Руководство по психотерапии - Рожнов В.Е.

Author: Рожнов В.Е.

Tags: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы психотерапия трудотерапия психология руководство для врачей руководство по психотерапии

Year: 1985

Similar

Психиатрия, психосоматика, психотерапия

Психосоматика и позитивная психотерапия

Неврозы. Руководство для врачей

Text

53.57
Р 45
УДК 616.89
РОЖНОВ В. Е.—доктор медицинских паук, профессор, “руководитель Все-
союзного Центра по психотерапии Минздрава СССР, зав. кафедрой психотерапии
ЦОЛИУВ.
Руководство по психотерапий/Под ред. В. К Рожнова.-3-е
изд., доп. и перераб.—Т.: Медицина, 1985©—719 с.
Список лит.: с. 685—700.
Книга подготовлена коллективом ведущих психотерапевтов страны.
Повое издание переработано и дополнено в соответствии с современными нуждами совет-
ского здравоохранения. Это практическое руководство для врачей всех лечебных специаль-
ностей, содержащее рекомендации по лечению больных с учетом их душевного состояния,
напряжения го время соматической болезни. Содержит 22 иллюеТп; ’ г ' 1аблицу.
53.57
Редакционная коллегия: проф. В. Е. Рожнов (главный редактор),
проф. А. Т. Филатов, проф. Б. Д. Карвасарский, проф. С. С. Либих,
доц. М. Е. Бурно (ответственный секретарь), канд. мед. наук В. Е. Смирнов
(ответственный секретарь).
Рецензент—заслуженный деятель науки РСФСР, профессор И. В. Стрельчук
р 4118000000— 091 44_85
М 354 (04) — 85
© Издательство
«Медицина» УзССР,
1985 г.
В Е. РОЖНОВ
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее; третье издание коллективного «Руководства по пси-
хотерапии», так. же как и предыдущее, подверглось существенной
переработке и дополнениям. Это диктовалось, с одной стороны,
живым интересом, который проявили к книге ее многочисленные
читатели, высказавшие нам ряд ценных замечаний и предложений,
а с другой — непрестанным развитием теории и практики психо-
терапии, становящейся в наше время все более распространенной
формой комплексного лечения при самых различных соматических
и нервно-психических заболеваниях. Выступая то как ведущий ме-
тод терапевтического воздействия, то чаще в форме средства,
потенцирующего медикаментозные, физиотерапевтические, хирур-
гические, гормональные и иные методы лечения, психотерапия с
каждым годом приобретает все большее число сторонников и ста-
новится существенным звеном лечения, применяемого во всех без
исключения клинических дисциплинах.
Сказанное делает первое в истории отечественной медицины
коллективное «Руководство по психотерапии» настольной книгой
для большого числа врачей страны, что в свою очередь поднимает
ту высокую ответственность, которую берут на себя авторы и
составители настоящей книги. Мы преследуем цель полнее позна-
комить папшх читателей с наиболее широким кругом вопросов,
который обнимается весьма многогранным понятием: практиче-
ские возможности психотерапии во всем их многообразии.
Для достижения этой цели, а она представляется нам одной
из существеннейших, мы не включаем в каждое новое издание
материалы, не переработанные в свете новейших данных. Кроме
того, мы стараемся по возможности, хотя бы и в краткой форме,
представить оригинальные направления и поиски новых путей и
методов психотерапевтического воздействия в изложении самих
авторов. Таким образом, от издания к изданию состав нашего
авторского коллектива все увеличивается, и мы усматриваем в
в этом определенное позитивное явление — «Руководство» дейст-
вительно отражает поиски творческой мысли широкого круга пси-
хотерапевтов страны. Эту тенденцию мы собираемся развивать в
дальнейшей работе по переизданию и усовершенствованию настоя-
щей книги.
Вышеизложенное позволяет нам представить читателю настоя-
щий коллективный труд не только как третье издание, но и как
третий том пособия по вопросам теории, практики и организации
психотерапии, отражающего самые различные направления на-
шей дисциплины, ее динамику и поступательное развитие за по-
следние годы, начиная от истоков становления до сегодняшнего
дня. Интересующийся читатель в первых изданиях «Руководства
3
IB психотерапии» может ознакомиться с главами, написанными
такими выдающимися деятелями в нашей области, какими были
В, Н. Мясищев, Н. В. Иванов, И. В. Посвянскин, И. 3. Вельвов-
снмй, А. И. Картамышев и др.
Особо следует сказать несколько слов о все возрастающем
значении, которое приобретает психотерапия в комплексе с пси-
хопрофилактикой и психогигиеной в оказании существенной по-
мощи народному хозяйству путем введения в практику методик
психической саморегуляции, которые, с одной стороны, преду-
преждают переход субклинпческпх невротических состояний в вы-
раженную патологию, а с другой — помогают людям, работаю-
щим в экстремальных и сверхпагрузочных режимах, не только
сберегать свое здоровье, но и существенно повышать производи-
тельность труда, что способствует получению немалого экономи-
ческого эффекта. В настоящем издании в главе В. Е. Рожнова,
С. И. Табачникова и А. Т. Филатова * читатель познакомится с
большим фактическим материалом, добытым в результате мно-
голетних исследований, проведенных в этом направлении в гор-
норудной и других отраслях промышленности. Этому же посвя-
щены материалы, рассказывающие о работе психотерапевтов в
условиях океанического плавания, в авиации, космонавтике, спор-
те, театре и др. видах сложной деятельности, предъявляющей к
человеку особенно высокие требования. В переживаемую нами
эпоху научно-технической революции такому направлению психо-
терапии следует придавать особо важное значение.
Из всех медицинских дисциплин психотерапия ближе всего
примыкает к философским наукам, и в силу этого закономерна та
большая роль, которая ей придается в критике идеалистических и
реакционных концепций, господствующих в буржуазной медицине.
Это, в первую очередь, относится как к ортодоксальному, класси-
ческому психоанализу, так и к современным многочисленным его
дериватам, получившим наименование неопсихоанализа, и той его
американской ветви, которая больше известна под названием
неофрейдизма. В настоящем издании этот вопрос получил свое
освещение как в главах общетеоретического плана, так и в тех,
которые посвящены рассмотрению конкретных методик и лечению
отдельных нозологических форм заболеваний.
Советская психотерапевтическая школа, стоящая на гранитном
фундаменте диалектического материализма и марксистско-ленин-
ской методологии,— едина в своих философских, общетеоретиче-
ских принципиальных позициях. Ей глубоко чужд тот философский
эклектизм, столь характерный для психотерапии западных стран.
В ясности и четкости се теоретических позиций заложены боль-
шие потенциальные возможности дальнейшего ее теоретико-прак-
тического обогащения и развития. Авторы настоящего «Руковод-
ства» и ставили перед собой цель подтвердить это положение на
конкретных примерах.
Как медицинская дисциплина, наиболее тесно соприкасающая-
ся с лечением и профилактикой неврозов, алкоголизма, наркома-
4
ниЙ и других подобных заболеваний, психотерапия не может
стоять в стороне от вопросов социологического плана. Здесь он i
тесно смыкается с педагогической и общепросветительскими зада-
чами, стремясь своими средствами помогать той работе, которая
ведется в нашем государстве по формированию сознания людей
в духе активных строителей коммунистического общества. Эпоха
развитого социализма, в которую вступила наша страна, всей
практикой своего существования созидает новый, высший тип ци-
вилизации — социалистическую форму ее. В понятие социалисти-
ческой цивилизованности и входит непримиримая борьба со все-
ми проявлениями мещанской психологии стяжательства и узкого
эгоизма, что зачастую влечет за собой не только социальный крах
личности, но и разрушение здоровья, нервные и психосоматические
заболевания, алкоголизацию и, как правило, связанное с ними
снижение работоспособности и даже инвалидизацию. В борьбе с
этими чуждыми нашему обществу явлениями психотерапия и пси-
хопрофилактика занимает далеко не последнее место, и помнить
об этом постоянно следует всем представителям нашей профессии.
Эти вопросы исключительной важности также нашли отражение
в настоящем издании «Руководства».
За последние годы коллектив кафедры психотерапии ЦОЛИУВ
все более углубленно разрабатывает концепцию эмоционально-
стрессовой психотерапии, расширяя одновременно как сферу ее
клинического применения, так и обогащая технику ее конкретных
методик. Это нашло свое отражение как в специальной главе,
посвященной теории и ирам икс эмоционально-стрессового психо-
терапевтического процесса, так и в ряде глав, в которых рассмат-
риваются пути эмоционально-стрессового, психотерапевтического
лечения определенных нозологических форм. Это новые главы на-
стоящего издания. С рассмотрением вопросов, связанных с ис-
пользованием эмоционально-стрессовых лечебных воздействий в
групповой психотерапии, выступает А. С. Слуцкий и В. Н. Цапкин,
соответствующим воздействиям при неврозоподобной шизофрении
посвятил свою главу М. Е. Бурно, вопросы эмоционально-стрессо-
вой психотерапии психозов излагаются В. Е. Смирновым, кардио-
фобий— Ю. П. Чаргейшвили. Использованию того максимального
по насыщенности впечатления на эмоциональную сферу, которые
следует направить на лечебные цели, раскрывает глава об эсте-
топсихотерапии, переработанная ее авторами для настоящего из-
дания, именно в сторону раскрытия больших возможностей мето-
дик эмоционально-стрессовой психотерапии.
Новыми являются главы А. Е. Личко о психотерапии у под-
ростков, А. Л. Гройсмана о психогигиене творческого труда акте-
ра, о библиотерапии А. Е. Алексейчика и ряд других материа-
лов.
К сожалению, продолжает оставаться недостаточно освещенным
важнейший раздел психотерапии в клинике внутренних заболева-
ний. В предисловии к двум первым изданиям мы уже отмечали
те трудности, которые стоят перед нами в этом смысле. Причина,
5
которую мы указывали, а именно, подыскание компетентных ис-
следований интернистов, активно разрабатывающих вопросы тео-
рии и практики психотерапии в соматических клиниках, до сих
пор не увенчалась успехом. Занимающихся и интересующихся
этим вопросом много, но соглашающихся дать материал, с доста-
точной глубиной освещающий проблему на современном уровне
предъявляемых требований, пока мы не встретили. Поиски в этом
направлении мы будем продолжать, т. к. разделу психотерапии в
комплексном лечении соматических заболеваний придаем самое
большое значение, и убеждены, что наиболее ценный материал в
этом направлении может дать только исследователь с большим
клиническим опытом, непосредственно работающий с такими боль-
ными.
Недавно произошло событие поистине исторического значения
для психотерапии страны: в номенклатуру врачебных специаль-
ностей включена специальность «психотерапевт», а в номенкла-
туру врачебных должностей должность «врач-психотерапевт»*.
Предусмотрена организация в течение 1985—1990 гг. психотера-
певтических кабинетов в городских поликлиниках и поликлиниче-
ских отделениях центральных районных больниц, обслужива-
ющих не менее 30 тыс. человек взрослого населения, и таким
образом в системе советского здравоохранения создается мощная
психотерапевтическая служба — свыше 9000 психотерапевтических
кабинетов. Предусмотрены штатные нормативы медицинского и
педагогического персонала психотерапевтического кабинета, а
именно 1 должность врача-психотерапевта, 1 должность медицин-
ской сестры, 0,5 должности санитарки и в зависимости от объема
работы — психолог. Установлены расчетные нормы обслуживания
для врачей-психотерапевтов —2,5 посещения в час, при проведе-
нии сеансов групповой психотерапии —8 посещений в час. Разра-
ботано положение о внештатных главных психотерапевтах в руко-
водящих органах здравоохранения и определен порядок проведе-
ния аттестации и переаттестации врачей-психотерапевтов.
Все сказанное превращает психотерапию в равноправную, са-
мостоятельную медицинскую специальность.
Надеемся, что как было и с предыдущими изданиями, отклики
наших читателей и их критические замечания помогут в дальней-
шем работе над этой книгой и таким образом коллективное «Ру-
ководство по психотерапии» от издания к изданию будет улуч-
шаться.
*Приказ Минздрава СССР № 750 от 31 мая 1S85 г.
6
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХОТЕРАПИИ
В. Е. РОЖНОВ
МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ
Термин «деонтология» (от греческих слов deon — должное и
logos — учение) введен в начале XIX века английским философом
Бентамом для обозначения науки о профессиональном поведении
человека. Частью общей деонтологии является медицинская, или
врачебная, деонтология, изучающая принципы поведения медицин-
ского персонала, направленные на максимальное повышение по-
лезности лечения и устранение вредных последствий неполноцен-
ной медицинской работы. В советскую медицинскую литературу
термин «медицинская деонтология» вошел благодаря книге
Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии», в которой
он следующим образом определяет это понятие: «Под медицин-
ской... деонтологией мы в наших условиях советской медицины
должны разуметь учение о принципах поведения ме-
дицинского персонала (разрядка наша В. Р.) не для
достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой
почетности отдельных врачей и их сотрудников, но для макси-
мального повышения суммы общественной полезности и макси-
мального устранения вредных последствий неполноценной меди-
цинской работы».
Из сказанного явствует близость и неотделимость вопросов
медицинской деонтологии от врачебной этики, то есть учения о
морали, нравственности, системе норм нравственного поведения
людей и их общественном долге. В условиях развитого социали-
стического общества в период развернутого строительства комму-
низма вопросам этики советских людей в их взаимоотношении
друг с другом и обществом придается особое значение. Естествен-
но, что это в первую очередь касается представителей такой гу-
манной профессии, как медицинская, так как объектом их работы
является страдающий, больной человек. Его жизнь и благополу-
чие зависят от того, в какой степени тот или иной медицинский
работник выполняет свой профессиональный долг, насколько умело
он использует достижения науки, в какой степени участлив, вни-
мателен, заботлив по отношению к доверившемуся ему боль-
ному.
7
В январе 1969 г. в Москве состоялась I Всесоюзная конферен-
ция по проблемам медицинской деонтологии, которая с особенной
настоятельностью привлекла внимание советских медиков к во-
просам медицинской этики и деонтологии. Открывая эту конфе-
ренцию, академик Б. В. Петровский сказал: «Будучи гражданами
первого государства, построившего социализм, мы имеем все воз-
можности осуществлять принципы высокого гуманизма и меди-
цинской этики советского врача, охраняющего здоровье народа —
созидателя коммунизма». На конференции приводилось немало
примеров блестящего, порой героического, исполнения врачебного
; долга как в военные годы, так и в мирное время. Но говорилось
' и о том, что некоторые медицинские работники порой грубейшим
образом нарушают законы медицинской этики и деонтологии, чем
наносят большой вред больным, и что такие факты совершенно
нетерпимы в среде советских медиков.
В наше время, когда Верховным Советом СССР принят закон
о здравоохранении (Кодекс здоровья народа), в котором особое
внимание обращено на повышение гуманной роли советской ме-
, дицины, вопросам медицинской этики и деонтологии наша меди-
. цинская общественность и весь советский народ придают особое
. значение. Теперь, как никогда, становятся совершенно нетерпи-
. мыми даже отдельные случаи их нарушения.
Передовые врачи и мыслители всех времен и народов всегда
подчеркивали необходимость для врачей соблюдать этико-мораль-
, мыс нормы профессионального поведения. Вот что писал по это-
му поводу Гиппократ: «Ведь врач-философ равен богу. Да и не-
' много в самом деле различий между мудростью и медициной, и
все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а имен-
но: презрение к деньгам, совестливость, скромность, опрятность,
изобилие мыслей, знание всего того, что необходимо для жизни.
Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутни-
ком некоторую вежливость».
А вот что сказал 2500 лет спустя великий писатель и врач
А. П. Чехов: «Профессия врача — это подвиг, она требует само-
утверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть яс-
ным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». Не
правда ли, какое удивительное совпадение, невзирая на разде-
ляющие пространства и многие века!
Врач должен быть чутким, внимательным, добрым, сердечным.
На этом сходятся все, кто серьезно задумывался над смыслом
медицины и переживал ее радости и огорчения, успехи и просче-
ты. Особенно много писали об этом классики отечественной меди-
цины, подчеркивая, что душевность, сердечность врача сами по
себе целебно действуют на больного. Так, например, основопо-
ложник русской классической медицины М. Я. Мудров в своих
«Наставлениях молодым врачам» писал: «Главнейшее же настав-
ление состоит .в удалении больного от забот домашних и печалей
житейских, кои сами по себе суть болезни. Зная взаимные друг
на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что
Ь
есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почер-
паются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством
печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успо-
коишь, бешеного остановишь, резкого испугаешь, робкого сде-
лаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадеж-
ным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая по-
беждает телесные боли, тоску и метание и которая самые болез-
ни, например, нервические, покоряет* воле больного».
А вот высказывание нашего современника, писателя М. ЛА. Приш-
вина: «По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе вни-
мания к больному. Этой силой поэты одухотворяют природу, а
врачи больных поднимают с постели».
Таких примеров можно привести множество, но и сказанного,
па наш взгляд, вполне достаточно, чтобы охарактеризовать те ос-
новные требования, которые предъявляли выдающиеся врачи и
мыслители в разные времена и у различных народов к врачу, его
профессиональному долгу, этико-моральному облику и душевным
качествам.
Есть еще одна сторона, на которой следует остановиться.
В наш век—век небывалого технического прогресса, атомной
энергии и космических полетов, в век кибернетики и электрони-
ки — достижения точных наук все больше и больше берутся на
вооружение медициной, что закономерно и само по себе достойно
одобрения. Тем не менее, при недостаточно продуманном и по-
верхностном отношении к себе все это оснащение таит опасность
известной вульгаризации и техницизма в подходе к больному. Не-
которые врачи в процессе лечения своих больных забывают об
их личности, перестают замечать, что перед ними страдающий,
волнующийся, переживающий человек. Больной становится для
них лишь объектом для тех или иных исследований, анализов,
процедур. В таких случаях разговор даже в присутствии больного
часто сводится к языку цифр, количественных и качественных по-
казателей анализов, называются формулы, произносятся специ-
фические, непонятные больному выражения, характеризующие
динамику диаграмм и кривых электро-, энцефало-, гастрографиче-
ских и других исследований. Больного не замечают. Он не слышит
ни одного понятного ободряющего слова, ни одного утешительно-
го, участливого обращения к нему. Такое отношение обижает,
пугает больного, он теряет надежду, веру в возможность своего
излечения.
На I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской де-
онтологии А. Ф. Билибин в докладе «Об умонастроении и поведе-
нии врача-лечебника», критикуя вульгарный техницизм некоторых
врачей, привел слова известного героя французского Сопротив-
ления летчика и писателя Антуана де Сент-Экзюпери, который
сказал: «Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем
человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем,
эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные,
перемножат их одна на другую. Затем сверившись с таблицей
9
'логарифмов, они вылечат его одной-едппственной пилюлей. И все
же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому зем-
скому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс
и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурит трубку, потрет
подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разу-
меется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».
В бездушном техницизме при подходе к больному таится и
опасность нанести ему психическую травму. Именно при таком
отношении могут иметь место факты прямой ятрогенизации, то
есть такого нервно-психического расстройства, при котором неосто-
рожно сказанное, непонятное для больного или неправильно по-
нятое им слово врача превращается в источник страха, опреде-
ленной фобии перед тем или иным заболеванием, заражением с
самыми тяжелыми, как представляется больному, возможно даже
смертельными последствиями.
Точное и неукоснительное соблюдение деонтологических прин-
ципов врачевания предупредит ятрогенизацию и поможет врачу
выполнить одну из первых заповедей Гиппократа — «Не по-
вреди!»
Соблюдать деонтологические принципы в отношении своих
больных — это еще не все, что требуется от врача. Немалую роль
играет и взаимоотношение врачей и вообще медицинского персо-
нала между собой как в лечебных учреждениях при исполнении
своего профессионального долга, так и в частном общении друг
с другом. Взаимное уважение и дружба, забота о поддержании
авторитета и профессиональная, товарищеская помощь друг дру-
гу — вот характерные отличительные признаки медицинского ра-
ботника социалистического общества.
Взаимоотношения наших медиков должны строиться на основе
товарищеского уважения, взаимной помощи, критики и самокри-
тики, беззаветного служения высокому долгу гуманиста и борца
за человеческое здоровье и счастье.
Качественно отличаются в этом отношении мораль и этика
медицинских работников капиталистического мира. Многих из них
характеризует бессовестная конкуренция, рекламный ажиотаж,
аморальные -формы лечения, а порой и недопустимые эксперимен-
ты на больных. Конечно, и в капиталистических странах есть
врачи-энтузиасты, ревнители своего долга, врачи высокой мо-
ральной чистоты. Но как трудна их жизнь, связанная с риском.
Трудно говорить о настоящей медицинской деонтологии там,
где врач, по определению американского социолога Ф. Диклисо-
на, «... является, в основном, мелким бизнесменом, он продает
свои услуги так же, как и любой другой бизнесмен, торгующий
предметами потребления». Подобное высказывание имеется и у
известного немецкого анатома Тендлера: «В буржуазном общест-
ве врач — мелкий лавочник, мелкий предприниматель, который
торгует здоровьем доверившихся ему людей».
Рассмотренные основные элементы, входящие в понятие «ме-
дицинская деонтология», говорят о том, что она в первую очередь
10
и в основном занимается системой взаимоотношений, которая
устанавливается между врачом и больным в процессе лечения.
Медицинская деонтология тесно связана с лечебно-охранительным
режимом в медицине, с культивированием бодрящих, оптимисти-
ческих настроений среди больных, с непримиримой борьбой со
всеми видами ятрогенной травматизации, наносимой психике
больных при формальном, бездушном отношении к ним со стороны
врачей и медицинского персонала.
Раскрытие понятия «медицинская деонтология» показывает,
насколько она близка и практически неотделима от вопросов пси-
хотерапии, от методов и приемов лечебного воздействия на психи-
ку больных путем разъяснения, внушения, успокоения и др.
Таким образом, с полным основанием можно сказать, что ме-
дицинская деонтология ставит вопрос о том, что надо делать, а
психотерапия практически обучает, как надо делать. Решение
важнейшей задачи — повышение качества медицинской помощи —
находится в тесной связи с внедрением в практику всех лечебно-
профилактических учреждений принципов медицинской деонтоло-
гии и психотерапии, основанных на социалистическом гуманизме
и этико-моральных нормах коммунистического общества.
Приводим наиболее принятые в отечественной литературе оп-
ределения понятий медицинской этики и деонтологии.
Медицинская, или врачебная, этика, есть учение о морали
врача, о его взаимоотношениях с больными, с коллегами по
профессии и в целом с обществом, в котором он живет и рабо-
част.
Учение о профессиональном врачебном долге, о чем уже упо-
миналось выше, или врачебная деонтология, входит составной
частью во врачебную этику. *
Советская психотерапия строится на основе марксистско-ле-
нинской методологии, физиологическом учении о функциях мозга
и материалистической медицинской психологии.
Психотерапию следует разделять на общую и частную, или
специальную. Под общей психотерапией следует понимать весь
комплекс психических факторов воздействия на больного с лю-
бым заболеванием, который направлен на повышение его сил в
борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного
режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению.
В этом случае психотерапия выступает как вспомогательное сред-
ство, как общая атмосфера, на фоне которой проводятся все
другие виды лечения: хирургическое, медикаментозное, физиотера-
певтическое и т. п. Очевидна необходимость проведения общей
психотерапии в медицинском учреждении любого профиля. Что
касается частной, или специальной, психотерапии, то здесь уже
следует говорить о клинике таких заболеваний, при которых пси-
хические методы лечения являются ведущими и основными в ле-
чении больного. При этом виде психотерапии используют специ-
альные методики: рассудочную, или рациональную, психотерапию,
внушение в состоянии бодрствования или гипноза, так называемую
гиппосуггсстивную (от .чат. stiggcstio— внушение), самовнуше-
ние, аутогенную тренировку, или лечение релаксацией, наркопси-
хотерапию н др.
Применение частной, пли специальной, психотерапии не иск-
лючает использования других видов лечебной помощи: медикамен-
тозной, физиотерапевтической, курортных факторов и др., но в
данном случае они уже будут играть вспомогательную роль. Ос-
новным же лечением для больного остается психотерапия. В ре-
зультате многовекового опыта применения психотерапии четко оп-
ределились два класса заболеваний, при которых ей должна быть
отведена ведущая роль — неврозы и наркомании.
Советская психотерапия, в основе которой лежит понимание
единства психического и соматического, рассматривает все виды
психического лечения как комплексные. Поэтому при применении
специальных методов психотерапии в системе лечения неврозов,
пограничных состояний и наркоманий рекомендуется использовать
медикаментозное лечение, курортные факторы, физиобальнеотера-
нию, лечебную физкультуру, трудовую терапию и др. В связи с
успешным развитием психофармакологии в последние десятилетия
в психотерапии широко используются психотропные средства, кото-
рые в ряде случаев оказывают весьма благотворное потенцирующее
влияние на систему проводимых психотерапевтических воздействий
(10. А. Александровский, Г. Я. Авруцкий, В. Я- Деглин, Ю. П. Чар-
гейшвили и др.). Следует помнить и о том, что психотерапевтиче-
ские воздействия, в свою очередь, обладают выраженной способ-
ностью усиливать лечебный эффект фармакологических средств.
Иногда по механизму косвенного внушения, так называемому пла-
цебо-эффекту, все лечебное воздействие от примененного фармако-
логического препарата или иного средства объясняется психическим
влиянием. Известный советский терапевт Б. Е. Вотчал относит 60%
положительного эффекта при медикаментозном лечении на счет
психотерапевтических факторов.
Предложено немало определений психотерапии, каждое из ко-
торых имеет свои преимущества и недостатки. На кафедре пси-
хотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенство-
вания врачей принято следующее определение. Психотерапия есть
комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств
на психику больного, а через нее на весь его организм с целью
устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе,
своему состоянию и окружающей среде.
Это определение, не претендуя на исчерпывающую полноту, в
то же время отражает основное многообразие и пути лечебного
воздействия психических факторов на психику и организм боль-
ного.
В ряде случаев излечить больного неврозом и наркоманией
пли помочь ему, значит оказать на него воспитательное влияние,
изменить его личностные, семенные, общественные установки. Поэ-
тому психотерапия в большей степени, чем какая-либо другая ме-
12
диципская дисциплина, соприкасается с вопросами методологии,
мировоззрения. Она тесно примыкает к философии, психологии,
педагогике, социологии, обществоведению, литературе и другим нау-
кам и искусствам. Понятно поэтому, что врачу, желающему посвя-
тить себя служению психотерапии, в первую очередь следует
предъявить высокие требования к его медицинской и общей куль-
туре. Он должен быть чутким, отзывчивым, образованным, начи-
танным, сведущим в вопросах культуры, в широком смысле слова
интеллигентным. По-видимому, не без основания в своем руко-
водстве по психотерапии известный немецкий психотерапевт
Schultz перечислил следующие качества, которыми, по его мне-
нию, должен быть наделен врач, посвящающий себя психотера-
пии: «Терпение, спокойствие, критика, правдивость, высшее уме-
ние хранить тайну, такт, прямота, темперамент, ясность понятий,
объективность, непредвзятость, дар хорошего исповедника, энер-
гичного начальника, все взвешивающего дипломата, пророка, ху-
дожника, эстета, поэта и многое другое». Даже если кое-что в
этом перечне и преувеличено, тем не менее общая направленность
высоких требований должна побуждать начинающего заниматься
психотерапией к серьезной работе над собой. Только при таких
условиях он может рассчитывать на уважение и авторитет у своих
больных, без чего никакая психотерапия немыслима, даже если
техническое овладевание методическими приемами и будет достиг-
нуто.
Большое значение в искусстве психотерапии приобретает не
только умение говорить самому, вести логично построенную и про-
думанную беседу, ио и умение слушать больного, вызвать его на
откровенный разговор, завоевать его доверие.
В речи психотерапевта не должно быть стереотипных обра-
щений, всего банального, неправдоподобного, неискреннего. Слова
врача должны быть прямые, порой бичующие, но всегда эмоцио-
нально насыщенные, с многообразной и выразительной мимикой
и интонациями. Врач успокаивает, утешает, глубоко сочувствует
больному, без ложной стыдливости делится своим личным жиз-
ненным опытом. Там, где это нужно, психотерапевт показывает
своему больному, что и ему ничто человеческое не чуждо. Это
часто способствует установлению между врачом и больным глу-
бокого внутреннего контакта и взаимопонимания, что так необхо-
димо для успешной психотерапии.
Известный советский психотерапевт С. И. Консторум в сле-
дующих словах подытожил свой большой практический опыт:
«Психотерапевтическая беседа чаще должна походить на опера-
цию, нежели на наложение бальзамической повязки». Ему же при-
надлежит и весьма ценная рекомендация использовать в борьбе
с болезнью благожелательный, умный и тактический юмор. Он
полезен в тех случаях, когда больной, страдающий неврозом, в
процессе лечения преодолел волнения и страхи, и показ их неле-
пости через призму благожелательной шутки может способство-
вать дальнейшему успешному лечению.
Психотерапевт не должен забывать и о вреде всякого рола
крайностей в системе своих взаимоотношений с больным. В этом
смысле в равной степени нежелательны как. чувство антипатии,
так и, наоборот, чересчур большой, преувеличенной симпатии,, эк-
зальтированной любви к своему больному, выделения его среди
других больных. Врач всегда должен быть справедлив и ровен
в своих отношениях с доверившимися ему больными—это залог
подлинного, а не ложного авторитета.
Общим законом любого психотерапевтического процесса явля-
ется его динамика, поступательное движение вперед. Ничто так не
губительно для психотерапии, как застой, топтание на месте, ли-
шенная системы умственная жвачка одних и тех схоластически
застывших, пусть даже и правильных, положений и рекомендаций.
Система психотерапевтических воздействий должна строиться та-
ким образом, чтобы каждая последующая беседа была логическим
продолжением и развитием предыдущей, давала почувствовать
больному, что в результате каждой встречи с врачом он что-то
приобретает для себя новое, полезное, необходимое ему. Добив-
шись же в лечении больного положительных сдвигов, психотера-
певт должен не возвращаться к старому, не сдавать тех психоло-
гических позиций, которые были отвоеваны у болезни в процессе
лечения. В смысле построения последовательности психотерапев-
тических бесед особенно ценные рекомендации дает в своей
работе «Терапевтическое применение гипнотизма» А. А. Токар-
ский.
В разделе, посвященном медицинской деонтологии, мы уже го-
ворили об ятрогенных заболеваниях, здесь следует добавить толь-
I о одно: вся работа психотерапевта должна строиться на прин-
ципе «психической асептики», «стерильности» слова и поведения
врача. Начиная с предварительного осмотра больного, при фор-
мулировке его диагноза, при оценке состояния, течения и прогноза
заболевания, при выписывании больному рецепта и при разгово-
ре о назначаемом лечении, нужно помнить о возможности ятро-
генной травматизации и стараться избегать ее. Часто больные
бывают особенно чувствительными, легко ранимыми, впечатли-
тельными и ипохондрически настроенными и требуется особое
умение и врачебный такт, чтобы оградить таких больных от до-
полнительной психической травмы. Нередко психотерапевту при-
ходится иметь дело с больными, ятрогенезированиыми в резуль-
тате предшествующего осмотра или лечения другим врачом, и
устранять вредные последствия его ошибочных действий. Понят-
но, как вдвойне осторожным должен быть он сам.
1 оворя о болезненных состояниях, при которых психотерапев-
тическое лечение приносит особенно плодотворные результаты,
уместно вспомнить образное высказывание Schultz: «Если пси-
хотерапия для общих заболеваний является скорее гостем, то
патологическая группа неврозов ведет в ее собственное царство.
'Лечение неврозов есть в известном смысле пробный камень пси-
хотерапии; по крайней мере, это то поле, где чистая психотерапия
14
обладает собственными, исключительными и незаменимыми со-
кровищами».
Психотерапия играет существенную роль в лечении истерии во
всех ее клинических проявлениях, начиная от легких истерических
реакций до истерических психозов. Особенно продуктивен метод
гнпносуггестии при устранении истерических моносимптомов, та-
ких, как астазия-амбазия, паралич, анестезии и парестезии, сур-
домутизм, афония, амавроз и др.
Существенное значение приобретает психотерапия при реак-
тивных состояниях, особенно часто развивающихся у предраспо-
ложенных к истерическому реагированию лиц. В таких случаях
комбинирование методов психотерапии может устранить или зна-
чительно смягчить возникшее в результате нервного потрясения
психопатологическое состояние.
Прочно вошло в психотерапевтическую практику лечение раз*
личных навязчивых и фобических состояний, составляющих веду*
щую симптоматику при психастении, неврозе навязчивых состояний
и навязчивых страхов.
Одно из видных мест в лечении психотерапией принадлежит
агрипническим синдромам, нарушениям сна в тех случаях, когда
в основе таких состояний лежат невротические реакции и рас-
стройства.
Существенную роль может оказать психотерапия при лечении
заикания и ночного недержания мочи.
Обнадеживающие результаты дает психотерапия при лечении
различного рода нарушений в сексуальной сфере.
Велико место психотерапии в отношении применения ее спе-
циальных методов в так называемой большой психиатрии, т. е.
в системе лечения таких психозов, как шизофрения, маниакально-
депрессивный психоз, эпилепсии и др. Но здесь сразу необходимо
подчеркнуть, что психотерапия при психозах имеет вспомогатель*
ное значение, она должна сочетаться со всем комплексом лечеб*
ных мероприятий и проводиться только по миновании острого
приступа заболевания, в период ремиссии, на выходе из болезни, а
также в состоянии постпроцессуального дефекта для целей стиму-
ляции и мобилизации остаточных резервов, для соблюдения
режимных и лечебных назначений. Если говорить о прямых про-
тивопоказаниях к гипнотерапии, к ним относятся картины бредо-
вых психозов, особенно шизофрении, с синдромом Кандинского —•
Клерамбо, с бредом физического воздействия, отношения и пре-
следований, с галлюцинациями или грубыми интеллектуальными
изменениями.
Следующую группу заболеваний, также встречающихся в пси-
хиатрической клинике, при которой психотерапия является основ-
ной, составляют хронический алкоголизм и наркомании.
В список заболеваний, при которых особенно показана психо-
терапия, входят сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая
болезнь и инфаркт миокарда. Успешно применяют психотерапию
для лечения больных с тяжелой формой бронхиальной астмы.
15
Психотерапия широте используется для-лечения желудочке гшшеч-
ных заболеваний (язвенная болезнь, гастриты и колиты, ожире-
ние, состояния после гастроэктомии и Др.). Совершенно незаме-
нима психотерапия у больных с невротическими нарушениями,
которые, как правило, лечатся в терапевтических больницах. О них
известный интернист Р. А. Лурия образно сказал: «Плачет мозг,
а слезы — в сердце, желудке, кишечнике!»
Особо следует сказать о тесной связи психотерапии и курорто-
логии. Эффективным может быть лечение больных с различными
заболеваниями в условиях курорта только в том случае, если в
систему климатических, физиотерапевтических, бальнеологических
и других факторов непосредственно входят психотерапевтические
воздействия.
О пользе психотерапевтических воздействий в хирургии гово-
рили и говорят многие хирурги — от выдающихся представителей
хирургической науки до рядовых врачей-практиков районных
больниц. У Н. И. Пирогова, С. И. Спасокукоцкого, С. С. Юдина,
Н. Н. Петрова, А. В. Гуляева, С. Я. Донецкого и многих других
есть по этому вопросу очень хорошие высказывания и ценные
практические рекомендации. Психотерапия должна быть в основе
работы всех звеньев хирургического учреждения. Подготовка
больного к операции, хирургическое вмешательство, послеопера-
ционное ведение больного—во все это время следует использо-
вать методы общей и специальной психотерапии. В прошлом веке
много говорили о пользе гипноза в хирургии для целей обезболи-
вания. Сейчас, когда анестезиология фармакологическими препа-
ратами достигла высокого уровня развития, обезболивание одним
гипнотическим воздействием даже в эксквпзитных случаях едва
ли целесообразно и практически не применяется. Другое дело —
участие психотерапевтических и в том числе гипнотерапевтических
воздействий на больного во время операции в комплексном со-
четании с фармакологической анестезией. Польза такой комби-
нации очевидна. Она позволяет, не снижая качества обезболива-
ния, значительно уменьшить количество вводимых наркотических
препаратов-анестетиков, а это не может не сказаться благотвор-
но на течении послеоперационного периода и является хорошей
профилактикой всякого рода послеоперационных осложнений.
Мы совместно с сотрудниками кафедры анестезиологии Цент-
рального ордена Лепина института усовершенствования врачей
|(Е. А. Дамир, В. П. Захурдаев, Г. П. Кубряков, 1962) разработали
методику иаркогппноза для обезболивания при хирургических
операциях. С помощью этой методики мы добивались у больных
во время операции при минимальном применении анестезирующих
средств полной потери болевой чувствительности. При этом по-
казатели их соматического состояния по сравнению с теми, кото-
рые имеют место при проведении одного медикаментозного обез-
боливания без психотерапевтической подготовки и гипнотизации
во время дачи анестезирующих средств непосредственно на опе-
рационном столе, были значительно лучше.
16
Особо следует сказать о применении психотерапии в стомато-
логии. /Многочисленными работами доказано, что психотерапевти-
ческие методики, в частности, гипноз, с успехом используются для
успокоения больных, снятия у них страхов и для обезболивания
в различных областях стоматологии.
Отечественные и зарубежные акушеры-гинекологи давно при-
шли к заключению, что методы психического лечебного воздейст-
вия весьма эффективны при таких заболеваниях, как дисменорея,
аменорея, меноррагии, вагинизм, при нарушении лактационного пе-
риода. Но ни с чем не сравнима роль психотерапии неукротимых
рвот беременных. Метод обезболивания родов с помощью гипно-
за, в свое время широко применявшийся, в настоящее время усту-
пил место психотерапевтической методике психопрофилактическо-
го обезболивания.
Со времен А. Г. Полотебнова дерматологи придают большое
значение психотерапии, причем их данные говорят о том, что ее
методы, и особенно гппносуггестивный, приносят существенные
результаты при таких кожных заболеваниях, как нейродермиты,
экземы, псориаз, красный плоский лишай, узловатая эритема,
бородавки и др.
Особое внимание должно быть обращено па развитие психоте-
рапии в педиатрии. Клиника детских болезней имеет свои каче-
ственные особенности, отличающие ее от медицины для взрослых.
И одной из сторон этого различия, безусловно, является факт
своеобразных особенностей детской психики, что не может не
играть своей роли как в возникновении, течении, так и лечении
болезненных состояний. Учет этих особенностей и психотерапевти-
ческое воздействие на них, несомненно, в значительной мере по-
высят общую эффективность лечения.
Понятно, что этим далеко не исчерпываются те многогранные
возможности, которыми обладают психотерапевтические методы
лечения при лечении больных с самыми различными заболева-
ниями. Современная психотерапия, опирающаяся на передовые до-
стижения физиологической и медицинской науки, может быть не-
ограниченно и весьма эффективно использована.
. Коротко перечислим те области человеческой деятельности, в
которых применение психотерапевтических приемов и методов
влияния (стимуляция и укрепление нервной системы у людей)
приобретает все большее значение. Среди них на первом месте
стоит заимствованная из арсенала психопрофилактики и психо-
терапии система психических воздействий на работающих в экст-
ремальных условиях. Для этих целей разработаны и с успехом
применяются специальные методики психической саморегуляции,
имеющие своей задачей более совершенную мобилизацию людей
на выполнение стоящих перед ними задач и снятие различных
невротических наслоений, возникающих у них в условиях повы-
шенных нагрузок и стрессовых состояний.
Энтузиасты работают над вопросами использования психотера-
певтических приемов в спорте и искусстве, например, театре. Изу-
2—4590
17
чаются возможности применения этих воздействий в педагогике —
“Так называемая гипнопедия. Решаются вопросы о широком ис-
пользовании психотерапии в мореплавании, авиации, горнорудной
промышленности, космической медицине и других не менее важ-
ных отраслях народного хозяйства. Все это расширяет фронт
применения психотерапии, повышает к ней интерес среди предста-
вителей самых различных специальностей.
Практически чрезвычайно важен вопрос о подготовке кадров
врачей и средних медицинских работников в области психотера-
пии. Долгие годы в этом вопросе положение обстояло крайне
неблагополучно. Но вот в 1962 г. при Украинском институте усо-
вершенствования врачей была организована кафедра психотера-
пии, психопрофилактики и психогигиены, а в 1966 г.— головная
кафедра психотерапии при Центральном ордена Ленина институте
усовершенствования врачей Министерства здравоохранения СССР
в Москве, где проводится систематическая работа по специализа-
ции и усовершенствованию врачей различного профиля в области
психотерапии. Кафедра психотерапии Ленинградского ГИДУВ бы-
ла организована в 1982 г.
Подлинно историческую роль в переходе на качественно новый
уровень отношения к психотерапии сыграл приказ Министра здра-
воохранения СССР за № 791 от 2. IX. 1975 г. «О мерах по улуч-
шению психотерапевтической помощи населению». Согласно
этому приказу, во-первых, регламентируется проведение специа-
лизации и усовершенствования по психотерапии, а во-вторых,
предусматривается открытие в течение 1976—1980 гг. 150 психо-
терапевтических кабинетов в составе общесоматических поликли-
ник. Приказ этот за указанный в нем срок был перевыполнен: ка-
бинетов было открыто более 150.
20 марта 1979 г. Министерством здравоохранения СССР был
выпущен в свет приказ № 300 «О создании Всесоюзного Центра
ко психотерапии», согласно которому на базе кафедры психотера-
пии ЦОЛИУВ был создан указанный Центр, в задачи которого
входит: а) разработка организационных и методических рекомен-
даций по развитию психотерапевтической помощи в стране; б) под-
готовка кадров врачей по вопросам психотерапии; в) разработка
новых методов психотерапии и координации научных исследова-
ний по вопросам психотерапии. Руководство Всесоюзным Центром
по психотерапии возложено па заведующего кафедрой психотера-
пии проф. В. Е. Рожнова.
Значение этих мероприятий для широкого развития психотера-
пии у нас в стране трудно переоценить.
Профильную специализацию в области психотерапии получают
врачи-невропатологи и психиатры. Тематическую специализацию
проходят представители различных клинических дисциплин: нар-
кологи, терапевты, акушеры-гинекологи, курортологи, хирурги-
анестезиологи, дерматологи и др. Они, не меняя своей спе-
циальности, получают знания в области теории и практики
психотерапии, овладевают всеми специальными методиками пси-
18
хического лечения с тем, чтобы применять их в комплексе тера-
певтических мероприятий, проводимых больным. Такая система
работы сохраняет за врачами их клиническую профилизацию,
ограждая от опасности упрощенчества и фельдшеризма, которая
неизбежна в том случае, если врач, освоивший технику психоте-
рапевтических методик, начнет их применять в различных спе-
циальностях без должной ориентировки в клинике и нозологии тех
болезненных форм, которые он будет лечить.
В заключение хочется привести слова, взятые из резолюции
I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтоло-
гии, о которой говорилось в начале этой главы: «Особенности лич-
ности больного, его психики влияют на возникновение, течение и
лечение болезни. Врачу любой специальности необходимо знание
медицинской психологии. Необходимо поэтому улучшить препода-
вание ее в медицинских вузах в связи с медицинской деонтологией.
Конференция считает необходимым также дальнейшее развитие
теории и методов психотерапии и их внедрение в лечебную прак-
тику и систему медицинского образования».
В тесной связи с этой резолюцией находится и заключительное
слово академика Б. В. Петровского, сказанное им на закрытии
Всесоюзного совещания актива работников здравоохранения в
декабре 1976 г.‘. «Все новые и новые вопросы возникают.сегодня.
Я имею, в виду, к примеру, кабинеты психотерапии. Мы укрепили
сеть таких кабинетов... Введены три курса психотерапии и инсти-
тутах усовершенствования врачей. Надо глубже изучать возмож-
ности этого вида терапии».
В декабре 1977 г. состоялась Вторая Всесоюзная научная кон-
ференция по проблемам медицинской деонтологии, в работе ко-
торой приняли участие видные ученые-медики и широкие круги
врачей-практиков. Конференция расширила и углубила те принци-
пиальные вопросы, которые были поставлены на Первой деонто-
логи ческой конференции 1969 г. Она подчеркнула ту большую
роль, которую призваны сыграть медицинская деонтология и психо-
терапия в решении ответственных задач, поставленных перед здра-
воохранением страны историческим постановлением ЦК КПСС и
Совета Министров СССР от 22 сентября 1977 года «О мерах по
дальнейшему улучшению народного здравоохранения».
Врачи-энтузиасты психотерапии, представители самых различ-
ных медицинских специальностей с надеждой смотрят в будущее.
Их вдохновляет тот факт, что о психотерапии говорят и думают
на самых представительных и авторитетных медицинских форумах
страны. Ее теоретическому развитию и внедрению в повседневную
лечебную практику посвящаются специальные постановления и
приказы высших медицинских инстанций Советского Союза.
Г
В. Е. РОЖНОВ
ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ТЕОРИИ ПСИХОТЕРАПИИ
Знакомство человечества с фактами психического воздействия
восходит корнями к глубокой древности. Религия и мистика с не-
запамятных времен эксплуатировали в своих целях те особые
состояния человеческой психики, которые под внушающим влия-
нием жрецов, магов, священнослужителей, и им подобных лиц, воз-
никли у верующих во время экстатических молений. Сведениями
об этом наполнены религиозные книги всех времен и народов.
Храмовая медицина в античные времена уже начала ориентиро-
вать суггестивные влияния, как в бодрственном, так особенно и в
гипнотическом состояниях, на устранение тех или иных болезнен-
ных симптомов, достигая известного успеха в случаях функцио-
нальных, психогенно возникших нарушений. Так, например, в
древнеегипетском папирусе Эберса написано: «Помоги! Иди и
изгони то, что находится в моем сердце и моих членах! Заклина-
ния благотворны в сопровождении лекарств, лекарства благотвор-
ны в сопровождении заклинаний...». В храме бога-врачевателя
Асклепия в Эпидавре было специальное помещение — абатон,
в котором жрецы погружали больных в сон, во время которого
они внушали им приход Асклепия: бог, якобы, расспрашивал
больных об их страданиях и освобождал от них. В средние века
широко рекламировалась «чудодейственная» способность королей
и вельмож излечивать недуги наложением рук. Мистические си-
стемы древнего Востка и Индии сохранили до наших дней техни-
ку приемов йоги, как способ самогипнотизации среди иных задач
служащей и самолечению.
Научная эра психотерапии началась со второй половины XIX в.
К этому времени английский хирург Д. Брэд сформировал кон-
цепцию о гипнозе как сноподобном состоянии и ввел в обиход
термин «гипноз». Исследования этого состояния, равно как и прин-
ципа психического воздействия с лечебной целью, были по су-
ществу начаты еще раньше — в конце XVIII в. австрийским
врачом Ф. Месмером, но ввиду его ложного представления о том,
что в основе такого влияния лежит особая магнетическая суб-
станция—флюид, вся эта теория превратилась в разновидность
наукообразной мистики. Однако, пользуя с помощью «живот-
ного магнетизма» больных с выраженными нарушениями, Мес-
мер одним из первых добыл клинические факты, показывающие
целесообразность использования внушения с лечебной целью. Сле-
дует сказать,, что начало научной эры психотерапии проходило
под знаком несоразмерно большого интереса к гипнозу (так на-
зываемый «Золотой век гипноза» —70—90 годы XIX в.) и это
привело к явно ошибочному сужению широких и разнообразных
возможностей психотерапии только к гипносуггестпвным воздейст-
виям. В условиях таких представлений и проходила дискуссия
двух основных направлений во взгляде на природу гипноза (так
20
называемые Сальпетрперская и Нансийская школы во Франции).
Но уже с конца 90-х годов и особенно с начала XX в. как реакция
на чрезмерную экспансию гипноза стали разрабатываться принци-
пиально иные методы психотерапевтических воздействий, причем
их создатели часто впадали в другую крайность, пе только пол-
ностью игнорируя лечебные возможности гипноза, но и утверждая
недопустимость его применения, якобы ввиду причиняемого им
вреда здоровью человека.
Швейцарский психотерапевт П. Дюбуа создал методику рацио-
нальной психотерапии как антитезу суггестии, которая с по-
мощью, как он выражался, «убедительной диалектики» и «силло-
гистических доказательств» должна рассеять ошибки в суждении
больного о характере и природе его заболевания. Исходя из
взглядов на невротиков как лиц, не способных прийти самостоя-
тельно к логическому мышлению, он рекомендовал в лечебных це-
лях развивать у них такую способность на конкретных примерах
их симптоматики, которая должна отступать перед неоспоримой
логикой врачебных доказательств, что и приведет к выздоровлению.
Соглашаясь в ряде положений с Дюбуа, его коллеги подчеркивали,
что одна голая силлогическая диалектика превращается в скучную,
прописную мораль и не согретая эмоциональным компонентом во
взаимоотношениях врача и больного не может привести к лечеб-
ному эффекту. Система взглядов Дюбуа в основном строилась
на сугубо идеалистических положениях о независимости психики от
мозга, психогенного от соматического, что неизбежно приводило
к ошибочному резкому противопоставлению психотерапии другим,
в первую очередь, фармакологическим меюдам лечения психоген-
ных заболеваний. Следует сказать, что подобная позиция была
и остается характерной для многих направлений психотерапии в
капиталистических странах. В то же время нельзя не признать,
что направление, заложенное Дюбуа .явилось принципиально но-
вым, и элементы его в дальнейшем были использованы в большин-
стве методик психотерапии в бодрственном состоянии.
Упрощенная формула французского аптекаря Э. Куэ «теперь
с каждым днем, во всех отношениях, мне становится все лучше и
лучше», которую он рекомендовал употреблять в качестве само-
внушающего воздействия успокаивающего характера, послужила
отправным моментом для развертывания поисков наиболее эффек-
тивных путей психотерапевтических влияний аутогенного плана.
Это скромное, в значительной степени дилетантское начинание,
тем не менее, следует признать поворотным моментом в разделе-
нии психотерапевтических методик гетерогенных (т. е. когда ле-
чебное воздействие исходит от врача) и аутогенных, при которых
источником психических влияний лечебного значения становится
сам больной.
Особо следует подвергнуть рассмотрению ту эволюцию, кото-
рая произошла на Западе с методами психического лечения, опи-
равшимся на воздействия с помощью гипноза, когда наступил пе-
риод развенчания и прямых гонений на него. Поначалу гипнотиче-
21
ское состояние в это время всецело было сведено к гипнокатарти-
ческой технике, где в целях «глубинного анализа» гипноз исполь-
зовался для вскрытия и отреагирования забытых, т. е. утраченных
в сознании фактов. Исходя из учения Аристотеля о катарзисе как
очищении, старались в сноподобном гипнотическом состоянии
помочь больному вспомнить, оживить какие-то переживания и эпи-
зоды из прошлой жизни, которые могут помочь проведению пси-
хотерапевтического процесса. Стремились поддержать в больном
уверенность, что в такой своеобразной исповеди его перед врачом
содержатся большие терапевтические потенции. Из этих устано-
вок поначалу исходили И. Брейер и 3. Фрейд при создании той
психотерапевтической методики, которая впоследствии получила
название психоанализа и всецело связалась с именем австрийского
невропатолога Зигмунда Фрейда, как учение фрейдизма. Пона-
чалу, используя гипноз как исходный фон для проведения анали-
тической работы с больным, Фрейд вскоре резко изменил свое
отношение к нему, изгнал его из арсенала формируемой им психо-
терапии, заявив, что «только когда вы исключите гипноз, вы смо-
жете заменить сопротивление и вытеснение и получите действи-
тельно правильное представление о патогенном процессе». Как
известно, совершенно иную точку зрения высказал И. П. Павлов:
«Гипноз есть закономерный прием физиологической борьбы с бо-
лезнетворным агентом». Следует заметить, что занятая Фрейдом
позиция в значительной мере задержала развитие гипнологии в
тех капиталистических странах, в которых особое распространение
получил психоанализ.
Исходя из предвзятой идеи об антогонизме сознания и бессоз-
нательного с фатально предопределенным доминированием инс-
тинктивных побуждений над разумным началом, Фрейд видел за-
дачу психотерапии в доведении до сознания больного тех, якобы
гнездящихся в бессознательном, влечений сексуальной и агрес-
сивной направленности, которые и определяют болезненные со-
стояния. Осознание их с помощью психоаналитических методик
(толкования сновидений, свободного ассоциирования, отреагиро-
вания перенесенных эмоций и др.) должно повести к освобожде-
нию от невротической симптоматики, т. е. к выздоровлению. В
дальнейшем, все более развивая взгляд на человека как вмести-
лище необуздываемых инстинктивных влечений, создатель психо-
анализа и его многочисленные ученики превратили фрейдизм в
реакционную философскую доктрину социального пессимизма
и апологетику агрессии и насилия. Биологизаторский взгляд на
человека при одновременном недоучете или искажении роли со-
циального фактора в его формировании характерен для всех без
исключения представителей психоаналитического направления в
психотерапии. Ближайшие ученики Фрейда, критикуя его пан-
сексуализм, в то же время в создаваемых ими модификациях пси-
хоанализа оставляли в неприкосновенности кардинальное положе-
ние о доминирующей роли бессознательных побуждений, фаталь-
22
но предопределяющих поведение человека в норме и патологии.
Так, А. Адлер — автор теории «индивидуальной психологии», дви-
жущими силами поведения считал стремление к гиперкомпенса-
ции, которым преодолевается чувство неполноценности, якобы
обязательный компонент бессознательного при его столкновении
с социальными проблемами. Исходя из побуждения преодолеть
эту свою неполноценность, индивид, согласно Адлеру, вырабаты-
вает у себя потребность к превосходству над окружающими его
людьми, стремится к господству, к власти над ними. У невротически
стигматизированных субъектов или людей с каким-нибудь физи-
ческим дефектом, неполноценностью (например, заиканием, ма-
леньким ростом и т. п.) такого рода гиперкомпенсация особенно
развита, достигая порой болезненных размеров. В задачу психо-
терапевта и входит вскрытие и осознание всех этих невротизирую-
щих компонентов и терапевтическая гармонизация их с помощью
психоаналитических методик. Презумпция власти бессознатель-
ного, с одной стороны, и искажение роли социальных факторов —
с другой, здесь проступают с такой же очевидностью, как и в кон-
цепции о коллективном бессознательном другого, наиболее близ-
кого к Фрейду ученика, К- Юнга — создателя «аналитической
психологии». Для него бессознательное — вместилище не «первич-
ных влечений», как у Фрейда, присущих только данному, конкрет-
ному индивиду, а архетипов, т.е. психических сгустков, образовав-
шихся в процессе истории развития человеческого рода, причем
здесь уже со всей определенностью проступили наиболее реакци-
онные воззрения расистского толка, согласно которым коллектив-
ное бессознательное стало подразделяться на то, которое принад-
лежит к «высшим» или «низшим» расам. К тому же концепция
Юнга широко открывала двери для проникновения в психотера-
пию религиозно-мистического начала. Увлечение восточной фило-
софией в форме даосизма и буддизма в значительной степени на-
ложило отпечаток на формирование таких кардинальных для его
концепций представлений, как «Персона», «Тень», «Анима», «Ани-
мус», «Самость» и др., в которых Юнг, в угоду идее о наполнен-
ности духовной жизни человека религиозным началом, сделал шаг
назад по отношению к атеистическим принципам классического
психоанализа.
Более поздние дериваты психоанализа, такие как психосома-
тика (распространение фрейдовских механизмов невроза на сома-
тические заболевания), психодрама Я. Морено, построенная на
социометрии, т. е. учении о лечебной группе, в которой бессозна-
тельное определяет силу интуитивного сцепления входящих в нее
лиц и других соприкасающихся с ней, при всем их внешнем раз-
нообразии сохраняли верность главному принципу фрейдизма:
господство бессознательного начала над разумом. Качественного
изменения в это фундаментальное положение не внесли и те авто-
ры, деятельность которых, протекавшая в США, получила собира-
тельное наименование неофрейдизма. Объединившей их теорети-
ческой основой была философия экзистенциализма с ее главной
23
идеей безысходности и фатального пессимизма в отношении су-
ществования человека па земле и его неспособности изменить к
лучшему свою жизнь. Взращенная в условиях межлюдских отно-
шений, определяемых антагонистическими противоречиями капи-
талистического общества, эта философия не смогла внести в пси-
хотерапию конструктивного начала. Сказанное со всей очевид-
ностью проступало в работах К. Хорни с се теорией «исходного
детского страха» перед жизнью, который в’ дальнейшем предопре-
деляет характер неврозов у взрослого. Предпринятая здесь по-
пытка в известной мере учитывать влияние социальной среды в
силу давлеющего влияния фрейдовской доктрины инфантильных
комплексов не смогла расставить правильных акцентов в пробле-
ме взаимоотношений индивида с обществом. -
Со всей очевидностью ограниченность социальных горизонтов
выявила себя в стремлении такого видного представителя нео-
фрейдизма, как Э. Фромм, соединить фрейдизм с марксизмом в
целях объяснения невротических конфликтов личности в бур-
жуазном обществе. Эклектическое соединение теории научного
коммунизма со спекулятивными построениями неофрейдистской
социологии, естественно, оказались равно бесплодными как в фи-
лософском плане, так и для психотерапевтической практики. До
каких масштабов социального фантазирования дошел Фромм
лучше всего показывает его утверждение о том, что современное
ему общество является больным и, следовательно, для преодоле-
ния социальных язв ничего другого не остается, как проводить
в самых широких масштабах здоровым наравне с больными пси-
хоаналитическое лечение. Такой психоанализ в масштабах целых
стран якобы и приведет к превращению капитализма в более со-
вершенную формацию — социализм!
В последние десятилетия па Западе, преимущественно во Фран-
ции, дальнейшая эволюция психоанализа сместилась в сторону от
медицины. По этому пути пошел Ж. Лакан — признанный лидер
структурализма, врач-психиатр, который специально занялся линг-
вистикой именно потому, что для него бессознательное всецело
отождествляется с языком. Его возврат к истокам психоанализа,
к Фрейду, диктуется уже не задачами медицинской практики, а
стремлением к анализу личностных и социальных структур по-
средством языковой «символики», понимаемой в сугубо идеалисти-
ческом, мифологическом аспекте.
Следует отметить, что в отечественной медицине еще в нача-
ле XX века при первых шагах психоанализа к нему было очень
сдержанное, а чаще и резко отрицательное отношение. И это за-
кономерно, если учесть те материалистические традиции во взгля-
де на соотношение психического и соматического, которые харак-
теризовали русскую науку уже с начала прошлого века. В соче-
тании с принципами высокого гуманизма в отношении к больному
такая система взглядов была прочным базисом для становления
отечественной психотерапии. Уже М.. Я. Мудров в своих «Настав-
лениях молодым врачам» в начале 20-х годов прошлого века пи-
24
сзл: «Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом
почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые вра-
чуют тело». А его современник И. Е. Дядьковский высказался
следующим образом: «Самым важнейшим средством, коим нуж-
даются страждущие, есть нравственная сила убеждения, и стыд
врачу не владеть сим средством». Не только врачи, но и многие
передовые люди России понимали значение психических влияний
в системе лечения больных. Вот как замечательно в этом плане
высказался великий революционный демократ А. Н. Радищев:
«Душевное лекарство заслуживает право на такое же место, как
и весь прочий аптекарский припас».
Основополагающую роль в становлении отечественной психо-
терапии сыграли работы ученика и сподвижника С. С. Корса-
кова А. А. Токарского. Его работы «Терапевтическое применение
гипнотизма» (1890 г.) служит образцом того, с какой воинствую-
щей страстностью и научной аргументированностью боролся он
за то, чтобы гипноз и внушение получили равные права с другими
методами лечения и заняли заслуженное место в медицине.
А. А. Токарский категорически возражал против ошибочного
взгляда Ж. Шарко о патологической природе гипноза. Он был
первым в России, кто организовал и начал чтение курса гипноте-
рапии и физиологической психологии в Московском университете,
послужившего теоретико-практической базой становления отече-
ственной психиатрии. Несколько позднее А. А. Токарского начал
свою деятельность в психотерапии В. М. Бехтерев. Он уделял
очень большое внимание как вопросам, связанным с практическим
применением лечебного внушения и гипноза, так и эксперимен-
тальному изучению природы гипнотических явлений. В. М. Бех-
терев много сделал для разработки и не связанных с гипнозом
методик психотерапии, в частности, внушения в бодрствующем со-
стоянии, отвлекающей психотерапии. Задолго до Э. Куэ он сфор-
мулировал цели и задачи самовнушения и обучал его приемам
своих больных. В. М. Бехтерев вошел в мировую науку как один
из пионеров коллективной психотерапии. Им была разработана
широко применяющаяся и поныне так называемая психотерапев-
тическая триада, носящая его имя, заключающаяся в том, что
врач при проведении коллективного сеанса начинает его с разъяс-
нительной беседы рационального плана, потоки погружает больных
в гипноз, по прекращении которого обучает участников группы
формулам самовнушения. Большое значение придавал В. М. Бех-
терев вопросам пропаганды психотерапевтических знаний среди
врачей и населения и разоблачению суеверий и мистики, бытую-
щих вокруг гипноза и психических методов лечения.
Ученики и последователи В. М. Бехтерева — IO. В. Каннабих,
Е. Н. Довбня, П. П. Подъяпольский, К. Й. Платонов, С. И. Кон-
сторум, В. М. Мясищев и др., творчески развивая его наследие и
материалистические традиции отечественной медицины, в первую
очередь учение о нервизме Боткина — Павлова, создали советскую
психотерапевтическую школу. Базируясь на философии диалекти-
25
ческого материализма и марксистско-ленинской методологии, со-
ветская психотерапия завоевывает все больший авторитет в кру-
гах прогрессивно мыслящих врачей не только в странах социали-
стического содружества, но и капиталистических. Большой вклад
внесли труды И. II. Павлова и его последователей. Предложенные
им объяснения сна, переходных состояний и гипноза, концепция о
второй сигнальной системе подвели материалистическую базу под
-механизмы психотерапевтических воздействий и тем самым в зна-
чительной степени способствовали развитию теории и практики
научной психотерапии.
Говоря о направлениях советской психотерапевтической школы,
следует назвать патогенетическую психотерапию, разработанную
В. Н. Мясищевым и его учениками из психоневрологического инст-
титута им. В. М. Бехтерева. Большой резонанс приобрело психо-
соматическое направление, начало которому в нашей стране было
положено работами К. И. Платонова и его многочисленными по-
следователями вначале в Харькове, а затем и в различных городах
Советского Союза. Особенно большое распространение психоте-
рапия психосоматических нарушений получила в санаторно-ку-
рортной практике.
Существенный вклад внесла активирующая психотерапия
С. И. Консторума, главной задачей которой являлась активизация
собственных нервно-психических и волевых ресурсов больного для
активного противодействия болезненной симптоматике и включе-
ния больного в трудовую деятельность.
Все большее значение и удельный вес приобретают в работе
советских психотерапевтов методики коллективной и групповой
психотерапии, семейно-производственной психотерапии. Особое
место занимают вопросы сочетания психотерапии с психопрофи-
лактикой и психогигиеной.
Теоретические основы советской коллективной психотерапии
были заложены трудами В. М. Бехтерева и В. А. Гиляровского.
В начале 20-х годов В. А. Гиляровский разработал методику груп-
повой психотерапии невротиков, в основу которой положил прин-
цип коллективизма и взаимопомощи между людьми, ставший
после Октябрьской революции ведущим в государстве, строящем
социалистическое общество. Дальнейшее развитие этих принци-
пов привело к сочетанию методов психотерапии с трудовой тера-
пией, психопрофилактикой и психогигиеной.
Для советской медицины, в первую очередь медицины профи-
лактической, особенное значение приобретает как можно более
раннее психопрофилактическое и психотерапевтическое предупреж-
дение повышенной раздражительности, утомляемости, бессонницы,
нарушений полового функционирования, которые могут явиться
предвестниками более серьезных сдвигов. Таким образом, пробле-
ма субклинических состояний, особенно в пограничной, так назы-
ваемой малой психиатрии, выходит по своей значимости и прак-
тической ценности на одно из первых мест. В этом можно усмат-
ривать и объяснение такого факта, в силу которого психоте-
26
рапия как наиболее эффективное лечебное средство в клинике
неврозов, пограничных состояний и алкоголизма в переживае-
мое нами время получает такое широкое распространение и сти-
мулы для своего быстрого теоретического и практического
развития.
В силу вышеотмеченного, преодолению нежелательных послед-
ствий стрессовых патогенных перегрузок, фрустранионных состоя-
ний, психологической несовместимости и других нарушений
социальной адаптации, посвящаются те методики и психотерапев-
тические приемы, которые предназначены для внедрения в произ-
водство, обучение, спорт и другие наиболее трудные сферы чело-
веческой деятельности, связанные с большими техническими и
профессиональными сложностями, например — морская служба,
военная, подземные и подводные работы, испытательная авиация,
космонавтика, а также ряд подобных экстремальных форм дея-
тельности.
В настоящее время советская психотерапия в качестве физио-
логического базиса для теоретических разработок использует по-
следние достижения нейрофизиологии, концепцию П. К. Анохина
об опережающем отражении действительности, помогающую по-
нять проблему цели и теорию функциональной системы. Исходя
из предложенного им представления об обратной афферентацин,
перед исследователем открывается возможность строгого экспери-
ментально-клинического изучения взаимопотенцирующего синер-
гизма сознания и бессознательного. Такой подход принципиально
отличается от фантастических построений фрейдовской метапсихо-
логии с ее произвольным представлением о заряде «психической
энергии», выражающей неодолимые влечения, стремящиеся из бес-
сознательного прорваться в сознание и не допускаемые туда, по
терминологии Фрейда, «цензурой совести». Все эти мифологизиро-
ванные представления психоаналитиков сформировали псевдона-
учную концепцию о бессознательном и его отношении к сознанию,
и только строгие подходы к изучению проблемы бессознательного,
характерные для советской психотерапии, ставят на строго объек-
тивный путь научного исследования этот чрезвычайно сложный и
важный для лечебной практики вопрос.
Подвергая суровой критике концепции психоанализа, советские
психотерапевты в то же время признают как экспериментально и
клинически доказанный факт очевидную реальность той значитель-
ной части психики человека, которая, оставаясь за порогом созна-
ния, носит название бессознательного. Эта структурно и функцио-
нально неотделимая часть психики существует и действует в
тесной синергической связи с сознанием. Их содружественное, по-
тенцирующее взаимодействие имеет преобладающее значение.
Конфликт между ними возникает лишь при отклонениях от нормы
и характерен для выраженных клинических состояний. Качествен-
ное отличие такого диалектико-материалистического взгляда на
бессознательное от психоаналитической его интерпретации заклю-
чается в том, что психоанализ во всех своих видах и формах
21
исходит из презумпции фатального и бескомпромиссного антаго-
низма сознания и бессознательного, при котором последнее высту-
пает в роли гегемона. На этом базисе психоанализ воздвигает свои
теоретические конструкции и осуществляет лечебную практику,
несостоятельность которых в полной мере доказана как отечествен-
ными (С. С. Корсаков, П. Б. Ганнушкин, В. А. Гиляровский,
К. И. Платонов, В. Н. Мясищев, Н. В. Иванов, В. Е. Рожнов и
др.), так и зарубежными (Крепелин, Кронфельд, Метте, Уэллс,
Фурст и др.) исследователями и клиницистами.
Советская психотерапевтическая школа в настоящее время ши-
роко использует социологический анализ последствий научно-тех-
нической революции, показавший, что столь динамичная матери-
альная и социальная среда нашей эпохи, благоприятствующая
развитию человека и более полной реализации его сил и способ-
ностей, вместе с тем, благодаря повышению эмоциональных и ин-
теллектуальных нагрузок в случае их неупорядоченности, создает
реальную опасность отрицательных сдвигов в нервно-психической
сфере людей, что выдвигает настоятельную необходимость увели-
чивать роль пспхопрофилактпческих и психотерапевтических вме-
шательств. На целенаправленном использовании мощных воз-
можностей психологического взаимодействия человека с человеком
строится современная психотерапия, на первое место выдвигаю-
щая эмоционально насыщенные принципы общения.
Теоретической основой такого подхода к раскрытию сложной
архитектоники психотерапевтического процесса явилось стремле-
ние понять его в системном единстве двух основных, составляющих
его процессов: пинцируемого, направляемого и регулируемого пси-
хотерапевтом процесса межиндивидуального взаимодействия врача
с больными п больных между собой, и процесса взаимодействия
сознания и бессознательного в психике каждого из участников
психотерапевтического воздействия, не только не исключая врача,
но обращая особое внимание на происходящие в нем психоэмо-
циональные состояния п сдвиги. Анализ причин результативности
такого метода помог вскрыть факторы, способствующие установ-
лению глубокой связи этих процессов между собой и их взаимной
интенсивной активации. При этом аппеляция к эмоциональной
сфере участников психотерапевтического процесса достигается
путем яркой экспрессивности применяемых психотерапевтом воз-
действий и их точной адекватности стоящей перед ним за-
даче.
Представление о стрессогениях в их диалектическом двуедин-
стве патогенного и саногепного радикалов, которое легло в
основу концепции об эмоционально-стрессовой психотерапии
(В. Е. Рожнов), показало, что достигающий своих целей психо-
терапевтический процесс не может быть пассивным успокоением
больного, только охрапительно-щадящнм влиянием па него. Эмо-
ционально-стрессовая психотерапия, в форме любых методик ап-
пелпрующая, в первую очередь, к сфере эмоций, затрагивает, вол-
нует, «потрясает до основ», чем создает саногениое перерождение
28
личности больного. При формировании изложенных взглядов были
частично использованы критически переосмысленные положения
Г. Селье о стрессе как генерализованном адаптационном синдроме,
а именно, та его сторона, согласно которой «полная свобода от
стресса означает смерть» и, таким образом, стресс закономерно
должен быть использован для саиогенной активации организма.
Эмоционально-стрессовая психотерапия помимо утвердившихся
гипносуггестивных, рациональных, аутогенных и других привыч-
ных методик включает в себя и принципы эстетотерапии, музыко-
терапию, драматического искусства, библиотерапию и многое дру-
гое из арсенала культуры и творчества.
Советская психотерапевтическая школа строит свое понимание
подходов к изучению сложнейших интерперсональных и интерсо-
циальных отношений на основе диалектико-материалистической,
марксистско-ленинской философии и это определяет ее передовое
положение в ряду многочисленных психотерапевтических школ за
рубежом.
Рост значения и влияния психотерапии в советской медицине в
большой степени обусловлен ее комплексной, поливалентной сущ-
ностью, лучше всего отвечающей настоятельной потребности на-
шего времени, а именно, в условиях все возрастающей узкой спе-
циализации медицинских дисциплин осуществлять их необходимое
синтезирование, когда вопрос идет о создании оптимистической
психологической установки в сознании больного, без чего трудно
ожидать хорошего эффекта от результатов лечебной работы в це-
лом.
Советская психотерапевтическая школа широко использует для
своего развития те огромные социальные преимущества, которые
открывает перед ней эпоха развитого социалистического общест-
ва, обогащающая ее теоретические возможности и создающая
реальные условия для беспрецедентного по масштабам развития
ее практики, ставящей перед собой благородную цель охватить
всех нуждающихся в ней больных. Одновременно ее тесная связь
с психопрофилактикой делает ее одним из краеугольных камней
советской профилактической медицины.
В. Е. РОЖНОВ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии объясняет
психотерапевтический процесс как систему активного лечебного
вмешательства, цель которого — произвести в душе больного по-
добие хирургической операции, которая заставит его на предельно
высоком эмоциональном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и
радикально изменить отношение к себе, своему болезненному со-
стоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Исходя
29
из положения, что. в системе лечения психическими средствами
только то бывает, саногеиным, которое заставляет больного глубо-
ко задуматься и предельно эмоционально прочувствовать, что ему
говорит врач и чем он на него, воздействует, эмоционально-стрессо-
вая психотерапия адресуется как к сознанию больного, так и к
сфере его предсознательного и психического бессознательного, а
точнее, сказать, к той системе взаимопотенцирующего синергизма
сознания и бессознательного, которая и составляет психику каж-
дой конкретной личности во всех сложностях ее душевной и духов-
ной жизни. Как известно, диалектико-материалистическое пони-
мание этих категорий в отличие от виталистических, характерных
для буржуазного экзистенциализма .понятий, наиболее ярким вы-
разителем которых, явилась теория В. Франкля с его делением
человека на три. сферы: соматическую, психическую и духовную
'(по его терминологии — поэтическую), разумеет под душевным
психическое в собственном смысле слова как сущность сознания
человеческой личности, а под духовным — его идейный, нравст-
венно-моральный и идеологический уровень.
Исходя из вышесказанного, эмоционально-стрессовую психоте-
рапию следует рассматривать как всецело направленную к лечеб-
ной цели посредством аппеляции к духовным компонентам лич-
ности, пробуждая в ней насущную потребность самоусовершенст-
вования, выработки у себя таких свойств и качеств, которые будут
поднимать ее как в своих собственных глазах, так и во мнении ок-
ружающих. Эмоционально-стрессовая психотерапия осуществляет
лечение методом укрепления и выработки идейных позиций и ин-
тересов больного человека.
Сказанным эмоционально-стрессовая психотерапия качествен-
но противопоставляется ортодоксальному, или как его именуют в
буржуазной литературе — классическому психоанализу Фрейда, а
равно его многочисленным дериватам, созданным творчеством его.
учеников и последователей, направлениям, получившим собира-
тельное название неопсихоанализа и неофрейдизма. Общеизвест-
но, что, несмотря на кажущиеся различия и декларируемые прин-
ципиальные отличия от фрейдовского учения, все эти модификации
психоаналитической концепции не затрагивают кардинального по-
ложения Фрейда об изначальном и бескомпромиссном антагониз-
ме сознания и бессознательного, в основе которого — презумпция
фатальной подчиненности и зависимости сознания и поведения че-
ловека от стихийных, бессознательных, инстинктивных влечений.
В этом смысле закономерно, что психоаналитики, как явные, так
и завуалированные, любят цитировать высказывания Спинозы,
взятые из доказательства 2- й теоремы, приведенной в 3- й части
его «Этики»: «Люди только потому считают себя свободными, что
свои действия они сознают, а причин, которыми эти действия оп-
ределяются, не знают».
В отличие от всех видов и форм психоанализа, требующих от
психотерапевта поисков причин болезни в недрах бессознатель-
ного, приводящих к скрупулезному копанию в «темных закоул-
30
ках души», что и определило название психоанализа «как «глу-
бинной психотерапии», эмоционально-стрессовая система психиче-
ского лечения может быть названа «возвышающая психотерапия».
Ее основная цель — пробудить в больном высокие интересы и уст-
ремления, противопоставить болезненной симптоматике и часто
связанному с ней подавленному, депрессивному или апатичному
настроению заинтересованность, увлеченность, достигающую по-
рой степени охваченности возвышающими личность интересами,
способными разорвать тот замкнутый круг, в котором заключен
больной, всецело находящийся во власти своих болезненных пере-
живаний и опасений, страхов за жизнь, боязни инвалидности, без-
надежности, неизлечимости своего состояния, потери активной по-
зиции в жизни.
Эмоционально-стрессовая психотерапия неотделима, более того,
она прямое следствие того уклада общественных и межлюдских
отношений, которые устанавливаются в условиях общества, по-
строенного на коллективистских принципах равноправия и уваже-
ния к человеку, к его материальным и духовным потребностям.
Таким обществом и является наша страна, вступившая в эпоху
развитого социализма.
Во все времена, в любых обществах человек неотделим от
конкретной культурно-исторической среды, в которой ему дово-
дится пройти свой жизненный путь. С момента рождения осваи-
вает он широкий круг социальных норм, правил, обычаев, взгля-
дов, установок; затем сам становится носителем определенного
понимания i раждапских обязанностей, разделяет и поддерживает
те или шиле представления о добре и зле, справедливости и долге,
принципы взаимоотношения с людьми и природой, придерживается
принятых стандартов потребления и т. д. Обусловленные в конеч-
ном итоге социально-экономическими факторами, они определяют
возможности его жизнедеятельности в данном обществе.
Социализм, порвав с установками и нравами частнособствен-
нической цивилизации, утверждает и совершенствует социальные,
духовные и культурные ценности, достойные и соответствующие
природе человека. Тем самым социализм создает новый, еще не
виданный в истории тип цивилизации — социалистическую циви-
лизацию, высшую форму цивилизованности человечества. Вели-
чайшая заслуга теории и практики научного социализма перед
человечеством состоит в том, что, осваивая и распространяя все
позитивное достояние прошлого, он привносит в общемировую
сокровищницу цивилизации гуманные принципы взаимоотношения
общества и индивида, новое содержание жизнедеятельности людей
в разных сферах бытия, характеризуемого богатством социальных
отношений, разумной структурой материальных и духовных по-
требностей, мотивами практических действий, высоким уровнем
культуры.
Основной целью социализма выступает всемерная реализация
призвания, назначения человека, полное раскрытие его способно-
стей и потенциальных возможностей. Бесконечный прогресс новой
31
социалистической цивилизации неотделим от безграничного выяв-
ления творческих дарований личности или, говоря словами
К. Маркса, «развития всех человеческих сил как таковых, безот-
носительно к какому бы то ни было заранее установленному
масштабу» (К- Маркс п Ф. Энгельс. Сочинения, т. 46, ч. I,
с. 476).
Эмоционально-стрессовая психотерапия как система лечения
видит свою основную задачу в поднятии жизненного тонуса боль-
ного и мобилизации его сил на сопротивление патологической
симптоматике путем культивирования в нем возвышенных целей и
задач, способных вырвать его из замкнутого круга болезненных пе-
реживаний, используя для этого как основной рычаг оптимистиче-
скую атмосферу окружающей нас социальной действительности,
высокие идеи любви к родине, борьбы за мир и счастье всего че-
ловечества. Одновремено на этом основном фоне культивируются
и ставятся более частные задачи, адресованные к каждому конк-
ретному больному, но как бы индивидуально разнообразными они
ни были, общая цель едина — на высоком эмоциональном уров-
не вызвать заинтересованность, увлеченность, достигающую степе-
ни охваченности в стремлении приобщиться к творческому труду,
ремеслу, искусству, найти свое призвание в воспитании детей, по-
мощи родственникам, друзьям, обслуживании больных, охране
природы и многом другом, возвышающем человека, освобождаю-
щем от узколичных, эгоистических интересов и забот, стоящем в
благородном противоречии с узкомещанскими, частнособственни-
ческими устремлениями. Поднятый на принципиальную высоту,
гуманистический альтруизм есть мощное психотерапевтическое
средство борьбы с болезнью, нередко являющейся порождением
духовной запущенности п оскудения личности и достойных чело-
века чувств и устремлений.
Бытует изречение: «В здоровом теле—здоровый дух!». Но
всегда ли так? Разве не встречаем мы порой здоровяка-атлета,
увиливающего от мужской работы, ищущего дела полегче — при-
были побольше: торгует цветами на рынке, вместо-того, чтобы
спуститься в шахту и ставить там рекорды. И прячет такой де-
тина в мощном теле мелкую душонку. А рядом с ним слабо-
сильный от природы, а порой и больной по сути человек, ведет
героическую жизнь, вершит большие дела и в горячем кипении
этих дел, служа высоким идеалам, творческому порыву, вытесня-
ет свои немощи, как бы забывает о них, и от этого и объективно
становится здоровее. Вспомним «Повесть о настоящем человеке»
Б. Полевого, героев Н. Островского, многие другие подобные при-
меры из пашей и мировой литературы, из истории, из окружаю-
щей жизни, из личных наших наблюдений. И может быть тогда,
перефразируя крылатое выражение, стоит сказать: «Здоровый дух
и тело здоровнт!»
Главной действующей силой в эмоционально-стрессовой психо-
терапии естественно, является сфера эмоций. Принцип их исполь-
зования в психотерапевтическом процессе отнюдь не нов и
32
восходит своими корнями к глубокой древности. Такие столпы
медицины, как Гиппократ, Гален и Абу Али ибн Сина (Авиценна)
в своих трудах не раз указывали, что подъем настроения больного,
умение вызвать у него смех, развеселить его — хорошо помогает
основному лечению.
В виде же систематически оформившихся взглядов эмоциональ-
ная психотерапия берет свое начало с конца 80-х годов прошлого
века, а именно, с работ профессора клиники Сальпетриера
Ж. Дежерина. Свои взгляды по этому вопросу он наиболее кратко
сформулировал в предисловии к своему основному труду «Функ-
циональные проявления психоневрозов и их лечение психотерапи-
ей» (1912), написанному им совместно со своим учеником Е. Гок-
лером. В этих словах нашло отражение и его принципиальное
расхождение с П. Дюбуа во взглядах на психотерапевтический
процесс: «Для некоторых авторов, в частности для Дюбуа (из
Берна), психотерапия должна быть «рациональною», т. е. осно-
вываться единственно на рассуждении, на диалектике. Я всегда
был противоположного мнения. Если рассуждение, диалектика
были бы достаточны для того, чтобы «изменить состояние души»,
невропаты нашли бы в произведениях моралистов, философов, ру-
ководителей совести — все элементы, необходимые для приведе-
ния своей психики, а тем самым и тела, в хорошее состояние, и
тогда они не имели бы нужды в психотерапевте. Для меня «един-
ственным» основанием, на котором покоится вся психотерапия,
это благотворное влияние одного существа па другое. Нельзя вы-
лечить истеричного пли неврастеника, нельзя изменить их психи-
ческого состояния рассуждениями, силлогизмами. Их вылечивают
только тогда, когда они верят в вас. На самом деле психотерапия
оказывает влияние только при условии, если тот, к кому вы ее
применяете, исповедался вам во всей своей жизни, т. е. питает к
вам безусловное доверие. Между рассуждением и принятием его
данным лицом существует, повторяю, элемент чрезвычайной важ-
ности, это — чувство. И одно только чувство создает эту атмос-
феру доверия, без которого не может быть психотерапии, т. е. нет
рассуждения, оказывающего действительное влияние, нет «убеж-
дения». Я уже давно непоколебимо уверен в том, что в нравствен-
ной области никакая идея не воспринимается холодным путем,
т. е. без эмотивной опоры, которая только и делает ее вполне убе-
дительной. В этом существует известная аналогия с верою, харак-
теризующая индивидуальную сторону, благодаря которой психо-
терапевт имеет больший или меньший успех соответственно своим
личным качествам. И здесь, как нигде, кстати напомнить вечное
изречение: это вера, которая спасает или которая лечит».
Большой вклад в разработку эмоциональной психотерапии, и
именно в смысле культивирования у больного возвышенных це-
лей и задач, способных увлечь его и вдохновить, внес отечествен-
ный терапевт А. И. Яроцкий. В своей широко известной книге
«Идеализм как физиологический фактор» (слово «идеализм» здесь
употребляется не в смысле философского направления, а как обу-
3—4590
33
чение больного находить себе достойные, высокоморальные идеа-
лы), изданной в 1908 г., он писал: «Насколько силы одного чело-
века ограничены сами по себе, настолько они растут, если он
примкнет к другим людям, к какому-нибудь широкому, интенсив-
ному идеалистическому движению, если он почувствует себя ма-
ленькою частью грандиозного целого» (с. 107). И далее: «Духовная
сила человека всегда и при всяких обстоятельствах является за-
логом выздоровления от серьезной болезни, так как истинное
материалистическое мировоззрение не отрицает реального сущест-
вования духовных и нравственных сил, заложенных в душе чело-
века. Если современная медицина игнорирует нравственные силы
души, то в этом не есть грех материалистического миросозерца-
ния, из которого нет логической необходимости выводить пренеб-
режение ими. Это пренебрежение высшими силами человеческой
души есть просто логическая ошибка современной медицины, ко-
торую мы объясняем себе тем, что в XIX веке было добыто такое
количество новых фактов относительно строения и функций че-
ловеческого тела, что эта масса фактов прямо задавила и вытес-
нила из сознания врачей доминирующее значение в жизни чело-
века высших душевных сил. Таким образом, мы считаем, что вдела
лечения болезней, стоя на точке зрения современной научной ме-
дицины, т. е. представляя всю суть лечения в том, чтобы поста-
вить больного в такую материальную обстановку, которая соот-
ветствовала бы его потребностям и индивидуальным свойствам,
мы должны на первом плане ставить самодеятельность больного
в должны всеми силами поднять яркость, интенсивность его лич-
ности. А если так, то, имея дело с больным, мы не только должны
материально обставить его соответствующим образом, не только
воздействовать на его интеллектуальную сферу, на его настрое-
ние и чувство, но мы должны добиваться полного нравственного
перерождения личности, так как только оно подымает до высших
ступеней все стороны душевной жизни человека» (с. 108—110).
Мы посчитали настолько заслуживающими внимания эти вы-
сказывания А. И. Яроцкого, сделанные им на заре нашего столе-
тия, что привели их почти без сокращения, т. к. и в конце XX
века они с предельной мыслеёмкостью выражают те принципы,
которые легли в основу концепции эмоционально-стрессовой пси-
хотерапии, что лишний раз убеждает нас в справедливости такого
понимания целей и задач психотерапевтического процесса, ибо они
находятся в полном согласии с вековым опытом врачебной работы
и подтверждены им, несмотря на значительные изменения в воп-
росах теории психотерапии, произошедшие за это время.
А. И. Яроцкий предложил и специальный термин для психоте-
рапии идеалами: аретотерапия, взяв для этой цели за основу гре-
ческое слово «арете», которое следует понимать как нравственное
совершенствование. Однако, несмотря на свое в целом рацональ-
ное понимание аретотерапии, создатель этого, как он выражался
«лечебного приема», был несвободен от тенденции переоценивать
возможности использования религиозности своих больных и тем
34
самым впадал в очевидные крайности, которые лучше всего мо-
жет проиллюстрировать такое его высказывание:
«В настоящее время можно сопоставить друг другу, с одной
стороны, научную медицину, а с другой стороны, американские
секты, т. и. молельщиков (речь идет о так называемой христиан-
ской науке, созданной религиозной фанатичкой Мери Беккер-
Эдди— В. Р.), которые убеждены, что достаточно веры и одной
молитвы, чтобы получить исцеление от какой угодно тяжкой бо-
лезни, не прибегая к помощи каких-либо научных медицинских
приемов. Конечно, оба направления с негодованием относятся
друг к другу как к шарлатанству. Что касается меня, то я в нере-
шительности, на которой стороне ошибка больше
(разрядка наша — В. Р.), отрицать ли роль нравственной стороны
духовной жизни человека в развитии и течении его болезней или,
наоборот, признавать ее, но отрицать все завоевания научной ме-
дицины».
Тем не менее, несмотря на подобные крайности, следует отме-
тить, что для своего времени взгляды А. И. Яроцкого были ори-
гинальной формой признания ведущей роли эмоционально-этиче-
ского фактора в психотерапии.
В конце 40-х годов В. А. Гиляровский выдвинул концепцию о
тимогениях, вкладывая в это понятие представление о патогенном
начале, воздействующем на чувства человека в глобальном мас-
штабе, т. е. приводящем к различным клиническим состояниям, но
объединяемым общим аффективным генезом. Таким образом,
сверхснлъным эмоциональным воздействием придавалась огромная
роль в смысле способности влиять па весь организм, в частности,
па всю соматическую жизнедеятельность, включая вегетативные
процессы, биохимические реакции и т. п. Эти ценные теоретиче-
ские положения, высказанные В. А. Гиляровским по вопросу о
природе психической травмы, опирались на огромный и уникаль-
ный материал, который предоставила в распоряжение психиатров
Великая Отечественная война с ее эксквизитными, сверхсильнымц
психическими травматизациями самого различного плана.
Теоретическое наследие нашего незабвенного учителя помогло
нам при формировании представлений об огромной саногенной
роли эмоционально-стрессовых психотерапевтических воздействий,
т. к. с очевидностью показало масштабы универсальности, глу-
бины и объема их влияния на психосоматические отношения, ор-
ганизм и личность больного в целом, включая все аспекты его
психических и душевных переживаний.
Пятидесятые годы нашего столетия были временем появления
и становления концепции Г. Селье о стрессе и генерализованном
адаптационном синдроме как универсальной форме ответа орга-
низма на различные по своему характеру вредности. Логическое
развитие этой концепции приводит к взгляду на психогенные
раздражители и нагрузки (в тех случаях, когда они обладают
особо большой интенсивностью и являются сверхсильными) как
на проявление стресса особого плана, а именно — эмоционального.
3
35
Эмоциональный стресс может приобретать для организма и лич-
ности различные качества — как болезнетворные, приводящие к
тяжелым психогенным или психосоматическим нарушениям (в этих
случаях, по терминологии Селье' говорят о дистрессе), так и сти-
муляционпо-активирующис, лечебные.
Конструируя принципы эмоционально-стрессовой психотерапии,
мы исходили из диалектического положения о том, что стресс
обозначает не только отрицательное напряжение, но и положи-
тельное, не только разрушение, но и созидание, он не только па-
тогенен, но и саногенен, избежать его, вопреки ходячему мнению,
невозможно, а короче говоря, как выразился сам Селье — жизнь
есть стресс и полная свобода от стресса означает смерть. Исходя
из родившегося в течение исторического становления психотерапии
взгляда на нее как на систему воздействия на больного путем куль-
тивирования у него жизнеутверждающих, оптимистических уст-
ремлений и идеалов, которые способны перебороть его болезнен-
ную ипохондричность, пессимизм, фобическую настроенность,
апатию и безволие — мы обратили внимание на стрессовые состоя-
ния, ища возможности обрести в их активной силе* источники са-
ногенного влияния, именно, в первую очередь, через эмоциональную
сферу, как самую адекватную для достижения поставленных целей.
Такой взгляд на эмоциональный стресс побудил нас в начале
разработать методику его использования в виде коллективной эмо-
ционально-стрессовой гипнотерапии больных, страдающих хрони-
ческим алкоголизмом. При проведении лечебных сеансов по этой
методике обращается особое внимание на эмоциональную насы-
щенность и голосовую тональность произносимых формул лечеб-
ного внушения. «Тот «металл в голосе», та бичуюшая интонация,
тот тембр, с которым подчеркивается брезглпво-отвратш .е ел ноше-
ние к специфическому раздражителю, слову «водка», к этому яду,
отравляющему тело и растлевающему душу, позволяет расценить
достигаемый высокий лечебный результат как следствие одновре-
менного воздействия на обе стороны психического процесса, на
сознание и бессознательное, причем последнее испытывает особое,
избирательное влияние в качестве сферы, определяющей эмоцио-
нальные уровни. Таким образом, использование эмоциональных
каналов на стрессовом уровне их напряжения способствует соот-
ветствующим перестройкам в организме в целом и в нервно-пси-
хической сфере в частности. Естественно, что в ней и происходят
наибольшие изменения, которые, в свою очередь, уже вторичным
путем влияют на весь организм в целом.
Мы полагаем, что в эмоционально-стрессовых нагр ix, па-
дающих на человека, следует видеть факторы, заклю щие в
себе двойственность влияния: с одной стороны, речь идс. чисто
биологических, витальных моментах, затрагивающих эмоциональ-
ность в се первозданном виде и значении, в ее глобальном смысле.
Примером этому могут служить экстремальные ситуации, угро-
жающие здоровью человека и даже его жизни. Такие воздействия
мы, в соответствии с изложенными выше взглядами В. А. Гиля-
36
ровского, относим к тимогенным. С другой же стороны, эмоцио-
нально-стрессовые раздражители адресуются к чисто человече-
ским, психологическим уровням. В этих случаях принято говорить
о психогенезе и вызываемые им изменения рассматривать как
психические реакции, направленность которых может заключать
в себе в зависимости от переработки интеллектом как патогенный,
так и саногенный характер. Суммация этих двух сторон и дает
возможность рассматривать эмоционально-стрессовые нагрузки
как факторы исключительного значения и полагать, что им в наи-
высшей мере присуща способность тотального влияния на орга-
низм и личность человека во всей совокупности его соматопсихи-
ческих и психосоматических отношений, влияния, возможности ко-
торого могут проявить себя как’в деструктивном, так и реконструк-
тивном, восстановительном планах.
Исходя из сказанного, мы полагаем целесообразным выделе-
ние помимо тимогенпй и психогений понятия стрессогении, вкла-
дывая в них специфический смысл, позволяющий Смотреть на них,
как на воздействия, которым присуща способность всеобъемлюще-
го влияния на Организм, с преимущественным вовлечением специ-
фически человеческих этико-моральных, духовных уровней. Под
воздействием стрессовых влияний в человеке происходят столь
глубокие перестройки, с которыми не могут сравниться факторы
токсические, инфекционные, аллергические и иные им подобные
биогенные раздражители. Диалектичность сущности стрессогении
как факторов, могущих проявлять свою направленность в зависи-
мости от обстоятельств п всей совокупности личностно-характеро-
логических п социально-психологических параметров, быть мо-
жет не знает себе равных среди иных агентов окружающего
мира — как болезнетворных, так и целебных.
Подобные размышления теоретического плана побудили нас
значительно расширить область применения как коллективной,
так и индивидуальной эмоционально-стрессовой психотерапии, не
ограничивая ее ни методом гипноза, ни тем более алкогольной но-
зологией, явившимися изначальным толчком для излагаемой кон-
цепции. В настоящее время сформулированы основные теоретиче-
ские принципы и ведется практическая разработка методик эмо-
' ционально-стрессовой психотерапии, показанных в системе комп-
лексного лечения самых различных заболеваний, среди которых
можно назвать неврозы, психопатии истерического и психастени-
ческого крута, неврозоподобные и вялотекущие процессуальные
заболевания, возрастные нарушения психики в их начальных фор-
мах, психосоматические нарушения, равно как и соматопсихиче-
ские изменения, алкоголизм и наркомании. Продолжается интен-
сивная работа по расширению круга заболеваний, при которых
указанные принципы психического лечения проявляют себя как
наиболее показанные и перспективные.
Какие же основные методики эмоционально-стрессовой психо-
терапии в настоящее время могут быть рекомендованы врачу, за-
нимающемуся практикой психотерапевтической работы?
37
По общепринятому разделению существующих методик психо-
терапии на рациональную, гипносуггестивную* и аутогенную', мы
выделяем следующие три основных эмоционально-стрессовых ме-
тодики, перечисляя их в< последовательном- порядке с вышеназван-
ными: сократического диалога-, стрессового гипноза и фанатизма
цели.
Перейдем к конкретному описанию каждой из этих методик.
Методика сократического диалога». Античные греки» периода
зрелой классики (?V—IV века- до н. э.), особенно то направление
их философии!, которое получило- название софистики, придавая ог-
ромное значение слову, можно сказать, подняли его до божест-
венного культа, что привело к вознесению* чистой риторики на уро-
вень самого могущественного, средства воздействия на людей.
Убедительное доказательство этому можно* найти у Горгия Леон-
тийского в его сочинении «Похвали Елене»: «Слово есть великий
властелин; который, обладая весьма малым и совершенно неза-
метным телом?,. совершает чудеснейшие дела. Ибо: оно- может и
страх изгнать, и печаль умножить» и радость вселить, и сострада-
ние пробудить. То: же самое значение имеет сида слова? в- отно-
шении к настроению’ душ®, кажве сида лекарства относительно
природы тел. Ибо подобно? тому; как из лекарств- одни изгоняют
из тела одни соки, другие- другие,, и одни из. них устраняют бо-
лезнь, а другие прекращают жизнь, точно' так же и из. речей одни
печалят, другие радуют, треть® устрашают, четвертые ободряют,
некоторые же отравляют и? ежолданывают душу; склоняя ее к че-
му-нибудь дурному»'. Хотя- Сократ ® считается антиподам софис-
тов, но, он создатель такой формы- диалогов; в которых словесная
ткань помимо; ее глубокого, порой» афористического, смысла напол-
нялась еще и огромным? эмоциональным. содержанием благодаря
широкому использованию’ им? категории иронии, той иронии, в ко-
торой происходит, диалектическое отождествление трагического с
комичсскиж
Сократические диалоги строились философом таким образом,
что собеседнице путем неумолимо® логики* задаваемых ему вопро-
сов давал такие ответы; которые? позволяли-Сократу ставить новые
вопросы;. ответы па которые,, в- свою' очередь» все- больше подво-
дили* собеседника к необходимости’ согласиться с правотой Сократа
и признавать ошибочность своим первоначальных: мнений и, поня-
тий. Вопросы задавались в- такой- форме, что при ответе па них в
нежелаемюй для спрашивающего форме выступили самые непри-
глядные черты: отвечающего, например, глупость,, скаредность, жес-
токость и г. и., преумноженные ироническим! оттенкогт самого
вопроса. Сократ, как правило; добивался своей цели* — морально-
нравствен нопо усовершеиствоваиия своих собеседников; доказа-
тельства им; что те или иные их поступки ошибочны, неспра-
ведливы, жестоки и что единственны® разумный выход—это
отказаться от них, пересмотреть свое поведение; пойти более пра-
вильным? и достойным путем; на лучших и более справедливых и
возвышенных основах построить свои* отношения? с окружающими.
38
Так как .здесь часто проступала жысль о том, что такое само-
усовершенствование будет полезным и для того, кто им займется,
и в смысле благотворного .влияния на его общее самочувствие и
здоровье, то с полным основанием можно отнести такого рода
наставительные и воспитательные беседы, проводимые на вопрос-
но-ответной основе, к методике рациональной психотерапии. От-
личительным же свойством таких .рациональных бесед, как уже
отмечалось выше, являлась большая эмоциональность, создавав-
шаяся во время этих диалогов в тех случаях, когда разговор шел
с одним человеком. А если Сократ вовлекал в беседу многих лю-
дей и получалось групповое общение, в результате которого эмо-
циональный накал вследствие индукционных отношений возрастал
й достигал наивысших степеней, его метод глубоких и уничтожаю-
щих вопросов, пронизанных иронией ко всему скверному и дур-
ному в человеческой душе, становился особенно действенным.
Многолетняя психотерапевтическая практика убедила нас в том,
что рациональные беседы, достроенные только на одной сухой
логике доказательства очевидного, почти не дают .заметного .ле-
чебного эффекта. Только согретая я обогащенная высокой эмо-
циональностью,, исходящей <от врача на больного и возжигающая
в его душе ответный прилив чувств, рассудочная психотерапия
выявляет все богатство своих лечебных возможностей.
Особенно доказательным в этом смысле является применение
методики сократического диалога в процессе комплексной терапии
истерических состояний, в том числе и относящихся к наименее
кур а больным,, а именно, истериям характера, или, как чаще гово-
рят, историям пспконатическово круга. Здесь врач, используя свой-
ственные историкам эгоцентризм с повышенной обидчивостью и
стремлением к красованию, может добиться успеха, предприняв
решительную атаку, целью которой является показ всей непри-
глядности жизненной позиции и всего поведения истерика. Яркое,
обличающее наступление подобного плана приведено С. И. ,Кюн-
сторумом в его книге «Опыт практической психотерапии» (ЮбЭД:
«В чем сущность всех ваших болезненных проявлений? В том.,
что вы расписываетесь в своей несостоятельности. Co стороны ок-
ружающих это вызывает к себе насмешливо-ироническое отноше-
ние, такое же примерно, какое вызывает у москвича вид человека,
в смертельном страхе останавливающегося перед эскалатором.
Этот человек смешон, ибо на его глазах десятки и сотни» людей,
.старых и молодых, взрослых и детей, мужчин и женщин преспо-
койно .ступают на эскалатор, но присущий ему консерватизм, при-
сущая ему косность не позволяют довериться движущейся лест-
нице. Этим демонстрирует он .свою наивность, свой провинциализм,
свою несостоятельность. Это и делает его смешным. С таким же
точно ироническим сожалением наблюдатель, не врач, относится
ко всяким крикам, припадкам и т. п. Но мало того. Если для ок-
ружающих, не врачей, все это смешно, то для врача все это при-
обретает еще иной, более серьезный привкус. В глазах врача
всякое почти, так называемое, истерическое проявление н е п р и-
39
лично. Именно неприлично. Потому что бессилие, лежащее в
основе истерических проявлений, всегда почти свидетельствует о
какой-либо несостоятельности человека, о личной неудаче. Можно
глубоко страдать от неразделенной любви, от измены, от поло-
вой неудовлетворенности, но нельзя же кричать об этом вслух,
посвящать в это посторонних. Это значит выставлять напоказ
свое уязвленное самолюбие. Так в старое время поступали нищие
на церковной паперти, демонстрировавшие свои раны и язвы, что-
бы разжалобить проходящих. Тяжесть вашей болезни, глубина
вашего падения заключается в том, что вы этого не понимаете,
что вы не отдаете себе отчета в том, как вы расцениваетесь ок-
ружащими» (с. 140).
Мы привели так подробно беседу С. И. Консторума с больной,
чтобы показать смысловые линии его психологического воздейст-
вия на истериков. Можно согласиться с логикой подобных рас-
суждений. Однако мы сомневаемся, что подобные рассуждения,
высказанные в форме монолога врача, способны глубоко затро-
нуть внутренний мир больного, по-настоящему убедить его в своей
неправоте и тем способствовать изменению своего поведения, а
следовательно, привести к психотерапевтическому эффекту.
Нам представляется, что именно ставя перед собой чрезвычайно
трудную задачу изменения истерикам своей мотивации и форм
поведения, следует подвести его к этому путем сократического
диалога, который тем полнее достигнет цели, чем более подведет
его самого к произнесению окончательных выводов о глубокой
ошибочности своей позиции. Только такой путь приведет к тому,
что всколыхнется до глубин, до самых основ столь существенный
в аффективной логике истерических личностей мир эмоциональных
переживаний. Это-то и приведет к эмоционально-стрессовому пси-
хотерапевтическому. эффекту.
Известно, что подлинных произведений Сократа нет и поэтому
о его методе можно судить только из сочинений Ксенофонта и
Платона, в которых излагаются его взгляды в форме тех бесед,
которые он .вел со своими слушателями. Эти сочинения и являют-
ся пособиями для изучения сократических диалогов. Ниже мы
приводим взятый у Ксенофонта один из таких диалогов, из кото-
рого становится ясно, как Сократ подводил собеседников к осо-
знанию того, что им было неясно, открывая им внутренний смысл
явлений, тем самым обращал их в своих единомышленников.
«Однажды Сократ- пришел к скульптору Клитопу и в разгово-
ре с ним сказал: «Прекрасны твои произведения, Клитон — бегу-
ны, борцы, кулачные борцы, панкратиасты: это я вижу и понимаю;
но как ты придаешь статуям то свойство, которое особенно чарует
людей при взгляде на них, что они кажутся живыми?»
Клитон был в недоумении и не сразу собрался ответить. Тогда
Сократ продолжал:
— Не от того ли в твоих статуях видно больше жизни, что ты
поддаешь им сходств® с образами живых людей?
— Конечно,— отвечал Клитон.
40
— Так вот, воспроизводя то опущение, то поднятие при раз-
ных телодвижениях, то сжатие или растяжение, то напряжение
или ослабление, ты и придаешь статуям больше сходства с дейст-
вительностью и больше привлекательности.
— Совершенно верно,— отвечал Клитон.
— А изображение также душевных эффектов у людей при раз-
ных действиях разве не дает наслаждения зрителю?
— Надо думать, что так,— отвечал Клитон.
— В таком случае у сражающихся в глазах надо изобра-
жать угрозу, у победителей в выражении лица должно быть тор-
жество?
— Именно так,— отвечал Клитон.
— Стало быть,— сказал Сократ,— скульптор должен в своих
произведениях выражать результаты душевной деятельности».
(Цитировано по кн. А. Ф. Лосева «История античной эстетики. Со-
фисты. Сократ. Платон». М., 1969, с. 67—68).
Если принять во внимание, что в тех случаях, когда Сократ
встречался со взглядами, противоречащими истине, с заблужде-
ниями и ошибками в суждениях, которые порождались невежест-
вом, чванством, эгоцентризмом, жестокостью, в свои разъяснитель-
но-наводящие вопросы он вкладывал всю бичующую силу юмора
н сарказма, что особенно сильно действовало на его собеседников
н именно тогда, когда он неумолимой логикой своих вопросов под-
водил их к необходимости признать ошибочность ранее у них не
вызывавших сомнения взглядов.
Такова в общих чертах смысловая суть методики сократиче-
ского диалога, находящая себе применение, естественно, не только
в клинике неврозов, но и при всех других нозологических формах,
при которых показана психотерапия в ее эмоционально-стрессо-
вом варианте.
Методика стрессового гипноза. Как мы уже говорили выше,
с методики коллективного эмоционально-стрессового гипноза, про-
водимого алкоголикам, разработка которого была нами начата с
(средины 50-х годов, стало складываться убеждение в особой эф-
фективности гипнотического состояния, проводимого на высоком
»моционалыюм уровне (сущность этой методики подробно изло-
жена нами в гла^е «Психотерапия алкоголизма и наркоманий»^.
Ведущиеся на кафедре психотерапии ЦОЛИУВ исследования по-
(ледпих лет все более и более заставляют признать особо специ-
фическую роль, которую выполняет наиболее глубокий, сомнамбу-
лический гипноз в установлении взаимодействия сознания и бес-
сознательного, а вместе с тем в понимании и использовании тех
(юльших возможностей, которые таит в себе именно эта третья
।1ИДИЯ гипноза, когда она достигнута путем специальной аппеля-
пни к уровню эмоциональных переживаний, связанных с амнези-
рованнымн, психогенио травмировавшими событиями. Тогда во
всем объеме выступают те, поистине исключительные, терапевти-
ческие возможности, которые выявляют экспрессивный суггестий,
чисто императивного характера, как это имеет место при устране-
41
нии истерических моносимптомов или воспроизведении ситуации,
послужившей причиной возникновения патологической симптома-
тики.
Факт того, что сомнамбулический гипноз являет собой ка-
чественно иной режим психической деятельности, принципиально
отличающийся как от бодрствования, так и от сна, говорит о том,
что при этом состоянии происходит перестройка работы мозга на
особый ритм, во время которого взаимопотенцирующий синергизм
сознания и бессознательного приобретает доминантные акценты,
смещающие установившиеся соотношения в сторону более эле-
ментарных, стихийных аффектов тимогенного характера. Такое
нарочитое усиление эмоциональной экспрессивности во время
гипнотизации следует понимать не только как исходящую от
гипнотизирующего, но и как индукционно возникающий подъем
эмоциональности у гипнотизируемого. Именно в силу этого эмо-
ционально-стрессовый гипноз и приобретает качественные пре-
имущества перед более индифферентными и в своей Основе пассив-
ными в смысле аффективной насыщенности гипнотическими
состояниями, которые часто имеют место не только в более по-
верхностных, менее глубоких стадиях гипноза, но и в сомнамбу-
лическом гипнозе, при условии неиспользования аффективных
каналов.
Техника вызывания стрессового гипноза строится в основном
не на физиогенных факторах влияния (сила звука, света, их вне-
запность или монотонность), а на эмоционально-смысловой глу-
бине произносимых, формул погружения в гипноз и интеллекту-
ально-аффективном’содержании самого суггестия, обязательно
доходящего до самых скрытых, глубоко затрагивающих личность
больного лечебных влияний. При вызывании эмоционально-стрес-
сового гипноза особое значение приобретает интонация произноси-
мых врачом слов, их задушевность, теплота, сердечность или,
когда этого требует характер лечения (например, при алкоголиз-
ме, истерии и т. п.), твердость осуждения, суровость негодования,
твердость несогласия, недопустимости попустительства, другие
подобные эмоционально-смысловые нюансы.
Методика эмоционально-стрессовой аутогенной тренировки.
Суть этой методики — в максимально интенсивной охваченности
той целью, которую ставит перед собой человек, занимающийся сое
помощью преодолением своей болезненной симптоматики. В из-
вестном смысле об этой охваченности можно говорить как о «фа-
натизме цели», при котором во время проведения занятий степень
эмоциональных переживаний, пожалуй, следует сравнить с тем
постоянно делаемым самовнушением, которое единственное и спа-
сает человека, находящегося в сверхэкстремальных ситуациях
жизнедеятельности. Подобные примеры можно встретить в прак-
тике тех добровольных экспериментов, которые ставили на себе
смельчаки, отправлявшиеся в длительное плавание на утлых су-
денышках и даже резиновых лодках в океан. Это известные все-
му миру врачи Ален Бомбар и Ханнес Линдеман, а также ряд
42
нх последователей, сообщения о которых появились в мировой
печати за последние годы.
Особый интерес в этом отношении представляет эксперимент
немецкого психотерапевта Линдемана, т. к. он, предприняв такое
путешествие, поставил себе задачей проверить, в какой степени
успех такого казалось бы безнадежного предприятия зависит от
психологического состояния того, кто ставит себя в такие условия,
п, в первую очередь, получить данные о роли и месте аутогенной
тренировки (АТ) в мобилизации всех своих ресурсов как нервно-
психических, так и соматических. Итог 72-суточного одиночного
плавания через океан в малюсенькой надувной лодочке с неоспо-
римостью доказал, что остаться в живых и с успехом завершить
этот эксперимент дала возможность АТ, доведенная до степени
одержимости, до той стадии, которую мы предлагаем именовать
«фанатизмом цели». Уже задолго до плавания X. Линдеман в еже-
дневных многократных занятиях АТ внушал себе одну формулу:
«Я справлюсь!». Внушал утром, днем, вечером — постоянно и вез-
де. В океане к этому он прибавил формулу «Курс вест!», необхо-
димую для того, чтобы не сделаться игралищем океанических
течений, которые закрутили бы его навсегда в океане. Эти фор-
мулы превратились для него в столь мощные эмоциональные
факторы веры в себя и возможности победить стихию, что он по-
Гюрол с их помощью невероятное физическое переутомление, пси-
хологический страх одиночества, появившиеся галлюцинаторные
переживания, начинавшие развиваться трофические язвы на теле
и многое другое. Эти же две формулы цели в самые страшные и
опасные моменты плавания, когда его лодку несколько раз пе-
реворачивало вверх дном, и он по многу часов не мог привести ее
и нормальное положение и невероятным напряжением сил про-
нпюстоял волнам, уносившим его от лодки, служили ему духов-
ной опорой, благодаря им, закрепившимся не только в его созна-
нии, но и в бессознательном, Линдеман и одержал победу.
Очень хорошо об этом сказано в его книге «Аутогенная трени-
ровка» (1980): «В последние 18 дней плавания дул резкий, подчас
нн'ормовой пассат, державший меня в постоянном напряжении.
Накопившийся за эти дни дефицит сна становился невыносимым.
Мозг находился в каком-то странном и мучительном состоянии —
между сном и бодрствованием. И тем не менее, окруженный ре-
вущей стихией, я часто слышал, как огромная волна, поднимая
лодку, шипела «Вессст! Вессст!», повторяя закрепившуюся в под-
(ознапии формулу жизни: «Курс вест!» Часто вспыхивали галлю-
цинации, одна из которых хорошо запомнилась. В бреду я раз-
ювариваю с африканцем:—Куда мы идем?—К моему хозяину,—
Г ле живет твой хозяин?— В направлении вест! Слово «вест» сразу
пробудило меня, я взглянул на компас и уточнил курс. Этот
пример показывает, что формула намерения может пробиться
даже через галлюцинации — факт неизвестный тогда в психиат-
рии. Из примера видно также, что формулы самовнушения так
же устойчивы, как постгипнотическое внушение» (с. 19).
43
При условии подобной охваченности целью, стремлении во что
бы то ни стало подчинить свои силы борьбе с болезненной
симптоматикой, преодолеть все и всяческие трудности, стоящие па
пути к этому, при огромной концентрации мысли, воли, эмоций и
неустанных занятий психической саморегуляцией на основании
изложенных принципов и будут достигнуты желаемые лечебные
результаты. Система такой аутосуггестивной работы над собой и
будет эмоционально-стрессовой методикой АТ.
Закономерен вопрос о технике ее проведения, о системе и спе-
циальных формулах, с помощью которых может быть достигнуто
такое состояние. По нашему глубокому убеждению, это как раз и
не имеет существенного значения. Заниматься можно По любой из
многочисленные технических методик, начиная ОТ классической
Шультца ДО любого йз созданных от нее вариантов, имеющих
своих авторов и поклонников как у нас в стране, так и за рубе-
жом. Нам представляются совершенно излишними бесконечные
споры авторов различных вариантов методики АТ, имеющие в ос-
нове релаксационную или тонизирующию технику, предлагающие
удлиненные или укороченные варианты, лаконичные или мно-
горечевые. Все это напоминает споры схоластов средневековья
или религиозных сектантов по вопросам, как правильнее и в
каком количестве складывать пальцы при крещении, в какой
последовательности отправлять отдельные ритуалы богослу-
жения.
Все дело, конечно, в том, сумеет ли психотерапевт воспламе-
нить в душе больного веру в возможность АТ себе помочь и готов-
ность отдаться целиком этой цели. Сумеет ли врач вдохнуть в
своего пациента те силы высшего эмоционального накала, которые
и произведут мобилизацию его нервно-психической и волевой
энергии на неустанную борьбу за свое здоровье. В этом смысл,
это главное, а технические приемы, с помощью которых пред-
почтительнее начинать вызывание релаксации, потепления в ко-
нечностях в этой или иной последовательности, на том или ином
уровне дремотности, безусловно второстепенные атрибуты. Их сле-
дует в известной степени учитывать и разрабатывать, но переоце-
нивать и тем более превращать в нечто первостепенное — явное
заблуждение.
Этому и учит эмоционально-стрессовая методика аутогенной
тренировки, всецело направленная на получение именно таких ре-
зультатов.
Мы не будем освещать здесь ту большую роль, которую в комп-
лексе эмоционально-стрессовой психотерапии играют возможности
влияния на больных методами эстетики и различными формами
изобразительного, музыкального, литературного, театрального и
других видов искусства. Этому посвящена написанная совместно
с А. В. Свешниковым наша глава «Эмоционально-стрессовая эсте-
топсихотерапия». Частичное освещение этого вопроса найдет чи-
татель и в других главах «Руководства». Вопросы библиотерапии
рассмотрены в специальной главе. Однако мы хотим заметить, что
44
в мировой литературе есть некоторые книги, написанные не вра-
чами, но посвященные психотерапии с таким знанием дела и мас-
терством изложения, что это ставит их в ряд психотерапевтиче-
ской классики. К ним в первую очередь я бы отнес трилогию
«Врачевание и психика» Стефана Цвейга и «Повесть о разуме»
Михаила Зощенко. Цз этих книг и больной, и врач-психотерапевт
почерпнут для себя очень много полезного.
Эмоционально-стрессовая психотерапия активно разрабатыва-
ется на кафедре психотерапии ЦОЛИУ. В настоящее время уже
можно говорить об определенных варианта ее, направленных на
дальнейшее углубление и расширение клинических показаний
этого принципа лечения. Так следует понимать вариант эмоцио-
нально-стрессовой терапии, разрабатываемой М. Е. Бурно и пред-
назначенный для больных с психастеническими (психастеноподоб-
ными) расстройствами — терапия творческим самовыражением (с
осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на
этой базе стойкого жизнеутверждающего мироощущения).
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть принципиаль-
ное, методологического характера положение о том, что изложен-
ная в настоящей главе концепция эмоционально-стрессовой пси-
хотерапии понимается нами как комплексная система, не только
неотделимая, но всецело построенная как на философском базисе,
гак и на социальной практике нашего общества, вступившего в
эпоху развитого социализма, и в силу этого принципы социалисти-
ческой цивилизованности являются теми кардинальными опорами,
па которых психотерапевт должен строить всю практику своей
работы с больными, все виды и формы применяемых им психи-
ческих воздействий, как собственно лечебпо-психотерапевтических,
так и воспитательно-психологических. Диалектико-материалистиче-
ское, марксистско-ленинское понимание сущности человека во всей
сложности его межиндивидуальных и социальных отношений ос-
новополагающим образом отражено в классическом определении
К. Маркса: «Сущность человека не есть абстракт, присущий от-
дельному индивиду. В своей действительности она есть совокуп-
ность всех общественных отношений» (К « Маркс и Ф. Энгельс.
Соч., 2-е изд., т. 3, с. 3).
Учитывающий все эти первостепенные по значению моменты
психотерапевт, используя конкретные методики эмоционально-
стрессовой психотерапии, может значительно повысить результа-
тивность своей работы с больными.
С. С. ЛИБИХ
ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОЛОГИЯ
Психотерапия — прикладная медицинская дисциплина. Ее
научно-теоретическая основа сложна и, в первую очередь, вклю-
чает в себя научную философию, комплекс психологических наук
43
(медицинская психология, социальная психология, учение о лич-
ности и др.), нейрофизиологию, педагогику, теорию управления и
связи и многое другое. В этой главе мы остановимся на связи
психотерапии с психологическими науками.
Эти области человеческого знания исторически развивались
отдельно. Психотерапия, зародившись в глубокой древности как
умма практических приемов народной медицины, с одной сто-
роны, и как совокупность ритуалов и воздействий религиозного
характера—с другой, прошла тяжелый и противоречивый путь
развития. Психотерапия долгое время развивалась не только вне
психологии, но и вне научной медицины в целом, что обусловило
настороженное и часто отрицательное отношение крупных деяте-
лей медицины к ее возможностям. Однако следует подчеркнуть,
что многие представители русской медицины не только признавали
большое значение психотерапии, но и внесли в ее развитие значи-
тельный вклад.
Медицинская психология — область психологических наук —
выделилась и оформилась в самостоятельную науку относительно
недавно. Однако основа экспериментально-психологических ис-
следований, имеющих большое значение для исследования пси-
хики больного, была заложена раньше В. М. Бехтеревым,
С. С. Корсаковым, А. А. Токарским, Н. А. Бернштейном,
Г. И. Россолимо и др. Значение психологии для медицины при-
знавал М. Я. Мудров. Он писал: «...есть и душевные лекарства,
которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости, чаще
из психологии...». В этих словах четко видна мысль о связи пси-
хотерапии («душевные лекарства») и психологии.
Проблемы медицинской психологии разрабатывал и’A. Binet, A. Adier,
Р. Janet, К. Birnbaum, Е. Kretschmer, Н. Gruhle, К. Jaspers, Р. Schi-
lder, W. Kretschmer и др. Многочисленные работы S. Freud и его
учеников, посвященные психотерапии, касались и вопросов собствен-
но медицинской психологии, например, структуры личности, меха-
низмов влечений, мотиваций и т. д.
Медицинская психология изучает психические проявления бо-
лезней; роль психики в возникновении и течении болезней; роль
.психики в их лечении и роль психики в предупреждении болезней
и укреплении здоровья. Из этих задач к предмету настоящей главы
относится роль психики в лечении болезней.
Одним из основных положений медицинской психологии явля-
ется положение о единстве (по не тождестве) психического и со-
матического. Исходя из этого, психотерапевты подчеркивают прин-
ципиальную возможность воздействия психическими средствами
на все без исключения внутренние органы, все соматические про-
цессы в организме. Применение такой психотерапевтической ме-
тодики, как аутогенная тренировка, наглядно демонстрирует тесную
связь психической и соматической сферы, возможность воздейст-
вия психики на соматические процессы с лечебной целью и об-
ратного воздействия соматических процессов (релаксации и др.)
на психические процессы (например, на эмоциональную сферу);
46
Многочисленные факты психосоматических зависимостей как в
норме, так и при различных заболеваниях, описаны как отечест-
венными, так и иностранными исследователями.
Область, которая одинаково важна для медицинской психоло-
гии и психотерапии — это учение о личности человека. Оно пред-
ставляет собой специальную область психических наук — персоно-
логию. Б. Г. Ананьев показал многообразие проблем личности и
основных паук, изучающих личность. Сюда входит и социология,
и социальная психология, и аксиология (наука о ценностях лич-
ности), и педагогика, история, юридические науки и т. д.
Психотерапия имеет дело с человеком во всей сложности этого
понятия, во всем разнообразии его особенностей. Поэтому посте-
пенно складывающееся и развивающееся учение о человеке — чело*
вёкознание (Б. Г. Ананьев) имеет непосредственное отношение к
психотерапии. Центральная проблема человекознания — личность.
Учение о личности (персонология) плодотворно развивалось в на-
шей стране В. М. Бехтеревым, А. Ф. Лазурским, В. Н. Мясище*
вым, С. Л. Рубинштейном, А. Н. Леонтьевым и др.
За рубежом имеются работы, неравноценные по качеству,
особенно интересные в частных аспектах, в прикладном диагности-
ческом плане. Что касается фундаментальных теорий личности
(S. Freud, A. Adler, К. Jung, неофрейдисты, К. Lewin, экзистен-
циалисты), то их критика будет дана далее.
Вторая крупнейшая проблема психологических и физиологи-
ческих наук, очень важная для психотерапии — это проблема бес-
сознательных или неосознаваемых психических процессов. И в этой
области крупный вклад был сделан отечественными учеными
(И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Д. Н. Узнадзе, В. Н. Мясищев,
I'. В. Гершуни, В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Психоаналити-
ки создали впечатление об исключительном развитии исследова-
ний бессознательного только ими, хотя и за рубежом довольно
много работ было выполнено представителями других направле-
ний (J. Breuer, О. Vogt, К. Brodmann, A. Moll и др.).
Третья проблема — общение. Феномен общения выходит за
рамки какой-либо одной науки (в том числе и социальной психо-
логии) и должен изучаться комплексно, многими науками (фило-
софия, социология, социальная психология и др.). Важнейший
вопрос в проблеме общения — понимание и взаимопонимание лю-
дей (А. А. Бодалев, W. Diltey и др.). Конечно, следует критико-
вать те крайние точки зрения (например, некоторых экзистен-
циалистов), которые отвергают самую возможность понимания
человека человеком, утверждая отъединенность людей, их герме-
тическую сущность. Следует также глубже изучить вопрос о
подлинном (истинном) понимании человека человеком и о непод-
линном (ложном) понимании. Научная гносеология (теория позна-
ния), утверждая познаваемость самых сложных закономерностей
внутреннего мира человека, обосновывает возможность его истин-
ного понимания другими людьми, в частности, в процессе психо-
терапии.
47
Четвертая проблема — соотношение психического и соматике-*
с-кого в человеке, их единство (но не тождество), раскрытие психо-
соматических механизмов, дающих возможность психотерапевту
путем психических влияний осуществлять необходимую перестрой-
ку физиологических процессов в организме больного.
Понятие личности подразумевает раскрытие своеобразия каж-
дого человека, особенностей его как члена общества; при этом
подчеркивается уникальность, неповторимость личности, ее само-
довлеющая ценность. В литературе, в мифах разных народов
проводилась мысль о том, что со смертью каждого человека уми-
рает целый мир. Особенно это подчеркивалось сторонниками эк-
зистенциальной философии. При этом делались упреки в адрес
материалистической философии, которая, якобы, недооценивает
личность человека, его внутренний мир, оперируя лишь объек-
тивными законами природы и общества, человеческими массами.
Такой упрек, однако, мог быть адресован лишь вульгарному, ме-
ханистическому материализму, но не материализму диалектиче-
скому, который утверждает единство внешнего и внутреннего,
объективного и субъективного, при ведущем значении объектив-
ных процессов, отражением которых и являются процессы субъек-
тивные. Кроме того, речь идет не о прямолинейности связи внеш-
него и внутреннего, а наоборот, подчеркивается роль сложных
соотношений в этом процессе. Передовая философия высоко оце-
нивала роль личности, роль человеческого фактора в социально-
экономических и исторических процессах (см. монографию
Б. Д. Парыгина «Основы социально-психологической теории». М.,
1971)..
Существует более 100 определений понятия «личность» (G. Al-
lport, 1964), и это одно уже говорит о больших расхождениях в
ее понимании. В качестве основного, ведущего в личности одни
авторы выдвигают мотивационные факторы (влечения, потребно-
сти), другие — ценностные (аксиологические) факторы, третьи —
групповые (групповая динамика). S. Freud в книге «Я и Оно» и
в других работах на первый план выдвигал энергетическую тео-
рию личности. Он считал, что «энергия личности» связана с эмо-
циональным зарядом бессознательных сексуальных влечений,
а постоянно имеющий место внутриличностпый конфликт зависит
от подавления этих влечений со стороны «Сверх — Я». S. Freud
считал ведущими и определяющими в личности бессознательные
процессы, что не согласуется с научной точкой зрения отечествен-
ной психологии, отстаивающей ведущую роль сознания. Совре-
менная отечественная психология видит основу мотивационного
механизма в потребностях человека, что разделяется и некоторы-
ми западными исследователями (теория потребностей и их клас-
сификация у A. Maslow).
Согласно К. Марксу и Ф. Энгельсу («Тезисы о Фейербахе»)
особенности человека раскрываются через его отношения, т. е.
сознательную связь с окружающим обьективпым миром («Мое
отношение к моей среде есть мое сознание»— К. Маркс). Человек
48
в обществе познается через его отношение к другому человеку
(К. Маркс «Фрагмент о человеке Петре и человеке Павле»). Та-
ким образом, самопознание может осуществиться только через
объективное познание другого человека. Можно сказать, что это —
философская основа групповой психотерапии. Это дало возмож-
ность В. Н. Мясищеву сформулировать понятие отношения как
осознанной избирательной психологической связи человека со
всеми другими людьми, предметами и явлениями окружающего
мира, а понятие личности — как «ансамбля общественных отноше-
ний человека». Эта совокупность отношений формируется на про-
тяжении конкретно-исторического пути человека, т. е. его индиви-
дуальной жизни, начиная с раннего детства.
Это формирование и развитие личности (социализация) изу-
чались многими исследователями, в частности, Н. Sullivan. Не-
достатки его схемы известны, они сводятся к отрицанию диалек-
тики в развитии системы интерперсональных отношений (т. е. к
отрицанию качественного скачка) и к недооценке возможностей
компенсаторной перестройки и замещения отсутствующих или де-
фектных интерперсональных связей. Положительными сторона-
ми схемы являются ее ясность и четкость, закономерность смены
периодов развития и подчеркивание роли ранних (детских) перио-
дов социализации человека (нуклеарная группа).
Естественно, что способность человека к установлению про-
дуктивных п разнообразных общественных отношений опирается
как на приобретенные в раннем детстве, так и врожденные (гене-
тические, конституционные) биологические свойства (состояние и
степень развития всех отделов головного мозга, эндокринной си-
стемы, тип нервной деятельности и т. д.). Поэтому, хотя личность
в целом является понятием социальным, можно говорить о био-
логических ее предпосылках. Установление отношений начинается
в самые первые недели и месяцы человеческой жизни. Всякое от-
ношение подразумевает наличие другого человека или других
<людей, на которого (или на которых) направлено это отношение.
-/Поэтому личность как система отношений может формироваться
лишь в условиях малых групп. Ребенок, в силу каких бы то ни
было причин' оказавшийся вне малых групп, не развивается
как личность (например, дети, попавшие в джунгли и одичавшие
там).
Самой простой первичной группой является группа «ребенок —
мать». Содержание их отношений составляют кор-мление (утоле-
ние голода, чувство насыщения), ласки матери, игры, чувство за-
щиты и уюта (смена мокрых пеленок) и т. д. Несколько позже
у ребенка устанавливаются отношения с так называемой ядерной
(нуклеарной) семьей — отец, мать, братья, сестры. В этих усло-
виях формируются более расчлененные, дифференцированные,
сложные отношения, обогащается личность ребенка. Нарушения
нуклеарной семьи (например, отсутствие отца или матери, так
называемая неполная семья) могут привести к известному несо-
вершенству личности, ее недостаточности, инфантильности, дис-
4—4590 49
гармоничности некоторых ее сторон, а также чрезмерной фиксаций'
на определенных членах семьи (например, на матери при отсут-
ствии в семье отца). Недостатки воспитания, конфликтная ситуа-
'ция в семье непосредственно отражаются на формировании лич-
ности ребенка. По данным А. И. Захарова, деформация личности
ребенка в первые годы жизни обусловлена разлукой с матерью,
в последующем — недостаточной ролью отца в семье. Имеют зна-
чение гиперопека, непоследовательность и противоречивость по-
ведения родителей, их различное отношение к детям, аффективная
неустойчивость. Следует, однако, подчеркнуть, что недостатки и
изъяны нуклеарной семьи могут быть компенсированы общением
ребенка в других малых группах (родственники, сверстники, дет-
ский сад, школа и т. д.). В дальнейшем большую роль в форми-
ровании личности играют такие группы и коллективы, как произ-
водственные, семейные, деловые, связанные с проведением досуга,
бытовые, дружеские и др. Определенные периоды жизни челове-
ка, связанные с крупными биологическими сдвигами в организме
(период полового созревания, инволюционный период), оказыва-
ют большое влияние на личность человека, делают ее более уязви-
мой, меняют статус личности, ее ценности.
Сейчас изучаются особенности личности молодежи и пожилых
людей. Возрастной подход необходим для проведения эффективной
психотерапии. Наши исследования (С. С. Либих, 1971) показали,
что в пожилом возрасте изменяется способность человека к кон-
тактам, к установлению социальных связей, но это изменение
имеет скорее качественный характер. Происходит уменьшение
числа связей чисто эмоционального характера, усиливается роль
жизненного опыта, навыков общения, «типичных жизненных си-
туаций» при формировании взаимоотношений с людьми, некоторая
стандартизация поведения в типичных ситуациях. Возрастают эле-
менты неуверенности, тревожности, мнительности, ипохондрично-
сти. Волнуют вопросы престижа, авторитета, социального ста-
туса.
Психотерапия представляет собой комплекс лечебных психо-
терапевтических воздействий врача на психику больного или груп-
пы больных. Основной инструмент психотерапии — психическое
воздействие, частным видом которого является слово. Психоте-
рапия как лечебный метод направлена па личность больного, ад-
ресуется к социально-психологическому, личностному уровню
человека. Поэтому знание основных свойств личности обязатель-
но для психотерапевта.
Для психотерапии важно разделение отношений личности на по-
зитивные, социально ценные и негативные, отрицательные, беспо-
лезные или вредные для окружающих человека людей или для
него самого. К первым относятся отношения дружбы, любви, вза-
имной поддержки, деловые, учебные, связанные с воспитанием де-
тей и т. д., ко вторым — отношения, связанные с повышенной обид-
чивостью, эгоцентризмом, претенциозностью, а также противоре-
чивые отношения, которые вызывают состояние хронического'
50
психического напряжения. Важно иметь в виду и разделение от-
ношений на эмоционально значимые и безразличные, при этом
эмоционально значимыми могут быть объективно второстепенные
и маловажные отношения, в то время как объективно более серь-
езные отношения оказываются менее значимыми для данного
человека. Близко к эмоционально значимым отношениям понятие
ценностей личности, которые изучает специальная наука — ак-
сиология. К ценностям личности относятся определенные пред-
ставления, установки, взгляды, обычаи, традиции, моральные
нормы, эстетические вкусы, образцы (эталоны) поведения и т. д.
Происхождение этих ценностей различно. В одних случаях они яв-
ляются групповыми ценностями и усваиваются человеком в силу
его принадлежности к этой группе (семья, круг знакомых и др.),
в других —носят индивидуальный характер, являясь следствием
постепенного накопления жизненного опыта.
Важно также понятие «установки» личности (Д. Н. Узнадзе)’,
М. Г. Ярошевский указывает, что установка личности возникает
при взаимодействии субъекта с ситуацией удовлетворения его
потребностей. Он определяет ее как «специфическое состояние, ко-
торое можно охарактеризовать как склонность, как направлен-
ность, как готовность его (субъекта) к совершению акта, могу-
щего удовлетворить эту потребность, как установку его к
совершению определенной деятельности». Очевидно, что психоте-
рапевт должен всегда иметь в виду установку больного как в ходе
имеющегося конфликта, являющегося причиной или одной из
причин заболевания, так и в процессе психотерапии. Установка не
всегда осознается больным, она может также осознаваться лишь'
в некоторых своих звеньях. Сказанным определяется важность
учета и изучения бессознательной сферы человека, которые в по-
следнее время проводятся рядом советских ученых. (В. Е. Рож-
нов, Ф. В. Бассип и др.). Важно подчеркнуть, что эта работа
ведется путем сочетания строго клинического и экспериментально->
психофизиологического методов (на кафедре психотерапии Цент-*
рального ордена Ленина института усовершенствования врачей в
Москве).
Ввиду того, что психотерапия применяется при самых разно-'
образных заболеваниях, в том числе и непсихогенной природы,^
необходимо тщательно изучить особенности -личности больных при
таких заболеваниях, как психические болезни, заболевания внут-'
ренних органов, органические заболевания нервной системы, алко-
голизм и т. д. Очень важен учет реакции личности на болезнь,
«внутренней картины заболевания» (Р. А. Лурия). Если при невро-
зах и частично при наркоманиях роль личности в болезненном
процессе признают все исследователи, то по отношению к психо-
зам и соматическим заболеваниям дело обстоит сложнее. Неко-
торые авторы склонны рассматривать психические заболевания
• лишь как закономерную смену определенных психопатологических,
картин и даже подчеркивают, что личность как бы отступает на
задний план, стушевывается, подавляется болезненной психопато-
4*
51
логической симптоматикой. Однако это не так. Даже при опус-
тошающем, прогрессивно развивающемся психическом заболева-
нии человек остается личностью, хотя последняя может быть в
значительной степени деформирована. Изучение личности необ-
ходимо для выявления ее сохранных или относительно сохранных
сторон, «эмоциональных островков» (М.. Miiller), которые могут
служить основой для установления контакта с врачом и прове-
дения столь необходимой в этих случаях психотерапии. Изучение
личности психически больных необходимо и для их реабилитации.
Например, при проведении реабилитации больных пожилого воз-
раста с затяжными депрессивными состояниями были проведены
исследования их личностных особенностей (С. В. Днепровская).
Эти исследования показали, что как преморбидные особенности
личности, так и личностные изменения, возникшие уже в течение
психического заболевания, являются одним из факторов, стаби-
лизирующих и затягивающих депрессивные состояния, и игнори-
рование этих фактов обусловливало резистентность больных к про-
водившемуся им биологическому лечению.
Личность больного соматическим заболеванием также должна
приниматься во внимание при проведении. психотерапии. Премор-
бидные особенности личности, такие как ригидность переживаний,
тревожность, мнительность, ипохондричность и т. д., могут обусло-
вить своеобразие течения основного соматического заболевания,
утяжелить состояние больного, усложнить клиническую картину
за счет образования «невротических наслоений». Встречаются слу-
чаи «игнорирования» болезни личностью больного, эйфорическое
отношение к ней, своеобразная «анозогнозия». Часто это прояв-
ляется по отношению к тяжелым заболеваниям с плохим прогно-
зом (злокачественные опухоли, неблагоприятно протекающий ту-
теркулез и т. д.).
В настоящее время имеется ряд методов и приемов исследова-
ния личности. Кратко остановимся на них. Основным методом
исследования личности в медицинской практике- является клиниче-
ский, включающий беседу с больным, наблюдение, сбор допол-
нительных данных (у родственников, сослуживцев и др.). Важ-
ную роль играет так называемый биографический метод, то есть
изучение истории жизни больного с точки зрения анализа станов-
ления и развития его личности (процесс социализации). Биогра-
фический метод реализуется в процесс психотерапевтическою
анамнеза. Имеется также целый ряд дополнительных эксперимен-
тально-психологических, а также социально-психологических ме-
тодик, при проведении которых следует учитывать как поло-
жительные их стороны, так и отрицательные. Положительной их
стороной является возможность получения унифицированных
стандартизированных данных, которые доступны количественному
анализу и статистической обработке. Отрицательной стороной яв-
ляется некоторое сужение описания личности и иногда недооценка
качественного анализа и индивидуальных черт. Необходимо coho'*
52
тайне клинического и экспериментально психологического, а также
социально-психологического изучения личности.
Все экспериментально-психологические методики изучения
личности можно условно разделить на две большие группы: лич-
ностные опросники и проективные методики. К личностным опрос-
никам относятся Миннесотский многопрофильный личностный
опросник (MMPI), включающий 566 вопросов, опросники Eysenck,
Taylor, Cattel и др. Миннесотский опросник создан в 1943 —
1946 гг. В настоящее время он включает в себя девять основных
шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании,
личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и
шизофрении. Применяются также дополнительные шкалы: лидер-
ства, зависимости, тревоги и др.
Опросником, адекватным для изучения интерперсональных от-
ношений, является многоаспектный опросник Т. Leary, который
в нашей стране успешно применен в сексопатологии Г. С. Василь-
ченко.
К проективным методикам относятся широко распространен-
ные методики Роршаха, тематический апперцепционный тест Ро-
зенцвейга и ряд других. Методика чернильных пятен Rorschach
была предложена в 1921 г. Она состоит в интерпретации черниль-
ных пятен, имеющих симметричный характер (бумагу, на кото-
рую капнули чернилами, складывают пополам). Анализ получен-
ных данных производится по специальным категориям: располо-
жение или локализация; детерминанты (форма, движение, цвет,
«полутона» и др.); содержание; популярность или оригинальность
ответов, то есть обыденность, шаблонность, с одной стороны, и не-
обычность, резко расходящаяся с повседневностью, с другой.
В. Н. Мясищев и его сотрудники (1969) указывают, что строгой
теории метода Rorschach до сих пор нет.
Для психотерапии очень важно понятие фрустрации — фруст-
рационной толерантности. Фрустрация — психологическое со-
стояние человека, попавшего в сложное положение, вызванное,
например, нападками окружающих, их недоброжелательным от-
ношением и т. д. Это относительно кратковременное состояние
растерянности, потери привычного равновесия, «психологического
тупика». Фрустрационной толерантностью называется способность
личности выдерживать состояния фрустрации или же не давать
их под воздействием фрустрирующих факторов. Для оценки этих
свойств личности Rosenzweig был предложен специальный «фру-
страционный тест». Он содержит 24 рисунка, содержание которых,
как предполагается, имеет фрустрационный характер. На каждом
рисунке обычно изображены два человека или более, один из ко-
торых обращается к другому с упреками, нападками, выговором
и т. д. Требуется вписать в специальное место предполагаемый
ответ объекта фрустрирующего воздействия. По характеру ответов
судят об экстрапунитивностп, интрапунитивности или импунитив-
ности личности исследуемого. При наличии экстрапунитивных
особенностей личности обследуемый склонен порицать или об-
53
винять других в создавшейся фрустрациопной ситуации, при
наличии интрапунитивных свойств личности — порицает самого
себя, импунитивный субъект стремится избежать порицания
вообще.
Понятие фрустрации и методы ее исследования весьма важны
для психотерапии. Многие конфликты личности, трудные психо-
генные ситуации близки к состоянию фрустрации или сливаются
с ней.1 Определение уровня и качества фрустрационной толерант-
ности тоже весьма важно. Применив различные методы исследова-
ния этого состояния (расспрос, наблюдение, методику Rosenzweig,
другие проективные методики), психотерапевт может более про-
думанно проводить как лечение самого состояния фрустрации, так
и профилактику его, укрепляя и развивая фрустрационную толе-
рантность больного. Состояния фрустрации могут быть при слож-
ных ситуациях сексуального генеза, при нарушении контакта
в группе, при резко обостренных вертикальных отношениях (на-
чальник— подчиненные).
Широкое распространение получил такой проективный метод,
как тематический апперцепционный тест (ТАТ), который назы-
вается также методикой Murray—Morgan. Этот метод является
содержательным, так как вместо неопределенных пятен, приме-
няющихся при методике Rorschach, в качестве стимулирующего
средства используется набор из 29 картин, каждая из которых
имеет определенное содержание. Больной должен составить не-
большой рассказ, интерпретирующий изображенную на картине
сцену. Рассказ больного дословно записывает эксперимента-
тор.
Для психотерапии имеет большое значение метод «семантиче-
ского дифференциала», предложенный Osgood. Этот метод при-
меняется для изучения эмоционального отношения человека к оп-
ределенным людям, явлениям, ситуациям и т. д. Имеющий неко-
торое сходство с методом полярных профилей, семантический
дифференциал охватывает большое число параметров, позволяет
изучить скрытое аффективное отношение больного к его пробле-
мам. Применение этой методики перспективно для изучения уста-
новок и ценностей больного, особенностей его бессознательных
процессов.
К вербальным проективным методикам относится тест «неза-
конченных предложений». Исследуемый должен самостоятельно
закончить 60 фраз, имеющих отношение к разнообразным сторо-
нам его личности.
Все личностные экспериментально-психологические методики
должны применяться в различных вариантах, соответствующих
возрасту обследуемого. Необходимо подразделение этих методик
хотя бы на три типа: обычная, «взрослая», методика, детский ва-
1 К ним относятся «сексуальное фиаско» (С. И. Консторум), ситуация неудачи
(С. С. Либих), ситуация «угрозы отказа» (П. М. Касьяник).
54
риант и вариант для пожилых и старых людей. Однако далеко не
все опросники и проективные тесты разработаны во всех трех ва-
риантах.
Для психотерапии важно изучение уровня притязаний личнос-
ти (К. Lewin, F. Hoppe, Б. В. Зейгарник, Б. И. Бежанишвили
и др.). Уровень притязаний играет роль в возникновении конф-
ликта при некоторых неврозах (неврастения, истерия). Притяза-
ния личности тесно связаны с еще недостаточно изученной проб-
лемой «психологии неудачи» и изучением «личности неудачника»,
что в будущем откроет путь к более рациональному воспитанию,
профилактике невротических и психосоматических срывов при
ситуациях неудачи, неуспеха, проигрыша. Появится возможность
гармонизации и самогармонизации личности на основе точной и
разумной .самооценки. Поэтому методики изучения самооценки че-
ловека (Т. Dembo, С. Я. Рубинштейн) тоже весьма существенны
для психотерапевта. Особый интерес представляет шкала
Т. Dembo для обнаружения представления обследуемого о своем
счастье. Категория счастья все шире применяется в психотера-
пии (С. С. Либих, 1980), но для полной разработки содержания
гетеро- и аутопсихотерапии, раскрывающего пути достижения
этой цели, необходимы дальнейшие медико-психологические иссле-
дования.
В последние годы из множества психологических методов об-
следования психотерапевты^все чаще отдают предпочтение вось-
мицветному тесту Люшера. Вызвано это тем, что тест Люшера
самый «быстрый из всех существующих», им можно пользоваться
как для диагноза состояния, так и для контроля лечения. Важным
является и то, что обследование с помощью этого теста можно
повторять многократно. Отечественных публикаций по использо-
ванию этого теста в психотерапии мало, поэтому приведем изло-
жение этой методики более подробно (по материалам Л. И. Лыча-
гиной).
Восьмицветовой тест Люшера (который является лишь
фрагментом полного клинического теста, состоящего из 25 раз-
личных цветов — 73 оттенков) состоит из набора карточек крас-
ного, синего, желтого, зеленого, фиолетового, серого, коричневого
и черного цветов. Эти цвета подобраны экспериментально. Они
выражают определенные физиологические и психические функции
наиболее сильно.
Перед пациентом раскладывают цветные карточки и предла-
гают сделать выбор: какой цвет нравится ему больше всего, ка-
кой меньше, еще меньше и так до самого неприятного цвета. Сде-
ланный выбор записывается в виде цифр, каждый цвет имеет со-
ответствующую нумерацию (синий—1, зеленый — 2, красный —
3, желтый — 4, фиолетовый — 5, коричневый — 6, черный — 7,
серый — 0).
Затем обследование повторяют, поскольку второй выбор счи-
тается наиболее достоверным.
55
Согласно функциональной психологии, разработанной Лю-
шером, каждый цвет раскрывает определенные физиологические и
психические состояния'.
Синий цвет — физиологически это покой, а психологически —
удовлетворение.
Красный — возбуждение; психологически — все виды деятель-
ности, активность.
Зеленый — напряжение — психологически может проявиться в
волевых реакциях, самоутверждение.
Желтый — разрядка, психологически — изменчивость, ориги-
нальность.
Эти цвета называют основными и выбор среди них хроматиче-
ских цветов отражает аффективное отношение к определенным
эмоциональным сферам.
Выбор среди ахроматических цветов показывает исходное пси-
хомоторное положение, вегетативный тонус и психоэнергетический
уровень, а также способ регуляции тонуса (черный, серый).
Фиолетовый цвет (смесь красного с синим) имеет широкий
спектр значений — это идентификация (отождествление) и вну-
шаемость.
Коричневый (затемненный красный) — в целом характеризует
жизненное состояние организма.
В многочисленных исследованиях, проведенных с помощью
этого теста, содержатся сведения о действии цветовых раздражи-
телей на нервную систему и понятие об «аутогенной норме»
(X. Вальнефф, 1968; Люшер, 1968). Проведено изучение дебиль-
ных детей «со склонностью к сексуальным соблазнам» (X. Клар,
1968). Рассматривается старение с точки зрения психологии цве-
та (В. Рис, 1959), и психика людей, склонных к ожирению (В. Рис,
И. Ульрих, 1959).
Л. И. Лычагина считает, что наиболее перспективным в психо-
терапевтической практике является использование теста Люшера
для контроля за ходом лечения (аутогенная тренировка, гипно-
терапия). Интересной, но малоизученной областью считается воп-
рос о «сопротивлении цвету» во время гипнотического погруже-
ния.
Перспективно обследование с помощью теста Люшера лиц,
обучающихся высшим ступеням аутогенной тренировки.
Говоря об экспериментальных методиках изучения личности,
нельзя обойти социально-психологические методики. Их отличие
от экспериментально-психологических методик заключается в том,
что они исследуют психологические свойства и закономерности не
одного человека, а целых групп. Однако ясно, что личность чело-
века наиболее полно может проявиться именно в группе, в своих
связях, мотивации, поведении, системе ролей и т. д.
. К социально-психологическим методикам можно отнести на-
блюдение, опрос и социально-психологический эксперимент. Не-
сколько особняком стоит социометрическая методика, которая
чаще всего применяется в рамках опроса, но может иметь место
56
и при наблюдении, и во время социально-психологического экс-
перимента.
Социально-психологическое наблюдение может быть обычным
и включенным. Обычное наблюдение, в свою очередь, делится на
систематическое и выборочное; первое применяется в течение дли-
тельного времени, второе — проводится в какой-либо небольшой
группе в течение короткого времени для общей ориентировки в
групповой ситуации. Оно служит обычно лишь началом исследо-
вания, которое осуществляется при помощи других методов (оп-
рос, эксперимент и др.). Включенным называется наблюдение,
которое проводится скрыто одним из участников группы. Его мо-
жет проводить врач, когда больные не знают, что такое наблюде-
ние проводится.
Опрос, как правило, применяется в виде двух основных мето-
дик: интервью и анкетирования. Интервью представляет собой
специальную беседу с больным, при которой вопросы, задаваемые
ему, составлены заранее (стандартизированное интервью) или
предлагаются экспромтом при наличии лишь заранее составлен-
ной общей программы исследования (нестандартизированное ин-
тервью). Сама процедура интервью имеет важное психологическое
значение. Анкеты имеют некоторые преимущества перед интервью.
Они могут применяться в массовом масштабе, их можно приме-
нять при заочных опросах и т. д. При проведении анкеты выдер-
живается принцип анонимности опроса, что невозможно при
проведении интервью. В анкетах применяются как открытые
(обычные), так и «закрытые» вопросы. После «закрытых» воп-
росов дастся перечень ответов, и больной должен подчеркнуть
тот или те ответы, которые он считает правильными. В медицин-
ской психологии анкеты широко применяются не только для оп-
роса больных и их родственников, но также для опроса врачей
и медицинского персонала. Это имеет прямое отношение к ряду
сравнительно новых проблем взаимоотношений медицинского пер-
сонала и больных, созданию благоприятного психологического
климата в больничных отделениях, правильному построению ле-
чебных режимов и т. д.
Социометрическая методика, применяемая в медицинской пси-
хологии, есть процедура количественного и качественного изуче-
ния взаимоотношений больных между собой и со здоровыми
людьми в малых группах. В нашей стране она тесно сочетается
с клиническим изучением всех членов группы и не ставит себе
целью создать новую теорию заболеваний. Она изучает ту ситуа-
цию, которая складывается в группе под влиянием заболевания
ее членов, с одной стороны, и особенностей их личности, с другой.
Многие отечественные авторы подчеркивали, что эта методика
может дать лишь одномоментный срез структуры исследуемого
коллектива, но не объясняет причины и механизмы развития этой
структуры, ее качественную сторону. Однако социометрическая
методика может быть отчасти видоизменена и модифицирована.
Так, систематические повторные динамические исследования с по-
57
мощью этой методики могут дать приблизительное изображение
развития структуры коллектива, хотя и с неизбежными пропуска-
ми. Введение дополнительных вопросов типа «Почему Вы выбра-
ли данных членов группы?» и т. д. дает возможность проанализи-
ровать не только количественную, но в известной степени и
качественную сторону наблюдаемых явлений, выделить характер-
ные- типы взаимоотношений между больными, некоторые законо-
мерности возникновения стихийно складывающихся (спонтанных)’
групп больных. Эти данные имеют значение для многих сторон
групповой психотерапии (подбор больных, формиро1ван1ие психо-
терапевтических групп, выбор лечебных методик, изучение дина-
мики личности больных в группе и т. д.).
Социально-психологический эксперимент может быть разделен
на лабораторный и естественный. К лабораторному социально-
психологическому эксперименту относятся, например., опыты
на гомеостате — приборе, правильная работа .которого зависит от
сочетанных действий нескольких операторов, эспериментальное
изучение конформизма .и др. К естественному социально-психоло-
гическому эксперименту .относят изучение л анализ естественно,
спонтанно складывающихся групповых ситуаций. Это могут .быть
различные формы поведения больных в семье, на .производстве,
в часы досуга, игры детей. Само лечение больных может быть
естественным социально-психологическим экспериментом. Особен-
но это касается психотерапии и трудотерапии. В. Н. Мясищев .и
В. К. Мягер (1567) указывают, что групповая психотерапия пред-
ставляет собою пример естественного медико-психологического экс-
перимента.
Таковы основные методики исследования личности больного.
Целесообразно остановиться на эмоциях, на >их роли в орга-
низации психогенных заболеваний и связи эмоции с психотера-
пией.
Психогенное .всегда связано с эмоционально .значимыми .отно-
шениями .личности. При этом изменяются все другие психические
процессы и свойства. Мышление становится жататимным, память
избирательно фиксирует и воспроизводит эмоционально значимые
ситуации и детали, .аффективно обусловленные амнезии хорошо
известны. Восприятие также не остается в стороне от эмоций,, от
значимости отношений людей. Экспериментальные данные в этой
области получены в США представителями так называемой тран-
зактной психологии. Применяя аниссйкоиические линзы, произ-
водящие метрические искажения людей, исследователи получили
следующие результаты: степень искажения обратно пропорцио-
нальна значимости отношений людей. Более значимые менее ис-
кажаются (В. П. Трусов).
Значение эмоционального компонента сразу же было подчерк-
нуто J. Dejerine после того, как Р. Dubois выдвинул свою теорию
«рациональной психотерапии». ..В ответ на утверждение о том,
что психотерапия должна быть чисто интеллектуальной, J. Deje-
rine обосновал абсолютную необходимость совместного пережи-
58
вания врача и больного в процессе психотерапии. Крайнюю точ-
ку зрения заняли- S. Freud и его последователи, считая аффекты,
эмоциональные конфликты ведущими- и едва ли не единственными
в- происхождении неврозов.
Современные понятия об эмоциональном стрессе (L. Levy,
Е. Gelhorn, Loofbourrow и др.) раскрывают механизмы преднев-
ротических состояний и психосоматических заболеваний. Эмоции
находятся! в тесной связи с мотивационной сферой (С. Izard).
Это1 позволяет применить эмоциональное воздействие для коррек-
ции поведения.
Чрезвычайно важно детальное изучение проблемы взаимоотно-
шения’ врача и больного в процессе психотерапии, медико-психо-
логическое содержание понятий контакта, и сопротивления, пси-
хологические моменты, усиливающие, интенсифицирующие эффект
психотерапии и отрицательные явления, которые могут ослабить
и даже- уничтожить результаты этого- вида лечения1.
В мировой психиатрической и психологической литературе по-
лучили* широкое? распространение взгляды S. Freud' на природу
контакта и сопротивления в- процессе психотерапии;- подробно
описывались им- и его последователями явления «переноса» и
«контрпереноса», «идентификации*» и т. д. По нашему мнению,
ошибки1 S. Freud состояли- не в том, что он- неправильно- наблю-
дал явления, а в том, что он давал- им* одностороннее- истолкова-
ние. Так, например, объяснение контакта больного с психотера-
певтом как бессознательного процесса идентификации врача с
отцом является односторонним*. Практика показывает, что в ме-
ханизмах контакта часто переплетаются сознательные и неосоз-
нанные- переживания, связанные со всем жизненным- путем боль-
ного. Конечно, в структуру этого пути входят и близкие больному
люди: отец, мать и другие, но сюда может относиться и более
широкая потребность больного в опоре, защите, сочувствии, сов-
местном переживании, самоутверждении и т. д. Механизмы кон-
такта возникают из реально существующих или существовавших
в прошлом! потребностей, интересов направленности больного,
часть этих психологических явлений может временно не осозна-
ваться больным-.
Сопротивление больного в процессе психотерапии является
клиническим фактом. Однако полной теории этого феномена в
медицинской психология еще нет. Отмечено, что сопротивление
может принимать различные формы — от грубо- агрессивного по-
ведения до' завуалированных форм уклонения от обсуждения с
психотерапевтом' наиболее значимых для больного проблем. Име-
ется и явление излишней податливости пациента, когда- он согла-
шается со-всеми высказываниями врача, хотя за этим согласием у
пего ничего нет, он не перерабатывает и- не принимает убеждения
психотерапевта. Это явление довольно метко было названо «фено-
меном1 проткнутой бумаги».
Сравнение различных приемов и методик психотерапии пока-
зывает, что сопротивление при их применении различно. Так,
59
прямое психотерапевтическое воздействие встречает наибольшее
сопротивление, в то время как косвенная психотерапия почти не
встречает его. Кроме того, более сложные внушения и убеждения
усваиваются труднее, чем их составные части, особенно если они
подаются в однозначной, «жесткой» форме. Психотерапевты эм-
пирически уже давно установили, что относительно простые фор-
мулировки («единицы психотерапии»), которые произносятся в
несколько общем, незавершенном виде («намечающая психотера-
пия»), лучше воспринимаются больными. Ео-видимому, лучшее
усвоение именно таких формулировок происходит за счет индиви-
дуальной активности самого больного, который перерабатывает
содержание психотерапии, придает ему собственную, близкую его
личности, завершенную форму.
Можно предположить, что личность каждого человека имеет
систему механизмов психологической защиты, которые обеспечи-
вают известную ее стабильность, независимость от неблагоприят-
ных психических воздействий. Субъективно одним из проявлений
этих механизмов является ощущение того, что переживание явля-
ется личным, исходит от своего «Я», и ощущение чуждости
психических воздействий, отсутствие их связи с личными представ-
лениями о жизни. ДЛя того, йтобы гетерогенное психическое воз-
действие (в том числе и лечебное психотерапевтическое) было ус-
воено личностью, оно, по-видимому, должно быть сконструировано
так, как конструируются собственные мысли и эмоции больного.
Поэтому больной в Процессе психотерапии усваивает не все, что
говорит врач, а лишь определенную часть (элективность, т. е. из-
бирательность восприятия психотерапии). В процессе усвоения он
разлагает сложные смысловые части убеждения на простые фор-
мулировки, из которых синтезирует представления и мысли,
соответствующие его личностным особенностям, жизненному
опыту.
На контакт и сопротивление влияет так называемая концеп-
ция болезни (С. С. Либих, 1975), которая может быть различной
и даже противоположной у врача и больного. Концепция болез-
ни — это теория, объясняющая все стороны болезни: ее причины,
механизмы развития, клинические проявления и их значение для
больного, прогноз, возможность и эффективность лечения. Естест-
венно, что если концепция болезни, созданная врачом, опирается
на данные всесторонних клинических исследований и па богатей-
ший опыт медицины, то концепция, созданная больным, очень
часто представляет собой весьма искаженное понимание болезни.
Тем не менее нельзя игнорировать концепцию болезни, созданную
больным, поскольку больной, особенно на первых этапах лечения,
придерживается ее и считает правильной. Типичным примером
этого может быть расхождение между врачом и больным в пони-
мании сущности невроза. Врачи склонны «психологизировать»
невроз, больные «соматизпровать» его. Врачи чаще недооценива-
ют степень переживания больными невротического заболевания,
а больные переоценивают его тяжесть и т. д.
60
Bq врем^ курса психотерапии имеют место как психологиче-
ские закономерности, усиливающие психотерапевтический эффект,
так и явления, уменьшающие, а иногда сводящие его на нет.
К первой группе относятся психологические, личностные особен-
ности самого психотерапевта.
В литературе неоднократно описывались качества, особенно-
сти врача-психотерапевта (С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев,
А. А. Токарский, Б. А. Токарский, К. И. Платонов, Д. А. Смир-
нов и др.). Однако более точные исследования, основанные на
психологическом эксперименте, проводятся еще до сих пор отно-
сительно редко. Многолетние социально-психологические (в част-
ности, социометрические) исследования (С. С. Либих) позволили
условно выделить четыре качества психотерапевта, обусловливаю-
щие эффективность его работы. Эти качества следующие: диапа-
зон психотерапевта, «длпнник психотерапевта», объем психо-
терапевтической помощи и степень авторитарности психотера-
певта.
Под диапазоном психотерапевта понимается разнообразие
больных по полу, возрасту, культурному и профессиональному
уровню, характерологическим особенностям и особенностям забо-
левания (нозологические формы и ведущие синдромы), выражаю-
щих желание лечиться у данного психотерапевта. У одного и того
же врача может быть различный диапазон в группах по полу,
возрасту, профессии.
Косвенным образом диапазон психотерапевта характеризует
его универсальность, контактность, гибкость, впечатление, кото-
рое он производит па больных. Однако диапазон не характеризует
настойчивости, целеустремленности, последовательности и система-
тичности психотерапевтической работы. Поэтому второй критерий,
выделенный нами,— «длинннк психотерапевта», дополняет ха-
рактеристику диапазона. При динамических социометрических
наблюдениях «популярность» того или другого врача может на-
растать или падать, причем может быть как общее изменение
«популярности» врача во времени (возрастание или уменьшение),
так и относительное, частичное изменение в зависимости от фор-
мы заболевания, его течения, особенностей личности больного, а
также от способности психотерапевта не только устанавливать
контакт с больным, но и длительно удерживать его, от система-
тичности и целеустремленности врача. «Длинник психотерапев-
та» — более значительный показатель, чем диапазон.
Третьим важным критерием является объем психотерапевтиче-
ской помощи, оказываемой врачом-специалистом, иначе говоря,
глубина психотерапии, задачи, которые врач-психотерапевт ставит
перед собой. Бесспорно, в ряде случаев ограниченность времени и
возможностей врача приводит и к ограничению объема помощи
больному. Особенно это практикуется во время так называемой
краткосрочной психотерапии (short-term psychotherapy). Однако
при прочих равных условиях (время, степень владения психоте-
рапевтическими методиками, достаточный контакт с больным и
61
пр.) объем психотерапевтической помощи ярко характеризует кли-
нический уровень психотерапевта.
Объем помощи характеризуют в первую очередь задачи, ко-
торые психотерапевт ставит перед собой, затем адекватность и
достаточность средств, с помощью которых он предполагает ре-
шить эти задачи, степень выполнения поставленных задач. Техни-
ческие приемы психотерапии сами по себе (гипноз, аутогенная
тренировка, убеждение, плацеботерапия и др.) не определяют
объем помощи. Не всегда определяет его и длительность курса
психотерапии. Проведение патогенетической психотерапии означа-
ет больший объем помощи, чем оказание лишь симптоматического
психотерапевтического пособия. При определении объема помощи
учитывается следующее: 1) оказывалась ли больному только ле-
чебная пли также и социальная помощь; 2) проводилась ли ра-
бота только с больным или также с его ближайшим окружением
(родственники, сослуживцы); 3) намечалась ли и была ли осуще-
ствлена поддерживающая психотерапия;. 4) стимулировалась ли
собственная активность больного в борьбе с болезнью и 5) при-
менялось ли лечебное перевоспитание (медико-педагогическое
воздействие на личность больного). Катамнестическсе обсле-
дование, отмечая эффективность психотерапии, косвенно указы-
вает на провёденный больному объем психотерапевтической по-
мощи.
Четвертый критерий — степень авторитарности психотерапев-
та — характеризует тактику врача, его способ влиять на больного.
Схематически мы выделяем два крайних типа подхода к
больному: директивно-авторитарный и интерпретативно-дискус-
сионный.
В зарубежной психотерапевтической литературе иногда абсо-
лютизируется значение интерпретативно-дискуссионного подхода
к больным и категорически отвергаются методики так называемой
директивной психотерапии. Однако решать этот вопрос односто-
ронне и категорически нельзя. Все зависит от конкретного боль-
ного, его установки, особенностей его личности, а также задач,
которые ставятся перед данным психотерапевтическим воздейст-
вием, его местом в общей системе лечения. Можно указать на
весьма эффективные методики директивной психотерапии: «эмо-
ционально-стрессовая гипнотерапия алкоголиков» (В. Е. Рожнов),
«директивное групповое внушение наяву» для заикающихся
(К. М. Дубровский), «маска Я. Л. Шрайбера», «протрептика»
(Е. Kretschmer), поведенческая психотерапия и многие другие.
Необходимо лишь, чтобы директивные методики не являлись са-
моцелью, а сочетались с другими психотерапевтическими и меди-
каментозными видами лечения.
В то же время совершенно правомерно развитие недирективной
психотерапии, особенно в рамках таких направлений, как группо-
вая психотерапия, семейная психотерапия и др.
Для квалифицированного психотерапевта в первую очередь ха-
рактерен максимально возможный объем помощи и хороший
62
психотерапевтический «длинник» "(обеспечивающий ровность и
этапность психотерапевтического процесса). Диапазон психотера-
певта имеет меньшее значение, хотя желательно его расширение
в возможных пределах. Однако есть категории больных, которые
несовместимы с теми или иными личностными особенностями пси-
хотерапевта, и в таком случае разумнее рекомендовать лечение у
другого врача.
Для эффективности психотерапии большое значение имеют пси-
хологические закономерности «понимания человека человеком»
(А. А. Бодалев). Одним из четко очерченных факторов, усиливаю-
щих положительное влияние психотерапии, является так называе-
мый эмоциональный резонанс, «настройка» врача на совместное
переживание с больным наиболее важных жизненных вопросов,
живая заинтересованность врача в судьбе больного. Даже молча-
ливое выслушивание больного воспринимается им как эмоцио-
нальное сопереживание, что является началом взаимопонимания и
контакта.
Говоря об отрицательных явлениях, которые могут оказывать
влияние на ход психотерапии, следует упомянуть понятия ятро-
гении и эгротогении. Если первое, введенное О. Витке, широко
известно, то второе описывается значительно реже, что связано
с тем, что психология группы и взаимоотношений в ней разрабо-
тана гораздо меньше.
Помимо ярких примеров грубых ятрогений, которые наблюда-
ются относительно редко, встречаются более сложные и тонкие
случаи, когда высказывания или действия врача, не будучи сами
по себе ятрогенными, становятся таковыми в особой ситуации или
применительно к особенностям личности данного больного (фа-
культативные ятрогении). Например, врач-психиатр, обратившись
к больному с сохранным интеллектом и памятью, попросил отве-
тить ему, сколько будет 2 + 5; другой врач попросил объяснить
смысл пословицы «Ночью все кошки серы». Хотя в самих этих
пробах нет ничего ошибочного, применение их без учета особенно-
стей больных, характера заболевания и уровня образования пред-
ставляло собой существенную ошибку.
Существуют и так называемые немые, или отрицательные, ят-
рогении. Это заболевания или осложнения заболеваний, вызван-
ные не словами и действиями травмирующего характера, а по-
рожденные отсутствием необходимых разъяснений больному. Это
отсутствие вызывает у больного различные предположения о на-
личии тяжелого страдания. В период становления лечебно-охра-
нительного режима иногда наблюдались его искажения в виде
полного отсутствия всякой информации больного о положении
его дел. Больному не оставалось ничего другого, как прислуши-
ваться к разговорам или высказываниям других больных, которые
оказывали на него отрицательное влияние.
Под эгротогенией мы понимаем процесс отрицательного психо-
логического воздействия одних больных на других в условиях оп-
ределенной группы, что ведет к появлению новых симптомов
63
невротического характера пли к утяжелению имеющихся симпто-
мов заболевания (С. С. Либих). Эгротогении нейтрализуют поло-
жительное воздействие медикаментозного лечения, психотерапии,
трудотерапии, лечебного режима и других методов лечения. Про-
филактика эгротогений связана с целым рядом медико-психо-
логических и социально-психологических проблем, многие из
которых являются новыми и еще непривычными в медицине.
К ним относятся, например, вопросы о психологической совме-
стимости больных в палатах, отделениях и других замкнутых кол-
лективах; о психологическом климате в коллективах больных;
о стихийно складывающихся (спонтанных) группах боль-
ных и т. д.
Рассмотрим вопрос о психологическом климате в коллективах
больных. Экспериментально-психологические и социально-психоло-
гические исследования показали, что он тесно связан с так назы-
ваемыми неформальными взаимоотношениями больных, способст-
вующими их объединению в спонтанные группы. Наличие актив-
ных больных («лидеры») вызывает определеннее групповое
настроение и отношение больных к врачам, режиму, лечению и
перспективам выздоровления. Отрицательно настроенные «лиде-
ры» представляют собой существенную опасность для психологи-
ческого климата любого коллектива больных.
Обобщая сказанное, можно сделать вывод о сложности и мно-
госторонности связей психотерапии и психологии, которые взаим-
но обогащают друг друга и в то же время оказывают значитель-
ное влияние на всю медицину в целом, придавая ей специфи-
чески человеческий, социальный, гуманистический характер. Они
изучают сознание и личность человека и апеллируют к ним. Раз-
витие медицинской психологии и психотерапии имеет помимо на-
учного и клинико-практического значения большой этический
смысл и способствует завершению образования и воспитания ши-
роко мыслящего врача любой специальности.
В. Е. РОЖНОВ, Ю. П. ЧАРГЕНШВИЛИ
ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОПРОФИЛАКТИКА,
ПСИХОГИГИЕН/\
Психопрофилактика — раздел общей профилактики, включаю-
щий комплекс мероприятий, обеспечивающих психическое здо-
ровье и предупреждение возникновения и распространения психи-
ческих заболеваний.
Психопрофилактика и психогигиена представляют две стороны,
по существу, одной и той же деятельности, однако, с чисто прак-
тической цели целесообразным будет рассматривать задачи каж-
дой из них как самостоятельную часть общей профилактики.
64
Отношение между психикой и здоровьем имеет двоякий харак-
тер: с одной стороны, психика человека может влиять на здо-
ровье и иметь то или иное значение для предупреждения ряда
болезней (психическая профилактика), с другой стороны—общее
здоровье человека, условия его жизни могут влиять на его пси-
хику и играть ту или иную роль в предупреждении психических
заболеваний, облегчении течения и предупреждении рецидивов
психических заболеваний (психиатрическая профилактика).
Психогигиена — раздел медицины, изучающий влияние внеш-
ней среды на психику человека, разрабатывающий меры по со-
хранению и укреплению психического здоровья, предупреждению
психических заболеваний.
Основными направлениями гигиены являются: исследование
действия социальных и бытовых факторов, разработка санитарно-
гигиенических норм физического и умственного труда, забота об
укреплении соматического здоровья, о правильном воспитании де-
тей и подростков, о гармоническом всестороннем развитии лич-
ности.
В задачу психогигиены входит изучение влияния на психику
человека социальных, производственных, бытовых и других фак-
торов. Например, рационализация труда при содействии техни-
ческой эстетики способствует повышению производительности
труда.
Конфликты и бытовые психотравмы, алкоголизм могут стать
источником тяжелых психических расстойств, особенно у подрост-
ков. Ясно, что трудовой коллектив, семья (микросоциальная сре-
да) играют важную роль в формировании идейно-нравственных
качеств человека и являются важным звеном в жизни социали-
стического общества.
Значительную роль играет психогигиена умственного труда, в
частности, разработка оптимальных режимов нагрузки на интел-
лектуальную сферу.
И. П. Павлов писал, что физиология должна научить человека
«не только тому, как правильно, т. е. полезно и приятно работать,
отдыхать, питаться и т. д„ по и как правильно думать и желать».
Физиология, по мнению И. П. Павлова, должна сделать нашу
жизнь все более сознательно самоуправляющейся, более целесо-
образной и счастливой.
В системе советского здравоохранения большое внимание
уделяется вопросам деонтологии — науке о должном профессио-
нальном поведении. Медицинская деонтология — часть общей
деонтологии — изучает принципы должного поведения медицин-
ского персонала и практически неотделима от психогигиены, пси-
хопрофилактики и психотерапии. Для отечественной медицины
характерно пристальное внимание к охране интересов человека,
доверившегося врачу. Предпосылкой успеха лечения является
завоевание доверия больного: первая задача врача — ободрить
больного, поднять его на борьбу с болезнью. Предупреждение
заболевания — величайший долг врача. Еще М. Мудров писал,
5—4590
65
что «задача врача не столько лечить болезни, сколько предупреж-
дать их, а наиболее учить беречь свое здоровье».
Особое значение приобретает отношение врач — больной. Па-
циент часто пытается в словах врача, выражении лица, его дейст-
виях найти скрытый смысл и указание на наличие у него опасного
заболевания, такие слова как «капельное сердце», «ритм пере-
пелки» и др. или необоснованное инструментальное обследование,
порой оказывают на больного отрицательное влияние, а иногда
приводят к возникновению дополнительных заболеваний (ятроге-
ниям).
Известна также травмирующая роль некоторых, даже предпо-
ложительных, диагнозов (инфаркт миокарда, рак и др.) или не-
благоприятного течения соматического заболевания. Здесь психо-
профилактика должна осуществляться с учетом специфики забо-
левания и типа личности заболевшего. Проводимое психиатрами
совместно с врачами-интернистами тщательное изучение и обсле-
дование больных способствуют более раннему выявлению и ле-
чению нервно-психических расстройств. Так, например, инфекции,
интоксикации, травмы могут вызвать определенные нарушения в
деятельности мозга и повлечь за собой нервные и психические за-
болевания. Поэтому устранение или предупреждение инфекцион-
ных заболеваний, ликвидация промышленных и бытовых интокси-
каций будут способствовать профилактике нервных и психиче-
ских заболеваний.
Участие в деятельности соматических больниц врачей-психиат-
ров, психотерапевтов обеспечивает не только своевременное выяв-
ление и лечение больных с психическими расстройствами, но и
способствует предотвращению последних и устранению ятрогений,
а также патологических реакций на длительные и тяжелые сома-
тические страдания.
Современная научно-техническая революция оказывает все бо-
лее глубокое влияние на все сферы жизни общества. В организ-
ме человека происходят поистине удивительные изменения. Это
прежде всего ускорение биологического ритма роста и развития
организма, изменение его анатомо-физиологических функций, бо-
лее раннее наступление зрелости, повышение требований к его
интеллектуальным возможностям (функции внимания, быстроте
реакции, устойчивости эмоциональной сферы и др.) — это рождает
проблему адаптации человека в усложняющихся и изменяющихся
условиях внешней среды.
Существующие в Советском Союзе методы и организационные
формы материнства и детства, особенно охраны периода беремен-
ности, получают в настоящее время дальнейшее развитие в соот-
ветствии с новыми данными пренатального периода развития ор-
ганизма.
Охрана здоровья матери и ребенка предусмотрена рядом зако-
нодательных актов (предоставление работающим матерям отпус-
ка до и после родов, освобождение от тяжелых физических работ,
ночных смен и др.). Широкая сеть родильных домов и женских
66
консультаций ведет постоянную профилактическую работу среди
женщин — будущих матерей.
Все женщины, имеющие внутриутробную, родовую и после-
родовую патологию, берутся на учет и динамически наблюдаются.
Психиатры работают совместно с педиатрами и осуществляют ле-
чение остаточных явлений таких заболеваний, как родовая травма,
врожденная гидроцефалия, родовые кровоизлияния в мозг и др.,
что способствует профилактике олигофрении, эпилепсии, психопа-
тии и др.
Значительную роль в психопрофилактике сыграли совре-
менные электрофизические, рентгенологические и др. методы
исследования (электроэнцефалограмма, пневмоэнцефалограмма,
вентрикулография, ангиография, радиоактивные изотопы и др.),
способствующие ранней диагностике и лечению отдельных забо-
леваний головного мозга. Стоит особо подчеркнуть разработан-
ную в Советском Союзе систему профилактики болей в родах и
внедрение этой системы в акушерскую практику советского здра-
воохранения (И. 3. Вельвовский).
Психопрофилактика в детском возрасте осуществляется в соот-
ветствии с анатомо-физиологическими и психическими закономер-
ностями ранних стадий развития. Общественное воспитание в
детских учреждениях при тесном контакте педагогов и врачей
(медико-педагогические мероприятия), связь детского психонев-
ролога с педиатрами поликлинического звена (ревматологи, фти-
зиатры, онкологи и др.) имеют первостепенное профилактическое
значение. Правильное воспитание ребенка—развитие и трени-
ровка в нем таких качеств, как выдержка, трудолюбие, устойчи-
вость, умение преодолевать трудности, безусловно будут способст-
вовать формированию более гармоничной и более устойчивой
личности. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил
И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной
высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким тру-
сом». В. М. Бехтерев писал, что уклонения характера начинаются
уже в раннем детстве вследствие тех или иных условий, которые
могли бы быть своевременно устранены.
Связь школы с производством, осуществляемая органами об-
разования СССР, является лучшим средством всестороннего пси-
хического и физического развития подрастающего поколения. Для
ослабленных и нервных детей существует сеть специальных дет-
ских учреждений, детские лесные школы, вспомогательные школы-
интернаты, школы-санатории для нервно ослабленных и психи-
чески отсталых детей и др. Для больных же нервно-психическими
заболеваниями организованы широкая врачебная помощь, дет-
ские отделения при психоневрологических диспансерах, детские
отделения при психиатрических больницах, дома младенца для
детей с органическими поражениями центральной нервной систе-
мы и др.
Бурный рост производительности труда в СССР, развитие но-
вой техники, гигантские масштабы строительства и поставленных
5*
перед народным хозяйством задач выдвигают все новые требова-
ния перед психогигиеной и психопрофилактикой. Новые производ-
ственные условия в области автоматики, электроники, космонав-
тики и др. требуют значительного напряжения нервной системы,
поэтому проблема организации труда на этих производствах одно-
временно является и проблемой производственной психопрофи-
лактики.
Современная научно-техническая революция порождает повы-
шенную эмоциональную напряженность в людях.
Нарастающее разнообразие событий в окружающем нас мире
и вытекающее отсюда многообразие потенциально-возможных форм
реагирования при определенных условиях могут явиться факто-
рами, создающими дополнительные и подчас болезненные напря-
жения в душевной жизни конкретного человека.
Совершенно очевидно, что сохранение душевного равновесия
требует в быстро изменяющемся информационно перегруженном
мире особой психической приспособленности, наличие достаточно-
го резерва «душевных сил».
Если же это требование не удовлетворяется, то провоцируются
субклинические или клинические отклонения в развертывании
психической деятельности и физиологических функциях организма
человека.
Именно на этом этапе роль и значение психопрофилактики,
психогигиены и психотерапии приобретают значительную актуаль-
ность.
Социологический анализ последствий научно-технической рево-
люции, предпринятый в последние годы советскими исследовате-
лями, показал, что одной из важнейших ее закономерностей
является непрерывный рост количества информации, которую дол-
жен воспринять, переработать современный человек. Человек все
чаще оказывается перед фактом усложнения приемов и технологии
в своей профессиональной деятельности, изменения привычных
схем коммуникаций на производстве и в быту.
Столь динамичная материальная и социальная среда, безус-
ловно, благоприятствует развитию человека, более полной реали-
зации его сил и способностей, но вместе с тем, она повышает и
степень воздействия на его характер, настроение и психическое
здоровье. Если это воздействие оказывается неупорядоченным или
излишне интенсивным, то создается реальная опасность отрица-
тельных сдвигов в нервно-психической сфере человека. Естествен-
но, психопрофилактические мероприятия в таких случаях играют
особую значимость.
Анализ причин результативности применяемых психопрофилак-
тических, психогигиенических и психотерапевтических методов по-
могает уловить факторы, способствующие установлению глубокой
связи сознания и неосознаваемых психических процессов между
собой и их взаимной интенсивной активации. Одним из ведущих
факторов является аппеляцня к эмоциональной сфере. Становят-
ся понятными те представления о стрессогениях, которые послу-
68
жили отправными моментами при создании концепции эмоциональ-
но-стрессовой психотерапии. Эмоциональный стресс приобретает
для организма и личности различные качества, как болезнетвор-
ные, приводящие к тяжелым психогениям’ так и стимуляционно-
активирующие и тем самым лечебные, которые могут быть исполь-
зованы в комплексном психотерапевтическом процессе.
На такой теоретической основе возникла, в частности, методи-
ка коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии, разрабо-
танная В. Е. Рожновым (1975) и применявшаяся им вначале для
лечения лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а затем на-
шедшая свои большие возможности в клинике неврозов и погра-
ничных состояний.
На этом и основаны многочисленные возможности использо-
вания психопрофилактических, психогигиенических, психотерапев-
тических приемов на промышленных производствах в целях по-
вышения работоспособности лиц, находящихся в экстремальных
режимах (моряки, работники горнорудной промышленности, кос-
монавты, спортсмены и другие).
Как известно, моряки работают в особо сложных экстремаль-
ных условиях, требующих отдачи физических и моральных сил.
Это приводит не так уж редко к тому, что они списываются на
берег в расцвете жизненной и творческой деятельности.
Для выявления основных причин нервно-соматических наруше-
ний у моряков и выработки адекватных психогигиенических, пси-
хопрофилактических и психотерапевтических методов воздействия,
научным сотрудником кафедры психотерапии ЦОЛИУВ В. Ф. Выш-
ловым в составе экспедиции, организованной Научно-исследова-
тельским институтом гигиены водного транспорта М3 СССР, в
летнюю навигацию 1983 г. в районах Арктики было проведено
экспериментальное исследование нервно-психического состояния и
условий труда плавсостава. Эта экспедиция была продолжением
изучения нервно-психического состояния моряков-рыбаков, прове-
денного на судах рыболовецкой флотилии В. Е. Рожновым в
экстремальных условиях Центральной Атлантики уже в 1976 г.,
о чем подробно сообщено во 2-м издании настоящего «Руководст-
ва по психотерапии».
Исследования показали, что низкие температуры, резкая сме-
на климатических условий, постоянные гипотония, гипоксия, дли-
тельная изоляция в небольшом коллективе, психо-сенсорная и
сексуальная депривация, однообразная трудовая деятельность —1
все эти факторы, воздействуя на жизненно важные функции ор-
ганизма, приводят к различным формам невротического реагиро-
вания — от легких субклйнических до клинически очерченных форм
невроза.
Была выявлена группа моряков с невротическими и соматиче-
скими расстройствами (тахикардия, головные боли, боли в об-
ласти живота, повышение артериального давления, субдепрессив-
ные формы реагирования).
Клиническим исследованиям моряков предшествовала большая
69
санитарно-просветительная работа: беседы о причинах возникно-
вения функциональных невротических проявлений, о правильном
отношении к ним, к своим возможностям. С особым вниманием
моряки слушали цикл лекций по основам психической саморегу-
ляции и вопросам сексопатологии.
Постоянно проводились индивидуальные беседы на актуально-
значимые темы. Вырабатывались специальные психогигиениче-
ские, психопрофилактические и психотерапевтические методики,
направленные на предупреждение, раннее выявление и своевре-
менное лечение этой категории лиц.
Проведенные исследования показали также, что вариант ауто-
генной тренировки с эмоционально-стрессовым компонентом воз-
действия для моряков оказался наиболее адекватным средством
профилактики нервно-психических и соматических заболева-
ний.
Таким образом, проведенные кафедрой научно-практические
исследования показали, что должное использование психогигиени-
ческих, психопрофилактических и психотерапевтических мероприя-
тий, может способствовать значительному увеличению продолжи-
тельности работы плавсостава на судах.
Широкое использование атомной энергии ставит перед психо-
гигиеной психопрофилактическую задачу предотвращения вредного
действия радиации на организм, нервную систему и психику чело-
века. Теперь уже считается, что даже «безобидная» доза радиации
способна вызвать грубые изменения, особенно в период внутри-
утробного развития плода. Разумеется, что чем интенсивней ра-
диация среды, тем более возрастают связанные с ней опасности.
Так, в качестве последствий атомного взрыва в Хиросиме опи-
саны такие заболевания у подвергшихся облучению до рождения,
как психическое недоразвитие, болезнь Дауна, случаи микро- и
гидроцефалии, нарушение процесса окостенения черепа и др.
Вопрос об угрозе атомной войны тоже относится к вопросам
психопрофилактики. Психически неблагоприятное влияние страха
атомной войны особенно велико за рубежом в странах капитала,
где постоянно раздувается военная и атомная истерия.
Таким образом, всеобщее разоружение, отказ от войны и под-
держание мира между народами является величайшим психопро-
филактическим фактором в укреплении народного здоровья.
Советский Союз и страны социалистического лагеря настойчи-
во добиваются полного запрещения испытания ядерного оружия.
Большой практический интерес представляет внесение Советским
Союзом на рассмотрение XXVII сессии Генеральной Ассамблеи
ООН вопроса «О неприменении силы в международных отноше-
ниях и запрещении навечно применения ядерного оружия».
На первом Всероссийском совещании невропатологов и психи-
атров в 1919 г. был поставлен вопрос о профилактике и внеболь-
пичной психоневрологической помощи, причем организационной
формой последней был признан невропсихиатрический диспансер.
Создание широкой диспансерной сети явилось претворением в
70
жизнь основного принципа советского здравоохранения — единст-
ва лечебной и профилактической деятельности.
Диспансерный метод находит теоретическое обоснование в
марксистском понимании взаимоотношения организма и внешней
среды, в признании этой роли решающей в формировании орга-
низма, в возникновении и развитии патологического процесса.
Основными принципами организации психиатрической помощи
являются единство внебольничной и стационарной помощи в об-
служивании больных, психопрофилактика, психогигиена и диспан-
серизация населения.
По терминологии Всемирной организации здравоохранения,
профилактика делится на первичную, вторичную и третичную. Эта
номенклатура находит применение и у нас в Советском Союзе.
Первичная профилактика — это диспансеризация здорового на-
селения и психогигиена, т. е. это сумма мероприятий, направлен-
ных на предупреждение самого факта возникновения болезни.
Сюда входит широкая система законодательных мер, предусмат-
ривающих охрану здоровья населения в нашей стране, оздоровле-
ние быта трудящихся и др.
Вторичная профилактика — это максимальное выявление на-
чальных симптомов нервно-психических заболеваний и их актив-
ное лечение, т. е. такой вид профилактики, который способствует
более благоприятному течению болезни и приводит к более быст-
рому выздоровлению, хотя некоторые заболевания могут остав-
лять после себя различной степени дефект (та или другая степень
дефекта личности, нарушение структуры характера, дефект в пси-
хике и др.).
Третичная профилактика — это предупреждение рецидивов,
или сумма мероприятий, направленных на предупреждение дефек-
тов, препятствующих трудовой деятельности больного, превращаю-
щих его в инвалида.
При решении вопросов профилактики нервно-психических забо-
леваний и их рецидивов советская медицина в широком плане
опирается на теоретические основы и практику коммунистическо-
го воспитания, на формирование здоровых цельных личностей,
активных строителей нового общества, гармонически сочетающих
в себе духовное богатство, моральную чистоту и физическое со-
вершенство.
Следует подчеркнуть, что профилактическое значение психиат-
рической диспансерной помощи вытекает из задач ранней диаг-
ностики, профилактики рецидивов, учета заболеваемости и обра-
щаемости, разработки методов психотерапии, всестороннего содей-
ствия удовлетворению материальных, культурных, правовых а
трудовых потребностей больных.
В системе общей профилактики психопрофилактика уделяет
достаточное внимание социальной помощи по улучшению труда и
быта, улаживанию всякого рода конфликтов, устранению психи-
ческих травм, равно как и созданию гигиенического режима. До-
статочное внимание уделяется долечиванию больных в условиях
71
семьи или производственно-трудового коллектива силами и сред-
ствами психоневрологических учреждений (поддерживающая» те-
рапия нейролептиками и другими средствами, поддерживающая
терапия, патронаж и др.). Определенный интерес представляет
разработанная одним из нас (В. Е. Рожнов) методика сочетан-
ного психотерапевтического и трудового лечения больных, стра-
дающих хроническим алкоголизмом, при которой ведущее значе-
ние приобретает взаимодействие психотерапевтических методов
лечения с активной полноценной работой в условиях заводского
предприятия.
Такая методика «больнично-заводских психотерапевтических
профилакториев» показала свою эффективность и еще раз с боль-
шой убедительностью подтвердила положение, что трудовое
перевоспитание в сочетании с психотерапевтическими, психогигие-
ническими и психопрофилактическими мероприятиями может
полностью освободить даже застарелых алкоголиков от их пагуб-
ного, болезненного пристрастия.
Особое значение приобретает пропаганда психогигиенических
и психопрофилактических мероприятий в широком смысле слова —•
это не только пропаганда знаний, но и преодоление различных
предрассудков, суеверий, бытующих среди населения, ошибочных
представлений и предубеждений в отношении психически боль-
ных. Немалую роль играет и психогигиеническая подготовка вра-
чей общего профиля.
Социалистический образ жизни советских людей, характерными
признаками которого являются такие факторы, как коллективизм,
подлинный демократизм и гуманизм, чувство человеческого до-
стоинства, общественный долг, товарищеская взаимопомощь,
интернационализм и патриотизм, уважение к труду и трудящемуся
человеку, социальное равноправие, высокая сознательность, пред-
полагает все условия, в том числе гигиенические, для сохранения
и упрочения здоровья советских людей.
В условиях социалистического государства психогигиена, пси-
хопрофилактика, психотерапия и специальное лечение больных
осуществляются в бесплатных и доступных всем трудящимся госу-
дарственных психиатрических больницах, психиатрических дис-
пансерах с дневным стационаром и лечебно-трудовыми мастер-
скими, в школах системы социального обеспечения и др. Причем
пенсионное обеспечение всех рабочих и служащих и возвращение
их к посильному труду (социальная и профессиональная реадап-
тация) обеспечивается законодательством СССР. Уделяется вни-
мание вопросам психопрофилактики преждевременной и патологи-
ческой старости. Созданы геронтологические кабинеты почти во
всех крупных городах Союза, основной задачей которых является
диспансеризация лиц пожилого и престарелого возраста. Изуча-
ются изменения психики и особенности функции мозга престаре-
лых (Институт геронтологии и экспериментальной патологии АМН
СССР), организуются всесоюзные семинары по гериатрии для
врачей лечебно-профилактических учреждений.
72
Следует подчеркнуть, что вопросы психотерапии в работе с ли-
цами пожилого возраста приобретают особо важное значение. По-
жилые люди зачастую повышено ранимы, обидчивы, сензетивны.
Умелый ободряющий подход к ним может привести к очень хо-
рошим профилактическим и лечебным результатам.
Четкая организация и слаженная деятельность врачей многих
специальностей в больничной и внебольничной сети способствует
более высокому уровню развития психогигиены, психотерапии и
психопрофилактики во всех возрастающих и усложняющихся
звеньях человеческой деятельности.
В современную эпоху решения ряда вопросов психопрофилак-
тики и психогигиены и гигиены в широком смысле слова во мно-
гом будут зависеть от таких экологических проблем, как рацио-
нальное использование земли и ее недр, охраны водных ресурсов,
растительного и животного мира, сохранения в чистоте воздуха
и воды и улучшения окружающей человека среды.
Четыре десятилетия в Европе сохраняется мир. Это ста-
ло возможным благодаря миролюбивой политике и могуществу
СССР и других братских стран социализма. Но за последнее
время из-за политики США нарастает угроза ядерной войны не
только для народов европейского континента, но и для всего
мира! Поэтому в современных условиях вопросы психопрофилак-
тики и психогигиены приобретают особую социальную значи-
мость.
Особая ответственность за судьбы мира, за недопущение ядер-
ной катастрофы лежит на медиках. «Ядерную войну — вне зако-
на!»— таков призыв советских медиков, советкого комитета «Вра-
чи за предотвращение ядерной войны».
«Советские врачи,— заявляет председатель советского комитета
«Врачи за предотвращение ядерной войны» академик Е. И. Чазов
(1983),— считают себя частью растущего международного движе-
ния ученых и врачей, которые честно и бескорыстно служат од-
ной цели — сделать все, чтобы предупредить безумие ядерной
войны, защитить здоровье и жизнь всех людей на земле».
М. М. КАБАНОВ
ПСИХОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
В течение многих лет среди ученых-медиков и врачей господ-
ствовал интерес преимущественно к человеческому организму, к
изменениям его структуры и функций при заболеваниях и к борь-
бе лишь с патологическим процессом. О самом человеке с его
мыслями и чувствами нередко как бы забывали. Он рассматри-
вался, по выразительным словам вице-президента Всемирной ор-
ганизаци здравоохранения Т. Ламбо (1971), «только как случай-
73
ное поле битвы, на котором развивается бактериологический конф-
ликт, или же как не имеющий значения сосуд, в котором проте-
кают увлекательные биохимические процессы». Вместе с тем, еще
со времени Гиппократа важность внимания к психике больного
никогда, естественно, не отрицалась. Более того, врачи всех эпох
подчеркивали ее громадное значение. Это делали, в частности,
С. П. Боткин, Р. А. Лурия, Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников и многие
другие русские и советские терапевты, не говоря уже о психонев-
рологах. Но практически у большинства медиков психическая
сфера пациентов обычно оставалась где-то на втором плане.
Психотерапия, адресующаяся к личности больного, занимает
особо важное место в получающем все большее признание реа-
билитационном направлении в медицине. Сущность этого направ-
ления можно лучше понять при использовании системного под-
хода, который, по выражению одного из его основоположников
Л. Берталанфи, дает «новый компас для научного мышления».
В. П. Кузьмин (1976), упоминая о различном толковании по-
нятия «система», считает, что оно есть «...определенное множество
взаимосвязанных элементов, образующее устойчивое единство и
целостность, обладающее интегральными свойствами и закономер-
ностями». П. К-Анохин (1971) называет системой «такой комплекс
избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодей-
ствие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодейст-
вия компонентов на получение фокусированного полезного резуль-
тата». Реабилитация, если ее рассматривать как процесс, ускоря-
ющий сапогенез, и с позиций экологии человека (А. Д. Адо, 1976)
может быть представлена как биопсихосоциальная система. Конеч-
ная цель (конкретный результат) реабилитации является систе-
мообразующим фактором, а «внутренняя операциональная архи-
тектоника» этой системы характеризуется формально примерно
теми же механизмами, о которых говорит П. К- Анохин приме-
нительно к биосистеме. Реабилитация как динамическая система
направлена на достижение определенной цели (восстановление
личного и социального статуса больного — полное или частичное)
особым методом, главная суть которого состоит в опосредовании
через личность лечебно-восстановительных воздействий и меро-
приятий, в учете не только клинико-биологических, но и психоло-
гических, а также социальных факторов в процессе саногенеза.
Видимо, в настоящее время можно рассматривать реабилитацию
с этих позиций, пользуясь языком специалистов по кибернетике,
как «диффузную» систему, так как при изучении таких систем
(Б. В. Бирюков и Е. С. Геллер, 1973) исследователь испытывает
большие трудности, ввиду необходимости учитывать влияние мно-
гих различных факторов. Моделирование подобной системы, ве-
роятно, возможно, но лишь в форме «эскизных моделей» (В. В. На-
лимов, 1971).
Реабилитация, если ее рассматривать как метод подхода к
больному человеку, представляет собой «арену системной деятель-
ности», где участниками взаимодействия является человек (как
74
организм и как личность), сам по себе являющийся «открытой
системой», и окружающая его социальная и биологическая среда
(М. М. Кабанов, 1974). Объединение медицинской, психологиче-
ской и социальной модели в системной концепции реабилитации
является особой методологической установкой, дающей возмож-
ность избежать альтернативности (биологическое или социальное)}
в подходе к человеку, страдающему тем или иным недугом, и от-
крывающей большую возможность правильного понимания целей
и задач профилактики и лечения. При этом нельзя не учитывать,
что природное в человеке функционирует в «снятом» виде вслед-
ствие его социальной сущности.
Научное исследование реабилитации (как процесса и как си-
стемы) должно включать макроскопическое и микроскопическое
рассмотрение: наблюдение «системы реабилитации» как целого и
рассмотрение в деталях одной из ее подсистем, к числу которых
следует отнести клинико-биологический, социально-психологи-
ческий, этический, социально-экономический, юридический и ряд
других аспектов. Основной «элемент» клинико-биологической под-
системы может быть выражен такими понятиями, как «гомеостаз»,
«адаптация», «компенсация». Основным «элементом» подсистемы
социально-психической, вероятно, можно считать понятия
«общение», «отношение», «взаимоотношение». Этический аспект
системы реабилитации должен основываться на доверительных от-
ношениях врача и больного. Социально-экономический аспект реа-
билитации тесно связан со стоимостью соответствующих затрат,
экономической рентабельностью проводимых мероприятий; юриди-
ческий— с разработкой правовых норм и т. д. Соединение всех
подсистем, их гармония должны образовать ту «внутреннюю опе-
рациональную архитектонику», о которой уже упоминалось со
ссылкой на П. К. Анохина (разумеется, речь идет о совершенно
разных «архитектониках» — сходен лишь принцип системообразо-
вания!).
В свете системного подхода требуется правильное понимание
задач реабилитации и места в ней психотерапии. Необходимо
подчеркнуть, что реабилитация представляет собой не только ко-
нечную цель — социально-трудовое восстановление больного, не
только процесс, имеющий свои нейрофизиологические и психоло-
гические параметры, но и метод подхода к больному человеку, ха-
рактеризующийся принципами партнерства его с врачом в реали-
зации целей реабилитации; разносторонности усилий, воздействий
и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельно-
сти больного и на изменение его отношения к себе и к своей бо-
лезни; единства воздействий биологических (медикаментозное ле-
чение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия,
трудовая терапия и др.); определенной последовательности—пе-
рехода от одних воздействий и мероприятий к другим. В связи
с таким пониманием реабилитации лечение должно быть направ-
лено не только на ликвидацию болезненных проявлений, но и на
выработку у пациента качеств, помогающих его возможно опти-
75
мальному приспособлению к окружающей среде. Нередко еще
бытует представление о реабилитации, как о своего рода добав-
лении к проводимому лечению. Часто под ней понимается тот
или иной способ (ы) востановления функций (речевой, двигатель-
ной и др.) при помощи гимнастики, массажа, протезирования,
трудовой терапии и др. Все работающие в области реабилита-
ции подчеркивают значение экспертизы трудоспособности и рацио-
нального трудоустройства. Все это верно и в то же время, выхва-
ченное из «контекста», сужает задачи реабилитации.
Как концепция, требующая синтеза (интеграции) различных
знаний, реабилитация открывает новые пути для пересмотра ряда
теоретических положений в медицине.
Реабилитационное направление начинает оказывать влияние на
разработку нового понимания клиники различных заболеваний.
Само понятие «клиника» является динамичным, постоянно меняю-
щимся. Например, понятие «внутренней картины болезни»
(Р. А. Лурия) уже начинает прочно входить в содержание тер-
мина «клиника», а когда-то, даже ныне, привычный клинический
анализ крови в него не входил. Клиника, в частности психических
заболеваний, в своих проявлениях претерпела существенное изме-
нение за последние два-три десятилетия. Появление многих «стер-
тых», атипичных форм психических заболеваний, приближающих
их к тем состояниям, которые принято называть пограничными,
можно объяснить различными причинами. Тут и рост культуры,
развитие научно-технического прогресса, и широкое распростране-
ние современных психотропных средств, и фактор акселерации
детей и подростков, и демографические сдвиги.
Приводящие в ряде случаев к эмоциональному стрессу небла-
гоприятные психосоциальные факторы несомненно влияют на рас-
пространение таких форм нервно-психической патологии человека,
как неврозы, так называемые психосоматические заболевания и др.
По-новому освещается сейчас вопрос о влиянии психосоциальных
факторов на группу «эндогенных» психических заболеваний. Кли-
ника — понятие не только динамическое, но и системное. Принцип
системности, так же как и принцип историзма,— основополагаю-
щие положения марксистской диалектики, и, исходя из этого, надо
еще раз подчеркнуть, что то, что раньше вмещалось в понятие
«клиника», сейчас уже становится недостаточным. Чисто биоло-
гическая модель болезни, по сути дела редукционистская, сменя-
ется теперь «смешанной» моделью, где биологическое и социаль-
ное (точнее психосоциальное) дополняют друг друга, взаимопе-
реплетаясь на разных этапах течения того или иного заболевания.
Выражение Е. К. Краснушкина, что у человека нет ни одной
функции органа без сросшейся с ней социальной одежды, приоб-
ретает новое звучание в связи с концепцией реабилитации. Если
говорить о клинике психических заболеваний, то она в настоя-
щее время включает в себя не только описание тех или иных «тра-
диционных» психопатологических феноменов (галлюцинации, бред,
депрессия, деменция и др.), но и новых, нередко более сложных,
76
психопатологических (а зачастую и препсихопатологических) ха-
рактеристик, таких как «отклоняющееся поведение», акцентуация
характера, явления госпитализма (институционализма) и др., ко-
торые нельзя правильно понять лишь только с помощью клинико-
медико) -биологических категорий. Здесь нужны наряду с послед-
ними другие категории: клинико- (медико)-психологические и ме-
дико-социальные.
Разумеется, клинико-биологические аспекты изучения различ-
ных заболеваний отнюдь себя не исчерпали и нуждаются в даль-
нейшем изучении. Но и в этой области особенно перспективными
представляются исследования, проводимые системно, с учетом наи-
большей информативности «на перекрестках» различных наук
(например, генетические исследования с применением не только
биохимических, но и патопсихологических методов, изучение роли
экологических факторов при различных заболеваниях с учетом
биологических ритмов и др.). Короче говоря, нужны самые широ-
кие исследования, углубляющие познание природы человека. Но
не менее важны исследования клинико-психологические и медико-
социальные, адресованные в большей степени не к природе, а к
сущности человека. Так как они меньше разработаны в медицине,
им следует уделять большее внимание в разработке реабилита-
ционных программ (особенно в психиатрической практике). В
связи с задачами реабилитации вновь поднимается вопрос о функ-
циональном диагнозе, способствующем аналитико-синтетической
деятельности врача. Функциональный диагноз состоит из трех
частей: клинической, психологической и социальной. Врачу при
реабилитационном подходе к больному важно знать не только наз-
вание болезни (нозологический и синдромологический диагноз),
но и у кого (какой личности) и в какой среде (имеется в виду
социальная микросреда) эта болезнь возникает. Функциональ-
ный диагноз и отвечает на эти вопросы. Направленное психосоцио-
тсрапевтическое воздействие на больного будет носить нецелеуст-
ремленный и даже хаотический характер, если не будут приняты
во внимание психологическая и социальная «грани» функциональ-
ного диагноза. Разумеется, и нозологическая «грань» функцио-
нального диагноза требует к себе иного отношения, более тесного
«сплава» ее с остальными «гранями». J. Wing с сотрудниками
даже считают, что действия лекарственных препаратов (психотроп-
ных средств) зависят от того, в каких условиях находится боль-
ной.
Функциональный диагноз и есть настоящий клинический диаг-
ноз в свете современного понимания клиники различных заболе-
ваний, связанной не только с нозосом (и паюсом), но и с особен-
ностями личности и социальной среды (К. Вайзе, В. М.. Воловик,
1980). Необходимость' квалифицированной функциональной диаг-
ностики требует содружественной работы врача и медицинского
психолога, а в будущем и социолога. Пока еще социологов в кли-
никах нет, и приходится обходиться одними психологами, корен-
ным образом перестраивая стиль их работы. «Исследование пси-
77
хическнх функций, процессов и состояний, взятых изолированно,
уже не может удовлетворить потребности развивающейся тео-
рии»,— говорят А. Леонтьев, Б. Ломов, В. Кузьмин, а мы доба-
вим — не только теории, но и практики — практики постановки
врачом и психологом функционального диагноза и реабилитации
больных.
Говоря о влиянии идей реабилитации на различные стороны
медицинской деятельности, следует еще раз подчеркнуть значение
этой концепции для лечения различных заболеваний. Надо согла-
ситься с теми учеными, которые полагают, что «реабилитация»
представляет широкое понятие, включающее в себя и лечение в
общепринятом смысле этого слова. A. Querido (1966) указывает,
что между профилактикой, лечением и реабилитацией существуют
весьма условные границы, созданные, как пишет автор, «для об-
легчения нашего мышления».
Необходимо подчеркнуть, что реабилитация отличается от обыч-
ного лечения требованием выработки совместными усилиями врача
и больного (и его окружения, в первую очередь семейного) ка-
честв, помогающих лучшему его приспособлению к социальной
среде. Лечение — это то, что больше направлено на организм, на
наличествующие, на настоящие, а реабилитация больше адресу-
ется к личности и как бы устремлена в будущее.
Задачи реабилитации, а также ее формы и методы, меняются
в зависимости от этапа. Если на первом этапе (восстановительное
лечение) задача состоит в профилактике дефекта, госпитализма,
инвалидности (или их компенсации), то на последующих этапах
задача заключается в приспособлении индивидуума к жизни и
труду, в рациональном бытовом и трудовом устройстве, в созда-
нии благоприятной психологической и социальной микросреды,
что тоже, конечно, служит задачам профилактики. И формы воз-
действия при этом разнообразны: от первоначального активного
биологического лечения, которое постепенно заменяется так на-
зываемой поддерживающей фармакотерапией (например, психо-
тропными препаратами) или вообще сходит па нет, до различных
методов «лечения средой», психотерапии, трудовой терапии, лече-
ния занятостью, роль которых возрастает на последующих этапах.
Само собой разумется, что и «уровень» реабилитации может быть
разным в зависимости от тяжести заболевания, особенностей кли-
нической симптоматики, свойств личности больного и социальных
условий.
Громадное значение для любой реабилитационной программы
Имеет индивидуальная и групповая психотерапия.
Как известно, содержание понятия «психотерапия» до настоя-
щего времени истолковывается по-разному представителями мно-
гих школ и направлений. Психотерапия, являясь определенной
формой человеческого вмешательства и общения, может быть рас-
смотрена с различных позиций (S. Leder, 1973): как метод лече-
ния, влияющий на психические и соматические функции организ-
ма (формулировка основана на медицинской модели); как метод
73
влияния, связанный с обучением (психологическая модель); как
инструмент социального контроля (социологическая модель); как
явление коммуникации между людьми (модель, связанная с фи-
лософскими системами). В соответствии с этими положениями и
решаются вопросы: зачем, для кого, кем и какими средствами, а
также в рамках каких общественных и организационных структур
должна осуществляться психотерапия.
Исходя из медицинской модели психотерапии как процесса ле-
чебного воздействия врача на психику больного или руководимой
им группы больных, вместе с тем надо признать, что психотера-
пия является пограничной зоной, в которой сочетаются лечение и,
в известном смысле, воспитание человека. Это чрезвычайно важ-
ное обстоятельство, которое необходимо подчеркнуть. В послед-
нее время выявляется отчетливая тенденция к изменению направ-
ленности психотерапии от позоцентрической (установка на болезнь)
к антропоцентрической (установка на человека) и далее — к со-
циоцентрической (установка на связи личности с социальной сре-
дой) ориентации. Поэтому и получают сейчас все большее рас-
пространение методы психотерапии, направленные, с одной
стороны, на личность (так называемые личностные формы психо-
терапии) и, с другой—на микросреду («лечение средой», различ-
ные формы групповой терапии, семейная терапия), что одно
другому не противоречит. Таким образом, медицинская модель
психотерапии дополняется положениями («моделями») психологи-
ческими и социальными. На Западе нередко противопоставляется
одна модель другой — чаще всего социально-психологические кон-
цепции противостоят медицинским, клиническим, но такое проти-
вопоставление нельзя считать правильным. Современная теория
психотерапии должна иметь и клиническое, и медико-психосо-
циологическое обоснование.
Большое значение среди форм и методов групповой работы
имеет так называемое лечение занятостью, научному изучению ко-
торого, в отличие от трудовой терапии, в нашей стране до послед-
него времени не уделялось должного внимания. Четких границ
между лечением занятостью и лечением трудом (т. е. трудовой
терапией) не существует, ибо труд — это тоже «занятость». Одна-
ко и у нас и за рубежом практически различают эти важные виды
психосоциальных лечебных воздействий (М. Я- Греблиовский, 1966;
Ф. С. Рубинова, 1971; В. А. Гарнис, 1973 г; К. Weise, 1966;
Н. Harlfinger, 1974). В самой общей форме трудовая терапия от-
личается от терапии занятостью тем, что предусматривает кон-
тролируемое врачами участие больного в трудовых процессах,
имеющих (или могущих иметь) профессиональный характер. Иначе
говоря, при трудовой терапии имеет место побуждение больного
разными способами к регулярной производственной деятельности*
Перед больным ставятся задачи восстановления прежних профес-
сиональных навыков или обучения новым.
Терапия занятостью таких задач не ставит — здесь имеется в
виду реализация индивидуальных интересов и склонностей не
.79
обязательно профессионального характера, проявляющаяся в са-
мых разнообразных формах и зачастую носящая познавательный'
или развлекательный характер. Тут на первый план обычно вы-
двигается эстетическое содержание деятельности. Существует, ко-
нечно, множество переходов между этими важными формами «ле-
чения деятельностью», сочетающегося, как правило, с тем, что мы
называем «лечением общением». То, что можно сегодня назвать
непрофессиональной занятостью, завтра может превратиться
в трудовую потребность. Например, печатание на машинке или
художественное вышивание могут быть и тем, и другим в зави-
симости от особенности личности и обстоятельств, сложившейся
ситуации (для одних больных — это занятость, помогающая «отв-
лечься от грустных дум», для других — трудовая деятельность,
могущая приобрести или уже приобретающая характер профес-
сионального труда). Само собой разумеется, что принимаются во
внимание и особенности клинической картины заболевания, но в
ряде случаев они не определяют потенциальные возможности вос-
становления личного и социального статуса больного тем или иным
методом, включая лечение занятостью и трудом. Часто занятость
является методом привлечения больного к труду, т. е. является
начальным этапом трудовой терапии (Ф. С. Рубинова, 1971;
В. А. Гарнис и К. В. Корабельников, 1975).
Обычно занятость неразрывно связана с другими формами пси-
хосоциальных воздействий. Она является составной частью лечеб-
но-активирующего режима. В одной из своих последних работ
В. Н. Мясищев (1973) высказал следующую мысль: «Принцип
лечения методом психотерапии заключается в переделке личности
в процессе общения и совместного труда и быта». Из этого видно,
как один из ведущих советских медицинских психологов и психо-
терапевтов на склоне лет своей жизни широко трактовал поня-
тие «психотерапия», апеллируя к личности с ее категорией обще-
ния—в процессах лечения и восстановления (реабилитации).
Стимуляция социальной активности больных любыми методами,
путем поощрения элементов самообслуживания, самодеятельности
и даже самоуправления с учетом, конечно, преморбидных интере-
сов и ценностных ориентаций личности, лежит в основе всех ме-
тодов социотерапии. В этой связи приобретает немаловажное зна-
чение деятельность так называемых советов больных и собраний,
различные формы клубной деятельности (Л. К. Богатская, 1973;
В. А. Гарнис, 1977).
Преморбидпые черты личности особенно важны для опреде-
ления прогноза трудоспособности больных шизофренией. Это по-
ложение подтверждается выполненным в реабилитационной кли-
нике исследованием влияния преморбидных ценностных ориента-
ций личности на возможность последующего вовлечения больных
в процессы трудовой терапии и занятости (В. Л. Ефименко, 1971).
Привлечение к этим видам деятельности является одной из труд-
нейших задач. Проведенное сотрудниками реабилитационной кли-
ники В. А.Тарнис и К. В. Корабельниковым исследование группы
80
психически больных (преимущественно шизофренией) сосредото-
чивалось на выявлении преморбидных установок, склонностей и
интересов, ориентированных на занятость. При этом учитывалось,
что цели и формы занятости, естественно, должны соответствовать
конкретной жизненной ситуации и возможностям больного. Особое
значение придавалось сочетанию индивидуальных и групповых
форм работы с больными с акцентом на последних.
Результаты исследования показали, что наиболее устойчивое
участие больного в предлагаемых ему занятиях достигается в тех
случаях, когда их содержание соответствует значимым установ-
кам больного. Сюда, в частности, относятся: 1) укрепление лич-
ностного престижа и самооценки; 2) приобретение новых знаний
и навыков, полезных в практической жизни вне больницы, в том
числе способствующих возвращению к профессиональной деятель-
ности; 3) облегчение общения в условиях коллективной деятель-
ности. Специальное анкетирование показало, что учет этих фак-
торов позволил увеличить количество больных, вовлеченных в
занятость систематического характера, в разнообразные ее
виды.
Можно условно разделить все виды занятости, как это сделала
в реабилитационной клинике В. А. Гарнис (1973), на три катего-
рии: 1) занятия по способностям (музыкальные занятия, изобрази-
тельное искусство, литература; 2) занятия «прикладного характе-
ра» (кружки домоводства, кулинарии, кройки и шитья, фотокружок
и др.); 3) мероприятия, имеющие развлекательно-познаватель-
ный характер (беседы на различные темы, тематические лите-
ратурно-музыкальные вечера, экскурсии, посещение кино, театра,
вечера отдыха, танцев и мн. др.). Эту классификацию занятости
(как, впрочем, и любую другую) можно оспорить, сославшись на
то, что музыкальные занятия (музыкотерапия) или занятия изо-
бразительным искусством (арттерапия) могут с таким же успехом
быть отнесены к разновидностям психотерапии (Р. Конечный и
Б. Боухал, 1974; А. Кемпински, 1975; A. Ploeger, 1972) или к са-
мостоятельным видам психосоциальных воздействий, имеющих
довольно сложную структуру и механизм лечебного действия, изу-
чение которого начали в клиниках института им. В. М. Бехтерева
Л. С. Брусиловский (1971) и Р. Б. Хайкин (1977).
Остальные виды занятости с лечебной целью относятся к так
называемому лечению развлечениями (С. Skoda, 1971; О. Коп-
das, S. Hermanek, 1976) или к тому, что раньше у нас в стране
называли культтерапией (В. В. Браиловский и А. Е. Бреслав,
1935; В. М. Милявский, 1969). Можно некоторые из этих форм
обозначать как психопедагогические занятия. Все эти формы за-
нятости, пронизанные в той или иной степени психотерапевтиче-
ским содержанием, можно называть по разному — не в этом суть
дела. Главное, чтобы они отвечали поставленным задачам ресо-
циализации больного, а для этого нужна их индивидуализация и
учет тех факторов, о которых уже говорилось (преморбидные осо-
бенности личности и др.). Даже занятия лечебной физкультурой
0-4590
81
н ритмикой должны в свете вышеизложенного пронизываться пси-
хотерапевтической направленностью с учетом факторов групповой
динамики, т. е. социально-психологических воздействий (Е. И. Бон-
даренко, 1971; Л. С. Брусиловский, 1971). Кстати, большое зна-
чение лечебной физкультуры и спортивных игр в деле реабили-
тации психически больных отмечается в имеющейся по этому во-
просу отечественной и зарубежной литературе (И. 3. Копшицер
и соавт., 1971; А. Коршутски, 1965; Н. Merguet, 1961; С. Skoda,
1971).
Психотерапевтический аспект содержится и в одной из основ-
ных форм реабилитации психически больных — трудовой терапии
в собственном смысле этого слова. Исследования, проведенные в
институте им. В. М. Бехтерева в области изучения трудовой те-
рапии — этого чисто человеческого метода лечебной активации,
по выражению В. Н. Мясищева,— показали огромное значение
психотерапевтических факторов в лечении трудом (Ф. С. Рубино-
ва, 1966; Б. Б. Малахов, 1966; Л. И. Круглова, 1976; Т. Я. Хви-
лицкий, 1982; Т. Д. Демиденко, 1982).
Соучастие медицинского психолога в лечебно-восстановитель-
ной работе (приемами психологической коррекции нарушенных от-
ношений личности, страдающей тем или иным заболеванием) дик-
туется также изменившейся ролью пациента. До сих пор больной
человек был объектом различных врачебных процедур, а теперь
должен стать активным субъектом лечения («принцип партнерст-
ва»). Как говорится в отчете о совещании Рабочей группы ВОЗ
(Краков, 8—11 мая 1973 г.), в настоящее время «наблюдается тен-
денция к постоянному сдвигу от терапии, основанной на чисто
индивидуальном подходе, к смешанной схеме, которая могла бы
включать лечение, учитывающее влияние социального окружения
в стационаре, различные формы групповой активности, реабилита-
ционные мероприятия в коллективе, консультации по семейным
вопросам, так чтобы добиться изменений как в плане внутрилич-
ностном, так и в социальном окружении...».
В последние годы большое внимание психиатров, психологов
и социологов многих стран привлекает концепция «терапевтиче-
ского сообщества». По М. Jones и A. Ploeger, это переход управ-
ления отделением или всей больницей от традиционной иерархи-
ческой авторитарной организации к такой ее форме, в которой
имеет существенное значение активное сотрудничество в этом с
больными. В более широком смысле «терапевтическое сообщество»
является неспецифическим организационным базисом для любого
психиатрического отделения (не только для больных неврозами),
в рамках которого может применяться самое различное лечение,
как биологическое, так и психосоциальное. Эта организационная
структура, подчеркивает S. Kratochvil, «облегчает и возвышает
терапевтическое действие и является современной формой «лече-
ния средой» (milieu therapy). Главным положением, определяю-
щим применение «терапевтического сообщества» для лечения
больных неврозами, является «использование модельной ситуации
82
для проекции и изменения малоадаптивных интерперсональных'
стереотипов поведения». Понятие «терапевтического сообщества»
включает в себя элементы психотерапии, направленной на уясне-
ние пациентом патогенетических источников болезни и пересмотр
им своих отношений, а также элементы психотерапии условнореф-
лекторной или поведенческой, пользующейся обучением, трени-
ровкой. Причем может преобладать первый или второй психоте-
рапевтический подход (или их комбинации).
Концепция «терапевтического сообщества», понимаемая как
лечение коллективом, лишенная психоаналитического содержания,
имеет в социалистическом обществе благоприятные идеологические
и экономические предпосылки для своего развития. Известное по-
ложение Маркса («Тезисы о Фейербахе»), раскрывающее сущ-
ность человека как совокупности всех общественных отношений,
нашло отражение во многих работах советских психологов и пе-
дагогов. Понимание личности как системы отношений с окружаю-
щей действительностью и патогенетический метод психотерапии
(В. Н. Мясищев), концепция «интериоризации» психических про-
цессов (Л. С. Выготский), отдельные аспекты медицинской социо-
логии (К. Winter), педагогические идеи А. С. Макаренко, принципы
медицинской педагогики (психагогика, С. И. Консторум) —
все это должно быть положено в основу создания теории группо-
вой терапии, которая является самой существенной стороной «те-
рапевтического сообщества». Попытки наметить некоторые пути
для создания подлинно материалистической теории групповой
терапии уже имеются в работах советских психиатров и психотера-
певтов (Н. В. Иванов, И. 3. Вельвовский, В. Е. Рожнов, С. С. Ли-
бих, А. Л. Гройсман, В. М. Воловик, С. В. Днепровская, Б. Д. Кар-
васарский, В. К- Мягер и Т. М. Мишина и др.). Однако предстоит
затратить еще немало усилий для теоретического переосмыслива-
ния и правильной оценки места и значения концепции «терапевти-
ческого сообщества» в клинике.
В клинике неврозов института им. В. М. Бехтерева уже давно
были получены данные, свидетельствующие о том, что многие ме-
тодические приемы работы «терапевтического сообщества» могут
быть рекомендованы в практику при условии тщательного подбора
и подготовки медицинского и вспомогательного персонала, разу-
меется, на иной, чем у М. Jones и A. Ploeger, теоретической осно-
ве (Б. Д. Карвасарский, 1982). Опыт работы психиатрического
реабилитационного отделения института, куда поступают преиму-
щественно больные шизофренией и затяжными депрессивными
состояниями различного генеза, свидетельствует, что принцип «те-
рапевтического сообщества» к этим больным следует применять
как организационную форму «лечения средой». Об эффективности
такого подхода к психически больным говорят исследования, про-
веденные В. Л. Ефименко, М. М. Кабановым и Б. М. Гореликом
(1973), С. В. Днепровской (1973, 1974), К. В. Корабельниковым
(1973), К. Вайзе с соавторами (1979), В. И. Литвиненко (1982),
Н. К- Суворовой (1982).
6*
83
Особенно важно при проведении различных лечебно-восстано-
вительных мероприятий (в том числе и в рамках терапевтической
среды), чтобы они не противопоставлялись медицинской модели
заболевания.
Организация терапевтической среды — это не только форма
психосоциотерапии, основанная на групповых методах работы, но
и один из способов решения наболевших этических проблем в
психиатрии. Традиционная клиническая психиатрия слишком дол-
го стояла в стороне от многих этических проблем и этим восполь-
зовались, как известно, представители так называемого антипси-
хиатрического движения на Западе. Тенденциозно гипертрофируя
уязвимость этико-деонтологических позиций клинической психиат-
рии, многие «антипсихиатры» полностью отвергают медицинскую
модель психических заболеваний, заводя тем самым психиатрию
как науку в тупик. Именно поэтому критический анализ концеп-
ции «терапевтического сообщества», опирающийся на хорошо из-
вестные традиции отечественной и зарубежной психиатрии, психо-
логии, социологии, и педагогики, в настоящее время становится
особенно актуальным (С. Б. Семичов, 1983).
В связи с рядом обстоятельств, среди которых определенное
значение имеет и концепция реабилитации, этические требования
становятся сейчас не только гуманным принципом, но и своего
рода терапевтическим инструментом. Недаром за последние годы
видные отечественные и зарубежные психиатры-клиницисты при-
зывают обратить самое серьезное внимание на этические проблемы
в психиатрии (А. Д. Зурабашвили, В. Е. Рожнов, Н. Н. Тимофе-
ев, А. Еу, М. Bleuler).
Отношение к психически больным претерпевает заметную
динамику. У нас в стране, к сожалению, долгое время недостаточно
не исследовалось отношение к душевнобольным, несмотря на то
немаловажное (а порой решающее) значение, которое оно имеет
для их реабилитации. Чешский психотерапевт М. Hausner (1969),
ссылаясь на работы ряда авторов, говорит о нескольких этапах
семейных отношений в течении развития душевной болезни у од-
ного из членов семьи. На первом этапе признаки психического
заболевания еще не считают патологическими, больного укоряют
в плохом поведении, возникает взаимное непонимание и неуверен-
ность. На втором этапе признаки психического заболевания уже
настолько заметны, что и неспециалист находит, что они являются
проявлением болезни, семье поставлено неприятное «клеймо» су-
масшествия. Здоровые члены семьи пробуют заново организовать
оставшуюся ее часть на новом уровне — ведущую роль перенимает
в семье другой член, когда он понимает, что со стороны больного
уже нечего ожидать («нормального», «здорового», «путного»).
Больному уделяют повышенное внимание, о переживаниях ос-
тальных членов семьи стараются не говорить. Во время третьего
этапа семейные отношения нередко распадаются, поведение боль-
ного становится невыносимым. Семья понимает, что дальше нет
смысла скрывать характер заболевания, и обращается за п.о->
84
мощью к специалисту, который направляет пациента в психиатри-
ческую больницу. Семья может переживать при этом чувство
вины. На четвертом этапе родственники стараются заново как бы
слепить семейный круг. Больной во многих случаях бывает из
этого круга исключен. Большие трудности появляются тогда,
когда больной после возвращения из больницы старается этот
круг разорвать и снова стать полноценным членом семьи.
Именно этот период бывает наиболее труден для реабилитаций
и нередко приводит больного, находящегося в условиях современ-
ной психиатрической больницы, где делается акцент на лечении
средой, к явлениям «негоспитализма» (М. М. Кабанов, 1973).
Этим термином предлагается назвать состояние психологической
«отгороженности» личности от внешнего мира, связанное со сло-
жившимися неблагоприятными условиями (семейными, матери-
альными и другими) за пределами психиатрической больницы и
усугубленное искусственной («оранжерейной») средой в пределах
лечебного учреждения. «Госпитализм» и «негоспитализм» явля-
ются, таким образом, близкими (но не идентичными) понятиями,
борьба с ними — одна из важнейших задач восстановительного
лечения, которое рассматривается как начальный этап реабилита-
ции (М. М. Кабанов, 1969—1978).
Отношение врачей (персонала) к психически больным также
меняется в различные периоды заболевания. Обычно «знакомст-
во» с психиатрическими пациентами у нас в стране начинает участ-
ковый врач районной поликлиники, затем больного направляют к
невропатологу или психоневрологу и, наконец, когда «все испро-
бовано», а поведение пациента вызывает все большие и большие
опасения, его направляют к психиатру. Реже больной попадает
сразу на консультацию к психиатру — обычно стараются отдалить
эту трёвожащую встречу, которая сама по себе, невзирая на вы-
сокие профессиональные и моральные качества того или иного
врача, наносит нередко психическую травму и больному, и его
родственникам.
Отношение к пациенту с психическим заболеванием меняется в
зависимости от многих факторов. Во-первых, от поставленного
диагноза: шизоидная психопатия или психопатоподобная шизо-
френия вызывают, например, разное отношение и, естественно,
разную экспертную оценку, хотя дифференциальная диагностика
в этих случаях, как известно, нередко весьма затруднительна. От-
ношение персонала к психически больному зависит также от его
«степени сохранности» (инициальная стадия вялотекущей шизо-
френии или ее неврозоподобная форма вызывают иное отношение,
чем стадия глубокого шизофренического дефекта). Отношение к
пациентам зависит и от типа лечебного учреждения: стационар,
полустационар, диспансер и другие. Большую роль в плане улуч-
шения отношения к психически больным играют дневные и ноч-
ные стационары, а также режим «частичной госпитализации» в
условиях психиатрической больницы. Эти учреждения создают
атмосферу большего доверия между больными и персоналом, по-
85
могают последнему видеть психически больных в несколько ином
качестве (иной роли) — не изолированных от общества, не лишен-
ных прав и круга социального общения с родными, близкими,
производством, учебным заведением.
В связи с зависимостью отношения к больному (семьи, окру-
жающих, медицинского персонала) от того или иного диагноза
вопрос об «этическом аспекте» психиатрической диагностики тре-
бует к себе самого пристального внимания. Так, например, в реа-
билитационной клинике института им. В. М. Бехтерева диагноз
«шизофрения», вызывающий обычно тягостные психологические
реакции у больных и их окружения (семья, друзья, сотрудники по
работе), ставится только в тех случаях, когда это не вызывает
сомнений и диктуется нужными лечебными и социальными реко-
мендациями.
В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время в
связи с растущим проникновением психотерапии в различные от-
расли медицины (в том числе и в психиатрическую клинику) ме-
дико-этические аспекты ее (деонтологический и аксиологический}
усиливают свое значение важного «терапевтического инструмен-
та» в лечении и реабилитации больных и инвалидов.
В. Е. РОЖНОВ, С. И. ТАБАЧНИКОВ, А. Т. ФИЛАТОВ
СИСТЕМА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКОЙ,
ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ
В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ПРОМЫШЛЕННОГО
ПРОИЗВОДСТВА
В наши дни нервно-психические, а также некоторые соматиче-
ские заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь
сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
и др.) входят в структуру наиболее частой патологии населения
экономически развитых стран мира.
Социалистическое общество поставило своей целью постоянно
совершенствовать охрану и укрепление здоровья трудящихся. В ре-
шениях ЦК КПСС и Советского правительства особое внимание
уделяется дальнейшему улучшению организации санитарно-оздо-
ровительной и лечебно-профилактической работы медицинских
учреждений, обслуживающих рабочих и служащих промышлен-
ных предприятий, повышению качества медицинской и специали-
зированной помощи. В этой евгязи огромное значение приобрели
комплексные социально-гигиенические, в том числе клинико-соци-
альные исследования, которые были начаты в 60-е годы в СССР
Ю. П. Лисицыным и нашли дальнейшее развитие в трудах
86
О. В. Грининой, В. И. Канта, Н. Я. Копыта и др. Клинико-социаль-
ные и организационно-клинические исследования, выполненные в
плане изучения причин формирования и путей предупреждения
неврозов, аномалий личности и других психических расстройств
(Н. М. Жариков, В. В. Ковалев, М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина,
Г. В. Морозов, Б. Д. Петраков, В. Е. Рожнов и др.), показали,
что благодаря методологии системного подхода и реализации
комплексной программы таких исследований можно усовершенст-
вовать формы и методы профилактики, диагностики и лечения в
целях охраны психического здоровья различных групп населения.
Основные принципы подхода психопрофилактических и психоте-
рапевтических задач опирались на концепцию В. Е. Рожнова об
эмоционально-стрессовой психотерапии.
Вместе с тем, применительно к рабочим угольной, судострои-
тельной, металлургической и других отраслей промышленности не
проводились подобные социально-гигиенические и клинико-органи-
зационные исследования, в которых широко и многопланово
использовались психогигиенические, психопрофилактические и пси-
хотерапевтические мероприятия как единая система в целях соз-
дания такой организационной формы, которая бы объединила,
взаимосвязала и усилила реализацию этих мероприятий, повысила
эффективность и качество специализированной психотерапевтиче-
ской помощи населению. Необходимость создания медико-психо-
логической службы приобретает особое значение для угольных
шахт Донбасса, где отмечено ухудшение горногеологических усло-
вий в связи с выработкой более мощпых пластов, что ведет к вы-
сокой степени риска и предъявляет повышенные требования к
психоэмоциональной устойчивости горняков.
Учитывая особую актуальность психогигиенической и психо-
профилактической работы на промышленных предприятиях, в ходе
данных исследований большое значение наряду с разработкой и
внедрением комплекса социально-организационных и клинических
мер по снижению неврозов, алкоголизма и некоторых соматиче-
ских заболеваний придавалось также изучению травматизма и его
последствий. Известное социально-гигиеническое значение в сни-
жении травматизма и повышении производительности труда имеет
оптимизация внутриколлективных социально-психологических отно-
шений, рациональная расстановка кадров и формирование бригад
с учетом условий производства, профилактическое применение
средств и методов, укрепляющих здоровье горняков. Это касается
прежде всего непосредственных руководителей на шахтах—гор-
ных мастеров.
Все изложенное свидетельствует об острой социально-экономи-
ческой важности и необходимости проведения психогигиенической,
психопрофилактической и психотерапевтической работы среди
трудящихся угольной промышленности и других отраслей народ-
ного хозяйства.
Опыт работы ряда ученых многих стран и ВОЗ показал, что
психогигиенические, психопрофилактические и психотерапевтиче-
«7
ские мероприятия, внедряемые в различные сферы человеческой
деятельности, являются перспективными по своей эффективности.
Они позволяют повысить производительность труда, улучшать
психологический климат в коллективе, уменьшить нервно-психи-
ческую напряженность, создать благоприятный фон для снижения
травматизма, устранить или уменьшить значение факторов, отри-
цательно воздействующих на психику человека.
В социалистическом производстве все руководящие и инженер-
но-технические работники выполняют роль воспитателей, обязан-
ных формировать высокую сознательность у рабочих, что является
одной из главных движущих сил трудовой активности советских
людей. В постановлении ЦК КПСС от 21 декабря 1971 г. «Об
участии руководящих и инженерно-технических работников Че-
реповецкого металлургического завода в идейно-политическом
воспитании членов коллектива» подчеркивалась необходимость
значительно повысить воспитательную роль мастеров как наиболее
многочисленной категории инженерно-технических кадров, положе-
ние которых обязывает к наставничеству. Тесно связанный с
жизнью рабочих мастер может оказывать большое влияние на
морально-политическое состояние коллектива. Как показывает
практика и данные конкретных социологических исследований, мо-
рально-психологический климат представляет собой фактор, от
которого во многом зависит трудовая активность и производитель-
ность труда.
Деятельность горного мастера имеет свои специфические осо-
бенности и характеризуется высоким эмоциональным напряжени-
ем, частыми нарушениями режимов сна и бодрствования, ко-
торые приводят иногда к невротическим реакциям, существен-
но влияющим на работоспособность и взаимоотношения между
людьми.
Все это обязывает медицинских работников совершенствовать
систему организации психогигиенических, психопрофилактических
и психотерапевтических мероприятий.
Вместе с тем, в век специализации медицинской науки и прак-
тики здравоохранения мероприятия по охране здоровья прово-
дятся нередко оторванно друг от друга, особенно на уровне
первичных звеньев здравоохранения (поликлиники, медико-сани-
тарные части и др.); они организационно не комплексированы, не
целенаправлены, порой неэффективны. В силу этого необходима
интеграция психогигиенических, психопрофилактпчсских и психо-
терапевтических мероприятии в виде создания такой организацион-
ной формы (службы), которая бы объединила, взаимосвязала и
усилила реализацию этих мероприятий, повысила бы эффектив-
ность и качество специализированной психотерапевтической помо-
щи населению.
В качестве организационной формы, способствующей взаимо-
проникновению (интеграции) психогигиены, психопрофилактики и
психотерапии, нами впервые, в порядке опыта, в 1976—1984 гг.
были созданы медико-психологические службы (МПС) на шах-
88
тах «Трудовская» производственного объединения «Донецкуголь»,
им. К. И. Поченкова производственного объединения «Макеев-
уголь», «Ворошиловградская-1» производственного объединения
«Ворошиловградуголь», в Херсонском судостроительном произ-
водственном объединении, в Донецком областном управлении
грузового транспорта (автотранспортное предприятие)
и др.
Медико-психологическая служба организационно включает
6 специализированных кабинетов: консультативный (с диагности-
ческими функциями), эмоционально-волевой тренировки, социаль-
но-психологического тренинга, психотерапевтический, наркологиче-
ский и физиотерапевтический. Медико-психологическая служба,
ее кабинеты являются структурными подразделениями промыш-
ленного предприятия и по административной линии подчиняются
директору, главному инженеру или его заместителю по технике
безопасности. Непосредственно руководит работой МПС врач-ги-
гиенист, а в состав службы входят: врач-психотерапевт (один из
сотрудников Медико-психологической лаборатории ДонМИ или на
0,5 ставки врач-психиатр городского психиатрического диспансера),
врач-нарколог и фельдшер-нарколог (из числа сотрудников город-
ского или районного наркологического диспансера), физиотера-
певт и фельдшер здравпункта (из медико-санитарной части, обслу-
живающей предприятие). Все сотрудники кабинетов МПС рабо-
тают по единому плану в тесной связи с медико-санитарной частью,
партийными и общественными организациями. Варианты разме-
щения кабинетов МПС предприятия разработаны нами совместно
с архитекторами.
Научно-организационным и научно-консультативным центром
медико-психологической службы является Медико-психологическая
лаборатория Донецкого государственного медицинского института
им. М. Горького.
Как видно из схемы, при кажущейся несложности организаци-
онной структуры медико-психологической службы промышленного
предприятия ее организационно-координационные связи, управ-
ленческая система интеграции с Самыми различными специализи-
рованными службами, органами и учреждениями здравоохране-
ния, другими отраслями промышленности исключительно много-
образны, сложны и взаимосвязаны.
Учитывая опыт научно-лечебных объединений Латвийской ССР
(В. В. Капер, 1978) и основные направления интеграции специа-
лизированной медицинской помощи (Б. Д. Петраков, 1979;
Б. Д. Петраков и А. С. Губарев, 1981), мы считаем, что наш опыт
работы позволяет назвать медико-психологическую службу про-
мышленного предприятия и Медико-психологическую лабораторию
Донецкого государственного медицинского института им. М. Горь-
кого принципиально новой организационной формой интеграции
специализированной психогигиенической, псцхопрофилактической
и психотерапевтической помощи промышленным рабочим по охра-
не и укреплению их психического здоровья.
89
В условиях Донбасса медико-психологическая служба совмест-
но с Медико-психологической лабораторией Донецкого государст-
венного медицинского института им. М. Горького является также
специализированным интегрированным центром типа «лечебно-
учебно-научного объединения» (Б. Д. Петраков, А. С. Губарев,
1981), а в нашем конкретном случае лечебно-учебно-научно-про-
изводственным объединением, в котором все медико-социальные,
экономические и учебно-научные формы и методы по борьбе с
психическими и «психосоматическими» заболеваниями взаимосвя-
заны, взаимозависимы и взаимообусловлены.
Основной сратегией управления охраной психического здоровья
является создание медико-психологической службы непосредствен-
но на промышленном предприятии.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КАБИНЕТОВ МЕДИКО-
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ, ИХ ЭСТЕТИЧЕСКОЕ
ОФОРМЛЕНИЕ, ШТАТЫ
Учитывая важность и новизну организации медико-психологи-
ческих служб, мы несколько подробнее остановимся на характе-
ристике основных задач кабинетов этой службы. Вот эти задачи.
1. Изучение психологических проблем, возникающих на пред-
приятии.
2. Проведение мероприятий по формированию оптимального
психологического климата в коллективе.
Для его оценки могут быть использованы данные, отражающие
дисциплину, уровень общественной работы; анализ разногласий,
а также исследования с помощью интервьюирования, анкетирова-
ния, наблюдения и др.
3. Исследование психограммы основных видов деятельности,
то есть определение более значимых психологических трудностей —
объективных и субъективных, постоянных и временных. Эти дан-
ные могут быть уточнены психологом и социологом у главного
инженера предприятия, работников отделов техники безопасности,
в отделе кадров, партийных, профсоюзных и комсомольских орга-
низациях.
4. Разработка вариантов самовоздействия, адекватных опреде-
ленному виду деятельности, для практически здоровых лиц и обу-
чение приемам психологической саморегуляции инженерно-тех-
нических работников и работников ведущих профессий в це-
лях укрепления их нервно-психического здоровья, оптимизации
психологического климата в производственных коллективах, про-
филактики травматизма и повышения производительности
труда.
5. Организация и проведение амбулаторного психотерапев-
тического лечения в комплексе с медикаментозной терапией боль-
ных неврозами, некоторыми соматическими заболеваниями, вклю-
чая и методы аутогенной тренировки.
90
6. Проведение занятий с руководящим составом предприятий
по психогигиене с освещением основных вопросов психологии (об-
щей, социальной, медицинской, инженерной), эргономике, психиче-
ской саморегуляции.
7. Организация и осуществление работы по эстетическому
оформлению помещений дизайнером.
8. Подготовка и публикация статей по психогигиене и психо-
профилактике в многотиражных газетах предприятий, в стенной
печати.
9. Составление текстов радиопередач на психогигиенические и
психопрофилактические темы.
10. Подготовка текстов памяток, инструкций по эмоциональ-
но-волевой тренировке (ЭВТ), АТ, их печатание и распростране-
ние среди работников промышленных предприятий. "
11. Организация передач функциональной музыки.
12. Выявление и взятие на учет лиц, злоупотребляющих спирт-
ными напитками; осуществление контроля за их лечением в нар-
кологическом диспансере и наркологических кабинетах (пунктах)
предприятий.
Как было уже сказано выше, лучше всего, если в состав комп-
лекса медико-психологической службы будут включены кабинеты:
консультативный, эмоционально-волевой тренировки, социально-
психологического тренинга, наркологический, а также физиотера-
певтический и наркологический.
Целью кабинета эмоционально-волевой тренировки, как следу-
ет из его названия, является снятие в минимальные сроки таких
вредных для организма человека производственных факторов, как
зрительное и слуховое утомление, нервно-эмоциональная напря-
женность труда и др.
Интерьер кабинетов ЭВТ и социально-психологического тре-
нинга должен вызывать у посетителей положительные эмоции,
оказывающие благоприятное влияние на организм человека. По-
этому стены должны быть голубого или светло-зеленого
цвета, а строительный материал должен состоять из перфоплит
или акустической штукатурки, декоративной обивки из кожзаме-
нителя или дерматина и других материалов, с помощью которых
можно создать уют, положительно влияющий на настроение че-
ловека. Пол следует покрывать линолеумом на мягкой основе,
гармонирующим по цвету с окраской стен.
Полагаем, что для проведения ЭВТ (АТ) или сеансов гипноза
наиболее удобным является разработанное и сконструированное
нами совместно с бюро эстетики кресло, позволяющее менять по-
ложение тела в зависимости от выполнения того или иного зада-
ния.
Кабинет следует оснастить звуковоспроизводящей и проекци-
онной аппаратурой, включающей три диапроектора типа «Альфа»,
«Горизонт», «Кодак», «Карусель», стереомагнитофонами отечествен-
ного производства («Ростов», «Юпитер») с колонками и усилите-
лем; экраном, предназначенным для цветных слайдов с видами
91
природы — леса, горных рек, моря и др. Их нужно демонстриро-
вать в сопровождении специально подобранной музыки. Воздухо-
увлажнители «Комфорт», «Бриз» способствуют созданию арома-
тического микроклимата в помещении, а кондиционер «Баку» и
другие поддерживают оптимальную температуру воздуха и его
влажность в любое время года. В кабинете социально-психологи-
ческого тренинга проводится видеотрепинг, который позволяет
оптимизировать психологический климат в коллективе. Нарколо-
гический кабинет (наркологический пункт) осуществляет выявле-
ние, взятие на учет и проведение поддерживающего лечения
больным алкоголизмом и всем желающим избавиться от никоти-
низма. Общая площадь кабинетов медико-психологической служ-
бы: ЭВТ — 30—40 м2, социально-психологического тренинга — 20—
25 м2; консультативного—12—15 м2, наркологического — 12—
15 м2, физиотерапевтического — 50—60 м2.
Особое внимание следует обратить на оборудование и интерьер
холла, площадь которого должна быть не менее 100—150 м2. При
его оформлении следует исходить из того, что в первую очередь
он должен служить зоной отдыха. Желательно, чтобы на стенах
холла были гобелены, акварели и др. Колонки от усилителя нуж-
но вывести в холл, но так, чтобы можно было получить стереоэф-
фект. Цветной телевизор позволит отдыхающим в свободное
время смотреть интересующие их телевизионные передачи. Жела-
тельно организовать в холле уголок природы (поющие птицы,
попугаи и т. д.) и стенды «Не волнуйтесь, пожалуйста!», «Здо-
ровье», «Психопрофилактика», «Кончить, пока не поздно!».
РОЛЬ АДМИНИСТРАЦИИ УГОЛЬНЫХ ШАХТ В
ОРГАНИЗАЦИИ КАБИНЕТОВ
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В целях успешного внедрения психогигиенических, психопро-
филактических и психотерапевтических мероприятий администра-
ции каждого отдельного предприятия необходимо:
— выделить и оборудовать помещения для организации ка-
бинетов медико-психологической службы (КМПС) с последующим
их техническим оснащением;
— направлять на рабочее место в Медико-психологическую
лабораторию (МПЛ) Донецкого медицинского института, а также
на кафедру психотерапии УИУВ заведующих кабинетами меди-
ко-психологической службы предприятий с целью обучения их всем
формам работы в условиях данного промышленного производ-
ства;
— радиофицировать места наибольшего скопления рабочих для
трансляции по местному р-адио бесед на психогигиенические, пси-
хопрофилактические и психологические темы (нарядные, душевые
и т. д.), а также упражнений по эмоционально-волевой трениров-
ке и др.;
— проводить специальную работу на предприятии для убеж-
92
дения людей в важности овладения ими эмоционально-волевой
(для практически здоровых лиц) и аутогенной (для больных нев-
розами, алкоголизмом, гипертонией и пр.) тренировкой;
— согласовать с начальниками участков (цехов), мастерами
график проведения тренинг-пауз в МПС, нарядных (перед получе-
нием . наряда в шахту); в часы наибольшего утомления, примерно
через 3—4 часа после начала смены в условиях судостроения, ма-
шиностроения, Минрыбхоза и др.;
— оказывать помощь для проведения сеансов ЭВТ и АТ в не-
рабочее время (перед сменой или в конце) для желающих работ-
ников предприятия;
— поддерживать связь с Медико-психологической лабораторией
Донецкого медицинского института по вопросам консультативно-
методической помощи.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ ТРЕНИРОВКА
ЭВТ — метод психологической саморегуляции здорового чело-
века, направленный на повышение его психофизиологической на-
дежности, сохранение и укрепление здоровья, повышение работо-
способности (А. Т. Филатов).
От других методов психической саморегуляции ЭВТ отлича-
ется разносторонним и глубоким действием на организм челове-
ка. В эту систему включены три вида тренинга: биологический,
психический, социальный.
Биологический тренинг в свою очередь состоит из 3-х частей:
успокаивающей, мобилизующей, восстанавливающей. Успокаиваю-
щая часть включает в себя 5 основных упражнений И. Г. Шульца.
Мобилизующая часть состоит в представлении образов, способст-
вующих повышению тонуса симпатической нервной системы (про-
хлада, прилив сил и т. д.). Восстанавливающая часть заключа-
ется в сочетании самовнушения с самомассажем для устранения
утомления, а также в произвольном расширении кровеносных со-
судов мышц, несущих главную нагрузку.
Психологический тренинг заключается в потенцировании нами
более важных для успешной деятельности человека психических
свойств, как эмоциональных, так и волевых. На этом этапе вы-
рабатываются способности к произвольному прекращению тревоги,
стабилизации чувств, спокойствия, выработке состояния уверен-
ности. ' .
Последним этапом ЭВТ является социально-психологический
тренинг, заключающийся в усвоении и усовершенствовании навы-
ков общения, моделирования поведения с помощью сюжетных
представлений. Социально-психологическим тренингом необходимо
заниматься на протяжение всей жизни. При этом прочно усваи-
ваются навыки поведения даже в самых сложных ситуациях.
Применение ЭВТ в ходе медико-психологической подготовки
шахтеров, как показали наши исследования последних лет, улуч-
шает их состояние здоровья, снижает вероятность получения травм
93
вследствие неправильного поведения в аварийных ситуациях, по-
вышает психологическую надежность и опосредовано влияет на
оптимизацию психологического климата в коллективе.
Практически ЭВТ не имеет противопоказаний для здоровых
людей. Однако не рекомендуется самостоятельно заниматься ли-
цам, склонным к резкому понижению артериального давления,
перенесшим ранее травму черепа или же в течение последнего
полугода обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперст-
ной кишки. Не следует проводить ЭВТ тем, кто скептически отно-
сится к данному методу. Приемы психологической тренировки,
как правило, усваиваются в процессе систематических упражне-
ний. Поскольку эта тренировка требует усилия воли, ее можно
использовать и как метод, активизирующий личность.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ МЕТОДОВ ЭВТ И АТ
Изучение себя и других, способность управлять своим внутрен-
ним состоянием и помогать людям — основа успеха в быту и на
производстве. Умение прогнозировать свое поведение в процессе
взаимодействия с окружающей средой, в частности, в условиях
шахты, дает возможность предотвратить аварии, а следовательно,
и травмирование. Однако культура психических функций требует
постоянного усилия воли, самоорганизации и самомобилизации.
Сосредоточение внимания на физиологических и психических
процессах в организме позволяет яснее ощутить свое тело, позу,
состояние отдельных его частей, их напряженность и расслаблен-
ность, степень внутреннего комфорта, работу сердца, легких, же-
лудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей.
Целью комплекса упражнений по эмоционально-волевой тре-
нировке является повышение устойчивости к экстремальным усло-
виям, концентрация внимания, уменьшение эмоционального на-
пряжения и оптимизация психологического климата.
В этом отношении предлагаемые упражнения по эмоционально-
волевой тренировке должны рассматриваться как обязательная
система повышения психологической надежности человека.
Для достижения основной цели тренировок необходимо на-
учиться активно изменять ритм дыхания и перераспределять мы-
шечный тонус, изучить приемы специального самовнушения, уметь
пользоваться полученными навыками.
Решение этих задач обеспечивает достижение наиболее опти-
мального состояния и функционирования нервной, дыхательной и
сердечно-сосудистой систем, дает возможность управлять своим
эмоциональным состоянием, подавлять вспышки и раздражение,
произвольно создавать ощущения отдыха и спокойствия и моби-
лизовать себя на выполнение работы.
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ЭВТ
Рекомендуемые упражнения не требуют особых условий для
проведения. В целях быстрейшего овладения ими или повышения
эффективности нужны регулярные повторения занятий.
94
С самого начала усвоения ЭВТ следует научить себя трениро-
ваться в любой обстановке (шум, яркое освещение, полумрак и
др.). Тренировка в неудобных условиях способствует психической
закалке, развитию волевых качеств, совершенствует умение кон-
центрировать внимание. Однако первые упражнения лучше про-
водить в кабинетах медико-психологической службы под руковод-
ством инструкторов-консультантов. Кабинеты МПС следует также
использовать в целях психологической разгрузки.
Наряду с регулярным посещением кабинета ЭВТ следует тре-
нироваться самостоятельно, повторяя упражнения дома, на работе,
в местах отдыха. Самостоятельные тренировки надо проводить
в безопасных местах — вдали от электрооборудования и механиз-
мов. Заниматься можно в нарядных перед получением сменного
задания, в местах ожидания транспорта, в лаве, в душевых после
окончания работы, в городском транспорте, по пути на работу и
после нее. Время, затрачиваемое на самостоятельную тренировку,
ограничивается 4—8 минутами.
Для уменьшения влияния отвлекающих сигналов в течение
первых двух недель выполнять упражнения лучше с закрытыми
глазами. После быстрой реализации первых самовнушений мож-
но переходить к тренировкам с открытыми глазами. При этом
взгляд фиксируется на одной точке — у ног или на полу. При та-
кой форме занятий сохраняется зрительный контроль за окружаю-
щим, что особенно важно в условиях шахты.
Во время самостоятельных тренировок нельзя торопиться, так
как поспешность может вызвать ненужное эмоциональное напря-
жение.
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕАНСОВ ЭВТ
Обучение приемам ЭВТ условно делится на 5 этапов.
Первый этап. Необходимо правильно научиться переключаться
на новый ритм дыхания и выдерживать его заданное время.
При этом особое внимание следует обратить на позу: лежать
на спине, корпус прямой, голова слегка опущена вперед, руки сво-
бодно расположены вдоль туловища, ноги на ширине плеч, глаза
закрыты. Затем делается активный, форсированный глубокий
вдох. Выдох спокойный, без напряжения. Закончив выдох, нужно
задерживать дыхание до появления потребности вдохнуть, мыслен-
но считая, сколько секунд удается не дышать без усилия. Затем
следует очередной быстрый глубокий вдох и т. д.
При вдохе нужно взором окинуть свое тело последовательно
в направлении снизу вверх; выдыхая, перевести мысленный
взгляд в обратном направлении и остановить его на пальцах
стоп.
На занятие в течение 4—6 мин в среднем приходится 7—10
циклов (вдох —выдох — задержка). Дыхание удается задержи-
вать на 30—45 счетов (секундах) и более.
95
Начиная занятие, нужно отвлечься от посторонних звуков и
мыслей. Принять исходное положение.
Быстрый вдох — спокойный выдох — задержка дыхания. Не
дышать. Считать: 1, 2, 3, 4, 5, 6...
Активный вдох (взгляд снизу вверх) — выдох (опустить взгляд
к стопам) — задержка дыхания. Считать...
Вдох — выдох — задержка дыхания. Считать: 1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 9, 10...
Вдох — выдох — задержка дыхания. Считать...
В конце занятия надо глубоко без задержки вдохнуть, выдох-
нуть и перейти на обычный ритм дыхания.
Повторять упражнение следует регулярно 2—3 раза в день.
Лучше выполнять его перед и после работы, так как данные
упражнения улучшают легочную вентиляцию, уменьшают напря-
женность при эмоциональных нагрузках, помогают мобилизовать
себя на работу.
Описанный ритм дыхания служит фоном к последующим эта-
пам тренировок, когда будут включаться формулы самовнушения.
Поэтому очень важно овладеть умением четко и быстро изменять
ритм дыхания.
Через 2—3 дня обычно удается овладеть первым этапом управ-
ления своим состоянием.
Второй этап. Следует научиться правильно расслаблять мыш-
цы всего тела и лица, а также вызывать у себя ощущение тепла.
Перед занятием нужно принять удобное положение (сидя или
лежа), сделать плавный вдох, а затем медленный спокойный выдох.
Закрыть глаза. Постараться почувствовать тонус мышц тела и
легкими движениями, своим чувством и волей освободиться от их
напряжения. Повторять про себя вполголоса: «Мне удобно и хо-
рошо, я отдыхаю. Все тело отдыхает. Не чувствую никакого нап-
ряжения. Сижу спокойно. Все мышцы тела начинают расслаб-
ляться. Я отдыхаю. Расслабляются мышцы правой (левой) руки.
Расслабляются мышцы предплечья.
Все больше расслабляются мышцы правой (левой) кисти и
пальцев. Дыхание ровное, глубокое. Сердце работает ровно, спо-
койно.
Вся рука расслаблена. Она лежит неподвижно, приятно тяжелая,
я не могу ее поднять. Волна приятного тепла проходит по правой
(левой) руке. Тепло доходит до пальцев рук. Тепло пульсирует в
кончиках пальцев правой (левой) руки. Приятное тепло в правой
(левой) руке усиливается.
Расслаблены мышцы правой (левой) ноги. Мышцы бедер рас-
слаблены. Расслаблены мышцы голени. Стопы лежат свободно и
расслабленно. Ноги расслаблены. Они неподвижные и тяжелые.
Чувствую тяжесть в ногах. Не могу их поднять. Приятное тепло
струится по ногам. Все тело приятно расслаблено. Мышцы спины
расслаблены. Плечи опущены. Расслаблены мышцы живота. Чув-
ствую приятное тепло во всем теле. Голова свободно опущена.
Расслабляются мышцы лица. Мышцы лица расслаблены. Веки
96
опущены и мягко сомкнуты. Расслаблены мышцы рта. Мышцы
челюстей расслаблены. Чувствую приятную прохладу в области
лба. Все лицо спокойное, без напряжения.
Я продолжаю отдыхать. Чувствую себя легко и непринужден-
но. Дышится легко и свободно. Дышу свободно. Мне приятно.
Я отдыхаю. Сердце успокаивается все больше. Я не ощущаю его
биения. Спокойно и ровно бьется сердце.
Моя нервная система все больше успокаивается. Я успокаи-
ваюсь... Я совершенно спокоен. Полный покой охватил все мое
тело. Я отдыхаю. Все мое тело отдыхает. Не чувствую никакой
усталости. Я дышу совершенно спокойно и свободно».
По окончании упражнений необходимо в течение 0,5—1 мин
прочувствовать еще раз покой и отдых, а затем перейти к следую-
щему самовнушению.
«Я хорошо отдохнул. Весь мой организм набрался сил. Уходит
чувство расслабленности и тепла из всех моих мышц. Все мои
мышцы становятся легкими и упругими. Приятная прохлада охва-
тывает все мое лицо. Я все бодрее и бодрее. Настроение хоро-
шее. Я полон энергии и сил. Моя голова отдохнувшая, ясная.
Во всем теле бодрость и свежесть. Я готов действовать.
Открываю глаза. Встаю.» При этом следует сделать быстрый
форсированный глубокий вдох, а затем медленный, спокойный вы-
дох, повторить несколько раз. Сделать разминку и приступить
к работе.
Освоив прием низшей ступени эмоционально-волевой трениров-
ки, необходимо переходить к более сложным элементам высшей
ступени с использованием сюжетных представлений.
Третий этап: Суть метода заключается в том, что тренирую-
щийся воображает определенный сюжет: представляет рабочую
обстановку, людей, с которыми предстоит провести смену, мыслен-
но репетирует свои поступки, действия. В случае возникновения
аварийной ситуации чувствует себя собранным, спокойным, уве-
ренным, действующим быстро, без лишней суеты и растерянности.
Отчетливо и последовательно продумывает все свои действия по
ликвидации аварии, внушая себе при этом «Я собран, уверен, энер-
гичен, находчив».
На одном из очередных занятий по отработке той или иной
аварийной ситуации рекомендуется внести некоторые усложнения:
кроме описанного варианта, надо представить еще и травмирова-
ние товарища по смене. В таком случае нужно дополнительно во-
образить, как будет оказана первая неотложная помощь постра-
давшему и организована его отправка в медицинский пункт.
По такому же принципу на занятиях следует проводить самотре-
ипровку оптимальных форм поведения при загорании кабеля
и др.
Четвертый этап. Система упражнений, рекомендованных в це-
лях психогигиены, отличается гораздо меньшим объемом и основ-
ная задача — настроить себя на предстоящий день.
7-4590
97
Проводить эти упражнения следует сразу же после пробужде-
ния, лежа на спине с закрытыми глазами в течение 3—5 мин. При
этом необходимо однократно мысленно произнести: «Я совершен-
но спокоен... Моя правая (левая у левши) рука очень тяжелая...
приятная тяжесть разливается по всему телу... Все мое тело стало
приятно тяжелым, расслабленным... Появляется приятное чувство
тепла в правой (левой) руке. Тепло распространяется по всему
телу».
А затем: «...Я спокоен. Дыхание свободное, ровное, Глубокое.
Свежесть и бодрость наполняют меня. Я собран, уверен в себе,
в своих силах. Настроение отличное. Мышцы напряглись. Быстро
поднимаюсь с постель. Встаю!»
После этого необходимо приступить к физической зарядке, од-
ним из элементов которой должна быть обязательная тренировка
умения быстро переходить от напряжения к расслаблению и об-
ратно.
Вечером, перед сном, после принятия удобной, привычной позы
в постели, с закрытыми глазами и расслабленными мышцами
нужно выполнять упражнение: «Я успокаиваюсь... Я совершенно
спокоен. Мои мышцы, тело расслабляются все больше и больше.
Все тело приятно тяжелое. Появляется приятное ощущение тепла
fo всем теле. Дыхание ровное, спокойное. Сердце работает спокой-
но, ровно. Я засыпаю. Сон будет крепким, глубоким. Утром, после
пробуждения я буду чувствовать себя отдохнувшим, добрым, пол-
ным энергии и сил».
Пятый этап.. Если Вы устали или чем-то расстроены, выделите
для себя 10—15 мин времени, удобно расположитесь на стуле или
в кресле, совершенно отключитесь от окружающей обстановки. На
несколько мгновений сосредоточьте свой взор в одной точке и за-
держите дыхание. Этот прием поможет вам лучше сосредоточить-
ся и отключиться от посторонних раздражителей (внешних и внут-
ренних). Сделайте плавный, глубокий вдох, а затем медленный,
спокойный выдох. Закройте глаза.
Постарайтесь почувствовать тонус мышц и тела и легкими дви-
жениями, своим чувством и волей освободиться от их напряжения.
Дышите спокойно. Отчетливо представьте себе, как мышцы шеи,
лица, рук, туловища, ног будут расслабляться под вашим словес-
ным воздействием. Повторяйте про себя или вполголоса: «Я совер-
шенно спокоен. Меня ничто не тревожит. Мне удобно и хорошо...
Я отдыхаю... Все мое тело отдыхает... Все мышцы тела расслаб-
ляются... Расслабляются мышцы правой (левой) руки„. Расслаб-
ляются мышцы плеч и предплечья... Плечи опускаются вниз... Все
больше расслабляются мышцы правой (левой) руки... Дыхание
ровное, спокойное, глубокое... Сердце работает ровно, спокойно...
Мышцы рук расслаблены. Они лежат неподвижно, я чувствую в
них приятную тяжесть. Волна приятного тепла проходит по правой
(левой) руке. Тепло доходит до кончиков пальцев рук. Приятное
тепло в них все больше и больше усиливается. Расслаблены мыш-
цы правой и левой ноги. Мышцы бедер расслаблены. Расслаблены
88
мышцы голени... Стопы лежат свободно и расслаблено... Ноги рас-
слаблены... Чувствую приятную тяжесть в ногах. Приятное тепло
струится по ногам... Все тело приятно расслаблено. Расслаблены
мышцы спины... Расслаблены мышцы живота... Приятное тепло в
солнечном сплетении. Голова свободно опущена... Все больше рас-
слабляются мышцы лица. Веки опущены и приятно сомкнуты,
расслаблены. Чувствую освежающую прохладу в области лба.
Все лицо спокойное, без напряжения... Я отдыхаю. Дышится легко
и свободно... Спокойно и ровно бьется сердце... Моя нервная систе-
ма все больше успокаивается. Я успокаиваюсь... Исчезают все не-
приятные ощущения... Полный покой охватил все мое тело. На
чувствую никакой усталости... Я дышу совершенно спокойно и сво-
бодно».
После повторенных несколько раз упражнений необходимо
прочувствовать еще раз покой и отдых, а затем перейти к следую-
щему самовнушению. «Я хорошо отдохнул. Весь мой организм на-
брался сил. Уходит 1 чувство расслабленности и тепла из всех
моих мышц. Все мои мышцы становятся легкими и упругими.
Приятная прохлада охватывает все мое лицо. Я все бодрее и
бодрее. Настроение хорошее. Я полон энергии и сил. Моя голова
отдохнувшая, ясная. Чувствую во всем теле бодрость и свежесть.
Я готов действовать.
Открываю галаза. Встаю1» При этом следует сделать быстрый,
форсированный глубокий вдох, а затем медленный, спокойный
выдох (повторить несколько раз).
При появлении головной боли рекомендуется следующая фор-
мула самовнушения. «Я успокаиваюсь. Меня ничто не тревожит.
Все мое тело приятно расслабляется. Дыхание свободное, глубо-
кое. Сердце работает спокойно, ритмично. Мышцы рук и ног
расслабляются все больше. Все мое тело приятно расслаблено.
Я чувствую приятную тяжесть в руках, во всем теле. Кровеносные
сосуды в руках и ногах расширяются. Ощущаю, как приятно
струится воздух через нос туда и обратно. Дышу, как в глубоком
сие, спокойно, плавно...
Все мышцы тела расслаблены. Я отдыхаю. Кровеносные сосу-
ды мозга расширяются. От этого улучшается питание нервных
клеток. Сосуды мозга расширились. Исчезают неприятные ощуще-
ния в голове. Головная боль исчезает. Голова становится легче.
Голова стала еще легче. Боль потускнела. Кожу моего лба ове-
вает прохлада. Мой лоб приятно прохладен. Я уже не обращаю
внимания на головную боль. Она все больше исчезает. В голове
появляются свежесть и ясность мыслей. Боль проходит все быст-
рее. Я совсем не ощущаю головной боли. Я отлично себя чувст-
вую».
Научиться властвовать собой может и должен каждый чело-
век.
В основах законодательства СССР и союзных республик о
здравоохранении говорится: «Охрана здоровья народа — одна из
7* 99
важнейших зйдач Советского государства». Наряду с этим под-
черкивается. что долг каждого гражданина — бережно относиться
к своему здоровью и здоровью окружающих людей.
А. Т. ФИЛАТОВ, А. М. МОРОЗОВ
ПСИХОГИГИЕНА, ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И
ПСИХОТЕРАПИЯ В СПОРТЕ
Возросший за последние годы интерес к проблемам психологи-
ческой подготовки человека к деятельности в экстремальных ус-
ловиях (космос, авиация, военное дело, промышленность и т. д.)1
обусловил повышенное внимание к психическому состоянию спорт-
сменов. В подготовке смортсменов стало принимать участие боль-
шее количество специалистов, в частности, психологов и психоте-
рапевтов. Исследования их из описательных, констатирующих труд-
ности, стали приобретать более действенный характер, что про-
явилось в конкретных рекомендациях для спортсменов и тренеров
(А. Ц. Пуни, I960; А. С. Егоров, I960; Д. И. Иванов, 1960; Н. Д. Ле-
витов, 1964; П. А. Рудик, 1968; Ф. Генов, 1971, и др.).
Йа основании опыта работы со спортсменами высокой квали-
фикации нами разработана система эмоционально-волевой подго-
товки, предусматривающая применение приемов ауто- и гетеро-
психического' воздействия.
Система включает четыре этапа. На первом этапе предусмат-
ривается изучение личностных качеств спортсмена для адаптации
методов психической регуляции к индивидуальным особенностям
в виду спорта.
На втором этапе-спортсмен обучается успокаивающему вари-
анту психической саморегуляции, главная цель которого — обучить
спортсмена успокаивать себя, отключаться от переживаний, спо-
собствовать наступлению сна.
Обучение должно проводиться в спортивных секциях или на
сборах под руководством психотерапевта. Перед занятием про-
водится беседа, в которой врач сообщает о значении методов пси-
хической саморегуляции для спортсменов, о зависимости настрое-
ния человека от тонуса мышц, о том, что расслабление скелетной
мускулатуры рефлекторно способствует психическому расслабле-
нию. Впечатляюще действует на спортсменов выступление перед
ними спортсмена, имеющего положительные результаты .длитель-
ного использования самовнушения. Можно провести пробы на
внушаемость.
Затем проводится первое занятие.
Спортсмены ложатся на спину, закрывают глаза; врач предла-
гает вслед за ним повторять следующие формулы самовнушения:
«Я совершенно спокоен. Расслабляются мышцы моего лица. Рас-
слабляются мышцы груди. Расслабляются мышцы живота. Рас-
100
слабляются мышцы спины. Расслабляются мышцы рук. Расслаб-
ляются мышцы ног. Расслабляются все мышцы. Приятное
спокойствие распространяется по маему телу. Успокаивается каж-
дая частичка тела. Успокаивается каждая нервная клеточка. Ус-
покаивается каждый нерв.
К ощущению спокойствия присоединяется ощущение приятного
тепла. Расслабляются и теплеют мышцы лица. Расслабляются и
теплеют мышцы шеи. Расслабляются и теплеют мышцы груди.
Раслабляются и теплеют мышцы живота. Расслабляются и тепле-
ют мышцы спины. Расслабляются и теплеют мышцы рук. Расслаб-
ляются и теплеют мышцы ног. Приятное тепло охватывает все мое
тело».
Спортсмен получает задание проводить такую тренировку
самостоятельно по вечерам, перед сном и перед дневным отды-
хом.
Самовнушение считается усвоенным, если спортсмен может у
себя вызывать четкие ощущения спокойствия и тепла. На это ухо-
дит 2—4 нед. После этого спортсмен может вызвать чувство спо-
койствия и тепла, используя меньшее количество формул.
Боксеры, обученные Г. В. Чирадзе (1975), могли успокаивать
себя в течение одной минуты отдыха между раундами.
Во время второго этапа отрабатывается мобилизующий вариант
эмоционально-волевой подготовки, который предназначен для того,
чтобы спортсмен подготовил себя к выступлению. Первые занятия
проводит психотерапевт.
Спортсмены ложатся на спину. Психотерапевт проводит не-
большую вступительную беседу. Затем спортсмены, закрыв глаза,
повторяют про себя вслед за врачом формулы самовнушения.
Сначала внушается расслабление мышц, как при успокаиваю-
щем варианте. Затем следует мобилизующее самовнушение:
«Свое внимание сосредоточил на коже лба. Ощущаю повышение
чувствительности кожи лба. Кожа лба ощущает движение прох-
ладного воздуха. Воздух приятно холодит лоб. Приятная прох-
лада распространяется на шею. Чувствую приятную легкость
головы. Моя голова легкая, свежая, ясная. Прохлада переходят
па грудь. Легко дышать. Легкое свободное дыхание. Сердце сокра-
щается сильно и ритмично. Приятная прохлада переходит на
кожу груди, живота и спины. Чувствую себя как после прохлад-
ного душа. Представляю, что моя кожа становится «гусиной».
Затем спортсмен вызывает у себя чувство легкости во всем
теле. Он переносит свое внимание на правую руку и внушает, пред-
ставляя чувство легкости: «Я очень хочу, чтобы моя правая рука
стала легкой. Очень хочу, чтобы моя правая рука стала легкой.
Чтобы моя правая рука стала легкой. Моя правая рука легкая.
Правая рука легкая. Рука легкая».
Приведенные выше формулы самовнушения построены по прин-
ципу, предложенному Г. С. Беляевым. Затем спортсмен, настраи-
вая себя на успешное выступление, внушает себе чувство легкости
в левой руке, ногах, используя формулы, аналогичные приведен-
ии
ным, и составляя их так, чтобы каждая последующая фраза была
короче предыдущей на первое слово.
Заканчивается самовнушение следующей суггестией: «Чувст-
вую себя, как сжатая пружина, готовая распрямиться. Я полон
энергии. Я готов действовать».
Третий этап заключается в обучении спортсменов мобилизую-
щему варианту .психорегулирующей тренировки по Л. Д. Гиссену
и А. В. Алексееву.
Затем следует наиболее сложный четвертый этап. Мы называем
его эмоционально-волевой тренировкой. Он включает занятия по
ауто- и гетеросуггестии уверенности в себе, настойчивости, целеуст-
ремленности. Целесообразно, чтобы такие занятия вначале про-
водил психотерапевт. При отработке спортивных навыков исполь-
зуются сюжетные представления с внушением уверенности,
настойчивость в выполнении упражнения. Например, боксер пред-
ставляет ситуацию боя с определенным соперником, умственно
моделируя тактику своего поведения.
Чтобы способность спортсмена к психической саморегуляции
была постоянной, он должен отрабатывать способность к самовну-
шению перед каждой тренировкой. Накануне тренировки спорт-
смен внушает себе успокоение, за 10—15 мин до тренировки моби-
лизует себя. После тренировки, душа, массажа, приема пищи це-
лесообразно внушить себе успокоение, положительное отношение
к большим тренировочным нагрузкам.
Особенно настойчивая работа должна проводиться перед со-
ревнованиями (на сборах). Она состоит из психологической адап-
тации с помощью сюжетных представлений к той спортивной арене
|(трасса, ринг, трек и др.), на которой будут проходить соревно-
вания. Проводятся самовнушения по мобилизации к состязанию с
предлагаемыми соперниками. При этом анализируются положи-
тельные и отрицательные качества соперников, проводится само-
внушение уверенности, воли к победе, находчивости при выборе
тактики спортивного поединка, самовнушение способности быстро
реагировать на неожиданные отрицательные факторы (негативные
реакции зрителей, фоторепортеров и т. д.), самовнушение успокое-
ния после тренировки и перед сном.
Следующий этап ЭВТ проводится во время соревнований.
Спортсмен должен внушить себе чувство, что он знаком с местом,
где он проживает и со спортивной ареной, чувство спокойствия и
уверенности в день выступления. Спортсмен должен уметь моби-
лизовать себя за 10—15 мин до выступления, а после него вновь
вызвать у себя чувство спокойствия, отключиться от окружающего
при подготовке к последующим выступлениям, если необходимо
выступить в этот же день. После выступлений спортсмен снова
внушает себе чувство спокойствия и наступление крепкого глубо-
кого сна.
Разработанная нами принципиальная структура эмоционально-
волевой подготовки может быть несколько изменена в соответст-
вии со спецификой каждого вида спортивной деятельности.
102
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ У СПОРТСМЕНОВ И ПСИХОТЕРАПИЯ
ПРИ НИХ
Спорт способствует развитию решительности, смелости, наход-
чивости и других волевых качеств. Спортсмены отличаются целе-
направленностью, высоким чувством ответственности. Нередки
случаи, когда, получив спортивную травму, спортсмен продолжает
участвовать в соревнованиях, превозмогая боль, и добивается вы-
соких спортивных результатов.
Описанные в данной работе невротические реакции в последние
годы наблюдаются у спортсменов относительно чаще. Мы оста-
навливаемся на их клинике и психотерапии, в основном преследуя
цель обратить внимание психотерапевтов на профилактику ука-
занных состояний.
Невротические реакции у спортсменов в условиях напряжен-
ных соревнований чаще всего не должны рассматриваться как
проявления стойкой патологии. Указанные реакции в большинст-
ве случаев оказываются временными, не оставляющими каких-
либо последствий. А. В. Алексеев (1969) предлагает называть их
ие неврозами, а« дисгармониями психического состояния». Поэто-
му врач не должен на них фиксировать внимание спортсмена, на-
против, психотерапевту надлежит подчеркивать их временный ха-
рактер и быструю обратимость. Тем не менее, психопрофилактика
и психотерапия невротических реакций представляется весьма
серьезной проблемой из-за резко отрицательного их влияния на
спортивный результат. Внезапно возникшая в соревновательный
момент невротическая реакция может свести на нет многолетний
труд спортсмена.
Как известно, классификация неврозов, невротических реакций
довольно сложный вопрос.
С полным основанием можно считать, что весьма сложна клас-
сификация невротических реакций у спортсменов. Они не могут
быть ограничены перечнем преходящих ситуационных расстройств,
отнесенных к разделу 307 классификации 9-го пересмотра болез-
ней ввиду их большого разнообразия.
Невротические реакции спортсменов не могут быть отнесены
к неврозам.
Поэтому спортивными врачами, спортивными психотерапевта-
ми (Б. М. Шерцис, 1970; Т. П. Фанагорская, 1971; Л. Д. Гиссен,
1975) были предложены свои классификации.
В классификациях указанных авторов перечислены основные
функциональные нарушения центральной нервной системы, возни-
кающие у спортсменов. По нашему мнению, их следует дополнить
теми невротическими реакциями, которые иногда осложняют те-
чение физических травм и временных заболеваний у спортсменов,
что было учтено в разработанной нами классификации.
Приводим содержание последней.
1. Психогенные соматические расстройства:
а) психогенная анорексия;
103
б) психогенная тошнота, психогенная рвота.
II. Невротические реакции:
г) нарушения сна;
г) нозофобии;
д) спортивные фобии;
с) обсессии;
ж) предстартовые реакции;
з) осложнения соматических расстройств невротическими реак-
циями;
и) осложнение спортивных травм невротическими реакциями.
Изучение клиники невротических реакций показало, что в каж-
дой из них, в той или иной степени выраженности, присутствуют
отдельные симптомы других форм невротических реакций. Диаг-
ностика требует отделения ведущего симптомокомплекса от реду-
цированной симптоматики и точного выбора «синдрома — мишени»
для дальнейшей психотерапии.
Последнее время нами получены данные, согласно которым
невротические реакции у взрослых и юных спортсменов весьма
отличаются друг от друга. Одной из основных особенностей нев-
ротических реакций у юных спортсменов по сравнению со взрос-
лыми является их значительная интенсивность. Если для обна-
ружения невротической реакции у взрослого спортсмена часто не-
обходимо прибегать к целенаправленному опросу, медико-психо-
логическими инструментальным методикам, то у подростков симп-
томатика выражена чаще всего так ярко, что дополнительных ис-
следований не требуется. Так, в момент развития невротической
реакции у подростков в неврологическом статусе появляется тре-
мор век и пальцев вытянутых рук, сухость во рту и носоглотке до
затруднения глотания, гипергидроз ладоней и подмышечных впа-
дин, неровное дыхание и учащенный пульс, снижена способность
к сосредоточению па предстоящей деятельности. Взрослые спорт-
стопы чаще всего стремятся самостоятельно бороться с невроти-
хой симптоматикой, используя контрастный душ, разминочные
щжнения, чтение и т. д. В это же время подростки склонны по-
шть под полное влияние развившейся невротической реакции,
подавляющем большинстве случаев они даже не предпринимают
;ыток борьбы. Если с окончанием соревнования невротическая
лпоматика у взрослых спортсменов дезактуализируется, то
;эостки склоны задерживаться на ней.
Описанные выше вегетативные проявления невротических реак-
1 проявляются, в первую очередь, в нарушении тонкой коорди-
1ии, неточном техническом исполнении движений. В различ-
< видах спорта это приводит к нарушениям специфического
нательного навыка. Так, у пловцов наблюдается утрата тон-
о «чувства воды», потеря опоры в гребке и ударах ногами,
< ьжение скорости. Подобные состояния мы определяем как
вегетативно-дискоордипаторный синдром. Исследования показыва-
ют, что вегетативно-дискоордипаторный синдром является предвест-
ником психических проявлений невротических реакций. Он воз-
104
никает первым и исчезает последним, как при спонтанном улуч-
шении, так и в процессе психотерапии, что является критерием
успешности лечения. Таким образом, клинические проявления
невротических реакций складываются из вегетативной и психиче-
ской составляющих. В этой связи для ранней диагностики и прог-
нозирования целесообразно использование в предсоревновательном
и соревновательном периодах треморометрии, электробиометрии,
тщательного неврологического исследования.
При диагностике и прогнозировании невротических реакций,
определении перспективности спортсмена по медицинским пока-
зателям следует учитывать, что предпосылкой к возникновению
невротических реакций являются не только усложнившиеся усло-
вия деятельности спортсменов, но и их личностные особенности,
определенная готовность к невротическому реагированию в трудных
условиях. Таким образом, некоторые клинические критерии явля-
ются признаками определения перспективности спортсмена.
Перейдем к описанию каждой из указанных невротических
реакций и их психотерапевтической коррекции.
Психогенная анорексия. В дни ответственных соревнований у
спортсменов пропадает аппетит. Вид, запах пищи становятся не-
приятными.
Психогенную анорексию удается устранить при успокоении
спортсмена, при внушении'ему уверенности. Весьма эффективной
оказывается методика психотерапевтического потенцирования не-
больших доз медикаментозных средств: седативных, повышающих
аппетит и др.
Психогенные тошнота и рвота. В некоторых случаях у спорт-
сменов в дни соревнований наряду с появлением отвращения к
пище возникает тошнота, переходящая в рвоту.
Обычно с утра в день соревнований начинается поташниваиие,
пропадает аппетит, спортсмену неприятно смотреть на пищу. Тош-
нота усиливается при попытках принять пищу. Тошнота также
может усиливаться при наклоне головы, при движениях. Присту-
пы рвоты иногда провоцируются движениями головы.
Из-за тошноты спортсмены выходят на соревнования голодны-
ми. Им неприятен не только голод и тошнота, их беспокоят мысли
о своей несостоятельности, ухудшается настроение, угнетают апа-
тия и слабость.
Мы рекомендуем следующую форму психотерапии психогенной
тошноты и рвоты. Вначале проводится несколько гипнотических
сеансов. В гипнотическом сне суггестируется лечебная перспекти-
ва, при этом обращается внимание на формирование психологи-
ческой установки ожидания нового необычного метода медикамен-
тозного и психотерапевтического воздействия.
Приводим содержание применяемой суггестии. «После несколь-
ких гипнотических занятий я применяю специальный прием, ус-
покаивающий нерйы желудка и диафрагмы. Специальными лекар-
ствами будут заторможены эти нервы. Их два: левый и правый.
Они из головного мозга проходят под кожей шеи, направляются
105
в грудную клетку и оканчиваются в мышечных слоях диафрагмы
и желудка. Поэтому их называют диафрагмальными. Над ключи-
цами между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
диафрагмальные нервы располагаются наиболее поверхностно.
В этом месте я специальным лекарством буду затормаживать дея-
тельность диафрагмальных нервов. Я буду успокаивать диафраг-
мальные нервы и даже затормаживать их активность. С этой
целью в указанных местах вам нанесу на кожу несколько капель
лекарства. Оно будет всасываться и постепенно будет успокаивать
и затормаживать диафрагмальные нервы. Вследствие этого будут
успокаиваться и расслабляться мышцы диафрагмы и желудка».
После 2—3 подготовительных сеансов, во время которых у
спортсмена сформируется установка ожидания, его снова вводят
в гипнотический сон и, повторяя указанные выше внушения, при-
касаются к участку кожи между цожками грудино-ключично-сосце-
видной мышцы ватным тампоном, смоченным каким-либо индиф-
ферентным раствором. Мы применяли слабые растворы спирта,
учитывая то, что спортсмен будет ощущать его запах. Спортсмены
знают, что спирт затормаживает деятельность нервной системы.
Обычно такая суггестия действует безотказно. Целесообразно
проводить ее в первой половине дня за несколько часов до сорев-
нований. После психотерапевтических занятий спортсмены могут
есть. После 3—5 сеансов даже грубая пища не вызывает каких-
либо неприятных ощущений.
Нарушения сна. Диссомнии являются, пожалуй, наиболее час-
тыми нарушениями у спортсменов в соревновательном периоде.
Они чаще всего представляют собой личностные реакции, вызван-
ные той ответственностью, которая возлагается на спортсменов в
предстоящих соревнованиях. Спортсменов могут беспокоить и вы-
зывать бессонницу, мысли о недостаточной их подготовленности
к соревнованиям, переживания высокой ответственности, предпо-
ложения о ходе предстоящих соревнований.
Диссомнии могут проявляться в задержках наступления сна,
ранних пробуждениях, поверхностном чутком сне, не приносящем
ощущения отдыха, патологических наплывах сновидений.
Спортсмены весьма болезненно реагируют на нарушения сна.
Они озабочены тем, что будут выступать на соревнованиях утом-
ленными. Некоторые спортсмены становятся раздражительными,
у них возникают головные боли.
Диссомнии нередко сочетаются с иными невротическими рас-
стройствами, составляя клиническую картину «дисгармоний психи-
ческого состояния» (А. В. Алексеев).
Лечение диссомний — одна из важных задач, требующая от
психотерапевта упорства и настойчивости. Не следует сразу же
назначать снотворные средства. Больше того, необходимо предос-
теречь спортсмена, если он их еще не начал принимать. Следует
стараться устранить нарушения сна, применяя преимущественно
психотерапевтические и другие не медикаментозные средства
(ванны, массаж и др.).
106
Изучая анамнез спортсмена, особенности его психического со-
стояния, характер нарушений сна и то, как спортсмен пытается их
устранить, степень внушаемости, следует выбрать наиболее подхо-
дящий из нижеперечисленных приемов. Если один из примененных
приемов оказался малодейственным, то следует применять иные,
поддерживая у спортсмена уверенность в том, что можно, не при-
бегая к нежелательному для спортсменов приему снотворных
средств, улучшить сон. Могут быть применены приемы, направ-
ленные на восстановление сенсорных, проприоцептивных компо-
нентов засыпания (К. И. Мировский). Спортсмену объясняют фи-
зиологические механизмы сна и засыпания, подчеркивая роль
периферической импульсации.
Перед тем, как приступить к применению отдельных приемов,
врач говорит о следующих правилах, которые должен твердо ус-
воить спортсмен, страдающий нарушениями сна: отходя ко сну,
мириться с мыслями о том, что он не заснет, не настраивать себя
на полную тишину, не обдумывать никаких «проблем». Затем
спортсмену предлагают, отходя ко сну, вызвать релаксацию мышц
лица. Если он не знает упражнений эмоционально-волевой трени-
ровки, то обучают его «маске релаксации».
Кроме этого, спортсмену для быстрого наступления сна пред-
лагают тренировать такое же дыхание, которое возникает у чело-
века, спящего крепким сном, и одновременно с этим вызывать
следующие зрительные представления: видеть самого себя спящим
крепким, глубоким сном( расслабленность мышц, всего тела, за-
крытые глаза, расслабленность мышц лица).
Применяя этот прием, мы, в отличие от К. И. Мировского, при-
даем значение не только активации проприоцептивной импульса-
ции, а также полагаем, что этими приемами можно затормозить
патологическую доминанту, связанную с переживаниями по пово-
ду диссомнии. Применяемые приемы помогают отвлечься от мыс-
лей о бессонице, снять ожидание сна.
Такое же отвлекающее действие оказывает упражнение с вну-
шением себе тяжести и тепла в руке. Обучая спортсменов этому
упражнению, мы говорим о том, что обычно под влиянием такого
самовнушения наступает крепкий, глубокий сон. Действительно,
спортсмены иногда не успевают закончить упражнения, так как
быстро засыпают.
Следующий прием: проведение отрицательного самовнушения
на Танцюре. Страдающий бессонницей получает от врача следую-
щее задание: приготовившись ко сну,- вызвать расслабление всех
мышц, затем внушать себе: «Я не усну. Я не хочу спать, обяза-
тельно не засну. Специально не буду спать».
Указанный прием позволяет изменить эмоциональную реакцию
спортсмена па диссомнию, так как очень часто тревожное ожидание
сна, раздумья («я засну сегодня или снова буду мучиться ночь
без сна») затрудняют наступление сна. Создается психогенная
доминанта, которая поддерживается тревожным ожиданием, не-
уверенностью.
107
Для устранения диссомний может быть использована гипносуг-
гестия. Врач-психотерапевт погружает спортсмена в гипнотический
сон и внушает наступление спокойного, крепкого, глубокого сна в
определенное время.
Содержание внушения (не приводим формулы гипнотизации):
«Согласно моему внушению нервные клеточки в определенное вре-
мя (указывается определенный час) будут впадать в состояние
успокоения и торможения. С каждым днем это состояние будет
выражено больше и больше. Состояние торможения в указанный
час будет появляться условнорефлекторно. Внушаю вам: каждый
день в определенное время у вас будет появляться сонливость,
незначительная после первых внушений и более заметная с каж-
дым днем. Мы с вами будем тренировать наступление сонливости,
это вполне возможно. Можно натренировать нервную систему так,
что нервные клеточки в определенное время будут впадать в со-
стояние торможения. Повторяю, что это торможение будет в кон-
це концов возникать условнорефлекторно, т. е. незаметно для
вас».
При .наиболее упорной бессоннице можно проводить гипноти-
зацию перед сном, стремясь ввести спортсмена в гипнотический
сон, а затем перевести последний в физиологический. Иногда гип-
нотизацию цриходится проводить довольно долго (до одного часа),
настойчиво добиваясь наступления выраженного гипнотического
сна.
Следующий прием заключается в назначении плацебо. Следует
помнить, что этому должна предшествовать тщательная психоло-
гическая подготовка. Спортсмену в течение нескольких бесед опи-
сывают действие «исключительно эффективного снотворного сред-
ства, которое днем оказывает легкое приятное стимулирующее
действие, повышает тонус нервной системы, сократительную
способность скелетной мускулатуры, активизирует сердечно-сосу-
дистую и дыхательную деятельность». Только после такой психо-
логической настройки и формирования установки выжидания
спортсмену на ночь дается какое-либо индифферентное средство
под видом исключительно эффективного снотворного.
Могут быть применены приемы психотерапевтического потен-
цирования тех методов, которые применяются при лечении бессо-
ницы: успокаивающие прогулки перед сном, теплые ножные ванны,
теплые общие ванны. Спортсмену во время бесед либо во время
гипнотического сна проводится суггестия, что рекомендуемый вра-
чом прием оказывает исключительно благоприятное воздействие
на центральную нервную систему, успокаивает ее и весь организм.
Если спортсмен до обращения к психотерапевту уже принимал
снотворные средства, то тактика врача-психотерапевта может
быть иной. Если принимаемые медикаменты не оказывали поло-
жительного действия, то врач рекомендует отказаться от них.
Если же какое-либо из снотворных средств улучшило сон, то
целесообразнее не отменять его, а сочетать приемы снотворного
с психотерапией (в том числе и с психотерапевтическим потенци-
108
рованиом действия медикаментов). Либо, не отменяя медикамен-
тов, врач рекомендует перейти на половину принимаемом дозы,
объясняя спортсмену, что теми психотерапевтическими приемами,
которые ему применяют, можно усилить действие медикаментов,
в том числе и снотворных. Однако нужно. учитывать установку
спортсмена на полную дозу, которая спортсменом, несомненно,
рассматривается как «спасительная» от мучащей его бессонни-
цы. Поэтому мы применяем прием, описанный К. И. Мировским,
при котором спортсмен принимает только 1/2 дозы. Вторую по-
ловину ему рекомендуют положить на тумбочку около кровати,
«па всякий случай» («аварийная» доза). Врач успокаивает спорт-
смена, говоря, что если он не сможет заснуть, то следует принять
вторую половину дозы.
При упорной бессоннице' врачу приходится чередовать при-
менение перечисленных приемов либо использовать их соче-
тание.
Патологические наплывы сновидений чаще всего касаются
спортивной тематики и в подавляющем большинстве случаев
спортсмен видит себя побежденным. Возникают тягостные ощу-
щения, когда в процессе сновидений хочется бежать, двигаться,
уклониться от надвигающейся опасности, произвести же эти дей-
ствия не удается. Подобные явления переживаются спортсменами
весьма тяжело как в процессе самих сновидений, так и после
пробуждения. В этих случаях, кроме обычных мер борьбы с дис-
сомнвями, мы рекомендуем, при стойких наплывах сновидений,
научиться преодолевать возникающие в сновидениях трудности
именно в процессе сновидений. Как правило, приобретение такого
навыка «управления сновидениями» приводит к исчезновению па-
тологических наплывов, дезактуализации невротической симптома-
тики.
Нозофобии. Высокое чувство ответственности перед соревнова-
ниями заставляет спортсмена с особым вниманием относиться к
состоянию своего здоровья в период соревнований. Иногда незна-
чительное ухудшение самочувствия вызывает 'настороженность
спортсмена, опасения потерять форму. Если неприятные ощуще-
ния повторяются, то некоторые спортсмены начинают искать объ-
яснения, при этом дают ту или иную оценку неприятным ощуще-
ниям. Иначе говоря, у спортсменов происходит психологическая
переработка беспокоящих их неприятных ощущений, под влиянием
которой могут формироваться различные нозофобии.
Среди них чаще встречаются кардиофобии. Как известно, во
время сборов, перед ответственными соревнованиями у спортсме-
нов обязательно исследуется сердечно-сосудистая система (пульс,
артериальное давление, электрокардиограмма). В силу этого и
под влиянием других обстоятельств внимание спортсменов неиз-
бежно привлекается к состоянию своей сердечно-сосудистой систе-
мы. Они стараются узнать мнение врачей-специалистов, их ис-
следующих. ' Иногда неосторожный жест, слово, необдуманно
сказанное медицинским работником, могут явиться источником
409
ятрогении. Бывает так, что врачи сообщают свое мнение тренеру,
а от него узнает спортсмен либо о «переутомлении» сердца, либо
о других нарушениях сердечной деятельности. Он начинает при-
слушиваться к различным ощущениям в области сердца, его бес-
покоят возможные осложнения.
Психопрофилактика и психотерапия кардиофобий у спортсме-
нов может проводиться в форме рассудочной психотерапии либо
в форме мотивированного внушения в гипнотическом сне. Во
время сеансов рассудочной психотерапии спортсменов убеждают
в беспочвенности их опасений, приводят данные объективного ис-
следования. Бол-ее действенным нередко оказывается мотивирован-
ное внушение в гипнотическом сне. При этом, кроме доказа-
тельств безосновательности предположений о возможных заболе-
ваниях сердца, можно применить следующий психотерапевтический
прием. Вначале внушается ощущение тепла в левой кисти, затем
в левом предплечье и плече. В последующем суггестируется ощу-
щение тепла в л тво й половине грудной клетки: «В левой половине
грудной клетки появляется приятное тепло. Это расширяются'
кровеносные сосуды левой половины груди, в том числе расширя-
ются кровеносные сосуды сердечной мышцы. Расширившиеся
кровеносные сосуды сердечной мышцы снабжают сердце пита-
тельными веществами. Сердце укрепляется, сердечная мышца ста-
новится более мощной.
После проведенной вами сегодня тренировки сердечная мышца
не только восстанавливает свою силу и выносливость, но стано-
вится более крепкой и сильной. Расширение кровеносных сосудов
сердечной мышцы способствует длительному сохранению ее рабо-
тоспособности.»
Такое же содержание может быть использовано в форме само-
внушения. Если же переживания касаются других органов, то со-
ответственно этому следует изменить содержание ауто- и гетеро-
суггестий. *
Спортивные фоб и. Выделение группы переживаний, связан-
ных со спортивной деятельностью, можно считать условным. Мы
к ней относим, во-первых, переживания, связанные с неисправ-
ностью спортивного инвентаря или с опасением таких неисправ-
ностей. Естественно, в данных случаях все зависит от тренера и
от механиков, которые должны не только помочь спортсмену, но и
успокоить его.
Во-вторых, к этой группе следует отнести переживания, связан-
ные с выполнением каких-либо элементов спортивной деятель-
ности: опасения травмирования, поворотов, неудач и т. п. Пере-
численные переживания чаще возникают после физических травм,
неудачных выступлений. В большинстве случаев эти состояния
легко снимаются.
Следует вначале обучить спортсменов основным упражнениям
психического самовоздействия, а затем во время занятий суггести-
ровать уверенность в указанных ситуациях, используя сюжетные
представления.
110
Обсессии. Иногда у спортсменов возникают так называемые
психологические барьеры (В. К. Гаврилюк). Чаще всего в их со-
ставе лежат навязчивые мысли. К психологическим барьерам
можно отнести сомнения спортсмена в возможности преодоления
какой-либо дистанции за определенный срок, мысль о том, что в
единоборстве с определенным соперником невозможно добиться
победы. Психологический барьер последнего типа наблюдается
чаще, чем другие.
Отдельные спортсмены образно рассказывают об этом, причем
они обычно удивляются тому, что свободно побеждают более
сильных спортсменов, но- проигрывают тому, кто стал своеобраз-
ным «психологическим барьером», хотя последний проигрывает
тем, кого свободно побеждает спортсмен, страдающий навязчивым
переживанием проигрыша.
Устранение описанных переживаний может быть проведено мо-
тивированным внушением в гипнотическом сне.
Спортсмену еуггестируется уверенность в победе, лучше до и
во время соревнований, чтобы непосредственно перед выступлени-
ем активизировать и воодушевить его.
Можно применить эмоционально-волевую тренировку: сначала
спортсмен изучает общие ее упражнения, а потом переходит под
наблюдением врача-психотерапевта к воспитанию уверенности,
мобилизации в сочетании с сюжетными представлениями конкрет-
ных соревновательных ситуаций, в которых участвует спортсмен,
временно оказавшийся «психологическим барьером».
Однако к отработке этих упражнений психотерапевт должен
подойти с осторожностью, обращая внимание на то, как успешно
у спортсмена реализуются те или иные внушения, сочетаются ли
сюжетные представления соревновательных ситуаций с чувством
уверенности.
Не должно быть механического повторения формул самовнуше-
ния. Это' должна быть целеустремленная настойчивая тренировка.
Если же она недооценивается спортсменом, то следует ряд бесед
с ним посвятить этому вопросу. Если у спортсмена недостаточно
четко формируются сюжетные представления своего- поведения во
время соревнований, то надо предложить ему оживить в памяти
и представить те соревнования, на которых он показал хо-
роший результат, чувствовал себя собранным, настойчивым, аг-
рессивным. Тренировка постепенно должна идти от менее к более
сложной, от менее к более эмоционально; насыщенным ее фор-
мам.
Если во время представления соревновательных ситуаций у
спортсменов возникают сердцебиения либо другие неприятные
ощущения, то следует считать, что предварительная подготовка
была недостаточной, и она должна быть продолжена. В- таких слу-
чаях прежде чем переходить к сюжетным- представлениям, связан-
ным с волнующими спортсмена факторами, надо тщательно отра-
ботать способность спортсмена мобилизовать- себя с помощью
вышеописанных формул и путем оживления воспоминаний об
ill
удачном выступлении, когда спортсмен особенно сильно ощущал
прилив энергии, появление инициативы, желание одержать победу.
Предстартовые реакции. В 1937 г. О. А. Черникова описала
невротическую реакцию спортсменов, которую назвала «предстар-
товой лихорадкой». Спортсмены в таком состоянии становятся
суетливыми, рассеянными, у них появляются вегетативно-сосуди-
стые нарушения (тахикардия, потливость, дисфункция желудочно-
кишечного тракта, расстройства сна). Занятия спортом способст-
вуют воспитанию волевых качеств личности, поэтому спортсмены
довольно успешно справляются даже с весьма ответственными и
трудными соревновательными ситуациями перед соревнованиями
и в период участия в них.
Если же у спортсмена в день соревнований все же наблюда-
ется такая реакция, то психотерапевт должен провести гетеросуг-
гестию за 4—6 ч до старта. Не обязательно вводить спортсмена
в гипнотический сон. Можно провести внушение по В. М. Бехте-
реву: спортсмен занимает удобное положение на топчане, расслаб-
ляется, пассивно воспринимает речь врача.
Приводим примерную схему внушения: «Вы удобно устраи-
ваетесь. Вызываете расслабление всех мышц. Раслаблены мышцы
лица, полностью расслаблены мышцы рук, мышцы ног. Все тело
отдыхает. Вы отключаетесь от всего окружающего. Все шумы,
звуки, разговоры удаляются от вас, меньше и меньше беспокоят
вас. Дыхание ровное, ритмичное, автоматическое. Сердце сокра-
щается ритмично и автоматически. Ощущаете спокойствие во всем
теле. Успокаивается каждая частичка тела. Успокаивается каж-
дая нервная клеточка. Каждая нервная клеточка становится спо-
койнее, и чувство спокойствия овладевает вами. Под влиянием
такого успокоения и отдыха все нервные клеточки и нервная си-
стема накапливают запас энергии.
Вы начинаете по-иному оценивать сложившуюся ситуацию на
соревнованиях. Вы знаете, что вы хорошо подготовились к этим
соревнованиям.
На тренировках вы показали неплохие результаты (желательно
во время суггестии привести конкретные данные). Вы хорошо пси-
хологически настроились к этим соревнованиям. Оцените крити-
чески тех спортсменов, с которыми вам придется оспаривать пер-
вые места. Несомненно, что они имеют ряд спортивных досто-
инств, но в то же время они обладают также недостатками. Один
не имеет необходимой выносливости, другой не может развить
нужную скорость (привести конкретные данные). Не следует ва-
ших соперников недооценивать, но также не следует и переоце-
нивать.
Оцените также последствия соревнований, несомненно, благо-
приятные для вас. Выступление на соревнованиях, несомненно,
увеличит ваш спортивный опыт, укрепит ваши силы, волевые
качества. И так, сделайте так, чтобы из этих соревнований из-
влечь для себя больше пользы, продуймате тактику, сосредоточь-
тесь».
112
Если спортсмен овладеет приемами эмоционально-волевой тр'е-
пировки, то следует провести вместе с ним занятие типа успокое-
ния (подчеркиваю, что психотерапевт должен провести занятие,
-суггестируя уверенность и спокойствие, так как вряд ли спортсмен
сможет самостоятельно с помощью ЭВТ вывести себя из невроти-
ческой реакции). Может быть проведен внушенный гипноз-отдых
«(В. В. Кузьмин).
Следующей формой невротической реакции спортсменов может
«быть названа предстартовая апатия, описанная А. Ц. Пуни
*(1959). Спортсмен находится под гнетом переживаний, связанных
с предстоящими соревнованиями. Он отличается подавленностью,
вялостью, интерт’ >стью, говорит о нежелании участвовать в со-
ревнованиях. Такая форма реакций довольно редко наблюдается
у спортсменов. Если же она имеет место, то целесообразнее всего
применить гипносуггестивную психотерапию, на несколько минут
погрузив спортсмена в гипнотический сон, и внушить ему вначале
«состояние спокойствия и уверенности, а затем перейти к суггестии
мобилизации, применяя те же формулы, что и при мобилизован-
ном самовнушении.
Осложнения легких соматических заболеваний невротическими
реакциями. Перед соревнованиями, чувствуя большую ответствен-
ность, спортсмен особенно внимательно следит за своим здоровьем.
Незначительные по тяжести, временные заболевания (насморк,
ларингит, фарингит и т.- д.) иногда мешают спортсмену трениро-
ваться с полной нагрузкой. При этом могут появиться опасения,
что он из-за болезни плохо подготовится к соревнованиям, не
сможет добиться хороших результатов. От этого может изме-
ниться эмоциональное состояние спортсмена, ухудшиться сон, ап-
петит.
Катар слизистой носа- затрудняет носовое дыхание, спортсмен
плохо спит, испытывает чувство дискомфорта. Для уменьшения
указанных неприятных ощущений мы применяем следующий при-
ем: перед наступлением сна суггестируем расширение кровеносных
сосудов ног, ощущение тепла и тяжести в ногах. Объясняем, что
при расширении кровеносных сосудов ног рефлекторно суживаются
сосуды слизистой носа и улучшается проходимость воздуха через
нос.
Приводим содержание суггестии: «Стопы пог становятся теп-
лыми. Это расширяются кровеносные сосуды ног. При расширении
! кровеносных сосудов ног рефлекторно начинают суживаться кро-
! веносные сосуды слизистой носа. Это — закономерная реакция
I человеческого организма: при расширении сосудов ног сужива-
! ются кровеносные сосуды слизистой носа. Вы чувствуете, что вды-
гхаемый воздух более свободно проходит через нос, чем до моего
внушения. Еще больше суживаются кровеносные сосуды слизистой
носа, и воздух большой струей свободно проходит через нос в лег-
кие. Легкие наполняются воздухом. Дыхание свободное, спокой-
ное, ритмичное. Кровь обильно обогащается кислородом. Кровь
насыщает кислородом все мышцы, все клетки вашего тела. Вы
8-4590
113
выздоравливаете. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и
лучше».
Легкие диспепсические расстройства, вызванные погрешностя-
ми в диете, могут вызвать кратковременную слабость. Спортсмен
тренируется не в полную силу, из-за этого могут появиться сомне-
ния в своих силах и возможностях хорошо выступить на соревно-
ваниях. Иногда спортсмены фиксируют свое внимание на неприят-
ных ощущениях в брюшной полости.
Для коррекции указанных переживаний мы рекомендуем по-
грузить спортсмена в гипнотический сон. Внушается расслабле-
ние мышц лица, затем суггестируется расслабление остальных
мышц.
«Расслабление переходит на мышцы ног. Затем расслабляются
мышцы рук. Руки пассивно лежат на постели. Расслабляются
мышцы груди. Спокойное, ровное ритмичное дыхание. Сердце
сокращается спокойно, ритмично. Затем расслабление переходит
на мышцы живота. Вы ощущаете приятное спокойствие в подло-
жечной области. Вы ощущаете приятное тепло- в подложечной об-
ласти. Приятное тепло распространяется по всей брюш-ной полос-
ти. Чувствуете общее успокоение. Все неприятные ощущения1 про-
ходят. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и лучше1. Вы
выздоравливаете. Временные желудочно-кишечные расстройства
проходят бесследно, после них не остается никаких последствий».
По такому же типу проводится суггестия при других времен-
ных заболеваниях.
Осложнения спортивных травм невротическими реакциями. Ус-
ловия спортивной деятельности таковы, что у спортсменов нередко
доминируют переживания травмирования при падениях или столк-
новениях. Значимость таких переживаний заметно возрастает
после перенесенных травм. Спортсмены долго находятся под пси-
хологическим влиянием перенесенной травмы, что значительно
снижает и спортивные результаты.
При исследовании у спортсменов не выявляют нарушений? опор-
но-двигательного аппарата, однако они продолжают фиксировать
внимание на «последствиях» перенесенных травм. Хотя обычно1 не
жалуются на боли в области травмы, а испытывают чувство дис-
комфорта. Спортсмены, перенесшие травмы, обычно говорят о
возникновении у них временами мысли о том, что они не смогут
так, как раньше, напрягать мышцы. Иногда эти переживания не
имеют такой конкретности, а преобладает общее ощущение дис-
комфорта. Спортсменов беспокоят предстоящие ответственные со-
ревнования, возникает чувство неуверенности в том, что они после
травмы восстановили полностью прежнюю форму. Однако чаще
всего спортсменов беспокоят опасения, что они смогут снопа по-
лучить повреждения. Эти опасения усиливаются1 в ситуациях, на-
поминающих те, во время которых были получены травмы-.
Для уменьшения описанных переживаний мы применили комп-
лекс приемов эмоционально-волевой тренировки. Вначале отраба-
тывалось умение вызывать у себя элементарные вегетативно-со-
Н4
суднстше реакции {потепление и тяжесть в руках, ногах), затем
спортсмены обучались внушать себе чувство спокойствия и уве-
ренности. При положительных результатах переходили к наибо-
лее сложной форме эмоционально-волевой тренировки с использо-
ванием сюжетных представлений. Спортсмен во время занятий с
врачом-психотерапевтом по указанию последнего вызывал у себя
зрительные представления, ситуационно связанные с характером
перенесенной травмы и внушал себе при этом состояние спокой-
ствия, уверенности. Чтобы уменьшить настороженность, которая
появляется у спортсменов при выступлениях на незнакомой спор-
тивной арене, мы в гипнотическом сне внушали чувство «знако-
мости» к новой обстановке, новым условиям, стараясь облегчить
их психологическую адаптацию.
Спортсменам, перенесшим травмы, коррекцию масштаба пере-
живаний лучше проводить в гипнотическом сне.
При этом внушается чувство уверенности, отсутствие физиче-
ских последствий перенесенных травм.
Под влиянием психологической работы спортсмены чувствуют
себя увереннее, спокойнее, показывают более высокие результаты
на тренировках и на предварительных соревнованиях.
Интересно, что спортсмены более низкой спортивной квали-
фикации не выявляют столь выраженной эмоциональной оценки
последствий травмирования.
Таким образом, у спортсменов высокой квалификации, какими
являются члены сборных команд, довольно часто после перенесен-
ных спортивных травм формируется своеобразная психологиче-
ская доминанта, обусловленная как перенесенной травмой, так и
высоким чувством ответственности перед предстоящими междуна-
родными соревнованиями. Психологическая тренировка спорт-
сменов в указанных случаях крайне необходима.
Перечисленные психопрофилактические и психотерапевтиче-
ские приемы составляют систему ауто- и гетеросуггестий, индиви-
дуальную для каждого спортсмена.
Профилактика психогенных реакций у спортсменов. В связи с
возникающей нагрузкой па нервную систему спортсмена все боль-
шую роль приобретает работа по предупреждению у них невроти-
ческих реакций.
Такая работа, как и любое психогигиеническое, психопрофи-
лактическое, психотерапевтическое воздействие, должна начинать-
ся с изучения личности спортсмена. При этом особое внимание
следует обратить на состояние психической готовности спортсме-
нов к соревнованиям (А. Ц. Пуни, 1968).
При положительной установке спортсмена на сложную борь-
бу менее вероятно психическое травмирование, чем при отрица-
тельных установках с опасением поражения.
В таких случаях преобладает детерминанта поведения с нали-
чием мотивов достижения успеха, при которой, как было выявле-
но Л. Д. Гиссеном (1975), Е. А. Калининым, Ю. Я- Кирюшиным
(1975), отмечаются физиологические сдвиги, соответствующие по-
8* Н5
вышенНой уверенности в благоприятном исходе состязаний, ощу^
щению хорошей физической и технической подготовленности.
Напротив, при иной мотивации, при которой преобладает
тенденция избежать неудач, у спортсменов появляется тахикар-
дия, повышается систолическое и диастолическое артериальное
давление, отмечаются недооценка своей физической и технической
готовности, выраженная тревожность.
Итак, профилактика психогений у спортсменов должна начи-
наться с изучения их личностных особенностей, в том числе
мотивационных установок.
Легче предупредить у спортсмена развитие невротической реак-
ции, чем избавить от нее. Поэтому спортивный врач, психотера-
певт должны обратить внимание на первые признаки невротиче-
ских реакций.
Одним из признаков, указывающих на возможность декомпен-
сации спортсмена и возникновения невротических реакций, может
быть-нарушение сна. Ю. Н. Лысенко (1975) было выявлено, что
удлинение периода засыпания (обычное время засыпания спорт-
сменов 2—12 мин, спортсменок 15—10 мин) свидетельствует о
психической напряженности. Чем больше действуют на спорт-
смена стрессовые факторы, тем больше выражены физиологиче-
ские реакции (С. А. Разумов, 1973).
Судить о действии стресс-факторов, а следовательно, и о воз-
никновении невротических реакций, можно на основании того, как
быстро приходят к исходному уровню после выступления спорт-
смена такие показатели, как пульс, тремор, электрокожное сопро-
тивление. Если через полтора часа они не возвращаются к норме,
то разрядка эмоциональной напряженности не произошла
(Л. Н. Головников, 1973).
Одним из фактором, которые могут привести к возникновению
невротической реакции, являются переживания страха и испуга,
которые не всегда удается преодолеть настойчивой тренировкой.
Люди смелые и решительные довольно быстро справляются с та-
кими эмоциями (Е. П. Ильин, Н. Д. Скрябин, 1973), боязливые —
адаптируются труднее, поэтому они нуждаются в психопрофилак-
тической поддержке.
Итак, профилактика психогений у спортсменов связана с вы-
явлением «микроневротических» начальных расстройств. В вопро-
се о том, кто больше нуждается в психопрофилактической помо-
щи— опытные спортсмены пли начинающие, нет единодушия.
Однако очевидно, что психопрофилактика невротических реакции
важна как для тех, так и для других.
Известно, что неблагоприятные психические состояния могут
возникать в связи с переживаниями своих неудачных выступле-
ний и неудач своих товарищей, а также в результате неблаго-
приятного настроения товарищей (Ю. Л. Ханин, 1973). Например,
положительные эмоции при общении спортсменов, тренеров и вра-
чей активизируют спортсменов, повышают их резистентность к
психическим нагрузкам.
116
Поэтому психотерапевт должен изучить межличностные взаи-
моотношения спортсменов, роль лидеров с целью предупреждения
упреков, замечаний, недоверия, которые оказывают микропсихо-
травмирующее воздействие и могут вести к конфликтам. К этой
работе следует привлечь тренеров, спортивного врача, капитана
команды.
Психопрофилактическая работа должна поводиться на всех эта-
пах, начиная с тренировочного.
Одна из важных проблем, которая беспокоит спортивных вра-
чей и тренеров — это восстановление после больших тренировоч-
ных нагрузок. Отдавая должное значению указанной проблемы,
мы полагаем, что до предъявления спортсмену высоких трениро-
вочных нагрузок его надо к ним подготовить не только физически,
по и эмоционально, выработать отношение к ним. Как утверждает
А. С. Егоров (1971), проблема утомления имеет свои психологи-
ческие аспекты: чем больше спортсмен заинтересован в резуль-
тате выступления, тем меньше выражено утомление.
В период работы с высокими тренировочными нагрузками в ар-
сенал средств восстановления спортсмена должны включаться ме-
тоды психогигиены. Л. Д. Гиссен (1973) применил психорегули-
рующую тренировку, с помощью которой активизируется процесс
восстановления.
Указанный прием, несомненно, способствует восстановлению, и
поэтому он может быть рекомендован для практического приме-
нения. Можно также проводить гетеросуггестию в гипнотическом
сне. Не добиваясь выраженного гипнотического состояния, мы при-
меняли внушение следующего содержания: «Полностью расслаб-
ляете все мышцы. Ваше дыхание ровное, спокойное, ритмичное.
Сердце сокращается спокойно, ритмично.
После тренировки отдыхает каждая мышца, каждая нервная
клеточка, каждая частичка тела. Вы себя чувствуете спокойно и
удобно.
Вы ощущаете легкое утомление после тренировки. Чувство
утомления приятно вам. Утомление свидетельствует о том, что
мышцы получили' достаточную нагрузку. Для укрепления мышц
необходима нагрузка для повышения выносливости. Без нагруз-
ки мышцы не укрепляются, не возрастает выносливость. Нагрузка
необходима для укрепления сердечно-сосудистой и дыхательной
системы.
После каждой тренировки увеличивается сила и выносливость
мышц. После каждой тренировки мышцы все легче переносят на-
грузку.
Под влиянием занятий, которое мы с вами проводим, успокаи-
вается нервная система, возрастает ее выносливость. Нервная си-
стема работает все более и более экономно, поэтому после каждой
тренировки утомление все меньше и меньше выражено, вы легче
и легче переносите тренировочные нагрузки. Поэтому вы все луч-
ше и лучше чувствуете себя после тренировок, в конце дня, неде-
117
ли. С каждым днем возрастает ваша выносливость, работоспособ-
ность».
Несомненно, положительную роль будет играть психотерапев-
тическое потенцирование продуктов повышенной биологической
ценности (В. А. Рогозкин, 1973): белковое печенье «Олимп», бел-
ково-глюкозный шоколад «Спорт», углеводно-минеральный напи-
ток.
С целью уменьшения значимости и травмирующего воздействия
стрессорных факторов соревновательных ситуаций может быть
применена методика моделирования последних. Такая, подготов-
ка должна проводиться под руководством психотерапевта, спор-
тивного врача, тренера. Нельзя такую подготовку доверять одному
спортсмену и не контролировать его, так как нс каждый спорт-
смен сможет правильно ее провести. К. Данилов (1969) считает,
что нередко такая самостоятельная подготовка спортсмена осно-
вана на неудачных выступлениях и поэтому приносит ему не поль-
зу, а вред.
При психологическом моделировании соревновательных ситуа-
ций спортсмен не должен предостерегать себя от неудач, а наобо-
рот, настраивать себя на успешное преодоление трудностей. Его
самовнушения должны носить не «оборонительный», а «наступа-
тельный», мобилизующий характер. Спортсмену необходимо при-
учить себя к конкуренции, умению навязывать свою волю.
Особое место в психопрофилактической работе должно занять
предупреждение ятрогений.
Важным разделом психопрофилактической работы следует счи-
тать предупреждение алкоголизма и курения.
Как известно, особого подхода требует спортсмен, возобнов-
ляющий тренировки после травмы и операции. Можно согласиться
с 3. С. Мироновой (1970), что реабилитация спортсмена после
травмы—это серьезный вопрос морально-психологического харак-
тера. Спортсмен после выздоровления продолжает щадить ранее
поврежденную конечность, у него навязчиво могут возникать сом-
нения в восстановлении прежних функциональных способностей.
Одна из спортсменок, выступающая в беге с барьерами, жалова-
лась, что после травмы мышцы ранее поврежденной ноги не рас-
слабляются во время бега, как прежде, они стали менее эластич-
ными.
Мы не нашли работ, в которых бы освещались формы и мето-
ды психотерапии спортсменов, перенесших травмы. Имеется лишь
сообщение М. Н. Бржезинской и Н. М. Ильиной (1966), которые в
условиях санатория для ускорения восстановления движений пси-
хотерапевтически опосредовали лечебные гимнастические упраж-
нения. Мы полагаем, что указанные переживания спортсменов
лучше всего устранять внушением в гипнотическом сне. Вначале
следует обратить внимание на релаксацию мышц, особенно того
участка тела, который ранее был поврежден. Врач внушает, что
поврежденная конечность полностью восстановила свои функцио-
нальные свойства. Такая суггестия подтверждается ссылками на
>18
данные, полученные травматологом при исследовании спортсмена.
Психотерапевт также должен сослаться на мнение тренера. Вну-
шается ощущение легкости движений, уверенности.
Иногда спортивные психотерапевты заменяют непосредственное
внушение трансляцией ранее записанных на магнитофонную ленту.
Мы полагаем, что такое воздействие может быть применено не
Как основное, а только как вспомогательное.
Важнейшей является проблема экстренной регуляции психиче-
ского состояния спортсмена. С этой целью целесообразно, учи-
тывая особенности условий спортивной деятельнсти, использова-
ние одномоментных методик гипнотизации (А. М. Морозов, 1979).
Они отнимают мало времени и одновременно очень эффективны.
Перечисленные приемы психогигиены, психопрофилактики, пси-
хотерапии должны быть подобраны так, чтобы составлять инди-
видуальную для каждого спортсмена систему.
А. В. АЛЕКСЕЕВ
ПСИХОМЫШЕЧНАЯ ТРЕНИРОВКА
Как известно, подготовка спортсменов к соревнованиям осу-
ществляется по четырем каналам. Имя им — физическая, техниче-
ская, тактическая и психическая подготовка. Если целью физиче-
ской подготовки является развитие, в частности, таких качеств, как
сила, выносливость, быстрота, а целью технической — достижение
высокой точности и эффективности движений, то высшая конечная
цель психической подготовки — обретение такого психического со-
стояния, при котором весь накопленный спортсменом опыт мог бы
реализоваться на соревнованиях самым наилучшим образом.
Общепринятым стало мнение, согласно которому именно от пси-
хической подготовки зависит в конечном счете успех выступления
на соревнованиях. Плохая психическая подготовленность мешает
выявлению тех качеств, которые достигнуты в процессе занятий
физической, технической и тактической подготовками. И, наобо-
рот, хороший психический настрой прибавляет силы спортсменам,
помогает им успешно преодолевать те слабые места, которые могут
оказаться в остальных трех видах подготовок. Таким образом,
роль психической подготовки в современных соревнованиях, для
которых характерны очень высокие физические и нервно-психиче-
ские нагрузки, становится чрезвычайно важной.
С учетом особенностей, характерных для работы со спортсме-
нами, начиная с 1966 г. А. В. Алексеевым стал разрабатываться
спортивный вариант аутогенной тренировки как методики наибо-
лее адекватной для спорта, получивший название «психорегули-
рующая тренировка» (ПРТ).
В ПРТ нет формул, вызывающих чувство тяжести: формулы
направлены на регуляцию нервно-психического состояния через
119
воздействие на мышечно-суставной аппарат, в котором спортсмены
хорошо ориентируются. В первом варианте ПРТ содержала
40 формул, на овладение полным курсом этого метода самовнуше-
ния требовалось 12—14 дней. Через неделю ежедневных занятий,
каждое длительностью 40—45 мин, количество используемых фор-‘
мул сокращалось вдвое, а к завершению курса обучения их оста-
валось 6, использование которых сохраняло у серьезно занимав-
шихся эффективность всех 40 начальных формул.
Дальнейшая работа показала — если отвлечься от многих част-
ностей, то самовнушение должно быть направлено на решение
двух основных задач: когда надо, успокаивать нервно-психиче-
скую сферу, а когда требуется — возбуждать ее до необходимой
степени.
Первая задача — успокаивать нервную систему — продиктована
тем обстоятельством, что у спортсменов нередко перед соревнова-
ниями возникает особое психическое перевозбуждение, которому
психологи еще в 30-х годах дали название «предстартовая лихо-
радка» (или «стартовая лихорадка»). Такое перевозбуждение
вредно тем, что ведет к преждевременному расходу нервно-психи-
ческих сил, столь необходимых в часы состязаний. В результате
спортсмен выходит на старт своеобразно опустошенным, в состоя-
нии «стартовой апатии»-, не способным на высокую самомобилп-
зацию.
Так как подавляющее большинство медицинских методов само-
внушения, начиная с классической АТ, направлено в первую оче-
редь на успокоение нервно-психической сферы, организация борь-
бы с предстартовой лихорадкой, осуществленная с помощью ПРТ,
не представила особых трудностей.
Вторая задача—возбуждение с помощью самовнушения нерв-
но-психической сферы до необходимой степени, пли, другими сло-
вами, мобилизация психофизических возможностей организма,
решалась сложнее. Существенную помощь в ее реализации сыгра-
ли два основных обстоятельства: знакомство с публикациями
К. И. Мировского и А. Н. Шогама и А. М. Свядоща и А. С. Ро-
мена, показавших, что с помощью самовнушения можно целена-
правленно активизировать психическую деятельность.
В результате обобщения полученного опыта издано методиче-
ское письмо «Психорегулирующая тренировка». Часть II — «Мо-
билизация» (А. В. Алексеев, 1969). В этом письме изложен перво-
начальный вариант организации оптимального боевого состояния
(ОБС) и сформулировано понятие о «стартовой несобранности»—
особой психической дисгармонии, связанной с нарушениями в мыс-
лительном компоненте ОБС, что отличает эту патологию от ранее
описанных психологами «стартовой лихорадки» и «стартовой апа-
тии», при которых главным образом расстроены функции эмоцио-
нального компонента ОБС.
За последние десятилетия произошло заметное «омоложение»
спорта. В ряде его видов, таких как плавание, фигурное катание,
гимнастика, прыжки в воду, чемпионами даже мира становятся
120
совсем юные спортсмены—13—17 лет. Чтобы в таком раннем воз-
расте добиться столь впечатляющих успехов, необходимо регуляр-
но тренироваться с 6—7 лет. Наблюдения за юными спортсменами
показали, что и у них возникают различные функциональ-
ные нарушения в нервно-психической сфере, связанные с волне-
ниями перед соревнованиями, страхом перед выполнением сложных
технических элементов, переутомлением и т. д. Чтобы помочь юным
спортсменам, для них с начала 1973 г. стал разрабатываться дет-
ский вариант самовнушения, получивший название «психомышеч-
ной тренировки»—ПМТ (А. В. Алексеев, 1975, 1978, 1979, 1982).
В отличие от психорегулирующей тренировки, ПМТ содержит
некоторые элементы, заимствованные из метода «прогрессивной
мышечной релаксации» Э. Джекобсона; успокаивающая часть
ПМТ содержит всего 12 формул, число которых сокращается сна-
чала до 7, а затем до 2. Для овладения детским вариантом само-
внушения требуется вдвое меньше времени, чем при обучении
ПРТ— 5—7 дней. Возможностей возникновения нежелательных
«аутогенных разрядов» при занятиях ПМТ практически не суще-
ствует. В ПМТ больше внимания уделяется использованию дыха-
ния и важное значение придается умению оперировать мысленными
образами, соответствующими словам формул самовнушения.
Вскоре выяснилось, что и взрослые спортсмены предпочтитель-
нее относятся к ПМТ как к методу самовнушения, который, со-
храняя высокую эффективность, осваивается заметно легче и быст-
рее, чем ПРТ. Применение психомышечной тренировки в лечеб-
ной работе с пациентами кафедры психотерапии ЦОЛИУВ тоже
показало отчетливую результативность этого метода психической
саморегуляции. Интерес к психомышечной тренировке, проявляе-
мый как здоровыми, так и больными людьми, позволяет изложить
се сущность и методику практического применения более под-
робно.
Как известно, действие большинства современных методов са-
мовнушения основано на использовании двух главных механиз-
мов. Суть первого—достижение дремотного, сноподобного со-
стояния («аутогенного погружения» по И. Г. Шульцу), в котором
головной мозг обретает повышенную восприимчивость к вводимой
в него информации. Суть второго — концентрация спокойного вни-
мания на той задаче, которую предстоит решить. Таким образом,
умение самостоятельно оперировать заранее отобранными мыслен-
ными образами, помещенными в фокус спокойного внимания, при
сохранении сноподобпого состояния головного мозга и составляет
сущность процесса самовнушения.
В ПМТ погружение в сноподобное состояние достигается за
счет последовательного расслабления, согревания, а затем и обез-
движивания отдельных групп скелетных мышц — рук, ног, туло-
вища, шеи и лица. Тренировка способности к удерживанию спо-
койного внимания на нужных мысленных образах происходит в
процессе овладения расслаблением, согреванием и обездвижива-
нием указанных групп скелетных мышц.
121
Практически это делается так. После принятия удобной позы
(лежа в постели, сидя в кресле с подлокотниками илн на стуле
в позе «кучера на дрожках») занимающиеся останавливают свое
спокойное внимание на собственных руках, на обеих одновремен-
но. Тренировку начинают с мышц рук, как с наиболее «послуш-
ных», в которых легче, чем в остальных, вызвать ощущения
расслабленности и тепла. Начальная формула — «Мои руки рас-
слаб-ля-ют-ся... и теп-ле-ют...». Каждое слово формулы необходимо
сопровождать заранее подготовленными мысленными образами.
Так, произнося про себя «мои руки», нужно мысленно «видеть»
свои руки во всех их особенностях, вместе со словом «расслабляют-
ся...»—«видеть» процесс расслабления, охватывающий мышцы рук
и параллельно со словом «теплеют» мысленно представлять ис-
точник тепла, способный согреть руки и переносить его действие
на мышцы рук. Мысленные образы расслабления и тепла могут
быть любыми — как представляемьши, так и воображаемыми, но
всегда предельно конкретными и точными. Чем конкретнее и точ-
нее мысленный образ, тем отчетливее ощущается его действие на
течение физических процессов, в данном случае на процессы рас-
слабления и согревания.
Дыхание используется следующим образом. В момент мыслен-
ного произнесения слов «мои руки...» делается вдох средней
глубины, а затем, одновременно со словом «расслабляются...»,
начинается спокойный выдох. Этот выдох может быть разной дли-
тельности, в зависимости от способностей обучающегося. В тех
случаях, когда выдоха хватает лишь на первые слоги, следует
переходить на обычное поверхностное дыхание или совершенно
не думать о нем. После того, как возникает отчетливое ощущение
наступившего расслабления мышц рук, производится легкий вдох
в момент мысленного произнесения соединительного союза «и..»,
а затем, опять на спокойном выдохе, промысливается слово «теп-
леют».
При обучении больных людей, у которых в силу нездорового
состояния их нервно-психической сферы скелетные мышцы, как
правило, излишне напряжены и которым поэтому трудно предста-
вить или вообразить процесс их расслабления, используется сле-
дующий вспомогательный прием: в момент произнесения на фоне
вдоха средней глубины слов «мои руки» одновременно произво-
дится медленное напряжение в полсилы всех мышц верхних ко-
нечностей — пальцы сжимаются в кулаки, напрягаются мышцы
предплечий и плеч. Такое напряжение задерживается в мышцах
одновременно с вдохом на 3—4 с после чего одновременно с вы-
дохом оно «сбрасывается», благодаря чему по контрасту с только
что существовавшим напряжением появляется отчетливое чувство
расслабления мышц. В работе со спортсменами этот прием исполь-
зовать не приходится, так как они отличаются не только от боль-
ных, но и от здоровых людей, не занимающихся спортом, тем, что
умеют прекрасно расслаблять свои скелетные мышцы за счет
только мысленных образов процесса расслабления. Чтобы дос-
122
тичь уже на первом занятии нужного результата, формулу для рук
следует промыслить подряд 4—6 раз, на что требуется 2—3 мин.
С предварительным объяснением теоретических основ самовнуше-
ния на первое занятие ПМТ уходит от 30 до 45 мин.
После овладения расслаблением и согреванием мышц рук по
такому же принципу расслабляются и согреваются остальные че-
тыре группы мышц — ног, туловища, шеи и лица. Все последую-
щие формулы имеют стандартную структуру, в которой меняется
лишь название мышечной группы, например, «мое лицо расслаб-
ляется и теплеет».
В результате расслабления и согревания всех пяти групп мышц
в силу резкого уменьшения проприоцептивной импульсации, посту-
пающей в головной мозг, он погружается в отрешенное, сноподоб-
ное состояние. Оно обозначается формулой «состояние приятного
(глубокого) покоя». При ее использовании полагается мысленно
«видеть» гладкий и неподвижный экран какого-либо успокаиваю-
щего цвета, например, светло-голубого, светло-зеленого или свет-
ло-серого. В начале по экрану обычно бегают различные черточки,
точки, линии, пятна, а сам он так или иначе движется, непроиз-
вольно меняя свой цвет — все это говорит, что головной мозг пока
еще не находится в состоянии самовнушенного покоя. Лишь с того
момента, как появляется способность мысленно «видеть» перед
собой совершенно неподвижный и чистый экран, окрашенный в
один из успокаивающих цветов, можно говорить о наступлении ис-
тинного покоя. Таким образом, экран является своеобразным ин-
дикатором, свидетельствующим о том, что мозг достиг нужной
степени погружения в спопободпос состояние, и можно заниматься
той задачей, которую необходимо решать с помощью самовнуше-
ния.
После того, как обучающиеся за 3—4 занятия овладевают уме-
нием расслаблять и согревать все пять групп мышц, а также по-
гружаться в «состояние приятного (глубокого) покоя» с удержа-
нием своего ненапряженного внимания на экране успокаивающего
цвета, их знакомят с самой первой формулой в методе ПМТ — «Я
расслабляюсь и успокаиваюсь». «Я» мысленно произносится на
глубоком вдохе с одновременным приятным напряжением мышц
всего тела, затем через 2—4 с производится сброс мышечного на-
пряжения и спокойный выдох, на фоне которого промысливается
слово «расслабляюсь», причем ненапряженное внимание нетороп-
ливо «осматривает» последовательно все пять групп мышц, «убеж-
даясь» в том, что они действительно начали расслабляться. Союз
«и...», как всегда, промысливается на легком вдохе, а слово «успо-
каиваюсь» — на фоне спокойного выдоха. Спокойное внимание
при этом фокусируется на одном из трех мысленных образов — на
экране успокаивающего цвета, на области сердца или на том
месте в организме, где что-то беспокоит.
В практике обучения ПМТ уже описанные формулы, направ-
ленные на расслабление и согревание пяти групп мьппц, играют
роль предварительных — на них осваивается умение «связывать»
123
мысленные образы с физическими ощущениями. Каждая из пред-
варительных формул, например, «мои руки расслабляются и теп-
леют», имеет свой окончательный вариант — «мои руки полностью
расслабленные... теплые... неподвижные...», в котором фиксирует-
ся достижение нужного результата. Причем слово «неподвижные»
сопровождается мысленным образом, связанным с чувством при-
ятного оцепенения мышц. Приводим полный текст 12 формул ус-
покаивающей части ПМТ.
1. Я расслабляюсь и успокаиваюсь...
2. Мои руки расслабляются и теплеют...
3. Мои руки полностью расслабленные... теплые... неподвижные...
4. Мои ноги расслабляются и теплеют...
5. Мои ноги полностью расслабленные... теплые... неподвижные...
6. Мое туловище расслабляется и теплеет...
7. Мое туловище полностью расслабленное... теплое... неподвиж-
ное...
8. Моя шея расслабляется и теплеет...
9. Моя шея полностью расслабленная... теплая... неподвиж-
ная...
10. Мое лицо расслабляется и теплеет...
11. Мое лицо полностью расслабленное... теплое... неподвижное...
12. Состояние приятного (полного, глубокого) покоя.
В первые дни, пока предварительные формулы не начнут ока-
зывать четкого действия, полагается «играть» только ими. Затем
все предварительные формулы изымаются и остается только 7 фор-
мул.
1. Я расслабляюсь и успокаиваюсь..
2. Мои руки полностью расслабленные... теплые... неподвижные...
3. Мои ноги полностью расслабленные... теплые... неподвижные...
4. Мое туловище полностью расслабленное... теплое... неподвиж-
ное...
5. Моя шея полностью расслабленная... теплая... неподвижная...
6. Мое лицо полностью расслабленное... теплое... неподвижное...
7. Состояние приятного (полного, глубокого) покоя.
А хорошо тренированные люди, для того чтобы погрузиться в
сноподобное состояние, могут обходиться всего двумя формула-
ми — первой и последней, на что требуется 10—20 с. Что же ка-
сается всех 12 формул ПМТ, то на их медленное промысливание
уходит 7—8 мин.
После достижения «состояния приятного (глубокого) покоя»
полагается путем использования экрана-индикатора удостоверить-
ся в том, что головной мозг находится на сниженном уровне бодр-
ствования, то есть в сноподобном состоянии. Затем переходят к
завершению занятия — самовнушением по заранее намеченной
программе.
Обычное завершение занятия сводится чаще всего к таким фор-
мулам, используемым сразу за 12-й формулой ПМТ.
1. Весь мой организм отдыхает...
2. Я отдохнул (ла) и успокоился (лась).
124
3. Самочувствие хорошее (!)
4. С удовольствием перейду к очередным делам (!)
5. Встать!-
Каждая из этих формул промысл ивается не более 2-х раз с
некоторым усилением положительного эмоционального акцента
при использовании 3-й, 4-й и 5-й формул. После этого встают и
проделывают несколько легких разминочных движений.
Переход в ночной сон осуществляется с помощью следующих
7. формул, которые подключаются также после 12-й формулы
ПМТ.
1. Появляется чувство сонливости...
2. Сонливость усиливается...
3. Становится все глубже и глубже...
4. Приятно тяжелеют веки...
5. Приятно темнеет в глазах...
6. Все больше и больше...
7. Наступает сон... сон... сон... (глубокий,' спокойный, беспрерыв-
ный, до такого-то часа и т. д.).
Эти формулы надо промысливать очень медленно, каждую по
2—4 раза и мысленно представлять, что вокруг усиливается тем-
нота и нарастает «внутренняя тишина». Организация хорошего сна
очень важна в период перед соревнованиями, особенно у спорт-
сменов с тревожными чертами характера, склонными к «предстар-
товой лихорадке», так как спокойный глубокий сон помогает со-
‘ хранить силы к началу состязания.
А. Л. ГРОЙСМАН
ПСИХОГИГИЕНА ТВОРЧЕСКОГО ТРУДА АКТЕРА
Указывая на известную взаимосвязь между умственным, фи-
зическим и творческим трудом, Г. К. Ушаков (1973) совершенно
справедливо писал: «Учитывая имеющиеся различия форм труда,
, мы полагаем, что психогигиена труда должна отличаться диффе-
ренцированным подходом к разработке мероприятий, направлен-
ных на сохранение психического здоровья при разных формах
физического, умственного и творческого труда и их соотношения
у каждого трудящегося».
Кроме учета специфики трудовой деятельности человека, пси-
хогигиена, психопрофилактика и психотерапия должна дифферен-
цироваться и относительно возрастных особенностей подростка
(В. В. Ковалев, 1978; В. Ф. Матвеев, 1976). Н. Д. Лакосина (1973)
отмечает, что при невротическом развитии важным фактором пси-
хопрофилактики и психотерапии может быть новая жизненная
доминанта, нацеленная на овладение профессией.
Таким образом, психогигиеническая, психопрофилактическая
работа требует дифференциации соответственно той или иной про-
фессиональной, возрастной и личностной акцентуации. Однако об-
125
щими системообразующими факторами для являют-
ся методики психртера-пии, такиё АТ и гиттосуггесгня.
В профилактике пограничных Психических расстройств ведущее
значение, как неоднократно указывал В. Н. Мясищев (1960, 1967,
19775), принадлежит 'различным формам нсихотерапии. Психоте-
рапия является не только методом выбора, но «практически -един-
ственным адекватным методом психопрофилактики» (В. К. Мягер,
1982).
За последние двадцать лет методики психотерапии получили
дальнейшее развитие. Особо следует отметить важность для пси-
хогигиены и психопрофилактики групповой психотерапии, полу-
чившей концептуальное обоснование в теории групповой актив-
ности (А. В. Петровский, 1975) и в качестве метода патогенети-
ческого воздействия на личность и систему ее отношений -(А. Л.
Гройсман, 1969; С. С. Либих, 1974; Б. Д. Кйрвасарский, 1975, 1980;
А. В. Мурзенко, 1980, и др.). Наблюдается взаимовлияние и взаи-
мообогащение методов групповой психотерапии и средств искусст-
ва.
Так, Л. Г. Первов, О. В. Владимирская, Л. И. Коптев (1968)
используют, например, ценный психогигиенический прием игровой
адаптации к нсихотравмирующим жизненным ситуациям, способст-
вующий смене неадекватных 'элементов поведения больного более
совершенным типом реагирования как на психот-равму, так и на
всю жизненную ситуацию в целом. Особое значение для психо-
профилактики эмоциональных расстройств у нашего контингента
имеет концепция эмоционально-стрессовой ' психотерапии В. Е.
Рожнова (1975).
Исходя из концепции Г,. Селье (1978) о стрессе и генерализо-
ванном адаптационном синдроме, В. Е. Рожнов диалектично рас-
сматривает факторы стресса й как болезнетворные при их сверх-
сильном разрушительном воздействии, и как стимуляционные, ак-
тивирующие защитные механизмы личности в комплексном
психотерапевтическом процессе. На этой основе В. Е. Рожновым
и сотрудниками руководимой им .кафедры психотерапии ЦОЛИУВ
; (М. Е. Бурно, ,Д, А. Мельников, А. *С. Слуцкий, И. С. Павлов и
др.) была развита далее методика коллективной эмоционально-
стрессовой психотерапии, вначале апробированная у лиц, стра-
дающих хроническим алкоголизмом (В. Е. Рожнов., 1975), а затем
и в клинике неврозов и пограничных состояний, причем не только
в форме гипносуггестищ но и как «рациональная психотерапия»
(Д. В. Панков) или аутогенная тренировка (А. В. Алексеев).. Эти
методики эффективно применялись нами у актеров.
Например, студент С. обладает явными задатками способного
режиссера (лаконизм мышления, епо метафоричность, нетерпи-
мость к фальши, улавливание неискренности, длиннот, ненужных
детализаций и т. п.).. Однако проявляет ант-ислособности в актер-
ской профессии, хотя поступал на актерский факультет. Избыточ-
ная рассудочность, ненужный самоанализ, постоянное «замылива-
ние» интуитивности, предвосхищения, подавление эмоциональности,
J26
недоверие к самому себе губят его природный артистизм и ег<51
актерскую природу. Проблематично, надо ли продолжать ему J
учебу на актерском факультете. Быть может, целесообразнее спо-1
собных к творчеству отбирать на совместный факультет, а затем,
по мере «взросления», следует дифференцировать, кому выбирать
профессию актера, а кому — режиссера.
Единых психогигиенических рецептов для подобного типа рас-
судочных лиц нет, но тем не менее, необходимо всегда активиро-
вать к действию тревожно-мнительных актеров. Для них мы
адресуем афоризм Софьи Ковалевской: «Говори, что знаешь, делай,
что должен, а там—будь, что будет». Автоматизированные ком-
поненты действия разрушаются от внедрения логического препа-
рирования- навыков, примерно как у той сороконожки, разучив-
шейся ходить оттого, что она задумалась, с какой же ноги это
сделать. Но наш студент, пытающийся «проверить алгеброй гармо-
нию», не внял нашим наущениям. Тогда остался путь «извлечения»
по типу «дальше идти некуда». От- глубинного самоанализа по- .
могает тождественный, но еще более глубокий, по правилу: «клин
клином» или «чем хуже, тем лучше». Были проведены' изложенные
выше пробы экспериментального психологического исследования
личности студента с подробным разбором результатов, а в- качест-
ве «лечебного чтения» — дневники Льва Николаевича Толстого. <
Там он нашел фразу: «Первый шаг, сделанный тобою хотя бы!
случайно, является спасительным якорем»,— и высказывание ав->
торитета помогло. И от самоанализа он перешел к саморазвитию, i
Для закрепления начавшегося «раскрепощения» в качестве «па-
циента» был дан студент с аналогичным состоянием, занятый в(
этюде, где наш испытуемый — режиссер, и уже вдвоем они выра-
ботали «золотое правило —- начинай и- действуй!:»
Подобная «зеркальная техника»—один из методов психорегу--
ляции, помогающий увидеть свои недостатки к другом. От этого
свои недостатки укрупняются, становятся ненавистными, начинает-!
ся успешная борьба по их преодолению.
Пользоваться же вначале обычным формальным текстом ауто-
тренинга было бесполезно. Иногда он даже противоречит системе
К. С. Станиславского «от действия — к мысли». (По К. С. Стани-
славскому психическое самочувствие вначале достигается через
физическое действие).
В отдельных, случаях мы прибегали и к более «глубоким» ме-
тодам психотерапии, заимствованным не из психогигиенической, а
прямо из лечебной практики. Возможно применение и гипносуг-
гестивных воздействий, тем более, что многие из актеров гипна-1
бельны и легко реализуют словесные внушения как авторитарно-
императивного, так и седативно-успокаивающего характера.
Например, К-, артист академического театра, выпускник!
актерского факультета ГИТИСа, обратился к нам по совету психо-
лога-искусствоведа, выявившего у испытуемого повышенную вну- i
шаемость. С детства обнаруживал большой интерес к театру, при-
виваемый родителями. В семье был единственным и любимым !
12?(
ребенком, Не отличался особенной усидчивостью, но учился хоро-
шо,' а по гуманитарным дисциплинам всегда имел отличные оцен-
ки. Участвовал в школьной самодеятельности, занимался общест-
венной работой, рисовал в стенгазете, читал на школьных вечерах
большие отрывки из русской классики. Мечтал стать акте-
ром театра и кино. По характеру синтоиный, общительный, склон-
ный к быстрой смене настроения и к элегической грусти. Легко
учился в институте, обладая хорошей памятью, быстротой и под-
вижностью нервных процессов, большим эмпатическим потенциа-
лом. Приглядывался к людям, проявлял особый интерес к их эмо-
циональному состоянию. Примеривая различные людские заботы и
печали, иногда «западал» на самовнушенных болезненных ощу-
щениях со стороны различных внутренних органов. Начал «при-
слушиваться» к себе, несколько раз испытал «почти реальный до
ужаса и до появления мурашек страх умереть». Цикличность
самочувствия с годами определялась все четче, что стало нару-
шать трудоспособность. Обратился за психотерапевтической по-
мощью.
По данным психологических исследований, обладает высокой
самооценкой, спонтанностью, творческой активностью, но не всег-
да воспринимает себя благоприятно. Цикличен, эмоционально ла-
билен. Сентиментален, иногда может растрогаться до слез. Наря-
ду с демонстративностью и оптимизмом может давать преходящие
депрессивные реакции и полиформные фобии (например, страх
заболеть раком и т. п.). Тонкость восприятия сочетается с мяг-
костью, мечтательностью, конформностью. Адаптация к людям,
которые раздражают, дается ценой значительного нервно-психи-
ческого напряжения. Обладает повышенной впечатлительностью,
внушаемостью, тревожностью, ранимостью, выраженной интуи-
цией. Все неудачи переживает весьма болезненно. После спек-
такля долго пребывает в образе, не может уснуть. Пришел за
психологической консультацией в период после спада в связи с
напряженной работой в кино. Учитывая повышенную внушаемость
артиста, «гуттаперчивость» и «мимозпость» его психики, было
решено сразу же начать психогигиеническую работу по оптими-
зации его работоспособности с гипносуггестии. С первого же сеан-
са, минуя сомноленацию, погрузился во вторую каталептическую
стадию гипнотического сна. И в последующем засыпал в любом
положении в стадии с выраженной восковидностью, ригидностью
мышц, переходящей в сомнамбулическую фазу. Делались обще-
укрепляющие внушения, направленные на снятие страхов, повы-
шение работоспособности, оптимальную мобилизованность и эмо-
циональную активнось в период съемок. Отметив высокую
эффективность гипнотических воздействий на творческую работо-
способность, неоднократно на протяжении нескольких лет по мере
надобности прибегает к этим средствам.
Проявляет, однако, нежелание переходить на путь собственной
психической саморегуляции, не воспринимает других методов пси-
хогигиены (аутогенной тренировки, психофизической гимнастики),
128
несколько пассивен в выборе путей самореализации. Сейчас в хо-
рошей форме, активно работает в театре и кино, удостоен звания
Лауреата премии Московского комсомола.
В заключение приведем высказывание главного режиссера теат-
ра им. В. В. Маяковского А. А. Гончарова: «Возбудители, средст-
ва воздействия должны быть дифференцированы в зависимости
от особенностей актера. В одном случае — хирургия, в другом —
физиотерапия, иногда просто шок, а может бьць и гомеопатия.
Инструментарий режиссера сложный, поскольку человеческие «ап-
параты» неидентичны». Точно так же разнообразны способы пси-
хогигиенических воздействий, определяемые каждый раз особен-
ностями личности и творческой деятельности актера.
С. А. ГУРЕВИЧ
ПСИХОТЕРАПИЯ В НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЕ
В медицине особенно важно изучать прошлое для понимания
настоящего и успешной борьбы за здоровье людей в будущем.
Ныне значение исторической преемственности осознано повсемест-
но, и все большее внимание уделяется возрождению выработан-
ных тысячелетиями традиционных методов и средств медицины.
В 14 штатах Индии, например, осуществляется эксперимен-
тальная программа таких исследований. В Дели существует Цент-
ральный институт изучения йоги. В Рангуне организован спе-
циальный институт народной медицины, в Ханое — один из
крупнейших в Азии Институт восточной медицины, где широко
изучаются методы психотерапии. В 1979 г. в Канберре прошла
Международная конференция по традиционной азиатской меди-
цине. В Болгарии в ноябре 1980 г. состоялась первая националь-
ная конференция по этномедицине, на которой было принята
решение о выпуске такого двухтомного руководства. Необходи-
мость для практических целей расширения исследований по народ-
ной медицине подчеркивалась в 1980 г. в Ташкенте на II Всесоюз-
ном съезде историков медицины (Б. Д. Петров, Э. Г. Базарон,
С. А. Гуревич).
Традиционная этномедицина имеет много точек соприкоснове-
ния с современной научной; два направления, взаимодополняющие
и обогащающие друг друга, следует рассмотреть в единстве. Ве-
дущей тенденцией медицины сегодня является стремление к ос-
мотрительности в применении фармакотерапии и, как одно из
следствий, особое внимание к народной медицине и ее основе —
натуротерапии — лечению природными, естественными средствами.
Современная врачебная практика требует применения методов и
научной, и традиционной медицины в комплексе с социально-реа-
билитационными мероприятиями. Достоинствами народно-меди-
цинских средств в этом комплексе является их широта, сочетание
9-4590
129
специфического и неспецифического воздействия, относительная
безвредность и, что весьма существенно, личностный психотера-
певтический характер. Воздействие на психику, на личность —
составная часть любого традиционного лечебного мероприятия,
причем важнейшая его часть, тщательно разработанная веками
практики. Любой прием народной медицины всегда включал и со-
провождался психотерапевтическим действием, любая лечебная
мера адресовалась конкретному больному.
В народной медицине можно найти корни многих современных
психотерапевтических методов. Она и современная психотерапия
особенно близки, ибо форма некоторых психотерапевтических
приемов остается неизменной уже много веков: меняется лишь
содержание, но не техника, например, гипноза или внушения в
бодрствующем состоянии. Поэтому, изучая народную лечебную
практику, врачи постоянно встречаются с психотерапией. Преемст-
венность и общность приемов натуротерапии — народной медици-
ны и психотерапии отмечена многими исследователями (М. Е. Бур-
но, 1975, 1979; Н. В. Иванов, 1954; С. С. Либих, 1974; В. Е. Рож-
нов, 1971, 1979; В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова, 1973, и др.).
Психотерапия занимает в натуротерапии одно из ведущих мест.
Законы последней являются обязательными для любых психоте-
рапевтических методик, всех народно-медицинских школ. Поэтому,
прежде чем давать характеристику птихотерапевтическим взгля-
дам, представляется необходимым выделить некоторые концепции
натуротерапии, тесно связанные с психотерапией.
Основным принципом натуротерапии является положение о це-
лесообразности всего природного. В природе нет ничего лишнего.
Человек — венец природы, и каждое изменение, происходящее в
человеке, в его психике, имеет определенные цели. Эти взгляды
близки многим воззрениям современных физиологов, представле-
ниям о болезни как сочетании явлений «полома» и «защиты»
(И. П. Павлов). Отсюда вытекает натуротерапевтический закон
«слабости»: человек не должен проводить мероприятий, ослабляю-
щих организм.
Второй закон: отказ от ненужных продуктов и чрезмерных ле-
чебных мер. Человек должен употреблять лишь необходимые ве-
щества (в том числе продукты питания) и проводить только необ-
ходимые воздействия на свой организм. Частный случай этого
закона — ограничение потребления лекарств и необходимость пси-
хотерапевтического подхода, обязательного обращения к цели-
тельным средствам природы.
Третий закон — закон кризисов: всякое исцеление человека
осуществляется посредством кризисов — естественных реакций
организма при выздоровлении. В эпоху отсутствия эффективной
фармакотерапии так проходило выздоровление при большинстве
заболеваний. Практически кризис часто выражался в ухудшении
самочувствия.
Представители народной медицины эмпирически учитывали
биоритмы человека и природы и ассоциировали с ними свои воз,-.
130
действия. Это положение -связано с принципом, который в Индии
называется законом кармы («карма» — действие): наше.будущее
определяется нашим настоящим, а настоящее — прошлым. Поэто-
му натуротерапевты не уделяют значительного внимания сбору
анамнеза, расспросу больных, но тщательно исследуют объектив-
ное состояние организма в момент осмотра.
Изучение взаимосвязей психотерапии и народной медицины,
психотерапии как натуротерапии позволяет выделить два ее ос-
новных направления: славянское и восточное.
В славянской школе лечебное воздействие осуществляли в древ-
ности колдуны; по древнерусски они назывались байями. Семан-
тика этого слова и его синонимов доказывает, что в процессе
лечения одинаковая возможность придавалась и лекарствам, тра-
вам, и лечению внушениями: «байять» — означает говорить, гре-
ческое «медос» — означает мудреца, умеющего лечить и чародей-
ствовать, а «фармакон» скрывает в себе одновременно и лекарства,
и чары.
Психотерапевтические внушения, преимущественно вербального
характера, назывались заговорами. Все заговоры можно разде-
лить на три большие группы:
— врачебные: «от зуба», «от золотухи» и т. п.;
— психоэмоциональные, психогигиенические: «от дурного гла-
за», «от порчи»;
— прочие: бытовые, погодные и т. д.
Врачебные заговоры знахари применяют несколько раз в сут-
ки, при этом они фиксируют внимание на больной части тела
пациента. Заговор «ог зуба», например, шепчут три раза в течение
ночи при свете месяца и произносят прямо в рот больному. Месяц
в славянском фольклоре — это солнце, которое «умирает» на ночь
и «возрождается» утром; все заговоры, в которых присутствует
месяц, произносятся вечером или ночью. Образ месяца наличест-
вует в большинстве заговоров, где производится сравнение а
мертвыми, а при обращении к живым в заговоре наличествует
солнце.
Заговоры всегда проводятся в отсутствии посторонних наблю-
дателей, произносятся шепотом, как правило, на очень близком
расстоянии от пациента, что делает их более психотерапевтически
эффективными. Целители заговорами стремились к образной кон-
кретности заговоров. Когда заговаривали лихорадку, то ее прого-
няли в «черное болото» и «бездонные пучины», в «гнилые колод-
цы» и «желтые пески», стращали, что будут «бить железными
прутьями».
В заговорах можно найти истоки современных формул психо-
терапевтических внушений. Их построение почти подобно: первая
часть — обращение, психологическая настройка, вторая — терапев-
тическая: просьба-требование отогнать «хворь» — болезнь, выле-
чить определенную часть тела («с голубых глаз», «с больных
ног»), отличающаяся четкостью, направленностью («у раба та-
кого-то»). Завершается заговор словами закрепления, обращенны-
9*
131
ми в будущее: «Слова мои истинны, верны и крепки», «слова
сказаны и ключи в воду».
Большое внимание при произнесении заговоров уделялось ин-
тонационным оттенкам. Голосовые речитации — совокупность зву-
ков, интонаций, при этом также адекватны модуляциям голоса,
рекомендуемым во время психотерапевтических сеансов.
Лечебный эффект заговоров не ограничивался вербальным. За-
говоры включали в себя и определенные мероприятия, имеющие
психотерапевтическое воздействие. С позиций современной психо-
терапии их можно поэтому разделить на словесные заговоры,
заговоры действием и заговоры словом и действием. Ритуалы-
действия без словесного сопровождения имели меньшее значение
и меньшую распространенность в народной медицине, чем вер-
бальные заговоры. Из заговоров действием можно выделить «от-
нос»: когда ни один словесный заговор не помогает, целитель
заговором ниткой, делая узелки, измеряет больные части тела,
отрезает кусочек ногтя, волос, помещает это в кусочек хлеба
(хлеб — символ жизни, плодородия, по форме круглый, похожий
на солнце) и рано утром бросает в воду — символ очищения.
Среди лечебных психотерапевтических воздействий славянская
народная медицина использовала также своего рода косвенную
психотерапию, например, амулеты. Амулеты не только «спасают»
от «дурных влияний», т. е. способствуют устойчивому улучшению
состояния, вере в выздоровление, но нередко содержат лекарствен-
ные или плацебо-вещества и в таких случаях глотаются, носятся
на строго определенных частях тела.
В славянском народном врачевании наиболее широко исполь-
зуется суммарное психотерапевтическое воздействие словом и дей-
ствием, когда вербальное внушение-заговор сопровождает обрыз-
гивание, танец, ритмические движения. Это не только элементы
ритуала, но в равной степени составная часть комплексного на-
правленного влияния на человека, которое наряду с речнгацией
повышает внушаемость.
Отличительной психотерапевтической чертой славянских школ
является акцент на гетеровоздействие, широкое использование суг-
гестивных приемов.
Восточная народной медицина, в свою очередь, тщательно раз-
работала методы аутовоздействия, психической саморегуляции.
Современные этнографические и историко-медицинские исследо-
вания позволяют выделить здесь три такие школы: индийскую,
китайскую, тибетскую. Теоретические концепции, па которых ба-
зировались взгляды этих школ, едины и в настоящее время трудно
установить первоисточник их возникновения. Потому общеприня-
тым является понятие «индо-тибетская медицина». Несмотря на
богатый многовековой опыт, зафиксированный в фундаменталь-
ных фольклорных источниках, типа ведийской литературы, и по-
пулярность в странах Азии, традиционная индо-тибетская меди-
цина еще не стала достоянием современной науки (Э. Г. Базарон,
1980).
132
Вопросы психотерапии в индо-тибстской медицине прежде все-
го связываются с понятиями «йоги». Лишь теория и практика
йоги, известная более четырех тысяч лет, заслуживает наимено-
вания медицинской «системы»: здесь врач встречается с тщатель-
но продуманным арсеналом своеобразных ценных психотерапев-
тических средств. В. В. Бродов, Л. М. Сухаребский (1962), А. М.
Кондратов (1974), например, рассматривают йогу как специфи-
ческую разновидность психотерапии, психической саморегуляции,
цель которой—достижение особого состояния психики. Сходные
с практикой йоги приемы, направленные на управление эмоцио-
нально-вегетативной сферой, были позднее разработаны в боль-
шинстве народно-медицинских школ Востока, таких как «Чжуд-
ши» (Тибет), «Зен» (Япония). Их психотерапевтическая направ-
ленность подчеркивалась неоднократно (Б. Коронкаи, К. Шипош,
1973; В. С. Язловецкий, 1973; Т. Нога, 1959; Н. Wendt, 1960;
A. Onda, 1973; R. Rubottom, 1973, и др.), всесторонний научно-
медицинский анализ йоги, однако, не проводился. Отсюда выте-
кает первостепенное значение раскрытия смыслового содержания
этой системы и некоторых ее положений, важных для психотера-
пии. йога возникла в сословном обществе и фактически принад-
лежала высшей касте брахманов-жрецов, входила в число шести
наук, которые изучал посвященный в брахманы. До этапа овладе-
ния йогой человек должен был освоить три ступени-науки: логику,
включавшую умение вести диспуты, физику и «распознавание
действительности». Таким образом, йога являлась наукой, кото-
рой овладевали уже достаточно образованные люди.
Слово «йога» переводится как «напряжение», «натяжение»,
«единение», «средство», «связь». Один из ведущих советских индо-
логов Б. Л. Смирнов (1977) подчеркивает, что оно имеет мною
смысловых оттенков и в философии «стало техническим термином
для выражения идеи работы над собой, самообладания». Ромен
Роллан (1936) пишет, что нет «высшей или низшей йоги» и все
ее виды «могут служить для достижения свободы, спасения».
В текстах Махабхараты, особенно Бхагавадгите, термин «йога»
чаще всего употребляется как «духовное единение, осознание двух
в одном»: подразумевается единение всех сфер личности (С. Рад-
хакришнан, 1957).
Первым систематизированным изложением учения считается
«Йога-сутра» Патанджали, датируемая II веком до нашей эры
(А. М. Кондратов, 1974). По Патанджали йога — это «система-
тические усилия, употребляемые для достижения совершенства
посредством контроля над различными элементами человеческой
природы — физическими и психическими. Физическое тело, актив-
ная воля и познающий разум должны быть подчинены контро-
лю...», это «определенная практика, цель которой освобождение
тела от того, что его беспокоит, и от грязных примесей, для духов-
ной свободы», это «упражнение идеями разума» (цит. по С. Рад-
хакришнан, 1957). Д. Неру (1955) характеризует йогу как «экспе-
риментальную систему влияния на физическую основу человека
133
и развития таким образом некоторых восприятий и способностей
контролировать разум» — определение, прямо связывающее йоги-
ческую практику с современной психотерапией.
Достоинство йоги заключается в том, что в ней подчеркнута
последовательность и раскрыты приемы физической и психической
тренировки, которая начинается с совершенствования тела и за-
канчивается формированием психики. С позиций психотерапии
йогу можно рассматривать как практическую систему самокуль-
туры, путь к гармонии тела и духа, к единству сомы и психики,
как метод достижения человеком внутреннего психофизического
единства. Основные этапы пути, его различные варианты охвати-
ла всеобъемлющая йога, с момента рождения связанная с индий-
ской медицинской традицией. Эту связь подчеркивает само на-
звание индийской народной медицины — аюрведа — буквально
«знание долголетия». По концепциям йоги-аюрведы человек обя-
зан стремиться к здоровью, ибо быть здоровым — не эгоистическое
стремление, а долг перед окружающими; проводится мысль, что
человек, заболевая, творит зло.
Современная аюрведа глубоко натуротерапевтична. Вместе с
тем, она не против обращения к фармакопрепаратам. S. Kuvalaja-
nanda, S. Vinekar (1963) образно подчеркивают, что колючку,
застрявшую в теле, лучше удалить, а не ждать, пока с ней спра-
вится природа. Если выявлены факторы, ответственные за возник-
новение болезни, а также известно, как ее уничтожить без дли-
тельного нарушения функционирования организма, тогда может
быть оправдано обращение к специальным медицинским методам.
Условно можно разделить медико-натуротерапевтические методы
аюрведы и профилактические, гигиенические, восстановительные
упражнения йоги. Первые чаще применяются при острых заболе-
ваниях, вторые — при хронической патологии.
Йогическая терапия настаивает нс столько на уничтожении
вредных факторов среды, но в большей степени на развитии внут-
ренней сопротивляемости: «надеть башмаки легче, чем вычистить
лес от колючек». Для этого рекомендуются упражнения, которые
можно разделить по двум основным направлениям.
Первое — выработка адекватной реакции на внешние раздра-
жители — правильных, вытекающих по йоге из законов природы,
этических и гигиенических принципов поведения человека.
Второе — восстановление функции нейроэндокринной и нейро-
мышечной систем, развитие в человеке естественных процессов
ликвидации болезней.
Индо-тибетская школа народной медицины, как и натуроте-
рапия в целом, рассматривают человека интегрально, как единое
целое, как часть природы, Вселенной. За много веков до совре-
менности индийская медицинская традиция уже представляла че-
ловеческий организм как саморегулирующуюся систему и подчер-
кивала, что беспорядки в ней происходят из-за дисгармонии воз-
действий природы и возможностей ее человеческого орга-
низма.
Д34
Основным аппаратом; способным гармониз&рующе влиять на
различные звенья организма, является психика. По йоге человек
становится человеком благодаря сознательному контролю, над со-:
бой, последовательно осуществляя волевую регуляцию над воз-,
можно большим количеством внутренних органов. Здесь прямая
аналогия с психотерапевтическими установками, которые подчер-
кивают целительную роль силы сознания, контроля над бессозна-
тельным. Каждое из направлений йогической терапии, в сущности,
глубоко психотерапевтично.
В классической йоге — 8 ступеней, изучаемых попарно:
Самадхи
Дхнана
Дхарана
Пратьяхара
Пранаяма
Асана
Нияма
Яма
Яма и нияма вместе составляют крийя-йогу, которая включает
правила умственной, нравственной и физической гигиены. Соблю-
дение их необходимо каждому, кто собирается постигать даль-
нейшие ступени. Яма и упражнения ниямы ведут к возрождению
функциональной активности психики и тела, значительно расши-
ряя способности организма к адаптации. Крийя-йога пытается с
помощью естественных средств создать такую сопротивляемость,
которая гарантировала бы эффект при «любых покушениях на
тело и разум, как изнутри, так и снаружи» (Б. Аров, 1939). Цель
первых ступеней йоги — помочь человеку сохранять гармоническое
психосоматическое равновесие перед лицом могущественных бо-
лезнетворных факторов.
Решение этой задачи начинается с выработки этических пра-
вил поведения, с «культивирования добродетелей». Такая этиче-
ская перестройка «является законом для всех, не взирая на раз-
личие каст и страны, возраста и условий» (С. Радхакришнан, 1957),
Основной в этике йоги — принцип ахимсы. В широком смысле —
это «воздержание от зла по отношению ко всем живущим творе-
ниям, достигаемое любым путем и во всякое время» (С. Радхак-
ришнан, 1957). Ахимса призывает к деятельному милосердию:
«Непротивление станет добродетелью только тогда, когда человек
приобретет силы для сопротивления», призывает к гуманности,
любви к природе и близости к ней.
Второй принцип ямы — правдивость (сатья), которую необхо-
димо соблюдать не только в словах, но и в мыслях. Непоколеби-
мость в истине — основа всех добродетелей, дает твердость в
устремлении к здоровью.
Третья составная часть ямы (астейя) — подчеркивает, что ес-
тественные человеческие отношения могут развиваться только на
135
основе взаимного доверия: человек не может быть здоровым, если
вынужден лгать, если не может быть естественным. Астейя, как и
все положения ямы, относится не только к действиям, но и к мыс-
лям, даже времени: нельзя «воровать» чужое время, занимать
окружающих «пустыми» разговорами.
Астейя подводит к апариграхе — воздержании от жадности, от
того, без чего можно обойтись, непринятии даров, особенно от
«злых людей», так как подарки ставят в зависимость от дарую-
щего, ослабляют индивидуальность человека.
Пятый принцип ямы — мудрость, совершенство (брахмачарья) —
означает контроль над чувствами и желаниями, половое воздер-
жание, соблюдение ограничений питания, чистоты пищи и тела.
Брахмачарья является необходимым условием медитации. Если
человек медитирует, не соблюдая брахмачарью, то это действует
на психику разрушающе, вызывая душевные расстройства. По ме-
ре увеличения строгости брахмачарьи увеличивается способность
к психической саморегуляции и без особых усилий выполняются
медитационные психотерапевтические упражнения.
Вторая ступень йоги — нияма — усваивается на основе «пси-
хического очищения» — ямы — и представляет собой свод приемов,
предназначенных для «внешнего очищения», нормальной жизне-
деятельности внутренних органов. Подчеркивается, что лучше од-
на внутренняя «психическая чистота», если нельзя в совершенстве
соблюдать внешнюю. Правила ниямы в большей степени связаны
с соматическими аспектами народной медицины, нежели с психо-
терапией. Значительное внимание здесь уделяется очистительным
упражнениям, естественному умеренному питанию. Вместе с тем,
продолжая концепции самоуправления ямы, нияма призывает к
«идеалу мудреца», спокойно выносящего удары судьбы. Разви-
вая брахмачарью, нияма рекомендует избегать излишних звуков,
разговоров, контроль рук заключается в стремлении производить
только целесообразные движения, контроль над речью призывает
говорить мало, медленно, мягко, таким образом устанавливается
контроль над мыслями, ибо речь есть «рассеивание ума».
Л1ногие психотерапевтические приемы для преодоления созна-
тельных конфликтов предлагают следующие две ступени йоги —
асана и пранаяма, объединенные понятием «хатха-йоги», особенно
близкой к аюрведе. «Если интеллектуальная жизнь и моральная
деятельность представляют истинные цели человека,— пишет С. Рад-
хакришнан (1957),— то телесные потребности должны подчиняться
им... Хатха-йога ставит целью совершенствование телесного орга-
низма, освобождая его от склонности к усталости и приостанав-
ливая его тенденцию к разрушению и старению». Именно хатха-
йога ясно вскрывает общность теоретических установок народно-
медицинских школ Востока.
Согласно учению традиционной восточной медицины, в чело-
веческом организме постоянно циркулирует энергия Прана (Ин-
дия) или Чи (Китай), которую современные врачи рассматривают
как интегральную функцию всей деятельности организма, его то-
136
нуса (В. Г. Вогралик, 1961). При этом каждый орган и система
органов имеют свою Прану — Чи как выражение обмена веществ
и функциональной активности. Совокупность пран составляет Пра-
ну организма, которая циркулирует по меридианам — каналам.
Формой проявления этой энергии является взаимодействие двух
противоположностей: «Ха» (Индия) или Ян (Китай) — положи-
тельная сила, энергия Солнца и «Тха» (Индия) или Инь (Ки-
тай) — отрицательная сила, связанная с активностью Луны. За-
дача хатха-йоги — сделать гармонию этих начал устойчивой.
По Патанджали правильное выполнение специальных поз при-
водит к прекращению борьбы этих противоположностей. На чело-
века асаны оказывают тройное воздействие: развивая тело — фи-
зическое, психику — психическое и, наконец, выделяется терапев-
тическое влияние асан на деятельность внутренних органов и
гормональных желез. Одна из целей асан — противостоять диски-
нетической активности гладкой мускулатуры, возникающей при
стрессах. Выделяется группа асан для медитации, имеющих важ-
ное психотерапевтическое значение. Приобретая способность не-
подвижно сидеть в одной из этих поз, человек улучшает свои
возможности концентрации, фиксации ума.
Выполнение асан требует «расслабленного усилия-»: человек
как бы «растворяется в неопределенном», концентрируется
на «вечном и бесконечном», чувствуя себя частью единой
природы.
Патанджали в книге «Йога-даршана» в качестве третьей сту-
пени йоги выделяет въяям — упражнения трех видов, при которых
отдельные мышцы максимально растягиваются и сокращаются,
динамические упражнения и собственно асаны, которые изменяют
кровообращение тканей и активность нервно-гормональной регу-
ляции отдельных физиологических систем и выполняются при обя-
зательном сосредоточении внимания на функционировании вну-
тренних органов (А. Тхакер, 1972).
Одной из наиболее интересных для психотерапии поз пред-
ставляется шавасана — поза полного расслабления. Шавасана
переводит регуляционный механизм гипоталамуса на более низ-
кий уровень. Упражнение имеет много модификаций, дает мало
побочных эффектов. Выполнение его пе требует особой подготовки
и оборудования.
При шавасане человек лежит в свободной одежде на спине с
ногами, раздвинутыми приблизительно на 30 градусов, и руками,
отведенными от туловища на 15 градусов, с повернутыми пред-
плечьями и полусогнутыми пальцами. Глаза закрыты. В этом по-
ложении осваивается медленное ритмичное диафрагмальное ды-
хание с короткой паузой после каждого вдоха и более продолжи-
тельной в конце выдоха. Внимание концентрируется на ощущениях
в ноздрях: прохладе вдыхаемого и теплоте выдыхаемого воздуха,
что помогает концентрации и, следовательно, большей мышечной
релаксации, которая проводится путем последовательного расслаб-
ления мышц до ощущения тяжести. Длительность выполнения —
137
приблизительно 30 мин. В процессе упражнения врач проверяет
степень релаксации, поднимая и опуская конечности.
Изложенная модификация шавасаны основана на докладе
К. Datey и S. Bhagat «Йога: шавасана и гипертония», сделанном
в марте 1975 г. на семинаре «Йога, наука и человек» в Нью-Дели.
Врачи отметили, что проведение ежедневных занятий шавасаной в
течение трех недель привело к субъективному и объективному
улучшению самочувствия у всех занимавшихся, к снижению арте-
риального давления, уменьшению частоты сердцебиений, улучше-
нию сна, успокоению.
В практике психотерапевта целесообразнее использовать иной,
более сложный, но одновременно более эффективный вариант уп-
ражнения, усвоение которого распадается на три этапа:
— расслабление с помощью самовнушения;
— мысленная работа с активными областями организма;
— расслабление с использованием «образа энергии».
Первая часть упражнения близка к аутогенной тренировке:
медленно, монотонно проговариваются формулы самовнушения,
что позволяет добиться мышечного расслабления. Формулы реко-
мендуется формировать в триады — законченные блоки из трех
предложений, первое из которых предназначено для переключения
внимания; второе — динамическое самовнушение, третье — стати-
ческое состояние. Концентрации помогает представление потока
внимания — «луча фонарика-прожектора», который «освещает» ту
область тела, с которой начинается работа. Проговаривая, напри-
мер, «Мое внимание на лице»,— человек представляет, будто «луч
фонарика» освещает его лицо. В отличие от классической ауто-
генной тренировки, расслабление проводится снизу вверх, от ног
к голове. Упражнение начинается и завершается с формулы покоя
«Я (мысленно представляется все тело) успокаиваюсь. Я спокоен».
Затем следуют формулы релаксации, охватывающие по мере ус-
воения все большие группы мышц. Каждая формула произносится
лежа в шавасане, мысленно, с полным сосредоточением на нуж-
ном участке тела, повторяется 3—4 раза с 3—4-секундным проме-
жутком. По мере усвоения упражнения на триады самовнушения
удаляется динамическая часть («такая-то часть тела расслабляет-
ся»), и формула звучит так: «Мое внимание на... Такая-то часть
расслаблена». Полное выполнение первого этапа шавасаны зани-
мает 30—40 мин.
По концепциям народной медицины Востока в человеческом
теле существуют области, которые являются «выключателями»:
если на них сконцентрировать внимание, то расслабляются опре-
деленные группы поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры.
Работа с активными областями — более высокая ступень шава-
саны. Здесь не требуются какие-либо фразы самовнушения, доста-
точно лишь направить на данную активную область внимание и
потом представить, что эта зона становится мягче, «тает», «раст-
воряется». Выделяют 16 основных зон и одну дополнительную:
пальцы ног, лодыжки, колени, область половых органов, область
138
ануса, кисти рук, область пупка, локти (дополнительная); область
желудка, область сердца, плечи, горло, губы, кончик носа, точка
между бровей, середина большого родничка головы, макушка че-
репа.
На расслабление каждой активной зоны по мере усвоения уп-
ражнения время все более уменьшается: в среднем оно составляет
15—20 секунд. После усвоения этого этапа можно перейти к
третьей ступени шавасаны — к энергетическому, или «праническо-
му», расслаблению. Прана — полная сумма всех энергий, которые
проявляются во Вселенной, энергия в целом, «разум привязан к
Пране как птица к веревочке» (Рамачарака, 1914), материя ста-
новится живой, приобретая энергию с обилием проявлений от
физической силы до мысли.
Методика выполнения третьей части: находясь в шавасане,
мысленно представляем, что энергия-прана медленно поднимается
от ног к голове и через точку между бровей «выливается» наружу.
Образ энергии рисуется по-разному: в виде волн тепла или холо-
да, «мурашек» и т. п. Иногда в процессе упражнения возникает
мелкое подергивание мышц, что считается явлением положитель-
ным: «энергия промывает тело». Длительность этой части расслаб-
ления в шавасане — около 3—4 мин.
В процессе выполнения расслабления возникает гипноидное
состояние. Поэтому выход из шавасаны должен быть плавным:
подтягивается носок левой ноги на себя, затем то же самое дела-
ет носок правой ноги, далее подтягиваются оба носка, пятки при
этом выдвигаются вперед. В дальнейшем руки сжимаются в замок
и, медленно поднимаясь вверх, выворачиваются. Все тело тянется
вслед за руками, и человек садится.
Расслабление в шавасане при последовательном выполнении
всех частей считается приблизительно в пять раз более глубоким,
чем в аутогенной тренировке. Это упражнение приносит значи-
тельный эффект при многих психосоматических заболеваниях и
неврозах, особенно протекающих с гипертоническим синдромом и
диссомнией, быстро снимает психическое напряжение, тревож-
ность, усталость, компенсирует недостаток сна. Абсолютных проти-
вопоказаний выполнение расслабления в шавасане не имеет, но
ею не следует заниматься более 45 мин из-за возникающей гипо-
тонии.
Последовательность выполнения асан, как правило, строится
так, что шавасана завершает комплекс. И это не случайно. Энер-
гетический вариант шавасаны как бы связывает предыдущие сту-
пени йоги с последующими, с пранаямой.
Многие врачи трактуют эту ступень как «контроль над дыха-
нием» (А. Г. Панов, Г. С. Беляев, В. С. Лобзин, И. А. Копылова,
1980), такое толкование следует считать неполным. Пранаяма —
управление биоэнергетикой через контроль над внешним дыха-
нием.
Уже в глубокой древности представители восточной медицина
выявили прямые и обратные физиологические связи между дыха-
139
ниом и психическими состояниями человека, заметили, как при
напряжении человек задерживает дыхание и сколь глубоким бы-
вает выдох при облегчении. Натуротерапевты рассматривали аль-
веолярную поверхность легких как обширную интероцептивную
область, важную в поддержании гомеостаза. Дыхательная систе-
ма становилась у них индикатором состояния здоровья всех живых
существ. S. Kuvalajananda, S. Vinekar (1963) подробно описыва-
ют тесные связи особенностей дыхания и личностных черт чело-
века, определенным чертам личности, по их мнению, соответст-
вуют характеристики дыхания, правильное дыхание способствует
ясности ума.
Среди упражнений пранаямы для целей психотерапии предла-
гается упражнение «дыхание «Ха» стоя», которое считают полез-
ным для лиц, профессия которых сталкивает их с психически
больными или эмоционально неустойчивыми людьми. Психотера-
певтический эффект упражнения заключается в уменьшении де-
прессивных явлений, повышении работоспособности. Методика
выполнения: сделать полный вдох, одновременно поднимая руки
-медленно вверх, прикасаясь ими к ушам, задержать дыхание не-
сколько секунд. Стремительно нагнувшись, дать рукам повиснуть
и выдохнуть воздух через рот, издавая звук «ха» не голосом, а
напором воздуха. Затем, делая медленный вдох, выпрямиться,
поднимая руки над головой. Вдыхая, желательно образно пред-
ставить, как с потоком воздуха «впитываются» положительные
качества (сила, спокойствие, свежесть, здоровье), во время выдо-
ха— «отдается» все негативное (слабость, тревожность, болезнь).
Рекомендуется повторить упражнение 3—5 раз.
Считается, что после усвоения пранаямы человек готов к «внут-
реннему перевоплощению» и в дальнейшем к достижению устой-
чивой психосоматической гармонии. Таким образом, с каждой
ступенью ноги роль психического все более возрастает. Упраж-
нения пранаямы «устраняют недостатки тела, чувства и ума, рас-
сеянность уничтожается и умственное усилие может с легкостью
устремляться к одной точке» (С. Шивананда, 1949).
Вытекающая из пранаямы пратьяхара — отвлечение ума от
чувств и чувственных объектов и устремление его к концентрации,
полному сосредоточению. В качестве объекта сосредоточения, как
правило, берется «высшая сущность», которая трактуется как при-
рода, как наивысшая абстракция. Пратьяхара означает полную
концентрацию на саморегуляции, иными словами, становится не-
обходимым элементом всех модификаций аутогенной тренировки.
Цель пратьяхары — помочь человеку осознать качества своего ха-
рактера, увидеть источники его настроения для того, чтобы в по-
следующем полностью овладеть им. Главное в пратьяхаре — изба-
виться от «оков» своего тела. С помощью приемов пратьяхары
«ум, рассеянный и разбросанный по плоскости чувств, должен
быть постепенно отучен от них и приучен к сосредоточению на
духе...» (С. Рагхавананда, цит. по Б. Арову, 1939). Йога подчер-
кивает, что полностью подавить течение мыслей невозможно
140
(сравним с частыми рекомендациями врачей «взять себя в руки»)',
подавление вызывает психическое напряжение, тревожность и да-
лее то, что психиатрия называет неврозом и психосоматической
• патологией. Задача пратьяхары — выявить течение мыслей, чтобы
в дальнейшем подчинить их воле. В результате возникает умение
Преодолевать одну линию мыслей во всех ее видоизменениях,
отсюда тесная связь этой ступени с проблемой творчества, интуи-
ции, «озарения» и приобретающими все большее распространение
\ психотерапевтическими приемами реабилитации и «лечения твор-
чеством». С точки зрения психотерапии пратьяхара аналогична
методу свободных ассоциаций, йогическая практика дает инте-
ресное объяснение лечебного эффекта и неудач этого метода.
Посредством неуклонного следования за невольной работой
' мысли человек, как черепаха, «втягивает под панцырь» свои
чувства, эмоции. С. Шивананда (1949) подчеркивает, что тот, кто
овладел пратьяхарой, никогда не будет жаловаться на смятение
чувств и беспорядок мыслей. Ему нет надобности в одиночестве
. и тишине для сосредоточения.
В освоении пратьяхары можно выделить два этапа — типа
упражнений. Первое связано с «выключением чувств». Для этого
С. Вивекананда (1911) рекомендует позволить уму блуждать, на-
блюдая за ним, пассивно следя за тем, о чем думается, не ста-
раясь остановить мысль. На втором этапе задачей является ос-
вобождение от мыслей о теле, ощущение полного «растворения»
тела: занимающийся представляет, как каждая часть тела от ног
к голове «уходит в бесконечность».
Тесно переплетается с пратьяхарой дхарана — «фиксирование
ума на определенной точке» (С. Радхакришнан, 1957), упражне-
ния в планомерной сосредоточенности, которые существенно не
отличаются от приемов пратьяхары. Дхарана — это пратьяхара
на объект, вчувствование в объект. Выполнение упражнений в
дхаране тесно связано с дыханием: чем более человек погружает-
ся в конкретное ощущение (например, кончика носа) и сосредо-
тачивает на нем внимание, тем более замедляется дыхание, часто
вплоть до ощущения остановки. С удлинением выдоха степень
сосредоточенности постепенно усиливается, достигая максимума в
момент задержки дыхания. Интенсивность концентрации на ощу-
щении идет волнами, связанными с фазами дыхания. Выравнивая
фазы дыхания, можно управлять процессом концентрации. На
стадии дхараны можно придумать множество конкретных упраж-
нений, здесь рекомендации врача становятся все более индиви-
дуальными, неопределенными, сложными.
Пратьяхара и дхарана — необходимые ступени для освоения
медитации — дхианы. Дхиану считают продолжением пратьяхары
при помощи дхараны, которая с этих позиций представляет собой
усилие, поддерживающее связи отдельных звеньев медитации.
Дхиана — медитация — способность, которая как бы соединяет в
одну цепь звенья мыслей. Техника медитации заключается в уме-
нии «управлять континуальными потоками сознания без обраще-
141
кия к языковым средствам» (В. В. Налимов, 1979), не прерываясь
ни на мгновение, сознательно переходить от одной детали мыслен-
ного образа к другой, не допуская отклонений. Каждая деталь-
мысленной картины должна быть тонка и красочна. Считается,
что конкретная медитация получается тем легче, чем сложнее,
ярче образ.
A. Deickman (1963) давал следующую инструкцию лицам,
участвующим в экспериментальной медитации с объектом в виде
голубой вазы. «Ваша задача — концентрировать свое внимание
на голубой вазе. Когда я говорю о концентрации внимания, я не
имеют в виду, что вы должны анализировать различные части
вазы или размышлять о вазе и порождать ассоциации, связанные
с вазой; речь идет о попытке увидеть вазу так, как она существу-
ет в себе, без всякой связи с другими вазами. Исключите все
другие мысли или чувства и телесные ощущения. Не позволяйте
км отвлекать вас, держите их вне себя так, чтобы вы смогли скон-
центрировать ваше внимание, все ваше сознание на самой вазе.
Сделайте так, чтобы восприятие вазы наполнило все ваше созна-
ние... Если вы почувствуете, что смещаетесь в поток мыслей, то
остановитесь и направьте ваше внимание снова на вазу».
Более сложная ступень дхианы — абстрактная медитация —
размышление над различными отвлеченными понятиями. Задача
медитации — сделать психическую деятельность практически осоз-
наваемой реальностью, именно для этого рекомендуется сосредо-
точение на наиболее отвлеченной идее (например, «любовь», «уве-
ренность» и т. п.), форма которой зависит от личности пациента,
целей корригирующей психотерапии. Медитация начинается, ког-
да стремление к идеалу, к изменению самого себя «овладевает
мыслью и сердцем». Для описания феноменов медитации, как и
других высших ступеней йоги, научные термины подобрать труд-
но, в связи с невозможностью, не впадая в противоречия, охарак-
теризовать опыт медитации и неадекватностью нашего словаря
возникающим явлениям (A. Deickman, 1963; В. В. Налимов,
1979).
В психотерапии медитация используется часто. При одном из
наиболее распространенных медитационных упражнений — «сосре-
доточении на океане» — возникает ощущение, что человек в рас-
слабленном состоянии находится на поверхности водной глади:это
упражнение лежит в основе талассотерапии. Особенно широко
применение медитации в психотерапевтической технике «Морита»
и «Наикан» (A. Kondo, S. Murase, F. Johnson, 1974).
Предложенный в 1921 г. в Японии метод морита предназначен
для лечения неврозов с ипохондрическими явлениями и пароксиз-
мальными нарушениями сердечной деятельности, которые чаще
всего наблюдаются у личности, названной «шинкейшитцу» и отли-
чающейся эгоцентрическими чертами, интеллектуальными тенден-
циями в сочетании с большим запасом жизненных сил. Личность
шинкейшитцу стремится не к саморазвитию и к психофизическому
совершенству, но к самосохранению, которое человек должен до-
142
стигнуть, чтобы сохранить ощущение безопасности. Перед лицом
реальности такая личность неустойчива и любое событие, нару-
шающее ее психосоматическое состояние, воспринимает как угро-
зу. Фиксация на патогенном событии приводит к тревоге, трево-
га — к еще большему вниманию к угрожающему обстоятельству.
Так формируется порочный патогенетический круг, так, по морита,
возникают головные боли и нарушения сна, астения и тревожные
опасения, тахикардия и кардиосенестопатии, патофобия, танатофо-
бия, клаустрофобия и другие страхи. Принципы морита-психоте-
рапии полагают, что эти симптомы исчезнут, если снять излишний
искусственный контроль над «Я» со стороны интеллекта. В про-
цессе лечения больному с личностью шинкейшитцу помогают от-
носиться к своим опасениям как к преходящим явлениям и дают
шанс почувствовать себя естественным, спонтанным существом,
свободным от всеподавляющих оков ума, который постоянно на-
стаивает на невозможных стремлениях и изменяет естественное
течение жизни. Таким образом, основная задача морита-психотера-
пии заключается в коррекции личности шинкейшитцу.
Терапевтический процесс осуществляется в стационарных ус-
ловиях в четыре этапа по 5—10 дней каждый. Первый — полного
отдыха в одиночестве при постельном режиме с запретом разгова-
ривать, читать, писать, слушать радио, курить и пр. В затворни-
честве на 3—4-й день возникает кризис, больной вынужден «стол-
кнуться» с собственными симптомами. Из этого опыта он узнает,
что даже тяжелые симптомы, казавшиеся непереносимыми, про-
ходят, если дать нм возможность идти своим естественным путем,
не отрицать их как нечто чуждое, принимать как часть собствен-
ной жизни. Таким образом, восстанавливается энергия, которая
тратилась на попытки избежать симптомы, личность больного
становится более целостной. Второй и третий этапы—легкой и
умеренной работы: все более тяжелая физическая деятельность
требует полного внимания и терпения и приносит все большее удов-
летворение. Уменьшаются интраспективные склонности и застен-
чивость, повышается уверенность в себе. Четвертый этап — подго-
товительный период к жизни в обществе. Больному поручаются
задания, за которые он несет ответственность и должен их выпол-
нить независимо от отношения к ним. Разрешаются чтение и бе-
седы, но только о предметах сугубо практических.
Морита-психотерапия вызывает у больного новое отношение к
симптомам и развивает желание активной деятельности, выраба-
тывает реалистическое понимание жизни, создает новое «Я» чело-
века, основанное на фактическом опыте. Личность шинкейшитцу
трансформируется в гармоничную творческую личность.
Метод наикан-психотерапии сходен с морита, однако его можно
применять в амбулаторных условиях и длительность его значи-
тельно короче, в среднем 7 дней. Техника наикан включает еже-
дневные многочасовые сеансы уединения и самоанализа, направ-
ленные одновременно на решение межличностных конфликтов й
непосредственно встающих перед больным проблем.
143
В дзэн, как и в наикан-психотерапии, отношение врача к невро-
тическим явлениям заключается в совете больным позволить их
мыслям и чувствам идти естественным путем; врач следует реко-
мендации древнего философа Лао Цзы: «Может ли кто-либо сде-
лать мутную воду чистой? Если вы оставите ее в покое, она сама
станет чистой» (цит. по С. Радхакришнан, 1957). На первом эта-
пе, как и в морита, больной по собственной воле изолирует себя
от внешнего мира. Наиболее важным в дзэн является практика
мобилизации и концентрации всей энергии, чему способствуют и
занятия физическим трудом.
Морита, наикан, дзэн часто рассматривают как модификации
самогипноза. В самогипнозе, как и в дзэн, медитация может выз-
вать повышенную концентрацию, фокусирование внимания, а по-
вышенная восприимчивость — творческие идеи (S. Krippner, 1963).
Медитация — бесценный спутник творческой мысли, в ней можно
увидеть психотерапевтический механизм «лечения творчеством».
Состояние полного сосредоточения сознательной деятельности в
одном направлении хорошо знакомо творцам, мыслителям: их со-
знание бывает столь сконцентрировано, что они ничего не видят,
не слышат вокруг, полностью отключены от внешних раздражите-
лей; такие люди часто производят впечатление странных, рассеян-
ных.
Продолжительные и регулярные занятия медитацией приводят
к изменению личностных черт, являются методом корригирующей
психотерапии. Медитация в релаксации, когда растормаживается
«логически структурированное состояние сознания» (В. В. Нали-
мов, 1979), вызывает эмоциональное равновесие, психосоматиче-
скую гармонию — в этом ее важнейший психотерапевтический
эффект. Опыт показывает эффективность этого метода в терапии
фобий и навязчивых идей, представляющих собой с точки зрения
восточной народной медицины патологическую концентрацию
сознания. В таких случаях используют специальные звукоком-
плексы, которые помогают фиксации мыслей — мантры — форму-
лы самовнушения, заклинания в виде слов и фраз, пения и сти-
хов, предназначенных для максимально глубокого сосредоточения
на конкретной мысли и образе. Хотя мантры переводимы, реко-
мендуется произносить их на языке оригинала: считается, что они
основаны на определенной комбинации звуков, вызывающих раз-
личный физиологический эффект. Ровное одновысотное произнесе-
ние с концентрацией на фоне глубокого дыхания звука «а» влияет,
например, на верхние доли легких, «о» — среднюю часть грудной
клетки, диафрагму, печень; «оу»— на нижние доли легких, сердце,
печень, желудок; «ос» — на сердце; «с» — на головной мозг, щи-
товидную и паращитовидные железы, глотку, гортань.
Большинство мантр строится по классическим законам разра-
ботки формул самовнушения: они четки, кратки, в них отсутству-
ют отрицательные обороты. Примером может служить мантра «Я
есмь» или «Я спокоен», повторение которой с должной сосредо-
точенностью помогает создать спокойное и устойчивое психическое
144
состояние. Важнейшее значение в индо-тибетской медицине имеет
звукосочетание «ОМ» и мантра «ОМ-МА-НИ-ПАД-МЭ-ХУМ»—
древнейшая из мистических формул буддизма, содержание и пути
воздействия на личность которой подробно рассмотрены Б. Д. Дан-
дароном (1973).
Учение о мантрах объединяется в раздел «мантра-йоги», пред-
назначенной для лечения психических расстройств путем неодно-
кратного произнесении мантр с медитацией на определенных об-
разах. По мнению Рамачараки (1914), мантры помогают развитию
доверия к себе, уверенности в собственных силах, борьбе с мни-
тельностью, тревожностью.
На последней ступени йоги — самадхи — человек полностью
владеет своими физическими и психическими способностями и
вправе сказать, что полностью понимает свой организм. Достиг-
ший самадхи, может произвольно изменять жизненные процессы
тела, обмен веществ, понижать и повышать температуру, давление.
Под самадхи понимают состояние, аналогичесное экстазу, основ-
ной признак его — высшее сосредоточение всех мыслей, всего
существа на одной идее: «Тот, кто достигает внутреннего умиро-
творения, обладает способностью интуитивного проникновения в
истину вещей» (С. Радхакришнан, 1957). Во всех работах о йоге
подчеркивается, что самадхи могут достигнуть лишь единицы из
занимающихся, и никто не может пребывать в этом состоянии
длительное время.
Достижение определенных способностей управления собствен-
ным организмом обусловлено многолетней регулярной трениров-
кой. Flora — специфическое учение, приспособленное к нуждам,
климато-географическим особенностям Востока. Рассматривая эту
всестороннюю, столь тщательно разработанную народно-медицин-
скую систему, необходимо, однако, помнить, что традиционные
медицинские мероприятия, как и методы научной медицины, не
могут быть массовыми. Выполняя рекомендации народной меди-
цины, каждый человек должен находиться под наблюдением све-
дущего врача. В большинстве институтов натуротерапии в Индии
у одного инструктора занимается одновременно не более трех
учащихся, предварительно прошедших всестороннее обследование
врачей-специалистов, в результате которого вырабатывается еди-
ный план терапии.
Последовательное рассмотрение всех ступеней йоги отчетливо
показывает тесную связь этого учения с психотерапией. В работах
М. А. Рожновой и В. Е. Рожнова (1962), В. Е. Рожнова (1972),
А. П. Слободяника (1963), А. С. Ромена (1970), Г. С. Беляева,
И. А. Копыловой (1973), A. Watts (1968), G. Welbone (1968) и др.
приемы пратьяхары, дхараны, дхианы прямо рассматриваются в
связи с процессами гипнотизации, самовнушения. Этические кон-
цепции йоги перешли в психотерапевтические установки А. И. Яроц-
кого (1908), И. Марциновского (1913), в современные натуротера-
певтические воззрения G. Selye (1973), который пришел к схожим
этическим построениям путем анализа биологических основ учения
10—4590
145
о стрессе. Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии, раз-'
рабатываемая В. Е. Рожновым и его учениками, придает большое
значение использованию положительно окрашенного эмоциональ-
ного стресса для активирования личности в саногенных целях.
Следуя воззрениям индийской народной медицины, N. Vachia
(1969) считает, что при нарушении равновесия между субъектами
и окружающей средой возникает дисфункционирование организ-
ма с развитием неврозов и психосоматических заболеваний. Пси-
хотерапевтическое лечение заключается в оптимальной мобилиза-
ции больного, для чего рекомендуется практика асан, пранаямы и
пратьяхары с анализом мыслей и ощущений, мешающих сосре-
доточению. Противопоказанием для применения этого психотера-
певтического метода психиатр считает наличие психопатии, «по-
скольку такие больные, ввиду слабо развитой мотивации, не в
состоянии мобилизоваться на выздоровление, а только любят
выставлять себя, чтобы заслужить у врача внимание».
Общепризнаны особенно тесные связи йоги и аутогенной трени-
ровки. Йогу считают одним из источников аутогенной тренировки
(А. Г. Панов, Г. С. Беляев, В. С. Лобзин, И. А. Копылова, 1980).
Создатель этого метода Schultz прямо соединяет высшую ступень
аутогенной тренировки и йогические упражнения. В книге «Выс-
шая ступень аутогенной тренировки и раджа йога» (1932) Schultz
рассматривает их взаимосвязи, указывает на важность и близость
к аутогенной тренировке шавасаны, анализирует асаны для меди-
тации. Именно Schultz одним из первых поставил вопрос, является
ли яма или нияма необходимой предпосылкой для психофизиче-
ских достижений, указал на необходимость с помощью научного
исследования добиться разъяснения загадок психотерапии в этно-
медицине.
Преобладающая до недавнего времени отрицательная оценка
психотерапевтических аспектов традиционной медицины была свя-
зана прежде всего с отсутствием четкого разграничения религиоз-
но-мистического обрамления концепции народной медицины и ее
практических приемов. Народной медициной занимались не врачи,
а философы, историки, представители искусства; упомянем, на-
пример, исследование Р. Роллана «Опыт исследования мистики и
духовной жизни современной Индии» (1936). Распространению
народно-медицинских воззрений среди врачей мешает отсутствие
научно-психотерапевтических исследований, посвященных этой
проблеме, терминологическая путаница. В качестве примера мож-
но привести понятие «душа», имеющее в народной медицине мало
общего с тем, что вкладывает в него идеалистическая филосо-
фия.
Высокая эффективность психотерапевтических приемов народ-
ной медицины издавна привлекала к ней, к сожалению, шарлата-
нов, невежд, устраивающих из процесса лечения род доходных
мистических представлений. Отсюда возникло определенное недо-
верие к натуротерапии. С шарлатанством боролись и продолжают
бороться. Но в защите здоровья человека нельзя пренебрегать
146
многовековой полезной практикой. Опыт психотерапии требует
всестороннего изучения: соединение его с достижениями совре-
менной медицины поможет достигнуть решительного прогресса в
лечении и профилактике многих заболеваний.
«...Все человеческие идеи вращаются в ограниченному кругу,
то появляясь, то исчезая, но не переставая существовать. И как
раз те, которые кажутся нам самыми новыми, зачастую оказы-
ваются самыми старыми: дело лишь в том, что мир их давно не
видел... Всякое учение, периодически возвращаясь на протяжение
веков, окрашивается отблесками того времени, в котором оно
вновь появляется, и принимает отпечаток той души, в которую
оно проникло. Именно таким образом оно воздействует на людей
определенной эпохи» (Р. Роллан, 1936). Сегодня задача заключает-
ся в том, чтобы критически осмыслить наследие народной меди-
цины, поставив его на службу практическим потребностям психо-
терапии.
МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Р. А. ЗАЧЕПИЦКИЙ
О ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПСИХОТЕРАПИИ
Общепринятых взглядов по вопросу о факторах, определяю-
щих успешность психотерапии, еще не существует. Большинство
авторов главным из этих факторов считают особенности личности
психотерапевта, такие его свойства, как эмпатия, сердечность,
теплота, доброта, понимание пациента, умение вызвать его дове-
рие и оказывать благоприятное воздействие на него и его болез-
ненные расстройства. В соответствии с этим психотерапевт боль-
ше рассматривается как человек, оказывающий личное влияние,
чем как специалист, применяющий специфические приемы лечения.
Нередко особую роль играет не столько эмпатия, сколько ав-
торитет врача благодаря ряду случаев успешного лечения или его
высокому титулу, производящему сильное впечатление. Авторитет-
ностью врача, как известно, объясняется не только целящее дейст-
вие его слов, но и плацебо-эффект его лекарственных назначений.
Некоторые авторы оспаривают мнение о значении интереса и сим-
патии терапевта к пациенту как условии терапевтического успеха.
Они полагают, что, по-видимому, ни одна черта личности психо-
терапевта не имеет прямой связи с результатами лечения
(D. М. Me Nair, М. Lorr, D. М. Callahan, 1963; 1. Е. Waskow,
1963).
Тем не менее по праву преобладает убеждение о весьма важ-
ной роли психотерапевтических способностей врача. Возникло да-
же понятие об эталоне «идеального терапевта». R. Holt и L. Lu-
borsky (1958) наделяли его такими чертами, как искренность
(пусть даже внешняя) и коммуникабельность. J. Frank (1970, 1971)
считает самой важной способность терапевта внушать больному
надежду и веру в выздоровление. Другие авторы подчеркивают,
что главными чертами терапевта должны быть объективность и
способность к адекватному эмоциональному контакту.
Но на деле обычно таких совершенных образцов не бывает.
Поэтому практическое значение концепции идеального терапевта
уже давно подвергается критике (А. Р. Goldstein, 1966). В лите-
ратуре ставится вопрос о важности соответствия типа психотера-
певта типу пациента. Например, J. С. Whitehorn и В. J. Betz
143
(1960) ввели понятие о типах терапевтов А и В. Авторы устано-
вили, что терапевты типа А, характеризовавшиеся стремлением
к истинно сотрудническим отношениям с пациентами, достигали
больших успехов у больных шизофренией. Терапевты типа В, от-
дававшие предпочтение техническим приемам в психотерапии,
оказывались более результативными в отношении больных невро-
зами. Для прогнозирования хода и исхода лечения, проводимого
терапевтами того и другого типа, применялись различные шкалы.
Однако ряд авторов (В. К. Heaton, J. Е. Carr, J. В. Hampson,
1975) указывают на неопределенность результатов их примене-
ния.
Наряду с этим стали выделять ряд личностных характеристик
пациентов, способствующих результативности психотерапии. Сюда
относят состояние тревоги в связи с явным или смутным ощуще-
нием нездоровья, особенно при его недавнем начале, мотивацию
или внутреннюю установку на лечение, мягкость, стремление к
преодолению своих недостатков, способность к самораскрытию,
вербализации своих переживаний, внушаемость. По мнению ряда
авторов, показателем податливости пациентов психотерапии служат
особенности первых бесед (интервью) с ними врача. Если сразу
выявляется их так называемая «связуемость», можно рассчиты-
вать на успешность лечения. У тех, у кого улучшение наступает
уже в начале лечения, результаты чаще оказываются лучше,
но все же нередко отмечается непрямолинейность этих отноше-
ний.
Считается, что психотерапия становится более успешной, когда
личность врача и его методы соответствуют ожиданиям пациен-
та. Менее развитые больные неврозами обычно ожидают от врача
конкретных назначений и указаний, более развитые — также уча-
стия и помощи в разрешении своих трудных проблем, хотя за-
частую прямо об этом не говорят. Поэтому важным представ-
ляется знание врачом так называемой «внутренней картины бо-
лезни», описание которой впервые дано A. Goldscheider (1929) и
Р. А. Лурия (1935). Это понятие означает представления пациен-
та о собственной болезни, ее тяжести, опасности, курабельности,
прогнозе, о характере предпочитаемого лечения и др. В. М. Смир*
нов и Т. Н. Резникова в недавней публикации (1983) изложила
результаты своих тщательных исследований разнообразных моде-
лей внутренней картины болезни, проведенных на основе совре-
менных достижений в области нейрофизиологии, психологии и
теории системы. Авторы наметили возможные пути оптимизации
внутренней картины болезни в целях повышения эффективности
психотерапевтических воздействий. В их работе показано поло-
жительное значение совпадения ожидаемых и полученных резуль-
татов лечения.
Способность врача понять больного и оказывать на него психо-
терапевтическое влияние обычно считают искусством. Иногда да-
же говорят о врожденном психотерапевтическом таланте. Утверж-
дают, что психотерапия является лишь прикладным искусством и
149
ио самой своей природе не может стать наукой. Но, конечно, нель-
зя противопоставлять искусство науке, подобно тому как врожден-
ные способности к живописи или музыке не делают еще человека
художником или музыкантом без соответствующего обучения и
упражнений. Для того чтобы стать умелым психотерапевтом, не-
достаточно обладать соответствующими чертами личности и
характера. Необходима также надлежащая подготовка для овладе-
ния теорией, духом и приемами этой творческой врачебной про-
фессии. Во всех областях медицины существует единство научных
основ и искусства.
Продуктивность психотерапевтической работы в большой сте-
пени зависит от того, руководствуется ли врач правильной теорией
и применяет ли адекватные приемы лечения.
Процесс психотерапии протекает диалектически, с противоре-
чиями. Одним из их выражений является сопротивление пациен-
та, на которое обратил внимание Фрейд, мистифицируя его проис-
хождение. Между тем сопротивление можно рассматривать реа-
листично как реакцию на прикосновение к острьш переживаниям
больного по аналогии с реакцией на прикосновение к весьма чувст-
вительной раневой или воспалительной поверхности человеческого
тела. Можно согласиться с тем, что сопротивление представляет
не только помеху, но и указание врачу на приближение к дейст-
вительно значимым переживаниям больного. Несмотря на сопро-
тивление, в терапевтической атмосфере доброжелательного обще-
ния врача с пациентом или умело направляемого врачом взаимо-
общения пациентов в психотерапевтической группе постепенно
выявляются связи личностных и ситуационных моментов, сыграв-
ших патогенную роль.
Хорошо известно, что одно воспоминание и воспроизведение
больным тягостных обстоятельств его жизни и связанных с ними
переживаний — так называемый катарзис — вызывают облегчение,
однако не приводят непосредственно к выздоровлению. Психоана-
литики сводят лечебное действие к переносу, понимаемому как
эмоциональная идентификация больным терапевта с одним из
своих родителей. Нужно признать существенное значение взаимо-
отношений врача и больного в процессе психотерапии, но вовсе не
в этом плане. Исследования, проведенные в институте им. В. М.
Бехтерева (В. А. Ташлыков и др., 1971), показали, что представ-
ления пациентов о враче оказываются часто более близкими не к
родителям, а к иным лицам их окружения — учителям, сотруд-
никам по работе, сверстникам, друзьям. В самом деле, на отноше-
нии к врачу сказывается весь прошлый опыт общения больного
с широким кругом нейтральных, приятных и неприятных людей, с
которыми приходилось встречаться на протяжении жизни. И учет
этого дает врачу дополнительный материал для понимания боль-
ного, а последнему — для уяснения влияния своего опыта обще-
ния с людьми на формирование собственной личности.
Конечно, весьма важным условием успеха патогенетической
психотерапии является не одно так называемое осознание (ин-
150
сайт). Как указывает В.. Н. Мясищев (1973}, прогресс в психоте-
рапевтическом процессе происходит «по мере того, как реоргани-
зуются личность и система ее отношений к действительности.
Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачи-
вает свою значимость, возникают и начинают определять общест-
венно адекватное поведение и переживания другие значимые моти-
вы..., бывшие больные говорят: «Я стал новым, я стал по-новому
смотреть на действительность, я точно вновь родился». Такой
результат есть следствие не только возникшего понимания пато-
генных взаимосвязей, но, может быть, еще в большей степени
прочувствования их. Важность эмоционального аспекта психоте-
рапии можно сравнивать с его исключительным значением в ис-
кусстве, позволяющем столь тонко проникать во внутренний мир
изображаемых героев.
Хотя и принято считать, что психотерапии поддаются главным
образом интеллектуальные пациенты, но тем не менее одного
рассудка недостаточно для ведущей к излечению переоценки и
собственной личности, и ситуации. Поэтому и была подвергнута
критике так называемая рациональная психотерапия, сводящая
лечение к опровержению ошибочных представлений пациента о
своей болезни. Лучшим ответом ей служат приводимая В. Н. Мя-
сищевым формула нередких заявлений пациентов: «Я понимаю,
доктор, но справиться с этим не могу». Автор указывал, что «про-
цесс психотерапии — это система лечебного воздействия врача...
на психику больного, требующая в каждом отдельном случае ин-
дивидуализации, смены или вариации методов на разных этапах
лечения», допуская применение и гипнотерапии, и поведенческих
приемов, и убеждения и др. Говоря о комплексном лечении, он
вместе с тем отмежевывался «от неразборчивого пользования
этим термином» и формулировал свою позицию следующим обра-
зом: «Основа психотерапии — знание личности, ее отношений, ее
слабых уязвимых мест, определяющих непреодолимую для нее к
моменту декомпенсации сторону внешних условий».
Проведенные нами (Р. А. Зачепицкий, 1978) исследования по-
казали, например, что условнорефлекторные методы оказываются
более эффективными при простых невротических реакциях, формы
которых мало дифференцированы, чем при выраженных неврозах,
в патогенезе которых существенную роль играет своеобразие ин-
дивидуальных особенностей личности. В частности, такие сложные
формы, как агорафобия или клаустрофобия, не излечиваются од-
ними условнорефлекторными приемами. Даже если больной тре-
нируется при прямой поддержке врача или психолога в пребыва-
нии на открытом пространстве или в закрытом помещении, лече-
ние остается безуспешным, пока не выявлен психогенный источ-
ник, создавший и поддерживающий данную фобию. Но после его
вскрытия, осознания больным и психологической перестройки его
установок такие упражнения становятся полезными для закреп-
ления успеха терапии. Устранение истерического симптома, на-
пример, гипнотическим внушением также не ведет к ликвидации
151
истерии, но облегчает психотерапию, направленную на коррекцию
особенностей истерической личности.
Среди больных неврозами и психозами нередко встречаются
пациенты, характеризующиеся неуверенностью в себе, испыты-
вающие затруднения в общении с людьми. В Институте им. В. М.
Бехтерева проводятся групповые занятия с такими пациентами
по поведенческой тренировке в самоутверждении, называемой
функциональной тренировкой поведения (В. М. Воловик, В. Д. Вид,
И. С. Лукина и др., 1975). Проигрываются сцены самоутвержде-
ния, при этом каждая удача пациента в этой игре подкрепляется
словесной похвалой врача или психолога, проводящего занятия.
Такая условнорефлекторная тренировка поведения является перво-
начальной ступенью групповой психотерапии подобных больных.
После достигнутых в ней успехов открываются возможности для
последующих более сложных форм групповой психотерапии.
В связи с задачами профилактики и лечения неврозов особого
рассмотрения требует выдвинутое психоанализом понятие так на-
зываемой психологической защиты. В психоаналитической лите-
ратуре описаны такие неосознаваемые ее приемы, как «вытесне-
ние» из области сознания неприемлемых тягостных представлений;
«проекции»— приписывание другим лицам своих собствен-
ных отрицательных черт или помыслов; «вымещение» — перенос
своих стремлений к действию с объекта, на котором они неосу-
ществимы, на другой объект, где возможна их реализация; «суб-
лимация»— переключение своих недозволенных импульсов на
одобряемую социальными нормами деятельность; «фиксация» —
автоматическое повторение случайного действия, послужившего
однажды для избавления от страдания; «рационализация» — сни-
жение ценности объекта, в отношении которого невозможно реа-
лизовать свои стремления и др.
Нетрудно видеть, что все такие приемы представляют отказ от
реальной действительности для избавления от страданий в виде
неосознаваемых уловок. При этом, как тонко заметил Т. Шибута-
ни (1969), защищается, строго говоря, «не столько биологический
организм, сколько собственное представление о самом себе», че-
ловек охраняется «от понимания определенных факторов, касаю-
щихся его личности». В нашей литературе описаны и различные
другие формы психологической защиты адекватной и неадекват-
ной (В. Е. Рожнов, М. Е. Бурно, 1978), или компенсации
(Ю. С. Савенко, 1976).
Признавая явления психологической защиты важной и реаль-
ной стороной психической жизни людей, Ф. В. Бассин (1971)
вместе с тем указывает, что основным недостатком психоаналити-
ческой трактовки понятия психологической защиты является то,
что последняя рассматривается как механизм, используемый
только как средство предотвращения грозных клинических послед-
ствий конфликта «Я» с неизменно якобы враждебным ему «бес-
сознательным». В противоположность этому автору психологиче-
ская защита представляется и как нормальный механизм, при-
152
сущий здоровым людям, используемый не только при конфликтах
сознания и бессознательного, но и при столкновении вполне осо-
знаваемых эмоционально насыщенных установок. С этим можно
согласиться.
Многие проявления неврозов представляют собой одновремен-
но и тягостные расстройства, и патологическую форму психофи-
зиологической защиты, облегчающей в какой-то мере состояние
больных. Сюда относятся, в частности, ритуальные действия при
неврозе навязчивости или разнообразные выпадения функций у
больных истерией. По нашим наблюдениям (Р. А. Зачепицкий,
1973), например, при истерических нижнем парапарезе или афо-
нии больные обычно остаются удивительно спокойными, как бы
отрешенными от волнений, вызвавших эти нарушения, но у них
возникает тревожное состояние, когда в процессе лечебных воз-
действий начинают восстанавливаться движения в ногах или речь,
если одновременно не достигается продуктивное разрешение поро-
дившего невроз конфликта.
К числу патологических форм пассивной психологической за-
щиты относится и отмеченная психоанализом так называемая
«регрессия» — соскальзывание на более примитивный уровень
поведения или мышления (например, пуэрилизм, псевдодеменция
и др.). Как указывают В. М. Воловик и В. Д. Вид (1975), отри-
цание психически больными своего заболевания, выглядящее как
отсутствие критики, нередко оказывается способом неадекватной
защиты. В соматической клинике нередко наблюдаемая фиксация
пациента в роли больного также представляет собой пассивную
форму защиты, затрудняющую лечение. Но у людей и животных
существуют и более эффективные активпооборопитсльные пути
предупреждения и преодоления болезни.
Пониманию большого значения общей активности организма
и личности в борьбе с болезнью во многом способствовали иссле-
дования ряда наших ученых — Н. А. Бернштейна (1963), П. К.
Анохина (1971), П. В. Симонова (1973) и других, заложивших
основы физиологии активности, строящейся на принципах систем-
ного подхода. В свете такого подхода организм и личность яв-
ляются самоуправляющимися и саморегулирующимися системами.
Н. А. Бернштейн (1963) писал: «...Ни одно существо не живет
«на поводу» сигнало-раздражителей... оно ведет активный поиск
того, что ему потребно. Оно сообразуется, конечно, с внешними
сигналами, но не они определяют его целеустремленное поведение».
Согласно теории функциональных систем П. К. Анохина, физио-
логическая потребность (мотивация) и конечный результат дея-
тельности (цель) являются движущими силами биосистемы.
П. В. Симонов говорит о решающей роли у животных и человека
поиска средств удовлетворения потребностей, врожденных и при-
обретенных в опыте. Д. Н. Меницкий (1975) приходит к выводу,
что «последовательность: потребность — поиск — удовлетворение —
оказалась чрезвычайно эффективным приобретением эволю-
ции».
153
Идея необходимости активного участия больного в процессе
лечебно-восстановительной работы является одним на основных?
принципов реабилитационных программ, разрабатываемых
М. М. Кабановым (1978). К признанию роли активности личности
в преодолении болезни пришел и такой видный представитель
американской психосоматической медицины, как W. Green (1968).
Заявляя о происходящем возрастании интереса не только к проб-
леме болезни, но и к проблеме здоровья, он подчеркивает значе-
ние понятия «coping», означающего то, что позволяет сохранять
психологическую и физиологическую устойчивость вопреки отри-
цательным эмоциям. Уберегаться от болезни человек может не
только пассивно, избегая вредных воздействий, но и активно пре-
одолевая их. Экспериментальные исследования В. С. Ротенберга и
В. А. Аршавского (1979) показали позитивную роль активности
организма и личности в предотвращении и купировании ряда па-
тологических состояний и отрицательную роль пассивности как
важной неспецифической предпосылки развития разнообразной
патологии у животных и человека.
Наш опыт (Р. А. Зачепицкий, 1973) подтверждает, что значе-
ние патогенетической психотерапии при неврозах как раз и со-
стоит в том, что когда больной не может справиться с патогенной
жизненной ситуацией, врач помогает ему в поисках путей к ак-
тивному преобразованию самого себя, чтобы суметь разрешить
ситуацию. Поисковая активность имеет биологическую природу,
но реализация ее у человека в большой степени зависит от со-
циальных условий.
Весьма существенно, как отмечает В. Е. Кемеров (1977), что
деятельность формирующейся личности в основе своей является
самодеятельностью и «что воспитание ребенка, его обучение вы-
ступают как сотрудничество воспитателя и воспитуемого, как дву-
сторонний активный процесс». Поисковая активность развивается
с детства в зависимости от степени вовлечения ребенка в деятель-
ное общение со взрослыми и сверстниками. При полном удовлет-
ворении всех желаний детей и изнеживающем их воспитании по-
давляется поисковая активность. То же происходит и при воспи-
тании в духе полных запретов и лишении их самостоятельности.
В обоих случаях дети вырастают беспомощными при встрече с
трудностями. Подобная детренированность, нужно думать, и оп-
ределяет в дальнейшем пассивнооборонительные формы психоло-
гической защиты в норме и патологии.
Благодаря правильному воспитанию у большинства людей вы-
рабатывается активность, обеспечивающая фрустрационную толе-
рантность, действенную позицию при встрече с трудностями, что
уберегает от невротических или психосоматических заболеваний
или облегчает их течение и способствует выздоровлению. Предпо-
сылками силы и выносливости личности являются гармоническое
развитие системы ее отношений, ее положительные интересы, ра-
циональные взгляды на жизнь, способность трезво оценивать ок-
ружающий мир и свои возможности. Такую устойчивость лично-
154
сти можно сравнить с невосприимчивостью к инфекционным бо-
лезням иммунизированных людей.
В наше время много и правильно говорят о важности физиче-
ской закалки организма, но, к сожалению, до сих пор оставляли
без достаточного внимания задачу психической закалки человека
как непременного условия его развития и здоровья. В. Н. Мяси-
щев указывал, что по мере роста нового человека надо с детства
знакомить его с трудностями, учить не пасовать перед ними, сме-
ло идти на их преодоление. Предпринимаемые теперь меры по
улучшению трудового воспитания детей и молодежи должны спо-
собствовать формированию здоровой духом и телом гармонически
развитой, сильной личности и вместе с тем профилактике невро-
зов.
При лечении уже наступившего невроза весьма трудную зада-
чу представляет проблема объективной оценки эффективности
психотерапии. Ее обычно определяют в ходе лечения и по его
окончании. Преобладают оценки клинические и катамнестические.
Большинство авторов, занимающихся изучением вопроса о кри-
териях изменений, наступающих у пациентов под влиянием психо-
терапии, сходится на том, что эти критерии должны основываться
на самооценках пациента, терапевта, других терапевтов-экспертов,
показателях внешнего поведения пациента, данных психометри-
ческих исследований по разным тестам и шкалам. Все шире при-
меняются экспериментально-психологические методы TAT, MMPI
и др. Предложено и много других тестов, к сожалению, не превос-
ходящих упомянутые по достоверности оценки субъективных пере-
живаний и установок пациентов.
Как отмечают К. Hock и II. Hess (1979), их, например, озадачи-
вает то обстоятельство, что после многомесячной индивидуальной
разговорной терапии по Rodjer — Tausch, после стационарной и
групповой психотерапии и при групповой психотерапии в откры-
тых и закрытых группах обнаруживаются практически одинаковые
положительные показатели MMPI и других тестов.
Тем не менее продолжаются попытки объективного измерения
хода и результатов психотерапии, которые дают такие преиму-
щества, как возможность управления ее процессом и выявления
обратной связи между пациеитОхМ и врачом. Предложены шкалы
для измерения грамматических предложений, высказанных тем и
другим. Многие исследователи полагают, что имеет преимущество
не лексический анализ психотерапевтического процесса, а психо-
физиологические исследования (частоты сердечных сокращений,
дыхания, электрокожного сопротивления, мышечных потенциалов,
динамики содержания катехоламинов и др.). Однако ценность этих
показателей относительна из-за зависимости от многих иных фак-
торов. Поэтому они не могут служить основой для характеристики
хода и эффективности психотерапии.
В клинике неврозов, руководимой Б. Д. Карвасарским, прово-
дятся как клинические, нейрофизиологические и биохимические,
так и экспериментально-психологические исследования в ходе и
155
по окончании психотерапии. Особенно значительный интерес пред-
ставляют разработанные здесь четыре критерия ее эффективности:
— степень симптоматического улучшения состояния пациента;
— степень осознания им психологических механизмов его за-
болевания;
— степень изменения нарушенных отношений его личности;
— степень его социального функционирования в различных
сферах жизни.
На основании клинических наблюдений и экспериментально-
психологических исследований на протяжении лечения и в катам-
нестическом периоде Е. В. Кайдановская и соавт. (1979), К. Hosk
и Н. Hess (1979) считают весьма важным при катамнестическом
обследовании изучение таких метатерапевтических переменных,
как например, дальнейшее социальное продвижение или частота
рецидивов, потеря трудоспособности или, наоборот, улучшение со-
циальной компетенции больных. Действительно, наиболее убеди-
тельны результаты терапии по таким «жизненным показателям»,
как продолжение труда или учебы или их прекращение, пребы-
вание вне больницы или повторная госпитализация, сохранение
супружества или развод. Сложность проблемы состоит еше и в
том, что существуют и так называемые естественные циклы в те-
чении заболеваний или их «спонтанные ритмы». К тому же не
всегда учитываемые изменения жизненной ситуации пациентов
могут и без врачебного вмешательства способствовать выздоров-
лению.
М. Beiser (1976) на протяжении 5 лет регулярно наблюдал
50 нелеченых больных с невротическими расстройствами. Почти
половина из них (47%) выздоровели без терапевтического вмеша-
тельства. Тем не менее в большинстве случаев излечению от
неврозов помогает научно обоснованная психотерапия. Задачами
дальнейших исследований являются более всестороннее и углуб-
ленное изучение факторов, влияющих на эффективность психоте-
рапии, в том числе и таких, которые не связаны с лечением, а
также совершенствование критериев и методов объективной оцен-
ки эффективности психотерапии,
В. Е. РОЖНОВ
ГИПНОТЕРАПИЯ
Знакомство с явлениями гипноза, которое существовало у лю-
дей с незапамятных времен, предопределило и тот факт, что исто-
рически из всех методов психического лечения первой возникла
гипнотерапия. Само слово «гипноз» появилось сравнительно не-
давно, в середине прошлого века, но состояния, которые оно обо-
значает, наблюдались еще у истоков цивилизации. В те времена
использование гипноза в лечебных целях отступало на задний
156
план, так как интерес к нему в первую очередь проявляли в своих
личных и кастовых целях служители религиозных культов: жрецы,
всякого рода пророки, предсказатели, маги, волшебники и иные
представители веры и мистики, в интересы которых не входило
материалистическое истолкование гипноза и наблюдаемых в нем
явлений. Они утверждали представление о гипнозе, как о состоя-
нии непостижимом, сверхъестественном, потустороннем, доступном
лишь избранным людям, получившим это искусство от божест-
венных сил для укрепления религии и веры в чудеса.
В одном древнем папирусе, который египтологи рассматривают
как копию с еще более раннего утерянного текста, есть следую-
щая запись: «Принеси опрятную и начищенную лампу, наполни ее
лучшим ароматным маслом и повесь ее на клин из куска лавро-
вого дерева на стене, расположенной с внутренней стороны. За-
тем поставь перед ней мальчика. Погрузи его в сои твоей рукой
и зажги лампу. Произнеси над ним слова заклинаний до семи
раз. Снова разбуди его и спроси так: «Что видел ты?» Ответит он:
«Да! Я видел богов вокруг лампы». Тогда будут говорить ему
боги все, о чем их будут спрашивать».
Мы полагаем, что слова «погрузи его в сон твоей рукой» и то,
что в этом искусственно вызванном сне мальчик обретал возмож-
ность «видеть богов» и «разговаривать» с ними, не оставляет
никакого сомнения о характере описываемого в папирусе состоя-
ния, в котором находился мальчик — он был в гипнозе.
В такОхМ незавидном положении пособника религии и мистики
гипноз пребывал в течение долгих веков. Однако одновременно с
этим возник интерес к нему и у так называемой храмовой меди-
цины, то есть той формы врачевания, которая в античные времена
была тесно связана с религиозными представлениями и произво-
дилась жрецами Асклепия — асклепиадами. Они лечили больных
с помощью молитв и заклинаний не столько для их оздоровления,
сколько для того, чтобы явить милосердное могущество того бо-
жества, поклоняться которому они призывали верующих.
Так зародилась широко распространенная в те времена и на-
шедшая свое отражение в религиозной литературе всех времен и
народов практика так называемых «чудесных исцелений». Их су-
щество сводилось к тому, что в обстановке религиозного экстаза
с помощью внушения и самовнушения у предрасположенных к
истерическим реакциям субъектов, погружаемых к тому же в глу-
бокое гипнотическое, а иногда и более поверхностное гипноидное
состояние, устранялись такие функциональные нарушения, как
истерическая глухота, слепота, потеря речи, различного рода па-
раличи, потеря способности стоять, ходить и другие болезненные
симптомы.
Сохранилось немало документальных источников, сообщающих
о подобной практике. Так, например, римский историк Страбон
сообщает, что исцеления у египтян происходили в храме Серапи-
са, где люди для этой цели «спали там для себя и для других».
О том же сообщает и греческий историк Диодор Сикулус, соглас-
157
но утверждениям которого египтяне' верили, -.что богини, Изида
открывает молящимся ей-лечебные средства только во сне. В то.
время уже довольно прочно укоренилось и представление о том,
что всякого рода психологические, словесные воздействия способ-
ны усиливать целебную силу лекарственных трав, настоев и про-
чих средств врачевания, как и, наоборот, лекарства способствуют
большей эффективности словесных воздействий. В медицинском
папирусе Эберса можно прочесть такие слова: «Помоги! Иди и
изгони то, что находится в моем сердце и моих членах! Заклина-
ния благотворны в сопровождении лекарств и лекарства благо-
творны в сопровождении заклинаний...». В храме бога-врачевателя
Асклепия в Эпидавре существовало даже специальное круглое
помещение, называвшееся абатон, в котором жрецы погружали в
сон больных. Во время этого сна они внушали им приход Аскле-
пия, который обращался к больным, расспрашивал об их страда-
нии и освобождал от него. Храм Асклепия представлял собой
одновременно и культовое, и лечебное учреждение. В абатоне,
посередине зала, находился источник целебной минеральной во-
ды, которую предлагалось пить до погружения в сон и после, воз-
нося при этом благодарственные молитвы-заклинания божеству
здоровья.
Нетрудно заметить, что здесь психотерапия верой, сочетаясь с
воздействиями природных лечебных факторов, в основном строи-
лась на использовании гипноидного состояния, которое и способст-
вовало наибольшей реализации словесного внушения.
В древнем мире уже хорошо знали приемы, которые приводи-
ли к наиболее быстрому и успешному погружению в гипнотическое
состояние, и умело пользовались ими. Для гипноза применялись
однообразные, монотонные звуковые раздражители, фиксация
взора на блестящем предмете или конвергенция его в одной точке.
Для этих целей друиды приводили молящихся в священные рощи,
где вели с ними усыпляющие беседы под шум листвы и журчание
ручьев; большое значение придавалось поглаживанию и возло-
жению рук.
С разными стадиями гипнотических состояний, безусловно,
имел дело и австрийский врач Франц Антон Месмер (1734—1815),
создатель учения о животном магнетизме. Согласно его мистиче-
ской теории, мир пронизан особой жидкостью — магнетическим
флюидом (от латинского fluidus — текучий), обладающим целеб-
ной силой. Накапливаясь как в резервуарах у особенно одаренных
для его восприятия личностях, магнетический флюид, по воззрениям
Ф. А. Месмера, может передаваться больным через прикосновения
и излечивать их. Считая себя в этом смысле наиболее богатой на-
турой, Ф. А. Месмер сконструировал специальный чан («бакэ»),
и, образуя вокруг него живую цепь, больные получали флюид
своего волшебного целителя, когда он, приближаясь к «бакэ», ка-
сался металлического шарика на его крышке хрустальным жезлом.
В этот момент «живительные токи» пронизывали больных, оцепе-
невших в религиозном экстазе поклонения своему кумиру, чудо-
158
доктору, и с ними происходили летаргические состояния с ката*!
лепсией или бурные разряды истерических судорог. Все это назы-1
валось целительными кризисами, так как после них часто проис-
ходило «чудодейственное» избавление от истерической слепоты,
немоты, глухоты, параличей и других состояний.
Ф. А. Месмер не был шарлатаном, он был врачом, глубоко
убежденным в правоте своей идеи и искренне желавшим помочь
своим больным. Его трагедия состояла в том, что истинные меха-
низмы, приводившие к излечению больных, остались для него со-
вершенно недоступными. Сила внушения и самовнушения в состоя-
ний бодрствования, а чаще всего в гипнозе, излечивала месмеров-
ских больных неврозом. Предшественником научной гипнологии
следует считать и португальского аббата Фариа, заслуги которого
незаслуженно забыты, хотя именно он в 1813 г. впервые ввел ме-
тодику словесного погружения в гипноз.
Последователь Ф. А. Месмера Шастенэ де Пьюисегюр в 1784 г.,
занимаясь магнетическими пассами, открывает наиболее глубокую
стадию гипноза — искусственный сомнамбулизм. Будучи дилетан-
том, а не врачом-профессионалом, Пьюисегюр, однако, с успехом
применяет открытое им необычное состояние в лечебных целях и
добивается при этом хороших результатов.
13 ноября 1841 г. на сеансе магнетизера Лафонтена впервые с
явлениями гипноза знакомится английский хирург Braid. Сначала
он скептически настроен, однако решает проверить виденное собст-
венными экспериментами. Магнетизация с помощью фиксации взо-
ра на обыкновенных предметах, например, горлышке бутылки, дает
хорошие результаты: испытуемые впадают в состояние оцепенения,
которое наводит Braid на мысль, что здесь имеет место сноподоб-
ное состояние, которому он и дает впервые в истории человечества
наименование «гипноз» (от греческого hypnos — сон). Это назва-
ние, которому суждено навсегда утвердиться в науке и жизни, вы-
теснив месмеровское выражение «магнетизм», обретает права
гражданства в книге Braid «Нейрогипнология, или трактат о нерв-
ном сне, рассматриваемом в его отношении к животному магнетиз-
му и сопровождаемом многочисленными случаями его приложения
для целей облегчения и исцеления болезней».
Книга вышла в свет в Лондоне и Эдинбурге в 1843 г. В ней
даны не только талантливое предвосхищение физиологического по-
нимания гипнотического состояния, но и разносторонние клиниче-
ские примеры возможного использования гипноза в лечебных це-
лях и в первую очередь (что было важно для хирургии того вре-
мени) для обезболивания во время операции. Мы не будем оста-
навливаться подробно на некоторых существенных ошибках Braid,
в частности, на его попытке использовать для гипнотерапии лже-
научные данные френологии Галля. Важно то, что исследования
Braid в области теории гипноза и практическое применение этого
состояния для лечебных целей знаменовали собой окончание мно-
говекового периода фантазий и вымыслов о гипнозе и начало эры
научной гипнологии.
15»
В 1866 г. сельский доктор из Нанси Амвросий Август Льебо
(1823—1904) издает книгу «Сон и подобные ему состояния, рас-
сматриваемые прежде всего с точки зрения влияния разума на те-
ло», в которой подводит итоги своих пятилетних наблюдений над
гипнозом с использованием его в лечебной практике при самых
различных невротических заболеваниях. А. А. Льебо полностью
согласен с Braid в его отрицании магнетизма и также считает
гипноз разновидностью сна, но он идет дальше и называет это со-
стояние внушенным сном, чем закладывает основу взглядов, кото-
рые в дальнейшем получили наименование Нансийской школы
гипноза.
В 186G г. в начавшем издаваться специальном журнале «Обозрение гип-
нотизма» А. А. Льебо в двух номерах публикует пространную статью «Исповедь
врача-гипнотизера», в которой обобщает итоги своей 25-летней практики в об-
ласти гипнотерапии. Опыт огромен — 7500 больных, из которых некоторые по-
лучили по нескольку десятков сеансов лечебного гипноза. На основании столь
большого материала А. А. Льебо с уверенностью приходит к выводу о большой
терапевтической ценности гипноза.
Полные пророческого смысла слова о гипнозе сказал А. А. Льебо: «В на-
стоящее время, когда люди науки отдают себя изучению гипнотизма и другим
состояниям, ему подобным, которые демонстрируют силу влияния психического
на физическое, любительские сеансы не имеют смысла, ровно как призывы к
уничтожению этой столько раз проклятой науки. Эти призывы теперь уже ни-
когда не вызовут эхо, поскольку настоящие ученые занялись ею. Уже против-
ники, которые презирали ее вчера, признают ее сегодня и это также истинно,
как опасно; завтра вынужденные к последнему отступлению, они быть может
опять провозгласят гипнотизм бесполезным до тех пор, пока пристыженные и
побежденные доказательствами они будут вынуждены восхищаться им за тот
свет знания, которым он озарит психологию, медицину, право, философию, рели-
гию, историю и многое другое, в том числе и их самих».
Эти слова врача-практика подтвердит через два года в своей книге «Гипно-
тизм. Исследования физиологические и психологические» профессор А. Бони,
заведующий кафедрой физиологии Нансийского университета, занявшийся экс-
периментально-лабораторным изучением гипноза. Там он напишет: «Вопрос о
гипнотизме тем более заслуживает глубокого и добросовестного изучения, что
в этих странных и, по-видимому, необъяснимых явлениях лежит зародыш целой
глубокой революции в области физиологии и психологии мозга... Нужно, чтобы
вопрос о гипнотизме вышел из области чудесного и вошел в научную область;
нужно, чтобы магнетизеры и беснующиеся уступили место врачам и физиологам;
этот вопрос должен изучаться в клиниках и лабораториях со всеми вспомога-
тельными средствами, которыми мы теперь обладаем, со всеми тонкими приема-
ми экспериментального метода».
С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мар-
тен Шарко (1825—1893) начинает изучать явления гипноза на боль-
ных, страдающих истерией. Гипнотическое состояние у них вызы-
вается путем однообразных, монотонных или внезапных и резких
раздражителей, действующих на органы слуха и зрения. В пол-
ной темноте в глаза исследуемым бросают яркие вспышки света
или на их слух воздействуют монотонным звучанием гонга. Боль-
ные впадают в различные по своим проявлениям стадии гипноза.
Ж- М. Шарко дает им наименования: стадия каталепсии, летар-
гии и сомнамбулизма. Третья, наиболее глубокая, стадия гипно-
за — сомнамбулическая — иногда возникала у больных сразу при
первом сильном звуке камертона или вспышке чрезвычайно яр-
160
кого так называемого друммонового света, иногда же в нее пере-
водили загипнотизированного из стадии летаргии и каталепсии,
для чего, по утверждению Ж. М. Шарко, требовалось только слег-
ка потереть кожу на темени.
Сальпетриерская, или Парижская, школа Ж. М. Шарко сде-
лала много для клинического знакомства с гипнозом, с его ста-
диями. Она впервые привлекла феномены гипноза для объяснения
так называемых «чудесных исцелений», миф о которых веками
служил для укрепления религии. Ж. М. Шарко серьезно интере-
совался и поощрял применение физиологических методов иссле-
дования — запись движения мышц, регистрацию пульса и дыха-
ния у лиц с сомнамбулизмом. Все это подняло гипнологию на
новую ступень, и поэтому не без основания 70-е и 80-е годы XIX
века вошли в историю психотерапии как «золотой век гипноза».
Тем не менее следует признать, что в одном вопросе взгляд
Ж-М. Шарко на природу гипноза был ошибочным полностью. Иден-
тифицируя его с истерией, Ж. М. Шарко тем самым выдвинул поло-
жение о болезненной природе гипноза, а это давало прямой повод
для скептически настроенных умов призывать к запрещению ис-
пользования гипноза с лечебной целью. Реакция в этом смысле
сказалась с особенной силой после смерти Ж. М. Шарко. От гип-
ноза во Франции отвернулись столь решительно, что это дало
повод одному из учеников Ж. М. Шарко, известному психиатру
Пьеру Жане, бросить крылатое выражение: «Гипнотизм мертв...
Пока не воскреснет!»
В изучении гипноза с Сальпетриерской школой конкурирова-
ла Нансийская, о двух представителях которой — Льебо и Бони—
мы уже говорили. Фактически главой Нансийской школы стал
профессор терапевтической клиники университета Ипполит Берн-
гейм (1840—1919). Он высказал мысль о том, что происхождение
гипнотических стадий, которые наблюдал Ж. М. Шарко, связано
исключительно с внушением, исходящим от гипнотизирующего, а
не с патологической, истерической природой самого гипноза.
И. Бернгейм понимал возникновение гипноза как результат того,
что один человек (гипногик) поддается внушающему влиянию
другого ' (гипнотизера), не обнаруживая при этом выраженной
критики к получаемому внушению. Широко известно выражение
нансийцев: «Гипноза нет, есть только внушение». Такое положе-
ние, при котором понятия гипноза и внушения смешиваются в
одно целое, причем гипнотическое состояние как нечто самостоя-
тельное и независимое от речевого воздействия вообще отрицает-
ся, должно быть признано неверным.
Хотя у человека эти явления чаще всего тесно связаны друг
с другом (с одной стороны, одним из наиболее употребительных
способов, с помощью которого можно вызвать гипноз, является
словесное внушение, и с другой — само гипнотическое состояние
в значительной степени повышает восприимчивость к внушению и
его эффективность, что широко и используется в гипнотерапии),
тем не менее гипноз и внушение представляют собой различные
11—4590
161
явления. Это доказывается хотя бы и тем, что в гипноз можно
погрузить не только человека, но и животных, в го время как спо-
собность воспринимать словесные внушения, то есть адекватные
раздражители психического порядка, присуща лишь человеку.
Исторически победителями в споре двух прославленных школ,
по признанию большинства специалистов, оказались нансийцы, хо-
тя упрека в односторонности заслужили в равной степени и те и
Другие.
Заметный след в науке о гипнозе (гипнологии) оставил знаменитый немец-
кий физиолог Рудольф Гейденгайн (1834—1897). Результатом его исследований
явился взгляд на гипноз как на сон разума, во время которого подавлено соз-
нание. Этот сон возникает вследствие утомления корковых клеток монотонными
раздражителями (звуковыми, зрительными, тактильными). Такую точку зрения
скорее всего надо назвать проницательной догадкой, так как в ее основу не было
положено экспериментальное физиологическое обоснование, как это будет впо-
следствии иметь место в работах школы И. П. Павлова. Но тем не менее ума-
лять заслуги Р. Гейденгайна нельзя хотя бы потому, что он, безусловно, оказал
в этом вопросе влияние на самого И. П. Павлова, в то время молодого врача,
проходившего стажировку при его лаборатории. В 1880 г. Р. Гейденгайн вы-
пустил брошюру о гипнозе, а ровно через год она уже появляется в переводе
на русский язык под редакцией И. П. Павлова.
23 октября 1897 г. И. П. Павлов, произнося речь, посвященную памяти Ру-
дольфа Гейденгайна, перечисляя его заслуги, особо выделил сделанный им вклад
в изучение гипноза и произнес слова, характеризующие его собственное отноше-
ние к этой проблеме: «Гейденгайн один из первых наряду с Шарко указал, что
область гипноза есть область глубокого реального смысла и высокого научного
значения».
Из немецких исследователей того периода заслуживает упоминания извест-
ный психиатр и сексопатолог Krafft-Ebing, также интересовавшийся гипнозом и
занимавшийся гипнотическими опытами над сомнамбулами. В предисловии к
русскому изданию 1889 г. своей книги «Экспериментальное исследование в об-
ласти гипнотизма» Krafft-Ebing, подчеркивая лечебное значение гипноза, писал:
«Собственно новый терапевтический метод в настоящее время не нуждается бо-
лее в рекомендациях, так как благодаря исследованиям п результатам А. А. Лье-
бэ, И. Берпгейма, Ж. М. Шарко и других гипнотическое лечение начинает ста-
новиться общим достоянием врачей всех культурных пародов».
Страстным защитником гипноза явился крупнейший швейцарский психиатр
н невропатолог Август Форель (1848—1931). В своей книге «Гипнотизм или
внушение и психотерапия» (русский перевод 1928 г. сделан с 12-го немецкого
издания, первое издание вышло в свет в 1889 г.), в которой разносторонне рас-
сматриваются проблемы гипноза в экспериментальном и лечебном планах, он
дает отповедь швейцарскому психотерапевту Полю Дюбуа (1848—1918), соз-
дателю метода рациональной психотерапии, за его нападки на гипноз. В част-
ности, А. Форель пишет: «Мы отнюдь не оспариваем, что имеются и шарлатаны,
занимающиеся гипнотизмом, и гипнотизеры, применяющие словесное внушение
бессмысленно, механически, без надлежащего индивидуализирования. Но с по-
добными же недостатками мы ведь встречаемся во всех отраслях медицины, и
это — дешевая, недостойная клевета—вменять их, подобно Дюбуа, в вину не
единичной личности, а представителям всей науки, ссылаясь еще при этом на
такие тонкости, как этимология слова «внушение», или прибегать к всеобщему
ваподозреванию».
Вместе с тем, несмотря на эту страстную защиту гипноза, сам А. Форель
не избежал большого эклектизма во взгляде на природу гипноза, а его понима-
ние сущности этого состояния не внесло ничего позитивного в существо вопро-
са, а скорее уводило его в область наукообразного фантазирования. Сделанный
им все же вывод о том, что гипноз и сон — принципиально аналогичные со-
стояния, не опирался на экспериментальные исследования, а явился, с одной сто-
роны, следствием большого практического опыта собственной гипнотерапевтиче-
162
ской работы, а с другой — заимствован им у более ранних авторов, в частности,
Брэда н Льебо, без какой-либо оригинальной лабораторной проверки.
Вклад в практику гипнотерапии сделал шведский психотерапевт Отто Вет-
терстранд. Его книга «Гипнотизм и его применение в практической медицине»
(русский перевод 1893 г.) в значительной степени способствовала активации ле-
чебного использования гипноза при самых различных нервных и соматических
заболеваниях (болезни сердца, желудка, астма, алкоголизм, детские болезни и
Т. д.) не только на родине автора, но и в ряде других европейских стран.
Немалую роль сыграли и труды немецких врачей Л. Левенфельда и Аль-
берта Молля, посвященные гипнозу. В своих руководствах по этому вопросу,
появившихся в самом начале XX века, они (особенно удачно это сделано Мол-
^тем) дают солидную сумму знаний и по вопросам теории и практики гипноза,
накопившуюся к тому времени в мировой науке. Однако собственные их взгляды
на природу гипноза и связанных с ним явлений отражали субъективно-психо-
логическое понимание ими гипнотического состояния и в некотором смысле были
даже шагом назад по отношению ко взглядам стихийных материалистов, какими
с известными оговорками, но все же можно считать Брэда и Льебо.
Своими путями шлв изучение вопросов теории и практического
применения гипноза в лечебных целях в нашей стране.
Н. В. Иванов (1954) показывает, что русские ученые весьма
трезво подошли к учению о животном магнетизме, всколыхнувшем
всю Европу. Они проявляли должную сдержанность и не позволя-
ли себя увлечь фантастическими теоретическими домыслами Мес-
мера и его последователей, но в то же время весьма бережно, а
интересом и без всякой иронии восприняли факты практической,
лечебной деятельности месмеристов и занялись накоплением соб-
ственного материала, который в дальнейшем способствовал форми-
рованию отечественных взглядов на гипнотические явления. Так
думали и действовали писатель, революционный демократ
А. Н. Радищев, врачи А. Галич, А. Долгорукий, О. II. Вейптрауб,
Н. Рудаков и др.
А. Н. Радищев в сочинении «О человеке, его смерти и бессмер-
тии» с предельной четкостью высказал идею единства психических
и телесных функций: «Не с телом ли растет душа, не с ним ля
мужает и крепнет, не с ним ли вянет и тупеет... Душа — окружен-
ная со всех сторон предметами, она есть то, что они ей быть оп-
ределяют. Ведаешь ли всю власть желудка твоего над мыслитель-
ностью... когда ты, о любитель духовных веществ, усомнишься в
своей вещественности, то войди в сонм пьяных. Верь мне, скоро
убедишься, что с телом и душа пьянеет».
Для работ отечественных ученых характерно преобладание ма-
териалистических тенденций в подходе к явлениям гипноза.
Одновременно с исследованиями Шарко профессор физиологии
Харьковского университета В. Я. Данилевский (1852—1939) в мно-
гочисленных экспериментах изучал гипнотические явления у жи-
вотных. Проводя свои исследования на огромном количестве раз-
нообразных животных организмов, В. Я. Данилевский дал экспе-
риментальное обоснование единства природы гипноза у человека
и животных. Эти исследования, начавшиеся за несколько лет до
того, как оформились взгляды Нансийской школы, уже содержали
в себе их экспериментальное опровержение. В, Я. Данилевский
был одним из видных представителей передового направления в
И
163
русском естествозна^цр и медицине, основоположником которого
являлся И. М. Сеченбв и которое затем нашло свое теоретическое
развитие в учении С. П. Боткина и И. П. Павлова о нервизме.
На IV съезде русских врачей в 1891 г. с докладом «Терапев-
тическое применение гипнотизма» выступил психиатр А. А. Токар-
ский (1859—19Q1), ученик и последователь С. С. Корсакова. Этот
доклад, так же Ка£ и всю начавшуюся задолго до этого съезда
деятельность А. А. Тркарского в области психотерапии, с полным
основанием следует рассматривать как зарождение материалисти-
ческих тенденций в пракТикё отечественной психиатрии.
С воинствующей страстностью боролся А. А. Токарский за то, чтобы гипноз
и внушение пблу'Шти рй'Нйые права с Другими мётоДйми лечения и заняли за-
служенное место в меДйЩше Ййк средство, могущее оказать существенную по-
мощь при ряде самых разноборазных болезненных состояний. В упомянутом
выше докладе он говорил; «Смешно было бы думать, что гипнотизм вырос где-
то сбоку, за дверьми хрАта наукй, что это подайдыШ, воспитанный невеждами.
Можно только сказать, что невежды его достаточно понянчили и захватали
своими руками». Разрабатывая практические показания к применению гипноза
в лечебных целях, А. А, Токарский исходил из того, что гипноз и внушение яв-
ляются эффективными методами воздействия на функции нервной системы в
смысле ее укрепления и уСпбкоения, так как, по его глубокому убеждению, «не-
обходимость влияния на Нервйую систему встречается на каждом шагу незави-
симо от болезни», чем и определяются широкие границы применения этих
методов. Отстаивая целебные свойства гипнотического сна, А. А. Токарский возра-
жал против ошибочного взгляда Ж. М. Шарко о патологической природе гип-
ноза. В своей работе «К вопросу о вредном влиянии гипнотизирования» он по-
казал, что правильно проведенная гипнотизация в лечебных целях не причинит
больному никакого вреда, а если ее применение в данном случае целесообразно,
то может принести и большую пользу.
А. А. Токарский был первым, кто организовал и начал чтение курса гипно-
терапии и физиологической психологии в Московском университете. Он имел ряд
учеников и последователей, которые своими работами обогатили область гипно-
терапии (Е. Н. Довбня, П. П. Подъяпольский, В. К. Хорошко, Б. А. Токарский
и др.). Многие важные практические приемы и указания по вопросам гипноте-
рапии, содержащиеся в трудах А. А. Токарского, имеют ценность и в настоя-
щее время, например, вопрос о последовательном развитии мотивированных
внушений в гипнозе, система психотерапевтического лечения алкоголиков и др.
Несколько позднее А. А. Токарского начал свою деятельность
в области психотерапии и гипнологии выдающийся русский психо-
невролог В. М. Бехтерев (1857—1927), уделявший очень большое
внимание как вопросам, связанным с практическим применением
лечебного внушения и гипноза в медицине, так и научно-экспери-
ментальному изучению особенностей гипнотического состояния че-
ловека. В. М. Бехтерев считал, что большую роль при наступлении
гипнотического сна играет словесное внушение, а также высказы-
вал мысль о том, что ряд физических раздражителей способствует
погружению человека в гипнотическое состояние. Он подразделял
гипноз на три стадии — малый, средний и глубокий, которые в от-
ношении клинической картины соответствуют трем общепринятым
стадиям Фореля — сонливость, гипотаксия и сомнамбулизм.
В актовом собрании Военно-медицинской академии в декабре 1897 г.
В. М. Бехтерев выступил с речью «Вн.ушепие и его роль в общественной жизни»,
в которой показал механизмы возникновения психических эпидемий и роль вну-
164
шения, самовнушения и гипноза в их зарождение и распространении. Эта речь
затем издавалась отдельными книгами и произвела заметное смятение в стане
церковников и реакционеров. Известный мракобес архиепископ петербургский и
ладожский Гермоген призывал к заточению В. М. Бехтерева в Соловецкий мо-
настырь.
В отношении разоблачения суеверий и заблуждений, связанных с гипнозом,
В. М. Бехтерев пошел по пути Ж. М. Шарко и его приверженцев, но далеко
опередил их в материалистической последовательности своих оценок и выводов.
Изучение особенностей, повышающих внушаемость в коллективе, дало возмож-
ность разработать ему принципы и методику коллективного гипноза, применяе-
мого при лечении алкоголиков и других наркоманов. Методика была разрабо-
тана в 1912 г., но сам автор считал ее настолько важной, что избрал темой сво-
его доклада на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в декабре
1927 г., сделанном им за 32 часа до своей смерти. В. М. Бехтерев придавал
столь большое значение психическим методам лечения, в том числе и гипнозу,
что кроме функциональных нарушений нервной системы и наркомании, применял
их в комплексе лечебных мероприятий, проводимых при органических поражениях
центральной и периферической нервной системы (невралгии, мигрени, вегето-
неврозы, тики, гиперкинезы, рассеянный склероз в начальных стадиях, фантом-
ные боли, ишиалгии и др.).
Помимо научных трудов и исследований в области гипнотерапии, В. М. Бех-
терев написал много научно-популярных брошюр и статей о гипнозе, способст-
вуя тем самым рассеиванию укоренившихся заблуждений и предрассудков по
этим вопросам, а также настойчиво пропагандируя значение гипноза как лечеб-
ного метода высокой эффективности.
Среди многочисленных учеников В. М. Бехтерева в первую
очередь сдедует назвать К. И, Платонова (1878—1969). В моно-
графии «Слово как физиологический и лечебный фактор» он дал
широкую картину многогранного использования гипноза в лечеб-
ных целях. К. И. Платонов был психотерапевтом, придававшим
особенно большое значение методу гипнотерапии, и в этом смыс-
ле он, безусловно, может считаться гипнологом.
Говоря о теоретическом фундаменте гипнотерапии, о физиоло-
гических механизмах, которыми объясняются как само гипноти-
ческое состояние, так и связанные с ним явления повышенной
внушаемости, постгипнотических действий, извращения реакций,
внушенных галлюцинаций и других феноменов, следует связать
их с именем И. П. Павлова (1849—1936), совершившего перево-
рот в понимании гипноза, а следовательно, и в отношении к
нему.
Создав объективный метод изучения высшей нервной деятель-
ности — метод условных рефлексов, И. П. Павлов сделал доступ-
ной научному изучению сложнейшую область явлений природы —
область психики. С помощью этого метода он раскрыл главные
закономерности высшей нервной деятельности, показав физиоло-
гические основы психических процессов, и дал научное объясне-
ние сложным вопросам физиологии и медицины, не находившим
разрешения на протяжении многих веков. Одним из них и явился
вопрос о гипнозе и связанных с ним явлениях. Павловский объек-
тивный метод исследования рассеял густую завесу мрака, таинст-
венности и субъективистско-психологических представлений, ко-
торая так долго окутывала проблему гипноза. В лаборатории
1G5
И. П. Павлова гипноз получил научное, материалистическое осве-
щение.
И. П, Павлов и его многочисленные ученики (Б. Н. Бирман, И. ГТ. Разен*
ков, Л. Н. Воскресенский, М. К. Петров, А. Г. Иванов-Смоленский и др.)
доказали, что физиологическую основу гипнотического состояния как у живот-
ных, так и у человека составляет процесс торможения, возникающий в коре
больших полушарий головного мозга под влиянием определенных, поддающихся
точному исследованию условий. Изменение экстенсивности и интенсивное ги раз-
ливающегося по головному мозгу тормозного процесса находит свое внешнее вы-
ражение в тех различных стадиях гипноза, которые чисто клинически дазпо уже
отмечены и описаны многими психотерапевтами.
Согласно взглядам И. П. Павлова, гипноз есть частичный сон, состояние,
переходное между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможен-
ных с разной степенью интенсивности участков мозга присутствует бодрствую-
щий, сторожевой пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возмож-
ность раппорта между гипнотизирующим и гипнотиком. Было высказано поло-
жение, что во время гипноза клетки коры больших полушарий головного мозга
находятся в разных фазах интенсивности тормозного процесса и что наиболее
обеспечивающими эффективность словесных внушений являются парадоксальные
и ультрапарадоксальпые отношения. В свете концепции о второй сигнальной
системе действительности слово получило значение универсального условного
раздражителя — сигнала сигналов. «Слово,— писал И. П. Павлов,— благодаря
всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и
внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их за-
меняет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые
обусловливают эти раздражения. Таким образом, внушение есть упрошенный
типичнейший условный рефлекс человека».
Это положение сразу подняло вопрос о гипнозе и внушении, о психических
методах воздействия в лечебных целях на уровень науки.
Многочисленные последователи школы И. П. Павлова (физиологи и врачи)
Ю. А. Поворинский, И. И. Короткий, М. М. Суслова, М. И. Маренина, И. В.
Стрельчук, Е. А. Попов, В. Е. Рожнов, М. П. Невский, М. Л. Липецкий и другие
направили свой экспериментально-физиологические и клинические исследования
гипноза для приложения закономерностей, добытых в опытах с животными, на
человеке и установили известную идентичность и приложимость этих' закономер-
ностей к гипнотическому состоянию человека.
Ученик В. М. Бехтерева В. П. Протопопов высказал свою гипотезу о при-
роде гипнотического состояния, привлекая для его объяснения принцип доми-
нанты А. А. Ухтомского. Согласно этому взгляду, гипноз есть не тормозное
'состояние, а, наоборот, специальная форма бодрствования, которая физиологи-
чески идентична тому, что наблюдается у человека при особой концентрации
его внимания на каком-нибудь одном явлении или раздражителе. Такое состоя-
ние повышенной активности внимания на одном объекте именуют реакцией со-
средоточения. По воззрениям В. П. Протопопова, гипноз есть аналог реакции
сосредоточения.
Со взглядом на природу гипнотического состояния как на высшую степень
бодрствования еще в 1907 г. выступил Макс Ферворн. Аналогичную с В. П. Про-
топоповым точку зрения на физиологическую природу гипноза высказывал
К. В. Шалабутов. Близкие к этому представления, согласно которым гипноз рас-
сматривается как результат образования центрального очага повышенного воз-
буждения, высказывают американские авторы Куби и Марголин, Больберг, Бар-
кер и Бургвин.
С принципиальными возражениями В. П. Протопопову выступил К. И. Пла-
тонов. Исходя из положения, что гипноз и сон единые по своей природе про-
цессы, К. И. Платонов задался целью изучить в гипнозе состояние пульса,
кровяного давления и дыхания, чтобы сопоставить происходящие с ними из-
менения с тем, что наблюдается в естественном сне. Это изучение привело его
к мнению о несостоятельности взгляда на гипноз как на состояние повышенного
бодрствования именно в силу того, что в гипнозе, как и в естественном сне,
пульс и дыхание замедляются, кровяное давление падает, то есть в гипнозе и в
естественном сне наблюдаются физиологические сдвиги одинакового характера.
166
Представление о взглядах на гипноз будет неполным, если мы
не подвергнем критическому рассмотрению точку зрения психоана-
литического направления и в первую очередь самого основополож-
ника этой школы австрийского невропатолога Зигмунда Фрейда
(1856—1939). Сначала он интересовался гипнозом и ездил изу-
чать его технику к Шарко в Париж и к Бернгейму в Нанси. Од-
нако в процессе формирования своей концепции психоаналитиче-
ской психотерапии Фрейд отошел от гипноза. Тем не менее он дал
свое объяснение явлениям гипноза, фантастичность которых дале-
ка от научного понимания и подвергается справедливой критике
не только у нас, но и за рубежом.
Согласно взгляду Фрейда, гипноз — это перенесение в сфере бессознатель-
ного на личность гипнотизера врожденных воспоминаний о племенном вожде и
вытесненных отношений сына к отцу, а это-то и создает неодолимую власть
гипнотизера. Вот подлинные слова Фрейда, которые характеризуют его понима-
ние гипнотического состояния: «Вспомните о том, что гипноз заключает в себе
нечто жуткое. Характер же жуткого указывает на какое-то вытеснение дряхлой
старины в искренней привязанности. Вспомним о том, как производится гипноз.
Гипнотизер утверждает, что он обладает таинственной силой, лишающей субъек-
та его собственной воли или, что то же самое, субъект верит в то, что гипно-
тизер обладает такой силой. Эта таинственная сила, в публике ее еще часто
называют животным магнетизмом, должна быть той силой, которая являлась для
первобытных народов источником табу, то есть силой, исходящей от королей и
от начальников, благодаря которой к ним опасно приближаться. Гипнотизер
хочет обладать этой силой; как же он выявляет ее? Требуя от человека, чтобы
тот смотрел ему в глаза, в типичном случае он гипнотизирует своим взглядом.
Но именно этот взгляд опасен и непереносим для первобытных, как вспоследст-
вии взгляд божества для смертных... Итак, гипнотизер будит своими мероприя-
тиями у гипнотизируемого часть его архаического наследства, которое проявля-
лось и в отношении к родителям и которое претерпевало в отношении к отцу
индивидуальное возобновление, он будит представление об очень сильной лично-
сти, в отношении к которой можно иметь только пассивно-мазохистическую уста-
новку, в присутствии которой можно потерять свою волю; оставаться с пей
наедине, попасться ей на глаза является большим риском».
Уже в лекциях о психоанализе, которые Фрейд читал в 1909 г., он говорил:
«Вскоре гипноз стал для меня неприятен как капризное и, так сказать мисти-
ческое средство... Только когда вы исключите гипноз, вы сможете заметить со-
противление и вытеснение и получите действительно правильное представление
о патогенном процессе».
И. П. Павлов писал: «Вообще надо сказать, что при экспериментальных за-
болеваниях нервной системы почти постоянно выс1унаюг отдельные явления
гипноза и это дает право принимать, что это нормальный прием физиологиче-
ской борьбы против болезнетворного агента». А Фрейд утверждает, что гипноз
мистичен н бесполезен и, только исключив его, можно понять патогенный про-
цесс. Трудно представить себе более полярные точки зрения.
Мы остановились несколько подробнее на изложении взглядов Фрейда на
гипноз потому, что в них в известной степени сфокусировались и отразились
все те неверные представления, господство которых в течение длительного пе-
риода служило источником недоверия к занимающимся гипнозом, а тем самым
и тормозило развитие гипнотерапии и научной гипнологии.
Ученики и последователи Фрейда (Ференци, Шильдер, Каудере, Риверс,
Куби, Марголин и др.) мало внесли своего в психоаналитическую теорию гип-
ноза, зато в их работах, например в книге Шильдера и Каудерса «Гипноз»,
исходные положения Фрейда развиты и доведены до крайнего предела.
Для современного состояния проблемы гипноза в отношении
его теоретического осмысления и практического использования в
медицине характерны две ориентации. Психотерапевты социали-
стических стран и прогрессивные ученые и врачи капиталистиче-
ского мира проявляют большой интерес к теоретическим основам,
на которых стоит советская психотерапия.
В ряде капиталистических стран есть врачи и ученые, которые активно под-
держивают прогрессивные тенденции в психиатрии и психотерапии и борются за
них. К ним следует отнести во Франции Ле Гийяна, Э. Монцеро, С. Фолден,
Ф. Ламаз, Г. Герсели и других, сгруппировавшихся вокруг журнала «Ла Резон».
Их взгляды пО вопросам единства психического и соматического, понимание ими
методор психического воздействия в лечебных целях и, в частности, гипноза и
связанных с ним состояний в соответствии с взглядами павловского направления,
резкая критика психоанализа как в его классическом, так и в неофрейдистском
понимании делают их близкими советским психотерапевтам.
С таких же позиций в СП1А выступают известные критики психоанализа
Г. К. УэлЛс, Д. Уортис, Д. Фурст и др. Их книги, перевсденцые на русский
язык (Д. Фурст. «Невротик, его внутренний мир и среда»; Г. Уэллс. «Павлов
и Фрейд» и особенно его последняя книга, вышедшая в 1968 г.,— «Крах психо-
гнализа. От Фрейда к Фромму»), четко определяют их позиции — сторонников
г атсриалистической психотерапии. X. Гент давно организовал в США павлов-
< дую лабораторию и работает в ней со своими учениками и сотрудниками и
1 оныне. Серьезный интерес к гипнотерапии, понимание механизмов гипноза с
позиций материалистической физиологии проявляют некоторые латиноамерикан-
ские исследователи (А. Лертора, Г. Берман, Цифферштейн, Н. Ариета, А. Мар-
тинец и др.), индийские сотрудники Павловского института и госпиталя в Каль-
кутте (Д. Гангули, Суриа и др.).
В социалистических странах следует назвать Ф. А. Вольгеши (Венгрия),
П. Горвая (Чехословакия), Шипковенски, Г. Лозанова, П. Петрова (Болгария),
Меттс (ГДР), А. Ингстера, М. Я. Грабовскую (Польша) и других, которые
интересуются гипнотерапией и применяют ее при самых различных заболеваниях.
]’ вопросам понимания гипнотического состояния эти исследователи подходят с
тех же теоретических позиций, на которых стоит советская психотерапевтическая
школа.
Помимо авторов, ортодоксально стоящих на психоаналитических концепциях
гипноза, большинство исследователей и врачей капиталистических стран занимают
р. этом вопросе эклектическую позицию, соединяя различные точки зрения при
'ъяснении тех или иных феноменов гипноза. Здесь можно встретиться с соче-
чием классических гиппологических представлений прошлого с данными о ре-
гулярной формации и концепции об активном и пассивном сне, о стрессовых
вигах и нейро-кибернетических моделях, о законах бионики и наследственных
геграциях—вот далеко неполный перечень различных вариантов теоретиче-
;х построений многих зарубежных авторов. Среди этого немало попыток со-
• . гания и связи вышесказанного с фазно-тормозной теорией гипноза И. П. Пав-
лова и со взглядами на гипноз как на результат повышенно возбудимых со-
стояний нервной системы, и, конечно, в той или иной степени все это пронизано
психоаналитической настроенностью. А. Мирс, А. М. Вейпспхоффер, М. Н. Эрик-
сон, Л. Чертой, Д. Лаигсн, В. Крогер, Ж. Ласнср, Д. I ар гланд и другие при-
держивались таких же взглядов.
Руководитель лаборатории гипноза Пенсильванского университета Мартин
Орле (США) считает, что ясность понимания гипноза может быть достигнута,
езли удастся создать экспериментальную ситуацию, не исключающую, но хотя
бы учитывающую все искажения, которые привносит в эксперименты с гипнозом
фактор внушения. На VII Международном конгрессе гипнологов (1—3 июля
1976 г., Филадельфия) в этом смысле велись оживленные дискуссии с психо-
логом Т. Барбером и его единомышленниками, пытавшимися на основании труд-
ностей такого рода экспериментов поставить под сомнение факт существования
гипноза как состояния.
Вопрос о психофизиологической сущности гипноза все время находится в
стадии углубления тех представлений, которые имеются на сегодняшний день.
Что касается последних взглядов по этому вопросу, то мы вкратце изложим
;с8
точку зрения, сложившуюся на кафедре психотерапии ЦОЛИУВ в результате
клинико-экспериментальных работ последних лет. Мы понимаем гипноз как ка-
чественно особое психологическое состояние, возникающее под влиянием направ-
ленного психологического воздействия, отличающееся и от сна, и от бодрство-
вания. Значительное повышение восприимчивости к психологическим факторам
сочетается в гипнозе с резким понижением чувствительности к действий) всех
других природных факторов (вплоть до полной анестезии к ним в глубоком
гипнозе). Применяя методику сверхмедленных колебаний потенциалов (СМКП)
мозга, разработанную Н. А. Аладжаловой, удалось получить объективные по-
казателе стадийногб развития гипнотического состояния и устаПбвп^Ь характер-
ную кривую изменения потенциалов, свидетелЬОТвуйгфую о вАзникгУовспип гипноза
как качественно самостоятельного режима работы мозга, не похожего ни на сон,
ни на бодрствование. Характерно, что тдкая закономерность отмечается только
на гипнотИКах, находящихся в стадии глубокого, полного гипноза.
Анализ развития гипнотического состояния показывает важную роль, кото-
рую играет в управлении этим процессом фактор значимости воздей^ТййЯ. Пер-
востепенное место в возникновении и протекании гипноза принадлежит далеко
не полностью сознаваемым психологическим факторам, а именно, характеру воз-
действий, исходящих от гипнотизирующего (целенаправленности его внушающего
влияния, искренности и выразительности интонаций при внушениях, стройности
и последовательности их смыслового содержания), а также значимых установок
испытуемого (определяющих его отношение к социальной сред?, личности гипно-
тизирующего, к самой процедуре гипнотизации). В глубокой стадии гипноза
(сомнамбулической) эта доминирующая роль неосознаваемых психологических
факторов выступает особенно ярко, и их влияние становится безраздельным,
превосходя по своей силе все другие воздействия, даже и весьма значимые био-
логически.
Все сказанное с убедительностью свидетельствует о том, что глубокий гип-
ноз есть качественно определенное психофизиологическое состояние, возникающее
как результат специфической перестройки работы мозга на особый режим. Отли-
чительной чертой гипноза как состояния является строгая не свойственная ни
сну, ни бодрствованию избирательность в усвоении и переработке информации,
жестко детерминированная параметром социальной значимости оказываемых воз-
действий. Особою выделения заслуживает способность субьекта, находящегося
в сомнамбулической стадии гипноза, давать внушенную регрессию возрастов, тем
самым возвращаться к уже пережитым периодам жизни. Здесь можно отметить
особые отношения в процессах протекания времени, опирающиеся на изменения
обычно присущего гипнозу взаимодействия сознания и бессознательного. Естест-
венно, что эти сложные закономерности далеко не могут считаться окончательно
решенными, и они нуждаются в дальнейшем углубленном изучении и проверке.
Сознавая это в полной мере, мы, однако, на основании наших
последних данных склонны рассматривать состояние глубокого гип-
ноза как третье из возможных состояний психической деятельности,
как бы бодрствование и сон, соединенные в своих противополож-
ных свойствах и функционирующие одновременно, тем самым не
являясь ни тем, ни другим, но сочетающие в себе в диалектической
взаимосвязи сущность и возбуждения, и торможения и тем самым
порождающие совершенно новое качество. Это новое качество и
присуще из всех форм психического функционирования исключи-
тельно самому глубокому, сомнамбулическому гипнозу.
В таком, не укладывающемся в обычные логические построения
состоянии можно усмотреть некую аналогию с закономерностями
из мира элементарных частиц, о которых физики говорят, что фо-
тон, являясь неделимым, в то же время проходит в два отверстия.
Аналогия эта, конечно, может быть рассматриваема только как
весьма относительная, но тем не менее, как нам представляется,
169
способная приблизить к пониманию парадоксальной исключитель-
ности сомнамбулического гипноза.
Классическое понимание школой Павлова гипноза как частич-
ного сна, полностью объясняющее механизмы первой и второй ста-
дии гипноза, в то же время не может полностью удовлетворить
исследователя при изучении феноменов сомнамбулического гипно-
за. В силу этих моментов мы и формулируем наше понимание глу-
бокого гипноза и направляем усилия для дальнейшего клинико-
экспериментального подтверждения уже полученных фактов.
Переходя к описанию картины гипнотического состояния на
разных стадиях его глубины, приемов и способов вызывания гип-
ноза, методик гипнотерапии и тех болезненных форм и синдромов,
при которых особенно показано применение гипноза в лечебных
целях, мы начнем с вопроса о внушаемости.
Давно интересовавшие гипнологов попытки сконструировать при-
бор гипноскоп, который бы позволял определять степень внушае-
мости субъекта перед погружением его в гипноз, оказались безус-
пешными и вышли из сферы научной гипнологии. В настоящее время
принят ряд приемов, простых по техническому исполнению, с
помощью которых с известной степенью приближенности удается
оценивать внушаемость субъектов перед погружением их в гипноз.
Наиболее распространенными считаются приемы с падением на-
зад, вперед, внушение сцепленных, скованных рук, идентификация
внушенных запахов и тому подобные многократно описанные и
широко известные приемы. Все они проверяются в бодрствующем
состоянии испытуемых с помощью немногословных, императивных
суггестий типа: «Вот три пробирки. В одной вода, в другой керо-
син, в третьей духи. Укажите мне пробирку с ' керосином». Так
как во всех трех пробирках вода, идентификация‘проверяемого на
внушаемость того или иного запаха будет свидетельствовать о его
податливости словам врача. То же самое в отношении императива
падать вперед—назад из позы стоя, ноги вместе, глаза закрыты
пли невозможности разъединить сцепленные руки испытуемого, по-
ложенные на голову, с помощью врача. <
Следует отметить условность и относительность данных, полу-
чаемых при этих пробах, однако иногда они хорошо передают вну-
шаемость того или иного больного и поэтому могут быть рекомен-
дованы.
Прежде чем переходить к собственно гипнотизации, врач дол-
жен выяснить отношение больного к этому методу лечения и, если
это отношение отрицательное, больной боится гипноза и не хочет
ему подвергаться, то не следует приступать к гипнотизации или
во всяком случае применить ее только после того, как в результа-
те разъяснительной беседы полностью отпадает настороженность
больного перед гипнотическим состоянием. Разъяснительную бесе-
ду необходимо проводить и в тех случаях, когда никакого страха
и настороженности нет. Основное, о чем следует предупредить
больного, это то, что он не будет испытывать во время гипноза
никаких неприятных ощущений, и гипноз не только не повлияет
170
отрицательно на его волю в смысле ее порабощения (чего часто
боятся больные в силу обывательских представлений о гипнозе я
особых лицах, якобы «обладающих порабощающим гипнозом»), й,
наоборот, укрепит ее.
Гипнотизацию как при индивидуальном, так и коллективном
проведении следует начинать только тогда, когда соблюдены ус*
ловия, благоприятствующие состоянию удобства и покоя больного.
Для этой цели надо гипнотизировать в помещении (температура
которого поддерживается на уровне комнатного комфорта, то есть
18—20°С), изолированном от посторонних шумов и ярких свето-
вых раздражителей. Особенно важно, чтобы естественный или ис-
кусственный свет не падал на глаза больного и находился сбоку
от него, а еще лучше — за спиной. Надо внимательно отнестись
тому, как усажен или уложен больной. И в том, и в другом случае
при гипнотизации обязательно должны быть устранены все не-
удобства и дискомфорт. При амбулаторном лечении гипнотизируе-
мому следует предложить расстегнуть воротник, распустить пояа
или ремень, снять пиджак и галстук, одним словом, сделать так,
чтобы человек не был скован каким-то неудобством.
Существует много различных способов гипнотизации. Истори-
чески раньше других был предложен в 1813 г. уже упоминавшим-
ся португальским аббатом Фариа метод фасцинации (присталь-
ный взгляд в глаза гипнотизируемого), заимствованный им из
практики индийских факиров. Этот метод редко употребляется й
медицинской практике, котя и он при своей кажущейся демонстра-
тивности и театральности основан на известном «секрете», таК
как производящий гипнотизацию, требуя от гиппотика, чтобы тот
смотрел ему пристально в глаза, сам смотрит в его переносицу и
тем самым, ставя себя в более выгодные условия, менее утомляет
свой взор и быстрее достигает гипнотического эффекта.
Фиксационный метод предложен Брэдом, описавшим его в сво-
ей «Нейрогипнологии». Сущность метода, также заимствованного
из глубокой древности, сводится к тому, что гипнотизируемому
предлагается фиксировать взором какой-нибудь блестящий пред-
мет, чаще перкуссионный молоточек, до наступления гипнотическо-
го состояния. Метод этот должен быть отнесен к разновидности
усыпления с помощью воздействия на тот или иной анализатор:
зрительный, слуховой, кожный. При воздействии на слуховой ана-
лизатор гипнотизацию проводят под монотонное тикание часов или
стук метронома, под мерные звуки гонга или там-тама. Этим спо-
собом, внося в него свои собственные модификации, пользовались
часто Ж- М. Шарко, В. М. Бехтерев. Во время гипнотизации
В. М. Бехтерев предлагал фиксировать взор гипнотизируемого на
цветной электрической лампочке под стук метронома.
Некоторые психотерапевты (К. И. Платонов, М. П. Кутании,
П. И. Буль и др.) рекомендуют для углубления и ускорения на-
ступления гипнотического состояния использовать термические воз-
действия, например, пассы — проведение ладонью руки вдоль тела
и лица больного, не касаясь их непосредственно, или применение
171
для этой цели рефлектора Минина с синей лампой или другим
электронагревательным прибором. Наш опыт позволяет высказать-
ся особенно одобрительно в пользу ручных пассов па расстоянии
2—4 см над руками и лицом гипнотизируемого.
В нашей психотерапевтической клинике для создания фона по-
коя и дремоты перед началом словесной гипнотизации мы иногда
используем специально сконструированную установку «Гипно-
трон», позволяющую одновременно ритмически воздействовать на
зрительный, слуховой и термический анализаторы гипнотизируе-
мого.
В настоящее время такая гипнотизация, как правило, сопро-
вождается внушениемг в словесных формулировках которого опи-
сываются ощущения, которые испытывает засыпающий человек.
Одним из первых, кто разработал методику словесного погружения
в гипноз, был А. А. Льебо. Он клал руку на лоб пациента и вну-
шал ему общее успокоение и сон, усиливая словами состояние,
испытываемое человеком, и таким образом добивался сна с рап-
портом.
Принципы усыпления и употреблявшиеся при этом выражения
в общих чертах одинаковы и в своем современном виде выглядят
примерно так: «Расслабьте мышцы. Лежите совершенно спокойно.
Старайтесь ни о чем не думать. Внимательно слушайте то, что я
вам буду говорить. У вас появляется желание спать. Ваши веки
тяжелеют и постепенно опускаются. По всему телу распространя-
ется чувство приятной теплоты. Все больше и больше расслабля-
ются мышцы рук, ног и всего тела. Расслабляются мышцы лица,
мышцы шеи, голова глубже уходит в подушку. Вам хочется спать.
Сейчас я начну считать, и по мере того, как я буду проводить этот
счет, приближаясь к десяти, желание спать будет нарастать все
больше и больше, все сильнее и сильнее. Когда я назову цифру
десять — вы заснете».
Примерно такие фразы врач повторяет по нескольку раз спо-
койным ровным голосом, часто подкрепляя их прямым внушением:
«Спать! Спите!». Говорить лучше негромко, спокойно, но в то же
время твердо и уверенно. Отдельные слова, особенно такие, как
«Спать! Спите!», следует выделять из общей мелодии речи и про-
износить с ударением, придавая им оттенок императива. Следует
не допускать скороговорок, слова должны произноситься с неко-
торыми паузами, фразы должны быть короткими, понятными, лег-
ко воспринимаемыми. Все это относится и к формулам собственно
лечебных внушений, проводимых тогда, когда больной уже погру-
жен в гипнотическое состояние. Слова, произносимые в лечебных
целях, должны быть продуманными, абсолютно безопасными в ят-
рогенном отношении, доступными, оставляющими впечатление
смысловой глубиной.
Гипнотизацию можно производить и дробным способом по ме-
тодике фракционного гипноза, предложенный О. Фогтом. Гипно-
тизируемого каждые 3—5 мин выводят из состояния дремоты, вы-
ясняя у него ощущения, которые он испытал при начале гипноти-
172
зации с тем, чтобы на последующем этапе использовать этот отчет
о самоощущениях. Таким образом иногда быстрее и полнее дости-
гается более глубокое гипнотическое состояние вплоть до стадии
сомнамбулизма. Близок к этому и так называемый ступенчатый
гипноз, предложенный Кречмером.
Мы считаем полезным рекомендовать поэтапный гипноз в тех
случаях, когда у больного, несмотря на разъяснения и его желание
подвергнуться гипнотизации, сохраняется тем не менее насторо-
женное, а может быть и немного боязливое отношение к гипнозу.
Такому больному полезно произнести первые формулы успокоения
и расслабления и через 2—3 мин, выведя его из этого состояния,
спросить о самочувствии и тут же добавить: «Вот видите, как я
вам говорил, ничего, кроме ощущения приятного покоя и отдыха,
гипнотическое состояние собой не представляет» и после этого
опять начать погружение в гипноз. Такие паузы в гипнозе иногда
полезно делать несколько раз в течение одного сеанса, пока у боль-
ного не установится совершенно спокойное и положительное отно-
шение к гипнотизации. Некоторые больные неврозом, страстно
желая лечиться гипнозом, одновременно с трудом удерживаются
от иронического, насмешливого отношения к технике усыпления
и при первых словах врача начинают улыбаться, смеяться. Если,
несмотря на это, врач считает, что надо добиться гипнотического
состояния для той пользы, которую оно может принести в данном
случае, следует применить именно поэтапную гипнотизацию, кото-
рая, как правило, быстро устранит ложное представление «о фа-
киризме» врача, что и лежит в основе иронической установки боль-
ного на гипноз.
Выведение из гипнотического сна — дегипнотизацию — следует
производить не спеша, без резкости. Сначала загипнотизированно-
го предупреждают о том, что его начнут выводить из гипноза:
«Через полминуты я выведу вас из гипнотического сна. Сейчас
я сосчитаю до трех. На цифру «три» вы проснетесь. «Раз» — ос-
вобождаются от сковывающего действия руки, «два» — освобож-
даются ноги и все тело. «Три» — вы проснулись, откройте глаза!
Настроение п самочувствие очень хорошее, ничто не мешает, не
беспокоит. Вы очень хорошо отдохнули. Вам приятно и спокойно».
При выведении из гипноза следует помнить, что внезапное, рез-
кое пробуждение может повлечь за собой ряд жалоб на общую
слабость, разбитость, иногда сердцебиение и головые боли. При
правильно проведенном сеансе больной выходит из гипноза, не ис-
пытывая никаких неприятных ощущений и не предъявляя жалоб
на свое самочувствие. Наоборот, обычно как во время сеанса, так
и после него отмечаются спокойное, уравновешенное состояние,
приятное самочувствие, уверенность в выздоровлении.
За последние годы все шире стало распространяться проведе-
ние сеансов гипнотерапии с помощью магнитофонных записей.
Принципиальных возражений здесь быть не может. И тем не ме-
нее, несмотря на известные преимущества, связанные с тем, что
гипнотерапия с помощью магнитофонных записей открывает до-
173
полнительные возможности к про-ведеяида 'более частых воздейст-
вий и позволяет проводить сеансы в то время, когда врачи их
вести не могут (например, вечером, перед сном и т. и.), следует
призвать к большой осторожности и сдержанности в этом вопросе.
И вот почему. Магнитофонная запись ставит между -больным и
врачом третий фактор — техническое воспроизведение записи сеан-
са, а это-то в большинстве случаев не находится на должном
уровне, и вместо того, чтобы настраивать больного на соответст-
вующий лечебный лад, всякого рода звуковые помехи вызывают
у него смех*или раздражение, оскорбляют своей механической без-
душностью к его страданию, а в конечном счете все это угрожает
уже не только срывом сеансов гипноза, но и -мешает в дальней-
шем работе самого врача. Использовать механические средства
можно, лишь удостоверившись в их технической безукоризнен-
ности.
Следующее требование является еще более категоричным; ни в
коем случае нельзя начинать сеансы гипнотерапии с магнитофон-
ных записей. Первые два-три сеанса обязательно должны быть
проведены тем врачом, голос которого затем прозвучит в механи-
ческом воспроизведении. Более того, больные, получающие регу-
лярно по вечерам сеансы в магнитофонной записи, должны через
несколько дней опять быть взяты на сеанс, проводимый непосред-
ственно врачом, и так в течение всего курса лечения. Они долж-
ны иметь возможность постоянного доступа к своему врачу для
того, чтобы всякие вопросы, сомнения, тревоги и недоразумения
находили немедленно свое разрешение, а не фиксировались в ус-
ловиях общения с «механическим целителем», каковым для них
всегда остается магнитофон.
Многие авторы, особенно немецкие (Мюллер-Хегеманн, Кристоф
Швабе, Коллер, Хёк и др.) рекомендуют использование музыкаль-
ных произведений по определенной тематике для психотерапевти-
ческого воздействия на больных, страдающих неврозами: героиче-
ские, бодрящие, произведения для общей волевой стимуляции,
лирические, проникновенные мелодии для общего успокоения и соз-
дания жизнелюбивых настроений, успокаивающие мелодии и т. п.
Рекомендуется вставлять эти музыкальные произведения в интер-
валы между проводимыми лечебными внушениями и рациональ-
ными беседами. Музыкальное сопровождение придает сеансу пси-
хотерапии в ряде случаев ту глубину переживаний и эмоциональ-
ную насыщенность, которые в значительной степени могут повы-
шать’терапевтическую эффективность проводимой беседы. В нашей
клинике этим сочетанием психотерапевтического сеанса с музы-
кальным -сопровождением с успехом занимается разрабатывающий
вопросы эстетотерапии А. В. Свешников.
Четкость и уверенность в своих действиях, естественно, требу-
ются врачу не только для приведения больного в гипнотическое
состояние, но и в течение всего времени, пока больной будет нахо-
диться в гипнозе, а также для выведения его из этого состояния.
Врач, погрузивший больного в гипноз, постоянно должен помнить
174
о том, что каждое произнесенное им слово является далеко не
безразличным для загипнотизированного, что оно в силу больших
возможностей внушения в гипнозе приобретает теперь доминирую-
щее значение и что при этих условиях неправильное использова-
ние слова может принести существенный вред. Проводя сеанс гип-
нотерапии, врач должен ясно- отдавать себе отчет в том, что и как
он будет внушать больному, не допуская во время сеанса каких-
либо оговорок, ошибок, неясностей и Неточностей. Особенно надо
предостеречь от разного рода путаницы, которую может допустить
врач-, недостаточно хорошо изучивший обстоятельства заболевания
и детали переживаний больного, в силу чего он может проводить
внушение против симптоматики, которая у больного отсутствует.
Ошибка такого рода может повлечь за собой возникновение новых
болезненных симптомов, а это уже будет прямая ятрогенизация
больного-
Следует помнить и о том, что у некоторых больных, находя-
щихся в гипнозе,, с поразительной точностью отмечается полное
соответствие между словесным внушением и общим самочувствием
после сеанса. Описаны случаи, когда врач, приводя больного в гип-
нотическое состояние, внушал ему поочередно- отсутствие движе-
ния в правой, а затем в левой руке, а выводя его из гипноза, ска-
зал, что правая рука обретает самостоятельность движения, о левой
же руке упомянуть забыл. Больной, выйдя из гипноза, имел функ-
циональный левосторонний паралич, ликвидировать который уда-
лось лишь новым- погружением в гипноз и внушениями соответст-
вующего- лечебного характера.
Обычный сеанс гипнотерапии продолжается 15—20* мин, но есть
сеансы гораздо- более длительные, о чем подробнее будет сказано.
Вопрос о- количестве гипнотических сеансов на курс лечения, есте-
ственно, определяется характером болезненного- состояния и тера-
певтической эффективностью гипнотерапии. Иногда бывает доста-
точно проведения одного-двух сеансов, например*, для устранения
истерического моносимштома (астазии—абазии, сур-домутизма,
блефароспазма, амавроза, контрактуры- и т. п.)>, но., как правило, и
при такого рода симптоматике и для других болезненных состоя-
ний требуется гораздо более длительный курс лечения гипноеуг-
геетивным.и воздействиями, а именно 12—15 сеансов- и более. Здесь
все индивидуализируется для каждого- конкретного- больного, и ка-
кая-либо заранее данная схема может быть только очень прибли-
зительной. Проводить слишком много сеансов (например., 30*—40),
особенно в течение одного курса лечения, не рекомендуется. При
подобной «перетренированности» может ухудшиться как сам про-
цесс погружения в гипноз, так и достигаемая интенсивность (глу-
бина) состояния. Кроме того, врач рискует встретиться с явления-
ми гипно-мании (чаще среди страдающих истерией), и в- таком
случае лечебная процедура, не принося пользы, по существу бу-
дет только способствовать нездоровой тенденции ухода в. болезнь,
к чему и без того склонны больные истерией.
175
Частота сеансов обычно колеблется от двух до трех в не.делю,
за исключением самых первых сеансов, когда бывает полезно про-
водить сеансы ежедневно, особенно при наркоманиях, для того
чтобы сразу выработать как можно скорее непереносимость к ал-
коголю или другому наркотику. Как правило, начиная курс гипно-
терапии, целесообразно проводить сеансы более часто, лучше через
день. В дальнейшем, когда в состоянии больного наступит замет-
ный сдвиг в сторону улучшения, сеансы проводятся р?же: один-
два раза в неделю и раз в две недели, месяц. При необходимости
оказывать поддерживающее лечебное воздействие гипнотерапия
назначается и раз в два-три месяца и полгода. При хорошо про-
веденном лечении, когда у больного имеется очень большая уста-
новка на гипнотерапию и на того врача, который уже оказал ему
помощь, даже очень редкие встречи могут сразу снять всю болез-
ненную -симптоматику, накопившуюся за рремя отсутствия контак-
та с врачом.
Иногда требуется проведение повторного курса гипнотерапии
через несколько месяцев или лет после первого. В этом случае по-
следующий курс должен состоять уже из нового числа сеансов,
меньшего или большего, чем это имело место в первое обращение
больного, и их частота и количество будут определяться состояни-
ем и самочувствием больного.
Наступление гипнотического состояния, по данным большинст-
ва авторов (Брэд, Льебо, Бони, Бернгейм, К- И. Платонов,
Ф. П. Майоров, 10. А. Поворинский, Б. В. Андреев, А. И. Маренина,
М. М. Суслова, Н. И. Короткий, М. П. Невский и др.), сопровож-
дается изменениями, сходными с картиной естественного сна. Так,
при гипнотическом состоянии отмечается падение кровяного дав-
ления, замедление частоты пульса на 4—12 в минуту и урежение
ритма дыхания на 3—5 в минуту. Авторы, занимавшиеся этим воп-
росом, отмечают, что в большинстве случаев степень выраженно-
сти указанных изменений соответствует глубине гипноза. Было
установлено, что одним из чувствительных показателей глубины
гипноза может служить движение век. Наличие дрожания век во
время гипнотического состояния указывает на неглубокую его ста-
дию. Исчезновение дрожания век свидетельствует о наступлении
более глубокого гипноза вплоть до его сомнамбулической стадии,
то же наблюдается и при переходе гипноза в естественный сон. Об
этом следует помнить.
Мы ограничились упоминанием лишь тех моментов, которые
всегда могут наблюдать врачи во время сеанса гипнотерапии. Сле-
дует отметить, что ряд параметров, установленных с помощью
специальных исследований (хронаксиметрия, электрометрия сопро-
тивления кожи, электроэнцефалография, плетизмография и др.),
вскрывающих особенности протекания гипноза, также указывают
на его известное сходство со сном естественным.
Вопрос о разделении гипноза на стадии по его внешней кар-
тине и внутреннему состоянию больного всегда привлекал к себе
внимание гипнологов и гипнотерапевтов. Одни авторы (Ж. М. Шар-
176
ко, Л. Форель, В. М. Бехтерев и др.)' предлагали делить гипноз
на 3 стадии, И. Бернгейм— на 4, А. А. Льебо — на 6. Делались
попытки говорить и о 9 и даже 12 стадиях гипноза. Однако в прак-
тике приходится наблюдать состояния, соответствующие делению
и терминам, предложенным Августом Форелем. Он писал о трех
стадиях: сонливости, гипотаксии и сомнамбулизме. Соответственно
В. М. Бехтерев различал легкий, средний и глубокий гипноз.
Первая стадия гипноза—сонливость — характеризуется
легкой мышечной слабостью и небольшой дремотой. Состояние это
таково, что гипнотизируемый легко по собственному желанию мо-
жет открыть глаза, встать и прервать сеанс. Он просто лежит в
состоянии приятного покоя и отдыха, но по субъективному отчету
спящим себя не считает.
Вторая стадия — гипотаксия — отличается полной мышеч-
ной слабостью, однако в этой стадии уже можно вызвать внушен-
ную каталепсию — восковидпую гибкость мышц, которая иногда
возникает и без внушения — спонтанно. При словесном отчете
больной говорит о том, что чувствовал себя в состоянии побороть
сонливость и открыть глаза, но такого желания не было, хотелось
лежать и слушать голос врача,
Третья стадия гипноза—с н о х о ж д е н и е, сомнамбу-
лизм— представляет собой наиболее глубокую степень гипноти-
ческого состояния, во время которого загипнотизированный не вос-
принимает или почти не воспринимает никаких посторонних раз-
дражений и поддерживает контакт через очаг раппорта только с
загипнотизировавшим его врачом. На этой стадии больному мож-
но внушить галлюцинаторные переживания, изменить характер его
реакций на первосигнальные раздражители, заставить ходить, от-
вечать на задаваемые вопросы, выполнять те или иные действия
соответственно внушенной ситуации (скакать на лошади, грести,
катаясь на лодке, ловить бабочек, собирать цветы, отмахиваться
от пчел или прогонять напавших собак и т. д.). Кроме того, можно
добиться возрастной регрессии с поведением и речевой продукци-
ей, соответствующими внушенному, чаще детскому возрасту, а
также полной потери чувствительности к болевым раздражениям
и выключения других анализаторов. В этом же состоянии можно
производить постгипнотические внушения, то есть приказания о
выполнении того или иного действия спустя заданное время после
гипнотизации.
Льебо, Бони, Льежуа, Бернгейм, Крафт-Эбинг, Форель, Жанэ
и другие много писали о возможности производить постгипноти-
ческие внушения у сомнамбул на очень длительные сроки (до го-
да). Эти же авторы сообщали о возможности производить рас-
щепление личности в глубоком гипнозе, при котором загипноти-
зированные по желанию экспериментаторов живут двойной жизнью
(за себя и за внушенный образ). Все это подтверждает связь гип-
ноза с бессознательным.
Следует подчеркнуть со всей определенностью, что сомнамбу-
лическая стадия гипноза интересна не только для практики гип-
12-4590
177
нотерапии. Велики, к сожалению, малоиспользованные возможно
сти ее быть методическим средством при изучении физиологиче-
ских и психических процессов, происходящих в мозге человека.
В свое время О’. Фогт говорил., что «гипноз*—это микроскоп ду-
ши». Шульц называл, егд «.психической- лейкотомией». Бони ут-
верждал, что только* с помощью гилиова можно «произвести виви-
секцию души». Г. В; Гершун® писал: «Гишю»—ценнейший- метод,
позволяющим по- желанию: экспериментатора изменять функцио-
нальное1 состояние выешик отделов-, центральной-' нервной системы,
не нанося при этом никаких. повреждений».
Сомнамбулическая стадия гипиюза «способна»» воздвишнуть в
мозге человека ту «башню- молча-иия-», без которой немыслимо
представить себе направленную изоляцию, и- разложение психиче-
ских функций, на более- элементарные и самостоятельные' единицы,
могущие сделаться- объектом поэтапного- и пооледов-аггельного ос-
воения. В. настоящее' время! труди®' представить себе что-нибудь
иное, кроме сомнамбулической' стадии гипноза., что» могло» бы по-
зволить, упростив, человеческую» мысль, разложить* ее1 на состав-
ные элементы в. форм®' управляемого Hi подчиняемого доаучикп-ис-
следовательским задачам сложнейшего) явления природы.
Совершенно исключительны. те- возможности для эксперимен-
тального исследования! сознательных и бессознательных компонен-
тов психической деятельности в их взаимояликнии: и. синергизме,
которые открывает перед экспериментатором- сомнамбулическая
стадия гипноза!. На кафедре- психотерапии' НСкГЬИУВ этот вопрос
изучается- с помоадью- методики СМДИ- и постгинношических, от-
ставленных, внушений. В: решении зада!Ч^ которые стоят перед пси-
хофизиологией и; психотерапией в научении бессознательного,
роль г и и. ио а а как метода до с-с-де-да» в» а и и я приоб-
ретает п. е р> в» о с т е до е- и. и о е з< и а и е до и е-.
В- большинстве случаев- пережшвачшя, испытанные в сомнамбу-
лической стадии гипноза,, амиези-.руются. Одна-ко» бывает до так, что
отдельные воспоминания- сохраняются'.. Амнезии, в. случае необхо-
димости, легко добиться:, специально» оговорив» это» соответствую-
щим внушением», что» и- делается при» экспериментальных научных
исследованиях над лицами, находя-одим-ися в гипнозе.
Большой интерес представляют так называемые внушенные от-
рицательные галлюцинации:, которым® в последнее- время в связи с
изучением проблемы бессознательного занимаются В. Е. Рожнов,
Н. А. Аладжалова;, С. Л». Каменецкий и др. Отрицательные галлю-
цинации, то* есть внушенное невидение реально существующих
предметов, удается получить только при проведении внушения в
сомнамбулической стадии гипноза, причем их эффект может про-
являться через значительное время после выведения испытуемого
из состояния гипноза.
Избирательность раппорта проявляется особенно в сомнамбу-
лической стадии гипноза, хотя здесь и нет столь абсолютной за-
кономерности, что было установлено Б. Н. Бирманом на живот*
ных.
178
Касаясь методики гиинотераижи, следует в ®ервую оздередь диф-
ференцировать индивидуально проводимые и коллективные (сеан-
сы. Вое, что было изложено о характере проведения сеанса гип-
ноза, о подготовке к нему больного и его гипнотизации, 'относи-
лось к и.ндив-идуал.ьно-й гипнотерапии. Обратимся теперь к вопро-
сам коллективной гипнотера®и>и.
Пионером коллективной гипнотерапии считают И. В. Вязем-
ского, который в 1904 г. предложил методику, не утратившую сво-
его значения до настоящего -времени. И. В. Вяземский брал группу
больных алкоголизмом и начинал последовательно гипнотизировать
их одного за другим на глазах у еще не загипнотизированных
больных. Это повышало их внушаемость и способствовало более
быстрому и глубокому погружению в гипноз всех -членов группы.
В 1912 г. свою методику предложил В.. М. Бехтерев. Группу
наркоманов он усаживал так, чтобы можно -было ходить между
ними и, начиная свою работу с лекции о вреде алкоголя или ино-
го наркотика, .постепенно переводил ее в сеанс коллективногогии-
ноза, 'Произнося усыпляющие формулы внушения. -Атмосфера кол-
лективного сеанса гипноза всегда способствует даовышенмю вну-
шаемости всех его участников за счет взаимодействия между ними.
После В. -М. Бехтерева методика коллективного гипноза стала
широко применяться псикоаераииевта-ми. Н. В. Иванов использует
коллективную г ин н ©суггестивную методику для .лечения больных
неврозами,, И. В. Стрельчук и Г.. >В. Зеневич — бальных алкоголиз-
мом.. Мы описали методику эм оци-он а л ьно-стрессовой коллектив-
ной гипнотерапии .больных алкоголизмом, отличительной осо-
бенностью которой является опора на адекватное эмоциональное
воздействие, что создает возможность получения тошнотно-рвотной
реакции у всех участников группы, независимо от глубины гипноза,
яркую выраженность внушаемых ощущений тошноты и рвоты,
достигаемую уже на первых сеансах лечения1.
Повышению эффективности также способствует система рацио-
нальных психотерапевти-ческих бесед, направленных против упо-
требления алкоголя. Она тесно связана со всем комплексом лечеб-
ных антиалкогольных мероприятий, представляющих собой триаду
лечебного -процесса: режим -отделения и психотерапия в собст-
венном смысле слова; изучение и квалифицированное лечение
соматических расстройств;; трудовая терапия, -построенная ни прин-
ципе выявления и стимуляции творческих возможностей больного.
Специально выделяют методики гипнотерапии, которые дают
возможность использовать 'охранительно-восстановительную роль
гипноза. Для этой цели К. И. Платонов предложил методику дли-
тельного гипноза-отдыха. Она заключается в том, что больного
вечером погружают .в гипнотический оон,, который затем перехо-
дит спонтанно в естественный ночной соц, или угром со спящим
больным включаются в раппорт и продлевают его сон уже в фор-
1 'Подробнее см. «Методические указания по коллективной эмопионально-
с-трессовой методике гипнотерапии алкоголизма». Минздрав СССР, 1975.
12* 179
ме гипнотического на желаемое время. Таким образом К. И. Пла-
тонов удлинял сроки пребывания больного в гипнозе-отдыхе до
18—20 ч в сутки, оставляя несколько часов только на прием пи-
щи и прогулки. Такое лечение он 'предлагал проводить в виде
курса сонной терапии длительностью до 10—12 дней и более. Те-
рапия гипнозом-отдыхом была особенно благоприятной при лече-
нии реактивных состояний, невроза навязчивых страхов, а из со-
матических страданий — гипертонии и язвенной болезни.
В 1953 г. нами была описана методика удлиненной гипнотера-
пии. Под такими сеансами следует понимать лечебное внушение,
проводимое больному, находящемуся в часовом, а иногда и более
длительном гипнотическом состоянии. Удлинение времени пребы-
вания в гипнозе, во-первых, способствует углублению его охрани-
тельйо-восстановительного эффекта, во-вторых, повышает терапев-
тическую эффективность лечебных внушений благодаря их
суммации, так как в удлиненных сеансах гипнотерапии больной по-
лучает большее количество внушающих воздействий. Методика
удлиненной гипнотерапии как промежуточная между обычными
кратковременными сеансами и длительным гипнозом-отдыхом ре-
комендуется главным образом для амбулаторной практики. Груп-
па из 4—6 больных погружается в гипнотический сон, продол-
жающийся в течение всего времени приема (обычно от 2 до 4 ч).
Врач, проводящий текущий психотерапевтический прием, каждые
15—20 мин заходит к этим больным и проводит им лечебные вну-
шения продолжительностью 2—3 мин. Эта методика может быть
.распространена и на стационарные, клинические условия и зна-
чительно повысить эффективность гипнотерапии при самых раз-
личных заболеваниях.
Применяемая в подобной модификации методика есть вариант
коллективной гипнотерапии, но ее можно использовать и в инди-
видуальных сеансах. Польский психотерапевт Ingster сообщил о
лечении этим методом в индивидуальной модификации больных с
ночным недержанием мочи и фобическими синдромами навязчи-
вого характера. Как указывает автор, у всех этих больных, не
поддававшихся обычной гипнотерапии, наступило полное выздо-
ровление. О таких же результатах нам сообщили Мария Грабов-
ская (Польша) и Петр Петров (Болгария).
Иногда мало поддающимся гипнозу больным с целью углубле-
ния гипнотического сна предварительно дают снотворные средства
(наркогипноз). Следует учитывать фармакодинамические особен-
ности того снотворного, которое собираются применить, особенно
в отношении сроков его действия, так как заблаговременный прием
препарата надо рассчитывать таким образом, чтобы к началу гип-
нотизации у больного стало развиваться дремотное состояние. По-
этому первые 2—3 комбинированных применения снотворных с
гипнозом часто являются пробными, при этом врач определяет
индивидуальную дозу снотворного и оптимальное время его прие-
ма больным. При проведении наркогипноза обычно используют
амитал-натрий per os в дозе 0,2—0,3 г, или мединал в дозе 0,2—
180
0,3 г, или мединал в дозе 0,4—0,5 г, которые через 25—30 мин
вызывают дремотное состояние.
Для более быстрого и верного достижения снотворного эффек-
та внутривенно медленно, в течение 2—3 мин, вводят 2—5 мл 10%
раствора гексенала. К концу введения развивается выраженное
состояние сонливости, переходящее в более или менее глубокий
сон. Некоторые больные при таком введении гексенала впадают в
наркотический сон, при котором контакт с ними невозможен. По-
этому лечебное внушение следует начинать тотчас, как только
начнут обнаруживаться первые признаки сонливости или при вы-
ходе больного из оглушенного состояния, длительность которого
обычно не превышает 5—6 мин. Целесообразно сочетать такие
сеансы наркогипноза с последующими удлиненными сеансами гип-
нотерапии по описанной методике.
М. Э. Телешевская выделяет наркогипноз, когда снотворные
применяются у маловнушаемых больных для вызывания без них
недостижимого сонного состояния, и гипнонаркоз, который приме-
няется у более гипнабельных субъектов, когда-присоединение снот-
ворных средств повышает терапевтическую активность гипноза.
Она придает основное значение словесным суггестивным воздейст-
виям врача как во время наркогипноза, так и гипнонаркоза. Осо-
бенно показаны оба этих варианта гипнотерапии для устранения
затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимп-
томов и фобических состояний, относящихся к психастеническим
проявлениям. Иногда во время сеанса наркопсихотерапии удается
разрешать и наиболее трудные психологические коллизии, при ко-
торых необходимо сочетанное действие рациональных и суггестив-
ных влияний.
Зарубежные психотерапевты, сторонники психоанализа, прояв-
ляют очень большой интерес к так называемому наркоаналпзу,
усматривая в нем средство для ускорения психоаналитического
процесса. Как они полагают, с дачей наркотических средств воз-
никает возможность с помощью «амиталового интервью» быстрее
разобраться в «бессознательном» своих больных и устранить пси-
хотравмирующие комплексы (причину того или иного невротиче-
ского или другого заболевания), что и приведет к выздоровлению.
Наркотическое состояние привлекает психоаналитиков тем, что оно
якобы может способствовать-укорочению чрезвычайно громоздко-
го и трудоемкого психоаналитического лечения. Как правило, по-
стигающие их неудачи возникают не потому, что при состоянии,
развивающемся в головном мозге наркотизированных, нельзя по-
лучить новые возможности для установления более интимного кон-
такта с больным, а вследствие предвзятых и ошибочных теоре-
тических построений, навязывающих больному ложный ход к по-
ниманию своего болезненного состояния и подсказывающих
неверные пути к^его преодолению.
Отвергая «наркоанализ» в психоаналитическом его истолкова-
нии, исходящем из понимания болезненного процесса как следст-
вия подавления инстинктивных влечений, мы считаем в то же
181
время необходимым отнестись с вниманием к возможностям про-
никновения в интимные переживания больного, которые открыва-
ет перед психотерапевтом методика гипнокатарсиса (гр. kathar-
sis — очищение).
В конце прошлого столетия австрийский невропатолог Брейер
лечил больных, погружая их в гипнотический сон, во время кото-
рого он предлагал им напрячь память и вспомнить то травмирую-
щее обстоятельство, которое привело к болезненному состоянию.
Процесс такого рода воспоминания психотравмы в гипнозе и по-
лучил название гипнокатарсиса. Стали считать, что если больной
вспомнит и тем самым осознает психотравму, то он освободится от
патогенного ее воздействия, произойдет процесс очищения, то есть
излечения. Гипнозу при этом придавалось первостепенное значе-
ние как средству, способствующему концентрации внимания и при-
водящему к состоянию гипермнезии — повышенной способности
припоминания. Брейер полагал, что в тех случаях, когда травми-
рующее обстоятельство амнезировано, оно служит источником нев-
ротического заболевания, когда же оно всплывет в сознании, то
больной сможет его вновь пережить и тем самым отреагировать,
что и послужит излечению.
Позднее к работе Брейера в этом направлении присоединился
Фрейд, который вскоре занял доминирующее положение и напра-
вил эти исследования по своему пути, приведшему к созданию
психоанализа. Фрейд только в период совместной работы с Брейе-
ром занимался гипнозом, именно в виде гипнокатарсиса, но как
только стали закладываться основы его теории, он отошел от гип-
ноза и стал в резкую оппозицию к нему, утверждая, что гипноз
как насильственный метод воздействия на больного искажает ис-
тинную картину заболевания и извращает патогенетические соот-
ношения.
В настоящее время взгляд на гппнокатарспс основывается на
работах М. М. Асатиани, С. И. Копсторума, Н. В. Иванова и дру-
гих, которые положительно оценивали терапевтические возможно-
сти метода воспоминания психогений в гипнозе, конечно, при
условии полного освобождения его от предвзятого пансексуализма,
характерного для Фрейда и его последователей.
В области гипнокатарсиса еще немало сторон нуждаются в
своем дальнейшем изучении, и, как нам представляется, этот воп-
рос должен так же, как и вопрос о наркогипнозе и вообще о глу-
боких сомнамбулических стадиях гипноза, изучаться в тесной связи
с материалистическим истолкованием проблемы бессознательного.
Для советских психотерапевтов это насущный вопрос, перспектив-
ный и в теоретическом плане, и в практическом аспекте. Только
на путях такого рода исследований лежит дальнейшее развитие
теории советской психотерапии и отвоевания ею всех областей, в
том числе и «бессознательного», неправомерно узурпированного
спекулятивными направлениями идеалистических философских и
психотерапевтических школ Европы и Америки.
182
Советскими исследователями (В. А. Гиляровский, В. Е. Рож-
нов, П. И. Буль, И. М. Виш, М. С. Лебединский, А. К. Михайлов,
М. М. Желтаков, IO. К. Скрипкин, Б. А. Сомов и др.) предприни-
мались исследования с целью установления, во-первых, роли пси-
хотерапевтических моментов в лечении электросном и, во-вторых,
возможности комбинации его с гипнотерапией. Последнее привело
к созданию методики гипноэлектросна, согласно которой включе-
нию тока и началу собственно электросна предшествует погруже-
ние больных в гипнотическое состояние. Такая комбинация позво-
ляет углублять сонное состояние, а также открывает возможности
и для проведения соответствующих лечебных суггестирующих или
рациональных воздействий. Все указанные выше авторы едино-
душны в том, что комбинация электросна с гипнозом дает повы-
шение терапевтических результатов при самых различных заболе-
ваниях (неврозах, хроническом алкоголизме, тяжелых дерматозах
и других страданиях).
Описаны методики сочетания самовнушения с гипнозом. Впер-
вые об этом сказал В. М. Бехтерев еще в конце XIX века. Из сов-
ременных исследователей В. М. Шпак и Г. М. Нощенко предло-
жили лечить навязчивые состояния невротического генеза путем
погружения больных в легкий гипнотический сон, сопровождаю-
щийся лечебным внушением. Далее больному дается инструкция
проводить такие же сеансы дома самому, погружаясь в состояние
легкой дремоты при воспоминании о сеансе, проведенном врачом
в амбулаторных условиях.
В последние годы нами разработана комбинированная методи-
ка гипнотерапии в сочетании с целым комплексом физиотерапев-
тических, бальнеологических и спортивно-гимнастических воздейст-
вий для волевой закалки и общей стимуляции больных, страдаю-
щих неврозами и алкоголизмом. Такая лечебная работа дает зна-
чительно лучшие результаты, чем изолированное применение упо-
мянутых методов.
В Ялте Я. И. Бараш разработал методику гипнотического сна
у моря, которая позволяет сочетать талассотерапию с гипнозом.
Утренние сеансы проводятся врачом, а вечерние — с помощью
магнитофонных записей, включающих, кроме усыпляющих и ле-
чебных формулировок, также музыкальное сопровождение. Вечер-
ние сеансы переходят в естественный ночной сон и таким образом
являются одновременно и сеансами пролонгированного гипноза.
Эффективность этой методики особенно высока у больных невро-
зами с неврастеническим симптомокомплексом и агрипническим
синдромом.
В начале 50-х годов И. В. Стрельчук предложил при погруже-
нии в гипноз лиц, страдающих истерией, пользоваться словесным
внушением, к психастеникам же и страдающим неврозом навяз-
чивых состояний и страхов—применять монотонные, однообраз-
ные раздражители (звуковые, световые, термические, тактильные).
При правильном проведении гипноз совершенно безвреден. Для
проведения гипнотизации необходимы знание техники и увереп-
183
ность в своих дейстЧШйх. конечно, особенно важны nonWaW^ ха-
рактера болезненного состояния обратившегося за помощью, кли-
ническая ориентированность специалиста, его личные качества и
опыт. При наличии всех этих условий не может быть никаких ос-
ложнений, с которыми гипнотизирующий не справился 6t>i.
Следует вкратце остановиться на тех редких и немногочислен-
ных осложнениях, котбрые могут произойти во время гипнотиза-
ции. Нередко может потеряться раппорт, и сон гипнотический пе-
рейдет в естественный. Если надо продолжить лечебные внушения,
больного следует слегка потормошить, громче к нему обратиться,
и при первых же признаках пробуждения возобновить суггестив-
ные воздействия для установления или, вернее, укрепления рап-
порта, затем продолжить лечебные внушения. Если сеанс гипноте-
рапии можно считать по времени оконченным, а больной спит,
следует оставить больного (в тех случаях, когда это позволяет
условия) отдохнуть, после чего пробуждение наступит самостоя-
тельно. Такие осложнения чаще встречаются при работе с лицами,
страдающими хроническим алкоголизмом. У ,них гипнотический
сон может переходить в естественный со всеми признаками по-
следнего— с поворачиваниями на кушетке, с присоединением хра-
па, что сразу будет указывать на трансформацию состояния.
Гораздо реже во время гипноза случаются истерические
припадки, так называемый истерический гипноид. Эти
припадки возникают у глубоко истерических личностей, иногда
именно у тех, у которых большая установка подвергнуться гипно-
зу с лечебной целью. Об этом они настоятельно просят врача, но
когда он начинает гипнотизацию или в течение гипнотического сна
у них может развиться типичный истерический припадок с вскри-
киваниями, всхлипываниями, рыданиями, судорогами. Иногда они
начинают хохотать, вскакивают с кушетки, устремляются куда-то
бежать, бормочут бессвязные фразы, начинают восторженно
декламировать. Самос главное со стороны врача при таком поведе-
нии — сохранять полное спокойствие, держать себя уверенно, твер-
до. Уверенным, императивным тоном предложить больному успо-
коиться и сказать, что лечебный сеанс прекращен. Для общего
успокоения больного поступить так же, как при обычном истери-
ческом припадке: дать воды, успокаивающие средства (бром, ва-
лериану).
Еще реже встречается другое осложнение — спонтанный
сомнамбулизм. Он также развивается преимущественно у
истерических лиц и клинически проявляется в том, что внезапно
у врача, проводящего сеанс гипнотерапии, теряется раппорт с боль-
ным. Последний впадает в сомнамбулическое состояние, у него воз-
никают галлюцинации, реализуются сложные формы поведения:
больной встает, ходит, обращается к воображаемым лицам, разы-
грывает какую-нибудь роль или эпизод из своей прошлой или
воображаемой жизни. Ввиду того, что раппорта с загипнотизиро-
ванным в этот момент нет, повлиять на него очень трудно, но тем
не менее возможно. Для этого не надо упорствовать в своей вра-
184
чебной роли и пытаться вопреки тому, что больной не реагирует
на лечебные и успокаивающие внушения, продолжать их делать,
а нужно постараться вступить в контакт с больным, используя со-
держание его переживаний и формы поведения. Так, например,
если больной обращается к врачу, называя его именем члена
своей семьи, друга и т. п., то, не возражая, а соглашась с этой
ролью, следует уже от имени этого лица предложить больному
лечь, успокоиться, заснуть. Такая тактика, как правило, приводит
к успеху. Больной выполняет просьбу лица, за которого он при-
нимает врача. Развивается сноподобное состояние, и врач снова
овладевает положением: возникает раппорт к его голосу, и он мо-
жет спокойно довести сеанс гипнотерапии до конца, предваритель-
но сделав несколько внушений успокаивающего характера, направ-
ленных на амнезию того, что было во время сеанса.
Бывают случаи, когда глубокий сомнамбулический гипноз пере-
ходит в гипнотическую летаргию, и тогда врач утрачи-
вает возможность в желательное для него время вывести больного
из гипнотического состояния. Но и такое осложнение при правиль-
ном и спокойном поведении врача не грозит ничем серьезным.
Больной может продолжать спать. Врач же тихим голосом, погла-
живая лоб больного, проводит внушение на пробуждение. Если это
ие удается, следует возобновить попытки через полчаса-час: настой-
чиво, спокойно внушать пробуждение и хорошее самочувствие, и
больной снова войдет в контакт и проснется. По выходе из гипно-
за с осложнениями следует провести беседу с больным в бодрст-
вующем состоянии о том, что сеанс гипнотерапии прошел очень
хорошо, самочувствие его хорошее и тех болезненных жалоб, по
поводу которых проводилась гипнотерапия, теперь нет у больно-
го— он поправляется. После такого комплексного психотерапевти-
ческого воздействия, как правило, больные отмечают улучшение в
своем состоянии.
Говоря о противопоказаниях к гипнотерапии, называют два вида
болезненных расстройств, абсолютно противопоказанных для при-
менения гипноза,— это бредовые формы психозов, в первую оче-
редь шизофрения с бредом гипнотического воздействия, а также с
бредом физического воздействия или чувством овладения (синдром
Кандинского—Клерамбо), словом, все психотические формы, при
которых помощи по существу быть не может, но в то же время в
силу генерализации бредовых идей вся обстановка и особенно сам
врач, проводящий гипнотерапию, будут скорее всего вовлечены
в бредовую структуру. Это может только привести к ухудшению
состояния больного и небезопасно для самого врача, с которым
бредовый больной может захотеть «разделаться», чтобы спастись
от его «губительного гипноза». В такой же степени сказанное отно-
сится и к тем случаям, когда душевнобольной, считающий, что
кто-то его загипнотизировал, обратится к врачу-психотерапевту
«разгипнотизировать» его, применив для этой цели «свой более
сильный гипноз».
185
Гипноз противопоказан истерическим личностям с гипномани-
вескими устремлениями. Среди них чаще встречаются больные, у
которых наблюдаются осложнения типа истерического гипноида,
или больные психопатического склада с перверзионными сексуаль-
ными устремлениями. В отношении таких больных, естественно,
необходимо соблюдать особенно большую осторожность. Если эти
больные женского пола и врач все же считает, что по состоянию
их здоровья гипнотерапия им показана, то сеансы гипнотерапии
надо проводить в присутствии третьего лица во избежание исте-
рических оговоров с обвинением врача в нарушении должной кор-
ректности и этики поведения.
Чаще приходится встречаться с наклонностью этих истериче-
ских больных подвергаться постоянной гипнотизации, чтобы тем
самым привлекать к себе интерес окружающих, которым они вы-
дают себя за очень редких и утонченных больных, для которых
необходимо только лечение гипнозом «у самого известного спе-
циалиста». Такие рассуждения больных следует решительно пре-
секать, так как они ничего, кроме усиления истеричности у них, за
собой не влекут. Если же говорить об их лечении и именно пси-
хотерапией, в данном случае скорее надо думать о рационально-
педагогических воздействиях с включением в качестве мощного
перевоспитывающего фактора трудовых процессов и правильно
организованного воздействия со стороны окружающей микросо-
циальной среды.
Следует подчеркнуть, что мы не мыслим себе лечения боль-
ного ни с одним из заболеваний или болезненных синдромов толь-
ко гипнотерапией. Гипнотерапия есть лишь один из методов пси-
хотерапии, очень важный, а при ряде заболеваний и симптомов
ведущий, однако это только метод, и поэтому свести к гипнотера-
пии весь процесс психотерапии не представляется возможным.
Гипнотерапия всегда должна применяться в сочетании с общи-
ми психотерапевтическими мероприятиями, которые должны ей
предшествовать, с ней сочетаться и ей сопутствовать. Рациональ-
ные суггестивные и аутосуггестивные воздействия, стимулирующая
и активирующая психотерапия, психоортопедия и трудовая тера-
пия наряду с медикаментозным лечением, курортными факторами,
физиотерапией и лечебной гимнастикой и составляют комплекс
лечения, в котором имеет место и гипнотерапия. Только при глу-
боком знании клиники тех заболеваний, которыми страдает боль-
ной, психотерапевт может решить задачи, стоящие перед гипно-
терапией.
Переходя к юридической стороне использования гипноза в ле-
чебных целях, следует сказать, что этот вопрос имеет большую
историю. Многие психиатры, судебные медики и психотерапевты
занимались изучением вопроса о возможности использования гип-
ноза в злонамеренных целях: французские исследователи Жиль де
ля Туретт, Льежуа; немецкие — Крафт-Эбинг, Август Форель; оте-
чественные ученые — Э. Ф. Беллин, Е. А. Краснушкин и др. Общее
заключение, к которому пришли эти исследователи, едино: мнение
186
о возможности использования гипноза в противоправовых полях
преувеличено и не соответствует действительности. При экспери-
ментальных попытках внушить загипнотизированному субъекту
покушение с помощью бутафорского оружия происходила нервная
сшибка, заканчивающаяся истерическим припадком, то есть исте-
рическим гипноидом.
Тем не менее применение гипноза в нашей стране регламенти-
ровано определенными юридическими нормативами. Так, категори-
чески запрещено использовать гипноз с эстрады, в зрелищных
целях так называемыми гипнотизерами по профессии. Такое поло-
жение следует признать абсолютно справедливым и правильным.
Хотя мы не раз подчеркивали, что правильное применение гипноза
с учетом особенностей нервной системы и личности человека со-
вершенно безвредно, но как раз гипнотизация в больших аудито-
риях, в зрелищных целях нередко приводит к тяжелым последст-
виям, оказывая влияние на нервно-психическое здоровье людей.
По существующему в Советском Союзе законодательству про-
ведение гипноза регламентируется инструкцией Наркомздрава и
Наркомюста РСФСР от 1926 г., согласно которой гипнотерапией
могут заниматься только врачи. Сеансы гипноза разрешается про-
водить только в условиях лечебного учреждения, причем жела-
тельно присутствие третьего лица, предпочтительно врача, ввиду
преувеличенного представления о том, что загипнотизированный во
время сеанса гипноза якобы полностью в распоряжении гипноти-
зирующего. Данные о проведении сеанса должны заноситься в спе-
циальную тетрадь. Такая постановка сеанса исключает возмож-
ность предвзятого обвинения врача в некорректном использовании
своего «исключительного» положения.
Мы привели содержание этой инструкции в таком виде, в ка-
ком она сформулирована в 1926 г. Однако общепризнано, что эта
инструкция уже устарела и отражает уровень взглядов на гипноз,
не соответствующий современным научным данным. Исходя из
этого, мы в 1957 г. подготовили «Методическое письмо по приме-
нению гипноза в лечебных целях», которое было утверждено Ми-
нистерством здравоохранения СССР в качестве инструктивного
документа для врачей, применяющих гипноз в лечебных целях.
В этом документе нет преувеличенного опасения перед гипнотиче-
ским состоянием и соответственно не содержится требования об
обязательном присутствии на сеансах гипнотерапии другого врача
в качестве свидетеля, что, помимо теоретической несостоятельно-
сти, практически невыполнимо из-за занятости каждого врача
своим делом. В тех редких случаях, о которых мы говорили, когда
врач-психотерапевт имеет основания ожидать шантажных тенден-
ций со стороны своих больных, главным образом с истерической
психопатией, он или не будет проводить гипнотерапию, или при-
гласит третье лицо.
В заключение следует сказать несколько слов о перспективах
использования гипноза не в медицинских целях. Речь идет о по-
лучающем все большее распространение за рубежом и особенно в
187
Японии использовании гипноза в промышленности, педагогике,
спорте, искусстве, лингвистике и других сферах человеческой дея-
тельности. В решении этих задач, по-видимому, нельзя обойтись
без врачебного участия и контроля. В нашей стране о гипнопедии
писали А. М. Свядощ, В. Зухарь, Л. А. Близниченко и др. По воп-
росу использования психогенной стимуляции в спорте говорят
А. В. Алексеев, А. Т. Филатов, В. В. Кузьмин и др. Психологи,
занимающиеся вопросами космической психологии и медицины за
рубежом и у нас, в Союзе, все чаше обращают свое внимание на
гипноз и связанные с ним явления. Сейчас очень трудно сказать
что-либо определенное в этом направлении. Исследования не вы-
шли из стадии начальных экспериментов. Но тем не менее можно,
не боясь впасть в ошибку и преувеличение, сказать, что все эти
области человеческой деятельности, столь важные уже в наше вре-
мя и имеющие неограниченные перспективы для своего развития
в будущем, вправе ожидать от использования психических воз-
действий на человека, в том числе от применения гипноза, очень
существенных результатов. Так что интерес в этом направлении
вполне оправдан и закономерен.
О большой роли гипноза как адекватном эквивалентном методе
исследования работы человеческой психики мы уже говорили. До-
бавим только, что, по нашему глубокому убеждению, именно здесь
и заложены наиболее эвристичные потенциальные возможности
для творческого использования гипноза как в теоретическм плане,
так и в плане повышения его значения в лечебных целях.
Д. В. ПАНКОВ
РАЦИОНАЛЬНАЯ И РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
В системе отношений врач — больной высказывания врача при-
обретают часто особую ценность, если они носят аргументирован-
ный характер и несут в себе элементы санитарного просвещения.
Создание правильной «внутренней картины болезни» или верного
отражения в сознании больного особенностей его болезни невоз-
можно без известной разъяснительной работы врача.
Недостаток медицинских знаний наряду с другими причинами
может способствовать недостаточно серьезному отношению чело-
века к нарушению нормальной работы организма, несоблюдению
профилактики или отказу от своевременного лечения. Такая не-
дооценка болезни приводит в ряде случаев к значительному ее
утяжелению или к преждевременной гибели человека.
Как в случаях переоценки, так и в случаях недооценки своей
болезни человек нуждается в психотерапии, которую следует име-
новать разъяснительной.
Разъяснительная психотерапия, выделенная в качестве само-
стоятельной психотерапевтической методики В. М. Бехтеревым,
188
является наиболее распространенной. Каждая беседа врача с
больным несет в себе элементы этой методики, а в профилактике
рецидивов пьянства при алкоголизме, при неврозах и ряде других
заболеваний разъяснительная психотерапия приобретает ведущую
роль. Основным уровнем приложения этой психотерапии служит
внутренняя картина болезни или оценка больным своего -болез-
ненного состояния, включающая в себя совокупность сведений,
которыми располагает больной о заболеваниях, проявляющихся
расстройствами, близкими к тем, которые он обнаруживает у себя.
Обращаясь за помощью к врачу, человек стремится не только
получить средства, облегчающие его состояние, но и информацию
о мере опасности, которой он подвергается в результате возник-
шего у него недомогания, о системе лечебных и профилактических
мероприятий, необходимых для преодоления болезни.
Современный человек получает огромную разрозненную инфор-
мацию о болезнях из журналов, газет, радио и других источников.
Эта информация, содержащая обилие медицинских терминов, не-
редко смешивается с житейскими понятиями. В результате воз-
никают ложные суждения, которые нередко создают у человека
благоприятную основу переоценки возникшей у него болезни или
ее мнимых признаков.
В результате нечеткости понятий, суждений и умозаключений
больного о характере имеющегося у него недомогания вывод о
степени опасности, которую представляет собой его болезнь, бы-
вает нередко неверным. Эмоциональная значимость такого выво-
да, в силу сложных взаимоотношений личности с окружающими
ее людьми, может быть для больного условно выгодной. От бе-
седы с врачом больной ждет подтверждения своей точки зрения
на болезнь и, столкнувшись с другой ее оценкой специалистом, не
всегда отказывается от своего неправильного вывода.
Пытаясь подтвердить свою неправильную точку зрения на ха-
рактер болезни, больной нередко обращается за помощью к дру-
гим врачам, настаивает на проведении большого числа паракли-
нических обследований, читает специальную литературу, пытается
доказать, что назначенное лечение не только не приносит пользы,
но вызывает нежелательный побочный эффект и иногда находит
себе «союзников» в лице недобросовестных людей, пытающихся
извлечь пользу из разочарования отдельных больных официаль-
ной медициной и занимающихся шарлатанством под маской «на-
родной медицины». Отказ от научно обоснованного лечения и
режима или лечение лекарственными препаратами, не показан-
ными больному, снижение трудоспособности или «уход в бо-
лезнь»— все это далеко неполный перечень тяжелых последствий,
к которым приводит больного упорное стремление доказать свою
неправильную точку зрения.
Важную роль разъяснительной психотерапии в системе лече-
ния больного и особенно в системе психотерапии подчеркивал
еще В. М. Бехтерев. Она высоко оценивается и современными
психотерапевтами, особенно в группе ятрогенных заболеваний.
189
Разъяснительная психотерапия может проводиться в виде бесед
или лекций с одним или несколькими больными, включать в себя
рекомендации по знакомству с популярной медицинской литера-
турой, демонстрацию кинофильмов, прослушивание магнитофонных
записей и многое другое. Она предполагает активность больного
в стремлении понять особенности своей болезни и носит в основ-
ном дидактический характер.
Врач, проводящий эту психотерапию, должен быть хорошо ос-
ведомлен в области медицины, являющейся предметом обсужде-
ния, и уметь в популярной форме изложить больному те сведения,
которые необходимы для правильного лечения.
Разъяснительная психотерапия эффективна в тех случаях, ког-
да направленность, характер отношений, осознанные и бессозна-
тельные тенденции личности благоприятствуют коррекции непра-
вильных суждений, лежащих в основе неправильной оценки бо-
лезненных проявлений, и малоэффективна, когда больной имеет
свою неправильную точку зрения на болезнь и упорствует, на-
стаивая на ней. Больной либо игнорирует рассуждения врача, ли-
бо пытается найти в его рассуждениях противоречие и опровер-
гнуть вывод, имеющий для него условно отрицательную эмоцио-
нальную значимость. Любая неопределенность в высказываниях
врача, любая нечеткость его суждений служат для больного ос-
нованием для недоверия. Неудачно построенный оборот речи, не-
точное толкование содержания понятия терапевтом — основание
для иронических высказываний или отрицательной оценки врача
как специалиста. В этих случаях более эффективной психотера-
певтической методикой является та, которую Р. Dubois предло-
жил именовать рациональной психотерапией (лат. rational is —
разумный, обоснованный разумными доводами).
Содержание и объем понятия «рациональная психотерапия» до
настоящего времени недостаточно определены. Существует точка
зрения, согласно которой этот термин следует заменить, так как
рациональной вполне может быть и гипносуггестивная терапия,
если она адекватна сути заболевания, личности больного и приво-
дит к положительным результатам. Однако до настоящего вре-
мени большинство отечественных авторов пользуются термином
«рациональная психотерапия» для обозначения метода психоте-
рапии, автором которой следует считать Dubois (В. Е. Рожнов,
1971; И. Е. Вольперт, 1972, и др.).
Это объясняется, с одной стороны, тем, что за период, про-
шедший с момента издания на русском языке книги Dubois «Пси-
хоневрозы и их психическое лечение» в 1912 г., термин «рацио-
нальная психотерапия» настолько прочно вошел в литературу,
что замена его каким-либо другим термином едва ли целесооб-
разна.
Подходя к термину с семантической стороны, мы также убеж-
даемся в том, что он правильно отражает суть явления, так как
слово «рациональный» помимо значения «целесообразный» имеет
также значение «логичный», «основанный на разуме», «подтверж-
190
донный фактами, серьезными доводами, убедительный», что, не-
сомненно, отражает содержание понятия «рациональная психоте-
рапия».
В ряде случаев чрезмерное расширение объема понятия «ра-
циональная психотерапия», выражающееся в том, что в пего
включают все виды психотерапии в состоянии бодрствования, не
имеющие суггестивной основы, приводит к путанице. В этом от-
ношении четкое определение содержания этого понятия может
способствовать четкому ограничению его объема.
Рациональная психотерапия имеет своей задачей системати-
ческое переубеждение больного в вопросе оценки своей болезни,
которая достигается в аргументированном споре между врачом и
больным. Р. Dubois видел в основе этого метода логическое воз-
действие на больного и демонстрацию паралогизмов, которые боль-
ной допускает в своих рассуждениях о болезни.
«Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет
своей целью действовать на мир представлений пациента непо-
средственно, а именно путем убедительной диалектики»,— писал
автор этого психотерапевтического метода Р. Dubois (1912). Счи-
тая, что рациональная психотерапия обращена к уму и рассудку
больного, Р. Dubois, опираясь на логику как на науку о законах
мышления, убедительно демонстрировал больному ошибки в его
рассуждениях, связанные с неправильной оценкой болезненного
состояния.
Специфическое и существенное отличие рациональной психо-
терапии заключается в том, что она построена на логической ар-
гументации. Без нее нет рациональной психотерапии. Но это не
значит, что эта методика строится только па логической аргумен-
тации. Она включает в себя внушение, эмоциональное воздейст-
вие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риториче-
ские приемы.
Рациональная психотерапия нашла широкое применение имен-
но в нашей стране. И это не случайно, так как именно у нас, где
психотерапия опирается на принципы научного, детерминистиче-
ского подхода к действительности, логическая аргументация как
метод психотерапии является особенно попятной и находит свое
применение для коррекции неправильного мышления при заболе-
ваниях, далеко выходящих за рамки неврозов.
Широкие возможности для развития рациональной психотера-
пии создались в нашей стране в связи с развитием естественно-
научного направления в психотерапии на базе марксистско-ленин-
ской теории отражения и учения И. П. Павлова о первой и второй
сигнальных системах. Отечественная психотерапия и психология,
рассматривающие мышление как опосредованное словом отраже-
ние реально существующей действительности, создают мощную
теоретическую базу для понимания невротических состояний и
психотерапевтического воздействия.
Советская рациональная психотерапия опирается на положе-
ния диалектического материализма о единстве организма и сре-
191
ды, на достижения отечественной психологии в области изучения
личности и не ограничивается только приемами логического раз*
убеждения, разъяснения, а в ряде случаев использует и дидакти-
ческие приемы.
В настоящее время в соответствии с огромными успехами ме-
дицинской науки и повышением культурного уровня широких масс
содержание рациональной психотерапии расширилось и углуби-
лось и сама методика ее значительно усложнилась. Объективная
оценка состояния больного, составляющая основное содержание
рациональной психотерапии, уже не может строиться на конста-
тации одних общих данных клинического состояния больного. Это
связано с тем, что больные имеют значительную информацию о
симптоматике и течении болезней, о роли наследственности и не-
которых современных методах лечения. Врачу приходится разъяс-
нять больному данные анализов, рентгенологического и электро-
физиологического обследования, а в ряде случаев и механизм
возникновения болезненной симптоматики.
Больному объясняют не только причину тех или иных болез-
ненных состояний, которыми он страдает, но, опираясь на дока-
зательства, вырабатывают у него разумное отношение к болезнен-
ному процессу. Воспитание желаемого убеждения у больного
очень часто требует не одной беседы, а продолжительной работы,
в процессе которой врач, установив с пациентом тесный контакт,
тщательно изучив состояние его здоровья и особенности личности,
терпеливо устраняет элементы неопределенности, неуверенности,
играющие известную психогенную роль.
Одна из первейших и важнейших задач этого метода — пра-
вильное освещение характера болезни, причин ее возникновения,
прогноза, характера предпринимаемого лечения, правил поведения
больного, способствующих преодолению болезни. Желательно, что-
бы больной ясно видел план лечения, тем более что он должен ак-
тивно идти навстречу усилиям врача. В таком обучении нуждают-
ся и родственники больного. Описываемое Р. Dubois воздействие
шире объема понятия педагогического воздействия и по своим за-
дачам, и по применяемой методике, хотя определенными сторона-
ми и сближается с ним.
Из сказанного следует, что на современном этапе развития
медицинской науки основной задачей рациональной психотерапии
является создание у больного правильного отношения к его болез-
ни. Однако решение этой основной задачи достигается через из-
вестные этапы, в процессе которых возникает необходимость ре-
шения чисто медицинских вопросов, заставляющих психотерапев-
тов быть компетентными в ряде смежных с медицинской научных
областей.
Общим для разъяснительной и рациональной психотерапии
является то, что эти методы относятся к внутренней картине бо-
лезни и должны быть направлены на выработку правильного от-
ношения больного к лечебному режиму и терапевтическим меро-
приятиям; основное отличие состоит в том, что разъяснительная
192
психотерапия опирается в основном на дидактические принципы,
а рациональная — на законы и формы логики.
Прежде чем перейти к обсуждению каждой из этих методик
психотерапии, целесообразно обсудить основную область их при-
ложения: внутреннюю картину болезни, отграничив ее от близкой
к ней, но принципиально отличной области психических расстройств
или психопатологических феноменов, в которой применение данных
методик весьма ограничено.
Внутренняя картина болезни или отражение в сознании боль-
ного всего, что связано с той патологией, которая дезадаптирует
его в среде, с позиций медицинской психологии .может быть раз-
делена на три основных уровня: сенсорный, эмоциональный и ин-
теллектуальный. Такое подразделение носит несколько схемати-
ческий характер, но с учетом понимания единства психической
функции на разных уровнях облегчает оценку сложных осознан-
ных и неосознаваемых психических процессов, способствующих
формированию тон или иной точки зрения на болезнь.
Сенсорный уровень внутренней картины болезни включает в
себя совокупность ощущений и восприятия тех изменений в орга-
низме, которые возникают в связи с патологическим процессом:
слабость, раздражительность, болевые ощущения, нарушение сна,
учащенная сердечная пульсация, одышка, озноб и многие другие
проявления болезни. Сенсорный уровень болезни отражается в
сознании человека по-разному в зависимости от многих факторов.
Существуют люди, которые очень тяжело переносят уколы инъек-
ционной иглы, отказываются от необходимости сделать анализ
крови, так как не переносят укола в палец, теряют душевное рав-
новесие в связи с небольшим ранением кожных покровов, не вы-
носят вида крови или впадают в тяжелую меланхолию в связи с
головной болью, ознобом — предвестниками гриппозного состоя-
ния. Известна и другая категория людей, которые не замечают зна-
чительных ранений и обнаруживают их у себя случайно при сме-
не одежды по кровяным пятнам на белье или зарубцевавшимся
ранам на коже и пытаются вспомнить, при каких обстоятельствах
они их получили. Кашель, головная боль, высокая температура —
все это не мешает им заниматься своей работой и за помощью к
врачу они обращаются лишь в крайнем случае, по настоянию
близких или в связи с полной невозможностью продолжать тру-
довую деятельность.
Если лиц, относящихся к первой группе, обозначить как «по-
вышенно ощущающих болезнь» (имеются в виду и ощущение, и
восприятие), то вторую — можно обозначить как «пониженно
ощущающих болезнь». Следует отметить, что этими группами не
исчерпывается класс рассуждения. Данные группы являются
крайними — между ними существует большая группа людей, кото-
рые ощущают болезнь адекватно ее выраженности. Повышенное
и пониженное ощущение болезни не есть результат лишь личност-
ных особенностей человека. Оно может определяться рядом фак-
торов, в числе которых большую роль играет эмоциональный и
13-4590
193
интеллектуальный уровень внутренней картины болезни. Несом-
ненно также и обратное влияние сенсорного уровня на эмоцио-
нальный и интеллектуальный.
Эмоциональный уровень включает в себя оценку болезненного
состояния с позиций той опасности или пользы, которая привно-
сится в жизнь личности фактом заболевания. На эмоциональном
уровне решается вопрос о том, хорошо или плохо, что возникла
болезнь. Вопрос не однозначный. Решение его не ограничивается
степенью дискомфорта или выраженности сенсорного уровня или
степенью опасности, связанной с болезнью. В его решение вклю-
чается система рентных установок и той условной выгоды, кото-
рую может извлечь человек из своей болезни: освобождение от
трудовой деятельности или необходимости выполнять неприятные
обязанности, забота, которая проявляется окружающими к боль-
ному человеку, оправдание перед окружающими за невыполнен-
ный долг; льготы, положенные больному, и многое другое. Бо-
лезнь может причинить личности моральный или материальный
ущерб: существуют болезни, которых стыдятся; болезнь может
нарушить задуманные планы, помешать карьере, снизить трудо-
способность. Все это и многое другое приводит человека к отри-
цательной или положительной оценке факта наличия у себя бо-
лезни в целом.
Сложность формирования эмоциональной оценки своей болез-
ни у человека определяется тем, что многие тенденции сознания
находятся в сложных отношениях с бессознательными тенденция-
ми. Условная выгодность определенных тенденций на неосознавае-
мых уровнях высшей нервной деятельности делает сложным их
анализ на уровне сознания и создает картину «нелогичного пове-
дения», «нелогичных высказываний» больного. Лишь глубокое изу-
чение отношений личности со средой с позиций взаимопотенци-
рующего синергизма сознания и бессознательного (В. Е. Рожнов,
1979) позволяет понять систему психологической защиты, застав-
ляющую больного искать у себя мнимое опасное заболевание
(«уход в болезнь») или игнорировать действительный опасный
недуг.
Эмоциональный уровень внутренней картины болезни основан
на тех ощущениях, которые возникают в связи с патологией, но
интерпретация этих ощущений опирается на сведения, которыми
располагает больной о медицине, диагнозе, анализах, обследован-
ниях и лечении. Эти сведения, включающие в себя не всегда по-
нятные медицинские термины, отдельные частные суждения и
полученные из отдельных бесед с врачами, из знакомства с попу-
лярной медицинской литературой, из радио и телевизионных пе-
редач, из специальной литературы и бесед с людьми, далекими от
медицины, но имеющими «опыт болезни», определяют интеллек-
туальный уровень внутренней картины болезни.
Интеллектуальный уровень внутренней картины болезни оп-
ределяется решением вопросов: «Болен или здоров?», «'Чем бо-
лен?», «Каков должен быть режим?», «Чем лечиться?». Врачу
194
совершенно ясно, что решение этих вопросов требует больших
специальных медицинских знаний. Больному человеку, далекому
от медицины, это не всегда ясно. Знакомство с популярной меди-
цинской’ литературой нередко создает у больного иллюзию глубо-
ких медицинских познаний. Эмоциональная значимость вывода
заставляет больного искать доводы, подтверждающие определен-
ное суждение, а необоснованность доводов игнорируется благодаря
плохому знакомству с областью., в которой ведутся рассуждения.
Желаемая гипотеза оценивается больным как обоснованный вы-
вод. Коррекция такого, суждения врачом задрудняедся. в. связи с
его эмоциональной значимостью- для. больного»
Внутренняя картина болезни имеется у человека цри любом
заболевании, которое им осознается. Ода может быть адекватна
болезни ц тогда не нуждается а коррекции врача, цосцть харак-
тер ипохондрической оценки или игнорирования болезни и потре-
бовать разъяснительной или рациональной психотерапии. Ее сле-
дует отличать от т-акцх психопатологических феноменов., как ипо-
хондрический бред, навязчивости илц ацрзогцозия,. в основе
которых лежат расстройства психических функций. Коррекция
внутренней картины болезни должна осуществляться с учетом
сенсорного* эмоционального и интеллектуального уровня и пони-
мания единства и взаимосвязи эдих психических функций.
В процессе рациональной и разъяснительной психотерапии, как
и при любом психо,терапевтическом методе, драч решает ряд за-
дач, которые ца первом этапе его работы с больным носят пре-
имущественно диагностический характер, а на дтором — терапев-
тический.
На первом этапе выясняются неправильности мышления боль-
ного, ставшие причиной дезадацддциц, выявляется характер конф-
ликта между личностью и средой, осуществляется всестороннее
изучение личности больного,
Нсиосредстреццо в психотерапевтический этап работы вклю-
чаются составление ц осуществление плана коррекции мышления,
разрешения конфликта, закрепления полученных результатов.
Рациональная психотерапия требует эрудиции драча не только
в медицинской науке, цо и в, таких предметах, как психология,
логика, педагогика, литература, социология и многие другие.
Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корригировать мыш-
ление больного, должен быть, щцроко, развитым и разносторонним
человеком.
Для проведения разъяснительной иди рациональной психоте-
рапии врачу необходимо тщательно* изучить клинические особен-
ности болезни,, характер, и личность больного ц особенно его отно-
шения с окружающими людьми. Эта предварительная работа
необходима для понимания сложных отношений- в тенденциях лич-
ности, формирующих неправильный вывод больного в оценке
своего заболевания. Кроме того, тщательное изучение больного
необходимо, из психотерапевтических соображений. Нередко боль-
ной. в качестве аргумента, подтверждающего, его, концепцию б.о-
1з* Ш
лезни и опровергающего доводы врача, приводит следующие вы-
сказывания: «Он даже меня не выслушал!», «Он задал мне всего
два-три вопроса».
Часто врачу для постановки диагноза действительно необходи-
мо задать больному один-два вопроса и совершить весьма ограни-
ченное количество манипуляций. Целый ряд признаков болезни,
к которым больной стремится привлечь внимание врача, не
являются существенными для ее понимания. Внешние обстоятельст-
ва, которые совпадали с началом болезни и не имеют с ее возник-
новением никакой связи, представляются врачу ненужными, лиш-
ними обстоятельствами, только запутывающими диагностический
процесс. Больной не знает существенных механизмов, лежащих в
основе болезни, и именно эти случайные обстоятельства прини-
мает за главные причины болезни. Иногда по определенным при-
чинам ему выгодно было бы, чтобы именно это совпадение было
существенным. Он пытается привлечь к нему внимание врача.
Врач игнорирует эти попытки, просит больного не отвлекаться,
отвечать только на поставленные вопросы. У больного создается
впечатление, что врач невнимателен, спешит, торопится и недоб-
росовестно его обследует.
Контакт врача с больным в процессе разъяснительной и ра-
циональной психотерапии начинается с расспроса больного, выяв-
ления жалоб в том порядке, который устраивает больного. Огра-
ничиваются лишь попытки подмены изложения жалоб описанием
истории возникновения заболевания. При этом больному указы-
вается, что этому вопросу будет уделено специальное внимание
в дальнейшей беседе. Этот раздел работы заканчивается лишь
тогда, когда на вопрос врача: «Что еще Вас в настоящее время
беспокоит?», больной отвечает, что он перечислил все, что касает-
ся его болезни.
После этого врач начинает задавать те вопросы по статусу
больного, которые представляются ему важными и существенны-
ми, в той последовательности, которая нужна для понимания сущ-
ности болезненного процесса. Такая последовательность опроса
исключает возможность жалобы больного, что его невнимательно
выслушали, и убеждает его в том, что врач знает о болезни боль-
ше, чем он сам, так как задает вопросы о тех признаках болезни,
на которые больной сам не обратил внимания.
Аналогичные этапы работы целесообразны при изучении анам-
неза. болезни: вначале больному предлагают рассказать историю
возникновения заболевания в той последовательности, которая по
его мнению является существенной, а затем рядом вопросов уточ-
няют последовательность развития симптомов и синдромообразо-
вания. Изучение статуса больного, перкуторное, аускультативное,
неврологическое обследование в данном случае — не только диаг-
ностическая, но и психотерапевтическая процедура. Исследование
статуса больного не должно ограничиваться рамками узкой спе-
циальности. Так например, врач-психиатр, осуществляющий ра-
циональную или разъяснительную психотерапию больному с ипо-
196
хондрической фиксацией на неприятных ощущениях в области
сердца, должен провести перкуторное и аускультативное обследо-
вание сердечной области, внимательно просмотреть электрокар-
диограмму и другие данные параклинических обследований и
лишь после этого высказать свою точку зрения о состоянии сер-
дечной деятельности у данного больного. Такое обследование не
исключает дополнительной консультации врача-специалиста, оно
придает вес высказываниям врача, который обоснованно утверж-
дает, что его точка зрения подкрепляется заключением консуль-
танта.
Личность формируется и живет в обществе и естественно, что
отношения ее со средой, характер конфликтов, которые способст-
вуют возникновению невротических состояний, являются объек-
том изучения психотерапевта. Работа, посвященная изучению
патогенной основы различных форм неврозов, противоречий в тен-
денциях и возможностях личности, с одной стороны, в требова-
ниях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, с
другой, позволяет психотерапевту лучше понять сущность конф-
ликта, лежащего в основе невротического состояния больного.
В процессе рациональной психотерапии этиопатогенетический
анализ облегчает поиск актуального конфликта личности .со сре-
дой: для истерии — претензии личности и возможности среды, для
неврастении — требования среды и возможности личности, для
обсессивного синдрома — внутренний конфликт желаемого и мо-
рально допустимого.
Актуальность конфликта определяется множеством факторов,
анализ которых облегчается учетом уровня направленности лич-
ности (то, что актуально для личности с преобладанием виталь-
ных или конкретно-личностных тенденций, может быть несущест-
венным для личности идейного уровня), характера воспитания,
типологических особенностей (сила, уравновешенность, подвиж-
ность), особенностей психических процессов и состояний (ума,
памяти, воображения и др.), запасов знаний, умений, навыков,
привычек.
Тщательное клиническое обследование, предшествующее нача-
лу проведения рациональной и разъяснительной психотерапии,
должно сочетаться со всесторонним изучением личности больного,
которое должно иметь четко поставленные цели и задачи. Основ-
ная цель изучения личности в данном случае — это попытка по-
нять те неосознанные или осознанные, но скрытые механизмы
эмоционального уровня внутренней картины болезни, которые за-
ставляют больного вопреки логике настаивать на неправильном
выводе в оценке своей болезни. Изучение личности включает тра-
диционные клинико-психологические методы исследования, пси-
хологические тесты помотетического метода и проективные методи-
ки в сочетании с различными тестами самооценки.
Наиболее привычен для врача монографический метод изуче-
ния личности, построенный на расспросе больного о том, как он
реагирует на различные жизненные трудности, как складывалась
197
'его личность в„- течение жизни, какие' личностные особенности ему
присущи с раннего детского возраста,,какие’черты фор^мировались
у него в течение жизни. Основная- цель такого обследования —
выявление определенных, типологических, особенностей Hi попытка
отнести больного- к. одной из описанных^ клинических групп лич-
ностного склада: истерический, психастенический, эпилептоидный
или возбудимый, тормозимый; инертный и т. д. Основным недо-
статком этого метода следует считать произвольность толкования
ответов- больных', и субъективность вывода о принадлежности лич-
ности к тому или иному типу. Оценка личности больного человека
по этому методу осложняется также тем, что под. влиянием бо-
лезни, особенно носящей хронический характер, в личности, проис-
ходят- изменения, которые больной нередко склонен проецировать
в прошлое. Учитывая и корригируя эти недостатки метода, по-
строенного на аналогии- неполной индукции,, психотерапевт может
с известным успехом, пользоваться им для; оценки, тех особенно-
стей личности; которые, делают-вероятным определенный, характер
конфликта личности с окружающими ее людьми.
Монографический, метод. дает-возможность психотерапевту вы-
явить также преимущественный характер реагирования личности
при воздействии- ее на окружающих, людей, что весьма важно для-
выработки определенной тактики- проведения- разъяснительной или
рациональной, психотерапии. К. таким типам реагирования отно-
сятся, в частности, «аффект и требование», которые могут форми-
роваться при варианте воспитания «безнадзорность» или по типу
подражания, особенно у лиц.холерического-темперамента. Другой
тип реагирования получил, отражение в- народной мудрости пого-
воркой: «Ласковый- теленок двyx^ маток сосет». Человек, реаги-
рующий по этому типу, основу жизненного успеха- видит в том,
чтобы, расположить к. себе окружающих, привлечь- их к себе под-
черкнутым вниманием; вычурным, поведением,, мнимой душевной
тонкостью и другими путями; Формированию такого типа реаги-
рования-часто способствует воспитание по типу, «кумир», , особенно
если оно падает на личность с истерическими чертами. Реакции
ухода от конфликтных ситуаций, пог принципу «замкнуться, в се-
бе», стать незаметным, промолчать- и не. попадаться на глаза мо-
гут стать основным способом реагирования; особенна у, ребенка с
меланхолическими чертами: характера, если он воспитан грубыми
и сварливыми людьми^
С целью объективизации- монографического метода, в настоя-
щее время применяются тестовые опросники типа, многопланового
минисотского теста, которые, наглядно иллюстрируют, выражен*
кость тех или иных- особенностей личности кривой,, построенной
по соответствующим шкалам. В? рациональной и разъяснительной
психотерапии использование подобных^ тестов безусловно полезно,
так как привлекает внимание врача к. тем< важным особенностям
личности, на которых* он по каким*то причинам' недостаточно
фиксировался, но оно не может-заменить монографического изу*
чеиия личности методом:опроса/.
198:
Необходимость привлечения к обследованию больного номоте-*1
тических методик, построенных на анализе основных психических
процессов в рациональной или разъяснительной психотерапии,
возникает обычно лишь тогда, 'когда врач обнаруживает у боль-
ного сравнительно грубую, чаще органическую психопатологию и
хочет уточнить интеллектуальные возможности пациента, «способ-
ность к активному вниманию и тому подобное. Такое обследова-
ние должно проводиться специалистом-психологом.
Проективные методики весьма полезны дли врача, проводя-
щего рациональную и разъяснительную психотерапию, особенно
при изучении эмоционального уровня внутренней картины болез-
ни при неврозах и црепевротплеских состояниях. Сложность и
запутанность внутренней ’картины болезни в большинстве случаев
связаны с тем, что больной в своей беседе *с врачом ‘недостаточно
откровенен. Стремясь не нанести ущерба своей респектабельно-
сти, опасаясь, что некоторые его неблаговидные тенденции могут
стать каким-либо образом известны заинтересованным лицам,
просто в силу естественной стеснительности и по многим другим
соображениям, больной старается отвлечь внимание врача от тех
или иных конфликтов, которые являются для него актуальными
и создают внутреннюю картину болезни. Сложный характер этой
картины усугубляется неосознанными тенденциями высшей нерв-
ной деятельности, особенно выраженными при неврозах. Проек-
тивные методики помогают врачу разобраться в этих сложных
отношениях.
К числу проективных методик, которвте находят применение
при изучении актуальных конфликтов между личностью и окру-
жающими людьми в процессе рациональной и разъяснительной
психотерапии, следует отнести тематический апперцепционный
тест, позволяющий по трактовке больным ситуаций, изображен-
ных в тестовых таблицах, определить систему ассоциаций, связан-
ных с этими ситуациями-, близкий к нему тест с трактовкой пятен
Роршиха; тест — неоконченные предложения, а также пиктограм-
му, особенность которой состоит в том, что под предлогом изуче-
ния памяти больному предлагается запомнить ряд слов. Для об-
легчения выполнения этой задачи надо сделать соответствующие
рисунки, глядя на которые можно будет вспомнить соответствую-
щие слова. Подбирая соответствующие слова-раздражители, ко-
торые связаны с эмоционально значимой ситуацией, можно видеть
в рисунке отражение сложного отношения больного к данному
слову.
В процессе изучения личности больного и поиска актуального
конфликта психотерапевту, проводящему разъяснительную или
рациональную психотерапию, нецелесообразно давать больному
советы или вступать в спор. На этом первом этапе у врача не-
сколько задач: изучить клинику болезни, особенности личности
больного и те причины, которые способствуют формированию не-
правильной внутренней картины болезни и установления правиль-
ного контакта с больным.
199
Контакт с больным в процессе рациональной и разъяснитель-
ной психотерапии достигается с целью установления своеобраз-
ных взаимоотношений, в которых врач выступает в несколько не-
обычной роли. Больной должен проникнуться к врачу очень боль-
шим уважением не только как к специалисту, но и как к челове-
ку, обладающему очень большим жизненным опытом, знаниями,
культурой и безупречной порядочностью, а также осознать, что
врач — это человек, защищающий его интересы, что ему можно
смело доверить самые сокровенные переживания. Больной должен
считать, что врач разбирается в его делах не хуже, а лучше его
самого. Лишь при соблюдении этих требований он попросит у
врача совета, а это и ознаменует переход ко второму этапу:
разъяснения и логического переубеждения.
Задача разъяснительной психотерапии на втором этапе — дать
больному ту информацию о болезни, путях лечения, лечебном
режиме и профилактике рецидивов, которая нужна ему, чтобы
правильно осуществлять лечебные мероприятия, назначаемые вра-
чом. Для осуществления этой работы необходимо заинтересовать
больного, активизировать его и настроить на усвоение этой ин-
формации. Больной должен почувствовать, что беседы врача
ему очень полезны, что они не только помогут ему справиться с
болезнью,. но и получать ответы на те вопросы, которые возни-
кают у него в связи с тем, что привносит в его жизнь настоящее
заболевание.
Эмоциональная заинтересованность больного в процессе разъ-
яснительной психотерапии играет очень большую роль. «Опыт
нашей работы по углубленому изучению в процессе психотерапии
нарушенных отношений личности, не учитывающей и правильно
не воспринимающей окружающую ее жизненную ситуацию как
в микро-, так и в макросоциальной среде, убедил нас, что лечеб-
ная коррекция достигается только тогда, когда психотерапевт не
только помогает больному уяснить причину его заболевания, но и
оказывается способным создать в душе больного такое эмоцио-
нально-стрессовое отношение саногенного плана, которое в равной
степени отвергает вредное патогенное, как и приемлет оптимисти-
ческое, жизнеутверждающее, исходящее от лечебно-коррекцион-
ной ситуации в целом» (В. Е. Рожнов, 1982).
Для достижения эмоциональной заинтересованности больного
в разъяснительной психотерапии врач в беседе прежде всего ка-
сается именно тех конкретных вопросов, которые его волнуют.
Это заставляет психотерапевта тщательно выбирать тему беседы
с учетом направленности больного и тех проблем, которые для
больного являются сложными, нерешенными, актуальными. Важ-
но, чтобы каждая беседа врача обогащала больного той инфор-
мацией, в которой он сегодня больше всего нуждается, и в тоже
время ставила перед ним вопросы, на которые он бы стремился
получить ответы в следующей беседе. Ряд вопросов полезно изла-
гать в проблематической форме, предлагая больному самому по-
пытаться найти правильный ответ. Эта эвристическая форма уо-
200
воения информации особенно ценна: она активно включает боль-
ного в обсуждение проблемы и вывод, к которому больной при-
шел сам (неважно, что ему помогал врач), имеет для него особое
значение. Полезно в конце очередной беседы дать больному зада-
ние: подготовить ответ или ответы по определенным вопросам, а в
начале следующей — обсудить подготовленные ответы.
Усвоение информации больным в процессе беседы затрудняет-
ся утомлением. Каждая беседа не должна превышать по времени
30—40 мин. Но и в течение этого времени врач не должен дер-
жать больного в состоянии напряженного активного внимания,
которое должно периодически ослабляться. Это достигается пау-
зами с отвлечением, юмором, забавным примером. Юмор и рито-
рические приемы в ряде случаев очень помогают в проведении
разъяснительной психотерапии. Юмористическое сравнение при
оценке мнимой опасности, якобы угрожающей больному, гипербо-
ла или литота при недооценке больным своей болезни, чтобы
продемонстрировать ту опасность, которая ему угрожает, эти и
другие риторические приемы в ряде случаев оказываются более
действенными, чем точные холодные рассуждения. Пользуясь ри-
торическими приемами, врач должен быть особенно осторожен с
иронией. Ирония — это троп или стилистическая фигура, выра-
жающая насмешку или лукавство. Это иносказание, когда слово
или высказывание обретает в контексте речи значение, противо-
положное буквальному смыслу или отрицающее его. Пользуясь
этой стилистической фигурой, врач должен быть полностью уве-
рен, что ее понимание доступно больному.
Доступность в разъяснительной психотерапии — важный мо-
мент в достижении ее высокой эффективности. Большой опыт об-
щения врача на медицинском и особенно на врачебном уровне
прививает привычку свободно говорить на «медицинском языке».
Этот язык, хорошо понятный врачам, мало доступен больным. Вот
несколько фраз, которые мы записали во время сеансов разъяс-
нительной психотерапии, проводимой врачами: «Из анамнеза бы-
ло известно, что у него сформировалось патологическое влечение»,
«эмоциональные реакции приобретают неадекватный характер»,
«больная поступила в отделение в реактивном состоянии». Несом-
ненно, что больные не поняли сказанного или (что еще хуже)'
поняли неправильно. Иногда недоступность в разъяснительной
психотерапии приводит к тому, что внутренняя картина болезни
ухудшается. Это заставляет врача, проводящего такую психоте-
рапию, внимательно следить за своей речью, минимально поль-
зоваться медицинскими терминами, а если пользоваться, то обя-
зательно вскрывая их смысл. При этом важно соблюдать опреде-
ленную последовательность: сначала раскрывается содержание
термина, а затем уже он употребляется в фразе. В противном
случае смысл фразы усваивается плохо, так как внимание пере-
ключается на содержание термина.
Последовательность и систематичность в разъяснительной пси-
хотерапии также играют важную роль. Беседы врача с больным
201
должны строиться таким образом, чтобы содержание каждой бе-
седы шло от простого к сложному, от понятного к непонятному.
Например, разъясняя больному хроническим алкоголизмом те тя-
желые последствия, которые вызывает хроническая алкогольная
интоксикация в печени, нужно предварительно дать ему пред-
ставление об этом органе как в анатомическом, так и в физио-
логическом смысле, продемонстрировать жизненную необходи-
мость правильной работы печени и лишь затем перейти к раскры-
тию основной темы беседы. Для лучшего понимания материала
в такой беседе целесообразно воспользоваться схемой или муля-
жом печени, Это повысит наглядность и улучшит запоминание бе-
седы.
Наглядность в разъяснительной психотерапии достигается не
только препаратами, муляжами и схемами. Очень повышает эф-
фективность психотерапевтического воздействия применение образ-
ной наглядности в форме рассказа об имевшем место в прошлом
в нашей работе случае, Так, больному, у которого возник страх
езды в транспорте после того, как он стал свидетелем транспорт-
ной аварии, не удавалось преодолеть его даже после нескольких
бесед, в которых ему разъяснялось, что подобные аварии очень
редки, что статистическая вероятность попадания в такую аварию
очень мала, что для преодоления страха нужны активные трени-
ровки в виде езды в транспорте, В качестве образной наглядно-
сти мы рассказали этому больному о другом нашем пациенте,
который боялся переходить через железнодорожные мосты и из-
бавился от страха после того, как три часа простоял на самом
неприятном для него мосту. После этого сеанса больной по своей
инициативе сделал несколько кругов на поезде кольцевой линии
метрополитена и благодарил за наглядный пример, который по-
мог ему преодолеть свой страх. В данном случае образная нагляд-
ность оказалась эффективнее системы обоснованных доказа-
тельств.
Следует отметить, что в ряде случаев в разъяснительной пси-
хотерапии одной лишь наглядности бывает недостаточно. Сущест-
вует большое число людей, которые соглашаются с врачом лишь
в том случае, когда убеждаются в научной обоснованности его
аргументации. Ссылка на авторитетные научные источники, на
строго научные закономерности или демонстрация этих законо-
мерностей оказываются для них значительно более действенными,
чем простое утверждение врача. Особенно важно для них увидеть
это утверждение в печатной литературе, и они тщательно изучают
популярную медицинскую литературу, посвященную интересующе-
му их вопросу, а нередко и специальные научные издания. Особую
сложность представляет эта группа больных при лечении невро-
зов. Пытаясь разобраться в сущности своего недуга и найти пути
самолечения, эти люди нередко знакомятся со специальной лите-
ратурой, которую в силу недостатка базисных знаний им трудно
понять во всей ее глубине. В результате они отказываются от не-
обходимости обратиться к врачу и занимаются самолечением,
202
пользуясь сомнительными системами, якобы заимствованными из
народной медицины и получившими научное признание-. Последст-
вием такого самолечения часто бывает углубление невротического
расстройства, а в отдельных случаях и более тяжелые осложне-
ния.
Разъяснительная психотерапия, проводимая этой группе боль-
ных, должна опираться на положение, выдвинутое В. Е. Рожно-
вым-: «Подвергая суровой критике концепцию психоанализа, со-
ветские исследователи в то же время признают- как эксперимен-
тально и клинически доказанный факт очевидную реальность той
значительной йасти психики человека, которая, оставаясь за по-
рогом сознания, носит- название бессознательного. Эта структурно
и функционально неотделимая часть психики существует и дейст-
вует в тесной, синергической связи с сознанием. Их содружествен-
ное, потенцирующее взаимодействие имеет преобладающее значе-
ние. Конфликт между ними возникает лишь при отклонениях от
нормы и характерен лишь для выраженных клинических состоя-
ний» (В. Е. Рожнов, 1983). Это положение особенно важно для
проведения правильной' разъяснительной психотерапии больному,
страдающему неврозом.
Такая психотерапия требует от врача четкого понимания слож-
ных взаимоотношений между сознанием и бессознательным в
процессе- формирования невротических расстройств и прежде все-
го с позиций понимания той защитной, приспособительной роли,
которую- играет для личности невротическое реагирование. Понять
невроз — это значит попять, что потерял человек, с чем он не мо-
жет справиться, с чем и почему он не может примириться, что и
почему имеет для него жизненно важное значение. Это совершен-
но необходимый, но лишь начальный этап разъяснительной психо-
терапии невроза — поиск актуального конфликта. Следующий этап
состоит в том, чтобы помочь больному решить этот конфликт или
изменить систему иерархии его личностных ценностей так, чтобы
отпала необходимость психологической' защиты в форме невроти-
ческого реагирования.
Сущность рациональной' психотерапии определяется плано-
мерным- разубеждением больного в актуальных вопросах, связан-
ных с его болезнью, которые он трактует ошибочно, упорно на-
стаивая на своем- мнении. Иными словами, это аргументированное
доказательство или опровержение положений, связанных с пред-
ставлением больного о сущности тех или иных вопросов, касаю-
щихся болезни, это спор между врачом и больным, в ходе кото-
рого осуществляется коррекция неопределенности, противоречи-
вости, непоследовательности или бездоказательности" в рассужде-
ниях больного.
Метод рациональной психотерапии по Dubois является воскре-
шением- сократовского- метода воздействия путем' логики и диалек-
тики. Я. Марциновский, характеризуя роль логики в рациональной
психотерапии, пользуется очень образной метафорой: «Не то, что-
бы невротик всегда- был нелогичным человеком,— далеко не так.
203
Но какая мне польза от плаща, когда он свернут, что стоит ло-
гика, если ею не пользоваться». «Дело идет лишь о том, чтобы
привлечь к работе логику и правильно ее использовать».
Неправильное мышление, искаженно отражающее действитель-
ность, дезадаптирует человека в среде. В связи с этим психотера-
пия имеет задачей коррекцию ассоциативных связей в смысле
логически правильного отражения ими явлений реальной действи-
тельности, неуверенности и неубежденности. Коррекция этой неоп-
ределенности— один из существенных элементов рациональной
психотерапии.
Больной человек (без нарушения психики) может по особенно-
стям своей личности или под влиянием различных обстоятельств,
эмоциональных переживаний быть расположен принять слова
врача в пессимистическом или, наоборот, в неправомерно опти-
мистическом плане. Если врач при этом не будет достаточно то-
чен в своих высказываниях, не будет, обращаясь к больному,
учитывать известную его предвзятость, это может привести боль-
ного к ложному пониманию слов врача с отрицательными послед-
ствиями. Аналогичные извращения понимания могут возникнуть
при чтении больным, не имеющим медицинского образования, ме-
дицинской литературы.
Рациональная психотерапия была предложена Р. Dubois как
метод лечения неврозов. Он исходил из того, что причиной нев-
роза является логическая ошибка, заблуждение больного. Эта
точка зрения встретила справедливые возражения прежде всего
со стороны Дежерина и Гоклера, которые отводили большую роль
в возникновении невроза эмоциональному фактору. Указывая на
эмоциональный фактор как на существенный в возникновении и
лечении неврозов, эти авторы не только не отрицали, но положи-
тельно оценивали логическое убеждение больного. Используя по-
нятие о стрессогениях с их диалектическим двуединым содержа-
нием патогенного и саногенного радикалов, В. Е. Рожнов (1981)
говорит о том, что система эмоционально-стрессовой психотерапии
и весь комплекс психотерапевтических мероприятий рациональ-
ного и дедуктивно-активизирующего плана настоятельно заявля-
ют о себе как наиболее эффективные формы лечебной борьбы с
этими патологическими состояниями.
Не вызывает сомнения, что эмоциональный радикал в рацио-
нальной психотерапии играет очень большую роль не только на
первом этапе работы с больным, как об этом говорилось выше,
но и на втором, когда достаточно подробно изучив особенности
клиники и личности больного, врач включается в активный диа-
лог с ним с целью коррекции тех паралогизмов, которые дезадап-
тируют больного в среде. Трудно себе представить убедительную
для больного аргументацию, которая заставила бы его изменить
свою жизненную позицию, если это изменение эмоционально рас-
ценивается им как нечто худшее по сравнению с настоящим. Та-
кая логика будет восприниматься им как схоластическая ритори-
ка. Мало опровергнуть заблуждение, нужно продемонстрировать,
204
что это заблуждение приносит ему ущерб. Здесь нельзя не согла-
ситься с мыслью, которую высказал Е)ё]ег1пе (1912): «Именно
чувство создает атмосферу доверия, без которой не может быть
психотерапии». Обсуждая элементы рациональной психотерапии,
мы будем рассматривать их именно с позиции данной истины. •
Весьма важным элементом рациональной психотерапии слу-
жит коррекция неопределенности в высказываниях больных. Эта
неопределенность проявляется в том, что больной вкладывает в
медицинский термин не свойственное ему содержание. «У меня
опухоль на ноге»,— говорит больная, имея в виду не опухоль, а
отек. «Я не страдаю алкоголизмом. Я не алкоголик»,— возражает
врачу больной, имея в виду, что он не пропойца. «Вы считаете
меня психопатом, а я не только не вступаю с людьми в конф-
ликты, но уступаю даже там, где другие обязательно постояли
бы за себя»,— говорит больной, отождествляющий понятия «пси-
хопат» и «скандалист». В данном случае имеет место смешение
медицинских терминов, которые употребляются в строго научном
смысле и характеризуется четким содержанием и объемом с жи-
тейскими понятиями, имеющими то же звучание, но совершенно
отличное от терминов и часто неопределенное содержание. Такая
логическая ошибка, или паралогизм, возникает у больного непро-
извольно, в силу недостатка медицинских знаний. В большинстве
случаев больной не способен сам обнаружить эту ошибку в своих
рассуждениях. Читая медицинскую литературу, беседуя с врачом
и сталкиваясь с этим термином, он понимает его по-своему, не-
правильно, а это в ряде случаев приводит его к значительному
искажению в отражении действительности и тяжелым конфликтам
со средой.
Врач, проводящий рациональную психотерапию, должен вни-
мательно следить за тем содержанием, которое больной вклады-
вает в медицинские термины, и за тем, чтобы в пределах одного
рассуждения каждая мысль была бы тождественна самой себе.
Выявляя неопределенность, неясность, сбивчивость в употреблении
термина больным, вносящие вредную путаницу в его рассуждения,
врач должен либо четко и ясно определить больному содержание
термина, либо объяснить, что этот термин имеет совершенно дру-
гое, непонятное больному содержание и не годится для обоснова-
ния тех положений, которые больной защищает.
Коррекция неопределенности требует от врача, который ее про-
водит, умения четко давать определения медицинских понятий,
исходя из положения о том, что условием существования мысли
является ее определенность. Это'требует от врача, занимающегося
рациональной психотерапией, глубоких знаний и широкой меди-
цинской эрудиции.
Коррекция неопределенности понятий в рассуждениях пациен-
та, касающихся его болезни,— важный, но не единственный эле-
мент рациональной психотерапии.
Заблуждение пациента в той области, где его знания недоста-
точны, часто возникает в связи с противоречивостью или непосле-
205
довательностью суждений. На это положение обращают внимание:
Dejerine и Gauckler (1912): «Нужно не только дать говорить, но
надо еще его слушать. Необходимо отметить в своей памяти или,
если последняя неверна, то письменно все взгляды, которые боль-
ной может, иметь относительно, природы и причин своего, состоя-
ния. С этими заметками вы встретитесь позднее. Они вам послу-
жат часто для того, чтобы уличить больного в его собственных
противоречиях, и трудно представить себе, насколько решитель-
ным является аргумент, начинающийся словами: «Но вы мне го-
ворили несколько дней назад, что...».
Коррекция противоречивости в рассуждениях, больного являет-
ся важным элементом этой психотерапевтической методики. Про-
тиворечивость выражается в том, что в одном и том же рассуж-
дении об одном и том же предмете, взятом в одно и то же время
и в одном и том же отношении, выставляются противоположные
или противоречащие утверждения, исключающие друг друга. Боль-
ной алкоголизмом просит стационировать его в. больницу, потому
что он болен, и отказывается от неприятного, для него лечения,
мотивируя это тем, что больным он себя не считает. Болен или не
болен? Какое суждение истинно? Какое ложно? Оба истинны?
Оба ложны? Может быть есть третье, которое и является, истин-
ным. В данном случае мы имеем дело с противоречащими сужде-
ниями. А известно, что из двух противоречащих суждений, одно
непременно истинное, а другое ложное. Третьего не дано. Боль-
ной либо здоров, но тогда ему не следует пребывать в больнице.
Либо болен, но тогда не следует ссылаться на. здоровье, отказы-
ваясь от лечения.
Иногда паралогизм в рассуждениях больного возникает в свя-
зи с тем, что он расценивает два суждения, относящихся к разным
предметам-, как противоречащие и исключает возможность треть-
его суждения. «Я развелась со своим первым мужем, чтобы выйти
замуж за второго. Но второй отказался оформить со мной брак.
Я вернулась к первому, но он отказывается восстановить со мной
прежние отношения. Из двух возможностей не осталось ни од-
ной!»— заявила нам одна больная. Мы напомнили ей, чти. кроме
тех двух людей, которые отказываются вступить с нею в брак,
есть и другие люди, что это не противоречие, а две альтернативы,
но их у нее значительно больше.
Оценка противной (контрарной) противоположности как проти-
воречия нередко приводит больного к ошибке в рассуждениях о
том, что если ложно общеутвердительное суждение о каком-то
классе предметов, то должно быть истинно общеотрицательное
суждение об этом же классе предметов. Например: если ложно,
что данное лечение помогает всем, то истинно, что оно не помогает
никому. Это неверно, так как такие суждения не могут быть сразу
оба истинными, но они могут быть сразу оба ложными, а истин-
ным может быть третье суждение: «Данное лечение помогает не-
которым».
206
Коррекция противоречивости и непоследовательности суждений
часто сочетается с выявлением и опровержением бездоказатель-
ности в рассуждениях больного в отношении его заболевания.
Врачу иногда приходится выслушивать необоснованные суждения
со стороны больного или близких к нему людей, и он не имеет
права относиться к таким суждениям нейтрально. Нередко ему
приходится особенно серьезно бороться с этими неправильными
суждениями (здесь не имеются в виду бредовые и некоторые дру-
гие патологические высказывания), потому что они могут вредить
здоровью больного и его родных.
Путаница в рассуждениях больного может возникнуть, когда
разделительное суждение, в котором выражается результат де-
ления класса предметов на подклассы, принимается за строго
разделительное суждение, в котором логический союз «или» («ли-
бо») имеет исключающее значение. Одна из наблюдавшихся нами
больных упорно пыталась найти у себя признаки заболевания
раком. Эти попытки были связаны с тем, что она узнала о том,
что у нее при анализе обнаружилась положительная реакция Вас-
сермана в крови. Обратившись за разъяснением к врачу, она по-
лучила ответ: «Сифилис либо рак». Приняв это высказывание
специалиста за истинное строго разделительное суждение, для
которого существует правило о том, что ложность одного из вхо-
дящих в него суждений влечет истинность другого суждения, и,
убедившись в процессе обследования, что сифилисом она не боль-
на, больная пришла к выводу, что страдает нераспознанным ра-
ком. После того как больной было продемонстрировано, что в
данном случае врачом была допущена подмена простого разде-
лительного суждения (А или В или С...) строгой дизъюнкцией
(А либо В) и в результате нескольких повторных анализов под-
тверждено, что реакция Вассермана у нее отрицательна, она пре-
кратила ненужные поиски.
Бездоказательность в рассуждениях больных о своей болезни
обнаруживается, когда они исходят из ложных посылок («извест-
но, что моя болезнь может быть вылечена иглоукалыванием, а
именно это лечение мне не назначено...»), нарушением правил де-
дуктивных умозаключений («Больные шизофренией лечатся ами-
назином, Вы мне назначили аминазин, следовательно, Вы считаете,
что я страдаю шизофренией»), подменой тезиса (чтобы опровер-
гнуть утверждение о том, что он страдает хроническим алкоголиз-
мом, 'больной доказывает свою респектабельность), попытками
опровергнуть демонстрацию вместо опровержения тезиса («Вы
говорите, что я груб с женой и, в частности, вчера обругал ее в
Вашем присутствии. Это неверно. Я с ней не груб, а вчера она
сама меня на это вынудила»).
Доказательство как основной элемент рациональной психоте-
рапии, логические доводы, основанные на тщательном анализе
объективных данных и субъективных жалоб больного и на все-
стороннем освещении и тончайшем разборе сомато-психических
связей и механизмов болезни в результате специального телесного
207
и неврологического исследования, есть основная и отличительная
особенность этого метода. В противоположность неопределенности
и бездоказательности для рациональной психотерапии необходимы
ясность и простота аргументации.
Объем настоящей главы не позволяет перечислить все возмож-
ные паралогизмы, которые приходится выявлять и корригировать
врачу в рассуждениях больного в процессе проведения рациональ-
ной психотерапии. Мы постарались привести лишь наиболее ха-
рактерные, наиболее яркие примеры, чтобы продемонстрировать
психотерапевту, работающему по этой методике, необходимость
ориентации не только в медицинской области, но и в логических
закономерностях.
Возникает вопрос: как-происходит то, что больной не замечает
грубых паралогизмов, которые он допускает в своих рассуждени-
ях? Ответ на этот вопрос не может быть однозначным. Очень
большую роль играет эмоциональная заинтересованность в нуж-
ном выводе. В ряде случаев кривая логика помотает больному
оправдаться перед кем-то, избежать неприятной ситуации, удов-
летворить рентные тенденции. В данном случае речь идет не о
преднамеренном, обдуманном стремлении обмануть врача, ввес-
ти его в заблуждение, симулируя логическую ошибку — софизм,
а о непреднамеренной ошибке, то есть паралогизме, которую
больной не замечает и в глубине души не хочет замечать. Это
облегчается тем, что рассуждение происходит в малознакомой
для больного области — медицине, которую он не знает и не обя-
зан знать. Характерным примером этого может служить больной,
страдающий хроническим алкоголизмом, который не желает из-
бавиться от этого заболевания, но многократно лечившийся от
него по настоянию жены. Он прослушал много бесед врача о тех
тяжелых последствиях, к которым приводит пьянство, но запом-
нил из них так мало, что не может во время коллективной бе-
седы сделать даже короткого высказывания на эту тему, так как
не хочет жить трезво. В то же время его жена, которая заинте-
ресована в прекращении рецидивов пьянства у своего супруга и
знакома с этой проблемой только из передач радио и телевизион-
ной программы «Здоровье», может выступить с популярным док-
ладом на эту тему.
Этот факт ставит перед врачом, проводящим рациональную
психотерапию, задачу вскрытия той осознанной или бессознатель-
ной системы эмоциональной заинтересованности, которая толкает
больного па путь нелогичных высказываний и рассуждений и не
только вскрытия, но и изменения ее таким образом, чтобы необ-
ходимость в кривой логике отпала. Отсюда вытекает необходи-
мость для врача наряду с биологическими знаниями хорошо ори-
ентироваться в социально-психологических вопросах и глубокого
изучения вопросов медицинской психологии.
Что касается клинического подхода, анализа личности больно-
го, логической аргументации и дидактических принципов, то все
эти элементы необходимы для проведения качественной рацио-
208
нальной психотерапии. Этот психотерапевтический метод отлича-
ется большим разнообразием форм и приемов и не допускает ни-
какого шаблона, стандарта. В то же время для самых разнообраз-
ных приемов рациональной психотерапии существуют определен-
ные законы, на которые она опирается. К ним прежде всего
относятся законы мышления, положения, разработанные и познан-
ные наукой, изучающей законы и формы мышления,— формаль-
ной логикой.
Рациональная психотерапия может проводиться с помощью
ознакомления больного с определенными аргументами на базе
знания специальной литературы в форме диалога между врачом и
больным, в процессе которого врач выявляет и демонстрирует
больному логические ошибки в его рассуждениях, как это делал
Dubois, или разъяснения больному причин его заболевания по
В. М. Бехтереву.
Мы предложили прием рациональной психотерапии, основан-
ный на планомерном обучении больного законам логики и демонст-
рации в процессе этого обучения логических ошибок, способство-
вавших его дезадаптации в среде, и на выработке навыков пра-
вильного мышления (Д. В. Панков, 1971).
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больная М., 40 лет, инженер. Диагноз: невроз навязчивых состояний. Жа-
луется па страх заразиться Туберкулезом, раком, раздражительность, плакси-
вость, колебания настроения, несдержанность.
Считает себя больной с марта 1968 г., когда появился страх заболеть ту-
беркулезом. Ему предшествовало усиление чуиста брезгливости и чистоплот-
ности, возникшее летом 1967 г. и проявившееся в том, что больная чаще стала
мыть руки, принимать ванну перед сном и заставлять чаще обычного мыться
мужа. Она понимала, что это странно и пыталась с собой бороться, но перебо-
роть себя не могла. Тогда же появилось чувство холодности и брезгливости к
мужу, пониженный фон настроения, повысились раздражительность и вспыльчи-
вость.
В марте 1968 г. готовилась к защите диплома. Ее руководитель заболел ту-
беркулезом, и она вынуждена была консультироваться у него в туберкулезной
больнице. Было неприятно: «Кругом люди, больные туберкулезом, а следова-
тельно, у них есть возбудитель этой болезни». Возвращаясь из больницы, не
могла освободиться от мысли, чю ее руководитель диплома болен туберкулезом,
что он выделяет возбудителя.
Приезжая домой, тщательно мылась, боявась дотрагиваться до мужа и до-
чери. Всю одежду, в которой ходила в больницу, сдала в химчистку.
Если раньше она относилась к своим страхам с элементом критики, то те-
перь-настаивала на том, что ее «гигиенические мероприятия» необходимы и за-
ставляла мужа и дочь выполнять все ее правила и соблюдать «стерильность».
Несмотря на то, что жизнь ее страшно усложнилась из-за необходимости
постоянно думать об асептике и соблюдать все правила борьбы с инфекцией,
больная продолжала работать и ходить в туристические походы. Но постепенно
навязчивость усилилась, и больная была стационпрована.
В больнице,первые дни открывала двери мизинцем левой руки, садилась па
стул, стараясь не касаться стола и других предметов. Подробно и конкретно от-
вечает на вопросы, связанные с историей заболевания. В процессе беседы голос
больной становится все более громким, суждения все более категоричными, а
ответы на вопросы все более многословными, изобилующими ненужными под-
робностями. С трудом переключается с одной темы беседы на другую.
Считает основным симптомом своего заболевания страх заразиться туберку-
лезом, раком, сифилисом.
14—4590
209
Держится в стороне от соматически ослабленных больных, не читает книг
и журналов, так как «неизвестно, кто до них дотрагивался», старается не ка-
саться окружающих ее предметов, пугается, когда трогают ее вещи.
Просит дать ей советы, как надежнее обезопасить себя от заражения. Всту-
пает в решительный спор со всеми, кто пытается ее убедить в том, что во всех
этих мерах нет необходимости. Доказывает правильность своих суждений ссыл-
ками на «медицинскую литературу», высказывания врачей и описания случаев
заражения.
Процесс доказательства правильности своей «теории» больная строит на умо-
заключениях из условных суждений. Например, «известно, что если человек
болен туберкулезом, то в его организме есть возбудитель. Следовательно, если
в его организме действительно есть возбудитель, ю он болен туберкулезом.
Следовательно, если я коснусь возбудителя и нечаянно внесу его себе в орга-
низм, я заболею туберкулезом» и т. д. На возражения о том, что в туберкулез-
ных больницах работает персонал и не заражается, отвечает: «Они соблюдают
правила гигиены, а многие из них переболели в прошлом туберкулезом и у них
выработался иммунитет».
М. выражает удивление и даже возмущение тем, что врачи, «сами пре-
красно зная ту опасность, которой себя подвергают», здороваются с больными
за руку, берутся за Предметы, которые могут быть источником инфекции и т. д.
Объясняется это, с одной стороны, бравадой, с другой — легкомыслием.
Критики к своим «правилам гигиены» у больной выявить не удается. Когда
«заподозренные» больные касаются ее вещей, кровати, тумбочки, идет жаловать-
ся врачу, жестикулирует, сердится, плачет.
На первом этапе лечения больной, помимо углубленного ана-
лиза ее личностных особенностей, была поставлена задача корри-
гировать ее «теорию профилактики».
«Теория профилактики» нашей пациентки — это мысли, вла-
деющие личностью длительное время, сильно ее волнующие и об-
наруживающие тенденцию к застреванию в сознании. Эти мысли
благодаря своей эмоциональной насыщенности долгое время
преобладают над всеми другими. Следовательно, это переоценивае-
мые или сверхценные идеи: они не являются признаком психи-
ческого расстройства, как бредовые идеи, результатом патологи-
ческого сдвига во всем мышлении, то есть психопатологическими,
и в то же время наблюдаются преимущественно у людей с дис-
гармоничной, неуравновешенной психикой, могут оказывать
глубокое влияние на все поведение, а иногда и натолкнуть на совер-
шение каких-нибудь необычных поступков. Попытка неаргументи-
рованной коррекции паралогизма нашей пациентки, которая про-
водилась в бодрствующем и гипнотическом состоянии, оказалась
неэффективной.
После этого было начато обучение больной элементам формаль-
ной и математической логики (больная — инженер, и математиче-
ское доказательство воспринималось ею как более убедительное),
в процессе которого доказали ей неправомерность вывода об ис-
тинности основания по истинности следствия в условно-категориче-
ском силлогизме.
В процессе занятий мы обратили внимание на то, что больная
делает эту ошибку лишь в области малознакомых ей предметов и
явлений действительности, но в хорошо знакомой ей области —
электротехника —она рассуждает логично. Например, мы предло-
жили ей ответить на вопрос о том, что мы можем сказать о лам-
210
цочке в аппарате в случае, когда нам известно, что если лампочка
горит, то аппарат работает. Больная четко, и, правильно, ответила
на этот вопрос, добавив, что аналогичные- задачи? ей? приходится
часто практически решать, в работе.
После того, как больная поняла основную-ошибку-В; своих рас-
суждениях, она отказалась от, еврей «теории --профилактики», ак-
тивно, включилась в тренировкик, направленные на ломку- стерео-
типов. поведения, связанных с. ее: «теорией^;. отказалась, от специ-
альной обработки рук, сложных способов открывания дверей,
стала, пользоваться? деньгами- И; библиотечными- кницами..
Однако, на. этом, этапе она продолжала: жаловаться на: чрезмер-
ную чистоплотность, и. брезгливость. Охлаждение к мужу воспри-
нимала как внутренний конфликт.
Попытка изменения отношения к конфликту путем: усиления
интереса к дочери и бесед на. тему о, том;, насколько, важно для
дочери, воспитание матери, забота; И; «полный? домх,. оказалась ус-
пешной! Больная; сама, пришла к выводу? о, необходимости- восста-
новить, прежние отношения е. мужем.. По м.ера того,. как конфликт
терял ДЛЯ больной; свою актуальность,. наблюдалось. ослабление,
а затем- прекращение навязчивых явлений. Кадамнестическое на-
блюдение- более полутора лет обнаружило; стойкий терапевтиче-
ский эффект.
Приведенное наблюдение нельзя рассматрададь как стандарт-
ный пример, В рациональной психотерапии етандарФ невозможен.
Логически аргументированная коррекция неправильных умозаклю-
чений этой больной способствовала улучшению ее адаптации в
Среде и облегчила дальнейшее психо,терапевтическое лечение.
Рациональная психотерапия находит широкое применение при
ятрогенных заболеваниях, а: также в случаях,, когда больной, опа-
саясь какого-либо заболевания и имея о нем весьма, смутное
представление, создает, свою собствепнуюдеор^ию профилактики за-
ражения, практическое- осуществление которой* мешает его нор-
мальной жизни; и работе,
Средш исследователей, способствовавших распространению, это-
го метода лечения в нашей стране, следует прежде всего-назвать
€. И. Консторума (1962)., который совершенно правильно подчер-
кивает точку приложения рациональной, психотерапии — это «над-
стройка над болезнью^ или то предубеждение^, на которое опира-
ется «внутренняя, картина, болезни» — система представлений,
понятий, суждений, умозаключений — сплошь и- рядом наивная,
нечеткая и в ряде случаев дезадацтируюшая больного в среде,
Несомненно, что. паралогизмы, то есть непреднамеренные ошиб-
ки в, рассуждениях, могут иметь место в мышлении человека, когда
он (не будучи специалистом) пытается поставить себе диагноз
при любом заболевании. Учитывая эмоциональную значимость
вывода и обилие отрывочной и неопределенной информации о
раке, туберкулезе, сифилисе и других серьезных болезнях, из
которых строится аргументация этого вывода, легко, понять, что
незамеченный больным паралогизм, в результате которого он пр.и-
14* 2U
ходит к ложному выводу, приводит к тяжелой дезадаптации, а в
ряде случаев и к потере трудоспособности. При таких паралогиз-
мах, которые не следует смешивать с патологическими паралогиз-
мами (бред и др.), демонстрация ошибки в рассуждениях больно-
го и аргументированное опровержение ложного вывода являются
весьма эффективным методом коррекции.
Помимо рациональной и разъяснительной психотерапии суще-
ствует целый ряд психотерапевтических методов и приемов воз-
действия на больного в состоянии бодрствования, которые следу-
ет отличать от этих методов. К ним прежде всего относятся очень
распространенные на западе психоаналитические методы лечения,
катартические приемы, прием «усиления патологической навязчи-
вости» по М. Д. Танцюре, этиопатогенетическая психотерапия по
В. Н. Мясищеву и др.
Существует точка зрения (А. П. Слободяник, 1966), согласно
которой к рациональной психотерапии следует относить следую-
щие методики: «умышленное пренебрежение (Bruns), когда врач
сознательно пренебрегает теми или иными симптомами болезни;
«субординационно-авторитарные реакции» (Stransky), когда от
больного в определенной ситуации требуют беспрекословного под-
чинения; «возбуждающие воспоминания» (Mohr) — беседа, специ-
ально затрагивающая особо волнующие больного моменты; ме-
тод «межсубъективных отношений» (Bequard, Muldwort) —вос-
становление «функции отношений»; «сократический диалог» (Kret-
schmer) — взаимное обобщающее обсуждение предмета врачом и
больным.
Мы считаем, что все перечисленные методики, кроме послед-
ней, нельзя полностью включить в объем понятия «рациональная
психотерапия». Скорее, можно говорить об их общих точках со-
прикосновения.
Постановка вопроса о преимуществе той или иной методики не мо-
жет быть альтернативной. Внушение в гипнозе, рациональная пси-
хотерапия, самовнушение и другие методики дополняют друг дру-
га и могут сменяться в процессе лечения одного и того же больного,
сочетаться и взаимопроникать друг в друга (В. Е. Рожнов, 1974).
Опыт показывает, что в большинстве случаев недостаточно
только объяснить больному, в чем его логическая ошибка. В этом
случае больной может согласиться с врачом теоретически, но со-
хранить неверную практику мышления. Если же вслед за разъ-
яснением сущности ошибки проводится обучение правильному
мышлению, то эффект бывает значительно более выраженным.
Основной особенностью обучения правильному мышлению в
процессе рациональной психотерапии независимо от формы явля-
ется активизация психики больного, сознательность обучения.
Больной должен хорошо понимать обучение, стремиться макси-
мально выяснить неясные вопросы, привлекаться к выбору ил-
люстраций и примеров.
Врач, занимающийся рациональной психотерапией, должен
пользоваться большим авторитетом у своего пациента. Эта те-
212
рапия особенно эффективна тогда, когда пациент стремится к вра-
чу за советом и внимательно относится к каждому его высказы-
ванию.
В течение первых психотерапевтических бесед и в каждой та-
кой беседе врач держит своеобразный экзамен у больного на
должность его наставника, учителя, воспитателя. Психотерапия,
проводимая врачом, не сдавшим экзамена, редко бывает эффек-
тивной.
Учитывая, что пациент внутренне не сразу соглашается при-
знать за врачом право наставника и воспитателя, не следует то-
ропиться с наставлением и рекомендацией, лучше всего это начать
после того, как больной сам попросит у психотерапевта совета.
Неторопливость, естественность, доброжелательность — необхо-
димые качества психотерапевта, особенно проводящего рациональ-
ную психотерапию. Такт, разумный оптимизм, умение подстроить-
ся к эмоциональному фону больного и совершить перевод его на
нужный психотерапевту эмоциональный уровень, умение слушать
собеседника и неназойливо направлять разговор на нужную ему
тему — все эти навыки требуют постоянной тренировки.
Самое главное, что требуется от врача, проводящего рацио-
нальную психотерапию,— это большая, чем это есть у его боль-
ного, определенность и последовательность в обсуждаемом пред-
мете. Для достижения их часто бывает недостаточно тех знаний,
которые были получены при знакомстве с определенными облас-
тями специальных знаний, необходимо также знание основных за-
конов формальной логики.
Из сказанного следует, что коррекция неопределенности, про-
тиворечивости, непоследовательности и бездоказательности — важ-
ные составные элементы рациональной психотерапии. Вопрос о
том, как осуществляется эта коррекция,— методический. Dubois за
основу этой коррекции брал чисто логическую аргументацию.
D6jerine уделял большое внимание «доводам сердца», В. М. Бех-
терев — разъяснению больному причин и сущности его невротиче-
ского заболевания, указанию тех специальных лечебных приемов,
которые следует применять для его устранения. К. И. Платонов
комбинировал ее с прямым и косвенным словесным внушением.
А. С. СЛУЦКИЙ, В. И. ЦАПКИН
ГРУППОВАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Развитие всего комплекса наук о человеке приводит к глубо-
кому осознанию необходимости всестороннего изучения проблем
межличностного общения и межличностных отношений как фун-
даментальных вопросов для понимания закономерностей форми-
рования, развития и функционирования здоровой и анормальной
213
личности. Об этом свидетельствует практически необозримое ко-
личество исследований в таких областях наук, как философия,
психология, социология, педагогика, медицина.
В области медицины и прежде всего в психотерапии и психиат-
рии изучение и практическое использование возможностей поло-
жительного воздействия организованной группы людей на каждого
ее члена имеют первостепенное значение. Многоплановое и
углубленное изучение этого вопроса прослеживается уже на протя-
жении столетия. Однако и сегодня как формы исследования груп-
повой динамики и динамики состояния больных, так и предлагае-
мые способы группового лечения далеки от своего совершенства.
Принципиальным и содержательным исследованиям взаимодей-
ствий больных в группе, разработке различных форм и методов
групповой психотерапии па современном этапе безусловно способ-
ствовала ориентация психотерапевтов на решение важнейшей
проблемы окончательного этапа лечения — реабилитации, ресо-
циализации больных, перенесших ту или иную форму нервно-пси-
хического расстройства. Пересмотр представлений о роли психо-
социальных факторен в формировании и поддержании дезадап-
тивных форм поведения дает возможность по-новому подойти к
решению проблем эмоционально зрелого восприятия и взаимодей-
ствия с окружающим миром. В настоящее время все большее чис-
ло психотерапевтов приходит к выводу,-что быстрое и полноценное
восстановление личного и социального статуса многих больных
практически невозможно без включения их в активное взаимодей-
ствие со специально созданной управляемой микросоциальной
средой, какой может считаться лечебная группа общения. Так,
например, М. М.. Кабанов (1975)* определяет различные формы
группового лечения больных как важнейшее направление совре-
менной психотерапии, получившее широкое признание за последнее
время во многих странах. Групповая психотерапия, по его мне-
нию, во всех се многочисленных вариантах, включая различные
формы семейной психотерапии, терапии средой и т. п., является
наиболее адекватным методом реабилитации больных неврозами
и психозами.
Новые перспективы в развитии- групповой психотерапии в на-
шей стране открывает концепция эмоционально-стрессовой психо-
терапии (В. Е. Рожнов). Следует отметить, что первой отправной
точкой для создания современной концепции этой психотерапии
стала методика коллективной эмоционально-стрессовой гипнотера-
пии, разработанная В. Е. Рожновым еще в 50-е годы, в основе
которой лежали принципы взаимодействия врача и группы боль-
ных, межличностное взаимовлияние и взаимоиндукция членов ле-
чебной группы.
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР
Авторы многочисленных работ по групповой психотерапии ис-
пытывают серьезные затруднения в определении даты рождения
этого метода. Пионерами в этой области называют и F. /MesmefJ
214
использовавшего уже в XVIII веке в лечебных целях гипносугге-
стивные воздействия на группы больных, и ряд русских ученых-
медиков, подчеркивающих особое психотерапевтическое значение
коллектива (В. А. Манассеин, 1876; С. С. Корсаков, 1901;
А. И. Яроцкий 1908; В. М. Бехтерев, 1921), и учеников J. Dejeri-
ne— Camus и Pagniez (1904), и американского врача J. Pratt
(1905), и J. Moreno (1908). Отсутствие единодушия в решении
этого вопроса объясняется, во-первых, расхождениями в понима-
нии термина «групповая психотерапия», а также тем фактом, что
многие элементы групповой психотерапии и психопрофилактики с
незапамятных времен составляли неотъемлемую часть так назы-
ваемой «традиционной» медицины, религиозно-обрядовой и народ-
ной празднично-карнавальной культуры1 (Alexander, Selesnick,
1966; К. Леви-Стросс, 1983; С. Б. Семичов, 1975; М. М. Бахтин,
1965). Например, древнейшую историю имеют даже такие мето-
дики и приемы современной групповой психотерапии, как катар-
тическое отреагирование психотравмирующих переживаний, пси-
ходрама, психотерапевтическое зеркало, экстериализация
«внутреннего диалога» и другие, не говоря уже об искусстве симво-
лического толкования болезней, сновидений или о практике сугге-
стивных и гипносуггестивных воздействий. Таким образом, вопрос
о дате рождения и основателе групповой психотерапии является
весьма условным. Однако в отношении развития определенных
школ и подходов он имеет достаточно однозначные ответы.
ДИДАКТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Дидактическая групповая психотерапия подразумевает ис-
пользование приемов разъяснительной и рациональной психотера-
пии в работе с группами больных. Впервые этот метод был введен
в практику врачом по внутренним болезням J. Pratt, который в
1905 г. организовал специальные «классы» для больных туберку-
лезом. Основной формой занятий были лекции и беседы по во-
1 «Карнавал — это зрелище без рампы и без разделения на исполнителей.
В карнавале все активные участники, все причащаются карнавальному действу.
Карнавал не созерцают и, строго говоря, даже и не разыгрывают, а живут в
нем, живут по его законам, пока эти законы действуют... Законы, запреты, ог-
раничения, определявшие строй и порядок обычной, то есть внекарнавалыюй
жизни, на время карнавала отменяются — прежде всего иерархический строй и
все связанные с ним формы страха, благоговения, пиетета, этикета и т. п„ то
есть все то, что определяется социально-иерархическим и всяким иным (в том
числе и возрастным) неравенством людей. Отменяется всякая дистанция между
людьми... Люди, разделенные в жизни непроницаемыми иерархическими барье-
рами, вступают в вольный фамильярный контакт... Это мироощущение, освобож-
дающее от страха, максимально приближающее мир к человеку и человека к
человеку...» (Бахтин М. М., 1979). Не является ли карнавальное взаимодействие,
о котором пишет М. М. Бахтин, своего рода прообразом таких элементов груп-
повой психотерапии, как активное и непосредственное включение всех участни-
ков в групповую деятельность, ориентация на переживания и действия «здесь и
теперь», формирование особых групповых норм, создание атмосферы безопас-
ности, максимальной свободы для выражения чувств, отказ от защитных фаса-
дов, доверительное общение между участниками (Я—Ты)?
215
просам психогигиены, проводившиеся в открытых группах по 15—
20 человек. Первоначально «классы» были задуманы им лишь в
целях экономии времени, и только после знакомства с работами
Dejerine он смог понять значение психологического воздействия
больных друг на друга (G. Gazda, 1968). Метод Pratt быстро за-
воевал популярность. В 1909 г. бывший священник L. March начи-
нает проводить групповые занятия с психическими больными,
в которые, помимо лекций и дискуссий (преимущественно на рели-
гиозные темы), он стал включать занятия музыкой, танцами, рисо-
ванием, как средства для сближения больных друг с другом1.
Пионером дидактической групповой психотерапии можно на-
звать и американского психиатра Е. Lazell (1921), который с
1919 г. начинает проводить в одной из вашингтонских клиник груп-
повые занятия (популярное изложение основ психоаналитической
теории) с пациентами, оказавшимися «недоступными» для психо-
анализа.
В работе современных представителей дидактической группо-
вой психотерапии широко используются принципы и приемы, за-
имствованные из педагогической дидактики (например, демонст-
рация специальных фильмов, диапозитивов и т. п., изучение боль-
ными печатных пособий, конспектирование, контрольные работы и
экзамены по определенным темам). В наши дни наиболее извест-
ным зарубежным представителем этого подхода является J. Квар-
тал (1946).
Групповая разъяснительная психотерапия получила широкое
распространение в нашей стране. Основные принципы этой фор-
мы работы с группами больных были разработаны Н. В. Ивано-
вым (1959, 1960, 1966).
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ И АНАЛИТИЧЕСКИ
ОРИЕНТИРОВАННАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Неудовлетворенность ортодоксально психоаналитической теори-
ей, игнорирующей по существу социальную природу личности, не-
удовлетворенность методом, направленным на изучение только
интрапсихической жизни человека, длительность и дороговизна
психоаналитического лечения (а следовательно, его недоступность
для большинства пациентов) —это далеко не полный перечень
причин, побудивших в 20—30-е годы американских психоаналити-
ков Т. Burrow, Р. Schilder, L. Wender предпринять первые шаги
в создании психоаналитических групп. Они обнаружили, что груп-
повая форма работы во многом не только не уступает индивиду-
альному психоанализу, но и имеет целый ряд преимуществ.
1 Следует отметить, что March принадлежат первые в истории психиатрии по-
пытки в организации работы психиатрических клиник в духе терапии средой
(milieu therapy). Главный принцип своего подхода к лечению психически больных
он формулировал следующим образом: «Контакт с людьми их сломил — контакт с
людьми их и исцелит» (цит. по Gazda, 1968, р. 7),
216
Во-первых, групповая ситуация дает возможность наблюдать мно-
жественность и разнообразие реакций «перенесения» (не только
в отношении личности аналитика, но и пациентов — членов груп-
пы); во-вторых, группа более адекватно, чем при индивидуальном
психоанализе, моделирует как первичное социальное окружение
пациента (родительскую семью), так и его актуальную социаль-
ную среду, актуальные интерперсональные отношения; в третьих,
в отличие от классической психоаналитической ситуации, в кото-
рой коммуникативные средства пациента умышленно ограничены
только вербальным каналом («воспроизведение» в поведении конф-
ликтов — acting out — остается за рамками сеансов), в условиях
группового взаимодействия интрапсихические конфликты тран-
сформируются в интерперсональные и реально воспроизводятся в
поведении, что делает их более наглядными для анализа и, кро-
ме того, сопровождается интенсивными эмоциональными реакция-
•ми («отреагированием»); в-четвертых, пациента.м намного легче
распознавать бессознательный смысл поведения других участни-
ков группы, чем своего, поэтому они достаточно эффективно вы-
полняют роль ко-терапевтов, а в результате группового обслужи-
вания могут более глубоко прочувствовать и осознать свои
собственные проблемы через проблемы других (см. например,
Ackerman, 1963; Wolf, Schwartz, 1962).
Видную роль в развитии группового психоанализа сыграл вен-
ский психиатр, невропатолог и философ Paul Schilder (1886—
1940), эмигрировавший в 1930 г. в США. Он предложил отказаться
в терапевтической ситуации от принципа изоляции и секретности,
который долгое время считался важнейшим фактором в лечении
нервно-психических расстройств, отмечая, что обсуждение инди-
видуальных проблем пациентов в группе способствует объектива-
ции этих проблем, приводит пациентов к пониманию того, что мно-
гие чувства и мысли, которые прежде отгораживали их от мира
людей, сходны с чувствами и мыслями других. Кроме того, Schil-
der подчеркивал, что групповая дискуссия интенсифицирует эмо-
циональность терапевтического процесса (1938). Он поощрял
свободное взаимодействие членов группы, однако не рассматривал
ее, подобно L. Wonder, как семью.
Аналитик в группе, согласно Schilder, должен играть роль
лидера, который занимает не авторитарную позицию по отноше-
нию к пациентам, а позицию равного, «человека, который сталки-
вается с такими же проблемами, что и любой другой участник
группы», который ведет себя свободно и спонтанно, но способом,
отличным от пациентов (1938). Поскольку Schilder считал интел-
лектуальную честность одним из важнейших психотерапевтических
принципов, он подчеркивал, что во время' групповых дискуссий
психотерапевт не имеет права оставаться совершенно безучаст-
ным или безличным (что обычно рекомендуется при проведении
индивидуального психоанализа), а должен открыто выражать и
отстаивать собственные убеждения.
217
В соответствии с психоаналитической моделью главную тера-
певтическую задачу групповой психотерапии Schilder видел в
осознании пациентами смысла социальных и психологических ас-
пектов своего дезадаптивного поведения, в котором воспроизводят-
ся структуры их инфантильных конфликтов. Средствами достиже-
ния этой цели в его методике служили систематический анализ
реакций перенесения и сопротивления, интерпретация свободных
ассоциаций и сновидений, что осуществлялось не только аналити-
ком, но и всеми членами группы. Следует отметить, что Schil-
der был одним из первых психоаналитиков, подвергших сомнению
представления о недоступности психически больных (в особенности
больных шизофренией) для психоанализа и психотерапии, и ак-
тивно разрабатывал формы групповой психотерапии этих состоя-
ний.
Значительную роль в развитии групповой психоаналитически
ориентированной психотерапии в США сыграл Samuel Slavson, за-
воевавший широкую известность своей работой с группами детей с
различными эмоциональными нарушениями (activity group thera-
py). Slavson является основателем Американской Ассоциации
Групповой Психотерапии, издающей с 1943 г. под его редакцией
журнал «International Journal of Group Psychotherapy».
Slavson (1950), как и ряд других американских психоаналити-
ков (A. Wolf, Е. Schwartz, 1962), определяет групповую динамику
(сплоченность группы, установление групповых норм и ценностей)
как фактор негативный, так как сплоченная группа, по его мне-
нию, постепенно утрачивает свои терапевтические функции и
трансформируется в группу социальную. Принципы американской
школы групповой психоаналитической психотерапии (школы
Schilder и Slavson) сформулированы в работах A. Wolf (1962),
Н. Durkin (1964) и S. Slavson (1950, 1964).
В отличие от большинства своих американских коллег, пред-
ставители английской школы психоаналитической групповой пси-
хотерапии (S. Н. Foulkes, Е. J. Anthony, W. R. Bion, Н. Ezriel),
испытавшие значительное влияние социально-психологических
представлений Курта Левина, рассматривают групповую динами-
ку как важнейший терапевтический фактор. Однако большинство
авторов психоаналитических исследований по груповой динамике,
следуя традиции «массовой психологии и анализа человеческого Я»
S. Freud, утверждают изоморфизм структуры первичной семейной
группы и всякой иной большой или малой группы, а также изо-
морфизм структуры личности и группы. Так например, S. Saravay
(1978) считает, что малая группа в своем развитии дублирует
основные фазы психосексуального развития: орально-зависимую,
орально-агрессивную, аиально-экспульсивную, анально-ретентив-
ную, фаллическую и генитальную.
Согласно теории английского психоаналитика W. Bion (1961),
психотерапевтическая группа представляет собой макровариант
индивида, а следовательно, может сама рассматриваться как
субъект, обладающий потребностями, мотивами, ценностями
218
и т. п. Группа вселда представлена двумя изменениями: с одной
стороны,, она. выполняет определенные рациональные задачи, с
другой, в деятельности группы, всегда сказывается влияние не-
осознанной групповой культуры, определяемой бессознательной
мотивацией ее членов. Соответственно Bion постулирует возмож-
ность конфликтов между этими двумя уровнями групповой актив-
ности, которые аналогично интраперсоналвным конфликтам по-
рождают «коллективные защитные механизмы». Г. М. Андреева
и соавт. (1978) отмечают, что в демистифицированном виде неко-
торые проблемы,, поставленные Bion, заслуживают серьезного ВНИ-
МаНИЯ»
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ» Bi ПВУППАХч
Поведенческая терапия Вг группах, впервые описанная-; Laza-
rus- (1961), также как и индивидуальная модификация; поведения,
опирается на психологические принципы» теорий научения — клас-
сического обусловливания, (й1. П. Павлов)., опср.ант.ного (Skinner)
и когнитивного научения» Поскольку, согласно мнению предста-
вителей бихевиористской ориентации, весь репертуар человеческого
поведения приобретается через» научение в процессе, взаимодейст-
вия организма со средой, то и модификация дезадаптивного пове-
дения представляется, ими как процесс переучивания (отучивания)
и выработки более эффективных, форм респондентных, операптных
и когнитивных реакций пациента в условиях» экспериментально
контролируемого окружения. С этой целью были выработаны спе-
циальные техники поведенческой терапии: например, системати-
ческая дессптизация (Wolpe, 1958)», основывающаяся па принципе
реципрокного торможения. (Wolpe; 19.54):; методика: «погашения
реакций» (extinction), социального» тренинга- или моделирования
(Bandura, 1.969); тренировки.- уверенности (assertion! training),
выработки.отвращения, (aversion, therapy);
Согласно исследованиям Lazarus- (.1961:)., Paul, Shannon (1966),
применение техник поведенческой терапии, в- условиях», группы в
сочетании с интенсивными групповыми: дискуссиями по эффек-
тивности не уступает индивидуальной поведенческой терапии и
намного превышает эффективность психоаналитически и- суггестив-
но ориентированных! индивидуальных психотерапевтических прог-
рамм. Причиной, заставившей- представителей бихевиористской
школы, обратиться к групповым; формам! психотерапии, послужили
t не только соображения экономии^ времени и» энергии,, но и учет
того, что- значительную часть» среды, индивида составляет, его со-
циальное окружение;.вызывающее. у него определенные' поведенче-
v окне и эмоциональные реакции, дающие им* положительное или
отрицательное подкрепление: Соответственно; процессы, научения,
переучивания^ и отучивания интенсифицируются: в? условиях тера-
певтической группы;, особенно так называемое дискриминативное
научение в? результате групповых дискуссий. Группа представляет
более выгодные условия-, для; коррекции скрытого; когнитивного
219
поведения: переоценки «личностных конструктов» (Kelly, 1955),
дезактуализации иррациональных «внутренних предложений
(Ellis, 1962), изменения неадекватных «личностных смыслов»
(Beck, 1976).
Следует отметить, что в последние годы резкое повышение
интереса к когнитивным факторам (оценкам, установкам, убежде-
ниям и т. п.) у представителей необихевиоризма привело к созда-
нию нового направления — поведенческой-когнитивной терапии,
в том числе групповой (S. Rose, 1980).
Наиболее характерной формой групповой поведенческой тера-
пии является работа с гомогенными в симптоматическом или
синдромологическом отношении группами, в которые входят от 3
до 10 участников. Например, Lazarus (1968) описывает группо-
вые формы систематической десентизации фобий, психогенной
импотенции, сексуальной женской фригидности.
В последние годы за рубежом широкое распространение полу-
чили группы тренировки уверенности в самовыражении (assertive
training) (Lazarus, 1968; Alberti, Emmons, 1974; Lehman-Olson,
1976). В основе деятельности этих групп лежат представления
одного из родоначальников поведенческой терапии A. Salter
(1949), согласно которому открытая вербализация и спонтанное
выражение основных чувств и эмоций способствуют развитию
более здоровых форм интра- и интерперсонального функциониро-
вания, чем заторможенные, неполноценные формы выражения,
предписываемые «этикетом». Lazarus, уточняя формулировки
Salter, говорит о необходимости четкого разъяснения различения
между самовыражением и агрессией, выражением расположеннос-
ти к другому человеку и угождением ему, лестью и т. п. Целью
групп тренировки самовыражения является организация среды,
плодотворной для переобучения: устранение дезадаптивных интер-
персональных страхов или агрессивных проявлений, поддержка и
развитие навыков конструктивного социального поведения.
Большое значение для эффективности таких групп придается
подбору состава участников. Лучшие результаты, согласно Laza-
rus (1968), достигаются в предельно однородных группах, вклю-
чающих участников одного пола, приблизительно одного возраста,
культурного уровня, социального положения и т. п. Оптимальное
число членов группы, по его мнению, 8—10 чел. В содержатель-
ном отношении психотерапевтический процесс в группах трени-
ровки в самовыражении во многом аналогичен групповым про-
цедурам, характерным для большинства непсихоаналитических
форм психотерапии: групповые дискуссии, ролевая импровизация,
вхождение в роль, психодрама, моделирование ситуаций и т. п.
Однако он имеет и ряд существенных отличий: в техническом от-
ношении главный упор все же делается на поведенческие методи-
ки, остальные рассматриваются как вспомогательные; психотера-
певт занимает по отношению к группе позицию активного руково-
дителя, директивно направляющего в нужное русло деятельность
ее членов, «психотерапевт — подкрепляющая машина» (Krasner,
220
1967); главное значение придается целенаправленному примене-
нию психотерапевтических приемов, ориентированных на каждого
из членов группы в отдельности, вне учета факторов групповой
динамики.
Экзистенциально-гуманистическая групповая психотерапия.
Представители экзистенциально-гуманистического направления1
(третьей ведущей силы, наряду с психоанализом и бихевиоризмом,
в западной психологии и психотерапии) оказали весьма существен-
ное влияние на развитие групповой психотерапии за рубежом. В от-
личие, например, от бихевиористов, центральное значение в пси-
хотерапии они придают непосредственным переживаниям пациен-
та, познанию его внутреннего мира; подчеркивают необходимость
пересмотреть традиционную асимметричную модель взаимоотноше-
ний в психотерапевтической ситуации (психотерапевт — субъект,
манипулирующий поведением пациентов-объектов); рассматрива-
ют человека не как пассивную жертву внешних условий (внешних
стимулов или инфантильного опыта), а как активного субъекта,
свободного выбирать свои действия в любой жизненной ситуации,
чье поведение нельзя свести к принципу наслаждения, разрядки
внутреннего напряжения или достижения равновесия со средой.
В психотерапевтической ситуации в центре внимания оказывается
не анализ прошлого опыта (например, инфантильных комплексов,
как в психоанализе) или тренировка определенных форм поведе-
ния, а интенсивное переживание «здесь-и-сейчас-бытия», не вскры-
тие вытесненных сексуальных мотивов, а сознание уникальных
смыслов и ценностей своего бытия и принятие ответственности за
совершенные выборы, не пассивная адаптация к среде, а самоак-
туализация, не обучение манипулированию поведением других, а
развитие способности к «валидной» или «экзистенциальной ком-
муникации», то есть взаимного самораскрытия в «диалогическом
общении» (М. Buber).
Не вдаваясь в подробный критический анализ теоретических
взглядов представителей данного направления (см. например,
Л. А. Петровская, 1982), отметим лишь наиболее существенный
недостаток, характеризующий подход к психотерапевтической
практике большинства из них—зачастую полный отход от клини-
ческих позиций, рассмотрение нервно-психических расстройств как
способов бытия-в-мире, форм неудачной самореализации, а не за-
болеваний, представление о психотерапии как фасилитации лич-
ностного роста, а не лечении (в том числе и эндогенных болез-
ней).
1 Хотя данный подход включает в себя два относительно независимых и са-
мостоятельных течения—экзистенциальную психиатрию (Binswanger, М. Boss,
V.Frankl, R. Мау) и так называемую гуманистическую психологию (Е. Fromm, A. Mas-
lo'w, В. Jourard и др.), их объединяет существенная близость теоретических предпосы-
лок: оппозиционное критическое отношение к механицизму и редукционизму психо-
аналитических и бихевиористских теорий (критика пандетерминизма, биологизатор-
ства и т. п.), развитие идей и принципов экзистенциальной философии (М. Heideg-
ger, К. Jaspers, М. Buber и др.).
221
Экзистенциальная групповая психотерапия. Психотерапевтиче-
ская группа, по образному определению Т. Нога (1968), последо-
вателя школы Dasein,— анализа (Binswanger, Boss) — это встре-
ча на перепутье 8 или 10 человек, во время которой они раскрыва-
ют друг перед другом и открывают для себя свои неповторимые
способы бытия-в-мире,. это многостворчатое зеркало, вглядываясь
в которое», каждый из них учится видеть и понимать внутренние
преграды в, осуществлении подлинного контакта, экзистенциаль-
ной (диалогической) коммуникации с другими, открывающей две-
ри к аутентичному существованию. Преградами на этом пути,
которые предстоит преодолеть каждому участнику труппы, соглас-
но этому автору, являются: бегство от< экзистенциальной, тревоги
(производной от страха сознания собственной смертности),, бегство
от ответственности за реализацию подлинных ценностей и уни-
кальных смыслов своей жизни, построение ложных стремлений
(к богатству, власти, славе, витальным наслаждениям и т. п,), что
приводит к внутренним и межличностным конфликтам, экзистен-
циальной пустоте, эгоцентризму, отчужденности и одиночеству, ви-
дению других людей как средств или препятствий к достижению
определенных целей, а не как равноценных субъектов» партнеров
на жизненном, пути.
Средствами решения психотерапевтических задач являются
аутентичное участие пациента, в. спонтанной групповой коммуника-
ции, вербальное и невербальное выражение непосредственно воз-
никающих чувств, осознание смысла коммуникативных, актов
(своих и других членов).,, экзистенциальный анализ «здесь-и?сей-
час-бытия» пациентов,, интерпретация сновидений и т. щ
В процессе групповой психотерапии предполагается,, что каж-
дый пациент должен, пройти следующие три фазы: самооткрытия,
самопонимания и преодоления защитных мотивов, или фазы при-
нятия тревоги, возникающей в результате отказа от привыч-
ных форм защитной, неполноценной коммуникации с другими
людьми.
Следует отметить», что представители. экзистенциальной груп-
повой психотерапии (Т. Hora, W. EXtisseij, Н. Holt) фокусируют
фактически все свое внимание на диадическом взаимодействии в
группе,, оставляя вне внимания специфические групповые ди-
намические процессы, а также такие факторы, как сплоченность
группы, постановка и решение общих целей и задач. Таким обра-
зом, несмотря на акцентирование ими значения группы для каж-
дого пациента, в действительности в пациентах поддерживается
дух индивидуализма.
«Группы встреч». Параллельное распространение в США идей
гуманистической психологии, с одной стороны, и практики так
называемых Т-групп (групп тренировки человеческих отношений,
явившихся практическим приложением теоретических и экспери-
ментальных разработок последователей психологической школы
групповой динамики К. Zewin), с другой, привело к образованию
движения encounter groups (групп встреч). Хотя первоначально
222
в деятельности этих трупп терапевтические задачи в строгом смыс-
ле и не ставились, поскольку они предназначались для обучения
здоровых людей навыкам эффективного интерпсреонального взаи-
модействия и рассматривались как средство для гуманистического
роста личности, со временем теория и практика encounter groups
оказали большое влияние на развитие групповой психотерапии —
многие зарубежные психотерапевты стали широко использовать
многие элементы «групп встреч» в работе с самым различным
контингентом нервно-психически больных (Truax, Yalom, Kra-
tochvil и даже представители психоаналитического направления,
например, A. Rachman, 1979).
Этому способствовал, по-видимому, еще тот факт, что одним
из основоположников этого движения был известный американ-
ский психотерапевт экзистенциально-гуманистической ориентации
С. Rogers, применивший основные принципы ранее разработанных
им концепций недирективной и «центрированной на клиенте» пси-
хотерапии к группам (С. Rogers, 1942, 1951, 1959). Суть «группы
встреч» Rogers (1975) видит в том, что в процессе неструктиро-
ванной групповой деятельности создается «климит 'максимальной
свободы для выражения личности, исследования чувств и межлич-
ностной коммуникации. Акцент помещается па интеракциях между
членами группы в атмосфере, которая поощряет отказаться от
своей защищенности и фасадов и таким образом дает ему воз-
можность относиться к другим членам группы прямо и открыто...
Индивиды приходят к познанию себя и каждого Другого более
полному, чем это возможно в обычных социальных или рабочих
отношениях; климат открытости, принятия риска и честности по-
рождает доверие, позволяет личности осознать и изменить уста-
новки к самозащите, проверить и принять обновленные и конст-
руктивные поведения и впоследствии в ситуациях повседневной
жизни относиться к Другим более адекватно и эффективно» (цит,
по Петровской, 1982, с. 39—40).
Одной из важнейших особенностей «групп встреч» является
максимально недирективный стиль руководств-a, создающий в на-
чале деятельности группы ситуацию фрустрирующей неопределен-
ности, поскольку ведущий предоставляет группу самой себе, отка-
зываясь направлять и организовывать ее деятельность. В группе
воцаряется напряженное молчание, которое временами прерыва-
ется отдельными репликами, преследующими единственную
цель — снять гнетущую напряженность ситуации. Постепенно не-
которые члены группы начинают проявлять активность в высказы-
ваниях, однако большая их часть малоискренна и относится к пе-
реживаниям «там» и «тогда». Первым Проявлением подлинных
переживаний «здесь и теперь» обычно служит выражение нега-
тивных чувств, например, недовольства ведущим за его пассив-
ность, «плохое руководство» группой.
Rogers считает, что экспликация негативных чувств — важный
показатель создания в группе атмосферы свободы и безопасности,
так как предполагает принятие бдльшего риска, чем «светский»
223
разговор на общие темы или фальшивое выражение положитель-
ных чувств. В дальнейшем, пройдя эту фазу развития, группа
конструктивно перерабатывает негативный опыт, у членов группы
появляется чувство ответственности за происходящее и принад-
лежности к ней.
Таким образом, в атмосфере складывающегося единства, дове-
рия, открытости и эмпатического взаимопонимания члены груп-
пы спонтанно начинают говорить на значимые для них темы, вы-
ражать свои истинные чувства, возникающие «здесь и сейчас»,
становятся открытыми опыту и изменению, так как у них отпа-
дает необходимость в защитных реакциях, которые они осознают
в процессе обмена чувствами по отношению друг к другу, в резуль-
тате понимания того, как они воспринимаются другими. В конеч-
ном итоге, как отмечает Rogers (1972), в группе создаются усло-
вия для basic encounter — «основной встречи», то есть глубокого
эмпатического контакта, чувства взаимопонимания, близости и
эмоциональной связанности с другими членами группы — «инди-
виды вступают в более близкий и непосредственный контакт, чем
в повседневной жизни. По-видимому, это один из наиболее цент-
ральных, напряженных и продуцирующих изменения аспектов
группового опыта».
Многие представители данного подхода к групповой психоте-
рапии и психопрофилактике широко используют в целях интенси-
фикации эмоциональных проявлений у членов группы различные
техники невербальной коммуникации, побуждающие их к актив-
ным двигательным реакциям, тактильным контактам и т. п. (на-
пример, «диалог руками» — члены группы разбиваются на пары
и с закрытыми глазами пытаются «понять» друг друга только че-
рез прикосновения руками; «проникновение в круг» — один из чле-
нов группы пытается проникнуть в центр круга, образованного
тесно прижавшимися друг к Другу остальными участниками; не-
вербальное выражение чувств по отношению к пациенту, стоящему
в центре круга с закрытыми глазами и т. п.; см. например, Lewis,
Streitfeld, 1970; Kratochvil, 1978).
Весьма точной представляется общая оценка направления
«групп встреч», которую дает ему S. Kratochvil (1974). Он отме-
чает, что акцентирование значения аутентичности, эмоционально-
сти, выражения непосредственно «здесь и сейчас» возникающих
чувств привносит в психотерапевтическую практику ряд творче-
ских мыслей, новых взглядов на групповую динамику, а также
множество полезных технических приемов. Однако данному под-
ходу присущ и ряд весьма существенных недостатков: антиинтел-
лектуализм, а также излишняя гедонистическая направленность на
тактильные ощущения, принесшая ироническое название некото-
рым формам encounter groups—«тактильно-щекотательные группы»
(touchy feely groups).
Гештальттерапия. Название «гештальттерапия» — историче-
ская случайность, поскольку оно довольно неточно отражает суть
теории и практики метода, разработанного Фредериком Перлзом
224
(F. Peris, 1951; 1971)'. Хотя Перлзом использовались некоторые
по-своему истолкованные категории гештальт-психологии (Верт-
геймер и др.), такие как «замкнутый-открытый гештальт», «неза-
вершенное действие», основные положения его теории сложились
под наибольшим влиянием экзистенциализма (феноменологии Jan
Smuts), а также философии Дзен и даосизма.
Согласно Peris (1951), поведение человека детерминируется
важнейшими организмпческими потребностями, которые выступают
как «фигуры» на фоне перцептивного поля (поля организм —
среда). При удовлетворении потребности организованный ею геш*
тальт, то есть структура фон — фигура, становится замкнутым и
распадается, что освобождает организм для образования новых
гештальтов. Фрустрированные потребности организуют незавер-
шенные, открытые гештальты, которые нарушают гармонию в ди-
намике поля организм — среда, тормозят нормальный процесс
образования и распада гештальтов. Представление о динамике
фигуры — фона сознания (awareness) заменяет в теории гештальт-
терапии концепцию бессознательного; бессознательному соответ-
ствуют феномены в поле, с которыми индивид не контактирует
вследствие нарушения процесса гештальтообразования или вслед-
ствие его контакта с другими феноменами (G. Yontef, 1978).
В соответствии с теорией гештальттерапии, важнейшей причи-
ной иррационального поведения являются хронически открытые
гештальты, или незавершенные ситуации в интерперсональном
поле — ситуации, в которых было подавлено выражение аффектов
обиды, гнева, боли, тревоги , вины и т. п. Эти невыраженные эмо-
ции прочно ассоциируются с определенными воспоминаниями и
фантазиями, которые навязчиво вмешиваются в актуальные си-
туации «здесь» и «теперь» и служат причиной тревоги, компуль-
сивных действий, навязчивых страхов, формирования дезадаптив-
ных черт характера и т. п., то есть разрушают возможность
эффективного контакта с самим собой и другими («...Тревога — это
то, что заполняет разрыв между «сейчас» и «тогда»; Peris, 1976).
Специфической чертой гештальттерапии является то, что весь
психотерапевтический процесс направлен на опыт «здесь и сейчас»,
все остальное в буквальном смысле рассматривается ее представи-
телями как «пустая болтовня». Они подчеркивают, что, только
сосредоточившись на переживании «здесь и сейчас», пациент смо-
жет осознать свои «открытые гештальты» и благодаря специаль-
ным техникам гештальттерапии «здесь и сейчас» сможет завер-
шить свои «незавершенные ситуации».
Следует отметить, что многие из психотерапевтических мето-
дик, разработанных Peris и его последователями, представляются
весьма оригинальными и могут эффективно использоваться в груп-
повой психотерапии, основывающейся на иных теоретических по-
ложениях, если принципиально переосмыслить те задачи, которые
предполагается решать в гештальттерапии с их помощью. В отно-
шении теории и практики групповой психотерапии в буржуазных
странах весьма показательно признание одного из наиболее вид-
15—4590
225
них ее представителей: «Вся эта область такова, что практика
далеко опередила здесь и теорию, и исследование» (Rogers, 1969,
с. 56).
ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ
СТРАНАХ
Не входя в подробное рассмотрение истории развития коллек-
тивной психотерапии в нашей стране [этот вопрос подробно осве-
щен в работах С. С. Либиха (1969, 1974), А. Л. Гройсмана (1969)
и др.], отметим, что в отечественной психоневрологии традиции
коллективного лечения можно проследить уже, с конца прошлого
столетия. Такие выдающиеся психиатры, как С. С. Корсаков,
В. М. Бехтерев, В. А. Гиляровский, дали глубокое теоретическое
обоснование коллективной психотерапии, а также способствовали
ее практическому применению. В последующие годы вопросы
коллективного лечения методами психотерапии нашли отражение
в работах Н. В. Иванова, И. 3. Вельвовского, В. Е. Рожнова.
Ими разработан ряд теоретических положений и созданы мето-
дики коллективной психотерапии, целиком оправдавшие себя в
лечебной практике. Так например, В. Е. Рожнов, развивая идеи
своего учителя академика В. А. Гиляровского о лечебном значе-
нии коллективных способов лечения, еще в 50-х годах разработал
методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии.
Необходимо отметить также значительный вклад в развитие кол-
лективной психотерапии С. С. Либиха, А. Л. Гройсмана, Г. В. Зе-
невича.
В последние годы исследование и разработка способов и форм
групповой психотерапии в нашей стране вступили па качественно
новый этап развития, характеризующийся переходом от эмпириче-
ского применения различных психотерапевтических приемов в ле-
чебной группе, эклектического соединения их в так называемые
методики коллективной психотерапии к этапу преодоления разры-
та между теорией и практикой, детальной теоретической разрабо-
танности различных форм группового лечения. Немаловажную
роль в этом процессе сыграло расширение междисциплинарных
связей психотерапии, например, с такими областями знания, как
социальная и медицинская психология, педагогика, кибернетика.
В Москве под руководством В. Е. Рожнова па кафедре психо-
терапии ЦОЛИУВ интенсивно разрабатываются новые формы
групповой эмоционально-стрессовой психотерапии (М. Е. Бурно —
амбулаторная групповая терапия творческим самовыражением;
А. С. Слуцкий, В. Н. Цапкин — групповая эмоционально-стрессо-
вая терапия в клинике пограничных состояний). Вопросы группо-
вой психотерапии традиционно находятся в центре внимания на-
учной и практической деятельности Ленинградского научно-иссле-
довательского психоневрологического института им. В. М. Бехте-
рева (руководители работ — М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский).
Прочные позиции групповая психотерапия завоевала в лечении
223
больных заиканием (В. М. Шкловский, Н. М. Асатиани с сотруд-
никами), в клинике подросткового и детского возраста (Б. 3. Драп-
кин, А. Е. Личко, А. И. Захаров). Успешно осуществляется работа
с психотерапевтическими группами и в Советской Прибалтике (на-
пример, А. Е. Алексейчик, Вильнюс).
В странах социалистического содружества групповая психоте-
рапия в последние годы стала преобладающим видом психотера-
певтической помощи. В ГДР К- Hock и его сотрудниками
(Н. Hess, М. Kneschke, Н. Seidler и др.) разработана концепции
интендированной динамической групповой психотерапии, в основе
которой лежат принципы целостного подхода к интерпретации
групповых процессов, целенаправленной интенсификации динами-
ки развития группы посредством последовательного изменения ро-
левой позиции терапевта в группе (например, в фазе «зависимо-
сти», умышленно повышая степень групповой напряженности,
терапевт сосредоточивает на себе агрессию группы) и др. В ЧССР
плодотворно развивают динамический подход к групповой психо-
терапии S. Kratochvil, М. Bouchal, М. Hausner, в ПНР — S. Le-
der, В. Bigo и др. Важно отметить, что преобладающей формой
организации групповой психотерапии во многих социалистических
странах в последние годы становятся так называемые терапевти-
ческие сообщества, позволяющие наиболее интенсивно использо-
вать саногенный потенциал внутригруппового взаимодействия.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ТЕРМИНОЛОГИЯ
В большинстве работ, посвященных групповой психотерапии,
даются лишь самые общие определения этого способа лечения,
весьма приблизительно отражающие его суть и специфику. На-
пример, J. Moreno (1962) определяет групповую психотерапию
как лечение людей в группах; в известном словаре психологиче-
ских и психиатрических терминов В. Wolmun (1973) предлагается
такая дефиниция: «Психотерапия, групповая — форма лечения
нарушений поведения, в которой участвует психотерапевт и два или
более пациента в целях разрешения трудностей и достижения те-
рапевтических изменении».
Многие авторы, избегая точных определений, ограничиваются
лишь описанием тех или иных способов группового лечения, или
в качестве определяющих характеристик групповой психотерапии
выделяют большой набор критериев, являющихся специфичными
лишь в отношении определенных ее форм. Так, например, Slavson
(1959) выделяет следующие критерии, отличающие групповую пси-
хотерапию от других видов лечебной работы с группами (термин
«групповая психотерапия», согласно его мнению, неприменим к
методу Pratt, как и к большинству форм групповой работы, прак-
тиковавшимся до 30-х годов): небольшое количество участников
(примерно 8 чел.); недирективное руководство группой (скорее
каталитическое, чем авторитарное или дидактическое); подбор па-
циентов в соответствии с определенными диагностическими крите-
15*
227
риями (желательно—гомогенный состав)', а не случайная компо-
зиция; свободная и спонтанная активность членов группы (в отли-
чие от пассивного получения советов, информации и т. п.).
В отечественной литературе терминологическая неясность свя-
зана также с неопределенностью в употреблении терминов «груп-
повая» и «коллективная» психотерапия.
Ряд отечественных авторов (В. М. Бехтерев, В. А. Гиляровский,
К. И. Платонов), не давая четких определений понятию коллек-
тивная психотерапия, стремились подчеркнуть главное в данном
способе лечения, а именно: вовлечение больных в активное взаи-
модействие с целью создания высокоэффективных дополнительных
факторов влияния, источником которых должен быть коллектив
больных. Н. В. Иванов (1964) различает понятия коллективной
и групповой психотерапии по идеологическим и психологическим
признакам. Он считает целесообразным называть западную пси-
хотерапию в группах—групповой, советскую — коллективной.
И. 3. Вельвовский (1966) термином групповая психотерапия опре-
деляет методику пассивной гипносуггестии. Коллективная же пси-
хотерапия предполагает, по его мнению, активность пациентов, на-
ходящихся в бодрствующем состоянии. А. Л. Гройсман (1969),
соглашаясь с мнением обоих авторов, считает, что классификация
методов групповой и коллективной психотерапии так же, как и
терминология по этому вопросу, связана с большими труд-
ностями.
С. С. Либих (1979) отмечает, что в литературе нет четких раз-
граничений между коллективной, групповой, массовой, совместной
психотерапией. Коллективной психотерапией он называет «специ-
фический лечебный метод, который состоит в систематической пси-
хотерапевтической работе как в уже существующих, так и в спе-
циально создаваемых группах больных». По его мнению, если
речь идет о преобладающем воздействии только врача на группу
больных, может быть применен термин «групповая психотерапия»
(внушение в гипнозе, групповая беседа, групповая тренировка
и т. п.).
Понятны и ясны стремления авторов первых работ в советской
психотерапевтической литературе организовать именно психотера-
певтические коллективы, а не группы. Эти тенденции были пра-
вильно оценены и поддержаны последующей плеядой советских
психотерапевтов, однако на практике с течением времени прояви-
лось очевидное несоответствие между названием способов психо-
терапевтической работы с группой больных и ее фактическим со-
держанием.
Широко распространенные методики так называемой «коллек-
тивной психотерапии», разрабатывавшиеся в основном эмпириче-
ски, весьма односторонне используют потенциально мощное поло-
жительное воздействие коллектива. Ограниченность лечебных
возможностей различных способов «коллективной психотерапии»
определяется прежде всего тем, что в применяемых, за редким
исключением, формах работы с больными не ставится даже за-
228
дач целенаправленного использования развития группы как целост*
кого образования, интенсификации внутригруппового взаимодейст-
вия, формирования групповой сплоченности и т. п.
По существу, чаще мы сталкиваемся с наиболее простым
аморфным объединением больных, где активно положительно ис-
пользуются лишь временные и пространственные факторы совмест-
ного лечения (хотя это немаловажно), выражающиеся в таких
элементарных формах взаимовлияния, как повышение внушае-
мости (например, взаимоиндукция на сеансах гипнотерапии),
имитативное поведение. Данные способы лечения нельзя назвать не
только коллективной, но и групповой психотерапией. Во-первых,
механизмы такого воздействия на личность больного не имеют
принципиального отличия от индивидуальной психотерапии, по-
скольку в качестве активного агента здесь выступает только пси-
хотерапевт; во-вторых, социально-психологические феномены, об-
наруживаемые в такого рода аморфных объединениях людей (ср.,
например, аудитория зрителей нй спектакле, покупатели в одной
очереди и т. п.), относятся скорее к психологии масс, чем к пси-
хологии групп.
Группа (малая контактная группа) предполагает более высо-
кий уровень организации, чем случайное скопление людей.
Определяющими характеристиками группы являются: 1) непо-
средственное межличностное взаимодействие ее членов; 2) общ-
ность цели и деятельности; 3) внутренняя расчлененность функ-
ций и групповых ролей; 4) известная временная стабильность;
5) способность выступать в качестве субъекта определенной дея-
тельности и через нее быть включенной во всю систему обществен-
ных отношений; 6) способность развиваться от уровня диффузной
группы до уровня коллектива (см. например, Л. Десев, 1979;
Г. М. Андреева, 1980).
Специфической особенностью групповой психотерапии, в отли-
чие от индивидуальной и совместной психотерапии, является, как
отмечают сегодня многие специалисты в этой области (S. Кга-
tochvil, 1978; Г. Л. Исурина, 1983 и др.), целенаправленное ис-
пользование в лечебных целях групповой динамики, то есть всей
совокупности взаимоотношений и взаимодействий между участни-
ками группы (включая психотерапевта), оптимальная организа-
ция групповой деятельности (лечебного общения) и группового
развития. Таким образом, групповую психотерапию можно опре-
делить как метод лечебного воздействия на личность больного
через включение его в эмоционально-интенсивное и психологически
положительное взаимодействие со специально организуемой управ-
ляемой микросоциальной средой.
Однако, согласно представлениям, развиваемым современной
советской социальной психологией, не каждая группа, даже в ус-
ловиях социалистического общества, может рассматриваться как
коллектив. Коллектив представляет собой высшую форму объеди-
нения людей, высшую стадию группового развития. «Коллектив —
это группа людей, которая характеризуется организованностью и
2'1
психологической сплоченностью при достижения общей цели
деятельности, обусловленной общественно полезными мотивами»
(В. В. Богословский, 1973). Качественным отличием коллектива от
группы следует считать преобладание в структуре внутриколлек-
тивных связей отношений ответственной зависимости, определя-
емых социально значимой целью деятельности, над эмоциональ-
ными контактами, доминирующими в группе.
Опираясь на эти положения теории групп и коллективов,
А. В. Петровский (1982) отмечает, что в психотерапевтической
группе мотивом деятельности каждого из ее членов является соб-
ственное выздоровление: каждый пациент рассматривает свою
группу в целом, других ее членов лишь как средство для дости-
жения этой цели. В психотерапевтическом коллективе же цель па-
циентов и психотерапевта совпадают — выздоровление каждого
члена коллектива — здоровье другого, вся его дальнейшая судьба
выступают самостоятельной ценностью.
Таким образом, о коллективной психотерапии можно говорить
лишь в том случае, если в процессе психотерапевтической работы
группа больных сформировалась как единое целое и ее члены,
образовав содружество единомышленников, проявляя взаимопо-
нимание и взаимную поддержку, сплотились в осуществлении об-
щей цели. Очевидно, что развитие психотерапевтической группы
до уровня коллектива—задача чрезвычайно сложная, но вполне
реальная. Важно лишь, чтобы при реализации этой задачи пере-
несение закономерностей, присущих коллективу здоровых людей,
на психотерапевтический коллектив не было механическим. Осо-
бенности состояния больных, бесспорно, сказываются и опреде-
ляют специфику их межличностного взаимодействия.
Групповая динамика психотерапевтической группы — совокуп-
ность специфических процессов, возникающих в группе в резуль-
тате взаимодействий и взаимоотношений ее членов как с психоте-
рапевтом, так и между собой, которые, развертываясь во време-
ни, определяют стадии (или фазы) ее развития. К важнейшим
процессам, характеризующим групповую динамику, относятся сле-
дующие.
1. Формирование групповых норм, целей и ценностей. Этот
процесс тесно связан с феноменом группового давления, которое
может вызвать у членов группы несколько типов поведения, опре-
деляемых как: а) внутригрупповая внушаемость, то есть бесконф-
ликтное согласие с мнением группы; б) конформность, то есть
внешнее согласие при внутреннем расхождении; в) нонконфор-
мизм — сопротивление групповому давлению, отстаивание собст-
венной точки зрения; г) негативизм — отрицание любых группо-
вых стандартов, отстаивание собственной независимости любой
ценой; д) коллективистическое самоопределение — солидарность
личности с нормами и задачами коллектива (А. В. Петровский,
1973). Необходимо учитывать, что групповые нормы и ценности
могут как способствовать психотерапевтическому процессу, так и
препятствовать ему (например, если группа ориентирована на
230
1
сглаживание, а не на решение внутригрупповых конфликтов или
стремится находить и наказывать «козла отпущения» и т. п.).
2. Сплоченность группы характеризуется высокой контакт-
ностью ее членов, привлекательностью группы для них, а на более
высоком уровне — чувством группового «мы», ценностно-ориента-
ционным единством, общностью целей. Важными показателями
высокой степени развития групповой сплоченности психотерапев-
тической группы является не только создание в ней атмосферы
эмпатического1 взаимопонимания и эмоциональной поддержки, но
и способность группы выдерживать высокий уровень групповой
напряженности, ее фрустрационная1 2 толерантность.
К числу других'существенных факторов, определяющих особен-
ности группового развития, следует отнести стиль руководства
группой, внутреннюю структуру группы (дифференциация группо-
вых ролей и позиций, выделение формальных и неформальных ли-
деров, определение внутригрупповых симпатий и антипатий
и т. п.).
Наряду с термином «групповая динамика» в социально-психо-
логическом смысле, целесообразно выделить также понятие «груп-
повой клинической динамики», которое можно определить как со-
вокупность процессов, характеризующих клинические изменения
состояния членов психотерапевтической группы.
ОСОБЕННОСТИ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
1. Одна из важнейших особенностей в проведении групповой
психотерапии состоит в выборе оптимального варианта руковод-
ства группой. В зависимости от метода и тактических задач пси-
хотерапевт может занимать внутри группы самые различные ро-
левые позиции. Причем от умения психотерапевта исполнять эти
роли в соответствии с избранным им методом и методиками груп-
повой психотерапии (то есть от умения руководить группой) су-
щественно зависит эффективность его помощи. Из всех возмож-
ных стилей руководства группой выделим 4 основные формы.
Директивный с т и л ь. Психотерапевт активно и непо-
средственно руководит деятельностью группы: побуждает членов
группы к определенным действиям, поддерживает и критикует,
разъясняет и спорит, направляет взаимодействия членов группы и
руководит дискуссиями и т. п. Психотерапевт — самый активный и
авторитетный участник группы, находится в центре групповых ин-
теракций. Директивный стиль руководства группой характерен
для представителей бихевиористской школы, школы транзакцион-
ного анализа, гештальттерапии, дидактической психотерапии. Наи-
1 «... Быть эмпатнч! ым — значит точно воспринимать внутреннюю точку
отсчета (frame of reference) другого с соответствующими эмоциональными компонен-
тами и значениями, как если бы быть этой другой личностью, но без потери усло-
вия «как если бы» (С. Rogers, 1959, — цит. по Петровской, 1982, с. 35).
2 Фрустрация — эмоционально напряженное переживание субъектом неудачи в
достижении определенной цели.
231
более естественен и целесообразен директивный стиль при прове-
дении групповых сеансов гипносуггестивной, разъяснительной
терапии, в меньшей степени—при групповом обучении приемам
психической саморегуляции.
Главные недостатки директивного стиля заключаются в том,
что психотерапевт подавляет своим авторитетом и своей актив-
ностью спонтанность и подлинность поведения участников группы,
их самостоятельность и ответственность. Излишняя директивность
и авторитарность психотерапевта приводят к тому, что вся груп-
па, по образному выражению В. Е. Рожнова, оказывается как бы
накрытой белым халатом.
Отстраненная позиция является другим крайним
вариантом, противоположностью директивного способа ведения
группы. В такой ситуации психотерапевт как бы стоит в стороне
и только наблюдает за развитием взаимоотношений в группе. Его
вмешательство в руководство группой ограничивается лишь тем
минимумом действий, без которых практически не осуществимы
поставленные перед группой задачи. Характер и манера общения
с больными выжидательные, пассивные. Ее сравнивают с «участ-
вующим наблюдателем» (participant observer), комментатором,
интерпретатором, либо в более активном варианте с интервьюе-
ром, то есть с человеком, который не руководит, а лишь ставит
вопросы. Данный стиль наиболее характерен для психоаналити-
чески ориентированных специалистов, руководителей «encounter
groups». Особенности «отстраненной позиции» заключаются в
предоставлении максимальных возможностей спонтанному внутри-
групповому взаимодействию, саморазвитию группы.
Принцип партнерства, как следует из названия, стро-
ится на паритетных началах взаимодействия между психотерапев-
том и членами группы. Он достаточно личностно открыт для них,
своим поведением даст пример «идеального» участника, восприни-
мается группой как самый компетентный, и авторитетный ее член.
Динамический стиль предполагает запрограммиро-
ванную трансформацию ролевой позиции психотерапевта в зависи-
мости от определенного этапа психотерапевтической работы, фазы
групповой динамики.
2. Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии позволяет
по-новому рассмотреть показания и противопоказания к группо-
вым методам психического лечения. Изменение позиции в подборе
больных при составлении группы обусловлено прежде всего ус-
ложнением и видоизменением задач, стоящих перед каждым чле-
ном группы. Введение в программу лечения эмоционально-стрес-
совых факторов, установка на преодоление психотравмирующих
ситуаций с максимальным вовлечением всех психофизиологических
систем организма ставят необходимость пересмотреть традицион-
ные формы подхода к отбору «наиболее благополучных» пациен-
тов. Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии дает воз-
можность изменить и, в частности, значительно расширить показа-
ния для проведения групповой психотерапии. Иной взгляд на
232
лечебные задачи и иные формы проведения терапии позволяют
более смело вводить в группу те контингенты пограничных боль-
ных,' которые раньше по многим причинам оказывались вне груп-
пового лечения.
Такие нарушения, как гиперкинезы и тики различной этиоло-
гии, писчий спазм, припадки и пароксизмальные состояния раз-
личного генеза, имеющие, по мнению С. С. Либиха, абсолютные
противопоказания к групповой психотерапии, не могут, на наш
взгляд, составить ограничений при формировании группы. Боль-
ные же с измененными видами поведения (истерические психопа-
ты, тяжелые психастении, процессуальные больные с психопатопо-
добными расстройствами) действительно могут создать в группе
ситуацию напряжения, неудобства. Вместе с тем, как подтвер-
ждает практика, именно подобные трудности дают возможность
группе в целом и каждому ее члену в частности выработать фруст-
рационную толерантность. И, кроме того, группа, проявив истин-
ные качества коллектива, может оказать мощное лечебное воздей-
ствие на пациентов с серьезными нарушениями интерперсоналыю-
го поведения.
Практически можно соотнести показания и противопоказания
к групповой психотерапии с показаниями и противопоказаниями
психотерапии вообще. В связи со значительным расширением
возможностей использования групповых способов лечения в опре-
делении целесообразности их применения большее значение, чем
особенности клпппкн как 1зковыс, имеют формы композиции
группы.
3. Например, чадо е особой осторожное и>ю вводить психически
больных в группу невротиков, так как групповая психотерапия
психозов (естественно, речь идет о больных в стадиях ремиссии с
легкими формами заболевания) имеет свою четкую специфику и
подразумевает значительно меньший акцент на создании стрессо-
вых, фрустрирующих ситуаций, конфронтаций членов, чем в работе
с невротиками.
При комплектовании группы рекомендуется также соблюдать
определенную пропорциональность включения в нее эксплозивных
психопатов, истероидных психопатов, пациентов с выраженными
п а р а н о й я л ь н ы м и ч е р т а м и.
Состав членов группы в значительной степени определяет фор-
му и содержание психотерапевтической работы, существенно ска-
зывается на ее эффективности. По составу участников психоте-
рапевтические группы могут быть гомогенными и гетерогенными,
то есть сформированными на основе близости или различия нозо-
логическп-синдромологичсских, личностных, характерологических,
возрастных, половых, социальных и иных характеристик пациент-
тов, входящих в них. Поскольку в действительности никакая группа
не может быть абсолютно гомогенной или гетерогенной, то при со-
здании группы для клинической групповой психотерапии должны
быть разрешены вопросы не столько психологической, сколько кли-
нической совместимости пациентов в одной группе, то есть будет
233
ли именно такая группа максимально способствовать реадаптации
данного пациента и не скажется ли его участие в группе отрица-
тельно на других ее членах.
В гомогенных группах ( в клиническом смысле) наиболее це-
лесообразно проводить работу с больными алкоголизмом, пациен-
тами, страдающими заиканием, сексуальными расстройствами,
некоторыми соматически больными. Многие психотерапевты от-
дают вообще предпочтение работе только с однородными группа-
ми, например, больных неврозами, больных шизофренией и т. д.
Другими наиболее важными факторами при формировании пси-
хотерапевтической группы являются возраст и пол. Если для де-
тей, подростков и больных преклонного возраста рекомендуются
группы, относительно однородные по возрасту (исключение со-
ставляет семейная психотерапия), то для пациентов старше 16 и
моложе 60 лет наиболее эффективны, по нашему мнению, группы
с относительно равномерной представленностью всех возрастов.
Целесообразно также соблюдать приблизительное равновесие в
соотношении количества мужчин и женщин в группе.
4. Численность психотерапевтической группы в зависимости от
школы, ориентации, стиля и т. п. ведущего ее психотерапевта ко-
леблется в целом от 3 до 30 участников. Некоторые авторы огра-
ничивают минимальное число членов группы до двух человек.
Очевидно, что в строгом смысле два человека также представля-
ют из себя группу, но, как правильно подчеркивает А. Кемпин-
ский (1975), характер эмоциональных связей между членами
группы изменяется коренным образом только с момента введения
третьего участника. В литературе принято выделять: малые пси-
хотерапевтические группы (от 3 до 9 человек), средние (от 10 до
20 человек) и большие (более 20 человек), однако, как справед-
ливо отмечает в своем руководстве по'групповой психотерапии
С. Кратохвил (S. Kratochvil, 1978), неудобства такой классифика-
ции очевидны, поскольку в действительности большинство психо-
терапевтов отдают предпочтение группам с числом участников от
8 до 12, то есть именно на границе малой и средней групп.
При определении оптимальной численности группы необходимо
принимать во внимание тот факт, что эффективное терапевти-
ческое использование групповой динамики предполагает достаточ-
но большое количество интенсивных интерперсональных взаимо-
действий, число'которых резко уменьшается в группах, состоящих
из менее чем 6 человек, и превышает пределы необходимого в
группах с численностью более 12 чел. В слишком больших группах
интеракции между их членами приобретают хаотический характер,
становятся трудноуправляемыми: усиливаются тенденции к раско-
лу группы на ряд мелких «группировок», враждующих между собой
или индифферентных друг к другу, снижается интерес к происхо-
дящему у тех членов группы, которые непосредственно не «задей-
ствованы» в данной ситуации, а также у тех, чью активность по-
давляют более агрессивные участники, или у тех, кто сами пред-
почитают пассивную роль.
234
5. Среди способов объективизации групповой психотерапии
особое место занимает исследование групповой динамики. Наи-
более известным методом изучения структуры межличностных от-
ношений в группах является так называемая социометрия, метод,
впервые предложенный Джекобом Морено.
Социометрические методики — удобный инструмент выявления
неформальной структуры группы, симпатий и антипатий между
членами группы, наиболее популярных («звезд») и наименее по-
пулярных ее членов, наличия обособленных группировок, опреде-
ленных показателей групповой сплоченности. Социометрическая
техника основывается на анализе данных, получаемых в резуль-
тате опроса членов группы относительно их выборов тех лиц, ко-
торые отвечают определенным социометрическим критериям (то
есть вопросов типа: с кем из членов группы в первую очередь он
предпочел бы проводить свободное время, вместе работать, с
кем — во вторую, с кем — в третью и т. п.). К числу достоинств
этого метода следует отнести также возможность наглядного ото-
бражения социометрических данных в виде графика-социограммы.
Используя социометрические методики, необходимо четко диффе-
ренцировать данный эмпирический метод от «социометрии» как
науки об обществе и общественном переустройстве (социометриче-
ской революции), критически рассматриваемой как в нашей стра-
не, так и за рубежом.
К числу наиболее популярных методик изучения структуры
межличностных взаимоотношений в психотерапевтических группах
следует также отнести вопросник FIRO (фундаментальной ориента-
ции иитсрпсрсопальпых отношений), разработанный американским
психологом W. Schutz (1958). Данная методика получила широкое
распространение и в социалистических странах (см., например,
Kratochvil, 1978; Hock, 1979).
Проведение социометрического опроса после каждого группо-
вого занятия позволяет наглядно проследить динамику развития
интерперсональных отношений каждого из членов группы и груп-
пы в целом, дает возможность соотнести эту динамику с контекс-
том самих сеансов.
6. В оптимально развивающейся психотерапевтической группе
начинают действовать саногенпыс, психокорригирующие факторы,
многие из которых наиболее специфичны (или даже уникальны)
именно для данной формы лечения. Укажем некоторые из
них.
Чувство общности с группой. Активное участие
пациента в групповых взаимодействиях способствует преодолению
чувства его социальной отчужденности, возникшего в результате
фиксации на своей болезни, представлении о том, что он «не та-
кой, как другие», что его страдание уникально. Доверительное
общение с другими членами группы, понимание их проблем при-
водят пациента к относительному восприятию болезненной симпто-
матики (психотерапевтическая коррекция способом дезактуализа-
ции значимых переживаний, А. С. Слуцкий. См. в настоящем ру-
235
ководстве в разделе «Эмоционально-стрессовая психотерапия апк*
сиозных состояний»).
Таким образом у пациента формируется чувство единения с
группой, чувство «мы», что является важным шагом к его ресо-
циализации, то есть последующему эффективному включению в ес-
тественные группы (семью, трудовой коллектив и т. п.).
. Снижение эгоцентризма. Важную роль в групповой
психотерапии играет тот факт, что пациент не только получает по-
мощь и поддержку, но и сам активно сочувствует переживаниям
других пациентов, оказывает им помощь и поддержку. В итоге
у него появляется больше уверенности в себе и своих силах, чув-
ство нужности другим, преодолевается его болезненная сосредото-
ченность на себе и собственных ощущениях.
Эмпатия. Необходимым условием для самораскрытия па-
циента в группе является создание атмосферы безопасности, эмпа-
тического понимания между членами группы. Если это удается
достичь, то пациент обнаруживает, что он может делиться в груп-
пе своими подлинными чувствами и мыслями, которые раньше он
тщательно скрывал от других и себя, быть самим собой, оставаясь
при этом принятым и понятым другими. Принятие, естественно,
не означает одобрения любого поведения пациента, а предпола-
гает признание его права на любые переживания без риска по-
терять уважение других, на собственную точку зрения, установку
на понимание и помощь в изменении каких-то отрицательных ка-
честв, а не на осуждение. Таким образом у пациента усиливается
чувство принадлежности к группе людей, которые приняли и
поняли его, еще значимее становится стремление быть полезным
другим.
Самораскрытие. Под самораскрытием мы понимаем та-
кое поведение пациента, когда в доверительной атмосфере группы
он принимает риск быть самим собой, отказываясь ог неадекват-
ных защитных стереотипов, например, склонность производить
«благоприятное» впечатление на других за счет преувеличения ка-
ких-то вымышленных или реальных собственных достоинств (ума,
доброты и т. п.) или, наоборот, посредством самоунижения и т. п.,
стремления подстроиться под чужие ожидания. Следует отметить,
что подлинность предполагает искреннее выражение пациентом
своих возникающих в «данный! момент» чувств и мыслей, однако
это не означает, что он обязательно должен раскрыть какие-то
свои интимные тайпы. Все это создает необходимые предпосылки
к боле^ адекватной оценке пациентом собственных положительных
и негативных качеств, более глубокому самоанализу.
Обратная связь, то есть информация, которую пациент
получает от других членов группы относительно того, как воспри-
нимают его поведение, является одним из наиболее действенных
факторов групповой психотерапии, способствующих коррекции дез-
адаптивного поведения и неадекватных установок больного. Бла-
годаря обратной связи, пациент получает возможность осознать
нереалистичность определенных аспектов своего поведения, неко-
236
торых своих установок, начинает принимать как свои ранее неосоз-
наваемые им черты своего характера, способы неадекватной за-
щиты. Соответственно получение положительной обратной связи
вселяет уверенность в себе, подкрепляет позитивные стороны ха-
рактера и поведения.
К важным сапогенным факторам групповой психотерапии от-
носятся также катартическое переживание сильных эмоций (по-
ложительных и отрицательных), интерперсональное обучение (рас-
ширение репертуара социальных ролей), получение новой инфор-
мации (о мире, межличностных отношениях и общении между
людьми, q своей болезни и т. п.).
ФОРМЫ КОММУНИКАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И САМОВЫРАЖЕНИЯ В ГРУППЕ
Для эффективного проведения группового лечения необходимо
тонкое понимание особенностей и форм общения людей. С древ-
нейших времен мыслители пытались понять значение этой проблемы.
Еще Аристотель называл человека существом общественным, «по-
литическим». Л. Фейербах отмечал, что «человеческая сущность
налицо только в общении, в единстве человека с человеком...».
Основополагающее значение для всех общественных наук имеет
развитие этого положения в работах К. А1аркса и Ф. Энгельса,
которые подчеркивали, что любая форма человеческой деятель-
ности содержит в себе объективную необходимость общения меж-
ду людьми, «предполагает общение (Verkelir) индивидов между
собой» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т, 3, с. 19). Кроме
того, они указывали на то, что общение играет определяющую
роль в развитии человеческого сознания, формировании личности,
то есть в превращении индивида в «общественного человека»:
«... Развитие индивида обусловлено развитием всех других инди-
видов, с которыми он находится в прямом или косвенном обще-
нии...», в процессе которого индивиды физически и духовно творят
друг друга, формируются как общественные субъекты. Таким обра-
зом, личность, определяемая марксистами как совокупность ее обще-
ственных отношений, реализует эти отношения в процессе общения.
Выдающийся советский психолог Л. С. Выготский показал в
своих исследованиях, что потребность в общении является первой
социальной потребностью человека, которая опосредствует воз-
никновение всех других видов человеческой деятельности.
С психологической точки- зрения, общение — это сложный про-
цесс, основные функции которого информационно-коммуникатив-
ные, регуляционно-коммуникативные и аффективно-коммуникатив-
ные. Применительно к задачам психотерапии представляет интерес
характеристика структуры общения в малых группах, предлагае-
мая Г. М. Андреевой (1980). Она условно выделяет коммуника-
тивную (в узком смысле слова) сторону общения, состоящую в
обмене информацией между общающимися индивидами, интерак-
тивную сторону общения, заключающуюся в организации взаимо-
237
действия между общающимися индивидами (то есть в обмене не
только знаниями, но и действиями), и перцептивную сторону об-
щения, означающую процесс восприятия друг друга партнерами
по общению и установления на этой основе взаимопонимания.
Естественно, в действительности все выделенные аспекты общения
всегда взаимно перекрещиваются.
Выделяют два основных вида общения: функционально-роле-
вое (формальное или деловое), опосредствованное определенны-
ми функциональными связями, социальными ролями между людьми
в процессе их совместной деятельности, и личностное (нефор-
мальное) общение, реализующее потребность человека в эмоцио-
нальных контактах с другими людьми, результатом которой
является не преобразованный материальный или идеальный пред-
мет, а соотношения с другим человеком, другими людьми. Данный
вид общения занимает особое место в групповой психотерапии.
Личностное общение представляет собой процесс взаимодейст-
вия двух или нескольких субъектов, в ходе которого осуществля-
ется взаимное раскрытие внутреннего мира каждого из них. В свою
очередь, сам же внутренний мир личности является интериоризо-
ванной формой личностного общения. Именно в личностном об-
щении раскрываются наиболее эмоционально значимые пережи-
вания личности, причем в отличие от делового общения главную
роль здесь играет не столько обмен информацией, сколько сам
непосредственный эмоциональный контакт с партнером, способ-
ность эмпатически понять другого. По степени презентированнос-
ти в общении внутреннего мира личности все формы личностного
общения можно расположить в континууме: «предельная замкну-
тость», «полная открытость» (в психопатологии эти крайние ва-
рианты могут быть выражены еще интенсивнее).
Общение в целом и личностное общение в частности разделя-
ются па вербальные и невербальные виды.
Вербальное (речевое) общение широко используется в группо-
вой психотерапии в форме бесед, разговоров, дискуссий.
Невербальные формы общения в групповой психотерапии
имеют особое значение. Сюда включаются жесты, мимика, панто-
мимика, визуальное, тактильное общение, так называемая проксе-
мика и некоторые другие формы. Первые три вида объединяются
названием оптико-кинетические формы общения. По выражению
лица, жеста, позы или движения в некоторых случаях можно без-
ошибочно определить самые тонкие переживания души. Обучая
этому искусству больных, необходимо стремиться выработать у
них навык адекватно воспринимать и выражать свои эмоции, про-
являть готовность к тонкому анализу и оценке даже малозамет-
ных изменений мимики своих товарищей. Систематические трени-
ровки восприятия отдельных видов оптико-кинетического общения
дают возможность понять и прочувствовать внутренний мир чело-
века, не прибегая к обычным методам расспроса. В групповой
психотерапии использование различных форм такого рода обще-
ния, например визуальный контакт совместно с тактильным (со-
238
прикосновение рук), способствует созданию в группе атмосферы
душевной теплоты и доверия. Такие контакты интенсивно дейст-
вуют на эмоциональное состояние, взаимопонимание, проявление
чувства эмпатии.
В последние годы появилась интересная область исследований
пространственной и временной организации коммуникации, назван-
ная ее основателем Э. Холлом — проксемикой. Накоплен опре-
деленный экспериментальный опыт, показывающий, что воздейст-
вие и его восприятие зависят от дистанции между общающимися.
Не меньшее значение имеет расположение партнеров. Так, замече-
но, что общение между людьми происходит успешнее, если стулья,
на которых они сидят, расставлены пе в ряды, а кругом.
При проведении групповой психотерапии полезно обращать
внимание и в последующем отрабатывать отдельные виды комму-
никаций, постепенно усложняя программу самовыражения и вос-
приятия. На этом принципе построены некоторые приемы лечеб-
ной работы: терапия обсуждением, терапия движением, терапия с
помощью пантомимы и др. Задачи, которые ставятся при этом,
в основном сводятся к развитию вербальных и невербальных форм
общения, к активации психомоторики, к самораскрытию с помощью
двигательной экспрессии, языка жестов и т. д.
Более сложные формы коммуникативной деятельности, часто
включающие в себя все перечисленные виды общения, опосредо-
ванные единой задачей, составляют «игровые ситуации». «Игровая
ситуация» в свою очередь является как бы элементом еще более
сложных форм общения и самовыражения, известных под назва-
нием игровой психотерапии. Опа позволяет больным не только
проявить себя, найти оптимальный вариант взаимодействия, но,
что важно, дает возможность каждому больному практически от-
работать сложные (именно для него) формы поведения, обучить-
ся преодолевать трудные, а иногда психотравмирующие обстоя-
тельства и реагировать на конкретные раздражители возможно и
эмоционально-стрессовым образом, однако в его положительном
значении. «Игровая ситуация» как элемент группового лечения
несет в себе функции, определяющие личностные взаимоотношения,
выявляющие симпатии и антипатии членов группы. Таким образом,
уже на этом уровне взаимодействия появляется возможность опре-
делить характер коммуникационной направленности конкретной
группы, ее движение в сторону сплочения или конфронтации.
Составляют «игровую ситуацию» несложные по своему замыс-
лу сценки, ставящие конкретные лечебные задачи перед одним
или несколькими ее участниками. Разнообразные комбинации та-
ких сцен, соединенные единым сценарием, дают возможность рас-
ширить терапевтическую программу, постепенно усложняя психо-
логические нагрузки для ее участников. Формы игровой психотера-
пии могут быть различными: от весьма сложных, предложенных
основателем этого метода I. Moreno (1922; лечебный «театр
экспромта», где используются профессиональные актеры) до прос-
тых сценических импровизаций.
239
Одна из значимых особенностей игровой психотерапии в целом
сосюит в том, что больные, исполняя определенные роли, выявля-
ют двоякое чувство: условность и реальность происходящего на
импровизированной сцене. Используя каждый компонент этого
чувства, в динамике этапного игрового лечения можно ставить раз-
личные акценты. На первых занятиях характер сюжета
целесообразно подбирать таким образом, чтобы активнее
выступал условный компонент импровизации. В последующем и
особенно на конечных этапах лечения желательно проводить бо-
лее реалистичные игровые ситуации, основанные на использовании
реальных обстоятельств жизни участвующих пациентов и особен-
ностей их характера.
Многие психотерапевты, разрабатывающие различные вариан-
ты игровой психотерапии, отмечают значительные трудности, кото-
рые испытывают некоторые больные при исполнении ролен. Не
будучи профессиональными актерами, а чаще вообще не имея
способностей к искусству перевоплощения, пациенты бывают часто
скованны и неуверенны даже в случаях проигрывания «своих соб-
ственных» ролей. Эти обстоятельства заставляют психотерапевтов
искать различные варианты режиссуры, помогающие больным
выразить себя в каком-либо образе.
И. Е. Вольперт (1979), описывая импровизированную поста-
новку с больными сказки по I. Lehman, указывает, что субъектов,
неуверенных в себе, страдающих нарушением контакта со средой
и чувством неполноценности, надо вводить в ту или другую роль
осторожно, не давая им главных ролей, чтобы в случае неуспеха
не усугублять их невротической нерешительности. В таких слу-
чаях «игровую ситуацию» целесообразно проводить с минималь-
ным вовлечением разнообразных форм самовыражения. Основу
подобной формы игровой психотерапии может составить игра «за
кадром», когда неуверенный в себе пациент остается как бы вне
поля зрения. Здесь могут быть различные конкретные варианты
менее активного самовыражения. Это и диалог через ширму или
в положении спиной друг к другу, и озвучивание роли, которую
играет более активный пациент, и запись голоса на магнитофон, и
игра в затемненном помещении или при потушенном свете.
Особую форму самовыражения, которую можно также опреде-
лить как более щадящую, составляет кукольный театр. Игровая
психотерапия, проводимая с помощью кукол, решает одновремен-
но несколько задач. Прежде всего больной, находящийся за шир-
мой, чувствует себя более уверенно и свободно. Формы самовы-
ражения достаточно широкие и включают направленный речевой
контакт, двигательную активность и особый вид движения — дви-
жение руками. Существенно и то, что с помощью кукол можно
более «безответственно» выразить себя, так как сам факт «игры
в куклы» свободно ассоциируется с инфантильными формами по-
ведения и любой вид игровой ситуации можно легко связать с
кукольным представлением.
240
Есть и еще некоторые особенности кукольного театра, заслу-
живающие внимания. С помощью кукол проще разыгрывать ко-
мические, пародийные ситуации, которые прежде всего должны
отражать как жизнь группы, так и взаимоотношения группы с ме-
дицинским персоналом. «Кукольный» вариант пародии исполня-
ется, каг; правило, с легкостью, без смущения и, что важно, оцени-
вается «пострадавшими» не столь негативно. Большое значение
имеет творческая совместная работа пациентов по инсценировке,
самостоятельному изготовлению из подручных материалов куколь-
ных комедийных персонажей, похожих на своих прототипов.
Постоянными «действующими лицами» в таких импровизиро-
ванных сценах могут быть врачи, сестры, методисты, няни, очень
активные и, наоборот, пассивные члены группы и т. д. Игровые
импровизации могут пародийно повторять бытовые сцены прошед-
шего дня, высмеивая конкретных лиц, их особенности, слабости,
ошибки. Интересно предложить больным в комедийной форме
воспроизвести имевшие место конкретные групповые занятия.
В такой ситуации косвенно может быть выявлена общая оценка
какого-либо занятия и те акценты, которые ставят больные па
определенных его фрагментах.
В качестве важного способа, позволяющего больным раскры-
вать свои особенности, может быть использован рисунок. Тема-
тика рисунка может определяться в более или менее конкретных
формах, например, изображением соотношения «я» и группа или
«мое настроение», «настроение группы» и т. д. Полезны также
импровизированные, и коллективные рисунки. Можно предложить
больным вести «дневник в рисунках» с последующей трактовкой
изображения, соотнесенной как с общим состоянием больного на
какой-то период времени, так и с ситуацией в группе. Именно в
рисунке часто выявляются тенденции больных, значимые пере-
живания.
Самовыражение больных в группе может проявляться в сов-
местном творчестве. В этом смысле целесообразно организовать
работу таким образом, чтобы конечной целью выявленных способ-
ностей каждого пациента становилось создание единого продукта
групповой деятельности. Коммунишпявные функции высших сту-
пеней проявляются в таких формах психотерапии, как терапия за-
нятостью, эстетотерапия, музыкотерапия и др.
Терапия занятостью (occupational therapy английских и Ве-
scliaftungstherapie немецких авторов) выявляет возможности и
способствует развитию у пациентов различных интересов, увлече-
ний, занятий типа хобби. Сюда включаются, по определению
В. А. Гарнис, занятия по способностям (музыкальные занятия,
литература, лепка и др.), занятия прикладного характера (раз-
личные кружки), развлекательно-познавательные мероприятия
(посещение тематических музыкально-литературных вечеров, экс-
курсии, театр, кино и т. д.).
Эстетотерапия создает предпосылки саногенного воздействия
художественных ценностей на личность человека. Совместное
16- 4590
241
групповое восприятие произведений искусства, художественных
произведений в приятном музыкальном сопровождении создает
особые условия для проникновения в мир прекрасного. Некото-
рые авторы (В. Е. Рожнов, А. В. Свешников) особо выделяют
коммуникативные свойства эстетотерапии, облегчающие межлич-
ностные контакты (коммуникативная форма), Данный вид лече-
ния позволяет также моделировать настроение, патогенные ситуа-
ции.
Многие способы лечебного воздействия можно сопровождать
музыкальным фоном, значительно облегчающим восприятие и
часто создающим предпосылки к более интимным формам взаи-
моотношений. Использование музыкотерапии в групповой работе
обнаруживает ее разносторонние способности влиять на нервно-,
психическую сферу (транквилизирующим, тонизирующим, активи*.
рующим образом).
НЕКОТОРЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
ГРУППОВОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Эмоционально-стрессовая психотерапия предполагает исполь-
зование эмоциональных каналов нервно-психической сферы чело-
века на «стрессовом напряжении», что способствует значительным
перестройкам организма в целом (В. Е. Рожнов, 1981). Стиму-
ляционно-активирующее воздействие эмоционального стресса
в его саногенном значении приобретает в таком случае наиболее
эффективные формы и способствует переоценке индивидом отно-
шений к себе и взаимоотношений с другими людьми.
Реализация этих и других теоретических предпосылок концеп-
ции эмоционалыю-стрессовой психотерапии может быть с успехом
осуществлена при групповом способе лечения. Более того, в силу
действия дополнительных и весьма активных форм психического
влияния (общая цель, взаимная обратная связь, сопереживание
и др.), возможность возникновения особого эмоционально-стрессо-
вого состояния психики и эффективность его саиогенного воздей-
ствия при групповой психотерапии могут быть значительно уси-
лены. Так например, излагая в настоящем руководстве метод
сократического диалога, В. Е. Рожнов пишет (с. 39): «... Когда
Сократ вовлекал в беседу многих людей и получалось группо-
вое общение, в результате которого эмоцио-
нальный накал вследствие индукционных от-
ношений возрастал и достигал наивысших от-
ношений, его метод глубоких и уничтожающих
вопросов, пронизанных иронией! ко всему сквер-
ному и дурному в человеческой душе, становил-
ся особенно действенным» (разрядка наша). В приве-
денной цитате ясно обозначена возрастающая эффективность
эмоционального воздействия при групповом общении по отноше-.
нию к индивидуальной беседе.
242
Если проанализировать такие саногенные факторы эмоциональ-
но-стрессовой психотерапии, как «увлеченность, достигшая степе-
ни охваченности», «мобилизация сил высшего эмоционального на-
кала» и другие, с одной стороны, а с другой — поставить их перед
альтернативой применения в индивидуальном либо групповом ва-
рианте, становится во многом очевидным преимущество послед-
него. Действительно, в каком случае легче самозабвенно увлечь-
ся интересным делом, эмоционально настроиться на преодоление
особо трудных и значимых ситуаций, поставив перед собой зада-
чу «фанатизма цели»? Многочисленные примеры из обычной жиз-
ни и даже из истории движения масс убедительно свидетельству-
ют в пользу более эффективного решения этих задач с группой
едином ы ш ле н н и ко в.
Принципиально важно положение эмоционально-стрессовой
психотерапии о саногенном воздействии стресса. Согласно широко
распространенному заблуждению в психологии и медицине, любая
мотивация направлена на редукцию напряжения. Этот тезис яв-
ляется основополагающим, например, в бихевиоризме, психоана-
лизе, теории поля К. Левина. Представление о личности как замк-
нутой системе, функционирующей в соответствии с гомеостатиче-
ской моделью, многократног подвергалось серьезной критике как
советских, так и зарубежных специалистов. Очевидно, что прин-
цип редукции напряжения может быть адекватно применим толь-
ко в том случае, если «речь идет о чисто биологических, виталь-
ных моментах, затрагивающих эмоциональность в ее первоздан-
ном виде...» (В. Е. Рожнов).
В случаях эмоционально-стрессового воздействия на психоло-
гическом уровне уход от фрустрирующей ситуации как пациента,
так и специалиста, желающего ему помочь, не может быть
расценен как оптимальный вариант решения проблемы. Как
справедливо отмечают К. Goldstein и G. Allport, лица, жаждущие
лишь уменьшения напряжения, явно патологичны. «В их интере-
сах нет ничего созидательного. Они не могут принять страдание,
отсрочку, фрустрацию как случайный инцидент в своих поисках
ценностей» (Allport, 1953).
Основополагающей ценностью индивидов, стремящихся к ре-
дукции напряжения, является, таким образом, принцип наслажде-
ния, избегание дискомфорта, что очевидно патологично для чело-
века как существа социального. Трудно не согласиться с В. Фран-
клем, который пишет, что нормальному человеку требуется не
равновесие, а оптимальное напряжение, которое поддерживает его
направленность на актуализацию конкретных ценностей, что ему
требуется не покой, а стремление и борьба за то, что достойно
этого стремления и борьбы (V. Frankl, 1974).
Американский психолог С. Izard (1980) справедливо считает,
что понятия положительности и отрицательности в приложении к
эмоциям требуют уточнения. Такие эмоции, как гнев, страх и
стыд, не могут быть, по его мнению, безоговорочно отнесены к ка-
тегории отрицательных или плохих. Гнев иногда прямо соотно-
16’
243
сится с приспособительным поведением и еще более часто с за-
щитой и утверждением личностной целостности. С. Izard считает,
что бывают такие эмоции, которые способствуют психологической
энтропии, и такие, которые облегчают конструктивное поведе-
ние.
В своей монографии, посвященной вопросам адаптации, стрес-
са и профилактики, Ф. 3. Меерсон (1981) подчеркивает, что пато-
генное значение стресса необоснованно преувеличивается, засло-
няя от внимания исследователей его функцию как важного звена
адаптации. Он показывает, что нарушение гомеостаза не может
однозначно трактоваться в качестве патогенного начала, а допус-
кает возможность расценивать стресс-синдром как сложившееся
в процессе эволюции необходимое неспецифическое звено более
сложного целостного механизма приспособления к окружающей
среде, то есть в его положительном для организма значении.
Для понимания сути позитивного эмоционально-стрессового
воздействия поставим некоторые вопросы. Не является ли жиз-
ненная активность человека, его готовность переносить неудачи и
даже идти на страдание, которые нарушают принцип редукции на-
пряжения, следствием увлеченности, чувства долга, ответственно-
сти по отношению к стоящим перед ним задачам? Разве феномен
скуки не говорит о дискомфортности «гомеостатического» состоя-
ния или данные из области геронтологии не свидетельствуют о
том, что старение не является исключительно функцией возрас-
та, а зависит также от психологических факторов наличия или
отсутствия каких-либо глубоких интересов в жизни? Таким об-
разом, человеческое здоровье (как психическое, так и соматиче-
ское) характеризует не отсутствие стресса, не избегание стрессо-
вых ситуаций, а определенный уровень эмоциональной напряжен-
ности.
Только седативная или отвлекающая психотерапия во многих
случаях будет лишь способствовать укреплению неадекватных за-
щитных установок, усиливающих пассивность по отношению к ле-
чению. Вместе с тем в психотерапи не существует способов лече-
ния, которые могли бы вместо пациента решать важнейшие проб-
лемы его жизни, разрешить его внутренние и межличностные
конфликты. Следовательно, подлинная психотерапия заключается
не столько в транквилизации пациентов, сколько предполагает на-
пряженный совместный труд, требующий от обеих сторон не только
высокой эмоциональной включенности в этот процесс, не только
активности и искренности, по и того, что можно назвать большим
эмоциональным мужеством. Все это предполагает готовность па-
циентов пережить не только радость общения с понимающими и
сочувствующими ему людьми в процессе психотерапии (и в осо-
бенности групповой), но и решимость многое изменить в себе и
своей жизни, испытать гамму сложных и порой неприятных эмо-
ций в напряженном поиске подлинных ответов на те значимые
проблемы, которые возникли на их жизненном пути, во взаимо-
действиях и взаимоотношениях с людьми.
211
Эмоционально стрессовые факторы в групповой психотерапии
обладают и рядом специфических особенностей. В’первую очередь
это относится к целенаправленному использованию таких динами-
ческих процессов, как групповая напряженность и сплоченность.
В групповой динамике данные процессы могут выступать по от-
ношению друг к другу как антагонистические, так и синергические
силы. Важной задачей является создание в группе оптимального
уровня напряжения (с учетом клинических особенностей состава
группы, фазы ее развития и т. д.), превращение групповой напря-
женности из силы деструктивной (способной привести к развалу
группы) в фактор, обладающий высоким психотерапевтическим по-
тенциалом, который способствует развитию качественно нового
уровня консолидации группы, потенцирует глубинную позитивную
личностную перестройку у членов группы, формирует у них на-
выки конструктивного разрешения интерперсональных конфлик-
тов.
Групповая напряженность в психотерапевтическом процессе
способна выступать в качестве- важного психодиагностического
средства, выявляющего типичные индивидуальные способы реаги-
рования членов группы на стрессовые ситуации (тревога, агрессив-
ность, различные формы психологической защиты), и, кроме того,
может служить терапевтической моделью трудных для них реаль-
ных жизненных ситуаций. Недооценка последнего фактора за-
частую приводит к тому, что некоторые пациенты идеально адап-
тируются к лечебной группе, однако впоследствии оказываются
совершенно неспособными протвостоять «суровой правде жизни»,
«жестокому внешнему миру». Отсутствие оптимального уровня
групповой напряженности характеризуется тем, что пациенты на-
чинают воспринимать свою группу как некий «соловьиный сад», в
котором они находят забвение от привычных забот и тревог, на-
доевших отношений и т. д.: утаивают свои истинные чувства, сгла-
живают, а не разрешают конфликтные ситуации в группе, обходят
неприятные темы и проблемы при обсуждении. Таким образом,
перефразируя гётевского Мефистофеля, можно сказать, что груп-
повая напряженность способна выступать для пациентов как
часть той силы, которая внешне хочет зла, а па деле совершает
благо.
Однако конструктивные возможности групповой напряженности
могут быть реализованы только в том случае, если в группе раз-
вивается и процесс консолидации ее членов, формируется ее спло-
ченность, создается атмосфера эмпатического взаимопонимания и
безопасности, в которой открыто могут выражаться как положи-
тельные, так и негативные чувства. Только в этих условиях мо-
гут быть найдены пути эффективного разрешения внутригруппо-
вых конфликтов, многие из которых возникают не столько как
следствие психологической несовместимости некоторых членов
группы, сколько обусловлены их клиническими особенностями,
дезадаптивными стереотипами их интерперсонального поведения.
Подчеркнем, что мы рассмотрели только два пз большого разно-
245
образия эмоционально-стрессовых факторов, которые могут быть
использованы в процессе групповой психотерапии.
Следует отметить, что большое значение факторам групповой
напряженности и сплоченности, коррективного эмоционального
опыта уделяется в психотерапевтических подходах ряда коллег из
социалистических стран, например, К. Hock (1976), S. Kratochvil
(1978), которые в своих работах высказывают множество поже-
ланий, тесно перекликающихся с концепцией эмоционально-стрес-
совой психотерапии (В. Е. Рожнов, 1979, 1980).
Одним из принципиально важных аспектов теории и практики
групповой психотерапии является ее социально-психологическая
основа. Поскольку психотерапевтическая группа в относительно
краткие сроки способна пройти сложный путь развития от «уров-
ня диффузной группы до уровня, близкого по своему нормативно-
му содержанию и принципам организации к коллективу»
(Г. А. Ковалев, 1980, с. 9), то психотерапевту необходимы глубо-
кое понимание закономерностей этого развития, способность
анализировать происходящие в ней сложные динамические про-
цессы. Большинство западных специалистов, занимающихся груп-
повой психотерапией, либо игнорируют факторы групповой дина-
мики, либо принимают во внимание только поверхностный слой
групповой активности, рассматривая группу в основном как сово-
купность интеракционных и коммуникативных актов.
В нашей стране, начиная с 70-х годов, складывается новый
подход к феноменам групп и коллективов, получивший название
стратометрической концепции групповой активности. Ее автор
А. В. Петровский (1973) полагает, что в коллективе обнаружи-
ваются социально-психологические феномены, которые качественно
отличаются от явлений, характерных для случайного скопления
людей, диффузных групп. Сущность этих отличий определяется
разным характером взаимодействий отдельных субъектов в группе
и коллективе. В диффузной группе определяющими являются
непосредственные взаимодействия ее членов, в то время как
в коллективе — взаимодействие и взаимоотношения, опосре-
дованные целями, задачами и ценностями совместной деятель-
ности.
А. В. Петровский считает, что в коллективе могут быть выявле-
ны два уровня или слоя групповой активности. Первый, поверх-
ностный, слой определяется параметрами непосредственного взаи-
модействия индивидов: подразделение членов групп на конфор-
мистов и нонконформистов, на «звезд» и «отверженных», выявле-
ние сенсомоторной или психофизиологической совместимости или
несовместимости и т. п. Второй слой образует собственно приз-
наки коллектива как общности людей и характеризуется преоб-
ладанием актов коллективистического самоопределения над кон-
формными и негативистическими реакциями, ценностно-ориента-
ционным единством коллектива, являющегося показателем его
подлинной сплоченности, высокой степенью референтности и эта-
лонности данной группы для ее членов и т. п.
246
Представляется, что основные положения стратометрической
концепции групповой активности могут быть приняты в качестве
социально и научно обоснованных теоретических предпосылок для
разработки конкретных способов изучения и коррекции внутри-
группового взаимодействия.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ ГРУППОВОЙ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Первый и основной принцип в групповом лечении можно опре-
делить как принцип клинического подхода. Западные групповые
психотерапевты в своем большинстве практически (а некоторые
принципиально) игнорируют клиническую оценку состояния боль-
ных. В работе психотерапевтов социалистических стран клиниче-
ская оценка групповой динамики играет второстепенную роль и
проводится преимущественно не врачами, а психологами. Нако-
нец, в нашей стране клиническое изучение статуса больных при
«коллективных способах» лечения заметно ослабляется в конкурен-
ции с экономией времени и с намерением «охватить» максималь-
ное количество больных. При этом упускаются или мало учиты-
ваются такие основополагающие параметры клинической оценки,
как характерологические особенности, синдромологический анализ,
клиническая динамика состояния каждого члена группы, что осо*-
бенно контрастно по отношению к тому основному месту, которое
должен занимать и занимает клинический подход при индиви-
дуальном лечении. Необходимость в клинической направленности
психотерапевтов, проводящих лечение в группе, позволяет не толь-
ко ставить вопрос об особенностях клинического подхода, но и вы-
делять его как наиболее важный и принципиальный в определении
общего отношения к групповой психотерапии.
Клинический подход позволяет выделить понятие «групповой
клинической динамики», характеризующей общую динамику пси-
хического статуса больных. Это дает возможность анализировать
динамику состояния группы не только с позиций медицинской и
социальной психологии (что делает большинство исследовате-
лей) , но и с позиций чисто клинических. Наряду с учетом основ-
ных показателей групповой динамики (в социально-психологиче-
ском смысле) необходимо особо тщательно исследовать и меняю-
щийся психический статус больных. Клиническая' оценка состоя-
ния пациентов, основанная прежде всего на синдромологическом
анализе в рамках определенной нозологии, позволяет корригиро-
вать (иногда существенно) данные, полученные в результате со-
циометрического исследования групповой динамики. Подобная
параллельность в оценке развития группы дает возможность по-
лучать наиболее объективные данные, лишенные искажающего
влияния временного изменения психического состояния одного или
нескольких больных.
Вместе с тем недоучет объективных данных, определяющих
247
возможности влияния группы в целом на изменение статуса кон-
кретного больного, может вести к неправильной оценке его со-
стояния. Такое положение, естественно, может возникнуть в слу-
чае консолидации группы, когда группа в целом действительно
будет представлять из себя источник активного положительного
или временно отрицательного влияния на каждого ее члена.
В частности, если группа находится в оптимальной фазе
(именно по своей способности, скажем, положительно воздейст-
вовать), а степень тяжести состояния одного из больных может
быть условно определена как средняя, то с учетом активного по-
ложительного влияния группы на протяжении определенного отрез-
ка времени с одной стороны и отсутствия видимых изменений
статуса больного с другой фактическая степень тяжести психи-
ческого состояния больного может расцениваться как ниже сред-
ней в связи с определенной резистентностью к столь активному
саногенному влиянию группы.
Близким к клиническому принципу стоит принцип инди-
видуальности лечения в группе. В. Е. Рожнов (1974) спра-
ведливо считает неправомерным противопоставлять групповые
и индивидуальные способы лечения.. Необходимо отметить, что
при использовании индивидуальной психотерапии подключение
групповых способов не представляется затруднительным. В то же
время при осуществлении групповой психотерапии индивидуаль-
ная опека больных на Западе практически не проводится (неко-
торые авторы стремятся обосновать это теоретически), в нашей
стране ей чаще уделяется минимальное внимание.
Принцип индивидуального подхода к больному при осуществ-
лении группового лечения (в любой форме) является непремен-
ным условием, способствующим наиболее эффективному использо-
ванию всего арсенала средств психического воздействия. По на-
шему глубокому убеждению, индивидуальная психотерапия в груп-
пе не только не мешает развитию й самовыражению группы, а
напротив, дает возможность более эффективно направлять это
развитие. Противоположная тенденция способствует лишь ниве-
лированию личностей, а в некоторых случаях (когда врач очень
мало'знает о больном, которого он лечит в группе) дискредитирует
этот способ лечения.
В определении тактики групповой психотерапии очень важен
принцип эмоционально-стрессовой направленности. Он состоит в
максимальной активизации взаимодействия больных, в создании
оптимальных условий выявления каждым больным группы потен-
циальных возможностей в переключении, в страстной увлеченности
с целью оптимизации и оздоровления нервно-психической сферы,
в будировании эмоционально окрашенных устремлений, направ-
ленных на осознанное преодоление психотравмирующих ситуаций,
а не ухода от них.
Один из значимых принципов — принцип этапности в лече-
нии— складывается из известной в медицине последовательности
амбулаторного и стационарного лечения и имеет при этом в груп-
248
повой психотерапии свои особенности и варианты, например, пред-
варительное амбулаторное формирование группы, этап стационар-
ною лечения, последующая амбулаторная групповая психотера-
пия и, наконец, клубная работа.
Этапность в лечении осуществляется и в рамках отдельного
курса (амбулаторного, стационарного) и зависит от меняющихся
задач по мере стабилизации состояния больных.
По своей направленности к конечной цели (выздоровление, вос-
становление социального статуса) можно выделить три основных
уровня сложности задач, преимущественно решаемых групповыми
методами лечения. Данные уровни определяют фазы развития
группы и этапы в лечении и различаются между собой, помимо
степени сложности, использованием различных по иерархии ме-
тодов и способов лечения.
Первый уровень — отработка элементов коммуникативной дея-
тельности. Осуществляется в основном путем эмоционального об-
щения и решает вопросы самовыражения, самораскрытия, выяв-
ление эмпатии, сопереживания и т. п.
Второй уровень — тренировка нарушенных функций. Предпо-
лагает комплексный подход в лечении. Использование механизмов
активации. Проведение анализа и сопоставления отработанных
форм взаимодействия и взаимоотношения с прошлым и будущим
поведением. Моделирование эмоционально напряженных фрустри-
рующих ситуаций, требующих максимального включения систем
нервно-психической сферы, и другие методы.
Третий уровень — создание ориентированных на будущее ус-
тойчивых адекватных форм взаимодействия с реальными объекта-
ми действительности, переоценка иерархии значимых ценностей.
Моделирование на основании анализа решения задач первых двух
уровней программы (и ее необходимая обработка) наиболее слож-
ных целенаправленных действий по самоутверждению на качест-
венно новых позициях здорового человека.
Решение задач должно идти параллельно с формированием
консолидации группы, которая способствует их реализации. Ка-
чественное решение задач опредсленнного уровня должно четко
соотноситься со степенью динамического развития группы, и их
выполнение зависит не только от личных установок конкретного
больного, но и от целого ряда факторов, определяемых другими
членами группы. Большое значение при этом может иметь слож-
ная трансформация самооценки больными взаимоотношения с
группой.
Исходя из общих принципов и задач групповой психотерапии в
каждом отдельном случае, необходимо формулировать конкрет-
ные задачи группы, зависящие как от ее состава, условий и воз-
можных форм работы, так и, в основном, от особенностей четкой
клинической оценки характера психопатологических нарушений.
Помимо задач, стоящих перед группой в целом, согласно принци-
пу индивидуальности в лечении, должны быть намечены конкрет-
ные задачи и цели для каждого ее члена.
249
МЕТОДИКА ГРУППОВОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ В КЛИНИКЕ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ
Данная методика разрабатывалась на кафедре психотерапии
ЦОЛИУВ, начиная с 1977 г. под руководством профессора
В. Е. Рожнова. Методика предназначена для психотерапевтиче-
ского лечения больных с пограничными состояниями в условиях
стационара. Курс лечения — 40—45 дней, работа осуществляется
в закрытых группах (10—12 пациентов), что предполагает одно-
временное поступление больных в стационар и одновременную
выписку.
Специфические особенности нашего психотерапевтического
подхода — это эмоционально-стрессовая направленность, кон-
тингент групп и их композиция. Состав групп характеризуется:
гетерогенностью в нозологическом отношении (группа может
включать больных с различными формами неврозов, психопатий,
невротического и психопатического развития, неврозоподобных
состояний при вялотекущей шизофрении, резидуальной органиче-
ской неполноценности, то есть охватывается полный объем клиники
пограничных состояний); неоднородной (смешанной) композици-
ей в отношении таких факторов, как возраст, пол, социальный
статус, образование и т. п.; примерно равным количеством па-
циентов мужского и женского пола. При формировании такого
рода групп важен принцип пропорциональной гетерогенности со-
става, то есть нецелесообразно, например, включение в относитель-
но гомогенную в клиническом отношении группу (например, в
группу, состоящую целиком из больных неврастенией) нескольких
пациентов с существенно отличными от группы в целом состоя-
ниями (например, двух или трех больных шизофренией в группу
невротиков и наоборот), что может ятрогенизировать их, вызывать
субъективное ощущение чуждости группы, будет тормозить поло-
жительное развитие групповой динамики. Соблюдение принципа
пропорциональности ставит всех членов группы в равное положе-
ние, вынуждая их вступать в тесное взаимодействие не только с
пациентами со сходными жалобами, характерами, интересами и
т. п., но и с людьми, которые могли бы в «реальной жизни до
больницы» вызывать у них полное непонимание, равнодушие или
раздражение, страх или злость.
Таким образом, группа представляет для каждого ее члена
своеобразный микрокосмос с самым широким спектром челове-
ческих судеб, отношений, проблем, страданий и радостей, моде-
лируя большое разнообразие интерперсональных ситуаций (в том
числе и конфликтных). Конструктивное направление групповой
напряженности с изначально предопределенной гетерогенностью
состава группы, формирование сплоченности группы являются
важнейшими тактическими задачами психотерапевтического про-
цесса и сами по себе рассматриваются нами как факторы, обла-
дающие мощным саногенным эмоционально-стрессовым потенциа-
лом.
250
Например, одна пациентка (ипохондрический невроз) в начале
лечения в психотерапевтической группе жаловалась на то, что
члены группы ей неинтересны и непонятны: «Ну что у меня об-
щего с этими больными людьми? Все они ниже меня и в интел-
лектуальном, и в нравственном развитии». Однако незадолго до
выписки из больницы искренне поделилась своими впечатления-
ми о группе: «Я вдруг обнаружила, что меня и лечить-то больше
не от чего — настолько я была потрясена тем, что эти люди стали
для меня по-настоящему близкими и дорогими».
Основная форма психотерапевтической работы с группой —это
занятия, которые наши пациенты назвали «лечебным общением»,
то есть сеансы групповой психотерапии (в узком смысле), соче-
тающиеся с отдельными групповыми сеансами гипнотерапии, ауто-
генной тренировки, арттсрапии и музыкотсрапии, лечебной
физкультуры. Кроме того, групповая психотерапевтическая работа
входит в комплекс с индивидуальными сеансами (например, гип-
ноза), физиотерапией, общеукрепляющим и медикаментозным ле-
чением.
Как правило, амбулаторно проводится отбор групп, основан-
ный на предварительном клиническом обследовании и психологи-
ческом тестировании. В некоторых случаях потенциальные участ-
ники присутствуют на одном из занятий «действующей» группы.
Начало лечения индивидуальное. Первое групповое занятие — на
2—3-й день после предварительного клинического обследования.
Общее количество занятий в «группе общения»—30—35.
На первом занятии проводится «официальное знакомство»
больных, когда каждый пациент в произвольной форме сообщает
о себе и отвечает на вопросы, задаваемые членами группы. Выби-
раются органы управления группой, чему предшествует ряд игро-
вых ситуаций, выявляющих активность больных. Количество
«должностных лиц» должно быть максимальным для создания
оптимальных условий проявления ответственности и занятости.
Существенным, на наш взгляд, является принцип структурирован-
ности (ритуальности) занятия, в рамках которого возможна не-
ограниченная импровизация. Время занятий ограничивается 1 —
1,5 ч. Основная часть времени отводится групповым дискуссиям,
отработке оптимальных форм межличностного взаимодействия и
самовыражения. Если в процессе занятия складывается ситуация,
требующая ее дальнейшего развития, после не менее часового
перерыва занятие может быть возобновлено.
ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ГРУППЫ В ПРОЦЕССЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
В работе с группами прослеживаются 4 основные фазы их раз-
вития. Прохождение группы через определенные фазы является,
с одной стороны, процессом спонтанным, с другой — развитие
групповой динамики целенаправленно поддерживается или кор-
ригируется тактикой организации групповых занятий: их струк-
251
Рис. 1.
турой, содержанием, ролевой позицией психотерапевта. Каждой
фазе соответствуют определенные психотерапевтические цели и за-
дачи.
1. Адаптационная фаза должна быть направлена на формиро-
вание у пациентов высокой мотивации к групповым занятиям, во-
влечение в интенсивное эмоциональное взаимодействие друг с
другом.
Психотерапевт во время этой фазы активно руководит деятель-
ностью группы, поскольку на этом этапе группа еще не подго-
товлена к самостоятельной активности (рис. 1). Пациенты посте-
пенно приглядываются друг к другу, выбираются потенциальные
партнеры для общения, складываются первые контакты. Общение
характеризуется осторожностью, формальностью. В конце адап-
тационной фазы происходит интенсификация эмоционального воз-
действия членов группы, создание открытости, доверия и первич-
ной групповой сплоченности.
2. Во время второй, фрустрациониой, фазы необходимо созда-
ние высокого уровня групповой напряженности, моделирование
трудных, конфликтных ситуаций, характерных для жизни пациен-
тов вне больницы, создание возможности для выражения подлин-
ных, р том числе негативных чувств участников группы, то есть
актуализация и экспликация эмоционально-стрессовых пережива-
ний пациентов; развитие самостоятельности и ответственности
252
Рис. 2
Рис. 3.
253
участников группы в конфронтации со своими реальными проб-
лемами, способами неадекватной психологической защиты
(рис. 2).
Психотерапевт во время этой фазы вместе с тем явно или
скрыто создает ситуации, способствующие резкому усилению груп-
повой напряженности, повышению эмоционально-’стрессового нака-
ла, например, паузы напряженного молчания, проведение заня-
тий в присутствии авторитетных специалистов (рис. 3), с суточным
ограничением приема пищи и т. д.
Ко времени этой фазы обостряются ранее подавляемые противо-
речия между членами группы. Растет групповая напряженность,
которая усиливается неопределенностью, изменением позиции
руководителя. Среди пациентов обостряются взаимные противо-
речия и антипатии, все чаще выражаются негативные чувства по
отношению к какому-либо из членов группы или к психотера-
певту.
3. За время конструктивной фазы разрешаются основные кли-
нические задачи психотерапевтического процесса в группе. Психо-
терапевт в этой фазе занимает позицию, близкую к равноправ-
ному партнерству по отношению к членам группы. У членов
группы постепенно повышается чувство ответственности за проис-
ходящее в группе, а группа в целом становится более самостоя-
тельной. Под недирективным руководством психотерапевта посте-
пенно прорабатывается и интеллектуально и эмоционально
«острый» конфликтный материал, члены группы начинают более
глубоко понимать подлинные проблемы, как свои, так и других.
Эффективное разрешение возникших конфликтов приводит к уси-
лению групповой сплоченности.
4. К основным задачам реализационной фазы относятся подго-
товка пациентов к встрече трудностей в жизни вне защитных стен
больницы, вне защитного круга сочувствующих и понимающих
членов психотерапевтической группы, принятие пациентами твер-
дых решений относительно своего будущего и принятие ответст-
венности за совершенные выборы.
На этом этапе психотерапевт занимает позицию партнерства,
рассматривается пациентами как самый компетентный и эмпатич-
ный член группы; во взаимоотношениях и взаимодействиях боль-
ных появляется достаточная стабильность и, как правило, возни-
кающее в конце пребывания в стационаре снижение активности вос-
принимается не столь остро.
Все фазы имеют свои условные границы и во времени выраже-
ны неравнозначно: самая длительная по времени фаза — кон-
структивная.
Каждой выделенной фазе развития группы, как правило, соот-
ветствует этап в клиническом состоянии больных. Первой фазе
соответствует адаптационный этап. Состояние больных чаще улуч-
шается в первые дни пребывания в клинике, уменьшается глав-
ным образом степень выраженности болезненных расстройств, в
связи с чем выравнивается настроение, приглушаются анксиозные
254
расстройства, стабилизируется ночной сон. Улучшение определя-
ется в основном симптоматическим лечением и носит нестабиль-
ный характер. Второй фазе соответствует этап некоторого ухуд-
шения в состоянии. Чаще всего возобновляется симптоматика,
имевшая место при поступлении. Усиливаются интерпретативные
переживания, обусловленные нестабильностью здоровья и ситуа-
цией якобы безуспешного лечения. Третьей, конструктивной, фазе
соответствует «терапевтический» этап. Состояние больных, как
правило, постепенно и качественно улучшается. Прежде всего
появляются устойчивость в настроении, способность адекватно вос-
принимать временные нарушения. Практически исчезают основ-
ные признаки невротизации: астения, раздражительность, неста-
бильность ночного сна. Четвертой фазе соответствует этап
клинической стабилизации. Все описанные положительные изме-
нения, происшедшие на третьем этапе, принимают более стабиль-
ную форму. У больных появляется устойчивость в оценках имев-
шей место психопатологии и реальная ориентация на будущее.
В процедурном отношении основной формой работы в нашей
программе групповой психотерапии является групповая дискуссия.
Все остальные средства психотерапевтического воздействия рас-
сматриваются нами как вспомогательные.
Каждое групповое занятие (или часть его) может характери-
зоваться биографической, тематической и интеракционной направ-
ленностью. Биографические занятия сфокусированы на проблемах
отдельного пациента (например, группа выслушивает автобиогра-
фию одного из членов, выражает свои чувства по отношению к
нему, обсуждает его проблемы, участвует в всиходраматическом
проигрывании значимых для него ситуаций; психотерапевт при-
меняет те или иные психотерапевтические приемы по отношению
к пациенту, находящемуся в центре внимания группы, и т. п.). На
занятиях тематической направленности группа обсуждает (или
пантомимически, психодраматически прорабатывает и т. п.) проб-
лемы, наиболее актуальные и общие для всех членов группы (или,
по крайней мере, для большинства). Основное содержание интер-
акционных занятий составляет спонтанное эмоционально насы-
щенное (или структурированное определенной групповой психоте-
рапевтической техникой) взаимодействие членов группы (ориента-
ция на «здесь и сейчас») с последующим обсуждением (например,
особенностей групповой динамики).
Применение тех или иных средств психотерапевтического воз-
действия определяется особенностями состава группы, клинически-
ми и психологическими особенностями ее членов. Однако посколь-
ку терапевтические задачи каждой фазы группового развития
относительно инвариантны, представляется возможным указать
примерный тактический план основных форм групповой ра-
боты.
Адаптационная фаза: 1) дидактические беседы и тематические
дискуссии (например, о природе неврозов, причинах интерперсо-
нальных конфликтов, о характерах, психологически зрелой лнч-
255
ности и т. п.)'; 2)' психогимнастика (различные формы терапии
движением, пантомимических и других невербальных техник, на-
правленные на активизацию членов группы, снятие скованности,
уменьшение психологической дистанции между ними и т.п.);
3) интеракционные занятия; 4) психологическое тестирование
группы.
Фрустрационная фаза: 1) неструктурированные интеракцион-
ные сеансы; 2) суточное воздержание от пищи, подготовка к ве-
черу творческого самовыражения (например, члены группы ста-
вят небольшие спектакли, в которых обыгрываются их собствен-
ные проблемы, пародируются различные стороны их жизни в
отделении и т. п.).
Конструктивная фаза: 1) биографические сеансы (не менее
одного на каждого члена группы); 2) тематические и интеракци-
онные занятия; 3) психодраматическая проработка общих и-инди-
видуальных проблем членов группы; 4) невербальные техники,
усиливающие групповую сплоченность, коммуникацию «Я—Ты»
и т. п. 5) поведенческие и другие «симптоматические» психотерапев-
тические методы (в особенности па биографических заня-
тиях).
Реализационная фаза: 1) тематические дискуссии; 2) биогра-
фические (итоговые) занятия; 3) игровое моделирование трудных
ситуаций, функциональные тренировки и т. п.; 4) повторное пси-
хологическое тестирование группы; 5) подведение итогов.
В. Е. РОЖНОВ, А. В. СВЕШНИКОВ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ЭСТЕТОПСИХОТЕРАПИЯ
Все психотерапевтические методы можно (правда, достаточно
условно) разделить на вербальные и невербальные. В этой главе
мы рассмотрим некоторые теоретические вопросы невербальных
психотерапевтических методов.
Далеко не все невербальные воздействия врача на больного
можно отнести к методам или приемам. Большинство невербаль-
ных психотерапевтических воздействий происходит неосознанно и
характеризует не то, что делает врач, а то, как он это делает.
Интонация, мимика, жесты, манера говорить и многое другое по-
мимо воли врача могут оказывать положительный эффект. В таких
случаях невербальное — это форма психотерапевтического метода.
Здесь трудно давать какие-либо рекомендации: каждый врач имеет
свой индивидуальный почерк, вырабатывающийся на протяжении
многолетней практики.
Помимо невербальной формы психотерапевтического воздейст-
вия нужно выделять собственно невербальные приемы и методы,
которые могут применяться совершенно осознанно, им можно обу-
чать, так как они основываются на психологических и психотера-
256
певтических теориях и для них может быть разработана четко
очерченная методика.
К наиболее ныне известным невербальным методам относятся
арттерапия, библиотерапия, имаготерапия, музыкотерапия, психо-
драма, методы моделирования патогенной ситуации, различные
виды культтерапии и функциональных тренировок. Известны так-
же попытки использовать для психотерапевтических целей кине-
матограф1.
Невербальная психотерапия, основывающаяся на корригирую-
щем действии художественной формы и эстетических чувств, назы-
вается эстетопсихотерапией (эпт.). К ее методам впрямую отно-
сятся арттерапия (используется лечебное действие изобразитель-
ного искусства) и музыкотерапия. Остальные методы имеют ком-
поненты эстетопсихотерапии, но полностью к этому виду лечения
сведены быть не могут. Особо следует подчеркнуть важность эсте-
топсихотерапии для эмоционально-стрессовой психотерапии. Такие
закономерности воздействия и восприятия художественной формы,
как например, катарсис, являются существенными терапевтически-
ми механизмами этого метода.
Основная цель эстетопсихотерапии — корригирующее воздейст-
вие на эмоциональную и чувственную сферы личности, преодоление
эмоциональных невротических нарушений, коррекция противоре-
чивого образного представления об окружающем мире.
Эмоции и чувства — одни из важнейших психических функций
человека. Они образуют целый мир переживаний, богато окраши-
вая восприятие окружающей действительности. Ничто, пожалуй,
так ни желанно человеку, как чувство радости и счастья, как ощу-
щение душевного покоя и творческой приподнятости. Напротив,
отрицательные эмоции способны надолго вывести человека из
строя, значительно снизить его работоспособность, сделать ощу-
щение жизни тусклым и безрадостным.
В норме эмоциональные реакции следуют за каким-либо кон-
кретным раздражителем и бывают адекватны ему. Никого не
удивляет, что возвращение родного человека после длительного
отсутствия вызывает радость у его родственников, а болезнь или
смерть одного из членов семьи — чувство горя и печали.
Однако каждому человеку известны случаи, когда, казалось
бы, незначительный факт, вполне ординарное событие вызывали
чрезвычайно сильную, а порой необъяснимую эмоциональную
реакцию. Если это отдельный кратковременный эпизод, то он,
как правило, проходит незамеченным. Если же* таких эпизодов
много, то это наводит на мысль о начале психического заболева-
ния.
Особенно часто неадекватные по силе эмоциональные реакции
сопровождают невротические расстройства, неврастению, истерию,
различные виды реактивных депрессий и т. д. В случаях невро-
1 При условии большой эмоциональной насыщенности все они составляют раз-
личные методики эмоционально- стрессовой эстетопсихотерапии.
17—4590
257
тического развития и психопатического изменения личности ме-
няется вся система чувственного отражения мира, нарушается,
как говорят, мироощущение, а вслед за этим образное представ-
ление об окружающей действительности.
Эмоции связаны с мышлением. Эта связь осуществляется че-
рез оценочную мыслительную функцию, которая определяет зна-
чение ситуации для субъекта, и в зависимости от результатов
оценки возникает та или иная эмоциональная реакция.
Хорошо известно, что при различных невротических расстрой-
ствах наблюдаются всевозможные эмоциональные нарушения,
выражающиеся в тревожности, страхах, пониженном фоне настрое-
ния, эмоциональной напряженности. Такие нарушения в эмоцио-
нальной сфере нередко являются следствием изменений оценочной
функции мышления; и наоборот, неадекватные эмоциональные
состояния отрицательно влияют на мыслительные процессы.
Еще в начале нашего века Т. Рибо писал о различных формах
мышления, в частности, об «оправдательной» форме развиваю-
щихся под влиянием аффектов эмоций. Основная осдбенность та-
кого мышления заключается в его субъективности, в стремлении
не столько попять и доказать истину, сколько утвердить желае-
мое. Чем сильнее аффект, тем больше он влияет на мышление,
тем оно субъективнее, тем дальше оно от логических форм. Осо-
бенно сильное искажающее влияние оказывают на мышление нев-
ротические формы эмоциональных нарушений. Их собственная
внутренняя негармоничность и конфликтность порождают наи-
более причудливые и грубые формы мыслительных искажений.
Экспериментальные исследования и теоретические выводы ког-
нитивной психологии позволяют объяснить часто наблюдаемый
феномен, когда эмоциональные нарушения влекут за собой изме-
нения в познавательных процессах. Это возникает из-за того, что
познание невозможно без чувств и эмоций.
Психология мышления в своем начале была ограничена
изучением словесно-логических форм, но затем обнаружилась несо-
стоятельность таких подходов. Мыслительные процессы невоз-
можно было объяснить только на основе законов логики. Обна-
ружилась важная роль неосознаваемых механизмов, формирующих
ассоциативные процессы (ассоциативный поток), которые во
многом, как выяснилось, определяют качество умственной дея-
тельности.
В йачале века В. Вундт сформулировал теорию двух уровней
сознания — перцепции и апперцепции, которым соответствует два
типа объединения элементов — ассоциативный и апперцептивный.
Эти уровни Вундт различал качественно. Ассоциативные связи
зависят от глубинных психофизиологических причин и стечения
обстоятельств. Апперцептивные объединения — это творческий
синтез ощущений и эффективно окрашенных чувствований в
иерархические системы отношений. Апперцептивные акты осозна-
ваемы личностью, зависят от ее воли и в то же время подчиняют-
ся особым законам психической причинности,
258
О двух мыслительных уровнях писал в своих работах другой
известный психолог начала века Д. Дьюи. Ои выделял «простой
поток» мысли и «рефлективное мышление». В наше время В. На-
лимов, развивая похожий подход к проблеме, рассматривает реф-
лективное мышление как дискретное управление континуальным
потоком мысли.
Во всех упомянутых подходах четко видны два выделяемых
уровня мышления: первый — ассоциативный, континуальный по-
ток; второй — рефлективные, дискретные процессы формально-
логического мышления. Для теории когнитивной психологии до
сих пор представляет определенные трудности выявление законов
взаимодействия между уровнями. Но к каким бы выводам в кон-
це концов не пришли ученые, ясно, что континуальное мышление,
наиболее тесно связанное с эмоционально-оценочными процесса-
ми, оказывает огромное влияние на всю мыслительную деятель-
ность человека.
При невротических состояниях процесс нарушения отражения
окружающей действительности, как правило, начинается с нару-
шений эмоциональных реакций, которые изменяют течение кон-
тинуального мыслительного потока. Эти невротические эмоцио-
нальные нарушения бывают неадекватны раздражителю не столь-
ко качественно, сколько количественно, то есть по своей силе и
длительности проявления.
Несмотря на то, что при неврозах нет качественных эмоцио-
нальных изменений, количественные изменения нарушают баланс
и пропорциональные отношения между отдельными реакциями.
В результате этого меняется структура всей эмоционально-чувст-
венной системы, а вслед за этим, как уже отмечалось, восприя-
тие окружающего мира, образное представление о мире.
Невротическая эмоция может рассматриваться как состояние
нецеленаправлениого повышения внутренней активности. Оно ха-
рактеризуется аффективной напряженностью, не имеющей четко
очерченной предметной и ситуационной направленности и потому
не заключенной в конкретную операциональную форму. Несоот-
несеиность невротического эмоционального напряжения с объек-
том делает причину его возникновения неосознаваемой для боль-
ного.
Отличительной чертой возникновения невротического эмоцио-
нального напряжения является конфликт в оценке значимого яв-
ления. Эмоциональное напряжение возникает в ситуациях, для
которых характерны противоречивость, затормаживающая актив-
ность человека и дезорганизующая целенаправленный поведенче-
ский акт. При этом процесс, во время которого эмоция теряет
предметную направленность, может сильно ускориться, если сам
факт возникновения и существования конфликта является для
личности дополнительным страданием.
В норме антиципирующая оценка вызывает нередко большую
по силе эмоциональную реакцию, чем та, которая наступает во
время реального взаимодействия со стрессогенным явлением.
17*
259
Правильная предварительная оценка во многом снимает неопре-
деленность. Взаимодействие становится более конструктивным и
контролируемым со стороны субъекта. Поэтому последующие
встречи со стрессогенным явлением проходят на фоне затуха-
ния аффективного напряжения.
Антиципация при неврозе искажена, во-первых, из-за непра-
вильной информации об объекте (это наиболее простой случай,
корригируемый рациональными методами), во-вторых, в силу не-
приятия личностью результатов предварительной оценки. Пред-
видение недопустимого (например, с моральной точки зрения)
конфликта провоцирует возникновение субъективных форм «оп-
равдательного» мышления. В этом случае результат- антиципации
вытесняется. Наступает ситуация, когда предварительной оценки
как будто и не существовало.
Невротическое искажение эмоционально-оценочной антиципа-
ции создает условия, при которых повторные встречи со стрессо-
генным объектом постоянно усиливают эмоциональное напряже-
ние. Напряжение растет до своих пределов, а затем могут прои-
зойти качественные изменения в эмоциональной реакции, как
принято говорить, возникает «охранительное торможение». За-
крепление «тормозных» по своему качеству реакций на стресс
приводит к дальнейшим нарушениям как в эмоциональной, таки
в мыслительной сферах. Именно на этом этапе разрушается
предметная направленность эмоциональной реакции, что создает
условия для дальнейшего развития невроза.
Все сказанное подтверждает связь эмоциональных реакций с
оценочной антиципацией, мыслительными процессами и поведе-
нием. Невротическое искажение операциональных особенностей
мышления, возникающее вслед за нарушениями в эмоцио-
нально-оценочной сфере, разрушают структуру поведенческого
акта.
Рациональная психотерапия оказывается в таких случаях не-
достаточно эффективной. Разрушение нормального поведенческо-
го процесса, нарушения логики мышления являются не причиной,
а следствием искажения и вытеснения антиципирующей оценки
значения стрессогенного фактора. Необходимы методы комплекс-
ного воздействия на все звенья невротической цепи: поведение —
мышление — оценка — эмоции. Необходимо изменение отноше-
ния больного к самой возможности существования в его сознании
конфликтной оценки патогенной ситуации. Иными словами, боль-
ному нужно показать, что то, что он считал для себя невозмож-
ным, является реальностью, объективным фактом. Это нельзя
сразу доказать логически. Чтобы больной допустил саму возмож-
ность предлагаемого вывода, должны быть разрушены причины,
формирующие «оправдательное» мышление, то есть должно быть
осуществлено психотерапевтическое воздействие на чувства и эмо-
ции пациента.
Системное комплексное воздействие на эмоциональную сферу
личности возможно только в рамках такой психотерапевтической
260
работы, которая корригирует мироощущение больного и связано
с тем, что называется образной моделью мира.
Образное отражение окружающей действительности — непре-
менное условие всякого полноценного психического отражения.
Диссонанс между рациональными знаниями законов мира и субъ-
ективным образным представлением о нем может иметь функ-
циональную природу и быть невротическим. Это приводит к тя-
желому психологическому дискомфорту, к ощущению непонимания
окружающих, а нередко непонимания и самого себя.
Будет ли «расщепленность» между образным и рациональ-
ным отражением мира всегда иметь эндогенный, процессуальный
характер? Практика показывает, что во многих случаях природа
этого явления функциональная, невротическая. Мы не будем вда-
ваться в тонкости дифферснциалыю-дпагностичсской работы, это-
му посвящено множество глубоких исследований. Отметим толь-
ко, что в тех случаях, когда описываемый феномен по всей своей
клинической картине может быть отнесен к неврозу, сам факт
диссонанса между образным и рациональным в психическом от-
ражении действительности не является решающим симптомом
для изменения диагноза, даже если переживаемый человеком
образ чрезвычайно далек от реального мироощущения.
При невротическом «образно-рациональном» диссонансе фар-
макологические методы не могут быть единственными. В таких
случаях необходимо психологическое лечебное воздействие. При-
чем, как это отмечалось выше, необходима коррекция чувствен-
ной и эмоциональной сфер.
Осуществляя корригирующую работу, необходимо помнить,
что каждое образное представление о мире, различные, как гово-
рят историки и искусствоведы, «модели мира» имеют- право
па существование, если они не несут для личности психическую
дисгармонию, если не приводят к ее социальной дезадапта-
ции.
Современный образ мира есть результат длительного истори-
ческого процесса культурного развития. Разным историческим
эпохам соответствовали отличающиеся друг от друга модели ми-
ра, совершенно непохожие на паши современные образные пред-
ставления о мире в целом, времени, пространстве и т. д.
Иные представления порождали иные ценности, ипые чувства,
которые нам могли бы показаться крайне странными, встреть мы
их у современного человека. Но эти странности будут порождены
совершенно здоровой психикой.
Некоторые обстоятельства жизни, особенности воспитания мо-
гут вызывать столь тяжелые душевные конфликты, что для того,
чтобы их пережить человеку, нужно, хотя бы временно, вырабо-
тать для себя свой собственный образ и модель мира, основная
функция которых будет компенсаторной. Психотерапевти-
ческое изменение такого компенсаторного образа, разумеется, не-
обходимо, но методы такой работы пока еще не полностью из-
вестны.
261
Единственным средством, с помощью которого мы можем се-
годня вызывать у человека новые образы, а с ними новые для
него чувства, является искусство. С незапамятных времен оно слу-
жит этой цели.
Далее мы попытаемся показать, каковы известные психологи-
ческие механизмы влияния искусства на человека и как можно
использовать это влияние в психотерапевтических целях для кор-
рекции эмоциональных расстройств при неврозах. Прежде чем
это сделать, остановимся на эстетической стороне проблемы. По-
пробуем коротко сформулировать те наиболее существенные за-
дачи, которые решает искусство, и постараемся показать основ-
ные функции, которые выполняет этот вид деятельности.
Карл Маркс указывал на двоякую возможность освоения мира
человеком: в форме теоретического познания с помощью абстракт-
но-логических операций или же в художественной фор-
м с. Эта последняя форма в сущности есть ценностное отношение
человека к миру.
Отражение и освоение мира человеком имеют две различные,
но взаимосвязанные стороны: познание и оценку. Сущность объ-
екта познания, по терминологии Гегеля, заключается в том, что
это «в-себе-и-для-себя-бытие», а оценки — в том, что это «бытие-
для-нас». Научное познание стремится к постижению истины и
объективных закономерностей. Оценочная деятельность, напротив,
рассматривает всякое явление не изолированно от человека, а в
отношении к нему. Ее основная функция — определить значение
рассматриваемого объекта или явления для личности, для об-
щественного субъекта.
Эстетическое сознание—форма ценностного отношения к ми-
ру. Как и всякая ценность, оно возникает в результате взаимо-
действия природы и человека, объекта и субъекта и не сводится
ни к чисто объективным качествам материального мира, ни к
субъективному ощущению человека.
В отличие от ценностей политических, этических, религиозных,
которые выделяются и определяются по мере локализации в раз-
личных областях человеческой деятельности, эстетические ценно-
сти не получили такой строгой зависимости от специфической
деятельности. Они существуют для нас и в природе, и в чело-
веке, и в плодах научной деятельности. Они как бы растворены
во всех явлениях, находящихся в каких-либо отношениях с че-
ловеком.
Какие объективные свойства действительности обусловливают
эстетические отношения? Что в природе или в обществе оцени?
вается как эстетическое? Следует подчеркнуть, что на этот вопрос
пока однозначного ответа нет. Хотя наиболее правильной следует
признать точку зрения, согласно которой объективной основой
эстетического является форма организации практической деятель-
ности человека, его способ жизни. Ценность для личности наи-
более оптимального способа жизни выступает и в виде максималь-
но правильной организации всей диспозиционной психологической
262
системы, включая сюда потребности и ценностные ориентации.
Эстетическая ценность — это ценность формы ор-
ганизации всей системы личностных ценностей
(моральных, этических, материальных, конкретно-личностных
и т. д.). Иными словами — это ценность формы взаимодействия
человека с миром, с его социальным окружением.
У больного неврозом форма взаимодействия с окружающей
действительностью дисгармонична, болезненно искажена. Искусст-
во может быть в этом случае корригирующим методом. На про-
тяжении тысячелетий оно выполняло такую роль, укрепляя веру
ослабевшего человека в возможность противостоять силам при-
роды.
Однако художественная деятельность имеет значительно более
широкое значение по сравнению с эстетопсихотсрапией. Именно
эта широта лишает художественное воздействие психотерапевти-
ческой специфичности. Если мы хотим рассчитывать на вполне
определенный психотерапевтический эффект, то нельзя применять
художественное произведение «в чистом виде». Необходима не
только особая методика, но и специально созданные худо-
жественные произведения. Последним, к сожалению, клиническая
практика не располагает. Поэтому нужен хотя бы правильный
подбор художественного материала. Сделать это можно только в
том случае, если понятно, каким образом достигается необходи-
мый художественный и эстетический эффект.
Результат психотерапевтического применения художественно-
го образа зависит по крайней мере от двух факторов — структу-
ры художественного произведения и особенностей воспринимаю-
щего. Остановимся сначала па первом моменте.
Можно выделить три главные части структуры художествен-
ного произведения — материал, форма и содержание.
Каждое конкретное произведение несет в себе определенный
сюжет, собственно то, о чем идет речь. Его обычно и называют
материалом. Например, рассматривая пейзаж, находим в нем
изображение реки, деревьев, голубого неба и т. д., словом, кон-
кретное место в конкретном состоянии природы. Это и есть ма-
териал.
Способ подачи материала, структура его изложения есть фор-
ма произведения искусства. Форму можно рассматривать как си-
стему организации материала в его эстетическом содержании.
Элементы формы являются для нас неосознаваемыми сигналами,
вызывающими определенные эмоциональные реакции. Цвет, ритм
тональных пятен, интенсивность и форма графического штриха —-
все это не безразлично для восприятия зрителя. В художествен-
ном произведении форма отражает не только качество изобра-
жаемых объектов, но и структуру, особенности отношений ху-
дожника с действительностью. Кроме этого, эмоциональный ответ
зрителя может быть только в том случае, если система, заложен-
ная в структуре произведения, и оценочная деятельность зрителя
263
оказываются в резонансных отношениях, и первая является более
сложной и последовательной.
В художественном произведении форма нейтральна без соот-
несения ее с материалом и только в единстве с ним рождает
содержание. Материал, форма и содержание неразделимы в
структуре художественного и находятся в сложном диалектиче-
ском единстве. Если отношение между материалом и формой не
ново, не оригинально, то построенное на этой основе произведе-
ние вряд ли может представлять большой интерес для зрителя.
Художественная оригинальность необходима, но она, безусловно,
должна быть основана на правдивом отражении окружающего
мира, должна раскрывать перед зрителем новые важные грани
ценностных отношений личности и среды.
Форма и материал произведения есть система знаков, нераз-
рывно связанная с эмоциональной системой. Но материал — си-
стема устоявшаяся, в которую входят проверенные практикой
знакомые структуры. Форма же — это новая структура, сущест-
венно перекраивающая отношения в старой системе материала.
Форма дебалапсирует систему устоявшихся ассоциаций, меняет
привычные представления и создает то, что и называется содер-
жанием художественного произведения.
Содержание художественного произведения несет в себе ин-
формацию о более совершенной форме отношений между лич-
ностью и окружающей его средой, то есть является носителем
эстетической ценности. Оно стимулирует активность личности по
освоению действительности, открывая перспективы, показывая
ценность той или иной формы поведения и деятельности. В этом
активизирующая сущность содержательной стороны художествен-
ного произведения.
Диалектика отношений формы и материала обусловливает
такое качество воздействия произведения па зрителя, которое
приводит в действие ряд психологических механизмов восприятия
и художественно-эстетической переработки воспринятой информа-
ции. Для того чтобы успешно применять эстетопсихотерапевти-
ческие методы, нужно хорошо представлять себе именно психоло-
гическую основу такой работы.
Одним из важнейших психологических механизмов, на кото-
рый опираются эстетопсихотерапевтические методы, является ка-
тарсис.
Термин «катарсис» впервые встречается еще у Аристотеля в
его эстетических произведениях. Несколько позже он стал упо-
требляться в медицинской литературе и обозначал акт «очище-
ния» от тягостного переживания.
В наше время этот термин употребляется в разных значениях
и нередко придаваемые ему значения отражают чисто идеалисти-
ческие представления о перераспределении и трансформации не-
кой психической энергии. В частности, таким образом понимает-
ся катарсис в психоаналитической литературе (Brill, 1938).
264
В советской психологии понятие катарсиса впервые было упо-
треблено Л. С. Выготским. Он обращал на катарсис особое вни-
мание, рассматривая его как основу психологических механизмов
художественного воздействия. «Никакой другой термин из упо-
треблявшихся до сих пор в психологии не выражает с той пол-
нотой и ясностью того центрального для эстетической реакции
факта, что мучительные и неприятные аффекты подвергаются не-
которому разряду, уничтожению, превращаются в противополож-
ные и что эстетическая реакция как таковая, в сущности, сводит-
ся к такому катарсису, то есть к сложному превращению чувств»
(с. 271). И далее «...она (эстетическая реакция) заключает в се-
бе аффект, развивающийся в двух противоположных направ-
лениях, который в завершенной точке, как бы в коротком замы-
кании, находит свое уничтожение» (с. 272). Именно этот процесс
Л. С. Выготский и называл катарсисом.
Психотерапевтическое значение катарсиса как механизма унич-
тожения аффекта трудно переоценить! Рациональное владение
катартическим методом позволяет если не полностью уничтожить
невротический аффект, то по крайней мере может трансформи-
ровать, видоизменить его настолько, чтобы повернуть процесс не-
вротизации в обратном направлении. Для этого нужно управлять
катартическим процессом, уметь создавать условия для возникно-
вения у больного катарсиса. Было бы чрезмерным оптимизмом
утверждать, что современная психотерапия располагает такими
методами, хотя спонтанно возникающий эффект катарсиса наблю-
дается достаточно часто.
Представляется, что основу эстстопсихотсрапсвтичсских мето-
дов должны составить именно катартические методы, позволяю-
щие добиваться нужного эффекта не случайно, а целенаправлен-
но, рационально.
Одной из важных функций искусства является способность
этой деятельности формировать у человека те чувства, которые
он не может по какой-либо объективной внешней причине испы-
тать в реальной жизни. Б. И. Додонов, рассматривая эмоции че-
ловека как ценность, пишет о том, что для человека имеет боль-
шое значение возможность испытать чувства радости, пережитой
и преодоленной опасности и т. д. Причем для каждой личности
наиболее желаемым может быть свое специфическое эмоциональ-
ное состояние. Например, человек, попавший в слишком спокой-
ный для себя режим, с большим удовольствием испытал бы чувст-
во риска, опасности. Напротив, тот, кому судьба уготовила жизнь,
полную приключений и непокоя, будет стремиться к удовольст-
виям от размеренного ритма жизни. Исключения составят люди,
по своей природе приспособленные к крайне своеобразному жиз-
ненному ритму. Но и они, как известно, временами испытывают
потребность в разрядке. Такую разрядку человеку далеко не
всегда удается получить в действительности. Вот здесь на помощь
приходит способность искусства образно моделировать самые раз-
личные ситуации и явления. Вступая во взаимодействие с худо-
265
жественным образом, человек испытывает эмоции и чувства, ко-
торые недоступны ему в повседневном существовании.
Способность искусства вызывать у зрителя новые чувства
имеет большое значение для психотерапии. Невротические нару-
шения характеризуются появлением доминантного, ригидного
эмоционального ядра, которое искажает всю систему эмоциональ-
но-оценочных реакции. Возникающая при этом эмоциональная не-
уравновешенность еще больше укрепляет застойные аффекты и
невротические оценки. Происходит «цепная реакция» разрушения
периферии отношений в эмоциональной системе личности с одно-
временным укреплением невротического центра. Этот разруши-
тельный процесс может остановить возникновение нового элемен-
та, а именно, новое чувство. Причем не обязательно, чтобы по
своей силе оно было близко к невротическому ядру. Здесь имеют
значение скорее качественные, а не количественные характери-
стики. Художественный образ может оказаться именно тем объ-
ектом, который вызывет необходимый эмоциональный ответ и
нарушит невротическую динамику в эмоционально оценочной
сфере.
Возвращаясь к психологическим механизмам катарсиса, сле-
дует подчеркнуть, что художественный образ может оказаться тем
единственным средством, которое способно вызвать эмоцию, про-
тивоположную невротическому аффекту, и тем самым создать все
необходимые предпосылки для катартического разряда, в кото-
ром художественное чувство и невротический эмоциональный за-
ряд взаимно уничтожат друг друга.
Для того чтобы катарсис произошел в качестве контрапункта,
нужна, строго говоря, не отдельная эмоция, а возникновение бо-
лее сложного чувства. Невротическое эмоциональное ядро потому
и стойко, что оно—не элементарный аффект, а целая система
чувственных переживаний, образующая в конечном итоге невро-
тический образ окружающего мира. Чтобы «разрядить» такой
образ, нужна достойная по сложности образная модель—проти-
вопоставление. Такая модель и создается произведением искусст-
ва. Все иные чисто зрелищные средства, более простые по своей
форме, оказываются легковесными несмотря на то, что мажорная
окраска может быть в них очень велика.
Попутно отметим, что форма психотерапевтической беседы
строится по следующему принципу. Вначале необходимо добиться
эмоционального резонанса с больным, а затем постепенно его со-
стояние трансформировать в чувства и эмоции более мажорного
оттенка. В этом тоже видна сложная форма психотерапев-
тического образа.
Однако, как уже отмечалось, задачи искусства и психотерапии
нельзя смешивать. Психотерапия — медицинская область, ее
цель — лечение, коррекция эмоциональных и поведенческих нару-
шений, дезактуализация патогенного конфликта и т. д. Художест-
венная деятельность, как мы убедились, не лишена возможности
осуществлять эти же задачи, но их нельзя считать для искусства
266
основными, это лишь сопутствующая, хотя и важная, функция.
Поэтому художественный образ, который нередко без каких-либо
изменений пытаются использовать в психотерапии, оказывается
шире отводимого ему прикладного значения.
Полифункциональность художественного образа, столь ценная
для искусства, становится помехой во время психотерапевтической
работы, так как следствий применения художественного образа
больше, чем это требуется для достижения определенного тера-
певтического эффекта. Для того чтобы лечебная работа была
целенаправленной, а ее результат вполне предсказуемым, необ-
ходимо отказаться в клинической практике (исключая, разумеет-
ся, культтерапию, где занятия искусством — основная цель, а
лечебный эффект — один из результатов) от использования худо-
жественного образа для прикладных целей. Вместо этого следует
начать теоретические и практические исследования методов при-
менения психотерапевтического образа как невербального средст-
ва эстетопсихотерапии.
Психотерапевтический образ отличается от художественного
в основном узкой направленностью на отдельную личность и фор-
мируется врачом для конкретного больного или в некоторых слу-
чаях для группы больных со сходной клинической картиной
заболевания (в остальном он очень близок к художественному
образу).
Применение психотерапевтического образа предполагает кли-
нический подход. В ныне существующей психотерапевти-
ческой практике арт- п музыкотерансвтпческие методы часто при-
меняются «процедурно», то есть без всякого учета клинической
картины заболевания. Группы, в которых проводится эта работа,
подбираются из случайных больных.
Если речь идет о невротическом нарушении, то для успешного
применения эстетопсихотерапевтического образа, как следует из
рассмотренных выше психологических и эстетических теорий, не-
обходимо не только учитывать нозологию, но и знать тип лично-
сти, на фоне которого возникло нарушение, определить характер
и особенности патогенного конфликта, выявить диспозицион-
ные особенности личности, например, ценностные ориентации
и т. д.
Учет личностных особенностей, на фоне которых возникает
невротическое нарушение, имеет для эстетопсихотерапевтических
методов одно из наиболее важных значений. Ниже мы коротко
остановимся на некоторых принципах психологической классифи-
кации личности.
Для теоретического обоснования индивидуально-психологиче-
ского подхода имеет существенное значение выделение двух на-
правлений типологизации. Первое может быть охарактеризовано
как индивидуально-психологическое, основывающее свои класси-
фикации на изначально присущих индивидууму психических чер-
тах. Второе преимущественно выделяет личностные особенности.
Индивидуально-психологическое направление имеет очень
267
большую историю и нисходит своими корнями к учению Гиппо-
крата — Галена о темпераментах. Четыре вида темперамента (санг-
виник, флегматик, холерик и меланхолик) известны и по сей день.
Древнее учение о четырех темпераментах нашло свое психо-
физиологическое обоснование в трудах И. П. Павлова, который
предложил различать процессы высшей нервной деятельности по
силе, подвижности и уравновешенности. Опыты Павлова показа-
ли, что физиологическую основу темперамента обусловливают не-
которые свойства нервной системы.
Современные исследования направлены на выявление зависи-
мости особенностей поведения и деятельности от индивидуально-
психологических характеристик. По мнению ряда советских
психологов, организация ориентировочной деятельности, а следова-
тельно и процессов психической адаптации к стрессогенным
факторам непосредственно связана с конституционными особенно-
стями нервной системы и индивидуально-психологическими харак-
теристиками.
В последнее время понятие темперамента трактуется отечест-
венными и зарубежными авторами достаточно широко и сливает-
ся иногда с понятием психической конституции. Такие термины,
как «стабильность», «экстраверсия», «интраверсия» все чане и
чаще применяются в качестве критерия индивидуально-психоло-
гических различий.
Психическая конституция, безусловно, оказывает влияние на
характер развития невротического заболевания, на конкретную
форму проявления невроза. Имеет она значение и для эстетопси-
хотерапевтической работы с больным. Если говорить, к примеру,
об экстравертированности — интравертированности, то различия в
познавательной и ориентировочной активности, обусловленные
принадлежностью к тому или иному типу, существенным образом
влияют па эмоционально-оценочную сферу, а следовательно, на
художественное и эстетическое восприятие.
В этой главе мы не будем подробно останавливаться на тех
индивидуально-психологических классификациях, которые возник-
ли под влиянием клинической практики. Отметим только, что три
знаменитых типа психической конституции, предложенные
Э. Кречмером (шизотимический, циклотимический и иксотимиче-
ский), породили многочисленные варианты, среди которых нужно
отметить классификации, учитывавшие исследования интеллекту-
альных процессов у лиц с различными темпераментами. В качестве
примера можно привести такую классификацию: конкретно-
эмоциональный, интеллектуально-волевой, аффективно-абстракт-
ный типы. Для нашей темы интересно то, что каждому типу со-
ответствуют специфические особенности восприятия, воображения,
внимания, а также различные по характеру эмоционально-оце-
ночные процессы.
Перечисленные теории составляют, безусловно, малую часть
исследования индивидуально-психологических различий, но даже
из такого краткого обзора ясно, что от темперамента зависят ког-
268
нптивные процессы и, в частности, восприятие, воображение, осо-
бенности оценочных функций, стиль и качество мышления.
И все же роль темперамента не следует переоценивать, когда
речь идет о художественном и эстетическом восприятии. Для не-
вербальных психотерапевтических методов не менее важно то, что
в психологии называется личностной диспозицией (потребности,
направленность, ценностные ориентации). Разработать клиниче-
ские методы лечебного применения психотерапевтического образа
можно только на основе изучения биосоциальной психической
структуры больного, учитывая при этом как конституциональные
факторы, так и сформированные в онтогенезе устойчивые чер-
ты, которые А. Ф. Лазурский в свое время называл «экзопсихиче-
скнми».
Учет личностных особенностей больного в практической рабо-
те, отнесение его к тому или иному личностному типу — задача
не простая, так как в настоящее время мы не располагаем еди-
ной теорией. Только современных попыток классификации лич-
ности можно насчитать более десятка. Если же говорить об исто-
рии этого вопроса, то их число неизмеримо увеличивается. Приме-
ром поиска путей психологической классификации личности могут
служить теории Полана, Меймана, А. Ф. Лазурского, Н. Д. Леви-
това, Б. М. Теплова и многих других.
Большое распространение в клинической практике получила
дифференциально-психологическая теория К. Леонгарда. Как из-
вестно, Леонгард ввел понятие «акцентуированная личность».
Проведенные им и его сотрудниками исследования показали, что
приблизительно 50% людей могут быть отнесены к этой катего-
рии. Разумеется, невротические нарушения с большей вероят-
ностью будут возникать именно у акцентуированных личностей, и
поэтому такая классификация имеет наибольшее значение для
клинической практики.
В нашей главе мы не имеем возможности подробно рассмот-
реть разные типы акцентуированное™ и то, как эти типы влияют
на восприятие психотерапевтического образа в момент примене-
ния невербальных методов. Это тема отдельного исследования,
актуальность которого несомненна. Здесь же лишь подчеркнем,
что дальнейшая работа по созданию теории эстетопсихотерапии
должна пойти по пути создания методов, в своей основе сочетаю-
щих патопсихологическую классификацию личностей с клиниче-
ским подходом.
Не претендуя на логически завершенную теорию, мы предла-
гаем рабочий вариант прикладной патопсихологической класси-
фикации, в которой учитываются два параметра: с одной стороны,
особенности диспозиций личности (прежде всего система цен-
ностных ориентаций), с другой—особенности сенситивной кон-
ституции (синтонность и асинтонность эмоциональных реакций).
Выбор для классификации именно сенситивных и ценностных ка-
честв не случаен. Невербальные 'методы, основанные на исполь-
зовании психотерапевтического образа, оперируют в первую оче-
269
редь с системой ценностей больного, что осуществляют через его
эмоционально-оценочную психическую сферу.
к
03
’•П
АВ - диспозиционные
особенности
о
СД - сенситявиь.
особенности
Мозаичная
к
cd
На рисунке показаны две перекрещивающиеся прямые, кото-
рые графически отражают изменение названных выше психиче-
ских параметров. Таким образом выделяются четыре группы:
первая — синтопные личности с дробной, мозаичной неорганизован-
ной системой ценностных ориентаций, вторая — сиптонные лично-
сти с жестким сверхцепным ядром, третья — асинтонные личности
с мозаичной системой ценностей и четвертая — асинтонные
личности со сверхцснпыми установками.
Не претендуя на теоретическую строгость, отметим, что каж-
дая из перечисленных групп может быть с некоторым допущени-
ем соотнесена с определенными типами акцентуированности. Так,
для лиц первой группы характерны демонстративные формы по-
ведения, для второй — астено-невротические черты характера, к
третьей — чаще относятся люди психастенического склада, к чет-
вертой— аффективно-застойные, параноидные личности.
Однако следует еще раз подчеркнуть, что выделенные психо-
логические группы шире, чем перечисленные характерологические
особенности, являющиеся частью группы, ее крайним вариантом.
Методы эстетопсихотерапевтической работы в каждой из групп
различны. Образное восприятие в первой и второй группах отли-
чается большей конкретностью, чем в третьей и четвертой. Боль-
ные первой и третьей групп предпочитают такие произведения, об-
раз которых отличается обилием эффектов и внешней броскостью.
Напротив, для лиц, относящихся ко второй и четвертой группам,
важно не столько внешнее, сколько внутреннее содержание. Они
270
хорошо чувствуют «большую форму», цельно воспринимают все
произведение и отрицательно относятся ко всяким фрагментам.
Можно привести еще достаточно примеров, когда сенситивно-
оценочная акцентуироваппость определяет особенности эстетиче-
ского переживания больного во время психотерапевтической ра-
боты. Накопленные факты подтверждают мысль о необходимости
клинического и дифференциально-психологического подходов, что
обеспечит большую эффективность корригирующего воздействия
психотерапевтического образа. Кроме того, катартическая разряд-
ка легче достигается, если лечебное воздействие учитывает сен-
ситивную конституцию.
Разработка клинических эстетопсихотерапевтических методов
еще далеко не завершена. Основная работа впереди, но именно
этот путь позволит избежать малоэффективного «процедурного
подхода».
В заключение коротко остановимся еще на одном вопросе,
который имеет существенное значение для рассматриваемой проб-
лемы. Речь пойдет о двух формах применения невербальных ме-
тодов: пассивном и активном вариантах.
К первым относятся все виды художественной терапии, в ко-
торых больной участвует как зритель, как лицо воспринимающее.
В литературе описаны варианты таких методов с применением
музыки, живописи и других видов искусства. Главнейшая цель
этих методов — отвлечь, успокоить больного. В частности, музыка
применяется часто как фон для создания релаксирующего психо-
терапевтического климата. Освещение, обстановка помещения
способствуют максимальному удобству больших во время прове-
дения такого занятия. Астенизированным, депрессивным больным
нс рекомендуется в таких случаях восприятие эмоционально на-
сыщенных художественных образов. Все средства подбираются
так, чтобы создать успокаивающее окружение. Произведения изо-
бразительного искусства, включенные в релаксирующий психоте-
рапевтический процесс, в подобных случаях выбираются с мини-
мальным конфликтом в сюжете. Как правило, это пейзажи,
натюрморты, интерьеры. Перечисленные средства моделируют
условный мир, защищающий больного.
Психотерапевт создает успокаивающую атмосферу, па фоне
которой он осуществляет основное лечебное занятие. Очень рас-
пространено параллельное применение психотерапевтических
методов (гипноз, АТ, гетеротренинг и др.) с разными пассивными
приемами психоэстетотерапии.
Как правило, используемый в таких случаях художественный
образ воспроизводится без учета клинических показаний и подоб-
ные приемы во многом носят «процедурный» характер.
Параллельные методы, когда, к примеру, музыка и гипноз
слиты в единую форму, ошибочно считаются наиболее простыми
в работе, между тем очень сложно создать цельную композицию,
чтобы внимание больного не разбрасывалось между двумя раз-
нородными психотерапевтическими средствами.
271
Метод последовательного применения какого-либо из
распространенных вербальных психотерапевтических методов и
невербального приема значительно более прост в применении. Он
лишен многих недостатков предыдущего варианта. Как правило,
здесь не нужно «разбивать» художественную форму произведе-
ния, даже фрагмент воспринимается более цельно. Колебание
внимания у больных существенно уменьшается. Психотерапевту
не нужно подстраивать свою манеру проводить занятие под вы-
бранный музыкальный фон. Словом, такие занятия проходят зна-
чительно более четко.
Активные психоэстетотерапевтические методы применяются в
клинической практике значительно реже пассивных. Это вполне
понятно. Действенными также методы могут быть только в том
случае, если активность корригирует психические процессы, если
наблюдается эффект самонастраивающейся системы. А научить
больного самокоррекции, дать ему в руки методы самовоспита-
ния— задача крайне сложная, хотя важность ее переоценить
нельзя.
Выше уже отмечалось, что невротическая эмоция представля-
ет собой состояние нецелепаправленного повышения внутренней
активности. Аффективная напряженность в этом случае не имеет
четко очерченной предметной и ситуационной направленности.
Активные психотерапевтические методы невербального воз-
действия наиболее успешно решают именно задачу опредме-
чивания невротического эмоционального напряжения и транс-
формацию его в целенаправленную эмоцию.
Опредмечивание невротического напряжения может происхо-
дить только параллельно с разрешениехМ конфликта оценки зна-
чимого явления, а также благодаря психическим механизмам
эмоциональных действий. Именно катартическая разрядка конф-
ликтных эмоций в результате применения активных методов эстето-
психотерапии отличает их качественно от всевозможных трудоте-
рапевтических методов. Эмоциональные действия формируются
на базе выразительных реакций, которые служат внешним про-
явлением эмоциональных процессов и представляют собой простое
следствие эмоционального возбуждения.
«Эмоциональные же действия — это результат проявления си-
стемы с обратной связью; оно длится так долго и видоизменяется
таким образом, чтобы привести к определенному, заранее преду-
смотренному, конечному состоянию. Таким образом, поведение
человека, который, потрясенный известием о смерти родственни-
ка, начинает рыдать и без сил падает в кресло, есть форма вы-
разительной „эмоциональной реакции; когда же•этот человек
надевает траурную одежду, говорит о том, как он опечален, участву-
ет в погребальной церемонии, рыдает и причитает, он выполняет
специфические эмоциональные действия — действия, вызванные
эмоцией и направленные на то, чтобы эту эмоцию выразить и
«разрядить»,— пишет известный польский психолог Я. Рейковский
об эмоциональных действиях и их механизмах. Эмоциональные
272
действия по своей сути и не служат достижению какого-то внеш-
него эффекта и не изменяют ситуацию, их основная функция —
выражение и разрядка переживаемых эмоциональных состояний.
Эмоциональные действия нередко переходят в эмоциональное
поведение, а иногда и в эмоциональную деятельность, причем пси-
хологическое значение последней будет также заключаться в вы-
ражении и разрядке эмоции или чувства. Основным _ инструмен-
том психотерапевтической коррекции в ее активном варианте бу-
дут именно эмоциональные реакции, действия, поведение и в ко-
нечном итоге эмоциональная деятельность.
Эмоциональная деятельность как наиболее сложный из пере-
численных видов активности субъекта качественно отличается от
реакций, действий и поведения. Сущность отличия заключается в
способности этого вида деятельности «разряжать» конфликтные
эмоциональные состояния и, как уже говорилось ранее, опред-
мечивать невротическое эмоциональное напряжение.
Суммируя, можно придти к заключению, что та максимальная
степень насыщенности переживаний, которая характерна для ме-
тодов эмоционально-стрессовой психотерапии, особенно в их эсте-
топсихотерапевтическом варианте, находит свое прямое терапев-
тическое обоснование во всем вышеизложенном.
При написании этой главы пе ставилась задача изложить за-
конченную, логически завершенную теорию эстетопсихотерапии.
Вопрос этот чрезвычайно сложный, многоплановый. Его решение
требует учета целого ряда обстоятельств. Основная цель главы
как раз и состояла в том, чтобы наметить те проблемы, комплекс-
ное решение которых позволит со жггь стройную теорию и на ее
основе выработать наиболее эффективные методы коррекции эмо-
ционально-оценочных невротических нарушений, коррекции, осу-
ществляемой с помощью методик эмоционально-стрессовой пси-
хотерапии.
Л. С. БРУСИЛОВСКИЙ
МУЗЫКОТЕРАПИЯ
Использование музыки в лечебных целях (музыкотерапия)
имеет тысячелетнюю историю, но до сих пор музыкотерапия еще
не выделилась в самостоятельную науку (хотя она имеет и свой
предмет, и свои методы). Этому в значительной степени препят-
ствуют разногласия в понимании механизмов воздействия музыки
и различия в теоретических и методологических принципах, кото-
рыми руководствуются исследователи. Лучше всего понять при-
роду этих различий и разногласий помогает история.
Подойти к вопросу научно — это прежде всего «... не забывать
основной исторической связи, смотреть на каждый вопрос с точки
зрения того, как известное явление в истории возникло, какие
18—4590 • 273
главные этапы в своем развитии это явление проходило, и с точ-
ки зрения этого его развития смотреть, чем данная вещь стала
теперь.» (В. И. Ленин).1
Многочисленные исторические описания благотворного влияния
музыки, относящиеся к тому времени, когда люди верили, что му-
зыка — универсальное лекарство, свидетельствуют о больших воз-
можностях музыкального воздействия. В древней медицине мно-
гих народов лечение и выздоровление больного обставлялось слож-
ными религиозно-мистическими обрядами, в которых важное
место занимала музыка. Например, в Древнем Вавилоне жре-
цы-музыканты знали об облегчающем значении «отчуждения»
тяжелых чувств и при траурных церемониях исполняли плачевные
песни, дабы возникшую скорбь превратить в нечто «чуждое» для
переживающей личности.
О музыкотерапия Древнего Востока и Индии, отдаленной от
нас многими тысячелетиями, сохранились весьма скудные сведе-
ния, однако и они дают возможность оценить положительный эф-
фект музыкального воздействия и то значение, которое придава-
лось музыке в лечении больного. В литературных и религиозных
текстах, в частности, Атарваведах, есть указания на лечение при
помощи священных песнопений. Арабские врачи знали, что для
успешного лечения важно хорошее настроение больного. Моисей
Маймонид (1136—1204), воспринявший дух арабской медицины,,
которую многим обогатил, при каждом заболевании тела надеялся
при помощи музыки повысить «животную силу». «В Каноне вра-
чебной науки» Авиценна1 2 рекомендовал страдающим меланхо-
лией развлекаться музыкой и пением птиц.
В Древней Греции музыке придавали универсальное значение,
приписывая ей воспитательные функции. Школа Пифагора рацио-
нально разработала систему моральных предписаний и учение о
«катартическом», т. с. очищающем воздействии музыки на чело-
века. Психические расстройства пифагорейцы расценивали как
этические, и воздействие музыки также, как этическое.
Согласно теориям Платона, Аристотеля, Плутарха, всякое
общественное воспитание — педагогическое, эстетическое, ин-
теллектуальное — основывается, главным образом, на музы-
кальном воспитании. Античная музыкальная эстетика разрабо-
тала четкую классификацию эстетических свойств музыкальных
ладов, ритмов, мелодий, инструментов, выделяя те из них, которые
являются подходящими для воспитания мужественной, героиче-
ской личности.
В средние века вопросы лечебного использования музыки не
имели такого значения, как в Древней Греции. В то же время
музыка была неотъемлемой частью культовых обрядов, являясь
важным практическим средством морально-религиозного воспита-
1 В. И. Лепин. Полное собрание сочинений изд. 5- е, т. 39, с. 67.
2 Авиценна (Абу Али ибн Сина). Канон врачебной науки. К«. 3, т. j,
Ташкент, 1958, с. 549.
274
•ния. Следует отметить существенное отличие средневекового по-
нимания музыки и ее свойств от античного: античные авторы ука-
зывали на более разнообразные формы и виды воздействия музы-
ки на человека — от магического, лечебного до сферы воспитания,
т. е. использования музыки как средства формирования свободного
человека-гражданина во всей многогранности проявлений его ха-
рактера; средневековые же схоласты из всего этого многообразия
музыкального эпоса древних отдавали предпочтение «очиститель-
ному» воздействию музыки, причем термин «катарсис» толковали
в теологическом плане. Большая часть церковников, следуя уче-
нию Платона, объясняла терапевтическое действие музыки отвле-
чением человека от земной, «телесной скверны» и приобщением
его к красоте духовной — «бестелесной» и «благочестивой».
Культура Ренессанса развивалась под флагом Возрождения
античной древности как в области науки, так и искусства. Осново-
положники марксизма оценивают эту эпоху как «величайший
прогрессивный переворот из всех пережитых до того времени че-
ловечеством» (Ф. Энгельс)1. В противоположность религиозному
геоцентризму и аскетизму средневековья ученые Возрождения
видят в музыке мощное средство пробуждения в человеческой
личности способности к эстетическому наслаждению, радостному
восприятию жизни, интереса к познанию мира. Бурно развива-
ется камерная музыка, в которой преобладает жизнеутверждающая
гуманистическая тематика и реалистическая образность, откро-
венно воспевающая прелести земного бытия. Это была своеоб-
разная реакция протеста многовековому подавлению церковью
всякого проявления чувства. По всей Европе наб.'подался «симп-
том массовой расторможеппости». Описаны многочисленные слу-
чаи психических эпидемий, где музыка оказывалась единствен-
ным действенным средством. В период 14—16 вв. Голландию,
Бельгию, Нидерланды захлестнула волна эпидемий пляски Свя-
того Витта: остановить движущуюся толпу «плясунов» было не-
возможно— зрители сами вовлекались в неукротимую пляску и
неистовая процессия двигалась дальше. Средневековая хроника
свидетельствует, что эпидемия быстро затухала, когда встречала
на своем пути мобилизованных для се остановки музыкантов, иг-
равших медленную успокаивающую музыку. Этот и другие уни-
кальные исторические примеры, показывающие действительные
возможности и масштабы музыкотерапии, косвенно свидетельство-
вали о постепенном восстановлении утраченных в средние века
связей музыки с медициной.
Только в XVII—XVIII веках учение о лечебном использовании
музыки («ятромузыка») стало развиваться далее. Kircher (1684)
была предложена механическая теория, объяснявшая лечебное
воздействие музыки физическими и химическими процессами, про-
исходящими в организме при ее воздействии. Представляют инте-
рес и на сегодняшний день его лечебные рекомендации, устанав-
1 Ф. Энгельс. Диалектика природы М., 1950,
18*
275
ливающие закономерности использования различной по своему
психофизиологическому воздействию музыки в зависимости от
темперамента человека: «... меланхолики любят серьезную, не
прерывающуюся грустную гармонию. Сангвиники, благодаря лег-
кой возбудимости кровяных паров, всегда привлекаются танце-
вальным стилем. К таким же гармоническим движениям стре-
мятся и холерики, у которых танцы приводят к сильному вскипа-
нию желчи. Флегматиков трогают тонкие женские голоса». Таким
образом, уже у Кирхера представлены основы таких современных
форм музыкотерапии, как вокалотерапия и танцтранстерапия.
В «призренческий период» психиатрии, когда терапевтические
возможности врачей были крайне ограничены, музыка широко ис-
пользовалась при лечении психически больных. Esquirol считал,
что музыка действует на психически больных успокаивающе. Pi-
nel не исключал возможность «... критического прекращения за-
болевания в результате могущественного влияния музыки и уп-
ражнения тела». Он указывал на необходимость внимательного
наблюдения за «проявлением просыпания» больного, чтобы с на-
ступлением выздоровления, «... когда у него пробуждаются при-
вычки и любовь к искусству, помочь ему укрепиться». Музыка
как средство «психического отвлечения» широко использовалась
в психиатрических больницах отечественными учеными (П. А. Бут-
ковский, И. Е. Дядьковский, П. II. Малиновский, И. М. Балии-
ский, П. И. Ковалевский, С. С. Корсаков, П. А. Чаруковский).
Заслуживают внимания некоторые лечебные рекомендации вы-
дающихся психиатров того времени. По мнению С. С. Корсакова,
музыка «... как способ развлечения довольно хорошее средство, в
котором психически больной может проявить некоторую самостоя-
тельность и талантливость, что уменьшает потребность выхода
из заведения». Kraepelin и Kraft — Ebing считали противопоказан-
ным прибегать к «отвлекающим средствам» в остром периоде
болезни, так как «... стараясь развлечь меланхолика, можно до-
биться только того, что внешние впечатления будут действовать
на него еще более неприятным и тягостным образом, усиливая
душевную боль. Лишь после того, как больной успокоился, задача
психического лечения состоит в отвлечении больного. Подобной
цели удовлетворяют, в частности, музыкальные упражнения».
В конце XIX в. на смену эмпирическому этапу использования
музыки пришел этап экспериментально-физиологических исследо-
ваний. Ученые делали попытки подвести физиологический базис
под эмпирические факты. Интерес отечественных ученых к проб-
леме «музыка и медицина» на этом этапе исследований будет оче-
видным, если принять во внимание инициативу В. М. Бехтерева,
под руководством которого в России в 1913 г. было основано «Об-
щество для выяснения лечебно-воспитательного значения музыки
и ее гигиены».
Специальные физиологические исследования выявили влияние
музыки на различные системы человека. Couty, Charpentier (1874),
Mentz (1895), Binet, Courtier (1896), Guibault (1898) показалиэ
276
что восприятие музыки ускоряет сердечные сокращения, повы-
шает темп респирации. Было обнаружено усиливающее действие
музыкальных раздражителей на пульс, дыхание в зависимости от
высоты, силы звука и тембра (И. М. Догель, 1888, 1898). В опы-
тах И. Р. Тарханова (1893), Foster, Gamble (1906), Weld (1912)
частота дыхательных движений и сердцебиений изменялась в
зависимости от темпа, тональности музыкального произведения.
Большее физиологическое влияние на кардиоваскулярную систе-
му оказывали минорные тональности, диссонансы, низкие тоны
(Hyde, 1918), в некоторых случаях — высокие звучания (Patrizi,
1896), популярная музыка (Treves, 1927). Дальнейшие исследо-
вания, в известной мере дублируя предыдущие опыты, подтверди-
ли воздействие музыки на частоту пульса и дыхания (В. М. Бех-
терев, 1916; Schoen, 1927; Misbach, 1932; Washco, 1933;
Schonauer, 1935; Ellis, Brighous 1952), давление крови в сосудах
(И. Н. Спиртов, 1908; Frankfurter, 1912; Hyde, 1924; lansew,
1964). Общий результат исследований: сердечно-сосудистая си-
стема заметно реагирует на музыку, когда она доставляет удо-
вольствие и создает приятное настроение; в этом случае замед-
ляется пульс, усиливаются сокращения сердца, снижается арте-
риальное давление, расширяются кровеносные сосуды; при
раздражающем же характере музыки сердцебиения учащаются и
становятся слабее.
Под действием музыки изменяется тонус мышц, моторная ак-
тивность (И. Н. Спиртов, 1903; Hyde, 1924; Б. Г. Ананьев, 1927;
Traklc, 1958; Shatin и соавг., 1961). Слушающий музыку не толь-
ко воспроизводит музыкальный ритм своим двигательным аппара-
том, ио и беззвучно пропеваст музыку (перцептивная вокализация),
причем в беззвучных сокращениях голосовых связок точно отра-
жается частота, громкость и длительность воспринимаемых зву-
ков (А. Н. Леонтьев, 1965; А. Н. Соколов, 1968; М. Р. Могендо-
вич, В. Б. Полякова, 1969; А. Сохор, 1970). Музыкальная стиму-
ляция уменьшает время двигательной реакции, повышает лабиль-
ность зрительного анализатора, улучшает память и чувство вре-
мени (М. Р. Могендович, В. Б. Полякова, 1969), «оживляет» ус-
ловные рефлексы (Demianowski, 1958).
По данным Underwood (1946), музыка оказывает влияние на
холестериновый обмен; спокойная музыка способствует переклю-
чению вегетативной нервной системы в трофотропном направле-
нии, возбуждающая музыка вызывает эрготропную реакцию (Des-
tunis, Seebandt, 1958; Berendes, 1963).
Исследование аффективных реакций при музыкальном воздей-
ствии с помощью психогальванического рефлекса (Phares, 1934)
выявило значительное уменьшение интенсивности гальванометри-
ческих показателей под действием музыки с четким ритмом (Тга-
xel, Werde, 1958). Simons (1945), Paerisch (1966), Kohler и соавт.
(1971) наблюдали изменение электроэнцефалограммы электрокар-
диограммы, кожно-гальванического рефлекса как результат эмо-
циональных реакций, возникающих при музыкальном восприятии.
277
При объяснении механизмов психофизиологического воздействия
музыкального звука исследователи ссылались на явление сенсор-
ной реституции (Grunewald, 1954) в том смысле, что усиление
зрачкового рефлекса, обычно наблюдаемое после 50—55 отдель-
ных раздражений, наступает значительно позднее, если испытуе-
мый одновременно воспринимает музыкальный раздражитель
(Ю. 3. Гильбух, 1971).
Ряд авторов описывают случаи возникновения припадков при
слушании музыки (Oppenheim, 1918; Л. С. Павловская, 1926;
Holmes, 1927; Critschley, 1937; Shaw, Hill, 1947; Dearman, Smith,
1965). В основе возникновения такого рода припадков лежит ме-
ханизм условного рефлекса (музыкальная условнорефлекторная
эпилепсия), сочетающаяся с высокой судорожной готовностью и
неблагоприятной наследственностью (генуинная эпилепсия). По
мнению Shorsch (1964), «музыкогенная эпилепсия» чаще встреча-
ется при симптоматических, чем при генуинных судорожных симп-
томах. Г. Н. Кривицкая (1964) приводит случай, когда малые
припадки вызывались отдельными звуками, а большие — только
музыкой. У больного, описанного М. П. Никитиным, припадки
наступали при слушании каватины Берендея из оперы Римского-
Корсакова «Снегурочка» (Э. Лурье, Ф. П. Ясиновская, 1954;
С. Н. Давиденков, 1960).
Данные экспериментальных работ по изучению психологии му-
зыкального восприятия следует с определенной коррекцией учи-
тывать в практике музыкотерапии больных неврозами и психиче-
ски больных. Музыка способна устанавливать общее настроение,
причем «эмоциональная окраска» образов, возникающих при ее
восприятии, различна в зависимости от индивидуальных особен-
ностей музыкального восприятия (Weld, 1912; Г. Н. Кечхуашвили,
1960; Payne, 1967), степени музыкальной подготовки (Myers,
1922; Heinlein, 1928), интеллектуальных способностей (1897).
Изучение эмоциональной значимости отдельных элементов му-
зыки (ритма, тональности) показало их способность вызывать со-
стояния, адекватные характеру раздражителя (Hevner, 1935, 1937;
Roberts, 1936). Минорные тональности обнаруживают «депрессив-
ный эффект» (Hyde, Scalapino, 1918), быстрые пульсирующие
ритмы действуют возбуждающе (А. Сохор, 1970) и вызывают от-
рицательные эмоции (Roberts, 1936), «мягкие» ритмы успокаива-
ют, диссонансы — возбуждают, консонансы — успокаивают (Hev-
ner, 1936). Положительные эмоции при музыкальном прослуши-
вании, «художественное наслаждение», по мнению Л. С. Выгот-
ского, не есть чистая рецепция, но требует высочайшей деятель-
ности психики. Мучительные и неприятные аффекты при этом под-
вергаются некоторому разряду, уничтожению, превращению в
противоположные, т. е. эстетическая реакция сводится к сложному
превращению чувств (катарсису). Отсюда, искусство становится
сильнейшим средством для наиболее целесообразных и важных
разрядов нервной энергии.
В начале текущего столетия некоторыми авторами (В. М. Бех-
(278
терев, В. А. Гиляровский, Ю. В. Каннабих) были высказаны идеи
о лечебном воздействии на личность психически больного различ-
ными психосоциальными методами: при этом определенное место
в комплексе психотерапевтических мероприятий отводилось и му-
зыкотерапии. Ю. В. Каннабих (1926), в частности, рекомендовал
обратить внимание на «...занятие искусствами, т. е. на творческий
труд, который способен дать наиболее сильные психотерапевтические
рефлексы». Достижения биологической терапии психических за-
болеваний приостановили развитие и реализацию идей этого на-
правления (М. М. Кабанов, 1967), и в последующие годы лечение
музыкой в нашей стране практически не осуществлялось, за ис-
ключением использования ее в комплексе культурно-развлекатель-
ных мероприятий как «средства отвлечения» и в некоторых слу-
чаях как «специфического» средства лечения (С. И. Консторум,
М. II. Кутании, Г. П. Шипулин).
После второй мировой войны лечение музыкой нервных и пси-
хических заболеваний получило довольно широкое распростране-
ние за рубежом. Определились два независимых друг от друга те-
чения: американская школа, и шведская школа. Illing, Benedict
(1958), Blanke, (1961), Sutermeister (1964) ссылаются на эмпи-
рико-клиническую ориентацию американской музыкотерапии. Это
главным образом, описания клинического эффекта воздействия
музыки, различной по форме и содержанию, на основании чего
составляются «лечебные каталоги музыки». Schwabe (1965) рас-
сматривает этот вид ориентации как «музыкальную фармаколо-
гию», в которой Trankle (1958) выделяет две стороны лечебного
воздейс 1 вня - стимулирующую и седативную. Ряд авторов (Il-
ling, 1952; Douglas, Wagner, 1965; Boenheim, 1966; Butler, 1966;
Steele, 1967) разрабатывают групповую музыкотерапию, имея в
виду положительное воздействие устанавливаемых в лечебной
группе социально-психологических факторов. Сторонники ортодок-
сального психоанализа (Shatin, 1958; Masserman, 1965) сводят те-
рапевтическое действие музыки к ее влиянию на сферу влечений.
Используя для объяснения лечебного эффекта музыки древнее
понятие «катарсиса», последователи Фрейда вкладывают в этот
термин принципиально иное значение. Для них музыка является
не только средством, снижающим и устраняющим эмоциональное
напряжение, но, главным образом, субстратом для выхода сек-
суальной энергии. Фрейдисты считают, что в своей музыке ком-
позитор сублимирует собственное либидо, а при воспроизведении
этой музыки она «освобождает» либидо исполнителей и слушате-
лей. Американская школа рассматривает музыкотерапию как
вспомогательный метод психотерапии.
Шведская школа, будучи ориентирована на «глубинную пси-
хологию», считает, что музыкотерапии должна отводиться цент-
ральная роль в лечении, так как музыка, благодаря своим специ-
фическим особенностям, в состоянии проникнуть в «глубинные слои
личности» (Pontvik, 1948, 1955). В связи с этим его музыкотера-
певтическая система не требует вербальной психотерапии.
279
Музыкотерапия в странах с немецким языком стала развиваться
сравнительно поздно. Важный вклад в эту область внесли работы
Jiedicke Teirich, Schujtz—Gorlitz, Schmolz, Koffer—Ullrich. Успешно
разрабатываются вопросы музыкотерапия в ГДР (Bottcher, Born,
Н. Grub, V. Grub, Kemlein, Kohler, Muller, Roth, Schwabe, Stein),
в Польской Народной Республике (Domoslawska, Gabinska, Gromska,
Heitzmar, ianicki, Koczurowska, Lubonska, Szelenberger).
В нашей стране в последние годы интерес к музыкотерапии за-
метно повысился, и музыка стала успешно использоваться в комп-
лексной терапии больных неврозами (Г. П. Шипулин, В. Я. Тка-
ченко, Т. А. Осипова, Б. Я. Якубов) и психически больных
(М. П. Кутании, А . М. Воскресенская, М. Д. Вавилова, В. М. Ми-
лявский, Л. С. Брусиловский). Положительное воздействие музыки,
на таких больных едва ли может быть подвергнуто сомнению, так
как она способна улучшать настроение, уменьшать напряженность
и тревогу, оказывать активирующее воздействие. Весьма перспек-
тивными являются методики, сочетающие музыкотерапию с дру-
гими видами психотерапии в малой группе (С. С. Либих). В
комплексе психосоциальных методов воздействия музыкотерапия
является неотъемлемой частью реабилитации, в процессе которой
особенно важно изыскивать дополнительные эстетические стиму-
лы, повышающие ее эффективность. Таким образом, музыкотера-
пия в соответствии с задачами и формами ее применения может
служить не только регулирующим методом психотерапии, но и
весьма активирующим методом лечения» (И. Е. Вольперт).
Исследование высшей нервной деятельности в последние деся-
тилетия показали, что кора головного мозга непосредственно свя-
зана с рядом подкорковых образований (ретикулярная формация,
гипоталамус и т. д.), которые оказывают восходящее неспецифи-
ческоеактивирующее действие на кору головного мозга (Magoun,
П. К- Анохин, Е. Н. Каменева). В свете положений И. П. Павлова
о взаимодействии коры головного мозга и подкорки механизм
мощного воздействия музыки состоит в ее влиянии на подкорку,
откуда передаются тонизирующие, активирующие влияния, явля-
ющиеся-питательным источником корковой деятельности.
Ряд авторов указывают на положительное воздействие музыки
при различных депрессивных состояниях (Ruse, Jaedicke, Rollin).
Использование музыкотерапии в групповой терапии больных с
депрессивными состояниями обнаружило ее способность улучшать
настроение и оказывать тонизирующее влияние (Lucas, Ludwiek).
Однако в депрессивном состоянии больные не воспринимают ве-
селую музыку, которая часто углубляет депрессию, актуализируя
переживания больного и препятствуя таким образом восприятию
веселого (Licht). По мнению Г. П.' Шипулина (1966), минорная
музыка способствует первоначальному установлению «музыкально-
го контакта» с такими больными, и лишь после ряда сеансов от-
мечается более адекватная положительная реакция больных на
мажорную музыку. Больные, находящиеся в глубокой депрессии,
испытывают облегчение, когда слушают грустную, скорбную му-
280
зыку; причем хорошо действуют на больных, находящихся в легком
депрессивном состоянии, особенно при циклотимии или циркуляр-
ном психозе, элегии, ноктюрны, колыбельные (А. П. Слободяник).
В связи с этим заслуживает внимания широко используемое в
практике музыкотерапии положение Altschuler, которая обнару-
жила в организме больного физиологические изменения, адекват-
ные определенным типам музыкального воздействия и обосновала
терапевтический подход, названный ею «изопринципом» музыко-
терапии (iso-principle). Согласно этому положению, при затрудне-
нии словесного контакта с больным музыка способствует его уста-
новлению, если она соответствует эмоциональному тону (состоянию)
пациента, т. е. при депрессии показана музыка тихая, спокойная,
при возбуждении—громкая, быстрого темпа. История музыкоте-
рапии помнит немало примеров практического применения этого
принципа, так что сама по себе идея не нова на сегодняшний день.
Этот принцип был подтвержден впоследствии клиническими наблю-
дениями в практике музыкотерапии отечественными и зарубеж-
ными авторами. По мнению Morgenstern (1957), правильный вы-
бор музыкальной программы — «ключевой фактор» в музыкотера-
пии. Для того, чтобы музыка «контактировала» с пациентом, она
должна, по мнению Eby (1943), соответствовать его эмоциональ-
ному состоянию: поэтому при маниакальном и депрессивном состоя-
ниях больные совершенно не поддаются впечатлениям, эмоцио-
нально противоположно окрашенным. Напротив, такого рода
впечатления еще более усугубляют и подчеркивают их состояние.
Если Altshuler выдвинула концепцию изопрппципа в 30-е годы
нашего столетня, то еще в 1910 г. В. М. Бехтерев писал: «...му-
зыкальное произведение, но своему состоянию совпадающее с -на-
строением слушателя, производит сильное впечатление; произве-
дение, дисгармонирующее с настроением, может не только не
нравиться, но даже раздражать». Можно предположить, что ми-
норная музыка, адекватная эмоциональному фону депрессивных
больных, создает оптимальные условия («музыкальное сочувст-
вие») для «проекции» их переживаний на музыку, что субъектив-
но воспринимается больными, как облегчение психических страда-
ний. По известной методике Guilhot и lost (1964), больному
предлагают адекватную его эмоциональному состоянию пьесу
только вначале: звучание следующего произведения призвано про-
тивостоять действию первой мелодии, как бы нейтрализуя его; и,
наконец, третье произведение должно обладать наибольшей силой
эмоционального воздействия и вызывать то настроение, которое
необходимо для оздоровления психического состояния больного.
Было проведено исследование (Л. С. Брусиловский и О. Д. Вол-
чек) с целью выяснения необходимости тонального анализа
музыкальной программы в практике групповой музыкотерапии
психически больных. Под нашим наблюдением было 50 депрес-
сивных больных (все женщины). В эту группу входили лица,
страдавшие маникально-депрессивным (19 чел.), инволюционным
(17 чел.) психозами, а также органическим поражением головно-
281
г-о мозга (на почве перенесенных менингоэнцефалитов, травм) с
психическими нарушениями. Клиническая картина была пред-
ставлена следующими синдромами: тревожно-депрессивным
(19 чел.), меланхолическим (12 чел.), депрессивно-ипохондриче-
ским (10 чел.) и астено-депрессивным (9 чел.). Возраст больных:
20—29 лет—10 больных, 30—39—7; 40—49—13; 50—59 — 10; 60 лет
и более— 10 больных. Длительность заболевания: от 2 до 5 лет —
у 26 больных, от 6 до 9 лет — у 10, от 10 до 14 лет — у 2; от 15 до
19 лет — у 2, 20 лет и более — у 10 больных. Все больные в про-
шлом получали активную биологическую терапию и продолжали
принимать психотропные средства в лечебных и поддерживающих
дозах. Использовался вариант «пассивной музыкотерапии», кото-
рая проводилась в форме регулярного (2 раза в неделю) группо-
вого (6—8 человек) прослушивания произведений инструменталь-
ной классической музыки. Цель прослушивания — изменить
настроение депрессивных больных, отвлечь их от тягостных пере-
живаний, уменьшить тревогу. Программа составлялась с учетом
предварительного апробирования пьес на групповых сеансах, ана-
лиза самоотчетов больных и клинических наблюдений за ними во
время прослушивания. Наряду с клиническими наблюдениями
проводили исследование роли тональности как одного из эмоцио-
нально-значимых компонентов (наряду с темпом, ритмом и т. д.)
в характеристике музыкального произведения. С этой целью был
отобран ряд произведений инструментальной и вокальной музыки
выдающихся зарубежных и отечественных композиторов 17—19 вв.
Ставилась задача получить статистически достоверные характе-
ристики, с помощью которых можно было бы установить законо-
мерности использования композитором тональности в зависимости
от его эмоционального состояния и найти, таким образом, надеж-
ные критерии оптимального выбора музыкальной программы,
адекватной психическому состоянию больных (с определенной
коррекцией па особенности психического состояния больного). Для
каждою произведения отмечалась основная тональность. По ин-
струментальной музыке были представлены различные жанры —
от фортепианных произведений до симфоний—в количестве 1109
произведений (тональный анализ в жанре вокальной миниатюры
русских и советских композиторов — 2200 произведений). На ри-
сунке показана картина использования различных тональностей
в % от общего числа произведений для инструментальной музы-
ки и жанра вокальной миниатюры (рис. 4).
Из рис. 4 видно, что max 1 и 2-го порядка и min использова-
ния приходятся на следующие тональности:
С F diJi dur (a (d moll) moll) As dur (i moll) | max
Es dur (c moll) max A dur (fis moll) / 2-го порядка
В dur (g moll) 1-го порядка Fis dur (b moll)
G dur (e moll) E dur (cis moll) г TT11 П
D dur 0* moll) Fis dur (es mell) | П1Ш
H dur (gis m oil)
282
Возможное объяснение распределения шах и min неудобством
исполнения миогознановых тональностей неубедительно, т. к. Des
dur и b moll имеют по 5 знаков так же, как и II dur, gis moll, а
используются примерно в 5 раз больше; в то же время Es dur,
с moll — трехзпаковые тональности — используются в 1,5 раза
чаще, чем двухзнаковая тональность. Наблюдается также тенден-
ция к уравновешиванию мажора минором (рис. 5).
Рисунок 5 показывает, что при хроматическом порядке следо-
вания тональностей max 1 и 2-го порядков чередуются с min: на-
пример, Es dur (с moll)—Е dur (cis moll), F dur (d moll) —
Ges dur (es moll) и т. д., что позволяет провести аналогию с ус-
тоями (max 1—2-го порядков) и неустоями (min) лада
(М. П. Блинова, (1962), т. е. говорить о существовании устойчи-
вых и неустойчивых тональностей, выбор которых определяется
эмоциональным состоянием личности автора. В связи с вышеска-
занным, можно предположить, что выбор тональности композито-
ром принадлежит к неосознанному, но эмоционально подготов-
ленному действию (выбор тональности определяется и акустикой
вокального голоса — А. А. Володин, 1972).
Известно также, что определенные тональности ассоциируются
с адекватным кругом эмоций: «Высокая месса» и «Страсти по
Матфею» И. С. Баха служат примерами использования тональ-
ностей h moll и d moll для выражения чувства скорби; для вопло-
щения противоположных эмоций — образов радости, ликования,
торжества часто используются D dur (Э. Этингер, 1963). Музы-
283
кальные произведения в es moll носят мрачный, трагический коло-
рит (Мусоргский, Чайковский, Верди); для воплощения мужества
и героизма используется с moll (5-я симфония Бетховена);
е moll—так называемая «любовная» тональность встречается
в ряде произведений Вагнера, Чайковского, Римского-Корсакова
(М. П. Блинова, 1962). Таким образом, это убедительно подтвер-
ждает, что за определенными тональностями признаются конкрет-
ные выразительные возможности. В наших исследованиях сопо-
ставление эмоционального образа с основной тональностью пьесы
(на материале более 400 высокохудожественных произведений
жанра вокальной миниатюры.) выявило достаточно отчетливую
связь между эмоциональным содержанием пьесы и ее тональным
выражением. Кроме того, можно было в определенной степени
обнаружить зависимость между уровнем тяжести выражаемого в
музыке аффекта и его тональным содержанием. Например, то-
нальности группы минимума (min) чаще всего использовались для
выражения различных эмоциональных состояний, выходящих за
рамки нормального реагирования.
Тональный анализ использовавшихся в групповой музыкотера-
пии пьес (в частности, II. И. Чайковский — «Сладкая греза»;
X. Глюк — мелодия из оперы «Орфей и Эвридика»; П. Понсе —
«Эстреллпта»; Я. Сибелиус — «Грустный вальс», Ф. Шопен —
«Фантазия-экспромт»; вальс № 3 ор. 34, вальсы № 7—10, 12;
Д. Шостакович — романс из кинофильма «Овод»; Ш. Гуно —
«Прелюдия»; А. Дворжак — Славянский танец № 2; А. Глазу-
нов— антракт из балета «Раймонда»; К- Дебюсси — «Лунный
свет»; Э. Фибих — «Поэма», Ф. Шуберт — «Аве Мария»; Р. Шу-
ман— «Грезы»; Г. Ф. Гендель — «Ария») показал следующее;
из 20 произведений И были отнесены к группе max 1-го по-
рядка, 3 — к max 2-го порядка и 6 произведений к группе то-
нальностей min. Клинические наблюдения и самоотчеты больных
с тяжелой степенью депрессии выявили заметное улучшение их
состояния после прослушивания пьес группы min (антракт и$
балета «Раймонда», «Фантазия-экспромт», вальс № 7, Эстрелли-
та, Лунный свет, Поэма). Вполне очевидно, что воздействие пьес
на больных зависит не только от психо физиологического эффекта
конкретной тональности, но и от совокупности средств музыкаль-
ного языка (фактура, темп, ритмический рисунок — С. Э. Шноль,
А. А. Замятнин, 1974). Воздействие этих компонентов учитыва-
лось, но структурный анализ не входил в задачу проведенной
работы.
Большинство больных (14) с менее тяжелой и легкой степенью
депрессии адекватно воспринимали все группы тональностей, в том
числе и группу min и по данным клинических наблюдений и са-
моотчетов не удавалось достоверно выявить избирательное воздей-
ствие отдельных тональностей (группы тональностей) на больных,
как это было отмечено в группе больных с более тяжелой степенью
депрессии. Таким образом, после проведенной работы были полу-
чены следующие результаты: избирательное восприятие депрессив-
284
ними больными музыкальных тональностей свидетельствует о со-
стоянии их эмоциональной сферы («уровне эмоциональной
реактивности») и степени депрессии в целом; больные с тяжелой
степенно депрессии адекватнее воспринимали тональности, отно-
сящиеся к группе минимума (min). Тональности «1—2-го поряд-
ков» лучше воспринимали больные с менее тяжелой степенью де-
прессии; предварительный тональный анализ музыкальной про-
граммы с учетом психопатологической картины заболевания может
улучшать процесс адекватного восприятия музыки депрессивным
больным и усиливать ее терапевтическое воздействие.
В современных условиях активнейшего воздействия и внедре-
ния музыки в различные сферы деятельности человека может
создаться впечатление, что использование ее как лечебного фак-
тора не достигнет цели ввиду определенного «снижения» эмоцио-
нального реагирования человека па чрезмерное музыкальное воз-
действие. В этом плане ряд авторов (Bruner Огне и Onre, Konig,
Koffer — Ullrich, Pontvik, Schmolz) справедливо замечают, что му-
зыкотерапевт в своей работе должен учитывать воздействие на
человека огромного количества акустических раздражителей,
в связи с чем он не может воспринимать целебные организующие
силы музыки. Поэтому задачу музыкотерапевта видят в том, что-
бы из огромного музыкального материала сделать правильный
выбор, что может послужить отправной точкой для успешного
проведения музыкотерапии. В целях реактивации больного, реко-
мендуется сократить музыкальный материал до элементарных
компонентов, таких музыкально-акустических феноменов, как ин-
тервалы, элементарные ритмы, отдельные звучания.
С другой стороны, некоторые энтузиасты пытаются составлять
лечебные музыкальные программы («рецепты»), основываясь на
субъективном впечатлении от прослушанных пьес, а также на
данных, полученных при изучении воздействия музыки на груп-
пах здоровых людей без должного учета влияния музыки на
измененную в результате заболевания личность больного, изме-
ненную психическую «почву» (С. Г. Жислин). Вполне очевидно,
что музыкальная программа, составленная без учета психопато-
логической картины заболевания и характера реагирования боль-
ных на определенную музыку, не достигнет желаемой терапевти-
ческой цели. Специально подобранный музыкальный материал
может вызвать желаемый успокаивающий или активирующий эф-
фект. Однако не выдерживают критики те лечебные каталоги
музыки, где она рекомендуется при отдельных психопатологиче-
ских феноменах, как например, подозрительности, ревности, бес-
соннице, тревоге и др. Воздействие музыки чрезвычайно широко и
вычленить ее избирательное влияние на отдельные феномены
представляется весьма трудным. Специально подобранные пьесы,
вызывая, например, успокаивающий эффект при депрессивных со-
стояниях. действуют вторично и на проявление тревоги, способст-
вуя кратковременному ее исчезновению. Вызывают также сомне-
ния рекомендации в отношении лечения музыкой бессонницы:
285
последняя часто является существенным компонентом неврасте-
нического синдрома при неврозах и астенического —у ряда боль-
ных с соматическими заболеваниями (гипертония, заболевания
желудочно-кишечного тракта, печени и т. д.). Поэтому расстройст-
ва сна у таких больных нельзя рассматривать как самостоятель-
ное заболевание, его следует расценивать как одно из проявлений
нарушения функционального состояния коры и подкорковых об-
разований. В клинической картине таких больных много различ-
ных жалоб: головная боль, раздражительность, повышенная пот-
ливость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тревога с
приближением ночи. Если встать на точку зрения современных эн-
тузиастов «музыкальной» фармакопеи, то в данном случае при-
шлось бы подбирать музыкальную программу, улучшающую ап-
петит, уменьшающую потоотделение и т. д. Учитывая, что
бессонница является системным нарушением, лечебное воздейст-
вие музыки как симптоматического средства в данном случае
должно быть направлено на выравнивание невротического состоя-
ния больного: этой цели могут служить, например, сеансы регуляр-
ного прослушивания успокаивающей музыки. Вполне очевидно,
что в разработке действенной «музыкальной» фармакопеи для
нервно-психически больных определенная роль должна быть отве-
дена психиатрам, разбирающимся в музыке.
Во избежание преувеличения роли музыкотерапии в лечебном
процессе некоторыми активными сторонниками этого метода сле-
дует отметить, что, воздействуя на психически больных специально
подобранной музыкальной «рецептурой», можно лишь ослабить и
смягчить их психопатологическую симптоматику. Лечебное воз-
действие музыкотерапии при этом является симптоматическим
(т. е. купирующим в определенной степени психические проявле-
ния, но не устраняющим источник их возникновения) и, безус-
ловно, не может конкурировать с мощным психотропным эффек-
том медикаментозных средств.
Когда мы имеем дело с больным неврозом, ряд психопатоло-
гических феноменов, таких как страх, тревога, неукротимая рвота
и т. д. требуют патогенетической психотерапии (В. Н. Мясищев),
а музыкотерапия в этом случае может служить вспомогательным
средством, устанавливающим оптимальный контакт между врачом
и пациентом, облегчающим эмоциональное отреагирование в про-
цессе психотерапии и способствующим таким образом нормализа-
ции «невротического фона» больного. Как отмечает В. Е. Рожнов,
музыкотерапия — подлинно психотерапевтический прием, являю-
щийся в основе своей бессловесным внушением определенного на-
строения, поднимающего больного над своими переживаниями, по-
могающего преодолевать их болезненность и тяжесть.
В соответствии с методом эмоционально-стрессовой психоте-
рапии (по В. Е. Рожнову) лечебное воздействие музыки, как не-
вербальной формы психотерапии, представляется в более чистом
виде по сравнению с другими психотерапевтическими методами,
включающими приемы эмоционально-стрессового воздействия.
28G
Это связано с тем, что само по себе влияние определенной музы-
ки на человека (имеется в виду внелечебное ее использование)
может приводить к эмоционально-стрессорным (благотворным)
психофизиологическим изменениям. Врач, использующий музыку
в лечебных целях, может в ряде случаев усиливать ее воздействие
на слушателей, привнося в сеанс разнообразные приемы эмоцио-
нально-стрессового характера например, интересная информация
о музыкальной пьесе до ее прослушивания — яркая, живая, несу-
щая положительный эмоциональный заряд, может создавать у
слушателей необходимую лечебную установку. При этом врач
должен чувствовать и учитывать свое эмоционально-стрессовое
влияние на больных — уметь регулировать объем, уровень и рас-
ход эмоциональной энергии в зависимости от применяемой формы
музыкотерапии. Например, при варианте «пассивной музыкотера-
пии» эмоциональное воздействие врача на слушателей должно быть
незначительным, так как наличие в группе депрессивных больных
подразумевает мягкий, тактичный подход к ним, исключающий
непродуманные эмоциональные приемы активирования, «оживле-
ния» больных с помощью эмоционально-волевых ресурсов врача.
Иной подход к эмоционально-стрессовой роли врача при про-
ведении им некоторых форм активной музыкотерапии. «Оживление»
апато-абулических больных с помощью разнообразных приемов
активирования, содержащих эмоционалыю-стрессорные вклю-
чения (организация вокального ансамбля, совместное музициро-
вание, занятия музыкальной ритмикой и т. д.), проведение «музы-
кальной дискуссии» в группе больных неврозами — все это
требует от врача-музыко терапевта значительного эмоционально-
волевого потенциала.
Таким образом, в практике музыкотерапии целесообразно диф-
ференцированное применение эмоционально-стрессовых приемов
(органически связанных с различными формами музыкотерапии) в
соответствии с психопатологической картиной заболевания, что
находит свое подтверждение в работах авторов, успешно разра-
батывающих вопросы эмоционально-стрессовой психотерапии
(Рожнов В. Е., Бурно М. Е., 1979; Бурно М. Е., 1981).
Музыкотерапия используется как самостоятельный вид лече-
ния (в комплексе с другими методами лечебного воздействия) ив
комплексе с различными видами терапии.
В комплексной терапии больных неврозами и психически боль-
ных музыкотерапия может использоваться в различных формах.
Schwabe различает (циг. по И. Е. Вольперту) три формы инди-
видуальной музыкотерапии: коммуникативную, реактивную и
регулирующую. Наиболее простая из них, с которой обычно начи-
нается индивидуальная музыкотерапия — коммуникативная (сов-
местное слушание музыки пациентом и врачом). Цель ее — улуч-
шение контакта с врачом. Реактивная форма направлена на
разрешающий эффект, катарсис, интенсификацию речевой терапии.
Регулирующая форма (часто сочетающаяся с аутогенной трени-
ровкой) представляет собой воздействие, помогающее снимать
287
нервно-психическое напряжение. Ценным в этой классификации
является довольно четкое разграничение клинических целей, а
также отнесение каждой формы к определенному этапу комплекс-
ной психотерапии (коммуникативная, реактивная, регулирующая).
В зависимости от активности больных, степени их участия в
музыкотерапевтическом процессе и поставленных задач, музыко-
терапия может быть в форме пассивной (рецептивной), когда
больным предлагают только прослушать музыку, и активной, ког-
да они активно выражают себя в музыке.
В свою очередь пассивная музыкотерапии может проводиться
в форме пассивного и активного прослушивания, что определяется
способностью к групповой дискуссии, возникающей в процессе
музыкотерапии в группе. Активная музыкотерапии подразумевает
индивидуальную вокалотерапию, групповую (вокальный ансамбль,
хор), игру на музыкальных инструментах, музыкальное твор-
чество. Вполне очевидно, что построение сеансов, выбор музы-
кального материала, приемы лечебного воздействия различны в
зависимости от нозологической принадлежности больных. Пока-
жем это па примере клинических картин с психическими наруше-
ниями, определяемыми различными психопатологическими синд-
ромами (маниакальный, апато-абулический, депрессивный, ипо-
хондрический, астенический и т. д.). При проведении групповой
музыкотерапии целесообразно формирование групп по синдро-
мальному признаку: например, группа депрессивных больных в
рамках маниакально-депрессивного психоза, инволюционной деп-
рессии, органического поражения центральной нервной системы
(энцефалопатический синдром) или группа больных шизофренией
с апато-абулическими нарушениями. Altschuler, правильно обо-
значив свой «изопринцип» предлагает, однако, при массовых про-
слушиваниях в смешанных палатах подбирать музыку в процент-
ном соотношении с качественным составом' больных. Если в па-
лате 30% депрессивных и 70% «буйных» (hiрег-actives) больных,
то музыка назначается в таком же процентном соотношении с
учетом изоприпципа. Но сам изопринцип в этом случае просто
теряет свой смысл, т. к. музыка действует на всех больных одно-
временно. Наш опыт свидетельствует о том, что в однородных по
психопатологическому синдрому группах изопринцип реализуется
эффективнее.
Отбору больных в группу предшествуют индивидуальные бе-
седы на темы общего порядка, в процессе которых выясняется их
отношение к музыке, их желание участвовать в прослушивании,
собирается «музыкальный анамнез». Только после такой предва-
рительной индивидуальной подготовки с намеченными в группу
больными проводятся в дальнейшем групповые сеансы прослуши-
вания. Для группы депрессивных больных цель прослушивания —
изменить их настроение, ослабить напряженность и тревогу, от-
влечь больных от тягостных переживаний. Поэтому в музыкальную
программу целесообразно включать произведения классической
музыки кантиленного характера с отчетливо выраженной певучей
288
мелодией («музыка настроения»). Перед началом прослушивания
сообщаются сведения о содержании и мотивах написания пьесы,
ее авторе. По мере приобретения больными «музыкальных зна-
ний» накапливается материал для последующей групповой дис-
куссии. Заметно активизируют таких больных некоторые приемы,
имеющие определенное психотерапевтическое содержание (музы-
кальная викторина, сеансы «по заявкам», показ тематических
репродукций), способствующие оживлению эмоциональности, тре-
нирующие внимание и память, сообразительность и инициативу
больных.
Влияние музыки на депрессивных больных свидетельствует о
положительном воздействии на них тихой, спокойной, плавной,
мелодичной музыки, причем именно на эти особенности музы-
кального произведения некоторые больные обращают больше вни-
мания, не отдавая особого предпочтения музыке с мажорным или
минорным звучанием. Такая музыка улучшает настроение, отвле-
кает от тяжких переживаний. Заметное влияние музыки при сред-
ней и легкой степенях депрессий, особенности при выраженности
в их структуре реактивных и экзогенно-соматических компонен-
тов. В меньшей степени улучшение настроения отмечается у боль-
ных с депрессивной симптоматикой преимущественно эндогенной
структуры: такие больные указывают на уменьшение тревоги,
страха, отвлечение от тяжелых мыслей и тоски чаще всего на
высоте музыкального воздействия. Значительное улучшение наст-
роения отмечено у больных, когда наряду с депрессивной симп-
томатикой выступают психогенные факторы, в значительной сте-
пени определяющие болезненные переживания личности.
Несколько иной подход к группе больных шизофренией с апа-
то-абулическими проявлениями. Цель прослушивания музыки в
этом случае — «оживить» апатичных больных, устранить их инерт-
ность, чтобы в дальнейшем вовлечь в другие формы музыкоте-
рапии, которые бы стимулировали их активность. В репертуар
можно включать произведения легкой классической, современной
джазовой и вокально-инструментальной музыки.
В процессе пассивного прослушивания у инертных адипамич-
ных больных наблюдается оживление моторики, нередко адекват-
ные эмоциональные и вербальные реакции, причем на «музыкаль-
ном фоне» иногда удается установить с некоторыми больными
минимальный контакт (например, утвердительный кивок головы
больного с мутизмом). Складывается впечатление, что использо-
вание ритмичной, в частности, джазовой музыки, на этом этапе
активации инертных больных шизофренией дает определенный
«растормаживающий» ’эффект. В дальнейшем при намечающемся
улучшении психического состояния (уменьшение генативизма, по-
явление интереса к окружающему) целесообразно привлекать
больных к другим видам музыкотерапии, требующим более высо-
кого уровня активности.
Активное прослушивание подразумевает дискуссию в группе,
поэтому необходимо фиксировать внимание больных на исполняе-
14 4590
289
мом произведении: предварительно рассказывать о характере и со-
держании пьесы, ее авторе, предлагая все это запомнить. С целью
облегчения запоминания музыки, пьесы должны быть контраст-
ными по темпу и ритмическому рисунку. Занятиям следует прида-
вать характер музыкальных викторин, с помощью которых легче
удается вовлекать пассивных больных в беседу, фиксируя их вни-
мание на предмете обсуждения. Музыкальные викторины можно
сочетать с сеансами «по заявкам»: больным предлагается назвать
те произведения, которые они хотели бы услышать. Заявка мо-
жет быть исполнена сразу или на последующих сеансах. Нередко
заторможенные больные оживляются, когда узнают заказанную
пьесу: одни улыбаются, делая лаконичные замечания, у других
мелодия ассоциируется с определенными прошлыми событиями,
уменьшаются неадекватные высказывания. По нашим наблюде-
ниям, включение в сеансы активного прослушивания ситуаций,
имеющих определенное психотерапевтическое содержание (музы-
кальная викторина, концерты «по заявкам»), способствуют ожив-
лению эмоциональности, тренируют внимание и память, сообрази-
тельность и инициативу больных, а также улучшают процесс
накопления музыкальных знаний, необходимых для проведения
групповой дискуссии.
Формы активной музыкотерапия, в частности групповые, от-
вечают задачам организующего воздействия, приобщения больных
к коллективу, отвлечения их от болезни путем переживания эсте-
тического удовольствия, получаемого при музицировании, а также
задачами тренировки некоторых нарушенных психических функ-
ций (памяти, внимания и т. д.).
Как индивидуальная, так и групповая активная музыкотера-
пия может представлять собою дальнейший ее этап после рецеп-
тивной музыкотерапии, он соответствует возросшему уровню ак-
тивности больных, Например, индивидуальная вокалотерапия пос-
ле курса пассивного и активного прослушивания состоит в том,
что с больными разучиваются новые популярные пьесы, вспоми-
наются старые мелодии. При этом важно выяснить характер эмо-
ционально значимых связей, обусловливающих положительное или
отрицательное восприятие этих мелодий, что позвляет избегать их
отрицательного воздействия на личность больного и заметно улуч-
шает его настроение при повторных воспроизведениях.
Разучивание музыкальных пьес нужно начинать с пения на
слух, что является единственно возможным на первом этапе. Ос-
воение музыкального материала на слух не исключает сознатель-
ного отношения к его разучиванию. Механическое зазубривание не
может считаться положительным. Желательно разумное освоение
пьесы с учетом ее ритма, высоты, динамики. Безусловно, больные,
не знакомые с нотной грамотой, обращают внимание только на
текст, но в процессе разучивания пьесы они учатся фиксировать
внимание на том, чтобы уловить связь между высотой звука и его
нотным изображением.
290
Важно поддерживать положительные эмоции, обусловленные
удачным исполнением больным пьесы перед аудиторией, что спо-
собствует преодолению его аутизма и делает последующие заня-
тия более эффективными.
Вокальный ансамль как форма групповой терапии может пред-
ставлять новый, дальнейший этап активации инертных, пассивных
больных, но уже на более высоком уровне, требующем при работе
с музыкально грамотными больными творческого подхода к реше-
нию задач со стороны как руководителя, так и участников ан-
самбля. Когда больной в результате индивидуальных занятий
достаточно овладевает вокальной партией, проводятся совместные
занятия его с теми, кто разучил ту же самую пьесу. Чаще всего
такая группа составляет вокальный квартет или квинтет. Отделка
музыкального произведения заключает в себе много нового, что
требует от больных выразительной фразировки, ясности дикции,
динамических оттенков, т. е. от больных требуется художественная
интерпретация музыкального произведения. Необходимо указы-
вать на важное значение мимики при исполнении, на неблаго-
приятное впечатление, которое производит на окружающих маска
безразличия, скованности, напряженности, вызванная трудностью
исполнения и плохим пониманием материала. В вокальном ан-
самбле имеется и свой «лидер», которым является музыкально
одаренный больной, уверенно знающий свою вокальную партию,
а потому концентрирующий около себя больных, менее одарен-
ных, медленнее схватывающих и запоминающих мелодию. У по-
следних но может по появшься желание идти в ногу с лидером,
подражать ему, быть не хуже других. Целесообразно таких боль-
ных усаживать во время репетиций рядом с уверенно знающим
свою музыкальную партию. Таким образом, включение больного в
вокальную группу, регулярно проводимые занятия, сознательное
отношение к разучиванию вокальных партий — все это воспиты-
вает умение сосредоточивать внимание для преодоления трудно-
стей, а также повышает уровень эмоциональной жизни больных,
что приобретает определенное терапевтическое значение.
Групповая вокалотерапия (пение)—важный метод активной
музыкотерапии. По Schwabe (цит. по И. Е. Вольперту), преиму-
щество этого метода для больных неврозами заключается в соче-
тании внимания к своей телесной сфере — функциям гортани,
шейной мускулатуры, легких, диафрагмы и, по существу, всего
организма — с ориентацией на группу. Вначале упражнения сво-
дятся к основным музыкальным элементам: воспроизведение зву-
ка с закрытым ртом, воспроизведение гласных в сочетании с дви-
жениями рук и всего тела и т. д. Преимущество групповой вока-
лотерапии заключается в том, что при пей, в отличие от беседы,
каждый участник вовлекается в процесс. Тут имеет значение мо-
мент анонимности, чувство своей укрытости в общей массе, кото-
рое создает предпосылку к преодолению расстройств контакта, к
утверждению собственных чувств и здоровому переживанию своих
телесных ощущений. Терапевтическое пение не исключает и твор-
19*
291
ческих эстетических факторов. У некоторых больных занятия
групповой вокалотерапией пробуждают потребность петь и неза-
висимо от сеансов лечения. Предпочтителен разнородный состав
группы. Вредный момент — преобладание кверуляптпых и исте-
рических личностей, способствующих ярко выраженной «самоза-
щите» от терапии.
Вокалотерапия особенно показана больным с фобиями, апан-
кастам, депрессивным, заторможенным, эгоцентрическим пациент-
там, лицам, страдающим функциональными расстройствами внут-
ренних органов, бронхиальной астмой, головными болями. Числен-
ность группы— 15—20 человек, длительность занятий — 45 минут.
Используются песни предпочтительно оптимистические, жизнера-
достного характера, но также и такие, которые побуждают к раз-
мышлению и глубоким переживаниям. Песни подбираются в со-
ответствии с настроенностью группы. Решительно отвергаются
сентиментальные песни и романсы, модные песенки. Размещение
группы — замкнутый круг. Медицинские работники включаются в
круг и поют вместе со всеми. Когда уже достигнута динамическая
направленность группы, каждому участнику представляется воз-
можность предложить песню, тот или иной порядок вступления
голосов, выдвинуть запевалу. Запев связан для многих с прео-
долением невротической застенчивости, так как запевала попадает
в центр внимания. Через выбор песни иногда выясняется внутрен-
ний конфликт невротика, идентифицирующего себя с лирическим
героем песни. Путем активного участия в построении занятия па-
циенты побуждаются к выходу из состояния «анонимности».
В борьбе импульсов групповой жизни с шаблоном невротического
поведения развивается терапевтическая динамика группы. По-
скольку для руководства всей этой работой требуются музыкаль-
ные знания и навыки, врач, если он сам нс музыкант, работает
совместно с музыкантом, которому даст клинико-методические
разъяснения и указания.
Несколько иной подход необходим для проведения групповой
музыкотерапии психически больным, в частности, больным шизоф-
ренией с апато-абулическим синдромом. Весьма важно активизи-
ровать их, оживить эмоциональные реакции на музыку, приоб-
щить к групповому, взаимодействию, что на первых этапах дости-
гается и включением в репертуар «модных песенок». Массовое
пение собирает, как правило, значительное число участников, на-
чинают петь и такие больные, которые ранее отрицательно или
пассивно относились к различным формам активации музыкой.
Например, больные с дефектами в эмоциопалыю-волевой сфере
начинают тихо подпевать, затем более уверенно пытаются вос-
производить текст. Нередко такие больные, обладая хорошим му-
зыкальным слухом и голосом, отрицательно относятся к вокаль-
ным занятиям, в хоре же они раскрывают свои способности.
Таким образом, в процессе музыкотерапии нозологически раз-
личных групп больных целесообразно последовательное усложне-
ние программы (форм музыкотерапии) с целью постепенной акти-
292
пизации инертных больных, что достигается поэтапный включе-
пием их в пассивные, а затем активные формы музыкотерапии,
Такая этап^ость возможна при намечающемся улучшении психи-
ческого состояния, появлении Интереса больных к окружающему,
она дает возможность избирательного воздействия некоторых
форм музыкотерапии на различные стороны психической деятель-
ности: сюда относятся, например, первоначальное «оживление»
эмоциональности больных шизофренией посредством пассивного
прослушивания, укрепление и стимулирование памяти — при ин-
дивидуальной вокалотерапии, в вокальном ансамбле. Кроме того,
ступенчатое усложнение характера музыкальных воздействий поз-
воляет более отчетливо уловить степень активизации больного в
процессе его лечения.
Проведение музыкотерапии требует дифференцированного под-
хода при выборе ее форм: депрессивным больным показаны, глав-
ным образом, «пассивные» формы музыкотерапии, с помощью ко-
торых удается в определенной степени уменьшить эмоциональную
напряженность и угнетенность больных. Для активизации инерт-
ных больных шизофренией пассивное прослушивание является
лишь промежуточным, «оживляющим» эмоциональность этапом на
пути к активным формам музыкотерапии, которые заключают в
себе наибольший терапевтический эффект.
Следует отметить, что музыкальное воздействие является свое-
образным индикатором сохранения эмоциональности тяжелых
больных шизофренией с хроническим течением заболевания, т. е.
тех больных, которые представляют значительные трудности для
эмоциональной и социальной активации. Поэтому обнаружение в
процессе музыкотерапии оттенков, отражающих сохранную эмо-
циональность, имеет определенное прогностическое значение и мо-
жет быть использовано для последующей реабилитации таких
больных.
Положительное влияние музыкотерапии проявляется в усиле-
нии активности, оживлении эмоциональности, улучшении настрое-
ния больных. На «музыкальном фоне» нередко отмечаются адек-
ватные эмоциональные и вербальные реакции у пассивных затор-
моженных больных шизофренией, что не наблюдается в обычных
условиях. Под влиянием музыки у больных возникают ассоциа-
ции, которые оживляют положительные (а нередко и отрицатель-
ные) воспоминания прошлого; улучшается настроение, смягчается
и частично преодолевается аутизм, устраняется инертность и от-
рицательное отношение к труду, что также имеет некоторое про-
гностическое значение. Возрастает активность больных в повсе-
дневной жизни отделения, увеличивается контакт с окружающими
людьми, во взаимоотношениях больных появляются дружеские
привязанности, возникающие при совместном прослушивании му-
зыкальных пьес и т. д.
Наши наблюдения показывают, что с помощью музыкотерапии
можно эмоционально сблизить психически больных, сформировать
группу на основе общего интереса — любви к музыке — перед кур-
29ф
сом дискуссионной психотерапии в малой группе. В начало фор-
мирования музыкотсрапевтической группы выраженного эффекта
в плане эмоционального сплочения не наблюдается. Вне сеансов
прослушивания больные мало общаются между собой и с другими
больными. На первых порах не удается выявить малых, спонтан-
ных групп, которые бы образовались по причине общности инте-
ресов, определяемых отношением больных к музыке, в связи с их
психическим состоянием, исключающим активный выбор больных.
Только в дальнейшем, по мере улучшения психического состояния,
значительно увеличивается контакт между больными и появчяется
более сознательное отношение к музыкотерапии: организованнее
;проходит сбор к началу сеанса, после сеанса больные в течение
некоторого времени обсуждают прослушанное; возрастает их ин-
терес к последующим сеансам, в группе устанавливается благо-
приятный психотерапевтический климат, необходимый для успеш-
ного проведения дискуссионной психотерапии.
Следует отметить, что наряду с положительным отношением
больных к различным видам музыкотерапии наблюдаются и отри-
цательные реакции некоторых больных па воздействие музыкой.
Эти реакции выражаются в уходе больных с сеанса, раздражи-
тельности, жалобах па головную боль, усталость, а также появ-
лении вегетативных реакций. У некоторых больных наблюдается
ухудшение психического состояния при музыкальном воздейст-
вии— усиливается тревога вплоть до легкой ажитации. При пов-
торении таких случаев этих больных к участию в музыкотерапии
привлекать не следует. Отрицательное отношение больных к му-
зыкотерапии можно до некоторой степени объяснить недостаточ-
ной их подготовленностью к восприятию музыки, ухудшением пси-
хического состояния (в частности, оживление галлюцинаторных
переживаний), а также их личностными особенностями.
В процессе активной музыкотерапии у некоторых больных
можно выявить способности к сочинению музыки, стихов: худо-
жественно одаренные больные охотно рисуют под музыку. С уче-
том этого можно построить программу индивидуальной музыко-
терапии, направленной на активизацию творческих способностей
больных. Больному предлагается выразить свое настроение в не-
большом стихотворении, текст затем подвергается исправлению и
перекладывается на музыку. Как правило, больные не могут сде-
лать нотную запись мелодий, поэтому их надо записывать и гар-
монизировать с голоса. Текст и тональность в большинстве слу-
чаев адекватны настроению больного, причем содержание нередко
свидетельствует о фиксации больным некоторых болезненных пе-
реживаний прошлого и определяется как ими, так и актуальной
психотической симптоматикой. В последующей творческой работе
над пьесой особое внимание уделяется тому, чтобы в ней получи-
ло художественное отражение хорошее настроение больного, его
положительные эмоции, обусловленные исчезновением в процессе
лечения болезненных переживаний, верой в выздоровление и ре-
альную перспективу выписки. Улучшение психического состояния
294
отчетливо прослеживается в содержании пьесы (отражение кар-
тины выздоровления и здоровых установок), а также по измене-
нию ее тональности (минор — мажор), ритмическому рисунку (пе-
реход с 4-дольного на 2- и 3-дольный метр) и более подвижному
темпу. В процессе совместной творческой работы над пьесой воз-
растают активность, инициатива, устойчивость интереса больного
к занятиям, а также «эмоциональная заинтересованность», по-
буждающая его к творчеству. Важным терапевтическим фактором
является творческое взаимодействие участников, в котором только
совместные активные усилия музыкотерапевта и больного опреде-
ляют эффективность лечебного процесса. Клинические наблюде-
ния показывают, что анализ музыкального творчества больного
может служить дополнительным диагностическим критерием для
более углубленной психопатологической оценки больного. Дина-
мика творчества, являясь адекватной картине заболевания, дает
возможность своевременно определить направление' и характер
лечебно-восстановительных мероприятий, а также медикаментоз-
ных воздействий при ухудшении состояния больного.
Известно, что ряд ведущих пеофрейдистов (Fromm-Reichman,
Horney) придают большое значение бессознательной тревоге, по-
рожденной трудными конфликтными переживаниями пациентов.
Но их мнению, изобразительное искусство — главное средство
разрешения эмоционального бремени, ведущего к утрате жизне-
способности и психическим расстройствам. В психиатрической
литературе социалистических стран реалистично оценивается влия-
ние рисования под музыку («музыкальная графика»), считается,
что оно активизирует самодеятельность, улучшает внимание, успо-
каивает, расковывает больных, побуждает выразить свои «конф-
ликты» в рисунке и тем самым имеет определенное терапевти-
ческое значение. Применяя методику совмещения музыкальной
терапии и арттерапии (терапия живописью), удается привлечь
больных к «творческому самовыражению» (Ж- Г. Шошина, 1980):
анализ их рисунков показывает, что рисунки «патологические»,
типично «шизофренические», можно рассматривать как выраже-
ние бредовых идей, нарушение мышления, как бы самовыражение
для самого себя; рисунки, выполненные под музыку,— это ка-
чественно иная ступень, ибо здесь имеется желание ответить
экспериментатору, вступить в контакт с внешним миром.
В нашем варианте музыкотерапии (пассивное прослушивание)
художественно одаренному больному предлагалось выразить свое
настроение в рисунке до сеанса музыкального прослушивания, во
время его и после окончания сеанса, т. е. предполагалось полу-
чить серию рисунков, которые бы давали возможность выявить
«динамику настроения» в результате музыкального воздействия.
Представленные рисунки исполнены больной Б. 1940 г. рождения;
диагноз — шизофрения, галлюцинаторно-бредовой синдром. Имея
художественное образование, будучи бесспорно одаренной, любя
музыку, она охотно и быстро справлялась с заданием. Больная
оценивает свое состояние до прослушивания, как «мрачное на-
295
Рис.6.
строение» (рис. 6, А). По
бредовым мотивам она
называла себя «Мадон-
ной XX века», и как ат-
рибут этих переживаний,
виден необычный цветок
над головой. Во время
музыкального прослуши-
вания (Д. Шостакович,
романс из кинофильма
«Овод») больная отмеча-
ет «пережитое чувство
страха» (рис. 6, Б). И на-
конец, рис. 6, В после
прослушивания, дополнен-
ный словами больной
(«ощущение Весны, Све-
та и Солнца»), свидетель-
ствует о некотором улуч-
шении состояния больной,
что подтверждалось и
клиническими наблюде-
ниями. Однако рисунок
296
Рис. 7.
содержит и некоторые «па-
тологические включения»,
указывающие на депрессив-
ное состояние больной.
Следующая серия рисун-
ков выполнена той же боль-
ной. Рис. 7, А до прослуши-
вания она дает название «За-
думчивость», свое состояние
оценивает как «настроение
среднее». Рис. 7, Б, испол-
ненный на высоте прослу-
шивания (А. Броневицкий,
«Мама»), фиксирует некото-
рые патологические пережи-
вания, дополненные текстом
больной — «мадонна». Рис.
7, В «Ласка матери» более
реалистичный, эмоциональ-
но теплый: больная отмеча-
ет улучшение состояния —
«настроение улучшилось».
297
Полученные таким образом рисунки в определенной степени
свидетельствуют об изменении характера переживаний больного,
«динамике настроения» (положительной или отрицательной) под
влиянием музыки, а также о потенциально-сохранной эмоциональ-
ности личности, что имеет важное прогностическое значение для
дальнейшего лечения и социальной реабилитации больного. Оп-
тимальный выбор музыкального материала способствует не толь-
ко «эмоциональному отреагированию» болезненных переживаний
в рисунках, но оказывает прямое воздействие на психотические
переживания, способствуя временному их исчезновению или «за-
мещению» образами, адекватными эмоциональному характеру и
содержанию пьесы;
В комплексной терапии, направленной на активирование пси-
хически больных с хроническим течением заболевания, серьезного,
внимания заслуживает музыкальная ритмика. Система основа-
теля ритмики Ж. Далькроза первоначально имела художественно-
педагогическую направленность, но в дальнейшем получила ши-
рокое распространение как «метод пластического овладения
телом и свободного ритмического распоряжения им» (С. И. Кои-
сторум, 1930). Чувство ритма характеризуется Б. М. Тепловым
(1961), как способность активно переживать (отражать в движе-
нии) музыку и вследствие этого тонко чувствовать эмоциональную
выразительность временного хода музыкального произведения.
Ввиду органической (взаимной) неразрывной связи между мото-
рикой и психикой возможен, по мнению М. Р. Могендовича (1965),
подход к рефлекторной терапии нервно-психических больных в
виде лечения движением. Музыкальная ритмика обнаружила за-
метный терапевтический эффект в лечении нервных и психических
заболеваний; в частности, ей отводится важное место в системе
мероприятий, стимулирующих активность больных шизофренией.
Музыкальная ритмика использовалась нами для стимуляции
апато-абулических больных шизофренией с хроническим течением
заболевания. Больные отличались аутичностью, крайней затор-
моженностью, глубокими расстройствами мышления и выражен-
ными апато-абулическими проявлениями, неспособностью диффе-
ренцировать и координировать движения, дать адекватную
ритмическую реакцию на изменение темпа движений, подчинить свои
движения словесным инструкциям, переключиться с одного вида
движений на другой. Программа по ритмике строилась с учетом
особенностей психомоторики таких больных. Комплекс упражне-
ний, сгруппированных в порядке возрастающей трудности, состоял
из подготовительной, основной и заключительной частей. Задача
подготовительной части состояла в том, чтобы постепенно моби-
лизовать внимание. Так как эти больные не могли выполнить эле-
ментарные ритмические упражнения, с целью предварительной
подготовки к их выполнению давался ряд вспомогательных уп-
ражнений для приобретения запаса освоенных движений — рит-
мичная ходьба, прочные навыки бросания и ловли мяча, ведение
мяча. В основной части ставилась задача научить больных пра-
298
вилыюму выполнению упражнений (одиночных и парных), совер-
шенствовать технику движений, в заключительной — снизить фи-
зическую нагрузку. Этой цели отвечали групповые упражнения
спокойного, плавного характера, расслабляющие мышцы и успо-
каивающие дыхание.
Комплекс упражнений, направленных на развитие музыкаль-
ного восприятия и ритмичности движений, включал в основном
упражнения с мячом. Акцент па такие упражнения обусловливал-
ся тем, что движения с мячами, способствуя ритмической четко-
сти и совершенствованию общей координации движений, в боль-
шей степени активизируют пассивных больных: так, неточные
броски мяча друг другу взаимно побуждают их к двигательной
активности — при неудачном броске больной идет за мячом, под-
нимает его, возвращается на место, делает ответный бросок парт-
неру и т. д. Упражнения с мячом позволяют не только повысить
физическую нагрузку на организм занимающегося, но и вносят в
занятия приятное оживление. Приступая к упражнению с мячом
под музыку, необходимо быть уверенным в том, что больные име-
ют достаточно твердый навык бросания и ловли мяча без музыки.
Иначе внимание их будет направлено на преодоление трудностей
ловли и броска, движения не будут сочетаться с музыкой, что в
свою очередь исключает передачу характера музыкального произ-
ведения.
Во время исполнения больными упражнений необходимо сле-
дить за качеством их движений. Своевременные уточнения, пов-
торные прослушивания музыки, показ движений и действий — все
это позволяет целенаправленно воздействовать па больных, спо-
собствуя более четкой согласованности их движений с музыкой.
Длительные перерывы между упражнениями для объяснений не-
желательны, так как это нарушает течение психологических и фи-
зиологических процессов, направленных на обеспечение активной
мышечной деятельности. Это понимал еще Kraepclin, который ука-
зывал, что «каждый перерыв действует не только как отдых и как
потеря упражнений, но и как исчезновение стимуляции». Затянув-
шиеся перерывы и объяснения довольно быстро вызывают у боль-
ных усталость,, снимают и без того ослабленное внимание, нару-
шая единое направление деятельности. Больные с резко ослаб-
ленным активным внимание не в состоянии (на первых лорах)
преобразовать устное описание упражнений в мысленный образ
движений. Воспроизведение несложных движений на основании
зрительного их восприятия облегчает задачу. Акцент шт показ уп-
ражнений, сопровождаемый немногословными устными указания-
ми, осмысливающийся и закрепляющийся в памяти и как
зрительный образ, и одновременно как его словесный символ, приоб-
ретает доминирующее значение при работе с апатичными боль-
ными. В процессе занятий следует постоянно побуждать пассив-
ного «аритмичного» больного к действию, регулируя ритм его
движений одновременным с ним участием в выполнении упражнения,
создавая ему, таким образом, необходимый двигательный стерео-
299
тип. Для того, чтобы действия больных под музыку были свобод-
ными и достаточно четкими, необходимо многократное выполнение
одного и того же движения, но при этом следует избегать отри-
цательного влияния монотонности, учитывая слабость моторной
сферы и высокую утомляемость больных. При выборе музыкаль-
ного материала необходимо, чтобы любое, даже самое небольшое
и простое произведение, обладало художественными достоинства-
ми, развивающими как слуховое восприятие, так и художественно-
музыкальный вкус больного. Для активации музыкального вос-
приятия больных можно вначале включать одни и те же мелодии,
а затем, по мере правильного воспроизведения ритмического ри-
сунка пьесы, репертуар следует расширять. Наш опыт работы с
такими больными позволяет сделать вывод: музыкально-ритмиче-
ская активация больных шизофренией с грубыми апато-абуличе-
скими нарушениями способствует оживлению психомоторики,
улучшению поведенческих характеристик и расширению социаль-
ных связей пассивных и инертных больных. Использование рит-
мических тестов для объективизации лечебного эффекта музы-
кальной ритмики показало улучшение двигательной активности
больных, их ритмического восприятия; наблюдалось улучшение
выполнения ряда тестов, определяющих ритмическую активность
больных (А), способность их воспринимать ритм (S), сохранять
его в памяти (R) и воспринимать в движении (М). Однако коли-
чество полученных данных оказалось неодинаковым при выполне-
нии больными вышеуказанных испытаний (S. М. R. А.). В частно-
сти, все обследованные больные в той или иной степени выпол-
нили испытания S и М, что позволило получить достоверные оцен-
ки эффективности музыкально-ритмической активации методами
статистической обработки данных. Средняя относительная эффек-
тивность музыкально-ритмической активации в отношении способ-
ности восприятия ритма (S) и восприятия ритма в движении (М)
оказалась равной соответственно 25% и 51%. В то же время ко-
личество данных, полученных по испытаниям типа R, А, недоста-
точно для определения достоверности оценок эффективности
музыкально-ритмической активации и не позволяет считать полу-
ченные результаты стабильными.
Благотворное влияние музыки на физиологические процессы
организма используется с целью создания оптимальных условий
для различных видов лечения (медикаментозного, хирургического,
психотерапевтического).
При хирургических операциях опа отвлекает больного, снижая
болевые ощущения, и позволяет сократить введение наркотиков,
предупреждая таким образом постнаркотические реакции; кроме
того, музыкальный фон помогает хирургу сосредоточиться, преду-
преждает психическое истощение и снижает мышечное напряже-
ние.
Как эффективное «обезболивающее» средство музыка исполь-
зуется в акушерстве, стоматологии; ее седативное воздействие
нашло применение в клинике внутренних болезней — музыка соз-
300
дает наилучшую обстановку для больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями, отвлекая их и снимая тревожное, тоскливое наст-
роение, вызванное изолированностью от внешнего мира.
Музыкальная стимуляция оказалась весьма эффективной в
неврологии: под влиянием музыкального ритма частично исче-
зают непроизвольные движения у детей с малой хореей. При тя-
желых степенях моторной афазии после перенесенного инсульта
лучших результатов в тренировке больных удается достигнуть с
помощью пения.
Музыкотерапия может стать частью активирующей (психаго-
гической) терапии на определенном этапе npoiивоалкогольного
лечения (Г. В. Зеневич, С. С. Либих, 1965), способствуя более
полной социальной компенсации, воспитывая правильные формы
поведения, «самодисциплину, новые моральные качества» (Licht,
1946, Breitenfeld, 1971). Создание с помощью музыки «новых сте-
реотипов» уже в стационаре отвечает задачам более совершенной
ресоциализации больных.
Музыкальный фон используется при лечении больных невра-
стенией с расстройствами сна (Foure, 1958): больные прослуши-
вают мелодии «спокойного сна» (Р. С. Новик, 1972); оптималь-
ный эффект при лечении бессонницы давало сочетание гипноте-
рапии с музыкой (В. Я. Ткаченко, 1966).
В комплексной терапии больных неврозами музыкотерапия
способствует созданию у больных повой доминанты и здоровых
установок (Д. Л. Бурятппская, 1972); музыкальное прослушива-
ние осуществляется до начала и после окончания психотерапев-
тического сеанса (Т. В. Кппцурашвпли, 1972) или между словес-
ными внушениями (И. 3. Вельвовский, 1972); гипносуггестия не
рекомендуется па фоне музыки, так как это отвлекает больного и
действенность внушения ослабевает (Ю. А. Мерзляков, 1972). По
мнению В. Е. Рожнова (1979), музыкальное сопровождение при-
дает сеансу психотерапии в ряде случаев ту глубину пережива-
ний и эмоциональную насыщенность, которые в значительной сте-
пени могут повышать терапевтическую эффективность проводимой
беседы. Музыкотерапия, предшествующая коллективной психоте-
рапии больных неврозами в «малой группе», способствует уста-
новлению положительного группового настроения, на значение
которого в создании лечебной структуры группы и основы для
последующей терапевтической атмосферы в ней отмечает С. С. Ли-
бих (1979). Объединение больных в «музыкотсрапевтической груп-
пе» дает им возможность ближе познакомиться друг с другом, что
определяет их взаимодействие и активность в психотерапев-
тической группе, лечебное влияние которой в связи с этим уси-
ливается.
Аутогенную тренировку (АТ) с музыкальным сопровождением
рекомендуют многие авторы (Г. С. Беляев, А. А. Мажбиц, 1970;
Л. С. Брусиловский, А. Г. Цынман, 1974; Kleinsorge, Klumbies,
1965; Spitzner, 1969). Включение в АТ музыки, обладающей по-
ложительным эмоциональным воздействием (невербальная сугге-
301
стия), может быть дополнительным средством, усиливающим ауто-
суггестию и способствующим, таким образом, достижению необ-
ходимой степени релаксации. При этом улучшается концентрация
и сосредоточение, слияние слов и музыки вызывает сильно дейст-
вующее единство переживаний, и переключение становится более
полным (Kleinsorge, Klumbies), релаксация более значительной
(Spitzner).
В то же время применение музыки наталкивается на ряд су-
существеппых трудностей (Г. С. Беляев, А. А. Мажбиц): в первую
очередь следует считаться с различным восприятием музыки боль-
ными; музыкальное произведение должно обладать безусловно
положительным эмоциональным воздействием. Органичное слия-
ние слов с музыкой и возникновение действительного эмоциональ-
ного единства наступает у разных больных не сразу, и это также
необходимо учитывать.
Kleinsorge и Klumbies указывают на то, что благоприятное
действие музыки относится не ко всем больным, известная их
часть остается равнодушной к музыке. В редких случаях музыка
может мешать. Больные музыканты или композиторы не подходят
для АТ в музыкальном сопровождении, так как они склонны кри-
тически анализировать эту музыку и этим отвлекаются от лечения
расслаблением. Авторы считают нецелесообразным делать по-
спешные выводы о связи АТ с музыкой. При однократном прослу-
шивании у лиц шизоидного типа слова и музыка воспринимаются
отдельно и вызывают чувство раздражения. Однако при повто-
рении сеанса у этих лиц все же происходит слияние слов и му-
зыки и возникает эффективное единство переживаний. Это во
многом зависит от мастерства руководителя АТ, который должен
сочетать словесные формулировки с музыкой так, чтобы они дей-
ствительно составляли единое целое. Решающим всегда должно
быть действие музыки на больных, что требует строго индиви-
дуального подхода. Существуют также и другие причины, когда
нельзя, по мнению авторов, сочетать музыку с АТ, однако не сле-
дует отказываться от благоприятного действия музыкальных от-
рывков, исполняющихся перед занятиями или при выполнении
отдельных упражнений, например, дыхательных.
В некоторых методиках («психотоническая тренировка» —
А. Н. Шогам и К. И. Мировский) музыкальное сопровождение
осуществляется как в процессе общей тренировки, так и в про-
цессе органотренировки, причем музыкальный фон включается не
сразу, а лишь после того, как достигнуто состояние внутреннего
покоя, сосредоточения, т. е. приблизительно в середине сеанса;
затем мелодия сопровождает процесс тренировки до конца. По
мнению автора, важным моментом при таком сочетании является
подбор мелодии: музыка должна быть плавной, мелодичной, ус-
покаивающей.
Есть указания на то, что АТ с музыкальным сопровождением
уместнее всего при тренировке относительно сложных форм пси-
хической деятельности, в частности, при обучении управлению
302
настроением (Г. С. Беляев, А. А. Мажбиц): музыкальный фон
при занятиях АТ с элементами высших ее ступеней хорошо помо-
гает формированию заданного настроения, так как при этом до-
стигается высокая степень эмоционального воздействия.
Нами была сделана попытка найти оптимальный вариант (ме-
тодику) сочетания АТ с музыкой. С этой целью ритмизированный
текст формулы самовнушения (покоя, тяжести, тепла) был пере-
ложен на специально сочиненную музыку. В результате этого
устранялась диссоциация между словами текста и музыкой (что
имеет место при проведении АТ на фоне музыки, «подобранной»
для сеанса) и достигалось органичное слияние текста с музыкой,
которая становилась неотъемлемой частью лечебной формулы.
В процессе занятий больной последовательно разучивал тексты
формул покоя, тяжести и тепла, добиваясь их реализации при
полной согласованности с музыкой. В дальнейшем, когда больной
добивался реализации отдельных частей формулы самовоздейст-
вия, происходило окончательное слияние их в единую «формулу
покоя» при адекватном взаимодействии текста с музыкой на про-
тяжении сеанса АТ.
Данный вариант АТ был адаптирован и к некоторым группам
психически больных, у которых наблюдалось редуцирование пси-
хической симптоматики, но отмечались астенические, ипохондри-
ческие, фобические и другие «вкрапления», а также значительное
снижение активного внимания и «волевого потенциала», что за-
трудняло проведение АТ по методикам, применяемым, главным
образом, в терапии больных неврозами. В данном случае акцент
при проведении АТ делался па музыкальный компонент. Таким
образом АТ в сочетании с музыкой применительно к этой группе
больных можно в известной степени рассматривать как форму
групповой музыкотерапии с элементами релаксации. Музыка за-
метно оживляла и поддерживала интерес больных к занятиям, а
также оказывала на них заметное положительное эмоциональное
воздействие. На первых занятиях полного взаимодействия текста
и музыки удавалось достигнуть только музыкально одаренным
больным. Однако в процессе тренировки все больные довольно
быстро устанавливали органическую связь текста с музыкой
(«как в песне») и наряду с положительным эффектом релаксации
отмечали благотворное, седативное воздействие музыки. Боль-
шинство больных отмечало, что релаксация лучше достигалась с
музыкальным сопровождением; у некоторых можно было отчет-
ливо выявить «музыкальную абстиненцию», которая проявлялась
недостаточной релаксацией больных при отсутствии музыки (когда
они занимались самостоятельно), на что больные указывали в
своих .самоотчетах и групповых дискуссиях. В ряде случаев толь-
ко одна музыка «вызывала в памяти текст», «заставляла мыслен-
но произносить самовнушения», а также вызывала ощущения,
аналогичные таковым при воспроизведении формулы самовоздей-
ствия. Таким образом, реализация необходимого комплекса ощу-
щений достигалась не прямо (вербально), а косвенно, за счет
303
условных реакций, вызванных музыкой, неразрывно связанной 0
формулой самовоздействия.
В данном варианте, как и в любой методике АТ, имеется опас-
ность механического повторения словесных формул, что может
быть устранено разъяснением больным необходимости продумы-
вания, внутреннего осмысливания текста, а также эмоционального
его переживания, что в значительной степени достигается бла-
годаря музыкальному озвучиванию формулы самовоздействия.
Использование музыки в такой АТ, включающей коплексное воз-
действие разнообразных по своей значимости факторов (ритмизи-
рованный текст, специально сочиненная для АТ музыка, избира-
тельное воздействие каждого из факторов на личность больного
и т. д.), подразумевает участие в разработке программ такого
аутотренинга различных специалистов — психиатров, психотера-
певтов, психологов и музыкальных работников.
А. А. АЛЕКСЕЙЧИК
БИБЛИОТЕРАПИЯ
Вступление. Литература и искусство в наше время становится
все более мощными и перспективными средствами в психотера-
пии, как вследствие собственного развития, накопления ценностей,
опыта, методов воздействия на человека, так и вследствие боль-
шей подготовленности современного человека к восприятию этих
ценностей и воздействий всё более обширным образованием и об-
разом жизни.
х Мы хотели бы в данной главе дать общие теоретические пред-
ставления и описание практической работы психотерапевтического
воздействия чтением, которые позволили бы каждому врачу чув-
ствовать себя достаточно уверенным, при проведении лечения.
Несмотря на малый объем нашей работы, мы хотели бы дать
врачу определенную целостную систему, которую можно доста-
точно динамично применять в психотерапии при различных воз-
действиях. Думается, что отсутствие руководства по библиотера-
пии оправдывает наше желание.
Исторический обзор. Понимание значения и использование
влияния искусства на здоровье человека, мы находим на протя-
жении всей истории медицины. С распространением литературы и
врачи, и сами пациенты начинают использовать чтение в лечеб-
ных целях: для отвлечения от тяжелых переживаний, получения
информации, изменения стереотипов мышления, и др.
В 1915 г. уже В. Rusch рекомендовал больным чтение. В конце
XIX в. I рэ тагандировали чтение Paul Ch. Dubois, A. Moll, Ot. Ro-
senbach. Гермин библиотерапия впервые применил в 1916 г. Samuel
Me. Chod Crothers. В 1941 г. в медицинском словаре Dor lend уже
имеется определение библиотерапии.
304
Во второй половине нашего века библиотерапия получает все
более широкое распространение в мировой медицине. В России
пользовались влиянием литературы на больных И. Е. Дядьков-
ский, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и др.
Замечательным явлением изучения и создания системы воздей-
ствия литературы на читателя, нс имеющим себе равных в миро-
вой практике, являются работы Н. А. Рубакина («Среди книг»
и др.). Многое в его работах не утратило своего значения и до
настоящего времени.
В советской медицине подъем интереса к библиотерапии мож-
но отметить в последние два десятилетия. Основополагающими
работами тут могут считаться работы В. Е. Рожнова (концепция
эмоционально-стрессовой психотерапии), И. 3. Вельвовского с
сотрудниками (особенно можно отметить библиографию по биб-
лиотерапии А. М. Миллер).
Однако нельзя признать ни теорию, ни практику библиотера-
пии достаточно разработанными. Большая часть работ, относя-
щихся к библиотерапии — работы об искусстве вообще в его ле-
чебном применении, о библиотеках для больных, о книжном об-
служивании больного, а не о его лечении с помощью специаль-
ного, дозированного чтения... Не случайно термин библиотерапия
не упоминается даже в самых солидных зарубежных руководст-
вах по психотерапии, реабилитации, психосоматической медицине
<см. руководства Y. F. Garret, Norris G. Harring,G. Klumbies, S. Kra-
tochvil, H. Strotzka, Th. von Uexkull).
Определение библиотерапии. Ее особенности. Библиотера-
пия— лечебное воздействие па больного с помощью чтения, ли-
тературы в целях нормализации или оптимизации его психиче-
ских, а через них физиологических и биологических процессов
организма. Лечебное чтение от чтения вообще отличается своей
направленностью на те или иные болезненно измененные (для их
нормализации) или нормальные (для уравновешивания ими бо-
лезненных) психические процессы, состояния, свойства личности.
Лечебное воздействие чтения проявляется в том, что те или иные
восприятия, связанные с ними чувства, влечения, желания, мысли,
усвоенные с помощью книги, восполняют недостаток собственных
образов и представлений, заменяют болезненные мысли и чувст-
ва или направляют их по новому руслу, к новым целям. Таким
образом, можно ослаблять или усиливать воздействие па чувства
больного, для установления его душевного равновесия. Преиму-
щества библиотерапии составляют: разнообразие и богатство
средств воздействия, сила впечатления, длительность, повторяе-
мость, интимность и др.
Психотерапевтические процессы при библиотерапии. Библио-
терапия несколько отличается от других методов психотерапии
характером своих терапевтических процессов. Нередко терапевту
приходится давать пациентам объяснения об их сути, их воздейст-
вии. И поэтому целесообразно на них остановиться.
Условно можно их разделить на неспецифические и специфи-
20—4590
305
ческие. Неспецифические процессы характеризуются
широтой, универсальностью своего воздействия на всю личность
и на конкретные нарушения преимущественно через всю лич-
ность, как например, в соматической' медицине действуют покой,
тепло, усиленное питание, гимнастика. Это — успокоение, удо-
вольствия и радость, чувства уверенности в себе, веры в свои
возможности, удовлетворения собой, достаточно высокая общая
психическая активность, постоянное психическое развитие лично
сти. Нетрудно представить положительное влияние этих процес-
сов на болезненные состояния. Остановимся1 на их особенностях
при библиотерапии.
1. Успокоение — получение специфических, авторитетных
знаний из медицинской литературы (например, Д. Фурст. «Нев-
ротик...»), убеждающий больного, что его нарушения функциональ-
ны, типичны для невроза, не опасны для душевного и физического
здоровья (например,, сексуальные расстройства, временами быва-
ют у многих и обычно самостоятельно проходят).
Больного может успокаивать специально подобранная фило-
софская, публицистическая, художественная литература. По на-
шему опыту, например, пациентам полезно чтение произведения
«Былое и думы» А. Герцена, где1, он описывает «...эти ранние не-
счастия, не оставившие никакой, горечи на душе, пронесшиеся,
как вешние грозы, освещая и укрепляя своими ударами молодую
жизнь».
2. Удовольствия. Больной обычно чувствует себя отде-
ленным от мира своей болезнью, и ему довольно трудно получить
удовлетворение от хорошего романа, юмористического рассказа,
детектива. Чаще всего удовольствие такой больной получит, убеж-
даясь в том, что он так же переживает трудности!, как Николень-
ка из «Детства, отрочества, юности» Л. Толстого, а нередко и
справляется с ними лучше. Он испытывает радость, когда доволь-
но трудная книга становится понятной и получает за это доста-
точно высокую оценку врача.
3. Чувство уверенности в себе, вера в свои воз-
можности у пациента часто возникает при чтении биографий, авто-
биографий, воспоминаний, писем выдающихся людей с интерес-
ной, но нелегкой судьбой, например, автобиографические произ-
ведения Л. Толстого («Исповедь», «Путь жизни»), Ф. Достоевско-
го («Записки из мертвого дома», «Дневник писателя»), А. Чехова
(«Письма»), где он видит, что гиганты человеческого духа и мыс-
ли так же, как и он, переживали неуверенность и в некоторых
областях жизни у него с ними немало общего. Подобным дейст-
вием обладают публицистические статьи (о недостатках и сла-
бостях людей), философские, драматические произведения.
4. Большинство литературных жанров могут вызывать в ы-
сокую психическую активность, которая стимулирует
нормальные и защитные психические и физиологические процес-
сы, подавляет патологические, способствует исчезновению трав-
мирующих переживаний.
306
Для примера приведем !еще одну цитату из произведения «Бы-
лое и думы» А. Герцена (его свидание с Натальей Александров-
ной), где подчеркивается сила и важность настоящего в сравне-
нии с прошлым или будущим, давлеющими над нашими пациен-
тами: «...такая полнота была в душе. Больше, меньше, короче,
дольше, еще — все это исчезло перед полнотой настоящего...»
Значение психической активности для выздоровления хорошо
может передать пациенту и статья литературного критика Л. Озе-
рова «Вешних чувств половодье» в сборнике «Вершины». «Гроза
интересовала Тютчева как обновление жизни, ее взрывчатая сила
и как миг выявления сути, озарения смысла изнутри. Природа и
душа соединялись, этого единения не было в минуты покоя и
тишины. Гроза желанна, в грозу внутренние силы души челове-
ческой находят выход...» «В грозу беспорядок, хаос, разлад об-
ретает в конечном счете порядок, строй, гармонию. И природа
здесь подобна душе человеческой, стремящейся от разлада и про-
тивоборства прийти к согласованности и единству». Нередко лег-
кие жанры детектива, научной фантастики, юмора лучше активи-
руют пациента, чем требующая особых усилий от больного серь-
езная беллетристика. Облегчая работу больного, лучше рекомен-
довать ему конкретные книги с конкретными заданиями типа
автодиагностики и тренажа: «Вы должны сравнить себя с основ-
ными героями произведения. В чем он выгодно отличается от Вас?
В чем Вы? Что общего в ваших ситуациях..?» *
«Вы должны из этой книги выбрать мысли, афоризмы, которы-
ми до сих пор пользовались в своей жизни, и тс, которыми было бы
разумнее руководствоваться, те, которыми руководствуется боль-
шинство... Сравните их... Выберите афоризмы, которыми Вы могли
бы защищаться в большинстве трудных ситуаций. Научитесь пре-
вращать драматическую ситуацию в юмористическую».
5. Общее постоянное психическое развитие лич-
ности, стимулируя предыдущие процессы, обладает и своим
особым лечебным и профилактическим действием: оно стимули-
рует целостность личности, тенденции к сложным компенсатор-
ным реакциям, более творческому преодолению трудностей, спон-
| анпости.
Такое развитие стимулируется тенденцией врача к постепенно-
му переходу библиотерапии от научной литературы к биографи-
ческой, философской, беллетристике. Пациент таким образом при-
выкает «скелет» схемы знания облекать «телом» личностных
особенностей: ощущений, эмоций, влечений. Например, знакомя
пациента с классификацией личности по П. Ганнушкину или А. Ла-
зурскому, мы затем просим найти подобные типы личностей у
И. С. Тургенева, А. П. Чехова. Специфические психоте-
рапевтические процессы в библиотерапии характери-
зуются более узкой, специальной направленностью на нарушения
и па личность преимущественно через какой-либо один психи-
ческий процесс: мышление, чувство, деятельность. Поэтому они
более просты, более конкретны, легче регулируются. Это — конт-
20*
307
рюль; эмоциональная переработка; тренировка; разрешение конф-
ликта.
1. Контроль над психическими процессами путем усиления
их повторением, воспроизведением деталей или ослабления по-
средством анализа, оттеснения другими воспоминаниями и эмо-
циями может изменять воздействие па личность, как обычных,
так и невротических переживаний. Контроль можно разделить па
несколько степеней. Первая — понимание своей невротической
симптоматики, ее субъективности, воздействия на нее гетеро- и
аутопсихогенных факторов; вторая — понимание роли собствен-
ной личности в развитии болезни; третья—осознание своих истин-
ных отношений к важнейшим жизненным проблемам.
Во всех степенях контроля особое значение имеют медицин-
ские, научные, научно-популярные книги из области психиатрии
и медицинской психологии (Д. Фурст, С. Консторум, Э. Кречмер,
П. Ганнушкин, А. Кемпински, В. Рожнов и М. Рожнова, К. Обу-
ховский, К. Имелинский и др.). Во вторых и третих степенях
очень большое значение может иметь современная беллетристика.
Мы можем, например, рекомендовать произведения таких авто-
ров, как В. Лихоносов «Тоска — кручина». «Я вечно куда-то рвусь
и заранее воображаю свою жизнь там, в тридевятом царстве.
И воображение у меня сильнее жизни». «Мир явился мне невы-
носимо прекрасным потому, что он был выдуман мною». «В на-
шем возрасте за месяц может случится такое, чего не воротишь
за целую жизнь». Г. Матевосян, «Оранжевый табун», «...я хочу
каким-нибудь образом завязать новую мировую войну и средь
шума ее и дыма потихоньку незаметно истребить, прикончить
остатки армян..., но почему же люди своей добротой не предот-
вратят все мои страшные действия?» В. Потанин, «Пристань».
«Так вот в чем правда — в моей слабости, и я пс хочу се сбросить,
я защищаю ее, под пей прячусь». Такие переживания героев про-
изведений дают пациентам возможность отождествить себя с ни-
ми, понять многие личностные особенности, осознать свои ошибки.
Литература тут дает больному ту возможность, которую не мо-
жет дать даже опытный психотерапевт в силу своей загружен-
ности: основательно, не торопясь, в интимной обстановке узнать,
понять, научиться анализировать и, следовательно, контролиро-
вать свою симптоматику.
2. Эмоциональная переработка. Суть ее — способ-
ность пациента проявляя личные эмоции, сравнивать их с эмо-
циями других людей при поддержке и коррекции со стороны вра-
ча. Это позволяет больному научиться наиболее оптимальным
реакциям и действиям, помогает избегать слишком бурных, сла-
бых, или извращенных эмоциональных реакций. Литература в этом
случае дает возможность сделать это с таким же эффектом, как
и проведение функциональных тренировок, групповой терапии,
организовать которые более сложно. Например, средних лет муж-
чина с излишней психастенической порядочностью, старатель-
ностью, из-за которой страдает сам и его ближние, находя у
308
Л П. Чехова безжалостную честность доктора Львова, убеждает-
ся, что нередко непрактичность, праздность способствует углуб-
лению чувства жизни, что «ненужное» доставляет большее удо-
вольствие, чем необходимое.
3. Тренировка. Суть ее в том, чтобы пациент старался,
как можно чаще чувствовать, желать, думать, делать то, что ему
дается с трудом. Таким образом тренируются, укрепляются нор-
мальные психические процессы и вытесняются патологические.
При библиотерапии это осуществляется, «проигрыванием» в во-
ображении диалогов, поведения альтернативного по сравнению с
действующими лицами произведения, учитывая свои особенности:
меньший опыт, храбрость и др. Это может быть «разговор» с вра-
чом-психиатром, сексологом после прочтения С. Копсторума,
К. Имелинского, при подобном «разговоре» с близким человеком
это может быть рассказ о своих неудачах в духе рассказов М. Зо-
щенко или автобиографии Б. Нушича и М. Твена.
Это могут быть попытки, подобно А. Фету приравнивать един-
ственное мгновение к вечности. «Фет... мечтал добиться такого
звучания слова, чтобы оно ощущалось не как знак смысла, а как
знак чувства, чтобы оно передавало музыкальный настрой души,
состояние духа». В одном из его стихотворений «...при 15 подле-
жащих ни одного сказуемого!»
4. Разрешение конфликта. Это своеобразный синтез
контроля, эмоциональной переработки и умения, полученного в
результате тренировки,— в применении к конкретной жизненной
ситуации. После прочтения пациентом книги, терапевт спрашива-
ет пациента, как, по его мнению, преодолевал бы его трудности
автор этой книги или главный герой. Врач может поставить перед
больным, например, такую задачу: «В течение ближайшей недели
Вы должны решать конфликты в духе... Постарайтесь, чтобы по-
водов к конфликтам у Вас было достаточно...» Или предложить
подумать над вопросами: «Чем все-таки образ действия... лучше
Вашего? А что Вас не устраивает в таком образе действия? Ка-
кие отрицательные последствия чаще всего вызывало Ваше по-
ведение прежде и теперь? Как можно усовершенствовать это по-
ведение? Как бы справились с этими трудностями литературные
герои В. Лихоносова, В. Потанина, Ю. Нагибина...?
Неспецифическая и специфическая библиотерапия. II е с пе-
ни ф и ч е с к а я библиотерапия может быть выделена в том слу-
чае, если в психотерапии применяются преимущественно неспеци-
фические терапевтические процессы успокоения, удовольствия,
уверенности, удовлетворения, высокой активности, общего разви-
тия личности, не индивидуализируя библиотерапию ни в нозоло-
гическом, ни в личностном аспекте. Это целесообразно при доста-
точной интенсивности других видов психотерапии, применяемых к
данному пациенту, при поддерживающей психотерапии, при пере-
грузках врача, при высоком общем уровне развития пациента,
способного самостоятельно находить себе наиболее перспективные
направления работы с литературой.-
309
Обычно неспецифическая библиотерапия включает в себя оп-
ределенный, хорошо известный психотерапевту малый список книг
(или только некоторые главы из них) медицинской, психологи-
ческой, специальной литературы, достаточно простых, гаранти-
рующих ясное, легкое понимание и отсутствие ятрогении. Такие,
например, как Д. Фурст, «Невротик»; Э. Кречмер, «Об истерии»;
А. Лазурский, «Классификация личностей»; К. Лоренц, «Кольцо
царя Соломона»; И. Кон, «Социология личности»; С. Шнабль,
«Интимное поведение». Из произведений художественной литера-
туры и публицистики, желателен именно подбор «классики», книг,
проверенных временем на нескольких поколениях читателей. По-
казательны тут Л. Н. Толстой, его опыт жизни, проверенный
ошибками толстовства, непротивленцев. А. П. Чехов, его гуманизм,
мягкость, доброта, оказавшие такое влияние на многие поколения
людей интеллигентных и бессильных в воздействии на мещан и
фанатиков.
В публицистике — Ч. Айтматов со статьями типа «Обрести
свою судьбу» (в книге «В соавторстве с землею и водою»), в кри-
тической литературе мы рекомендуем «Критическое пособие,
100 лет русской критики»; в юмористической — М. Твен, Я- Га-
шек; в научно-фантастической — Р. Бредбери, А. Азимов, Э. Рас-
сел, А. и Б. Стругацкие, Р. Шекли; в детективном — Д. Хаммет,
Ж- Сименон.
Для большей эффективности воздействия, при неспецифиче-
ской библиотерапии, можно рекомендовать пациентам резюмиро-
вать прочитанные книги, главы, писать резюме к «улучшенным»
в соответствии с желаниями самого пациента вариантам книг и
глав.
Со временем НБТ, по мере увлеченности пациента ею, может
требовать все меньше времени и активности терапевта. Нередко
достаточно только выразить пациенту свое одобрение или реко-
мендовать обратить свое внимание па следующую область лите-
ратуры. При необходимости НБТ превращается в поддерживаю-
щую психотерапию или становится составной частью процесса
самовоспитания, самоперевоспитания, саморазвития.
Специфическая библиотерапия характеризуется своей
направленностью на специфические процессы (контроль, эмоцио-
нальную переработку, тренировки, разрешение конфликта), на
конкретные нарушения, личностные особенности, трудности. От-
личается большой интенсивностью, большим руководством со сто-
роны психотерапевта.
Практически это осуществляется подбором литературы, наи-
более актуальной для пациента в соответствии с его симптомами,
трудностями, нарушениями, целями, личностными особенностями,
литературы, стимулирующей, например, преимущественно осозна-
ние характера нарушений, причин трудностей, вызвавших нару-
шения и т. п. Пациент обычно перед чтением инструктируется,
что требует его особого внимания, что может быть опущено, что
из прочитанного будет необходимо сравнить со своим опытом, что
310
немедленно проверить па практике. После чтения проводится
контрольный опрос в духе: «Что было особенно интересно узнать?
Какая польза? Что вызвало сомнения? Опасения? Как эти знания
помогут справляться с трудностями? Что неясно? Чем могу по-
мочь?
В СБТ чаще применяется научная медицинская, психологиче-
ская, специальная и афористическая литература.
Литература с точки зрения библиотерапии. Восприятия, чувст-
ва, интересы, возможности здорового и больного человека весьма
различны. Практика показывает, что для терапевтической лите-
ратуры особенно важны: взаимосвязь произведения с актуальным
состоянием и проблемами больного, наличие специфических зна-
ний, фактов, позволяющих находить суть, причину явлений, быть
независимым от авторитетов. Необходимо наличие кратких точных
формулировок для разнообразных жизненных ситуаций, создаю-
щих реальное представление о том, каким должен быть мир, с вы-
явлением противоречий между идеалами и реальностью. Лите-
ратура должна учить читателя ставить перед собой цель и нахо-
дить пути к ее достижению.
Мы считаем возможным предложить приблизительный список
жанров литературы, расположенных по степени их важности для
библиотерапии и дать им краткие характеристики.
Специальная медицинская литература имеет
первостепенное значение в библиотерапии, так как способна дать
больному знания, которые ему особенно важны для стимуляции
психотерапевтических процессов успокоения, контроля и др. Кро-
ме того, авторитет, внушаемый этой литературой, чаще всего
ставит ее во главе других жанров. Поэтому желательно, чтобы в
библиотерапевтическом рецептариуме эта литература была пред-
ставлена достаточно многочисленными произведениями. Первен-
ство тут, конечно, должно принадлежать психотерапевтической,
психиатрической литературе без дискриминации руководств по
другим медицинским дисциплинам. Основные задачи этой лите-
ратуры: давать достаточные для правильной, оптимистической
ориентации знания, устранять неправильные представления о за-
болевании, ориентировать в процессе преодоления имеющихся на-
рушений, стимулировать общую активность больного и др.
Специальная научная литература имеет подоб-
ные медицинской литературе особенности и задачи. Отличие со-
стоит лишь в том, что общаясь с ней, пациенты склонны относить
себя к категории людей, нуждающихся более в психологической,
научной помощи, чем в медицинской. Это помогает больным луч-
ше понять свою нормальную психологию, стимулировать нормаль-
ные психологические процессы.
Научно-популярная литература может выполнять
те же функции, что и первые два жанра, но для менее подготов-
ленных читателей, давая наиболее общие представления об очень
сложных областях знаний.
311
Философская литература помогает пациенту полу-
чить более цельное, разностороннее представление о себе, других
людях, мире в целом. Понять неизбежность разницы и определен-
ного конфликта между внешним, реальным миром и внутренним
субъективным, между тем, что может быть, должно быть и тем,
что есть. Это понимание приносит успокоение, удовлетворение,
направляет деятельность больных. Кроме части философской ли-
тературы, к такой именно литературе должна быть отнесена и
часть литературной критики, публицистики, истории литературы,
истории философии.
Биографическая и автобиографическая лите-
ратура, описывая яркие личности, их выдающиеся достижения
и жизненные трудности, помогает пациенту быстрее и лучше по-
нять себя, свои трудности, найти немало общего с мыслями и
судьбами выдающихся людей. Нередко она действует сильнее, чем
белетристика уже потому, что описываются реальные факты и
события. Наш опыт доказывает, что эффективнее действуют крат-
кие, яркие биографии (50—70 стр.) за исключением биографий
наиболее выдающихся людей, со сложными жизненными позиция-
ми таких, например, как Л. Толстой, Ф. Достоевский, М. Ганди.
Документальная литература благодаря своему фактографическо-
му характеру и уменьшенному смягчающему фактору художест-
венного творчества на многих читателей воздействует очень силь-
но.
Классическая русская литература обладает ог-
ромными возможностями самого различного воздействия и поэтому
отличается сложностью практического применения. Часто прихо-
дится ограничиваться небольшими, малоизвестными произведе-
ниями, избегая наиболее популярных, учитывая, что они ранее
уже были прочитаны, изучались в школе и с ними связаны опре-
деленные ассоциации, которые приходится преодолевать.
В отличии от традиционного, школьного подхода к автору и
его темам в произведениях И. Гончарова, например, пациентов
больше привлекает прелесть тихой, ленивой созерцательности
жизни, так контрастирующей с суетливой, напряженной жизнью
самого пациента. Пациентам нравится простота жизненных форм,
их законченность, устойчивость, уравновешенность. Именно такие
склонности пациента можно использовать в библиотерапии. Совре-
менная зарубежная беллетристика необходима тем пациентам,
которым чужда классическая литература. Особенно полезна ли-
тература проблемная, критическая, указывающая пациенту на его
ошибки, заблуждения и способствующая их преодолению.
Критическая литература и публицистика дают
общие представления о писателях, произведениях, помогают луч-
ше в них разобраться, открыть для себя новое содержание, свя-
зать литературу с актуальными событиями личной и обществен-
ной жизни. Публицистика, например, часто сопоставляет идеалы
с реальностью. Для критической литературы характерны четкость,
наглядность отношений к явлениям, благодаря чему она помогает
312
выбирать не только соответствующую, но и лучшую литературу;
помогает правильнее воспринимать явления, избавляя от зависи-
мости чужих авторитетов.
В нашей практике мы отдаем предпочтение классическому
литературоведению и публицистике, которые прошли проверку
временем, доказали свою прозорливость и поэтому оказывают
сильное влияние даже на весьма недоверчивых, растерянных лю-
дей, какими являются наши пациенты.
Уместно использовать и современную литературную критику
таких авторов, как Ч. Айтматов, Ю. Нагибин, Л. Озеров, В. Розов,
В. Солоухин и др.
Юмористическая и сатирическая литература
особенно успешно учит пациентов более широкому, объективному
взгляду на себя и других людей, а также своеобразной психоло-
гической защите. Суть юмора — обнаружение смешных сторон в
любых явлениях, даже неприятных и преображение их. Юмор поз-
воляет пациентам более свободно выражать себя в трудных си-
туациях самого разнообразного характера. Может научить тех-
нике более совершенного общения, например, полушутливо выра-
жать просьбы, избегая тем самым чувства неловкости при отка-
зе, давать возможность подшутить над собой и этим укреплять
уверенность окружающих в себе и др.
Афористическая литература содержит в себе наи-
более ясные образы, отточенные идеи, нередко парадоксальные,
противоречивые, диалектические, по всегда совершенные в своей
законченности, категоричности. Такая литература нередко легко
усваивается и применяется больными даже с заметными психи-
ческими нарушениями, помогает вносить порядок в психическую
деятельность, динамику, если ощущается ее недостаток. Читая эту
литературу, пациент привыкает спокойнее относиться к крайно-
стям, противоречиям, различным жизненным катаклизмам.
Фольклор, сказочная литература знакомит людей
с мировоззрением народа.- В течение многовекового устного су-
ществования произведения фольклора прошли особый отбор. Но-
вому поколению передавались лишь те, которые принимало боль-
шинство, и которые удовлетворяли основным психическим потреб-
ностям людей. Утверждением идеалов, добра, правды, справедли-
вости, простоты, фольклор может стимулировать неспецифические
психотерапевтические процессы больных. В более специфической
терапии его можно использовать, работая с детьми для осознания
ими основных трудностей, проблем, для улучшения контакта с ро-
дителями и др.
Научи о-ф антастическая литература отличается от
любой другой выходом за границы привычного, характерные и для
болезни, что страшит и в то же время является необходим для
многих пациентов. Доводя до крайностей некоторые свойства че-
ловека, ситуации, отношения, фантастическая литература позво-
ляет лучше понять и принять крайности своих ощущений, чувств,
влечений; стимулирует продуктивную активность пациента.
313
Детектив, приключенческая литература занима-
ет очень значительное место в библиотерапии, благодаря целому
ряду своих особенностей. Это, пожалуй, в первую очередь — по-
пулярность, доходчивость. В детективе конденсируются, высвечи-
ваются многие обыденные жизненные явления, обычно остающие-
ся в тени. Больной — та же жертва, для него так же конденсиру-
ются многие обыденные явления. Для библиотерапии благоприят-
ны следующие особенности: большое внимание негативным
чувствам, тренировка интуиции, таинственность как способ позна-
ния действительности, или даже обязанность читателя подозре-
вать всех, разоблачение романтического понимания жизни, мора-
ли, порядочности, демонстрация того, что за красивым фасадом
нередко скрывается грязь и корысть. Она побуждает читателя к
смелости, риску, находчивости. Все это касается, естественно,
только хорошей, классической детективной литературы. Как де-
тективную, можно использовать и мемуарную литературу, издан-
ную в шестидесятые годы Воениздатом о разведке времен первой
и второй мировых войн.
Эффективна опа при диагностике, неврозах навязчивых состоя-
ний, психопатиях, некоторых психозах.
Драматургия на некоторых пациентов может оказывать
особенно сильное влияние, благодаря большей концентрирован-
ности действия, наглядности. При чтении пьесы пациенту нередко
легче отождествиться с действующим лицом, чем при чтении ро-
мана. Пьеса нередко лучше учит пациента диалогу, правилам
общения. Драматургический материал может выполнять роль ле-
чебного театра. Пьеса оставляет пациенту больше свободы для
самостоятельного творчества. Драматургию можно применять для
самостоятельной поведенческой терапии, функциональных трени-
ровок в семье.
Педагогическая литература может применяться
наряду со специальной научной литературой — в аспектах тре-
нировок, коррекции, формирования и развития различных качеств,
умений, преодоления конкретных трудностей.
Юридическая литература дает возможность паци-
енту разобраться в причинах многих видов неправильного пове-
дения, как его собственного, так и окружающих; оценить степень
вредности девиантного поведения.
Наиболее эффективно применяется в поведенческой терапии,
лечении невротических развитий.
Узкопрофессиональная литература может дать
очень ценный материал благодаря возможности перенести опыт
высокого профессионализма в практическую психологию, бытовые
ситуации. Достаточно ярким примером такого воздействия на па-
циента может служить практическое применение «Дипломатиче-
ского церемониала и протокола» Дж. Вуд и Ж- Серре, в неко-
торых бытовых ситуациях и отношениях, изучение смысла, цен-
ности тех или иных элементов церемониала.
314
Прочая, случайная литература. Иногда в процессе
диагностики выявляются книги, произведшие на пациента по тем
или иным причинам особенно сильное впечатление, относящиеся
к миру увлечений больного, через которые можно особенно эф-
фективно воздействовать на него. Обычно мы предлагаем больно-
му повторно прочесть их, акцентируя свое внимание на аспекты,
по мнению психотерапевта, актуальные для пациента из-за его
болезненного состояния.
Методика БТ и библиотерапевтическая рецептура. Методику
библиотерапии можно разделить на несколько этапов.
1. Самоподготовка психотерапевта. Включает в себя состав-
ление собственной библиотерапевтической рецептуры, т. е. списков
литературы и специального ознакомления с книгами с терапевти-
ческой точки зрения. Для начала жанров должно быть всего
несколько, например: медицинская литература, научная, современ-
ная русская беллетристика (по 2—5 названий). Только со време-
нем рекомендуется расширение рецептуры по жанрам и количест-
ву книг. Необходимо составить для себя краткие аннотации с
выписками, как на отдельные разделы (главы), так и на отдель-
ные книги, на отдельных авторов, в которых фиксируются наибо-
лее важные, яркие темы, мысли, проблемы глав, произведений,
личностные особенности авторов. В начале это поможет начинаю-
щему библиотерапевту обращать внимание пациента на соответст-
вующие тексты. А позднее, когда рецептура с годами расширится,
аннотации будут улучшать ориентировку самого терапевта во всем
богатстве психотерапевтических средств. Крайне желательно все
или большинство книг, применяемых в библиотерапии, иметь в
собственной библиотеке и в библиотеке психотерапевтического
кабинета для того, чтобы одалживать их пациентам, не имеющим
возможности самостоятельно найти эту книгу в силу различных
обстоятельств. Эту проблему можно решить путем ксерокопирова-
ния. Это значительно облегчает работу особенно при необходи-
мости срочного и энергичного воздействия. Корме того, в своих
«библиоаптечных» книгах можно подчеркивать, делать заметки
на полях, что облегчает ориентацию, сосредоточивает внимание
как психотерапевта, так и больного.
2. Ориентировка в возможностях библиотерапии и ее жанров.
Производится при обследовании больного. Во время обычного
клинического обследования мы обычно задаем такие дополнитель-
ные вопросы: «Назовите 5 любимых книг. Какие книги произвели
на Вас в жизни наибольшее впечатление? Почему? Какие оказали
на Вас наибольшее влияние? Какие помогли? Почему? Какие ав-
торы, по Вашему мнению, наиболее на Вас похожи?»
3. При достаточной ориентации в диагнозе, личностных осо-
бенностях пациента, характере трудностей и перспективности тех
или иных жанров БТ при составлении плана психотерапевтиче-
ского лечения рекомендуется для каждого пациента про запас со-
ставить список литературы с малой и большой «обоймой книг»,
даже если мы не уверены будет ли библиотерапия применяться.
315
Такая система позволяет без дополнительных усилий подключить
к лечению БТ, когда выясняется недостаточность уже применен-
ных методов. В начале обычно планируются информационные
медицинские книги, поддерживающие рацпсихотерапию, книги не-
специфической, а затем специфической библиотерапии.
4. Введение может быть достаточно научным так же, как это
делалось в начале нашей главы.
5. Система чтения. Обычно, как показывает наш опыт, целе-
сообразно начинать БТ с медицинской, научной, психологической
литературы. Авторитет медицины и всякой науки у больных очень
велик и воздействие науки как системы знаний весьма значи-
тельно, особенно если книга занимается актуальными для боль-
ного симптомами, темами и приносит сразу же значительный эф-
фект. Это значительно облегчает другим жанрам путь к пациенту.
Далее следуют книги, объясняющие роль личности и отдель-
ных психических процессов в болезни и выздоровлении: Ганнуш-
кин, Лазурский, Обуховский. Затем позднее подключаются книги,
знакомящие со способами преодоления болезни: С. И. Консто-
рум, руководство по психотерапии (под ред. В. Е. Рожнова),
К. И. Платонов.
Расширяя и углубляя воздействие на больного, переходим к
социально-психологической литературе. Позднее — беллетристика,
мир желаний, идеалов человека, мир искусства, которые обоб-
щают в систему то, что наука изучает как разрозненное, жела-
тельное, особенно в области личной жизни человека.
Литературоведение, критика, публицистика нередко бывают
необходимым корректором «идеализма» пациентов, показывая
разницу между реальным и желательным, миром природы, зако-
номерностей и миром идеалов, освобождая их от несоответствую-
щих идеалов, устаревших авторитетов, заменяя новыми, обучая
критическому мышлению, храбрости, творческой агрессии.
Философская литература часто включается в библиотерапию,
давая пациенту уже более широкий взгляд на человека со сторо-
ны, в отвлечении от злобы дня, более целостно и в перспективе.
Это успокаивает, оптимизирует восприятие, оценку, реакцию.
Далее подключаются другие жанры литературы в зависимости
от особенностей случая. Заканчивая тему подбора книг для биб-
лиотерапии, необходимо подчеркнуть, что для терапевтической
литературы особенно важно, чтобы книги несли в себе как можно
больше фактов, даже если это научные и философские книги.
Лучше если примеры будут стоять перед теориями. Желательно
придерживаться книг динамичных, это предрасполагает пациента
к ожиданию определенных перемен в будущем. Первое место в
библиотерапии желательно отводить новейшей литературе, по-
следнему слову науки. Исключение составляет беллетристика, ли-
тературоведение, философия, для которых важна проверка вре-
менем.
6. Методики направления внимания, обсуждения, интерпрета-
ции. Обычно руководство чтением осуществляется посредством тех
316
впечатлений, выводов, решений, поведения, которые, по мнению
врача, должны вызывать в первую, вторую очередь и т. д. На-
пример. «Хочу, чтобы особое внимание Вы обратили на структуру
Ваших потребностей, трудности и напряжения, возникающие при
их удовлетворении, особенно на потребность в эмоциональном кон-
такте...» «Подумайте о возможностях удовлетворения Ваших
потребностей...»
Возможен и недирективный метод руководства. «Прочтите ре-
комендованные книги. О том, что произведет на Вас особое впе-
чатление, окажется для Вас особенно интересным, новым, полез-
ным поговорим позднее... Как Вам кажется, как поступил бы
основной герой книги на Вашем месте?.. Л сам автор?..»
7. Библиотерапия как вспомогательный и основной метод те-
рапии. В первом случае применяются отдельные, хорошо извест-
ные терапевту книги для усиления эффекта того или иного мето-
да психотерапии, стимуляции нсспецифических терапевтических
процессов.
В случае библиотерапии как основного метода обычно наме-
чается довольно массивная система чтения с определенной после-
довательностью, даже в том случае, если цели терапии сравни-
тельно ограничены. Предлагается за произведениями увидеть их
авторов. Больше внимания обращается на биографическую, миро-
воззренческую, философскую литературу.
Библиотерапия при конкретных нозологических единицах, син-
дромах, состояниях. Как и любой вид психотерапии, библиотера-
пия имеет свои особенности при разных нарушениях. В качестве
примера таких особенностей остановимся на лечении неврастении,
психосоматических нарушений, психозов, помощи в жизненных
трудностях.
Неврастения (астенический, ипохондрический, субдепрессив-
ный синдромы) обычно требует библиотерапии в тех случаях,
когда она отличается затяжным, рецидивирующим течением, если
она осложняется ипохопдричностью, афективными расстройства-
ми, жизненными трудностями или особенностями личности: чувст-
вительность, эмоциональная лабильность, мнительность, тревож-
ность.
Объясняя пациенту его болезнь, истинное значение симптомов,
роль личности и жизненных трудностей в возникновении и течении
болезни, библиотерапия снимает излишнее напряжение, страхи,
ипохондрию, создает у пациента сильную мотивацию придержи-
ваться определенных рекомендаций врача.
Психосоматические заболевания лечатся подобно
неврозам. Больший акцент в самом начале заболевания делается
на разъяснение симптоматики, снижение ипохондричности больно-
го, напряженности, обучение более оптимальному поведению. Тут
особенно полезными оказываются соответствующие главы из книг
К- И. Платонова, руководства по психотерапии (под ред. В. Е.
Рожнова).
317
Лечение психозов, особенно специфическое, безусловно яв-
ляется одной из наиболее трудных областей деятельности. Начи-
нается оно обычно по окончании острого периода заболевания,
когда сам пациент начинает задумываться над тем, что с ним
произошло, и задавать вопросы.
Специальная медицинская, научная, психологическая литера-
тура помогает паценту лучше разобраться в значении симптомов
болезни, более критично к ним отнестись, стимулирует психоте-
рапевтические процессы. Специальная художественная литература
помогает осознавать границы своей личности, укреплять их, со-
хранять соответствующую дистанцию между внутренней жизнью
и внешним миром.
Особенностями библиотерапии при психозах является то, что
врачу чаще приходится самому выбирать литературу больному и
дозировать ее, учитывая потребности больного, неправильное по-
нимание после недавнего обострения, возможность ятрогений.
Основные направления интерпретации видны из следующих
наиболее часто задаваемых нами больным вопросов; Какое об-
щее впечатление от книги (текста)?.. Что обрадовало?.. Что на-
сторожило?.. Чему можно научиться в этой книге для преодоле-
ния своих искажений восприятий?.. Чувств?.. Мышления?.. Если
они выражены незначительно?.. Если резко выражены?.. Какую
помощь в это время желательно получить со стороны?.. В чем мо-
гут быть полезны лекарства? Почему? Как лучше их дозировать
самому, с помощью родственников, врача?.. Какую пользу можно
извлечь из временного искажения душевной деятельности?.. Ка-
кую пользу получили герои этого произведения, выйдя из грани-
цы обыденной, нормальной жизни?.. Как надо жить, чтобы иска-
жения появлялись все реже?.. Насколько болезнь зависит от внеш-
них факторов, и насколько от Вашего характера?.. О чем бы Вы
хотели еще почитать?..
Жизненные трудности нередко должны быть основным объек-
том воздействия психотерапевта, так как именно они вызывают
перенапряжения, обострения, декомпенсации, патологические ре-
акции. Примерами таких трудностей могут быть: чрезмерная за-
нятость, отсутствие достаточного числа друзей и знакомых, спо-
собных оказывать поддержку, неумение общаться, чрезмерные
требования к себе и окружающим и т. д.
Чаще всего эти трудности имеют достаточно ярко выражен-
ный личностный характер, и мы начинаем БТ с ознакомления
больного со слабыми и сильными сторонами его личности по
П. Ганнушкину или А. Лазурскому. Учим опираться в основном
на свои сильные стороны личности.
Позднее для обучения технике преодоления трудностей под-
ключаем педагогическую литературу, драматургию (К. Станислав-
ский, Ж- Ануй), афористическую, помогающую, например, найги
нужное слово, нужную мысль, уклониться от неприятной темы.
Окончание курса библиотерапии, как и во всех областях пси-
хотерапии, достаточно ответственный этап, тем более, что нередко
318.
он подытоживает всю проведенную ранее психотерапию. Нередко
при различных видах психотерапии мы встречаемся с выражен-
ными субъективными и объективными ухудшениями, вызванными
у пациентов страхом остаться без поддержки, неспособностью
больных достаточно быстро переориентироваться и т. д. В биб-
лиотерапии, по нашему мнению, возможен наиболее оптимальный
вариант окончания терапии «без окончания»: переход от чтения
для лечения к чтению для развития. Мы им рекомендуем продол-
жение чтения «для закрепления результатов лечения», «для пси-
хической гимнастики», «для психической закалки», «психического
развития» и т. д. Акцент мы обычно делаем на художественную,
публицистическую и философскую литературу. Нередко подчерк-
нуто рекомендуем самостоятельный выбор книг, исходя из того,
что на пациента произвело особое впечатление в процессе биб-
лиотерапии. Иногда помогаем ему в выборе, знакомя с нашим
большим списком делая рекомендации или не давая их.
М. Э. ТЕЛЕШЕВСКАЯ
НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапия является многообразным и сложным методом
лечения. Наркопсихотерапия отличается от других психотерапев-
тических воздействий тем, что здесь одновременно используется
сочетанное влияние действия барбитуратов, внушений врача и ряд
приемов для перестройки состояния больного неврозом. При этом
применяется гексенал и аналогичные его действию препараты
(пентотал, эпипан, тиопентал-натрия, гексебарбитон, амитал-нат-
рий и др.).
Использование отдельных методических вариантов наркопси-
хотерапии проводится в стационарных или амбулаторных усло-
виях. Показаниями являются пониженная внушаемость и плохая
гипнабильность пациентов и их недостаточная контактность, от-
сутствие эффекта после применения других психотерапевтических
мероприятий. Некоторые приемы наркопсихотсрапии целесообраз-
но использовать при отсутствии достаточного отрезка времени для
лечения и необходимости быстрого устранения остро развившейся
невротической симптоматики (экстремальные ситуации и т. д.).
Патоморфоз современных неврозов, появление ряда недиффе-
ренцированных форм, преобладание в клинике неврозов разнооб-
разных вегетативных и диэнцефальных расстройств, тенденция их
к затяжному лечению, продиктовали необходимость варьирования
некоторыми методическими вариантами наркопсихотерапии. Нар-
копсихотерапевтические воздействия рационально использовать
при истерии с нейро-соматическими расстройствами (афония, му-
зизм, блефароспазм, кривошея, гиперкинезы, истерические пара-
личи и т. д.). При неврастении, неврозе навязчивых состояний,
системных неврозах, а также при сочетании невротической и нев-
319
розоподобнои симптоматики с преобладанием тревожно-фобиче-
ского, обсессивного, ипохондрического, депрессивного и других
синдромов.
Некоторые приемы наркопсихотерапии показаны при лечении
неврозов в позднем возрасте, протекающих с нейро-эндокринными
и соматическими расстройствами (спазмы пищевода, колит, кли-
мактерический синдром и др.). Противопоказаниями к примене-
нию наркопсихотерапии являются: острый гепатит, цирроз пече-
ни, кахексия. Внутривенное введение барбитуратов не представ-
ляет опасности и протекает без побочных явлений при соблюдении
методики и техники введения. Отсутствие побочных явлений в
процессе проведения сеанса дает возможность назначать гексенал
и его аналоги в малых дробных дозах даже астенизированным
больным, пожилым людям и детям.
Многими хирургами, располагающими большим эмпирическим
материалом, было сделано наблюдение, что на фоне действия нар-
коза (при «вхождении» и «выходе») пациент свободно говорит на
различные темы. На это своеобразное состояние измененного «са-
моконтроля» обратили внимание некоторые психиатры в зарубеж-
ных странах. Это состояние, по их мнению, создавало возможно-
сти для проведения необходимого психологического анализа и
влияния на больного. Schilder (1927), а в дальнейшем Grinker и
Spiegel, Goodman и Gilman (1934) отметили наступление у боль-
ных своеобразного блаженного состояния на фоне сомноленции,
вызванной введением барбитуратов. Повышенную общительность
и расположение к окружающим они использовали для проведения
психоанализа.
Расценивая этот психотерапевтический прием как модифици-
рованный психоанализ, Horsley ввел термин «наркоаналпз» (1936),
отметив ряд преимуществ, в особенности экономию времени при
необходимости проведения сложного психоанализа. Наиболее ши-
рокого распространения достигло применение «наркоанализа» в
годы второй мировой войны в американской армии для ликвида-
ции различных истерических расстройств и реакции страха и тре-
воги Lambert (1944). В американской и английской литературе
приводились данные, иллюстрирующие использование этого вари-
анта фрейдовского психоанализа. На фоне действия неполного
наркоза с каждым солдатом проводилась аналитическая беседа,
чтобы подобно «рентгеновским лучам» проникнуть в его внутрен-
ний мир и сделать «смелым» и «устойчивым» (Jeirich, 1949).
В дальнейшем «наркоанализ», «нарко-синтез», «амиталовый ин-
тервью», «сыворотка истины» применялись в целях проведения
укороченного психоанализа, экономящего время в разных странах
(Lambert, Rogerson, Rumke, Fcrvers, Rosenbaum и другие.) Наиболее
широко этот метод использовался при моторных и сенсорных истери-
-ivlixha jjcivl шал Д-nzi uu.inuiu i ptai присал nzi НЬИГСНСИИЛ ЗМицИН»
(Lambert, Chirr io, 1964). В послевоенные годы и в дальнейшем в
этом же аспекте зарубежные авторы пользуются состоянием субнар-
коза (Nokamura, Fassolt, Rott, Nielson и др.).
320
В Советском Союзе, по инициативе академика Е. А. Попова, с
позиции материалистической теории И. П. Павлова, разработаны
метод и методические приемы наркопсихотерапии (М. Э. Теле-
шевская, 1945). На основе данных нейрофизиологии и материа-
листической психологии вытекает возможность использования
состояния неполного наркоза для устранения зафиксированных
невротических расстройств и для перестройки отдельных сторон
личности больного, его отношения к патогенной ситуации,
эмоционального фона. Этот сложный, глубокий и многосторонний
процесс требует определенного взаимодействия врача и больного.
Нередко эйфорический фон, выступающий в стадиях неполного
гексеналового наркоза — является мощным фактором, опреде-
ляющим эффективность наркопсихотерапевтических воздейст-
вий.
Внедрение наркопсихотерапии в повседневную практику мно-
гих психоневрологических диспансеров и больниц, а также обоб-
щение многолетних наблюдений и исследований (М. Э. Телешев-
ская, 1969) показали целесообразность применения наркопсихо-
терапии при различных формах неврозов не только в качестве
основного психотерапевтического воздействия, но и в системе дру-
гих психотерапевтических методов.
Методика и техника проведения наркопсихотерапии. После со-
матического обследования и ознакомления с больным врач в до-
ступной форме разъясняет особенности данного метода лечения.
Для положительной психологической установки важна психотера-
певтическая подготовка пациента в ожидании сеансов. Целесооб-
разно организовать их общение с лицами, успешно излеченными
данным методом. Техника проведения этих сеансов несложна и
не требует специальных условий. Для каждого больного необхо-
димо продумать индивидуальный план лечения. Сеансы нарко-
психотерапии проводятся не реже двух раз в неделю. Количество
их индивидуализируется и колеблется от 3—5 до 12—15. В ряде
случаев при множественных истерических и других расстройствах
и длительном течении невроза с преобладанием состояний тре-
воги, беспокойства, растерянности, тоски, упорных сенестопатиях,
диэнцефальной симптоматики — число сеансов может быть дове-
дено до 20-ти и больше. Каждый сеанс, в зависимости от мето-
дического варианта наркопсихотерапии, длится в пределах 30—40
минут.
Гексенал или аналогичные препараты приготовляют ex tempo-
гае на физиологическом растворе или дистиллированной воде.
Физически здоровым лицам под контролем секундомера вводят
10% либо 5% раствор со скоростью не более 1 мл в минуту (0,1
чистого вещества). Важной задачей врача — наряду с психотера-
певтическими воздействиями на фоне неполного наркоза является
г v о rrj
препарата, соответствующий инструктаж медсестры и направление
её действий в ходе сеанса. Четкое соблюдение этих правил гаран-
тирует от каких-либо осложнений. Во время первого сеанса для
21—4590
321
определения индивидуальной чувствительности больного рекомен-
дуется вводить меныную дозу, которая в большинстве случаев
дает соответствующий эффект в пределах — 0,5—2—3 мл. При
лечении детей, пожилых или астенизированных людей целесооб-
разно пользоваться 2,5% или 1% раствором препарата. Больной
лежит в свободной позе на спине. Под руководством врача мед-
сестра производит внутривенное вливание барбитурата. Важной
стороной методики является четкое регулирование вводимой дозы
для предотвращения возможности наступления состояния поверх-
ностного сна или более глубокой стадии наркоза, лишающих воз-
можности контакта с больным и продолжения психотерапевтиче-
ского воздействия.
На протяжении всего периода введения гексенала с больным
поддерживается активная беседа. Больному предлагают считать
до определенной цифры, а затем в обратном порядке. При ошиб-
ке в последовательности счета или «спотыкании» речи, дизартрии
введение препарата приостанавливается, либо прекращается. На
фоне выступающих явлений неполного наркоза врач произносит
ясно сформулированные, четкие формулы внушения. В момент
введения дробной дозы гексспала психотерапевт с легким импера-
тивным оттенком внушает больному, что тот чувствует себя все
увереннее и свободнее: состояние расслабления во всем теле и
легкое головокружение не беспокоят его. Отдельные формулы
внушения многократно повторяются на протяжении сеанса. При
этом учитывается особенность психотравмирующих факторов, тя-
жесть невроза, наличие нескольких невротических нарушений, их
стойкость и т. д. Как и при любом психотерапевтическом влиянии,
наркопсихотерапевтические воздействия требуют не только уме-
лого использования отдельных вариантов методики, но и изобре-
тательности, находчивости и мастерства психотерапевта. При осо-
бенно длительно зафиксированной симптоматике рекомендуется
провести повторные сеансы ежедневно или через день для более
стойкого закрепления достигнутых результатов.
Барбитуровый наркоз представляет собой динамический про-
цесс, характеризующийся сменяющимися фазами или стадиями,
которые могут быть четко выраженными или преходящими. Про-
ведение каждого сеанса наркопсихотерапии основано на исполь-
зовании отдельных стадий, в зависимости от особенностей психо-
патологической симптоматики в каждом конкретном случае.
Первая стадия — стадия понижения общей активности и
инициативы — характеризуется тем, что уже после введения не-
большой дозы препарата (0,2—0,4 мл) у больных прекращаются
активные движения. Они неподвижно лежат, как бы застывая в
принятой позе. Замедляется и становится несколько приглушенной
и своеобразно смазанной речь. У ряда пациентов выступает неко-
торая вычурность мимики и движений. Субъективно они отмечают
головокружение, сухость во рту, запах, напоминающий гнилые
вишни или яблоки. Окружающие предметы представляются рас-
плывшимися, потерявшими контуры.
3Q2
Вторая стадия — стадия эмоциональных сдвигов — насту-
пает по мере дальнейшего введения гексенала. Чаще всего она
проявляется в картине эйфории, реже наблюдается депрессивное
состояние. Большинство — до этого вялых, подавленных, малопо-
движных, молчаливых людей становятся оживленными, многоре-
чивыми, мимика их приобретает выразительность и подвижность.
По прекращении введения наркотического вещества многие тан-
цуют, поют, шутят, острят. С большой готовностью сообщают
врачу о своих переживаниях, с театральным пафосом и аффек-
тацией или же с легкостью и даже иронически трактуют свое по-
ведение, действия. Они доверительно посвящают врача в «секреты»,
иногда подчеркивают свои физические достоинства — красивую
фигуру, внешний облик, моральные и интеллектуальные качест-
ва. Иногда наблюдаются внезапные колебания аффективного фо-
на с быстрыми и неожиданными переходами от эйфорического
состояния к тоскливости, слезам, а затем снова к эйфории. Эмо-
циональные сдвиги сочетаются с вегетативными: покраснением
или же побледнением кожных покровов и слизистых оболочек,
расширением зрачков, тахикардией или брадикардией, потли-
востью. Вегетативные сдвиги наблюдаются и в дальнейшем на
разных этапах наркотического состояния. Продолжительность
стадии эйфории колеблется от 10 минут до одного часа и
больше.
Третья стадия — стадия измененного сознания (оглуше-
ния) — наступает при продолжающемся введении наркотического
вещества. Уже во время наступления стадии эмоциональных сдви-
гов обнаруживается легкая оглушенность в форме едва заметной
дизартрии и явлений психомоторной заторможенности. Стадия из-
мененного сознания (оглушения) характеризуется следующими
признаками: по мере введения гексенала взгляд больного зату-
манивается, делается «стеклянным», мимика становится застыв-
шей, замедляются речевые и двигательные реакции, движения
становятся плохо координированными, размашистыми. Речь —
смазана, дизартрична. При ходьбе появляется шаткость и атак-
сия. Больные начинают путаться при счете, застревая на какой-
то цифре. Самые простые инструкции они выполняют после не-
однократных повторений. Иногда появляются эхолалии и персеве-
рации. Облик и поведение больного напоминают состояние опья-
нения. Очень редко наблюдаются делириоподобные явления с
быстро преходящими красочными зрительными галлюцинациями?
скачущими лягушками, ползающими ящерицами, летающими ба-
бочками, стрекозами, жучками.
На фоне стадии оглушения, судя по отрывочным высказыва-
ниям больных, они испытывают ощущения озноба или жара в те-
ле, ползанья мурашек и мн. др.
Стадия оглушения более кратковременна, чем стадия эмоцио-
нальных сдвигов, и продолжается несколько минут. Предостав-
ленный самому себе, больной быстро погружается в сон (различ-
ной глубины), длительностью от нескольких минут до 1—2 часов.
21*
323
При необходимости использования в качестве основного фона для
осуществления психотерапевтического воздействия стадии эйфории
с элементами оглушенности — приходится противодействовать
развитию сна у больных, тормоша их для проведения соответст-
вующих тренировочных заданий. Лишь в дальнейшем, после про-
ведения необходимых тренировок (ходьба, упражнения в речи и
др.), больные обычно погружаются в глубокий сон, ощущая по-
требность в этом и просыпаются бодрыми и активными.
Четвертая стадия — поверхностного сна и далее стадия
более глубокого наркоза — наступает в процессе дальнейшего
введения гексенала. Вначале больной реагирует на внешние воз-
действия— оклики, уколы кожи. Затем наступает стадия наркоза
с полным отсутствием реакций на любые внешние раздражения.
Большей частью эта стадия бывает неглубокой и относительно
кратковременной, так как при проведении наркопсихотерапии не
вводят больших доз барбитуратов, как при оперативных вмеша-
тельствах в хирургической практике. По существу эта стадия не
используется для практических целей, так как теряется возмож-
ность контакта с больным и дальнейшего психотерапевтического
воздействия.
Необходимо подчеркнуть, что важным условием эффективности
лечения является точная индивидуальная дозировка препарата.
Путем варьирования дробных доз и продолжительности введения
малоконцентрированного раствора, можно продлить на определен-
ный период нужную стадию гексеналового субнаркоза.
Важно учитывать, что стадии выступают на фоне единого про-
цесса — состояния наркоза, и в одних случаях они выражены
очень ярко и четко, в других — переходы одной стадии в другую
бывают менее отчетливыми.
Материалы многочисленных динамических наблюдений в про-
цессе лечения больных показывают многообразие индивидуаль-
ных реакций личности при разных клинических формах неврозов.
Это обстоятельство имеет значение для целенаправленного инди-
видуализированного применения наркопсихотерапии и ее отдель-
ных методических вариантов. Воздействие на личность через эмо-
циональные отношения, изменяющиеся на фоне субнаркоза, бла-
годаря доминированию эйфорического фона, состоянию легкости,
высокой контактности, большого доверия больного и его откро-
венности, значительно облегчается.
Выделение стадий гексеналового (амиталового) наркоза имеет
теоретическое и практическое значение, так как каждая из них в
известной степени отражает динамические изменения корково-
подкорковых отношений. Роль эмоционально-психологического
влияния — личная реакция больного на конфликтные пережива-
ния, его самооценка, факторы психической защиты, особенности
ценностных ориентаций и многие другие стороны личности и си-
стемы ее отношений — своеобразно выявляются в каждой из раз-
ворачивающихся стадий гексеналового субнаркоза. Влияние их
на глубокие мозговые структуры и регуляторные защитно-адап-
324
тивние механизмы изменяет реакции личности при разных фор<
мах неврозов. *
Воздействие на пациента через эмоциональные отношения соз*г
дает особые преимущества наркопсихотерапии и приводит к ос«|
лаблению реакции больного даже на экстремальную психотрав-
мирующую ситуацию. Подвижный и в то же время углубляющий-
ся эмоциональный контакт больного и врача благотворно влияет
на жизненную позицию, установки, формирует активность, уве-
ренность в себе, бодрость.
В повседневной практической деятельности больницы или по-
ликлиники применяются следующие методические приемы нарко-
психотерапии: внушение на фоне кратковременного или же про-
дленного неполного гексеналового наркоза, наркогипноз, гипно-
наркоз, - метод многократных внутривенных вливаний гексенала,
комбинированная наркопсихотерапия.
Наиболее широкое практическое применение имеет первый ме-
тодический прием, при котором состояние эйфории с элементами
оглушенности усиливает эффективность соответствующих сугге-
стивных воздействий психотерапевта. Обычно с этой целью вве-
дение препарата производят в течение 3—4-х минут, затем вли-
вание прекращается и под руководством врача осуществляются
различные тренировочные задания. Повторяя в несколько импе-
ративном тоне четкие формулы внушения, врач утверждает, что
у больного хорошее самочувствие, бодрое настроение, что у него
исчезают тревожные мысли и состояние напряженности и трево-
ги, беспокойства и страха. При каждом сеансе в доступной форме
разъясняется характер и особенности заболевания, обсуждаются
некоторые волнующие больного вопросы, которые до сеанса были
наиболее значимыми и ранящими. Указывается па обратимый
функциональный характер болезненных симптомов, которые уже
частично устранены. В этом состоянии облегчается возможность
угасить патологические условно-рефлекторные связи (психоген-
ные отрыжки, рвоты, поносы и др.). Благодаря возможности прод-
лить (пролонгировать) нужную стадию наркоза, осуществляется
не только реконструирующая и активирующая, но и успокаиваю-
щая—седативная психотерапия. '
На фоне эйфории больные обретают чувство уверенности и в
дальнейшем свободно выполняют различные тренировочные зада-
ния, в зависимости от характера нарушения тех или иных функ-
ций. Например, они свободно и уверенно совершают самостоятель-
ные прогулки при фобиях — ездят в различных видах транспорта,
гуляют на площадях и т. д.
Стадия эйфории также широко используется при преобладании
депрессивного фона, ипохондрических фиксаций, астенических со-
стояниях. При этом удается не только устранить сенестопагии, но и
перестроить настроение больного и его отношение к болезненный^
переживаниям и ощущениям. Однако преходящее состояние гек*)
сеналового субнаркоза оказывается не всегда достаточным для
устранения упорных и стойко зафиксированных истерических ней*'
325
ро-соматических расстройств, тревожно-фобической, обсессивной,
депрессивно-ипохондрической симптоматики с самокопанием и
постоянным самоанализом больного. В этих случаях рекомендует-
ся проводить соответствующие тренировки и суггестивное воздей-
ствие, используя период более длительного действия гексеналово-
го наркоза. В таких случаях внутривенное введение препарата
производится не 3—4 мни., а <на протяжении даже 15—£0 мин.,
очень медленно и прерывисто. Это .создает возможности продле-
ния нужной стадии наркоза, на фоне которой больной выполняет
соответствующие тренировочные задания .(чтение вслух при рас-
стройствах речи, открывание и закрывание глаз перед зеркалом
при блефароспазме и мн. др.). Ло мере выхода из 'состояния ог-
лушенности пациенту многократно .повторяются формулы внуше-
ния и разъясняется обратимый .-характер заболевания. При этом
также перестраивается отношение к .переживаниям, внушается
состояние уверенности и полного .душевного равновесия. В сво-
бодный от сеанса ’наркопсихотерап-ии день предлагается (повторять
комплекс различных заданий, :в зависимости от характера и осо-
бенностей невротических расстройств. Обычно с каждым днем
удается констатировать прогрессирующее улучшение -и угасание
разнообразных проявлений невроза.
Наркогипноз может быть применен в качестве основного или
же вспомогательного приема наркопоихотерапии. Он создает воз-
можности одновременного сочетания действия внушений и сна.
В дальнейшем используются возможности реализации постгипно-
тических внушений. После внутривенного введения 1—2-х мл 5%
раствора гексенала произносятся обычные формулы (внушения,
-как и при погружении больного в обычное гипнотическое состоя-
ние. Продолжительность сеанса 30—60 мин., формулы внушения
.повторяются каждые 8—ФО мин. Врач говорит о благотворном
.влиянии сочетаний действия лекарственного препарата и внуше-
ний в гипнозе, которые дадут глубокий сон. Лечебные его влияния
принесут уверенность в себе, бодрость и свежесть, душевный по-
кой и хорошее самочувствие.
У лиц, скептически настроенных в ^отношении эффективности
лечения, создается и в дальнейшем поддерживается положитель-
ная установка: они отмечают хорошее настроение, повышение
жизненного тонуса и уверенно реализуют советы врача. Наиболее
эффективно применение наркогипноза при повышенной эмоцио-
нальной возбудимости и неустойчивости настроения, длительных
расстройствах сна с кошмарными сновидениями, различных сек-
суальных расстройствах (импотенция, фригидность у женщин и
др.)., при многих неврозах, а также при соматических заболева-
ниях с .преобладанием функциональных -нарушений.
Прием многократных внутривенных введений барбитуратов
(гексенал, амитал-натрия и др.) проводится в форме курса лече-
ния (от 12 до 20 внутривенных вливаний через день 3—4 мл пре-
парата в малоконцентрированном растворе с соблюдением необ-
ходимых правил скорости введения. При этом используется только
,326
эйфоризирующее действие препарата и последующий сон. Состоя*
ние эйфории способствует без использования словесных внуше-
ний — преодолению страхов, неуверенности, состояния тревоги и
т. д. У больных усиливаются факторы положительной аутосуг-
гестии при скептической установке к возможности, выхода из бо-
лезни. Непосредственно после каждого' вливания гексенала ила
других препаратов больные отмечают состояние бодрости, актив-
ности. Предоставленные сами себе, они некоторое время; много-
речивы и эйфоричны, а затем стремятся, полежать, го быстро по-
гружаются в. сон, продолжительность которого 40—50: мин.
Просыплются- они бодрыми, уверенными в скором выздоровлении.
В дальнейшем прогрессирующе изменяется настроение и само-
чувствие, нормализуется сон, улучшается аппетит, астснизирован-
пые больные прибавляют в весе, снижается» вегетатив’П»ая» возбу-
димость. При диэнцефальном синдроме постепенно угасают
диэнцефальные расстройства.
Данный методический прием рационально использовать для
изменения барьера адаптации к различным вредностям и отрица-
тельным факторам среды. У длительно болеющих проторяются,
пути для более эффективного- использования других психотерапев-
тических методов и, в частности, отдельных методических приемов
наркопсихотерапии.
Комбинированная наркопсихотерапия включает несколько ме-
тодических вариантов^ используемых поэтапно, в зависимости от
длительности' заболевания и. «звучания» в картине невроза пси-
хогении. Лечение — индивидуализировано и в каждом случае врач
продумывает тактику и подбирает последовательность наркопси-
хотерапевтических воздействий. Так, на первых этапах можно»
провести 2—3 сеанса наркогипноза, затем использовать кратко-
временное, а в случае необходимости и пролонгированное дейст-
вие гексеналового наркоза и т. д.
Таким образом, несмотря на некоторые особенности каждого
из описанных приемов наркопсихотерапии, они объединяются тем,
что лечебное' словесное воздействие и тренировка нарушенных у
больного функций осуществляются на фоне разных ступеней нар-
коза. Совместная работа врача и больного обычно завершается
успехом: перестраивается отношение к семье; трудовой деятель-
ности, обществу, к разным сторонам социальной жизни. Семейно-
бытовая и социалыто-трудов-а-я реадаптация1 протекает в рамках
перестройки змоцион ал иного фона и жизненных установок.
Использование отдельных методических прием©» наркопсихо-
терапии не может быть «штампованным». Оно требует тонкого
клинического анализа для психологической переработки- позиций
личности, которая положительно сказывается- и в дальнейшей
жизни больных.
Как показывают многолетние катамнестические материалы,
касающиеся больных с затяжными формами неврозов и преоблада-
нием’ наиболее сложно- корректируемых ипохондрических, тре-
вожно-обсессивных, вегетативно-диэнцефальных психогенных рас-
327
стройств, даже после повторного заболевания, наблюдалась другая
симптоматика.
При проведении повторного курса наркопсихотерапии у этих
же больных удавалось ликвидировать наблюдавшиеся в большин-
стве случаев расстройства сна и настроения и ипохондрический
налет. Кроме того, удавалось значительно быстрее достичь полно-
ценную реабилитацию больных неврозами.
Опыт применения наркопсихотерапии в амбулаторных усло-
виях показывает важность использования самоописаний больных,
которые ускоряют и определенным образом торят пути для твор-
ческого использования ряда наркопсихотерапевтических вариан-
тов. Приводим одно из самоописаний: больной на протяжении не-
скольких лет лечился по поводу невроза навязчивых состояний с
фобиями смерти, страха, одиночества, кардиофобий и т. д. Про-
водились сеансы гипносуггестии, аутотренинг, групповая психо-
терапия без видимого эффекта.
«На сеанс наркопсихотерапии я всегда иду с уверенностью в его «магиче-
ском действии». Я неоднократно убеждался, что независимо от самочувствия и
настроения, с каким я прихожу, у меня происходит невероятная перестройка
организма. Уже после незначительного количества гексенала все вокруг меня
преображается. Появляется какое-то своеобразное и необъяснимое чувство ра-
дости. Хочется петь, шутить, превратиться в ребенка, которому дозволены лю-
бые шалости и глупости. ДА не хочется прыгать, плясать и о многом рассказать
и выразить врачу свою преданность и благодарность. Все переживания пред-
ставляются какими-то отдаленными и не представляющими ничего непопра-
вимого. Порою кажется, что вообще все это «мелочи», не имеющие значения
для меня. Странно, что перед самым сеансом «все было наоборот». Когда дейст-
вие лекарства проходит, некоторые детали моего поведения ускользают из моей
памяти и о них я узнаю от врача и окружающих. Как бы я ни был загружен
работой (адвокат), всегда с удовольствием еду ка сеанс наркопсихотерапии, так
как становится легко, радостно и спокойно, а главное, уходит страх, и я уни-
чтожающе критикую себя и твердо убежден в скором выздоровлении».
Такого рода самоописания больных в динамике облегчают на-
хождение основного стержня, главнейшего звена, способствую-
щего получению психотерапевтического эффекта. Особенно это
важно при наличии длительно звучащих в картине невроза конф-
ликтных ситуаций. Для коррекции неадекватной самооценки, фор-
мирования ценностных ориентаций, налаживания социальных
контактов больного, активизации его образа жизни и стимуляции
различных видов деятельности: важно подытоживание как до
сеанса, так и на фоне наркопсихотерапии совместное с больным
обсуждение комплекса этих вопросов. Эмоциотропность барбиту-
ратов облегчает возможность переработки переживаний больного
с новых позиций.
Групповая наркопсихотерапия в амбулаторных условиях раз-
работана в последние несколько лет (М. Э. Телешевская).
Она позволяет использовать некоторые преимущества нарко-
психотерапии, по сравнению с групповыми психотерапевтическими
методиками, применяющимися у нас в Советском Союзе и за ру-
бежом в состоянии бодрствования и гипноза. При этом осущест-
328
вляется более форсированный выход из болезни и достаточно
полноценная коррекция невротических расстройств, независимо от
характера психотравмирующей ситуации и примененных в прош-
лом методов лечения.
Группа подбирается в количестве 5—12 человек. Подбор
пациентов осуществляется по следующим критериям: тяжесть забо-
левания, пониженная внушаемость и гипиабельность, неэффектив-
ность ранее примененных методов лечения, необходимость быст-
рого излечения. После изучения каждого больного в отдельности,
врач излагает всей группе метод предстоящего лечения. Каждый
пациент при этом коротко рассказывает о своем состоянии, и об-
суждаются совместно с группой больных основные болезненные
нарушения, декомпенсировавшие его.
Сеансы групповой наркопсихотерапии проводятся 2—3 раза в
неделю, продолжительность их от одного до двух часов. Курс ле-
чения—10—15 сеансов. Каждому больному вводится внутривенно
10% раствор препарата из группы барбитуратов со скоростью, не
превышающей 1 мл в минуту (доза не превышает 1—2 мл). За-
тем включается магнитофонная запись ритмично повторяющегося
морского прибоя, которая сопровождается словесными формулами
внушения, вызывающими радостные ассоциации синего моря, го-
лубого неба, золотого песка, состояния безмятежности и покоя.
Формулы внушения на фоне морского прибоя записывают на маг-
нитофонную ленту дважды — в начале сеанса и перед его оконча-
нием. Запись воспроизводится 2—3 раза по 4—5 минут. Весь
комплекс применяемых воздействий направлен на стимуляцию
положительных эмоции. Промежутки между формулами внушения
заполнены мягкими звуками морского прибоя на всем протяжении
сеанса.
У ряда больных наблюдается легкая эйфория, а затем состоя-
ние субнаркоза различной глубины и длительности, сходное с гип-
нотическим. В зависимости от индивидуальных особенностей, про-
буждение у них наступает в разное время. Пробудившиеся боль-
ные отчитываются перед врачом о своем состоянии.
Следует отметить, что в группе не выступает разница между
лидерами и остальными. В процессе лечения можно констатиро-
вать укрепление эмоциональных связей между больными: общ-
ность переживаний и эмоциональный резонанс способствуют ук-
реплению их социальных контактов, нередко приводят к общению
вне сеансов и дружбе.
Коллективное обсуждение проводится каждый раз перед сеан-
сом. После проведенного сеанса групповой наркопсихотерапии
каждый пациент заполняет лист самооценки, главным образом,
своего эмоционального состояния, тяжести симптомов, отношения
к психотравме.
Объективным критерием является отношение к болезни: изме-
нение оценки ее тяжести, шкала переживаний и своих возмож-
ностей. Этот контроль эффективности лечения позволяет прогнози-
ровать и последующую психотерапевтическую тактику и намечать
329
план последующих сеансов групповой наркопсихотерапип. Следует
подчеркнуть роль самоотчетов больных и чтения их дневников в
группе перед сеансом. При этом создается обстановка большой
откровенности и глубокого контакта врача и членов группы друг
с другом. Повышается авторитет психотерапевта и оптимистическая
установка на лечение, а также нарастают факторы ауто- и гете-
росуггестии.
Таким образом, маневрирование комбинациями наркопспхоте-
рапевтических приемов разрешает еще более тонко и продуманно
в каждом случае невроза индивидуализировать лечебную тактику
психотерапевта.
В процессе наркопсихотерапип можно выделить несколько эта-
пов: подготовительный, перестройки эмоционального состояния,
восстановления нарушенных функций (тренировочный), закреп-
ления полученного психотерапевтического эффекта.
Задачей подготовительного этапа является формирование у
больного положительной установки на данный метод лечения, а
также — сглаживание остроты травмирующих факторов и ослаб-
ление их негативного влияния. Этап перестройки эмоционального
состояния больного преследует задачи адаптации к условиям
среды, изменения уровня притязаний, снятия страха, неверия в
себя, активацию и переключения эмоций на более значимые фак-
торы, создание новых доминант, жизненных стимулов. Обычно
эйфорический фон и возрастающее после каждого сеанса нарко-
психотерапии состояние жизнерадостности, активности способст-
вуют постепенной реорганизации отношения к разным сторонам
жизни. Этап восстановления нарушенных функций включает эле-
менты тренировки последних, а также нахождения новых путей
для выхода из невроза. При этом врач совместно с больным ана-
лизирует отдельные проявления невротических нарушений, рисуя
перспективы будущего, акцептируя наиболее значимые для боль-
ного факторы.
На завершающем этапе проведения сеансов, наркопсихотера-
пии осуществляется становление новых позиций личности, нала-
живание взаимодействий в семье, коллективе, обществе, раскры-
тие новых возможностей в трудовой деятельности, формирование
нового образа жизни. Таким путем осуществляется, по существу,
рождение новой личности, с новыми жизненными установками.
В качестве иллюстрации приведем следующие данные, касаю-
щиеся двух больных:
Больной С., экономист, 35 лет. Заболел после похорон товарища, с которым
дружил со студенческой скамьи, умершего от рака желудка. Только за несколь-
ко дней до смерти товарищ оставил работу, так как заболевание было диагно-
стировано посмертно, после вскрытия. Через несколько дней у больного появи-
лись страхи и мысли, что и у него «рак желудка» и вскоре наступит мучитель-
ная смерть. Резко снизилась работоспособность. Решил оставить работу, появи-
лись бессонница, кошмарные сновидения, слабость, разбитость, утомляемость.
Жил в постоянной тревоге и ожидании «рокового конца». Постоянно ощупывал
себя, казалось, что «раковая опухоль» разрастается в желудке. Непышное)
ощущение «обжигания кожи» в области живота. Боится оставаться один. Если
330
узнает о чьей-либо смерти или тяжелой болели, состояние резко ухудшается.
Не может слышать слова: «рак», «смерть», хотя ранее не болел и никогда не
думал и не боялся смерти.
При тщательном обследовании и консультациях опытных терапевтов не уста-
новлено никакой патологии со стороны желудочно-кишечного тракта.
Лечение гипнозом, аутогенной тренировкой остается безрезультатным.
Намечен план сеансов наркопсихотерапип, направленный на устранение фо-
бий, повышение общего тонуса, изменение эмоционального состояния, оценки
болезни и отношения к аффективно-значимым раздражителям, страхам и, нако-
нец, прогнозирование будущего поведения больного.
Использовано продленное действие гексеналового субнаркоза в форме двух-
фазного сеанса: в первой фазе на фоне эйфорического состояния создается уве-
ренность в себе и критическое отношение к фобии смерти и аффективно значи-
мым раздражителям, к своему состоянию и перспективе лечения. Больной пов-
торяет многократно «смерть», «рак», «болезнь» «могила», кладбище» и т. д.
Вторая фаза предусматривала использование постнаркопсихотерапевтического
состояния для тренировок больного: выполнение различных мелких, а затем по-
степенно усложнявшихся поручений, связанных с самостоятельной ходьбой я
поездками всеми видами транспорта без сопровождающих. После проведения
12 сеансов наркопсихотерапип астено-фобическая симптоматика полностью была
устранена. После месячного пребывания в нейро-соматическом санатории боль-
ной включился в активную трудовую деятельность. Достигнута полная семейно-
бытовая и социально-трудовая реадаптация.
В качестве иллюстрации приводим другой пример.
Больной П., 42 лет, главный бухгалтер строительного управления. Обратил-
ся с жалобами на постоянное чувство тревоги, беспокойства и ожидания «ка-
тастрофы» и «несчастий», - а также на внезапно развивающиеся в любое время
дня или ночи «приступы». При этом его беспокоят сильные сердцебиения, озноб,
резкая перистальтика с частыми позывами на мочеиспускания и дефекацией.
Появилась бессонница в ожидании криза. Начал в связи с болезнью вести
уединенный образ жизни, пет желания общаться с людьми, в семье стал замк-
нутым и придирчивым. Перестал ходить в кино, театр, посещать любимые им
спортивные состязания. С трудом справляется с работой, вынужден в связи а
болезнью часто вызывать скорую помощь.
Болен около 6-ти месяцев. Несколько раз лежал в неврологических отде-
лениях больниц, обследован соматически, однако вегетативно-диэнцефальные
расстройства не устранялись.
Заболел после сильного испуга в самолете, в котором был пожар. Началась
паника, крики, была сделана вынужденная посадка. На его глазах было много
пострадавших. С’этого времени—неотвязные воспоминания катастрофы и диэн-
цефальные пароксизмы.
Больному проведено 15 сеансов групповой наркопсихотерапии. Каждый раа
на фоне шума морского прибоя и внушений наблюдалась эйфория с последую-
щей дремотой 30—40 минут. Считает себя самым тяжелым больным в группе.
В самоотчетах подчеркивает, что верит в выздоровление, видя выход из тяже-
лого состояния ряда лиц.
Словоохотлив, смеется, тускнеют неприятные воспоминания. Во время сеан-
сов видит море, пароходы, белых чаек, «отдыхает на волнах».
Кризы становятся все более редкими и «протекают быстро и абортивно»,
по словам больного. Считает, что «догнал и перегнал остальных членов груп-
пы». В самоотчетах неохотно пишет о болезни, «боится сглазить». Последние
2—3 сеанса считает себя полностью выздоровевшим. Благотворно влияет на
группу, встречается со многими вне лечения. Устраивает «культпоходы» в кино,
театр и т. д. Через три месяца явился с отчетом, что был в командировке.
Бодр, жизнерадостен, много планов на будущее.
Таким образом, как при проведении индивидуальных нарко-
психотерапевтических сеансов, так и при групповой наркопсихоте-
331
рапии — благодаря комплексному воздействию влияния препара-
та, формул внушения, взаимовлиянию врача и больного, а также
общения и эмпатического потенциала, создаваемого в атмосфере
тесного взаимодействия больных, удается устранить самые слож-
ные сочетания невротических расстройств. Немаловажную роль
здесь играет и возможность раскрытия на каждом из этапов ле-
чения важных деталей жизни и патогенной ситуации. Поэтому
в процессе осуществления наркопсихотерапии врач должен в каж-
дом случае выполнить ряд существенных для получения более
быстрого терапевтического эффекта задач: 1) выделить главней-
шее звено психогенной ситуации; 2) проанализировать внутрен-
нюю связь событий, происшедших в жизни больного в семье, ус-
ловиях трудовой деятельности, в других сферах жизни; 3) четко
дифференцировать стержневые симптомы невроза и разъяснить
больному их характер; 4) дезактуализировать и разрушить лож-
ные представления больного о болезни и ее дальнейшей динами-
ке; 5) перестроить оценку страхов, тревоги, тоски, тягостных ощу*
щений; 6) способствовать переработке патогенной ситуации и ста-
новлению положительных эмоциональных отношений к наиболее
значимым сторонам социальной жизни; 7) последовательно и убе-
дительно проводить тренировку и воспитание эмоций; 8) активизи-
ровать межличностное общение и межличностные отношения;
9) ориентировать больного и облегчить этапы включения
в полноценную трудовую деятельность и адаптацию к факторам
среды.
В случаях развития «острых неврозов» с фиксационными исте-
рическими нарушениями, возникшими в экстремальных условиях
(нарушения речи, зрения, движений, припадки, сенестопатии и др.)
наркопсихотерапевтическое воздействие носит характер «блитц—
психотерапии».
Анализ патофизиологических и психологических механизмов
наркопспхотерапнп представляет определенные трудности, так как
в процессе внушений на разных этапах играют роль не только
словесные воздействия, но и влияние барбитуратов на высшие
отделы мозга, на сложные и многообразные невротические рас-
стройства, на личность. Состояние неполного наркоза в некоторой
степени аналогично гипнотическому состоянию и является проме-
жуточным между сном и бодрствованием. Поэтому повышается
внушаемость больного и психотерапевтический резонанс на полу-
чаемую информацию.
В отдельных стадиях наркоза — благодаря «эмоциотропности»
лекарственных препаратов, происходит субординационная пере-
стройка корковоподкорковых механизмов и в дальнейшем стиму-
ляция резервных возможностей коры мозга. Перестройка эмоцио-
нального барьера, мощное воздействие на эмоциональное состоя-
ние, смягчает аффективное напряжение. Благодаря усилению
внушаемости, при этом удается развенчать мотивы страха, трево-
ги, тоски, растерянности. Создается возможность в дальнейшем
рациональной переработки психотравмирующих переживаний и
332
проведение своеобразного психобиологического тренинга, повы-
шающего выносливость пациента к эмоциональным влияниям.
Таким образом, при любом варианте наркопсихотерапии —
различная степень эйфории, являющаяся «стержневой» стадией
при любом методическом варианте наркопсихотерапии, облегчает
адаптацию к психотравмирующей ситуации и реконструкцию уста-
новки и системы отношений личности. Крепнущий контакт врача
и больного также облегчает возможности саморегуляции, са-
мовнушения, способствует организации здоровой жизненной пози-
ции, новых жизненных стимулов.
Г. К. ЗАИРОВ, В. Б. ГУР ВИЧ, Г. И. БАБЕНКОВ
ПСИХОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСЕ РАЗГРУЗОЧНО-
ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Двадцатилетний опыт использования разгрузочно-диетической
терапии в психиатрии, метода, в сущности, биологического, пока-
зал, что у большинства больных неврозами, в том числе с затяж-
ным течением, реактивными состояниями, психопатиями, в состоя-
ниях декомпенсации, с невротическими состояниями гипоталами-
ческого генеза, вялотекущей и малопрогредиентной шубообразной
шизофренией, алкоголизмом эффективность лечения находится в
четкой зависимости от проводимого психотерапевтического воз-
действия (в виде адекватной психическому состоянию больных
специальной психотерапии), учитывающего, с одной стороны,
этапность адаптационных перестроек в организме (как в процессе
пищевой .депривации, так и в периоде восстановительного пита-
ния), и с другой — закономерную динамику психического состоя-
ния больных. Метод сочетанного применения разгрузочно-диети-
ческой терапии со специальной психотерапией является по сущест-
ву системой психофизиологического воздействия (Г. И. Бабенков,
В. Б. Гурвич, В. А. Пухов, 1981).
Специфика психотерапевтического воздействия в комплексе
разгрузочно-диетической терапии обусловлена теми изменениями
психофизиологического и психического состояния больных, кото-
рые происходят в процессе лечебного голодания и последующего
диетического питания, наблюдаются в течение 2—6 месяцев после
проведения курса разгрузочно-диетической терапии (РДТ) и в
значительной степени определяют выбор наиболее целесообразных
и эффективных приемов психотерапии на различных этапах лече-
ния. Следовательно, в отличие от общепринятого подхода к при-
менению психотерапии у нервно-психически больных, когда врач
при выборе того или иного психотерапевтического метода исходит
преимущественно из личного опыта и знаний о психотерапевти-
ческих показаниях при тех или иных нервно-психических рас-
стройствах (например, при истерических и некоторых ипохопдри-
333
ческих реакциях — гиппосуггестия, неврозе навязчивостей — ра-
циональная, каузально-аналитическая психотерапия и т. д.), при
применении комплекса РДТ со специальной психотерапией до-
бавляется существенно важный фактор, влияющий па выбор психо-
терапевтического метода — закономерные динамические изменения
психического состояния под влиянием глобального биологического
воздействия разгрузочно-диетической терапии как разновидности
эмоционально-стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову.
Как показал опыт применения разгрузочно-диетической терапии
при лечении различных нервно-психических заболеваний, в про-
цессе лечебного голодания и в первой стадии восстановительного
питания эффективность психотерапевтических приемов, связанных
с суггестией наяву и самовнушением, в большинстве случаев не-
велика; более действенны рациональная, аналитическая психоте-
рапия и отчасти гипнотерапия.
Наибольший интерес представляет феномен повышения психо-
терапевтической доступности, выявляющийся в третьей стадии
алиментарной депривации и позволяющий успешно применять
гипнотерапию. Во второй и третьей стадиях восстановительного
питания еще более значимо возрастает психотерапевтическая дос-
тупность больных, благодаря чему оказываются действенными
почти все психотерапевтические приемы. При этом наиболее чет-
ко эффективность разгрузочно-диетической терапии повышается
при применении релаксации, аутогенной тренировки и различных
вариантов самовнушения.
Имеются данные литературы о различном влиянии на организм
такого мощного биологического фактора, как алиментарное голо-
дание, в условиях различной психической готовности человека
(Э. Синклер, А. Бомбар и др.). Условия вынужденного голодания
с неопределенностью сроков полной алиментарной депривации вы-
зывают у неподготовленных лиц эмоциональные расстройства в
виде растерянности, тревоги, страха, психомоторного беспокойст-
ва, эмоциональное напряжение и страх перед «неминуемой» смер-
тью приводят к быстрой дезадаптации основных сомато-вегета-
тивных функций — дыхания, сердечно-сосудистой системы, желу-
дочно-кишечной секреции, выделительной деятельности и др.,
вследствие чего смерть наступает уже на 3-й—9-й дни подобного
голодания (В. В. Пашутин, 1902; А. Бомбар). При этом в усло-
виях группы может распространяться отрицательная в эмоцио-
нальном смысле индукция, приводящая к неуправляемой и не-
контролируемой панике.
Качественно иное воздействие на организм человека оказывает
контролируемое лечебное голодание в условиях психотерапевти-
ческого режима. Такие его особенности, как добровольность, уста-
новочное отношение больных к голоданию как к эффективному и
безвредному методу лечения, уравновешенное в связи с этим эмо-
циональное состояние, обусловленное охранительным психотера-
певтическим режимом, уверенностью в опытности лечащего врача,
положительным примером других голодающих больных, такой
334
важный фактор, как сознательное и непосредственное участие в
процессе лечения, связанное с выполнением лечебно-гигиенических
процедур, наконец, возможность в любое время по желанию на-
чать восстановительное диетическое питание — способствуют осу-
ществлению целесообразных адаптационных перестроек и норма-
лизации нарушенных психофизиологических функций.
Роль психического (в частности, эмоционального компонента
психики) в условиях полной пищевой депривации заключается в
том, что при положительном психотерапевтическом эмоциональном
настрое разгрузочно-диетическая терапия представляет собой
контролируемую, управляемую оптимизированную адаптацию че-
ловека к фактору лишения пищи, обусловливающую, в конечном
итоге, эффекты тренировки и активации психофизиологических
функций. Об этом свидетельствуют данные Л. X. Гаркави, Е. Б.
Квакиной, М. А. Уколовой (1975, 1977)—о реакциях тренировки
и активации у животных организмов, развивающихся в ответ на
слабые раздражители и раздражители средней силы, а также
представления Г. Селье об «эвстрессе».
Закономерности динамики психического состояния больных в
процессе разгрузочно-диетической терапии в значительной степе-
ни обусловлены мощным биологическим воздействием факторов
полного лишения пищи, проявляющимся в терапевтическом эф-
фекте (Ю. С. Николаев, 1959, 1970).
При этом лечебное действие разгрузочно-диетической терапии
(Ю. И. Полищук и Г. К. Заиров, 1975; Г. К. Заиров, 1979) имеет
фазный характер и проявляется прежде всего в психостимулирую-
щем, аптидспрессивпом и некотором седативном эффектах. Психо-
стимулирующий и связанный с ним аптпдепрессивный эффекты
выражены в первых двух стадиях лечебного голодания и после-
дующего восстановительного диетического питания. Седативный
эффект проявляется в заключительной стадии лечебного голода-
ния. Изменения в клинической картине под влиянием полной
алиментарной депривации обычно начинаются с изменений в аф-
фективной сфере. Неглубокие депрессивные, в особенности вялоапа-
тические, астенические, гигюдинамические, «матовые» депрессив-
ные состояния подвергаются постепенной пли быстрой редукции
обычно в конце второй — начале третьей стадий лечебного голода-
ния. Эти изменения начинаются с улучшения процессов восприятия
и памяти, исчезновения или уменьшения явлений дереализации
и соматопсихической деперсонализации, улучшения ассоциа-
тивных процессов и повышения продуктивности умственной дея-
тельности. Субъективно эти сдвиги воспринимаются больными как
«прояснение, облегчение в голове».
Вслед за депрессивными расстройствами или одновременно с
пнми начинается обратное развитие невротических и неврозопо-
добных расстройств, связанных в синдромальной структуре с
депрессивными нарушениями. Это касается в первуй очередь
доминирующих, навязчивых и сверхценных идей, опасений и пережи-
ваний, в частности, фобического, ипохондрического, дисморфофоби-
335
ческого и иного характера. Нередко полная редукция депрессив-
ных расстройств, исчезновение тоскливого аффекта сменяются в
процессе лечения состоянием эмоционального оживления или лег-
кой эйфории, что чаще наблюдается в первой стадии восстанови-
тельного питания. Развитие этих состояний, которые длятся обыч-
но несколько дней, иногда более недели, составляет характерную
особенность клинического действия разгрузочно-диетической те-
рапии.
Редукция астенических, апатических и гиподинампческих деп-
рессий в процессе разгрузочно-диетической терапии, с одной сто-
роны, и возможное углубление тревожных депрессий, с другой
стороны, свидетельствуют, наряду с данными биохимического и
патопсихологического исследований, о том, что антидепрессивный
эффект действия метода сочетается с психостимулирующим влия-
нием. Временные обострения неврозоподобной и психопатоподоб-
ной симптоматики, которые наблюдаются в начальных стадиях
лечебного голодания и восстановительного питания, и более вы-
раженные обострения симптоматики в процесе лечения у больных
с подострыми психотическими состояниями также служат под-
тверждением психостимулирующего действия разгрузочно-диети-
ческой терапии. Умеренный седативный эффект, проявляющийся в
третьей стадии лечебного голодания, выражается в уменьшении
или исчезновении признаков начального обострения психопатоло-
гической симптоматики, если оно имело место, в ослаблении или
исчезновении чувства тревоги, страха, эмоционального напряже-
ния. Учитывая отмеченные особенности и на основании большого
практического опыта, а также биохимических и физиологических
исследований, можно считать, что небольшие сроки лечебного го-
лодания оказывают стимулирующее действие, тогда как при более
продолжительных сроках достигается седативное действие, кото-
рое в периоде восстановительного диетического питания сменяет-
ся вновь стимулирующим влиянием (Ю. И. Полищук, 1974).
Психотропное действие разгрузочно-диетической терапии про-
является в редукции симптоматики невротического генеза в основ-
ном в периоде лечебного голодания, неврозоподобной и иной пси-
хопатологической симптоматики при вялотекущей и малопрогре-
диентной шубообразной шизофрении, резидуальных явлениях ин-
фекционного, интоксикационного, травматического поражения ЦНС,
при сосудистых заболеваниях интра- и экстрацеребральной лока-
лизации — в основном в периоде последующего диетического пи-
тания. При этом оно зависит, с одной стороны, от выраженности
соматической реакции у больных на алиментарную депривацию,
с другой — от характера симптоматики, синдромальной структу-
ры неврозогюдобных и иных психопатологических состояний, типа
течения и темпа прогредиентности патологического процесса
(Г. К. Заиров, 1973).
В процессе лечения у больных шизофренией под влиянием пси-
хостимулирующего действия разгрузочно-диетической терапии вы-
является скрытая, латентная психопатологическая симптоматика,
336
кратковременно усиливаются слабо выраженные неврозоподобные,
психопатоподобные и аффективные расстройства. Это облегчает
дифференциальную диагностику с клинически сходными невроти-
ческими состояниями и позволяет использовать разгрузочно-дие-
тическую терапию в качестве метода лечения, способствующего
в то же время более точной клинической индикации процессуаль-
ных неврозоподобных (обсессивно-фобических, сенесто-ипохонд-
рических) состояний, а также астено-апатическпх и апатичных
депрессивных синдромов при вялотекущей простой форме шизоф-
рении (Г. К. Заиров, 1979).
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИНАМИКИ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПОД ВЛИЯНИЕМ
РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
При затяжных неврозах к закономерностям клиниче-
ской динамики под влиянием разгрузочно-диетической терапии
относятся:
— критический (при выраженной соматической реакции на
полную алиментарную депривацию) и литический (при понижен-
ной соматической реакции) характер редукции невротической
симптоматики в процессе лечения;
— незначительно выраженное, кратковременное усиление нев-
ротических расстройств в первой стадии лечебного голодания;
— сравнительно быстрая редукция повышенной истощаемости,
эмоциональной возбудимости и аффею явной насыщенности фобий
и связанных с ними по содержанию навязчивых мыслей и сомне-
ний, происходящая обычно в начале третьей стадии лечебного
голодания после ацидотического криза;
— исчезновение в третьей стадии лечебного голодания депрес-
сивных расстройств и одновременно остальной симптоматики (ве-
гетативных, агрипнических расстройств, повышенной раздражи-
тельности), составляющей невротические симптомокомплексы;
— эмоциональное оживление больных, не достигающее степе-
ни гипомании и не имеющее эйфорического оттенка, которое на-
ступает в третьей стадии лечебного голодания и во второй стадии
восстановительного диетического питания;
— наличие в структуре терапевтических ремиссий проявлений
физической астении и навязчивоподобных опасений возврата нев-
ротической симптоматики.
Клиническая динамика реактивных состояний в ос-
новном аналогична динамике затяжных неврозов, однако, для нее
более характерны:
— критический характер терапевтической редукции психопато-
логической симптоматики;
— исчезновение во второй и третьей, иногда в первой стадиях
лечебного голодания депрессивных, ипохондрических, паранойяль-
ных и других расстройств, составляющих реактивный симптомо-
комплекс;
22-4590
337
— эмоциональное оживление больных, достигающее степени
гипертимности, которое наступает во второй и третьей стадиях
восстановительного питания.
Для клинической динамики в процессе разгрузочно-диетиче-
ской терапии состояний декомпенсации при психо-
патиях, протекающих в форме реакций, приступов, фаз и перио-
дов, характерны следующие особенности.
В группе тормозимых (астеническая, психоастеническая, аути-
стическая) :
— незначительно выраженное усиление тревожности, аутистич-
ности в первой стадии лечебного голодания;
— постепенная редукция фобий, навязчивых мыслей и пере-
живаний, аутистических расстройств, происходящая в начале
третьей стадии лечебного голодания после ацидотического криза;
— выраженная физическая астения, появляющаяся в конце
третьей стадии лечебного голодания и удерживающаяся в первой
стадии восстановительного питания;
— эмоциональное оживление до гипертимности, которое воз-
никает во второй и третьей стадиях диетического питания.
В группе возбудимых (эксплозивная, эпилептоидная, паранои-
ческая):
— усиление раздражительности, обстоятельности, сверхценных
идей, начинающееся в первой стадии лечебного голодания и удер-
живающееся без существенных колебаний до конца этого периода;
— эмоциональная лабильность, аффективная возбудимость,
взрывчатость, раздражительная слабость, симптомы физической
астении, отмечающиеся в конце лечебного голодания и первой ста-
дии восстановительного питания;
— выравнивание аффекта во второй и третьей стадиях диети-
ческого питания, эмоциональное оживление до гипертимных и пре-
ходящих гипоманиакальных состояний с эйфорическим оттенком,
изменение фабулы сверхценных идей от патологических (дисмо-
фофобические, сутяжнические отношения) к идеям рационального
питания и правильного образа жизни.
В группе истероидных психопатий:
— усиление внушаемости, театральности, эгоцентризма в гиде
стремления быть в центре внимания, или появление тревожных
опасений за здоровье и сенестопатий (при истеро-ипохондрических
расстройствах) в первой стадии лечебного голодания, удерживаю-
щихся с незначительными колебаниями во второй и третьей ста-
диях этого периода;
— эмоциональная неустойчивость, демонстративность, повы-
шенные внушаемость и реактивность, истеро-ипохондрические ре-
акции и приступы, которые отмечаются в 1—2 стадиях восстано-
вительного периода;
— выравнивание эмоционального состояния и оживление его
в третьей стадии диетического питания с ослаблением и исчез-
новением эгоцентрической, фобической, сенесто-ипохондрической
и остальной психопатологической симптоматики.
338
Для невротических расстройств гипоталамическо-
го генеза у больных с остаточными явлениями перенесенного
заболевания центральной нервной системы инфекционного, трав-
матического и интоксикационного генеза с преимущественным по-
ражением гипоталамической области закономерной в процессе
разгрузочно-диетической терапии является следующая клиниче-
ская динамика.
При неврозоподобном синдроме:
— достаточно выраженное усиление неврозоподобных рас-
стройств в первой стадии лечебного голодания;
— быстрая (критическая) редукция повышенной истощаемо-
сти, депрессивных расстройств, эмоциональной возбудимости и
аффективной насыщенности навязчивостей и фобий, происходя-
щая во второй стадии лечебного голодания;
— появление преходящей физической астении в конце лечеб-
ного голодания и начальной стадии диетического питания с гипе-
рестезией и повышенной раздражительностью, с аффективными
колебаниями и агрипническими расстройствами;
— эмоциональное оживление гипертимного характера, насту-
пающее во второй и третьей стадиях восстановительного диети-
ческого питания.
При аффективном синдроме:
— быстрое (критическое) ослабление и исчезновение субдеп-
рессивных и депрессивных расстройств уже в первой и особенно
во второй стадиях дозированного голодания;
— появление слабо выраженных симптомов физической асте-
нии в конце периода лечебного голодания и в первой стадии^по-
следующего диетического питания;
— возникновение легких, умеренно продолжительных (до 2-х
недель) гипоманиакальных состояний (иногда с эйфорическим от-
тенком).
Для аффективного синдрома гипоталамического генеза, таким
образом, в процессе разгрузочно-диетической терапии характерна
инверсия аффекта со сменой субдепрессивных и депрессивных
расстройств легкими гипоманнакальными состояниями.
При ипохондрическом синдроме:
— кратковременное, но выраженное обострение в начальной
стадии лечебного голодания сенсопатий, усиление сенестопатий
с изменением локализации, сопровождающееся тревожным аффек-
том и чувством страха, усиление навязчивых и сверхценных ипо-
хондрических и дисморфофобических идей, истероидных реакций;
— ослабление или исчезновение патологических ощущений,
кроме сенестопатических; выравнивание аффекта, ослабление или
исчезновение навязчивостей и сверхцепных идей, происходящие во
второй и третьей стадиях лечебного голодания;
— появление физической астении в конце периода лечебного
голодания и в начале восстановительного питания, сопровождаю-
щееся умеренно выраженными аффективными колебаниями с пре-
обладанием гиперестезии и тревожности, кратковременными психо-
22*
339
сенсорными расстройствами, элементами соматопсихической де-
персонализации, усилением сенестопатий и истерических реакций;
— выравнивание аффекта с исчезновением остальной ипохон-
дрической симптоматики (кроме в ряде случаев сепестопатичес'ких
расстройств), или легко выраженное эмоциональное оживление,
наступающее во второй и третьей стадиях диетического питания.
Для ипохондрического синдрома, следовательно, характерно
наступление обострения основной психопатологической симптома-
тики в первой стадии лечебного голодания. Наступающие тера-
певтические ремиссии часто неполные с наличием в структуре се-
нестопатических расстройств.
Закономерным в клинической динамике невротических расст-
ройств гипоталамического генеза в процессе разгрузочно-диети-
ческой терапии является также параллелизм между обострением
или исчезновением психопатологических расстройств и соответст-
венно гипоталамических нарушений.
Клинические закономерности динамики под влиянием разгру-
зочно-диетической терапии невроз о подобных и других
психопатологических расстройств у больных вяло-
текущей и малопрогредиентной шубообразной шизофренией состав-
ляют:
— в основном альтернирующий волнообразный характер об-
ратной динамики неврозоподобной и иной психопатологической
симптоматики, которая зависит от выраженности соматической
реакции на полную алиментарную депривацию, отражающей ха-
рактер общей реактивности организма больных;
— сравнительно быстрая редукция психической астении, неглу-
боких депрессивных и астено-гипопатических проявлений, после-
дующее исчезновение неврозоподобной симптоматики, отличаю-
щейся аффективной насыщенностью — дереалпзациопных нару-
шений, фобий и связанных с ними по содержанию навязчивых
мыслей и сомнений, ипохондрических сенестопатий, соматопсихи-
чсской и сенсорной деперсонализации, а также сверхценных ипо-
хондрических переживаний и сверхценной дисморфофобии, что
обычно происходит в третьей стадии лечебного голодания, или во
второй и третьей стадиях восстановительного питания;
— появление физической астении, более отчетливой в конце
периода лечебного голодания и в первой стадии последующего
диетического питания. Физическая астения чаще всего слабо вы-
ражена и исчезает в конце восстановительного питания;
— возникновение в начальной стадии диетического питания
эмоционального оживления больных, легко преходящих гипома-
ниакальных состояний с эйфорическим оттенком и иногда прехо-
дящих гипоманиакальных состояний без эйфорической окраски;
— наступление в начальных стадиях лечебного голодания и
восстановительного питания кратковременных, но выраженных
обострений психопатологической симптоматики с углублением деп-
рессивных, усилением навязчивых и психопатоподобных расст-
ройств, интенсификацией сенестопатий и деперсонализационпо-
340
дереализационных переживаний, а также сверхценных дисморфо-
фобических; при этом у больных обычно появляются повышенные
возбудимость и раздражительность;
— инверсия аффекта у больных рекуррентной (циркулярный
вариант) и малопрогредиентной шубообразной шизофренией со
сменой депрессии атипичной гипоманией, наблюдающаяся в первой
стадии восстановительного питания.
Клиническое действие разгрузочно-диетической терапии про-
является также в относительной элективности терапевтического
влияния, то есть большей или меньшей тропности к отдельным
невротическим, неврозоподобным и другим психопатологическим
расстройствам (Г. К. Заиров, 1979).
При наличии в клинической картине приступов малопрогре-
диентной шизофрении редуцированных несистематизированных
чувственно-образных бредовых расстройств и абортивных галлюци-
наций, их уменьшение или редукция под влиянием разгрузочно-
диетической терапии происходят вслед за ослаблением или редук-
цией депрессивных проявлений. При этом бредовые расстройства
ослабевают к окончанию лечебного голодания, но в первой и вто-
рой стадиях восстановительного питания происходит их обостре-
ние с актуализацией бредовых идей и галлюцинаторных пережи-
ваний. В таких случаях эффективным является назначение
адекватных клиническому состоянию больных психотропных препа-
ратов в терапевтических дозах и их сочетаний. В случаях, когда
бредовые и галлюцинаторные расстройства в приступе шизофре-
нии структурно связаны с тревожно-депрессивным аффектом, их
обострение, как правило, наступает в первой стадии лечебного го-
лодания. Эффективным при этом является дальнейшее комбини-
рование разгрузочно-диетической терапии с адекватной психофар-
макотерапией.
Динамика клинического состояния больных алкоголизмом
в процессе разгрузочно-диетической терапии следующая:
— исчезновение (при наличии абстинентного синдрома) физи-
ческой зависимости от алкоголя при сохраняющихся вегето-невро-
логических расстройствах, происходящее в первой стадии лечебно-
го голодания;
— сравнительно быстрая редукция вегето-певрологических про-
явлений (нормализация ночного сна, исчезновение тремора, поша-
тывания) с выравниванием аффективного фона при выраженной
соматической реакции, происходящая во второй стадии лечебного
голодания;
— непродолжительное (в течение недели-) состояние психи-
ческой уравновешенности с ровным настроением, полной психо-
физической освобожденностью от алкоголя («словно никогда не
пил»), сменяющееся появлением физической астении, отмечающее-
ся в третьей стадии лечебного голодания;
— эмоциональное оживление с выраженной гипертимностью,
часто с эйфорическим оттенком (при наличии знаков органическо-
го поражения ЦНС), психической расторможенностыо, крагковре-
341
менным появлением влечения к алкоголю, возникающее в пер-
вой — второй стадиях восстановительного диетического питания;
— выравнивание фона настроения с сохранением психической
и двигательной активности и отсутствием влечения к алкоголю,
наблюдающееся во второй — третьей стадиях восстановительного
питания.
СУЩНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
ПРИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
(ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ,
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ, МЕТОДЫ
ПСИХОТЕРАПИИ)
При проведении психотерапии в процессе разгрузочно-диетиче-
ской терапии в условиях специализированного отделения следует
выделять общую и частную (специальную) психотерапию
(В. Е. Рожнов, 1979). Под общей психотерапией при лечебном
голодании и последующем диетическом питаний подразумевается
весь комплекс психических факторов воздействия, направленный
на создание охранительно-восстановительного режима, исключаю-
щего психическую травму, ятрогению, влияние «отрицательных
лидеров», то есть создание «системы морального влияния» по
С. С. Корсакову. Частная или специальная психотерапия включает
применение индивидуальных и коллективных методов разнообраз-
ной рациональной и каузально-аналитической психотерапии, суг-
гестии наяву и в гипнозе, различных вариантов самовнушения.
Если общая психотерапия в комплексе разгрузочно-диетиче-
ской терапии является постоянно действующим фактором, создаю-
щим благоприятный психотерапевтический климат в отделении и
определяющим положительное отношение больных к лечению, то
специальную психотерапию следует применять в зависимости от
периодов и стадий РДТ. Такой подход к применению специальной
психотерапии обусловлен динамическим изменением психофизио-
логического состояния организма, адаптирующегося вначале к
полному алиментарному голоданию (эндогенному питанию), а
затем к восстановительному диетическому питанию. Различное
клиническое состояние больных в процессе лечения предоставляет
соответственно различные возможности для проведения специаль-
ной психотерапии.
Задачей психотерапии перед началом разгрузочно-диетической
терапии является сформирование достаточно устойчивой установ-
ки на предстоящее лечение. При нервно-психических заболеваниях
это является чрезвычайно важным, часто решающим психотера-
певтическим фактором для успешного проведения лечения.
С начала лечебного голодания и до первой стадии восстанови-
тельного питания включительно, в задачи психотерапии входит
анализ и коррекция возникающих колебаний психического состоя-
ния. В то же время проведение на этом этапе лечения, например,
активирующей психотерапии представляет затруднения и не яв-
342
ляется адекватным, так как в третьей стадии лечебное голодание
оказывает седативный эффект. Такая задача становится выполни-
мой, начиная со второй — третьей стадий восстановительного пи-
тания, когда терапевтическое действие метода проявляется в пси-
хостимулирующем эффекте.
Опыт комплексной психотерапии больных с обсессивно-фобиче-
скими расстройствами в периоде восстановительного питания
накоплен Э. Л. Максутовой (1976). Основанием к проведению
активой психотерапии в процессе разгрузочно-диетической терапии
автор считает особую психотерапевтическую восприимчивость
больных па этапе восстановительного питания, которая, скорее
всего, определяется явлениями психической активации, в основе
которой лежат многообразные биологические сдвиги в направле-
нии усиления компенсаторно-приспособительных реакций и меха-
низмов больного организма, повышения его биологической и пси-
хической реактивности (Ю. И. Полищук, Г. К. Заиров, 1979).
Попытки Э. Л. Максутовой в первые дни или во второй стадии
лечебного голодания начать психотерапию с аутотренинга оказа-
лись неэффективными, что следует объяснять не физической и
психической астенизацией, как это делает автор, ибо она выра-
жена незначительно, но явлениями пищевого возбуждения и аци-
дотического сдвига с легкими и преходящими интоксикационными
явлениями. Наиболее успешным проведение групповой аутогенной
тренировки в модификации Т. Л. Бортник и М. С. Лебединского
оказалось в периоде восстановительного питания — начиная со
второй стадии. При этом с достаточным успехом использовались
также некоторые приемы метода аутотренинга по Клюмбиес-
Кляйпзорге (органотренировка) и отдельные элементы дыхатель-
ной гимнастики по Г. С. Беляеву.
Исходя из различных задач, стоящих перед психотерапией в
разные стадии разгрузочно-диетической терапии, выделяются
(В. Б. Гурвич, 1968) четыре основных этапа психотерапевтическо-
го воздействия: подготовительный — в период до начала лечения;
корригирующий (патогенетический), охватывающий период лечеб-
ного голодания и первую стадию диетического питания; активи-
рующий, включающий вторую и третью стадии восстановительного
питания, и лечебно-педагогический, охватывающий первые три —
четыре месяца или более (до года) после окончания разгрузочно-
диетической терапии (табл. 1.)
Опыт показывает, что на подготовительном этапе наиболее по-
казана рациональная психотерапия, включающая логическое разъ-
яснение и убеждение в различных вариантах. В частности, оказы-
вается успешным применение таких приемов, как «сократический
диалог», метод Дежерина, разъяснение по В. М. Бехтереву. Эф-
фективно комбинирование рациональной психотерапии с прямым и
косвенным внушением по К. И. Платонову. У некоторых больных
с успехом может быть использована положительная субъективная
мотивация в отношении разгрузочно-диетической терапии или при-
менение с этой целью самовнушения. У больных с реактивными
343
и невротическими состояниями, «загруженных» психопатологиче-
ской симптоматикой, удается иногда добиться устойчивой уста-
новки на проведение разгрузочно-диетической терапии в резуль-
тате применения как рациональной, так и каузально-аналитической
психотерапии. Гипносуггестивпое воздействие может успешно ис-
пользоваться у больных с опасениями и сомнениями в отношении
предстоящего лечения.
На корригирующем (патогенетическом) этапе показана рацио-
нальная психотерапия в разъяснительно-успокаивающем варианте
с объяснением видимых причин и характера заболевания, убеж-
дением в необходимости активного участия в терапии, выполне-
нии лечебных процедур и т. д.
Существенно возрастает значение каузально-аналитической
психотерапии по А. М. Свядощу с выяснением психогенеза забо-
левания и этиопатогенетической психотерапии по В. Н. Мясищеву.
Возможно использование психокатартических приемов советских
психотерапевтов С. И. Консторума, Н. В. Иванова, М. М. Асатиа-
ни, А. П. Слободяника. С третьей стадии лечебного голодания
значительно увеличиваются возможности гипносуггестивной психо-
терапии вследствие отчетливого повышения гипнабельности боль-
ных (В. Б. Гурвич, Я. Я. Рудаков) и особенно методики удлинен-
ной гипнотерапии по В. Е. Рожнову. Аутогенная тренировка и
самовнушение у большинства больных на этом этапе обычно не
дают результатов или малоэффективны.
На третьем, активирующем, этапе возможно применение всех
видов психотерапевтического воздействия. Из различных вариан-
тов рациональной психотерапии наиболее показаны приемы, свя-
занные с логическим убеждением и обучение по Д. В. Панкову.
Весьма эффективна гипнотерапия. Особенно ценны, однако, вы-
являющиеся возможности проведения различных вариантов само-
внушения: аутогенной тренировки по Шульцу в модификации
Т. Л. Бортник и М. С. Лебединского, релаксации по Клюмбиес-
Кляйнзорге, деконтрактации по Джекобсону, мотивированного
самовнушения по А. М. Свядощу и А. С. Ромену. В целом эф-
фективна психотерапия активирующего характера с общей на-
правленностью в плане лечебной педагогики, воспитания и само-
воспитания.
Проведение коллективной психотерапии (С. С. Либих) возмож-
но на всех этапах разгрузочно-диетической терапии. На первом
более показана коллективная рациональная, на втором — рацио-
нальная и гипносуггестивная, на третьем — активирующая рацио-
нальная, гипносуггестивная психотерапия и аутогенная трениров-
ка. На третьем этапе можно также успешно применять психотера-
певтический комплекс по В. М. Бехтереву («триада» — разъясне-
ние, гипноз, самоутверждение), аретепсихотерапию А. И. Яроцкого
и имаготерапию (И. Е. Вольперт).
Применение указанных психотерапевтических приемов, а также
любых других, имеющихся на вооружении психотерапевта, не яв-
ляется при разгрузочно-диетической терапии самоцелью, а прежде
344
345
всего должно удовлетворять различным задачам на разных эта-
пах лечебного голодания и восстановительного диетического пита-
ния, вытекающим из соответствующего психофизиологического и
клинического состояния больных.
Определению психофизиологического и психического состояния
и выбору различной психотерапевтической тактики в процессе
разгрузочно-диетической терапии помогают нижеследующие психо-
логические феномены, выявленные В. Б. Гурвичем (1968,
1974).
Перед началом лечебного голодания (па подготовительном
этапе) основной целью врача, как отмечалось, является форми-
рование у больных достаточно устойчивой и адекватной установ-
ки на проведение разгрузочно-диетической терапии (феномен уста-
новки). Наличие установки на РДТ является необходимым усло-
вием успешного проведения лечения не только больных с
пограничными расстройствами, но и большинства больных* с ма-
лопрогредиентным эндогенным процессом.
На этом этапе происходит ознакомление больного с методом,
показаниями к нему, с осповиым’и механизмами его физиологи-
ческого воздействия и эффективностью лечения. Приводятся при-
меры успешно голодающих и выздоравливающих больных. Опре-
деляются примерные сроки воздержания от пищи. Объясняется
необходимость выполнения комплекса гигиенических и физиотера-
певтических процедур. С больными могут быть обсуждены психо-
физиологические сдвиги, обычно наступающие во время лечебного
голодания и восстановительного диетического питания, возможно-
сти их коррекции, предполагаемые результаты лечения.
Значимость характера психотерапевтической тактики в отно-
шении формирования* установки возрастает в связи с тем, что
феномен установки заключается' в се реализации (Д. 1Г. Узнадзе),
то есть она играет роль преднастройки, прогнозирует реакцию
больного на предстоящее' лечение, определяет «стратегию пове-
дения». Так, например, попытка продлить сроки лечебного голо-
дания на 14-й день воздержания от пищи до 20-ти дней может
оказаться затруднительной у больного, имевшего установку на
двухнедельное лечебное голодание. При этом пациент может со1-
гласиться продолжить лечебное голодание, но на 15—16-й дни у
него появляются сомато-вегетативньге дисфункции — подташнива-
ние, рвота после приема воды, общая слабость, нарушения сна и
повышенная саливация.
В связи с указанным феноменом установки чрезвычайно' важ-
ным с точки зрения конечного результата разгрузочно-диетической
терапии является активное формирование психиатром, проводя-
щим психотерапию, не только установки у больных на РДТ, но;
главным образом, смысловых и целевых установок (А. Г. Асмо»-
лов, 1978), то есть «установок на будущее», что соответствует
представлениям М. М. Кабанова (1978) о формировании у боль-
ных с помощью психотерапии адекватной «модели ожидаемых
результатов».
346
На подготовительном этапе, следовательно, психотерапевтиче-
ское воздействие в основном направлено на формирование у боль-
ных устойчивой установки на РДТ как безопасный и эффективный
метод лечения, избавляющий от болезненной симптоматики и спо-
собствующий реализации себя как личности в будущем. Такого
рода адекватная установка определяет характер дальнейшего
приспособления к лечебному голоданию, а затем к восстановитель-
ному питанию, и реализацию той или иной реабилитационной
программы.
На втором корригирующем (патогенетическом) этапе психоте-
рапевтическая тактика меняется в сторону преимущественно кор-
ригирующей и патогенетической психотерапии. Основной целью
корригирующего психотерапевтического воздействия является
достижение .оптимизированной психологической адаптации боль-
ных к воздержанию от пищи и, в последующем, к переходу на
диетическое питание. Поэтому возникающие в -периоде лечебного
голодания симптомы пищевого возбуждения, слабость по утрам,
появление налета .на языке, '«голодного» запаха изо рта, отдель-
ные вегетативные проявления—учащение сердцебиения при пере-
мене положения тела и ускорении темпа ходьбы, потребность в
свежем воздухе, .ощущения в кишечнике после клизмы, появление
зябкости и многое другое — все это должно быть -объяснено па-
циенту. Четкое и ясное объяснение юбычно успокаивает больных,
создает у них уверенность, что все происходящее в процессе лече-
ния естественно и закономерно. Эта уверенность позволяет боль-
ным сознательно соблюдать режим и активно участвовать в лече-
нии.
Аналогичная психотерапевтическая коррекция,, направленная
на оптимизацию адаптации, осуществляется и во время перехода
па диетическое питание. Благодаря ей больные (в подавляющем
большинстве случаев) адекватно и спокойно реагируют на появ-
ление повышенного аппетита, быстро наступающего после приема
пищи насыщения, преходящих -нарушений сна, сновидений раз-
ного содержания и на временное отсутствие в первые дни питания
стула. Корригирующая психотерапия при этом, с -одной стороны,
требует глубокого знания врачом данного метода, с другой — де-
монстрирует своей эффективностью теснейшее, гармоничное пере-
плетение физиологического и психологического воздействия при
разгрузочно-диетической терапии.
Регулирование психического состояния и, прежде всего, эмо-
циональных проявлений заключается в психотерапевтически воз-
можном уменьшении эмоционального напряжения и тревожности
в начале лечебного голодания, в коррекции аффективных колеба-
ний в первую неделю диетического питания. Помимо этого, у ряда
больных (в основном с невротическими состояниями гипоталами-
ческого генеза) с целью коррекции отдельных вегето-соматических
дисфункций возможно применение внушения наяву или в гипнозе,
позволяющего снять, например, тошноту, тахикардию и расстрой-
ства сна, то есть возможно оказать влияние словом на психофи-
347
энологическое состояние организма, обусловленное адаптацией к
разгрузочно-диетической терапии.
Более значимой, однако, является проводимая на этом этапе
специальная патогенетическая психотерапия, включающая рацио-
нальную и каузально-аналитическую с выяснением этиопатогенеза
и, в частности, психогенеза заболевания.
Такая направленность психотерапии логически обусловливает-
ся динамикой клинического состояния больных в процессе раз-
грузочно-диетической терапии: во второй-третьей стадиях лечеб-
ного голодания (после ацидотического криза) и чаще в первой-
второй стадиях восстановительного питания в течение нескольких
дней или двух-трех недель у большинства больных неврозами, ма-
лопрогредиентной шизофренией и другими нервно-психическими
заболеваниями дезактуализируется или полностью исчезает
основная невротическая и психопатологическая симптоматика, вы-
равнивается эмоциональный фон, исчезают возбудимость, тревож-
ность и неуверенность, появляется чувство внутреннего успокое-
ния. Восприятие себя и окружающего происходит уже не через
призму патологических переживаний, а с позиций восприятия
здорового человека. Это побуждает лечащего психиатра во время
лечебного голодания по иному проводить патогенетическую психо-
терапию, так как он имеет дело уже не столько с больным, сколько
с выздоравливающим пациентом. В периоде диетического питания
такая динамика клинического состояния служит сигналом к изме-
нению психотерапевтической тактики от патогенетической к акти-
вирующей.
У некоторых больных с обсессивно-фобическими, ипохондри-
ческими и истерическими расстройствами в рамках различной но-
зологии во второй-третьей стадиях лечебного голодания наступает
кратковременное обострение невротических симптомов, имевших
место ранее, а перед лечением клинически не проявлявшихся.
В ряде случаев па фойе выравнивания эмоционального состояния,
уменьшения внутреннего напряжения и появления успокоения не-
посредственно перед засыпанием или после пробуждения, а также
во время спокойного отдыха наедине у больных спонтанно всплы-
вают в памяти печальные воспоминания детства, забытые психо-
травмпрующие эпизоды и неприятные моменты из- прошедшей
жизни. После врачебных бесед с проведением рациональной, ана-
литической или патогенетической психотерапии больные обычно
испытывают чувство «освобождения от болезни». Происходит про-
цесс осознания с соответствующим изменением системы представ-
лений в отношении своего «я» и своих характерологических осо-
бенностей. Такое изменение клинического состояния обозначено
нами как феномен репродукции. Появление феномена репродукции
во второй-третьей стадиях лечебного голодания, обусловленное
адаптационными психофизиологическими сдвигами, позволяет на-
правленно применять психотерапевтическое воздействие.
Таким образом, применение на втором этапе корригирующей
психотерапии обеспечивает пролонгированную и мягкую (оптими-
348
зированпую) адаптацию больных к лечебному голоданию и к
последующему диетическому питанию.
Проведение патогенетического психотерапевтического воздейст-
вия способствует при этом изменению представлений о болезни и
создает уверенность в реальности выздоровления. На этом этапе
«установка на будущее» и «модель ожидаемых результатов» пред-
ставляются больным совершенно реально осуществимым, и они
охотно беседуют о будущей жизни.
Третий этап психотерапевтического лечения, в соответствии с
объективными положительными клиническими сдвигами и изме-
нением психофизиологического состояния больных, обусловленным
восстановительным диетическим режимом после проведенного кур-
са лечебного голодания, требует нового изменения психотерапев-
тической тактики в направлении преимущественно активирующего
воздействия. Целью активирующей психотерапии является макси-
мальная стимуляция личностных возможностей пациента на
возвращение в жизнь, успешную реадаптацию и ресоциализа-
цию.
На этом этапе лишь у некоторых больных продолжается вы-
равнивание аффективного фона, а у большинства появляются эмо-
циональное оживление или гипертимный фон настроения с повы-
шением психической и двигательной активности, ощущением вы-
здоравливания, с построением планов на будущее, со стремлением
«жить по-новому» — изменить в лучшую сторону образ жизни»
поведение в обществе, работать над совершенствованием харак-
тера.
Активирующая психотерапия поддерживает, развивает и за-
крепляет возникающие положительные тенденции личности боль-
ных, поэтому ее значение в условиях расширившихся функцио-
нальных возможностей организма весьма велико. Активирующая
психотерапия, особенно ее педагогический компонент, позволяет
не только использовать обусловленные разгрузочно-диетической
терапией функциональные возможности организма, но и увеличи-
вать их, выявляя таким образом скрытые резервные возможности
личности.
Одной из причин мощного положительного влияния активи-
рующей психотерапии на третьем этапе лечения является расши-
рение диапазона психотерапевтической доступности (податливости
к психотерапии), сопровождающейся феноменом повышения вну-
шаемости. Этот феномен наблюдается уже вскоре после ацидоти-
ческого криза в третьей стадии лечебного голодания (второй этап
психотерапии), когда выравнивается эмоциональный фон, возра-
стают синтонность больных и уровень доверия к врачу, его выска-
зываниям и советам. Как отмечалось, выравнивание аффекта со-
провождается уменьшением мышечного напряжения и повышением
пластичности процессов высшей нервной деятельности, что спо-
собствует релаксации и возможности проведения как эффективной
гипносуггестии, так и аутогенной тренировки и самовнушения.
В результате у ряда больных с исходно пониженной внушае-
349
мостью и плохой гипнабельностыо, то есть с определенной рези-
стентностью к психотерапии, становится возможным проведение
эффективного гипиосуггестивного воздействия.
Многочисленными клиническими наблюдениями и динамиче-
скими патопсихологическими исследованиями было установлено,
что лечебное голодание способствует повышению внушаемости
больных (в особенности, как уже указывалось, в третьей его ста-
дии). Повышенная внушаемость сохраняется и в периоде восста-
новительного диетического питания.
В связи с этим представляют интерес имеющиеся сведения о
том, что религиозные посты использовались и используются цер-
ковниками для усиления воздействия проповедей на верующих
людей.
По мнению многих исследователей, физиологическая сущность
внушаемости, в соответствии с представлениями И. П. Павлова,
заключается в быстром и легком переходе корковых клеток в
тормозное состояние с ослаблением коркового тонуса, возникно-
вением некоторой функциональной разобщенности корковой дея-
тельности (К. И. Платонов). Указанный феномен как раз и имеет
место на указанных этапах разгрузочно-диетической терапии
(Ю. И. Полищук и Г. К. Заиров, 1979).
Представляет также интерес отмеченное И. В. Боевым (1979)
в третьей стадии лечебного голодания «повышение уровня созна-
тельности», то есть способности больных отдавать себе более глу-
бокий отчет при анализе не только настоящего, но прошлого и
будущего. Это приводило к большей самостоятельности, незави-
симости решений и поведения от прежних болезненных пережи-
ваний.
Еще более выражен феномен повышения психотерапевтической
доступности на третьем этапе, когда, в отличие от второго, наряду
с гипносуггестивным воздействием, облегчается возможность само-
регуляции и самовнушения. Расширение диапазона психотерапев-
тической доступности, состояние жизнерадостности и бодрости
способствуют выздоровлению больных, позволяют путем обучения
реконструировать их взаимоотношения с окружающими, познать
себя и овладеть самоконтролем.
Опыт показывает, что своевременно и умело проводящаяся на
третьем этапе активирующая психотерапия служит залогом после-
дующей успешной реабилитации больных. Подчеркивая значение
психотерапевтической тактики при разгрузочно-диетической тера-
пии, нельзя не отметить и важной роли личности врача, проводя-
щего лечение.
Несомненно, что наиболее эффективно применение метода
РДТ может быть осуществлено только специалистом, имеющим
личный опыт в проведении данной терапии, подготовленным по
клиническим вопросам, а также в области физиологии лечебного
голодания и диетического питания, умеющим не только объектив-
но контролировать динамику психического и психофизиологиче-
ского состояния больного, но и способным к его психотерапевта-
350
' ческому управлению и регулированию на каждом из этапов
лечения.
, Постоянное внимание и живая заинтересованность врача в
улучшении психического и соматического состояния больного,
непреклонная уверенность в преодолении болезни, умение по-
строить оптимальный для больного «проект будущего» и помочь
осуществить это в дальнейшем, понимание происходящих измене-
ний в его самочувствии и своевременная коррекция их являются
источником взаимопонимания и взаимного контакта. Повышение
доверия больного, в свою очередь, дает в руки врача мощное
оружие воспитательного и педагогического воздействия. В этой
связи от психиатра, проводящего разгрузочно-диетическую тера-
пию в комплексе с психотерапией, требуется не только, как и при
других методах лечения, соответствующая клиническая и терапев-
тическая квалификация, но достаточно высокий нравственный
уровень с гуманистической направленностью.
ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ
РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Частные вопросы и специфика проведения общей психотерапии
при разгрузочно-диетической терапии неврастении, истерии, невроза
навязчивых состояний, реактивных психогенных состояний и состоя-
ний декомпенсации психопатий, невротических расстройств гипота-
ламического генеза, вялотекущей и малопрогрсдисптпой шубооб-
разной шизофрении, алкоголизма в основном соответствует
вышеописанным. Применение же специальной психотерапии при
разгрузочно-диетической терапии обусловлено не только свойствен-
ными этому биологическому методу лечения особенностями, но и
клиническими закономерностями терапевтической динамики психи-
ческого состояния больных с различными заболеваниями. Нами
разработаны в связи с этим нижеследующие основополагающие
принципы психотерапии указанных заболеваний в комплексе раз-
грузочно-диетической терапии.
Установка на проведение разгрузочно-диетической терапии у
больных неврозами формируется обычно легко. При неврас-
тенических и навязчивых состояниях, при дисморфофобических
расстройствах достигается устойчивая установка. У больных с
выраженными психастеническими проявлениями, тревожно-мни-
тельных, нерешительных, склонных к самоанализу, установка на
лечебное голодание, как правило, неустойчивая. Для больных с
истерическими и истеро-фобическими расстройствами, наоборот,
более характерна патологическая гиперустановка на разгрузочно-
диетическую терапию, явно переоценивающая возможности метода.
С целью сформирования более устойчивой установки у больных
с психастеническими расстройствами можно рекомендовать при-
менение рациональной психотерапии (разъяснение, логическое
убеждение), внушение наяву и в гипнозе. Больным с истерически-
351
ми расстройствами следует применять рациональную психотера-
пию успокаивающего и сдерживающего характера в отношении
предстоящего лечебного голодания, способствующую выработке
адекватной терапевтической установки.
В периоде лечебного голодания психотерапия больных различ-
ными неврозами модифицируется в зависимости от стадии и кли-
нических проявлений невроза, а также от личностных особенно-
стей заболевшего. Общим фоном при этом служит рациональная
психотерапия разъясняющего, успокаивающего, отвлекающего,
переключающего и убеждающего характера. Первичным являет-
ся психотерапевтическое воздействие уже самого процесса иссле-
дования больного, включающего собирание анамнеза с выясне-
нием возможных причин заболевания, с изучением особенностей
преморбидной личности, начала и динамики болезни. Вниматель-
ное исследование психического и соматического состояния боль-
ного позволяет установить с ним эмоциональный контакт, вызвать
у невротической личности доверие к «знающему» врачу и методу
лечения.
Другим важным психотерапевтическим моментом, специфиче-
ским для разгрузочно-диетической терапии, является быстрое
(через 3—7 дней после поступления в стационар) включение
больного в лечебный режим. При лечебном голодании он органи-
зуется таким образом, что больной в течение дня почти постоянно
занят: утром — легкая гимнастика, затем утренний туалет, очище-
ние кишечника (клизма), водные процедуры (душ), обследование
(взвешивание, измерение АД, пульса), беседы с врачом, физиоте-
рапевтические процедуры, прогулка, тихий час, вторая прогулка,
активный отдых (телевизионные передачи, участие в самодеятель-
ности, настольные игры, чтение), вечерний туалет, отход ко сну.
Столь уплотненный распорядок дня в комплексе с седативным (в
третьей стадии лечебного голодания) эффектом разгрузочно-дие-
тической терапии и успокаивающей психотерапией способствует
нормализации деятельности нервной системы, висцеральных ор-
ганов и систем, ослаблению эмоциональной напряженности
больных.
Повышение внушаемости к концу лечебного голодания позво-
ляет с большим успехом, чем до лечения, применять гипнотера-
пию и суггестию наяву, особенно больным неврастенией и астени-
ческим неврозом, с дисморфофобическими, истеро-фобическими и
ипохондрическими расстройствами. Повышаются возможности
разъяснительной и гипносуггестивной психотерапии у больных с
психастеническими нарушениями, возрастает гипнабельность боль-
ных неврозом навязчивых состояний (с фобическим синдромом).
Весьма эффективен при этом пролонгированный гипнотический
сон. В то же время требуется осторожность в проведении гипноза
больным с истерическим неврозом в связи с повышенной наклон-
ностью их впадать в гипнотическое состояние и стремление повто-
рять его. Большинству из них не стоит проводить курсового сис-
тематического лечения, а следует ограничиться отдельными сеан-
352
сами гипноза «по необходимости», то есть для снятия временно
усиливающихся истерических расстройств и возникающих иногда
во время лечебного голодания тошноты, рвоты, отвращения к
приему воды, потребности залеживаться в постели.
Более показана на этом этапе лечения при истерическом нев-
розе, неврастении и неврозе навязчивых состояний патогенетиче-
< кая и каузально-аналитическая психотерапия. Успокаивающее
воздействие разгрузочно-диетической терапии, помимо уменьше-
ния ипохондрической настроенности, сомнений, страхов, повышен-
ной эмотивности и эгоцентризма, обусловливает у больных также
появление большей критичности и желания лучше узнать особен-
ности своего характера, повышение доверия и интереса к аналити-
ческим беседам врача и его советам. Обсуждение с больными
вопросов об особенностях формирования их личности и личност-
ных реакций на окружающие события показывает наиболее «сла-
бое место» в их характере, приводящее при неблагоприятных
• птуациях и стрессорных воздействиях к психической и физиоло-
। нческой дезорганизации, то есть к возникновению состояний де-
.адаптации. Критическое переосмысление больными под влия-
нием патогенетической психотерапии собственных жизненных по-
пций и конкретных ситуаций открывает возможности для рекон-
। грукции их отношений с окружающими и разрешения стоящих
перед ними проблем и трудностей.
Аутогенная тренировка и самовнушение эффективны у больных
неврозами, сознательно стремящихся к работе над собой. Боль-
шинство же в конце периода лечебного голодания, па фоне свой-
ственной его третьей стадии физической астении с понижением
АД, отмечают «нежелание напрягаться, сосредотачиваться», ис-
пытывают после сеанса релаксации слабость и вялость, вследствие
чего данные психотерапевтические приемы на втором психотера-
певтическом этапе применять не стоит. Показаны коллективная
рациональная патогенетическая психотерапия и гипнотерапия.
При этом следует помнить, что алиментарная депривация вследст-
вие стрессорной сущности повышает интерес больных друг к другу,
способствует их психологическому интерперсональному объедине-
нию и взаимопониманию и, таким образом, усиливает эффектив-
ность коллективной психотерапии.
На третьем этапе восстановительного питания (па фоне пси-
хостимулирующего действия разгрузочно-диетической терапии)
проведение психотерапии особенно благоприятно. Важным в
психотерапевтическом отношении остается значение режима, влия-
ние которого в периоде восстановления еще более возрастает.
Iакие его особенности, как непосредственное участие в процессе
приготовления пищи, четкое соблюдение по часам пяти-, а затем
четырехразового питания, умеренность и ограничение в количестве
принятой пищи, строгая последовательность расширения диеты,
наконец, контроль больных за динамикой веса и работой желудоч-
но-кишечного тракта способствуют тренировке волевых и сдержи-
пающих нервных импульсов, обучают самостоятельности и само-
М-4590
353
контролю, позволяют изучить физиологические реакции своего
организма на пищевой фактор.
Направленность психотерапии на этом этапе в широком плане
активирующая и перевоспитывающая. Адекватность такой на-
правленности обусловлена клинической динамикой затяжных
неврозов, характеризующейся ослаблением и исчезновением нев-
ротических симптомокомплексов, значительным эмоциональным
оживлением со стремлением к выздоровлению и «перевоспитанию
характера».
Рекомендуется применение аутогенной тренировки и различных
вариантов мотивированного самовнушения, а также коллективной
(групповой) психотерапии. Освоение приемов аутогенной трени-
ровки и мотивированного самовнушения осуществляется в течение
двух-четырех недель восстановительного питания. Сеансы кол-
лективной психотерапии могут включать как беседы о патогенном
влиянии психотравмирующих ситуаций, об особенностях реакций
различных личностей и способах их противодействия психогенным
факторам, так и сеансы гипнотерапии и коллективного обучения
аутогенной тренировке. Эффективны аретепсихотерапия и имаго-
терапия.
При неврастении и астеническом неврозе эффективно курсо-
вое проведение индивидуальной и коллективной гипнотерапии,
обучение аутогенной тренировке и самовнушению. При психасте-
нии больным, избавившимся от ипохондрических опасений, про-
водить гипнотерапию значительно легче и эффективнее, чем до
лечения; они значительно лучше поддаются также обучению прие-
мам аутогенной тренировки и самовнушения. Больные неврозом
навязчивых состояний по мере исчезновения фобических рас-
стройств тоже становятся более доступными гипнотерапии; для
них, в частности, эффективно применение мотивированного вну-
шения наяву и в гипнозе. С первых дней восстановительного
гитания им особенно показаны последовательно проводимые
функциональные тренировки и мотивированное самовнушение.
Больным истерическим неврозом показана патогенетическая пси-
хотерапия обучающего и перевоспитывающего характера; эффек-
тивны также гипнотерапия и коллективная психотерапия.
Характер психотерапии реактивных состояний
(депрессия, истерические и ипохондрические реакции, ятрогения,
реактивный параноид) особенно четко зависит от динамики кли-
нического состояния больных в процессе разгрузочно-диетической
терапии.
Устойчивая адекватная установка на лечебное голодание фор-
мируется при реактивных депрессивных, ипохондрических, ятро-
генных и некоторых истерических нарушениях; формальная уста-
новка или гиперустановка — при некоторых истерических и
паранойяльных состояниях.
Возможности психотерапии реактивных состояний до лечения
и в начальные сроки лечебного голодания часто значительно огра-
ничены вследствие доминирующих психогенных переживаний,
354
сопровождающихся реактивным субпсихотическим симптомокомп-
лексом. Поэтому в первые дни лечебного голодания, после выясне-
ния психогенеза заболевания и изучения травмирующих психоген-
ных факторов, психотерапия имеет, главным образом, успокаиваю-
щий и разъяснительный характер. В случаях с достаточной
гипнабельностыо эффективно проведение успокаивающего внуше-
ния наяву или в гипнозе.
В конце лечебного голодания и в первую неделю восстанови-
тельного питания, на фоне исчезновения исходной депрессивной
симптоматики с ощущением бесперспективности и безысходности,
или на фоне дезактуализации основных болезненных переживаний
и ослабления воздействия на личность больного ранее психоген-о
травмирующего фактора, повышается гиппабельпость больных,
улучшается эмоциональный контакт с врачом. Наряду с раци-
ональной психотерапией в этот период можно уже широко прово-
дить патогенетическую, аналитическую и гипносуггестивную пси-
хотерапию. Эффективен пролонгированный гипнотический сон.
В периоде восстановительного питания, начиная со второй
недели, на фоне выравнивания и оживления эмоционального состо-
яния эффективны гипнотерапия и разнообразные приемы раци-
ональной психотерапии. Показана патогенетическая психотерапия
с подробным анализом ситуационных жизненных обстоятельств и
преморбидных индивидуальных особенностей. Психотерапия дол-
жна быть направлена на перевоспитание больного, на уменьшение
степени акцентуации личности, на выработку устойчивости к воз-
действию повторных пспхотравмпрующих факторов с целью
исключения рецидивирования реактивного состояния. Можно при-
менять с этой целью аутогенную тренировку, различные варианты
мотивированного самовнушения с формулами ободрения, противо-
действия и переключения.
Коллективная психотерапия показана в малых группах при
подборе больных со сходными клинической картиной реактивного
состояния и воздействовавшим психогенным фактором. Коллектив-
ной психотерапии следует придавать выраженный активирующий
акцент, направленный на преодоление жизненных трудностей, вос-
питание оптимизма и совершенствование характера. Можно реко-
мендовать как коллективную рациональную психотерапию, так и
гипнотерапию, и аутогенную тренировку.
Больным психопатиями применять разгрузочно-диетиче-
скую терапию следует с осторожностью. Во многих случаях лечеб-
ное голодание либо вообще не показано, либо его следует прово-
дить обязательно в комплексе с психотропными препаратами. Это
касается прежде всего психопатий возбудимого круга и истероид-
ных психопатий.
Наиболее показана для проведения метода РДТ в комплексе с
психотерапией группа психопатий тормозимого круга. У больных
с астеническими и у некоторых больных с аутистическими нару-
шениями часто формируется устойчивая установка на лечение. У
психастеников и большинства больных с аутистическими расстрой-
23
355
ствами установка обычно неустойчивая '(альтернирующая) или
формальная. В случаях декомпенсаций истероидной психопатии
разгрузочно-диетическая терапия показана больным с ипохондри-
ческими расстройствами, у которых возможна выработка устойчи-
вой установки на лечение; больным же с истерической психопатией
применение метода РДТ чаще всего противопоказано, так как у
них обычно формируется гиперустановка на лечение, обусловлен-
ная, как правило, неадекватными эгоцентрическими тенденциями.
Пациентам с возбудимой психопатией разгрузочно-диетическая
терапия либо мало показана, либо противопоказана потому, что
в условиях пограничного отделения с налаженным психотерапев-
тическим режимом появление даже одного больного с эксплозив-
ной, эпилептоидной, параноической (например, с сутяжным бредом)
или с ядерной истерической психопатией, становящегося, как пра-
вило, «отрицательным лидером» среди больных, нарушает психо-
терапевтическую, благоприятную в лечебном отношении атмосферу
отделения, являющуюся необходимым терапевтически действую-
щим фоном и при лечебном голодании, и при последующем восста-
новительном диетическом питании.
Из группы психопатий возбудимого круга разгрузочно-диети-
ческая терапия относительно показана больным со сверхценным
ипохондрическим бредом и сензитивным бредом отношения, а так-
же со сверхценным бредом ревности, у которых может быть сфор-
мирована устойчивая установка на лечение (или хотя и формаль-
ная, но адекватная).
В начальные сроки лечебного голодания больные психопатией
обычно маловнушаемы. Возможности психотерапии незначительны
и ограничиваются проведением рациональной разъясняющей, успо-
каивающей и убеждающей психотерапией. Основными психотера-
певтическими моментами в этот период являются строгий, требо-
вательный контроль за выполнением больными режима и посто-
янная занятость их в течение дня. Необходимо добиваться, чтобы
каждый больной психопатией с первых же дней пребывания в
отделении был уверен, что любое нарушение им режима или эпи-
зод неправильного поведения повлекут прекращение лечения.
У больных истероидной и возбудимой психопатиями в состоя-
ниях реактивной декомпенсации (если им все же проводится РДТ)
следует особенно фиксировать внимание на необходимости дости-
жения положительного и спокойного эмоционального настроя в
периоде лечебного голодания, который в значительной степени
зависит от них самих. У этой категории больных при аффектив-
ной неустойчивости — как в периоде алиментарной депривации, так
и в первую неделю восстановительного питания — комплекс РДТ
с психотерапией следует дополнять психотропными средствами,
способствующими выравниванию эмоционального состояния. При
этом особенно показаны большие дозы транквилизаторов, неулептил
и тизерцин (в малых или небольших суточных дозах).
На втором этапе, то есть в середине и в конце лечебного голо-
дания, а также в начале восстановительного питания на фоне
356
исчезновения фобических расстройств, навязчивостей, аутизма,
ипохондрических нарушений у больных психопатией тормозимого
круга и истероидной психопатией при состояниях декомпенсации
с ипохондрическими и депрессивными расстройствами увеличива-
ется гипнабельность и улучшается эмоциональный контакт с окру-
жающими. Повышаются возможности гилносуггестивного психоте-
рапевтического воздействия, которое особенно показано при асте-
нической и аутистической психопатии, а также, но с определенной
осторожностью, учитывая эффект «привыкания» к гипнозу, и при
истероидной психопатии (ипохондрический вариант). У подобных
больных, как правило, заметно расширяются показания и к кау-
зально-аналитической, и к патогенетической психотерапии. У них
улучшается способность к релаксации, но на этом этапе затруднен
выход из состояния расслабления в активное состояние вследствие
седативного воздействия метода РДТ. У них обычно малоэффек-
тивно самовнушение.
У больных психопатией возбудимого круга и истерической
психопатией на втором этапе лечения психотерапия должна иметь
преимущественно корригирующий характер. С этой целью следует
использовать различные варианты рациональной и суггестивной
психотерапии, в том числе с императивными формулами внушения.
Корригирующая и контролирующая направленность психотера-
пии обусловлена возможностью «срыва» лечения больными экспло-
зивной и истерической психопатией. При этом больной может
отказаться от продолжения лечения или, в связи с нередко не
исчезающим чувством голода, «наесться». Усиливающиеся исте-
рические «обмороки», тошнота и рвота, беспричинное демонстра-
тивное «залеживание» в постели также вынуждают врача с
психотерапевтической целью прерывать лечебное голодание. Дру-
гого рода психотерапевтическая коррекция должна осуществляться
у больных паранойяльной и, в ряде случаев, истерической психо-
патией с гиперустановкой в отношении именно лечебного голода-
ния, стремящихся воздерживаться от приема пищи до «полного
очищения языка», до «двадцати пяти процентов потери в весе»
и т. д.', то есть неопределенно долгий срок. В большинстве случаев
таких больных после окончания лечебных сроков голодания при-
ходится заставлять начинать восстановительное питание.
В первой стадии восстановительного питания психотерапевти-
ческая коррекция осуществляется преимущественно в отношении
строгого соблюдения принципа последовательности в расширении
диеты, так как больные психопатиями чаше, чем другие, склонны
к перееданию, другим нарушениям диеты или, наоборот, к резкому
ограничению приема пищи, к переходу на сыроедение (или на
другие варианты питания, к которым у них может появляться
сверхценное отношение).
На третьем — активирующем этапе, начиная со второй недели
диетического питания, на фоне выравнивания аффекта у больных
возбудимой психопатией и эмоционального оживления, у больных
астенической и аутистической психопатиями показана самая раз-
357
нообразная психотерапия. При этом направленность психотера-
пии — обязательно перестраивающая и активирующая (по
С. И. Консторуму). В этой связи особенно эффективны аналити-
ческая, патогенетическая обучающая психотерапия и мотивирован-
ное самовнушение, позволяющее больным психопатией «сгладить»
особенности своего реагирования на поведение и высказывания
. окружающих, более адекватно адаптироваться к той или иной
индивидуально патогенной! ситуации, научиться сдерживать обыч-
но неадекватные эмоциональные проявления. Гипнотерапия помо-
гает закрепить положительные сдвиги состояния, новый взгляд на
себя и свои взаимоотношения с людьми, стимулировать на даль-
нейшую работу над своим характером. Широкие возможности для
перестройки психопатической личности представляет коллектив-
ная психотерапия (рациональная, гипнотерапия, аутогенная тре-
нировка, самовнушение), в том числе и аретепсихотерапия, и има-
готерапия.
Для больных с невротическими расстройствами
гипоталамического генеза установка на лечебное голо-
дание имеет большее значение, чем для других нервно-психических
больных. Это обусловлено более трудной соматической адаптацией
их к процессу полной пищевой депривации, обострением в начале
лечебного голодания и в начале восстановительного питания вегето-
сосудистых и обменно-эндокринных гипоталамических расстройств,
неврозоподобных, депрессивных и других пограничных нервно-
психических нарушений. Обычно у большинства больных форми-
руется устойчивая установка на разгрузочно-диетическую терапию;
лишь у некоторых больных с ипохондрически?^ синдромом уста-
новка неустойчивая.
В первые дни лечебного голодания на фоне отчетливого обост-
рения гипоталамических и невротических расстройств основная
направленность психотерапии - -успокаивающая и корригирующая.
Можно применять рациональную и гипносуггестивную психотера-
пию, которая должна быть адресована как к психическому, так и
соматическому состоянию больного. Такая «психосоматическая»
психотерапия должна проводиться в течение всей разгрузочно-
диетической терапии. Психотерапевтическое значение имеют и пов-
торные исследования соматического состояния больных, и повтор-
ное проведение им лабораторных исследований, и одновременное
с РДТ применение терапевтических средств, назначаемых для купи-
рования симпато-адреналовых или ваго-инсулярных кризов. Гипно-
терапия позволяет снять у больных ряд вегетативных (тошнота,
рвота) и невротических симптомов — раздражительность, затрудне-
ния при засыпании.
Во второй и третьей стадиях лечебного голодания возможности
психотерапии обычно увеличиваются. На фоне редуцирования и
исчезновения невротических и гипоталамических расстройств мож-
'но применять каузально-аналитическую и патогенетическую психо-
терапию. Положительное воздействие в случаях физической и пси-
хической астении с недостаточно глубоким и непродолжительным
|₽58
ночным сном оказывают пролонгированный гипнотический coirj-
Показано коллективное обучение больных приемам общей релакса-
ции. Применение самовнушения обычно неэффективно из-за затруд-
нений в концентрации внимания и активной интрапсихической пе-
реработки словесных сигналов в заданном направлении. У многих
больных в конце лечебного голодания после релаксации, как и
после сеанса гипноза, в течение трех-семи минут удерживается
неприятное чувство скованности и тяжести в мышцах, несмотря
на применение соответствующих формул внушения.
В первой стадии восстановительного диетического питания на
фоне обострения гипоталамической и невротической симптоматики
с появлением агрнпнических расстройств, порой гиперакузии и
гиперестезии, иногда психосенсорных нарушений психотерапия
должна иметь успокаивающий, объясняющий характер. Эффек-
тивно как с лечебной, так и с психо-терапевтической целью исполь-
зование физиотерапии и транквилизаторов (седуксен, грандаксин
в небольших дозах). Главный акцент при проведении психотера-
певтических сеансов должен быть сделан на ослаблении сомати-
ческих ощущений. Может применяться рациональная и гипносуг-
гестивная психотерапия.
На третьем этапе психотерапевтического воздействия, начиная
со второй-третьей недели восстановительного питания, возможности
психотерапии заметно расширяются. На фоне стабилизации АД,
исчезновения тахикардии, вегетативно-сосудистых пароксизмов,
желудочно-кишечных дискинезий и нормализации ночного сна, а
также редуцирования неврозоподобных, особенно ипохондрических
расстройств и оживления эмоционального фона, целесообразны
занятия аутотренингом с использованием приемов Кляйпзорге-
Клюмбиес (органотренировка) и отдельных элементов дыхательной
гимнастики по Г. С. Беляеву. Эффективно применение мотивиро-
ванного самовнушения. Групповые тренировки имеют преимущество
перед индивидуальными занятиями, так как важное психотерапев-
тическое значение и коллективного обсуждения успехов, достигну-
тых в предыдущих тренировках, и активного поощрения в коллек-
тиве наиболее успевающих членов группы, переоценить трудно. В
целом психотерапии — и рациональной, и гипносуггестивной — на
заключительном этапе лечения рекомендуется придавать активи-
рующий и обучающий (самовоспитательный) характер.
При вялотекущей и малопрогредиентной шубообразной шизо-
френии применение рациональной психотерапии в виде разъясне-
ния и убеждения позволяет у многих больных сформировать устой-
чивую установку на проведение разгрузочно-диетической терапии.
Это обычно удается при наличии у больных достаточной критики
к заболеванию, причем почти независимо от особенностей продук-
тивной психопатологической симптоматики. В случаях же заболе-
вания с эмоционально-волевой измененностью, амбивалентностью,
резонерством, аутизацией, недостаточной критикой к состоянию
(даже при наличии желания лечиться) установка на разгрузочно-
диетическую терапию характеризуется как неустойчивая, формаль*
пая. При субпсихотических состояниях, когда обычно отсутствуют
критика и соответственно желание лечиться, сформировать необ-
ходимую адекватную установку практически невозможно. Пара-
нойяльная же бредовая установка обычно является клиническим
противопоказанием к проведению разгрузочно-диетической тера-
пии.
Относительным показанием к разгрузочно-диетической терапии
все же является паранойяльная установка, например, у больного
с синдромом мнимого недержания кишечных газов, убежденного,
что «голодание повлияет на кишечник, прекратится выделение и
запах кишечных газов», или у больного с дисморфофобией косме-
тической фабулы, считающего, что «голодание перераспределит
соотношение жировых тканей организма, и некрасивая фигура
станет стройнее, а лицо — более привлекательным». Не является
прямым противопоказанием и отношение таких больных к лечеб-
ному голоданию, как «к источнику приобретения энергии», «этапу
на пути самоусовершенствования», «способу самопознания» и тому
подобное.
В периоде лечебного голодания и в начале восстановительного
питания — корригирующий этап — возможности применения спе-
циальной психотерапии обычно невелики вследствие загруженности
больных психопатологической симптоматикой. В основном психо-
терапия имеет разъяснительную, убеждающую и успокаивающую
направленность. Но уже в третьей стадии лечебного голодания и
в первой стадии диетического питания,— по мере «разрыхления»
структуры психопатологического синдрома — становится ясно, ка-
кие психические функции и в каком объеме могут быть компенси-
рованы и восстановлены, и какую роль может сыграть психотерапия
в процессе выздоровления. Рациональная психотерапия при
этом должна быть в основном направлена па выработку критиче-
ского отношения к болезни и на осознанное понимание необходи-
мости личностной борьбы с ней.
Особенностью специальной психотерапии на этом этапе являет-
ся непременный учет феномена повышения гипнабельности боль-
ных, совпадающего с послаблением и исчезновением психопатоло-
гических расстройств. Это позволяет с успехом проводить
гипносуггестивную психотерапию при эпохондрических, обсессивно-
фобических, депрессивных, сверхценных и даже паранойяльных
дисморфофобических расстройствах.
На активирующем этапе, то есть в периоде восстановительного
питания, возможности психотерапии в большинстве случаев обыч-
но отмечающегося благоприятного терапевтического интрасиндро-
мального патоморфоза еще более расширяются. Эмоциональное
оживление, возникающее под влиянием разгрузочно-диетической
терапии, способствует уменьшению аутизации больных с возмож-
ностью установления с ними эмоционального контакта. По мере
становления терапевтической ремиссии показана активирующая
рациональная и гипносуггестивная психотерапия, способствующая
стабилизации ремиссии, активизирующая и развивающая сохранив-
360
шиеся интересы больных, побуждающая их к целенаправленной
деятельности, социальным контактам., укрепляющая веру в себя
как полезного члена общества, т. е. способствующая, таким обра-
зом, социально-трудовой реадаптации. Становятся возможными и
психотерапевтическое обучение больных с их перевоспитанием, и
применение приемов самовнушения. Показана и весьма эффектив-
на коллективная психотерапия.
Все же, говоря об эффективности психотерапии в комплексе
РДТ больных шизофренией, всегда следует иметь в виду степень
адекватности установки больных на разгрузочно-диетическую тера-
пию, возможность сформирования адекватной «модели ожидаемых
результатов», а также возможность регулирования адаптационного
процесса.
Особенности психотерапии алкоголизма, как и других
психических расстройств, обусловлены закономерными изменени-
ями клинического состояния больных, в основе которых лежит
характерная психопатологическая динамика, специфическая для
лечебного голодания и последующего восстановительного пита-
ния,
В отличие от больных с пограничными состояниями и шизофре-
нией, где формирование установки на разгрузочно-диетическую
терапию в ряде случаев требует определенных психотерапевтиче-
ских усилий, у больных алкоголизмом установка на лечебное
голодание формируется достаточно легко. Больным в абстинентном
состоянии или на выходе из него импонирует врачебная рекомен-
дация по необходимости «очистить организм» путем приема сла-
бительного с последующим воздержанием от пищи — как способа
дезинтоксикации, позволяющего оборвать тягостное состояние
похмелья. На начальном этапе лечения (первые три-пять дней
голодания) существенное значение имеет внимательный анализ
подробного анамнеза жизни и болезни, собираемого с професси-
ональным психотерапевтическим подходом; это способствует воз-
никновению у больных доверия к врачу. Рациональная психотера-
пия должна быть направлена на разъяснение сущности метода
РДТ. В частности, благоприятное психотерапевтическое воздейст-
вие на больных алкоголизмом оказывает объяснение, что разгру-
зочно-диетическая терапия обладает не только общеоздоровитель-
ным влиянием на организм, но также тренирует силу волн, укреп-
пляет выдержку и самоконтроль личности, способствует устойчи-
вости к возможным соблазнам употребления алкоголя.
Установка больных алкоголизмом на разгрузочно-диетическую
терапию чаще всего определяется наличием в ее структуре виталь-
но значимого психосоматического компонента и обычно не вклю-
чает высших социальноличпостных мотиваций. Поэтому, несмотря
на то, что установка легко формируется, она не обладает устой-
чивостью: после 3—5 дней лечебного голодания — по мере
исчезновения абстинентных явлений, что свидетельствует об умень-
шении вплоть до полной редукции физической зависимости от
алкоголя, а также соответствующего улучшения соматического и
361
психического состояния —у больных возникают сомнения в необ-
ходимости продолжать начатое лечение. В этот момент особенно
необходимо подкрепление установки: следует убедить каждого
такого больного в целесообразности проведения полного курса раз-
грузочно-диетической терапии, чтобы у него появилась возможность
полностью воздерживаться в будущем от приемов алкоголя. Эф-
фективному осуществлению этого могут способствовать любые
положительно действующие на больного психотерапевтические
приемы — особенно рациональная разъясняющая психотерапия и
суггестия (в гипнотическом состоянии или наяву).
На 7—IQ-й дни полной алиментарной депривации направлен-
ность психотерапии обусловливается своеобразием психического
состояния больных, которое в эти сроки лечебного голодания
обычно характеризуется пониженным в той или иной степени
настроением н спонтанным возникновением ассоциаций в утренние
часы после пробуждения и во время дневного отдыха. Тематика
ассоциаций, как правило, двуплановая: тема развития заболева-
ния, начиная с первого употребления больными спиртных напит-
ков и до последних алкогольных эксцессов, и тема социально-
личностная — вспоминаются неудачи во взаимоотношениях с окру-
жающими, неприятные эпизоды, связанные с работой, семейной
жизнью и т. п. Отмеченные переживания — чисто ассоциативные
или с образным оттенком — имеют обычно тягостный характер,
способствуя субъективному признанию всей прошлой жизни как
«неудавшейся», «пропащей» или просто «неудачной». Аналогичные
по существу депрессивные состояния описывались у больных алко-
голизмом в периоды абстиненции и становления ремиссии Д. Д. Фе-
дотовым (1979) и многими другими исследователями. Исходя из
типологии и структуры этих состояний, эффективным является
применение различных вариантов каузально-аналитической (по
А. М. Свядощу) и патогенетической (по В. И. Мясищеву) психо-
терапии.
В 3-й стадии лечебного голодания, когда наблюдается умень-
шение вплоть до исчезновения и психической зависимости от алко-
голя — это клинически обычно выражается в выравнивании депрес-
сивного настроения, чувства «освобождения», «легкости на душе»,
появления спокойно-безразличного отношения к алкогольным на-
питкам («словно никогда и не пил»)—диапазон психотерапевти-
ческих возможностей расширяется. Целью психотерапии при
выявлении феномена «освобождения от психофизической зависи-
мости» является поддержание и укрепление положительных моти-
ваций больных, направленных на трезвый образ жизни, реализацию
своих целей, раскрытие способностей. Эффективно применение
рациональной, гипносуггестивной психотерапии (в том числе удли-
ненного гипноза по В. Е. Рожнову), у ряда больных — самовну-
шения по А. М. Свядощу и А. С. Ромену, аретепсихотерапии
А. И. Яроцкого и «триады» по В. М. Бехтереву. Показана как
индивидуальная, так и коллективная психотерапия.
При поздних сроках лечебного голодания, когда заметно повы-
362
шается психотерапевтическая доступность больных и у пйх Появ-
ляется осознанное, критическое отношение к заболеванию (в ре-
зультате проведенной ранее аналитической и патогенетической
психотерапии), следует попытаться путем применения различнШ
приемов рациональной, гипносуггестивной, арете- или имагопсихо*
терапии сформировать и закрепить в сознании больного индиви-
дуально оптимальный проект будущей трезвой жизни.
С первой недели восстановительного диетического питания
необходимо регулярно проводить психотерапевтические разъясни-
тельные беседы об обязательности строгого соблюдения назначен-
ного рациона питания, так как это, по существу, является продол-
жением тренировки волевых качеств и самоконтроля. Такая «пре-
дупреждающая» направленность психотерапии обусловлена повы-
шением в конце первой-второй недели диетического питания фона
настроения до гипертимного — с повышенным стремлением к дея-
тельности, ощущением «избытка сил», появлением уверенности, что
«болезнь позади», «теперь все нипочем». Снижение самоконтроля
и осторожности, переоценка своих возможностей, обусловленные
изменениями психического и психофизиологического состояния,
заставляют лечащего врача относиться к этому этапу лечения как
к наиболее опасному в отношении возможностей «срыва», т. е.
рецидива. Особенно реальна такая возможность, когда в состоянии
легкой гипомании у больных появляются элементы эйфории.
Поэтому непременно активирующая направленность психотерапии
должна сочетаться с тренировкой самоконтроля, устойчивости и
бдительности больных в отношении «алкогольных» ситуаций. В
связи с этим возрастает значение и удельный вес обучения приемам
релаксации, аутогенной тренировки, а также самовнушения о
использованием индивидуально значимых формул противодействия.
Некоторым больным на этом этапе необходим повторный курс
разгрузочно-диетической терапии с 3—7 днями лечебного голода-
ния, или превентивное проведение индивидуально показанной про-
тиворецидивной терапии.
После выписки необходимо поддерживать с больными по воз-
можности постоянный психотерапевтический контакт, помогающий
нм соблюдать трезвый образ жизни, рекомендации по общему ре-
жиму и режиму питания, в ряде случаев — проведение одноднев-
ного голодания в неделю или реже. Поддерживающая психотера-
пия может включать в себя различные приемы и методы воздейст-
вия, ранее положительно зарекомендовавшие себя у того или
иного больного — в том числе коллективные, комплексные психо-
терапевтические сеансы. Основная цель психотерапии на этом
этапе — укрепление и поддержание установки личности на трезвый
образ жизни.
Необходимая в это время подкрепляющая психотерапия,
являясь, по существу, лечебно-педагогической, способствует выра-
ботке у больных чувства ответственности и самодисциплины, сти-
мулирует их профессиональный и социальный рост, позволяет про-
вести в жизнь появившиеся новые адекватные личностные планы.
363
ПСИХОТЕРАПИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Разгрузочно-диетическая терапия и в особенности ее активиру-
ющий этап не только предрасполагают к использованию психоте-
рапевтических мероприятий, но позволяют применять новую форму
психотерапии с разным ее характером и объемом при различных
нервно-психических заболеваниях. Одной из таких форм психотера-
певтического воздействия на третьем и особенно, разумеется, чет-
вертом этапах, являются психотерапевтические мероприятия лечеб-
но-педагогического характера.
Особый — гипертимный, радостно-приподнятый — эмоциональ-
ный фон, появляющийся у нервно-психически больных и больных
алкоголизмом в результате разгрузочно-диетической терапии, удер-
живается после проведения курса РДТ обычно до трех-четырех
месяцев и может быть продлен в амбулаторных условиях на зна-
чительно больший срок — при условии выполнения больными реко-
мендаций профилактпчески-поддсрживающего характера. Сюда
входят, в основном, рекомендации по соблюдению больными опре-
деленного индивидуального пищевого режима, по общему режи-
му и по методике проведения противорецидивных односуточных
голоданий в неделю, трехсуточных — в месяц или квартал
(И. В. Боев, 1959 и др.), что является одним из необходимых те-
рапевтических звеньев на завершающем этапе лечения.
Психическое состояние большинства нервно-психически боль-
ных после разгрузочно-диетической терапии, кроме того, характе-
ризуется доминированием идей рационального образа жизни с
соблюдением психогигиенического режима дня и принципов раци-
онального питания, исключающего употребление алкогольных на-
питков и курение. На этом этапе терапии больные в большинстве
своем понимают, что выздоровление в значительной степени зави-
сит от них самих и становятся как бы «врачами для себя». Такого
рода психологическая направленность отвлекает их от остаточных
болезненных переживаний и тем самым способствует формирова-
нию здорового и при этом активного стереотипа жизни.
Психотерапия, проводимая на повышенном эмоциональном
фоне, способствует успешной социально-трудовой и семейной
реабилитации больных. Облегчается личностная адаптация к инди-
видуально психотравмирующим факторам, перестройка системы
взаимоотношений с окружающими людьми и родственниками,
возникают новые жизненные установки семейного, творческого и
социального характера. Четвертый этап психотерапевтического
воздействия поэтому и обозначен нами как лечебно-педагогический.
Психотерапия тактически направлена на лечебное перевоспитание и
обучение больных, чему способствует выявляющийся на этом эта-
пе феномен повышения обучаемости. В связи с этим целесообразно
применять почти любые приемы специальной психотерапии, но
преимущественно — рациональную психотерапию, аретепсихотера-
364
пию, имаготерапию и разнообразные индивидуальные варианты
самовнушения.
В результате психотерапевтических и психопедагогических ме-
роприятий большинство нервно-психически больных, прошедших
разгрузочно-диетическую терапию, отмечают появление «самопоз-
нания», у них происходит личностная «переоценка ценностей»,
наблюдается значительное улучшение самоконтроля, облегчение
процесса владения собой, улучшаются интерперсональные отноше-
ния и устойчивость в преодолении жизненных трудностей, что
расценивается ими как укрепление волевых качеств и уверенности
в своих силах. У больных с психастеническим и сензитивным скла-
дом личности вырабатываются выдержанность, уравновешенность
и уверенность в себе.
На этом этапе весьма показана и психотерапевтическая работа
с родственниками (семейная психотерапия по В. К. Мягер), кото-
рые, как правило, положительно относятся к рекомендуемому
больным амбулаторному лечению, всячески поддерживают их в
отношении соблюдения диетического питания и других положи-
тельных изменений образа и режима жизни.
Данный лечебный комплекс может рассматриваться как метод
последовательной психофизиологической активации и тренировки
с четким повышением адаптационных возможностей организма,
направленный на расширение диапазона психотерапевтической
доступности нервно-психически больных с преодолением у них
терапевтической и психотерапевтической резистентности.
К. И. МИРОВСКИИ
ПСИХОТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
Психотерапия и лечебная физкультура (ЛФК) относятся к
нелекарственным методам лечения. Они имеют и общий объект
терапевтического приложения — застойную мышечную напряжен-
ность (общую и местную) как следствие тлеющих латентных состо-
яний озабоченности, тревоги, мнительности и т. п. Разрешение
указанных патогенных эмоциональных состояний и их миотониче-
ского компонента в системе скелетной и гладкой мускулатуры пси-
хотерапия достигает системой воздействий:
.— суггестивным в гипнотерапии (гипнорелаксирующий эффект);
— аутосуггестивным (самовнушение, аутогенная тренировка);
— аутосуггестивно-кинестетическим (прогрессирующая релаксация
по Э. Джекобсону, активная регуляция мышечного тонуса по
Б. Штоквису).
Этой же цели ЛФК достигает:
— лечебным движением (приемами, правилами, упражнениями),
программированным и подражательным;
— суггестирующим действием инструкции;
365
общим видом и действиями инструктора (голос, манера дер-
жаться, эмпатийпость).
Общность саногенетических механизмов психотерапии и ЛФК
определяет основу их взаимодействия. Последовательность и спо-
собы сочетания осуществляются с учетом клинической картины,
особенностей личности, пола, возраста, степени и характера общей
психосоматической деформации больного. Структура индивидуаль-
ной и групповой психотерапевтической тактики формируется сред-
ствами психотерапии и ЛФК, где определяется место и время
основному и вспомогательному методу (опосредование, потенци-
рование, сенсибилизация, завершение и закрепляющее действие).
Таким образом, психотерапия и ЛФК обладают по сути еди-
ными действующими факторами: внушение, самовнушение, движе-
ние внешнее (с перемещением), движение внутреннее (без пере-
мещения). Эта особенность прослеживается при анализе истории
развития как психотерапии, особенно ее аутосуггестивных методов,
так и развития методов ЛФК, где выделяются группы упражне-
ний, обладающих тропностыо по отношению к психике (приемы
ЛФК успокаивающие, тонизирующие и т. п.).
В начале XX столетия в психотерапии сформировался ряд ме-
тодов, которые используют внутреннее и внешнее движение в ка-
честве средства, формирующего невербальное миорелаксирующее
и седативное действие, которые в дальнейшем образовали группу
«тренировочных методов психотерапии».
К числу тренировочных методов психотерапии (по классифика-
ции М. С. Лебединского, 1971 и Р. Ломана, 1979) относятся преж-
де всего ставшие классическими аутогенная тренировка по
И. Шульцу и прогрессирующая релаксация по Э. Джекобсону,
созданные авторами почти одновременно (1908—1912). Однако в
основе их лежат принципиально различные концепции и разная
техника приемов.
По Шульцу, терапевтическое действие достигается аутосугге-
стивно-имажинативным путем в определенном положении тела и его
частей. Э. Джекобсон же считал, что любое умственное усилие и
психотерапевтическая формула самовнушения, в том числе, порож-
дают локальную напряженность в соответствующих группах мышц
в строгом соответствии содержанию эмоционального состояния.
Поэтому, по мнению Э. Джекобсона, адекватным средством устра-
нения эмоциогенной напряженности будет сенсомоторная аутосе-
лекция места и степени напряженности с последующим ее разре-
шением. Такой же концепции придерживалась и автор концентра-
тивного саморасслабления Герда Александер (1973). Однако это
возможно лишь на завершающих этапах курса прогрессирующей
релаксации (ПР). Начальный этап обучения ПР предполагает
усвоение серии последовательных тонических упражнений (релак-
сационная гимнастика), цель которых — стимуляция проприоцеп-
тивных и кинестетических ощущений напряжения и переход в
расслабленное состояние. В данном случае физические упражнения
способствуют принудительному снижению застойной, неосознавае-
366
мой напряженности, которая не поддается ауто- или гетеросугге-
стивному разрешению, о чем свидетельствует и наш опыт (1973,
1980). Это уже само по себе (I этап, релаксационная гимнастика)
вызывает седативный эффект достаточной степени, а нередко и
засыпание.
Включение двигательного компонента в психотерапевтический
процесс ведет к форсированию сомнолентпых состояний, позволяет
нивелировать дефицит внушаемости и недостаток веры, а, следо-
вательно, сокращает и сроки достижения положительного эффек-
та. Понятно, что механотерапевтический компонент этого влияния
ничтожен. Движение, легкое, тоническое и статическое напряже-
ние в процесс сеанса вызывают богатейший спектр кинестетических,
проприоцептивных и сомато-эстезических ощущений, которые
прежде всего дают больному возможность ощутить и вновь обрести
свою психосоматическую целостность, ясность и персоноцентриче-
скую определенность во внешнем и внутреннем пространстве.
В дальнейшем на основе методов И. Шульца и Э. Джекобсона,
а также достижений гипнологии возникли и другие методы пси-
хотерапии, содержащие двигательный компонент, который в
указанном смысле обретает совершенно особый смысл и зна-
чимость.
Примечательно и положение этих методов во всей системе пси-
хотерапии. Находясь в методическом диапазоне между чисто суг-
гестивными способами и способами ЛФК, они таят в себе огромные,
еще не раскрытые, терапевтические возможности.
Остановимся на некоторых методах тренировочной психотера-
пии, представляющих определенный интерес как пограничные по
отношению к ЛФК.
Метод концентративных лечебных движений (КЛД). Предло-
жен Эльзой Гиндлер (1926) как «концентративное самораслабле-
ние» в целях профилактики переутомления, а также лечения нев-
розов истощения. Это прежде всего школа конструктивного само-
наблюдения и осознанного контроля, самоконтроля миотонических
состояний в работе и «покое». Особое значение придается дости-
жению состояний раскрепощенности, покоя и равновесия в жи-
тейских ситуациях. Методика непременно предполагает комплекс
двигательных и тонических упражнений, которые сопровождаются
пристальной концентрацией сознания на возникновении усилия,
движения, процессе движения, остановке, моменте разрешения
напряженности, а также местной релаксации как элементарном
проявлении генерализованного психосоматического раскрепоще-
ния. Указанным автором разработан и вариант концетративного
саморасслабления в качестве производственной гимнастики, в ко-
торой производится дифференцированный подбор сенсокинетиче-
ских упражнений в зависимости от характера труда: умственного,
физического или смешанного. Упражнения используются как инди-
видуально, так и в групповой практике. Двигательные и тонические
упражнения в состоянии пристальной концентрации восприятия их
результатов усиливают соматотропность психотерапевтического
367
эффекта. В дальнейшем методика КЛД успешно развивалась
X. Штольце и совершенствовалась X. Геллер (1959, 1977),
М. Гольдберг (1974). При этом можно отметить характерные тен-
денции в методическом диапазоне, тяготение к чисто суггестивным
методикам и инфильтрации в бессознательное (М. Гольдберг,
X. Штольце), а,-с другой стороны, с целью стимуляции соматоки-
нестетических переживаний в психотерапевтический процесс вво-
дится упражнение с резиновым мячом диаметром в 15 см
(X. Штольце). Наш опыт психогигиенической работы в производст-
венных коллективах и санаторно-курортной практике 1ФК пока-
зал, что введение элемента концетративности резко повышает вос-
станавливающий и терапевтический эффект двигательных упраж-
нений ЛФК.
Функциональное расслабление (ФР) по методу Марианны Фухс.
Первая публикация метода (1949) показала его терапевтическую
привлекательность и перспективные возможности, о чем свидетель-
ствует терминологическая эволюция в названиях метода, отража-
ющая этапы совершенствования этой психотерапевтической тех-
ники: «Дыхательная терапия и релаксирующий (успокаивающий)’
физический труд» (1949); «Дыхательная терапия и релаксация»
(1954); «Дыхательно-ритмическая релаксирующая терапия»
(1967); «Функциональное расслабление» (1982),
Теоретической основой ФР является учение о болезни, соотно-
шении морфологического повреждения и состояния функции на
основе детального обследования больного с последующим выделе-
нием категорий: «истинно болен», «мнимо болен», «неврологи-
чески болен», «невротически болен». Четко прослеживается резо-
нанс идей автора с идеями известного представителя психосомати-
ческой медицины Виктора Вайцзеккера (1951), с его концепцией
болезни («человек, который болеп, по его болезнь еще не обна-
ружена», «проницательный клиницист, мысль которого постоянно
движется от патологии к патософии»). Серьезное внимание автор
уделяет анализу нарушения функциональных связей в рамках
целостного организма с последующим выделением «мест и обла-
стей блокады», т. е. нарушения психосоматического равновесия с
«центром». Это ведет к фиксации миотонических и секреторных
изменений, «удалению от корректирующего участка осознания»
(сенсорной конкретизации), в силу болевых помех или «немого»,
бессимптомного течения. М. Фухс выделяет понятие «Функцио-
нальная анатомия», которое облегчает топографический анализ
изменений и их психотерапевтическое обеспечение. Автор четко
устанавливает значение термина «расслабление», который в этом
случае не имеет того значения, как в аутогенной тренировке или в
гипнозе, «где погружают, а потом выводят обратно». Речь идет о
тренируемой способности своеобразного «чутья» висцеромоторной
реактивности и сдерживании застойных тонических реализаций в
органах и системах, т.е. о постоянно осознаваемой защите от
«блока», а в случае его возникновения — своевременном расторма-
живании.
368
, М'тэдика состоит из разделов: I— гимнастические и дыхатель-
ные упражнения; II — локально-уровневая и сегментарная релак-
сация «скрещиваний», «узловых мест» на уровнях жизненно важ-
ных функций: «самые верхние скрещивания» (медиобазальные от-
делы мозга); «верхнее скрещивание» (горизонтальная плоскость,
проходящая па уровне плечевых суставов); «нижнее скрещивание»
(область пижнебрюшных и тазовых отделов); 111—осознавание
причинно-следственных связей нарушенной функции посредством
«тонкого чутья» с последующим их аутоаналитическпм разрешени-
ем и вербализацией актуальных состояний (не в смысле традици-
онного фрейдизма).
Динамическая релаксация (софротерапия) по Альфонсо Кай-
седо. В конце 50-х годов в странах Латинской Америки отмечается
нарастающий интерес к советской психотерапии, учению И. П. Пав-
лова, трудам К. И. Платонова, монография которого «Слово как
физиологический и лечебный фактор», переведенная на испанский
язык, стала популярным руководством среди латиноамериканских
психиатров и психотерапевтов. Руководствуясь идеями учения
И. П. Павлова, аргентинский врач-психотерапевт И. Губель,
колумбийский психиатр А. Кайседо, ныне живущий в Испании,
заложили основы своеобразной психотерапевтической техники, по-
лучившей название «софрологии». Термин образован из 3
греческих слов: sos — гармония, phren — сознание, logos — учение.
Предложен А. Кайседо. Подчеркивается рационалистическая нап-
равленность софрологической техники, которая является синтезом
методических идей П. Шульца, Э. Джекобсопа в комбинации с
простейшими физическими, дыхательными упражнениями, взя-
тыми из начальных ступеней йоги. По мнению известного фран-
цузского софролога Р. Абрезоля (1970), софрология есть разновид-
ность «медицинского спорта». Цель софрологической техники —
достижение гармонического сбалансирования в системе внешней
п внутренней («в себе») среды при помощи «софрологического
сознания» и «софрологических» состояний. Подобно учению
В. Кеннона о гомеостазе как постоянстве внутренней среды орга-
низма, А. Кайседо вводит понятие «психостаз» по отношению к
психике как внутренней среде, выделяя при этом такие категории,
как «эгостаз», «перцептостаз», «сенсориостаз». Устойчивость пси-
хики как внутренней среды во многом определяет постоянство
внутренней среды организма. Автор выделяет три основных состоя-
ния в направлении от идеальной патологии к идеальной норме:
патологическое сознание, обычное сознание, софропическое соз-
нание (горизонтальная ось). По уровням бодрствования выделены
следующие состояния (по вертикали, сверху — вниз): бодрство-
вание, софро-лиминальный уровень переходных состояний, сон.
Отсюда упражнения динамической релаксации проводятся соответ-
ственно как в состоянии бодрствования, так и в софролиминаль-
ных состояниях. При этом А. Кайседо утверждает, что софроло-
гическая техника чужда мистицизму, а упражнения йоги, включен-
ные в методику, лишены своих религиозных целей. А. Кайседо
24—4590
369
импонирует учение Платона, который по сути сформировал идеЮ;
и практику психотерапии еще в VIII веке до н. э., когда в своем
диалоге с Сократом выдвинул понятие «Терпнос Логос», что в сво-
бодном переводе трактуется как приятный суггестивный оборот
речи. В форме ласкового монотонного голоса он действует на
«тимус», в результате возникает софроническое сознание (соф-
росайн), сопровождающееся состоянием покоя, ясности, сосредо-
точенности. Практический курс с лечебными целями (софротера-
пия) состоит из этапа обучения, освоения упражнений статической
релаксации (релаксация без мышечного усилия), практики дина-
мической релаксации, включающей специальные физические
упражнения, и, наконец, упражнений, стимулирующих созерцатель-
ные, успокаивающие образы. Софротехника имеет и немедицинские
аспекты приложения: школьная софропедагогпка, спортиная соф-
ропедагогика, семейная софротехника. В настоящее время издан
ряд практических руководств по софротерапии. Среди них «Гип-
ноз, софрология и медицина» Г. Ражера (1983), «Руководство
по софрологии» М. Давру, Ж- Макке (1978), «Прогресс и
софрология» А. Кайссдо (1969). Известный французский пси-
хиатр и гипполог Леон Шерток, давая критическую оценку софро-
логической технике, считает, что «софроническое состояние»— это
разновидность гипнотического состояния (1982), достигаемого
психофизическими упражнениями. Этим подтверждается позитив-
ный подход к психофизиологическому аспекту психотерапии, к пер-
спективе возможностей синтеза психотерапии и двигательных
упражнений.
Если психотерапия так активна в своем ассимилировании дви-
жения, как «физиологического и лечебного фактора» на всем про-
тяжении своей истории, то в развитии ЛФК эта тенденция выраже-
на в меньшей степени.
Имея тысячелетнюю историю своего возникновения, начиная с
времен Гиппократа, Галлена, Авиценны, применявших ЛФК как
систему терапии в широком смысле этого понимания, имея в ак-
тиве первый учебник врача Меркуриалиса «Искусство гимна-
стики», изданного в 1573 году, где, кстати, говорится: «гимнасти-
ку следует изучать у того, кто проповедует медицину» (цит. по
В. Н. Мошкову), ЛФК продолжает сохранять свой нейтралитет.
Однако последние достижения ЛФК в Советском Союзе и странах
Социалистического Содружества, изложенные в трудах И. М. Сар-
кизова-Серазини, В. Н. Мошкова, В. В. Гориневской, Ю. И. Данько,
В. К. Добровольского, В. В. Гориневского, Б. А. Ивановского,
С. М. Иванова, С. В. Хрущева, М. Р. Могендовича, А. А. Лепор-
ского, А. Б. Гаидельсмана и др., Т. Н. Манчевой (НРБ), Н. Робе-
неску (НРР), В. Кольраух, X. Тайрих-Лейбе (ГДР), В. Романов-
ского (ПНР) и др., создали благоприятную основу для синтеза
отечественных методов психотерапии и ЛФК. В результате могла
бы возникнуть группа методик особой, патогенетической направ-,
ленности, позволяющая решать терапевтические задачи на стыках
370
пограничных патологических состояний при соприкосновении пси-
хосоматических и сомато-психических нарушений. И в этом направ-
лении за последние годы в нашей стране имеется ряд серьезных
достижений. Так, в системе ЛФК уже применяются элементы пси-
хотерапии, форсирующие эффект упражнений ЛФК. Однако пред-
стоит еще немалая работа по формированию организационных и
творческих контактов между психотерапевтами и врачами, инст-
рукторами и методистами ЛФК. В качестве иллюстрации методи-
ческих вариантов плодд^гвориости комбинирования терапевтическо-
го действия психотерапии и ЛФК приводим краткую характерис-
тику некоторых из них.
Гимнастическая релаксация по В. В. Герасимову (1977).
Методика основана на функциональном единстве систем скелет-
ной мускулатуры, тонуса сосудов и высших регулирующих отделов
мозга. В структуру методики входит обязательная беседа о цели,
смысле и содержании предстоящих упражнений. Основным показа-
нием к применению данной методики является артериальная
гипертония в детском, подростковом и юношеском возрасте. Мето-
дика рассчитана на применение как в лечебных учреждениях, так
и в системе школьного физвоспитания. Подбор групп, дозировки
упражнений проводится при условии тщательного врачебного конт-
роля. Каждое занятие начинается с вступительной беседы, которая
играет роль и «суггестирующей инструкции». Конкретно и доход-
чиво объясняется связь эмоциональных состояний с реакцией
мышц и сосудов. Затем начинают динамические упражнения на
расслабление мышц (1-й комплекс, 10 упражнении). Проводятся
они в исходном положении сюя, лежа. При этом используются
стандартные гимнастические приспособления: гимнастические ска-
мейки, шведские стенки, коврики. Эти упражнения чередуются с
«уроками общего расслабления», где используются тонические
приемы, позволяющие по контрасту достигать местной и общей
релаксации. Во время уроков общего расслабления специально
подготовленный инструктор дает команды хорошо поставленным
суггестирующим спокойствие голосом. Обязательным элементом
методики является домашнее выполнение лечебных приемов для&
самостоятельного применения и ведение дневника самонаблюдения.
Особое внимание уделяется упражнениям на пластику, которые
оказывают специфическое влияние на сосудистый тонус, а также
плавным произвольным движениям под музыку, специально подо-
бранным танцам.
Психофизическая тренировка по К. В. Динейка (1981). Пред-
ставляет собой законченную систему гармоничного сочетания пси-
хотерапевтического и гимнастического факторов, воплощенных в
продуманной организации процесса, с использованием природных
условий (парки, бассейны, физкультурные площадки). В качестве
теоретической базы автором применялся принцип нейро-сомати-
ческих взаимоотношений, труды школы И. И. Павлова и П. К. Ано-
хина, работы М. Р. Могендовича, И. Б. Темкина, И. 3. Вельвов-
ского. Огромное значение автор придавал «феномену радости»,
24*
371
его психофизиологической значимости как движущей силы положи-
тельных сомато-вегетативных изменений.
Методика состоит из последовательной системы уроков, где
подробно излагается техника психофизиологических упражнений.
Каждое из них проникнуто духом оптимизма, жизнеутверждения,
деятельной устремленности. Работа начинается с установления
живого, доверительного, эмоционального контакта между врачом
(инструктором ЛФК), пациентом и всей группой в целом. В такой
группе ЛФК целенаправленно формируется атмосфера доброжела-
тельности, раскованности, собранности и самодисциплины. С пер-
вого урока разучиваются элементы культуры психики, правила
самонаблюдения и самоконтроля, способы активного поддержания
радостности и хорошего умонастроения, приемы сдерживания и
нейтрализации отрицательных эмоций. Затем следует урок куль-
туры дыхания. Тесная связь функции дыхания с психикой откры-
вает дополнительные возможности психотерапевтического самовоз-
действия. Дыхательные упражнения гармонично пронизывают
весь период дневного бодрствования. Они короткие, легко доступ-
ные, используются как с восстановительными, так и с успокаива-
ющими целями. 3—4-й уроки посвящены освоению техники релак-
сации—освобождению от застойной напряженности, рационального
сочетания двигательных упражнений с формулами самовнушения,
образами радости и оптимизма. Специальные упражнения посвя:
щены образу жизни, искусству общения и самообладания, а
также приемам самомассажа, водно-психотерапевтического масса-
жа (каскадные купания).
После освоения каждого урока даются контрольные задания,
цель которых сформировать основу для дальнейшего, самостоя-
тельного продолжения психофизической тренировки как неотъем-
лемого образа жизни (раздел «Профилактический курс психофи-
зической тренировки»), где даюк-я и упражнения конкретной
нозологической направленности.
Упражнения на расслабление в детской ЛФК по М. И. Фона-
реву (1983). Акцент делае-тся на то, как сложно расслабиться ре-
ребенку, поскольку у него нет двигательного, опыта. С целью ком-
пенсации этого М. И. Фонарев успешно использует образные пред-
ставления, такие как «рука отдыхает», «нога спит», «живот чужой»,
которые включаются тут же вслед за приемом по напряжению,
создающему сенсорно-кинестетический контраст. Эго позволяет ре-
бенку быстро обрести двигательный опыт. Автором установлено,
что упражнения на расслабление снижают избыточный тонус
гладкой мускулатуры, а также образность суггестирующей инст-
рукции, способствуют снижению общей физической нагрузки в про-
цессе занятий, улучшению координации движений. При этом
используются внушающие приемы: «уронить», «покачать», «встрях-
нуть», «вяло опустить», «закрыть глаза, притвориться спящим»
и т. п. Инструктор тут же проверяет полноту расслабления, под-
нимая расслабленную конечность, которая пассивно возвращается
обратно.
372
В процессе общего курса детской ЛФК применяются и упраж-
нения АТ с использованием вариантов А. С. Ромена, А. М. Свя-
доща (1966).
Упражнения на расслабление мышц по И. В. Ловицкой (1964).
Данная методика построена на достижении мышечного расслаб-
ления сугубо механическими двигательными упражнениями, путем
произвольного напряжения с последующим их расслаблением. Ме-
тодика ставит своей целью освобождение от мышечной напряжен-
ности. Автор считает, что обучиться мышечному расслаблению без
двигательных упражнений невозможно, а образные представления
типа «руки висят как плети» и т. п. часто не достигают цели.
Учитывая, что методика И. В. Ловицкой рассчитана в основном
на спортсменов, подобная методическая установка, возможно, и не
оправдана. Однако последующий опыт развития спорта показал,
что концентративно-релаксирующие упражнения в подготовке
спортсменов дают серьезные результаты (А. Т. Филатов, А. С. Ро-
мен, Л. Д. Гиссен, А. В. Алексеев).
Местом приложения способов психотерапии и ЛФК является
двигательная сфера человека, как морфологический и функци-
ональный субстрат. Мышечная ткань человека составляет в сред-
нем 40% веса. Сюда входят разновидности волокон: поперечно-
полосатые (скелетная мускулатура), гладкие (мускулатура сосу-
дов и внутренних органов), смешанные (мышцы сердца, матки,
пищевода, сфинктеров). Данные современной нейрогистологии и
нейрофизиологии открывают богатейшую морфо-функциональную
панораму, где разыгрываются психосоматические изменения в
ответ на раздражители внешней и внутренней среды.
Выделяют (Д. Баркер, 1970; И. Бойд, 1962) два типа мышечных
волокон: 1—экстрафузальные, осуществляющие основной объем
сократительной функции, состоят из белых мышечных волокон,
быстро возбудимых, большой силы, но быстро утомляемых; крас-
ных мышечных волокон, медленно возбуждаемых, но более выно-
сливых. Иннервируются они альфа-мотонейронами физическими
(белые волокна) и тоническими (красные волокна); 2 — интрафу-
зальные мышечные волокна (мышечное веретено) состоят из воло-
кон типа ЯС (ядерная сумочка) и ЯЦ (ядерная цепочка). Иннер-
вируются гамма-мотонейронами (двигательными) и дают начало
чувствительным волокнам: типа 1-а преимущественно от ЯЦ-волок-
на и типа П-а преимущественно от ЯС-волокиа.
Таким образом, мышечное веретено обладает комбинирован-
ными двусторонними функциями движения и чувства. Мышечные
веретена как бы вкраплены в основную мышечную массу и несут
преимущественно функцию сенсорного обеспечения двигательной
деятельности. Много лет считали, что мышечные веретена участ-
вуют только в рефлекторной регуляции, и их сигналы не доходят
до коры и сознания; ощущения положения тела в пространстве
связывали с рецепторами суставов.
373
Функция восприятия двигательной активности человека, начи-
ная от ощущения элементарного сокращения отдельной группы
мышечных волокон до всей полноты сенсорного обеспечения про-
извольной и непроизвольной двигательной деятельности, есть
особо важная. Это обеспечение осуществляется следующей груп-
пой сенсорных элементов: мышечные веретена скелетных мышц,
сухожильные рецепторы Гольджи, тельца Пачини, пачиниподоб-
ные тельца, механо- и барорецепторы сосудов, приводимые в дви-
жение сокращающейся мышечной массой; механо-рецепторы
кожной чувствительности, приводимые в действие микро- и макро-
перемещениями кожных покровов в процессе движения конечно-
стей и частей тела.
Генерируемые биопотенциалы первичных сенсорных рецепторов
прямо пропорциональны силе мышечного сокращения и соответ-
ственной деформации мягких тканей, где они заложены. Возникаю-
щие сигналы дают возможность точного ощущения силы, харак-
тера, направленности производимого макро- или микро (тонкого
сложного) движения. Таков механизм обеспечения динамического
(двигательного) процесса. Но как только процесс движения оста-
новился, как это бывает при тоническом, статическом произволь-
ном, а чаще всего при тоническом непроизвольном напряжении,
сигналы об этом произвольном, тоническом состоянии быстро уга-
сают в силу нормально существующей особенности сенсорной
адаптации.
Возникшее непроизвольное тоническое состояние постепенно
перестает ощущаться, а, следовательно, и осознаваться. Такова
структурно-функциональная природа образования (фиксации) пси-
хогенных тонических компонентов в системе не только скелетной —
они синхронно образуются и в системе гладкой мускулатуры сосу-
дов и внутренних органов. Это — так называемые паратоипи (по
Клотц-Жарро), психотопические, зажимы (по Э. Джекобсону),
«брейсинг» (в системе лицевой мускулатуры, по Б. Броун, 1977),
регионарная мышечно-сосудистая ригидность (по В. Романовски,
1973).
Указанные механизмы составляют один из фрагментов пато-
генеза неврозов (Б. Д. Карвасарский 1969, 1980; А. М. Вейн,
1974; В. С. Лобзин, 1974). Соматический компонент психологиче-
ской защиты детально отражает содержание истерических реакций
и психастенического «блока», в особенности в стрессовых ситуа-
циях (В. Е. Рожнов, М. Е. Бурно, 1976). В динамике механизмов
психологической защиты можно видеть, как в результате инерт-
ности и застойности нервных процессов адекватное эмоциональное
усилие и эмоциональное напряжение на ситуацию данного момента
после ее разрешения продолжает удерживаться и дальше, пере-
растая в уже немотивированную эмоциональную напряженность.
Для обнаружения последней, определения ее локализации, степени
выраженности требуется прежде всего этап рациональной психоте-
рапии, который является главной формой терапевтического ана-
лиза как метода лечения.
374
Второй аспект — это определение места приложения и объема
мероприятий по ЛФК. Последняя в этом смысле может играть
роль не только симптоматической, но и патогенетической терапии,
отвлекая от застойных переживаний, болевых, неприятных ощуще-
ний, улучшая контактность и коммуникативность больных. Однако
мышечн©-сосуд истый компонент является наиболее актуальным в
решении терапевтических задач, т. к. отличается особой резистент-
ностью по отношению к лечебным приемам. Это хорошо видно па
первых этапах освоения релаксационных упражнений; например,
стоит только расслабить область тела, подверженную застойной
контрактации, и перевести внимание на другую часть тела, как в
месте расслабления тут же возвращается напряженность (феномен
реконтрактации).
В процессе своей эволюции застойные тонические (скелетные
мышцы) и спастические (гладкие мышцы) регионарные состояния
вскоре выпадают из поля восприятия и осознания, приобретая
статус категории бессознательного. В данном случае не конверсия
или вытеснение, как считают сторонники фрейдизма, а механизмы
инертности нервных процессов, по Павлову, и сенсорная адаптация
ответственны за возникновение ряда функциональных и органиче-
ских заболеваний в патогенезе которых большую роль играют
спастические и дискинетические состояния в системе гладкой, ске-
летной и смешанной мускулатуры. Эти патогенетические взаимо-
отношения и становятся объектом интересов психотерапии и ЛФК.
На первый взгляд у них различные уровни приложения: у психо-
терапии— сфера психики, у ЛФК — тело и его части. Известно,
что это разделение условно, т. к. психотерапия непременно обла-
дает и соматотропным действием, а ЛФК несет в себе успокаива-
ющий, тонизирующий, коммуникативный эффект. Этим определя-
ется терапевтический аспект взаимодействия психотерапии и
ЛФК.
Однако взаимодействие психотерапии и ЛФК не исчерпывается
терапевтическим аспектом. Психогенез мышечной напряженности
и спастических состояний становится диагностической проблемой
в своем причинно-следственном единстве и связи с высшими уров-
нями функций мозга, что определяет органическую нераздель-
ность диагностического и терапевтического начал. Это нашло свое
выражение в обозначении некоторых методов психотерапии тер-
минами, в которых основой является слово «анализ», подчеркива-
ющее диагностическое содержание психотерапевтической акции:
психоанализ 3. Фрейда, психогенетический анализ по В. Н. Мя-
сищеву, «экзистенциальный анализ» и т. п.
В процессе действия этих методов осуществляется осознавание
и осознание содержания психических и соматических изменений,
их отношения и зависимости от застойных и ситуационных эмоци-
ональных состояний (С. С. Либих, 1974), устремленных в настоя-
щий момент, прошлое и будущее. Таким образом, эволюционирует
формирование терапевтической техники и по отношению к психо-
генным состояниям, соматическим отклонениям в системе скелет-
375
ной, гладкой и смешанной мускулатуры, в генезе которых задей-
ствованы указанные выше механизмы застойного возбуждения и
сенсорно-кинестетической адаптации.
Тактика терапевтических правил, приемов и упражнений в
случаях функциональных или пограничных психосоматических рас-
стройств определяется содержанием указанных патогенетических
и патопластических механизмов. Прежде всего требуется опреде-
лить наличие актуальной психогении, ее место по оси времени
(в прошлом, в настоящее время или она обращена в будущее в
виде тревоги, озабоченности и т. п.). Затем, с целью обретения
сенсорного доступа к неосознаваемой мышечной напряженности,
требуется перестроить пороги восприятия и тем самым повысить
разрешающую способность восприятия мест мышечной регидно-
сти. Это достигается усвоением приемов концентрации сознания:
ориентация внимания на нужный объект, его фокусирование, ста-
билизация. Происходит формирование приема' «фонарика» в про-
странстве соматических ощущений, «высвечивание» и релаксация
мест напряженности. При этом сами сомато-сенсорные механизмы
становятся аппаратами, порождающими диагностические и тера-
певтические ощущения. От десенсоризации М'ест застойной напря-
женности к их ресенсоризации и раскрепощению (деконтракта-
ции). В результате механорецепторы мышц, кожи, подкожных
тканей, сосудов становятся морфологическим субстратом построе-
ния ресенсорнзирующих терапевтических приемов и упражнений
как своеобразная методика «соматосенсорного анализа». Техника
основана на целенаправленном стимулировании проприоцептивных,
кинестетических, а также кожных экстероцептивных (тактильных,
температурных, механо-субдермальных) ощущений как идеосен-
сорных актов, путем специальных вспомогательных приемов, как
факторов внешнего и внутреннего лечебного движения.
Краткая характеристика действующих факторов, несущих диаг-
ностико-терапевтическую направленность.
Ми стройного действия. Тонические движения (без пе-
ремещения). Исключительно замедленные движения. Замедлен-
ные движения (брадикинезия), чередующиеся с паузами застыва-
ния («саккалирующий релякс»). Концентративные микродвиже-
ния (пошевеливания, едва заметные перемещения).
Кожно-подкожного действия. В качестве средства
сенсорной стимуляции используются ладони самого пациента как
источник тактильных, температурных и более глубоких механосте-
зических ощущений — тактильно-температурные (ТТ) аутоаппли-
кации, которые накладывают на те места и области тела, где
имеются болевые проявления, неприятные ощущения и т. п. ТТ
аутоаппликации применяются в виде: легкого касания, мягкого рав-
номерного прикладывания (стимулируют тактильные и температур-
ные ощущения), легкого равномерного прижатия (стимулируют
мышечное ощущение). Целенаправленная стимуляция тактильных
элементов и рецепторов растяжения кожи и подлежащих тканей
осуществляется вспомогательным приемом: равномерно, легко при-
376
жатыми ладонями проделываются замедленные продольно-попе-
речные смещения (тракции) кожи и подлежащих тканей.
Перцептивное закрепление. Формирование терапев-
тической психосенсорной модели по известной схеме анализаторов
по И. П. Павлову, состоящей из трех элементов: а) нахождение
условного места или точки полного покоя, облегчения в сфере
внутриголовного (внутрицеребрального) пространства (централь-
ный конец); б) достижение покоя, тепла, релаксации па актуаль-
ной области, месте тела (периферический конец); в) перцептивный
интегральный синтез терапевтических ощущений, полученных от
центрального и периферического мест, целенаправленного ощуще-
ния протяженности между ними как сомато-сенсорного коридора
как «вставочное» ощущение в режиме идеосенсорного чутья.
Окулостатическое действие (произвольная иммоби-
лизация глазодвигателей). Целенаправленное сохранение непод-
вижности глазных яблок как при открытых, так и при закрытых
или наполовину опущенных веках. Имея ведущее значение в тех-
нике гипноза (В. Е. Рожнов, 1971), иммобилизация глазодвигате-
лей способствует генерации альфа-ритма и снижению порогов
восприятия терапевтических ощущений.
Су ггестиру ющ а я инструкция. Для выполнения вы-
шеуказанных и других лечебных движений необходима инструкция.
Последняя неизбежно содержит и суггестивное действие (психоте-
рапевтический компонент), которое целенаправленно усиливается
тембром, ритмом, приятной эмоциональной окраской голоса психо-
терапевта пли инструктора ЛФК.
Указанные факторы создают основу формирования комплекса
упражнений общеседативного, неспецифического действия, которые
могли быть использованы в качестве подготовительного, сенсиби-
лизирующего и потенцирующего комплекса, предваряющего гип-
нотерапию, аутогенную тренировку и им подобные.
Комплекс начинается со стереотипной подготовительной беседы.
Основная цель ее — привить человеку способность к элементарной
ориентации в сфере своего внутренного мира. Обучить способности
дифференцировать внутренние проявления, которые потенциально
могут перейти в функциональные, а впоследствии и в органические
нарушения. Для этого необходимо, прежде всего, отдифференциро-
вать и четко обозначить признаки (имеющиеся и желаемые)
собственного психосоматического комфорта и внутреннего равнове-
сия, как исходного и основного состояния в повседневной жизни
данного индивида. Такая установка позволяет конкретизировать
терапевтические задачи, т. е. достигать нс просто успокоения, рас-
слабления, а быстро возвращать определенный, уже знакомый
образ локального или общего соматического покоя и равновесия.
Признаками этого состояния служат культивируемые на занятиях
базисные ощущения: чувство собственной соматической целостно-
сти, ясности, определенности, монолитности, надежности. Это
формирует основу для суггестивного материала и самовнушения,
самоутверждения психической целостности, ясности, опредсленно-
377
сти и надежности, достигаемых упражнениями и подобающим умо-
настроением в повседневной жизни. Широко используются нагляд-
ные пособия в виде таблиц, рисунков, слайдов, а также учебных
приспособлений, фантомов. Приводим основные этапы методики
подготовительных занятий.
Рис.8. Схема интегра-
ции и централизации
соматосенсорной ин-
формации.
Рис,9, Схема основных психических сос-
тояний.
Первое занятие. Разъясне-
ние значения осознаваемых
психосенсорных ощущений на
примере восприятия схемы те-
ла (рис. 8). Определяют осо-
знавание места притока кине-
стетических ощущений (за-
штрихованный кружок в об-
ласти головы). В эту область
как место в интрацеребраль-
ном пространстве устремляет-
ся поток седативных ощуще-
ний. По отношению к этому
«месту» происходит восприя-
тие тела, его частей, осозна-
вание их размеров, объема,
удаленности от «места», поло-
жения в пространстве и состоя-
ния (напряженность, расслаб-
ленность). Наконец, осознан-
ное воображение и активное
поддержание тишины и покоя
в обозначенном месте интра-
церебрального пространства.
Второе занятие. Популяр-
ное объяснение основных пси-
хических состояний на примере
схемы (рис. 9). Характеристи-
ка и значение переходных и
гипноидных состояний в опти-
мизации порогов восприятия
желаемых образов и ощуще-
ний (В. Е. Рожнов) демонстри-
руется пробами на внушае-
мость, а также (совместным
с психотерапевтом) анализом
и закреплением положитель-
ных ощущений. Это дает воз-
можность в последующем на
занятиях и сеансах быстро
воспроизцрдить необходимые
ощущения и состояния. И уже
на их фоне продолжать сеанс
психотерапии или упражнения
378
ЛФК. Упражнения ЛФК, проводимые па фоне легкой притормя-
женности (1-й уровень бодрствования, начало переходных состоя-
ний), приобретают особую выраженность седативного и сосудоре-
гулирующего действия.
Третье занятие. Отработка навыков мышечно-сосудистой ре-
лаксации в динамике и статике. Занятие проводится на учебном
фантоме (предложен автором), названном нами «релакс-фантом».
Релакс-фантом представляет собой матерчатую куклу длиной в
70—80 см (размеры оптимизирова-
ны) с гибким соединением частей.
Для лучшей имитации состояния
расслабленности, выразительности про-
висания в теменную, ладонные и подо-
швенные части фантома вшиты пла-
стинчатые грузики, а туловище состоит
из пяти гибко разделенных секций.
Релакс-фантом используется как для
разучивания приемов психотерапии
(рис. 10—12), так и для обучения
упражнениями ЛФК (рйс. 13—15).
Методика работы с релакс-фанто-
мом проста и увлекательна. Вырази-
тельность, пластичность, образность
движений фантома вызывает тонизи-
рующе-игровую приподнятость группо-
вой атмосферы, вносит обстановку
раскованности и веселья. Психологи-
ческое влияние фантома проявляется
также в стимуляции у больного спо-
собности подражать его положениям
и движениям, которые задаются вра-
чом (инструктором), а также выра-
жать свое, приятное или неприятное,
состояние. В этом случае положения и Рис.Ю.
<кучера дрожек».
Рис. 11.Поза расслабления в исходном положении лежа.
979
движения фантому задаются спонтанно самим больным в процессе
направляемой игры. Это своего рода проективно-терапевтический
момент фактора «кукла». Наконец, удобства от применения ре-
лакс-фантома для методиста ЛФК и психотерапевта состоят в том,
что они избавлены от необходимости показывать приемы на себе
самих.
Рис. 12. Поза тренировки 5-го упраж
нения по И. Шульцу в положении
лежа.
Ниже приводим основные
моменты методики работы с
релакс-фантомом.
Так, на рис. 10 видно, как
усаживают куклу для демон-
страции позы «кучера на
дрожках». С целью наглядного
изображения состояния рас-
слабленности в положении ле-
жа части релакс-фантома ук-
ладывают в нужное положение
(рис. 11). Исходное положение
лежа для вызывания тепла в
области солнечного сплетения
представлено на рис. 12. По-
ложение общей расслабленно-
сти в позе стоя наглядно про-
демонстрировано соответствую-
щей постановкой куклы на
рис. 13. Упражнение форсиро-
вания выдоха в положении
лежа, которое врачу не всегда
легко и удобно показать само-
му, на фантоме делается прос-
то (рис. 14). Объяснение уп-
ражнения местной релаксации
мышц и сосудов лица, мышц
шеи, стенок живота с исполь-
зованием гравитационных ощу-
щений также облегчается ис-
(рис. 15). Изготовить его можно
пользованием релакс-фантома
непосредственно в больничном отделении в порядке трудовой те-
рапии или силами врачей, проходящих усовершенствование, в по-
рядке внеаудиторных практических занятий.
Четвертое занятие. Посвящено разучиванию и усвоению комп-
лекса сомато-сенсорных упражнений (сомато-сенсорный анализ).
Вначале объясняют значение упражнений (тактильно-темпера-
турные аппликации), их влияние, местное и общее. Местное дей-
ствие возникает в результате прикладывания ладоней. Сначала
в месте прикладывания вскоре появляется чувство тепла, которое
постепенно нарастает и распространяется в соседние области.
Мягкое прижатие и плавные растягивающие движения включа-
380
ют, в дополнение к температурному,
новый поток механо-рецептивной им-
пульсации с кожи, сосудов, мышц и
других подлежащих тканей. Сумми-
руясь они приводят в действие реф-
лекторный терапевтический фактор,
идущий по механизмам зон Захарьи-
на-Геда. Это позволяет повысить пси-
хотерапевтический эффект при систем-
ных неврозах, при ряде состояний в
клинике внутренних болезней, а также
при пониженной внушаемости, сниже-
нии качества внимания, болевых по-
мехах. Проводится специальная под-
готовка рук. Они должны быть тща-
тельно вымыты в теплой воде,
разминанием пальцев и запястных
частей достигается их мягкость,’ эла-
стичность. Это обеспечивает их мяг-
кое и равномерное прилегание к месту
терапевтического действия, что соз-
дает эффект сухого лечебного ком-
пресса. Прикладыванием рук вначале
стараются получить диагностические
ощущения, сосредоточиться и почув-
Рис. 13 Демонстрация общего
расслабления в положении стоя.
Рис. 14. Поза фиксирования выдоха в
положении лежа.
Рис. 15. Поза использования гравитацион-
ных ощущений для релаксации мышц ли-
ца, шеи и стенок живота.
ствовать, нет ли похолодания в этой области (а если есть, то,
в какой степени), прочувствовать характер и степень напряжен-
ности и тут же плавно релаксировать ее. Спазмолитический
381
эффект потенцируется одновременным нарастанием тепла от
прикладываемой или подлежащей поверхности. Этот терапевти-
ческий механизм стимулируется суггестирующей инструкцией.
Например: «Ладонями постарайтесь прочувствовать лицо, его
рельеф, температуру, мягкость, расслабленность. И, с другой
стороны, лицом постарайтесь прочувствовать ладони — их тем-
пературу, мягкое, равномерное (распластаны) расположение по
всей поверхности лица». Подобная встречная температурно-ме-
ханорецептивная стимуляция позволяет форсировать терапевти-
ческий эффект, порождаемый местным, рефлекторным и высши-
ми, кортикальными механизмами приятных сомато-сенсорных
переживаний. Эти терапевтические факторы суммируются с со-
матокпнестетическим эффектом, возникающим от целенаправлен-
ных замедленных движений. Их скорость и характер определя-
ются суггестирующей инструкцией типа: «Старайтесь прочувст-
вовать каждый миллиметр движения. Со стороны ваши руки
должны казаться неподвижными и, только присмотревшись,
можно заметить их медленное движение». При этом (в процес-
се упражнений) надо сохранять полную неподвижность глазных
яблок, равномерное, спокойное дыхание. Суггестирующая инст-
рукция: «Дышите так, как будто вы уже находитесь в глубоком
сне.»
КОМПЛЕКС СОМАТОСЕНСОРНЫХ УПРАЖНЕНИЙ
Первое упражнение. Занять исходное положение, на-
строиться, вдох — выдох, закрыть глаза. Прочувствовать голову,
туловище, руки, ноги. Снова сосредоточиться на области головы
(рис. 16А). В сфере внутрицеребралыюго пространства найти и
прочувствовать место или точку, представить в ней спокойствие,
неподвижность, тишину, их независимость от шумов, воспомина-
ний, впечатлений. Далее по отношению к этому месту (рис. 16А).
происходит восприятие и анализ спектра ощущений, доносящих-
ся с места, на котором проводятся сенсо-терапевтические мани-
пуляции. Между этими концевыми процессами образуется сен-
сорный коридор кожных, мышечных и сосудистых ощущений,
которые тут же ассимилируются как особо ценные.
Второе упражнение (рис. 16Б). Сосредоточиться на ру-
ках, их объеме, температуре, местах положения. Начинать
замедленное движение: руки осторожно отделяются от мест
прикладывания и начинают медленно подниматься вверх в на-
правлении затылочной области. Продолжительность движения к
указанному месту прикладывания — примерно 30 с. Достигнув
места назначения, руки осторожно укладываются на нем, внача-
ле левая, поверх нее правая. Затем проводится встречная сен-
сорная стимуляция, нужно согреть и расслабить шею. Продол-
жительность неподвижного положения ладоней на затылочной
области — около 1 мин. Затем следует смена рук: левая зани-
382
мает положение правой и наоборот. Движения плавные, медлен-
ные. Продолжительность — 30 с. Затем снова неподвижное их
положение в течение 1 мин.
Третье упражнение (рис. 16В). Кисти рук осторожно
и медленно отделяются от затылочной области и медленно (в
течение 30 с.) перемещаются на область ушных раковин, мягко
и плотно их закрывают, неподвижно покоятся здесь (1 мин.)«
Встречная стимуляция. При этом надо стараться прочувствовать
состояние своей изолированности от окружающей обстановки,
прочувствовать замкнутость, защищенность своего внутреннего
мира.
Рис. 16. Положение рук при соматосенсорных уп-
ражнениях.
Л — формирование «места» полного спокойствия в и нтра-
церебральном пространстве. Б — затылочное положение;
В — аурикулярное, Г — теменное поперечное, Д — теменное
продольное, Е — лобио- теменное.
Четвертое упражнение (рис. 16Г). Кисти рук осто-
рожно отходят от места прикладывания и медленно поднимаются
вверх на область темени, образуя поперечное теменное стояние,
своеобразную релаксирующую шапочку. Провести встречные
383
ощущения, расслабить мышцы сухожильного шлема, медленно
смещая мягкие ткани головы свода головы, согреть кожные по-
кровы, похолодение которых особенно выражено при сосудистых
спазмах, вазомоторных головных болях, облысении. Затем сле-
дует смена рук местами (30 секунд) и снова неподвижное их
положение (1 минута). При этом усталость и ноющие ощущения
в плечах сознательно игнорировать.
Рис. 17. Дальнейшая динамика положений рук при
соматосенсорных упражнениях;
А — лобно- глазное положение, Б — полное лицевое, В —
гортанное, Г — в.рхне-брюшное, Д — нижне-брюшное, Е —
почечное.
Пятое упражнение (рис. 16Д). Кисти рук медленно
перемещаются в продольное теменное положение, неподвижное
стояние (провести все компоненты предыдущего).
Шестое упр а ж не н не (рис. 16Е). Кисти рук перемеща-
ются вперед и вниз, принимая стандартное лобно-теменное поло-
жение. Реализовать весь комплекс ощущений, как в ’4-ом упраж-
нении.
384
Седьмое упражнение (рис. 17А). Руки осторожно
перемещаются на область лба и глаз, образуя лобно-глазное по-
ложение. Прочувствовать весь комплекс ощущений, согреть об-
ласть глазных яблок, расслабить. Ощутить зрительную изоляцию
и отдых глаз.
Восьмое упражнение (рис. 1713). Руки медленно, ос-
торожно перемещаются в полное лицевое положение. Провести
плавные растягивающие и смещающие движения. Ощутить весь
спектр встречных сигналов. Образуется своеобразный мягкий
сухой лицевой компресс, согревающий или охлаждающий, в
зависимости от особенностей психосоматических нарушений. На-
пример, в ряде случаев эмоциональной напряженности «горит»
лицо и холодеют руки. Температурно-сенсорный обмен является
примером терапевтической адекватности и тем способствует смяг-
чению этих вазомоторных реакций, возникающих в разных ме-
стах, но связанных одним механизмом.
Девятое упражнение (рис. 17В). Ладони мягко, рав-
номерно прижимаются к своим местам и медленно протягивают-
ся вдоль лица, по пути смещая, растягивая кожу и подлежащие
части, переходят на область гортани. Вначале располагается
левая кисть, мягко облегая рельеф передней поверхности шеи, а
затем на нее укладывается правая, образуя приятный, успокаи-
вающий, сухой компресс, согревающий или охлаждающий, но в
любом случае патогенетически адекватный. Известно, какое зна-
чение имеет область гортани. Это не только «истерический клу-
бок», это и возбужденная игра внутренней речи в ответ на акту-
альное эмоциональное состояние. После неподвижного стояния
(1 минута) проводится обычная замедленная смена положения
кистей и снова фиксация на 1 минуту.
Десятое упражнение (рис. 17Г). Руки осторожно от-
деляются от области гортани и медленно движутся вниз на
область солнечного сплетения, вначале укладывается левая рука,
мягко, распластанно, а затем ее покрывает правая. Образуется
положение, описанное И. Шульцем в правилах 3-го и 5-го упраж-
нения (вспомогательный прием прикладывания правой ладони к
области сердца и прикладывание ладони к области солнечного
сплетения). Пристальная концентрация внимания па этом поло-
жении ведет к перестройке порогов, появлению ощущения глу-
бокого, релаксирующего тепла. Это особенно желательно при
патологии органов верхнего отдела живота, когда наблюдаются
случаи снижения (в этом же месте) кожной температуры на
1—2° ниже-нормы, как у 12 н ншх больных язвенной болезнью
желудка.
В этом упражнении подчеркивается и активно поддержива-
ется глубокая релаксация лица, его наружных и внутренних от-
делов. Этому способствует целенаправленное ощущение движе-
ния воздуха по носовым ходам при выдохе. Суггестирующая
инструкция: «Мягкие части лица вяло провисают вниз, челюсти
25—4590
385'
разжаты». Затем происходит смена рук на этом месте и повто-
рение всего этого чувственного комплекса.
Одиннадцатое упражнение (рис. 17Д). Руки мед-
ленно перемещаются вниз, на область несколько ниже пупка
(нижнебрюшное положение). Повторяется весь комплекс пра-
вил, как в 10-м упражнении, при одновременном глубоком рас-
слаблении лица. Время медленного перемещения и неподвижного
стояния на необходимых местах то же.
Двенадцатое упражнение (рис. 17Е). Руки осто-
рожно отделяются от места прикладывания, расходятся в сто-
роны и симметрично укладываются на область почек. Ощутить
тепло, релаксацию в области почек, и в целом по всему жи-
воту.
Десятое и одиннадцатое упражнения являются прицельно
абдоминальными и способствуют преодолению сенсорной запу-
щенности этой области, а, следовательно, не только нормализа-
ции обратимых нарушений со стороны внутренних органов, но,
как показывает наш опыт, улучшают местный жировой обмен,
препятствуют отложению жира, нормализуют общий тонус брюш-
ной полости. По истечении времени прикладывания руки в том
же временном режиме, медленно, осторожно возвращаются на
свои места, в исходное положение. Процесс переходит в стадию
сугубо психотерапевтическую, т. е. активного поддержания и
закрепления достигнутых ощущений и состояний. Здесь, как пра-
вило, возникают дремотные состояния или засыпание. Первое
можно использовать как фон для самовнушения необходимых
состояний или качеств. Завершается этот комплекс упражнений
использованием приемов выхода, которые включают определен-
ные двигательные упражнения при закрытых глазах.
Приемы выхода ставят своей целью возвращение в состояние
бодрствования.
I прием. Сделать вдох-выдох. Глаза закрыты. Восстанавли-
ваем тонус рук. Кисти рук быстро сжимаем, разжимаем, энер-
гично выпрямляя пальцы (20 раз).
II прием. Восстанавливаем тонус ног. Стопами делаем быст-
рые педальные движения, энергично сжимаем и разжимаем
пальцы ног (20 раз).
III прием. Восстанавливаем тонус лица. Губы вытянуты впе-
ред, трубочкой. Энергичные движения губами в стороны, смещая
при этом боковые части лица (20 раз).
IV прием. Восстанавливаем тонус языка и гортани. Кончик
языка подвести под верхнюю губу. Начинаем круговые вращения
языком (10 раз влево, 10 — вправо).
Снова сделать глубоких вдох, энергичный выдох, открыть
глаза, соединить кисти рук в замок, поднять руки вверх и энер-
гично растянуть позвоночник в вертикальном направлении.
Комплекс соматосенсорных упражнений проводится в трех
основных режимах.
I резким — лечебный. Упражнения проводятся каждые 2—3
886
часа и непременно перед сном, но в этом случае — без приемов
выхода.
II режим — поддерживающий. Упражнения проводятся 2 ра-
за в день полным комплексом (утром и вечером), а также в
течение дня по 1—2—3-м упражнениям, выборочно, в зависимо-
сти от особенностей клинической картины. В этих случаях упраж-
нения выполняются в положении сидя, стоя, при открытых гла-
зах, в любой обстановке, если это не мешает делу и окружающим.
III режим — профилактический. Применяются выборочные
упражнения, частота и продолжительность которых определяет-
ся степенью эмоциональных перегрузок на протяжении дня.
Перед сном обязательно проводится полный комплекс как «смы-
вающая» процедура и условие для полноценного сна.
Итак, общность действующих начал в психотерапии и ЛФК
сводится к трем основным категориям: «Слово», «Движение»,
«Состояние». Психотерапия и ЛФК — это, в сущности, единый
метод, разделенный на две специальности, как само психосома-
тическое единство в Природе и Человеке.
Б. Д. КАРВАСАРСКИИ
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ
Наиболее распространенное представление о неврозах как
психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенсации
и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит пси-
хическому фактору, объясняет адекватность и широкое распро-
странение различных форм психотерапии прежде всего при этой
группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при нев-
розах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией,
которой придерживается психотерапевт.
Особое влияние на развитие психотерапии неврозов в нашей
стране оказала «патогенетическая концепция психотерапии»
(Мясищев В. Н., 1960). Наиболее значимые положения ее как
системы личностно ориентированной (реконструктивной) психо-
терапии были сформулированы на основе психологии отношений
еще в 30—40-х годах. Одним из фундаментальных положений
последней явилось понимание личности как системы отношений
индивида с окружающей социальной средой. Начало исследова-
ний в этом направлении связано с именем одного из основателей
русской медицинской психологии, сотрудника В. М. Бехтерева —
А. Ф. Лазурского. В. Н. Мясищеву (I960) принадлежит более
детальная разработка этой концепции личности как в общепси-
хологическом плане, так и применительно к теории и практике
медицины и в особенности учению о неврозах и психотерапии.
Главной характеристикой личности В. Н. Мясищев считает
систему ее отношений, прежде всего отношений с людьми, фор-
25* 387
мирующихся в онтогенезе в определенных социально-историче-
ских, экономических и бытовых условиях. Во многих его работах
раскрывается психологическая сущность отношений. Выступаю-
щим в качестве важнейшего структурообразующего компонента
в совокупности других психических явлений — психических про-
цессов, свойств и состояний — отношениям личности присущи
следующие особенности: уровень их активности, взаимодействие
рационального и иррационального, адекватного и неадекватного,
сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчи-
вость отношений, их широта, рациональная или эмоциональная
обусловленность и др. Личность проявляется в различных на-
правлениях: это прежде всего социальные отношения и взаимо-
отношения в семье, на производстве и др. В структуре отноше-
ний особенно важной является характеристика отношений чело-
века к самому себе. Именно отношение к себе, будучи наиболее
поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление
структуры личности и обеспечивает ее целостность. В условиях,
когда отношения личности приобретают особую устойчивость,
выраженность, большую значимость, они становятся характер-
ными для личности и в этом смысле превращаются в черты ха-
рактера, оставаясь отношениями.
Особое значение категории отношения («психологического
отношения») для разработки проблемы личности, в том числе
в медицинской психологии, отмечают М. М. Кабанов (1978),
А. Е. Личко (1977), Б. Ф. Ломов (1981) и др.
Психология отношений, являющаяся специфической концеп-
цией личности в психологии СССР (Шорохова Е. В., 1978), име-
ет существенное значение при исследовании проблем нормально-
го и патологического формирования личности, происхождения
болезней и механизмов их развития, их клинических проявлений,
психотерапии и психопрофилактики. Столкновение отношений
с несовместимой с ними жизненной ситуацией может служить
источником нервно-психического патогенного напряжения.
Невроз в свете этих положений — психогенное (как правило,
конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее
в результате нарушения особенно значимых жизненных отноше-
ний человека. Психологический конфликт при этом рассматрива-
ется с позиций диалектического единства объективных и субъек-
тивных факторов его возникновения и развития, его социальной,
нейрофизиологической и психической природы.
Указанные положения стали основанием для формулирования
основных целей и задач патогенетической психотерапии при нев-
розах. Этими целями и задачами являются: во-первых, глубокое
и всестороннее изучение личности больного, особенностей его
эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирова-
ния, структуры и функционирования его системы отношений;
во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механиз-
мов, способствующих как возникновению, так и течению невро-
тического состояния и симптоматики; в-третьих, достижение по-
888
нимания больным связи между особенностями его личности и
заболеванием; в-четвертых, помощь больному в разумном раз-
решении психотравмирующей ситуации, при необходимости изме-
нение его объективного положения и отношения к нему окру-
жающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция
неадекватных реакций и форм поведения, что является главной
задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет к улучшению как
субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению
полноценности его социального функционирования.
Вопросам патогенетической психотерапии при неврозах посвя-
щена обширная литература, принадлежащая В. Н. Мясищеву
(1960), его ученикам и последователям (Яковлева Е. К., 1958;
Зачеппцкий Р. А., 1973, 1983; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982;
Мягер В. К., 1976; Либих С. С., 1974; Тупицын 10. Я., 1973;
Ташлыков В. А., 1984; Мурзенко В. А., 1975; Исурина Г. Л.,
1983, и др.).
На протяжении длительного времени достижение целей па-
тогенетической психотерапии осуществлялось главным образом
методом индивидуальной психотерапии.
Для иллюстрации патогенетического подхода в индивидуаль-
ной психотерапии при неврозах приводим следующее наблюде-
ние.
Больная Б-ва 36 лет, находилась на лечении в отделении неврозов и психо-
терапии Института им. В. М. Бехтерева. Диагноз: истерия с фобическим синд-
ромом.
При поступлении предъявляла жалобы па боязнь ходить одной по широ-
ким улицам и площадям, посещать магазины, кинотеатры, театры и другие об-
щественные места, пользоваться транспортом, па плохой сон и аппетит.
Родилась в Ленинграде последней (по счету) из 7 детей. Ко времени рож-
дения отцу было 56, матери 40 лет. Отец по специальности — бухгалтер, отли-
чался крепким здоровьем и хорошим характером, любил своих детей, баловал
их. Мать — домохозяйка, строгая, фактически являлась главой семьи, в большей
мере занималась воспитанием детей, образцово вела домашнее хозяйство, строго
требовала от членов семьи соблюдения порядка, беспрекословного подчинения
детей, рано приучала их к труду, аккуратности, соблюдению высокой нравст-
венности. За непослушание ставила детей в угол или ограничивалась нравоуче-
ниями. Длительное время страдала гипертонической болезнью с расстройством
сердечной деятельности.
Больная от нормальной беременности. Роды и раннее развитие протекали
без особенностей. В раннем возрасте не болела, была активным и способным
ребенком. Когда началась Великая Отечественная война, больной было 1,5 года,
и она вместе с остальными членами семьи находилась в блокированном Ленин-
граде. Основными яркими впечатлениями военного периода остались бомбежки
и голод. Алиментарной дистрофии не было, так как члены семьи отдавали ей
часть своих продовольственных пайков. В возрасте 6 лет перенесла корь, ко-
торая протекала без осложнений, в 11 лет—паротит, еще через год — скарла-
тину. Длительное время после войны боялась орудийных залпов и из-за этого
не посещала праздничных салютов. В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась без
значительного труда. Особенно хорошо писала и рисовала, а в дальнейшем —
чертила. Отличалась подвижностью и общительностью, с удовольствием участ-
вовал в самодеятельности. В семейном кругу находилась в положении гиперо-
пекаемой со стороны отца и старших сестер. Была худенькой, но при этом
подвижной, выносливой. Всегда находилась в центре внимания как среди со-
учеников, так и в семье, стремилась к этому. Любого рода неудачи тяжело
переживала. К этому времени мать больной, потеряв трех сыновей, стала менее
389
строгой по отношению к остальным своим детям. Успешно закончив среднюю
школу, больная без особой подготовки попыталась сдать вступительные экза-
мены в Академию художеств, однако не прошла по конкурсу. Переживание
этой неудачи было бурным, но кратковременным. Пошла работать на завод ком-
плектовщицей, где быстро освоилась, с удовольствием включилась в обществен-
ную работу, вступила в члены КПСС. Через год поступила на вечернее отделе-
ние электротехнического института. На производстве, где больная работала
продолжительное время, она познакомилась со своим будущем мужем П.
До этого случая имела «поклонников», но серьезно их не воспринимала, так
как считала себя намного интереснее их. К указанному времени в семье про-
и ;ошло два печальных события: от тромбофлебита скончался брат, а вскоре при
я злениях кишечной непроходимости умер отец. Смерть родных пережила очень
тяжело, на довольно длительное время потеряла сон и аппетит. Иногда мель-
кала мысль, что и она может вот так «ни с того, ни с сего умереть». Однако
переживания не были слишком длительнымц, к тому же в это время она была
озабочена отношениями с будущим мужем, от которого активно добивалась рас-
положения к себе. Через некоторое время он стал ухаживать за больной, но
их отношения «всерьез не воспринимал», поскольку, как ей казалось, был недо-
волен, что она не допускала половой близости, решиться на которую до брака
не могла, опасаясь порицания со стороны матери и сестер. Он пользовался сим-
патией других женщин, работавших на том же производстве, и больная ревниво
относилась к этому. Однажды, когда больная считала, что ее отношения с ним
являются вполне определенными, она зашла в его комнату и увидела, что им
приготовлена посылка для какой-то женщины, прочла ее письмо. «Дальше оста-
ваться в этой комнате не смогла», «все в голове перемешалось, оставила ему
записку и ушла». Дома, чтобы успокоиться, занялась уборкой квартиры, но от-
влечься от неприятного переживания не могла. Когда мыла пол, впервые в
жизни почувствовала сильное сердцебиение и была вынуждена прекратить убор-
ку. На следующий день, с нетерпением ожидая своего знакомого П., который
должен был прийти с объяснением по поводу отправленной посылки, повторно
ощутила сердцебиение, но на этот раз с ощущением нехватки воздуха и страхом
«смерти, катастрофы». После объяснения с ним стало легче, продолжала рабо-
тать, но при встречах и в ожидании встреч у нее вновь возникало пережитое
состояние, хотя оно и было менеее выраженным. Так продолжалось примерно
две недели, пока П. не убедил ее, что прекратит общение с женщиной, которой
отправлял посылку. В дальнейшем он стал более внимательным к больной, чаще
посещал ее, был предупредительным, заботливым. Но обида на него у больной
не проходила, «хотелось ему отомстить хоть чем-то», «не верила ему». Не-
с юлько успокоилась лишь после пребывания в доме отдыха. Вскоре больная
вышла замуж за II., однако недоверие к нему сохранилось. Вместе с мужем
вынуждена была проживать в доме матери, которая постоянно вмешивалась в
их семейные дела, пыталась по своему усмотрению регулировать их взаимоотно-
шения. Мужу это не нравилось, раздражало его, он старался как можно меньше
времени бывать дома. .Через год у больной родился сын. Беременность и роды
протекали вполне удовлетворительно. После родов больная не была перегружена
домашними заботами. Однако стала болезненно реагировать на то, что муж
недостаточно уделял внимания как ей, так и ребенку. После получения собст-
венной жилплощади супруги стали жить отдельно от родных. Больная очень
много времени тратила на уход за сыном и мужем .поскольку последний уделял
большое внимание своей внешности и требовал, чтобы его сын был также кра-
сиво одет. Больная стала замечать, что муж все более становится «невнима-
тельным», «неласковым». Не могла понять причины этого, пробовала объяс-
ниться с ним, но так ничего и не выяснила. Болезненные реакции усиливались,
когда муж оказывал внимание какой-либо женщине; перестала ему доверять.
Однажды в компании знакомых после небольшой дозы алкоголя обратилась к
мужу с просьбой поцеловать ей руку, но получила отказ, «восприняла это как
пощечину», покинула компанию. На следующий день встретилась с матерью и
пожаловалась на мужа. Во время беседы с матерью почувствовала «что-то
неопределенно-неприятное», «затем потемнело в глазах». После крепкого чая эти
Ощущения прошли. Приехав домой, легла в постель, надеясь, что муж посо-
чувствует ей, спросит о здоровье. Однако тот не обратил на нее ни малейшего
390
внимания. Больная чувствовала себя обиженной, ночью плохо спала, а утром у
нее возник приступ сердцебиения. Попросила мужа вызвать скорую помощь.
Врач скорой помощи какого-либо заболевания не нашел, но сказал, что «не-
много подскочило давление, сделал укол и уехал». В дальнейшем подобные
состояния не повторялись. Однако с этого времени больная ощущала «какую-
то тяжесть в голове» по утрам, «дом начал тяготить». Определив сына в дет-
ский сад, поступила на работу в больницу в качестве секретаря главного врача:
«чтобы не чувствовать себя никому не нужной». Быстро познакомилась с сот-
рудниками, живо интересовалась работой учреждения. Через некоторое время
обратила внимание, что сосед ее матери, молодой и красивый мужчина, «но без
образования», симпатизирует ей. Обрадовалась этому, «даже пококетничала не-
много»; часто «ездила с ним в одной компании за город, ходила в кино, иногда
он провожал домой или на работу». Когда же он попытался войти с ней в бо-
лее тесный контакт, она испугалась, но ухаживаний не отвергла: «что-то тяну-
ло к нему». Опасалась, что муж узнает о ее встречах, «ходила и оглядывалась,
но еще больше боялась, что об этом узнает мать». Когда однажды, как бы
шутя сказала мужу, что у нее есть поклонник, тот спокойно ответил: «узнаю —
брошу», но сам внимательнее к ней не стал. Встречи продолжались около года,
и сосед потребовал большей определенности в их отношениях. После этого боль-
ная начала избегать его. Неожиданно встретив его, почувствовала как «в голове
помутилось», «показалось, что сейчас упаду». С тех пор стала обходить то место,
где они встретились, а при случайных встречах с ним начинала появляться
тревога, особенно если это происходило вблизи от ее дома или того места, где
жила мать. В этих случаях не могла идти спокойно, боялась упасть.
В связи с имевшимися переживаниями обратилась к терапевту, который
ничего не нашел, кроме, «вегетативно-сосудистой дистонии», и направил ее к
невропатологу, а тот, в свою очередь—в психоневрологический диспансер для
консультации психиатра. Врачу всего о своих переживаниях не рассказала, так
как боялась, что содержание беседы с ним может стать известным ее мужу.
В диспансере прошла курс гипнотерапии и аутогенной тренировки, в результате
чего стала чувствовать себя спокойнее, но страх полностью не прошел.
Рассказать о своих отношениях с соседом мужу не решалась. Свое пове-
дение считала «непорядочным», но не могла ни порвать своих новых отно-
шений, ни позволить себе сближение с этим человеком. Находясь в таком по-
ложении, неожиданно для себя узнала, что ухаживающий за ней мужчина же-
нат и, кроме того, находится в сексуальной связи с другой женщиной. Заявила
ему о прекращении их встреч. Со своей стороны ее знакомый пригрозил сооб-
щить об их любовных отношениях мужу больной. Ее вновь охватил страх, стала
бояться ходить одна по улицам, заходить в магазины, но больше всего—боя-
лась показаться своей матери, которая жила в одной квартире с этим челове-
ком. Последний через некоторое время возобновил настойчивые ухаживания за
больной и всячески склонял ее к половому сближению. В связи с этим она
была вынуждена рассказать обо всем мужу, а также сообщила об имевших
место отношениях жене своего знакомого, хотя и не до конца искренне и прав-
диво.
Огласка интимной истории осложнила отношения больной с матерью и му-
жем. Страх во время хождения по улицам значительно усилился. Стало невоз-
можно посещение магазинов, кинотеатров, поездок в транспорте. Была вынуж-
дена пользоваться помощью мужа, который сопровождал ее, куда бы она пи
шла.
Чтобы «сплотить семью» супруги решили, что необходимо иметь еще одного
ребенка. Во время беременности чувствовала себя намного лучше. Роды и после-
родовый период протекали нормально и самочувствие оставалось по-прежнему
удовлетворительным. К этому времени супруги получили отдельную квартиру,
что также положительно сказалось на самочувствии больной. Однако муж, по
ее мнению, как и в случае с первым ребенком, уделял мало внимания родив-
шейся дочери, стремился уезжать в командировки, где по рассказам его прия-
телей, «проводил время достаточно весело». В связи с этим фобические пережи-
вания снова усиливаются. Ходить теперь больная может только в сопровож-
дении мужа. Ее родные стали советовать мужу отказаться от командировок,
уделять как можно больше внимания жене. Муж же, напротив, становился все
391
более замкнутым, молчаливым в кругу семьи. Линия его поведения существенно
не изменилась.
В этот период больная переносит тяжелую ангину, блефарит и конъюнкти-
вит. На астеническом фоне у нее вновь появляются сердцебиения и «темнота в
глазах». После эмоциональной или физической нагрузок «голову перехватывает
обручем», фобические переживания усиливаются. Обращается в психоневрологи-
ческий диспансер и получает амбулаторное лечение, которое па этот раз ока-
зывается неэффективным, в связи с чем была направлена в отделение неврозов и
психотерапии.
Объективно. Высокого роста, астенического телосложения, пониженного пи-
тания. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы, сер-
дечные сокращения ритмичные, тоны чистые, ясные. Пульс 78 ударов в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 115/70—
90/55 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов также нет патологии.
Неврологический статус. Некоторое оживление сухожильных и периостальных
рефлексов, стойкий розовый дермографизм, гипергидроз ладоней. Психический
статус. Ориентирована правильно. Обманов восприятия не выявлено, память хо-
рошая, интеллект соответствует полученному образованию. Внимание фиксиро-
вано на болезни, особенно на страхах, которые ограничивают больную, делают
«зависимой от других», и «как бы неполноценной». Страх возникает всякий раз,
когда необходимо идти куда-либо одной (магазин, школа, кино). В ожидании
этого события испытывает тревогу, беспокойство, чувство беспомощности и по-
этому старается всячески избегать такого рода ситуаций. Когда больной все-
таки удается выйти па улицу, тревога и беспокойство усиливаются, «что-то ме-
шается в голове», «как будто теряется равновесие», «кажется сейчас упаду». При
этом уговоры не помогают. Больная бегом возвращается домой. В легких слу-
чаях ей удается преодолеть эти ощущения путем уговаривания или высмеивания
своих нелепых опасений или под влиянием «более важной мысли в этот мо-
мент». Потом больная всегда ощущает разбитость н чувство удовлетворения,
что смогла «победить себя». В момент беседы и вообще «вне этой ситуации»
имеется полная критика к страху. Эмоционально лабильна. Мимика живая. Не-
сколько напряжена. Неохотно отвечает на вопросы, которые касаются особен-
ностей отношений с мужем: «здесь все нормально, была бы здорова». Причину
своего заболевания видит в особой чувствительности своей натуры и в не очень
удачно сложившихся внешних обстоятельствах, а также в перенесенных заболе-
ваниях (ангина, конъюнктивит). Появление страхов ни с чем не связывает и
считает их болезненной «нелепицей». Тщательно следит за своей внешностью
модно одевается. В беседе ищет поддержки и сочувствия, пытается убедит
врача в особой тяжести и необычности своего состояния: «таких больных у вас
еще не было».
При специальных и лабораторных исследованиях данных за патологию внут-
ренних органов и органическое поражение центральной нервной системы не вы-
явлено.
Электроэнцефалографически определяются изменения биоэлектрической ак-
тивности коры головного, мозга диффузного характера.
Анализы крови, мочи без патологии.
Таким образом, при изучении больной установлено,’что ведущим клиниче-
ским проявлением болезни являются страхи, преимущественно страх открытых
пространств и городского транспорта. Страх возник постепенно на фоне сложной
ситуации интимно-личного плана. Имеющиеся жалобы на плохой сон и аппетит
носят вторичный характер.
В отделении после подробного изучения жизни больной, тщательного ана-
лиза значимых в клиническом отношении моментов анамнеза, уяснения особен-
ностей возникновения и развития невротических симптомов, установления удов-
летворительного психотерапевтического контакта было начато лечение.
Психотерапевтические беседы были направлены на выработку у больной
правильного понимания истинной природы заболевания, связи болезненных про-
явлений с основными причинными факторами, обусловившими возникновение
невроза. Патогенетическая психотерапия была дополнена наркопсихотерапией и
специальным комплексом тренировочных упражнений. Проводилась также семей-
ная психотерапия, в которой принимали участие муж и мать больной.
392
Состояние ее существенным образом изменилось, стала самостоятельно поль-
зоваться некоторыми видами городского транспорта, начала посещать кинотеат-
ры, магазины. Нормализовался сон, восстановился аппетит. Больная выписалась с
улучшением. В дальнейшем по мере продолжения тренировочных занятий рас-
ширился круг дорожных маршрутов, которыми больная могла пользоваться без
возникновения страха. Через год поступила на работу. На производстве и дома
успешно справлялась с нагрузками.
Становление личности больной в условиях контрастного вое-,
питания энергичной, стеничной, деспотичной матери, требовав-
шей полного подчинения, и доброго мягкого отца, а также по-
стоянного внимания со стороны старших сестер способствовало
формированию определенных личностных особенностей больной,
С одной стороны, она росла впечатлительной, чувствительной, с
рано проявившимися тенденциями быть в центре внимания окру-
жающих, а с другой стороны — с развитым чувством долга и
необходимости следования установкам морали. Сложные проти-
воречивые взаимоотношения, которые возникли с первых дней
брака, следует рассматривать как длительно действующий фак-
тор возникновения и фиксации невротического состояния. В вы-
боре спутника жизни и решении выйти за него замуж опреде-
ляющими были следующие мотивы: достаточно высокий
социальный статус, материальная обеспеченность, высокая оцен-
ка мужа окружащими, а также его постоянный успех у женщин,
В то же время, особенно после рождения ребенка, его недоста-
точное внимание к больной, особенно во внешних проявлениях
(«на людях») и отсутствие глубокой взаимной эмоциональной
привязанности явились причиной хронического нервно-психиче-
ского напряжения. Период маннфсстацпн невроза пе случайно
совпал со знакомством и затем сложными противоречивыми
взаимоотношениями с соседом матери, к которому у нее появи-
лось отчетливое влечение. Но, несмотря на это, и стремление
его к сексуальной связи, больная не могла на это решиться. На
фоне неразрешимых, мучительных колебаний и страха осужде-
ния со стороны матери, неожиданная встреча с ним в магазине
испугали больную, и страх стал возникать каждый раз при посе-
щении магазинов и улиц, близко расположенных к месту
проживания матери. Уже самые первые эпизоды страха сопровож-
дались опасениями «упасть». В дальнейшем фабула страха
стала постепенно приобретать новые оттенки — «потерять равнове-
сие», «станет плохо», «темно в глазах». Могла ходить лишь в
сопровождении мужа, избегала находиться одна в помещении.
Больная не понимала происходящего с ней и объясняла все это
какой-то болезнью, тем более, что специалисты (терапевты, нев-
ропатологи, психиатры) по-разному расценивали ее болезнен-
ные расстройства.
Лишь после длительной психотерапевтической работы боль-
ная начала понимать содержательную связь имеющейся конф-
ликтной ситуации с развитием невротического состояния и конк-
ретными его проявлениями. Была выписана с улучшением. При
393
катамнестическом наблюдении клинические проявления в значи-
тельной степени уменьшились, но остались некоторые общенев-
ротические симптомы; в отдельных трудных ситуациях эпизоды
страха повторялись; возможно, это объясняется тем, что патоген-
ная конфликтная ситуация полностью еще не разрешилась.
Исследования последних лет отражают смещение акцента от
индивидуальной психотерапии к разработке системы групповой
психотерапии патогенетической природы, которая позволила бы
более эффективно восстанавливать нарушение отношения лично-
сти, играющие роль в патогенезе неврозов и перестройку их
путем воздействия на все основные компоненты отношения — по-
знавательный, эмоциональный и поведенческий. Согласно пато-
генетической концепции неврозов внутренняя конфликтность
больного неврозом и его неразрешенная эмоциональная пробле-
матика находят свое выражение в нарушении отношений с бли-
жайшим социальным окружением. Вследствие искажений в об-
ласти социального восприятия (возникающих в результате
конфликтности самооценки) больной неверно истолковывает мо-
тивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реаги-
рует на возникающие межличностные ситуации, все его внимание
сосредоточивается не на разрешении реальных проблем, а на
сохранении представлений о значимости своего «я» как в соб-
ственных глазах, так и в глазах окружающих. Понимание этого
аспекта невротических нарушений позволяет широко использо-
вать патогенетический метод не только в индивидуальной психо-
терапии, но и в групповой форме.
При неврозах применяется наиболее широкий спектр форм и
техник групповой психотерапии: групповая дискуссия, пан-
томима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия,
двигательная терапия и др.
Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых
группах в составе 25—30 чел. (большие группы) и 8—12 (малые
группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этио-
патогенетическом отношении (определяющая роль психогенного
фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (фор-
ма невроза, пол, возраст, синдром). Реже используются гомоген-
ные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями),
в которых тренирующие, применяемые в реальных проблемных
ситуациях терапевтические методы, центрированы на симптом
(Hand J., 1975).
Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях
для групповой психотерапии больных неврозами, хотя и сущест-
вует ряд требований к подбору и комплектованию группы (на-
пример, по рекомендуется включение в одну группу более 2—3
больных с исторической или ананкастической акцентуациями
характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из боль-
ных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать
гомогенные в отношении возраста группы). Частота групповых
занятий может быть различной — от одного раза в неделю до
394
ежедневных и определяется возможностями и направленностью
учреждения. Оптимальная длительность занятий — 1—1,5 часа.
Рассматривая механизмы лечебного действия групповой пси-
хотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основ-
ного указывают обратную связь или конфронтацию участников
группы со своими проблемами и своим поведением (Мурзен-
ко В. А., 1975; Исурина Г. Л., 1983; Yolom I., 1970; Hock К.,
1976; Kratochvil S., 1978; Leder S. et al., 1982 и др.). С точки
зрения S. Kratochvil (1978), основными лечебными факторами
групповой психотерапии являются: участие в группе, эмоцио-
нальная поддержка, помощь остальным членам группы, самоис-
следование и самоуправление, реакции, обратная связь или
конфронтация, контроль, коррективный эмоциональный опыт,
проверка и обучение новым способам поведения, получение повой
информации и социальных навыков. В известной монографии
I. Yalom (1970) указываются следующие факторы: сообщение
информации, вселение надежды, универсальность страданий, аль-
труизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейной
группы, развитие техники межличностного общения, имитацион-
ное поведение, интерперсональное научение, групповая сплочен-
ность, катарсис.
Групповая психотерапия может являться или единственной
формой лечения больных неврозами, или включаться в комп-
лексную их терапию, в которой представлены различные виды
других — биологических, психологических и социальных воздей-
ствий. В нашей работе в схематическом плане значимость и
соотношение их определяются следующим образом: от устране-
ния или смягчения клинических проявлений невроза в начальной
фазе лечения с помощью оптимального сочетания биологических
и психосоциальных воздействий, через осознание психологических
механизмов болезни в процессе индивидуальной и групповой
психотерапии, к восстановлению социального функционирования
личности в заключительной фазе лечения при доминирующей
роли собственно социальных воздействий.
В связи с возрастающим значением групповой психотерапии
при неврозах нередко острый и дискуссионный характер приоб-
ретает обсуждение теоретических и практических аспектов соот-
ношения индивидуальной и групповой психотерапии. Примени-
тельно к концепции патогенетической психотерапии при неврозах,
по-видимому, наиболее целесообразными являются не крайние
позиции, утверждающие во всех случаях исключительную роль
тех или иных методов, а их дальнейшее развитие и определение
соотносительной ценности индивидуальной и групповой психоте-
рапии в общей системе патогенетических воздействий при нев-
розах.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психоте-
рапии может решаться в соответствии с представлениями о пер-
вичных (способствующих возникновению) и вторичных (способ-
ствующих сохранению) механизмов невротической симптомати-
395
ки. Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны
с внутрнличностным конфликтом и историей жизни больного, а
вторичные — с трудностями его межличностных отношений и
актуальной жизненной ситуации, то закономерным является со-
средоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проб-
лематике первого и в групповой психотерапии — второго рода.
Такое условное разграничение терапевтической проблематики
между индивидуальным и групповым психотерапевтами возмож-
но лишь в условиях постоянного и тесного контакта между ними,
обеспечивающего обмен информацией с целью оптимальной ор-
ганизации всего комплекса психотерапевтических воздействий,
в который при наличии показаний могут включаться и другие,
так называемые симптоматические методы психотерапии: гипноз,
аутогенная тренировка, поведенческие методы и т. д.
Формы сотрудничества врача и психолога в групповой психо-
терапии больных неврозами. Положение о ведущей роли психо-
терапевта в лечении неврозов в настоящее время не вызывает
сомнений. Индивидуальная психотерапия проводится врачом. В
случае же групповой психотерапии наиболее эффективным яв-
ляется ведение психотерапевтической группы больных врачом
совместно с психологом. Групповая психотерапия решает те же
задачи, что и индивидуальная, но иными средствами. Понимание
больными своих конфликтных ситуаций, осознание связи между
особенностями личности, мотивационной сферы, поведением и
происхождением невротических нарушений осуществляется в
процессе групповой психотерапии, как уже отмечалось, через
анализ явлений психологического или социально-психолоГическо-
го порядка. Именно поэтому участие в этом процессе психолога
является вполне адекватным, поскольку он обладает достаточной
подготовкой не только в области медицинской, но и общей и со-
циальной психологии. Врач же, осуществляющий руководство
группой, привносит в групповые психотерапевтические занятия,
прежде всего, клиническое видение больного, необходимое для
понимания пациентами связи между особенностями их системы
отношений и возникновением невроза.
Существуют различные варианты работы врача и психолога
в психотерапевтической группе в клинике неврозов (Исури-
иа Г. Л., Мелик-Парсаданов М. Ю., 1979). В группу могут быть
включены только пациенты, проходящие индивидуальную психо-
терапию у другого врача; в группу может быть включена часть
пациентов, для которых врач — групповой психотерапевт — явля-
ется одновременно и лечащим врачом; и, наконец, психотерапев-
тическая группа может быть сформирована из пациентов одного
врача, который совместно с психологом проводит групповую пси-
хотерапию в данной группе. Третий вариант представляется наи-
более продуктивным, поскольку обеспечивает тесную связь меж-
ду процессами индивидуальной и группой психотерапии.
В процессе индивидуальной психотерапии врач-психотерапевт
получает определенную информацию о пациенте, но, в основном,
896
эта информация носит субъективный, часто искаженный харак-
тер, так как пациент осознанно или неосознанно деформирует
часть своих проблем и конфликтов. В условиях групповой психо-
терапии врач получает уникальные сведения, касающиеся реаль-
ного поведения пациента в различных ситуациях, с различными
людьми, в котором находят выражение его реальные установки,
ценности, мотивы, а также особенности эмоционального реаги-
рования. Имея такую информацию, врач может строить индивид
дуальную психотерапию с учетом этих особенностей. Иногда в
процессе групповой психотерапии обнаруживается связь обсуж-
даемых отношений с проблемами и переживаниями сугубо ин-
тимного (сексуального) порядка, которые пациенты нс всегда
могут обсуждать в группе. Возникающее у больного вследствие
этого чувство неудовлетворенности и неясности препятствует его
дальнейшему активному и спонтанному участию в процессе груп-
повой психотерапии. Лечащий врач имеет возможность обсудить
с больным эту проблематику в ходе индивидуальной психотера-
пии, что способствует нормальному функционированию группы в
целом и каждого отдельного ее участника.
На основании многолетнего опыта групповой психотерапии в
пашей клинике представляется, что закрытая группа, состоящая
пз пациентов одного врача, который при участии психолога про-
водит групповую психотерапию, является наиболее приемлемой
формой групповой психотерапии с больными неврозами.
В то время как патогенетическая психотерапия среди множе-
ства других психотерапевтических методов в наиболее полном
виде реализует каузальный подход к пониманию и устранению
причин и механизмов развития неврозов, другие методы, исполь-
зуемые при неврозах, основаны па психотерапевтических воздей-
ствиях, относимых к симптоматическим, т. е. направленным в
большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симп-
томатики.
Гипносуггестивная психотерапия. С помощью гипносуггестии
можно воздействовать практически на все симптомы при невро-
зах, касающиеся как основных психопатологических их проявле-
ний (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невроти-
ческих синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, дви-
гательные и чувствительные расстройства и т. д.).
При неврозах могут быть использованы различные методы
гипносуггестивной терапии: разработанный Н. В. Ивановым
(1959) метод в виде мотивированных внушений, имеющих не
только симптоматическую, но и, в известной мере, патогенетиче-
скую направленность; методика удлиненной гипнотерапии
В. Е. Рожнова (1979), разработанный В. Е. Рожновым вариант
эмоционально-стрессовой психотерапии, предложенной К. А. Ка-
равиртом (1980) для лечения больных истерией; метод длитель-
ного гипноза-отдыха К. И. Платонова (1962). Может быть ис-
пользован также фракционной гипноз, методика ступенчатого
активного гипноза и др. Терапевтический эффект от суггестивных
397
воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях:
сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизма. Гипносуггестив-
ная психотерапия при неврозах может проводиться в форме ин-
дивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в груп-
пе). Авторы, имеющие опыт применения гипносуггестии при
неврозах, практически едины в том, что наиболее показан и эф-
фективен он при истерическом неврозе. Относительно менее эф-
фективен этот метод при неврастении и неврозе навязчивых
состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную
эффективность гипносуггестии даже при длительно существую-
щих истерических конверсионных моносимптомах, следует вме-
сте с тем указать, что при целевом, особенно рентном характере
симптома, гипнотерапия чаще оказывается неэффективной; ле-
чебный эффект всецело зависит от наличия установки на изле-
чение.
Аутогенная тренировка. Этот метод наиболее эффективен при
неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетатив-
ные и нейросоматические синдромы — при более высокой эффек-
тивности в случае преобладания симпатического тонуса; нару-
шения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха,
нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях ауто-
генной тренировки с условно-рефлекторными методами, сексу-
альные нарушения и т. д.). Меньший терапевтический эффект
отмечен у больных с выраженными астеническими, ипохондриче-
скими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим
неврозом. По данным Г. С. Беляева (1971), методика аутоген-
ной тренировки особенно показана в амбулаторной практике для
стабилизации ремиссий и предупреждения рецидивов неврозов.
В исследованиях отечественных и зарубежных авторов ука-
зывается на возможность ускорения реализации навыков ауто-
генной тренировки путем использования принципа биологической
обратной связи (электромиографической, температурной, обрат-
ной связи ритма сердца, электроэнцефалографической и др.).
Метод биологической обратной связи («biofeedback») получил
значительное распространение при лечении больных неврозами.
К сожалению, надежды на этот терапевтически понятный метод
лечения — контроля механизмов произвольной и вегетативной
нервной системы — не всегда оправдываются, а данные различ-
ных авторов весьма противоречивы. Указывается на необходи-
мость учитывать при использовании методики биообратной свя-
зи таких психологических факторов как повышение самооценки
пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.).
Во многих работах, в особенности отражающих опыт практи-
ческого здравоохранения, указывается на эффективность при
неврозах последовательного применения гипносуггестивной пси-
хотерапии и аутогенной тренировки. В методике, описанной
Н. А. Михайловой и Н. А. Медовниковой (1979), в первых 3-4 се-
ансах гипнотерапии проводилось внушение ярких представлений
расслабленности, тяжести, «солнечного тепла», ощущения внут-
89»
реннего тепла от «глотка горячего чая»; к этому времени паци-
енты обучались ритму брюшного дыхания с замедленным выдо-
хом. На 5-7 сеансах больным предлагалось самим на фоне
дыхательных упражнений сосредоточиться на представлениях
расслабленности, тяжести, тепла, знакомым им из прошлих за-
нятий. Последние 5-8 сеансов строились по типу занятий ауто-
генной тренировки в репрезентативном варианте, вначале с суг-
гестивным подкреплением. Всего проводится 10-15 занятий,
которые в такой форме, как отмечают авторы, хорошо воспринима-
ются больными.
Внушение и самовнушение. Можно согласиться с Л. М. Свя-
дощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии
показано при всех формах неврозов и не имеет противопоказа-
ний. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей вну-
шаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени
авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в боль-
шей степени при лечении истерических неврозов, то косвенное
внушение может быть с успехом использовано и при других фор-
мах неврозов.
Наркопсихотерапия. При неврозах используется с целью сня-
тия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуще-
ствления суггестивных воздействий при фобических расстройст-
вах с последующими функциональными тренировками (ходьба,
поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях.
Курс лечения может достигать 10-20 процедур, проводимых еже-
дневно или через день. Из близких к паркопсихотерапевтическим
методикам при неврозах может использоваться метод газовой
смеси кислород — закись азота (Каландаришвили А. С. и др.,
1975). Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохонд-
рической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне
действия и последействия закиси азота проводят функциональные
тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях
и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седатив-
ным эффектом газовой смеси.
Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из
вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Следует
присоединиться к точке зрения S. Kratochvil (1976), что при
неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования яв-
ляются лишь симптоматическими, так как уменьшая эмоцио-
нальное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые
вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в
дальнейшем.
Поведенческая (условнорефлекторная) терапия. Поведенче-
ские методы, включенные в систему патогенетической психотера-
пии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде
всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изоли-
рованных невротических монофобий (Слуцкий А. С., 1979). Ме-
тоды угашения страха в патогенной ситуации с помощью специ-
ально разработанной системы функциональных тренировок
399
(Асатиани Н. М., 1979) оказываются эффективными в комплексе
лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом на-
вязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его
течении.
Рациональная психотерапия. Широко используется при лече-
нии неврозов самостоятельно, либо в сочетании с другими мето-
дами, а также с целью подготовки, например, к групповой пси-
хотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента,
в качестве лечебных факторов используется авторитет врача,
убеждение, переубеждение, разъяснение, ободрение, отвлечение
и др. Стремятся изменить неадекватные отношения больного к
своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза (Леже-
пекова Л. Н., Первов Л. Г., 1977; Панков Д. В., 1979, и др.).
Выше были указаны основные методы психотерапии, приме-
няющиеся при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы
заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные
методы психотерапии: метод катарсиса—А. Атанасов (1979),
библиотерапия — А. М. Миллер (1979), арттерапия — Т. Т. Са-
бипипа-Коробочкнна с соавт. (1982).
Большой интерес представляет использование при погранич-
ных состояниях «клинической психотерапии творчеством» (Бур-
но М. Е., 1981) в качестве одного из вариантов эмоционально-
стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову (1982). О лечебно-
адаптационной роли артчерапии при указанных заболеваниях,
включающей в себя занятия живописью, скульптурой, художест-
венной фотографией и др., свидетельствует опыт М. Е. Бурно
(1979, 1982). В его работах, проникнутых тонким клиницизмом,
терапия творчеством является важным компонентом индивиду-
альной и групповой психотерапии.
Еще раз следует подчеркнуть, что наряду с общими целями
и задачами, решаемыми при психотерапии неврозов (как психо-
генных заболеваниях, имеющих общую природу), своеобразие
клинических их проявлений требует постоянного учета и извест-
ной индивидуализации лечения, предпочтительного Щспользова-
иня при различных невротических формах и синдромах тех или
иных методов психотерапии.
Определение эффективности психотерапии при неврозах. На-
растающая тенденция интеграции психотерапии в общей меди-
цине, все более широкое применение психотерапии при лечении
невротических расстройств резко заостряют вопрос об ее эффек-
тивности — предпосылках, критериях и методах ее оценки.
Вся сложность проблемы определения эффективности психо-
терапии видна из приводимого ниже перечня основных предпо-
сылок для ее оценки согласно данным литературы и анализа
собственного опыта (Карвасарский Б. Д., 1982; Шкода Ц., 1979;
Stokvis В., 1959, и др.).
Оценка эффективности психотерапии требует прежде всего
четкого определения метода, по отношению к которому она осу-
ществляется. В практической же работе чаще говорится о пси-
400
хотерапии вообще, не об одном методе, а группе методов, раз-
личных их сочетаниях — рациональной психотерапии и гипноза,
гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение
в практике работы психотерапевтов «комплексного» подхода
способствует все более широкому применению сочетаний различ-
ных методов.
При использовании того или иного метода психотерапии
должна быть соблюдена определенная техника, необходимая при
его квалифицированном применении. Очевидно, что это одновре-
менно требование и к качеству подготовки, опыту, квалификации
психотерапевта. Метод аутогенной тренировки, групповая психо-
терапия в руках психотерапевтов с различной степенью квали-
фикации, естественно, дадут различные результаты.
Число пациентов, леченных данным методом, должно быть
статистически значимым. В то же время при использовании не-
которых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных па-
циентах с многомесячной или даже многолетней психотерапией.
Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться
тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это требование
оценки результатов психотерапии независимым наблюдателем
очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оцен-
ку отношения пациента к врачу; можно предположить, что в этом
случае больной будет более искренним в своей оценке эффектив-
ности лечения.
Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не
знал о применявшемся психотерапевтическом методе для исклю-
чения возможного влияния па его оценку собственного отноше-
ния к этому методу.
Должна учитываться личность психотерапевта, степень вы-
раженности у него качеств, используемых для прогнозирования
успешности психотерапии.
Необходимо учитывать личность больного, степень выражен-
ности у него черт, особенностей, известных как прогностически
благоприятные для лечения методами психотерапии.
Имеет также значение установка больного на тот или иной
вид. психотерапии, сформированная у него предшествующими
встречами с психотерапевтами и методами психотерапии.
Для объективной оценки эффективности психотерапии необ-
ходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов
лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оцен-
ке результатов применения личностно-ориентированных (рекон-
структивных) систем психотерапии больных неврозами.
Необходимо учитывать особенности жизни больного после
окончания лечения, возможные влияния (положительные или от-
рицательные) на результат терапии в катамнезе ближайшего
окружения пациента (семьи, производства и т. д.).
Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные кли-
нической спецификой заболевания и теоретическими предпосыл-
ками, которые стремились реализовать с помощью психотерапии.
26-4590
401
Число возможных предпосылок, требуемых для объективной
оценки эффективности того или иного психотерапевтического ме-
тода, можно было бы продолжить. В психотерапевтической прак-
тике учет всех их затруднителен, однако психотерапевт должен
о них помнить и по возможности учитывать при решении задач,
связанных с объективной оценкой значимости того или иного
психотерапевтического метода.
По убеждению подавляющего большинства специалистов,
один лишь критерий симптоматического улучшения не является
надежным при определении непосредственной эффективности и
устойчивости психотерапии больных неврозами, хотя субъектив-
но переживаемое больным (и по мере возможности объективно
регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение явля-
ется несомненно важнейшим критерием оценки эффективности
психотерапии. Клинический опыт с применением широких катам-
нестических данных убедительно свидетельствует о необходимо-
сти привлечения для оценки эффективности психотерапии при
неврозах определенных социально-психологических критериев. К
числу их относятся: степень понимания пациентом значения пси-
хо-эмоциональных факторов в развитии невроза, а также собст-
венной роли в возникновении конфликтных и травмирующих
ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций;
изменения в отношениях и установках; улучшение социальной
адаптации (Мягер В. К., 1976; Кабанов М. М., 1978; Федо-
ров А. П., 1982; Кайдановская Е. В , 1982, и др.).
При выборе критериев эффективности психотерапии при нев-
розах следуе? исходить из того, что они должны удовлетворять
следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характери-
зовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации
пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтиче-
ской динамики: соматической, психологической и социальной. Во-
вторых, они должны позволять производить оценку не только с
точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъек-
тивную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти кри-
терии должны быть достаточно независимы друг от друга.
С учетом патогенетической концепции неврозов для оценки
эффективности психотерапии необходимо использовать 4 крите-
рия, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как
показатели глубины лечения. (Подробное изложение их приве-
дено в Клинической шкале — стр. 403). При проведении патоге-
нетической психотерапии на первом этапе лечения достигается
определенная степень понимания больным связи между имею-
щейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симп-
томатикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидае-
мом направлении) степени понимания больным психологических
механизмов его заболевания были приняты в качестве первого
из социально-психологических критериев оценки эффективности
лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются
отношения больного, вследствие чего он приобретает большую
402
способность к восприятию нового реального опыта и более аде-
кватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захва-
тывает не только сферу межличностных отношений, но и отно-
шений больного к самому себе, приводя к уменьшению диссо-
нанса между идеальными и реальными представлениями о себе.
Степень объективных (наблюдаемых окружающими) проявлений
восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменений
в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях и
т. д., рассматривалась в качестве следующего критерия. На по-
следнем этапе психотерапии происходит реализация больным
нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отно-
шений. Это приводит к улучшению социального функциониро-
вания больного на работе, в обществе, в семье. Субъективно и
объективно определяемая степень улучшения социального функ-
ционирования в различных сферах деятельности явилась третьим
критерием.
Многолетние исследования, проведенные в отделении невро-
зов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева с привлече-
нием катамнестических материалов свидетельствуют, что симпто-
матическое улучшение оказывается стойким у тех больных, у
которых была достигнута положительная динамика в осознании
психологических механизмов болезни и в изменении нарушенных
отношений личности. В тех случаях, когда при выписке была до-
стигнута высокая степень осознания психологических механизмов
болезни и перестройки нарушенных отношений личности при
незначительном симптоматическом улучшении, в катамнезе уста-
новлено повышение показателей последнего. Анализ эффектив-
ности лечения больных неврозами с учетом всех четырех приня-
тых критериев подтвердил возможность более надежного прогно-
зирования устойчивости терапевтического эффекта.
В наших исследованиях, так <ке как и в работах зарубежных
авторов, для оценки эффективности лечения больных неврозами,
прежде всего психотерапевтического эффекта, широко использу-
ются различные методы: специально разработанные клинические
шкалы, психологические, психофизиологические, физиологические
методики и др.
Клиническая шкала
1. Критерий степени симптоматического улучшения
а) Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется
выраженной интенсивностью.
б) Симптоматика проявляется довольно часто или характеризу-
ется значительной интенсивностью.
в) Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой
интенсивностью.
г) Симптоматика отсутствует.
26* 403
II. Критерий степени осознания психологических механизмов
болезни
а) Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возник-
новении заболевания.
6) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспе-
цифическим нервно-психическим напряжением.
в) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конф-
ликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями лич-
ности больного, без осознания и понимания условий формиро-
вания этих особенностей.
г) Достижение понимания специфического содержательного или
адаптивного характера симптомов, полного осознания роли
собственных личностно-эмоциональных проблем в возникно-
вении типичных для больного конфликтных ситуаций и пони-
мания их генеза.
III. Критерий степени изменения нарушенных отношений лич-
ности
а) Отсутствие изменений.
б) Изменение отношения к болезни и лечению.
в) Изменение отношений больного лишь в сфере (—ах), отно-
сящихся к актуальной конфликтной ситуации без глубокого
изменения нарушенных отношений личности.
г) Изменение отношений больного во всех значимых сферах лич-
ности со значительной их перестройкой.
IV. Критерий степени улучшения социального функционирова-
ния
а) Низкая степень удовлетворенности своим социальным функ-
ционированием.
б) Умеренная степень удовлетворенности своим социальным
функционированием.
в) Значительная степень удовлетворенности своим социальным
функционированием
г) Выраженная степень удовлетворенности своим социальным
функционированием.
Ниже в качестве примера приводится описание комплекса мето-
дик, разработанного с учетом принятой системы из четырех кри-
териев для оценки эффективности психотерапии при неврозах и
использующегося нами в исследованиях (Кайдановская Е. В.
и др., 1979), проводимых в рамках договора о научном сотруд-
ничестве между отделениями неврозов Ленинградского научно-
исслелЬватсльского психоневрологического института им. В. М.
Бехтерева и Психоневрологического института в Варшаве (ПНР).
Основой для оценки эффективности психотерапии больных
неврозами служит разработанная нами клиническая шкала, пред-
ставленная в четырех градациях (пункты «а», «б», «в», «г») и
отражающая динамику улучшения относительно каждого из опи-
санных выше критериев. Эта шкала может быть использована
как при обычной клинической оценке врачом результатов про-
404
веденной терапии, так и в случае применения для этих целей
различных клинико-психологических методик.
Для учета степени симптоматического улучшения (I крите-
рий), наряду с Клинической шкалой, могут применяться различ-
ные оценочные шкалы. Нами разработана шкала, в которой са-
мим больным оцениваются в 7 градациях общее самочувствие,
сон, аппетит, настроение, активность, раздражительность, кон-
центрация внимания, тревожность и интересы. Для этих же це-
лей могут быть использованы и другие оценочные шкалы. Так,
опросник J. Aleksandrowicz (1977) включает утверждения, отно-
сящиеся к невротическим расстройствам. Степень выраженности
симптоматики оценивается в баллах (от 0 до 3). Полученные
оценки суммируются для каждого пациента. Наряду с этим, под-
считывается также количество ответов в каждом из 4 разрядов
(1—симптоматика проявляется часто или характеризуется вы-
раженной интенсивностью, 2 — симптоматика проявляется доволь-
но часто или характеризуется значительной интенсивностью, 3—
симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой
интенсивностью, 4 — симптоматика отсутствует). Исследование
проводится в начале и конце лечения. Сравнение полученных
величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким
категориям оценки эффективности как значительное улучшение,
незначительное улучшение, без перемен и ухудшение. Представ-
ляет интерес вопрос о том, какие группы симптомов первона-
чально доминируют в клинической картине больных и какие под-
вергаются большим изменениям в процессе лечения. Опросник
позволяет оцепить наличие и динамику пяти симптомокомплек-
сов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нару- /
шений, соматических расстройств, перцептивногностических и
личностных нарушений.
Учет степени изменения под влиянием лечения отдельных
психических процессов у больных неврозами (памяти, внимания и
др.), умственной работоспособности в целом может осуществлять-
ся путем применения корректурных проб, тестов на память и т. д.
Для определения динамики показателя степени осознания
.психологических механизмов болезни (2 критерии) в процессе
психотерапии больных неврозами в дополнение к клиническому
методу используются клинико-психологические шкалы и проектив-
ные методики.
Степень осознания и понимания больным психологических
механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью
опросника, состоящего из 3 частей. Первая часть — это шкала
для измерения степени понимания пациентом связи между вы-
раженностью его симптоматики, ситуацией и способом пережива-
ния: пациент должен выбрать из перечня предлагаемых выска-
зываний то, которое отражает его понимание причин периодиче-
ского усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный
вес, учитывающий степень осознания, представленную в утверж-
дениях. В процессе лечения происходит изменение частот выборов
405
ответов, отражающее степень осознания. Если до начала лече-
ния преобладают ответы типа «симптоматика усиливается вслед-
ствие перемены погоды», «без видимых причин», то к концу ле-
чения чаще всего называются следующие: «в некоторых трудных
для меня ситуациях», «вследствие переживания мною таких
чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.». Вторая часть
опросника представляет собой шкалу, предназначенную для из-
мерения степени понимания пациентом связи между возникно-
вением невротических нарушений и различными факторами.
Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его пони-
мание возникновения у него невротических нарушений. В про-
цессе лечения происходит изменение степени осознания больным
психологических механизмов своего заболевания: от отсутствия
понимания роли психогенных факторов в возникновении невроза
(в лучшем случае осознается связь между его симптомами и
неспецифическим напряжением) к достижению понимания специ-
фического содержательного или адаптивного характера симпто-
мов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональ-
ных проблем в возникновении типичных для больного конфликт-
ных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника
представляет собой перечень основных эмоционально-личностных
проблем, встречающихся при неврозах. Наиболее частыми из
них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт меж-
ду потребностью подчиняться и доминировать, конфликт между
зависимостью и независимостью, конфликт между потребностью
достижения и страхом неудач и расхождение между уровнем
притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связан-
ные с неадекватной нормативностью. В процессе лечения пациен-
ты все более полно идентифицируют свою конфликтную пробле-
матику и придают ей все большее значение в качестве причины
возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу
лечения пациентом проблемы сопоставляются с данными об этих
проблемах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление
позволяет определить уровень осознания пациентом своих нев-
ротических проблем. Правильное же понимание им своей проб-
лематики способствует ее конструктивной интеллектуальной и
эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня
нервно-психического напряжения и, как следствие этого, к реду-
цированию симптоматики.
Установление степени реконструкции нарушенных личностных
отношений больного (3 критерий) в процессе психотерапии может
осуществляться с помощью проективных методик (незакончен-
ных предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда,
метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной мето-
дики Т. Лири. Для этой же цели возможно применение методики
MMPI (основные и дополнительные шкалы), позволяющей выя-
вить динамику некоторых личностных характеристик в процессе
лечения.
Динамика самооценки (идеальные и реальные представления-
406
о себе), отношение к другим, к своему заболеванию отражают
процесс реконструкции личности. Для изучения отношения к
лечению может быть использован опросник, содержащий 22 вы-
сказывания, которые показывают разнообразную мотивацию по
отношению к лечению: установка на достижение осознания, на
.изменение поведения, на достижение симптоматического улучше-
ния, «вторичного выигрыша» от болезни, иная мотивация (напри-
мер, собственная концепция болезни, желание лечиться совре-
менными методами и пр.). Если в начале лечения у больных
преобладает установка на достижение симптоматического улуч-
шения, на пассивное получение помощи, то в процессе психоте-
рапии характер установок претерпевает существенные изменения,
а именно: формируются установки, направленные на достижение
осознания и изменение поведения. Являясь первичными резуль-
татами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечи-
вают ее эффективность.
О степени восстановления полноценности социального функ-
ционирования больного (4 критерий) можно косвенно судить по
изменению его поведения в отделении (выполнение обязан-
ностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, поло-
жительное влияние на других больных), а также, что более
показательно,— в катамнезе, оценивая динамику его производ-
ственных показателей, социальных связей и других жизненных
характеристик. Дополнительную информацию может предостав-
лять специальная анкета, отражающая степень удовлетворенно-
сти пациента своим функционированием в различных сферах
жизни (семья, работа и общество).
В случаях применения экспериментально-психологических ме-
тодик для оценки эффективности психотерапии больных невро-
зами исходят из обычного для психодиагностики принципа отли-
чия выборки больных от выборки здоровых людей, а также из
того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические
показатели их приближаются к показателям здоровых людей.
Поэтому основное внимание при этих исследованиях акцентиру-
ется на разности средних показателей психологических методик,
полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многие
авторы в подобных исследованиях, в особенности при значитель-
ной (в течение нескольких месяцев) длительности терапии, дина-
мически обследуют с помощью тех же психологических методик
и контрольные группы, не подвергающиеся терапевтическим воз-
действиям.
Для иллюстрации оценки эффективности психотерапии при
неврозах, с учетом описанных четырех критериев, приводим сле-
дующее наблюдение.
Больной С-н, 44 лет, инженер-геофизик, находился на стационарном лечении
в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева с диаг-
! нозом неврастения.
При поступлении предъявлял жалобы на общее недомогание, повышенную
потливость, часто возникающие сердцебиения, плохой сон (в основном затруднен-
ное засыпание), чувство внутреннего напряжения, периодически беспокоящую
407
изжогу, неприятные ощущения в эпигастральной области, иногда затруднения
при мочеиспускании.
Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Ро-
дился в семье служащих старшим из 2-х детей. Отец — инженер, активный, энер-
гичный, несколько экстравертированный по характеру; мать—врач, мягкая, ус-
тупчивая, малообщительная, полностью посвятившая себя семье. Роды и раннее
развитие без особенностей. Больной с детства был подвижным, легко возбуди-
мым, несколько неуверенным в себе. С ранних лет прослеживается тенденция во
всем подражать отцу, быть лидером в среде сверстников. Охотно выполнял обя-
занности старшего брата и опекал сестру, которая была младше его на 3 года.
В школе учился хорошо, старался всегда быть среди первых, болезненно пе-
реживал неудачи. Отношение к отцу до 13 лет однозначно положительное.
В возрасте 12—13 лет семейная ситуация усложнилась, и однажды больной
стал невольным свидетелем свидания отца с другой женщиной. Вскоре отец на
несколько месяцев покинул семью. После его возвращения внешне сохранил с
ним хорошие отношения, однако решил никогда не быть таким, как он. С этого
времени появилось особое отношение к пробуждающемуся сексуальному влече-
нию, кзк к чему-то постыдному, требующему контроля. Умение подавлять свою
юношескую влюбленность считал признаком мужественности.
В возрасте 15 лет вынужден быд начать работать, однако, несмотря на
большие нагрузки, продолжал учебу в школе. Хорошо окончил 10 классов и
сразу же поступил в ЛИТМО, после окончания которого вначале работал ин-
женером в геофизической лаборатории, а после защиты кандидатской диссер-
тации — ее начальником.
Женился в возрасте 25 лет на однокурснице, не испытывая особенно силь-
ной влюбленности. Жена нравилась своим уравновешенным,, спокойным харак-
тером, умением поддержать в трудных ситуациях. С первых дней брака в семье
установились дружеские, ровные отношения. Вскоре появилось двое детей. В эти
годы больной и его жена много времени уделяли работе, стремясь к созданию
материального благополучия в семье. После защиты кандидатской диссертации
помог жене собрать материал и также оформить диссертационную работу.
Пз перенесенных заболеваний отмечает простудные, были боли в суставах,
первоначально ставился диагноз ревматизма, однако при повторных обследова-
ниях он был отвергнут. В возрасте 34 лет обнаружена язвенная болезнь 12-
перстной кишки и хронический холецистит.
Больным себя считает с 35 лет. Началу заболевания предшествовало страст-
ное увлечение замужней женщиной с установлением половой связи с ней. Однако
эти отношения через несколько месяцев приняли двойственный—со стороны
больного — характер: постоянно тяготила необходимость скрывать свои отноше-
ния от жены, «угрызения совести», потеря всех своих прежних идеалов. И когда
больной был поставлен перед дилеммой оформить новый брак, или порвать от-
ношения, он решил сохранить прежнюю семью. Однако с этого времени домаш-
няя обстановка стала раздражать, появилась скрытая неприязнь к жене.
Понимал необоснованность своих претензий к жене и внешне старался вести
себя корректно. Значительно больше времени стал уделять работе над доктор-
ской диссертацией, решив защитить ее в возможно более короткие сроки. Но
в течение 2—3-х лет появилась повышенная утомляемость, периодические не-
приятные ощущения в области сердца. В периоды очередных отпусков восста-
навливалась прежняя работоспособность, затем вновь наступало снижение твор-
ческой продуктивности. Компенсаторное увеличение времени работы не приво-
дило к ускорению реализации намеченных планов. В возрасте 42 лет перенес
простудное заболевание. В это же время возникли тянущие боли в области
промежности, был диагностирован неспецифический хронический простатит, по
поводу которого в течение нескольких месяцев лечился у уролога. С этого вре-
мени стал отмечать неприятные периодические ощущения при половом акте.
Начал избегать сексуальных отношений с женой, особенно в связи с ее недели-
катной шуткой относительно возможного генеза его урологического заболевания.
Работоспособность продолжала прогрессивно падать, мог работать продуктивно
только в течение нескольких часов, после чего появлялось чувство внутренней
напряженности, беспричинная раздражительность. Нарушился сон.
Объективно. Соматический статус: несколько повышенного питания (вес
408
85 кг при росте 176 см). Кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, удовлет-
ворительного наполнения. АД—110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. В лег-
ких— везикулярное дыхание. Язык влажный, слегка обложен у корня белым
налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень не
увеличена.
Неврологический статус: симптомов очагового поражения центральной нерв-
ной системы не выявляется. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно
повышены, патологических рефлексов нет. Дистальный гипергидроз, дермогра-
физм — розовый, стойкий.
Психический статус: психотических симптомов нет. Фон настроения несколько
снижен, стойко фиксирован па своих симптомах, легко астенизируется, эмоцио-
нально неустойчив, тревожен. Неуверен в себе, в то же время отмечается высоко
развитое чувство ответственности и долга. Несколько прямолинеен в моральных
оценках. Самооценка своих творческих возможностей завышена.
Лабораторные исследования. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Про-
бы на активный ревматизм (сиаловая, дифиниловая, формоловая, С-реактивный
белок и др.) отрицательны. Сахарная кривая без существенных изменений. Об-
щая свободная кислотность желудочного сока в пределах нормы. Исследование
желчи: порция А — светло-желтого цвета, слизь в большом количестве, лейко-
циты 1—3 в поле зрения. Порция Б — желтого цвета, слизь в большом коли-
честве, лейкоциты 18—20 в поле зрения, лямблии — большое количество. Пор-
ция С—светло-желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 8—10
в поле зрения. Заключение по рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта: ро-
гообразный желудок с каскадной его деформацией; спастические изменения в
12-перстной кишке; хронический спастический колит. Заключение терапевта: хро-
нический гастрит; хронический холецистит; хронический спастический колит. На
рентгенограммах черепа без патологии. Турецкое седло в норме. Осмотр оку-
листа: глазное дно не изменено. Заключение уролога: хронический асептический
(застойный) простатит.
Перед началом лечения по каждому из критериев были оценены имевшиеся
у больного расстройства и определены соответствующие задачи психотерапии
(см. клиническую шкалу и регистрационный лист по результатам Лечения).
По первому критерию состояние больного характеризовалось пунктом «б»—симп-
томатика проявляется довольно часто, характеризуется значительной интенсив-
ностью. В результате лечения предполагалось достичь уровня улучшения по
лурцту «в»—симптоматика проявляется редко.
По второму критерию нарушения соответствовали пункту «а»— отсутствие
понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания. Больной
связывал развитие невроза с перегрузками и переутомлением на работе. Основ-
ные невротические конфликты — противоречие между стремлением к социальной
нормативности, в частности, к сохранению семьи, и чувством любви к другой
женщине, а также расхождение между выраженным желанием достижений и
уровнем достигнутого в профессиональной сфере — к началу лечения больным
мало осознавались и не ставились в связь с неврозом. В ходе психотерапии
стремились достичь эффекта, соответствующею пункту «г».
По третьему критерию был отмечен пункт «а». У пациента выявлялось не-
адекватное отношение к болезни (преувеличение тяжести ас гении, которая яви-
лась следствием непродуктивной компенсаторно-защитной попытки «ухода в
работу» в условиях неразрешенного невротического конфликта). У него имелось
расхождение между реальным и идеальным представлениями о себе, а также
противоречие в структуре реального «я». В отношении к лечению пациент был
ориентирован на лекарственную терапию и аутогенную тренировку, первоначаль-
ной мотивации к активной психотерапевтической работе с учетом личностных
проблем не было. Отношения в семейной сфере были дисгармоничными и про-
тиворечивыми. Ставилась задача в процессе лечения достичь эффекта, соответст-
вующего пункту «г».
По четвертому критерию нарушения определялись пунктом «а». Больной
был не удовлетворен своим профессиональным функционированием, работа над
докторской диссертацией в период болезни была прекращена. Задачей психо-
терапии было достижение эффекта, соответствующего пункту «г».
На первом этапе психотерапии больным было достигнуто понимание взаимо-
409
связи между появившейся невротической симптоматикой и нарушенными семей-
ными и сексуальными отношениями и значительно меньшая ее зависимость от пе-
регрузок и переутомления на работе.
В дальнейшем в процессе психотерапии им была осознана связь между
особенностями его личности, установками, тенденциями и возникновением конф-
ликтной ситуации. Содержанием ее, как отмечалось выше, в основном явилось
недостаточно осознаваемое противоречие между стремлением к социальной нор-
мативности, в том числе к сохранению семьи, и чувством любви, возникшим к
другой женщине.
Регистрационный лист результатов лечения больного С- на
(по данным клинической шкалы)
Критерии эффективности психотерапии Степень выраженности каждому Крите! изменений по >ию
Состояние больного до лечения
I а б в г
II а б в г
Ш а б в г
IV а б в г
Задачи психотерапии
I а б в г
II а б в г
III а б в г
IV а б в г
Непосредственные результаты лечения
1 а б в г
11 а б в г
III а б в г
IV а б в г
Результаты лечения в катамнезе
1 а б в г
11 а б в г
111 а б в г
IV а б в г
Формирование актуальной конфликтной ситуации в семейной и сексуальной
сферах было обусловлено неспособностью больного сознательно разрешить невро*
тический конфликт путем преодоления одной из личностных тенденций. Боль-
ной понял, что избранный им путь разрешения конфликта (ухода в работу)
приобрел чисто внешний характер и мог привести лишь к усилению противо-
речивых тенденций.
Такой уровень понимания психологических механизмов болезни был оценен
как высокий («г» — по II субшкале).
На основе достигнутого уровня осознания противоречивости собственных
личностно-эмоциональных тенденций больным была осуществлена в процессе пси-
хотерапии перестройка отношений как в области конфликтных ситуаций, так и
в других значимых сферах отношений. Это позволило отнести степень пере-
стройки отношений больного к высокой («г»—по III субшкале).
Перед выпиской больного симптоматика у него характеризовалась слабой
интенсивностью («в» — по I субшкале).
Значительному улучшению социального функционирования больного («в»—*
по IV субшкале) в катамнезе (4 года), выразившемуся в полной реализации
410
социально-производственных целей, сопутствовало практическое исчезновение не-
вротической симптоматики («г» — по I субшкале).
Представленные в регистрационном листе (см. табл.) результаты лечения
больного отражают как задачи психотерапии, так и степень достигнутого улуч-
шения по всем критериям. Анализ применения различных методов оценки эффек-
тивности психотерапии показал обоснованность и целесообразность разработан-
ной системы критериев для оценки эффективности лечения больных неврозами
как в стационарах, так и в амбулаторных условиях лечебно-профилактических
учреждений. Использование этой системы оценок позволяет не только получать
целостное представление о лечебных переменах у пациента, но и прогнозировать
устойчивость результатов лечения, а также определять реальные терапевтические
задачи и оптимальный выбор соответствующих психотерапевтических методов
для различных категорий больных неврозами.
При оценке эффективности психотерапии больных неврозами
могут использоваться относительно более объективные психофи-
зиологические методы (Мягер В. К., 1971; Карвасарский Б. Д.,
1980, и др.). Было показано, что улучшению состояния больного
сопутствовала нормализация (или тенденция к ней) психофизио-
логической реактивности, обусловленная перестройкой отноше-
ния больного к прежде патогенным условиям и воздействиям.
Для суждения об эффективности преимущественно симптома-
тических психотерапевтических методов регистрируются измене-
ния вегетативно-соматических, физиологических и психических
функций (Платонов К . И., 1962; Ромен А. Г., 1970; Буль П. И.,
1974; Свядощ А. М., 1976; Алексеев А. В., 1982, и др.).
Особенности психотерапии при неврозах и других погранич-
ных состояниях, помимо их клинического своеобразия, соотноше-
ния психосоциальных и биологических звеньев в их механизмах,
определяются также (в частности, при выборе методов психо-
терапии, частоты проведения занятий и др.) структурно-органи-
зационными рамками, в которых психотерапия проводится: поли-
клиническое звено, дневной стационар, специализированное
отделение, клубные формы работы и т. д.
Н. М. АСАТИАНИ
ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗА
НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
В группе психогенно-реактивных заболеваний немалое место
занимает невроз навязчивых состояний, клиническая картина ко-
< торого обычно характеризуется наличием навязчивых страхов
(фобий).
Поскольку навязчивые страхи нередко являются одним из
проявлений и других психических заболеваний, то будет целесо-
образно прежде чем говорить о психотерапии невроза навязчи-
вых состояний остановиться на краткой истории выделения этого
невроза из сходных ему клинических картин, а также коснуться
411
тех закономерностей его клинических проявлений, которые учи-
тываются при осуществлении лечения этого невроза вообще, в
психотерапии, в частности.
Клинические проявления навязчивых состояний описываются
с начала XIX века. Термин «невроз навязчивости» известен со
второй половины прошлого века и введен в литературу немец-
кими авторами, обозначавшими этим наименованием клиниче-
ские состояния, соответствующие психастении и обсессивным
состояниям, описанным французскими авторами.
Клиническое понятие невроза навязчивых состояний как само-
стоятельного невроза введено сравнительно недавно и по своей
клинической выраженности ближе всего стоит к реактивной пси-
хастении Р. Janet, неврозу тревоги S. Freud, Stekkel и неврозу
ожидания Е. Kraepelin. Некоторые авторы склонны его иденти-
фицировать с ананкастными состояниями. За последние годы
диагноз «невроз навязчивых состояний» имеет тенденцию раст-
воряться в понятиях патологического развития личности, в част-
ности, невротического и ипохондрического. Нередко при затяж-
ном и тяжелом течении болезни се квалифицируют как вялопро-
гредиентную шизофрению. Между тем клинические факты,
положенные в основу выделения невроза навязчивых состояний
в самостоятельное заболевание, свидетельствуют о том, что кли-
ническая картина невроза навязчивых состояний представляет
четко очерченный комплекс невротических расстройств, возникаю-
щий психогенно-реактивным путем и выражающийся незначи-
тельным количеством синдромов — навязчивым и неврастениче-
ским. Имеющие место в картине невроза аффективные наруше-
ния, как правило, не выходят за рамки депрессивных реакций
и свойственны обычно приступам навязчивых страхов. Они всег-
да коррелируют с интенсивностью навязчивых проявлений и не
носят признаков аффективных фаз, характерных для эндогенных
заболеваний. Отмеченная малосиндромность клинической карти-
ны невроза навязчивых состояний, имеет и свою специфику, выра-
жающуюся в многогранности поступательной динамики навяз-
чивого синдрома и в особенностях его усложнения. Необходимо
подчеркнуть, что это усложнение навязчивого синдрома в кар-
тине невроза навязчивых состояний всегда осуществляется ис-
ключительно ресурсами явлений навязчивости и не представляет
собой смены синдромов, как это имеет место при эндогенных
заболеваниях.
Согласно теории неврозов И. П. Павлова, невроз навязчивых
состояний представляет собой клиническую выраженность нерв-
ного срыва по типу преимущественно локального поражения
высшей нервной деятельности. Рядом клинико-экспериментальных
работ (А. Г. Иванов-Смоленский, М. И. Середина, Е. К. Яковле-
ва, М. Б. Умаров, М. М. Трунова и др.) было дано обоснование
наличия у больных неврозом навязчивых состояний очагов па-
тологической инертности (лежащих в основе навязчивых явле-
ний) и диффузных нарушений корковой деятельности, обуслов-
412
ливающих, в свою очередь, наличие неврастенического симпто-
мокомплекса в картине невроза навязчивых состояний.
Принципиально отличаясь от психастении и являясь сугубо
приобретенным заболеванием, невроз навязчивых состояний осо-
бенно легко возникает у людей нервно-соматически ослабленных,
с чертами повышенной эмотивности и тревожной мнительности.
Наличие чрезвычайно тяжелой травматизации не исключает его
возникновение и у лиц, обладающих стойкой нервно-психической
уравновешенностью.
Уже первое ознакомление с больными неврозом навязчивых
состояний может дать представление о давности и тяжести за-
болевания, которые отражены обычно в особенностях клиниче-
ской симптоматики, как-то: содержания и генерализованности
навязчивых страхов, особенностях защитных реакций, противопо-
ставляемых больными навязчивым страхам, настроении, поведе-
нии в жизни и па приеме у врача.
Несмотря на то, что врач, как правило, наблюдает больных
с тяжело и длительно протекающими формами неврозов навяз-
чивых состояний, не следует забывать и о существовании бла-
гоприятно протекающих вариантов, и о возможном утяжелении
болезни в любом случае. С этой точки зрения крайне необходи-
мо иметь точное представление обо всем диапазоне явлений,
присущих поступательной и обратной динамике синдрома на-
вязчивости в картине невроза навязчивых состояний.
Подавляющее большинство больных неврозом навязчивых
состояний обращается за врачебной помощью по поводу беспо-
коящих их навязчивых страхов, идущих по своему содержанию в
двух главных направлениях: утрированных страхов за жизнь и
чрезвычайных опасений допустить ошибку в поведенческих мо-
рально-этических реакциях (известных под названием навязчи-
вых явлений по контрасту).
Преобладающее количество больных страдает навязчивостя-
ми ипохондрического содержания, тесно связанными с мыслью о
телесном ущербе. Однако содержание ипохондрических фобий
может выйти за рамки страха за жизнь и вплотную приблизить-
ся к морально-этическим страхам.
Психопатологическим выражением дальнейшего усложнения
навязчивого синдрома будет появление в картине заболевания
навязчивых сомнений, содержание которых исчерпывается тема-
тикой навязчивых страхов. Навязчивые сомнения в одних случа-
ях присоединяются непосредственно к ипохондрическим фобиям,
в других — появляются лишь на стадии возникновения навязчи-
востей по контрасту.
В поступательном развитии навязчивых страхов выделяют
стадии (Г. Д. Неткачев, Н. М. Асатиани, Е. С. Матвеева,
Н. Т. Соколова), отражающие этапы утяжеления заболевания.
К первой стадии относятся проявления навязчивых страхов,
возникающих под действием лишь наличного травмирующего
раздражителя. Ко второй стадии — появление фобий не только
413
в непосредственно патогенной для больного ситуации, но и в
ожидании столкновения с этой ситуацией. Эта стадия обычно
соответствует значительному утяжелению невроза. Наибольшего
развития болезненные явления достигают на последней, третьей,
стадии, когда фобии, помимо указанных условий, могут возни-
кать и в объективно индифферентной обстановке. В этих случа-
ях они появляются под влиянием лишь представлений о воз-
можном соприкосновении с травмирующими объектами или
ситуацией. Обычно подобные навязчивые представления о пато-
генном воздействии носят крайне интенсивный и приступообраз-
ный характер, доводя больных до состояния крайней аффектив-
ной напряженности с обильными вазовегетативными расстрой-
ствами. Эти состояния наблюдаются как единичные эпизоды в
течение заболевания и представляют собой предельную интен-
сивность навязчивых страхов, внешне выражающуюся в пассив-
но-оборонительной форме поведения. Как правило, в этом состоя-
нии больные обездвижены, не встают с постели и напоминают
соматических больных, что дало повод некоторым авторам обоз-
начить эти периоды как «третий период» (С. С. Корсаков),
«постельный период болезни» (Е. М. Аса-тиани), «соматический
период» (Н. П. Татаренко, Н. К- Липгарт).
Наличие фобических явлений, как правило, сочетается с си-
стемой так называемых защитных действий, противопоставляе-
мых больными патогенным факторам. Эти действия носят пас-
сивно-оборонительный характер и всегда адекватны значению
травмирующих раздражителей. Символических ритуальных дей-
ствий не бывает в клинике невроза навязчивых состояний. Интен-
сивность навязчивых защитных действий обычно отражает ин-
тенсивность навязчивых страхов и принимает генерализованный
характер при значительном обострении фобий.
Наиболее тяжелым проявлением невроза навязчивых состоя-
ний соответствует максимальное усиление оборонительных реак-
ций в сторону объектов мнимых опасений наряду с резким ослаб-
лением адекватных инстинктивных форм реагирования на реаль-
ные вредности. Эта парадоксальность реагирования особенно
показательна на примере больных с различными навязчивостя-
ми, спокойно реагирующих на обнаружение у них злокачествен-
ных заболеваний.
Таким образом, в основе утяжеления клинической картины
невроза навязчивых состояний лежит постепенное развитие па-
радоксальных форм реагирования, выражающееся в появлении
фобических реакций под влиянием как отставленных во време-
ни (ожидаемых), так и чрезвычайно слабых (следовых) пато-
генных воздействий, а также в тенденции к извращению аде-
кватных самозащитных реакций до степени их чрезвычайного
ослабления.
Подводя итог всему сказанному, необходимо подчеркнуть, что
характерными для течения невроза навязчивых состояний явля-
ются определенный тип динамики навязчивого синдрома, опре-
4’1’4
деленная стадийность его развития, имеющая свой диапазон,
.свою меру, дальше которой, как бы тяжело и длительно не про-
текал невроз, нарушения не нарастают.
Понятие стадийности динамично и ему присуща прогностиче-
ская значимость. Естественно, значимо и то, на каком премор-
бидном фоне возникло заболевание, поскольку не каждая лич-
ность одинаково переносит свое заболевание. Как и при любом
соматическом заболевании, так и при неврозе навязчивых состоя-
ний, у части больных при длительном течении болезни обостря-
ются эгоистические тенденции и иждивенческие настроения, у
других, наоборот, не утрачиваются социальная значимость, живой
интерес к жизни и т. д.
Как бы не была выраженность болезни па момент исследо-
вания больного, врач всегда должен помнить, помимо всего ска-
занного, еще и о том, что невроз навязчивых состояний харак-
теризуется длительным течением со склонностью к рецидивам.
Иначе говоря, терапевтический эффект может долго не насту-
пать, а в случае появления, быть крайне нестойким. И это не
случайно, так как возникающие практические трудности при ле-
чении невроза навязчивых состояний прежде всего исходят из
того, что для данного заболевания устранение патогенного воз-
действия не имеет того решающего значения, какое оно приобре-
тает при лечении других психогенно-реактивных заболеваний
(например, реактивных депрессий).
Известно, что при возникновении невроза навязчивых состоя-
ний в ряде случаев решающее значение имеет не столько пси-
хическая травма (в широком понимании), сколько чрезвычайно
стойкая фиксация первичной реакции испуга. Этот факт в пер-
вую очередь обосновывает давно высказанную мысль о принад-
лежности фобий к условнорефлекторным образованиям, харак-
теризующимся патологической стойкостью и склонностью к
широкой генерализации (М. М. Асатиани, 1913). Именно это об-
стоятельство и способствует дальнейшему развитию фобического
синдрома уже вне действия тех факторов, которые явились при-
чиной его возникновения. Это свойство фобического синдрома,
вытекающее из особенностей его патофизиологической сущности,
требует от врача не только раннего распознавания невроза на-
вязчивых состояний, но и определения того этапа болезни, той
стадии невроза, в которой находится больной.
Переходя непосредственно к вопросу о лечении невроза на-
вязчивых состояний, нужно сразу сказать, что все авторы, как
старые, так и современные, высказывают одну и ту мысль о чрез-
вычайных трудностях, с которыми при этом встречается врач.
Обращение больных за врачебной помощью обычно имеет
место лишь в двух случаях: если невроз имеет чрезвычайно ост-
рое и тяжелое начало (например, с контрастных навязчивостей)
с выраженными вегетативными нарушениями и при затянувшем-
ся течении — в стадии обострения. В связи с этим уместно
вспомнить слова И. М. Виша, подчеркивающего, что больные
415
неврозами часто обращаются за врачебной помощью, в частно-
сти, за психиатрической помощью, тогда, когда они уже являют-
ся хронически больными.
Принципы лечения невротических состояний с навязчивостя-
ми во все времена складывались из нескольких правил, отражаю-
щих взгляды врачей на сущность заболевания. Так например, в
1834 г. Leuret при описании ипохондрических состояний, сход-
ных с картиной невроза навязчивых состояний с явлениями кар-
диофобии, рекомендовал активное отвлечение больных от болез-
ни развлекательными путешествиями. Относя этот тип заболе-
ваний к излишней изнеженности, Leuret считал его при-
надлежностью исключительно привилегированного общества.
Магсе дано подробное описание благоприятного психотерапевти-
ческого воздействия в форме успокоения и разъяснения с
применением постельного режима в случае острого фобического
состояния с явлениями «оцепенения» на высоте фобического аф-
фекта.
V. Morel придерживался четкого мнения о необходимости
временно изолировать больного от патогенной обстановки при
острой манифестации гомицидофобии у здорового ранее мужчи-
ны, возникающей по отношению к горячо любимой жене. Осу-
ществление именно этой меры — разлуки с женой сроком в один
год — позволило больному полностью, с точки зрения автора,
освободиться от мучительных навязчивых страхов.
Развитие и распространение гипноза как эффективного мето-
да лечения неминуемо коснулось и лечения навязчивых состояний.
Противоречивость мнений по поводу эффективности гипнотера-
пии явлений навязчивости возникла после первых же попыток
его применения. Ряд авторов считают отсутствие гипнабельности
у больных, страдающих навязчивыми состояниями, их специфи-
ческой особенностью. Другие, наоборот, рекомендуют гипноте-
рапию как эффективный метод и приводят соответствующие обос-
нования (Janet, В. М. Бехтерев, А. А. Токарский, М. М. Асатиа-
ни и др.).
В развитие коллективных методов психотерапии в нашей
стране (В. М. Бехтерев, В. А. Гиляровский, Н. В. Иванов) и за
рубежом были внесены дополнения в лечение больных невроза-
ми, в том числе и страдающих навязчивыми состояниями. Одна-
ко радикальных преимуществ этого метода в изолированном
виде перед другими методами психотерапии не было от-
мечено.
Если принцип успокоения и отвлечения применялся во все
времена общения врачей с больными, страдающими навязчивы-
ми состояниями, то с конца XIX века и особенно в более позд-
ние годы получают широкое распространение такие психотера-
певтические методы, как отвлечение (В. М. Бехтерев) и актива-
ция (С. И. Консторум, Н. В. Иванов и др.). В 1890 г. В. М. Бех-
терев предложил методику сосредоточенного мысленного само-
внушения, направленного на устранение навязчивых мыслей.
416
В 20 е годы XX века была широко распространена система
самовнушения, выработанная Gone и Baudonin. Не получив
должного теоретического обоснования и развития, метод быстро
был предан забвению. Однако он дал толчок новому направле-
нию, основанному на самовнушении, — методу аутогенной трени-
ровки.
В модификации М. С. Лебединского и Т. Л. Бортпик ауто-
генная тренировка широко применяется при лечении навязчивых
состояний, имеющих особую выраженность сенсорнальпого компо-
нента. Именно при тренировке самовнушения достигается само-
регуляции вазовегетативных явлений, составляющих как бы
объективные и неуправляемые стороны клинических проявлений
невроза навязчивых состояний.
В общем комплексе психотерапевтических мероприятий в со-
стоянии бодрствования немалое место занимает так называемая
патогенетическая психотерапия по В. Н. Мясищеву, имеющая
своей целью при помощи перестройки системы отношений лич-
ности устранение невроза. Этот метод в клинике навязчивых
состояний успешно развивался Е. К. Яковлевой и рекомендован
ею как основной вид лечения неврозов.
К гипнотическим приемам, применяемым к страдающим
фобиями больным, следует отнести метод мотивированного внуше-
ния по К. И. Платонову (1950) и метод репродуктивных пережи-
ваний М. М. Асатиани (1926, 1932), основанный! па воспроизве-
дении в гипнотическом состоянии ситуации формирования и
патологической фиксации фобий и активного угашепия в процес-
се этого гипнотического состояния патологической фиксации пер-
вичной реакции испуга, лежащей в основе имеющегося навяз-
чивого страха.
В случаях четко выраженных моносимптомных проявлений ряд
психиатров применяют систему функциональных тренировок,
разработанных школой.
В результате научной разработки психотерапии навязчивых
состояний в отечественной психиатрии сложилось представление,
согласно которому наиболее адектватпыми приемами психотера-
пии этих состоянии следует считать успокаивающую, отвлекаю-
щую и активирующую психотерапию в состоянии бодрствования.
По словам С. И. Коисторума, активирующую психотерапию сле-
* дует применять даже тогда, когда нет терапевтических надежд.
Имеются все основания даже заведомо хронических больных
включать в трудовые процессы и тем самым вырывать их из со-
циальной изолированности, а в ряде случаев и из тягот матери-
альной нужды. С этих же позиций Н. В. Иванов развивает идею
активации социальной деятельности в процессе лечения больных
неврозами.
Цель настоящего раздела — изложить план психотерапевти-
ческой! работы с резистентными к лечению больными неврозом
навязчивых состояний. С этих позиций необходим практический
учет некоторых закономерностей клиники и течения невроза на-
27—4590
417
вязчивых состояний. Для облегчения этой задачи представляется
наиболее целесообразным рассмотреть данное положение с двух
точек зрения: лечение манифестных состояний и лечение невро-
зов с длительным течением.
В редких случаях больные обращаются за психиатрической
помощью в первые дни заболевания. Только крайне тяжелая
клиническая картина манифестации вынуждает их переступить
грань предубеждений в отношении психиатрической службы. В
этих случаях, как правило, речь идет только об остром начале
невроза с навязчивостями агрессивного содержания. В большин-
стве случаев речь идет об остро возникшей суицидофобпп или
гомицидофобии под влиянием навязчивого страха сойти с ума.
Во всех других случаях, когда речь идет об остро возникшей
кардиофобии или канцерофобии, прежде чем попасть к психи-
атру, больные проходят тщательные, иногда многократные и
длительные обследования в поликлиниках и стационарах сома-
тического профиля. Существенно, что, несмотря на яркость и
обилие явлений сосудистой вегетодистонии у больных в этом перио-
де, применяемые терапевтами лечебные меры, вплоть до назна-
чения постельного режима, оказываются малоэффективными, и
невроз неминуемо переходит в следующую стадию — стадию фор-
мирования фобического синдрома с последующим усложнением
клинической картины и упорядочением сначала хаотичных веге-
тативных нарушений.
При навязчивом страхе сойти с ума, если больной не боится
панически госпитализации в психиатрическую больницу, самым
рациональным мероприятием является немедленная госпитали-
зация его в отделение санаторного профиля, в котором и должно
проводиться лечение, включающее психотерапию как обязатель-
ный компонент в комплексе лечебных мероприятий.
Начиная с первой беседы с больным еще в условиях амбула-
тории, надо помнить, что эта беседа решает многое и требует са-
мого серьезного отношения к ней со стороны врача.
С целью выяснения картины болезни, а также с целью предо-
ставления больному чувства убежденности в том, что его поняли,
больного прежде всего надо выслушать предельно внимательно
и сразу же дать ему разъяснение, доступное его пониманию. В
подобных случаях правильнее всего не вдаваться в детали и
ограничиться лишь короткой констатацией того факта, что предъ-
являемые жалобы являются хорошо изученным и незначитель-
ным признаком нервного перенапряжения, ничего общего не
имеющим с психическим расстройством в виде сумасшествия, и
легко поддающимся лечению. Опасности ни для себя, ни для
окружающих больной представлять не может, иначе его никогда
бы не поместили в санаторное отделение и не допускали бы сви-
даний с родственниками.
Назначаемое лекарственное лечение в этих случаях должно
быть направлено на ликвидацию нарушений сна или на удли-
нение часов ночного сна, снятие тревоги.
418
Беседы с больным должны носить преимущественно отвле-
кающий характер с единичными контрольными вопросами, касаю-
щимися его навязчивых опасений.
Навязчивые страхи в этом периоде возникают в виде единич-
ных приступов навязчивостей под влиянием волнующих сколько-
нибудь фактов (ожидание прихода близких, канун праздника,
неожиданное появление нового медицинского персонала и т. п.).
Существенно отметить, что изоляция больного за пределы пато-
генной ситуации влечет за собой значительное успокоение и по-
степенное нарастание веры в возможность полной ликвидации
мучительных опасений.
Примерно на 10—12-й день пребывания в стационаре, когда
адаптация к новой обстановке уже завершена, помимо приемов
отвлечения показано включение в систему лечения гипнотических
воздействий, основывающихся на нейтральной формуле общего
успокоения и отдыха.
После пребывания больного в больнице в течение месяца
следует прибегать к пробным столкновениям больного с патоген-
ной для него ситуацией. Способы моделирования последней пол-
ностью определяются индивидуальными особенностями клиниче-
ской картины.
Приведем пример.
Больной Г., 38 лет, квалифицированный рабочий. Трудолюбивый, мягкий,
добрый и спокойный, но впечатлительный. Физически был очень выносливым,
только изредка болел гриппом. В течение последних 3 лет каждое воскресенье
уезжал за город к больному престарелому отцу. В уходе за огцом был активно
заботливым и внешне спокойным. За несколько дней до смерти отца не отлу-
чался от него в течение 3 суток. При смерти отца не присутствовал, по, увидев
гроб, отказался идти на похороны; в течение суток пролежал в постели, «всего
трясло», «на сердце был камень». Последующие 3 недели болел, артериальное
давление повышалось до 150/100 мм рт. ст., «было плохо, просто плохо без
конкретных явлений». Спустя месяц после похорон отца, когда больной уже
работал, утром, во время бритья опасной бритвой, в голову пришла мысль:
«Вдруг перережу себе горло». Стало страшно, «бросило в пот и жар». Вскоре
аналогичные мысли стали возникать при виде городского транспорта: «А вдруг
брошусь под машину». Боялся находиться на улице, с большим трудом брился.
Все это было тяжело, ио «настоящие мучения» начались после того, как однаж-
ды во время бритья он заострил свое внимание на том, что находится в комна-
те вдвоем с маленькой дочерью, которая еще спала. «Появились самые чудовищные
и отвратительные мысли: «а что, если я перережу горло ребенку», ('тало плохо,
«подкосились ноги», «затошнило», выбежал из комнаты. С этого времени страхи
не покидали больного. Он испытывал их в присутствии дочери, во время бритья,
на улице, а также в ожидании встречи с дочерью, в ожидании бритья, в ожи-
дании выхода на улицу. Вскоре страхи стали «преследовать» и в нейтральной
обстановке. Будучи на работе, часто испытывал навязчивые представления, от-
ражающие содержание навязчивых страхов. «Защитительные меры» не помога-
ли— ничто не отвлекало и не убеждало. Перестал пользоваться бритвой, избе-
гал оставаться наедине с ребенком. Понимал нелепость и «чудовищность» своих
опасений и все же освободиться от них не мог. В отчаянии обратился к невро-
патологу, затем к психиатру, и был госпитализирован. В больнице успокоился
в первый же день. Особенно это успокоение стало очевидным после первой
беседы с врачом. В последующем настроение больного заметно улучшилось, а
эпизод навязчивых представлений о суицидальных и агрессивных действиях
наблюдался на 9-й день пребывания в стационаре после неожиданного для боль-
ного прихода к нему родных, и был крайне непродолжительным. Во время
27
419
свидания был немного растерян и малословен. Когда близкие ушли, был по-
давлен, плакал. После начала гипнотерапии с нейтральной формулой успокое-
ния подобные эпизоды не повторялись. В конце пребывания в течение месяца
в больнице был отпущен в пробный отпуск, во время которого отмечал волне-
ние без конкретных навязчивых опасений перед встречен с дочерью. Вернувшись
в больницу, высказал желание приступить к работе. После выписки в течение
полугода сольному проводилась поддерживающая психотерапия в форме бесеД
и гипнотических внушений с нейтральной формулой успокоения. Благополучный
катамнез 12-летнсй давности.
Несколько иную систему лечения приходится применять к тя-
жело и длительно болеющим больным.
В тех случаях, когда болезнь характеризуется массивным
наплывом навязчивых представлений, беседа с больным затруд-
нена. Даже при многолетних и хороших контактах с врачом боль-
ные неспособны к самостоятельным высказываниям. В этих слу-
чаях наиболее доступной формой общения является внушение
врача, имеющее крайне схематичное и категоричное содержание,
и не представляется необходимым специально погружать боль-
ного в гипнотическое состояние, так как бывает вполне доста-
точно многократно повторять ряд фраз, содержанием которых
является категоричное утверждение отсутствия реальной опас-
ности.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Б., 57 лет, пенсионерка. Страдает навязчивым страхом загрязнения
стекольным мусором. Впервые заболела в возрасте 38 лет. Начало болезни
связано с длительным физическим и психическим напряжением. Появились серд-
цебиения, бессонница, страх смерти. В течение 2 лет амбулаторно лечилась
психотерапией в форме разъяснительных успокаивающих бесед и индивидуаль-
ной гипнотерапии с формулой общего успокоения. В течение последующих 14 лет
была здорова, отличалась собранностью и трудолюбием. В течение 7 лет рабо-
тала на химическом заводе — просеивала соду от стекольного мусора. Когда
больной было 54 юда, тяжело болел муж. ухаживала за ним, несла большую
нагрузку по дому и на садовом участке. Продолжала работать. Постоянно не-
досыпала, тревожилась о муже. В это время пережила испуг по поводу раз-
бившегося па улице стекла. Появились опасения загрязнения стекольным мусо-
ром, которые вскоре привяли мучительный характер. При обращении в диспан-
сер надеялась на психотерапию и, не получив ее, перестала посещать врача.
В состоянии резко пониженного настроения с жалобами на упорные навязчи-
вее страхи была помещена в санаторное отделение психиатрической больницы.
Вначале была малоактивна, депрессивна. После первой же психотерапевтиче-
ской беседы заметно оживилась, много и охотно рассказывала о себе, стара-
лась’ изложить содержание психотерапевтических бесед, проводившихся с нею
при первом приступе болезни. В процессе систематически проводимой психоте-
рапии в состоянии бодрствования больная успокоилась, нормализовался сон,
улучшилось настроение. Заболела фолликулярной ангиной с высокой темпера-
турой, после чего наблюдалось обострение состояния. Больная в течение 2 пе-
дель почти не вставала с постели, много плакала, жаловалась на постоянные
навязчивые представления разбившейся посуды, свалок стекольного мусора и
т. п. Если удавалось заснуть, то снилось «только стекло, горы разбитого стек-
ла». В эти дни общалась только с врачом. Приходя в кабинет, садилась на
стул и тотчас же закрывала глаза, принимая позу воспринимающего внушения.
Иногда просила: «Говорите, пожалуйста,— нет стекла, нет стекла». Уверяла,
что только эти внушения несколько облегчают состояние, все остальное только
раздражает и мешает. Постепенно нормализовался сон. Больная заметно успо-
коилась. Стало возможным собеседование. Формула внушения в этом периоде
представляла собой целенаправленное и развернутое тематическое обращение к
420
больной В процессе психотерапии, наряду с фармакотерапией, состояние улуч-
шилось настолько, что больная постепенно вернулась к ведению домашнего хо-
зяйства и к интересам своей жизни. Период активной психотерапии длился еще
3 года. Наблюдалась постепенная редукция симптомов. Далее получала под-
держивающую психотерапию в течение 2 лет.
Длительность и тяжесть болезни определялись, по-видимому, возрастными
особенностями больной. Психотерапия в этом случае всегда осуществлялась
наряду с усилиями, направленными на улучшение сна и ликвидацию депрессив-
ных реакций, что и достигалось назначением соответствующей фармакотерапии.
Одним из наиболее эффективных психотерапевтических прие-
мов при лечении упорных фобических состояний можно считать
метод функциональных тренировок, получивший блестящую раз-
работку в школе К. Leonhard, особенно в трудах его ученицы
В. Bergmann. Н. М. Асатиани в полном согласии с основными
принципами индивидуальной психотерапии К. Leonhard, предла-
гает сочетание функциональных тренировок в присутствии врача
с отвлекающей психотерапией. Когда больной находится в труд-
ной для него ситуации, он не в состоянии адекватно реагировать
на разъяснения, успокоения и убеждения — они в этой ситуации
практически излишни. В такие периоды, согласно принципу ав-
тора, наиболее эффективной следует считать отвлекающую пси-
хотерапию. Снижая с помощью отвлекающих приемов значимость
патогенных воздействий при условии положительной установки
на лечение со стороны больного, удается достичь терапевтиче-
ского эффекта.
Примером этого может служить следующее наблюдение.
Больной П., 4G лет, поступил повторно и стационар с жалобами на страх
высоты и воды. Мать больного была впечатлительной, страдала страхом высо-
ты. Бодьной всегда был смелым, решительным, энергичным, жизнерадостным.
В юношеском возрасте увлекался «испытаниями храбрости», заключавшимися з
далеких заплывах в море, подъемах на высоту, хождении по карнизам на вы-
соких этажах и т. п. Целеустремлен, трудолюбив, является авторитетным спе-
циалистом. В период Великой Отечественной войны проявил смелость И отвагу
в боевых оперениях. Женат. Имеет 4 детей.
Заболеванию предшествовало утомление.
Первый приступ возник в 18 лет. В момент пребывания на набережной
или на мосту появлялся навязчивый страх броситься в воду. Переживания
навязчивых страхов критически воспринимались больным, однако в момент их
появления он вынужден был прибегать к ряду защитных действий (смена ходь-
бы на бег, пользование транспортом и т. п.). По истечении 3 месяцев страхи
исчезли.
Через 3 года было единичное переживание страха при переправе через
мост (не смог перейти мост, сел в машину). После этого был длительный пе-
риод, когда не было навязчивых страхов, хотя имели место реальные жизне-
опасные ситуации, которые больной легко преодолевал.
С 34 лет, больной специализируется по шахтопроходческому делу; с этого
времени начинается второй период болезни: не прекращающийся до поступле-
ния в клинику навязчивый страх высоты и воды. Фобии, впервые возникнув при
спуске больного в шахту, появлялись вначале только в период нахождения его
в подъемнике шахтного ствола. Затем фобии стали возникать и на поверхности
земли, по мере приближения больного к шахтному стволу. Такие же пережива-
ния возникали и дома при пользовании лифтом.
С 44 лет состояние больного резко ухудшилось, так как к описанным про-
явлениям навязчивых страхов прибавилось чувство тягостного ожидания перед
421
подъемом на высоту. С этого же времени снова появился страх воды Усили-
лась раздражительность. Появилось чувство беспомощности. Больной стал ху-
же спать, тяготился разговорами о высоте, перестал пользоваться воздушным
транспортом. Состояние ухудшалось и в том же году достигло своей кульми-
нации: страхи стали появляться как в конкретной, так и в совершенно «нейт-
1 ральной» ситуация под влиянием наплывов навязчивых представлений о высоте
и воде. Эти переживания чаще возникали в ночное время: больной внезапно
просыпался и сразу же начинал ярко представлять себя в ситуации спуска в
шахту или в состоянии особого волнения «выбегающим среди ночи из дома» в
направлении моста, с которого ему предстояло «броситься в воду». Как в пер-
вом, так и во втором периоде болезни, защитные меры выражались в обеспе-
чении «путей отхода» от объекта навязчивых опасений. С этой целью больной
не расставался с автомашиной, чтобы в случае возникновения «рокового реше-
ния» броситься вниз, «на колесах умчаться от опасности». После проведения
в стационаре курса амиталкофепповых растормаживаний наплывы навязчивых
представлений исчезли, сон нормализовался. Однако навязчивые страхи продол-
жала беспокоить больного как при непосредственном контакте с объектами
опасений, так и в период ожидания этого контакта, в связи с чем больной
через год повторно обратился к врачу.
При поступлении отмечаются явления транзиторной гипертонии и общая
лабильность вазомоторных реакций. Больной полностью ориентируется, вступа-
ет в контакт, сои хороший. Настроение вне. обострений навязчивых страхов
устойчивое. Добродушен, охотно шутит, по по болтлив. Интеллект высокий, па-
мять и внимание хорошие. Хочет быстрее избавиться от страхов, в связи с чем
проявляет излишнюю активность при обсуждении плана лечения. При изложе-
нии йёторпи своего заболевания волнуется, горько иронизирует по поводу своей
«трусости», понимает нелепость своих навязчивых переживаний. В первые дни в
стационаре был несколько взволнован тем, что отделение расположено на чет-
вертом этаже. Старался быть подальше от окон. Через месяц после поступле-
ния возникло обострение навязчивых страхов, вызванное случайным моментом:
после ночного обхода дежурного врача больной был свидетелем того, как сани-
тарка закрывала на контрольный ключ двери отделения. Больного охватило
волнение, так как он усмотрел в этом потерю «путей отхода»; не мог уснуть.
Появились навязчивые мысли о возможности выброситься с четвертого этажа.
До утра метался по отделению; дождавшись врачей, стал умолять перевести
его на второй этаж или дать ему ключ, или не закрывать двери на контроль-
ный ключ. Речь была взволнованной, лицо покрыто красными пятнами, на гла-
зах слезы. Артериальное давление повысилось со 130/85 до 150/100 мм рт. ст.
-После обещания по запирать дверей заменю успокоился, однако в течение не-
скольких дней продолжал отмечать у себя «внутреннюю взволнованность». За-
метно ухудшилось настроение, появились пессимистические высказывания по по-
воду возможности излечения, двигательное беспокойство. Спустя неделю настрое-
ние выровнялось, артериальное давление нормализовалось, но по вечерам, как
(правило, наступало ухудшение в виде «состояний внутренней взволнованности».
Была проведена гипнотерапия, в результате чего были окончательно устранены
вечерние волнения. Через 3 недели были начаты пробные функциональные тре-
нировки в сочетании с отвлекающей психотерапией, во время которых испыты-
вались реакции больного при столкновении с травмирующими объектами (пер-
вая проба—подведение больного к открытому окну на четвертом этаже, вто-
рая— выход на набережную, третья и четвертая—вы?;од па мост). Во время
первых двух проб наблюдались значительные вегетативные расстройства. Попы-
ток удаления от травмирующего объекта не было. Первый выход на мост не
увенчался успехом: больной задыхался, краснел и, наконец, отказался от зада-
ния. Пришлось ограничиться переездом через мост на машине. Второй и после-
дующие выходы па мост прошли спокойно. Больной был выписан в хорошем
состоянии. Благополучный катамнез в течение 14 лет.
Коротко резюмируя все сказанное, следует подчеркнуть, что
невроз навязчивых состояний является именно тем заболеванием,
при котором отсутствие психотерапевтического воздействия пред-
ставляется крайне неблагоприятным фактором, нередко обуслов-
$22
ливающим переход невроза в хроническое течение. Практика
психотерапии неоднократно сталкивается с фактами сравнитель-
но быстрого излечения больных даже в тех случаях, когда навяз-
чивые страхи имели место на протяжении многих лет до обра-
щения больных за психиатрической помощью. В то же время
при выборе метода психотерапевтического воздействия необхо-
димо учитывать все нюансы клиники и динамики невротического
состояния (О. В. Кербиков, Н. В. Иванов, М. <С. Лебединский,
В. Н. Мясищев, В. Е. Рожнов, А. М. Свядощ) и таким образом
стремиться к применению наиболее дифференцированных и аде-
кватных состоянию больного психотерапевтических приемов.
Клинический подход к вопросам психотерапии с учетом со-
временных достижений в изучении клинических закономерностей
течения неврозов, безусловно, должен способствовать творческо-
му развитию новых методических приемов психотерапии погра-
ничных состояний и, в частности, невроза навязчивых состояний.
Не следует забывать и о том, что достижения современной
психофармакотерапии не только не снижают значения психоте-
рапии в общей системе лечения психических заболеваний, но и
со всей очевидностью подчеркивают ее значение (О. В. Керби-
ков).
Л. С. СЛУЦКИИ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
НЕВРОЗОВ С СОСТОЯНИЯМИ СТРАХА
Успешно развиваемая в последнее время концепция эмоцио-
нально-стрессовой психотерапии полностью оправдала себя на
практике как система целенаправленного психического воздейст-
вия, использующая стрессово-напряженные эмоциональные кана-
лы и способствующая перестройке всего организма человека. В
связи с подобной трактовкой механизмов и значения эмоцио-
нально-стрессового воздействия, развиваемого автором концеп-
ции эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожновым,
могут быть по иному рассмотрены, как отдельные психотерапев-
тические приемы, ставящие цель транквилизпровать состояние
больного, так и их совокупности, определяемые понятием психо-
терапевтическая тактика.
Особое место в ряду невротических нарушений, наблюдаемых
в клинике пограничных состояний, должно быть отведено нару-
шениям эмоциональной сферы. Причины, заставляющие выде-
лять эмоциональные расстройства и прежде всего состояния
тревоги и страха, определяются с одной стороны большой зна-
чимостью и распространенностью этих нарушений в клинике, с
другой — наличием возможности, опираясь на концепцию эмэ-i
ционально-стрессовой психотерапии, использовать эти нарушен-(
425
1
ные сферы нервно психической деятельности как особо чувстви-
тельные каналы именно для эмоционально-активируюшего воз-
действия. Этим самым мы как бы опираемся на известное поло-
жение в медицине: лечение подобного — подобным. И, несмотря-
на некоторую условность сравнения, лечение апкеиозных состоя-
ний, в частности, созданием эмоционально напряженных ситуа-
ций, на первый взгляд как бы способствующих усилению симп-
томатики, на самом деле определяет активную установку боль-
ного на преодоление психологически значимых трудностей,
вовлекая через эмоциональные сферы все адаптационно-защит-
ные свойства организма.
Учитывая то огромное значение, которое придается современ-
ными исследованиями изучению эмоциональной сферы человека
ь норме и патологии, и, в частности, использование ее как основ-
ного рычага психотерапевтического воздействия, целесообразно
остановиться на некоторых психофизиологических и клинических
аспектах эмоциональных проявлений.
Научное исследование эмоциональной сферы человека, нача-
тое с середины XVII века феноменологическим изучением эмо-
циональных реакций, подошло уже к концу XIX века к оконча-
тельной фазе познавательного процесса: системно-структурному
уровню познаний. Были разработаны теории эмоций, основанные
нт глубоких клинических и психофизиологических исследованиях.
Особый интерес представляет выдвинутое Г. Селье в 50-х годах
нашего столетия положение о «стрессе».
Представление о неспецпфических адаптационных реакциях
важно для понимания вегетативных, биохимических и эндокриноло-
гических изменений в организме при состоянии тревоги и страха.
Однако особое значение положение о генерализованном адапта-
ционном синдроме как защитной функции организма приобретает
в настоящее время в связи с разработкой методик эмоционально-
стрессового воздействия, способствующих переводу стресс-синд-
рома из звена патогенеза в звено адаптации. Не менее сущест-
венной представляется проблема эмоционального реагирования.
Состояние страха является целесообразной, закреплённой в
процессе эволюции реакцией организма на угрожающую ситуа-
цию и возникает в норме лишь в тех случаях, когда имеет место
реальная угроза жизни, здоровью, благополучию либо самого
субьекта, либо окружающих его людей. При ^рлезпенном реаги-
ровании аффект страха теряет свои защитные функции. Пассивно-
оборонительные реакции в таком случае характеризуются отсутст-
вием объективной ситуации опасности либо малой ее значимости,
с одной стороны, и неадекватным реагированием больного — с
другой.
П. И. Ковалевский еще в 1886 году заметил, что в здоровой
жизни страх всегда имеет свою реальную основу, напряженность
его импульса и длительности его стоит в известных пределах. Па-
тологический страх преимущественно и грешит против этих по-
ложений.
.424
Среди отечественных и зарубежных авторов существуют раз-
личные точки зрения на характер болезненных реакций в форме
эмоциональных нарушений и на причину их возникновения. Вме-
сте с тем, большинство исследователей связывают появление
невротического страха как со стрессорными факторами, так и с
восприятием этих факторов организмом человека.
Важно, что помимо выделения внешних обстоятельств, способ-
ствующих пассивно-оборонительным реакциям, особо учитывает-
ся роль личности субъекта, его отношения к окружающей действи-
тельности, состояние его нервной активности в момент психотрав-
мирующего воздействия и др. Такой акцент позволяет более
оптимистически взглянуть на возможности поисков подходов в
ликвидации болезненного страха с помощью средств психического
воздействия.
Для обозначения отрицательных эмоциональных реакций в
иностранной литературе пользуются различными терминами.
Е. Kahn (1959) подчеркивает, что различные обозначения не яв-
ляются «игрой слов», а указывают на отличные друг от друга
состояния. По его мнению, существуют две степени определения
беспокойства, тревоги (anxiety). Первая — это страх (dread),
обозначающий боязнь чего-то реального, вторая — опасения (fear),
связанные с будущим. Опасение, по его мнению, это чувство, в
то время как тревога более близка к настроению.
В немецкой литературе также выделяются различные по своей
клинике состояния тревоги и страха. Термин Furcht обозначает
направленный конкретный страх, объект которого осознай. Angst
определяет диффузный, беспредметный страх.
В связи с различными представлениями об особенностях отри-
цательного эмоционального реагирования, наблюдаемого в кли-
нике, в понятие «анксиозность» разные авторы вкладывают
неодинаковый смысл. Термин «анксиозное состояние», в нашем
представлении, определяет состояние тревоги, диффузного, конк-
ретного и навязчивого страха, повышенную пугливость, боязли-
вость, тревожное ожидание, возникающих на болезненной ос-
нове.
Весьма существенным является, вопрос связи неврозов с эмо-
циональными нарушениями. Большинство авторов подчеркивают
роль эмоций в генезе невротических срывов. Представители пси-
хоаналитического направления рассматривают тревогу и страх
как сущность всякого невротического состояния.
Многие клиницисты обращают внимание на то, что в наиболь-
шем проценте случаев (30% и выше) отрицательные эмоции
встречаются у больных неврозами. На значимость анксиозных
расстройств в клинике неврозов указывает и тот факт, что ряд
авторов выделяют некоторые нозологические самостоятельные
формы неврозов, клиническая картина которых, по их мнению,
практически исчерпывается' тревожно фобической симптоматикой.
Это невроз страха, фобический невроз, невроз ожидания, невроз
испуга и др.
425
Вряд ли в настоящее время можно оспаривать наличие по-
добных состояний в клинике неврозов, а также игнорировать
различные механизмы их возникновения. Вызывает лишь сомне-
ние целесообразность выделения отдельных анксиозных рас-
стройств в самостоятельные нозологические формы. Несмотря
на порой значительную выраженность пассивно-оборонительных
реакций, по мере их исчезновения или параллельно с ними в
клинической картине невроза всегда имеют место и другие приз-
наки нервного срыва: слабость, раздражительность, снижение
работоспособности и т. д., которые могут оказаться малозамет-
ными в остром периоде болезни при доминировании анксиозных
переживаний. В связи с этим целесообразно рассматривать страх
и тревогу как синдромокомплекс в рамках классических, нозо-
логических форм неврозов: неврастении, истерического невроза
и невроза навязчивых состояний.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Все встречавшиеся в клинике состояния невротического стра-
ха могут быть условно разделены па три достаточно обособлен-
ные формы: первая — невротические опасения, или интерпрета-
тивный страх; вторая — навязчивый страх и третья — беспред-
метный страх (А. С. Слуцкий, 1973).
Невротические опасения характеризуют все виды пассивно-
оборонительных реакций, которые возникают в сознании боль-
ного в ответ на констатацию пугающей ситуации, физического
либо психического неблагополучия.
Этот вид страха носит интерпретативный характер, так как
возникает в результате переработки больными информации, свя-
занной с наличием пспхотравмпрующей ситуации пли значимого
болезненного признака. Чаще всего невротические опасения в
клинике невроза сочетаются с астенической симптоматикой: сла-
бостью, сниженной работоспособностью, раздражительностью.
Общая ситуация болезни, необходимость контакта с врачом так-
же являются частой причиной возникновения интерпретативного
страха. Реже невротические опасения сочетаются с конкретными
неприятными физическими ощущениями: болезненностью в об-
ласти сердца, тяжестью в эпигастральной области, головными
болями.
Невротические опасения лишь в редких случаях возникают
при появлении первых болезненных признаков. Как правило, они
развиваются постепенно и приобретают самостоятельное значе-
ние лишь на более поздних этапах болезни. Фабула (содержа-
ние) страха в большем проценте случаев бывает конкретна, од-
нако наблюдаются опасения и с малодифференцпровапными
мотивами.
Форма невроза накладывает определенный отпечаток на ин-
терпретативный страх, определяя степень его выраженности и
характер течения. Наибольшее значение невротические опасения
426
приобретают при неврастении, менее выражены —- при неврозе
навязчивых состояний. В клинике больных истерией наблюдают-
ся быстрые подъемы и спады интенсивности невротических со-
стояний.
Вторая форма невротического страха — фобии.
Фобические расстройства характеризуются различными на-
вязчивыми страхами с критическим отношением к последним.
Начало заболевания чаще всего фиксируется больными я Свя-
зано с появлением реального раздражителя. В качестве такого
раздражителя, как правило, выступают резкие и внезапные Из-
менения физического состояния. Параллельно с возникновением
навязчивого страха и каждый раз в период обострения болезни
в клинической картине появляются и другие признаки нервного
срыва: повышенная утомляемость, раздражительность, наруше-
ние ночного сна.
Самыми частыми фобиями являются агорафобия, кардиофо-
бия, клаустрофобия, в основе которых лежит страх смерти или
сумасшествия. В клинике невроза навязчивых состояний практи-
чески обязательным является наличие одновременно нескольких
фобий. Фобические переживания очень редко сопровождаются
ритуальными действиями.
Навязчивые страхи характеризуются резко очерченной диф-
ференцированностью мотивов. Содержание страха всегда явля-
ется ясным и понятным. Даже малодифференцированные навяз-
чивые опасения, такие как страх за здоровье, страх заразиться,
боязнь сумасшествия, при более тщательном расспросе могут
быть конкретизированы больным. Больные проявляют критиче-
ское отношение к своим опасениям, и значимыми страхи стано-
вятся лишь во время обострения болезни.
Фобии преимущественно имеют место при неврозе навязчи-
вых состояний. При неврастении они нестойки, не определяют
состояния больных и быстрее подвергаются обратному развитию.
При истерическом неврозе фобии встречаются редко, в виде эпи-
зодически возникающего навязчивого чувства, без глубокой фик-
сации на нем.
Беспредметные страхи. Состояние беспредметного страха Ха-
рактеризуется отсутствием конкретной фабулы. Больные не могут
установить причины своих опасений из-за отсутствия видимой
угрожающей ситуации. Страх в этих случаях часто выступает
как одно из первых болезненных проявлений.
Жалобы больных на начальных этапах болезни носят аморф-
ный, расплывчатый характер, отличаются непостоянством, выска-
зываются в предположительной форме. В дальнейшем больные
стараются конкретизировать опасения, но своих предположений,
как правило, не отстаивают и быстро соглашаются с врачбй.
Беспредметный страх появляется в виде приступов, во время
которых наряду с беспокойством имеет место усиление вегета-
тивной активности. В межприступный период больные отлича-
ются тревожностью, пугливостью. Все больные активно жалуют-
427
ся на нарушение ночного сна. В связи с тревожным сном, кош-
марными сновидениями часто появляется боязнь засыпания,
страх наступления вечернего времени.
Беспредметный страх при неврозе не сопровождается тоскли-
востью, заторможенностью, самообвинением. Степень критично-
сти высокая. В анамнезе больных часто имеет место сексуальная
дисгармония.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Принципы лечебного воздействия на больных неврозом с анк-
сиозной симптоматикой должны определяться пониманием значе-
ния эмоционального фактора в клинической картине заболевания.
Эмоциональный фактор, лежащий в основе продолжительного
существования невротических опасений и фобических состояний,
может проявляться как в ординарном виде, так и при особых,
экстремальных условиях в виде эмоционально-стрессового фак-
тора. Под ординарным эмоциональным фактором мы понимаем
эмоциональную реакцию, возникающую в ответ на констатацию
пугающей ситуации. Этот эмоциональный фактор проявляется
систематически и, несмотря на его болезненную основу, в опре-
деленной мере адекватен силе раздражителя. Чаще всего такая
форма эмоциональных реакций отмечается при невротических
опасениях. Эмоционально-стрессовый фактор — фактор особой
значимости, который проявляется в течение болезни либо не-
сколько раз, либо даже однократно и тем не менее может на
длительное время отложить отпечаток на поведение и образ мыс-
лей страдающего человека. В этом случае имеет место относи-
тельная неадекватность степени выраженности стресс-реакции по
отношению к ситуации, вызывающей опасения. Данная форма
эмоционального реагирования чаще имеет место при фобических
состояниях.
Какие же механизмы могут лежать в основе такого психиче-
ского воздействия? Прежде всего они должны быть адекватны
как в качественном, так и в количественном отношении тем отри-
цательным психическим воздействиям, которые поддерживают
болезненное состояние. Адекватность должна состоять в том, что
в процессе лечения больных необходимо постоянное воздействие
положительного стрессового фактора, который бы фиксировался
в сознании больного и мог составить конкуренцию постоянно
присутствующим в течение болезни отрицательным эмоциональ-
ным реакциям. Таким образом, речь идет о психологически зна-
чимых положительных эмоциональных переживаниях, которые
могут иметь место лишь в случаях, когда пациент подготавлива-
ется к восприятию этих реакций, а сами они являются результа-
том активной, порой напряженной, психической деятельности
больного.
Психотерапевтическая тактика по отношению к больным с
анксиозной симптоматикой может быть условно разделена на
42<S
три взаимосвязанных этапа. Такое разграничение на отдельные
периоды, несмотря на его условность, вносит большую четкость
и систематизирует лечебную работу. Этапность определятся глав-
ным образом меняющимися терапевтическими задачами по мере
стабилизации состояния больного.
Задача первого, адаптационного, периода при лечении боль-
ных сводится к максимальному смягчению отрицательных эмо-
циональных переживаний и выработке положительной установки
больного в отношении проводимого лечения.
Условно выделенный второй этап является основным в курсе
лечения. Задачи, ставящиеся на данном этапе, сводятся к стаби-
лизации состояния больного и к практическому применению по-
лучаемых в процессе лечения навыков самостоятельного эмоцио-
нально-стрессового преодоления возникающих болезненных
реакций. lie менее важное значение должно уделяться выработке
более четкого и стойкого представления больного о характере
болезненного расстройства. Решение этих задач осуществляется
путем использования всего арсенала средств психотерапевтиче-
ского воздействия.
Окончательный этап лечения должен быть использован для
закрепления достигнутых результатов и подготовки больного к
адекватному восприятию всех значимых аспектов жизни.
Используя исчезновение или резкое уменьшение тревоги и
страха, а также возникновение положительных эмоций, необхо-
димо укреплять веру больного в полное выздоровление.
Такая позиция врача даст возможность поддержать и развить
эмоционально активирующие тенденции больного для восприятия
предстоящих более активных и значимых контактов в микросо-
циальной среде в виде следующего, не менее ответственного,
шага в окончательной стабилизации состояния.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
Неврозы, в клинической картине которых ведущее место за-
нимают состояния тревоги и страха, требуют применения спе-
циальных форм лечебного воздействия. Чаще всего это приемы
поведенческой психотерапии. Авторы, применяющие данный вид
лечения, используют различные названия, определяющие содер-
жание поведенческой психотерапии. Это и терапия научением, и
условнорефлекторная терапия, и функциональные тренировки,
сюда же включаются и некоторые приемы саморегуляции. В ли-
тературе нередко можно встретить случаи типичного описания
терапии научением, определяемым, однако, общим названием
психотерапевтического лечения.
Особенность большинства описываемых ниже психотерапев-
тических приемов состоит в том, что больной ставится в экстре-
мальные для него условия, способствующие одновременному уси-
лению стресс-синдрома и активизации защитных адаптивных
форм повеления. Соотношение между стрессом и адаптацией
429
определяется и контролируется врачом. Вместе с тем, и сам боль-
ной, находящийся в стрессово-напряженпой ситуации, фиксирует
в своем сознании эмоционально значимые субъективные ощуще-
ния и ведет практический поиск путей адаптации к психотрав-
мирующим факторам.
Остановимся на отдельных психотерапевтических приемах,
применяемых для устранения отрицательных эмоциональных пе-
реживаний (А. С. Слуцкий, 1972, 1975, 1979, 1982).
Проведение гипноза в «психотравмирующей обстановке». Для
лечения больных с тревожностью, страхом закрытых помещений,
одиночества, темноты, боязни наступления вечерних сумерек
может быть использован «лечебно-тренировочный метод». Его
задача — постепенно адаптировать больных к психотравмирую-
щей ситуации с помощью гипнотерапевтпческих «сеансов-трени-
ровок». Такой прием оказывает на больного эмоционально-стрес-
совое воздействие, заставляя вместо привычного «ухода» от пси-
хотравмнрующей ситуации, заново’ пережить трудности состояния
и выработать адаптивные механизмы защиты.
/Для проведения сеанса гиппотарпй должен быть оборудован
двусторонней радиосвязью, позволяющей вести беседу с боль-
ным, не находясь непосредственно возле его койки.
На начальных этапах лечения гипнотические сеансы прово-
дятся при непосредственном присутствии врача в гипнотарии.
После того, как больной привыкает к обстановке и погружается
в ту или иную стадию гипноза (обычно для этого требуется 2—
4 сеанса), следует перейти на опосредованный речевой контакт
с больным с помощью микрофона.
Прежде чем оставить больного одного в гипнотарии, с ним
проводится инструктивная беседа: сообщается, что врач будет
слышать его голос и по первому требованию дверь сразу же бу-
дет открыта: объясняется роль и значение проводимых трени-
ровок.
Степень увеличения эмоционально-стрессовых нагрузок на
больного осуществляется постепенно. Вначале сеанс гипноза про-
водится в освещенном гипнотарии, затем — в затемненном и, на-
конец, в абсолютной темноте. Для больных со страхом замкну-
тых помещений конечным этапом нагрузки является пребывание
в закрытом «на ключ» гипнотарии (звук закрывающейся за-
щелки).
Реакция больных на голос врача, находящегося вне гппнота-
рия, как правило, остается прежней, то есть больные так же, как
и при непосредственном контакте, быстро погружаются в гипно-
тическое состояние и проявляют готовность к психотерапевтиче-
скому воздействию.
Однако нахождение больного в закрытом, полутемном, а за-
тем в абсолютно темном помещении позволяет непосредственно
приблизить его к патогенной ситуации, вызывающей тревожные
опасения. Это впечатление усиливется внушением одиночества и
темноты.
430
Проведение гипнотического сеанса в психотравмирующей эмо-
ционально-стрессовой обстановке под контролем врача позволяет
с помощью тренировки выработать индифферентное отношение
к неприятной для больного ситуации, ослабить и постепенно пол-
ностью исключить страх перед ней.
Лечебное внушение можно проводить, записывая гипнотиче-
ский сеанс на магнитофонную ленту (больных об этом инфор-
мировать не обязательно), что позволяет более последовательно
и методично проводить цикл лечебно-тренировочных сеансов.
Исчезновение страха замкнутого пространства, темноты, оди-
ночества зависит от степени его выраженности и от того, какое
место он занимает в общей картине заболевания. Угасание пас-
сивно-оборонительной реакции происходит быстрее в случаях,
когда страх сопутствует более стойким фобиям (например, кар-
диофобии, боязни наступления обморочного состояния и др.) и яв-
ляется вторичным. В этих случаях опасение за здоровье вызывает
у больных потребность постоянно находиться на людях, где
всегда может быть оказана помощь. Психотерапевтическое раз-
убеждение с одновременным проведением гипнотических сеансов
без присутствия врача в гипнотарии позволяет довольно быстро
адаптировать больных к эмоционально-стрессовой ситуации. Боль-
шие трудности встречаются при наличии Тревожных состояний.
Систематическое проведение гипнотических «сеансов-трениро-
вок» наряду с психотерапевтическими разъяснениями позволяет
добиваться стойкого исчезновения болезненной симптоматики.
Сеансы проводятся три раза в неделю. В конце курса лечения,
составляющего 6—10 «сеансов-тренировок», больные могут нахо-
диться в закрытом темном гипнотарии неопределенно долгое вре-
мя без контакта с врачом.
Если больной оказывается малогипнотабельным, мы все рав-
но рекомендуем проводить тренировки. В этих случаях больным
предлагается полностью расслабиться и сосредоточить внимание
на голосе врача, в остальном все проводится по описанной ме-
тодике.
Такой прием психотерапевтического воздействия может быть
полезен не только при лечении больных со страхами одиночества,
темноты, замкнутого помещения, но и при многих других невро-
тических состояниях, когда ситуация одиночества и темноты яв-
ляется для больного неприятной.
Имитация движения. В качестве специального приема, позво-
ляющего постепенно адаптировать больных со страхом езды в
транспорте к стрессовой для них ситуации, в практике психоте-
рапии применяют функциональные тренировки. Они позволяют
наряду с общим психическим воздействием значительно осла-
бить, а затем полностью исключить страх перед движением пу-
тем контрольных поездок в транспорте на все увеличивающиеся
расстояния.
Для многих больных, особенно с выраженным фобическим
состоянием, чрезвычайно важны первые выезды. В связи с чем
431
следует согласиться с мнением II. М. Асатиани о необходимости
ступенчатого приближения к объекту страха.
После длительного перерыва поездок на транспорте, нередко
исчисляющегося годами, больным приходится преодолевать зна-
чительные психологические трудности, прежде чем они решаются
на такой шаг. Если больного предварительно не подготовить, то
такая поездка, как правило, кончается неудачно. Часто и при
проведении предварительных психотерапевтических бесед боль-
ные в конкретных условиях вновь, как и раньше, испытывают
стрессовое состояние, «нервную дрожь», чувство тревоги, что зна-
чительно осложняет дальнейшее лечение. Это обстоятельство
вынуждает в некоторых случаях сопровождать больных при пер-
вых выездах, что представляет значительные практические труд-
ности.
С целью устранения навязчивых страхов, связанных с пере-
движением в транспорте, может быть применена предваритель-
ная функциональная тренировка — «имитация движения». Для
этого на магнитофонную ленту записывается звуковое сопровож-
дение движущегося вагона. Врач находится с больным в затем-
ненной кабине, включается магнитофон и одновременно с помо-
щью диапроектора на экране проецируется цветное изображение
вагонного салона. Создается иллюзия движения, которая для
больных с анксиозной симптоматикой является пугающей или
неприятной. Такая эмоционально-стрессовая ситуация вызывает
у больного живые ассоциации с тем сложным, эмоционально-
напряженным состоянием, часто возникающим при реальном пе-
редвижении. Тренировка сопровождается внушением больному
состояния спокойствия, уверенности в себе. Обращение к боль-
ному может носить следующий характер: «Представьте себе, что
Вы сейчас двигаетесь в транспорте, Вы видите, что в вагоне мно-
го народа, двери автоматически закрыты... Но Вам не страшно...
Вам не страшно... Вы уверены, что с Вами ничего не случится.
Вы спокойно и глубоко дышите. Ситуация движения не вызывает
у Вас чувства страха. Вы спокойны... Вы совершенно спокойны...
Сегодня, «выйдя в город» и передвигаясь на городском транспор-
те, Вы будете так же спокойны, как сейчас».,
В каждом конкретном случае текст внушения подбирается в
зависимости от характера опасения больного. Набор диапозити-
вов, которые меняются во время тренировки, позволяет по возмож-
ности более наглядно создать эмоционально-стрессовую ситуацию.
Больным проецируется «спуск» в метро, ожидание, поезда на плат-
форме, трамвая, автобуса па остановке, момент вхождения в ва-
гон, движение в электричке и т. д.
Предварительная функциональная тренировка должна прово-
диться непосредственно перед поездкой больного. Длительность
тренировки 7—10 мин, в некоторых случаях до 15 мин.
Преимущество такого приема в том, что в наиболее ответст-
венный период «первого» столкновения больного с психотравмп-
рующей эмоционально-стрессовой ситуацией, она создается ис-
432
кусственно, в обстановке, привычной для больного, и, главное,
под непосредственным контролем врача, который может в любую
минуту «остановить передвижение», изменить ситуацию, прове-
сти с больным работу по преодолению возникшего чувства стра-
ха, используя тот или иной психотерапевтический прием.
Таким образом, метод предварительной функциональной тре-
нировки позволяет внести еще одну важную ступень в постепен-
ную адаптацию больных к ситуации, вызывающей опасения.
Устройство для определения состояния спокойствия в процес-
се самотренировки. Для более четкой ориентации больных в сте-
пени и характере тренируемого с помощью аутогенной трениров-
ки состояния расслабленности и спокойствия В. Е. Рожновым и
А. С. Слуцким было разработано устройство для определения
нервно-психического состояния человека в процессе самотрени-
ровки (рис. 18).
Несмотря на широкое распространение метода аутотренинга,
все существующие его варианты имеют весьма существенный не-
достаток — они не дают возможности тренирующемуся в какой-
либо степени объектизировать состояние расслабленности. Конт-
роль за эффективностью расслабления и успокоения осуществля-
ется только самим тренирующимся на основании его субъектив-
ных оценок, хотя субъективное представление не всегда отра-
жает истинное состояние больного.
В то же время состояние расслабленности и спокойствия объ-
ективно характеризуется снижением кожно-гальванического реф-
лекса, урежением дыхания и сердцебиения, увеличением ампли-
туды активности биопотенциалов головного мозга и некоторыми
другими электрофизиологическими данными, которые могут бьыь
зарегистрированы.
Если больного во время тренировки на основании объектив-
ных данных постоянно информировать о состоянии его нервной
активности, то он получит весьма существенное подспорье в ов-
ладении методом. Он сможет установить, насколько ему удает< я
расслабиться и вызывать состояние спокойствия, количественно
определять это состояние на протяжении всей тренировки, а
также в сравнении с предыдущей или последующей тренировкой,
сравнить свое субъективное представление о степени выражен-
ности состояния спокойствия с объективными данными, тренируя
тем самым правильность своей субъективной оценки.
Все эти посылки и легли в основу разработанного устройства.
В качестве объективного показателя использовался кожно-галь-
ванический рефлекс (КГР), который регистрировался по Тар-
ханову.
Известно, что КГР, являясь одним из компонентов ориентиро-
вочной реакции, возникает при ситуации неопределенности (во-
прос — «что такое?») и обозначает готовность организма к дей-
ствию. Субъективно, во время высоких и частых подъемов КГР
йтмечается волнение и тревога. Отсутствие или незначительная
28—4590
433
выраженность КГР свидетельствуют о спокойном состоянии ор-
ганизма, о снижении нервной активности.
Способ обратной информации при аутотренинге состоит в
следующем. Занимаясь по определенной методике и проводя со-
ответствующие формулы внушения, больной постепенно вызывает
у себя состояние спокойствия. Объективная информация (первич-
ная, прямая) о состоянии объекта исследования через кожно-
гальванический датчик (2), укрепленный на ладони, поступает в
виде биоэлектрических колебаний! на преобразователь (3), в.
котором она трансформируется в меняющийся по тону звуковой
сигнал и в виде обратной информации через сигнализатор (4)
поступает к объекту исследования (1).
В динамике прослушиваются два тона звучания. Первый тон
(низкий) воспроизводится в том случае, если высота КГР не
превышает заданного предела (спокойное состояние больного).
Если же больной волнуется (сюда включается и неосознанное
волнение), то КГР повышается и на определенном уровне превы-
шает допустимую, индивидуально подбираемую величину. В этом
случае в динамике слышен высокий тон, информирующий боль-
ного о «неспокойном» состоянии и заставляющий более четко
реализовать формулы самовнушения.
434
Каждый такси переход от низкого к высокому тону регистри-
руется счетчиком (5), и больной в конце тренировки может ко-
личественно определить число переходов.
Перед проведением аутогенной тренировки больному дается
следующая инструкция: «В динамике Вы слышите низкий
тон звучания. Этот тон будет звучать только в том случае, если
Вы будете находиться в совершенно спокойном состоянии. В слу-
чае малейшего волнения тон сразу станет высоким. Каждый пе-
реход тона от низкого к высокому будет зарегистрирован.
Ваша задача: проводя формулы самовнушения, вызывая в
теле чувство тяжести и тепла и тем самым расслабляясь и успо-
каиваясь, стараться достичь такого положения, чтобы звучал
только низкий тон».
Иными словами, мы советуем больному, проводя самовнуше-
ние, «мысленно» поддерживать определенный (низкий) тон зву-
чания.
Получение объективной информации о состоянии нервной
активности в значительной степени облегчает проведение трени-
ровки и позволяет оценивать свое субъективное представление о
состоянии расслабленности и спокойствия.
Занятия аутогенной тренировкой по вышеописанной методике
отличаются эффективностью. Больные с большой активностью
проводят тренировки, интересуются их результатами. Применение
«устройства» снижает процент отсева среди начавших занимать-
ся аутогенной тренировкой. По нашим данным, только 7% боль-
ных не закапчивают процесс обучения.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ
СОСТОЯНИЯ СТРАХА
Если принять эмоционально значимые переживания больного
за объективный фактор, то клинического психотерапевта всегда
должен интересовать вопрос об отношении больного к этому
объективному фактору. Изучение особенностей клиники больных
неврозом с состоянием тревоги и страха позволяет в этой связи
сделать заключение о том, что отношение больных к своей симп-
томатике во много раз более настороженно (по сути дела также
анксиозио, как и клиника), нежели у больных с иной клинической
картиной.
Попытки уйти от тревожащей ситуации, избежать столкнове-
ния с неприятным в любой форме, не допустить возникновения
тревоги или страха — целиком определяют установку тревожно-
фобического больного. Не случайно реакции подобных больных
определяют как пассивно-оборонительные.
Теоретические положения концепции эмоционально-стрессовой
психотерапии противопоставляют пассивным, охранительно-щадя-
щим, оберегающим тенденциям в клинике и лечении — систему
установок на целенаправленное стимуляционно-активирующее
отношение к эмоционально значимым факторам болезни. Дан-
435
ные принципы и лежат в основе практического способа эмоцио-
нально-стрессового воспроизведения состояния страха.
Больному предлагается в привычной для него обстановке про-
вести сеанс аутогенной тренировки и добиться максимально спо-
койного состояния. Врач, присутствующий при. этом, участия в
проведении сеанса не принимает, однако внимательно наблюдает
за больным, констатирует и утверждает состояние полного ду-
шевного спокойствия. Через несколько минут больному предла-
гается вспомнить, а затем мысленно представить наиболее труд-
ное, эмоционально-напряженное, «страшное» состояние, связан-
ное с каким-либо особо значимым, психотравмирующим обстоя-
тельством.
Врач делает паузу в контакте, давая возможность больному
воспроизвести в сознании волнующую ситуацию. Затем просит
рассказать все, что чувствует и представляет больной. В зави-
симости от получаемой информации, а также учитывая общее
эмоциональное состояние больного, врач в своих последующих
высказываниях способствует усилению эмоционального напря-
жения, доводя его до максимального уровня. Формулы внушения
должны быть эмоциональны, лаконичны, утвердительны: «Вам
трудно... Вам страшно... Вам неприятно...» Вслед за паузой боль-
ному необходимо провести формулы самоутверждения: «Я уверен
в себе... Я не буду бояться неприятного... Я знаю, что мне делать...
Я сумею преодолеть трудности...»
Большинство больных с анксиозной симптоматикой при по-
добной процедуре испытывают душевное волнение, беспокойство,
напряжение. Степень выраженности этих явлений бывает различ-
ной, порой очень высокой. После произнесения утвердительных
формул больной вновь проводит формулы спокойствия, стараясь
преодолеть возникшее тревожное чувство. В некоторых случаях
эти формулы приходится произносить врачу, а больной лишь по-
вторяет их.
Эмоционально-стрессовое воспроизведение состояния страха
применяется, как правило, индивидуально. В зависимости от
особенностей клиники, реакций больного и, соответственно, задач
психотерапии использование данного приема может быть одно-
кратным или многократным. При возникновении у больного в
последующем неустойчивого состояния, либо активных жалоб на
чувство неудовлетворенности процедурой, после соответствующей
разъяснительной беседы, ставящей цель снять значимость пере-
живаний, можно ограничиться одноразовым применением спосо-
ба. Если же подобных явлений не возникает, целесообразно мно-
гократное использование приема воспроизведения состояния
страха, учитывая, что при повторных стресс-реакциях, по данным
экспериментальных исследований (М. Франкенхойзер, 1970), про-
исходит учащение активности всех ответственных за эти реакции
систем организма, что обеспечивает положительное субъективное
восприятие и создает предпосылки для изменения пассивно-обо-
ронительных форм реагирования больного.
436
Проведение «адреналиновых нагрузок». Несмотря на успехи
в волевом расслаблении мышц, достигаемые больными в спо-
койном состоянии, попытки саморасслабления при выраженной
тревоге, как правило, наталкиваются на значительные трудности.
Неудачи объясняются тем, что тренировки постоянно проводятся
в обычной ситуации, а когда страх и тревога завладевают соз-
нанием больного, он практически остается безоружным.
Известно, что для более эффективного проведения любого
вида психорегулирующей тренировки, ставящей целью снизить
напряжение или устранить болевой симптом, целесообразно осу-
ществлять ее в случаях, когда тренирующийся находится в опре-
деленном (исходном) состоянии, которое и требуется изменить.
В повседневной жизни для здоровых людей такая практика
осуществляется при любом волнении, в спорте для этого можно
использовать период предстартовой готовности и т. д. Иными
словами, наряду с обычными психорегулирующими упражнения-
ми, проводящимися в спокойном состоянии, последние полезно
проводить в эмоционально-стрессовых ситуациях, ситуациях, со-
провождающихся эмоциональным напряжением.
Врач должен поставить задачу адаптировать больных к ост-
ровозникающему чувству тревоги и страха, научить их управлять
этой неадекватной реакцией. На этом пути прежде всего возни-
кает проблема воспроизведения тревожного чувства, так как
работа с больными в момент естественно возникающей тревоги
очень затруднительна.
В литературе имеются указания (Томкине, Стюрджис, Верн*,
А. Б. Гусова, 19G8), nj'o введение адреналина лицам, у которых
в прошлом отмечалась «приходящая тревога», «сердечная дрожь»,
вызывает у них острую тревогу с отчетливыми признаками сим-
патотонпи и с неприятными субъективными компонентами. У лид
без невротических проявлений, по их данным, тревоги в ответ на
введение адреналина не возникает. М. Франкенхойзер в сборнике
«Эмоциональный стресс» (1970) сообщает, что у здоровых испы-
туемых после введения небольших или умеренных доз адрена-
лина возникали субъективные ощущения, которые в некоторых
отношениях напоминали симптомы, типичные для реальных стрес-
совых ситуаций (чувство возбуждения, напряженности и волне-
ния).
Тревожное состояние предлагается воспроизводить на заклю-
чительных этапах лечения, когда под влиянием комплексного
психотерапевтического воздействия в клинической картине болез-
ни отмечается стабильное улучшение. При отсутствии соматиче-
ских показаний больным подкожно вводится 0,1% раствор адре-
налина. Вскоре после инъекции у многих больных начинается
учащенное сердцебиение (до 120 уд. в 1 минуту), появляются
некоторая гиперемия лица, иногда потливость, учащенное дыха-
ние. Все эти вегетативные сдвиги сопровождаются чувством тре-
1 Цитируется по П. Бреггии (1966).
4V
воги и некоторого беспокойства, выраженным в большей или
меньшей степени. Такое состояние наблюдается недолго (макси-
мально в течение часа). Интенсивность тревожного чувства у
одного и того же больного в различные сеансы может быть раз-
лична.
Возможность искусственно вызвать тревожные состояния
имеет значительные преимущества, главное из которых — нали-
чие у больного во время приступа критического отношения к
нему. Больные понимают искусственность вызванной тревоги,
вторично не пугаются ее, так как им известен механизм возник-
новения такого состояния. Кроме того, в работе с больными мож-
но упорядочить систему занятии, не зависеть от случая и исполь-
зовать естественно возникающую тревогу лишь для проверки
вырабатываемого навыка успокоения.
Непосредственно перед тренировкой значительное место отво-
дится предварительной психотерапевтической подготовке, во вре-
мя которой, в частности, сообщается о «жесткой» взаимосвязи
между волнением и тревогой как психическими состояниями соз-
нания, с одной стороны, и напряжением мускулатуры тела — с
Другой.
Первые 7—10 занятий проводятся без применения адренали-
на в группе из 5—6 человек.
Больным, которые лежат или чаще сидят с закрытыми гла-
зами в удобном кресле, с обязательным упором в области шеи
и поясницы, предлагается производить сокращения определенной
группы мышц, пока будет чувствоваться напряжение, затем по-
степенно расслаблять эти мышцы. Такое чередование повторя-
ется многократно. В дальнейшем, когда больные овладевают этим
приемом, они предварительно не напрягают мышцы, а начинают
расслабление с того состояния мышц, в котором они находятся.
С больными всегда уточняется понятие «расслабления»: это пре-
дельное уменьшение напряжения, отрицание действия.
Занятия проводятся в следующей последовательности: рас-
слабление мышц отдельно в правой и левой руках; расслабление
мышц отдельно правой и левой ног; регулирование дыхания;
расслабление мышц лба и надбровных дуг; расслабление век;
расслабление мышц рта и языка; расслабление мышц спины, а
затем мышц шеи.
Обычно такие упражнения проводятся в течение 40—50 мин
2—3 раза в неделю под руководством врача и с обязательными
ежедневными самостоятельными занятиями. После выработки
навыка саморасслабления приступают к тренировкам с адрена-
линовой нагрузкой. Адреналин вводится в дозах от 0,25 до 1,0 мл
0,1% р-ра максимально. Дозы подбираются индивидуально в за-
висимости от переносимости и характера возникающей тревоги.
После чувства тревоги больные сразу же должны обратить вни-
мание на свои мышцы. Прежде всего следует локализовать на-
пряжение в теле. Для этого больные последовательно сосредото-
чивают свое внимание на отдельных группах мышц, разрешается
438
даже их ощупывать. После того, как удается «уловить» напряже-
ние, необходимо сразу приступить к расслаблению напряженного
участка тела. «Поиски» напряженных мест проводятся неодно-
кратно. И если все же локализовать мышечное напряжение не
удается, а тревожное состояние не ослабевает, рекомендуется
«вслепую» произвести расслабление всех частей тела в той по-
следовательности, которая проводилась во время предшествую-
щих занятий.
Во время тренировки независимо от того, какая группа мышц
расслабляется, больные должны контролировать дыхание (не-
сколько задерживать и удлинять выдох), следить за выражением
лица, которое не должно отражать тревогу, пользоваться утвер-
дительными формулами спокойствия (я спокоен, я совершенно
спокоен). Фиксировать свое внимание на сердцебиениях не ре-
комендуется из-за неустойчивости пульса во время действия адре-
налина и отсутствия практической возможности регулировать
сердечную деятельность.
Применение волевого мышечного расслабления наряду с ос-
новным (прямым) ослабевающим тревогу эффектом позволяет
отвлечь больного от тревожных мыслей, сосредоточив его вни-
мание на состоянии мышечной активности. В результате вырабо-
танного навыка при появлении тревожного чувства у больных
«механически» возникают вопросы: «Как мои мышцы?», «Какая
мимика?», «Правильно ли я дышу?».
Искусственно вызванная тревога является определенной эмо-
ционально-стрессовой функциональной тренировкой, дающей воз-
можность больному реально (в отличие от мысленного представ-
ления) пережить ситуацию волнения. И возможность подавить
тревогу убеждает больного, что он может управлять своими
эмоциями, снимает хроническое напряжение нервной системы.
«Схематическое изображение болезни». На начальном этапе
лечения после максимального уменьшения эмоциональной напря-
женности с больными может проводиться групповая разъясни-
тельная беседа, задача которой сводится к схематизации болез-
ненного состояния, к определению места каждой из применяю-
щихся психотерапевтических методик в комплексном лечении.
Некоторые исследователи (А. Ф. Лазурский, К- И. Платонов
и др.) указывают на значение «демонстративности» разъяснений,
даваемых больному. В клинике анксиозных нарушений такая де-
монстративность особенно желательна, так как часто из-за внут-
реннего беспокойства и страхов больным трудно сосредоточиться
только на речевом образе.
В связи с этим при проведении бесед для большей нагляд-
ности можно применять схематическое графическое изображе-
ние, иллюстрирующее характер болезненного расстройства. На
«схематическом изображении болезни» условно обозначаются
взаимосвязь отдельных симптомов, выявляются особенности об-
разования патологических условных связей и намечаются пути
их устранения. Особо указывается роль и местоприложение ак-
439
тивного волевого усилия. Наглядное схематическое изображение
позволяет более четко сориентировать больного в отношении
своего заболевания, а главное — позволяет совместно с больным
наметить пути ликвидации болезни.
В представлении больных часть болезненных переживании
не зависит от волевой активности (сюда относятся неприятные
физические ощущения, вегетативные пароксизмы, спастические
явления, чувство тревоги и др.). Такие ощущения возникают
первично, «овладевают» сознанием, не зависят от желания и воли
больного, то есть практически являются неуправляемыми. Дру-
гая часть болезненных переживаний в определенной степени мо-
жет быть подвергнута коррекции со стороны больного. Это
главным образом интерпретативный страх и волнение, обуслов-
ленные результатом констатации психического либо соматиче-
ского неблагополучия, либо предположением о их возникновении.
Степень выраженности таких переживаний зависит от значимо-
сти болезненного признака, общего состояния больного, от спо-
собности «владеть собой». Здесь больной может в определенной
мере проявлять свои волевые качества, «управлять» своими пе-
реживаниями.
Такое разделение больными на «зависящие» и «независящие»
от их сознания болезненные переживания является существенным
и может быть использовано для схематизации болезни. Представ-
ление о бессознательном (не связанным с сознательной деятель-
ностью) легко и с готовностью воспринимается, так как совпа-
дает с собственными взглядами больных на зависящие и не
зависящие от их сознания болезненные факторы.
Ставя вопрос о наличии на определенных этапах болезни
объективных причин, не позволяющих больным усилием воли
устранить болезненные признаки, врач тем самым первоначаль-
но исключает трактовку состояния больного как безволие, не-
умение взять себя в руки. В дальнейшем, конкретизируя задачу,
указывается больному, где и каким образом нужно проявлять
свои волевые устремления.
Давая больному представление о том, что психическая жизнь
человека складывается из сознательной и неосознанной формы
высшей нервной деятельности, разъясняется значение и роль
сознания в управлении автоматизированными процессами. Сфе-
ра бессознательного представления как сложная система, вос-
принимающая и перерабатывающая внешнюю и внутреннюю
информацию. В этой сфере в определенных случаях (особенно
при нервном перенапряжении) может произойти срыв. Прак-
тически это может проявиться в том, что больной - начинает
«ощущать» нормально функционирующие органы и системы свое-
го организма. Более наглядно снижение порога восприятия де-
монстрируется с внешними раздражителями, когда также при
значительных перегрузках (это знакомо каждому человеку)
может возникнуть отрицательная реакция на обычные световые
440
и звуковые раздражители, в то время как интенсивность их вы-
раженности остается константной.
Работа со схемой дает возможность более четко и наглядно
представить больному характер болезненного расстройства, взаи-
мосвязь отдельных симптомов, а главное — определить степень
и характер активного лечебного самовоздействия на болезненное
начало.
Контроль «свободных ассоциаций». В процессе лечения боль-
ных с анксиозноп симптоматикой можно пользоваться приемом,
который позволяет в определенной степени судить о состоянии
больного. С этой целью больные (без выраженного страха тем-
ноты и одиночества) помещаются в темный, звукоизолированный
гипнотарий, где им предлагается полежать с закрытыми глазами.
Спать не разрешается. Через 25—30 мин в гипнотарий входит
врач и предлагает больному рассказать о своем состоянии, о
мыслях, ощущениях, которые он испытывал, оставаясь в оди-
ночестве.
Темнота и состояние одиночества практически всегда в той
или иной степени являются провоцирующими, эмоционально-
стрессовыми, особенно для больных с анксиозными состояниями.
В этой связи интересно проследить ход свободных ассоциаций, о
которых рассказывает больной. Важен не только «качественный»
анализ рассказа больного, но и последовательность изложения.
Она, как правило, завист от степени выраженности болезненно-
го синдрома и от отношения больного к нему.
Важными являются мысли о психотравмирующсй ситуации, о
доме (вспоминаются члены семьи), о работе (сослуживцы, тру-
довой процесс). Наплывы тревожных мыслей, чувство страха,
чувство спокойствия, отдыха, фиксация на неприятных ощуще-
ниях, навязчивых состояниях и т. д. Могут иметь место мысли
индифферентного содержания. Особенности ассоциаций часто
характеризуют состояние больного.
Интересны в этом плане сравнительные «отчеты» больных на
начальном и конечном этапах лечения. В первый период лечения
состояния одиночества и темноты могут «провоцировать» мысли
о болезни. В сознании больных в той пли иной степени, как пра-
вило, отражаются ситуации, связанные с нсихотравмирующими
моментами. Больные волнуются, попытки расслабиться, лежать
спокойно часто остаются безуспешными. Ila заключительных
этапах пребывание в тех же условиях, за редким исключением,
не вызывает тревожных переживаний. Появляются мысли о перс-
пективах «дальнейшей жизни», особенностей труда и отдыха.
Иногда больные сообщают, что данное им время использовалось
для расслабления с применением того или иного психотерапевти-
ческого приема.
«Экспозиция текста внушения». К. И. Платонов писал о мето-
дике Беритгейма — Бехтерева, которой он пользовался для внуше-
ния в бодрствующем состоянии. Больного укладывали на койку
или усаживали в кресло в темном и тихом помещении. В таком
441
состоянии пассивно или «несколько критически» он воспринимал
внушения врача. Подобная терапия, как указывал В. М. Бехте-
рев, повторяемая в ряде сеансов, не сопровождаемая гипнотиче-
ским усыплением, даже в тяжелых случаях приводила к успеху.
Этот метод рекомендуется применять особенно для малогипна-
бельных больных.
Наши видоизменения этого приема сводятся к тому, что вну-
шение сопровождается экспозицией на экране его текста. После
того, как больной усаживается в мягкое удобное кресло, закры-
вает глаза, несколько расслабляется, ему предлагается мысленно
за врачом повторять текст внушения. Затем делается небольшая
пауза, и больной открывает глаза. На экране воспроизводится
текст внушения, который состоит из лаконичных утвердительных
фраз. Например: «Мое сердце совершенно здорово», «Я не боюсь
высоты», «У меня нет рака» и т. д. и набора относительно общих
формулировок: «Моему здоровью не грозит опасность», «С каж-
дым днем мне становится лучше и лучше» и др. Помимо транк-
вилизирующих и утвердительных формул всегда целесообразно
проводить активирующее эмоционально-стрессовое внушение:
«Неприятные ощущения, чувство тревоги может повториться»,
«Это не опасно», «Я не испугаюсь» и др. Такой подход настраи-
вает больного на активное восприятие возможных изменений в
состоянии. Каждая экспозиция сопровождается троекратным пов-
торением текста врачом и мысленно больным. Вначале рекомен-
дуется давать общие формулировки и лишь затем переходить
к конкретным фразам. Занятия преимуществепо индивидуальные.
При подборе небольших групп важно учесть общий характер
переживаний и жалоб больных.
Поступление информации одновременно через зрительный и
слуховой анализаторы оказывает более выраженное действие на
тех больных, которые хорошо воспринимают любой текст только
при самостоятельном чтении. В данном случае можно говорить
об элементах видеопсихотерапни.
Чаще всего, по нашим данным, это больные с неврозом навяз-
чивых состояний. Отмечается положительное воздействие экспо-
зиции текста внушений и на больных с истерией, где восприятие
улучшается главным образом за счет того, что такой прием пре-
вращался в своеобразную «процедуру» и был, по мнению боль-
ных, более доходчив.
Дезактуализация значимости переживаний. Одно из свойств
человеческой психики заключается в гиперболизации субъектив-
ных восприятий в силу их как бы особой значимости по отноше-
нию к восприятию тех же ощущений, испытываемых другим че-
ловеком. Данные особенности более ярко проступают в клинике
неврозов. У больных же с анксиозной симптоматикой в силу их
повышенной тревожности уникальность и исключительность имею-
щихся нарушений приобретает в сознании доминирующее зна-
чение.
При обращении к врачу, пожалуй, самой частой и значимой
442
мыслью тревожного больного является мысль об исключительно-
сти того состояния, в котором он находится, пли той болезни, от
которой он страдает. Психотерапевтические разубеждения дей-
ствуют не всегда активно, так как появлению подобной установ-
ки, как правило, предшествуют длительные сроки существования
болезни, либо такая установка возникает под воздействием особо
значимого эмоционально-стрессового фактора. Зафиксированная
в сознании больного «уникальность» болезни создает неуверен-
ность в оценке настоящего состояния и, самое главное, определя-
ет бесперспективность прогноза.
Попадая в медицинское учреждение и контактируя с «погра-
ничными» пациентами, настороженность в отношении особенно-
сти своего положения может понижаться, однако только в слу-
чаях «удачных» контактов. Если в окружение больного попадают
пациенты с менее выраженной симптоматикой, то насторожен-
ность может возрасти. Подбор врачом (с целью терапевтического
контакта) соответствующих пациентов с аналогичной клиниче-
ской картиной болезни не всегда практически возможен. В таких
случаях целесообразно иметь фонотеку с магнитофонными запи-
сями рассказов больных о своих переживаниях.
Фонотека должна содержать различные варианты «испове-
дей» больных, охватывающие основные расстройства, наблюдае-
мые в клинике пограничных состояний: при кардиофобии, при
страхе передвижения, при беспричинной тревоге, при боязни
обморочного состояния и др. Когда больной при воспроизведении
записи услышит «свои собственные» переживания — значимость
тех актуальных вопросов, которые волновали его часто длитель-
ное время, будет значительно уменьшена пли устранена вовсе.
При наличии видеомагнитофона его использование более дейст-
венно, в связи с повышенной эмоциональностью восприятия зри-
тельного образа.
ПСИХОТЕРАПИЯ АНКСИОЗНЫХ РАССТРОЙСТВ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ НЕВРОТИЧЕСКОГО СТРАХА
Помимо ориентации врача па общие принципы психотерапии
тревожно-фобических состояний и использования отдельных мето-
дик лечения, структура самого анксиозного состояния требует
применения особых терапевтических подходов.
На больных неврозом, в клинике которых преобладают невро-
тические опасения, большое влияние оказывает рациональная
психотерапия. Часто даже после одной-двух «углубленных»
бесед удается резко снизить болезненные страхи. Однако в даль-
нейшем, в основном под влиянием «конкретных факторов», в
сознании больных вновь появляются сомнения и оживают тре-
вожные опасения. Поэтому вопрос о более радикальном устра-
нении интерпретативных страхов может решаться только при по-
следовательном и длительном психотерапевтическом воздействии.
443
Основная цель такого воздействия сводится к дезактуализз-
ции значения болезни. Снять значимость болезненного состояния
или определенного болезненного признака практически означает
резко ослабить или вовсе устранить страх перед ними. Для этого
используется лечебная успокаивающая информация, вносящая
ясность в представление больного о своем заболевании. Очень
эффективным всегда оказывается взаимный, контролируемый
врачом контакт нескольких больных с похожей симптоматикой.
Одновременно с перестройкой отношения больного к призна-
кам болезни необходимо стремиться и непосредственно воздейст-
вовать на эти признаки. При уменьшении степени выраженности
болезненной симптоматики или хотя бы временном устранении
ее, больной тем самым лишается возможности «подкреплять»
свои опасения. С этой целью применяются медикаментозные, об-
щеукрепляющие средства и специальные психотерапевтические
приемы. Среди последних наиболее активно может использовать-
ся гипнотический метод, в частности, удлиненный гипноз по
В. Е. Рожнову, позволяющий па первых этапах болезни снижать
нервное напряжение, на последующих, особенно в случаях хоро-
шей гппнабельиос'ти, более прицельно реализовать формулы вну-
шения. В некоторых случаях гипноз проводился в «психотравми-
рующей обстановке». На тех этапах лечения, когда значимость
болезненных признаков уменьшена, с успехом применяется вну-
шение с экспозицией его текста с включением эмоционально-
стрессовых формул. Для практической адаптации больных к
отдельным видам невротических опасений применяются функцио-
нальные тренировки, в случаях страха передвижения — предва-
рительно проводится «имитация движения».
Лечение больных неврозами с доминирующей фобической
симптоматикой представляет значительно большие трудности по
сравнению с устранением интерпретативного страха. Здесь недо-
статочно только дезактуализировать значение опасений. Наи-
большее место и время в лечении должно отводиться практиче-
ской адаптации больных с применением в самом широком смысле
эмоционально-стрессовых функциональных тренировок.
От беседы в кабинете, где больной вскоре «четко понимает»
неправильность своих опасений, до использования этого «пони-
мания» в обычной жизни всегда лежит весьма трудный путь
постепенной перестройки отношения больного к реальным усло-
виям. Часто этот путь преодолевается значительным эмоцио-
нальным напряжением всего нервно-психического аппарата.
Нарастание психологических нагрузок должно происходить
постепенно. Так, в случаях наиболее часто встречающегося на-
вязчивого страха передвижения это достигается в условиях кли-
ники — поэтапной подготовки больного, начиная с бесед и кончая
эмоционально-стрессовыми методиками: «имитацией движения»,
«адреналиновыми нагрузками», проведением гипноза в «психо-
травмирующей обстановке», а в условиях «города» — постепен-
ным усложнением и удлинением маршрутов передвижения.
444
Самым существенным в окончательном устранении навязчи-
вых страхов является постепенная практическая адаптация боль-
ных к объектам, вызывающим опасения в реальной жизни, в
основном с помощью функциональных тренировок и с при-
влечением максимальной активности больных. Важное место в
лечении навязчивых страхов отводится АТ и наркопсихоте-
рапии.
В случаях, когда в клинической картине болезни имеет место
беспредметный страх, одной из первых перед врачом и пациен-
том встает задача вскрыть возможные причины, вызвавшие такое
состояние.
В этом плане большое значение имеет обнаружение скрытой
психотравмы, исподволь и часто длительно действующей на боль-
ного. Такой «поиск» проводится при длительных беседах, касаю-
щихся самых различных сторон жизни и деятельности больного.
Учитывая, что беспредметный страх и тревога при неврозах не
связываются с наличием «угрожающей ситуации», т. е. не явля-
ются продуктом осознания угрозы, важным является не только
анализ сознательной активности, но и возможное проникновение
в сферу бессознательного. Для этой цели на первых этапах в
связи с выраженностью страха используется наркогипноз, на по-
следующих — гипнотический метод.
Выявление и разрешение психотравмпрующей ситуации, вы-
звавшей невроз, выработка к ней иного отношения могут ради-
кально повлиять на процесс выздоровления. Частые опасения
больных, связанные с возможностью «сорваться», «не выдер-
жать», «сойти с ума», могут быть обусловлены именно «беспри-
чинностью» страха, и получаемая от врача психотерапевтическая
информация уменьшает или устраняет эти опасения. Дальнейшая
задача сводится к коррекции представлений больного относи-
тельно психотравмирующего момента.
В качестве симптоматического психотерапевтического лечения
чаше всего используется прогрессирующая релаксация по Э. Дже-
кобсону. Ее применение особенно рекомендуется для ослабления
тревожного состояния. Весьма важным для лечения больных с
диффузной тревожностью является жесткая стереотипность чере-
дования сна и бодрствования, приема пищи, отдыха, прогулок,
а также связанная с этим нормализация ночного сна. Для лече-
ния этих больных используются более активные психофармако-
логические средства, чем для больных с другими формами стра-
ха. Применение АТ в связи с затруднением при сосредоточении
внимания должно быть ограничено.
Таким образом, вне зависимости от формы, с помощью кото-
рой проводится терапия,— будь то выработка индифферентного
поведения в психотравмирующей обстановке, где акцент ставится
на гипнотерапевтическом воздействии, либо проведение предвари-
тельной функциональной тренировки, где преимущество за
методиками саморегуляции,— основу терапии состояний тревоги
и страха составляет эмоционально-стрессовое воздействие, даю-
445
щее возможность больному заново и неоднократно пережить
трудную для него ситуацию, перешагнуть через определенный
психологический барьер и в конечном итоге значительно облег-
чить или вовсе устранить болезненное состояние.
Ю. П. ЧАРГЕЙШВИЛИ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
«КАРДИОФОБИЙ»
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний, как известно,
является проблемой номер один советского здравоохранения,
привлекая все большее внимание не только врачей терапевтов,
кардиологов, но и психиатров, психотерапевтов, психологов и
социологов. '«Не будет преувеличением,— пишет Е. И. Чазов
(1983),— если мы скажем, что паука о сердце — кардиология,
невольно вторгается и в сферу интересов политиков, экономистов,
социологов, философов». Однако в рамках этой проблемы все
увеличивающееся количество больных с функциональными на-
рушениями сердечно-сосудистой системы представляет не мень-
шую актуальность. Речь идет о различного рода неврозах,
сопровождающихся кардиофобическим синдромом и рядом функ-
циональных нарушений сердечной деятельности.
Согласно статистическим данным (М.. В. Струковская,
В. Д. Тополянский, 1980), не менее 50% больных, наблюдающих-
ся практическими врачами в поликлиниках и стационарах, состав-
ляют, по существу, здоровые люди, нуждающиеся лишь в опре-
деленной психотерапевтической коррекции. До 60% больных,
обращающихся к врачам с жалобами на расстройства сердечно-
сосудистой деятельности, страдают преувеличенным или совер-
шенно лишенным каких-либо разумных оснований страхом за
свое сердце. 15% лиц, госпитализирующихся в кардиологические
клиники, страдают психогенно обусловленными нарушениями
сердечной деятельности. Вот почему «...в настоящее время мно-
гие советские терапевты поднимают вопрос о широком примене-
нии психотерапии в клинике внутренних заболеваний» (В. Е. Рож-
нов, 1979). Даже при наличии довольно явных психических
нарушений больные этого рода длительное время (от 2 и до 8 лет)
обслуживаются и лечатся в общественных поликлиниках и тера-
певтических стационарах, в санаториях и домах отдыха. Извест-
ный клиницист В. М. Коган-Ясный (1932), желая заострить
внимание интернистов на данной проблеме, писал: «Не слишком
ли часто, действительно, мы смешиваем функциональные рас-
стройства с органическими поражениями, забывая, что они часто
маскируются в форму последних». Известно, что сердечно-сосу-
дистая система чутко реагирует на раздражители внутренней и
внешней среды, а патология ее не так уж редко сопровождается
446
различными психическими нарушениями. «Целый ряд сомати-
ческих заболеваний,— пишет Б. Е. Вотчал (1972),— в первой
фазе, когда функциональные нарушения органа или системы еще
не поддаются диагностике, проявляются именно картиной нев-
роза».
В клинике пограничных заболеваний кардпофобическпй син-
дром в рамках того или иного невроза встречается довольно
часто, а в отделных случаях становится причиной тяжелого
страдания, надолго лишающего больного социальной активности.
Поэтому знание этиологии и патогенеза заболевания, точное его
распознавание и своевременное лечение этой группы больных
может не только предотвратить дальнейшую их инвалидизацию,
но и создать условия их полной трудовой и социальной реаби-
литации.
В настоящей работе сообщаются итоги десятилетнего изуче-
ния больных неврозами с кардиофобическим синдромом и раз-
личного рода функциональными нарушениями сердечной деятель-
ности (300 больных), делается попытка определения наиболее аде-
кватных психотерапевтических методик при комплексном лече-
нии этих больных.
Изучение анамнеза заболевания, особенности динамики кли-
нических проявлений болезни и личности больных показало, что
почти у половины из них началу заболевания предшествовали
более или менее длительное состояния переутомления, эмоцио-
нальное напряжение, различного рода соматические вредности
или иные, ослабляющие нервную систему, факторы, т. е. невро-
тические расстройства обнаружились задолго до появления симп-
томов нарушения сердечно-сосудистой системы. Развитие кардио-
фобического синдрома происходило психогенно, но, как правило,
в связи с реальными неблагополучиями со стороны сердечно-
сосудистой системы (приступы кардиалгии, сердцебиение, нару-
шение ритма сердечной деятельности, неприятные ощущения се-
нестопатического характера в области сердца и др.).
В момент возникновения приступа имели место порой бур-
ные вегетативные расстройства, которые, в свою очередь, явля-
лись как бы базой, поддерживающей кардиофобию. В дальней-
шем эти проявления могли возникать в прежней или подобной
ситуации (метро, электричка, автобус, магазин, площадь и др.)
по типу условнорефлекторной связи. Чрезмерный страх за серд-
це, чрезмерное внимание к своему здоровью в дальнейшем как
бы определяли их жизнь и поведение.
У части больных в преморбиде имели место более или менее
выраженные черты психастенического характера: умеренная
сдержанность, впечатлительность и мечтательность, робость и
нерешительность, трудолюбие и требовательность к себе, тре-
вожность и мнительность, неуверенность в себе. У одних эти
черты личности были столь выраженными, что давали основание
говорить о психастенической психопатии. У других эти черты
не определяли структуру личности и потому рассматривались
447
нами как варианты нормальной личности. Анамнез жизни и за-
болевания этих больных показал, что у большинства из них
можно было отметить «гиперопеку» в детские годы. Но взрос-
лыми они были общительными, деятельными, работоспособными.
Своеобразие характера не мешало и не затрудняло их социаль-
ную адаптацию. Стационирование больных в терапевтическое
отделение вначале улучшало их состояние, но очень скоро окру-
жающая обстановка, вид тяжело больных, разговоры об опасных
заболеваниях и печальных исходах оказывали резкое отрицатель-
ное влияние на психику больных, ухудшали их состояние. При-
ступы .кардиофобии, страх смерти от внезапной остановки сердца
не оставляли их, несмотря на то, что они находились в окруже-
нии медицинского персонала и врачей специалистов. Приступы
болей в области сердца порой создавали картину надвигающейся
катастрофы с полной перестройкой многих жизненных установок.
Как правило, такие больные сами настаивали на выписке нз
терапевтического стационара, соглашаясь, что их заболевание
связано с состоянием нервной системы, и получали направление
к невропатологу. Л к психиатру обращались тогда, когда дли-
тельность болезни превышала 2—8 лет. В структуре клинической
картины заболевания у этих больных, кроме кардиофобическсго
синдрома, со временем появлялись более или менее выраженньш
обсессивные расстройства: тревожность, навязчивые сомнения,
воспоминания, не свойственные им ранее, и др., т. е. с годами в
структуре личности происходило накопление характерологических
черт обсессивного порядка. Эти качества личности затрудняли и
усложняли социальную адаптацию больных, что заставляло их
обращаться за помощью уже к психиатрам.
Другие больные до заболевания отличались уравновешенно-
стью, целеустремленностью, сдержанностью в своих реакциях на
окружающую обстановку, проявляли определенную эмоциональ-
ную привязанность к родным и близким, отличались прямолиней-
ностью, а потому редко принимали компромиссные решения.
Их поступки отличались «гиперсознательностыо» и утриро-
ванным формальным пониманием чувства долга. У части боль-
ных воспитание в детстве было уродливым и выражалось в
чрезмерной строгости и жестокости, что нарушало гармоничность
формирования личности.
Особенности психической деятельности, свойственные этому
периоду, упрочивались и в дальнейшем определяли поведение и
реакции личности.
Длительное течение болезни у больных этой группы приво-
дило к появлению у них ранее не свойственных черт эгоцентриз-
ма, капризности, стремления любой ценой привлекать к себе
окружающих, т. е. с годами происходило накопление в структуре
личности характерологических черт истерического развития. Та-
кие больные становились трудными из-за их конфликтности,
требовательности, капризности в условиях терапевтического ста-
ционара. Эти особенности больных заставляли врачей общего
448
профиля направлять их на консультацию к психиатрам, однако
больные воспринимали это как результат недоброжелательного
к ним отношения и длительное время отказывались от подобной
консультации. Явления кардиофобии продолжали оставаться,
возникая вначале только в конфликтной ситуации, но затем уже
при любом волнении и по своим проявлениям приближались к
истерическим пароксизмам.
В литературе немало описаний о развитии у истериков под
влиянием так называемой «необузданной фантазии» и самовну-
шения не только общеизвестных болезненных проявлений (брон-
хиальная астма, истерические параличи и парапарезы, блефаро-
спазм и неукротимая рвота), но и различного рода нарушения
сердечной деятельности: тахикардия, экстрасистолия, мерцатель-
ная аритмия и др. Описаны «эпидемии» мнимых стенокардий и
кардиофобий после случая внезапной смерти близкою.
Психогенная ситуация редко отражалась в высказываниях
больных. Отсутствие «осознания причин болезни» подтверждает
механизм истерического вытеснения, игнорирования нежелатель-
ной ситуации.
Трудности в лечении таких больных были следствием их позд-
ней обращаемости к психиатрам, психотерапевтам, т. е. они обра-
щались тогда, когда у них уже сформировались выраженные
истерические черты характера и в связи с конфликтами — насторо-
женное, отрицательное отношение к врачам.
У той и другой групп больных в клинике заболевания чрез-
мерный страх за свое сердце и ожидание грозной развязки
(смерть от внезапной остановки сердца, разрыва, инфаркта и др.)
вызывал, как правило, выраженную эмоциональную реакцию.
Подавленность, беспокойство, тревога, чрезмерное внимание к
своему здоровью, с тенденцией анализа самых различных ощуще-
ний в области сердца, гиперболическая оценка своего соматиче-
ского состояния, порой достигающие уровня сверхценных пережи-
ваний со снижением социальной активности, вынуждали их
повторно обращаться к врачам различных специальностей (тера-
певты, кардиологи, невропатологи), неоднократно делать элек-
трокардиографические исследования, систематически пользоваться
«неотложкой», годами принимать сердечные лекарства и другие
медикаменты, добиваться повторных консультаций и госпитали-
заций в различные лечебные учреждения, лечения в санаторно-
курортных условиях и др. Почти каждый из наблюдаемых нами
больных до поступления в нашу клинику за период своего забо-
левания находился в стационарах терапевтического профиля или
в условиях санаторно-курортного лечения, не считая сотни поли-
клинических посещений, в среднем 122 дня, что в целом составляет
около 36 тысяч койко-дней. Тридцать шесть тысяч койко-дней, про-
веденных больными в терапевтических стационарах, как показал
наш анализ, почти безрезультатно!!
Следует отметить, что обилие медицинской информации (радио,
телевидение, журналы и т. д.) о болезнях сердца, инфаркте мио-
29-4590
449
карда, стенокардии и др., оказывается небезразличной для опре-
деленного круга лиц, черты характера которых способны воспри-
нимать боль в левой половине грудной клетки как «крушение всех
надежд!» перед опасным заболеванием сердца. Страх, вызывае-
мый этой идеей, фиксация внимания больных не только на своих
< щущениях, но и на той информации, которая прямо или косвенно
хчаствует в образовании и закреплении ряда болезненных симп-
томов, характер жалоб, их форма рассказа могут «закружить
голову» любому врачу и «заставить» его не только думать о сер-
дечной патологии, но и соответственно решать практические во-
просы. Учитывая последнее, необходимо подчеркнуть, что иногда
бывает и другое — В «погоне» за функциональным врачи про-
сматривают соматическую -основу кардиальных жалоб, что зна-
чительно осложняет не только лечение, но и может привести к
непредвиденным последствиям.
Хотелось бы сказать также, что недостаточное знание интер-
нистами проблемы пограничных заболеваний (неврозы, психопа-
тии, невротическое развитие и т. д.), психосоматических нару-
шений, а также отсутствие у них должной подготовки в вопросах
психотерапии (отсутствие должного союза врачей интернистов с
психиатрами и психотерапевтами) приводит не только к трудно-
стям и неоправданным осложнениям, но и способствует хрони-
зации подобных больных, делая их лечение в условиях терапев-
тического стационара и санаторно-курортных условий либо
малоэффективным, либо вовсе неэффективным. А как оценить
моральный ущерб, понесенный больными за долгие годы их
общения с врачами интернистами? Ответом в какой-то степени
может служить недописанный рассказ А. П. Чехова «Записные
книжки»: «Z идет к доктору, тот выслушивает, находит порок
сердца. Z резко меняет образ жизни, принимает строфант, гово-
рит только о болезни — и весь город знает, что у него порок
сердца, и доктора, к которым он обращается, находят у него
порок сердца. Он не женится, отказывается от любительских
спектаклей, не пьет, ходит тихо, чуть дыша. Через 11 лет едет в
Москву, отправляется к профессору. Этот находит совершенно
здоровое сердце. Z рад, но вернуться к нормальной жизни уже
не может, ибо ложиться с курами и тихо ходить он привык, и не
говорить о болезни ему уже скучно.
Z только возненавидел врачей и больше ничего».
«Врачи терапевты,— пишет И. А. Кассирский,— чаще всех
сталкиваются с различными висцеральными масками неврозов,
должны быть в курсе современного учения о всей этой большой
группе нервйо-психических заболеваний».
Согласно литературным данным (М. В. Струковская, В. Д. То-
полянский, 1980), 33% всех случаев выдачи больничных листрв
по поводу стенокардии участковыми и цеховыми врачами и 28%
всех дней нетрудоспособности по этому заболеванию определя-
ются функциональными нарушениями с отсутствием каких-либо
признаков органического поражения миокарда и коронарных со-
450
судов. От 30 до 65% всех больных, наблюдающихся у терапев-
тов по поводу так называемой вегетососудистой дистонии, а
сколько ятрогенных форм заболевания или утяжеления уже имею-
щихся функциональных проявлений в связи с несоблюдением
«психической асептики»?
Знаменитый философ Кант писал в одном из своих тракта-
тов: «Никто не сомневается в том, что имеются воображаемые
болезни и что некоторые люди больны ни чем иным, как вообра-
жаемыми болезнями. Ничего нет более возможного и наилучше-
го, чем заставить себя вообразить, что ты здоров».
Необычайное разнообразие и множественность висцеровеге-
тативных симптомов, их чрезвычайная изменчивость, обратимость
и зависимость от психического состояния, отчетливая тенденция
к пароксизмальности, появление их на фоне подавленного, угне-
тенного состояния дают возможность врачам интернистам запо-
дозрить у них так называемую «соматизированиую» депрессию
или, как сейчас ее называют, ларвированную депрессию. В таких
случаях, как правило, картина депрессии скрыта за фасадом
многочисленных соматовегетативных жалоб и проявлений (чув-
ство онемения и похолодания, головные боли, «кардиосенестопа-
тия» — «больные все время чувствуют свое сердце», испытывают
в нем различные болевые феномены — от легких покалываний
до острой жгучей боли, чувство «дискомфорта в области серд-
ца»— Л. Л. Рохлин, 1972), а также различные аритмии, описан-
ные выше.
Создается порой впечатление соматического, органического
заболевания сердечно-сосудистой системы, а отсюда и «хождение
по мукам».
Подобные больные в рамках легких депрессивных состояний
различного генеза, как правило, лечатся годами у врачей раз-
личных специальностей, тем самым длительное время оставаясь
вне поля зрения психиатров, психотерапевтов.
Своевременное распознавание и лечение этой группы больных
приобретает особую актуальность, если учесть их возможную
тенденцию к суицидальным попыткам.
Говоря о взаимоотношениях психического и физического со»
стояния, И. П. Павлов пишет: «...безотступная, всепоглощающая
печаль, забота разрушают тело, открывают доступ к нему вся-
ческим заболеваниям, радость же, делая нас чувствительными к
каждому биению жизни, к каждому впечатлению бытия, безраз-
лично как и физическому, так и моральному, развивает и укреп-
ляет тело».
Наблюдаемые нами больные чаще всего предъявляли жалобы
на боли в области сердца — кардиалгия—это самые разнооб*
разные болевые ощущения слева от грудины и в левой половине
грудной клетки без объективных признаков изменения миокарда
и сосудов сердца. Боли эти возникают и возобновляются при
нервном волнении, резком переутомлении. Сердцебиение прико-
вывает к себе внимание больного, хотя иногда проходит, чтобы
29*
451
снова возникнуть «среди бела дня» или спонтанно среди ночи,
с тревогой, страхом и другими вегетативными проявлениями.
Кардиалгия, способствующая возникновению сомнений, тре-
воги, страха за сердце, формирует, особенно у личностей с тре-
вожно-мнительным характером, сразу или постепенно кардиофо-
бический синдром, который может иметь место при самых
различных болезненных состояниях: в том числе при патологии
задней стенки грудной клетки, остеохондрозе (поражение нерв-
ных корешков), межреберной невралгии, шейно-плечевой епмпа-
талгии, диафрагмальной грыже, хронических тонзиллитах и др.
По данным Г. П. Шульцева (цит. по А. И. Воробьеву, 1980),
«грыжа пищевого отверстия диафрагмы в 30% случаев сопро-
вождается болями в области сердца и различного рода арит-
миями». Если кардиалгия сопровождается нарушениями ритма
сердца, экстрасистолиями, аритмиями и незначительными изме-
нениями ЭКГ, то говорят о кардиопатип пли о функциональной
кардиопатии как о собирательном понятии, когда морфологиче-
ский и биохимический субстрат изменений в сердце неизвестен.
Среди наблюдаемых нами больных были лица с климакте-
рической кардиопатней, с жалобами на боли в области сердца,
сердцебиение и одышку, у которых выраженные невротические
проявления и умеренная кардиофобия служили основанием для
их госпитализации в психиатрическую клинику. В эту же группу
ьходили лица, возраст которых не превышал 16—18 лет с вис-
неровегетативными проявлениями и намечающейся кардиофобией.
На амбулаторный прием они направлялись участковыми
терапевтами. Жалобы их сводились на ноющие боли в области
сердца, тахикардию, экстрасистолию, внезапно возникающее чув-
ство жара, покраснение лица, потливость, чувство дискомфорта
в области сердца и др. Показаний для госпитализации их не
было, да и сами они отрицательно относились к этому. Амбула-
торная психотерапия в плайе разъяснительных, успокаивающих,
убеждающих, ободряющих, стимулирующих бесед с коррекцией
личностных установок полностью восстанавливала их нервное
j лвновесие. Необходимо отметить, что при наличии кардиалгии
и функциональной кардиопатии (климактерическая, посталко-
юльная и др.) врачами интернистами часто недооцениваются
особенности личности больных, их тревожно-мнительный харак-
тер, тенденция к гипертрофированию всего и вся, наличие у них
умеренно выраженных синдромов, таких как астенодепрессивно-
го, ипохондрического обсессивного и др., что является хорошей
почвой для формирования у них кардиофобического синдрома.
Жалобы больных неврозами с кардиофобическим синдромом, как
правило, неопределенны: «сердце останавливается», «бьется так
громко, что готово вырваться из груди», «давит в груди», «труд-
но объяснимое катастрофическое состояние», «жуткое ощущение
наступающей смерти», «плохо с сердцем, не могу передать сло-
вами». Нехарактерность и неопределенность сведений больных о
своих ощущениях дают возможность врачам интернистам вовремя
452
заподозрить невротическую картину страдания. Клиническое ис-
следование в таких случаях обнаруживает явное несоответствие
между выраженностью субъективных жалоб и объективных дан-
ных со стороны сердечно-сосудистой системы. «Кто из врачей
терапевтов,— пишет в своих воспоминаниях И. А. Кассирский
(1970),— не говоря уже о психиатрах, не знает, что навязчивые
состояния страха («остановится сердце», «произойдет инфаркт»)
рождаются у многих больных неврозами спонтанно». Периодиче-
ски иди постоянно находясь под страхом смерти, такие больные
считают, что жить им осталось немного, что врачи — формалисты,
не уделяют им должного внимания. Некоторые из них длитель-
ное время соблюдают постельный режим, своими жалобами вы-
зывают у близких родственников чувство сопереживания. Боятся
оставаться в квартире один, из дома выходят только в сопровож-
дении «доверенных», сочувственно относящихся к ним, избегают
физических нагрузок, круг своих интересов ограничивают рамка-
ми медицинской помощи. Рекомендации обратиться к врачам
психиатрам воспринимают как личное оскорбление. Субъектив-
ные переживания нередко приводят к ограничению их социаль-
ной активности.
Больные с хроническим алкоголизмом с кардиофобичсским
синдромом встречаются относительно реже и представляют не-
малые трудности в определении функциональных нарушений сер-
дечной деятельности. Дело значительно облегчается, если паци-
енты, длительное время страдающие хроническим алкоголизмом
с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы
с кардиофобичсским синдромом, поступают к нам после тщатель-
ного поликлинического и стационарного терапевтического обсле-
дования на предмет сердечной патологии.
У наблюдаемых больных если и имели место приступообразно
возникающие состояния с вегетативными проявлениями, сопро-
вождающиеся страхом и тревогой за свое сердце, то только а
начале заболевания, много лет назад и, как правило, после алко-
гольных эксцессов на фоне «безалкогольных» дней.
Иллюстрацией может служить следующая история болезни.
Больной Х-ов В. Н.. 43 лет, поступил в клинику 27. X. 1983 г. с жалобами
на боли в области сердца, приступ сердцебиения, сопровождающиеся страхом
смерти от внезапной остановки сердца.
Больным себя считает с 13 августа 1978 года, когда впервые почувствовал
сердцебиение, резкую слабость, нехватку воздуха, побледнел. Была вызвана
скорая помощь, констатированы высокие цифры АД—180/100 мм рт. ст. Убе-
дившись в своем неблагополучном здоровье, стал испытывать за него страх я
на следующий день участковым врачом был выдан больничный лист на 2 не-
дели с диагнозом: вгетососудистая дистония.
Последние 2—3 года до начала заболевания больной злоупотреблял алко-
голем. Пил преимущественно крепкие напитки (водку) до одной бутылки 2—3
раза в неделю. Себя алкоголиком не считал, хотя похмельный синдром был
уже выражен. Накануне заболевания принял несколько большую дозу алкого-
ля. Наутро чувствовал себя неважно: болела голова, было общее недомогание,
раздражительность, потеря аппетита. Затем в магазине в скоплении людей,
душном помещении возник приступ, описанный выше.
453
Мысли о возможном у него заболевании сердца продолжали беспокоить,
'волновать, стал прислушиваться к ощущениям в области сердца, измерять пульс,
ci раждать себя от физического труда. Неоднократно обращался к врачам, ле-
чился амбулаторно, а в 1982 г. был консультирован невропатологом, потом пси-
хиатром и был госпитализирован в отделение санаторного типа больницы, где
находился в течение 45 дней. Выписался с некоторым улучшением, однако мысли
о болезни сердца, возможной его остановке не покидают его. Снова стал об-
ращаться к терапевтам, кардиологам, невропатологам. Неоднократно освобож-
дался от работы (по 2 недели) по поводу вегетососудистой дистонии.
Чрезмерный страх за сердце вынуждал пациента ограничивать передвиже-
ние сначала в метро, потом и в наземном транспорте. Отказался от путевки па
юг, перестал ездить к матери, сменил работу ближе к дому, реже выходил из
дому, перестал ходить в кино, магазин. Даже выходил из дома только в со-
провождении жены.
По направлению ПНД на 5-й год после начала заболевания впервые по-
ступил в психотерапевтическую клинику.
Особое значение мы придавали клинико-психологическому изу-
чению роли личности в возникновении и течении болезни, зна-
чимости для больного как отдельных симптомов, так и всей
болезни в целом, «реакции личности на болезнь», «сознание
болезни»—А. Б. Ганнушкин; «внутренней картине заболева-
ния»— Р. А. Лурия (1977), «психологическому типу пережива-
ния болезни»— В. В. Ковалев (1972), а также реакции адапта-
ции к болезни и связанной с ней ситуации, заострения тех или
иных преморбидных черт личности.
Под «психологическим типом переживания болезни» понима-
ется «общий чувственный и эмоциональный фон, на котором про-
являются ощущения, представления, психические реакции, свя-
занные с болезнью » (В. В. Ковалев, 1972).
Депрессивный, ипохондрический и фобический типы пережи-
вания большей частью встречались у лиц с тревожно-мнительным
характером, возникновению ипохондрического типа переживания
болезни способствуют такие черты личности, как ригидность,
аффективная вязкость. Стремление к агравации, демонстрации
болезненных проявлении характеризует истерический тип пере-
живания болезни.
Диагностирование функциональных нарушений сердечной
деятельности у больных неврозами с выраженными кардиофоби-
ческими проявлениями, кардиалгией и кардиопатией не представ-
ляло большой сложности, поскольку жалобы их никак не соот-
ветствовали кардиальной патологии, а объективных признаков
заболевания сердца и сосудов обнаружить не удавалось. Слож-
ности для врачей интернистов представляли случаи, когда
приходилось исключать псевдоинфарктную и псевдоревматиче-
скую форму нарушений сердечной деятельности. Только при дли-
тельном обследовании и лечении подобных больных врачи интер-
нисты начинали замечать у пациентов невротическую симптома-
тику, ипохондрическую, депрессивную фиксацию их на ощущениях
в области сердца. Резкое расхождение между субъективными и
объективными данными в дальнейшем приводило больных снача-
ла к невропатологам, а уже позже к психиатрам, психотера-
певтам.
<
454
До 60% больных, обращающихся к врачам с пароксизмами
сердечно-сосудистых нарушений — в действительности страдали
преувеличенным, гипертрофированным или совершенно лишен-
ным каких-либо разумных оснований страхом за свое сердце.
Стоимость многочисленных клинических и лабораторных исследо-
ваний этих больных, отсутствие эффекта стационарного и поли-
клинического лечения у врачей интернистов столь огромна, что
случаи несвоевременного распознавания больных с кардиофоби-
ческим синдромом и различного рода функциональными нару-
шениями сердечной деятельности должны рассматриваться не
только как недостаток специальной медицинской помощи, но и
как социальная и экономическая проблема. «Сегодня, когда
остро стоит вопрос о трудовых ресурсах в стране,— пишет
Е. И. Чазов,— снижение инвалидности и временной нетрудоспо-
собности вышло за рамки только медицинской проблемы и
приобрело значение крупной государственной задачи»'. В связи
с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы
в рамках тех или других неврозов зависимость клинической кар-
тины от разнообразных психологических факторов приобретает
не только теоретический, но и практический интерес. Как извест-
но, большинство больных неврозами обычно не осознает многих
обстоятельств, играющих патогенную роль в развитии болезнен-
ных состояний. Начальные проявления невротических расстройств
бывают нередко связаны с предварительной дезорганизацией
механизма «психологической защиты». «Психологическая защи-
та», как она понимается большинством,— это специфическое
преобразование системы психологических установок (системы от-
ношения больного к окружающему миру, к самому себе, пере-
живания, обусловленные болезнью, изменением физиологических
и социальных возможностей), которое направлено на нейтрали-
зацию тягостных болезннных переживаний. В результате осу-
ществления функции «психологической защиты» последствия
психологической травмы теряют в той или другой степени свою
«значимость» для больного и тем самым и свое патогенное влия-
ние. В. Е. Рожнов (1979) считает, что «психологическая защита»
проявляется в значительной своей части в виде особых форм
взаимодействия и взаимоотношения осознаваемых и неосознавае-
мых психологических установок.» Продолжая эту идею, Д. В. Пан-
ков (1982) говорит «о весьма малой эффективности «лобовой»
психотерапии при невротических проявлениях без учета сложных
синергических взаимоотношений между сознанием и бессозна-
тельным». Исследования В. П. Колосова (1976) показали, что
неврастения напряжения может вызвать нарушения висцерально-
вегетативных функций в органах или системах, конституциональ-
но или прижизненно ослабленных, без осознания больными связи
этих нарушений с психической травмой.
1 Чазов Е. Фундаментальные исследования и кардиологическая грзктика»
Коммунист, 1982, № 9, с. 101 — 107.
455
В самом деле, большинство людей, подвергающихся воздей-
ствию различного рода психических травм, порой угрожающих
их существованию, казалось, должны были реагировать тяжелы-
ми невротическими расстройствами. Однако, как показали иссле-
дования (психопрофилактическая диспансеризация широких сло-
ев населения), большинство лиц этой группы не заболевали, а
заболев, выздоравливали. Известно также, что ряд лиц, постав-
ленных в так называемые экстремальные ситуации, не погибают,
напротив, приобретают ту пли иную степень резистентности к
этим психологическим сверхтрудным ситуациям.
Клиника и динамика невротических расстройств с функцио-
нальными нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, ока-
зывается, в значительной степени будет зависеть от того, какие
меры псйхологической защиты больной противопоставит, чтобы
предотвратить возникновение или ослабить выраженность по-
следствий! психических травм.
Нами было подмечено, что у одних пациентов, «хорошо пси-
хологически защищенных», интенсивная переработка психологи-
ческих установок начинается, как правило, при встрече уже с
минимальной психологической травмой, в то время как другие,
<л1лохо психологически защищенные»,—оказываются не способ-
ными развить эту защитную активность, даже при угрозе сущест-
вования организма. Нам кажется, что многое зависит не от самой
психической травмы, а от значения, которое эти факторы зани-
мают в иерархии психологических ценностей данного пациента
(идея регулирующей роли осознаваемых и неосознаваемых психо-
логических установок) (В. Е. Рожнов, 1979).
Таким образом, исходя из тезиса о единстве психического и
физического, возможности психического воздействия на сомат:!’
веские процессы в руках психотерапевта приобретают не только
особую значимость, но и особую ответственность.
Комплексное лечение больных начиналось чаще с назначения
общеукрепляющих и медикаментозных средств, к которым при-
соединялась активная психотерапевтическая работа ₽рача.
Психотерапевтическая тактика основывалась на концепции
эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнова (1982).
«Эмоциональный стресс,— пишет В. Е. Рожнов (1982),— при-
обретает для организма и личности различные качества: как бо-
лезнетворные, приводящие к тяжелым психогениям, так и сти-
муляционно-активизирующие и тем самым лечебные, которые
могут быть с эффектом использованы в комплексном психотера-
певтическом процессе». Эмоции, считает И. П. Павлов, есть «ис-
точник силы для корковых клеток», а «главный импульс для
деятельности коры идет из подкорки». Таким образом, если
исключить эмоции, то кора соответственно лишается своего глав-
ного источника сил! Вот почему «следует аппелировать к сфере
эмоций, затрагивать, волновать, заинтересовывать, порой «потря-
сать до основ», доводить до состояния «обновления личности»
(В. Е. Рожнов, 1982).
456
Психотерапевтическое воздействие иа больных проводилось
нами систематически в плане успокаивающих, разъясняющих,
отвлекающих, ободряющих, стимулирующих бесед. «Беспощадно
стимулировать» «погрязших в себе» психастеников,— писал
С. И. Консторум (1962),— требуя от них «перманентного аврала».
Он считал, что «психотерапия должна больше походить на хирур-
гическую операцию, нежели на наложение бальзамической по-
вязки».
Мы старались выработать у больных правильное отношение к
своему здоровью, понимание больным психогенной обусловлен-
ности и сердечных нарушений, устранить отрицательные эмоции
(страх и тревогу, отчаяние и подавленность), вселить надежду
на выздоровление, сосредоточить их внимание на активной дея-
тельности, переключить его на ассоциации эмоционально значи-
мые, но не имеющие ничего общего с кардиофобией, воспитать
самокритическое отношение к своему поведению. Стремились на-
рушить единство в комплексе проявлений вегетативных,, аффек-
тивных и идеаторных расстройствах. В процессе общения с боль-
ными создавался так называемый «эмоциональный резонанс»—
сопереживание врача в судьбе пациента и во всех трудностях,
связанных с болезнью. «Именно чувство создает ту атмосферу
доверия,— писал Ж- Дежерин (1912),— без которой не может
быть психотерапии». Касаясь эмоционального воздействия на
пациентов, П. Дюбуа (1911) считал, что «доводы врача не долж-
ны быть сервированы в холодном виде, а должны быть подогре-
ты этическими представлениями и примерами».
В процессе коллективной психотерапии, которая проводилась
в двух группах по 4—6 больных с преобладанием тревожно-фо-
бических и депрессивно-ипохондрических переживаний, уделялось
внимание особенностям их заболевания, анализу возникновения
кардиофобии и сопутствующих нарушений сердечной деятельно-
сти (тахикардии, экстрасистолии и др.), определялись пути их
устранения и восстановления социальной активности больных.
Осторожно переходили от привычных для больного медикамен-
тозных средств на активное психотерапевтическое воздействие.
Группы больных всегда подбирались таким образом, чтобы сре-
ди них были 1—2 пациента, успешно выздоравливающие, кото-
рые по просьбе врача рассказывали о своих прошлых болезнен-
ных переживаниях и достигнутом улучшении в процессе лечения.
Та\ое обсуждение (дискуссия) и разбор в присутствии других
больных (косвенная психотерапия) положительно ими воспри-
нимались. В группах выявлялись «лидеры», которые способство-
вали созданию и сохранению благоприятной лечебной атмосферы,
что, безусловно, повышало компенсаторные возможности больных
и способствовало большей психотерапевтической эффективности.
Мы стремились фиксировать внимание больных на различных
признаках наступающего улучшения, внушали мысль о постепен-
ном смягчении страхов, смене периодов улучшения возможными
спадами, однако с постоянной тенденцией к полному выздоров-
457
аению, стремились воспитать уверенность в возможности преодо-
ления страхов собственными силами, сознательной перестройки
отношения больных к себе и оружающей среде, осознанию боль-
ными психологических механизмов заболевания, их функциональ-
ной основы.
В процессе такой эмоционально насыщенной психотерапевти-
ческой работы незаметно для больных мы способствовали форми-
рованию у них новых психологических установок на достижение
значимого уровня их социальной активности на выздоровление.
Мы воздерживались, особенно в первых беседах с больными,
от утверждения, что страхи их необоснованны, тем более в слу-
чаях, когда больные в самом деле испытывали те или другие
неприятные ощущения или боли в области сердца, сопровождаю-
щиеся экстрасистолиями или тахикардией. Повторные клиниче-
ские и лабораторные исследования (ЭКГ) и др., естественно, не
обнаружившие патологию сердечно-сосудистой системы, в нашей
клинике мы старались психотерапевтически «обыграть» эти дан-
ные, еще и еще раз убеждая больных, что страх их за сердце
не обоснован и что нормализация физического и психического
состояния полностью восстановит их прежнее здоровье и трудо-
способность.
Всегда, когда это было показано, мы продлевали сеанс ле-
чебного гипноза до 1 —1,5 часа и более (методика удлиненной
гипнотерапии по В. Е. Рожнову, 1953).
Аутогенные тренировки, проводившиеся нами ежедневно в
небольших группах по 3—4 больных, способствовали дезактуали-
зации самого факта болезни, как бы «взламывалась» так дли-
тельно протекающая ипохондрическая фиксация их на болезнен-
ной симптоматике.
В тех случаях, когда гипнотерапия не оказывала значитель-
ного терапевтического эффекта, а аутогенная тренировка осваи-
валась с трудом, мы по мере надобности применяли наркогипноз.
С этой целью нами использовался 10—5% раствор гексенала,
тиопентал натрия или амитал натрия, приготовленный «экс тем-
поре» на физиологическом растворе, медленно вводимый внутри-
венно (1 мл в минуту).
На протяжении всего периода, в течение которого вводился
раствор гексенала (8—10 минут), на фоне эйфории или легкой
сонливости с больным поддерживалась активная беседа, дела-
лись соответствующие внушения в предельно четкой и короткой
форме.
Медикаментозная терапия проводилась с учетом влияния на
основные проявления болезни. Так, повышенная эмоциональность
больных с истерическими проявлениями, их конфликтность и
театральность уменьшались под влиянием ежедневных приемов
50 мг аминазина. Или, если удавалось создать новую эмоцио-
нально окрашенную жизненно значимую для больного цель, то
это способствовало более успешному психотерапевтическому
влиянию на больных с целью максимального смягчения, умень-
458
шеиия или полной ликвидации кардиофобии, что сопровождалось
появлением «надежды на светлое будущее».
У больных с превалированием в клинике обсессивных, депрес-
сивных и ипохондрических проявлений уменьшение тревоги, на-
вязчивых страхов и сомнений и улучшение самочувствия наблю-
дались при приеме некоторых антидепрессантов (амитриптилин,
нозинан, седуксен) в сочетании с массивной эмоционально-стрес-
совой психотерапией. '
При подведении итогов лечения наблюдаемых нами больных
можно было отметить, что в группе больных, у которых преобла-
дали характерологические черты психастенического типа, веду-
щее место занимали рациональная и коллективная психотерапия
с обязательным использованием строго дозированных функцио-
нальных тренировок. В отдельных случаях весьма положитель-
ным оказывались аутогенные тренировки или несколько сеансов
наркогипноза.
Для больных, у которых преобладали характерологические
черты истерического плана, психотерапевтические беседы носили
иной характер. Убеждение больных в необоснованности фобии,
анализ отдельных болезненных проявлений не давали желаемых
результатов. Свое болезненное состояние они часто расценивали
как что-то исключительное, и, как правило, неохотно шли на
повторные беседы. Наибольшее терапевтическое значение для
этих больных приобретала эмоционально насыщенная гипносуг-
гестивная психотерапия, во время которой производились внуше-
.ния в императивной форме, нс оставляя моста сомнениям боль-
ных. В систему лечебных мероприятий входили также творческий
заинтересованный труд, способствующий проявлению положитёЛЬ*
ных эмоций, что помогало больным отвлечься от основной «на*
зойливой» болезненной симптоматики (кардиофобия). Уделялось
внимание таким факторам эмоционального лечебного воздейст*
вия, как эстетотерапия, библиотерапия, терапия общения с при-
родой, искусством, творчеством (М. Е. Бурно, 1982).
В задачу нашей работы входило также желание заострить
внимание врачей клиницистов самых различных профилей на важ^
ном проблемном вопросе — о функциональных заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, наблюдающихся в рамках различ-
ных невротических состояний. На своевременном выявлении и
лечении подобных больных, что могло бы резко сократить их
длительную нетрудоспособность. И в заключение позволю при-
вести две цитаты, содержание которых в какой-то степени отра-
жает настоящая работа. Обе цитаты из замечательной книги
советского ученого И. А. Кассирского (1970). Первая: «...Без
психотерапии можно только починять сапоги или прививать рас-
тения, но ни в коем случае нельзя лечить такой чувствительный
организм, каким нельзя себе иначе представить человека*. Вто-
рая: «... Великий художник И. Левитан в письме с курорта11Иса1И
«...здесь специалисты, лечат сердце ваннами. Какой- вздор! TlpAfte
можно лечить только-сердцем!»
459
В. П. КОЛОСОВ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
НЕГЛУБОКИХ ДЕПРЕССИЙ
Эффективное лечение депрессий является одной из наиболее
сложных проблем современной психиатрии. Признавая веду-
щее значение антидепрессантов при терапии пациентов, стра-
дающих различными формами депрессивных нарушений, необхо-
димо остановиться на той роли, которую играет психотерапия в
системе комплексного лечения этой категории больных.
Отношение к психотерапии депрессий у разных специалистов
крайне противоречивое, но большинство психиатров, непсихоаиа-
литически ориентированных, считают психотерапию депрессий
малоэффективной. Однако целый ряд клинических факторов, осо-
бенно отчетливо обозначившихся за последнее десятилетие, за-
ставляют обращаться к психотерапии как одному из неотъемле-
мых компонентов лечения депрессии. Эти факторы — прежде
всего абсолютное преобладание депрессий относительно легких,
неразвернутых, длительных по течению, при присоединении мас-
сивных невротических наслоений, где личностный компонент
перевешивает по клинической значимости биологический. Из дру-
гих факторов можно отметить нечеткость нозологических рамок
депрессий, явный перевес эндогенных, в большей или меньшей
степени провоцируемых реактивными моментами депрессий, а
также во многих случаях, интактность к антидепрессантам при
терапии.
Вместе с тем, фактор суицидального риска при депрессиях
остается актуальным и значимым.
Глубокое доверие к врачу, потребность при ухудшении искать
у него помощи и поддержки, то, что неотъемлемо входит в си-
стему психотерапевтической работы, имеет особую значимость
для больных депрессиями. Установление с больными хорошего
психотерапевтического контакта почти всегда является делом до-
статочно трудным, но совершенно необходимым прежде всего
для предотвращения суицидальных и общественно опасных тен-
денций.
Понятно, что возможности установления психотерапевтиче-
ского контакта с больным определяется не только общей тяже-
стью клинической картины болезни, но и специфическим харак-
тером мировосприятия, характерного для этих пациентов. В
большей или меньшей мере больные депрессией ощущают себя
отчужденными от внешнего мира, замкнутыми на мир своих
переживаний, которые, как им кажется, не понимаются окру-
жающими. Сензитивные идеи своей «неполноценности», «слабо-
волия», в более тяжелых случаях «виновности» перед людьми,
когда больным представляется, что окружающие им не верят,
смотрят с подозрением, обвиняют, достаточно характерный ком-
понент депрессивного статуса. Такая внутренне обвиняющая
реакция (интрапунитивная), когда «вектор вины» у больных на-
460
правлен на самих себя, очень характерна для типичных, клас-
сических картин депрессии. Правильно построенная психотера-
певтическая работа с больными, направленная не столько на
симптомы депрессии, сколько на личность больных и ее произ-
водные (реакции, установки), позволяет до некоторой степени
смягчить эти переживания, что уже само по себе служит основа-
нием для ее применения.
Довольно характерной особенностью современной клиники
депрессии является выраженный патоморфоз клинической карти-
ны, который может выражаться, с одной стороны, в появлении
смазанных, «стертых» формах депрессий, а с другой, выдвиже-
нием на передний план в клинике «вегетативных», «соматизиро-
ванных» эквивалентов. У таких больных зачастую отсутствуют
витальные компоненты депрессии, тоска, «камень па сердце»,
хотя субъективное переживание своего неблагополучия, ощуще-
ние дискомфорта крайне острое. Как правило, больные не могут
четко определить свое состояние, по отдельным пунктам просто
«все не так как надо». Чаще всего это ощущение общего нездо-
ровья, с внутренней напряженностью, тревожнетью, отгорожен-
ностью, вспышками по незначительным поводам. Соматические
жалобы выражаются в болях в области сердца, желудка, реже
головы, сердцебиениях, слабости, плохом аппетите и т. д.
Доминирующей фабулой переживаний у пациентов обычно
является тема социальной пли профессиональной несостоятель-
ности, общей неудовлетворенности жизнью, неустроенности в
бытовом плане, т. е. переживания, полностью аналогичные тем,
которые имеют место при неврозах. Хотя частичная рациональ-
ная критика, как правило, сохраняется, больные воспринимают
себя глубоко отчужденно от окружающих, ситуация эмоциональ-
но оценивается как безнадежная, иногда с чувством острой жало-
сти к себе, когда человека «довели» до такого состояния. Такие
больные чаше всего не стремятся к помощи и расценивают свое
состояние как чисто реактивное, с тем отличием, что истинно
реактивные больные обычно стремятся выговориться, поделиться
своим состоянием, больные же со скрытой эндогенной депрессией
заметно реже идут на это.
Четким разграничительным критерием, видимо, может служить
лишь фазность течения эндогенных депрессий, хотя многие боль-
ные этой фазности сами не улавливают, а рассматривают как
колебания настроения в зависимости от ситуации. Несмотря на
отсутствие четко выраженных формальных критериев депрессии,
чувство субъективного дискомфорта столь остро, что возможность
суицида вполне реальна.
Окружающие обычно не понимают болезненности состояния
таких пациентов, а часто рассматривают их как людей с плохим
характером или как мизантропов. Родные, близкие нередко об-
виняют больных в слабоволии, неумении «взять себя в руки», в
плохом характере, что, естественно, усугубляет их болезненное
состояние, усиливает чувство отгороженности и взаимного непо-
461
нимання. Интересно, что больные со скрытой депрессией, как
правило, не вызывают сочувствия, сопереживания у окружаю-
щих (в отличие от классической депрессии, где окружающие
обычно видят тягостное состояние больных, стремятся по возмож-
ности облегчить его), наоборот, их поведение содействует созданию
вокруг них атмосферы напряженности, раздражительности, такие
пациенты нередко утрачивают свои самые близкие контакты.
Общая пессимистическая оценка действительности у одних
больных иногда выражается в желчном критиканстве различных
недостатков, скрытом общем недовольстве окружающими и са-
мим собой, у других — в элементах неуверенности, мелочной ипо-
хондрической фиксации на здоровье, застенчивости с одновремен-
ной раздражительностью и всегда снижением продуктивности,
интересов и витальных потребностей.
У больных с мягкими, скрытыми формами депрессии «вектор
вины» как оценки своего места в мире чаще направлен на окру-
жающих; именно с ними, с условиями жизни, такие больные склон-
ны связывать свое самочувствие. Разумеется, характер общего
восприятия действительности и себя в пей очень тесно связан и
со спецификой личностных особенностей больных. В тех случаях,
когда депрессивные больные склонны к самообвинениям, в их
характере преобладают такие качества, как честность, обяза-
тельность, возможны черты педантичности, иногда большая на-
стойчивость в сочетании с некоторой негибкостью в отношениях.
При наличии в структуре личности заметного честолюбия или
черт эгоцентричности депрессивное мировоззрение иногда идет
под знаком скрытого стремления обвинить в своих трудностях,
неудачах окружающих, общественные отношения и т. д.
Выявление «вектора вины», специфики депрессивного миро-
воззрения является необходимым элементом психотерапевтиче-
ской работы, позволяя более рационально группировать боль-
ных, подбирать индивидуальные приемы психотерапии.
Следует отметить еще одно обстоятельство, предполагающее
обязательность психотерапевтического лечения депрессивных
больных. Атипичные формы депрессий, как правило, отличаются
выраженной резистентностью к лечению антидепрессантами.
Весьма часто назначение антидепрессантов приводит к усилению
вегетативных нарушений, появлению аллергических реакций
и т. д., поэтому становится затруднительным проводить терапию
высокими дозами этих препаратов с резкими «обрывами» или
внутривенное использование их (по нашим данным, примерно у
60% больных).
Зачастую большей эффективности лечения удается добиться
применением препаратов преимущественно седативного действия
(таких, как сопапакс или седуксен при внутривенно-капельном
введении).
В первоначальном психотерапевтическом контакте необходимо
дать больным выговориться (больные с заметной тревогой обыч-
но легко это делают), сочувственно их выслушать.
462
Важна кропотливая индивидуальная работа, причем такая,
когда пациент видит, что врач не спешит, не отвлекается на дру-
гие дела. Иногда в зависимости от специфики «вектора вины»
возможно даже «подыграть» больному, в известной мере согла-
ситься с его представлением о причинах плохого самочувствия с
целью прорыва стены непонимания между больными и окружаю-
щими. Дальнейшая психотерапия может носить характер внуше-
ния в бодрствующем состоянии, проводиться императивно, на вы-
соком эмоциональном накале и в то же время доверительно. Врач
садится близко к больному, считает пульс, внимательно и сочув-
ственно смотрит на него, естественно, следует избегать бодряче-
ского оптимизма в беседе, речь врача должна быть пронизана
глубокой убежденностью, вплоть до безапелляционности.
Обычно внушение строится по следующим основным направ-
лениям.
1. Врач авторитетно заявляет, что хорошо понимает состояние
пациента и считает, что оно связано с нервной болезнью. Все
дело только в болезни, нет никакой! вины пациента, а винова-
та только болезнь.
Таким образом делается в известной степени ятрогенсзирую-
шая попытка изменения концепции своих отношений, в тем числе
«внутренней картины болезни», когда все проблемы сводятся к
болезни, неприятной, тяжелой, но вполне излечимой. Проводятся
\ аналогии с другими заболеваниями, подчеркивается, что врачи
хорошо знают эту болезнь, и медицина располагает мощными
.. возможностями для полного излечения этого страдания.
: 2. Свойство этой болезни так(,-во, что все окружающее и самого
себя больной видит в мрачном свете, сквозь черные очки, чув-
ства больного в силу его болезненного состояния обманывают
его, и он не в состоянии его объективно оценивать. Здесь уме-
стно сравнение с дальтонизмом, объясняется, что именно из-за
болезни сферы эмоций человек не может поверить в благопо-
лучный исход лечения.
3. Раз чувства обманывают больного, она не могут служить ос-
нованием для каких либо умозаключений, и больной просто
обязан слепо, на слово верить врачу, человеку, который
берется ему помочь, облегчить его состояние, который как спе-
циалист лучше, чем пациент, понимает его состояние, его бо-
лезнь.
Эмоционально убежденно, насыщенно, виушающе врач по не-
сколько раз возвращается к этим общим, простым положениям.
Иногда мы просим больных повторять отдельные фразы, положе-
ния, как бы договаривать за врача данные психотерапевтические
посылки, стремимся, чтобы они были затвержены как урок. В
дальнейшем подобную психотерапию хорошо проводить в груп-
пах больных, постоянно активизируя пациентов вопросами типа:'
«Почему Вы мне должны доверять слепо, без критики?» Внуше-
ние этих положений хорошо проводить и в гипнотическом со-
стоянии. Гипноз с успехом используется при лечении больных с
463
депрессиями, для уменьшения тревоги, достижения общетранкви-
лизирующего эффекта, и здесь само по себе гипнотическое со-
стояние (как правило, неглубокое, ибо больные с депрессиями
редко дают выраженные гипнотические фазы), несомненно, явля-
ется целебным.
Использование специальных лечебных формулировок в гип-
нозе, примерно в том аспекте, о котором говорилось выше, позво-
ляет наряду с общим успокоением добиться постепенного изме-
нения мироощущения больных, когда вектор их переживаний
становится адекватнее, возникает эмоционально-насыщенное по-
нимание, что они больны нервным расстройством. Из этого сле-
дует, что нет вины самих больных или окружающих, что болезнь
вполне излечима, но для выздоровления необходимо сотрудни-
чество с врачом, известные моральные усилия и умение активно
бороться с болезнью.
Основным действующим началом такого рода психотерапии
является не логика фактов, которые приводит врач (хотя и это
имеет значение), а его глубоко, эмоционально насыщенная убеж-
денность, даже с известной долей артистичности, в правоте своих
слов.
Таким образом, начальный период психотерапевтической ра-
боты нацелен на попытку добиться «отчуждения» болезни в си-
стеме отношений пациентов. В сознании больного должно быть
сформировано убеждение, что данное болезненное состояние не
есть органически ему присущее, что это чужеродное, патологиче-
ское явление, которое требует лечения и помимо этого каждо-
дневного волевого преодоления. Такая убежденность должна
сохраняться независимо от обострения и улучшения общедепрес-
сивного статуса, если этого удается добиться, можно считать на-
чальный этап психотерапии успешным.
После общей психотерапевтической работы, как правило, уста-
навливается хороший контакт с больным, что позволяет осуще-
ствлять индивидуальную, эмоционально-активизирующую психо-
терапию. Применение антидепрессантов, транквилизаторов,
помимо воздействия на депрессивную симптоматику, служит бла-
гоприятным фоном для психотерапевтической работы и даль-
нейшей социальной активизации с целью реадаптации.
В последующем следует требовать от больных все большей и
большей активности,' самостоятельной работы, каждодневного
преодоления своих болезненных явлений.
Больным предлагается (первоначально, когда их состояние
удовлетворительное, например, в вечерние часы) пытаться мак-
симально «вчувствоваться» в различные природные явления, сле-
дить на прогулке, как постепенно распускаются листья, внима-
тельно вглядываться, наблюдая, как падает или тает снег,
вслушиваться в чириканье птиц и т. д., т. е. стремиться ежечасно
преодолевать свое состояние отчужденности от внешнего мира.
Вольных просят при посещении врача рассказывать, что они
видели, как они стремились вырваться из замкнутого мира своих
464
переживаний, что произвело на них впечатление, словом, доби-
ваться максимально возможного экстравертированного поведе-
ния. Часто в процессе взаимного общения больным поручается
опекать других пациентов, помогать им, выслушивать их жалобы.
В зависимости от типологических особенностей больных, субъек-
тивного ощущения «вектора вины» мы для каждого из пациентов
стремимся подобрать индивидуальное занятие, увлечение или
выработать эмоционально высоко значимую «стратегию» жизнен-
ных интересов в отношении более отдаленного будущего. Такая
работа является завершением комплекса психотерапевтических
мероприятий, она же представляет собой наибольшие трудности.
Следует отметить, что деятельность, которую врач требует вы-
полнять, не всегда носит непосредственно реализуемый характер,
и мы стремимся убедить больных, что конечная цель менее важ-
на, чем само действие. Так, пожилой женщине, потерявшей не-
сколько лет назад единственного близкого ей человека, мужа,
ученого, исподволь внушается, что лучшим памятником ему будет
издание его трудов. Деятельность больной в этом направлении
в значительной мере содействовала уменьшению депрессии. По-
ощрение, «подталкивание» больных к тем или иным видам худо-
жественного творчества, стремление помочь им самоутвердить-
ся в какой-либо деятельности, хобби, или просто в какой-нибудь
жизненной установке, помогающей добиться большей внутренней
гармонии, необходимый компонент психотерапии.
Эта работа опирается на концепцию об эмоционально-стрес-
совой психотерапии, разрабатываемой на кафедре психотерапии
ЦОЛИУВ под руководством В. Е. Рожнова.
Коллективная психотерапия с депрессивными больными труд-
на, хотя необходимость включения больных в группы на заклю-
чительных этапах лечения очевидна.
Элементы игровой психотерапии, «анонимное обсуждение»,
другие известные приемы коллективной психотерапии нередко
раздражают депрессивных больных, не вызывают в них ответ-
ного положительного резонанса. Психотерапевтическая работа в
группе может быть успешнее, если она осуществляется подчерк-
нуто директивно, носит характер постоянного эмоционально на-
сыщенного давления психотерапевта (на заключительных этапах
и других членов группы) на каждого пациента, что несколько
противоречит устоявшимся и совершенно правильным при дру-
гих нозологиях представлениям о максимальной активности чле-
нов группы и «теневой» роли формального лидера — врача. Бо-
лее целесообразным является принцип формального объединения
в группы с целью освоения методики АТ. Аутогенную тренировку
депрессивные больные осваивают трудно, и работа над ней носит
не столько лечебный, сколько профилактический характер, рас-
считанный на будущее, на обучение больных умению предотвра-
щать возможные легкие обострения в состоянии. Кроме того,
сам характер АТ содействует личностной тенденции к переклю-
30—4590
465
чению со своих переживаний на лечебные формулы, побуждению
внутренней активности.
Особое место в психотерапевтической работе с депрессивными
больными уделяется обучению их противостоять возможному
обострению состояния в будущем.
Во всех случаях это четкое и ясное понимание патологично-
сти, болезненности, неестественности возможного обострения и
выработка специфических для каждого больного приемов борь-
бы, когда депрессивная симптоматика еще не резко выражена.
Каждый больной должен четко (и это прорабатывается в про-
цессе психотерапевтического общения) знать свои самые началь-
ные признаки депрессии и преодолевать их. В одних случаях—
это активное самовнушение (типа: «это опять у меня признаки
моего нервного расстройства... это бывало уже... я сумею спра-
виться... я сильнее болезни... я преодолею ее... и т. д.) с переклю-
чением па какой-либо вид деятельности (прогулка, физкультура,
плавание — все это с достаточно выраженной степенью физиче-
ского напряжения, или же занятно любимым делом, хобби и т. д.).
Поскольку иногда депрессия дебютирует с тягостного чувства
тревожного дискомфорта, это ощущение может подавляться АТ,
приемом разовых доз транквилизаторов. Разумеется, прием транк-
вилизаторов эффективен для снятия ' эмоционального напряже-
ния, но, к сожалению, приучает больных идти по легкому пути
применения различных химических препаратов («разжевал
2 таблетки тазепама, запил горячей водой и скоро стало легче»),
не активизируя внутренне тенденции на эмоционально-волевое
преодоление своего состояния. Эта тенденция опасна тем, что в
поисках лечебного средства больные самостоятельно наращивают
дозы транквилизаторов, принимают их бессистемно, что нередко
приводит к психологической .зависимости от них. Еще более
опасна прогрессирующая алкоголизация, когда прием алкоголя,
на первых порах облегчавший самочувствие, становится привыч-
кой, а затем потребностью. В этой связи известную опасность
представляют, и некоторые психотерапевтические мероприятия,
например, психотерапия закисью азота или применение раствора
гексенала. Давая на первых порах разительный, но временный
эффект, она направляет стремления больных на поиск все новых
веществ и препаратов с целью облегчения своего состояния, что,
естественно, чревато опасными последствиями.
Таким образом, психотерапия в системе комплексного лечения
депрессий выполняет несколько задач:
— предотвращение суицидальных тенденций;
— коррекция системы отношений личности и через нее купиро-
вание невротических наслоений, которые бывают не менее
тяжелыми, чем симптомы самой депрессии;
— смягчение непосредственно симптомов, депрессии, прежде все-
го тревожно-ипохондрического компонента;
— профилактическая направленность психотерапии.
466
A. M. СВЯДОЩ
ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ
Война оказывает сложное и многообразное влияние на психи-
ческую сферу людей. Она может, с одной стороны, порождать
атмосферу патриотического подъема, вызвать максимальное на-
пряжение физических и духовных сил, а с другой — порождать
чувство страха и отчаянья в связи с угрозой жизни, гибелью
близких, потерей имущества, ломкой социального уклада. Война
сопровождается резким ростом различных неблагоприятных воз-
действий (физические травмы, недоедание, недосыпание, инфек-
ции и др.). Для вредностей военного времени характерна мас-
сивность психогенных, соматогенных влияний и одновременное
поражение большого количества людей. Война не породила но-
вых форм неврозов, неизвестных в мирное время, однако она
наложила свой отпечаток на их проявления. Обнаружилось па-
радоксальное явление (А. М. Свядощ, 1959): вредности военного
времени оказывали противоположное влияние на частоту забо-
левания неврозами гражданского населения и военнослужащих
действующих армий. Заболеваемость гражданского населения
неврозами, требующими госпитализации или приводящими к
утрате трудоспособности, в годы войны во многих странах не
только не увеличивалась, но, наоборот, уменьшалась. Это под-
метили еще Esquirol более 10 лет назад, Dietz в североамери-
канскую войну 1861 —1865 гг., Liiniier во время франко-прусской
войны 1870 г., Герман (1916), Gottstein (1916), К. Bonholffer
(1922), Stiefler (1917) в первую мировую войну.
Это же наблюдалось во время второй мировой войны, в част-
ности, в городах, подвергавшихся воздушным налетам: Ленин-
граде (Т. Я. Хвилицкий, И. Ф. Хвилицкая, 1945); Москве
(О. В. Кербиков, 1947), городах Норвегии (Saethre, 1941) и Анг-
лии (Hemphill, 1941; Vernon Р., Lewis А., 1942; Gillespie R., 1942,
и др.). По О. В. Кербпкову, по сравнению с довоенным 1940 г.
на 10 000 жителей Москвы в 1942 г. число поступлений больных
с реактивными состояниями (включая неврозы) уменьшилось на
3%. В 1940 г. первичная обращаемость в нервно-психиатрические
диспансеры Москвы по поводу неврозов и реактивных состояний
на 10 000 населения была 16,4, в 1942 г. — 13, в 1943 г.— 16,1,
1944 г. — 18,3, в 1945 г. — 17,4 и в 1946 г. — 11,7. Таким обра-
зом, несмотря на огромный рост психической травматизации в
Москве в первые, самые трудные, годы войны (1942 и 1943), об-
ращаемость в московские диспансеры по поводу неврозов не
только не увеличилась, но даже несколько уменьшилась, а в
1944 г., когда близость победоносного окончания войны стала
очевидной, немного повысилась, оставаясь все же очень близкой
к обращаемости в довоенный период.
Несомненно, что в годы войны часть больных неврозами с
нерезко выраженными нарушениями, особенно, когда причина
30* 467
заболевания била очевидна (например, гибель близкого человека,
боязнь воздушных налетов), не обращалась к врачам. Несом-
ненно, однако, и то, что эмоциональное напряжение, оказывая
стимулирующее влияние на нейроэндокринную систему, тем са-
мым может благоприятствовать предупреждению заболеваемости
неврозами. В пользу этого говорит и то, что больные неврозами
сравнительно хорошо переносили трудности военного времени и
что под влиянием напряжения того периода их психическое со-
стояние нередко улучшалось (В. Н. Мясищев, 1945; А. М. Свя-
дсщ, 1952; D. Pherson, 1942; F. Brown, 1942, и др.). Так, по
данным D. Pherson, в Англии в первые годы второй мировой
войны среди лиц, страдавших неврозами до войны, в военных
условиях 25% выздоровели; у 25% наступило обострение и у
50% не было никаких изменений.
Однако в связи с войной резко возрастала заболеваемость
неврозами в войсках, особенно в тех, в которых служба была
связана с большим риском для жизни. Она составила во время
второй мировой войны в Британской экспедиционной армии 34
на 1000, в канадских экспедиционных силах — 24 на 1000, в экс-
педиционных силах США — 9,5 на 1000 человек среднего налич-
ного состава войск в год (D. A. Thom, 1945). По официальным
статистическим данным (J. W. Appel, 1946), за время с 1.1 1942 г.
по 30.VI 1945 г., т. е. время участия США во второй мировой
войне, в армии США был 1 млн поступлений по поводу нервно-
психических заболеваний, из них 65% приходится на больных
неврозами. При этом в стрелковой дивизии США, принимавшей
участие в боях, нервно-психическая заболеваемость составила 250
на 1000, а не принимавших участия — 50 на 1000 человек средне-
го наличного состава в год.
По А. М. Свядощу (1952), больные психогениями {невро-
зами и реактивными психозами) составляли всего лишь не-
значительное число от общего числа больных, поступивших за
год в полевой нервно-психиатрический госпиталь во время Ве-
ликой Отечественной войны.
В 60-х годах в стратегической авиации у летчиков США, со-
вершавших регулярные межконтинентальные полеты с атомными
и водородными бомбами, процент страдающих неврозами достиг
37,5 (Berr, Scobba, цит. по Л. И. Спиваку, 1962).
Почему же вредности военного времени вызывали рост забо-
леваемости неврозами военнослужащих и не вызывали его у граж-
данского населения?
Рост заболеваемости неврозами в войсках шел главным обра-
зом за счет истерических реакций. Последние избавляли солдат
от пребывания в угрожающей для жизни обстановке, но не давали
в случае возникновения каких-либо преимуществ гражданским
лицам, в связи с чем у них встречались редко. Так, например,
468
истерическая, или так называемая контузионная, глухонемота
довольно часто возникала как во время первой, так и второй ми-
ровой войны у военнослужащих, подвергавшихся артиллерийским
обстрелам или налетам авицапи, но при этом не возникала у
гражданского населения.1
Можно предположить, что в случае применения термоядер-
ного, химического или бактериологического оружия не будет рос-
та обращаемости гражданского населения в медицинские учреж-
дения по поводу неврозов. Не будет его и в отношении военно-
служащих, проходящих военную службу в глубоком тылу, так
как невроз не создавал бы условий большей безопасности. Однако
применение на фронте тактического термоядерного, химического
или бактериологического оружия, вероятно, вызовет рост забо-
леваемости неврозами в частях действующих армий. В пользу
этого говорит и то, что во время первой мировой войны, вскоре
после того, как немцами были применены газы, в одной из час-
тей американского экспедиционного корпуса вспыхнула эпидемия
«газовой истерии», охватившая 500 человек; при этом имитиро-
вались симптомы, наблюдаемые у отравленных. Весьма вероят-
но, что при применении тактического термоядерного оружия воз-
никнут картины истерической псевдолучевой болезни с резкой
астенией, а также истерические глухота, глухонемота или сле-
пота, имитирующие нарушения слуха и зрения, вызванные дей-
ствием взрывной волны и вспышки света.
При применении современных отравляющих веществ могут
возникать разнообразные клинические проявления — от острых
психозов с психомоторным возбуждением, до апато-абулических
состояний с автоматической подчиняемостыо, а также, как отме-
чает Д. С. Шпиденя (1983), неврозоподобные состояния с глухо-
той, слепотой, головокружениями, астенией, тремором и т. п., не-
посредственно вызванные действием токсического вещества.
Отсюда, по нашему мнению, возможна их истерическая самовну-
шенная имитация, причем количество мнимоотравленных может
быть не менее, чем истинно пораженных ОВ. Помимо неврозов,
во время войн могут возникать массовые состояния паники, как
это впервые наблюдалось еще 490 лет до н. э. в армии персов
во время марафонской битвы с греками.
В годы войны не только увеличивалась частота заболеваний
неврозами в войсках, но и изменялось соотношение отдельных
форм. Так, в мирное время в нашу эпоху чаще всего встречаются
неврастения и астенические состояния, значительно реже — исте-
рия и еще реже — невроз навязчивых состояний и психастения,
а также шоковый (эмоциогенный) невроз или невроз испуга и
невроз страха. В войсках действующих армий, как в первую, так
и во вторую мировую войну, резко увеличилась частота истерии.
Последняя являлась основной причиной госпитализации больных
неврозами (к ней следует отнести и многие случаи так называе-
1 А. М. Свядощ. Неврозы и их лечение. М„ Медицина, 1959, с. 133—148.
439
мых состоянии страха, описанные англо-американскими автора-
ми во время второй мировой войны). По поводу неврастении
обращались главным образом военнослужащие некоторых спе-
циальных родов войск, в частности, авиации. Во всех родах войск,
особенно в невойсковом районе, наблюдалось увеличение частоты
психосоматических расстройств («неврозов сердца» и др.), отно-
сящихся в большинстве случаев к неврастении и истерии. Срав-
нительно редко причиной обращения в санитарную службу
являлись шоковые эмоциогенные неврозы и крайне редко — нев-
роз навязчивых состояний и психастения.
В мирное время неврозы чаще всего возникают у психопати-
ческих личностей или у лиц, у которых обнаруживаются те или
иные психопатические черты характера. В военное время боль-
шинство больных неврозами составляют лица, у которых не
обнаруживались психопатические черты характера, однако они
были астенизированы различными патогенными вредностями, в
первую очередь физическими травмами (воздушные контузии),
а также длительным недосыпанием, эмоциональным напряжением.
В соответствии с точкой зрения большинства отечественных
авторов (Т. И. Юдин, 1935; В. Н. Мясищев, 1960; А. В. Снежнев-
ский, 1965; Б. Д. Карвасарский, 1980 и др.), к неврозам мы будем
относить лишь заболевания психогенной этиологии. Состояния,
напоминающие неврозы, однако вызванные травмами, инфекция-
ми, интоксикациями и другими экзогенными вредностями, следу-
ет обозначать неврозоподобными состояниями, указывая основ-
ную причину болезни (травматическая церебрастения, постин-
фекционная астения и др.).
В годы второй мировой войны неврозы у военнослужащих
западных стран довольно часто возникали вне связи с получе-
нием физической травмы; в Советской Армии — чаще всего у
лиц, перенесших воздушную коммоцию. В последнем случае,
естественно, лечение больных неврозами должно было быть комп-
лексным, т. е. направлено в первую очередь на устранение по-
следствий перенесенной травмы головного мозга. Однако основ-
ным методом лечения невроза все же оставалась во всех случаях
психотерапия.
Литература по психотерапии неврозов военного времени весь-
ма многочисленна (несколько тысяч наименований). Обзоры ее
приведены в работах С. В. Гольмана (1934), В. В. Горового-
Шалтана (1941), С. Н. Давиденкова (1949), А. М. Свядоща
(1952, 1959), G. Roussy, J. Lhermitte (1917), М. Nonne (1915),
F. Lange (1924), R. Grinker, J. Spiegel (1945) и др.
К началу первой мировой войны во всех воевавших армиях
не существовало разработанной системы лечения больных воен-
ными неврозами. Эти больные поступали по общим каналам во-
енно-санитарной службы в хирургические госпитали, их эвакуи-
ровали в тыл и лечили как соматических больных. Процент
возвращавшихся в строй был очень низким. Так, например, он
не достигал и 20 всех эвакуированных в Англию для лечения.
470
Постепенно военные врачи пришли к выводу — чем дальше эва-
куировать этих больных в тыл, тем меньше шансов на их возвра-
щение на фронт.
К концу первого года первой мировой войны лечебная помощь
больным неврозами была приближена к линии фронта. Стали
применять активные методы воздействия (гипноз, метод «интен-
сивного перевоспитания» по Кловису Венсану, «внезапного напа-
дения врасплох» по Кауфману и «насильственных упражнений»
по Кереру и т. п.). В результате удалось вернуть в строй около
90% солдат во французской и германской армиях, 66% больных
неврозами в британской и 65% —в американской армии (М. Non-
пе, 1915; F. Lange, 1924, D. F. Thom, 1945, и др.).
Опыт первой мировой войны не был достаточно учтен в анг-
ло-американской армии в начале второй мировой войны. Как
отмечает W. С. Mcnninger (1947), не было определенного плана
лечения нервно-психических больных в армии США на Ближнем
Востоке. Больные неврозами лечились в общих госпиталях. В
результате выяснилось, что в строй возвращается всего лишь
. около 5% всех больных. После того, как были созданы специаль-
ные нервно-психиатрические отделения для лечения этих больных
и стали применяться активные методы психотерапии, в частности,
наркопсихотерапия, а также инсулиновая и электросудорожная
, терапия, в строй удалось вернуть около 60% солдат, заболевших
неврозами во время боя.
Советская Армия вступила в Великую Отечественную войну
с заранее разработанной системой психиатрической помощи. Это
сказалось на организации лечебной помощи больным неврозами.
С первых дней войны были развернуты специализированные
нервно-психиатрические госпитали.
В первые месяцы войны в связи с особенностями военных дей-
ствий (отступление с боями) больных с нейропсихическими за-
болеваниями, возникавшими на поле боя, в том числе с неврозами,
широко эвакуировали в тыловые госпитали. С переходом войск
Советской Армии в наступление лечение больных неврозами
стало проводиться в основном в армейском и фронтовом райо-
нах. Были созданы специализированные госпитали для контужен-
ных, куда поступали и больные неврозами. Организация таких
госпиталей себя полностью оправдала. Было доказано, что нет
оснований бояться концентрации больных с пограничными со-
стояниями даже в тех случаях, если большинство из них состав-
ляют больные неврозами.
Таким образом, опыт второй мировой войны подтвердил пра-
вильность принципа приближения лечебной помощи больным
i неврозами к линии фронта. Он подтвердил также целесообраз-
ность создания особых отделений или госпиталей для лечения
пограничных состояний, в том числе и неврозов.
Психотерапия неврозов, возникших у гражданского населения
в военное время, основывается на тех же принципах, на каких
она основывается в мирное время. Ведущим методом является
471
рациональная психотерапия. Обращается внимание больных на
то, что постигшее их несчастье постигло многих, и что следует
и: живать горе переключением энергии на полезную деятель-
ность.
При лечении неврозов у военнослужащих в мирное время,
как подчеркивают Л. И. Спивак и Г. И. Мишин (1977),
В. М. Лыткин (1983), помимо психотерапии большое значение
придается общеукрепляющему лечению, а также применению
нейролептиков, психостимуляторов и малых доз антидепрессан-
тов, в зависимости от клинических проявлений болезни.
Психотерапия неврозов военного времени у военнослужащих
имеет свои особенности. Так, при лечении неврозов мирного вре-
мени врач обычно стремится в первую очередь выяснить психо-
травмируюшую ситуацию, которая порождает болезнь, помочь
больному осознать причины, которые ведут к возникновению нев-
роза и либо устранить их (разрешить ситуацию), либо изменить
к ним отношение. Если это удается, то обычно быстро достига-
ется терапевтический успех. Эта принципиальная схема встречает
большие трудности применения ее в случаях неврозов военного
в; смени у военнослужащих, так как в огромном большинстве
случаев эти неврозы вызваны страхом пребывания во фронто-
вой обстановке, целью же лечения является возвращение в эту
устрашающую обстановку. Психотерапия, направленная на осоз-
нание больным причины его болезни, а также рациональная
психотерапия по Dubois, в этих случаях, как правило, неэффек-
тивны. Это отмечали и Е. Miza (1939), лечивший больных воен-
ными неврозами в Мадриде во время гражданской войны в Ис-
пании, и М. Dembovitz (1945), применявший ее при лечении сол-
дат западноафриканских войск, сражавшихся в Индии, и С. De-
leuham, W. Sargant, D. Hill, E. Slater (1941), лечившие больных
в Англии после эвакуации Дюнкерка, и Е. Kretschmer (1917),
а также R. Wollenberg (1915) и др., лечившие больны,х в годы
первой мировой воины в германской армии.
В годы первой и второй мировых войн при лечении больных
неврозами врачи в первую очередь стали стремиться убедить
больного в том, что заболевание его носит обратимый, функцио-
нальный характер и что назначенное ему.лечение приведет к
полному выздоровлению. Далее применялись методы психотера-
пии, во многом зависевшие от формы невроза, что оказалось целе-
сообразным.
Неврастения и астенические состояния. Астения, повышенная
возбудимость и быстрая истощаемость (раздражительная сла-
б .сть), нарушение сна нередко встречались у военнослужащих
действующей армии, однако сравнительно редко являлись при-
чиной обращения в санитарные учреждения. Чаще всего с по-
добными жалобами обращались лица, выполняющие ответствен-
ные задания, требующие напряженного внимания. В этих слу-
чаях предоставлялся кратковременный отдых, назначалось меди-
каментозное лечение (бромиды, небольшие дозы снотворного),
472
усиленное питание, витамины, глюкоза и т. п. Психотерапевтиче-
ские методы играли сравнительно небольшую роль. Так, очень
редко применялась гипнотерапия: гипноз-отдых, рациональная
терапия, внушение были направлены главным образом на пре-
дупреждение истерической фиксации возникших расстройств.
При этих формах успешно может быть использован метод
аутогенной тренировки. Заблаговременное овладение этим мето-
дом летчиками и другими лицами, выполняющими особо труд-
ные и сложные задания, может быть использовано для профилак-
тики астенических состояний, нарушений сна и нежелательных
эмоциональных реакций и тем самым повышать надежность ра-
боты.
Шоковые, эмсциогенпые неврозы, или невроз испуга. Описа-
ны Е. Phleps (1913), Е. Stirlin (1911), Л. С. Брусиловским,
11. П. Бруханским и Т. Е. Сагаловым (1918) па основании рас-
сказов очевидцев нервно-психических последствий стихийных
бедствий и катастроф, а также А. М. Свядощем (1948, 1953)
и другими на основании наблюдений, сделанных в годы второй
мировой войны. (Картины, описанные под названием неврозов
и психозов испуга К. Kleist (1918) и Л. М. Розенштейном (1918),
относятся к истерии).
Эти заболевания обусловлены действием шоковой, сверхсилъ-
ной психической травмы, вызывающей резкий эффект испуга.
Эти травмы характеризуются чрезвычайной силой, внезапно-
< гью, кратковременностью и однократностью действия. При вне-
запном действии раздражителя организм нс успевает к нему адап-
тироваться. Заболевание чаще всего возникает у лиц со слабым
типом нервной системы, а также с недостаточной подвижностью
нервных процессов, или лиц, астенизирсванных предварительным
действием экзогенных вредностей. Наибольшая выраженность
болезненных явлений наблюдается сразу или через несколько
часов после действия патогенного раздражителя. Развиваются
атовегетативные расстройства, свойственные аффекту испуга,
но более резко и длительно выраженные, чем обычно при послед-
нем. Так, наблюдаются бледность лица, тахикардия, колебания
артериального давления, учащение или поверхностный характер
дыхания, учащение позывов к дефекации и мочеиспусканию,
гипосаливация, гипергидроз, потеря аппетита, снижение массы
тела, дрожание рук, коленей, чувство слабости в ногах. При этом
наблюдаются либо нерезко выраженная общая психомоторная
заторможенность, либо состояние тревоги и ажитации.
Шоковые, эмоциогенные неврозы у солдат характеризуются
острым началом непосредственно вслед за действием сверхсиль-
ного раздражителя, кратковременным (до одной недели) тече-
нием и в благоприятных случаях быстрым (в течение 1—3 дней)
выходом из болезненного состояния. Рецидивы заболевания встре-
чаются редко и протекают кратковременно. При неблагоприят-
ном течении шоковый невроз может переходить в истерический.
Психотерапия направлена главным образом на разъяснение
473
больному возникших у него нарушений и на предупреждение
истерической фиксации возникших симптомов.
Во время войны в Корее в 1953 г. лечение больных «экзоген-
ными неврозами» проводилось в основном в своей воинской части
батальонными врачами. В дивизии имелся лишь консультант-
психиатр. Больным предоставлялся кратковременный отдых, хо-
рошее питание и легкие седативные средства типа эуноктина либо
барбитураты быстрого, но кратковременного действия. Внуша-
лось, что состояние их носит кратковременный характер, и они
скоро вернутся в строй. Для того, чтобы у больных не создалось
впечатления, что у них серьезное заболевание, им ставился диаг-
ноз «боевая усталость» (М. Defayolle, A. Savelli, 1980). Возвра-
щались в строй 88% после лечения в своей дивизии и 80—90%
оказывались боеспособными (Johnson A. N., 1969).
Невроз навязчивых состояний и психастения. Согласно офи-
циальным статистическим данным (В. А. Горовой-Шалтан, 1949),
больные неврозами навязчивых состояний и психастенией в Со-
ветской Армии во время Великой Отечественной войны составля-
ли незначительное число. При этом в действующих войсках воз-
никновение неврозов навязчивых состояний и психастении,
требовавших врачебной помощи, как правило, не наблю-
далось (А. М. Свядощ, 1952).
Страх звуков стрельбы и звуков самолета с драматическим
изображением ужаса (беганьем по кругу и т. п.), описанные
англо-американскими авторами во время второй мировой войны,
относятся не к неврозу навязчивых состояний, а, по-видимому, к
истерии. Многие больные неврозом навязчивых состояний и пси-
хастенией при попадании в опасную для жизни фронтовую обста-
новку временно избавлялись от явлений навязчивости — чувство-
вали себя лучше. При возвращении в спокойную обстановку
явления навязчивости у них обычно возобновлялись. Это согла-
суется и с наблюдениями мирного времени, показывающими, что
в обстановке эмоционального подъема, сильного напряжения
(стресса), а также при увлеченности работой явления навязчи-
вости временно исчезают.
Навязчивые состояния, возникающие в боевой обстановке,
являются по своей структуре обычно элементарными — генез их
совершенно очевиден, это зафиксировавшиеся условнорефлектор-
ные элементарные реакции, связанные с чувством страха, и не
требуется применения специальных психотерапевтических мето-
дов (метод каузальной или патогенетической терапии) для выяс-
нения механизмов их возникновения. Могут быть рекомендованы
прямые внушения наяву, внушение в гипнотическом сне, внуше-
ние в легком наркотическом сне (наркогипноз), а также самовну-
шение, в частности, аутогенная тренировка.
Истерия. В годы первой и второй мировых войн истерия была
самой частой формой неврозов у солдат воевавших армий. Кон-
474
версионная истерия часто встречалась в 1956 г. у солдат США во
время войны во Вьетнаме (М. Defayolle, A. Savelli, 1980).
Симптоматология истерии у солдат была весьма разнообраз-
ной. Чаще всего наблюдались истерические моносимптомы —
мутизм, глухота, глухонемота, паралич, гиперкинезы, припадки,
рвота, а также так называемые «состояния страха» по англо-
американским авторам, значительно реже — истерическая слепо-
та и истерические психозы (ступор, сумеречные состояния, псев-
додеменция) .
В начале первой мировой войны большинство врачей полага-
ло, что у солдат основная причина истерии та же, что и невра-
стении — «нервное истощение», «нервное перенапряжение» в со-
четании с ослаблением организма, различными экзогенными
вредностями. В соответствии с этим больных истерией лечили
тишиной, покоем, «мягкими», «щадящими» физиотерапевтически-
ми процедурами, усиленным питанием, отправляли на курорты
и в санатории. Успеха не наблюдалось. Больные месяцами лежа-
ли без существенных изменений.
Вскоре стало очевидным, что истерия у солдат — это «бегство
в болезнь» (S. Freud), «состояние протеста против возвращения
на фронт» (Е. Kraepelin), именно она приводит к возникновению
самовнушенных истерических симптомов, к истерической фиксации
первоначально неистерических явлений.
Патофизиологические механизмы этих процессов были блестя-
ще показаны И. П. Павловым. «Война,— писал И. П. Павлов,—
как постоянная и серьезная угроза жизни, конечно, есть натураль-
нейший импульс к страху. Страх представляет известные физио-
логические симптомы, которые у людей с сильной нервной систе-
мой или совсем не появляются, подавляются, или совсем исчезают,
а у слабых людей затягиваются на некоторое время и делают их
не способными к дальнейшему участию сейчас же в военных
действиях, освобождая их таким образом от обязательства дальше
подвергать жизнь опасности. Эти затянувшиеся симптомы могли
бы тоже со временем сгладиться сами собой, по у слабой нервной
системы именно в силу этой слабости прибавляется поддерживаю-
щий их механизм. Остающиеся сначала симптомы страха и вре-
менная безопасность жизни благодаря им, таким образом, во вре-
мени и должны будут по закону условного рефлекса ассоцииро-
ваться, связаться. Отсюда ощущение этих симптомов и представ-
ление о них получают положительную эмоциональную окраску и,
естественно, повторно воспроизводятся. Тогда они по закону ирра-
диирования и суммирования из коры поддерживают и усиливают
низшие центры рефлекторных симптомов страха, с одной стороны,
с другой — будучи эмоционально заряжены, в слабой коре сопро-
вождаются сильной отрицательной индукцией и таким образом
исключают влияние других представлений, которые могли бы
противоборствовать представлению об условной приятности или
желательности этих симптомов. Тогдд для нас не остается доста-
точного основания говорить, что в данном случае есть умышлен-
475
ное симулирование симптомов. Это случаи роковых физиологиче-
ских отношений».
Как видно по И. П. Павлову, представления о болезненном
симптоме, являющемся «условно приятным или желательным»,
могут, во-первых, вести к усилению уже имеющегося нарушения
функций (например, гиперкинезов), во-вторых, к возникновению
нового болезненного симптома по механизму самовнушения,
в-третьих, к истерической фиксации (по механизму условного
рефлекса) неистерического симптома. Понятие И. П. Павлова об
«условной приятности или желательности» болезненных симптомов
отражает существо истерии, что дает основание относить к исте-
рическим лишь те симптомы, в основе которых лежит механизм
«условной приятности или желательности».
В связи с «условной приятностью или желательностью» болез-
ненных симптомов стоит и двойственное отношение к ним боль-
ных. С одной стороны, они часто просят избавить их от болезни,
тяготятся ею, с другой — все их поведение свидетельствует о том,
что они не стремятся к выздоровлению, оказывают внутреннее
сопротивление лечению.
Iкихотсраповтпческпе методы лечения истерии военного вре-
мени отражают исходные взгляды авторов на ее патологию.
Взгляд на истерию как на продукт «злой воли», «дефект сове-
сти в вопросах здоровья», непонимание роли «роковых физиоло-
гических отношений» (И. П. Павлов) в ее генезе привел к «психо-
терапевтическим» методам, основанным на создании больному
невыносимых условий в госпитале с тем, чтобы заставить его
«бежать из госпиталя на фронт», «сломить его злую волю». Так,
Е. Kretschmer (1917), G. Roussy, J. Lhermitte (1917) и др. приме-
няли изоляцию больных в темном помещении с запрещением
общения; L. Binswanger (цит. по F. Lange, 1924) —голодную
диету в сочетании с обильными очистительными клизмами—«взя-
тие измором»; Stier (цит. по Г. Lange, 1924) — помещение боль-
ных без психических расстройств в беспокойное психиатрическое
отделение; G. Roussy, J. Lhermitte (1917)—ледяные души. Фак-
тически с этой же целью некоторые авторы применяли болезнен-
ные дозы электрического тока, мучительные введения под кожу
эфира и тому подобных веществ, а также электросудорожную и
инсулиновую терапию. Во французской армии в первую мировую
войну была разработана целая система «лечения» этих больных,
включающая сначала внушение, затем упреки в' нежелании выздо-
роветь, угрозы ареста, передачи в военный трибунал, далее стро-
гую изоляцию с водной «диетой», болезненные фарадизации и
изнурительные строевые упражнения. Все эти мероприятия вос-
принимались больным не как лечение, а как наказание. Больные
не чувствовали себя виноватыми в том. что у них имелся тот
или иной истерический симптом, и обращение с ними как со злост-
ными симулянтами являлось несправедливым, оскорбляло их
чувство собственного достоинства и еще более усугубляло их сос-
тояние.
476
Устранения истерических симптомов у солдат во время войны
можно достигнуть двумя путями. Первый путь—лишить пред-
ставления о болезненных симптомах «условной приятности или
желательности». Для этого избавить от возвращения на фронт по
выздоровлении. По этому пути пошли многие врачи в германской
армии во время первой мировой войны и в англо-американской
армии во время второй мировой войны. Так, например, Т. Nonne
(1922) говорил германским солдатам о том, что после устранения
истерических симптомов они все равно не вернутся в строй, а будут
работать в тылу, так как у них имеется «общее расстройство нерв-
ной системы». «Германской армии,— указывал он,— лучше иметь
здорового рабочего, чем больного солдата». Некоторые психоана-
литически ориентированные англо-американские врачи разъясняли
больным, чю в основе их болезни лежат якобы инфантильные
комплексные переживания, «чрезмерная фиксация на матери»
и т. п., и поэтому имеется повышенная реакция страха, делающая
их неспособными пребывать во фронтовой обстановке.
Когда больные убеждались в том, что им не грозит возвраще-
ние в опасную для жизни ситуацию, истерические симптомы ли-
шались своей условной приятности или желательности и тогда не
представляло никакого труда достигнуть их устранения. Выздо-
ровление быстро наступало под влиянием любых методов лечения,
будь то наркосинтез, электросуггестивная процедура, сеанс вну-
шения или дача какого-либо лекарства. Психологически больному
было важно, что его считали больным и что болезненные симпто-
мы у него устранялись в результате «лечения». Неудивительно,
что Т. Nonne, применив гипноз после указанных выше обещаний
отправки в тыл, из 235 германских солдат добился полного изле-
чения у 80%, улучшения — у 15%, однако в строй вернулись лишь
3,5% лечившихся.
Второй путь — путь устранения истерических симптомов без
обещания освободить от возвращения в опасную для жизни обста-
новку. Он значительно труднее первого, так как наталкивается на
внутреннее сопротивление лечению.
Успеха удается добиться лишь сильными, «потрясающими пси-
хику» воздействиями, при которых, по выражению И. П. Павлова,
«сильная волна раздражения... смывает тормозные пункты», ле-
жавшие в основе истерии. К ним относятся внушение наяву, в гип-
нотическом или легком наркотическом сне, при котором в очень
резкой, императивной форме внушается устранение истерических
симптомов. Внушение в легком наркотическом сне, вызывающем
эйфорию, оглушение, снижение критики (наркопсихотерапия, «нар-
косинтез», «наркоанализ», алкогольное или эфирное опьянения
и т. п.). Внушение в сочетании с резкими фармакологическими
воздействиями, временно астенизирующпми больного (кальцие-
вый «удар»), а также методы, при которых резкое аффективное
состояние (страх, боль) вызваны самим характером процедуры
(методы Венсана, Кауфмана, Керера, метод эфирной маски по
А. М. Свядощу, электросудорожная терапия).
477
Техника применения большинства указанных выше методов
описана в соответствующих главах данного руководства. Поэтому
мы рассмотрим лишь применимость этих методов для лечения
истерии военного времени и подробно остановимся на технике
лишь тех методов, которые не были в достаточной мере осве-
щены.
Гипноз на протяжении двух столетий успешно применяется для
лечения неврозов. В годы первой и второй мировых войн он не-
редко с положительными результатами использовался отдельными
врачами в тыловых госпиталях (Т. Nonne, 1922; F. Lange, 1924).
Все же широкого применения при лечении военных неврозов он
не нашел, так как добиться успеха при наличии большого вну-
треннего сопротивления лечению оказалось крайне трудным. Так,
мы лечили 2 солдат с истерической параплегией нижних конеч-
ностей. Удалось погрузить их в глубокий гипнотический сон. Им
можно было легко внушить паралич руки и тут же устранить его
внушением, внушить переживания иной ситуации (они плывут на
лодке). При попытке же внушения движений в парализованных
конечностях появлялась бурная вегетативная реакция, больные со-
вершали массу хаотических движений руками, туловищем, голо-
вой, тяжело дышали, однако движения в ногах полностью отсут-
ствовали. Устранить истерический паралич не удавалось.
«Наркосинтез» и «наркоанализ» — лечение «отреагированием
переживаний» в состоянии легкого наркотического сна, вызван-
ного амиталнатрием, барбитуратами, веселящим газом и тому по-
добными средствами, являлись официально признанными мето-
дами лечения «состояний страха» и «конверсионной истерии» в
англо-американской армии во время второй мировой войны.
D. Rotschild (1946), применявший этот метод (пентоталовый нар-
коз по Гринкеру и Шпигелю) в госпитале США, считает его ма-
лоэффективным при неврозах.
Во время Великой Отечественной войны в ряде госпиталей ус-
пешно применялась наркопсихотерапия в виде внушения в состоя-
нии легкого наркотического сна (М.. Э. Телешевская, 1969). По-
ложительные результаты нередко наблюдались даже при тяже-
лых, затяжных истерических реакциях.
Лечение алкогольным и эфирным опьянением (раушем), на-
чатое еще во время первой мировой войны, особенно широко ис-
пользовалось при лечении истерических реакций в госпиталях во
время Великой Отечественной войны. В состоянии эйфории и
нарушенного сознания истерические симптомы теряли свою «услов-
ную приятность и желательность» и на высоте опьянения нередко
исчезали. По пробуждении от наркотического сна больные не
помнили об этом и истерические симптомы примерно в 2/3 слу-
чаев возобновлялись, несмотря даже на попытки непрерывно
поддерживать контакт с больным с тем, чтобы он осознал устра-
нение болезни на высоте опьянения.
При лечении «кальциевым ударом» (А. М. Свядощ, 1947)
больному указывается, что истерический симптом пройдет, как
478
только будет введено лекарство, которое вызовет чувство жара.
Далее быстро (однократно) вводят внутривенно в среднем при
весе выше 50 кг и отсутствии соматических противопоказаний
15—20 мл 10% раствора хлористого кальция. Он вызывает рез-
кую вегетативную реакцию, сильное чувство жара, которое длится
несколько секунд, легкое помрачение сознания, после чего чувство
слабости и сонливости; В это время императивным тоном внушают
полное восстановление утраченных функций. В последующие дни
в случае регресса патологических симптомов дозу кальция значи-
тельно уменьшают (до 6 мл 10% раствора). Таким методом уда-
лось купировать свежие, истерические реакции (глухонемота, му-
тизм, глухота, ступор, паралич, гиперкинезы) и в военно-полевых
условиях достигнуть возвращения в строй 88% солдат.
Метод «интенсивного перевоспитания» (U. Vincent, 1916), «вне-
запного нападения врасплох» (Kaufmann, 1916) и «насильствен-
ных упражнений» (F. Kehrer, 1916) основан на сочетании внуше-
ния с действием болевой дозы фарадического тока. Авторы пола-
гали, что сильная боль заставляет человека «отказаться от болез-
ненных симптомов». Метод широко применялся во время первой
мировой войны для лечения истерических параличей и мутизма,
не поддававшихся другим способам лечения. Во время второй
мировой войны он применялся сравнительно редко. Больными он
часто рассматривался не как лечебная процедура, а как наказа-
ние за имеющуюся у них болезнь, и вызывал вследствие этого
резко отрицательную реакцию. Несмотря па сильную боль, как
правило, движения в парализованных конечностях не восстанав-
ливались. При упорных истерических расстройствах успех наблю-
дается от применения этого метода примерно в 1/3 случаев
(И. М. Фейгин, 1944).
Лечение «эфирной маской» по А. М. Свядощу. Как показали
наблюдения, проведенные в 1943—1945 гг. на советско-германском
фронте в военно-полевых условиях, это лечение позволяет одно-
моментно устранить истерические параличи, мутизм, сурдомутизм,
блефароспазм почти в 100% случаев и достигнуть полного возвра-
щения в строй, независимо от внутреннего сопротивления боль-
ного лечению.
Техника лечения. Больному указывается, что в основе
его болезни лежит торможение (частичный сон) отдельного участ-
ка головного мозга и что ему будет дано лекарство, которое устра-
нит это торможение, в связи с чем нарушенная функция будет
полностью восстановлена. Больного крепко фиксируют в горизон-
тальном положении. При истерических параличах парализованная
часть тела при этом остается свободной. Важно, чтобы больной
при фиксации почувствовал, что он не может двигаться. Для
этого лучше всего крепко фиксировать больного несколькими
простынями и, кроме того, предложить одному физически здоро-
вому человеку удерживать двумя руками его кисть одной руки,
второму — кисть другой руки, третьему — фиксировать голову,
четвертому — придерживать ноги выше колена.
47»
Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы
вынимают. Берут обычную маску для наркоза достаточных раз-
меров, чтобы прикрыть нос и рот при любых движениях челюстя-
ми. Она может быть легко изготовлена из упругой проволоки;
маска Эсмарха обычно мала. Ее обкладывают более густым слоем
ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира
для наркоза с тем, чтобы все слои ваты и марли в маске были
густо пропитаны эфиром. Маску встряхивают, чтобы с нее стёк
избыток эфира, и внезапно плотно накладывают на лицо больною
на время от нескольких десятков секунд до полутора минут.
На огромную концентрацию паров эфира больной задерживает
дыхание. Он не дышит 5—10—20 с. Далее возникает чувство
сильного страха и начинают проявляться самые легкие начальны*
явления гипоксемии. Больной пытается сбросить маску, вырвать-
ся, однако вырваться немыслимо, он крепко удерживается, маска
плотно прижата. Через некоторое время начинается сильнейшее
психомоторное возбуждение и па высоте его снимается истериче-
ский паралич, больной начинает неистово стучать «парализован-
ными» ногами; если был истерический мутизм, раздается громкий
крик; тут же маску снимают. Больного поздравляют с наступив-
шим выздоровлением, однако продолжают удерживать, не отпус-
кая. Предлагают ему убедиться, что функция полностью восста-
новилась. Нередко первые 1—2 мин больной растерян, налицо
бурные вегетативные проявления, предъявляет неполное устра-
нение истерического симптома. Так, например, несмотря на энер-
гичные предложения врача, лишь слабо двигает ногами, которые
были до этого парализованы. Тогда ему говорят: «Ну что же,
недостаточно еще силы, сила в ногах недостаточна, пожалуй-
ста»,— приглашают кого-либо из присутствующих,—«поддержите
крепко ноги больного, убедитесь, какая в них огромная сила», i
тут же, взяв маску в руки, накладывают ее на лицо больного.
Проходит буквально 2—3—4 с и больной с неистовой силой от-
брасывает ногами того, кто удерживает его ноги. «Ну,— говорят
ему,— вы убеждены теперь, что сила в ногах полностью восста-
новлена». Итак, не отходя от больного, тут же на столе стараются
достигнуть полного устранения истерического симптома.
При таком истерическом симптоме, как, например, глухота,
трудно судить, устранился ли истерический симптом, пока маска
находится на лице больного и контакт с ним затруднен. Тогда
маску снимают через 10—15 с после начала психомоторного воз-
буждения, являющегося одним из ранних и постоянных признаков
задержки дыхания.
В отличие от лечения эфирным раушем больной при этом ме-
тоде не вдыхает пары эфира, опьянения не наступает. Больной
остается все время в ясном сознании и сам сознает, что истериче-
ский симптом устранен, поэтому рецидивов, как правило, не на-
блюдается. Для предупреждения рецидивов в условиях военного
времени важно, чтобы лечение проводилось в присутствии автори-
тетных лиц, например, офицеров.
480
Противопоказаниями к лечению являются гипертоническая бо-
лезнь, выраженный атеросклероз, органические заболевания серд-
ца и резкое общее истощение.
Метрозоловая, камфорная, электросудорож-
ная терапия применялась отдельными авторами для лечения
затяжных истерических моносимптоматических расстройств в ты-
ловых госпиталях во время второй мировой войны (Ю. А. Пово-
ринский, 1944; И. М. Фейгин, 1944; R. Good, 1941; A. Torrie, 1944;
С. Kenton, 1946, и др.). Данные об эффективности ее противоре-
чивы. Так, указанные выше авторы наблюдали устранение истери-
ческих симптомов в большинстве случаев. Требовалось от одного
до шести припадков. Лечение нередко приходилось прерывать
из-за категорического отказа больного продолжать его. W. Rous-
sel, Brain, Е. Strauss (1946) пришли к выводу, что истерические
моносимптомы обычно противодействуют электросудорожной те-
рапии. В американской армии во время войны в Корее (1950—
1953) электросудорожная терапия была основным методом лече-
ния истерии. Применялся, как судорожный, так и бессудорожный
вариант (особенно мучительный)—по одному сеансу в день в
течение 7—10 дней. Возвращалось в строй до 60—70% солдат
(цит. по Л. И. Спиваку, 1962).
Судорожная терапия не является психотерапевтическим мето-
дом. Однако при лечении истерии некоторых авторов привлекало
то, что она вызывает ужас перед повторными припадками, вслед-
ствие чего «помогает заставить больных отказаться от болезнен-
ного симптома». Учитывая небезопасность метода, возможность
тяжелых осложнений (органические изменения в головном мозге,
переломы костей и др.), применение его для лечения истерии не-
целесообразно. Этот метод нередко вызывает у больных представ-
ление, что их считают симулянтами, «наказывают», либо столь
тяжелыми больными, что применяют такое лечение. Последнее
укрепляет представление о наличии тяжести заболевания, что
также нежелательно. Данный метод лечения противопоказан для
лиц, перенесших травму головного мозга, в том числе воздушную
контузию, а также при ряде соматических заболеваний.
Выбор того или иного метода лечения истории зависит не
только от условий, в которых он проводится (военно-полевые ус-
ловия, госпиталь, глубокого тыла), и отношения врача к тому или
иному методу, но и от формы истерической реакции.
Основным методом лечения истерических припадков, гиперки-
незов, астазии-абазии, соматовегетативных расстройств является
внушение прямое или косвенное во всех его разновидностях. Так,
могут быть рекомендованы внушение наяву, в гипнотическом,
легком наркотическом сне, косвенное внушение с назначением
различных введений медикаментов, а также в сочетании с назначе-
нием транквилизаторов или небольших доз нейролептиков. Воз-
можно также применение кальциевого удара. Нередко положи-
тельный эффект удается получить путем применения метода
игнорирования истерического симптома при одновременной фик-
31—4590
481
сации внимания больного на том или ином имеющемся соматиче-
ском нарушении. При наличии сильного внутреннего сопротивления
лечению все эти методы оказываются часто малоэффективными.
Истерические параличи, мутизм, сурдомутизм, амавроз даже
при большом внутреннем сопротивлении лечению обычно подда-
ются одномоментному устранению методом эфирной маски. Могут
быть также рекомендованы в этих случаях лечение внушением в
сочетании с алкогольным или эфирным опьянением (внутривенное
введение 30—60 мл 33% алкоголя, эфирный рауш), наркопсихоте-
рапия, лечение болевыми дозами тока. При нерезком внутреннем
сопротивлении хорошие результаты дает лечение кальциевым уда-
ром и различные методы прямого и косвенного внушения.
Для лечения истерической, в том числе так называемой трав-
матической глухоты и глухонемоты, кроме того, могут быть реко-
мендованы специальные психотерапевтические приемы. Они осно-
ваны на том, что при истерической глухоте слух фактически со-
хранен — имеется лишь избирательное неслышание окружающего.
€)но очень резко выступает в первые дни болезни (парциальная
или избирательная глухота по А. М. Свядощу, 1945). Так, отме-
чалось, что больные с «полной» двусторонней глухотой в действи-
тельности слышат речь, но не отдают себе отчета в том. При осо-
знании сохранности слуха глухота обычно исчезает и наступает
выздоровление. На этом основаны следующие два психотерапев-
тических приема.
Прием Л. Б. Перельмана (1943) применялся в тыловых госпи-
талях. Больному задают письменные вопросы, на которые он так-
же в письменном виде отвечает, однако, задавая свои вопросы в
письменном виде, врач в то же время громко произносит их вслух.
Постепенно почерк врача становится все менее разборчивым и
тогда оказывается, что больной начинает незаметно отвечать уже
не на написанные, а па услышанные вопросы. Таким образом уста-
навливается, что больной слышит. Он начинает чувствовать это и
сам, после чего истерические симптомы регрессируют.
Прием А. М. Свядоща (1945) применялся во время Великой
Отечественной войны в военно-полевых условиях в первые 2—3
дня заболевания. Был основан на установлении с больным рече-
вого контакта. Внимание больного фиксировалось на его сомати-
ческом обследовании (на степени сохранности слуха внимание не
фиксировалось). Для этого врач считал пульс у больного и далее
проверял реакцию зрачков на свет, затем, ограничивая движение
своих губ при речи (что исключало возможность чтения речи по
губам —способность, которая может развиться только у лиц, дав-
но утративших слух), произносил: «Оскальте зубы», одновременно
демонстрируя это движение своими губами. Далее предлагал
больному показать язык, не сопровождая эти слова показом.
Обычно больной с избирательной глухотой выполнял эти устные
требования и обнаруживал сохранность слуха. Далее врач быстро
переходил к исследованию подвижности глазных яблок. Говорил
. 4S?
больному, показывая свои валец: «Следите глазами за моим
пальцем», и в то же время пояснял это жестами: пальцем второй
руки указывал на глада больного и на свой палец. Потом, поста-
вив свой палец вправо от глазных яблок больного, говорил:
«Смотрите вправо». Далее, передвинув палец налево, говорил:
«Смотрите налево», а затем, передвигая палец направо, говорил:
«Смотрите вверх!» Иначе говоря, первые два предложения со-
провождал соответствующими жестами, последующие — жестами
в противоположную сторону. При этом больной выполнял устные
распоряжения, хотя они расходились с тем движением, которое
делал врач и, таким образом, обнаруживал сохранность слуха и
адекватную реакцию на слуховые раздражения. Если этим же
ровным голосом далее указывалось больному, что он слышит,
обычно больной продолжал утверждать, .что абсолютно глух и
глухота не устранена. Если же спросить: «На какое ухо вы лучше
слышите?» (т. е. допуская существование болезни); и далее, если
у больного имелся одновременно мутизм: «Ну, говорите, вы мо-
жете говорить, откашляйтесь, говорите!», больной обычно отве-
чал, что на одно ухо стал немного слышать и быстро выходил из
болезненного состояния.
Вся процедура обследования и лечения занимает лишь не-
сколько десятков секунд, не требует специального оборудования и
легко осуществима в военно-полевых условиях. Таким образом
удавалось купировать полную истерическую глухоту, глухонемоту
и так называемую постконтузиопную глухонемоту с давностью
болезни до 3 суток в 25% случаев.
Ранняя активная психотерапия истерии позволяет быстро
устранить истерические симптомы и является важным средством
профилактики затяжных истерических реакций, а также психопа-
тизации личности.
В первую и во вторую мировые войны ряд немецких и англо-
американских авторов пришли к выводу, что лица, перенесшие
истерическую реакцию, «потеряны для армии», так как у них в
большинстве случаев наблюдался рецидив заболевания, как только
они попадают во фронтовую обстановку или даже по пути к ней
(Т. Nonne, 1916; F. Lange, 1924; Л. Ludwik, 1947).
Катамнезы, собранные нами во время Великой Отечественной
войны (А. М. Свядощ, 1946), показали, что лица, лечившиеся в
тыловых госпиталях в 1941 —1942 гг. по поводу затяжных истери-
ческих реакций, нередко ввиду остаточных явлений оказываются
небоеспособными, их используют в тылу и обнаруживают у них
склонность к обострениям и рецидивам заболевания. Попавшие
же на фронт, в действующие части, проявляют там боеспособ-
ность и, как правило, у них нс наблюдается рецидива без повтор-
ной контузии. Лечившиеся в войсковом или армейском районе, т. е.
во фронтовых условиях, при возвращении в часть проявляют бое-
способность и у них не отмечается, как правило, рецидива вне
связи с повторной контузией. Отсутствие рецидивов в этих слу-
чаях объясняется высоким идейным уровнем, при котором в пред-
31*
483
ставлении бойца моральное право на оставление поля боя может
дать не страх боевой обстановки, а только ранения, контузия или
заболевание, ведущее к утрате боеспособности.
Мы рассмотрели терапию военных неврозов применительно к
обычным войнам. Ее общие принципы сохранят, вероятно, свою
действенность и в условиях применения средств массового пора-
жения.
А. Е. ЛИЧКО
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОПАТИЯХ У ПОДРОСТКОВ
Психотерапия при психопатиях, в отличие от лечения невро-
зов, разработана недостаточно. Исключение составляет лишь пси-
хотерапия при психастенической или ананкастной психопатии
(М. Е. Бурно, 1974). Еще скуднее опыт в этой области, когда дело
касается подросткового возраста. Так же, как при лечении взрос-
лых, в подростковой психиатрии наибольшее внимание уделялось
психотерапии при неврозах и различных неврозоподобных состоя-
ниях (В. Е. Рожнов, Б. 3. Драпкип, 1979; Л. Е. Личко, 1979; А. И.
Захаров, 1982). До недавнего времени довольно распространенной
была точка зрения, что психотерапия при психопатиях вообще
неэффективна, даже в подростковом возрасте, когда в большинст-
ве случаев психопатии еще только формируются. При психопа-
тиях у детей и подростков рекомендовались только «воспитатель-
ные меры», а при неврозах — психотерапия (G. Gollnitz, Е. Kurth —
цит. по А. Е. Личко, 1979). Подобное противопоставление воспи-
тательных мер и психотерапии совершенно не оправдано. Одной
из особенностей психотерапии в подростковом возрасте является
се тесное переплетение с воспитательными мерами.
Видимо, одной из главных причин «психотерапевтического ни-
гилизма» в отношении психопатий была действительно малая эф-
фективность тех методов и подходов, которые успешно практико-
вались при лечении неврозов и неврозоподобных расстройств. При
большинстве типов психопатий, в отличие от неврозов, подростки
не предъявляют врачу никаких жалоб, не считают себя больными,
не хотят лечиться и не способны критически оценить свое поведе-
ние. В то же время известно, что желание лечиться, избавиться от
тягостных нарушений является одним из решающих факторов
успеха большинства методов психотерапии, используемых при
лечении неврозов.
Неудачи в лечении психопатий подталкивали мысль к тому,
чтобы объяснить этот неуспех конституциональной природой пси-
хопатий — их фатальной, наследственной предопределенностью,
неизбежностью и необратимостью тяжелых девиаций характера.
Действительно, в случаях, когда психопатии формируются в дет-
ском и подростковом возрасте, более половины из них оказывается
конституциональными — «ядерными» по I. Н. Schultz (1936) (цит.
по А. Е. Личко, 1983) и О. В. Кербикову (1962) и меньшая часть
падает на психопатии органические и психопатические развития
4Я4
'(«патохарактерологические формирования» по В. В. Ковалеву,
1979). Роль наследственного фактора в развитии последних весь-
ма ограничена: она обычно сводится к определению «места наи-
меньшего сопротивления», наиболее уязвимого для неблагоприят-
ных внешних биологических и социопсихологических воздействий.
Однако при конституциональных психопатиях далеко не все оп-
ределяется наследственностью. Неблагоприятные влияния среды
способны значительно утяжелить патологические черты характе-
ра, провоцировать длительные декомпенсации, снижать возмож-
ности относительной социальной адаптации. Большинство случаев
так называемых глубоких психопатий (Г. В. Морозов, Д. Р. Лунц,
Н. И. Фелинская, 1976) возникают как следствие «порочного кру-
га», в котором переплетаются и усиливают действие друг друга и
наследственные факторы, и воздействия окружающей среды. Та-
ким образом, конституциональный фактор в генезе психопатий не
может служить оправданием отказа от психотерапии, так как
роль психогений в их формировании остается несомненной.
Некритическое отношение к психопатическим проявлениям у
подростка, его нежелание лечиться также нельзя рассматривать
как основание для отказа от психотерапии. Изменение этого отно-
шения является одной из первых задач для психотерапевтических
и воспитательно-корригирующих воздействий. Для этого поначалу
нередко используемые психотерапевтические приемы вовсе не обя-
зательно обозначить «лечением», а облачать в форму советов,
совместно принимаемых решений, мер для «закалки воли» и т. п.
Иногда у подростков даже приходится прибегать к приему, кото-
рый можно было бы назвать «психотерапевтической ятрогенией»:
намеренно обращать внимание на какие-либо имеющиеся несуще-
ственные расстройства или возможные нарушения, которых под-
росток может опасаться, чтобы пробудить желание лечиться. При-
мером может послужить указание подростку, у которого психопа-
тия осложнилась токсикоманическим поведением (употреблением
различных дурманящих средств), на возможность возникновения
вследствие этого импотенции, что вообще не лишено основания
при развитии токсикомании, хотя поначалу никаких признаков,
позволяющих ее заподозрить, еще пет.
Одной из главных задач психотерапии при психопатии явля-
ется задача повысить уровень критической оценки патологических
особенностей характера и тем самым увеличить компенсаторные
возможности, научив щадить уязвимые места, избегать наиболее
психотравмируюшие ситуации и активно искать пути наибольшей
адаптации. Достигнуть этой цели очень нелегко и тем труднее,
чем тяжелее психопатия.
Однако эффективность зависит также от того, отвечает ли
врач, осуществляющий лечение подростка, определенным требова-
ниям. Известный американский подростковый психиатр W. Schon-
field (цит. по А. Е. Личко, 1979) отметил, что для успеха
лечения врач должен быть настроен на «юношескую волну», обла-
дать определенной симпатией к юношеству, искренним интересом
485
к его жизни, мечтам и тревогам. Появившиеся в новом поколении
интересы и увлечения, иной образ жизни, изменившиеся духовные
ценности, необычная для прошлого поколения манера вести себя,
проявления протеста и'оппозиции к старшим и тому, что ими це-
нится, не должно вызывать у врача раздражения и негодования,
даже сдержанного и подавленного, а лишь пробуждать желание
искренне разобраться в этих изменениях и их причинах и непред-
взято их оценить. Однако, с нашей точки зрения, психотерапевт не
должен подлаживаться под новое поколение, подражать ему в
манере вести себя, одеваться и т. п., демонстрировать отсутствие
психологической дистанции. Это вовсе не сделает врача, как пред-
ставителя старшего поколения, более привлекательным для под-
ростка. Психотерапевт должен расположить к себе иным путем.
Это скорее достигается, если врач, оставаясь представителем своего
поколения, олицетворяет в нем для подростка то положительное,
что тот способен в старшем поколении увидеть.
В контакте с подростком психотерапевт должен обладать боль-
шой гибкостью — уметь быстро переходить в нужный момент от
свободного общения к директивному руководству, от совета к на-
ставлению, от терпеливого выслушивания к активному оспарива-
нию, а от него к сопереживанию. Это умение требуется как при
индивидуальной рациональной психотерапии, так и особенно во
время семейных и групповых психотерапевтических сеансов.
Другим требованием, предъявляемым к подростковому психо-
терапевту, является умение сопереживания. С подростком нельзя
держаться как формально-нейтральное лицо, нарочито выставляя
напоказ свою объективность. Недостаток сопереживания легко
может быть расценен как безразличие, холодность или даже эмо-
циональное отвержение. Подросток в общении прежде всего ищет
сопереживания, так как информацию, советы он легко может по-
черпнуть из множества других источников—из увиденного на
экране телевизора и кино, из услышанного по радио и в чужих
разговорах, из прочитанного и т. п. Нередкое в языке подростка
выражение «меня не понимают» означает, что он не находит со-
переживания. Однако эмоциональные реакции психотерапевта, его
высказывания, ободрения в процессе сопереживания не должны
сопровождаться утратой дистанции. Нельзя допускать ни фа-
мильярности, ни амикошонства —иначе цена сопереживания будет
падать.
С самого начала общения надо быть готовым к тому, что про-
тест подростка в отношении родителей, воспитателей, вообще
старших легко может распространиться на врача. Тем более, что
при психопатиях лишь в редких случаях подросток предстает
перед врачом по собственному желанию — чаще его «направили»,
«привели», да еще против его воли, притом те, кто должен быть
занят его воспитанием и против кого особенно может проявляться
протест. Поэтому подросток должен сразу почувствовать, что врач
к нему относится как к самостоятельной личности, притом не на
гловах, взывая к его «взрослости», а на деле, третируя как ребен-
,486
ка. Подросток должен увидеть, что его слушают и без него за его
спиной никаких решений не принимают. Нами, например, при
первой встрече до установления контакта никогда не использует-
ся беседа наедине с родителями или воспитателями в отсутствие
подростка. Опрос того, кто подростка привел, ведется в присутст»
вии последнего. Подростку предлагается слушать беседу, не встре-
вая в нее, а затем наедине с врачом опровергать, уточнять, исправ-
лять, дополнять все, что о нем было сказано. Во время опроса
родителей надо проявлять сдержанность, в беседе с подростком
наедине держаться свободнее и эмоциональнее.
Нада быть также готовым к тому, что подросток сознательно
или неосознанно может провоцировать психотерапевта на заяв-
ления, высказывания, действия, эмоциональные реакции, которые
подтвердили бы в его глазах собственное предвзятое суждение,
что врач «заодно» с родителями, воспитателями и т. д. Для этого
в ход могут быть пущены и грубость, и насмешки, и показное
пренебрежение, и даже издевки, порою метко задевающие слабые
стороны самого врача. Покуда контакт не установлен, надо быть
очень осмотрительным, чтобы не дать себя спровоцировать. Вы-
зывающее поведение подростка в беседе ис психотерапевтом не
должно оставаться незамеченным. Демонстрация полной невозму-
тимости и безразличия вр’ача к такому поведению может лишь
подтолкнуть к еще большим проявлениям протеста вплоть до
какого-либо эксцесса. Такое поведение должно встретить не толь-
ко спокойное сдержанное осуждение, врач должен показать под-
ростку, что он прежде всего задается целью выяснить, почему тот
так себя ведет. Требуя от подростка, чтобы он изменил подобное
поведение, надо помочь ему — открыть для него путь, чтобы он
смог это сделать — сменить тему беседы на более для него при-
влекательную, рассказать, о каком-либо случае, который легко
может привлечь его внимание и побудить его прокомментировать
и т. п.
Когда же хороший контакт с подростком бывает установлен,
надо готовиться к другой трудности. Сопереживание и участие со
стороны психотерапевта, иногда «впервые», с точки зрения под-
ростка, найденное «понимание» может повести к тому, что под-
росток, особенно оказавшийся в ситуации эмоционального отвер-
жения со стороны близких, начинает воспринимать врача как
своего рода заменителя родителей в эмоциональном отношении.
При этом подросток может проявлять ревность, требовать к себе
особого внимания и т. п. Здесь со стороны психотерапевта требует-
ся особенная гибкость в соблюдении разумных границ. Нельзя
отталкивать подростка, охлаждать вспыхнувшую у него симпатию,
оставлять неудовлетворенной потребность в сопереживании, поз-
волить ему легко «разочароваться»—это может свести на нет все
достигнутые в процессе психотерапии результаты. Ситуация еще
более осложняется, когда приходится сталкиваться с ревностью
родителей, особенно склонных к доминирующей гиперпротекции в
воспитании. Приходится постепенно и тактично расширить круг
487,
сшпатий подростка — включая в него его сверстников, а затем й
б шзких, обучая видеть в них не только отрицательные, но и
положительные черты.
ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ
ОСОБЕННОСТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ
При психопатиях у подростков заостренными или искаженны-
ми оказываются свойственные этому возрасту социально-психоло-
гические особенности: реакция эмансипации, группирования со
сверстниками, увлечения (хобби), формирующееся сексуальное
влечение (А. Е. Личко, 1977, 1983).
Реакция эмансипации проявляется в жажде самостоятельно-
сти в действиях, суждениях и решениях, в*стремлении высвобо-
диться из-под контроля, опеки, надзора родителей, воспитателей,
старших. Эта реакция особенно усиливается при возбудимых (ги-
пертимной, эпилептоидпой), а также при истероидной и шизоид-
ной психопатиях, хотя проявления ее при разных типах психопа-
тий неодинаковы. При гипертимной и эпилептоидной психопатии
эта реакция более сказывается на поступках и действиях, а при
истероидной и шизоидной психопатии на первый план могут вы-
ступать громогласные протестные высказывания. Наоборот, при
сенситивной и психастенической психопатии эта реакция может
быть заметно ослаблена.
В процессе психотерапии нельзя ставить задачей просто пода-
вить усиленную реакцию эмансипации. Это уже пытались делать
родители или воспитатели и результата не получили. Стремление
ее подавить лишь обостряет эмансипационные проявления. В про-
цессе психотерапии надо искать каналы для се разумной реали-
зации, найти области, где подросток может с пользой для себя и
для других проявить свою самостоятельность. Чаще всего для по-
добной «канализации» могут быть использованы другие социаль-
но-психологические особенности подросткового возраста — группи-
рование со сверстниками и увлечения.
Реакция группирования со сверстниками проявляется почти ин-
стинктивной тягой подростков друг к другу. Эта реакция оказы-
вается заметно усиленной при неустойчивой, гипертимной, эпилеп-
тоидпой, истероидной психопатиях. При шизоидной, сенситивной
и психастенической психопатиях хотя тяготение к сверстникам со-
хранено, по его проявления в поведении обычно ослаблены. Про-
явления реакции группирования также неодинаковы при разных
типах психопатии. В группе гипертимный подросток претендует на
роль вожака, за которым с воодушевлением следуют товарищи.
Эпилептоидный подросток среди сверстников желает быть безраз-
дельным властелином, а истероидный жаждет прежде всего «быть
на виду» или по крайней мере в особом положении, готов для
этого довольствоваться даже чисто формальным лидерством. Не-
488
устойчивый тип психопатии предопределяет место ведомого в
группе.
Данную реакцию необходимо особенно учитывать при прове-
дении любого вида психотерапии в группе подростков. Реакция
группирования может стать столь сильной помехой в процессе
психотерапии, что некоторые психотерапевты считают противопо-
казанной групповую психотерапию у подростков с нарушениями
поведения.
Для того чтобы психотерапевтическая группа подростков ус-
пешно функционировала, опа должна стать неформальной, а ее
действительный лидер («вожак»), а не назначенный или безучаст-
но выбранный староста, должен быть в хорошем контакте с пси-
хотерапевтом. Кроме того, группа должна быть подобрана так,
чтобы этот лидер мог осуществлять свои ведущие функции — че-
рез него, его словами и действиями психотерапевт должен главным
образом воздействовать на группу.
Подбирая психотерапевтическую группу, необходимо учиты-
вать закономерности формирования спонтанных подростковых
групп. Существует, по крайней мере, два их типа — жестко регла-
ментированные и свободные подростковые группы. В первых роль
каждого члена строго предопределена, у каждого постоянное ме-
сто в сложной иерархии внутригрупповых взаимоотношений (под-
чиняемость одним, помыкание другими). Вся группа в целом
подвластна одному постоянному вожаку — обычно подростку эпи-
лептоидного или гипертимного типа. Такие группы обычно форми-
руются из асоциальных подростков. Состав таких групп довольно
стабилен. Примкнуть к группе без разрешения вожака немысли-
мо, уйти из нее также бывает непросто — группа может пресле-
довать беглеца.
Свободные подростковые группы отличаются нечетким распре-
делением ролей,' переменным составом (одни приходят, другие
уходят), часто отсутствием постоянного лидера — его функции
могут поочередно исполнять разные члены группы в зависимости
от того, чем.в данное время подростки заняты. Нет каких-либо
особых требований, которым подросток должен отвечать, чтобы
к этой группе примкнуть.
Если психотерапевтическая группа подростков подбирается как
постоянная («замкнутая») на продолжительное время, ее струк-
тура должна быть приближена к жестко регламентированной.
Начинать надо с выбора лидера и группу подбирать так, чтобы он
мог осуществлять свои функции. Поэтому девиация характера у
лидера не должна достигать патологического уровня — не выхо-
дить за рамки акцентуации, даже умеренно выраженной, а пово-
дом для его участия в групповой психотерапии могут быть тран-
зиторные психопатоподобные нарушения поведения («патохарак-
терологические реакции» по В. В. Ковалеву, 1979). Следует учи-
тывать плохую психологическую совместимость гипертимных и
эпилептоидных подростков. Эпнлептоидные подростки лучше уп-
равляются с группой из неустойчивых, а гипертимные легче ли-
489
дируют среди эмоционально-лабильных. Психотерапевт должен
пристально, но незаметно для других следить за лидером, помня,
что эпилептоидный подросток склонен к чрезмерному властвова-
нию, а подчиняя — унижать, а гипертимный— во все встревать
без достаточного такта и всем командовать. Поправлять лидера
надо в индивидуальных с ним беседах.
Наличие в жестко регламентированной группе «оппозиционе-
ра» — одного из членов, пытающегося противодействовать лидеру,
не пропускающему оплошностей последнего, бывает даже полез-
ным. Но если оппозиционер становится активным «антилидером»,
сплачивает вокруг себя сторонников, стремится сам занять лидер-
скую позицию, его лучше вывести из группы. Роль оппозиционера-
одиночки обычно неплохо выполняют шизоидные подростки.
В свободной группе с переменным составом роль лидера в за-
висимости от условий могут играть разные члены группы. В груп-
повой дискуссии это зависит от обсуждаемой темы, во время не-
вербальных видов групповой психотерапии — от используемого
метода. Если во время группового занятия используются элементы
психодрамы, то неплохо лидерские функции осуществляют под-
ростки истероидного типа.
Увлечения (хобби) составляют неотъемлемую часть духовной
жизни подростка. Подросток без увлечений равноценен ребенку
без игр. Ходячее суждение о некоторых подростках, что у них «нет
никаких увлечений» — неверно. Внимательный анализ свободного
времени подростка, как правило, позволяет их обнаружить. Но
место спорта, собирания коллекций, технического конструирования
и т. п., что обычно признается как «хобби», могут занять многие
часы у телевизора, бесконечное «прокручивание» магнитофонных
записей современной музыки, бренчание на гитаре или даже тот
тип увлечений, который был назван нами (А. Е. Личко, 1977, 1983)
«информативно-коммуникативным». Это увлечение заключается в
неутолимой жажде постоянного, по поверхностного общения со
сверстниками, во время которого происходит обмен новой легкой
информацией, не требующей какого-либо обдумывания, критиче-
ской переработки. Оно проявляется каждодневной многочасовой
пустой болтовней со случайными приятелями, глазением на проис-
ходящее вокруг, некоторым интересом к примитивным по содер-
жанию приключенческим, детективным или поражающим вообра-
жение фантастическим фильмам.
В подростковом возрасте, особенно в младшем (12—13 лет) и
среднем (14—15 лет), бывает свойственна порою частая смена
предмета увлечения. Требовать от подростка 12—15 лет, чтобы он
месяцами и годами отдавался одному и тому же занятию и толь-
ко ему, равносильно тому, что ждать от ребенка, чтобы он всегда
играл только в одну и ту же игру. Смена увлечений — это путь
проб и ошибок, необходимых для становления личности подростка.
Значение увлечений в психотерапии при психопатиях у под-
ростков таково, что предлагается даже рассматривать их как осо-
бый вид психотерапии — «хоббитерапию» (Ю. А. Скроцкий, 1978).
490
Беседа с подростком о его хобби может быть использована психо-
терапевтом для установления лучшего контакта. Обсуждение
увлечений может оказаться одним из приемов эмоционального
отреагирования («катарзиса») и одним из подходов для созна-
тельной перестройки личностных отношений. Наконец, объедине-
ние подростков в пары или малые группы «но интересам», т. е.
используя излюбленное хобби, удается противопоставить отрица-
тельному влиянию спонтанных подростковых групп.
Хобби можно рассматривать как одну из форм психологической
защиты. При гипертимных психопатиях увлечение служит для раз-
рядки вечно брызжущей энергии, средством от незнания, куда
себя деть, способно отвлечь от алкоголизации и других нарушений
поведения. При эпилептоидпой психопатии уединенное занятие
любимым делом, требующим ручного мастерства, неторопливой
аккуратности и тщательности выполнения, служит средством ус-
покоения, снимает аффективный накал, позволяет даже побороть
дисфорию, если только со стороны не встревают и не мешают
занятию. При истероидной психопатии удачно выбранное увлече-
ние, максимально использующее действительные способности под-
ростка и позволяющее заставить обратить внимание окружения на
себя, в какой-то мере способно удовлетворить эгоцентризм, благо-
приятствуя относительной компенсации. Примером может послу-
жить участие в художественной самодеятельности.
Особенно велика роль увлечений как формы психологической
защиты при шизоидной психопатии. В самые кризисные моменты
в любимом увлечении, нередко необычном и прихотливом по вы-
бору, шизоидные подростки ищут душевного отдохновения, спосо-
ба уйти, по крайней мере, в психологическом отношении отда-
литься от аффектогенной ситуации. Выбор предмета увлечений
часто бывает причудлив, но тем не менее требует усидчивости и
труда. Приходится встречать разнообразные увлечения — от изу-
чения по самоучителям ненужного иностранного языка или соби-
рания биографий известных деятелей в какой-либо определенной
области, составления чьей-либо генеалогии до собирания коллек-
ций ненужных вещей (этикеток и т. п.) или бесконечного состав-
ления и решения шахматных задач, кроссвордов и пр. Близким
эти занятия кажутся совершенно ненужными, а в критические мо-
менты— непонятной глупостью. На почве этого возникают конф-
ликты, усиливающие декомпенсацию. Если шизоидного подростка
в критические для него периоды (например, после провала на
конкурсных экзаменах) близкие лишают возможности отдаться
любимому хобби, то следствием этого могут быть серьезные нару-
шения поведения или активация другого способа психологической
защиты при шизоидных психопатиях, а именно — уход во внут-
ренний мир фантазий. Этот путь для окружающих может остаться:
незаметен, подросток производит впечатление задумчивого и не-
много отрешенного, что расценивается как вполне «нормальная»
реакция на жизненную неудачу. Однако эта форма психологиче-
ской защиты менее благоприятна, чем хобби, так как обрекает
подростка на безделие, отучает от привычки постоянно трудиться.
Наконец, важной особенностью подросткового возраста явля-
ется формирование сексуального влечения. При психопатиях с
ним могут быть связаны разнообразные нарушения сексуального
поведения — от острых аффективных реакций до отказа от еды,
связанных с дисморфофобическими переживаниями.
Сексуальные девиации при психопатиях нередко становятся
поводом для обращения к психотерапевту. Используется как ин-
дивидуальная рациональная психотерапия, так и (обычно при
невротических наслоениях) суггестивные методы.
При психопатиях в подростковом возрасте нарушения сексуаль-
ного поведения проявляются в трех основных формах: транзитор-
пые сексуальные девиации, формирование из них ложных первер-
зий, становление истинных перверзий.
Транзиторные сексуальные девиации внешне могут быть сход-
ны с перверзиями (гомосексуализмом, эксгибиционизмом и др.),
однако они всегда ситуативно спровоцированы и в дальнейшем,
при повзрослспип и с началом нормальной половой жизни, а то
и до этого, ио с изменением ситуации от них не остается и следа.
Лишь в некоторых неблагоприятных случаях сексуальная девиа-
ция может закрепляться как поведенческий стереотип, становить-
ся дурной привычкой и в будущем может сохраняться наряду с
нормальной половой жизнью или возобновляться при ее вынуж-
денных перерывах — так формируется ложная перверзия. Ею мо-
гут сделаться не только интенсивный онанизм и гомосексуальные
склонности, но и петтинг и даже, по нашим наблюдениям
(Л. Е. Личко, 1983), промискуитет. В последнем случае непрерыв-
ная смена сексуальных партнеров с юных лет, с самого начала
приобретения сексуального опыта, с годами становится необходи-
мой потребностью в сексуальной жизни.
Истинные перверзий отличаются тем, что половое извращение
изначально является единственно возможной или безусловно наи-
более предпочтительной формой удовлетворения полового влече-
ния. Они обычно начинают проявляться с подросткового возраста,
но их распознавание в этом периоде представляет нелегкую задачу.
В пользу истинной перверзий говорит не только склонность к де-
виантному сексуальному поведению (оно может быть и транзи-
торным), но и отвращение к нормальной половой жизни, исключи-
тельно перверзное содержание эротических сновидений и фантазий
во время мастурбации. Правильная диагностика важна, так как
истинные перверзий очень плохо, а по данным ряда авторов со-
вершенно нс поддаются лечению. Все сообщения об успехах лече-
ния гипнозом или иными психотерапевтическими методами не учи-
тывали различий между перверзиями истинными и ложными —
успешные случаи, видимо, относились к последним.
Однако невозможность ликвидировать истинную перверзию
492
при психопатии психотерапевтическим путем не означает, что на-
деленный ею подросток не нуждается в психотерапии. Могут
наблюдаться выраженные депрессивные реакции на собственную
первсрзию, сопровождаемые суицидными мыслями и даже серьез-
ными попытками. При истинных перверзиях задача психотера-
пии— помочь подростку адаптироваться в психологическом отно-
шении к своей перверзий, способствовать его максимальной со-
циальной адаптации и предотвратить столкновение с законом.
Обычно в этих целях используется индивидуальная рациональ-
ная психотерапия, однако она должна строиться пе только на по-
учениях и наставлениях, а использовать все психотерапевтические
механизмы, наиболее эффективные в подростковом возрасте — ог
эмоционального отреагирования до сознательной перестройки лич-
ностных отношений.
При ложных перверзиях и трапзиторных сексуальных девиа-
циях целью психотерапии становится устранение самих извраще-
ний. Для этого используются различные методы индивидуальной
психотерапии — от директивного рационального до различных ва-
риантов суггестивных. Предпочтение одному из них следует отда-
вать, ориентируясь не на вид перверзий (гомосексуализм и т. д.),
а на тип психопатии. При выраженных истероидных и эмоцио-
нально-лабильных чертах более эффективны суггестивные методы,
при других типах психопатий — несуггестивиые.
ЗНАЧЕНИЕ ДЕТСКИХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ
Помимо свойственных подростковому возрасту реакций эман-
сипации, группирования со сверстниками, увлечений и формиро-
вания сексуального влечения при психопатиях могут сохраняться и
достаточно четко выступать детские поведенческие реакции (А. Ро-
rot, 1952; D. Michaux, 1953— цит. по А. Е. Личко, 1977; Г. Е. Су-
харева, 1959; О. В. Кербиков, 1961; В. В. Ковалев, 1979). К ним
относятся реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации и
гиперкомпсисации. Отказ от любой деятельности, от пищи, пассив-
ное вялое безделье встречается как кратковременная депрессив-
ная реакция. Иногда эту реакцию удается спять, добившись эмо-
ционального отреагирования, особенно у сенситивных и эмоцио-
нально-лабильных подростков.
С реакцией оппозиции особенно часто приходится сталкиваться
при истероидной психопатии у подростков. Эта реакция возникает
на утрату или резкое ослабление внимания со стороны значимых
для подростка лиц. В процессе психотерапии реакция оппозиции
может проявляться в отношении лечащего врача. Внешние призна-
ки этой реакции разнообразны — от вызывающего поведения, про-
гулов, побегов из дому до несерьезных попыток самоубийства —
однако на всем лежит печать явной демонстративности, желание
своими поступками привлечь к себе особое внимание. Тактика
493
врача здесь должна быть той же, что описана ранее при всяком
вызывающем поведении подростка. Обусловленные реакцией оп-
позиции действия не должны оставаться незамеченными-т-. это
может подтолкнуть подростка к еще большим эксцессам. Но свои-
ми поступками подросток никогда не « должен добиваться желае-
мого. Если, например, после демонстративной несерьезной суи-
цидной попытки резко увеличивается внимание к подростку со
стороны значимых для него лиц, ему во всем идут навстречу, из-
бавляют от неприятностей или заслуженных наказаний, удовлет-
воряют претензии,’то это способствует закреплению данной формы
проявления реакции'оппозиции, повторению ее в будущем, превра-
щению ее в поведенческий стереотип при любых трудностях в
жизни.
Поэтому к демонстративному поведению необходимо выказать
явно отрицательное, но выраженное в сдержанной форме отно-
шение и разъяснить подростку безуспешность такого поведения,
которое может в будущем только навредить ему самому. Но на-
ряду с этим желательно незаметно подсказать возможный выход
из сложившейся ситуации. Удачное решение проблемы истероид-
ный подросток охотно приписывает самому себе, с удовольствием
«не замечает», что оно было подсказано. Наоборот, его охотное
заявление, что он будет себя вести так, как ему посоветовали,
скорее всего останется неисполненным.
Реакцию оппозиции иногда отождествляют с «реакцией про-
теста». Последнее понятие более широкое — оно включает не толь-
ко реакцию оппозиции, но и реакцию отказа, и отрицательную
имитацию (контримитацию). Протестными являются и некоторые
проявления реакции эмансипации.
Реакция имитации в подростковом возрасте наиболее выра-
жена при неустойчивом типе психопатий. Образцом для подража-
ния становятся наиболее яркие члены асоциальных компании.
В жестко регламентированной спонтанной »подростковой группе
все ее члены в той или иной степени явно и скрыто подражают
своему вожаку. Взрослые реже становятся моделью для подража-
ния. Это могут быть преходящие кумиры молодежной моды или
те, кто достиг успеха на том поприще, где мечтает преуспеть сам
подросток. При истероидной психопатии объект для имитации
обычно выбирается где-то на стороне от компании — подросток
хочет показать свою оригинальность.
Однако та же реакция имитации может способствовать психо-
терапевтическому эффекту некоторых суггестивных методов, ис-
пользуемых в группе. В этих случаях реакция имитации легче
проявляется при наличии истероидных или эмоционально-лабиль-
ных черт. При неустойчивой психопатии в таких условиях реакция
имитации проявляется слабо.
Реакция отрицательной имитации (контримитации) отличает-
ся тем, что все поведение строится по принципу противоположного
от некоего образа. Например, у матери-одиночки, известной сек-
ауащщрй распущенностью, сын-подросток проявляет крайний ас-
494
кетизм и утрированные моральные требования к себе и окружаю-
щим. Иногда отрицательной имитацией обозначает просто подра-
жание социально-отрицательным типам, поэтому правильнее эту
реакцию обозначать как «контраимитацию». Эта реакция может
быть подоплекой психопатического поведения, что обнаруживается
при эмоциональном отреагировании.
Реакция компенсации сводится к тому, что слабость и неудач-
ливость в какой-либо значимой для подростка области он стре-
мится восполнить успехами в другой. Например, неспособность в
учебе угнаться за товарищами и связанные с этим попреки родных
и учителей и насмешки одноклассников компенсируются отчаян-
ным озорством, стремлением завоевать среди сверстников репута-
цию бесстрашного. Если в процессе психотерапии обнаруживается,
что нарушения поведения в значительной мере обусловлены реак-
цией компенсации, надо попытаться вместе с подростком найти
какую-либо область, где он мог бы показать свои успехи, напри-
мер, какое-либо увлечение, занимаясь которым можно было бы ут-
вердиться среди сверстников.
Реакция гиперкомпенсации иногда понимается просто как чрез-
мерная компенсация, достигающая патологического уровня. Од-
нако французские психиатры, использовавшие этот термин (А. Ро-
rot, 1952— цит. по А. Е. Личко, 1977) вложили в этот термин иной,
оригинальный смысл. Здесь настойчиво и упорно добиваются ус-
пеха именно в той области, где ощущают свою несостоятельность.
Хромающий с детства подросток достигает успехов в занятии ка-
ким-либо видов спорта, страдающий заиканием настолько на-
учается маскировать свой дефект, что выступает в концертах
самодеятельности с художественным чтением и т. п. В силу реакции
гиперкомпенсации стеснительные девочки стремятся к обществен-
ной работе, а робкие боязливые мальчики отчаянной и безрассуд-
ной смелостью хотят «закалить свою волю». Постоянная нереши-
тельность и вечные колебания при психастенической психопатии в
силу гиперкомпенсации неожиданно оборачиваются безапелля-
ционным суждением или скоропалительными решениями в ситуа-
циях, где как раз требовалась неторопливая осмотрительность и
осторожность. Как правило, такие поступки бывают обречены на
неудачу и это еще более усиливает непрестанные сомнения и ко-
лебания. Реакция гиперкомпенсацин бывает особенно выраженной
при сенситивной и психастенической психопатиях. При рациональ-
ной психотерапии встает задача сменить реакцию гиперкомпенса-
ции на компенсацию—направить усилия подростка туда, где он
скорее может преуспеть.
ОСНОВНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
В подростковом возрасте при психотерапии психопатий более
всего проявляются следующие психотерапевтические механизмы.
1. Механизм эмоционального отреагирования, катарзиса, рас-
крытия затаенных переживаний. Для подростка важна не только
495
возможность рассказать о том, что наболело, что от всех скры-
валось, по и ощутить при этом сопереживание, почувствовать, что
его «понимают». Подобное раскрытие, обычно сопровождаемое вы-
раженной эмоциональной реакцией, приносит весьма ощутимое, но
чаще всего непродолжительное облегчение, так как проблема
остается нерешенной, выхода из ситуации не находят. Вслед за
эмоциональной реакцией, как правило, наступает некоторое ду-
шевное расслабление и в этот момент подросток становится осо-
бенно восприимчивым к психотерапевтическим воздействиям, ис-
ходящим от того, в ком нашел сопереживание.
Катарзис издавна рассматривался как психотерапевтический
прием. На заре развития психоанализа Фрейда ему уделялось
большое внимание. Современными неофрейдистскими школами
(«А glossary...», 1968) катарзис рассматривается не как психо-
терапевтический механизм, а как чисто «техническая процедура».
Его роль считается второстепенной, а эффективность слабой. Дей-
ствительно, при катарзисе выступают не какие-либо подсознатель-
ные мотивы, а раскрывается то, что хорошо сознавалось, но
скрывалось от других, и поэтому получаемые сведения не дают
простора для психоаналитических построений.
В подростковом возрасте эмоциональное отреагирование вы-
ступает прежде всего как психотерапевтический механизм, кото-
рый может быть использован при разных видах психотерапии и
достигнут различными методическими приемами.
2. Механизм эмоционального консонанса представляет собой
своего рода «эмоциональное заражение» в группе. Используется
во время групповой психотерапии и проявляется распростране-
нием в группе подростков единого эмоционального настроя. Поло-
жительные эмоции, полученные в силу такого консонанса, оказы-
вают либо успокаивающее, либо активирующее, подымающее то-
нус действие. Но тот же эмоциональный консонанс можег обер-
нуться заражением отрицательными эмоциями — тревогой, стра-
хом, унынием, озлоблением.
Не всякая групповая психотерапия использует этот психотера-
певтический механизм. Чаще всего он выступает во время какой-
либо совместной деятельности, сопровождаемой однотипным эмо-
циональным компонентом — в занятиях ритмикой, гимнастикой,
некоторыми видами труда, требующими особенно тесного взаимо-
действия. Вероятно, одним из самых сильных эмоционалыю-консо-
нирующих факторов является хоровое пение.
3. Механизм неосознанной перестройки личностных отношений
начинает использоваться психотерапевтом с первого контакта с
подростком — эмоциональным тоном беседы, сопереживанием, тем.
как и о чем ведется беседа. Когда у психотерапевта с подростком
устанавливается хороший контакт, уже тогда под его влиянием
начинается неосознанная еще перестройка отношений. Суггестив-
ные методы также используют этот механизм, хотя их воздействие
только этим не ограничивается. Неосознанная перестройка отно-
шений происходит и при «хоббитерапии», и при некоторых невер-
496
бальных методах групповой терапии. Обычно неосознанная пере-
стройка отношений является лишь этапом последующего созна-
тельного их изменения в том же направлении.
4. Механизм активной осознанной перестройки личностных от-
ношений наиболее целенаправленно используется при рациональ-
ной психотерапии. Этот механизм лежит в основе «патогенетиче-
ской психотерапии» (В. Н. Мясищев, I960; Б. Д. Карвасарский,
1982). Однако данный механизм включается и при других видах
психотерапии, в том числе и при суггестивных.
Конечно, психотерапевтические воздействия не исчерпываются
использованием перечисленных механизмов. Многие из них еще
недостаточно изучены. Здесь были упомянуты лишь те, которые
наиболее ярко выступают при психотерапии психопатии в подрост-
ковом возрасте,
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
ВИДОВ ПСИХОТЕРАПИИ
В подростковом возрасте могут быть использованы все виды и
методы психотерапии, которые практикуются у взрослых. Но при
психопатиях далеко не все из них оказываются 'достаточно эф-
фективными. Чаще всего приходится комбинировать разные мето-
ды или переходить от одного метода к другому. Психотерапия
всегда начинается с индивидуальной и лишь затем по мере надоб-
ности и возможности переходят к семейной и групповой.
Индивидуальная психотерапия начинается с первого контакта
с подростком. При психопатиях у подростков чаще всего прибега-
ют к индивидуальной рациональной психотерапии. Ее классический
вариант—убеждение логическими доводами — эффективен бывает
лишь в случае, если с подростком установлен хороший контакт и
психотерапевт почувствовал, что стал для подростка авторитетом.
Чаще и больше приходится прибегать к дискуссионному варианту
рациональной терапии — ко взаимному обсуждению, обмену ин-
формацией. В ходе этих бесед надо стремиться использовать ме-
ханизм эмоционального отреагирования. Последнее не обязательно
должно сопровождаться бурной аффективной реакцией. Важным
его признаком является момент, когда подросток сам, по своей
инициативе начинает говорить о волнующих его проблемах, отно-
шениях и т. п. Однако чем более выраженной бывает эмоциональ-
ная реакция, тем обычно сильнее вслед за пей наступает состоя-
ние душевного размягчения — этот момент желательно не про-
пустить: подросток делается доступным убеждению — рациональ-
ной директивной психотерапии. Но даже при хорошем контакте
методы директивной и недирективной (дискуссионной) рациональ-
ной психотерапии приходится чередовать.
При рациональной психотерапии у подростков W. Saameli
(1978) рекомендует строить беседу на фактах, давать им беспри-
страстную и всестороннюю оценку, а разговор вести быстро и иа-
32—4590 497
пористо, принимая во внимание, что в этом возрасте решения
принимаются в более быстром темпе, чем это делают взрослые.
Однако последняя рекомендация совершенно не приемлема при
эпилептоидной психопатии.
Суггестивные психотерапевтические методы у подростков при
психопатиях имеют ограниченное применение. Психопатические
нарушения поведения этим методам, как правило, не поддаются.
Лишь некоторые элементы внушения и Самовнушения как приемы
снятия эмоционального напряжения удается использовать при ла-
бильно-аффективной, сенситивной, астенической и, в меньшей ме-
ре, при истероидной психопатии.
Семейная психотерапия при психопатиях у подростков являет-
ся одним из самых важных, но и самых трудных, а то и практиче-
ски неосуществимых методов лечения. Страдающие психопатиями
подростки, как правило, происходят из дисгармоничных семей.
В этих семьях и другие члены нередко бывают наделены психопа-
тическими чертами характера. Родители подростка, страдающего
психопатией, зачастую плохо представляют особенности его ха-
рактера и уже поэтому предъявляют ему неадекватные требова-
ния, прибегают к таким воспитательным мерам, которые бьют по
«слабым местам» характера и тем отягощают декомпенсации, а то
и вовсе устраняются от воспитания подростка.
Семейная психотерапия начинается с так называемого «семей-
ного диагноза». (J. Howells, 1971—цит. по А. Е. Личко, 1979). Под
этим подразумевается не постановка диагноза в клиническом
понимании этого термина, а определение типа семьи, выяснение
особенностей внутрисемейных отношений, конфликтов или пато-
логической зависимости между членами семьи, отношение каждого
члена к подростку и его к каждому члену семьи. Важнейшим
здесь является определение степени дисгармоничности семьи. Чем
менее гармоничной является семья, тем менее адекватное отноше-
ние устанавливается в пей к подростку. Чем более выражена
патология характера у подростка, тем менее он способен понять
отношение к себе и тем хуже в семье адаптируется.
Э. Г. Эйдмиллер (1978) в целях семейной психотерапии у под-
ростков, страдающих психопатиями, предлагает различать сле-
дующие виды семей.
1. Гармоничная семья отличается теплой привязанностью ее
членов друг к другу. Их роли в семье не конкурируют, а допол-
няют одна другую. Никто не узурпирует себе функций другого
члена (например, бабушка не стремится оттеснить мать в воспи-
тании ребенка), но и никто не игнорирует своих обязанностей
(например, родители не переваливают воспитание подростка на
других). В семье отсутствуют стойкие конфронтирующие группи-
ровки (мать с сыном против отца, родители против подростка и
т.п.). Гармоничные семьи встречаются в случаях органических и
редко конституциональных психопатий у подростков; психопатиче-
ские развития (патохарактерологические формирования) всегда
имеют место у подростков, выросших в дисгармоничных семьях.
498
2. Негармоничная семья характеризуется тем, что либо одни
из родителей занимает слишком доминирующее, а другой слиш-
ком зависимое или устраненное от семейных дел положение
(«семейный перекос»), игнорируя своими семейными обязанно-
стями, переваливая их на другого, либо интересы одного из чле-
нов семьи явно удовлетворяются в ущерб интересам других. В
таких семьях истинное партнерство всегда отсутствует.
3. Распадающаяся или распавшаяся семья, где уход одного
из родителей назревает или риск его всегда высок, или действи-
тельный разрыв между родителями уже произошел и семья со-
храняется лишь формально, или, наконец, один из родителей уже
отделился от семьи, даже завел другую, но еще сохраняет кон-
такт с прежней и несет какие-то функции ее члена (например,
при конфликтах с одним из родителей подросток переходит к
другому и обратно, или мать, не управляясь с психопатичным
подростком, «вызывает» ушедшего из семьи отца, используемого
только как орудие для наказаний).
Следует заметить, что неполная семья (отсутствие отца или
матери) сама по себе не оказывает на подростка такого травми-
рующего действия, как семья распавшаяся или распадающаяся.
В современную эпоху около 20% подростков растет в неполных
семьях и не обнаруживают ни личностных девиаций, ни нару-
шений социальной адаптации. Неполная семья может быть впол-
не гармоничной, но, конечно, достигнуть этой гармоничности в
ней гораздо труднее, чем в полной.
Еще труднее достичь гармоничности взаимоотношений в так
называемой «искаженной» семье, т. с. там, где имеются отчим
или мачеха. Если они появляются в детстве, то при желании
обычно легко могут установить хорошие отношения с пасынками
и падчерицами. Однако их появление/ когда в семье имеется под-
росток, делает эту задачу во много раз более трудной.
4. Ригидная псевдосолидарная семья внешне может произво-
дить впечатление вполне благополучной. На самом деле в ней
господствует безоговорочная диктатура одного из членов с за-
висимым положением других. Весь уклад жизни, все взаимоот-
ношения жестко регламентированы семенным лидером. Поло-
жение подростка, страдающего психопатией, в такой семье
зависит прежде всего от типа его психопатии. При гинсртимном
и лабильно-аффективном типе подросток начинает бурно реаги-
ровать, бунтовать, вырывается из-под власти семейного лидера.
Сенситивные и психастенические подростки смиряются, но тихо
страдают от недостатка эмоциональной теплоты. При шизоидной
психопатии подросток может относительно адаптироваться в та-
кой семье, создавая свой маленький автономный мирок, обере-
гаемый от вторжения властного лидера. При эпилептоидной и
истероидной психопатиях обычно возникают тяжелые затяжные
конфликты с властелином семьи, нередко кончающиеся факти-
ческим разрывом с семьей.
32*
499
Кроме определения типа семьи, «семейный диагноз» включает
оценку вида неправильного воспитания. Это особенно важно при
психопатических развитиях (патохарактерологических формиро-
ваниях), когда патологическая аномалия характера образуется
вследствие того, что данный вид неправильного воспитания ока-
зывается ударом по «месту наименьшего сопротивления» при
данном типе акцентуации характера.
Наибольшее значение имеют следующие виды неправильного
воспитания.
1. Гипопротекция является одним из наиболее распро-
страненных видов. Подросток растет без достаточного надзора и
опеки и при полном безразличии семьи к его интересам, увлече-
ниям, планам. Даже если материальная сторона жизни подростка
обеспечивается достаточно, то в духовной жизни он оказывается
полностью предоставленным самому себе.
Встречается скрытая гипопротекция, когда контроль за под-
ростком как будто бы осуществляется, но фактически оказыва-
ется довольно формальным. Подросток чувствует, что родным
не до пего, что они заняты собою и целиком поглощены своими
интересами, что их родительские обязанности им тягостны, и
они нспрочь Переложить их на кого-нибудь другого, и умело
научается обходить поверхностный контроль.
2. Доминирующая гиперпротекция в последние
десятилетия стала довольно частой. Чрезмерная непрерывная
опека, мелочный контроль за каждым шагом, за каждой мину-
той, целая система постоянных запретов, а главное — полная не-
возможность для подростка когда-либо принимать самостоятель-
тельное решение, третирование подростка как ребенка, полное
отстранение его от решения всех семейных дел (от того, как про-
вести свободный день, до обсуждения предстоящих покупок для
пего же) — все это подавляет у подростка чувство ответственно-
сти, лишает всякой самостоятельности, не приучает разумно
пользоваться свободой. В какой-то момент у многих подростков
доминирующая гиперпротекция резко обостряет реакцию эман-
сипации, в результате чего сразу напрочь рвутся все родитель-
ские запреты.
3. Потворствующая гиперпротекция состоит не
столько в усиленном контроле (здесь его подростки научаются
обходить), сколько в чрезмерном покровительстве, в освобожде-
нии подростка от всех скучных повседневных обязанностей, от
необходимости самому преодолевать обычные жизненные труд-
ности. Нередко это дополняется курением фимиама мнимым та-
лантам и преувеличиваемым способностям. Тем самым культи-
вируется эгоцентрическое стремление всегда быть в центре вни-
мания окружения и все желаемое получать без особого труда.
4. Потворствующая гипопротекция как вид не-
правильного воспитания описана А. А. Вдовиченко (цит. по
А. Е. Личко, 1983). Недостаток родительского надзора сочета-
ется со вседозволенностью для подростка за пределами дома —
500
он привыкает к тому, что за свои провинности он наказан не бу-
дет, так как родители любыми путями и средствами его выгородят,
перевалят вину на других, освободят от неприятностей, защитят
и не дадут «в обиду». Такое воспитание облегчает вступление
на делинквентный путь.
5. Воспитание в «культе болезни» было описано
Е. С. Ивановым (цит. по А. Е. Личко, 1983) у детей и подростков
с церебральными параличами. Однако нами оно было обнару-
жено у подростков, страдающих различными хроническими со-
матическими заболеваниями, например, бронхиальной астмой.
На болезни подростка непрерывно фиксировано все внимание
семьи. Незаметно подростку прививается мысль, что болезнь
дает ему «особые права»: все должны во всем идти навстречу,
исполнять желания, ограждать от неприятностей, делать всяче-
ские поблажки. В итоге культивируется нс только эгоцентризм,
но и крайний эгоизм и рентные установки.
6. Эмоциональное отвержение со стороны ро-
дителей может быть явным, открытым, но чаще скрытым.
В первом случае подростку прямо выказывают свое холодное
или враждебное отношение, не скрывая, что он — не нужен,
мешает жить. Во втором случае силой разума и воли ро-
дители подавляют свое неприязненное отношение к подростку
и даже иногда прикрывают его утрированной заботой и показ-
ным вниманием. Но подросток чувствует искусственную вымучен-
ность этих забот, невольно ощущает, что им тяготятся, что он —
обуза, что без него родителям было бы вольготнее и легче. Но,
главное, подростку не достает искреннего эмоционального тепла.
7. Условия жестоких взаимоотношений в семье
обычно сочетаются с эмоциональным отвержением подростка. Жес-
токие отношения могут проявляться открыто—суровыми расправа-
ми, чинимыми над подростком за его мелкие проступки, и еше
более тем, что на нем «срывают зло» на других. Но эти же отно-
шения могут быть скрыты от посторонних взоров — без громких
скандалов, шумных ссор и драк в семье может царить атмосфе-
ра бездушного отношения друг к другу, забота только о самом
себе за счет интересов и нужд других членов, отсутствие всякой
взаимопомощи и поддержки. Ту же систему отношений подро-
сток легко может переносить за пределы семьи.
8. Условия повышенной моральной ответст-
венности чаще всего создаются, когда родители лелеют боль-
шие надежды в отношении будущего своих детей. Подросток чув-
ствует, что от него ждут многого, зачастую совершенно для него
непосильного. Большинство подростков, однако, довольно про-
хладно воспринимают завышенные экспектации родителей и толь-
ко при наличии выраженных психастенических черт такое воспи-
тание оказывается трудно переносимым.
9. Противоречивое воспитание имеется тогда,
когда в семье каждый из родителей, а то еще и другие ее члены
придерживаются в отношении подростка различных, порою про-
501
тивоположных воспитательных стилей. При этом такие воспита-
тели конкурируют, а то и открыто конфликтуют друг с другом.
Например, может сочетаться эмоциональное отвержение со сто-
роны родителей и потворствующая гиперпротекция со стороны
бабушки, доминирующая гиперпротекция одного из родителей
if потворствующая другого и т. д. Пагубность подобных ситуаций
осложняется еще и тем, что они создают больший риск для не-
благоприятного влияния на слабые стороны характера подростка.
Вслед за семейным диагнозом решается вопрос о возможно-
сти и целесообразности проведения семейной психотерапии и тех
членах семьи, которые могут и должны быть к ней привлечены.
Далее наступает «реконструктивный период» семейной психоте-
рапии. Его задача — совместное решение в отношении внутри-
семейных конфликтов и перестройка взаимоотношений. В слу-
чаях распадающейся или распавшейся семьи реконструкцию
заменяют поиски адаптации к новым условиям жизни.
Даже если поставленные перед семейной психотерапией цели
достигаются (отношение к подростку меняется в нужную сторо-
ну, особенности психопатических черт его характера понимаются
и учитываются другими членами семьи, сам подросток научается
в какой-то степени корригировать свое неправильное отношение
к близким), то при наличии психопатии у подростка достигнутое
равновесие обычно оказывается неустойчивым и необходимой
оказывается «поддерживающая семейная психотерапия»
(Э. Г. Эйдемиллер, 1978), особенно при возникновении новых
кризисных ситуаций.
Методика семейной психотерапии при психопатиях у подрост-
ков сводится к следующему. Она начинается с индивидуальных
бесед психотерапевта с отдельными членами семьи. По мере
установления с ними контакта, установления «семейного диаг-
ноза», выявления сущности внутрисемейных конфликтов и осо-
бенностей взаимоотношений оцениваются перспективы коррекции
неправильных отношений, разрешения конфликтов, сближения
позиции разных членов семьи. Затем переходят к следующему
этапу — беседам с парами наиболее близких членов семьи 'друг
с другом (отец и мать, мать и сын и т. д.). На этом этапе полез-
ным иногда бывает включение отца или матери или обоих в
группы родителей из разных семей (групповая родительская пси-
хотерапия) для совместного обсуждения типичных конфликтов,
для демонстрации моделей решения противоречий и т. п. Лишь
после такой предварительной подготовки психотерапевтические
сеансы проводятся со всей семьей. В остальном методы семейной
психотерапии не отличаются от тех, которые используются при
кризисных ситуациях у взрослых (В. К. Мягер, Т. М. Мишина,
1979).
Групповая психотерапия при психопатиях у подростков мало
разработана. Трудности ее проведения создаются особенностя-
ми возраста, в частности, реакцией группирования со сверстни-
ками, и самой психопатией — большинство таких подростков
502
плохо адаптируются в группах. О реакции группирования под-
ростков в виде склонности сплачиваться в спонтанные нефор-
мальные группы было сказано выше.
Во всяком случае установлено, что создание «гомогенных»
групп, состоящих только из подростков с психопатическими про-
явлениями, не показано. Возможности участия в «гетерогенных»
группах весьма разнятся в зависимости от типа психопатии. На-
пример, подростков с сенситивной и психастенической психопа-
тией лучше включать в группы больных неврозами, в том числе
в постоянные, «замкнутые» группы. В остальных случаях под-
ростков с психопатиями чаще приходится лишь эпизодически
включать в занятия «открытых» групп с меняющимся составом.
Из методов групповой психотерапии чаще всего используются
групповые дискуссии и некоторые формы невербальной терапии,
в особенности те, где участвует психотерапевтический механизм
эмоционального консонанса. Темы для дискуссий выбираются
актуальные для подросткового возраста: поначалу больше отвле-
кающие — обсуждение хобби, кумиров моды, а затем более ост-
рые — отношение к родным, отношение к товарищам, выбор
жизненного пути, способы преодоления различных трудностей.
Следует учитывать, что большинство подростков не любят пуб-
лично делиться своими переживаниями и проблемами открыто.
Поэтому наиболее приемлемым является метод «анонимного об-
суждения» или метод «зеркала» (С. С. Либих, 1974). Психоте-
рапевтом или кем-либо из членов группы рассказывается история
жизни, поступки и решения какого-либо остающегося неизвест-
ным подростка пли неназванным участника группы. Эта история
становится предметом обсуждения, в ходе которого выявляются
и взаимно корригируются неправильные отношения. Но даже в
эффективно функционирующих группах и при соблюдении ано-
нимности подросток в группе может неожиданно подвергаться
сильным отрицательным воздействиям (почувствовать себя уни-
женным, осмеянным, отринутым другими и т.п.), сгладить ко-
торые в последующем бывает очень нелегко.
Более щадящими являются невербальные групповые методы
(психогимнастика и т. п.), а также отвлекающие дискуссии.
Использование суггестивных методов в группах подростков
при психопатиях весьма ограничено. Аутотренинг в группе может
быть применен при астенической и сенситивной психопатии —
такие подростки могут включаться в группу больных неврозами.
«Поведенческая» психотерапия в группе при психопатиях раз-
работана крайне мало. Сенситивные и шизоидные подростки,
страдающие от неспособности вступать в контакт, даже формаль-
ный, с посторонними, могут включаться в группы взрослых, ис-
пользующих элементы психодрамы с разыгрыванием бытовых сцен,
во время которых происходит обучение адекватному поведению
во время различных обыденных ситуаций. Такие подростки легче
осваиваются в группе взрослых, чем среди подростков на таких
же психотерапевтических занятиях.
503
ПРОБЛЕМА ПЕРВОГО КОНТАКТА
Первый контакт с подростком является решающим в психо-
терапии подростков (В. Е. Рожнов, Б. 3. Драпкин, 1979). В боль-
шинстве случаев в данном возрасте симпатии и антипатии вспы-
хивают моментально, с первой встречи, а с ними доверие или
настороженность, расположение или противодействие.
Невозможно начинать беседу с незначимых индифферентных
или, казалось бы, привлекательных для подростка тем, вроде
расспросов о хобби. При психопатиях подросток предстает перед
врачом обычно в связи с серьезными нарушениями поведения.
Если беседу начинать с других тем, то это не будет способство-
вать установлению доверия, а скорее, заставит подростка запо-
дозрить какой-то подвох или желание подольститься или разго-
вор покажется несерьезным. Психотерапевт должен сам из уст
подростка услышать о его нарушениях, трудностях, проблемах,
надеждах, не полагаясь на сведения от других или имеющуюся
документацию.
Первую беседу удобно вести, придерживаясь определенного
тактического плана. Начинать приходится с причины обраще-
ния— какие события, какие нарушения или чье желание послу-
жили для него поводом. Поначалу лучше ограничиться теми све-
дениями, которые дает подросток, пусть даже скудными или
весьма сомнительными, дав понять, что к этому еще придется
вернуться.
Иногда подросток с самого начала уклоняется от контакта —
нс хочет говорить ни о своем поведении, ни о психотравмирующей
ситуации, заявляя, что врачу и так уже должно быть все из-
вестно. Тогда можно прибегнуть к особому приему (А. Е. Личко,
Л. Б. Богадоиовская, Э. Г. Эйдемиллср, 1973 — цит. по А, Е. Лич-
ко, 1977, 1983): самому сообщить подростку сведения, которые о
нем были получены от родных, из школы, из диспансера, из ми-
лиции и т. д. и предложить исправить, что он считает неверным,
устранить неточности, объяснить противоречия, дополнить, про-
комментировать, опровергнуть. Наблюдая при этом за реакцией
подростка, нетрудно бывает заметить, что на одни темы подрос-
ток говорит легко и свободно, а другие старается обойти, на что
он особенно эмоционально реагирует, а что его мало волнует.
Но даже если сразу удается получить обстоятельные ответы,
в начале беседы лучше удовлетвориться тем, что охотно сообща-
ется, и перейти к собиранию сведений о жизни подростка в це-
лом, продолжая учитывать эмоциональную окраску ответов, а
также то, о чем говорится неохотно или уклончиво. Обычно
бывает необходимо получить следующие сведения (А. Е. Личко,
1983).
1. Отношение к учебе — любимые и нелюбимые предметы,
причины неуспеха, отношения с учителями, имевшиеся наруше-
ния дисциплины и их объяснения.
504
2. Планы на будущее в отношении продолжения учебы, вы-
бора профессии, способность соотносить здесь свои возможности
с предстоящими трудностями.
3. Отношения со сверстниками — предпочтение одного близ-
кого друга или компании приятелей и как они выбираются — по
определенным качествам или случайно. Положение подростка в
группе, к которой он примыкал, бывает выяснить непросто — под-
ростки обычно избегают говорить об этом, уверяя, что были «как
все»: скорее признаются, если подвергались преследованиям
сверстников.
4. Увлечения (хобби) в настоящем и в прошлом, под чьим
влиянием были выбраны, каковы были достигнутые результаты,
почему заброшены, чем в будущем хотелось бы заняться.
5. Отношения с родителями и внутрисемейные отношения —
состав семьи, кто в детстве занимался воспитанием, кого из чле-
нов семьи подросток считает наиболее близким, находит ли у
кого «понимание», с кем в конфликтных отношениях и почему.
Важно выяснить, имеются ли, с точки зрения подростка, конф-
ликты между другими членами семьи, в чем их сущность и на
чьей стороне подросток.
В случае распавшейся семьи важно знать, когда разрыв ро-
дителей произошел и как реагировал на это подросток, поддер-
живается ли какой-либо контакт с тем, кто ушел из семьи.
Полезно также бывает услышать от подростка, какими черта-
ми характера наделен каждый из членов семьи. Хотя при пси-
хопатиях способность такой оценки может быть недостаточной,
а сами оценки искаженными, но это может понадобиться для
последующей семейной психотерапии.
6. Нарушения поведения в прошлом — прогулы, их причины,
выпивки, знакомство с другими дурманящими средствами, воз-
раст, когда начал курить, побеги из дома и их причины. Бывал
ли задержан милицией и за что, взят ли на учет инспекцией по
делам несовершеннолетних и, если взят, то почему.
7. Наиболее тяжелые события в прошлой жизни — какие под-
росток сам считает таковыми и какова была реакция на них.
Наличие в прошлом суицидальных мыслен и попыток — причи-
ны их.
8. Перенесенные соматические заболевания важны не сами
по себе, а тем, сказались ли на учебе, на положении среди свер-
стников. Наличие в настоящем и прошлом нарушений спа, аппе-
тита, самочувствия.
9. Сексуальные проблемы. Прежде, чем затронуть эту тему,
лучше пояснить, что врача эти данные интересуют прежде всего
как возможный источник неприятных переживаний, волнений,
беспокойств. Нужно заверить подростка, что все сообщаемые им
сведения без его согласия никому переданы не будут, и это обеща-
ние должно неукоснительно соблюдаться. Важно выяснить оценку
подростком своей привлекательности, наличие психических травм,
опасений по поводу своей сексуальной неполноценности.
505
Раскрытие сексуальных переживаний и подтверждение суи-
цидальных мыслей в прошлом служит показателем высокой сте-
пени откровенности.
В заключение следует снова вернуться к тому, что было отло-
жено в начале — к тем обстоятельствам, нарушениям поведения
и психотравмирующей ситуации, которые послужили поводом для
направления подростка к врачу. Когда контакт установился,
можно проявить большую настойчивость, чтобы получить более
полные и точные сведения.
Беседу с подростком надо вести наедине и в свободной непри-
нужденной форме. Нежелательно во время беседы делать какие-
либо записи — это многих подростков настораживает. Лучше
также, чтобы не чувствовалось, что беседа ведется по какому-то
заранее намеченному плану.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ РАЗНЫХ
ТИПАХ ПСИХОПАТИЙ
На основании имеющихся сведений и в процессе беседы обыч-
но бывает уже возможным получить представление о типе пси-
хопатии. Диагностика этого типа очень важна — от типа в зна-
чительной мере зависит вся психотерапевтическая программа.
Широкая группа «возбудимых» психопатий по О. В. Керби-
кову (1961) в целях построения психотерапевтических программ
нуждается в дифференциации. В этой группе оказываются и ги-
пертимные, и лабильно-аффективные, и эпилептоидные психопа-
тии — психотерапевтические подходы при которых существенно
отличаются (А. Е. Личко, 1977; 1983).
Гипертимные психопатии. У подростков с этим типом психо-
патии гипертимность редко бывает единственной чертой — на нее
наслаиваются обычно черты другого тина, чаще всего — неустой-
чивого, истероидного, или гипертимность сочетается с выражен-
ной эксплозпвпостыо. Тем не менее, гипертимность оказывается
всегда основной, базисной чертой характера. Такие подростки
благодаря своей широкой неизбирательной общительности не
представляют особых трудностей для первого ' контакта. Они
обычно адекватно реагируют на доброжелательное отношение и
искренний интерес к их проблемам. В контакте надо избегать
чрезмерной директивности, проявления безапелляционной вла-
сти — это обостряет реакцию эмансипации. Они обычно нетер-
пеливы, поэтому разговор надо вести в живом темпе, не задер-
живаясь подолгу на одной теме, не боясь отвлечений. Однако
гипертимные подростки при хорошем контакте всегда пытаются
взять инициативу беседы в свои руки, начать командовать, вы-
двигать условия. Поэтому следует особо опасаться утраты ди-
станции, фамильярности в отношениях. Расположение к врачу
лучше создается, когда гипертимный подросток чувствует в нем
независимую самостоятельную личность.
После установления контакта индивидуальная рациональная
психотерапия обычно строится как дискуссионная и состоит, в
506
основном, из анализа примеров из жизни подростка и рассказан-
ных психотерапевтом из его опыта. Обсуждение этих примеров
должно ненавязчиво подводить подростка к собственным выво-
дам. Но подтолкнуть к этим выводам бывает легче, чем заста-
вить выполнить намеченное. В таких беседах подросток должен
сам уяснить слабые стороны своего характера: непереносимость
однообразного образа жизни, монотонного, требующего мелочной
аккуратности труда, одиночества, лишения компании сверстни-
ков, а также невоздержанность своих реакций па проявления вла-
ствования со стороны. Гипертимные подростки особенно тяжело
переносят те психические травмы, которые сопровождаются вы-
нужденным ' безделием. Когда сложившиеся ситуации задевают
именно слабые стороны данного типа характера, то это влечет
за собой тяжелые декомпенсации психопатии — это должно быть
разъяснено семье. Другая сторона «ахиллесовой пяты» гипер-
тимного типа — неразборчивость в выборе приятелей, нетерпели-
вость, неумение обуздать свои желания, стремление всегда коман-
довать другими, во все вокруг встревать и неизбежные из-за
этого неприятности и конфликты должны быть наглядно пока-
заны подростку на примерах из его собственной жизни.
При гипертимной психопатии для предотвращения тяжелых
декомпенсаций необходимо соблюдение двух условий — предо-
ставить отдушину для реализации всегда брызжущей энергии и
дать возможность как-то удовлетворить свою потребность в ли-
дерстве среди сверстников. Для первого чаще всего удается
привлечь какое-нибудь увлекательное хобби. Для второго при
хорошем контакте можно попытаться выдвинуть на роль нефор-
мального лидера при проведении групповой психотерапии, но
лучше в незамкнутой группе, с меняющимся составом, при широ-
ком использовании невербальных методов и при отсутствии в
группе эпилептоидных подростков, с которыми неизбежно начи-
наются конфликты. Семейная психотерапия обычно бывает не-
легкой — долго приходится иметь дело по отдельности с под-
ростком и с его семьей, покуда их позиции сблизятся настолько,
что их можно будет объединить.
Среди психотерапевтических механизмов особенно действен-
ными оказываются путь от неосознанной к сознательной пере-
стройке отношений и эмоциональный консонанс. При выражен-
ной эксплозивности психотерапия должна проводиться на
фоне лечения транквилизаторами или седативными нейролепти-
ками.
Лабильно-аффективная психопатия. Контакт хорошо устанав-
ливается, когда подросток не только чувствует искреннее благо-
желательное отношение психотерапевта, но и находит определен-
ное сопереживание. Желательно добиться эмоционального
отреагирования с полным раскрытием переживаний. Используя
наступающее вслед за эмоциональным отреагированием душев-
ное расслабление делает доступным директивным наставлениям,
даже с элементами суггестии («внушение наяву»), В дальней-
507
шем подростку этого типа необходима постоянная эмоциональная
поддержка, сопереживание. Рано надо начинать семейную пси-
хотерапию, имея целью постепенно отыскать пути к такой под-
держке в самой семье.
С той же задачей можно прибегнуть к групповой психотера-
пии — поначалу невербальной, а затем в умеренной степени дис-
куссионной. Удача достигается, если кто-либо из членов группы
становится партнером для сопереживания.
Самой тяжелой психической травмой для подростка этого
типа оказывается эмоциональное отвержение со стороны эмоцио-
нально значимых лиц — родных, близких или друзей-сверстников,
к которым возникла сильная привязанность.
Для уменьшения аффективной взрывчатости периодически
приходится прибегать к длительному лечению транквилизатора-
ми или седативными нейролептиками. Однако лечение психотроп-
ными средствами всегда должно сочетаться с психотерапией.
Иногда для уменьшения аффективной возбудимости удается при-
влечь занятия аутотренингом.
Среди психотерапевтических механизмов при данном типе
психопатии наиболее действенными оказываются и эмоциональ-
ное отреагирование и эмоциональный консонанс — перестройка
личностных отношений осуществляется с их помощью.
Эпилептоидная психопатия. Контакт лучше устанавливать
вне периода дисфорий и аффективного напряжения. Первые шаги
обычно облегчают внимание эпилептоидного подростка к своему
здоровью, своим делам, к собственному благополучию. Наиболее
действенной оказывается индивидуальная рациональная психоте-
рапия. Добиваться эмоционального отреагирования не стоит —
аффекты склонны затягиваться. Но надо побуждать подростка
«выговориться» спокойно, неторопливо, без эмоций — это сни-
мает аффективное напряжение и излишнюю настороженность.
Обсуждение лучше начинать с положительных качеств эпилеп-
тоидпого характера—любви к порядку, осмотрительности, трез-
вости расчетов, оценок, планов. Лишь постепенно можно пере-
ходить к неприятным событиям в жизни подростка и к анало-
гичным примерам, приводимым врачом, которые свидетельствуют
о том вреде, который наносит эпилептоидному подростку его
несдержанность в аффекте и склонность к приступам мрачно-
тоскливого настроения. Надо, чтобы подросток сам пришел к
выводу о необходимости избегать ситуации, провоцирующие аф-
фект, «не заводиться», а в периоды мрачного настроения искать
уединения и успокоения в любимых занятиях. Следует объяснить,
с помощью наглядных примеров опасность' именно для такого
типа характера алкогольных опьянений (а не только вреда алко-
голя для здоровья), которые вследствие неспособности сдержать
себя грозят тяжкими последствиями.
Семейные конфликты у подростков эпилептоидного типа
обычно трудно поддаются коррекции. Подросток претендует в
семье на роль властелина, которого все должны ублажать, и
508
трудно добиться, чтобы он кому-либо по доброй воле готов был
в чем-то уступать.
Очень важно помочь найти подходящее' хобби, которое по-
могало бы снять аффективное напряжение. Обычно это должны
быть такие занятия, во время которых нет нужды взаимодейст-
вовать с другими, например, ручные поделки, коллекционирова-
ние, индивидуальные занятия спортом и т. п. Включение эпилеп-
тоидных подростков в групповую психотерапию бывает затруд-
нено— лидировать они не умеют—начинают властвовать,
подавлять других, а допустить, чтобы вожаком был другой, не
хотят. Но иногда бывает полезным лишь временно включать их
в группу для подтверждения положений, выдвинутых во время
индивидуальной психотерапии. Однако невербальные методы в
группе (ритмика, гимнастика, особенно хоровое пение) вполне
могут быть использованы. Эмоциональному консонансу такие
подростки обычно бывают подвержены и он может действовать
на них весьма благоприятно. Многие эпилептоидные подростки
с удовольствием поют в хоре и говорят, что пение способно улуч-
шать у них настроение.
Так называемые «тормозимые» или астенические психопатии
также, как и «возбудимые», в целях психотерапии нуждаются в
разделении. К ним прежде всего относятся психопатии психасте-
нические и сенситивные.
Психастеническая психопатия. Обычно в подростковом воз-
расте не бывает тяжелых декомпенсаций. «Расцвет» психопатии
наступает при повзрослении и вступлении в самостоятельную
жизнь. Возможно, что период учебы и жизнь па попечении роди-
телей или в интернате не создают больших нагрузок на слабое
место Психастенического характера — не предъявляет повышен-
ных требований к чувству ответственности. Когда все регламен-
тировано, все заранее известно и расписано, когда нет нужды
самостоятельно принимать важные решения и нет необходимости
отвечать не только за свои действия, но и за других — созда-
ется ситуация относительного комфорта.
Психотерапия при испхастеинческоп психопатии у подростков
’це отличается от того, что применяется у взрослых (М. Е. Бурно,
1979). Хорошее развитие интеллекта у психастеников способст-
вует пониманию логических рациональных доводов. Однако в
подростковом возрасте при психастенической психопатии, учиты-
вая, что характер еще формируется, нужно шире применять не-
вербальные методы психотерапии в группе, например, занятия
ритмикой, психогимнастикой. Надо побуждать подростка учить-
ся живому восприятию окружающего, умению схватить и запом-
нить мельком увиденное, даже поощрять живое фантазирование
и этим отвлекать от бесплодного мудрствования, самокопания,
«словесной жвачки».
Способности к эмоциональному отреагированию и эмоцио-
нальному консонансу при психастенической психопатии весьма
невелики и в силу этого их психотерпевтическое значение до-
509
вольно ограничено. Наиболее действенный цуть — сознательная
перестройка отношений с широким использованием для этого
невербальных методов воздействия.
Сенситивная нсиховатия. Установить контакт бывает не так
легко, но не из-за замкнутости, как может показаться на первый
взгляд, а из-за стеснительности и подозрительной мнительности.
Тем не менее, потребность поделиться затаенными переживания-
ми бывает довольно сильной. Эмоциональное отреагирование
может наступить неожиданно и бывает очень бурным. Однако за
ним может последовать не душевное расслабление, а стыд за
несдержанность, ожесточение в отношении себя («зачем распус-
тился»), Ключ к контакту иногда удается подобрать в той об-
ласти, где сенситивный подросток стремится к гиперкомпенса-
ции — эта реакция обычно бывает сильно выражена.
При установившемся контакте полезными бывают многократ-
ные продолжительные беседы с детальным разбором всех фактов
и ситуаций, опровергающих убеждение подростка в собственной
неполноценности и мнительную тревожность в неблагоприятном
отношении окружающих. Разубеждениям поддаются медленно,
хотя слушают их обычно охотно, проявляя недоверчивую осто-
рожность.
Включение в семейную психотерапию также должно быть по-
степенным, начинать надо с наиболее близких членов семьи.
Включение в групповую психотерапию должно быть крайне ос-
торожным и обязательно сочетаться с продолжающейся индиви-
дуальной психотерапией. Целью групповой психотерапии здесь
является не публичное обсуждение конфликтных ситуаций и вы-
ходов из них, а, в основном, обучение вступать в формальные
контакты с малознакомыми и незнакомыми людьми и поведению
в различных бытовых ситуациях. Толкать па раскрытие своих
переживаний в группе не следует, по пассивно обогатиться опы-
том, слушая других, бывает полезно.
Наиболее действенной оказывается сознательная перестройка
отношений. С ее помощью надо попытаться защитить самое сла-
бое место сенситивного типа — постоянные опасения по поводу
возможного осуждения, насмешек, предубеждения, неприязни со
стороны окружающих, особенно сверстников.
Особое положение среди «возбудимых» и «тормозимых» пси-
хопатий заняли шизоидная, истероидная и неустойчивая психо-
патии. Их не удалось отнести ни к возбудимым, ни к тормозимым.
Шизоидная психопатия. Неформальный контакт достигается
с большим трудом и далеко не всегда. Поначалу приходится до-
вольствоваться формальными ответами. Многие шизоидные под-
ростки совершенно не выносят, когда к ним «лезут в душу».
Поэтому, стремясь к неформальному контакту, надо избегать
излишней напористости. Даже в беседе наедине иногда прихо-
дится прибегать к приемам, аналогичным «зеркалу» и «аноним-
ному обсуждению» при коллективной психотерапии (С. С. Либих,
1974). Отношение к различным проблемам приходится выскд-
510
зывать самому психотерапевту, следя за реакцией подростка и
незаметно провоцируя его на комментарии. Признаком преодо-
ления психологического барьера — перехода от формального кон-
такта к неформальному — служит момент, когда шизоидный под-
росток начинает говорить сам, по своей инициативе, иногда на
тему неожиданную и далекую от обсуждения. Останавливать его
не следует: чем дальше, тем раскрытие может быть все большим.
С какого-то момента можно лишь постепенно направлять беседу
в нужном направлении.
Необходимо учитывать еще одно свойство шизоидной нату-
ры — истощаемость в контакте. Тогда остается неожиданно круто
перейти к новой теме.
Возможности семейной психотерапии часто оказываются ог-
раниченными. Иногда приходится довольствоваться беседами
с семьей без подростка или с ним и с кем-то из членов
семьи.
Важное место в жизни шизоидного подростка занимают из-
любленные хобби — эти занятия становятся средством психоло-
гической защиты в трудных ситуациях. Групповая терапия мало-
эффективна. Эмоциональному консонансу шизоидные подростки
плохо поддаются. Ошибочным является суждение, что шизоиды
лучше осваиваются в малых группах. Чем меньше группа, тем
труднее сохранить эмоциональную дистанцию — в толпе можно
оставаться одиноким, в большом сборище легче выбрать того,
с кем по прихотливому желанию шизоидный подросток готов
установить контакт. В малой группе становится неизбежным
неформальный, эмоциональный контакт со всеми се членами.
Устанавливать такой контакт сразу с группой лиц, среди кото-
рых имеются те, кто вовсе не импонирует вкусу, оказывается для
шизоидного подростка непосильной задачей. Такие подростки
легче адаптируются в малой группе взрослых, где они могут ос-
таваться в стороне, сохраняя определенную эмоциональную ди-
станцию.
Эмоционального отреагирования у шизоидов нередко добиться
не удается. Рациональную психотерапию приходится строить це-
ликом на сознательной перестройке отношений.
Истероидная психопатия. Эгоцентричность облегчает первый
контакт, если дать подростку почувствовать интерес к нему, как
к личности. Контакт здесь легче установить, чем сохранить в
дальнейшем. При истероидной психопатии, в отличие от истери-
ческого невроза, суггестивные методы оказываются малоэффек-
тивными. Они могут быть использованы для снятия отдельных
невротических симптомов, которые иногда возникают на фоне
одного из вариантов истероидной психопатии — лабильно-истеро-
идного типа (А. Е. Личко, 1977, 1983), где наряду с чертами
истероидности отмечается выраженная эмоциональная лабиль-
ность.
Чаще в подростковом возрасте на истероидную основу наслаи-
ваются черты неустойчивого типа со всеми свойственными этому
511
типу нарушениями поведения, которое нередко приобретает на-
рочито демонстративный характер—вызывающее поведение в
общественных местах, бравирование алкоголизацией и т. п. В
кризисных ситуациях, при грозящих наказаниях, при ударах по
эгоцентризму, риске оказаться «униженными» в глазах сверст-
ников такие подростки склонны к демонстративным суицидным
попыткам. Толчком к последним часто служит также крах завы-
шенных притязаний, перспектива разоблачения приукрашиваю-
щих свою особу выдумок.
При истероидно неустойчивой психопатии суггестивные мето-
ды не оказывают действия. В этих случаях показана индивиду-
альная рациональная психотерапия. Демонстративное поведение,
демонстративные аффективные реакции никогда не должны под-
крепляться выполнением требований и желаний. Иногда они
высказываются открыто, иногда же истероидные подростки ведут
себя так, чтобы об этих желаниях «догадались». Удовлетворение
притязаний или освобождение от заслуженных наказаний лишь
спосбствуст укреплению стереотипа данного нарушения поведе-
ния. Если демонстративной угрозой суицида добились своего,
ту же угрозу будут использовать еще и еще. Наборот, подросток
должен убедиться, что таким путем он ничего не достигнет, а,
наоборот, навлечет на себя только дополнительные неприятности
и осложнения.
При рациональной психотерапии надо стремиться к тому,
чтобы подросток сам увидел непривлекательную сторону своей
претенциозной демонстративности. Но одновременно надо поощ-
рять реальные достижения и способности. Для снижения уровня
эгоцентризма Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий (1982) реко-
мендуют рассказывать о других.
Задачей семейной психотерапии является прежде всего рас-
крытие перед родными пагубности потворствующей гиперпротек-
цип или потворствующей гипопротекци, если они имеют место.
Обычно в таких семьях, когда ребенок превращается в подрост-
ка, начинает назревать кризисная ситуация. Привыкнув с дет-
ства быть в центре внимания в семье, истероидный подросток
ту же потребность переносит в подростковую реакцию группи-
рования со сверстниками, но здесь такого внимания не находит
или быстро его утрачивает. Тогда родители становятся для него
«козлом отпущения». Для них оказываются неожиданными не-
померные требования, грубость и холодность, когда они не в
силах их выполнить. Родителям бывает непонятна «черная небла-
годарность» подростка за их безграничную любовь.
Участие в групповой психотерапии бывает полезным для ис-
тероидных подростков, особенно если широко используются
невербальные методы. Обладая обычно хорошей артистичностью,
здесь они оказываются на высоте и получают безболезненное
для других удовлетворение собственного эгоцентризма. В груп-
повых дискуссиях их полезно привлекать к анонимным обсужде-
ниям, докладывать истории, подлежащие рассмотрению в группе,
512
и ставить в положение, когда другими членами группы на пред-
лагаемых моделях активно осуждается претенциозность и демон-
стративность.
Эмоциональное отреагирование как психотерапевтический ме-
ханизм при истероидных психопатиях имеет весьма ограниченное
значение. Несмотря на внешне бурные проявления эмоций, это
обычно лишь спектакль, призванный привлечь к себе внимание.
Способность к эмоциональному консонансу у истероидной нату-
ры также невелика — быть рядовым участником общего настроя
не представляется для них привлекательным. Хотя истероидные
подростки обычно неплохо чувствуют еще назревающее в группе
настроение, но заманчивой бывает лишь роль его первого выра-
зителя, застрельщика, зачинщика.
Неустойчивая психопатия. Этот тип психопатии у подростков,
пожалуй, является самым неблагодарным для психотерапии. Ни
рациональные, ни суггестивные, ни иные методы не действуют
достаточно эффективно. Единственный путь — использовать от-
рицательные качества неустойчивого типа — подчиняемость более
стеничным сверстникам, трусость, неспособность противостоять
большинству. Положительное дисциплинирующее влияние мож-
но осуществить в замкнутой группе с сильным лидером и соци-
ально позитивными установками. Обычно это удается достичь в
воспитательных учреждениях со строгим дисциплинарным ре-
жимом.
Э. М. ДВОРКИН
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СОВМЕСТИМОСТЬ
СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ
(сексуальные дисгармонии)
В настоящее время сексопатолог занимается наряду с лече-
нием развившихся форм болезней психогигиенической и психо-
профилактической работой со здоровыми партнерами (консуль-
тирование молодоженов и др.), а также психокорригирующей
и педагогической работой с парами, находящимися в предпа-
тологическом состоянии (сексуальные дисгармонии). Второе и
третье направление его деятельности имеет едва ли не ведущее
значение.
ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ КАК ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА
Согласно Г. С. Васильченко и И. С. Кону, половая жизнь —
это «совокупность соматических, психических и социальных про-
цессов, в основе которых лежит и посредством которых удовлет-
воряется половое влечение». Следовательно, половая жизнь не-
возможна вне целенаправленной и специфической деятельности
33—4590
513
человека, включающей в себя самые разнообразные психические
уровни и механизмы.
Норма и патология в сексуальной жизни. Понятия нормы и
патологии в половой жизни крайне неопределенны. На это уже
обратил внимание Н. В. Иванов (1966), предлагая понятие «диа-
пазона приемлемости». «Сексуальная норма» особенно изменчива
в количественных показателях (частота половых сношений, их
длительность, число оргазмов, анатомические показатели, техни-
ческие варианты и пр.), но она также весьма различна и в каче-
ственном отношении. Достаточно сравнить сексологическую лите-
ратуру XIX в.— начала XX в. с современной, чтобы увидеть всю
разницу в подходе к количественным и качественным парамет-
рам нормальной половой жизни. Это видно на примере совре-
менной трактовки проблемы онанизма, «половых излишеств»,
«функциональной спинальной импотенции» и многого другого.
На понятие нормы сексуальной жизни оказывают влияние мно-
гочисленные исторические, философские, этнографические, социо-
логические, психологические, этические и др. факторы. Например,
увеличение продолжительности жизни современных людей по-
влекло за собой проблему нормальной половой жизни в пожи-
лом и позднем возрасте, а нарастание некоторых заболеваний
(например, сердечно-сосудистых) ставит вопрос о разработке
понятия и организации нормальной сексуальной жизни у лиц,
перенесших серьезные соматические заболевания. Общая тенден-
ция сводится к двум принципам: 1) более тесное, системное рас-
смотрение половой функции в контексте деятельности всех систем
организма; учет всей совокупности процессов этой деятельности
для определения границ нормы половой жизни у каждого отдель-
ного человека; 2) приоритет качественных, конечных результатов
половой деятельности перед формально-количественными пока-
зателями, многие из которых отражают лишь предрассудки или
пережитки обычаев и взглядов, не подкрепляемых научными
доказательствами. Полноценная половая жизнь должна опреде-
ляться следующими показателями:
1) наличием у женщины физиологического оргазма после
каждого полового акта или, во всяком случае, после 75% поло-
вых актов;
2) наличием в этих же пределах психоэмоционального оргаз-
ма у мужчины и женщины (во всяком случае, в течение первых
десяти лет совместной жизни);
3) удовлетворением мультиоргастической потребности у жен-
щин (оргастическая серия), если таковая имеется. При этом
следует исключить патологические состояния, а именно, нимфо-
манию;
4) совпадением диапазонов приемлемости у обоих супругов
и отсутствием других видов сексуальных дисгармоний;
5) продуманной и адекватной системой предохранения от бе-
ременности с сохранением периодической возможности попада-
ния спермы в женские половые органы.
514
ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКАЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ
РАБОТА СО ЗДОРОВЫМИ ПАРТНЕРАМИ
Г. С. Васильченко указывает на то, что довольно часто к сек-
сопатологу обращаются здоровые мужчины с жалобами на нару-
шение половой функции, хотя в действительности такого наруше-
ния нет («мнимая импотенция»). Соглашаясь с тем, что такие
больные действительно часто обращаются за помощью, мы, тем
не менее, не считаем их здоровыми, т. к. указанные жалобы у них
большей частью имеют болезненный характер (навязчивые и
сверхценные идеи, фобии, а в редких случаях даже бредовые
образования). Они могут оформляться в ипохондрический синд-
ром различного генеза, а также быть проявлением депрессивных
состояний. О психотерапии этих состояний будет сказано далее.
Под здоровыми в сексуальном отношении людьми мы пони-
маем здоровых не только в соматическом, но и в нсйропсихиче-
ском плане. У них, в первую очередь, отмечается дефицит
необходимых знаний в области взаимоотношений с лицами про-
тивоположного пола, неразвитость адекватных эмоций, невоспи-
танность этических категорий, относящихся к этим вопросам.
На практике эти общие недостатки предстают в следующем виде.
1) Неправильное понимание мужчиной женщины. Отсутствие
реального понимания женщины и развитие двух типичных оши-
бочных позиций: а) принижение женщины, потребительский
взгляд на нее; б) возвышение, «обоготворение» женщины, мысль
о невозможности контакта с нею. Обе ошибочные позиции про-
исходят от того, что мужчина проецирует па женщину свои соб-
ственные психологические конструкции, вместо того, чтобы стре-
миться реально изучать окружающих людей.
2) Неправильное понимание женщиной мужчины. Чаще все-
го мужчина понимается как потребитель («ему нужно только
одно»), эгоист в половой жизни.
3) Отсутствие адекватных эмоций у мужчины проявляется
либо в ненужной деловитости, рационализме, приземленное™ в
период сексуального сближения, либо в отвлеченном фантазиро-
вании, аффектации чувств, следовании «книжным» абстрактным
эмоциям, моде и т. д. У женщины — неспособность к «отдаче»,
трезвая рассудочность, практицизм, мелочные заботы.
4) Невоспитанность этических категорий сводится к отсут-
ствию альтруизма в сексуальных взаимоотношениях лиц обоего
пола, «половому эгоизму», который ведет к «сексуальному оди-
ночеству» даже во время полового общения, отсутствию пони-
мания друг друга. На практике это полностью исключает психо-
эмоциональный оргазм у обоих партнеров, а часто и физиологи-
ческий оргазм у женщин.
Отсутствие адекватных эмоций, невоспитанность эстетических
и этических компонентов приводит к своеобразному искажению
половой жизни, наблюдающемуся чаще всего после 30 лет —
«стандартизации и монотопизации половой жизни» (С. С. Либих,
33:
515
1982). Стандартизация и монотонизация половой жизни не яв-
ляется сексуальным расстройством в полном смысле слова. Одна-
ко она широко распространена и ведет к неудовлетворенности
женщин и мужчин, увеличивает риск супружеской неверности.
Мотивом полового акта для мужчины становится самоутвержде-
ние, доказательство супружеской верности, чувство долга; для
женщины —«выполнение супружеских обязанностей». Возрастает
формальная регулярность половых актов («по субботам», «два
раза в неделю» и т. д.), уменьшается или полностью исчезает
подготовительный период, ласки становятся однообразными, по-
зиции полового акта неизменными, техника сексуальной близости
упрощенной. Оба партнера (но особенно женщина) стремятся к
тому, чтобы половое общение было короче, оргазм у женщины
отсутствует. Объяснение сексуальными партнерами такого поло-
жения также довольно однообразно: «усталость», «нет условий»,
«привычка» и т. д.
При психогигиенической работе со здоровыми людьми при-
меняются разнообразные приемы: беседы с мужчиной и женщи-
ной отдельно, общая беседа, задания на дом и разбор отчетов
партнеров (заочный тренинг супружеской пары). Укажем вкрат-
це основные моменты содержания таких бесед.
В половой жизни оба партнера активны и оба несут ответ-
ственность друг перед другом за качество и результат сексуаль-
ного общения. Однако активность мужчины и активность жен-
щины неоднородны, что и давало в прошлом основание говорить
о пассивной роли женщины в половой жизни. Как мужчина, так
и женщина создают необходимый психологический климат до и
во время половой близости, но действуют они каждый специфи-
ческими для них средствами. Кроме того, надо учитывать психо-
логические типы мужчин н женщин, т. к. каждому из них свой-
ственны разные потребности и типы ролевого поведения во время
половой близости (подробнее — см. раздел сексуальных дисгар-
моний).
В предварительном периоде важнейшее место принадлежит
пониманию партнерами друг друга. Понимание — сложный ин-
теллектуально-эмоциональный феномен. В нем различаются осоз-
наваемая и неосознаваемая (интуитивная) стороны. Понимание
тесно связано с умением наблюдать, а интуитивное понимание —
и предвосхищать желания и потребности другой стороны. Однако
отсутствие понимания партнерами друг друга во время половой
близости крайне распространено. Оно связано с двумя основ-
ными недостатками: либо с отсутствием интереса к пониманию
партнера, либо с перенесением на партнера своих потребностей
и переживаний. Подробный расспрос обратившихся за консуль-
тацией лиц в этом отношении должен быть максимально объек-
тивен, чтобы не индуцировать их, и лучше, если вначале они
сами в свободной форме, но очень подробно расскажут о себе.
Большинство консультируемых интересуются техникой поло-
вой жизни. Мы считаем, что игнорирование этой тематики спе-
16
циалистами при беседе (например, с молодоженами) приносит
вред. Многие проблемы решаются только рекомендацией опре-
деленных технических приемов (например, при высоком стоя-
нии клитора, своеобразном расположении эрогенных зон и т. д.).
Однако и в этом случае мы объясняем, что техника — это ско-
рее форма сексуального общения, в то время как его содержа-
ние—удовлетворение психологических потребностей. Каждый
технический прием имеет психологическое содержание. Такой
подход предохраняет от стандартизации и монотопизацип поло-
вой жизни. На основе единства формы и содержания, учета пси-
хологических и физиологических потребностей партнеров мы
рекомендуем разнообразие технических приемов (например, по-
зиций полового акта, фрикций — по скорости и виду, ласк в
предварительном периоде и т. д.). Супруги обязательно знако-
мятся с типичными кривыми копулятивною цикла (ио W. II. Mas-
ters и V. Е. Johnson) и технические рекомендации увязываются
с закономерностями и содержанием каждого периода этих кри-
вых.
Анализируя эти кривые, мы указываем на наиболее частые
ошибки. Слишком ранний переход от предварительного периода
к половому акту увеличивает нагрузку на соматическое состоя-
ние мужчины. Оргазм наступает позже, особенно у тревожно-мни-
тельных и истеричных женщин. Поэтому для мужчин пожилого
возраста и перенесших те или другие соматические заболевания
(особенно сердечно-сосудистые) мы рекомендуем более позднее
начало полового акта (например, па восходящей кривой после
стадии «плато»). То же самое рекомендуется при тенденции к
преждевременному семяизвержению. В ряде случаев мы рекомен-
дуем начинать половой акт уже непосредственно в предоргасти-
ческий период у женщин, что дает им уверенность в обязательном
наступлении оргазма, а мужчинам — определенное самоутвержде-
ние, избавляет их от страха оказаться несостоятельными.
По вопросу оргазма у женщин существуют большие расхож-
дения у специалистов. Некоторые из них считают, что при отсут-
ствии выраженного желания женщины иметь оргазм (что проис-
ходит от незнания закономерностей нормальной половой жизни)
врачу-сексопатологу нет необходимости обучать супружескую пару
достижению оргазма у жены. Мы не согласны с этим. Допуская
необходимость осторожности в санитарно-просветительной работе
(например, в публичных лекциях для населения) для того, чтобы
не образовать у супругов ятрогений (которые могут привести и к
конфликту между ними), мы в консультативной беседе считаем
необходимым всесторонне выяснить и последовательно устранить
все, нарушающее развитие у женщины полноценного оргазма (как
физиологического, так и психоэмоционального).
Нами разрабатывались и успешно применялись такие формы
работы, как решение сексологических задач и домашние задания.
В сущности, это элементы социально-психологического сексологи-
ческого тренинга, о котором писали W. Н. Masters и V. Е. Johnson,
517
S. Kratochvil и др., но приспособленного к сложившейся практике
амбулаторной помощи в нашей стране и этическим нормам и обра-
зу жизни нашего населения.
Сексологические задачи формулировались как ситуации, имев-
шие место у анонимной пары; одному из партнеров (или обоим
одновременно) давалось задание найти выход из этой ситуации,
предложить определенную тактику поведения. Задача могла
усложняться по ходу ее решения введением дополнительных дан-
ных. После раздельного опроса супружеской пары давались за-
дания на дом. Эти задания могли даваться и обоим супругам
одновременно. В заданиях соблюдался принцип постепенности и
сочетания психологических и сексологических сторон общения; в
дальнейшем результаты обсуждались вместе с врачом. В Ленин-
граде заочный социально-психологический и сексологический тре-
нинг супружеской пары проводился С. А. Гуревичем.
Психогигиеническая и психопрофилактическая работа с прак-
тически здоровыми людьми может проводиться и в группе. При
этом следует, по нашему мнению, учитывать следующее.
Группы не должны создаваться как специальные сексологиче-
ские группы. Программа занятий в них должна быть гораздо шире.
Она посвящается проблеме поведения человека в группе, его само-
и взаимооценке, самоутверждению в группе, улучшению возмож-
ностей общения. Тем самым сексологическая тематика естествен-
но сочетается с более широким кругом вопросов, имеющих, тем
не менее, к ней прямое отношение.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СОВМЕСТИМОСТЬ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ
Мы рассматриваем психологическую совместимость как дина-
мическое понятие. Совместимость появляется не сразу (часто
через 1—3 года после брака). Кроме того, психологическая сов-
местимость может быть парциальной (частичной). В формирова-
нии психологической совместимости супругов наряду с осознан-
ными отношениями и ценностями играют роль и неосознаваемые
психические процессы (установка, идентификация образа и эта-
лона и пр.). Половое поведение, набор ласк, в которых нуждается
партнер, и набор ласк, который предлагается ему, могут не сов-
падать.
В настоящее время у молодых людей, живущих половой
жизнью, ведущее место среди половых проблем занимают сексу-
альные дисгармонии. Они не являются заболеваниями в полном
смысле этого слова, а скорее, представляют собой область пред-
патологии, т. е. состояния, которые при неблагоприятных обстоя-
тельствах могут привести к развитию функциональных половых
заболеваний, а при своевременной их коррекции приводят к вос-
становлению нормальной половой деятельности. Сексуальные дис-
гармонии, в строгом смысле слова, требуют не лечения (в том
числе психотерапевтического), а психокорригирующей работы,
518
Помощь такого рода чаще оказывается в соответствующих кон-
сультациях по вопросам брака и семьи.
Причины сексуальных дисгармоний многообразны. По ведуще-
му уровню нарушений мы делим их на: 1) физиологические дис-
гармонии; 2) психологические (индивидуальные и социально-пси-
хологические (парные) дисгармонии и 3) технические дисгармонии.
Конечно, есть и переходные и комплексные формы. Адекватной
работой с такими парами мы считаем психокорригирующую и
психопедагогическую работу. Если со здоровыми людьми глав-
ную роль играло предупреждение возможных нарушений, то в
данном случае речь идет о коррекции уже имеющихся сдвигов,
применении не только воспитания, но и убеждения, обучения (на-
учения), корригирующего патогенетического разбора, а в неко-
торых случаях и суггестивных методик. Все эти методики воз-
можны в индивидуально-парном п групповом варианте.
1. Физиологические дисгармонии. Эти дисгармонии вызваны,
главным образом, различием в развитии сексуального возбужде-
ния у мужчин и женщин. Определенную роль играет и физиоло-
гическое состояние других систем (эндокринной, сердечно-сосуди-
стой, вегетативной нервной системы). Все это должно принимать-
ся во внимание при составлении плана психотерапии. Соматиче-
ская конституция учитывается при рекомендации тех или других
позиций полового акта; возрастной фактор, состояние сердечно-
сосудистой системы влияют на выбор тактики половой деятель-
ности.
Основная психотерапевтическая работа в случае физиологи-
ческой дисгармонии состоит в ознакомлении супругов и тщатель-
ном анализе кривых W. Н. Masters и V. Е. Johnson. Разбираются
также составляющие копулятивного цикла (Г. С. Васильченко),
супруги знакомятся с основными механизмами эрекции и эяку-
ляции. С психотерапевтической точки зрения крайне важно из-
бежать фиксации внимания исключительно на качестве эрекции.
Разъясняется, что хотя многие женщины ценят быстро наступаю-
щую эрекцию и высокую степень плотности полового члена, одна-
ко таково мнение отнюдь не всех женщин. Многие из них подчер-
кивают, что главное — разнообразие и психологическая насы-
щенность полового общения, а не одни какой-либо формальный
фактор. Мы указываем пациентам, что эрекция представляет
собой вспомогательный механизм, варьирующий у мужчин в
;очень широких пределах, и если она достаточна для пптроекцин
и фрикций, то должна считаться нормальной даже при извест-
ном снижении ее качества.
Физиологические, а также в психологические дисгармонии
часто зависят от неправильного подготовительного периода.
Каждый муж должен знать эрогенные зоны своей жены и умело
ими пользоваться во время «предварительных ласк», но, как
правильно указал Н. В. Иванов, не все зоны у той или иной жен-
щины включаются в границы «диапазона приемлемости». Если
муж, не считаясь с женой, переходит границы этого диапазона,
519
ои вносит этим тормозящее влияние, могущее повести к срыву
п развитию фригидности. Следует также отметить, что с тече-
нием времени и при тактичном поведении мужа «диапазон при-
емлемости» женщины обычно постепенно расширяется.
С другой стороны, неправильное воспитание у некоторых жен-
щин чрезвычайно сдерживает «диапазон приемлемости» и тогда
врач должен, согласно советам С. И. Консторума, разъяснить
больной, что «раз они любят друг друга, то в этой любви им все
позволено». В настоящее время нередко приходится видеть и
обратное соотношение «диапазонов приемлемости» — более ши-
рокий диапазон у женщины и более узкий и ригидный — у муж-
чины (особенно, если муж моложе жены).
2. Психологические и технические сексуальные дисгармонии.
Преимущественно психологическими особенностями каждого
партнера и пары в целом определяются так называемые психо-
логические дисгармонии. Приводим рабочую схему психологиче-
ских типов мужчин и женщин, которая поясняет возникновение
гармонических и дисгармонических сексуальных отношений
(С. С. Либих, 1980).
Женищна-мать, Стремится к опеке своего партнера, увлека-
ется слабыми, больными, неудачниками. Стремится их защитить,
«поднять», ободрить, воодушевить. Слабость и несчастья мужчин
могут быть для нее сильными сексуальными раздражите-
лями. Даже тревожность, эмоциональная неустойчивость, ка-
призность мужчин могут входить в структуру ожидаемых от
них ласк.
Женщина-женщина, а) Агрессивный тип. Стремится
бороться с партнером, сначала в обычном, потом в сексуальном
общении. Насмешлива, язвительна, склонна к иронии, любит
одерживать верх над мужчиной. В его ласках ожидает покор-
ность, даже приниженность, некоторую растерянность.
б) П а с с и в и о-п о д ч и и е и и ы й т и п. Имеет идеалом
«сильного мужчину», хочет подчиниться, «раствориться» в нем,
в мечтах фантазирует о мужчине, который «овладевает ею»; в
ласках мужчины она предпочитает агрессивность, напор, силу,
вплоть до причинения боли.
Женщина-дочь. Идеал — мужчина значительно старше женщи-
ны, сильный, но не столько в сексуальном, сколько в житейском
отношении; опытный, в его присутствии чувствует себя слабой,
«маленькой», в ласках предпочитает «искусство», «знание, кото-
рое выше силы», склонна к психологическим возбуждающим
влияниям (речевым, музыка и пр.).
Соответствующие типы мужчин.
Мужчина-отец. Пожилой, элегантный, с большим сексуальным
опытом; хорошо поставленный голос, увлекательно говорит. В
ласках женщины ценит элемент ее «отдачи», слабости, подчи-
ненной восхищенности, «угадывания» его желаний, потребностей.
Ласки мужчины значительно компенсируют возможно уже не-
высокий сексуальный потенциал.
520
Мужчина-мужчина, а) Агрессивный тип. Склонен к эле-
ментам «насилия», «овладения» в ласках, демонстрирует борьбу,
ласки грубы, чувственны, суждения безапелляционны, иногда
причиняет боль.
б) Пассивн о-п о д ч и н е н н ы й тип. Склонен идеализи-
ровать «сильную женщину»; в ее вещах, одежде любит символы
этой силы, авторитарности, некоторой мужеподобности (спортив-
ная одежда, высокие сапоги, большие очки, мужская прическа
и т. д.). Подчеркивает свою приниженность, зависимость, ищет
приказов, наказаний, выговоров от женщины.
Мужчина-сын. Несамостоятельный, подчиняемый, иногда не-
удачливый, болезненный, психически и физически инфантильный,
зависимый. Склонен к подражанию, может быть капризным, ма-
нерным.
Рассмотрение этих типов показывает, что ласки и поведе-
ние мужчины-отца и женщины-дочери во многом гармоничны
(т. е. ожидаемое соответствует предлагаемому по форме и содер-
жанию); то же самое можно сказать о женщине-матери и муж-
чине-сыне; о женщине агрессивного типа и мужчине пассивно-
подчиненном и т. д. Также отчетливо видно, что мужчина-отец
и женщипа-мать не будут гармоничными в ласках, а взаимоотно-
шения мужчины и женщины, которые оба принадлежат к пассив-
но-подчиненному типу, представляют собою один из крайних ва-
риантов дисгармонии в сексуальных ласках.
Сексуальное ролевое поведение формируется отчасти не впол-
не осознанно путем идентификации с ролевым поведением отца,
матери, других членов семьи, отчасти осознанно как результат
выработки определенных убеждений, ценностей и т. д. (влияние
референтной группы, чтение, степень и направленность образова-
ния). Кроме того, играют роль и биологические предпосылки
личности (конституциональные особенности, эндокринный ста-
тус и др.).
В половом акте многое также зависит не только от физиоло-
гических, но и от социально-психологических факторов. Особенно
это касается женщин. Выраженность полового возбуждения у
них в значительной степени зависит от социально-психологиче-
ской ситуации, от оценки ими своего партнера и самооценки. По-
ловое возбуждение многих женщин усиливается как бы «отра-
женным» образом, т. е. в том случае, если они замечают
нарастание полового возбуждения у своего партнера. На них
оказывает тормозящее влияние психологическая неподготовлен-
ность к тем или иным ласкам («диапазон приемлемости ласк»)
и убеждение в том, что они нужны мужчине только для удов-
летворения его желаний. Внесение элементов духовного общения
партнеров оказывает стимулирующее влияние и на физио-
логические механизмы подготовительного периода и полового
акта.
При проведении нсихокоррпгирующей работы следует учиты-
вать установку партнеров (Д. И. Уз-надзе) и особенно их экспек-
521
тации (ожидания). Экспектации могут быть и в речевом обще-
нии. Когда мы что-то говорим человеку, то это не значит, что
он может ответить нам все, что угодно. Вопрос о свободе вопро-
сов и ответов — это вопрос относительный. Сам вопрос как бы
программирует, вызывает определенный ответ. Сексуальная дея-
тельность человека, между прочим, сводится и к вербальной дея-
тельности, к разговорам в подоготовителыюм периоде, периоде
ухаживания и т. д. Бывают случаи, когда мужчина говорит
женщине — «Я вас люблю!», а женщина отвечает: «А я вас нет».
Это вызывает у мужчины неудовольствие. Значит ли, что женщине
обязательно надо говорить, что она тоже любит? Нет. Но есть
определенные границы ответов, есть определенные возможности.
Это касается вопросов сексуального и любовного этикета, сек-
суальной и любовной манеры общения. Одним из моментов этой
манеры является задача удовлетворять, по мере возможности,
экспектации человека. Это относится и к заключительному этапу
полового акта, когда каждый сексуальный партнер ждет оценки
со стороны другого.
Таким образом, существенной проблемой является воспитание
«общего языка» при общении мужа и жены, достижение одина-
кового понимания ими взглядов и мнений друг друга, выражен-
ных словесно. Необходим учет формирования у них единообраз-
ных понятий, правильного употребления слов и грамматических
форм.
Установка формируется вместе с развитием личности. В ее
содержание входит то, что человек видит в своей семье и то, что
он получает при воспитании; то, что имеет в своем личном опыте.
Постепенно формируется образ сексуального партнера. Любой
образ может быть сексуально значимым для определенного чело-
века. И человек не всегда осознает, почему он выбирает именно
этого партнера. Существует установка па восприятие такого
образа. Несовпадением того, что есть па самом деле, и того, что
требует установка, часто объясняется так называемая несовме-
стимость мужчины и женщины. Ожидается одна ласка, а по-
лучается другая, ожидается одно слово, а получается другое;
ожидается один тип поведения, получается другой и т. д. Все раз-
дражает в этом человеке. Неудовлетворенные экспектации, нереа-
лизованная установка вызывает нежелательное чувство к партнеру,
чувство напряжения.
Приведем пример. Что значит — красивая женщина? Для на-
учного рассмотрения всегда важно немного упростить вопрос,
взять какую-нибудь одну характерную черту. Возьмем рост: какая
женщина красивее — высокая или небольшого роста? И мы ви-
дим, что однозначного ответа не существует. Тургенев, описывая
французскую актрису Рашель, сравнивал ее с изящной фарфо-
ровой статуэткой, которая стояла на его письменном столе. И
почти в то же время Некрасов говорил о русской женщине, кото-
рая «коня на скаку остановит, в горящую избу войдет». По-ви-
димому, это разные женщины. Какая же из них лучше? Та ли,
522
что ломает подковы и тушит пожары, или же стоящая изящном
статуэткой на письменном столе? Нельзя сказать какая лучше.
Это зависит от эпохи, от роли женщины, от социальных условий,
от психологических и личностных особенностей мужчины, в том
числе от бессознательных. Почему нравится женщина неболь-
шая? Потому что рядом с нею мужчина чувствует себя большим.
А почему нравится большая, сильная, высокая женщина? Пото-
му что она будет опекать, защищать мужчину. Прнвлекатель*
ность ролевого поведения «женщина-мать» или «женщина-дочь»
будет зависеть от потребности мужчины в определенном психо-
логическом типе женщин. Возьмем другой показатель — цвет
кожи. Примерно до Тургенева включительно красивая женщина
всегда изображалась как крайне белокожая: светлая, нежная,
белая кожа. Писатели нодрообио описывали, какая это кожа
тонкая, прозрачная, насколько просвечивают голубые жилки.
Тургенев пишет, что «несмотря па легкий загар», Ася все-таки
была очаровательна. Затем стали считать, что только загорелая
женщина привлекательна. Дело в психологическом содержании:
подразумевается, что загорелая — значит крепкая, сильная, т. е.
будет защитницей и т. д.
Не все решается на уровне сознания. Вряд ли человек сразу
может четко объяснить, почему ему нравятся те или другие жен-
щины.
Из бессознательных механизмов, играющих в этой проблеме
значительную роль, отметим механизм интуиции. Женщины осо-
бенно отличаются интуицией в любовных и сексуальных отноше-
ниях. Создается впечатлен не, что женщина как бы предвосхи-
щает потребность мужчины. Такая иллюзия создается потому,
что при сексуальном возбуждении изменяется субъективное тече-
ние времени. В результате действие женщины, которое происхо-
дит, конечно, через несколько секунд после выраженной потреб-
ности мужчины, субъективно воспринимается как одновременно
действующее или даже как действующее несколько раньше. Этот
механизм временного опережения — один из механизмов психи-
ческого оргазма, высшего любовного взаимопонимания. В разные
эпохи, в книгах и в личных беседах люди говорили, что часто
женщина отвечает на мысли человека, еще не выраженные
им словесно. Но то же самое относится и к технике сексуального
общения. Предвосхищение женщиной потребностей, желаний
мужчины входит важным компонентом в любовные отноше-
ния.
К социально-психологическому аспекту относится лидерство в
диаде. В супружеской паре (в сексуальной) должно быть лидер-
ство. При статическом подходе одни в паре — всегда ведомый,
другой — всегда лидер. С точки зрения динамического подхода
может быть двухлидерная диада: в чем-то лидер мужчина, в
чем-то — женщина. Попеременный лидер — на протяжении како-
го-то отрезка времени лидерство переходит от мужчины к жен-
щине и наоборот. Каждый подход имеет свои плюсы. С опреде-
523
лепным типом женщины диада может быть статическая, т. е. в
том смысле, что мужчина будет лидером раз и навсегда. Бывает
и обратная картина — женщина всегда лидер. Надо сказать, что
это психологически проявляется во всех оттенках сексуальной
жизни и даже в предпочитаемой технике, в частности — в пред-
почитаемых позициях и в ласках.
3. В. РОМАНОВСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ЖЕНЩИН
В последние годы в результате расширения сексологической
помощи, а также появления определенного количества сексоло-
гической литературы (как медицинской, так и популярной) зна-
чительно увеличилось число женщин, обращающихся за меди-
цинской помощью по поводу сексуальных нарушений. Если в
1967 г. женщины составляли всего 1% по отношению к обра-
щающимся за сексологической помощью мужчинам (данные
Н. С. Пешкова, Ворошиловград), то в настоящее время этот про-
цент возрос до 20—25 (Консультация по вопросам семейной
жизни, Ленинград, 1979).
Основная масса женщин (84%) обращается по поводу поло-
вой неудовлетворенности. По-виднмому, следует признать неко-
торую гипертрофию проблемы женского оргазма, имеющую ме-
сто в настоящее время. Правда, возведение женского полового
удовлетворения в одну из основных ценностей брака имеет своп
причины. Экономическая, правовая и социальная независимость
женщины, естественно, требует се признания и как личности в
семье, и как равноправного сексуального партнера. Уже не деба-
тируется вопрос, нужен ли оргазм для счастливого замужества
женщины. И хотя по данным Ханны Малевской (1967), среди
женщин, оценивающих свою сексуальность как низкую, 36%
считали свой брак счастливым, очень счастливым не назвала его
ни одна женщина. В 1978 г. в редакцию журнала «Здоровье»
приходит письмо женщины: «У меня хорошая семья, заботливый
муж, прекрасный отец, но я не чувствую себя счастливой, так
как не испытываю полового удовлетворения».
Современная женщина претендует на полную гармонию суп-
ружеских отношений, в том числе и интимных. Половое удовлет-
ворение становится одним из факторов стабильности брака, оно
определяет комфорт женщины в супружестве. Половое удов-
летворение женщины в определенной мере влияет и на половое
здоровье мужчины, так как основное число мужских половых
нарушений является результатом невротических срывов у них
(невроз ожидания неудачи, упрека и пр.). Изменившееся эконо-
мическое и социальное положение мужчины в современной семье
524
нередко и в его представлении основную ценность еупруже-
ских отношений переносит на сексуальную сторону брака.
Положение Н. Ламара, высказанное им в 1965 г. о том, что жен-
ская фригидность — проблема не медицинская, а скорее соци-
альная, находит себе все большее подтверждение. Однако реше-
ние этой проблемы женщина (или супружеская пара) ищет в
медицинском учреждении, у врача. Интересно соотношение об-
ращений к психологу и к врачу-сексологу по данным индиви-
дуальных посещений и писем в Ленинградскую консультацию по
вопросам семейной жизни: оно составляет 1 : 10. Отсюда понят-
на та социальная роль, которую имеет лечение сексуальных на-
рушений у женщин.
В вопросах терминологии и классификации сексуальных на-
рушений до сих пор нет четкого единства. Термин «половая хо-
лодность» (натура фригида) был впервые предложен Паоло
Захия в 1720 г. (цит. по Адлеру). Однако этот термин разными
авторами трактуется по-разному, а сам по себе является в изве-
стной степени психотравмирующим, указывающим на неполноцен-
ность женщины. Утверждение Т. Бостанджиева о том, что «хо-
лодных женщин нет, есть женщины несогретые», или расхожее
утверждение, что «холодных женщин нет, есть неумелые муж-
чины», не могут быть приняты, так как переносят всю вину за
отсутствие полового удовлетворения у женщины на мужчину и
являются порочными с точки зрения психотерапевтического воз-
действия.
Половое влечение — лпбпдо — свойственно каждой психиче-
ски п физически здоровой женщине. На основе либидо при на-
личии психической стимуляции формируется половая доминанта
в коре головного мозга, обеспечивающая под воздействием фи-
зической стимуляции развертывание полового цикла (начало
полового возбуждения, «плато», оргазм, разрешение). Отсутствие
полового возбуждения и удовлетворения чаще зависит не от жен-
щины и не от мужчины, а от ситуации психологических и интим-
ных отношений, сложившихся в данной паре. Психотерапев-
тичнее будет утверждение о том, что «холодными женщины не
рождаются, а становятся».
Нашедший широкое распространение термин «аноргазмия»
отражает лишь одну сторону женской сексуальности — оргазм.
Наиболее удачна на сегодняшний день патогенетическая класси-
фикация А. М. Свядоща (1974), в которой различаются собствен-
но аноргазмия, обусловленная нарушениями у женщины (редар-
дационная, психогенная, симптоматическая и конституциональная),
и дисгамия, обусловленная дезаптацпей супружеской пары при
сексуальной полноценности женщины. Данная классификация
учитывает и характер сексуального влечения: половой акт прия-
тен, половой акт безразличен, половой акт неприятен или вызы-
вает отвращение.
Разделение половой холодности по отношению к половому
акту было предложено еще раньше В. И. Здравомысловым
525
(1930). Между половым возбуждением и половым удовлетворе-
нием существует тесная взаимосвязь: без наличия полового воз-
буждения, при котором формируются оргастическая платформа и
оргастическая манжетка, невозможно ощущение оргазма; в то
же время при отсутствии оргазма половое возбуждение снижа-
ется или вовсе исчезает (при постоянном отсутствии оргазма
половое возбуждение отмечает лишь 6% женщин — данные дис-
сертации 3. В. Рожановской, 1972).
По-видимому, при отсутствии полового удовлетворения у жен-
щин более удачным следует считать термин «половая неудовлет-
воренность», предложенный X. Малевской (цит. по Т. Бостан-
джиеву, 1977).
Нет единого термина для обозначения патологического повы-
шения полового влечения. «Нимфомания» практически является
обозначением синдрома, могущего иметь место при гормональ-
ной, психической, диэнцефальной и другой патологии. При этом
половой цикл развертывается без воздействия психической и фи-
зической стимуляции, как бы «спонтанно».
Предложенные на сегодняшний день классификации половых
нарушений у женщин обширны, сложны и не совсем удобны.
(Я. И. Бараш, Д. Л. Буртянский и В. В. Кришталь, В. И. Здра-
вомыслов и др.). Заслуживает внимания классификация по со-
ставляющим копулятивного цикла (Г. С. Васильченко и
И. Л. Ботнева, 1977)—нарушение нейрогуморальной, психиче-
ской и генито-сегментарной составляющей. Интересна классифи-
кация дисгармоний супружеской пары, предложенная Д. Л, Бур-
1 янским и В. В. Кришталем (1979, Харьков), дающая очень
много отправных пунктов для психотерапии. Они различают со-
циально-психологическую (или социально-этическую) дезадапта-
цию, сексуально-поведенческую дезадаптацию и дезинформацион-
но-оценочный вариант сексуальной дисгармонии.
Женские сексопатологи г. Ленинграда работают по временной
рабочей схеме женских сексуальных нарушений, в которой вы-
деляются:
I. Половая неудовлетворенность
а) относительная — дисгамия и ретардационная;
б) абсолютная — психогенная (по типу фиксации ранее обра-
зовавшихся отрицательных условных рефлексов или по типу
присоединения отрицательных эмоций — по Н. В. Иванову), ор-
ганическая (эндокринные, анатомические, астенические и другие
факторы) при неврозах.
II. Виргогамия и вагинизм.
III. Патологическое повышение полового влечения (эндокрин-
ной и диэнцефальной этиологии за исключением гормонообра-
зующих опухолей).
IV. Невротические синдромы (включающие в себя гениталь-
гпи, цистальгии, парестезии в области половых органов, дисмор-
фофобии и др.).
При любом сексуальном нарушении оценка этого нарушения
526
(со стороны партнера или самооценка на основе информации)
всегда беспокоит пациента больше, чем само нарушение. Под-
тверждением этому может служить существовавшее определение
«удовлетворение без оргазма», когда женский оргазм не возво-
дился в проблему и отсутствие его при хороших психологических
взаимоотношениях в семье не воспринималось как ущербность
брака. В настоящее время при отсутствии у женщины полового
удовлетворения, в первую очередь, возникает психологическая
фрустрация — чувство обиды, ущербности, нередко упреки со
стороны мужа, неуверенность в прочности брачных отношений и
пр. Даже при явных соматических причинах отсутствия оргазма
на первом месте стоят психогенные мотивы. Поэтому основным
и ведущим методом при лечении сексуальных нарушений у жен-
щин является психотерапия. В большинстве случаев она явля-
ется единственным патогенетическим методом, в других — наря-
ду с лечением гинекологических, эндокринных и прочих наруше-
ний она абсолютно необходима как симптоматическое лечение.
Как правило, при лечении женских сексуальных нарушений ис-
пользуются все известные методики психотерапии. Удельный вес
каждой из них зависит от клинической формы и характера забо-
левания, основного этиологического фактора, а также от лично-
стных и характерологических особенностей пациентки, ее ценно-
стных ориентаций, установок и пр.
Психотерапия женских сексуальных нарушений начинается с
психотерапевтического анамнеза и установления контакта меж-
ду пациенткой и врачом. Если женщина обращается к врачу-
сексопатологу, то опа уже в значительной мере преодолела пси-
хологический барьер. Тем не менее это нс снижает требований
к такту и деликатности врача. Желательно, чтобы психотерапев-
тический прием сексологических больных проводился без присут-
ствия третьего лица, при достаточной звукоизоляции кабинета и
уютности его интерьера.
Жалобы представляют собой благодатное поле для проведе-
ния вводной психотерапии в виде:
— снятия представлений об «исключительности» страдания (осо-
бенно это имеет значение при повышении полового влечения,
виргогамии и вагинизме);
— коррекции «масштаба переживаний» (по С. С. Либиху);
— методики «угадывания симптомов», что вселяет в женщину
уверенность в компетентности врача;
— создания положительной установки па перспективы лече-
ния.
При разборе жалоб женщины в первую встречу не следует
объявлять их несущественными, так как это затруднит психоте-
рапевтический контакт. Переориентация психологических ценно-
стей может проводиться лишь при последующих посещениях на
фоне рациональной психотерапии. Отношение к жалобам должно
быть внимательным, сочувственным и в то же время оцениваю-
щим.
527
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОЛОВОЙ НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ
При собирании психотерапевтического анамнеза используют-
ся все данные его, начиная с паспортных: возраст женщины,
продолжительность половой жизни, семейное положение обсуж-
даются вместе с женщиной в плане влияния их на половое удов-
летворение (в молодом возрасте недостаточность биологическо-
го уровня либидо, психологическая скованность — как причины
ретардационной аноргазмии; страх перед нежелательной бере-
менностью, неуверенность в прочности отношений при внебрач-
ной половой жизни могут быть причиной психогенной аноргаз-
мии и пр.).
Немаловажное значение имеет обсуждение данных гинеколо-
гического анамнеза, так как женщине свойственно связывать
сексуальную функцию с состоянием ее половой сферы. Данные
гинекологического анамнеза следует использовать для убежде-
ния женщины в ее половом здоровье и сексуальной полноценно-
сти. Своевременное начало менструаций и регулярный менстру-
альный цикл, отсутствие тяжелых гинекологических заболеваний
позволяют утверждать, что половая неудовлетворенность не яв-
ляется следствием каких-либо нарушений в организме женщины.
Вопрос о наличии и исходах, а также течении беременностей
также важная веха сбора психотерапевтического анамнеза. Если
беременностей не было, то следует разъяснить женщине, что
между генеративной и сексуальной функцией женского организ-
ма прямой связи нет. Тем более наличие оргазма не является
обязательным условием для зачатия. До сих пор распространено
мнение, что лишь после родов в полной мере формируется сек-
суальность женщины. Нередко этого мнения придерживаются и
врачи, говоря: «После родов начнете ощущать половое удовлет-
ворение». Такая ориентация неправильна и чревата разочарова-
нием, так как изменение психологических взаимоотношений в
семье, увеличение физической нагрузки для женщины-матери, ас-
тения в результате беременности, родов, кормления грудью, гор*
мопальные сдвиги во второй половине беременности в сторону
увеличения прогестинов, остающиеся и в период лактации, спо-
собствуют не повышению сексуальности, а скорее снижают ее.
По данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР,
14% женщин, обратившихся по поводу половой неудовлетворен-
ности, отмечали вторичное исчезновение полового чувства после
родов.
Аборты также оказывают отрицательное влияние на женскую
сексуальность и психогенно (страх перед новой беременностью и
повторением психотравмирующей операции — искусственного абор-
та) и соматогепно (нарушение трофики, а следовательно, и чувст-
вительности нервных окончаний, расположенных в половых орга-
нах; М. А. Петров-Маслаков, 1965). Во время гинекологического
анамнеза необходимо также выяснить, какими контрацептивны-
ми средствами пользуется супружеская пара. Средства предо-
528
хранения от беременности не должны вызывать психологической
напряженности перед половым сближением, а также не должны
искажать естественное течение полового акта.
При оценке данных гинекологического анамнеза могут быть
выявлены различные заболевания женской половой сферы: дис-
функциональные расстройства яичников, воспалительные заболе-
вания, эрозии шейки матки, доброкачественные новообразования
и др. Не рекомендуется трактовать гинекологическое заболевание
как причину сексуального нарушения. Нередко гинекологические
заболевания (особенно застойные воспалительные процессы мат-
ки и ее придатков) являются не причиной, а следствием половой
неудовлетворенности. Правильно собранный и оцененный гине-
кологический анамнез позволяет не только провести психотера-
певтическое воздействие, ио и выяснить или отвергнуть сомати-
ческий фактор в этиологии сексуального нарушения.
Основная часть анамнеза — это оценка данных о психосек-
суальной жизни пациентки и, в первую очередь, оценка се пси-
хологических взаимоотношений с мужем.
Женское половое удовлетворение, непосредственно оргазм,
возникают как результат адекватного раздражения специфиче-
ских эрогенных зон и «разрешения от полового напряжения, воз-
никшего в ответ на психическую и физическую стимуляцию» (из
работы В. Мастерса и В. Джонсон, цит. по Н. А. Менкесу). Для
возникновения оргазма, в первую очередь, необходимо наличие
полового напряжения (возбуждения), которое наступает на оп-
ределенном биологическом фоне (уровень половых гормонов),
при обязательном наличии психологической настроенности, аде-
кватной для дайной женщины физической стимуляции («мелодия
любви» по Н. В. Иванову) и при наличии достаточного общего
. жизненного тонуса. Ввиду небольшого количества андрогенов и
отсутствия постоянного физического полового напряжения у жен-
щины, основную роль в формировании полового возбуждения у
нее играет психологический фактор. Вначале включается лично-
стный компонент, а затем к нему присоединяется чувственный.
При этом личностный компонент является ведущим на протяже-
нии всего полового общения, и при нарушении его возникает тор-
можение уже сформировавшегося чувственного компонента.
Психологическая позиция женщины определяется всем уров-
нем ее взаимоотношений с мужем и, в первую очередь, восприя-
тием его как личности. «Женщина должна видеть в своем избран-
нике если не героя, то хотя бы вполне достойного человека»
(И. Л. Ботнева, 1977). Эта сторона так называемых социально-
психологических взаимоотношений должна быть тщательно ис-
следована психотерапевтом, тем более что при современном
социально-культурном статусе женщины мужчина нередко недо-
статочно воспринимается ею. Для полноценной психической сти-
муляции необходимо не только трезвое рациональное восприятие
мужа как достойной личности, но и чувство любви к нему, эмо-
циональная вовлеченность. Именно яркое чувство любви дает ряду
34—4590
529
женщин возможность испытывать половое возбуждение и без
физической стимуляции. О характере физической стимуляции
мы узнаем при выяснении ситуации полового сближения: прого-
вариваются наличие и характер предварительных ласк, чувстви-
тельность эрогенных зон, диапазон приемлемости.
Нередко от пациентки можно услышать: «У меня эрогенных
зон нет». Подобное утверждение заставляет вновь вернуться к
психологическим межличностным отношениям, нарушение кото-
рых зачастую препятствует восприятию физических раздражений.
Нечувствительность эрогенных зон может также быть вызвана
фиксацией психосексуальных травм в прошлом, на что также
должно быть обращено внимание в анамнезе. К. Имелинский
считает, что чем в более раннем возрасте имела место психосек-
суальная травма, тем глубже она фиксируется, так как падает
на незрелую личность. Наличие эпилога при половом общении
(«ласк последействия») также оказывает влияние на половое
удовлетворение женщины. В сексологическом анамнезе выясня-
ются вариабельность позиций при половом сближении и субъек-
тивная оценка женщиной половых способностей и сексуального
поведения мужа.
Одна из важных сторон анамнеза — выяснение и оценка впе-
коитальных проявлений сексуальности. К ним относятся эроти-
ческие сновидения, наличие которых должно быть расценено как
подтверждение нормальной биологической стимуляции и служит
хорошим прогностическим признаком; мастурбация, которая не-
редко становится основой для формирования комплекса ущерб-
ности; петтинг. Используя данные анамнеза, необходимо нена-
вязчиво выяснить степень утомления женщины, режим труда,
жилищные условия, чтобы в последующей рациональной психо-
терапии, не делая акцепта па этих моментах, всс-такп внести
соот в етств у ю i ци с коррективы.
После сбора анамнеза и установления его в процессе контак-
та с пациенткой врач па последующих приемах переходит к ра-
циональной психотерапии, которая в большинстве случаев явля-
ется ведущей методикой при лечении половой неудовлетворенности.
Выбор метода директивной или разъяснительной рациональной
психотерапии зависит от личности пациентки, а также от опыта
и личностных особенностей врача. Предпочтительнее недирек-
тивная, «сократовская» форма рациональной психотерапии. Логи-
ческое понимание развития сексуального нарушения, перестройка
отношения к ситуации, формирование новой оценки ее, как пра-
вило, дают положительный результат. При проведении рацио-
нальной психотерапии следует учитывать преобладание у боль-
шинства женщин эмоционального начала над логическим и
умело пользоваться этим при убеждении и внушении, учитывая
особенности женской психологии.
Первым звеном рациональной психотерапии следует считать
«дезактуализацию» оргазма, чтобы не создать из него «домини-
рующую» идею и снять судорожное стремление добиться оргазма
530
«во что бы то ни стало», что само по себе уже является тормоз-
ным психогенным фактором. Необходимо разъяснить зависимость
сексуальных переживаний от психологических взаимоотношений,
взаимной любви, доверия, «принятия» друг друга. Далее необ-
ходимо строить рациональную психотерапию на принципах разъ-
яснительно-информативной работы, так как во многих случаях
причиной половой неудовлетворенности является дезинформаци-
онно-оценочный вариант. Необходимо разъяснить женщине раз-
личие в психологии и физиологии полового общения у мужчины
и женщины, различие в скорости и факторах возникновения по-
ловых реакций у того и у другой. Известная «нетерпеливость»
мужчины, которая нередко принимается женщиной за прояв-
ление неуважения и эгоизма, может быть проявлением его
страстности и любви к пей. Наличие некоторой независимости
процесса эякуляции может не давать мужчине возможности
полностью координировать свои действия с потребностями жен-
щины.
С самого начала психотерапевт должен подчеркнуть, что по-
ловой акт — это парная функция, в благоприятной реализации
которого оба партнера должны участвовать одинаково активно
и заинтересованно. Активное участие женщины начинается с соз-
дания положительной психологической установки на половое
сближение, а именно: восприятие мужа как личности и как сек-
суального партнера, принятие его «мелодии любви», отношение
к самому половому сближению не как к обязанности, но как к
средству выражения любви, привязанности, доверия. Здесь уме-
стно привести фразу А. И. Толстого: «Новое, могучее, с девст-
венной силой чувство поднималось в них: в нем — радость же-
лания ее, в ней (женщине) — радость ощущения его радости».
По статистике, 27% женщин испытывают половое возбуждение
под влиянием только психогенной стимуляции — чувства любви,
эротических представлений и фантазий. Значение эротических
фантазий должно быть подчеркнуто уже при рациональной пси-
хотерапии, разработка и углубление их проводятся в процессе
аутогенной тренировки.
Большое внимание должно быть уделено эротическим ласкам.
Необходимо выяснить «диапазон приемлемости» ласк у женщи-
ны и во время беседы способствовать расширению его по прин-
ципу «в любви все дозволено» (С. И. Консторум). Причиной су-
жения диапазона приемлемости могут быть строгое воспитание,
искаженная информация о половых отношениях, грубость мужа.
Расширяя понятие о дозволенности у женщины и формируя у
нее активность сексуального поведения (и раскованность его),
Необходимо помнить о возможности «узкого диапазона прием-
лемости» у мужчины, чтобы не вызвать дополнительного конф-
ликта. Если в супружеской парс имеется несоответствие диапазо-
нов приемлемости, то психотерапевт должен брать сторону того
из супругов, у которого диапазон приемлемости уже. То же ка-
сается и рекомендации вариантов позиций при половом сближе-
34
531
нии, необходимых' для адекватного раздражения оргастических
эрогенных зон у женщины.
Известно, что наиболее чувствительными к эротическим раз-
дражениям являются участки тела, в которых расположены по-
ловые «тельца Догеля». У женщины максимальная плотность
расположения их в области клитора, малых половых губ, наруж-
ной трети влагалища. Расположение половых телец на клиторе
не симметрично, чем объясняется неодинаковая чувствительность
разных его участков. Может иметь место эктопическое располо-
жение оргастических эрогенных зон, как например, описанная
в книге А. М. Свядоща «Женская сексопатология» оргастическая
эрогенная зона в области колена. Поэтому половое удовлетво-
рение является в известной мере результатом поиска обоими сек-
суальными партнерами адекватных по количеству и качеству
раздражений, причем в этом поиске женщина должна играть
достаточно активную роль. При проведении рациональной пси-
хотерапии необходимо учитывать неизбежное вовлечение второ-
го партнера в сексуальное нарушение. Поэтому женщине необ-
ходимо разъяснить особенности психологии мужчины, его само-
оценки, а также влияние ее сексуального поведения на половые
способности мужчины.
Идеальным вариантом было бы проведение рациональной
психотерапии с супружеской парой. Но нередко женщина скры-
вает от мужа свою половую неудовлетворенность или муж отка-
зывается посетить врача, считая себя невиновным в сексуальной
дисгармонии. Так как односторонняя психотерапия в ряде слу-
чаев оказывается неэффективной, то нельзя при лечении половой
неудовлетворенности женщины отказываться от библиотерапии.
Для мужа подбирается литература научно-популярного характе-
ра о женской психологии и физиологии, а также по психогигиене
половой жизни (К. Имелиискпп, В. Д. Кочетков, И. Ф. Юнда,
Л. А. Богданович и др.). Для женщины элементы психогигиены
лучше преподносить в психотерапевтическом сеансе рациональ-
ной психотерапии, а подбор литературы производить с целью
вызывания эротических образов и фантазий.
Очень важна методика косвенной психотерапии, заключаю-
щаяся б гинекологическом осмотре в процессе лечения и фикса-
ции пациентки на положительных сдвигах в динамике (увеличе-
ние чувствительности клитора и передней стенки влагалища,
изменение слизистой оболочки влагалища, улучшение мышечно-
го тонуса тазового дна и пр.). Сам гинекологический осмотр уже
является «вооруженной» психотерапией, во время которой врач
убеждает женщину в ее сексуальной полноценности.
Аналитическую психотерапию желательно применять, когда
в основе сексуального нарушения имеется фиксация ранее обра-
зовавшихся отрицательных условных рефлексов, не осознанных
пациенткой. В этих случаях целесообразно детально в воспоми-
наниях воспроизвести имевшую место психотравмирующую си-
туацию с целью перевода зафиксированного отрицательного
5о2
отношения из бессознательного в сознательное с последующим
отреагированием. В данном случае используется сочетание ка-
тарсиса и рациональной психотерапии.
К косвенной психотерапии относится также назначение лекар-
ственных препаратов при половой неудовлетворенности. Если
назначение средств, направленных на повышение половой возбу-
димости, является делом специалиста гинеколога-эндокринолога
и может осуществляться лишь после соответствующего обследо-
вания по тестам функциональной диагностики (кстати и оно тоже
должно быть психотерапевтически подкреплено), то назначение'
седативных и тонизирующих средств может проводить с положи-
тельным эффектом психотерапевт.
Последнее время стал проявляться интерес к музыкотерапии
при лечении неврозов. Музыкотерапия оживляет эмоциональ-
ность, благотворно действует на физиологические процессы в ор-
ганизме (Л. С. Брусиловский, 1979). За рубежом музыкотерапия
широко используется при лечении сексуальных дисгармоний.
Отдельные попытки применения ее имеются и в нашей стране
(С. А. Гуревич). При музыкотерапии сексуальных дисгармоний
подбираются ритмы и мелодии, способствующие эмоциональной
раскованности, расслаблению; затем они сменяются ритмами,
направленными на активацию. Музыка способствует отвлечению
от повседневных забот, созданию хорошего настроения. Музы-
котерапия может быть предложена индивидуально женщине и
супружеской паре. Подбор музыкальных произведений не может
быть стереотипен, так как индивидуальные особенности музы-
кального восприятия зависят от степени музыкальной подготов-
ки, интеллектуальных и эмоциональных особенностей. Музыкаль-
ную программу рекомендуется записать на магнитофонную плен-
ку для использования в домашних условиях.
В основе половой неудовлетворенности часто лежит неумение
женщины расслабиться, отдаться сексуальным ощущениям, «рас-
коваться». Поэтому ценной методикой психотерапии является
аутогенная тренировка. Это одно из важных звеньев комплекс-
ного лечения неврозов, развившихся вследствие сексуальных
дисгармоний и психогенной половой неудовлетворенности
(И. А. Копылова, 1968).
Аутогенная тренировка первой ступени направлена на овла-
дение вегетативной саморегуляцией. Помогая устранять или
смягчать неприятные ощущения и переживания, вызванные поло-
вой неудовлетворенностью (физиологическая фрустрация), упраж-
нения первой ступени по Шультцу позволяют пациентке вызвать
у себя необходимые приятные ощущения. Особенно важны уп-
ражнения, вызывающие мышечное расслабление и тепло в опре-
деленных участках тела. Пациентка должна последовательно
овладеть всем комплексом упражнений. Тогда она овладеет и
вызыванием ощущения локального тепла в органах малого таза
и половых органах. Рекомендуя подобное упражнение, не сле-
дует обращать внимание женщины на специфическое действие
533
его, а дать ей возможность самостоятельно обнаружить нужный
терапевтический эффект и сделать из этого соответствующие
выводы. Проводить аутогенную тренировку в группах, специали-
зированных по этому диагнозу, нецелесообразно. Женщины с
половой неудовлетворенностью могут быть включены в общие
группы аутогенной тренировки.
Большое лечебное значение имеет также вторая ступень ауто-
генной тренировки, например, тренировка эмоций и представле-
ний. В данном случае допустима специально подобранная груп-
па, в которой после обязательных вводных занятий предлагается
эротическая тематика.
Применение гипнотерапии при половой неудовлетворенности
целесообразно как заключительный этап лечения и при уста-
новке пациентки на «гипноз». Если аутогенную тренировку пред-
почтительно проводить в индифферентной группе, то гипнотера-
пия должна быть индивидуальной. При проведении групповой
гипнотерапии следует применять «закрытое внушение»— отдых,
снятие тревоги, «все, что Вас беспокоит — проходит...» В группе
может быть также использован метод «нашептывания». Схема
сеанса: введение в гипноз, «закрытое внушение», мотивирован-
ное индивидуальное внушение путем нашептывания, выведение
из гипноза. Полезны сеансы удлиненной гипнотерапии (В. Е. Рож-
нов).
При применении гипнотерапии следует предварительно уста-
новить в психотерапевтическом анамнезе этиологические факторы
расстройства. Мотивированное внушение должно быть в большей
мере направлено на снятие напряженности, успокоение, расслаб-
ление, снятие тревожных мыслей. Не следует в первых же сеан-
сах гипнотерапии стремиться вызвать сексуальные ощущения.
Примерная тематика внушения должна быть такова: «...Вам
спокойно, по всему телу разливается приятное тепло, тепло охва-
тывает Ваши руки, ноги. Тепло разливается по животу. Горячая
волна струится по всем Вашим сосудам...». Одновременно в
мотивированном внушении может проводиться коррекция отно-
шения к ласкам мужа: «...Его руки касаются Вашего тела, лас-
кают Вашу грудь. Его ласки приятны, от них спокойно, хорошо.
Ощущения тепла усиливаются...».
С каждым последующим сеансом гипнотерапии мотивирован-
ное внушение становится все более сексуально направленным.
После окончания сеанса желательно, чтобы пациентка сама рас-
сказала об ощущениях, которые она испытывала, без наводящих
вопросов со стороны врача. Слово «оргазм» при гипнотическом
внушении употреблять не следует. Гипнотическое внушение в
первую очередь должно быть направлено на снятие невротиче-
ских наслоений и изменение реакции личности на сексуальное
расстройство. При половой неудовлетворенности гипнотерапия
эффективна в случаях с простой этиологией, при фиксации ранее
образовавшихся отрицательных рефлексов, зафиксированных
установках, убежденности в невозможности испытывать сексу-
534
альные ощущения. Неэффективной гипнотерапия оказывается
при неустранимых конфликтах, чаще личностного порядка. По-
этому, приступая к гипнотерапии, необходимо четко представ-
лять себе целесообразность последней в каждом конкретном
случае.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ВИРГОГАМИИ И ВАГИНИЗМЕ
Виргогамией, или «девственным браком» (термин предложен
А. М. Свядощем), называется невозможность начать половую
жизнь при нормальной потенции мужчины. Вначале сопротивле-
ние женщины, делающее половой акт невозможным, в опреде-
ленной мере осознанно и может быть сознательно преодолено —
это мы считаем виргогамией. С течением времени или при невро-
тической структуре личности сопротивление приобретает вид па-
тологического неосознанного рефлекса — тогда речь идет о
половом неврозе — вагинизме.
Тактика психотерапевтического лечения в обоих случаях раз-
лична. Общим является обязательное снятие представления об
«исключительности» страдания и создание уверенности в успехе
лечения приведением сходных примеров из практики врача, за-
кончившихся полным излечением. В этих случаях полезно иметь
письма от излечившихся пациенток. При виргогамии ведущим
методом оказывается рациональная психотерапия, во время ко-
торой объясняется строение женских половых органов и иссле-
дуются причины возможных неудач.
Необходима косвенная психотерапия, заключающаяся в гине-
кологическом исследовании с тщательным анализом полученных
данных. Первоочередной причиной виргогамии являются страх
женщины и торопливость мужа, в результате чего непроизвольно
возникает спазм m. constrictor cunni, усугубляющий болевые
ощущения при попытке к введению полового члена во влагали-
ще. Другой причиной может быть гипертрофия больших половых
губ, высокая, низкая или корытообразная промежность, непра-
вильное положение женщины при половой близости, когда ось
влагалища не соответствует направлению полового члена. Если
страх не зафиксировался, то рациональная психотерапия, под-
крепленная соответствующими чертежами или рисунками, оказы-
вается вполне достаточной. При более продолжительной вирго-
гамии (более полугода) косвенное воздействие заключается не
только в гинекологическом осмотре, но и во введении во влага-
лище женщины гинекологических зеркал (Куско) возрастающей
величины. Желательно также применение «плацебо» в виде мик-
роклизм.
Чем дольше продолжается состояние «девственного брака»,
тем затруднительнее лечение, так как сопротивление становится
неосознанным, возникает половой невроз—вагинизм, и излечить
его методиками рациональной психотерапии, как правило, не
удается. Для лечения вагинизма В. И. Здравомысловым предло-
535
жена развернутая схема, при применении которой он имел успех
почти в 100% случаев. Схема состоит в следующем:
— подробный анамнез — выяснение психогении;
— разъяснительная беседа о вагинизме;
— убеждение, что лечение будет абсолютно безболезненным;
— тренировочная гимнастика бедер (на стуле и на лежанке);
— дыхательная гимнастика брюшного пресса;
— гипнотическое внушение — снятие страха;
— наружный осмотр на кресле (в бодрствующем состоянии);
— ректальный осмотр;
— расширение отверстия гимена;
— домашнее задание по тренировочной гимнастике бедер и
брюшного пресса.
Между этими элементами при каждом посещении проводится
сеанс гипнотерапии. По данным Ленинградского института аку-
шерства и гинекологии, лечение вагинизма без применения гип-
нотерапии неэффективно.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЫШЕНИЯ
ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ
Данное болезненное состояние требует особого внимания пси-
хотерапевта, так как причиняет женщине тяжелые моральные
страдания. В молодом чадородном возрасте оно наблюдается в
результате психических травм (смерть близкого человека, тяже-
лый конфликт и пр.), в климактерическом периоде — чаще при
имевшей место ранее неполноценной половой жизни (раннее вдов-
ство, слабая потенция мужа, нерегулярная половая жизнь). По-
ловой акт и в том, и в другом случае полового возбуждения не
снимает. В особо тяжелых случаях половое возбуждение перехо-
дит в спонтанный судорожный оргазм, требующий назначения
спазмолитиков.
Психотерапия должна, в первую очередь, успокоить женщи-
ну в плане моральных оценок, а также развенчать «неповтори-
мость ситуации». Этиологический фактор при повышении поло-
вого влечения далеко не всегда удается выявить, изучить пато-
генетические механизмы каждого случая также возможно не
всегда, поэтому рациональная психотерапия при патологическом
повышении полового влечения малоэффективна. Основное значе-
ние приобретает косвенная психотерапия в виде лечебных мани-
пуляций — хлорэтиловая блокада области ромба Михаэлиса,
новокаиновые блокады и др. При навязчивой мастурбации при-
менялась новокаиновая блокада области клитора. Не являясь
патогенетическим лечением, она оказывала положительный эф-
фект за счет психотерапевтического воздействия.
Показана гипнотерапия, направленная на успокоение боль-
ной, снятие у нее чувства вины, порочности, невротических на-
строений. В гипнотическом внушении следует подкреплять дан-
ные при беседе рекомендации, направленные на снижение
полового влечения: отвлечение различными делами и заботами,
536
посильный физический труд, сон в прохладном помещении после
душа комнатной температуры, холодные обтирания, соответст-
вующий пищевой режим с исключением пряностей, алкоголя и др.
Помимо психотерапевтических мероприятий при повышении
полового влечения необходима медикаментозная терапия препа-
ратами монобромистой камфоры, реже гормональная терапия,
которую проводит гинеколог-эндокринолог после соответствую-
щего обследования. Задача психотерапевта — укрепление личности
больной и успокоение ее.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ГЕНИТАЛЬГИЯХ И ПРОЧИХ
СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
В группу половых неврозов включается множество клиниче-
ских форм, объединенных психогенной этиологией расстройств
при отсутствии анатомических поражений. Это, в первую очередь,
генитальгии — болезненные ощущения в области чаще наруж-
ных, реже внутренних половых органов. В основе их лежит
половая неудовлетворенность или фиксация возникших представ-
лений о неполноценности сексуальной сферы. Болевые ощущения,
испытываемые больной постоянно или в связи с половым актом,
в свою очередь являются этиологическим фактором половой не-
удовлетворенности. Нередко возникает отрицательное отношение
к половому сближению из-за боязни болевых ощущений, сам
коитус трактуется как болезненный при отсутствии к тому объ-
ективных причин. Генитальгии могут иметь рентный характер у
больных истерией.
При лечении вслед за психотерапевтическим анамнезом, на-
правленным па выяснение пспхогенпи (часто в се основе лежит
дезадаптация социально-психологическст© порядка — неприятие
личности мужа, его ценностных установок, реже — сексуально-
поведенческий тип дисгармонии), требуется применение косвен-
ной психотерапии в виде гинекологического осмотра (при ней
нецелесообразно резко убеждать пациентку в полном отсутствии
у нее каких-либо анатомических изменений, так как это воспри-
нимается как недоверие врача к ее жалобам). После этого обя-
зательной методикой является гипнотерапия с приведением жен-
щины в возможно более глубокую степень гипнотического сна
(Н. В. Иванов, 1974). Рекомендуется императивное внушение об
исчезновении болей. В некоторых случаях бывает достаточно
одного-двух сеансов гипнотерапии. Чаще вначале проводится
седативное внушение, а затем мотивированное, которое направ-
лено на перестройку отношения больной к психогенному фак-
тору, вызвавшему генитальгию. При невозможности выявить из
анамнеза психотравмирующпй агент следует продолжить анам-
нез с выяснением всех жизненных обстоятельств. Методика пси-
хотерапии совпадает с общей методикой лечения неврозов.
Частой жалобой, особенно у женщин в климактерическом
периоде, являются парестезии в виде зуда, жжения, покалыва-
ния и прочих неприятных ощущений в области наружных поло-
537
вых органон. Нередко в основе парестезий лежат гормональные
нарушения, усугубленные невротической реакцией на них, тем
более что в климактерическом периоде имеется нарушение нерв-
ных процессов в коре головного мозга и в подкорковых образо-
ваниях. Выяснение обстоятельств сексуальной жизни, перенесен-
ных заболеваний в прошлом, исключение сахарного диабета
позволяют перейти к косвенной психотерапии (назначение смяг-
чающих мазей) и к гипнотерапии, направленной на успокоение
и снятие неприятных ощущений. Особое место среди невротиче-
ских нарушений занимают цистальгии — возникновение острого
асептического цистита после каждого полового акта. Хотя цис-
тальгии считают следствием нарушения эстрогенного метаболиз-
ма, в основе их чаще бывает психогенный фактор — возникшее
в силу каких-то причин неприязненное отношение к половой
близости и фиксация этого отношения. Возникновение явлений
острого цистита рассматривается как защита от половой близо-
сти. После выяснения психогении для лечения цистальгии при-
меняются успокаивающие средства и гипнотерапия с седативным,
а затем мотивированным внушением.
Дисморфофобпя — невротический синдром дезинформационно-
го характера, наиболее свойственен подростковому возрасту. Это
достигшее уровня невротической фиксации опасение по поводу не-
достаточного развития молочных желез, неправильного строения
наружных половых органов и пр. Необходимо выяснить источник
информации, послуживший причиной дисморфофобии, развенчать
его, а затем в ходе рациональной психотерапии дать правильную
информацию и установку. Гипнотерапия в этих случаях не тре-
буется.
Среди невротических синдромов встречаются казуистические
случаи, которые В. И. Здравомыслов назвал «редкими расстрой-
ствами». Так, он описывает случаи появления отека Квинке,
возникающего при каждом половом акте. Автору известен слу-
чай генерализованного фурункулеза, сопровождавшего каждый
половой акт. Подобные формы всегда имеют психогенную этио-
логию, нередко неосознанную больной. Поэтому при редких фор-
мах невротических расстройств требуется особенно тщательный
анамнез с экскурсами в далекое прошлое для выяснения психо-
гении. В дальнейшем лечение проводится методикой катарсиса,
подкрепленного рациональной психотерапией, а при необходимо-
сти и гипнотерапией.
В. Е. РОЖНОВ
ПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА И НАРКОМАНИЙ
С вопросами алкоголизма человечество сталкивается с неза-
памятных времен. Еще на заре цивилизации вошли в употребле-
ние пьянящие и одурманивающие напитки, и вместе с этим воз-
538
никли попытки освободить от их пагубного влияния лиц, зло-
употребляющих ими. И всегда для решения этой задачи пред-
ставлялись два пути — репрессивный и лечебный.
Репрессивные меры в античном мире и средних веках принимали самые
крайние, жестокие формы. Людей, погрязших в пьянстве, подвергали пыткам,
казнили. Но и это не способствовало прекращению злоупотребления алкоголем.
Тогда наряду с наказаниями, осуждением, осмеянием к пьяницам стали приме-
нять и лечебные меры. Назначались рвотные средства, диетическое питание,
пытались заменить пристрастие к алкоголю влечением к другим возбуждающим
средствам, например, к кофе.
Уже в эти времена начало складываться мнение о том, что в лечении алко-
голизма существенное значение имеют словесные воздействия в форме убежде-
ния человека и разъяснения ему вреда, проистекающего из пьянства. Подобные
высказывания можно встретить в трудах Гиппократа и особенно Авиценны.
Переходя ко времени, когда у врачей начали складываться более опреде-
ленные рекомендации к применению психотерапевтических воздействий, мы оста-
новимся на возникновении этих взглядов в пашей стране. В этом вопросе пер-
венство принадлежит петербургскому врачу Христиану Витту, который, в выпу-
щенной им в 1834 г. книге, озаглавленной «О белой горячке, или мозговой го-
рячке от пьянства», писал: «Действовать психически на испорченную нравствен-
ность человека, -особливо для предотвращения пагубных возвратов оной, стол!
же нужно, сколь необходимо бывает таковому больному давать лекарство. На
людей сих (пьяниц — В. Р.) всякое слово в сем отношении действует сильно;
в них не только легко возбудить возвышенные чувства, но они рады бывают,
ежели кто с нежным участием входит в их несчастное положение. Они долго
помнят делаемые им наставления, хотя не всегда и не скоро следуют оному, по
причине порабощения их воли».
Другой петербургский врач, современник Витта, Марк Магазинер, занимаясь
лечением алкоголиков, предложил свой способ, заключающийся в том, что зло-
употребляющего алкоголем отучали от пьянства путем замены алкогольных на-
питков дачей кофе. Сам по себе этот способ не оказал заметного влияния на
терапию алкоголизма и вскоре был оставлен, по книга М. Магазинера интерес-
на тем, что вся опа пронизана идеей психотерапевтического влияния на алкого-
ликов в процессе их лечения. Характерен эпиграф, который автор предпослал
своему сочинению. Для него, он взял высказывание французского философа
Дюдрезана: «Человек может достичь всего, что он захочет, иначе, если бы он
не был таким, какое бы имел он право называть себя царем природы?» Опре-
делив этим эпиграфом свое отношение к возможности человека победить всякого
рода стоящие перед ним трудности, М. Магазинер в этой книге пишет: «Твердая
и непоколебимая воля победить губительный позыв к неумеренному употребле-
нию спиртных напитков есть основной камень этой нашей методы, а кофе суть
вспомогательное средство к довершению ее прочности».
М. Магазинера можно с полным правом назвать пионером психотерапии
алкоголизма, потому что, всю жизнь занимаясь этим вопросом, он в 1854 г.
описал уже свою систему психотерапевтического перевоспитания больного в це-
лях освобождения его от алкоголизма. В то время само слово «психотерапия»
еще не было известно в науке, и поэтому оно не встречается в сочинениях Ма-
газинера, но то, что им предложено в смысле самой системы психических воз-
действий на алкоголиков, настолько правильно, что не потеряло своего прак-
тического значения и сегодня. Так, он пишет: «По нашему убеждению, нет вер-
нейшего и истинно специфического средства, как только твердая воля отречься
от неумеренного употребления спиртных напитков. Опыты показали, что твердая
воля, руководимая здравым рассудком, имеет такую силу над душой и телом,
что она не только предохраняет человека от болезней, но даже лечит их. По-
этому судят слишком односторонне те, которые решительно отрицают возмож-
ность отучить от пьянства, а потому должны интересующиеся этими несчаст-
ными совместно с врачом воспользоваться трезвым состоянием его. Пьяницу
должно убедить, что одно малодушие причиной всех бедствий его, что он сде-
лается вновь благонравным, разумным человеком, добрым семьянином и т. д.,
когда с твердою волею отречется от мнимого для него удовольствия быть пья-
639
ным. Ему должно примерами из общежительного быта доказать, что воля чело-
века могущественна».
Дальнейшее развитие психотерапии алкоголизма выдвинуло на первый план
использование гипноза и лечебных внушений в нем для целей отвращения зло-
употребляющих спиртными напитками от алкоголя. В этом пальма первенства
принадлежит зарубежным авторам. Так, первое сообщение о лечении алкоголи-
ков гипнозом сделал в 1885 г. французский психиатр Voisin из Гренобля.
В 1888 г. женевский врач Ladame напечатал статью .о лечении пьяниц гипно-
зом. Шведский врач Wetterstrand в 1887—1888 гг. занимался психотерапией
алкоголизма и сообщил в печати об излечении им таким способом трех алко-
голиков. Использовали гипноз при лечении алкоголиков Forel, Hamelton, Osgood,
Neilson, Berillion.
В России применение гипноза в лечении алкоголиков привлекло внимание
психиатров вскоре после первых же зарубежных публикаций. Так, с сообще-
ниями на эту тему Б. Н. Синани и А. Н. Успенский выступили уже в 1889 г.
Первое сообщение в печати, в газете «Врач» опубликовал Я. В. Рыбалкин в
1891 г. Затем в 90-е годы прошлого века уже многие врачи-психиатры и интер-
нисты активно занялись изучением и практическим применением гипноза и дру-
гих методов психотерапии для лечения алкоголиков (А. А. Токарский, В. М. Бех-
терев, А. А. Певницкий, Ф. Е. Рыбаков и др.).
С самого начала обозначилась разница в общественной значимости этой
работы и ее направленности за рубежом и у нас в России. В то время как
зарубежные публикации и сообщения па эту тему сводились к освещению от-
дельных казуистических случаев удачного применения гипноза, отражающих
частную практику их авторов, у нас психотерапия алкоголизма сразу была по-
ставлен.'! па службу широкой общественной борьбы со злом народного пьянст-
ва. Причем следует отметить, что в то время инициаторами такой борьбы были
энтузиасты-врачи, которые вопреки официальной практике царского правительст-
ва, не только не занимавшегося борьбой с пьянством, но фактически способст-
вовавшего его распространению, организовывали все прогрессивные силы и, в
первую очередь, медицинские на активную борьбу за «народное здравие». Их
стараниями скоро почти из всех уголков России стали поступать сведения о раз-
вертывании лечебной помощи алкоголикам. Материалы эти в отличие от зару-
бежных публикаций, появлявшихся в специальной психиатрической периодике,
печатались на страницах общемедицинских газет и журналов, что в свою оче-
редь увеличивало число знакомившихся с ними лиц и привлекало все новых
энтузиастов испробовать свои силы на этом благородном поприще.
Большое внимание проблеме лечения алкоголизма в России уделяли Пиро-
говские съезды. Так, в 1902 г. па VIII 1 liipoi оиском съезде после доклада
Е. Б.. Рига, посвященного роли ишпоза is лечении алкоголизма, развернулась
дискуссия по вопросу о предпочтительности амбулаторного или стационарного
метода лечения алкоголиков. Следующий, IX съезд, происходивший в 1904 г.,
вопрос о лечении алкоголизма принял как программный. На нем же большин-
ство выступающих высказались за предпочтительность амбулаторного лечения
перед стационарным.
Эта же идея нашла свое подтверждение в 1910 г. на III съезде отечествен-
ных психиатров. На нем подводились итоги работы общедоступных психотера-
певтических амбулаторий для алкоголиков, открытых во многих городах Рос-
сии и явившихся в некотором смысле прообразом той диспансерной психонев-
рологической работы, которая смогла получить свою реализацию лишь после
Октябрьской революции, когда на смену эксплуататорскому строю пришла об-
щественная система, поставившая заботу о здоровье народа на уровень одной
из первостепенных государственных задач.
С одной стороны, стремление охватить лечением как можно больше нуж-
дающихся, а с другой,— использовать положительную роль взаимовлияния и
повышение внушаемости, наблюдающееся в массе людей, обусловило разработку
методов коллективной психотерапии алкоголизма. В этом вопросе неоспоримый
приоритет принадлежит нашим отечественным авторам. Так, уже в 1904 г.
И. В. Вяземский первый применил коллективную гипнотизацию алкоголиков.
По его методике больные, собранные в группу, гипнотизировались по очереди на
глазах у остальных присутствующих. Такая система позволяла повышать гипна-
540
бельность больных за счет подражательного рефлекса и внушающее воздействие
слов врача на всю группу в целом.
Однако всеобщее признание завоевала методика коллективной психотерапии
алкоголиков, созданная несколько позднее В. М. Бехтеревым. С модификация-
ми и дополнениями она сохранилась в арсенале наиболее употребительных ме-
тодик, применяемых и в паше время. В. М. Бехтерев строил свою работу с нар-
команами вообще и с алкоголиками в частности на принципе так называемой
лечебной триады, которая, во-первых, состояла из психоюрапсвтической беседы
о вреде алкоголя, сопровождавшейся демонстрацией таблиц и наглядных диапо-
зитивов, во-вторых, из сеанса гипноза, во время которого принципы разъяс-
нения и убеждения, составлявшие тему беседы, повторялись в виде мотивиро-
ванных внушений, и, наконец, в-третьих, из обучения больных самовнушению, с
помощью которого они могли бы подкреплять самостоятельно полученное от
врача положительное влияние.
Особенно интенсивно В. М. Бехтерев занимался разработкой своей методи-
ки, начиная с 1912 г., в созданном им антиалкогольном институте в Петербурге,
ставшем впоследствии психоневрологическим институтом, носящем его имя. Сам
автор придавал вопросам психотерапии, в частности этой методике, такое зна-
чение, что сообщение о пей избрал темой своею программного доклада на
I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в декабре 1927 г.
Заканчивая рассмотрение дореволюционного периода в деятельности оте-
чественных психотерапевтов, занимавшихся лечением алкоголиков, мы приведем
лишь наиболее оригинальное из предложенного ими, что и на сегодняшний день
сохранило свое практическое значение, стало основой психотерапии алкоголизма
и помогает врачам в их работе.
Большие заслуги в этом отношении у А. А. Токарского. В 1896 г. он опуб-
ликовал работу «О лечении пьянства внушением», в которой даны основные
положения психотерапевтического лечения алкоголизма. Высказывая в этой ра-
боте прогрессивный для того времени взгляд по вопросу о роли наследствен-
ности в алкоголизме, которой А. А. Токарский придавал очень малое значение,
он в логической связи с этим воззрением обосновывает примат психо1ерапии
в лечении пьянства. На первых этапах лечения он придавал особую роль вну-
шениям в гипнозе, целью которых является изменение настроения алкоголика,
которое из угнетенною и подавленного под влиянием суггестии должно пре-
вратиться в спокойное и бодрое. Этим изменениям настроения А. А. Токарский
совершенно справедливо придавал большое прогностическое значение. Отме-
чая, что иногда такое изменение настроения достигается после первого же сеан-
са гипнотерапии, он в то же время выступал против легкомысленного взгляда
на возможность очень быстрого излечения от алкоголизма.
Разработанная А. А. Токарским система психотерапии алкоголизма как раз
тем и хороша, что она требует как от врача, так и от больного установки па
серьезную, методическую и продуманную работу, которая требует времени и
большой самодисциплины. Система А. А. Токарского строится таким образом,
что первые сеансы гипнотерапии проводятся ежедневно, затем несколько сеансов
через день, через 3—4 дня и после—уже по одному сеансу; через неделю, две
недели, три недели, месяц, через два месяца, три месяца и, наконец, через че-
тыре месяца. Таким образом, больной в течение года не теряет связи с. врачом,
периодически получает психотерапевтическое подкрепление от него и чувствует
ответственность за явки в точно обозначенные сроки. Все это дисциплинирует
алкоголика, не опекая его чрезмерно, так как явки в основном редки. Это дает
ему почувствовать свою самостоятельность и увериться в своих силах, прони-
кнуться сознанием успеха лечения и в то же время не утратить возможности
обрести новую поддержку в случае ухудшения самочувствия и возникновения
новых трудностей.
Таким образом, А. А. Токарский первый ввел критерий, по которому можно
судить о выздоровлении больного,— это воздержание от спиртных напитков в
течение года. Этот его взгляд в дальнейшем стал общепринятым, и в настоя-
щее время говорят о прочном излечении только в том случае, когда воздержа-
ние от спиртного составляет не менее года.
Глубокую и продуманную систему мотивированных внушений предложил
Б. Н. Синани. Принципы его работы были построены на следующих положе-
ниях: «Я внушаю с первого же сеанса полное воздержание от спиртных на-
541
питкои, причем дело не ограничивается простым внушением о том, чтобы боль-
ной не пил, а еще делается внушение, чтобы он не имел влечения к спиртным
напнгкам, чтобы он не чувствовал в них потребности, чтобы он не признавал
за ними ничего приятного, ни полезного, чтобы он не поддавался никаким ис-
кушениям, чтобы он чувствовал к ним отвращение». Здесь с предельной яс-
ностью выступает идея вызвать внушением отвращение к спиртному, а это и
будет в дальнейшем составлять краеугольный камень психотерапии алкоголи-
ков. Причем под отвращением понимается не только физическое чувство не-
приязни к вкусу и запаху алкогольного напитка, но и к самому существу алко-
голя, который вносит в жизнь злоупотребляющего им полный крах его физиче-
ских и духовных сил, разобщает с семьей, работой, обществом.
Очень хорошую рекомендацию, имеющую существенное практическое значе-
ние для психотерапии алкоголизма, дал один из пионеров амбулаторного ле-
чения алкоголиков В. Ф. Велямович. Он писал: «Описания больным своих му-
чительных состояний часто очень своеобразны и подчас понятны только ему.
Я считаю чрезвычайно важным записывать эти описания болезненных симпто-
мов в подлинных выражениях самого больного, пользуясь именно такими за-
писями при формулировании внушений, освобождающих больного от его глав-
ных симптомов болезни. Самая красноречивая и научная формула, придуман-
ная самим врачом, никогда не будет столь понятна и ярко выразительна для
данного пациента, как его собственные (хотя сплошь и рядом нескладные и
даже прямо нелепые) формулировки тех ощущений, от которых мы хотим его
избавить» Сколько в этих iicmiioihx слонах цепного для психотерапевтической
практики. Как часто неуспех и неприятие больным той или иной формулировки
убеждения или внушения зависят именно от того, что врач начинает говорить
с ним не па его языке, словами, не задевающими за живое больного, а ведь
в этом и состоит психотерапия.
Мы закончим рассмотрение воззрений дореволюционных психотерапевтов,
заложивших основы психотерапии алкоголизма, приведением еще одного выска-
зывания, настолько точного, что оно приобрело значение крылатого слова и
служит постоянно действующим указанием для всех работающих в этой обла-
сти. Высказывание это принадлежит Л. А. Певницкому, ученику В. М. Бехтерева:
«Вылечить алкоголика — значит ведь, в конце концов, научить его жить трезво
среди пьяниц (курсив наш — В. Р.)... такому больному надо дать разумное
основание необходимой для него безусловной трезвости... привить правильное
убеждение, что жить трезвенником вполне возможно и хорошо, что все радости
трезвенником ощущаются сильнее и что люди пьют вследствие ложных, внушен-
ных средой, воззрений, то есть по невежеству пли вследствие душевных недо-
статков». Глубоко правильны эти положения.
Каждый врач знает, какие трудности встают перед вылеченным алкоголи-
ком, koi да он возвращается к жизни и начинает неизбежно сталкиваться с тем,
что широкое распространение в быту алкоголя в силу питейных обычаев и пред-
рассудков ставит его в положение весьма затруднительное, когда на него со всех
сторон наступают с настойчивыми уговорами по тому или иному поводу вновь
приобщиться к спиртному. Это столкновение принципов, привитых во время ле-
чения, с тем, что предъявляет ему жизнь, требует особых волевых усилий для
противодействия наседающему со всех сторон искушению, и вдвойне прав тот
психотерапевт, который, предвидя такую ситуацию, заранее выставляет против
нее специальный барьер в виде соответствующим образом построенных внуше-
ний.
Борьбу с алкоголизмом в послеоктябрьский период всецело
взяло на себя государство. Благодаря огромным общественно-со-
циальным сдвигам и бытовым преобразованиям, поднявшим на
невиданную высоту материальный и культурный уровень народа,
в этом деле достигнуты существенные результаты. В связи со
значительнььм прогрессом медицинской науки за последние деся-
тилетия и, в частности, с развитием психофизиологии и внедрением
ее достижений в практику медицины разработаны новые, более
современные методы лечения алкоголиков, внесены значительные
542
усовершенствования в ранее применявшиеся способы медикамен-
тозного и психотерапевтического лечения их.
Однако достигнутые успехи еще не могут удовлетворить тре-
бований, предъявляемых медицине. Процент алкоголиков среди
поступающих в стационары и обращающихся в нервно-психиатри-
ческие диспансеры продолжает оставаться большим. Также не
может удовлетворить небольшой процент полностью выздоравли-
вающих от алкоголизма. Высок процент рецидивов после лечения,
повторных поступлений, психотических форм и т. п.
Достижения в области психотерапии алкоголизма связаны с
именами и тех, кто продолжал работать после Великой Октябрь-
ской революции, совершенствуя свои идеи и методы в условиях
значительно больших возможностей, которые открыла перед ними
новая историческая эра. Сюда следует отнести в первую очередь
В. М. Бехтерева, И. В. Введенского, А. Л. Мендельсона, Ю. В. Кан-
набиха, К. И. Платонова и др. Только в советское время работали
и работают И. В. Стрельчук, Ю. А. Поворинский, И. М. Виш,
В. Е. Рожнов, Г. В. Зеневич, С. С. Либих и др.
Определенным этапом в терапии алкоголизма стал предло-
женный в 1933 г. И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном способ
лечения алкоголиков по методу выработки с помощью апоморфина
условной тошнотно-рвотной реакции на запах и вкус алкоголя.
Взяв за основу опыты Н. А. Подкопаева с морфином, авторы де-
лали больным инъекцию 1 °/о раствора апоморфина и 3 мин спустя
давали 25 г водки. После 15—20 таких сочетаний вырабатывалась
прочная условная реакция на запах и вкус водки.
Эта методика породила ряд модификаций Д. И. Ефремова,
А. Морковпикова, И. В. Стрельчука и др. Все они существенно не
отличаются друг от друга, основаны на павловском понимании
природы образования условного рефлекса. Некоторые авторы
заменяют апоморфин другими рвотными средствами, например,
эметином. Естественно, что существо дела от этого не меняется.
Однако нельзя забывать того, что апоморфин, эметин и другие
вызывающие рвотную реакцию вещества дают у одних больных
очень тяжелые вегетативные реакции и плохо переносятся ими,
а другим больным они вообще противопоказаны, например, стра-
дающим туберкулезом, сердечными заболеваниями, язвой желуд-
ка, болезнями печени и почек, лицам преклонного возраста. Среди
обращающихся за лечением алкоголиков немало с подобными
противопоказаниями, поэтому поиски исследователей были на-
правлены на такие модификации условнорефлекторной терапии,
при которых безусловные рвотные агенты исключаются.
Эти стремления и привели к созданию системы психотерапии
алкоголизма, которая использует психические воздействия как для
выработки эмоционально-отрицательной и тошнотно-рвотной ус-
ловной реакции на вкус и запах алкоголя, так и для воспитания и
привития трезвеннических установок и психологического отвраще-
ния к алкоголю и тем последствиям, к которым неизбежно при-
водит злоупотребление им.
543
Но прежде чем привести эту систему, мы считаем необходимым
вкратце рассказать о том, как строит свое понимание алкоголиз-
ма и борьбу с ним современная психотерапия в капиталистических
странах.
Господство психоаналитических концепций в буржуазной психотерапии оп-
ределило и подход к лечению алкоголизма. От классического психоанализа с
его фантастическим пониманием алкоголизма как скрытых гомосексуальных
стремлений, с выявлением фатального влечения к саморазрушению, самоистреб-
лению до всех современных дериватов фрейдизма можно видеть вторжение
психоанализа в теорию и практику борьбы с алкоголизмом на Западе. Метод
психодрамы Moreno применяется автором и его последователями для того, чтобы
в театрализованной игре ее участники — лица, проходящие лечение от алкого-
лизма, могли уяснить себе неправильность своих поступков, приводящих к упо-
треблению спиртного, к срывам, запоям и т. п. В психотерапевтических целях
после такого рода «постановок», долженствующих, по мнению проводящих ле-
чение врачей, вскрыть истинные, глубинные механизмы, влекущие к пьянству
(понимаемые, конечно, чисто психоаналитически), разыгрываются новые сцены
и жизненные коллизии, во время которых алкоголик ведет себя правильно, отка-
зывается от спиртного, осуждает алкогольные эксцессы свои и других людей.
Надо сказать, что если отказаться от предвзятых и тенденционных тракто-
вок происходящего в психоаналитическом плане, то сама практика эмоционально
заряженных, производящих па больных впечаь'инне шровых перевоплощений в
ту или иную ситуацию, приближающуюся к тому, с чем они встречаются в своей
жизни, может быть весьма полезна в лечебио.м плане. Видимо, не без оснований
некоторые советские психотерапевты работают над созданием методики, теоре-
тически отличающейся от мореновской психодрамы, за счет освобождения ее от
психоаналитической сущности, но в практическом отношении использующей гете-
ро- и аутосуггестивные возможности, заложенные в сценическом перевоплоще-
нии человека в тот или иной образ, в ту или иную конкретную ситуацию, имею-
щую для больного особое смысловое значение и сверкценную эмоциональную
окрашенность.
A. Adler применял свое учение о «комплексе неполноценности» для психо-
аналитического, но освобожденного от сексуальной основы, объяснения алкого-
лизма, который якобы развивается у человека из ощущения своей беспомощ-
ности и отчужденности от общества. Психотерапевтические воздействия он ре-
комендовал строить, исходя из этих предпосылок. Он счшил необходимым при
психологических воздействиях обращать особое внимание па алкоголика, на раз-
вивающиеся в нем якобы от того же комплекса ущемленности или ущербности
агрессивность, конфликтность, задиристость, наиболее заметно проявляющиеся
в состоянии опьянения. Так по сути дела извращенно понимается симптоматика
клинической картины опьянения, этиология которой всецело зависит от пато-
физиологических закономерностей работы центральной нервной системы челове-
ка, находящейся под наркотическим, токсическим воздействием алкоголя.
Неофрейдисты (Karen Horney, Erich Fromm и др.) так же, как и Adler,
отвергая фрейдовский папсексуализм, объясняют алкоголизм как следствие от-
чужденности, одиночества, страха перед окружающей действительностью. К та-
кому объяснению близко подходит и трактовка алкоголизма, которую дают пси-
хотерапевты, строящие свои теоретические воззрения и лечебную практику на
философии существования — экзистенциализме или антропологическом анализе,
созданном Jaspers, Heidegger, Sartre. Психиатры Binswanger, Stransky и другие,
которые строят свою психотерапевтическую работу, в частности с алкоголиками,
на концепциях экзистенциализма, изучая, по их терминологии, форму существо-
вания человека в болезни, в данном случае рассматривают не реальные социаль-
ные трудности существования в капиталистическом обществе, которые толкают че-
ловека к алкоголизму, а объясняют больному, что все зависит от него самого,
от его умения существовать в жизни, приспособляться ко всей ее кривизне,
и тогда, когда такое «умение» будет достигнуто, его существование не будет
зависеть от алкоголя. На близких в философском отношении позициях стоит и
то направление в зарубежной психиатрии, которое получило название психо-
биологии. Эта концепция использует своим теоретическим базисом философию
644
прагматизма, особенно широко распространенную в США. Для психотерапии
алкоголизма они опять ничего не могут предложить, кроме поучений об аде-
кватном приспособлении к волчьим закопай капиталистического мира.
Таким образом, с очевидностью все многообразие психотерапевтических школ
и направлений, занимающихся среди прочих заболеваний и вопросами лечения
алкоголизма, объективно выполняет социальный заказ правящих классов бур-
жуазного общества, направленный на искажение истинных причин возникнове-
ния таких социальных болезней, как алкоголизм, и разработку путей его психо-
логического преодоления, которые не только не будут приходить в противоречие
с господствующими доктринами, но и подкреплять их. При этом положении пе
приходится удивляться тому, что большинство из таких психотерапевтов-психо-
аналитиков, по сути дела, служат реакционным целям.
В то же время в зарубежной психиатрии, наркологии и психотерапии есть
немало ученых и врачей-практиков, которые стоят на материалистических пози-
циях в понимании происхождения болезней и путях их лечебного преодоления.
Они подвергают справедливой и резкой критике как классический психоанализ
Зигмунда Фрейда во всех его оттенках и нюансах, так равно и многочисленные
школы неофрейдизма, декларирующие о своем якобы принципиальном отличии от
психоанализа. Понимание этими авторами задач психотерапии и се методов воз-
действия при различных заболеваниях, в том числе и при алкоголизме, исходит
из закономерностей, установленных павловской физиологией и советской психо-
терапевтической школой. Среди этих авторов следует назвать Wells, Furst и др.
Во Франции, как показал III Международный конгресс по психосоматиче-
ской медицине и гипнозу, происходивший в 1965 г., и в других странах Запада
возрастает интерес к лечебному гипнозу при неврозах и алкоголизме. Как ска-
зал представитель психосоматического направления во французской психотера-
пии Chertok, «возрождается «Золотой век гипноза» времен Шарко и Бернгейма».
Нельзя не отметить, что и созданная немецким психотерапевтом Schultz
методика аутогенной тренировки, в ее классическом виде имеющая немало ир-
рационального в тех пунктах, которые связывают ее с мистической системой
древнеиндусской йоги, модифицированная и материалистически осмысленная со-
ветскими психотерапевтами и специалистами из стран народной демократии
(С. И. Копсторум, Н. В. Иванов, Л. М. Свядощ, Г. С. Беляев, А. Н. Шогам,
Klumbies и др.), находит снос широкое примспоипс кяк один из эффективных
методов психического лечения неврозов п наркоманий, в первую очередь алкого-
лизма.
Работу с больными, страдающими алкоголизмом, надо начи-
нать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях приема
с подробного и тщательного ознакомления с характером и Особен-
ностями данного конкретного проявления алкогольного отравле-
ния организма и с характерными особенностями самого алкого-
лика.
Сразу надо подчеркнуть, что в тех случаях, когда наблюдается
тяжелое состояние, обусловленное массивной алкогольной инток-
сикацией, и имеют место психопатологические нарушения в виде
галлюцинаторных и тем более бредовых переживаний, началу
всякой психотерапевтической работы должно предшествовать про-
ведение дезинтоксикационной и лекарственной терапии. В даль-
нейшем после минования острых проявлений болезни в форме
продуктивной симптоматики лекарственная, дезинтоксикационная,
.> общеукрепляющая и успокаивающая терапия должна применять-
ся в тесном взаимодействии с психотерапией. Вообще, как прави-
ло, лечение алкоголиков, даже тех, у кого нет признаков выра-
женных психических нарушений и особенно массивной интоксика-
ционной симптоматики, следует начинать с дезинтоксикационного
лечения, продолжающегося от одного до нескольких дней, и уже
35—4590
545
только после этого проводят собственно психотерапевтическое
лечение, которое обычно занимает 1,5—2,5 мес.
Многие авторы (И. В. Стрельчук, Г. В. Зеневич, А. А. Портнов
и др.) даже разделяют всю систему лечебных мероприятий, про-
водимых алкоголикам, на три этапа: первый—дезинтоксикацион-
ный в широком смысле слова, второй — активное противоалкоголь-
ное лечение и третий — поддерживающая терапия, которая может
продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Первые
два этапа требуют особенно массивной психотерапии во всех ее
видах и формах. Последний, третий, этап, естественно, является
тем периодом, в котором психотерапия должна сочетаться с ис-
пользованием лечебной роли труда и воспитывающего влияния
семьи и окружающего коллектива как дома, так и на работе.
С теми больными, с которыми при первом же знакомстве воз-
можно проведение достаточно подробной беседы, следует начи-
нать именно с нее. Здесь полезно вспомнить наставление такого
тонкого психотерапевта, каким был Dubois: «Из первого обмена
оружием должна родиться взаимная симпатия — основа психоте-
рапевтического контакта». Первое, что представляется нам особен-
но важным,— это выяснение отношения самого больного к своему
заболеванию, то есть степень критики алкоголика к себе как лицу,
злоупотребляющему алкоголем, понимание им того огромного вре-
да, который он наносит своему здоровью, своей семье и своему
общественно-служебному положению, понимание больным несов-
местимости такого злоупотребления со всем укладом жизни нашего
государства, желание алкоголика освободиться от своего пагуб-
ного пристрастия, искренняя установка на лечение как на единст-
венную возможность разорвать тот порочный круг, в который он
себя заключил, избавиться от того катастрофического положения,
в котором он находится.
Важно выяснить, что привело алкоголика к врачу: осознанная
необходимость лечения н искреннее желание получить его и бро-
сить пить, или же неприятности служебного и семейного порядка
заставляют его прийти в больницу и к врачу как некоему громоот-
воду для отсрочки назревающего краха, своеобразному убежищу,
призванному на некоторое время снять с него ответственность за
недостойное поведение, спасти от нареканий и репрессий, реаби-
литировать в глазах окружающих, представить как человека, не
распущенного и порочного, а больного, с которым должны возить-
ся, помогать ему и спасать. В то же время сам обращающийся за
помощью лечиться не хочет, в лечение не верит, бросать пить не
желает и твердо про себя знает, что после отбытия положенного
для лечения срока не замедлит опять обратиться к алкоголю,
приобретя в результате пребывания на амбулаторном или тем
более стационарном лечении известную моральную опору в утверж-
дении, что он теперь причислен к больным людям, и если его не
вылечили от болезненного пристрастия к спиртному и он продол-
жает пить, то это уже не его вина, а врачей, которые не умеют
лечить, как надо.
546
Такие алкоголики даже после кратковременного пребывания в
лечебном учреждении и поверхностного лечения любят подробно
рассказывать всем и каждому, как их серьезно и тщательно лечи-
ли «самыми последними средствами», и тут же добавляют: «И
вот, ничего не помогло, значит, я совсем неизлечим, пропадать
мне из-за плохой медицины». Конечно, такие больные в прогности-
ческом отношении малоблагоприятны, но не надо относиться к
ним как к совершенно неизлечимым. Изменение ситуации, настой-
чивая и длительная работа врача, особенно в тех случаях, когда
на помощь ему умело и самоотверженно приходят семья и кол-
лектив, труд не пропадает даром и результаты могут сказаться. В
противном случае при дальнейшем прогрессировании болезненной
симптоматики и общем снижении личности с неизбежностью
ставят вопрос о направлении такого алкоголика на принудитель-
ное лечение сроком на год или более в систему лечебно-трудовых
профилакториев (ЛТП).
Мы полагаем, что в условиях нашей действительности «неиз-
лечимых» алкоголиков не должно быть. Есть только та или иная
возможность врача в каждом конкретном случае испытать все
методы и способы лечения и проводить их в течение иногда дли-
тельного времени при участии активно включившейся семьи и
общественности, окружающей алкоголика. Что же касается суще-
ствующей системы чисто медицинской помощи, то она предусмат-
ривает все степени и этапы лечения, как амбулаторного, так и
стационарного. Начиная с антиалкогольного кабинета при район-
ном нервно-психиатрическом диспансере, наркологических или
алкогольных отделений психиатрических больниц и специальных
антиалкогольных больниц до системы нее укрепляющихся, разрас-
тающихся и усовершенствующихся ЛТП, врачи имеют те основные
звенья, с помощью которых они могут как заниматься профилак-
тикой тяжелых форм алкоголизма, так и оказывать эффективную
помощь при легких, средних и тяжелых стадиях течения алкого-
лизма.
Тем не менее практически в большинстве случаев при прове-
дении антиалкогольного лечения больным без установки на такую
помощь результаты бывают значительно хуже, чем там, где эта
установка имеется. Конечно, и в искусстве пробудить желание к
лечению и заинтересованность в нем ведущее место принадлежит
психотерапии. Иногда умелая беседа с больным при первом же
знакомстве с ним производит столь впечатляющее и внушающее
воздействие, что сразу перестраивает взгляд больного на лечение,
пробуждает серьезное отношение к нему и веру в излечение. И,
наоборот, формальный, бездушный разговор может пробудить
отчаяние безнадежности и отпугнет даже активно стремящегося
к лечению человека.
Совершенно иначе складывается дело, когда у алкоголика
есть желание освободиться от своего страдания и искренняя уста-
новка на лечение. При условии серьезно проведенного лечения
успех достигается в большинстве случаев.
35*
547
С нерпой же беседы врач должен стремиться к тому, чтобы
завоевать должный авторитет в глазах больного — в этом -суще-
ственный залог успеха. В беседе с алкоголиком не следует сводить
свою задачу к чтению скучных моральных наставлений, к осуж-
дению и угрозам. Подобное он уже неоднократно выслушивал от
членов семьи и на работе. Да и сам алкоголик часто хорошо
понимает такие прописные истины, что пить вредно и аморально,
и тем не менее он пришел за помощью к врачу, от которого ждет
чего-то более действенного, чем повторение уже исчерпавших себя
нравоучений. Самое главное—душевный и уверенный подход с
первого же знакомства. Обратившегося надо ободрить, поднять В
нем силы, надежду на возможность излечения, пробудить веру в
собственные силы и эффективность той помощи, которую ему ока-
жет врач. Последний должен стать другом больного и чутким, но
одновременно требовательным, внимательным и строгим настав-
ником. Следует не допускать фамильярного отношения к алкого-
лику и тем более не допускать ни в малейшей степени такого по
отношению к себе. Речь врача должна быть без стереотипно-фор-
мальных или слащаво-неискренних обращений, никогда не надо
снижаться до роли сентиментального утешителя или скучного и
холодного доктринера-поучителя, Психотерапевт должен вести со
своим больным спор равных. Он глубоко сочувствует, но в то же
время и обличает, где надо, негодует, гневается и при этом оста-
ется помощником, другом.
В тех часто встречающихся случаях, когда алкоголик преумень-
шает свое злоупотребление, сводя его оценку к избитой формуле
«пью, как все», надо терпеливо, без резкости, но в то же время
настойчиво и твердо разубеждать алкоголика в недооценке серь-
езности своего состояния. Если, наоборот, пьющий склонен пре-
увеличивать тяжесть своего положения и начинает беседу с того,
что для пего все копчено, он погиб, необходимо категорически
возражать против таких пессимистических взглядов и всеми сред-
ствами (рациональными воздействиями, суггестирующими влия-
ниями, эмоциональным напором) рассеивать состояния безнадеж-
ности и тоски. Здесь, конечно, существенную помощь в комплексе
с психотерапевтическими методами оказывает и применение пси-
хотропных средств из группы транквилизаторов и нейролептиков
'(либриум, валиум, андаксин, элениум, стелазин, галоперидол и
др.). Надо всегда помнить, что удельный вес суицидальных тен-
денций при алкоголизме велик и что реализуются они чаще имен-
но на фоне подавленного, тоскливого настроения. В этом смысле
особую настороженность должны вызывать к себе абстинентные
состояния. В этих же состояниях чаще обращаются и за лечебной
помощью.
Психотерапевт, занимающийся лечением алкоголика, не может
устраниться от помощи своему больному в улаживании его се-
мейных, служебных и прочих дел, волнующих его и отвлекающих
от лечения, создающих угрозу срыва по механизмам «заколдован-
ного круга». Всегда следует помнить, что, уходя от врача после
648
амбулаторного приема или возвращаясь после выписки из боль-
ницы домой, лечащийся должен попадать в обстановку, которая
будет помогать врачу в его работе, а не мешать. В этом смысле
надо вести соответствующие беседы с родственниками для того,
чтобы они создали дома атмосферу доверия к начавшемуся лече-
нию, к самому алкоголику и поверили в искренность его намере-
ний, прекратили упреки и укоры за то плохое, что было в прош-
лом, одним словом, создали дома атмосферу надежды на возрож-
дение, на начало «новой жизни». Но в этих правильных тенденциях
нельзя впадать в другую крайность: просматривая неискренность
лечащегося, превращать свою помощь в прикрытие и таким обра-
зом даже пособничество паразитическим установкам, часто про-
являющимся у алкоголиков. В таком случае излишняя опека
превращается в фактор отрицательного порядка, она развращает
и искажает смысл самой помощи, подменяя ее расслабляющими
волю иждивенческими настроениями.
Психотерапевтические беседы с алкоголиками, помня заветы
А. А. Токарского, следует строить так, чтобы они являлись после-
довательным развитием определенных мыслей, преследующих оздо-
ровительную цель. Они равно, как и внушения, должны быть
строго мотивированными, иметь конкретное содержание, доступное
и понятное больному и воздействующее на него как убедитель-
ностью своих доказательств, так и эмоциональной насыщенностью.
Содержание таких бесед, помимо индивидуализированных тем,
подсказанных анамнезом и жалобами каждого конкретного боль-
ного, в общих чертах должны представлять собой разговор по
вопросу о вреде алкоголя, о его разрушительном действии на мо-
ральный облик, нервно-психическую сферу, па организм в целом
и каждую систему его органов в отдельности, па пример, на сер-
дечно-сосудистую, пищеварительную, дыхательную и т. д. Особое
внимание следует обращать на губительное влияние алкоголя на
половую сферу и потомство, на то, что пьянство делает человека
уязвимым к простудам, инфекционным заражениям, способствует
более быстрому старению, сокращает жизнь, приводит в психиат-
рические больницы. Специально следует говорить об алкоголе как
разрушителе семьи, источнике, неизбежно приводящем к потере
уважения окружающих, роняющем общественное лицо и достоин-
ство человека. Следует рассказать о губительной роли алкоголя
в трудовой деятельности, о всем том, к чему влечет злоупотреб-
ление спиртным на работе, на производстве. Надо на убедитель-
ных и волнующих примерах осветить связь алкоголизма с пре-
ступностью, с неизбежными нарушениями законности и общест-
венного порядка, показать, что пьянство есть прямая дорога к
преступлению.
Освещая все эти вопросы, в логике самих бесед и на живых
примерах, приглашая для этих целей своих вылечившихся паци-
ентов, ведущих трезвенную жизнь, настойчиво проводят мысль о
том, что от этого кошмара можно избавиться, что алкоголизм
излечим и от самого алкоголика в значительной степени зависит
' 549
это избавление, возрождение к новой жизни, в которой он сФЯнет
здоровым, пользующимся всеобщим уважением, обновленным че-
ловеком.
Надо всесторонне использовать общую атмосферу нашей со-
циалистической действительности с ее нетерпимым отношением к
пьянству, С всенародным осуждением тех, кто нарушает нормы
общественного порядка. Все это хорошо известно, и в этом именно
трудность для врача-психотерапевта, ведущего разговор на такие
темы. Обходить их молчанием нельзя, но говорить о них стандарт-
ными фразами и казенным языком — это все равно, что не гово-
рить, это даже хуже. Всякий заученный штамп, бездушный форма-
лизм обращает такую беседу не в средство психотерапевтического
воздействия, а в нечто прямо противоположное, вызывает к себе
ироническое, а иногда и просто озлобленное отношение. Хотя сло-
ва говорятся как будто и те, что следует, но воздействие их прямо
обратное — страдающий человек оскорбляется тем, что то, что
составляет предмет его трагедии и крушения всей1 жизни, вызы-
вает у врача лишь поток словоизвержения.
Особо подробного доказательства вышесказанное в силу оче-
видности не требует. Дать какие-то детальные для каждого кон-
кретного случая рекомендации тоже не представляется возмож-
ным. Совершенно ясно одно: в том, как психотерапевт сумеет
оригинально, по-своему построить разговор со своими больными
на эти темы, и состоят его личные достижения, его творческие
находки, его мастерство — то мастерство врача-лечебника, без
которого нет подлинной психотерапии.
На одном вопросе мы хотим еще остановиться особо именно
здесь, в разделе общих замечаний и рекомендаций. Это вопрос
об обязательном полном воздержании от алкоголя для закончив-
шего первый этап амбулаторного пли стационарного лечения и
приступающего к тому периоду в контакте с врачом, который
может быть назван поддерживающей терапией, а равно и для
того, кто вообще закончил лечение и не посещает врача.
Вопрос о полном прекращении употребления алкогольных
напитков, то есть вопрос об абсолютном и постоянном трезвенни-
честве, пожалуй, самый трудный и ответственный во всей пробле-
ме борьбы с алкоголизмом. С одной стороны (это стало азбучной
истиной со времен классиков психотерапии), следует требовать
полного воздержания вылечившегося от употребления алкогольных
напитков во избежание срыва и рецидива болезни, с другой,—
учитывать и психологические возражения, которые возникают у
проходящего лечение, когда ему предъявляются требования об
абсолютном трезвенничестве. Лечение понимается ими как воспи-
тание и тренировка воли, а ртз так, то не есть ли подобный запрет
наглядное свидетельство недоверия к их воле, к тому, что они
перестроились в своем отношении к вину, стали другими людьми.
Несколько рюмок вина, к тому же изредка принимаемые, очевид-
но, не могут1 повредить здоровью, зато они избавят от унизитель-
ных объяснений в обществе, почему от них столь упорно отказы-
550
ваются. так как такая позиция выделяет-их среди людей, обращает
на себя внимание присутствующих, невольно наводит на мысль,
цтб они алкоголики, проходящие лечение, и им запрещено прика-
саться к алкоголю. «До каких же пор,—задают вопрос вылечив-
шиеся,— должен действовать этот запрет?» Позиция полного воз-
держания в глубине души воспринимается ими как унижающая,
ставящая в положение вечно лечащихся, ущербных, дефектных
людей. «Да и что это за излечение, если после долгих и настойчи-
вых усилий все разлетится в прах от одной-двух рюмок легкого
вина?» Такие вопросы задают большинство больных.
Качественно новый подход к проведению всей антиалкогольной
работы в стране содержится в Постановлении ЦК КПСС «О мерах
по преодолению пьянства и алкоголизма» от 7 мая 1985 г. и в
Постановлении Совета Министров СССР «О мерах по преодоле-
нию пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения» от
7 мая 1985 г. Отмстив, что нс может нс вызывать серьезной озабо-
ченности то обстоятельство, что проблема пьянства и алкоголизма
в стране за последние годы обострилась, ЦК партии потребовал
решительно усилить антиалкогольную борьбу и повысить ее эффек-
тивность. На выполнение этой задачи мобилизуются все ведомства
и общественные организации страны. Ответственные задачи возла-
гаются на медицинскую службу, которая должна повысить ка-
чество лечения алкоголиков и расширить объем профилактических
мероприятий. Существенную роль в борьбе за всенародную трез-
вость призвано сыграть «Всесоюзное добровольное общество борь-
бы за трезвость», построенное по территориально-производствен-
ному принципу, что делает его эффективным средством во
всенародной борьбе с пьянством.
Главным фактором, обеспечивающим успех, как правило, вы-
ступают оздоравливающие мотивы несовместимости алкоголя с
продуктивным и творческим трудом. Лечение трудовыми уста-
новками, ставка на оздоравливающее и перевоспитывающее влия-
ние труда — всегда одна из самых надежных установок, которую
надо использовать в работе. Следующее — это долг по отношению
к семье и обществу, к самому себе в смысле сохранения своего
физического здоровья и морально-социального облика. Утверж-
дение этих положений в сознании и эмоциях больного и есть
противоядие против склонности к алкоголизации.
Приведем краткое описание схемы последовательного лечения
.алкоголиков комбинированной психотерапией. Схема эта разра-
ботана сначала в алкогольном отделении, созданном нами в Цент-
ральном научно-исследовательском институте судебной психиат-
рии им. проф. В. П. Сербского, а затем усовершенствована и при-
менена на кафедре ЦОЛИУВ.
Начальный этап работы после установления первого знакомст-
ва подчинен цели массивного воздействия всеми подходящими
средствами. На фоне начинающейся с первой же встречи психоте-
рапии делаются медикаментозные назначения там, где это нуж-
551
но, дезиитоксикациопного и успокаивающего действия. Одновре*
менно с этим с первой же встречи производится отнятие алкоголя.
Здесь двух мнений быть не может: алкоголь отнимается сразу,
без всяких схем снижения и без страха за какие-то последствия —
их не бывает. В стационаре это делать проще, но и при амбула-
торном лечении такое требование есть обязательное условие ле-
чения. Мы возражаем против начала лечения больного, пришед-
шего на амбулаторный прием в нетрезвом виде. Он должен явить-
ся трезвым и в сопровождении члена семьи, особенно занимаю-
щегося вопросом, его выздоровления; им, как правило, является
жена или мать. Их присутствие нужно еще и потому, что им тут же
даются наставления о форме поведения и участия в лечении.
Знакомясь с личностью больного и начиная ему индивидуаль-
ную психотерапию, мы одновременно думаем уже о том, каким
образом вовлечь его в коллективно проводимое лечение, ибо счи-
таем его основным и наиболее результативным.
Коллективная психотерапия по разработанной нами методике
эмоционально-стрессовой гипнотерапии состоит из бесед, пред-
шествующих гипнотическому воздействию, п логически их продол-
жающих словесных влияний, уже проводимых непосредственно в
гипнозе. Гипнотизируем мы не более 12—15, чаще 8—10 больных.
Большее число больных лишит врача возможности вести за ними
индивидуальное наблюдение, что крайне необходимо. Достижение
глубоких стадий гипноза, особенно сомнамбулизма, для успеха
лечения не обязательно.
Как показали наши психофизиологические исследования гип-
нотического состояния различной глубины, проведенные как раз
на алкоголиках, и на неглубоких стадиях в мозге загипнотизиро-
ванных присутствуют в определенном процентном соотношении
почти все гипнотические фазы, в том числе парадоксальная и
ультраиарадоксальная, а это обстоятельство и позволяет получать
терапевтический успех от словесных воздействий. В то же время
мы не игнорируем сомнамбулического гипноза, как мы считаем,
качественно отличного от поверхностного гипноза Там, где уда-
ется достичь его наступления, можно рассчитывать на более
эффективное и быстрее наступающее лечебное воздействие. Ко-
нечно, в полном согласии со многими авторами, упомянутыми
выше, мы рекомендуем подбирать группу таким образом, чтобы в
нее входили 2—3 особенно хорошо поддающихся гипнотизации
больных, которые своим индуцирующим влиянием повысят гипна-
бельность всей группы.
Сеанс коллективной психотерапии в гипнозе мы рекомендуем
выполнять по описанной нами методике удлиненных сеансов гип-
нотерапии (см. нашу главу о гипнотерапии) продолжительностью
не менее часа (лучше полутора часа). Во время гипноза развива-
ются основные положения, начатые в индивидуальных и коллек-
тивных беседах, и проводится выработка условно-рефлекторной
эмоционально-отрицательной тошнотно-рвотной реакции на вкус
и запах алкоголя. В этом у нас есть свой методический подход.
Б52
Выработку мы ведем вначале на подкреплении 96% винным спир-
том-ректификатом. Такой безусловный раздражитель действует
безотказно, чего не наблюдается при водочном подкреплении.
Спирт дают и понюхать, и попробовать па вкус, им смачивают,
причем обильно, ноздри и полость рта. Это приводит к обильной
саливации, кашлю, бурной вегетативной реакции. При этом вну-
шают отвращение в первую очередь к водке, но говорят и о дру-
гих спиртных напитках, причем подчеркивают, что алкоголь, спирт
являются основной частью всех спиртных напитков. Условный
рефлекс образуется очень быстро, иногда при 3—4 сочетаниях, а
6—8 процедур почти всех приводят к сильнейшей условнорефлек-
торной реакции. Во время одного сеанса реакция вызывается 2—*
3 раза на подкреплении и столько же без него за счет одной суг-
гестии. !
В последующих сеансах, когда реакция уже выработана проч-
но, внушение следует больше подкреплять водкой, чем спиртом, но
и в данном случае полезно иногда для усиления эффекта дать
спирт. После 10—12-го сеанса, как правило, подкрепления уже не
требуется ввиду исключительно бурной условной реакции на одно
внушение, на одно произнесение слова «водка». Бурность реакции
при проведении работы нашим методом (эмоционально-стрессо-
вым) далеко превосходит все, что наблюдается при лечении по
методу условнорефлекторной терапии на апоморфинном подкреп-
лении.
Что касается этого последнего метода, то проводящим лечение
с его помощью мы рекомендуем в тех случаях, где дача больших
доз апоморфина противопоказана, а выработка на одном суггес-
стивном подкреплении в гипнозе нс удается, сочетать последнее с
введением малых доз апоморфина, а именно 0,2—0,3 мл 0,5%
раствора солянокислого апоморфина, что в 8—10 раз меньше обыч-
но употребляемых доз. Без суггестивного воздействия в гипнозе
такие дозы не дают сколько-нибудь заметного действия, в гипнозе
же, даже неглубоком,— результат налицо.
Обычно курс лечения длится 1,5—2 мес с последующей под-
крепляющей терапией в течение года. За курс лечения больные
получают 25—30 сеансов и более гиппосуггсстивпоп психотерапии.
При условии проведения лечения в стационаре очень большое
внимание уделяется организации жизни и внутреннего распоряд-
ка такого алкогольного отделения: строгая дисциплина, атмосфера
большой серьезности и уважения к врачам и проводимому лече-
нию, система положительных лидеров, старост палат и отделения
в целом, выдвигаемых самими больными из своей среды, культур-
но-массовые мероприятия, продуманная система творчески заря-
жающей трудовой терапии. Мы старались организовывать и ис-
пользовать оздоравливающую роль труда таким образом, чтобы
каждый больной получал возможность выявлять свои знания, на-
выки и склонности в том виде труда, который ему больше всего
подходит: художники рисуют, литераторы пишут, электрики при- ч
нимают участие в монтировании, починке радио- и телеаппарату-
553
.ры, в разработке соответствующих схем, -строители -используются
на работах по возведению построек и т. п. Все они при этом имеют
наглядную возможность убедиться, что прекращение пьянства
сказывается положительно не только на их физическом самочув-
ствии, но и на восстановлении их профессиональных трудовик
возможностей. Часто для людей, считавших себя в этом отношении
безвозвратно «ущербными», «конченными», возможность убедиться
в возрождающейся трудовой и творческой своей полноценности
есть стимул огромного лечебного потенциала.
В нашей системе лечения очень большое значение придается
.соматическому состоянию алкоголиков. Мы глубоко убеждены, что
в этом смысле противоалкогольное учреждение никак не может
удовлетворить врач-терапевт, появляющийся в роли эпизодиче-
ского консультанта или советчика психиатра, разрешающего ему
ио соматическим показаниям или запрещающего ту или иную
«форму активного лечения. Терапевт должен вести постоянную
всестороннюю, углубленную работу по восстановлению соматиче-
ского состояния проходящего антиалкогольное лечение больного.
Только при таком воздействии на больного психотерапевта ждет
успех в его работе ио рекопструкции личности доверившегося ему
.больного.
Очень хорошо также там, где это позволяют условия, исполь-
зовать для лечебных воздействий интенсивный труд на свежем
воздухе, сельскохозяйственные работы, чередуемые с занятиями
спортом, спортивные игры для больных более молодого возраста.
Летом очень благотворно действуют купания в открытых водое-
мах, зимой — парные бани с физкультурой, гигиеническим масса-
жем и лечебными ваннами.
В течение последних 20 лет нами разрабатывается мето-
дика работы больнично-заводских психотерапевтических профи-
лакториев, начавшейся в контакте с Дороховским стекольным за-
водом Министерства пищевой промышленности СССР, директор
которого П. В. Зворыкин выступил как энтузиаст этого метода. Он
первый в стране руководитель промышленного предприятия, убе-
дившийся в том, что союз с медиками помогает организовать
эффективную борьбу с пьянством, так как пример проходящих
лечение алкоголиков воспитывающим образом действует на тех,
кто уже начинает злоупотреблять спиртным, а трудовая терапия
непосредственно в цехах завода дает производству дополнитель-
ный резерв рабочей силы.
Для практической реализации задуманного отделение на 100
.коек районной психиатрической больницы № 4 Московской обла-
сти (главный врач — В. С. Чугунов) было развернуто на терри-
тории стеклозавода. Массивное психотерапевтическое лечение, в
первую очередь с систематически проводимыми сеансами гипноте-
рапии по вышеописанной методике коллективного эмоционально-
стрессового гипноза, сочетается с весьма эффективным по своим
производственным данным трудом в цехах завода. Больные на-
ходятся под воспитывающим воздействием заводского коллектива,
554
повышают свою квалификацию, обучаются новым профессиям. За
свой труд они получают соответствующее материальное вознаграж-
дение. Все это вместе взятое при 3—4-месячных сроках лечения
дает хороший терапевтический эффект, что позволило нам реко-
мендовать эту методику для внедрения в практику здравоохра-
нения.
После нашего почина на ряде предприятий Московской области
и в других районах страны стали организовываться специальные
алкогольные отделения при промышленных предприятиях, кото-
рые в дальнейшем получили неудачное название «наркологиче-
ских», хотя ни о каких наркоманах здесь речь никогда не шла, а
вся работа велась и ведется только с алкоголиками.
Существенную роль в этой системе приобретает психотерапев-
тическое воздействие не только посредством устных, словесных
обращений, но и через написанную и изображенную образную
пропаганду. Для этого в отделениях больниц, в амбулаториях,
цехах должны быть развешены стенные газеты, выпускаемые боль-
ными, плакаты с изречениями антиалкогольной направленности,
с рисунками и картинами, подобранными соответствующим обра-
зом. Этим же целям должна служить и самодеятельность больных!
декламация художественных отрывков, песни, постановка театра-
лизованных представлений соответствующей антиалкогольной и
воспитательной направленности. Конечно, большое значение имеет
библиотерапия, особенно в форме коллективных чтений вслух и
обсуждений прочитанного в группе. Хорошо, когда больным про-
водятся лекции-беседы о жизненном пути людей, выдающихся
своей целеустремленностью к достижению благородных целей,
тому же обладавших большими волевыми качествами. Полезно,
приведение изречений, афоризмов, крылатых слов и народны^
пословиц на эту тему, а также направленных специально против
пьянства.
Всю такую работу следует вести во время сеансов коллективной
психотерапии в состоянии бодрствования и при повседневном об-
щении с больными. Необходимо использовать и все методические
приемы, которые открывает перед врачом методика коллективной
психотерапии: вовлечение больных в беседу, приемы косвенной или
опосредованной психотерапии, методы психотерапевтического зер-
кала, коррекция масштаба переживаний и др.
Весьма перспективно сочетание лечения, построенного на вы-
шеописанных принципах, с системой специального амбулаторного
противоалкогольного лечения (САПЛ), разработанной под нашим
руководством в Киевском городском психоневрологическом дис-
пансере и получившей название Дарницкого опыта. Суть опыта
в том, что после стационарного лечения алкоголик берется нд
строгий учет общественными организациями по месту работы и
районным отделением милиции по месту жительства. В специаль-
но выдаваемой ему книжке врачом диспансера отмечается факт
посещения и лечения, и это проверяется., и об этом делаются
специальные отметки председателем завкома и участковым у пол-
555
помоченным милиции. Таким образом создается система обяза-
тельного прохождения подкрепляющего амбулаторного лечения и
общего контроля за поведением такого лица как на производстве,
так и по месту жительства. Система эта, проводимая в жизнь уже
в течение многих лет, вполне себя оправдала и, по признанию
руководства Дарницкого района, его общественности и медицин-
ской службы, дает очень положительные результаты. В настоящее
время основные принципы, положенные в разработку САПЛ, ис-
пользуются с различными модификациями и в других районах
страны.
: За последние годы внимание ряда авторов все больше привле-
кается к использованию методик самовнушения и, в частности,
аутогенной тренировки в системе лечения алкоголизма (А. М. Свя-
Дощ, А. Н. Шогам, К. И. Мировский, Г. С. Беляев, Muller — Hege-
rftann, Kleinsorge, Klumbies и др.). В. М. Бехтерев придавал боль-
шое значение обучению алкоголиков самовнушению для работы
над собой в домашних условиях, после лечения по системе его
триады. Мы также включаем обучение аутогенной тренировке со
специальными протпвоалкоголыю направленными формулами,
Йель которых — подавление возникающего влечения к вину и пере-
ключение своих устремлений и интересов в другую сторону, моби-
лизация волевых усилий, закрепление отвращения к вкусу и
Запаху алкогольных напитков, выработанному в сеансах гипно-
.суггестивного лечения. Приемы самовнушения по методу аутоген-
ной тренировки привлекательны еще и тем, что могут сразу вво-
дить лечащегося в обстановку экстренной самопомощи, где бы он
не находился и как бы недостижимо в этот момент ему было
Общение с его лечащим врачом, например, на работе, в неурочное
§Хля посещения врача время и т. д.
| Из противопоказанных при алкоголизме психотерапевтических
методов надо назвать в первую очередь паркогипиоз. В этом слу-
чае повышение внушаемости может быть достигнуто слишком .до-
рогой ценой. Эйфоризпрующее опьяняющее состояние, которое
Сопровождает сеанс наркогипноза, может повлечь за собой новое
устремление к выпивкам.
Внимательным следует быть в отношении применения гипно-
терапии к больным с резидуальными формами алкогольных гал-
люцинаций и бредовых переживаний, хотя здесь имеются свои
особенности. Именно такой абсолютной противопоказанное™ для
гипнотерапии, с которой мы имеем дело, когда вопрос идет о
продуктивной симптоматике у страдающих шизофренией или дру-
гими эндогенными психозами, при алкогольной психопатологиче-
ской симптоматике нет.
i Нам приходилось наблюдать хорошие результаты именно в
смысле смягчения болезненной симптоматики в результате при-
менения нашего метода удлиненного гипноза у алкоголиков с
бредом ревности, относящихся к формам алкогольного параноида
Затяжного характера, и при хроническом слуховом алкогольном
галлюцинозе. В этих случаях лечение длительным гипнозом без
656
наркотического сонного торможения снимало общую напряжен-
ность, подозрительность, головные боли, галлюцинаторные пере-
живания и явно способствовало общему оздоровлению и смягче-
нию болезненного состояния. Подобные факты сообщают и другие
авторы (К. И. Платонов, И. В. Стрельчук, В. В. Анучин).
Однако сказанное не надо понимать так, что мы рекомендуем
широко применять психотерапию и, в частности, гипноз при острых
состояниях алкогольной этиологии. Мы только констатируем факт,
что у некоторых больных с затяжным алкогольным парапоидом, в
структуре которого ведущими были бредовые идеи ревности, при-
менение сеансов удлиненной гипнотерапии способствовало смяг-
чению бредовой симптоматики. Внушения направлялись именно
на налаживание сна, не затрагивая болезненные, бредовые струк-
туры. В данном случае, видимо, гипнотическое состояние
надо рассматривать как разновидность охранительной, сонной
терапии.
Суммируя сказанное, описанную нами здесь методику можно
свести к трем основным направлениям лечебного влияния: во-пер-
вых, к общей атмосфере отделения, построенной на психотерапев-
тическом воздействии на больного, начиная от персонала, режима
и до взаимовлияния больных друг на друга; во-вторых, к системе
специальной психотерапии, проводимой врачами в форме рацио-
нальных и суггестивных воздействий как в состоянии бодрствова-
ния, так и в гипнозе, сюда же входит и лечение соматической
сферы путем специального курса всех нужных мероприятий сила-
ми врача-терапевта, располагающего полным арсеналом фармако-
логических, физиотерапевтических и иных средств и лабораторного
оборудования для проведения исследований состояния соматической
сферы алкоголиков и оказания профильной помощи им; наконец,
в-третьих, к лечению трудом не как способом простого отвлечения
от алкогольных ассоциаций и соответствующего с ними поведения
(грубость, непристойность в разговорах, паразитические установ-
ки), а как наилучшей возможности пробудить в человеке творче-
ские потенции, оздоровить его психически и физически, подгото-
вить к общественно полезной, продуктивной жизни.
Таким образом, изложенная здесь система являет собой триаду
планомерно продуманных, организованных и целенаправленных
мероприятий, которая, дополненная в дальнейшем (после выписки
или прекращения амбулаторного лечения) сеансами поддерживаю-
щей психотерапии, должна обеспечить полное освобождение обра-
тившегося за помощью от болезненного влечения к алкогольным
напиткам.
Изложенные выше принципы и методы психотерапевтического
комплексного лечения страдающих алкоголизмом в основном оп-
ределяют пути и формы лечения с помощью методов психического
воздействия всех наркоманий и токсикоманий неалкогольного ха-
рактера.
Из истории вопроса известно, что большинство авторов из
числа тех, кто занимался лечением алкоголиков, также оказывали
557
помощь наркоманам. Поэтому вкратце мы рассмотрим здесь и
вопрос о наркоманиях и психотерапии при них.
Такие наркотические средства, как опий, морфин, пантопон,
докаин, эфир, кодеин, барбитураты и ряд других, в основных чер-
тах, особенно в отношении влияния на нервную систему, дейст-
вуют на организм так же, как алкоголь. Однако специфика каждого
из этих веществ привносит в картину болезненных изменений свои
особенности, что и создает определенную клиническую картину
как острого отравления наркотиком, так и хронической интокси-
кации им.
Развитию наркомании способствует то, что привыкание к нар-
котику происходит не сразу. Наркоман втягивается в свое болез-
ненное пристрастие незаметно для себя. Некоторое время он
способен не принимать наркотик, не испытывая при этом лишений
и больших тягот. Это приводит его к ложной уверенности в своих
силах и к недооценке грозящей ему опасности. Злоупотребление
продолжается в надежде на способность корригирования и управ-
ления собой, но скоро болезненная привычка полностью овладе-
вает употребляющим наркотики, и он оказывается целиком в ее
власти.
Явления, отмечаемые при привыкании, а также характер по-
следующих психических и соматических изменений в значительной
степени одинаковы при всех наркотических средствах. Вообще
следует заметить, что редко приходится встречаться с тем, что-
бы наркоман в течение всей болезни употреблял только одно
наркотическое средство. Чаще он переходит от одного нарко-
тика к другому. Иногда из-за того, что данное средство ему легче
достать, чем другие, иногда из желания оборвать наркоманию он
начинает заменять один наркотик другим, например, кокаин —
морфином, анашу и галлюциногены — барбитуратами и т. п. Оста-
новить наркоманию как таковую при этих заменах не удается,
потребность в искусственном возбудителе не преодолевается —
меняется только вид наркомании. Часто приходится встречаться с
одновременным употреблением различных наркотиков, это случаи
так называемых микстов. Как правило, наркоманы не отказы-
ваются от употребления и алкогольных напитков, а встречаются
случаи, когда наркомания присоединяется к картине выраженного
хронического алкоголизма.
Наркомании чаще развиваются у лиц с неустойчивой психикой,
психопатического склада в условиях воздействия на них дурного
примера.
558
Возникшие в ряде случаев наркомании следует расценивать
как провоцированные лечебными мероприятиями. Врачи, назначая
наркотические средства, особенно группы морфия и барбитуратов,
с целью обезболивания, общего успокоения и борьбы с бессонни-
цей, обязаны быть очень осмотрительными и осторожными ввиду
опасности привыкания к этим средствам, в результате чего пациент
может впасть в болезненную зависимость от них, когда у него
разовьется настоящая наркомания. Это, к сожалению, не всегда
должным образом учитывается. Исходя из понятного стремления
облегчить больному его страдания, особенно в послеоперационном
периоде или при тяжелых болевых синдромах затяжного харак-
тера (например, фантомных болях), врачи идут на назначение
высоких доз и слишком частое применение наркотиков. Эффек-
тивную помощь в борьбе с упорными болевыми ощущениями мо-
жет оказать психотерапия, особенно в виде гипносуггестивных
сеансов, и об этом надо помнить при назначении наркотических
средств в целях лечения.
Круг наркоманий весьма обширен, и остановиться сколько-ни-
будь подробно на всех средствах, употребление которых влечет
за собой болезненное привыкание, представляется возможным
только в специально посвященном такой задаче руководстве.
Поэтому здесь мы ограничимся только тем, что к уже назван-
ным основным группам наркотических средств прибавим еще
несколько.
В этом смысле заслуживают упоминания болезненные состоя-
ния, развивающиеся вследствие привыкания к средствам стиму-
лирующего и возбуждающего характера (фенамин, первитин).
Часто болезненное привыкание развивается у субъектов, стремя-
щихся повысить свою работоспособность, побороть в вечерние часы
склонность ко сну, продлить выше меры время своих занятий и
т. д. Такие задачи иногда ставят перед собой легкомысленно, не
думая о последствиях, лица, запустившие регулярные занятия,
накануне каких-нибудь ответственных испытаний и экзаменов, а
в результате развиваются привыкание и болезненная потребность
в новых дозах сильнодействующего средства со всеми привходя-
щими осложнениями, с абстинентными явлениями и симптомати-
кой.
Нельзя забывать и наиболее распространенную форму токси-
комании, а именно никотиноманию (табакокурение), имеющую
все особенности как в форме возникновения, так и протекания
наркоманий. Представление об относительной безвредности куре-
ния глубоко ошибочно, а что касается вопроса лечения, то в этом
смысле его следует отнести к одной из наиболее упорной и с тру-
дом поддающейся лечению токсикомании.
Предложено много различных определений хронического алко-
голизма и наркоманий. Мы ограничимся здесь приведением опре-
деления, которое считаем универсальным для всех видов нарко-
маний и хронического алкоголизма, поскольку по своей патогене-
559
тической сути хронический алкоголизм есть та же наркомания,
хотя по многим известным обстоятельствам алкоголь официально
не считается наркотиком.
Наркомания — болезненное состояние зависимости от веществ
наркотического ряда, при котором прием повторных доз становит-
ся вынужденным, обусловленным тягостными проявлениями абсти-
нентного синдрома (применительно к алкоголизму — похмельного
состояния), выражающегося в депрессивно-тревожном настроении,
соматическом неблагополучии и вегетативных сдвигах. Наркома-
ния приводит к нарушениям в организме человека и в первую
очередь в его нервно-психической сфере, что влечет за собой
общую деградацию личности и сопровождается рядом соматиче-
ских заболеваний, из которых видное место занимают болезни
сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой систем.
Наркомании оказывают вредное влияние не только на здоровье
человека и его потомство, но и на его социальные отношения с
окружающей средой, на его трудовую деятельность, семейный быт,
общий моральный облик и на благосостояние общества в целом.
Борьба с наркоманиями может быть успешна только при условии
проведения комплекса социальных, воспитательных и лечебных
^психотерапия, фармакотерапия, трудотерапия) мероприятий.
Как мы уже отмечали выше, психотерапия наркоманий не име-
ет принципиальных различий от таковой при алкоголизме. В то
же время здесь еще категоричнее выступает требование о купи-
ровании медикаментозными средствами острых абстинентных сос-
тояний как предварительного условия для начала психотерапии.
Абстиненция при морфийных, кокаинных, галлюциногенных (ЛСД,
мескалин и др.), опийных наркоманиях протекает остро, тяжело
и в этом периоде рассчитывать на успех психотерапевтического
воздействия мало оснований. Больные очень сильно страдают фи-
зически от резких болей во всем теле, от поющих, мучительных
ощущении в сердце, желудке, мышцах и даже костях. Особенно
сильны нарушения в нервно-психической сфере. Больными в этом
состоянии овладевает двигательное беспокойство, они не находят
себе места, мечутся, умоляют дать им наркотик, кричат, катаются
по полу, рвут на себе одежду, обнаруживают суицидальные тен-
денции. Их мучает большое количество разнообразных паресте-
зий, тошнота, рвота, поносы. Дело доходит до того, что может
развиться коллаптоидпое состояние.
Хотя при кокаинизме и апашизме абстинентный синдром, как
правило, протекает легче, чем при морфинизме и опиомании, тем
не менее во всех случаях абстинентных состояний лечение должно
быть начато трлько с проводимого по определенным схемам отня-
тия наркотика и массивной специфической для каждого наркотика
и общей для всех симптоматической медикаментозной терапии.
Конечно, и в этом периоде к больному нужен психотерапевтиче-
ский подход в широком смысле слова, но специальная психотера-
пия может, применяться только по миновании острых проявлений
болезни.
560
В литературе по психотерапии вопросу лечения наркоманий
уделено мало места. Особенно оптимистические высказывания по
поводу психотерапевтического лечения с применением гипноза при
морфинизме имеются у Voisin (1 случай) и Weiierstrand (22 слу-
чая). Оба автора подчеркивают, что морфинисты не легко подда-
ются внушению и гипнотизации, и тем не менее считают, что при
соответствующем упорстве и настойчивости со стороны врача в
большинстве случае удается достигнуть хорошего эффекта. Так,
Wetterstrand говорит о полном излечении 19 больных из 22 лечив-
шихся. Современные авторы высказываются в этом отношении
гораздо более сдержанно (А. М. Раппопорт, И. В. Стрельчук,
А. К Стрелюхин и др.).
Собственные наблюдения позволяют нам рекомендовать психо-
терапию при наркоманиях, в том числе и при морфинизме, но
успех зависит в большей степени от рационально построенных
психотерапевтических воздействий посредством систематически
проводимых бесед в сочетании с индивидуализированной трудовой
терапией и активирующими личность психологическими влияния-
ми. Гипносуггестивная методика в комплексе с углубленной психо-
терапией также приводит к положительным результатам, но
в этих случаях лечение нельзя сводить только к одним
внушениям, основной является перевоспитывающая корректиров-
ка личности.
Иной должна быть тактика при лечении привыкания к сно-
творным средствам, преимущественно к барбитуратам. Здесь с
отнятием привычного наркотика развивается стойкий агрипниче-
ский синдром, который и следует устранить гипиосуггсстивными
воздействиями, особенно положительно проявляющимися во время
удлиненных (час, полтора) сеансов гипнотерапии по предложенной
нами методике. Очень хорошие результаты может дать лечение
методом аутогенной тренировки в модификации немецкого психо-
терапевта Miiiler — Hegemann и отечественных авторов А. М. Свд-
доша и Г. С. Беляева.
Специального внимания заслуживает вопрос о психотерапии
табакокурения. Некоторые авторы (К. А. Скворцов, М. С. Лебе-
динский) высказываются в том смысле, что эта задача не должна
привлекать к себе внимания психотерапевтов, что тот, кто хочет
бросить курить, может сделать это сам, что часто и имеет место.
Тем же, которые не хотят бросать курение, пе поможет никакое
лечение. В отличие от такого взгляда А. М. Раппопорт, Ю. А. По-
воринский, А. Г. Стойко и другие считают, что никотинизм как
одна из наиболее распространенных и стойких наркоманий нуж-
дается в специальном врачебном вмешательстве и что среди мето-
дов лечения табакокурения первое место, как и при хроническом
алкоголизме, наркоманиях, занимает психотерапия. Мы разде-
ляем точку зрения второй из названных нами групп авторов, хотя
приобретенный нами в этом отношении опыт убедил нас, что дело
это очень нелегкое, весьма трудоемкое и при отсутствии настой-
чивого желания и направления своих усилий на борьбу с куре-
36—4590
561
нием со стороны самого обратившегося за помощью рассчитывать
на успех нельзя. В то же время табакокурение весьма часто
приносит значительный ущерб здоровью и представляет серьез-
ную опасность для жизни больного. Поэтому врач не может отка-
зать в помощи страдающему никотинизмом и помочь преодолеть
эту токсикоманию.
Часто психотерапевтическое лечение проводится в виде кол-
лективных сеансов, рациональных бесед и внушений в гипнозе. В
этом вопросе мнения авторов также расходятся. В то время как
А. М. Раппопорт и А. Г. Стойко большее значение придают рацио-
нальным беседам, во время которых надо убеждать не в целесо-
образности оставления курения (это курильщик знает сам), а в
возможности сделать это в результате собственных усилий и ле-
чения, Ю. А. Поворинский основное значение придает проведению
гипносуггестивных воздействий. Мы полагаем, что следует закреп-
лять рациональные советы в форме внушений, делаемых куриль-
щикам во время группового гипноза по методике В. М. Бехтерева.
Целесообразно применение эмоционально-стрессового гипноза.
Как правило, курильщики в отличие от алкоголиков плохо гипна-
бельпы, но при проведении коллективных сеансов их внушаемость
повышается, и это открывает большие возможности для психоте-
рапевтических усилий.
Особенно хорошо закреплять лечение, полученное от врача на
приеме, самостоятельно проводимыми дома самовнушениями по
методике аутогенной тренировки. В этих самовнушениях лучше
ставить акцент не на утверждение того, что «нет желания курить»
(оно, как правило, сохраняется долгие месяцы, даже годы, после
полного оставления курения), а на формуле: «без курения во всех
отношениях я чувствую себя гораздо лучше». Важным подспорьем
для достижения успеха является ликвидация с помощью психоте-
рапии, развивающейся в период абстиненции, так называемого
никотинного голода, бессонницы и внутреннего напряжения и бес-
покойства, затрудняющего трудовую деятельность. В этих случаях
полезно использовать успокаивающие средства.
Во избежание дополнительных трудностей в период лечения
предлагают иногда проводить его в отпускное время, сочетая с
благоприятно влияющими на общее самочувствие курортными
факторами. Для смягчения остроты абстинентных ощущений
А. М. Раппопортом предложено во время психотерапевтического
лечения назначать пилокарпин как средство, близкое по своему
действию на организм к никотину и могущее в силу этого выпол-
нить роль его заменителя, компенсирующего в какой-то степени
развивающуюся абстинентную симптоматику. Кроме того, рядом
авторов предложены и другие фармакологические средства: сно-
творные, сердечные, анальгезирующие, выполняющие в данном
случае симптоматическую роль.
Отучение от курения можно строить и на принципе выработки
условнорефлекторного отвращения к вкусу и запаху табачных
изделий и дыма, вдыхаемого при курении. В этом смысле такая
662
тераТШя мало чем отличается от выработки отвращения к алко-
голю, достигаемого с помощью гипносуггестивной методики.
Мы изложили здесь общие приципы психотерапии хронического
алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, применимые в клинике
любого токсикоманического расстройства. Тактика психических
методов лечения во всех этих случаях остается одинаковой.
И. С. ПАВЛОВ
КОЛЛЕКТИВНАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ
В БОДРСТВУЮЩЕМ СОСТОЯНИИ
Психотерапия является ведущим методом лечения больных,
страдающих хроническим алкоголизмом.
За последние годы все большее значение приобретает разраба-
тываемая профессором В. Е. Рожновым и коллективом возглавляе-
мой им кафедры психотерапии ЦОЛИУВ концепция эмоциональ-
но-стрессовой психотерапии.
Основным принципом, на котором строится эмоционально-
стрессовая психотерапия алкоголизма, является целенаправлен-
ная мобилизация эмоциональной сферы больного на преодоление
патологической симптоматики, разрушение алкогольной позиции и
формирование трезвенничества, налаживание у больных полно-
ценной, гармоничной жизнедеятельности, при которой существен-
ную роль играли бы заинтересованность, увлеченность больного
любимыми видами творческой деятельности.
Коллективная эмоционально-стрессовая психотерапия в бодр-
ствующем состоянии — обязательное звено комплексного лечения
алкоголизма. Каждый сеанс должен преследовать определенную
цель и в то же время быть неотъемлемой составной частью всего
курса лечения, главная задача которого — способствовать станов-
лению у больных трезвенничества.
Прежде чем включить больного в группу для коллективной
эмоционально-стрессовой психотерапии, следует детально ознако-
миться с анамнезом жизни и заболевания, личностными особенно-
стями. Важно по возможности нормализовать нспхо-соматопевро-
логичсский статус больного, проводить с ним индивидуальную
психотерапию, направленную на достижение в переживаниях адек-
ватного отражения заболевания, выявить те эмоционально значи-
мые факторы, опираясь на которые можно было бы побуждать
больного к активному лечению, достижению трезвеннической по-
зиции.
Противопоказаний к включению больных в группу нет, если,
конечно, не считать психотические состояния и общемедицинские
противопоказания. Деградация больных не является противопока-
занием к коллективной психотерапии, но количество таких боль-
36*
563
ных не должно превышать 20% от общего количества больных
группы, так как эти больные не усваивают основного -содержания
информации. Но как показывают наблюдения, они «впитывают»
общую эмоционально-отрицательную атмосферу отношения к алко-
голю, которая преобладает на сеансах, а "также трезвенническую
линию поведения.
В группе не должно быть более 15—20 человек. При большем
количестве сеансы психотерапии имеют тенденцию превратиться
в лекцию, так как вовлечь всех больных в активную беседу труд-
но. Для действенности сеансов коллективной психотерапии врач
должен знать анамнез жизни и заболевания, личностные особен-
ности каждого больного, их будничные потребности и проблемы,
четко представлять себе каждого из больных в различных обстоя-
тельствах: в семье, на работе, в компании собутыльников, в абсти-
ненции, в вытрезвителе, в кабинете начальника после прогула, в
ломбарде, в запое, наедине со своей совестью, в радости и горе.
Только тогда беседа принимает значимый для больного характер
и пробуждает в душе мотив к трезвенничеству. Обычно сеансы
проводятся 3 раза в педелю по 1 1,5 ч каждый. В течение недели
врач может охватить коллективной психотерапией 30—40 больных
(2 группы). Особое внимание должно быть уделено установлению
психотерапевтического контакта и устранению негативных тенден-
ций во вновь образованных группах.
Идеальными лечебными группами для проведения коллектив-
ной эмоционально-стрессовой психотерапии с больными алкого-
лизмом следует считать «закрытые», одномоментные группы,
когда начало и окончание курса психотерапии являются одновре-
менными для всей группы и подключение к группе новых больных
уже в ходе работы не допускается. Однако поступление и выписка
одномоментно 15—20 больных в одном отделении не всегда быва-
ют возможны. Повседневная практика вынуждает мириться с
«открытыми» непрерывными группами, в которых отдельные боль-
ные закапчивают курс лечения и выбывают, а вместо них включа-
ются новые, и лечение происходит без прекращения существова-
ния группы. На первый взгляд такие «открытые» группы, каза-
лось бы, создают затруднение, так как темы определенных бесед
одни уже прослушали, а другие нет. Но как показывает практика,
повторение для «старожилов» группы дает лишь положительный
эффект.
Собрав группу в комнате, где проводится коллективная психо-
терапия, врач решает первоначально организационные вопросы
(например, отчет старосты), которые затрагивают группу больных
в целом. После этого сообщает группе, что в коллективе есть но-
вые товарищи, которые не знают еще некоторых важных момен-
тов, и эти моменты надобно хотя бы кратко осветить. Иногда
можно умышленно осветить какой-то вопрос так, чтобы он оста-
вался неясным, допуская двустороннее толкование. Обычно в
этих условиях подключаются «старожилы» группы, которые берут
на себя роль разъясняющих, доказывающих. Врач иногда сам
564
обращается к этим больным, спрашивая их мнение по тому или
иному вопросу, завязывается дискуссия. В результате возникает
уже совместное влияние врача и «старожилов» на новых больных.
В то же время «старожилы» группы, активно участвующие в бесе-
де, сами глубже усваивают данный вопрос. Каждый из них вновь,
анализирует затронутый вопрос применительно к себе, высказы-
вается с позиции своего опыта, своих раздумий над болезнью,
учится критически осмысливать все, относящееся к болезни, а
новые больные получают сведения от таких же, как они сами,
больных. Все это делает такие беседы суггестивно насыщенными.
В то же время анализ высказываний больных дает врачу пред-
ставление об их истинно усвоенных знаниях. Учитывая эти выска-
зывания, можно вносить в свои беседы коррективы, адаптируя их,
таким образом, к данной группе больных.
В процессе коллективной эмоционально-стрессовой психотера-
пии правильно делать главный упор на доказательство наличия у
больных алкоголизма как болезни. Ведь это должно в конечном
счете определить все их отношение к спиртному.
На одном из сеансов коллективной эмоционально-стрессовой
психотерапии следует поднять вопрос о том, что привело больных
в больницу. Одни больные утверждают, что пришли в связи с
многократным поступлением в вытрезвитель, другие — из-за про-
гулов, семейных неприятностей, из-за ухудшения своего здоровья.
И редко кто объясняет поступление в больницу тем, что болен
алкоголизмом. Необходимо дать возможность больным обсудить
эту тему, выяснить, в чем суть дела; показать па ярких примерах,
'что алкоголизм как любое заболевание нарушает нормальную
жизнедеятельность человека. Ведь наличие хронического алкого-
лизма и характер его течения не сообразуются с желанием, пред-
ставлениями больных, но в то же время определяют их положение
в обществе, их будущее.
Не следует бояться повторять больным, что они больны алко-
голизмом: «Вы больны алкоголизмом, болезнь у Вас налицо и не
вызывает у специалистов сомнения. Болезнь действует независимо
от того, как человек к ней относится, признает ее наличие или
отвергает. Она имеет свои закономерности. Закономерности при-
роды нельзя опровергать, и человек, стремящийся к чему-либо
(к сохранению своего социального статуса, к возможности жить
полноценной жизнью), может только использовать эти законо-
мерности. Предмет, брошенный вверх, падает вниз (можно проде-
лать это для усиления воздействия), а человек, который болен
алкоголизмом, не может пить умеренно. Это законы. Первый —
физики, второй — медицины».
Воздействие врача, с одной стороны, и высказывания самих
больных, с другой, создают условия для осознания наличия бо-
лезни. Осознание алкоголизации уже как болезни способствует
достижению трезвеннической установки.
В особую тему коллективной эмоционально-стрессовой психо-
терапии следует выделить «алкогольные изменения личности.
565
алкогольную деградацию». В этой беседе особенно’ важно под-
черкнуть, что при алкогольном заболевании идут одновременно
два процесса, которые взаимосвязаны и взаимообусловлены: с
одной стороны, болезнь ведет к утяжелению социального положе-
ния больного (в семье, обществе), с другой,— у больного наруша-
ется понимание своего состояния, своей болезни, ненормальностей
с точки зрения здоровых людей. Неоднократно подчеркивается, что
именно в этом трагизм алкоголизма: в начале заболевания, когда
лечение наиболее эффективно, больной отказывается Лечиться
вследствие «небольших», с его точки зрения, «отклонений», срав-
нительной сохранности своего достаточно хорошего социального
положения, а в дальнейшем, когда налицо очевидные для всех
грубые изменения, у него уже нет к ним критики.
Здесь можно применить прием анонимного обсуждения истории
болезни, иллюстрирующей, как больной в начале своего заболе-
вания смог бы более или менее критически оценить свое положе-
ние, но впоследствии, как видно из истории болезни, лишился этой
возможности в силу алкогольных изменений своей психики, мо-
ментов деградации. При этом важно обратить внимание больных
на то, что в дальнейшем, при продолжении употребления спирт-
ных напитков, болезнь может усугубиться и привести к тяжелой
деградации личности. Можно напомнить об опустившихся больных,
которые стоят в пивных и попрошайничают, выпивают остатки
спиртного из стаканов, слизывают пену со дна чужих пивных кру-
жек. На фоне возмущения ими, а также внутреннего протеста
против всего этого хорошо поставить перед больными вопросы:
«Откуда такие тяжелые алкоголики берутся? Неужели сразу стали
такими? Не были ли они в начале заболевания похожи на вас?
Не думали ли они о том, что до такого состояния никогда не дой-
дут? Не питала ли их надежда на возможность начать пить уме-
ренно?»
Еще раз надо бы остановиться на том, что болезнь, как и вся-
кий процесс, имеет начало и исход. Если больные не лечатся
должным образом, не настраивают себя на трезвенничество, то
следует рассмотреть вопрос о том, что у каждого человека возни-
кают обстоятельства, когда он должен резко переменить обычный
образ жизни, отказаться от привычных условий, даже изменить
профессию. Например, человек заболел сахарным диабетом и
должен отказаться от употребления продуктов, содержащих сахар,
или возникло заболевание почек и необходимо соблюдать строгую
диету. Это совершается путем внутреннего отказа, внутренней
психологической перестройки. Чем быстрее больной смирится,
осознает необходимость этого, не будет из этого делать трагедию,
взвинчивать, будоражить себя, тем лучше для него, для его здо-
ровья. То же самое касается и больных, страдающих хроническим
алкоголизмом.
Особо важной темой коллективной эмоционально-стрессовой
психотерапий в бодрствующем состоянии является вопрос отно-
шения к пьянству больного его родных, близких, окружающих.
566
Как ШШ лое.пр,шщм.ают „его пьянство, как „ре_агир!уюд на ..его пове^
децие, усложненное болезнью? Имеют ли больные представление
о хо.м, как их воспринимают окружающие? Л ведь для родных и
близких это горе, беда, трагедия! Надо попросить больных рас-
сказать о том, как они позорили себя, унижали свое достоинство.
Например, больной пьет почти ежедневно, пьет и во время рабо-
ты— как такой больной и его семья воспринимаются людьми, не
унижены ли они все вместе.
Одновременно ,с работой, направленной на разрушение алко-
гольной позиции больных и формирование трезвенничества, надо
Проводить работы по формированию взаимодействия больного и
группы.
В процессе групповой психотерапии у каждого больного важно
достигнуть в той или иной степени понимание того, как он выгля-
дит в глазах других больных группы (высокомерным, сердитым,
напряженным, язвительным, эгоистичным, витающим в облаках,
легкомысленным, бесчувственным, недостаточно адекватным, ре-
зонером и т. д.), как оценивают те или иные особенности его пове-
дения другие: пытаются конкурировать (почему, с какой целью);
спорят с ним; не воспринимают его образа поведения, хотя и
молчат, но про себя не одобряют; почему, какая у них позиция,
что ими руководит и т. д. Необходимо выяснить понимание боль-
ными мотивов своего поведения — почему они ведут себя так, что
ими руководит — эгоизм, болезненное самолюбие, желание быть
в центре внимания или просто упрямство. Если укрепился тип
реакции — реагировать па все противоречием, отрицанием, необ-
ходимо выяснить, каким образом больной стал таким. Важно заин-
тересовать больных анализом своего собственного состояния
(какие эмоциональные порывы, стремления их беспокоят, какого
характера чувства неудовлетворенности испытывают). С этой
целью надо установить атмосферу свободного выражения чувств,
внутренних побуждений, свободы обсуждений. В борьбе за трез-
венничество в группе следует формировать установку на взаимную
моральную поддержку, формировать установку всей группы на
н,оддержку каждого больного.
Важно также поднять вопрос неалкогольных проблем больных:
что их беспокоит, тревожит, угнетает? Какие проблемы вызывают
чувство дискомфорта, беспокойства? Какие свойства хотел бы
приобрести больной? Что хочется ему изменить в себе и в своих
близких?
Во время беседы должны быть рассмотрены такие механизмы
взаимоотношений, как соперничество и сотрудничество, в каких
ситуациях больные их наиболее проявляют, чем это обусловлено;
д дальнейшем аппелировать к этому и при разборе других тем ана-
лизировать, какие механизмы взаимоотношений включились в дан-
ный момент. Необходимо обращать внимание больных на такие
формы общения, как сотрудничество, в тех случаях, когда речь
заходит о взаимодействии больных с врачом, медперсоналом, род-
ными и близкими, и на соперничество, когда речь идет о взаимоот-
567
потениях с больными алкоголизмом, не желающих лечиться. Ра*
вобраться вместе, как больные проявляют в процессе общения
здесь в группе, а также в обычных для них условиях такие формы
отношений, как выдержка, стойкость, терпение, внимательность,
дружелюбие? Для этого надо направить работу группы на обмен
мнениями по этому вопросу и выяснить, где больные проявляют эти
формы отношений с окружающими, обратить внимание на важ-
ность проявления этих свойств, разобрать, где и в каких случаях
их нужно проявлять, чтобы не ронять свое человеческое достоинство.
Особенно важно выработать умение противостоять отрицатель-
ному алкогольному влиянию других больных, умение в этот опас-
ный момент душевно не взаимодействовать с такими людьми,
быть невосприимчивыми к этому влиянию и правильно понимать
обстановку, руководствоваться интересами семьи и т. д.; внести в
чувство «Я» отображение своей семейной сущности, причастности
к семье. Перед больными нужно ставить вопрос о том, как бы
они реагировали на беседу с человеком, имеющим алкогольную
установку.
Следует помочь больным вопросами вспомнить, как они росли
с детства, о чем мечтали, к чему стремились, что для них было
вопросом чести, позора, гордости, показав, что всех их эти вопросы
роднят. В то же время надо проанализировать, какими они стали;
где, когда и как они уклонились от своего пути, что этому способ-
ствовало. Пусть все это способствует становлению у больных
чувства ответственности за себя, за своих родных и близких.
Должны быть рассмотрены ценностные ориентации больных в
связи с поступлением в больницу. Условно можно выделить неко-
торые общие варианты таких ценностных ориентаций.
1. В жизни больного доминируют ценности алкогольного блага,
и он лишь по независящим обстоятельствам был вынужден посту-
пить в стационар.
2. Стойких ценностных ориентаций нет, больной просто ни над
чем не задумывается. Такие больные идут по «течению случайных
обстоятельств», ни на что не рассчитывая, действуя по первому
побуждению. Своих, четко очерченных ценностных ориентаций
ист ни перед поступлением в стационар, ни в стационаре.
3. Ценностная ориентация на «магическое новейшее средство»,
которое бы без всяких усилий больного решило все его проблемы,
в том числе и алкогольную, и он таким решением был бы доволен,
оно бы его в жизни устраивало. За этим в большинстве случаев
скрывается желание отстоять свою позицию, быть на высоте
положения, настроить на определенный лад родных и близких,
дискредитировать в их глазах методы лечения, поставив перед
медициной условие «магического» лекарства, которое решало бы
его алкогольные проблемы без каких-либо усилий с его стороны,
без борьбы с собой.
4. Сознательное стремление лечиться с полным осознанием
необходимости тех усилий над собой, которые нужно затратить,
чтобы решить свои проблемы.
568
В ходе лечения важно быть в курсе ценностных ориентаций
больных группы и анализировать их: находится группа еще на
том уровне, когда не сформировано «чувство гибельности» при
продолжении алкоголизации или произошла уже замена чувства
алкогольной солидарности на истинное стремление лечиться.
Параллельно поднимается вопрос о том, каким должно быть
лечение; следует нацелить больных на важность принятия тех или
иных норм, душевных стремлений, но главное — возбуждать в
больном стремление к трезвости. С этой целью необходимо разо-
брать с больными вопрос о природе влечений вообще и влечения
к спиртному в частности. Материал для обсуждения этой темы
дают высказывания каждого больного о том, как его влечет к
спиртному (с предварительной установкой на то, чтобы не пре-
уменьшать, не скрывать этого явления), как это влечение прояв-
ляется, в виде каких ощущений, переживании. Как с точки зрения
больных можно противостоять ему или пет, были ли попытки
бороться с влечением? В каких ситуациях влечение проявляется
и т. д. Нельзя забывать о том, что влечение к спиртному нередко
маскируется, проявляется не открыто, а под внешне «пристойными
тенденциями». v
Во время дискуссии следует поставить на обсуждение вопрос о
трезвых положительных эмоциях, о том, как организовать свою
душевную жизнь по-другому, научиться воспринимать окружаю-
щую действительность «под трезвым углом», реально оценивать ее,
находя в ней истинно человеческие радости. Особо важное место
в разрушении алкогольной установки играет дезактуализация
норм и правил «престижной» алкогольной группы.
Отдельной темой па сеансах коллективной эмоционально-стрес-
совой психотерапии является вопрос о влиянии алкоголя на поло-
вую сферу. Подчеркивается двойной характер действия алкоголя:
1) расторможение влечений, снятие-моральных запретов и 2) гу-
бительное, патогенное действие его на половую функцию. В на-
чальном периоде это эффект расторможенности влечений, в
дальнейшем — снижение потенции в результате токсического дей-
ствия на половые железы, а невозможность удовлетворить поло-
вое влечение является нередко предпосылкой возникновения рев-
ности. Следует объяснить, что своевременное лечение импотенции
дает положительный результат, это необходимо для вселения
оптимизма при основном лечении.
Вопрос об алкогольных психозах следует выделить также в от-
дельную тему беседы. Такая беседа способствует пониманию боль-
ными сущности своего заболевания (это уже форма пьянства, на
фоне которой в любой день могут возникнуть психотические сос-
тояния).
В отношении неформальных групп наша задача заключается
в том, чтобы их направлять, контролировать. На психотерапевти-
ческую обстановку могут оказать влияние отрицательные «лиде-
ры» этих групп. Необходимо, чтобы группа лишила отрицательного
лидера возможности влиять на больных. Для этого используется
569
прием так .называемого «прихотердпертическогр зеркрла» '
t(C. С. Либих) или открытого обсуждения отрицательного лидера,
но в доброжелательном тоне, с желанием помочь ему.
Отдельной темой коллективной психотерапии следует выделить
тему «Реакция окружающих больного людей на абсолютное трез-
венничество больного, выписавшегося из больницы». Особенно
опасны в отношении возможных рецидивов первые месяцы после
выписки из больницы. Анализ этого периода показал, что наряду
р другими причинами заметную роль в рецидивах болезни играет
реакция окружения. Так, бывшие его «товарищи»—собутыльни-
ки — еще не адаптировались к его трезвеннической установке и
чдсто травмируют его попытками снова вовлечь в пьянство.
Некоторые авторы рекомендуют коренное изменение условий
труда и быта (переезд на другую квартиру, иногда и в другой
город). Но это не всегда оправдывает себя и не всегда возможно.
Более правильное решение этого вопроса заключается в изменении
Микросреды, подготовка .больного к трудностям. Поэтому следует
по возможности попытаться оздоровить микросреду больного и в
то же время па сеансах коллективной психотерапии стараться
научить абстинента безболезненно для себя внедряться в окру-
жающую среду, особенно в сознание бывших собутыльников, пол-
ным трезвенником.
У больного после лечения обычно нет патологического влече-
ния к алкоголю, но его нередко ничто не радует, не воодушевляет.
Надо будить уже в больничных беседах стремление больных к
домашнему комфорту, желание после работы принять душ, пере-
одеться в домашнюю одежду, поужинать за семейным столом,
отдохнуть на диване, почитать газету, посмотреть телепередачу.
Важно возбуждать у больных увлечения любыми видами твор-
ческой деятельности, способствовать их самовыражению в трудо-
вой деятельности. Это позволит вырвать человека из круга болез-
ненных переживаний. Восхищение богатством природы, общение
с се неповторимой красотой создают заряд бодрости и радости,
необходимый больным в ремиссии.
Таким образом, проведение коллективной эмоционально-стрес-
совой! психотерапии в бодрствующем состоянии в целом направле-
но на то, чтобы больной проникся убеждением, что само наличие
болезни (хронического алкоголизма) прежде всего определяет его
дальнейшее отношение к алкоголю. А прогулы, распад семьи,
ухудшение социального статуса — это все последствия болезни.
Необходимо разрушить алкогольную установку, наладить межлич-
ностные отношения на уровне трезвенничества, жить трезвыми
интересами, увлечениями.
В. Е. СМИРНОВ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В КЛИНИКЕ ПСИХОЗОВ
«Я не берусь разъяснять, а лишь
оттеняю; хочу не научить, а увлечь,
Оживить в точном смысле слова»
(Ф. Г. Лорка)
Вопрос о психотерапии психозов, изредка ставившийся до на-
чала применения Нейролептиков, в дальнейшем, в период роста
достижений психофармакотерапии, почти полностью оказался в
тени. Между тем уже в этот период подчеркивалось, выражаясь
словами А. Эйя (1967), что «биологические методы не действуют
изолированно» и что на результаты лечения оказывают влияние не
только выбор и организация химиотерапии, но и особенности ле-
чебных отношений, складывающихся между врачом и пациентом.
В последнее время в практике психиатрии все чаще выявляют-
ся факты, свидетельствующие о том, что в ходе лечения могут
возникать некоторые «стихийные» проявления. Это скрытый отказ
больного от приема лекарств, самостоятельное «экспериментиро-
вание» больного с препаратами и наслоение других патогенных
условий, например, алкоголизма. Следует отметить и такой аспект,
как сомато-певрологичсские последствия массивного курса химио-
терапии и приемы нейролептиков в период поддерживающего ле-
чения. В этих условиях обострение психической болезни, повтор-
ная «вспышка» могут указывать на недостаточную эффективность
принимавшихся ранее препаратов либо препаратов того же класса.
Упомянем и о так называемом лекарственном патоморфозе, когда,
например, в ходе медикаментозного приступа аффективный при-
ступ, несколько «приглушенный», затягивается и протекает ати-
пично.
Ввиду всего указанного можно предположить, что актуальность
психотерапевтических подходов в психиатрии возрастает. Опре-
деленные перспективы в этом плане открываются в связи с кон-
цепцией эмоционально-стрессовой психотерапии, разрабатываемой
в последние годы В. Е. Рожновым, М. Е. Бурно (19/8, 1983).
Литература по вопросу психотерапии психозов почти вся по-
священа психотерапии шизофрении. В большинстве работ, опуб-
ликованных за рубежом, воскрешаются идеи психогенеза этого
заболевания, из чего следует противопоставление двух методов —
психотерапии и психофармакотерапии, вплоть до их конфронта-
ции, что чуждо клинической медицине. Обращает внимание и
скудость практических разработок, что можно объяснить трудно-
стями общения с психотическим больным. Но отчасти это положе-
ние объясняется тем, что в свое время среди зарубежных психоте-
рапевтов дискутировался вопрос: можно ли рассматривать больно-
571
Го-психотика как больного неврозом? Если да, как считала, на-
пример, Мелани Клейн (1948), то, следовательно, психическое
лечение должно идти тем же путем (методом психоанализа) и
никаких специальных «техник» не требуется. Сама постановка
вопроса свидетельствует, на наш взгляд, о клиническом уровне
этих изысканий.
Все же два метода обычно упоминаются в зарубежной лите-
ратуре. Так, например, был предложен «прямой анализ» шизофре-
нических психозов (Дж. Розен, 1947). Кратко сущность этого ме-
тода состоит в том, чтобы «засыпать и шокировать» больного
интерпретациями, вытекающими из языка бессознательного. Не
останавливаясь на уместности такого подхода, заметим, что еще
Э. Крепелин (1910) и вслед за ним ряд других зарубежных и
отечественных психиатров обоснованно предостерегали от подоб-
ных попыток, считая их далеко не безвредными для больного, что
и подтвердилось позднее, как об этом пишет Г. Бенедетти (1973).
Несколько иной подход был предложен М. Сешее (1951), на-
званный ею методом «символической реализации». В этом методе
психотические манифестации ио интерпретируются с больным, а
«разделяются» с ним. Психотерапевт пытается понять больного с
помощью интуиции и понятий, почерпнутых из психоанализа. Ста-
вится задача уловить «символы», чтобы «войти в психический
мир» больного и способствовать его преобразованию (?) в направ-
лении к реальности, чтобы не повредить больному и не травмати-
зировать его.
Искусственность этого метода вряд ли нуждается в пояснениях,
но можно предположить, что за его фабулой скрывались такие
психотерапевтические факторы, как поддержка и интерес к боль-
ному, что и обусловливало улучшение в отдельных случаях. Позд-
нее М. Сешее (1961) писала о повреждении «инициального пере-
живания». По ее словам, «ранние повторяющиеся фрустрации и
стойкая материнская депривация лежат в основе будущей орга-
низации психоза». Умозрительные взгляды и дискуссии зарубеж-
ных психотерапевтов, ориентированных на психоанализ, достаточ-
но отражены К. и М. Мюллер (1967). Сами эти авторы высказы-
ваются в том смысле, что трудно безоговорочно согласиться с
психогенной обусловленностью шизофренических заболеваний.
Экзистенциальное направление в зарубежной психиатрии пред-
ставляло собой перенос соответствующих философских воззрений
в клинику. Поэтому, оценивая вклад его в практику, в плане пси-
хотерапии психозов можно говорить, на наш взгляд, лишь о не-
которых моментах. Это, во-первых, попытка «открыть в красоч-
ном многоцветье симптома» черты, отличающиеся от классиче-
ских психопатологических теорий, в которых описаны такие функ-
ции, как мышление, воля, которые не являются отдельными, а
образуют «быть вместе» (митзайн — нем.) в тотальности лично-
сти, способе мышления, внутри пространства, времени, помещения
и т. д.» (Л. Бинсвангер, 1949). Усилия, прилагаемые врачом в
этом направлении, определяются как психотерапевтические. Во-
572
вторых,— это исследование вопроса о «коммуникации» '(К. Яс-
перс), понимаемой в противовес официальным отношениям как
взаимосвязанность людей, осознающих, что их разделяют обще-
принятые (в буржуазном обществе) нормы мышления, а роднит
то, что в чем они различны, «индивидуально неповторимы» (фак-
тически их тревоги, опасения, страхи). ; ,
Задача психотерапевта — преодолеть «экзистенциальную» от-
чужденность больного путем установления с ним коммуникации.
На деле речь идет о том, что, опираясь на устный самоотчет боль-
ного, врач выявляет «экзистенциальные» грани его «наличного
бытия» (например, пространственно-временные), по отношению к
которым собственно психотические расстройства будто бы идут
«вторым эшелоном». Используются такие определения, как «остй-'
новка», «отодвигание границ», «утрата порядка» и др. Такой под-»
ход, снимая вопрос о клинической квалификации симптомов и
состояния больного в целом, заодно лишает себя и клинического
содержания. '• .
Труды отечественных авторов выдержаны в клиническом духе. f
Среди них особое место принадлежит работам С. И. Консторума, !
В главе «Психотерапия при шизофрении» в своем «Опыте практи-'
ческой психотерапии» (1962) он формулирует подход к психотиче-
ским больным следующим образом: в острой стадии — активная
биологическая терапия, в стадии выхода из процесса и в даль-
нейшем — психотерапия в широком смысле слова и прежде всего
активирующая. Существенным аспектом деятельности психотера-
певта при шизофрении он считает работу «над эмоциональной
реституцией или компенсацией» больных. Показанием к психоте-
рапии служит осознание больным своего «минуса», переживание
его и стремление к борьбе с ним. В постпроцессуальных слу-
чаях психотерапия применима при: 1) сознании болезни; 2) пре-f
обладании элементов эмоционального оскудения над элементами
иптрапсихической атаксии; 3) стремлении к приобретению вновь
погасших интересов; 4) живой эмоциональнбети и социальной
направленности в прошлом и 5) установке на данного врача.
Предпосылкой к этой работе служит наличие эмоционального
контакта с больным.
С. И. Консторум высказывается за правомерность психотера-
певтических дерзаний даже в тех случаях, когда, судя по фасаду,'
процесс как будто еще не затих, либо тогда, когда кажется, что
живые «островки» эмоциональности скрыты под толщей «льда в
несколько метров». Он считает недоразумением, что нельзя при-
менять суггестию к больным шизофренией. Вне активной фазы,
когда нет тенденции к бредообразовапию, применение этого ме-
тода возможно, а в ряде случаев и целесообразно. Заканчивая
изложение взглядов С. И. Консторума, необходимо, на наш взгляд,
остановиться на том, чего, конечно, в тексте нет, но что возникает
при его прочтении. Это дух клинической психотерапии, которым
проникнута работа С. И. Консторума. Это и его свойства, как,
врача-психотерапевта, которые ощутимы при ознакомлении а ега
54
клиническим материалом. Среди них: настойчивость и неутоми-
мое! ь в работе с больными, гибкость и тонкость в обращении с
ними, наконец, трезвая оценка как психического состояния боль-
ных, так и собственных усилий на поприще психотерапии.
Определенным вкладом в понимание внутренних механизмов
эндогенного процесса явилась работа С. Г. Жислина (1939), в ко-
торой фактор бездействия рассматривается как момент, способст-
вующий возникновению и развитию шизофренического заболева-
ния. Автор подчеркивает важность мероприятий, позволяющих вы-
вести больного из состояния его оторванности от внешнего мира,
от жизненных впечатлений, из его аутизма, то есть бездействия
в широком плане. С. Г. Жислин обосновывает положительное вли-
яние культтерапии и трудовой терапии, особенно при хронических
формах заболевания, и нриветствует любые попытки в этом на-
правлении, включая и просто индивидуальные, интуитивно найден-
ные средства «активной занятости» больного. Психотерапия, по
его мнению, побуждая больного к деятельности, включает тем са-
мым защитные «биологические» факторы организма.
В. А. Гринер (1940) проводил с больными занятия по ритмике,
сочетая их с музыкой. Основным принципом этих занятий явля-
лась коллективность, то есть пробуждение у психически больных
активности, инициативы, а главное — вовлечение их в коллектив.
Эта форма терапии была успешной «в деле выправления мо-
торики» у больных и урегулирования их поведения в коллек-
тиве.
П. М. Зиновьев (1958) также полагал, что основная задача
психотерапии при шизофрении — это преодоление аутистических
тенденций. По мнению А. Н. Молохова (1958), все основные виды
психотерапевтического воздействия применимы при различных ост-
рых и подострых психотических состояниях. (Следует оговориться,
что мы останавливаемся на работах отечественных авторов, относя-
щихся к периоду <50—60-х годов, когда арсенал психофармаколо-
гических средств расширился). А. Н. Молохов считал, что могут
быть использованы: 1) успокоение, разъяснение, устранение пси-
хогенных факторов; 2) внушение, отвлечение; 3) активизирование
деятельности коры; 4) обучение приспособлению.
Представляет интерес работа Н. В. Канторовича (1958), счи-
тавшего основным методом психотерапии психозов (шизофрениче-
ских, интоксикационных) метод убеждения и разъяснения. Курс
такого лечения состоит, по опыту автора, из 4 фаз: 1-я, предва-
рительная,— установление знакомства и общего контакта в беседе
на интересующие больного темы, не затрагивая его болезненных
переживаний; 2-я — помочь больному в создании правильного от-
ношения к болезни в ходе двух, трех бесед длительностью от 10
до 40 мин; 3-я — воздействие на поведение и переживания боль-
ного; 4-я — стимуляция и организация психики на постпроцес-
суальном уровне. По мнению автора, противопоказаниями к
гипнотерапии являются пониженная внушаемость и наличие бредо-
образования у больных.
574
Ценные указания по вопросам психотерапии интоксикацион-
ных психозов содержатся в работах И. В. Стрельчука (1958, 1973)
и В. Е. Рожнова (1965, 1974, 1979). У больных с остаточными
явлениями алкогольных психозов, в том числе с алкогольным
бредом ревности, В. Е. Рожнов наблюдал смягчение симптоматики
в результате применения гипноза-отдыха по К. И. Платонову и
собственного метода удлиненного гипноза. Лечебные внушения
были направлены на нормализацию сна и общее успокоение боль-
ных и не затрагивали их болезненных, бредовых переживаний.
П. Б. Посвянский (1974) обратил внимание на некоторые осо-
бенности патопластики при шизофрении, в частности, на то, что
при расщеплении данной функции у больного могут сосущество-
вать как патологические феномены, так и формы нормальной пси-
хической деятельности, включая эмоциональное реагирование.
В этой относительно сохранной стороне личности открываются
«ворота» для внешнего воздействия «путем применения психоте-
рапии в широком смысле слова». Более стойкими являются нару-
шения мышления и бредовые идеи. Наибольшее значение, по его
мнению, психотерапия приобретает в период ремиссий, особенно у
больных с нерезко выраженными изменениями личности, при тен-
денции к навязчивостям и страхе повторения болезни, ипохон-
дричности и обострении в состоянии. Во всех этих случаях может
применяться и суггестивное воздействие, и, как подчеркивает ав-
тор, им не наблюдалось бредовой интерпретации суггестивного
воздействия. Он указывает, что гипнотерапию не следует приме-
нять при параноидной форме шизофрении и актуальной тенденции
к бредообразоваппю, и отмечает, что в связи с успехами пси-
хофармакологии и психотерапии шизофрении наступил новый
этап.
В последние годы в развитие концепции эмоционально-стрес-
совой психотерапии (В. Е. Рожнов, 1979, 1980, 1981, 1982) М. Е.
Бурно (1983) успешно применяет терапию творческим самовыра*
жением. Лечение проводится длительно, в течение нескольких ле<\
в группах больных, представляющих собой творческие коллективы,
коллективы людей, охваченных потребностью творчески «самовы-
ражаться». Сообразно своим вкусам и особенностям пациенты
подбирают себе занятия (написание рассказов, художественные
слайды и др.), в которых находят радость труда н творческого
общения с членами их коллектива.
Материал настоящего сообщения составили наблюдения над
47 больными с затяжными психозами, преимущественно эндоформ-
ного характера. Все больные были молодого и среднего возраста
(от 20 до 54 лет). В их лечении наряду с медикаментозными
средствами широко применялась и психотерапия. У 24 больных
диагностировалась шизофрения, у 10 — с непрерывным течением,
у 9 — с шубообразным, у 5 — с относительно вялым. У остальных
23 психозы расценивались как близкие к органическим. В станов-
лении их предрасполагающую и преципитирующую роль играли
перенесенные в прошлом (и повторные) черепно-мозговые травмы,
575
инфекции, фактор интоксикации (алкоголизм)'. Нередко эти фак-
торы выступали констеллятивно.
Больные поступали в стационар с разнообразными психопато-
логическими картинами, включавшими в себя галлюцинаторно- и
аффективно-бредовые синдромы, кататонические, онейроидные со-
стояния. В случаях психозов, близких к органическим (периоди-
ческим), наблюдались и феномены помраченного либо измененно-
го состояния сознания, астенические проявления. Средние сроки
пребывания больных в психиатрической больнице равнялись 5,
4 мес (минимально — 3, максимально—10 мес). С улучшением
(В—С) были выписаны 34 человека, с незначительным улучше-
нием (С) —12, без улучшения, с послаблением симптоматики
(С—Д) — 1 больной с параноидной формой шизофрении. В психо-
терапевтическом подходе к нему с нашей стороны были допущены
ошибки: при наличии контакта были повышенные требования
(«нажим») в плане активации, попытки «скорректировать» бре-
довые идеи. Лишь спустя 2 года после повторного стационирова-
ния можно было говорить об удовлетворительном результате
(больной стал работать по специальности, выровнялись отношения
в семье, бредовые идеи утратили актуальность). У всех больных
собранный катампез исчислялся сроками от 2 до 3 лет, в отдель-
ных случаях — до 10 лет.
На основании наших наблюдений психотерапию больных с за-
тяжными эндоформными психозами можно подразделить на два
этапа. На первом этапе тактика психотерапевтических воздействий
диктуется, так же как и психофармакологические назначения, те-
кущими особенностями психического состояния больных. Главное
здесь успокоение и ободрение больного, установление с ним кон-
такта. Основным методом являются беседы, по ходу которых еди-
новременно решаются две задачи: 1) подробный сбор анамнести-
ческих сведений и уточнение особенностей психического состояния,
2) установление лечебных психотерапевтических отношений.
В начале работы с психотическим или субпсихотическим боль-
ным существенным звеном служит: а) управление его активным
вниманием; б) влияние, по возможности, на пантомимику и мо-
торику больного. Здесь могут использоваться как речевые, так и
невербальные формы воздействия — временное успокоение путем
прикосновений в -ходе обследования, например неврологического,
либо при измерении кровяного давления; выполнение больным
специальных заданий (упражнений для глаз, «маски» лица и др.).
Не лишним может быть перевод больного из наблюдательной в
спокойную палату, беседы с ним в спокойной обстановке. При
остающейся тенденции к помрачению сознания эти меры носят
«пробуждающий» характер, при мерцании симптомов, например
при возобновлении растерянности и загруженности болезненными
переживаниями,— успокаивающий и возвращающий к реальной
действительности. В ходе бесед это может быть достигнуто путем
обращения к сохранным сторонам личности больного, путем аппе-
ляции к его познавательным чувствам, наконец, просто возбуж-
576
дением ориентировочного рефлекса. При работе с бредовым боль-
ным уместна несколько «выжидательная» позиция, умение спо-
койно выслушать больного.
Другое существенное условие начала психотерапии в случаях,
когда психоз еще не полностью утратил своей остроты,— это по-
вышенное участие к больному, внимание к нему. Это внимание
плотное, не считающееся со временем, требующее от врача спо-
койной, сочувственной «сонастроенности» па состояние больного.
При соблюдении этого условия иногда выявлялось, что у больно-
го, охваченного тревогой, испуганного, понижена восприимчивость
обычных, значимых раздражителей и повышена чувствительность
на малые, фоновые сигналы, что диктовало, в частности, необходи-
мость говорить с больным негромко, значительно понижая «в тон
ему» тон обращенной к нему речи. Чтобы пояснить эту тактику
поддерживающей па первом этапе психотерапии и особенности
психиатрического-психотераисвтического подхода в целом, приве-
дем собственное клиническое наблюдение.
Больной Н., 20 лет, находился на лечении в больнице с 29.1 по
2.VI.1972 г. Анамнез (сведения со слов матери, дополненные данными медицин-
ской документации): бабка больного со стороны матери жила и работала в
колхозе, отличалась вспыльчивостью, своенравием. Умерла в возрасте 60 лет от
астмы. Ее супруг, дед больного, «осерчав» на супругу, мог днями с нею не раз-
говаривать. Был крут, упрям, Физически крепок, «работящ». Выпивал умеренно.
В пожилом возрасте проявлял большую набожность — «молился с утра до ночи».
Умер в возрасте 89 лет от старости. Отец больного работает кузнецом на заво-
де. Жил с матерью больного два с половиной года, оставил се, по ее словам,
«побрезговав тем», что она «была старше». Отец высокого роста, «упитанный,
здоровый» (сын, то есть наш больной, похож на отца), по характеру мягкий,
покладистый, малообщительный. скуповатый (деньги складывал в банку, ко-
пил их).
Мать больного напориста, шумлива, раздражительна; она высокого роста,
с крупными чертами лица. Работает прачкой. При первой беседе с врачом дер-
жалась важно, не без амбиции. Ворчливо заметила, что ее сына вначале поме-
стили в плохую (наблюдательную) палату. И лишь не без ее содействия «по
звонку председателя месткома» его перевели в палату «получше». Заявила да-
лее, что ее сын нуждается в санаторном лечении. Сообщила, что некогда бо-
лела малярией, находили суставной ревматизм, но если не считать этих недугов,
всегда выделялась энергией, выносливостью, упорством.
В первый ра; рожала в 32 года. Родившийся мальчик умер на 3-м месяце
от диспепсии. Вторая беременность протекала удовлетворительно (якобы перено-
сила на две недели). К периоду родов матери шел 41 год. Ребенок (наш боль-
ной) родился крупный, массой в 5 кг. Закричал сразу. Мать кормила его грудью
в течение 2 мес, потом у нее пропало молоко (из-за неприятностей). Ходить
начал с 9 мес. В 1 год и 4 мес стал говорить. В 4 года болел дизентерией.
От 5 до 6 лет перенес корь, скарлатину, воспаление среднего уха. До 16 лет
страдал ночным энурезом (до 1—2 раз в неделю).
Рос тихим, послушным, малообщительным. Играл чаще один. Не плакал, не
капризничал. В связи с материальными трудностями в 7 лет мать отдала его в
интернат. Успевал посредственно, хотя схватывал достаточно легко, но не хва-
тало усидчивости. Дисциплину на уроках не нарушал. В 9 лет перенес вирус-
ный грипп с высокой температурой, две недели находился в больнице. В под-
ростковом возрасте появились такие черты, как вспыльчивость, порывистость.
Тщательно следил за своим внешним видом, был аккуратен, избегал возни и
подвижных игр своих сверстников. Увлекся чтением, в последние годы читал
запоем. Если мать намеревалась воспрепятствовать его чтению в комнате, гово-
рил, что пойдет читать в ванную. Нравилась поэзия, пробовал сам сочинять
37—4590
577
iinxii. Участвовал в школьной самодеятельности, «до безумия» любил театр.
С одноклассниками по ладил, его могли поколотить, так что возвращался с си-
няками. Имел двух таких же, как он, «аккуратненьких», тихих приятелей.
В М-лсгпем возрасте осунулся, пожаловался, что три ночи не спал, видел ка-
кую-то «зеленую змею». Перед этим «незаконно» получил двойку.
После интерната поступил в общую школу, но учиться не смог, ибо легко
утомлялся, уставал, был подвержен простудам. Легко раздражался, хотя быстро
отходил. Учился в поварской школе, окончив которую, стал работать поваром
в заводской столовой. На первую зарплату купил матери часы.
В сентябре 1970 г. в 17 лет решил жениться на девушке, которая его наме-
рений не разделяла. В эти дни перенес на ногах какое-то простудное заболева-
ние. Ходил на работу с температурой 38°. После того как температура спала,
чувствовал себя вялым, болела голова.
21 сентября на работе вел себя необычно, бросал неочищенный картофель в
котел. Вечером узнал об отказе на свое предложение сочетаться браком. Выйдя
от своей знакомой на улицу, почувствовал себя худо, закружилась голова, по-
шел, не зная куда, потом упал. Его подобрали около полуночи. Слышал, как
говорили о нем: «или пьяный, или припадочный...». Поступил как неизвестный
переводом из Психиатрической больницы № 7 в Психиатрическую клинику им.
Корсакова. В истории болезни указывается, что при поступлении был дезориен-
тирован, заторможен, закрывал глаза, морщился, к чему-то прислушивался,
говорил, что слышит «голос Вселенной», что находится на планете Венера. По-
вторял стереотипно слова: «Россия, земля, жизнь...». В последующие дни боль-
ной оставался заторможенным, отвечал односложно, иногда не по существу.
По наблюдению матери, долго не приходил в себя, не мог говорить, руки и язык
были «как мочалка». Иногда протяжно мычал. С 25 сентября 1970 г. почувст-
вовал облегчение, стал членораздельно произносить отдельные слова, фразы.
Что с ним произошло — не помнил. Обрел ориентировку. В речи обращали вни-
мание элементы персеверации. Говорил, что слышал голоса с других планет, они
зовут его в гости.
Проводилось лечение инсулином — 20 шоков, трифтазином — по 10 мг триж-
ды в день. При проведении инсулин-шоковой терапии у больного отмечались
судороги, был даже судорожный припадок. Через 2 мес его выписали. Чувство-
вал себя удовлетворительно.
Вскоре поправился на 10 кг. Продолжал работать поваром, без перемен,
много читал. К матери относился со вниманием, заботливо. Ходил в кино, встре-
чался с прежними товарищами, но шумных компаний сторонился. Летом 1971 г.
отдыхал в доме отдыха. На Новый, 1972 год выпил немного вина, почувствовал
себя плохо, появились головные боли, наблюдавшиеся и в дальнейшем. Со вто-
рой половины января 1972 г. стал хуже спать, ворочался, жаловался на голов-
ные боли.
20 января вновь сказал матери, что собирается жениться. Ушел на работу,
где в этот день выдавали зарплату. Домой не вернулся. Четверо суток о нем не
было известий. Позже мать узнала, что он в этот день был чем-то взволнован.
Получив зарплату, уехал в город, где, столкнувшись с патрулем, заявил,
что он летчик, учится здесь. Его задержали и направили в отделение при мест-
ном Психоневрологическом диспансере, где вначале ничего не говорил. В вы-
писке указывалось, что первые два дня больной ни с кем не общался, был
угрюм, молчалив, на вопросы не отвечал. 25 января за ним приехала мать.
Свою поездку из Москвы он объяснить не мог. Мать взяла путевку у район-
ного психиатра и отвезла его в Психиатрическую больницу № 4 им. Ганнуш-
кина.
Сведения со слов больного: в школу пошел 7 лет, успевал посредственно
из-за отсутствия усидчивости. На уроках витал в «эмпиреях», представлял себя
полководцем. Примером служили жизнеописания Александра Македонского, Ган-
нибала и др. Больше нравились гуманитарные предметы, любил исторические
романы. Среди одноклассников нашлись два товарища, тихих, похожих на него,
но полностью откровенным с ними не был. Если ему давали поручения, выпол-
нял их, но сам активности не проявлял, вел себя безынициативно, не умел «ко-
мандовать». В старших классах увлекался театром, этому способствовало то, что
вырос при театре, посещал все спектакли, участвовал в школьной самодеятель*
Б78
ности, нравились драматические постановки, мечтал об артистической карьере.
Увлекся поэзией, лирикой, элегиями, приходил в необыкновенное волнение при
чтении Пушкина, Лермонтова, Есенина. Надолго оказывался захваченным чувст-
вами и образами героев. К периоду отрочества появились мысли, что он среди
остальных школьников вроде «Диогена»— непонятый и в чем-то хуже других,
так как не обладал красноречием, отличался робостью, застенчивостью. Презирал
себя за эти качества, по не мог их преодолеть. Был очень чувствителен к мне-
нию других о своей персоне. Легко впадал в дурное настроение от малейших
поводов. В школе его прозвали «индюком», за что временами шествовал с на-
дутым и спесивым видом. Но чаще старался «подделаться» под окружающих,
ибо сознавал временами, что у него нет собственного мнения, испытывал порой
острую неуверенность в себе и, чтобы скрыть это, «фиглярничал», «скоморошни-
чал». В этот же подростковый период появилась склонность к самокопанию, чуть
ли не все, что совершал, подвергал сомнениям, терзался мнимыми проступками,
ошибками, ругал себя «последними словами».
В 1966 г., в период учебы в 8-м классе, в 14-летнем возрасте зимой возник-
ла резкая вялость, «страшные» головные боли, диагностировали грипп. После
лечения у невропатолога недели через две наступило облегчение. Окончив 8клас-
сов школы-интерната, поступил в 9-й класс общемассовой школы. Успевал с
большим трудом и, не желая быть «посредственностью», бросил школу и по
Совету одного знакомого устроился в качестве ученика повара. Через 2 нед его
послали на полугодичные кулинарные курсы. Окончив их с отличием, стал ра-
ботать поваром. Очень уставал, недосыпал. Взаимоотношения на работе не сло-
жились, иногда дерзко отвечал на замечания старших, поступал по-своему, уп-
рямствовал. Переведясь в другую столовую, вскоре и оттуда перешел в другое
место, «чтобы на нервы никому не действовать».
Зимой 1970 г. на работе охватила дурнота, болела голова, все виделось как
в тумане, испытывал подавленность, рассеянность и однажды нечаянно сунул
руку в овощерезку. С переломом фаланг пальцев левой руки в течение месяца
находился на больничном листе. По-прежнему болела голова, одолевала вя-
лость, в голове стоял «туман». Постепенно самочувствие улучшилось и вышел
на работу. Летом 1970 г. ездил в пионерлагерь. В августе того же года во
время уборки столовой вдруг показалось, что все окружающее имеет потусто-
ронний смысл, все вокруг обрело мистическое содержание, как-то связанное с
сотворением мира Господом Богом. В эти дни беспокоили сильные головные бо-
ли. В течение недели туман в голове не рассеивался.
В начале сентября 1970 г. ударился о дверной косяк, в глазах потемнело,
показалось, что что-то горячее разлилось по голове. Терял ли сознание, не знает. u
Потом в этот день тошнило, дважды вырвало. На несколько дней утратил ап-
петит, болела голова. 21.IX после работы пошел к своей знакомой, поссорился
с нею, узнав об отказе на свое предложение выйти за него замуж, и, выйдя от
нее, стал блуждать по городу. Заходил в разные дома и кого-то спрашивал.
Зашел в школу и присутствовал неизвестно зачем на родительском собрании.
Потом бродил по улицам, отгадывал какие-то неведомые слова, как например,
«дельфийский оракул». Искал сад. В одном доме какой-то мужчина пригрозил
спустить его с десницы. Ок очень испугался и вдруг почувствовал какой-то
толчок. Об остальном не помнит, очнулся уже в больнице, по полностью в себя
пришел через несколько дней.
В своем воображении «создавал» мир, представлял себе планету, похожую
на Землю. Чувствовал себя «вяленым, как вобла». Работал один мозг, не мог
говорить, а затем длительно произносил слова неотчетливо, невнятно. После вы-
писки чувствовал себя ослабшим. Периодически выпивал, после чего возобнов-
лялись головные боли, клонило в сон, обуревали «фантазии». Продолжал рабо-
тать в столовой и одновременно стал учиться в техникуме общественного пи-
тания.
На Новый 1972 год выпил два «лафстпика» водки, закусил. Впал в «шаль-
ное» состояние. Наутро болела голова, остро давило «в обоих полушариях»,
Тошнило, вырзало. Воспринимал происходящее неясно. 17.11 вышел на работу,
кое-как выдержал до конца дня дурноту, голова отяжелела, мысли потекли не
туда, не «по-з правому». Па работе заметили, что глаза у него «осоловели».
Считал котле'; н и полученные цифры связывал с днями и веками. Вдумывался
в имена Вера. Нятежда. Любовь и находил в них особый смысл, например,
37*
579
Вера — имя и вера во что-то... Пошел в кондитерский цех и крутил там тесто
для плюшек, показалось вдруг, что он чьи-то жилы выкручивает, тянет... Что-то
юсс время беспокоило, куда-то тянуло. После работы гулял по каким-то местам,
за городом, «транжирил» деньги. Окружающее виделось преображенным, про-
должало куда-то манить.
Дальнейшее помнит лишь в отрывках. Вспоминает, что наплывало что-то
потустороннее, захватывали какие-то бредовые идеи про новую эру, представля-
лись голубые города, видел макеты сверкающих построек будущего. Поехал на
Белорусский вокзал. Хотелось заглянуть в будущее уже сейчас, в настоящем.
Вдруг думал о том, что одни живут хорошо, а другие совсем плохо. Чувст-
вовал, что нервы расстроены чуть ли не до слез. Считал себя грешником, искал
всепрощения. Испытывал тут же подъем настроения и в то же время мучил
какой-то страх. Увидел на вокзале ташкентский поезд и вдруг захотелось, за-
мечталось уехать в самостоятельную жизнь, самому работать, а то мать все
время «опекает». Куда-то вело, к чему-то прислушивался, ' в голове шумело,
смутно доносились чьи-то голоса. Вновь возвращался к мысли о сотворении ми-
ра. Потом решил поехать к одной москвичке, адреса ее точно не знал, хо-
телось искать эту станцию, а какую, ие знал. Поехал в никуда. Сел в ташкент-
ский поезд, решил, что выйдет, как надоест, вместо билета отдал проводнику,
сняв с шеи, шарф, потом добавил «пятерку» из оставшихся от зарплаты де-
нег. Ехал, ехал и вышел в гор. Сасово, ходил по улицам, выпил стакан водки
и тут снова почувствовал дурноту, зашел в поликлинику, показалось неудоб-
лым назваться поваром, сказал, что он летчик. Был направлен в отделение при
местном ПИД.
Психически: при поступлении и в первые два дня знал, где находится. Чис-
ла, день, месяц называет приблизительно. О своих «странствиях» заметил, что
«действовал не по заранее обдуманному плану». Утратил контроль над собой.
Испытывал необыкновенно приподнятое настроение, чувствовал себя «чуть ли
не господом Богом». В своем имени видел пророческий смысл: «Виктор —
значит победитель». Разбирал слова на слоги, искал особый смысл, например:
семья—«семь я». Представлялось, что ему выпала величественная миссия
«поисков добра и справедливости». При первых беседах, конфузливо улыба-
ясь, говорил, что ему стыдно вспоминать эти «бредовые» идеи. Затем, пре-
одолевая стеснение, многословно, обстоятельно пытался передать происшед-
шее с ним в плане «духовных поисков и терзаний».
По его словам, блуждая по Москве и Подмосковью, искал «Новый го-
род» — каким он рисовался французским утопистам Фурье, Сен-Симону. Вспо-
минал, что шел по улице Горького, прохожие воспринимались как необыкно-
венно счастливые, веселые люди. Показалось, что наступила Новая Эра — «эра
Коммунистического общества». Ждал, что вот вот наступит что-то до того
красивое, что от восхищения места себе не найти. Почувствовал в себе способ-
ность предугадывать события. Уже тогда знал, что попадет в больницу им.
Ганнушкина. Знал, кто будет его лечащим врачом. Понимал, что окружающие
люди вели себя как обычно, но ему в обычном открывалось иное—он хотел,
чтоб не было войны. Заметил, что он по сути добрый человек, хотя в канун
поступления чувствовал себя измененным, то ли сзади «крылья выросли»,
отождествлял себя с демоном: «печальный демон, дух изгнанья...» Видел
сходство печальных судеб, но находил, что в отличие от демона — он сла-
бый дух. В день своих «хождений» что-то должен был совершить, сам себе
подсказывал — идти туда, сюда, словно прислушиваясь к своему внутреннему
голосу.
Навсегда решил отгородиться от женщин, ибо боялся их «в смысле раз-
врата». Вспомнил, что в дни свиданий со своей поварихой чувствовал себя
расстроенным, хотелось кого-нибудь ударить или расплакаться, так как видел,
что эта девушка начинает командовать им. Иногда думал, что опа встреча-
ется с ним, пока находится в ссоре со своим прежним дружком. Добавил,
что каждая мелочь на него влияет, может расстроить. Заметил, что «без лю-
дей нельзя жить». В дальнейшем рассказывал, что дома «все надоело, наску-
чило». Также и на работе, где каждый день ругаются. Не сиделось, искал
«рай на Земле». Нес бремя, тяжесть на душе. И боялся, что его засмеют.
Вдруг казалось, что мысли его открыты людям, все думал, в чем смысл жиз-
ни? Жизнь — это борьба, но ему было жалко слабых, а себя оп относит к
580
слабым. Сомневался все (накануне настоящего стационирования) в наступ»
Ленин Новой эры и тут же радовался «счастью всех людей».
К 5—6-му дню пребывания в больнице сообщил, что голова стала яснее,
прошли страхи. Восстановил некоторые эпизоды своих хождений. Однако спу-
стя две недели вновь стал неуверенно называть текущее число. Затруднялся
сказать, что с ним случилось, когда поступил, сколько дней прошло с тех пор.
Жаловался на головные боли, отмечал у себя неясность в осмыслении проис-
ходящего, говорил, что теперь ему неясно, что было ясно вначале. В отде-
лении общался с больными своего юношеского возраста, играл с ними в шах-
маты, разговаривал. От расспросов, даже во время обхода, утомлялся, стано-
вился рассеянным, нетерпеливо переминался с ноги на ногу.
14.11. пожаловался на головные боли, плохое самочувствие, боль в левом
ухе, головокружение. 15.11 утром завтракал медленно, долго не мог поднять
ложку. Потом пошел в палату, по наблюдению персонала, сняв пижаму, си-
дел минут десять на кровати. Затем откликнулся, глухо сказал, как его зовут^
Начал озираться. Через полчаса пришел в себя. Внешне выглядел спокой*'
ным, веселым. Играл в шахматы. 16.11 с утра встал вялым, нерасторопным, а
заспанным выражением лица. Сказал, что есть не хочется, аппетиту мешают
«мысли о мире». Добавил после паузы, что «худой мир лучше доброй
ссоры».
В этот же день в 13 часов выглядел оглушенным, едва замечал проис-
ходящее вокруг. Па вопросы вначале fte отвечал, потом после длительным
пауз с замедленным темпом речи сообщил, что беспокоят головная боль, тя»;
жесть в затылке, при осмотре у врача-отоларинголога стонал, мычал. Потоп;
достал платок, чтоб вытереть выступившие на глазах слезы. Вечером сидел
на кровати соседа, многократно завязывал какую-то ниточку, на вопросы на
отвечал. Потом стал отвечать письменно, затем вслух. Написал измененным
почерком (буквы разбросаны)—«плохо, очень плохо, с ума схожу». Пожало-
вался па окружающую обстановку, просил дать ему работу, лучше «физиче-
скую».
В конце февраля стал немного живее. Помогал мыть в коридоре. Если
при беседе вместо пятницы называл субботу, говопил, улыбаясь: «спешу
жить». 1.III. днем температура поднялась до 38,3°. Щеки стали ярко-красны*''
ми, а носогубной треугольник — бледным. 2.III. вечером и к почи, когда тем-
пература достигла 40°, ран оварнвал сам с собою, дважды его рвало, что-то
нечленораздельно выкрикивал. 3III. после консультации врача-инфекциониста,
заключившего, что «можно думать» о гриппе, осложнившемся очаговой пнев-
монией, был переведен в инфекционную больницу.
Находясь там 9 дней, временами вел себя неправильно, совершал стерео-
типные движения руками, свистел, дул, хихикал. Анализ крови в эти дня:
лейкоцитоз — 5000—7000, РОЭ 15 мм/ч.
13.III. был возвращен в то же отделение больницы им. Ганнушкина. Дул
на пальцы, иногда свистел. Увидев врача, спросил его: «Как вы себя чувст-
вуете?» Сообщил, что накануне он «крестился», что он «верующий». Тут же
отвлекался, смотрел па подошедшего болыюго, потом, растягивая слова, ска-
зал тому: «Иди в ваппую, там тебе шею памылят...». Па один из вопросов
невпопад произнес: «бабочка», затем произнес ряд цифр: опять 17, 15... Вдруг
сказал: «Да вы не беспокойтесь, у меня ум болнт, пройдет...». 14.Ш. после
завтрака сидел на кровати, как «кавалерист». Сказал вначале, что сегодня
«8 марта», потом — что уже «май». Собрался было свистеть, на вопрос — за-
чем он это делает — сказал,—«чтоб дать знать о святом колодце». «В нем
правда». В эту же ночь порывался куда-то бежать, по наблюдению окружаю-
щих, то суетился, то начинал молиться.
В последующие дни по утрам температура нормализовалась, но вечерами
иногда повышалась, и тогда он неестественно оживлялся, становился суетли-
вым, взмахивая руками, совершал движения типа танцевальных. Однажды во
время послеобеденного отдыха рассказывал больным о своей девушке. По-
степенно суетливость уменьшилась, по иногда как бы забывался, посвисты-
вал. 22.III. внезапно стал злобным, ударил рукой по окну, разбил стекло,
заявил, что он за себя пс отвечает. Пообещал «пятерню пятерить...»
С конца марта по мерс развертывания терапевтических и нейролептических
мероприятий стал немного спокойнее, беседовал без прежней отрывистости,
581
говорил, что «пришел в себя». Появился аппетит. Выражение лица приобрело
осмысленный оттенок. Просил скорее его выписать, так как мог бы работать.
Тепло встречался с матерью, расспрашивал ее о своих приятелях, знакомых по
работе. В апреле стал более собран, однако 6.IV, когда отмечались вечерние
субфебрильные подъемы температуры, внезапно раздевался и пытался голым
выйти из палаты, затем начинал перебирать свою одежду, вещи, постель.
В мае настроение оставалось неустойчивым: то, беседуя, шутил, смеялся,
то, разволновавшись, прикрывал глаза рукой, чтоб не были видны выступив-
шие слезы. Иногда жаловался с раздражительностью, которая быстро исся-
кала, что хотел бы работать, чтоб помочь матери. Незадолго до выписки внеш-
не спокоен, вяловат. Охотно беседует. Жалоб не предъявляет. Сообщил, что
чувствует себя лучше, хотя недавно еще немного повышалась температура.
Но это у него, по его словам, «поднимается не температура, а темперамент»,
смеется. Вспоминает, что играл роли несчастных любовников. «По идее,— ю-
ворил,— я очень застенчивый». Отметил, что после болезни стала хуже па-
мять. Характеризует себя как человека «общительного», «любящего погово-
рить». Нравилось ходить на вечеринки, где выпивал немного вина, после чего
с «залихватским настроением» начинал танцевать и «куролесить». О своей ре-
лигиозности заметил, что он религиозен лишь когда заболеет, а так он комсо-
молец и эти вопросы от него далеки. Говорил, что ему жалко мать. Однажды
во время беседы, увидев ее в окно, подбежал к окну и стал ее звать. Стал
просить свидания, решив, что его просьбу не спешат исполнить, стал тереть
глаза руками, шмыгать носом от выступивших слез. Был выписан с матерью.
Соматически: высокого роста, астенического телосложения. Со стороны
внутренних органов при выписке без патологии. АД 110/70 мм рт. ст.
Неврологически: метни сальных симптомов пег. Глазные щели слева боль-
ше, чем справа. Зрачки равны. Реакция на свет и конвергенцию сохранена.
Подвижность глаз в полном объеме, нистагма нет. При оскале зубов отстает
левая носогубная складка, язык слегка отклоняется влево. Парезов, чувстви-
тельных расстройств, нарушений координации нет. Гипергидроз стоп и ладоней.
Сухожильные рефлексы оживлены, без отчетливой разницы сторон. Патологи-
ческих нет.
Окулист от 31.1.1972 г. выявил альтернирующее косоглазие. Слева отме-
чается легкая стушеванность границ диска. Справа границы четкие. Артерии
и вены без особенностей. Врач-отоларинголог от 15.11 установил катаральную
ангину.
При психологическом обследовании от 1.IV.73 г. выявилась небольшая
встощаемость внимания.
Лабораторно: перед выпиской общие анализы крови и мочи, билирубин,
протромбин, сахар крови, формоловая, сулемовая, тимоловая пробы — в пре-
делах нормы. (шалопая проба - 128 ед. С-реактпвный белок + (слабо положи-
телен). Рентгеноскопия органов грудной клетки от 1 П.1972 г.— в пределах
нормы. ЭКГ от 10.IV —без выраженных изменений. Рентгенография черепа от
11.II— усиление рельефа пальцевых вдавлепий в теменной области. Турецкое
седло в пределах нормы. ЭЭГ от 9.II: на фоне диффузных изменений ЭЭГ
органического типа выявляется очаг патологической активности в височно-
центральных областях слева.
Проводилось лечение трифтазином по 10 мг дважды в день, триптизолом
по 10 мг утром, тизерцином по 25 мг с димедролом вечером и другими сред-
ствами.
Полтора года спустя сообщает, что чувствует себя хорошо, лекарств не
принимает. Мать перемен в нем не отмечает. Окончил техникум. Приобрел
новых знакомых, встречается со старыми приятелями.
Поскольку приведенный нами случай был расценен как близ-
кий к органическим, то заметим, что по отношению к этой группе
больных лечебные мероприятия, включая психотерапию, на этапе
выхода из психоза носили общеукрепляющий характер. Наряду с
прогулками, активной занятостью в трудовой терапии и на на-
ружных работах, нами использовались элементы лечебной физ-
582
культуры, психофизические упражнения на расслабление, статич-
ные и другие, то есть обучение навыкам саморегуляции; в от-
дельных случаях применялась методика гипноза-отдыха либо уд-
линенного сна (по В. Е. Рожнову).
Второй этап психотерапии психозов заключался в восстанов-
лении нарушенных личностных свойств, и здесь существенным зве-
ном было укрепление уверенности больных в себе, в беседах с
ними обсуждались и «проигрывались» возможные в ближайшем
будущем затруднения по возвращении на работу и в быту.
Сложнее обстояло дело с больными, у которых выход из пси-
хоза был трудно различим. Лечебные отношения, наметившиеся
было у врача с больным, могли подвергаться испытаниям в силу
особенностей психики больного с эндогенно-процессуальным забо-
леванием. Так, в период стихания каких-либо острых явлений
возникшая у больного ориентированность на врача и даже энту-
зиазм могли сменяться немотивированным охлаждением, негати-
визмом, сопротивлением. При беседах некоторые больные обнару-
живали амбитендентность, амбивалентность. Следует заметить,
что охлаждение наступало и у больных с органическими чертами
психоза, по выходе из него, что следует признать естественным,
больной обретал уверенность в себе, восстанавливал свою пре-
стижность взрослого человека и становился «на дистанции» с вра-
чом, суше.
Эмоциональность среди больных с эндогенно-процессуальным
заболеванием в одном случае была скудна, напоминая «дом пус-
той с заколоченными ставнями», в другом — «вокруг такого дома
разросшийся бурьян» в виде тенденции к алкоголизации. Часть
больных обнаруживала апато-абулпческис черты поведения, в от-
дельных наблюдениях некоторая постпсихотичсская душевная
скудность больных восполнялась «прожектерством», повышенными
притязаниями. Поэтому прежние поддерживающие отношения с
ними были недостаточными. В эти отношения необходимо было
привнести оттенок «драматизации», но не слишком напористо. Ре-
шаемые на втором этапе задачи — личностно-восстановительные —
представали здесь более отчетливо и группировались вокруг двух
основных целей. Это в первую очередь эмоционально-стрессовое
способствование тому, чтобы больной осознал свои психотические
расстройства и размежевал себя с ними путем самоотчета в диа-
логе с врачом. Учитывая, что эти переживания могли носить тя-
гостный, устрашающий характер, воспользуемся, поясняя психо-
терапевтическую тактику, мифологическими мотивами. Задача
врача своими высказываниями и другими средствами — воссоздать
род «зеркала» наподобие того блестящего модного щита, в кото-
рый глядел Персей, вступая в единоборство с Горгоной Медузой.
Наряду с устным самоотчетом больные иногда побуждались и к
письменному изложению своих переживаний. Применялся также
прием рисования, в отдельных случаях малодоступные больные
вели дневник в .рисунках.
Широко н с пользовались и средства музыкального воздействия.
583
Обычно все указанное требовало кропотливых усилий, и того, что
можно было бы назвать «инсайтом» (внезапное постижение) у
больных, нами не наблюдалось. Это и понятно, поскольку речь
шла о постепенной перестройке самосознания, репарации ущерб-
ных функций. Музыкотерапия применялась нами и у больных с
остаточными явлениями в виде вербальных галлюцинаторных рас-
стройств, и поначалу складывалось впечатление, что состояние
больного несколько обострялось, либо ухудшалось. Это следует
иметь в виду, понимая, что части постпсихотических больных свой-
ственна неполнота бодрствования («гипотония сознания»), и она
преодолевалась путем «душевной взволнованности» (М. Е. Бурно,
1983), когда эмоционально-стрессовое воздействие имеет «сано-
генную» направленность (В. Е. Рожнов, 1982; М. Е. Бурно, 1983).
Вторая цель вытекала из первой и заключалась в повышении
степени личностной зрелости больного путем прививания ему
чувства ответственности за свои поступки и поведение. Здесь су-
щественно выявление ключевых интересов в преморбидной инди-
видуальности пациента. В этом плане больным подбирались книги,
которые затем предлагалось обсуждать в малых группах (7.—8
чел). Стимулировалась их активность в трудовых процессах. Но
особое значение приобретали их личные творческие интересы, в
которых находило отражение их «Я». Так, у одного больного это
был интерес к редким декоративным птицам, у другого — к аква-
рельной живописи, у третьего — к истории и т. д. В этой связи,
раз уж мы упомянули о Персее, вспомним, что, согласно мифу, из
туловища поверженного чудовища «взвился к нему крылатый конь
Пегас». Сравнительно с теми формами творческой деятельности,
которые клинически рельефно описывает М. Е. Бурно (1978, 1983),
деятельность наших больных выглядела более скромно: она сво-
дилась в основном к устным высказываниям (резюме), к написа-
нию отдельных впечатлений, воспоминаний, реже стихотворных
строф. При работе в малой группе нами использовалось чтение
вслух отдельных литературных произведений. Преодолению пост-
исихотической рутины в виде индифферентности больных, манер-
ности, трудностей общения служили специальные занятия ритми-
кой (в музыкальном сопровождении) и моделирование, эмоцио-
нально-стрессовых ситуаций из их предстоящей внебольничной
жизни (при трудоустройстве, в отношениях с родными и близ-
кими).
Особого упоминания заслуживают больные с преобладанием
бредовых расстройств. По отношению к ним полезно применять
по миновании острых психотических явлений специальные нарко-
либо фармакопсихотерапевтические пробы. Обсуждение выявлен-
ной «инкапсулированной» продукции целесообразно, на наш,
взгляд, проводить косвенно в гетерогенных группах больных, с
которыми уже проводились психотерапевтические занятия. Следу-
ет быть готовым, что бурная реакция больного будет обращена к
врачу. Оговоримся, что эти предварительные выводы почерпнуты
из единичных наблюдений и применявшиеся нами меры были от-
684
части вынужденными, так как больные многократно поступали в
стационар. При этом ни в одном случае речь не шла о голотимном
бредообразовании.
Заканчивая*изложение нашего опыта и наблюдений, отметим,
что на первом этапе лечения больных с психозами ведущее место
занимали лекарственные, психофармакологические методы тера-
пии. На втором этапе удельный вес их уменьшался и соответст-
венно возрастал объем психотерапевтических мероприятий. Под-
черкнем, что эмоционально-стрессовая психотерапия опосредова-
ла все виды лекарственных назначений, в особенности те, что
служили преодолению в отдельных случаях терапевтической ре-
зистентности к препаратам.
М Е. БУРНО
ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
НЕВРОЗОПОДОБНОЙ ШИЗОФРЕНИИ
1. Клиническое вступление
Неврозоподобными принято считать те случаи малопрогредиент-
ной (вялотекущей) шизофрении, которые клинически похожи на
неврозы и симптоматикой, и критическим (безусловно, относи-
тельно критическим, расщепленным) отношением больных к этой
своей певрозоподобной симптоматике1. Этим и обусловлена особая
психотерапевтическая податливость подобных больных. Варианты
неврозоподобной шизофрении определяются теми неврозоподоб-
ными расстройствами, которые выступают на передний план,—<
навязчивыми, ипохондрическими, деперсонализационными, истеро-
подобными (Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983). Во многих
случаях можно говорить лишь о преобладании тех или иных нев-
розоподобных расстройств — настолько все здесь полиморфно,
перемешано. Большинство больных неврозоподобной шизофренией
обнаруживает более или менее выраженную психастеноподобность,
к которой они также относительно критичны с желанием изба-
виться от этих мук патологической застенчивости и рефлексии с
самобичеванием. Нередко психастеноподобиость в клинической
картине выступает на передний план (психастеноподобиый вари-
ант вялотекущей /неврозоподобной/ шизофрении, описанный
Г. П. Пантелеевой, 1965). Практически у всех больных неврозо-
подобной шизофренией наличествуют глубинные расстройства
влечений (в том числе известное копра донское снижение энерге-
тического потенциала как расстройство инстинкта жизни) и эндо-
генные аффективные колебания.
1 В случаях малопрогредиептной шизофрении с психопатоподобными или пара*
нойяльными расстройствами критики к психопагоподобным, паранойяльным пережи-
ваниям, как правило, нет вовсе.
585
Клиническая психиатрия содержит немало дифференциально-
диагностических положений, которые важно «прочувствовать»,
клинически размышляя в общении с пациентом. Например,
С. И. Консторум, С. Ю. Барзак, Э. Г. Окунева (1936) отмечают,
что если навязчивость «явно уходит своими корнями в своеобраз-
ные соматические сенсации» (например, страх стекла — будто
обсыпан осколками, неприятное навязчивое чувство — будто сы-
пятся брови), то это придает навязчивости «окраску процессуально-
сти» (с. 84) L Тонкий дифференциальный диагноз процессуальных
истероподобных расстройств с чисто пограничными истериче-
скими дали Д. Е. Мелехов, С. А. Шубина, С. И. Коган, Р. И. Рез-
ник (1936). О клинической специфике процессуальных безбредово-
ипохондрических (сенестопатических, вегетативных) расстройств
см. работу М. Е. Бурно, К. С. Горячева, А. А. Журавлевой,
Л. М. Мочкиной, Н. Л. Куклиной (1975). Если все эти дифферен-
циально-диагностические тонкости не так важны для психофар-
макотерапевта, то для врача, работающего с указанными пациен-
тами прежде всего квалифицированно психотерапевтически,— все
это насущно, диктуя тс или иные психотерапевтические дифферен-
цированные воздействия, различные в процессуальных и непроцес-
суальпых случаях. Остановимся на некоторых моментах упомя-
нутой выше тягостной шизофренической психастеноподобности
(дефензивности1 2) этих пациентов3.
Шизофренические тревожные сомнения, подозрительность.
Мышление отличается тут склонностью к символике, к аутическим
построениям, но в отличие от мышления шизоидного психопата
обнаруживает расщепленность — неосознанно-мирное сосущество-
вание взаимоисключающих мотивов. Тревожные сомнения (нрав-
ственного или ипохондрического характера) нередко расщеплены
в этом же смысле. Например, пациентка Ю. искренно жаждет
«уйти в мир иной» после смерти мужа («к нему!»), ее уже выни-
мали из петли, спасали от смертельной дозы лекарств, но в то же
время она не менее искренно и сильно тревожится о «болячке»
на носу, не есть ли это что-нибудь страшное. Подобная расщеп-
ленность придает тревожному сомнению характер вычурности, гри-
масы. Некоторые сомнения переживаются зловеще остро, с
неприязнью. В этом смысле характерно выражение пациента А.—
«вонь сомнения». Сенситивная сверхценная или «сомневающаяся»
подозрительность к людям, свойственная этим больным, также
нередко расщеплена, шизофренически вычурна. Пациент Э., по-
лучив от врача очередное дружеское письмо (но на этот раз слу-
1 Собственное наблюдение такого рода— пациентка Л. во время кормления ре-
бенка грудью испытывает тягостное навязчивое представление— ощущение, будто это
не ребенок, а ее бабушка сосет-жует ее грудь («бабушка всегда так неприятно жу-
ет губами»).
2 От defensio— оборона, защита (лат.).
8 Как правило, там, где психастеноподобиость (дефензивность) острее выражена,
там больше нужды в подробной психотерапевтической помощи и выше психотера-
певтический эффект.
Б8б
чайно без обратного адреса), болезненно-горько подозревает, что
врач выказал таким образом желание от него избавиться. Ипо-
хондрические болезненные сомнения, как и болезненные сомнения
другого характера, здесь нередко снимаются разъяснением, как и
у психастеников.
Шизофреническое самоаналитическое самообвинение. Оно так-
же обычно изощренно-вычурно, нарочито (хотя и без театрально-
сти), «переперчено», в отличие от сравнительно мягкого и живого,
понятного психастенического самообвинения. «Измывы над собою
подобны самомордобитию,— пишет пациент Э.— Хочется резать
себя, кромсать. Меня принимают не за того, что есть я. А кто я?
Фигляр? Трус? Хитрец, ловко расставляющий свои подлые запад-
нюшки? Слабая душа? Жалкий паяц? Словоблуд без искры остро-
умия? Любой эпитет кажется несовершенным для моего Высочест-
ва. Чаще я думаю о себе куда проще и по-русски — „дрянь”».
Шизофреническая застенчивость. Она то незаметна за колюче-
деревянной маской, то гротескно-вычурна, гримаса застенчивости.
В застенчивости психастеника, стесняющегося смотреть в глаза
собеседнику, в малознакомом обществе не знающего куда деть
руки, прячущего неловкость, например, за деловитым курением,
отчетливо, живо значится робость, опасение произвести неблаго-
приятное впечатление. Даже если застенчивость эта остра, она
всегда психологически понятна, лишена вычурности, поскольку в
ней звучит цельное (нерасщепленное) «Я». Самый застенчивый
психастеник силой живого, нерасщепленного самолюбия способен
отличить глупое положение от еще более глупого и не откажется
по застенчивости, например, «оскалить зубы» при неврологическом
исследовании, не будет стссшг1ься жить па улице академика Пав-
лова (дескать, недостоин, вот вам бы жить на такой улице, а не
мне).
Шизофреническая же застенчивость почти всегда отмечена этим
нюансом вычурности, часто отщеплена от робости и тревожности,
нередко сопровождается острым интересом к опасным, необычным
-ситуациям, ледяной бескомпромиссностью. Так, Е., бесстрашный
альпинист, к изумлению товарищей, уклоняется на вершине горы
от группового фотографирования, стесняясь попортить снимок
своей «неуклюжей физиономией». Школьница С. категорически
отказывается делать химические опыты, поскольку они описаны
уже в книгах, и в то же время боится танцевать, играть в волей-
бол, потому что на нее, нескладную, неприятно будет смотреть.
Она же продуманно и с азартом пытается организовать в классе
«забастовку с пикетами» за уменьшение количества уроков в день.
Повзрослев, после парикмахерской, плача, мочит волосы водой
(«чтобы никто не подумал, что я вздумала стать красивее с по-
мощью парикмахера»). Пример шизофренической застенчивости из
дневника пациента А. (описывается путь из больницы домой за
красками для рисования): «Вот уже метро. Я почти один в пальто.
Жарко. Стыдно. А без пальто нельзя. Спорт-костюм не соответст-
вует моим данным. Хлюпик. В больнице ясно. В городе — смешно.
587
Неуютно. Морда, чувствую, складывается в кулачок. Но уже ни-
куда не денешься. Пытаюсь стать незаметным. Неудачно. Мое
'желание слишком заметно. Парадокс стеснительности... Чем луч-
ше, тем хуже. Сиди, не двигайся, не вспотеешь. Ни о чем не
думай, замри... Девушки улыбаются, хмыкают. Поймали, видно,
мой похотливый глаз. Мысль — я и мое лицо. Есть у Образцова
такая кукла — вся пятерня в мимике. Я еще 23 года назад был
такой мордой — варежкой».
Расщепленность звучит и в шизофренической гиперкомпенса-
ции застенчивости. Как и психастеник, застенчивый шизофрени-
ческий пациент пытается спрятать застенчивость за напускной
смелостью, «свободой действий», но это «притворство» опять вы-
чурно. Пациентка С. рассказывает в письме: «Свою застенчивость,
как и многие другие подростки, я иногда прикрывала вызываю-
щим поведением. Например, я очень долго стояла перед дверью
комнаты моей подруги, где веселились мои товарищи (это мне
было 16—17 лет), так как не могла открыть дверь из-за того, что
все обернутся и посмотрят на меня. Вдруг я увидела в коридоре
велосипед, села и въехала па нем». Подобные гиперкомпенсатор-
пые «выходки» ври всей своей гротескной вычурности не лишены,
однако, трогательно-нелепого шизофренического изящества. Этим
они отличаются от угловато-неловкой бестактности, например,
психастенического юноши, который, увидев «свою» девушку с ры-
жим парнем, ревнуя и стесняясь, гиперкомпенсируется «шуткой»:
«Так вот откуда у меня рыжие дети!» и тут же остро мучается
этой нетактичностью. Интересно, что к психастенику с подобными
гиперкомпенсаторными «выпадами» у окружающих нередко воз-
никает неприязненное чувство, чего обычно не бывает в отноше-
нии больного шизофренией (видимо, потому, что даже в шизо-
френической агрессивности тлеет элемент хрупкости, беспомощ-
ности, происходящей от иецельности шизофренического «Я»> ши-
зофренического самолюбия).
Застенчивостью, «застенчивой зажатостью» нередко называют
также эти больные свое почти постоянное чувство духовной ско-
ванности, несвободы, «неспособность забыться в любой ситуации».
При всем этом временами им кажется: а может быть, это не
болезнь, может, просто такой характер или обстоятельства
жизни...
В отличие от психастеников эти пациенты нередко наделены
парциальной острой чувственностью, неожиданной (хотя и рас-
щепленной) бурной эмоциональностью, даже испепеляющей поры-
вистостью. Все это уживается с истинно психастеноподобной
инертностью, медлительностью мышления. Даже в апатических
случаях неврозоподобной шизофрении можно обнаружить пряно-
чувственные вкрапления, например, сексуального или пищевого
порядка. Нередко встречается здесь мучительно-неукротимая,
«оголтелая» сексуальная чувственность — жадность, не свойствен-
ная психастенику, противопоставляющая больного обществу, усу-
губляющая его чувство одиночества. «Страшнее, диковиннее рака
588
и проказы такое одиночество,— пишет А.— Длится оно вечно.
С той минуты, как осознал я себя, свое неутомимое желание бли-
зости к полу противоположному. И еще в детстве понял ясно и
четко одну истину — печаль моя до гроба — что никогда, ни
при каких условиях и обстоятельствах мои страстные желания
не совпадут с законами и принципами окружающего меня
мира».
Чем выражепнее в характерологической структуре этих боль-
ных инфантилизм1, сказывающийся чувственно-яркой, пряной об-
разностью, эмоциональной неустойчивостью, восторгами (все это
тем не менее по-шизофренически однотонно, без живой, тонкой
выразительности), тем более склонны они в субдепрессии давать
разряды «депрессивной истерики», в которой жестоко-зло оскор-
бляют близких, рвут на себе волосы и одежду, истошйо кричат,
не обращая внимания па посторонних, по одновременно отщеплен-
но-зорко и самокритически подмечают все это для себя как бы
со стороны, не способные часто суживаться сознанием в этой
«истерике» (в отличие от больных истерией). Точно так же не
способны они истинно суживаться сознанием в своем гипнотиче-
ском сомнамбулизме. Среди самых разных неврозоподобно-шизо-
френических пациентов есть более «тихие» и более «шумные»
(возбужденные), но указанные «истерики» (хоть изредка) встре-
чаются и у самых «тихих».
Неврозоподобная шизофрения чаще, постелено «выплетаясь»
из чудаковатого детства, манифестирует в юности аффективными
и неврозоподобными расстройствами, несколько приглушаясь к
сорока годам1 2. До старости сквозь дымку тоскливой вяловатости,
временами сгущающуюся, обнаруживаются здесь топкая духов-
ность, неуклюжая мягкость, оригинальность, проникнутые шизо-
френической расщепленностью, чудаковатостью.
2. Краткая история психотерапии неврозоподобной шизофрении.
Классическая клиническая психотерапия немецкого языка уже
в первой трети XX века сформулировала 4 основных психотерапев-
• тических принципа в отношении больных шизофренией (они от-
iносятся и к неврозоподобным пациентам)3. Это, во-первых, прин-
цип особого значения интимного, эмоцноналыю-тесного контакта
с врачом (Е. Slransky, 1914; II. Kogerer, 1925; Е. Kretschmer, 1929;
М. МйПег, 1930); во-вторых, возможное на базе этого контакта
доверительное обучение больного известной диссимуляцип, то есть
утаиванию от посторонних людей (но не от врача, не от близких)
своих болезненных переживаний (Н. Kogerer, 1925; Е. Kretschmer,
1 Инфантилизм пациентов обнаруживается и телесной моложавостью, све-
жестью на фоне обычных здесь диспластических моментов.
2 В случаях с неврозоподобно-ипохопдрическнми расстройствами манифеста-
ция отмечается нередко после 30 лет.
3 Эти четыре принципа ясно видятся и в обзорной части работы С. И. Коне-
торума (1935). Больные неврозоподобной шизофренией в настоящее время па Западе
обычно включаются в позологичсски разнородную группу — «пограничный пациент»
(«The Borderline Patient»).
589
1929); в-третьих, активирование как воздействие на психику, в
конечном счете, через моторику-поведение (J. Klasi, 1922; Н. Si-
mon, 1927; С. И. Консторум, 1935, 1951, 1962) и, в-четвертых, то,
что сегодня можно назвать эмоционально-стрессовым оживлением
больного различными способами (J. Klasi, 1922; Е. Kretschmer
1929; М. Muller, 1930).
Принцип интимного контакта с больным шизофренией разра-
батывался у нас С. И. Консторумом (1935) и П. М. Зиновьевым
(1958). «Предпосылка успешности психотерапии шизофреников
вообще и эмоциональной реституции в частности — наличие эмо-
ционального контакта с врачом,— отмечает С. И. Консторум
(1962),— это и есть тот эмоциональный островок, о котором пи-
сал Макс Мюллер. Нужно отдавать себе отчет в том, как много
значит врач именно для больного шизофренией, утратившего связь
с людьми, если только он от этого страдает» (с. НО—111).
П. М. Зиновьев видит «начало контакта» в «эмоциональном от-
клике», который может возникнуть в ответ на попытки врача
«вызвать у больного интерес к людям, животным, предметам».
«Контакт» может вырасти па почве совместного интереса к соз-
данию красивых вещей», молчаливого (тоже вместе) наслаждения
музыкой и т. и. (с. 176)h Проблема эмоционального контакта с
больным шизофренией разнообразна, в том числе и трезво-кли-
нически исследуется сейчас на Западе. Американский психиатр-
Психотерапевт Е. Brody (1971) в развитие учения об эмоциональ-
ном контакте подчеркивает, что больной должен видеть в своем
iвраче «не столько врача, сколько такого же, как он, члена об-
! щества, соратника, человека, стремящегося и могущего понять
переживания больного и проникнуться ими» (с. 94).
Здесь уместно сказать о том, что в стороне от клиницизма с давних пор,
по-своему трудолюбиво-энергично, порой таинственно-элегантно лечат больных
шизофренией психоаналитики и другие пеклпиические психотерапевты. Принято
считать, что S. Freud «категорически отвергал применение при шизофрении
психоанализа с терапевтической целью» (С. И. Консторум, 1935, с. 289)2.
Основоположник психоанализа увлечепно-неклинически «позволил себе однажды
сделать предложение объединить Paranoia и Dementia ргаесох под общим на-
званием Paraphrenia» (S. Freud, 1922, с. 211). Он полагал (S. Freud, 1924,
с. 118—119), что «парафреники» обнаруживают «бред величия и потерю инте-
реса к окружающему миру» и «вследствие указанного изменения психики (...)
не поддаются воздействию психонализа». Однако Фрейд психоаналитически
объяснил «уход парафреника от внешнего мира»: libido парафреника (шизоф-
реника) «отщепилось от людей и предметов внешнего мира» и «обратилось на
собственное ”Я”». Это есть нарцизм (нарциссизм), а бред величия — лишь его
1 Не все, впрочем, соглашались с этим принципом. Так, А. Н. Молохов (1ь56)
отказывался считать эмоциональный контакт основным условием для терапии боль-
ных шизофренией; сн полагал, что «создавать трудовые установки и правильное
отношение к своей среде (...) возможно и при неполном контакте» (с. 42).
А. Н. Молохов (1958) объяснял «подобные ошибки» (мнение о необходимости
эмоционального контакта с врачом «для налаживания утраченного контакта с
реальностью») «отсутствием физиологического понимания» шизофрении (с. 180).
, 2 Возможно, Фрейд, нс интересуясь дифференциальной диагностикой (что
фйдно из его описаний больных), многие случаи неврозоподобной шизофрении
считал п-? логическими.
590
проявление, «увеличение». Такое психодинамическое1 толкование шизофрении
побудило многих последователей Фрейда к психоаналитической терапии шизо-
френического процесса. Так, Bychowski из Варшавы (1928), «усматривая в
аутизме шизофреника крайнюю степень нарциссизма», пытается психоанали-
тически разъяснять больным символический смысл их бредовых образований
и интимный контакт с пациентом рассматривает уже «как перенесение libidinis
на врача в точно Фройдовом смысле» (С. И. Консторум, 1935, с. 289).
С годами накопилось громадное количество психоаналитических работ по
психотерапии шизофрении. На международных симпозиумах по психотерапии
шизофрении звучат в основном психоаналитические, психодинамические на-
правления. Особенно известны здесь направления М. Klein, Н. Schultz-Hencke,
J. N-. Rosen, М. A. Sechehaye, Н. S. Sullivan, F. Fromm-Reichmann, S. Arie-
fi, G. Benedetti1 2. В работах этих исследователей встречаются ценные клини-
ческие описания, советы, к досаде клинициста, затуманенные разнообразными
психолинамическими толкованиями и конструкциями.
Сильвано Ариети (1976) в 40-е годы в больнице подметил, что состояние
тяжелых больных шизофренией разительно улучшалось (так, что можно было
их выписать) от того, что у них устанавливались теплые отношения с кем-то
из обслуживающего персонала. Сначала, например, медсестра внимательно
заботилась о пациентке, привязываясь к ней по мере того, как пациентке ста-
новилось от этого лучше, а потом уже пациентка помогала медсестре в ее
работе и ей еще более становилось лучше в этой атмосфере взаимного тепла
и заботы. Все это (в том числе собственная работа с больными) убеждало
Ариети в необходимости «душевной близости», «глубокого эмоционального
контакта» в процессе психотерапии шизофрении. Однако тут уже начинается
толкование эмоционального контакта с точки зрения психоаналитического пе-
реноса и контрпереноса и т. д. (то есть пациент бессознательно переносит
свое libido — тепло, обнаженное в психоанализе, на врача, а врач, зная это,
должен технически-умело помочь ему перенести это эмоциональное тепло на
какой-то реальный, достойный этих эмоций объект). Для клинициста здесь
все реалистичнее и человечнее: врач, как специалист и человек, способен по-
нять больного, искренно ему посочувствовать, пожалеть, усмотреть богатства
его личности и восхититься ими, защитись от непонимания— и пациент по
причине всего этого и душевного обаяния врача проникнется к нему душевным
теплом, человечески любит его.
Тема эмоционального контакта—одна из насущных тем сегодняшней ми-
ровой психотерапии шизофрении. Серьезное место было ей уделено в работе
1 Психодинамика — умозрительное представление о самостоятельном дви-
жении каких-либо фигуральных психических моментов личности (в сущности,
в отрыве от биологического). Так, у 3. Фрейда взаимодействуют-движугся
между собой психические моменты —«Я», «Оно» и «Сверх-Я». Психодинами-
ка шире «психогспстики» /представления о чисто психическом генезе любого
(здорового и больного) душевного движения/. В этом смысле не всякий психо-
анализ во всех своих положениях, деталях есть «психогспстика». 3. Фрейд, на-
пример, в отличие от многих своих последователей не считал причиной нар-
циссизма (аутоэротики), сказывающегося в невротическом сосании пальца или
в шизофрении, то, что этого человека рано в младенчестве отняли от груди,
не дали вдоволь насытиться оральной сексуальностью.. Просто libido шизо-
френика «отщепилось от людей», и это вполне может быть биологически обу-
словлено. Однако всякий психоанализ построен на психодинамике (см. о пси-
ходинамике, например, в словаре по психиатрии и медицинской психологии
U. Н. Peters, 1977).
2 Критический обзор психоаналитической терапии шизофрении см. в работе
М. МйПег и Ch. Miiller (1967). Кстати, о результатах психоаналитического
лечения авторы сообщают, что «таких данных почти нет», а есть «публикация
отдельных случаев», поскольку «один терапевт в течение целого ряда лет мо-
жет провести лечение лишь очень небольшого числа больных» (с. 57). См.
также обзоры психодинамического (психоаналитического) лечения шизофрении
у американских психотерапевтов S. Arieti (1976), Ping-Nie Рао (1979) и у
японского автора J. Kitada (1980).
591
G-ro Международного симпозиума по психотерапии шизофрении в Лозанне
(Швейцария) в 1978 г,, открытого Ch. Miiller'. Характерно начало доклада
швейцарского психиатра G. Bencdetti (1979): «Индивидуальная психотерапия
шизофренических пациентов начинается с _«вхождения» («entrance») психоте-
рапевт в актуальную ситуацию и мир своего партнера. «Вхождение» — это
ю, что испытывали все психотерапевты шизофренической болезни и описывали,
хотя и разными словами, по как нечто фундаментальное. Они говорили об
участии (Sullivan), о терапевтической любви (Rosen), о душевной близости
(Arieti), терапевтическом симбиозе (Searles), об интенциональности (Schultz-
Hencke), идентификации (Benedetti) и т. д.» (р. 31).
Гаэтано Бепсдеттн поясняет свое понимание «вхождения» таким образом:
«Части больной личности интроецируются психотерапевтом, а части личности
психотерапевта принимаются пациентом, и это обнаруживается в том, что сно-
видения, бессознательные фантазии и желания терапевта отражают тревоги
пациента, а сновидения пациента структурируются внутренними движениями
терапевта, как если бы существовала частичная идентичность между ними»
(р. 36). Например, пациентке снится, как опа в хлеву освобождает от ве-
ревок беспомощное умирающее от голода и жажды животное, которое есть она
сама и в то же время — это ее терапевт, точно так же, как и разрезающий
веревки (р. 34). Клиницист не способен принять столь абстрактно-умозритель-
ное толкование живого эмоционального контакта с пациентом, как и другие
психодинамические толкования на этот счет. С клинической точки зрения,
этот контакт основывается па эмоциональном тяготении шизофренического
нацией га к врачу в ответ па нрочувсiпошитый искренний, человеческий ин-
терес врача к его личности с серьезной душевной озабоченностью его пережи-
маниями и жизнью. В этом смысле С. И. Коисторум (1935) писал, что работа
с больными шизофренией «неизбежно далеко выходит из рамок узко медицин-
ского, узко психотерапевтического общения врача с больным», «нужно с ними
пройти какой-то «кусок жизни» — только тогда можно надеяться, что психо-
терапевтические усилия не затрачены даром» (с. 307).
Второй принцип психотерапии шизофрении — возможное на
почве эмоционального контакта доверительное обучение больного
моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих
патологических переживаний — многообразно претворяется в прак-
тике лечения шизофрении, в сущности, любым трезво мыслящим
психиатром, даже если он не знаком с литературой вопроса.
Третий принцип — принцип активирующей психотерапии ши-
зофрении---детально-классически разработан С. И. Консторумом
как «стремление к экстраверсии и смягчению аутизма путем энер-
гичного активирования в коллективе неизменно на основе (...)
эмоционально насыщенной пропаганды идеи действительности, как
«бытия, определяющего сознание» (С. И. Консторум, 1935, с. 295).
На четвертом принципе — глубинное эмоционально-стрессовое
оживление больного различными способами — остановимся под-
робнее, поскольку этот принцип в сегодняшней его разработан-
ности (концепция эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рож-
нова) есть, по нашему мнению, ведущий, пронизывающий и
вбирающий в себя остальные указанные принципы психотерапии
шизофрении. Существо принципа состоит в том, чтобы найти эмо-
циональными способами те области в тусклой, увядшей душевной
жизни больного шизофренией, которые можно «поджечь», возбу-
1 Христиан Мюллер, швейцарский психиатр, сын недавно умершего /Макса
Мюллера.
592
дить, чтобы это благотворное волнение охватило, оживило всю
личность. С. И. Консторум (1962) сердечно-сурово, в духе собствен-
ного трезвого, деятельного жизнелюбия сопровождал свое акти-
вирование эмоциональным, личностным воздействием с целью
вызвать «эмоциональную реституцию» шизофреника («восстанов-
ление в подлинном смысле слова») (с. 105). Попытки психотера-
певтического оживления больных в этом духе (также не система-
тизированные, без специальной разработанной системы этого ожив-
ления) описаны Н. В. Ивановым (1957, 1970), Г. К- Тарасовым
(1973). Содержательно-ярко (но тоже без клинико-практической
разработанности, систематизации) звучит этот принцип в «синте-
тической психотерапии» Вольфганга Кречмера (W. Kretschmer,
1963, 1982), сущность которой — лечение (на базе традиционного
психотерапевтического вмешательства) положительными пережи-
ваниями и творчеством, дабы найти свои жизненные ценности и
перспективы. И «психотерапевтические упражнения» (внушения,
гипноз, аутогенная тренировка), и познание себя—все здесь ок-
рашено терапевтической проникнутостью человеческой культурой,
углубляющей чувства и близость к жизни.
Систематизировать приемы эмоциональной реституции больных
неврозоподобной шизофренией пытаемся в рамках эмоционально-
стрессовой психотерапии (в широком смысле) В. Е. Рожнова
(В. Е. Рожнов, 1982; В. Е. Рожнов, М. Е. Бурно, 1983). Конкрет-
ный прием эмоционально-стрессовой психотерапии, оказавшийся
весьма эффективным для лечения психопатий с дефензивностью
(психастепоподобностью) и неврозоподобпой (с психастеноподоб-
. ными расстройствами) шизофрении и описанный ниже, в «Прак-
тической части», обозначается как терапия творческим
самовыражением (с осознанностью своей общест-
венной пользы, с возникновением на этой базе
стойкого светлого мироощущения).
Гипнотическое лечение симптоматически весьма эффективно
при иеврозоподобной шизофрении (Н. В. Иванов, 1957; В. Е. Рож-
нов, 1957; С. И. Консторум, 1962, с. 115; П. Б. Посвянский, 1974).
При гипнотизации больных шизофренией возникают свои особые
шизофренические гипнотические картины, сообразные шизофрени-
ческой «поломке», гротескно-вычурно отражающие ее в себе
(М. Е. Бурно, 1978; М. Е. Бурно, К. Л. Каравирт, 1980). Однако
и здесь (как и вообще в гипнозе) происходит вызванное гипноти-
зацией особое оживление глубинных душевно-телесных защитных
механизмов, нередко существенно смягчающее (на некоторое вре-
мя) аффективную напряженность, а иногда производящее внутрен-
нее терапевтическое благотворно-радостное «самоопьянение».
На занятиях аутогенной тренировкой обнаруживаются ее осо-,
бепности, обусловленные шизофренией, подтверждающие диагно-
стику и описанные в литературе (W. Luthe, 1969, р. 27—64;
Г. К. Тарасов, 1973; М. Е. Бурно, 1973). Во многих неврозоподоб-
ных случаях опа существенно помогает смягчать душевное напря-
жение, но нередко пациенты, нарушая правила, выходят за меди-
88—’4590
593
пинские рамки тренировки в глубинное сомнамбулически-йоговское
самоногружение. Иногда это можно расценивать как осложнение
аутогенной тренировки, в которое пациент впадает невольно и не
может сам выбраться. Во всяком случае здесь необходимо внима-
тельное наблюдение врача.
Несомненно помогает и возможность эмоционально раскрыть-
ся, оживиться, увидеть себя со своими проблемами и пережива-
ниями среди других пациентов в психологически ориентированных,
структурированных, треннинговых группах, которые ведут и врачи,
и психологи (В. М.. Воловик, В. Д. Вид, С. В. Днепровская,
Т. В. Гончарская, 1983) *. Следует выделить здесь эмоционально-
стрессовую групповую психотерапию, разрабатываемую на кафед-
ре психотерапии ЦОЛИУВ и несущую в своей психологиче-
ской ткани серьезные клинико-психотерапевтические моменты
(А. С. Слуцкий, 1984).
3. Практическая часть
Лекарства. Как обычно лечат больных неврозоподобной ши-
зофренией? Расспрашивают о душевном состоянии, о трудностях
и радостях жизни, о работе, об отношениях с близкими, назначают
(от per os до внутривенно капельно) соответственно клинической
картине транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, иногда
нейролептики (в небольших дозах), помогают трудоустроиться,
дают дельные житейские советы, успокаивают, ободряют, побуж-
дают к активным действиям по службе, к развлечениям, путешест-
виям и т. д. Поскольку неврозоподобная шизофрения сама по себе
не дает грубого дефекта, больные (если их не «загружать» нейро-
лептиками) обычно «остаются в жизни», особенно в случае инте-
ресной или несложной работы, время от времени, при ухудшении
состояния, поступая в санаторное отделение психиатрической
больницы. Лечась амбулаторно у психиатра, они нередко пожиз-
ненно принимают лекарства. Участковому психиатру приходится
постоянно менять, по-новому комбинировать психотропные препа-
раты, повышать дозу, поскольку совершается сложное динамиче-
ское взаимодействие организма с препаратами и какой-то пре-
парат, который поначалу очень помог, через месяц может вредить
состоянию или пациент его не чувствует (Г. Я. Авруцкий, 1980).
Психотропные препараты чаще успокаивают-притупляют, от-
влекают-деперсонализируют или искусственно оживляют-будора-
жат, Не приходилось еще встречать неврозоподобных шизофрени-
ческих пациентов, которым нравилось бы длительное действие
психотропных средств (даже только транквилизаторов и антидеп-
рессантов), например, так, как больному с тяжелой стенокардией
нравится действие депонитроглицерина. Дело в том, что психо-
тропные препараты «приглушают» индивидуальность, творческие
1 В основе этих разнообразных групп лежат известные «группы встреч»
(С. Rogers).
594
способности, деревянят, манекенизируют, как отмечено и в психо-
фармакологических руководствах. С ними нет свежести, естест-
венной живости, чувства искусственные, но больной не мучается
острой напряженностью, как прежде, он «спокоен» отупелой, за-
стывшей своей душой, иногда безразлично-пустой. Работает на
несложной работе, ходит и в магазины, не конфликтует с близкими
и сослуживцами, и родственники чаще довольны таким лечением.
В последние годы многие психиатры-нсихофармакотерапевты,
однако, не удовлетворены преимущественно лекарственной тера-
пией больных с неврозоподобной шизофренией. Г. Я. Авруцкий,
и А. Л. Недува (1981, с. 254—264) считают, что «непрерывность
и длительность психофармакотерапевтического воздействия яв-
ляются непременным условием успешного лечения лишь части
больных вялотекущей шизофренией, ее более неблагоприятными
вариантами», советуют в других случаях применять чаще малые
дозы нейролептиков, а еще лучше — лечить «наиболее адекватно
действующими» в отношении неврозонодобных расстройств
транквилизаторами (с. 260). Авторы приходят к выводу, что ней-
ролептики в связи с их способностью затягивать острую симпто-
матику и усугублять шизофренический дефект можно применять
у неврозоподобно-шизофренических больных лишь строгими кур-
сами по клинической необходимости (с. 264). Медикаментозным
лечением ограничиться здесь нельзя: оно лишь «создает возмож-
ности для массированного психотерапевтического и социально-тру-
дового воздействия» (с. 262).
«Массированная» психотерапия — это и есть, по существу, ква-
лифицированная, специальная психотерапия в отличие от указан-
ных выше общих психотерапевтических расспросов, советов и за-
бот. При этом специальном, преимущественно психотерапевтиче-
ском воздействии на больных неврозоподобной шизофренией
лекарства (даже транквилизаторы) назначаются лишь в те дни
лечения, когда без них помочь невозможно. Так, в случае «депрес-
сивной истерйки», конечно же, по необходимости следует назна-
чить в дозах (как можно более низких) — одному пациенту какой-
то транквилизатор per os, другому — инъекцию этого транквили-
затора, третьему — нейролептик per os (например, Neuleptil в
каплях), четвертому—инъекцию аминазина. Лекарства отменяют-
ся или доводятся ad mininnnn, как только включается в действие
специальный психотерапевтический процесс. Радуемся с пациен-
том каждому его дню без лекарств. Эмоционально-стрессовое
психотерапевтическое вмешательство, просветляющее, оживляющее
душевное состояние больного, построено порой на вдохновенных,
художественных нюансах, и пытаться лечить таким образом в ле-
карственном отупении — все равно что пытаться зажечь сырые
дрова. К известным из психофармакотерапии клиническим пока-
заниям для применения лекарств (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува,
1981; А. Б. Смулевич, Р. А. Наджаров, 1983) здесь прибавляется
свой особый психофармакотерапевтический опыт психиатра-психо-
терапевта, способного известными препаратами в течение недол-
595
того времени периодически готовить данного пациента к специаль-
ном психотерапии.
Основное положение. В самом начале работы врач высказы-
вает пациенту основное положение. Лечение — долгое, трудное,
болезнь будет выходить по крошкам. Если вскоре вдруг станет
как бы совсем хорошо, не настраивайтесь на то, что уже выздо-
ровели, чтоб не расстраиваться, не паниковать, что вот ничего не
выходит,— если снова станет хуже. Но постепенно научитесь,
сможете все легче переносить ухудшения состояния, и они сами
не будут уже такими тягостными. Не обещаем вам поле тюльпа-
нов, но обещаем уютную поляну скромных тонких цветов. Там
будет все главное для человека — творческий свет в душе с созна-
нием своей общественной полезности, теплые отношения с близки-
ми и, по- возможности, своя семья, если ее нет. Все это будет, если
наберетесь терпения и будете слушаться. Итак, основное положе-
ние состоит в том, что вы не должны стремиться как можно ско-
рей вылечиться совсем, для того чтобы потом уже, выле-
чившись, «по-человечески» жить, иметь все главное для человека,
а уже сейчас, в этом еще тягостном состоянии, будете стараться
(хоть механически пока) жить «ио-человечески» светло, творче-
ски-красиво1. Стремление неопытных в своей болезни пациентов
во что бы то ни стало, любыми средствами (хоть электрошоком в
остром отделении) вылечиться как можно скорее .совсем выво-
дится ими из наступающего время от времени (вследствие эндо-
генных аффективных колебаний) как будто бы состояния полного
выздоровления, подсказывающего иллюзорную надежду: «А вдруг
как-нибудь вот так выскочу совсем!»
Контакт. Эмоциональный контакт, без которого здесь невоз-
можна квалифицированная психотерапевтическая помощь, осно-
вывается на двух моментах: 1) тонкое знание клиники; 2) способ-
ность выказать искренний заботливый интерес к личности пациен-
та и одновременно открыть пациенту собственную личность.
П е р в ы й м о м е и т. Зачем топко знать клинику? Затем, что
шизофренические ощущения и переживания, если не понимать их
клинически тонко, легко трактовать вслух в беседе с больным как
обычное, невротическое (тем более, что пациент часто жалуется
обычными словами — «усталость», «головная боль» и т. д.). Это
нередко обижает, уязвляет больных, препятствуя формированию
необходимого для специальной психотерапии контакта. Гейдель-
бергский клиницист Н. Gruhle (1933) отмечал, что шизофрениче-
ские эмоциональные расстройства настолько своеобычны, что их
не уловишь обычными нашими понятиями — грусть, страх, беспо-
койство, подавленность, раздражительность и т. д. (с. 28). Важно
неназойливо показать пациенту, что понимаем эту своеобычность,
1 Понятно, такой сравнительно трудный путь лечения устраивает не всех нев-
розоподобно- шизофренических пациентов. Некоторые (особенно молодые люди с
почти не ослабевающей дисфорически- острой тревожной напряженностью среди
собственно неврозоподобных расстройств) предпочитают упорной психотерапевти-
ческой работе длительное пспхофармакотерапевтическое отупение.
596
дабы он не подумал, что считаем все это «невротической чепухой»
и осуждаем его за капризы или, тем паче, за симуляцию.
Строгое или шутливое «развенчивание» симптомов, уместное в
работе с невротиками, психастениками, здесь нередко ставит па-
циента в незаслуженную, тягостную для пего ситуацию «дурачка»
(когда он-де сам не знает, на что жалуется, а потому здоров).
Покажем это отрывком из письма пациентки И., которое написала
своему врачу 15 лет назад, после того, как еще девушкой, пришла
в психотерапевтический кабинет к N. (ее врач был в .отпуске).
«N. зажег верхний свет, сел поудобней в кресло (которое мягкое:
подальше от меня, наверно, чтоб не было видно, что он будет чи-
тать) и стал очень внимательно раскладывать мои выписки по
годам, потом прочитал, что Вы в карточке написали, и углубился
в чтение моих выписок. А я сижу, курю и кабинет очень внима-
тельно рассматриваю, как будто мне все равно, что он там читает,
а сама вся в красных пятнах, и, наверное, это видно из-за верхне-
го света. Потом мы с ним снова стали говорить, а перед этим он
сказал, что сделает неврологический осмотр, стучал по мне мо-
лотком, только я рот не раскрыла и на кушетку не легла, постес-
нялась. Вообще он мне очень понравился, и совсем не чудной,
как я раньше думала, и очень смешливый. Он меня все спраши-
вал, что я считаю во мне болезненным, я сказала — суицидальные
мысли, а еще головные боли, душевной свободы нет, зубы не ле-
чу, вялость, слабость и т. д. и т. п. А он все еще говорит, что?
Больше я не знала. Тогда он провел такую психотерапию: все, что
я считаю есть у меня болезненного, есть или у пего, или у его
жены, и они из-за этого умирать не собираются. Он имел в виду,
что то, что я говорю, не главное, и все спрашивал, что же главное,
а что главное, я ле знаю сама, поэтому вроде бы выходит, что я и
не больна, потому что у N. чувство одиночества было до 5-го кур-
са института, тоже зубы болят, а у жены каждый день мигрень.
(Вообще, если он про жену правду сказал, какой ужас ей жить).
Так 2 часа я у него была, а главного и не смогла сказать».
Следует подчеркнуть этим сенситивным, обидчиво-подозритель-
ным, трудно раскрывающимся пациентам, что мы не приумень-
шаем их страданий (хотя и потребуем позднеее от пих изо всех
сил «притворяться здоровыми» — но это потом, когда уже есть
контакт). Выслушивая жалобы больного, важно честно дать ему
понять, что не считаем, что нам в его ощущениях и переживаниях
все абсолютно ясно и понятно. Поверхностно шумная врачебная
самоуверенность, подчеркнутая наставительность смущают этих
пациентов, порождают недоверие к врачу.
Второй момент — способность испытывать и выказать жи-
вой интерес к личности пациента, открыв ему с нравственной доб-
ротой и себя как личность. Врач проникается интересом не только
к симптомам и синдромам (это пусть будет скрыто в нем от па-
циента), но и к жизненным переживаниям больного, сочувствуя
ему, радуясь с ним, и это должно быть открыто пациенту, кото-
рЙй буквально жаждет (особенно от понимающего его человека)
597
искреннего, теплого, личностного интереса к себе в своей больной
оторванности от людей. «Я знаю,— говорила со слезами пациент-
ка Г.,— у вас есть лишь врачебная заинтересованность мною, но
так как вы не хирург, а психиатр и занимаетесь душой и говори-
те со мной об этом, у меня и создается иллюзия, что я интересна
вам не только как больная, но и как человек».
Как правило, неврозоподобные шизофренические пациенты глу-
боко (хоть и расщепленно) нравственны в своем несчастье (в от-
личие от психопатоподобных). Здесь типичны именно нравственно-
этические переживания, нередко за «драпировкой» истероидного
раздражения и гневливости. Постоянные клинические размышле-
ния пожизненно преследуют клинициста, но больной шизофренией
не должен их видеть и чувствовать, потому что они его ранят. Он
и так измучился напряженными отношениями с не понимающими
его людьми, им тяготятся, его гонят, как чудака, «психа» из здо-
ровых компаний (где он по-больному обижается или сам своей
колкой раздражительностью, категоричностью обижает людей).
Он умоляет о сердечном внимании к себе, о радости взаимопони-
мания. Кто еще, кроме психотерапевта-психиатра, внимательно
посочувствует отверженному сверстниками молодому человеку, ко-
торого в жизни в то же время чаще не считают серьезно больным?
А он стеснительно-замкнут или невольно «заговаривает» всех по-
током слов, измучивает дисфорической раздражительностью, не-
справедливо, жестоко обвиняет (вследствие расстройства аффек-
та, мышления, недооценки ситуации). Кто еще может дать такому
пациенту в этой его больной жизни «душевное прибежище» (как
выразилась молодая пациентка Л.)? Л. написала рассказы о своем
судорожном чувстве одиночества с острым желанием общаться,
что так характерно при неврозоподобной шизофрении.
Отзовитесь!
Я снова сижу над телефонной книжкой, судорожно листаю ее и звоню,
звоню. Звоню знакомым, иногда п вовсе незнакомым. Сейчас я не могу ни
читать, пн готовить обед, пн убирать квартиру. Мне нужен кто-то, мне нужен
разговор. А звонить катастрофически некому. Почему-то когда очень надо,
то — некому. Я нарываюсь на длинные гудки людей, которые вечно сидят
дома, короткие гудки, кто редко обременяет телефонную сеть разговорами.
Люди! Отзовитесь! Где вы все?!
«Неудержимо тянет к людям, а общение не получается,— жа-
ловалась Л.— Эта острая невозможность слиться с людьми — как у
Степного волка из Гессе! Это кошмарно и неизбывно». Вот отры-
вок из ее рассказа «Страшно».
По телефону прощаться еще страшнее. Я телефон вообще ненавижу, хоть
много и часто им пользуюсь. Вы обратили внимание, как я странно кончаю
разговор по телефону,— никогда не даю собеседнику сказать «до свидания»,
а то вдруг после этих слов я услышу короткие гудки? Короткие гудки от-
боя — хуже этого уж совсем ничего нет — звучат как холодные шаги самого
Одиночества, как голос машиниста в пустеющем вагоне метро: «Поезд дальше
не пойдет, просьба освободи г;, вагоны». Так что простите мне мою невоспи-
танность, но при первых признаках угасания разговора я буду прощаться и
сейчас же класть трубку на рычаг, не слыша вашего «до свидания». Не могу
598'
я, не могу этого слышать... Да, это ассоциируется и с горькими случаями из
прошлого, когда в разговоре со мной трубку бросали, а я еще несколько
минут держала трубку у уха и непонятно зачем слушала эти проклятые
гудки...
Когда кто-либо из моих любимых друзей посидит у меня совсем недолго
и скажет,— что ему пора, я физически (это не метафора) очень ясно услышу
громкие, перекрывающие все другие звуки, короткие и частые гудки отбоя.
Пациентка Т., средних лет, одинокая, с известной примитив-
ностью интересов и переживаний, с которой и говорю-то редко,
мало, пишет в письме: «Вы для меня в моей жизни — аленький
цветочек. Как хорошо, что Вы есть у меня! Вы были в команди-
ровке на Дальнем Востоке, а где именно, в каком городе? У меня
есть атлас мира, и я по атласу посмотрю, где Вы были. Вы только,
пожалуйста, напишите мне. Хорошо?» Мы порой не догадываемся,
каким словом или взглядом целебно подействовали па пациента,
как часто он вспоминает нас, как подолгу присутствуем в его
душе, как долго и о чем говорим с ним в его каждодневных вооб-
ражаемых разговорах. Нередко не общаемся с пациентом месяцы
и не знаем, что в это время он постоянно о нас вспоминает, пред-
ставляя, что бы сказал врач о его поступках и желаниях, что бы
ему посоветовал. Бывает, довольно одного письма в полтора-два
месяца, чтобы поддерживать интенсивное ежедневное психотера-
певтическое воображаемое общение пациента с врачом.
Как «технически» формируется эмоциональный контакт? Обыч-
ными духовно-человеческими способами: раскрыть себя пациенту
(в известных границах}, рассказав о своих неприятностях, пере-
живаниях, даже о недостатках. Всем этим показываем больному,
что он для нас не просто медицинский объект. Можно ему рас-
сказать о своих заботах в поисках даже некоторого сочувствия.
Понятно, сделано это должно быть деликатно и в известных пре-
делах откровенности, с известной дистанцией, благодаря которой
психотерапевтическое искусство, как и произведение художника,
все же не превращается в живую реальную жизнь. Но тем не ме-
нее то, что сказано пациенту, должно быть сказано совершенно
искренно, а это нельзя сделать без действительно человечески-
дружеского чувства к пациенту.
Следует всячески «обращаться» к пациенту особенностями
своей собственной личности. Наклеить на письмо к нему не просто
марку, а марку, созвучную своему характеру, настроению. Пусть
и картинка на конверте будет по душе психотерапевту и таким
образом отражает его особенность, как и почерк, как и нестан-
дартное содержание письма. Подарить пациенту какой-нибудь
«пустяк», в котором также видится душевная особенность психо-
терапевта: где-то подобранный особенный камешек, фотографиче-
ский пейзаж (свой или чей-то, но созвучный врачу и, значит, как-то
выражающий его душу), стихотворение (свое или созвучное),
лучше написанное рукой, своим почерком, в котором тоже звучит
Характер — отличие от почерка пишущей машинки. Психотерапев-
тически даря пациенту таким образом себя, мы входим в его ду-
ховный мир, интересуясь живо подробностями его жизни. Важно,
599
чтоб все это было по-доброму естественно, тонко, без театрально-
назойливой откровенности врача, фальши и неприятного любо-
пытства, которые, конечно, отталкивают пациента.
Вообще погружаться в подобную психотерапевтическую работу
имеет право только щепетильно-нравственный врач. При разнице
полов врача и пациента пациент (пациентка) может влюбиться в
психотерапевта (независимо от разницы в возрасте)1. Однако эта
влюбленность (в клиническом понимании, без фрейдовского «пе-
реноса») сама по себе серьезно-психотерапевтична и шизофрени-
чески расщеплена. Потому здесь (в отличие от работы с чисто-
пограничными пациентами) не следует остерегаться такой влюб-
ленности и строго «ставить все на свои места». Шизофреническим
пациентам, как правило, важнее всего духовная привязанность,
помощь (не чувственные моменты). Когда одинокая пациентка
X. жалуется моей жене (тоже психиатру-психотерапевту, которую
нежно любит), что недостаточно внимателен к ней, пациентке, что
пишу ей из командировки реже, чем своей жене, и вообще она
видит меня не так часто, как моя жена, и так хотела бы превра-
титься в нашу собаку, чтобы быть где-то в уголке возле нас, не
разделяя нас, что она виновата перед моей женой за то, что я ей,
пациентке, приснился,— то во всем этом отчетливо видится «без-
опасность» такой обнаженно-расщепленной влюбленности.
Врач-мужчина, идущий на (необходимый для серьезного пси-
хотерапевтического вмешательства) эмоциональный контакт с
пациенткой, должен органически ощущать нравственную ответст-
венность за свою больную, толково разъяснить дело ее близким,
которые, как правило, все здесь правильно и с благодарностью
понимают, в отличие от иного догматически-закоснелого психиат*
ра, готового передать больную коллеге за один только проблеск
нежности к своему врачу. Всякая фраза вслух и в письме к па-
циентке, движение, взгляд,— все это должно быть врачебно-вйи*
нательным, дружески-теплым и в то же время сдержанно-безуко-
ризненным в отношении каких-то других интересов, как если бы
близкие болыюй постоянно видели и слышали наше терапевтиче-
ское общение. Если случается, что при разнице полов врача и
больного пациентка (пациент) влюбляется в своего врача и стре-
мится это высказать, показать,— врачу следует делать вид, что он
как бы не понимает, что такое особенно теплое, нежное отношение
к нему связано с разницей их полов, подчеркивает время от вре-
мени, что его собственное тепло к пациенту лишь дружеского
свойства, как и к другим пациентам.
Итак, шизофреническая влюбленность расщеплена, и при кли-
нически грамотных, осторожных психотерапевтических действиях
здесь не бывает осложнений (страдания от безответности чувства
и т. д.). Больные как бы существом своей природной самозащиты
сразу или позднее понимают, осознают, что им для своего душев-
1 Всякий амбулаторный психиатр- психотерапевт знает, как нередко это слу-
чается в будничной нашей работе, и потому необходимо здесь сказать об этом.
6С0
ного облегчения нужны именно такие, дружеские или безответно-
платонические отношения с врачом, а чувственные ноты могут
тут только повредить. Профессиональная пригодность психиатра
к квалифицированной психотерапии шизофрении состоит прежде
всего в способности врачебно-серьезно и безукоризненно-нравст-
венно делить между пациентами свое душевное тепло.
Эмоциональный контакт считается сформированным, когда
больной оживляется в общении с врачом, много думает о нем,
тянется к встрече и убежден, что это для него не просто врач в
обычном смысле, а еще и подаренный судьбой, искрение заботя-
щийся о нем друг.
Терапия творческим самовыражением (с осознанностью своей
общественной пользы, с возникновением на этой базе стойкого
светлого мироощущения). Существо настоящего приема состоит в
том, что пациенты в индивидуальных встречах с врачом, в кол-
лективных занятиях в раскрепощающей, расковывающей их до-
машним уютом обстановке психотерапевтического кабинета, по-
лучая задания па дом, в течение 2—5 лет учатся всячески выра-
жать себя творчески (в том числе и в своем профессиональном
деле), сообразно своим клиническим особенностям, для выяснения,
укрепления своей духовной индивидуальности, для непосредствен-
ного добра людям, благотворного общения в коллективе. Напол-
няясь духовно, все подробнее и глубже выказывая, подчеркивая
для себя свои общественно полезные особенности-способности,
пациент утверждается в «силе своей слабости».
Содержание, этапы терапии творческим самовыражением _
1. Самопознание (изучение собственных болезненных
расстройств, свойств своей личности) и познание других
человеческих характеров (типологические занятия).
Смысл подобного воздействия заложен уже в древних афоризмах:
«познай самого себя» («nosce te ipsum») и «каждому свое» («sutim
cuique»). Продолжительность лечения — 1—3 мое.
II. Продолжение познания себя и других в
творческом с а мовы раже пни1 с осознанностью своей об-
щественной пользы (в профессиональной работе, в отношениях с
людьми) с возникновением на этой базе стойкого, светлого миро-
ощущения. Продолжительность лечения — 2—5 лет.
Конкретные методики, «растворяющиеся» друг в друге в этом
процессе разъяснительно-воспитательного иравственпо-творческ^гр
познания себя и других, духовного обогащения, заключаются в
терапии — созданием творческих произведений:
— творческим общением с природой;
1 Смысл этого воздействия видится уже в древнем афоризме — «обретает силы
в движении» («veresque acquint eundo»),
601
— творческим общением с литературой, искусством, наукой;
— творческим коллекционированием;
— проникновенно-творческим погружением в прошлое;
— ведением дневника и записных книжек;
— домашней перепиской с врачом;
— творческими путешествиями;
— творческим поиском одухотворенности в повседневном.
Параллельно этим этапам воздействия творческим самовыра-
жением применяются по необходимости приемы гипносуггестивной,
тренировочной психотерапии, проникнутые эмоционально-стрессо-
выми мотивами, а также лекарства в небольших дозах «по об-
стоятельств а м ».
Организационные формы терапии творческим самовыражением
1. Индивидуальные беседы (от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 ме-
сяца ).
2. Повседневная домашняя работа (изучение художественной
и научной литературы, природы, творчество).
3. Группы (открытые) творческого самовыражения в «психо-
терапевтической гостиной» (коллективная эмоционально-стрессо-
вая терапия творческим самовыражением в уютной обстановке с
чаем, свечами, музыкой, слайдами, чтением своих рассказов, цве-
тами и т. п.) 2 раза в месяц.
Все это с самого начала идет одновременно, переплетаясь.
В этой сложной клинико-психотерапевтической работе следует
стремиться к тому, чтобы в конечном счете все указанное конк-
ретно претворялось в терапевтическое творческое самовыражение
в профессиональной деятельности, общественной работе, совмест-
ной жизни с близкими людьми. Врач, отправляясь от клинических
особенностей, от самозащнтных механизмов, заложенных в самой
клинике, помогает пациентам понять п обрести себя в своей цен-
ной для общества особенности, творчески утвердиться в своем
самобытном, духовно раскрыться в своей созидательной деятель-
ности.
Постоянно надо «растолковывать», напоминать пациентам, что
творчество в широком смысле как делание чего-то полезного по-
своему есть творение себя, то есть проявление, сооружение своей
духовной индивидуальности. С отчетливым чувством своей инди-
видуальности не может сосуществовать, смешиваться тягостное
расстройство настроения, поскольку оно всегда проникнуто неоп-
ределенностью, оно есть — «разобранность», расстроенность инди-
видуальности, личности. Человек творящий проникнут вдохнове-
нием возвращения к себе самому. В творчестве глубинно ощу-
щаешь свою особенность,— и нет уже той тоскливой напряженно-
сти, потому что пет неопределенности. Всякое нравственное твор-
чество (в том числе лечебное) есть выражение своей самобыт-
ности, но в -то же время это г .ыветвенпый путь к другому чело-
веку, к обществу, поскольку ззидуальное (по-своему написан-
€<02
ное, сделанное и т. д.) служит людям, духовно объединяет их во
имя добра.
Больные неврозоподобной шизофренией уже в период форми-
рования эмоционального контакта с врачом в индивидуальных
беседах, в группе за уютным столом с цветами, душистым чаем,
слайдами, музыкой при свете настольной лампы или при свечах
в красивых подсвечниках учатся всячески выражать себя сообраз-
но своим личностным, клиническим особенностям для непосредст-
венной пользы людям. В этом эмоциональном обогащении-разви-
тии пациенты как бы поднимаются над своим недугом и сам недуг
по возможности претворяют в общественно полезное творчество.
Со временем колеблющееся творческое вдохновение во многих слу-
чаях перерастает в более менее стойкую ремиссию. Спадает тоск-
ливая или апатическая напряженность, смягчаются вместе с этим
собственно неврозоподобпые расстройства (навязчивые, истероид-
ные и т. д.)1, а оставшиеся трудности (внутренние и внешние)
можно смягчать и даже устранять испытанными творческими спо-
собами (имеется уже арсенал отобранных творческих приемов,
например, рассматривание своих слайдов во время ухудшения
состояния, чтобы «зацепиться», как говорят больные, за свое лич-
ностное). Пациент стойко оживает эмоционально — и здесь можно
уже говорить об эмоциональной реституции в смысле С. И. Кон-
сторума.
Следует отстаивать в термине «эмоционально-стрессовая терапия» слово
«стрессовая», чтобы подчеркивать клиническое понимание дела. Речь идет не о
«чисто психологическом эмоциональном влиянии», а об эмоциональном воздей-
ствии, приводящем к существенному биологическому сдвигу в организме с
«выплеском» естественных, не аптечных лекарств, что является неспецифиче-
ски-адаптационным существом благотворного стресса — будь то эмоциональный
взрыв, будь то внешне малозаметное целебно-глубинное вдохновение (Н. Se-
lye, 1979). При таком понимании эмоционального воздействия отпадают давние
известные споры о том, на что действует психотерапия при шизофрении (на
психогенные наслоения или эндогенные расстройства), что можно от нее
ждать в отличие от лекарственного воздействия и т. п. Когда психотерапия
рассматривается в своей медико-биологической основе как отворение организ-
мических аптек (содержащих в том числе эндорфины), отворение психотера-
певтически различными, порой духовно сложными, искусно-поэтическими сред-
ствами (на первый взгляд нс имеющими отношения к медицине), то попятно,
что речь идет о серьезном воздействии па сам ппиофреническнп процесс. Слу-
] чаи разительного улучшения состояния вследствие «жизненной» психотерапии
в виде счастливого замужества, возможности заниматься профессионально
любимым творчеством и т. п. с давних пор ярко иллюстрируют этот факт.
С. Г. Жислин (1939) отмечал еще, что психотерапия шизофрении может
«перерастать из фактора психологического в фактор лечебный в прямом био-
логическом смысле этого слова» (психотерапевтический фактор «перерастает»
в «биологический фактор, помогающий материальному субстрату бороться с
деструктивным шизофреническим процессом» (с. 57).
С. И. Консторум (1962) замечает, что если в 1935 г. он полагал, что
«собственно шизофреническое «первичное» психотерапевтически недоступно», то
позднее пришел к тому, что это «первичное» «клинически проявляется в слож-
ном, неразрывном взаимодействии с психическими надстройками, а последние,
конечно же, находятся в тесной зависимости от жизнедеятельности больного,
1 Отчасти это, видимо, объясняется ослаблением их аффективных корней.
603
от социальных условий», и «потому-то так трудно разделить первичное и вто-
ричное, деструктивное и реактивно-функциональное» (с. 119). Консторум так-
же отмечает, что его психотерапевтический опыт делает для него в этом смыс-
ле в значительной степени понятными поразительные случаи полной психи-
ческой реституции, наступившей за несколько месяцев перед смертью у слабо-
умных (долгие годы) шизофренических больных, погибавших от туберкулеза
(с. 105)Подобные случаи, как и обычные улучшения душевного состояния
умирающих, «умиротворенность» перед смертью, понятны теперь как временный
генерализованный адаптационный подъем сил (стресс) биологическими средст-
вами «неприкосновенных запасов».
I этап терапии творческим самовыражением — самопознание и
познание других человеческих характеров. Терапия творческим
самовыражением больных шизофренией должна быть проникнута
неустанным активированием, требованиями режима. Теперь, когда
сформировался эмоциональный контакт, говорим примерно так:
«Да, я не приуменьшаю тяжести, жестокости вашего страдания.
Как вы убедились, понимаю в общих чертах, что с вами происхо-
дит. Вот мы разобрались (в наших беседах и в группе), как ваши
навязчивости связаны с тоскливостью, переливаясь одно в другое,
.разобрались, что депсрсонализационное душевное онемение само
по себе есть зашита, «внутренняя анестезия» от душераздирающей
тоскливой напряженности, по п «анестезия» тягостна обезличива-
нием, надо п от псе искать защиту и т. д. Искренне сочувствую
вам, но в вашем положении очень важно, зная «физиономии»
своих расстройств, их связь между собой, зависимость от разных
моментов, притворяться здоровым, буквально играть в
жизни здоровье, хорошее настроение, как на сцене, дрессировать
себя и, когда научитесь делать это почти автоматически, вам ста-
нет легче. Активировать себя — значит, заставлять действовать,
делать то, что не хочется от вялости, тоскливости, но надо делать
человеку в вашем общественном положении и в вашем возрасте,
реально рассчитывая на то, что интерес к этим действиям затеп-
лится уже внутри самого действия, пусть механического, натужно-
го поначалу. Итак, таскать себя за шиворот, начиная с мелочей.
Утром встать в назначенный час, заставить себя почистить зубы,
умыться, позавтракать и идти на работу, здороваясь со знакомы-
ми, улыбаясь им, выискивать глазами вокруг интересное (свири-
стели клюют красные ягоды рябины со снегом; такая жара, что
две глубокие старушки едят мороженое и т. п.), чтобы потом рас-
сказать сослуживцам и выглядеть молодцом»1 2.
Следует по-консторумски «гонять» пациентов в театры, музеи,
путешествия. Теперь на почве эмоционального контакта мы уже
можем психотерапевтически требовать жить по режиму, просто-
напросто «приказывать»: запретить студенту бросить институт, ин-
женеру— его работу, боязливой пациентке велим завтра же, нако-
нец, пойти к зубному врачу и т, д. Отныне для успеха дела можно
1 О предсмертных шизофренических ремиссиях с литературой вопроса см,
в работе Б. Е. .Турецкой и А. А. Романенко (1975).
2 Нередко пациенты и до лечения стихийно притворяются для других здоро-
выми. Некоторые из них называли это «дрессурой».
604
быть сердечно-строгим, бескомпромиссно-хмурым, теперь важно
урегулировать, взять во временные рамки беседы в диспансере,'
телефонные звонки с теми пациентами, у которых возникло стой-
кое желание видеть своего врача все чаще, подолгу говорить с
ним. Раньше эта известная строгость могла бы помешать лечению,
формированию эмоционального контакта. Но сейчас, когда врач
не просто врач в узком смысле и больной боится малейшего ‘
душевного охлаждения врача к себе,— теперь эта настойчивая ’
требовательность врача к пациенту в порядке вещей.
Разъяснение-воспитание с домашними заданиями охватывает
ие только познание неврозоподобной симптоматики, механизмов
компенсации, гиперкомпенсации, это нс только беседы (индиви-
дуальные и в группе) о том, как справляться со своими расстрой- ;
ствами,— но сюда включается и изучение характерологических
радикалов (психастенического, истерического и т. д.). Это помо-
гает ладить с людьми, приблизительно оценивая, что для какого
человека значимо в жизни. Познавая «через», «сквозь» другие
характеры собственные характерологические радикалы, пациенты
лучше понимают себя, свои духовные творческие особенности-цен; '
иости. Здесь нет такого подробного, кропотливого интереса к изу-
чению типологии, как у психастеников, циклоидов, но с пользой
для себя больные шизофренией научаются усматривать в жизни
истерическое, эпилептоидное и даже понимающе-терпеливо сни-
сходить к таким особенностям людей, если, конечно, эти особен- ,
ноЪти не безнравственны, а в рамках человеческих слабостей. Не
стоит этим больным (в отличие от психастеников) рекомендовать
: для изучения научную литературу. Пациенты обычно довольст-
j вуются серьезными научно-популярными книгами и классифици-
руют себя как «психастеников», «психастспо-истериков» или «сме-
{ шанные характеры». Ни в коем случае ие следует входить с
1 ними в тонкости дифференциальной диагностики. Довольно того,
что в характере для приблизительной ориентации в себе и других
отмечено, например, «психастеническое», или «сангвиническое»,
или смешение того и другого. Термин «шизофрения» не должен
звучать в психотерапевтической работе. А если пациент утвержда-
ет, что кто-то из врачей, консультантов ставил ему такой диаг-
ноз,— ну, что ж, это вопрос академический, это состояние обозна- ;
чают по-разному. Пациенты с певрозоподобпой шизофренией, -
впрочем, обычно мало интересуются своим диагнозом, они фило-
софически выше этого.
Следует систематически разбирать в групповых дискуссиях й
разыгрывать в группе те житейские ситуации, в которых пациен^
там бывает трудно. Например, застенчивый юноша знакомится о
девушкой, танцует с ней и говорит в танце. Или учится тих4
улыбнуться продавщице, пошутить, когда она нагрубила в усталом
раздражении и т. д. В случаях шизофренической застенчивости
многим пациентам, как и психастеникам, следует заранее гото>
виться к определенному общению — продумать, о чем спросить',
рассказать, какими словами, то есть иметь в душе готовые «кас*
60S
i
сеты» для трудных ситуации, ставивших пациента прежде в
тупик.
Е. Brody (1971) справедливо полагает, что главное в психоте-
рапии больных шизофренией — наладить, сколько возможно, кон-
такт пациента с окружающими его людьми, сделавшись его про-
водником по жизни, посредником, иногда «переводчиком» в обще-
нии со средой, научить удовлетворительно общаться, чтобы «по-
здоровому» держаться в жизни. Соглашаясь со всем этим,
убежден, однако, что в отношении больных неврозоподобной ши-
зофренией все это можно сделать достаточно эффективно лишь
через терапевтическое утверждение больного в творчестве
(М. Е. Бурно, 1981, 1982).
// этап — продолжение познания себя и других в творческом
самовыражении. Итак, широкое понимание лечебного творчества:
это не только создание каких-то предметов творчества (рассказ,
художественная фотография и т. д.), это — всякая попытка сде-
лать что-то по-своему, выразить себя, свою индивидуальность,
которая всегда нова, особенна (в сравнении со всеми иными ду-
ховными индивидуальностями, которые были и будут). При этом
важно постоянно чувствовать, знать, что творчество — путь к
другому человеку, к людям, поскольку знакомим таким образом
люден с самими собою в своем творчестве и даем возможность
согласиться с нами или нас отвергнуть. Эта диалектика индиви-
дуального и коллективного в терапевтическом творчестве должна
быть проникнута нравственным стремлением делать людям добро,
самоутверждаясь в своей общественной полезности. Встреча с
самим собой в своем творчестве — это в сущности целебный эмо-
ционально-стрессовый вдохновенно-просветленный подъем. Твор-
чество надо либо открыть в пациенте, либо уже существующую
определенную творческую работу пациента попытаться клинически
направить так, чтоб опа максимально способствовала совершенст-
вованию внутренней самозащиты.
Как это практически делан»? Если пациент, как нередко слу-
чается, протестует против любых творческих занятий (хотя у дру-
гих пациентов в этой группе дело уже идет, и они испытывают
облегчение), говорим строго, что это есть врачебное предписание,
как если бы ему назначали какие-то лекарства, но никто пока
не заставляет его писать рассказ или стихотворение, рисовать
картину, сделать художественную фотографию. У нас, кстати, не
литературный и не художественный кружок. Мы не говорим о том,
хороший это, например, рассказ или плохой, а отмечаем только
то, насколько человек сумел ссб^ в нем выразить и насколько
каждому из нас это переживание, выраженное в рассказе, близко.
И вот мы все пока просим вас творчески выразить себя самыми
обыденными житейскими способами. Просим показать нам себя,
свою особенность, а это значит показать то, что вам близко, что
вам нравится. Принесите и почитайте нам вслух стихи поэта,
близкие вам. Покажите па экране купленные в магазины слайды
картин художников, но только те, что вам нравятся. ПодосрИ1е
606
на улице засохший затейливый корешок, несколько осенних листь-
ев — все, что понравится своими формами, красками, прожилка-
ми. В конце концов по дороге в амбулаторию купите в киоске
несколько почтовых марок или открыток, но таких, какие вам по
душе, а значит отражают вашу особенность, то есть вы с их по-
мощью выражаете себя, свою индивидуальность. Сделать что-то
творческое — это значит сделать что-то по-своему. Вот заварите
по-своему чай в группе, принесите по-своему испеченное печенье,
расскажите по-своему о сегодняшней погоде и т. д. Потихоньку,
постепенно пациент, подталкиваемый и подбадриваемый врачом и
группой, начинает выражать себя все сложнее, глубже. Вот он
уже по-своему (творчески) фотографирует, написал о своем детстве
и убедился, как от всего этого «собирается», «проясняется» его
индивидуальность, все более ощущает себя самим собой, а значит
все легче справляется с аморфной душевной напряженностью:
творческим самовыражением уменьшается тягостное, паническое
чувство неопределенности в аффективном расстройстве.
Понятно, врач и сам каким-то творчеством, к которому более
способен, побуждает пациентов творить. Рассказ, например, может
быть просто записанными воспоминаниями детства, которые хра-
нятся как духовные драгоценности в каждом из нас. Тогда в нем
переплетаются моменты прозаического творчества, проникновен-
но-творческого погружения в прошлое, а нередко звучит одновре-
менно и момент творческого общения с природой, творческого
поиска одухотворенности в повседневном и т. д. Вот, к примеру,
терапевтический рассказ-воспоминание, побуждавший пациентов
писать рассказы.
В детстве, вечером
Зимние сумерки. Темное окно в морозных узорах. Сижу дома после школы
в нашей комнате, в коммунальной квартире. Не так давно кончилась война. Ро-
дители еще на работе, но я уже умею читать. Читаю по складам в букваре
складывающиеся в строчки слова Толстого и вдруг чувствую, как это само пе-
чально-светло входит в душу. Тут не просто крупные буквы превращаются в
слова, айв буквах и в словах, и между буквами и между словами возникло
что-то глубинно-грустное, просветляющее.
Как теперь понимаю, почувствовал тогда то, что чувствовал когда-то со-
звучный мне писатель, и в то же время благодаря ему почувствовал свое соб-
ственное. То есть почувствовал как бы толстовскую жалость к своему одно-
класснику из многодетной бедной семьи, который не мог каждый день купить
себе бублик в школьном буфете, а от нашего угощения отказывался.
Вспомнил все это, увидев левитановскую «Большую воду»— картину, что
была тогда, в детстве, на обложке «Книги для чтения».
Рассказ пациентки Г.
Утро раннее, солнечное. Я стою в тени амбара. Дощатая стена его под-
свечена прозрачно-зеленоватым отблеском луга. Золотистые доски прохладны
и влажны от ночной свежести. Я прислоняюсь к ним. Мир света и тени. Тон-
кая дымка отделяет эту тенистую прохладу исчезнувшей ночи от залитого
солнцем луга, где все звенит и сверкает от росы. Мир света отсюда кажется
напоенным душистой влагой. Утренние видения играют над пробуждающимися
607
травами в лучах еще низкого солнца. Мне не хочется уходить от этой тени.
На моем лице, руках, волосах все тот же прозрачно-зеленоватый отблеск ро-
систою луга. Я чувствую, как растворяюсь в этих бликах света и сливаюсь
и единое с прекрасным утром. *>
Также можно побуждать к творчеству своими художественны-
ми фотографиями, рисунками, рукоделием, коллекциями, энтомо-
логическими наблюдениями и т. д. Причем создание истинных
произведений искусства, науки врачом или пациентами здесь мо-
жет даже мешать работе в группе, поскольку не все на это спо-
собны и не в этом цель. Сущность, цель терапии творческим само-
выражением состоит в том, чтобы выразить свое, личностное,
раскрыть духовную индивидуальность прежде всего для близких,
знакомых для группы, исходя в любом творчестве из познанных,
изученных своих особенностей, прочувствовав и осознав свое в себе,
утверждаясь в своей укрепленной творчеством индивидуальности.
В группе творческого самовыражения, в индивидуальном общении
с известными произведениями искусства, пауки пациент познает,
предполагает, переживания каких художников, ученых ему со-
звучнее, к кому он ближе по своему складу и в каком духе сле-
дует ему пытаться творить (не подражать!), в чем именно (в
нсжиос'Ш к полевым цветам, в тяге к изучению древней истории
и т. д.) его творческая особенность. Но и произведения истинных
художников (в том числе пациентов в группе) следует рассматри-
вать, обсуждать в терапевтической работе не с точки зрения
мастерства, а только с точки зрения духовных особенностей авто-
ра. Творчество пациентов, страдающих певрозоподобной шизофре-
нией, при некоторых общих чертах многообразно, как и творчест-
во знаменитых душевнобольных художников.
В тех случаях, когда больные еще до этого специального ле*
чепия пришли к творчеству, возникает порой не менее сложная
врачебная задача — клинически направлять пациента в творчестве
так, чюбы оно включало в себя именно собственные глубинные
переживания. Нередко эти больные, как бы опасаясь теребить
раны, избегают возделывать сокровенное, а делают лишь несколь-
ко отвлекающие их от тягостных переживаний эстетические вещи-
цы обо всем другом.
Психотерапевтический клиницизм предполагает научно-довери-
тельное понимание самозащитной работы организма (в психосома-
тическом единстве), рассматривает терапию по-гиппократовски
как помощь организму в его самозащитной работе. М. Muller и
Ch. Muller (1967) замечают, что «собственная активность» больно-
го шизофренией, хотя и идет «ложными путями», «но тем не менее
содержит в себе момент самозащиты, борьбы, что и выражается
в формуле: «неудачная попытка самоисцеления»» (с. 45).
Самозащитпая работа при неврозоподобной шизофрении (с не-
редкими здесь психастеноподобными страданиями) выражается и
в склонности болезненно погружаться в мир тревожно-мучитель-
ных аналитических копаний. Защитная приспособительность этого
механизма подтверждается тем, что когда больной намеренно по-
608
гружается в себя еще глубже с целью выразить свое состояние в
художественном творчестве, ему делается легче. Следует посове-
товать такому пациенту погрузиться в самокопание, восприняв это
как творческую, художественную, исследовательскую работу, что-
бы смягчить болезненное, выразив его в предметах творчества.
Понятно, терапия творческим самовыражением, как всякое серьез-
ное лечение (например, лекарственное), может повредить, ухуд-
шить состояние больного, иногда даже усилить суицидальные
переживания, и потому должна быть проникнута трезво-осторож-
ным вниманием клинициста. В основе этого психотерапевтического
вмешательства лежат моменты отреагирования, очищения через
уяснение, осознание себя, своей боли, трудностей (катарзис)
и, видимо, другие, не известные пока моменты целебности твор-
чества.
Идеал терапии творческим самовыражением — это помочь па-
циенту проникнуться целебным творческим вдохновением в своей
профессиональной деятельности. Но если работа по каким-то при-
чинам не вдохновляет, надо отдать творчеству досуг, перестраивая
свое мировосприятие на творческий лад. Следует стремиться к
тому, чтобы пациент научился смотреть на свои обиды, аналити-
ческое самокопание, чувственное томление и даже тягостную апа-
тичность как па материал для творчества, - среди которого нет
плохого материала, все можно выразить стихотворением, эссе, му-
зыкальным этюдом, художественной фотографией и т. д.
Стойкое вдохновение (творческий свет в душе) обычно приво-
дит к тому, что больной, укрепляясь в своей творческой индиви-
дуальности, все более творчески, по-своему совершает профессио-
нальную, прежде нелюбимую работу, и его деловые отношения с
сослуживцами становятся эмоционально богаче, самобытнее. Так
же как прислушиваясь к самозащите организма, приветствуем тя-
гу больных шизофренией к физическим упражнениям, также н
здесь, уловив стремление к творчеству (нередко робкое), следует
его всячески согреть, а иной раз просто сказать: «У вас такие
душевные особенности, что надо пробовать себя в творчестве здесь
и там, пока нс найдете свою «жилу», кроме всего прочего лечеб-
ную в высоком смысле». Это касается не только молодых больных
(которые оживляются и на время даже как бы выздоравливают,
встав на путь творчества и все этому подчинив), по и пожилые
больные чувствуют себя намного лучше в процессе этой терапии.
Важно работать и с близкими больного, чтобы не было с их сто-
роны ранящего отношения к его творчеству дома («чем бы ни те-
шился...»).
Уютная обстановка в группе с интересными докладами, дис-
куссиями, целебно направляемыми врачом, чтением вслух стихов,
рассказов, слушанием музыки, с разговорами о том, как лучше
(для общей пользы) в какой ситуации вести себя, как относиться
к расстройствам своего настроения и смягчать их,— все это глу-
бинно способствует и лечебному творчеству и тому, что пациенты
сдруживаются между собой. Их нарядность, необычная оживлеи-
39—4590
609
ность, заботы о том, чтоб сделать комнату таких свиданий еще
уютнее старинным подсвечником, картиной, самоваром и _т. д., по-
казывают, как много значат для них эти систематические психо-
терапевтические вечера, способные смягчить, пошатнуть шизофре-
ническое напряженное, хрупко-стеклянное одиночество среди лю-
дей. Одно дело, когда тоскливо-хмурая, сердито-дерзкая пациент-
ка приходит в обычную здоровую компанию и другое, когда она
приходит сюда, где послушают внимательно ее стихи, подбодрят
и кто-то расскажет, как у пего подобная была ссора с близкими
и как все поправилось.
Терапия созданием творческих произведений — это только одна
из конкретных методик терапии творческим самовыражением, пе-
реплетающихся между собой и перечисленных выше. В этом же
направлении следует терапевтически помогать пациентам прояв-
лять, строить свою индивидуальность, искать себя в общении с
природой, художественной литературой, искусством, наукой, в
коллекционировании, изучении своего личного прошлого и прош-
лого родного города, своей страны, человечества, в дневниках,
записных книжках, домашней переписке с врачом, в путешествиях
и поисках прекрасного в обыденном. На выставках, в книгах, в
театре, консерватории, ботаническом саду надо искать себя, свое
созвучие с произведением искусства, с цветком, не огорчаясь, что
не нравится, оставляет равнодушным то, от чего в восторге другие,
и записывать в записную книжку свое, созвучное душевным осо-
бенностям, данному болезненному периоду или даже только се-
годняшнему расстройству настроения. Все это со временем дает
целебную радость жизни, но это лечение нередко трудно в самом
своем начале и для врача, и для пациента. Некоторые из кон-
кретных трудностей отмечены в клинико-психотерапевтической
истории болезни С. (М. Е. Бурно, 1981). Вот что пишет об этом
С. в письме к своему врачу (30. IX. 1983 г.):
«...Но вообще цпеюн по много, и они почти теряются среди осенней лист-
вы, оттенки которой необычайно разнообразны, как будто именно теперь
природе хочется показать все, что только бывает... Кстати, строчки, подобные
написанным выше, способны смягчать состояние, восстанавливать равновесие,
но при том условии, что пишутся без намерения,— это я как раз сейчас ошу-
щаю. Оказавшись в один из тихих деньков в лесу, я снова убедился, что мои
слова об особенном благотворном действии живой природы лишены преуве-
личения. Но вместе с тем я, пожалуй, впервые почувствовал ясно, что завид-
ная простота и доступность этого способа смягчения скорей кажущиеся. Ведь
этот прием не свалился с неба, а явился одним из результатов наших доволь-
но долгих занятий».
Стойкое светлое мироощущение формируется обычно на базе
убежденности в своей полезности творческим самовыражением (от
возможности подарить близким, знакомым свою самобытную кар-
тину, слайд, рассказ до бесконечно высокой пользы обществу в
своем творческом профессиональном деле).
Другие психотерапевтические приемы. Одновременно симпто-
матически помогают еженедельные групповые сорокаминутные
гипнотические сеансы (курс 20—30 сеансов) с прочувствованным
€10
эмоционально-стрессовым внушением основных положений, к ко-
торым пришли в индивидуальных беседах и в групповых занятиях,
с внушением уверенности, духовной умудренности, желания твор-
чески самовыражаться, в согласии с людьми и природой. Занятия
аутогенной тренировкой иногда как бы «выводятся» из этих гипно-
тических сеансов как способность, вспоминая сеанс, расслабиться
и ощутить подобное гипнозу раскрепощение внутренних защитных
сил, отворенность организмических аптек и повторить главные для
своей жизни слова и образы.
Во многих случаях иеврозоподобиой шизофрении описанное ле-
чение действует достаточно эффективно: больные несравнимо лег-
че несут свой недуг, глуше его чувствуют, находят свое стойкое,
полезное место в жизни людей. Труднее добиться психотерапевти-
ческого эффекта обычно там, где мало психастеноподобности, где
пациент «загружен» певрозоподобио-пшзофреническими выражен-
ными сенестопатическими и сложными апапкастически-ритуальпы-
ми расстройствами.
А. И. ЗАХАРОВ
ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ
Игровая психотерапия основана на естественной для детей по-
требности в игре, способствующей гармоничному развитию их
личности, в том числе воображения, самостоятельности, навыков
адаптированного взаимодействия с людьми. Эта методика подразу-
мевает организацию игры как терапевтического процесса, эмоцио-
нальную отзывчивость врача и его способность к ролевому пере-
воплощению.
Термин «игровая терапия» предложен М. Klein, которая, как и
A. Freud и D. Levy, использовала в 20—30-е годы наблюдение и
участие врача в игре для лучшего понимания и последующего
объяснения ребенку его невротического конфликта. У всех этих
авторов игра определенным образом направляется и интерпрети-
руется, поэтому игровая терапия получает название директивной.
В недирективной игровой терапии психотерапевт не вмешивается
в спонтанную игру детей и не интерпретирует ее, а создает ат-
мосферу тепла, безопасности и безусловного принятия чувств и
мыслей пациента. При таком построении терапевтических ситуа-
ций ребенок получает возможность разыграть («выиграть») свои
внутренние напряжение, агрессивность и страхи, перевести их во
вне, на поверхность, открыть их. Сталкиваясь с ними лицом к
лицу, он обучается контролировать свои чувства и поведение в
целом, становится более независимым и зрелым индивидом (F. Al-
len, 1942; V. Axline, 1947; С. Moustakas, 1970).
По С. Moustakas, развитие позитивных отношений происходит
в том случае, когда взрослый отвечает на чувства ребенка и ис-
39*
611
кренпо верит в него, что дает возможность чувствовать себя до-
стойным и развивать свои реальные способности. Поскольку
эмоциональные проблемы и симптомы являются отражением на-
рушенных отношений, то по мере их изменения в игре наступает
улучшение психического состояния.
Индивидуальная игровая психотерапия неврозов у детей в на-
шей стране применялась Т. П. Симеон в 30—40-е годы главным
образом для отреагирования аффекта страха. В 70-е годы расши-
ряется сфера ее приложения не только при неврозах (А. И. Заха-
ров, 1973, 1974), но и при другой патологии (Г. А. Волкова, 1972;
В. Е. Рожнов и А. М.. Власова, 1974; Р. А. Харитонов, Л. М. Хрип-
кова, 1976; А. С. Спиваковская, 1976, 1980).
Рассмотрим использование игры в патогенетическом комплексе
психотерапии неврозов у детей, начиная с семейной психотерапии.
После сбора диагностической информации и постановки «семейно-
го диагноза», объединяющего в себе психопатологические и со-
циально-психологические особенности изучаемых семей, проводит-
ся обсуждение с обоими родителями результатов обследования, в
процессе которого достигается согласованная точка зрения на ха-
рактер психотерапевтической и медикаментозной помощи больно-
му и при необходимости взрослым членам семьи. С больным еще
на этапе обследования устанавливается эмоциональный контакт,
и при этом задача психотерапии состоит в диагностике и коррек-
ции конфликтных отношений родителей и детей в условиях, при-
ближенных к реальной жизни. Подобная задача решается при их
совместной психотерапии.
Сначала па прием приглашается родитель, оказывающий на
ребенка наибольшее неблагоприятное воздействие. В большинстве
случаев этим лицом является мать. В дальнейшем родители по-
очередно приводят больного на прием. После вводной совместной
беседы ему предоставляется возможность для самостоятельной
игры, в то время как врач отдельно обсуждает с родителем ак-
туальные для него проблемы взаимоотношений в семье. Затем
игра осуществляется вместе с родителем и ребенком. Темы для
нее могут быть самыми разнообразными, но инициатива в выборе
тем и ролей первоначально принадлежит ребенку, взрослые же
создают эмоциональный фон для игры и участвуют в ней на рав-
ных, то есть выступают как партнеры.
Как правило, ролевые игры проводятся в виде импровизации
на ту или иную тему, предложенную в дальнейшем не только
больным, но и родителем и врачом. У детей младшего возраста
применяются управляемые куклы, изображающие детей, взрослых,
сказочных персонажей. Игра может происходить за небольшой
ширмой, по обе стороны которой находятся ее участники. Облег-
чение процесса принятия ролей и достижение сыгранности в иг-
ровой триаде позволяют воспроизводить некоторые проблемы
семейных отношений, которые отражаются в игре с известной
долей условности и в более гибкой манере взаимодействия, чем в
повседневной жизни. Роли распределяются совместно. В серии игр
612
родители и дети меняются ролями, что способствует развитию у
них навыка не только руководства, по и подчинения, помогает
лучше осознать отрицательные стороны взаимоотношений. Эту же
цель преследует создание врачом в игре оптимальной модели ре-
шения семейных проблем.
Таким образом, родителям и детям прямо нс говорится, как
нужно поступать в критических ситуациях, а предлагаются на-
глядные способы их решения в процессе адаптивного группового
взаимодействия. После неоднократного совместного проигрывания
конфликтных ситуаций отношение родителей к детям все в боль-
шей степени напоминает отношение психотерапевта. В этом случае
совместную игровую деятельность можно рассматривать как обу-
чающий эксперимент. Ценно проведение аналогичных сеансов в
домашней обстановке, уменьшающих вероятность появления меж-
личностной напряженности и позволяющих родителям и детям об-
щаться «лицом к лицу».
При индивидуальной психотерапии игровая методика приме-
няется в сочетании с разъясняющей и суггестивной психотерапией.
Тогда прием проходит в следующей последовательности: беседа —
спонтанная игра — направленная игра — внушение. Спонтанная
игра как неформальная часть приема снимает напряжение, воз-
никающее при беседе, повышает интерес к лечению и представляет
своеобразную разминку перед направленными играми. Спонтан-
ные и направляемые врачом игры представляют две взаимно до-
полняющие фазы единого игрового процесса. Главным объединяю-
щим моментом является предоставление детям самостоятельности
и возможности импровизации в игре как акте творчества. Конк-
ретное соотношение спонтанных и направленных компонентов игры
зависит не столько от возраста детей, сколько от их клинических
и личностных особенностей. При острых невротических реакциях
преобладает спонтанный компонент игры, при невротических раз-
витиях делается акцент на направленном восстановлении нару-
шенных отношений. Невротические состояния требуют индивиду-
ально подбираемой композиции игры. У дошкольников на приеме
преобладает игровой компонент, у младших школьников время
игры и беседы приблизительно одинаково.
Игра проводится в кабинете врача, где имеются коврик и стел-
лажи с игрушками. Набор игрушек включает неподвижных кукол
для детей первых лет жизни, для более старших используются
куклы-петрушки, надеваемые на пальцы или на руку (кукольный
театр), маски, кегли, бубны и небольшой барабан, детская посуда,
разборные конструкции и т. д. С помощью небольшого количества
кукол можно воспроизвести практически неограниченное число
игровых ситуаций. Темами для игр служат сказки, стихотворения,
рассказы и фантазии детей, содержание сновидений или реальные
события.
Продолжительность игрового сеанса обычно не превышает
30 мин, что достаточно для поддержания интереса к игре и удов-
летворения потребности в ней, меньшее время вызывает чувство
613
незавершенности и желание продолжать игру. Недопустимо ее
резкое прекращение, поскольку это отрицательно сказывается на
эмоциональном контакте с больным. Большая продолжительность
игры может вызвать снижение интереса к пей и чувство пресы-
щения. Относительно постоянная длительность игрового сеанса
служит организующим моментом, незримым предписанием. То же
относится к запрету повреждения игрушек и к уборке после окон-
чания занятия.
Частота игровых сеансов зависит от задач психотерапии и воз-
можностей врача. В остром периоде невроза они проводятся 2—3
раза, при хроническом течении — один раз в педелю. Соответст-
венно определяется продолжительность курса игровой психотера-
пии — от нескольких занятий до нескольких месяцев.
Диагностические, терапевтические и обучающие функции игро-
вой методики психотерапии тесно связаны между собой и реали-
зуются как в спонтанной, так и в направленной игре по заранее
составленному плану. Как правило,'направленная игра не содер-
жит жесткого предписания ролей и допускает значительную долю
импровизации. Исключенном являются игры в кегли и «Колобок»
со стандартизированной дпагнос!пческой процедурой.
При игре в кегли больной бросает их поочередно с врачом с
одного места, проигравший собирает кегли. Врач может «проиг-
рывать» или «выигрывать», делая больному преимущества, или
усложнять игровую задачу, расставляя кегли на большем расстоя-
нии друг от друга. Данная игра выявляет степень развития коор-
динации, уровень притязаний, стремление к доминированию, реак-
цию на успех или неудачу. Впечатление можно составить и о вну-
шаемости больного, если он повторяет, не задумываясь, ряд дейст-
вий врача, например, нарочито подчеркнутое непопадание в цель
или его нерациональные попытки сбить отдельно стоящую кеглю
вместо нескольких, расположенных рядом. С помощью этой игры
можно также формировать стрессовую толерантность и корриги-
ровать неблагоприятные черты характера, в частности, повышать
уверенность в своих силах и возможностях или изменять в адек-
ватную сторону завышенный уровень притязаний.
В игре по мотивам известной сказки «Колобок» его роль ис-
полняет больной, который убегает из дома и встречается с различ-
ными сказочными персонажами, изображаемыми врачом. На своем
пути Колобок должен преодолеть ряд препятствий: найти дорогу
в лесу, укрыться от грозы, перейти речку, защитить себя от угро-
зы нападения и т. д. Кроме выявления страхов, здесь имеет зна-
’эние, насколько далеко может уйти ребенок в своей фантазии.
'J зависимых и тревожных детей Колобок проявляет все больше
беспокойства по мере удаления от дома и желание вернуться. У
детей с тенденцией к независимости и протестными реакциями
Колобок совершает более дальний «побег».
В итоге диагностическая функция игровой психотерапии за-
ключается в раскрытии переживаний больного, особенностей его
характера и отношений. Как естественный эксперимент игра
614
выявляет невротические симптомы, тенденции и конфликты,
защитные установки и способы разрешения стрессовых си-
ту а ций.
Терапевтическая функция спонтанной игры состоит в предо-
ставлении больному возможностей для эмоционального и психомо-
торного самовыражения, осознания и отреагирования внутренних
напряжений, страхов и фантазий. Посредством направленной иг-
ры укрепляются нарушенные психические процессы', повышается
фрустрационная толерантность и создаются более приемлемые
формы психического реагирования. Игровая психотерапия с ее
жизнерадостным настроем активизирует жизненные силы детей,
улучшает тонус и реактивность их организма.
Перестройку отношений больных и коррекцию неблагоприят-
ных черт характера можно расценить как преобразующий экспе-
римент, что вместе с расширением жизненного кругозора и диапа-
зона общения, формированием навыков адаптивного взаимодей-
ствия позволяет говорить о непосредственно обучающей функции
игры, развивающей также сенсорные и моторные компоненты лич-
ностного реагирования.
Во всех случаях руководство игрой врачом способствует раз-
витию самостоятельности и инициативы детей. Сама игра не ком-
ментируется. Направленное воздействие на больного осуществ-
ляется посредством характера воспроизводимых им и врачом
персонажей в психотерапевтически моделируемой игровой си-
туации.
Игра понимается как желательный, но не обязательный вид
деятельности больных. При затруднениях с началом игры предла-
гается другое занятие, например, рисование или знакомство с
игрушками. В дальнейшем дети играют самостоятельно, если врач
специально не наблюдает за ними. Не обязательно и условие не-
прерывности игры, она может быть прекращена по инициативе
больного, который должен дать этому объяснение. Обычно прек-
ращение игры связано с потерей к ней интереса или боязнью
некоторых игровых ситуаций.
Отсутствие вмешательства в игру не означает, что врач не ока-
зывает воздействия, так как ребенок впдт его, по не может про-
гнозировать поведение. Возникающая ситуация неопределенности
и неизвестности создает психологическое напряжение, которое
больной должен преодолеть и выполнить поставленную перед ним
задачу — действовать самостоятельно. Тогда у него проходит чув-
ство настороженности и скованности, вызванное пребыванием в
медицинском учреждении. Увлекаясь игрой, дети начинают все
более смело выражать свои эмоции, бурно жестикулировать, го-
ворить и т. д. Обычно эмоциональное расторможение больше вы-
ражено у тех из них, которые имеют строгих, ограничивающих
свободу родителей.
Отреагирование эмоций не единственный терапевтический ме-
ханизм спонтанных игр. Для больного существенна возможность
выразить себя в безопасной игровой ситуации, где он находится в
615
согласии с самим собой и своими чувствами. Принятие врачом его
чувств п отсутствие осуждений действуют успокаивающим обра-
зом, развивает способность к принятию решения и доверие к себе,
а взаимопонимание с врачом, представляя для ребенка желаемую
модель общения, улучшает его самочувствие и восприятие самого
себя. Следовательно, игровой контакт с врачом выполняет поло-
жительную регулирующую роль в системе его ценностных ориен-
таций.
Спонтанная игра сменяется направленной игрой, когда для
каждого больного подбирается индивидуальный темп игры
посредством увеличения ее длительности, разной продолжи-
тельности игровых пауз и чередования сюжетов. Оптимальный
темп устраняет монотонность игры и штамп. В то же время
нецелесообразна частая смена сюжетов, так как они требуют
определенного времени для разыгрывания и получения терапевти-
ческих результатов.
Создание в игре направления означает не только руководство
со стороны врача, ио и принятие им переживаний больного как
условия для совместной игры, в которой действуют правила иг-
ровой реальности и игрового равенства. Это подразумевает разде-
ление ответственности за принятие решений и исполнение как вра-
чом, так и больным главных и подчиненных ролей.
Паритетное участие врача повышает игровую инициативу де-
тей, которым предлагается выбрать любую из действующих ролей.
Цель игры не объясняется, а характер роли определяется ее об-
щепринятым значением, например, роль волка подразумевает
агрессивность и жадность, зайца — непосредственность и страх,
лисы — хитрость и коварство, медведя — силу и глупость, пету-
ха — воинственность, кота — бескорыстную дружбу и т. д. В игре
с помощью сказочных персонажей создаются конфликтные сигуа-
вии общения, в том числе обиды, обвинения и спора, и больному
предоставляется возможность для их самостоятельного разреше-
ния. Если он нс может сделать это приемлемым образом, то ему
подсказываются пути решения стрессовой ситуации соответствую-
щим поведением персонажа, изображаемого врачом, проявляющим
уверенность, кооперацию, ролевую гибкость, отсутствие страха и
агрессивности. Подобная модель поведения воспринимается боль-
ным не как специальный показ требуемого поведения, а как наи-
более приемлемый способ игрового общения и решения возникаю-
щих в нем трудностей.
Во время игры ребенку не говорится о том, как нужно играть,
что он должен изображать в каждый конкретный момент и какие
реплики произносят персонажи. Отсутствие режиссерского контро-
ля и обязательств объяснять поведение персонажей игры сохраня-
ет принцип игровой реальности и облегчает вживание в роль.
В противном случае ребенок обязан контролировать себя, что за-
трудняет его перевоплощение и снимает импровизационный аспект
игры.
616
Кроме показа способов решения конфликтных ситуаций, в на-
правленной игре устраняются некоторые страхи и корригируются
неблагоприятные черты характера. Вначале рассмотрим игровую
методику снятия страхов перед реальным и сказочными животны-
ми (собакой, медведем, волком и т. д.). В первой, диагностиче-
ской, фазе игрового сеанса устанавливается характер страха, по-
казываемого врачом. По существу это означает воспроизведение
ситуации, вызывающей эмоциональное напряжение. Во второй,
терапевтической, фазе достигается десенсибилизация к страху по-
средством перемены ролей и эмоционального отреагирования в
процессе вживания в угрожающий образ (например, волка), в то
время как врач поведением своего персонажа (скажем, зайца)
подчеркивает прежний страх больного. При этом дети проявляют
агрессивность, обычно выраженную в той же степени, в какой они
раньше испытывали чувство страха. В третьей фазе используются
обучающие модели поведения посредством повторной перемены
ролей. Изображение врачом угрожающего образа уже не сопро-
вождается реакциями страха у больного.
Таким образом, боязнь животных устраняется в течение трех
фаз игрового действия: актуализации страха, его отреагирования
и закрепления достигнутых результатов. На дальнейших приемах
детям предоставляются роли, развивающие уверенность в себе и
способность к принятию решения. Они играют приближенные к
жизни роли бесстрашного командира, летчика, моряка, пожарного
и т. д.
Рассмотренная методика исключает последующее усиление
страхов ввиду предварительного эмоционального контакта больно-
го с врачом, условного характера обстановки игры и изображае-
мых в ней персонажей.
При недифференцированном страхе темноты психотерапевтиче-
ски успешны игры в «прятки» и «кошки-мышки» вначале в при-
сутствии родителей и врача, затем при участии только врача и
больного. Последний прячется в кабинете или холле без света и
его поочередно ищут в маске мать, отец, врач, иногда сверстники,
сопровождающие свои действия соответствующими «агрессивны-
ми» репликами изображаемых персонажей, что, однако, не увели-
чивает, а уменьшает страх детей. Затем роли меняются, и в ка-
бинете поочередно прячутся взрослые. Больной в «страшной» мас-
ке находит их, проявляя при этом больше интереса и игрового
азарта, чём скованности и страха. Излагаемый прием устранения
страхов обычно не требует закрепления полученных результатов
при условии выраженного эмоционального отреагирования в про-
цессе игры и уменьшения тревожных реакций со стороны роди-
телей.
Если страх темноты носит конкретный характер, например,
Бабы-Яги, Кощея, Дракона и других чудовищ, а также разбойни-
ков, цыган и т. д., то это является одним из выражений характер-
ного при неврозах страха изменения «я», препятствующего приня-
тию новых ролей, развитию эмпатии и адекватной социальной
617
ог.зынчпности. В этом случае показана игровая психотерапия, на*
нрапленная на улучшение процесса принятия и играния ролей, что
снимает страх изменения «я» вне зависимости от его конкретной
формы выражения. Тогда описанные выше приемы устранения
страхов могут выступать в качестве предварительного этапа игро-
вой психотерапии.
На следующем этапе проигрываются несложные истории, сочи-
ненные больными дома. Главными действующими моментами здесь
выступают импровизация и изображение детьми не себя, а дру-
гих, то есть вхождение в их образ. Ролевое перевоплощение в про-
цессе инсценировок желательное, но не обязательное условие иг-
ры. Не менее значимо изображение других по принципу «если
бы...» и весь эмоциональный настрой игры, ее жизнеутверждаю-
щая созидательная активность. В дальнейшем используются сю-
жеты сказок, где происходят волшебные превращения, например,
«Красная Шапочка», «Сказка о потерянном времени», сказка о
Василисе Премудрой, которая умеет оборачиваться в птиц и тво-
рить чудеса, сказка о Царсвпе-лягушкс, которой также все доступ-
но в области чудесных превращений.
Совместное разыгрывание этих сказок врачом, ребенком и со-
провождающим его родителем уменьшает страх изменения «я» при
постепенном усложнении сюжетов, импровизации и чередовании
ролей, то есть изменения игры, придания ей каждый раз элемен-
тов новизны. На заключительных занятиях репетируется общение
в экстремальных жизненных ситуациях. Ребенок берет роль чело-
века, уверенного в своих силах и возможностях, в то время как
врач и родители подкрепляют это изображением противополож-
ных ролей. В результате обеспечивается ролевая гибкость поведе-
ния, подразумевающая безболезненное и полностью контролируе-
мое вхождение в тот или иной образ при сохранении цельности
«я». Участие родителей в ролевой психотерапии н перестройка их
отношений повышают ее эффективность.
При необходимости более глубокой перестройки отношений
больного и изменения его неблагоприятно сложившихся черт ха-
рактера показана ролевая коррекция поведения.-На первом этапе
больному назначаются роли, напоминающие некоторые черты его
характера, например, плаксивый ежик, капризный мишка, боязли-
вый зайчик и т. д. Врач изображает персонажей с положительны-
ми чертами характера, показывая этим модель приемлемого пове-
дения. Па втором этапе роли меняются, и врач контрастно отра-
жает особенности прежнего реагирования больного. На третьем
этапе оба участника игры воспроизводят адекватную модель об-
щения в реальных условиях. Подобная игра возможна не только
у старших дошкольников, но и детей 2,5—4 лет, у которых затруд-
нены другие методики психотерапии. В последнем случае процесс
обучения осуществляется на основе выраженного в этом возрасте
стремления к подражанию.
У младших дошкольников эффективно сочетание спонтанной
игры с косвенным внушением врача. Цель внушения — активи-
618
зировать жизненный тонус детей, поднять уверенность в своих
действиях, устранить фиксацию на болезненных ощущениях. Оно
показано также при функциональных психомоторных нарушениях,
мастурбациях и травмирующих сновидениях. Для реализации
внушения больному предлагается интересная игра. Врач или при-
нимает непосредственное участие в назначенной ему роли, или
«занят» своим делом, оставаясь на место. При максимальной вов-
леченности больного в игру как бы ненароком произносятся ко-
роткие фразы внушения типа: «очень хорошо», «молодец», «все
прекратилось», «ночью сухой», «легко говорить» и т. д. При свое-
временном выборе момента для внушения оно незаметно для боль-
ного и не встречает противодействия. Возможно появление не-
большой ориентировочной реакции типа паузы в игре и выжида-
ния. Поскольку врач не реагирует па это, то ребенок продолжает
игру. Для лучшего запечатления внушение повторяется несколько
раз.
Использование косвенного внушения в процессе направленной
ролевой игры иллюстрируется на примере психотерапии мальчика
3 лет с невротическим заиканием. На первом приеме он изобра-
жал робкого котенка, то есть по существу себя. Слоненок (врач)
знакомился с котенком и обещал взять его с собой к доктору
Айболиту, который может сделать так, чтобы слова произносились
сами, легко и свободно. Па втором сеансе слоненок вместе с ко-
тенком, преодолевая различные препятствия, пробирался в Афри-
ку. Оба эти персонажа имитировались врачом с соответствующи-
ми игрушками в руках, в то время как больной, пользуясь игро-
вым набором, был доктором Айболитом. Представ перед ним, сло-
ненок сказал, что котенку мешает говорить заноза во рту и если
ее удалить, то котенок сможет говорить легко и чисто (косвенное
внушение со стороны врача). Айболит согласился с этим и уда-
лил занозу — маленькую палочку, которую котенок (врач) дер-
жал во рту. Тогда котенок поблагодарил доктора и сказал (с
внушающим акцентом), что теперь ему ничто не мешает говорить,
и продемонстрировал чистую речь, постоянно восклицая — какой
сильный доктор Айболит, он все может. «Доктор» воспринял все
это крайне эмоционально и стал, жестикулируя, радостно кричать
вместе со всеми, что теперь ничто по мешает говорить, слова идут
сами, легко и свободно. В конце приема мальчик торжественно
выбросил «занозу» в мусорное ведро. Его речь значительно улуч-
шилась, и он стал спокойнее. В последующих сеансах он, как и
раньше, выступал в роли всемогущего доктора Айболита, лечив-
шего всякие болезни у зверят, изображаемых врачом. Зверята
постоянно подчеркивали чистую речь доктора и его поведение как
пример для них, что закрепляло достигнутые результаты.
Таким образом, психотерапевтические аспекты использования
игры весьма разнообразны, и она заслуживает своего дальнейше-
го развития в качестве патогенетического средства лечения невро-
зов у детей.
619
В. Е. КАГАН
ПСИХОТЕРАПИЯ АУТИЗМА У ДЕТЕЙ
Подобно прожективным тестам проблема аутизма у детей поз-
воляет исследователям раскрыть свою творческую индивидуаль-
ность, но не получает общепризнанного решения ни в плане пони-
мания, ни в плане терапии. Вполне обоснованные гипотезы и
выводимые из них лечебные подходы нередко оказываются взаи-
моисключающими. В едва ли обозримом потоке литературы,
посвященной детскому аутизму, работы по психотерапии занимают
довольно скромное место. Описания психотерапии как самостоя-
тельного метода лечения детского аутизма при всей их увлека-
тельности вызывают множество методологических и методических
сомнений и впечатление о ее в лучшем случае симптоматическом
эффекте.
Сама постановка вопроса о психотерапии аутизма часто оце-
нивается скептически на том основании, что аутистический барьер,
который опа призвана разрушить, порожден сложным комплексом
преимущественно биологических факторов и делает весьма затруд-
нительным психотерапевтический контакт. Однако практический
врач, призванный каждодневно решать неразрешенную пока
проблему терапии аутизма у детей, знает, что вне психотерапев-
тического контекста, вне психотерапевтической стратегии и психо-
терапевтических методов успешное лечение едва ли возможно.
Речь идет прежде всего о духе психотерапии, вне которого буква
конкретной методики не обретает психотерапевтического значения
или теряет его. Для психотерапии, основывающейся на целостном,
континуальном восприятии и осмыслении состояния пациента, это
не является помехой. Но для передачи опыта такой психотерапии
и для психотерапии, ищущей логизированных обоснований, эго
оказывается весьма существенным препятствием, тем более су-
щественным, что в большинстве подходов аутизм противопостав-
ляется общению через отрицание и, следовательно, не получает
позитивной определенности, если ставить вопрос о предмете пси-
хотерапии. Мы будем опираться на результаты наших разработок
(В. Е. Каган, 1976, 1981, 1983), развивающих направление иссле-
дований детского аутизма, сформулированное в отечественной пси-
хиатрии С. С. Мнухиным и Д. Н. Исаевым (1947, 1967, 1969 и др.).
Часто говорят о «нормальном» или «физиологическом» аутиз-
ме у детей раннего возраста, имея в виду, что принципы поведения
ребенка определяются непонятными для взрослых мотивами. Од-
нако если исходить из сформулированных М. И. Лисиной (1978)
критериев наличия общения (внимание и интерес ко взрослому,
эмоциональное восприятие воздействий взрослого, чувствитель-
ность к его отношению и адресованные ему инициативные акты),
то очевидно, что уже 2—-3-месячный ребенок деятельно общите-
лен, а применение к нему термина «аутизм» принципиально не-
верно.
620
Аутизм как психопатологический синдром характеризуется не-
достаточностью общения, формирующейся на основе первичных
структурных нарушений или неравномерности развития предпосы-
лок общения (возможность адекватного восприятия и интерпре-
тации информации, достаточность и адекватность выразительных
средств, взаимопонимание с его регулирующим влиянием, целесо-
образное планирование и гибкость поведения) и вторичной утраты
регулятивного влияния общения на мышление и поведение.
Аутистические расстройства у детей представлены нескольки-
ми основными клиническими группами: 1) врожденная или рано
приобретенная недостаточность коммуникативности — детский
аутизм Каннера и группа сходных с ним резидуально-органиче-
ских нарушений; 2) нарушение коммуникативности прогредиент-
ным психотическим процессом — шизофренический аутизм; 3) не-
достаточность и своеобразие общения в структуре шизоидного
характера. К ним примыкают, не являясь в отмеченном смысле
аутистическими, ограничения общения психогенного характера —
парааутистические состояния. Таким образом, в качестве предмета
психотерапии выступает синдром, сам по себе представляющий
лишь форму, причем исключающую, казалось бы, возможность
психотерапии.
Сложность положения усугубляется тем, что аутизма в чистом
виде мы практически не встречаем — он всегда проявляется в оп-
ределенной нозологической структуре, обладая при этом качест-
венными особенностями, благодаря чему при психотерапии аутиз-
ма при синдроме Каннера, детской шизофрении и шизоидных пси-
хопатиях стоят достаточно разные задачи. Значительные трудности
связаны и с возрастом пациентов —• необычайно ранний дебют
аутистического поведения, хорошо известные проблемы построе-
ния психотерапии в этом возрасте, чрезвычайная динамичность
состояния в связи с бурным возрастным развитием и возникаю-
щие в связи с аутизмом препятствия в развитии порождают по-
требность в совершенно особом психотерапевтическом подходе.
Наконец, некоптактность ребенка, лишающая родителей счастья
полноценного общения е ним, как ни одно другое расстройство
становится своеобразной, ие имеющей прямых аналогов «болезнью
семьи».
С учетом сказанного достаточно очевидно, что психотерапия
при аутизме у детей в такой же мере необходима, в какой не мо-
жет быть самостоятельным и единственным видом лечения. Не су-
ществует вопроса — проводить ли психотерапию, существует лишь
вопрос — как ее проводить. Перед врачом, семьей и детскими
учреждениями стоят особые задачи по лечению, обучению и вос-
питанию аутичных детей, их социальной адаптации, при решении
которых игнорирование психотерапии является в лучшем случае
ошибкой. Опа входит в систему комплексной терапии аутизма у
детей, основанной па концепции реабилитации (М. М. Кабанов,
1978), предполагающей: 1) партнерство и сотрудничество врача
и семьи, апелляцию к семье и, по возможности, к ребенку как к
621
субъекту, а пе только как к объекту лечения, то есть не обраще-
ние с ребенком и семьей, а общение с ними, обращение к ним
(В. Е. Каган, 1978); 2) разносторонность, разноплановость и ком-
лексность работы; 3) единство биологических и социальных мето-
дов— психофармакотерапия не только не вытесняет психотерапию,
но напротив, актуализирует и стимулирует ее (Pharmacotherapy...,
1975); 4) последовательность и ступенчатость как переход одного
мероприятия в другое и 5) цикличность как возвращение к реше-
нию диагностических и терапевтических задач на- качественно но-
вом уровне улучшения состояния и развития ребенка. Своеобразие
терапевтической парадигмы заключается в том, что реадаптация и
реабилитация (по точному определению Д. Н. Исаева, 1982,—
адаптация и абилитация) представляют собой не конечную цель, а
сущность терапии — улучшение адаптации имеет терапевтическое
значение, обеспечивая возможности развития психики.
Психотерапия аутизма у детей невозможна вне семейной пси-
хотерапии. При любой организации лечебного процесса основную
часть времени ребенок проводит дома, и от того, примет ли семья
на себя теранев!ическую роль, существенно зависит успех лече-
ния. Для этого недостаточно лишь проинформировать родителей о
психотерапевтически целесообразной манере обращения с ребен-
ком. Потрясенные и измученные его болезнью и связываемыми с
ней перспективами родители склонны видеть во враче спасителя
и ждать от него чуда, одновременно и сомневаясь — а тот ли это
врач? а нет ли врача, который может помочь больше? они порой
верят врачу тем меньше, чем больше хотят ему верить.
Врач при этом не может лишать родителей надежды, но и не
должен поддерживать нереалистические ожидания и иллюзии. В
первом случае раньше, во втором позже они попытаются найти
для ребенка другого врача; так начинается изнурительное кочев-
ничество в поисках все более авторитетных консультантов, му-
чительные метания, выливающиеся иногда в попытки одновремен-
ного лечения у психиатра, иглотерапевта, гомеопата, экстрасенса
и знахаря, лишь вредящие ребенку и толкающие семью на новые
поиски, упорство которых часто поразительно.
За каждым из таких случаев довольно закономерно выявляет-
ся недостаточность психологического контакта врача и семьи. Он
складывается (или не складывается) обычно на первых прие-
мах, главный и далеко не всегда легко достижимый итог кото-
рых— взаимное принятие и доверие. Родители хотят быть вы-
слушаны настолько, насколько они могут и хотят высказаться,—•
они хотят быть поняты и, что не менее важно, приняты со свои-
ми заботами, тревогами, сомнениями и конфликтами. Закладке
долговременного психотерапевтического контакта как нельзя луч-
ше способствует доброжелательное и заинтересованное внимание
врача, демонстрирующее кроме всего прочего и модель того, как
можно быть максимально заинтересованным в ребенке, не теряя
при этом головы. Такое внимание проявляется не только в выслу-
шивании родителей, но и в обследовании, которое должно быть
622
достаточно, но не избыточно (многие не переносят роли «подопыт-
ных кроликов»), радикально, бережно и тактично.
Тревожность родителей часто питается не только состоянием
ребенка, его некоптактностью и поведенческими проблемами, но
и их собственными характерологическими особенностями, суеве-
риями и предрассудками. Врачу приходится в соответствии с этим
планировать обследование, избегая педалирования отдельных его
моментов и создавая приемлемые родителями разъяснения смысла
и цели обследования. И вполне интеллигентные родители то слы-
шат в слове «электроэнцефалограмма» не столько непонятное для
них «энцефалограмма», сколько пугающее «электро» (не элект-
рошок ли?), то приписывают ей несуществующие диагностические
возможности и боятся выявления каких-то еще новых, пока не-
известных нарушений. Необходимый вопрос о наследственности,
заданный сразу после выяснения жалоб, часто служит для роди-
телей подтверждением их опасений дурной наследственности с
обвинениями в ней себя или супруга, утратой терапевтической
перспективы.
Обычно родители уже имеют некоторый опыт обращения к спе-
циалистам, но не торопятся сообщить об этом врачу, иногда боясь
сбить его с толку, иногда проверяя достоверность диагностики и
правильность лечения по совпадению диагнозов и назначений.
Перед врачом же стоит задача получить исчерпывающие сведения
о проведенных обследовании и лечении, нс впадая в роль пою-
щего с чужого голоса и не вступая в конфликт с авторитетными
для родителей мнениями. Уместно поинтересоваться контактом
ребенка с врачами, реакциями па посещения медицинских учреж-
дений, обследования, лекарственное и психотерапевтическое вме-
шательство.
Речь, по существу, идет о психотерапевтическом смысле об-
следования, о придании ему психотерапевтического звучания: не
«обследуй, а потом лечи» и не «обследуй и лечи», а «обследуя,
лечи». Собственно же диагностическое значение обследования со-
стоит в предварительной диагностике состояния ребенка и семей-
ном диагнозе, учитывающем клинико-психологическую оценку со-
стояния членов семьи, понимание ими состояния ребенка и его
перспектив, динамику семьи в связи с болезнью .ребенка, структу-
ру семьи и характер семейных отношений к моменту обследова-
ния, отношения ее с внешним миром (В. М. Воловик и др., 1978).
У большинства родителей в формировании отношения к аутич-
ности ребенка участвуют механизмы психологической защиты, и
задача врача состоит не в прорыве или снятии ее, а в терапевти-
чески оптимальном использовании. Порождаемая растерянностью
и подавленностью в связи с некоптактностью ребенка, сомнениями
в своей родительской полноценности, затруднениями в общении с
другими семьями па уровне общения детей, чрезвычайными огра-
ничениями степени свободы собственного социального поведения,
психологическая защита не меньше, чем уровень общей и меди-
цинской культуры, влияет на нозогпозию. С аиозогнозией можно
623
in । ре। п гься и основном при душевных заболеваниях родителей,
обычно же приходится говорить о диснозогнозии, в которой тесно
взаимосвязаны и переплетаются гипо- и гипернозогнозия. Одни
роди гели вытесняют несостоятельность ребенка — преувеличивают
его достижения, подменяют его активность собственными дейст-
виями, не замечая этой подмены и т. д.; другие, наоборот, фикси-
рованы на отличиях ребенка от здоровых сверстников, стесняются
этих отличий и стараются сгладить, но лишь подчеркивают их
жестко-директивными авторитарными запретами и требованиями.
Чаще же эти типы отношений контрастно переплетаются, отражая
существо переживаемого каждым из взрослых и семьей в целом
невротического конфликта.
Обычно родители знают уже, как не надо вести себя с ре-
бенком, но не зная, как надо это делать, чтобы преодолеть аути-
стический барьер, испытать хотя бы короткую радость общения
с ним и получить возможность как-то направлять его поведение,
сохраняют постоянно утверждающий свою непродуктивность стиль
поведения. Они действуют неправильно не потому, что так хотят,
а потому, что не могут бездействовать, и их обоснования своего
стиля поведения с ребенком ио существу — лишь оправдания.
Прямая критика такого стиля неэффективна, а попытки дирек-
тивной его коррекции еще больше невротизируют родителей.
В отличие от многих других расстройств невротического круга
врач имеет здесь дело с хронической психотравматизацией нарас-
тающей силы в предельно значимой сфере ценностей. Нередко
мать буквально мечется между ужасающим ее желанием (астено-
обсессивным по клиническому типу) гибели ребенка и полным
отказом от себя во имя него. Даже понимая, что ей нужна психо-
терапевтическая помощь, мать все же не может позволить себе
отвлечься от ребенка даже на короткое время для улучшения
своего собственного состояния. Опыт показывает, что оптималь-
ная для родителей психотерапевтическая ситуация создается при
активном их участии в лечении ребенка.
В работе с семьей врач решает три взаимосвязанные задачи:
компенсация дезадаптации каждого из родителей; компенсация
дезадаптации семьи, которая далеко не всегда способна выдер-
жать сгущение семейной эмоциональности на неконтактном ре-
бенке; включение родителей в медико-психологическую работу с
,ребепком, основанную на реалистическом подходе к перспективам
лечения. При таком подходе мерой успеха является не степень
близости к идеальному желаемому (оно и при неизмеримо более
легких расстройствах, как впрочем, и вообще в жизни, подобно
горизонту), а преодоление существующих трудностей.
После установления контакта нужно помочь родителям придти
к терапевтически целесообразному пониманию аутистического по-
ведения, создать вместе с ними «терапевтическую легенду». Обыч-
но они воспринимают поведение ребенка как хаотический набор
тяжелых расстройств, каждое из которых трагически отличает ре-
бенка от здоровых сверстников. Важно вместе с родителями про-
624
следить взаимосвязи и взаимозависимости нарушений так, чтобы
свести их к ограниченному количеству понятно обозначенных рас-
стройств; дело не в том, чтобы познакомить родителей с этиоло-
гией и патогенезом аутизма, а в том, чтобы дать им возможность
лучше понимать поведение ребенка и апеллировать к его наиболее
терапевтически перспективным сторонам. С учетом состояния ре-
бенка, возможностей понимания и диапазона приемлемости роди-
телей врач в совместном анализе поведения ребенка стремится
показать родителям те особенности состояния и поведения, воз-
действие на которые обеспечивает наибольшую помощь.
Обычно врач имеет некоторые общие модели таких «объясняю-
щих цепочек» и индивидуально варьирует их. Родители детей с
синдромом Каннера часто, например, интересуются: «Что де-
лать— он не называет себя «я»? «У ребенка нарушено восприя-
тие окружающего мира,— говорим мы,— мир для него остается
непонятным и пугающим, так как отдельные фрагменты не скла-
дываются в целостный образ, например, человека или ситуации.
Он еще не выделяет людей из мира предметов и относится к ним,
как к предметам. Вы заметили, что он не только не называет себя
«я», но и никак не называет других людей?— чтобы сказать о
себе «я», нужно выделить себя среди людей, а ребенок еще не
выделил людей из прочих вещей. Вы можете помочь ему, мягко
комментируя то, что он видит, слышит или делает. Вы говори-
те— это трава... дядя идет по траве... мы идем по траве... это де-
ти... они играют... и т. д. Наберитесь терпения, и со временем вы
заметите, что ребенок начинает говорить «они», «дядя», «ты»,
«дай», а не повелительно-безликое «дать», как это было раньше;
и лишь затем вы услышите сказанное о себе «я», «мне», «мое».
Не надо заставлять его говорить «я» — он может воспроизвести
все буквально и назвать вас «я», а себя «ты». Помогите ему ос-
воить понятия, обозначающие других людей — «они... ты... он...
дядя... люди» и т. д. Без этого он не сможет правильно использо-
вать слово «я».
Посредством этой же «цепочки» можно объяснить родителям
страх предметных шумов, избирательность в еде, одежде, при-
вычках, страх нового и т. д. Получив направление помощи ребен-
ку, родители несколько успокаиваются — аутизм обретает для них
относительно понятные очертания, появляются возможности само-
стоятельной интерпретации аутистического поведения и попытки
воздействовать на него, исходя из этой интерпретации. Их спон-
танные отчеты свидетельствуют не только об успешности этих по-
пыток, но и возрастающей вере в себя, в возможность коррекции
аутистического поведения ребенка. Достижение успеха, пусть не-
большого, силами родителей имеет для них значение эмоциональ-
но-стрессовой психотерапии (по В. Е. Рожнову, 1982; М. Е. Бурно,
1982). Без нее сентенции типа «Ваш ребенок неконтактен,
но мир прекрасен» или «Мир прекрасен, хотя Вдш ребенок аути-
чен» — антипсихотерапевтичны. И лишь теперь, когда достигну-
тое в первых встречах доверие оправдано успехами и тем самым
40—4590
625
совершен важнейший психотерапевтическим шаг, создаются усло-
вия для использования в работе с родителями уместных, по мне-
нию врача, прицельных психотерапевтических методик.
Опытный врач знает, однако, что кропотливая, требующая по-
рой невероятных усилий дальнейшая работа может невыгодно
контрастировать с разительностью первых успехов и разочаровы-
вать родителей. Поэтому, сохраняя терапевтическую перспективу,
он все же предупреждает родителей о возможности обострения
процесса при шизофрении, ситуативных реакций при шизоидной
психопатии, периодов усиления пеконтактности при синдроме Кан-
нера, разъясняет, что улучшение состояния может принимать
хлопотные для родителей формы и др. Обсуждая ожидаемые в
ближайшем будущем сдвиги в состоянии ребенка, полезно пред-
ставить их более скромно, чем ждет терапевт: несколько опере-
жая прогнозы, улучшение лишь укрепляет положительную тера-
певтическую установку семьи.
Па этом этапе начинают осуществляться меры по реконсоли-
дации семьи. В неполной семье взрослые должны заменять от-
сутствующего родителя, в полной — каждому из взрослых одни
подходы к ребенку удаются лучше, другим хуже. Иногда один из
взрослых просто не считает ребенка больным, возражает против
лечения и пытается «выбить клин клином», например, постоянно
рассказывая страшные истории, чтобы научить не бояться ребен-
ка с шизофреническими фобиями. Если коррекция такого подхода
невозможна, то лучше сосредоточить усилия на работе с другими
членами семьи, в том числе сибсами пациента, используя все воз-
можности для психотерапевтического переозвучивания нежела-
тельного подхода и предупреждения небезразличных для ребенка
семейных конфликтов вокруг его лечения и воспитания. В только
что упомянутом случае нам пришлось обратить внимание матери
и прародителей на целесообразность предъявления 4-летнему
мальчику с шизофренией образцов маскулинного поведения и от-
ношения (хотя сами мы отнюдь не думали так), а потом подтвер-
дить стойкость достигнутой ремиссии толерантностью мальчика к
страшным историям отца и улучшившимся их контактом,— посте-
пенно изменилась и позиция отца, который «закрыл глаза» на
факт лечения сына и, по крайней мере, перестал противодейство-
вать ему.
Следующий этап сочетает в себе психотерапию семьи и направ-
ленное ее обучение, которые могут строиться на индивидуальной и
групповой основе. Иногда удается познакомить несколько семей
так, что они образуют самостоятельный микроклуб, помогая друг
другу в уходе за детьми, организуя совместное их пребывание,
меняясь полезным опытом. Теперь, когда родители готовы к по-
строению психокоррекционных отношений с аутичным ребенком,
возможно обучение их конкретным приемам и методикам, изло-
женным нами ранее (В. Е. Каган, 1981).
Эти этапы работы с родителями носят структурный характер
и при изменении состояния ребенка могут быть повторены. Врачу
626
следует быть готовым к многолетней поддержке родителей, не-
избежно переживающих периоды не только надежд и успехов, но
и разочарований, подавленности, растерянности, когда перед ли-
цом сиюминутных трудностей вдруг опускаются руки и все усилия
кажутся напрасными. Слово врача, прошедшего вместе с семьей
и ребенком годы борьбы за общение, оказывается в таких случаях
неоценимо-целительной поддержкой.
Соблюдая терапевтическую дистанцию, не имеет смысла отка-
зываться от просто человеческого контакта с родителями, а в
благоприятных случаях и со взрослеющими пациентами. Воскре-
шение у родителей забытых было интересов и увлечений, возврат
к любимой работе и возврат к себе столь же необходимы для них
как личностей, сколько для их работы с ребенком. Часто врач
становится незаменимой опорой семьи в се объективно трудной
судьбе, и уже одно это может составить смысл семейной психо-
терапии даже — и тем более! — при малоутешительном прогнозе.
Особое внимание обращаем на психотерапевтическую органи-
зацию медикаментозного лечения, имея в виду прежде всего се-
мейный и родительский плацебо-эффекты (И. П. Лапин, 1978).
Родители должны понимать, к чему стремится врач, назначая те
или иные препараты, какого эффекта он ждет, и разделить его
стремления и ожидания. Давая разъяснения такого рода, врач
стремится создать у родителей терапевтически целесообразные, с
психотерапевтическим потенциалом модели, учитывающие диапа-
зон приемлемости родителей, их установки на различные виды
лечения. Особенности находящихся в обращении психотропны к
средств, широкая вариативность индивидуальных реакций обязы-
вают иметь в виду возможность передозировки, развития побоч-
ных эффектов, которые порой сводят на нет солидную психотера-
певтическую работу.
Психотерапия, адресуемая непосредственно аутичному ребен-
ку, как было уже сказано, входит в комплекс медико-психологи-
ческой и психолого-педагогической коррекции. Определяют ее но-
зологические и индивидуальные особенности аутизма и тот этап
функционального и возрастного (по А. В. Запорожцу, 1978) раз-
вития, на котором застаем ребенка.
Подходы к психотерапии детского аутизма Каннера полярно
противоречивы. Авторы, считающие синдром Каннера зависящим
от психогенных причин, абсолютизируют психотерапию как метод
лечения. Авторы, считающие этот синдром органически обуслов-
ленным, как правило, недооценивают ее, применяя разве что грубые
бихевиоральные методики типа наказания электрическим током
за нежелательное поведение. Трудность состоит ещё и в том, что
синдром Каннера связан с недоразвитием способности к общению,
и направленное на стимуляцию ее развития медикаментозное ле-
чение часто затушевывает значение психотерапии. Наконец, врача
часто ставит в тупик нсконтактность ребенка, а форсированные
попытки ее психотерапевтического преодоления лишь увеличива-
ют разочарование.
40* 627
Тактика психотерапии прямо зависит от того, до какого этапа
продвинулось развитие общения у ребенка. В замедленном, не-
равномерно-асинхронном виде при детском аутизме разворачи-
ваются характерные для детского возраста вообще этапы разви-
тия общения: отношение к миру предметов, выделение человека
из предметного мира, отношение к другому человеку как к субъ-
екту, идентификация себя как субъекта, адекватное соотнесение
своей и других людей субъектности и объектности. Столь же за-
кономерно расширяется и круг общения: отсутствие общения с
людьми, симбиотический контакт с матерью, парциальная норма-
лизация общения с ней и включение в круг общения одного или
нескольких взрослых, расширение общения со взрослыми, вклю-
чение в коммуникативный круг старших и затем младших детей,
а далее и сверстников.
В динамике развертывания этих этапов психотерапевт стал-
кивается с двумя важными обстоятельствами. Во-первых, переход
к последующим этапам совершается при незавершенности преды-
дущих: уже идентифицируя себя как субъект, ребенок может за-
трудняться в отношении к другому как объекту. Во-вторых, по-
являющаяся потребность в общении сочетается с недостаточной к
нему способностью: ребенок уже хочет, но еще не может построить
адекватное общение.
Вместе с особенностями психического развития в целом при
детском аутизме это затрудняет для врача следование основному
психотерапевтическому постулату — апелляции к пациенту как к
личности, субъекту. Даже элементарное прямое внушение «Ты
будешь...» возможно не раньше, чем ребенок воспринимает себя
как «я» и вкладывает в слова «ты» и «я» адекватный, одинаковый
с врачом смысл. Трудности подобного порядка столь порой вели-
ки, что врач не выдерживает и берет на себя инициативу интен-
сивного контакта — пытается брать ребенка на руки, прямо обра-
щаться к нему и т. д. Результат таких действий обычно проти-
воположен их цели, и ребенок становится надолго недоступен
контакту.
Первая задача врача — это обеспечение для ребенка чувства
комфорта или, по крайней мере, достаточного спокойствия в сов-
местном пребывании. Многие часы, проводимые с ребенком, на
первых порах не могут быть названы общением. Врач не смотрит
ребенку в лицо и не побуждает его к этому, не препятствует ри-
туальному поведению, не пытается обращаться к ребенку или
руководить его поведением,— он просто наблюдает за ребенком
незаметно для него и пытается нащупать те формы своего пове-
дения, которые привлекали бы внимание ребенка, не пугая его.
Постепенно круги, описываемые ребенком вокруг врача, сужают-
ся, и в конце концов он может захотеть дотронуться до врача,
взять что-то со стола, а затем позволить и какое-то взаимодейст-
вие— взять протянутый ему предмет, покачаться на ноге врача
и т. д. При этом постепенно становятся возможными комменти-
рующая речь врача и введение в нее опережающих действия ком-
628
ментариев со все большим суггестивным или направляющим ком-
понентом.
Для аутичного ребенка мир в его целостности и взаимозависи-
мости непонятен и обычно вызывает страх. Новизна ситуации,
постоянные ее изменения вызывают состояния тревожно-протест-
ного возбуждения, часто выражающегося хаотическими или ри-
туальными действиями. Полностью стабилизировать ситуацию
обычно невозможно, и, как рекомендуют О. С. Никольская и
соавт. (1981), целесообразно «сначала ритмично повторяя эти
действия за ребенком, наполнить их форму положительной эмоци-
ей и придать им смысл общения и игры».
Взрослого часто поражает контраст между способностью ребен-
ка многими часами манипулировать неигровыми предметами, пе-
ресыпать или переливать и невозможностью сколько-нибудь на-
долго сосредоточиться на «разумном» занятии, нередко разре-
шающейся агрессивным возбуждением, разрушением того, что
всего мгновение назад вызывало удовольствие. Эю чаще всего
признак пресыщения, и при первых его проявлениях вполне умест-
но «подстроиться» к поведению ребенка — побегать вместе с ним
или включить ритмическую музыку.
Необычайная механическая память в сочетании с избиратель-
ностью восприятия порождает отмечаемые всеми родителями труд-
ности поведения — годами, оказываясь в определенном месте,
аутичный ребенок повторяет когда-то услышанную здесь фразу,
настаивает на строго стереотипном маршруте и др. Но она может
стать и отправной точкой психотерапии, только через нее удается
порой объяснить, а затем и преодолеть вроде бы непонятные фо-
бии. Так, страх открытых портфелей у одного из аутичных детей
восходил к сцене ухода матери на работу, когда опа открывала
портфель и складывала в него бумаги. Даже в кабинете врача
у мальчика возникало сильнейшее протестное возбуждение при
виде его открытого портфеля. Преодолеть такие устойчивые фо-
бии можно, например, многократно доставая из портфеля что-ли-
бо любимое ребенком, пока он сам не начнет открывать портфель.
Стереотипное поведение крайне трудно поддается любым ви-
дам терапии. Задачей врача становится не прямая борьба с ним,
а его психотерапевтическое, коррекционное использование и обу-
чение этому родителей. При достаточном уровне развития можно
пытаться направленно формировать поведенческие стереотипы,
опираясь на высокую механическую память, но учитывая прису-
щие аутичным детям затруднения в непосредственном воспроизве-
дении. При этом необходимо соблюдать некую меру законченно-
сти и разумности прививаемых умений. Одна из наших пациенток
до 5,5 года не давала остригать себе ногти. В течение несколь-
ких месяцев до дня ее рождения один-два раза в неделю ей пов-
торяли, что все дети, которым исполнилось 6 лет, дают стричь
отрастающие ногти — через день после исполнения 6 лет она сама
попросила мать об этом. Но тот же прием у другого ребенка в
отношении чистки зубов привел к тому, что мальчик стал беско-
629
Hi'iiio чистить зубы — мы не ввели в формулу внушения слово
«вечером». Переделка неправильно сформированных стереотипов
крайне трудна, но осмотрительное использование склонности к
образованию прочных стереотипов часто помогает упорядочить
поведение ребенка, ввести его в тот или иной ролевой круг — по-
мощника, школьника и т. д.
Очень важна та сфера деятельности, в которой реализуются
психотерапевтические меры. Преимущественное западение нагляд-
но-действенных форм гнозиса и праксиса часто приводит к тому,
что основные усилия взрослых направляются на стимуляцию тех
сторон поведения, которые и без того достаточно сильны. Естест-
венное желание родителей видеть своего ребенка максимально
состоятельным при некритическом отношении врача оборачивает-
ся акцентом на академических (и без того более сильных) сто-
ронах в ущерб конкретным бытовым: обладая блестящими навы-
ками абстрактного счета, поражающими взрослых сведениями из
самых разных областей знаний, ребенок не может сосчитать не-
сколько конкретных предметов, выполнить несложные действия
по самообслуживанию. Отсюда и желательность проведения пси-
хотерапии в русле обыденной жизни и обыденного поведения,
психотерапевтического подкрепления и стимулирования развития
навыков самостоятельной жизни. Значение организации психоте-
рапевтической среды трудно переоценить, и мы неоднократно
наблюдали, как при смене ее ранее совершенно неконтактные и
внешне слабоумные дети разительно изменялись в лучшую сторону.
Недостаточная способность к общению приводит к эмоцио-
нальной и информационной депривации, которая преодолевается
за счет аутостимуляции — монотонного бега взад-вперед или по
кругу, стереотипных прыжков, кружения под музыку, ритуальных
действий, просто хаотического возбуждения. Психотерапевт стре-
мится обеспечить этот стимулирующий эффект через постепенную
социализацию исходно пекоммупикативного поведения, поддержку
и поощрение пусть даже примитивных коммуникативных действий.
Следует нс навязывать их, а создавать ситуацию заинтересован-
ности в них, соблюдая оптимальную для каждого ребенка ком-
муникативную дистанцию. Очень важно не напугать ребенка об-
щением, не перегрузить его пока еще для него трудным взаимо-
действием. Поэтому усилия врача направляются не на прямое и
постоянное вовлечение ребенка в общение, а на стимуляцию пред-
посылок общения и поощрение формирующихся коммуникативных
паттернов.
В ходе психотерапевтических занятий аутичный ребенок мо-
жет казаться совершенно интактным, полностью отгороженным и
никак не обнаруживающим восприятия действий психотерапевта.
Нередко врач не может вынести такого отсутствия обратной связи
и начинает менять формы контакта. Такие изменения могут быть
трудны для аутичного ребенка. Кроме того, затруднения в непо-
средственном воспроизведении требуют некоторого времени, рань-
630
uie которого судить об эффекте того или иного психотерапевтиче-
ского шага трудно. Это диктует необходимость терпения и поиска
такого ритма встреч, при котором ребенок успевает вывести обре-
таемые умения на уровень навыков.
На начальных этапах работы психотерапевтический репертуар
существенно ограничен неконтактностыо ребенка. Используется
все то немногое, на что можно опереться, и динамика психотера-
пии похожа на ходьбу по кочкам—она трудно регламентируема
и планируема. По существу, невозможно рассчитывать ни на са-
мостоятельный эффект психотерапии, ни на то, что достаточно
будет одних усилий врача. Поэтому проводя психотерапию, врачу
необходимо решать задачу ее согласования с другими сторонами
и участниками терапевтической системы. Назначая медикаментоз-
ное лечение и предвидя вносимые лекарствами в поведение ребен-
ка изменения, врач предвидит и обусловленные всем этим вариа-
ции психотерапии, возможное распределение психотерапевтических
задач между собой, родителями, психологом, педагогами.
Формы организации психотерапии определяют и ее содержа-
ние. В известном смысле прообразом такой работы является дея-
тельность экспериментальной группы клинического сектора Инсти-
тута дефектологии АПН СССР, включающей врача, психологов и
педагогов-дефектологов (О. С. Никольская и др., 1981). Их опыт,
однако, уникален и в силу ряда обстоятельств пока не реализован
в практическом здравоохранении. В условиях отсутствия профи-
лизированных служб для аутичных детей врач вынужден брать
на себя решение задач по организации комплексной, психотера-
певтически ориентированной работы. В этом есть и свои достоин-
ства, связанные с большей широтой терапевтического диапазона
врача, деятельность которого не ограничена лечением исключи-
тельно аутизма.
По мере взросления ребенка, спонтанной и терапевтической
динамики его состояния изменяется круг терапевтических задач и
соответственно приемов. Все большее место начинают занимать
личностные проблемы, связанные с комплексом отличия, несостоя-
тельности, изоляции в среде сверстников. Реалистически мысля-
щий врач отдает себе отчет в том, что даже в самом благоприят-
ном случае аутичный ребенок будет отличаться от здорового
окружения, переживать реакции других па свои особенности.
Поэтому на определенных этапах лечения ни специальные группы
для аутичных детей, ни дневные стационары и полустационары,
ни тем более стационары уже не в состоянии обеспечить социаль-
ную адаптацию, и следует всячески стремиться, исходя из особен-
ностей состояния и возможностей ребенка, к посещению им дет-
ского сада и школы.
Далеко не каждого аутичного ребенка удается вывести иа
удовлетворительный уровень социального бытия. Одни наши па-
циенты, сохраняя некую «особинку», отчасти близкую к шизоидии,
успешно учатся в школах и институтах, другие же не всегда могут
обучаться и во вспомогательной школе. Но все это не должно
631
быть основанием для отказа от психотерапии, которая создает
условия для перевода возможностей, создаваемых медикаментоз-
ным лечением и работой дефектолога, в действительность более
удовлетворительной социальной адаптации.
Попытки психотерапии шизофренического аутизма у детей но-
сят в основном психоаналитический характер (см., например,
Tustin, 1972), при котором филигранность наблюдений обесцени-
вается их интерпретацией. Мы будем исходить из того, что шизо-
френический аутизм как процессуально-реактивное образование
(В. М. Воловик и др., 1975; В. В. Ковалев, 1975; Jarosz, 1978)
является структурно сложным интегральным феноменом, связан-
ным с относительно активной личностной установкой. В отличие
от каннеровского аутизма здесь в первую очередь страдает не
способность к общению, а потребность в нем. Нозологически
специфический стержень этой установки связан с шизофренической
диссоциацией. Даже если рассматривать шизофренический аутизм
только в таком смысле, то приходится отметить, что формализация
и свертывание общения диссоциированно сочетаются с потреб-
ностью в понимании и доставляемом им сочувствии, которая
может стать отправной точкой психотерапии.
Но чем менее злокачественен процесс, тем легче проследить
зависимость аутизации от средовых и микросредовых влияний, ин-
формационной и эмоциональной депривации, механизмов психоло-
гической защиты, что и определяет шизофренический аутизм как
предмет психотерапии. За классической описывающей шизофре-
ническую психику метафорой «дерево и стекло» психотерапевт
видит в первую очередь не безусловно отмечаемое им негативное,
а позитивное содержание: одухотворенность, ранимость, хруп-
кость, способность к творчеству, потребность в сочувствии. Нет
нужды приводить примеры трогательной, хотя и своеобразно выра-
жаемой привязанности этих больных, их признательности за об-
щение, в котором они поняты и приняты. Эти-то в общем смысле
личностные компоненты аутизма не только входят в структуру
целостного синдрома/но и придают ему индивидуальное звучание.
Обращенная к ним психотерапия имеет свои ограничения и не
претендует на полную ликвидацию шизофренического аутизма.
Терапевтическая необходимость диктует разделение шизофре-
нического аутизма на две группы: 1) регресс потребности в об-
щении, а при злокачественном течении — и способности к нему
(при шизофрении в смысле Крепелина и Санкте де-Санктиса) и
2) диссоциация потребности в общении (при шизофрении в смыс-
ле Блейлера). Психотерапия аутизма первой группы недавно опи-
сана О. С. Никольской и соавт. (1981) и во многом сходна с пси-
хотерапией синдрома Каннера, мы же остановимся на психотера-
певтической работе с детьми второй группы.
Госпитализация этих детей, особенно в раннем возрасте, часто
приводит к резкому усугублению аутизма, что скорее всего свя-
зано со стрессовой сепарацией от привычного круга лиц и средо-
вых влияний в сочетании с перегрузкой регламентированным об-
632
щснпем. Основное место поэтому мы отводим амбулаторной психо-
терапии.
Взрослому не всегда вполне понятны душевные движения даже
здорового ребенка. Тем более трудно вжиться в душевный мир
ребенка с шизофренией. Шизофреническая нелогичность, однако,
имеет свою логику и свои закономерности, и, если в традиционной
психиатрии психологизация шизофрении считается недопустимой,
то для психотерапевта она необходима. Мы не можем психологи-
чески вывести патогенез шизофренических фобий, но обязаны
считаться с тем, что ребенку страшно. Постоянно помня о био-
логической стороне патогенеза и воздействуя на нее биологиче-
скими методами, с психотерапевтической целью приходится взгля-
нуть на мир глазами пациента и сделать допущение, что все
обстоит так, как он это переживает. Такая двуплановость мышле-
ния и поведения для врача столь же трудна, сколько необходима.
Именно она позволяет различить реактивную, психозащитную и
аутотерапевтическую установку. На настоящую же аутистическую
стену наталкиваемся с тем большей вероятностью, чем интенсив-
нее пытаемся прямо проникнуть в содержание аутистических пе-
реживаний.
С Сашей Н., 4 лет, мы впервые встретились на третьи сутки острого пси-
хоза, которому в течение полугода предшествовали расгорможенпость и не-
послушность, связывавшиеся семьей с «трудностями роста». Внезапно стал со
страхом спрашивать — жив ли он, не задавила ли его проехавшая за забо-
ром машина, не съела ли собака, не убили ли дети? Ночами просыпался в
паническом страхе — у него нет рук, ног, он уже умер и его вообще нет. Пе-
рестал играть с детьми, часами ходил по саду, погруженный в свои пережива-
ния, или сидел, глядя «в никуда». Все страшные сказочные персонажи, о ко-
торых он слышал за недолгую жпшь, как бы материализовались — со страхом
спрашивал, не прилетят ли змей-горыныч, баба-яга, зачем за ним приходил
волк? На лице — застывшее отреченное выражение подавленности и ужаса.
В беседе немногословен. При вопросах о содержании переживаний умолк вовсе,
отодвинулся в сторону, а потом сказал: «Давай играть. Ты спрячешься вот сю-
да, а я тебя позову». По выполнении просьбы позвал мать и бабушку, и лишь
когда они вошли, крикнул: «А теперь выходи».
От них удалось узнать, что за день до этого он сказал: «Нужно взять
метлу и вымесит из дома грусть, скуку и страх». Были сделаны первые ле-
карственные назначения и проделана первая суггестивная процедура, повто-
ренная затем трижды в течение двух недель: сопровождая своп действия ком-
ментариями в стиле прямого внушения, врач вместе с мальчиком «собирал
грусть, скуку и страх», складывал их в портфель и увозил, чтобы закопать;
мальчик серьезно интересовался — не выскочат ли они из портфеля, далеко
ли будут увезены, глубоко ли закопаны, придавит ли врач это место тяжелым
камнем, не надо ли их лучше сжечь? Уже после первой суггестии, еще до по-
лучения медикаментов несколько успокоился, повеселел, спал ночью.
Позже, когда состояние смягчилось, ему был вручен конверт, в который
он мог складывать «все неприятное» до прихода врача, который увозил это.
Относился к этому так серьезно, что когда у бабушки заболела голова, посо-
ветовал ей отнести головную боль в конверт. При дальнейшем улучшении как
будто забыл о конверте, но на этапе снижения доз и отмены лекарств не-
сколько раз возвращался к нему. Привязался к врачу, ждал его посещений,
просил показать его дом: «Я буду жить с ним, готовить ему еду, мыть пол».
Б связи с купированием острого психоза и опасностью симбиотического пере-
носа на врача встречи постепенно были сокращены до 1 раза в 4—6 нед.
Возвратились ранее утраченные интересы к играм, детским книгам, музыке,
пению и рисованию, начал играть с детьми. Аутистические игры в плохих и
633
злых животных при обострении фобий были расценены как психозащитные
и использовались в контрфобическнх внушениях. Сказал тогда врачу: «Я тебя
люблю за то, что Ты никогда не спрашиваешь о неприятном и всегда уносишь
его от меня».
Наблюдения такого рода — отнюдь не казуистика. Психотера-
певтическая импровизация требует от врача чрезвычайной мобили-
зации при внутренней раскованности и гибкости. Направление ее
определяется Состоянием ребенка, и врач следует этому направле-
нию в движении к терапевтической цели.
По поводу Ани Б., 4 лет, у которой впоследствии была диагностирована
шизофрения, обратился ее дед, изложивший на первый взгляд однозначно исте-
рическую картину отказа от еды в течение недели. Она была приглашена на
прием, обставленный как чаепитие, на котором ей отводилась роль хлебосоль-
ной хозяйки. Врача, однако, ждала неудача — девочка вжалась в мать и ус-
ловий игры не приняла. Накрыв стол сам, врач пригласил их к столу. С раз-
горевшимися глазами, протянутой к печенью рукой и сглатывая слюну, девочка
направилась к столу, но в шаге от него застыла и, едва сдерживая слезы, про-
шептала: «Мне нельзя». Это буквально воспроизводило поведение при бредо-
вом запрете у взрослых. На вопросы о том, почему нельзя, девочка молчала.
Тогда была извлечена чашка необычной расцветки, и в пей заварен «волшеб-
ный чай», который можно шш> всем — даже тем, кому нельзя есть, он возвра-
щает аппетит, делает людей веселыми, здоровыми и бесстрашными — они могут
все есть и быть как все. Девочка выпила несколько глотков, а врач пообещал
ей прислать домой «волшебный чай». К вечеру коробочка с чаем была в доме,
девочка по собственной инициативе пила ею и впервые немного поела. В те-
чение 3 нед она регулярно требовала «волшебный чай», в каждую чашку кото-
рого мать добавляла 2—3 капли галоперидола. К исходу этого срока питалась
обычно. Возникшее спустя 11 мес обострение было распознано дома по тре-
бованию девочки дать ей «волшебный чай».
Отнести такого рода терапию к определенному типу трудно, в
пей есть прямое и косвенное внушение, элементы семейной, игро-
вой, ролевой, рациональной терапии, импринтинга и т. д. Обра-
щает внимание результативность привнесения магического эле-
мента, который удачнее использовать в недирективной манере,
при необходимости вводя в формулы рациональной и суггестивной
психотерапии. Но злоупотреблять магичностыо вне контекста со-
стояния ребенка не следует, чтобы не ставить себя в трудное
положение,— эхолалирующий ребенок при обещании превратить
его в попугая может попросить сделать это немедленно.
Не следует посягать на аутизм с первых шагов психотерапии,
так как блокируя психозащитную аутизацию и безуспешно пы-
таясь бороться с сугубо процессуальным ядром аутизма, мы рис-
куем усугубить его. В отдельных случаях мы применяем дезаути-
зацию через погружение. Создав ситуацию, которая должна заин-
тересовать ребенка, мы вместе с ним погружаемся в его аутисти-
ческий мир — вынуждаем его часами рассказывать, например, о
волшебном лесе, населенном силелями, о силельской фауне — ту-
гифах, подпорезах, квакузинах, составляем словарь силельского
языка и т. д., не оставляя возможности для обращения к интере-
сующей реальности. И лишь когда интерес к реальности достигает
крайних степеней, а ситуация аутистического мира начинает вы-
634
зывать протест, позволяем ребенку вырваться за пределы ранее
желанной, а теперь мешающей аутистической тематики.
Гипнотерапию мы используем для дезаутизации не ранее
10-летнего возраста, при достаточной установке на нее у ребенка,
вне бредового периода и тематики, адресуя ее лишь невротическо-
му — по качеству и генезу — уровню переживаний.
Психотерапия шизоидных психопатий у подростков описана
А. Е. Личко (1977) и Э. Г. Эйдемиллером (1976). В более млад-
шем возрасте поведение шизоидного ребенка часто устраивает
взрослых, и обращения связаны обычно с психогенными ситуатив-
ными реакциями. Опп возникают при перегрузке общением: сре-
довые влияния связаны со сплавом отвергания и директивного
экстравертировапия, часто строясь по правилу старых гимназий —
повторить сто раз действие, которое выполнено не так. Ранее мы
описывали психотерапию шизоидного аутизма и здесь лишь крат-
ко напомним со этаппость. Па первом этапе, освободив ребенка
от посещения детского сада или школы и сняв таким образом
коммуникативные перегрузки, проводим индивидуальную психоте-
рапию на мягком медикаментозном фоне. На втором этапе рас-
ширяем индивидуальную психотерапию и на ее фоне возвращаем
ребенка в обычный круг общения либо вводим 1—2 шизоидных
детей в долгосрочную диагностически разнородную открытую
группу с последующим постепенным возвращением в коллектив.
Третий этап строится на реадаптации и ресоциализации. Успеш-
ность цикла, который не должен быть слишком плотным и быст-
рым, определяется не переделкой характера, что в принципе не-
возможно, а выработкой и упрочением адаптивно-коммуникатив-
ных паттернов, базирующихся па сильных сторонах шизоидного
характера и защищающих от психогенных срывов.
На психотерапии невротических ограничений общения мы не
останавливаемся, так как она органически входит в хорошо раз-
работанную систему психотерапии неврозов, а сами ограничения
общения пе являются аутизмом в описанном выше смысле.
Психотерапия аутизма у детей предъявляет врачу особые тре-
бования. Недостаточность контакта с пациентом, трудности рабо-
ты с семьей, отставлепность п незначительность результатов могут
настолько противоречить человеческим потребностям врача и
утомлять, что некоторые специалисты после нескольких лет рабо-
ты с аутичными детьми чувствуют себя вынужденными сменить
работу. Хорошо, если врач не связан исключительно с аутизмом.
Тогда он может отдохнуть душой в работе с другими, более кура-
бильными пациентами, и обогатить арсенал методик работы с
аутичными детьми.
О каких-либо особых требованиях к личности врача говорить
трудно. Можно, однако, заметить, что одним врачам «вчувствова-
ние» в переживания и поведение аутичных детей удается легче,
чем другим, что одних врачей трудность и специфика психотера-
пии аутизма мобилизуют, вдохновляют, других разочаровывают.
Во всяком случае в этой работе, как и в любой другой, необходим
635
спой положительный таксис, возможность получения именно в ней
особого, пи с чем другим несравнимого удовлетворения. Подготов-
ка врача должна быть настолько широкой, чтобы содружество с
остальными участниками лечения и руководство ими не опреде-
лялись его слабостью,— он должен уметь или, по крайней мере,
достаточно понимать все то, что призван делать каждый из участ-
вующих в помощи аутичному ребенку. Награждает врача, в ко-
нечном итоге, тот успех в помощи ребенку и семье, которого он
может добиться.
А. А. МАРТЫНЕНКО
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Интерес к изучению возможности влияния на обменные про-
цессы, в частности, на углеводный обмен через вторую сигналь-
ную систему возник давно. Одна из попыток относилась к 1925 г.,
когда Marcus и Salilgreen исследовали влияние внушения на гли-
кемию. С этой целью 4 испытуемым в гипнозе было внушено питье
сахарного сиропа, в то время как в действительности давалась
чистая вода. Вопреки предполагаемой гипергликемии авторы полу-
чили снижение сахара крови. Сам по себе гипнотический сон не
изменял содержания сахара в крови. А. О. Долин, Е. Н. Минкер-
Богданова и Ю. А. Поворинский (1934) изучали изменения уровня
сахара в крови под влиянием внушения приема сладкого (у 2
человек). Авторы сообщили о повышении сахара в крови, хотя
приведенные ими кривые говорят о его понижении. О. А. Пятак,
Г. Д. Глод (1952), И. В. Праздникова, Е. Ф. Лукашевич (1956),
И. И. Соловьев (1957), М. И. Митюшов (1964) подтвердили дан-
ные Marcus и Sahlgrcen.
Позже доказано, почему вопреки ожиданиям исследователей
прошлых лет внушение приема сахара вызывало не гиперглике-
мию, а гипогликемию. Оказывается, снижение уровня сахара обу-
словлено рефлекторным выделением в кровь инсулина. Внушение
заставляет организм готовиться к утилизации глюкозы, которая
должна поступить. Гипнотический сон сам по себе не изменял
содержания сахара в крови.
Первое описание психотерапевтического воздействия, предпри-
нятого с лечебной целью при сахарном диабете, принадлежит
К. И. Платонову (1925). Известны психотерапевтические методики
(для больных сахарным диабетом) Е. И. Цукерштейн (1947),
Л. И. Большина (1968), А. Л. Гройсмана (1969), М. Э. Телешев-
ской и И. М. Виша (1974), М. Grabowski (1974). Однако работа
по указанным методикам показывает, что возможности психоте-
рапии использованы отнюдь не исчерпывающе, в частности, оста-
ется в стороне эмоционально-стрессовый компонент лечебного
воздействия.
636
При сахарном диабете важно, чтобы пациент, познавая меха-
низмы некоторых своих душевных переживании, с помощью психо-
терапевта научился управлять своими реакциями, добивался опти-
мальной компенсации диабета. Поэтому в нашем представлении
психотерапия при сахарном диабете не есть отдельный прием или
способ, а совокупность методов, направленных не только и не
столько на нормализацию обмена веществ, сколько на изменение
внутреннего «Я» пациента, причем выбор направленности лечения
зависит от клиники, состояния и личностной неповторимости конк-
ретного пациента.
Построение системы психотерапии (А. А. Мартыненко, 1968,
1974, 1975) начинается уже с момента первой встречи с больным.
Прежде всего тщательно изучается анамнез болезни, особое вни-
мание уделяется при этом наследственной отягощенности нервно-
психическими и эндокринными заболеваниями в семье, характеру,
личностным особенностям больного, их динамике в процессе за-
болевания. Прослеживается течение диабета в зависимости от
эмоциональных переживаний, уточняются реакции больного на
колебания уровня сахара в крови и моче, отношение к исследова-
ниям, их оценка больным (какова степень важности того или ино-
го исследования в глазах больного). Полезно выяснить, что боль-
ной знает о течении диабета, какую информацию получал он
прежде от врачей-эндокринологов и других больных о диабете
вообще и о течении диабета у себя. Важно знать, какова вера
больного в психотерапевтические воздействия (аксиологический
аспект внушаемости по А. Т. Филатову).
После расшифровки результатов исследования больному сооб-
щаются основные данные и проводится их анализ в психотерапев-
тическом аспекте. Подчеркивается, что направление его в кабинет
психотерапии (к врачу-психотерапевту) весьма целесообразно.
Наряду с этим приводятся примеры успешного лечения больных
сахарным диабетом, полезно зачитать высказывания ранее лечив-
шихся больных о положительном влиянии психотерапии при диабе-
те. Тем самым формируется в коре мозга положительная доминан-
та на лечение. Особенно целесообразно формирование доминанты
тем больным, которые впервые обращаются к психотерапевту, ни-
чего не знают о психотерапии или сомневаются в ее успехе.
На следующий день после анализа, о котором упоминалось
выше, больной приглашается для группового занятия. В попу-
лярной форме излагаются вопросы этиопатогенеза сахарного диа-
бета, роль центральной нервной системы в его возникновении и
течении, роль эмоций в процессах, происходящих в организме,
влияние отрицательных переживаний и т. п. Необходимость в та-
кой беседе объясняется тем, что больные не располагают нужными
сведениями. Уместно следующее содержание беседы (цикла бесед):
«Итак, почему при сахарном диабете помогает психотерапия?
Таких причин несколько. Во-первых, при возникновении диабета
очень большую роль играет состояние центральной нервной систе-
637
мы. Зачастую какие-либо крупные неприятности, чрезмерные по-
трясения могут привести к заболеванию диабетом. Так, люди,
потерявшие внезапно родных, спустя некоторое время, близкое к
периоду трагического случая, заболевают сахарным диабетом или
другим каким-либо заболеванием. У нас лечился больной, у ко-
торого внезапно погиб 14-летпий сын. Спустя две недели у боль-
ного появились признаки диабета. Длительные неприятные ситуа,-
ции, в которые попадает человек, также могут способствовать
сахарному диабету. В 1954 г. исследовали работников ряда про-
фессий, требующих особого напряжения нервной системы. Ока-
залось, что частота диабета, например, среди водителей транс-
порта гораздо выше, чем у других, то есть люди с длительным
напряжением нервной системы могут чаще заболевать сахарным
диабетом. Таких примеров немало. Во всяком случае чрезмерное
напряжение, если и ие всегда приводит к сахарному диабету, то
количество сахара в крови даже у здоровых увеличивается. А раз
имеется определенная зависимость возникновения диабета или
ухудшения его течения от нарушения нервной деятельности, то
вполне логично, что в комплекс лечения включается метод, воз-
действующий непосредственно па нервную систему. Им и является
психотерапия. Она приводит к нормализации функционального
состояния центральной нервной системы и тем самым значительно
улучшает здоровье больного диабетом. Это одна из возможностей.
Во-вторых, если диабет возник и не вследствие перенапряже-
ния нервной системы, то во время болезни ее состояние сущест-
венно меняется. Всем нам известно: стоит поволноваться, как по-
вышается сахар крови. Вдумайтесь, что означает подобный факт!
Не прием избыточного количества углеводов, не уменьшение дозы
инсулина ведет к увеличению сахара в крови, а волнение, которое
является следствием изменившегося состояния нервной системы.
Значит, состояние нервной системы влияет на уровень сахара в
крови, н поэтому необходимо добиваться успокоения больных
диабетом, что позволит предупредить увеличение гипергликемии.
Лечение словом дает такую возможность.
В-третьих, любое заболевание, в частности диабет, сопровож-
дается повышенной утомляемостью, раздражительностью, нару-
шением сна. После начала болезни вы изменились: стало тяжелее
работать, вы быстрее устаете, появилась повышенная чувстви-
тельность ко всем неприятностям, быстрее раздражаетесь и иног-
да более бурно, чем до болезни, реагируете па окружающее.
Иногда появляются головные боли. Вы хуже засыпаете. Таким
образом, ваша нервная система изменилась под влиянием болез-
ни. С помощью психотерапии можно восстановить функциональ-
ные способности нервной системы и тем самым устранить выше-
перечисленные болезненные проявления и облегчить течение диа-
бета.
У части заболевших возникает ложное представление, будто
бы больной диабетом — обреченный человек, так как диабет —
неизлечимое заболевание. Подобные мысли приводят человека к
638
тому, что у него опускаются руки. Это совершенно неправильно,
ибо диабет принадлежит к тем заболеваниям, которые при сохра-
нении режима лечения и питания позволяют человеку быть пол-
ностью трудоспособным и энергичным. Борьба с неправильными
представлениями и страхами являются одним из самых важных
моментов в психотерапии при диабете. С помощью психотерапии
вы сумеете построить свой личный режим так, что научитесь пре-
одолевать неприятные мысли, опасения.
При вашем заболевании нужно соблюдать диету, даже если
вы получите инсулин или его заменители, независимо от того,
легкая у вас степень диабета или средняя. Соблюдение диеты то-
же является одним из самых главных мероприятий для компен-
сации заболевания. Этот термин вам, очевидно, знаком. Эндокри-
нологи знают, что больной диабетом, соблюдающий диету, может
себя чувствовать хорошо. Л если начинает употреблять нереко-
мендовапиую пищу, то это приводит обязательно к ухудшению.
Лечение словом дает возможность выработать правильное отно-
шение к диете в том случае, если самому больному это не под
силу. К тому же обилие блюд не имеет биологического зна-
чения для человека. Важно, чтобы в организм поступали бел-
ки, жиры, углеводы в нужном количестве, безразлично в ка-
ком виде».
По окончании беседы сообщается дальнейший план лечения.
На следующий день с больными проводится групповая беседа о
гипнотерапии, по окончании которой больные погружаются в
гипнотическое состояние. Во время первого занятия внушается
чувство отдыха, успокоения, постепенного улучшения самочувствия
под влиянием комплексного лечения.
Небезынтересным оказался прием «контрпредложений»: боль-
ному дается задание продумать все услышанное от психотерапев-
та и подготовить в случае несогласия с врачом свои «контрпред-
ложения» для обсуждения в присутствии остальных больных.
Прием служит эффективным средством активации больного с
первых дней лечения.
Следующий этап лечения включает лечебные внушения в гип-
нозе, коррекцию фиксированной установки болезни и масштаба
переживаний, смягчение невротических синдромов, дезактуализа-
цию психотравм и микропсихотравм, выработку адекватного от-
ношения к специфической диете.
При внушении в гипнозе наряду с общепринятыми приемами
можно использовать варианты, в частности, описательный, эпи-
ческий характер внушений и повторения лечебного внушения при
разной степени глубины гипноза.
Коррекция фиксированной установки болезни и масштаба пе-
реживаний — одна из важнейших составляющих систем психоте-
рапии.
При анализе реакций личности на болезнь обнаруживается,
что сам факт наличия диабета вызывает отрицательный эмоцио-
нальный фон больных. Они удручены и подавлены. Особую роль
639
траст пожизненность диабета, его неизлечимость. Нередко поло-
жение усугубляется тем, что больные о неизлечимости диабета
неоднократно слышали от эндокринологов, других больных. К
тому же колебания уровня сахара в крови в сторону его увеличе-
ния усугубляют тревогу и опасения больных, подтверждают их
мрачную уверенность, что состояние здоровья катастрофическое и
может привести к осложнению или смерти. Этому способствуют
многочисленные осложнения диабета.
Мы считаем одной из важнейших задач психотерапии при диа-
бете — ликвидировать неадекватность внутренней картины болезни
и воспитать правильное отношение к болезни. С этой целью боль-
ным разъясняется вредность представления о диабете как наибо-
лее тяжелом, неприятном, исключительном страдании. Удобно
провести сравнение субъективных переживаний больного, к при-
меру, язвой желудка (боли, ограничение в диете, угроза кровоте-
чения и др.) и больного диабетом. Содержание информации для
больных:
«Одно из главных заблуждений заболевшего диабетом — не-
обоснованный страх неизлечимости. Между тем понятие «неизле-
чимость» характеризует длительность заболевания, а не его тя-
жесть и степень опасности. Неизлечимость при современном уровне
возможностей медицины предполагает, что всю жизнь больной
диабетом должен соблюдать диету и определенный режим лечения
в зависимости от рекомендаций врача. Такие же требования в от-
ношении диеты и лечения наблюдаем мы и при других заболева-
ниях, как например, язвенная болезнь, так что диабет в этом от-
ношении не является исключительным состоянием. Болезненные
проявления различных заболеваний разнообразны. При язвенной
болезни, например, человек испытывает боли, тошноты и другие
неприятные ощущения. Переживания в этом случае не менее тя-
гостны, чем при диабете, чаще даже больше, если мы сравним
переживание больного с язвенной болезнью. Длительность некото-
рых заболеваний исчисляется годами, так, язвенная болезнь может
протекать 20—30 лет. Следовательно, полная излечимость как та-
ковая не является определяющей в процессе лечения сахарного
диабета. Учитывая изложенное, Вы должны изменить отношение
к заболеванию. Новый подход к оценке болезни избавит Вас от
страха и подавленности, сразу приведет к улучшению Вашего здо-
ровья».
В дальнейшем надо неоднократно возвращаться к проблеме
отношения к болезни. Но на последующих этапах больные не
просто прослушивают врача, а активно включаются в процесс
лечения. Они получают задание—дать оценку высказываниям
товарищей, их переживаниям болезни. Это позволяет использо-
вать влияние больных друг на друга. Особенно благоприятное воз-
действие оказывается в том случае, когда в группе находятся
больные, готовящиеся к выписке и чувствующие себя хорошо.
Именно поэтому лучше формировать группу больных по принципу
непрерывного поступления на лечение.
640
Неадекватная личностная реакция на болезнь у больных диа-
бетом приводит к искаженной психологической настроенности, что
находит, как это доказано впервые нами, клиническое выражение
и в виде фиксированной установки болезни. На втором этапе ле-
чения следует добиться осознания и преодоления фиксированной
установки болезни. Это может осуществляться только при актив-
ном участии больного. Лечебными приемами служат рациональная
психотерапия, которая сочетается с анонимным обсуждением, кос-
венным внушением, императивным внушением наяву и др. Занятия
в указанном направлении ведут в основном коллективные. Инди-
видуальные собеседования используются для выяснения понимания
больным стоящих задач н закрепления полученного результата.
Приводим основное, содержание вышеуказанных занятий:
«Наша задача с Вами проанализировать одну из особенностей
Вашей реакции па болезнь. Известно, что мышление — самая раз-
витая и сложная функция психики человека. Неверная оценка
своего здоровья играет чаще отрицательную роль. Человек начи-
нает анализировать свое состояние. Не имея должных познаний,
он приходит к ложным выводам, затем вследствие ложного умо-
заключения возникает пониженное настроение. С течением времени
представление о болезни укрепляется, больной подчас и не осо-
знает его, хотя настроение и мысли определяются именно этими
представлениями. Более того, все вопросы решаются с точки
зрения «я болен». Но это еще не самое главное. Человек начинает
лечиться. В больнице, поликлинике, на курорте. И вот здесь-то,
если речь идет о длительном заболевании, как например, сахар-
ный диабет, возникает недоразумение: больной продолжает себя
считать в той же мерс нездоровым, как и к началу лечения. Мысль
«я болен» зачастую даже по осознается, но все поступки, настрое-
ние определяются ею. Иногда, спустя 5—10 лет после начала
заболевания, больной не ощущает каких-либо признаков болезни,
однако мысли и чувства его поддерживают формулу «я все также
болен».
Когда же мы обращаем внимание таких больных на то, что в
настоящее время признаки болезни практически отсутствуют, боль-
ные постепенно осознают свое ошибочное представление, вследст-
вие чего улучшаются самочувствие, настроение, трудоспособность.
Из этого мы можем сделать для себя важный вывод: в процессе
лечения необходимо перестроить внутреннее понимание болезни и
здоровья. Не только должен понизиться уровень сахара в крови и
понизиться аппетит, но и должно появиться сознание, внутреннее
убеждение практического здоровья при условии соблюдения для
поддержания этого состояния диеты и необходимого режима. В
этом случае Вы действительно почувствуете себя по-другому.
Иными словами, Вы психологически себя должны расценить по-
новому. И на вопрос о самочувствии отвечать (самому себе) толь-
ко так: «Чувствую себя практически здоровым. Я соблюдаю ре-
жим и спокоен». И, наконец, последнее: и у здорового человека
могут быть головная боль, усталость, раздражительность. Обычно
41—4590
641
здоровые люди спокойны. «Я приму лекарство, и головная боль
пройдет». Желательно, чтобы в аналогичных ситуациях и Вы реа-
гировали также спокойно».
Далее следуют примеры правильного отношения к болезни и
умозаключений по оценке своего состояния в процессе лечения.
Постепенно больные начинают понимать несостоятельность излиш-
них опасений, переоценок, что можно расценить как вариант «ос-
вобождающей психотерапии» (Н. Шипковенски, 1965). Такая пере-
стройка внутренней картины заболевания (А. Р. Лурия, 191-1) дает
возможность формировать лечебную перспективу. Осознание боль-
ным нужного пути реагирования па заболевание приводит к ликви-
дации фиксированной установки болезни и появлению «установки
улучшения». Главные пути в процессе коррекций масштаба пере-
живания и фиксированной установки болезни полезно направлять
на поиск рационального решения жизненной! ситуации, изменения
личностного отношения к болезни (психотравма) из-за малой ве-
роятности их полного устранения.
Таким образом, осуществление изменения главных «жизненных
отношений личности» (В. II. Мясищев, 1960), обусловивших разви-
тие невротического состояния, можно оценивать как патогенетиче-
ское воздействие на неврозоподобную симптоматику и симптома-
тическое — на сахарный диабет.
Необходимость психотерапии как- метода выработки и закреп-
ления адекватного отношения к диете при диабете не вызывает
уже ни малейшего сомнения. В общем комплексе лечения больных
диабетом диетолечение играет важнейшую роль. Диетотерапия
должна быть основой общепринятого принципа лечения, заклю-
чающегося в максимально возможной компенсации нарушенного
обмена (Е. П. Тихонова, 1972). Однако, как показали наблюдения,
использование лечебного питания наталкивается на определенные
трудности. Больные склонны нарушать диету в силу повышенного
аппетита, иногда непреодолимого влечения к запрещенным блю-
дам, недопонимания важности соблюдения диеты не только в ка-
чественном, но и количественном аспекте, а также в надежде на
то, что лечение компенсирует эти нарушения. Использование эрзац-
продуктов в виде пищевой целлюлозы (Е. П. Тихонова, 1972) не
получило пока широкого распространения и не позволяет полно-
стью решить проблему. В этой связи заслуживает внимания воз-
можность влияния на процесс лечебного питания с помощью пси-
хотерапии.
Выше упоминалось о возможности путем внушения в гипнозе
изменить привычные пищевые вкусы больного.
Опыт показал, что сведение психотерапии лишь к перестройке
отношения к диете в указанном аспекте недостаточно. Часть боль-
ных адаптируется к новой диете и в основном страдает не от вле-
чения к запрещенным блюдам, а от повышенного аппетита и чув-
ства голода. Значительная часть больных и до заболевания была
равнодушной к блюдам, которые потом оказались запрещенными.
Кроме того, выработанное отношение к запрещенным блюдам яв-
642
ляется ни чем иным, как условным рефлексом, который, естествен-
но, с течением времени, причем очень непродолжительного, угасает
как неподкрепляемый. По нашему мнению, само понятие «пищевой
стереотип» (Л. О. Большин, 1968; А. Л. Гройсман, 1969) не явля-
лось в полной мере соответствующим определению стереотипа в
физиологическом смысле, ибо трудно себе представить, что в дис-
кретные отрезки времени больным употреблялся определенный,
не отличающийся по вкусу и составу набор блюд. Уместнее в этой
связи говорить о психотерапевтической коррекции отношения к
диете.
Исходя из этих положений, нами и была применена система
психотерапии в процессе диетолечения, которая основана на пони-
мании нейрофизиологических и психологических механизмов аппе-
тита, голода и насыщения. Известно, что голод представляет собой
витально обусловленное ощущение, возникающее при изменении
состава крови, омывающей определенные структуры гипоталами-
ческой области (П. К. Анохин, К. В. Судаков, 1971). Аппетит в то
же время зависит и от психологической оценки «приема пищи»
(А. И. Мордовцев, 1958; А. Цукерман и др., 1958). Пищевое же
насыщение формируется уже с момента раздражения пищевых
рецепторов ротовой полости (К. В. Судаков, 1966).
Психотерапевтическую коррекцию отношения к диете мы
строим прежде всего из неравнозначности голода и аппетита м
того факта, что аппетит не есть свидетельство отсутствия достаточ-
ного насыщения. Не ограничиваясь только внушением в гипнозе»
начинаем психотерапевтическую коррекцию с бесед в бодром ста-
тусе коры мозга. В популярной форме разъясняется больным от-
личие голода и аппетита, субьекзявность н установочность пере-
живаний чувства голода. Обращается внимание па возможность
нарушения информативного обеспечения центральной нервной
системы в силу повышенной возбудимости пищевого центра коры
головного мозга, что воспринимается больным как чувство голода.
Формируется специальная атмосфера ожидания улучшения при
игнорировании чувства голода па первом этапе лечения.
Прежде чем приступить к активной перестройке отношения к
диете, уже при первичной беседе вскользь упоминается об отсут-
ствии биологической необходимости различных видов блюд, ука-
зывается, что 100 г белка независимо от вида продукта равноценны
для организма. В последующем больным индивидуально объ-
ясняется значение строгого соблюдения диеты при диабете, сооб-
щается содержание внушения и выясняется, как сам больной по-
нимал цели внушения при перестройке отношения к диете.
В заключение индивидуального собеседования каждому больно-
му дается инструкция: «Все, о чем Вам говорилось, Вы должны
тщательно продумать. Если возникают какие-либо вопросы, спро-
сите. Вы должны сейчас решить для себя, согласны ли Вы с таким
планом лечения, перестройки отношения к диете или нет. Именно
Вы сами должны сейчас решить и совершенно сознательно ска-
зать: «Да, я полностью согласен с врачом, я понимаю важность
41*
643
диетолсчспия, это один из главных моментов лечения. Без этого
наказа самому себе лечение не принесет успеха, так как вопреки
воле человека что-либо внушить нельзя».
• После этого больному разрешается продумать в течение не-
скольких минут и зайти с окончательным ответом. Без подобного
«решения» ни одному больному лечение не продолжается.
Внушение адекватного отношения к диете включается в лечеб-
ное внушение и по содержанию составляет примерно следующее:
«Итак, Вы совершенно безразличны ко всем продуктам, не ре-
комендованным Вам. Так,-Вы безразличны к сладкому чаю, тор-
там, пирожным, булочкам, белому хлебу... Вид этих продуктов,
разговоры о них, вид их на столах, в кафе, столовых, ресторанах,
у Вас дома вам безразличен. Отныне они для Вас словно не су-
ществуют... У Вас не появляется ни малейшего желания их
съесть... Ни малейшего колебания и сожаления... Все то, что
можно и нужно, отныне Вам приятно, вкусно... Эту еду Вы с удо-
вольствием съедаете... Понимание необходимости диеты усиливает
Вашу радость... С каждым днем постепенно исчезает чувство голо-
да... Отныне то количество пиши, которое Вам разрешено, для Вас
достаточно».
Перед каждым групповым занятием с больными проводится
краткое индивидуальное собеседование, в процессе которого пов-
торяются внушения, которые затем проводятся больным в состоя-
нии гипноза.
На втором этапе лечения в дни, свободные от сеансов в группе,
больные в индивидуальном порядке вызываются для индивидуаль-
ных «корригирующих» бесед, во время которых ведется трениров-
ка адаптационных и резервных свойств личности, воспитывается
боля и др. В ходе их обращается внимание на активность больных
до приезда в клинику или на курорт, активность, позволяющую
выполнять профессиональные и другие нагрузки. Больные видят
себя как бы со стороны и начинают убеждаться, что способны в
сущности к деятельности в широком смысле слова, деятельности,
позволяющей и при наличии заболевания приобретать новый опыт,
что обеспечивает «компенсирование болезненных расстройств и об-
легчение страданий» (С. И. Консторум, 1962).
Поскольку сознание человека активно (В. И. Ленин: «Сознание
человека не только отражает объективный мир, но и творит его».
Философские тетради, 1973, с. 194—195), то активирование боль-
ного дает возможность направить усилия в нужном направлении,
а именно — на тренировку адаптационно-резервных свойств лич-
ности. На индивидуальных занятиях вырабатывается спокойное
отношение к чувству голода, повышенному аппетиту. Достигается
оно путем самовнушения в состоянии релаксации скелетных мышц.
Больным предлагается закрыть глаза и мысленно медленно про-
износить: «Я совершенно спокоен... Я совершенно легко переношу
чувство голода и повышенного аппетита». После каждой фразы
следует пауза 30—40 сек. Во время паузы больной путем воспроиз-
ведения определенного комплекса образов самого себя в совер-
644
шенно спокойном состоянии добивается представления об анало-
гичном состоянии при наличии чувства голода, усиленного аппе-
тита. К концу паузы мы императивно внушаем: «С каждым заня-
тием Вы все спокойнее к чувству голода и усиленному аппетиту!»
(3—4-е занятие).
Начиная с 5-го занятия, переходим к тренировке способности
больного активно противодействовать голоду и усиленному аппе-
титу. Примерное содержание самовнушения: «Я совершенно без-
различен к еде сверх положенного. Я могу заставить себя съесть
не больше, чем нужно. Я легко заставлю себя есть по норме».
По достижении результата, но не позднее 11-го занятия, мы ста-
вим больному задачу активно добиваться более быстрого и прият-
ного чувства насыщения в процессе еды. На фоне расслабления
больным рекомендуется живо представить сцену приема нужной
пищи. При этом больной должен обязательно образно предста-
вить, что диетическая пища приятна на вид и вкус. Такая трени-
ровка продолжается и в момент еды. Этим психотерапевтическим
приемом мы не только перестраиваем отношение больного к диете,
по и, что более важно, способствуем увеличению секреции собст-
венного инсулина, так как приятные эмоции при вкусовых и зри-
тельных восприятиях вызывают парасимпатическое возбуждение
(Gelhorn, 1954), которое стимулирует инсулярные клетки поджелу-
дочной железы (Д. Я. Пинес, 1932). Тем самым оказывается бла-
гоприятное влияние на обмен углеводов при сахарном диабете.
Кроме занятий с врачом, каждый больной тренируется еже-
дневно самостоятельно не мепее 3—4 раз в сутки.
Одновременно используется косвенная психотерапия в виде
опосредования и потенцирования диетолечеипя.
Прежде всего с поступившими больными диетологу целесооб-
разно провести ряд бесед; можно рекомендовать следующий план
беседы (бесед):
1. Диетолечение — главный компонент лечения больного сахар-
ным диабетом.
2. Аппетит и голод, их взаимоотношение.
3. Насыщение. Изменение чувства насыщения при диабете.
4. Два этапа пищевого насыщения (в том числе при диабете).
5. Повышенный аппетит — симптом диабета.
6. Усиление аппетита и голода при увеличении количества при-
нимаемой пищи.
7. Лишний вес вреден при диабете.
8. Взаимозаменяемость блюд при диабете.
9. Белки, жиры, углеводы: сколько и в каком виде?
10. Долголетие при диабете и диета.
Длительность беседы 25—30 мин. Цель беседы: установка на
соблюдение диеты, ее потенцирование и опосредование.
После беседы врач-диетолог отвечает на вопросы. Если он
не прослушал цикла по психотерапии, то такая беседа может
быть проведена совместно с врачом кабинета психотерапии. Врач-
психотерапевт (будем условно именовать так врача, работающего
645
в кабинете психотерапии) присутствует на беседе диетолога 2—
3 раза, затем составляет (или перестраивает) беседу в соответствии
с принципами психотерапии и медицинской деонтологии. При та-
ком содружестве опосредование и потенцирование эффективнее.
Во время принятия пищи врач-диетолог (психотерапевт), под-
ходя к столу больного, может проводить психотерапию1. Все сидя-
щие за столом имеют возможность неоднократно испытать полез-
ное действие опосредования и потенцирования. Примерные фор-
мулировки врача:
1. Лечебное питание — наиболее эффективное средство лечения
диабета.
2. Строгое соблюдение диеты — залог долголетия больного диа-
бетом.
3. При сахарном диабете голод—только признак болезни.
4. То, что после обеда Вам хочется есть, совсем не значит, что
мало съедено.
5. Лечебное питание эффективно, если Вы не переедаете.
6. Под влиянием лечебного питания и комплексного лечения диа-
бет может быть полностью компенсирован.
7. Если болеющий диабетом строго соблюдает диету, он годами
сохраняет хорошее самочувствие.
8. Соблюдение диеты должно приносить вам радость. Диета —
ваш друг. Соблюдая ее, вы лечите себя.
9. Прием пищи вам приятен, так как диета лечит.
10. Без соблюдения диеты нет лечения диабета.
11. Идя в столовую, представьте: то, что разрешено — приятно-
вкусно.
12. При диабете можно есть все, но в строгой дозе1 2.
13. Чем в лучшем настроении вы в столовой, тем эффективней ле-
чение болезни.
11. Уровень сахара в крови понижается, если соблюдается реко-
мендованная диета.
.15. Соблюдение диеты — главное лечение диабета в больнице, са-
натории, дома.
,16. Под влиянием диеты Ваше состояние улучшается с каждым
днем.
17. При соблюдении диеты исчезают слабость, быстрая утомляе-
мость.
18. Без диеты лечить диабет бесполезно.
Помимо врача-диетолога, психотерапевтическая коррекция ве-
дется в кабинете психотерапии (см. выше).
Аналогичным образом следует проводить внушение лечащему
врачу, заведующему отделением и медицинским сестрам в отделе-
нии. Полезно периодически проверять, как больной относится к
нашим требованиям. С целью такой проверки можно провести
анкетирование. Вызвав группу больных (7—10 чел.), анонимно
предложить им ответить на вопросы анкеты:
1 Метод внедрен впервые в «Березовских минеральных водах» в 1972 г,
2 Если нет заболевания печени.
646
1. Сколько раз в течение дня Вы дополнительно что-нибудь едите?.
2. Удовлетворяет ли Вас диета?
3. Что Вы хотели бы изменить в Вашей диете?
4. Каким путем Вы боретесь с повышенным аппетитом?
5. Что лучше: уйти из столовой с чувством голода или сытости?
6. Чем отличается чувство голода у больного диабетом от чувства
голода у других больных?
7. Верите ли Вы, что переедание вредно Вам?
8. Чем вредно переедание?
9. Как быть, если хочется съесть белый хлеб?
10. Как быть, если после еды Вам хочется есть:
— попросить добавку?
— в следующий прием пищи съесть больше хлеба или гарнира?
— обратиться к врачу?
—не обращать внимания?
11. Если бы Вы, болея диабетом, чувствовали себя хорошо (по
самочувствию — совершенно здоровыми), то как бы Вы отно-
сились к диете? (подчеркнуть):
— так же, как сейчас;
— позволю себе немного увеличить количество еды;
— больше съем углеводов;
— не знаю.
12. Хотите ли Вы, чтобы диабет вызвал у Вас осложнения?
13. Как долго необходимо соблюдение диеты при диабете? (на-
писать) .
Разумеется, можно предложить и другой набор вопросов для
выяснения отношения больного к диете. По данным анкеты пере-
страивается тактика косвенной психотерапии больных.
Косвенная психотерапия при сахарном диабете необходима и в
процессе физиотерапии, бальнеолечения, эмоционально-стрессовой
психотерапии, эмоционально-волевой тренировки. Элементы эмо-
ционально-стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову имеются в
описанной нами выше психотерапии диабета, но на поликлиниче-
ском этапе этот метод уже является ведущим наравне с эмоцио-
нально-волевой тренировкой по А. Т. Филатову, которую при са-
харном диабете уместно начинать не рапсе 20—30-го дня лечения.
В систему психотерапии сахарного диабета памп включалось
самовнушение для активного приспособления больного к диете и
режиму. Однако после окончания активного курса лечения (боль-
ница, санаторий) больной продолжает нуждаться в поддерживаю-
щей психотерапии. В последнем случае наиболее перспективными
методами оказываются методы самовоздействия и эмоционально-
стрессовой психотерапии. Приемы самовоздействия у больных диа-
бетом, используемые различными авторами (В. М. Прихожан и
др.), в основном включают аутогенную тренировку и эмоциональ-
но-волевую тренировку по А. Т. Филатову.
Эмоционально-волевая тренировка по А. Т. Филатову — это не
отдельный прием или методика, а психотерапевтический метод са-
мовоздействия. Его сущность состоит в поэтапном самовлиянии на
647
р.I.(личных уровнях (физиологическом, психологическом, социаль-
ном и др.) с целью повышения психической надежности человека
и нормализации деятельности соматических систем, включая эндо-
кринные. Этот метод включает биологический, психологический и
социальный тренинг.
Биологический тренинг состоит из успокаивающей, мобилизую-
щей и восстанавливающей части.
Успокаивающая часть включает миорелаксацию, интерорецеп-
тивную релаксацию и психическую релаксацию; мобилизующая —
комплекс упражнений на вызывание ощущений легкости в теле,
прохлады в области лба, прилива энергии во всем теле; восста-
навливающая часть, наряду с известными упражнениями стандарт-
ного метода АТ (3—5 упр.),— психический массаж и упражнения
для улучшения глубины сна. Длительность биологического тре-
нинга до 3,5 мес.
Психологический тренинг состоит из эмоционального тренинга,
тренировки уверенности, волевого тренинга и тренинга ролевой
позиции.
Обычно при сахарном диабете ограничиваются этим этапом.
Если же вследствие сахарного диабета нарушается система отно-
шений больного, можно рекомендовать ему третий этап эмо-
' ционально-волевой тренировки — социальный тренинг. Данными
по результатам применения последнего при сахарном диабете в
настоящее время мы не располагаем.
Эмоционально-стрессовая психотерапия при сахарном диабете
по В. Е. Рожнову заключается в том, что врач «различными эмо-
! циональными способами (конкретными эмоционально-стрессовыми
; методиками; будоражащими, поднимающими душу, просветляющи-
ми творчеством, музыкой и т. д.) приводит пациента быстро или
медленно—постепенно в состояние целебного, благотворного эмо-
ционального стресса определенной силы» (цпг. по М. Е. Бурно,
1981).
Элементы эмоционально-стрессового воздействия просматрива-
ются уже в системе психотерапии больных сахарным диабетом,
описанной нами выше и в эмоционально-волевой тренировке по
А. Т. Филатову. Вместе с тем на этапе поликлинического лечения
больных диабетом уместно говорить об эмоционально-стрессовой
психотерапии по В. Е. Рожнову как самостоятельном методе, кото-
рый приобретает ведущее значение наряду с эмоционально-воле-
вой тренировкой.
Речь идет прежде всего об активации больного, переориентиро-
вании его внутреннего «Я», переводе фиксированной установки бо-
лезни в фиксированную установку практического здоровья.
Применительно к сахарному диабету речь идет об окончатель-
ном преодолении больным подсознательного комплекса неполно-
ценности из-за необходимости строгого соблюдения режима пита-
ния и систематического приема лекарств. Наилучшим конкретным
способом эмоционально-стрессового воздействия для больного диа-
бетом является, пожалуй, радость физического самосовершенство-
648
вания: от ЛФК к общему физическому развитию («Mens sana in
согрогеп sano» — лейтмотив методики). У многих больных ощуще-
ние бодрости и чувство приятной физической свежести приводят к
успокоению, релаксации и снижению сахара в крови.
Побуждая пациента в самом процессе физического упражнения
и физического совершенствования видеть радость бытия, полезно
одновременно развивать потребность общения на основе общей
цели с другими больными, посещающими занятия в спортивной
группе.
Общие занятия физическими упражнениями, спортом впослед-
ствии способствуют истинно человеческому общению, открывают
больному возможность оптимальной эмпатийной связи с ранее
совершенно посторонними людьми, в среде которых больной диа-
бетом иногда чувствует себя психологически неуверенно, а главное
субъективно неуютно.
Умелое и неназойливое включение отдельных психофизических
упражнений (например, по схеме К. Динейко) или относительно
специфических статических поз (например, «Плуг») позволит со-
четать эмоционально-стрессовое воздействие с психофизиологиче-
ским. Естественно, что для такого рода работы необходим эмоцио-
нальный контакт больного с психотерапевтом, врачом ЛФК и
эндокринологом. Названные специалисты должны проявлять не
просто «вербальную» активность с больным. Им необходимо мно-
гое узнать об особенностях ощущений «физической бодрости»,
прочувствовать все тонкости эмоциональных переживаний в процес-
се занятий ЛФК и психофизической гимнастики, знать динамику
постепенного развития физического самоощущения. В идеальном
варианте врач выполняет эпизодически совместно с больными ком-
плексы гимнастики и организует психотерапевтические беседы для
поддержания неугасимой потребности больного в постоянной рабо-
те над собой. В зависимости от клиники сахарного диабета, осо-
бенностей личности больных могут быть использованы и другие
конкретные эмоционально-стрессовые методики (терапия творче-
ством, коллекционированием, общением с искусством, природой).
Эти разновидности эмоционально-стрессовой психотерапии подроб-
но описаны М. Е. Бурно (1981).
Психотерапия при сахарном диабете носит, таким образом, ком-
плексный, системный характер и далеко еще не исчерпала себя в
смысле дальнейшего развития и совершенствования.
В. Е. РОЖНОВ, Я. И. БАРАШ
ПСИХОТЕРАПИЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПРАКТИКЕ
Забота о здоровье людей — одна из важнейших задач нашего
государства. В охране здоровья трудящихся имеет значение не
только и не столько лечение болезней, а и ряд мер предупреди-
тельного характера, отвечающих- профилактическому принципу со-
649
ве.ккой медицины. В системе общегосударственных мероприятий
по оздоровлению населения нашей страны санаторно-курортная
помощь имеет большое значение. За последние годы увеличилась
сеть курортных учреждений, укрепилась их материально-техниче-
ская база, возросла квалификация кадров. Постановление ЦК
КПСС, Совета Министров СССР и ВЦСПС «О мерах по дальней-
шему улучшению санаторно-курортного лечения и отдыха трудя-
щихся и развитию сети здравниц профсоюзов» от 7 января 1982 г.
предусматривает еще большее повышение качества лечебной и
оздоровительно-профилактической работы в санаторно-курортной
системе.
Санаторно-курортное лечение является комплексным. Несмотря
на то, что лечебные факторы природы, определяющие профиль
курорта (благоприятный климат, минеральные воды, лечебные
грязи и т. д.), относятся к ведущим, в санаторно-курортной прак-
тике достаточно широко применяются и другие методы лечения —
психотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура и массаж,
диетическое питание, медикаментозная терапия.
Количество нуждающихся в психотерапии па курортЗ'Х состав-
ляет около 50—60% от всех лечащихся. В то же время при суще-
ствующих нагрузках психотерапевт непосредственным лечением
специальными методами психотерапии, даже применяя преимуще-
ственно групповые и коллективно-групповые методы психотерапии,
может охватить лишь небольшую группу нуждающихся в них. Так,
по отчетным данным кабинетов психотерапии здравниц Южного
берега Крыма, за последние несколько лет охват психотерапией в
них составил около 8—10% от всего контингента больных.
На некоторых курортах для увеличения охвата нуждающихся
в психотерапии имели место попытки отдельных психотерапевтов
использовать массовые варианты психотерапии (проведение заня-
тий аутогенной тренировки с большими группами — до 100—120
человек и более, занятия аутогенной тренировки или сеансов гип-
нотерапии через радиоподушки и радионаушники в «радиофициро-
ванных» корпусах здравниц и т. д.). При подобной тактике процент
охвата действительно резко увеличивается, но утрата принципа
индивидуального подхода к больному, вопросов дифференциальной
диагностики, коррекции личностных установок заболевшего и вооб-
ще всего того, что поднимает психотерапию на должный научно-
практический уровень, вульгаризирует ее и сводит на уровень
общегигиенических мероприятий, чего, естественно, допустить
нельзя.
На более правильном пути находятся те психотерапевты, кото-
рые охватывают специальными методами психотерапии лишь груп-
пу наиболее нуждающихся в них больных. Одновременно с этим
они строят свою работу так, чтобы остальные нуждающиеся в об-
щей психотерапии больные получали ее не непосредственно в ка-
бинетах психотерапии, а у специально обученного персонала путем
косвенной психотерапии, улучшения общего стиля работы здрав-
ницы, повышения общепсихотерапевтического и деонтологического
650
уровня работы медицинского персонала, их психотерапевтической
культуры.
Психотерапия в связи с вышесказанным превращается в тот
необходимый рычаг, в тот источник дополнительных возможностей
повышения эффективности непосредственных результатов лечения,
стойкости их в дальнейшем, благодаря которой психотерапевтиче-
ская служба может и должна помочь превращению лечебно-про-
филактических учреждений курорта в мощные оздоровительные
центры в системе советского здравоохранения.
Работа врача-психотерапевта на курорте имеет свои особенно-
сти. Так, психотерапия проводится:
— в условиях строго ограниченного времени пребывания боль-
ного на курорте (24—28 дней);
— при полном отрыве больного от его привычной обстановки;
— на фоне комплексного санаторно-курортного лечения.
На первичном приеме, как правило, проводится потенцирова-
ние назначений лечащего врача, то есть косвенная психотерапия, а
если необходимо, то назначаются и дополнительные методы лече-
ния— медикаментозные (транквилизаторы, антидепрессанты и др.),
физиотерапевтические (электросон и др.) и другие средства воз-
действия (иглорефлексотерапия, массаж, специальные комплексы
лечебной физкультуры и др.). Важную роль играет индивидуаль-
ная, разъяснительная рациональная психотерапия.
В случае показанности включения в комплекс лечебных меро-
приятий специальных методов психотерапии психотерапевт на пер-
вом же приеме переходит к более углубленному собиранию анам-
неза, к экспериментально-психологическим исследованиям (если в
здравнице пет психолога), к определению внушаемости и гипна-
бельности, знакомит больного с графиком работы кабинета и за-
писывает в санаторно-курортную книжку время посещения
его.
Рекомендуется не сразу после поступления больного в кабинет
психотерапии переходить к специальным методикам психотерапии,
а сначала обеспечить какой-то период успокоения, подготовки и
взаимного ознакомления. Это время должно быть использовано
для более полного и тщательного сбора анамнеза, вышеуказанного
определения характерологических и типологических особенностей
личности больного, выяснения ее роли в возникновении клиниче-
ских проявлений болезни, уточнения характера течения ее для про-
ведения успокаивающего и общеукрепляющего лечения (седатив-
ные, транквилизаторы и др.), для подготовки больного с помощью
индивидуального и общесанаторного режима (достаточный сон,
утренняя гигиеническая гимнастика, ежедневные прогулки и Др.),
соответствующих бесед.
Психотерапевт, работающий на курорте, из-за острого лимита
времени ие может позволить себе в этот период подготовки пол-
ностью воздержаться от лечения. Выходом из положения является
проведение общеукрепляющих симптоматических методов психоте-
рапии (гипноз-отдых, потенцирование назначений лечащих врачей,
651
индивидуальная рациональная психотерапия и др.) с одновремен-
ным назначением успокаивающих психофармакологических средств
и продолжением психологических и других исследований. По мере
же накопления знаний о личности больного подключаются более
сложные и дифференцированные методы исследований и лечения
(социометрические исследования, специальные «узкотематические»
и «цикловые» занятия групповой рациональной психотерапии,
эмоционально-стрессовые варианты психотерапии, коллективно-
групповые и коллективные методы психотерапии, библиопсихоте-
рапия, ландшафте- и трудоэстетотерапия, проведение конференций
с больными и др.).
Психотерапевтическая помощь на курорте обеспечивается в ус-
ловиях полного отрыва больного от привычной обстановки.
Немаловажное значение имеют переключение и отвлечение
внимания больных от ипохондрических, фобических и тревожно-
мнительных переработок с помощью различных спортивно-массо-
вых (спортивные игры, праздники, пешеходные прогулки, ближний
туризм и др.) и культурно-массовых (тематические вечера, кон-
курсы и балы, экскурсии, правильно подобранные кинофильмы,
читательские конференции, викторины и др.) мероприятий, эффек-
тивность воздействия которых может быть сравнима с лечебными
факторами. Здесь особенно выступают на передний план те боль-
шие возможности, которые открывает перед врачом эмоционально-
стрессовая психотерапия (В. Е. Рожнов), культивируя у больных
заинтересованность, увлеченность, стремление вобрать в себя ок-
ружающие их прекрасные природные факторы, ландшафты, разви-
вая их эстетические чувства. Это отвлекает от болезненных, тяго-
стных переживаний и переполняет их новыми эмоциями радости и
оптимизма, эмоциями возрождения, что так существенно в борьбе
с болезнью.
У большинства больных с неврозами и заболеваниями психосо-
матического, кортико-висцерального генеза страдания обусловлены
физиологическими (биологическими), психологическими и социаль-
ными моментами с их сложными причинно-следственными связя-
ми, в их неразрывном динамическом взаимодействии. У приезжаю-
щих на лечение больных с хроническими соматическими заболе-
ваниями, органическими нервными страданиями, как правило,
имеют место осложнения в семейной жизни, на производстве и т. д.,
и у них наблюдаются неадекватные формы общения и поведения,
то есть трудности психологического и социального характера. По-
этому лечение на курорте должно быть комплексным, то есть на
больного необходимо воздействовать как биологическими лечебны-
ми факторами (преформированными и непреформированными фак-
торами природы, лечебной физкультурой и др.), так и психологи-
ческими (психотерапевтическими) методами, а по возможности,
даже мероприятиями социотерапевтического плана.
Известно, что и до введения в лечебный комплекс специальных
методов психотерапии пребывание больных на курорте с вышепе-
речисленными заболеваниями было достаточно эффективным
652
(Н. С. Четвериков, 1956; Л. Н. Канавец, 1962, и др.). Несомненно,
что и тогда, наряду с биологическими методами лечения, обеспе-
чивалось воздействие на психику больного — вышеуказанный отр:лв
от прежней обстановки и пребывание в условиях облегченного
динамического стереотипа, переключение и отвлечение внимания,
элементы косвенной психотерапии и, главным образом, деонтоло-
гические и общепсихотерапевтические мероприятия. Очевидно, что
спортивно-массовые и культурно-массовые мероприятия, общение
с другими больными в какой-то мере оказывали и социотерапевти-
ческое влияние. Но психотерапевтические п социотерапевтическпе
воздействия имели стихийный характер.
Опыт и специальные исследования ряда авторов (Я. И. Бараш,
1966; И. А. Жуков, 1966; В. Я. Ткаченко, 1968; И. П. Перевалов,
1972, и др.), длительно работающих психотерапевтами на курорте,
а также планомерная работа в последние годы базового по психо-
терапии санатория «Березовские минеральные воды» и Всесоюз-
ного научно-методического центра по психотерапии в курортологии
показали, что включение в санаторно-курортный лечебный ком-
плекс специальной психотерапевтической помощи в несколько раз
повышает эффективность лечения на курорте и делает результаты
его более стойкими. Я. М. Мушер (1972), И. М. Ушакова и Я. Р.
Докторский (1974), С. П. Мельничук и И. П. Перевалов (1974)
показали, что в первый год после лечения вышеуказанным ком-
плексом на курорте потери по дням нетрудоспособности у больных
уменьшаются вдвое и даже больше, то есть им удалось показать
также экономическую рентабельность внедрения психотерапии в
санаторно-курортную практику.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что проводить специальную
психотерапию нужно не параллельно другим методам лечения, а в
тесном единстве, во взаимодействии,1 чтоб одно другое дополняло,
подкрепляло и потенцировало, сплетаясь в единый, органически
неразрывный комплекс лечебных мероприятий. Так, косвенная или
«чреспредметная» психотерапия (по В. М. Бехтереву) должна
потенцировать не только основные, ведущие лечебные факторы
курорта, а решительно все звенья лечебного процесса на курорте.
В свою очередь, биологические факторы курорта, повышая тонус
нервной системы, должны вести к более эффективной психотера-
певтической коррекции, чем если бы она проводилась изолиро-
ванно.
В кабинете (отделении) психотерапии в здравнице должны
быть предусмотрены:
1. Кабинет врача-психотерапевта площадью 15—25 кв. м с на-
личием 1—2 топчанов-кушеток и 2—3 кресел или шезлонгов. Это
помещение предназначено для консультаций первичных больных,
повторных приемов, для проведения индивидуальных форм психо-
терапии: косвенной психотерапии, индивидуальной рациональной,
разъяснительной психотерапии, индивидуальных сеансов лечебного
гипноза, наркопсихотсрапии и проведения психологических иссле-
дований (в тех здравницах, где нет психолога). В этом кабинете
653
помимо необходимого для вышеуказанных мероприятий мягкого и
твердого инвентаря, может быть аппарат электросна для проведе-
ния сочетания процедуры электросна с гипнотерапией, книжные
шкафы с набором книг для библиопсихотерапии. Здесь может
проводиться психотерапевтическая работа с микрогруппой, то есть
группой в 2—4 человека (например, семейная психотерапия). Вот-
делении психотерапии или в кустовых кабинетах психотерапии с
наличием нескольких врачей-психотерапевтов таких кабинетов
может быть несколько.
2. Гипнотарий площадью 20—30 кв. м, в котором должно быть
от 6 до 12 топчанов-кушеток и несколько кресел или шезлонгов.
При применении радиотехнических средств и проведении усыпле-
ния и суггестии через наушники (или радиоподушки) гипнотарий
должен иметь радиорубку, через которую при необходимости пси-
хотерапевт входит в гипнотарий, и застекленное окошко, через
которое психотерапевт визуально следит за состоянием больных,
получающих гипнотерапию. Радиотехническая аппаратура, изго-
товленная по схемам, предложенным Я. Р. Гасуль, С. П. Мель-
ничуком, А. М. Абрамовичем с Я. И. Бараш и другими, позволяет
передавать одновременные групповые сеансы гипнотерапии (каж-
дому больному одну из нескольких программ) и индивидуальную
суггестию через микрофон. Мы считаем применение радиотехниче-
ских средств лишь тогда допустимым, когда их качество обеспечи-
вает безупречное воспроизведение голоса психотерапевта. Всякие
искажающие звуки, шумы, свисты могут вызвать только ирониче-
ское отношение со стороны больных, что, естественно, подрывает
и профанирует в самой основе идею эмоционально-психологиче-
ского воздействия на больного. Гипнотарий предназначен для
проведения (с помощью радиотехнических средств или непосред-
ственно с голоса) групповых форм воздействия: сеансы групповой
гипнотерапии, аутогенной тренировки, наркопсихотерапии, беседы
с группой средней величины (например, перед проведением сеанса
гипнотерапии) и др. При отсутствии других специально для этого
выделенных помещений в гипнотарии может проводиться сочета-
ние электросна с гипнотерапией для нескольких человек, сочетание
иглорефлексотерапии с гипнотерапией и других сочетанных мето-
дов психотерапии.
3. Аудитория, вмещающая 30—50 кресел. Это помещение не-
обходимо для проведения групповых занятий рациональной,
разъяснительной психотерапии с большой группой больных, а
также лекций, демонстраций слайдов и диафильмов (например,
при ландшафтотерапии и др.) и, если есть такая возможность,—
научно-популярных и лечебных фильмов. Здесь же организуются
конференции с больными, читательские конференции, встречи с
интересными людьми, музыкотерапевтические занятия, выступле-
ния самодеятельности (например, элементы психодрамы Морено)
и, если нет соответствующего помещения, проводится кружковая
работа, а также занятия с медперсоналом по обучению его осно-
вам общей психотерапии, деонтологии и медицинской психологии.
G54
4. Уголок парковой территории или специальные мастерские
для проведения трудотерапии (с небольшим складским помеще-
нием для хранения шанцевого и другого инвентаря). Желательно
также иметь небольшую оранжерею для занятия растениеводством
(как трудотерапией) и для проведения фитотерапии (по Ш. М. Га-
санову, 1967), соответственно потенцированной психотерапевтиче-
скими беседами.
5. Кабинет (лаборатория) медицинской психологии для про-
ведения экспериментально-психологических и социометрических
исследований.
При небольшой коечности здравницы кабинет психотерапии
может состоять из первых двух помещений.
В последние годы намечается тенденция к созданию кустовых
кабинетов психотерапии, то есть организация одного кабинета на
несколько здравниц (куст санаториев). В этом случае кустовой
кабинет или даже отделение психотерапии может иметь все выше-
перечисленные помещения, а при необходимости и еще ряд допол-
нительных помещений (мастерские для трудотерапии, комната
для кружковой работы, помещения для библиотерапии и картин-
ной галереи, музея, павильон для фитотерапии, фотолаборатория,
кабинет для медсестры и др.). При укрупнения кабинета (напри-
мер, при кустовании) или организации отделения психотерапии
появляется возможность не только увеличить количество помеще-
ний, штата кабинета, но и обеспечить более сложные, дифферен-
цированные методы психотерапии, специализировать персонал ка-
бинета па определенных видах психотерапии.
В здравницах на приморских курортах, имеющих лечебный
пляж, желательно, помимо всего перечисленного, наличие еще
2—3 палат для проведения ночного сна у моря в сочетании с гип-
нотерапией. В этих же палатах можно применять гипнотерапию в
период послеобеденного сна.
Большое значение может иметь музей кабинета психотерапии.
В нем, например, могут экспонироваться письма больных, раскры-
тые на соответствующих страницах с подчеркнутыми строчками об
исключительной эффективности лечения в кабинете; фотографии
бывших пациентов с дарственными надписями и словами, говоря-
щими о полном выздоровлении; костыли, оставленные больными,
излеченными от функциональных параличей (астазия-абазия); та-
бакерки и портсигары больных, бросивших курить; копия диплома
спортсмена-разрядника, долго страдавшего кардиофобическим
синдромом, но после лечения в кабинете психотерапии не только
вернувшегося в спорт, но и получившего вышеуказанный диплом
о спортивном разряде; фотография только что приземлившейся
парашютистки с соответствующей записью о том, что она пошла
в парашютный спорт после лечения от страха высоты; магнито-
фонная запись речи бывшего заикавшегося и многое другое. Эмо-
ционально-стрессовое воздействие на больного, посетившего подоб-
ный музей до начала лечения в кабинете психотерапии, как пра-
655
пило, огромно — больной получает мощную установку на улучше-
ние, как бы суггестируется на выздоровление.
Достаточно серьезным является вопрос об эстетическом оформ-
лении кабинета психотерапии. Конечно, оснащенность помещений,
его дизайн зависят от художественного вкуса персонала кабинета,
отношения к нему администрации и возможностей здравницы. В
настоящее время отмечается стремление многих психотерапевтов
к несколько излишнему украшательству интерьеров своих каби-
нетов. Более того, идет своеобразное соревнование за их более
богатое, более впечатляющее оформление. Возможно, в ряде слу-
чаев роскошная мебель, дорогостоящие цветомузыкальные устрой-
ства, подсветки, фотообои, фотовитрины, целые заросли растений
кому-то из больных импонируют, а разрисовка стен в морские
дали, чащи леса и т. д. с музыкальным сопровождением во время
сеанса (шум волн, журчание ручейка, пение лесных птиц и т. д.)
для усиления «эффекта присутствия» кому-то из больных даже
помогают быстрее расслабиться, глубже войти в гипнотическое
состояние, в «аутогенетическое погружение». В то же время всегда
найдется какое-то количество больных, которым подобное оформ-
ление будет мешать, даже угнетать их (например, больным с аго-
рафобией — вид морских далей, с клаустрофобией — вид чащи
леса и др.). Если при наличии радиотехнических устройств, могу-
щих воспроизвести любую из нескольких программ, больному
всегда можно подобрать наиболее подходящую для него програм-
му, то в отношении оформления кабинета это сделать невозможно.
Необходимо предостеречь также от тенденции некоторых пси-
хотерапевтов помещать на стенах коридоров, близлежащих от
кабинета, а тем более на стенах помещений самого кабинета
огромное количество различных лозунгов, афоризмов, пословиц и
поговорок, высказываний великих людей о психонервном здоровье
и об его укреплении. Не всегда нужно, чтоб «каждая степа кри-
чала» психотерапевтическими сентенциями, хотя при необходимом
чувстве меры одно-два кратких высказывания или афоризма мо-
гут украсить любое помещение кабинета психотерапии.
Таким образом, кабинет психотерапии должен быть оформлен
скромно, со вкусом и с учетом всех данных психофизиологии и
психогигиены. Так, гипнотарий должен быть окрашен в спокойные
тона (например, в голубой цвет), а аудитория—в более радуж-
ные, «веселые» тона (например, в светло-розовый цвет). Помеще-
ния кабинета и особенно гипнотарий должны быть изолированы от
шума и иметь возможность уменьшать освещенность (шторы, за-
навеси). На полу должны быть мягкие, приглушающие шаги ков-
ры. Художественное оформление интерьеров должно осуществ-
ляться без помпезности, с чувством меры, со вкусом, но в то же
время так, чтобы больной, придя в кабинет психотерапии, сразу
же почувствовал, что он попал в «храм здоровья», чтобы все дей-
ствовало на него в плане повышения оптимизации лечебного про-
цесса.
Вопрос об обязательной документации кабинета психотерапии
G56
окончательно не решен. Однако нам представляется целесообраз-
ным ведение следующей документации.
Журнал первичного приема. В нем фиксируются дата приема,
фамилия, имя и отчество больного, номер его истории болезни,
фамилия лечащего врача или, если кабинет кустовой, наименова-
ние здравницы, направившей больного на прием. Кроме того, в
специальных графах указываются диагноз психотерапевта и ре-
комендованные им лечебные мероприятия. Если больному назна-
чено лечение специальными методами психотерапии, то в журнале
указываются их вид и характер. Этот журнал ведет сам врач-пси-
хотерапевт.
Журнал посещаемости психотерапевтических сеансов, проце-
дур, занятий. Если пропускная способность кабинета (отделения)
психотерапии очень большая, то для каждого вида психотерапии
заводится свой журнал, например, журнал посещаемости сеансов
гипнотерапии, журнал посещаемости занятий аутогенной трени-
ровки, журнал посещаемости занятий групповой разъяснительной
психотерапии и др. Этот журнал ведет медсестра кабинета психо-
терапии (или медсестры различных кабинетов психотерапевтиче-
ского отделения).
Журнал внекабинетной работы кабинета психотерапии. В нем
фиксируется вся проделанная внекабинетная работа по обучению
персонала общепсихотерапевтическим и деонтологическим вопро-
сам (где, когда, сколько времени, количество присутствующих,
какие вопросы разбирались). Помимо записей психотерапевта, в
этом журнале (или заводится специальный журнал) отражается
внекабинетная работа медицинской сестры кабинета (ее работа со
средним и младшим персоналом здравницы по тем же вопросам).
Учетная карточка кабинета психотерапии заводится на каж-
дого больного, взятого на лечение специальными методами психо-
терапии. В ней указываются необходимые паспортные данные,
номер истории болезни, фамилия лечащего врача или наименова-
ние здравницы, приславшей больного, диагноз психотерапевтиче-
ского кабинета, виды назначенного психотерапевтического лечения.
В карточке фиксируются также повторные приемы (дата, дина-
мика самочувствия, необходимые добавления и др.). В конце
срока пребывания больного из соответствующих журналов в нее
переносятся данные о посещениях и количестве тех или иных
сеансов (занятий, процедур), которые больной принял, результаты
лечения, запись о рекомендациях и др. Учетная карточка ведется
психотерапевтом или опытной медсестрой кабинета и хранится в
архиве кабинета или в общем архиве здравницы.
Кроме того, психотерапевт ведет соответствующие записи в
общей документации здравницы: в истории болезни и в санаторно-
курортной книжке больного. В истории болезни производится за-
пись о первичном приеме-консультации больного, а если больной
принял курс лечения специальными методами психотерапии,— о
заключительном приеме с указанием результатов лечения. В са-
наторно-курортной книжке, если больной посещает лечебные меро-
42— 4590
657
приятия кабинета психотерапии, отмечаются их посещаемость, а
при отъезде больного, кроме того, даются краткие рекомендации.
Посещаемость занятий (сеансов) в книжке отмечается медсестрой
кабинета, а рекомендации — психотерапевтом.
Помимо вышеуказанной документации в кабинете психотерапии
приходится вести дополнительную текущую документацию — твор-
ческие планы, социалистические обязательства мероприятий на
квартал, полугодие, год, отчетная документация за прошлое, гра-
фики работы персонала за прошлое и многое другое. Желательно
иметь «Книгу отзывов и предложений» кабинета психотерапии.
Многие психотерапевты придают ей очень большое значение и
используют ее для повышения эффективности лечебного процесса.
Так, записи, наиболее ярко свидетельствующие о высокой эффек-
тивности полученного лечения, зачитываются на занятиях, на кон-
ференциях с больными, обсуждаются в группах. Наилучшие из;
них идут на витрины музея'кабинета психотерапии.
Рабочий день продолжительностью 5,5 ч в курортных поликли-
никах и 6 ч в санаториях позволяет психотерапевту уделять не-
посредственной лечебной работе 4—4,5 ч. Остальную часть рабо-
чего дня психотерапевт должен затрачивать на внекабинетную*
психотерапевтическую и деонтологическую работу: занятия и
беседы с медперсоналом, присутствие на приемах ординаторов,
обучение персонала лечебных кабинетов психотерапевтическому
потенцированию отпускаемых процедур. График работы, согласо-
ванный с администрацией, должен быть гибким и уделять доста-
точное внимание всем разделам работы кабинета.
Групповые методы специальной психотерапии позволяют с ус-
пехом решать вопрос о выполнении врачебной нормы за рабочий
депь. Большое значение имеют также возможность передать высо-
коквалифицированной медсестре кабинета часть несложной психо-
терапевтической работы, проведение повторных сеансов гипноза-
отдыха под музыку, повторных занятий аутогенной тренировки,
записанных на магнитофонную ленту, проведение фитотерапии,
некоторых видов кружковой работы, часть документации и других
мероприятий. Пропускная способность кабинета увеличивается
также за счет того, что часть психотерапевтических мероприятий
осуществляется не ежедневно, а через день или даже два раза в
неделю (например, наркопсихотерапия), некоторые виды же пси-
хотерапии еще реже — так, конференции с больными проводятся
не чаще, чем 1—2 раза за заезд. Все это не только позволяет вы-
полнять рабочую норму кабинета, не только увеличивает количе-
ство больных, получающих психотерапию, но и дает возможность
психотерапевту уделять больше внимания первичному приему,
имеющему столь важное значение, а также индивидуальной рабо-
те с больным.
Кабинет психотерапии на курорте работает по принципу за-
крытого лечебного кабинета, то есть в нем принимаются, а если
необходимо и лечатся больные, направленные только лечащими
врачами.
656
На курорте применяются, в основном, те же методы специаль-
ной психотерапии, что и во внекурортной практике. Исключение
составляют те из них, которые требуют длительного времени для
своего осуществления или ставят перед психотерапевтом и боль-
ным очень сложные, не разрешимые в курортных условиях за-
дачи.
Необходимо отметить, что в настоящее время курортная пси-
хотерапевтическая служба испытывает подлинную «революцию» в
плане перестройки прежних и создания новых методов и вариантов
специальной психотерапии, которые обеспечивали бы выраженное
эмоциональное и даже эмоционально-стрессовое воздействие на
больных. Известно, что различные впечатления и представления
лучше и глубже закрепляются, если они связаны с яркими эмо-
циями. Это и диктует необходимость применения эмоционально-
стрессовых вариантов психотерапевтической помощи больному,
особенно в заключительных стадиях его пребывания на курорте.
Наряду с индивидуальной рациональной психотерапией на ку-
рорте проводится групповая рациональная психотерапия в различ-
ных вариантах: в качестве самостоятельных лекций, бесед и заня-
тий или же в сочетании с каким-либо лечебным мероприятием,
например, перед сеансом гипнотерапии (Н. В. Иванов, 1986;
А. Л. Гройсман, 1969, и др.), занятиями аутогенной тренировкой
(Г. С. Беляев, А. А. Мажбиц, 1970, и др.), перед занятиями ле-
чебной физкультуры, физиотерапией, грязелечением и др.
(И. Л. Винецкая, 1968; Я- Р. Докторский, А. И. Кулик, 1972;
И. Б. Темкин, 1974 и др.) или даже после них. Они могут прово-
диться как циклами по определенному плану («цикловые»
занятия), так и спорадически, па пример, по мерс накопления одно-
родных по симптомам и синдромам больных в виде «узкотемати-
ческих» занятий («Мероприятия при расстройствах сна», «Об
ипохондрических жалобах», «Гигиена супружеской жизни» и др.).
Одним из самых сложных, но одновременно и самых эффектив-
ных коллективно-групповых вариантов рациональной психотерапии
являются конференции с больными. После формирования малых
групп, образования «лидерского актива» наиболее эрудированные
и подготовленные из них получают соответствующие темы и ли-
тературу от психотерапевта и готовят доклады, продолжая полу-
чать весь комплекс психотерапевтических мероприятий. Будущие
докладчики неоднократно встречаются с психотерапевтом, оттачи-
вают свои будущие выступления. По каждой теме готовят доклад
двое больных. Подготовка к конференции, занимающая не менее
10—12 дней, ведется так, чтобы логически завершить цикл (5—8)
групповых занятий рациональной психотерапии, обобщить все
лекции, беседы и узкотематическис занятия. На самой конферен-
ции выступают оба больных—один в качестве докладчика, а
другой — содокладчика.
Роль психотерапевта во время конференции — это роль пред-
седательствующего. После докладов, ответов на вопросы, заклю-
чающего и обобщающего слова психотерапевта обычно выступают
.42* 659
больные с хорошими результатами лечения, зачитываются наибо-
лее ярко свидетельствующие о хороших результатах лечения при
кабинете психотерапии записи из «Книги отзывов и предложений'»;
наиболее удачные, «оптимистически окрашенные» самоотчеты и
дневники больных (дневники, разумеется, с разрешения писавше-
го), письма от бывших больных. Конференция заканчивается де-
монстрацией результатов трудотерапии, эстетотрудотерапии, круж-
ковой и самодеятельной работы, просмотром соответствующего
научно-популярного кинофильма.
Практика показала, что при удачном проведении конференции
и особенно ее заключительной части, эмоционально-стрессовое ее
воздействие столь велико, что больные, как правило, считают
именно ее началом своего излечения, а в письмах отзываются о
ней как о самом впечатляющем воздействии за весь период пребы-
вания на курорте.
В курортной практике применяются разнообразные варианты
гипнотерапевтического метода: индивидуальный гипноз, групповые
его сеансы, гипноз-отдых по К. И. Платонову, гипносуггестия,
удлиненный гипноз по В. Е. Рожнову и, наконец, сочетание гипно-
терапии с другими методами лечения, главным образом тех, ко-
торые способствуют наступлению тормозных, «фазовых» состоя-
ний (электросон, ночной сон у моря, иглорефлексотерапня и др.).
В настоящее время гипноз-отдых в условиях курорта, а иногда
и гипнотерапию, гипносуггестию, чаще проводят на фоне музыки
(В. Я. Ткаченко, 1967; Я. И. Бараш, 1971; В. Е. Рожнов, 1976, 1983,
и др.). Групповые и индивидуальные сеансы гипноза-отдыха под
музыку, гипнотерапии и гипносуггестии на курорте назначают
обычно через день или ежедневно. Нередко, прежде чем больной
попадает на групповые сеансы, он принимает несколько сеансов
в индивидуальном порядке; реже после нескольких групповых
сеансов больной переводится на индивидуальные сеансы; наконец,
бывают случаи, когда групповые и индивидуальные сеансы чере-
дуются между собой.
Индивидуализация суггестивного воздействия на групповых
сеансах обеспечивается тем, что после общего усыпления (с по-
мощью магнитофонной записи или непосредственно голосом пси-
хотерапевта) психотерапевт подходит к каждому больному в от-
дельности и, касаясь рукой его лба, шопотом делает индивидуаль-
ные внушения. Желательно при подобном обходе больных в группе
чередовать индивидуальные внушения, проводимые тихим голо-
сом, с общими формулами продолжающегося успокоения, усыпле-
ния и лечения, произносимые более громким голосом.
Некоторые психотерапевты предлагают больным, получающим
гипнотерапию, вести дневники-самоотчеты, в которых больные от-
ражают как свои ощущения во время каждого сеанса, так и дина-
мику своего субъективного состояния на протяжении всего лече-
ния. Больным предлагается приносить с собою на сеансы эти
дневники (самоотчеты) и до сеанса сдавать их медсестре кабине-
та или психотерапевту вместе с санаторно-курортными книжками.
660
Во время периода успокоения, расслабления, пока магнитофон
воспроизводит общий сеанс гипнотизации на фоне музыки, меди-
цинская сестра отмечает в санаторно-курортных книжках посеще-
ния сеансов (лучше всего с помощью специальных штампов), а
психотерапевт просматривает дневники-самоотчеты больных. Это
позволяет ему строить индивидуальные формулы внушения на
базе свежей информации, полученной из дневниковых записей
каждого больного.
При недостаточной гппнабельности больному нередко назна-
чается за 20—30 мин до сеанса небольшая доза какого-нибудь
снотворного (например, 0,1—0,2 барбамила).
При необходимости применяется удлиненный гипноз по
В. Е. Рожнову, когда больной или группа больных оставляются в
гипнотическом состоянии на 1,5—2 ч спать в гипнотарии. Для
поддержания глубины гипнотического состояния и усиления эф-
фекта суггестии психотерапевт через небольшие промежутки вре-
мени проводит усыпляющие и психокорригирующие внушения.
Гипнотерапию на приморских курортах можно сочетать со сном
у моря. Ночной сон у моря на Южном берегу Крыма применялся
еще в 60-х годах для повышения неспецифической резистентности
организма, углубления сна. Являясь вариантом аэротерапии и ок-
сигенотерапии, сочетая в себе целую гамму лечебных воздействий
(аэроионотерапию, естественную ингаляцию солей брома, йода,
магния и другие, усиление тормозных процессов монотонным одно-
образным раздражителем — плеском волн, шумом прибоя и т. д.),
ночной сон у моря уже давно и с успехом используется при лече-
нии больных неврозами, в особенности неврастении с расстройст-
вами сна (Б. В. Лихтерман и Б. Ф. Зимовский, 1958; А. А. Шатров,
1963, и др.). Предложено сочетание ночного спа у моря с гипно-
терапией (Я. И. Бараш, 1968, 1971, 1972, 1974).
Методика такой комбинированной процедуры проста. Получив
несколько предварительных сеансов гипнотерапии, больной на-
правляется на сон у моря в специальные палаты. В таких палатах
имеются койки, снабженные радиоподушками, которые в опреде-
ленное время (23 ч) воспроизводят сеанс гипнотерапии, записан-
ный на магнитофонную ленту и включаемый медсестрой кабинета
психотерапии в вышеуказанное время. Сам сеанс усыпления, гип-
нотизации длится 20 мин, а затем еще в течение часа через рав
ные промежутки времени (3 мин) звучат углубляющие, подкре-
пляющие сон формулировки внушения. Такое сочетание ночного
сна у моря с удлиненным гипнозом оказался эффективным не
только при расстройствах сна, но и при целим ряде обсессивных,
ипохондрических, астено-депрессивиых и других явлений.
Иногда гипнотерапию сочетают с иглорефлексотерапией. У
- многих больных во время отпуска процедуры иглорефлексотерапии
при введении игл в определенной комбинации в биологически ак-
тивные точки возникает дремотное состояние или даже сон. Это
и использовали в своей практике психотерапевты (С. П. Аврамов,
1966; А. М. Дембо, 1966; К. Б. Фомберштейн, 1974; М. М. Бараш
661
Я. И. Бараш, 1974, 1978, 1979, и др.) для одномоментного соче-
тания иглотерапии с гипнотерапией.
Некоторые психотерапевты делали попытки распыления аро-
матических веществ (лавандовое и розовое масло, мяту, эвкалипт
и др.) во время сеанса гипнотерапии с помощью аппарата Мику-
лича или специальных увлажнителей воздуха, называя эту про-
цедуру «запахотерапия» или «запахопсихотерапия», но убедитель-
ных данных о положительном эффекте от такого сочетания пока
не получено.
Аутогенная тренировка в ее классическом варианте в санатор-
но-курортной практике не применима, так как требует много вре-
мени— не менее 12 нед систематических ежедневных занятий.
Поэтому уже сравнительно давно делались попытки внедрения в
курортную психотерапевтическую практику различных модифика-
ций и вариантов, приемлемых для санаторно-курортных сроков
(М. С. Лебединский и Т. Л. Бортник, 1965; И. М. Перекрестов,
1966; В. Е. Рожнов, 1971; Я. И. Бараш-, 1971; А. Г. Панов, Г. С. Бе-
ляев, В. С. Лобзин, И. А. Копылова, 1973, и др.). Часть авторов
для ускорения освоения аутогенной тренировки занимались раз-
работкой ее гетероаутогепных вариантов (А. М. Свядощ и А. С. Ро-
меи, 1966; Я. Р. Гасуль. 1966; С. С. Либих, 1967 и др.), другие —
сокращением количества усваиваемых упражнений, третьи — из-
менением методики самих занятий: использование больными при-
емов, индуцирующих ощущения при освоении упражнений, а также
применение, помимо занятий с врачом, магнитофонных записей и
грамзаписей на специальных пластинках по аутогенной тренировке
(В. Е. Рожнов, Я. И. Бараш, В. Я. Ткаченко, А. Т. Филатов, фир-
ма «Мелодия», 1973, 1974, 1983).
Кроме обучения на специальных занятиях аутогенной трени-
ровкой, больные знакомятся с другими методиками самотрениров-
ки самовнушением — психорегулирующей (психо-мышечной) тре-
нировкой по А. В. Алексееву (1968, 1982), психофизической тре-
нировкой по К. В. Дпиенка (1977, 1979), самовнушением в пред-
сопиых состояниях по В. М. Бехтереву (методика «психогимнасти-
ки»), «письмотерапией» по Н. В. Иванову, «экспресс-релаксацией»
по В. М. Паламарчуку и др. Обычно это ознакомление осуществ-
ляется во время бесед в малых группах или на занятиях групповой
рациональной психотерапией. Освоение этих методик помогает
больным не только справляться с функциональными нарушениями,
но и дает им в дальнейшем возможность сопротивляться различ-
ным перегрузкам, эмоциональной напряженности и другим жиз-
ненным трудностям.
Рекомендации больным как можно больше читать в период
пребывания на курорте давались давно (Д. А. Смирнов, М. П. Ку-
тании и др.). Они скорее рассчитывались на переключающую вни-
мание, отвлекающую роль чтения, чем на целенаправленное, ле-
чебное воздействие содержанием литературного произведения.
Бпблиопсихотерапия (либропсихотерапия) в своем более углуб-
ленном понимании является методом специальной психотерапии,
662
так как в основе ее лежат подбор и назначение таких произведе-
ний больному, чтение которых может оказать на него мощное
психотерапевтическое воздействие.
Библиопсихотсрапия при классическом ее проведении требует
больших затрат времени (5—8 нед), так как должна осуществ-
ляться индивидуально путем неоднократных встреч психотерапев-
та с больным для тонкого анализа прочитанного. Она предъяв-
ляет существенные требования к эрудиции врача (начитанность,
знакомство с обширным кругом предлагаемых больным книг,
знание основ библиотековедения и др.) и требует также наличия
квалифицированного библиотекаря, знакомого с основами психо-
терапии и медицинской психологии. Поэтому, несмотря на высокую
эффективность, этот метод большого распространения не получил.
Более простой вариант, называемый «направленным чтением», не
требующий глубокого анализа тех произведений, которые предла-
гает прочесть психотерапевт, получил широкое признание на ку-
рортах. В этом варианте для чтения рекомендуются произведения,
способствующие отвлечению от грустных и болезненных пережи-
ваний, настраивающих его на оптимистический лад, хотя по суще-
ству больного не обучают, «что читать и как читать».
Трудопсихотерапия должна широко применяться в санаторно-
курортной практике, так как является одним из эффективных
методов активирующей психотерапии. Действительно, практика
показала, что пассивный отдых не только очень скоро становится
в тягость больным, но может попросту ухудшить их состояние.
Правильно, в соответствии с силами, вкусом и желанием по-
добранная работа отлично переключает, отвлекает внимание боль-
ного от болезненного состояния, навязчивых мыслей, то есть
является «терапией занятостью». Трудотерапия, сочетанная с пси-
хотерапевтическими беседами, потенцированная ими, превраща-
ется в трудопсихотерапию, которая может оказывать выраженное
психокорригирующее воздействие и играть большую роль в реа-
даптации и ресоциализации больных.
В каждом санатории имеется нарк или озелененная террито-
рия, в которой может быть выделен участок для трудотерапии.
Желательно иметь также мастерские для трудотерапии и, если
есть возможность,— часть общей санаторной оранжереи или не-
большую специально для этого созданную оранжерею. В оранже-
рее больные могут заниматься растениеводством, цветоводством,
подготавливать растения для вышеуказанной фитотерапии по
Ш. М. Гасанову. Опыт показал, что куртины с цветами, клумбы,
посаженные больными, высаженные ими деревья вызывают у них
большой эмоциональный подъем, а искусство создавать букеты
(икебана), подготавливать корзины с цветами для интерьеров
здравницы поднимает трудопсихотерапию на уровень эсте-
тотерапии.
К сожалению, кружковая работа как вариант трудопсихотера-
пии может осуществляться лишь в специализированных невроло-
гических санаториях, в отделениях реадаптации неврозов или в
663
крупных здравницах, имеющих отделение неврозов. Но там, где
она есть, и особенно там, где имеется возможность привлечь ква-
лифицированного культработника, мастера по прикладным видам
искусства, кружковая работа превращается в культтерапию и
эстетотерапию.
Большое значение имеет гласность сделанного больными: бир-
ки и таблички на деревьях и кустах, на клумбах и куртинах с
указанием, кто и когда посадил их, а лучше из вышитого, связан-
ного, из различных изделий, поделок, рисунков, чеканки, фотогра-
фий и других отбираются для специальных выставок или в музей
кабинета (отделения) психотерапии.
Среди природных лечебных факторов курорта положительное
влияние ландшафтных факторов на психику человека известно
давно. Основоположник курортоклиматотерапии П. Г. Мезерниц-
кнй (1936) говорил о так называемом «ландшафтном рефлексе»,
о хорологических (от греческого horos—ландшафт, местность)
факторах курорта, подразумевая не только зрительные впечатле-
ния от созерцания картин природы, садово-парковых комплексов
с их сочными палитрами цветов, клумб и других, но и воз-
действие от ароматов, фитонцидов растений, шелеста листьев
и фонтанов, щебетания птиц, ощущения комфортной темпера-
туры и т. д.
Музыкопсихотерапия в чистом виде, то есть лечение специаль-
но подобранной для отдельного больного или для группы больных
(с однородным страданием) музыкой, обязательно психотерапевти-
чески потенцированной, в курортной практике из-за трудности,
сложности ее осуществления и недостаточной разработанности
почти не применяется, хотя отдельные указания на это имеются
(Б. А. Якубов, 1968; Д. Л. Буртянский, 1972; Ю. А. Мерзляков,
1972; Л. С. Брусиловский, 1979). Музыкальное сопровождение
сеансов гипноза, занятий аунлеппой тренировкой и другие, о чем
говорилось выше, применяется в курортной практике почти повсе-
местно.
Индивидуальная и индивидуально-групповая психотерапия, от-
вечающая принципу тонкого подхода к каждому больному и глу-
бокой индивидуализации, имеет существенный недостаток — ис-
ключение мощного положительного влияния коллектива на лич-
ность больного. Поэтому постепенный переход от чисто индиви-
дуальной и индивидуально-групповой психотерапии к смешанной
коллективно-групповой, а тем более к коллективной психотерапии
следует всячески приветствовать.
При коллективной психотерапии выполняются такие психотера-
певтические мероприятия, при которых в психологической коррек-
ции личности участвует весь коллектив (вся группа) больных под
руководством психотерапевта. Чем больше в психотерапевтических
мероприятиях осуществляется положение «лечение больного через
других больных», тем оно больше соответствует понятию коллек-
тивной психотерапии и тем более оно оказывается эффективным.
Необходимо подчеркнуть, что при проведении коллективной пси-
664
хотерапии не исключаются индивидуальные и групповые методы
психотерапии.
Одним из существенных моментов в организации коллективной
психотерапии является формирование групп по различным при-
знакам— по заболеваниям (курильщики, заикающиеся, больные
неврозами и др.), по ведущим синдромам (нарушения сна, поло-
вые расстройства и др.), по другим признакам (возраст, пол и др.).
Число членов группы и характер заболевания чаще определяют
методики и приемы психотерапевтического воздействия. Так, при
лечении хронического никотинизма, заикания и некоторых других
заболеваний может быть применена коллективно-групповая эмо-
ционально-стрессовая методика гипнотерапии по В. Е. Рожнову, а
при половых расстройствах —• групповая рациональная психотера-
пия с «анонимным обсуждением» отдельных симптомов заболева-
ния и «методом психотерапевтического зеркала» (С. С. Либих) и
др. Лучшим вариантом, очевидно, является проведение параллель-
ных мероприятий для большой сложной группы (цикловые занятия
группой рациональной психотерапии, конференции с больными,
читательские конференции, просмотры пейзажных, видовых и ле-
чебных научно-популярных кинофильмов с их последующим об-
суждением, спортивно-массовые и культурно-массовые мероприя-
тия и др.) и для средних и малых групп (узкотематические
занятия и беседы, кружковая работа, трудопсихотерапия, эстето-
терапия, фитопсихотерапия, индивидуальные и групповые сеансы
гипноза, занятия аутогенной тренировкой и др.).
Такая смешанная коллективно-групповая психотерапия, то
есть групповая с элементами коллективной, уже применяется в
отделениях и крупных кабинетах психотерапии па ведущих ку-
рортах страны.
Настоящая коллективная психотерапия в виде социотерапии
(формирование малых групп, и лидерского актива на основе
экспериментально-психологических и социометрических исследо-
ваний, конференций с больными, элементы самообслуживания,
трудопсихотерапия, эстстотераиия, библиотерапия с обсуждением
прочитанного в группах, общие собрания больных, кружковая и
самодеятельная работа, элементы социодрамы и поведенческой
терапии и др.), психоортопедической (реадаптация и реабилита-
ция) и психопедагогической (обучение психогигиеническим навы-
кам и др.) работы может быть применена лишь в специализиро-
ванных неврологических санаториях с отделениями реадаптации
неврозов. Возможность организовать еще более углубленную кол-
лективную психотерапию станет реальной при организации круп-
ных отделений психотерапии, а может быть даже организации
профильных психотерапевтических санаториев, куда будут посту-
пать больные из психоневрологических диспансеров или отделений
неврозов психоневрологических больниц.
Актуальным вопросом на многих курортах страны является
внедрение психотерапевтической службы, психопрофилактики,
психогигиены и деонтологии в детских санаториях, санаториях и
665
пансионатах родителей с детьми, в санаториях для подростков.
Специфика психотравматизации в период становления личности,
отсутствие «психологической защиты» у детей, своеобразие проте-
кания неврозов, неврозоподобных состояний и психосоматических
заболеваний в эти периоды жизни, нарушения поведения у под-
ростков и многое другое делают некоторые методики и варианты
психотерапии для взрослых малоприемлемыми, малоэффективны-
ми или даже совсем неприемлемыми для детей и подростков. Все
это требует разработки адекватных возрасту, степени развитости,
полу и характеру заболевания «детских» и «подростковых» форм
и методов психотерапии.
Большие трудности представляет психотерапия родителей, при-
езжающих на курорт со своими больными детьми, хотя практика
показала, что психотерапевтическое лечение родителей повышает
эффективность лечения (общего и психотерапевтического) их де-
тей и что внедрение психотерапии и деонтологии в детских и
подростковых санаториях, несмотря на кратковременность пребы-
вания в них, ведет нс только к коррекции психопервпых отклоне-
ний, ио и к коррекции воспитательно-педагогического характера
(конечно, при подключении воспитательного состава этих здрав-
ниц). Однако эти и другие вопросы психотерапевтической службы
при лечении детей и подростков на курортах только начинают
разрабатываться и внедряться.
Намного более разработанной, хотя и требующей дальнейшего
разрешения, является проблема совершенствования психотерапев-
тической помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда. Почти
на всех курортах страны при крупных кардиологических здравни-
цах развернуты отделения реабилитации постинфарктных больных.
В штате таких отделений предусмотрена должность врача-психо-
терапевта. Претворяется в жизнь система этапного лечения по-
добных больных по принципу «стационар—санаторий—поликли-
ника». Практика показала необходимость полной взаимосвязи и
единства соматогенных, психологических и социальных реабили-
тационных мероприятий на всех этапах лечения подобных боль-
ных.
В последние годы наметилась тенденция ко все большему рас-
ширению семейного отдыха. Появляются целые санатории, пан-
сионаты, профилактории и дома отдыха или специальные корпуса
в здравницах для семейных пар (с детьми или без них). Это сразу
же подняло перед психотерапевтической службой на курорте це-
лый ряд актуальных вопросов, например, возможность внедрения
на курорте такой высокоэффективной области психотерапии, как
семейная психотерапия. Достаточно важным является вопрос пси-
хотерапии в комплексном лечении больных с половыми расстрой-
ствами в курортных условиях.
Л. Н. Гудкович (1968, 1974, и др.) осуществляет лечение этих
расстройств в курортной поликлинике Кисловодского курорта уже
давно и успешно. На других курортах к лечению даже психоген-
ных форм импотенции у мужчин и аноргазмии у женщин, сек-
606
суальной дисгармонии супругов психологического характера или
половых нарушений на фоне невроза относятся более чем сдер-
жанно. Среди ряда возражений в оказании сексологической помо-
щи больным на курорте были две основные — кратковременность
пребывания на курорте и отсутствие, невозможность привлечения
к лечению постоянного партнера (второго члена супружеской па-
ры). В настоящее время оба возражения постепенно снимаются с
повестки дня — разработаны методы комплексного психотерапев-
тического воздействия, которые даже за короткие курортные сроки
дают высокий эффект; кроме того, порой только одна рациональ-
ная психотерапия (несколько встреч больного с психотерапевтом)
уже может дать очень много; наконец, расширение семейного от-
дыха и лечения даст возможность при обращении за помощью по
сексуальным вопросам одногб из членов супружеской пары при-
влекать и второго ее члена.
На основании всего вышеизложенного психотерапию можно
рассматривать как один из наиболее весомых, рентабельных и
научно обоснованных резервов повышения эффективности лечения
и отдыха в снаторно-курортных условиях (В. Е. Рожнов, В. В. Пол-
торанов и др.).
В. Е. РОЖНОВ, Ю. Л. 1ЮКРОВСКИИ
ПСИХОТЕРАПИЯ В ДОМАХ ОТДЫХА
Со дня основания Советского государства Коммунистическая
партия и правительство неустанно уделяют внимание укреплению
здоровья трудящихся. В программе КПСС отмечено: «Социали-
стическое государство—единственное государство, которое берет
на себя заботу об охране и постоянном улучшении здоровья всего
населения».
Проблема охраны здоровья человека в настоящее время при-
обретает особую актуальность. Поэтому в решениях XXVI съезда
КПСС предусмотрено дальнейшее усиление работы советской ме-
дицины по предупреждению заболеваний населения, а также
всемерное развитие и совершенствование организации отдыха
трудящихся. /
Вот почему психотерапия со всеми ее методами все шире вне-
дряется в различные области человеческой деятельности для про-
филактики и при необходимости лечения последствий нервно-пси-
хического перенапряжения, а также совершенствования психофи-
зиологической адаптации и повышения психической культуры че-
ловека.
Специальные методы психомышечной регуляции применяются
в спорте (А. Т. Филатов, 1975, 1979; А. В. Алексеев, 1979), созданы
системы психологической производственной тренировки для рыба-
ков (В. Е. Рожнов, А. А. Репин, 1979), шахтеров (В. Е. Рожнов,
А. Т. Филатов, С. И. Табачников, 1983). В последние годы активно
667
пнедряются методы психотерапии, психопрофилактики, психогигие-
ны в санаторно-курортной системе.
Но все эти мероприятия еще не позволяют в достаточном
объеме охватить население психотерапевтической помощью, не все
возможности используются для предупреждения нервно-психиче-
ских расстройств.
Поэтому определенные задачи в этом направлении встали пе-
ред кабинетами психотерапии в домах отдыха. Первый кабинет
был организован и открыт в 1976 г. по инициативе С. А. Шалаева
в доме отдыха «Зеленый курган», а через некоторое время и в
доме отдыха «Монино» Московского территориального совета
профсоюзов по управлению курортами.
Домам отдыха с первых дней их основания отводилась опреде-
ленная роль в системе профилактических мероприятий. Оздорови-
тельную функцию в них определяют природные факторы (климат,
зеленый массив, водоемы), правильно организованный режим от-
дыха, физкультурная работа, четкое проведение культорганизато-
ром культурно-массовых мероприятии, доброжелательные отноше-
ния между обслуживающим персоналом и отдыхающими.
Официально в дома отдыха направляются практически здоро-
вые люди. Но по данным ряда авторов, в домах отдыха среди
здорового контингента имеются лица с функциональными рас-
стройствами нервной системы психогенного генеза, с соматически-
ми заболеваниями различной степени компенсации, нуждающиеся
во врачебном контроле и даже в лечении (И. Е. Данилов и др.,
1971; С. П. Мельничук и др., 1971). По нашим наблюдениям, в
доме отдыха «Зеленый круган» от 30 до 55% отдыхающих стра-
дали функциональными расстройствами нервной системы психо-
генного (реакции, неврозы) и соматогенного происхождения
(неврозоподобные состояния). Среди отдыхающих выявляются
лица с невротическими реакциями, у которых симптоматика мало
выражена.
Часть из них считает себя вполне здоровой, другие не знают,
к какому врачу обращаться, и успокаивают себя отсутствием
времени идти в поликлинику. Кратковременный отдых помогает
им улучшить состояние, но через некоторое время из-за продол-
жающихся психотравмирующих конфликтов в быту, на производ-
стве, в личной жизни, чрезмерной эмоциональной нагрузки, не-
умения правильно реагировать на стрессовые ситуации возвраща-
ются болезненные явления, которые без должного лечения пере-
ходят в невротическое состояние.
Работа кабинета психотерапии дома отдыха осуществляется
по четырем основным направлениям:
— санитарно-просветительная работа (пропаганда психогигие-
нических мероприятий, психопрофилактических знаний);
— учебно-воспитательная работа с сотрудниками дома отдыха по
деонтологии, этике и общей психотерапии;
— психотерапевтическое опосредование культурно-массовой рабо-
ты;
G6S
— оказание психотерапевтической помощи и обучение отдыхаю-'
щих приемам психомышечной регуляции.
Всю работу по психотерапии проводит врач-психотерапевт, по-
могает ему медицинская сестра, обученная психотерапевтической
тактике и психотерапевтическим методам.
Практика показывает, что врач-психотерапевт может охватить
в психотерапевтическом кабинете дома отдыха только 10—14%
всех отдыхающих. Однако нуждающихся в психотерапии или же-
лающих психопрофилактически освоить методы психической само-
регуляции значительно больше. Поэтому психотерапевт планирует
так свою работу, чтобы большая часть рабочего времени прихо-
дилась на внекабипетпую деятельность, куда входят проведение
лекций, бесед на психогигиенические темы, повышение общепсихо-
терапевтического и деоптологического уровня работы обслуживаю-
щего персонала, совместная работа с физоргом и с культоргани-
затором в правильном психотерапевтическом опосредовании спор-
тивных и культурно-массовых мероприятии.
В функции медицинской сестры входит регистрация отдыхаю-
щих, посещающих кабинет психотерапии, ведение журналов. Она
следит за порядком, обеспечивает работу радиоаппаратуры, помо-
гает врачу в проведении психотерапевтических методик и совмест-
но с ним участвует в учебно-воспитательной работе по привитию
общепсихотерапевтических и деонтологических навыков обслужи-
вающему персоналу.
Кабинет психотерапии в домах отдыха по планировке в основ-
ном соответствует такому же кабинету в санаторно-курортных
учреждениях. Для него рекомендуется отвести наиболее защищен-
ное от посторонних шумов помещение. Сам кабинет должен со-
стоять из
— кабинета для врача-психотерапевта с наличием рабочего
стола, 4—8 кресел, проигрывателя, магнитофона, шкафа для до-
кументации; пол желательно застелить мягким покрытием, для
регуляции дневного освещения повесить плотные шторы. Цветы,
картины с живописью, правильно расставленная мебель способ-
ствуют созданию уютной «домашней» обстановки, что позволяет
обеспечить оптимальный контакт врача с пациентом. Кабинет
предназначен для консультаций первичных отдыхающих, повтор-
ных приемов, проведения индивидуальных форм психотерапевти-
ческой помощи (рациональная и разъяснительная психотерапия,
гипнотерапия, а также проведение занятий с микрогруппой);
— аудитории для занятия с отдыхающими, которые в зависи-
мости от площади помещения могут быть оборудованы от 20 до
25 кресел. При невозможности выделить помещение для медицин-
ской сестры здесь же удобно расположить для нее место. Аудито-
рия радиофицируется, оснащается проекционным аппаратом,
экраном для показа слайдов, диафильмов. Интерьер должен быть
выдержан в спокойных приятных тонах для зрения (голубой, зе-
леный). Особый эффект «присутствия» на природе создают кра-
сочные фотообои с картинами моря, гор, леса и т. д. В аудитории
669
проводятся сеансы коллективной гипнотерапии, занятия по ауто-
генной тренировке, разъяснительная и рациональная психотерапия,
эмоционально-стрессовая психотерапия со средними и большими
группами.
Лекции и беседы со всеми отдыхающими, демонстрация лечеб-
ных и научно-популярных фильмов организуются в клубе дома
отдыха.
Вся работа кабинета психотерапии отражается в документа-
ции, которую ведет врач и медицинская сестра. Она состоит из
— журнала первичного учета, где указывается порядковый но-
мер (или дата) заезда, фамилия, имя, отчество отдыхающих, пред-
варительный диагноз;
— журнала учета посещаемости, в котором ведется учет посе-
щаемости занятий отдыхающими, в конце курса проставляется
общее количество сеансов;
— учетной карточки занимающегося. Она заводится на каж-
дого отдыхающего, посещавшего занятия в кабинете психотера-
пии. В нее заносятся паспортные данные, жалобы больного на
свое здоровье, цель посещения кабинета, динамика состояния по
мере прохождения курса психотерапии, осложнения, если они
были, количество проведенных индивидуальных консультаций,
психотерапевтических методов воздействия, клиническое состояние
отдыхающего в конце курса занятий, дополнительные методы
обследования, в конце — вывод о результате лечения и освоения
аутогенной тренировки;
— журнала внекабинетной работы психотерапевтического ка-
бинета, в котором отражается внекабинетная работа врача-психо-
терапевта и медицинской сестры кабинета. В нем ведется запись
о проведенных лекциях, беседах, конференциях с участием отды-
хающих, а также занятиях с обслуживающим персоналом по воп-
росам общей психотерапии, этике и деонтологии (какие темы
рассматривались, кто присутствовал, количество слушателей, дата
проведения занятия).
Журнал первичного приема и учетная карточка заполняются
врачом, а остальную документацию ведет медицинская сестра.
Помимо основной документации, желательно иметь книгу «Как
мне помогает аутогенная тренировка», где отдыхающие делятся
своими впечатлениями об усвоении психомышечной регуляции, о
лечебном эффекте, полученном ими за время занятий. В после-
дующем такие записи помогают вновь занимающимся укрепить
веру в занятия аутогенной тренировки, поверить в свои силы. Для
лучшего контроля за освоением аутогенной тренировки, своего
состояния отдыхающим рекомендуется заводить дневники-самоот-
четы, в которых они в произвольной форме отмечают, какие упраж-
нения получились, какие ощущения испытывали во время занятия
в кабинете и при самостоятельной тренировке. Такие дневники
обрабатываются врачом, общие ошибки обсуждаются в группе,
частные — при индивидуальных беседах.
Работа кабинета психотерапии строится с учетом выполнения
670
всех оздоровительных мероприятий в доме отдыха. Проводить
занятия с отдыхающими лучше в первой половине дня, при необ-
ходимости (экскурсии, походы и т. д.) часы занятий могут менять-
ся. Лекции, беседы, демонстрации фильмов с согласованием работы
культорганизаторов проводятся в вечернее время.
Большое внимание во внекабинетиой деятельности уделяется
санитарно-просветительной работе с охватом всех отдыхающих в
доме отдыха. Основная задача ее — научить отдыхающих сохра-
нять и укреплять свое здоровье.
Врачом-психотерапевтом на каждый заезд разрабатывается
определенный цикл лекций. В его тематику включаются основные
вопросы по психогигиене, психопрофилактике. При этом учиты-
вается контингент отдыхающих, их интересы, возраст, уровень об-
разования. Общие для всех лекции могут быть следующие: «Тай-
ны психики», «Гипноз в медицине», «Познай себя», «О культуре
обшепия», где отражаются сущность неврозов, причины их воз-
никновения, проблемы психофизиологической адаптации и пути
избавления от болезненных состояний.
Для молодых людей лекции и беседы имеют свою определен-
ную направленность. Наряду с общей тематикой им предлагаются
лекции, беседы о психогигиене половой жизни (сексуальных нев-
розах), проблемах психологической совместимости, о детских
неврозах; для отдыхающих среднего возраста —о семейных конф-
ликтах между родителями и детьми, о психогигиене юношей, ги-
гиене рационального питания, физической активности и здоровья.
Отдыхающих пожилого возраста интересуют темы о психофизиче-
ских возможностях стареющего организма, о «пенсионных» нев-
розах и способах их предупреждения, психогигиене активной
старости (А. П. Бобров, Г. И. Кидуш, 1979).
Особое внимание уделяется проблеме борьбы с курением и ал-
коголизмом. Практика показывает, что лица, имеющие пристра-
стие к спиртным напиткам, курению, неохотно идут на лекции,
беседы, где врач рассказывает о последствиях таких вредных
привычек. Поэтому для привлечения большего числа отдыхающих
целесообразно не давать открыто темы о вреде алкоголя, курения,
а включать их в лекции с общей тематикой. Хорошую помощь в
антиалкогольной пропаганде оказывает кино. План лекций согла-
суется с работой киномеханика дома отдыха, который в кино-
прокате подбирает специальные фильмы. После выступления вра-
ча отдыхающие просматривают кинокартины о вреде алкоголизма,
некоторые впервые видят себя со стороны, чувствуют упреки,
осуждения со стороны общественности, семьи (косвенная психоте-
рапия), что заставляет задуматься им о своих влечениях и их
последствиях.
Лекции, беседы проводятся с максимальной активизацией слу-
шателей, для чего собираются вопросы отдыхающих по интере-
сующим темам. Врач-психотерапевт связывает их со своим
выступлением, по ходу лекции сам задает вопросы слушателям, и
возникает тесный контакт врач — аудитория.
671
В план санитарно-просветительной работы включаются темы
но пропаганде естественнонаучных знаний, достижений советской
медицины, и, опираясь на них, проводится разъяснительная ра-
бота по борьбе с предрассудками, суевериями, знахарством. Повы-
шению общих гигиенических, а также психогигиенических знаний
среди отдыхающих может способствовать библиотека дома отдыха.
По определенной тематике подбирается научно-популярная и ху-
дожественная литература с последующей рекомендацией ее отды-
хающим? Обсуждения, дискуссии по поводу прочитанной литера-
туры помогают глубже раскрыть личностные особенности отды-
хающего, иерархию его психологических ценностей. На примерах
литературных героев воспитывается правильное понимание создав-
шейся жизненной ситуации, изменяются зафиксированные патоло-
гические установки, создается положительный настрой на актив-
ную борьбу за свое здоровье.
Внекабинетная работа психотерапевтической службы распро-
страняется на обслуживающий персонал. Она способствует созда-
нию здорового климата во всех звеньях службы дома отдыха.
Правильное понимание персоналом своих профессиональных обя-
занностей, своей роли в создании охранительно-восстановитель-
ного режима в доме отдыха помогает исключить дополнительные
психотравмирующие ситуации, ятрогению и косвенно усилить част-
ные психотерапевтические методики, применяемые непосредственно
в кабинете психотерапии. С этой целью с персоналом проводится
учебно-воспитательная работа по вопросам деонтологии, этики и
общей психотерапии.
Деонтология включает в себя понятие как науки о профессио-
нальном поведении человека, направленной на максимальное по-
вышение полезности от его труда. Понятие деонтологии тесно
связано с понятием этики как учения о морали, системе норм
нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению к
обществу, друг к другу. Сотрудники дома отдыха должны со всей
ответственностью выполнять свой профессиональный долг, быть
внимательными, заботливыми, создавать все условия для прият-
ного отдыха трудящихся. Учитывая особенности каждой службы,
занятия с ними проводятся дифференцированно.
Первая встреча отдыхающих с персоналом происходит в ре-
гистратуре дома отдыха. От нее зависит психологический настрой
на весь период отдыха. Регистраторы должны быть приветливыми,
спокойно и доходчиво отвечать на вопросы, быстро и правильно
оформлять журналы регистрации, распределять приехавших по
комнатам, корпусам. Хорошая информация в регистратуре в виде
объявлений, красочных схем, альбомов дает возможность отды-
хающим лучше ориентироваться.
На занятиях с регистраторами уместно рассмотреть предложе-
ния, сделанные отдыхающими, найти пути по удовлетворению их
пожеланий. Врач-психотерапевт популярно знакомит регистраторов
с клиническими проявлениями невротических расстройств, подчерки-
вая, что некоторые приезжие могут испытывать повышенную раздра-
672
жительность, вспыльчивость, быть несдержанными, воспитывает
у персонала определенную выдержку и такт.
На занятиях с официантами, рабочими пищеблока особое вни-
мание уделяется культуре обслуживания отдыхающих в момент
приема пищи. Хорошее санитарное состояние, чистые столы, пра-
вильная сервировка, опрятный вид сотрудников создают приятные
условия для приема пищи.
В практике нередки случаи, когда отдыхающие выдвигают в
отношении питания требования, зачастую не соответствующие ле-
чебной диете. Назревающий конфликт в этих случаях в значи-
тельной мере зависит от сотрудников, которые часто не только не
умеют правильно о.тветить, разрядить обстановку, но и своим
поведением способствуют ее обострению. Вежливость, сдержан-
ность, умение владеть собой, правильно ответить вне зависимости
от своего состояния, настроения помогают снять напряженность,
сохранить доброжелательный психологический климат.
Для выработки таких качеств проводятся специальные занятия,
где в непринужденной обстановке даются советы, как встречать
отдыхающих, вести себя при беседе с ними, сохранять свои пси-
хические. и физические силы в течение рабочего дня, а также при-
водятся примеры конфликтных ситуаций с последующим полным
их разбором. Разбор не носит назидательный характер, в нем
участвуют все занимающиеся. Каждый из них высказывает свое
мнение, объясняет, как бы вел себя в данной ситуации. Занятия
приобретают форму деловой игры. В заключение проводится мик-
роаутотреиинг с изучением упражнений, направленных на снятие
нервно-мышечного напряжения (расслабление мышц тела, ощу-
щение тепла, регуляция дыхания). В таком же плане проводятся
занятия с нянечками корпусов, рабочими подсобного хозяйства.
Раз в квартал организуются общие занятия со всем персоналом
дома отдыха.
Врач-психотерапевт совместно с дирекцией анализирует работу
коллектива, разбирает конфликты, жалобы, определяет пути иско-
ренения недостатков в работе. Затем в общедоступной форме зна-
комит с клиникой невротических реакций, вариантами характеро-
логических типов людей, объясняет функции кабинета психотера-
пии, знакомит с проделанной работой, дает основы общей психо-
терапии, под которой понимают весь комплекс психических факто-
ров воздействия на отдыхающих. Сюда входят охранительный
режим, общая атмосфера, окружающая отдыхающих, четкая орга-
низация культурно-массовой работы.
Психотерапевтическое опосредование культурно-массовой рабо-
ты заключается в том, что проводимые мероприятия косвенно или
прямо усиливаются элементами психотерапевтического воздейст-
вия.
Под наблюдением врача инструктор физкультуры проводит за-
нятия по психофизической зарядке, где на первом этапе подробно
объясняет, какие положительные изменения происходят в сис-
темах организма под действием физических упражнений. Затем
43—4590
673
отдыхающие выполняют комплекс упражнений, сопровождающийся
лпушеиисм физорга об улучшении самочувствия. Заключительный
этап — отработка элементов мышечной релаксации. Культоргани-
затор, проводя экскурсии, опосредует их ненавязчивым внушением
о благоприятном воздействии природы на человека, учит чувство-
вать ее, получать от общения с ней радость (саногенное эмоцио-
нально-стрессовое воздействие). В зависимости от контингента
отдыхающих, их возраста, интересов врач-психотерапевт помогает
киномеханику дома отдыха составить тематический план показа
фильмов.
Непосредственная работа в психотерапевтическом кабинете
заключается в проведении специальных психотерапевтических ме-
тодик среди отдыхающих. Как в санаторно-курортной практике
(В. Е. Рожнов, Я. И.' Бараш, 1979, и др.), так и в домах отдыха
можно широко применять рациональную и разъяснительную пси-
хотерапию, гипнотерапию, эмоционально-стрессовую психотера-
пию, аутогенную тренировку и т. п.
Проводя занятия, врач-психотерапевт сталкивается с некото-
рыми особенностями, которые необходимо постоянно учитывать и
которые существенным образом влияют на построение всей сис-
темы комплексной психотерапии. Эти особенности сводятся к
следующему:
— продолжительность одного заезда в доме отдыха составляет
12 дней, что ограничивает проведение специальной психотера-
пии строгим лимитом времени;
— в психотерапевтическом кабинете могут посещать занятия как
совершенно здоровые отдыхающие для освоения психомышеч-
ной регуляции с чисто профилактической целью, так и лица с
функциональными невротическими расстройствами;.
— психотерапия проводится на фоне общих оздоровительных ме-
роприятий дома отдыха.
Система психотерапевтических занятий строится с учетОхМ по-
сещения их отдыхающими в точение 10 дней (из 12 дней заезда
исключается первый день и один день приходится на выходной).
Время для проведения специальной психотерапии желательно от-
водить в первой половине дня, но учитывая особенности работы
дома отдыха, для лучшей организации психотерапевтической
помощи врач-психотерапевт может самостоятельно распределять
время на проведение занятий в кабинете и на внекабинетную
работу.
В первый день заезда врач принимает участие в осмотре при-
бывших отдыхающих и путем опроса предварительно выявляет
лиц, нуждающихся в специальной психотерапии. На встрече отды-
хающих с администрацией дома отдыха он в своем выступлении
дает информацию о работе психотерапевтического кабинета, о
значении психогигиены, психопрофилактики и психотерапии в
предупреждении и лечении невротических расстройств, а также
уделяет внимание на активную роль самих отдыхающих в процес-
се оздоровительных мероприятий, проводимых в доме отдыха
674
(психологический настрой), что позволяет привлекать новых отды-
хающих на занятия в психотерапевтическом кабинете.
При первичном приеме в кабинете психотерапии необходимо
путем собеседования, сбора анамнеза определить, показаны ли
отдыхающему частные методы психотерапии, распределить по
группам и назначить время занятий. Учитывая, что основной ме-
тодикой в общем психотерапевтическом комплексе служит ауто-
генная тренировка, то относительными противопоказаниями к за-
нятиям в кабинете психотерапии являются
— наличие в анамнезе тяжелой травмы головы с последую-
щими обморочными состояниями, припадками, гиперкинезами;
— выраженная гипотония;
— лица, страдающие психическими заболеваниями с параноид-
ной симптоматикой, а также со сниженным интеллектом, ослаб-
ленным вниманием.
Если специальная психотерапия не показана, то, соблюдая
такт, врач проводит беседу с отдыхающим и предлагает ему сов-
местно с другими оздоровительными мероприятиями прослушать
цикл лекций, бесед по психогигиене и психопрофилактике в клубе
дома отдыха.
Учитывая нагрузку врача-психотерапевта, рекомендуется фор-
мировать две группы с численностью каждая от 20 до 25 чел.
Группы бывают закрытые (набор осуществляется в первые два
дня), гетерогенные (как здоровые отдыхающие, так и с различ-
ными неврогенными расстройствами), смешанные. Формируются
группы по возрастному признаку. Практика показывает, что груп-
па с близким возрастным составом имеет определенные общие
интересы, взгляды на жизнь, общность переживаний (эмоцио-
нальные связи по С. С. Либиху), способствующие улучшению кон-
тактов и взаимопонимания между отдыхающими. Поэтому в пер-
вую группу входят отдыхающие 18—45 лет, во вторую — от 46 лет
и старше. Продолжительность занятий 60—90 мин.
Занятия проводятся коллективно-групповым методом и состоят
из ряда психотерапевтических методик, которые при правильном
сочетании дополняют друг друга и дают хороший лечебно-профи-
лактический эффект.
Рациональная и разъяснительная психотерапия применяется в
доме отдыха как в плане общей психотерапии, так и специальной.
С каждым годом количество научно-популярной и специальной
медицинской литературы в нашей стране возрастает, возрастает и
число их читающих; радио и телевидение постоянно знакомят насе-
ление с проблемой заболеваемости, профилактикой болезней. Не-
допонимание сущности полученной информации, смешивание ее с
житейскими понятиями, с услышанным «на стороне», с получен-
ными «сенсационными» сообщениями о новых суперметодах диаг-
ностики и лечения способствуют появлению у многих людей лож-
ных представлений, понятий и умозаключений по поводу своих
болезненных состояний. Это приводит часто к переоценке или не-
дооценке болезни, несерьезному подходу к лечению. Так, у неко-
3* 675
торых отдыхающих выявлялись невротические реакции, которые
не фиксировались ими, и этим реакциям не уделялось должного
внимания, что в дальнейшем способствовало переходу их в выра-
женные болезненные состояния.
В таких случаях применяется разъяснительная психотерапия,
которая путем психологической коррекции позволяет исправить
ложные суждения и правильно понять больному особенность своего
состояния. В случае несогласия пациента с доводами врача при-
меняется рациональная психотерапия, которая с помощью логиче-
ских приемов должна изменить убеждения больного. Помимо логи-
ческого воздействия, рациональная психотерапия включает внуше-
ние, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности,
дидактические и риторические приемы (Д. В. Панков, 1979).
Рациональная и разъяснительная психотерапия вне кабинета осу-
ществляется проведением лекций, бесед, конференций среди отды-
хающих и входит в санитарно-просветительную работу, о которой
говорилось выше. В рамках же специальной психотерапии на заня-
тиях участники групп знакомятся с закономерностью и динамикой
развития невротических реакций, неврозов, причинами их возник-
новения, симптомами болезни, способами их преодоления. При
этом врач постоянно нацеливает больных на активность в преодо-
лении болезненного состояния.
На первых занятиях, когда еще в группе не создан определен-
ный климат отношений среди участников, рациональная психоте-
рапия проводится по разработанному плану. В дальнейшем она
должна быть более гибкой, сочетать в себе программу, намечен-
ную врачом с включениями тех вопросов и обсуждением тех
проблем, которые волнуют участников занятий. В группе со вре-
менем возникает определенная атмосфера отношений. От врач?-
гкнхотерапевта зависит, как быстро он сможет объединить группу,
создать атмосферу дружеских отношений, доверия и симпатии
участников друг к другу. Поэтому занятия проводятся не формаль-
но, а эмоционально, вдохновенно, что позволяет занимающимся
чувствовать себя раскрепощенно, быстрее становиться соучастни-
ком обсуждений, работы группы.
Для убедительности и наглядности своих высказываний врач
приводит примеры из обыденной жизни, просит выступить тех от-
дыхающих, которые в прошлом уже занимались в таких психоте-
рапевтических кабинетах (чаще они становятся положительными
лидерами), зачитывает письма бывших пациентов, знакомит со
сделанными записями в книге «Как мне помогает аутогенная
тренировка» и т. п. Обсуждаются конфликтные ситуации, возник-
шие в доме отдыха между отдыхающими, отдыхающими и сот-
рудниками. В дискуссиях каждый участник высказывает свое мне-
ние по поводу создавшейся ситуации, свое отношение к ней, спо-
собы реагирования на нее. В результате четче выявляются лич-
ностные особенности занимающихся, определяется склонность к
невротическому реагированию, что позволяет врачу с помощью
других участников проводить коррекцию «невротического реагиро-
676
вания», создавать новую ориентацию. В рациональной психотера-
пии используются приемы и методы «психотерапевтического зер-
кала», «коррекции масштаба переживания» (С. С. Либих, 1967),
«анонимное обсуждение» (Н. В. Иванов, 1966). Такие приемы
помогают значительно активизировать занимающихся, усилить как
влияние врача, так и влияние их друг на друга.
Групповая рациональная психотерапия сочетается с индиви-
дуальной, которая позволяет более тонко подойти к каждому
пациенту. В индивидуальных беседах глубже изучаются анамнез
жизни и болезни, личностные установки, ценности, определяется
глубина переживаний больного по поводу своего состояния, его
суждения, представления и умозаключения, связанные с травми-
рующей ситуацией, болезнью. Врач путем дидактики, внушения,
убеждения перестраивает систему взглядов и представлений боль-
ного к своему состоянию, корригирует личностную реакцию на
создавшуюся ситуацию и болезнь, помогает выработать «положи-
тельную психологическую защиту» (Ф. В. Вассин, В. Е. Рожнов,
М. А. Рожнова, 1979). Интересные вопросы, поднятые во время
беседы, могут переноситься на обсуждение в группу. Для индиви-
дуальных бесед выделяется специально отведенное время, лучше
после коллективной психотерапии, когда у занимающихся в груп-
пе появляются вопросы, носящие личный характер.
Гипнотерапия в домах отдыха применяется в тех случаях,
когда у отдыхающих выражен астенический синдром, определяются
истерические моносимптомы, а также для снятия нервно-
психического напряжения, улучшения общего фона настроения.
Лечебный гипноз проводится как индивидуальными сеансами, так
и коллективными.
Из существующих методик проведения гипнотерапии в условиях
домов отдыха показаны короткие сеансы продолжительностью
15—20 мин и удлиненные сеансы по В. Е. Рожнову продолжи-
тельностью 1 —1,5 ч. Удлиненные сеансы удобно проводить после
обеда, врач погружает отдыхающих в гипнотический сон на 1—*
1,5 ч и через определенный промежуток времени, углубляя гипно-
тическое состояние, дает лечебное внушение. В последующем, при
необходимости, через 2—3 занятия можно использовать магнито-
фонные записи. В этом случае воспроизводится магнитофонная
запись лечебного гипноза, начитанная голосом врача. Сеанс про-
ходит под наблюдением медицинской сестры и периодическим
контролем врача. Лечебный эффект сеансов гипнотерапии усили-
вается, если они сопровождаются хорошо подобранными музы-
кальными произведениями. Стрессовое воздействие музыки в та-
ких случаях способствует быстрому снятию нервного напряжения,
улучшению настроения, эмоциональному оживлению1.
Перед началом курса гипнотерапии в индивидуальных беседах
1 Системы взяимогютеицирующего синергизма сознания и бессознательного как
носителя эмоциональной заряженности психических переживаний здесь выступают
во всеоружии своих активирующих, саногенных возможное ген.
677
или в групповой психотерапии подробно объясняется сущность
гипноза, ощущения, которые могут испытывать гипнотизируемые,
а главное подчеркивается безвредность этого метода и его эффек-
тивность, независимо от глубины погружения в гипнотическое
состояние. При необходимости проводятся пробы на внушаемость,
которые хорошо и давно описаны. Это пробы с маятником, про-
бирками, с падением назад и вперед, сцеплением кистей рук и
т. п. После проведенного сеанса врач производит опрос каждого
занимающегося для выяснения состояния, возникшего во время
гипнотизации, и при неправильном его суждении делает коррек-
цию.
Гипнотизацию проводят обычно воздействием словесного вну-
шения на слуховой анализатор. Желательно, чтобы в словесных
формулировках содержались фразы, применяемые на занятиях
аутогенной тренировки, например: «...Ваши руки тяжелеют..., чув-
ствуется приятная тяжесть в ногах. Все мышцы тела расслабля-
ются. Начинают теплеть руки, тепло окутывает туловище... теплеют
ноги..., дыхание ровное, спокойное... и т. д.». Реализация формул
внушения в ощущении в гипнотическом состоянии способствует
лучшему освоению их при самовнушении на занятиях аутогенной
тренировки. Гипнотическое усыпление ускоряется при сочетании
словесного внушения со звуком метронома или фиксации взора на
лампочку-миньон, дающую силуэт пламени горящей свечи. На
индивидуальных сеансах со словесным внушением используются
приемы фиксации взора на блестящих предметах, фасцинации
пассы.
Среди частных методик психотерапии, применяемых в условиях
дома отдыха, особую роль приобретает эмоционально-стрессовая
психотерапия. Этот метод понимается как специальная система
психотерапевтических воздействий, приводящая к благотворному
саногенному эмоциональному стрессу. Гапе Сслье, создавший в
середине XX века учение о стрессе — «общем адаптационном синд-
роме», отмечает зависимость жизнедеятельности от стресса, ука-
зывая на невозможность жизни без стресса, если только он не
несет вредоносного начала (дистресса).
В конце 50-х годов В. Е. Рожнов предложил использовать эмо-
циональный стресс как результат психотерапевтического воздей-
ствия в методике коллективной эмоционально-стрессовой гипноте-
рапии больных алкоголизмом. Этим было положено начало кон-
цепции эмоционально-стрессовой психотерапии, в основе которой
лежит принцип: обоснованно использовать вызванное психотера-
певтически «защитно-благотворное душевно-телесное напряжение»,
то есть эмоциональный стресс. При этом стресс при его умелом
использовании оказывает на личность больного стимуляционно-
активирующее воздействие и тем самым определяет психотерапев-
тический эффект.
В качестве средств психотерапевтического воздействия могут
выступать различные виды деятельности, имеющие высокую эмо-
циональную окраску. Выбор зависит от склонности человека. Так,
678
терапия общения с природой может широко применяться в домах
отдыха, которые чаше расположены в живописных местах. Сама
природа благоприятно влияет на человека, делает его спокойнее,
дает ощущение радости, счастья. Сближению с природой, эмоцио-
нальному наслаждению ею помогают разборы при коллективной
психотерапии наиболее занимательных уголков природы, окру-
жающих дом отдыха, показ слайдов с видами природы, картин
художников-живописцев, зачитывание описания природы в худо-
жественной литературе. Чувства к природе пробуждаются и уси-
ливаются при ее наиболее полном познании. Разбор трав, цветов,
наблюдение за жизпыо насекомых, животных помогают сблизить-
ся с природой, глубже узнать ее.
Эмоциональное воздействие осуществляется и через лечебное
творчество, то есть процесс деятельности, в котором человек пере-
дает другим свои мысли, чувства, переживания. Такая передача
осуществляется через научное и художественное самовыражение.
На психотерапевтических занятиях необходимо помочь отдыхаю-
щему найти свои творческие интересы, в которых он может наи-
более полно выразить себя. Можно советовать самостоятельно за-
ниматься художественным фотографированием, рисованием, про-
бовать писать рассказы, стихи и т. п. От врача требуется тонко и
умело поддерживать эмоциональный настрои, возникший от пер-
вых удач.
В определенной степени скорригировать систему ценностей
ориентации личности, изменить отношения к создавшейся ситуа-
ции, отвлечь от конфликтов помогает терапия общения с искусст-
вом (эстетотерапия). Сущность эететотерапии заключается в том,
чтобы больной нашел душевпо-эмоциопалыюс созвучие в искусст-
ве, чтобы он, обратясь в ту или иную область искусства, мог эмо-
ционально увлечься ею, духовно совершенствоваться, сформиро-
вать свою самостоятельность.
Аутогенная тренировка (АТ) как активный метод психотерапии
широко применяется в клинике, воздействуя в одних случаях на
патогенетическом уровне (психогенные функциональные расстрой-
ства), в других — на синдромологическом (певрозоподобные рас-
стройства соматогенной, органической патологии). Классическая
методика И. Шульца в своем первозданном виде в настоящее
время используется редко. В целях широкой универсализации
были разработаны и предложены различные ее модификации,
варианты (М. С. Лебединский и Т, Л. Бортник, 1965; G. Klumbies,
1965; К. И. Мировский и А. Н. Шогам, 1965; И. М. Перекрестов,
1966; А. М. Свядощ и А. С. Ромен, 1966, и др.).
В последнее время аутогенная тренировка стала широко при-
меняться в области психогигиены и психопрофилактики. В психо-
гигиеническом и психопрофилактическом аспекте она находит свое
применение на производстве, в угольной промышленности (В. Е.
Рожнов, А. Т. Филатов, С. И. Табачников, 1983), среди профессий,
связанных с частыми экстремальными ситуациями — при подго-
товке летного состава, космонавтов, операторов (В. Е. Рожнов,
679
JI. II. Гримак, Л. С. Хачатурьянц, А. А. Рагулин, 1971; В. С. Лукья-
нов, М. М. Решетников, 1978) и т. п. Для ускорения освоения ауто-
тренинга и повышения терапевтической эффективности некоторые
авторы рекомендуют проводить его на фоне музыкального сопро-
вождения (Г. С. Беляев, А. А. Мажибиц, 1970; О. Л. Брусиловский,
1974), сочетать аутотренинг с гипнозом и самогипнозом (Я. Р. Га-
суль, 1966; Е. Kretschmer, 1949; Н. Chorda, 1972), гетеротрснинг и
аутотренинг — с приемами сенсорной репродукции и сюжетного
воображения (А. Г. Панов, Г. С. Беляев, В. С. Лобзин, И. А. Ко-
пылова, 1980), с эстетотерапией (В. Е. Рожнов, А. В. Свешников,
1979), использовать обратную связь (В. Е. Рожнов, А. С. Слуцкий,
1979), а также запись аутогенной тренировки на специальных плас-
тинках (В. Е. Рожнов, А. Т. Филатов, С. И. Табачников, 1983, и
др.). Эти приемы используются при проведении занятий аутоген-
ной тренировкой в домах отдыха.
Аутогенная тренировка в учреждениях отдыха применяется в
общем комплексе психотерапии и является одной из ведущих ме-
тодик, так как она одновременно решает терапевтические, психо-
гигиенические и психонрофилактические задачи с максимальной
активизацией отдыхающих. В свою очередь проведение этой мето-
дики в домах отдыха имеет свои трудности, связанные в основном
с коротким сроком отдыха (12 дней), резким контрастом занимаю-
щихся в группах как по причинам, приведшим их на эти занятия,
так и конечным целям. Практика применения аутогенной трени-
ровки в санаторно-курортных учреждениях с упрощенными вариан-
тами для ускорения освоения курса упражнений устраняет главное
свойство этой методики — активирующее. Учитывая выше описан-
ные затруднения и ставя задачу найти оптимальный вариант ауто-
генной тренировки, при котором ускоренные приемы освоения кур-
са упражнений не уменьшали ее активирующих свойств и в то же
время были применимы для всех занимающихся, мы на основании
практического опыта разработали ступенчатый эмоционально-стрес-
совый вариант аутогенной тренировки.
В ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант аутогенной
тренировки вошли приемы гетеро- и аутосуггестии, сочетающиеся
с сенсорным представлением, сюжетного воображения — с эмо-
ционально-насыщенными образами, сюжетной функциональной тре-
нировки— с самоубеждением и самовоспитанием, музыкальным
воздействием.
Каждое занятие по аутогенной тренировке условно разделяется
на пять этапов.
I — информативный. Объясняются основные физиологические
механизмы психомышечной саморегуляции, приемы, помогающие
ускорить усвоение упражнений, даются советы, как правильно
применять эту методику при невротических расстройствах, регу-
лировать деятельность внутренних органов, улучшать сон, контро-
лировать свое эмоциональное состояние, применять приемы АТ с
психогигиенической и психопрофилактической целью.
II — аутогенное погружение. Освоение упражнений по И. Шуль-
680
цу с включением расслабления мышц лица — «маска релаксации».
Формулы внушения адресуются непосредственно к частям тела с
вызыванием образов ощущения (сенсорная репродукция). На
первых занятиях формулы внушения даются расширенными, начи-
наются с желания получить те или иные ощущения и заканчи-
ваются утвердительной фразой. По мере освоения упражнений
формулы сокращаются.
III—целевое (лечебное) внушение. На фоне аутогенного по-
гружения занимающиеся приступают к целевому внушению, само-
воздействию (лечебные формулы внушения подбираются врачом
во время индивидуальных занятий).
IV — сюжетное воображение. Направлено на создание стойкого
эмоционального эффекта путем воображения, представления кар-
тины природы и вживания в созданный сюжет. В последующем для
коррекции эмоционального состояния применяется функциональная
тренировка.
V — выход в бодрость. Повторение формул внушения сочетает-
ся с физическими упражнениями — сгибанием и разгибанием рук
в локтевых суставах, потягиванием. На этом занятие заканчи-
вается.
В ступенчатом варианте АТ для лучшего получения внушаемых
ощущений при освоении упражнений, создания прочной рефлектор-
ной связи применяется сочетание гетеросуггестии (непосредствен-
ное воздействие врача) и аутосуггестии (самовнушение, самопри-
каз). На первых шести занятиях для активизации занимающихся
относительная доля гетеросуггестивного воздействия уменьшается,
а аутосуггестивного — увеличивается. Так, на первом занятии фор-
мулы самовнушения всех упражнений произносятся врачом, тре-
нирующиеся мысленно повторяют их. При этом особое внимание
уделяется первым двум упражнениям (расслабление и тепло в
руках и ногах), они же отрабатываются на самостоятельных тре-
нировках (домашнее задание).
На втором занятии отдыхающие проходят первые два упраж-
нения самостоятельно, с третьего упражнения внушение проводит-
ся повторением формул за врачом. Домашнее задание — отработ-
ка первых трех упражнений, которые самостоятельно выполняются
на третьем занятии и т. д. Таким образом, выполнение всех упраж-
нений и этапов занятия осуществляется одномоментно в продол-
жении курса АТ. Начиная с шестого занятия, упражнения по пси-
хомышечной регуляции выполняются без активного воздействия
врача. Последовательность перехода от гетеросуггестии к аутосуг-
гестии для различных упражнений показана на графике (рис. 19).
Сюжетное воображение ставит своей целью получение заранее
планированных зрительных образов, моделирование настроения.
Мы несколько перестроили этап занятий по сюжетному воображе-
нию, предлагаемый ленинградскими авторами (А. Г. Панов и др.,
1980). С первых занятий сюжетное воображение дается не по
ассоциативной цепочке, а сразу в развернутом плане. Предвари-
тельно обсуждается, какой вид природы, какое время года будут
681
представлять отдыхающие. Для усиления положительного эмоцио-
нального настроя, переживания перед аутогенным погружением
просматриваются слайды с природой, обсуждаются красивые мес-
та, окружающие дом отдыха, с помощью врача и высказываний
занимающихся создается атмосфера душевно-чувственного вос-
приятия данного сюжета. На первых двух-трех занятиях врач дик-
тует развертку сюжетного воображения, в последующем это де-
лается самостоятельно отдыхающими.
V Выход в
бодрость
IV Сюжетное
воображение
Гетеросуггестия
HI Целевое
внушение
•Д Аутогенное
погружение
| Разъяснительная j
психотерапия
/информативный этап/
« , ч. »- « j . * « — —>—
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Занятия
Рис. 19.
Эмоционально-стрессовый саногенный эффект значительно уси-
ливается музыкальным сопровождением. Подбор музыкальных
произведений должен быть тщательным, желательно к определен-
ным сюжетам иметь несколько серий музыкальных программ. На
фоне сюжетного воображения осуществляется сюжетная функцио-
нальная тренировка, которая проводится после освоения первых
упражнений и получения относительно устойчивых зрительных
образов (примерно с 6—7-го занятия). В момент аутогенного по-
гружения дается задание представить ситуацию, создающую отри-
цательно-эмоциональный настрой. Предварительно с каждым уча-
стником индивидуально обговаривается предполагаемая ситуация.
Моделируя такую ситуацию, занимающийся в полсилы напрягает
мышцы рук, ног, задерживает дыхание и начинает чувствовать
внутреннюю напряженность. На «высоте» такого состояния мыс-
ленно произносятся слова «стоп» и осуществляются сброс мышеч-
682
ного напряжения, регуляция дыхания путем глубокого вдоха и
выдоха и достижения первоначального состояния аутогенного по-
гружения. Одновременно создается нужный психологический на-
строй путем самоубеждения, самовоспитания, самоутверждения.
Возникший условиорефлекторный механизм на слово «стоп» с по-
следующей релаксацией и внутренней уравновешенностью сраба-
тывает, как показала практика, и в активном состоянии, что поз-
воляет использовать этот прием в различных житейских трудностях,
при невротических состояниях с фобическими компонентами и т. д.
Каждый отдыхающий, вне зависимости от целей и задач, про-
ходит все упражнения по АТ. Но на индивидуальных беседах врач
предлагает обратить большее внимание на те упражнения, кото-
рые необходимы занимающимся в данный момент. Поэтому мы не
ставим условие, чтобы участники занятий полностью овладели
всеми упражнениями. С психогигиенической и психопрофилактиче-
ской целью достаточно освоить первые два упражнения и сюжет-
ное воображение.
Приводим примерный план-схему проведения лечебно-профи-
лактических занятий по АТ в доме отдыха.
1-е занятие.
а) вводное. Даются краткие сведения по АТ, рассказывается о
сущности упражнений, их значении для повышения нервно-пси-
хической устойчивости;
б) АТ — повторение формул самовнушения шести упражнений, це-
левое (лечебное) внушение, сюжетное воображение и выход в
бодрость проводятся под непосредственным воздействием врача;
в) домашнее задание — освоить первые два упражнения.
2-е занятие.
а) разъяснение основных физиологических механизмов психомы-
шечной саморегуляции, влияние АТ на физиологические про-
цессы;
б) АТ — самостоятельное внушение (аутосуггестия) по первым
двум упражнениям с последующим выполнением остальных уп-
ражнений, целевое (лечебное) внушение, сюжетное воображе-
ние, выход в бодрость под непосредственным воздействием
врача;
в) домашнее задание — освоить третье и повторить первые два
упражнения.
3-е занятие.
а) разъяснительная психотерапия. Тема «Лечебное свойство сло-
ва»;
б) АТ — самостоятельное внушение (аутосуггестия)’ по первым
трем упражнениям, начиная с четвертого, выполнение упраж-
нения под непосредственным воздействием врача;
в) домашнее задание — освоить четвертое и повторить первые три
упражнения.
4-е занятие.
разъяснительная психотерапия. Тема «Сущность неврозов и их
профилактика»;
683
6) AT—самостоятельное внушение (аутосуггестия) по первым
четырем упражнениям. Последующие осваиваются с помощью
врача. Целевое (лечебное) внушение, начиная с этого занятия,
проводится отдыхающими самостоятельно;
в) домашнее задание — освоение пяти упражнений с целевым (ле-
чебным) внушением, сюжетным воображением и выходом в
бодрость.
5-е занятие.
а) разъяснительная психотерапия. Тема «Как реагировать на
стрессовую ситуацию»;
б) АТ — самостоятельное внушение (аутосуггестия) по пяти уп-
ражнениям с целевым (лечебным) внушением. Шестое упраж-
нение, сюжетное воображение и выход в бодрость выполняются
под непосредственным воздействием врача;
в) домашнее задание — самостоятельная тренировка комплекса
АТ.
6-е занятие.
а) разъяснительная психотерапия. Тема «Как бороться с наруше-
нием сна?»;
6) АТ — выполнение комплекса АТ под наблюдением врача;
в) домашнее задание — выполнение упражнений комплекса АТ.
7-е, 8-е и 9-е занятия.
а) разъяснительная психотерапия. Тема «О вреде бесконтрольного
самолечения», «О правильном отдыхе», «Роль личности в прео-
долении своей болезни»;
б) АТ — выполнение комплекса АТ под наблюдением врача.
16-е занятие: подведение итогов, рекомендации по проведению
АТ в домашних условиях.
Развитие психотерапии в домах отдыха имеет небольшой срок.
По опыт работы кабинетов психотерапии в домах отдыха «Зеле-
ный курган» и «Монино» Московского территориального совета по
управлению курортами профсоюзов свидетельствует об эффектив-
ности использования психотерапевтической службы в системе до-
мов отдыха. Улучшилось обслуживание отдыхающих, значительно
уменьшилось число жалоб. Сам отдых стал более разнообразным
и интересным. Многие отдыхающие получили навыки психомы-
шечной регуляции, научились правильно реагировать на стрессо-
вые ситуации, конфликты, избавились от болезненных симптомов.
Сказанное позволяет нам утверждать, что эта форма психоте-
рапевтической работы дает хорошие психопрофилактические, ле-
чебные результаты и ее следует всемерно расширять.
ЛИТЕРАТУРА
Аврамов С. П. О психотерапевтическом опосредовании и потенциро-
вании иглоукалывания.— В кн.: Психотерапия в курортологии. Киев: Здоровья,
1966, с. 254—256.
Авруцкий Г. Я. Принципы психофармакотерапии.— В кн.: Лекарст-
венные препараты, применяемые в психиатрии (под ред. Г. Я. Авруцкого).—
М.: Медицина, 1980, с. 3—14.
Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных (руко-
водство для врачей).— АТ: Медицина, 1981.—496 с.
Алексеев А. В. Психомышечная тренировка — метод психической само-
регуляции.— М., 1979.
Алексеев А. В. Себя преодолеть!—М.: Физкультура и спорт, 1982.
Алексеев А. В. Инструментальная оценка эмоционально-стрессового
самовнушения.— В кн.: Исследование механизмов и эффективности психотера-
Яии при нервно-психических заболеваниях. Л., 1982, с. 21—24.
Ананьев Б. Г. Избранные психологические труды.— М., 1980, т. 1—2.
Аникин В. В. Опыт изучения экспертизы временной нетрудоспособности
при хронической коронарной недостаточности (стенокардия).— Сов. мед., 1976,
№ 11, с. 128—131.
Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.— М.:
Медицина, 19G8.—548 с.
Асатиани Н. М. Психотерапия невроза навязчивых состояний.— В кн.:
Руководство по психотерапии.— Ташкент.-; Медицина Уз. ССР, 1979, с. 279—
389.
Атанасов А. Закономерности катарсиса.— В кн.: III Международный
симпозиум социалистических стран по психотерапии.— Л., 1979, с. 138—140.
Бараш Я. И. Из практики применения психотерапии в условиях курорт-
ной поликлиники и санатория.— В кн.: Психотерапия в курортологии, Киев:
Здоровья, 1966, с. 269—272.
Бараш Я. И. Рабочая классификация половых нарушений у женщин —
В кн.: Вопросы сексопатологии, М., 1969, с. 111—112.
Бараш Я. И. Лечение бессонницы у больных неврастенией комбиниро-
ванием ночного сна у моря с гипнотерапией.— В кн.: Психотерапия и деонто-
логия в комплексе лечения и реабилитации больных на курорте (тезисы док-
ладов конф.). Харьков, 1972, с. 116—117.
685
Бара ш М. М., Бараш Я. И. Лечение больных гипертонической бо-
лезнью I и ПА стадий сочетанием иглоукалывания с гипнотерапией.— В кк.:
Психотерапия и деонтология в комплексе лечения и реабилитации больных на
курорте. Харьков, 1979, с. 70—72.
Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. Медицинская
психология.— М., 1967.—239 с.
Б а с с и н Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Некоторые вопросы
эмоциональной напряженности.— Коммунист, № 14, 1974, с. 67—74.
Б а с с и и Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Психическая травма
(к современному пониманию се природы и общих принципов ее психотерапии),—
В кн.: Руководство по психотерапии, 2-е изд.— Ташкент: Медицина УзССР,
1979, с. 24—43.
Беляев Г. С., Мажбиц А. А. Аутогенная тренировка при лечении
неврозов.— В кн.: Диагностика и лечение нервных и психических заболеваний
(методические письма). Л., 1970, с. 119—160.
Беляев И. И. Очерки психогигиены.— М., 1973.—232 с.
Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Р о ж а и е ц Р. В. Методика
многостороннего изучения личности в клинической медицине и психосигиене.
М., 1976—186 с.
Бехтерев В. М. Вопросы, связанные с лечебным и гигиеническим зна-
чением музыки.— Обозр. психиатрии, неврол. и эксперимент, психологии, 1916,
№ 1—3, с. 105—124.
Бехтерева Н. П. Нейрофизиологические аспекты психической деятель-
ности человека.— Л., 1974.—151 с.
Бернштейн А. Н. Предисловие к книге А. В. Напалкова и И. П. Чичва-
ровой. Мозг и кибернетика.— М., 1963.— с. 4.
Бжалава И. Т. Восприятие и установка.— Тбилиси, 1965.—с. 226.
Блей хер В. М. Клиническая патопсихология.— Ташкент, 1976.—326 с.
Блинова М. П. Физиологические основы ладового чувства.— В кн.:
Вопр. теории и эстетики музыки. Вып. 1, Л., 1962, с. 12—52.
Бодалев А. А. Воспрняше и понимание человека человеком — М., 1982.
Божович Л. И. Личность и её формирование в детском возрасте.— М.,
1968,—464 с.
Большин Л. О. Психотерапия в комплексном лечении больных сахарным
диабетом в санаторно-курортных условиях.— В кн.: Вопросы психотерапии. М.»
1973, с. 190—193.
Бродов В. В., Сухаребский Л. М. Учение индийских йогов о здо-
ровье человека в свете современной науки.— В кн.: Философские вопросы ме-
дицины. М., 1962.
Брусиловский Л. С., Цы нм ан А. Г. Об одном варианте сочетания
аутогенной тренировки с музыкой.— В кн.: Психическая регуляция. Алма-Ата,
1974, с. 123—125.
Б у р л а ч у к Л. Ф. Исследование личности в клинической психологии,—
Киев, 1979.—176 с.
Бурно М. Е. Диагностика вялотекущего шизофренического процесса, ос-
ложненного хроническим алкоголизмом (под ред. В. Е. Рожнова).— Методи-
ческие рекомендации Минздрава СССР. М., 1979, 18 с.
Бурно М. Е. Вопросы клиники и психотерапии алкоголизма и невро-
зов.— М., 1981.—44 с.
686
Бурно М. Е. Эмоционально-стрессовая психотерапия в амбулаторной
практике.— В кн.: Исследования механизмов и эффективности психотерапии
при нервно-психических заболеваниях. Л., 1982, с. 35—41.
Буртянский Д. Л., Кришталь В. В. Сексуальная дисгармония
супружеской пары и её коррекция (учебное пособие).— Харьков, 1982.—85 с.
Васильченко Г. С. (ред.). Общая сексопатология.— М.: Медицина,
1977,—487 с.
Вельвовский И. 3. Психотерапия в общей (соматической) медици-
не.— В кн.: Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров.
М., 1969, 3, с. 274—279.
В инецк а я И. Л. Психотерапевтическое опосредование и потенцирование
бальнео-электропроцедур и лечебной гимнастики.— В кн.: Психотерапия в ку-
рортологии. Харьков: Прапор, 1968, с. 133—135.
Виноградов В. Ф. Дифференциальная диагностика органической и
функциональной природы болей в области сердца.— Здравоохранение Белорус-
сии, 1978, № 11, с. 66—69.
Власова А. М. Методы психотерапии детей в возрасте от 2 до 5 лет.
Методическое письмо (под ред. В. Е. Рожнова).— М., 1974.
Волков В. С., Попов Л. И. О дифференциальной диагностике сте-
нокардии и болей в области сердца невротического характера.— Клин, мед.,
1974, № 6, с. 31—35.
Воловик В. М., Вид В. Д. Общие принципы и методы групповой пси-
хотерапии больных шизофренией.— В кн.: Групповая психотерапия при невро-
зах и психозах. Л., 1975, с. 26—37.
Воловик В. М., Гайда В. Л., Коцюбинский А. И. Исследование
семьи и семейная терапия при шизофрении.— В кн.: Семейная психотерапия при
нервных и психических заболеваниях. Л., 1978, с. 20.
Воловик В. М., Вид В. Д., Днепровская С. В., Гончар-
ская Т. В. Групповая психотерапия психически больных.— Методические
рекомендации Минздрава СССР. М., 1983.—39 с.
Володин А. А. Психологические аспекты восприятия музыкальных зву-
ков. Автореф. доктор, дис.— М., 1972.
Вольперт И. Е. Психотерапия.— Л., 1972.
В от чал Б. Е. Взаимоотношение психики и соматики в клинике внутрен-
них болезней.— В кн.: Роль психических факторов в происхождении, течении
и лечении соматических болезней. М., 1972, с. 79.
Выготский Л. С. Психология искусства. М.: Искусство, 1968.—576 с.
Г аинушкин П. Б. Клиника психопатий.— М., 1933.—143 с.
Гарнис В. А. «Клуб выписанных больных» как одна из форм реабили-
тации во внебольничных условиях.— В кн.: Восстановительная терапия психи-
чески больных. Л., 1977, с. 124—130.
Гарнис В. А. и Корабельников К. В. Некоторые вопросы орга-
низации процессов занятости психически больных в условиях отделения вос-
становительной терапии.— В кн.: Вопросы реабилитации больных нервно-пси-
хическими заболеваниями. Томск, 1975, с. 15—16.
Гончаров А. А. Режиссерские тетради. М.: ВТО, 1980.
Гриценко А. К. К вопросу о формах и методах практического исполь-
вования хорологических факторов в санаторно-курортной практике.— В кн.:
687
Цепко।ерапня и деонтология в комплексе лечения и реабилитации больных
на курорте. Харьков, 1972, с. 62—64.
Гриценко А. К. Психотерапевтическое опосредование и потенцирова-
ние психоэмоционального воздействия ландшафтных факторов в комплексе са-
наторно-курортного лечения.— В кн.: Психотерапия в курортологии (тезисы
докл. конфер.). Кисловодск, 1974, с. 52—55.
Голодец Р. Г., Гольдов ска я Т. И., Равкин И. Г. Вопросы
психопрофилактики на производстве.—В кн.: Вопросы психогигиены.— М., 1971.
Гольман С. В. Неврозы военного времени.— В кн.: Психозы и психо-
неврозы воины. Л.: Ленбиомедгнз, 1934, с. 34—66.
Горбунова Л. Н. Оценка состояния и личностных особенностей боль-
ных шизофренией их родителями. Автореф. дис. канд.,— Л., 1981.
Горелик Б. М. Некоторые методологические вопросы групповой психоте-
рапии больных шизофренией.— В кн.: Восстановительная терапия психически
больных. Л., 1977, с. 89—99.
Гуд кович Л. Н. О феноменологии оргазма и основных принципах пси-
хотерапии при аноргазмпи.— В сб.: Психотерапия в курортологии. Кисловодск,
1974, с. 197—200.
Гуд кович Л. II., Ш кулов а 3. И. К вопросу о семейной психотерапии
при дисгармонии брака.— В кн.; Психотерапия в курортологии. Кисловодск,
1974, с. 200—201.
Давиденков С. Н. Истерия.— В кн.; Опыт советской медицины в
Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М.: Медицина, т. 26, с. 55—90.
Дандарон Б. Д. Содержание мантры Ом—Ма—Ни—Пад—Мэ—Хум,—
В кн.: Труды по востоковедению. Ученые записки Тартуского государственного
университета. Вып. 313, т. 2. Тарту, 1973.
Данилов Ю. Е., Аскеров А. А., Рязанов Д. П. Состояние и пути
улучшения медицинского обеспечения и организации оздоровительного режима
в учреждениях отдыха.— В кн.: Научно-практическая конференция по мед.
проблемам отдыха. Тезисы докл. Геленджик, 1971, с. 9—10.
Дворкин Э. М. К методике психоюраиев!пиеской рабты с женами
больных половыми расстройствами. - В кн.; Амуальпые вопросы сексопатоло-
гии. М., 1967, с. 452—455.
Дворкин Э. М. О значении принципов психотерапии и медицинской
деонтологии в практике врача-сексопатолога.— В кн.: VII Всесоюзный съезд
невропатологов и психиатров. М„ т. Ill, 1981, с. 252—253.
Дворкин Э. М., Романовская 3. В. Опыт санитарно-просветитель-
ной работы по вопросам семейной жизни.— В кн.: Вопросы психотерапии и
мед. деонтологии. Тамбов, 1974, с. 403—405.
Дембо А. М. К методике применения гипнотического внушения на фоне
акупунктуры.— В кн.: Психотерапия в курортологии. Харьков: Здоровья, 1966,
с. 256—257.
Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия в практике
врача.— Минск, 1981.
Ди ней к а К. В. Основы психофизической тренировки (метод, реком.).—
Вильнюс, 1977.
Динейка К. В. Феномен радости.— В кн.: Психотерапия и деонтология
в комплексе лечения и реабилитации больных на курорте. Харьков, 1979,
с. 193—194.
688
Днепровская С. В. Групповая психотерапия при затяжных депрес-
сивных состояниях.— В кн.: Восстановительная терапия психически больных.
Л„ 1977, с. 80—89.
Докторский Я. Р., Кулик А. И. Схема проведения коллективно-
групповой психотерапии через гимнастику в комплексе санаторно-курортного
лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.— В кн.: Психотерапия
и деонтология в комплексе лечения и реабилитации больных на курорте. Харь-
ков, 1972, с. 222—223.
Ж ис л ин С. Г. Очерки клинической психиатрии.— М.: Медицина, 1965.—
320 с.
Жислин С. Г. Фактор бездействия и шизофрения.— В кн.: Труды инс-
титута им. Ганнушкина. Вып. 3-й. 1939, с. 50—69.
Зайцев В. П. Значение психологических факторов в кардиологии.—
В кн.: Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней.
М„ 1980, с. 57—66.
Захаров Л. И. Психо терапия неврозов у детей и подростков.— Л.: Ме-
дицина, 1982,—216 с.
Зачепицкий Р. А. О патогенетической психотерапии при неврозах.—
В кн.: Психотерапия при неврозах и психических заболеваниях. Л., 1973,
с. 27—39.
Зачепицкий Р. А. О терапии поведения.— Журн. невропатол. и психи-
атр. им. С. С. Корсакова, 1976, № 9, с. 1100—1405.
Зачепицкий Р. А. Симптоматические методы и патогенетическая систе-
ма психотерапии и психокоррекции.— В кн.: М. М. Кабанова, А. Е. Личко,
В. М. Смирнова. Методы психологической диагностики и коррекции в клини-
ке. Л.: Медицина, 1983, с. 208—231.
Здравомыслов В. И. Опыт применения гипноза в акушерстве и гине-
кологии.— Л., 1930.
Здравомыслов В. И. 300 случаев функциональных сексуальных рас-
стройств у женщин.— В кн.: Психотерапия в общей медицине и психоневро-
логии. Харьков, 1966, с. 436—439.
Здравомыслов В. И. Функциональные сексуальные расстройства у жен-
щин, их классификация и психотерапия.— В кн.: Проблемы современной сексо-
логии. М., 1972, с. 409—426.
Зе й гари и к Б. В. Патопсихология.— М., 1976.—238 с.
Зиновьев П. М. О психотерапии шизофрении.— В кн.: Вопросы психо-
терапии (Под ред. М. С. Лебединского). М.: Медгиз, 1958, с. 174—179.
Иванов Н. В. О месте психотерапии в системе лечения шизофрении.—
В кн.: Актуальные проблемы невропатологии и психиатрии. Куйбышев.— Гос.
НИИ психиатрии М3 РСФСР, 1957, с. 283—292.
Иванов Н. В. О построении мотивированных внушений при психоте-
рапии алкоголизма—В кн.: Алкоголизм. М., 1959, с. 307—315.
Иванов П. В. Вопросы психотерапии функциональных сексуальных рас-
стройств.— М.: Медицина, 1966. 152 с.
Иванов П. В. Пути перестройки эффективности в процессе психоте-
рапии при неврозах и шизофрении.— В кн.: Актуальные вопросы клинической
и судебной психиатрии. Л.: Изд. Ленинградск. психоневрол. ин-та им. В. М. Бех-
терева, 1970, с. 335—341.
44—4590
689
11 з у т к и н А. М., П е т л е н к о В. П., Царегородцев Г. И. Социо-
логия медицины.— Киев, 1981.
Исаев Д. Н. Общее психическое недоразвитие у детей.— Л., 1982.
Исурина Г. Л., Мали к-П а рса дан о в М. Ю. Формы сотрудничества
врача и психолога в психотерапевтической работе с больными неврозами.—
В кн.: 3-й Международный симпозиум социалистических стран по психотерапии.
Л., 1979, с. 117—119.
Кабанов М. М. Опыт восстановительной терапии и социальной реадап-
тации психически больных.— Жури, невропатол. и психиатр, им. С. С. Корса-
кова, 1967, т. 67, вып. 7, с. 1072—1077.
Кабанов М. М. Некоторые этические вопросы в психотерапии и реаби-
литации психически больных.— В кн.: Психотерапия при нервных и психиче-
ских заболеваниях. Л., 1973.
Кабанов М. М. Реабилитация психически больных.— Л., Медицина,
1978
Кабанов М. М., Вайзе К. (ред.). Клинические и организационные
основы реабилитации психически больных.—М., 1980.
Кабанов М. М., Л и ч к о А. Е., Смирнов В. М. Методы психологи-
ческой диагностики и коррекции в клинике.— Л., 1983.
Каган В. Е. К вопросу о психологии лечебного процесса.— В кн.: Психо-
логия и медицина. М., 1978, с. 193.
Каган В. Е. Аутизм у детей.— Л., 1981.
Каган В. Е. Клинико-психологические аспекты онтогенеза коммуникатив-
ности.— Вопросы психологии, 1983, № 2, с. 96.
Кайдановская Е. В. Групповая психотерапия при неврозах: критерии
и методы оценки ее эффективности.— В кн.: Исследования механизмов и эф-
фективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях.— Л., 1982,
с. 63—67.
Кайдановская Е. В., Куликова Е. И., Мурзенко В. А. и др.
Клинико-психологические критерии эффективности групповой психотерапии при
неврозах и методы ее определения.— В кн.: Клипико-пснхологические исследо-
вания групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях.— Л., 1979,
с. 84—89.
Каландарашвили А. С., Лебединский М. С., Бортник Т. Л.
и др. Из опыта работы психотерапевтического отделения больницы.— Шестой
Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. М., 1975, т. 1, с. 482—
487.
Карвасарский Б. Д. Неврозы (Руководство для врачей).— М.: Ме-
дицина, 1980, 448 с.
Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.— Л.: Медицина, 1982,
272 с.
Кассирский И. А. О врачевании.— М.: Медицина, 1970, 270 с.
Кашпур М. К. К вопросу о психогенной форме сахарного диабета и
психотерапии при нем.— В ки.: Кортиковисцеральные взаимоотношения и гор-
мональная регуляция. Докл. конф.— Харьков, 1963, с. 136—139.
Кемеров В. Е. Проблема личности: методология исследования и жиз-
ненный смысл.—М.: Политиздат, 1977, с. 133—134.
Ковалев В. В. Личность и ее нарушения при соматической болезни,—
690
В кн.: Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении сома-
тич. болезней. Тезисы докл. М., 1972, с. 102.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для вра-
чей.— М.: Медицина, 1979, 608 с.
Кондратов А. М. Нога и психическая саморегуляция.— В кн.: Психи-
ческая саморегуляция. В.2, Алма-Ата, 1974, с. 53—56.
Консторум С. И. К постановке вопроса об активирующей терапии
психоневрозов.— Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1930,
№ 3, с. 79—90.
Консторум С. И. Психотерапия шизофрении.— В кн.: Проблемы по-
граничной психиатрии (Клиника и трудспособность)./Под ред. Т. А. Гейера.
М.—Л.: Гос. издат. биол. и мед. литер., 1935, с. 287—309.
Консторум С. И., Б а р з а к С. Ю., Окунева Э. Г. Шизофрения
с навязчивостями.— В кн.: Труды Института им. Ганнушкина, вып. 1/Под общей
ред. С. В. Кранца и М. 3. Кандинского.— М., Институт им. Ганнушкина, 1936,
с. 57—89.
Консторум С. И. Некоторые особенности постпроцессуальных шизофре-
ний в свеге активирующей психотерапии.— Невропатология и психиатрия, 1951,
№ 1, с. 73-77.
Консторум С. И. Опыт практической психотерапии.— М., 1962, 224 с.
Копылова И. А. Аутогенная тренировка при лечении сексуальных нару-
шений у женщин.— В кн : Вопросы сексопатологии. М., 1969, с. 124.
Короленко Ц. П. Психофи шология человека в экстремальных усло-
виях.— Л., 1978, 272 с.
Корсаков С. С. Курс психиатрии. М., 1893.—251 с.
К о с т а н д о в Э. А. Восприятие и эмоции.— М., 1977.—248 с.
К р а с ну ш к и н Е. К. О некоторых отношениях между душевными я
соматическими заболеваниями. Избранные труды.— М., 1960, с. 427—445.
Кузьмин Е. С. Основы социальной психологии.— Л., 1967, 173 с.
Л а з у р с к и й А. Ф. Естественный эксперимент и его школьное примене-
ние.— Пг., 1918.—191 с.
Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития.—М.,
1970.
Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской
психологии.— М., 1976.—320 с.
Лапин И. П. Психология отношений врача и семьи больного в процессе
лекарственной терапии.— В кн.: Психология и медицина. М., 1978, с. 262.
Лебединский М. С., Мясищев В. Н. Введение в медицинскую пси-
хологию.— Л., 1966, 430 с.
Лебединский М. С. Очерки психотерапии, 2-е изд.— М., 1971.
Лебединский М. С., Бортник Т. Л. О значении психотерапии для
реабилитации больных невротическими состояниями.— В кн.: Социальная реа-
даптация психически больных. М , 1965, с. 242.
Л еже пеков а Л. II., Первое Л. Г. Некоторые аспекты психотерапии
неврозов (о значении так называемой рациональной психотерапии).— Журн.
невропатол и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1977, № 12. с. 1862—1866.
Либих С. С. О некоторых формах психогенной импотенции (клиника,
иатогенец лечение).— В кн.: Вопросы сексопатологии М., 1969, с. 55—57.
Либих С. С. Коллективная психотерапия и аутогенная тренировка боль-
44*
691
пых с сексуальными расстройствами.— В кн.: Актуальные вопросы сексопато-
логии. М., 1967, с. 442—443.
Либих С. С. Психология больного и психология болезни.— В кн.: Воп-
росы мед. психологии и психотерапии. Тамбов, 1974, с. 43—48.
Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов.— Л., Медицина,
1974.—207 с.
Либих С. С., Петров В. П. Социально-психологические проблемы
современной семьи (учебное пособие).— Л., 1979.—19 с.
Лисина М. И. Генезис форм общения у детей.— В кн.: Принцип разви-
тия в психологии. М., 1978, с. 268.
Литвиненко В. И. Опыт организации «терапевтичеческой среды» в
психиатрическом отделении.— В кн.: Исследование механизмов и эффективности
психотерапии при нервно-психических заболеваниях.— Л., 1982, с. 86—88.
Л и ч к о А. Е. Психология отношений как теоретическая концепция в ме-
дицинской психологии и психотерапии.— Журн. невропатол. и психиатр, им.
С. С. Корсакова, 1977, вып. 12, с. 1833—1835.
Личко А. Е. Подростковая психиатрия. Руководство- для врачей.— М.:
Медицина, 1979.—336 с.
Личко А. Е. Психопатии и акцептуации характера у подростков.— Л.:
Медицина, 1977, 208 с.; изд. 2-е доп. и персраб.— Л.: Медицина, 1983.—
256 с.
Ломов Б. Ф. Личность в системе общественных отношений.— Психологи-
ческий журнал, 1981, № 1, с. 3—17.
Лукьянов В. С. Возрастание роли психологического фактора в условиях
научно-технического прогресса.— Сов. здравоохр., 1972, № 9, с. 43—46.
Лыткин В. М. Психогении.— Л., Медицина, 1983.—28 с.
Манассеин В. А. О значении психических влияний.— СПб, 1877.
Мартыненко А. А. Психотерапия неврозоподобных состояний при са-
харном диабете.— В кн.: Психотерапия в курортологии, вып. 3, Кисловодск,
1974, с. 162—165.
Мартыненко А. А., Филатов А. Т., Ц юх н о 3. И. Методы объ-
ективизации системы психотерапии при сахарном диабете. Изд. ЦОЛИУВ, М.,
1979, 32 с.
Мезерницкий П. Г. Климатотерапия на Южном берегу Крыма.— Ял-
та, 1936.
Мелехов Д. Е., Шубина С. А., Коган С. И., Резник Р. И.
Шизофрения с истерическими проявлениями.— В кн.: Труды Института им. Ган-
нушкина, вып. I./Под общей ред. С. В. Кройца и М. 3. Каплипского.— М.: Ин-
ститут им. Ганнушкина, 1936, с. 91—126.
Мельничук, С. П., Гончаров В. И., Марвани В. Э., Тима-
шов Э. Я. Изменение некоторых показателей психологических процессов и
умственной работоспособности под влиянием отдыха.— В кн.: Научн.-практ.
конфер. по медицинским проблемам отдыха. Геленджик, 1971, с. 59.
Меницкий Д. Н. Некоторые методологические вопросы условно-рефлек-
торной теории.— В кн.: Методологические вопросы теоретической медицины.
М.: Медицина, 1975, с. 82.
Мерзляков Ю. А. Опыт работы кабинета психотерапии в санатории
«Белоруссия»: (Некоторые элементы музыкопснхотсрапии).— В сб.: Психоте-
рапия и деонтология в комплексе лечения и реабилитации больных на курорте.—
Харьков, 1972, с. 56—57.
692
Миллер А. М. Некоторые принципы психотерапевтического использования
средств искусства в комплексе санаторно-курортного лечения.— В кн.: Психо-
терапия и деонюлогия в комплексе лечения и реабилитации больных на курор-
те. Харьков, 1979, с. 27—29.
М и р о в с к н й К. И. К саморегуляции мышечного и сосудистого тонуса в
психотерапевтическом самовоздействии.— Вопр. психиатрии и психотерапии
(тезисы докладов). Тамбов, 1977, с. 596—598.
Миро вс к и Л К. И., Шогам А. Н. О некоторых клинико-физиологиче-
ских показателях пснхотоничсской (аутогенной) тренировки при неврозах,—
Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V4. М.—1965,
с. 395.
Михайлова II. А., Медовпикова Н. А. К вопросу об этиопатоге-
иетическом обосновании комбинированной психотерапии (гипноз и аутогенная
тренировка) при лечении больных неврозами.— В кн.: 3-й Международный
симпозиум социалистических стран но психотерапии. Л., 1979, с. 129—131.
Мну хин С. С. О невро- н психопатических изменениях личности на почве
тяжелого алиментарного истощения у детей. - 11свроиагол. и психиатр., 1947,
№ 6, с. 75.
М н у х и и С. С., Исаев Д. II. Об органической основе некоторых форм
шизоидных или аутистических психопатий.— В кн.: Актуальные вопросы клини-
ческой психопатологии и лечение душевных заболеваний. Л., 1969, с. 112.
Молохов A. Н. О психотерапии шизофрении.— В кн.: Тезисы научно-
практической конференции но вопросам психотерапии.— М.: Инет, психиатрии
М3 СССР, 1956, с. 41—42.
Молохов А. II. О психотерапии шизофрении.— В кн.: Вопросы психо-
терапии (под ред. М. С. Лебединского). М.: Медгиз, 1958, с. 179—187.
Морозов Г. В., Лупц Д. Р., Фел и иска я II. II. Основные этаны
развития отечественной судебной психиатрии.— М.: Медицина, 1976, 336 с.
Мурзе и ко В. А. Групповая психотерапия при неврозах.— В кн.: Груп-
цотая психотерапия при певрошх и психозах. Л., 1975, с. 77—83.
Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы.— Л.: Медицина, 1976.
Мягер В. К., Мишина Т. М. Семейная психотерапия.— В кн.: Руко-
водство по психотерапии. 2-е изд. (под ред. В. Е. Рожнова). Ташкент: Меди-
цина Уз. ССР, 1979, с. 297—310.
М ч е д л о в М., Р о ж е н о в В. Е. О социалистической цивилизованности,—
Правда, 1983, 26 авг., с. 2—3.
Мясищев В. II. Личность и неврозы.— Л.: Изд. Ленингр. ун-та, 1960,
426 с.
М я с и <ц е в В. И. Основные проблемы и современное состояние психоло-
гии отношений человека.— В кн.: Психологическая наука в СССР. М., 1960,
с. 110—125.
Мясищев В. Н. Соотношение психического и соматического при общих и
системных неврозах.— В кн.: Вопросы взаимоотношения психического и сомати-
ческого в психоневрологии и медицине. Л., 1963, с. 193—205.
Мясищев В. II. Психотерапия как система средств воздействия на пси-
хику человека в целях восстановления его здоровья.— В кн.: Психотерапия при
нервных и психических заболеваниях. Л., 1973, с. 7—20.
II а дж а ров Р. А. Формы течения.— В кн.: Шизофрения (мультидпецип-
липарное исследование) ./Под ред. А. В. Спежневского.— М.: Медицина, 1972,
с. 16—76.
693
Паджаро в Р. А., См у л ев и ч А. Б. Клинические проявления шизо-
френии. Формы течения.—В кн.: Руководство по психиатрии. Т. l./Под ред.
Л. В. Снежневского.: Медицина, 1983, с. 304—372.
Налимов В. В. Вероятностная модель языка. М., 1979, 304 с.
Никольская О. С., Баевская Е. Р., Ульянова Р. К. Психолого-
педагогическая коррекция раннего детского аутизма.—В кн.: Ранний детский
аутизм. М., 1981, с. 64.
Павлов И. П. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. Ill, кн. 1—2,
т. IV. М.-Л., 1951.
Панков Д. В. Рациональная психотерапия.— М.: Изд. ЦОЛИУВ, 1971.
Панков Д. В. О некоторых механизмах психоло:ической травмы и пу-
тях психотерапии неврозов.— В кн.: Исслед. механиз. и эффективн. психотер.
прн нерв.-псих, забол.— Л., 1982, с. 41.
Панов А. Г., Беляев Г. С., Л о б з и н В. С., Копылова И. А. Тео-
рия и практика аутогенной тренировки.— Л., 1980, 272 с.
Пантелеева Г. П. О вялотекущей шизофрении с клиническими изме-
нениями психастенического типа.— Невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсако-
ва, 1965, в. И, с. 1690—1696.
Перевалов И. П. О реабилитационной эффективности психотерапии при
курортном лечении больных гипертопической болезнью — В кн.: Психотерапия
и деонтология в комплексе лечения и реабилитации больных на курорте. Харь-
ков, 1972, с. 211—213.
Перекрестов И. М. Модификация метода аутогенной тренировки при-
менительно к санаторно-курортным условиям.— В кн.: Психотерапия в курор-
тологии. Киев: Здоровья, 1966, с. 238—243.
Перельман Л. Е. Реактивная постконтузионная глухонемота.— М.:
Медгиз, 1943.
Петровская Л. А. Теоретические и методические проблемы социаль-
но-психологического тренинга.— М.: МГУ, 1982.
Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор. 3-е
изд. М.: Медгиз, 1962.
Платонов К. К. О системе психологии,—М., 1972, 216 с.
Пол то ран о в В. В., Мазур М. М. Санаторно-курортное лечение и его
эффективность.— М.: Профиздат, 19G9.
Рагулин А. П. О возможности применения метода аутогенной трениров-
ки при подготовке космонавтов.— В кн.: Актуальные вопросы космической био-
логии и медицины. М., 1971, с. 234.
Рожановская 3. В. Психотерапия сексуальных нарушений у жен-
щин.— В кн.: «Вопросы психотерапии и мед. деонтологии». Тамбов, 1974, с.
с. 391—395.
Рожановская 3. В. Опыт консультации по вопросам семейной жизни
в профилактике и лечении сексуальных нарушений у женщин.— В кн.: «Мате-
риалы I съезда акушер-гинеколог Литвы». Каунас, 1979, с. 298—299.
Рожнов В. Е. Терапевтическая эффективность лечебного внушения в
удлиненном гипнотическом сне.— Невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова,
1953, № 6, с. 462—464.
Рожнов В. Е. Психотерапия больных, страдающих вялотекущим шизо-
френическим процессом.— В кн.: Вопросы психиатрии. Вып. 2., М.: НИИ пси-
хиатрии, 1957, с. 105—106.
694
Рожнов В. Е. Лекции по психотерапии. М., 1971.
Рожнов В. Е. Методические указания по коллективной эмоционально-
стрессовой методике гипнотерапии алкоголизма. Минздрав СССР, М., 1975.
Рожнов В. Е. Понятие о стрессогениях.— В кн.: Актуальные вопросы
неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Рига, 1979, с. 74.
Рожнов В. Е. (ред.) Руководство по психотерапии.— Изд. 2-е. Таш-
кент: Медицина УзССР, 1979.—640 с.
Рожнов В. Е. Эмоционально-стрессовая психотерапия.— В сб.: VII Все-
союзный съезд невропатологов и психиатров. М., 1981, т. III, с. 285—288.
Рожнов В. Е. Эмоционально-стрессовая психотерапия.— В кн.: Седьмой
Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 1981, М3 СССР, с. 285—288.
Рожнов В. Е. К теории эмоционально-стрессовой психотерапии.— В кн.:
Исследования механизмов и эффективности психотерапии при нервно-психиче-
ских заболеваниях. Л., 1982, с. 10—15.
Рожнов В. Е., Бараш Я И. Психотерапия в санаторно-курортной
практике.— В кп.: Руководство ио психотерапии. 2-е изд. Ташкент, 1979,
с. 572—596.
Рожнов В. Е., Бурно М. Е. К вопросу о клинической психотерапии
и ее отношении к проблеме бессознательного.— В кн.: Вопросы клиники н
психотерапии алкоголизма и неврозов. М., ЦОЛИУВ, 1976, с. 30—38.
Рожнов В. Е., Бурно М. Е. Гипноз как искусственно вызванная пси-
хологическая защита. Невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1976,
№ 9, с. 1406—1408.
Рожнов В. Е., Бурно М. Е. Учение о бессознательном и клиническая
психотерапия: постановка вопроса.— В кн.: Бессознательное. Природа функции.
Методы исследования. Тбилиси, 1978, т. 2, с. 346—353.
Рожнов В. Е., Бурно М Е. Коллективная эмоционально-стрессовая
гипнотерапия больных алкоголизмом как методика активной условно-рефлек-
торной терапии (УРТ). Методические рекомендации Минздрава СССР, М.»
1979.
Р о ж нов В. Е., Бурно М. Е. Концепция эмоционально-стрессовой пси-
хотерапии и ее практическое применение.— В кн.: Пограничные нервно-пси-
хические расстройства. М.: ВНИИ общ. и суд. психиатрии им. В. П. Сербского,
1983, с. 156—163.
Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и
опыт их применения в клинике. М., 1970, 215 с.
Сабинин а-К оробочкина Т. Т., Кайдановская Е. В., Мелик-
Парсаданов М. IO., Хайкин Р. Б. К вопросу об арттерапии в системе
трудотерапевтических мероприятий при неврозах.— В кн.: Организация и прак-
тика трудовой терапии в психиатрии и неврологии. Л., 1982, с. 136—
142.
Савенко Ю. С. Проблема психологических компенсаторных механизмов
и их типология.— В кн.: Проблемы клиники и патогенеза психических заболе-
ваний. М., 1974, с. 95—112.
Савицкий Н. Н. О номенклатуре и классификации заболеваний сердеч-
но-сосудистой системы неврогенной природы,— Клин. мед. 1964, 3, с. 20—25.
Свядощ А М. О парциональной и тотальной форме истерической глу-
хоты и глухонем'> гы - Воен.-мед, жури., 1945, № 12, с. 23.
693
Свядощ А. М. Кальциевые удары как новый метод лечения истериче-
ских и эмоциональных реакции.— Труды Института мозга им. В. М. Бехтерева,
1947, т. XVIII, с. 220, 222.
Свядощ А. М. Женская сексопатология. М.: Медицина, 1974.—183 с.
Свядощ А. М. Неврозы. 3-е изд. М.: Медицина, 1982.—368 с.
Скроцкий Ю. А. Психотерапия увлечениями как новый метод лечения
при психопатиях у подростков.— В кн.; Медико-психологические аспекты реаби-
литации детей с психическими заболеваниями. Л., Изд. Ленинградск. научно-ис-
след. психоневрол. ии-та им. Бехтерева, 1978, с. 51—56.
Слуцкий А. С. Некоторые особенности клиники больных неврозом с син-
дромом страха.— Советская медицина, 1974, № 3, с. 123—127.
Слуцкий А. С. Поведенческая психотерапия как одна из форм эмоцио-
нально-стрессового психического воздействия:—В кн.: Исследование механизмов
и эффективной психотерапии при нервно-психических заболеваниях. Л., 1982,
с. 27—31.
Слуцкий А. С. Групповая эмоционально-стрессовая психотерапия в
клинике пограничных состояний.— М.: ЦОЛИУВ, 1984.
Смулевич А. Б., Наджаров Р. А. Лечение, реабилитация, организа-
ция помощи больным.— В кн.: Руководство ио психпатрии./Под ред. А. В. Снеж-
певского. М.: Медицина, 1983, с. 398—411.
С и е ж п е в с к и й А. В. Психоневрозы.— Энциклопедический словарь воен-
ной медицины. М.: Медицина, 1948, т. 4.
Соколова Е. Т. Мотивация и восприятие в патологии. М., 1976.—32с.
Спивак Л. И. Вопросы военной психиатрии в армиях зарубежных
стран.— Воен.-мед. журн., 1962, № 6, с. 93.
Струковская М. В., Тополянский В. Д. Распространенность
функциональных психогенных нарушений в современной врачебной практике.—
В кн.: Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней
(научный обзор)./Под ред. И. К. Шхвацабая. М., 1980, с. 3—26.
Су в о р о в а И. К. Об использовании элементов терапевтической среды в
условиях больничного стационара.— В кн.: Тезисы и конференции по реабили-
тации нервно-психических больных. Л., 1982, с. 30—32.
Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.
Т. II. М.: Медгиз, 1959.—408 с.
Тарасов Г. К. Роль психотерапии в комплексном лечении при некото-
рых формах шизофрении.— В кн.: Вопросы психотерапии./Под ред. Г. В. Мо-
розова и М. С. Лебединского. Вып. 3. М., 1973, с. 232—237.
Та шлыков В. А. Психология лечебного процесса.— Л.: Медицина, 1981.
Ташлыков В. А., Бобровская М. П., Костерева В. Я. О мето-
дике экспериментально-психологического исследования взаимоотношений врача
и больного в психотерапии.— В кн.: Клинико-психологические исследования
личности, Л., 1971, с. .247—249.
Телешевская М. Э. Наркопсихотерапня при неврозах. Л., 1969.—
с. 160.
Телешевская М. Э., П о г и б. к о Н. И. Вопросы деонтологии. Л., 1978.
Темкин И. Б. Психотерапия и лечебная физкультура.— В кн.: Психо-
терапия в курортологии. Кисловодск, 1974, с. 31—36.
Ткаченко В. Я. Лечение неврастении с нарушениями сна гнпнопсихоте-
696
ранней (с элементами ена) в условиях курорта.— В кн.: Психотерапия в ку-
рортологии. Харьков: Прапор, 1968, с. 114—115.
Тупицын Ю. Я. Клинико-психологические аспекты диагностики и лечения
истерии.— В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л.,
1973, с. 86—91.
Турецкая Б. Е., Романенко А. А. Предсмертные ремиссии в конеч-
ных состояниях шизофрении.— Жури. невропатол. и психиатр, им. С. С. Кор-
сакова, 1975, в. 4, с. 559—562.
Узнадзе Д. Н. Психологические исследования. М., 1966,—450 с.
У ш а н о в а И. М., Докторский Я. Р. Отдаленные результа гы вклю-
чения психотерапии в курортный комплекс лечения больных язвенной бо-
лезнью.— В кн.: Психотерапия в курортологии. Кисловодск, 1974, с. 1-15—147.
Филатов А. Т. Психогигиена, психопрофилактика и психотерапия в
спорте.— В кн.: Руководство по психотерапии. 2-е изд. Ташкент, 1979, с. 99—125.
Фом бе рш тейп К. Б. Применение иглотерапии на фоне психотерапев-
тического внушения.— В кн.: Психотерапия в курортологии, 1974, с. 42—43.
Фонарев М. И. Справочник по детской лечебной физкультуре. М.,
1983. 345 с.
Фролов Ю. П. Гигиена умственного труда. М., 1967.
X в и л и в и ц к и й. Т. Я. Некоторые вопросы теории и практики трудовой
терапии в современных условиях.— В кн.: Организация и практика трудовой
терапии в психиатрии и неврологии. Л., 1982, с. 13—21.
Хомская Е. Д. Мозг и активация. М., 1972.—382 с.
Чаргейшвили Ю. П. Гипносуггестивная терапия. М., 1971.
Чаргсйшвили Ю. П. Психотерапевтические проблемы в кардиоло-
гии.— В кн.: 7-й Всесоюзн. съезд невропатологов и психиатров. Т. III. М., 1981,
с. 298—300.
Четвериков П. С. Сапаторно-куроргпое лечение неврозов. АГ, 1956.
Шатров А. А. Клинико-физиологическое обоснование применения ночного
спа у моря в комплексном лечении больных неврастенией,—- Материалы
I Республиканского съезда физиотерапевтов и курортологов УССР, Киев,
1963.
Шипулин Г. П. Лечебное влияние музыки.— В кн.: Вопросы современ-
ной психоневрологии. Т. 38, Л., 1966, с. 289—296.
Шорохова Е. В. Методологические проблемы соотношения психологии
и медицины.— В кн.: Психология и медицина. М., 1978, с. 5—13.
Ш пи лен я Л. С. Клинические и военно-медицинские аспекты психотокси-
кологии.— В кп.: Информационный бюллетень по вопросам военно-медицинской
службы иностранных армий и флотов.— ВМА им. С. М. Кирова, № 68, Л.,
1983, с. 89—99.
Эйдемиллер Э. Г. Тактика семейной психотерапии при психопатиях и
психопатоподобных расстройствах подросткового возраста.— В кн.: Семейная
психотерапия при нервных и психических заболеваниях.— Л.: Изд. Ленинградск.
иаучно-исслед. психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 1978. с. 64—75.
Эйдемиллер Э. Г., Юстицки й В. В. Психологическая коррекция
диленквентного поведения у подростков с отклонением характера.— В кп.: Ис-
следование механизмов и эффективности психотерапии при нервно-психических
заболеваниях.— Л.: Изд. Ленинградск. научно-исслсд. психоневрол. ин-та им.
В. М. Бехтерева, 1982, с. 115—119.
69?
Из ловецкий В. С. Применение активного самовнушения (АС) и гим-
настки йогов в группе «Здоровье».—В кн.: Психическая саморегуляция, в. 1,
Алма-Ата, 1973, с. 347—348.
Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и
психастении. Л., 1958.—148 с.
Якубов Б. А. Опыт организации психотерапевтической помощи на ку-
рорте.— В кн.: Психотерапия в курортологии. Харьков: Прапор, 1968, с. 151—156.
Ackerman A. Psychoanalysis and group psychotherapy. In: Rosenbaum M.
Berger M. (eds). Group psychotherapy and group function. N. У., 1963.
AleksandrowiczJ. Nerwicowe zaburzenia funkcjonalne.— Psychotherapia,
Krakow, 1976, XVIII, s. 11 — 12.
Alexander F. Psychosomatic medicine. N — Y, 1950.
Arieti S. The psychotherapeutic approach to schizophrenia. In: Schizophrenia
today. Ed.: D.Kemali, G. Bartholini, D. Richter. — 1976, p. 245
Axline V. M. Play therapy. Boston, 1947
Benedetti Gaetano. The structure of the psychotherapeutic relationship
in the individual treatment of schizophrenia. — In: Psychotherapy of schizophrenia.
Proceedings of the 6th International symposium on psychotherapy of schizophrenia.
Ed.: C. Muller. Amsterdam — Oxford, 1979, p. 31 — 37.
Бостанджиси T. Пол, брак, семья. София, 1967.
(Bouchal М., Konecny R.) Боухал M., Конечный Р. Психология
в медицине. (Пер. с чешек.) Прага, 1974.
(Brody Е.) Броди Е. Индивидуальные изменения поведения больных ши-
зофренией под влиянием психотерапии.—Вести. Акад. мед. наук. СССР, М., 1971.
№5, с. 93 —95.
Brown В. Stress and the biofeedback. New—York, 1978.
Cannon W. B. The wisdom of the body. Norton, 1939.
Davrou Y., MacquertJ. Le guide pratique de la sophrologie. Paris, 1978
Deickman A. J. Experimental meditation. In: Altered states of c onscio-
usness. New York, 1963.
Fuchs M. Funktionelle entspannung. Stutgart, 1974.
Gazda G. (ed.) T'asic approaches to group psychotherapy and group counsel im*.
Springfield, 1968.
Glossary of psychoanalytic terms ano concepts. Ed. by E. Burness. 2nd ed.
New York, 1968.
Goldberg M. Ober meine Therapie Formeiin Konzetrativen Bewegungthe-
rapie. Prax. Psychother., XIX, 327. (1974).
Goldstein A. P. Prognostic and role expectations in psychotherapy. Anur.
J. of Psychotherapy, 1966, 20, 35 — 44.
Frank J. D. The faith heals. The John Hopkins Medical Journ., 1975, 137
pp. 127—131.
FrankIV. Logotherapy approach to personality. In: Sahakian W. (ed.).
Psychology of personality :Readings in theory. 2nd ed. Chicago, 1974, p. 184 — 203.
Freud S. Collected papers, v. I—V, London, 1953.
Freud S. (Фрейд 3.) Лекции по введению в психоанализ. Т. 2. Пер. с н м.
Москва — Петербург, «Госиздат», 1922.
Freud S. (Фрейд 3.) Методика и техника психоанализа. Пер. с нем.
Москва — Петербург, «Госиздат», 1923.
698
FreudS. (Фрейд 3.) Очерки по психологии сексуальности. Пер. с нем
Москва — Петроград, «Госиздат», 1924.
На us пег М. Dusevne nemocny mezi nami. Praha, 1969
Hock К. Gruppenpsychotherapie. Berlin, 1976.
(Hock K., Hess H.). Хёк к K-, Хесс X. Проблемы и перспективы иссле-
дования групповой психотерапии (пер. с нем.). В кн.: Клинико-психологические
исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. Л.
1979, стр. 30—38.
Нога Т. Existential psychiatry and group psychotherapy. In: Gazda G., 1968.
Horney K. Neurosis and human growth. New York, 1950.
Horsley. Narcoanalysis. London, 1943.
(Imelinskl K-) Имелинский К. Психогигиена половой жизни. (Пер. t
польского). М., 1973.
(Izard С.) Изард К. Эмоции человека. (Пер. с англ.). М., 1980.
Jaedicke Н. — G. Musiktherapie in der Praxis, Heilkunst, 1960,
Jarosz M. Proporcija syntoniosno—autystycsna. Psychiat, Pol., 1978, XII,
N 2, 1. 143.
Kitada Jonosuke. Present status of the psycotherapy of schizophrenia In
Japan.—Social Psychiatry, 1930, vol. 26, N 2, p. 151 — 152.
(К 1 e i n s о r g e H., KlumbiesG.) К лейнсорге X., КлумбиесГ.
Техника релаксации. (Пер. с нем.) М., 1965.
Koffe г-Ullrich Е. Music Therapie im Rehabilitationsprogramm der Grup-
pentherapie. Z. psychother. med. psychol., 1969, 19/1, 24 — 27.
Kohler Chr. Psychotherapie und Musik. In: Musiktherapie, Jena 1971
11 — 18.
Kondo A. Moritas Shinkeishitsu and his therapy. Jikei.
(KoronkaiB.,Shyposh K-) Ко ронкан Б., Ill ипош К. К характеристи-
ке Зен-буддийских упражнений в психотерапевтическом аспекте,—В со.: Психи-
ческая саморегуляция. В. I. Алма-Ата, 1973.
Kratochvil S. Psychotherapie. Praha, 197 6.
Kratochvil S. Scupinova psychotherapie neuros. Praha, 1978.
(Kratochvil S.) Кратохвил С. Психотерапия супругов с функциональ-
ными половыми расстройствами. В кн.: Ill Международный симпозиум социалисти-
ческих стран по психотерапии. Л., 1979, с. 151 — 154.
Kretschmer Е. Psychotherapeutischne Studien. Stuttgart, 1949.
Kretschmer E. Medizinischne Psychologie. Stuttgart, 1971.
Kretschmer W. Indikation und Methodik der Psychotherapie (ausgenommen
Psychoanalyse). — Psychiatric der Gegenwart, Hrsg. von H. W. Gruhle, R. Jung,
W. Mayer—Gross, M. Muller.—Berlim—Gottingen,—Heidelberg 1963, s. 361—383.
KuvalayanandaS.. VinekarS. Yogic Therapy. It’s basic principles
and methods. New—Delhi, 1963.
Lazarus A. Behavior Therapy in groups. In: Gazda G., 1968.
(Leder S., Czabala Cz., Kozewska А.) Ледер С., Чабала 4.,
Косевска А. Некоторые итоги исследований в области групповой психотерапии.
В. кн.: Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психичес-
кими заболеваниями.— Л., 1982, с. 278 — 282.
Lohmann R. Suggestive und Ubende Vertahren. Lehrbuch der Psychosoma-
ticshen Medizin. (Hrsg.) Thure von Uexkiill Medizin. Munchen, 1979, s. 408 — 424-
Masters W» H., Johnson V. E. Human sexual inadequacy. Boston, 1970..
699
Masters W. H., Johnson V. P. Human sexual response. Boston, 1966.
Moustakas С. E. Psychotherapy with children. The living relationship.
New York, 1970.
(Miiller Max undMiillerChristian). Мюллер Макси Мюллре
Кристиан. Лечение шизофрении. — В кн.: Клиническая психиатрия. (Под ред.
Г. Груле, Р. Юнга, Б. Майер—Гросса, М. Мюллера) Пер. с нем. М., 1967.
Рао, Ping-Nie. Schizophrenic disorders: theory and treatment from a psy-
chodynamic point of view. New York: International Universities Press, Inc., 1979.
Peris F. Gestalt therapy. Excitement and growth in the human personality.
New York, 1951.
Peris F. Gestalt therapy verbatim. Toronto, 1976.
Peters Uwe Henrik. Wdrterbuch der Psychiatric und Medizinischeu
Psychologie. 2 Auff — Munchen — Wien — Baltimore, Urban Schwarzenberg 1977.
Pharmacotherapy and Psychotherapy: Paradoxes, problemsand
Progress. Reports WHO, vol. IX, Rep. N 93, Geneva, 1975
Ploeger A. Die Therapeutische Gemeinschaft in der Psychotherapie und.
Sozial psych i a trie (Theorie und Praxis), Stuttgart, 1972.
Pontvik A. Hcilen durch Musik. Rascher Verlag, Zurich, 1955,
Rogers C. Encounter groups. London, 1975.
Romanowsky W. Theoria : mctodyka cwiczen relaksovo — koncentrujacych,
Warszawa, 1973.
RoseS. A casebook in group therapy: A behavioral—cognitive approach.
N.-Y., 1980.
Schilder P. Psychotherapy. N.-Y., 1938.
Schwabe, Chr. Muziktherapie bei Nevrosen und funktionallen Storungen,
Jena, 1972.
Schwabe Chr. Die Singgruppe bei der Behandlung nevrotischec und psycho-
tischer Patienten. Arztl. Praxis, 1965, 17, 2589 — 2596.
Schilder P. Psychotherapy. N. Y., 1938
(Shibutani T.) Шибутани T. Социальная психология, (пер. с англ.)
М., «Прогресс», 1969.
Sh iv ananda S. The science of Pranayama. Rishikesh, 1949.
(Scoda С.) Шкода Ц. Вопросы оценки эффективности психотерапии. — В
кн, : 3-й Международный симпозиум социалистических стран по психотерапии.
Л.., 1979, с. 179—182.
Slav son S. R. A textbook in analytic group psychotherapy. N. Y., 1964.
Spilzner G. Erfahrungen fiber eine kombinierte Anwendund von Relaxi-
tion— siibungen und Musiktherapie in einer nervenarztlichen Ambuianz. Leipzig-
1969.
Stokvis B. Psychosomatik. — In: Handbuch der Neurosenlehre mid Psycho-
therapie. (Hrsg. Frankl et al.) Munchen; Berlin, 1959, Bd. 3.
StolzeH. Psycliotherapeutische aspekte einer Konzentrativen Bewegung-
stherapie. Kritischa psychotherapie, Miinchen, 1959.
Sullivan H. S. The interpersonal theory of psychiatry. N. Y., 1953.
Те i rich H. R. Gruppentherapie und dynamische Gruppentherapie in Deutsch-
land. Heitkunst, 1957.
Vachia N. S. A Therapy based upon some concepts prevalent in India.
Indian J. Psychiatry, 1969, n. 11.
Waskow I. E. Counselour attitude and client behavior, Journ. of Consulting
Psychology, 1963, N 27, p. 405 — 412.
W h i t e h о r n J. C., BetzB. Further studies of the doctor as a crucial
variable in the outcome of treatment with schizophrenic patients. Amer. Journ. oi
psychiatry, 1960, N 117, p. 215 — 223.
Wolman B. Dictionary of behavioral science. London, 1973.
- Wolf A., Schwartz E. K. Psychoanalysis in groups. N. Y., 1962.
Yalom I. D. The theory and practice of group psychotherapy. N. Y., 1970.
700
АВТОРСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абрамович A. М. 654
Аврамов С. П. 661
Авруцкий Г. Я. 12, 594, 595
Адо А. Д. 74
Аладжалова Н. А. 169, 178
Александровский Ю. А. 12
Алексеев А. В. 102, 103, 106, 119,
120, 121, 126, 188, 411, 662, 667
Алексейчик А. Е. 5, 227
Ананьев Б. Г. 47, 277
Андреев Б. В. 176
Андреева Г. М. 219, 228, 237
Анохин П. К. 27, 74, 75, 153, 280,
371, 643
Анучин В. В. 557
Аров Б. 125, 140
Аршавский В. А. 134
Асатиани II. М. 182, 227, 345, 400,
413—417, 421, 432
Асмолов А. Г. 346
Атанасов А. 400
Бабенков Г. И. 333
Базаров Э. Г.129, 133
Балинскип И. М. 276
Бараш Я. И. 183, 526, 653, 654, 660—•
662, 674
Бассин Ф. В. 47, 51, 152, 677
Бсжанишвили Б. И. 55
Беллин Э. Ф. 186
Беляев Г. С. 101, 139, 145, 146,
301—303, 343, 359, 398, 545, 556,
561, 659, 662, 680
Бернштейн Н. А. 46, 153
Бехтерев В. М. 25, 26, 46, 47, 61, 67,
81, 112, 164—166, 171, 177, 179,
183, 188, 189, 209, 213, 215, 226,
228, 277, 279, 281, 305, 343, 345,
362, 387, 416, 441, 442, 540—543,
556, 562, 653, 662
Билибин А. Ф. 9
Бирман Б. Н. 166, 178
Бирюков Б. В. 74
Близниченко Л. А. 188
Блинов М. П. 283, 284
Бобров А. П. 671
Богдановская Л. Б. 504
Богданович Л. А. 532
Богатская Л. К. 80
Бодалев А. А. 47, 63
Боев И. В. 350, 364
Большин Л. И. 636, 643 4
Бондаренко Е. И. 82
Бортник Т. Л. 343, 345, 417, 662, 679
Боткин С. П. 74, 164
Ботнева И. Л. 526, 529
Браиловский В. В. 81
Бреслав А, Е. 81
Бржезинская М. Н. 118
Бродов В. В. 133
Бруханский Н. П. 473
Брусиловский Л. С. 81, 82, 280, 281,
301,473,533,664,680
Буль П. И. 171, 183, 411
Бурно М. Е. 5, 45, 126, 130, 152, 226,
287, 374, 400, 459, 484, 509, 571,
575, 584—586, 593, 606, 610, 625,
648, 649
Буртянекий Д. Л. 301, 526, 664
Бутковский П. А. 276
Вавилова М. Д. 280
Васильченко Г. С. 53, 513, 515, 519,
526
Введенский И. II. 543
Вейн А. М. 374
Вейнтрауб О. П. 163
Велямович В. Ф. 542
Вельвовский И. 3. 67, 83, 226, 228,
301, 305, 371
Вид В. Д. 152, 153
Випецкая И. Л. 659
Витт X. 539
Виш И. М. 183, 415, 543, 636
Владимирская О. В. 126
Власова А. М. 612
Волкова Г. А. 612
Воловик В. М. 77, 83, 152, 153, 594,
623, 632
701
Володин А. А. 283
Волчек О. Д. 281
Вольперт И. Е. 190, 240, 280, 287,
291, 345
Воробьев А. И. 452
Воскресенская А. М. 280
Воскресенский Л. Н. 166
Вотчал Б. Е. 12, 447
Выготский Л. С. 83, 237, 246, 278
Вязевский И. В. 179, 540
Гаврилюк В. К. Ш
Галич А. 163
Гандельсман А. Б. 370
Ганнушкин П. Б. 28, 307, 308, 316,
318. 454
Гаркави Л. X. 335
Гарнис В. А. 79—81, 241
Гасанов Ш. М. 663
Гасуль Я. Р. 654, 662, 680
Геллер Е. С. 74, 368
Генов Ф. 100
Гершуни Г. В. 178
Гнльбух Ю. 3. 277
Гиляровский В. А. 26, 28, 35, 36, 183,
226, 228, 279, 416
Гиндлер Э. 367
Гиппократ 8, 10, 33, 74, 539
Гиссен Л. Д. 102, 103, 115, 117, 373
Глод Г. Д. 636
Головников Л. Н. 116
Гольман С. В. 470
Гончаров А. А. 129
Гончаровская Т. В. 594
Горелик Б. М. 83
Горжневский В. В. 370
Горов-Шалтан В. А. 468, 470, 474
Горячев К. С. 586
Греблновским М. Я. 79
Гринина О. В. 87
Гримак Л. П. 680
Гройсман А. Л. 5, 83, 126, 226, 228,
636, 643, 659
Губарев А. С. 89
Гудкович Л. И. 666
Гуляев А. В. 16
Гурвич В. Б. 333, 343, 345, 346
Гуревич С. А. 129, 518, 533
Гусов А. Б.437
Давиденков С. Н. 470, 479
Дамир Е. А. 16
Данилов К. 118
Данилов И. Е, 668
Данилевский В, Я. 163
Деглин В. Я. 12
Демиден- о Г. Д. 82
Динейка К. В. 371, 649, 662
•Днепровская С. В. 83, 593
’Довбня Е. Н. 25, 164
Додонов Б. И. 264
Докторский Я. Р. 653, 659
Долгорукий А. 163
Г02
Долецкий С. Я. 16
Долин А. С. 636
Драпкин Б. 3. 227, 482, 504
Дубровский К. М. 62
Дядьковский И. Е. 25, 276, 305
Егоров А. С. 100, 117
Ефименко В. Л. 80, 83
Ефремов Д. И. 543
Жариков Н. М. 87
Желтаков М. М. 183
Жислин С. Г. 285, 574, 603
Жуков И. П. 653
Заиров Г. К. 335—341, 343, 350
Замятиин А. А. 284
Запорожец А. В. 627
Захаров А. И. 50, 227, 484, 612
Захурдаев В. П. 16
Зачепицкий Р. А. 151, 153, 154, 389
Здравомыслов В. И. 525, 526, 538
Зейгарник Б. В. 55
Зеневич Г. В. 179, 226, 301, 543, 546
Зимовский Б. Ф. 661
Зиновьев П. М. 574, 590
Зурабашвили А. Д. 84
Зухарь В. 188
Иванов С. М.
179, 182,216,226, 228,270,345,397,
416, 417, 423, 514, 519, 526, 529, •
Иванов Н. В. 4, 28, 83, 130, 163,
537, 545, 593, 659, 662, 677
Иванов Д. И. 100
Иванов-Смоленский А. Г. 166, 412
Ивановский Б. А. 370
Ильин Е. П. 116
Ильина Н.М. 118
Исаев Д. Н. 620, 622
Исурипа Г. Л. 229, 389, 395, 396
Кабанов М. М. 75, 83, 85, 154, 214,
226, 279, 346, 388, 402, 620
Каган В. Е. 20, 622, 626
Кадуш Г. И. 671
Кайдановская Е. В. 156, 402, 404
Каландарашвили А. С. 399
Калинин Е. А. 115
Каменев Е. Н. 289
Каменецкий С. Л. 178
Каннибих Ю. В. 279, 543
Канавец Л. Н. 653
Капер В. В. 89
Каравирт К. А. 397, 593
Карвасарский Б. Д. 83, 126, 155, 226,
374, 389, 400, 411, 470, 497
Картамышев А, И. 4
Кассирский И. А. 450, 453, 459
Касьяник П. М. 54
Квакина Е. Б. 335
Кемеров В. Е. 154
Кербиков О. В. 423, 467, 484, 493,
506
Кечхуашвили Г. Н. 278
Кинцурашвили Г. В. 301
Кирюшин 10. Я. 115
Ковалев В. В. 87, 125, 246, 454, 485,
489, 493, 632
Ковалевский П. И. 276, 424
Коган-Ясный В. М. 446
Колосов В. П. 485
Кондратов А. М. 133
Консторум С. И. 13, 25, 26, 39, 40,
54, 83, 182, 211, 279, 298, 308, 309,
316, 345, 358, 416, 417, 457, 520,
531, 545, 573, 586, 589, 590, 591,
592, 593, 603, 604, 644
Коптев Л. И. 126
Копшицер И. 3. 82
Корабельников К. В. 80, 83
Коркин М. В. 87
Коротким И. И. 166, 176
Корсаков С. С. 25, 28, 46, 61, 164,
215, 226, 276, 305, 342, 414
Кочетков В. Д. 532
Краснушкин Е. К. 76, 186
Круглова Л. И. 82
Кубряков Г. П. 16
Кузьмин В. П. 74, 78
Кузьмин В. В. 113, 188
Кулик А. И. 659
Кутании М. П. 171, 279, 280, 662
Лазурский А. Ф. 47, 269, 307, 310,
316, 318, 387, 439
Лакосина Н. Д. 87, 125
Лапин И. П. 627
Лебединский М. С. 183, 343, 345, 417,
423, 561, 662, 679
Левитов Н. Д. 100, 269
Лежепеков Л. Н. 400
Леонтьев А. Н. 47, 78, 277
Лепорский А. А. 370
Либих С. С. 45, 50, 54, 55, 60, 61, 64,
83, 126, 130, 226, 228, 233, 280,
301, 345, 366, 375, 389, 503, 510,
515, 520, 527, 543, 662, 665 675,
677
Линецкий М. Л. 166
Липгарт Н. К. 414
Лисина М. И. 620
Лисицын Ю. П. 87
Литвиненко В. И. 83
Лихтерман Б. В. 661
Личко А. Е. 5, 227, 378, 484, 485,
488, 490, 492, 493, 495, 498, 500,
501, 504, 506, 511, 653
Лобзин В. С. 139, 146, 374, 662, 680
Ловицкая И. В. 373
Ломов Б. Ф. 78, 388
Лооман Р. 366
Лукина И. С. 152
Лукашевич Е. Ф. 636
Лукьянов В. С. 680
Лунц Д. Р. 485
Лурия Р. А. 16, 51, 74, 76 *54,
642
Лурье Э. 278
Лычагина Л. И. 55, 56
Магазинер М. 539
Майоров Ф. П. 176
Мажбиц А. А. 301—303, 659, 680
Макаренко А. С. 83
Максутова Э. Л. 343
Малахов Б. Б. 82
Малиновский П. П. 276
Маренина М. И. 116, 176
Мартыненко А. А. 637
Матвеев В. Ф. 125
Матвеева Е. С. 413
Мсдовникова Н. А. 398
Мезерницкий П. Г. 664
Мелик-Парсадапов М. Ю. 396
Мельников Д. А. 126
Мельничук С. П. 653, 654, 668
Меницкий Д. Н. 153
Милявский В. М. 81, 280
Миикер-Богдапова Е. Н. 936
Мировский К. И. 107, 109, 120, 302г
556, 679
Миронова 3. С. 118
Митюшов М. И. 636
Михайлов А. К. 183
Мишин Г. И. 472
Мишина Т. М. 83, 502
Мнухин С. С. 920
Могсидович М. Р. 277, 298, 370
Молохов А. Н. 574, 590
Мордовцев А. Н. 643
Морковников А. 543
Морозов А. М. 119
Морозов Г. В. 87, 485
Мошков В. II. 370, 371
Мудров М. Я. 65
Мурзенко А. В. 126, 389, 395
Мушер Я. М. 653
Мягер В. К. 58, 83, 126, 389, 402,
411, 502
Мясищев В. Н. 4, 25, 28, 47, 49, 53,
58, 82, 83, 126, 151, 155, 212, 286,
345, 362, 365, 375, 387, 389, 417,
423, 468, 470, 442
Мясников А. Л. 74, 80
Наджаров Р. А. 585, 595
Налимов В. В. 74, 142, 144, 259
Невский М. П. 166, 176
Недува А. А, 595
Неткачев Г. Д. 413
Никитин М. П. 278
Николаев Ю. С. 335
Никольская О. С. 629, 631, 632
Новик Р. С. 301
Нощенко Г. М. 183
Осипова Т. А. 279
Павлов И. П. 65, 67, 130, 162, 16'4,
165, 166, 167, 170, 191, 219, 268,
280, 321, 350. 369, 371, 377, 412,
451, 456, 475, 476, 477
Павлов И. С. 126, 563
.703
Il.m.'ioiicuая JI. C. 278
I (аламарчук В. M. 662
Цапков Д. В. 126, 209, 345, 400, 455,
678
Панов А. Г. 139, 146, 662, 680, G81
Пантелеева Г. П. 585
Порыгпн Б. Д. 48
11ашутин В. В. 334
Певнпцкпй А. А. 540, 542
Нервов Л. Г. 126, 400
Перевалов И. П. 653
Перекрестов И. М. 662, 679
Петраков Б. Д. 80, 87, 89
Петров Н. II. 7
Петров П. 180
Петрова М. К. 166
Петровский Л. В. 126, 230, 246
Петровский Б. В. 8, 19
Пирогов Н. И. 16
Платонов К. II. 25, 26, 28, 61, 165,
166, 171, 176, 179, 180, 213, 228,
, 317, 318, 313, 350, 369, 397, 411,
417, 439, 4 11, 543, 557, 575, 636,
660
Поворипскни Ю. Л. IG6, 176, 181. 513,
561, 562, 636
Подкопаев II. А. 543
Подъяпольский П. П. 25, 164
Полищук Ю. И. 335, 336, 343, 350
Полотебнов Л. Г. 17
Попов Е. А. 166, 321
Портнов Л. Л. 546
Посвянский П. Б. 4, 575, 593
Праздникова И. В. 636
Прихожан В. М. 647
Протопопов В. П. 166
Пуни А. Ц 100, 113, 115, 149
Пухов В. А. 333
Пятак О. А. 636
Рагулин Л. А. 680
Разенков II. II. 166
Разумов ('.. Л. 1 16
Раппопорт А. М. 561, 562
Резникова Г. II. 149
Репин А. Л. 667
Решетников Al. М. 680
Рогозкип В. Л. 118
Рожановская 3. В. 526
Рожнов В. Е. 4, 7. 18, 28, 29, 4,, 51,
62, 64. 69, 72, 83, 84, 87, 126, 130,
145, 152, 166, 178, 183, 190, 194, 200,
203, 204, 212, 214. 226. 232, 242,
243, 216, 248, 250, 286, 287, 301,
305, 308, 316, 317, 334, 342, 362,
374, 377, 378, 397, 400, 423, 433,
446, 455, 456, 458, 465, 484, 501,
534, 563, 571, 575, 583, 584. 593,
612, 625, 647, 648, 652, 660, 662,
665, 667, 674, 677, 678, 679, 680
Рожнова М. Л. 130, 145, 308, 677
Розенштейн Д. М. 473
Ромен А. С. 120, 145, 345, 362, 373,
411, 662, 679
Романенко Л. А. 604
Россолимо Г. И. 46
Ротенберг В. С. 154
Рохлин JI. Л. 451
Рубакнн II. А. 305
Рубинова Ф. С. 79, 80, 82
Рубинштейн С. Я. 55
Рудаков Я- Я. 345
Рудик П. А. 100
Рыбаков Ф. Е. 540
Рыбалкин Я. В. 540
Сабаппп-Коробочкин Т. Т. 400
Савенко IO. С. 152
Сагалов Г. Н. 473
Саркизов-Серазани II. М. 370
Свешников Л. В. 44, 174, 242
Свядощ А. М. 120, 188, 345, 362,
373, 399, 411, 423, 467, 468, 469,
470, 473, 474, 477, 478, 4 79, 482,
483, 525, 532, 535, 545. 556, 561,
662, 679
Семичов С. Б. 84, 215
Середина Л1. И. 412
Сеченов И. М. 47. 164
Симонов П. В. 153
Скрипкин 10. К. 183
Скроцкии Ю. К. 490
Скворцов К. А. 561
Скрябин Н. Д. 116
Слободяник А. П. 145, 212, 281 345
Слуцкий А. С. 5, 126, 226, 235, 399,
426, 430, 433, 594, 680
Смирнов Б. Л. 133
Смирнов В. М. 149
Смирнов Д. А. 61, 662
Смулевич А. Б. 585, 595
Соколова II. 277
Соколова 11. Т. 413
Соловьев 11. И. 636
Сомов Б. А. 183
Снежнсвский А. В. 470
Спасокукоцкий С. И. 16
Спивак Л. И. 468, 472, 481
Спиваковская А. С. 612
Спиртов И. Н. 277
Стрельчук И. В. 166, 179, 183, 543,
546, 557, 561, 575
Стрелюхнп А. К. 561
Струковская М. В. 446, 450
Стайко А. Г. 561, 562
Судаков К. В. 643
Суворова 11. К. 83
Суслова М. М. 166, 176
Сухарева Г. Е. 493
Сухарсбскин Л. М. 133
Табачников С. И. 4, 667, 679, G^O
Тарасов Г. К- 593
Тарханов И. Р. 277
Татарепко Н. П. 414
704
Ташлыков В. А. 150, 389
Телешевская М. Э. 181, 321, 328, 478,
636
Теплой Б. М. 269, 298
Темкин И. Б.371, 659
Тимофеев II. II. 84
Тихонов Е. П. 642
Ткаченко В. Я. 280, 301, 653, 660,
662
Токарскин А. А. 14, 25, 46, 61, 164,
540, 511, 549
Токарскин Б. А. 61, 164, 416
Тополяпскнй В. Д. 446, 450
Трунова М. М. 412
Трусов В. П. 58
Тупицин Ю. Я. 389
Турецкая Б. Е. 604
Узнадзе Д. Н. 47, 51, 346, 52)
Уколова М. А. 335
Умаров М. Б. 412
Успенский А. Н. 540
Ухтомский А. А. 166
Ушаков Г. К. 125
Уша нова И. М. 653
Фанагорская Т. П. 103
Федоров А. П. 402
Федотов Д. Д. 362
Фелинская 14. И. 485
Фейгин И. М. 481
Филатов А. Т. 4, 188, 373, 637, 647,
648, 662, 667, 679, 680
Фомберштсйн М.. И. 661
Харитонов Р. А. 612
Хайкии Р. Б. 81
Хании Ю. Л. 116
Хачетурьянц Л С. 680
Хвиливицкин Т. Я.82, 467
Хвеливнцкая II. Ф. 467
Хрипкова Л. М. 612
Хорошко В. К. 164
Цапкин В. II. 5, 226
Цукерштейн Е. И. 636
Цукерман А. 643
Цынмап А. Г. 301
Чазов Е. 73, 446, 455
Чаргейшвили Ю. II. 5, 12, 64
Чаруковский П. А. 276
Черникова О. А. 112
Четвериков Н. С. 653
Чирадзе Г. В. 101
Шалабутов К. В. 166
Шатров А. А. 661
Шерн.ис Б. М. 103
Шнпковсиски 642
Шипулин Г. П. 279, 280
Шноль С. Э. 281
Шорохова Е. В. 388
Шошин >1\. Г. 295
Шогам А. II. 120, 302, 545, 556, 679
Шпак В. М. 183
Эйдемиллер Э. Г. 498, 502, 504, 512,
635
Юдин С. С. 16
Юдин Т. И. 470
Юстицкий В. В. 512
Язловсцкий В. С. 133
Яковлева Е. К. 389, 412, 417
Якубов Б. Я- 280, 664
Яроцкин А. II. 33, 34, 35, 145, 215,
345, 362
Ярошевский М. Г, 51
Немцовская Ф. II. 278
Adier А. 23, 46, 47, 525, 544
Aleksandrowicz J. 405
Alexander Е. 215, 366
Allen F. 611
Allport G. 48, 243
Appel J. W. 468
Arieti S. 591
Axline V. 611
Bandura 219
Baudonin 417
Barber T. 168
Beck A. 220
Benedict 279
Benedetti G. 572, 591, 592
Berendes :77
Berr 468
Bernheim H. 161, 162, 167, 176, 177,
545
Bergmann B. 421, 441
Bertalanffy L. 74
Bequard 212
Betz B. J. 148
Bhagat S. 138
Bigo B. 227
Bi net A. 46 , 276
Binswanger L. 221,222, 476, 544, 572
Bion W. K. 218, 219
BirnBaum K. 46
Blanke 279
Bleuler E. 632
Bleuler M. 84
Boeiiheim 279
Bonhoeffer K. 467
Boni A. 161, 176— 178
Boss M. 221 , 222
Bouchal M. 81, 227
Braid J. 20, 159, 163, 171, 176
Breitenfeld 301
45—4590
705
Ill и in 481
Broiler J. 22, 47, 177, 182
Brighous 277
Brill A. 263
Brodmann K. 47
Brody E. 590, 606
Brown B. 374
Brown F. 468
Bruns 212
Buder M. 221
Витке O. 63
Burrow T. 216
Callahan D. M. 148
Cannon W. 369
Carr J . E. 149
Cattel R. 53
Charcot J. M. 25, 160— 162, 164,
165, 167, 171, 176
Charpentier 276
Chertok L, 168, 545
Chirriot 320
Chorda H. 680
Coue E. 21, 25, 417
Courtier 276
Couty 276
Critschley 278
Datey K. 138
Dearman 278
Defayolle M. 474, 475
Deickman A. 142, 204
Debenham C. 472
Dejerine J. 33, 58, 205, 206, 213,
215, 216, 343, 457
Dembo T. 55
Dembovitz M. 472
Demianowski 277
Destunis 277
Dietz 467
Dilthey W. 47
Domoslawska 280
Dorlend 304
Douglas 279
Dubois P. 21, 33, 58, 162, 190— 192,
203, 204, 209, 213, 304, 457. 472,
546
Ellis 220, 277
Erikson M. 168
Esquirol 276, 467
Ey A. 84
Eysenck H. 53
Ezriel H. 218
Fassolt 320
Ferenczy S. 167
Fervorn M. 166
Fervers 320
Forel A. 162, 164, 177, 186, 540
Foster 277
Foulkes S. 218
Foure 299
Frank 148
Frankfurter 277
Frankl V. E. 30, 221, 243
FreudS. 22 — 24, 27, 30, 46 — 48,
59, 150, 167, 177, 182, 218, 375, 412,
475, 545, 590, 591, 611
Fromm E. 24, 221, 544
Fromm - Reichmann F. 295, 591
Furst J. 25, 168, 306, 308, 310,
545
Gabinska 280
Garret J. 305
Gauckler 206
Gel 1 horn E. 59
Gillman 320
Gillespie R. 467
Goldstein A. P. 148, 149
Goldstein K. 243
Golnitz J. 482
Good R. 481
Goodman 320
Gott stein H. 467
Grabowska 180
Green W. 154
Grinker R. 320, 470, 478
Gromska 280
Grug A. 280
Gruhle H. 46, 596
GrunewaId 278
Guibault 276
Hall 239
Hampson J. B. 149
Harfinger H. 79
Harring 304
Hausner M. 84, 227
Heaton В. K. 149
Heidegger M. 221, 544
Hermanck S. 81
Heinlein 278
Hemphill 467
Hess H. 155, 156, 227
Hevner 278
Hill D. 278, 472
Hock K. 155, 174 , 227 , 235 . 246.
395
Holmes 278
Holt R. 148, 222
Hoppe F. 55
Hora T. 133, 222
Horney K. 24, 295, 544
Horsley 320
Howells J. 498
Hyde 277, 278
lanicki 280
lansew 277
Il ling 279
Imielinski K. 308, 309, 530, 532
Ingster 180
Izard C. 243, 244
Jacobson E. 121, 345, 365 — 367,369.
374, 445
706
Janet P. 161, 177, 412, 416
Jarosz 632
Jaspers K. 46, 221, 544, 573
Jones M. 82, 83
Jost 281
Johnson F. 142, 474
Johnson V. E. 517, 51», 529
Jourard S. 221
Jung K. G. 23, 47
Kahn E. 425
Kaufmann 471, 477, 479
Kauders O. 167
Kehrer F. 471, 477, 479
Kelly 220
Kempinski 81, 234, 308
Kenton C. 481
Kircker 275, 276
Kitada J. 591
Klein M. 572, 591, 611
Klaprnan J. 216
Klasi J. 589, 590
Kleinsorge H. 301, 302, 343
Kleist K. 473
Klumbies G. 301 — 304, 434, 345,
359, 545, 556, 679
Kogerer H. 589
Kohler C. 277, 280
Konecny R. 81
Kraepelin E. 28, 276, 299, 412, 475,572
Kretschmer E. 46, 62, 173, 212, 308,
310, 472, 476, 589, 590.
Kretschmer W. 46, 268, 593, 680
Kondas O. 81
Kondo A. 142
Konig 285
Krafft - Ebing R. 162, 177, 186, 276
Kratochvil S. 82, 223, 224, 227, 229,
234, 235, 246, 305, 395, 399, 518
Krippner S. 144
Kroger W. 168
Kubie L. 166, 167
Kurth E. 483
Kuvalajananda S. 134, 140
Lacan J. 24
Lambert 320
Lange F. 470, 471, 476, 478, 483
Lazarus A. 219, 220
Lazell E. 216
Leary T. 53
Leder S. 78, 227
Lehman 220, 240
Leonhard K. 269, 422
Lewin K. 47, 55, 218, 243
Lewis A. 224, 467
Levy D. 611
Levy L. 59
Lhermitte J. 470, 476
Liebeault A. 160— 163, 172, 176, 177
Lindemann H. 42, 43
Licht 280, 301
Lorr M. 148
Loofbourrow 59
Lovenfeld L. 163
Luborsky L. 148
Ludwig A. 483
Luscher 55, 56, 406
Luthe W. 593
Marce 416
March L. 216
Margolin S. 166, 167
Marcus 636
Masserman J. 279
Maslow A. 48, 221
Masters W. H. 517, 519, 529
May R. 224
Mentz 276
Merquet H. 82
Mesmer F. 20, 158, 163 , 214
McNair D. M. 148
Michaux D. 493
Misbach 277
Miza E. 472
Mohr 212
Moll A. 47, 163, 304
Morel V. 416
Moreno J. 23 , 215 , 227 , 235 , 239, 545
Morgenstern 281
Moruzzi 280
Moustakas C. 611
Muldworf 212
Muller Ch. 572, 591, 608
Muller M. 52, 280, 572, 589, 591
Muller -1 legemann D. 174 , 556 , 56i
Murasc S. 142
Murray II. 54
Myers 278
Nielson 320, 540
Nokamura 320
Nonne M. 470 , 471, 477 , 478 , 483
Onda A. 133
Oppenheim 278
Orne M. 168, 285
Osgood Ch. 54, 406, 540
Paerisch 227
Patrizi 277
Paul 219
Payne 278
Peters U. 591
Phares 277
Pherson D. 468
Phleps E. 473
Peris F. 224 , 225
Pinel P. 276
Ping-Nie Pao 591
Ploeger A. 81 — 83
Pontwik 279, 285
Porot A. 493, 495
Pratt J. 215, 216, 227
Puysegur A. M. 159
Querido A. 72
Rachman 223
707
Rivers 167
Roberts 278
Rogers C. 223 — 225
Rogerson 320
Rorschach H. 53
Rose C. 220
Rosen J. 572 , 591, 592
Rosenbaum M. 320
Rosenzweig S. 53
Rotschild D. 478
Roussel W. 481
Roussy G. 470, 476
Rubottom R. 133
Riimke H. 320
Saameli W. 497
Saethre 476
Sahlgeen 636
Salter 220
Sargant W. 472
Sartre J. P. 544
Savelli A. 474, 475
Scalapino 278
Schorsch 278
Schilder P. 46, 167, 216— 218, 320
Schmolz 280, 285
Schoen 277
Schonauer 277
Schonfield W. 485
Schultz J. H. 13, 14, 44, 121, 146,
177, 345,- 366 —369, 380, 385,
484, 533, 545, 679
Schwabe C. 174, 279, 280, 291
Schultz - Hencke H. 591, 592
Scobba 468
Selye H. 29 , 35 , 36, 126, 145 , 335,
424, 603, 678
Sechehaye M. A. 572, 591
Secbandt 277
Searles H. 592
Shannon 219
Shatin 277, 279
Shaw 277, 278
Simon H. 589
Simons 277
Slavson S. R. 218, 227
Slater E. 472
Skoda S. 81, 82
Smith 278
Spiegel J. 320, 470
Spitzner 301, 302
Steele 279
Stekkel 400
Stirlin E. 473
Stiefler 467
Stokvis B. 365, 400
Stransky E. 212, 544, 589
Strauss E. 481
Sullivan H. S. 49, 591, 592
Sutermeister 279
Taylor 53
Teirich 280, 320
Thom D. A. 468, 471
Tomkins 437
Torrie A. 481
Trankle 277, 279
Traxel 277
Treves 277
Tustin 632
Underwood 277
Vachia N. 146
Vincent U. 479
Vernon P. 467
Vinekar S. 134, 140
Vogt O. 47, 173, 177, 178
Voisin A. 540, 561
Volgyesi F. 168
Wa;ner 279
Waskow I. E. 148
Watts A. 145
Weise K. 77, 79, 83
Weld 277, 278
Wells H. 28, 168, 545
Wendt H. 216, 217
Werde 277
Wetterstrand O. 163, 540, 561
Whitehorn J. C. 148
Wing J. 77
Wolberg L. 166
Wolf A. 217, 218
Wolpe 219
Yalom I. 395, 626
Yon ted 225
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абстинентное состояние —548, 562
Адаптация
— психологическая —493
— социальная —27, 78, 448, 485
Алкоголизм—4, 5, 65, 72, 92, 118, 179, 184, 189, 207, 333, 341, 312, 351, 361, 452,
557, 671
Амнезия —178
— внушенная—178, 185
Анестезия
— внушенная—169, 177
Анксиозпое состояние—236, 254, 326, 327, 412, 423—446
Апозогнозия —623
Апато-абуличсскнй синдром—287—289, 292, 298, 300, 469, 583
Ассоциации свободные—22, 218, 441
Астенический синдром—286, 288, 317, 325, 327, 336, 337, 340, 357, 358, 452, 469,
472, 677
Аутизм—573, 586, 591, 620—636
Аутогенная тренировка—12, 43, 44, 46, 56, 62, 70, 90, 93, 94, 119, 120, 126—128,
138, 140, 146, 251, 271, 287, 301-304, 328, 331, 334, 343, 345, 349, 353, 351,
358, 359, 363, 365—368, 373, 398, 399, 401, 417, 433—436, 445, 458, 465, 466.
! 473 474, 503, 508, 531, 533, 534, 545, 556, 561, 562, 593, 611, 647—649, 654,
657, 658, 659, 662, 664, 665, 667, 669, 670, 673, 674, 676, 679—684 (ем. так-
же Самовнушение, Саморегуляция психическая, Релаксация)
— психорегулирующая тренировка—119—121
— психомышечная тренировка —119—125, 533, 667, 669, 670
— ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант —680—684
Бессознательное-22—24, 27, 47, 51, 59, 182, 190, 225, 258, 368, 440, 455, 456,
523, 533, 572 (см. Сознание)
— коллективное—23
Биообратная связь —398, 680
Библиотерапия—5, 257, 304—319, 400, 459, 532, 555, 6"2, 654, 662, 663
Бредовые переживания —545, 557, 590, 591
Влечения
— агрессивное —22, 23, 48
— сексуальное —22, 23, 48, 488, 492, 513, 525, 526 (см. Либидо)
Внушаемость—179, 319, 329, 332, 344, 349, 351, 357, 378, 381, 399, 539, 540, 556,
562, 574, 651, 678
Внутренняя картина болезни—51, 188, 192—199, 199—201, 454, 463, 610—642
— сенсорный уровень—193
— эмоциональный уровень—193, 194, 197
— интеллектуальный уровень—193, 194
Внушение лечебное—20, 25, 102, 105, 110—113, 131, 165, 174, 180, 184, 319, 322,
325—327, 329, 332, 342, 351—355, 359, 366—368, 371—373, 377, 382, 398, 399,
420, 431, 436, 463, 473, 477, 492, 493, 498, 503, 512, 530, 534, 539, 510, 541,
548, 549, 573, 593, 613, 618, 629, 634, 636, 639, 646, 654, 661, 676, 681, 684
709
— » бодрствующем состоянии—25, ПО, 113, 127, 130, 170, 351—355, 370, 373,
441—442, 463, 474, 477, 507, 513, 641
— гипнотическое—41, 105, 106, 108, ПО, 118, 127 151, 164, 175, 177, 180, 212,
326, 342, 351—355, 444, 463, 464, 474, 477, 478, 534, 536, 541, 542, 553, 557, 562,
636, 639, 643.
— по Бехтереву В. Н.—112, 541
— императивное—41, 127, 185, 322, 325, 357, 537, 641, 645
— косвенное—12, 481, 618, 634, 641
— мотивированное—ПО, 111, 534, 537, 538, 541
— постгипнотическое—43, 177, 178, 326
— прямое—474, 481, 634
— успокаивающее —537, 538
— гетеросуггестия—112, 115, 117, 186, 330, 367, 544, 680, 681
— аутосуггестия—115, 186, 327, 330, 365, 366, 367, 680 (см. Самовнушение)
Воспитание неправильное, типы —500—502
Вытеснение—22, 152, 320, 449
Галлюцинация —545, 556, 557, 584
Гештальттерапия —224—225, 232
Гиперкинезы—233, 319, 475, 476, 675
Гипермнезия —182,
Гиперкомпенсация —23, 493, 495, 588, 605
Гиперопека (гиперпротекция)—448, 500, 502
Гипнабельность—127, 181, 318, 329, 345, 350, 352, 357, 360, 442, 540, 553, 562,
651, 661
Гипноз—16, 17, 20, 21, 25, 26, 42, 62, 91, 106, 108, 130, 156—188, 271, 329, 331,
352; 359, 377, 397, 398, 401, 430, 463, 464, 471, 477, 478, 534, 537, 539, 540,
541, 545, 553, 556, 557, 562, 593, 611, 639, 644, 665, 671, 678, 680
— и бессознательное—177, 178, 181
— и внушение—161, 164, 166 (см. Внушение гипнотическое)
— и истерия—15, 160, 161, 184, 185, 186, 187, 352
— и психоанализ—181, 182
— гипноз-отдых—113, 179, 180, 345, 359, 362, 473, 575, 583, 651, 658, 660
— гипноз в психотравмирующей обстановке —430—431
— самогипноз—20, 144, 680
— в хирургии—16, 17
— юридические нормативы—186, 187
— применение вне медицины—187
Гипноза школы
— Нансийская —21, 160, 161, 162, 163
— Сальпетриерская—21, 161, 162
Гипнология—159—165, 367
Гипнокатарсис—22, 182
Гипноиаркоз —325
Гипнопедия—18, 188
Гипносуггестия—12, 15, 17, 38, 105, 108, 113, 126, 127, 128, 190, 229, 301, 328,
334, 344, 345, 349, 350, 355, 357, 362, 365, 397, 459, 556, 562, 602, 611, 642,
660 (см. Внушение гипнотическое)
Гипнотерапия—15, 16, 25, 56, 156—188, 190, 229, 232, 251, 301, 334, 345, 354,
358, 359, 360, 363, 416, 417, 419, 422, 444, 445, 458, 459, 472, 534, 535, 536,
537, 538, 541, 552, 554, 556, 557, 561, 574, 593, 635, 639, 650, 654, 657, 659,
660, 661, 669, 674, 677
— возможные осложнения—184, 185, 352, 593
— индивидуальная—171, 178, 190, 534, 670, 677
— коллективная —171, 178, 180, 215, 534, 610, 654, 660, 670, 677
— показания—184, 593
— противопоказания—15, 185, 186
— эмоционально-стрессовая гипнотерапия—38, 41, 42, 69, 179, 214, 226, 430, 431,
444, 562
— удлиненная —179, 180, 182, 345, 356, 362, 397, 444, 458, 534, 552, 556, 557,
561, 562, 575, 660, 661
Гипнотизация—16; 42, 108, 119, 146, 159, 169—174, 179, 180, 183—187, 553, 593,
661
710
— пассы—159, 171, 172, 678
• — поэтапный (ступенчатый метод)—173
— словесное погружение—42, 159, 183, 678
— фасцпнация—171, 678
— фиксация—159, 171, 678
— фракционный метод—172
Гипнотизм—14, 25, 160—164
Гипнотическое состояние—21, 22, 42, 105, 108, ПО, 111, 113—115, 117, 118,
159—188, 326, 329, 332, 362, 370, 417, 430, 442, 464, 478, 553, 557, 636, 656,
661
— у животных—162, 163, 166, 178
Гипнотическое состояние, стадии
— гипотаксия—164, 177, 398
— каталепсия—160, 161, 177
— летаргия—160, 161, 185
— сомполснция —320, 367, 398
— сомнамбулизм—41, 42, 128, 159—162, 164, 169, 170, 176—178, 182, 184, 397,
398, 553, 589, 593
Гиппоэлсктросои —183, 654
Группа психотерапевтическая—23, 58, 79, 81, 150, 214—256, 267, 279—281,
287—292, 372, 394, 489, 503
— гомогенная—394, 503, 512, 513, 518, 564, 584, 640
— гетерогенная —233, 250, 292, 394, 503, 675
— закрытая —394
— открытая —394, 503, 593, 602, 640
Групповая динамика—48, 82, 214, 218, 221, 224, 229—235, 245—250, 292, 301,
594, 603
Групповая психотерапия—5, 25, 26, 49, 58, 62, 78, 81, 83, 126, 152, 155, 213—256,
279—281, 287—294, 301, 308, 344, 345, 354, 358, 361, 362, 394—397, 400, 495,
457, 459, 465, 486, 489, 496, 497, 502, 503, 508—512, 540, 552, 562—564, 567,
594, 603, 601—611, 613, 637, 644, 650, 652, 654, 658, 664, 665, 669, 675—677
— дидактическая —215, 216, 219, 220, 223, 232, 652, 657, 659, 678
— дискуссионная —289 -291, 291, 394, 395, 497, 503, 508, 605
— невербальная —224, 238, 239, 255, 256, 372, 394, 503, 508—510, 512
— поведенческая—219—221
— психоаналитическая —216—219
— экзистенциально-гуманистическая —221—225
(см. также Эмоционально-стрессовая психотерапия, групповая)
Дегипнотизация —173
Деонтология медицинская—7—11, 14, 19, 65, 650, 653, 654, 657, 665, 666, 668—
670, 673
Депрессивное состояние —285, 287, 323, 335—337, 362, 459, 588
Депрессия
— невротическая —454, 460
— ларвврованпая (скрытая) —451, 461, 462
— реакшвная —257, 333, 337, 415, 467
— эндогенная —281, 297, 337, 460, 461
Защита психологическая —60, 152—154, 219, 237, 244, 245, 324, 374, 455, 456
491. 538, 583, 608, 622, 634, 666
Иглорефлексотсрапия —660, 661
Ипохондрический синдром—197, 317, 320, 325, 327, 328, 333, 335, 337, 339, 340,
348, 352, 356, 358, 359, 399, 412, 416, 452, 454, 457—459, 586, 652, 659
Истерическая личность—38, 39, 152, 184, 186, 292, 338, 356, 448, 449, 454. -:38,
459, 493, 495, 588
Истерические нарушения—15, 151, 153, 233, 257, 275, 319—321, 325, 332, 333,
348, 351, 389, 397, 449, 469, 470, 475—484, 586, 677
— афония—15, 153, 159, 319
— блефароспазм —175, 319, 326, 449, 479
— глухота истерическая—159, 469, 475, 482
— мутизм истерический—15, 175, 319, 469, 475, 479, 480, 482, 483
— паралич истерический—15, 153, 159, 319, 449, 475, 478—480, 482
— слепота—159, 175, 469
711
Ис и'рическне реакции—15, 159, 184, 374, 468, 469, 473
Йога— 20, 129, 133—147, 545
Катарсис—22, 150, 215, 237, 257, 264—268, 271, 272, 279, 287, 345, 400, 491,
495, 496, 533, 538, 609
— катартическое (эмоциональное) отреагирование—22, 478, 493, 495, 497,
507—511, 513
Комплекс
— инфантильный—24, 181, 218, 221, 477, 648
— неполноценности —23
Конфликт
— внутрнличностный (интраперсональный, интрапсихнческий)—48, 197, 199, 211,
216—219, 222, 244, 292, 396, 498, 499, 502, 535
— межличностный (интерперсональный) —217, 222, 244, 245, 250, 254, 668, 671,
673, 676, 684
— невротический—24, 153, 197, 199, 203, 266, 272, 292, 388, 393, 394, 402, 406,
505, 611, 612, 617
Либидо—279, 526, 528, 590, 591
Личность—30, 46—64, 74—80, 85, 154, 161, 192, 194—200, 214, 216, 264, 267—
269, 270, 271, 279, 285, 308, 316, 318, 321, 332, 387—389, 447, 452, 462, 521,
522, 527, 529—531, 534, 535, 537, 552, 554, 563, 564, 566, 572, 583, 592, 597,
602, 608, 615, 624, 631, 632, 637, 639, 652, 672, 679
— акцентуированная —269—271
— психологические методики исследования личности—52—58, 197—199, 406, 407
— психотерапевта—13, 14, 61—63, 148—150, 530, 548, 550, 635, 636
— установки личности —12, 51, 54, 194, 262, 263, 324, 333, 346, 363, 452, 456,
521, 522, 527, 531, 534, 672, 679
— ценности личности—47, 48, 51, 54, 80, 221, 262, 263, 270, 324, 328, 365, 527,
537, 568, 624
Маниакально-депрессивный синдром —281, 288
Магнетизм животный—20, 158—160, 163, 167
Медитация—136, 141, 142, 144,. 145
Межличностные отношения—28, 29, 49, 53, 57, 58, 117, 213, 217, 221—224, 230,
235, 237—239, 245, 396, 403, 493, 498, 499, 530, 589—590, 606, 615, 628, 671
Наркоанализ—181, 320, 477, 478, 552
Наркогипноз—16, 180, 181, 325—327, 445, 458, 474, 556
Наркопсихотерпия —12, 181, 319—333, 392, 399, 445, 471, 477, 478, 482, 653, 654
— групповая —328—331
— комбинированная—327, 328
— методика и техника проведения—321—326
— показания—319—320, 325, 326
— противопоказания —320
— стадии и этапы —322—324, 330, 332
Нарциссизм —590—591
Неврозы—12, 13, 103, 141, 153, 155, 156, 183, 204, 257—263, 266, 267, 272, 273,
286, 287, 319—322, 324—333, 335, 337, 348, 351—354, 373, 387—446, 459,
484, 503, 511, 533—538, 572, 585, 652, 661—664, 666, 667, 668, 671, 673
— неврастения—183, 257, 286, 317, 319, 351—354, 398, 426, 455, 469, 470, 472, 661
— военного времени —467—484
— истерический —426, 427, 442, 474, 476, 585 (см. также Истерические наруше-
ния, Истерические реакции).
— навязчивых состояний —15, 153, 180, 183, 209, 314, 319, 351, 353, 354, 400,
411—423, 426, 427, 469, 470, 474, 585 (см. также Обсессивно-фобические
расстройства, Фобии, Апксвозные состояния)
— ожидания 412, 524
— страха—469 (см. Анкспозныс состояния)
— шоковый —473, 474
Невротические реакции—4, 15, 103—118, 151, 270, 271, 452, 492, 524, 526; 538,
613, 673, 676
Невротическое развитие—125, 258, 450, 535
Обсессивно-фобические расстройства (навязчивости) —15, 104, 111, 320, 326,
335, 343, 348, 398, 412, 448, 452, 459
712
Осознание—22, 150, 217, 308, 310, 348, 376, 403—406, 472, 584
Отношения психотерапевт — пациент (пспхотрапевтнческнй контакт) --14, 33,
59—62, 148—150, 199, 200, 221, 223, 228—232, 245, 287, 325, 330, 332, 460,
464, 485—487, 504—506, 510, 511, 527, 542, 547, 549, 550, 567, 571, 583, 591,
596—601, 616, 628
Перевоспитание психотерапевтическое—62, 354, 471, 539, 512, 550, 570
Плацебо
— терапия —62
— эффект—12, 108, 148, 535, 627
Психоанализ—22—24, 27, 28, 30, 31, 47, 48, 150, 152, 167, 168, 181, 182, 203,
212, 216—219, 221, 223, 243, 320, 375, 425, 477, 496, 544, 545, 572, 590, 591,
632
— групповой—216—219
— неопсихоанализ —4, 30
— неофрейдизм —4, 23, 24, 30, 47, 295, 544, 545
— ортодоксальный (классический) —4, 23, 30, 168, 279, 544
Пснхогении —37, 103, 116, 182, 327, 449, 456, 468, 470, 528, 531, 538, 635
Психогигиена—4, 26, 65—73, 86- 129, 216, 367, 536, 665, 668, 671, 672, 674, 675,
679, 680
— в спорте—100—125, 373, 667
— творческого труда актеров—4, 5, 125 -129
— половой жизни —70, 513—524, 532, 671
— умственного труда —65
Психодрама —23, 215, 220, 256, 257, 394, 490, 544, 654
Психозы —556, 569, 571, 572
— истерический—15,475
— маниакально-депрессивный (см. также Маниакально-депрессивный синдром) —«
281, 288
— реактивные—468
Психология—9, 13, 45—64, 75, 91, 192, 195, 214, 216, 268, 532
— «аналитическая»—23
— «глубинная»—22
— «индивидуальная»—23
— медицинская—11, 19, 46, 75, 77, 82, 83, 91, 193, 247, 269, 654
— социальная—46, 47, 48, 52, 75, 79, 91, 229, 246, 247, 259, 612
Психологическое исследование
— социально-психологическое—46, 52, 56—58, 61, 64, 665
— экспериментальное—52—58, 64, 127, 128, 155, 156, 197—199, 258, 402, 651 —
653
Психопатии —233, 258, 314, 333, 338, 351, 355—358, 470, 484—513
— астеническая —498, 503
— гипертимвая—488—491, 499, 506, 507
— истероидная—488—493, 498, 511—513 (см. также Истерическая личность).
— конституциональные —484—485, 498
— психастения—15, 183, 233, 308, 351, 374, 412, 413, 447, 457, 459, 469, 470,
474, 484, 488, 501, 503, 509, 587, 588, 605
— сенситивная—498, 503, 510
— эмоционально-лабильная —493, 498, 499, 506, 508
— эпилептоидная —488—491, 499, 506, 507, 509
— шизоидная —488, 491, 499, 503, 510, 511, 586, 621, 626, 635
Психопатическое развитие—484, 498
Психопрофилактика—4, 5, 17, 26, 28, 29, 65—73, 86—119, 125, 126, 189, 215,
364, 388, 547, 671, 674, 675, 680
— нервно-психических заболеваний—4, 65—73, 88, 89, 121, 122, 155, 189, 388,
663, 665, 667, 668
— геронтологическая —72—73
— в акушерской практике—67
— детская —67
— кардиофобий—109—110
— производственная—4, 17, 18, 65, 68, 69 86—100, 188, 679
— психосоматических заболеваний —90
713
— и спорте—100—125
— сексуальных дисгармоний—513—524, 666—667
Психосоматические заболевания—5, 76, 90, 141, 371, 376, 450, 470
Психосоматическая медицина—23, 47, 154, 368, 545
Психотерапня
— активирующая—186, 279, 280, 287, 289, 293, 298—300, 325, 342, 344, 345, 349,
350, 354, 358, 360, 416, 417, 424, 464, 572, 573, 583, 592, 604, 644, 648, 663
— амбулаторная—226, 249, 251, 398, 452, 598
— ареютерапия—34, 81, 344, 345, 358, 362, 363
— арттсрапия —241, 251, 257, 267, 400
— вокалотерапия —290—292
— детей и подростков—5, 227, 484—513, 611—619, 620—636, 666
— директивная—62, 465, 493, 530, 611
— занятостью—78—81, 241, 572
— игровая—126, 239—241, 465, 634
— имаготерапия —257, 345, 358, 363, 365
— индивидуальная—78, 216, 219, 247—248, 389, 395, 396, 397, 492, 493, 497,
506( 508, 552, 563, 592, 601—613, 635, 644, 651, 652, 659, 660, 665, 677
— каузально-аналитическая —333, 342, 345, 348, 353, 354, 355, 358, 362, 363, 474
— коллективная (см. групповая психотерапия)
— комплексная—279, 287, 288, 329, 363, 417, 627, 653, 667
— корригирующая—205, 343, 344, 345, 347, 358, 644
— косвенная —132, 457, 532, 533, 535, 536, 538, 555, 651, 653.
— краткосрочная—61.
культтерапия —81, 241, 257, 267, 574, 664, 669
— морита—142, 144
— музыкотерапия—29, 81, 174, 241, 251, 257, 267, 273—304, 533, 584, 654, 664,
680
— музыкальная ритмика —298—300
— наикан—142, 144
— «намечающая» —60
— отвлекающая—25, 244, 279, 352, 416, 419, 421, 653
— патогенетическая—26, 62, 83, 126, 150, 154, 286, 343, 344, 347—349, 353 -
355, 357, 362, 363, 375, 387—389, 394—397, 402, 417, 474, 497, 527, 612, 618
— поведенческая (условно-рефлекторная) —62, 83, 151, 152, 219—221, 314, 399,
429, 503, 543, 665
— поддерживающая —72, 309, 310, 363, 364, 420, 502, 549, 647
— разъяснительная—188—213, 215, 216, 232, 345, 352, 354, 356, 358, 360—362,
419, 530, 549, 645, 653, 654, 657, 669, 670, 672, 674—676, 683, 684
— рациональная—11, 21, 29, 33, 38, 58, 151, 179, 188—213, 215, 260, 334, 342—
345, 351, 352, 356—364, 400, 401, 443, 459, 472, 473, 486, 492, 493, 506, 508,
512, 513, 527, 530—538, 634, 641, 651—654, 659, 665, 667, 669, 670, 675—677
— седативная (транквилизирующая) —21, 242, 244, 279, 300, 306, 352, 355, 356,
358, 3G0, 377, 416, 417, 423, 464, 638
— семейная—26, 62, 79, 214, 325, 365, 486, 497, 498, 502, 508, 510, 512, 612, 626,
634, (к54
— симптоматическая—375, 399, 402, 404, 405, 407, 445, 527, 593, 651
— средой —78, 79, 82—85, 214, 216
— творчеством—141, 649 (см. Терапия творческим самовыражением)
— и фармакология—16, 21, 251, 282, 359, 423, 458, 464, 472, 537, 571, 594, 595,
622, 627, 651
— и лечебная физкультура—81, 183, 186, 251, 365—387, 649, 659, 669, 673, 6"Ч
— и разгрузочно-диетическая терапия —333—365, 443, 642, 644, 645
— эстетотерапня —174, 241, 242, 264, 266, 268, 270, 271, 459, 652
— в педагогике—18, 27
— в санаторно-курортной сети—12, 16, 649—684
— в народной медицине—46, 129—147, 189, 197, 212, 215, 345
— этионатогенст-щеская—197, 212, 345
Психотерапия в клинике
— алкоголизма и наркомании—4, 12, 15, 27, 41, 51, 72, 92, 179, 183, 184, 202,
234, 351, 361, 362, 538, 563, 575
714
— депрессий—52, 83, 271, 280—282, 284, 285, 288, 292, 293, 323, 357, 408—411,
460—466, 677
- истерии—14, 15, 151, 152, 175, 183, 186, 257, 275, 319—321, 325, 332—334,
348, 351—354, 357, 389—394, 476, 474—484, 677
— неврозов—4, 12, 14—16, 27, 33, 51, 60, 82, 83, 90, 142, 144, 146, 149—154,
179, 180, 183, 191, 197, 202, 203, 209, 220, 233, 234, 250, 257, 273, 280, 286,
287, 291, 314, 317—322, 324—332, 334, 348, 351—354, 381, 387-459, 467—
484, 611—619, 652, 661
— психопатий—15, 233, 250, 314, 351, 355—358, 484—513
— психозов—5, 15, 83, 152, 214, 218, 278, 281, 288—294, 314, 317, 318
— психосоматических заболеваний—15, 25, 146, 180, 183, 286, 292, 317, 371,
652, 666
— реактивных состояний—15, 180, 257, 333, 337, 351, 354, 355
— сексуальных нарушений—15, 17, 25, 220, 234, 326, 536, 537, 661—667
— соматических расстройств —3, 5, 6, 15, 16, 17, 51, 52, 90, 286, 300—301, 381,
446, 636—649
— шизофрении—15, 83, 149, 218, 233, 234, 250, 288—300, 348, 351, 465, 571 —
574, 591—611
Психотерапии кафедры—5, 18, 51, 70, 79, 121, 169, 178, 226
Психотравма (психотравмирующая ситуация) —9, 14, 35, 51, 126, 182, 248, 322,
325, 329, 332, 333, 342, 354, 355, 358, 364, 389, 402, 419, 426, 430, 432, 436,
455, 468, 472, 473, 504, 505, 528, 532, 536, 537, 624, 638, 639, 642, 666, 668, 672
Раппорт—178, 179, 184, 185
Реабилитация—51, 73—86, 141, 154, 214, 280, 293, 298, 327, 328, 331, 333, 350,
361, 364, 621, 635, 665, 666
Регрессия —177
— возрастов внушенная—177
Релаксация—44, 46, 271, 302, 334, 345, 357, 359, 363, 365, 366—373, 375, 379—
386, 433, 437—439, 645, 648, 661, 662, 681
— прогрессивная мышечная—121, 365, 366, 445
Рентная установка—501
Самовнушение—12, 21, 25, 42, 43, 101, 102, 107, 111, 120, 121, 144, 145, 165, 183,
212, 303, 333, 334, 342, 344, 345, 349, 350, 353—363, 365, 366, 399, 417, 434—
435, 466, 474, 476, 498, 541, 544, 556, 562, 647, 656, 662, 681, 683, 684
Саморегуляция психическая—4, 17, 43, 44, 70, 91, 93, 100, 102, 128, 132, 133,
232, 333, 350, 417, 429, 437, 583, 662, 669
Сексуальные дисгармонии —513—524, 532
Сексуальные перверзии—186, 492, 493
Сексуальные расстройства психогенные—220, 326, 485, 513—524, 529, 530, 532,
534 535
Сна расстройства —15, 26, 106—109, 183, 285—286, 677
Сновидения
— интерпретация сновидений—22, 215, 218
Совместимость психологическая —27, 64, 233, 245, 246, 518—521
— и несовместимость—27, 233, 245, 246, 518—521
Сознание—22, 30, 48, 135, 203, 533
— и бессознательное—22—24, 27, 30, 36, 48, 135, 178, 194, 203, 440, 677
— антагонизм —22—24, 27, 28, 203
— синергизм—27, 30, 42, 178, 194, 203, 455, 677
Соматосенсорных упражнений комплекс—382—387
Сомноленция— см. Гипнотическое состояние
Сообщество терапевтическое —82, 83, 227
Софротерапия —369—371
Сопротивление—22, 59, 60, 150, 476, 478, 479, 482, 535
Социометрия —23, 56, 57, 61, 235
Стресс—17, 28, 29, 35, 37, 42, 126, 137, 146, 242, 243, 244, 335, 374, 424, 428,
603, 678
— эмоциональный —28, 29, 35, 36, 59, 68, 69, 76, 242, 287, 374, 428, 429, 430—
432, 435—437, 439, 441, 443, 445, 456, 603, 678, 682
— дистресс—36, 678
— патогенный —28, 35, 204, 244
715
cauot сииый —28—30, 35, 36, 203, 204, 239, 242, 243, 244, 584, 678, 682
стрсссогсиии —28, 37, 68, 200, 204, 259
< уггестия— см. Внушение
Терапия творческим самовыражением—45, 226, 295, 400, 593, 601—611, 679
Травма психическая—9, 14, 35
Трудотерапия—26, 78—80, 82, 179, 186, 407, 459, 546, 553, 554, 574, 652, 655,
662, 663, 665
Фобии—10, 15, 104, 125, 143, 144, 151, 180, 220, 292, 325, 326, 335, 338. 352, 357,
389, 398, 399, 411—423, 425, 427, 428, 431, 443, 444, 454
— агорафобия —151, 392, 427, 629, 652, 656
— дисморфофобия —335, 351, 352, 360, 526, 538
— канцерофобия —128, 416, 418
— кардиофобия —109, НО, 143, 328, 418, 427, 431, 443, 446—459, 655
— клаустрофобия —143, 151, 427, 430, 656
— нозофобня—104, 109—110
— страх сумашествпя —418, 427
— страх смерти—328, 331, 420, 427, 448, 452
Фрейдизм — см. Психоанализ
Фрустрация —27, 53, 54, 231, 233, 243, 527, 533, 572
— нмпушпивные реакции—54
— интапунптнвные реакции —54, 460
— экстрапуиитивные реакции—53
Фрустрационная толерантность—53, 54, 154, 231, 615
Функциональная тренировка—202, 256, 257, 308, 314, 392, 399, 417, 421, 429,
431—445, 459, 645, 681
Шизофрения—15, 80-83, 85, 149, 207, 218, 233, 234, 250, 288—293, 295, 298,
333, 336, 337, 340, 341, 351, 359, 361, 412, 556, 572, 574, 575, 586, 591, 621,
626, 632
— неврозоподобная—85, 320, 337, 340, 341, 348, 591—6(1
— психояатоподобная —233, 337
Эгоцентризм—50, 292, 338, 356, 448, 462, 491, 501, 511, 512
Эгротоген::и —63, 64
Экзистенциализм —23, 30, 47, 48, 221, 222, 544, 572
Эмоциональная реституция—573, 580, 593, 603, 604
Эмоциональная сфера—28, 29, 32, 36, 46, 58, 68, 151. 189, 193—195, 204, 243, 257,
335, 372, 423. 424, 428, 456, 457, 594, 608, 682
Эмоционалыю-волевая тренировка —89, 91—99, 102, 107, 111, 113, 114, 647, 648
Эмоционально-стрессовая психотерапия—5, 28—45, 126, 146, 204, 214 232, 242—
273. 286, 287, 334, 400, 423—466, 584, 585, 592, 593, 602, 603, 625. 636. 643,
G48, 619, 652, G55, 659, 660, 664, 665, 674, 679
— групповая—5. 37, 242—256
— аутогенная—29, 44, 70. 126, 680—684 (см. Методика фанатизма пели)
— гипнотерапия коллективная больных алкоголизмом—36, 41, 62, 69. 126, 179,
214, 226
— методика стрессового гипноза —38, 41, 42, 69, 562
— методика сократического диалога —38—41, 203, 212, 343
— методика фанатизма цели—38, 42. 43, 44
— эстетотерапия—44. 256—273, 680 (см. Терапия творческим самовыраж* пнем)
Эмоционально-стрессовая психотерапия в клинике
— алкоголизма и наркоманий—538—563, 678
— депрессий—460—466
— кардиофобий—5, 446—459
— неврозов—37, 41, 126, 149, 235, 423—446, 571
— пограничных состояний—37, 39, 126, 242—256
— психозов—5, 37, 149, 585—611
Эмоциональные нарушения—50, 258—260, 262, 266, 292, 317, 331, 339, 423, 425,
596, 630
Эмоциональный ко.псопанс—496, 507—509, 513
Эмпатия (сопереживание) —224, 231, 236, 239, 245, 278, 332, 486, 508
Эффективность психотерапии—63, 219, 301, 321, 324, 326, 329, 400—404, 407,
411, 416
Ятрогении—10, 11, 14, 63, 6G, 189, 250, 310, 342, 451, 463, 485, 672
716
СПИСОК АВТОРОВ «РУКОВОДСТВА ПО ПСИХОТЕРАПИИ
Алексеев Анатолий Васильевич, врач-психиатр 1-го Московского врачебно-
физкультурного диспансера (Москва).
Алексейчик Александр Ефимович, психиатр-психотерапевт Республиканской
психиаipiinccKoii больницы (Вильнюс).
Асатиани Нина Михайловна, докт. мед. наук, профессор, руководитель ла-
боратории функциональных и других видов патологии речи НИИ общей и су-
дебной психиатрии им. В. И. Сербского (Москва).
Бабенков Геннадий Иосифович, канд. мед. наук, старший научный сотруд-
ник Московского медицинскою стоматологического института им. II. А. Семаш-
ко (Москва).
Бараш Яков Ибрагимович, канд. мед. наук, зав. психиатрическим отделе-
нием Ялтинской курортной поликлиники (Ялта).
Брусиловский Леонид Семенович, канд. мед. наук, психиатр Психо-невро-
логического диспансера Октябрьского района (Ленинград).
Бурно Марк Евгеньевич, канд. мед. наук, доцент кафедры психотерапии
Центрального института усовершенствования врачей (Москва).
Гройсман Алексей Львович, канд. мед. наук, старший преподаватель психо-
логии Государственного института театрального искусство им. А. В. Луначар-
ского (Москва).
Гурвич Валерий Борисович, канд. мед. наук, психотерапевт Московского
научно-исследовательского института психиатрии Минздрава РСФСР (Москва).
Гуревич Семен Абрамович, психотерапевт Психоневрологического диспансе-
ра Выборгского — Калининскою районов (Ленинград).
Дворкин Эвальд Моисеевич, психиатр-сексопатолог Психоневрологического
диспансера Ленинского, Кировского, Красносельского районов (Ленинград).
Захаров Александр Иванович, канд. мед. наук, главный специалист Глав-
ного управления здравоохранения Ленинграда по психотерапии у детей и под-
ростков, врач-психотерапевт Городского отделения по лечению невроза у детей
и подрстков при детской поликлинике № 26 (Ленинград).
Зачепицкий Рафаил Александрович, канд. мед. наук, референт директора
Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им.
В. М. Бехтерева (Ленинград).
Кабанов Модест Михайлович, докт. мед. наук, профессор, заслуженный дея-
тель науки РСФСР, директор Ленинградского научно-исследовательского психо-
неврологического института им. В. М. Бехтерева (Ленинград).
Каган Виктор Ефимович, канд. мед. наук, ассистент кафедры детской пси-
хиатрии факультета усовершенствования врачей Ленинградского педиатрическо-
го медицинского института (Ленинград).
Карвасарский Борис Дмитриевич, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой
психотерапии Ленинградского института усовершенствования врачей им.
С. М. Кирова, руководитель отделения неврозов и психотерапии Ленинградского
научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева
(Ленинград).
Колосов Владимир Петрович, канд. мед. наук, ассистент кафедры психоте-
рапии Центрального института усовершенствования врачей (Москва).
Либих Сергей Сергеевич, докт. мед. наук, профессор. Кафедра психотера-
пии Ленинградского института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова
(Ленинград).
7|7
Личко Андрей Евгеньевич, докт. мед. наук, профессор, заслуженный деятель
науки РСФСР, зам. директора Ленинградского научно-исследовательского пси-
хоневрологически) института им. В. М. Бехтерева по научной работе (Ленин-
град) .
Мартыненко Анатолий Алексеевич, канд. мед. наук, доцент. Кафедра пси-
хотерапии Украинского института усовершенствования врачей (Харьков).
Мировский Константин Иванович, канд. мед. наук, доцент. Кафедра лечеб-
ной физкультуры и врачебного контроля Украинского института усвершенство-
вания врачей (Харьков).
Морозов Александ Михайлович, канд. мед. наук, ассистент кафедры пси-
хотерапии Украинского института усовершенствования врачей (Харьков).
Павлов Игорь Степанович, канд. мед. наук, ассистент кафедры психотера-
пии Центрального института усовершенствования врачей (Москва).
Панков Дмитрий Владимирович, канд. мед. наук, доцент. Кафедра психо-
терапии Центрального института усовершенствования врачей (Москва).
Покровский Юрий Львович, ассистент кафедры психотерапии Центрального
института усовершенствования врачей (Москва).
Рожановская Зинаида Васильевна, канд. мед. наук, врач-сексопатолог. Ин-
ститут акушерства и гинекологии АМН СССР (Ленинград).
Рожнов Владимир Евгеньевич, докт. мед. наук, прфессор, заслуженный дея-
тель науки РСФСР, руководитель Всесоюзного научно-методического центра
Минздрава СССР, зав. кафедрой психотерапии Центрального института усовер-
шенствования врачей (Москва).
Свешников Александр Вячеславович, канд. пед. наук, старший преподава-
тель кафедры олигофренопедагогики Московского государственного педагогиче-
ского института им. В. И. Ленина (Москва).
Свядощ Абрам Моисеевич, докт. мед. наук, профессор, руководитель-кон-
сультант Ленинградской консультации по вопросам семейной жизни (Ленин-
град).
Слуцкий Александр Соломонович, канд. мед. наук, ассистент кафедры пси-
хотерапия Центрального института усовершенствования врачей (Москва).
Смирнов Владимир Елизарович, канд. мед. наук, ассистент кафедры психо-
терапии Центрального института усовершенствования врачей (Москва).
Табачников Станислав Исаакович, канд. мед. наук, зав. медико-психологи-
ческой лабораторией, доцент. Кафедра психиатрии Донецкого медицинского ин-
ститута (Донецк).
Телешевская Мария Эмильевна, докт. мед. наук, профессор. Поликлиника
№ 7 УХЛУ, главный психотерапевт УХЛУ (Москва).
Филатов Аркадий Тимофеевич, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой
психотерапии Украинского института усовершенствования врачей (Харьков).
Цапкии Вячеслав Николаевич, психолог. Кафедра психотерапии Централь-
ного института усовершенствования врачей (Москва).
Чаргейшвили Юрий Прокофьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры пси-
хотерапии Центрального Института усовершенствования врачей (Москва).
содержание
Введение. В. Е. Рожнов ...................................... 3
Общие вопросы психотерапии .................................. 7
Медицинская деонтология и психотерапия. В, Е. Рожнов ...... 7
Вопросы истории и теории психотерапии. В. Е. Рожнов..... 20
Эмоционально-стрессовая психотерапия. В. Е. Рожнов...... 29
Психотерапия и психология. С. С. Либих.................. 45
Психотерапия, психопрофилактика, психогигиена. В. Е. Роленов,
Ю. П. Чаргейшвили .................................... 64
Психотерапия в системе реабилитации пснхи'нски больных.
Л1. М. Кабанов........................................ 73
Система специализированной психогигиенической психопрофилактиче-
ской и психотерапевтической помощи работникам в условиях современ-
ного промышленного произволегва. В. Е. Рожнов, С. И. Табачников,
Л. Т. Филатов ........................ . . 86
Психогигена, психопрофилактика и психотерапия в спорте. Л. Т. Фи-
латов. А. М, Морозов ...................... ЮО
Психомышечная тренировка. Л. В. Алексеев............... 119
Психогигиена творческого труда актера. С. А. Гройсман ...... 125
Психотерапия в народной медицине С. А. Гуревич......... 129
Методы психотерапии........................................ 148
О факторах, влияющих на эффективность психотерапии. Р. А. Заче-
пицкий ............................ 148
Гипнотерапия. В. Е. Рожнов............................. 156
Рациональная и разъяснительная психотерапия. Д. В. Панков .... 188
Групповая эмоционально-стрессовая психотерапия. А. С. Слуцкий,
В. Н. Цапкин .......................... 213
Эмоционально- стрессовая эстетопсихотерапия. В. Е. Рожнов,
А. В. Свешников....................................... 256
Музыкотерапия. Л. С. Брусиловский ............... 273
Библиотерапия. Л. Е. Алексейчик .............. . 304
Наркопсихотерапия. М. Э. Телешевская .............. 319
Психотерапия в комплексе разгрузочно- диетической терапии.
Г. К. Заиоов, В. Б. Гурвич, Г. И. Бабенков ............ 333
Психотерапия и лечебная физкультура. К. И. Мировский .. 365
Специальная психотерапия .................................. 387
Психотерапия при неврозах. Б. Д. Карвасарский .......... 387
Психотерапия невроза навязчивых состояний, Н. М. Асатиани ... 411
Эмоционально- стрессовая психотерапия неврозов с состояниями стра-
ха. Л. С. Слуцкий....... 423
Эмоционально-стрессовая психотерапия «кардиофобий», Ю. П.Чаргей-
швили ............................. 446
719
Эмоционально- стрессовая психотерапия неглубоких депрессий.
В. П. Колосов . ........................................ 460
Психотерапия неврозов военного времени. А. М. Свядощ.... 487
Психотерапия при психопатиях у подростков. .4. Е. Личко. 484
Психологическая совместимость супружеской пары (сексуальные дисгар-
монии). Э. М. Дворкин................................... 513
Психотерапия сексуальных нарушений у женщин. 3. В. Рожановская . 524
Психотерапия алкоголизма и наркоманий В. Е. Рожнов ..... 538
Коллективная эмоционально-стрессовая психотерапия больных алкого-
лизмом в бодрствующем состоянии. И. С. Павлов . ... ,.. 563,
Эмоционально- стрессовая психотерапия в клинике психозов,
В. Е. Смирнов .......................................... 571
Эмоционально-стрессовая психотерапия неврозоподобной шизофрении.
М. Е. Бурно ....................... , . . . 585
Игровая психотерапия неврозов у детей. А. И. Захаров ....... 611
Психотерапия аутизма у детей. В. Е. Каган ...... ...... 620
Психотерапия при сахарном диабете. А. А. Мартыненко ...... 636
Психотерапия в санаторно- курортной практике. В. Е. Рожюв,
fl. И. Бараш ........................... 649
Психотерапия в домах отдыха. В. Е. Рожнов, 10. Л. Покровский . . 667
Литература................................................... 685
Авторский указатель .................................... 701
Предметный указатель................. ....................... 709
Список авторов «Руководства по психотерапии» 717
РУКОВОДСТВО ПО ПСИХОТЕРАПИИ
Под редакцией заслуженного деятеля науки
РСФСР проф. В. Е. РОЖНОВА
Издание 3-е, дополненное и переработанное
Редакторы
М. В. Наклескииа, Д. Ь. Хусаинова, И. В. Захарова
Художник А. Ахмеджанов
Художественный редактор Л. Кахаров
Технические редакторы
Л. А. Жинарская, В. В. Мещерякова
Корректоры Э. Г. Дудина, А. Р. Малюкова
ИБ № 820
Сдано в набор 29.03.85. Подписано к печати 19.11.85.
Р22074. Формат 60 x 90*/i«. Бумага № 2. Гарнитура
Литературная. Печать высокая. Усл.- печ. л. 45,0.
Усл.кр.- отт. 45,0 Уч.-изд. л. 55,0. Изд. № 47-84.
Тираж 50 000 экз. Заказ № 4590. Пена Зр. Юк.
Издательство «Медицина» УзССР, 700129, Ташкент,
Навои, 30.
Головное предприятие Ташкентского полиграфичес-
кою производственного объединения «Матбуот» Го-
сударственного комитета УзССР по делам изда-
тельств, полиграфии и книжной торговли.
Ташкент, Навои, 30.

РУКОВОДСТВО
по
ПСИХОТЕРАПИИ