Author: Холмоrорова А.Б.
Tags: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы психология отдельных видов деятельности отраслевая (прикладная) психология социально-психологические проблемы некоторых отраслей психологии психология
ISBN: 978-5-98803-233-5
Year: 2011
Text
А.Б. холмоrОРОВА
ИНТЕrРАТИВНАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
РАССТРОЙСТВ
АФФЕктивноrо СПЕКТРА
МЕДПРАКТИКА М
Москва 2011
УДК 616.89
ББК 88.4; 56.14
Х 725
Холмоrорова А.Б.
ИНТЕrРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ
АФФЕктивноrо СПЕКТРА
М.: ид «МЕДПРАКТИКА М», 2011. 480 с.
Данная моноrpафия посвящена разработке теоретических и эмпирических осно--
ваний интеrpативиой психотерапии расстройств аффективиоro спектра депрес
сивных тревожных, соматоформных. С позиций системноrо биопсихосоциальноro
подхода, культурно-исторической психолоrии инеклассической иауки в ней диску-
тируются наиболее острые методолоrические проблемы современной психотера
пии: концепции психической патолоrии, пути интеrpации знаний, принципы иссле-
дований эффективности.
Приводится обширный обзор теоретических моделей, методов психотерапии и
эмпирических исследований депрессивных, тревожных и соматоформных рас-
стройств. Подробно, с описанием методик и количественными выкладками, приво-
дятся результаты ориrинальных исследований этих расстройств. Предлarаются ме-
тодолоrические средства синтеза наиболее ценных и обоснованных разработок
мноroфакторная психосоциальная модель расстройств аффективноro спектра и че-
тырех-аспектная модель семейной системы. Описывается разработанная на их ос-
нове модель интеrpативной психотерапии расстройств аффективноro спектра и фак-
торы ее эффективности (с примерами из клинической практики).
Книrа адресована клиническим психолоrам, психиатрам, психотерапевтам и дру-
rим специалистам, работающим в системе образования и здравоохранения и инте-
ресующимся проблемой синтеза знаний в современных науках о психическом здо--
ровье и разработкой эффективных интеrpативно ориентированных методов профи-
лактики и лечения депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.
Моноrpафия подrотовлена и издана при поддержке РФФИ,
rpаНТЫ Х!! 08-06-00331 а и Х!! 10-06-07 -I63д
р#и
А.Б. Холмоrорова, 2011
Оформление: ид «МЕДПРАКТИКА-М», 2011
ISBN 978-5-98803 23И
Оrлавление
3
Оrлавление
Предисловие ............. .... ...... .... ................ ..... .... ...... ... .............. ...... .... ......... .... 7
Введение .... ................................ ............... ................ .................................... 13
РАЗДЕЛ 1. Теоретические модели, эмпирические исследования
и методы лечения расстройств аффективноrо спектра:
проблема синтеза знаний ............................................................... 18
rлава 1. Расстройства аффективиоrо спектра: эпидемиолоrия,
классификация, проблема коморбидности ............................ 19
1.1. Депрессивные расстройства ......................................................... 20
1.2. Тревожные расстройства ...............................................................26
1.3. Соматоформные расстройства ......................................................33
Выводы .................... .......... ... ................ ...... .... .... ... .............. ..... ..... ..... .... 43
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии
расстройств аффективноrо спектра ....................................... 44
2.1. Психодинамическая традиция фокусировка на прошлом
травматическом опыте и внутренннх конфликтах ..................... 44
2.2. Коrнитивно-бихевиоральная традиция фокусировка
на дисфункциональных мыслях и поведенческих стратеrиях .... 55
2.3. Эвристический потенциал разработок российской
психолоrии мышления фокусировка на развитии
рефлексивной реryляции ............................................................... 65
2.4. Экзистенциально ryманистическая традиция фокусировка
на чувствах и внутреннем опыте .................................................. 72
2.5. Подходы, сфокусированные на семье и интерперсональных
отношениях .. .......... ..... .................. .... ......... .... ............. ..... ........ ... .... 76
2.6. Общие тенденции развития: от механистических моделей
к системным, от оппозиции к интеrрацни, от воздействия
к сотрудничеству ............................................................................ 84
Выводы................................................................................................... 95
rлава 3. Теоретик методолоrические средства синтеза знаний
в науках о психическом здоровье ............................................98
3.1. Системные биопсихосоциальные модели как средство
синтеза знаний, накопленных в науках о психическом
здоровье .... ........ ... ..... ...... ............... .... ..... ..... ................. .... ... ..... ....... 98
4
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
3.2. Две конфликтующие методолоrии в современных
исследованиях психотерапии и ее эффективности поиск
TpeTbero пути ................................................................................105
3.3. Проблема интеrpации знаний в психотерапии, как науке
неклассическоrо типа .................................................................. 117
3.4. Мноrофакторная психосоциальная модель расстройств
аффективноrо спектра как средство синтеза теоретических
моделей и систематизации эмпирических исследований ....... 126
3.5. Четырех-аспектная модель семейной системы как средство
синтеза теоретических моделей и систематизации
эмпирических исследований ...................................................... 128
Выводы ...... ...................... ........... ......... ..... ......... .......... ......................... 137
rлава 4. Систематизация эмпирическнх нсследований
расстройств аффективноro спектра на основе
миоrофакторной психосоциальной модели ......................... 140
4.1. Макросоциальные факторы ........................................................ 140
4.2. Семейные факторы ...................................................................... 147
4.3. Личностные факторы ..................................................................161
4.4. Интерперсональные факторы ..................................................... 171
Выводы ................................................................................................. 178
РАЗДЕЛ П. Результаты эмпирическоrо исследования
психолоrических факторов расстройств аффективноrо
спектра на основе мноroфакторной психосоциальной
модели..... .................... ................... .... ....................... ..... .................. 182
rлава 5. Орrаиизация исследовання .................................................... 183
5.1. Замысел исследования: обоснование rипотез и общая
характеристика обследованных rpупп ...................................... 183
5.2. Характеристика методическоro комплекса ............................... 193
Выводы ..... .... ... .... ..... .... ... .... ........ ............. ... '" ............. .... ....... ......... ..... 208
rлава 6. Влияиие макросоциальных факторов на эмоциоиальное
блаrополучне: популяциоиное НСследование .....................209
6.1. Распространенность эмоциональных нарушений у детей
и молодежи ................................................................................... 209
Оrлавление
5
б.2. Социальное сиротство как фактор эмоциональных
нарушений у детей ...................................................................... 214
б.3. Культ социальноro успеха и перфекционистские
образовательные стандарты как фактор эмоциональных
нарушений у детей, обучающихся по проrpаммам
повышенной сложности ..............................................................220
б.4. Культ физическоrо совершенства как фактор
эмоциональных нарушений у молодежи ..................................226
б.5. Полоролевые стереотипы эмоциональноrо поведения
как фактор эмоциональных нарушений у мужчин и женщин .... 231
Выводы. ................... ............. ...... ..... ..... ........... .................... ................. 233
rлава 7. Эмпнрическое нсследованне тревожных
н децрессивных расстройств .................................................. 235
7.1. Характеристика rpупп, rипотезы и методики исследования ......235
7.2. Семейные факторы ...................................................................... 244
7.3. Личностные факторы ..................................................................275
7.4. Интерперсональные факторы .....................................................281
7.5. Анализ и обсуждение результатов ............................................. 285
Выводы ... .... ....... .... ............. .... ... ...... .... .... ......... ............ .... .... ............... 288
rлава 8. Эмпнрнческое исследование соматоформных
расстройств.. ... ..................... .......... ......... .......... .......... ..... .......... 291
8.1. Характеристика rpупп, rипотезы и методики исследования ...... 291
8.2. Семейные факторы ...................................................................... 297
8.3. Личностные факторы .................................................................. 306
8.4. Интерперсональные факторы ..................................................... 309
8.5. Анализ и обсуждение результатов ............................................. 312
Выводы ................................................................................................ 315
р А:ЩЕЛ Ш. Модель ннтеrpативной психотерапии и профилактика
расстройств аффектнвноro спектра .......................................... 318
rлава 9. Эмпирические основаиия выделения снстемы мишеией
психотерапин и психопрофилактики расстройств
аффектнвноrо спектра ............................................................. 319
б
ИНТШАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
9.1. Сравнительный анализ данных эмпирическоrо
исследования клинических и популяционных rpупп .............. 319
9.2. Соотнесение полученных результатов с теоретическими
моделями и эмпирическими исследованиями расстройств
аффективноro спектра и вьщеление мишеней психотерапии .....328
9.3. Основные итоrи современных исследований факторов
эффективности психотерапии .................................................... 337
Выводы .......................... .... ............................ ............. ........ ...... ........... 347
rлава 10. Модель ннтеI'pативной психотерапии расстройств
аффективноrо спектра: этапы, задачи, факторы
эффективности l .., ...... .... ... ...... ... .... ....... .... ... ...... .... ... .......... ..... 350
10.1. Основные этапы и задачи интеrpатиВной психотерапии
расстройств аффективноro спектра ........................................ 350
10.2. Основные этапы и задачи интеrpативной психотерапии
расстройств аффективноrо спектра с выраженной
соматизацией ....... .......... ... .... ....... .... ... ...... '" .... ....... ... ... ....... ...... 370
10.3. Роль психотерапии в повышении комплаенса
при медикаментозном лечении ............................................... 380
10.4. Результаты эмпирическоrо исследования факторов
эффективности интеrpативной психотерапии
расстройств аффективноrо спектра ........................................ 383
10.5. Задачи психопрофилактики расстройств аффективноrо
спектра в выделенных rpуппах риска ....................................407
Выводы. ........... ........... ........... ..... .... .................. ............ ....................... 412
Заключение............... .... ......... .... ................... ....... ...... .................... ....... ..... 414
Спнсок лнтературы .................................................................................. 418
Приложеиня: ннформационные материалы ДЛЯ пациеитов 2 .......... 450
1. Депрессия болезнь нашеrо времени .........................................451
2. Что такое паническое расстройство и как ero лечить? ..............460
3. Соматоформные расстройства: боли и соматические
симптомы без орrанической причины ......................................... 469
'Написана совместно с H.r. rаранян
'Написаны совместно с Т-В. Довженко и H.r. rаранян
Предисловие
7
Пос:sящaе!I'СЯ С13е!I'ЛОЙ памя!I'И
моих РОДИ!I'елей
Бориса rеорI"Иезича Сжобина и
lpe!I'Ы Болесла13013НЫ reдpo
Предисловие
Данная моноrpафия плод мноrолетней работы целоrо научноrо кол-
лектива. Она посвящена психотерапии расстройств аффективноrо спек
тра, изучением которых мне и моим коллеraм пришлось заниматься на
протяжении последних двадцати лет. Подход, который мы совместными
усилиями развивали, можно назвать научно-практическим, так как rлав
ным для нас был практический результат исследований лучшее пони-
мание проблем наших пациентов и повышение качества помощи им.
Тем не менее, в предлаrаемой моноrpафии детально рассматривают
ся проблемы общеметодолоrическоrо характера, без анализа и OCMЫC
ления которых мне представляется затруднительной продуктивная прак
тическая и исследовательская работа в психотерапии.
Можно вьщелить несколько наиболее острых проблем узловых TO
чек, BOKpyr которых ведется оживленная дискуссия в международном
психотерапевтическом сообществе:
1) тенденция к натурализации человеческой психики и иrнорирова-
нию роли культуры В ее развитии и различных нарушениях, уси
ливаемая в последнее время успехами нейронаук;
2) рассмотрение процессов, происходящих в психотерапии, в KOH
тексте проблемы развития психики;
3) поиск HOBOro концептуальноrо аппарата для описания механиз-
мов, лежащих в основе психической самореryляции;
4) возможности и пути интеrpации различных моделей психической
патолоrии и основанных на них методов психолоrической помо-
щи;
5) кризис методолоrии научных исследований психотерапии и по-
иск выхода из Hero.
В данной моноrpафии так или иначе затраrиваются все эти пробле-
мы и намечаются возможные пути их решения. Методолоrическими
основаниями для этоrо являются системный биопсихосоциальный под-
8
ИНТНРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
ХОД К психической патолоrии, культурно историческая концепция раз-
вития психики Л.С.Выrотскоrо, разработки понятия «рефлексия» в poc
сийской психолоrии мышления и понятия «неклассическая наука» в
отечественной методолоrии и философии.
В решении первой из упомянутых выше проблем основной опорой
является культурно-историческая теория развития психики Л.С. Вы-
rOTcKoro, посвятившеrо немало усилий доказательству Toro, что специ
фику человеческой психики и ее нарушений следует искать, прежде
Bcero, в культуре, в языке. Культурно-историческая концепция зарож
далась в оппозиции к натуралистической, рассматривающей психику
человека как полностью естественное природное образование. Л.с. Bы
roтский развел натуральные, природные и ВЫсшие (собственно челове-
ческие) психические функции по критерию опосредствованности
последних. Это означает, что собственно человеческие или высшие пси-
хические функции не предзаданы эволюционно, а формируются в про-
цессе интериоризации определенных культурных средств их орrаниза-
ции, Т.е. они являются продуктом и функцией, прежде Bcero, развития
культуры, а не эволюции мозrа. Именно в этом заключается принципи-
аль ное отличие человеческой психики от психики животных. rлавным
же достижением биолоrической эволюции является максимальная пла
стичность человеческоrо мозrа, обеспечивающая возможность интери
оризации широкоrо спектра специфических для разНЫХ культур средств
в процессе освоения различных культурных практик и способов пове
дения.
Вторая «узловая точка» связана с анализом психических процес-
сов, происходящих в ходе психотерапии, в контексте проблемы разви-
тия и совершенствования психическоrо аппарата. С позиций культур-
но исторической психолоrии психическую патолоrию можно рассмат-
ривать как дефицит средств орrанизации и реryляции психики, а пси
хотерапию как процесс, в котором происходит компенсация этоrо де-
фицита и возникновение психических новообразований, способствую
щих расширению возможностей самореrуляции. Исходя из этоrо, дея-
тельность психотерапевта трактуется в данной работе не просто как
устранение симптомов болезни, но как компенсация лежащих в их ос-
нове дефицитов через развитие психическоrо «инструментария».
Поиск механизмов, обеспечивающих реryляцию эмоциональных co
стояний, поведения и общения, стал третьим эпицентром современ-
ных исследований в области психотерапии. Это выражается в стре-
Предисловие
9
мительном росте числа близких по смыслу понятий, описывающих
процессы самореryляции и коммуникации «ментализация», «эмо
циональный интеллект», «социальные коrниции», «метакоrниции»,
«theory of mind», «retlexive awareness» и Т.д. Эти понятия отражают
сходную психическую реальность, на которой сконцентрированы ин
тересы специалистов, разрабатывающих новые методы лечения раз
личных психических расстройств. Наиболее полно, на наш взrляд, она
описывается с помощью понятия «рефлексия», имеющеrо rлубокие
корни в философской традиции, которая акцентирует свободу воли
человека и понимает рефлексию в качестве важнейшеrо механизма
этой свободы. Наполнение этоrо понятия психолоrическим смыслом
позволяет рассматривать рефлексию как основу эмоциональной ca
мореrуляции, произвольности поведения и эффективноrо взаимодей-
ствия с друrими людьми. Данная катеrория стала предметом уrлуб
ленной разработки в отечественной психолоrии мышления и облада
ет, на наш взrляд, значительным эвристическим потенциалом в реше
нии проблемы самореrуляции.
В центре данной моноrpафии находится четвертая из выделенных
выше актуальных проблем современной психотерапии проблема ин
теrрации психотерапевтических знаний и методов, выработанных в
концептуально различных подходах. Исторически развитие психотера-
пии привело к становлению традиций, которые долrое время находи-
лись в оппозиции друr к друrу. Однако ценный опыт, накопленный в
рамках каждой из них, требовал учета и освоения. В своей практичес
кой деятельности психотерапевты уже давно стихийно идут таким пу-
тем. Поиск научных оснований интеrрации, которые способствовали
бы повышению эффективности психотерапии, по-прежнему актуален.
В данной работе эта задача решается в опоре на системный биопсихо
социальный подход к психической патолоrии и представления о не-
классической науке, разработанные в отечественной методолоrии и
философии.
Самые разные исследователи фиксируют наличие выраженноrо ме-
тодолоrическоrо кризиса в области исследований психотерапии и
факторов ее эффективности. Таким образом, это еще один пятый
эпицентр споров и дискуссий, который также стал предметом специ-
альноrо анализа в данной моноrрафии. Золотым стандартом в иссле-
дованиях эффективности психотерапии стала так называемая мето-
долоrия доказательной медицины, основанная на проведении paHДO
10
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
мизированных контролируемых исследований (RCTs)l. Казалось бы,
переход исследователей психотерапии «под знамя» доказательной
медицины можно приветствовать. Ведь именно в результате TaKoro
рода исследований в настоящее время в серьезных медицинских KPy
['ах фактически прекратились споры о том, нужна ли психотерапия.
Во всем цивилизованном мире она признана важным подходом в ле
чении психических расстройств, а услуrи психотерапевтов оплачива-
ются через страховые кассы.
Однако кризис методолоrии RCTs отмечается даже в отношении био
лоrической терапии: «При попытках создать практические руководства,
основанные на принципах доказательности, мы сталкиваемся с проти
воречиями в методолоrии рандомизированных контролируемых иссле
дований. Стремление к внутренней достоверности приводит к BЫCOKO
селективной выборке, означающей, что результаты не MOryт быть с леr
костью распространены в "реальный мир", в то время как поrоня за
высокой репрезентативностью выборок создает методолоrические OT
клонения» (Katsching, 2010; Р. 22). Иными словами, искусственный OT
бор диаrностически «чистых пациентов» для исследования (один из
важнейших принципов RCTs) делает такую выборку малорепрезента-
тивной, а отказ от специальноrо отбора пациентов и работа с репрезен
тативной выборкой создают методолоrические трудности из за Heдo
статочной roмоrенности такой rpуппы.
Помимо конфликта между чистотой и репрезентативностью выбор-
ки существует конфликт между чистотой и репрезентативностью Me
тодов, так как большинство доказательных исследований как в OТHO
шении медикаментов, так и психотерапии получены при монотерапии
(отдельные лекарства или отдельные техники соответственно), между
тем в практике широко применяется комбинация разных препаратов и
различных психотерапевтических подходов и приемов.
Вышеназванные противоречия описываются как конфликт между
внутренней и внешней (клинической) валидностью исследования, а в
качестве решения предлаrаются разные пути компенсации этоrо про-
тиворечия (Caspar, 2010). Важной тенденцией является возврат к так
называемым натуралистическим моделям исследования, Т.е. изучению
факторов эффективности процесса психотерапии в обычных, естествен-
ных условиях без рандомизации выборок и жесткоrо следования про
'Randomized controled trails
Предисловие
11
токолу, но С подробной характеристикой обследуемых пациентов и про-
цедуры психотерапии, а также с применением количественных мето-
дов в оценке ее эффективности.
TaKoro рода компромисс называют «сбалансированным исследова
нием», хотя и ero сторонники подчеркивают, что он не решает всех воз
никающих проблем (там же). На наш взrляд, в поиске такой сбаланси
ров анной методолоrии Moryт оказаться полезными разработки отече
ственных методолоrов о неклассических науках, которые приходят на
смену классическим на этапе приложения накопленных в разных науч-
ных школах и направлениях знаний к решению сложных практических
задач, Т.е. коrда с неизбежностью возникает задача синтеза разнород
ных предметов и методов.
Не претендуя на решение всех этих сложнейших проблем COBpeMeH
ной психотерапии, хочу выразить надежду, что представляемая внима
нию специалистов работа поможет найти некоторые ответы на волну
ющие их вопросы. Ее осуществление стало возможным, блаrодаря уси
лиям мноrих моих коллеr-единомышленников, с которыми меня свя
зывает мноrолетняя совместная работа, направленная на улучшение
качества психолоrической помощи людям, которые в ней нуждаются.
В исследованиях и подrотовке материалов для моноrpафии прини
мали непосредственное участие сотрудники лаборатории клинической
психолоrии и психотерапии MOCKoBcKoro НИИ психиатрии Минздрав
соцразвития РФ: ведущие научные сотрудники H.r. rаранян и Т-В. ДOB
женко, научные сотрудники с.В. Воликова, А.А.Далныкова, И.В. Ни-
китина, r.A. Петрова, О.Д. Пуrовкина, Т-Ю. Юдеева, а также студенты
и аспиранты одноименной кафедры факультета психолоrическоrо KOH
сультирования MOCKoBcKoro rородскоrо психолоrо-педаrоrическоrо
университета (мrппУ) А.М. rалкина, А.А. Дадеко, Я.r. Евдокимова,
Д.Ю. Кузнецова А.В. Кульчицкая, А.И. Косарева, Kr. Шестакова. CTa
тистическая обработка данных проводил ась при участии сотрудников
мrпПУ M.r. Сороковой и o.r. Калины. Техническая поддержка осуще
ствлялась сотрудниками лаборатории клинической психолоrии и психо
терапии МИНИ психиатрии В.В. Микошей и В.В. Красновой, а также
сотрудниками мrппу В.А. Матьщыной, Н.с. Смирновой и Л.Н. Яку
бовой. Хочу выразить всем им свою самую rлубокую признательность
и блаrодарность.
Особо я бы хотела отметить вклад в этот труд Moero постоянноrо
партнера по научной и практической работе H.r. rаранян. Мноrие идеи,
12
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
положенные в основу данной моноrpафии, а также представленные в
ней практические разработки являются продуктом наших совместных
исследований, бесед, попыток осмысления причин психической боли
и выработки путей совладания с ней.
Хочу также поблаrодарить Moero мужа В.к. Зарецкоrо за важные
методолоrические консультации и неоценимую психолоrическую
поддержку в процессе подrотовки данной моноrрафии, а также мое-
ro сына Ю.В. Зарецкоrо за техническую помощь.
Выражаю искреннюю блaroдарность редактору данноro издания B.r. Щур
за высокий профессиональный уровень работы с научным текстом, а
также деликатное и бережное отношение к тексту и ero автору.
В заключение, но не в последнюю очередь, я бы хотела выразить при-
знательность директору MOCKOBcKOro нии психиатрии В.Н. Краснову
за поддержку психолоrическоro направления и атмосферы свободноro
научноro поиска, что в значительной степени способствовало Продвиже-
нию цикла исследований, представленных в данной моноrpафии.
: I
,.t.': ;.
)', '
t':; j'
, :,
Введение
13
Введение
В послеДние десятилетия во всем мире наблюдается значительный
рост числа расстройств аффективноrо спектра, среди которых деп
рессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наи-
более эпидемиолоrически значимыми. По уровню распространенно
сти они являются безусловными лидерами среди друrих психических
расстройств. Ученые и практики rоворят о наступлении «эры аффек
тивных расстройств». По различным данным ими страдают до 30%
обращающихся в поликлиники и от 1 О до 20% людей в общей популя
ции (Смулевич, 2003; Шиньон, 1991; Rief, Hiller, 1998; Kess1er, 1994;
Ustun, Sartorius, 1995; Wittchen, 2005). Экономическое бремя, связан-
ное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значитель
ную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Kap
сон, Батчер, Минека, 2000; Любов, Саркисян, 2006; Wittchen, 2005),
Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются
важными факторами риска возникновения разных форм химической
зависимости (rофман, 2003; Wittchen, 1998) и, в значительной степе
ни, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний
(Вертоrрадова, 1988; Васюк, и соавт. 2004; Краснов, 2000; Соколова,
Николаева, 1995).
Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основ-
ным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занима
ет одно из первых мест (Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне
социально-экономической нестабильности последних десятилетий в
России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств
и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужс
KOro пола (Войцех, 2006; Полищук, 2006). Отмечается также рост суб
клинических эмоциональных нарушений, которые включаются в ['pa
ницы расстройств аффективноrо спектра (Akiska! et а!., 1980, 1983; Angst
et al, 1997) и оказывают выраженное неrативное влияние на качество
жизни и социальную адаптацию.
До сих пор остаются дискуссионными критерии выделения различ-
ных вариантов расстройств аффективноrо спектра, rраницы между
ними, факторы их возникновения и хронификации, мишени и методы
помощи (Бобров, 1990; Вертоrpадова, 1980, 1985;KopHeToB,2000;Kpac
14
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
нов, 2003; Мосолов, 2002, 2007; Пантелеева, 1998; Смулевич, 2003;
Winokur, 1979; Rief, HiI1er, 1998). Большинство исследователей указы-
вает на важность комплексноro подхода и эффективность комбинации
медикаментозной терапии и психотерапии при лечении этих расстройств
(BepTorpaдoBa, 1985; Бобров, 1998; Тхостов, 1997; Репеz, Baurnann, 2005;
Senf, Broda, 2000). При этом в разных направлениях психотерапии и
клинической психолоrии анализируются различные факторы упомяну-
тых расстройств и выделяются специфические мишени и задачи пси-
хотерапевтической работы (Карвасарский и др., 2000; Перре, Бауман,
2002; Василюк, 2003).
В рамках теории привязанности, системно ориентированной семей
ной и динамической психотерапии отмечают нарушение семейных вза
имоотношений в качестве важноrо фактора возникновения и течения
расстройств аффективноrо спектра (Боуэн, 2005; Эйдемиллер, Юстиц-
кис, 2000; Соколова, 2002; Arietti, Bernporad, 1983; Bowlby, 1980). Kor-
нитивно-бихевиоральный подход акцентирует дефицит навыков, нару-
шения процессов переработки информации и дисфункциональные лич-
ностные установки (rаранян, 1996,2010; Холмоrорова, 200Iа,б; Beck,
1976). В рамках социальноrо психоанализа и динамически ориентиро-
ванной интерперсональной психотерапии подчеркивается важность
нарушения межличностных контактов (Хорни, 1993; Klennan et al.,
1997). Представители экзистенциально ryманистической традиции на
первый план выдвиrают нарушение контакта со своим внутренним эмо-
циональным опытом, трудности ero осознания и выражения (Роджерс,
1997). Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них
мишени психотерапии расстройств аффективноrо спектра не исключа-
ют, а взаимно дополняют друr друrа, что обусловливает необходимость
интеrpации различных подходов при решении практических задач OKa
зания психолоrической помощи.
Хотя задача интеrpации все больше выдвиrается на первый план в
современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными
различиями существующих подходов (Лазарус, 2001; Соколова, 2002;
Репеz, Baurnann, 2005; Alford, Beck, 1997; Caspar, 2010; Grave, 1998;
Senf, Broda, 2000), что делает актуальной разработку теоретических ос-
нований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефи-
цит комплексных эмпирических исследований, подтверждающих важ
ность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи
(Blatt, 1995; Kendler, Kessler et al., 1995; Kellner, 1990; Brugha, 1995).
Введение
15
Поиск путей преодоления этих препятствий является важной научной
задачей, решение которой предполаrает разработку методолоrических
средств интеrpации, проведение комплексных эмпирических исследо
ваний психолоrических факторов расстройств аффективноrо спектра и
разработку научно обоснованных интеrративных методов психотера-
пии этих расстройств.
Разработка научных оснований психотерапии предполаraет опреде
ление методолоrическоrо статуса психотерапии, как области науки и
практики. В философии и методолоrии существуют разные подходы к
классификации наук и, соответственно, типов знания. Традиционно,
начиная с работ немецкоrо философа В. Виндельбандта, противопос
тавляются естественные и ryманитарные науки. Эта оппозиция приве
ла к разделению психолоrии на объяснительную и понимающую, а пси
хотерапии на так называемую медицинскую и rуманистическую Moдe
ли. Представители последней критикуют медицинскую модель, как
овеществляющую человека при исследовании причин психических
нарушений, и настаивают на принципиальном отказе от диаrностики и
диаrнозов.
Однако мноrие исследователи приходят к выводу о непродуктивнос
ти противопоставления объяснения и понимания и придерживаются
лозунrа известноrо cOBpeMeHHoro философа П. Рикера: «Больше объяс
нять, чтобы лучше понимать» (Рикер, 1995). Мы также старались сле
довать ему в данной работе, предлаrая объяснительные модели, пост
роенные на основе ДЛительноrо опыта практической работы и понима-
ющеrо проникновения в переживания страдающеrо человека, допол-
няя методы качественноrо анализа количественными. На необходимость
сочетания этих методов в исследованиях психотерапии и выработку так
называемой «сбалансированной» исследовательской методолоrии ука-
зывают современные ведущие эксперты (Caspar, 2010).
Один из возможных путей решения этой задачи предлаraется нами в
опоре на классификацию научноrо знания, предложенную в отечествен
ной философии и методолоrии, а именно, разделение наук на классичес
кие инеклассические]. Тесно связано с ним различение академической и
Практической психолоrии, предложенное Ф.Е. Василюком (2003).
IЭто различение было дополнено В.С. Степиным (1976) представлением о постнеЬ:"lаССII
ческом периоде развития наук, коrда на первый план при получении и использовании COBpe
MeHHoro научноro знания выдвиrаются нравственно этические проблемы.
16
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Центральная особенность неклассических наук выражена в емком
названии книrи ВТ. ropoxoBa 1987 r. издания «Знать, чтобы делать».
В.С. Швырев пишет о возникновении HOBoro типа знания и HOBoro типа
науки, которая в отличие от классической имеет дело с деятельностны-
ми объектами и сама превращается в проектную деятельность, вклю-
чается в практическую деятельность в качестве ее идеальноrо плана.
Он подчеркивает, что именно в науке TaKoro типа возможно сочетание
принципа научно-рациональноrо познания с реализацией ryманисти-
ческих ценностей и установок не в виде внешнеrо требования, а как
нормы работы.
Неклассические научные дисциплины возникают на том этапе раз
вития науки, коrда она ставится перед необходимостью решения слож
ных практических задач, требующих комплексноrо учета различных
факторов.
Появление TaKoro рода задач ставит проблему интеrpации знаний и
методов, поэтому на смену конкурентной борьбе различных научных
школ неизбежно приходит необходимость использования и интеrpации
их достижений на практике. Именно с решением практических задач в
значительной степени связан переход от конфронтации к интеrpации и
признание относительности и частичности любоrо знания. Последнюю
методолоrическую установку в современной психолоrии А.В. Юревич
назвал методолоrическим либерализмом (Юревич, 2005), а С.Д. Смир-
нов плюрализмом (Смирнов, 2004). На наш взrляд, прuзнание пcиxoтe
рапии неклассической научной дисциплиной позволяет во МН020М пpo
яснить ее статус и разработать адекватную методоло2UЮ научных
исследований.
Поэтому задача синтеза знаний при разработке модели интеrpатив-
ной психотерапии расстройств аффективноrо спектра решалась нами в
опоре на представления о неклассической науке и на системный био
психосоциальный подход к психической патолоrии. Современные сис
темные модели психических расстройств, направленные на учет дoc
тижений из разных областей науки, зачастую лишь декларативно при
знаются исследователями и практиками, а в реальности по прежнему
существует выраженный разрыв между знаниями, полученными в раз
ных направлениях и школах. В моноrрафии предлаrаются и описыва
ются ориrинальные методолоrические средства TaKoro синтеза MHO
20факторная психосоциальная модель расстройств аффективН020
спектра и четырех аспектная модель семейной системы.
Введение
17
Разработка научных оснований интеrpации наиболее важных дости-
жений современной науки на основе указанных средств rлавная зада
ча работы, ведущейся, начиная с 1990 x rr., научным коллективом Ла-
боратории клинической психолоrии и психотерапии MOCKoBcKoro НИИ
психиатрии. rлавным итоrом этой работы, направленной на создание
теоретической и эмпирической базы интеrpации различных методов
лечения расстройств аффективноrо спектра, является создание научно
обоснованной модели инте2ративной психотерапии, соединяющей наи
более эвристические идеи и эффективные приемы помощи пациентам,
страдающим этими расстройствами. В соответствии с нормами неклас
сической науки она является принципиально открытой для дальнейше-
ro развития и пополнения новыми данными.
РАЗДЕЛ 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ,
ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
РАССТРОЙСТВ АФФЕктивноrо
СПЕКТРА: ПРОБЛЕМА
СИНТЕЗА ЗНАНИЙ
[лава 1. Расстройства аффективноrо спектра: эпидемиолоrия, классификация...
19
rлава 1
Расстройства аффективноrо спектра:
эпидемиолоrия, классификация,
проблема коморбидности
к аффективному спектру относится целый ряд расстройств, которые
выделены в современной классификации в отдельные кластеры. Это
аффективные расстройства настроения (F3), тревожные (F40, F41, f'42)
и соматоформные расстройства (F45), посттравматическое стрессовое
расстройство (F43.1), некоторые формы психосоматической патолоrии
с преобладанием психовеrетативноrо компонента, расстройства пище-
Boro поведения, прежде Bcero нервная булемия (F50.2), а также субкли-
нические состояния в виде различных эмоциональных нарушений. Tpa
диция выделения расстройств аффективноrо спектра как целой облас
ти различных клинических и субклинических форм психической пато-
лоrии восходит к работам американскоrо исследователя Дж. Винокура.
В 1970-х rr. он вводит понятие расстройств депрессивноrо или аффек
тивноrо спектра, желая подчеркнуть общую биолоrическую природу
целоro ряда состояний (Winokur, 1973).
Среди расстройств аффективноrо спектра наиболее эпидемиолоrичес-
ки значимыми являются депрессивные, тревожные и соматоформные.
Традиция рассматривать их как расстройства одноro спектра продолжа-
ется в работах зарубежных и отечественных авторов (Вертоrpадова, 1985;
Краснов, 2003; Смулевич, 2003; Akiskal et al., 1980, 1983; Hudson., Роре,
1994). Основаниями для этоrо служит общность феноменолоrических
проявлений, биолоrических механизмов, закономерностей динамики.
Хотя в современной классификации психических расстройств МКБ 1 О
эти расстройства находятся в разных кластерах, их отличает высокая
коморбидность. Дискуссии относительно факторов их возникновения и
течения, rpаниц между ними и оснований для их классификации про-
должаются по сей день (МКБ-I о; Бобров, 1990; Вертоrpадова, 1980, 1985;
Корнетов, 1992; Краснов, 2000; Мосолов, 2002, 2007; Пантелеева, 1998;
Смулевич, 2003; Тиrанов, 1997, 1999; Холмоrорова, rаранян, 1998 а,б;
Rief, Hiller, 1998). Остановимся на вопросах эпидемиолоrии, классифи-
кации и проблеме коморбидности каждоro из них.
20
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
1.1. Депрессивные расстройства
Эпидемиолоzия
В настоящее время расстройства настроения в форме депрессий яв
ляются самым распространенным психическим заболеванием в общей
популяции и в популяции больных, обращающихся к врачам общей
медицинской практики и к психиатрам. Около 100 млн человек ежеrОk
но обращаются за помощью по поводу депрессивных состояний
(Sartoriиs, 1990). Американские исследования показали, что распрост-
раненность в популяции большоrо депрессивноrо расстройства по кри-
териям DSМ ПI R на протяжении жизни и за 12 мес составляет 17,1%
и 10,3%, соответственно (Kess1er et а1., 1994). Пациенты с выраженной
депрессией составляют 6----10% от числа обращающихся в первичную
медицинскую сеть (Katon, 1998). Мноrие специалисты отмечают неук-
лонный рост этоrо вида патолоrии и провозrлашают «эру аффектив-
ных болезней». Затраты, связанные с экономическим бременем деп-
рессий в США составили 16 млрд долларов в 1986 r. и 30 млрд В 1995 r.
(Payke1, Brugha, Fryers, 2005). К началу XXI в. 40% от Bcero объема
психической патолоrии в мире составили депрессивные расстройства
вместе с тревожными (WHO, 2000), причем рост депрессивных pac
стройств происходит за счет униполярных непсихотических форм (Ло
бачева, 2005). Хотя риск для женщин (I 25%) значительно превыша
ет риск для мужской популяции (1 o 12%), отмечается также выравни
вание риска депрессивноrо расстройства между полами и «омоложе
ние cOBpeMeHHoro лица» депрессии увеличивается распространен
ность депрессивных расстройств среди молодежи. Еще одной важной
особенностью является тенденция к хроническому течению, причем
риск рецидивов увеличивается с числом перенесенных эпизодов бо
лезни (Нirschfie1d, 2000).
Сбор данных о распространенности депрессий в нашей стране был
значительно затруднен отсутствием единой классификационной систе-
мы. Тем не менее, полученные в 1990 x rr. рядом исследователей дан-
ные также свидетельствуют о значительной распространенности этоrо
заболевания. Так, rоворя о пациентах психоневролоrических диспан-
серов, о.п. Вертоrpадова и соавторы (1994) определяют распростра-
ненность депрессий 64%. В ходе невыборочноrо популяционноrо об-
следования на одном из московских предприятий депрессия была вы-
явлена у 26% работников. Среди обратившихся к терапевту первичной
rлава 1. Расстройства аффеlffi1ВНОro спектра: эпидемиолоrия, классификация...
21
медицИнской сети 68% пациентов имели признаки депрессии. По дан-
ным сотрудников Научноrо Центра психическоrо здоровья РАМН РФ
среди пациентов, обратившихся в кабинет неврозов московской рай
онной поликлиники, 34% страдали депрессиями различной тяжести.
Л-М. Шмаонова и Е.А. Бакалова (1998) провели клинико статистичес-
кий анализ первичных обращений к психиатру почти двух тысяч паци-
ентов за первые пять лет работы кабинета неврозов поликлиники одно-
ro из районов Москвы. Депрессивные расстройства различноrо rенеза
составили 38,2% всех обращений. В свою очередь, две трети из них
составили психоrенные реактивные расстройства. По последним эпи
демиолоrическим данным численность больных депрессией россиян
составляет 6----7% населения, что равняется половине нуждающиХСЯ в
помощи психиатра rраждан, однако не более 10% из них получают эту
помощь (Ротштейн, Боrдан, Суетин, 2005).
Депрессия служит одной из важнейших причин снижения трудоспо
собности. Степень ее утраты превышает аналоrичный показатель при
основных хронических заболеваниях соматическоrо характера: депрес-
сивные больные имели в 11 раз больше дней нетрудоспособности, чем
«недепрессивные больные» (Paykel, 1998; Paykel, Brиgha, Fryers, 2005).
Количество дней, проведенных в постели больными депрессивными
расстройствами, включая субклинический реrистр, выше чем при та-
ких серьезных соматических заболеваниях как rипертония, диабет или
артрит (Kessler, Frank, 1997). Заболеваемость депрессией наносит cepь
езный экономический урон большинству развитых стран (Wells, 1989).
Соrласно материалам ВОЗ в 1990 r. большая монополярная депрессия
по тяжести ведущих причин экономическоrо «бремени болезни» зани-
мала четвертое место (Материалы ВОЗ, 2007). Около половины всех
экономических затрат на психические расстройства в США приходят
ся на долю депрессии, причем они лишь вдвое меньше по сравнению с
затратами на онколоrические и втрое на сердечно сосудистые заболе-
вания. В Европе эти затраты составляют третью часть общих расходов
на психические болезни (Rice, Miller, 1995).
Депрессия является одним из основных факторов суицидов, рост KO
торых отмечается во всем мире, особенно среди молодежи. Самоубий-
ства в возрастной rpуппе 15 34 лет являются ведущими причинами смер-
тности трудоспособноrо населения (Материалы ВОЗ, 2001). По количе-
ству самоубийств Россия занимает второе место среди европейских стран.
Оценивая показатели самоубийств, ВОЗ при знала, что наша страна на-
22
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
ХОДИТСЯ в чрезвычайной ситуации. Orсутствие roсударственных проrpамм
по превенции суицидов вдвойне утяжеляет ситуацию (Войцех, 2006). Рост
числа самоубийств среди молодежи остро ставит задачу выявления rpупп
риска и основных психолоrических факторов депрессии и тесно связан-
HOro с ней суицидальноrо поведения.
Классификация
Широкий диапазон проявлений депрессивных расстройств ослож-
няет диаrностику и порождает множество критериев и оснований для
классификации. Среди клиницистов нет единоrо взrляда на понимание
и деление депрессивных состояний. с.Н. Мосолов (2002) указывает,
что разноrласия возникают уже в терминолоrическом определении деп-
рессии. В рамках определения сути депрессий некоторыми авторами
ставится вопрос о возможных вариантах понимания депрессии как уни
версальной человеческой реакции на ситуации фрустрации или стрес-
са; как симптома, Т.е. собственно yrHeTeHHoro настроения; синдрома,
Т.е. сочетания подавленноrо настроения с друrими симптомами; как
психическоrо заболевания, Т.е. длительноrо наличия или повторения
данноrо синдрома с нарушением уровня социальной адаптации.
Эта дискуссия требует выделения необходимых психопатолоrичес-
ких критериев для диаrностики депрессии. Несмотря на разницу в под-
ходах, исследователи выделяют в качестве OCHoBHoro признака депрес
сивный (rипотимный) аффект. Однако никакое психопатолоrическое
расстройство не может быть определено нарушением только одной
сферы психической деятельности, в частности, аффективной. Так и в
структуре депрессивноrо синдрома всеrда присутствуют расстройства
познавательных и мотивационных процессов. Клиническая картина
определяется разнообразным сочетанием подавленноrо настроения,
торможения интеллектуальной и моторной деятельности, снижения
витальных побуждений, пессимистической самооценки и cOMaToBere-
тативных расстройств (Краснов, 2001 а,б; Краснов с соавт., 2000).
Orсутствие четкой и повсеместно признанной классификации деп-
рессий проявляется в том, что в некоторых психиатрических школах
выделяется большое количество детально расчлененных синдромов, так
что синдромальная rруппировка приближается к симптоматической, в
друrих, наоборот, расширенный синдром подменяет нозолоrическую
единицу.
Наиболее очевидными и общепризнанными являются следующие
варианты деления депрессий: реактивные эндоrенные (в соответствии
rлава 1. расстройства аффективноro спектра: эпидемиолоrия, классификация...
23
с причинами возникновения), психотические невротические (по ypOB
ню, или реrистру психическоrо поражения), простые сложные (по
наличию или отсутствию симптоматики иных психопатолоrических
реrистров) (Мосолов, 1995).
Истоки классическоrо разделения депрессий по принципу ведущей
роли в их rенезе внешних и внутренних факторов идут от Э. Крепели
на, который в 1904 r. ввел понятие «психоrенноrо невроза», а затем
отделил «психоrенную депрессию», вызываемую сильным эмопиональ
ным переживанием от маниакально-депрессивноrо психоза и орrани
ческой депрессии. Независимо от школ и направлений мноrие иссле
дователи выделяют эндоrенные депрессии.
ю.n. Нуллер (1981) указал на две тенденции в выделении депрессив
ных синдромов в клинической психиатрии: 1) обозначение в качестве
синдромов наиболее устойчивых и часто встречающихся сочетаний симп
томов; 2) выделение наиболее важных с точки зрения исследователей
симптомов в качестве ведущеrо OCHoBHoro критерия аффективноrо
синдрома и rpуппировка Boкpyr Hero остаJIЬНОЙ симптоматики.
На основе опыта применения психотропных лекарственных средств
в качестве основания классификации было предложено использовать
соотношение тревоrи и тоски в структуре депрессивноrо синдрома.
Используя критерии аффективной структуры синдрома (соотношение
TocKaJTpeBora) и интенсивности аффективноrо напряжения Ю.Л. Нул
лер выделяет следующие синдромы, которые составляют закономер-
ный ряд по мере увеличения удельноrо веса тревоrи: анерrическая деп-
рессия, меланхолический и тревожно-депрессивный синдромы.
Популярной в нашей стране является классификация Е.с. Авербуха
(1962). Она включает шесть синдромов: меланхолический, тревожно-
депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астено-депрессивный,
деперсонализационно-депрессивный и навязчиво депрессивный. В ос-
нову положен принцип обязательноrо наличия депрессивноrо настрое-
ния и наличия или отсутствия следующих симптомов: тревоrи, ипо
хондрии, астении, деперсонализации, обсессий.
о.п. Вертоrpадова (1980) классифицирует депрессии по ведущему
аффекту на тревожные, тоскливые, апатические и недифференцирован
ные. При отсутствии какоrо-либо депрессивноrо аффекта, но наличии
друrих признаков депрессии диаrностируется маскированная депрес-
сия. Расстройства в двиrательной или идиоторной сферах имеют ассо-
циированное значение, по этому критерию выделяются заторможен
24
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
ная, ажитированная, смешанная, или сложная, (при сочетании затор
моженности и возбуждения) и диссоциированная (при отсутствии на-
рушений в идеомоторной сфере) формы депрессий.
В современной классификации психических расстройств МКБ 1 О
основными критериями служат типы течения (биполярный, монопо
лярный, а также эпизодический, реккурентный или хронический ха-
рактер расстройства) и rлубина или степень тяжести (леrкое, умерен-
ное, тяжелое расстройство). Как отмечают создатели классификации,
«Взаимоотношения между этиолоrией, симптомами, биохимическими
процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и
исходом аффективных расстройств до сих пор недостаточно изучены и
не позволяют их классифицировать в таком виде, чтобы получить все-
общее одобрение» (МКБ-l О, 2001; С. 111). Так, создателями классифи
кации прямо высказываются сомнения в обоснованности выделения
конструкта «эндоrенные депрессии» (там же). Важным принципом со-
временной классификации является принцип коморбидности.
Проблема коморбидности
Проблеме коморбидности депрессивных и друrих психопатолоrичес
ких расстройств уделяется особое внимание (Мосолов, 2007; Смуле
вич с соавт., 1997; Ingram, 1990; Jngram, Yfmilton, 1999; Clark, Watson,
1991). Принцип коморбидности был предложен в 1970 r. для обозначе-
ния сочетания самостоятельных заболеваний и расстройств (Feinstein,
1970). Соrласно этому принципу все психопатолоrические, биолоrи-
ческие и психолоrические проявления не сводимы к единой причине и
находятся в отношениях дополнительности.
Необходимо отметить высокую коморбидность депрессивных pac
стройств с личностными около половины пациентов (47%) страдают
тем или иным личностным расстройством, 3 60% злоупотребляют
психоактивными веществами (Sanderson et al., 1992). У пациентов с
коморбидными расстройствами выше риск суицида и более выражена
тенденция к хронификации.
При проведении мноrочисленных исследований было установлено,
что 3 56% больных большим депрессивным расстройством удовлет-
воряли критериям rенерализованноrо тревожноrо расстройства (Hecht
et al., 1990); 4 87% паническоrо расстройства (Lydiard, 1994). По
данным а.п. Ветроrpадовой (1998), у 67,7% больных развитию пани-
ческих атак предшествовала депрессивная симптоматика, а у 34,3%
депрессия развилась в последующем. У 35 80% больных, отвечающих
rлава 1. Расстройства аффективноrо спектра: зпидемиолоrия, классификация...
25
критериям большоrо депрессивноrо расстройства, была также выявле-
на обсессивно-компульсивная симптоматика (Rasmussen, Tsuang, 1984).
При этом у 55,6% больных, страдающих обсессивно компульсивным
расстройством, манифестации обсессий предшествовала депрессивная
симптоматика (Вертоrpадова, 1998).
Около 3 0% больных с большим депрессивным расстройством OT
вечают критериям соматоформных расстройств: соматизированным, ипо
хондрическим, болевым, веrетативным (Смулевич с соавт., 1997, 1998;
Dworkin et al., 1990; Hudson, Роре, 1994; Lecrиbier, 1993). Существует
также мнение, что подобное сочетание симптомов у одноro человека яв-
ляется проявлением депрессивноrо расстройства, при котором на пер-
вый план выступают телесные симптомы, в то время как психолоrичес
кие остаются вне поля зрения больноro (Вертоrpадова, Довженко, Ba
сюк, 1994). Такой вариант депрессии впервые был обозначен в конце
XIX в. как маскированная депрессия. Маскированная депрессия это
эндоreнная или психоrенная депрессия, при которой пациенты в реаль
ности депрессивны, но вместо жалобы на rипотимию сообщают о мно-
жестве соматических симптомов. При этом они не только умалчивают о
переживании депрессивноrо аффекта во время спонтанноro самоотчета,
но MOryт страстно отрицать эмоциональный дистресс при опросе.
Важность феномена скрытой депрессии подтверждают различные
статистические данные, соrласно которым соматизированный вари
ант составляет от 31,1 до 69,7% депрессивных СОСТОЯНИй. Известно,
что врачами-интернистами не распознается от 50 до 80% случаев аф
фективных расстройств с преобладанием в клинической картине ве-
reто сосудистой симптоматики, что приводит к ложным диаrнозам,
мноrочисленным бесполезным дороrим консультациям, неоправдан
ным хирурrическим вмешательствам и отнюдь не способствует улуч
шению психическоrо состояния больных (Вертоrрадова, 1998). Вве-
дение соматоформноrо расстройства в качестве диаrностической еди
ницы привело к тому, что мноrие формы, которые ранее рассматрива
лись как маскированная депрессия, стали квалифицироваться как co
матоформные расстройства.
Таким образом, существует множество различных классификаций деп
рессии наиболее распространенноrо психическоrо расстройства нашеrо
времени, доказана ее высокая коморбидность с тревожными, соматофор
мными и личностными расстройствами.
26
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
1.2. Тревожные расстройства
Эпuдемuолоzuя
Распространенность тревожных расстройств среди населения доволь
но высока в течение жизни тревожным расстройством страдает от 15
ДО 20% населения по разным данным (Шиньон, 1991). Наличие тре-
вожноrо расстройства резко повышает риск возникновения друrих пси-
хических расстройств, прежде Bcero депрессивных (в 15 раз) и хими
ческой зависимости (более чем в 20 раз). По данным Мюнхенскоrо ис
следования 50% пациентов, страдающих тревожными расстройствами,
имеют проблемы, связанные с алкоrолем, а 26% страдают лекарствен
ной зависимостью от анксиолитиков (Wittchen, 1998). И, наоборот, сре-
ди пациентов, rоспитализированных в связи с хроническим алкоrолиз-
мом, распространенность тяжелых инвалидизирующих фобий COCTaB
ляет примерно 33% (Millaney, Trippet, 1979). Тревожные расстройства,
наряду с депрессивными, являются одним из самых серьезных факто
ров суицида. Они ведут к значительным психосоциальным нарушени
ям в виде трудовой дезадаптации, межличностных проблем и т.д.
Больные тревожными расстройствами часто обращаются в первич-
ную медицинскую сеть, rдe их, как правило, неверно диаrносцируют и
неадекватно лечат, подкрепляя, а не устраняя, тревожное состояние.
Друrим последствием TaKoro лечения являются серьезные и неэффек
тивные экономические затраты. Несвоевременное выявление тревож-
ных расстройств способствует их хронификации, а также закреплению
различных форм химической зависимости. Все это делает очень важ-
ной их своевременную и правильную диаrностику, а также дальней-
шее изучение с целью выработки более эффективных форм помощи.
По данным Комитета по национальному здоровью США хотя бы раз
в течение жизни страдали тревожным расстройством 14,6% популяции
(эпидемиолоrические исследования проводились на популяции из 20991
человека) (Regier et al., 1998). По дрyrим данным национальноrо ис-
следования коморбидности (Natioпal Coтorblditity Stady) этот про цент
значительно выше, а именно 24,9% (Kessler et al., 1994). Различия в
данных MOryT быть связаны с различием в диаrностических инстру-
ментах.
Отдельные панические атаки не переходящие в расстройства на про
тяжении жизни испытывают до 15% населения. Все эпидемиолоrичес-
кие исследования отмечают высокую коморбидность тревожных рас-
rлава 1. Расстройства аффеlffi1вноrо спектра: эпидемиолorия, классификация...
27
стройств между собой, с депрессией и с личностными расстройствами
(Wittchen, Vossen, 1995).
До сих пор у российских ученых существует выраженная тенденция
к включению тревожных расстройств в друrие (депрессивные или Ha
вязчивые расстройства) в виде их частных проявлений. Тревожные pac
стройства сравнительно недавно были выделены в отдельный кластер
в международной классификации болезней и сравнительно недавно
стали предметом систематическоrо анализа в нашей стране, в связи с
переходом на МКБ-I О. Эти расстройства входят в раздел F4 «Невроти-
ческие, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» и ох-
ватывают диаrностические катеrории F40 F42. К ним относятся пани
ческое расстройство, аrорафобия, rенерализованное тревожное pac
стройство, социальная фобия, специфические фобии, смешанные Tpe
вожно-депрессивные расстройства, обсессивно-компульсивное рас-
стройство.
Следует подчеркнуть, что проведение надежных эпидемиолоrичес
ких исследований требует довольно больших средств, что значительно
затрудняет их проведение в нашей стране. Некоторым препятствием
служат трудности принят ия специалистами МКБ-l О, что требует спе
циальной системы обучения и адаптации соответствующих диаrности
ческих средств. Вместе с тем значительное распространение тревож-
ных расстройств в популяции не вызывает сомнения, а внедрение ме-
тодов их диаrностики и терапии имеет особую остроту, так как амбула-
торная психиатрическая служба в обще соматической практике, rде чаще
Bcero встречаются эти расстройства, пока находится в стадии CTaHOB
ления (Краснов, 2000; Краснов с соавт., 2000). О распространенности
тревожных расстройств среди пациентов районных поликлиник, пси
хиатрических учреждений, психоневролоrических диспансеров дает
представление исследование А.Б. Смулевича с соавторами (Смулевич
с соавт., 1998). Анализировались амбулаторные карты пациентов в ука-
занных учреждениях (Bcero 376 карт). Оказалось, что частота паничес
Koro расстройства составляет почти 28%, частота аrорафобии 5,7%. Изо-
лированные фобии чаще Bcero встречаются в районных соматических
поликлиниках. Отмечается высокая коморбидность тревожных pac
стройств между собой и с друrими заболеваниями.
Отечественные авторы отмечают высокую распространенность тре-
вожных расстройств в обще соматической практике, особенно паничес
ких расстройств и различных нозофобий. Первые исследования по BЫ
28
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
явлению и лечению этих расстройств в начале 1990-х rr. были проведе-
ны сотрудниками МНИИ психиатрии ТВ. Довженко, Я.А. Сторожако-
вой, В.В. Калининым (Калинин, Максимова, 1994) и друrими.
Классификация
В 1894 r. з. Фрейд дал свое первое описание тревожноrо невроза
(Aпgstпevrose), выделив три критерия, позволяющие отделить тревож-
ный невроз от неврастении 1) внезапный наплыв или «атака» тревоrи
(сейчас принято rоворить о панической атаке); 2) ожидание или пред
восхищение наплыва тревоrи; 3) вторичное фобическое избеrание
(Compton, 1972 а,В ).
Уже тоrда З. Фрейд отмечал коморбидность различных тревожных
симптомов между собой и друrими неврозами. Подчеркивая нейрофи-
зиолоrические факторы тревоrи, он определял ее как трансформацию
разрядки чрезмерноrо возбуждения центральной нервной системы, KO
торая возникла в результате неадекватной сексуальной разрядки, а TaK
же (или) в связи с травматической внешней ситуацией. Таким образом,
З. Фрейд предвосхитил современные модели тревоrи, в которых акцен-
тируется конверreнция биолоrических и внешних средовых факторов.
Пациенты, описанные им, отличались особой чувствительностью к
определенным внешним факторам, страдали от хронической тревоrи и
ожидания серьезной уrpозы их здоровью вплоть до внезапной смерти.
З. Фрейд отмечал внезапность наступления таких атак страха и часто
формирующееся в связи с этим поведение избеrания. Он также отме-
чал, что тревожная атака не Bcerдa осознается именно как наплыв тре-
воrи или страха. Больные часто акцентируют физиолоrические ощу
щения: затруднения в дыхании, сердечной деятельности, не ассоции
руемые с тревоrой, но воспринимаемые как физическая уrpоза.
«Не удивительно, что описание симптомов для классификации Tpe
вожных расстройств восходит к работам З. Фрейда невролоrа, а не
классических психиатров, работавших над классификацией психичес-
ких расстройств в это время. Исторически бодьные с тревожными рас-
стройствами чаще появлялись в амбулаторной, каковой была частная
практика З. Фрейда, а не в психиатрических клиниках, rдe лечились
более тяжелые больные, описанные Э. Крепелиным и друrими» (Frances
et аl., 1993; Р.4). Также и в наше время, больные тревожными расстрой
ствами чаще Bcero встречаются в обще соматической сети и представ-
ляют большую сложность при постановке правильноrо диаrноза для
врачей общей практики.
rлава 1. Расстройства аффективноro спектра: эпидемиолorия, классификация...
29
З. Фрейд предельно подробно описал жалобы, предъявляемые эти-
ми больными: сердечные спазмы, трудности дыхания, обильное пото
отделение, тремор и т.п. Жалобы же на TpeBory, как правило, отодвину
ты на второе место, а зачастую заменяются указаниями на чувство Ha
пряжения, дискомфорта, болезненности. В своих описаниях З. Фрейд
выделил подавляющую часть симптомов панических расстройств, вклю
ченных в современные классификации. Он также обсуждал отношения
между паническими атаками и аrорафобией, указывал на первичность
панических атак, а аrорафобию или поведение избеrание трактовал как
следствие пережитоrо опыта панической атаки. У Hero имеются указа-
ния на особый статус простых фобий, при которых естественная Tpe
Bora просто слишком преувеличена по сравнению с тем инстинктив
ным страхом перед определенными объектами, который имеет место у
каждоrо.
В классификации Э. Крепелина фобический и тревожный невроз не
разводятся, а различные виды страхов рассматриваются в рамках не-
вроза навязчивых состояний (Каннабих, 1994). Он отмечал также, что
TpeBora как эмоциональное состояние часто встречается при различ-
ных психических расстройствах, в том числе в депрессивной фазе цир
кулярноrо психоза. В отечественной психиатрии, близкой Крепелинов
ской традиции, тревожные расстройства традиционно рассматривались
в рамках невроза навязчивых состояний в виде различных фобий. «На-
вязчивые явления весьма мноrочисленны и мноrообразны, наиболее
типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, сомнения,
действия, влечения. Чаще встречаются кардиофобия, канцерофобия,
лиссофобия (навязчивая боязнь сумасшествия), оксифобия (навязчи-
вый страх острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых поме
щений), аrорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые CTpa
хи высоты, заrрязнения, боязнь покраснеть и др.» (Шмаонова, 1985;
С. 232). Друrой подход к тревожным расстройствам в отечественной
психиатрии это рассмотрение их как части депрессивноrо синдрома
(Вертоrрадова, 1998).
Вместе с тем в свете детальноrо анализа тревожных расстройств
З. Фрейдом, неудивительно, что самые различные классификации во
MHOroM основываются именно на ero описаниях. В особенности это
касается первых американских классификаций психических рас-
стройств DSM-I и DSM II, rдe наряду с тревожным неврозом, включа-
ющим TpeBory, панику и соматические симптомы, был выделен фоби
30
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
ческий невроз, который, в отличие от тревожноrо, связывался с вполне
определенными ситуациями и объектами.
Аналоrично в МКБ 9 была выделена rруппа тревожных состояний,
включающая панические атаки, панические расстройства и паничес-
кие состояния, а также rруппа фобических состояний, включающая
аroрафобию, фобию животных, истерическую TpeBory, клаустрофобию.
В DSМ ПI была предпринята попытка отойти от психоаналитичес
кой ориентации DSM-I и DSМ-П, исключив понятие невроз. Вместе с
тем, описание и определение тревожных расстройств, по прежнему
во MHoroM основывалось на определениях З. Фрейда. Примечатель-
но, что в DSM III впервые происходит выделение тревожных рас-
стройств, которые раньше описывались в общем кластере неврозов, в
отдельный кластер с особыми диаrностическими критериями. Диаr-
ностическая единица тревожный невроз, содержащаяся в DSM-I и
DSМ-П была разделена на панические атаки и rенерализованное тре-
вожное расстройство, а фобический невроз на аrорафобию, соци
альную фобию и простую фобию. За всеми этими изменениями CTO
яли мноrочисленные исследования и дискуссии, которые интенсивно
ведутся, начиная с 1980 x 1'1'. Наблюдается интенсивный рост науч-
ных публикаций, посвященных тревожным расстройствам. На OCHO
ве разработанноrо Р. Спитцером с соавторами структурированноrо ин
тервью для диаrностики тревожных расстройств (SCID UP) (Spitzer
et аl., 1990) был проведен ряд интернациональных исследований по
выявлению тревожных расстройств в различных странах. Был сделан
общий вывод о достаточной надежности и валидности принятых в
МКБ 1 О критериев.
Проблема коморбидности
Отмечается очень высокая коморбидность тревожных расстройств с
депрессивными. В этом основная причина споров BOKpyr самостоятель-
ности диаrностической единицы тревожно депрессивных расстройств
(F-41.2) по отношению к депрессивному расстройству.
Д. Кларк и соавторы выделяют две позиции по этому вопросу (Clark
et аl, 1990):
1. Унитарная позиция, соrласно которой TpeBora и депрессия paCCMaT
риваются как варианты одноro и Toro же расстройства, различия
между которыми носят скорее количественный, чем качественный
характер. Следует отметить, что именно эта позиция наиболее xa
рактерна для отечественной психиатрии (Вертоrрадова, 1998).
rлава 1. Расстройства аффективноro спектра: эпидемиолorия, классификация...
31
2. Дифференцирующая позиция, соrласно которой наряду с общими
чертами имеется значительная специфика, определяющая разли
чия в лечении депрессивных и тревожных расстройств, а также
предпочтительность их дифференцированноrо рассмотрения. Эта
позиция доминирует среди психотерапевтов представителей KOr
нитивной психотерапии (Watson, C1ark, Tellegen, 1988).
В пользу первой точки зрения rоворит высокая корреляция различ-
ных шкал тревоrи и депрессии (как клинических, так и самооценоч-
ных), при обоих типах расстройств, а также уже упомянутая высокая
коморбидность этих расстройств и значительное число родственников,
страдающих депрессией, тревожным расстройством или алкоrолиза-
цией, как при депрессиях, так и при тревожных расстройствах, что ука-
зывает на их общий rенез.
Сопоставление различных шкал тревоrи и депрессии, направленных
на выявление и измерение депрессии и тревоrи, показывает, что проис
ходит значительное смешение симптомов, Т.е. в шкалах тревоrи MHOrO
индикаторов депрессии и наоборот. Такое смешение, конечно, ведет к
снижению дискриминационной валидности применяющихся инстру-
ментов, и их повышенной корреляции друr с друrом. Корреляции зна-
чительно снижаются при применении измерительных шкал тревоrи и
депрессии со специальной задачей осуществления дифференциальной
диаrностики (Hautzinger, Meyer, 2002).
В исследованиях, основанных на факторном анализе больные Tpe
вожными и депрессивными расстройствами достоверно разделяются
на две различные rpуппы (Watson, C1ark, Tellegen, 1988). В настоящее
время разработаны также психолоrические модели, дифференцирую-
щие эти два расстройства по психолоrическим механизмам, что созда-
ет базу для различий в психотерапевтических подходах. Соrласно мо-
дели Д. Уотсона, Д. Кларка и А. Телеrена (Watson, C1ark, Tellegen, 1988),
депрессии и тревожные расстройства достоверно разводятся по двум
факторам по так называемым факторам позитивноrо аффекта (РА) и
неrативноrо аффекта (NA). Если при депрессивных расстройствах OT
мечаются высокие показатели по фактору NA и низкие по фактору РА,
то для тревожных расстройств оказалось характерным повышение зна
чения по фактору NA, но значительных отклонений от нормы по фак-
тору РА не отмечалось. При этом качественный анализ фактора NA
показывает, что для тревожных расстройств более характерен тревож-
ный компонент, а для депрессивных более характерны печаль и апатия.
32
ИНТErPАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Имеются немноrочисленные исследования, подтверждающие общие
психолоrические факторы и их сходное неrативное влияние на соци
альное функционирование депрессивных и тревожных расстройств: это,
прежде Bcero, сходные особенности paHHero жизненноrо опыта и лич
ностные черты (Brown et аl., 1993; Tyrer et аl., 1992). Так, в одном из
исследований было показано, что больные невротической депрессией
и пациенты с тревожными расстройствами сходно оценивают уровень
стрессоrенности своей жизни, выраженность экстраверсии и друrих
особенностей жизненноrо стиля (Allgulander et аl., 1995).
Друrие исследования показывают, что тревожные расстройства час-
то предшествуют депрессии. Так, соrласно данным Мюнхенскоrо ка-
тамнестическоrо исследования 90% случаев панических расстройств
переходит в депрессию (Wittchen, Zerssen, 1987). Существует мнение,
что в 70% случаев первично возникает какое-либо тревожное расстрой-
ства и лишь вторично развивается депрессия (Wittchen, Vossen, 1995).
Авторы делают вывод, что поскольку депрессия развивается после Tpe
вожноrо расстройства и на ero фоне, то она может рассматриваться как
вторичная по отношению к нему. Как видно, эта позиция прямо проти
воположна взrлядам отечественных психиатров, склонных рассматри-
вать тревожные расстройства как продром депрессии.
Здесь следует заметить, что для выбора стратеrии психотерапии очень
важную роль иrpает именно первичное расстройство. Правда, те же авторы
отмечают, что отдельныIe панические атаки MOryт предшествовать разныIM
тревожным и депрессивныIM расстройствам, Т.е. выступают в качестве не-
специфическоro пусковоro фактора различных психических расстройств.
По различным данным 50% больных тревожными расстройствами
страдают тем или иным депрессивным расстройством. Однако очень
мало исследований было посвящено изучению специфики симптомов
у ЭТОй смешанной rруппы. Наличие тревожноrо расстройства в виде
социальной или простой фобии в молодом возрасте является важным
предиктором для развития большой депрессии или же зависимости в
более позднем возрасте (Regier et al., 1998).
В последние десятилетия особое внимание исследователей привлека
ет высокая коморбидность тревожных расстройств с личностными рас-
стройствами, что также значительно утяжеляет их лечение как психо-
лоrическое, так и психофармаколоrическое (Brooks et аl., 1989; Reich,
Green, 1991). Особенно распространены личностные расстройства у боль-
ных с социальной фобией (61%), и rенерализированной тревоrой (49%),
rлава 1. Расстройства аффеКТИВНОro спектра: эпидемиолоrия, классификация...
33
при панических атаках с аr'орафобией и без нее (26%). Реже Bcero они
встречаются при простых фобиях (12%). Среди личностных расстройств,
коморбидных с тревожными, преобладают диаrностические критерии из
так называемоrо тревожноrо кластера, rде TpeBora является важным сим-
птомом (избеrающее, зависимое, обсессивно-компульсивное и пассив
но аrрессивное расстройства) (Sal1derson et al., 1994).
Самая высокая корреляция отмечается между социальной фобией и
избеrающим личностным расстройством, а также между rенерализи
рованной тревоrой и обсессивно компульсивным личностным расстрой
ством. Хотя, как показывают исследования, тревожные расстройства
достаточно часто встречаются как самостоятельные расстройства, мож-
но предположить, что отдельные личностные черты предрасполаrают
к их развитию. Поэтому «было бы клинической ошибкой для психоте
рапевта идентифицировать тревожное расстройство, а затем не прове-
сти диаrностику на наличие коморбидноro личностноrо расстройства»
(Sanderson et аl., 1994; Р.172).
Соrласно результатам упомянутоrо американскоro эпидемиолоrичес
Koro исследования ЕСА (Regier et al., 1998) 36% больных паническими
расстройствами злоупотребляют алкоrолем. В клинической выборке по
разным данным от 13 до 43% пациентов с паническими атаками и (или)
аrорафобией страдают алкоrолизацией (Wittchen, Essau, 1993).
Наконец для больных, страдающих тревожными расстройствами ха-
рактерен высокий уровень соматизации (Wittchen, Essau, 1993). Так, боль-
ные паническими атаками демонстрируют в соответствующих опросни-
ках высокий индекс соматизации. И более Toro, примерно четверть этих
больных соответствует критериям соматизированноrо расстройства.
Симптомы соматизированноro расстройства имеют 61% женщин и 33%
мужчин, страдающих паническим расстройством (Katon, 1984).
Таким образом, ведутся оживленные научные споры в рамках диффе-
ренцированной и унитарной моделей депрессивных и тревожных рас-
стройств, мноrие исследователи склонны считать тревожные симптомы
проявлениями депрессии.
1.3. Соматоформные расстройства
Эпuде.мuолоzuя
Соматоформные расстройства относят к психическим нарушениям
широко распространенным среди населения. Однако поскольку чаще
34
ИНТНРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Bcero эти больные попадают в поле зрения врачей общей практики,
недостаточно знакомых с психиатрией, они не выявляются в качестве
соматоформных и не получают соответствующеro лечения. Кроме Toro
имеются все основания полаrать, что эти больные часто обращаются к
альтернативной медицине (rомеопатия, акупунктура, фитотерапия) или
же к так называемым экстрасенсам. Наиболее масштабным эпидемио-
лоrическим исследованием соматоформных расстройств до сих пор
считается американское ЕСА-исследование (ЕСА Epideтiological
Catshтeпt Area), направленное на выявление соматизированноrо pac
стройства и проведенное в 1980 x 1'1'. Однако, по мнению некоторых
авторов, критерии, использованные для диаrностики, носили чрезмер-
но жесткий характер (Rief, Hiller, 1998). Поэтому, несмотря на участие
в исследовании самых опытных экспертов и использование BЫCOKO
структурированноrо интервью, распространенность соматизированно
[о расстройства среди населения соrласно данным этоrо проекта не
превышает 0,5% (т.е. не более пяти человек на тысячу населения).
Эти данные находятся в противоречии с повседневной практикой и
были подверrнуты критике. Пересчет данных на основании более со-
временных критериев (SSI 4---6 или Индекса Соматических Симптомов
4---6) дает десятикратное увеличение процента соматизированноrо син
дрома среди населения (4,4% всех обследованных). Индекс соматичес-
ких симптомов 4---6 является критерием, соrласно которому о наличии
соматизированноrо синдрома можно rоворить при наличии не менее 6
соматических симптомов у женщин и не менее 4 соматических симп-
томов у мужчин, при этом соответствующие исследования должны под-
твердить отсутствие сообразных по масштабу соматических причин для
этих симптомов. Корреrирующие оценки тех же американских данных
свидетельствуют о том, что множественное соматизированное расстрой-
ство отмечается у 5 11 % населения (Rief, Hiller, 1998). Так же, как при
соматизированном расстройстве, у пациентов с синдромом соматиза-
ции 4---6 отмечается высокая коморбидность депрессивных расстройств,
частые обращения за медицинской помощью и снижение трудоспособ-
ности.
В 1998 r. в rермании было проведено масштабное исследование, co
rласно которому 7,5% населения страны страдает тем или иным COMa
тоформным расстройством, что позволяет отнести ero, наряду с деп
рессивными и тревожными, к самым распространенным среди населе
ния (Morschitzky, 2007).
rлава 1. Расстройства аффективноro спектра: эпидемиолorия, классификация...
35
в общемедицинской практике по разным данным наличие сомато-
формных расстройств оценивается как достаточно высокое около 20%.
При этом следует учесть, что без выявления и при обычном лечении
они обходятся медицине в 6 14 раз дороже средней суммы, затрачива-
емой на лечение человека в западной популяции (Витхен, 2005; Rief,
HilIer, 1998).
Классификация
Понятие соматизации было предложено психоаналитиком В. Ште-
келем в 1943 r. как дополнительное для обозначения конверсионных
расстройств, Т.е. истероформных соматических нарушений, paCCMaT
риваемых в психоанализе как символическое выражение бессознатель-
Horo конфликта, как правило, сексуальноrо по своей природе. Позднее
произошло расширение этоrо понятия, и оно стало применяться для
обозначения соматических заболеваний, в происхождении которых боль-
шая роль отводится психолоrическим факторам. Эти заболевания по
лучили название психосоматических.
Однако постепенно понятие соматизации, как акцентирующее пси-
холоrические факторы в происхождении соматических болезней, OTXO
дИТ на второй план и начинает употребляться опять в несколько ином
значении, а именно, в значении функциональноrо расстройства, под
которым понимаются нарушения функционирования той или иной си-
стемы без достаточноrо орrаническоrо основания, но при важной роли
психолоrических факторов. Так, в известной и MHoroKpaTHo переиз-
даваемой коллективной моноrрафии «Психосоматическая медици-
на» Т. У экскюля (Uexkiil, 1996) термин «соматизация» употребляется
Bcero несколько раз в вышеупомянутом значении функциональноrо pac
стройства. При этом подчеркивается сложная мноrофакторная биопси-
хосоциальная природа TaKoro рода расстройств и необходимость слож
ных мноrоуровневых исследований. Однако пути реализации таких ис-
следований являются предметом дискуссий в силу чрезвычайной слож-
ности построения конкретных связей между реальностями (орrанизм
и психика), описываемыми разными научными языками (Тхостов, 2002).
Понятие соматизации все больше закрепляется за функциональными
расстройствами при акцентировании ведущей роли социальных и психо
лоrических факторов. Данное понятие, применявшееся ранее лишь к оп-
ределенной rpуппе так называемых психосоматических заболеваний, ут-
ратило свой смысл, как это уже было с отказом от употребления ero в зна-
чении конверсии, как символическом выражении rлубинноro конфликта.
36
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Обобщая итоrи дискуссий и обсуждений, З. Липовский определил
соматизацию как склонность переживать психолоrический стресс на
физиолоrическом уровне (Lipowsky, 1989). Сходные определения пред-
лаrаются друrими авторами: «Выражение личноrо и социалЬНОl'О дис-
тресса посредством телесных жалоб с поиском медицинской помощи»
(Кleinman, цит. по Kellner, 1990; P.151); «Использование соматических
симптомов для достижения психолоrических целей» (Ford, цит. по
Kellner, 1990; Р.151). Разные авторы подчеркивают, что соматизация
перекрывает различные клинические катеrории, представляя собой,
таким образом, клинически неоднородное явление, и не может быть
представлена в виде однородноro патолоrическоrо процесса.
В своем фундаментальном обзоре по соматизации Р. Келнер отожде-
ствляет ее с функциональными соматическими симптомами и, обоб-
щая разные точки зрения, дает ей следующее определение: «Соматиза
ция означает один или несколько соматических симптомов таких, как
усталость, rастероинтеральные или уринальные боли, для которых при
соответствующих обследованиях либо не находят никакой орrаничес
кой основы (в виде соматическоro расстройства или последствия трав-
мы), либо физические жалобы и связанные с ними социальные и про-
фессиональные оrpаничения сильно преувеличены в сравнении с вы-
являемой орrанической патолоrией» (Кеllпеr, 1990; P.151).
Как видно, автор цитаты избеrает указания на психолоrический Me
ханизм соматизации, оставляя этот вопрос открытым, что указывает на
отсутствие единой точки зрения на этот счет. Вместе с тем вышеприве-
денные обзоры и определения свидетельствует, что в науке явно отме-
чается консенсус относительно Toro, что подразумевать под соматиза-
цией. В 1980-е rr. Дж. Эскобар и соавторы (Escobar, Canino, 1980; Escobar
et аl., 1987) выделили три наиболее часто употребляемых в настоящее
время понимания соматизации.
1. «Первичная» соматизация или соматизация в узком вышеупомя-
нутом смысле этоrо слова, как функциональное или так называе-
мое соматоформное расстройство. rлавный критерий присут
ствие телесных симптомов и озабоченность ими. Для постановки
диаrноза соматоформноrо расстройства из 37 наиболее типичных
соматических проявлений по DSМ Ш должны присутствовать по
крайней мере 4 симптома у мужчин и 6 симптомов у женщин. При
этом систематическое исследование каждоrо симптома не должно
выявлять явной орrанической этиолоrии этих симптомов.
rлава 1. Расстройства аффективноro спектра: эпидемиолоrия, классификация...
37
2. Соматизация как «сопутствующее» вторичное расстройство. Со-
матизация или соматоформное расстройство, связанное с шизоф-
ренией, аффективными и тревожными расстройствами.
3. Соматизация как «маскированное» расстройство, коrда при жало
бах на соматические симптомы имеются явные указания на BЫCO
кую вероятность депрессивноrо расстройства (например, указа-
ния в виде биолоrических семейных, rенетических предпосы
лок). Torдa предлаrается rоворить о скрытой депрессии или деп-
рессивном «эквиваленте».
Наряду с тенденцией сужения понятия соматизации до rpуппы сома-
тоформных расстройств (Rief, Hiller, 1998) существует тенденция к их
расширительной трактовке (Уаn Hemert et al., 1993). Соrласно последней
точке зрения пациент-соматайзер это любой пациент, предъявляющий
соматические симптомы, не находящие подтверждения и объяснения с
позиций общей медицины. По данным этоro исследования среди 192 боль
ных, направленных в общемедицинскую амбулаторную сеть, около 52%
имеют необъяснимые с позиций общей медицины симптомы, что соот-
ветствует проценту необъяснимых симптомов у больных с абдоминаль-
ной болью (Уаn Hemert et al., 1993; Harley et al., 1983), хронической уста-
лостью (Cathebas, Robbins, Haiton, 1992) и болью в области rpудной клетки
(Мауои et al., 1994). В свою очередь, среди больных соматайзеров значи-
тельно чаще встречаются психические расстройства, чем среди больных
с подтвержденным соматическим диаrнозом. Среди соматайзеров 42%
страдают психическим расстройством (Уаn Hemert et al., 1993). Лишь
33% так называемых соматайзеров можно отнести к соматоформным pac
стройствам (Katon, 1984). Остальные составляют депрессивные и тре-
вожные расстройства. Обобщая данные различных исследований, Р. Кел-
нер отмечает, что цифры распространенности соматизации в первичной
медицинской сети колеблются от 1 О до 30% (Kellner, 1990). Такие разли-
чия, по ero мнению, связаны с различными диаrностическими критери
ями соматизации. По данным Дж. Эскобар с соавторами распространен
ность множественных хронических функциональных соматических сим
птомов среди населения свыше 4% (Escobar et al., 1987).
Обратимся к rруппе расстройств, объединенных общим названием
соматоформные расстройства. Как уже упоминал ось, именно в этом
кластере сконцентрированы те нарушения, к которым в современной
медицине применяется термин «соматизация» в узком смысле этоrо
слова телесных симптомов без орrанической причины.
38
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
«В ПРОПIВОПОJIOЖНОСТЬ МНОПIМ .:зрупш ПСllхическим расстройствам.
соматоформные расстройства ;юлrое время оставались малоизученной
(Щ lJIНОЙ»») (Riet: Hiller. 1998: Р.l). В этом нет ничеro УДlIвительноro.
так как ЭПI расстройства \I..'онuеНТРIlРУЮТСЯ. прежде вcero. в общей Me
.J.шщне. Понятие «соматоформные раССТРОЙСТ8а) было введено в каче-
стве са.\lOстояте.1ЬНОЙ КilИНlfЧеСI\.l)Й rpуппы лишь в 1980 ['. в результате
тpeTьero переС)lютра амеРIlI\.<lНСI\.l)Й .:щarностичесl\.'ОЙ системы. В то же
вре)llЯ. само вьu.еление этих расстройств в отдельную диаrностичес-
\1.)10 rpуппу можно связать с более тесным взаимодействием между пси-
хиатрией и общей меДIШИНОЙ. а таюке эшцемиолоrическим ростом
Чllсла так называе)llЬLХ трудных 6o.1bHblX ИЛИ 6о.1ЬНЫХ С телесными сим
IПOма.\tИ. но без объясняющеro IIX соматическоro диarноза. Именно это
да.1О толчок к интенсивной разработке I1 реформации понятия «COMa
ПlзаuиЯ) и зач)еШlению этоro ПОНЯТIIЯ за определенной ДJlаrностичес.
I\.\ЭЙ rpуппой. В настоящее время число IIСС.'1едований. посвященных
сомаТОфОР)llНЫМ расстройства.\I. неуюонно растет.
Соматоформные расстройства не являются rомоreнной диarности
ческой rpуппой. Разнообразие симптоматики у различных больных
)llOжет быть очень знаЧlпе.1ЬНЫМ. Можно выдеЛJПЬ ПОШlсимптомаТ1i
ческие и моносимптоматические нарушения. В первом случае речь идет
о разнообразных и измеНЯЮШILХСЯ с течением времени жа.qоб<LХ. I\.l)Cla
в центр вьu.виrается пре.:mо.lаraемая .;:ШСФУНКlUIЯ то одной. то ДР)ТОЙ
системы. Во BТOpo)l1 случае. напротив. Jf\1lЛобы оrpaничены по числу.
относятся к од.ной системе и достаточно устойчивы во времеШI. В об
их случаях ваJКНЫМ диаrnостическим призна\l.\ЭМ является ложная ин
терпреташlЯ этих дисфункций как серьезной IШИ даже С lерте.'IЬНОЙ
болезни.
В .MKJ>...I О СО)l!атоформные расстройства включены в rлаву F4 «Не-
вротические. связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
К ПО.1ИСИМПТО)llаПlчеСКIIМ относятся соматliЗированное расстройство
(Jf\'"1L'Iобы носят множественный и ОТНОСlпе.1ЬНО IIЗмеичивый харт..'Тер.
зачаC'I)'lO предъЯВ1lЯЮТСЯ напористо и драматически. сопряжены с на.
рушеНИЯl>Ш семейноro и социальноro Функционирования): не.ilИфферен
цированное соматоформное расстройство (жалобы таюке множествен
ны и ваРЬИР)1От. но нет типичноrо 2'IЯ СО)l!аТIIЗИРОванноro расстрой-
ства драматичес!\'Оrо Э)llOциональноrо фона). Соматизированное рас-
стройство, впервые введенное в юассификации DSМ ПI в 1980 [". пред
ставляет собой фактически несколЬh'О видоизмененный синдром Бри-
fлава 1. paa;rpoi«;rвa aффemвm> CfIe!OJE !01mtЯ, ...
39
ке. описанный С. ryue в 196 x rт. (на основе работ нзвестноrо фран
II)'ЗС\l.."Оro психиатра и иссле.:lOвателя IIстер!!!! П. Брике). В 1972 [. этот
синдром был описан С. ryue и сотрудникам!! как заново СфОр';I :1НрО---
ванный и операШlOна..llвированный .::шаrноз истерии. Одна нз ПРНЧШ-J
таких изменений заключается в стре,;шешш составите.lей к.lасснфнка-
шш бороться со стш'матизацней и юбав!!ться от HeraTIfBHO OI..:рашен-
HOro ,,"Онтекста понятия «!!стер"я».
К МОНОСII';fnтоматllчесКlШ ОТНОСИТСЯ преЖ.Jе всеro ХроЮlчес\l..-ОС со-
маТофОР';lНое болевое расстройство. Iюторое выражается в устоЙчивых
жа..lоба.х на тот ЮН! иной болевой СIIНДРО!.I 11 СО!.lЗтофорчная веrетаП!в
ная дисфункuия (жалобы преДЪЯ8.с1Яются бо.1ЬНЫ!.. TaКl['.! образа';l. БУ:1
то они обусловлены расстройство!.. каl-.:ОЙ-ТО одной СlIсте!.rnr или opra-
на. нахО.::IЯшеrося ПОД знаЧlIте.1ЬНЫМ 8.1Ilянне!., веrетаПIВНОЙ нервноЙ
системы. Т.е. сердечно--сосудистой. .1ы.......ате.lьнОй 11 T..1.I. к.lасснчес ...ое
психиатричеС\l..uе \I.."Онверсионное расстройство l обычно !.ЮНОСIШПТО';Ia
ТllчеС\l..uе и выражаюшееся в невролоrических сюшТо1;.а.......) в Мк.Б..IО
вынесено за пре.1е.'1ы труппы СО!.laТофоРМНЫХ расстройств. в то вре>'!Я
как в а.\lериканс\l..UЙ к.lассификашш оно на.......О.1НТся внутри ЭТОЙ rpYnnbl
на основании ее центральноrо признака со!.щтнчеСКlI не()БЪЯСНН fblе
те.1есные симптомы. Эти раз.1ИЧIIЯ еще раз указывают на ПIJeC>.IС"ТВеН-
ность и б..1ИЗОСТЬ ПОНЯТlIЙ сомаТlвашш и \I.."ОнвеРСIШ. с о.:rnОЙ стороны.
и ПlПотеТllческие раЗЛJIЧl1Я в IL...... МеханJfзМа....... с .:IP ТОЙ.
В рЗМ\I..-а.х труппы СО!.lаroфoрмных расстройств в обеих к.lаССllфш.:а
ШIЯX помещено давно известное в пснхнаТРIШ IIПОХОR.1рнчеС\l..,,1-е pac
стройство. rдe r::IaВНЫJ.1 признаlЮМ ЯВ;1Яется сильный и устойчивый страх
тяже.1l0ro ШПI даже cMepтe.lbHoro забо.lеваНJIЯ. В МКБ-- i О в ПО.1rpуппу
IШОХОliдpllчеСКlIХ Cll.Н.'I.pOMOB вк.lючено .:шзморфофобllчес\l..-ОС расстрой
ство. ""Оторое в американс\l.."ОЙ клаССllфИ\l..-тuш вьиедено в самостояте.Th
ное внутри труппы соматоформных расстройств. Как IШОХОн.:J.Рllчес
""Ое. так 11 З.llЗl\lорфофобllчес\l..-ое расстройства заНШlают_ фаКI1IчеСКlI.
проме:ll\}'Точное ПО.lожение между тревожньош и соматофор!.tНЫi\Ш pac
стройстваМJI.
Как ВIIДНО. понятие ((СО!.ШПlзашшн 11 связанное С тВI ПОНЯТllе \(СО--
матофОрt.IНые раССТРОЙСТ8а» IIмеют С lОЖН)"Ю IIСТОРJlЮ. Одни 11 те же
феномены в истории медишlНЫ по.l)'Ча.аll разные названия 11 ООъясне--
НlIЯ. Миоrие приняты е прежде в сре.1е ме.1I1\1.."ОВ обозначеНllЯ фаК11Iчес
КlI соответствуют современном)' понятню соматоформноro расстрой-
ства: ФУНКUlIональные нарушеНlIЯ. ПСlIховеrетапmныii СIШДроl\l. псu
40
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
ховеrетативная лабильность, психосоматические нарушения, «globus
hystericus», соматизированная или ларвированная депрессия, веrетатив
ная дистония, синдром хронической усталости, предменструальный
синдром (Rief, Hiller, 1998).
В отечественной медицине самым распространенным аналоroм COMa
тоформноrо расстройства является веrето сосудистая дистония. Врачи
общей практики крайне злоупотребляют этим диаrнозом в затруднитель-
ных случаях, что нередко ведет к ятроreниям, фиксации на болезни и
неправильному лечению. Диаrноз соматоформноro расстройства может
быть поставлен только в том случае, если наряду с соматическими жало
бами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадап
тация и если человек испьпывает субъективные страдания.
Основная дифференциальная диаrностика касается депрессивных,
тревожных, личностных, а иноrда и психотических расстройств. Наи-
большие трудности связаны с дифференциальной диаrностикой с тре-
вожными и депрессивными расстройствами. Следует отметить, что эти
трудности во MHoroM обусловлены недостаточной проработанностью
концепции соматоформных расстройств и их rраниц.
Проблема коморбuдностu
Значительную трудность представляет дифференциальная диаrнос
тика соматоформных расстройств с депрессивными. Так, в отечествен
ной традиции концепция соматизированной депрессии продолжает ос-
таваться чрезвычайно популярной и часто ведет к rипердиаrностике
депрессий при недооценке соматоформных расстройств, на значитель
ную распространенность которых указывает ряд зарубежных эпидемио-
лоrических исследований.
Концепция ларвированной или соматизированной депрессии в ее
ориrnнальном западном варианте основывается на предположении, что
соматические симптомы являются защитой от аффекта, который не
допускается в сознание. Друrими словами, соматизированная депрес
сия представляет собой cBoero рода подавленную, вытесненную деп
рессию, проявляющуюся через соматические симптомы, в том числе и
потому, что соrласно социокультурным нормам соматические симпто-
мы встречают большее сочувствие и более серьезное отношение, чем
психические нарушения (феномен так называемой вторичной выroд-
ности симптома).
Преимущество принципа коморбидности в современной классифи-
кации в том, что диаrноз «соматизированная депрессия» может быть
rлава 1. Расстройства аффеКТИВНОro спектра: эпидемиолorия, классификация...
41
заменен двойным диаrнозом: «депрессия и соматоформное расстрой-
ство». Соматоформное расстройство может предшествовать депрессии
и наоборот. В. Риф и В. Хиллер приводят данные, соrласно которым
коморбидность депрессивных и соматоформных расстройств очень
высока: около 50% больных соматоформными расстройствами CTpaдa
ют большой депрессией и около 30% дистимией (Rief, HiIler, 1998).
Дифференциальный диаrноз с тревожными расстройствами нередко
представляет большие трудности, так как TpeBora за здоровье один из
центральных симптомов соматоформных больных. Важнейшим диф-
ференциальным признаком является непосредственная связь между
пуrающей ситуацией и возникновением телесных симптомов при тре-
вожных расстройствах. Эта связь наиболее очевидна при фобиях и па-
нических атаках. Наибольшие трудности представляет дифференциа-
ция соматоформных расстройств с rенерализованной тревоrой. Фокус
соматоформных расстройств телесные нарушения, в то время как при
rенерализованной TpeBore в центре оказываются аффективные компо
ненты, и жалобы на TpeBory являются центральными. Тем не менее в
затруднительных случаях в современной диаrностической системе
МКБ 1 О всеrда возможна и двойная диаrностика.
Суммируя данные различных исследований проблемы коморбидно-
сти соматоформных расстройств, В. Риф и В. Хиллер приводят следу-
ющее распределение частоты коморбидных тревожных расстройств .
rенерализованное тревожное расстройство от 33 до 54%, социальная
фобия от 31 до 40%. панические атаки от 20 до 34%, специфическая
фобия от18 до 34%, обсессивно-компульсивное расстройство I
23%, аrорафобия без панических атак от 3 до 5% (Rief, Hiller, 1998).
Дополнительно ими при водятся данные о 1 26% страдающих алко
roльной зависимостью и 5 9% химической зависимостью. Ипохонд-
рия особенно часто сочетается с различными тревожными расстрой
ствами (свыше 80% пациентов, страдающих ипохондрией, OДHOBpeMeH
но страдают каким-то тревожным расстройством и лишь 55% деп
рессивным).
Как отмечает один из ведущих немецких специалистов по COMaTO
формным расстройствам В. Риф (Rief, 2005), высокая коморбидность
депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств приводит к
тому, что мноrие специалисты (представители унитарной концепции)
считают их одним расстройством, рассматривая соматоформные pac
стройства как особый вариант депрессии (маскированную депрессию).
42
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Он обращает внимание на то, что ретроспективные исследования He
редко выявляют тот факт, что соматоформные или тревожные расстрой-
ства предшествуют депрессии. Если мноrие отечественные специалис-
ты склонны рассматривать такую динамику как продром депрессии, то
В. Риф полаrает, что последняя может быть результатом безуспешных
попыток лечения и социальной изоляции больных при соматоформных
и тревожных расстройствах. Аналоrичная динамика может наблюдать-
ся и в случае, Korдa первичным является депрессивной расстройство
соматоформное и тревожное Moryт присоединяться к нему на фоне раз
вития соматических симптомов депрессии и неrативноrо отношения
мноrих депрессивных пациентов к своему телу. Таким образом, этот
исследователь выдвиrает 2ипотезу о взаимных факторах риска, СО2Лас-
НО которой каждое из трех расстройств является фактором риска
для развития и прuсоединенuя дРУ2020. При этом он подчеркивает, что
на сеrодняшний день не получено убедительных доказательств их об-
щей природы, в том числе биолоrической.
Дифференциальный диаrноз с личностными расстройствами осно-
ван на степени связи соматических симптомов с устойчивыми личнос-
тыми чертами. Исторически дифференциальный диаrноз между исте
рией (современными соматизированным и конверсионным расстрой-
ствами) и истерической личностью (сеrодня обозначаемой как rистри-
онная) относился к центральным проблемам дифференциальной диаr
ностики (Rief, HiIler, 1998).
Соrласно МКБ IО и DSM-IY, истерическая личность характеризует
ся чрезмерной эмоциональностью, требовательностью и тенденцией к
театральности и драматизации в человеческих контактах. Коrда COMa
тоформное расстройство развивается у истерической личности, оно
сопровождается ярким аффектом и зачастую театральностью предъяв
ления жалоб. В случае наличия как rистрионноro, так и соматоформ-
Horo расстройства ставится двойной диаrноз.
В. Риф и В. Хиллер приводят данные американскоrо исследования,
соrласно которому отмечается очень высокая коморбидность сомато-
формных и личностных расстройств. Из 94 пациентов с соматизиро-
ванным расстройством 61 % имели коморбидные личностные расстрой-
ства, которые распределялись по частоте следующим образом: 27%
избеrающие личности, 21 % параноидные, 17% обсессивно-компуль
сивные, 15% шизотипальные, 13% rистрионные, 11 % поrpанич
ные и 3% нарциссические. Следует отметить, что соrласно этим дан-
rлава 1. Расстройства aффeкrивнoro спектра: эпидемиoлorия, классификация...
43
ным личностные расстройства у соматоформных пациентов встреча
ются значимо чаще, чем в контрольной rpуппе больных из общемеди-
цинской практики (Rief, Hiller, 1998).
Таким образом, соматоформное расстройство было выделено сравни-
тельно недавно, некоторые авторы, рассматривают ero как вариант или
продром депрессии. Друrие авторитетные исследователи считают, что деп
рессия может присоединяться как вторичное расстройство в результате
попыток безуспешноrо лечения и социальной изоляции больных сомато-
формными расстройствами. Отмечается высокая коморбидность COMaTO
формноro расстройства с личностной патолоrией.
***
На основании проведенноrо анализа распространенности, классифи-
кации и коморбидности расстройств аффективноrо спектра МОЖНо cдe
лать следующие выводы:
1. Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства отли
чает высокий уровень коморбидности друr с друrом и с личност-
ными расстройствами, имеется MHoro общеrо в их феноменоло
rии, в аспекте динамики существует высокая вероятность взаиМ-
ных переходов, проблема их классификации является остро дис-
куссионной.
2. Дискуссионным является также вопрос об их самостоятельности
и rpаницах. Представление об общей биолоrической природе, раз-
виваемое в рамках концепции аффективноrо спектра, может
быть дополнено представлениями о сходстве психолоrических
факторов и механизмов унитарная концепция расстройств аф
фективноro спектра. Унитарной концепции противостоит диффе
ренциальный подход, обосновывающий необходимость выделения
депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств в отдель-
ные диаrностические катеroрии.
3. Необходимо дальнейшее исследование психолоrических факторов
расстройств аффективноro спектра с целью уточнения общеro и
различноro и выработки адекватных мишеней и методов психоло
rической помощи.
44
ИНТErPАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
rлава 2
Психолоrические модели и методы
психотерапии расстройств аффективноrо
спектра
2.1. Психодинамическая традиция фокусировка на
прошлом травматическом опыте и внутренних конфликтах
Депрессивные расстройства
В 1911 r. К. Абрахам опубликовал первое психоаналитическое (оно
же первое психолоrическое) исследование депрессии (Abraham, 1911).
Работа была посвящена нескольким случаям депрессивных расстройств,
в основе модели лежал классический для психоаналитической теории
неврозов механизм подавления либидо. Наиболее важным для после
дующих моделей и исследований был момент, касающийся специфи
ческих отношений с объектом привязанности. К. Абрахам описывал их
как крайне амбивалентные завоевание любви сопровождается силь-
ным чувством ненависти, которая, вытесняется, так как человек не мо-
жет принять свою явную враждебность. Именно с этих классических
работ берет начало вз2Ляд на депрессию как на болезнь скрытой a2pec
сивности или враждебности, подтверждение которой ученый находил
в снах и ассоциациях своих пациентов. Друrой механизм, описанный
К. Абрахамом, это проекция своей аrрессии на окружающих, фикса-
ция на их недоброжелательном отношении к себе и на своей никчемно
сти, а также механизм реrpессии на более ранние стадии. Принципи
ально важным является наблюдение К. Абрахама касающиеся TPYДHO
стей установления отношений любви и привязанности, стремления
привлечь к себе внимание, для чеro используется чувство вины и rpe
ховности, самоуничижение. На пути доверия и эмоциональной откры-
тости стоит базисная враждебность. С целью проверки этой модели в
течение целоrо столетия было проведено немало эмпирических иссле-
дований.
В более поздних работах, уже после выхода в свет в 1917 r. класси-
ческой работы З. Фрейда «Печаль и меланхолия» (Фрейд, 1999), К. Аб
рахам сделал ряд важных клинических наблюдений он указал на тес-
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффективноrо... 45
ную связь между разочарованием в объекте привязанности, началом
депрессии и наличием опыта таКО20 разочарования или утраты в дет-
стве, а также на связь этой ранней травмы с недостаточноЙ . ште
ринской любовью и заботой. Такую детскую травму К. Абрахам рас-
сматривал как моrущественный этиолоrический фактор, предраспола
rающий к депрессивным реакциям и к отношениям а.нбива.7ентностll
с объектом привязанности. Это еще одно положение психоаналити
ческой теории, которое позднее стало предметом эмпирических прове
рок. Оба положения в целом получили подтверждение, однако с РЯДО!l-1
уточнений (см. rл.4).
Классическая работа З. Фрейда «Печаль и меланхолия» сыrpала peBO
люционную роль в развитии психоанализа. Это первая работа, rде при
описании механизмов патолоrии сексуальность не иrpает никакой роли.
Кроме TOro, здесь он впервые написал об объектных отношениях и ввел
инстанцию, позднее получившую название Сверх Я. В этой работе он
также изменил содержание бессознательноrо: наряду с либидонозными
потребностями были включены в Hero объеюпы .нента.7ьные репрезен
тации друzux людей, а также связанные с ними аффекты. Наиболее
влиятельная концепция cOBpeMeHHoro психоанализа теория объектных
отношений берет начало из этой классической работы.
Наблюдения за пациентами, феноменолоrия депрессий в виде OCT
poro чувства вины и снижения самооценки привели З. Фрейда к MЫC
ли, что речь идет не о внешней утрате и сопровождающей ее печали, а
о внутренней потере и обеднении. При этом одна часть Я надстраива-
ется над друrой и критически осуждает ее, как если это был бы вне-
шний объект. Ключ же к пониманию заболевания в том, что эти обви-
нения, на самом деле, направлены против разочаровавшеrо объекта
любви, который интроецируется и превращается в объект aYToarpec
сии. Как писал З. Фрейд, «тень объекта» так падает на Я, что последнее
начинает восприниматься как утраченный объект (Фрейд, 1999). «Тень
объекта» это образ будущеro понятия «объектных репрезентаций»,
иrpающеro центральную роль в современном психоанализе. Неrатив-
ный интроект служит источником аутоаrрессии и желания саморазру-
шения, вплоть до суицида. Таким образом, в классическом психоана-
лизе провокацией для депрессивных реакций считается разочарование
в объекте.
Три основных условия меланхолии или депрессивных реакций, по
З. Фрейду, это утрата объекта, амбивалентность, реrpессия либидо на
46
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
я в виде аутоаrpессии. Типичными для депрессии он считал механизмы
интроекции и ре2рессии. Сам автор теории предупреждал, что она со-
здана на основании обобщения небольшоro числа случаев. Действи-
тельно, как отмечают в обзорной работе концепций депрессии С. Ари-
этти и Дж. Бемпорад, эти построения З. Фрейда не подтверждаются
опытом, так как есть MHoro друrих типов депрессии без самообвине
Ний и без факта утраты (Arietti, Bemporad, 1983).
Ценными клиническими наблюдениями были указания З. Фрейда на
важность интерперсональных дисфункций амбивалентность в OTHO
шении объекта, стремление наказывать ero своей болезнью, косвенно
демонстрируя не столько свою rpexoBHocTb, сколько несправедливое
отношение со стороны объекта. 3. Фрейд вскрыл межличностный ха-
рактер деnрессивНО20 расстройства и тесную связь между самоува-
жением и nриносящuми удовлетворение человеческими взаимоотно-
шениями. Он также ввел понятие внутренних интернализованных объек
тов, как реryляторов самоуважения.
Психоаналитические представления о механизмах депрессии были
развиты в работах Ш. Радо, который подробно описал характер меж-
личностных отношений депрессивных пациентов отличающийся по-
вышенной зависимостью от оценок со стороны друтих людей и потреб-
ностью в признании. Однако как только это признание получено, паци-
ент становится все более требовательным, нарушает rpаницы и, в кон-
це концов, отталкивает от себя партнера, и тут же впадает в отчаянье
по этому поводу. Порочный Kpyr межличностных отношений, описан
ный Ш. Радо: «враждебность аrpессия чувство вины падение на
колени» (Rado, 1956).
Дальнейшее развитие психоаналитических моделей депрессии свя-
зано с психолоrией Я и теорией объектных отношений. В 1945 r. BЫXO
дИТ энциклопедический труд О. Фенихеля представителя психолоrии
Я (переведен на русский язык в 2004 r.), в котором целая rлава отводит
ся ero теории депрессии (Фенихель, 2004). Он также делает акцент на
интерперсональных дисфункциях, характерных для депрессивных па
циентов страстная потребность в любви и признании, с одной CTOpO
ны, И сосредоточенность на себе, неспособность воспринимать друто-
ro как самостоятельный и независимый объект с друrой. О. Фенихель
первым рассмотрел постоянные колебания самооценки как централь-
ный механизм депрессии. С этоrо момента в психоаналитических тео-
риях депрессии центральная роль начинает отводиться инстанции Я,
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффeкrnвнoro... 47
как субстанции, определяющей уровень самоуважения, а также разры
ву между идеальным и реальным образом Я.
По пути, проложенному О. Фенихелем шли еще три значительных
представителя психодинамической традиции и теоретика депрессии
Дж. Джекобсон, Э. Бибринr и Дж. Сандлер. Все они отводили иент-
ральную роль колебаниям самооценки и разрыву между реальным и иде-
альным Я. Представительница теории объектных отношений Дж. Дже-
кобсон рассматривала образ Я как некую матрицу, обладающую боль-
шей или меньшей дифференuированностью и интеrрированностью.
Низкая дифференцированность образов себя и друrих при депрессиях
приводит к их неустойчивости и не стабильности, они леrко «захва
тываются» противоположными энерrиями аффектами. Как видно,
Дж. Джекобсон пытается интеrpировать разработки психолоrии Я, Teo
рии объектных отношений и энерreтическую теорию З. Фрейда. T1aв
ной личностной чертой депрессивных пациентов она СЧllта7а зависи
мость, 2Лавной пробле IOЙ ре2уляцию самоуваженuя.
Развивая теорию Дж. Джекобсон, Э. Бибринr (1953) помещает в
центр следующий конфликт: беспомощность пациента 1I е20 cи.7Ь
ные наРЦllссические устремления, которые он не способен осуще
ствить. Он рассматривает депрессию как особое состояние Я, вoc
производящее состояния беспОАIощностu, пережитые в детстве.
Наличие TaKoro опыта по Е. Бибринrу является предиспозицией к
депрессии. Дж. Сандлер и В. Йоффе (1965) изучали детские депрес-
сии и пришли к сходным выводам. Они пишут об утрате состояния
первичноrо блаrополучия принадлежности и интеrрированности
с объектом у детей, о «ментальной боли», связанной с утратой объек-
та или отторжения от значимых для Hero человеческих отношений.
Возникающая при этом беспомощность пониJtюется как фунданен
тШlьное психобиОЛ02ическое состояние ребенка. Авторы про водят
аналоrию между состоянием беспомощности, как предиспозиции к
депрессии и состоянием первичноrо страха, как предиспозиции к
тревожным расстройствам. Аутоаrрессию они рассматривают как
результат низкоrо самоуважения вследствие беспомощности, а не как
результат сложных механизмов, описанных З. Фрейдом (разочаро-
вание, ИНтроекция объекта и т.д.). Осознание болезненноrо разрыва
между реальным и идеальным состоянием понимается как централь-
ный психолоrический механизм депрессии, а падение самоуваже
ния как ее важнейший признак.
48
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Разработка проблемы специфических механизмов депрессивных рас-
стройств, помимо колебаний самоуважения, продолжалась в более поздних
исследованиях психоаналитиков, представителей теории объектных OT
ношений. Так, С. Блатт (B1att, 1992) предложил различать а1/аклети
ческую и интроективнуlO депрессию, с которыми связал rипотетиqес
ки различныс механизмы. Первую с межличностной зависимостью и
страхом утраты объекта, вторую с высоким само критицизмом, aHre-
донией и недовольством собой. Корни первоrо вида депрессии С. Блатт
видел в опыте утрат и плохой родительской заботы, корни второй в
высоких семейных стандартах и перфекционистских требованиях к
ребенку. Как представитель теории объектных отношений он подчер
кивал роль внутренних объектов образов себя и родителей (селф-
объектных репрезентаций), которые недостаточно хорошо дифферен
цированы, интеrрированы и осознаны, что делает человека крайне за-
висимым от внешних обстоятельств и оценок. С незрелыми CTpyктypa
ми Я (объектными репрезентациями) связываются незрелые защитные
механизмы, склонность к реrрессии при столкновениях с внешними
проблемами и при актуализации внутренних конфликтов.
Отреа2ирование вытесненной а2рессии, осознание своей амбивШlен
тности и ее источников в детском травJIщтическом опыте, работа с
незрелыми объектными репрезентациями и защитньU,т механиЗАЩ.ми
с целью усиления Я пациента важнейшие мишени психоаналитичес
кой работы с депрессивными пациентами.
Тревожные расстройства
Наиболее полный исторический анализ развития психоаналитичес
Koro учения о TpeBore содержится в фундаментальном обзоре А. Комп
тона (Compton, 1972 а,в). Он отмечал, что З. Фрейд постулировал два
основных источника тревоrи внутренний, в виде собственных Heo
сознаваемых инстинктов и аффектов, внешний в виде опасностей,
исходящих из внешнеro мира. ЦентрШlЬНая роль в формировании cимп
томов тревожных расстройств в психодинамической традиции от-
водится защитным механизмам, прежде все20 механизмам вытeCHe
ния и смещения.
Из дрyrих психоаналитических теорий тревоrи А. Комптон выделил
подход М. Клейн, связавшей TpeBory с вытесненными arpессивными тен-
денциями ИJШ инстинктом смерти, что оказало большое влияние на даль-
нейшее развитие взrлядов на TpeBory. М. Клейн считала страх смерти пер
вичным и инстинктивным, связанным с инстинктом смерти и видела в
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстроЙGJВ аффеlffi1вноrо... 49
нем одну из rлавных причин тревоrи. Вслед за З. Фрейдом, обращаясь к
травме рождения как первичному источнику тревоrи, она полаrала, что
при этой первой встрече с миром младенец переживает ero как враждеб
ный, а аrрессивные оборонительные импульсы, направленные против вне-
шних объектов, включая мать, вытесняются и преобразуются в тpeBOry.
Соrласно современным психоаналитическим представлениям каж
дый человек должен трансформировать первичный диффузный страх в
целенаправленный и конкретный. Это удастся по мере развития и CTa
новления структуры Я с ее способностью различать внутренние им-
пульсы и внешнюю реальность. Примером социализации первичноrо
диффузноrо страха путем ero конкретизации является известная тяrа
детей к различным страшным сказкам. Сказки дают возможность оп
редметить и переработать диффузный страх в конкретных фантазиях.
В психоанализе существуют различные классификации тревоrи. В обоб
щающих руководствах по психотерапии выделяется три основных типа
страха (Senf, Broda, 2000):
1) страх уничтожения и страх утраты объекта (rенетически первич
ный, диффузный, самый элементарный, именно с ним связывает
ся в психоанализе тревожный невроз);
2) страх утраты любви и одобрения (появление ero возможно только
на определенной стадии развития Я, коrда произошло разделение
себя и объекта и имеют место определенные объектные отноше
ния (типичен для депрессивных расстройств);
3) страхи, связанные с инстанцией Сверх Я наиболее зрелые CTpa
хи, связанные с уже оформившейся структурой Я и интернализа
цией родительских запретов и моральных принципов (типичны
для обсессивно-компульсивных расстройств).
Психодинамическая rипотеза относительно иррациональных стра-
хов различных фобий состоит в том, что внешне безобидный сти
мул ассоциируется с друrим, пуrающим, который будучи вытесненным
в бессознательное, остается не опознанным, но усиливает реакцию на
внешне нейтральный стимул. Психоаналитические наблюдения пока
зывают, что у мноrих пациентов с выраженными тревожными симпто-
мами часто обнаруживается в анамнезе сексуальное насилие или дру-
rие психотравмы, о которых пациенты вспоминают и решаются pac
сказать только в результате терапии.
На рис. 1 показано, как защитные механизмы реrрессии, вытеснения
и смещения приводят к формированию тревожных расстройств.
50
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Актуальный конфликт
Реrpессия
Внутренняя опасность
Страх
Сублимация . Защита I Вытеснение
Реrpессия Смещение страха
Поломка защиты Внешний объект Внутренний объект
(opraн )
Приступ страха Избеrанне l
Тревожный невроз Фобия Ипохондрия
Рис. 1. Психодинамическая модель тревожных расстройств (по Senf, 1996)
в случае тревожноrо невроза речь идет о реrpессии на основе дефи-
цитарной структуры Я: из-за слабости инстанции Я не срабатывает за-
щита от страха и он становится основным симптомом, при этом Moryт
возникнуть массированные атаки страха (паника). Дефицитарная струк-
тура Я, как уже отмечалось выше, рассматривается в современном по
стклассическом психоанализе как недостаточная дифференцирован
ность и интеrpированность объектных репрезентаций, вследствие пе
реживания травматическоrо опыта ранних объектных отношений. В
случае актуализации пережитых травм и вытесненных конфликтов,
включаются защитные механизмы реrpессии.
Основные мишени психоналитической терапии тревожных pac
стройств во MHoroM сходны с таковыми при депрессиях: вскрытие 2Лу
бинных конфликтов, работа с незрелыми объектными репрезентация-
ми и защитными механизмами с целью усиления Я nациента.
rлава 2. Психолоrические модели и методы nсихотералии расстройств аффективноro... 51
Со.матоформные расстройства
Понятие соматизации было введено психоаналитиком В. Штекелем.
Соrласно ему, соматизация это телесные нарушения, возникающие
как выра.жение 2J/убинносо конфликта. Если в случае тревожноrо рас-
стройства ведущим защитным механизмом является механизм смеще
ния, то в случае соматизации в качестве защитноrо механизма BЫCТY
пает классический для истерии механизм конверсии. Истерические сим
птомы также понимались как «тайное послание» в смысле непрямоrо
выражения желаний, потребностей и чувств через телесные симпто
мы. Например, считал ось, что подавленное отвращение может Bыpa
жаться в хронической тошноте и рвоте, а подавленная обида может най
ти свое символическое выражение в виде симптома «кома в rорле».
Аналитическое лечение таких расстройств сводится к помощи в осоз
нании этоrо конфликта и ero переработке через принятие собственной
сложной душевной динамики.
Неадекватное расширение некоторыми психоаналитиками понятия
конверсии практически на все соматические нарушения привело к тому,
что и термин «соматизация» стал применяться предельно широко. Фак
тически по механизму конверсии или соматизации трактовались такие
заболевания, как бронхиальная астма (трудности дыхания, как Bыpa
жение бессознательноrо желания вернуться в лоно матери), язвенная
болезнь (стремление растворить, уничтожить неrативный интроециро-
ванный объект) и Т.д.
Позднее про изошел отказ от такой расширительной трактовки кон-
версии. Однако термин «соматизация» закрепился в качестве механиз-
ма, описывающеrо возникновение так называемых психосоматических
заболеваний (т.е. хронически протекающих истинных соматических
расстройств, в происхождении которых важная роль приписывалась
психолоrическим факторам) бронхиальная астма, язвенная болезнь,
нейродермит, rипертоническая болезнь и Т.д.
Во второй половине ХХ в. вместе с сексуальной революцией умень-
шается число rpубых конверсионных расстройств, зато настоящим би-
чом индустриальноrо и постиндустриальноrо общества с ero ускорен-
ным темпом и ломкой привычноro образа жизни становятся вышеупомя-
нутые психосоматические расстройства. Это соматические заболева-
ния, очень плохо поддающиеся медикаментозному лечению и имею-
щие выраженную тенденцию к хронификации. Термином «соматиза-
ция» начинает описываться процесс реальных орrанических измене-
52
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
ний, возникающих в результате воздействия определенных стрессов, с
которыми не удается справиться на психолоrическом уровне.
Личный врач З. Фрейда психоаналитик М. Шур предложил концеп
цию десоматизации/ресоматизации, в которой развитие рассматривает-
ся как возрастающая способность Эrо реаrировать на происходящее на
психическом уровне (десоматизация), а переход на соматический уро-
вень реаrирования (ресоматизация) как perpecc в стрессовых ситуациях,
которые не удается адекватно переработать на психолоrическом уровне.
Отец немецкой школы психосоматической медицины А. Митчерлих
предложил концепцию двух линий обороны или двух уровней защиты
орrанизма от разрушительноrо воздействия конфликта. Первый уро-
вень психо социальный, на котором совладание с конфликтом осуще-
ствляется исключительно психолоrическими средствами, Т.е. через со-
циальную поддержку и отреаrирование в беседе и обсуждении или же
через психолоrические защитные механизмы (вытеснение, реrрессия,
изоляция, отрицание, проекция и т.д.) Если нормальная психолоrичес
кая защита не срабатывает, то подключаются невротические защитные
механизмы депрессии, навязчивости, фобии. Вторая линия обороны
соматизация подключается, Korдa с конфликтом не удается справить-
ся на психолоrическом уровне.
Развитием и уrлублением концепции двух линий обороны А.Мит-
черлиха можно считать концепцию «giving ир (отказ, поражение) и given
ир (сдавшийся)>> известных исследователей психосоматики Дж. Энrе-
ля и А. Шмале (Engel, Schmale 1967). Авторы связывают включение
механизмов соматизации с ослаблением иммунной защиты в результа-
те психолоrическоrо отказа от будущеrо потери веры и оптимисти-
ческоrо настроя. Этому отказу предшествует реальная или воображае-
мая потеря важноro для больноrо объекта, в результате чеrо и возника
ют чувства тоски, беспомощности и отказа от будущеrо (giviпg ир).
Лечение в соответствии с этим должно быть направлено на воссозда-
ние истории потери и BHyтpeHHero отказа от будущеrо и на их психоло-
rическую переработку.
Две концеrщии, возникшие в 194 1950-х rт. личностных черт (Ф. Дан-
бар) и специфическоrо конфликта (Ф. Александера), оказали наиболь
шее влияние на исследователей в качестве психолоrических моделей
соматизации.
В 1963 r. сотрудники Массачусетскоrо rоспиталя в Бостоне П. Сифне-
ос и Д. Неймиах описали rpуппу больных психосоматическими расстрой
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффeкrивноro... 53
ствами с указанием на значительные трудности вербальноro выражения
и описания собственных чувств и выраженную бедность фантазии. В
1972 r. для этоrо феномена П. Сифнеос предложил специальный термин
«алекситимия» (нет слов для чувств). Так, в 1970-х r. возникла KOHцeп
ЦИЯ Шlексuти.мuu (Nemiah, Sifneos, 1970; Sifneos, 1977), претендующая
на вскрытие общеrо для различных заболеваний механизма соматиза-
ции. Она породила мноrочисленные исследования и жаркие споры и дис
куссии, которые не утихают и по сей день (Николаева 1991; Тхостов,
2002; rаранян, Холмоrорова, 2003; Холмоroрова с соавт. 2000).
Начиная с I 980-х rr. термин «соматизация» начинает употребляться
в значении функциональноrо расстройства, связанноrо с трудностями
переработки психолоrическоro стресса. В начале 1990 x rr. в Между-
народную классификацию включается катеrория «соматоформноrо рас-
стройства».
Развитие психосоматической теории связано с психолоrией Я и с
теорией объектных отношений. Соrласно М. Малер (Maler, 1965) пре
диспозиция к болезни связана с особым стилем отношений к матери
симбиотическая связь, при которой у человека не формируется способ
ность к независимому автономному функционированию, Т.е. он посто-
янно нуждается в так называемых селф объектах для обеспечения пси-
холоrической и физиолоrической реryляции. «Психосоматическая мать»
описывается как авторитарная, открыто тревожная и латентно враж-
дебная. Отец же, неспособный противостоять доминантной матери,
находится на периферии. Таким образом, соrласно аналитической мо-
дели раннее нарушение объектных отношений ведет к дефектам разви
тия, выражающимся вневозможности aBТOHoMHoro функционирования.
В силу незрелости (неинтеrрированности и слабой дифференцирован
ности объектных репрезентаций) этим людям необходимы объекты-
реrуляторы и их утрата провоцирует рецидив заболевания. В основе
функциональных соматоформных расстройств также лежит механизм
соматизации, который трактуется по аналоrии с рассмотренными выше
психосоматическими.
Психоаналитическая психотерапия требует существенной модифи
кации при работе с соматоформными больными. Неспособность к сим
волизации, фокусировке на внутреннем опыте, биолоrическая концеп-
ция болезни, делает их крайне трудными пациентами для всех подхо
дов, но особенно для психоанализа. Модификация заключается в под-
ключении принципов и компонентов коrнитивно бихевиоральной пси-
54
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
хотерапии, таких как структурированность сеансов и информационно-
образовательная работа с больным. Основная причина необходимости
такой модификации отсутствие мотивации к психотерапевтической
работе и rотовности к длительным усилиям, необходимым в процессе
психолоrическоrо анализа и преодоления своих проблем.
В рамках психоаналитической модели соматизация прежде Bcero за-
щитный механизм, причем достаточно примитивный и трудный для осоз-
нания и преодоления, поэтому достижение психотерапевтическоro аль-
янса требует значительных временных затрат. Р. Никель и У. Эrль (Nickel,
Egle, 1999) отмечают, что rлавное условие создания рабочеrо союза с
соматоформным больным создание атмосферы безопасности. Следует
учитывать довольно сильные реакции переноса, возникающие у этих
больных. Разъяснения, ответы на вопросы, конфронтация инаучение
через моделирование терапевтом имеют приоритет над техниками ин-
терпретации. В rpупповой работе интерпретация должна быть направ
лена, прежде Bcero, на ситуацию «здесь и теперь». Друrие модификации
классических техник соответствуют принципам работы с психотравмой,
в связи с тем, что в истории жизни этих больных, как правило, имеют
место физическое и психолоrическое насилие, эмоциональная деприва-
ция в детстве. Предпочтение отдается rpупповым интерактивным фор
мам работы.
Основные мишени психоаналитической работы с этими пациентами
низкая фрустрационная толерантность, стремление к признанию и
достижениям, их склонность к идеализации и обесцениванию, а тaK
же пассивная зависимость и потребность в абсолютной безопаснос-
ти. Работа с переносами как в индивидуальной, так и в rрупповой пси-
хотерапии должна начинаться лишь после создания атмосферы безо-
пасности. Предлаrаются следующие шаrи, направленные на увеличе-
ние внутренней структурированности и дифференциации: 1) диффе-
ренциация между физической болью и аффектом; 2) дифференциация
между приемлемым аффектом и отказом от нежелательных чувств; 3)
интеrpация нежелательных аффектов; 4) уменьшение защиты, преодо
ление сопротивления, про работка переноса; 5) тренировка друrих спо
собов поведения и коммуникации.
Нетрудно заметить, что в динамической психотерапии соматоформных
расстройств содержится довольно MHOro элементов коrнитивно-бихевио
ральной психотерапии, которая занимает сейчас лидирующее положение
в лечении соматоформных расстройств. Исследования эффективности
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффективноro... 55
динамической психотерапии соматоформных расстройств немноroчислен-
ны и не во всем соответствуют современным довольно жестким критери-
ям проведения подобноro рода исследований (независимые эксперты, paH
домизированные выборки и т.д.). Тем не менее они свидетельствуют об
эффективности динамической терапии, модифицированной и интеrpиро-
ванной с коrнитивно бихевиоральной. Приведем данные одноrо из иссле-
дований эффективности. Из 33 пациентов с соматоформным болевым рас-
стройством, прошедшим трехлетний курс лечения (Bcero 120 сессий по
1,5 ч каждая) у 50% отмечалось значимое улучшение, вплоть до полноro
выздоровления. у 30% изменения практически отсутствовали и 20% пре
рвали лечение (Nickel, Egle, 1999).
Таким образом, можно выделить ряд общих факторов депрессивных,
тревожных и соматоформных расстройств, которые отмечаются иc
следователями психоаналитиками: 1) наличие травматическоrо опыта
интерперсональных отношений в детстве, связанноrо с базовым чувством
беспомощности или отсутствием базовоro чувства безопасности; 2) коле
бания самооценки, зависимость от внешних оценок, межличностная зави-
симость, связанная с незрелыми и недифференцированными объектными
репрезентациями; 3) вытесненная аrрессия, враждебность и недоверие по
отношению к людям, незрелые защитные механизмы, ведущие к искаже-
нию реальности; 4) трудности установления близких партнерских отноше-
ний с друrими людьми. Различия связаны, прежде всеао, с разными типа-
ми защитных механизмов (у депрессивных проекция и реrрессия, у тре-
вожных смещение, у соматоформных соматизация). Для пациентов с
соматизацией особо подчеркивается роль алекситимии (недостаточно раз-
витой способности к фокусировке на внутреннем мире, вербализации и вы-
ражению чувств), что обусловливает специфику и особые трудности в пси-
холоrической работе с этим континrентом. Проблематичность оценки эф-
фективности психодинамической терапии расстройств аффективноro
спектра связана с сравнительно небольшим числом надежных исследова
ний в этой области.
2.2. Коrнитивно 6ихевиорапьная традиция фокусировка
на дисФункционапьных мыслях и поведенческих стратеrиях
Депрессивные расстройства
Хотя исторически бихевиоризм на полстолетия предшествует появ-
лению коrнитивной психолоrии и психотерапии, бихевиоральная и Kor
56
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
нитивная модели психотерапии депрессий начинают развиваться фак
тически одновременно в 1960-е rr. Широкую известность получили
исследования выученной беспомощности М. Селиrмена и созданная
на этой основе бихевиоральная модель депрессий. Напомним, что идея
пережитоrо опыта беспомощности является центральной и в рассмот-
ренной выше концепции депрессии психоаналитика Дж. Сандлера.
Korдa на смену радикальному бихевиоризму приходит методолоrи-
ческий, в центр внимания исследователей перемещаются внутренние
коrнитивные процессы. Важнейшим понятием, которое впервые BBO
дИТ в бихевиоризме А. Бандура, является понятие «самореrуляция».
В основе самореryляции поведения лежат наши стандарты и связан
ный с ними уровень притязаний. Так, в экспериментах А. Бандуры и
ero сотрудников дети, которым предъявлялись модели, устанавливаю-
щие высокие стандарты, одобряли свои действия только в случае их
превосходноrо выполнения, а дети, которым показывали модели, воз
наrpаждающие себя за маленькие достижения, научались поощрять себя
за небольшие успехи. «В своих крайних формах строrие требования в
оценке себя порождают депрессивные реакции, хроническую HeYBe
ренность, чувство неполноценности и недостаток целеустремленнос
тю> (Bandиra, 1977; P.141). «Промежуточные цели приемлемой слож
ности будут обладать наибольшей побудительной и удовлетворяющей
силой» (там же; P.162).
А. Бандура указывал на такой механизм самореryляции как наши
представления о своей эффективности самоэффективность, однако
при этом он вводил и такое понятие как реальная эффективность, отме-
чая, что переоценка своей эффективности в определенных ситуациях
чревата разочарованием и дезадаптацией. Наконец, наши внутренние
самоподкрепленuя (в виде самоподбадривания, похвалы самому себе и
т.п.) он считал более важными, чем внешние подкрепления для успеш-
Horo осуществления тех или иных задач.
Эта концепция дала толчок мноrочисленным исследованиям различ-
ных психических расстройств, которые подтвердили наличие низкой
личностной самоэффективности при депрессиях, тревожных расстрой
ствах, нарушениях пищевоrо поведения, зависимостях (Maddux, 1991).
Психические расстройства возникают вследствие «нереалистичных
ожиданий относительно собственноrо поведения и поведения друrих,
недооценке или переоценке результатов и последствий, неспособности
контролировать события и добиваться поставленных целей или чув-
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффективноrо... 57
ства невозможности делать то, что для этоrо необходимо (и на что, как
кажется, способны друrие люди)>> (там же; Р.65).
Первые попытки целенаправленноrо изучения содержания коrнитив
ной сферы при депрессии предпринял А. Бек, исследовавший сновиде
ния, типичные мысли и фантазии депрессивных больных с целью ве-
рифицировать психоаналитическую теорию и обнаружить признаки
вытесненной враждебности. Вместо этоrо он обнаружил две основные
характеристики изучаемой психической продукции:
а) фиксированность на теме реальной или мнимой утраты (смерти
близких, разрыве отношений, крушении надежд, неуспехе в дoc
тижении значимых целей) в виде постоянных неrативных MЫC
лей, неподконтрольных сознанию, которые он назвал автомати
чеСКИА1И;
б) rруппировка этих мыслей BOKpyr трех основных тем, которые он
назвал депрессивной неzативной триадой это неrативный взrляд
на себя, на будущее и на мир.
Помимо понятия автоматических мыслей А. Бек предложил поня-
тие коzнuтивной схемы системы убеждениЙ nациента, касающих
ся определенноЙ темы или проблены. Он пришел к выводу, что систе-
ма убеждений у больных депрессивными расстройствами отличается
абсолютистским, риrидным и императивным характером с более час-
тым, чем в норме, употреблением таких речевых форм как «следует»
и «должею>. Наличие таких убеждений А. Бек вслед за К. Хорни на-
звал «тиранией долженствований», подчеркнув сходство этоrо поня-
тия с понятием Супер-Эrо. Он привел пример типичных долженство
ваний депрессивных больных: «Я должен быть способен быстро и
самостоятельно найти решение любой проблемы», «Я должен быть
всеrда на пике продуктивности», «Я должен все знать, понимать и
предвидеть», «Я никоrда не должен страдать, я должен всеrда быть
счастливым и безмятежным».
Упрощенное содержание убеждений, директивность, очевидный не-
достаток дифференцированности свидетельствуют, по мнению М. Ko
вак (Kovacs, Akiskal, 1994), об их инфантильной природе, что явно
перекликается с современными психодинамическими представлени-
ями о психолоrической природе этих расстройств. В коrнитивной
модели также используется психодинамический принцип историчес
Koro анализа и рассматривается типичный травматических опыт этих
пациентов:
58
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
1. Утрата одноro из родителей в детстве. Есть данные о том, что деп-
рессивные больные переживают утраты в детстве чаще, чем ис-
пытуемые контрольных rрупп. Этот опыт может привести к тому,
что любые утраты человек будет интерпретировать как необрати-
мые и оставляющие непроходящие травмы.
2. Наличие родителя, чья система убеждений вращается BOKpyr темы
собственной неполноценности или родителя, чья система KOHCT
руктов состоит из риrидных, жестких правил. Таким образом, ре-
бенок может приобщиться к неадаптивным схемам на основе ме-
ханизма социальноrо моделирования.
3. Дефицит социальноrо опыта и социальных навыков, неrативный
опыт общения со сверстниками или братьями/сестрами также мо-
ryт препятствовать эмпирической про верке и переоценке ранних
детских убеждений.
4. Физический дефект (типа детскоrо ожирения) способствует фор-
мированию образа Я как отличноrо от друrих, а связанные с де-
фектом естественная застенчивость и избеrание контактов Moryт
препятствовать проверке и изменению детских представлений о
собственной непривлекательности.
Пере стройке неадаптивных убеждений на основе противоречащеrо
им HOBoro опыта препятствует система коrнитивных искажений, среди
которых центральную роль для депрессии иrрает не2ативное селекти-
рование склонность избирательно вычленять и запоминать инфор-
мацию с не2ативным смыслом и И2норировать позитивную.
Соrласно коrнитивной модели, эмоциональные, мотивационные и
поведенческие компоненты депрессивноrо синдрома тоскливый аф-
фект, пассивность, снижение мотивации, самообвинение и самодест-
руктивное (вплоть до суицидальноrо) поведение являются продук
том вышеописанных коrнитивных нарушений. Поэтому основными
мишенями КО2нитивной психотерапии депрессий является коррекция
КО2нитивных искажений, не2ативных автоматических мыслей и, ле-
жащих в их основе, неадаптивных КО2нитивных схем.
Тревожные расстройства
В 1960 e rr. зародил ась коrнитивно-бихевиоральная психотерапия
тревожных расстройств. Бихевиоральная модель этих расстройств была
разработана основателем бихевиоризма Дж. Уотсоном в знаменитых
опытах с маленьким Альбертом. Позднее ero последовательница
М. Джонс продемонстрировала возможность коррекции фобических ре-
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффективноro... 59
акций в экспериментах с маленьким Питером. В опоре на эти исследо-
вания Дж. Вольпе создает бихевиоральную терапию тревожных рас-
стройств методом систематической десенситизации. TpeBora рассмат-
ривается в этой традиции с эволюционистских позиций как защитная
реакция, способствующая биолоrическому выживанию. Отличие пато
лоrической тревоrи заключается в том, что она не только не служит
этой цели, но, наоборот, способствует дезадаптации.
В это же время создает свой подход А. Бек, ассимилируя разработки
бихевиоральной терапии и идеи коrнитивной психолоrии. В коrнитив
но-бихевиоральной психотерапии пока нет детальной концепции reHe-
за патолоrических тревожных реакций и состояний, тем не менее, в
ней подчеркивается роль различных факторов коrнитивных, нейро-
химических, аффективных, поведенческих, Т.е. это интеrpативная MO
дель (Barlow, 1988). Она подчеркивает наличие предиспозиции к тре-
вожным расстройствам (как биолоrической, так и психо-социальной).
Остановимся на тех данных, которые освещают источники повышен
ной тревожности или, выражаясь в терминах коrнитивно-бихевиораль-
Horo подхода, онтоrенез схемы опасности.
Как было сказано выше, попытки развести нормальную и патолоrи-
ческую TpeBory предпринимались еще З. Фрейдом. Создатель коrни-
тивной терапии А. Бек особенно детально разработал представления о
коrнитивных механизмах тревожных расстройств. Он указал на анти-
ципирующий характер патолоrической тревоrи, которая начинает свою
деятельность по предвосхищению опасности не в связи с уrpожающей
ситуацией, а уже в связи с возможностью ее наступления. Мобилиза-
ция орrанизма против возможной или имеющей место опасности при
тревожных расстройствах возникает там, rдe этой реальной опасности
нет или же она очень сильно преувеличена в воображении больноrо.
Зачастую больной и сам осознаёт иррациональность своей тревоrи, тем
не менее, он не в силах контролировать ее. Это rоворит о том, что про-
исходит включение каких-то rлубинных и плохо осознаваемых схем
опасности, которые соответствуют наиболее автоматическому и непод
контрольному сознанию уровню процесса переработки информации.
Включение схемы опасности орrанизует весь процесс переработки
информации, значительно искажая как внешнюю ситуацию, так и BHYT
ренний опыт (например, больному социальной фобией все люди ка-
жутся враждебными, а больным паническими атаками малейшие He
приятные ощущения в сердце MorYT интерпретироваться как начало
60
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
сердечноrо приступа). Таким образом, внешняя информация перераба
тывается со значительными искажениями, которые рассматриваются
как основной механизм усиления патолоrической тревоrи. «Симптомы
тревожных расстройств представляют собой неадекватную автоматичес
кую реакцию, базирующуюся на значительной переоценке степени опас-
ности и недооценке собственной способности справиться с ней» (Beck,
Emery, 1985; Р.22). Эта центральная характеристика схемы опасности в
коrнитивно бихевиоральной терапии «Я слаб, мир опасею>.
Включение схемы опасности запускает определенные коrнитивные
процессы. Правила, по которым работает эта схема, не позволяют aдeK
ватно перерабатывать информацию, с учетом всей совокупности об-
стоятельств и фактов, они скорее основаны на прошлом неrативном
опыте, чем на актуальной ситуации. Это правила, которые способству
ют таким искажениям реальности, как rенерализация симптомов, Т.е.
расширение набора стимулов, воспринимаемых как опасные. Основ-
ными коrнитивными искажениями при тревожных расстройствах яв
ляются катастрофизация (максимизация опасности), возможная блаrо-
даря селективному абстраrированию (иrнорированию одних стимулов
и избирательному выбору друrих), и персонализация (отнесение нейт-
ральных событий к себе и трактовка их в духе подтверждения собствен
ной уязвимости и враждебности окружения).
Эти искажения реальности или нарушения мышления характерные
для тревожных расстройств, в каждом индивидуальном случае осуще
ствляются через определенные правила, которые являются компонен-
тами коrнитивной схемы опасности, например:
1. Каждая незнакомая ситуация должна рассматриваться как опасная.
2. Любой человек ненадежен, пока он не докажет свою надежность.
3. Всеrда лучше ожидать худшеrо.
4. Я никому не Mory доверить своей безопасности и все должен KOH
тролировать.
Друroй известный представитель коrнитивно-бихевиоральной пси
хотерапии А. Эллис выделил два эмоционально-поведенческих стерео-
типа при тревожных расстройствах (Ellis, 1979): страх дискомфорт
(discomfort anxiety) и Я страх (Ego anxiety).
Страх дискомфорт он определил как эмоциональное напряжение,
которое возникает, так как человек считает, что: 1) привычные удоб-
ства ero жизни в опасности; 2) или он не сможет получить Toro, чеrо
хочет; 3) наконец, это ужасно, это катастрофа, если он не получит Toro,
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффективноro... 61
чеrо хочет, на что рассчитывал. Соrласно А. Эллису аrорафобические
пациенты сначала выдвиrают следующие абсолютистские требования
к себе: «Я ни в коем случае не должен переживать или ощущать дис-
комфорт, коrда я езжу на транспорте или хожу в маrазин, и это ужасно,
если я все же ero переживаю». Они начинают избеrать ситуаций, в KO
торых они чувствуют себя дискомфортно, ссылаясь на страх перед эти
ми ситуациями. В результате они развивают так называемый страх стра-
ха, навязчиво ожидая, что в соответствующей ситуации им придется
переживать крайне неприятное состояние. В основе процесс а страха
соrласно А. Эллису лежит неосознаваемая установка избеrать все не-
приятности и неприятные ощущения в жизни.
Часто вместе со страхом дискомфортом возникает Я-страх, который
А. Эллис определил как эмоциональное напряжение, которое возника-
ет при мысли об уrpозе самооценке. В основе этоrо страха лежит нео-
сознаваемая установка, что не добиться блестящих результатов ужас-
но, что невыносимо быть недостаточно высоко оцененным друrими
людьми. Так, аrорафобические больные требуют от себя pacKoBaHHoro,
свободноro от страха поведения и чувствуют себя абсолютно ничтож-
ными, если они не соответствуют этим требованиям.
Содержание коrнитивных процессов у больных тревожными рас-
стройствами связано с темой предвосхищаемой опасности, собствен-
ной крайней уязвимости и неспособности справиться с уrpозой. Дан-
ная тема конкретизируется при каждом варианте расстройства. Так,
rенерализованную TpeBory «запускают» схемы со следующим KorHI\-
тивным содержанием (Beck, Emery, 1985):
1) постоянное предвосхищение отрицательных событий в будуще!\l
(антиципирование несчастий);
2) представление о необходимости соответствовать высоким стан-
дартам качества и количества выполняемой работы и убежденно-
стью в собственной некомпетентности в ежедневных делах, кото-
рая сохраняется даже перед лицом очевидной компетентности.
Специальные техники часто выявляют у таких больных автомати-
ческие мысли типа «Я не справлюсь с этим»;
3) опасение потерять тех, кто помоrает в выполнении этой массы
необходимых дел;
4) представление о собственной неспособности ладить с окружаю-
щими и страх быть осмеянным или отверrнутым в результате не-
компетентности.
62
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Основное коrнитивное содержание аrорафобии с паническими pac
стройствами связано с темой возможной физиолоrической или психо
лоrической катастрофы (смерти или сумасшествия). Предполаrаемый
субъективный сценарий этой катастрофы таков внезапный приступ
oCTporo недомоrания (сердечная болезнь, обморок и т.д.) происходит В
ситуации, rде нет доступа к так называемым сиrналам безопасности
выходу, roспиталю, доктору, друry, медикаментам, и пациент остается
без помощи во враждебном или равнодушном человеческом окруже-
нии. Вероятность панической атаки возрастает при повышенной ceH
зитивности к внутренним ощущениям и склонности к катастрофичес-
кой интерпретации этих ощущений, которые вызывают и усиливают
друr дрyrа по механизму «порочноrо Kpyra».
В ряде исследований предприняты попытки выявить онтоrенез «cxe
мы опасности», заставляющей тревожных больных соответствующим
образом контролировать социальное окружение и физическую среду.
Выделены следующие онтоrенетические факторы (Cottraиx, Mollard
1988):
1. Смерть значимоro Дpyroro событие, предшествующее манифе
стации аrорафобии с паническими атаками, и значительно peдy
цирующее чувство безопасности и контролируемости событий.
2. Опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания сепара
ционной тревоrи в детстве.
3. Опыт небезопасной привязанности в раннем детстве.
Соматоформные расстройства
Коrнитивно бихевиоральная модель помощи больным соматоформ-
ными расстройствами основана на концепции соматосенсорной амп
лификации (Barsky, Wyshak, 1990) и была описана известным британс
ким исследователем и психотерапевтом П. Сальковскисом (Salkovskis,
1989, 1995). Центральной в этой модели является работа с характером
восприятия больными своих телесных ощущений. Как правило, у них
имеются установки и убеждения о высокой вероятности развития co
матическоrо заболевания. В соответствии с этими убеждениями интер-
претируются все воспринимаемые телесные ощущения. Более TOro, в
силу постоянноrо прислушивания и отыскивания симптомов возраста
ет общее напряжение, растет TpeBora, а значит и ее веrетативное co
провождение, которое в свою очередь приводит к усилению телесных
сенсаций. Окружающие, в том числе доктора, нередко склонны под
креплять эту TpeBory собственной озабоченностью, назначением мно-
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффективною... 63
roчисленных обследований и т.п. Таким образом, возникает порочный
кpyr соматизации.
Первая фаза лечения обычно заключается в подробном выяснении
симптомов, ситуаций, в которых эти симптомы возникают или усилива-
ются, чувств и мыслей, которые эти симптомы сопровождают. Обычно
дифференцировать чувства и соматические симптомы удается после BЫ
явления так называемых автоматических мыслей, тревожное или деп-
рессивное содержание которых позволяет вычленить соответствующую
эмоцию (Barsky et а1., 1988, 1993). Автоматические мысли можно разде-
лить на связанные с симптомами и связанные с ситуацией. Мысли, свя-
занные с симптомами обычно включают интерпретацию различных фи-
зических ощущений, провоцирующую рост тревоrи: «Возможно у меня
инсульт». Мысли, связанные с ситуацией обычно являются триrrерами
физических симптомов: «Or этой работы мне станет плохо и, в конце
концов, я не справлюсь и сорвусь». В основе этой тревоrи MOryт лежать
убеждения в собственной уязвимости для тяжелой болезни, своей He
компетентности и неспособности справиться с работой.
Для TOrO чтобы изменить неrативные автоматические мысли, лежа-
щие в основе порочноro Kpyra тревоrи, необходимо выяснить aprYMeH-
ты в пользу этих мыслей, которые Moryт быть у пациента и казаться
ему очень важными. Терапевт предлаrает пациенту проверить, нет ли
ошибок в ero лоrике, не искажает ли он факты и реальность, избира-
тельно селектируя факты, подтверждающие ero худшие опасения (не-
rативное селектирование), возводя частные факты в правило и Т.д. Важ-
но, что интервенции касаются не симптомов самих по себе, а лежащих
в их основе дисфункциональных убеждений. Больной учится относиться
к своим неrативным мыслям как к rипотезам и тестировать их на пред
мет соответствия реальности. Необходимы дальнейшие исследования
и поиски эффективных методов психотерапии соматоформных рас-
стройств (Rief, 2005).
Как видно, коrнитивная психотерапия значительно отходит от клас
сической бихевиоральной модели и терапии расстройств аффективно-
ro спектра. Тенденция к интеrpации с современными представления ми
психодинамической традиции проявляется во внимании к прошлому
опыту, который фактически иrнорируется в бихевиоральной психоте-
рапии, опирающейся на принцип ситуативноro детерминизма; а также
выделении системы коrнитивных искажений реальности аналоrа за-
щитных механизмов. Понятие «коrнитивная схемю) имеет явные чер-
64
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
ты сходства с понятием объектных репрезентаций. Характеристики этих
структур или моделей мира в норме и патолоrии также имеют черты
сходства в обеих традициях, наибольшее значение имеют степень их
дифференцированности и rибкости. Патолоrические коrнитивные схе-
мы характеризуются риrидным и абсолютистским характером, их зас-
тывшие структуры плохо корректируются в соответствии с новым опы-
том и обстоятельствами жизни.
Соrласно коrнитивной модели А. Бека каждое психическое рас-
стройство имеет свой специфический коzнитивный профиль при
депрессиях мысли о потерях и неуспехах, в то время как при тpe
вожных расстройствах мысли об уzрозе и собственном бессилии. Это
подтверждается акцентом на безвыходность и окончательность пора
жения и сосредоточением на прошлых неудачах при депрессиях, в то
время как мышление при тревожных расстройствах более ситуативно
ориентированно и носит характер предвосхищения возможных буду
щих уrроз. При депрессии мысли носят абсолютистский характер.
Основным содержанием автоматических мыслей при соматоформном
расстройстве является уrроза здоровью, сосредоточенность на непри
ятных телесных ощущениях и их неадекватная интерпретация как
признаков заболевания.
Таким образом, наиболее высоким интееративным потенциалом
отличается коенитивная психотерапия. Он проявляется в объединении
преимуществ rлубинноrо и поведенческоrо подхода (работе как с повсед
невными ситуациями и конкретными нарушениями мышления и поведе
ния, так и с их rлубинными механизмами и источниками в прошлом опыте в
виде дисфункциональных убеждений). Основной целью коrнитивной пси-
хотерапии является перестройка дисфункциональноrо мышления.
В настоящее время коrнитивно-бихевиоральная модель депрессивных,
тревожных и соматоформных расстройств признается большинством aB
торов как наиболее влиятельная и эмпирически обоснованная, а эффек
тивность коrнитивно бихевиоральной психотерапии при расстройствах
аффективноro спектра подтверждена большим количеством исследований
(Perrez, Baumann, 2005). Она сопоставима с эффективностью медикамен-
тозноro лечения антидепрессантами (Thase et al., 1997) при этом подчер-
кивается ее более высокий превентивный эффект. Так, метаанализ целоrо
ряда надежных исследований показал, что в течение rода после OCHoBHoro
курса лечения антидепрессантами около 60% пациентов переживают по
rлава 2. Психолorические модели и методы ncихотералии расстройств аффективноro... 65
вторный приступ депрессии, а после курса коrнитивно бихевиоральной
психотерапии только 29,5% (Gloaguen et al., 1998). Она занимает первое
место среди всех методов психотерапии по эффективности лечения боль
шой депрессии (DeRubies, Crits Christoph, 1998) и различных тревожных
расстройств (Grave et al., 1994; Ruhmland, Margraf, 2001). Имеются также
отдельные отечественные исследования, подтверждающие ее эффектив
ность и преимущества комбинированной терапии. (Вейн с соавт., 1993;
Бобров, Аrамамедова, 2006). Коенumuвно-бихевиорапьная психоmерапия
являеmся методом первоео выбора среди друеих психоmерапевmических
подходов при печении рассmройсmв аффекmивноео спектра, как прави-
по, она рекомендуется в сочетании с медикаментозным печением (Perrez,
Ваитапп, 2005).
2.3. Эвристический потенциал разработок российской
психолоrии мышления фокусировка на развитии
рефлексивной реryляции
Какой же конструктивный потенциал содержат в себе разработки
российских психолоroв и чем они MOryT быть полезны в становлении
общей психотерапии, которую один из наиболее авторитетных иссле
дователей психотерапии К. [раве понимал, прежде Bcero, как синтез
наиболее эвристичных идей относительно механизмов психической
патолоrии и эффективных методов их корректировки?
Существует достаточно тесная внутренняя связь между различными
и никоrда не пересекавшимися направлениями коrнитивной психоте
рапией и отечественной психолоrией мышления. Исследования позна
вательной деятельности или коrнитивных процессов, занимают цент-
ральное место в работах таких крупных представителей Московской
психолоrической школы как Л.С. Выrотский (1982, а,б) и П.Я. rальпе
рин (1959). Нарушения познавательной деятельности были централь
ным предметом в исследованиях основательницы Московской школы
клинической психолоrии Б.В. Зейrарник (1986).
В качестве движущей силы развития как в коrнитивной психотера-
пии, так и в данной школе, рассматривается собственная активность
субъекта (Леонтьев, 1975; Alford, Beck, 1997). Акцентирование веду-
щей роли сознания в развитии резко отличает коrнитивную психотера
пию от бихевиоризма и психоанализа и сближает ее с Московской пси
холоrической школой.
Еще одним моментом, сближающим коrнитивную психотерапию с
Московской психолоrической школой, является взrляд на проблему
66
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
связи аффекта и интеллекта как одну из центральных для пони мания
развития. Споры, ведущиеся среди коrнитивистов BOKpyr этой пробле
мы, были в значительной мере предвосхищены Л.С. Выrотским в прин-
ципе единства аффекта и интеллекта при возрастающей роли интел
лекта в развитии. Причем, он указывал на принципиальные различия
между понятийным лоrическим мышлением взрослоrо человека и до-
понятийным мышлением ребенка, подчеркивая невозможность реше
ния проблемы связи аффекта и интеллекта вне проблемы развития. В
этом смысле позиция Л.С. Выroтскоrо указывает ориентир всей коrни-
тивно-бихевиоральной традиции, rде проблема развития традиционно
недооценивалась и до сих пор доминируют попытки статичноrо реше
ния проблемы связи аффекта и интеллекта. Можно выделить три доми
нирующих В психолоrии представления об их связи: 1) коrнитивные
процессы первичны, эмоции вторичны; 2) эмоции первичны, коrнитив-
ные процессы вторичны; 3) наконец, коrнитивные и эмоциональные
процессы симультанны. Соrласно Л.С. BblroTcKoMY в процессе oHTore-
неза эти отношения постоянно изменяются в направлении возрастания
роли коrнитивных процессов, никоrда не застывая в навсеrда заданной
форме «В ходе развития изменяются не столько свойства и строение
интеллекта и аффекта, сколько отношения между ними <...> изучение
жизни ребенка от ее самых примитивных до самых сложных форм
показывает, что переход от низших к высшим аффективным образова
ниям непосредственно связан с изменением отношений между аффек-
том и интеллектом)} (Выrотский, 1983; С.225).
Следует отметить также близость понятий «внутренняя речь)} у
Л.С. Выrотскоrо и «автоматические мысли)} у А. Бека. В результате
наблюдений за своими пациентами А. Бек приходит к выводу о суще-
ственном, если не определяющем влиянии на эмоциональное состоя
ние человека подсознательных коrнитивных процессов, протекающих
в форме свернутой внутренней речи или образов, возникающих непро-
извольно и не попадающих в фокус сознания. Терапевтическая работа
по раскрытию проблемноrо хода мыслей чрезвычайно трудоемкая, так
как мноrие, связанные с нарушениями коrниции протекают автомати-
чески и непосредственно не замечаются пациентом. О роли TaKoro рода
мыслей в реryляции эмоциональноro состояний и поведения и о TPYД
ностях их реrистрации писал Л.С. Выrотский в своей критической ста-
тье о классическом бихевиоризме «Сознание как проблема психолоrии
поведения»: «... человек Bcerдa думает про себя: это никоrда не OCTaeT
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффективнoro... 67
ся без влияния на ero поведение; внезапная перемена мыслей во время
опыта всеrда резко отзовется на всем поведении испытуемоrо (вдруr
мысль: «Не буду я смотреть в аппарат»). Но мы ничеrо не знаем о том,
как учесть это влияние» (Выroтский, 1983; С.79).
Именно А. Беку удалось разработать систему приемов для выявле-
ния этой скрытой внутренней речи. Метод выявления и реrистрации
подсознательных коrнитивных процессов или, выражаясь в ero терми
нолоrии, автоматических мыслей можно уподобить методу свободных
ассоциаций З. Фрейда, сделавшеrо психоанализ практически работаю
щей системой. А. Бек создал целую систему приемов, направленных
на выявление и реrистрацию автоматических мыслей, фактически CKOH
струировав собственный зонд в подсознание, в rлубинные, находящие
ся на периферии сознания процессы.
В фундаментальном труде «Мышление и речь» Л.С. Выrотский уде-
лил мноrо'ВниманИJI проблеме внутренней речи, которая отличается от
внешней речи структурно: она имеет предикативный телеrpафный ха-
рактер и не существует в виде словесно четко оформленных предложе-
ний. Л.С. Выrотский также писал о допонятийном мышлении, которое
иррационально и имеет принципиально иную структуру по сравнению
с лоrическим в нем доминируют случайные связи по отдельным при
знакам понятий, а не их совокупности в целом.
Соrласно А. Беку автоматическая мысль рождается из внутренней Kor
нитивной схемы, механизмы возникновения которой пока до конца не
описаны. Однако можно предположить, что это прежде Bcero превра-
щенные в определенную систему убеждений и во внутреннюю речь ro
лоса родителей и друrих значимых фиryр, а также сильные эмоциональ
ные переживания, оформленные в диффузные идиосинкретические об-
разы например, образ себя как беспомощноro и нелюбимоro, связан-
ный с длительным тяжелым опытом сиротства в дieТCТBe. Аффективная
заряженность этоrо образа делает ero недоступным для лоrическоrо
мышления, даже коrда ребенок становится взрослым вполне дееспособ
ным человеком. По меткому выражению психаналитика Э. Бибринrа за
ним стоит определенное пережитое в детском возрасте «психобиолоrи
ческое состояние», обладающее тенденцией к актуализации в ситуациях
сепарации, разлук, потерь в дальнейшей жизни.
Мысли, высказываемые родительскими фиrурами, не подлежат
анализу и критической оценке, они просто принимаются на веру. Так,
Е.Т. Соколова, отмечает: «Можно предположить, что коrнитивная и аф
68
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
фективная составляющая самооценки развиваются не одновременно
ребенок значительно раньше начинает ощущать себя существом люби-
мым или отверженным, и лишь затем приобретает способности и cpeд
ства коrнитивноro самоосознания» (Соколова, 1989; С.55).
Лоrические вторичные процессы мышления, протекающие по прин
ципу реальности, надстраивается над первичными. Они Moryт входить
в противоречие с первичными коrнитивными схемами и Тоrда действие
последних приводит к нарушениям лоrики и различным коrнитивным
искажениям. Перестройка rлубинных схем возможна блаrодаря способ
ности человека к третичным процессам мышления, направленным на
анализ собственноro мышления. В западной психолоrии они получили
название метаКО2нитивных процессов, а в отечественной психолоrии
мышления для их обозначения было введено понятие рефлексии.
Опираясь на разработки зарубежных и отечественных психолоrов
можно выделить по крайней мере три уровия орrанизации коrнитив-
ных процессов: 1) первичные долоrические, основанные на аффектив
ных связях; 2) вторичные, основанные на лоrических, рациональных
связях; 3) рефлексия или метакоrнитивные процессы, основанные на
способности человека осознавать и менять rлубинные основания соб
cTBeHHoro мышления и собственной деятельности. Развитие зрелой
личности заключается в постепенном переходе к третьему уровню
КО2нитивной Ор2анuзации.
В качестве источников коrнитивной схемы в онтоrенезе выступает
ранний эмоциональный опыт с одной стороны и долоrическое мышле
ние ребенка с друrой. Можно предположить, что если схемы неrатив
ны и излишне аффективно заряжены, нарушается развитие вторичных
процессов мышления и рефлексивной способности, что приводит к
различным поведенческим и эмоциональным проблемам.
На основании представления об идиосинкретическом характере BНYТ
ренней речи, можно утверждать, что пациент нуждается в недиректив
ной вербальной поддержке, чтобы развернуть свои скрытые полуосоз
нанные мысли. Директивный опережающий подход (challeпgiпg), xa
рактерный для рационально-эмотивной терапии А. Эллиса создает опас-
ность, что пациент получает извне знание о своих иррациональных
убеждениях, но не осознает свои собственные идиосинкретические
структуры.
Следует особо остановиться на проблеме метода коrнитивной пси
хотерапии и TOro rипотетическоro метода помощи, который можно тео-
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффetaивноro... 69
ретически экстраполировать из рюработок московской психолоrичес
кой школы. В последних работах при анализе психической патолоrии
Б.В. Зейrарник особо акцентировала роль нарушений oпocpeдcтвoвa
ния или способности к сознательной перестройке своих эмоциональ
ных реакций, тесно связанную с осознанием человеком своих цeHHOC
тей и установок. В этом она видела основу самореryляции поведения.
Данные о нарушениях способности к осознанию своих смысловых об
разований при различных психических расстройствах были получены
в ряде исследований (Зейrарник, Холмоrорова, 1985; Зейrарник, Хол-
MoropoBa, Мазур, 1989; Соколова, Николаева, 1995; Сафуанов, 1985;
Тхостов, 2002 и др.). Отсюда естественно вытекала основная задача
психотерапевтической помощи развитие рефлексивной способности,
лежащей в основе самореryляции.
Соrласно Л.С. BblroTcKoMY, зрелую личность отличает способность
управлять своим аффектом: «Мышление может быть рабом страстей,
их слуrой, но может быть и их rосподином» (Выrотский, 1984; С.225).
Именно такова стратеrическая цель коrнитивной психотерапии: развить
способность к овладению собственным мышлением, направляя ero в
более реалистичное конструктивное русло, а через это при обрести
власть над эмоциями. Иными словами основная цель КО2нитивной пси-
хотерапии развитие альтернативНО20 мышления и перестройка диc
функциональных убеждений может быть переформулирована как
развитие рефлексивной способности.
Фактически коrнитивная психотерапия на практике реализует один
из центральных тезисов Л.С. BbIroTcкoro о необходимости подчинения
аффекта интеллекту в процессе нормальноrо развития и становления
зрелой личности. Однако одновременно для пациентов психотерапия
становится и источником HOBoro эмоциональноro опыта чувства под
держки и понимания при предельном уважении к автономии это тот
дефицит, который терапевту необходимо восполнить у мноrих пациен-
тов. Этот опыт также способствует изменению коrнитивных схем, по
этому эти процессы коrнитивный и эмоциональный неразрывно
переплетены.
Идея опосредствования, которая особенно волновала Б.В. Зейrарник
в последние roды ее жизни, связана с катеrорией смысла. Oпocpeдcтвo
вание можно определить как произвольное смыслообразование, yпpaв
ление собственной смысловой сферой через ее осознание и перестрой
ку. Такая способность, соrласно Б.В. Зейrарник, является основой пси
70
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
хическоrо здоровья, нарушения же опосредствован ия она связывала с
разными формами психической патолоrии. Исследования рефлексив-
ной реryляции мышления, про водимые rpуппой московских психоло-
roB H.r. Алексеевым (1975, 2002), В.К Зарецким (1984), и.н. Семе-
новым (1980) содержали важный понятийный аппарат и методические
приемы для дальнейших исследований в этом направлении.
Экспериментальное исследование нарушений рефлексивной реrуля-
ции у больных шизофренией показало rpубые нарушения конструктив-
ной функции рефлексии способности к изменению неверных перво-
начальных оснований мышления (Холмоrорова, 1983; Зейrарник, Хол-
MoropoBa, 1985; Зарецкий, Холмоrорова, 1983). Выражаясь в термино-
лоrии А. Бека, речь шла о снижении способности к альтернативному
мышлению, в основе KOToporo лежит умение относиться к своим пред-
ставлениям как к rипотезам и rибко изменять их в случае необходимо-
сти. Понятия опосредствования, метаКО2нитивных процессов, Ш/ьтер
нативНО20 мышления и рефлексии отражШ/и сходную психическую ре-
Ш/ьность.
Вопрос об изучении рефлексии как механизма самореryляции дея-
тельности был поставлен H.r. Алексеевым при переходе от позиции
исследователя к позиции практика, формирующеrо и изменяющеrо
мышление, потому что рефлексия это, прежде Bcero, механизм изме-
нения. Этот переход был совершен им в начале 1960-х 1'1'., коrда он ра-
ботал учителем математики в школе и сконцентрировался на обучении
детей сознательному целенаправленному овладению способами реше-
ния определенных классов задач, как средствами орrанизации матема-
тическоro мышления (Алексеев, 1975, 2002).
Рефлексию он определил как установление отношений между раз-
личными до этоrо изолированными содержаниями, а позднее, опира-
ясь на работы немецкоrо философа И. Фихте, дал схему описания реф-
лексивноro акта как последовательности внутренних действий (Алек-
сеев, 2002), которую мы приводим ниже с дополнением В.К. Зарецкоrо
(пункт 6), показавшеrо ведущую роль рефлексии при изменении осно-
ваний мышления в процессе решения творческих задач (Зарецкий, 1984).
Параллельно со схемой рефлексивноrо акта приводится схема работы
коrнитивноrо терапевта или последовательность основных приемов
работы с автоматическими мыслями.
Из табл. I видно, что последовательность внутренних действий, со-
ставляющих рефлексивный акт сознания и последовательность шаrов
rлава 2. Психолоrические модели и методы ncихотералии расстройств аффективноrо... 71
Таблица 1
Структура рефлексивноrо акта, по H.r. Алексееву, и схема работы
коrнитивноrо психотерапевта
Последовательность шаroв Последоввтельность привмов
в рефлексивном акте рвботы коrнитивноrо психотерапевта
1. Остановка Что промелькнуло сейчас в Вашей rолове?
2. Фиксация Формулирование автоматических мыслей
З. Объективация Оценка автоматических мыслей работа с собственной
м ыслью как С объектом
4.Отчуждение Формулировка алыернативноrо взrлядз
5. Установление отношений а) соотнесение с друrими автоматическими мыслями
и выявление убеждений,
б) установление отношений между убеждениями
и релевантным детским OI1ытом.
в) установление отношений между убеждениями и более
широким жизненным контекстом (анализ последствий)
6. Изменение оснований мышления Перестройка дисфункционвльных убеждений
в коrнитивной психотерапии находятся в отношениях взаимноrо COOT
ветствия (Холмоroрова, 2001). Таким образом, можно сделать вывод,
что в процессе КО2нитивной психотерапии происходит обучение реф-
лексии как последовательности внутренних действий.
Процесс формирования рефлексивной способности в чем-то напоми-
нает метод поэтапноrо формирования внутренних действий, разработан-
ный выдающимся представителем отечественной психолоrnи п.я. [аль-
периным (1959). Формирование рефлексивной способности происходит
в процессе совместной деятельности с психотерапевтом при ведущей роли
собственной активности пациента (система домашних заданий, направ
ленных на самостоятельную постоянную отработку всех составляющих
рефлексивноrо акта). Основные шazu в работе КО2нитивНО20 психоте-
рапевта можно рассматривать как рефлексивный акт, вынесенный в
межличностное диШlOzuческое пространство. В ходе работы с пациен-
том такие рефлексивные акты неизменно повторяются, что, в конце кон-
цов, приводит К интериоризации рефлексивноrо акта, первоначально
осуществляемоro совместно двумя людьми. В этом процесс е у человека
развивается способность самому рефлексировать и изменять собствен
ное мышление, т.е. изменяются не только дисфункциОНШlьные убежде-
ния или смыслы, но и сама Ор2анuзация мышления в терминолоzuи
Б.В. ЗеЙ2арник оно становится более опосредствованным.
72
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Соединение разработок коrнитивной психотерапии с достижениями
отечественной психолоrии мышления позволяет по-новому взrлянуть
на основную цель психотерапии, в том числе расстройств аффективно
ro спектра. Она может быть представлена как развитие произвОЛЬНО20
с.мыслообразования или формирование рефлексивной способности в виде
CиCmeJrlbl внутренних действий составляющих рефлексивНО20 акта
или внутренних средств саморе2уляции КО2нитивных l1роцессов и эмо-
циональных состояний. Интеrpативная модель психотерапии, основан-
ная на этих представлениях, может быть названа коzнumuвно рефлек
сuвной.
Таким образом, идеи л.с. BbIroTcKoro и разработки российской психо-
лоrии мышления позволяют по-новому осмыслить процесс работы психо-
терапевта: на основе деятельностноro подхода к психике (понимания пси-
хической активности как системы действий) и культурно-историческоrо (по-
нимания высших психических функций как производных на основе меха-
низма интериоризации от совместной внешней деятельности с друrим че
ловеком носителем культурных средств и способов действия).
Для обоснования правомерности TaKoro вывода сошлемся на мнение
западноro эксперта в области этой концепции Дж. Вертча, высказанное в
ero статье 1979 r., повторно опубликованной в юбилейном номере журнала
«Human development»: «Возникновение способности к самореryляции в
онтоrенезе центральная тема работ BbIroTcKoro и ero последователей. ...
ero идеи о самореryляции MOryт быть правильно поняты только если мы
проводим rенетический анализ, восходящий к истокам самореryляции»
(Wer1sch, 2008; Р.66). И далее: «... исследователи уделяли очень мало вни-
мания ero идее опереходе интерпсихическоrо функционирования в инт-
рапсихическое» (там же; Р.67).
2.4. Экзистенциаnьно ryманистическая традиция
фокусировка на чувствах и внутреннем опыте
В данной традиции рассматривались в основном общие механuз.мы пcи
хической патОЛО2Uи без выделения специфики отдельных ее форм, в част-
ности, депрессивных, тревожных и соматофор.мных расстройств. Лишь
в последнее время предпринимаются попытки разработки теоретических
моделей, специфических для различных расстройств, которые имеют MHOro
общеro с современными психоаналитическими моделями. Среди MHOro-
численных представителей экзистенциальн ryманистической традиции
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффективноrо... 73
наибольший вклад в разработку проблемы психической патолоmи внесли
Л. Бинсванreр, В. Франкл, К. Роджерс.
Вслед за экзистенциальными философами С. KbepKeropoM и М. Хай-
деrrероМ Л. Бинсванrер считал, что человек обречен на TpeBory, также
как он обречен на свободу. TpeBora это неизбежное состояние челове-
ка, сталкивающеroся со своей свободой свободой выборов и возмож
ностей. Однако каждый выбор означает отказ от каких-то друrих воз-
можностей. Понятия стщювленuя и исполненности центральные по
нятия экзистенциальной психолоrии. Они связаны с полнотой осуще-
ствления возможностей человека, однако неизбежный отказ от части своих
возможностей составляет траrедию любой человеческой жизни и порож
дает TpeBory. Умение отказываться, неустанно стараясь при этом вопло-
тить максимум возможностей признаки человеческой зрелости. Им
сопутствует здоровая и неизбежная экзистенциальная TpeBora. Ее полез
ная функция заключается не в предвосхищении обычных ситуативных
опасностей, а в предвосхищении самой страшной опасности опаснос
ти не быть, не воплотить свою экзистенцию. Становление человека
сложный проект, и немноrnм удается ero выполнить. «Отказ от CTaHOB
ления сравним с запиранием себя в душной темной комнате. Это исто
щает людей посредством фобий, иллюзий и дрyrих невротических и пси
хотических механизмов. Люди отказываются расти» (Тихонравов, 1998;
с.ЗО). Утрата временной перспективы, трансценденции за пределы сво-
ero актуальноro существования ведет к неподлинности существования,
и неизбежно связанной с этим TpeBore и депрессии. Друrим источником
тревоrи и депрессии Л. Бинсванreр считал нереалистичные абсолютист-
ские идеалы больных неврозами, несоответствующие данностям их су-
ществования, их экзистенциальной заброшенности в этот мир. Навязчи
Бая потребность в воплощении этих идеалов уводит человека от ero соб-
cTBeHHoro Daseiп ero уникальноro бытия в-мире.
Известная работа друrоro представителя ryманистической психоло
rnи Р. Мэя «Психолоrический смысл тревоrи» (2001) во MHOroM смы-
кается с моделью тревоrи в социальном психоанализе источник тре-
вО2И усматривается в культуре, в обществе, т.е. в .макросоциальных
факторах. В своих исследованиях он обнаружил, что большинство со-
временных людей жалуется на TpeBory, связанную с социальным со-
ревнованием. Вслед за К. Хорни он подчеркнул значение успеха в этом
соревновании, являющимся доминирующей ценностью нашей культу
ры и одновременно наиболее распространенным поводом для тревоrи.
74
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Поскольку стремление к успеху нельзя объяснить БИОЛО2ическuми при
чинами, оно отражает культУРШlьные ценности, соединяющие в себе
индивидуШlИЗМ и дух соревнования. Эти ценности наполняют современ-
ноro человека тревоrой и мешают еro подлинному самоосуществле-
нию. Друrим источником тревоrи в современной культуре по мнению
Р. Мэя является ее противоречивость, сложность и марrnнальность
одновременное сосуществование разных наборов норм, правил и цен-
ностей, которые мало совместимы друr с друroм.
В. Франкл указывШl на роль экзuстеlЩИШlЬНО20 ваКУ.Ума духовной
пустоты для возникновении различных форм психической nатОЛО2ИИ
и девиантНО20 поведения. Он считал поиск смысла и ценностей фунда
ментальной потребностью человека, наличие тяжелоro душевноrо co
стояния при их утрате является хорошим проrностическим признаком.
В. Франкл вводит понятие НОО2еННО20 невроза душевНО20 небла20nО
лучия вследствие утраты смысла, сnеЦИфИЧНО20 для современной за
падной культуры (Франкл, 2005).
Последователь В. Франкла австрийский психиатр и психотерапевт
А. Лэнrле связывает возникновение депрессии с блокадой мотивации,
делающей недоступными переживание ценности жизни и процесс нор-
мальной и неизбежной rpусти, оплакивание прошлоro и печальных об-
стоятельств жизни в настоящем. «Размах крыльев жизни отмечен обо-
ими полюсами как радости, так и страдания» (Лэнrле, 20 I о; С.34), стрем-
ление защититься от страданий может приводить к утрате связи с жиз-
нью и доступности радостных минут. Он также предложил классифика-
цию депрессий, основанную на экзистенциальном подходе: защитная ре-
акция на депривацию и утраты (дефицит ценностей); психоrенная бло
када чувств в ответ на разрывы и отвержение; эндоrенный дефицит ви
тальности (не обязательно rенетически обусловленный), связанный с ус-
тановкой на самооrpаничение и экономию энерrии (там же).
В качестве 2ЛавНО20 механизма возникновения психической патоло
2ИИ К. Роджерс рассматривШl несоответствие между Я-концепцией
и опытом (Роджерс, 1997). Психически здоровый человек обладает
такой Я-концепцией, которая позволяет ему ассимилировать все боraт
ство телесноrо и смысловоrо опыта и перерабатывать этот опыт в сим-
волизированную форму (подверraть осознанию и вербализации). Если
человек чувствует себя в безопасности, он способен воспринимать также
неконrpуэнтный опыт и таким образом менять и развивать свою Я кон-
цепцию. Однако чем более интенсивным был неrативный опыт, тем
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотералии расстройств аффективноrо... 75
риrиднее становится Я-концепция. Фактически речь идет об «OKOCTe
нение» Я-концепции в качестве защитноro механизма, который позво-
ляет сохранить чувство собственной целостности в условиях психо-
травмы. При этом используются еще два защитных механизма иска
жение (изменение восприятия в соответствии с Я-концепцией) и от-
рицание (полное иrнорирование HOBoro опыта).
Человек с ри2идной Я концепцией закрыт для новО20 опыта на ypoв
не е20 сuмволизированной переработки. Однако, на уровне чувств этот
опыт сохраняется, но в непереработанном виде не символизирован
ным и не интеrрированным в Я концепцию. При этом поведение чело-
века реryлируется как этими неосознанными чувствами, так и Я-кон-
цепцией, что в силу их противоречивости ведет к внутреннему paccor-
ласованию и сильному росту тревоrи.
Неконrpуэнтность Я концепции и опьпа возникает обычно в раннем дет-
стве в процессе развития чувства самоуважения. Если позитивное принятие
и тепло со стороны родителей оказывается недостaroчным для устойчивоro
самоуважения, то ранний орraнизмический опьп не символизируется и не
интеrpируется, а Я-концепция складывается из оценок дрyrиx людей, и у
человека возникает очень сильная зависимость от этих оценок и неустойчи
вое чувство своей ценности. Критическое, лишенное тепла и эмпamии по-
ведение родителей К. Роджерс рассматривает в качестве ва:жнейше20
фактора эмоциональных нарушений у детей и взрослых.
Так, современные представители ryманистическоrо направления рас-
сматривают тревожные расстройства как один из вариантов ломки
защит с последующей дезинте2рацией. Действительно, панические
атаки сопровождаются чувством утраты контроля, непредсказуемости
и непонятности, чуждости переживаемоrо опыта. В качестве OCHOBHO
1'0 конфликта, провоцирующеro тревожные расстройства, постулиру
ется конфликт между потребностью в автономии и потребностью в за
висимости (5peirer, 1994, Teusch, Finke, 1995): «Потребность в защи-
щенности и безопасности вступает в противоречие с потребностью в
независимости и сепарации. Эта амбивалентность, обусловленная oд
новременным наличием потребности в зависимости и потребности в
независимости, составляет основу возникновения панических атак и
аroрафобии. Характерные пусковые ситуации различные внутренние
и межличностные трудности или конфликты, причем, чаще Bcero речь
идет о реальной или фантазийной уrpозе сепарации» (Teusch, Finke,
1995; 5.89). r. Свильденс вводит понятия первичной и вторичной не-
76
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
КОН2руэнт/юсти (Swildens, 1997). Первичная связана с ранними нару-
шениями и ведет к плохо интеrpированной и риrидной «Я концепции»,
вторичная является следствием столкновения этой плохо развитой
(<Я концепции» с противоречащим ей конфликтным опытом. Именно
вторичная неконrpуэнтность, соrласно r. Свильденсу, приводит к тре-
вожным расстройствам.
Первuчная неКОН2руэнтность и неспособность к символизации и инте2
рации опыта представляет собой пcuxолоzuческuй диатез, предрасполо
женность к психическим расстройствам в виде дисфующионШlЬНОЙ я-
концепции риzuдной и не доступной новому опыту. Личностная незре
лость выражается в трудностях aвтoHoMHoro функционирования, в факти-
ческом отсутствии собственной жизни. Самообман, крайняя степень не-
конrpуэнтности манифестирует в виде приступов тревоrn.
Таким образом, основной механизм неврозов, к KOmOpblM относятся
тревОЖНblе и депрессивНblе состояния это неспособность к фокуси-
ровке на своем внутреннем, прежде все20 эмоциональном ОПblте, труд-
ности е20 осознания и вblражения в вербальной форме, дефицит OCMblC-
ленности жизни и переживания ее ценности. Адекватная переработка onbl-
та, Т.е. переработка без искажений или с минимаЛЬНblМИ искажениями, воз-
можна только у людей с позитивной Я-концепцией, которая, в свою оче-
редь, обеспечивается особblМИ отношением с близкими ВЗРОСЛblМИ В дeT
стве. К. Роджерс наЗblвал их отношениями безусловН020 принят ия (т.е. лю
бовь, не связанная с какими-либо условиями: хорошее поведение, нали
чие определеННblХ талантов и т.д.), ВblСОКИЙ уровень критики и отвержения
со СТОРОНь! родителей приводят к неrативному образу Я и раЗЛИЧНblМ эмо-
циональныM нарушениям. Современные представители экзистенциально-
ryманистическоrо подхода стремятся к разработке специфических моде-
лей расстройств аффективноrо спектра. Эффективность рассмотренных
подходов к психотерапии расстройств аффективноrо спектра требует даль-
нейшеro эмпирическоrо обоснования.
2.5. Подходы, сфокусированные на семье
и интерперсонаnьных отноwениях
ИндuвuдУШlьная псuxoлоzuя А. Адлера
А. Адлер постулировал врожденную потребность в единении и об
щности с дРУ2ИМИ людьми, рассматривая ее как «имманентную лоrику
совместной человеческой жизни» (Адлер, 1995; С.18). В ero концеп-
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффeкrnвнoro... 77
ции потребность в друrом человеке, стремление к людям является ис
ходной точкой развития. Это представление имело определяющее вли-
яние на все остальные школы психоанализа (как в рамках неофрейдиз
ма, так и в рамках постклассическоrо психоанализа), оно принципи
ально изменяло взrляд на детерминанты развития, сделало ero более
сложным и объемным, не сводимым к биолоrическим факторам и про
цессам энерrетическоro обмена.
Вместо модели бессознательноrо конфликта между либидонозны-
ми инстинктами и культурными запретами А. Адлер предложил HO
вую модель движущих сил, определяющих развитие, выдвинув в центр
представление о конфликте между чувством неполноценности и по
требностью во власти и самоутверждении. Представление о патоло-
rии как неудачном решении этоrо конфликта он обозначил термином
«rиперкомпенсация» стратеrия преодоления чувства неполноцен-
ности, которая отличается риrидностью и экстремальной выражен-
ностью. Ложная цель личноro превосходства начинает определять всю
человеческую жизнь, заставляет человека тратить всю энерrию на
поиски внимания и признания, делает ero неспособным к коопера-
ции, к близким отношениям с друrими людьми. Основными фактора-
ми невротической rиперкомпенсации А. Адлер считал наличие у pe
бенка физическоrо недостатка и неудачное воспитание, способству-
ющее фиксации и уrлублению чувства неполноценности и выбору
неадекватных стратеrий ero компенсации (уход в болезнь, полная кон-
центрация на теме личных достижений и т.д.). К неудачным стратеrи
ям воспитания относится как чрезмерное доминирование родителей
и унижение ребенка, так и излишнее потакание и rиперпротекция. В
результате в обоих случаях возникает представление о себе как сла
бом и не способном к самостоятельному решению жизненных задач.
rиперкомпенсация может также при водить к ощущению CBoero пре-
восходства над людьми, тоrда поддержание этоrо чувства становится
rлавной жизненной задачей, не давая развиваться чувству общности
и социальному интересу.
В формировании неврозов А. Адлер придавал большое значение
недоверию к окружающим. Соrласно ero концепции вместо чувства
общности с друrими у людей, у страдающих неврозами, доминирует
чувство опасности окружающих, их жизнь он уподобляет существо
ванию в осажденном лаrере. В качестве rлавных мишеней психотера-
пии А. Адлер выделил три: 1) работа снеадекватными представления-
78
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
ми о себе и о друrих; 2) осознание ложных целей и отказ от них через
анализ их неrативных последствий для жизни; 3) формирование новых
жизненных целей, позволяющих реализовать творческий потенциал,
заложенный в каждом человеке и обрести любовь, дружбу и свое Дело.
Фактически речь идет о работе с системой убеждений человека, поэто-
му А. Адлера можно считать одним из предтечей коrнитивно-ориенти-
рованной терапии.
СОЦUШlЬНЫЙ психоанШlUЗ
у r. Салливена, также как и у А. Адлера, не было специальных раз-
работок относительно механизмов депрессивных, тревожных рас-
стройств и соматизации. Однако ero концепция базовой тревоrи, как
основы всех форм психической патолоrии и ее тесной связи с ранним
неrативным опытом интерперсональных отношений, сыrрала важную
роль в становлении интерперсональной психотерапии r. Клермана, яв-
ляющейся одним из наиболее признанных и эффективных современ-
ных методов лечения депрессивных расстройств.
К. Хорни была одной из первых среди психоаналитиков и психоте
рапевтов вообще, переключивших свое внимание с ранних детских пе-
реживаний, как основных источников психических нарушений, на бо-
лее широкий культурный контекст, в котором эти переживания возни-
кают и развиваются. Она выделила культуральные или макросоциаль
ные факторы расстройств аффективНО20 спектра. Одним из важней
ших ее достижений и шаroм вперед по сравнению с классическим aHa
лизом была критика биолоrических основ теории неврозов З. Фрейда,
основанной на представлениях о врожденных стремлениях и видах сек-
суальной энерrии, которые, подверrаясь вытеснению в процессе раз
вития, становятся источником невротических симптомов. «Делая та-
кие утверждения, З. Фрейд поддается искушению cBoero времени: де-
лать обобщения относительно человеческой природы для Bcero чело
вечества, хотя ero обобщения вытекают из наблюдения, сделанноro в
сфере лишь одной культуры» (Хорни, 1993; C.14). При этом роль куль-
туры рассматривалась им исключительно как репрессивная, но никак
не определяющая содержание невроза, ero центральный конфликт.
Социо-культурная теория неврозов К. Хорни позволяет пролить свет
на связь неврозов с изменением культурных тенденций, на вклад пато-
rенных ценностей и установок культуры в формирование «невротичес-
кой личности нашеrо времени»: «Коrда мы сосредоточиваем внимание
на сложившихся к данному моменту проблемах невротика, мы сознаем
rлава 2. Психолоrические модели и MeтOДbl психотерапии расстройств аффективноro... 79
при этом, что неврозы порождаются не только отдельными пережива
ниями человека, но также теми специфическими культурными услови
ями, В которых мы живем. В действительности культурные условия не
только придают вес и окраску индивидуальным lIереживаниям, но и, в
конечном счете, определяют их особую форму. Коrда мы осознаем rpo
мадную важность влияния культурных условий на неврозы, то биоло
rические и физиолоrические, которые рассматриваются Фрейдом, как
лежащие в их основе, отходят на задний плаю) (там же; С. 14).
К. Хорни детально разработала культуральную модель неврозов и
предложила классификацию невротических потребностей и конфлик-
тов, формирующихся В результате определенных культуральных и ce
мейных влияний. По ее мнению, современная Западная культура, ори-
ентированная, с одной стороны, на личные достижения, а с друrой на
христианские ценности любви к ближнему, закладывает особый конф
ликт невротической личности нашеrо времени. Запрет на аrрессию в
общении и ее необходимость в конкурентной борьбе ведут к росту тре-
воrи и скрытой враждебности у cOBpeMeHHoro человека (Хорни, 1997,
ТЗ). Отяroщенную форму конфликта она связывала с ранними пере-
живаниями отвержения, неприятия, rиперпротекции и друrих вариан-
тов неудачных отношений с родителями.
Теория прuвязанносmu Дж. Боулбu
В конце Второй мировой войны Дж. Боулби возrлавил детское отде-
ление Тавистокской клиники в Лондоне, rде были проведены первые
исследования поведения детей, разлученных с матерью, с привлечени-
ем контрольных rрупп Toro же возраста и применением статистичес
ких методов обработки данных. Затем последовала целая серия таких
экспериментов в разных странах. Все они приходили к сходным ре-
зультатам о неrативном влиянии ранней разлуки с матерью на эмоцио
нальное поведение ребенка и качество ero контактов с друrими людь
ми. В этих условиях оформлялась теория привязанности учение о
роли характера отношений между ребенком и близкими взрослыми для
психическоro здоровья. Соrласно ее центральному положению потреб
ность в привязанности является базовой, врожденной потребностью
человека и ее фрустрация неизбежно приводит к эмоциональной пато-
лоrии.
В результате длительной работы и проведения большоrо количества
эмпирических исследований, Дж. Боулби и друrой создатель теории
привязанности М. Эйнсворт дали детальный ответ на вопрос о том,
80
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
какое именно поведение близких взрослых обеспечивает нормальное
развитие привязанности, и как возникает так называемая надежная
привязанность основа психическою здоровья.
Дж. Боулби выделял два вида памяти zлубинную и сема1/тичес-
кую. Первая довербальна и сохраняет опыт в виде некой матрицы, пер
вичной рабочей модели, отражающей определенные представления о
мире. Вторая возникает вместе с развитием речи и сохраняет опыт в
вербальной форме. rлубинная память сохраняет образы и образцы по
ведения с близкими людьми, которые служат основой в ситуациях вза
имодействия с друrими людьми. Представление о рабочей модели по-
зволяло объяснить наличие различных интерперсональных трудностей
и дисфункций в более позднем возрасте, а также стало основой для
объяснения эмоциональных нарушений (тревоrи, депрессии, повышен-
ной аrрессивности) у детей и взрослых.
М. Эйнсворт было выделено три типа привязанности: 1) надеж
ная; 2) избеzающая; 3) амбивалентная. Надежная привязанность свя-
зана с таким поведением матери, которое обеспечивает чувство безо-
пасности ребенку. Избеrающая и амбивалентная привязанность связа
ны с эмоционально нестабильным поведением матери, не дающим чув
ство базовой безопасности ребенку. Представители теории привязан
ности приложили .мносо усилий, чтобы экспериментально показать,
что два последних типа привязанности, получившие общее название
«ненадежная привязанность», связаны с большим риском возникнове
ния эмоциональных нарушений у детей и взрослых и менее KOHcтpYK
тивными отношениями с друzими людьми.
Два тома cBoero знаменитоrо трехтомника, в котором изложены oc
новы ero теории, Дж. Боулби посвятил эмоциональной патолоrии Tpe
вожным и депрессивным расстройствам. Нарушения взаимодействия
с матерью, ранние потери и раннюю сепарацию Дж. Боулби напрямую
связывал с аффективной психической патолоzuей депрессивными и
тревожными расстройствами у детей и взрослых (Bowlby, ] 973, 1980).
При описании механизмов депрессии в качестве центральноrо вы-
ступает понятие утраты, именно с этим травматическим опытом Дж.
Боулби связывал предрасположенность к депрессивным реакциям. На
дискуссионный в то время вопрос о том, бывает ли депрессия у детей,
он дает однозначный положительный ответ. Склонность к депрессиям
во взрослом возрасте он связывал с травматическим опытом утраты в
детстве.
rлава 2. Психолоrические модели и методы психотерапии расстройств аффективнorо... 81
Опалкиваясь от разработок З. Фрейда, а также собственных наблюде
ний и исследований этолоroв Дж. Боулби разработал собственную кон-
цепцию этиолоrии тревожных расстройств. Он указал, что в конце жизни
З. Фрейд тоже пришел к выводу, что в основе патолоrической тревоrи MO
жет лежать страх утраты объекта. Однако причины возникновения этоro
страха в психодинамической традиции оставались до конца не понятыми.
В теории Дж. Боулби в качестве такой причины указывается сформи-
ровавшаяся в детстве ненадежная привязанность, как результат холод
Horo, отверrающеrо поведения матери, неспособной чутко и с любовью
реаrировать на потребности ребенка. С позиции теории привязанности
Дж. Боулби анализировал различные типы расстройств у детей школь-
ная фобия, фобия различных животных, аrорофобия (Bowlby, 1973). Он
указал на мноrочисленные дисфункции в их семьях и привел результаты
первых эмпирических исследований, направленных на их классифика-
цию (Bowlby, 1973, 1980).
Системно ориентироваllная семейная психотерапия
В своей профессиональной деятельности Дж. Боулби сочетал иссле
довательскую работу и психотерапевтичеСl\)fIO практику. В процессе своей
исследовательской и психотерапевтической практики, он пришел к зак
лючению, что устранить психические и поведенческие нарушения у ре-
бенка, как правило, невозможно, не меняя поведение ero матери и бли
жайшеro окружения. Ему принадлежат первые попытки работы с реаль-
ной семьей и первые публикации на эту тему. Он приветствовал появле
ние семейной психотерапии как HOBOro направления психотерапии в США
и очень четко сформулировал .суть системноro подхода к работе с ceMЬ
ей: «В последние roды в детской психиатрии самым значительным со-
бытием стало растущее признание TOro, что в своей практической рабо-
те врачи призваны решать проблемы, которые чаще Bcero связаны не с
отдельными людьми, а возникают в результате устойчивых паттернов
взаимодействия, сложившихся между двумя, а чаще между несколькими
членаМи семьи. Диаrностика требует умения оценивать эти паттерны
взаимодействия и те из особенностей, присущие каждому члену семьи,
которые способствуют их сохранению; терапия опирается на методы,
позволяющие более или менее одновременно вызывать устойчивые из
менения у всех членов семьи, чтобы Mor возникнуть и стал устойчивым
новый паттерн их взаимодействия» (Боулби, 2004; с.389).
Системно ориентированная психотерапия зародил ась в 1950-е rr. в
США под влиянием общей теории систем Л. фон Берталанфи и бурно
82
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
развивающейся практики rpупповой психотерапии. Семья стала pac
сматриваться как система, а психическое блаrополучие ее отдельных
членов как функция этой системы. В дисфункциях семейной системы
усматривались основные факторы психической патолоrии отдельных
ее членов, поэтому основанная цель психотерапии заключал ась в изме
нении функционирования всей семейной системы в целом.
В рамках системllО ориентирова1l1lОЙ семейной психотерапии были
выделены различные дисфункции семейной системы, оказывающие не-
zативное влияние на психическое здоровье и неспецифические для oт
дельных расстройств. В разных школах системно ориентированной
семейной психотерапии были описаны разные типы дисфункций се-
мейной системы: структурные в структурной психотерапии С. Ми
нухина (Минухин, Фишман, 1998); коммуникативные в исследова
ниях психической патолоrии, проведенных rpуппой из Пало Альто, во
rлаве с [. Бейтсоном (Бейтсон с соавт., 1993), а также Миланской шко
лой во rлаве с М. Палаццоли (Палаццоли с соавт., 2002); накопление
дисфункций и стрессовых событий в разных поколенuяx семейной си
стемы (Боуэн, 2005); дИСФУНКЦИОНaJlьные коzнитивные семейные cxe
мы убеждения, представления и правила в коrнитивно ориентиро
ванной семейной психотерапии, получившей наиболее последователь-
ную разработку в трудах Н. Эпштайна (Epstein et al., 1988). В COOTBeT
ствии с акцентами на разных факторах разные школы системно-ориен
тированной семейной психотерапии выделяли разные мишени психо
терапевтической работы с семьей (Эйдемиллер, Юстицкис, 2000).
Систематизация представлений о разных семейных факторах пси-
хической патолоrии в виде четырех аспектной модели семейной систе
мы будет представлена отдельно (см. rл. 3.5).
Теория от1l0шений В.Н. Мясищева
Представление о личности как системе отношений с миром опреде-
ляет взrляд основателя ленинrpадской школы клинической психолоrии
В.Н. Мясищева на психическое здоровье (1960). Зрелость этой системы,
ее способность к адаптации определяется основными характеристиками
отношений: 1) насколько эти отношения целостны, Т.е. интеrpированы,
лишены выраженных конфликтов и противоречий; 2) насколько активна
позиция человека в этих отношениях; 3) насколько они осознаны, Т.е.
насколько сознательную позицию занимает в них человек; 4) наконец,
степенью избирательности, эмоциональной окрашенности этих отноше
ний, которая определяется их значимостью и заинтересованностью в них.
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффективноrо... 83
Основным достижением В.Н. Мясищева является создание пато-
rенетической концепции неврозов, rде в рамках биопсихосоциаль-
Horo подхода rлавная роль отводится психолоrическим факторам.
Центральным механизмом возникновения психической патолоrии
соrласно В.Н. Мясищеву являются конфликты и противоречия в си
стеме отношений личности с окружающей действительностью, при
этом особый акцент он делает на интерперсональных отношениях.
Так, перечисляя психолоrические механизмы возникновения невро-
зов, он вместе с М.С. Лебединским подчеркивал, что «наиболее зна-
чимыми и частыми являются отрицательные эмоции, связанные с
нарушенными взаимоотношениями людей» (Лебединский, Мясищев,
1966; С.l О). Невротические расстройства, которые являются основ-
ным предметом анализа в рассматриваемой концепции, возникают
только в том случае, коrда затраrиваются наиболее эмоционально
значимые отношения личности.
В.Н. Мясищев анализировал те конкретные условия воспитания, в
которых формируются разные типы невротическоrо развития и сопро
вождающие их типичные конфликты. Постоянное обращение к KaTero
рии paHHero опыта, к катеrории конфликта сближает данный подход с
психодинамической традицией, особенно с социальным психоанализом,
в частности, подходом К. Хорни. Ленинrpадскую школу отличает акцент
на значимости интерперсональных, и особенно семейных отношений,
как факторов психической патолоrии (Воловик, 1980). Дальнейшее раз
витие теории отношений привело к разработке личностно реконструк
тивной психотерапии Б.Д. KapBacapcKoro, r.л. Исуриной, В.А. Ташлы-
кова, rдe в центре оказывается перестройка межличностных отношений
и отношения к себе, ценностная переориентация больноrо на основе oc
мысления собственной жизни и системы своих отношений с людьми
(Исурина, 1984; Исурина с соавт., 1994; Карвасарский, 2000; Карвасарс-
кий с соавт., 2000; Ташлыков, 1986). Данный подход орrанично сочетает
работу с актуальными и прошлыми проблемами, он направлен на разви-
тие механизмов осознания и самореryляции, что сближает ero с paCCMOT
ренными выше разработками московской психолоrической школы о роли
опосредствования и рефлексии в психическом здоровье.
ИнтерперсонШlЬНая психотерапия r. Клермана
эту модель психотерапии можно охарактеризовать как интеrpатив-
ный подход, соединяющий интерперсональную теорию психической
патолоrии r Салливена и разработку коrнитивно бихевиоральноrо
84
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
подхода (Кlerman et а1., 1997). Данный подход был разработан специально
для лечения расстройств аффективноro спектра, в первую очередь депрес-
сий. Основное внимание r. Клерман уделяет работе с актуальными Hapy
шенными отношениями пациентов и тренинry социальных навыков.
Таким образом, соrласно представителям ПОДХОДОВ, сфокусированных
на интерперсональных отношениях, в качестве важных факторов психи
ческих расстройств, в том числе расстройств аффективноrо спектра, выс-
тупают семейные факторы: неrативный травматический опыт отношений
с близкими взрослыми в детстве и различные дисфункции семейной систе-
мы (структурные, коммуникативные, накопление cTpeccoreHHbIx событий в
семейной истории, дезадаптивные семейные правила и нормы). Как ука-
зывают представители этих подходов важным неrативным последствием
опыта проживания в таких семьях является нарушение способности стро-
ить конструктивные отношения с друrими людьми во взрослом возрасте.
Различные дисфункции интерперсональных отношений, в свою очередь,
выступают в качестве важных неrативныx факторов эмоциональных Hapy
шений и расстройств.
Среди перечисленных концепций специфические для расстройств аф-
фективноrо спектра модели возникновения и модели помощи содержатся в
теории привязанности д. Боулби и интерперсональной терапии r. Клерма-
на. Системно ориентированная семейная психотерапия в большей степе-
ни направлена на диаrностику и выявление семейных дисфункций общих
для разных видов психической патолоrии.
Эмпирически доказана высокая эффективность в лечении депрессив-
ных расстройств интерперсональной психотерапии r. Клермана, сфоку-
сированной преимущественно на актуальных интерперсональных труд-
ностях и конфликтах, однако по своему превентивному эффекту она ус-
тупает коrнитивно бихевиоральной терапии (Wahl, 1994).
2.6. Общие тенденции развития: от механистических
моделей к систеМНblМ, от оппозиции к интеrрации,
от воздействия к сотрудничеству
От «секса и рефлексо» к рефлексии
Важный эпицентр поиска исследователей и практиков в области пси
хотерапии это механизмы нормальноrо психическоro развития и их
нарушения при разных формах психической патолоrии. Анализ этой
проблемы в историческом аспекте показывает, что представления об
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройcrв аффективноrо... 85
упомянутых механизмах постоянно развивались в разных школах и
традициях. Эти изменения были обусловлены как внутренней лоrикой
развития отдельных школ, в частности, разными формами патолоrии,
на которых они преимущественно акцентировали свое внимание, так и
более широким контекстом культуры и общества. Обилие истеричес-
ких расстройств с яркими соматическими симптомами во времена
З. Фрейда несомненно повлияло на преимущественное акцентирова-
ние механизмов психосексуальноrо развития в теоретических моделях
и проработку связанных с ними прошлых травм и конфликтов в про
цессе лечения. Позднее на фоне изучения различных видов патолоrии
характера или личностных расстройств на первый план в рамках пси
ходинамической традиции выходят ранние интерперсональные OTHO
шения как rлавные условия формирования репрезентаций социальных
объектов устойчивых коrнитивных структур, обеспечивающих баланс
способностей к автономии и близости с друrими людьми новый кри-
терий личностной зрелости и психическоrо здоровья.
В коrнитивно бихевиоральной традиции также бьm совершен револю-
ционный поворот в системе представлений о движущих силах развития и
механизмах патолоrии: от механизмов научения в виде павловских услов
ных рефлексов и оперантноro обусловливания, по Б. Скиннеру, к механиз
мам переработки информации и, наконец, к увязыванию дисфункций этих
механизмов с дисфункциями системы убеждений коrнитивных струк-
тур, сложившихся В раннем опыте интерперсональных отношений.
Таким образом, начав с определяющей роли «секса и рефлекса» ис
следователи из разных школ приходят к важности коrнитивных струк-
тур и интерперсональных отношений в развитии психики и психичес
ком здоровье.
Как продолжение этой линии поиска на современном этапе, судя по
всему, эпицентром внимания специалистов в области психическоro здо
ровья, независимо от их «школьной» принадлежности становится че-
ловеческая способность, которую разные исследователи описывают с
помощью ряда понятий, отражающих ее во MHorOM сходные аспекты и
стороны: эмоциональный интеллект, социальный интеллект, способ-
ность к психолоrизации (psychological mindedness), ментализации
(mentalization), выработке моделей психических состояний (theory о/
mind). Не все эти понятия хорошо известны российским специалистам,
хотя появляются, работы в которых они освещаются (Дубяrа, Мещеря
ков, 2010; Заrвоздкин, 2008), не для всех пока найдены удачные экви-
86
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
валенты на русском языке. Тем не менее научный поиск в направлении
вычленения, описания и изучения самой этой способности шел парал-
лельно с зарубежным и ero результатом стали ориrинальные разработ-
ки, которые нам хотелось бы упомянуть в данном контексте.
Стержневым, общим содержанием перечисленных выше понятий
является человеческая способность к построению, осмыслению и
корректировке внутренних репрезентаций психических состояний, при-
чем как собственных, так и друrоrо человека. Коротко раскроем содер-
жание каждоrо из понятий.
Способность к пСUXОЛО2uзации (psych%gica/ mindedness) понятие воз-
никло в рамках психодинамической традиции и относится к общей спо-
собности наблюдать и описывать свою внутреннюю психическую
жизнь, увязывать внешние и внутренние события.
Социальные КО2НИЦИИ w/и социальный интеллект система навыков, кото-
рые люди развивают и используют для TOro, чтобы понимать друrих лю-
дей и эффективно взаимодействовать с ними Ею также определяют как
способность строить репрезентации об отношениях между собой и дру-
rими людьми и rибко их использовать как основу для поведения с друrи-
ми людьми, включая в них восприятие, интерпретацию и порождение
ответных реакций на эмоции и поведенческие акты дрyrих людей.
Эмоциональный интеллект способность к распознаванию эмоций, по-
ниманию эмоций у себя и дрyrих и управлению ими.
Theory о/ mind модель или представление о психическом состоянии, TaK
же часто употребляют как синонимы понятия menta/ state аttriЬиtiоп
атрибуция психическоro состояния или mentalizing (ментализация)
способность строить rипотезы относительно намерений, представле-
ний и установок дрyrих людей.
Показательным в плане влиятельности описанной тенденции был
проходивший в 20 I О r. ХХ KOHrpecc Интернациональной федерации
психотерапии (/FP) первоrо в мировой истории и наиболее влия
тельноrо объединения психотерапевтов разных направлений (Холмо
ropoBa, Зарецкий, 2010). Нарушению психической способности, KO
торая нашла свое отражение в системе выше рассмотренных поня
тий, а также ее развитию в качестве базовой задачи психотерапии при
разных формах психической патолоrии были посвящены мноrие ДOK
лады, симпозиумы и воркшопы этоrо KOHrpecca. Блестящая пленар
ная лекция Дж. Холмса (Королевский колледж, Великобритания)
одноrо из наиболее крупных современных исследователей и практи-
ков в области психотерапии была полностью посвящена размышле-
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройcrв аффекrивноrо... 87
ниям об истоках формирования и механизмах блокирования способ
ности к ментализации.
Новый метод психотерапии, который разрабатывается rруппой бри
танских исследователей (А. Бейтман, Дж. Холмс, П. Фонаrи) для лече
ния поrpаничноrо психическоrо расстройства получил соответствую
щее название «Mentalization-based treatment» лечение, основанное на
развитии способности к ментализации или «рефлексирующеrо Я» па-
циентов (Fonagy et al., 1991). Авторы этих разработок, будучи психо
аналитиками, подчеркивают интеrративный характер cBoero метода,
обобщение в ero рамках достижений и идей различных школ и подхо
дов. В самом деле, при ero осуществлении в центре усилий специалис-
тов оказывается не характерный для психодинамическоrо подхода ис-
торический анализ проблем и конфликтов пациента, а традиционные
мишени коrнитивно бихевиоральноrо подхода, Т.е. планомерное раз-
витие определенных коrнитивных и поведенческих навыков caMO
наблюдения, соотнесения cBoero эмоциональноrо состояния и внешних
стимулов, умение взrлянуть на ситуацию rлазами Друrоrо и описать
ero внутреннее состояние и т.п.
В рамках ХХ KOHrpecca /FP, на симпозиуме, посвященном психоте-
рапии хронических депрессий, под руководством известноro эксперта
в области исследований психотерапии Ф. Каспара обсуждался еще один
получивший распространение интеrpативный подход, примыкающий
к коrнитивно бихевиоральной традиции Cogпitive Behavioral Aпalysis
Systeт ofPsychotherapy (CBASP). Опираясь на теорию развития Ж. Пиа-
же, основатель этоrо подхода Дж. Мак-Каллоу (McCul1ough, 2005) упо-
добляет людей, страдающих хронической депрессией, детям в экспе
риментах ж. Пиаже, у которых еще не сложились зрелые механизмы
мышления, позволяющие им выходить за пределы непосредственно
наблюдаемоrо опыта. Соrласно данной концепции неблаrоприятное
окружение и травматизация в раннем возрасте ведут к недоразвитию
определенных способностей, которые позволяют строить конструктив-
ные отношения с друrими, соответственно, работа направлена на раз
витие навыков, лежащих в основе социальноrо и эмоциональноrо ин
теллекта, и сопровождается проработкой опыта ранней травматизации
и связанных с ней неrативных переносов.
Наконец, на основании анализа литературы, отметим, что так назы-
ваемые социальные коrниции и непосредственно связанная с ними спо
собность К ментализации стали едва ли не rлавным предметом интере-
88
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
са исследователей и психотерапевтов, работающих с больными шизоф-
ренией (Roder, Meda1ia, 2010).
Возникает вопрос, почему именно эта способность стала эпицент-
ром поиска и разработок современных исследователей? Помимо несом-
HeHHoro влияния бурноrо развития нейронаук, сконцентрировавших
свое внимание на связи социальных коrниций с процессами в цент-
ральной нервной системе, не кроется ли одна из причин в том, что в
современном сложном мире образ жизни людей, а также мноrие цeH
ности и установки, поддерживаемые современной культурой, блокиру
ют ее формирование, в то время как эта способность является важней
шим условием адаптации и успешноro развития в быстро меняющей-
ся, сопряженной с большим количеством контактов и выборов соци
альной ситуации развития cOBpeMeHHoro человека?
На наш взrляд, сущность психической реальности, стоящей за поня-
тиями «ментализация», «theory of mind» и т.п. наиболее адекватно и
конструктивно описывается с помощью понятия рефлексия, которое
оказалось в центре интересов ряда российских психолоrов еще в 197
80 x п. (H.r. Алексеев, Н.И. rуткина, А.З. За к, в.к. Зарецкий, В.В. Руб
цов, И.Н. Семенов, В.И. Слободчиков, А.Б. Холмоrорова и друrие). Как
нам представляется их разработки были выполнены в русле описанно
1'0 выше rенеральноrо направления современных исследований наших
западных коллеr и MOryT быть полезными для дальнейшеrо уrлубления
в эпицентр современной психолоrической мысли об основах психичес-
Koro здоровья.
За относительно короткий период (15 20 лет) понятие рефлексия
проделало сложный путь от общих указаний на важность ее изучения
(с.л. Рубинштейн), до теоретико-экспериментальноro изучения реф-
лексии как аспекта мышления (H.r. Алексеев, И.Н. Семенов, в.К За-
рецкий, А.Б. Холмоrорова) и стало концептуальным основанием для
разработки разнообразных рефлексивных практик (Алексеев, 2002; За-
рецкий, 2007, Холмоrорова, 2006 и др.).
Как уже отмечалось (см. rл. 2.3) российский психолоr и методолоr
H.r. Алексеев впервые начал работать с понятием «рефлексия» в прак
тике обучения для описания и формирования процесса освоения осоз-
нанных способов решения математических задач (Алексеев, 2002). BMe
сте со своими учениками и последователями он направил свои усилия
на то, чтобы выявить психолоrический смысл этоrо понятия, в то вре-
мя употреблявшеroся почти исключительно философами и методоло
Отава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффекrивноro... 89
rами (В.А. Лефевр, r.п. Щедровицкий, Э.r. Юдин и друrие). Приведем
слова, сказанные им на первом спецкурсе по рефлексии на факультете
психолоrии Mry в 1979 r.: «Сейчас психолоrи относятся к понятию
"рефлексия" настороженно, как к чему то чужеродному, а лет через ДBaд
цать психолоrия уже не сможет без Hero обходиться, а слово "рефлек-
сия" можно будет услышать rде уrодно» (записано В.К. Зарецким).
Это предвидение полностью оправдалось: понятие «рефлексия» стало
весьма популярным в российской и все чаще встречается в Западной
научной психолоrии, прежде всет'о коrнитивно ориентированной.
В литературе по коrнитивной психолоrии и психотерапии оно встреча
ется, как правило, в качестве синонима понятия «метакоrнитивные про-
цессьт», Т.е. отражает способность человека осознавать и анализиро-
вать процесс собственноrо мышления, а обсуждаемая нами способность
к ментализации или моделированию психическот'о состояния друrоrо
человека некоторыми авторами обозначается как rejlexive awareness
(рефлексивное осознание) (Bruene, 2005).
Общие черты моделей психической патолоzии в основных
традициях современной психолоzии и психотерапии
Теоретический анализ позволяет выделить наиболее важные общие
тенденции в развитии различных моделей расстройств аффективноrо
спектра и методов их психотерапии. Три основные традиции западной
психолоrии психодинамическая, коrнитивно бихевиоральная и экзи-
стенциально ryманистическая развивались на протяжении столетия
в оппозиции друr к друrу, но при этом не моrли избежать и влияния
друr на друrа. Поэтому современные наиболее разработанные концеп
ции психической патолоrии в рамках этих традиций несравненно бли-
же между собой, чем классические бихевиоризм, психоанализ и экзис
тенциальная психолоrия. Речь идет, прежде Bcero, о теории объектных
отношений, коrнитивной психотерапии А. Бека и клиент центрирован-
ной психотерапии К. Роджерса.
Их сближение обусловлено и влияниеЛl общей методолоzии совре-
менной науки: все три упО.мянутые концепции Шlеют черты систем-
ною подхода, в той или иной степени опираются на принципы дeтep
минuзма и развития (Холмоrорова, 2010 б). Так, важным методолоrи-
чески м основанием сближения этих концепций является представле
ние о человеке как создающем психические конструкции окружающей
реальности, неважно, какие понятия при этом используются объект
ные репрезентации, коzнитивные схемы или символизация опыта.
90
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
В теории объектных отношений развитие рассматривается как про-
цесс все более TOHKoro и дифференцированноro моделирования этой
реальности. В этом смысле индивидуальная модель мира имеет свои
структурные и динамические характеристики, а также содержательное
наполнение. Структурные и динамические особенности. а также со-
держание индивидуальной модели мира определяют уровень зрелости
личности и ее псuxичеСКО20 здоровья. В теории объектных отношений
в большей степени акцентируются структурно-динамические аспекты
(степень дифференцированности, интеrрированности и константности
системы представлений о себе и о мире). Содержательное наполнение
картиНЫ мира задается, прежде всеro, через эмоциональную окраску
образов преобладание неrативных или позитивных характеристик
внутренних объектов, или в терминолоrии теории объектных отноше-
ний «интроектов». Важнейшая цель психодинамической психотерапии
развитие объектных репрезентаций в более позитивные и дифферен
цированные коrнитивные конструкты.
В коrнитивной психотерапии наряду с такими характеристиками Kor
нитивных схем как rибкость и дифференцированность (в противополож
ность абсолютистским и риrидным схемам больных аффективными pac
стройствами) подробно рассматривается содержание системы убежде-
ний например, коrнитивная схема, характерная для депрессивных pac
стройств описывается знаменитой коrнитивной триадой А. Бека <<Я
слаб, мир плох, будущее бесперспективно». В психотерапии происходит
детальная реконструкция индивидуальных особенностей коrнитивных
схем и их трансформация в более rибкие и позитивные.
В клиент-центрированной терапии акцент делается на образе Я, сте-
пени ero дифференцированности, интеrpированности и позитивности.
Перед психотерапией ставится задача фокусировки на искаженном BНYТ
рен нем опыте, ero символизации и интеrpации в условиях атмосферы
принятия, эмпатии и безопасности.
Микродинамика или функционирование психики рассматриваются
как различноrо рода искажения реальности защитные механизмы (те-
ория объектных отношений), КО2нитивные искажения (коrнитивная
психотерапия), искажения опыта (клиент-центрированная психотера
пия). При этом психическая патолоrия (в том числе эмоциональные
расстройства) рассматриваются как результат различных коrнитивных
искажений реальности вследствие незрелости (неrибкости, недиффе
ренцированности) коrнитивных структур моделей реальности. В рам-
rлава 2. Психолorические модели и методы психотералии расстройств аффективноrо... 91
ках коrнитивной психотерапии были разработаны эффективные и опе
ративные средства работы с искажениями реальности путем анализа
автоматических мыслей.
В понимании источников психической патолоrии, в том числе pac
стройств аффективноro спектра, все большее внимание уделяется Ka
честву интерперсональных отношений или раннему семейному опыту
ребенка.
Так, представители теории объектных отношений открыто постули-
руют ведущую роль ранних межличностных отношений в формирова-
нии объектных репрезентаций системы представлений о себе и о мире.
В коrнитивной психотерапии А. Бека и ero последователей по мере раз-
вития этоrо направления также все большая роль придается раннему
опыту как источнику формирования коrнитивных схем, особенно в кон-
структивистски ориентированных подходах (Liotti, 1988; Gиidano, 1988).
Задача реконструкции и проработки травматическоro опыта наиболее
последовательно была поставлена и решалась в психодинамической
психотерапии.
Соrласно взrлядам К. Роджерса интерперсональные отношения, в
первую очередь отношения ребенка с близкими взрослыми, определя
ют развитие Я концепции и способность к символизации эмоциональ-
Horo опыта, в конечном счете, а процесс развития рассматривается как
постоянная интеrpация новоro опыта. Отверrающие отношения, повы-
шенный уровень критики в адрес ребенка, низкий уровень тепла и под-
держки рассматриваются как причина эмоциональных нарушений и
психической патолоrии. В клиентцентрированой психотерапии ставится
задача создания атмосферы принятия и эмпатии для облеrчения фоку
сировки на отторrнутом внутреннем опыте и еro интеrpации. Этот прин
цип стал общим для всех традиций.
В итоrе, все три концепции приходят к выводу о важности paHHero
опыта интерперсональных отношений в формировании механизмов и
коrнитивных структур, лежащих в основе восприятия себя и мира.
Мноro общеrо так же и в представлениях о конкретных характеристи
ках отношений в детстве, важных для психическоrо здоровья. Основ-
ной акцент делается, прежде Bcero, на качестве эмоциональноrо кон-
такта с ребенком внимании к ero потребностям, эмоциональной CTa
бильности, надежности и помощи в переработке неустойчивых детс-
ких аффектов, высокой степени прииятия и эмпатии. В противном слу-
чае неизбежны эмоциональные нарушения и расстройства. Табл. 2 ил-
92
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Таблица 2
Представления о структурно динамических характеристиках
психики в основных направлениях современной психотерапии:
тенденции к сблнжению
Характеристики Теория o6ъeкrныx Коrнитивная Клиею- цеюрированная
психики отношений психотерапия психотерапия
Cтpyк-rypa Система представлений Система представлений Система представлений
о себе и о мире {объект о себе и о мире (кorни О себе И О мире
ные репрезентации) тивные схемы: убеждения (Я-концепция)
и верования)
Микродинамика Отражение реальности Отражение реальности Отражение реальности
(защитные механизмы) (коrнитивные искажения) (искажения BHyrpeHHero
опыта)
Макродинамика Ранний опыт, характер Ранний опыт, характер Ранний опыт, характер
привязанности (стадии привязаннocrn (форми привязанности (форми
развития объектных вание коrнитивных схем) рование Я концепции)
отношений)
люстрирует близость наиболее современных моделирующих представ
лений о структурно динамических характеристиках психики в рамках
трех основных традиций западной психолоrии.
Как видно из табл. 2, психическая патолоrия в рамках данных тради
ций рассматривается как результат наличия риrидных инеадекватных
моделей себя и мира (коrнитивных схем, Я-концепции, объектных реп-
резентаций), а также системы выраженных искажений в восприятии
реальности (коrнитивных искажений, защитных механизмов, наруше
ние интеrpации или отщепление опыта). В основе эмоциональных Ha
рущений и дрyrих видов психической патолоrии лежит неrативный опыт
ранних интерперсональных отношений. Чем травматичнее этот опыт,
тем более риrидны, недифференцированны и неrативны репрезента
ции мира и себя, тем rpубее искажения реальности и риск психическо
ro заболевания.
По мере накопления опыта и осознания принципиальной важности
интерперсональных отношений для психическоro здоровья оформлялись
школы психотерапии и клинической психолоrии, сфокусированные на
интерперсональных отношениях: теория привязанности Дж. Боулби, си-
стемно ориентированная семейная психотерапия, интерперсональная
психотерапия r. Клермана, теория отношений В.Н. Мясищева и лично
стно реконструктивная психотерапия Б.Д. KapBacapcKoro, r.л. Исури
rлава 2. Психолоrические модели и методы nсихотералии расстройств аффективноro... 93
ной, В.А. Ташлыкова. В этих подходах ярко выражены тенденции к
интеrрации.
Таким образом, исторически разные школы психотерапии делали
акцент на разных факторах расстройств аффективноrо спектра: 1) MaK
росоциальные факторы (социальный психоанализ); 2) семейные фак
торы в виде травматическоrо опыта и дисфункций семейных отноше
ний (психодинамическая традиция и подходы, сфокусированные на
интерперсональных отношениях; 3) личностные факторы в виде по
разному понимаемых коrнитивных процессов и коrнитивно-аффектив
ных структур (разные традиции и подходы); 4) интерперсональные
факторы как система актуальных связей че.iIовека с друrими людьми
(школы, сфокусированные на роли интерперсональных отношений в
психическом здоровье). Наибольшее количество исследований эффек
тивности психотерапии расстройств аффективноrо спектра было про
ведено в рамках коrнитивно-бихевиоральноrо подхода, который наря-
ду с интерперсональной психотерапией, зарекомендовал себя как Me
тод первоrо выбора при лечении расстройств аффективноrо спектра
(Perrez, Ваитапп, 2005).
Коzнитивная психотерапия .мост .между би.:'(;евиориз.мо.м
и психоанШlизо.м
По мнению ведущих современных методолоrов психотерапии наи-
более высоким интеrpативным потенциалом обладает коrнитивная пси
хотерапия А. Бека и разработки ero последователей (Gиidano, 1988;
Liotti, 1988; Norcross, 1989; Diirssen, 1985; Grave 1997). Интеrративный
потенциал коrнитивной психотерапии подчеркивал неоднократно сам
А. Бек (Alford, Beck, 1997), что находит выражение в ero модели ДBYXY
ровневой орrанизации коrнитивных процессов, которую известный
немецкий психоаналитик и методолоr А. Дюрссен назвала мостом меж-
ду бихевиоризмом и психоанализом (Diirssen, 1985). Это модель может
быть представлена rpафически в виде схемы двухуровневой орrаниза
ции коrнитивных процессов (см. рис. 2).
Как видно из рис. 2, коrнитивные процессы и работа с ними являют
ся мостом К модификации поведения (верхняя вертикальная стрелка), а
представление о коrнитивных схемах и работа с ними мостом к pe
конструкции paHHero опыта, в котором они сложились (нижняя верти
кальная стрелка). Таким образом, центральные понятия бихевиоризма
и психоанализа поведение и ранний опыт «стяrиваются» в обоб
щенную схему работы психотерапевта.
94
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Бихевиоризм
Поведение
(Эмоции)
Коrнитивиая
психотерапия
Коrнитивные
Процессы
c1" bbb
Коrнитивные схемы
Психоанализ
Ранний опыт
Бессознательные конфликты
Непереработаиные травмы
Рис. 2. Коrнитивная пснхотерапия мост между бихевиоризмом и психоана-
лизом
Возникает вопрос о механизме, на который опирается такая работа.
А. Бек пишет о способности человека осмыслять и менять собственное
мышление (текущие мысли и лежащие в их основе коrнитивные cxe
мы). Для обозначения этой способности он ввел понятие «метакоrни
тивные процессы», которое пока мало разработано в коrнитивной пси-
хотерапии, хотя ero центральная рОЛЬ для успешной модификации Kor-
нитивных процессов и структур очевидна.
Как уже неоднократно отмечалось, сходный механизм в отечествен-
ной психолоrии получил наиболее rлубокую проработку и нашел OTpa
жение в понятии «рефлексия» (Алексеев, 1975, 2002; Зарецкий, 1984;
Семенов, 1980;Зейrарник,Холмоrорова, 1986;Лавринович, 1985; Ни-
колаева, 1992; Холмоrорова, 1983 а,б, 2006; и др.). Рефлексия выступа
ет как основа пере стройки коrнитивных структур (в отечественной тра-
диции приняты термины «предметные основання» и «смысловые об-
разования») и самореryляции (Зейrарник, Холмоrорова, Мазур, 1989).
Описав структуру рефлексивноrо акта как последовательность BHYТ
ренних действий, H.r. Алексеев (2002) разработал важное средство для
rлава 2. Психoлorические модели и методы психотерапии расстройств аффективноro... 95
целенаправленноrо развития и формирования метакоrнитивных или
рефлексивных процессов. Их развитие, соrласно представлениям
Б.В. Зейrарник, приводит к новой орrанизации мышления и личности,
которую она обозначала понятием «опосредствованность». Интеrрация
отечественной традиции и коrнитивной психотерапии в рамках выше
описанной схемы может быть представлена как выход в третье, объем-
ное измерение и фиксации рефлексивной позиции по отношению к Kor-
нитивным процессам и структурам как позиции «сверху», «над», из
которой только и возможен их анализ и соотнесение с друrими мысля-
ми и убеждениями. Выход в эту позицию требует достаточной сформи
рованности рефлексивной способности. Задача ее формирования и раз-
вития выступает в качестве важнейшей задачи психотерапии в такой
интеrpативной модели.
Таким образом, вычленение рефлексии как важнейшеro механизма пре
образований коrнитивных процессов и структур определяет ведущую роль
собственной активности пациента в психотерапевтическом процессе. OT
ношения с психотерапевтом можно описать как отношения сотрудничества
в осмыслении и переработке травматическоro опыта, перестройке сложив
шихся взrлядов на себя и на мир и развития способности к самореryляции,
в основании которой лежит формирование рефлексивной способности.
***
На основании проведенноrо анализа теоретических моделей и мето-
дов психотерапии расстройств аффективноrо спектра можно сделать
следующие выводы:
1. Оппозиционные классические модели психоанализа, бихевиориз
ма и экзистенциальной психолоrии сменяют интеrpативные TeHдeH
ции в представлениях о структурно-динамических характеристи
ках психики в норме и патолоrии: 1) все большее значение придает
ся историческому анализу дисфункций родительской семьи и TpaB
матическому опыту ранних интерперсональных отношений как
фактору формирования уязвимости к расстройствам аффективноrо
спектра; 2) механистические причинно-следственные связи (трав-
ма симптом; неадекватное научение симптом) или полное отри-
цание принципа детерминизма в экзистенциально-ryманистической
традиции заменяются сложными системными представлениями о
внутренних неrативных репрезентациях себя и мира, о неrативных
96
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
искажениях внешней и внутренней реальности как факторах лич-
ностной уязвимости к расстройствам аффективноrо спектра.
2. Можно выделить унитарный и дифференциальный подходы к пси
холоrическим мишеням и методам психотерапии расстройств аф
фективноrо спектра по аналоrии с их классификацией. Предста-
вители экзистенциально-rуманистической традиции и системно
ориентированной семейной психотерапии склонны выделять об-
щие психолоrические факторы этих расстройств. Наиболее диф-
ференцированная и детальная разработка теоретических представ-
лений о специфических ПСИХОЛОI'ических факторах и механизмах
депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств осуще-
ствлялась в рамках психодинамической и коrнитивно-бихевиораль-
ной традиций. Коrнитивно-бихевиоральные методы прошли наи
более надежную проверку на эффективность и рекомендуются как
методы первоrо выбора в психотерапии расстройств аффективно-
ro спектра (Perrez, Ваиmапп, 2005). Наибольшие трудности OTMe
чаются в проведении психотерапии с больными соматоформными
расстройствами.
3. Разные подходы преимущественно акцентировали свое внимание
на разных блоках факторов: культуральных или макросоциальных
(социальный психоанализ); семейных (психодинамическая тради-
ция и подходы, сфокусированные на интерперсональных отноше
ниях): личностных (теория объектных отношений, коrнитивная
психотерапия, клиент-центрированная психотерапия); интерпер
сональных (подходы, сфокусированные на интерперсональных
отношениях). Взаимодополняемость существующих подходов
обусловливает необходимость синтеза знаний для решения прак-
тических задач. В коrнитивно бихевиоральной терапии накопле
ны наиболее эффективные средства работы с коrнитивными иска-
жениями и дисфункциональными убеждениями (Бек с соавт., 2003;
Alford, Beck,1997); в психодинамическом подходе с травмати
ческим опытом и актуальными интерперсональными отношения-
ми (Воловик, 1980; Исурина с соавт., 1994; Карвасарский, 2000;
Мясищев, 1960; Heim,Owens, 2001; Кlеnnап et al., 1997); в сис
темной семейной психотерапии с актуальными семейными дис-
функциями и семейной историей (Эйдемиллер, Юстицикис, 2000;
Боуэн, 2005); в отечественной традиции, развивавшей принцип
активности субъекта, разработаны важные представления о Mexa
rлава 2. Психолorические модели и методы психотерапии расстройств аффективноrо... 97
низмах опосредствован ия и эмоциональной саморсrуляции (3ей
rарник, Холмоrорова, J 986; 3ейrарник, Холмоrорова, Мазур, ! 989;
Карвасарский, 2000; Сафуанов, J 985; Соколова, Николаева, 1995;
Тхостов, 2002).
4. Эффективным средством интеrрации основных традиций психо
терапии является двухуровневая модель коrнитивных процсссов
А. Бека (см. рис. 2), которая может быть дополнена разработанны
ми в отечественной психолоrии представлениями о рефлексии, как
механизме перестройки и самореrуляции коrнитивных и эмоцио
нальных процессов.
5. Эффективным средством для целенаправленноrо развития рефлек-
сивной способности является разработанное в отечественной пси-
холоrии представление о структуре рефлексивноrо акта как пос-
ледовательности внутренних действий. В третьем разделе данной
моноrрафии представлена интеrративная модель психотерапии
расстройств аффективноrо спектра (rаранян, Холмоrорова, 1996;
Холмоrорова, rаранян, 1996 б; Kholmogorova, Gаrапiап, 1998,
2000), опирающаяся на двухуровневую модель КOI'нитивных про
цессов А. Бека и разработки отечественной психолоrии мышле
ния в области рефлексии.
6. Можно выделить ряд общих тенденций развития разных направ-
лений психотерапии: от механистических моделей к системным
внутри традиций; от оппозиции к интеrрации в отношениях меж-
ду традициями; от воздействия к сотрудничеству в отношениях с
пациентами.
98
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
rлава 3
Теоретико методолоrические средства
синтеза знаний в науках
о психическом здоровье
3.1. Системные биопсихосоциальные модели как средство
синтеза знаний, накопленных в науках о психическом
здоровье
Обоснование необходимости cucmeмHOZO подхода
Задача учета различных факторов при решении практических задач
поставила современную психиатрию и клиническую психолоrию перед
необходимостью их комплексноrо рассмотрения и интеrрации. Это, в
свою очередь, остро ставит задачу разработки средств такой интеrpа-
ции. «Действительно, в методолоrической литературе ПОСТОЯНно подчер-
кивается тот факт, что в современной науке происходит быстрый рост
удельноrо веса и роли задач синтеза. Это выражается как в переходе от
дисциплинарноro к проблемному способу постановки и решения науч-
ных задач, так и во все более широком развитии междисциплинарных
исследований и комплексных дисциплин» (Юдин, 1978; С. 117).
Проблема психическоrо здоровья на современном этапе развития
научноrо знания находится в фокусе разных дисциплин, в первую оче-
редь психиатрии, клинической психолоrии и психотерапии. «Это осо-
бенно характерно для науки наших дней, Korдa фактически любой объект
(в нашем случае психические расстройства А.Х) исследуется MeToдa
ми не одной, а одновременно нескольких наук. Если относительно од-
HOro и Toro же объекта построено одновременно несколько предметов
исследования, то может оказаться, что они пересекаются друr с дру-
roM, оставляя в то же время "нетронутыми" некоторые существенные
стороны объекта. В этих условиях возникает новая задача, по своему
типу почти не известная науке прошлоrо: задача построения особой
картины объекта, которая бы увязывала между собой предметы разных
наук, изучающих данный объект» (Юдин, 1997; С. 81).
Однако в силу большой изолированности биолоrических и обще
ственных, rуманитарных наук синтез накопленных знаний примени-
rлава з. Теоретико методолоrические средства синтеза знаний в науках...
99
тельно к проблеме психической патолоrии происходит крайне сложно
и болезненно. Он сопровождается сопротивлением биолоrически ори-
ентированных ученых и практиков, и, в то же время, недооценкой rу-
манитариями биолоrических аспектов здоровья и болезни.
Как отмечал Э.r. Юдин, «проблема увязывания разных предметов
исследования при решении общей задачи по своей природе является
чисто методолоrической» (там же; С. 82). ЛОl'Ика научных исследова-
ний, накопление научных данных, свидетельствующих о сложности
объекта изучения, ero несводимости к простым теоретическим схемам
и закономерностям, ставит науку перед задачей разработки новой ме-
тодолоrии, адекватной сложности объекта. В современной науке в Ka
честве такой методолоrии выступает методолоrия системноrо подхода.
Она является общенаучной методолоrией, к которой обращаются Ha
уки, изучающие сложные объекты и находящиеся в периоде зрелости.
На основе общенаучной системной методолоrии в каждой KOHKpeT
ной науке разрабатываются свои специфические модели и предметы,
которые позволяют объединить разрозненные факты и концепции в
некую связанную систему. Системный подход, являющийся альтерна-
тивой элементаризму и редукционизму, складывается как общенауч-
ная методолоrия изучения объектов, имеющих сложную мноrокомпо
нентную структуру. Основатель системноrо подхода Л.фон Берталан
фи подчеркивал, что в применении к психолоrии этот подход означает
рассмотрение человека в качестве активной личностной системы, ко-
торая не стремится к установлению roмеостаза со средой, как это ут-
верждается в классическом бихевиоризме и психоанализе, а преобра-
зует и изменяет эту среду.
Мноrие исследователи до сих пор остаются на редукционистских
позициях, так как они привлекательны своей простотой. Однако задача
перехода к системных моделям, к новым формам орrанизации знаний
встает все более остро по мере их накопления, а также, по мере Toro
как усложняются практические задачи, встающие в сфере охраны пси
хическоrо здоровья (Александровский, 2006; Вассерман с соавт., 1994;
rурович, Шмуклер, Сторожакова, 2004; Кабанов, 1998; Карвасарский,
2000; Краснов, 2001; Ломов, 1975; Холмоroрова, 2002 в; Perrez, Ваитапп,
2005 и др).
Пересмотр представлений о причинности характерен для всей co
временной науки: «Сеrодня у нас совершенно иное представление о
при чинности. В медицине, также как и в физике, специфические при-
100
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
чины заменены на комплексные цепи событий и последствий, которые
находятся в постоянном взаимодействии. Простая идея "причины" стала
бессмысленной и служит лишь для обозначения Toro момента в этой
цепи событий последствий, который леrче Bcero поддается вычлене
нию» (Кепdеll, 1978; S.52).
В современной психиатрии, а также клинической психолоrии, био
лоrический, социолоrический и психолоrический редукционизм сме-
няются осознанием необходимости целостноrо комплексноrо подхода
к проблеме психических расстройств. Вот что пишет об этом извест-
ный американский ученый психиатр з. Липовский: «Психиатры все
лучше осознают, что никакой изолированный теоретический подход
психодинамический, бихевиоральный, социолоrический или биолоrи-
ческий не может охватить феномен человеческоrо поведения или же
проблему психических расстройств. Редукционизм не даст никакоrо
результата. Холистический, всеохватывающий, мультифакторный Teo
ретический подход необходим для науки о человеческом здоровье и
болезнях, а значит и для психиатрии» (Lipowski, 1981; Р.893).
Важнейшими достижениями в разработке проблемы психической
патолоrии на современном этапе можно считать все большее призна-
ние методолоrии системноrо подхода, тенденцию к синтезу различных
частичных научных проекций сложноrо объекта, за которыми стоят
знания и практика разных специалистов (психиатров, психолоrов, со-
циолоrов). Отказ от претензии на владение истинным знанием у пред
ставитеJlей различных наук приводит к доминированию конструктиви
стской установки в решении проблемы психическоrо здоровья.
Одна из наиболее известных попыток теоретической интеrрации раз-
личных аспектов при изучении как соматических, так и психических
болезней принадлежит врачу Дж. Энrелю (Епgеl, 1979, 1980). Опира
ясь на теорию систем, он рассматривал биопсихосоциальную модель
как динамическое единство, включающее различные подструктуры,
находящиеся в процессе постоянноrо изменения и взаимноrо влияния.
Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непос-
редственном и постоянном контакте и взаимно влияют друr на друrа,
. что выражается в постоянном взаимодействии орrанических, психоло
rических и социо-культурных факторов. В их взаимовлиянии не суще
ствует простых линейных причинно следственных связей: все причин
ные связи комплексные и сложные, а вопрос о том, какие факторы rлав-
ные, заменяется вопросом о характере их взаимодействия.
rлава 3. Теоретико-методолоrические средства синтеза знаний в науках...
101
Неуклонно растущий поток исследований приводит к выводу О слож
ной мноrофакторной биопсихосоциалыюй природе психических pac
стройств. Вместе с накоплением знаний растет потребность в новой
научной методолоrии, способной по новому их орrанизовать.
Биопсuxосоциальные исследования депрессивных расстройств
Мноroфакторная детерминация расстройств аффективноro спектра под
тверждается мноroчисленными исследованиями. За последние два деся-
тилетия появились концепции, пытающиеся выяснить роль различных
факторов влияния на основе диатез стрессовой биопсихосоциальной MO
дели, соединяющей теорию стресса [. Селье и разработки Дж. Энrеля.
В I 970-х 1'1'. Х. Акискал и Д. Мак Кинни предложили биопсихосоци
альную концепцию депрессии как результата психобиолоrическоrо
развития, в котором взаимодействуют коrнитивные, поведенческие,
социальные, rенетические и психодинамические факторы (Akiskal,
Мс Кiппеу, 1975). Они подчеркивали, что существующие модели, вскры-
вают разные аспекты TaKoro сложноrо явления как депрессия, что еще
раз доказывает необходимость интеrрации различных моделей и зна-
ний для эффективноrо лечения депрессивных расстройств.
Еще одним примером cOBpeMeHHoro мноrофакторноrо подхода к ис
следованию депрессий может служить модель развития депрессии у
женщин, предложенная К. Кендлером с соавт. (1995). Проанализиро-
вав в ряде работ влияние таких факторов, как нейротизм, пол, число
стрессоrенных событий, rенетическая предрасположенность, наличие
депрессивных эпизодов в прошлом на возникновение текущеrо деп
рессивноrо эпизода (Кепdlеr et аl., 1995, 2004), авторы этой серии ис-
следований делают вывод о значимой взаимосвязи (примерно две Tpe
ти случаев) между наличием cTpeccoreHHbIx событий и возникновени
ем депрессивноrо расстройства, что еще раз подтверждает весомый
вклад факторов психолоrической природы в возникновение депрессии
у женщин. Одно из них десятилетнее лонrитюдное исследование 1940
пар близнецов было направлено на выяснение вклада различных фак-
торов в возникновение депрессии: 1) характеристик детства (включаю-
щих rенетический риск, дисфункциональное семейное окружение, опыт
сексуальноrо насилия в детстве, утрату родителя в детстве); 2) харак-
теристик paHHero подростковоrо периода (нейротизм, низкая caMooцeH
ка, раннее начало тревожноrо расстройства и расстройств поведения);
3) характеристик позднеrо подростковоrо периода (профессиональное
самоопределение, психические травмы, социальная поддержка, упот-
102
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
ребление алкоroля/наркотиков); 4) характеристик зрелоrо периода жизни
(разводы, депрессивные эпизоды); 5) характеристик последнеrо перио
да жизни (супружеские проблемы и затруднения, cTpeccoreHHbIe жиз-
ненные события, зависящие и не зависящие от поведения индивида)
(Kendler et al., 2002).
С помощью сложных статистических процедур были выделены ос-
новные блоки факторов развития депрессивных расстройств у женщин.
В первый блок вошли rенетические факторы, в том числе фактор ней-
ротизма при начале тревожноrо расстройства в детском возрасте, во
второй факторы нарушения поведения и злоупотребления химичес
кими веществами, в третий различные интерперсональные факторы
(дисфункции родительской семьи, опыт сексуальноrо насилия, утрата
родителя). Была установлена тесная связь между опытом жизни в дис
функциональной родительской семье в детстве, низким уровнем соци-
альной поддержки в подростковом возрасте и дисфункциями супру
жеских отношений в зрелом периоде жизни. Наряду с rенетическими
факторами была доказана важная роль психолоrических факторов, в
том числе семейных и интерперсональных.
В ряде исследований было доказано, что подростки, являющиеся
объектами выраженноrо неrативноrо отношения со стороны матери,
по сравнению с сиблинrами обнаруживают значимо более высокий риск
заболевания депрессией независимо от rенетических и общих семей-
ных средовых факторов (Reiss et al, 1995; Pike, Р10miп, 1996).
БиопсuxосоциШlьные исследования тревОЖIlЫХ расстройств
Рассмотрим имеющиеся обобщенные данные о биопсихосоциальной
природе тревожных расстройств на примере панических атак. Иссле-
дования С. ToprepcoHa (Torgerson, 1986 а, в) показали, что среди моно-
зиrотных близнецов отмечается конкордантность по паническому pac
стройству в 31 % случаев, в то время как среди дизиrотных она равня-
лась 0%, что указывает на значимость биолоrических факторов при
возникновении панических расстройств. Экспериментальной провер
ке подверrалась rипотеза о повышении уровня лактата натрия в крови,
как пусковом факторе приступа тревоrи. Испытуемым внутривенно
вводили лактат натрия. Оказалось, что приступ паники возникал толь
ко у тех испытуемых, которые переживали такие приступы и прежде
(Shechan et al., 1985).
После лечения антидепрессантами, а также применения коrнитив-
но бихевиоральной психотерапии приступы паники при введении лак-
rлава 3. Теоретико методолоrические средства синтеза знаний в науках...
103
тата натрия наблюдались лишь у одной трети пациентов, страдающих
паническими атаками. Это позволило предположить, что важно не воз-
буждение, связанное с введением лактата натрия caMoro по себе, а ка-
кие то иные, психолоrические факторы, например, ложная интерпре
тация физиолоrическоrо состояния как уrрожающеrо.
Исследования свидетельствуют о важном вкладе психолоrических
факторов. Ретроспективные самоотчеты подтвердили, что у больных
паническими атаками имеет место психолоrическая уязвимость, пред
шествующая развитию панической атаки в виде повышенной сензи-
тивности и склонности К интерпретации различных стимулов, как yr
рожающих, а также повышенному селективному вниманию к телесным
ощущениям (Bradley et al, 1995). Пациенты, страдающие паническим
расстройством, интерпретировали телесные сенсации значимо чаще,
как уrpожающие по сравнению с такой же rруппой здоровых (Wеstliпg,
Ost, 1995). Эта закономерность не отмечалась в отношении внешних
событий.
Выявлены следующие психолоrические факторы, которые способ
ствуют тому, что единичная паническая атака, которая может возник-
нуть у любоrо человека, переходит в паническое расстройство: 1) пред-
восхищение, тревожное ожидание повторноrо приступа; 2) селектив-
ное внимание к телесным сенсациям; 3) склонность к интерпретации
этих сенсаций как уrpожающих признаков физическоrо или психичес-
Koro неблаrополучия (<<Я опасно болен, схожу с ума»); 4) интерцептив
ное научение после первой панической атаки у некоторых людей про-
исходит формирование условноrо рефлекса страха на любое телесное
ощущение, поэтому панические расстройства некоторые авторы назы
вают интроцептивной фобией (Barlow, 1988; Rapee, 1986); 5) возник
новение так называемоrо порочноrо Kpyra тревоrи: физиолоrическое
ощущение селективное внимание неrативная интерпретация тре-
Bora усиление физиолоrических ощущений за счет присоединения
физиолоrических коррелятов тревоrи катастрофическая интерпрета-
ция паника.
Важную роль в возникновении психолоrическоrо диатеза иrpают стрес-
coreHHbIe события жизни. Оказалось, что они предшествуют панической
атаке в 80---90% случаев (Barlow, Cemy, 1988), среди них особая роль при-
надлежит уrpозе утраты объекта. Кроме TOro, существуют определен-
ные семейные условия, способствующие формированию психолоrичес
кой уязвимости к паническому расстройству. Высказывается предполо
104
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
жение, что психическая травма приводит к изменениям нейромодуляции
и физиолоrической реактивности (а в раннем детском возрасте к MOp
фолоrическим изменениям среднеrо мозrа, лимбических и стволовых
структур), проявляющихся в TpeBore, которая сопровождается ожидани
ем психолоrических травм и повышенным вниманием к внешним раз
дражителям с целью выявления опасности. (Bremner et al., 1997).
Биопсuxосоциальные исследования соматоформных расстройств
Среди возможных факторов риска соматоформных расстройств, к KO
торым апеллируют современные исследования, следует упомянуть ['eHe
тическую и биолоrическую предиспозицию, социодемоrpафические фак
торы, культуральные и социальные факторы, семейные факторы, стрес-
совые жизненные события и психотравмы, а также такие личностные
особенности как алекситимия и интероцептивный коrнитивный стиль.
Следует сказать, что биопсихосоциальные факторы соматоформных
расстройств изучены значительно хуже, чем депрессивных и тревож
ных, что обусловлено дискуссионностью и относительной новизной
этой диаrностической катеrории (см. rл. 1.3).
Роль rенетических факторов соматоформных расстройств была до-
казана в исследовании моно- и дизиrотных близнецов, проведенном в
Норвеrии (Тоrgеrsоп, 1986 б). Оказалось, что конкордантность по со-
матофорным расстройствам у однояйцевых близнецов составляет 29%,
в то время как у разнояйцевых лишь 10%. Исследования семей боль-
ных соматизированными расстройствами показываЮl что среди бли-
жайших родственников чаще, чем в контрольной rpуппе встречается
соматизированное расстройство, а также алкоrолизм и антисоциальное
личностное расстройство. Друrое масштабное исследование больных
соматоформными расстройствами, усыновленных в детстве, выявило,
что среди их биолоrических родителей было MHoro больных алкоrо-
лизмом и криминальных элементов, а также зафиксировало наследствен-
ную связь между соматизированным и rистрионным личностным рас-
стройством (Bol-unan et al., 1984). К биолоrической предиспозиции В. Риф
и В. Хиллер rипотетически относят сниженную способность к реrуля
ции физиолоrических функций (например, функции дыхания), изме
ненное восприятие cBoero тела (например, после тяжелой болезни или
несчастноrо случая) (Rief, 2005; Rief, HilIer, 1998).
Таким образом, системный ПОДХОД наиболее адекватен достиrнутому
уровню знаний в современных науках О психическом здоровье и выражает-
rлава 3. Теоретико-методолorические средства синтеза знаний в науках...
105
ся в разработке биопсихосоциальных моделей психических расстройств.
Растет число комплексных исследований депрессивных, тревожных и co
матофорных расстройств на основе таких моделей.
3.2. Две конфликтующие методолоrии в современных
исследованиях психотерапии и ее эффективности
поиск TpeTbero пyrи
Основная задача данноrо параrрафа анализ двух конфликтую-
щих методолоrических позиций в исследованиях психотерапии и
описание ориrинальных методолоrических средств изучения про
цесса психотерапии расстройств аффективноrо спектра (Холмоrо-
рова, 2009; 20]0 а). Для решения этой задачи мы воспользовались
разработкой H.r. Алексеева, получившей название концептуальная
схема предмета изучения, которая включает моделирующее пред
ставление о содержании изучаемоrо явления, основные теоретико
методолоrические принципы, на которых строится исследование,
и, наконец, связанный с ними набор исследовательских правил и
процедур. На основе этой схемы будет дан сравнительный крити-
ческий анализ оппозиционных подходов в исследованиях психоте
рапии, а в следующем параrрафе, в качестве одноrо из возможных
вариантов выхода из ситуации методолоrическоrо кризиса, будет
представлена неклассическая методолоrия исследований психоте
рапии.
Две методолоzии научных исследований два разных
iuоделирующих представления о процессе психотерапии
Как известно, первым крупным проектом в исследовании эффек-
тивности психотерапии стал так называемый Меннинrеровский про
ект, начатый в США в 1950-е 1'1'. Напомним первый и основной теоре-
тико методолоrический принцип этоrо трудоемкоrо и фундаменталь
Horo исследования, сформулированный Р. Валлерштейном с коллеrа-
ми: «Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс
и результаты психотерапии необходимым образом связаны между co
бой, и что эмпирическое исследование, которое позволит дать ответ
на мноrие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим CTO
ронам. В любом исследовании, направленном на изучение результа-
тов, должны быть сформулированы критерии улучшения, ориентиро
ванные на характер заболевания и процесс изменения» (WаlIеrstеiп et
а]., 1956; Р.240).
106
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Второй методолоrический принцип Меннинrеровскоrо проекта rла-
сит, что орrанизация психотерапевтическоrо процесса должна быть
максимально естественной и больные должны распределяться на раз-
ные виды психотерапии по показаниям, а не в случайном порядке
(Wallerstein, 1986; Kernberg, Вurstеiпе, Соупе et а1., 1972). В дальней-
шем этот, исторически первый тип методолоrии исследований эффек-
тивности, основанный, rлавным образом, на качественных описаниях
и оценке результата, получил название «ecTecTBeHHoro» (пaturalistic
study) и был подверrнут критике за недостаточную объективность. В
е20 основе лежuт методОЛО2UЯ 2ерменевтики u тесно связанное с ней
моделuрующее представленuе о психотерапевтuческом процессе как
опuрающемся на определенную теоретuческую модель механизмов за
болеванuя, но при этом уникальном для каждО20 отдельною случая.
Из TaKoro моделирующеrо представления естественным образом выте-
кает отказ от формальных процедур объективизации путем рандомиза-
ции выборок, слепоrо контроля и разработки унифицированных схем
лечения.
Однако следует констатировать, что в настоящее время победила и
почти безраздельно rосподствует вторая методолоrическая установка
в исследованиях психотерапии, пришедшая на смену первой в 1980-е 1'1'.
Влияние философии позитивизма в современной медицине, а также
давление страховых компаний, заинтересованных во вложении средств
в экономичное и эффективное лечение и настаивающих на выработке
ясных и простых критериев последнеro, привело, с одной стороны, к
значительному орrанизационному усложнению и интенсификации ис
следований эффективности психотерапии, а с друrой к их упроще
нию и унификации на основе единых принципов «медицины, OCHOBaH
ной на доказательствах» (evideпce based mediciпe).
rлавная цель так называемой доказательной медицины устранение
систематических ошибок в оценке результатов лечения. Для этоrо про-
водятся клинические испытания на основе определенных правил, Ha
правленных на устранение возможных ошибок. Современным стандар-
том оценки эффективности терапии, в соответствии с принципами до-
казательной медицины, являются рандомизированные контролируемые
испытания РКИ (raпdomized coпtrolled t,'ials RCТs). Так называемая
слепая рандомизация (или случайное, скрытое от исследователя рас-
пределение больных на контрольную и экспериментальную rpуппы, а
также оценка результатов независимыми экспертами, слепыми относи
rлава 3. Теоpen1ко методолоrические средства синтеза знаний в науках...
107
тельно метода, который они оценивают) предназначена для решения
проблемы переноса результатов, полученных на оrраниченной выбор-
ке испытуемых, а также устранения ошибок, связанных с различиями
между пациентами в разных rруппах и субъективностью оценки ре-
зультата лечения.
В фармакотерапии идеальным стандартом считается, коrда не толь-
ко больной и эксперт, но даже врач не знают, какой именно препарат
используется им для лечения. Очевидно, что последнее является co
вершенно невозможным в случае психотерапии психотерапевт не
может не быть осведомленным относительно тех моделей и процедур,
которые лежат в основе используемоrо им метода. Из анализа этоrо
последнеrо невыполнимоrо требования естественным образом возни-
кает вопрос о том, насколько остальные исследовательские правила и
процедуры доказательной медицины адекватны специфике психотера-
пии как метода лечения. Критика данноrо типа методолоrии звучит и в
отношении ее использования при изучении фармакотерапии (см. Пре
дисловие ).
Еще одним «золотым стандартом» в исследованиях эффективности
психотерапии стала процедура метаанализа. Эта основная процедура в
исследованиях эффективности, начиная с 1 980 x 1'1'., представляет co
бой статистическое объединение данных нескольких исследований.
Результаты независимых РКИ накапливаются в систематических обзо
рах, которые включают данные различных исследований, при условии,
что они отвечают общим методическим требованиям к дизайну иссле-
дования (общие характеристики изучаемоrо метода терапии, критерии
отбора пациентов, используемые диаrностические инструменты).
В случае высокой rомоrенности методических характеристик иссле
дований, проводимых различными учеными, полученные данные мо-
ryT быть объединены и обработаны при помощи особой статистичес
кой процедуры определение «силы эффекта» (effect size). Ее целью
является усреднение результатов нескольких исследований (независи
мо от размера выборок в каждом) для получения общеrо индекса эф-
фекта. Сила эффекта может быть проинтерпретирована как процент
неперекрываемости полей значений показателей, полученных для экс
периментальной и контрольной rpупп. Так, например, сила эффекта 0,8
означает, что: 1) 47,4% значений для испытуемых двух rpупп не пере-
секаются; 2) средние показатели эмпирической rpуппы на 0,8 CTaHдap
THoro отклонения выше средних показателей контрольной rpуппы; 3)
108
ИНШРАТИ8НАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
средний эмпирический пациент имеет результат лучший, чем у 79%
контрольной rpуппы.
Тенденции к упрощению контролируемых параметров выразились,
в частности, в том, что все чаще предметом оценки эффективности CTa
новятся отдельные техники (т.е. исчезает теоретическая основа и цело-
стное представление о процессе психотерапии, на смену приходят ее
«абортивные» варианты в виде набора отдельных техник), а человек
редуцируется к специфическому расстройству, которым он страдает
(набору симптомов и показателей адаптации). Стремление к максималь-
ной объективации и уверенность в спекулятивности теоретических
построений, свойственные позитивистской методолоrии, неизбежно
приводят к отбрасыванию теоретических основ Toro или иноrо метода
в пользу отдельных техник и процедур, а место сложных теоретичес
ких моделей различных психических расстройств, включая их меха-
низмы и факторы, занимает соответствующий тому или иному заболе
ванию набор симптомов. В основе таКО20 подхода лежит позитивис
тская философия и соответствующее ей ноделирующее представле
ние о процессе психотерапии как приложении типовО20 набора тex
ник и их комбинаций к лечению тО20 или ИНО20 специфичеСКО20 pac
стройства, пОНU:l1аеJlЮ20 как набор симптомов, препятствующих ус-
пешной социш/ьной адаптации и удовлетворенности жизнью.
Хорошим примером реализации TaKoro моделирующеrо представ
ления являются исследования, в которых сравниваются отдельные
техники в естественных условиях нередко применяемые в комбина
ции друr с друrом, и, как правило, в сочетании с друrими техника
ми. Например, при исследовании эффективности коrнитивно бихе
виоральной психотерапии обсессивно-компульсивноrо расстройства
сравнивается эффективность применения коrнитивных техник и бихе-
виоральной техники экспозиции (см. Барлоу, 2008), хотя в реальной
практике эти техники включены в сложный целостный процесс пси-
хотерапии, который, как правило, не оrраничивается даже их ком-
бинацией.
Казалось бы, переход исследователей эффективности психотерапии
под знамя доказательной медицины можно приветствовать. Ведь именно
в результате TaKoro рода исследований в настоящее время в серьезных
медицинских Kpyrax фактически прекратились споры о том, нужна ли
психотерапия (Пуrовкина с соавт., 2009; Холмоrорова, rаранян, Ники
тина, Пуrовкина, 2009). Во всем цивилизованном мире она признана
rлава 3. Теоретико методолоrические средства синтеза знаний в науках...
109
важным подходом в лечении психических расстройств, а услуrи пси
хотерапевтов оплачиваются через страховые кассы.
Однако все чаще раздаются тревожные rолоса, как психотерапевтов-
практиков, так и самих исследователей психотерапии, в том числе Mac
титых разработчиков технолоrий так называеМОI'О доказательноrо под
хода при исследовании эффективности. У них все чаще возникают co
мнения, а не Пиррова ли эта победа, не rрозит ли методолоrия, YKpe
пившая научный статус психотерапии, и ее позиции в страховой меди-
цине уничтожением ее специфики как метода и связанноrо с этой спе
цификой источника ее эффективности.
Так, один из наиболее известных и заслуженных исследователей в этой
области д. Орлинский прямо пишет о некорректности перенесения ряда
исследовательских принципов современной доказательной медицины на
психотерапию в силу ее специфических особенностей как метода помо
щи. Он иронически замечает, что «область исследований психотерапии
надела "парадный костюм" (trаррiпg) "нормальной науки по Куну", Т.е.
выработала общепризнанную модель проведения исследований или пара
диrму» (Orlinsky, 2007; P.ll). Однако подчеркивает он, используя иrpу aH
rлийских слов: «одновременно с этим достижением соrласия и nриобрете
нием статуса парадиrмы, эта сфера исследований попала в капкан (trap)
мало реалистичной и узкой исследовательской модели» (там же; P.II).
В основе этой модели или парадиrмы, соrласно Д. Орлинскому, ле-
жит моделирующее представление о психотерапии как наборе специ
фических техник, которые MOryT быть выучены и приложены. В таком
представлении, замечает он, активная роль отводится терапевту, а роль
объекта воздействия клиенту. Хотя, на наш взrляд, и терапевт здесь
выступает в роли достаточно пассивной, так как ero основная функция
точное воспроизведение протокола лечения, подлежащеrо исследова-
нию. Позиция терапевта, как носителя знания о методиках, которые
надо использовать при лечении Toro или иноrо расстройства, исключа
ет интуицию и творчество.
Теоретически исследователь может рассматривать пациента как aK
тивноrо субъекта взаимодействия, но на деле парадиrма стандартноrо
исследования не может отразить такую позицию. Это выражается, на-
пример, в принципе рандомизированноrо исследования, иrнорирующеro
субъективные предпочтения пациентов, которые в наше время нередко
хорошо осведомлены относительно разных моделей психотерапии и
склонны активно выбирать среди них. Лечение при таком представле-
110
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
нии о процессе психотерапии, подчеркивает Д. Орлинский, получает
не пациент как индивидуальность, а скорее специфическое расстрой-
ство. Он также указывает, что мноrие процедуры, направленные на ре-
ализацию принципа объективности, на самом деле, ее не обеспечива
ют. «Миф о том, что рандомизация позволяет снять или контролиро-
вать различия в личностных характеристиках это еще один миф со-
временной парадиrмы исследований психотерапии, так как эффектив-
ность метода рандомизации выборок зависит от закона больших чисел,
а число людей в выборках редко бывает достаточным, чтобы подчи
няться этому закону» (Orlinsky, 2007; P.12). Используемые же личност
ные характеристики с целью их статистическоrо контроля это «из
влеченные вне всякой связи с теорией демоrpафические данные, со-
бранные для описания выборки возраст, пол, семейное положение,
национальность и Т.д.» (там же; P.12).
Далее в своих итоrовых размышлениях о пути, проделанном учены-
ми с целью научноrо обоснования психотерапии, Д. Орлинский с rлу
боким разочарованием констатирует чрезмерно абстрактный и оторван-
ный от жизни и теории взrляд на терапевтический процесс и ero цeHT
ральные фиrуры терапевта и клиента при котором последние pac
сматриваются как определенные наборы характеристик (симптомов,
черт характера и т.д.), изолированные от социо культурноrо контекста.
В то же время он выражает надежду, что ero критика не будет понята
как атака на научные исследования в психотерапии, которым он посвя
тил MHoro десятилетий своей профессиональной жизни, а будет спо-
собствовать большей реалистичности и дальнейшему развитию этих
исследований.
Хотя мы подробно излаrаем критику позитивистской парадиrмы, не
стоит забывать, что именно ей психотерапевты обязаны широким при
знанием важности своей работы в современной научной медицине.
Последней необходимо было предоставить убедительные данные ис-
следований об эффективности психотерапии как метода лечения, полу-
ченные на основе критериев доказательной медицины. Это было также
важным условием включения услуr психотерапевтов в оплату страхо-
выми кассами. Поэтому важно, указывая на оrpаничения этих исследо
ваний, отдавать должное их вкладу в становление психотерапии в со-
циальном пространстве как значимой области знания.
Все чаще раздаются rолоса критиков еще одной описанной выше
процедуры, направленной на объективизацию данных процедуры
[лава 3. Теоретико методолorические средства СИI-Пеза знаний в науках...
111
метаанализа. Об «эпидемии метаанализов» и ее весьма неодназначных
последствиях для научных исследований в области психотерапии пи
шут редакторы последнеrо ПЯТОI'О издания известноrо руководства по
психотерапии и методам ее исследования (Bergin, Garfield, 2004).
Хотя показатель силы эффекта стал стандартным способом для обо
значения достиrнутых в ходе терапии изменений, при водится ряд ар-
rYMeHToB, свидетельствующих о несовершенстве и недостаточности
такой оценки. Вкратце их можно свести к следующим. Авторы MeTa
анализов должны самостоятельно принимать большое количество pe
шений, например, какие исследования включать в обзор, как сумми
ровать показатели и Т.д. Становится очевидным, что обещанная пол
ная объективность обзора, которая, как казалось, пришла вместе с про-
цедурами метаанализа, недостижима. Обзоры, основанные на мета-
анализе, обладают большей точностью, однако они подвержены тем
же искажениям, что и описательные обзоры, примером которых явля-
ется Меннинrеровский проект. Мноrие спорные вопросы продолжа
ют оставаться таковыми, несмотря на то, что для их решения были
использованы процедуры метаанализа. К сожалению, метаанализ не
cMor дать окончательноrо ответа на вечные вопросы в исследованиях
психотерапии, например, какой метод лечения эффективнее. Наконец,
особую TpeBory вызывает тот факт, что тщательно разработанные и
элеrантные процедуры метаанализа подменили собой серьезные раз-
мышления над результатами исследований и их значением для прак
тической деятельности. Признавая, что метаанализ значительно обо-
rатил методы исследования, критически настроенные ученые предо-
стереrают от излишней веры в декларируемую объективность мета-
аналитических обзоров.
Б. Слайф (Slife, 2004) объявляет вышеописанную методолоrию до-
казательных исследований основанной на философии наmУрШ/ИЛ/а (не
путать с естественной парадиrмой исследования «natura1istic study»,
основной смысл последней прямо противоположен и выражается в
принципе изучения психотерапии в тех условиях, в которых она обыч-
но проводится без искусственных процедур рандомизации и выделе-
ния отдельных техник) и разворачивает ее критику по целому ряду пунк-
тов. Он начинает с цитирования А. Берджина (Bergin, 1971), который
назвал три силы экономика, медицина и наука, в коалиции оказываю-
щих давление на психотерапевтов-практиков и на исследователей, пре-
вращая первых в «продавцов пирожков», а вторых в «механотро-
112
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
пою). Вроде бы стандартизированные техники, научная валидизация, а
также ориентация на экономическую окупаемость подхода являются
признаками проrpесса и перехода психотерапии под знамена доказа-
тельной медицины, но «беда в том, что мноzочисленные Э!lтирические
исследования не мосут реuшть проблему, имеющую теоретический.
философскиЙ и даже этический аспекты (выделено мной А.Х)>> (Slife,
2004; Р.44).
Б. Слайф подчеркивает, что исследовательская методолоrия, осно-
ванная на философии натурализма, неизбежно приводит к недооценке
концепций, потенциально важных для понимания Toro, что лежит в
основе эффекта психотерапии, так как философия натурализма связана
с сужением значения теории. В узкой натуралистической перспективе,
теория представляет собой исключительно лоrическое обобщение He
ких систематических наблюдений. Еще одним последствием домини-
рования натурализма он считает разрыв между формально описанны-
ми методами и реальной практикой. «Фактически, такой подход пред-
полаrает изучение не Toro, что происходит в реальной психотерапевти
ческой практике, а Toro, чему формально были обучены терапевты и
исследователи концепций, теорий, техник, так как если бы они суще-
ствовали независимо друr от друrа» (там же; Р.45).
Натурализм, соrласно данному автору критическоrо анализа rоспод
ствующей методолоrии, характеризуется пятью основными посылка-
ми, или допущениями: объективизм, материализм, атомизм, zедониз.м
и универсализ:«.
1. Объективизм предположение о том, что лоrика, лежащая в осно-
ве научных методов и технолоrий (научные законы) свободна от
теоретических уклонов и взrлядов исследователей.
2. Материализм идея о том, что для большинства, если не для всех,
психических расстройств будет обнаружена и продемонстрирова-
на их биолоrическая основа.
3. Установка на reдонизм определяет конечную цель жизни (и тера-
пии, в частности) как некую форму счастья и блаrополучия.
4. В соответствии с идеей атомизма человек представляет собой оп
ределенный индивидуальный набор черт, и именно с этим набо-
ром имеет дело психотерапевт.
5. Универсализм предполаrает существование истинноrо научноrо
знания и универсальных научных методов, независимых от вре-
мени и поля применения.
[лава 3. Т еоретико--метОДОлоrические средства СИI-Пеза знаний в науках...
113
Это последнее допущение добавляет особое качество во все преды
дущие: натуралистические посылки распространяются на изучение всех
явлений, и признается изначальная, потенциальная возможность полу-
чения полноrо знания о природе человека.
Если оценивать названные характеристики с позиций разработок
отечественных философов и методолоrов о классических и некласси
ческих науках', то можно сказать, что все они специфичны для так на-
зываемой классической науки или классическоrо этапа развития наук,
Korдa основной целью ученых было создание онтолоrии объекта, ос-
новной ценностью получение истинноrо знания о нем, а основной
тенденцией выделение различных аспектов в этом объекте для их
детальноrо изучения и все большая специализация ученых (Зарецкий,
1989). Будучи абсолютно необходимыми на определенном этапе разви-
тия науки эти установки вступают в противоречие с лоrикой решения
сложных практических задач, которые встают перед зрелой наукой, Ha
копившей достаточно знаний в различных сферах. При решении прак
тических задач все более важной тенденцией становится стремление к
синтезу различных знаний, необходимых и полезных для их успешно
ro решения, а основной ценностью достижение оптимальноro прак
тическоrо результата.
Не отрицая роли, возможности и полезности позиции натурализма в
исследованиях психотерапии на определенном этапе научноrо поиска,
Б. Слайф призывает помнить о ее оrраничениях и необходимости раз
вивать альтернативные методолоrии исследования. В своем критичес
ком анализе он специально останавливается на каждой из характерис
тик натуралистической методолоrии. Приведем эти описания.
1. ОбъектuвUз.i\t. Вроде бы ценность такой позиции очевидна она
направлена на внедрение в практику так называемых эмпиричес
ки обоснованных методов. Однако на деле возрастание роли эм-
пирически обоснованных видов терапии приводит к тому, что при
трудностях теоретической интеrрации методов ученые предпочи
тают отделить техники от теории и эмпирически проверить их
эффективность. Натурализм предполаrает, что все изучаемые и
'Для выделения наук, которые имеют дело с деятельностными объектами и создают ин
теrрированные знания для решения практических задач. в отечественной методолоrии в
1970 1980 e rr. ислользовались разные термины: науки неклассическоrо образца (Мунипов.
Алексеев, Семенов, 1970), нетрадиционные науки (rOpOXOB. Розин, 1984). комплексные Ha
уки (Сичивица, 1983). Они противопоставлялись так называемым классическим наукам.
114
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
наблюдаемые явления имеют объективную при роду, Т.е. находят-
ся вне сознания исследователя. Однако предмет изучения в психо-
терапии не соответствует этому представлению, хотя и делаются
попытки объективизировать наблюдаемые явления, отделить их
от исследователя: рандомизация, слепые наблюдения и т.п.
2. Материализм. Материализм в науке проявляется как тенденция к
операционализации изучаемоrо предмета с целью сделать ero Ha
блюдаемым и объективно фиксируемым. На практике это приво-
дит К возрастающей биолоrизации в исследованиях психических
расстройств, а в исследованиях эффективности психотерапии, во-
первых к преимущественной ориентации на объективные пока-
затели эффекта терапии (в последнее время, например, ведется
поиск биолоrических изменений в результате психотерапии), во-
вторых К возрастанию роли оценки экономичности лечения. Сами
по себе эти тенденции важны и не вызывают возражений, но при
их абсолютизации неизбежно возникает редукция человека к Ma
териальным процессам в мозrе, а rлавным критерием эффектив-
ности лечения затраченные на Hero деньrи.
Приведем иллюстрации возрастания материалистических тенденций
в современной психотерапии, которые, на наш взrляд, точнее было
бы назвaIЪ тенденцией к биолоrическому редукционизму. Так, один
из известных исследователей процесса психотерапии и факторов ее
эффективности К. rpaBe утверждает, что психотерапию будущеrо
будут назьmarь нейропсихотерапией, так как специалисты будут pac
сматривarь феноменолоrию нарушений психической жизни через
призму нарушений процессов в нервной системе (Grave, 2006).
В печатном opraHe Всемирной психиатрической ассоциации
«World Psychiatry» (2007, У. 3,4) широко дискутировалась друrая,
но близкая по методолоrическим основаниям концепция психи-
ческой патолоrии, автор которой предлаrает определить психичес
кое расстройство как «harmful dysfunction» (Wakefield, 1991, 2007),
Т.е. вредоносную, дезадаптирующую дисфункцию, в основе кото-
рой лежат определенные повреждения структур rоловноrо мозrа,
ответственных за обеспечение эволюционно предзаданных пси-
хических функций. Эти повреждения и рассматриваются как не-
посредственная причина психической патолоrии. Однако изуче-
ние биолоrических факторов является необходимым, но недоста-
точным для психотерапевтических исследований, и преодоление
rлава 3. Теоретик методолоrические средства синтеза знаний в науках...
115
механистическоrо материализма требует учета поведенческих, Kor-
нитивных, социальных и друrих аспектов.
Полно иронии по отношению к примитивному механистическому
редукционизму высказывание З.Фрейда, не утратившее своей ак-
туальности в наши дни: «Там (в медицине уточнение А.Х), ка-
жется, интересуются прежде Bcero тем, какими анатомическими
путями осуществляется состояние страха. Это значит, что раздра-
жается Medulla oblongata, и больной узнает, что страдает невро-
зом блуждающеrо нерва. Medulla oblongata очень серьезный и
красивый объект. Я хорошо помню, сколько времени и труда по-
святил ero изучению MHoro лет тому назад. Но сеrодня я должен
вам сказать, что не знаю ничеrо, что было бы дальше от психоло
rическоrо понимания страха, чем знание HepBHoro пути, по кото-
рому идут ero импульсы» (Фрейд, 1991; с.251).
3. Тедонuзм. В рамках философии натурализма под rедонизмом по-
нимается стремление людей к позитивным ощущениям и избеrа
нию любой боли, что иrрает важную роль в эволюции и способ-
ствует сохранению вида.
В психолоrии ведущим теоретиком rедонизма Б. Слайф называет
З. Фрейда, утверждавшеrо примат принципа удовольствия в pery-
ляции Bcero поведения человека. К той же позиции он относит и
представителей бихевиоральной традиции, подчеркивавших роль
положительноrо подкрепления как ведущеrо источника развития
и также реryлятора поведения. Он отмечает признаки rедонисти-
ческоrо подхода и в rуманистической психолоrии (принцип само-
актуализации), и в коrнитивной психотерапии (основная цель KO
торой снижение эмоциональноrо дистресса).
rедонизм, соrласно Б. Слайфу, исключает альтрунзм и бескорыстную
помощь друroму. Ему противостоят, например, представление о деп-
рессии как об имеющей свой особый смысл, а не только как о cтpaдa
нии, боли, которые должны быть ликвидированы. Дрyrими словами,
не вcerдa основной целью терапии должно быть непременное, неза-
висимое от обстоятельств «улучшение самочувствия» клиента.
4. Атомизм. Эта посылка предполаrает, что человек представляет со-
бой набор индивидуальных качеств и потребностей. Оrpаничение
атомизма состоит вневозможности абстраrирования от интерпе{r
сональноrо (семейноro, межличностноrо) контекста и решения про-
блемы отдельноro клиента независимо от ero окружения. В лоrике
116
ИНТErPАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
классическоro исследования такое абстраrирование возможно, но
при разработке методов практической помощи оно может приво-
дить к потере важноrо ресурса (например, отказ от работы с дис-
функциональной семьей пациента) и поэтому в ряде случаев невоз-
можности оказания эффективной психолоrической помощи.
5. УнuверсшlUЗМ. Это принцип современных исследований, базирую-
щийся на трех китах: стандартизация, rлобализация, повторяемость.
Orсюда возникает противоречие между необходимостью получения
универсальноro знания и изменчивыми, уникальными явлениями и
состояниями, с которыми имеет дело психотерапевт в каждом KOHK
ретном случае. Преодоление противоречия видится в использовании
методолоrии rерменевтики, признании изменчивости предмета пси-
хотерапии и учете культуральноro и жизненноro контекста клиента.
С начала 1990 x rr. 12-й отдел Американской психолоrической ассо-
циации (Общество клинической психолоrии) направил значительные
усилия на то, чтобы обнаружить «лечение, которое помоrает». Членам
этоro подразделения приходилось сталкиваться с множеством спорных
вопросов (например, выбор форм лечения, развитие диаrностической
системы и др.). Попытки этоrо комитета выработать критерии эффек
тивности и составить список эффективных форм терапии сталкивались
со все возрастающим протестом со стороны исследователей и практи-
кующих психотерапевтов. Высказывалось даже мнение, что подобная
попытка может быть расценена скорее как надруrательство над психо-
терапией, нежели ее валидизация, а предложенный эмпирический кри-
терий не только не подходит для оценки психотерапии, но и затрудняет
проведение серьезных исследований, подталкивая их в направлении
узкой медицинской модели, созданной для изучения эффекта воздей
ствия отдельных препаратов (Bohart et аl., 1998).
Подобные изыскания, заявляет друrой автор, оrраничивают возмож-
ности для обучения и лечения и предоставляют слишком MHoro власти
третьей стороне тем, кто оплачивает психотерапию (Henry, 1998).
Orмечается также, что уменьшение разнообразия подходов к лече-
нию и повышение бюрократической составляющей в области психи-
ческоrо здоровья вызвано широким распространением руководств по
психотерапии, диктующим слишком жесткие технолоrии работы (Addis,
Wade и Hatgis, 1999). Они снижают качество психотерапевтических
отношений, снижают удовлетворение от работы, оrраничивают нова-
торство и творчество практикующих психотерапевтов.
[лава З. Теоретико-методолorические средства СИI-Пеза знаний в науках...
117
В нашей стране на rлубокий разрыв между академической наукой и пси-
холоrической практикой неоднократно указывал Ф.Е. Василюк (2003).
Однако в Западной психолоrии и психотерапии этот разрыв, о котором
пишут цитированные выше западные авторы, заключается не в отсутствии
интереса исследователей к нуждам и задачам практики, как это долrое время
было в нашей стране, а в тенденции привносить методолоrию исследова-
ния психотерапии извне, без достаточно rлубокой рефлексии специфики
последней как области науки и практики. О неизбежном сопротивлении
привнесенным извне методолоrическим схемам блестяще написали оте-
чественные методолоrи И.В. Блауберr и Э.r. Юдин: «Как показывает ис-
тория науки, познание обычно остается удивительно индифферентным к
навязываемой ему извне методолоrической помощи, особенно в тех слу-
чаях, Korдa эта последняя предлаraется в виде детализированноro, скрупу-
лезно разработанноro реrламента» (Блауберr, Юдин, 1973; с.44).
В своем критическом анализе философии натурализма Б. Слайф подчер.-
кивает, что в основе разноrласий между практиками и исследователями ле-
жит вопрос об адекватности исследовательских методов, призванных обес
печить эффективную клиническую практику. В условиях страховой меди
ЦИНЬ! представители разных школ психотерапии стремятся обосновать, что
их метод лечения отвечает критериям доказательной медицины. Одиако од-
новременно раздаются roлоса исследователей и практиков указывающие на
оrpаничения существующих методов оценки эффективности и предупреж-
дающие об опасности сужения возможностей дальнейшеro развития психо-
терапии как метода лечения. Позитивистская парадиrма, которая обоснова-
ла и укрепила статус психareрапии, как эффективноm метода лечения, те-
перь rpозит возможной задержкой ее дальнейшеm развития.
Таким образом, можно констатировать столкновение двух парадиrм в
исследованиях психотерапии rерменевтической и позитивистской, в ос-
нове которых лежат разные концептуальные схемы, Т.е. разные моделиру
ющие представления о процессе психотерапии, разные теоретические прин-
ципы построения исследования и разные процедуры и правила проведе
ния таких исследований.
3.3. Пробпема интеrрации знаний в психотерапии, как науке
некпассическоrо типа
Необходима свободная дискуссия и методолоrический плюрализм в
дальнейшем развитии исследований в области психотерапии (Lambert,
118
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Garfield, Bergin, 2004). На наш взrляд определенный выход из создав
шийся ситуации лежит в анализе методолоrическоrо статуса психоте-
рапии как науки неклассическоrо типа.
Методолоzический статус психотерапии как неклассической
науки
Понятие неклассической науки возникает в связи с пониманием за
висимости результатов познания от деятельности человека и, в этом
смысле, ero относительности, возможности существования разных мо-
делей реальности (Степин, 1976). Претензии классической науки на
открытие объективной истины, единственно BepHoro знания были по-
колеблены вместе с возникновением приборной физики, так как резуль-
таты познания оказывались прямо зависимыми от особенностей про-
цедуры исследования и используемых приборов. Для rуманитарных
наук эта зависимость не столь очевидна. Однако и там существуют свои
приборы, правда, виртуальные, интеллектуальные, в качестве которых
выступают теоретические модели реальности, на которые опирается
исследователь.
Новый этап в развитии представлений о неклассической науке обус
ловлен необходимостью синтеза знаний при переходе к решению слож-
ных практических задач, связанных с человеческой деятельностью и
требующих комплеКСНО20 учета различных факторов. Именно перед
такими задачами стоит современная психотерапия. Как было показано
в предшествующих rлавах, знания, накопленные в различных направ-
лениях психотерапии, клинической психолоrии и психиатрии, во мно-
roM дополняют друr друrа, что остро ставит задачу выработки средств
их научно-обоснованной интеrpации.
В отечественной психолоrической традиции линия развития психо-
лоrии как неклассической науки в своих истоках восходит к Л.с. Bы
rOTcKoMY основателю культурно историческоrо подхода к психике.
Он указывал на принципиальное отличие психики в качестве предмета
изучения от предметов естественных наук, рассматривая человеческую
психику как производную от культуры И человеческой деятельности.
Л.С. Выrотский акцентировал практические, прикладные задачи пси
холоrии, обратившись к решению проблем умственной отсталости и
аномальноrо развития детей. Такой культурно-исторический практи-
ко-ориентированный подход закладывал основание для перехода пси
холоrии в принципиально иной методолоrический статус. Orмечая or-
ромное методолоrическое значение психотехники, Л.с. Выrотский счи-
rлава 3. ТеоретиКlrметодолorические средства сииrеза знаний в науках...
119
тал, что ПСИХОЛОI'ическая практика должна развивать свою собствен-
ную философию, называя ее «методолоrией психотехники».
Дискуссии о статусе практической психолоrии, ее отличии от акаде-
мической, возобновляются на рубеже 198 1990 x rr., Korдa в связи со
снятием железноrо занавеса в нашей стране начинает активно разви
ваться психотерапия; они продолжаются и по сей день (Василюк 2003;
Зарецкий с соавт., 2002; Пузырей, 2005).
я определения методолоrическоrо статуса психотерапии как He
классической научной дисциплины есть следующие основания. Во пер-
вых, психотерапия определяется как научная дисциплина (KapBacapc
кий, 2000), во-вторых, она находится на стыке различных областей зна-
ния, являясь областью прикладной психолоrии и медицины, в-третьих,
представляет собой метод оказания психолоrической помощи (лечения),
Т.е. ориентирована на решение практических задач. Наличие указан-
ных особенностей психотерапии, как области знания и практической
деятельности, по методолоrическому статусу сближает ее с друrими
науками о человеческой деятельности, особенно активно возникающи-
ми и развивающимися, начиная со второй половины хх в., и относя-
щимся К наукам неклассическоrо типа таким, как системотехника, эр-
rономика и др. (Мунипов, Алексеев, Семенов, 1979).
Осваивая задачи управления деятельностью (в широком смысле сло
ва), наука не только выстраивает специфические связи с практикой, но
и оказывается не в состоянии удержаться в традиционных предметных
rpаницах. Способность науки эффективно включаться в решение слож-
ных практических задач предполаrает постоянную рефлексию сложив-
шихся методов и технолоrий осуществления практической деятельно-
сти, пере смотр ее оснований, втяrивание в свою орбиту новых знаний,
в целях совершенствования практики, расширение предметных rpаниц.
Научные дисциплины, развивающиеся в контексте практuческой
деятельности и создающие при этом собственные области знания, в
отечественной методОЛО2ИИ получили название неклассическux. В pa
ботах отечественных методолоrов (Юдин, 1978, 1997; Алексеев, 2002;
[орохов, 1987) была предпринята попытка построения предмета неклас
сической науки на при мере инженерной деятельности и такой междис-
циплинарной отрасли науки и практики, как эрrономика (наука, комп
лексно изучающая деятельность человека с целью повышения эффек
тивности взаимодействия человека с техникой, сохранения здоровья и
развития личности).
120
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Такой подход соответствует этапу развития наук о психическом здо
ровье и ero нарушениях, которые стоят перед необходимостью реше
ния сложных практических задач лечения и профилактики психичес-
ких расстройств, требующих комплексноrо учета различных факторов.
Была дана обобщенная характеристика современных неклассичес-
ких наук по ряду параметров (Зарецкий, 1989): объект, цели, деятель-
ность, тенденции развития, структура знания, субъект. Если классичес-
кие науки изучают устойчивые природные явления и их объект высту-
пает как относительно неизменный, то неклассические науки имеют
дело с объектами, меняющимися в процессе деятельности. Так, доми-
нирующие формы психической патолоrии непрерывно меняются в про-
цессе развития культуры и общества. Неклассические науки, в отличие
от классических, изучают объект не ради постижения истины, а ради
активноrо влияния на Hero; в классических науках доминируют про-
цессы специализации, в неклассических тенденции к интеrрации, к
вовлечению в свою сферу все новых знаний и методов из смежных наук.
Знание в неклассических науках имеет мноroслойный характер это
знания об объекте, о методах ero исследования и о том, как воздейство-
вать на объект. Субъект классический науки ученый широко образо
ванный в своей области. Неклассическая наука имеет коллективноrо
субъекта, так как исследования в ее рамках предполаrают взаимодей-
ствие специалистов из разных областей, которые хорошо знакомы со
спецификой деятельности друr друrа. Все эти критерии можно отнес-
ти к современным наукам о психическом здоровье: клинической пси-
холоrии, психиатрии и психотерапии (Холмоrорова, 2002).
Идея статуса неклассической, практико ориентированной науки, как
особой формы научноrо знания была четко зафиксирована отечествен-
ным методолоrом Э.r. Юдиным: «В своем отношении к широко приме
няемой социальной практике наука продолжает оставаться и всеrда
останется, поскольку это будет именно наука, такой формой духовноrо
производства, которая вырабатывает и предлаrает практике теорети-
чески обоснованные идеальные планы и проrpаммы деятельности, не-
зависимо от TOro, выражены ли они в форме теоретических конструк-
ций фундаментальной науки или в инженерно конструктивных схемах»
(Юдин, 1978; с.З45).
Важнейшей задачей построения научно обоснованной психотерапии
отдельных расстройств является разработка комплексной модели пси-
хической патолоrии, Т.е. изучение и выделение системы психолоrичес
{лава 3. Теоретико-методолorические средства синтеза знаний в науках...
121
ких факторов, лежащих в основе изучаемых форм патолоrии и выделе
ния на этой основе системы мишеней психотерапии. Это необходимое
условие разработки конкретных моделей работы, включающей CTpaTe
rии (задачи, этапы) и техники, Т.е. научно обоснованный план или про
rpaMMY деятельности психотерапевта. и.wенно такая цель была пocтaв
лена нами в отношении психотерапии расстройств аффективНО20
спектра: интеzрация эмпирических и теоретических знаний под У2ЛОМ
зрения практической задачи помощи, т.е. разработка теоретических
и Э.мпирических оснований инте2ративной психотерапии расстройств
аффективною спектра.
Проблема интеzрации знаний в современной психотерапии
Спор о возможности и необходимости интеrрации знаний является
одним из наиболее острых в современной психотерапии. Мноrие авто-
ры отстаивают теоретическую чистоту различных рассмотренных под-
ходов и отмечают их несовместимость (Лазарус, 200 1; Lambert, 1992;
Wilson, 1995). Интеrрация при этом нередко отождествляется с поня
тием «эклектика», под которой понимается механическое соединение
разных техник, оторванных от своих теоретических корней. Такой взrляд
соrласуется с нормами классической науки, соrласно которым суще
ствует одно единственно правильное представление об изучаемом
объекте. С этих позиций истинная интеrрация, а не эклектика, означает
построение новой метатеории, объединяющей все интеrpируемые KOH
цепции (Arkowitz, 1992; Miirtems, Petzold, 1995).
Исследования эффективности различных подходов до 1980 1990 п.
часто демонстрировали их приблизительно равную эффективность при
лечении различных психических расстройств (Goldstein, Stein, 1976;
Luborsky et al, 1975). Одной из причин этоrо феномена, на наш взrляд,
является тенденция к интеrрации. Так, при лечении пациентов, CTpaдa
ющих соматоформными расстройствами психодинамически ориенти-
рованные психотерапевты активно задействуют техники коrнитивно-
бихевиоральной психотерапии информирование, отработка навыков.
Коrнитивно-ориентированные психотерапевты все больше обращают-
ся к центральной для психодинамическоrо подхода катеrории paHHero
опыта (Guidano, 1988; Liotti, 1988), с которой по соображениям Teope
тической чистоты отказы вались работать бихевиористы, исходившие
из принципа ситуативноrо детерминизма. Таким образом, практики за
частую жертвуют чистотой подхода в поисках оптимальных средств
решения конкретных задач. Одной из попыток создания интеrратив
122
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
ных теоретических моделей, объединяющей традиционные мишени
психодинамическоrо и коrнитивно бихевиоральноrо подхода, являет-
ся двухуровневая модель коrнитивных процессов А. Бека (см. рис. 2,
rл. 2.6).
с началом эры метаанализов к исследованиям эффективности
предъявляются высокие требования в плане соблюдения определенных
правил: рандомизированные выборки, коrда встреча больноrо и психо-
терапевта носит характер случайноrо, а не сознательноrо выбора; BЫ
деление системы факторов для оценки эффективности, привлечение
независимых экспертов для оценки динамики этих факторов и Т.д.
В результате в выиrpыше оказались те подходы, которые моrли ДOKa
зать свою экономичность и эффективность статистическими количе
ственными показателями.
Данные о сходной эффективности разных подходов привлекли вни
мание исследователей к параметрам психотерапии (Вид, 1994) и спо-
собствовали разработке проблемы интеrрации в направлении поиска
объединяющих разные подходы так называемых общих факторов эф
фективности, Т.е. независимых от специфики применяемоro метода. При
такой постановке проблемы задача объединения подходов сводится к
учету специфических факторов эффективности, заложенных в каждом
из них. В попытках создать всеохватывающую модель эффективности
исследователи выделяют разные общие факторы. Примером MOryт слу
жить разработки И. Вайнберrера (Weinberger, 1995), который выделял
следующие неспецифические факторы эффективности психотерапии:
терапевтический контакт (рабочий альянс); настрой на успех (часто
исключается при исследованиях эффективности, но иrpает, по мнению
автора, большую роль в успехе терапии); конфронтация с проблемами;
коrнитивный контроль над проблемами; атрибуция успеха инеуспеха,
как важный фактор комплаенса, уходов из терапии и ее успешности, в
конечном счете. Хотя факторы и описываются как неспецифические,
автор явно делает акцент на коrнитивной сфере.
Наибольшую известность в европейских странах получили Meтoдo
лоrические разработки известноrо швейцарскоrо методолоrа и экспер
та в области психотерапии К. rpaBe (Grawe, 1998). Обобщив большое
число исследований, он выделил следующие неспецифические факто
ры эффективности психотерапии: 1) направленность на компенсацию
специфических дефицитов; 2) прояснение для пациента и изменение
Дезадаптивных представлений (смыслов) и мотивации; 3) актуализа-
(лава 3. Теоретико-методолorические средства синтеза знаний в науках...
123
ция и конкретизация проблем в виде нарушений коrнитивных и эмоци-
ональных процессов; 4) активизация ресурсов. Первый, третий и чет-
вертый факторы в наибольшей степени учитываются в коrнитивно-би-
хевиоральном подходе, ориентированном на компенсацию конкретных
дефицитов и максимальную конкретизацию проблем и ресурсов. Вто-
рой фактор, связанный с прояснением бессознательной мотивации, в
психодинамическом. Как подчеркивает К. rpaBe, научно обоснованная
психотерапия должна содержать мишени и техники, обеспечивающие
работу всех четырех неспецифических факторов эффективности. Хотя
сам автор претендует на выработку оснований для интеrрации подхо
дов, с нашей точки зрения, эти факторы MOryT быть полезны в виде
предельно общих ориентиров построения психотерапевтической рабо
ты, вне зависимости от конкретной школы и KOHKpeTHoro континrента.
Они не содержат ключа к построению процедуры работы с конкрет-
ным расстройством и конкретным клиентом, так как автор идет по пути
обобщения подходов, что увеличивает объяснительный потенциал дaH
ной концепции, но снижает ее конструктивность возможность при-
менения на практике, так как высокий уровень обобщения неизбежно
приводит к отрыву от конкретной реальности.
В качестве первоrо из факторов эффективности психотерапии К. rpa-
ве называет направленность на компенсацию дефицитарных способ
ностей, специфических для данной сруппы расстройств и важных для
адаптации. Однако здесь сразу бросается в rлаза определенное проти
воречие неспецифический фактор состоит в учете специфики про-
блемных зон каждоrо KOHкpeTHoro заболевания у каждоrо KOHкpeтHoro
пациента. Таким образом, неспецифический фактор оборачивается вы-
соким уровнем специфичности, что демонстрирует определенную не-
продуктивность построения всеохватывающих теоретических моделей.
Начиная с 198 I 990-х rr. широко дискутируется проблема специ
фических факторов и специфических методов. Так, исследования по-
казывали, что MOryт существовать различные виды «психолоrическоrо
диатеза» к депрессии, что ставит перед практиками специфические за-
дачи и требует сочетания определенных приемов и методов работы
(Вleichmar, 1996). Известный американский исслеД08атель психоана
литик С. Блатr предпринял попытку выделения таких диатезов в виде
двух типов депрессии анаклитическоrо и интроективноro, требую-
щих различных методов лечения (Blatt, Felsen, 1993). Он предположил,
что для анаклитическоrо типа, связанноrо с опытом утрат и проблемой
124
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
зависимости в интерперсональных отношениях, больший эффект мо-
жет быть связан с применением интерперсональной психотерапии
r. Клермана, позаимствовавшей задачи и техники развития социальных
навыков из коrнитивно-бихевиоральноrо подхода.
Соответственно, для интроективноrо типа депрессии с высоким YPOB
нем перфекционизма и самокритицизма в качестве более адекватной
была рекомендована длительная психодинамическая работа, OCHOBaH
ная на прояснении rлубинной конкурентной мотивации и потребности
в превосходстве. Более поздние исследования не подтвердили валид-
ность выделения этих двух конструктов или типов депрессии: оказа
лось, что проблемы интерперсональной зависимости и перфекциониз-
ма Moryт тесно переплетаться у одноrо и Toro же пациента. Мноrочис-
ленные уходы пациентов из психотерапии (проблема drop out) в боль
шом количестве случаев Moryт быть связаны с недостаточным учетом
специфики различных факторов в каждом конкретном случае.
Подводя итоrи анализа проблемы интеrpации подходов, понимаемой
как синтез знаний о расстройствах и методах оказания помощи, можно
выделить следующие возникающие при этом противоречия. Для эф
фективной практической работы необходимо выделить максимальное
количество существенных факторов расстройств. Но поскольку разные
факторы выделяются в разных подходах, построенных на разных тео-
ретических основаниях, возникает вопрос, как их связать в единое це-
лое. Путь построения метатеории, Т.е. выстраивание HeKoero обобщен-
Horo подхода, ведет к отрыву от реальности и снижению возможности
улавливать специфику расстройств в каждом конкретном случае. В то
же время фокусировка на специфических дефицитах рассматривается
как одно из важнейших условий успешной психотерапевтической pa
боты. Таким образом, построение целостной системной картины объек-
та (расстройств определенноrо типа) оказывается либо невозможным,
либо неэффективным.
Разрешение этих противоречий, на наш взrляд, возможно, если от-
казаться от попыток интеrрации знаний в объектной плоскости (т.е. не
пытаться создавать обобщенную интеrральную картину расстройства,
в которой бы нашли отражения все разнородные теоретические подхо-
ды), и выйти в плоскость психотерапевтическоrо метода. Torдa задача
заключается не в том, чтобы увязать между собой различные модели в
целостной обобщенной картине расстройства, а в том, чтобы найти
способы uнтеzрировать процедуры психотерапии при работе с KOHK
{лава 3. Теоретико методоЛOfИческие средства синтеза знаний в науках...
125
ретным клиентом. Решение Этой задачи не предполаrает преодоление
теоретической несовместимости подходов, но позволяет, оставляя за
рамками деятельности психотерапевта существующие между ними раз
личия, наметить лоrику работы в каждом конкретном случае с учетом
всех существенных для данноrо KOHKpeTHoro случая факторов.
Как отмечают некоторые современные методолоrи, задача интеrра
ции может быть продиктована специфическими проблемами данноrо
континrента, для решения которых оптимально совмещение принци
пов и стратеrий различных подходов так называемая проблемно-ори
ентированная стратеrия интеrрации (Хайм с соавт., 1998).
Таким образом, интеrрация на практике (в плоскости деятельности
психотерапевта) предполаrает решение двух взаимосвязанных задач:
1) задачу максимальноrо полноrо учета и описания различных психо-
лоrических факторов расстройств аффективноrо спектра, чтобы в каж
дом конкретном случае был возможен учет их специфики, и 2) BЫCTpa
ивание последовательности этапов и задач психотерапевтической ра-
боты с учетом этих факторов и специфики их взаимосвязи в каждом
конкретном случае.
Ранее было показано, что представители разных школ акцентируют
разные факторы и дефициты расстройств аффективноm спектра (см. rл. 2).
Их объединение в определенную систему в рамках единой мноrофак
торной модели предполаrает следование определенным принципам или
требованиям: 1) полнота описания факторов достаточно полное их
вычленение на основе анализа различных теоретических моделей, KOTO
рые представляют собой частичные проекции реальности; 2) кшtn.7екс-
насть увязывание этих факторов в определенные блоки; 3) систе.н
насть описание этих блоков, как связанных между собой уровней сис-
темы сложноrо взаимодействия факторов возникновения и течения pac
стройств аффективноrо спектра. Выполнению первоrо требования была
посвящена rл. 2, rде были рассмотрены разные психолоrические модели
и методы лечения расстройств аффективноm спектра, которые важно
учитывать при разработке интеrpативных моделей психотерапии. Сле-
дующим шаmм является объединение различных представлений о пси
холоrических факторах расстройств аффективноrо спектра на основе
второrо принципа в единой мноmфакторной модели. Рассмотрение фак
торов в виде системы, а не простоrо набора переменных предполаrает
проведение комплексноrо эмпирическоrо исследования, учитывающеm
все наиболее важные из выделенных факторов, с целью проверки их эм-
126
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
пирической обоснованности и выделения способов их связи между со-
бой. Поэтому следование третьему принципу принципу системности
предполаrает проведение комплексноro эмпирическоro исследования на
основе разработанной мноroфакторной модели, изложению результатов
KOТOpOro полностью посвящен Раздел П.
В Разделе III результаты проведенноrо теоретическоro анализа и эм
пирическоrо исследования оформляются в систему мишеней психоте
рап ии, которая в соответствии с нормами неклассической науки
трансформируется в последовательность задач, решаемых в ходе тe
рапии расстройств аффективною спектра, и представлений о Hoвo
образованиях, которые являются необходимой базой для перехода от
одной задачи к друсой. Эта последовательность задач не является уни
версальной для всех расстройств аффективноrо спектра, она может зна
чительно варьировать в зависимости от типа расстройства и индивиду-
альноrо случая, при этом те или иные задачи Moryт выходить на пер
вый план или являться необходимой базой для решения друrих задач.
Основой интеrpации на этом этапе служит проект деятельности пси
хотерапевта, в котором максимально учтены вОЗfl,южные специфи
ческие и неспецифические факторы расстройств аффективНО20 спек-
тра, определены мишени, отра.жающие их взаимосвязь, и сформули-
рованы задачи работы, соответствующие специфике конкретНО20
случая (примеры таких проектов буду представлены в rл. 10.4).
Таким образом, процедура интеrрации походов в не классической на-
уке включает три этапа. 1. Максимально полное описание комплекса фак-
торов важных для решения практической задачи, в данном случае психо
терапии расстройств аффективноrо спектра. 11. Исследование их систем-
ных взаимосвязей и вычленение системы мишеней психотерапии. 111. Транс-
формация системы мишеней в последовательность этапов и задач, кото-
рая определяется спецификой KOHKpeTHoro расстройства у KOHKpeTHoro па
циента.
3.4. Мноrофакторная психосоциальная модель расстройств
аффективноrо спектра как средство синтеза теоретических
моделей и систематизации эмпирических исследований
Тенденция к сближению различных направлений психотерапии (см.
табл. 2, rл. 2.6) и разрабатываемых в них теоретических моделей рас-
стройств аффективноro спектра является важной основой для их ин-
теrpации (Norcross, 1995). Практически все исследователи в настоящее
rлава 3. Теоретико-методолorичecкиe средства синтеза знаний в науках...
127
время отмечают важную роль paHHero опыта и семейных факторов в
происхождении этих расстройств: травматический опыт беспомощно-
сти, семейные дисфункции в виде низкоrо уровня принятия и тепла со
стороны родителей, их собственное эмоциональное неблаrополучие.
Однако наибольший опыт работы с травматическим семейным опытом
накоплен в психодинамической традиции, а в системной семейной пси-
Хотерапии наиболее полно описаны различные семейные дисфункции,
способствующие эмоциональным нарушениям. В понимании личност
ных факторов также происходит определенное сближение разных на-
правлений, подчеркивающих незрелость и риrидность коrнитивных
структур, преобладание неrативных представлений о себе, в сочетании
с нереалистичными стандартами и недоверием к людям, как типичные
личностные особенности пациентов с расстройствами аффективноrо
спектра.
Предлаrаемая модель (Холмоrорова, 2006; Холмоrорова, rаранян,
1998 а) рассматривает социально-психолоrические факторы, система
тизируя их в блоки разноrо уровня .макросоцuшlыIzоo (культурШlЬ
1I0Z0), се.меЙIIОZО, ЛUЧllостllОZО u ullтерперсоIIшlыIzо.. Предполаrа
ется, что ряд ценностей современной культуры культ успеха и блаю-
получия, культ рацио и сдержанности являются одними из важней-
ших психолоrических факторов эмоциональноrо неблаrополучия.
Трансляция этих социо-культуральных установок в семейную среду
по рождает особый стWlЬ семейною взаимодействия с крайне высокИJИ
уровнем требований к детям и частой критикой в их адрес, что Hepeд
ко совмещается с запретом на проявление неrативных чувств со CTOpO
ны детей. На уровне индивидуальноrо сознания культуральные CTepeo
типы и семейная идеолоrия трансформируются в такие личностные
черты как перфекционU3.М и враждебность, высокий уровень запрета
на открытое выражение чувств. Эти личностные установки, в свою
очередь, приводят к снижению уровня социальной поддержки, суже-
нию социальной сети, одиночеству. Макросоциальные стрессы также
рассматриваются как важный фактор риска расстройств аффективноrо
спектра. Социально экономические потрясения прямо сказываются на
функционировании семей, снижают возможности их адаптации, при
водят к различным стрессоrеННЫМ событиям в виде лишений, потерь,
трудностей выживания и даже распада семей.
В табл. 3 приводятся результаты обобщения теоретическоrо анализа
различных моделей расстройств аффективноrо спектра в разных Tpa
128
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Таблица 3
Мноroфакторная пснхосоцнальная модель расстройств
аффектнвноrо спектра как средство синтеза знаний
Уровни Факторы расстройств Традиции психотерапии
анализа аффекrивноrо cпeкrpa и клинической психолоrии
Макросоциальный Патоrенные и конфликтные ценности Социальный психоанализ
современной культуры (К. Хорни, Э. Фромм)
Семейный Травматический опыт; Психодинамическая (3. Фрейд);
Ненадежная привязанность; Теория привязанности Д. Боулби;
Дисфункции семейной системы Системно ориентированная семейная
(С. Минухин, М. Боуэн)
Личностный Неraтивное мышление, Коrнитивно-бихевиоральная
дисфункциональные убеждения; (А. Бек, А. Эллис);
Неrативная Я-концеция, Экзистенциально.ryманистическая
отказ от ответственности; (К. Роджерс, Р. Мэй);
Вытесненная аrрессия, неrативная Психодинамическая (К. Абрахам,
самооценка, алекситимия; 3. Фрейд, Д. Якобсон, П. Сифнеос);
Нарушения рефлексивной реryляции Исследования мышления в москов,
мышления и noведения ской школе (H.r. Алексеев,
В.К. 3арецкий, Б.В. 3ейrарник,
А.Б. Холмоrорова)
Интерnерсональный Несnособность к кооперации; Индивидуальная nсихолоrия А. Адлера
Деструктивные стратеrии Социальный психоанализ
межличностных отношений; (r. Салливен, К. Хорни);
Коммуникативные дисфункции, Интерnерсональная психотерапия
дефицит социальных навыков; r. Клермана;
Дефицит осознанности, активности Психолоrия отношений В.Н. Мясище-
и избирательности в отношениях ва, личностно-реконструхтивная
психотерапия Б.д.Карвасарскoro с соавт.
дициях, выделены те уровни и факторы, на которых преимущественно
концентрировали свое внимание различные традиции клинической пси
холоrии и психотерапии (подробнее см. rл. 2).
Таким образом, описанная мноrофакторная психосоциальная модель
позволяет интеrрировать разные психотерапевтические подходы и обоб-
щить данные мноrочисленных эмпирических исследований факторов деп
рессивных. тревожных и соматоформных расстройств (см. подробнее rл.4).
3.5. Четырех-аспектная модель семейной системы как
средство синтеза теоретических моделей и систематизации
эмпирических исследований
Как видно из теоретическоrо анализа концепций и ero обобщения в
мноrофакторной модели в качестве одноrо из центральных выступает
блок факторов семейноrо уровня. Обобщение мноrочисленных данных
rлава з. Теоретико методoлorические cpeдc-rвa синтеза знаний в науках...
129
теоретических и эмпирических исследований роли семьи в возникно-
вении расстройств аффективноrо спектра требует специальных Teope
тико методолоrических средств в силу разнообразия семейных дисфун-
кций и аспектов анализа семьи. Наиболее эффективным и отвечающим
требованиям современной методолоrии является системный подход к
анализу семьи, развитый и последовательно реализованный в рамках
системно ориентированной семейной психотерапии, rде проблема нор-
мы и патолоrии рассматривается не применительно к отдельному ин-
дивиду, а ко всему семейному контексту или семейной системе (Боуэн,
2005; Bapra, 200 1; Черников, 1997; Эйдемиллер, Юстицкис, 2000). Co
ответственно, патолоrия членов семьи выводится из патолоrии семей-
ной системы, а в качестве условия выздоровления рассматривается из
менение всей системы перестройка и освобождение семьи от разноrо
рода дисфункций.
Обобщенно разработки этой традиции можно представить в виде че-
тырех-аспектной модели семейной системы, включающей: 1} cтpYKтy
ру; 2) микродинGoИИКУ (функционирование); 3) макродина.мику (се.Аlейную
историю w/и эволюцию) и 4) идеОЛО2ИЮ (основные семейные ценности,
нормы и правша) (Холмоrорова, 1999,2002 а, б; Холмоrорова, Волико
ва, Полкунова, 2005). Данная модель позволяет синтезировать самые раз
ные знания о семейных факторах расстройств аффективноrо спектра, на-
копленные в теоретических и эмпирических исследованиях. Рассмотрим
подробнее каждый из выделенных четырех аспектов.
Структура се.мьи
В семье всеrда существует большая или меньшая близость между
членами семьи, а также определенное распределение власти и влия
ния, которые характеризуют структуру семьи. В системно ориентиро-
ванной психотерапии важнейшими понятиями, служащими для описа-
ния семейной структуры являются понятия связи. иерархии, подсистe.i\1
и 2раниц. Ниже раскрыто содержание основных понятий, описываю
щих структурный аспект семейной системы.
Связь можно определить как психолоrическое расстояние между членами
семьи. В качестве двух основных дисфункций связи большинство ис
следователей выделяло: а) симбиоз (слишком близкая связь, мешаю
щая автономному развитию и функционированию членов семьи);
б) разобщенность (отсутствие эмоциональноro контакта и доверия).
Вслед за М. Боуэном принято rоворить о степени дифференцированно
сти семьи степени автономности каждоrо из ее членов.
130
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Иерархия характеризует отношения доминантности подчинения в семье.
Ими особенно MHOro занимался Дж. Хейли, считая, что основу семьи
составляет эффективное распределение власти. М. Боуэн в свое время
показал, что в дисфункциональных семьях власть часто узурпируется
одним из родителей, при слабой фиrypе друroI-О родителя и наличии за
висимоro от сильноro родителя ребенка. Иерархия может быть низкой,
умеренной и высокой. Наиболее оптимально, коrда иерархия и близость
умеренны и сбалансированы. Мать, которой не удается наладить отно-
шения с мужем и получать от Hero достаточно тепла, излишне прибли
жает к себе ребенка, мешая ero взрослению и автономии. В такой дис
функциональной семье может происходнть инверсия иерархии ребенок
приобретает слишком MHOro власти, больше, чем у одноrо из родителей.
Дрyrой важной переменной, характеризующей структуру семейной сис-
темы, является понятие подсuсте'l1Ы более мелких систем внутри
целостной семейной системы. Можно выделить следующие типы под-
систем: родительская, детская u прародительская. Для российской
культуры характерно совместное проживание двух, трех поколений, что
делает понятие подсистем особенно важным.
Подсистемы характеризуются более или менее четкими внутренними cpa
ницами или большей или меньшей степенью дифференцированности.
Недостаточно четкие внутренние rpаницы тормозят развитие семьи и
взросление ее членов. Коалиции или объединения между членами раз-
ных подсистем (например, мать с ребенком против отца) ведут к Hapy
шению внутренних rpаниц и особенно характерны для дисФункцио-
нальных семей. Коалиции, как правило, предполаrают наличие триан-
zyляции использование Tpeтbero для решения конфликта между ДBY
мя дрyrими членами. Так, плохое поведение ребенка, может временно
сплачивать разобщенных родителей, удерживая их от развода, что ве-
дет к косвенному подкреплению TaKoro поведения.
Наконец, семейная структура характеризуется внешними zраниЦaJ\Ш сте-
пенью открытости семейной системы для контактов с внешним миром.
Слишком открытые семейные системы похожи на проходной двор, куда
в любую минуту MOryт вторrнутся извне. Они не дают членам семьи
чувства комфорта и безопасности. Но не менее опасной является чрез-
мерная закрытость системы. Закрытость, как правило, ведет к страху
перед внешним миром, отсутствию навыков общения с дрyrими людь
ми, повышенной тревожности.
Таким образом, обобщенно представление о структуре семейной сис-
темы в рамках системно ориентированной семейной психотерапии мож-
но представить как квазипространственный срез семейной систеМЬJ, фик-
сирующий расположение членов по отношению к дрyr дрyry по rори-
{лава З. Теоретико-методолorические средства синтеза знаний в науках...
131
зонтали (близость, коалиции, внутренние rpаницы) и по вертикали (иерар-
хия, инверсия иерархии), а также по отношению к внешнему миру (вне-
шние rpаницы). Отсутствие сбалансированности чрезмерно тесные или
отдаленные связи, чрезмерно высокая или низкая иерархия, чрезмерно
открытые или закрытые rpаницы рассматриваются как признак семей-
ной дисфункции или патолоrии. Представление о семейной патолоrии
как патолоrии структуры активно разрабатывалось в структурной пси
хотерапии С. Минухина (Минухин, Фишман, 1998).
М икродипа.м ика
С точки зрения системноrо подхода любое действне человека KOM
муникативно и несет ту или иную информацию для друrих членов ce
мейной системы. Эта информация может циркулировать открыто и об
суждаться членами семьи, а может носить скрытый характер. В ней
Moryт преобладать тепло и поддержка, с которыми связаны позитив
ные эмоции, или критика и друrие формы индуцированuя неzативных
ЭМОЦИЙ. В процессе коммуникации складываются устойчивые паттер-
ны взаимодействия и се.мейные роли каждоrо из членов. Эти паттерны
и эти роли MorYT быть достаточно rибкими и способствовать обоrаще-
нию опыта и развитию каждоro из членов, но если роли «прирастают»,
не соответствуют опыту и возможностям, а паттеРНЬJ взаимодействия
риrидны и не учитывают меняющихся обстоятельств, то такая семей-
ная дисфункция может вести к психическим нарушениям у членов ce
мьи. Важной характеристикой микродинамики является наличие .He
такоммуникаций коммуникативных процессов, направленных на ос-
мысление, рефлексию Toro, что происходит между членами семьи. Ниже
приведены основные понятия, важные для диаrностики и исследова-
ния семейной системы в аспекте микродинамики.
Се'Wейные роли устойчивые функции, закрепленные за каждым из ее
членов. Роли MOryт быть дисфункиональными роль жертвы, тирана и
Т.д. Серьезную опасность представляет собой делеrирование роли взрос-
лою ребенку, что очень типично для семей с проблемой алкоroлиза
ции. Мама спасает папу и страдает, а ребенок ставится перед необходи
мостью быть маминой «опорой» поддерживать ее, не оrорчать про-
блемами, скрывая свои детские трудности и слезы. Нередко при этом
ребенок используется (трианrулируется) матерью для решения проблем
между супруrами: выдвиrается как щит во время пьяных скандалов, в
надежде, что отец пожалеет ею, делеrируется для переrоворов с отцом
на следующее утро, чтобы вразумить и разжалобить ею и Т.д.
132
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Паттерны взаимодействия вытекающие из ролей устойчивые комму-
никативные стереотипы: ссоры, конфликты, обиды, высмеивание, уни-
жение и Т.д. В семьях, rдe MHoro непонятноro раздражения и обид He
редко выражен паттерн обесценивания, коrда во внешне корректной
форме один дает понять друrому, что ero мнения и действия не имеют
никакой ценности.
Циркулирование информации в семейной системе может быть эффектив
ным ясным, открытым и полным, или же дисфункциональным про
тиворечивым и фраrментарным, например, взаимоисключающие посла
иия по типу двойной связи. или же неполным наличие семейных ceK
ретов. Типичным примером такоro секрета является сокрытие иифор
мации от тяжело больноrо члена семьи, коrда вся семья вовлекается в
фальшивые тяroстные коммуникации, которые еще больше увеличива-
ют тpeBory и депрессию, как у caMoro больноro, так и у дрyrих членов
семьи. Или дрyrой пример женщина, у которой удалили молочную
железу, постоянно страдает от тяжелых предчувствий возможноrо про
должен ия болезни. Муж видит, как она страдает, но, по молчаливому
соrласию, они не roворят о неприятном, у обоих растет чувство изоля-
ЦИИ, одиночества, безысходности. В результате оба оказываются на rpa-
ни тяжелой депрессии.
Стиль эмоциональной коммуникации характеризуется соотношениями
положительных и отрицательных эмоций, критики и похвалы в адрес
дрyr дрyra, возможен также запрет на открытое выражение чувств. В
исследованиях показана ero важная роль в психическом здоровье и те-
чении заболеваиий. Так, надежным предиктором неблаroприятноrо те-
чения депрессии у женщины служит ее утвердительный ответ на воп-
рос: «Часто ли Вас критикует Ваш муж?».
Парадоксальные коммуникации и двойная связь крайне разрушительны-
ми для психическоrо здоровья являются коммуникации, содержащие
взаимио противоречивые послания. В сочетании с запретом на обсуж-
дение этих противоречий или метакоммуникацию они были описаны
r. Бейтсоном и ero коллеraми из Пало Альто как двойная связь или двой
ной зажим (doubIe bind.)
Метакоммуникация процессы cOBMecTHoro обсуждения и осмысления
Toro, что происходит между членами семьи. Особенно важная характе-
ристика микродинамики как для развития системы, так и для развития
ее членов. Нередко дисфункциональные семьи, приходящие на психо
терапию, впервые собираются вместе для Toro, чтобы обсудить про
блему. Они с удивлением слушают дрyr дрУI.а и узнают MHoro интерес-
Horo о мыслях и чувствах своих родственников, хотя мноro лет живут с
ними под одной крышей. Только после Toro, как каждый высказывает
свой взrляд на проблему становится возможным диалоr MeTaKOMMY
(лава З. Теоретико-методолorические средства синтеза знаний в науках...
133
никация, направленная на обсуждение Toro, что происходит с членами
семьи, на поиск точек соприкосновения. Korдa двое молодых супрутов,
пришедших из разноrо семейноrо контекста, начинают жить вместе,
нередко крушение происходит из-за отсутствия мета коммуникации
вследствие распространенноrо мифа: «Если любит, должен доrадать
ся, понять без слов» или представления: «rлавное, что мы любим друr
друrа, а все остальное сложится само собой».
Таким образом, ядром представлений о микродинамике или функ
ционировании семьи в системно ориентированной семейной психоте-
рапии является положение о непрерывном процесс е обмена информа-
цией, который характеризуется степенью открытости, доступности для
cOBMecTHoro анализа, определенным эмоциональным фоном и типич
ными позициями (ролями) И действиями членов семьи по отношению
друr к друrу (паттернами взаимодействия). Высокий уровень отрица-
тельных эмоций, запрет на открытое выражение чувств и свободный
обмен информацией, а также отсутствие сознательноrо управления про
цессом через метакоммуникацию являются проявлениями патолоrии
семейной системы. Моделирующее представление о патолоrии семей
ной системы как патолоrии коммуникативноrо процесса было впервые
предложено и активно разрабатывал ось rpуппой из Пало-Альто (Бейт
сон с соавт., 1993).
Макродипа.м ика
Изучение семейной истории или эволюции семейной системы было
начато М. Боуэном (Боуэн, 2005), которому удалось показать, что в се-
мейной истории может происходить накопление дисфункциональных
паттернов их усиление из поколения в поколения, что, в конце кон-
цов, приводит К патолоrии ее членов. Эти наблюдения были развиты и
зафиксированы в ero концепции трансмиссии. Так, миф об исключи-
тельности и избранности семьи (см. ниже рубрику «Семейная идеоло
rия») может иrpать роль компенсаторной стратеrии в первом поколе-
нии, коrда желание возвыситься является реакцией на прошлые про
блемы и актуализирует мощную, но реалистичную мотивацию дости-
жения. Однако в следующих поколениях этот миф, все больше превра
щаясь в оторванную от реальности базовую семейную ценность (<<Мы
должны быть лучшими всеrда и везде»), может при водить к патолоrи
ческому перфекционизму, непродуктивности, депрессивным и тревож
ным состояниям. Ниже при водятся основные понятия, важные для ис-
следования нарушений семейной системы в аспекте макродинамики.
134
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
От идеи трансмиссии берет свое начало понятие семеЙНО20 сценария
устойчивых паттернов микродинамики и структурной орrанизации,
повторяющихся из поколения в поколение. Один из типичных cцeHa
риев российской семьи пьющие мужья и «спасающие» их жены.
Каждая семья проходит через определенные циклы развития этапы раз-
вития, ставящие новые задачи перед семейной системой. Понятие цик-
ла является одним из самых важных для характеристики макродинами
ки и для адекватной постановки задач работы с семьей. Так, на этапе
вырастания детей (цикл «пустоro rнезда») важно помочь семье пройти
через сепарацию, детям обрести БОльшую автономию, а родителям ос-
лабить контроль, позволить взять больше ответственности детям, а са-
мим найти для себя новое содержательное наполнение жизни вместо
TOro, которое было связано с заботой о детях, теперь уже выросших.
Если по каким-то причинам это не получается, то вся семья оказывает
ся в кризисе. Например, мать начинает жаловаться на здоровье, плохое
настроение, у детей тоже MOryт быть соматические симптомы и симп
томы депрессии. Российские семьи испытывают большие трудности на
этом этапе из-за традиционной слабости супружеской подсистемы и
преобладанию семейных систем, центрированных на детях. С вырас-
танием детей супрyrи теряют смысл совместноro проживания, что мо-
жет приводить к изменам, полному уходу в работу, депрессиям и Т.д.
В процессе эволюции семейной системы меняются обстоятельства, число
членов семьи, их возраст. В связи с этим происходят изменения в иерар-
хии (например, взрослые дети получают больше власти, у стареющих
родителей становится ее меньше), распределении ролей. Возможны
кризисные ситуации такие, как смерть, болезнь, которые также требует
rибкой пере стройки все семейной системы.
Травматические события семейной истории. Особо следует подчеркнуть
неrативное влияние травматическоrо опыта на психическое здоровье
членов семьи. Ранние смерти, тяжелые болезни, несчастные случаи,
войны, репрессии, затронувшие семью, MOryT способствовать росту
уровня тревоrи у ее членов, выработке неадекватных способов совла-
дания со стрессом повышенный контроль, закрытые rpаницы, симби-
отические отношения и Т.д. Все это способствует появлению разных
форм психической патолоrии.
Неизбежные трудности, связанные с каждым циклом, вызывает coпpoтив
ление семейной системы тем изменениям, которые являются необходи-
мыми с точки зрения решения задач новоro цикла. Потребность семьи
сохранить привычный стиль взаимоотношений (стремление системы к
равновесию, roмеостазу) провоцирует сопротивление, которое необхо-
димо преодолеть психотерапевту, чтобы помочь семье. Каждая семья
имеет большие или меиьшие ресурсы для изменений, которые необхо
{лава З. ТеоретиКО--мefодолorические средства синтеза знаний в науках...
135
димо вскрыть психотерапевту. Ресурсы это сильные, здоровые CTOpO
ны семьи, например, такие, как возможность OTKpbIToro обсуждения
проблемы, искреннеro выражения чувств и Т.д. rлавным ресурсом яв-
ляется любовь и искренняя заинтересованность друr в друrе.
Таким образом, макродинамика семейной системы это процесс,
сопровождающийся систематической и неизбежной перестройкой ее
структуры и микродинамики в связи с меняющимися обстоятельства-
ми, взрослением, старением, уходом и рождением членов семьи. Ре-
сурсы системы, необходимые для своевременной перестройки, MOryт
быть подорваны в результате большоrо числа травматических собы
тий, тоrда возникает высокий риск психолоrических проблемы и пси-
хических расстройств у ее членов. Болезнь или дезадаптивные симп-
томы одноrо из членов рассматриваются при этом как дисФункциональ-
ный способ стабилизации системы. Представление о патолоrии семей-
ной системы как процессе накопления и усиления дисфункций от по-
коления к поколению было предложено и разрабатывалось М. Боуэ-
ном.
Семейная uдеолоzuя
Семейная идеолоrия важнейшая основа жизни семьи. Она включа
ет семейные нормы и правила, реrламентирующие стиль жизни и отно-
шения между членами. Они MOryт касаться как режима дня, так и воз-
можности ОТКрытоrо выражения чувств. Эти нормы и правила MOryт
способствовать развитию, а MOryT приводит к дезадаптации, если Be
дут к росту враждебности и недоверия к людям или трудностям в вы-
ражении чувств и получения взаимной поддержки. Ниже приводятся
наиболее важные понятия, характеризующие семейную систему в ac
пекте идеолоrии.
Правила это то, что позволяет членам семьи ориентироваться в реально
сти, придает устойчивость системе, Korдa каждый ее член знает свои
права и обязанности. Это также важное условие эффективности функ
ционирования системы. Нередко именно дефицит правил становится
rлавным источником обид и конфликтов. Самый распространенный при-
мер мать, которая жалуется на то, что дети и муж мало помоrают ей и
отказываются выполнять ее просьбы. В таких семьях всеrда OTCYТCTBY
ют четкие правила, реryлирующие обязанности, и принятые всеми чле
нами семьи. Правила MOryт касаться разных сфер жизни семьи, в том
числе эмоциональноro поведения, что особенно важно в контексте дaH
ной работы. Они реrламентируют характер эмоциональных коммуни-
каций в семье (возможности oTкpbIToro выражения чувств или, напро-
136
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
тив сдержанность), они также касаются построения интерперсональ-
ных отношений с друrими людьми (возможности доверять им и делиться
своими проблемами).
Делеzuрование требованиЙ и ожиданиЙ в семье может быть очень разру
шительным, если требования, выдвиrаемые, например, родителями,
противоречивы и несоrласованы. Это делает невозможным их интеrра-
цию, ведет к внутренним конфликтам и противоречиям в развитии.
Делеrирование родителями своих неосуществленных планов в виде
жизненных целей детям может тормозить их самоактуализацию осоз
нание и исполнение собственных желаний и потребностей, а, в конеч-
ном счете, приводить к депрессивным состояниям.
Мифы семейные концепции, леrенды и верования, касающиеся семей-
ной истории. Например, во мноrих семьях, rде доминируют женщины,
бытует миф оприродной порочности мужчин, О том, что им нельзя до-
верять. Женщины из этих семей MOryт испытывать значительные TPYД
ности в установлении отношений с противоположным полом.
Ce'l1eйHbIe ценности то, что открыто одобряется и культивируется. Ценность
успеха и достижений, если она выражена, чрезмерна, может вести к пер
фекционизму у ее членов очень высоким стандартам жизни и деятельно--
сти, Taкoro рода семейные ценности, если они определяют жизнь семьи,
создают высокий риск развнтия депрессии у ее членов. В этом случае имен-
но ценности становятся важнейшей мишенью в работе с семьей.
Традиции и ритуалы повторяющиеся узаконенные действия, имеющие
символический смысл. Это очень важный фактор стабилизации систе-
мы, как бы опорные элементы, укрепляющие ее, и редуцирующие трево-
ry ее членов. Семейным ритуалом может быть совместный завтрак или
совместный воскресный обед. Семьи с дефицитом традиций и ритуалов,
как правило, разобщены, а члены этих семей страдают от изоляции и
тревоrи. Терапевту в этих случаях приходится совместно с семьей созда-
вать этот важнейший элемент функционирования системы. Наблюдения
психотерапевтов показывают, что смерть одною из членов семьи может
приводить к серьезным последствиям для здоровья дрyrих членов в тех
семьях, rдe отсутствуют ритуалы cOBMeCТHoro rоревания, оплакивания,
поминания и Т.Д. Важным для здоровья членов семьи является правило
обсуждать и пересматривать правила, если они оказываются неэффек-
тивными и не помоraют семье решать встаюшие перед ней проблемы.
Без TaKoro «правила оправилах» невозможны процессы метакоммуни-
кации, необходимые для соrласованной перестройки семейной системы.
Итак, семейная идеолоrия во MHOroM определяет структуру, динами
ку и макродинамику семейной системы. Например, правило, запрещаю-
щее метакоммуникацию, является разрушительным для системы и для
психическоrо здоровья ее членов, т.к. не позволяет реryлировать струк-
rлава З. Теоретико-методолorические средства синтеза знаний в науках...
137
туру и динамику осознанным и соrласованным образом. Если убежде-
ния членов семьи слишком различны и им не удается доrовориться об
общих правилах и нормах, то семейная система не может эффективно
функционировать, постоянно возникающие конфликты MorYT приво
дить к болезням у ее членов. Моделирующее представление о патоло
rии семьи как несоrласованности правил и убеждений лежит в основе
коrнитивно-бихевиоральноrо подхода к семейной патолоrии (Epstein
et al., 1988).
Таким образом, все четыре рассмотренных аспекта очень тесно пере
плетены между собой. Например, введению правил, может препятствовать
отсутствие их в прежних поколениях (макродинамика). а таюке отсутствие
навыка метакоммуникации в семье (микродинамика). Поэтому психотера
певтическая работа с семьей предполаrает учет всех этих параметров в их
взаимосвязи. В табл. 4 приведены основные понятия системно ориентиро
ванной семейной психотерапии, систематизированные в соответствии с
четырьмя выделенными аспектами семейной системы.
***
На основании проведенноrо теоретико-методолоrическоrо анализа
можно сделать следующие ВЫВОДЫ:
1. Основным средством синтеза знаний в науках о психическом здо-
ровье на современном этапе служат биопсихосоциальные модели.
Доминирование этих моделей отражает процесс перехода наук о
психическом здоровье в статус неклассических научных дисцип
лин, направленных на решение сложных, комплексных практичес
ких задач, которое возможно только блаrодаря совместным уси-
лиям полипрофессиональных бриrад. Реорrанизация научных ис-
следований на основе системных моделей сопровождается про
цессом фундаментальноrо реформирования службы психическо
1'0 здоровья, который находит отражение в ряде тенденций (Kpac
нов, 2001 б): от профеССИОНШ1ЬНОЙ самодостаточности к поли-
nрофессиональному взаu...юдействию, от врача-психиатра к спе-
циалистам по психическому здоровью. от внутрuбольнuчной pa
боты к <толевой» работе. сочетающей орсанизационную и пpo
светительскую деятельность. Современные системные биопси
хосоциальные исследования подтверждают сложную мноrофак
торную природу расстройств аффективноrо спектра и необходи-
138
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Таблица 4
ПОНЯТИЙНЫЙ аппарат системно-ориентированной психотерапии
(на основе четырех аспектной модели)
Семейнаrl Семейнаrl Семейная Семейнаrl
структура микродинамика макродинамика идеолоrия
СВЯЗЬ Семейные роли Семейная история Семейные правила
Типы: сверх включен Смешение ролей; или эволюция Открытые;
ность, разобщенность; Ролевая rибкость Семейный сценарий; Скрытые;
Дифференцированность; Цикл развития семьи Правила о правлах
Коалиции Стереотипы
взаимодействия Изменения Требоваиия и
Иерархия Частота конфликтов; Сопротивление ожидания
Типы: низкая, высокая, Степень контроля изменениям; Соrласованные,
умеренная; Ресурсы для изменений; несоrласованные
Инверсия иерархии Циркулирование Трансмиссия
информации Мифы
Подсистемы Семейные секреты Травматические
Типы: родитепьская, события семейной Семейные нормы
детская, СтилЬ эмоционалЬ- истории ценности, верования
прародительская ной коммуникации Ранние смерти, и убеждения
Уровень критики, тяжелые болезни,
rраницы: неrативных змоций, жертвы войн Традиции, pиlyалы
Типы: внутренние, выражение чувств, и репрессий,
внешние, открытые, парадоксальные физическое насилие, КУЛЬtypальный
закрытые коммуникации разводы и т .д. контекст семейной
системы
Метакоммуникация
Трианryляция
мость их комплексноrо лечения, сочетающеrо психофармаколо
rические и психотерапевтические методы.
2. Средствами синтеза знаний в неклассических научных дисципли
нах становятся не всеохватывающие метатеории, а системные мо-
дели, объединяющие по определенному принципу накопленные в
разных областях науки или в разных школах знания, необходимые
для решения практических задач (Швырев, 1995). Это позволяет
выстроить последовательность задач с учетом тех новообразова
ний, которые необходимы для решения каждой последующей за
дачи. В качестве средств, позволяющих систематизировать накоп-
ленные знания, провести необходимые дополнительные исследо-
вания и выделить систему мишеней психотерапии расстройств
аффективноrо спектра, в данном исследовании выступают MHOCO
факторная психа-социальная модель расстройств аффективно-
са спектра и четырех асnектная модель семейной системы. Вы-
rлава З. Теоретико-методолоrические средства синтеза знаний в науках...
139
деленная система мишеней должна быть переформулирована в
конкретные задачи психотерапии, лоrика или последовательность
решения которых определяет основные этапы интеrративной пси
хотерапии.
3. В опоре на представления о неклассических науках была пред-
принята попытка наметить пути выхода из конфликта между по-
зитивистски и rерменевтически ориентированными методолоrия-
ми исследования в психотерапии и разработать принципы пост-
роения и исследования интеrpативной психотерапии расстройств
аффективноrо спектра. Анализ различных теоретических моделей,
систематизация и проведение эмпирических исследований, осно-
ванных на принципах доказательности, позволяет вычленить и
детально изучить различные факторы, вносящие вклад в возник-
новение и течение этих расстройств и наметить систему мишеней
психолоrическоЙ помощи. Эта система знаний, отражающая опыт,
накопленный за долrие rоды различными исследователями и прак-
тиками, служит основой для построения индивидуальноrо для
каждоro KOHкpeтHoro случая Маршрута. Основные итоrи исследо-
ваний факторов эффективности психотерапии за последние деся
тилетия, а также результаты ориrинальноro эмпирическоrо иссле-
дования факторов эффективности предложенной модели интеrpа-
тивной психотерапии расстройств аффективноrо спектра будут
рассмотрены в Разделе Ш.
140
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Fлава 4
Систематизация эмпирических
исследований расстройств аффективноrо
спектра на основе мноrофакторной
психосоциальной модели
Эмпирические исследования расстройств аффективноro спектра весь-
ма мноrочисленны и нуждаются в адекватных средствах систематиза
ции. В качестве TaKoro средства в данном исследовании выступает мно-
zофакторная психосоциальная модель, включающая макросоциальные,
семейные, личностные и интерперсональные факторы.
4.1. Макросоциапьные факторы
Соцuо де.мО2рафuческuе и СОЦUШlьно экономuческuе факторы
Роль таких факторов риска, как социальное положение, пол, образо-
вание выявляется в популяционных эпидемиолоrических исследовани
ях. Например, повышает риск по расстройствам аффективноrо спектра
принадлежность к женскому полу, невысокий уровень образования и
социально экономическоrо статуса (Любов, Саркисян, 2006; Wittchen,
2005).
К социальным факторам соматизации можно отнести вторичные
выrоды, получение внимания и помощи, которые связаны в нашей куль-
туре с наличием соматическоrо заболевания rораздо в большей степе
ни, чем с наличием психическоrо расстройства. Стиrматизация, свя-
занная с психическим расстройством, делает психолоrические жалобы
условно нежелательными. Социально-психолоrические модели исхо
дят из Toro, что в нашей культуре соматические симптомы MOryт выс-
тупать в качестве способа коммуникации и построения межличност-
ных отношений. Принятие роли пациента позволяет избежать допол-
нительных наrpузок, дает право на определенные льrоты, поэтому боль-
ные с подобной, пусть бессознательной мотивацией, MOryт быть очень
фрустрированы блаrоприятными результатами обследования и вступать
по этому поводу в конфликты с врачами, настаивая на дальнейших об-
следованиях и праве на помощь. Таким образом, здесь в качестве мак-
rлава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 141
росоциальных факторов соматизации MorYT выступать вторичная BЫ
rода и социальное подкрепление (Uexkuel, 1996; Rief, Hiller, 1998).
Начиная с 1980 x 1'1'. в нашей стране идет процесс бурных социально
экономических изменений, который привел к выраженному расслоению
общества. Мощным макросоциальным фактором расстройств аффектив-
HOro спектра стало социальное сиротство, волна KOToporo буквально зах
лестнула Россию и не спадает до сих пор (Материалы ВОЗ, 2001; Воло-
шин с соавт., 2001). В классической работе Д. Брауна и Т. Харриса (1978)
было показано, что у девочек, потерявших мать до 11 лет, в три раза
повышается риск развития депрессивноrо расстройства. В настоящее
время в России только по данным официальной статистики насчитыва-
ется более 700 тыс детей-сирот. Подавляющее большинство из них (бо-
лее 90%) сироты при живых родителях. Основная причина распада ce
мей алкоroлизация. Дети из этих семей переживают мноrочисленные
травмы в виде жесткоrо обращения, насилия, потерь, нередко они CTaHO
вятся свидетелями драк и даже убийств. Очевидно. что дети из небла20
получных семей и дети. лишенные родителЬСКО20 попечительства. пpeд
ставляют собой одну из основных 2рупп риска по девиантному поведе-
нию и различным психическим отклонениям. в том числе расстройствам
аффективНО20 спектра (Дозорцева, 2006; Коробейников, 1997; Ланrмей-
ер, Матейчик, 1984; Ослон, 2002; Ослон, Холмоroрова, 2001 а, б; Пищу-
лина и соавт. 2004; Прихожан, Толстых, 2005; Bowlby, 1951, 1980).
В фундаментальном исследовании И.А. Коробейникова был прове
ден сравнительный анализ yмcTBeHHoro развития и уровня социализа
ции детей с леrкой степенью недостаточности ЦНС и проблемами
школьной адаптации, обучавшихся: 1) в массовой школе; 2) в школе
интернате для детей, имеющих полную или неполную семью; 3) а TaK
же в школе интернате для детей, лишенных родительскоrо попечитель-
ства, Т.е. лишенных связей с семьей. Исследователь делает вывод о том,
что «наиболее тяжелые нарушения и искажения психосоциальноrо раз
вития отмечаются у детей, <.. .>лишенных родительской опеки и ин
тернированных в детские учреждения закрытоro типа, rде под влияни-
ем тотальной и жесткой психической депривации формируются специ
фические механизмы адаптивноrо поведения, не соrласующиеся с нор-
мами адаптации, сложившимися в обществе» (Коробейников, 1997;
с.35).
Семейные формы жизнеустройства сирот в России развиты HeДOCTa
точно, хотя необходимость замещающей семейной заботы для психи-
142
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
ческоrо здоровья детей доказана мноrочисленными зарубежными и
отечественными исследованиями (Зарецкий с соавт., 2002; Осипова,
2009; Осло н, 2002; Ослон, Холмоrорова, 2001 а, б; Bowlby, 1951;
Kadushin, 1978; Tobis, 1999). Первое отечественное исследование по
изучению условий интеrpации ребенка сироты в замещающую семью
было проведено под нашим руководством В.Н. Ослон (2002). Она за
фиксировала положительную динамику эмоционалЬНО20 состояния
подавляюще20 числа детей, переведенных из детСКО20 дома в замеща
ющую семью, что еще раз свидетельствует о крайней важности се-
мьи и семейных отношений в эмоциональном бла20получии ребенка.
Учитывая, что семейные травмы, полученные в детстве, являются дo
казанным фактором риска по возникновению расстройств аффектив-
Horo спектра у взрослых, профилактика сиротства, семейное жизнеус-
тройство детей сирот и помощь ребенку в переработке травматическо
ro опыта в неблаrополучной семье являются важными задачами про
филактики расстройств аффективноrо спектра не только у детей, но и у
взрослых.
В связи со сказанным актуальным представляется исследование рас-
пространенности эмоциональных нарушений в детской и молодежной
популяции с помощью современных диаrностических инструментов,
подтвердивших свою надежность, а также сравнительное исследова
ние выраженности эмоциональных нарушений у детей из относитель
но блаrополучных семей, детей из социально неблаrополучных семей,
но проживающих с родителями, и детей социальных сирот, проживаю-
щих в rосударственных учреждениях.
Культуршrьные нормы и ценности
Остановимся подробнее на таком макросоциальном факторе риска как
культуральные нормы и ценности. Их наиболее надежно выявляют
кросс культурные исследования, сопоставляющие распространенность тех
или иных расстройств в культурах с разными традициями и ценностями.
Пионерскую роль в установлении связи между доминирующими в
обществе ценностями и психической патолоrией сыrpали работы пред-
ставителей школы социальноro психоанализа, прежде Bcero К. Хорни,
указавшей на вклад патоrенных ценностей и установок культуры в фор
мирование «невротической личности нашеrо времени». Современные
эмпирические кросскультурные исследования подтверждают это поло
жение: число депрессивных нарушений выше в тех культурах, rдe осо-
бо значимы индивидуальные достижения и успех, а также культ COBep
rлава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 143
шенства соответствие самым высоким стандартам и образцам. Эти
исследования проводились на rруппах, относящихся к одному этносу
(т.е. имеющих общие биолоrические корни), но проживающих в усло
виях различных культурных традиций и норм. Такое исслсдование было
проведено на разных племенах индейцев, проживающих в США и рез-
ко различающихся распространенностью депрессивных состояний
(Eaton, Wei1, 1955), а также католических сообществах, отличающихся
повышенной релиrиозностью и одновременно уrрожающей статисти
кой депрессивных расстройств (Parker, 1962). Для так называемых деп-
рессивных сообществ оказались характерными высокие и жесткие стан-
дарты и требования в процессе воспитания с частой критикой и наказа
ниями за отклонения от них, модель замкнутоrо существования с изо
ляцией от остальноrо мира и концепцией окружения как враждебноrо,
а жизни как трудной и опасной.
Исследование двух rpупп подростков этнических корейцев из Pec
публики Корея и из Узбекистана показало, что уровень депрессии сре-
ди подростков выше в Республике Кореи (Ким, 1997). Одновременно,
было выявлено, что эти две rруппы различаются по ценности успеха и
достижения, которая оказалась значимо выше в rруппе из Кореи.
Культ силы и культ рацио, характерные для Западной культуры, Be
дут, с одной стороны, к росту числа неrативных эмоций, а с друrой к
запрету на их переживание и выражение. При этом нарушаются ДOBe
рительные контакты с людьми и резко затрудняется психолоrическая
переработка эмоций, а значит, происходит их постоянное накопление,
при этом психика работает по принципу «паровоrо котла без клапана»
(Холмоrорова, rаранян, 1994,1996 а, б; 1999 а, б).
Очевидно, что в культуре MorYT содержаться самые разные цeHHOC
ти и установки, но в определенных культурах и в определенные исто
рические моменты некоторые из них начинают доминировать. ЦeHHOC
ти, которые способствуют разобщению, изоляции людей, пРИliу:жда-
ющие их прятать свою человеческую сущность, свои чувства и пepe
живания являются дезадаптивными. Их .можно назвать «культура%
ны.м диатезом» или фактором уязвимости в отношении определенных
форм психической патОЛО2ИИ.
Большую распространенность соматоформных расстройств в восточ
ных культурах мноrие авторы связывают с традиционны.ни для них
нормами эмоциональною поведения, 02раничивающu.ми возможности
вербальною выражения эмоций (Leff, 1973; Lipowsky, 1988). Существу-
144
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
ет тенденция к росту соматизации и в Западных культурах (Lipowsky,
1988). Одно из наиболее часто привлекаемых объяснений, что есть люди,
которым независимо от культурных корней не хватает словаря для опи
сания переживаний феномен описываемый понятием «алекситимия».
Неzативные установки по отНОUlению к ЭМОЦИЯМ в Западной культуре
являются одним из важных культуральных стереотипов, связанныJH с
культом сдержанности, силы, успеха и совершенства. Эти стереоти
пы при водят к запрету на выражение неrативных чувств и низкой куль
туре психоrиrиены эмоциональной жизни (Холмоrорова, rаранян, 2002).
Россия не является исключением, перфекционисткие стандарты co
BpeMeHHoro Западноrо общества принимают свои формы и оказывают
влияние на эмоциональное блаrополучие взрослых и детей. Наряду с
описанным выше процессом распада семей, деrрадацией и обнищаllИ
ем части общества, существует друrой процесс возникает обеспечен
ная часть общества, формируется запрос на создание элитных образо-
вательных учреждений с интенсивными наrрузками и перфекционист
скими стандартами, основная цель которых вложить максимум зна
ний, навыков и умений, воспитать «выставочные экземпляры».
Такой спрос повышается, в том числе, из за экономической и соци-
альной нестабильности жизни. Родителям кажется, что таким образом
они CMOryT обезопасить будущее cBoero ребенка, помочь ему адапти
роваться в современной жизни. За последнее время заметно выросло
количество школ и классов с усложненной проrраммой. Это, прежде
Bcero, rимназии и rимназические классы. Выраженные перфекцио-
нистские ценности родителей и учителей мосут являться важным
источником эмоциональных нарушений у детей (Воликова с соавт.,
2006). Специалисты, работающие с детьми детские психолоrи, детс-
кие психиатры, учителя отмечают, что дети и подростки все чаще и
чаще стали жаловаться на плохое настроение, недовольство жизнью,
отсутствие прочных дружеских связей, одиночество (Батаrина, ] 996;
Иовчук, 2003; Прихожан, 2000). Наблюдения специалистов свидетель-
ствуют, что особенно MHoro таких жалоб встречается среди учащихся
среднеrо звена школ и классов с усложненной проrpаммой.
Перфекционистскuе стандарты современною общества касаются
не только уровня образования, но и внеитеzо вида. Изменение стиля
жизни: смена существовавших долrое время традиций и стереотипов,
повышение темпов жизни ведет за собой изменение эталонов внешнос
ти, которые принимаются и одобряются обществом. Если в 1972 r. своим
rлава 4. Систематизация эмпирических психoлorических исследований расстройств... 145
телом были недовольны в среднем 25% женщин и 15% мужчин, то в
19971'. эти показатели составили для женщин 56%, а для мужчин 43%
(Cash, 1997). Действие макросоциальных факторов выражается в куль-
тивировании высоких стандартов в отношении внешнеrо вида, плохо
совместимых с физическим и психическим блаrоrюлучием. Индустрия,
направленная на коррекцию фиrуры, пропаrандирует нереалистично
низкий вес у женщин и стандарты мужской фиrуры, связанные с интен
сивным наращиванием мышечной массы. Изнурительные диеты и заня
тия фитнесом у женщин и бодибилдинrом у мужчин становятся знаком
нашеro времени. Как rюказывают исследования, современные мужчины
воспринимают себя с заниженным весом, в противоположность женщи
нам, которые склонны ero преувеличивать, не принимая во внимание свой
реальный вес (Mangweth et аl., 2001). Сверхценные идеи похудания у
девушек и наращивания мышечной массы у юношей MOryт выражаться
в довольно rpубом нарушении приема пищи, в изнурительных физичес-
ких наrpузках, в постоянном недовольстве собой, которые MOryт, в свою
очередь, привести к депрессии и друrим ЭМОЦИОНaJ,ЬНЫМ нарушениям.
Норвежский психиатр, психотерапевт и культуролоr Ф. Скэрдеруд счи-
тает физический перфекционизм знаком нашеrо времени: «Сеrодня че
ловек должен больше, чем коrда-либо работать над своим телом. Тело
вовсе не является стабильным материалом. Мы все подобны сотням TЫ
сяч скульпторов, лепящих собственные тела в фитнесс клубах, во время
марафонских забеroв, с помощью низкокалорийных диет, сумасшедших
сумм, которые мы платим за свое здоровье косметике и хирурrии. PaHЬ
ше человек считал, что ero тело дано ему судьбой. Сеroдня мы высоко-
мерно иrнорируем судьбу и изменяем свое тело, превращая ero в произ
ведение искусства. Мы строим наши тела по собственному подобию,
создавая тем самым и самих себя» (Скэрдеруд, 2003; С.387).
Под физичеСКШf nерфекциониз.МШvf в данном исследовании понима
ется повышенная озабоченность своим внешним видшw и выраженное
стремление к соответствию современныои стандартаи веса и npo
nорций тела. Современный социолоr и культуролоr С. rporaH, посвя-
Тивший ряд работ проблеме тела в современной культуре, отмечает:
«В боrатых Западных обществах стройность обычно ассоциируется со
счастьем, успехом, молодостью и привлекательностью. Чрезмерный вес
связывается с ленью, недостатком воли и неспособностью к caMOKOHT
ролю. Идеальное женское тело хрупкое, мужское стройное и уме-
ренно мускулистое» (Grogan, 1999; Р. 6).
146
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
rендерные стереотипы
Еще ОДНИМ важным фактором расстройств аффективноro спектра
являются 2ендерные стереотипы. В современной литературе появи-
лось понятие «rендерный профиль психическоrо здоровья» (Меллер-
Леймкюллер, 2004; Angst, Etnst, 1990). В отношении наиболее распро-
страненных психических расстройств, таких как депрессивные, Tpe
вожные и алкоrолизм, выявляются достоверные различия: женщины
чаще страдают от расстройств аффективноrо спектра (до 20% в Запад-
ных странах), у мужчин чаще встречается алкоrольная зависимость и
выше уровень суицидов. Депрессия у женщин связана с меньшей тру-
довой занятостью и низким статусом выполняемой работы, но также и
с ролевыми переrpузками и конфликтами. По сравнению с женщина
ми, сердечно сосудистые риски, связанные с депрессивной симптома
тикой, выше у мужчин: они умирают в среднем на II лет раньше жен-
щин, средняя продолжительность жизни для русских мужчин снизи-
лась с 64 до 58 лет, а для женщин с 74 до 71, образовав в результате
самую широкую нишу между полами среди индустриально развитых
стран (Немцов, 2001).
rлавные причины высокой мужской смертности сердечно сосуди
стые заболевания, алкоrолизация и суициды. По количеству завершен-
ных суицидов мужчины значительно оnере.жают женщин (Войцех,
2006; Немцов, 200 1; Hawton, 2000). Известно, что депрессия является
одним из основных факторов суицида и существенно ухудшает тече
ние сердечно сосудистых (Васюк и соавт., 2004) и друrих соматичес
ких заболеваний (Краснов, 2000, 2001 а, б), поэтому возникают проти-
воречия в эпидемиолоrических данных, которые нуждаются в прояс
нении.
Одна из rипотез заключаются в том, что расстройства аффектив-
ною спектра встречаются у мужчин не реже, чем у женщин, но в
отличие от женщин они не склонны предъявлять жалобы и искать
помощи (Меллер-Леймкюллер, 2004; Hawton, 2000). Так, по данным
Западных кризисных центров 75% обращающихся за помощью жен-
щины, а 75% совершающих суициды мужчины (Rickwood, Braithwaite,
1994). Высокая мужская смертность становится важной уrpозой демоr
рафическому будущему России. На основании данных уrрожающей
статистики, ВОЗ при знала, что Россия, занимающая второе место сре-
ди европейских стран по количеству самоубийств на 100 тыс. населе-
ния, находится в состоянии чрезвычайной ситуации (Войцех, 2006).
rлава 4. Систематизация эмпири'IeCКИX психолоrических исследований расстройств... 147
Важным направлением исследования является анализ rендерных CTe
реотипов эмоциональноrо поведения, которые определяют способы со-
владания с эмоциональным дистрессом. Исследователи rоворят о
мужском zендерно-ролевом стрессе, коrда те или иные проблемы вызы
вают тяжелые чувства и требуют обращения за помощью, что HeCOBMec
тимо с кулыуральными стереотипами мужской силы и сдержанности.
Современные исследования совладания со стрессом показывают, что rлав
ным фактором-протектором, позволяющим переработать тяжелый опыт
и предотвратить аутодеструктивное поведение, является поддержка со
стороны друrих людей (Тукаев, 2003).
Таким образом, актуальным представляется исследование распрост
раненности эмоциональных нарушений в детской и молодежной популя-
ции с помощью современных диаrностических инструментов, подтвердив-
ших свою надежность, с особым вниманием к rpynnaM риска (детям из не-
блаrополучных семей и детям социальным сиротам, проживающим в ro
сударственных учреждениях). Необходима таюке проверка rипотез, вытекаю
щих из анализа макросоциальных факторов: о связи перфекционистских
ценностей современной культуры (культа сдержанности, успеха и COBep
шенства) с эмоциональными нарушениями у детей и молодежи; о связи
reHAepHbIx стереотипов мужскоrо поведения с высоким уровнем запрета
на выражение чувств.
4.2.Семейные факторы
Макросоциальные факторы и процессы в виде стандартов и цeHHOC
тей общества, а также социально-экономических изменений, непосред-
ственно отражаются на семьях на их структуре, функционировании,
эволюции и идеолоrии. Анализ семейных факторов расстройств аф-
фективноrо спектра проводился на основе четырех аспектной модели
семейной систе.мы, включающей структуру, микродинамику (семейное
функционирование), макродинамику (семейную историю) и семейную
идеолоrию (семейные ценности, нормы).
Ранее было показано, что все основные психолоrические традиции
так или иначе пришли к выводу о важной роли семейных факторов в
rенезе расстройств аффективноro спектра (rл. 2). Необходимой пред-
ставляется дальнейшая конкретизация представления о том, что это за
факторы, а также эмпирическое обоснование их действенности. С цe
лью TaKoro обоснования в настоящее время про веде но значительное
148
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
количество исследований, убедительно доказывающих важную роль
семейных факторов и направленных на поиск общеrо и специфическо
1'0 в семейном контексте различных расстройств аффективноro спект-
ра. Следует отметить дефицит отечественных исследований расстройств
аффективноro спектра, выполненных на основании критериев МКБ 1 О,
поэтому, в основном, будут представлены исследования зарубежных
авторов.
С конца 1940-х п. стали про водиться исследования, которые под
твердили наличие связи между некоторыми семейными факторами, а
именно, особенностями семейных коммуникаций и психическим здо-
ровьем. Первые исследования были посвящены влиянию семейных эмо
циональных коммуникаций на характер течения заболевания при ши
зофрении (Vaughn, Leff, 1976). Позже Дж. Леф и друrие исследователи
начали проверку полученных результатов в отношении больных деп
рессивными расстройствами. Однако данные исследования касались, в
основном Toro, как эмоциональная экспрессивность в актуальной ce
мье влияет на течеuие заболевания. Так, было убедительно доказано
HezamUBHoe влияние на течение болезни BblCOKOZO уровня критики со
стороны родственников в адрес больною (Vaughn, Leff, 1976).
Только в последние десятилетия хх в. бьши начаты систематичес
кие исследования особенностей родительской семьи сначала у боль-
ных депрессивными, а потом и у страдающих тревожными расстрой-
ствами, а также склонных к соматизации. Основная часть этих иссле
дований проведена на основании самоотчетов больных, хотя мноrие
авторы отмечают, что наиболее точными и отвечающими поставлен-
ной задаче бьши бы лонrитюдные исследования. Однако в виду значи
тельной орrанизационной сложности и ресурсоемкости таких иссле
доваиий, ученые основываются, прежде Bcero, на данных самоотчетов
больных и здоровых испытуемых об их родительских семьях, иначе
rоворя, на анализе репрезентаций семей взрослыми испытуемыми. Ре-
альные семьи становятся объектом изучения, в основном при исследо-
вании детей и подростков с депрессивной или тревожной симптомати
кой или при исследовании супружеских пар, rде аффективным расстрой-
ством страдает один из супруrов.
Метод изучения родительской заботы на основе самоотчетов паци
ентов неоднократно подверrался критике. Оппоненты считают, что опи
сания пациентов отражают особенности их депрессивноrо восприятия,
а не реальные отношения с родителями. Чтобы проверить надежность
rлава 4. Систематизация эмпирических ПСИХОЛОrических исследований расстройств... 149
метода самоотчетов пациентов был проведен целый ряд тщательно
выполненных исследований (Parker, 1981):
1. Мноrочисленные исследования корреляции данных самоотчетов
с тяжестью депрессии показали, что такой корреляции не отмеча
ется (Duggan et al., 2000; Gotlib et al., 1988; Lewinsohn, Rosenbaum,
1987; Parker, 1981; Plantes et al., ] 988).
2. Исследование близнецовых пар показало, что подтверждается
модель, соrласно которой родительское поведение является фак
тором депрессии, а не модель, соrласно которой депрессия высту-
пает причиной неrативных оценок родительскоrо функциониро-
вания (Neal, Walters, 1994).
3. Несколько исследований выявили высокий коэффициент TeCT pe
тестовой надежности (0,89 0,93) опросников, Т.е. показатели оп
росника детско родительских отношений не менялись в процессе
лечения и не зависели от редукции депрессивной симптоматики
(Parker, 1988; Plantes et al., 1988).
4. Все тенденции показателей совпадают в случае исследования реп
резентаций актуальной семьи и репрезентаций семьи на основе
прошлоrо опыта.
5. Оценки пациентов достоверно коррелировали с оценками наблю
дателей-экспертов, а также здоровых сиблинrов, что подтвержда
ло достоверность оценок пациентов (Parker, 1988).
В данном исследовании нас будут интересовать, прежде Bcero, роди
тельские семьи. Анализ семейноrо контекста расстройств аффектив
HOro спектра будет проведен на основе четырех аспектной модели.
Исследования структуры и .микродинамики семейной системы
Систематические контролируемые исследования семейноrо KOHTeK
ста депрессивных расстройств одним из первых начал проводить aBCT
ралийский исследователь Дж. Паркер (Parker 198], ] 988, 1993). Ero
исследования основаны на теории привязанности Дж. Боулби, он так-
же отталкивался от данных, полученных К. Вон и Дж. Лефом (Vaughn,
Leff, 1976), о деструктивности BblcoKoro уровня неrативных эмоций в
семье, прежде Bcero, родительской критики. Дж. Паркером был разра
ботан опросник Pareпta/ Boпdiпg Iпsf1'uтeпt (РВ!), тестирующий два
основных показателя «забота» (тепло) и «сверхконтроль» (сверхвклю-
ченность), отражающих аспект микродинамики (уровень критики, теп
ла, поддержки) и структуры (степень связи между членами семьи отра-
жается в показателе сверхвключенности). В целом ряде исследований
150
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, в разных CTpa
нах с помощью этоrо опросника был получен сходный результат: паци
енты характеризовали своих родителей, как менее заботлuвых u более
контролuрующих, статистически значимо чаще, чем здоровые испытуе
мые (Parker, 1981, 1993; Parker, Hardzi-Pavlovic, 1992; Plantes et al., 1988).
этот феномен получил название afficlioп/ess coпtro/ (холодный контроль)
высокая степень связи в виде контроля (симбиозы), но лишенная эмоци-
ональноro тепла и поддержки (неrативные коммуникации). Низкий уро-
вень родительской заботы и эмоциональноrо тепла может стать источ-
ником нарушения чувства собственной ценности, в то время как rиперп
ротекция или сверхконтроль может затормозить процесс социализации
в плане автономии и независимости, приводить к неrотОВНОСТИ СПрав
ляться с жизненными стрессами во взрослом возрасте.
Комбинация НUЗКО20 уровня заботы u вЫСОКО20 уровня контроля кор-
респондируется с описанием ненадежной привязанности (см. rл. 2.5).
Исследование Дж. Паркера и д. Харджи-Павлович (1992) показало, что
в rpуппу риска по депрессивному расстройству во взрослом возрасте
попадают, прежде Bcero те, у Koro оба родuтеля прuдержuвалuсь тa
КО20 деструктивНО20 стиля взаимодействия с ребенком.
Для некоторых тревожных расстройств, а именно панических атак,
оказался наиболее характерным иной тип микродинамики высокuй
уровень заботы u контроля, этому типу Дж. Паркер дал название эмо
цuональные тиски. Высказывается предположение, что TaKoro рода вза
имодействие способствуют 02ранuченuю спонтаННО20 поведенuя у pe
бенка со стороны родителей. Этот феномен, который получил название
behavioura/ iпhibitioп бuхевuоральное торможенuе, оказался важным
предиктором возникновения тревожных расстройств, что подтвержда-
ют дрyrие исследования (Kagan et al., 1989). Результаты исследования
Р. Репи несколько иные (Rapee, 1997). В качестве предиктора тревож-
ных расстройств в детском возрасте он выделил родuтельское неприя
тие и высокuй уровень контроля, оrpаничивающеrо автономию ребен-
ка. Также значимое влияние на возникновение тревожных расстройств
в аспекте семейной микродинамики MorYT оказывать частые конфлик-
ты (Rueter et al., 1999).
Некоторые отечественные авторы, например, Н.В. Самоукина (2000),
А.Е. Бобров, М.А. Белянчикова (1999), в качестве одноrо из факторов,
способствующих развитию повышенной тревожности, выделяют
структурные нарушения, а именно сuмбuотuческuе отношенuя в паре
(лава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расс-тройств... 151
мать ребенок, что хорошо соrласуется с такой характеристикой мик
родинамики как сверхконтроль, описываемой друrими авторами.
Еще одной характерной чертой микродинамики семей тревожных
больных является высокий уровень семейной тревоrи (фактор индуци
рования тревоrи в коммуникациях). Последний особенно характерен
для семей больных, страдающих социальной фобией. В одном из He
мноrочисленных исследований приемных детей было показано, что
робкuе неуверенные дети чаще имелu тревожных u соцuально не пpи
способленных родuтелей. Причем, это правило распространял ось как
на кровных, так и на приемных детей (Plomin, Daniels, 1987). Ан ало-
rично было показано, что повышенная стеснительность и тревожность
у детей связана со сниженным материнским принятием в сочетании с
повышенным контролем, препятствующим сепарации и автономии
(Easburg, Jonson, 1990; Rapee, 1997). Снuженная способность к совла-
данuю со стрессом была обнаружена у детей, чьи матери отличались
rиперпротекцией, что объясняет механизм действия материнскоrо KOH
троля как фактора тревоrи (Kortlander et al., 1997).
Эмпирическая проверка теории Дж. Боулби о паттерне ненадежной
привязанности как факторе развития тревожноrо расстройства полу-
чила впечатляющее эмпирическое подтверждение в лонrитюдном ис
следовании С. Ворена с соавт. (Warren et al., 1999). В этом исследова-
нии, начиная с рождения и в среднем до 18 летноrо возраста, отслежи
валась KoropTa из 172 детей. Так называемый тревожно-защuтный тип
прuвязанностu оказался наuболее надежным предиктором вознuкно
венuя тревОЖНО20 расстройства в подростковом возрасте.
Близким по направленности является опросник Parental Pressure Scale
(PPS), разработанный сотрудниками Института коrнитивной психоте
рапии А. Бека. Они выделяют в качестве важноrо аспекта семейной
микродинамики, повышающей уязвимость к депрессии, фактор роди
тельскоrо давления, прежде Bcero, в области достижений и послуша
ния. Если родители предъявляют нереалистично высокие перфекцио-
нистские требования к ребенку или же корректируют ero унизитель
ным образом (провоцируют чувство стыда, ничтожности), они затруд
няют возможность формирования у ребенка позитивных представле-
ний и убеждений относительно себя и друrих людей. Это неадаптив-
ное давление может стать фактором тревоrи, депрессии и нарушений
поведения, как в детском, так и во взрослом возрасте. Родители, имею
щие высокие, но реалистичные стандарты и проявляющие последов а-
152
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
тельность при их предъявлении, используют методы коррекции, не уни
жающие достоинства ребенка, характеризуются как оказывающие адап
тивное давление, способствующее психическому здоровью и эффек
тивности. Родители, которые проявляют незначительную вовлеченность
в жизнь ребенка, характеризуются как пренебреrающие или отверrаю-
щие. Опросник включает три шкалы адаптивное давление, неадап
тивное давление, отвержение. Исследования показали, что у больных с
депрессивными расстройствами значимо выше показатели неадаптив
Horo давления и отвержения по сравнению с контрольной rруппой.
Сходные результаты, подтверждающие связь между родительским от-
вержением в детстве и развитием большой депрессии во взрослом воз
расте получены С. Кендлером с соавт. (Kendler et al., 1993).
Исследование семейноro контекста пациентов с непонятными COMa
тическими жалобами и хроническими болями ведутся давно (до выделе-
ния rpуппы соматоформных расстройств как таковых). Мноrие из них
были обобщены в фундаментальном обзоре Б. Пей н и М. Норфлит «Хро-
ническая боль и семья» (Раynе, Norfleet, 1986). Имеются данные, указы-
вающие на относительно большой размер родительской семьи у пациен
тов, страдающих хронической болью. По rипотезе Т. Джонды телесные
жалобы мосут способствовать редукции напря:ж:ения, привлечения вни-
мания и получения каких-то ЛЬ20т, а затем закрепляться в качестве
механизма адаптации к стрессу во взрослой жизни (Gonda, 1962).
В своей классической работе о личности, предрасположенной к боли,
Дж. Энrель выделял несколько факторов детства, которые располаrают
личность к длительным болям «аrpессия, страдание и боль иrpают важ
ную роль в семейном окружении paHHero детства людей с болями» (Engel,
1959). Он отмечал несколько сценариев: родители, склонные к частым
наказаниям и насилию или холодные и дистанцированные родители. Это
наблюдение Дж. Энrеля подтверждается рядом исследований (Hudgens,
1977; Roy, 1982; Violon, 1980). Р. [росс сообщил об исследовании 25 боль-
ных с хроническими болями в области таза, 20 были из явно дисфункци-
ональных семей, rдe отмечались вспышки ярости, насилия и физические
нападения, они также страдали от недостатка материнскоro тепла, и в
36% случаев имел место инцест (Gross et al., 1980/1981).
В друrом исследовании проводился сравнительный анализ 71 паци-
ента с хроническими нарушениями и 70 пациентов с болью неорrани
ческоrо происхождения (Merskey, Boud, 1978). Пациенты с болью He
орrаническоrо происхождения чаще сообщали о жестоком обращении
rлава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований раCCfJX)ЙСТВ... 153
и отвержении со стороны родителей. М. Хьюджес и Р. Зимин наблюда-
ли детей с болями неорrанической природы и выявили отсутствие
эмоционалыюй поддерJlСКU в их семьях. Матери этих детей обычно OT
личались тревожностью и повышенной критичностью, были озабоче-
ны собственным здоровьем или же недавней смертью или болезнью
Koro-To из членов семьи. Им не удавалось распознавать и удовлетво
рять базисные эмоциональные потребности своих детей, и последние
были склонны обращаться к медицинской помощи для устранения эм 0-
циональноrо дистресса (Hughes, Zimin, 1978).
Друrой особенностью семейноrо контекста детей с болевым синд-
ромом является распространенность болевой симптоматики или болез
ней у близких родственников. Были отмечены похожие жалобы у роди
телей и сиблинrов детей, страдающих периодическими болями в жи
воте. Частота этих жалоб оказалось в шесть раз выше, чем у родителей
детей контрольной rруппы (Apley, 1975). Сравнение 31 больноrо с He
орrанической абдоминальной болью и 27 больных с орrанической бо
лью показало, что у половины больных с болью неорrаническоrо про
исхождения оба родителя страдали боля.ми в животе, в то время как
среди больных контрольной rруппы только пять человек указали на
наличие болевых синдромов у родителей (Нil1, Blendis, 1967). Похожие
результаты заставили И. Турката и Д. Рока предположить, что один из
механизмов развития болевоrо синдрома у детей материнское Moдe
лирование (Turkat, Rock, 1984). Имеются также экспериментальные
данные о том, что локализация и качество боли у пациентов с хрони-
ческим болевым синдромом очень сходны с таковыми у близких poд
ственников (Кreitman et аl, 1965; Mohomed et аl., 1978).
Д. Блумер и М. Хайльброн, исходя из предварительных данных,
предположили, что хронические болевые симптомы чаще появляют-
ся у людей, родственники которых страдают депрессией или arlKO
2Олuзмом (Blumer, Heilbronn, 1981). В друrом исследовании оказалось,
что 86% больных с хронической болью имеют симптомы депрессии и
семейную историю депрессии (Schaffer et al., 1980). Авторы делают
предположение о первичности аффективноrо расстройства в этиоло-
rии симптомов хронической боли. Есть, однако, и прямо противопо-
ложные наблюдения, описывающие больных с хронической болью как
в очень незначительной степени депрессивных и расценивающих xpo
ническую боль, как самостоятельную форму выражения эмоций
(Swanson, 1984).
154
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Таким образом, по данным исследователей, семейную структуру па
циентов больных расстройствами аффективноrо спектра характери-
зуют: симбиотические связи, разобщенность, закрытые rраницы, при-
чем по некоторым данным для тревожных пациентов более характер-
ны симбиозы, а для депрессивных разобщенность; на уровне /lткро
динаwики семьи выделяются высокий уровень отвержения в сочетании
с авторитарным давлением со стороны родителей (по некоторым дaH
ным со стороны обоих) для депрессивных, высокий уровень контроля
и сверхопеки для пациентов с тревожными расстройствами; родитель-
ское моделирование и запрет на выражение чувств в семье для COMaTO
формных.
Макродинамика семейной системы
В 1980 x п: растет число исследований роли психолоrическоrо CTpec
са в происхождении психических расстройств, в том числе расстройств
аффективноrо спектра. Выделяются разные типы стрессоров хрони
ческие повседневные стрессоры и cTpeccoreHHble жизненные события
(Абабков, Перре, 2004; Перре, Бауман, 2002).
Были попытки, берущие начало из разработок З. Фрейда, (rл. 2.1 ) свя
зать уrpoжающие опасные события с тревоrой, а утраты с депрессией.
Среди специфических семейных стрессов исследователи особо выделя
ют утраты или разрывы значимых интерперсональных отношении. Ha
личие сепарационной тревоrи в детстве может быть одним из предикто
ров тревожноro расстройства. По данным разных исследований сепара-
ционные переживания описывают от 1 О до 35% пациентов с тревожны-
ми расстройствами (Dattilio, Salas-Auvert, 2000). Так, Р. Доктор показал,
что 31 % из 404 пациентов, страдающих аrорафобией, пережили сепара-
цию или потерю значимоro лица перед своим заболеванием (Doctor, 1982).
В 1990 x rr. британский исследователь Дж. Браун с коллеrами поста
вил задачу выявить, насколько физическое и сексуальное насилие в
родительской семье, а также опыт отвержения со стороны родителей,
увеличивают вероятность развития тревоrи и депрессии во взрослом
возрасте. Исследования подтвердили, что эти факторы являются важ
ными предикторами депрессии высокой степени тяжести во взрослом
возрасте у женщин (Brown, Harris 1990; Brown et al., 1993; Brown, Morgan
1994). Оказалось, что они также коррелируют с трудностями YCTaHOB
лен ия теплых интимных отношений в зрелом возрасте (Heim, Owens,
2001; Hill et al., 2001). Ряд исследований показал, что опыт физическо
ro и сексуальноrо насилия в детском возрасте также увеличивает веро-
(лава 4. Систематизация эмпирических ncихолоrических исследований расстройств... 155
ятность паническоrо расстройства и депрессии во взрослом возрасте
(Kessler, Frank, 1997; Stein et аl., 1997).
Учитывая эти новые данные, Дж. Паркер попытался добавить в свой
опросник шкалу родительскоrо насилия. Результаты показали, что боль
ные психоrенными формами депрессии отмечали все три вида роди-
тельских дисфункций: низкая забота, высокий контроль, высокий ypo
вень насилия.
rруппа тревожных расстройств на значительном уровне отличалась
от нормы только по уровню контроля. Таким образом, если относи
тельно значимости фактора семейноrо насилия в случае депрессивных
расстройств данные разных исследований соrласуются между собой,
то относительно тревожных они более противоречивы.
Ш. Диклан обследовала 435 детей до 18 лет с различными психичес-
кими расстройствами, в том числе депрессивными и тревожными, и при
шла к выводу, что основными травмирующими событиями, пережиты
ми этими детьми, были: развод родителей, смерть одноro из родителей,
жестокое обращение (в том числе и сексуальное насилие) (Оесlап, 1998).
59% детей имели в анамнезе хотя бы одно из этих стрессовых событий;
13% два события; а 2,5% все три события. Автор особо отмечает, что
для обследованных детей сексуальное насилие было более отяrощаю
щим фактором даже по сравнению со смертью родителей.
Как отмечают специалисты, сексуальное насилие, пережитое в дeTC
ком возрасте, является важным предиктором депрессии во взрослом
возрасте. Случаи сексуальноrо насилия выявляются с трудом, так как
мноrие пациенты стесняются признаваться в этом. Выявляемые слу
чаи позволяют rоворить о четырехкратном повышении риска развития
депрессии во взрослом возрасте, если ребенок (обычно девочка) пе
режил сексуальное насилие (Brown, Morgan, 1994). Также у данной rpуп
пы пациентов повышается риск развития суицидальноrо поведения.
Травматические последствия пережитоrо сексуальноrо насилия изу-
чались в сочетании с друrими травмирующими событиями. Были про
ведены исследования (Bifulco et аl., 1991; Нill; Pickles et al., 200 1), по-
казавшие, что пережитое сексуальное и физическое насилие в сочета
нии с недостатком родительской заботы надежно связаны с наступ
лением депрессивноrо расстройства во взрослом возрасте. Важно от-
метить, что сексуальное насилие является очень мощной травмой. Даже
удовлетворительные близкие отношения не ослабляют риск развития
депрессии, если в детстве имело место сексуальное насилие.
156
ИНТErРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Ч. Хай м и М. Овенс пришли к выводу, соrласно которому сексуаль
ная травма изменяет химические процессы в орrанизме ребенка, что в
дальнейшем приводит к депрессии (Heim, Owens, 200 1). Правда, воз
никает вопрос, являются ли эти биохимические изменения следствием
сильнейшеrо психолоrическоrо стресса, который при этом испытывает
ребенок, или у этих изменений друrая природа.
Се.мейные стрессы (смерть или серьезное заболевание одноro или
нескольких ближайших родственников, например, матери) иrрают важ-
ную роль в развитии и хронификации депрессии (Scott et al., 1998). Связь
хронификации депрессии с потерями родственников объяснима, так как
эти события очень значимы для человека. Смерть или тяжелая болезнь
отнимает у пациента важный источник поддержки или ослабляет связи
с друrими родственниками. Наряду с исследованиями, доказывающи
ми связь потери матери или длительноrо отделения от нее в детстве с
депрессивным расстройством во взрослом возрасте (Brown, Harris, 1978;
Brown, Harris, Bifulco, 1986), существуют исследования, не подтверж-
дающие эту связь (Crook, Eliot, 1980; Perris, et al. 1986; Kendler et al,
2002). Таким образом, необходимы дальнейшие эмпирические иссле-
дования этоrо фактора.
Были обследованы женщины, имеющие сестру близнеца с депрес
сивным расстройством (Kendler et al., 1995). В контрольную rруппу
вошли женщины, чьи сестры-близнецы были здоровы. Основная и KOH
трольная rруппа сравнивалась по риску заболеть депрессивным pac
стройством. Наряду с выводом о влиянии rенетических факторов (cec
тры депрессивных близнецов имели больший риск заболеть депресси-
ей), они выявили, что женщины, которые пережили различные cтpec
совые события, в том числе и семейные, имели больший риск заболеть
депрессией, независимо от rенетической отяrощенности. Однако CTpec
coreHHbIe жизненные события, выступающие одним из факторов про-
вокаторов тревожных расстройств, изучены меньше. Чаще Bcero в ка-
честве важноrо cTpeccoreHHoro фактора выступают ситуации вынуж
денной сепарации от родителей или лиц, их заменяющих.
Наличие сепарационной тревоси в детстве может быть одним из пре-
дикторов тревожноrо расстройства. Обнаружено, что 1(},,35% пациен-
тов с тревожными расстройствами испытывали в детстве сепарацион-
ные переживания (Dattilio, Salas-Auvert, 2000). При обследовании 404
пациентов с аrорафобией было выявлено, что 31 % из них пережили
сепарацию или потерю значимоrо лица перед своим заболеванием
rлава 4. Систематизация эмпирических ncихолоrических исследований расстройств... 157
(Doctor, 1982). Эти результаты сопоставимы с ранее проведенным ис
следованием Д. Клайн (Кlein, 1964). Соrласно ero данным около 50%
испытуемых с аrорафобией в самоотчетах также rоворили о сильных
переживаниях сепарационной тревоrи в детстве. В DSM rV наличие
сепарационноrо тревожноrо расстройства в детстве считается предик
тором возникновения паническоrо расстройства во взрослом возрасте.
Итак, можно rоворить о том, что существует определенная связь
между переживанием стрессовых событий и наступлением депрес
сивноrо расстройства, прочность этой связи варьирует по данным
разных авторов в зависимости от применяемых методов изучения
cTpeccoreHHbIx жизненных событий. Связь тревожных расстройств и
cTpeccoreHHbIx жизненных событий меньше изучена. Достаточно Ha
дежные данные имеются только в отношении паническоrо расстрой-
ства, аrорафобии.
Важно отметить, что семья влияет на то, как быстро и успешно че
ловек справится с психолоrическими последствиями травматическоrо
опыта. э.r. Эйдемиллер и В. Юстицкис (2000) выделяют совокупность
способов, которыми семья может оказывать неrативное влияние на OT
ношение человека к травмирующему событию:
1. Семья может делать человека чувствительным к травме, снижать
ero сопротивляемость, способность перерабатывать неrативный
опыт;
2. Семья может утяжелять и хронифицировать травму, затруднять ее
переработку. В таком случае новые травмы накладываются на не-
переработанные;
3. Семья влияет на формирование индивидуальных способов проти
водействия травме.
Как видно, семья может выступать не только в качестве прямоrо ис
точника психической травмы, например, коrда имеет место физичес-
кое насилие со стороны родителей, но и способствовать травматизации
через дисфункции микродинамики и идеолоrии, например, высокий
уровень критики в сочетании с запретом на открытое выражение чувств.
Психотравмирующие события в детстве, юности, а также во взрос
лом возрасте повышают риск возникновения соматоформноrо расстрой
ства. В. Риф и В. Хиллер приводят данные американскоrо исследова
ния женщин, перенесших сексуальное насилие до 14 лет (Rief, Hiller,
1998). Эти женщины составляли rруппу риска по возникновению xpo
ническоrо болевоrо расстройства с локализацией боли внизу живота,
158
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
функциональной диспарrии и функциональных сексуальных наруше-
ний (анорrазмия). Отмечается также высокий риск развития паничес
ких атак (в 47 раз чаще, чем в популяции, в то время как депрессивные
расстройства в II раз чаще, чем в популяции).
Таким образом, в аспекте макродинамики семейных систем больных
расстройствами аффективноrо спектра получены данные о важной роли
в их этиолоrии опыта сексуальноrо и физическоrо насилия, тяжелых
болезней и смертей, разводов, ранней сепарации.
Семейная идеолоzия (семейные установки, убеж:дения, нормы,
ценности)
Как показывают исследования и опыт практической работы семей
ных психотерапевтов, одной из дисфункциональных семейных ценно-
стей, повышающих риск развития эмоциональных расстройств у чле-
нов семьи, являются очень высокие стандарты жизни и деятельности
или перфекционистские установки по отношению к себе и друrим.
За последние десять лет значительно увеличил ось количество ис-
следований перфекционизма, как MHoroMepHoro конструкта. Были
предложены различные шкалы для измерения патолоrическоrо перфек
ционизма. Существует ряд исследований, выявляющих связь родитель
cKoro перфекционизма, а также перфекционистских установок в семье
и депрессивных расстройств. Как уже упомянуто выше, обследование
взрослых депрессивных больных показало, что социально предписы
ваемый перфекционизм, убежденность в недопустимости ошибок в
жизни, а также повышенный нейротизм выступали факторами, опос
редствующими связь отцовскоrо сверхконтроля и депрессивноrо рас-
стройства у мужчин (Enns et al., 2000). У женщин уровень депрессии
коррелировал с дефицитом заботы со стороны матери. Эта связь, в свою
очередь, была опосредствована высоким уровнем самокритики и са-
мообвинений, социально предписанным перфекционизмом и убежден-
ности в недопустимости ошибок в жизни. Р. Фрост, а также П. Хьюит
и r. Флит рассматривают социально предписанный перфекционизм как
убеждение человека в том, что друrие люди предъявляют к нему Hepe
алистично высокие требования, которым очень трудно, а иноrда и не-
возможно соответствовать (Frost et al., 1993; Hewitt, Flett, 1990). Одна-
ко только соответствие этим требованиям, по мнению человека, помо-
жет ему завоевать одобрение и принятие окружающих.
В 1995 r. С. Блат опубликовал фундаментальный обзор имеющихся
исследований перфекционизма (Вlatt, 1995). В этом обзоре при водятся
rлава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 159
данные о влиянии родительскоrо перфекционизма на развитие депрес
сивных расстройств у их потомков. Р. Фрост С соавт. (1993) разработа
ли шкалу, тестирующую различные параметры перфекционизма. Они
выяснили, что мноrие подшкалы этоrо диаrностическоrо инструмента,
в первую очередь, озабоченность возможными ошибками, высокие po
дительские стандарты и родительский критицизм, были связаны с раз-
личными психическими расстройствами, а особенно сильно с деп
рессивным расстройством.
Высокий уровень родительскоrо перфекционизма был выявлен при
обследовании больных депрессивным расстройством с выраженным
самокритицизмом (Blatt, Wein, 1979), а также у депрессивных с BЫCO
ким уровнем перфекционизма (Hewitt, Flett, 1990).
На основании лонrитюдных исследований С. Блатт (1995) делает
вывод о том, что родительское отвержение и ценность беспрекослов-
Horo послушания MOryT служить предиктором BblcoKoro уровня само-
критицизма в подростковом возрасте и депрессивноrо расстройства в
старшем подростковом или раннем юношеском возрасте. Высокий уро-
вень самокритицизма в подростковом возрасте, в свою очередь, может
служить предиктороМ дезадаптации взрослых: низкоrо образователь
Horo уровня, низкоrо социо экономическоrо статуса, высокоrо уровня
дезадаптации, депрессии, неудовлетворенности работой, семьей и дру-
rими отношениями.
За рубежом и в нашей стране существуют исследования, Подтвер
дившие связь ценности совершенства, достижений и успеха и депрес
сивных расстройств во взрослом возрасте (rаранян, 2006; rаранян с
соавт., 2001; Ким, 1997; Hewitt, Flett, 1990). С. Блатт (1995) приводит
результаты исследования о влиянии особенностей стиля родительско-
ro отношения к ребенку и семейных ценностей на развитие невроти
ческоrо перфекционизма у потомков, и, следовательно, повышаюших
риск развития депрессивных расстройств. Высокий уровень перфек
ционизма у взрослоrо потомка связан с высоким уровнем критики и
требований со стороны родителей. При этом такие родители оказыва-
ют своим детям существенно меньше поддержки, выражают меньше
любви и заботы. Р. Фрост и ero коллеrи (1993) обнаружили, что ypo
вень перфекционизма у взрослых дочерей значимо коррелирует с уров-
нем перфекционизма и строrости у матерей. Для отцов такая законо-
мерность выявлена не была. Материнский перфекционизм был надеж
но связан с выраженной психопатолоrической симптоматикой у доче-
160
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
рей. Дж. Паркер (1993) подтвердил особую значимость материнскоrо
перфекционизма для развития перфекционистских ценностей у потом-
ков обоеrо пола.
Родительские завышенные стандарты MorYT быть одним из rлавных
механизмов межпоколенной передачи депрессии в семье. Однако оста-
ется неясным, что является отправной точкой родители, которые yc
танавливают непомерно высокие стандарты и требования для своих дe
тей, или восприятие детьми своих родителей, как ориентированых на
достижения и очень критичных. Поэтому актуальны исследования связи
выраженности родительскою перфекционизма и симптомов депрес-
сии у детей и взрослых, выросших в этих семьях. Исследований, посвя-
щенных изучению влияния перфекционистских и друrих родительс
ких установок при тревожных расстройствах, значительно меньше.
Можно привести несколько исследований, rде высокий уровень роди-
тельскоrо перфекционизма был выявлен при обследовании больных
обсессивно компульсивным расстройством (Rasmussen, Tsuang, 1984).
ДРУ2ими словш.щ на уровне семейной uдеолоzuu исследователи oт
мечают перфекционистские установки, ценность успеха и достиже
ний, высокую конкурентность.
Ряд исследований отечественных психолоrов посвящен изучению
особенностей взаимодействия родителей с детьми, в них была показа
на важная роль различных семейных факторов в эмоциональном бла
rополучии детей. В этих исследованиях не использовались диаrности-
ческие катеrории МКБ-l О, речь шла о неврозах вообще, а семейные
особенности изучались у всей rруппы в целом (Спиваковская, 1988;
Эйдемиллер, Юстицкис, 2000 и др.). Тем не менее их результаты KOp
респондируют с проанализированными выше зарубежными исследо
ваниями, доказавшими важную роль фактора родительской критики и
требований высоких достижений в происхождении неврозов у детей.
Системное исследование Э.r. Эйдемиллера, В. Юстицкиса (2000)
было сосредоточено на изучении особенностей связи макродинамики
и микродинамики семей больных неврозами. В экспериментальную
rpуппу вошли больные с жалобами на пониженное настроение, ВЫсо-
кий уровень тревоrи, страхи и др. Исследование семей в трех поколе
ниях выявило, что сквозной психолоrической проблемой, связываю
щей три поколения в семьях больных неврозами, оказалось преоблада
ние эмоциональноrо отвержения со стороны значимых лиц в отноше
нии членов семьи, находящихся в зависимом положении детей, BHY
rлава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 161
ков, пожилых лиц, больных. Чаще Bcero неосознаваемое отвержение
наблюдалось у прародителей и родителей в отношении детей. В pe
зультате TaKoro отвержения у представителей каждоrо следующеrо по-
коления моrли формироваться аномалии в развитии эмоциональной
сферы и личности. Практически у всех прародителей и родителей были
выявлены дисфункциональные убеждения: долженствование, rлобаль
ное обобщение и др., Т.е. убеждения риrидноrо, перфекционистскоrо и
зависимоrо характера. А.М. Прихожан (2000), обследовав детей и под-
ростков с высоким уровнем тревоrи и их родителей, установила, что
для всех матерей тревожных детей был характерен повышенный ypo
вень тревожности.
Важно отметить, что практически все как зарубе,жные, так и
отечественные исследования родительской семьи пациентов с pac
стройствами аффективНО20 спектра были посвящены изучению от-
дельных факторов, комплексные исследования почти не представле
ны. Большинство отечественных исследований проведено на детской и
подростковой выборке (Захаров, 1988; Ким, 1997; Спиваковская, 1988).
Среди них лишь одно исследование проведено на основе современной
классификации МКБ 1 О (Ким, 1997).
Таким образом, актуальной остается эадача комплексноro иэучения
родительской семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстрой-
ствами на основе современной классификации болезней МКБ-10, а таюке
дальнейшее уточнение общих и специфических семейных факторов pac
стройств аффективноro спектра.
4.3. Личностные факторы
Наибольшее количество исследований личностных факторов прове
дено применительно к дспрессивным расстройствам. При этом иссле-
дования велись в трех основных направлениях: 1) исследование связи
между депрессией и разными типами личности (обсессивным, зави-
симым, шизоидным и т.д.); 2) исследование связи между депрессией и
разными чертами личности (экстраверсия/интроверсия; нейротизм,
зависимость и т.д.); 3) исследования Ор2анизации аФФективНО-КО2НИ-
тивной сферы личности. Первый подход к изучению личностных фак-
торов получил название типОЛО2ичеСКО20, второй параметричеСКО20
(Frances, 1992). Они доминировали при исследовании депрессивных
расстройств. При исследовании тревожных и соматоформных pac
162
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
стройств, сравнительно недавно выделенных в отдельные кластеры,
исследователи в большей степени придерживались TpeTbero подхода,
Т.е. акцентировали в качестве личностной предиспозиции особый аф-
фектuвНО КО2Нuтuвный стиль повышенная чувствительность к не-
raтивным стимулам и соматосенсорная амплификация при панических
атаках, аrорафобии и соматоформных расстройствах (Barsky et al., 1988,
1993; Reiss, 1991) и алексuтu.мuя при соматоформных расстройствах
(Nemiah, Sifneos, 1970).
Тuполоzuческuй подход
Данный подход к проблеме личностных факторов депрессии доми
нировал в исследованиях психиатров (Банников, 1999; Вельтищев, ry
ревич, 1994; Akiskal et al., 1980, 1983; Shimoda, 1941; Tellenbach, 1975).
Ero представители пытались также описать особый тип личности, пред-
располаrающий к депрессии: статус «меланхоликус» (Tellenbach, 1975),
статотимическая личность (Shimoda, 1941). В настоящее время иссле-
дования, проведенные на основании критериев МКБ-l О, показали, что
депрессия может развиваться при любом варианте личностноrо pac
стройства (Банников, 1999; Phillip, Gunderson, 1990) (о высокой KOMOp
бидности депрессий и личностных расстройств см. rл. 1.1).
Больные социальной фобией и rенерализованным тревожным рас-
стройством отличаются более высоким уровнем коморбидных личнос-
тных расстройств по сравнению с больными паническим расстройством
и, соответственно, избеrающими, шизоидными и параноидными чер
тами личности (Brooks et al., 1989; Sanderson et al., 1992).
Все возрастающий интерес к личностным факторам расстройств
аффективноrо спектра в значительной мере связан с тем, что они суще
ственно влияют на проrноз заболевания и эффективность лечения (Enns,
Сох, 1997; Reich, Green, 1991; Sanderson et al., 1992). Например, было
показано, что депрессия, сочетающаяся с такой личностной чертой как
«зависимость», требует большей продолжительности психотерапии
(Blatt, Felsen, 1993). Растет число исследований, посвященных пробле
ме личностных факторов хронификации депрессии. Исследования пос
леднеrо времени фиксируют тесную связь личностных качеств боль-
ных с эффективностью проводимоrо лечения (фармако и психотера
пии), риском ero преждевременноrо прерывания и высокой вероятнос
тью хронификации болезни (rаранян, 2010; Mulder, 2002).
Однозначноrо мнения о том, как личностные особенности и расстрой-
ства связаны с риском развития депрессии, сложностью лечения и Te
rлава 4. Систематизация эмпирических психолorических исследований расстройств... 163
чением заболевания, нет. В мноrочисленных исследованиях, выполнен-
ных преимущественно за рубежом, указывается, что значимым факто
ром хронификации депрессии является коморбидность с неаффектив-
ными психическими расстройствами (например, расстройствами вле
чений в виде зависимости от психоактивных веществ), с соматической
патолоrией, а также с расстройствами личности (особенно если речь
идет о rетероrенной аффективной патолоrии, например, о депрессии у
личности шизоидноrо Kpyra).
Существует и друrое мнение, что наличие коморбидноrо личност
Horo расстройства не является препятствием для достижения YДOB
летворительноrо клиническоrо эффекта (Joyce et al., 1994). В систе
матическом обзоре исследований, посвященном установлению связи
отдельных видов личностной патолоrии и эффективности антидеп-
рессивной терапии, Р. Малдер указывает, что результаты подобных
работ зависят в значительной степени от общеrо дизайна исследова-
ния, способа измерения личностных характеристик и собственно ди
намики депрессивной симптоматики в процесс е лечения (Mulder,
2002). Так, способы оценки личностноrо расстройства варьируют от
беrлоrо расспроса до детальных структурированных интервью. Было
показано (Zimmerman, Mattia, 1999), что частота диаrностирования
поrраничноrо личностноrо расстройства выше при использовании
клиническоrо интервью по сравнению с клинической оценкой 14%
и 0,4% соответственно.
Друrим изьяном значительноrо числа исследований является недо-
статочный учет характеристик депрессивноrо расстройства длитель-
ность заболевания, тип течения, частота рецидивов и др., которые MO
ryт непосредственно влиять на достижение терапевтическоrо эффекта
и быть по своему связанными с личностной патолоrией.
ПараметрuчеС1<UЙ подход
В рамках nараАfеmрuчеСКО20 подхода изучается вклад разных лично-
стных черт в степень уязвимости личности по отношению к депрес
сивным состояниям (rаранян, 2006, 2010; rаранян с соавт., 2001). ДaH
ный подход позволяет измерять различные личностные черты (нейро
тизм, экстраверсию, перфекционизм, враждебность, зависимость и др.)
и сопоставлять их с интересующими исследователей параметрами
эффект лечения, предпочитаемый тип лечения и т.п. (Enns, Сох, 1997).
Работы, выполненные в этом русле, весьма мноrочисленны и результа-
ты их носят противоречивый характер.
164
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
Исследования такой личностной характеристики, как зависимость,
выявили ее двунаправленную связь с депрессией. Высокая зависимость
может выступать как фактор уязвимости, повышающий риск заболеть
депрессией (Hirschfield, 1998), а опыт перенесенноrо депрессивноrо
эпизода может усиливать межличностную зависимость. Е. Франк с co
авторами указывают, что зависимость может служить проrностичес
ким критерием более медленной терапевтической реакции на лечение
трициклическими антидепрессантами (Frank et al., 1987). Это является
одним из объяснений известноrо феномена с каждым новым эпизо
дом болезни увеличивается риск повторноrо «приступ порождает
приступ» (Любов, Саркисян, 2006).
Значительное количество публикаций посвящено соотношению пep
фекционизма и депрессии, детальный и исчерпывающий анализ кото-
рых приводится В фундаментальном обзоре H.r. rаранян (2006). YKa
зывается на тесную связь перфекционизма с неrативным аффектом (деп
рессией, тревоrой, виной, разочарованием, стыдом), нарушенной адап-
тацией, затруднениями в общении и деятельности. Перфекционизм Tec
но связан не только с риском возникновения депрессивноrо расстрой-
ства, но также оказывает существенное влияние на процесс лечения.
Растущий интерес к данной проблеме и большое число исследований
свидетельствуют, что перфекционизм является одним из наиболее зна-
чимых предиктивных личностных факторов.
В самом общем виде перфекционизм обозначает стремление
предъявлять к себе высокие требования и следовать самым высо-
ким стандартам. Как показывает в своем обзоре H.r. rаранян (2006),
эмпирические исследования перфекционизма ведутся в трех направ-
лениях: 1) структура перфекционизма (Frost et al., 1990; Hewitt, Fleet,
1990); 2) разработка инструментов, тестирующих эту характеристи
ку (Шкала перфекционизма Бернса и др.); 3) изучение взаимосвязи
перфекционизма и депрессии в различных выборках (Вlatt, 1995). В
отечественной клинической психолоrии разработан ориrинальный
опросник и сформулированы предположения о структуре перфек
ционизма, которые включают такие характеристики, как завышен
ный уровень притязаний, поляризованная оценка собственной дея-
тельности, преимущественная сосредоточенность на неудачах и
ошибках и др. (rаранян, Холмоrорова, Юдеева, 2001). ПатОЛО2ичес
кий перфекционизм характеризуется сочетанием высоких cтaHдap
тов и типичных для расстройств аффективНО20 спектра K02Hитив
rлава 4. Систематизация эмпирических ncиxолоrических исследований расстройств... 165
ных искажений в виде поляризоваННО20 мышления, не2ативНО20 ce
лектированuя и т.д. (rаранян, 2010).
Враждебность является также важной личностной чертой, описан-
ной в качестве наиболее характерной для депрессивных пациентов еще
К. Абрахамом и З. Фрейдом (rл. 2.1). В исследованиях, оценивающих
эффективность лечения депрессии (психофармакотерапии и психоте
рапии), получены данные о том, что высокий уровень враждебности
пациента служит предиктором плохоrо рабочеrо альянса в обоих видах
терапии. При этом отмечается, что способность к сотрудничеству яв
ляется одним из важнейших условий хорошеrо результата терапии
(Кrupnick et al., 1996). Это подтверждает большое практическое значе-
ние данноrо направления исследований.
А.А. Абрамова с соавторами (2001) представили результаты иссле
дования психометрических показателей аrpессии в rруппах больных
эндоrенной и реактивной депрессией с помощью ШКШlbl Басса Дарки
и Методики фрустрационной толерантности РозенцвеЙ2а. По резуль-
татам опросника больные характеризуются более высокими, по срав-
нению со здоровыми, показателями открытой аrpессии, и в то же Bpe
мя, отличаются тенденцией подавлять аrpессивные проявления, направ-
ленные на окружающих, и сдерживать активный поиск виновноro в фру-
стрирующих И обвинительных ситуациях.
Наиболее однозначные данные получены о связи такой личностной
черты как нейротизм с риском возникновения депрессивноrо расстрой-
ства, плохим проrнозом течения заболевания и худшим терапевтичес
ким эффектом лечения антидепрессантами. Основная характеристика
нейротизма повышенная конституциональная чувствительность к
неraтивным стимулам. Лица с высоким показателем нейротизма склон-
ны испытывать разнообразные неrативные эмоции.
Мноrочисленные исследования по этой проблеме (Shawcross, Tyrer,
1985; Ulusahin, Ulug, 1997) обобщает Р. Малдер (2002). При большом
количестве работ, подтверждающих связь депрессии и нейротизма, cy
ществуют некоторые оrpаничения использования этих данных. Heйpo
тизм представляет собой неспецифический фактор, который oтpa
жает уязвимость к расстройстван аффективНО20 спектра и дРУ2им
фОрМaJ\1 психической патОЛО2ИИ (Clark, Watson, 1991; Watson et al., 1988).
Можно выделить особый Kpyr исследований, проводимых в русле
МНО20факторных моделей личностных черт (Cloninger, 1987; Mulder,
2002) с использованием специальных мноrофакторных опросников
166
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
(Tridimeпsioпal Persoпality Qиеstiоппаirе (TPQ), Big Five dimeпsioпs
(BF)). Авторы предлаrают системы описания личности, основанные на
независимых личностных пара метрах высшеrо порядка, которые OTpa
жают базовые поведенческие характеристики. Исследователи выделя-
ют следующие факторы, или «фундаментальные единицы личностю)
(цит. по Первин,Джон, 2001): поиск новизны (nove!ty seeking, TPQ;
resourcefulness, BF), избеzaние вреда (hann avoidance, TPQ), зависимость
от насрады (reward dependence, TPQ), экстравертированность
(extraversion, BF), ответственность (conscientiousness, BF), коопера-
тивность (agreeableness, BF), эмоциональная стабильность (emotiona!
stability, BF), понимая их как обобщенные диспозиции реаrировать оп
ределенным образом. Особое сочетание этих черт, по мнению авторов,
может быть непосредственно связано с риском возникновения, течени
ем и проrнозом лечения депрессивных расстройств.
Пятифакторная модель рассматривается как основа для адекватно-
1'0 представления структуры личности, кроме этоrо, соответствующий
вопросник NEO Pl считается подходящим валидным инструментом для
измерения этих основных параметров личности. Это подразумевает
значительные потенциальные возможности приложения данной Moдe
ли в плане психодиаrностики личности и психопатолоrии, а также BЫ
бора терапии. В отечественной клинической психолоrии с помощью
этоrо инструмента были получены данные о выраженности таких черт
как нейроти3Аl (низкая эмоциональная стабильность) и трудности KO
операции (низкая кооперативность) с друrими людьми у больных рези-
стентными депрессиями (Пуrовкина, Холмоrорова, 2006).
Результаты, полученные в разнообразных исследованиях данноrо
направления, являются весьма ценными как для теоретическоrо по-
нимания депрессии, так и для применения врачами-психиатрами и
психотерапевтами на практике в дифференциальной диаrностике и
проrнозе терапии. Так, была по казана роль высоких оценок по факто-
ру избеzания вреда как предиктора плохоrо проrноза успеха лечения.
Есть указания на возможность использования модели для выбора оп
ределенных форм терапии. Например, индивиды с высокими oцeHKa
ми по фактору открытость опыту получат больше пользы от Tepa
пии, которая будет стимулировать познавательный поиск и фантазию,
а индивиды с низкими значениями этоrо фактора, возможно, пред
почтут более директивные формы терапии, в частности, медикамен
тозную.
rлава 4. Систематизация эмпирических психо еских исследований расстройств... 167
Коzнитивно аффективный личностный стШlЬ
Разработка представлений о неrативном коrнитивно-аффективном
стиле больных расстройствами аффективноrо спектра во MHoroM свя-
зана с пионерскими исследованиями А. Бека (см. rл. 2.2). Один из наи-
более бесспорных фактов, подтвержденных мноrочисленными иссле-
дованиями как взрослые, так и дети с тревожными расстройствами
проявляют избирательную чувствительность к уrрожающим и непри
ятным стимулам. Эта повышенная чувствительность касается и памя-
ти, и внимания, как при зрительном восприятии, так и при дихотоми
ческом прослушивании, а также интерпретации неопределенных сти-
мулов (Dattilio, Salas-Auvert, 2000). В отечественной психолоrии CXOk
ные данные были получены А.М. Прихожан (2000) при исследовании
детей с высоким уровнем тревожности. Оказалось, что в младшем
школьном возрасте тревожные дети запоминают преимущественно не-
rативные события (неуспех), в отличие от эмоционально блаrополуч
ных, которые запоминают больше приятных событий. В подростковом
возрасте при достаточно точном запоминании пропорции позитивных
и неrативных событий, тревожные школьники испытывают постоян-
ные сомнения и колебания, неуверенность в правильности cBoero BOC
приятия успеха и неуспеха и значительную неудовлетворенность pe
зультатами своей деятельности. Тревожные дети и подростки затруд-
няются в своих проrнозах успеха неуспеха и в выборе оптимальной
зоны трудности задания.
Пациенты, страдающие тревожными расстройствами отличаются
высокими показателями личностной тревожности. Пациенты с пани-
ческим расстройством отличаются от пациентов с друrими тревожны
ми расстройствами избирательным вниманием и сензитивностью к
внутренним физиолоrическим стимулам и интерпретацией их как yr
рожающих (Dattilio, Salas Auvert, 2000) стиль, получивший название
сомато-сенсорной амплификации (Barsky et al., 1990, 1993). Оказалось
также, что пациенты, страдающие паническим расстройством (впро
чем, также как и пациенты с друrими тревожными расстройствами),
испытывают сильное беспокойство по поводу caMoro состояния TpeBO
rи (страх страха), включая ero физиолоrические и психолоrические
симптомы.
С помощью специальных опросников, измеряющих сензитивность
к состоянию тревоrи, было установлено, что такая сензитивность oco
бенно характерна для панических расстройств, причем ее наличие яв-
168
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
ляется важным фактором риска по развитию спонтанных панических
атак CReiss, 1991; Maller, Reiss, 1992). Опросники включали утвержде
ния типа: «Страшно, коrда мое сердце быстро колотится», «Для меня
важно не проявлять нервозностю>, а испытуемые должны были Bыpa
зить соrласие или несоrласие с этими утверждениями. Высокая лично
стная тревожность коррелирует с сензитивностью к TpeBore С страхом
страха), однако при реrрессионном анализе выяснилось, что только
последняя является фактором риска по развитию паничеСКОI'О расстрой-
ства. В иерархической модели психолоrических факторов развития тре-
вожных расстройств С. Райса страх страха и страх неzативной оцен-
ки являются фактОРaJ\1И пepBOZO paHza, в то время как личностная тре-
вожность относится к факторам BToporo paHra (Reiss, 1991).
Уже давно дискутируется вопрос о наличии личностной предиспо
зиции, предрасполazающеЙ к соматизации. Можно выделить два oc
новных направления поиска: концепция алекситимии, разрабатываемая
с 1970-х 1'1'. и концепция особых коrнитивных нарушений, разрабаты
ваемая в последнее десятилетие. Начнем с последнеrо направления,
которое, несомненно, возникло в связи с бурным развитием и успехами
коrнитивной психотерапии.
Это направление во MHorOM связано с работами А. Барскоrо и ero
сотрудников CBarsky et аl, 1988, 1990, 1993). В качестве важной дeTep
минанты соматоформных нарушений рассматривается особый коrни
тивный стиль восприятия телесных ощущений, обозначенный терми
ном «соматосенсорное усиление или амплификация» Csomatoseпsory
amp/ijicatioп). Этот стиль описывает по разному выраженную у раз-
ных пациентов тенденцию воспринимать телесные ощущения как чрез-
мерно интенсивные, потенциально опасные и неприятные. Помимо
этоrо он характеризуется повышенным вниманием к телесным ощуще-
ниям и склонности интерпретировать их не как нормальные физиоло-
rические реакции, а как признаки патолоrии. А. Барский показал, что у
людей с интероцептивным стилем восприятия выше страх смерти, боль
ше озабоченность здоровьем, они больше склонны интерпретировать
неясные телесные симптомы как признаки опасноrо заболевания.
П. Сальковскис CSalkovskis, 1989, 1995) отмечает особый коrнитив
ный стиль этих больных в плане установок по отношению к здоровью
и медицине, например: «Здоровье означает полное отсутствие каких
либо нарушений», «Боль в Horax может быть признаком инфаркта мио
карда», «Врач всеrда обязан установить диаrноз, назначить лечение и
rлава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 169
избавить от симптомов». При этом представления о связи между фи
зическu.м и психическим Mozym быть очень поверхностНЫА1И или .J/ce
вообще отсутствовать.
Понятие алекситимии, несколько отодвинутое во второй половине
1980-х 1'1'., приобретает все более актуальное звучание в связи с новой
волной интереса к соматизации в ее новом, более узком значении, связан-
ном с введением катеrории соматоформноrо расстройства в МКБ-I0.
Предложенный в 1972 r. П. Сифнеусом термин «алекситимия» (<<безре-
чечувствие» в буквальном переводе) обозначает целый ряд нарушений,
обусловливающих особый способ переживания и выражения индиви
дом собственных эмоций: затруднения в осознании и словесном описа-
нии собственных чувств или трудности в вербализации эмоций; oco
бый стиль мышления с бедностью символизации, ориентацией на дe
тали внешних событий (так называемое операторное мышление); TPYД
ности разведения эмоциональных состояний и телесных ощущений, с
периодическими вспышками rHeBa или слезливости, но неспособнос
ти объяснить свои персживания при расспросах; высокая социальная
конформность, блаrодаря которой зачастую люди с высоким уровнем
алекситимии выrлядят хорошо адаптированными, но на самом деле
часто ведут роботоподобное существование с опорой на внешние HOp
мы и инструкции; сниженная эмпатическая способность и выражен-
ные трудности интернализации конфликтов (Sifneos et al., 1977).
Характер связи алекситимии и соматизации остается предметом жар
ких дискуссий (rаранян, Холмоrорова, 2003; Николаева, 1991; Тхос-
тов, 2002; Lipowsky, 1988, 1989; Kel1ner, 1990). Основным инструмен
том для выявления алекситимии, как уже уrlOМИНалось, является спе-
циально созданная для этих целей Торонтская шкала алекситимии,
включающая три подшкалы: осознание эмоций, выражение эмоций,
экстернальное мышление (Taylor, 1984).
Некоторые авторы предлаrают различать первичную и вторичную
алекситимию: 1) первичная по тем или иным причинам неразвивша
яся способность к осознанию и выражению чувств; 2) вторичная дo
минирование в процессе развития защитных механизмов избеrания,
отрицания и вытеснения. Следует отметить, что резкое преобладание
таких защитных механизмов может привести к утрате навыков осозна
ния и выражения чувств, Т.е. к устойчивой алекситимии.
Друrие авторы предлаrают rоворить об алекситимии как черте лич
ности и как состоянии (state aпd trait alexithymia): «алекситимия как
170
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
состояние может возникнуть в виде реакции на депрессию и TpeBory, и,
таким образом, может быть транзиторным феноменом, характеризую-
щимся повышением балльных оценок только по подшкалам, связан-
ным с чувствами. Остается, однако, непонятным, как эта специфичес-
ки связанная с чувствами алекситимия отличается от отрицания и вы-
теснения» (Krystal, 1988; Р.51).
Сейчас алекситимия рассматривается как один из нескольких воз-
можных общих факторов риска по соматизации (Lipowsky, 1988), а так-
же важный барьер в оказании психолоrической помощи этому контин-
reHТY. Можно выделить четыре модели возможной этиолоrии caMoro
феномена алекситимИи.
1. rенетически запроrpамированное свойство орrанизации централь-
ной нервной системы. Предположение о rенетической этиолоrии
позволяют выдвинуть исследования о выраженной латерализации
левоrо полушария rоловноrо мозrа у людей с алекситимией, а так-
же данные о том, что активное фантазирование коррелирует с ак-
тивацией правоro полушария. По некоторым данным, подверrну-
тые комиссуротомии, становятся алекситимными (Калинин, Мак-
симова, 1994; Кеllпеr, 1990).
2. Защитный механизм, складывающийся с детства, как способ за-
щиты от большоrо количества неrативных эмоций, например, в
семьях с проблемой алкоrолизации. Известно, что близкие POk
ственники больных соматоформными расстройствами часто CTpa
дают алкоrолизмом: «Дети, выросшие с жестокими родителями
или сиблинrами, должны как-то приспособиться к постоянной
уrpозе их формирующейся идентичности. При выражении чувств
эти наиболее уязвимые и молодые члены семьи дороrой ценой
платят за ощущение защищенности оrpаничением возможности
восприиимать то, что они чувствуют на самом деле. В то время,
как друrие дети учатся воспринимать и коммуницировать свои
эмоции, эти дети должны бороться за выживание в климате роди-
тельской семьи, провоцирующем ужасные эмоции» (К1еiпЬеrg,
1996; Р. 12). С психоаналитических позиций алекситимия, в этом
случае, является следствием работы таких защитных механизмов
как изоляция аффекта и проективная идентификация.
3. Раннее научение от алекситимной матери. Эта rипотеза подтверж-
дается исследованиями Д. Биренбаума и Т. Джемса, которые пока-
зали, что высокий уровень алекситимии коррелирует с сообщения-
rлава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 171
ми испытуемых о сниженной эмоциональной экспрессивности и пре-
обладании неrативных эмоций в их родительской семье (Berenbaиm,
James, 1994). Мноrие психоаналитические наблюдения подтверж
дают, что способность ребенка интеrpировать эмоции в психолоrи-
ческие структуры зависит от способности их родителей интеrpиро-
вать и вербализовывать чувства (Кleinberg, 1996).
4. Общее влияние социальноro окружения, в котором навыки эмоцио-
нальной жизни подавляются и мало развиваются. Обучение в совре-
менной культуре развивает преимущественно левое полушарие, cy
ществует MHOro запретов, связанных с эмоциональным поведением
и т.п. По ряду данных, алекситимия коррелирует с возрастом, обра-
зованием и социальным положением, что можно в определенной сте-
пени объяснить зависимостью способности к внутренней эмоцио-
нальной жизни от уровня образования и социальноro положения.
Таким образом, среди личностных факторов депрессивных и тревож
ных расстройств все большее эначение придается враждебности и пер-
фекционизму, как препятствующим успешности медикаментозноro лечения
и психотерапии. По данным ряда исследований, важным фактором сома-
тиэации является алекситимия, которая таюке служит одним иэ основных
барьеров в оказании психотерапевтической помощи пациентам с выражен
ной соматиэацией, необходимы дальнейшие исследования связи сомати-
зации и алекситимии.
4.4. Интерперсонапьные факторы
СОЦUШZЬНая поддержка неспецuфuческuй фактор протектор
псuxuческоzo здоровья
В наше время исследования социальной поддержки активно ведутся
в рамках социальной психиатрии (rурович с соавт., 2004; Сар1ап, 1974).
СОЦUarlЬНая поддержка фактически представляет собой систему непро-
фессиональной помощи в профилактике и лечении психических pac
стройств, поэтому внимание к ней и ее стимуляция начинают занимать
все большее место в современной психиатрии. Такие известные иссле
дователи как Б.с. и Б.Р. Доренвенд (1974), а также r. Броун и Т. Харрис
(1978) пришли к проблеме социальной поддержки, изучая связь между
жизненными стрессами (stressfulZ /ife-eveпts) и психическими наруше-
ниями. Они исследовали социальиую поддержку, чтобы понять, поче-
му при наличии стрессов у одних возникают психические заболевания,
172
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
а у друrих нет. Так называемая стресс-буферная модель социальной
поддержки была также инспирирована сообщениями Д. Кассела. Он
развил rипотезу, что блаrоприятное социальное окружение повышает
резистентность к биолоrическим вредностям (таким, как инфекции) и
к психолоrическим стрессам (Cassel, 1976).
Почему проблемы социальной поддержки приобретают такую ост-
роту и популярность именно сейчас? Думается, что это во MHoroM свя-
зано с макросоциальными факторами: распадом традиционных семей-
ных и клановых структур, а также возрастающей ценностью индиви-
дуальноrо успеха и достижений, что при конкретном воплощении обо
рачивается нередко все большей изоляцией людей друr от друrа.
Систематическое научное изучение защитной роли социальных свя
зей в психическом и физическом здоровье начинается лишь в 1980-е 1'1'.
Именно в это время отмечается бурный рост исследований роли со-
циальной поддержки для здоровья и эмоциональноrо блаrополучия
человека.
Социальную поддержку человек получает, прежде Bcero, от cBoero
ближайшеrо социальноrо окружения родственников, друзей, знако-
мых. Разные авторы выделяют разные виды социальной поддержки,
здесь нет единства взrлядов. Авторы известноrо опросника социаль
ной поддержки r. Зоммер и Т. Фюдрик (Soтmer, Fydrich, 1989) предла
rают выделять следующие ее виды: 1) эмоциональная, связанная с пе-
реживанием позитивноrо чувства близости, доверия и общности; 2) под-
держка при решении проблем: возможность обсуждать проблему, по
лучать нужную информацию, ободрение и обратную связь о собствен-
ном поведении и переживаниях; 3) практическая или материальная под-
держка: деньrи или вещи, помощь в выполнении тяжелой работы или
друrая практическая помощь, освобождение от наrpузок; 4) поддержка
в форме социальной интеrpации: включенности в определенную сеть
социальных интеракций, в рамках которых отмечается совпадение цeH
ностей и представлений о жизни; 5) поддержка в виде стабильности
отношений, дающей чувство уверенности в них и чувство доверия.
В силу методических трудностей представляется практически невоз-
можным объективное изучение количества и качества разных видов под-
держки; исследователи вынуждены полаrаться на самоотчет человека о
получаемой им поддержке. Поэтому принято rоворить О воспринимае-
мой социальной поддержке, которая, собственно, и становится предме-
том изучения в исследованиях. Существующие инструменты оценки УРОВ-
{лава 4. Систематизация эмпирических ncихолоrических исследований расстройств... 173
ня социальной поддержки (например, уже упомянутый Опросник Зом
мера и Фюдрика) пытаются снизить субъективность оценки за счет очень
конкретных вопросов типа: «Если вы надолrо уезжаете из дома, можете
ли вы попросить Koro-To поливать Ваши цветы?» и Т.д.
Хотя абсолютное большинство исследований указывает на прямую
статистически значимую корреляцию между воспринимаемой поддер
ЖКОй и уровнем психическоI'О и физическоrо здоровья, эта связь, бе
зусловно, не является абсолютно однозначной. Так, в целом ряде слу-
чаев чрезмерная поддержка может превращаться в фактор дезадапта-
ции, препятствующий развитию самостоятельности или подкрепляю-
щий дезадаптивные формы поведения (rл. 4.1).
В качестве наиболее важных для психическоrо здоровья разные ав-
торы выделяют следующие аспекты социальной поддержки: 1) доступ
ность, которая связана с общим ощущением человека, что если что то
случится или будет тяжело, есть кому разделить с ним эти трудности;
2) общая удовлетворенность человека получаемой им поддержкой;
3) реципрокность или взаимность оказываемой поддержки; 4) частота
и реrулярность.
Понятие социальной поддержки тесно связано с понятием «соци
альная сеть». Под социальной сетью понимается ближайшее окруже
ние больноro, которое представляет собой основной источник реаль-
ной или потенциальной поддержки. Социальная сеть имеет ряд пара-
метров, которые исследуются с помощью специально разработанных
опросников. К ее основным характеристикам относится раз.нерность,
определяемая по общему числу входящих в нее людей и ядро, которое
образуется количеством наиболее значимых лиц.
Что касается роли разных фиryр социальной сети, то соrласно ис
следования м rруппы Дж. Брауна, наиболее надежный способ получе
ния социальной поддержки теплые доверительные отношения в диа-
де. Это, прежде Bcero, отношения с интимным партнером, предполаrа-
ющие близость и доверие, а также возможность ОТКРЫТОI'О выражения
чувств (Brown, Harris, 1978; Brown et а1, 1986). Имеются работы, под-
тверждающие, что в период психолоrическоI'О кризиса или болезни
супруrи, ближайшие родственники являются основным источником
поддержки (Greenblatt et а1, 1982). Так, исследование безработных по
казало, что меньше эмоциональных нарушений и соматических симп
томов было у тех, кто имел эмоциональную поддержку со стороны жены.
Друrие авторы стали подчеркивать важную роль доверительных отно-
174
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОЮ СПЕКТРА
шений в более широкой социальной сети (Brugha, 1988; Henderson,
1980). В частности, обнаружил ось, что в большинстве случаев родствен-
ники оказывают длительную помощь, соседи оказывают помощь в чрез
вычайных обстоятельствах, друзья помоrают справиться с личностны
МИ И межличностными проблемами, а также проблемами, связанными
с личностным ростом. В ходе изучения мужчин, выздоравливающих
после сердечноrо приступа, выяснилось, что хотя семья и образует ядро
поддержки, существует более широкая система друзей и соседей, KOTO
рые вносят равный, а иноrда и превосходящий возможности pOДCTBeH
ников вклад (Greenblatt et al, 1982).
Наличие связей с коллеrами также оказалось важным источником
поддержки исследования показали, что работа вне дома является важ-
ным протектором от депрессии у женщин в стрессовых ситуациях
(Brown, Harris, 1978; Warr, Perry, 1982).
Родительская семья и интерпеРСОНШlьные отношения во взрослом
возрасте
Важный для обоснования rипотез данной работы цикл исследова-
ний посвящен установлению взаимосвязи paHHero детскоrо опыта в
родительской семье с межличностными отношениями в зрелом воз-
расте. Эти исследования проводятся в опоре на теорию привязанности
Дж. Боулби (rл. 2.5), соrласно которой именно в детстве закладыва-
ется модель отношений с миром, а именно, ранняя связь с матерью
(Дж. Боулби называет эту связь рабочей моделью), она создает базис
для всех последующих отношений с людьми.
Мноrие авторы выступили с критикой столь однозначной линейной
закономерности, провозrлашенной теорией привязанности. Вместе с
тем это был существенный шаr по сравнению с психоанализом в плане
возможности объективных эмпирических исследований. Дж. Боулби
критиковал психоанализ за ero фиксацию на фантазиях пациента и иr
норировании реальных отношений с социальным окружением. В це-
лом, исследования подтвердили идею Дж. Боулби о важности ранних
отношений для построения последующих социальных связей. Немец-
кие исследователи показали, что надежные отношения с обоими роди-
телями являются важным предиктором хороших отношений со CBepCT
никами в возрасте 5 лет (Grossmann, Grossmann, 1991). Это же исследо-
вание показало, что в возрасте 1 О лет надежные отношения с родителя-
ми в раннем детстве являлись предиктором уверенности в себе, в сво-
их друзьях и наличии потенциальной поддержки от социальноrо oкpy
{лава 4. Систематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 175
жения. У детей с ненадежной родительской привязанностью было мень-
ше друзей, у них чаще возникали проблемы с отвержением среди свер-
стников. В этом важном исследовании, было показано, что качество
привязанности или межличностных отношений остается стабильным
у 80% выборки на протяжении 5 I О лет. Авторы связывают эту ста-
бильность с устойчивостью сформированных в раннем детстве коrни-
тивных структур и называют эти структуры вслед за Дж. Боулби «рабо
чей моделью», считая их неизменными, относительно интактными по
отношению к новому опыту и с трудом поддающимися перепроверке и
коррекции.
Такой вывод, с точки зрения признанноrо специалиста по соци-
альным сетям Л. Чемпион, может иметь orpoMHoe значение для пони
мания мноrочисленных данных о нарушениях социальной поддерж
ки среди пациентов с психической патолоrией (Champion et al, 1995).
Можно предположить, что ответственны за это именно устойчивые
коrнитивные структуры в виде дисфункиональных убеждений OTHO
сительно себя и окружающих людей. Вместе с тем, Л. Чемпион отме-
чает, что основные исследования такой связи были проведены на здо-
ровой выборке, среди достаточно устойчивых и адаптированных се-
мей. Поэтому стоит задача про ведения подобных исследований при-
менительно к психическим расстройствам, в частности расстройствам
аффективноrо спектра.
Следует подчеркнуть, что связь между характером привязанности в дет-
стве и последующим социальным функционированием не является одно-
значной и линейной. Исследования жизненных путей (follow ир stиdies)
показали, что возможна коррекция этоro опыта, причем как в лучшую, так
и в худшую сторону. В частности, было показано, что не существует пря-
мой корреляции между эффективным выполнением родительских функ
ций в зрелом возрасте и позитивным опытом отношений с собственными
родителями в детстве (Fonagy et al, 1991; Mainn, 1991). Интересно, что
«более важной оказалась способность рефлектировать свой опыт и oткpы
то roворить о нем» (Champion et al, 1995; Р.70). В ходе TaKoro обсуждения
происходит переосмысление и интеrpация cBoero детскоro опыта и созна-
тельное построение более эффективной рабочей модели в отношениях с
собственным ребенком. С нашей точки зрения из этою исследования .нож-
но сделать крайне вa:JICНЫЙ вывод о том, что такая рефлексия способ-
ст«ует перестройке первичных дисфунцкионШlЬНЫХ КО2нитивных cтpYK
тур и освобождаещ таким образом, от их влияния.
176
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
Неверно рассматривать только мать в качестве заботящейся фиrуры,
важен сложный и разнообразный ежедневный опыт ребенка в межлич
ностных отношениях и не только в раннем детстве (Thompson et al,
1982). Таким образом, считает Л. Чемпион, «преждевременно делать
вывод о том, что базой поддерживающеrо социалЬНОI'О окружения яв-
ляется надежная привязанность к родителям в младенчестве» (Champion
et al, 1995; Р.66). Как показали исследования риск психических рас-
стройств связан с недостатком заботы после утраты родителя, а не с
утратой родителя самой по себе.
Таким образом, накоплено достаточно MHoro данных, свидетельству
ющих о том, что дисФункиональные отношения в раннем детстве MO
2ут быть скомпенсированы за счет более позднею положителЬНО20
опыта межличностных отношений и рефлексии собствеННО20 не2а-
тивНО20 опыта. Прежние представления, уходящие корнями в психо-
анализ, о существовании критическоrо определяющеrо все последую
щие отношения периода в целом не подтверждаются современными
эмпирическими исследованиями. Эти данные, в частности, являются
дополнительной базой для оптимистичных проrнозов относительно воз
можностей психотерапии.
Некоторую ясность о роли более позднеrо опыта межличностных
отношений для умения строить эффективные социальные отношения в
зрелом возрасте внесли лонrитюдные исследования. Так, американс
ким исследователем А. Скольником было проведено лонrитюдное ис-
следование 62 мужчин и женщин, начиная с детства (Skolnik, 1986).
Лонrитюд включал три этапа: на первом оценивалось качество отно-
шений с матерью в возрасте от 21 до 30 месяцев надежность привя
занности (оценка была основана на данных интервью и прямом наблю-
дении за испытуемыми у них дома); на втором была проведена также
тщательная оценка отношений со сверстниками на следующих срезах:
8 лет, 9 11 лет, 12 14 лет, 15 18 лет; на третьем в зрелом возрасте
измерялись социальная адаптация, удовлетворенность браком и пси
хическое здоровье. Оказалось, что нет однозначной связи между отно-
шениями в раннем детстве, отношениями со сверстниками и отноше-
ниями в зрелом возрасте. В частности, оказалось, что хорошие отно-
шения со сверстниками в детстве MorYT иметь место, несмотря на дис-
функции в отношениях с родителями в раннем возрасте, при этом хо-
рошие отношения со сверстниками являются предиктором эффектив-
ных межличностных связей в зрелом возрасте.
rлава 4. Cиcrематизация эмпирических психолоrических исследований расстройств... 177
Исследования А. Скольника (1986) показали, что качество отноше
ний со сверстниками является также одним из предикторов психичес-
Koro здоровья взрослых. Так, дети, которые активно отверrались свои-
ми сверстниками, имели больше риска по психическим дисфункциям в
зрелом возрасте. В зависимости от реакции на отвержение сверстника-
ми MOryT быть разные виды дисфункций. Чувство одиночества без ar-
рессии и активноrо сопротивления ведет к интернализации трудностей
в виде депрессии или тревоrи. По контрасту более аrрессивные дети,
испытывающие отвержение со стороны сверстников, более предраспо
ложены к нарушениям поведения в виде низкоrо контроля, делинквен
тности и криминальности, друrими словами, здесь имела место экстер
нализация трудностей.
Исследование К. Доджа показало, что аrрессивные и не пользующи-
еся признанием среди сверстников дети, склонны приписывать враж-
дебность своему окружению (Dodge, 1980). Важный урок из этих ис-
следований нельзя недооценивать детскую дружбу как важный вид
привязанности, способствующий созданию эффективной рабочей мо-
дели даже вопреки дисфункциям в отношениях с родителями (или Ha
оборот). Эти дружеские отношения со сверстниками MorYT стать опы
том, имеющим решающее влияние на характер межличностных отно-
шений в зрелом возрасте.
Целый ряд исследований продемонстрировал большую важность
межличностных отношений в подростковом возрасте для последую-
щеrо развития. Лонrитюдинальное исследование rpуппы школьников
в Нью-Йорке (Kande1, Davies, 1986) в 15 16 лет показало, что 9 лет
спустя во взрослом возрасте те, кто в детстве не имел близких отноше
ний со своими родителями, также дистанцирован от своих супрyrов И
партнеров. Феномен усиливался, если отделенность от родителей co
Провождалась друrими дисфункциями в отношениях. Позднейший aHa
лиз этих данных показал, что в интимных отношениях индивиды в зре
лости демонстрируют те же установки, что были для них характерны в
подростковом возрасте. Это касается также этических, образователь-
ных, релиrиозных и друrих установок.
Фундаментальное лонrитюдинальное исследование, проведенное
Л. Чемпион с коллеrами в 1995 r. (Champion et а1, 1995), было начато в
1970 r. М. Руттером и ero коллеrами (Rutter et а1, 1975; Маughап, 1989).
Было исследовано 228 человек учеников лондонской школы в возрасте
10 лет. Половина из них имела нарушения поведения, половина (конт-
178
ИНШРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОro СПЕКТРА
рольная rpуппа из той же популяции) не имела. Было взято детальное
интервью с родителями, касающееся отношений в семье и отношений со
сверстниками. Спустя 25 лет Л. Чемпион и ее коллеrи провели обследо
вание этих детей, используя полуструктурированное интервью, измеря-
ющее социальную поддержку, и опросники, измеряющие текущую со-
циальную поддержку (исследовались как эмоциональная, так и инстру
ментальная поддержка). Общий вывод исследования таков: качество от-
ношений с матерью в возрасте 1 О лет оказалось статистически значимо
связано с качеством как эмоциональной, так и инструментальной под-
держки в зрелом возрасте 25 лет спустя (исследовалась поддержка со
стороны ядра социальной се