). Вслед за этим отросток отсекают
скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима.
Слизистую оболочку культи обрабатывают 5% раствором спиртовой
йодной настойки (рис. 34, а, б). Концы нити отрезают на 0,5 см
от узла и культю червеобразного отростка вместе с куполом
слепой кишки погружают в брюшную полость.
122
При погружном методе первые этапы операции такие же,
как и при лигатурном. На основание отростка вместо шелковой
накладывают, после предварительного его сдавления зажимом
Кохера, кетгутовую лигатуру. Затем на стенку слепой кишки по
окружности, отступая от основания отростка на 1,5—2 см,
накладывают серозно-мышечный кисетный шов (шелк № 2, 3),
После отсечения отростка культю его обрабатывают так же 5%
раствором спиртовой йодной настойки и пинцетом погружают в
кисетный шов, который медленно затягивают и завязывают. В
некоторых случаях накладывают дополнительно и Z-образный
шелковый шов для более надежного погружения культи (рис. 35,
а, б).
Мы, как и большинство детских хирургов (Слуцкая С. Р.,
1948; Терновский С. Д., 1949; Ленюшкин А. И., 1961; Долец-
кий С. Я., Кучегурова М. М., 1962), а также некоторые хирурги
общего профиля (Ахунбаев И. К., 1946; Петров Б. А., 1958;
Бржозовский А. Г., 1960; Иоссет В. И., Кимбаровский М. А.,
1966), считаем, что у детей следует применять лигатурный метод,
и широко используем его при катаральном, флегмонозном и
гангренозном аппендиците без признаков местного и общего пери-
тонита. Противопоказанием к данному методу являются
выраженные воспалительные изменения в основании отростка. При
подобных изменениях, а также во всех случаях гангренозно-
перфоративного аппендицита с перитонитом или без него мы
считаем более целесообразным погружной метод. Расширять
показания к погружному методу у детей не следует, так как это
увеличивает риск перфорации стенки слепой кишки и опасность
деформации баугиниевой заслонки, которая у маленьких детей
находится близко к основанию червеобразного отростка. При
наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность
или стенозирование (рис. 36, а, б). Лигатурный метод
использован нами при аппендэктомии у 85% больных.
В последние годы при оперативных вмешательствах по
поводу острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный
отросток не изменен или имеются изменения по типу
хронических, а также в ряде случаев и при катаральном аппендиците мы
применяем инвагинационный метод обработки отростка,
предложенный Bishop и Filston (1973). Идея метода
заключается в том, что аппендикс, лишенный сосудистых связей, может
быть погружен в просвет слепой кишки путем вворачивания и
должен самопроизвольно отторгнуться. Преимуществом данного
метода является его асептичность в смысле инфицирования
брюшной полости.
Техника операции при инвагинационном методе состоит в
том, что брыжейку червеобразного отростка перевязывают и
отсекают как можно ближе к нему. В области основания отростка
зажимом Кохера наносят контузию в поперечном направлении,
что способствует разрушению сосудов в этом месте, с образова-
123
нием демаркационной линии, ведущей в дальнейшем к более
быстрому отторжению отростка. Затем I и II пальцами левой
руки берут червеобразный отросток и пуговчатым зондом с
верхушки производят его инвагинацию: отросток вворачивается,,
как палец перчатки, в просвет слепой кишки. Инвагинация
продолжается до тех пор, пока не останется 0,5—1 см от
основания отростка, выступающего над стенкой слепой кишки. Далее
у основания отростка по линии контузии накладывают кетгуто-
вую (000) лигатуру, которую завязывают после удаления пугов-
чатого зонда. Затем накладывают обычный кисетный шов на
стенку слепой кишки вокруг культи отростка и погружают ее,
как при типичной аппендэктомии. По показаниям накладывают
Z-образный шов (рис. 37, а, б, в).
Такой инвагинационно-лигатурный метод обеспечивает
отсутствие как экстра-, так и интрамурального кровоснабжения и,
следовательно, гарантирует в дальнейшем самоампутацию
червеобразного отростка. После отторжения аппендикса остается
только короткая инвагинированная культя.
Проводя анализ техники выполнения аппендэктомии инваги-
национно-лигатурным методом у детей, мы убедились, что она
проста и асептичиа. Время, затрачиваемое на операцию, не
больше, чем при аппендэктомиях обычными ампутационными
способами.
Послеоперационное ведение больных такое же, как и при
типичной аппендэктомии.
Во время операции и в ближайшем послеоперационном
периоде осложнений не отмечалось. Отсутствие внутриорганных
сосудистых связей .при перевязке основной сосудистой
магистрали отростка всегда должно приводить к полному нарушению его
питания и отторжению (Дидковский К. А., 1957; Иоффе И. Л.,
1961; Ильин А. П., 1969). Нам /представляется, что осложнения
возможны лишь при нарушении техники выполнения операции:
неполном пересечении брыжейки отростка с оставлением ветви
a. appendicularis, идущей вдоль стенки купола слепой кишки при
короткой брыжейке, и непроизведенной контузии с последующим
лигированием основания культи червеобразного отростка.
По нашим данным, у больных, оперированных инвагинацион-
ным методом, самоампутация отростка происходит в сроки от 5
до 7 дней. Это подтверждается специальными исследованиями,
проведенными у 23 детей. В инвагинированный аппендикс
вставлялся кусочек рентгеноконтрастного катетера. Он неизменно
отторгался с некротизированным отростком в указанные сроки, что
документировалось рентгенологически. У некоторых детей на
6—7-й день удавалось обнаружить остатки самоампутированного
отростка в каловых массах. Кроме того, мы имели возможность в
одном случае (произвести гистоморфологическое исследование
участка толстой кишки через 2 мес после аппендэктомии инва-
гинационным методом. Смерть ребенка была связана с интер-
124
куррёнтным заболеванием. На вскрытии спаек в илеоцекальной
области не отмечалось, отросток ни снаружи, ни внутри слепой
кишки обнаружен не был. Гистологическое заключение показало,,
что в месте инвагинированного отростка слизистая оболочка
слепой кишки изменена не была.
Таким образом, на основании клинических,
рентгенологических и морфологических данных нами установлено, что при
правильной технике аппендэктомии инвагинационным методом
отросток обязательно отторгается в просвет слепой кишки в сроки
от 5 до 7 сут.
Проведение аппендэктомии инвагинационным способом
исключает морфологическую верификацию диагноза. Однако в
работах многих авторов подтверждается, что данные гистоморфо-
логических исследований при недеструктивных формах
Аппендицита сомнительны. Процент обнаруженных в отростка
изменений, более или менее характерных для катаральной или
простой формы аппендицита, не превышает обычно 30—40 (Ми-
тасов И. Г., 1969).
Кроме того, многие заболевания у детей могут симулировать
острый аппендицит и явиться причиной напрасно произведенной
аппендэктомии. Поэтому не рекомендуется использовать этот
метод у детей, страдающих болями в животе неизвестной
этиологии, поскольку такие червеобразные отростки нужно подвергнуть
гистологическому исследованию.
Противопоказаниями к удалению аппендикса
инвагинационным методом мы считаем: 1) деструктивные формы
аппендицита; 2) хронические воспаления отростка с выраженным
фиброзом стенки или облитерацией просвета. В таких случаях
существует опасность повреждения стенки отростка при инвагинации
и инфицирования брюшной полости; 3) наличие фиксированных
каловых камней в просвете отростка, не эвакуирующихся в
слепую кишку.
Особенности хирургической тактики при простых формах
аппендицита. В предыдущих главах мы указывали, что при
простых формах аппендицита уже во время операции нами выявлен
ряд заболеваний, часть из которых требует хирургической
коррекции. В связи с этим при отсутствии измепешш
червеобразного отростка (или когда они сомнительны) мы считаем
показанной до проведения аппендэктомии тщательную ревизию*
брюшной полости. Такая последовательность диктуется
уменьшением возможности инфицирования. Обязательным условием
является свобода манипуляций в операционной ране. В первую»
очередь внимание обращается на илеоцекальный угол.
При недостаточности баугиниевон заслонки
мы производим баугинопластику, придерживаясь методики
Витебского. Это достигается внедрением терминального отдела
подвздошной кишки в просвет слепой путем создания подобия
нормального илеоцекуса. Обычно оказывается достаточным нало-
125
жить 4—б мышечно-серозных шва, производя вкол и выкол на
толстой и тонкой кишках, отступя на 1,5—2 см в верхней точке
я на 1—1,5 см в нижней точке илеоцекального соединения. Всего
нами выполнено 12 оперативных вмешательств; из них сразу же
при выполнении аппендэктомии — у 5 больных.
Вопрос об экстренном выполнении баугинопластики мы
считаем дискутабельным, так как только спустя некоторое время
после аппендэктомии при наличии данных ирригографии можно
с уверенностью говорить о степени выраженности рефлюкса. При
динамическом наблюдении за этими больными установлено, что
легкие степени рефлюкс-илеита с возрастом исчезают.
Во всех случаях обнаружения пленчатых наложений, илео-
^цекальных «эмбриональных спаек, наличия связки Лейна,
мембраны Джексона производилось их удаление острым путем.
Если при ревизии илеоцекального угла во время операции
устанавливалась истинная патологическая
подвижность слепой кишки, ее фиксировали путем подшивания к
париетальной брюшине боковой стенки живота.
Во время оперативного вмешательства при обнаружении
дивертикула Меккеля (терминальный отдел подвздошной кишки
должен быть осмотрен на расстоянии не менее 80 см от бауги-
тагевой заслонки) производилось его удаление. Если дивертикул
©мел узкую ножку (в диаметре до 1,5 см у основания), ее
перевязывали и погружали в стенку кишки, подобно аппендэктомии
погружным методом (15% больных). При широком основании
применялась клиновидная резекция дивертикула (85% боль-*
ных). Во всех случаях установления мезаденита производилась
•биопсия. В брыжжейку кишки вводили 0,25% раствор
новокаина с антибиотиками (мономицин).
При наличии абсцедирования лимфатических узлов их
вскрывали с последующим подведением тампона для отграничения
процесса.
Терминальный илеит у детей протекает более легко,
чем у взрослых. Такие осложнения, как абсцессы, перфорации
и свищи, встречаются крайне редко. Ни у одного из
наблюдавшихся нами детей никаких осложнений не отмечалось.
Проводимая консервативная терапия (диета, антибиотики, препараты
труппы салазопирина, десенсибилизирующая терапия) обычно
давала хороший эффект.
При злокачественных опухолях (лимфосаркома,
ретикулосаркома), болезни Крона слепой кишки и ангиоматозе
'производилась резекция илеоцекального угла с наложением
анастомоза конец в бок. В последние годы при этой ситуации с
успехом применяется поперечный инвагинационный анастомоз по
Витебскому.
Следует помнить, что даже при изолированном поражении
шодвздошного отдела тонкой кишки злокачественной опухолью
«необходима резекция илеоцекального угла.
126
Бели при палышторном обследовании желчного пузыря
отмечаются его напряжение и увеличение в размерах, разрез
необходимо продлить вверх и визуально обследовать эту область.
При выраженных воспалительных изменениях в желчном пузыре»
показано его удаление. Нами произведено 9 холецистэктомий (па
поводу гангренозного холецистита — 5, флегмонозного — 2,
катарального со значительным стазом желчи— 2) с
благоприятным исходом.
У всех девочек (особенно в возрасте 10—14 лет) должны
проводиться тщательный осмотр правых придатков и внутри-
брюшинная пальпация левых.
При фолликулярных кистах яичника нередко хирурги
необоснованно расширяют объем оперативного вмешательства.
Необходимо максимально сохранять ткань яичника и проводить
щадящие резекции. Так, при дермоидных и особенно
фолликулярных кистах целесообразно ограничиваться только резекцией
яичника.
Наиболее радикальной должна быть тактика при опухолях.
I Ткань яичника максимально сохранялась при простых (неослож-
1 ненных) кистах, параовариальных кистах и в большинстве
случаев апоплексии яичника. Полное удаление придатков
произведено при перекруте кист яичника (28 больных) из-за
наступивших некротических изменений или полного кистозного»
перерождения ткани яичника. При правостороннем аднексите-
назна^ались антибиотики и физиотерапевтическое лечение.
Если на операции выявлена какая-либо патология,
потребовавшая хирургической коррекции (заболевания гениталий, иле-
оцекального угла, желчного пузыря, выраженный мезадениг
и др.), а также при отсутствии воспалительных изменений в
червеобразном отростке (даже если и не обнаружено другой
патологии) производилась аппендэктомия инвагинационным
способом. В остальных случаях червеобразный отросток удалялся
лигатурным методом.
Во время операции ревизия при простых формах
аппендицита позволила обнаружить различные заболевания брюшной
полости у 10,5% больных. В послеоперационном периоде больные с
этой формой аппендицита требуют также пристального
динамического наблюдения, а в некоторых случаях и срочного
обследования. В большинстве случаев у них длительно держится
температура на высоких цифрах и отмечаются явления интоксикации.
Необходимо ежедневно тщательно осматривать у этих детей
кожные покровы, слизистые оболочки, следить за стулом,
изменениями в легких и сердце.
Следует шире привлекать к консультациям педиатра,
отоларинголога и других специалистов. При малейшем подозрении на
пневмонию производится рентгенография грудной клетки. Еслк
обнаруживаются изменения в моче, показана внутривенная уро-
графия в срочном порядке. Это позволяет своевременно выявить
127
заболевания мочевыделительной системы и вовремя назначить
соответствующее лечение.
Более тщательное наблюдение и при необходимости
целенаправленное обследование оперированных детей с простыми
формами аппендицита позволили уже в ближайшие сроки после
операции выявить различные заболевания в 9,5% случаев (ОРЗ,
пневмония, желудочно-кишечные инфекции, болезни
мочевыделительной системы).
Ведение послеоперационного периода у детей с простыми
формами аппендицита обычное. Назначается щадящая диета
соответственно возрасту. В первые 2 сут после операции применяются
обезболивающие средства (промедол). В остальном лечение мало
чем отличается от такового у взрослых. Швы снимают на 7-е
сутки.
При благоприятном течении послеоперационного периода на
следующий день ребенка выписывают домой.
Родителям необходимо объяснить, что воспалительные
изменения в червеобразном отростке были минимальными (а при от- ,
сутствии таковых сказать и об этом). Не исключено, что причина
приступа болей в животе другая, и если вновь появится
абдоминальный синдром, необходимо срочно доставить ребенка в
клинику для детального обследования.
Лечение деструктивного аппендицита. Флегмонозный
аппендицит — наиболее благоприятная форма воспалительного
процесса в отростке. Это объясняется следующими факторами: во-первых,
с уверенностью можно сказать, что диагноз острого
аппендицита подтвержден; во-вторых, эта форма дает наименьшее
количество осложнений как в ближайшем послеоперационном
периоде, так и в отдаленные сроки после операции.
При обнаружении на операции флегмоноэно-измененного
отростка его удаляют, как правило, лигатурным методом. Если
имеются выраженные изменения у основания отростка, необходимо
прибегнуть к погружному методу. При наличии в брюшной
полости обильного выпота его эвакуируют и брюшную полость ушивают
наглухо, предварительно одномоментно вводят антибиотики в
"20—25 мл 0,25% раствора новокаина.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики в
течение 5—7 сут. Швы снимают также на 7-е сутки. В тот же день
.производят контрольное пальцевое ректальное обследование для
исключения послеоперационного инфильтрата. Перед выпиской
повторяют анализ крови.
При гангренозном аппендиците без перфорации тактика
практически не отличается от таковой при флегмонозном аппендиците.
В случае возникновения гангренозных изменений в отростке с
перфорацией и явлениями местного перитонита (тазового или
-локального только в правой подвздошной области) хирургическая
тактика несколько иная. После аспирации электронасосом гноя и
удаления червеобразного отростка погружным методом к ложу
128
его подводят микроирригатар для дальнейшего введения
антибиотиков.
При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах
оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии,
аспирации гноя и аппендэктомии, если червеобразный отросток
можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих
воспалительный процесс. В противном случае следует прибегнуть
лишь к дренированию абсцесса без удаления червеобразного
отростка. Аппендэктомия производится в дальнейшем через 3—
4 мес.
Оставление тампонов необходимо резко ограничить и
проводить строго по показаниям: 1) кровотечение из ложа отростка
при разрушении спаек во время операции; 2) выраженные
воспалительные явления в куполе слепой кишки из-за опасности
прорезывания погружных швов или расхождения культи
отростка.
Послеоперационное течение при этих формах аппендицита
(особенно гангренозно-перфоративном с осложнениями), как
правило, более тяжелое. Выражены явления интоксикации, чаще
отмечается парез кишечника. В этих случаях более вероятны
образование межпетлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости
и развитие кишечной непроходимости. Всем больным назначаются
антибиотики широкого спектра действия (сигмамицин, тетраоле-
ан, цепорин, мономицин, канамицин и др.), проводятся инфузи-
рнная терапия и все мероприятия по борьбе с парезом
кишечника. Важно следить за температурой, чаще прибегать к
пальпации живота и пальцевому исследованию.
В тех случаях, когда в брюшной полости остается катетер
для введения антибиотиков, его удаляют на 4—5-е сутки после
операции. Тампоны необходимо подтягивать с 3—4-х суток и
удалять на 5—6-е сутки после операции. Швы снимают на
7—9-е сутки.
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита. Разлитой
аппендикулярный перитонит является наиболее грозным
осложнением острого аппендицита у детей. Как указывалось в
предыдущих главах, он встречается в 9,7% всех случаев и составляет
.57% среди гангренозного и гангренозно-перфоративного
аппендицита. Высокая частота указанных форм у детей раннего
возраста обусловливает и высокий удельный вес данного
осложнения в младшей возрастной группе. Так, если в возрасте старше
3 лет аппендикулярный перитонит наблюдается в 9,3% случаев,
то у детей первых 3 лет жизни — в 51,8%.
Развитие аппендикулярного перитонита сопровождается
рядом качественных сдвигов в организме ребенка, которые
необходимо учитывать на всех этапах лечения (до операции, во время
и после оперативного вмешательства) и проводить комплекс
мероприятий, направленных на их коррекцию и профилактику
прогрессирования.
9 Заказ № 54 129
Патофизиология перитонита. Одним из ведущих факторов в
развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при
перитоните, является резорбция брюшиной токсических продуктов
гнойного экссудата из брюшной полости. Необходимо помнить,
что поверхность брюшины у детей, особенно в раннем возрасте,
относительно больше, чем у взрослых. Как уже указывалось, в
экспериментах и клиническими исследованиями, проведенными
в нашей клинике (И. В. Бурков), установлено, что в начальных
стадиях перитонита резорбция брюшины резко повышена и
остается высокой во все фазы перитонита. Вследствие этого
происходит огромное всасывание в кровь и лимфу бактериальных
токсинов и продуктов распада микробных тел. Обладая протео-
литическим свойством, эти вещества вызывают распад белка и
выделение большого количества гистамина и гистаминоподобных
веществ. Именно всасывание токсических продуктов
обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений,
включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию,
нарушение КЩС и пр.
При аппендикулярном перитоните у детей довольно быстро
развиваются дегидратация и расстройства
циркуляции.
Выделяющиеся в большом количестве при воспалении гиста-
мин и гистаминоподобные вещества оказывают
сосудорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки
и способствует выходу воды и ниэкомолекулярных белков из
сосудистого русла. Вследствие этого усиливается экссудация
жидкости и белка в брюшную полость. Параллельно происходит
значительная потеря воды из-за частой рвоты, жидкого стула.
Потери жидкости усугубляются также за счет перспирации и
одышки. При парезе кишечника происходит массивное скопление
жидкости в его просвете. Большая потеря жидкости из
кровеносного русла приводит к значительному уменьшению объема
циркулирующей крови и, следовательно, гемоконцентрации. Гипово-
лемия обусловливает снижение снабжения органов и тканей
кислородом. В ответ на это происходит спазм периферических
сосудов и сосудов почек, вызывающих перераспределение крови
с сохранением питания важных органов, главным образом
сердца и головного мозга («централизация крови»). В ответ на это
возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к
перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца.
Снижение почечного кровотока способствует уменьшению
фильтрации мочи в почечных клубочках и возникновению
почечной ишемии. Выделяющиеся в юкстамедуллярной зоне почек
ренин и апгиотепзин оказывают влияние на выработку альдосте-
рона. Действие этого гормона на канальцы вызывает активную
реабсорбцию натрия и соответственно задержку жидкости в
кровяном русле. Вследствие повышения осмотического давления
гипофиз начинает выделять антидиуретический гормон, который
130
повышает проницаемость почечных канальцев и способствует
усилению реабсорбции воды. Выделение мочи уменьшается.
В дальнейшем расстройства функции почек приводят к
гидроионным и метаболическим нарушениям. Из-за спазма кожных
сосудов снижается теплоотдача, что способствует развитию
гипертермии.
Значительное повышение температуры тела (39—40°С и
выше) отмечается у большинства больных с гнойным перитонитом.
В основном это связано с нарушением равновесия между
процессами теплопродукции и теплоотдачи, а также расстройствами
тканевого обмена. При дегидратации и нарушении
периферического кровообращения имеет место снижение теплоотдачи,
несмотря на значительное повышение теплопродукции. Подъем
температуры на 1°С вызывает увеличение основного обмена на
13% (Ошацкий Я., 1968). У детей раннего возраста при
гипертермии в связи с повышенным расходом энергии очень быстро
истощаются энергетические запасы и возникают нарушения
обмена и расстройства функций дыхания и сердечно-сосудистой
системы. Все это может привести к недостаточности функции
надпочечников.
Одним из важных патофизиологических звеньев при развитии
перитонита является нарушение метаболизма.
Основным источником образования энергии в организме
являются углеводы. При перитоните нарушается восполнение
энергетических ресурсов с пищей и начинают использоваться
углеводы из собственных запасов организма. Это происходит
главным образом за счет гликогена печени. В начальных стадиях
перитонита, как при каждой стрессовой реакции, отмечается
временная гипергликемия с последующим истощением запасов
углеводов. В качестве источника энергии начинают
использоваться белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии
приводит к накоплению недоокисленных продуктов. Постепенно
начинает страдать дезиптоксикациоппая функция печени.
Образование кислых продуктов изменяет рН крови —
возникает метаболический ацидоз. Вначале метаболические сдвиги
компенсируются в достаточной степени дыханием (за счет
компенсаторной одышки и усиленного выделепия углекислоты) и
почками (путем реабсорбции натрия и выделения избыточных
кислых радикалов). При этом необходимо учесть, что у детей
первых лет жизни концентрационная способность почек спиже-
па и возможности реабсорбции бикарбоната ограничены (Fetter-
man et al., 1965). Компенсаторные механизмы очень быстро
истощаются в условиях перитонита из-за ограничепия
дыхательных экскурсий вследствие пареза и вздутия кишечника, а также
на почве гемодииамических нарушений. Ацидоз переходит в
стадию декомпенсации.
При перитоните происходят также значительные нарушения
электролитного обмена. Рвота и жидкий стул приводят
9* 131
к потере жидкости и электролитов (калий, натрий, хлор). У
детей раннего возраста И. В. Бурков (1974) установил гипоосмию
(до 252,3±12,6 ммоль/л) при дефиците ОЦК (29,0±3,4%), ги-
понатриемию (до 124,0±3,7 ммоль/л) и повышение
внутриклеточного натрия (до 39,10±1,52 ммоль/л). Возникающая дизми-
нерализация объясняется нарушением активных мембранных
процессов, что может способствовать проникновению воды в
клетки с последующим развитием интрацеллюлярной
гипергидратации. Это, по-видимому, логично, так как, несмотря на
внеклеточную дегидратацию, при перитоните у детей младшего возраста
может возникать отек легких и мозга. В той же возрастной
группе обнаружена тесная связь гипертермического синдрома
при перитоните с нарушением функции коры надпочечников.
По.мере увеличения возраста детей дегидратация принимала
цормосолемический характер без выраженной дизмипера-
йизации.
. По мере потери калия и хлора на фоне уменьшения объема
плазмы возникают нарушения КЩС, заключающиеся в
развитии внутриклеточного ацидоза на фоне внеклеточного алкалоза
(механизм Дэрроу). Обеднение клетки калием вызывает
нарушение синтеза АТФ и уменьшение запасов энергии, что
приводит к ослаблению сократительной силы мышцы сердца и
дыхательной мускулатуры. Возникают одышка, тахикардия,
снижается ударный объем сердца и развивается недостаточность
кровообращения с явлениями общей гипоксии тканей. Дефицит
калия ухудшает усвояемость аминокислот, косвенно снижая
отложение гликогена в печени, что в свою очередь ведет к
нарушению функции печени. Кроме того, гипогликемия, вызывая
снижение тонуса гладкой мускулатуры, ведет к развитию и про-
грессированию пареза желудочно-кишечного тракта.
Следовательно, в основе генеза клинических проявлений перитонита
лежат гиповолемия, нарушения электролитного и водного баланса,
а также КЩС.
В своем развитии аппендикулярный перитонит проходит
несколько быстро сменяющихся стадий или фаз, которые
характеризуются различной выраженностью общих и местных
патофизиологических сдвигов. Эта динамика патологического процесса
хорошо отражена в классификации К. С. Симоняна (1971).
Автором выделяются три основные фазы: реактивная, токсическая и
терминальная.
Реактивная фаза характеризуется реакцией нервно-
рефлекторного типа, которая определяется циркуляцией в крови
биологически активных веществ па уровне внеклеточной массы.
При этом наблюдается потеря организмом солей, белков и воды,
но это еще не отражается на клеточном метаболизме. Как
правило, не отмечаются и признаки гипоксии у ребенка, так как
ферментные системы его функционируют нормально. Несмотря
на то что воспалительный процесс в этой фазе распространяется
132
на всю брюшную полость, преобладает еще местная симптоматиг-
ка, организм как бы сам справляется с возникшими
нарушениями, используя свои собственные резервы. На операции обычно
удается обнаружить обильный гнойный выпот в брюшной
полости. Петли кишечника слегка вздуты, гиперемированы, без
наложения фибрина и циркуляторных расстройств.
В токсической фазе отмечаются уже нарушения
клеточного метаболизма, обусловленные циркуляцией в крови экзо-
и эндотоксинов. В организме имеется дефицит воды, солей и
белков. Страдает и ферментная система, клеточная масса теряет
анионы и катионы. Клиническая симптоматика характеризуется
не только локальными признаками, налицо уже и общие
признаки заболевания — выраженная интоксикация. Во время
операции можно обнаружить большое количество гноя,
значительный парез вплоть до паралича, выраженные циркуля-
торные расстройства с наложениями фибрина в петлях
кишечника.
Терминальная фаза характеризуется более глубокими
нарушениями функций организма и воздействием токсинов на
высшие отделы центральной нервной системы. Значительные
изменения гомеостаза могут быть восстановлены только после
тщательной коррекции в предоперационном периоде. На операции
выявляются глубокие функциональные нарушения кишечника.
Ввиду его паралича отмечаются стаз и расширение тонкой
кишки за счет скопления жидкости и газов. При этом наблюдаются
и отграниченные абсцессы в брюшной полости.
Описанные выше фазы перитонита не только имеют четкую
клиническую симптоматику и диагностические критерии их
выявления, но и обусловливают объем и характер
предоперационной подготовки, хирургического вмешательства, а также
дальнейшую лечебную тактику. Тактика при аппендикулярном
перитоните принципиально отличается от тактики при лечении
неосложненных форм аппендицита. Самая серьезная ошибка —
немедленная операция до устранения или уменьшения
интоксикации, дегидратации, гипертермии, ацидоза, электролитных
нарушений. Хирургическое вмешательство на фоне указанных
синдромов приводит к тяжелым осложнениям непосредственно
во время анестезии и операции или в ближайшем
послеоперационном периоде вплоть до смертельных исходов. В связи с этим
необходимо чрезвычайно важное значение придавать
целенаправленной патогенетической предоперационной подготовке.
Предоперационная подготовка. В последние годы вопросам
предоперационной подготовки уделяется очень серьезное
внимание, так как при ее неадекватности операция по поводу
аппендикулярного перитонита у детей представляет большой риск
(Долецкий С. Я. и др., 1967; Бурков И. В., 1968; Михельсон В. А.,
Маневич А. 3., 1976; Hofmann, Schmidt, 1972; Sherman et al.,
1976).
133
Патофизиологические сдвиги у детей, особенно раннего
возраста, клинически не всегда могут проявляться рано, так как
нарушения функции сердечно-сосудистой системы, по которым
судят о тяжести состояния больного, не всегда явно выражены.
В то же время ввиду лабильности физиологических функций
ребенка их декомпенсация, как уже указывалось, может
наступить довольно быстро даже от незначительных патологических
факторов, возникающих в результате оперативного
вмешательства.
По нашим наблюдениям, в оценке тяжести состояния ребенка
до операции определенное значение имеют клинические
симптомы и данные объективного исследования. Это позволяет
определить показания к проведению предоперационной подготовки,
объем которой в каждом случае зависит от характера и степени
выраженности гиповолемии, КЩС и гидроионных нарушений.
Скрытые метаболические, респираторные и гидроионные
нарушения, по нашим данным, возникают уже с первых часов
развития перитонита. В дальнейшем эти изменения прогрессируют
и в тех случаях, когда предоперационная коррекция их
отсутствует, операция может усугубить имеющиеся расстройства и
привести к необратимым сдвигам. В связи с этим мы считаем
обязательным проведение исследований, позволяющих рано
выявить возможные нарушения, с целью их своевременной
коррекции.
О степени эксикоза, гиповолемии, гемоконцентрации,
нарушениях гемодинамики и периферического кровообращения
судили по таким показателям, как гемоглобин, гематокрит,
температура тела, артериальное и венозное давление.
Гидроионные нарушения выявлялись путем определения
калия, натрия, хлора в плазме и эритроцитах крови. Степень
метаболических нарушений устанавливалась путем контроля
параметров КЩС, напряжения кислорода и углекислого газа в
крови.
Обязательным является динамический контроль этих
показателей в процессе проведения предоперационной подготовки, во
время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
В зависимости от тяжести и выраженности токсикоза,
метаболических нарушений и в соответствии с указанными выше
фазами течения перитонита все дети были распределены на две
основные группы. К первой отнесены дети с умеренно
выраженными признаками токсикоза и эксикоза, у которых состояние
было средней тяжести. Длительность заболевания колебалась от
16 до 48 ч. Эту группу составили дети в основном с
начинающимся перитонитом (реактивная фаза). Водно-солевой обмеп у
них не был нарушен; не обнаружено также сдвигов КЩС.
Вторую группу составили дети с разлитым гнойным перитонитом
(токсическая, терминальная фаза). Длительность заболевания у
них была в пределах IV2—8 сут.
134
У большинства больных уже при поступлении общее
состояние было тяжелым, с выраженными явлениями токсикоза и эк-
сикоза, одышкой, тахикардией. Температура, как правило,
высокая (38°С и выше). Гематокрит чаще был увеличен. У некоторых
детей отмечалось снижение артериального и повышение
центрального венозного давления. У больных этой группы было
снижено содержание натрия в среднем до 127,6 ммоль/л (при
норме 135—155 ммоль/л), хлора до 86 ммоль/л (при норме 96—
107 ммоль/л). Снижение содержания калия (от 4 до 3,5 ммоль/л
при норме от 4,15 до 5,76 ммоль/л) было отмечено в основном
при тяжелых формах перитонита с длительностью заболевания
более 2—3 сут.
Клинические симптомы метаболического и респираторного
ацидоза не являются специфическими, так как на них
наслаиваются проявления токсикоза и гидроионных нарушений, обычно
сопутствующих ацидозу при перитоните у детей. Однако можно
выделить наиболее часто встречающиеся симптомы ацидоза.
К ним относятся бледность кожных покровов и слизистых
оболочек, акроцианоз. Кожа влажная, холодная на ощупь. Обычно
выражены адинамия, вялость, снижение мышечного тонуса,
артериального давления и учащение пульса. Характерным
является расстройство дыхания, которое получило название ацидотиче-
ского. Это дыхание (редкое, глубокое, шумное, так называемое
большое) связано со стремлением организма компенсировать
ацидоз путем усиленного выведения углекислоты через легкие.
Циркуляторные нарушения при ацидозе связаны с изменением
тонуса сосудов и мышц вследствие активизации протеолитиче-
ских ферментов и нарушения сократимости мышц (Каплан-
ский С. Я., 1938; Фердман Д. Л., 1962; Блажа К., Кривда С,
1963). Чем выраженнее ацидоз, тем более отчетливо проявляются
описанные симптомы. В далеко зашедших случаях нарушения
КЩС кожные покровы имеют вид пятнистых, «мраморных». По
степени компенсации различают компенсированный и
некомпенсированный ацидоз. '
При недостатке калия и хлора, что можно наблюдать при
продолжающейся рвоте и частом жидком стуле, возникает
метаболический алкалоз — прогностически неблагоприятный признак
при тяжелых, запущенных перитонитах. Клинически он
проявляется беспокойством, эйфорией, повышением сухожильных
рефлексов, частым поверхностным дыханием (Блажа К.,
Кривда С, 1963).
По степени компенсации метаболический алкалоз делится на
компенсированный и декомпенсированиый.
Выявлена прямая зависимость между нарушениями КЩС и
возрастом ребенка: чем он меньше, тем быстрее наступают
метаболические и респираторные нарушения.
Среди больных с разлитым аппендикулярным перитонитом
первую группу составили 585 детей (30%), вторую — 1365 де-
135
тей (70%). Во второй группе требовалась специальная
подготовка больных к операции.
Предоперационная подготовка включает
комплекс мероприятий, направленных на устранение указанных
выше нарушений. Отсутствие интенсивной терапии с коррекцией
патофизиологических сдвигов значительно увеличивает
летальность. По данным Г. А. Баирова (1966), наиболее высокая
летальность также отмечена в группе детей, оперированных без
предварительной подготовки, причем они умирали в первые
часы после операции или даже на операционном столе.
Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть
выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2—3 ч). Приводим
комплекс лечебных мероприятий, осуществляемых во время
предоперационной подготовки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
(По А. А. Овчинникову и И. В. Буркову, 1972)
I. Борьба с гиповолемией и
«централизацией» кровообращения
П. Борьба с эксикозом, восполнение
энергетических ресурсов и
электролитов
III. Борьба с инфекционно-токсиче-
ским влиянием
IV. Борьба с гипертермией
V. Улучшение функции почек
VI. Коррекция метаболических
сдвигов:
а) метаболический ацидоз
Вливание высокомолекулярных
белковых препаратов или их
заменителей — коллоидных растворов (кровь,
плазма, желатиноль, полиглюкин,
альбумин) под контролем гемато-
крита
Вливание 10—20% растворов
глюкозы с инсулином (1 БД инсулина на
4 г сухой глюкозы), полиионного
раствора
Антигистаминные препараты (пи-
польфен, супрастин, димедрол),
плазма, трасилол, антибиотики
Коррекция гиповолемии и
дегидратации, регуляция периферического
кровообращения, воздействие на
кожную капиллярную сеть —
растирание кожи спиртом на фоне ган-
глиоблокирующего действия анти-
гистаминпых препаратов или ганг-
лиоблокаторов (в тяжелых случаях).
Антипиретики центрального
действия (1—4% раствор амидопирина,
25—50% раствор анальгина)
Восполнение объема
циркулирующей крови, улучшение почечного
кровотока (эуфиллин, кофеин),
мочегонные, блокада по Лорину—Эп-
штейну, фторотановый наркоз
Улучшение буферных систем крови
(4% раствор гидрокарбопата
натрия), улучшение функции почек,
окислительно-восстановительных
процессов в тканях (витамины С и
группы В, кокарбоксилаза, АТФ,
кислород), восполнение
энергетических затрат (глюкозы с инсулином),
улучшение легочной функции (зонд
136
в желудок, опорожнение кишечника,
обезболивание)
б) метаболический алкалоз Восполнение дефицита калия (5—
7,5% раствор хлорида калия),
улучшение функции почек
Восполнение объема циркулирующей крови при перитоните
приобретает первостепенное значение в связи с выраженными
циркуляторными нарушениями. С этой целью вводятся такие
высокомолекулярные коллоидные растворы, как кровь, плазма, по-
лиглюкин, макродекс, поливинол, альбумин и др. Эти препараты,
поддерживая коллоидно-осмотическое давление в кровяном
русле, обладают и дезинтоксикационным свойством, адсорбируя ток-
сипы. Введение же только водных растворов глюкозы и солей
вызывает выход воды в экстравазальное пространство из-за
повышенной проницаемости сосудов.
В среднем плазмы вводится не менее 15—20 мл на 1 кг
массы тела больного. Наиболее точный расчет плазмы производится
по следующей формуле:
ОЦК X Ht в норме
х = иЦ1\ — 77—"
Ht больного
где ОЦК — объем циркулирующей крови, высчитанный на
основании норм для данного больного по таблице Абердина; Ht в
норме — нормальная гематокритная величина для данного
возраста; Ht больного — истинная величина у больного.
При наиболее выраженных явлениях эксикоза вначале
коллоидные растворы вводятся струйно (100—150 мл), затем темп
введения доводится до 60—100 капель в минуту.
Борьба с эксикозом и восполнение энергетических ресурсов
проводятся путем внутривенного введения 10% раствора
глюкозы на растворе Рингера из расчета 50 мл/кг. Вводить растворы
глюкозы меньшей концентрации нецелесообразно ввиду
опасности гипергидратации (Блажа К., Кривда С, 1963; Исаков Ю. Ф.
и др., 1966). Для лучшей утилизации глюкозы к вводимому
раствору добавляют инсулин — 1 ЕД на 4 г сухой глюкозы и
витамины С, Bi, Be, Bi2 в возрастной дозировке.
Дефицит электролитов восполняется вливанием полиионного
раствора (состав: хлорида натрия 1,8 г; хлорида калия 0,9 г;
рибофлавина 0,006 г; дистиллированной во^ы 300 мл), раствора
Рингера или Рингера — Локка. Введение только раствора
хлорида натрия обусловливает увеличение дефицита калия
вследствие антагонизма этих ионов.
Степень обезвоживания определяется по следующей формуле:
40
(Ht) ••= 1 — ; X 20% массы тела .
гематокрит
4А дефицита жидкости возмещают раствором Рингера. или, по-
лииойным раствором, * а • * 7б — макромолекулярными растворами.
Назначаются антигистаминные средства (супрастин, пиполь-
фен, димедрол). Эти препараты, нейтрализуя действие гистами-
на и ему подобных веществ, играют важную роль в уменьшении
воспалительного процесса. Целесообразно также введение тра-
силола, который способствует инактивации протеолитических
ферментов и снижает активность белковых субстанций. Траси-
лол вводится из расчета 1000—1500 ЕД/кг. При тяжелом
токсикозе эту дозу следует увеличить.
Мероприятия по борьбе с гипертермией необходимо начинать
с метода физического охлаждения (снимают одежду больного,
охлаждение с помощью электровентилятора и обтирания
поверхности тела 96% раствором спирта, холодные клизмы,
укладывание пузырей со льдом на внутренние поверхности бедер,
промывание желудка холодной .водой). Снижение гиповолемии и
нормализация периферического кровообращения сами по себе
способствуют уменьшению гипертермии. При отсутствии
тенденции к понижению температуры применяются антипиретики
центрального действия — 1 % раствор амидопирина (0,5 мл/кг)
и 50% раствор анальгина (0,1 мл па каждый год жизни
ребенка), которые вводятся внутримышечно. При стойкой
гипертермии целесообразно внутривенное введение гидрокортизона
(4 мг/кг) или предпизолопа (1 мг/кг).
Ликвидация явлений «централизации» кровообращения и
борьба с гиповолемией способствуют улучшению функции почек.
Как правило, потребности во введении мочегонных препаратов
не возникает.
Устранению метаболических нарушений КЩС способствуют
такие мероприятия, как опорожнение желудочно-кишечного
тракта, кислородотерапия, устранение гиповолемии и изменений
со стороны водно-солевого баланса, нормализация функции почек
и восполнение энергетических затрат. Применение кокарбокси-
лазы и АТФ также улучшает окислительно-восстановительные
процессы в тканях.
При выраженном метаболическом ацидозе
необходимо внутривенное введение растворов, ощелачивающих плазму
крови. Наиболее распространенным и доступным из них является
бикарбонат натрия, 4% раствор которого вводится по следующей
формуле:
масса тела больного
х= ХВЕ,
где BE — дефицит буферных оснований по методике Аструна.
Если определить дефицит буферных оснований (BE)
невозможно, пользуются следующим расчетом: 0,1 г сухого вещества
бикарбоната натрия на 1 кг массы тела больного. При
выраженных явлепиях токсикоза ©та доза несколько повышается
(0,15 г/кг). Вводить гидрокарбонат натрия нужно медленно из-за
возможности нарушения нервной проводимости в миокарде. Для
138
предотвращения этого осложнения одновременно с гидрокарбо-
натсш натрия следует вводить 1% раствор хлорида калия.
При метаболическом алкалозе имеет место
снижение ка<лия и хлора. Восполнение этого дефицита достигается
введением 7,5% раствора хлорида калия (1 мл раствора
содержит 1 мэкв калия). Недостаток калия вычисляется по формуле:
масса тела
х = калий в норме — калии у больного X .
о
Средненормальное содержание калия в сыворотке крови
равно 5 ммоль/л. К расчетному количеству калия добавляется
ежедневная норма, приводимая в таблице Абердина. При
клинических симптомах гипокалиемии и невозможности определения
ионного состава плазмы крови можно допустить введение
хлорида калия по следующему расчету, исходя из массы тела ребенка:
0,5 мл 7,5% раствора КС1 на 1 кг массы тела в сутки. Раствор
хлорида калия вводится также капельно под контролем ЭКГ и
его содержания в сыворотке крови. Быстрое введение или
передозировка калия может привести к ряду осложнений
(парестезии, мышечная гипотония и даже остановка сердца). При этом
на ЭКГ удается выявить повышение зубца Т, исчезновение
зубца Р, а при резко выраженной гиперкалиемии (свыше
10 мэкв/л) зубец Т становится двухфазным.
В целях профилактики указанных осложнений
предполагаемую дозу 7,5% раствора хлорида калия рационально вводить в
разведении до 1%.
Показателями эффективности проводимой предоперационной
подготовки являются: а) нормализация или тенденция к
нормализации артериального давления, пульса и дыхания; б)
улучшение показателей гематокрита и гемоглобина; в) снижение
температуры; г) коррекция декомпенсированных расстройств КЩС
и водно-солевого баланса.
Продолжительность проводимой терапии зависит от тяжести
состояния ребенка, длительности заболевания, а также от
скорости уменьшения явлений интоксикации. В среднем
предоперационная подготовка при осложненных формах аппендицита
занимает 2—3 ч.
Дима П., 3 лет. Поступил в клинику па 3-й сутки от начала
заболевания. Состояние тяжелое. Мальчик вялый, бледный, черты лица запавшие.
Жажды нет. Температура 39,6° С. Язык суховат, покрыт налетом. Дыхание
глубокое, до 35 в минуту. Пульс 146 в минуту, среднего наполнения. АД 70/
40 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, активно напряжен во всех отделах, на
пальпацию ребенок реагирует криком. Симптом Щеткина—Блюмберга
невозможно определить из-за беспокойства ребенка при осмотре. Сделана
клизма с хлоралгидратом (20 мл 3% раствора). При осмотре во сне живот
напряжен во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
Особое беспокойство ребенок проявляет при углублепии пальпации в
правой подвздошной области. Диагноз: острый аппендицит, разлитой гнойный
перитонит. Определено содержание электролитов сыворотки крови (Na
124 ммоль/л, С1 84 ммоль/л, К 4,6 ммоль/л). При исследовании КЩС уста-
139
довлен некомпенсированный метаболический .ацидоз: рН 7,28, рСО2 26.3,
BE 12,6, SB 14, СО2 24,2. / t . ' " - ... - . Т
Проведена предоперационная подготовка: внутривенно капельно/пере-
лито 300 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 8 мл 10% раствора NaGl, 4 мл
0,25% раствора новокаина, гипотонический раствор плазмы (100 мл/плазмы
разведено в 200 мл раствора Рингера), 25 мл кокарбоксилазы, витамины Си
группы В. Внутримышечно введено 0,3 мл 50% раствора анальгина и 7 мл
1 % раствора амидопирина. На крупные сосуды в паховых областях положен
лед. Спустя 2 4vot начала предоперационной подготовки состояние ребенка
улучшилось.- Мальчик стал, более активным, кожные покровы порозовели.
Температура снизилась до 37,7° С. Пульс 128 в минуту, удовлетворительного
наполнения. АД $5/55 мм рт.ст. Дыхание 28 в минуту. Установлен
компенсированный метаболический ацидоз: рН 7;4, рСО2 23,1, BE 4,2, SB 16,8,
СО2 16,1.
Произведена операция: обнаружен гангренозно-измеленный
червеобразный отросток с двумя перфоративными отверстиями. В брюшной
полости значительное количество ихорозного гноя. Течение операции и
послеоперационного периода гладкое. Ребенок выписан через 21 день в
удовлетворительном состоянии.
При перитоните у детей первых лет жизни можно наблюдать
развитие дыхательного ацидоза, который возникает из-за
ограничения диафрагмального дыхания (парез диафрагмы,
переполнение желудка и кишечника). В этих случаях необходимо провести
декомпрессию желудка путем введения через нос желудочного
зонда и назначить оксигенотерапию.
Алеша Ш., 3 лет. Поступил в клинику на 2-е сутки от начала
заболевания в тяжелом состоянии. Выражены явления токсикоза и эксикоза. Живот
значительно вздут, напряжен, болезнен во всех отделах, особенно в правой
подвздошной области; в дыхании не участвует. Симптом Щеткина — Блюм-
берга положительный. Температура 38,8° С. Пульс 136 в минуту, среднего
.наполнения. АД 76/60 мм рт. ст. Диагноз: острый аппендицит, разлитой
перитонит. При определении КЩС выявлен субкомпенсированный
дыхательный ацидоз: рН 7,38, рСО2 39,2, BE 4, SB 28,3, СО2 26.
; Через нос в желудок вставлен тонкий резиновый зонд, по которому
отошло значительное количество зеленовато-коричневой жидкости с
неприятным запахом и большое количество газов. Желудок промыт до чистой
воды. Дан увлажненный кислород (4 л/мин) через носовой катетер. После
этих мероприятий вздутие живота значительно уменьшилось, дыхание
стало глубоким (до 30 в минуту). К концу послеоперационной подготовки
(внутривенно 10% раствор глюкозы на растворе Рингера, 10 мл 10% хлорида
натрия, 50 мл плазмы и витамины), которая продолжалась 2 ч, удалось
перевести субкомпенсированный ацидоз в компенсированный: рН 7,41, рСО2
36,8, BE 4, SB 28,5, СО2 23,4.
Следовательно, принципы проведения рациональной
предоперационной подготовки для ?сех детей одинаковы и определяются
характером основных патофизиологических сдвигов,
возникающих при гнойном перитоните у ребенка. Тем не менее в
каждом конкретном случае необходимо учитывать тяжесть общего
состояния, длительность заболевания и данные объективного
исследования: чем тяжелее состояние ребенка, тем длительнее и
интенсивнее необходимо готовить его к операции. К
хирургическому вмешательству приступают лишь после устранения гипо-
волемии, коррекции КЩС, водно-солевого обмена и ликвидации
140
респираторных нарушений. При этом большое, значение следует
придавать снижению гипертермии. Проведение комплекса этих
мероприятий позволяет уменьшить опасность декомпенсации на-
рушешклх функций под влиянием наркоза, самрго оперативного
вмешательства и значительно улучшает послеоперационное
течение и прогноз.
Обезболивание. Успех радикального проведения оперативного
вмешательства при перитоните во многом зависит от
полноценной анестезии. Только интубационный наркоз, с применением
миорелаксантов дает возможность провести необходимые
манипуляции. . * • •• . "
Введение зонда в желудок является обязательным
независимо от состояния ребенка, так как во время анестезии может
произойти аспирация содержимого желудка в трахеобронхиаль-
1 ное дерево (синдром Мендельсона). Это мероприятие, кроме
предупреждения регургитации, в свою очередь вызывает
декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что облегчает хирургическое
вмешательство. По ходу операции также необходимо введение в
корень брыжейки 0,25% раствора новокаина, так как даже в
случае применения комбинированного наркоза с мышечными
релаксантами не представляется возможным полностью
устранить патологические рефлексы при тракции и эвентрации
кишечника.
Оперативное вмешательство. При выполнении оперативного
вмешательства чаще всего используется доступ Мак-Бернея —
Волковича — Дьяконова. Длина разреза должна быть не менее
10—12 см. Это необходимо для тщательной санации и ревизии
брюшной полости. В крайне запущенных случаях производится
срединная лапаротомия (6%). После вскрытия брюшной полости
прежде всего аспирируется гной электронасосом. После
удаления червеобразного отростка (в основном погружным методом)
необходимо тщательно промыть брюшную полость теплым
изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацили-
на с антибиотиками. Промывную жидкость аспирируют и эту
процедуру повторяют несколько раз.
Дальнейшая хирургическая тактика зависит от глубины
изменений со стороны кишечника и брюшины. Наиболее важна в
этой ситуации оценка нарушепий перистальтики и
кровообращения кишечника. Имеет значение наличие или отсутствие
ограниченных гнойников на фоне разлитого перитонита. Если во время
«операции не принимаются радикальные меры по борьбе с
парезом п нарушениями гемодинамики, то в послеоперационном
периоде у этих больных часто можно отметить вяло текущий
перитопит с выраженными явлениями общей интоксикации.
Наиболее опасен длительный парез у детей первых лет жизни
из-за повышенной проницаемости кишечной стенки в этом
возрасте. Сложна также тактика лечения разлитого перитонита на
«фоне множественных абсцессов брюшной полости.
241
Особенности хирургической тактики при атгендикулшшом
перитоните определяются также его фазой. В реактивно!? фазе
уже во время операции необходимо начать антимикробную
терапию и восполнение дефицита воды, солей и частично белвюв,
обусловленного обменными нарушениями. После аппендэктомии и
санации брюшной полости ее ушивают наглухо и /оставляют
микроирригатор для дальнейшего орошения антибиотиками в
0,25% растворе новокаина.
В токсической фазе в основном имеется выраженный
динамический илеус без особо тяжелых циркуляторных нарушений в
стенке кишки. Значительная тяжесть течения перитонита в этой
фазе связана с повышением резорбтивной способности брюшины.
Наиболее важно эффективно и постоянно удалять продукты
воспаления из брюшной полости. Необходимо также уменьшить
резорбцию брюшины и создать достаточно постоянную
стабильную концентрацию антибиотиков (Бурков И. В., 1974). С этой
целью в клинике разработан и широко применяется метод пери-
тонеального диализа. Рассмотрим его более подробно.
Необходимые приспособления и растворы
1. Полиэтиленовые или полихлорвиниловые трубки
(микроирригаторы) диаметром 0,3—0,7 см и длиной не менее 30 см
для инстилляции жидкости в брюшную полость. Можно
использовать также тонкие резиновые катетеры. Как показал наш опыт,
пластмассовые трубки обладают хорошей эластичностью и почти
не забиваются фибринными пленками. При изъятии же
резиновых катетеров из брюшной полости в их отверстиях всегда
обнаруживаются плотные сгустки фибрина. Поэтому при
использовании резиновых ирригаторов необходимо на концах, которые
вводятся в брюшную полость, сделать несколько отверстий,
располагая их как можно дистальнее! Тогда в случае закупорки
одного из отверстий другие будут функционировать. Если же
сделать отверстие далеко от дистального конца, то жидкость
может выливаться, не доходя до верхних отделов боковых
брюшных каналов, что имеет существенное значение.
2. Металлические канюли, предназначенные для насадки на
шприц Люэра. На широкие части канюль надеваются резиновые
трубки диаметром 0,5—0,6 см для лучшего соединения со
шприцем Жане. Обычно трубки плотно фиксируются к насадке
шелковой нитью.
3. Шприц Жане.
4. Электронасос с металлическим наконечником. Как
показал наш опыт, лучше всего пользоваться наконечником,
имеющим на конце круглую головку с несколькими отверстиями.
Благодаря отсутствию острых граней и небольшой его величине
травмирование серозных покровов незначительное. Наличие пе-
скольких отверстий дает возможность реже и несильно
присасывать стенку кишки.
142
К Желобоватые дренажи, которые изготовляются из
силиконового каучука и не оказывают раздражающего действия. На-
ружнЦй диаметр дренажей 7—15 мм (в зависимости от
возраста ребенка), длина не менее 13—15 см. Дренаж имеет рабочую
поверхность 7—10 см, состоящую из 6—8 лунок глубиной 1 мм
на наружной стенке трубки. На дне лунок находятся сквозные
отверстияущаметром 0,3—0,5 мм; общее число отверстий не
менее 200V250. Наличие лунок и значительное количество
отверстий обеспечивают хорошую дренажную функцию.
6. Система для капельного введения жидкости с тройником
(емкость резервуара желательна большая — до 1000 мл). Для
лучшего соединения системы с микроирригаторами в конце
разветвлений вставляются канюли (насадки для шприца Люэра).
7. Фурацилин на изотоническом растворе хлорида натрия
(1 : 5000) не менее 5—6 л. Раствор фурацилина не должен быть
холодным во избежание быстрого снижения температуры
больного в результате воздействия па значительную поверхность
брюшины. Раствор не должен быть и слишком горячим, так как уже
при температуре 55°С может произойти тромбоз сосудов
брыжейки. Мы используем раствор комнатной температуры (20—25°С).
8. Для инстилляции в брюшную полость после операции
применяется несколько гиперосмотичный диализирующий раствор;
к жидкости Петрова или раствору Рингера добавляется 5%
глюкоза или полиглюкин. Общее количество жидкости составляет
200—500 мл/кг в сутки в зависимости от тяжести состояния
ребенка. Для предупреждения усиления фибринообразования
добавляется гепарин по 5000 ME на каждые 100 мл раствора.
Комнатная температура жидкости способствует умеренному
охлаждению брюшной полости. Как было показано в работе
3. К. Забегальской (1971), этот фактор способствует уменьшению
застойной гиперемии кишечника. Положительное влияние на
местное кровообращение способствует быстрому восстановлению
пассажа по кишечнику.
Методика наложения перитонеалыюго
диализа. После удаления первичного очага инфекции делают
небольшой разрез в левой подвздошной области (а при срединной
лапаротомии — ив правой). Через косой разрез в правой
подвздошной области в брюшную полость вводят два пальца в
направлении правой реберной дуги. Под контролем пальца
троакаром или скальпелем делают отверстие в подреберной области по
сосковой линии, проникающее в брюшную полость. Точно так же
делают отверстие в левом подреберье. Через трубку троакара
вводят микроирригаторы — по одному с каждой стороны.
Ирригаторы необходимо подвести к самой верхней точке боковых
брюшинных каналов. Правый ороситель заводят по боковой и
задней поверхностям печени в надпеченочное пространство,
левый — между селезенкой и диафрагмой. Такое расположение
микроирригаторов обеспечивает хорошее промывание раствором
143
основных мест скопления гноя: поддйафрагмального
пространства и боковых брюшинных каналов. По капиллярным ^целям
между петлями кишечника инсталлируемая
жидкость/распространяется по всей брюшной полости, омывая ее и смывая
продукты воспаления в нижние отделы, к дренажам. /
Ирригаторы фиксируют к коже шелковыми швашЕ за
манжетки, обращая особое внимание на герметичности брюшной
стенки в этих местах. Иногда, особенно у больных/с
выраженным подкожным жировым слоем, приходится накладывать через
всю брюшную стенку узловые стягивающие швы по сторонам от
ирригаторов. Если для нанесения отверстия используется не
прокол, а разрез, то стягивающие швы накладываются в два
ряда: до подкожной клетчатки и на клетчатку вместе с
кожей.
Наложение герметизирующих шелковых швов производится
под контролем пальца, введенного в брюшную полость, а при
широкой лапаротомии — визуально. Манипуляция считается
выполненной правильно, если при умеренном потягивании за
ирригатор он не выходит из раны.
По окончании фиксации во избежание сдавления трубки
проверяют ее проходимость и промывают брюшную полость. Для
этого на микроирригаторы насаживают канюли с резиновыми
трубками и через них шприцем Жане в брюшную полость вводят
раствор фурацилина в достаточном количестве так, чтобы он
вытекал через рану. Для лучшего стекания раствора головной
конец операционного стола приподнимают. Жидкость,
смешанная с гноем, фибрином и продуктами распада, удаляется
электронасосом через рану. Особое внимание уделяется санации
обычных мест скопления гноя: латеральных каналов, полости
малого таза, правой подвздошной области.
При широкой лапаротомии целесообразно после новокаиновой
блокады корня брыжейки, отведя петли кишечника в сторону,
тщательно промыть полость малого таза и кишечник. При этом
оправданы разделение рыхлых фибринозных сращений и уда
лецие неплотно соединенных пластинок фибрина, а также
разделение рыхлых межпетлевых абсцессов, если они сочетаются с
разлитым перитонитом. Введение раствора фурацилина
повторяют несколько раз до получения совершенно чистой жидкости.
Обычно на это уходит 2—6 л.
После промывания брюшной полости через разрезы в
подвздошных областях в полость малого таза вводят по одному
желобоватому дренажу с каждой стороны. Операционные раны
послойно ушивают до дренажей. Положение и фиксация дренажей
играют важную роль, в связи с чем на них следует остановиться
подробнее. Для более полного удаления жидкого содержимого из
нижних отделов брюшной полости дренажи обязательно должны
подводиться ко дну малого таза, где они взаимно
перекрещиваются.
144
Рис. 38. Методика наложения перитонеального диализа.
При ушивании ран вокруг дренажей нужно создать
достаточную герметичность шва, ни в коем случае не сдавливая дренаж:
при проверке он должен свободно, без всякого усилия,
подтягиваться и вводиться в брюшную полость (рис. 38). Данная
методика применена нами более чем у 300 детей.
У больных с жестоким парезом, резкими нарушениями
микроциркуляции и выраженной инфильтрацией кишечника,
помимо перитонеального диализа, проводилась интубация тонкой
кишки через гастростому (50 наблюдений). Методика оперативного
вмешательства предложена Ю. М. Дедерером для лечения
острой кишечной непроходимости у взрослых.
Обычно в этих случаях производится срединная лаларото-
мия. Через переднюю брюшную стенку в области левого
подреберья трансректально путем небольшого разреза кожи или
прокола острым зажимом со стороны брюшной полости в нее вводят
тонкий катетер или трубку из мягкой резины диаметром 0,5—
0,7 см с 8—12 отверстиями от начала зонда на протяжении 40—
60 см (рис. 39, а). Общая длина зонда должна быть не менее
1 м. На переднюю стенку желудка в бессосудистом месте
накладывают два шелковых кисетных шва. Производят * гастростомию
Ю Заказ № 54
145
«с проведением трубки через желудок, двенадцатиперстную кишку
л верхний отдел тощей кишки. Зонд фиксируют к ране желудка
(рис. 39, б). Кисетные швы завязывают и вместе с гастрбстоми-
ческой трубкой выводят на кожу брюшной стенки через ранее
сделанное отверстие. Желудок по окружности подшивают
шелковыми швами к брюшине в области стомы (рис. 39, ъ).
Некоторое затруднение может вызвать проведение зонда через пилори-
ческий отдел желудка. В этих случаях можно воспользоваться
металлическим проводником, вставленным в зонд. Если зонд при
продвижении из двенадцатиперстной кишки в тощую упирается в
.ее стенку, следует, приподняв поперечный ободочный отдел
толстой кишки, направить пальцем конец зонда в тощую кишку.
Дальнейшее проведение зонда осуществляется путем
нанизывания кишки на зонд. Обычно бывает достаточно интубации 40—
50 см тощей кишки. Дальнейшее опорожнение нижележащих
отделов кишки происходит путем перемещения ее содержимого
пальцами. Операционную рану зашивают наглухо.
В терминальной фазе перитонита на фоне выраженного
динамического илеуса и множественных абсцессов брюшной
полости нами оперировано 17 детей. Ввиду большого количества
фибринозных наложений, склонности к быстрому образованию
осумкованпых гнойников применение в таких случаях перито-
неалыюго диализа не показано. У этой категории больных
имеется реальная опасность эвентрации и образования кишечных
свищей. Наилучшие результаты дает применение декомпрессии
желудочно-кишечного тракта и дренирование полости абсцессов.
Для предупреждения эвентрации, образования затеков и более
благоприятного течения при этой, крайне тяжелой, фазе
перитонита в клинике с успехом применяется интестипопликация с
клеем МК-6 (5 больных).
По окончании оперативного вмешательства целесообразно
сразу же произвести пункцию перидуралыюго пространства для
налаживания длительной (до 2—5 сут) перидуральной анестезии
тримекаипом в дозе 10—14 мг на 1 кг массы тела на пролонга-
торе Вишневского.
Послеоперационное лечение. После операции больному
создается возвышенное положение в кровати путем поднятия ее
головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребенка
и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под
согнутые колени подкладывается валик, чтобы ребенок не
сползал вниз.
В случаях использования методов промывания брюшной
полости больному придается полусидячее положение.
При перитонеальном диализе ввиду хорошего дренирующего
эффекта скорость инстилляции может быть до 60—80 капель в
минуту. К наружным отверстиям желобковых дренажей
присоединяются удлиняющие трубки, отводящие диализат в
специальные емкости. Очень важно следить за тем, чтобы количество
146
денной жидкости примерно соответствовало выделенной через
дренажные трубки. Дефицит не должен превышать 200—300 мл.
Для эффективности работы системы диализа необходимо 3—4
раза в деш> производить ее одномоментное промывание
значительным количеством жидкости (500—800 мл) как через
микроирригаторы, так и ретроградно по дренажам.
Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную
деятельность (пульс, артериальное давление, ЭКГ), дыхание,
белковый состав крови, гидроионный баланс, КЩС крови. В течение
первых 2—3 сут через 2—4 ч контролируют температуру телаг
пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Тщательно
измеряют объем выпитой и парентерально введенной жидкости и
выделенной с мочой, калом и рвотными массами.
Опыт лечения около 300 детей методом диализа и изучение
состава диализата показали благоприятное влияние его на
исход заболевания. Уже в первые послеоперационные сутки более
чем у 90% больных ликвидировалось вздутие живота, почтя у
всех детей происходило восстановление пассажа по кишечнику.
Болевые ощущения и френикус-симптом появлялись только при
значительной скорости введепия жидкости (более 80—90 капель
в минуту). Перидуральная анестезия полностью снимала болевую
реакцию. Хороший эффект влияния диализа на местный и общий
процесс связан со снижением концентрации продуктов
воспаления брюшины и уменьшением их резорбции вследствие
разведения и осмотического градиента. Определенное значение имеет
фактор умеренного охлаждения брюшной полости, что приводит
не только к уменьшению резорбции, но и к восстановлению
кишечной гемодинамики.
Чрезвычайно важными показателями течения
воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния
(реакция ребенка на окружающее, аппетит, нормализация функции
желудочпо-кишечного тракта), являются динамика
температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс
лечебных мероприятий складывается из следующих моментов: борьба
с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических
нарушений и гиповолемии, коррекция гидроионных и метаболических
сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеипемии.
Большое значение следует придавать профилактике и лечению
респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий
входит декомпрессия желудка путем введения в пего зонда.
Постоянное нахождепие зонда в течение первых 2—3 сут после
операции предупреждает аспирацию и способствует снижению
внутрибрюшипного давления, повышая вентиляционные
возможности дыхательной системы.
У больных с интубацией тонкой кишки через гастростому
при затруднении оттока зонд периодически промывают.
Рационально 2—3 раза в сутки вводить раствор антибиотиков через
зонд, зажимая его на 15—20 мин. При появлении признаков*
10* 147
перистальтики на 2—3-й сутки после операции зонд
пережимают: вначале на 15—20 мин каждые 172—2 ч, а затем сроки
увеличиваются. На 8—10-й день при благоприятном течении зонд
удаляют медленно, на протяжении 5—10 мин. При наличии
зонда ребенка можно поить со 2—3-х суток после операции. Очень
важно измерять количество выделенного кишечного
содержимого для последующего парентерального восполнения.
Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности
необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного
периода. По показаниям проводится катетеризация трахеоброн-
хиального дерева с последующим отсасыванием слизи и
введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие
ателектазов и как их следствие — пневмонию.
В раннем послеоперационном периоде вновь могут
возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные анестезией,
операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом.
Основными из них являются нарушение гемодинамики,
изменение КЩС и водно-солевого баланса. Исследования показали, что
более чем у 7з больных с разлитым перитонитом отмечаются
подобные нарушениях явлениями выраженного метаболического
ацидоза.
Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита,
имеются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемоди-
намических изменений и метаболического ацидоза не отличается
от проводимой в предоперационном периоде и достигается
внутривенным введением крови, плазмы, высокомолекулярных
препаратов, 4% раствора бикарбоната натрия.
Метаболический алкалоз корригируется путем внутривенного
введения 7,5% раствора хлорида калия: в среднем от 8 до 10 мл
(0,5 мл/кг) в разведении.
Респираторный ацидоз, возникший в послеоперационном
периоде, устраняется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией
желудочного содержимого с помощью постоянного зонда.
В послеоперационном периоде у больных с осложненными
формами аппендицита необходим также контроль за
показателями водно-минерального обмена. Чаще всего наблюдаются гипо-
натриемия (в 1—2-е сутки после операции) и гипокалиемия
(3—4-е сутки), особенно у больных с перитонеальным
диализом.
Коррекция нарушений водно-солевого обмена в
послеоперационном периоде не отличалась от проводимой перед
хирургическим вмешательством.
По данным многих авторов (Сологуб В. К., 1963; Ярмошев-
ский А. Г., 1964; Шубин В. Н., 1965; Колесникова А. Г.,
Белецкая Л. М., 1969; Hofmann, Schmidt, 1972; Sherman et al., 1976),
в первые сутки после операции содержание калия в сыворотке
обычно увеличено, что связано с повышенным распадом белка
на фоне угнетения функции почек. Перитонеальный диализ спо-
.148
собств\ет. выведению калия .через брюшину, в связи с чем не-
обходиЦы тщательный контроль за содержанием калия и хлора
ц своевременная кор1рекция гипокалиемии. Это положение имеет
сажное значение, так как в условиях гипокалиемии возникают
нарушений проводимости миокарда и стойкий парез кишечника.
Успех лечения при перитоните во многом зависит 'от
рационального применения антибиотиков. Показаны антибиотики
широкого спектра действия (сигмамицин, цепорин, мономицин, ка-
намицин и др.). Смена антибиотиков производится в зависимости
от чувствительности микрофлоры. В брюшную полость по
катетеру также вводятся антибиотики широкого спектра действия в
большом разведении в 0,25% растворе новокаина одномоментно
один раз в сутки или капельно в течение суток.
Исследованиями, проведенными в нашей клинике
(Бурков И. В.), установлено, что качественные характеристики
диализата зависят от длительности диализа и возраста больных.
Обнаружено, что высеваемость флоры у 85% больных
прекращалась на 2-е сутки, к концу 2—3-х суток резко уменьшалось
количество нейтрофилов. Потери белка составляли до 0,29±
±0,03 г/кг в сутки у детей младшего возраста, до 0,14±0,04 г/кг
в сутки у старших, вымывание натрия — соответственно 0,84±
±0,04 и 0,29±0,03 г/кг в сутки, калия — 0,11±0,03 и 0,05±
±0,001 г/кг в сутки. Обнаруженный факт значительной потери
белка и электролитов на 1 кг массы тела в раннем возрасте
отражает большую относительную поверхность брюшины.
Необходимо подчеркнуть, что концентрация канамицина в
диализате постоянно находилась на высоком уровне (100—
600 мкг/мл), в то время как в крови — не более 4,8 мкг/мл. Это
свидетельствовало о снижении резорбции под влиянием диали-
зирующей жидкости и поддержании высокой концентрации
антибиотиков в брюшной полости.
При отсутствии примеси гноя в отделяемой жидкости,
уменьшении пареза кишечника, токсикоза и декомпенсированных
обменных нарушений, введение жидкости в брюшную полость
прекращают. Для этого извлекают микроирригаторы, а дренажи
оставляют еще на 1—2 сут. Наиболее целесообразно вводить
внутрибрюшинно антибиотики и проводить перитонеальный
диализ в течение первых 3—4 сут после операции. В дальнейшем
эффективность этого лечения снижается, да и необходимость в
нем чаще всего отпадает.
При решении вопроса о' минимальных контрольных тестах с
чисто практической точки зрения необходимо отметить, что из
приведенных выше параметров наиболее важными являются
определение баланса диализирующий раствор — диализат,
микроскопия диализата и посев его на флору.
Описанные положительные сдвиги, безусловно, нельзя
рассматривать отдельно от комплексной терапии, однако
форсированное вымывание из брюшной полости значительного количества
149
гноя и удаление кислых продуктов играют положительную роль.
Следует отметить, что прекращение введения жидкости в
брюшную полость вызывало температурную реакцию. Как и К. С. Си-
монян (1971), мы рассматриваем это явление в качестве
реакции терморегулирующей системы на прекращение охлаждения
брюшины. Такая методика ведения больных с разлитым
перитонитом дает хорошие результаты и особенно показана у детей
раннего возраста, так как позволяет нормализовать температуру
тела, постоянно удалять продукты распада из брюшной полости,
уменьшить парез кишечника.
При обычном лечении перитонита (без применения перитоне-
ального диализа) по мере улучшения состояния ребенка
внутривенное и внутрибрюшинное введение антибиотиков заменяют
внутримышечным. Если выздоровление затягивается, возникает
необходимость смены антибиотиков, которую производят не чаще
одного раза в 8—10 дней.
Важным звеном в послеоперационном периоде у этих
больных является нормализация функции кишечника. При тяжелом
перитоните парез кишечника нередко держится в течепие
нескольких дней. Он сопровождается мучительным для ребенка
вздутием живота, отрыжкой, повторной рвотой. При наличии ее
в желудок вводят постоянный зонд, который извлекают каждые
4—6 ч на 1—17г ч для профилактики отита (у маленьких детей)
и отдыха больного. Зонд вводят через носовой ход после
предварительной анестезии слизистой оболочки 10% раствором
новокаина и дикаина. Сам зонд смазывают мазью с дикаином для
уменьшения глоточного рефлекса и позывов на рвоту.
Необходимость в зонде отпадает после того, как по нему перестает
отходить застойное желудочное содержимое зеленого цвета.
Для борьбы с послеоперационным парезом применяют
повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства,
стимулирующие перистальтику (0,05% раствора прозерина,
0,1% раствор физостигмина по 0,3—0,5 мл каждые 6 ч),
внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (15—
20 мл 40% раствора), вводят 10% раствор хлорида натрия (10—
15 мл) и растворы хлорида калия. Инфузия последнего
осуществляется в растворе глюкозы медленно, капельно. Наиболее
безопасная концентрация хлорида калия 1% раствор. Необходимо
следить за регулярностью стула: при его задержке один раз в
2 дня делают очистительную клизму.
В послеоперационном периоде довольно часто возникают
нарушения со стороны органов дыхания. В основном они связаны
со скоплением слизи в трахеобронхиальном дереве и развитием
пневмонии. В этих случаях для восстановления нормального
дыхания, кроме оксигенации, необходимо достаточное
обезболивание.
При стойком нарушении бронхиальной проходимости
вследствие значительного скопления мокроты показана бронхоскопия
150
под наркозом с последующим отсасыванием содержимого из
трахеи и бронхов. Для предупреждения этих осложнений
необходимо как можно раньше начинать занятия лечебной физкультурой.
Назначаются также откашливающие и разжижающие мокроту
препараты.
Учитывая возможность образования в послеоперационном
периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, необходим
контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов
в крови и динамикой щелочной фосфатазы.
У всех больных даже при отсутствии жалоб целесообразно
периодически производить пальцевое исследование прямой
кишки для своевременного выявления тазового инфильтрата или
абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает
клинические их проявления.
Перед выпиской детям делают контрольный общий анализ
крови. Повышение температуры, СОЭ, количества лейкоцитов и
щелочпой фосфатазы нейтрофилов указывает на возможность
воспалительпого очага в брюшной полости. При стойкой
нормализации температуры после отмены антибиотиков, заживлении
послеоперационной раны, нормальных показателях лабораторных
исследований и хорошем общем состоянии ребенка выписывают
на амбулаторное лечение.
Предложенное комплексное лечение перитонита у детей с
учетом сдвигов гомеостаза и местных изменений с
использованием патогенетической инфузионпой терапии, брюшного диализа
и перидуральной анестезии оказалось эффективным в 95%
случаев.
10
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В ближайшие и отдаленные сроки после аппендэктомии
могут возникнуть самые различные осложнения. Наиболее
грозными среди них являются разлитой гнойный перитонит, сепсис,
спаечная кишечная непроходимость. Безусловно, что чаще
послеоперационные осложнения возникают при деструктивном
аппендиците. Тем не менее детальный анализ показывает, что и
при простых формах аппендицита в ближайшем
послеоперационном периоде и в отдаленные сроки процент осложнений
довольно высок.
Чаще всего причиной осложнений служил продолжающийся
гнойный процесс в брюшной полости. Большое значение имеют
снижение иммунологической реактивности макроорганизма в
высокая вирулентность микроорганизма. В меньшей степени
тяжелые осложнения связаны с дефектами оперативной техники
(недостаточный гемостаз, неправильный выбор метода обработки
культи, технические погрешности при выполнении операции
и т. д.). Всегда бывает трудно предвидеть, какое осложнение
может повлечь за собой наиболее тяжелые последствия.
Указанные обстоятельства заставили нас более детально
изучить послеоперационные осложнения и попытаться вскрыть их
причины.
Предложены различные классификации послеоперационных
осложнений (Иоссет Г. Я., 1959; Розенбаум Л. Д., 1970, и др.),
но в большинстве случаев они чрезвычайно громоздки и не
раскрывают полностью сущности вопроса. С нашей точки зрения,
наиболее правильной и удобной для практики является
классификация, разработанная И. М. Матяшиным и соавт. (1974).
Они предлагают все послеоперационные осложнения разделить
на ранние и поздние, которые в свою очередь возникают и со
стороны операционной раны и в брюшной полости. Особо выде-
152
лены общие осложнения, не связанные непосредственно с
операционной областью (со стороны органов дыхания, сердца, мо-
чевыделительной системы и т. д.).
Третью группу составляют осложнения функционального
характера, которые в основном наблюдаются в отдаленные сроки
после атгаендэктомии (психоэмоциональные расстройства). Эти
нарушения в детском возрасте встречаются не так уж редко и
в основном их связывают с наркозом.
В последние годы отмечается некоторое увеличение
количества осложнений после аппендэктомии у детей. Судя по данным
антибиотикограмм, это связано с повышением резистеитности
микробов к большинству антибиотиков (Дмитриев М. Л., Кузь-
мичев Ю. А., 1966; Слуцкая С. Р. и др., 1966; Овчинников А. А.,
Бурков И. В., 1972; Гордеева И. П., 1974; Hofmann, Schmidt,
1972; Христов X. В., 1977). Процент осложнений значительно
выше после аппендэктомии у детей первых лет жизни и
колеблется от 10 до 30, что связано с более тяжелым течением
заболевания и поздним поступлением больных этого возраста в
стационар (Христич А. Д., 1966; Стаховская С. Н., 1971;
Свердлов И. 3., 1974; Мавлютова М. Г., 1977; Daum et al., 1969;
Bartlett et al., 1970; Sherman et al., 1976).
Ранние послеоперационные осложнения. После аппендэктомии
в ближайшем послеоперационном периоде у детей чаще всего
возникают осложнения со стороны операционной раны и
брюшной полости. Характер и частота этих осложнений приведены
в табл. 5.
Следовательно, в общей сложности ранние
послеоперационные осложнения при остром аппендиците возникли у 1187
больных, что составило 6% ко всем оперированным детям. Мы не
относим в рубрику осложнений острые респираторные инфекции,
пневмонию, желудочно-кишечные и урологические заболевания,
выявлявшиеся после аппендэктомии по поводу простых форм
аппендицита, так как считали их основным страданием,
симулировавшим приступ острого аппендицита.
Осложнения со стороны операционной раны хотя и
встречаются у довольно значительного процента больных, в основном
относительно безопасны. Уместно отметить еще один важный
факт: в последнее время довольно часто возникают осложнения
со стороны операционной раны и при простых формах
аппендицита. С одной стороны, это связано со значительным
инфицированием современных операционных патогенным стафилококком,
с другой — это обусловлено менее строгим соблюдением
асептики при выполнении оперативных вмешательств по сравнению с
доантибиотической эрой. Некоторые хирурги (Матяшин И. М.
и др., 1974) объясняют данное явление снижением бдительности
хирурга в отношении гнойной инфекции и недостаточным
использованием средств профилактики. В наблюдениях указанных
выше авторов при остром простом аппендиците это ослож-
153
Таблица 5
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Характер осложнений
I. Осложнения со стороны операционной раны:
инфильтрат
нагноение
гематома
лигатурный свищ
II. Осложнения со стороны брюшной полости:
инфильтрат
абсцесс брюшной полости:
илеоцекальный
дугласова пространства
межпетлевой
по ддиафрагма льный
непроходимость кишечника:
динамическая
механическая
перитонит
кишечный свищ
желудочно-кишечные и внутрибрюшинные
кровотечения
III. Осложнепия, не связанные с операционной
областью:
а) со стороны органов дыхания:
острые респираторные инфекции
бронхит
пневмония
б) прочие осложнения:
миокардит
перикардит
пиелонефрит
психофункциональные нарушения
Всего . . .
Количество наблюдений
абс. число
165
86
82
46
97
86
65
41
8
145
94
33
36
5
58
41
38
16
8
24
13
1187
% к числу
оперированных
0,82
0,43
0,41
0,23
0,48
0,43
0,33
0,20
0,04
0,75
0,47
0,16
0,18
0,02
0,29
0,20
0,19
0,08
0,04
0,12
0,06
6,00
пение встретилось у 4,5%, при флегмонозном — у 3,2%, при
гангренозном — у 2,3% больных.
По нашим данным, инфильтраты операционной раны
встречались чаще всего и составили 0,82% (165 больпых). Течение
их и лечение у детей не имеет каких-либо характерных
особенностей. Обычпо назначаются антибиотики и физиотерапевтическое
лечение (УВЧ, УФО). При наличии признаков абсцедиро-
вания (размягчение, флюктуация) показано вскрытие
инфильтрата (0,43%). Обычно распускают 2—3 шва, края раны
раздвигают и накладывают повязки с гипертоническим раствором
хлорида натрия до тех пор, пока не прекратится выделение гноя из
раны.
154
В некоторых случаях при полном расхождении краев раны по
очищении ее накладывают вторичные швы.
Гематомы возникают (0,41%), если не соблюдается
тщательное лигирование сосудов операционной раны или нарушена
свертывающая система крови. При этом также частично разводят
края раны, удаляют сгустки и жидкую кровь. В случае
необходимости проводят дополнительный гемостаз. Если выявляются
изменения в свертывающей системе крови, назначают
соответствующую терапию.
У некоторых больных возникают лигатурные свищи в
области послеоперационного рубца (0,23%). Их появление можно
связать с инфицированием шовного материала. Чаще лигатура
отходит самостоятельно и свищ при этом закрывается. В. тех
случаях, когда свищи сохраняются длительно, пеобходимо
рассечение свищевых ходов и удаление лигатур, поддерживающих
длительное воспаление.
Инфильтраты брюшной полости, по нашим данным,
наблюдались у 97 больных (0,48%). Нередко инфильтраты достигают
больших размеров, локализуясь в правой подвздошной области
или малом тазу. Клинически они чаще выявляются на 6—9-е
сутки после операции, но возможно образование инфильтрата и
в более поздние сроки. Так, у 40% больных инфильтраты были
обнаружены на 10—15-е сутки послеоперационного периода.
Общее состояние больных при развитии инфильтрата постепенно
ухудшается: поднимается температура до 38°С и выше,
появляются периодические нерезкие боли в животе, иногда отмечаются
учащенное и болезненное мочеиспускание, тенезмы. Общее
состояние обычно не очень тяжелое. Количество лейкоцитов, как
правило, повышено, СОЭ увеличена. Явления токсикоза
выражены умеренно. При пальпации живота справа или по средней
линии в нижних его отделах удается установить болезненность,
легкое напряжение мышц и плотное образование без четких
границ. Пальцевое исследование через прямую кишку дает
возможность выявить болезненность ее передней стенки и нередко
прощупать плотное образование.
При пальпации живота и пальцевом исследовании через
прямую кишку инфильтрат определяется в 60% случаев.
Инфильтраты и абсцессы отмечались в основном при деструктивном
аппендиците, осложненном перитонитом, причем инфильтраты в
2 раза чаще были у больных, у которых аппендэктомня
сопровождалась подведением марлевого тампона. При обнаружении
инфильтрата во всех случаях назначались антибиотики широкого
спектра действия, УВЧ, грелка, теплые клизмы. Рассасывание
инфильтратов наступало обычно в сроки от 5 до 15 дней, но в
15% случаев произошло их абсцедирование, что потребовало
оперативного вмешательства.
Абсцесс брюшной полости наблюдался у 200 больных (1%
по отношению ко всем оперированным детям). В зависимости от
155
места расположения различают абсцесс илеоцекальный, дугласо-
ва пространства, межпетлевой и поддиафрагмальный. Наиболее
часто гнойники локализуются в илеоцекальной области и дуг-
ласовом пространстве. Клинически абсцесс выявляется обычно
на 2-й неделе послеоперационного периода. При этом состояние
ребенка прогрессивно ухудшается, температура принимает тек-
тический характер. Нарастают явления токсикоза. Дети
становятся беспокойными, нередко отказываются от пищи, иногда
жалуются на боли в животе. Функция кишечника, как правило,
нарушается: возможен его парез; в некоторых случаях
отмечается частый жидкий стул.
Дети начинают болезненно реагировать на пальпацию
живота, иногда удается выявить симптомы раздражения брюшины.
Наибольшая болезненность и резкое напряжение мышц
определяются в зоне расположения гнойника. В некоторых случаях
нащупывают выбухание в этой области. Флюктуация абсцесса
через брюшную стенку, а иногда и через прямую кишку обычно
не выявляется. При лабораторном исследовании крови
отмечается резкое увеличение количества лейкоцитов и повышение СОЭ.
Лечение сводится к вскрытию абсцесса через брюшную
стенку или прямую кишку в зависимости от его локализации. В
сомнительных случаях возможна предварительная пункция
гнойника через прямую кишку. После опорожнения абсцесса рану
дренируют. Вскрытие и дренаж гнойника производят по
общехирургическим правилам.
Межпетлевые и поддиафрагмальные
абсцессы у детей отмечаются редко (0,24%), но являются грозным
осложнением. Обычно они возникают на 2-й неделе
послеоперационного периода. Распознавание их чрезвычайно сложво ввиду
глубокого залегания.
Клиническая картина вначале характеризуется общими
симптомами: ухудшением состояния, нарастанием токсикоза, ремитти-
рующей лихорадкой, рвотой, вздутием живота и расстройством
функции кишечника.
Межпетлевые абсцессы через брюшную стенку, как правило,
не прощупываются, и лишь по месту наибольшей болезненности,
локальному напряжению, отечности и некоторому выбуханию
брюшной стенки удается предположить наличие гнойника. В
сомнительных случаях для выявления абсцесса следует прибегать к
пальпации живота под наркозом с применением миорелаксантов.
При поддиафрагмальных абсцессах небольшая болезненность
и напряжение отмечаются в верхнем квадранте живота и в
области реберных дуг; обычно даже поколачивание их вызывает
резкое беспокойство ребенка. Нередко развивается реактивный
плеврит и появляется кряхтящее дыхание. При малейшем
подозрении на поддиафрагмальный абсцесс необходимо произвести
рентгеноскопию грудной клетки, при которой можно выявить
ограничение подвижности и высокое стояние купола диафрагмы,
156
а также затемнение в области синуса, обусловленное выпотом.
Наши наблюдения показывают, что поддиафрагмальные
абсцессы в 90% локализуются справа.
Гнойники, естественно, должны быть вскрыты. Техника
хирургического вмешательства ничем не отличается от таковой у
взрослых. Необходимо только подчеркнуть, что такие операции:
следует осуществлять обязательно под общим обезболиванием.
Подход к гнойнику и разделение спаек нужно проводить на
отграниченном участке, чтобы предупредить инфицирование всей
брюшной полости. Рана должна быть самым тщательным обра-
зом отграничена от остальных отделов.
В послеоперационном периоде может развиться как
механическая, так За*, динамическая кишечная непроходимость. Наши
наблюдения показали, что в ближайшие несколько суток после
операции встречается кишечная непроходимость динамического
характера (60%). Механическая пепроходймость возникает
несколько позже — спустя 6—20 сут после операции (40%).
Кишечная непроходимость редко бывает чисто динамической или
чисто механической, чаще она комбинированная: с
преобладанием механического или динамического компонента.
Динамическая кишечная непроходимость сопровождается
постепенным ухудшением состояния ребенка, он становится
беспокойным. Парез желудка и кишечника приводит к нарастанию
явлений интоксикации и к респираторным расстройствам из-за
ограничения экскурсий диафрагмы. Клинически это проявляется
одышкой, повторной рвотой содержимым желудка, редко с
примесью желчи. Такие явления чаще всего наблюдаются на 3—
4-е сутки после операции.
При обзорном рентгенологическом исследовании определяется
значительное скопление газа в кишечнике, который равномерно-
распределяется по всем его отделам; могут отмечаться неглубо-
кие уровни жидкости.
Динамическую непроходимость приходится в
основном дифференцировать с механической непроходимостью.
Кроме того, аналогичные симптомы могут наблюдаться при
развитии перитонита, возникновении инфильтратов и абсцессов. При1
наличии описанных симптомов следует проводить комплекс
консервативных мероприятий, которые при наличии динамической
непроходимости оказываются эффективными и являются, таким
образом, дифференциально-диагностическим тестом. Эти
мероприятия включают: промывание желудка, внутривенное введение
гипертонических солевых растворов, внутримышечное введение
прозерина, гипертонические и сифонные клизмы. Отсутствие
эффекта от консервативной терапии заставляет предположить, что
парез кишечника не самостоятельное осложнение, а проявление-
либо перитонита либо механической непроходимости. Для диф^
ференциальной диагностики необходимо исследование
желудочно-кишечного тракта с барием. Наблюдение за пассажем кон-
157
трастыого вещества и его распределением в петлях кишок обычно
позволяет подтвердить или исключить диагноз механической
непроходимости. Если в процессе динамического наблюдения
данные о перитоните не выявлялись, а обычные консервативные
мероприятия, перечисленные выше, не давали эффекта, мы
применяли ранее паранефральную блокаду. В последние годы в
борьбе с парезом широко используется перидуральная анестезия
1% раствором тримекаина; разовую дозу его вводят из расчета
8—10 мг на 1 кг массы тела. Интервалы подбирают
индивидуально, они составляет 2*/г—3 ч.
Если при выраженном парезе нельзя исключить
развивающийся перитонит, необходима релапаротомия с санацией
брюшной полости. В подобных случаях в последнее время мы
прибегаем к наложению гастростомы для компрессии
желудочно-кишечного тракта с целью его интубации. В случаях крайне
тяжелого пареза, не связанного с перитонитом, но
не'поддающегося консервативному лечению, мы также производим интубацию
желудочно-кишечного тракта через гастростому. Применение
данной методики обеспечивает, как правило, гладкое течение
тяжелых форм паралитической непроходимости на фоне вяло
текущего перитонита.
Катя Ф., 5 лет. Поступила в клинику на 3-й сутки от начала
заболевания с явлениями перитопита аппендикулярного происхождения. После
предоперационной подготовки произведена аппендэктомия: обнаружены
явления местного перитонита и вскрывшегося периаппендикулярного абсцесса.
После операции в брюшную полость введены антибиотики, к ложу отростка
подведен марлевый тампон. В свободную брюшную полость вставлен
микроирригатор. Послеоперационный период протекал тяжело, парастали
явления динамической непроходимости. На 3-й сутки появилась рвота, живот
резко вздут, болезнен, симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Перистальтические шумы прослушать не удается. При подтягивании тампона
выделяется гноевидная жидкость. Под местным наркозом разрезом в левой
подвздошпой области вскрыта брюшная полость. Выделилось небольшое
количество мутной жидкости. К малому тазу подведен «сигарный» дренаж.
Состояние после повторной операции существенно не улучшилось. Снуете
некоторое время появилась повторная рвота, отмечались тахикардия и ча
стый малый пульс. АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Явления пареза
кишечника и вяло текущего перитонита оставались, несмотря на массивную
антибактериальную терапию, коррекцию обменных парушений и борьбу с
парезом кишечника (неоднократные стимуляции в виде впутривенного вве-
деппя 10% раствора хлорида патрия, прозерина, растворов калия,
сифонных и гипертонических клизм).
На 4-е сутки после первой операции произведена релапаротомия:
отмечено резкое вздутие петель тонкой кишки, местами на серозной оболочке
определялись темпые пятна, в просвете кишки — значительное количество
газа и жидкого содержимого. В свободной брюшной полости имеется уме
ренпое количество гноевидной жидкости, на петлях кишки — фибринозные
наложения. После санации брюшной полости произведены гастростомия и
интубация желудочно-кишечного тракта по описанной выше методике. Опе-
рациопная рана ушита с оставлением микроирригатора для введения
антибиотиков. По кишечному зонду одномоментно отошло около 1 л темного
кишечного содержимого. На 2-е сутки появилась перистальтика.
Послеоперационное течение гладкое. Интубациопная трубка из кишечника удалена
на 8-е сутки, гастростома самостоятельно закрылась. Выздоровление.
158
При механической непроходимости, возникшей в*
результате спаечного процесса в брюшной полости, клинические*
проявления заболевания более выражены. Очень быстро
нарастают признаки токсикоза и эксикоза, присоединяется
неукротимая рвота, боли носят приступообразный характер. Ребенок
беспокоен. Часто меняет положение в постели. Живот вздут,
болезнен, временами активпо папряжен, иногда при внимательном
его осмотре удается визуально определить перистальтические
волны кишечника. Стул отсутствует. Газы не отходят. При обзор-
пой рентгеноскопии отмечается резкое вздутие отдельных петель
кишечника. Наряду с этим наблюдается затемнение брюшной
полости. Уровни жидкости обычно появляются на 2—3-й сутки
от начала развития пепроходимости. В сомнительных случаях,
если позволяет состояние ребенка, показано контрастное
рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с
барием. При подтверждении диагноза механической непроходимости
показано оперативное вмешательство, заключающееся в лапаро-
томии и устранении причины непроходимости. При механической
непроходимости с явлениями тяжелого вторичного пареза
кишечника мы считаем целесообразным сочетать устранение
непроходимости с проведением интубации желудочно-кишечного-
тракта через гастростому. Необходимо бережное отношение к
кишечнику и брюшине. Не следует прибегать к разделению*
спаек, не являющихся непосредственной причиной
непроходимости.
У детей, особенно раннего возраста, показания к наложению*
энтеростомы должны быть крайне ограничены из-за быстрого*
наступления истощения даже при наложении ее на
терминальный отдел тонкой кишки. Кишечный свищ накладывается лишь
при непроходимости, обусловленной воспалительным
инфильтратом, разделение которого может повлечь за собой
инфицирование брюшной полости.
Наша клиника располагает опытом лечения тяжелых парезов
и параличей кишечника с помощью интубации
желудочно-кишечного тракта через гастростому. Применение данного метода
у 62 детей при перитоните и кишечной непроходимости показало*
его довольно высокую эффективность. Неблагоприятный исход
был отмечен лишь у 5 детей.
Разлитой гнойный перитонит в послеоперационном периоде
отмечался у 33 детей (0,16%). Эта группа неоднородная; чаще
всего имело место продолжение воспалительного процесса,
наблюдавшегося и до операции (24 больпых). Среди них у 12
детей была выполнена аппендэктомия по поводу гангренозно-пер-
форативного аппендицита с отграниченным перитонитом,
который принял разлитой характер. 9 детей были оперированы с
разлитым гнойным перитопитом, который не удалось купировать-
путем одномоментной санации во время операции. Нужно
отметить, что в основном все эти случаи относятся к периоду, когда
еще не применялось послеоперационное промывание брюшной
полости.
У 4 детей перитонит развился как осложнение аппепдэкто-
мии по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита,
причем на операции не было признаков вовлечения брюпганы в
воспалительный процесс. Исключительно редко наблюдался
послеоперационный перитонит в результате погрешности в
оперативной технике (прокол кишечной стенки при наложении
кисетного шва, соскальзывание лигатуры, гематома и др.).
По-видимому, основной причиной является повышение вирулентности
микроорганизмов на фоне сенсибилизированного
макроорганизма. Мы хотим обратить особое внимание на то, что перитонит в
послеоперационном периоде может возникнуть не только при
деструктивном аппендиците, но и при простых его формах
(5 больных). Причиной, по-видимому, является инфицирование
брюшной полости во время аппендэктомии; иногда это связано с
техническими погрешностями (соскальзывание лигатуры, десе-
розирование кишечника). Если учесть, что в подобных случаях
аппендэ-ктомия нередко выполняется ошибочно, неблагоприятное
влияние оказывает фон, на котором производилась операция.
Диагностика в этих условиях значительно усложняется, так как
клинические проявления послеоперационного перитонита на
первых этапах нередко стерты вследствие проводимого лечения,,
особенно антибиотиками.
Денис П., 9 лет. Поступил в клинику на 3-й сутки от начала
заболевания с жалобами на боли в животе. Состояние при поступлении
удовлетворительное. Температура 37,8° С. Лейкоцитоз 1,35-104 в 1 мкл. Выраженных
явлений интоксикации нет. Живот не вздут, мягкий, болезненный при
глубокой пальпации в правой подвздошной области. Четкого мышечного
напряжения и симптомов раздражения брюшины не выявлено. Ребенок
госпитализирован для динамического наблюдения и обследования.. Через 10 _ч
после поступления произведена аппендэктомия, так как температура
поднялась до. 38,4° С, появились явления интоксикации (язык "стал г сухим,
обложенным). Местная болезненность в правой подвздошной, области;
усилилась, определялось мышечное напряжение. Макроскопически
червеобразный отросток не изменен. Морфологический диагноз: некоторые признаки,
хронического аппендицита. ' • • ,
В послеоперационном периоде (на 2-е сутки) у ребенка установлено
ОРЗ. Назначено лечение, включающее антибиотики. Однако в последующие
3 сут состояние оставалось тяжелым, температура держалась на довольно
высоких цифрах (38—38,5°С). Мальчик периодически жаловался на боли в
животе, трижды была рвота. Живот умеренно вздут, резко болезнен при
пальпации, особенно в нижних отделах. После очистительной клизмы пс-
лучен нормальный стул. Картина со стороны живота существенно не
изменилась. Внутривенно вводились макромолекулярные растворы, плазма,
глюкоза, раствор Рингера. Произведена смена антибиотиков, назначены
антибиотики широкого спектра действия. Тем не менее состояние ребенка
продолжало ухудшаться, нарастали явления интоксикации, живот стал
более вздутым, напряженным, болезненным во всех отделах, появились
симптомы раздражения брюшины. На 5-е сутки после операции произведена
релапаротомия. Обнаружен разлитой гнойный перитонит, причина которого
не установлена. После санации брюшной полости наложена система пери-
160
тонеального диалпза. Послеоперационный период протекал тяжело.
Выздоровление.
Кишечные свищи. В последние годы хирурги стали реже
наблюдать . образование кишечных свищей после аппендэктомии;
чаще они отмечаются у детей раннего возраста. Возникают
кишечные свищи в результате деструктивных изменений в
кишечной стенке. Большое значение имеют также предрасполагающие
моменты — травма петель кишок и тампонирование брюшной
полости.
Во всех наших наблюдениях (у 0,18% детей) кишечные
свищи сформировались при тяжелых деструктивных аппендицитах
(давность заболевания более 2 сут), особенно при гангренозно-
перфоративном аппендиците с периаппендикулярным абсцессом
(75%), когда производилось тампонирование брюшной полости
с оставлением катетера.
Методика обработки культи червеобразного отростка не
играла существенной роли в образовании свищей. Открывались
кишечные свищи обычно в области операционной раны. В таких
случаях нередко уже после удаления тампона в глубине раны
можно было увидеть предлежащие петли кишки, покрытые
фибрином. Длительное время отмечалось гнойное отделяемое,
раневая поверхность плохо гранулировала, а затем открывался свищ.
Иногда же кишечный свищ открывался через сформированный
рубец; при этом локально появлялись припухлость, покраснение
и флюктуация. Одновременно наблюдалось повышение
температуры и беспокойство ребенка. В дальнейшем тяжесть состояния
ребенка определялась уровнем расположения кишечного свища
на кишке: при высокорасположенных тонкокишечных свищах
отмечается быстрое истощение, при низкорасположенных
состояние ребенка мало страдает.
В большинстве случаев низкорасположенные свищи
закрываются самостоятельно и не требуют специального
хирургического лечения. Необходимы только санация кожи в области свища
и постоянный туалет раны. Очень важно добиваться ежедневной
регулярной дефекации через прямую кишку; для этого ставят
клизмы с 1% раствором хлорида натрия, которые усиливают
перистальтику толстой кишки и способствуют ее опорожнению.
Высокорасположенные тонкокишечные свищи следует
закрывать хирургическим путем, причем оперативное вмешательство
необходимо производить сразу же после исчезновения острых
воспалительных явлений вокруг свища, не допуская истощения
ребенка. Только при низкорасположенных свищах с небольшим
кишечным отделяемым и при толстокишечных свищах не следует
спешить с операцией; закрытие их производят через 3—4 мес
после возникновения.
Желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения. Эти
осложнения хотя и встречаются крайне редко (по нашим
данным, в 0,02%), но являются наиболее грозными.
11 Заказ № 54 \Q\
У детей чаще возникают кровотечения из
желудочно-кишечного тракта вследствие токсического поражения капилляров и
мелких сосудов. В некоторых случаях па слизистой оболочке
желудка и кишечника образуются эрозии или язвы стрессового
характера, и тогда могут возникнуть профузные кровотечения.
Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения
зависят от калибра кровоточащего сосуда. Иногда симптомы
кровотечения развиваются довольно остро, и, несмотря на
проводимую массивную гемостатическую кровезамещающую терапию,
эффекта добиться не удается. В этих случаях показана гастро-
фибродуоденоскопия и при обнаружении язв или эрозий —
оперативное лечение. При недостаточной эффективности
кратковременной интенсивной гемостатической и кровезамещающей
терапии ее продолжение нецелесообразно и может привести к
летальному исходу.
Артур А., 4 лет. Оперирован в нашей клинике по поводу запущенного
разлитого гнойного перитонита через 6 сут от начала заболевания.
Послеоперационный период протекал очень тяжело. К 10-м суткам после
операции состояние начало постепенно улучшаться, снизилась температура,
мальчик стал более активным, появился аппетит, был самостоятельный стул.
На следующий день состояние ухудшилось. Ребенок резко побледнел, пульс
стал частым, упало артериальное давление. Из прямой кишки выделилось
около 1 л темной крови. Внутривенно налажено переливание свежецитрат-
ной крови, введены викасол, хлорид кальция. Несмотря на проведенную
терапию, состояние не улучшалось, в течение 8 ч еще трижды из прямой
кишки выделялась в обильном количестве темная кровь. Вскоре наступила
смерть.
На вскрытии установлено, что причиной кровотечения был подвергшийся
эрозии артериальный сосуд двенадцатиперстной кишки диаметром 3—4 мм.
• По-видимому, в этом случае экстренная гастрофибродуодено-
скопия позволила бы уточнить локализацию процесса и только
операция с ушиванием язвы или резекцией могла бы спасти
жизнь ребенка.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта в наших
наблюдениях преобладали (4 больных), и лишь у 1 ребенка
отмечалось внутрибрюшное кровотечение, которое возникло через
2 ч после аппендэктомии. При экстренно произведенной рела-
паротомии было установлено кровотечение из культи брыжейки
отростка. Произведен гемостаз, наступило выздоровление.
Осложнения, не связанные с операционной областью. В этой
группе чаще всего наблюдались осложнения со стороны органов
дыхания (69%). Обычно эти осложнения возникают на 3—
4-й день после операции. Если состояние ребенка тяжелое и
держится (высокая температура, а со стороны операционной раны
осложнений не выявляется, необходимо тщательно исследовать
органы грудной полости. С целью раннего распознавания этих
осложнений важно обращать внимание на такие симптомы, как
одышка, цианоз, тахикардия. При аускультации легких можно
установить ослабление или полное отсутствие дыхания, укоро-
162
чение перкуторного звука. Данные рентгенологического
исследования помогают поставить правильный диагноз.
При осложнениях воспалительного процесса в легких (пиоп-
невмоторакс, пиоторакс) состояние больных резко ухудшается.
В этих случаях должна быть экстренно произведена пункция
плевральной полости и при необходимости налажено ее
дренирование. В предупреждении большой группы осложнений со
стороны органов дыхания важное значение имеют полноценное
обезболивание, санация трахеобронхиального дерева, проведение
дыхательной гимнастики и активный двигательный режим.
Из осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у
детей в основном наблюдаются миокардиты (0,08%) и
перикардиты (0,04%). Эти тяжелые осложнения могут возникнуть уже
в первые дни после аппендэктомии, как правило, при разлитом
гнойном перитоните. В связи с этим чрезвычайно важен
постоянный электрокардиографический контроль у больных этой
категории.
Со стороны мочеиспускательной системы у детей чаще
наблюдается пиелонефрит (0,12%), который может развиться
после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита. При
выявлении изменений в моче необходимо назначить этим детям
курс лечения уросептиками.
После аплендэктомии могут возникнуть и
психофункциональные нарушения (0,06%), которые в основном связаны с
наркозом.
Поздние послеоперационные осложнения. Осложнения
возможны и в более поздние сроки после аппендэктомии, нередко
уже после выписки ребенка домой (табл. 6).
Как видно из табл. 6, общий процент поздних осложнений
при остром аппендиците остается еще довольно высоким и
составляет 2,2% (440 больных). Нередко наблюдаются осложнения
со стороны операционной раны (0,29%) и особенно со стороны
брюшной полости (0,55%). Чаще всего в отдаленном
послеоперационном периоде возникала кишечная непроходимость
(105 больных, из них 14 оперированы по поводу простых форм
аппендицита). Этот факт волнует многих хирургов.
Таким образом, в общей сложности послеоперационные
осложнения ранние и поздние в наших наблюдениях установлены
у 1627 больных, что составило 8,2% ко всем оперированным
больным. Анализируя характер и частоту этих осложнений, мы,
естественно, задумывались над их причинами. Обращает на себя
внимание тот факт, что наиболее частые и серьезные из них —
инфильтраты, абсцессы брюшной полости, непроходимость и
кишечные свищи — наблюдаются в основном при аппендицитах,
осложненных перитонитом.
Мы считаем, что основной причиной возникновения гнойных
осложнений после аппендэктомии является наличие
высоковирулентной инфекции, о чем свидетельствуют отсутствие чувстви-
II* 163
Таблица 6
ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Характер осложнений
I. Осложнения со стороны операционной
раны:
инфильтрат
нагноение
гематома
лигатурный свищ
II. Осложнения со стороны брюшной полости:
инфильтрат
абсцесс брюшной полости:
илеоцекальный
дугласова пространства
межпетлевой
непроходимость кишечника:
динамическая
механическая
перитонит
III. Осложнения, не связанные с операционной
областью:
пневмония
пиелонефрит
психофункциональпые нарушения
Всего . . ♦
Количество
абс. число
28
1 О
18
16
16
26
15
12
6
146
105
2
12
22
16
440
наблюдений
Гб к числу
оперированных
0,14
0,09
0,08
0,08
0,13
0,07
0,06
0,03
0,73
0,52
0,02
0,06
0,11
0,08
2,2
тельности определяемой флоры к применяемым антибиотикам,
а также сам факт образования инфильтратов и абсцессов на
фоне массивной антибактериальной терапии. Немалую роль в
происхождении осложнений играет и лабильность обменных
процессов в организме, особенно у детей первых лет жизни.
Среди других факторов, способствующих развитию
осложнений, следует назвать нарушение самой техники оперативного
вмешательства (грубые манипуляции, приводящие к травмати-
зации серозного покрова кишки и брюшной стенки). Не
исключено, что определенное значение имеют трофические
расстройства со стороны кишки, например при длительном пребывании
тампона в полости аппендикулярного абсцесса. В соответствии
с этим в профилактике осложнений мы придаем большое
значение тщательному механическому промыванию брюшной полости
растворами антисептиков, бережным манипуляциям во время
операции (использование влажных салфеток, электронасоса) й
рациональному назначению антибиотиков с учетом
чувствительности микрофлоры.
Поскольку наиболее тяжелые осложнения связаны с
разлитым гнойным перитонитом, нам представляется целесообразным
164
применение в этих случаях в послеоперационном периоде
методов массивного промывания брюшной лолости.
Внедрение метода перитонеального диализа в совокупности с
инфузионной терапией позволило значительно снизить процент
послеоперационных осложнений (табл. 7).
Таблица 7
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ
ПЕРИТОНИТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
Осложнения
Раппий спаечный стлеус
Тазовый инфильтрат
Межпетлевые абсцессы
Тазовый абсцесс
Торппдно протекающий
перитонит
Кишечные свищи
Эвеитрация
Поддиафрагмальпый абсцесс
Всего . . .
До применения п?ри-
тонеалыюго диализа
(200 больных)
а б с. число
21
18
6
10
6
13
8
2
84
и
10,5
9,0
3,0
5,0
3,0
6,5
4,0
1,0
42,0
Перитонеальнып диализ.
С200 больных)
абс. число
3
5
—
2
—
—
—
1
11
1,5
2,5-
—
1,0 -
—
—.
—■
0,5
5,5
Осложнения, возникающие в связи с применением
перитонеального диализа, зависят в большинстве случаев от нарушения
техники его наложения — слишком свободной фиксации
дренажа, или вызваны присутствием его как инородного тела в
брюшной полости. Мы наблюдали следующие осложнения: скопление-
промывной жидкости в брюшной полости, образование тазовых
абсцессов, непроходимость кишечника, подкожную эвентрацшо
петли кишки.
Скопление жидкости в брюшной полости клинически
проявлялось с начала 2—3-х суток жалобами больного на умеренную
тяжесть и чувство распирапия в животе. Брюшная стенка
становилась отечной и пастозной в нижних и боковых отделах. При
пальпации можно было обнаружить зыбление в нижней
половине брюшной полости. Указанные явления почти не сопровож
даются болезненностью при пальпации живота; не бывает
выраженного подъема температуры и значительного нарушения
пассажа кишечного содержимого. Скопление жидкости в брюшной
полости может произойти вследствие обволакивания дренажей
фибрином, чаще всего в том случае, если инстилляция жидкости в;
брюшную полость проводится нерегулярно, с перерывами.
Осложнение устраняется промыванием дренажей перекисью водорода
посредством шприца и длинной иглы, вводимой в просвет дренажа в
нескольких местах. Кроме того, дренажи необходимо после распус-
165
тканин 1—2 швов довольно активно подтягивать и вновь погружать
в брюшную полость, производя одновременно вращение их вокруг
длинной оси. Слишком плотное ушивание раны может также
вызвать сдавливание дренажей. Устранение этого рода осложнений
vee отличалось от описанного выше.
Более серьезной причиной скопления жидкости является
высокое расположение дренажей. При этом жидкость, стекающая
в нижние отделы брюшной полости, не удаляется и в
дальнейшем может осумковыватьюя.
Другим осложнением были имбибиция жидкостью подкожной
клетчатки и подтекание раствора из-за негерметичного
ушивания раны вокруг микроирригатора. Кроме того, причиной имби-
биции мягких тканей жидкостью может быть подтекание ее из
^бокового отверстия трубки, находящейся на уровне брюшной
стенки. Мероприятия по устранению этого осложнения
заключались в обязательной ревизии части микроирригатора,
находящегося в раневом канале, в продвижении катетера в брюшную
полость на 1—2 см и наложении дополнительных
герметизирующих швов. Если речь шла о дефекте герметизации раны вокруг
«сигарного» дренажа, приходилось делать ревизию раны до брю-
1шины с последующим послойным наложением швов.
Еще одна группа осложнений — частичная эвептрация
сальника или петли кишки —наблюдалась при извлечении
«сигарных» дренажей.
Дима X., 5 лет. Оперирован по поводу аппендикулярного перитонита.
Наложена система перитонеальн^ого диализа, при котором отмечено
выделение жидкости из брюшной полости не только по дренажам, но и через раны,
помимо них. На 3-й сутки инстилляция раствора прекращена, микроиррига-
торы удалены, дренажи оставлены. Как выяснилось в дальнейшем,
постепенное их подтягивание не производилось. Извлечение дренажей (на 5-е
сутки после операции) осуществлялось с трудом из-за значительной
фиксации их в брюшной полости. При извлечении на них найдены большие
•фибринозные наложения, к которым справа припаян участок большого
сальника, вышедший наружу вместе с дренажем. Удаление сопровождалось
значительным кровотечением из раны. В образовавшемся зияющем раневом
канале шириной 4 см виден большой сальник и инфильтрированный
участок кишки, десерозированный и слегка кровоточащий.
Под паркозом произведено вправление участка сальника в брюшную
полость. Наложены два кетгутовых шва на брюшину вместе с мышцами и
две шелковые лигатуры на апоневроз. Выздоровление.
Указанное осложнение связано с оставлением большого
зазора между раной и дренажем, а также с форсированным
подтягиванием дренажа лишь в момент его извлечения. При
возникновении этого осложнения необходимо вправление эвентрирован-
■ного органа с последующим наложением сближающих швов на
брюшину вместе с мышцами и апоневрозом.
Применение перитонеального диализа там, где он не показан,
скорее относится к тактическим ошибкам, чем к осложнениям.
.Перитонеальный диализ был ошибочно применен у 2 больных.
166
Наташа И., 8 лет. Поступила на 4-е сутки от начала заболевания с
жалобами на боли в животе, неоднократную рвоту, учащенное болезненное
мочеиспускание. Состояние средней тяжести. Живот слегка вздут, болезнен
в нижней половине, особенно справа. Через прямую кишку определяются-
резкая болезненность и уплотнение.
После соответствующей предоперационной подготовки произведепа ла-
ларотомия косым разрезом в правой подвздошной области. Выделилось
значительное количество желтого прозрачного выпота без запаха. Петли
кишечника розового цвета, слегка вздуты, не инфильтрированы, фибринозных
паложений нет. Купол слепой кишки не выводится, фиксирован в малом
тазу. Рана расширена книзу и медиально. В малом тазу обнаружен абсцесс»
который вскрыт после отграничения брюшной полости стерильными
салфетками. В полости абсцесса найден гангренозно-измененный червеобразный
отросток с перфорационным отверстием. Произведена аппендэктомня.
Наложена система перитонеального диализа. Справа дренаж подведен в
полость абсцесса. Общее состояние постепенно улучшилось уже в 1-е сутки.
По левому дренажу с самого начала отделялся только промывной раствор*
по правому — только густой гной. К началу 2-х суток выделение гноя
прекратилось, что было расценено как нарушение функции дренажа: после;
промывания перекисью водорода дренаж стал вновь функционировать, но
недолго. Повторные промывания не улучшили дренажной функции.
Выделение гноя прекратилось. Ввиду того что общее состояние девочки была
близким к удовлетворительному, к концу 2-х суток диализ отменен. На 3-й
сутки после операции отмечались гипертермия до 39,2° С, боли внизу
живота и вздутие его. Первый дренаж подтянут, вслед за этим выделилось
значительное количество густого зловонного гноя. Дренаж извлечен, между
слоями его найдены значительное количество густого гноя, фибрин,
сгустки крови. Рана расширена, промыта раствором перекиси водорода, рыхла
тампонирована. Через левый дренаж до 5-х послеоперационных суток
продолжалось выделение прозрачной жидкости.
В этом наблюдении характер выпота, отсутствие фибрина,,
застойных явлений и пареза кишечника противоречат диагнозу
разлитого перитонита, что подтвердилось стерильностью выпота
в свободной брюшной полости. Использование диализа в данной:
ситуации не было оправдано, так как промывной раствор не
попадал в полость абсцесса, а густой гной, фибрин и сгустки крови:
привели к тому, что дренаж стал играть роль пробки,
препятствуя выходу гноя.
Использование послеоперационного диализа у детей с
абсцессами брюшной полости, ограниченными плотными,
организовавшимися спайками, малоэффективно.
Неомотря на отмеченные недостатки и погрешности, следует
обратить внимание на то, что промывание брюшной полости при
разлитом аппендикулярном перитоните позволяет снизить в 8 раз
частоту послеоперационных осложнений в наиболее тяжелой
группе больных.
Подводя итог анализу послеоперационных осложнений, можно
отметить, что в большинстве своем они встречаются при
деструктивном аппендиците, осложненном перитонитам. Однако грозные
осложнения возможны при любых формах, в том числе и при
недеструктивных формах аппендицита. В связи с этим в
ближайшем послеоперационном периоде необходимо тщательное
наблюдение за динамикой местных и общих симптомов в каждом слу-
167
*яае с целью своевременного выявления возможных отклонений
од выяснения причины их возникновения.
В профилактике таких осложнепий, как динамическая и
механическая непроходимость, большое значение имеют щадящая
техника оперативного вмешательства,' максимальное ограничение
показаний к введению тампонов. В предупреждении гнойных
осложнений при отграниченных формах перитонита важны
тщательная санация брюшной полости и дренирование в процессе
операции. При тяжелых разлитых гнойных перитонитах
оптимальной является методика длительного промывания брюшной
иолости в послеоперационном периоде.
Наряду с указанными мероприятиями огромное значение
имеет рациональная интенсивная терапия с применением
антибиотиков широкого спектра действия и всего комплекса дезин-
токсикационного, стимулирующего и корригирующего лечения.
В борьбе с осложнениями послеоперационного периода,
помимо традиционных приемов и методов, целесообразно использо-
нать методики, сравнительно педавно применяемые в детской
хирургии (интубация желудочно-кишечного тракта через гастро-
«стому, перидуральная анестезия).
С послеоперационными осложнениями удалось справиться у
1578 из 1627 больных (97%), что свидетельствует о достаточно
высокой эффективности лечебных мероприятий, разработанных
в клинике. л i
и
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ
И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В лечении острого аппендицита у детей в настоящее время!
достигнут безусловный прогресс, что связано с рядом
обстоятельств. Решающее значение имеют организация и
совершенствование специализированной помощи детям, наличие широкой:
сети детских хирургических отделений. Кроме того, в течепие?
двух последних десятилетий были изучены и разработаны
применительно к детям вопросы диагностики, интраоперационныа
методы санации брюшной полости, способы коррекции наруше^
ний гомеостаза. Обоснованы рациональные схемы иифузионной:
терапии в дооперационном и послеоперационном периодах с
широким применением высокоэффективных антибиотиков.
В результате летальность от острого аппендицита у детей
значительно снизилась и колеблется, по данным литературы, от
0,15 до 0,6% (Стаховская С. Н., 1971; Авалиани Л. В., 1972;
Гордеева И. П., 1974; Долецкий С. Я. с соавт., 1976; Мавлюто-
ва М. Г., 1977; Tanga et al., 1972; Densler et al., 1974;
Христов X., 1977).
По данным нашей клиники, за последние 20 лет
летальность составила 0,23%. Для сравнения можно отметить, что в;
1926-—1936 гг. она была равна 33,3% и снизилась, таким
образом, более чем в 100 раз (рис. 40). Анализ данных показывает,,
что в структуре летальных исходов преобладают больные с
деструктивными формами аппендицита, осложненного разлитым
или отграниченным перитонитом (44 из 46 умерших).
Летальность в этой группе составила 2,3%. При всех остальных
формах, взятых вместе, неблагоприятные исходы отмечены лишь у
0,01%. Необходимо также подчеркнуть, что непосредственны^
исходы резко отличаются у детей младшей и старшей возрастнь^
групп. Если среди детей старше 3 лет летальность сост
0,1% (27 из 19 335), то в возрасте до 3 лет умерло
665 больных (2,8%). '
33,3%
0,18%
nl926-1935 ' 1936-1941" 1946-1955' 1956-1962 ' 1963-1972 '1973-1977 '
Годы
Рис. 40. Динамика летальности при остром аппендиците (по материалам
Детской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва).
Таким образом, особенности течения острого аппендицита в
первые годы жизни и трудности его своевременного
распознавания приводят к преобладанию осложненных деструктивных форм
ш значительному увеличению летальности.
Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что
решающее значение имеет поздняя диагностика: у абсолютного
большинства больных оперативное вмешательство производилось
через 3—8 сут от начала заболевания. У части больных
своевременно нераспознанный аппендицит дал повод к лечению
антибиотиками на дому или в терапевтическом стационаре.
Антибактериальная терапия сыграла отрицательную роль, лишь
затушевывая клинические признаки основного заболевания.
Значительно реже промедление допускалось в хирургическом стационаре
в связи с неясностью или атипизмом клинических проявлений и
Сомнительными объективными признаками. Таким образом,
основным путем снижения летальности является улучшение
качества диагностики, особенно в раннем детском возрасте.
Следует еще раз обратить внимание на необходимость
госпитализации в хирургический стационар всех детей с болями в
животе в возрасте до 3 лет. При наблюдении в стационаре нужно
производить осмотр во время медикаментозного сна и электро-
.миографию как мероприятия, значительно повышающие
объективность диагностики. Если сомнения в диагнозе острого
аппендицита разрешить не удается, правильнее оперировать; период
динамического наблюдения должен быть тем меньше, чем
младше ребенок. Подобная тактика оправдана и тем, что вероятность
неблагоприятного исхода при отсутствии изменений в отростке
ничтожно мала и не может идти в сравнение с риском поздней
операции по поводу запущенных форм.
170
В щстоящее время допускается все меньше ошибок,
связанных с ^адекватностью предоперационной подготовки,
недостаточной санацией брюшной полости во время операции и
объемом интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Однако
в предыдущем десятилетии такие ошибки имели место и не
менее чем у */* умерших сшособствовали неблагоприятному исходу..
Следует подчеркнуть, что снижение летальности при тяжелом*,
разлитом перитоните непосредственно связано с
совершенствованием инфузионной терапии и применением методики
промывания брюшной полости после операции.
При изучении ближайших результатов мы обратили также
внимание на группу детей, оперированных по поводу простых:
форм аппендицита. Хотя в этой группе летальность ничтожна
мала, существуют проблемы, нуждающиеся в разрешении.
Анализ показал, что уже на операции и в ближайшие сроки после*
нее у каждого пятого больного (532 ребенка — 20%) выявлен1
ряд заболеваний, симулировавших острый аппендицит (табл. 8)..
Таблица 8
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И В БЛИЖАЙШЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПРОСТЫХ ФОРМАХ АППЕНДИЦИТА»
У ДЕТЕЙ
Характер заболевания
Врожденные и приобретенные заболевания илеоце-
кального угла
Заболевания гениталий у девочек
Острые респираторные инфекции
Желудочно-кишечные заболевания
Пневмония
Заболевания мочевыделительной системы
Заболевания желчевыводящей системы
Болезнь Шенлейна — Геноха
Детские инфекции
Прочие заболевания
Всего . . .
Абс.
число
155
120
72
59
42
40
14
12
10
8
532
%
29,0
22,5
13,6.
11, Г
7>
7,6,
2,6
2,3-.
1,8;
1,6-
100,0
Уже эти наблюдения показывают, что при изменении в
червеобразном отростке по типу катарального или хронического
воспаления при аппендэктомии требуется тщательная ревизия,
органов брюшной полости, прежде всего илеоцекалыюго угла ж
гениталий у девочек. Если при этом не удается выявить
причины болевого синдрома более существенной, чем изменения в
отростке, необходимо тщательное наблюдение в ближайшем
послеоперационном периоде и обследование в соответствии с
патологическими клиническими симптомами и лабораторно-биохимиче-
171
скими изменениями. Подобные исследования позволяют вд^явить
желудочно-кишечные заболевания (11,1%), пневмоншо/(7,9%),
заболевания мочевыводящей системы (7,6%) и пр.
Изучение отдаленных результатов проведено нами/в сроки до
10 лет почти у 5000 детей. При оценке отдаленных исходов в
соответствии с формой воспаления, имевшегося в червеобразном
отростке, удалось отметить некоторые важные закономерности.
Оказалось, что абсолютное большинство детей, оперированных по
поводу деструктивных форм аппендицита, включая и
осложненные перитонитом, не предъявляют никаких жалоб и практически
здоровы. По существу единственным серьезным осложнением,
которое встречается в отдаленные сроки в этой группе, является
спаечная непроходимость (2%). Она довольно редко
наблюдается у больных, оперированных по поводу флегмонозного и
гангренозного аппендицита (без признаков перитонита). В подобных
случаях обычно имеются одиночные спайки, устранение которых,
как правило, ликвидирует это осложнение. Несколько чаще
спаечная непроходимость отмечается у больных, оперированных
по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым
или отграниченным перитонитом (4%). Характерно, что в этих
случаях непроходимость обычно принимает рецидивирующее
течение. Во время оперативного вмешательства почти у
половины больных выявляется распространенный спаечный процесс в
брюшной полости. Ранее в подобных случаях приходилось
выполнять повторные операции. В последние годы в этой группе
больных мы отдаем предпочтение интестинопликации с
использованием самополимеризующегося клея МК-7.
Наши данные, касающиеся отдаленных результатов операции
при деструктивных формах аппендицита, в общем согласуются
с приведенными в литературе (Колесов В. И., 1972; Матя-
шип И. М. и др., 1974).
В последние годы в ряде сообщений обращается внимание на
важность катамнестических исследований у больных,
оперированных по поводу недеструктивных форм аппендицита. Одпи
авторы указывают, что в отдаленные сроки после операции у этих
детей в значительном проценте случаев удается установить
заболевания мочевыделительной системы (Исламбеков Г. К.,
1972; Конон Л. Ф., 1974), по данным других —
заболевания желчевыделительной системы (Студеникип М. Я., 1965;
Никифорова Н. И., 1971; Филиппкин М. А., Сорокин Е. В.,
1974).
Нами были изучены отдаленные результаты аппендэктомии
(от 1 года до 10 лет) по поводу простых форм аппендицита у
1100 детей. Рецидивирующие абдоминальные боли отмечены у
242 больных, что составило 22% ко всем обследованным
детям.
По разработанной в клинике методике всем этим больным
проводилось комплексное диагностическое обследование, вклю-
172
чающее\лабораторные, рентгенологические, а по показаниям —
эндоскопические и радиоизотопные методы. Данные обследова-
шш сопоставлялись с клиникой, результатами операции и пато-
морфологичеЬкого исследования удаленных препаратов.
Комплексное обследование, проведенное у 242 больных,
позволило у 215 из них установить причипу рецидивирующих
болей в животе. У 27 детей органической патологии не было
обнаружено (табл. 9).
Таблица 9
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ
АППЕНДЭКТОМИИ
Характер заболевания
Заболевания желудочно-кишечного
тракта
Заболевания мочевыводящей системы
Заболевания желчевыводящей системы
Заболевапня гениталий у девочек
Психогенные боли
Прочие заболевания
Причина не установлена
Всего . . .
Возраст больных
в годах
0-7
21
10
4
1
1
2
4
43
7-10 | 11-14
32
16
10
3
2
1
9
73
65
13
16
12
5
1
14
126
АОс.
число
118
39
30
16
8
4
27
242
48,7
16,1
12,4
6,6
3,3
1,6
13,3
100,0
Как видно из табл. 9, основной удельный вес имеют
заболевания желудочно-кишечного тракта и урологическая патология
(64,8%).
Чрезвычайно обширна и многообразна по клиническим
проявлениям патология желудочно-кишечного тракта (табл. 10).
Превалировали в основном колиты, гастродуодениты, меза-
денит, рубцово-воспалительные изменения в илеоцекальной
области.
Особое внимание уделялось рентгенологическому
исследованию желудочно-кишечного тракта. Желудок и тонкая кишка
рентгенологически исследовались по общепринятой методике.
Широкое внедрение эндоскопических методов исследования (гас-
трофиброскодия) в последние годы позволило чаще выявлять в
более ранних стадиях язвенную болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Наиболее часто рецидивирующие боли в животе
обусловливались колитом (28 детей). У 22 больных из этой группы
характер болей до и после операции был почти идентичный. При
пальпации боли в правой подвздошной области или слева ниже пупка.
Более чем у половины больных наблюдалось расстройство стула
173
Таблица 10
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО J^AKTA У
ДЕТЕЙ
Характер заболевания
Колиты
Гастродуодениты
Мезаденит
Спаечная болезпь
Недостаточность баугиниевой заслонки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки
Баугинит
Злокачественная опухоль илеоцекального угла
Всего . .
/ Больные
абс. число
28
26
18
16
12
8
6
4
118
%
23,8
22,0
15 3
13,6
10,2
6,8
5,0
3,3
100,0
(понос, запор). Показательно, что после установления диагноза
колита и проведения курса лечения (диета, салазопиридазин)
у 24 детей состояние улучшилось, нормализовался стул.
Наташа Н., 14 лет. В 1974 г. произведена аппендэктомия лигатурным
методом по поводу острого «простого» аппендицита. На операции слепая
кишка больших размеров, опускается в малый таз. Отросток длиной 10 смг
отечен. Терминальный отдел илеума — 20 см, отечен, инфильтрирован. Ба-
угиниева заслонка пропускает палец. После операции беспокоят
временами боли в животе, усиливающиеся при ходьбе, локализующиеся в правой
половине живота. При пальпации живота отмечается болезненность в
правой подвздошной области.
Данные рентгенологического исследования в 1975 г.: слепая и
восходящая кишки раздражены, спастически сокращены, гаустрация их частая,
неравномерная. По медиальной стенке определяется на большом
протяжении втяжение, рельеф слизистой оболочки местами представлен грубыми
складками. Терминальный отрезок тонкой кишки имеет неравномерный
просвет.
Заключение: илеоколит.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что при
тотальном колите с преимущественной локализацией
воспалительного процесса в слепой и восходящей кишках (правостороннем
колите), сопровождающегося выраженными функциональными
расстройствами, может наблюдаться клиническая картина,
симулирующая аппендицит.
Весьма показательно отсутствие в обследованной группе детей
левостороннего колита и проктосигмоидита, наиболее часто
встречающихся у взрослых.
Причиной рецидивирующих болей в животе у 18 больных
(15,3%) явился мезаденит. У всех этих детей на операции было
174
отмечено увеличение лимфатических узлов брыжейки, причем у
4 из нихЧ абсцедированием.
Олег С.,^Ю лет. Жалуется па схваткообразные боли в- правой нижней
половине живота и в области^пупка, сопровождающиеся иногда рвотой и
повышением температуры до 3?;б °С. Эти жалобы возникли после аппенд-
эктомии лигатурным методом. НахОперации были обнаружены
увеличенные лимфатические узлы брыжейки,,тонкой кишки с гнойным
расплавлением. \
Данные рентгенограммы терминального отрезка топкой кишки и
проксимального отдела толстой кишки при пероралыюм приеме бариевой
взвеси: в области слепой кишки и терминального отрезка топкой видпы
множественные дефекты наполнения, обусловленные давлением извне
увеличенными лимфатическими узлами.
Заключение: илеоцекальный мезаденнт.
У 16 детей (13,6%) рецидивирующие боли в животе
связывались с обнаруженными при клинико-рентгенологическом
исследовании в отдаленном послеопе>рационном периоде спаечными
процессами в илеоцекальной области. Как известно, спайки
могут быть приобретенными и врожденными; различить их трудно.
Согласно нашим наблюдениям, о врожденном характере спаек
говорит постоянное расположение их в илеоцекальной области.
Так, для спайки Лейна типична углообразная деформация
терминального отрезка подвздошной кишки, а для мембраны
Джексона — очень близкое расположение этого отрезка тонкой
кишки от слепой. При этом последняя как бы несколько
расплющена.
Для рентгенологического исследования толстой кишки и
дозированного введения бариевой взвеси с танином применялась
специальная система, снабженная манометром с использованием
обтуратора анального отверстия, который вводился в прямую
кишку.
У большинства детей при давлении 30—40 мм рт. ст. цеко-
илеального забрасывания при ирригоскопии не происходит.
Появление цекоилеального рефлюкса при низком давлении говорит
о недостаточности баушниевой заслонки (12 больных). Имеют
значение степень выраженности рефлюкса и воспалительные
изменения в терминальном отделе подвздошной кишки. Обычно у
детей при этой патологии* длительно наблюдаются боли в
животе, которые чаще носят резкий приступообразный характер и
локализуются в правой подвздошной области. Иногда они
неопределенны. Бывают тошнота, рвота, расстройства стула (поносы
сменяются запорами). Нередко отмечается повышение
температуры тела до 37,5—38°С. При недостаточности баугиниевой
заслонки производилась баугинопластика, что достигается
внедрением терминального отдела подвздошной кишки в просвет
слепой. Эти дети обследованы в отдаленные сроки после операции
(от 6 мес до 3 лет). Жалоб не предъявляют, физически
развиваются хорошо. При контрольной ирригографии
рефлюкса нет.
175
Причиной болей в правой подвздошной области, сотласно
нашим исследованиям, может быть язвенная болезнь/желудка
и двенадцатиперстной кишки. Консервативное лечение,
проведенное у обследованных нами 8 детей/лолностыо ликвидировал о
боли или привело к значительному/их умеиьшеипю/Мы
полагаем, что причиной болей в илеоцекальной области, симулирующих
острый аппендицит, при язвенйой болезни и гастродуодените-
являются функциональные расстройства с преимущественном
локализацией в дистальном отрезке тонкой и правой части
толстой кишки. Нельзя исключить сопутствующий нерезко
выраженный воспалительный процесс этих отделов.
У 6 больных с рецидивирующими абдоминальными болями
выявлен баугинит.
Катя В., 12 лет. Оперирована в 1972 г. по поводу обострения
хронического аппепдицита. Лппендэктомия произведена лигатурным методом. На
операции обнаружены ипъекции сосудов серозной оболочки отростка и
плоскостные спайки. После операции у девочки в течение 2 лет
периодически возникали боли в правой подвздошной области, сопровождавшиеся
рвотой по утрам. Иальпаторно обнаружена болезненность в области слепой
кишки. Произведена ирригография. На рентгенограмме на фоне рельефа
слизистой оболочки толстой кишки и терминального отдела тонкой кишки
определяется дефект по медиальной стенке слепой кишки размером
3,5X4 см. Рельеф, слизистой оболочки в этой области перестроен по
воспалительному типу.
Заключение: баугинит.
В 4 случаях рецидивирующие боли в правой подвздошной
области были обусловлены опухолью илеоцекального отдела.
Довольно типичной иллюстрацией может служить следующее
наблюдение.
Никита А., 11 лет. Жалуется на схваткообразные боли в животе. Год
назад был оперирован по поводу катарального аппендицита. В правой под-
вздошной области — послеоперационный рубец. При пальпации отмечается
болезненность. При рентгенологическом исследовании в желудке,
двенадцатиперстной кишке изменений не выявлено. На рентгенограмме тонкой
кишки и проксимального отдела толстой кишки, при пероральном приеме
бариевой взвеси, термипальный отрезок тонкой кишки неравномерно сужен,
рельеф слизистой оболочки атипично перестроен. Слепая кишка
значительно уменьшена в размерах, деформирована.
Ирригография: обзорная рентгенограмма толстой кишки при тугом
наполнении. Определяется большой дефект наполнения в области слепой
КИШКИ.
Заключение: злокачественная опухоль илеоцекальной области.
Произведена операция — правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзальньш
анастомозом по Витебскому (инвагинационный конец в бок). Патологоана-
томическое исследование: лимфобластическая саркома илеоцекального
отдела размером 5,5X6 см. В области перехода тонкой кишки в толстую
опухоль имеет инфильтративный рост и по окружности врастает в просвет
кишки. В брыжейке — увеличенные лимфатические узлы.
Причиной рецидивирующих болей в животе в отдаленные
сроки после адпендэктомий, занимающей второе место по
частоте, являются заболевания мочевыводящей системы (16,1%).
176
Таблица 11
ХАРАКТЕРИСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
\
\
\ Характер заболевания
Гидронефроз
Удвоение почек
Хронический пиелонефрит
Нефроптоз
Пиелоэктазия
Уролитиаз
Опухоль почки
Прочие заболевания
В с е г о . . .
Больные
абс. число
10
7
6
5
4
3
2
2
39
%
25,5
17,9,
15,4-
12,*
10,2
7,8'
5,2.
5,2
100,0
В большинстве случаев эта патология сводилась к хронической*
форме пиелонефрита, причем в 75% случаев развивающейся на>
почве аномалий и пороков развития мочевыводящих путей;
(табл. И).
Рентгеиоурологическое обследование выявило у этих детеш
гидронефроз, удвоение почек, нефроптоз, пиелоэктазию,
уролитиаз, хронический пиелонефрит и т. д.
Необходимо учитывать, что у больных с урологической
патологией абдоминальный синдром в большинстве случаев
сопровождается периодическими и маловыраженными изменениями в.
обычных анализах мочи.
Заболевания желчевыделительной системы были установлены
у 30 больных (12,4%). Чаще они носили функциональный
характер, причем гипертония сфинктера Одди встречалась в 4
раза чаще, чем гипотония. Гиперкинрзия желчного пузыря
наблюдалась в 1!/2 раза чаще, чем гипокинезия. У 7з больных
установлен ряд аномалий тела и шейки желчного пузыря (перегибы,,
перетяжки, птоз) и общего-желчного хода (кисты, дилатации)г
которые играют большую роль в развитии и поддержании
воспалительного процесса.
Таким образом, катамнестические исследования группы детей
с рецидивирующими абдоминальными болями, проведенные
нами в отдаленные сроки после аппендэктомии по поводу простых
форм аппендицита, позволяют в большинстве случаев считать
эту форму воспаления червеобразного отростка сомнительной.
Рецидивирующие постаппендикулярные боли в животе могут
быть вызваны самыми различными заболеваниями, среди
которых ведущее место занимают болезни желудочно-кишечного»
тракта и брюшной полости, нередко локализующиеся в илеоце-
12 Зак?з № 54
177
кальной области. Большой удельный вес имеют и урологические
заболевания. /
За больными, перенесшими недеструктивные фо|(мы
аппендицита, необходимо установить диспансерное наблюдение. Если
в ближайшие 1—2 года дети не жалуются на боли'в животе, у
них отсутствуют явления дискомфорта со стороны желудочно-
кишечного тракта и нет изменений в анализах, значит операция
действительно ликвидировала абдоминальный болевой синдром.
Если же имеются болевой синдром или другие патологические
симптомы со стороны брюшной полости, нельзя связывать их со
спаечной непроходимостью, а необходимо провести
целенаправленное обследование. В этот комплекс должно быть включено
тщательное рентгенологическое исследование
желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей и желчевыводящей систем. Такая
тактика сократит период от начала заболевания до
патогенетического лечения его.
\
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ собственного опыта и данных литературы показывает,
что острый аппендицит у детей представляет сложную
диагностическую проблему. С одной стороны, быстрота развития
деструктивных изменений в червеобразном отростке создает риск
вовлечения в гнойный процесс брюшной полости и в связи с
этим фактор времени в диагностике оказывается нередко
решающим. С другой стороны, у детей различные заболевания и
пороки развития брюшной полости и забрюшинного пространства
могут сопровождаться абдоминальным синдромом,
симулирующим острый аппендицит. Кроме того, ряд воспалительных
заболеваний внебрюшной локализации сопровождается симлтомо-
комллексом, напоминающим приступ острого алгпендицита.
Наибольшую угрозу для жизни больного представляет запоздалое
оперативное вмешательство по поводу осложненного
аппендицита. Однако далеко не безразлична и напрасная аппендэктомияг
после которой возможны различные осложнения. В этих случаях
нередко остается нераспознанной истинная причина болевого
синдрома.
Особого внимания и критического пересмотра заслуживают
вопросы классификации острого аппендицита.
В соответствии с клинико-морфологическими
характеристиками можно считать целесообразным выделение двух групп:
1. Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный,
гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит).
2. Недеструктивные формы воспаления. В эту группу
включаются больные с катаральными формами, а также пациенты у
которых в соответствии с морфологическими данными имеет
место хронический аппендицит или обострение хронического
аппендицита.
Наибольшую сложность для клинициста и морфолога
представляют недеструктивные формы. Макроскопическая оценка
этих форм воспаления не исключает субъективизма. К тому же,
12* 179
у детей и микроскопически бывает очень трудно установить,
имеется ли в червеобразном отростке истинное катаральное воспале-
вие или эти изменения являются вторичными, возникающими
юри острых респираторно-вирусных заболеваниях, кишечной
инфекции, мезадените и т. д.
По нашему мнению, вопрос о недеструктивпых формах
аппендицита имеет большое практическое значение. Анализ наших
наблюдений показал, что чаще всего за этой формой скрываются
.другие заболевания симулирующие острый аппендицит (более
-40%). К тому же, аппендэктомии при недеструктивпых формах
.аппендицита нередко сопровождаются такими серьезными
послеоперационными осложнениями, как кишечная непроходимость,
.перитонит и т. д.
Существование катаральной формы аппендицита мы
полностью не отрицаем, однако ее истинная частота у детей невелика
В данпой ситуации можно говорить о редком выявлении
действительно пачальных стадий воспаления.
Таким образом, на современном этапе особое значение пргюб
ретает разработка новых объективных методов ранней диагност
•ян деструктивных форм аппендицита в стадии флегмонозпых
изменений в червеобразном отростке.
Важным фактором, усложняющим диагностику, является
трудность обследования детей и выявления локальных симптомов
острого аппендицита, которая тем больше, чем меньше возраст
ребенка. Не умаляя роли анамнестических данных, анализа
жалоб и субъективных симптомов, нужно признать, что решающим
т установлении диагноза острого аппендицита или его
исключении является наличие или отсутствие местных признаков:
локальной болезненности и пассивного мышечного напряжения
яри пальпации, а также симптомов раздражения брюшины.
Методика выявления этих симптомов у детей нередко оказывается
«несостоятельной по двум причинам: во-первых, двигательное воз-
'буждепие и негативная реакция на осмотр и пальпацию снижают
достоверность получаемых данных; во-вторых, остается
субъективной оценка важнейшего симптома — пассивного мышечного
напряжения. Исходя из указанных факторов, на современном
этапе в диагностике острого аппендицита у детей наиболее важ-
яым и перспективным направлением пам представляется
объективизация методов выявления и оценки местных признаков
заболевания.
В результате исследований, проведенных в клинике, был
шредложеп и внедрен в практику метод пальпации брюшной
стенки во время медикаментозного сна. Осмотр ребепка после
клизмы с хлоралгидратом оказался весьма надежным приемом
резко повышающим вероятность выявления местных симптомов,
поскольку ликвидируются психоэмоциональные реакции и
двигательное возбуждение. Этот способ мы рекомендуем при подозре-
жии на острый аппендицит у детей раннего возраста. Осмотр во
180
время медикаментозного сна позволяет резко сократить сроки
наблюдения за больным, что имеет особое значение, учитывая
-быстроту развития деструктивного процесса у детей младшего
возраста. Предложенный способ безусловно расширяет
диагностические возможности, одпако не исключает субъективизма в
оценке выраженности пассивного мышечного напряжения.
Стремление к точной количественной оценке этого
важнейшего симптома было реализовано в результате изучения
возможностей электромиографии передней брюшной стенки. В настоящее
время нами разработана методика электромиографии,
позволяющая путем регистрации биоэлектрических потенциалов в ответ на
пальпацию определить в точных количественных
характеристиках выраженность пассивного мышечного пшряжения.
Оказалось, что флегмонозный, гангренозпый аппендицит, а тем более
отграниченный и разлитой перитонит сопровождаются
выраженными изменениями ЭМГ, которые не отмечаются при отсутствии
воспалительных изменений в отростке или при простых формах
аппендицита. Дальнейшее развитие этого метода и его
внедрение в практику представляются весьма перспективными.
Учитывая огромную важность правильного и своевременного
распознавания острого аппендицита, можно считать весьма
актуальным изучение диагностических возможностей различных
объективных методов, допускающих количественную оценку
(радиоизотопное исследование, электрофизиологические методы,
ультразвуковое сканирование).
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей
представляет большие сложности. Это связано с тем, что острый
аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении
(особенно при атипичных вариантах расположения
червеобразного отростка) симулирует большое число заболеваний, в
основном, не требующих оперативного вмешательства. Еще больше
заболеваний, как соматических, так и хирургических (с
локализацией в брюшной полости и вне её), которые в свою очередь
маскируются под острый аппендицит.
Необходимо подчеркнуть, что в зависимости от возраста
меняется и спектр заболеваний, с которыми приходится
дифференцировать острый аппендицит. В младшей возрастной группе
(первые 3 года жизни) клинику острого аппендицита чаще всего
симулируют острые респираторпые инфекции (копростаз,
урологические заболевания, пневмония, желудочно-кишечные
заболевания, отит, детские инфекции и др.).
У детей старше 3 лет дифференциальная диагностика
проводится в первую очередь с заболеваниями желудочно-кишечного
тракта, желчевыделительной и мочевыводящей систем. Далее с
убывающей частотой следуют копростаз, заболевания гениталий
у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекаль-
пого угла, острые респираторные инфекции, пневмония, детские
инфекпии, болезнь Шенлейн — Геноха, психогенные боли и др.
181
Решающим в распознавании острого аппендицита является
наличие или отсутствие местных объективных симптомов
воспаления в червеобразном отростке (локальная болезненность,
пассивное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины).
Другим важным условием установления правильного диагноза
являются консультации смежных специалистов i (педиатра,
отоларинголога, рентгенолога). Ошибки в диагностике зависят, с одной
стороны, от недостаточной осведомленности в вопросах
вариантов клинического течения острого аппендицита, с другой — от
трудностей распознавания этого заболевания у детей, особенно
раннего возраста.
Диагноз должен строиться на основании имеющихся фактов
и сведений с тем, чтобы каждому симптому найти место и
объяснение в определяемой картине заболевания.
В сомнительных случаях вопрос об оперативном вмешательстве
может быть решен двояко. Выжидательная тактика возможна
лишь в условиях детского хирургического стационара, если
состояние ребенка не тяжелое, нет признаков эксикоза и токсикоза,
а локальные симптомы со стороны живота выражены нечетко.
В случаях же, когда общее состояние страдает, имеются
признаки токсикоза и эксикоза, повторная рвота, высокая
температура и пусть даже сомнительные локальные признаки со стороны
живота показано оперативное вмешательство с обязательной
предоперационной подготовкой. Предоперационная подготовка не
только создает максимально благоприятные условия для
выполнения операции, но и помогает уточнить диагноз, поскольку на
фоне уменьшения общих симптомов возможна более точная
оценка локальных, объективных признаков, отражающих истинный
характер заболевания.
Вопросы оперативного лечения при неосложненных формах
острого аппендицита наименее дискуссионны. Опыт показал, что
у детей вполне обоснованна аппендэктомия лигатурным методом.
Погружение культи в кисетный шов необходимо при
воспалительных изменениях в области основания отростка, а также у
больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом,
осложненным перитонитом. При неизмененном червеобразном отростке
представляется целесообразным применение инвагинационного
способа аппендэктомии, при котором уменьшается вероятность
инфицирования брюшной полости.
При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых
3 лет жизни, но и в более старшем возрасте хирургическая
тактика должна быть активной, поскольку они, как правило, находятся
в стадии абсцедирования.
При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах
оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии,
аспирации гноя и аппендэктомии, если червеобразный отросток
можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих
воспалительный процесс. В противном случае следует прибегнуть
182
лишь к дренированию абсцесса без удаления червеобразного
отростка. Аппендэктомия производится в последующем через 3—
4 месяца.
Оставление тампонов необходимо резко ограничить и
проводить строго по показаниям:
1) кровотечение из ложа отростка при разрушении спаек во
время операции;
2) при выраженных воспалительных явлениях купола слепой
кишки из-за опасности прорезывания погружных швов или
расхождения культи отростка.
Наиболее сложно и до настоящего времени лечение
деструктивных форм аппендицита, осложненных перитонитом. За
последние годы результаты лечения этой наиболее тяжелой группы
больных улучшаются благодаря разработанным принципам
ведения до- и послеоперационного периода, а также санации
брюшной полости во время операции. Можно считать вполне
обоснованной и доказанной необходимость кратковременной, но
интенсивной предоперационной подготовки, основу которой составляет
инфузионная терапия, направленная на регидратацию и
устранение декомпенсированных сдвигов со стороны объема
циркулирующей крови, электролитного баланса и КЩС.
Хирургическая тактика при разлитом перитоните зависит от
фаз перитонита (реактивная, токсическая, терминальная). Среди
янтраоперационных мероприятий в реактивной фазе важная роль
отводится тщательной санации брюшной полости с оставлением
катетера для последующего введения антибиотиков. При
тяжелом разлитом гнойном перитоните (токсическая фаза)
рекомендуется предложенная и разработанная в клинике методика
длительного промывания брюшной полости в послеоперационном
периоде. При перитоните, сопровождающемся тяжелым парезом
кишечника, одним из эффективных мероприятий, как показал
опыт, является интубация кишечника через гастростому. Успех
лечения больных перитонитом во многом определяется качеством
интенсивной терапии, проводимой в послеоперационном периоде.
Комплекс диагностических и лечебных мероприятий, который
освещен в настоящей работе, апробирован при лечении многих
тысяч больных и может быть рекомендован для широкого
использования в практике детской хирургии.
Кщ стр. 22
Рис. 4. Развитие слепой кишки и червеобразного отростка во
внутриутробном периоде (по Петтэну):
а—7 нед; б—9 нед; в—4 мес; г—к моменту рождения.
К стр. 22
Рис. 5. Внутриутробный поворот кишечника.
а — кишечник до начала поворота находится в сагиттальной плоскости, часть
средней кишки выходит через пупочное кольцо; б — начало поворота, петля средней
кишки поворачивается на 90° против часовой стрелки из сагиттальной плоскости и
горизонтальную; в — продолжение поворота еще на 180° и одновременное
самовправление пупочной грыжи, слепая кишка в эпигастральной области; г — дальнейшее
развитие поворота, слепая кишка находится в правом верхнем квадранте, кишечник
повернулся на 270°.
К стр. 24
Рис. 6. Илеоцекальный угол новорожденного 2 дней. Эмбриональный тип
слепой кишки и червеобразного отростка.
К стр. 24
Рис. 7. Илеоцекальный угол ребенка 8 лет.
К стр. 27
Рис. 8. Схематическое изображение различных вариантов расположения
червеобразного отростка в брюшной полости,
а — нисходящее; б — передневосходящее; в — ретроцекальное; г — медиальное.
К стр. 29
Рис. 9. Типы (а, б, в, г) кровоснабжения червеобразного отростка но Kelly
и Hurtod.
Объяснение в тексте.
К стр. 31
Рис. 10. Тотюграфия сальника и слепой кишки с червеобразным отростком
у ребенка 2 лет.
К стр. 40
К стр. 42
Рис. 11. Катаральный аппендицит (макропрепарат).
Рис. 13. Флегмонозный аппендицит (макропрепарат).
к
'
К стр. 42
К стр. 44
Рис. 14. Эмпиема червеобразного отростка (макропрепарат).
«
Рис. 16. Гангренозный аппендицит (макропрепарат).
К стр. 44
Рис. 18. Гангренозно-перфоративный аппендицит (перфоративное отверстие).
>
Рис. 19. Схематическое изображение определения болезненности при
остром аппендиците (тазовое расположение отростка). Пальцевое ректальное
исследование.
К стр. 122
Рис. 34. Лигатурный метод аппендэктомии (а—д).
Объяснения в тексте.
К стр. 122
Рис. 34. (продолжение).
К стр. 123
Рис. 35. Погружной метод аппепдэктомин.
Объяснения в тексте.
К стр. 123
Рис. 36. Деформация баугиниевой заслонки при наложении кисетного шва
у детей раннего возраста.
Объяснения в тексте.
К стр. 124
Рис. 37. Инвагинационный метод аппепдэктомин.
Объяснения в тексте.
6L.
К стр. 14Г>
Рис. 39. Интубация кишечника через гастростому.
а — наложение гастростомы; б — проведение трубки в тонкую кишку, выведение
наружного конца интубациошюн трубки на кожу; и—подшивание же.чудка к
передней брюшной стенке.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абдукадыров М. А., Хурулбаев Н. А, Редкий случай гигантского
образования червеобразного отростка. — Сов. здравоохр. Киргизии, 1970, № 5,
с. 56-58.
Арапов Д. А. Против гипердиагностики и сверхрадикализма. — В кн.:
Аппендицит. — Киев: Здоров'я, 1966, с. 19—22.
Баиров Г. А., Потанин II. В. Абдоминальный синдром в клинике болезни
Шенлейна — Геноха у детей. — В кн.: Вопросы хирургической
патологии.—Тр. Ленингр. педиатр, мед. ин-та. — Л., 1967, т. XVII, вып. II,
с. 405-411.
Бахромов Б. Б. К казуистике двойного червеобразного отростка. —
Здравоохр. Таджикистана, 1974, № 1, с. 53—54.
Бережной В. И., Тиктинский В. С. Острый флегмонозно-гангренозный
холецистит у ребенка. — Хирургия, 1975, № 10, с. 142—144.
Бржозовский А. Г. Аппендицит. — Куйбышев, 1960. — 166 с.
Бродский Б. Ф., Захарчук И. Я. О диагностике и лечении острого
деструктивного холецистита у детей. — Вестн. хир., 1978, т. 120, № 4, с. 118—119.
Вайсман С. Р. Абдоминальный синдром геморрагического васкулита. —
В кн.: Матер. научн.-практ. конф. врачей Куйбышевской обл. —
Куйбышев, 1970, с. 73—74.
Витебский Я. Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. —
М.: Медицина, 1973. — 112 с.
Ворошилов Б. М. Изменение электрокожного сопротивления в правой
подвздошной области при остром аппендиците. — Вестн. хир., 1978, т. 120,
№ 2, с. 46—49.
Голъзанд Л. Л. Первая операция аппендицита у ребенка в России (1888 г.).—
Хирургия, 1975, № 7, с. 142—144.
Горбунов С. С, Корчак М. В., Оберамченко А. И. Трудности дооперационной
дифференциальной диагностики острого аппендицита и апоплексии
яичника. — Клин, хир., 1977, № 1, с. 9—12.
Грине в ич В. Л. Моторная деятельность желудочно-кишечного тракта у
больных аппендицитом. — Хирургия, 1971, № 9, с. 55—58.
Державин В. М., Генералов А. И., Гордеева И. П. Причины летальности при
остром аппендиците у детей. — Вопр. охр. матер., 1975, т. 20, № 9,
с. 60—64.
Дмитриев М. Л., Топузов В. С. Некоторые вопросы диагностики и лечения
острого аппендицита у детей до 3 лет. — Клин, хир., 1966, № 4, с. 43—46»
Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф., Маневич А. 3. Острый аппендицит у детей. —
В кн.: III Всесоюзн. конф. хирургов, травматологов, ортопедов. —
Воронеж, 1967, с. 92—96.
Долецкий С. Я. и др. Острый аппендицит и его осложнения у детей.
Хирургия, 1976, № 6, с. 142-149.
184
Дронов А. Ф. Трудности диагностики острого аппендицита у детей в
грудном возрасте. — В кн.: Аппендицит. — Киев: Здоров'я, 1966, с. 190—193.
Ельцов А. И. Язвенная болезнь у детей п ее курортное лечение. — М.:
Медицина, 1973. — 206 с.
Жовнир А. П. Изменепие моторпой функции желудка при остром
аппендиците. — В кн.: Тезисы докл. 4-й паучн. конф. молодых ученых
Оренбургского мед. ин-та. — Оренбург, 1976, с. 53—56.
•Захаров Н. Л. Острый аппендицит у детей младшего возраста. Хирургия,
1974, № 7, с. 71—74.
Зубовский Г. А. Радиоизотопное скенирование в педиатрии. — Вопр. охр.
матер., 1973, т. 18, № 3, с. 44—50.
Исаков Ю. Ф., Бурков И. В., Степанов Э. А. Аппендикулярный перитонит
у детей. — В кп.: Матер, докл. 2-й Всерос. конф. детских хирургов. — '
Калининград, 1966, с. 17—23.
Исаков Ю. Ф., Бурков И. В., Дроиов А. Ф. Корреляция метаболических
нарушений при аппендикулярном перитоните и его оперативное лечение
у детей. — В кн.: Тр. 10-й науч. конф. хирургов ЭССР, посвящ. 50-летию
Советской власти. — Таллин, 1967, с. 194—195.
Лсмайлов А. X., Луценко М. Т. Активность гидролитических ферментов в
тканях червеобразного отростка кролика при экспериментальном остром
аппендиците. — В кн.: Гистохимия фосфомоноэстераз в норме и
патологии. — Благовещенск, 1973, с. 70—7J.
Еалитеевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка. — М.: Медицина,
1970. — 215 с.
Карпихин Н. И. Случай тяжелого капилляротоксикоза, симулировавшего
приступ острого аппендицита. — В кн.: Вопросы неотложной
хирургической помощи детям. — Тр. НИИ им. М. Ф. Владимирского. — Т. VII. —
М., 1975, с. 131—133.
Керницкая Н. С, Буда А. С. К казуистике перфоративного аппендицита у
новорожденных. — Клин, хир., 1972, № 2, с. 62—65.
Кобозева Н. В. Методика исследования девочек с различными
гинекологическими заболеваниями. — Акуш. и гип., 1970, № 10, с. 58—61.
Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л.: Медицина,
1972. —176 с.
К окон Л. Ф. Хронический аппендицит и роль урологической патологии в
возникновении абдоминального синдрома у детей. — Вопр. охр. мат. и
дет., 1974, т. 19, № 12, с. 40—42.
Крыштальская Л. Р., Рудницкая А. Ю., Лыч С. А. Ферментативная
активность тканей червеобразного отростка при остром аппендиците. —
Клин, хир, 1972, № 4, с. 39—42.
Левин Ю. Р., Сталъненко Б. Р. Бесконтрастное рентгенологическое
исследование при остром аппендиците у детей. — Вестн. рентгенол., 1973, № 2,
с. 44—48.
Ленюшкин А //., Ворохобов Л. А., Слуцкая С. Р. Острый аппендицит у
детей. — М.: Медицина, 1964. — 202 с.
Лившиц А. В. Определение электрической активпости мышц передней
брюшной стенки при остром аппендиците. — Экспер. хир., 1963, № 1,
с. 31—36.
Лиепиньш М. А. Острый аппендицит при полном situs viscerum inversus. —
Вестн. хир., 1977, т. 118, № 4, с. 123.
Могилевская К. А., Лойко Е. Е. Деструктивный аппендицит у братьев на
первом году жизни. — Вестн. хир, 1977, т. 119, № 7, с. 100.
Мартынов В. М. Острый гнойный холецистит у мальчиков 9 лет. — В кн.:
Вопр. клинич. хирургии. — Ижевск, 1971, с. 118—119.
Матяшин И. М., Балтайтис Ю. В., Яремчук А. Я. Осложнения аппендэкто-
мии. — Киев: Здоров'я, 1974. — 256 с.
Микуляк В. Г., Очий Л. И. Острый аппендицит у детей грудного возраста. —
В кн.: Общая и неотложная хирургия. Вып. 2.— Киев, Здоров я, 1971,
с. 28-30.
185
Ыихельсон В. А., Маневич А. 3. Основы интенсивной терапии и реанимации
в педиатрии. — М.: Медицина, 1976. — 203 с.
Назаров В. Г., Дубовик Н. Т. Гинекологические заболевания у девочек в
хирургической практике. — Хирургия, 1976, № 9, с. 92—95.
Нетахата Ж. Н. Язвенная болезнь у детей и подростков. — Киев: Здоров'яг
1974. —181 с.
Никитинская Н. И. Цветная контактная термография в диагностике острого
аппендицита, аднексита и беременности. — Хирургия, 1977, № 8Г
с. 50—52.
Никифорова Н. И. О диагностике заболеваний у детей, сопровождающихся
повторными болями в животе. — Педиатрия, 1971, № 5, с. 51—57.
Никонова Т. Н., Ярочкина Н. П., Ахметова Г. X. Дизентерия у детей. —
Алма-Ата: Изд-во Казахстан, 1976. — 202 с.
Норкина С. А. Особенности язвенной болезни у детей с учетом
функционального состояния желудка. — В кн.: Вопр. клинич. и теорет.
медицины. — Киев: Здоров'я, 1970, с. 62—65.
Овчинников А. А., Бурков И. В. Разлитой гнойный перитонит у детей.
(Предоперац. подготовка и послеоперац. терапия). — М., 1972.— 40 с.
Острый аппендицит /Под ред. В. И. Колесова. — Л.: Медгиз, 1959.— 191 с.
Платаш В. И. Влияние экспериментального воспаления червеобразного
отростка на иммуногенез. — Арх. пат., 1975, т. 37, вып. 3, с. 56—61.
Плахута Т. Г. Лечение геморрагического васкулита у детей. — Педиатрия,
1977, № 8, с. 70—75.
Прокопова Л. В., Свердлов И. 3. Особенности лечения осложненных форм
острого аппендицита у детей. — Вестн. хир. им. Грекова, 1973, т. 110,
№ 6, с. 79-84.
Резник С. Д., Гриневич В. А. Электрофизиологические методы исследования
в диагностике аппендицита. — Хирургия, 1973, № 1, с. 82—86.
Резницкий М. И., Рабинович Н. Г. Случай гигантского червеобразного
отростка. — Хирургия, 1968, № И, с. 118.
Ритова В. В. Острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего
возраста. — М.: Медицина, 1969. — 102 с.
Рябова Л. П., Масевич П. Г. Язвенная болезнь в детском и подростковом
возрасте. — Л.: Медицина, 1975. — 231 с.
Свердлов И. 3. Одновременная сравнительная электротермометрия при
остром аппендиците у детей раннего возраста. Матер; 3-й Всесоюзн.
конф. детских хирургов. — Алма-Ата, 1974, с. 5—6.
Симонян К. С. Перитониты. — М.: Медицина, 1971. — 212 с.
Ситковский Н. Б., Радионенко В. Я. Клинические особенности язвенной
болезни у детей. — Клин, хир., 1974, № 4, с. 12—16.
Скавронскас В. Прободной холецистит и холецистэктомия у годовалого
ребенка. — В кн.: Матер, пленума хирургов Лит. ССР. — Шауляй, 1972,
с. 19.
Славкина Г. М., Козлов Ю. А. Острый аппендицит у детей. — Тр. Саратовск.
мед. ин-та, 1964, т. 43, с. 79—86.
Слуцкая С. Р., Кучегурова М. М., Стехина Л. Г., Размахова В. И.
Осложнения при остром аппендиците у детей. — В кн.: Матер, докл. 2-й Всерос.
конф. детских хирургов. — Калининград, 1966, с. 89—90.
Степанова М. Н., Стаховская С. Н. Причины летальности при остром
аппендиците у детей. — Хирургия, 1970, № 7, с. 26—30.
Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего
возраста. — М.: Медицина, 1974. — 232 с.
Студеникин М. Я. Особенности заболеваний желчных путей у детей и
тактика их лечения. — Педиатрия, 1965, № 9, с. 72—78.
Утешев Н. С, Малюгина Г. А., Богницкая Т. //., Пахомова Г. В. Острый
аппендицит. — М.: Медицина, 1975. — 159 с.
Филиппкин М. А., Сорокин Е. В. Дискинезии желчной системы и
холециститы у детей (рентгенол. исследование). — Тр. Ленингр. педиатр, мед.
ин-та, 1974, т. 63, с. 67—71.
186
Христич А. Д. Особенности течения острого аппендицита у детей раннего
возраста.— В кн.: Аппендицит. — Киев: Здоров'я, 1966, с. 193—203.
Хромов Б. М. Физиологическая роль червеобразного отростка. — Клин, хир.,
1978, № 4, с. 65-69.
Цветков Н. П. Возможности применения ЭВМ в диагностике острого
аппендицита. — В кн.: Матер, конф. молодых ученых. Четвертое Глав. упр.
МЗ СССР. - М., 1977, с 71-72 Р
Чухман Б. А. Отдаленные результаты аппендэктомий. — Вестн. хир., 1969.
т. 103, № 9, с. 52-55.
Шевелев А. И. Изменения моторной функции кишечника у больных острым
аппендицитом. — Клин, хир., 1972, № 3, с. 25—29.
Шерметов С. Г., Нурумбетов X. Н. Гигантский червеобразный отросток. —
Здравоохр. Казахстана, 1970, № 1, с. 67—68.
Шор Д. М., Томчин Я. #., Седнев Н. А. Патогенез, клиника и лечение
острого аппендицита у детей. — В кн.: Матер, докл. 2-й Всерос. конф. детских
хирургов. — Калининград, 1968, с. 5—13.
Штурич П. И., Новиков Д. К., Адаменко Г. П. О сенсибилизации к
бактериальным антигенам лейкоцитов аппендикса у больных острым
аппендицитом. — В кн.: Современные вопросы патологии органов
пищеварения. — Смоленск, 1975, с. 110—112.
Шубин В. Н. До- и послеоперационный период. — Казань: Изд-во Казан,
ун-та, 1965. — 387 с.
Щитинин В. Е. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и
дизентерии у детей. — Хирургия, 1970, № 7, с. 31—34.
Щитинин В. Е. Диагностика острого аппендицита при кори. — Вопр. охраны
мат. и дет., 1973, т. 18, № 2, с. 64—67.
Элъкин Н. А., Зельцер М. Я. Разрыв яичника у детей. — Акуш. и гин., 1964,
№ 1, с. 141—142.
Юсъко С. М. Абдоминальный симптомокомплекс при пневмониях у детей
раннего возраста. — В кн.: Актуальные вопросы педиатрии. — Львов,
1969, с. 139—141.
Andressy R. /., Capps W. F., Haff R. С Acute appendicitis in the first sixty
months of life.—Milit. Med., 1975, v. 140, p. 538—539.
Apley /. The Child with recurrent abdominal pain.—Pediat. Clin. N. Amer.,
1967, v. 14, p. 63-72.
Apley /., Hale B. Children with recurrent abdominal pain: how do they grow
up.—Brit. Med. J., 1973, v. 3, p. 7—9.
Apley 7. The child with abdominal pains: lnd ed.—Oxford: Blackwell, 1975.—
117 p.
Bain W. H. Chronic vague abdominal pain in children.—Pediat. Clin. N. Amer.,
1974, v. 21, p. 991—1000.
Bain W. H. Abdominal pain in children.—Primary Care, 1975, v. 2, p. 121—133.
Bartlett Д. Я., Eraklis Л. /., Wilkinson R. H. Appendicitis in infancy.—Surg.
Gynec. Obstet., 1970, v. 130. p. 99—104.
Beeken W. L. Absorptive delects in yong people with regional enteritis.—
Pediatrics, 1973, v. 52, p. 69—74.
Berger /., Viuille Ch. Levy M., Uhl Th. L'abdomen douloureux cher l'enfant.—
J. Med. Strosbourg., 1972, v. 3, p. 483.
(Braja G., Criuda S.) Блажа К., Кривда С. Теория и практика оживления в
хирургии /Пер. с рум. — Бухарест, 1963. — 280 с.
Breucha G., Riethmuller G., Rieber E. P. Separation and immunological
characterization of limphocytes isolated from human appendix.—Klin. Wschr.,
1975, Bd 53, S. 1155-1159.
Colas de la Noue H., Ricnter M. Cells involved in the immune response. The
demonstration of appendix-specific antigens in the rabbit.—Immunology,
1974, v. 27, p. 421-426.
Collins D. S. 71 000 humen appendix specimens. A final report, summarizing
forty years' study.—Am. J. Proctol., 1963, v. 14, p. 265—281.
Daniel P., Popp W. Boitrag zur Perforationsperitonitis in Neugeboren, Sauglin-
gskleinkind und Kindesalter.—Zbl. Chir., 1971, Bd 96, S. 1513—1525.
187
Daunt К., Becker W. С, Tessmar J. Appendicitis perforata im Sauglings- und
Kindesalter. Ergebnisse der Behandlung von 585 Fallen der Jahre 1943—
196S.-Munch. med. Wschr., 1969, Bd 111, S. 2193-2197.
Densler J. F., Warner С E., Meadows W. E. Appendicitis in Children.—J. nat.
med. Ass. (N. Y.), 1974, v. 66, p. 375-379.
Dicescu 1\, Iacob 0., C, Raducanu Gh., Iacob L. Appendicite acute la sugar.—
Pediatria (Buc), 1972, v. 21, p. 251-254.
Dickson J. A. S. The acute Abdomen in infancy.—Practitioner, 1972, v. 209,
p. 170-177.
Dodge J. A. Recurrent abdominal pain in children.—Brit. Med. J., 1976, v. 6006,
p. 385-387.
Doraiswamy N. V. Progress of Acute Appendicitis—Study in children. The
British J. of Surgery. 1978, v. 65, N 12, S. 877-880.
Gongaware R. D., Weil /?., Santulli T. V. Right-lower-lobe pneumonia and
acute appendicitis in Childhood. A therapeutic disorder.—J. Pediat. Surg., 1973,
v. 8, p. 33—36.
Grosfeld J. L., Weinberger M., Clatworthy H. Acute appendicitis in the first
two years of life.—J. Pediat. Surg., 1973 v. VIII, p. 285—393.
Gullich E. Appendicitis im Kindesalter.—Munchen: Gullich, 1970.—141 S.
Hamashima Y. Immunohistopathology.—Tokyo, 1976.—306 p.
Hardy J. M. Appendicite aigue. Formes cliniques-diagnostictraitement.—Rev.
Med. (Paris), 1972, v. 13, p. 1849-1855.
Harris B. II., Boles E. I. Rational surgery for tumors of the ovary in
children.—J. Pediat. Surg., 1974, v. 9, p. 289—293.
Hofmann £., Schmidt H. D. Zur problematik der perforierten appendicitis in
den crsten fier Lcbensmonaten.—Z. Kinderchir., 1972, Bd 11, supply S.
117-122.
Jones P. F. Emergency abdominal surgery in infancy, childhood and adult
life.—Oxford, 1974.—366 p.
Jones P. F., Campbell P. Tumours of infancy and childhood.—Oxford—London—
Edinburgh: Blackwell, 1976.-430 p.
Kollermann M. W., Aprin /?., Szymanska H. Diagnose der Appendicitis acute
des sauglings und Kleinkindes,—Z. Kinderchir., 1967, Bd 4, S. 22—23.
Lahiri В. С Ovarian tumours in childhood and adolescence.—J. Obstet. Gyna-
ec. India, 1976, v. 26, p. 593—598.
Liechti R. E., Snyder W. H. Acute appendicitis under age two.—Ann. Surg.,
1963, v. 29, p. 92-96.
Luke W. Progress with appendicitis in the young Patient. Texas Medicine.
1978, v. 74, N 11, p. 55-59.
Lupi L. Appendicite acuta perforata in immaturo di 14 giorni opera to con so-
pravvivenza,—Rass. int. Clin. Ter., 1975, v. 55, p. 872—879.
MacMillan, Schulinger S. Cholelithiasis in childhood.—Am. J. Surg., 1974,
v. 127, p. 689-692.
Martin L. Appendicitis Pediatric Surgery. V. 2.—Chicago 1972.-402 p.
Mehl H. J., Mothes W. Diagnosis of appendicitis in children,—Z. Aerztl. For-
bild (Jena), 1972, Bd 66, S. 1138-1142.
Miller W. Surgical presentations of henoch-schollein purpura.—Z. Kinderch.,
1973, Bd 13, S. 409-417.
Mothes W., Mehl II. J. Komplikationen der Appendizitis im Kindesalter.—Zb'.
Chir., 1972, Bd 97, S. 772-779.
Mewman D. E. Gallstones in children.—Pediat. Radiol., 1973, v. 1, p. 100—104.
Noussais M., Blandy A. F., McQuaid N. Intussurception in henochschonlein
purpura.—Brit. J. Surg., 1969, v. 56, p. 503—504.
O'Donnell В., Puri P. Long-term results of simpl removal of pigment
gallstones in childhood. Long-term surgical results in children/Ed. H. Rick-
ham.—In: Progress in pediatric surgery, 1977, v. 10, p. 903—907.
Oster J. Recurrent abdominal pain, headache and limb pains in Children and
adolescents.—Pediatrics, 1972, v. 51, p. 429—436.
Overton /. Abdominal pain in the adolescent female.—J. Aust. Clin., 1972,
v. 6, p. 22-26.
188
Parsons I. M., Miscall B. G., McSherry С. К. Appendicitis in the newborn.—
Surgery, 1970, v. 67, p. 841—843.
Pellerin D., Bertin P. L'appendicite de 1'enfant.—Rev. Pediat., 1973. v. 9, p_
107-1J8.
Picretti R., Auldist A., Stephens C. Acute cholecystitis in chiMron.—Surg. Gy-
ncc. Obstet., 1975, v. 140, p. 16—18.
Pilotti G., Gubelta L., Castelli G. L'appendicite acuta del neonato considerazio-
ni с contributo clinico.—Min. pediat., 1972, v. 24, p. 587—590.
Reuter G., Krause I. Beitrag zur Problematik der Appendizitis des Neugebore-
nen.—Kinderarztl. Prax., 1975, Bd 43, S. 289-291.
Robb J. D. Duodenal-ulcer in children.—Arch. Dis. Child., 1972, v. 47, p. 683—
696.
Rosenlund M. L., Koop С. Е. Diagnosis and treatment duodenal ulcer in
childhood.—Pediatrics, 1970, v. 45, p. 283—286.
Sahn D. /., Schwarz A. D. Schonlcin Henoch syndrome: observations on some?
atypical clinical presentations.—Pediatrics, 1972, v. 49, p. 614—616.
Schutze U., Daum /?., Tessmar J. Die Problematik der Appendicitis im Saug-
lings und Kindesalter.—Langenbecks.—Arch. Chir., 1972, v. 330, p. 259—
272.
Schmoass A. K. Fruhdiagnose der akuten Appendizitis. Dtsch. Gcsundh.—We-
sen, 1976, v. 31, N 9, p. 397—401.
Schwobel M. G., Povhon T. P. Severe postoperative Complications Following-
Perforated Appendicitis in childhood. Z. fur Kinder chirurgie. 1979, v. 26r
N 1, p. 20-27.
Sears II. F., Golden G. Т., Horsley I. S. Cholecystitis in childhood and
adolescence.—Arch. Surg., 1973, v. 106, p. 651—655.
Seige M., Genssler W. Cholelithiasis im Kindesalter.—Kinderarztl. Prax., 1977r
Bd 45, S. 199-202.
Sherman I. O., Luck S. P.f Borger I. A. Irrigation of the peritoneal cavity for
appendicitis in children: a double-blind study.—J. Pediat. Surg., 1976, v. llr
p. 371-374.
Sims D. G., Barron S. L. Acute abdominal pain in childhood (Letter).—Br. Med^
J., 1976, v. 6040, p. 880-881.
Stone R. T.y Barb его G. I. Recurrent abdominal pain in childhood.—Pediatrics^
1970, v. 45, p. 772-778.
Stone R. T. Abdominal pain in childhood.—Clin. Med., 1973, v. 80, p. 27—29.
Strode J. E., Balfour J. F. Surgery for duodenal and gastric ulcer in infancy
and childhood.—Surgery, 1970, v. 67, p. 527—535.
Tanga M. R., Murthy C. A. N., Curran D. D. Acute appendicitis in children.—
Indian. J. Surg., 1972, v. 34, p. 353—356.
Thorpe I. A. The plain abdominal radiograph in acute appendicitis. Ann. оГ
the Royal. College of Surgeons of England, 1979, v. 61, N 1, p. 45—48.
Tsunoda A., Ishida M. The surgical complications of schonlein-henoch's pur--
pura.—Z. Kinderchir., 1970, Bd 8, S/ 63.
Von Iledenberg Ch. "Akuta bukar" hos barn.—Opusc. med. (Stockh.), 1971r.
v. 16, p. 140—145.
White J. /., Santillana M., Haller I. A. Intensive in-hospital observation: a
safe way to decrease unnecessary appendectomy.—Am. Surg., 1975, v. 41^
p. 793-798.
Wolfstein I., Schafir R., Tulcinsky D. B. Gastrectomy in bleeding duodenal ancD
gastric ulcer in childhood.—Int. Surg., 1973, v. 52, p. 485—487.
ISAKOV Yu. F., STEPANOV E. A., DRONOV A. F. Acute appendicitis in
childhood /AMS USSR. — M.: Meditsina, 1980, 192 pp., ill.
The monograph is devoted to one of the most actual problem in children's
urgent surgery acute appendicitis. Basing on many years of clinical
experience and scientific analysis of great number of cases (20000 appendectomies)
the authors show different lines of this difficult but extremely important niedi-
■cal problem.
The monograph presents peculiarities of surgical anatomy of the right
iliac region, aetiology, pathogenesis, pathoanatomy, brief information about the
physiology of appendix. The greatest consideration is given to the features of
:the clinic and diagnosis of acute appendicitis in childhood, both in infants
and in older children, so as modern objective methods of diagnosis. The
considerable place in the monograph is given to differential diagnosis of acute
-appendicitis for children of all age groups.
Special chapter of the book includes the description of treatment of
nondestructive forms of appendicitis. The great importance is attached to infra*
operative revision of the abdominal cavity in such cases.
The monograph presents detailed description of peritonitis in childhood,
ipathogenetic perposelfull preoperative preparation depending on disturbances
of homeostasis. A current method of clearing of the peritoneal cavity is
described. The detailed analysis of early and late complications after different forms
<of appendicitis and follow up results are given.
The book is illustrated with numerous colored pictures and tables. The
monograph is intended for pediatric surgeons, pediatricians, general surgepns
i-and the phisicians of urgency.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Пре/щсловие 3
Введение &
Глава 1. Краткий исторический очерк 7"
Глава 2. Некоторые статистические данные ...... 15-
Глава 3. Особенности хирургической анатомии правой
подвздошной области в детском возрасте 20>
Глава 4. Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка 33
Глава 5. Этиология и патогенез острого аппендицита .... 3fr
Глава 6. Патологическая анатомия острого аппендицита ... 40
Глава 7. Клиника и диагностика острого аппендицита в детском
возрасте 4&
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего
возраста 48-
Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей
раннего возраста 55*
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных 65»
Изучение возможностей электромиографии в диагностике острого
аппендицита 69*
Глава 8. Дифференциальная диагностика острого аппендицита в
детском возрасте 77
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей
старшего возраста 78'
Особенности дифференциальной диагностики острого
аппендицита у детей раннего возраста 108»
Глава 9. Лечение острого аппендицита в детском возрасте ... 120
Глава 10. Послеоперационные осложнения 152
Глава И. Непосредственные и отдаленные результаты .... 169>
Заключение 179»
Список литературы 184
ИБ № 2148
Исаков Юрий Федорович,
Степанов Эдуард Александрович,
Дронов Анатолий Федорович
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Редактор В. И. Г е р а с ь к и н
Художественный редактор Н. А. Гурова
Переплет художника И. Ы. Ивановой
Технические редакторы Т. А. Калинина,
С. П. Танцева
> Корректор Н. М. Рутман
«Сдано в набор 29.01.80. Подписано к печати 23.04.80.
Т-08910. Формат бумаги 60x90'/ie. Бум. JSft 2 глаз.
Гарн. обыкиов. Печать высокая. Усл. печ. л. 13,0.
Уч.-изд. л. 13,62. Тираж 25 000 экз. Заказ М 54.
Цена 1 р. 30 к.
•Ордена Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6/8
Московская типография JMS 11 Союзполиграфпрома
Государственного комитета СССР по делам издательств,
шолиграфии и книжной торговли. 113105, Москва,
Нагатинская, 1