Руководство к практическим занятиям по нервным болезням

Similar

Нервные болезни

Топическая диагностика в неврологии

Общая неврология

Невропатология

Text

Богородинский Д.К.
Скоромец А.А.
Шварев А.И.

Руководство
практическим занятиям
по нервным болезням.

Москва

Медицина 1977

RzGMU.Narod.Ru
УЦК 6168 (076.5)

ПРЕДИСЛОВИЕ

к мГХшЙЭТ- ^Предлагаемое руководство является пособием к прак-

328 с., с ил. .дм., занятиям студентов по общей части клинической

неврологии1. Таким термином в последнее время все чаще

С учетом современных достижений науки в руководстве к практичимейуют учение о заболеваниях нервной системы, их рас-
скнм занятиям по нервным болезням изложены основы лнлтомии и ФПо<тианянии ппелупоежпении и лечении
зиологии нервной системы, описаны важнейшие неврологические сим ОЗМаваНИИ’ предупреждении и лечении. _

томы и синдромы, дана их трактовка, направленная на выяснение лов Эы медицинская специальность представляет собой
лизании патологического очага. Особое внимание уделено методике враэдвл более широкой научной дисциплины — неврологии,
явления нарушения той или иной функции нервной системы. Описаягеопетическую часть которой студенты ПРОХОДЯТ уже НВ
современные дополнительные методы исследования больных в услови^*^.- лАгпгяк ,ппи изичриии анатомии гистологии эмбПИО-
неврологического стационара. Приведена схема истории болезни. Текпе₽»ЫХ курсах При изучении анатомии, ГИСТОЛОГИИ, ЭМОрМО
иллюстрирован фотографиями, наглядными схемами, что должно обл<логни. бИОХВМИИ, НООМаЛЬНОЙ'И патологической ФИЗИОЛОГИИ
чить усвоение изучаемого предмета. Руководство написано в соответснеррНОЙ СИСТСМЫ. Для занятий в КЛИНЙКе студенту Нвоб-
вии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения СССхшИЬмя ВООСТаПОВИТЬ в памяти полученные ранее ТвОрвТИ-
428 рТу^ТтаХцС7УДеОТ0В медицииских ИИСТ1"УТ0В- в руководст^^ 8нания. Поэтому в каждой главе книги приводятся
вносящиеся к теме краткие анатомо-физиологические
данные, затем описывается методика исследования больно-
го ^клиническая картина неврологических расстройств.

МервЫЙ отдел руководства изложен по функционально-
муйпрщщипу. Освещены методика исследования больнйх,
приемы выявления отдельных симптомов, отношение их -к
!поражениям определенных участков мозга и нервов. Во
второй части, построенной на топографо-анатомической 6с-

Рецензенты:

зав. кафедрой нервных болезней I лечебного факультета
I Московского медицинского института им. И. м. Сеченова
проф. П. В. МЕЛЬНИЧУК;

начальник кафедры нервных болезней
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
проф. Г. А. АКИМОВ

жди, приведены синтезирующие данные по локализации
очага с учетом совокупности всех развившихся у больного
расстройств.

Педагогический опыт показал, что при изучении общей
части клинической неврологии удобна такая последова-
тельность: после знакомства студентов с рефлексами и их
изменениями (глава I), двигательными функциями и пара-
личами (глава II), расстройствами кожной и глубокой
' чувствительности (глава III) можно приступить к изуче-
нию диагностики поражений спинного мозга и спинальных
нервов (глава IX). Исследования функций черепных нер-
вов (глава IV) целесообразно сочетать с данными пораже-

„ 51700—003
Б ------------7—77

039(01)—77

* многих странах подразумевают патологическую анатомию нервной си-

стемы.
ний стволоввго отдела мозга (глава X). Изучение, вцсшй$
мозговых (функций (глава VIII) может быть связано с ТО-
пической'диЯгностикой поражений отдельных долей боль-
ших полушарий мозга (глава XII).

Главная задача руководства—помочь студенту и на-
чинающему врачу научиться клиническому исследовании)
нервной системы, приобрести умение выявлять признаки
расстройства ее функций, овладеть методом топической
диагностики.

Латинская анатомическая терминология приведена по
Парижской анатомической номенклатуре (PNA) с добав-
лениями, принятыми VI if Интернациональным конгрессом
анатомов в Висбадене в 1965 г.

При составлении этого учебного пособия были исполь-
зованы руководства, выходившие как в нашей стране, так
. я да рубежом, отражен преподавательский опыт коллекти-
ва кафедры нервных болезней I Ленинградского медицин-
ского института йменн акад. И. П. Павлова. Приносим
глубокую благодарность всем сотрудникам кафедры, а,так-
же проф. М. Г. Привесу и проф. А. В. Дроздовой аЯ прой
смотр рукописи и ценные советы, доценту 3. В. Знойко за
помощь в работе над рукописью.

Авторы будут признательны за отзывы и критические
замечания.
Раздел первый

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ’<

Глава I

РЕФЛЕКСЫ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование нервной системы имеет ряд особенностей
и .методических приемов, не применяемых в других' меди*
минских специальностях. Не прибегая к хирургическим
инструментам, нельзя увидеть у человека ни мозга, ни пе-
риферических нервов. Исключение составляют сетчатая
оболочка глаза н диск зрительного нерва. Они являются
видоизмененной частью мозга, их можно осмотреть с по-
мощью офтальмоскопа. В основном же в клинике прихо-
дится изучать отдельные функции нервной системы, обид*
руживать их патологические изменения, выявлять сиМЙТО-
мы заболеваний. Анализ их позволяет определить
местоположение патологического очага, иными словами
установить топический диагноз. •

В клинике нервных болезней приходится прибегать И.&
обычным приемам исследования, таким, как пАльпаи^^’,
перкуссия, аускультация. У неврологических больных на^О,
изучать состояние внутренних органов; взаимосвязь мезкАУ
клинической неврологией и внутренней медициной самаи.'
тесная. Кроме того, возникает необходимость пальпировал'
мышцы и расположенные близко под кожей нервы, а.^й|Й
же череп и позвоночник. При ряде заболеваний черейпрИ:
ходится перкутировать и аускультировать. Одцако основ-
ным методом является исследование различных функций
нервной системы. Вот почему требуется глубокое знание
как этих функций, так и строения обеспечивающих их ана-
томических структур. ,

Начнем с изложения учения о рефлексах. Приведем
краткие анатомо-физиологические данные. г

Единую нервную систему принято делить по топографи-
ческому принципу на центральный и периферический
делы. .KjjgjmjajbHQMy чтнйсзтед головной й спнн-чой jtW.

— кйрашкц няо-чи.

ГЭДИДКЦ.сялеаишыг сами парии я их ОХОНЧМИЯ, . . '
7

Рис, 1. Схема строения
.. нейрона. -

1—деилржты; 3—осевоцилян-
ДРМ«скм* отросток (аксон);

3 — мрвамт Рапы; 4 —
вшняоаскяа клали; а—яд-
ро с мрмппвж;

ряон с ивсс-яевскпи вещест-
вом в нейрофибриллами; 7 —•
синаптические окончания.

Структурной единицей нервной ткани является ней*
ров —нервная клетка с ее отростками (рнс. 1). Тела ней-'
ронов имеют различную форму (округлую, треугольную,
кнороугольную), размеры их варьируют от 4—5 до
12(Гмкм. Примерно в центре тела нейрона находится ядро,
которое содержит большое количество дезоксирибонуклеи-
новой кислоты, входящей в состав хромосом. В ядре распо-
ложено ядрышко, в своем составе оно имеет много рибо-
нуклеиновой кислоты. В цитоплазме различают ряд орга-
нелл: комплекс Гольджи, митохондрии, нейрофибриллы,
нисслевское (тигроидное) вещество, пигмент и. дар. От тела
каетки отходит несколько коротких ветвящихся прото-
плазматических отростков — дендритов и один мал^
ветвящийся длинный осевоцилиздрическиц отросток —
6
а ксо.и. Под.микроскопом аксон узнают Ло отсутствию е
нем тигроидного вещества, тогда как в дендритах, по край-
ней мере в начальной их части, оно имеется. Нервные
клетки и их отростки в 'пределах центральной нервной си-
стемы окружены глиальными элементами, в частности
осевой цилиндр окутан олигодендроглией. К отросткам
нервных 'клеток в периферической нервной системе приле-
жат шванновские клетки, гомологичные глии. Между осе-
вым цилиндром и шванновскими клетками расположена
слоистая липопротеиновая пластинка — миелиновая обо-
лочка. Такие волокна называют мякотными (миелиновы-
ми). Часть волокон миелина почти не содержит (безмякот-
ные волокна).

Миелиновая оболочка обладает электроизолирующим
свойством. Существует прямая зависимость между толщи-
ной этой оболочки и скоростью проведений импульсов.
Нолокна с толстым слоем миелииа проводят импульсы со
скоростью от 70 до 140 м/с, в то время как проводники с
тонкой миелиновой оболочкой — со скоростью около 1 м/с.
Веэмякотпые волокна проводят нервные импульсы еще
медленнее (0,3—0,5 м/с). ,

Нервные импульсы распространяются обычно в ОДНЦМ.

направлении — по дендритам к телу нейрона (целЛулепе-*
тялыю), а от него — по аксону (целлулефугальцо). Этф
называется законом динамической полИризагЧ
ц и н н с й р о н а. । у?

Нервные клетки соединяются друг с другом только Пу-
тем контакта — синапса (греч. synapsis — соприкосновен
и не, схватывание), полного слияния между аксоном одного;
нейроне с телом или дендритом следующего не происходит.
Между ними находятся так называемые синаптические ще-
ли, В синапсах находятся химические передатчики эсхзбуж- .
Л1ЧПН1 •медиаторы.

Строение тел нейронов и их отростков весьма разно-
образно, н соответствии с различиями выполняемых функ-
ций, Имеются нейроны рецепторные (чувствительный, ве-
гетйтнн11Ы1,'), эффекторные (двигательные, вегетативные) it
сочетательные. Из цепи таких нейронов-строятся рефлектор-
ные дуги. В основе каждого рефлекса лежит, во-первых,
восприятие .раздражения, во-вторых, переработка его и
перенос на реагирующий орган, например на мышцу. Эле-
менты нервной системы, которые превращают раздраже-
ние и ответную реакцию, именуются рефлекторной ДУГОЙ-

Строение ее может быть как -простым, так и очень
сложным, включающим в себя и афферентные, и эфферен!'-
ныр системы.

Афферентные системы представляют собой восходящие
проводники спинного и головного мозга, несущие импуль-
сы от всех тканей и органов, от органов чувств. Система,
включающая специфические рецепторы, проводники от них
и их проекцию в коре мозга, определяется понятием ана-
лизатор. Он выполняет функции анализа и синтеза
раздражений, «... т. е. первичного разложения целого на
части, единицы и затем постепенного сложения целого нз
единиц, элементов» (И. П. Павлов).

Эфферентные системы начинаются от многих отделов
головного мозга: коры больших полушарий, подкорковых
узлов, подбуторпой области, мозжечка, стволовых струк-
тур (в частности, от тех отделов ретикулярной формации,
которые оказывают влияние на сегментарный аппарат
спинного мозга). Многочисленные нисходящие проводники
от этих образований головного мозга подходят к нейронам
сегментарного аппарата спинного мозга и дальше следу-
ют к исполнительным органам: поперечнополосатой муску-
латуре, железам, сосудам, внутренним органам.

Функциональной единицей нервной деятельности явля-
ется рефлекс. Рефлекс — это ответная реакция на разд-
ражение, осуществляемая нервной-системой. Деятельность
нервной систёмы слагается из непрерывно возникающих
реакций на возбуждающие факторы из внешней й внутрен-
ней среды. Рефлексы делят на безусловные и условные.
^^Безусловные рефлексы являются наследственно переда-
ваемыми, присущими всему виду, их дуги формируются к
моменту рождения и удерживаются в течение всей жизни.
Однако они могут изменяться под влиянием болезни.

Условные рефлексы возникают в ходе индивидуального
развития и накопления новых навыков. Выработка новых
временных связей зависит от меняющихся условий среды.
Условные рефлексы создаются па базе безусловных и фор-
мируются в мозге с участием его высших отделов.

Учение о рефлексах дало очень много для понимания
самой сущности нервной деятельности. Однако сам реф-
лекторный принцип не мог объяснить многие формы целе-
направленного поведения. За последние годы понятие о
рефлекторных .механизмах дополнилось представлением о
роли потребностей в организации поведения. И в настоя-
щее время стало общепринятым представление о том, что
поведение животных организмов, в том числе и человека,
носит активный характер’и определяется не столько внеш-
ними раздражениями, сколько планами и намерениями,
возникающими под влиянием определенных «потребностей.
Эти новые представления получили свое выражение в но-
вых физиологических концепциях «функциональной систе-
мы» П. К. Анохина или «физиологической активности»
Н. А. Бернштейна. Сущность этих концепций сводится к то-
му, что мозг может не только адекватно отвечать на внеш-
ние раздражения, но предвидеть будущее, активно строить
планы своего поведения и реализовать их в действии. Пред-
ставления об «акцепторе Действия», или «модели потребно-
го будущего», меняют наши представления о характере
деятельности нервной системы, позволяют говорить об «опе-
режении действительности». Знание этих новых концепций
необходимо при изучении многих сторон нервной деятель-
ности, особенно в .поведенческом плаце.

Возвращаясь к рассмотрению основных механизмов,
нарушение которых приводит к появлению тех или иных
двигательных дефектов, рассмотрим механизмы простей-
ших безусловных рефлексов, участвующих в реализации
двигательных актов.

Дуги безусловных рефлексов замыкаются в сегментар-
ном аппарате спинного мозга и мозгового ствола, могут
замыкаться и выше, например, в подкорковых ганглиях
или в коре. Рефлекторная дуга простейших рефлексов со-
стоитиз двух нервных клеток, по может слагаться из трех
и более. Если дуга спинального рефлекса образована дву-
мя нейронами, то первый из них представлен клеткой спии-
номозгового ганглия, а второй — двигательной клеткой
(мотонейроном) переднего рога спинного мозга. Дендрит
клетки межпозвонкового ганглия имеет значительную дли-
ну, он идет па периферию, составляя чувствительное волок-
но того или другого нервного ствола. Заканчивается
дендрит особым приспособлением для восприятия раздра-
жения — рецептором. Аксон клетки спинномозгового ган-
глия входит в состав заднего корешка; это волокно доходит
до мотонейрона переднего рога и с помощью синапса уста-
навливает контакт с телом клетки или с одним из ее дендри-
тов. Аксон этого нейрона входит в состав переднего кореш-
ка, затем соответствующего двигательного нерва и закан-
чивается двигательной бляшкой в мышце.

Следует знать терминологическое обозначение отдель-
ных звеньев рефлекторной дуги. Клетка спинального ган-
глия со своими отростками именуется рецепторной,
Рис. 2. Схема дуги колей-
ного рефлекса.

I — спиралевидный рецеп-
тор мышечного веретена;
2 — клетка межпозвонкового
ганглия; 3 — периферический
двигательный нейрон (аль-
фа-мотонейрон); 4— цент-
ральный двигательный ней-
рон (клетка Беца прецент-
ральной извилины головного
мозга); 5 —пирамидный
тракт.

иначе —: аф фе ре нт ной, или центростремительной
частью рефлекторной дуги, а мотонейрон переднего рога —
гэффекторной, эфферентной, или центробежной, ее
частью. Если рефлекторная дуга имеет "три нейрона, то
этот третий оказывается вставочным между нейроном ре-
цепторным и эффекторным. Вставочный нейрон составляет
сочетательную часть рефлекторной дуги.

В качестве примера .рассмотрим дугу .коленного рефлек-
са, постоянно исследуемого у больйых в клинике. Рефлекс
"вызывается ударом неврологического молоточка по lig.
patellae. В ответ сокращается четырехглавая мышца бедра
и-происходит разгибание (легкий взмах) голени. Дуга это-
го безусловного рефлекса Состоит из двух нейронов
(рис. 2). Она замыкается на уровне 2—4-го поясничных
сегментов спинного мозга (табл. 1).

У человека имеется громадное число врожденных свя-
зей, т. е. безусловных рефлексов, осуществляемых через
сегменты спинного .мозга и другие отделы центральной
нервной системы. В обеспечении функции движения важ-
ную роль играют так называемые тонические рефлексы.
Известно, что мышца и вне восприятия импульсов активно-
Уровни замыкания дуг глубоких и поверхностных рефлексов

Таблица 1

Рефлекс Мышцы Нервы Сегменты спинного мозга
Сгибательно-локтевой М. biceps brachii N. musculocutaneus Cs—Св
Разгибательно-локтевой М. triceps brachii N. radialis Ст—C8
Карпо-радиальный Mm. pronatores, flexores digi- Nn. medianus, radialis, musculo- Cs—Cg
torum, brachioradialis, biceps cutaneus
Брюшной верхний Mm. transversus, obliquus, rec- tus Nn. intercostalis Dg—De
» средний M. abdominis To же D9—Dio
у> ннжний To же » > D1J D12
Кремастерный M. cremaster N. genitofemoralis L,-Lj
Коленный M. quadriceps N. femoralis —*
Ахиллов M. triceps surae N. tibialis (ischiadicusj Si—S2

Д-Д W />ттттт rft . А ХЦДУМ—МЯ11Т1 Mm. flexores digitorum pedis N. ischiadicus L5-S1
Анальный M. sphincter ani Nn. anococcygei S<—Sg
го движения (расслабленная) находится в какой-то степени
сокращения, и это состояние называют ее-тр-ну сб-м. Каг
кой физиологический механизм лежит в его основе? Во-
прос этот физиологи стали изучать в 20-е годы текущего
века в эксперименте на децеребрированных животных
(Ч. Шеррингтон с сотрудниками). Было установлено, что
растягивание мышцы встречает сопротивление в результате
наступающего ее напряжения. Это явление получило назва-
ние «миотатического рефлекса» (рефлекса на
растяжение). Предложен и другой термин «п р о п р иодеп-
т и в н ы й рефлек с», поскольку раздражение и ответный
эффект находятся в пределах самой .мышцы (лат. proprius—
собственный).

В течение 50—70-х годов методом электрофизиологиче-
ского эксперимента на животных был установлен ряд новых
данных о физиологии и патологии двигательной функции,
в частности и по вопросу о мышечном тонусе. Оказалось,
что двигательные клетки передних рогов спинного мозга не
однозначны. Наиболее крупные из них обозначены как боль-
шие и малые а-мотонейроны, кроме этого существуют еще и
у-мотонейроны (Р. Гранит).

Последние составляют около трети общего числа клеток
передних рогов. Аксоны а- и у-мотонейронов идут на пери-
ферию в передних корещках и периферических нервах. Ак-
сон а-мотонейрона заканчивается концевыми пластинками
на мышечных волокнах (а-мышечное или экстрафузальное
мышечное волокно). Аксон же у-мотонейрона подходит к
так называемым мышечным веретенам. Так обозначаются
рецепторные аппараты, функциональное значение которых
выяснилось сравнительно недавно. В обоих концах веретена
заложены особого рода тонкие мышечные волоконца (у-
мышечные, или интрафузальные), на них заканчиваются ак-
соны у-мотонейронов. В средней (экваториальной) части ве-
ретена помещается спиралевидный рецептор клетки спи-
нального ганглия. Импульс у-нейрона вызывает сокращение
мышечных элементов веретена. Это приводит к растяжению
экваториальной его области и раздражению расположен-
ных здесь рецепторных волокон — окончаний дендритов
клеток спинальных ганглиев (волокна 1а, рис. 3). Возбуж-
дение переносится на а-мотонейрон и возникает тоническое
напряжение мышцы.

Существую! центральные (супрасегментарные) приводы
к у-мотонейронам спинного мозга. Приходится думать, что
эти приводы как-то регулируют образование рефлекса рас-
12
Рис. 3. Схема дуги миотатического рефлекса.

/ — альфа-мотонейрон; 2 — клетка Реншоу; 3 — сухожильный рецептор Гольджи;

4 — мышечное веретено со спиралевидным рецептором; Б — гамма-мотонейрои;
6 — чувствительные клетки спинального ганглия; 7 — экстрапирамидные Провод-
ники к гамма-мотонейрону; в — пирамидный тракт.

тяжения. Предполагают, что такие приводы берут начало в
сетевидном образовании мозгового ствола, в мозжечке, в
ганглиях экстрапирамидной системы. Не исключается воз-
можность, что такую роль могут играть и пирамидные во-
локна (Р. Гранит).

Часть дендритов нервных клеток спинальных ганглиев
(волокна 16, рис. 3) заканчивается не в мышечном верете-
не, а в особых рецепторах сухожилий (сухожильные орга-
ны Гольджи) *.

Они включены последовательно с мышцами. Усилие, со-
здаваемое напрягающейся мышцей, вызывает возбуждение
рецепторов. Последние обладают высоким порогом я воз-
буждаются лишь при возникновении значительных мышеч-

1 Сухожильный орган Гольджи является рецептором для проведения
импульсов, тормозящих активность а-мотонейронов. Аксон этого чувст-
вительнюго нейрона заканчивается у вставочной клетки, посредством ко-
торой контактирует с а-мотонейроном.
ных усилий. Возникающие при этом потенциалы действия
поступают в спинной мозг и вызывают торможение а-мото-
нейронов. Торможение мотонейронов передних рогов со-
провождается расслаблением синергичных мышц, предо-
храняя 'их от чрезмерного перенапряжения, и одновремен-
ным сокращением мышц антагонистов.

Нейрофизиологи и нейрогистолог.и в течение последних
десятилетий получили ряд новых данных о структуре и
функции так называемых проприонейронов (интернейронов)
спинного мозга, т. е. нервных клеток, не участвующих в об-
разовании .передних корешков. Реншоу описал особые нерв-
ные клетки, называемые теперь его именем — клетки Рен-
шоу. Эти клетки оказывают тормозное, а иногда и облегча-
ющее действие на а-мотонейрон. Перед выходом из спинно-
го мозга аксон а-мотонейрона дает возвратную коллатераль
к клетке Реишоу. При избыточном возбуждении а-мотоней-
рона клетка Реншоу оказывает на 'Него тормозное действие
(так называемое возвратное торможение). Что касается
роли упоминавшегося возвратного облегчения в отношении
а-мотонейрона, то оно изменяет взаимодействие мышц аго-
нистов и антагонистов, именно ослабляет действие антаго-
ниста.

В итоге можно сказать, что в нейронных структурах
спинного мозга существуют особые образования, способные
возбуждать или тормозить функцию а-мотонейрона. у-Ней-
роны могут сокращать интрафузальные мышечные волокна.
Это увеличивает возбудимость спиралевидного рецептора
веретена, что повышает рефлекс на растяжение мышцы.
Под влиянием клеток Реншоу изменяется возбудимость
а-мотоиейронов, что также может отражаться на степени
выраженности рефлекса растяжения. Оба указанных явле-
ния могут влиять иа мышечный тонус.

С учетом указанных выше данных физиологов н практи-
ческого опыта клиницистов можно сказать, что мышечный
тонус при поражении периферического а-мотопейрона по-
нижается. Очевидно, это зависит от нарушения дуги реф-
лекса на растяжение, поскольку а-мотонейрон одновременно
является эффекторной частью дуги этого рефлекса. Тонус
мышц понижается и три повреждении задних корешков,
т. е. прн перерыве любого участка дуги сегментарного реф-
лекса.

В клинической практике рефлексы делят по месту рас-
положения рецепторов на поверхностные (кожные, со сли-
зистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение
14
мышц). Исследование этих рефлексов имеет очень большое
значение для неврологической диагностики.

Глубокие рефлексы первоначально принимали за прямое
раздражение мышцы при ударе молоточком по сухожилию.
В дальнейшем восторжествовала точка зрения о рефлектор-
ной природе этого явления. Еще совсем недавно механизм
этих рефлексов изображался следующим образом: удар мо-
лоточком раздражает находящийся в сухожилии рецептор,
представляющий собой концевой прибор дендрита нервной
клетки спинального ганглия. Возникающий в этой клетке
импульс передается на нейрон переднего рога. Импульс от
этого последнего достигает мышцы, которая сокращается и
производит движение соответствующего сегмента конеч-
ности.

Исследуя сухожильные рефлексы в эксперименте на жи-
вотных, физиологи установили, что эти рефлексы по своей
природе идентичны рефлексам на .растяжение. При ударе
молоточком происходит растяжение .не только сухожилия,
ио и самой мышцы. Именно это растяжение вызывает реф-
лекс. Удлинения мышечного волокна на несколько микрон
достаточно для его вызывания. Если растяжение соверша-
ется медленно, рефлекс приобретает тонический характер.
Степень наступающего в этот момент напряжения мышцы
является критерием для измерения ее тонуса. При коротко^
и отрывистом раздражении молоточком рефлекс становится
«фазическим>, ответное движение имеет характер одиночно-
го короткого сокращения мышцы. Такая трактовка описы-
ваемых явлений длительно недооценивалась клиницистами.
В настоящее время назрела необходимость принимать «су-
хожильные» рефлексы за одну из разновидностей рефлексов
на растяжение. То же относится и к так называемым перио-
стальным, или надкостничным, рефлексам. Эти рефлексы
воспроизводятся одной и той же сегментарной дугой, со-
стоящей из двух нейронов — клетки спинального ганглия и
а-мотонейроиа. Основным возбудителем «сухожильного?
рефлекса, по современным представлениям, является растя-
жение мышечного веретена, что приводит к раздраже-
нию находящегося в его сумке спиралевидного рецептора
клетки спинального га'нтлия.

Из сказанного видно, что механизм «сухожильных» -реф-
лексов сложнее, чем думали раньше. Эти рефлексы возбуж-
даются не столько раздражением рецепторов в сухожилиях,
сколько растяжением мышечных веретен. Поэтому такие
рефлексы следовало бы называть не «сухожильными», а

И
Рис. 4. Методика исследования рефлекса с двуглавой мышцы плеча.
а —в положении больного сидя; б — в положении больного на спине.
Рис. 5. Исследование рефлекса с трехглавой мышцы плеча.

а — рука больного свободно свисает; б — расслабленная рука исследуемого лежит
на кисти и предплечье врача.

миотатическими (myo — мышца, tasis — натяжение),
или глубокими. При образовании рефлекса на растя-
жение мышцы происходит сопряженное действие а- и у-пей-
ронов передних рогов спинного мозга. Под влиянием супра-
сегментарных приводов у-нейроны могут приводить в дей-
ствие интрафузальные сократительные элементы, чем
облегчается образование рефлекса.

В клинике рефлексы исследуются для оценки состояния
рефлекторной дуги (афферентной и эфферентной части).
Приведем методику вызывания глубоких и поверхностных
рефлексов на конечностях и туловище. Об аналогичных
рефлексах на лице будет рассказано в главе о черепных
нервах.

Начнем с глубоких рефлексов на верхних конечностях.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-
рефлекс) вызывается ударом по сухожилию мышцы над
локтевым суставом. У больного слегка сгибается рука в этом
суставе. Исследующий поддерживает ее в таком положении
Рис. 6. Исследование карпо-радиального рефлекса.

(рис. 4, а). Если исследуется лежащий больной, то обе его
руки укладываются на животе на уровне гребня подвздош-
ных костей, в положении, среднем между пронацией и су-
пинацией — локти опираются на постель (рис. 4, б). Ударя-
ют отрывисто молоточком по сухожилию мышцы. В ответ
возникает сокращение мышцы и легкое сгибание предпле-
чья (некоторые авторы называют рефлекс сгибательно-лок-
тевым). Широкое распространение получила следующая
модификация вызывания этого рефлекса. Исследующий на-
щупывает большим пальцем сухожилия мышцы и ударяет
молоточком по ногтевой фаланге своего пальца. Дуга реф-
лекса замыкается на уровне Св—С6 сегментов спинного моз-
га, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса
проходят в составе мышечно-кожного нерва.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (три-
цепс-рефлекс) вызывается ударом молоточка по сухожи-
лию этой мышцы на 1—1,5 см выше заднего отростка лок-
тевой кости (olecranon), появляется сокращение мышцы и
разгибание предплечья (разгибательно-локтевой рефлекс).
Способы вызывания: 1) рука исследуемого поддерживается
в локтевом суставе кистью врача, предплечье свободно сви-
сает вниз (рис. 5, а)- 2) врач поддерживает согнутую руку
исследуемого за локтевой сустав (рис. 5, б). Рефлекторная
Рис. 7, Исследование коленного рефлекса с приемом
Еидрашека.

дуга —- чувствительные и двигательные волокна лучевого
нерва, замыкание на С7—С8.

К глубоким рефлексам па руке относится запястно-лу-
чевой (карпо-радиальный). Он исследуется ударом моло-
точка по шиловидному отростку лучевой кости, возникает
огибание в локтевом суставе и пронация предплечья, Исход-
ное положение: рука больного должна быть согнута под
слегка тупым углом в локтевом суставе,- кисть удерживается
рукой врача на весу в среднем положении между пронацией
и супинацией (рис. 6). Дуга рефлекса замыкается на уров-
не С5—С8, волокна входят в состав срединного, лучевого и
мышечно-кожного нервов. Запястно-лучевой рефлекс (оши-
Рис. 10. Исследование ахиллова рефлекса.

а — в положении больного на спине; б — в положении
больного па животе.
Рис. 11. Методика ывапия ахиллова рефлекса в
положении больного па коленях.

больного 'На животе ноги его сгибают под прямым углом а
коленных и голено-стопных суставах; одной рукой врач
удерживает стопу, другой ударяет по ахиллову сухожилию
(рио. 10, б). Больной становится на колени на стул или ку-
шетку так, чтобы стопы его свободно свисали (рис. 11), и в
этой позе наносится удар молоточком по ахиллову сухожи-
лию. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волок-
на большеберцового нерва, сегменты спинного мозга Si—S2.

Кроме глубоких рефлексов, в клинике исследуют по-
верхностные (кожные) рефлексы.

Брюшные рефлексы: верхний вызывается штриховым
раздражением кожи живота параллельно реберной дуге,
средний — таким же раздражением в горизонтальном на-
правлении на уровне пупка, нижний — параллельно пахо-
вой складке (рис. 12). В ответ сокращаются брюшные мыш-
цы на одноименной стороне. Больной .должен лежать на
спине со свободно вытянутыми ногами. При дряблости
брюшной стенки (например, у многорожавших женщин или
тучных людей, особенно пожилых) при исследовании брюш-
ных рефлексов рекомендуется натягивать рукой кожу жи-
вота. Дуга рефлекса проходит через следующие спиналь-
ные сегменты: верхний брюшной рефлекс — D6-—Ds, сред-
Рис. 12, Зоны вызывания
брюшных и кремастерных
рефлексов.

Рис. 13. Исследование подошвенного реф-
лекса. Нормальный подошвенный реф-
лекс.

ний — D9—DI0, нижний — Dn—DI2. Брюшные рефлексы
появляются у детей с 5—6 мес (у новорожденных эти реф-
лексы не вызываются).

Кремастерный (яичковый) рефлекс — сокращение мыш-
цы, поднимающей яичко, при штриховом раздражении внут-
ренней .поверхности бедра (рис. 12). Дуга рефлекса замы-
кается в Li—Ь2, чувствительные и двигательные волокна
входят в состав бедренно-полового нерва. Этот рефлекс по-
является у мальчиков в возрасте 4—5 мес.

Подошвенный рефлекс — подошвенное сгибание пальцев
ноги в ответ на штриховое раздражение наружного края
подошвы (рис. 13). Спинальная дуга этого рефлекса замы-
кается в сегментах I-s—S2 и проходит в составе седалищного
нерва. Этот рефлекс у детей начинает вызываться только в
возрасте старше 2 лет, он вырабатывается в связи с появ-
ляющейся способностью поддерживать положение тела при
стоянии и ходьбе.

Анальный рефлекс. При нанесении уколов около заднего
прохода сокращается его круговая мышца (наружный
24
Рис. 14. Уровни замыкания дуг глубоких и поверхносг,-
ных рефлексов.

сфинктер заднего прохода). Дуга его замыкается в сегмен-
тах S<—S5, проходит в п. anococcygei и n. pudendus.

Уровни замыкания рефлекторных дуг представлены в
табл. .1 и на рис. 14. При вызывании рефлексов необходимо
добиваться от больного возможно полного расслабления ис-
следуемой конечности. Удары молоточком следует наносить
с одинаковой силой. При оценке рефлексов обращают вни-
мание на их выраженность и симметричность. Поэтому ис-
следовать одни и те же рефлексы надо справа и слева и
сразу .проводить их сравнение. Выраженность рефлексов у
здоровых людей может индивидуально колебаться, в част-
ности симметричное понижение или оживление рефлексов
при полной сохранности мышечной силы можно расцени-
вать как вариант нормы.

Наблюдаются 'следующие изменения рефлексов: пони-
жение или утрата (при повреждении рефлекторной дуги),
повышение и извращение (при страдании пирамидной си-
стемы и растормаживании сегментарного аппарата спинно-
го мозга), о чем будет сказано в следующей главе.

Контрольные вопросы

1. Каковы основные принципы нейронной теории?

2. Что такое рефлекс?

3. Каковы современные представления о функциональной системе?

4. Какие нейроны составляют дугу коленного рефлекса? Что является
рецептором этого рефлекса?

5. Что такое миотатический рефлекс?

6. Почему не следует употреблять термин «сухожильные» и «перио-
стальные» рефлексы?

7. Какие общие условия необходимо соблюдать при вызывании глубо-
ких рефлексов?

В. Дуга каких рефлексов замыкается в шейном утолщении?

9. В каких сегментах спинного моэга замыкается дуга коленного и

у,
Глава II

РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ (ПАРАЛИЧИ,
'{у ПАРЕЗЫ) V-

ч. 3

Человек постоянно совершает так называемые произ-
вольные движения конечностями, туловищем, головой и
другими частями тела. Осуществляются эти движения со-

кращением мышц агонистов и синергистов при одновремен-
ном расслаблении мышц антагонистов. Таким путем фор-
мируются не только простые перемещения руки или ноги,
но и более сложные двигательные акты: ходьба, трудовые
действия, спортивные упражнения, игра на музыкальных
инструментах, устная и письменная речь и т. п. Однако
мышцы >являются только исполнителями двигательных
функций. Действия мышц управляются нервной системой.

Как показывает название, произвольные движения по-
рождаются волей человека, но ие следует думать, что они
могут возникать независимо от окружающей среды, биоло-
гической и социальной. Первым это сформулировал
И. М. Сеченов, он писал: «все сознательные движения.., на-
зываемые, обыкновенно, произвольными, суть в строгом
смысле отраженные» *. -----т

Произвольные движения возникают как результат реа-1
лизации тех программ и планов, которые формируются в ’
двигательных функциональных системах и направлены на
удовлетворение тех или иных потребностей организма.,Эф-
фекторные отделы произвольных двигательных систем пред-
ставлены многими анатомическими образованиями.. Самый
прямой путь от коры до периферии состоит из двух нервных'
клеток Тело первого нейрона, этого исполнительного двига-
тельного пути, находится в коре прчцм'гралк.юй измлШ'ы
Этот* нёйротг принято называть центральным (верх-
ним). Его аксон направляется для образования синапса со

1 Сеченов головного мозга. М-, 1952, с. 161.

&НП 111)) ) V
Рис. 15. Схема корково-
мышечного пути.

/ — центральные двигатель-
ные нейроны (клетки Беца
коры прецентральной изви-
лины головного мозга); 2-*
периферические двигатель-
ные нейроны (альфа-мото-
нейроны передних рогов
спинного мозга); 3— корти-
ко-спинальный т^а'йт (пТТртг'

*ТГйд'Н’5я сисТиОД; 4 — ядро
лицевого нерва (перифери-
ческий мотонейрон к и и жней
мимической мускулатуре);

_______коптико-пуклоар и ы й
тракт (пирамидная сисWM'SJГ*
6 — ножка мозга; 7 — варо-
лиев мост; 8 — продолгова-
тый мозг; 9 — сегмент шей-
ного утолщения; 10 — сегмент
поясничного утолщения.

вторым — периферическим (нижним) нейроном. Этот
двунейронный путь, соединяющий кору больших полушарий
мозга со скелетной (поперечнополосатой) мускулатурой,
клиницисты называют корково-мышечным (рис. 15). Сово-
купность центральных нейронов, т. е. первого звена описы-
ваемого пути, образует то, что в. анатомшГи клиниКеТназы-
вают пирамидной' с~й с т е м о й. Сумма элементов вто-
рого зЪена, т. е. периферических нейронов, составляетдвига-

) <
тельную эффекторную часть -сегментарного аппарата
диозгОвогб^ствола и спинного мозга-. Обращаясь к кибернети-
ке, -можно сказать, что комплексная деятельность различных
отделов коры мозговых полушарий формирует программу
того или другого произвольного движения. Пирамидная си-
стема посредством сегментарного аппарата и мышц приво-
дит эту программу в действие. Далее произвольное движе-
ние может становиться стереотипным, превращаться в ав-
томатическое. Управление им переключается с пирамидной
системы на экстрапирамидную (см. главу VI).

Познакомимся со строением, расположением и функцией
обоих звеньев кортико-мускулярного пути.

Пирамидная система. В филогенетическом отношении
это молодое образование. Особенно оно развито у человека.
Сегментарный аппарат в процессе эволюции появляется ра-
но, когда головной мозг только начинает развиваться, а моз-
говая кора еще не сформирована. Под пирамидной систе-
мой подразумевают комплекс нервных клеток с их аксона-
ми, посредством которых образуется связь коры с
сегментарным аппаратом. Тела этих клеток у человека рас-
полагаются в пятом слоеВП8^П^нТрилыКоТГ^31Вилины и в пара-
центральной дольке (4^е цитоархитектоническое поле).
Клетки эти имеют Тодьщие размеры (40—120 мкм). Впер-
выёГони были описаны киевским анатомом В. А. Бецом в
1874 г., их называют клетками Бец а.. Существует чет-
кое соматотопическое распределенй^Этих клеток. Находя-
щиеся в верхнем отделе цруцунтральной извилины и"в па-
рацентральной дольке клетки иннервируют ногу и тулови-
ще, расположенные в средней ее части — руку. В нижней
части этой извилины находятся нейроны, посылающие им-
пульсы к лицуГязыку, глотке, гортани, жевательным мыш-
цам.

.-Таким образом, эффекторные корковые центры -мышц
<йоги, руки, лица и шеи расположены в области прецен-
тральной извилины в порядке, обратном схеме тела, т. е.
снизу представлены клетки, ведающие движениями головы,
лица, выше — руки, а в верхнем и медиальном отделах —
ноги.

- Второй особенностью двигательных областей коры явля-
1етсятоГ ЧТО размер площади каждой из них пропорциона-
лен не массе мышц, а сложностей тонкости выполняемой
функции. Особенно велика площадь области кисти и паль-
цев руки, в частности большого, а также губ, /йз&ка
(рис. 16).
Рис. 16. Проекция двигательной сферы в прецентральной
извилине головного мозга (по Penfield, Rasmussen).

В последнее время показано, что пирамидная система
начинается не только От прецентральной извилины (поле
4-е), но и от задних отделов трех лобных извилин (поле
6-е), а также и от других полей коры мозга. Далее аксоны
всех этих нервных клеток направляются вниз и кнутри,
приближаясь друг к другу. Эти нервные волокна составля-
ют лучистый венец (corona radiata)T3arc.M пирамидные про-
йбдники собираются в компактный пучок, идущий в составе
внутренней сумки ^npsula intern^. Так называется узкая
полоса белого вещества, расположенная впереди между го-
ловкой хвостатого и чечевичным ядром, сзади между чече-
вичным*ядрбм и зрительным бугром. На горизонтальных
сре&к мозга внутренняя сумка имеет вид открытого кна-
ружя®гупого угла. Переднюю его сторону называют перед-
эд , /а*** .
пей ножкой, вершину — коленом, заднюю .сторону — задней
ножкой. Волокна пирамидной системы сорта вл я ют/колено i
и .прилегающую к нему часть задней ножки (рис. 17).

Колено сформировано волокнами, направляющимися к
двигательным ядрам черепных нервов (кортико-нуклеар-
ные), задняя ножка — пучками волокон к спинальному сег-
ментарному аппарату (кортико-спинальные), впереди ле-j
жит шучок для верхней, сзади для нижней конечности. Из
внутренней сумки пирамидные волокна вступают в основа-
Ние ножки мозга, занимая среднюю ее часть. Кортико-нук-
леарные волокна располагаются медиально, кортико-спи-
нальные — латерально. В варолиевом мосту пирамидный
тракт проходит также в его основании, разделяясь на от-
дельные пучки. '

В пределах мозгового ствола часть кортико-нуклеарных
волокон переходйг на .противоположную сторону, после че-
го они образуют сйПУПиы С нийрб!1йМ.и двигательных ядер
соответствующих черепных нервов.

Другая часть-кортико-нуклеарных волокон остается на
своей стороне, образуя синаптические связи -с клетками
ядеи атой^же стороны. Таким образом обеспечивается дву-
£дойонн}1я~коРКо^^ иннеьваийТКлля глазодвигательных, же-
вательных МЬ!Шц, для верхних мимических, для мышц глот-
ки и гортани. Кортико-нуклеарные волокна для мышц нйж- ,
ней-пплопины дина и,ддя МЫШИ языка почТи ТТОЛНбстыо 1
переходят на-противоположную сторону (эти две мышеч-
ные группы получают иннервацию только от коры_д£отнво-
поло&ного полушария).

Кортико-спинальные волокна .пирамидной системы на
уровне каудальных отделов варолиева моста сближаются и
на вентральной части продолговатого мозга образуют два
видимых макроскопически валика (пирамиды продолгова-
того мозга). Отсюда и произошло обозначение «пирамидная
систем а». Налу а нице дродолговат<к&1..моагагсо-спннны1|Ц
„волокна пирамидногб~пучка"ттереходят наТтротивоположную I
cTopoHy~f3ecussaitio")>yramidum).

Перешедшая на противоположную сторону, ббльшая
часть волокон спускается вниз в^^^Д^й&^^ЗЗпинного
мозга, формируя латеральный, гши .перекрещенный пира-
мидный. пучок. Небольшая часть пирамидных волокон (око-
чо 20%) остается на своей стороне и проходит вниз в-па»
прадем канатике (прямой, или неперекрещенный пирамид-
11(4Йпучок). Количественное соотношение перекрещенных
цГнеперекрещенных волокон для разных частей тела небди-
.Маково. В верхних конечностях резко преобладает Перекре-
стная иннервация.

В спинном мозге оба пирамидных пучка постепенно
уменьшаются в толщине. На всем протяжении от -них отхо-
дят волокна к сегментарному аппарату (к а-мотонейронам
передних .рогов и к интернейрона^).

Периферические мотонейроны для .вр-рхрих конечностей
располагаются в шейчред утолщении спинного мозга, для
ШШШих — в_ цоядцвдном утФлийнги. В грудном отделе на-
ходятся клеткидЗЛ МЫшцтулов'ища. Аксоны мотонейронов
спинного мозга направляются к соответствующим мышцам
в составе передних корешков, далее спинномозговых нер-
вов, сплетений и, наконец, периферических нервных стволов.

Итак, кортико:нуклеарные волокна пирамидной системы
переходят на противоположную сторону на разных уровнях
мозгового, ствола, а кортико-спинальные — на стыке продол-
гааатогд-мозга со спинным. В результате каждое из полу-
шарий головного мозга управляет противоположной поло-
виной сегментарного аппарата, зндчит и противоположной
половиной мышечной ГИСГОЯЕТ Как упоминалось, часть пи-
рамидных вблокЭттТТТгерекреста-х не участвует и вступает
в контакт с периферическими нейронами одноименной сто-
роны. Такие периферические нейроны получают импульсы
из обоих полушарий. Однако такая двусторонняя иннер- •
вация далеко не одинаково представлена в различных мы-
шечных группах. Больше всего она выражена в мышцах,
иннервируемых черепными нервами, за исключением ниж-
ней .половины йимической мускулатуры и языка. Двусто-
ронняя иннервация сохраняется в осевой мускулатуре (шея,
туловище), в меньшей степени в проксимальных отделах
конечностей. Весь этот длинный корково-мышечный путь
при различных заболеваниях может прерываться на любом
участке. Это приводит к утрате произвольного движения в
тех или •других.мышечных группах. Полное, выпадение про-
изнлявных движений называют параличом (paralysis), .ос-
лабление— парезом (paresis). Паралич или парез насту-
паеГпри поражении как центрального, так и перифериче-
ского нейрона.

Симптомы периферических и Центральных параличей
(парезов) имеют существенные отличия. При поражениях
Йериферипегкрго двигательного нейрона 'возникают: '
^-арефлексия (утрата или снижение соответствующие^
рефлексов)^) а той и я (понижениетонуса мышц, инйер-я
вируемых пораженными нейронами)03> агрофи я (видн-
* ’ ' • J
мое похудание мышц),(3) изменЬние электриче-
ской возбудимости мышц и н е р в о в (так назы-
ваемая реакция дегенераций),(5), изменение электромие-
граммы. Для центральных параличей (парезов) характер-

пр е ф л е к с и я г Л у б о к и д рефлексов при ут-
рате поверхностных й появлении п а т о л о ПГТе с к и х
jj е ф л е KCQBjfgy типе'р-то н и jr М ь( Ш о т с у тст-'
BTre-fwift слабая выраженность) атрофий(3) отсутст-
вие изменений э л ект р о воз б уд и м остиГ^и по-
явление патологических с и н к и н е з и й. [Эти признаки и
ггГОсобы их выявления будут описаны ниже.

Клиническое исследование произвольных движений
включает ряд методических приемов.

Сначала выясняют, может ли исследуемый активно
двигать конечностями во всех суставах, совершаются ЛИ эти
движения в полном объеме. При определении ограничения
врач испытывает пассивные движения, чтобы исключить
местные поражения костно-суставного аппарата (анкилозы
и др.). Обездвижение такого рода не относится к категории
параличей или парезов. Обнаружение паралича (отсутствие
произвольных движений) трудности не_представляет. Как
выявить парез? Во-первых, обращают внимание на топнет
ли уменьшения объема активного движения, например, при
сгибании в разгибании конечности.? том или другом суста-
ве. Однако такой способ исследования имеет только ориен-
тировочное значение и не определяет степени пареза. Вто-
рой способ выявления пареза -^исследование силы сокра-
щения различных мышечных групп. Таким путем можно
составить представление о степени пареза и о формуле его
распределения. Этот прием получил широкое применение в
клинике.

Существуют приборы, с помощью которых можно коли-
чественно измерить силу сокращения тех или других мы-
шечных групп, ими пользуются в научных исследованиях.
В клинике обычно применяют только динамометр, ко-
торым измеряют силу сжатия кистиДрисТТВ^ТСтрелка на
циферблате определяет силу в весовых единицах (килограм-
мах). Врачебный опыт показал, что силу сокращения раз-
...пых мышечных групп можно определить не специаль-
ными техническими приспособлениями, а так называемым
ручным способом. Противодействуя какому-нибудь элемен-
ыриому произвольному движению, совершаемому больным,
шчледующий устанавливает степень усилия, достаточную
и остановки этого движения, чем и измер^этгя мышечная
Рис. 18. Исследование
силы сгибателей паль-
цев рук с помощью
динамометра.

сила. Врач пользуется .при этом присущим человеку «чувст-
вом, силы». Существуют две модификации этой методики.
При£ первой врач с разной степенью усилий препятствует
больному активно двигать тем .или другим сегментом тела в
определенном направлении. Задачей является уловить, ка-
кое следует приложить сопротивление, чтобы на какой-то
момент приостановить это движение, например, при сгиба-
нии руки в локтевом суставе. Однако такая методика часто
встречает затруднения. Большей частью используют другую
модификацию. Исследуемому без каких-либо препятствий
предлагают выполнить заданное активное движение и удер-
живать конечность с полной силой в этой новой позе. Врач
пытается произвести движение обратного направления и
обращает внимание на степень усилия, которое для этого
потребуется. Например, силу сгибателей предплечья опре-
деляют прилюдном активном сгибании в локтевом суставе.
Больного просят со всей силой удерживать руку в таком по-
ложении. Захватив правой рукой нижнюю часть предплечья
и упираясь левой в середину плеча больного, врач пытается.
разогнуть руку в локте (рис. 19).

результаты исследования оцениваются по шестибалльной
системе: поТПил мышечплятила — 5 баллов, легкое сниже-
ние силы (уступчивость) — 4, умеренное снижение силы
, (полный объем активных движений при действии силы тя-
жести конечности) — 3, возможность полного объема дви-

34 . ' , ' Л .
жения только после

устранения силы тяже-
сти (конечность поме-
щается на опору) — 2,
сохранность шевеления
(с едва заметным со-
кращением мышц)—1.
При полном отсутствии
активного движения,
если даже выключает-
ся действие веса конеч-
ности, сила исследуе-
мой мышечной группы
принимается равной
, нулю. При мышечной
силе в 4 балла говорят
о легком парезе, в 3
балла—об умеренном,
в 2—1 —о глубоком.

При исследовании
мышечной силы руч-
ным способом, разуме-
ется, возможна субъек-
тивность в оценке, ре-
зультатов. Поэтому
при односторонних па-
резах следует сравни-

Рис. 19. Методика исследовании сиям'
двуглавой мышцы плеча.

вать показатели симметричных мышечных групп, при по-'
ражении рук прибегать к кистевому динанометру (при воз-
можности— к реверсивному динамометру, позволяющему
точно измерять силу сгибателей и разгибателей предплечья
и голени).

Исследование мышечной силы обычно производят в та-
кой последовательности: голова и шея (сгибание, разгиба-
ние, наклон вправо, влево, повороты в сторону), верхние и
нижние конечности .(от проксимальных до дистальных отде-
лов), .мышцы туловища. Участвующие в выполнении движе-
ний мышцы, иннервация их (нервная и сегментарная) пред-
ставлены в табл. 2.

Результаты исследования мышечной силы записываются
в историю болезни в виде таблицы (табл. 3), по которой
легко ориентироваться в степени и распространенности дви-,
гательных расстройств. В приведенном примере видно рез-
кое снижение силы (глубокий парез) мышц, которыеиннерд.
Функция и иннервация мышц

Движение Мышцы Нервы Сегменты спинного мозга
Сгибание головы вперед Mm. sternocleidomastoidei, recti capitis и др. Nn. accessorius Willisii, cervicales I—III Ядро n. accessoru
Сгибание головы кзади Мт. splenii, recti capitis poste- riores Nn. cervicales Ci—-C«
Поворот головы в сторону Mm. sternocleidomastoidei и др. N. accesorius Ядро n. accessorii
Сгибание туловища кпереди Mm. recti et obliqui abdominis Nn. thoracales VII—XII Dt—Du
Разгибание туловища Mm. longissimi thoraci, spinalis thoraci Nr. dorsalis Nn. thoracici Di—Du
Сгибание туловища в сторо- ны M. quadratus lumborum и др. Rr. musculares plexus lumbalis Du—Li—La
Движение диафрагмы Diaphragma N. phrenicus c,
Поднятие плеч (пожимание плечами) M. trapezius N. accessorius Ядро n. accessorii
Ротация плеча кнаружи Mm. teres minor, supra- и in- fraspinatus N. suprascapularis Ci—Cs
Ротация плеча кнутри Mm. teres major, subscapularis N. subscapularis Cs—C,
Поднятие рук до горизонта- ли M. deltoideus N. axillaris ce
Поднятие рук выше горизон- тали Mm. trapezius, serratus anterior Nn. axillaris, accessorius, thora- cicus longus Cs—C« '
Сгибание в локтевом суста- М. biceps brachii N. musculocutaneus Cs—Cs
ве
Разгибание в локтевом су- М. triceps brachii N. radialis Cs—C?
ставе
Супинация предплечья Mm. supin atores brevis et lon- gus N. radialis Cs—C<
Пронация » Mm. pronatores teres et quadra- tics N. medianus C7—C#
Сгибание кисти Mm. flexores carpi Nn. medianus, ulnaris C,
Разгибание » Mm. extensores carpi N. radialis CT
Сгибание пальцев руки Mm. interossei, flexores digito- rum Nn. medianus, ulnaris Ct—D,
Разгибание » » Mm. extensores digitorum N. radialis Ct—C8
Отведение и приведение Mm. interossei N. ulnaris Cs
пальцев)
Сгибание основных фаланг Mm. iumbricales, interossei Nn. medianus, n. ulnaris Cs
при разгибании средних и концевых
Сгибание в тазобедренном M. iliopsoas и др. N. femoralis Lj—L<
суставе (приведение бедра к животу)
Разгибание в тазобедренном суставе M. gluteus maximus N. gluteis inferior Ls—Si
Приведение бедра Mm. adductores N. obturatorius Li—L3
Отведение бедра Mm. gluteus minimus N. gluteus superior L<—Lg
Ротация бедра кнутри Mm. glutei medius et minimus N. gluteus superior L<—L*
w
ОО

Движение

Ротация бедра кнаружи

Сгибание в коленном суставе

Разгибание в коленном су-
ставе

Разгибание стопы

Сгибание »

Отведение »

Приведение »

Разгибание пальцев

Сгибание »

Ходьба на носках

Ходьба на пятках

Мышцы

Mm. gluteus maximus, pyrifor-
mis, gemelli, obturatores

Mm. biceps femoris, semitendi-
nosus, semimembranosus

M. quadriceps femoris

M. tibialis anterior

M. triceps surae

Mm. peroneus longus

Mm. tibiales anterior et posterior

Mm. extensores digitorum

Mm. flexores digitorum

Mm. triceps surae, flexores digi-
torum и др.

Mm. tibialis anterior, extensores
digitorum и др.
Нервы Сегменты спинного мозга
Nn. gluteus inferior, ischiadicus, obturatorius ц-ц Si
N. ischiadicus Ц-s»
N. femoralis Ц—ц
N. peroneus ц-ц
N. tibialis Si—Sj
M. peroneus ц—ц
Nn. tibialis, peroneus ц—ц
N. peroneus Ц—L»
N. tibialis S1-S,
N. tibialis Si—Ss
N. peroneus ц—ц
Мышечная сила больного К.

Движение Сила мышц
справа слева
Сгибание в локте 5 5
Разгибание » » 5 1
Сгибание кисти 5 5
Разгибание » 5 1
Сгибание пальцев руки 5 5
Разгибание » » 5 0
Приведение » » 5 ' Б
Разведение » » 5 5
Супинация предплечья 5 1

вируются лучевым нервом. В некоторых случаях необходимы
дополнительные исследования: определение электровозбу-
димости мышц и нервов, электромиография и др.
J^cm. главу XIV).

5) Определение силы отдельных мышечных групп дополня-
йся наблюдением за моторикой в целом (ходьба, переход
из положения лежа в сидячее, вставание со стула и др.). Мы
коснемся этих вопросов при описании синдромов поражения
отдельных участков корково-мышечного пути.

При обнаружении паралича или пареза тех или других
мышечных групп возникает вопрос о топической диа-
гностике оч air а поражения. Для этого исполь-
зуют критерий распределения этих нарушений. Существен-
ное значение имеют также явления, сопутствующие I
параличам и парезам. При центральном и периферическом 1
параличе они изменяются, как указывалось выше, неоди- |
каково, можно даже сказать—в противоположном наврав- :
ленни.

Пирамидная система проводит не только возбуждаю- t
щие импульсы для произвольного движения, она оказыва-
ет и тормозное влияние на глубокие рефлексы. При пора-
жении центрального нейрона эти рефлексы растормажива-
ются и повышаются. При поражении периферического, -
нейрона они понижаются и исчезают, поскольку страдает их
анатомический субстрат — эффекторный отдел рефлектор-
ной дуги.

Рассмотрение явлений, сопутствующих параличу, на-
чнем с мышечного тонуса. Уже давно сложилось
представление о рефлекторной природе этого явления. Мы-
шечный тонус ослабляется при перерыве как афферентной,
так и эфферентной части рефлекторной дуги. Вместе с тем
мышечный тонус оказывается повышенным при поврежде-
нии центрального нейрона, т. е. (пирамидной системы. Про-
исходит это из-за прекращения тормозного влияния пира-
мидной системы на глубокие рефлексы.

Как исследуют мышечный тонус а клинике? Во-первых,
путем ощуГТПВТНия мышц, определения степени их упру-
гости, во-вторых, проведением пассивных движений в соот-
ветствующих суставах. Ставится задача оценить ручным
способом степень сопротивления пассивным движениям.
Используется чувство силы, подобно тому как это было
при изучении пареза мышц. Тогда измерялась сила актив-
ного сокращения мышцы, теперь — степень ее тоническо-
го напряжения. При нормальном тонусе это напряжение
невелико, однако явно ощутимо.

При пальпации мышцы определяется легкая упругость.
При выраженной гипотонии пассивные движения со-
вершаются без должного сопротивления. Увеличивается их
объем. Например, при резкой гипотонии бедро может быть
согнуто до соприкосновения его с животом, при сгибании
руки в локтевом суставе запястье и кисть могут быть дове-
дены до плечевого сустава. При ощупывании мышца ока-
зывается дряблой.

При повышении мышечного тонуса пассив-
ные движения встречают значительное сопротивление,
иногда даже трудно преодолимое. В этом сопротивлении
имеется своеобразная черта. Ойо выражено только в пер-
вые моменты пассивного сгибания и разгибания, затем
препятствие как будто устраняется, и конечность двигает-
ся свободно—это симптом складного ножа. Особенно
четко это видно,*когда пассивные движения производятся
быстро. При спастическом параличе ноги часто выпрямле-
ны, согнуть их удается только при очень большом усилии
исследующего. Такие мышцы при ощупывании становятся
более (плотными.

Для «(пирамидной»1 гипертонии характерно повышение

1 Работами ряда физиологов показано, что в составе пирамидного
пучка имеется большое число аксонов не клеток Беца, а других нейро-
иов коры и подкорки (А. Бродал, П. Бьюси). Повышение мышечного
тонуса авторы связывают с поражением не собственна пирамидных во-
локон, а их спутников, в частности кортико-ретикулярных волокон
(идут от клеток премоторной зоны коры к сетевидпому образованию

ЛП
тонуса преимущественно в определенных мышечных груп-
пах. На руках это пронаторы н сгибатели предплечья,
кисти, пальцев, на йогах — разгибатели голенн, сгибатели
стопы. Такое распределение повышенного тонуса цри одно-
стороннем параличе конечностей вызывает типичную позу,
придающую характерный внешний вид — поза Вернике-—
Манна (см. рис. 27).

Изменения мышечного тонуса наблюдаются также при
поражении экстрапирамидной (см. главу VI) и мозжечко- „
вой (см-главу V) систем .

При параличе или парезе может наступать похудание
(атрофия) мышц. Регуляция питания мышц в большой
степени связана с функцией периферического двигательно-
го нейрона. При повреждении периферического, мотонейро-
на мышца начинает «худеть». Центральный двигательный
нейрон в гораздо меньшей степени влияет на трофику
мышц, при его поражении похудание мышц обычно не на-
ступает или слабо выражено..

Таким образом, параличи с атрофиями, если они не за-
висят от первичного страдания самой мышцы, являются
результатом поражения периферического двигательного,
нейрона.

Существенное значение в распознавании сида пара- .
лича (какой иейрои пострадал, периферический или*
центральный) имеют глубокие рефлексы. Рассмотрим
подробнее неврологические признаки параличей и паре-
зов.

Симптомы поражения периферического двигательного
нейрона. Для паралича, зависящего от страдания перифе-
рического мотонейрона, характигио понижснке МЫШСЧИОГО
тонуса, понижение или полное ксч^зчннедие глубоких реф-
лексов, появление атрофии мышц. Такой симптомоком-
плеЙ носит название вялого, или ат орфического, па-
ралича. Похудание мышц никогда не появляется внезйпнО, .
амиотрофию можно заметить через 2—3 нед после начала
заболевания. Постепенно уменьшается толщина парализо-
ванной конечности. Легче обнаружить одностороннее
уменьшение. Для объективного подтверждения прибегают
к измерению конечности сантиметровой лентой. Следует

ствола мозга и далее к у-мотонейронам сегментарного аппарата спин-
ного мозга). Поэтому термин «пирамидная гипертония» является неточ-
ным. Очевидно, правильнее говорить о спастичности в соответствующих
мышечных группах.
'ис. 20. Исследование клонуса коленной чашечки.

знать, что левые конечности и у здоровых (правшей) име-
ют несколько меньший объем (до 1 см). При перифериче-
ском параличе изменяется электровозбудимость нервов и
мышц, а также электромиографическая характеристика
(см. главу XIV), иногда повышается механическая возбу-
димость мышц (на удар молоточком мышца сокращается).
В «похудевших» мышцах можно наблюдать быстрые рит-
мичные сокращения волокон или их пучков (фибрилляция,
фасцикуляция). Обычно эти явления встречаются при'хро-
нических страданиях периферического мотонейрона (при
поражениях ядер черепных нервов или передних рогов
спинного мозга). Для установления топического диагноза
в пределах периферического двигательного нейрона (тело
клетки, передний корешок, сплетение, периферический
нерв) следует руководствоваться схемой сегментарной и
невральной иннервации (см. табл. 2).

Симптомы поражения центрального двигательного ней-
рона. Пирамидная система передает программы движений.
Поэтому для поражения центрального нейрона характерен
паралич не отдельных мышц, а целых групп,, Типичным
также является симптомокомплекс расторможения глубо-
ких рефлексов. К их числу относится повышенный мышеч-
ный тонус (спастические явления). Поэтому такой пара-
лич называют спастическим, Повышаются глубокие
рефлексы, расширяются их рефлексогенные зоны. Крайняя
Степень повышения этих рефлексов проявляется- клону-
сам и j " ~

Клонус коленной чашечки вызывается у
больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами
(рис. 20). При обследовании большим и указательным
Рис. 21. Исследование клонуса стопы.

пальцами захватывают верхний полюс ко.тспт,и чашечки
больного, вместе с кожей подтягивают его кверху, затем
смещают вниз и удерживают чашечку в таком положении.
Сухожилие четырехглавон мышцы бедра растягивается, в
ответ возникает ритмичное сокращение мышцы и быстрое
колебание коленной чашечки вверх и вниз. Клонус держит-
ся до тех пор, пока врач не прекратит растяжение сухожи-
лия. Этот феномен указывает на чрезвычайно повышенный
рефлекс на растяжение.

Клонус стопы вызывается так. Больной лежит на
спине. Врач сгибает ногу больного в тазобедренном и ко-
ленном суставах, удерживает ее одной рукой за нижнюю
треть бедра, другой — "захватывает стопу и после макси-
мального подошвенного огибания толчкообразно и силь-
но производит тыльное сгибание ее, стремясь сохранить
такую позу (рис. 21). В ответ начинается ритмичное сокра-
щение икроножной мышцы, стопа делает клонические дви-
жения (поочередное быстрое сгибание и разгибание) в те-
чение всего времени, пока продолжается растягивание
ахиллова сухожилия. Здесь происходит не тонический, а
повышенный повторный фазический рефлекс па растяже-
ние. При центральном парезе ног стопный клонус возника-
ет иногда как бы спонтанно, но фактически в результате
растяжения сухожилия в то время, когда больной, сидя йа
стуле,' упирался носками в пол, а также при попытке
встать на ноги.

По-другому ведут себя при центральном параличе кож-
ные рефлексы (брюшные, кремастерные, подошвенные).
При поражении центрального нейрона они понижаются
или выпадают. Вероятно, это связано с тем, что сегментар-
ные поверхностные рефлексы проявляются лишь при нали-
чии облегчающих влияний, приходящих по пирамидным
путям. Поражение последних сопровождается исчезновени-
ем поверхностных рефлексов.

Довольно постоянными и практически очень важными
признаками поражения центрального двигательного Ней-
рона являются (патологические рефлексы.

Патологические рефлексы па ногах принято разделять
па две группы: рефлексы разгибательные (экстеш-
зорныс) и сгибательные (флексорные). Среди разги-.
бательных наибольшую известность и диагностиче^кбезТпг
чснис приобрел рефлекс Бабинского. Он представляет со-
бой врожденное явление и вызывается у новорожденного.
Его следует относить к числу кожных рефлексов раннего
детства. К двум годам жизни этот рефлекс исчезает. Это
совпадает с миелинизацией пирамидной системы. Очевид-
но, к этому времени она вступает в действие и затормажи-
вает этот рефлекс. Вместо него начинает вызываться сги-
бательный подошвенный рефлекс, о котором говорилось
выше (см. рис. 13). Рефлекс Бабинского становится пато-
логическим только после двух лет жизни. Этот рефлекс
является одним из самых важных симптомов, указываю-
щих на поражение центрального двигательного нейрона.
В ответ на интенсивное штриховое раздражение наруж-
ной части подошвенной поверхности стопы происходит
медленное тоническое разгибание большого пальца, часто
это сочетается с веерообразным расхождением остальных
пальцев (рис. 22,«).

Другие патологические рефлексы разгибательного
типа -выражаются таким же двигательным эффектом —
разгибанием большого пальца. Различаются они харак-
тером и местом приложения раздражителя. К ним отно-
сятся:

рефлекс Оппенгейма — разгибание большого пальца в
ответ на проведение с нажимом мякотью большого пальца
по передней поверхности голени. Движение производят по
внутреннему краю большеберцовой кости сверху вниз,
Рис. 22. Патологические рефлексы: а — Бабинского, 6 — Оппенгейма,

вплоть до лодыжки (рис. 22, б). В нормальных условиях
при таком раздражении происходит подошвенное сгибание
пальцев (реже стопы) или не наступает никакого движе-
ния;

\ I рефлекс Гордона — разгибание большого пальца или
всех пальцев ноги при сдавлении рукой икроножной мыш-

рефлекс Шеффера — аналогичное движение большого
пальца 'в ответ на сдавление ахиллова сухожилия;
рефлекс Чаддока —
разгибание большого
пальца ноги при штри-
ховом раздражении .ко-
жи вокруг 'наружной
лодыжки от пятки к ты-
лу стопы;

рефлекс Гроссма-
< на — разгибание боль-
шого пальца при сдав-
лении мизинца наги.

Рассмотрим группу
батальных па тол оги-
ческих рефлексов. Сре-
ди них следует отме-
тит следующие:

; J рефлекс Россоли-
мо — быстрое подош-
венное сгибание (кива-
ние) всех пальцев ноги

в ответ на отрывистые
удары по. их копчикам
(рис. 23, а). В норме
наблюдается .иногда
только сотрясение
пальцев. С современ-
ных позиций рефлекс
Россолимо следует рас-

сматривать как повы-
шенный фазический
рефлекс на растяжение
мышц сгибателей, что

зависит от снятия пи-

п о„ рамадного торможения

Рис. 23. Методика вызывания рефлекса ,,пи пг»пяжрним пент-
Россолимо и Бехтерева—Менделя (б) РИ п0Ражении цент

рального двигательного

\j нейрона;

рефлекс Бехтерева — Менделя — быстрое подошвенное
сгибание II—V пальцев при постукивании молоточком по
тылу стопы в области Ш—IV .плюсневых костей
(рис. 23, б).

В норме пальцы ноги совершают тыльное сгибание или
остаются неподвижными;

рефлекс Жуковского — Корнилова — быстрое лодош-
Рис. 24. Исследование рефлекса Россолимо—Вендеровича.

венное сгибание II—V пальцев ноги при ударе молоточком
по середине подошвы ближе к пальцам.

На верхних конечностях при поражении центрального
нейрона также могут возникать патологические рефлексы.
Чаще других вызывается верхний рефлекс Россолимо -
сгибание концевой фаланги большого пальца при корот-
ком ударе по кончикам II—V пальцев при свободно свиса-
ющей кисти. Нередко синхронно могут сгибаться концевые
фаланги и других пальцев. Удачной модификацией методи-
ки является (прием Е. Л. Вепдсровича (рис. 24): при супи-
нированной кисти исследуемого удар наносится ко концам
слегка согнутых II—V пальцев (рефлекс Россолимо—Вен-
деровича).

Менее постоянными патологическими рефлексами па
кисти являются:

рефлекс Бехтерева — быстрое кивателыюе движение
II—V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в об-
ласти II—IV пястных костей;

рефлекс Жуковского — сгибание II—V пальцев в ответ
на удар молоточком по ладонной поверхности кисти в об-
ласти III—IV пястных костей;
рефлекс Гоффмана — сгибательные движения пальцев
в ответ на щипковое раздражение ногтя III пальца пассив-
но свисающей кисти;

рефлекс Клиппель — Вайля — сгибание большого паль-
ца руки три пассивном разгибании II—V пальцев;

симптом Якобсона — Ласка — ладонное сгибание паль-
цев руки при ударе молоточком по латеральной части за-
пястно-лучевого сочленения. По-видимому, он выражает
собой повышение запястно-лучевого рефлекса (см. рис. 6).
Такие же движения могут возникать при вызывании би-
цепс-рефлекса.

Из сказанного видно, что патологические рефлексы
имеют неодинаковый генез. Однако, независимо от того,
являются ли они оживлением заторможенного рефлекса
(знак Бабинского) или усилением существующего в норме
рефлекса на растяжение (рефлекс Россолимо), все они
имеют большое диагностическое значение, указывая на по-
ражение центрального двигательного нейрона.

Для центральных параличей характерны также защит-
ные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма). Они
представляют собой непроизвольные сложные тонические
синергии в парализованной конечности, возникающие в от-
вет на грубые раздражения рецепторов кожи или глубоких
тканей.

В качестве раздражителя могут быть серия уколов, щип-
ки, нанесение на кожу капель эфира. Защитные рефлексы
можно вызвать рчзким пассивным движением в каком-
либо суставе парализованной конечности, например, при
пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы наступает
рефлекторное огибание ноги во всех крупных суставах
(рефлекс Бехтерева—Мари—Фау). Тачое же защитное
движение возникает при повторных болевых раздраже-
ниях в кожных зонах ниже уровня поражения спинного
мозга. Защитные рефлексы иногда могут возникать при
раздражениях кожи нательным бельем, простыней, движе-
нием воздуха. Резко выраженные рефлексы указывают на
массивное поражение спинного мозга. В ответ на штрихо-
вое раздражение кожи передней поверхности бедра может
появляться подошвенное сгибание стопы и пальцев (за-
щитный бедренный рефлекс Ремака). В ответ на раздра-
жение верхней половины тела рука приводится к тулови-
щу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (уко-
ротительный рефлекс) или же рука разгибается в этих
суставах (удлинительный рефлекс).
Рис. 25. Проба Барре. .Парез левой ноги.

Установление уровня, до которого вызываются защит-
ные рефлексы, имеет диагностическое значение. По ним
можно судить о нижней границе патологического очага в
спинном мозге.

Помимо указанных выше приемов исследования, при
поражении центрального двигательного нейрона для выяв-
ления легких степеней пареза существуют довольно на-
глядные тесты. К ним относится, например, проба пира-
ми.пнпй недостаточности, предложенная Барре. Лежащему
на животе больному пассивно сгибают обе ноги в колене
под углом к длинной оси тела примерно в 45° и предлага-
ют удерживать такую позу. Паретичная нога начинает по-
степенно опускаться (рис. 25).

Верхние конечности исследуют у больного, сидящего с"
закрытыми глазами. Руки поднимают немного выше гори-
зонтали ладонями одна к другой, просят руки фиксировать
в таком положении. Пораженная рука вскоре начинает ,
опускаться. Д. И. Панченко предложил следующую пробу:
при поднятых над головой руках ладонями кверху (поза
Будды) паретичная рука быстрее опускается.

Если у больного при активно приведенных пальцах по-
пытаться отводить мизинец от безымянного, воздействуя

4 Заказ ---------------_____ . 49
Рис. 26. Исследование ульнарного моторного дефекта (симптом
Шендеровича),

на основные их фаланги (рис. 26), можно выявить очень
рано одностороннюю слабость, которую надо считать за
пирамидную недостаточность (двигательный ульнарный
дефект по Вендеровичу).

Еще одним признаком поражения центрального двига-
тельного нейрона служит появление патологических синки-
незий (сопутствующих движений, в норме тормозимых).
Так, при сжатии здоровой руки в кулак парализованная
повторяет это движение; при кашле, зевоте, чиханье мо-
жет возникнуть непроизвольное сгибание в локтевом су-
ставе на стороне пареза; при попытке сесть у лежащего
больного наблюдается сочетанное сгибание бедра и туло-
вища.

Таким образом, основными признаками поражения пи-
рамидной системы являются отсутствие произвольных дви-
жений или ограничение их объема со снижением мышеч-
ной силы, повышение мышечного тонуса (спастическая
гипертония), повышение глубоких (миотатических) рефлек-
сов, снижение или отсутствие кожных, появление патоло-
гических рефлексов, возникновение патологических синки-
незий. Это резко отличает картину поражения центрально-

го
го двигательного нейрона от периферического паралича
(табл. 4).

Таблица 4

Дифференциальные признаки периферического и центрального паралича

Вид паралича
I ризвики периферический це^кгралыилй
1. Трофика мышц 2. Тонус мышц 3. Глубокие рефлексы 4. Клонусы 5. Патологические реф- лексы 6. Защитные рефлексы 7. Патологические еппки- иезии 8. Электровозбуднмость нервов и мышц 9. Распространенность паралича Атрофия (гипотро- фия) Атония (или гипо- тония) Отсутствуют (или снижаются) Отсутствуют > » » Изменена (реакция дегенерации) Обычно ограничен- ная (сегментарная или невральная) Атрофии нет (возможна диффузная нерезко вы- раженная гипотрофия) Спагтнческая гипертония (симптом складного но- жа) 11о|)ып1<-11Ы, расширен* рефлексогенная зона (ги- перрефлексия) Могут вызываться Вызываются Могут быть » » Не нарушена Диффузная (моно- или гемипарез)

Далее нам предстоит изучить симптомокомплексы по-
ражения отдельных уровней корково-мышечного пути. Зна-
ние этих синдромов дает возможность определить местопо-
ложение патологического очага (установить топический
диагноз).

Попытаемся решить задачу, какая клиническая карти-
на возникает у больного в случае поражения в н у т р е
ней сумки в одном полушарии большого мозга? Им-
пульсы произвольного движения в пострадавшем полуша-
рии будут доходить только до уровня внутренней сумки.
Здесь пирамидный пучок оказывается прерванным. Нару-
шены обе его части (кортико-нуклеарная и кортико-спи-
нальная). Происходит это' "Выше~-тгерукреста. Значит, у
.больного обрадуется паралич "мышц Противоположной по-
ловины тела. По .причине неполноты перекреста и неоди-
наковой выраженности двусторонней иннервации степень

4*.

51
пареза отдельных мышечных групп варьирует. На лице па«
раличом охвачены только нижняя половина мимических
мышц и язик. Выражается это тем, что при показывании
зубов верхняя губа на стороне пареза поднимается мень-
ше, рот перетягивается в здоровую сторону. Язык при вы-
совывании отклоняется в больную сторону, его выталкива-
ет туда сокращающаяся непарализованная мышца. Сла-
бость руки выражена больше, чем ноги. И на руке, и на
ноге больше страдают дистальные мышечные группы.

Все это составляет существенные детали в распределе-
нии паралича мышечных групп, однако главное в том, что
паралцл (парез) образуется на стороне, противоположной
очагу. Граница между парализованной и здоровой сторо-
ной проходит по вертикальной средней линии тела. Такой
синдром называется гем н .п л е.г и я (от греч. hemi — по-
ловина, plege — пора жениё). Поскольку поражен цент-
ральный нейрон, на парализованной стороне появятся при-
знаки расторможения сегментарного аппарата, т. е. повы-
сится мышечный тонус, оживятся глубокие рефлексы,
появятся патологические (особенно рано и постоянно об-
наруживается признак Бабинского) и защитные рефлексы.

Следует отметить, что при расторможенности сегментарного аппа-
рата, кроме перечисленных выше симптомов, наблюдаются патологиче-
ские содружественные движения. Укажем иа наиболее типичные средн
них. Сильное сжатие в кулак здоровой руки сопровождается напряже-
нием паретичных мышечных групп с некоторым двигательным эффектом.
Чаще всего происходит укоротительная синергия на верхней конечности
и удлинительная иа нижней. Рука немного отводится в сторону от ту-
ловища, сгибается в локте, предплечье производит пронацию, кисть
и пальцы сгибаются. На йоге разгибаются бедро и голень, стопа делает
подошвенное сгибание. После прекращения сжатия руки в кулак все эти
Дополнительные двигательные явления (сипкинезии) исчезают.

К числу сиикинезий при гемиплегии относится так называемый
тибиальный феномен Штрюмпеля. Лежащий на спине больной не может
иа стороне пареза произвести тыльное сгибание стопы, но когда ои сги-
бает ногу в колене, особенно при противодействии со стороны исследую-
щего, большеберцовая мышца сокращается, и стопа совершает тыльное
разгибание.

К такой же категории синкннезий при гемиплегии относится
симптом Раймиста. Лежащий на спине больной не может на парализо-
ванной стороне приводить и отводить бедро. Но эти движения в паре-
тнчной ноге появляются, когда больной их производит здоровой ногой,
особенно прн сопротивлении со стороны исследующего.

К содружественным движениям при гемиплегии относится симптом
непроизвольного поднимания парализованной ноги, когда лежащий
больной садится на кровати без помощи рук.

Итак, синдром гемиплегии в наиболее полной форме
связан с поражением внутренней сумки одного из полуша-
Рис. 27. Левосторонний гемипарез. Поза Веринке—Майна.
а — общий вид больного; 6 — схема шагового движения лево* ноги.

рий мозга. Если пирамидный пучок на этом уровне по-
врежден неглубоко и временно (например, в результате
отека), паралич подвергается обратному развитию. При
разрушении пирамидных волокон паралич становится
стойким, формируется остаточная гемиплегия. В этой фазе
больные обучаются ходьбе. Паретичная нога при этом вы-
носится вперед, описывая полукруг. Это напоминает дви-
жение косы при ручном скашивании травы — «косящая
походка». Стойкие изменения позы конечностей при геми-
плегии получили название по имени авторов — контракту-
ры Вернике— Манна (рис. 27).

Каких клинических проявлений надо ждать при лока-
лизации очага по ходу пирамидного пути от коры до внут-
ренней капсулы? В переводе на анатомические обозначе-
ния это будет прецентральная извилина, парацентральная
долька, прилежащие участки верхнелатеральной поверхно-
сти мозга и расположенный под этими образованиями лу-
чистый венец.

В этих условиях клиническая картина в значительной
степени будет зависеть от поперечного размера очага. Если
он настолько велик, что охватывает всю область начала
пирамидной системы, возникает спмптомокомплекс, иден-
тичный капсулярной гемиплегии.. Однако такая массив-
ность очага встречается редко. Наше вовлекается какая-то~
часть центральных нейронов или их аксонов. Пострадают
те из них, которые имеют отношение к регуляции движе-
ния одной руки или йоги, или только мышц области чере-
па. Изолированный паралич ноги обозначается термином
monoplegia cruralis, а руки •— monoplegia brachialis.
Разумеется, паралич будет иметь признаки поражения
центрального нейрона. Рука часто страдает совместно с
лицом и языком. Получается характерный синдром — pa-
ralysis facio-linguo-brachialis — своего рода неполная ге-
миплегия, остается интактной нога.

Одностороннее поражение пирамидного пучка может
происходить и ниже внутренней капсулы, в пределах моз-
гового G-TBQjra (пожкя мозга, варолиев мост, продолго-
ватый мозг). В этом случае будет развиваться гемиплегия
на противоположной очагу стороне. Одновременно часто
вовлекается какой-либо из двигательных черепных Нервов
для соответствующих мышц одноименной стороны. Возни-
кает своеобразный клинический синдром: паралич череп-
'ного иерва па стороне очага_ш—гемиплегия па противопо-
ложной, что получило название «альтернирующая гемипле-
гия» (от лат. alternus — попеременный, перекрестный).

Итак, .гемиплегия с соучастием лица и языка является
типичным признаком поражения головного мозга (цереб-
ральный тип гемиплегии). Выше были приведены детали
'клинической картины, позволяющие уточнить топический
диагноз.

Познакомимся с синдромами двигательных расстройств,
характерных для поражения спинного м_рзга. По
“всей его длине в боковых канатиках проходят перекрещен-
ные пирамидные йу'дкй. П’гГ^ГйлкШтб’' с ними в передних
рогах заложена кшнтЯка (периферических мотонейронов. На
уровне каждого сегмента от пирамидных пучков отходят во-
локна для образования контакта (синапса) с соответствую-
щими нейронами.
У Попробуем решить следующую задачу. Какие двигатель^,
' ные расстройства разовьются при поперечном поражении
спинного мозга в пределах г рудных сегментов? Прер-
ванными при этом окажутся волокна пирамидной системы
для обеих нижних конечностей. Это приведет к параличу
обеих ног. Руки останутся незатронутыми. Глубокие реф-
лексы и мышечный тонус на ногах будут повышены, по-
явятся защитные и патологические рефлексы. Кожные реф-
лексы ниже уровня поражения угасну!, lakoe .поперечное
распределение паралича конечностей называется п а р а-
п л егие й. "

Поскольку Fданном случае страдают только ноги, гово-
рят о нижней параплегии. В связи с повышением мышечно-
го тонуса (спастические явления) такую параплегию назы-
вают; спастической.

Не трудно себе представить, какой синдром возникнет
при перерыве пирамидных волокон выше шейного утолще-
ния (пораженне верхних шейных... сегм^м-
тов) спинного мозга. В этом случае будут нарушены пира^
мидные пучки для верхних и нижних кодечностёЙГ'Насту-
пит паралич рук и ног|(тетраплегия^. Паралич будет.
носить признакй~пораженйя А^йтЬйльного' нейрона (СПДСТК*
ческая тетраплегия). - - - --г«

''При поражении пирамидного пучка вОДайМ’бО'КШ®гМ
канатике на уровне верхнешейных сегментов спинного,
мозга развивается паралич руки и ноги иа стороне очага.^
(спастическая гемиплегия). Мимические МБШ1ЦЫ И ИУЫМ 1ЦЯ1 ’
этом не страдают. Такой синдром обозначают гемиплегией
спинального типа. - - ~

Возникает вопрос: возможно ли изолированное п'ораже-^
иие мотонейронов в спинном мозге и чем это будет прояв-
ляться?

Да, возможно. Для этого необходимо_поражение колон-
ки мотонейронов ня известном протяжении, например, вдоль
нескольких сегментов. Некоторые вирусы могут вторгаться
в нервные клетки .(при полиомиелите); в результате пора-
жение мотонейронов, пояснично-крестцовых
сегментов приведет к нижней параплегии, но она будет
носить черты поражения цер^фериздсдщрнейрона. Снизит-'
ся мышечный тонус, угаснут глубокие фефлёксы на ногах.
Спустя несколько недель в них возникнут мышечные поху-
дания (вялая атрофическая нижняя параплегия).

При разрушении клеток передних рогов в шейном
утолщении развивается периферический, паралич рук
(верхняя вялая параплегия). Чаще встречается односто-
роннее поражение передних .рогов спинного мозга, что кли-
нически проявляется параличом одной верхней или нижней
конечности — вялая моноплегия.

Очаг в передних рогах спинного мозга может ограни-
читься одним — двумя сегментами. Пострадают соответст-
вующие мышечные группы (сегментарный тип паралича).
Мышцы, расположенные ниже и выше, останутся СОХранен-
гНЦМИ.

Теперь рассмотрим параличи при перерыве перифериче-
ского нейрона вне собственно мозгового вещества. В этих
случаях могут страдать к ор еш к и или перифериче-
ские нервные ст в о л ы. Для диагностики имеет важ-
ное значение распределение двигательных расстройств.
В одном случае список пострадавших мышц совпадает с
каким-либо корешком, в другом — с нервом (см. табл. 2 и
главу IX).

, Классическим примером может служить паралич Эрба—
^Дюшенна, Возникает односторонний папалич перифериче-
Тскбго 1ипа следующих мыши- дельтовиднойТподкрылыю-
вЫЙ нерв), двуглавой плеча и плечевой (мышечно-кожньГЙ~
нерв), ллрн$гЛУчевой (лучевой нерв). Трудно допустить
здесь одновременное страдание трех нервных стволов, ско-
Н№" МИШИН почтить nnpgufAiHHP корешков 4^

(см. табл. 2). Корешкова* природа заболевания может под-
твердиться и распределением расстройств чувствитель-
ности.

Наконец, если какая-то группа мышц имеет признаки па-
рйлйча периферического типа и эти мышцы по иннервации
' соответствуют одному нервному стволу, следует диагности-
ровать его поражение (невральный тип распределения па-
ралича).

При множественном вовлечении нервных стволов (поли-
неврит), а также при некоторых .наследственных заболева-
ниях нервной системы встречается следующий своеобразный
симптомокомплекс. У больного развивается вялый тетрапа-
рез, причем мышечная слабость особенно сильно выражена
в дистальных отделах конечностей. Такую закономерность
называют дистальным или полиневритическим распределе-
нием паралича.

При наследственных мышечных дистрофиях встречается
распределение «похудания» и парезов мышц с противопо-
ложной формулой: больше страдают мышцы тазового и пле-
чевого пояса, а также проксимальных отделов конечностей,
мышцы же дистальных отделов относительно сохраняются
(миопатический тип распределения паралича).

До снх пор речь шла о явлениях выпадения функции
центрального двигательного нейрона н о расторможении
сегментарного аппарата, а также о выключении функции
периферического мотонейрона. Однако центральный нейпои
(его дендриты и тело) могут подвергаться и избыточному
раздражению (ирритации).

Накопление ирритации приводит к периодически насту-
пающим бурным разрядам в .чипе потока импульсов по ак-
сонам центрального нейрона. Мгновенно приводитсявдёй-
ствие периферический мотонейрон, судорожно сокращаются
мышцы, соответствующие очагу раздражения в коре. Эти
судороги отдельных мышечных групп имеют по преимущест-
ву клонический характер. В том или другом суставе проис-
ходят толчкообразные последовательные сгибание и разги-
бание или приведение и отведение. Приступ продолжается
несколько минут и в последующем может повторяться.
Сознание у больного сохраняется. Такне пароксизмы ло-
кальных судорог получили название кортикальной, или
джексоновской, эпилепсии. Судороги возникают обычно в
тех мышцах, которыми человек больше пользуется при про-
извольных движениях. Например, большой палец руки уча-
ствует в судороге чаще, чем мизинец (большая площадь
корковой зоны для первого пальца — см. рис. 16). Начав-
шись в большом пальце, судорога часто идет в таком поряд-
ке: другие пальцы, кисть, рука, лицо, возможен переход на
ногу. Это соответствует распространению возбуждения по
смежным двигательным центрам в ' прецентральной изви-
лине.

В некоторых случаях локальные судороги генерализуют-
ся, возникает общий эпилептический припадок с потерей
сознания. Появление эпилептических припадков, в частности
припадков кортикальной эпилепсии, всегда возбуждает по-
дозрение о внутричерепном объемном процессе (опухоль,
киста, арахноидит).

Существует еще один .вид кортикальной эпилепсии. Он
характеризуется тем, что локальная судорога, в отличие^бт
джбКСбкбвской, не возникает приступами, а держитсяпо-
стояино. Периодически судорога усиливается, генералнзу-
eW И УЦЦШ>!ШМ йдступаёг'оО1Пнй эпилептический помпа-
док. *

— Такая форма заболевания (была описана в 1894 г.
А. Я. Кожевниковым, отечественным невропатологом, осно-
вателем Московской неврологической школы. Это заболева-
ние называют кожевииковской эпилепсией. Советские иссле-
дователи показали, что синдром этот часто оказывается
проявлением хронической формы клещевого энцефалита.

Контрольные вопросы

1. Где расположены тела клеток пирамидной системы для правой верх-
ней конечности?

2. Какую часть внутренней сумки образует пирамидная система?

3. Почему у больного с гемиплегией возможны движения в прокси-
мальных отделах парализованных конечностей?

4. Каковы признаки поражения центрального нейрона?

5. Где находятся тела клеток периферических мотонейронов для ниж-
них конечностей?

6. Где располагается патологический очаг при вялом параличе рук и
спастическом ног?

7. Вызываются ли поверхностные брюшные рефлексы на стороне цен-
тральной гемиплегии?

8. Как проявляется джексоновская эпилепсия?
глава III

РАССТРОЙСТВА ОБЩЕЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Организм непрерывно соприкасается с внешней средой
и подвергается действию различных раздражителей: меха-
нических, химических, температурных и др. Все внешние
агенты прежде всего оказывают влияние на покровы тела.
Чем воспринимаются эти раздражения? Разные слои кожи
и наружные слизистые оболочки содержат большое число
нервных волокон, представляющих собой дистальные уня-
стки дендритов клеток спинальных ганглиев. В большинст-
ве'это так называемые свободные нервные окончания; их
так много, что они образуют целые сплетения. Некоторые
волокна своим концом .входят в особые эпителиальные
структуры, имеющие форму то колбы, то диска, то лукови-
цы. Эти концевые аппараты дендритов и являются ре цеп*
торами. Свободные концы волокон и волокна,
•в специальные рецепторы (своего рода приемные антенны),
воспринимают энергию раздражения и трансформируют ее
в процессе нервного возбуждения.

При раздражении кожи клетка межпозвонкового ганг-
лия -или гомологичного ему ганглия черепного нерва направ-
ляет воспринятые и переработанные ею импульсы не только
в эффекторный нейрон для образования сегментарного реф-
лекса, но одновременно передает информацию и вверх, во
второй чувствительный нейрон, расположенный в стволо-вых
и подкорковых образованиях; третий нейрон передает им-
пульсы в кору головного мозга. Здесь вступает в действие
огромный комплекс корковых нервных клеток и нервный
процесс, как выражаются психологи, входит в поле созна-
ния, возникает ощущение. Так сложилось классическое
представление о формировании ощущений в результате дей-
ствия на организм раздражителен из внешней и внутренней
среды. Все восприятия воздействий внешней и внутренней
среды в физиологии принято объединять понятием «рецеп-

69
и и я». Однако не все, что воспринимается нервными прибо-
рами, ощущается. Понятие рецепции щире, чем понятие
чувствительности. Примером могут служить сигналы от
опорно-двигательного аппарата в мозжечок. Оии регулиру-
ют мышечный тонус и участвуют в координации движений,
но импульсы от них к ощущениям не приводят.

Функция упомянутых выше трехнейронных афферентных
проводящих путей выявляется в клинике путем нанесения
соответствующих раздражений и оценки возникающих у ис-
следуемого ощущений. Эти ощущения называют общей чув-
ствительностью. Те из них, которые возникают в результате
раздражения кожи или наружных слизистых оболочек, обо-
значают как поверхностях ю или экстероцептив-
нУю чувствительность (экстерорецепторы— это
«рдаепторы, расположенные в коже). В поверхностной чув-
ствительности выделяют следующие формы: болевую, тепло-
вую, холодовую, тактильную. К общей чувствительности
относится, кроме того,' глубокаячувствительность, вызывае-
мая раздражением проприоцепторов’ ’заложештмх в глубо-
ких тканях, именно в мышцах, сухожилиях, суставных по-
верхностях. К гл у бЪ кой (проприоцептивной)
чувствительности относятся мышечно-суставное чув-
ство, вибрационное, чувство давления и др.

Наконец, чу^„с.т.аи.тел-ь-н-ооть-Ю--и-н.тд.р о це п ти в-
но й называют ощущения, возникающие при раздражении
внутренностей, стенркжрйвенрсных сосудов. В значительной
степени они связаны со сферой вегетативной иннервации.
В нормальных условиях импульсы из внутренних органов
мало осознаются. Одиако при ирритации интероцепторов
возникают различные ощущения (дискомфорт, чувство тя-
жести, иногда боли различной интенсивности вплоть до
очень тягостных). Такого рода ощущения часто имеют диф-
фузный характер, в других случаях они в какой-то степени
оказываются локализованными и связанными с определен-
ным органом. Иногда локальность боли выявляется допол-
нительным раздражением, пальпацией органа.

Морфологическим субстратом разных видов рецепции и
чувствительности являются системы анализаторов. Они
включают специфические рецепторы на периферии, нервные
проводники и корковые отделы (см. рис. 88).

Кроме общей, различают чувствительность специаль-
ную, возникающую в ответ на раздражение извне особых
органов чувств. К этой чувствительности относится: зрение,
слухгобоняние, вкус, Первые три из сейчас названных ре-
60
ц&пторов именуются еще дистантны м и, т. е. восприни-
мающими раздражения иа расстоянии, в отличие от кон-
тактны х, при которых раздражитель непосредственно
соприкасается с кожей илн слизистой оболочкой. К контакт-
ным относятся рецепторы тактильной чувствительности
(ощущение прикосновения), отчасти также болевые н тем-
пературные рецепторы. Сведения о дистантной чувствитель-
ности будут изложены в главе о функциях черепных, нер-
вов (глава IV).

v Сейчас вернемся к общей чувствительности и подробнее
рассмотрим ход проводников болевого и температурного
чувства. Первый нейрон их, как и других трактов общей
чувствительностиПфедставлеи нервной клеткой опинально-
гохаагдия с ее Т-образно делящимсядендраксоном (отроет-.
ком, <в котором начало дендрита и аксона тесно соприкаса-
ются и возникает впечатление их слияния). Периферический
отросток этой клетки в составе спинального иерва. сплёте-
ния, периферического нервного ствола идет к соответствую-
щему дерматому1. Дендриты, воспринимающие хрдодовые
раздражения, содержат рецепторы в виде концевых луко-
виц Краузе, а тепловые волокна — в виде кустикообразных
окончаний Руффини. Аксон клетки мелдпрэ^-иховогр гал-
лия образует спинномозговой нерв и задййА корейюк
(рис. 28)^ ’ .

Войдя в вещество спинного мозга, это волокно проходит
краевую зону Лиссауэра, дальше желатинозную субстан-
цию, образуя в осковании заднего рога синапс со вторым
нейроном чуазд»ителвдо|гопути. Клетки второго нёйро-
н а составляют так называемые собственник яур<г— колон-

ку нервных клеток, проходящую пр длине всего спинного
мозга. Еще до образования синапса аксон неЙрой-аТ-
ного ганглия отдает коллатераль для дуги соответствующе^
го сегментарного рефлекса./Аксону второго нейрона пред-
стоит зятем, перейти через переднюю спайКУ Яй цриУИВиц»'

’’'Шцчпд’таропу в бйЭталй однако волокно идем

не стрбгогоризонталь’но, а косо и®верх. Переход осущест]
вляется на!—2 сегмента выше.- Эту анатомическую осей
бенность надо запомнить; она имеет значение при апреле}
лении урпвня-длридцения <эднншого мозгаС ------------ <

Войдя в боковой канатик противоположной стороны, ак-
сон второго нейрона идет арерх вместе с аналогичными во-

1 Дерматомом называют зону иннервации кожи от одного спивали- $
кого ганглия и соответствующего сегмента спинного мозга; 1
Рис. 28. Cxejia проводни-
ков болевой и темпера-
турной (Д), суставно-мы-
шечной л тактильной (В)
чуветвител ы i ости.

1 — клетка межпозвонкового
ганглия; 2 — чувствительная
клетка заднего рога; 3—
спино-таламический тракт;
4"— клетка дорсо-веитраль-
него Ядра зрительного бугра:
’А— кора постцентральной
извилины; W— клетка меж-
позвонкового ганГлия; 7 —
пучок Голля; -ядро пучка
Голля; Р —медиальная пет-
ля (бульбо-таламический
тракт).

локнами, вступающими в боковой канатик ниже, Образует-
ся пучок, направляющийся через весь спиннОи мозг и моз-
говой ствол. В^прошпглвятом мозге он занимает положение
несколько дор сальнее нижней, оливы, в мосту и среднем
мозге с дорсальной стороны примыкает к lemniscus media-
ns, заканчивается в вентро-латеральном ядре thalami.

По месту начала (спинной мозг) и окончания (вентро-
латеральные ядра thalami) этот пучокГ^получил название
спино-таламического. Следует обратить внимаи^й

— —- .
йа своеобразие распределения волокон этого пучка. Qj дер-
матомов, расположенных ниже, волокна ложатся 1з пучке
снаружи, а от более высоких — кнутри. В результате на вы-
соте верхне-шейных сегментов >в сшию-талам'нческом пучке
наиболее латерально .располагаются волокна от ноги...М£Д1ь
адщюс.—-от туловища, еще более кнутри —от р у к и
(рис. 29). Гакая затгопомерпость расиоложспияГд л инних
проводников, ил________________экс.цептр и ч е.с-ко е.., .1 *

расположения, имеет значение для топической л-
Тностйки; особенно это относится к диагностике спинал -ых
опухолей. Пр.и экстрамедуллярной опух.ми поверхшн я
чувствительность расстраивается раньше в дистальны >г-
делах йоги, при дальнейшем росте опухоли расеipoiicгна
чувствительности поднимаются вверх (восходящий тип на-
рушения чунстштгелыюстн). При ниiрамеду.члярпой опухо-
ли расстройства чувствительности, наоборот, распрос'рапя-
ются сверху вниз (нисходящий тип развития pan ш гва
чувствительности). Б (последнее время получены тные,
что часть аксонов второго нейрона оканчивается в i । malio
reticularis и в песпецифических ядрах tiialaini. Ах. ".ы
третьего нейрона начинаются в Тс.'1Стках~До|>со ш
раддщдю_д!дрл.111а1ат1, они направляются к зрДПГХту б
вцухрщшшПхумки, где занимают положение’ позади i
мидного пучка, образуя т а л а м о - к о р т п к а л ь . п
пучок. Затем волокна этого пучка веерообразно р;

дятся (corona radiata) и достигают коры (постцентрал я
извилина, трилежащне участки теменной доли — цитоархи-
тектонические поля 3, 1, 2, 5, 7). Здесь (особенно в поле 3)

имеется соматотопическая проекция этих проводников по
отношению к определенным частям тела. В верхней части
этой области коры представлена чувствительность .ирги, ни-
же— туловища,_руки, лица. При этом площадь корковой
чувствительности иннервации для дистальных отделов руки
и ноги больше, чем для проксимальных. Особенно велика
она для большого пальца руки и вокрур области иннерва-
ции лица и головы (рис. 30).

Охарактеризовать ход проводников болевой и темпера-
турной чувствительности можно так: 1) этот путь проводни-
ков чувствительности слагается из трех., нейронов^ 2) путь
я®ляется перекоещениы.м uro значит..что раздражение от
правой стороны-тела.воспринимается левым полушарием и
наоборот), ЗЦ..прршфест совершаго-Таксоны второго нейро-
на нГпротяжепии одного ;^^вьппЕчежа1Т[йх сегментов
спинного мозга. .--

a
I’nc. 29. Схема формирования правостороннего спино-таламического
тракта (а) и поперечный срез на уровне верхне-шейиых сегментов спин-
ного мозга (б). Закон эксцентрического расположения длинных про-
водников.

С — шейный сегмент спинного мозга, D — грудной сегмент, I. — поясничный Се-
мент; 1 — спино-таламический тракт; 2 — пирамидный тракт; 3 —пучок Бурдака;

4 — пучок Голля. - -

Исследования болевой и температурной чувствительно*
сти начинают с изучения жалоб. К числу самых частых от-
носятся жалобы на боли. В ходе расспроса необходимо вы-
яснить характер боли (острая, тупая, стреляющая, ною-
щая, колющая, жгучая, пульсирующая и др.), ее локализа-
цию и распространенность, является ли она постоянной или
возникает периодически (приступами).

Все_г!каяаннпе относится и к. так _нязыняемым_па ре-
ет ез ия мдЭтим термином обозначают своеобразные ощу-
щения, когда больные жалуются на чувство ползания му*
рашек, покалывание, онемение, стягивание, холод и теп-
ло, зуд и другие ощущения, возникающие без нанесения
внешних раздражителей.

Далее исследуется чувствительность нанесением опреде-
ленных раздражений; выясняется, как больной их воспри-
нимает. При проверке кожной чувствительности следует
соблюдать следующие общие правила: 1) обеспечить над-
лежащую обстановку, позволяющую больному сосредото-

5 Заказ № 866
Рис. 30. Проекция чувствительной сферы в постцентральной
извилине головного мозга (по Penfield, Rasmussen).

читься (покой, тишина, достаточно теплое помещение); при
утомлении больного следует сделать перерыв; 2) предла-
гать больному четкие задания; предварительно показывать
ему, какое исследование будет производиться, а затем
больной с закрытыми глазами должен определять характер
наносимых раздражений; 3) больной должен сам описывать
свои ощущения (следует избегать внушающих формулиро-
вок); 4) раздражение нужно производить с различными
интервалами; 5) сравнивать ощущения-раздражений с боль-
ной и здоровой стороны; 6) определять границы зоны изме-
ненной чувствительности.

Исследование лучше начинать с болевой чувствительно-
сти. Для этого на кожу больного наносят уколы булавкой
или иглой. Уколы не должны быть слишком сильными и
частыми. Сначала нужно выяснить, различает ли больной
иа исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого
попеременно, но без правильной последовательности при-
касаются к коже тупым или острым предметом, а больному
предлагают определить, «тупо» или «остро». Уколы должны
быть короткими, их следует производить так, чтобы не
вызывать резкой боли. Для уточнения границы зоны изме-
ненной чувствительности исследование проводят как от здо-
рового участка, так и в обратном направлении. Границы
расстройств можно отметить на коже особым карандашом
(дермографом).

Для исследования термической чувствительности в каче-
стве раздражителей пользуются двумя' пробирками с горя-
чей и холодной водой. Воду в пробирке подогревают до тем-
пературы 40—50®С. Перед исследованием надо убедиться
в том, что температура воды достаточна для вызывания от-
четливого ощущения тепла н не слишком высока, т. е. не
вызывает боли. Холодная пробирка наполняется водопро-
водной или комнатной водой (не выше 25°С). Для ориенти-
ровочного суждения иногда можно воспользоваться подруч-
ными средствами, предметами с высокой (металлы) и ма-
лой (резина, палец исследующего) теплопроводностью.

Сначала выясняют, отличает ли больной теплое от хо-
лодного (здоровые замечают разницу в пределах до 2вС).
Затем сравнивают интенсивность восприятия температурных
раздражений на разных участках кожной поверхности, на-
ходят границу пониженной или утраченной температурной
чувствительности. Исследование проводится раздельно для
тепловой и холодовой чувствительности (оии могут нару-
шаться в разной степени). Температурные раздражения
должны быть не такими быстрыми, как уколы, иначе боль-
ной не успеет правильно оценить их характер и интенсив-
ность.

^ТЛубОКая и -тактильная "чувствительность. Первый этац
проводников этого пути, как и других видов о'бйТеЙ^увсгР
вительности, представлен клеткой спинального ганглия с ее.
Т-образно делящимся отростком. Его ветвь, играющая роль—
дендрита, идет на периферию? Если имеется в виду глубо-
кая чувствительность, то эта ветвь заканчивается в спира-
левидном .рецепторе веретена мышцы или в рецепторе су-
хожилия'(сухожильный аппарат Гольджи). Если ветвь вое-*,,
принимает тактильные раздражения, то она заканчиваете^ '*
в рецепторах в виде телец Меркеля или Мейснера в кейке и
глубоких' тканях. Аксон клетки спинального ганглия всту?
пает в задний канатик своей стороны (рнс. 28, в), отдает
ветвь для образования дуги согментардогр рефлекса, затем
поднимается вверх до продолговатого мозга. Совокупность
этих восходящих волокон образует пу чки Голля и
Б у р д а х а.

В ходе волокон задних канатиков имеется следующая
особенность. Вновь црступакмпие волокна, если смотреть
снизу вверх, оттесняют к средней линии вошедшие из ниже-
лежащих спинальных ганглиев. Поэтому в медиально рас-
положеином пучке Голля проходят волокна для нижних
конечностей, а в пучке Бурдаха — для туловища, и рук. Ак-
соны первых нейронов заканчиваются в ядрах Годля (nuc-
leus gracilis) и Бурдаха (nucleus cuneatus)? Здёсьнаходят-
ся тела вторых цеиРбТЮТ-

Аксоны вторых нейронов образуют новый пучок, кото-
рый переходит на противоположную сторону около нижних
ОЛИВ'Продолговатого мозга. После перекреста этот комплекс
волокон принимает восходящее направление. В мосту он от-
ходит латерально; здесь к нему присоединяются волокна
болевой и температурной чувствительности.

_ В ножках мозга общий чувствительный путь располага-
ется в области покрышки, над черной субстанцией, лате-
ральнее красного ядра и заканчивается в вентро-латераль-
ном ядре thalamus. Т1учок этот имеет два названия, одно по
месту его начала и конца — fasciculus bulbo-thalamicus,
другое старое, описательно-анатомическое — медиальная
петля (lemniscus medialis). Очертания поперечника пучка
напоминают петлю. Третий нейрон этого пути, тело которого
находится в thalamus, направляет свой аксон к коре мозга.
Этот пучок волокон носит название tractus thalamo-corti-
calis. —

—В составе таламо-кортикального пучка аксоны третьих

нейронов проходят чере

через лучггТ'Ци ненец и оканчиваются п пост-
центральной н в прецентральной извилине (поля 3, 2, 1 и
4, 6). Как-для^всех-видоа кожнрй .чуветпщельности, проек-
ция частей” гёла в ииинЦенТральной извилин?! прВЩ^ТЯВлена

так: чувствительность лица — внизу, туловища и руки — в
середине, ноги вверху (на медиальной поверхности изви-
лины) .

ЕырИтак, путь глубокой и тактильной чувствительности со-
'стоиттоже из трех нейронов (ом. рис. 28). Пеикрест совер-
шаютакеоны вторых нейронов на уровне_плив ппппллппва-
того мозга. Аксрпы третьих нейплшж •юздчятjb кпуу

Таким образом, общим в строении проводников поверх-
ностной и глубокой чувствительности является их трехней-
ронный состав, расположение первого .нейроня п спинальном/
ганглии, а третьего в Центро-латеральном ядре thalami/
Второй нейрон Сля'бож-вои и термической чувствительности
располагается дподь всего спинного мозга-* так называе-
мых собственных его ядрах. Поэтому переход аксонов этого
нейрона на другую с;1брону^растянут по всей длине спинно-
го мозга. В проводниках глубокой и тактильной, чувстви-
тельности перекрест совершают также, вторые нейроныт-ло
перекрест оказывается бддее компактным и ограничивается
пределами нижней части продолговатого мозга (уровень
нижнегбкрттгилйв).”''

Местом окончания афферентных путей в коре является
постцентральная извилина с прилегающими участками те-
м’енной доли и прецентральной извилины (для глубокой
чувствительности). Эту область называют в настоящее вре-
мя соматической чувствительной зоной I. Как полагают не-
которые авторы, волокна таламо-кортикального пучка окан-
чиваются и в области залией части верхней губы сильвие-
вой боирзды 1/сома;ичг-*я4 чу^-тьнтелана^ Hi.

таити n.rnft u узстч и тал

h dtT В|Гактильную чувствительность проверяют легким
прикосновением к коже ваткой, мягкой кисточкой или тон-
кой бумажкой. Площадь прикосновения не должна превы-
inaTtjJLfiM.2; не следует производить скользящие, мажущие
движения. Больного просят закрыть .глаза и при ощущении
прикосновения говорить «да». Так же, как и при исследова-
нии болевой и температурной чувствительности, сравнивают
ощущения на симметричных участках тела. При отсутствии
или понижении чувствительности определяют границы ее из-
менений, зарисовывают их на схеме силуэта тела.

Исследование глубокой чувствительно--
ст и. Ощущения, возникающие в результате возбуждения
проприоцепторов опорно-двигательного аппарата (мышц,
сухожилий, суставов, надкостницы), называют суставно-мы-
шечным чувством. Оно относится к глубокой чувствительно-
сти и составляет основу чувства положения и движения
(кинестезии).

При исследовании глубокой чувствительности проверяют
раздельноЛувство пассивных движений, ^чувство прложе-
ниядкинббтезию кожи,Чувство давления и веса.Йвибрацн--
онйую чувствительностк ' ..

При исследовании ч^г вств а пассивных д в и дцр-
н и fija сусТавах рольному сначала объясняют, «акне пвиже-
НИЯ будут производить (вверх— вниз, кнаружи — кнутри),

W
Рис. 31. Исследование глубокой чувствительности.

а — чувство положения в межфаланговых суставах, б — чувство подожв*
ния * плюсне-Фаланговом суставе большого пальп,а£
затем просят больного закрыть глаза и определять направ-
ление производимого движения (рис. 31, а, б). Здоровый
человек способен различать перемещение в суставе под уг-
лом 1—2°С. Исследование начинают с дистальных отделов
конечностей (концевые фаланги), затем переходят к более
проксимальным суставам. Пассивные движения в суставах
надо производить не слишком плавно, но и не рывками. Ес-
ли больной не различает легкие движения, амплитуду их
увеличивают. Прикасаться к конечностям надо легко, избе-
гать излишних воздействий на кожные экстероценторы.

Чувство положения исследуется так: конечно-
сти придают какую-либо позу, и больного (проба произво-
дится также при закрытых глазах) просят описать, в каком
положении находится конечность. Можно предложить при-
дать такую же позу здоровой конечности или открыть гла-
за, посмотреть и сказать: так ли он представлял себе по-
ложение конечности.

7 Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а
больной должен определить направление перемещения.

В формировании чувства давления и веса также участ-
вует глубокая чувств1ГгелКпсгсты Эти виды чувствительноеги
в клинике проверяются редко. Исследуемый должен отли-
чить давление от прикосновения и отметить разницу степе-
ни оказываемого давления. Ориентировочно это проверяют,
сдавливая с разной силой мышцу или надавливая на кожу.
Более детальное исследование проводится давлением гирек
разной массы, помещаемых па тот или другой участок ко-
нечности или туловища.

Чувство веса определяют набором гирек, помещаемых на
ладонь вытянутой руки исследуемого. В норме улавливает-
ся разница веса в 10%. Площадь прикосновения должна
быть одинаковая.

Восприятие ощущения вибрации возникает при возбуж-
дении глубоких рецепторов колебаниями определенной ча-
стоты и амплитуды. В клинической практике пользуются
камертонами низкой частоты (64—-128 Гц). Ножку вибри-
рующего камертона надо ставить над костным выступом.
Определяют, есть ли ощущение вибрации, ее продолжи-
тельность (в секундах) и интенсивность. Интенсивность вы-
ясняется путем сравнения с симметричным участком. Когда
больной перестал ощущать колебание камертона, послед-
ний тотчас переносят на заведомо здоровый участок, где
вибрация будет еще ощущаться (в норме вибрация ощуща-
ется 9—11 с).
Все приведенные способы относились к йсследованйМ
Так называемых простых видов чувствительности. К слож-
ным видам относятся: двумсриснпространствспное чувство,
чувство локализации, чувство дискриминации, стереогноз.

Исследование двумерно-пространствен-
ного чувства проводится так: исследующий пишет ту-
пым предметом па коже больного цифры, буквы или про-
стые фигуры (треугольник, кружок, крест), больной должен
распознать их с закрытыми глазами. Писать надо без боль-
шого нажима, изображаемые цифры и фигуры нс должны
быть очень крупными.

Чувство локализации .проверяется нанесением ,на разные
участки тела тактильного раздражения; больной должен
указательным пальцем определить место прикосновения.
В норме исследуемый указывает это с точностью до 1 см.

Дискриминационное чувство — это способ-
ность различать два одновременно наносимых 'раздражения
на близко расположенных точках поверхности тела. Иссле-
дование проводптея^ц'иркудем Вебера или эстезиометром
Зивекинга. Можно пользоваться циркулем для черчения, из-
меряя расстояние между его ножками миллиметровой ли-
нейкой. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновремен-
но касаясь ими кожи или слизистой, выясняют у исследуе-
мого, различает ли он оба 'Прикосновения или воспринимает
их как одно. Минимальное расстояние, .при котором раздра-
жение воспринимается двойным, неодинаково на разных
участках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка до
60—70 мм на спине).

Стер е от и о с т и че ское чувство — это способ-
ность узнавать путем ощупывания знакомый предмет с за-
крытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от спи-
чек и прочее). Здоровый человек обычно легко решает эту
задачу, правильно узнает предмет и правильно характери-
зует его качества (плотность, мягкость и другие свойства).

При первичном астереог.нозе поверхностная и глубокая
чувствительность сохраняются, неузнавание предмета зави-
сит от нарушения аналитико-синтетической деятельности
коркового отдела анализатора. Следует, однако, заметить,
что некоторые авторы (Ж. Дежерин и др.) отвергают су-
ществование «чистого» астереогноза и полагают, что при
астереогнозе всегда в той или иной степени страдает эле-
ментарная чувствительность.

Для исследования чувствительности в научных целях ис-
пользуются специальные приборы: алгезиметры для болевой
чувствительности, термоэстезиометры — для температур-
ной, в частности термоэ'стезиометр Рота, барэстезиометры —
для чувства давления. Употребляются, кроме того, волоски
и щетинки Фрея, уже упоминавшийся циркуль Вебера и др.

vПaтoлoгия чувствительности. Наиболее частой жалобой
больных являются боли. Характер боли, локализация и рас-
пространение, продолжительность и интенсивность ее могут
быть разными, так же как и условия ее возникновения. Боль
может быт^уместной. Причиной се появления часто бывают
заболевания космеи, суставов., связочного аппарата, прида-
точных полостей носа и др. Локальные боли при перкуссии
черепа, позвоночника могут указывать на поражение мозга,
его оболочек. Иногда локализация боли .может .не совпадать
с местам имеющегося раздражения. Боли часто наблюдают-
ся при радикулитах (|пояснично-крестцовых, шейных, груд-
ных), когда, например, дегенеративно измененный межпо-
звонковый диск сдавливает волокна первого чувствительно-
го'нейрона; чаще всего страдает задний корешок. В резуль-
тате возникает острая боль в зоне вовлеченного корешка.
Боль носит стреляющий, «ланцинирующий» (рвущий) ха-
рактер. Так как локализация боли не совпадает с.местОМ
имеющегося раздражения, такую боль называют^ рое*»
ц ионной. Примером может служить боль при ушибе лок-
тя — раздражение локтевого нерва, проходящего в sulcya
ulnaris, вызывает боль в IV и V пальцах. Сюда же относят-
ся и так называемые ф а Н т.п мое боли перенесших
ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вы-
зывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечно-
сти (пальцах, кисти, стопе, пятке). Существование фантом-
ных бо,адй доказывает, что в формировании ощущения боли
принимает участие кора .головного мпвгя (происходит воз-
буждепие ее участков, связанных с ампутированной частью
конечности). Боль может быть иррадиирую щей, т, е;
распространяющейся „с одной ветви нерва раздТ^жаемого
патологическим~ процессом, на другую, свободную от непо-
средственного раздражения. Например, воспаление одного
зуба дыдывасч раздражение од ной вс точки тг>бЯНИЧША1'(г
нерва, однЭки бшпГможёт иррадиировать в зону и других
ветвей. "

Результатом такой же иррадиации раздражения явля-
ются отраженные боли при заболеваниях внутренних
органов. Патологические импульсы от рецепторов внутрен-
них органов, поступая в задний рог спинного мозга, воз-
буждают проводники болевой чувствительности соотвётст-
вующих дерматомов, куда и распространяется бодь. Э,то
называют в и с ц е р о - с е и с о р п ы м феномено м.^а-уча-
сток кожи, куда боль проецируется — з ojrQja_Захар ь и-

н а — Ге д а. В этих зонах может определяться не только
боль, но и повышенная чувствительность. Отраженные боЛи
имеют важное значение в диагностике заболеваний внутрен-
них органов.

Боль может возникнуть в ответ на сдавление или натя-
жение нерва или корешка. Эти боли называют ,р е а к т и в,-
н ы м и. К ним относят болевые точки Валле. Легче выявить
их в местах, где нервные стволы расположены поверхностна
или близко к кости (например, паравертебрально у попе-
речных отростков, в надключичной "ямке, в средней трети
внутренней поверхности плеча, по ходу седалищного нер-
ва). Исследование болевых точек следует проводить при
закрытых глазах пациента. Боли, связанные с заболевани-
ем периферической нервной системы, обычно усиливаются
при активных движениях из-за натяжения нервных стволов.
Так, форсированное сгибание головы может приводить к
боли в зоне иннервации пораженного спинального корешка,
тоже возникает при кашле, чиханье, натуживании. Сгиба-
ние в тазобедренном суставе вытянутой (выпрямленной)
ноги при .пояснично-крестцовом радикулите вызываех_бодь
в пояснице и по задней поверхности бедра Тголёни (симп-
том Ласега — первая фаза), сгибание же в коленном суста-
ве устраняет возникающую боль, и дальнейшее поднимание
бедра становится возможным (вторая фаза симптома :
Ласега, рис. 32). Если у больного, лежащего на животе,
разгибать ногу в тазобедренном суставе (поднимать квер- !
ху), возникает боль по передней поверхности бедра и в па- i
ху — симптом Вассермана.

Помимо болей, возникающих при раздражении рецеп-.
торов и проводников болевой чувствительности, могут быть
и спонтанные ненормальные ощущения. К ним относятся
п ар е е т е з и и Тчувство покалывания, ползания мурашек,
жжение и др.). I

При перерыве (поражении) проводников чувствительно- i
сти возникают симптомы выпадения—утрата чувствитедь- I
носщЛолную утрату чувствительности (любого вила J
поверхностной и Глубокой) называют.а нхутеаиейТпони-
жение ее — гм ес тез и.е й. Утрату болёвой чувствитель-
ности обозначают термином а нТльгезитц понижение —
ГН па льгезия Может наблюдаться чрезмерная иррита-
ция чувствительных проводников, и тогда наносимое раз-
Рис. 32. Исследование симптома Ласега.
а— первая фаза; б —вторая фаза.
ДраЖение при исследовании воспринимается очень резко.
В таких случаях говорят о гиперестезии, при болевой
чувствительности—о гиперальгез-ии, Иногда при пе-
ререзке периферического нерва в соответствующем участке
кожи может утрачиваться чувствительность на болевые
раздражения, однако в анестезированном участке может
возникать боль — так называемая anaesthesia dolorosa.
Раздражение центрального отрезка нерва передает возбуж-
дение в определенные участки мозга, что часто восприни-
мается как боль в соответствующей зоне кожи.

В клинике нередко приходится встречаться со своеобраз-
ной формой расстройства болевой чувствительности — ги-
першатией. Она характеризуется повышением порога
ноСприяТИЯГЕдиничные уколы больной не ощущает, но се-
рия уколов (5—6 и более) вызывает 'резкую и тягостную
боль, которая возникает через некоторый скрытый период
кЗТГбы внезапно, взрывчато. Указать место наносимого уко-
ла больной не может. Одиночные раздражения воспринима-
ются как множественные, рассыпаются, расплываются.
Ощущение держится и после того, как раздражение прекра-
тилось (последействие). Иногда уколы воспринимаются как
ощущение жара или холода (температурная дизестезия).
Гиперпатия возникает при поражениях различных звеньев
кожного анализатора от периферического отдела до зри-
тельного бугра и коры головного мозга. Некоторые авторы
видели в гиперпатии проявление п р о т опдт нл-в-оюо^
чувствительности по Г еду.

По Геду, существует два вида чувствительности: более
примитивная «протопатичеокая», вызываемая грубыми раз-
дражениями и «эпикритическая», обеспечивающая воспри-,
ятие более тонких и дифференцированных воздействий.

В последние годы при помощи микроэлектродной техни-
ки было показано, что существуют различные проводники
поверхностной чувствительности. Часть волокон имеют тол-
стую миелиновую обкладку. Они проводят импульсы с боль-
шой скоростью и обеспечивают тонкую (эп.икриТиче-
с к у ю) чувствительность. Другие волокна покрыты очень
тонкой миелиновой обкладкой (раньше их считали безмя-
котиыми волокнами, под обычным микроскопом миелино-
вой оболочки в них не видно, однако при электронной мик-
роскопии тонкий слой миелина все же обнаруживается).
Скорость проведения по ним значительно меньшая. Воз-
можно, что эти волокна имеют синаптические связи с клет-
ками сетевндного образования мозгового ствола, поэтому
лри раздражении их возникает длительный скрытый пери-
од, взрывчатость восприятия, плохая локализация. Участие
сетевидного образования в проведении импульсов протопа-
тичесжой чувствительности объясняет тот клинический факт,
что при перерыве кожно-коркового (т. е. прямого трехней-
ронного, или лемнискового) пути раздражение все же до-
ходит до коры мозга и ощущается как гиперпатия. Гипер-
патия появляется всегда на фоне гипестезии.

Существует еще вид расстройства болевой чувствитель-
ности — так называемая jt-a^e-a л li ГН я (жгучая боль). Она
наблюдается при травматическом неполном перерыве неко-
торых крупных нервных стволов.

Расстройству болевой часто сопутствуют нарушения
температурной чувствительности. Полное выпадение ее обо-
значают термином тё-Р-Моанестезия. понижение — тер-
м о г и п е с т е з и я. Изредка может наблюдаться извраще-
ние восприятия тепла и холода — те р м о д из естез и Я.,
Следует заметить, что чувство холода и жара может рас-
страиваться изредка раздельно.

Такого же рода изменения могут наступать .при расст-
ройствах тактильной чувствительности — анестезия, гипе-
стезия и гиперестезия^ Встречается и извращение — дизе-
стезия. " '~~~~~

Наконец, может страдать и глубокая чувствительность
(мышечно-суставное чувство, чувство пассивных движений,
чувство веса, давления, кинестезия кожи- .ибьапш-ци-я чуу-
ствйТёльность)7Тэы1вают и парциальные выпадения, напри-
мер, при рассеянном склерозе иногда расстраивается тодь-
цо вибрационная чу ветвите тьногть. . Утрату способнОРТИ-
распознавания знакомых предметов путем гинупывяния-не-^1

Какими признаками расстройства чувствительности сле-
дует пользоваться в топической диагностике? Прежде всего .
надо принимать во внимание локализацию зоны изменен-
ной чувствительности. Это относится не только к явлениям
выпадения, но и раздражения (боли, парестезии). Область
анестезии или другого вида расстройства чувствительности
всегда можно отнести к определенному уровню пострадав-
шего афферентного пути. На этом и строится топическая
диагностика по данным сенсорных расстройств. Не всегда
страдают все виды чувствительности, одни из них могут
выпадать, другие сохраняются. Нарушение одних видов
чувствительности при сохранности других полТ^ЖГТШВаУ
ние диссоциирован'ных р а сстрой~ств. Диссоини-

П
рбййййай йнёстёзий указывает ria поражение укасткй МоЭРй,
где проводники разной модальности проходят раздельно.
Особенно характерно это для поражения задних рогов и
передней спайки спинного мозга, а также для очагов в моз-
говом стволе.

Важным критерием топической диагностики является
совпадение или несовпадение локализации двигательных и
чувствительных расстройств. При половинном поражении
поперечника спинного мозга вследствие разных уровней пе-
рехода нервных волокон с одной стороны на другую воз-
никает своеобразная картина: двигательные выпадения раз-
виваются на одной стороне, а чувствительные на другой—
так называемый синдром Броун-Секара (см. главу IX,
рис. 92).

Ирритация различных уровней кожного анализатора
может проявляться болью и парестезией. Особенно харак-
терны эти явления для рецепторного нейрона (клетки спи-
нального ганглия). Это приходится принимать во внимание
в диагностике. Поражение периферических нервных стволов
(в них проходят дендриты периферического нейрона) часто
сопровождается болями и парестезиями, которые по своей
локализации совпадают с кожной проекцией пострадавше-
го нерва. В неврологической практике нередко встречается
болевой синдром в виде так называемого радикулита —
ирритация за^них коредаков в эпидуральном пространстве
ПатогенетичеокЙ5Гф актором здесь часто оказывается гры-
жа межпозвонкового диска, воздействующая на' корешок.
Уже указывалось на необходимость при пояснично-крестцо-
вом радикулите проводить диагностическую пробу натяже-
ния корешков (симптом Ласега) идр.

. Результаты исследования разных, дидов^адасадйлй^’
сти полезно фиксировать графически. Для этого можно ис-
пользовать специальные бланки или отпечатки, или просто
рисовать от руки схемы невральной и сегментарной иннер-
вации, на которые наносятся зоны нарушений чувствитель-
ности (штриховкой, точками, кружочками или цветными ка-
рандашами). Во всех случаях под рисунками приводится
их расшифровка, как это показано, например, на рис. 33.

Варианты распределения расстройств чувствительности.
При поражении периферического нервного
ствола расстройства чувствительности совпадают с зоной
его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Од-
нако граница анестезии обычно меньше зоны анатомиче-
ской иннервации вследствие перекрытия соседними нррва,;
Утрата

тактильной

чувствительности-.

болевой температурной

Рис. 33. Схема зарисовки расстройств
чувствительности.

1 —• тотальная анестезия в зоне правого бо-
кового кожного иервв бедра (невральный
тип анестезин); 2 — диссоциированная ане-
стезия в воие левостороннего пятого пояс-
ничного дерматома (сегментарный тип
анестезин).

Рис. 34. Анестезия, дистайь-
иых отделов конечностей
(периферический полиневри-
тический тип расстройства
чувствительности).

ми. На руке часто страдают локтевой, лучевой, срединный
нервы, на ноге — седалищный и бедренный (см. главу IX,
рис. 95—99).

Тип распределения расстройств чувствительности при по-
ражении нервных стволов называют невр альным. Эти
расстройства сопровождаются параличом иди Пйрезом
Trigeminus i

Auricula ns mognus
Trigeminus U
Trigeminus fJT
Cutaneus colli

Perothicus profundus

Рис. 35. Схема распределения кожной чувствитель-
ности соответственно нервам и корешкам.

а— вид спереди; б—схема сегментарного распределения
чуаствитманоств (вид сбоку).
мышц, иннервируемых пострадав-
шим нервом (см. табл. 2).

Своеобразная картина расст-
ройств чувствительности наблюдает-
ся при .полинев'ри.тах Чувствитель-
ность расстраивается в концевых от-
делах рук и ног. Образно такую кар-
тину называют анестезией типа пер-
чаток, чулок. СФййёнь расстройств
постепенно уменьшается в направ-
лении от конца конечности к ее
корню.

Такой тип распределения рас-
стройств чувствительности называют
дисталыным, или по лине в-,
р и т и ч е с к и м (рис. 34f Одповре-
менно с расстройствами чувстви-
тельности и болями для полиневри-
та характерны параличи и парезы
конечностей также с дистальным
распределением. —

Поражение сплетений
(шейного, плечевого, поясничного и
крестцового) проявляется анестези-
ей или гипестезией всех видов чув-
ствительности в проекции сплетения
на кожу, в этой же области появля-
ются боли и парестезии.

"П сГр а ж ечги'б з а д к и х спи-
нальных корешков приво-
дит к расстройству чувствительно-
сти в соответствующих дерматомах.
При выключении одного корешка

Рнс. 36. Проводниковая
параанестеэия с верхней
границей на D# (спиналь-
ный проводниковый тип
расстройства чувстви-
тельности). !

выпадения чувствительности не обнаруживается вследствие
компенсации смежных корешков (дерматомы заходят один*
за другой^как пластины черепицы^. На туловище дермато4|
мы имеют вйд пб^Мгна'ТОтеЧнбстях — прбдЬльных полосу
на ягодице — концентрических кругов (рис. 35). J-~- ' ™

Расстройства чувствительности при поражении кореш-
ков соответствуют указанному распределению. Для ко-
решковых поражений особенно характерны ирритативные
явления в форме болей и парестезий в соответствующих
дерматомах.”1"'

При вовлечении спинального ганглия в пострадавшем

в Зцкзз № 866

дерматоме может появляться высыпание пузырьков, так на-
зываемый опоясывающий лишай (herpes zoster).

Рассмотрим расстройства чувствительности при п о р а-
же нии cm и н но г О —м_6, з г а. _1 Отологический процесс
(травма, воспаление, опухоль) часто приводит .к поперечно-
му поражению спинного мозга. Афферентные проводники в
таком случае могут быть прерваны. Все виды чувствитель-
ности ниже уровня поражения окажутся расстроенными
(проводниковое расстройство чувствительности). Такое рас-
пределение нарушений чувствительности в клинике назы-
вают п_а р а а н естез и ей (.рис. 36). Напомним, что у боль-
ного страдают и эфферентные системы, в частности пира-
мидный пучок, развивается паралич ног, нижняя спастиче-
ская параплегия.

Исследование чувствительности у таких больных помо-
гает определить уровень поражения (верхнюю границу па-
тологического очага). Предположим, верхняя граница рас-
стройства болевой чувствительности находится на уровне
t пупка (сегмент DI0). Ориентировочно можно сказать, что
иа этом же сегменте спинного мозга находится и верхняя
граница патологического очага. При проведении топиче-
ской диагностики надо вспомнить об упоминавшейся осо-
бенности перехода спино-таламических волокон в спинном
мозге с одной стороны на другую. В связи с этим верхнюю
границу очага надо поднять на 1—2 сегмента и в нашем
случае считать ее находящейся на D9 или De. Определение
границы очага имеет особенно важное значение в топиче-
ской диагностике спинальной опухоли, когда решается во-
прос, где надо производить операцию. Следует считаться
еще с одним обстоятельством. Как известно из анатомии,
уровни сегментов спинного мозга и позвоночника не совпа-
дают (см. главу IX, рис. 92). Это расхождение увеличива-
ется по направлению сверху вниз. В нижнем грудном и по-
ясничном отделе оно равно 3—4 позвонкам. Описанный
* сейчас тип распределения расстройства чувствительности
• соответствуст полному поперечному пересечению опийного
* мозга, ' •

Рассмотрим клиническую картину поражения одной
половины поперечника спинного мозга, что
также 'наблюдается при его опухолях, иногда при травме.
В таком случае на стороне очага расстраивается суставно-
мышечное чувство (выключается задний канатик), насту-
пает спастический паралич ноги (.перерыв перекрещенного
пирамидного пучка). На стороне, противоположной очагу,
88
йЬшадают болевая и .температурная чувствительность rto
проводниковому типу (страдает спино-таламиче-
ский тракт в боковом канатике). Такую клиническую кар-
тину называют параличом Броун-Секара (см. главу IX,
рис. 91). ~

Проводниковые расстройства чувствительности встреча-
ются ипрй патологических Очтггахв задних кана-
тиках. При этом утрачивается суставно-мышечное и виб- '
рационное чувство на стороне очага (выключение пучка
Голля и Бурдаха). Иногда выпадает и тактильная чувст-
вительность. Выключение задних канатиков наблюдается
при опинной сухотке (tabes dorsalis), также на почве недо-
статочности витамина В12.

Помимо проводникового, при страдании спинного моз-
га встречается с е гм с н т а р н ы й тип расстройства чув-
ствительности. Происходит это при поражении заднего рога
и передней опайки спинного мозга. Ц заднем роге раопола-
гаются тела вторых нейронов пути, проводящего импульсы
болевой и температурной чувствительности от соответству- ,
ющих дерматомовПгсли задний рог разрушается на протя-
жении нескольких сегментов, >в соответствующих дермато-
мах этой же стороны выпадает болевая и температурная Чув-
ствительность. Тактильная и глубокая сохраняются, их
проводники оказываются вне зоны очата. Войдя в краевую
зону Лиссауэра, они сейчас же уходят в задний канатнк.
Как упоминалось, такой тип расстройства чувствительности
.называю^, лигсопииповаиной анестезией? При поражении .,
передней "впайки спинного мозга также развивается диссо-
циированная анестезия, в этом случае в нескольких дерма-
томах на обеих сторонах. Генез такого распределения ане-
стезии станет понятным, если вспемнМТЬ, чтв аксоны второ-
го нейрона, проводящие болевую .и температурную
чувствительность, на протяжении всего спинного мозга пере-
ходят с одной стороны на другую, что и приводит к двусто-
роннему расстройству.

При локализации очага в передней спайке спинного моз-
га на уровне.нижне-шейных и-грудньгх сегментов расстрой--
ства чувствительности напоминают рисунок дуртки
(рис. 37). Диссоциированная анестезия такой локализации
встречается при сирингомиелии (очаги эндогенного разра-
стания глии, иногда с распадом и образованием полостей а
сером веществе спинного мозга). То же наблюдается при
сосудистых заболеваниях и при интрамедуллярных опухо-
лях.

6* 83
Рис. 37. Диссоциирован-
ная анестезия в виде
«куртки» в зоне С4—D|0
(спинальный сегмёитар-
ный тип расстройства чув--
ствителыюсти).

По-другому распределяется ане-
стезия при очагах в голов «ном
мозге. В этом случае проводнико-
вая анестезия всегда находится на
противоположной стороне. При по-
ражении правого полушария обра-
зуется левосторонняя гем,иале-
ете з и я и наоборот. Следователь-
но, границей патологии и нормы
оказывается не горизонтальная (по-
перечная) линия, а вертикальная —
срединная линия тела.

Следует знать, что при органиче-
ских (деструктивных) поражениях
анестезия на 2—3 см не доходит до
средней линии туловища и головы
(закон захождения смежных чувст-
вительных зон одна за другую).

Как известно, в задней ножке
внутренней к а пс у л ы таламо.
кортикальные волокна, проводящие
все виды чувствительности, прохо-
дят компактным пучком. Очаги по-
ражения в этом участке мозга (ча-
сто размягчение или кровоизлияние)
приводят к развитию уемианестезии
на противоположной половине тела
(рис. 38). Ьольше страдают дисталь-
ные отделы (конечностей.

Уже говорилось выше, что при
повреждении задней ножки внут-
ренней сумки вовлекается и пира-
мидный пучок. Гемианестезия на

стороне, противоположной очагу, будет сочетаться с ге-
миплегией.

При поражении какого-то участка п о стце нтр а л ь-
-ной извилины (цитоархитектонические толя 3, 1,2)
анестезия охватывает не всю 'противоположную половину
тела, а только зону проекции очага. Расстройства чувстви-
тельности ограничиваются пределами руки или ноги или
туловища. Иногда анестезия занимает дистальную часть
верхней или нижней конечности с верхней поперечной гра-
ницей в виде перчатки или чулка. Обычно больше страдает
глубока^ чувствительность.
Рис. 38. Проводниковый церебральный тип расстройства чув-
ствительности.

Я— гемианестезия; б — альтернирующая гемианестезия.

Патологический очаг может захватывать не только пост-
центральную извилину, но и верхнюю и нижнюю теменное,
дольки (поля 5, 7). В этом случае расстраиваются сложив'
виды чувствительности, появляются астереогноз, расстрой-
ства дискриминационного чувства, неузнавание изображае-
мых на 1ноже цифр, других знаков.

При кор коном патологическом очаге (опу-
холь, рубец, арахноидальная киста) возможны не только
симптомы выпадения, но и раздражения афферентных про-
водников. Это может проявляться приступами различных
парестезий в соответствующих участках противоположной
половины тела (так называемый сен сер ный тип п а $
циальной э п ил еп с и и). Парестезии могут pacnpoqr-,
ранятся на всю Полбвийу Фела и закайчиваФься общим су-
дорожным .припадком.

При поражении зрительного бугра, этой
области переключения афферентных путей, развивается це-
лый комплекс своеобразных чувствительных расстройств.
Во-первых, появляется гетеролатеральиая гемианестезия,
нередко с захватом лица (рис. 38, а). Па стороне гемиаие-
стезии возникают мучительные, колющие, жгучие боли, пе-
риодически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению.
Малейшее прикосновение к коже, давление, холод усили-
вают болевой приступ. Боли плохо локализуются, расплы-
ваются, склонны иррадиировать на всю половину тела,
иногда сильнее выражены в покое и слегка уменьшаются
при движении. При исследовании обнаруживается пони-
жение поверхностной чувствительности с явлениями гипер-
патии, глубокая чувствительность расстроена особенно
резко, что приводит к сенситивной атаксии. При таламиче-
ских очагах могут появляться и другие двигательные симп-
томы. ('JCC-'Ji в-^Ч‘ Ли fy'Sfy f.

В пределах правой и левой половины покрышки мозго-
вого ствола проходят спино-таламический и бульбо-
таламический пучки. Поражение проводников приводит к
адесхедии^дротивоположной половины тела. Спино-талами-
ческий пучок, проводящий болевые н термические импуль-
сы, может страдать изолированно. Это бывает при сосуди-
стых расстройствах в бассейне нижней и верхней мозжеч-
ковых артерий. В таком случае гемианестезия имеет диосо-1
циированный характер: выпадает болевая и температурная'
и сохраняется глубокая и тактильная чувствительность.

При очаге в латеральном отделе^ро^рыи^и продолгова-
Toroit!Ojyy[^poMe"c?n^^ вовлекаются

ФакЯсеспинальный тракт и ядро тройничного нерва. Пора-
жение их приводит к анестезии лица на одноименной сто-
роне. Возникает своеобразное распределение расстройств
чувствительности: анестезия лица на стороне очага и диссо-
циированная гемианестезия на противоположной стороне.
Такую картину называют альтернирующей гемианестезией
(рис. 38, б).

Итак, расстройства чувствительности зависят от локали-
зации очага поражения в нервной системе. По этому прин-
ципу можно различать следующие типы распределения рас-
стройств: 4

периферический: а) 'невралыгый тип — наруше-
ние всех видов чувствительности в зоне, снабжаемой пост-
радавшим нервом; б) полиневритический— расст-
ройства возникают симметрично в дистальных отделах ко-
нечностей с обеих сторон; в) jtojjejii'K о в ы й—расстройства
всех видов чувствительности в соответствующих дермато-
мах;

2) спинальный тип: а) сегмента рный — диссоции-
рованные расстройства (выпадение болевой и температур-
ной при .сохранности тактильной и глубокой) в тех же зо-
нах, что и при поражении корешков; б) проводи ико-
в ы й — нарушение чувствительности на всей части тела
’ниже уровня поражения (параанестезия);

3) церебральный тип: а) проводниковый — расст-
ройство чувствительности на противоположной половине
тела (гемианестезия, изредка альтернирующая).б) корко-
в ы й — зона гипестезии варьирует в зависимости от места
очага поражения в постцентральной извилине (чаще моно-
аиестезия).

Контрольные вопросы

1. Где находятся тела клеток первых нейронов общей чувствительности
и как идут их аксоны и дендриты?

2. ГДо происходит переход на противоположную сторону (лерокрост)
аксонов вторых нейронов болевой и термической чувствительности
и Где суставно-мышечного чувства?

3. Какоо значение для топической диагностики имеет закон вксцонтрИг
ческого расположения длинных проводников?

4. Что общего и в чем разница между заднероговым и корешковым
типом расстройства чувствительности?

5. Как выявить симптом Ласега?

6. Что значит диссоциированное расстройство чувствительности?

7. Каковы признаки синдрома Броун-Секара при очаге поражения в
верхнегрудном отделе слева?

8. Где и какие виды чувствительности выпадают при разрушении левого
зрительного бугра?

9. Какую часть внутренней сумки составляют проводники общей чувст-
вительности и как расстраивается чувствительность при. локализации
поражения в ^той области? Qzt
Глава IV

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

В анатомии выделяется 12 пар черепных нервов (nervi
craniales — PNA), Они хорошо видны на основании мозга
(рис. 39). К чисто чувствительным относятся I, II, VIII па-
ры 'нервов, к двигательным — III, IV, VI. VII, XI, XIГ нервы,
к смешанным — V, IX, X нервы. Многие из них содержат
вегетативные волокна, осоьенно III, Vil, IX и X пар'ьг Чув-
ствительные нервы 'Гогтав.яя1от~ериферичеокиеЬтделы ана-
лизаторов: обонятельного (I), зрительного (II), слухового
(УГП). вестибулярного (VIII) и вкусового (VII, IX).

Два первых из черепных нервов (обонятельный и зри-
тельный) отличаются от других, они представляют собой
в ид оиз м ененные части мс&рж остальные хотя и нодобн ы
спйнальньгм, но их строение и функции отличаются боль-
шим своеобразием. Исследования черепных нервов требу-
ют особой методики.

Последние 10 пар черепных нервов, помимо своеобразия
каждого из них, имеют и общие черты со спинальными ко-
решками и нервами. Двцрательное-ядро черепного нерва —
это комплекс нейронов, гомологичных клеткам .передних ро-
гов'Спинного мозга, Поражение двигательного ядра того
или другого черепного нерва приводит к одностороннему
параличу иннервируемых им мышц/ Паралич будет иметь
признаки поражения периферического нейрона. Односто-
ронний перерыв направляющихся к ядру черепного нерва
кортико-нуклеарных волокон в результате неполноты их
перекреста паралича не даст, функция компенсируется не-
перекрещенными волокнами. О существующих исключени-
ях из этого правила упоминалось выше.

Двусторонний шерерыв кортико-нуклеарных волокон
приводит к двустороннему параличу соответствующих че-
репных нервов, паралич будет иметь признаки поражения
центрального нейрона. Афферентные проводники, относя-
щиеся к тому или другому черепному нерву, также имеют
88
Рис. 39. Основание мозга. Места выхода черепных нервов.

общие .признаки с гомологичными образованиями спиналь-
ных корешков и нервов. У тех и других трехпейропное
строение. Периферический (рецепторный) нейрон распола-
гается*во впемозговом ^ганглии, второй2 нейрон - в чувст-
вителыПйи йдрГ,”аТрётий нейрон—в вентро-латеральном
ядре зрительного бугра. Более подробный разбор строения,
функции и патологии каждого из черепных нервов прове-
дем в порядке их нумерации, принятой в анатомии.

уВ слизистой^оболо’же верхдей носовой раковины и носо-
вой перегородки среди опорных тканевых элементов рассе-
яйы высокодифференцированные нейррэпителиальные клет-
Рис. 40. Места прохождения черепных нервов в основании черепа.

/ — решетчатая пластинка (обонятельный нерв); 2 — зрительный канал (зритель-
ный нерв и глазничная артерия); 3— верхняя глазничная щель (глазодвигатель-
ный, блоковый, отводящий и глазничйый нервы); 4 — круглое отверстие (верхне-
челюстной'нерв); 5 — овальное отверстйе^нижнечелюс^ой нерв); 6 — внутреннее
слуховое отверстие (лицевой и преддверноулитковый нервы); 7 — яремное отвер-
стие (языке-глоточный, блуждающий и добавочный нервы); 8 — большое затылоч-
ное отверстие (добавочный нерв входит в полость черепа); 9 — подъязычный ка-
нал (подъязычный нерв).
ки, называемые обсшятелБтгтпт. Они играют роль периферий
ческого нейроца. Пахучие вещества воздуха возбуждаю?'
“особого" рода рецепторы — кинснтилипопдобные-волоски на
конце периферического отростка обонятельной клетки. Во-
лоски увеличивают ее воспринимающую поверхность.

Аксоны обонятельных клеток проводят возбуждение к
мозгуГКомплекСы аксонов образуют видимые простым гла-
зом нити_— ГПа olfactoria. Эти нити, числом около двадца-
ти, проходят вепоЗШстБ“черепа через оуверстищ лластицки
рещстчрхрй ко<ти (рис. 40), присоединяясь "к ббонятсльнои"
л'уй^ице pfeTbus olfactorius). Она также видна макроско-
пически на нижней поверхности лобной доли. По направле-
нию кзади обонятельная луковица переходит в обонятель-.
ный тракт (tractus olfactorius). В своих задних отделах
тракт идет в бсоббе"образование треугольной формы —
обонятельный треугольник, или бугорок (trigonum, s. luber-
citftffn оТГасТо’гТшпХОбонятельньп"! треугольник примыкает,
к переддомутфоды р явленному- в еще ств у (substantia perfo-
raTaanterior). 1

Аксоны обонятельных клеток, т. е^первого нейрона рас-
сматриваемого пути, вступают в контакт со вторым нейро-
ном, с так называемыми митральными клетками обонятель-
ной луковицы. |Акс011ы~второго нсйроиГУастыо йдуГдаль-
ше без перерыва, частью образуют синаптическую* связь с
третьйм нейроном? располагающимся и в обонятельном
канатйкеГ~й в обонятельном бугорке. Обонятельные луко-
в^яр-нан-атпХ^~бунфо'1ГгГо~сПЖ<\15^фОисхождсн11И) и строе-
нию представляют собой как бы часть коры мозгр. Некото-
рые авторы видят в них древнюю кору, другие какую-то
особую часть обонятельного мозга. _Уже давно вторые и
третьи нейроны обонятельного пути’ признают за?’«~щфвнч-
н^аеж-д^^^евяния. 1
11Ьй,Ж?сб'Ны^рет1щх нейронов и некоторых вторых, огибая
мозолистое тело сверху и снизу (рис. 41), идут ко вгорич-
пым корковым обонятельным центрам. К ним Относятся
следующие-'извилины медйб^базальной поверхности височ-
ной доли: парагиппокампова и грушевидная извилины, ам-
mohoiB рог.

Все эти образования входят в состав так называемой
старой коры. Таким образом, обонятельная область слизи-
стой-оболочки носа связана с первичными и -вторичными
корковыми центрами своей стороны.

Однако и первичные и вторичные обонятельные центры
соединяются друг с другом коллатералями, идущими через
Рис. 41. Схема проводников обоняния.

/ — обонятельные клетки; 2—обонятельные нити; 3 — обонятельная
луковица; 4—обонятельный треугольник; 5—клетки коры парагип-
покамповой извилины; 6—мозолистое тело.

переднюю спайку мозга. В итоге возбуждение центров "од-
ной стороны распространяется и на другую.

На основании экспериментальных данных в последнее
время появилась тенденция видеть в перечисленных участ-
ках старой коры (гиппокампова извилина и др.) не прямые
центры обоняния, а места переключения обонятельных им-
пульсов на лимбическую систему.

Для клинициста важно, однако, знать, что ирритация
этих корковых образований может приводить к своеобраз-
ным приступам ощущений не существующего в действитель-
ности запаха (обонятельные галлюцинации). Такие'парок-
сизмы имеют топико-диагностическое значение, указывая на
поражение височной доли мозга.

Исследование обоняния производится ароматическими
веществами (камфора, гвоздичное или мятное масло, керо-
син и др.).. 'Следует избегать применения резких раздража-
ющих .веществ, таких, как нашатырный спирт, уксусная кис-
лота и др. Кстати, они воспринимаются рецепторами не
только обонятельного, но и тройничного нерва. Каждый
носовой ход проверяется отдельно. Для этого больной паль-
цем сдавливает крыло носа, перекрывая таким образом од-
ну новдрю. Глаза и рот испытуемого должны быть закрыты.
Сначала проверяется возможность дыхания через один но-
совой ход (при рините или полипах носа это бывает затруд-
нено). Затем к открытой ноздре подносят пахучее вещество.
Больной должен сразу оообщит|» о воспринятом обонят&)Йг
ном ощущении. Для количественного исследования обоня-
ния и установления .порога восприятия .применяются особые
приборы — ольфактометры различной конструкции, которые
дают возможность определять .количество пахучего вещест-
ва, достаточное для восприятия запаха. В клинике обычно
ограничиваются качественной пробой: выявляют, ощущает
ли испытуемый запах знакомых ему пахучих веществ (от-
дельно каждой иоздрей).

Понижение обоняния называют г и поем ие й. полную
утрату — а н о с м-ией.Следуст иметь в виду, что изменения
обоняния"могут зависеть от местного поражения слизистой
носа (острый и хронический ринит). Обычно при этом на-
блюдается двусторопняя гипосмня,

Неврологические расстройства обоняния чаще вызыва-
ются патологическим .процессом в передней черепной ямке,
когда повреждается обонятельная луковица, тракт или бу-
горок (травма, гематома, опухоль н др.) . Аносмия р таких
случаях, как правило, односторонняя.

Уже упоминалось, что при поражении медиальной по-
верхности височной доли мозга, особенно в области unfrUS
psvri hippocampi, могут появляться приступы ощущения ка-
кого-то запаха, большей частью неприятНбго (обоня-
тельные галлюцинации). Такого рода мгновенные»
обонятельные дарестезии (п а р о с м и и) могут быть на-1
чальной фазой (аурой) эпилептического припадка. 1

Изредка в клинике приходится встречаться с состоянием ’
повышенного обоняния (гиперосмия). Такие больные
воспринимают запахи, незаметные для других, иногда на*
значительном расстоянии. Это наблюдается почти исклю-
чительно при истерии, изредка у беременных женщин.

Ш пара^рите.! ьны Hi^pB-n.opticu^J

|Формирование зрительных ощущений н зрачковых реак-
дииначииается с момента воздействия световых лучей на

сетчатую оболочку глаза.

Сетчатая оболочка (retina) представляет собой произ-
водное эмбриональной закладки переднего мозга. В ней за-

ложена немочка из трех периферических нейронов зритель- ,
ного пути. Первый из них ^зто зрительные клетки со свое-^J
образными дендритами в виде паЛочёкИ колбочек, второй—
бип^ларн_ыОЛ£тки, третий — клетки ганглиозные.^Оовокуп-
нистьэксояоь ганглиозных клеток и образует то, что йме-.

jtepBOM у идчмое яр»; офтальмоскопии на-
чйло зрительного нерва называют его диском, или соском.
Из глазницы в полость черепа зрительный нёфв проводит
через canalis opticus. >|Впереди и сверху от турецкЗтб~Е£дЯа
волокна нерва делают частичный перекрест (chiasma пег-
vorupFopticorum), Перекресту подвергаются волокйаТйГду-
щие от медиальных (носовых) 'половин сетчаткйТволокня от
латеральных (висотЯых) половин идут по своей стороне.

^Дальнейший участок зрительного пути от хиазмы до ла.
терального коленчатого тела называют Три те ~л ь н ы м
т рантом. Таким образом, зрительный нерв и тракт^бра-
зовапыаксонами третьего нейтюиа^уЧйтвертый нейрон рас.-
полагается в латеральном коленчатом теле, также и бело-
душке зрительного буграг^Пёртичным зрительным центром-
(сч итают латеральное' коленчатое-тело. Екксоны чет в ерТого
нейрона, напфЛВЛЯЮШйеся ко дторшщрму центру зрения в
коре-датылочной доли образуют д_у чгок~''Р~р а гиТГТГс; Кор-
ковая зона зрения располагается в области верхнего”и ниж-
него краев ufcff-9-р-ной борозды (sulcus calcarinus) на
медиальной поверхности затылочной- доли (цитоархитекто-
ническое поле 17). Верхний край этой борозды принадле-
жит клину (cuneus), нижний — язычной извилине (gyrus
HnguaTis)7Следовательно, в зрительном тракте правой сто-
лоны идут волокна от правых половин обеих сетчаток, а в
левом тракте — от обеих левых (рис. 42). Имеется еще одно
|стереометрическое соответствие в расположении волокон
(отчасти и групп нейронов) по всему зрительному пути.
Верхняя половина сетчатой оболочки проецируется по все-

*му этому пути сверху, а нижняя — снизу. Проводники от”
верхней половины сетчатки заканчиваются в cuneus, а от
нижней — Brgyrus lingualis. -----

—-Кроме перечисленных выше, в составе зрительного нер-
ва и тракта имеются волокна, направляющиеся к ядру гла.
зодвигательного нерва. К восприятию зрительных ощуще-
ний эти проводники отношения не имеют, они соста'вляют
афферентную часть дуги зрачкового рефлекса на свет (под-
робнее будет сказано нижеу

При исследовании функции зрения необходимо опреде-
лить остроту зреН-Ия. Под остротой зрения подразуме-
вается способность глаза раздельно воспринимать две точ-

ки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии.
Проверяется острота зрения с помощью особых таблиц со
знаками различной величины (буквы, цифры, фигуры и.др.).
На стандартных таблицах обычно имеется десять рядов
этих знаков. Каждый рад оценивается аОЛ единицу

М
исследуемый различает с расстояния 5 м (при XopdUtei»-
освещении) все знаки десяти рядов, то острота зрения рав»
няется единице. "

Следует заметить, что острота зрения может изменяться
при нарушении рефракции светопреломляющих сред глаза.
В таких случаях это хорошо корригируется соответствую-
щими стеклами. Однако острота зрения может страдать и
при поражении нервных образований, обеспечивающих
функцию зрения. Рслабление остроты зрения обозначается
а мб л ио п>ие й- полная потеря зрения — амаврозом.

важное зиачение-й неврологической клинике приобрета-
ет исследование полей зрения. Поле зрения — это простран-
ство, которое видит неподвижный глаз. Как уже упомина-
лось, сетчатка глаза анатомически может быть разделена
на две вертикальные половины (правую и левую). Поэтому
и поле зрения можно делить на соответствующие две поло-
вины. Поскольку хрусталик глаза является двояковыпуклой
линзой, проходящие лучи света в нем преломляются и пе-
рекрещиваются. В результате на сетчатке получается (Об-
ратное изображение видимых предметов. Таким образом,
правая часть поля зрения проецируется на левую половину
сетчатки н наоборот. В пределах одной половины поля зре-
ния можно выделять верхний и нижний квадранты. *•

Поле зрения проверяется с помощью особого прибора — ,
периметра (рис. 43). Он состоит из черного металлического i
ifdjjywpyra', разделенного на градусы (от 0 до 90°) и укреп-
ленного шарниром на вертикальной стойке. В середине этой
дуги находится белый неподвижный объект, служащий для ‘
испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращением дуги
вокруг оси ей можно придать любой наклон, что позволяет
производить исследование поля зрения в различных мери-
дианах. Голова'испытуемого фиксируется на специальной
подставке в таком положении, чтобы исследуемый глаз на-
ходился в центре кривизны дуги периметра против фикса-
ционной точки. Второй-глаз закрывается повязкой. В каче-
стве подвижных объектов применяют белые и цветные круж-
ки (диаметр 5 мм), укрепленные на черных палочках. Врач
медленно передвигает подвижный объект по внутренней по-
верхности дуги периметра от периферии к центру, отмечая
по градусной шкале, когда испытуемый впервые увидит
метку. Затем объект передвигают от центра к периферии,
при этом, отмечают момент его исчезновения. Появление и
исчезновение метки при хорошем внимании испытуемого
. гдыти совпадают, что и является границей поля зрения для
риметра.

данного меридиана. Такое исследование производят, изме-
няя .положение дуги каждые 15° от горизонтального к вер-
тикальному уровню. Результаты проводимых измерений за-
носят на специальные бланки, отмеченные точки соединяют
линиями и сопоставляют с нормальными границами полей
зрения. На белый цвет в норме границы следующие: на-
ружная — 90°, внутренняя — 60°, нижняя — 70°, верхняя —
60°. На метку красного цвета границы на 20—25° меньше/

Невидимая часть поля зрения на таблицах заштриховы-
вается.

Поле зрения ориентировочно можно исследовать и более
простым способом. Один глаз больной закрывает ладонью
(или полотенцем), другим смотрит на переносицу сидяще-
го напротив .врача (фиксируется взгляд на одну точку).
Врач передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы по
периметру снаружи к центру поля зрения поочередно в
верхних и нижних квадрантах каждой половины поля зре-
ния (рис. 44, а).

Выпадение поля зрения в одной половине обозначается
г е^ПГанопс и е й. Ее можно выявить и пробои с делен"
Рис. 44. Исследование полей зрения.

а — с помощью молоточка (проверяется правый верхний квадрант поля зрения);
б—»проба с делением полотенца пополам (почти треть длины полотенца больной
не видит — левосторонняя гемианопсия).

ем полотенца (рис. 44, б): врач располагается иапротт
больного, натягивает полотенце (или другой узкий предмет
длиной около 70—80 см), двумя руками, больной фиксиру-
ет свой взгляд на одной точке и своим указательным паль-
цем делит видимую часть полотенца пополам. На стороне,
гемианопсни остается более длинный конец полотенца.

/ Отмстим симптомы поражения отдельных участков зри-
тельного пути.

Поражение одного зрительного нерва приво-
дит' к" снижению остроты зрения или .полной слепоте
(амавроз). При некоторых поражениях может возни-
кать выпадение в центре поля зрения, что больной ощущает
как пятно затемнения. Это называется положительной цен-
_ тральной дотомой. Здесь следует сказать, что при стра дай
нии коры затылочной доли, (поле 17) также могут появить-
ся в поле зрения пятна невидення^-не-болкные этого дефекта
не замечают, поэтому такое расстройство называют отри-
цательной скотомой. . ~

7 Заказ № 866

97
Рис. 45. Схема гетерОнимной гемианопсии.

а — битемпоральная гемиаиопсия; б — бииазальиая гемиа-
нопсия; / — нейроны сетчатки 7 глаза; 2— зрительный нерв;

3 — хиазма; 4— зрительный тракт; 5 — клетки наружного
коленчатого тела; 6—пучок Грасколе; 7—кора вокруг шпор-
ной борозды затылочной доли.

Стрелками показано расположение патологического очага.
। В области хиазмы зрительных нервов патоло- /
гин£ский процесс в одних случаях может разрушить только *
центральные ее отделы, где проходят перекрещивающиеся
волокна от внутренних (носовых) половин сетчатки. В та-Х
ких случаях выпадают .височные половину полей зрения —.
битемпоральная гемианбпсия (рис. 45, наблюдает-

ся повреждение только наружных участков хиазмы. У таких

в®\
Рис. 46. Схема гомоиимной гемианопсии.

а — правосторонняя трактуйойдц юшиипопопп; б — правосто-
ронняя центральная гемнаиопсии. Цифровые обозначения
те же, что на рис. 45. Стрелками показано расположение
патологического очага.
больных выключаются .проводники от наружных половин
сетчатки обоих глаз, что приводит к выпадецию—носодЩ--
(внутренних) .половин ппдрй зрения — биназальная гезди-
аниПСМЯ (риег-45г'б). Это две разновидности так называе-
гем и анопси и.

*ВтЙкоторых слуЧПЯХ ИМёСтся неполное сдавление хиаз-
мы со всех сторон, что приводит к концентрическому суже-
нию полей зрения.
Рис. 47. C;t. мя ‘ктшинужяанццекЯ.

а — верхнеквадрантиая правосторонняя гемнанопсия (очаг в
области gyruslingualis или в глубине височной доли); б —
нижнеквадрантная правосторонняя гемнанопсия (очаг в cu-
neus или в глубине теменной доли). Цифровые обоввачеиия
те же. что иа рис. 45.
S ' d

.Поражение зрительного тракта и на-
руЖ'ного коленчатого тела вызовет, ппнпгтлрон-

(уотжмуную.) гемианопсию (трактусовая~~тС1ИИЯЙоП-

‘ сия j (рис. 4Ь): Такая же гемианопсия возникает и при
выключений зрительных проводников —ш у ч к а-<ТТга си 0-
л е_д11фбласти внутренней сумки ^ли~**гяубийё' яемеййсй
височно-затылочной доли (центральная гемианопсия).

К»
Существуют некоторые признаки, позволяющие отли-
чить эти два вида гомонимиой гемианопсии. При трактусо-
вой гемианопсии обнаруживается простая атрофия
зрительных нервов, утрачивается гемианопическая реакция
врач'Ка на свет (при освещении щелевой лампой поражен-
ных половин сетчатки), при неполной гомонимной геми-
анопсии часто имеется резко выраженная асимметрия
дефектов поля зрения. При центральной (-проводниковой)
гемианопсии атрофии зрительных нервов пет, сохранена
гемианопическая реакция зрачков на свет, дефекты поля

зрения обычно симметричны.

При избирательном -по р а ж е и и и^г л у б и н н ы х
делов теменной доли или cuneus

ке й доли выключаются проводники от ®ерх
тов соответствующих пол^вий Сетчатки, что •.
неквадрантную гемиаиопси^^^^ь л? л' 1

височной доли или
верхиеквадрантная гем

-При пора-женн1£мф1'ИЯ|
ной доли зрение сохра
полей (центральное, ил1Щ

Раздражение коры iHh
вождается зрительным
ных .половинах полей
<молнии$, искры и друпвЯ
являются аурой (предвеД. ?

о т-

47, б). Г

л gu а 1

з а т ы л о ч-
и-

патылом-

(астках

т ниж-
фаданни
। является

L
к

Wil борозды сопро-
3и в5противополож-

й-НЫе круги, вспышки
?>б^1чно такие фютомы
щлептического припад-

ка. При раздражении наружной поверхности затылочной
доли (на стыке е височной и теменной) зрительные>.таллю-
цинации бывают более сложными: кадры из кинофильмов,
фигуры, лица и т. п. О более сложных расстройствах кор-
ковых функций типа зрительной агнозии будет сказано в
главе VIII. —

Кроме полей зрения, у больных проверяется цвето-
ощущепн-?^ помощью специальных полихроматических
и пигментных таблиц. Отсутствие различения цветов —
частичная цветовая слепота — называется дальтониз-
мом. Дальтонизм обычно генетически обусловлен и встре-
чается примерно у 8% мужчин. Полная цветовая слепота,
кроме врожденной, может возникать н при атрофии зри-
тельных нервов./у

Важное значение в'неврологической клинике придается.
исследованию глазного_£на. При офтальмоскопии можно
выявить;неврит зрительного нерва (при воспалении), атро-
фию соска зрительного нерва (при опухоли гипофиза, рас-
сеянном склерозе, сухотке спинного мозга и т. п.) и застой-
ный сосок зрительного нерва (при повышении внутричереп-
ного давления). О методике офтальмоскопии см. в
руководстве по глазным болезням.

Контрольные вопросы

1. Аксоны каких клеток образуют обонятельный нерв?

2. При поражении каких участков обонятельного пути возникает одно-
сторонняя аносмия?

3. Что собой представляет диск (сосок) зрительного нерва? . t

4. Что значит одноименная и разноименная гемианопсия?

5. При опухоли гипофиза может повреждаться срединная часть хиазмы.
Какая будет при этом гемианопсия? / » . С ' f

6. Где находится патологический очаг (например, опухоль, кровоизлия-
ние), если у больной выявлены левосторонняя центральная геми-
плегия, левосторонняя гемианестезия и левосторонняя гемианопсия?

J. Доброкачественная опухоль разрушила правую клиновидную извили-
ну (сшП’Уь). Какой вид расстройства зрения разовьется в таком
случае?

Глазодвигательные нервы (III, IV и VI паря)

Движения глазных яблок осуществляются наружными
МЫтпами, которые иннервируются; гремя парЛМи нервов:
1У1.13|).'ПЗ|||ателы1ыми (111), блокоц|ымц (IV ) п огводящимн
(VI). Последние два нёрва^-паАк.кЮт только по очной mi.hh "
гПГДсм. ниже), большая доствдмйшц, двигающих глазным
яблоком, иннервируется'1 LI В клинике все эти нер-
вы исследуются одновременно, поэтому их можно рассмат-
ривать вместе.

*~ПГ пара, Глазодвигательный нерв —п. oculomotorius

К_наружным И к внутренним глазным мышцам в соста-
ве глазодвигательного нерва проходят волокца. мотонейрон
нов тела которых составляют .парные гЁруПнбк^ТётбчцыЬ
ядра* (nucteus dorso-latcralis и nucleus veniro-medialis). Они
располагаются в покрышке ножки мозга на дне сильвиева
во доп ровод а на у.ро~вне пефёДних~~бугдрков jiCTfiepoxo л м и я.
Аксоныj9thx клеток идут дугообразно вниз, пересекают
красное ядро -и выходят па медиальной поверхности ножки
вблизи ее перехода в варолиевлрэст—-fossa interpeduncu-
lajis. Этет нерв из з^Птпей-черчЯшой ямки в среднюю входит
через щель между мозжечковым наметом и иожкой мозга и
примыкает вначале к верхней, а затем к наружной стенке
пещеристого синуса. Из полости черепа нерв выходит через
m. obllqu us Inf.
n. П1

Im. rectus sup.

I n. Ill

m. rectus sup.
n. Ill

m. rectus sup.

n. Ill
m. bbliquus sup.
n. IV

m. rectus inf.
n. HI

m. rectus Inf.
n. Ш

m. rectus Inf.

n. Ill

m. rectus Inf.

n. Ill

| m. obliquus sup.

I n. IV

Pb-c. 48. Мышцы и нервы, обеспечивающие движения глазных яблок.
Рис. 49. Схема топографии ядер глазодвигательных нервов (по
Сеитаготай).

/ — крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва; 2 — ядро Даркшевича;

3 —непарное Мелкоклеточное ядро Перлиа (nucl. caudalis centralis); 4—
мелкоклеточное ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля (nucl. accessorius
autonomicus); 5 —ядро блокового нерва; 6 — ядро отводящего иерва.

m rectus in},
m othi^uus in}

-*-rn rectus med,
m rectus sup
m levator palpeBrae Sup.

•m otti.q,uus sup.

m. rectus tat.

верхнюю глазничную, шель, (вместе с IV, VI парами и пер-
'вой ветвью V лары). Эти волокна иннервируют следующие
поперечнополосатые мышцы: 1) m. levator palpebrae supe-
rior — поднимает верхнее веко, 2) fn. rectus superior —
поворачивает глазное яблоко кверху и* слегка кнутри,
3) m. rectus medialis — поворачивает глазное яблоко кнут-
ри, 4) m. rectus inferior — поворачивает яблоко книзу и
кнутри, 5) in. obliquus inferior — двигает глазное яблоко
кверху и кнаружи (рис. 48). . •

Следует отметить, что в крупноклеточном ядре имеется
определенная топография нейронов, иннервирующих от?
дельные мышцы глаза (рис. 49): в верхнем отделе распо-
ложены клетки к нижней прямой мышце, а затем 'последо-
вательно к нйжней~ косой, медиальной прямой, верхней
прямой и в самом каудальном отделе ядра — к мышце, под-
нимающей верхнее веко (Szentagothai, 1943).

Вторая особенность строения ядра заключается 6 том,
/что аксоны клеток к медиальной прямой мышце сразу же
переходят на противоположную сторону. Таким образом,
^волокна, например, от правого ядра\идут # сб£тавё Левого
ёЛйзодвигательного нерва К левой прямой медиальной мыш-

................... , ь, , . I И ******
108
це^насборот Фтя анатомическая деталь позволяет в кли-.\л
никр7)тЛ'Ичить порашс1дте~ядра Глазодвигательного нерва от/*
пбр^жения-«₽е-торб1пка\

I При. <п отгр~5~ж дени и не рд-а- -парализуют ся соо т-
вё^бтвующие мышцёГтолъко патвоей -стороне: возникает
опущение .верхнего, века—(птоз); если это веко приподнять,.
то^увйдим, что глазное яблоко отклонено кнаружи (его
перетягивает функционирующая латеральная прямая мыш-
ца — VI пара) — расходящееся косоглазие,, отсутствуют
произвольные движения глазного яблока кверху, кнутри
и книзу (рис. 50). Больной ощущает двоение предметов при
взгляде двумя глазами "(диплоциаУ- Удваивающиеся-изо-
бражения расходятся-кггтрячЛнтяли, так и. по вррти-
кали, т. е. располагаются друг над другом или в косой плос-
кости)

При разрушении, ядра гл а з о д <в_и.г а т е л ь-
н оУо н е р зата стороне очага будут парализованы все
употгйнавшиеся выше мышцы, кроме медиальной прямой.
Однако на противоположной стороне изолированно выклю-
чается только медиальная прямая мышца. Внешне это про-
является расходящимся косоглазием. ДвоящиесяТтредметы
располагаются рядом друг с другом.

По данным некоторых авторов, верхняя прямая и под^
нимающая верхнее веко мышцы получают волокна от o6ohxw
(правого и левого) глазодвигательных ядер. Очевидно,
этим объясняется синхронность мигания.)

Кроме двух латеральных крупноклеточных ядер, глазо-
двигательный нерв имеет еще два мелкоклеточных
я д ра Якубовича—Эдингера-Вестфаля и непарное
^а jufe-oi ентральное ядро П е р л“и а. •

Аксоны клеток ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля
иннервируют внутреннюю, рлазную мышцу (гладкую) —
mj^hinctet pupillae,. которая суживает зрачок. Эти пара-
/Стапатические]волоки а являются эфферентной частью дуги
зрачкового рефлекса на свет. Вся эта рефлекторная дуга
состоит из следующих нейронов (рис. 51): в сетчатке глаза
от рецепторных нейронов (палочек, колбочек) импульс по-
ступает в ганглиозную клетку, ее аксон проходит в составе

1 Диплопия возникает вследствие того, что при сохранности бино-
кулярного зрения изображения фокусируемого предмета в обоих глазах
получаются н.е на корреспондирующих, а на диспарантных точках сет-
чатки, поэтому в коре изображение одномоментно проецируется на.
два разных подслоя и предмет воспринимается двойным (по одному на-
каждом подслое коры зрительной области).
Рис. 50. Паралич правого глазодвигательного нерва.

а — общий вид больной (правосторонний птоз); б —правое верхнее веко пас-
сивно поднято (расходящееся косоглазие); в — взгляд влево (неподвижность
правого глаза); г — взгляд вправо (правое глазное яблоко отводится кнару-
жи— нормально функционирует отводящий нерв).
Рис. 51. Схема дуги зрач-
кового рефлекса на свет.
7 —клетки сетчатки глаза;
2 — зрительный нерв; <? —
хиазма; 4 — клетки передних
бугров четверохолмия; 5 —
мелкоклеточное ядро Яку-
бовича — Эдингера — Вест-
фаля; б—глазодвигательный
нерв; 7 — ресничный узел.

зрительного нерва (папилло-макулярные волокна), хиазмы,
зрительного тракта и, не заходя в наружное коленчато^
трло, заканчивается у клеток пж?^дпсг^двух<)лмия- Волок-
на этих нейронов двухолмия подходят к обоим (правому и
левому) ядрам Якубовича—Эдингера Вестфаля. Их аксо-
ны в составе глазодвигательного нерва доходят до глазно-
го яблока, где они заканчиваются в ресничном узле
(ganglion ciliare) — околоорганном парасимпатическом
ганглии, от которого волокна поступают к мышце, сужива-
ющей зрачок.

Следует обратить внимание на то, что при световом
раздражении одного глаза ответная реакция <в виде суже-
ния зрачка в норме наблюдается как в этом же глазу (пря-
мая реакция зрачка на свет), так и в противоположном
(содружественная реакция зрачка на свет). Зрачковые реф-
лексы функционируют по принципу автоматизма и регули-
руют поступление количества света на сетчатку глаза. При
ярком освещении и сохранности этой рефлекторной дуги
происходит сужение зрачка. В темном помещении, наобо-
рот, зрачки расширяются в результате сокращения
m. dilatator pupillae (она иннервируется симпатической
нервной системой).

Непарное центральное ядро Перлиа является также
парасимпатическим, fero волокна прерываются в ganglion

Ш
ciliare и 'подходят к ресничной мышце, которая регули-
рует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), чем обес-
печивается (|Гк к 9 м~о да ц и я> Содружественно с напря-
жением ресничной мышцы происходит сужение зрачка —
реакция_зрачка_на-дДКкомодацию. При поражении ядра
Пе'рДигГили его волокон наступает паралич аккомодации;
при этом человек видит нерезкими предметы с близкого
расстояния, он не может читать (нарушается острота зре-
ния). Заодно утрачивается реакция зрачка на аккомода-
цию.

То же можно сказать и относительно реакции зрачка на
конвергенцию. Конвергирование глазных яблок выполняет-
ся обеими медиальными прямыми мышцами, однако син-
хронно происходит и сужение зрачка как результат содру-
жественного возбуждения нейронов ядра Якубовича-—Эдин-
гера—Вестфаля. ... _

IV пара. Блоковый нерв — п. trochlearis

В дне сильвиева водопровода на уровне задних бугоор
четверохолмия к ядру глазодвигательного нерва прилежит
црруппа двигательных клеток — ядро блокового нерва. Аксо-
иы этих клеток направляются вверх, обходят сильвиев водо-
провод и, выйдя из мозга-позади четверохолмия, перекре-
щиваются в переднем мозговом парусе. Образованный ими
нерв огибает ножку мозга и по основанию черепа направля-
ется к верхней глазничной щели, через которую входит в
глазницу и заканчивается только в одной мышце —jn. obli-
quus superior, которая при своем сокращении поворачивает
глазное яблоко вниз и кнаружи (см. рис. 48, ж, ы; 49).

г Избирательное страдание этого нерва встречается ред-
ко. При этом возникает схрдящещя косоглазие и диплопия
только при взгляде вттйз.1 акие больные испытываю:
затруднения при спуске по лестнице, перешагивании через
лужи, ямы и др., когда приходится смотреть под ноги.
При взгляде прямо или в стороны по горизонтали у этих
больных двоение предметов не возникает.

' VI пара. Отводящий нерв — n. abducens

' Ядро епГфасположено на дне ромбовидной ямки (чет-
вертый желудочек) в варолиевом мосту. Аксоны этих нейро-
нов направляются к основанию ствола и выходят на границе
между варолиевым мостом и продолговатым мозгом на
Рис. 52. Паралич правого отводящего нерва.

а —общий вид больного (легкое сходящееся косоглазие); б — взгляд
вправо (правое глазное яблоко не отводится кнаружи); в — взгляд вле-
во (норма): г—взгляд вверх (легкое приведение кнутри правргр
глазного яблока).
уровне пирамид (рис. 39, 101, г, е). Нерв этот идет вперед
по основанию мозга и через верхнюю глазничную щель
входит >в орбиту и иннервирует также одну мышцу—m. rec-
tus lateralis, которая отводит глазное яблоко кнаружи, (см.
рис. 48). При поражении нерва возникает сходящееся косо-
глазие (.рис. 52, о), глазное яблоко невозможно произволь-
но отвести кнаружи; больной испытывает диплопию, усили-
вающуюся при взгляде в сторону пострадавшего нерва.
Двоящиеся предметы находятся на одной горизонтальной

линии.*

Для осуществления -произвольных движений глазных
яблок импульсы должны .поступить к перечисленным выше
ядрам глазодвигательных нервов (III, IV и VI -пары) от
коры головного мозга. Известно, что в норме глазные ябло-
ки движутся во всех направлениях содружественно. В зад-
нем отделе второй лобной извилины (вблизи зоны лица
прецентральной извилины — см. рис. 89) располагается
область, влияющая на повороты глаза в противоположную
сторону. Аксоны этих центральных нейронов -проходят в
составе переднего бедра внутренней сумки, затем в ножке

мозга, а в варолиевом мосту основная их часть переходит
на противоположную сторону к ядру отводящего нерва.
Таким образом, импульсы, поступающие, например, из пра-
вой лобной доли, приводят к отведению левого глазного
яблока кнаружи. Однако правый глаз при этом содружест-
венно отводится также влево^ Это оказывается возможным
. благодаря тому, что от ядра отводящего нерва часть воло-
кон подходит к той'клеточной группе глазодвигательного
.нерва- которая иннервирует медиа льну напрямую мьшщу.

Уже упоминалось, что аксоны именно этой .группы нейронов
входят >в состав противоположного нерва. Поэтому возбуж-
. дение от ядра левого отводящею нерва передается на левое
^ядро глазодвигательного нерва, сразу же переходит на
правый п, oculomotorius и достигает ^правой медиальной
прямой мышцы глаза. Сокращение-этой мышцы приводит к
повороту"глазного яблока кнутрйТТак обеспечиваются про-
извольные движения по горизонтали — вправо— влево
(рис. 53).

_ \Лри повреждении этого лобного глазодвигательного
Пути нарушаются содружественные движения: глазных
яблок-4-)-паралшГ вз<Гра|~Еслиочаг располагается в одной
лобной доле (кора-, внутренняя сумка), то глазные яблоки
невозможно произвольно отвести в противоположную сто-
рону, они при этом рефлекторно оказываются повернутыми
Рис. 53. Схема иннервации
содружественных- движений
глазных яблок по горизонта-
ли влево. Система медиаль-
ного продольного пучка (8,
9, 12).

1 — вторая извилина правой
лобной доли; 2— передняя нож-
ка внутренней сумки (tr. fron-
toponthius); 3—понтинный центр
взгляда (клетки ретикулярной
формации); 4 — ядро отводяще-
го нерва; 6 — отводящий нерв;
6 — крупноклеточное ядро гла-
зодвигательного нерва (клетки
к внутренней прямой мышце
глаза); 7 — глазодвигательный
нерв; 8—интерстициальное яд-
ро; 9 — ядро Дейтерса; 10 — ве-
стибулярный узел Скарпа; 11 —
полукружные каналы; 12 — ме-
диальный продольный пучок.

в сторону пораженного полушария («больной смотрит’ на
очаг»). Об очаге поражения приходится судить по сопут-
ствующей гемиплегии. Если же страдает одна половина

* варолиева моста и 'повреждается путь произвольных ДВЦ.-1
жений, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в прОТЙР
воположную очагу сторону («больной отворачивается от
очага»). При раздражении коры второй лобной извилины*
(джексоновская эпилепсия) возникают судорожные подер-!
гивания глав в сторону, противоположную очагу. 1

Однако, кроме 'содружественных движений глазных
яблок по горизонтали, у человека возможны сочетанные
повороты глаз и в других направлениях — вверх, вниз, кру-
говые- Для их выполнения требуется одномоКгетггяоеТШЗйГ**
щение многих мышц обоих глазных яблок. Координация
таких импульсов обеспечивается системой так называемого
в* ’
медиального продольного пучка» Ядра этого
“пучканаходятся ©задней спайке и habenula (ядра Даркше-
вича и Кахаля), проводники от них располагаются в дне
сильвиева водопровода и четвертого желудочка вблизи сред-
ней Линни, они подходят к клеткам ядер всех глазодвига-
тельных нервов (III, IV и VI пары). Кроме того, в состав
медиального продольного пучка входят волокна от клеток
вестибулярных ядер. Волокна медиального продольного
пучка опускаются в составе передних канатиков спинного
мозга и подходят к клеткам передних рогов шейных сег-
ментов. Очевидно, эти связи обеспечивают содружествен-
ную рефлекторную работу глазодвигательных и шейных
мышц, например, при поворотах головы.

г- Точных данных о существовании морфологической свя-
зи лобного глазодвигательного пучка с ядром Даркшевича
пока нет. Однако предполагать такую связь можно.J3 регу-
ляции сочетанных движений глазных яблок принимают
участие и клетки коры зрительного анализатора. Эффектор-
яь1е клетки затылочной области формируют затылочный
глазодвигательный пучок, ндущии обратно пучкуТрасиоле.
проходят заднее бедро внутренней сумки и заканчиваются

в нейронах 'передних бугрой четверохо.1.мия~ц~в ядре Дарк-
шевича. Раздражение в эксперименте верхнего края .правой

шпорной борозды приводит к отклонению глаза влево и
книзу. Такая же стимуляция нижнего края этой борозды
вызывает поворот глаз влево и кверху.

|н^?Цри п о р а ж е н и и области чотверохол мл я нару-
||г1Гаются сочетаннвпПвижения глазных яблок по вертика-
| ши —паралич взора вверх и вниз (синдром Парино).

Частичное поражение медиального продольного пучка
может привести к тому, что глазные яблоки находятся в
различном положении по отношению к горизонтальной
линии — расходящееся косоглазие по вертикали: одн<^
глазное яблоко отклоняется слегка книзу и кнутри (на сто-
роне очага), другое— кверху и кнаружи (симптом Гертви-
га — Мажанди). ’

f Кроме того, при страдании системы медиального про-
I дольного пучка возможно’появление нистагма.

г Исследование функции глазодвигательных нервов начи-
нают с осмотра, при этом обращается внимание на ширину
глазных щелей, форму и ширину зрачков, положение глаз-

. ных яблок в орбите (западение или выстояНне), наличие
косоглазия. Затем проверяются зрачковые реакции irw
жения глаз в разные стороны.
Глазная щель может быть сужена и даже полностью
закрыта за счет опущения верхнего века при парезе или
параличе глазодвигательного нерва (III пара). Опущение
верхнего века называется птоз дм (см. рис. 50). Сужение
глазной щели наступает й"при нарушении симпатической
иннервации глаза, однако в таких случаях оно не достигает
выраженных степеней и поднимание верхнего века <по зада-
нию сохраняется; симпатический парез обычно сопровож-
дается легким западением глазного яблока — энофталь-
мом. >•

Расширение глазной щели и экзофтальм (выстоянне
глазного яблока) имеют место при раздражении симпатиче-
ского нерва (например, при базедовой болезни). Расширя-
ется глазная щель также в результате пареза круговой
мышцы глаза (VII пара), который обычно сочетается с дру-
гими признаками периферического поражения лицевого
нерва (см. ниже) и экзофтальмом не сопровождается.

Зрачок в норме круглый, с ровными краями. Поражения!
глазодвигательного нерва (III пара) и заболевания радуж-
ной оболочки могут вызвать деформацию зрачка; края его>
становятся неровными, зазубренными, очертания — непра-
вильно-овальными, эллипсовидными. При описании найден-
ного дефекта зрачок удобно сравнивать с циферблатом 4ai-
сов (например, «на 7 часах имеется клиновидная деформа^
ция хлебиной около 1 мм»).

Ширина зрачков подвержена значительным изменениям
в зависимости от степени освйцения глаз. При рашюЯернЗЯГ
освещении, что является обязательным условием для иссле-
дований, величина зрачков у здоровых одинакова с обеих
сторон. Расширение зрачка (мидриаз) возникает при пора-
жении глазодвигательного нерва или в результате раздрд'
жения симпатического нерва. Нарушение симпатической

иннервации глаза или раздражение глазодвигательного
нерва (III пара) влечет за собой сужение зрашц^шюа^
Неравномерность ширины_зрачков называеуаВазЙЗ®!^*

‘Л.рие jj?Она лучше выявляется при слабом

=“"‘Т1ю1ичие анизокорни требует выяснения, от поражения
какого отдела вегетативной иннервации глаза она зависит.

-Спорными пунктами для диагностики здесь будут следую-
щие. ^ужение зрачка вследствие на рушен няхимиагич^сой^
4ннервации"оЪиЧНб комбинируется с и!

гцщрниум глазной ще^и (триадаБернара - Гор- ’
нера). Раздражение симпатического нерва дает, помимо
расширения зрачка, экзофтальм и расширение глазной ще-

HZ i
ли. Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигатель-
ного нерва, то одновременно ослабляется реакция его на
свет и конвергенцию с аккомодацией и могут быть другие
сйм-птом'ы Поражения нГпары. \

Для проверки -реакций зрачков на свет большое значение
имеет выбор 'источника освещения. Лучше пользоваться
карманным фонариком илн не слишком яркой электриче-
ской лампой от городской осветительной сети. Исследова-
ние -прямой реакции зрачка на свет производится так:
больной закрывает другой глаз рукой, а перед исследуемым
глазом на .расстоянии 15—30 см зажигают источник света
(или быстро вносят его со стороны в поле центрального
зрения); регистрируется при этом степень и устойчивость
сужения зрачка. Таким же способом проверяется содруже-
ственная реакция зрачка на свет (в этом случае, понятие,
исследуемый не закрывает второй глаз рукой).

Исследовать зрачковые реакции можно и при естествен-
ном дневном освещении. Оно должно быть достаточным и в
то же -время не очень ярким, лучше рассеянным.

Реакцию зрачков иа конвергенцию с аккомодацией про-
веряют одновременно на обоих глазах. Больной должен
смотреть вдаль или на потолок, затем иа приближающийся
по средней лииии к переносице палец врача или шарик
молоточка; в это время глазные оси сводятся (акт конвер-
генции), хрусталик утолщается (акт аккомодации), а
ки .суживаются. В момент дивергенции зрачки вновь'раейпь
ряютсяТ Следует наблюдать оса компонента реакции.

Изолированная -реакция зрачка на аккомодацию (без
акта конвергенции) может быть вызвана на каждом hraSy
по отдельности: палец исследующего или кончик молоточка
устанавливается перпендикулярно к зрачку (второй глаз
при этом зак-рыт) на расстоянии 1—1,5 >м, потом быстро
приближается — в это время зрачок суживается.

„ В. норме зрачки живо реагируют на свет и на конверген-
цию с аккомодацией. В случаях, когда ослаблена -или отсут-
ствует -прямая и содружественная реакция зрачка на свет,—
поражен глазодвигательный нерв (III пара). Если наруше-
на прямая реакция на свет, а содружественная на этом
глазу сохранена, поражена афферентная -Йасть рефлектор-
Хнойдуги (n. opticus, II пара).

f мрн 'отсутствии реакции зрачков на свет, сохранности
| их реакций на конвёргенйИо и аккомодацию говорят о.син-
дроме АргайлЛТСВобертсбна. Кроме а рефлексии зрачков на
свет, при этом синдроме нередко наблюдается анизокррия

; 1,8 * * •
и неправильной формы зрачок — овальный, грушевидный,
фестончатый край. Синдром АргайллаьРобертсона является
почти патогномоничным для сифилитического поражения
мозга (сухотка спинного мозга, прогрессивный паралич)
или внутренней гидроцефалии с расширением сильвиева
водопровода. Этот синдром, очевидно, возникает вследствие
поражения связи между афферентной н эфферентной
частью рефлекторной дуги.__Реже наблюдается обратное ,
соотношение расстройств; утрачивается реакция зрачков на
конвергенцию и аккомодацию и сохраняется их реакция на
свет. Этот синдром характерен для. эпидемического энцефа-
лита с явлениями стволового паркинсонизма.

Исследование функций поперечиополосатых_мьшщ гла-
за производят, предлагая больному следить взглядом за
движениями молоточка во все стороны, при этом сравнива-
ют объем движений каждого глаза и отмечают ограничение
движений в ту или иную сторону. Ограничение подвижно-
сти глаза кнаружи возникает при .поражении отводящего
нерва (VI пара), кнаружи и книзу — блокового нерва
(IV пара); в этих случаях 'можно наблюдать сходящееся
косоглазие, которое усиливается при движении глаза в том
направлении, в котором участвует пораженная мышца. Гла-
зодвигательный нерв (III пара) иннервирует .мышцы, пово-
рачивающие глазное яблоко кнутри, кверху и отчасти кни-
зу. Поражения этого нерва вызывают птоз и отведение гла-
за кнаружи (отчасти книзу) — возникает расходящееся
косоглазие, которое усиливается при взгляде в сторону па-
рализованной мышцы.

Самым частым признаком нарушения функций попереч-
нополосатых мышц является диплопия (двоение в гла-
зах). Если предъявлена жалобГ на диплопию, необходим^
уточнить три обстоятельства: 1) в какой плоскости (гори-
зонтальной, вертикальной, в косых направлениях) раздва-
иваются предметы; 2) при взгляде в какую сторону возни-
кает или усиливается двоение; 3) когда двоение возникает
нлн усиливается — при взгляде вдаль или вблизи. Так,
например, прн легком парезе левого отводящего нерва боль-
ной отмечает, что двоенне появляется только при взгляде
влево, а.двоящиеся .предметы располагаются один рядом
с другим (в горизонтальной плоскости). Еще отчетливее
•выявляется диплопия, когда большого просят следить?
взглядом за перемещаемым в разных направлениях светя-
щимся предметом (зажженной спичкой, свечой), при этом
один глаз прикрывают цветным стеклоЦ 1

it»
Проверяя движения глаз в разные стороны, исследова-
тель выявляет также jrnст а-Е^—возникаюший в результа-
те .поражения различных отделов нервной системы (мозЖеч-
ка и его связей, вестибулярного аппарата, медиального
продольного пучка). Нистагм бывает горизонтальный, вер-
тикальный и ротаторный. Исследование нужно проводить у
больного не только в положении сидя, но и лежа. В ряде
случаев горизонтальный нистагм лучше наблюдается не при
крайних отведениях глазных яблок, а при установке их на
20—30° в сторону от средней линии.

В ходе исследования движений глаз можно обнаружить 1
парез или паралич взора, о чем говорилось выше.

Контрольные вопросы

1. Где расположены тела периферических мотонейронов, обеспечива-
ющих иннервацию наружных мышц глаза?

2. Какие мышцы и нервы осуществляют поворот глазных яблок вправо?

3. Каково функциональное значение медиального продольного пучка?

4. У больного отсутствует прямая реакция левого зрачка на свет и со-
дружественная справа. Прямая реакция правого зрачка на свет
сохранена, также имеется содружественная реакция левого зрачка.
Где располагается патологический очаг и как обозначается этот
симптом?

5. Чем отличается симптом Бернара—Горнера от птоза верхнего века
при поражении глазодвигательного нерва?

6. Что такое синдром Аргайлла Робертсона? Для каких заболеваний
он характерен?

7, Имеются ли различия в диплопии при поражении III, IV и VI пары
нервов?

| V пара. Тройничный нерв — n., trigeminus

f В строейии тройничного нерва много общего, со спи-
нальными нервами. Он состоит из двух корешков^ чувстви-
тельного и двигательного.) Первый входитТГ мозговое веще-
ство на границе средней мозжечковой ножки и собственно
варолиева .моста, неоколько~ШПге^середины его продольной
беи c'feM. рис. "39).. Меньший по толщине двигательный
корешок прилежит к чувствительному спередЙ-йТнизу. По
соседству_с корешками в толще твердой мозговой оболочки
"нд^йёрёднёй дтеНёщШ&тьдирамиаки височной кости распо-
лагается Ь^ссеров у&д—Ц образование, 'гомологичное спи-
нальному ган/лию. От этого узла отходят по направлению
. вперед три крупных нервных ствола (по числу их и произо-
шло название тройничного нерва). Первая ветвь (.глазнич-
ная) выходит из шалости черепа через верхнюю глазничную
.120 /
Рис. 54. Схема иннервации кожи лица и головы.

а — периферическая иннервация: ветви тройничного нерва — I — п. optitaimicus;
II — n. maxillaris; III — n. mandibularls; 1 — n. occipitalis major; 2 —n. auricula-
ris magnus; 3 — n. occipitalis minor; 4 — n. transversus colli; 6 — сегментарная
иннервация чувствительным ядром тройничного нерва (1—5 — зельдеровские дер-
матомы) и верхними шейными сегментами спинного мозга (Сг—Сз); 6 — ствол мое-
га. схема ядра спинномозгового пути тройничного нерва.

щель, вторая (верхнечелюстная) — черев круглое отвер-
стие, третья "(нижнечелюстная') — через” овальное отверу
стйе 1см. рис. 40). ... \

' На >пут.и следования к коже лица разветвления указан-
ных нервных стволов проходят через следующие костные-
отверстия: от n. ophthalmicus через надглазничную вырезку,,
от и. mayiHaris дарйа-подтлязничный канал, от h. mandihiu*
1ап§„через 'подбородочное отверстие нижней челюсти,

Зона чувствительной иннервации тройничного нерва’
охватывает следующие образования: кожа лица, передняя1
часть волосистых покровов головы, глазное яблоко, слизи-
стая носа, .рта .и передние две трети языка, зубы, надкост-
ница лицевого черепа, твердая мозговав оболочка передней
и средней черепной-ямки^,

I Волокна тройничного нерва также подходят к проприо-
j цепторам желательных, глазных л мимических мышц. В со-
। ставе нижнечелюстной ветви идут и вкусовые волокна К"
слизистой’двух передних третей языка. '

Зоны распределения на лице трех чувствительных вет-'
вей тройничного нерва показаны на рис. 54, а.

' Волокна двигательного корешка тройничного нерва идут
на периферию в составе третьей ветви. Они иннервируют

- 121
следующие мышцы: жевательная, височная, медиальная и
латеральная крыловидное, челюстно-подъязычная, перед-
нее брюшко m.. digastrici, мышца, натягивающая барабан-
ную перепонку (m. tensor tympani).

Функция жевательной и височной мышцы — поднима-
ние нижней челюсти и прижимание ее к верхней. Челюстно-
подъязычная и переднее брюшко двубрюшной мышцы при
фиксированной подъязычной кости опускают нижнюю че-
люсть. Крыловидные мышцы двигают челюсть в стороны,
при двустороннем сокращении — вперед.

Волокна двигательного корешка являются аксонами
клеток, составляющих двигательное ядро тройничного нер-
ва, его именуют также жевательным (nucl. masticatorius).
Оно лежит в задне-боковой части покрышки моста, не-
сколько дальнее ядра лицевого нерва. По своей роли жева-
тельное ядро может быть уподоблено мотонейронам спин-

ного мозга, аксоны клеток этого ядра проводят двигатель-

ные импульсы ко всем мышцам, осуществляющим движения
нижней челюсти. Центральные нейроны располагаются в
нижней части прецентральной извилины. Аксоны их состав-
ляют часть кортико-нуклеарнь1х.йолокон< переход которых
на другую ст&рОну Далеко не полный, в результате каждое
полушарие мозга посылает импульры к жевательному ядру
^ксвоейг«£_ипротивоположной стороны.

г (Первое звенд> афферентных проводников тройничногб-
нертвг* представлено нервными клетками ; гассерова
узла (рис. 55). Дендриты этих клеток оканчиваются на

периферии в перечисленных выше поверхностных и глубо- '
«их тканях лица. Аксоны в. составе чувствительного кореш-
ка нерва 'вступают ^покрышку варолиева мос~та, где делят- /»
ся на восходящие и нискодяшие ветви./Эти ветДи образуют!?!
синаптические связи 'clu-вторыми нейронам^ составляющи-
ми длинную колонку протяженностью от уровня1 верхнего ^
двуходмия через весь мозговой ствол до второго шейного'^
сегмента спинного мозга. Морфологи эту колонку нервных
клеток разделяют на^три участка. Верхний, находящийся
в среднем мозге и верхней половине^ моста, называется
мезэнцефалическим' я д р о м'‘’нерва. На границе!
Средней-и нижней Трети моста скопление нервных клеток-|
Становится особенно массивным. На этом уровне его назы-J
вают г л а вным чу ветвите л ь и ы%_ л д ро м (nucts
terminalis)' fpoHHH4Horo нерва. Уже в конце прошлого века Я
исследователи установили, что это ядро —гомолог ядер” Я
Голля и Бурдаха, проводит суставно-мышечное чувство. Я
122 - h й
5-

Рис. 55. Схема проводников чувствительности от кожи лица.

/ — гассеров узел; 9 —ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 3 — бульбо-
таламический' тракт; < — клетка врительиого бугра; 8 — нижняя часть коры пост,
центральной извилниы (зоиа лица): 6 —верхнее чувствительное ядро тройничного,
нерва; 7—9 —ветви тройничного нерва; 7—п. ophtalmicus; 8 — n. maxiltarla; 9 —
г. mandibularls.

.Наконец, часть колонки ниже этого ядра вплоть до верхне-
\шейных сегментов называют я д ро м спин а л ьното J
гт р а к т а тройни ч н о г. Q н ер в a (nucl. tractus.-spinalis 1
jiervrtrtgemftii). Морфологически оно напоминает желати-
нозную субстанцию заднего рога спинного мозга и участву* -
ет в передаче болевых и температурных импульсов.

-г- Аксоны клеток ®сех"Чувствитёльных ядер тройничного
нерва направляются к зрительному бугру. Те из них, кото-
рые берут начало в мезэн'цЬфалическом, и в главном. чувст-
вительном-^дрегперейдя на другуюГ'ст'ор^/гу,"следуют даль-
ше вместе с медиальной петдёй. Аксоны же клеток ядра Фи-
нального корешка после перакреета—подсоединяются к
спино-таламическому пучку/Третий иейрон0как это свой-
ственно большинству афферентныхГпутстГ^ложён'взри-
Тельном бугре. Аксоны третьего нейрона заканчиваются в
.'нижних отделах постцентральной и прецентральной изви-
|(ЛИН. ' ... ~ ...... .
\j Двигательная порция тройничного нерва управляет
мыШцамй^нижней челюсти. Чувствительная же иннервиру-
ет покровы лица, некоторые глубокие ткани на поверхно-
сти и в полости черепа, в том числе и (проприоцепторы не
только..жевательных?” ио также глазных и мимических
мышц. ~

Помимо анимальных, в тройничном нерве проходят и
вегетативные (секдедюриые^=аадоюгаг именно во второй и
третьей ветвях к слезной, а в "третьей и к слюнным железам
(подъязычной, подчелюстной и околоушной).

Клетки ядер тройничного нерва участвуют в образова-
нии дуги нескольких рефлексов, доступных для исследова-
ния в клинике. К ним относятся роговичный, над-
бровный и нижнечелюстной. В корнеальном и
надбровном рефлексах тройничный нерв составляет'аффе-
рентную чреть дугр, а в нижнечелюстном — и афферент-
ную, "и"эфферентную. В корнеальном и надбревнохгэффе-
рентная часть представлена лицевым нервом.

При исследовании функции жевательных мкшц выясня-
ют, не испытывает ли больной затруднений при жевании,
нет ли признаков похудания височной и жевательной мышц,
иет ли отклонения нижней челюсти в сторону при открыва-
нии рта.

объективного исследования жевательных и виеочЧ
Ных мышц исследующий прикладывает к ним свои пальцы
и просит исследуемого производить жевательные движения,
при этом сравнивается степень напряжения мышц на пра-
вой и левой стороне. Далее проверяется нижнечелюстной}
рефлекс. Для этого при слегка открытом рте ударяют моло-.
точном сверху вниз по подбородку, сначала на одной, поток
на другой стороне. Можно также наносить толчок по своей;
ногтевой фаланге, приложенной к краю нижней челюсти"
обследуемого, или по шпателю, один конец которого укла-
дывают на нижние зубы, придерживая рукой другой коиеЙГ
В ответ на эти раздражения происходит сокращение жева«"
тельных мышц, и нижняя челюсть поднимается кверху.
Очевидно, вызывается рефлекс этих мышц иа растяжение..
Следует знать, что такая реакция не всегда получается и у«
практически здоровых людей. >

Для вызччя1>И'» спирального -орф псксл предлагают’;
исследуемому посмотреть вверх и несколько в сторону?;
В этот момент с нижне-наружной стороны глаза полоской?
мягкой бумаги шириной в 2—3 мм, ие задевая ресниц,- приА
касаются к роговице над радужной оболочкой (не над зрач-^j
ком!). Ответная реакция — смыкание век. Рефлекс уздоро-
вых вызывается всегда. Он исчезает при поражении трой-
ничного или лицевого нервов. _

^Односторонний параличд1вигательной~~порчии тройнич-
ного нерва вызывает затруднения жевания на больной
стороне. Напряжение височной и жевательной мышцы на
этой стороне ослаблено. Эти мышцы оказываются похудев-
шими. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в
. больную сторону (преобладание тонуса крыловидных .мышц
^здоровой стороны). Не*Т5Бгзываетея нижнечелюстной реф;
0екс. Описанные двигятгжгтвге расстройства-метут соче-
“таться с анестезией н зоне тпнкппчо пшстной ветви. Иногда
' расстраивается вкус-на—передних Уд языка. В~ редких слу-
чаях возможен центральный napajuw—жевательных мышц,
как сортявчяя... часть (см.

ниже).*Паралич бывает двустороннимГ^ювЁПйается нижне-
челюстной рефлекоготсутствуют амиотрофцц/)

Исследование чувствительности в зоне тройничного нер-
ва проводится по общим правилам. Болевую и температур-
ную чувствительность следует 'испытывать не только ® на-
правлении сверху вниз (по зонам проекции трех ветвей),
но и от уха к губам (по зонам сегментарной иннервации).

tapH поражении чувствительного корешка тройничного
нерва анестезия охватывает одноименную полрвииу лица и
волосистую часть головы, страдают все виды чувствитель- <
пости. В некоторых случаях может вовлекаться изолирован-
но верхнечелюстная или глазничная ветви, тогда расстрой-
ства чувствительности возникают в районе их разветвления.
При поражении этих ветвей может наступать анестезия,
роговицы и выпадать роговичный (корнеальный) рефлекс."

^Патологические процессы в мозговом стволе могут
захватывать разные уровни ячРа~НВсхбдящего корешка нер-
'Ва. АиестезияТиГлице в таком случай имеет диссоциирбв'ЗН-
^ный характер и распределяется не по проекции ветвей трой-
ничного нерва, а по сегментарному типу (см. рис. 54, б).
При поражении каудального отдела ядра зона анестезии
захватывает наружные отделы лица, а при страдании
орального отдела — его центральные отделы вокруг рта и
носа. |

Тройничный нерв иногда подвергается раздражению, в
результате возникают интенсивные приступообразные боли
в лице — невралгия тройничного нерва. Jlo
. своей локализации боли совпадают обычно с проекцией
одной из трех ветвей нерва. В промежутках между присту-
нами боли или отсутствуют, или носят тупой ноющий харак-
тер. Места вхождения веточек тройничного нерва в костные
отверстия на лице (надглазничное, подглазничное, подборо-
дочное) бывают болезненными при давлении (болевые точ-
ки Валле). Правда, чаще это бывает при неврите, а не при
невралгии. При невралгии-тройничного нерва на коже лица
и на слизистой оболочке рта встречаются участки размером

в маленькую монету, прикосновение >к которым приводит к
болевому приступу (так называемые триггерные, или кур-

ковые, зоны).

При раздражении тройничного нерва может развиться
тоническая судорога жевательных мышц —^т~риз^> Зубы
оказываются стиснутыми, и больной не можеттгх разжать.

Чаще всего такое явление встречается при столбняке,
изредка при менингитах и других заболеваниях^

Контрольные вопросы

1. Каковы зоны периферической и сегментарной иннервации кожи лица?

2. В каких участках нарушится болевая и температурная чувствитель-
ность при повреждении каудальной части левого ядра нисходящего
корешка тройничного нерва?

3. У больного утрачены асе виды чувствительности на правой половине
лба и спинки носа, правосторонняя офтальмоплегия. Где располо-
жен патологический очаг?

4. У больной обнаружена диссоциированная анестезия на левой поло-
вине лица, на правой половине шеи, туловища и в правых конечно-
стях. Как обозначить такой синдром? Где находится очаг поражения?

5. Где искать болевые точки при невралгии левого тройничного нерва?

VII пара. Лицевой нерв — n. facialis

Лицевой нерв является смешанным. Более массивная
его двигательная порция иннервирует мимические и неко-
торые другие мышцы головы и шеи (мышцы окружности уха,
затылочная, шилоподъязычная, заднее брюшко двубрюш-
ной мышцы, платизма).(Двигательное ядро нерва заложено
в_с&тчатом веществе покрышки варолиева моста на границе
с продолговатым мозгом. Аксоны клеток этДго~ЯДра идут в
дорсо-медиальном направйенииТ'&гибая под дном" четверто-
го желудочка ядро отводящего нерва и образуя так назы-
ваемое внутреннее колено линевогсГнерва.^ На основании
мозга лицевой нерв выходит между варолиевым мостом и
продолговатым мозгом (латеральнее оливы) из мосто-
мозжечкового угла, далее направляется через внутренний
слуховой проход в фаллопиев канал. Здесь в непосредствен- *-
126
Рис. 56. Лицевой иерв и мимическая мускулатура.

а — схема строения и иннервации лицевого нерва: /—днр1У желудочка; 3 — ядро
лицевого нерва; 3 — шило-сосцевидное отверстие; 4—задняя ушн'П МыШца: 5 —
зетылочная вена; 6 — заднее брюшко двубрюшной мЫшцьц 7 — шило-подъязычная
мышца; 3 —ветви лицевого иерва к мимической Иускулатуре и платизм*; •—
мышца, опускающая угол рта; ./0 —подбородочная мыпша; II —мышца, опускаю-
щая нижнюю губу; 13 — щеявая мышца; IS — круговая мышца rfre; 14 — мышца,
поднимающая верхнюю губу; /8-=~кхыкоаая мышца: 15 —скуловая мышце; /7 —
круговая мышца глаза; /8—мышца. смйрЩйвающая бровь; 19 — лобнав мышца;

10 — барабанная струна; 31 — язычный нерв; 33 — крыло-небный узел; S3 —Трой-•
иичный узел; 34—внутренняя сонная артерия; 25 — промежуточный нерв; W —
лицевой нерв; 27 — преддверно-улитковый нерв.

ной близости с барабанной полостью нерв делает еще один
изгиб, так называемое наружна* колено Из пирамиды
височной кости лицевой нерв выходит через шило-сосцевид-
ное отверстие и, пронизав околоушную слюнную железу,
рассыпается на конечные ветви (рис. 56). В неврологиче-
ской клинике принято делить этн ветви на две группы.
Первая из них иннервирует верхние, а вторая — нижние
мимические мышцы.

К верхним мимическим относятся: m. frontalis (намор-
щивает кожу лба), m. corrugator supercilii (хмурит брови)1,
ms Orbicularis oculi (зажмуривает глаза). В состав нижней
мимической мускулатуры входят: m. buccinator (напрягает
platysma

Верхняя
Мимическая
мускулатура

Нижняя
мимическая
мускулатура

renter frontalis
/77. epicranius
m. corruoqtor

supercilii

m. orSicutaris )
оси Hi " /

m nasalis

/77. Buccinator
m. zuqomaticus
major
m. orlicularis
oris

/77. mentalis

Рис. 56.

б — основные мышцы верхней и нижней мимической мускулатуры: / — варолиев
мост; 2 — ядро лицевого нерва; 3 — внутреннее колено лицевого нерва; 4—наруж-
ное колено; б — внутреннее слуховое отверстие; 6 — шило-сосцевидное отверстие.

щеку), m. risorius (отводит углы рта), m. zigomaticus major
(.поднимает углы рта), m. orbicularis aris. (вытягивая губы
вперед, закрывает рот). бр б&'И' Htj,

Еще в области фаллопиева канала от ствола лицевого
нерва отходит веточка к мышце стремечка (m. stapedius),
являющейся по своей функции антагонистом m. tensor tim-
pani.

Центральные нейроны для лицевых мышц располагают-
ся в ниййем отделе прецентральной извилины -(см. рис. 16).
Аксоны этих клеток проходят через лучистый венед обра-
зуют колено внутренней сумки, дальше идут через основа-
ние ножки мозга. Для иннервации верхней мимической
мускулатуры волокна' подходят к ядру n. facialis как
так и противоположной стороны. В отличие от этого вфИь.
на для той части ядра, которая иннервирует нижние мН|К
ческие Мышцы, переходят полностью на противопололвдЬ'
Сторону (рис. 57). Поэтому при поражении центр а Л ЛИ
нейронов в одном полушарии наступает паралич не всЛЕш
только нижней химической мускулатуры пр.&тивоподдмЙК
стороны (рис. 58). Верхняя гругЛТЗ—Химических мОЬ
получает импульсы от обоих полушарий, и при выключеНц.
128
Рис. Б7. Ход центральных дви-
гательных нейронов к ядру ли-
цевого нерва.

/ — пирамидные клетки правой пре-
центральной извилины (зона лица);

2 — колено внутренней сумкн; 3 —
нижняя часть ядра лицевого нерва;
р —. верхняя часть ядра лицевого
нерва; В — левый лицевой нерв.

одного из них паралич пс возникает. Только иногда-на-хто-
роне паралича можно заметить легкое расширение глазной
щели.

Из сказанного становится ясным, что при поражении

ядра или нерва парализуются все мимические мышцы одно-
именной половины* лица (рис. 59) .(Выключение централь-
ных нейронов приводит к парезу нижней группы мимиче-
ских йышц на противоположной стороне. Центральный
царалич лицевого нерва часто сочетается с одноименным
'центральным парезом .руки ишцвеей половины тела (геми-
плегия).!

i Вторая порция лицевого нерва, состоящая из пучков
чувствительных (вкусовых) тг вегетативных волокон, прохо-
дит на основании мозга между двигательной порцией и при-
Лвжагцим слуховым нервом. Эту часть лицевого нерва
Ййогие "а^Тбры'Выделяют в самостоятельный _промежуточ-
ный нерв Вризберга (nervus intermedius Wrisbergij —
XIII пару. -- -------

\^|аказ № 866 129
Рис. 58. Центральный парез нижней мимической мускулатуры
справа.

а —вид больной в покое: сглажена правая носогубная складка, опущен
правый угол рта; глазные щели и складки кожи лба симметричны; б «—
показывание зубов: отсутствует напряжение мимических мышц вокруг рта
справа.

Периферический чувствительный нейрон этого нерва
представлен клетками Q^nglicui_geniculi (гомологом спи-
нального ганглия), расположенном в фаллопиевом канале
в области наружного колена лицевого нерва. Дендриты
этих клеток сначала идут в фаллопиевом канале вместе с
двигательными волокнами нерва, затем отходят от него,
участвуя в образовании барабанной струны (chorna
tympani), наконец, входят в состав третьей ветци тройнич-
ног нерва, заканчиваются особыми рецепторами (вкусовы-
ми луковицами) в слизистой оболочке двух Передних третей
языка. Аксоны клеток ganglion geniculi (коленчатого узла)
сопутствуют основному стволу лицевого нерва, на основа-
нии мозга идут в составе n. intermedins, вступают в мозго-
вое вещество в мосто-м6^жечксщом\углу, заканчиваются
синаптической связью с~клета ашГццЭепвПг actus soljtaxibs-
продолжением ядра языкоглоточного нерва”715Гпара —
см. ниже). В составе промежуточного нерва, помимо вкусо-
Рис 59 Периферическим паралич м’’мииескии муску-
латуры справа

а — внешний вид больного в состоянии покоя (гтс'пвреня пра
вдя глазная щель, опущен правый угол рта); б — зджму< * ванне
глаз (правая глазная щель не смыкается глазное ябтоко отво
днтся кверху и кнаружи — симптом Белла), в <>—показывание зу-
бов (неподвижность правого угла рта), г — надувание щек (вы-
пячивание правой щеки;.
вых. имеются эффекторные секреторные волокна к подъ-
язычной .и подчелюстной слюнным железам. Эти волокна
начинаются от nucleus salivatorius superior, расположенно-
го в варолиевом листу Iюлькгт'вьпПс-^ медиальнее дви-
гательного ядра лицевого нерва. Его аксоны вначале идут
в общем стволе лицевого нерва, а затем переходят в chorda
tympani и образуют синапсы с нейронами gangl. submandi-
bu 1 argJBojQKHа этих клеток заканчиваются if подъязычной
VT подчелюстной слюнных железах. Кроме того, в составе
n petrosus major, (большой каменистый нерв), который
Отходит от лицевого нерва на уровне его наружного колена
в начале фаллопиева капала, проходят парасимпатические
секреторные волокна к слезной "железе. Секреторные волок-
на являются эфферентной частью рефлекторных дуг, кото-
рые регулируют слюно- и слезоотделение. Афферентная их
часть-образована тройничным и языкоглоточным нервами.
дД^геследд.йЯШ^ лицевого нерва начинают с осмотра лица.
Часто уже в покое з а>м ст вджттмм етртя~~шдали-еектгх~м ы ш и:'
разная ширина глазных щелей, шюдцнаковая выраженность
лобных и носогубных складок, перекашивание угла рта в
сторону. Иногда эта асимметрия обнаруживается только
при разговоре или эмоциональных реакциях больного
(улыбка, смех). В некоторых случаях можно наблюдать
легкие подергивания или гиперкинезы мимических мышц
(тики, локализованные спазмы). Затем больного просят
наморщить лоб, свести брови, закрыть глаза, наморщить
нос, надуть щеки, показать зубы, свистнуть или проделать
движение, как при задувании свечи; наблюдают, как вы-
полняются эти движения.

Для оценки силы круговой мышцы глаза больному пред-
лагают сильно зажмурить глаза, врач старается приподнять
верхнее веко, определяет силу сопротивления.

Глубокий парез или паралич этой мышцы (см. рис. 59)
вызывает невозможность полного смыкания век (лаго-
фтальм). При попытке закрыть глаз он отходит кверху
(феномен Белл а). Лагофтальм обычно сопровожда-
ется слезотечением, но при высоких периферических пора-
жениях лицевого нерва может быть, напротив, сухость
глаза (из-за повреждения n. petrosus major). В этом
случае к параличу лицевого нерва присоединяется типе р-
а кузне (неприятное, усиленное восприятие звуков, осо-
бенно низких тонов, в результате повреждения волокон к
m. stapedius) и расстройство вкуса на передних 2/з языка
(поражение волокон промежуточного нерва).
Силу круговой мышцы рта исследуют таким образом.
Больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на
них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной
стороне воздух выходит из угла рта.

/Во время 'исполнения заданных движений могут наблю-
даться патологические синкинезии: в связи с содружествен-
ными движениями больному не удаются изолированные
сокращения отдельных мимических мышц. К числу патоло-
гических синкинезий относятся подергивания верхней губы
при. мигании, подтягивание кверху угла рта во время
зажмуривания, поднятие брови одновременно с закры-
ванием глаз. Как осложнение неврита лицевого нерва
возникают контрактуры мимических мышц, из-за кото-
рых лицо перекашивается не в здоровую, а в больную сто-
рону.

Механическая возбудимость лицевого иерва повышается
не только в определенной фазе неврита, но и при многих’
других заболеваниях (тетания, кахексия, авитаминозы, раз-
личные инфекции и интоксикации, травма головного мозга,
эпилепсия). Легкое поколачивание по стволу лицевого нер-
ва вызывает сокращение мимических мышц — положитель-
ный симптом Хвостека. Удар молоточком нужно наносить
ио точке впереди слухоного прохода на 1,5—2 см ниже
скуловой дуги. Различают три степени выраженности этого
феномена: сокращение всех мимических мышц (Хвостек I),
сокращение мышц крыльев носа и угла рта (Хвостек И),
подергивание угла рта (Хвостек III).

Для дифференциальной диагностики периферического и
центрального пареза лицевого нерва имеет значение не
только распределение .пострадавших мышц (нижней и
верхней мимической .мускулатуры), но и изменение электро-
возбудимости нерва и мышц. При 'периферическом паралн-'
че обнаруживается реакция, дегенерации и удлинение хро-
наксци, а также. снижение корнеального и надбровного
рефлексов. /Надбровный рефЛё/£ 'вь!Э'(>1ваетс'я ударом моло-
точка по вну^рИП&Му краю надбровной дуги па 1 см выше
брови, при этом молоточек следует держать не перпендику-
лярно и не косо к линии глазной щели, а параллельно, что-
бы избежать дополнительных воздействий па орган зрения.
Ответная реакция — легкое сокращение круговой мышцы
глаза (происходит подтягивание нижнего века). Удар
молоточком можно наносить и по средней линии лба, что
дает возможность сравнить степень сокращения обеих кру-
говых мышц глаза.
Функции мимических мышц нужно уметь исследовать и
у больных, находящихся в бессознательном состоянии, что
имеет значение для диагностики, например, при инсультах,
после тяжелой травмы головного мозга, когда бывает важ-
но выявить наличие гемиплегии, чтобы определить природу
мозговой комы. У таких больных на стороне гемиплегии
крыло носа не участвует в акте форсированного дыхания, а
щека «парусит» (т. е. сильно надувается при выдохе и втя-
гивается при вдохе). При _со1П9ррзном состоянии сильные
болевые раздражения вызывают мимическую реакцию, а
лицевые мышцы на пораженной стороне в ней не участвуют.

Для определения степени потери сознания имеет значе-
ние исследование назопальпебрального рефлекса: удар
молоточком по корню носа вызывает сокращение круговых
мышц глаза, если сознание сохранено.

Контрольные вопросы

. 1. Где расположено внутреннее и наружное колено лицевого нерва?

2. Почему надо выделять верхнюю и нижнюю мимическую мускула-
туру?

3. Какие сопутствующие расстройства помогают определить место
поражения лицевого нерва на участке прохождения его через височ-
ную кость?

4. У больного в покое сглажена носогубная складка, опущен правый
угол рта. При показывании зубов — неподвижность правой половины
губ и щеки. Глаза зажмуривает хорошо, лоб наморщивает симмет-
рично. Каков тип паралича мимической мускулатуры (перифериче-
ский или центральный)?

5. У больной паралич мимических мышц слева, центральный паралич
правых конечностей. Как обозначить такой синдром? Где распола-
гается очаг поражения?

VIII пара. Преддверноулитковый нерв —
и. vestibulocochlearis

Эта пара объединяет два функционально различных
чувствительных нерва.

Pars cochlearis — улитковая часть. Звуковые волны вос-
принимаются кортиевым органом — особыми рецепторами,
к которым подходят дендриты спирального узла'— gangli-
on spirale. Аксоны клеток этого узла идут во внутреннем
слуховом проходе вместе с вестибулярным нервом и на
небольшом протяжении от porus acusticus internus рядом
с лицевым нервом. .Выйдя из пирамиды височной кости,
нерв располагается в мосто-мозжечковом углу и погружа-
ется в ствол мозга у заднего края варолиева мостр лате’
134
Рис. 60 а. Слуховые и Вестибулярные проводники.

а —. ход слуховых проводников: I — клетки спиралевидного узла; 2 — para
cochlearis nervi octavi (VIII и.); 3 —заднее ядро кохлеарного нерва; 4 — перед-
нее ядро кохлеарного нерва; 5 — трапециевидное тело; 6 — латеральная петля;

7 —. внутреннее коленчатое тело; 3 — задний бугорок четверохолмия; 9 — верхняя
височнаи извилина Гешля.

рально от оливы продолговатого мозга. Волокна кохлеар-
ного нерва заканчиваются в двух слуховых ядрах: вентраль-
ном и дорсальном. От нейронов вентрального ядрадксоны
делятся на два пучка: большая часть их переходит на про-
тивоположную сторону варолиева моста и заканчивается в
верхней оли'ве и трапециевидном теле, меньшая часть
волокон подходит к таким же образованиям своей стороны
(рис. 60, а). Аксоны верхней оливы и ядра трапециевидного
тела формируют боковую петлю (lemniscus lateralis), кото-
рая поднимается вверх и оканчива^тся^ни^ЯТ^^Лвухолмиц
и во внутреннем коленчатом теле (corpus geniculatum
inediale). Часть волокон латеральной петли,прерывается в
особых клетках, расположенных по ходу самой петли (соб-
ственно ядро боковой петли).

Аксоны клеток дорсального ядра идут в дне ромбовид-
ной ямки и па уровне средней линии .погружаются в глуби-
ну и переходят как на противоположную, так и на свою
сторону (striae acusticae) и затем -присоединяются к боко-
вой петле, контактируя с нейронами заднего двухолмия н
внутреннего коленчатого тела. Таким образом, уже в лате-
ральной петле имеются слуховые проводники от обоих ушей.

От клеток внутреннего коленчатого тела аксоны прохо-
дят в составе^адн?ГЙ~пбжки внутренней сумк-ify затем в виде
radiatio acustici оканчиваются в'поперечной извилине Геш-
ля височной доли (поля 41, 42, 20, 21 и 22). Волокна, вос-
принимающие низкие звуки, заканчиваются ® оральных
отделах извилин, а высокие звуки — в ее каудальных от-
делах.

Методика .исследования кохлеарных и'вестибулярных
функций .подробно излагается в курсе отиатрии. Функции
эти нарушаются как при ушных заболеваниях, так и в ре-
зультате поражений нервной системы. Для неврологической
диагностики наряду с оценкой результатов специальных
инструментальных исследований имеют значение и данные,
приученные с помощью простых, доступных средств.

Исследование слуха. Во время опроса выясняют,
нет лн жалоб нгц-.цижецде рдуха, на шум в ушах (он бывает
при поражении внутреннего уха, слухового нерва, при скле-
розе сосудов головного мозга и других заболеваниях), на
слуховые иллюзии и галлюцинации (они возможны при раз-
дражении коры головного мозга). Следует обратить внима-
ние на мимику и установку головы больных с нарушением
слуха (напряженное выражение прислушивания, наклон
головы и поворот здорового уха -в сторону говорящего, при-
кладывание ладони к ушной раковине).

Острота слуха устанавливается для каждого уха. Боль-
ному с одним закрытым ухом предлагают повторять слова,
произносимые на различных расстояниях, -при этом он ие
должен видеть лицо говорящего. Надо выяснить, на каком
расстоянии испытуемый слышит разговорную и шепотную
речь. Здоровые слышат шепот на расстоянии свыше 6 -м, а
разговорную речь — на расстоянии 15—20 м.

Объем слуха, т. е. границы восприятия высоких и низких
тонов, определяют с помощью набора камертонов или
аудиометрией. В норме человеческое ухо воспринимает
колебания от 16 до 30000 Гц.
Если имеется снижение слуха (г и п а к у з и я) или утра-
та его (а и а ку зи я), то обязательно нужно определить,
зависит ли это от поражения звукопроводящего (наружный
слуховой проход, среднее ухо) или звуковоспринимающего
нервного аппарата. Для этого пользуются пробами с камер-
тоном. В норме звук камертона перед наружным слуховым
проходом слышен дольше, чем при постановке ножки ка-
мертона на сосцевидный отросток. Иными словами, .воспри-
ятие звука у здоровых при воздушном проведении более
длительно, чем при костном. Когда испытуемый подастает
«дышать поставле1Н1ЫЙ па сосцевидпыи отросток камоотоп.
его подносят к наружному слуховому проходу и восприятие
звуКа~ продолжается еще некоторое время (положительный
симптом РИНнк)-—И,ри "зибблеваииях зцукопровлдЯ111его
аппарата воздушная проводимость укорачивается или ис.че-
зает, а костная остается нормальной, поэтому такие больные
дольше слышат вибрирующий камертон н-з глг-цдвидном
отростке, чем перед ушной раковиной (отрицательный сим-
птом Ринне). ——

Приложение ножки камертона к середине темени (п ри-
ем Вебера) вызывает ощущение звучания наверху и
одинаково в обоих ушах. У больных с поражениями нерв-
ного аппарата слуха звук лучше и дольше воспринимается
здоровым ухом, пли, как принято говорить, (имеется «лите-
рализация в здоровую сторону». Повреждения звукопрово-
дящего аппарата сопровождаются относительным усилени-
ем и удлинением костной проводимости, поэтому в таких
случаях происходит «литерализация в больную сторону».

Если нет под рукой камертонов, допустимо (воспользо-
ваться пробой с ручными часами. Когда тиканье часов не
слышно на близком расстоянии от ушной раковины, но вос-
принимается после приложения часов к сосцевидному
отростку, можно думать о поражении звукопроводящего
аппарата. Утрата и костной проводимости указывает на по-
ражение кохлеарного нерва.

Процессы в наружном или среднем ухе снижают особен-
но сильно восприятие низких тонов, а заболевания слухово-
го нерва — восприятие высоких тонов. Шепот в сравнении
с громкой речью содержит относительно больше звуков низ-
кого тона, поэтому при нарушениях звукопроводящего
аппарата слышимость шепотной речи ухудшается в боль-
шей степени, чем речи разговорной.

Pars vestibularis — рецепторы вестибулярного нерва —
расположены внутри ампул трех полукруЙбых каналов и в
двух 'перепончатых мешочках (sacculus и utriculus) пред-
дверия. Отолитовые приборы являются окончаниями» Я|ен-
дритов клеток вестибулярного узла Скарпа, расположенно-
го в глубине слухово^бпрохода. Аксоны этих клеток обра-
зуют собственно вестибулярный нерв, который вместе с
кохлеарным, выйдя из внутреннего слухового отверстия
в мосто-мозжечковый угол, проникает в_етвол мозга на. гра-
нице между варолиевым мостом и продолговатым мозгом.
Вблизи дна ромбовидной ямки волокна вестибулярного нер-
ва разделяются на восходящие и нисходящие ветви и за-
канчиваются в 4 ядрах — медиальном, латерал#
ном, верхнем и нижи ем.

Восходящая ветвь подходит к верхнему вестибулярному
ядру (Бехтерева), небольшая ее часть контактирует с яд-
ром крыши мозжечка (nucleus fastigii) и с его червем.

Нисходящие ветви оканчиваются в нижнем ядре (Рол-
лера), в медиальном треугольном ядре (Швальбе) и лате-
ральном ядре (Дейтерса) (рис. 60, б).

От латерального вестибулярного ядра Дейтерса аксоны
формируют вестибуло-опинальный______пучок Левенталя,

который по своей же стороне в составе бокового канатика
спинного мозга подходит к двигательным клеткам передних
рогов., Существует соматотопическая организация этого
ядра. Часть волокон из этого ядра направляется в меди-
альный продольный пучок своей и противоположной сторо-
ны и контактирует с ядрами глазодвигательных нервов.

От ядер Швальбе и Роллера аксоны подходят также к
ядрам глазодвигательного нерва противоположной сторо-
ны, к ядру отводящего нерва, а от ядра Бехтерева — к ядру
III пары той же стороны. По этим вестибуло-глазодвига-
тельным пучкам осуществляется передача раздражений от
вестибулярных рецепторов к наружным мышцам глаза. Эти
волокна (перекрещенные и гомолатеральные) входят в
состав заднего прпдлпьноту пучка и заканчиваются у кле-
ток ядра Даркшевича и интерстициального ядра Кахала.
Аксоны нейронов этих ядер передают вестибулярные им-
пульсы в зрительный бугор globus pallidus и, по-видимому,
в кору головного мозга (в височную, частично теменную и
лобную доли).

Существуют многочисленные двусторонние связи между
вестибулярными ядрами и мозжечком, ® частности с ноду-
ло-флоккулярной долей, зубчатым ядром, а также между
вестибулярными ядрами и клетками сетевидного образова-
ния ствола мозга. Для осуществления функции равновесия

|ЗЯ
Рис. 60 б.

б — схема строения вестибулярных проводников: / — вестибулярный увел Скарпа;
2 — pars vestibularis nervi octavi (VIII); 3 —верхнее вестибулярное ядро Бехтере-
ва; 4 — латеральное ядро Дейтерса; о — медиальное ядро Швальбе; 6 — нижнее
ядро Роллера; 7 — tt. vestibulosplnalis (передний канатик спинного мозга); 8 —
nucl. lastigil; 9 — nucl. dentatus; 10 — верхняя мозжечковая ножка; // — интерсти-
циальное ядро и ядра Кахала, Даркшевича; 12 — медиальный продольный пу-
чок; 13 — красное ядро; 14 — зрительный бугор; 15 — кора теменной доли мозга;
16 — кора височной доли мозга; 17 — клетки ретикулярной формации ствола моз-
га; /8 —ядро отводящего нерва; 19 — ядро глазодвигательного нерва.

тела вестибулярные ядра, в частности латеральное ядро
Дейтерса, имеют связи с проприоцептивными проводника-
ми от спинного мозга (коллатерали от пучка Флексига).
Регуляция равновесия и ориентировка головы и Тела fi
пространстве обеспечиваются через медиальный продоль-
ный пучок, в котором морфологически координируются
связи между вестибулярными ядрами, наружными мышца-
ми глазных яблок, мозжечком и спинным мозгом.

В связи с развитием космической медицины недавно
выяснено, что вестибулярный аппарат играет важную роль
в восприятии гравитационных сил. Исследования в услови-
ях невесомости стато-кинетического анализатора позволили
рассматривать его не только как анализатор равновесия,
статики и динамики тела, но и как анализатор сил земного
тяготения. Это своего рода шестой орган внешних чувств,
который добавляется к известным ранее анализаторам кож-
ного чувства, слуха, зрения, вкуса и обоняния (М. Г. При-
вес с соавт.).

Для оценки состояния вестибулярного анализатора
имеют значение анамнестические указания на голово-
кружения, нарушение ориентировки в про-
странстве, расстройства равновесия и по-
ходки. Нужно узнать, как больные переносят езду на
транспорте (городском, морском, воздушном), подвергают-
ся ли укачиванию на качелях, не страдают ли морской
болезнью. В последнем случае уточняют, при какой степени
качки н как остро появляются первые симптомы — блед-
ность, потоотделение, слюнотечение, тошнота, рвота, рас-
стройства координации движений.

Головокружение — одна из частых жалоб. Ойо
бывает постоянным ’или возникает в виде приступов (как
при болезни Меньера). Если во время головокружения
больные воспринимает движения предметов в определен-
ном направлении, по часовой стрелке или обратно, то гово-
рят о системном головокружении. Ложные ощущения сме-
щения тела или окружающих предметов в пространстве
могут усиливаться при изменении положения тела (сидя,
лежа, в движениях). В таких случаях рекомендуется про-
извести пассивные повороты и наклоны головы при закры-
тых глазах пациента.

Другой важный вестибулярный симптом — нистагм,
обычно с отчетливо выраженной быстрой и медленной ком-
понентой. Лабиринтный нистагм у здоровых можно вызвать
термическим, механическим и электрическим раздражением
лабиринта. На этом основаны калорическая, вращательная
и гальваническая пробы. Вливание в ухо теплой воды '(40°)
вызывает горизонтальный нистагм в свою сторону, а холод-
кой (20°) — в противоположную сторону. При воздействии
на область слухового прохода катода постоянного тока
(сила тока 5—10 мА) возникает нистагм в ту же сторону,
при воздействии анода — в противоположную. Во время
вращения испытуемого на кресле Барани наблюдается ни-
стагм в сторону вращения, а после остановки — в противо-
положную. Эти виды физиологического, или реактивного,
нистагма усиливаются при повышении возбудимости вести-
булярного аппарата. Поражения вестибулярного аппарата
сопровождаются исчезновением физиологического и появ-
лением патологического («спонтанного») нистагма.

Нарушения вестибулярной реакции ведут -к расстройст-
вам равновесия и координации движений. Появляется тре-
тий кардинальный симптом — вестибулярная я т я к—
с и я. Методика исследования координации движений изло-
-жена в главе V. Здесь отметим лишь, что при ходьбе и
стоянии у больных выявляется тенденция наклона и падё-
ния в сторону пораженного лабиринта. Если больному
позе Ромберга (с закрытыми глазами) повернуть голову
влево или вправо, то он и в таких случаях упадет в сторону
выключенного вестибулярного аппарата, т. е. соответствен-
но вперед или назад. Вестибулярная атаксия, в отличие от
мозжечковой, не сопровожддютрн—ин теп иной п им -дрожа-
нием конечностей.

---Адекватные воздействия на вестибулярный аппарат
вызывают разнообразные вегетативные реакции, тошноту, “
рвоту, вазомоторные сдвиги (побледнение, изменение пуль-
са, артериального давления, обморок) и др. Степень выра-
женности вестибулярно-вегетативных, как и вестибуло-
соматических реакций определяют методом дозированных
вращений на кресле Бараки (описание методик см. в курсе
оториноларингологии). 1

В заключение напомним, что вестибулярные симптомы
наблюдаются при поражениях внутреннего уха, вестибу-
лярного нерва, мозгового ствола (вестибулярные ядра, ме-
диальный продольный пучок) и др.

Контрольные вопросы

1. При поражении какого нейрона слухового пути наблюдается односто-
ронняя потеря слуха?

2. Какие симптомы возникают при поражении периферического отдела
вестибулярного анализатора (лабиринта, нерва, ядер)?

3. У больного постоянный звон и шум в левом ухе, парез мимических
мышц. Где можно локалиаовать патологический очаг (опухоль)ЬМЙНАк
tX пара. Йзыко-гЛоточНый нерв — n. gtossopharytigetis

Это смешанный нерв, в основном чувствительный. Дви-
гательная его (порция очень небольшая, иннервирует лишь
одну шидогдоточную мышцу, которая поднимает глотку.
Тела периферических мотонейронов образуют верхнюю
часть ядра nucleus ambiguus («объединенное» ядро —
общее с X парой). Оно располагается в средней части про-
долговатого мозга. Аксоны этих клеток выходят между оли-
вой и веревчатым телом, полость черепа покидают через
яремное отверстие (см. рис. 40) и подходят к упоминав-
шейся выше мышце. Центральные двигательные нейроны
расположены в нижних отделах прецентральной извилины,
их аксоны после семиовального центра входят в состав
колена внутренней сумки. затем спускаются по основанию
ножки мозга, варолиеву мосту и заканчиваются у обоих
ядер (правом и левом). Поэтому при выключении централь-
ных нейронов в одном полушарии расстройства функции
глотания не происходит. JTapanun одной шилоглоточной
мышцы наблюдается редко ибывйёт при поражении самого
нерва. В таком случае больной испытывает затруднение при
глотании твердой пищи.

Языко-глоточный нерп состоит также и из волокон
общей и вкусовой чувствительности. Первые
чувствительные нейроны расположены" в двух узлах —
ganglion jugularae superius nainferius. Дендриты клеток
этих ганглиев разветвляются вАадней. трети языка, мягком
небе, зеве, глотке, передней поверхности надгортанника,
слуховой трубе и барабанной полости. Волокна от нижнего
узла идут к вкусовым сосочкам дадней..трети..языкд, а аксо-
ны этих клеток проникают в продолговатый мозг и заканчи-
ваются водикуслвом flnpe-'(nucleus tractus solitarii). Осево-
цилиндрические отростки от верхнего узла, несущие про-
водники общей чувствительности, в продолговатом мозге
подходят к другому ядру -r-> nucleus alae cinereae. Аксоны
обоих, ядер переходят на противоположную сторону и, при-
I соединяясь к медиальной петле, вдут к зР-йтелышмц.. бугру
(вентральное и медиальное ядра). Волокна третьего чув-
ствительного нейрона (клетки ядер ' зрительного ' бугра),
проникая через заднее бедро внутренней капсулы, заканчи-
ваются в коре вокруг островка Рейля (У. Пенфильд).

Проводники от вкусового ядра идут к обоим зрительным
буграм. Таким образом, вкусовые импульсы от одной поло*
ВЖШ языка достигают обеих корковых эон (рис. 61). Поэто-
Рис. 61. Схема провод-
ников вкусовой чувст-
вительности.

/ — клетка ganglion ge-
nlculi; 2 — n. intermedins;
3 — клетка нижнего узла
языко-глоточного нерва;
4— клетка нижнего узла
блуждающего нерва: 5 —
вкусовое ядро (nucleus
tractus solltarii nn. inter-
medii, glossopharyngei et
vagi); 6 — бульбо-талами-
ческий тракт; 7 —клетки
зрительного бугра; 8 —
парагиппокампова изви-
лина и крючок; 9 — гас-
с8ров узел; /0 — надгор-
танник.

му при выключении одного из этих корковых концов вкусо-
вого анализатора вкус не нарушается. Расстройство вкуса
наступает только при повреждении первого чувствительного
нейрона (собственно нерва, ганглия) или второго нейрона
.(вкусового ядра). Уже упоминалось, что вкусовые импуль-
сы от |Передяих--2/з языка идут в составе промежуточного
нерва. .

Для исследования вкуса пользуются водными раствора-
ми, вызывающими простые вкусовые ощущения,—сладкое,
кислое, горькое «-соленое. Содержание вкусовых веществ в
растворе должно превышать пороговые концентрации: для
сахара не менее 0,4 г на 100 мл воды (0,01 молярного рас-
твора), для хлорида натрия 0,05 г (0,01 молярного раство-
ра), для солянокислого хинина 0,000008 г (0,0000001 моляр-
ного раствора).

Раствор вкусового вещества наносят на симметричные
участки высунутого языка с помощью пипетки, стеклянной
палочкой или смоченной фильтровальной бумажной. Н“
следует допускать растекания жидкости то слизистой обо-
лочке. Проверяют вкусовую чувствительность раздельно на
задней трети и передних 2/з языка. После каждого исследо-
вания надлежит-полоскать рот. Результаты проверки вкусо-
вых ощущений больной фиксирует в письменном виде или
указывает на заранее подготовленные бумажки с обозначе-
нием характера и силы ощущения.

При исследовании вкуса следует иметь в виду, что в
норме ощущение сладкого лучше воспринимается кончиком
языка, кислого — с латеральных поверхностей, горького—е
задней трети, соленого — с латеральных отделов и задней
трети языка. Нижняя поверхность и средняя часть спиикп
языка обычно лишены вкусовых рецепторов. Небольшое
число вкусовых точек имеется в слизистой мягкого неба,
задней стенке тлотки и надгортанника. В комплексном вос-
приятии вкусовых качеств принимают участие рецепторы
тройничного нерва (V лара); так, ощущение «острого вку-
са» связано с легким раздражением болевых рецепторов.

Утрата вкуса (агейзия) или понижение (ги-погей-
зия) возникают при поражении языко-глоточного и про-
межуточного нерва. Раздражение коркового отдела анали-
затора сопровождается ложными вкусовыми ощущениями
(па ра гейзия).

Изредка наблюдается невралгия в зоне распределения
чувствительных ветвей IX -пары: в миндалинах, задней
стенке глотки, в спинке языка и в глубине уха. Боль значи-
тельной интенсивности возникает приступами, продолжает-
ся от нескольких секунд до минут. Интервалы между при-
ступами бывают различные (от часов до недель). Страдает
обычно один нерв (правый или левый). В составе языко-
глоточного нерва, кроме двигательных и чувствительных,
содержатся и секреторные- (аегетатдрны^)волокна для
овддоушной жедезц^Тела отйрсящиХСЯ к ним кдадюк нахо-
дятсяв' Я^р^фиггсгеиь'кггНуттоУЙв^'расположенном в ниж-
нем отделе продолговатого мозга. Эти предузловые волок-
на в составе IX пары идут к gangligp oticprn- лежащем -под
основанием черепа ниже овального отверстия. От этого
ганглия начинаются заузлдвые^даЛокиа, достигающие око-
лоушной слюнной железы? Таким образом, секреторные
клетки ее получают импульсы как от вкусового ядра про-
долговатого мозга (врожденная дуга слюноотделительного
рефлекса), так и от корковых отделов вкусового анализа-
тора (дуга условных рефлексов).
При повреждении слюно-отделительных волокон языко-
глоточного нерва может возникать некоторая сухость поло-
сти рта, однако часто больные этого не замечают. Осталь-
ные слюнные железы компенсируют недостаток слюноотде-^
ления. IX н X пары черепных нервов имеют много общего™
в своем строении и функции. Поэтому их исследуют обычно
одновременно.

X пара. Блуждающий нерв — n. vagus

Блуждающий нерв имеет многообразные функции,
осуществляет не только иннервацию .поперечнополосатых
КГышц в начальном отделе 1пищеварительного и дыхатель-
ного аппарата, но является и парасимпатическим нервом
большинства внутренних органов. Поэтому с -патологией
блуждающего нерва 'приходится встречаться в разных ме-
дицинских специальностях. Для неврологической диагности-
ки имеют значение расстройства иннервации мягкого неба,
глотки, гортани.

Двигательные волокна для 'поперечнополосатой муску-
латуры указанных областей начинаются от -клеток ШС1&Ц£-
ambiguus (общее соматическое япроХдЦХ пар). Аксоны
5?йхоетЬк образуют корешки нерйат которые выходят из
продолговатого 'мозга между оливой и веревчатым телом.
Они’ покидают полость черепа~черё'Э яремное' отбер'СТИ'е
(см. рис. 40) вместе с языко-глоточным нервом, снабжают
мышцы мягкого неба, глотки, тортанн, надгортанника, верх-
ней части пищевода, голосовых связок (возвратный нефв).
Центральные двигательные .нейроны располагаются в ниж-
нем отделе прецентральной извилины. Аксоны этих клеток
следуют через__лучистыи венец; колено внутренней сумки
(в составе tractus corTiconuclearis), затем через ножку моз-
га, варолиев мост, заканчиваются у правого и левого
ядер — nucleus ambiguus (рис. Ь2). В-результате при одно-
стороннем выключении центрального нейрона расстройств
функции этого нерва не наблюдается. При поражении пери-
ферического нейрона (ядра или самого нерва) или при стра-
дании обоих (правого и левого) центральных нейронов на-
ступает расстройство глотания (д и сф а г и я) и голоса
(афония). Эти расстройства наблюдаются при бульбар-
ном "гГлсевдобульбарном параличах.

В составе блуждающего нерва имеются двигательные
волокна и для гдяп.клй мускулатуры внутренних органов
(бронхов, пищевода, желудочно-кишечного тракта, сосу-
Рис. 62. Ход центральных
двигательных невронов к
ядрам IX, X и XII пар
черепных нервов.

1 — пирамидные клетки ниж-
ией части прецентральной
извилины (зона языка, гор-
тани); 2 — кортико-нуклеар-
ный тракт; 3 —двоякое яд-
ро; 4 — ядро подъязычного
нерва; В — возвратный гор-
танный иерв; б — мышца го-
лосовой связки; 7 — мышцы
мягкого неба и констрикто-
ры глотки; в — мышцы над-
гортанника: 9—шило-гло-
точная мышца; 10 — мышца
языка.

дов). Они начинаются от клеток pucleus dorsalis n. vagi
(парасимпатическое ядро). - ~

Периферические. чувствительные нейроны расположены
в двух узлах — ganglion superius H_ga.nglion inferuis. Они
находятся в стволе блуждающего нерва на уровне-яремно-
го „отверстия. Дендриты клеток ганглиев заканчиваются в
затылочных отделах твердой мозговой оболочки, в наруж-
ном слуховом проходе, на задней поверхности ушной рако;
вины, в мягком небе, глотке и гортани. Некоторые из денд-
ритов достигают и более дистальных отделов дыхательных'
путей, желудочно-кишечного тракта и других внутренних *
органов. Аксоны клеток g.g. superius и inferius формируют
10—15 корешковых нитей, которые входят между оливой
и веревчатым телом в продолговятыи-мо^г и яякянчивяют-
ся в tractus solitary. Осевоцилиндрические отростки клеток
этого ядра~^втофь1е нейроны) переходят на противополож-
ную сторону и, примыкая к медиальной петле, направля-
ютсй к зрительному бугру, где образуют синапс с третьим
нейронокГ~ХксЬнытретьёго нейрона в составе задней нож-
ки внутренней сумки идут к клеткам нижней части—аад-
ней центральной извилины (корковая зона глотки и гор-
тани);

Исследование функций блуждающего и
языко-глоточного нервов проводится следующим
образом. Во время беседы с больным обращают внимание
на звучность и тембр голоса. Если небная занавеска недо-
статочно прикрывает вход в полость носоглотки, голос при-
обретает г н у с а в ы й оттенок. Нарушение функции голо-
совых связок вызывает хрипоту и ослабление силы фонации
вплоть до афонии (возможна лишь беззвучная шепотная
речь). Ларингоскопия позволяет установить паралич истин-
ных голосовых связок.

Выясняют, как больной глотает твердую пищу (в основ-
ном функция констрикторов глотки), не попадает ли
жидкая пища в нос (парез мягкого неба). Попадание пищи
и слюны в гортань и трахею у таких больных сопровожда-
ется п о п е р х и в а н и е м, это грозит опасным осложне-
нием — аспирационной пневмонией.

Осмотр мягкого неба выявляет его отставание при фона-
ции на пораженной стороне и отклонение язычка в здоро-
вую сторону. Для исследования подвижности мягкого неба
больному предлагают произнести звук'«а», при этом небная
занавеска подтягивается неравномерно, отстает на,стороне
пареза.

Небный и глоточный рефлексы проверяют с
обеих сторон. Деревянным шпателем, ложкой или бумажной
полоской, скатанной в длинную и тонкую трубочку, прика-
саются к слизистой мягкого неба и задней стенке глотки.
Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает
его подтягивание вверх, такое же воздействие на слизистую
задней стенки глотки — глотательные, иногда рвотные и
кашлевые движения. Одностороннее отсутствие или сниже-
те этих рефлексов свилетельствует л прриферичсу.ком пОргн"
~5ксниц IX и X пяр нервов. 'Следует знать, что двустороннее
отсутствие глоточного и рефлекса мягкого неба не всегда
указывает на органическое заболевание.

Нарушения сердечного ритма (тахикардия), расстрой-
ства дыхания и других вегетативно-висцеральных функций
наблюдаются при неполных поражениях блуждающих
нервов (полный перерыв этих нервов 'несовместим с
живйью). / р
Явления раздражения ® зоне иннервации IX и X пар
выражаются ларинго-фаринго-пилороспазмом и "различны-
ми вегетативными расстройствами (см. главу VII).

XI пара. Добавочный нерв — п. accessorius Willisii

. Добавочный нерв — чисто двигательный.. Тела перифе-
рических нейронов расположены колонкой в основании
передних рогов I—VI шейных сегментов. Аксоны этих кле-
ток образуют 6—7 тонких корешков, которые выходят на
боковую поверхность спинного мозга и сливаются в общий
ствол нерва. Он поднимается введу, располагаясь между
пур~ёлнймй~и задними шейными корешками, через foramen
magnum ossis occipitalis входит в полость черепа и покидает
егб через яремное отверстие, иннервирует грудино-ключич-
но-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Центральные нейроны располагаЮтся в средней части
прецентральной извилины между зоной руки и головы,
участвуют *в образовании лучистого венца, входят в состав
передней части заднего бедра внутренней сумки, проходят
ножку мозга, варолиев мост. На уровненижних отделддь
продолговатого мозга совершают^ частичный перекрест.
сПус1«гютея--«б(-жовом канатике спинного мозга до клеток
ядра нерва. Одностороннее ропаженпе-центрелуТОГУТ1^Грб'---
на приводит только к легкому парезу этих^мышц.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца" поворачивает
голову в противоположную сторону и вверх. ,Трапециевид-
ная мыптцаттодннмает пЛбЧёвой пояс* совершает «пожима-
ние плечами». Обе мышцы участвуют в акте-удаленного
дыхания*; Дэвг'исследования силы грудино-ключично-сосце-
видной мышцы больному предлагают повернуть голову в '
сторону и немного ©верх и удерживать ее в такой позе.
Врач пытается этому /противодействовать. Для исследова-
ния трапециевидной мышцы больного просят поднять над-'"
^длечья и фиксировать, их в этом 'положении. Врач пытается

и^от'устить.Постепени противодействия больного-судят -©»
"’"'силе этих мьишц/При поражении-яд^а-илиствола-добяноч-*
нога нерва наблюдаются парезы и атрофия соответствую- •
щих мышц. Плечёвой пояс на стороне паралича опущен. -

*В иннервируемых XI парой мышцах могут наблюдаться
симптомы раздражения — клонические подергивания голо-
ва- в'-противоположную сторону,|тЙ<ообразные подергива-
ния плеча, {кивательные твиженяя.К) л посторонний тониче-
ский спазм вызывает кривошекЛ *
ХП пара. Подъязычный нерв — n. hypogtossut

Периферические двигательные нейроны расположены
под дном ромбовидной ямки в .продолговатом мозге и в
верхних шейных сегментах. Аксоны этих клеток, образуя
тонкие корешки нерва, проникают -между (пирамидами и
оливами продолговатого мозга и сливаются в общий ствол,
который выходит из черепа через canalis (nervi) hypoglossi
боковой части затылочной кости. Волокна эти иннервируют
мышцы языка.

Центральные двигательные нейроны заложены в нижней
части препентральной извилины (зона языка), аксоны этих
нейронов проходят семиовальный центр, затем образуют
колено внутренней сумки, дальше идут в ножке мозга, варо-
лиевом мосту и на уровне продолговатого мозга переходят
па противоположную сторону к ядру подъязычного нерва
(см. рис. Ь2). '

Исследование функции нерва начинают с осмотра языка
в полости рта, затем просят выдвинуть его за линию зубов.
'При одностороннем .повреждении нерва наблюдается атРЯ-
фия одноименной половины языка — истонченность, склад-
чатость слизистой оСхМочМ (РИС. 63. of. Могут быть видны
^-фибриллярные .подергивания, что указывает на локализа-
цию процесса в ядре XII пары нервов. Язык при высовыва-
нии отклоняется в больную_сторону. Это происходит пото-
му, что m. geniogloSSusaiopoBoft стороны, выдвигая язык
вперед сильнее, с двигает его в направлении слабой полови-
ны. При поражении ядра подъязычного нерва может стра-
дать® легкой степени функция гл. orbicularis oris. Это вызы-
вается тем, что часть аксонов клеток ядра переходит на пе-
риферии в лицевой нерв и участвует в иннервации этой
мышцы. При двустороннем параличе подъязычного нер-
ва атрофии - подвергаются обе половины языка. Язык
становится почти неподвижным (г л о с с о п л егия).
Расстраивается речь и проталкивание пищевого комка'
во рту.

При внечерепном повреждении нерва страдают функ-
ции анастомозирующих с ним ветвей верхних шейных нер-
вов (ansa cervicalis), при глотании в таком случае наблю-
дается отклонение гортани в здоровую сторону.

Одностороннее .поражение кортико-нуклеарного пучка
приводит к отклонению языка при высовывании в противо-
положную сторону. Атрофии, фибриллярных подергиваний
при этом не бывает (рис. 63, б).
Рис. 63. Нарушения иннервации языка.

а — правосторонний периферический паралич подъязычного нерва (склад-
чатость и уменьшение объема правой половины языка, девиация его впра-
во); б — центральный парез левой половины языка.

Итак, характерной особенностью топографии мозгового
ствола является скопление на небольшом пространстве ядер
черепных нервов. Особенно относится это К ядрам V, IX, X
и XII пар в продолговатом мозге. Эти ядра вовлекаются
при сравнительно небольших размерах патологического оча-
га. Приводит это, в частности, к развитию паралича перифе-
рического типа IX, X и XII нервов (паралич языка, глотки,
гортани). Клинически это выражается расстройством гло-
тания (дисфагия), утратой звучности голоса (афония), но-
совым оттенком речи (назолалйя), нарушением правильно-
сти произношения членораздельных звуков (дизартрия). По
прежнему наименованию продолговатого мозга (bulbus
cerebri) комплекс перечисленных патологических призна-
ков получил название «бульбарный паралич».

Иногда страдает половина поперечника продолговатого
мозга. В результате помимо поражения на стороне очага
ядер черепных нервов перерыв пирамидного пучка приво-
дит к развитию гемиплегии на противоположной стороне
(альтернирующая^гемиплегия)- При двустороннем перифе-
рическом параличе IX, X и XII пар наступает летальный
исхоц.
1 Расстройства глотания,
фотГациии^^дкуляций" по-
явлтгкггСяТПтри о?гП-°6о-
ИХ ПОЛ.у1 ПДР^ШХ-^ГО^^ВОГО
мозца, !КШДа^~Т?азрушаются
центральные нейроны к этим
парам черепных нервов. Та-
кие паралдчи тпгзьгваются
Т1сстдо1буэтБб'арнь1миЛ Вбзни-

—ста, при ^иярушенйи
функций ^ртико>вуклеар-
1ЖТсйсте^)—

~~Д вустрр€(н нее цорагкедие
кортйксннуклеарныХ'—-тТутей

Рис. 64. Исследование хоботкового
рефлекса.

сопровождается появлением

р_еф л е к-

патологических

с скд орал ын о г о а в т о-

матизм"arУдар молоточком (или пальцем) по
или нижней губе вызывает сокращение круговой

верхней
мышцы

рта или вытягивание губ вперед, как при сосании — хо-
ботковый рефлекс (рис. 64). Та же реакция может
быть при ударе молоточком по спинке носа — назола-
биальный р е ф л е кс. Иногда хоботковое выпячивание

губ вперед получается не от удара, а лишь от приближения
молоточка ко рту больного — д и с т а н с - о р а л ь и ы й
рефлекс (С. Й. Карчикян). Штриховое раздражение
(спичкой, рукояткой молоточка) кожи ладони над возвыше-
нием большого пальца сопровождается подтягиванием
кверху кожи подбородка (ладонно-подбородочный рефлекс
Маринеску — Радовичи).

Одним из ранних признаков двустороннего поражения
центральных „или периферических мотонейронов артикуля-
ционной мускулатуры является дизартрия.

Следует отметить, что в осуществлении экспрессивной

речи соучаствуют многие мышцы — языка, губ, мягкого
неба, гортани, диафрагма, межреберные и др. Для согласо-
ванного действия этих мышц необходима сохранность не

только корково-мышечного пути и сетевидного образования,
но и афферентных проприоцептивных проводников, прохо-
дящих в составе V, IX и X пар. Очевидно, дизартрия может
возникать при выключении как афферентных, так и эффе-

рентных систем.

Выраженная степень дизартрии распознается легко.
Обычные жалобы больных: «язык заплетается», «как будто
каша во рту». Отсутствие четкости, смазанность, невнят-
ность речи особенно заметны при выговаривании трудно
артикулируемых звуков, содержащих звуки «р», «л» и дру-
гие язычные звуки. Для выявления легких стешеией дизарт-
рии больных просят .повторить ту или иную фразу, в кото-
рую включены трудно артикулируемые слова (например,
«тридцать третья артиллерийская бригада», «на дворе тра-
ва, на траве дрова», «сыворотка из под простокваши»).
Речь делается менее разборчивой при попытке говорить
быстро и во время волнения.

В синдром псевдобульбарного ‘паралича входят, помимо
дизартрии, также расстройства глотания и фонации. При
этом весьма постоянно выявляются симптомы орального ав-
томатизма.

Контрольные вопросы

1. Какое общее двигательное ядро у IX и X пар? От какого полушария
мозга подходят к нему аксоны центральных нейронов?

2. Какова функция «дышц, иннервируемых XI парой?

3. В чем сходство и различие бульбарного паралича и псевдобульбар-
ного?
Глава V
РАССТРОЙСТВА КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЯ

•Моторика человека характеризуется поразительной точ-
ностью, что .^спечиьается содаэмеояо^ пабгипй многих
мышечных групп, управляемых не только ПРОИЗВОЛЬНО, но
и ®о многом автоматически. Существуют такие расстройст-
ва движений, когда они утрачивают слаженность, точность,
плавность, соразмерность и часто не достигают цели. Нару-
шается согласованность действия мышечных групп; аГРНИ-
стов (непосредственно осуществляющих движение), анта-
гонистов (в какой-то фазе противодействующих агонистам),
с и нёр ГИСТОВ (помогающих работе то агонистам, то антато-
пистам),-Мышечная сила у такого больного остается доста,-
точиощу Него нет шарезоу, следовательно, функция корка-,
во-мышечного пути сохранена.

Описываемая форма беспорядочного движения называ-
ется атаксией- (от греч. ' taxis — порядок, а — отрица-
тельная частица), или и и координацией (от лат.
coordinatio — упорядочение, in — не).

Патогенетическая сущность атаксии состоит либо в на-
рушении реципрокной, иннервации, либо в прекращении
пропр'иоце'йтивной сигнал.изяпии (от мышечных «йретён,
сухбЖильных телец Гольджи) по тому или другому восходя-
щему афферентному пути. Перестает поступать информа-
ция о степени напряжения .мышц в каждый данный момент,
о результатах адаптационных эффектов функциональных
систем. Расстраивается та сторона двигательной функции,
которую в физиологии стали называть «обратной афферен-
гацией», а в кибернетике «обратной связью».

Расстройства координации движений возникают при
поражении различных отделов нервной системы: больших
полушарий мозга (особенно лобных я височных долей),
подкорковых отделов (в частности, зрительного бугра), моз-
жечка н его связей со стволовым отделом мозга (особенно
с вестибулярными ядрами), .боковых и задних канатиков
спинного мозга, даже периферического отдела нервной си-
стемы.

Существует несколько видов атаксий. Первый из них
связан с поражением мышечно-корковых путей (тангляо-
бульбо-тал а мо-кор тиКЙЛьноготракта), иначе говоря,
с расстройством функции двигательного (кинестетическо-
-го)~анализатора. В клинике описываемые расстройства на-
jзывают~Ьенситивной атаксией, когда одновременно*}
страдает и координация движений, и мыгпдидо-суставное
чувство. -------

Распространенность сенситивной атаксии варьирует в
, зависимости от места повреждения пути глубокой чувстви-
тельности. Дри поражении задних канатиков на высоте
грудных и пояснично-крестцовых сегментов_£традают толь-
ко движения ног; при выключении задних канатиков выше
'шейного утолщения страдают руки и ноги одновременно.
Одностороннее поражение ядер Голля и Бурдаха приводит
к_гомолатеральнои гемиатаксид^на стбротгетпгага наруша-
~ётся функция верхней н нижней конечности. ПрипГОраже-
нии ^едиаЛьЯой пёт^Э выше перекреста появляется _темц;
С_атаксия"«я противоположной стороне. При поражении зри-
TtJIbHUI'b” бугра также развивается гетерллатеряльняя
гемиатакрия. г——________._______Т~ '

При выраженной{сенсити1вной_атаксии)в руках затрудне-
но выполнение даже самых простых бытовых действий.
Больной не может застегнуть пуговицы, без расплескивания
поднести стакан с водой ко рту, точно попасть указательным
палвцехгв -кончик носа. Эта «пальце-носовая проба» полу-
чила широкое применение при исследовании координации-
движений верхних конечностей (ем. рис. 69, а). В- Покое в
L руках иногда можно видеть непроизвольное движение?
пальцами, напоминающее атетоз. Нарушена координация;
движении также и нижних кЬнечностей. При попытке;
попасть пяткой_одной ноги в колено другой голень описы»;
вает зигзаги, пятка попадает то выше колена, то ниже. Пло-
хо выполняется и вторая фаза этой так называемой пяточ-
но-коленной пробы (см. рнс. 69, б). Пятка одной ноги npo-j
водится по гребню большеберцовой кости другой не
плавно, а толчкообразно, с отклонением то вправо, то вле-
во. Мышечный тоиус в пострадавших конечностях оказыва-
ется пониженным ив сгибателях, и в разгибателя^. В поло-
жении стоя отмечается пошатйваиие, особенно прн смыка-
нии стоп.и одновременном ‘закрывании глаз (симптом
(Ромберга). Ходьба становится беспорядочной, стопы поры-
висто поднимаются и со стуком опускаются на землю, боль-
ной ходит с опущенной головой, все время смотрит под но-
ги. Ходьба резко ухупшяртгя я трмноте

Таким образом, сенситивная атаксия всегда сочетается
с расстройством глубокой чувствительности в^ разъединен-
ных с высшими отделами сргмаитах конечностей. Обнару-
жентге~расстройства глубокой чувствительности прн атак-
сии позволяет говорить о сенситивной ее форме, о зависи-
мости ее от поражения различных отделов кинестического

анализатора.

Второй характерной чертой этого вида атаксии является
усиление ее при закрывании глаз (при выключении контро-
ля зрения). Само формирование координации движения в
раннем детстве тесно связано с деятельностью зрительного
анализатора.

Сенситивная атаксия при паражениизадних канатиков
нижней половины спинного мозга (например, прн спинной
сухотке или при недостаточности витамина Вц) может
сопровождаться исчезновением сух^ильиш на-

нижи их конечное^х. ^то объясняется дегенерацией не
только волокоитту'чка Голля (аксоны клеток межпозвонко-
вых ганглиев), но и их коллатералей, являющихся аффе-
рентной частью дуги глубоких рефлексов. f

При других видах атаксии угасания сухожильных реф- х
дексов обычно не наблюдается. *

£ Второй вид атаксни связан с поражениями мозжечко-
~вых систем. Возникающие при этом двигательныё раСбТрбй-.
ства получили суммарное название м о з ж е ч к о в Q ЙТ
аддксии. Патофнзиолгическая сущность ее сводится к
нарушению прдприоч.рптивпых рефлексов, дуги которых
замыкаются в сегментарном.аппарате, но находятся под не-
прерывным влиянием, мпужеика. приносящего коррекцию в
тоническую if фазическую функцию мышц. Мозжечковая
атаксия рааанвается не только при страдании самого м.ря-
жечкаг не-н еро-^троводникоФ, как афферентных, так и эф-
ферентиыт Ня мозжечковую атаксию закрывание глаз/
особого влияния не оказывает, глубокая чувствительность/
при ней остается сохранной^

Приведем основные анатомо-физиологические данные о
мозжечке и его связях.

Со стволом головного мозгр мозжечок связан тремя
параантожеюСЦ^верХние-(pedunculi cerebellares supe-
riores) соединяют eto co средним мозгом на уровне, четверо-
—13

Рис. 65. Мышсчио-моз-
жечково-корковые связи.
/ — клетка спинального ган-
глия; 2 — клетка колонки
Кларка; 3 — клетка коры
червя мозжечка; 4 — клетка
коры полушария мозжечка;
5—'Клетка зубчатого ядра;
6 — клетка красного ядра;
7 — руброспииальный тракт
Мона нова; 8 — гамм а-мото-
нейрон; 9— клетка зритель-
ного бугра; 10— пирамидная
клетка Беца (прецентраль-
ная извилина); 11— корти-
ко-спинальный тракт (пира-
мидный пучок); 12 — альфа
мотонейрон (периферический

13 —- задний

мотонейрон);

спино-церебеллярный тракт
Флексига.

холмия, Олх.р..е л нЛ-g—jpedunculi cerebellares medii) —- с
варолиевым Гостом н и ж н и е (pedunculi cerebellares
inferiores) — с продолговатым мозгом. Ножки состоят из
нервных волокон, которые приносят импульсы к мозжечку
или отводят от неггг ’ ~

Г Мозжечок [выполняет функцию автоматической коорди-
i нациидвиженйиГучаствует в регуляции мышечного тонуса
|^и равновесия тела.

'В осуществлении произвольного движения главная роль,
мозжечка состоит в согласовании быстрых (фазических)
и .медленных (тонических) компонентов двигательного акта.
Это становится возможным благодаря двусторонним свя-
зям мозжечка с мышцами и корой головного мозга
(рис. 65). Мозжечок получает.,афферентные импульсы от
всех рецепто'ровГраздражающихся .во время движения (от *
пропр^ц'йПГТТГЙ'в, вестибулярных, зрительных, слуховых и
др.). Получая информацию о состоянии двигательного аппа-
рата, мозжечок оказывает влияние на красное ядро и сете-
видное "образование мозгового ствола, которые посылают
импульсы к у-,мотонейронам спинного мозга, регулирую-
щим мыгйёШши тонус ~

КромеТбго, часть афферентных импульсов через мозжс-
чок поступает в кору двигательной зоны (прецентральпую
и лобные извилины). Поэтому мышс-чно-мозжечково-корко-
выи путь можно относить вместе с проводниками суставно-
мышечного чувства к двигательному (кинестетическому)
анализатору.

Однако основная функция мозжечка, по-видимому, осу-
ществляется ла подкорковом уровне (мозговой ствол/ спин-
ной мозг). Эфферентные импульсы от ядер мозжечка регу-
лируют "п^опрноцеиптивные рефлексы на растяжениа. При
мышечном сокращении прОйсходйТ'возбуждение проприо-
цептора (мышечное веретено) как агопистов, так и антаго-
нистов, что должно вызывать возникновение нового рефлек-
са. В норме, однако, превращения произвольного движения
в сложный цепной рефлекс не происходит вследствие тор-
мозного влияния мозжечковых импульсов. Поэтому при
поражсниц мозжечка плгт. рдможспность сегментарных дро-
приоцептивных рефлексов проявляется—кшхцйдх&ццшми
движениями конечностей, которые особенно отчетливо про-
являются при выполнении целенаправленных движений.

Многие симптомы расстройства мозжечковой функции
связаны с нарушением реципрокной иннервации антагони-
стов. Кратко охарактеризуем это явление.

При .выполнении любого движения мотонейроны мышц-
агонистов и антагонистов (например, сгибателей и разгиОЭ™
телейу находятеявпротивоположном состоянии возбужде-
ния, есди,~тт^при.мср_"нейроны сгибателей 'возбуждаются, то
нейроны разгибатслейлармозятся. Механизм такого сопря-
женйогб (реципрокного) торможения спинномозговых дви-
гательных центров заключается в следующем: аксоны ре-
цепторных клеток .(тела их расположены в спинальных
ганглиях) ,в спинном мозге делятся на ветви, алии из них
возбуждают мотонейроны мышц сгибателей, а другие —
контактируют с вставочными клетками, которые оказывают
тормозное влияние на клетки разгибателей. Таким образом,
этот .механизм реципрокной иннервации осуществляется сег-
ментарным аппаратом спинного мозга. Однако в его слож-
ной интегративной функции участвуют также и мозжечко-
вые импульсы.

Рассмотрим основные афферентные и эфферентные свя-
зи мозжечка. •, ,и-

Задний спино-церебеллярный путь (путь Флейси'га. см.
рис ?"=6oJ : тгерйыи'й''хлйнадайо м г а и глии,
дендриты его связаны с проприоцепторами мышц, сухожи-
лий, связок и надкостницы; 'йксон в составе заднего кореш-
ка через за^ий 'рер-аюдходит к клеткам колонки Кларка
(в основании заднего рога). Волокна этих вторых нейроног
направляются в наружные слои задней части боковогг
канатика своей стороны, поднимаются вдоль всего спинно-
го мозга и на уровне продолговатого мозга в составе -ИИ^£-
_гшймо^ечкоройчщ^^ходят черць-:мозжечка') Этот
'тут^ОоПЯТ5чаетсякак1га'с1и5 spino-cerebellaris posterior,
или путь Флексига. В .коре червя ..мозжечка заложен 'тре-
тий нейрощ-Лоторый контактирует с клетками Коры полу-'
шария мозжечка. Аксоны последних идут к зубчатому ядру
(nucleus dentatus). Волокна^то-го пятОгеидейрона входят
в состав верхней ноуки мозжечка, которая перекрещивает-
ся (перекрест -Вернекин к а К и^екаднив а ются у клетоккрас-
ного ядра противоположноц-хтрро.ныфАксоны клеток гшсТе-
us ruber сразу же направляются на йротивоположную сто-
рону среднего мозга, (перекрест Фореля), проходят в
бЬкбвбкотдёлахЗаролиева моста, продолговатого мозга, в
составе бокового канатика. спинного мозга (впереди пира-
мидног'о“траюг^^^£хи£ак1т--жл^Йкк!Жредних рогов (а- и
у-.мотонейроны). Совокупность аксонов клеток красного'
ядра называется tractus rubrospinalis, или пучок Мондкова
У человека пучок Монакова развит слабо. Основные нисхо
дящие влияния мозжечка передаются по ретикуло-сниналь-
ному пучку. -л^ф

Импульсы к червю мозжечка подходят чи по другому
пути —переднелгур^пипо-церебеллярпому (путь Трверса)
Перв ый'Ттейрон "также расположен в спин альном г ан гл ни,
второй нейрон — клетка заднего рога, однако аксоны ее
переходят на противоположную сторону и направляются
вверх по спинному мозгу в.рцёррддайедгагтш. йоко&сц». ;каца -
гцка' (t raelus. s р ino-ccrebcl I a Tlg~jTnt сгщЁ^ЖПпк Гонорея),
проходиГ^Чё^а^Й^ёдар^ва^^м^г* варолиев мост, на
уровне переднего мозгового паруса переходит на противо-
цодожную сторону и в составе верхней ножки.^ мозжечка
достигает клеток ядер мозжечка. Дальнейший ход эффе-
рентных импульсов такой"же, .как и -по пути Флексига.

Афферентные проприоцептивные импульсы мозжетеК/:
получает не только по пучку Флексига и Говерса, они по-л
ступают также и по аксонам клеток ядра Голля и Бурдаха,
часть которых идет ис к зрительному бугру (см. рис. 28),
а через нижние ножки мозжечка следует к его червю.

Крометото, к мозжечку в составе нижней ножки идут
аксоны клеток вестибулярных ядер (в основном от ядра
Дейтерса), они з а к а нчи в аюте я В-.я.д.п е шатра ^ерв я)моз ж еч -
ка. Волокна клеток этого ядра в составе верхней и, возмож-
но, нижней ножек мозжечка подходят к клеткам сетевид-
ного образования ствола мозга и к ядру^Дритерса, от
которых проводники образуют нисходящие тракш_=-
в е с т и б у л о - с п и н а л ь н ы й и ретикуло-спи-
нальны й, заканчивающиеся"у клеток "передних рогов
спинного мпчЕа—По этому вестибуло-мозжечково-мышечно-
му пути осуществляется регуляция равновесия тела.

Через вестибулярное ядро Дейтерса мозжечок устанав-
ливает связи и с ядрами глазодвигательных нервов (в со-
ставе медиального продольного пучка). г

Функция мозжечка, очевидно, корригируется различны-
ми отделами коры головного мозга. На это указывают мно-
гочисленные связи почти всех долей мозга с мозжечком.
Наиболее массивными из них являются^два пучка.

(Т) Лобно-мосто-мозжечковый (tractus fronto-ponto-cere-
beUaris) — совокупность aKcoiipB. кделжлшенмущественно
передних, отделов верхней и...средней лобных извилин
(рис. бб)7 В глубине доли они собираются в компактный
пучок и образуют переднее бедро внутренней капсулы (см.
рис. 17). Затем они проходят в~оснбванйй Дожкй" мозга и на-
своей же стороне заканчиваются синапсом у клеток варо-^
лиева моста. Аксоны этих вторых нейронов переходят н&~
противоположную сторону моста и в составе средней ножки
мозжечка входят .в его полушарие и“кбнтактируют с клет-
ками коры мозжечка. Отростки этих нейронов коры моз-
жечка подходят к зубчатому ядру — главной подстанции
«ля отведения пер'ераббтанных в" мозжечке импульсов.
^Волокна клеток зубчатого ядра в составе верхней ножки
мозжечка достигают красного„ядра противоположной сто-
роны и по ретикуло-спинальному пушку .проводятся импуль-
сы, .регулирующие вертикальную позу человека, в частно-
сти, стояние и ходьбу.

159
Рис. 66. Кр^жово-мозжеч-
кови£,^вязиГ '

1 — клетка коры лобной до-
ли; 2— фронтопонтинный
тракт; 3 — клетка ядра ва-
ролиева' моста; 4 — понто-
церебеллярный тракт (сред-
няя ножка мозжечка); 5 —
клетка кЪры мозжечка; 6 —
клетка зубчатого ядра; 7 —
красное ядро; 8 — клетка
зрительного бугра.

to-temporo-cerebellaris) — первые нейроны расположены в
коре затылочной*!! височной доли (отчасти и теменной),
аксоныих~собираются игподкор ково.м белом веществе, за-
тем в составе заднего отдела бедра^внутренней сумки идут
в основании среднего мозга до ядер варолиева моста своей
стороны. Аксоны Клеток моста переходят на противополож-
ную сторону и по средней ножке достигают коры'мозжечка.
Волокна этих клеток подходят к зубчатому ядру, котороё
имеет связи со стволом мозга. С помощью этих трактов
обеспечивается координация работы Мозжечка со зрением
иелухщл. .

В заключение анатомо-физиологических данных следует

подчеркнуть, что существующие перекресты мозжечковых
афферентных и эфферентных систем приводят в конечном^
итоге к гомолатеральной связи одного полушария мозжеч-1
ка и конечностей.’Поэтому при поражении полушария моз-
жечка расстройства его функции возникают на одноимен-
ной половине тела. Очаги в боковом канатике спинного
мозта также вызывают мозжечковые расстройства на своей
половине тела. Полушария головного .мозта соединены с
противоположными гемисферами мозжечка. Поэтому .при
страдании головного мозга или красного ядра церебелляр-
ные расстройства' будут на противоположной половине
тела.

. В мозжечке существует определенная соматотопическая
проекция. Об этом можно судить как по эксперименталь-
ным, так и клиническим данным, когда у некоторых боль-
ных наблюдаются расстройства координации избирательно
в одной конечности или в области головы. Считается, что
червь мозжечка принимает участие в регуляции .мускула-
т^ры туловища, а кора полушарий — дистальных отделов
конечностей. Соответственно этому различают две формы
мозжрц'кпнпй атаксии. ________________»

а) Статико-локомоторная атаксия — рас-
страивается в основном стояние и ходьба. Вптгбтгстй стоит с
широко расставленными ногами, покачивается. При ходьбе
он часто уклоняется в сторону, походка напоминает пьяно-
го. Особенно затруднены повороты. Отклонение при ходьбе
наблюдается в сторону мозжечкового поражения.

Устойчивость проверяется в позе Ромберга: больному
предлагают встать, плотно сдвинув стопы, голова слегка
приподнята, руки опущены вдоль туловища (иногда позу
Ромберга усложняют вытягиванием рук вперед до горизон-
тали, в этом положении удерживать равновесие Труднее).
Вначале больной находится в позе Ромберга с открытыми
глазами, а затем с закрытыми. При страдании мозжечковых
систем, больной в этой позе либо покачивается в соответ-
ствующую сторону (в обе — при двустороннем поражении),
либо вообще не сможет стоять со сдвинутыми стопами. Это
будет как при открытых, так in закрытых глазах. При стоя-
нии .в позе Ромберга может наблюдаться тенденция падения
/3fnepe.jp (при поражении передних, или^ростральныД, отде-
лоВлервя) или назад (при пораженияхццудальиьцсцтделов
\червя). Если неустойчивость в позе Ромоергазначительно
усиливается при закрывании глаз, то это более характерно
для сенситивной атаксии.

Ходьба исследуется так. Сначала больной должен
пройти по прямой линии с открытыми глазами, а затем сде-
лать это с закрытыми глазами. При хорошем выполнении
этих тестов предлагают больному пройти по прямой линии
таким образом, чтобы носок одной стопы прикасался к пят-
ке другой.

Проверяется также фланговая походка — шаго-
вые движения в сторону. 11ри этом обращают внимание на

11 Заказ № 866

161
4

5
Рис. 67. Исследование
мозжечковой асинергии
Бабинского.^

I — походка при мозжечко-
вых расстройствах; 2 — нор-
мальный наклон туловища
назад; 3—наклон туловища
прн поражении мозжечка
(больной не сгибает содру-
жественно когч в коленных
суставах): 4 — вставание »
норме; 5 —вставание при
поражении мозжечка.
Рис. 68. Исследование симптома отсутствия обратного толчка (симп-
том Стюарта—Холмса].

четкость шага и на возможность быстрой остановки при
внезапной команде. В случае поражения мозжечковых
систем при этих исследованиях выявляется нарушение по-
ходки вышеупомянутого характера. Такая походка называ-
ется «атактический» или «мозжечковой». Ноги чрезмерно
разгибаются^! выбрасываются вперед, больной как бы .при"
танцовывает, туловище как бы от них отстает. При попытке
больного стоя отклониться назад отсутствует наблюдаю-
щееся у здоровых людей сгибание в коленных суставах и в
поясничном отделе позвоночника.

При поражении мозжечковых систем нарушается соче-
тание простых движений, составляющих последовательную
цепь сложных двигательных актов, это обозначается аси-
нергией или диссинергией. Асинергия определяется, в част-
ности, с помощью пр 6 б ы 'Ь а 'б и нс к о г о: больной лежит
11а спине на жесткой постели без подушки, руки скрещены
1 |.а груди, изтакого .положения он должен сесть. При выпол-
нении такого движения у больного поднимаются ноги, а не
уловище (рис. 67). При одностороннемдпоражении мозжеч-
ка соответствующая нога поднимается выше другой.

Иногда исследуется гдмоом Ож еховского: боль-
к>й сидя или стоя крепко' опирается (надавливает) ладо-
11МЦ вытянутых рук на ладони исследующего. При внезап-.

’’ Убирании рук врача книзу больной резко 'наклоняет
ц1ви.щр кпереди, здоровый человек в таком случае оста-

। неподвижным или легко отклоняется кзади.
Рис. 69. Исследование координации движений.
а — пальце-иосовая проба; б — пяточно-коленная проба.

Асинергия 'проксимальных отделов верхних' конечносте
проверяется так. Отведенную до горизонтали руку больно
с силой сгибает в локтевом суставе (предплечье и кисть
положении пронации, кисть сложена в кулак), врач пыт
ется разогнуть- предплечье
больного (рис. 68) и при
внезапном прекращении со-
противления ,рука исследуе-
мого с силой ударяет в
грудь. У здорового этого не
происходит, так как быстрое
включение в действие анта-
гонистов- предотвращает
удар. Это обозначается
симптомом отсутствия |
«обратного толчка» ~С т ю- |
ji ip т а.^=-Х о-:1-м &-д. »

б) Другой формой моз-
жечковой атаксии явля-

Рис. 70. Исследование координации
вращательных движении пред-
плечья и кисти (проба на дцадо-
хокииез).

ется динамическая атаксия,

при пей нарушается вы-
тюлнеиме р’азличных произ-
1ЮЖНЖ7^ДвШКёш«Г^онёчно-
стямщ—Этет—вад " аТакоин

зависит в основном от пора-
жения цолуш а р ц мозжеч-М

В наиболее отчетливой~фб]Тйе эти расстройства обнаружи-
ваются при исследовании верхних конечностей. Для этого

в ы по л н я ю т с я с л с дующие тесты.

Н^лъ-'Гге^'ио'соТая- проба: брлыюй вначале с от-
крытыми, а затем с закрытыми глазами указательным паль-
цем из положения выпрямленной и отведенной в сторону
руки пытается прикоснуться к кончику носа (рис. 69, а).
При поражении мозжечковых систем наблюдается промахи-
вание и появление дрожания руки при приближении кнели—
и и т е Н ц.и о н-н Ы.й трем о_р (лат. intendo — напрягаю,
лат. tremo — дрожу).

Если промахивание пальцем возникает при выполнении
пробы только с закрытыми глазами, то это характерно для
сенситивной атаксии.

Пяточно-коленная проба: в положении на спи-
не больной сгибает ногу в тазо-бедренном суставе, причем
должен поставить пятку одной ноги (разогнув стопу) па
колено другой (рис. 69, б), затем, слегка прикасаясь (или
почти на весу), сделать движение вдоль передней поверхно-
сти голени вниз до стопы и обратно. Эту пробу больной
проделывает с открытыми и закрытыми глазами. При моз-
жечковой атаксии больной промахивается, попадая пяткой
в колено, и соскальзывает в стороны при проведении пятки
по голени.

Пробы н а диадохокинез (греч. diadochos — по-
следовательный) — рука согнута в локтевом суставе до
прямого угла, пальцы разведены и слегка согнуты (рис. 70),
в таком положении совершается быстро пронация и супина-
ция кисти (имитация вкручивания электрической лампоч-
ки).'При поражении мозжечка наблюдаются неловкие, раз-
машистые и несинхронные движения—адиадохокинез.
Нередко при этом выявляется замедленный темп движе-
ний — б.р я ди к и н е з и я. *

Проба на соразмерность движений: руки
вытянуты 'вперед ладонями кв.ерху, пальцы разведены (раз-
двинуты). По команде врача больной должен быстро повер-
нуть кисти ладонями вниз. На стороне поражения мозжеч-
ка отмечается избыточная ротация кисти — дне метри я
(г ип е р м е т р ия). Этот феномен можно выявить и при
пробе с молоточком: больной удерживает невроло-
гический молоточек за рукоятку одной рукой, а большим и
указательным пальцами другой — сжимает поочередно то
узкую часть рукоятки, то резинку молоточка (рис. 71). При
этом выявляются излишние движения — разведение паль
цев и несоразмерное их смыкание.

Кроме нарушения этих проб с движениями конечностей,
при поражении мозжечковых систем расстраиваются и дру
гие простые и сложные двигательные акты. Отметим неко
торые из них.

Р а~сстро й ст во речи — в результате инкоординацип
речедвигательной мускулатуры речь больного становится
замедленной (брадилалия), теряет плавность, вместе с тем
взрывчатой, ударения он ставит не на нужных слогах —
скандирует.

Изменение почерка — он становится неровным,
чрёЭмернсг’Крупн'ым (ме^Элография). Больной не может
нарисовать круг пли другую правильную фигуру.

И и с т а г м — ритмичное подергивание глазных яблок
при взгляде в стороны или вверх (своего рода интенцион-
ный тремор глазодвигательных мышц). При страдании моз
жечковых систем плоскость нистагма обычно совпадает
направлением произвольных движений глазных яблок -
при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, при взгля
де вверх — вниз—вертикальный. Иногда нистагм являете»
врожденным. Такой нистагм обычно имеется не только пр
отведении глазных яблок в стороны (при напряжени:’
166
Рис. 71. Проба с молоточком. Исследование координации движений
при поочередном сжимании рукоятки (а) и головки (б): В левой руке
выявляется избыточное разведение I и II пальцев (в)—гиперметрия.

мышц), но и при взгляде прямо («спонтанный нистагм»),
А. В. Триумфов предложил следующий признак для отли-
чия врожденного от приобретенного нистагма: если гори-
зонтальный нистагм при взгляде в сторону является резуль-
татом приобретенного заболевания нервной системы, то при
взгляде вверх он становится вертикальным или исчезает;
врожденный нистагм .при переводе взгляда вверх сохраняет
свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный).

При .поражении мозжечковых систем, кроме нарушения
качественной стороны произвольных движений, может
измениться мышечный тонус (мышечная дистония). Наибо-
лее часто наблюдается мы ш е ч н а я ьн по то ни я: мыш-
цы становятся дряблыми, вялыми, в суставах возможны
избыточные экскурсии. При этом могут снижаться глубо-
кие рефлексы.

Координация движений нарушается при страдании лоб-
ной и височной долей и их -проводников (tractus cortico-
ponto-cerebellares). В таких случаях расстраивается ходь-
бой стояние, туловище отклоняется кзади и и сторону, про-
тивоположную очагу. В1^Я'Вляеп'я7пр(УхГахи1зЙ1Тйё”в руке’И
йоге — гем и атаксия. При таком 'виде нарушения коор-
динации обнаруживаются и другие признаки поражения
соответствующих долей ’больших полушарий.

Атаксия может возникнуть и при нарушении функции
вестибулярного анализатора, в частности его пропрпорецеп-
торов в лабиринте — лдьбдциииЦ1_ая, или рестибу-
л Я-ВЛ.ая, а т а к с и я. При ней расстраивается равновесие
тела, во время ходьбы больной отклоняется .в сторону пора-
женного лабиринта. Характерно системное головокружение,
а также горизонтально-ротаторный нистагм. На стороне
пострадавшего лабиринта может нарушаться слух.

Таким образом, расстройство координации произволь-
ных движений наблюдается при поражении как самого
мозжечка, так и проводников, по которым приводятся к
нему импульсы от >мышц, полукружных кййалов m коры го-
ловного мозга и отводятся от мозжечка к двигательным
нейронам мозгового ствола и опийного .мозга. Больные с
поражением мозжечковых систем в физическом покое обыч-
но никаких .патологических проявлений пе обнаруживают.
Различные виды инкоордина-ции появляются у них только
при напряжении мышц.

Контрольны* вопросы

1. Как отличить мозжечковую атаксию от сенситивной?

2. У больной имеется снижение слуха на правое ухо, периферический
парез правой мимической мускулатуры и адиадохокинез, интенци-
онный тремор и гипотония в правых конечностях. Где располагается
патологический очаг (опухоль)?

3. У больной двустороннее интенционное дрожание, нистагм, двусто-
ронний адиадохокинез, скандированная речь, «пьяная походка». При
каких локализациях очагоя поражения возможны эти рассгрейства?
Глава VI

/ ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА |

/ '//

В осуществлении произвольных движений участвуют,
как нУагёТПи, йирамидная-система и периферические
нейроны. Выключение сегментарного двигательного динар а -
т а (к л етки передних йогов спинного -мозга, дв нгательные
ядра черепных нервов) приводит к утрате всех форм дви-
жений ('периферический паралич). 11ри страдании пирам-ид-
ной системы исчезают только .произвольные движения, вы-
работанные в течение жизни (центральный паралич).

Однако .в обеспечении произвольной моторики человека
з н а чн те л ьну ю роль играют многочисленные рефлекторные
механизмы, действующие автоматически (рис. 72). Этот
большой комплекс нервных структур получил наименование
э к .с т р а п и р а м и д н о й (в ндмицр_а м р п ц о й) системы.

Исторически сложилось т/кбспредставлёние, что экстрз-
пирамндные расстройства возникают главным образом при
поражениях подкорковых отделов мозга (хвостатое ядро, [
скорлупа, бледный шар, субталамическое тело Люиса). Эти |
образования (см. рис. 72) тесно связаны с мозговым ство-
лом: черной субстанцией, красным ядром, чепцом четверо-
холмия, ядрами Даркшевича (рис. 72, 73), сетевидным об-
разованием, которым тоже принадлежит весьма важная
роль в автоматической (экстрапирамидной) регуляции дви-
гательных нейронов.

В настоящее время .к экстрап'ирамидной системе, кроме
того, следует отнести обширные участки коры головного
мозга (особенно лобных долей), которые интимно связаны
с базальными ганглиями и указанными стволовыми обра-
зованиями. Перечисленные составные часта экстрапира-
мидней системы имеют много соединяющих их проводников.

На рис 73 показаны некоторые связи внутри пирамид-
ной системы, многие из них проходят чер’ез зрительные буг-
ры. Эти связи образуют замкнутые нейронные круги, ооъ-
Рис. 72. Схема эффе-
рентных двигательных
систем.

1 — пирамидная клетка
Беца; 2 — кортико-спи-
нальный (пирамидный)
тракт; 3 — периферичес-
кий мотонейрон (альфа-
мотонейрон переднего
рога спинного мозга);
4 —мышца с мышечным
веретеном; 5— экстра-
пирамидная клетка коры

* тое ядроШО,— скорлупа;
tKT.fi-- бледнит шаре CS*-
' крашгае ядро; Ю рети-
' куло-спинальиый тракт;

II — рубро-спинальный
тракт Моиакова; 12 —
клетка коры мозжечка;

13 — зубчатое ядро; 14 —
денто-рубральный тракт
(верхняя мозжечковая
ножка); 16 — вестибуляр-
ное ядро Дейтерса и
вестибуло-спинальный
тракт; 16 — гамма-мото-
нейрон.

единяющие многочисленные экстрапирамидные образова-
ния подкорковых отделов мозгового ствола и больших
полушарий мозга' в единые функциональные системы
(П. К-Анохин).

От коры латеральной, медиальной и нижней (орбиталь-
ной) 1понерхнг>гти |Прррдняй ?оны добной_доли непосредст-
венно через лучистый венец, частично~через переднюю нож-
ку внутренней сумки .направляютоя пучки волокон кгомо-
латерадьньни ганглиям и ядрам мозгббОГО ^твода. Хррртатдр

ИО
Рис. 73. Схема экстра-
пирамидной системы и
ее связей.

1 — кора прецентральной
извилины мозга; 2—скор-
лупа; 3 — кора премотор-
ной облести (Лобная до-
ля); 4 — бледный шар;
б—ретикулярная форма-
ция мозгового ствола;
6— пирамидный (кортя-
ко-спинальный) тракт;
7 — ретикуло-спииаль-
ИЫй тракт; S — рубро-
спииальиый тракт Мона-
хова; 9 — черная суб-
станция: 10 — красное

ядро; 11 — люисово тело;

13 — зрительный

ловка); 14 — вльфе-мо-
тояейрои; 16 — спирале-
видный рецептор мышеч-
ного* веретена; 16 — попе-
речнополосатое мышеч-
ное волокно; /7—мышеч-
ное веретено; 18 — янтра-
фуеельное мышечное во-
локно; 19—чувствитель-
ный нейрон спинального
ганглнн; 30 — гамма-мо-
тоиейреи.

17 IS

бугор;

хвостатое ядро (го-

'15

ядро, скорлупа, членики бледного шара связаны с нижерас-
положенными клетками мозгового ствола, в частности с
сетевидным образованием. От ядер ствола мозга берут
начало давно известные в анатомии пучки волокон, пред-
ставляющие собой совокупность аксонов соответствующих
нервных клеток. Эти тучки проходят в канатиках спинного
мозга (рис. 74) и заканчиваются синапсами с клетками
передних рогов на разных уровнях. К их числу относятся
ретикуло-1опинальный..4уакт (tractus~reticulo-spinalis), вес-
тибуло-ютинальный пучок (fasciculus vestibulo-spinalis),
оливо-спинальный (olivo-spinalis), рубро-спинальный (rub-
ro-spinalis, 1монаковский пучок), текто-спинальный (tecto*
Рис. 74. Схема проводящих путей спинного мозга (поперечный срез на
уровне шейных сегментов).

/ — текто-спинальный тракт; 2 — передний кортикоспинальный (неперекрещен-
ный пирамидный) тракт; 3 — передний спино-таламнческнй пучок; 4 — вестибуло-
спинальный тракт; 5 — ретикуло-спннальный тракт; 6— оливо-спинальный тракт;

7 — передний спино-церебеллярный тракт Говерса; 8 — боковой спино-таламиче-
скнЙ тракт; 9 — рубро-спинальный тракт Монакова; 10— задний спицо-церебел-
лярный тракт Флексига; 11 — боковой кортико спинальный (перекрещенный пира-
мидный) тракт; 12— клиновидный пучок Бурдаха; 13 — нежный пучок Голля.

.spinalis), медиальный продольный пучок (fasciculus longi-
tudinalis medialis). Наиболее мощным оказывается ретнку-
ло-спинальный тракт. Он слагается из аксонов клеток
сетещдаогО-^^дддав^щд, в спинном мозге он проходит в
йереднемиканатике ^вентральная порция тракта) и в боко-
вом канатике (медиальные и латеральные его отделы). Во-
локна текто-спинального пучка на уровне продолговатого
мозга образуют синапсы с клетками сетевидного образова-
ния, и этот пучок уходит в состав ретикуло-спинального
тракта, вместе с которым спускается вниз в переднем кана-
тике. То же надо сказать о проходящем в боковом канатике
рубро-спинальном пучке. В пределах продолговатого мозга
волокна его.в значительном числе переходят в сетчатое ве-
щество и спускаются 'вниз ,в составе ретикуло-спйнального
тракта. Обращено внимание на существование пучкор воло-
кон, связывающих черное вещество среднего мозга с
базальными узлами полушарий мозга, с ядрами варолиева
моста (tractus nigro-pontinus), а также с сетчатым вещест-
®ом -продолговатого мозга (tractus nigro-reticularis). Надо
' думать, что нисходящие импульсы из черного вещества
’направляются к мотонейронам спинного мозга, вероятно,
‘ через ретикуло-спинальный тракт.

i Из 'всего сказанного вырисовывается общий -план стро-
ения экстра1пира-мидной системы. Подобно пирамидной,
экстрацираминная система располагается вдоль всей цереб-
ро-спинальной оси от коры до нижних отделов спи иного
MQgra. ОДйа-ко анатомо-гистологическое строение пирамид-
ной и экстрапирамидной систем имеет существенное раз-

личие. Т^ла всех нейронов пирамидной системы группиру-

ются ,

Ь мозга. Схематически пирамидная система —

это корковые нейроны с длинными аксонами, доходящими
до разных уровней спинного мозга. Экстрапирамидная си-
стема пр_едд?1йВ7ТЯ:ет собой длинную колонку клеток с боль-
шим количеством нервных волокон на протяжении Всего-

головного и спинного мозга. Колонка-местами резко
увеличивается в объеме ССдодкорковые узльГ)^ на некото-
рых уровнях образуется густое п^реплетейТге~5олокон с те-
лами клеток (бледный шар, сетчатое вещество мозгового
ствола, сетчатый отросток~спинного мозга).

Уже давно была высказана мысль, что экстра-пирамид- ;
на-я система вьшелняетГвдиеат^Тъну^в- фуТПддпЙ) Подкорко-/
вые участки экстра-пирамидной системы биогенетически

образовались раньше, чем пирамидная система. У живот-
ных подкорковые -ганглии тесно связаны с обонятельной
долей мозга.

Открытию -функционального значения экстрапирамидной
системы способствовали клинические и особенно клинико-
анатомические наблюдения. Они показали, что встречаются
формы нарушения движения, которые нельзя объяснить ни
поражением пирамидной системы, ни расстройством коор-
динации. Было описано много синдромов такого родаГПри
одном из нрх обращает на себя внимание замедленность и
бедность движений, маскообразное лицо, вялая мимика,
редкое мигание, общая скованность," отсутствие содружест-
венных движений руками 'при ходьбе. Такая картина полу-
чила названиепо к и-неТа^ (от греч. hypo — ниже, под;
kinesis — движение). При другом типе заболевания разви-
вается противоположное состояние. При осмотре больного
бросаются в глаза излишние, насильственные движения. Их
называют гиперкинезо^м (от греч. hyper —~ выше,
слишком -и kinesis — движение)} И при гипо-, и при гипер-
кинезах наступает расстройство мышечного тонуса, замет-
НО отличающееся от наблюдаемого при поражении .пирамид-
ной системы или периферического мотонейрона.

В 20-х годах текущего столетия была выдвинута кон-
цепция, что гипокинезы зависят от поражения филогене-
тически <болёё~ старогообразования — бледного шара
(globus pallidus), а гиперкинезы связаны “с~ТГ0ражением
хвостатого ядра и скорлупы (nucl. caudatus и putamen).
Полагали, что хвостатое тело н скорлупа (новый стриатум)
тормозят старый стриатум (бледный шар). Однако в по-
следнее время такой механизм возникновения гипо- и ги-
перкинеза был отвергнут. Выяснено, что экстрапнрамидные
расстройства могут возникнуть при поражении и коры моз-
га и стволового отдела.

В 40—60-х годах получены новые данные о функции той
части экстрапирамидной системы, которую называют сете-
видным образованием *. Эксперименты на животных пока-
зали, что раздражение этого образования электрическим
током приводит к активации деятельности коры мозга. На
электроэнцефалограмме видно, что медленная электриче-
ская активность коры переходит в высокочастотную, низко-
амплитудную (реакция десинхронизации). Кроме того, в
сетевидном образовании имеются участки, раздражение
которых активирует деятельность « спинного мозга, приво-
дит к усилению двигательных спинальных рефлексов. Это
облегчающее действие на спинной мозг передается по рети-
куло-спинальному тракту (X. Мегоун). Оказалось далее,
что <в составе сетевидного образования имеются зоны, раз-
дражение которых вызывает торможение мозговой коры и
спинного мозга. Было установлено, что импульсы, следую-
щее по ретнкуло-спинальному тракту, достигают не только
а-, но и у-мотоиейронов (Р. Гранит).

Таким образом, был открыт конечный отрезок пути, по
которому экстрапирамидная система воздействует на тонус
скелетной мускулатуры. (Афферентная часть дуги этого
тонического рефлекса представлена волокнами Глубокой
УстШмиой чувствительности jHa уровне мозгового ствола от
этих проводников отходят коллатерали к сетевидному обра-
зованию. Возникающие в йей эфферентные импульсы могут
спускаться вниз по ретикуло-спинальному тракту. Восходя-
щее афферентное возбуждение от раздражения рецепторов

1 Сетевидное образование является не только частыр экстрапирамид-
кой системы, ио и вегетативно-висцеральной (лнмбико-гяпоталам10-рети-
куляриый комплекс).
^мышечных веретеи образует два потока. Один из них «тро-
глодит по классическому пут/ глубокой чувствительности,
- другой —2nd проводникам сетевидного образования. В ре-
зультате активируется деятельность ко-рывпелом. Насту-
пает возбуждение н лобной коры, которая посылает импуль-
сы не только к различным ганглиям и ядрам экстра-пира-
мидной системы, но и непрерывно получает от них ответные
сигналы (обратная афферентация). Образуются кольцевые
системы (см. рис. 73), которые идут не только от лобиой
доли к ганглиям и дальше на периферию, но и возвраща-
ются через таламус обратно в лобную долю. Принцип
нейронного кольца, замыкающегося при помощи канала
обратной связи, признают в настоящее время основным в
организации деятельности центральной нервной системы.

•Итак, тесно связанная в своей функции с пирамидными
образованиями и^системон_коорд1инации^экстрапирамидная.
система участву^Гв Армировании^

пдзы. Она как бы предуготавливает ск ё л етнуюлГускуЛТгуру
вка’ждое данное мгновение воспринимать 'возбудительные
и тормозные импульсы. Нарушение в одном из звеньев,
регулирующих деятельность экстрапирамидиой системы,
может привести к появлению особой «формы повы^щя
мышечного тонуса (ршндносш), а также к разй^
или гиперкинеза.

При исследовании двигательной функции обычными при-
емами возникает задача определения признаков и экстра-
пирамидных расстройств. Более подробная характеристика
их будет приведена ниже. Что касается оценки их топико-
диагностического значения, то это вопрос сложный и его ие
всегда можно решить. Топический диагноз приходится уста-
навливать иа основании анализа комплекса расстройств
различных функций нервной системы. Основными синдро-
мами экстрапирамидных поражений являются амиостатиче-
ский (паркинсонизм) и различные гиперкинезы.

Паркинсонизм

Для этого синдрома характерна малая двигательная
активность больного (ол и г о к и н е з и я) .~ЭТб относится к
выразительным движениям. Лино имеет маскообразный
вид, взор неподвижен, как будто устремлен в одну точку,
бедная жестикуляция- -Недостаточны реактивные движе-
ния, редкое мигание, иногда оно отсутствует в течение не-
скольких минут. Туловище несколько наклонено кпереди,
« — общий вил; б —пшомимня.

руки слепка согнуты !.в локтевых суставах, прижаты к туло-
вйЩу (рйс. 75). Имеется наклонность застывать в одной,
даже неудобной, позе. Больной может, лежать в постели с
сбгПу'Тб'Й' - вперед "толовой — с и м стой' «в о з д уш я ги
(Годуй] к и». Активные движения совершаются очень иед~
ленно (ор а д и к и и ез и я). Ходит больной „мелкими шага-
ми, при ходьбе отсутствует обычная физиологическая спн-
кинезия — качание рук. Наблюдается иногда еще один
своеобразный симптом—in р о п у л ь с и я — больной на хо-
ду начинает ,дв нага тьеа все быедреедьбыстрее, не. может ос-
тановиться и даже падает. Это объясняют тем, что переме-
щение центра тяжести не вызывает у больного реактивного
сокращения мышц спины — «он как бы бежит за своим
центром тяжести». Если больного слегка подтолкнуть в
грудь, он начинает двигаться назад брщт-р-щц_у.д ьсия).
Такое же вынужденное движение в сторону называют л а-
т е р о п ул ьс и е й.

Второй составной частью описываемого синдрома явля-
ется мышечная ри г ид.ноет ь — своеобразное сопро-
тивление 'пассивным движениям. Мышечная ригидность
отличается от пирамидной спастичности тем, что держится
не только в первый момент, но и во всех фазах растяжения
мышцы. Конечность как бы застывает в той позе, которую
придают ей пассивным движением. Для обозначения тако-
го состояния применяют и другие термины, заимствованные
из области художественных представлений, ваяния, скульп-
туры: «пластический тонус», «восковая гибкость» (flexibi-
litas сегеа) и др.

Экстрапирамидна1Я ригидность имеет и другие особен-
ности: шта наблюдается вомпогихмышечных группах (аго-
нистах и антагонистахУ, но- обьшпо'преобладает в сгпба-
телях («поза сгибателей»). Характерные для пирамидной
спастичности явления «складного ножа» отсутствуют.
![сследование пассивных движений может обнаружить ,прс-
ывистость, как бы ступенчатость сопротивления мышц
ассивным растяжениям (симптом «зубчатого ко-
е с а»). •——————-

Гипокинезия и ригидность могут наблюдаться изолиро-
анно, но к ним нередко присоединяется гиперкинез в виде
дрожания (тремор) пальцев рук и кистей, реже ног и ниж-
ней челюсти. Этот р_и т .м и ч н ы й тремор в пальцах рук
напоминает счет монет или скатывание пилюль. Возникаю-

щая триада симптомов (гипокинез, ригидность, ритмичное
дрожание) характерна для хронического заболевания, опи-
санного в 1817 г. английским врачом Паркинсоном и полу-
чившего название «дрожательный паралич». Клинический
синдром, очень близкий дрожательному параличу, в теку-
щем веке был выявлен при хронической фазе эпидемическо-
го энцефалита, у больных сосудистыми поражениями мозга,
при некоторых экзогенных интоксикациях (марганцем,
аминазином и др.). Он был назван «п а рки нс о н и з мо м».

В наиболее выраженной форме указанная выше триада
возникает при очагах в верхних отделах мозгового ствола
(вовлечение черной субстанции).

Мышечная ригидность обусловливается недостаточным

уровнем допамина в хвостатом ядре, куда он поступает из
черной субстанции. В результате усиливаются облегч'ЯЮ--
щие влияния, идущие из премоторной коры и бледного шара
к мотонейронам спинного мозга, что и сопровождается по-
вышением тонического рефлекса.

Из других симптомов паркинсонизма отметим вегетатив- ,
ныс расстройства (сальность лица, шелушение кожи, гипер-^
саливация и др.) и нарушения психики. Последние чаще

12 Заказ № 866

177
выражаются снижением двигательной активности, аспон-
танностью в действиях. Иногда можно отметить описанную
М. И. Аствацатуровым склонность больных к «пристава-
нию» (акайрии): навязчивому стремлению задавать одн'гГи
те~же вопросы, повторно "обращаться то незначительным
поводам.

Экстрапирамидные гиперкинезы -

Гиле р к и н е з ы — это автоматические насильственные
двнжения, мешающие ныло л и е н и ю п рои звольных двида -
тельных а^тов. Различают следующие основные видьГгипер-

, кйнезов?/дрожание (тремор),.^миоклонию, .^гемибаллизм,
VхореичесРий гиперкинез^тетоз\рдорсионную дистонию и др.

Гиперкйнёзь!"возникают при 'поражении разных отделов
экстрапирамидной системы.

Дрожание — самый частый вид^гиперкинеза, разно-
образный пбТмплитуде, темпу и локализации. При невро-
зах, экзогенных и эндогенных интоксикациях дрожание
обычно наблюдается в пальцах рук, оно имеет небольшую
амплитуду, изменяющийсЯ-ритм. Упоминавшийся выше тре-
мор при паркинсонизме отличается ритмичностью, локали-
зуется также в пальцах рук, ж> может распространяться на
ноги, голову, нижнюю челюсть, туловище. Дрожание резче
выражено в покое, оно уменьшается или даже исчезает при
активных движениях. Это отличаст. его от; интенционного
тремора при поражении мозжечковых систем. Экстрапира-
~тадноё~ дрожание держйТСЯ~Тюстоянно и ~йсчезает только
то сне.., ' ~ ~~~ ' ~

Миоклонии — быстрого темпа, обычно беспорядоч-
ные сокращения различных ~7Гышц~илй .их~у'час'тков. Они
видны при осмотре конечностей, туловища, лица. Неболь-
шая амплитуда, одновременное сокращение антагонистиче-
ских групп мышц не приводят к выраженному локомотор-
ному эффекту.

Хореический гиперки н е з характеризуется беспо-
рядочным НёпрбИЗВОЛЬЩМЙ движениямдГсвыраженн'ым
локомоторным эффектом' возникает в различных частях'
тела как в покое, так и во время произвольных двигатель-
ных актов. Движения все время сменяют друг друга « самой
пестрой последовательности, напоминая целесообразные,
хотя и утрированные действия. Больной то зажмурит глаза,
то высунет язык, оближет тубыТ то скорчит гримасу, то
закинет]руку7”то~вёсь~~пёрёЛ?рТ1ЭТ?ТДГТТ*п.’’'Характерны
внезапные импульсивные перемены положений конечностей,
178 -
Рис. 76. Гиперкинез мимической мускулатуры (а, б), атетозиый
гиперкинез руки (в, г).
изменения позы. Их сравнивают с паясничанием, пляской
(греч. chorea — пляска). Удержать в покое вытянутые впе-
ред руки или высунутый 'язык больному не удается. Эти
признаки используют для выявления слабо выраженных
форм хореического гиперкинеза. При хореическом гипер-
кинезе часто отмечается снижение мышечного тонуса.

Ат еtq.3 (греч. athetos — неустойчивый) — вид гипер-
кинеза, для которого характерны медленные тонические
сокращения мыши, что внешне похоже на «червеобразные»*
движения, причудливые, медленного ритма. Они возникают
в' покое н во время произвольных движений, усиливаются
под влиянием эмоций. Эти довольно сильные, периодически
наступающие мышечные спазмы чаще всего локализуются
в дистальных отделах рук. Их называют подвижным спаз-
мом. Выпрямленные пальцы медленно попеременно то .сги-
баются, то особенно сильно разгибаются в пястно-фаланго-
вых суставах. Кисть в это время 'принимает причудливую
форму {рис. 76). -Атетоз может быть двусторонним. От
хореи атетоз отличается замедленностью движения и обыч-
но меньшей распространенностью. Иногда в различении
этих гиперкинезов возникает затруднение, тогда говорят о
хореоатетозе. Атетоз может зависеть от очагов в разных
участках экстрапнрамидной системы.

От атетоза следует отличать пшеркинез, называемый
торсионной дистонией. У этих больных, особёййб
при активных движениях,(Происходит неправильное распре-
деление тонуса мускулатуры туловшцаикоиечностей д Это
приводит к образованию патологических поз тела. Внешне
это выражается тем, что при ходьбе в туловище н конеч-
ностях появляются штопорообразные насильственные дви-
жения — эквиваленты поворота их вокруг длинной оси, что
и получило отражение в названии заболевания.

Торсионно-дистонические явления могут ограничиваться
какой-либо частью мышечной системы, например мышцами
шеи (спастическая кривошея — torticollis spastica).

Патогенетической основой торсионной дистонии считают
спазм мышц антагонистов, т. е. непроизвольное напряже-
ние мышц, противодействующих нужному движению.
Торсионно-дистонические явления могут возникать при по-
ражении разных участков экстрапирамидной системы
(базальные ганглии, клетки мозгового ствола).

Особой формой экстрапирамидного гиперкинеза являет-
ся «г е м п б а л л и з м» (от греч. hemi — половина, ballo —
бросок). Этот редкий тип гиперкинеза, как показывает -
название, локализуется на одном стороне тела, больше стра-
дает рука. В одиночных случаях захватываются обе сторо-
ны, тогда говорят о п ар абал л и з м е. Выражается гипер-
кинез быстрым, размашистым движением большого объема,
напоминающим бросание или толкание мяча, одновременно
возникают некоторые элементы ротации туловища. Эта
клиническая картина описывалась при очаговом, пор а жени и
люнсова.субталамического ядра. **

-Быстрые непроизвольные сокращения мыйц(обычно
круговой мышцы глаза «ли мышцы,-вызывающей подергива-
ние углов рта) называются тиком. В отличие от функци-
ональных (невротических) тики экстрапнрамидного генеза
отличаются постоянством л стереотипностью.

При .поражении экстрапнрамиДной системы могут воз-
никать локальные гиперкинезы и спазмы мышц, двигающих
глазными яблоками, и мимических мышцГ'К ним относится
тоническая судоро_га взрра. Глаза непроизвольно
отводятоятгверхуТТакой приступ возникает у больного вне-
запно и держится в течение нескольких минут и более.
Иногда .может наблюдаться непроизвольное тоническое со-
кращение -круговых мышц обоих глаз (блефароспазм).
В других случаях спазм охватывает мимические мышцы с
обеих сторон (лицевой -и а р а с.п а з м).

Иногда постоянные экстрапирамндные -гиперкинезы
прерываются общими судорожными припадками — это так
называемая гиперкинез-эпилепсия. Так, при кожевников-
ской эпилепсии и миоклонус-эпнлелсин -постоянным являет-
ся миоклонический гиперкинез. Сочетание хореического
гиперкинеза с общими судорожными припадками наблю-
дается при хореической .падучей Бехтерева.

-Обнаружение описанных выше гиперкинезов позволяет
диагностировать поражение экстратгирам-идной системы.
Однако клинико-анатомические и экспериментальные .иссле-
дования -показывают, что -при одной и той же локализации
очага -могут возникать гиперкинезы разного типа, -поэтому
более точная диагностика топики поражения пока остается
недостаточной. Об этом же свидетельствуют и результаты
хирургического лечения экстрапирамидных расстройств.
При стереотактическнх операциях разрушают неповрежден-
йые ойстемы нейронов (обычно" вентрб^латСрально^яТРО
таламуса), Происходит разрыв кольпевн^связёи .между
о?5Яышми экстрапирамидными образованиями, -по кото-
рым '-Протекают импульсы) вызывающиё;различные двига-
тельные расстройства (торсионная дистония, паркинсо-
низм). В результате таких операций экстрапирамидиые
нарушения подвергаются значительному обратному разви-
тию.

Контрольные вопросы

1. Какие отделы мозга участвуют в зкстрапирамидной иннервации!

2. Из каких признаков слагается синдром паркинсонизма!

3. Может ли у человека развиться паркинсонизм как осложнение меди-
каментозной терапии!

4. Какие гиперкинезы вы знаете!

5. Чем отличается повышение мышечного тонуса (ригидность) при по-
ражении вкстрапирамидной системы от гипертонии мышц при цент-
ральном параличе! "

6, У больного выявлен правосторонний гемибаллиэм. Где можно пред-
положить патологический очаг!
Глава VII
РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вегетативная (автономная, по PNA) нервная система
регулирует функцию внутренних органов, открытых н за-
крытых желез, кровеносных и лимфатических сосудов, глад-
кой и в известной степени поперечнополосатой мускулату-
ры, а также органов чувств. Эта часть нервной системы
обеспечивает гомеостаз, осуществляет взаимодействие внут-
ренних органов с другими системами и тканями организма.

Подобно соматической, автономная нервая система со-
стоит из комплексов нейронов. Особенностью ее строения
надо считать неодиозвеииый состав эфферентного аппарата,
состоящего обычно из двух нейронов.

Анатомически вегетативную нервную систему разделяют
на отделы: центральный (совокупность нервных клеток и
волокон, заложенных в головном и спиниом мозге) и пери-
ферический (пограничный симпатический ствол с узлами,
сплетения вне и внутри органов, отдельные клетки и их
скопления в нервных стволах и сплетениях).

Вегетативная система имеет две. составные части: с и м-
патическую и парасимпатическую. Они отлича-
ются и в морфологическом и функциональном отношении.
Например, аксоны симпатических клеток спинного мозга
имеют меньшую длину по сравнению с нейронами ganglia
trunci sympathici et intermedia. В парасимпатической части
имеются обратные взаимоотношения. Симпатические ганг-
лии (местоположение тела второго нейрона) находятся вне
иннервируемого'Органа, а имеющие аналогичное значение
парасимпатические узлы — в стенке илн около соответству-
ющего органа. Есть различия и в специфической хемотроп-
ности: симпатическая система возбуждается адреналином,
тормозится веществами типа эрготамина, а парасимпатиче-
ская— соответственно ацетилхолином и атропином. Между
симпатической ц парасимпатической'системами существует

. ИЭ
Рис. 77. Схема дуги вегетативного рефлекса.

/ — участок кожи с сосудом; 2 — чувствительный нейрон межпозвонкового ганглня
(афферентная частр дуги); 3 — клетка бокового рога спинного мозга; 4 — клетка
ганглия симпатического ствола.

относительный антагонизм как в смысле влияния на функ-
цию иннервируемого органа, так п в реакции на действие
вегетотропных веществ.

До сих пор имеется много невыясненного и спорного в
вопросах анатомии и физиологии вегетативной нервной
системы. Несомненно, что основной формой ее деятельно-
сти, так же как и соматической нервной системы, является
рефлекс.

Дуга вегетативного рефлекса обычно состоит из трех
частей (рис. 77): рецепторная (соматическая или вегета-
тивная клетка), вставочная (вегетативная клетка бокового
рога спинного мозга с аксонами в виде преганглионарного
волокна) и эффекторная (клетка узла с осевоцилиндриче-
ским постгапглионарным волокном). Существуют связи с
надсегментарными отделами мозга, по ним в сегментарный
вегетативный аппарат поступают интегрирующие импульсы.

Псрмфсрическаз иясть симпатической системы (рис. 78)
начинаетсяиеиронами боковых роговС^ всех грудных и
двух верхних .поясничных сегментов опийного мозга (интер-
медиолатеральное ядро Якубовича). Аксоны этих клеток
(миелинизированные преганглионарные волокна) проходят

»?1
в составе 'Передних корешков, затем отделяются «в виде бе-
лых соединительных ветвей грудных и поясничных спиналь-
ных нервов, заканчиваются в узлах симпатического ствола.
Последний лежит на боковой поверхности тел не только
грудных н «поясничных 'позвонков, но и шейных и крестцо-
вых. Truncus sympathicus 'имеет около 24 пар узлов (3 шей-
ных — верхний, средний и нижний; 12 грудных, 5 пояснич-
ных и 4 крестцовых). 'П.регангл«ионарные волокна заканчи-
ваются не только у клеток соответствующего одного узла,
но образуют коллатерали и к соседним ганглиям цепочки.
Часть же преганглионарных волокон -в этих узлах не -преры-
вается, а направляется к промежуточным узлам (ganglia
intermedia), расположенным между симпатическим стволом
и органом. Таким образом, волокна, отходящие от симпати-
ческой цепочки, состоят из двух групп: I) постсииапгиче-
ские волокна (в основном пемиелинизироваиные) к испол-
нительным органам и 2) пресинаптическне волокна, направ-
ляющиеся к промежуточным ганглиям.

Постсинаптические волокла формируют серые соедини-
тельные ветви, подходят вновь к спинномозговым нервам и
вместе с ними распределяются в соответствующих дерма-
томах. Они несут импульсы сосудод-вигательные, «пиломотор-
ные и потовыделительные. От верхнего симпатического шей-
ного узла -волокна формируют симпатическое сплетение на
наружной и внутренней сонных артериях и их разветвлени-
ях. От третьей пары шейных симпатических узлов отходит
верхний сердечный нерв, который образует симпатическое
сплетение в сердце и посылает ускорительные импульсы для
миокарда. Ветви от пяти верхних грудных ганглиев снабжа-
ют сосудодвигательны.ми волокнами грудную аорту, легкие
и бронхи (расслабляющие гладкую «мускулатуру).

Вторая группа волокон (пресииаптические) от нижних
семи грудных узлов подходят к чревному (ganglion semilu-
паге), верхнему н нижнему брыжеечным узлам (ganglion
mesentericum), а также к промежуточным узлам, в которых
они и прерываются. Аксоны нейронов этих узлов (постсин-
аптические волокна) образуют чревное и подчревное спле-
тения и иннервируют органы брюшной полости. От пояс-
ничных ганглиев волокна подходят к нижнему брыжеечно-
му узлу и подчревному сплетению и затем иннервируют
органы малого таза.

Парасимпатическая нервная система (рис. 79) начина-
ется от нейронов, расположенных в сером веществе ствола
мозга (ядра Ш, VII, IX и X пар) и в крестцовых -сегментах
—......ПресиноптичесниБ волокна

---------Постсинаптические Волокна

Рис. 78. Схема симпатического отдела вегетативной нервной системы (а)-,
строение и действие симпатической нервной системы, по Оксу (б).

(S2—S4). Аксоны этих клеток идут в составе соответствую- •
щих соматических и вегетативных нервов до исполнитель-
ного органа, в ткани которого они прерываются (интраму-
ральные ганглии), 'постганглионарные волокна контакти-
руют с гладкими мышцами и другими тканями органов.
Волокна, иннервирующие секреторные слезоотделительные
клетки, .подчелюстную и подъязычную слюнные железы,
идут в составе лицевого нерва.
Ганглии и нерТы

к периферическим кро-
веносным сосудам, пого-
(foiM железам и Волося-
ным фолликулам

Трлооной\
। мозг I

Верхний
шейный
гицглий

Средний,
шейный
?онглдй
Нижнии
шейный
^нглий_
. #ез&*отый
ганглий

2 —

чревные
нерЪы

Орган

ДеиетТие

-----Глаз

Зрачск(оадиальнбя мышца) Расширяет

Хрусталики-------------

—Слезник железе!

---Слюнная железа!

'Сердце

[Не Влияет .

''’[Сулсает сосуды'

— Стимулирует выделении
густой- слюны

(учащает ритм
увеличивает силу сокращений
Повышает обмен

Венечные сосуды------Расширяет(опосредованно?)

Легкие

бронхи >...—.------Расширяет

Легочные скулы Сужает

Секреция подавляет

—Печень--------—г— - г Стимулирует выделение глюкозы

Желчные проюки\ „ 17 '3

Желчный пузырь I----“ Расслабляет

Секреция —----------ОодаВляет

- Селезенка—..........сокращает, изгоняя богатую

Эритроцитами кродь

Мозговое ВещестВо Сшныимет секр§иию адре-

кедпечечника m"cm

Желудочно-кишечный тракт

Желудок } \Осоаёляет перисгальтцм! ц тонис
ТОнкиц^кишечник\^-^[Сним:ает нроВотон 3
Толстый кишечник] Стимупириет секрецию,
поджелуоачнея железа— (?) сужает сосуды *
Сгринктсры----------Сунбает

Почка------

Мочеточник

сосуды и уменьшает

—Желудочно-кишечный тракт

прямая кишка ------ОслоВляет перистальтику и

В/ым&чныдгон?лщ\ /^прокодв3 Ja^^-----Сокращает

~7 /^МочеЬой пузырь^—Не Влияет (?)

~\ Бну тренний стринк юр-Сокращает

QffrffifZflg&w ганглий!

xПоловые органы-------------Стимулирует змкуляци»

Г-.ПГК-1Ч

Мотка

Потоке * железы
Зккринввые ........л_

РпокриноВые---------Стимулируй секрецию

Кровеносные сосуды—Вальишнство суэгсег. нсквтмю
(мышечные) расширяет

Волосяные (ролликулы—вызывает оилозреяцию

Метаболизм-

Усиливает

Парасимпатические 'волокна ядер среднего мозга иннер-
вируют ресничную и мышцы радужной оболочки глаза
(в составе n. oculomotorius). Волокна ядер продолговатого
мозга обеспечивают сердце, легкие, пищеварительную си-
стему (n. vagus). Парасимпатические образования крестцо-

вого отдела спинного мозга .иннервируют мочеполовые орга-
ны и прямую кишку (п. pelvicus).

Надсегментарная регуляция вегетативных функций обес-
печивается несколькими уровнями. Одним из главных явля-'
ется нодбугорная область, которая имеет многочисленные
связи с вегетативными клетками как ствола мбзга, так и
спинного мозга (по волокнам сетевидного образования).
Кроме того, иодбугорная область тесно связана с корой
п.Ш

vu Сердце

п иг

п Д

Парасимпатические
волокна к
голове

легкие

Печень

Порта

Тонкая кишки

Толе то я кишка

Почки

Половые
органы

Мочевой
пузырь

Поджелудочная
железа

Селезенка

Рис. 79 Схема парасимпатического отдела вегетативной нервной систе-
мы (о), строение и действие парасимпатической нервной системы, ио
Оксу (б).

И) Желудок

головного мозга, особенно с лимбической областью, пара-
гиппокамповой и орбитальной извилинами (лимбико-гипо-
таламо-ретикулярный комплекс).

Деятельность всех внутренних органов регулируется как
симпатической, так и парасимпатической нервной системой.
Поэтому с различной патологией вегетативной иннервации
органов 'приходится встречаться врачам всех специально-
стей. Здесь будут наложены только те вегетативные функции,
которые помогают невропатологам в определении топиче-
ского диагноза.
Гомбнои
мозг

{цилиарный

I гЦнбЛРй

—£7

1 п g t3 Xi LuiJ

j OchqBhq- небный ганглий ]

\лодчелюстнри\
| ганглий ]

Ъорабанния струна)—<бб)~

{Слуховой ганглий \~ур£>~

~^~(Ьлу жующий нерв]

,{?ол>Вый

— 2-

— 3

к 4

1QG40K----

хрусталик-

Гижиет
вызывает и^номсбоцию

Слезноя железа-— Стимулирует секрецию

LtWHHbie
железы

Сердце

Стимулирует Выделение
обильного богатого
ферментами секрета

Замедляет ритм
и снижает обмен

венечные сосуды------Сужает

Легкие

Бронхи -——----—------Сужает

легочные юсу Вы-———не Влияет
Слизистые железы-----Стимулирует секрецию

Печень -—————

ОИепчные_ n/KWwi_____Сокришает для

Желчный пузырь J изгнания желчи

Сфинктер ---—-—— Расслабляет

Селезенка

—леВлияег

мозговое вещество , Влняпг
надпочечника

Желудочно-кишечный тракт

Пищебод — УсилиВает перш шпыинп

Желуогм и повышает тонус

Тонкий кишечник К Стимулирует секрецию В
толстый кишечник] х. желудке, тонком кишечнике
Поджелудочная железо—илоджелудо.чкой железа

Сфинктеры -

Почка -—

Мочеточник

Снижает тонус
(открывает)
Не Влияет

Звеличибоюг .'T»JBuKtmi6(;j

Желудочно-кишечный тракт

Толстый кишечник —. - -зсилиВает перистальтику и пф
ррямая кишка Вь/швет генуе яры ибакугтгггм

Сфинктер заднего протода- Снижоет тонус

----Ыпчейой пиЗырь-----ГЛлюп гау]

Cfumep-Д—---------нм, w3/c

____Наружные попойте twmtoef эргншя
органы пениса и клитора

——- Матка -----———Усиливает лерисшлщкд

Потовые железы
ыккриноВые
Апокриновые

Кровеносные сосуды

Soimwe уом.ищлы

Не влияет

Вегетативная иннервация глаз

Уже упоминалось (см. главу IV), что глаз получает как
парасимпатические, так <и симпатические волокна. Первые
идут в составе глазодвигательного нерва от мелкоклеточно-
го ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля, аксоны oix пре-
рываются в ganglion ciliarae, постсинаптические волокна от
которого подходят к m. sphincter pupillae. Импульсы по это-
му эфферентному пути вызывают сужение зрачка. Эти
волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового
рефлекса на свет (см. рис. 51). При поражении лараслмпа-
Рис. 80. Схема симпатической иннервации глаза (о).

/-тело симпатического нейрона (боковой рог сегмента С8— Di);
la — звездчатый узел; 2, 3 — средний и верхний шейные симпати-
ческие узлы; 4 — внутренняя сонная артерия; 5 — глазничная ар-
терия; 6 — вегетатпвнная клетка гипоталамической области; б —
левосторонний симптом Бернара—Горнера (сужение левой глаз-
ной щели, сужение левого зрачка западание глазного яблока!-
Тйческих проводников (клетки ядра, прегайглионарные во-
локна, цилиарный узел с его постганглионарными волокна-
ми) зрачок становится расширенным за счет преобладания
другой гладкой мышцы — m. dilatator pupillae, получаю-
щей симпатическую иннервацию.

Тела симпатических нейронов расположены в боковых
рогах восьмого шейного и первого грудного сегментов спин-
ного мозга (centrum cilio-spinale). Аксоны этих клеток
(рис. 80, а\ в составе (передних корешков выходят из позво-
ночного канала и в виде белой соединительной ветви про-
никают в первый грудной и нижний шейный узлы погранич-
ной симпатической щепочки (часто эти два узла объединены
в- один, называемый' звездчатым). Волокна, не прерыва-
ясь, проходят через него и через средний шейный узел и
заканчиваются у клеток верхнего шейного симпатического
узла. Постганглионарные (постсинаптические). волокна
оплетают стенку внутренней сонной артерии, по которой
попадают в полость черепа, а затем по глазничной артерии u
достигают орбиты н заканчиваются в гладкой мышце с ра-
диально расположенными волокнами—гл. dilatator pupillae.
при сокращении которой происходит расширение зрачка.
Кроме того, симпатические волокна контактируют с мыш-
цей, расширяющей глазную щель (m. tarsalis superior), н с
гладкими мышцами клетчатки глазницы (так называемые
мюллеровские глазные мышпы)| При выключении импуль-
сов, идущих по симпатическим волокнам на любом уровне
от спинного мозга до глазного яблока, возникает на своей
стороне триадасимптомов (рис. 80, б): 1) сужение зрачка
(м-иоз) вследствие паралича дилятатора, 2) сужение глаз-
ной щели (птоз) в результате поражения тарсалыюй
мышцы и 3) западение глазного яблока (энофтальм)
„^следствие пареза гладких мышечных волокон ретробуль-
барной клетчатки. Эта триадгГ итттрмов. . обозначается
синдромом Бернара—Горнера. Наиболее часто опа возни-
кает при пораже1вд7Еоко^шю1столба.,11рога спинного мозга
(опухоль, 'размягчение, кровоизлияние в зоне сегментов
С8—Dj), звездчатого или верхнешейного симпатического
узла (например, при блокаде узла раствором новокаина,
при сдавлении опухолью верхушки легкого и т. п.), при
---------— <

1 По данным некоторых авторов, симпатические волокна в полости
черепа отделяются от сонной артерии и входят в глазницу с первой
ветвью тройничнрго нерва.
повреждении стенки внутренней сонной или глазничной
артерии.

Следует заметить, что к клеткам боковых рогов спинного
мозГа (centrum cilio-spinale) подходят волокна от коры
головного мозга и подбугорной области. Эти проводники
идут в боковых отделах ствола мозга и шейных сегментов
спинного мозга. Поэтому при очаговрм поражении одной
половины ствола мозга, в частности, дорсолатеральных от-
делов продолговатого мозга, наряду с другими симптомами
возникает и триада Бернара—Горнера (синдром Валлен-
берга—Захарченко) ,ТЗ случаях раздрэжетптя—еимнатиче-
ских"вотокинг<1ганра1вляющихся к глазному яблоку, возни-
кает расширение зрачка, легкое расширение глазной щели
и .возможен экзофтальм.

1 Иннервация мочевого пузыря и расстройства
мочеиспускания

В неврологической клинике нарушения функции тазовых
органов (расстройство мочеиспускания, дефекации и поло-
вой функции) встречается довольно часто. Выяснение
характера этих расстройств может помочь в постановке то-
пического диагноза.

Мочеиспускание осуществляется согласованной деятель-
ностью двух мышечных групп: детрузора и сфинктера моче-
вого пузыря. Сокращение мышечных волокон детрузора
приводит к сжатию стенки мочевого пузыря, к выдавлива-
нию его содержимого, что становится возможным при одно-
временном расслаблении сфинктера. Происходит это в
результате взаимодействия соматической и вегетативной
нервной системы.

Детрузор и внутренний сфинктер мочевого пузыря
состоят из гладких мышц, получающих вегетативную иннер-
вацию. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала
построен из поперечнополосатых мышечных волокон и ин-
нервируется соматическими нервами.

В акте произвольного мочеиспускания принимают уча-
стие и другие поперечнополосатые мышцы, в частности
мышцы брюшной стенки, диафрагмы, дна таза. Мышцы
брюшной стенки и диафрагмы при своем напряжении вызы-
вают резкое повышение внутрибрюшного давления, что
дополняет функцию детрузора.

Механизм регуляции деятельности отдельных мышечных
образований, обеспечивающих функцию мочеиспускания,
192
Рис. 81. Схема иннервации мочевого пузыря н его сфинктеров.

/ — детрузор мочевого пузыря; 2 — клетка спинального ганглия; 3 — парасимпати-
ческая клетка бокового рога 1—3-го крестцовых сегментов; 4 — срамиой нерв; В —
пузырное сплетение; 6 — клетка ядра пучка Голля; 7— клетка зрительного бугра;
8 — чувствительная клетка парацентральной дольки; 9— пирамидная клетка коры
парацентральной дольки; 10 — периферический мотонейрон; 11 — наружный сфинк-
тер мочевого пузыря; /2 — симпатическая клетка бокового рога 1—2-го пояснич-
ных сегментов; 13 — симпатическая цепочка; 14 — нижиий брыжеечный узел; 15 —
подчревный нерв; 16 — внутренний сфинктер мочевого пузыря.

довольно сложен. С одной стороны, на уровне сегментарно-
го аппарата спинного мозга существует вегетативная иннер-
вация гладких волокон детрузора и внутреннего сфинктера.
С другой стороны, у взрослого человека сегментарный аппа-
рат находится <в соподчинении с церебральной корковой
зоной, чем осуществляется произвольный компонент регу-
ляции мочеиспускания.

Схематически иннервацию мочевого пузыря можно изо-
бразить следующим образом.

13 Заказ М 886

193
В акте мочеиспускания можно выделить два компонен-
та: непроизвольно-рефлекторный и произвольный. Сегмен-
тарная рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов
(рис. 81): афферентная часть — клетки межпозвонкового
узла Si—S3, дендриты заканчиваются в проприорецепторах
стенкн мочевого пузыря, входят в состав n. pelvicus, аксоны
идут в задних корешках и в спинном мозге контактируют
с клетками передне-боковой части серого вещества сегмен-
тов Si—Sa (спинальный центр парасимпатической иннерва-
ции мочевого пузыря). Волокна этих нейронов вместе с
передними корешками выходят нз позвоночного канала и в
составе тазового нерва (n. pelvicus) достигают стенки моче-
вого пузыря, где прерываются в клетках plexus vesicalis.
Постсинаптические волокна этих интрамуральных пара-
симпатических ганглиев иннервируют гладкие мышцы дет-
рузора и частично внутренний сфинктер. Импульсы по этой
рефлекторной дуге приводят к сокращению детрузора и рас-
слаблению внутреннего сфинктера.

Симпатические клетки, осуществляющие иннервацию
мочевого пузыря, находятся иа уровне Li—Lj сегментов
спинного мозга. Волокна этих симпатических нейронов вме-
сте с передними корешками покидают позвоночный канал,
затем отделяются в виде белой соединительной ветви и про-
ходят, не прерываясь, через поясничные узлы симпатиче-
ской цепочки, в составе брыжеечных нервов достигают
нижнего брыжеечного узла (промежуточный ганглий), где
переключаются на следующий нейрон. Постсинаптические
волокна в составе n. hypogastricus подходят к гладким
мышцам мочевого пузыря.

За последние годы было установлено, что роль эффе-
рентных симпатических волокон ограничивается регуляцией
просвета сосудов пузыря и иннервацией мышцы пузырного
треугольника, препятствующего попаданию семени в моче-
вой пузырь в момент эякуляции.

Автоматическое опорожнение мочевого пузыря обеспе-
чивают две сегментарные рефлекторные дуги (парасимпа-
тическая и соматическая). Раздражение от растяжения его
стенок по афферентным волокнам тазового нерва передается
в спинной мозг на парасимпатические клетки крестцовых
сегментов, импульсы по эфферентным волокнам приводят
к сокращению детрузора и расслаблению внутреннего
сфинктера. Раскрытие внутреннего сфинктера и поступле-
ние мочи в начальные отделы уретры включают еще одну
рефлекторную дугу для наружного (поперечнополосатого)
«ф'ииктера, при расслаблении которого осуществляется
явделеяие мочи. Так функционирует мочевой пузырь у ново-
рожденных детей. В дальнейшем в связи с созреванием иад-
сегментарного аппарата вырабатываются и условные реф«
Лексы, формируется ощущение позыва к мочеиспусканию.
^Обычно такой позыв появляется при повышении внутрипу-
Зырного давления до 5 мм рт. ст.

Произвольный компонент акта мочеиспускания включа-
ет® себя управление наружным сфинктером уретры и вспо-
могательными мышцами (брюшной пресс, диафрагма, дно
'Таза и др.).

‘ Чувствительные нейроны заложены в межпозвонковых
гганглиях S|—S3. Дендриты их идут в составе срамногсРЙерва
,и заканчиваются рецепторами как в стейке пузыря, так и в
сфинктерах. Аксоны вместе с задними корешками достига-
ют спинного мозга и в составе задних канатиков поднима-
ются до продолговатого мозга. Дальше эти пути следуют к
gyrus fornicatus коры (сенсорная область мочеиспускания).
По ассоциативным волокнам импульсы от этой зоны пере-
едаются на центральные двигательные нейроны, располо-
женные в коре парацентральной доли (двигательная зона
^мочевого пузыря расположена вблизи зоны стопН)" АКСОНЫ
£этих клеток в составе пирамидного пучка достигают клеток
^передних рогов крестцовых сегментов (S2—S<). Волокна
г Периферических двигательных нейронов вместе с передними
'Корешками покидают позвоночный канал, в полости малого
таза образуют срамное сплетение и в составе n. pudendus
^подходят к наружному сфинктеру. Сокращением этого
' Сфинктера удается произвольно удерживать мочу в пузыре.

При двустороннем нарушении связей церебральных
(корковых) зон со спинальными (это бывает при попереч-
ном поражении спинного мозга на уровне Трудныт и шей-
ных сегментов) возникает нарушение функции моченспус-
~кания. Такой больной не чувствует ни позыва, ни прохожде-
ния мочи (илн катетера) по каналу и не может произвольно
управлять мочеиспусканием. При остро возникшем наруше-
нии вначале наступает задержка мочи (retentio urinae);
пузырь переполняется мочой и растягивается до больших
размеров (дно его может доходить до пупка и даже выше),
опорожнить его можно только выведением мочи катетером.
В дальнейшем в связи с повышением рефлекторной возбу-
димости сегментарных аппаратов спинного мозга задержка
мочи сменяется ее недержанием. При этом моча выделяется
ие все время, а периодически.
В более легких случаях наблюдаются императив-
ные позывы на мочеиспускание: почувствовав позыв,
больной должен спешить опорожнить пузырь, иначе он не
удержит мочу.

При повреждении сегментарной вегетативной иннерва-
ции мочевого пузыря и сфинктеров также бывают различ-
ные расстройства мочеиспускания. Задержка мочи
бывает при нарушении парасимпатической иннервации
детрузора пузыря (сегменты спинного мозга Si—S4, п. pel-
vicus) .

Денервация внутреннего и наружного сфинктеров при-
водит к истинному недержанию мочи (inconti-
nentia vera). Это возникает при поражении поясничных
сегментов спинного мозга и корешков конского хвоста,
n. hypogastricus и n. pudendus. В таких случаях больной
не может удерживать мочу, она выделяется непроизвольно
либо периодически, либо непрерывно.

Встречается еше один тип расстройства мочеиспуска-
ния — парадоксальное недержание мочи
(ischuria paradoxa), когда имеются элементы задержки мо-
чи (пузырь постоянно переполнен, произвольно он не опо-
рожняется) и недержания — моча все время вытекает по
каплям. Очевидно, это возникает при поражении как цен-
тральных, так и периферических проводников вегетативной
иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров.

Непроизвольное мочеиспускание во время сна обознача-
ется ночным энурезом. В норме у детей он бывает в
возрасте до 4—5 лет и является результатом автоматиче-
ского регулирования функции мочеиспускания. Энурез пре-
кращается, когда мочевой пузырь вмещает 300-—350 мл.
Этот объем становится достаточным для приема вырабо-
танной за ночь мочи. У взрослых ночной энурез в подавля-
ющем большинстве случаев свидетельствует о функцио-
нальном заболевании нервной системы.

Расстройства дефекации

Общий план строения, функции и иннервации прямой
кишки и ее сфинктеров весьма схож с таковыми мочевого
пузыря (рис. 82).

При двустороннем поражении грудных и шейных сегмен-
тов спинного мозта (выше вегетативных спинальных
центров прямой кишки) больные (утрачивают позывы иа
дефекацию и не ощущают наполнения ташечшп^&гтВ—ре^
Рис. 82. Иннервация прямой
кишки и ее сфинктеров.

1 — наружный сфинктер; 2 —
внутренний сфинктер; 3— клет-
ки межпозвонкового ганглня;

4 — пучок Голля; 5 — клетка
ядра пучка Голля; 6 — клетка
зрительного бугра; 7 — пара-
центральная долька (чувстви-
тельная н пирамидная клетки);
в—периферический мотонейрон;

9 — срамной нерв; 10 — пара-
симпатическая клетка бокового
рога; 11 — ннтраорганный пара-
симпатический ганглий; /2 —
truncns sympathlcus; 13 — gang-
lion mesentericus inferius; 14 —
подчревный нерв; 15 — симпати-
ческая клетка бокового рога.

Парацентральная
вольна

зультате повышения тонуса наружного сфинктера (как и
при центральном параличе любой мышцы наступает ее
гипертония) возникает з а д е р ж к а кала (retentio alvi).
Спастическое состояние сфинктера можно обнаружить при
попытке ввести палец в задний проход. Иногда может
появляться периодически рефлекторное опорожнение ки-
шечника (больной этого не ощущает и не может произволь-
но повлиять на такой рефлекс).

При страдании спинальных центров на уровне сакраль-
ных сегментов развивается вялый параДмч наружного
сфинктера и паралич мышц кишки. При этом ДбЗйикае?

19Т
недержание кала и газов, ио могут быть и запоры (при твер-
дых каловых массах), так как внутренний сфинктер остает-
ся закрытым (иннервируется симпатическими волокнами).
Истинное недержание кала (incontinentio alvi)
бывает при одновременном страдании как крестцовых, так
и верхних поясничных сегментов и их корешков.

При частичном поражении нннерваторных механизмов у
больных могут развиваться так называемые императив-
ные (повелительные) позывы на дефекацию, иногда
требующие немедленного опорожнения кишечника, так как
вскоре больные не смогут задержать испражнения, которые
выделяются непроизвольно.

При органических заболеваниях центральной нервной
системы, в частности спинного мозга, расстройства дефека-
ции и мочеиспускания обычно развиваются одновременно,
так как вегетативные центры в спинном мозге располагают-
ся вблизи друг друга. Об одномоментном возбуждении
этих центров и в норме свидетельствует хорошо известный
факт, что акт дефекации сопровождается синхронным выде-
лением МОЧИ. . Д Л-

Кроме выявления приведенных выше расстройств веге-
тативной иннервации глазных яблЬк и органов малого таза,
существует большое число специальных, в том числе и ин-
струментальных способов 1изучения функций автономного
отдела нервной системы. Одни из них используются для
оценки реакций всего организма, отдельных систем и орга-
нов, другие — для выявления местных признаков пораже-
ния (невральных илн сегментарных зон расстройства, а так-
же половинных и других асимметрий вегетативной иннерва-
ции). Наиболее распространенными в клинике нервных
болезней являются следующие методы исследования.

Дермографизм / \

После штрихового раздражения кожи появляется ответ-
ная вазомоторная реакция в виде покраснения или поблед-
нения различной интенсивности и длительности. Особенно-
сти реакции определяются как состоянием сосудов, их
регуляторных приборов, так и характером наносимых
раздражений. Различают дермографизм местный и рефлек-
торный. Первый характеризует главным образом местную
возбудимость концевых нервных аппаратов сосудов. При
рефлекторном дермографизме в реакцию включается сег-
ментарный аппарат спинного мозга.
Исследовать дермографизм нужно в теплом помещении
при хорошем свете. Каждый штрих следует наносить с оди-
наковой силой нажима. Чтобы дермограф не прыгал по
складкам кожи, лучше придержать пальцем участок, от
которого начинают проводить черту.

Местный дермографизм вызывают тупым, твер-
дым, но не царапающим предметом (пластмассовой палоч-
кой, рукояткой молоточка). Если черта на коже проведена
легко и быртро, без большого нажнма, то у здоровых через
5—20 с появляется белая полоска шириной в несколько
миллиметров, исчезающая через 1—10 мин — белый дермо-
графизм. Когда штриховое раздражение производят силь-
нее и медленнее, возникает красная полоса, которая
держимся дольше, от нескольких минут до 1—2 ч—красный
дермографизм. Обычно красная полоса ограничивается по
краям белой каймой — смешанный дермографизм. Сравни-
тельно редко на месте красного дермографизма возникает
бледный/ралик отека высотой 1—2 мм, обрамленный крас-
ными подосками — возвышенный дермографизм.

КраснывАдермографизм лучше выражен в верхней части
туловища, Длительность его убывает по направлению к дис-
тальный отдейа^/'Ёйлый дермографизм, напротив, наиболее
отчетлцД на нижних конечностях, здесь он может держать-
ся дольше, чем красный дермографизм.

При; исследовании местного дермографизма отмечают
его характер (красный, белый, смешанный, возвышенный),
интенсивность окраски, ширину полоски (узкая, широкая),
разлитая), продолжительность реакции (стойкая, средняя,
нестойкая). Последний показатель лучше определять в ми-
нутах; , f' л д

HaAnotjke^Yb ж вазоконстрикции, зависящей от симпа-
тичес^ой иннервации, ведет к усилению белого дермогра-
физма, к появлению его в местах обычного преобладания
красного дермографизма и при силе раздражения, которая
превышает норму для белого дермографизма. Усиление
реакции вазодилятаторов кожи, связанных с парасимпати-
ческой иннервацией, повышает интенсивность и длитель-
ность красного дермографизма, а в отдельных случаях
сопровождается возвышенным дермографизмом, увеличе-
нием проницаемости сосудистой стенки и образованием
отека. . ч

Основываясь на результатах изучения одного лишь дер-
мографизма, не следует спешить с заключением о состоя-
нии возбудимости или даже о «преобладании тонуса» сим-
патического или парасимпатического отдела нервной си-
стемы. Дермографизм — это местная реакция кожных
капилляров, определяемая к тому же многими факторами.

На участках кожи, где трудно вызывать дермографизм
(лицо, шея, тыл кисти и стопы), можно испробовать другой
способ — прием белого пятиа (Л еньел ь - Л а в а с-
тин): давление пальцем на кожу в течение 3 с вызывает
появление белого пятна, которое держится в среднем
2—3 с. В ряде случаев более длительный срок до исчезно-
вения белого пятна указывает на наклонность кожных со-
судов к спазму.

Рефлекторный дермографизм получают нане-
сением достаточно сильного (но не нарушающего целост-
ность кожи) штрихового раздражения острием булавки.
Через 5—30 с по обе стороны от черты появляется зона сли-
вающихся красных и розовых (реже белых) пятен с неров-
ными границами шириной до 6 см (обычно 2—3 см), кото-
рая удерживается в среднем 2—10 мин.

Исследование рефлекторного дермографизма имеет зна-
чение для топической диагностики. Он исчезает в эоне
иннервации пораженных нервов и задних корешков (где
проходят сосудорасширнтельные волокна) или соответству-
ющих им спинальных сегментов. Зоны рефлекторного дер-
мографизма совпадают с сегментарной иннервацией кож-
ной чувствительности.

Нарушения проводникового аппарата спинного мозга
также отражаются на рефлекторном дермографизме; ниже
уровня поражения он усиливается или ослабляется. В таких
случаях важно найтн верхнюю границу изменения, соответ-
ствующую верхнему уровню очага поражения.

Для изучения местных кожных вазомоторных реакций,
кроме механических воздействий, иногда применяют и хи-
мические раздражители (горчичники, скипидар и др.).

Пиломоторные рефлексы

Воздействие холодного воздуха на кожу вызывает со-
кращение волосковых мышц — феномен «гусиной кожи».
Эта рудиментарная для современного человека реакция
имела когда-то большое значение в терморегуляции. Пило-
аррекция возникает также при механических воздействи-
ях на кожу (растирание, щипки, уколы). Реакция может
быть местной, ограниченной участком раздражения, и рас-
пространенной, выходящей за пределы зоны холодового или
^механического раздражения, иногда по всей половине тела
: на стороне раздражения.

Местная пиломоторная реакция — результат непосред-
ственного раздражения волосковых мышц или аксон-реф-
лекса. Она нередко наблюдается, например, при вызывании
поверхностных брюшных рефлексов нли при проверке дер-
мографизма.

Реакция, распространяющаяся по половине тела, связа-
на с включением спинальных пиломоторных рефлексов,
которые вызываются и с отдаленных рефлексогенных зон.
Таковыми являются кожа задней поверхности шеи, иад
трапециевидной мышцей, около заднего прохода, на подо-
шве.

Распространенная пиломоторная реакция, охватываю-
щая обычно обе половины тела, сопутствует некоторым
эмоциям (испуг, гнев и т. п.). Ее можно вызвать и «неприят-
ными» слуховыми раздражениями (вроде скрипа 'металла
по стеклу, внезапного лая невидимой собаки). В таких слу-
чаях речь идет о церебральной природе рефлекса, об уча-
стим корковых, таламических и гипоталамических механиз-
мов.

Пиломоторный рефлекс в норме подвержен значитель-
ным индивидуальным колебаниям. Легкость возникновения
и значительная выраженность его рассматриваются как
показатель повышенной возбудимости симпатического отде-
ла нервной системы.

Методика исследования пиломоторного рефлекса следу-
ющая. Кожа задней поверхности шен или надплечья раздра-
жается холодом (эфир, лед) или механически (растирание,
щипки), реже применяют электрический ток. Кожа в
окружности ануса раздражается эфиром илн сильными уко-
лами. Волосковые рефлексы лучше исследовать в прохлад-
ном помещении, тогда они лучше вызываются.

По механизму возникновения к .пиломоторному рефлексу
близки сосково-ареолярный и мошоночный рефлексы. Пер-
вый из них вызывается трением .илн охлаждением кожи
соска, второй — раздражением кожи мошонки. Сокращение
tunlcae dartos мошонки можно получить и с более отдален-
ных рефлексогенных зон (сосок, подошва, внутренняя
поверхность кожи бедра).

Исследования пиломоторных рефлексов имеют топнко-
диагностическое значение главным образом при поражени-
ях спинного мозга, симпатических узлов и периферических
нервов. Рефлекс отсутствует в области сегментарных и нев-.
ральных расстройств (зоны сегментарной иннервации пило-
аррекции и потоотделения совершенно совпадают — см.
ниже). Поперечное поражение спинного мозга сопровожда-
ется усилением пиломоторного рефлекса ниже уровня
поражения. В таких случаях целесообразно вызывать реф-
лекс с двух рефлексогенных зон: с области шеи—надплечья
он возникает только в верхних сегментах до верхней грани-
цы расстройств, с кожи вокруг анального отверстия (или с
подошвы) он будет отчетлив и даже усилен, но лишь в сег-
ментах ниже уровня поражения.

Потоотделение

В диагностике органических и функциональных заболе-
ваний нервной системы исследованию потоотделения при-
надлежит важная роль. Сравнительная простота метода и
наглядность результатов привлекли заслуженное внимание
клиницистов к этой вегетативной реакции.

Иногда одного простого осмотра и пальпации бывает
достаточно, чтобы выяснить патологию потоотделения (ан-
у£идроз или гипергидроз, местный или общий). Однако зна-
чительно отчетливее картина потоотделения выясняется с
применением контрастных методов, среди которых наиболее
распространен йодно-крахмальный метод Минора.

Метод Минора основан на том, что йод и крахмал
в присутствии влаги дают сине-фиолетовое, а местами почти
черное окрашивание в зависимости от интенсивности пото-
отделения. Сухие участки остаются светло-желтыми. В рас-
твор входят чистый йод (15 г), касторовое масло (100 г) н
винный спирт (900 г). Этим раствором равномерно покры-
вается исследуемый участок кожи. Минут через 10—15,
когда раствор подсохнет, на кожу наносят тонкий слой
хорошо растертого крахмала. Для более равномерного при-
пудривания горлышко банки с крахмалом нужно прикрыть
двойным слоем марли. Затем испытуемый принимает 1 г
ацетилсалициловой кислоты, запивая несколькими стакана-
ми горячего чая. Если это не вызовет потоотделения, обсле-
дуемого помещают под накидную световую ванну. В ряде
случаев назначают пилокарпин (1 мл 1% раствора подкож-
но). Результаты пробы (распределение интенсивности
окраски по участкам кожи) заносят на специальные схемы
(как при исследовании чувствительности) или фотографи-
руют. После опыта обследуемый принимает гигиеническую
ваину.
При исследовании потоотделения по -методу Минора не
рекомендуется одномоментно покрывать раствором слиш-
ком большие поверхности тела. Чаще исследование огра-
ничивается передней и боковыми поверхностями туловища
и верхних конечностей. Затем можно повторить пробу на
задней поверхности тела, на нижних конечностях, на лице,
шее.

Метод Минора очень хорош для изучения топографии
потоотделения. Что же касается количественной характе-
ристики потливости, то этот метод устанавливает лишь ори-
ентировочные данные.

Количественные показатели потоотделения (влажность
кожи) можно получить электрометрическим методом с по-
мощью аппарата Мищука.

Мы уже упоминали о способах искусственного усиления
потливости. Для топической диагностики очень важно, что
три указанных провоцирующих потоотделение агента (аце-
тилсалициловая кислота, местное согревание, пилокарпин)
действуют на разные отделы нервной системы: ацетилсали-
циловая кислота влияет на потоотделительные центры под-
бугорной области, согревание (сухие воздушные ванны)
стимулирует спинальные потовые рефлексы, а пилокарпин
раздражает окончания постганглионарных симпатических
волокон в потовых железах. Таким образом, при поражении
симпатических ганглиев, постганглионарных волокон и пе-
риферических нервов все три средства не вызовут потоотде-
ления в соответствующих зонах. В случае поражения
спинальных сегментов (боковые рога, передние корешки)
зоны их иннервации останутся сухими при назначении
ацетилсалициловой кислоты и согревания, эффект дает
лишь пилокарпин. При нарушении проводимости боковых
канатиков спинного мозга ацетилсалициловая кислота уси-
лит потоотделение только в зонах выше уровня поражения,
в то время как согревание и пилокарпин усилят его на всех
участках.

При распознавании очага поражения в нервной системе
по данным исследования потоотделения приходится учиты-
вать, что симпатическая спинальная иннервация не соответ-
ствует сегментарной иннервации для кожной чувствитель-
ности, так как симпатические клетки для иннервации всей
кожной поверхности имеются лишь в .боковых рогах сег-
ментов спинного мозга от Св до L2. Табл. 5 может помочь
ориентироваться в соотношении зон чувствительной и сим-
патической иннервации кожи.
Т«блица Б

Соотношение зон общей чувствительности и симпатической иннервации
кожи

Область Сегментарная иннервация
чувствительная симпатическая
Голова н шея Ядро V пары, Ci—Cs C,-Ds
Верхняя конечность Cs—D2 Ds-Dr
Туловище D»—Du Ds—Dp
Нижняя конечность Li—S» Dig—L*

Оценивая результаты исследования потоотделения, нуж-
но также иметь в виду, что потовые железы распределены
на кожиой .поверхности неравномерно. Больше всего их на
лице, ладонях, подошвах, в 'подмышечной, паховой и гени-
тальных областях.

Кожная температура

Исследование температуры кожи, слизистой оболочки
прямой кишки, полости рта и носа дает факты для сужде-
ния о некоторых сторонах теплообмена, регулируемого моз-
говыми вегетативными центрами. Вместе с тем данные
термометрии являются хорошим показателем регионарных
особенностей кровоснабжения кожи, от которого зависит
уровень теплоотдачи.

Поражения периферического отдела нервной системы,
спинного и головного мозга могут отразиться на показате-
лях кожной температуры в соответствующих невральных,
сегментарных и проводниковых зонах. Известно, что и в
норме кожная температура на различных участках тела
подвержена некоторым колебаниям в зависимости от тем-
пературы и влажности воздуха, ветра и солнечной радиа-
ции, времени суток, физической и умственной работы. Суще-
ственно лри этом, что у здоровых на симметричных участках
тела она одинакова или почти одинакова: разница во вся-
ком случае не должна превышать одного градуса.

Для измерения регионарных показателей кожной темпе-
ратуры обычный ртутный термометр мало пригоден. Поль-
зуются набором специально приспособленных термометров
для одновременного измерения в разных точках. Еще удоб-
нее электрические приборы с термопарой. Один из таких
Рис. 83. Средние показатели
температуры кожи (при иссле-
довании в покое; температура
окружающего воздуха около
22°).

приборов (аппарат Мищука)
позволяет быстро и достаточно
точно определить температуру
на различных участках кожи.
Исследование нужно прово-
дить в теплом помещении
(20—22° С), когда обследуе-
мый спокойно лежит.

Кожная температура, зави-
сящая ' главным образом от
состояния просвета артериол,
неодинакова на разных участ-
ках тела. Цифры нормальной
термотопографии у различных
авторов варьируют. Наши дан-
ные, полученные с помощью
аппарата Мищука у здоровых
лиц в возрасте 20—35 лет,
представлены на рис. 83. Это
средние цифры. У многих лю-
дей и даже у одного испытуе-
мого при повторных исследова-
ниях наиболее вариабельными
оказались показатели в дис-
тальных отделах верхних и
нижних конечностей. Однако и
в таких случаях регионарные
показатели на симметричных
участках тела не отличались
больше, чем «а ГС.

Для выявления асимметрий

кожной температуры при
поражениях нервной системы используют термонагрузки
(согревание, охлаждение), назначение медикаментозных
средств (ацетилсалициловая кислота, фенобарбитал, пило-
карпин, адреналин и др.).

Существует большое число терморегуляционных рефлек-
сов, дуги которых замыкаются в разных отделах нервной
системы.

Так, погружение одной конечности в холодную или
теплую воду вызывает такую же вазомоторную реакцию на
противоположной конечности; охлаждение стоп отражается
на кровообращении носоглотки; согревание рук влечет за
собой изменение ректальной температуры (рефлекс Щер-
бака).
Изложим методику исследования рефлекса Щербака, изме-
нения которого могут свидетельствовать о центрогенных нарушениях
терморегуляции. Сначала измеряют ректальную температуру (в норме
она выше подмышечной иа 0,6—0,8“С). Затем руку обследуемого погру-
жают на 20 мнн в ручную ванну (температура воды 32° С), ггосле чего
в течение 10 мни вода подогревается до 42° С. Вновь измеряют ректаль-
ную температуру сразу после ванны н через 30 мин после пробы,
В норме первое измерение показывает повышение на 0,5—0,3° С, а вто-
рое— возвращение к исходным цифрам. Различают нормальный тип
рефлекса (описанный выше), отсутствие его (сдвиги не больше 0,1* С)
и извращенный тип. Извращения могут касаться как первой, так и вто-
рой фазы после согревания.

Для выявления ангиоспастических явлений (например,
при облитерирующем эндартериите, болезни Рейно) реко-
мендуется следующая проба: погружение в холодную воду
вызывает на пораженной стопе более резкое побледнение и
похолодание, а иногда и боли.

По температуре и цвету кожи можно судить о ряде
особенностей ее кровоснабжения: теплая бледная кожа
указывает на расширение артериол и сужение капиллярной
сети; холодная синюшная кожа — на сужение артериол и
расширение капилляров; синюшная теплая кожа — на рас-
ширение, а бледная холодная — на сужение всей сосудистой
сети.

Состояние кожных вегетативных реакций исследуется
также с помощью ультрафиолетового облучения (определе-
ние чувствительности кожи к этим лучам). Важные сведе-
ния можно получить и при пробе Олдрича—Мак-Клюра
(определение гидрофильности кожи).

В литературе описано много методов исследования
сердечно-сосудистых рефлексов (глазо-сердечный феномен
Ашнера—Даньини, шейный сердечно-сосудистый рефлекс
Чермака, клиноортостатические пробы Даниелополу—Пре-
веля и др.), которые в неврологической клинике применяют-
ся редко.

В заключение следует сказать об отраженных висце-
ро-сенсорных зонах Захарьина—Геда. Чувст-
вительные волокна от внутренних органов в составе вегета-
тивных нервов и задних спинальных корешков входят в
соответствующие сегменты спинного мозга. Тела клеток
первого чувствительного нейрона расположены в спиналь-
ных ганглиях или их гомологах. Этот нейрон является
афферентной частью дуги вегетативного рефлекса. Однако
каждый сегмент спинного мозга имеет проводники и кож-
ной чувствительности от соответствующих дерматомов.
Между этими двумя системами чувствительных волокон,
toe
Кишечник.

Рнс. 84а. Зоны Захарьина—Геда — отражение боли при заболеваниях
внутренних органов (внсцеро-оенсорный феномен).

по-видимому, существуют коллатеральные связи. Поэтому
патологическое возбуждение от внутренних органов
(спланхнотом) обычно иррадиирует и на проводники кож-
ной чувствительности, в этом случае говорят о висцеро-
сенсорном рефлексе. В результате в определенных участках
кожи возникают болевые ощущения и гиперестезия. Обла-
сти кожи, в которых при заболевании внутренних органов
появляются отраженные боли н изменения чувствительно-
сти, обозначаются зонами Захарьина—Геда (рис. 84). Эти
зоны имеют вспомогательное клинико-диагностическое зна-
чение. Наиболее часто встречается отраженная боль по
ульнарному краю левой руки при приступах стенокардии.
Также нередко боль возникает в надплечье- (дерматом Cj)
при воспалении придатков у женщин (яичник в эмбрио-
нальном развитии закладывается на уровне шеи и, спуска-
ясь в малый таз, сохраняет висцеральную иннервацию от
шейного сегмента). Такой болевой синдром описал М. Ла-
пинский.

Для обнаружения кожных гиперестезий в зонах Захарь-
ина—Геда и определения их границ пользуются либо
t

Рис. 846. Зоны Захарьина—Геда на лице и голове.

1 и 3 — гиперметропия и пресбиопия; 2 — глаукома, кариес верхних аубов, желу-
док: 4 — моляры; 5 — дыхательная часть носа; 6 — нижний зуб мудрости, задняя
спинка языка; 7 — органы грудной полости; 3 — органы грудной н брюшной поло-
стей; 9 — гортань; 10 — передняя половина языка, нижние передние зубы; 11 —
глаукома, зубы; Z2 — роговица, носовые пазухи, верхние резцы; 13— органы груд-
ной полости, радужка, глаукома; 14 — задняя часть языка, брюшные органы; 15 —
органы грудной в брюшной полости; 16 — органы грудной полости; 11 — ушные
болезни.

уколами иголкой, либо сжиманием кожи и подкожной клет-
чатки между большим и указательным пальцами и неболь-
шим приподниманием ее.

Зоны Захарьина—Геда могут быть использованы не
только для целей диагностики, но и для рефлекторной тера-
пии (иглоукалывание, прижигание, новокаиновые и хлор-
этиловые блокады и т. п.).

Итак, расстройства вегетативной иннервации имеют
целую гамму клинических проявлений. В одних случаях это
местные изменения в виде нарушения трофики тканей, в
частности пролежни, ломкость ногтей, гиперкератоз, остео-
пороз, остеолизис (рис. 85), прогрессирующая гемиатрофия
лица, липодистрофия и др. Однако чаще встречаются гене-
рализованные расстройства функции не только отдельных
органов, но и систем, особенно сердечно-сосудистой. Послед-
ние характеризуются различного рода вегетативно-сосуди-
стыми дистониями (с повышением или понижением артери-
ального давления), ангиотрофоневрозами с отеком (болезнь
Квинке), болензью Рейно и т. п.

Отличительной особенностью вегетативной (патологии
является пароксизмальность возникновения расстройств
208
Рис. 85. Трофические расстройства при нарушении вегетативной иннер-
вации:

а — атрофия мышц кисти, ломкость ногтей н акроостеолизис пальцев правой руки
(укорочение фаланг); б — рентгенограмма этой кисти (больная сирингомиелией).

(болевые висцеральные кризы, преходящие нарушения моз-
гового кровообращения, приступы так называемых гипота-
ламических синдромов и др.).

При поражении периферических отделов симпатической
нервной* системы могут возникать своеобразные боли —
бим~па т а л ьти и. оти Роли обычно мучительные, иногда
пульсирующие^ склонные к иррадиации. Они усиливаются
при охлаждении и под влиянием эмоций, а также при ощу-
пывании методом скользящей пальпации сосудов (височной,
сонной, плечевой, лучевой, бедренной и др.). Симпатальгии
в ряде случаев сочетаются с вегетативно-трофическими
расстройствами и нарушениями чувствительности в дис-
тальных отделах конечностей по типу «перчаток» или
«носков».

Заинтересованность симпатической иннервации весьма
ярко выступает в возникновении другого болевого синдро-
ма — каузальгии, осложняющей травмы некоторых
нервов конечностей (срединного, большеберцового, реже
локтевого и др.). Отличительные черты каузальгии следу-
ющие: очень интенсивный и жгучий характер болей, застав-

14 Заказ № 866

209
ляющих больного охлаждать и смачивать кожу (симптом
«мокрой тряпки»), усиление боли и связи с емовдями. а так-
же при раздражении кожных рецепторов других областей
(синестезиальгии) и даже органов чувств (зрения, слуха,
обоняния); своеобразное изменение психики, особенно во
время усиления болей (повышенная эмотивность, стремле-
ние уединиться, изолировать себя от внешних раздраже-
ний). Исследование при этом всех видов поверхностной
чувствительности постоянно выявляет гиперпатию в зоне
болевых ощущений, которая выходит за границы зоны
иннервации пораженного нерва. Непременным компонен-
том клиники каузальгии являются вазомоторно-секреторно-
-трофические расстройства. Из-за расширения прекапилля-
ров и капилляров кожа становится ярко-красной, темпера-
тура ее повышается яа 3°С <я более (реже наблюдается
цианоз или бледность), усиливаются пиломоторные реф-
лексы, расстраивается потоотделение (сухость кожи или
гипергидроз). Позже присоединяются трофические измене-
ния кожи и ее дериватов, мышц, сухожилий, суставе® и кос-
тей. Максимум всех нарушений при каузальгии охватывает
периферию конечности (т. е. кисть или стопу).

Общепринятой схемы исследования вегетативной иннер-
вации нет. Изучение состояния автономного отдела нервной
системы обычно проводится на всех этапах клинико-невро-
логического исследования больного: при анализе жалоб, во
время общего осмотра и .исследования внутренних органов,
при наблюдении за поведением и эмоциональными реакци-
ями больного, во время проверки функции черепных нервов,
движения, чувствительности. В случае необходимости при-
меняют и специальные методы исследования вегетативной
иннервации.

Контрольные вопросы

1. В чем отличие сегментарной иннервации кожи симпатической и
соматической?

2. Почему после денервации левой внутренней сонной артерии возни-
кает левосторонний синдром Бернар»—-Горнера?

3. Какие расстройства мочеиспускания будут при поражении конусе
спинного мозга?

4. У больного после травмы развился паралич ног с высокими колен-
ными и ахилловыми рефлексами, симптомом Бабинского с двух
сторон, проводниковая параанестезия с верхней границей на D»,
задержка мочи и квла. Где располагается очаг поражения?

5. Почему при поперечном поражении спинного мозга развиваются
пролежни и какова их наиболее частая локализация?

. 4, Каково клиническое значение зон Захарьина—Геда?
Глава VIII

РАССТРОЙСТВА ГНОЗИИ, ПРАКСИИ, РЕЧИ

Клиническое исследование нервной системы включает
оценку двигательных, чувствительных и вегетативных функ-
ций. Вместе с тем для неврологической диагностики боль-
шое значение имеет изучение особенностей высшей нервной
деятельности, поведения и психики больных. В этой главе
будут рассмотрены .расстройства .адсщу^мдзговых^уню
ций: узнавания (агнозии), действий (апракаии)”ГиреЧй’
’Тафазии).

Значение этих нарушений для топической диагностики
поражений больших полушарий головного мозга весьма ве-
лико, но для их трактовки необходимо зиать особенности
локализации функций в коре больших полушарий.

Для оценки современных представлений о локализации
функций в коре больших полушарий следует познакомиться
с данными морфологии, физиологии и клиники поражений
мозга.

Киевский анатом В. А. Бец впервые обратил внимание
на различия тонкой структуры (архитектоники) корковых
полей. Основной jgiucjppeijH^^^коры (за исключением ее
древнейпЙоГотделовГ входящих в лимбическую область) —
у1естисЛ2йцый (рис. 87). Он включает молекулярный слой,
7'наружный зернистый слойЛслой малых и .средних пирамид-
ных оеток^вчудунний зернистый елпйр слой больших пи-
рамидных кдетокБслой полиморфных клеток. Выраженность
этих слоев в разный отделах коры неодинакова, варьируй
и структура (миелиновых волокон (мнелбархитектоника).
В. Д—Бец описал 11 полей с отличиями в гистологической
структупеГПозже этому вопросу посвятили свои исследова-
ния А. Кемпбелл, К. Бродман, К. Экономо и Г. Коскинас,
О. Фогт <и Ц. Фогт. Современную карту цитоархитектоники
коры человека представил Московский институт мозга
(рис. 86].
СССР8)6’ Карта цитоаРхитектонических полей (Институт мозга АМН

а-наружная поверхность полушария; б-внутренняя поверхность полушария.
Рис. 87. Микроскопиче-
ское строение коры го-
ловного мозга.

/ — молекулярный (зо-
нальный) слой; II — на-
ружный зернистый III—
малых н средних пира-
мид; IV—внутренний зер-
нистый; V — ганглиозный
(больших пирамидных
клеток); VI— полиморф-
ных клеток (триангуляр-
ный). Справа (с) приве-
дены миелоархитектони-
ческие слои коры мозга.

Различия..в структуре'указывают ид различия функций

разных отделов коры. В истории~~учения о локализации
функций в коре головного мозга на протяжении многих лет
боролись две тенденции: стремление подчеркнуть равно-
значность (эквипотенциальность) корковых полей в связи с
фактом высокой ее пластичности и концепция узкого лока-
лизационного психоморфологизма, т. е. попытка локализо-
вать в ограниченных корковых центрах даже самые слож-
ные психические функции.

Выдающиеся исследования И. П. Павлова и его школы
по вопросам динамической локализации функций и даль-
нейшее развитие этих идей П. К. Анохиным, Н. А. Берн-
штейном и др. привели к появлению новых представлений
в этой области.

За последние годы претерпело изменение само понятие
«функция» в применении к процессам, происходящим в моз-
ге. Раньше под этим термином понимали отправление той
или иной ткани. В настоящее время под функцией понимают
„сложную приспособительную деятельности организма, на-
/ правленную на осуществление какой-либо физиологической
кили психологической задачи.^ Эта приспособительная дея-
¥елздоепгж>жет быть осуществлена разными способами,
важно, чтобы результат соответствовал поставленной перед
бргаЖзмом задаче (А. Р. Лурье). Не вызывает сомнения,
что псйхические процессы, являющиеся наиболее поздними
в филогенетическом аспекте и "социальные по своему проис-
хождению, представляют собой очень сложные функцио-
нальные системы. Сложность, многоэтажность структурной
организации таких систем, взаимозаменяемость их отдель-
ных звеньев свидетельствуют о том, что они могут осущест-
вляться лишь комплексом совместно работающих зон, каж-
дая из которых вносит свой вклад в их осуществление. Ло-
кальное поражение определенной части подобной системы
сопровождается появлением тех или иных клинических
симптомов, которые отражают нарушение какой-то стороны
деятельности сложной функциональной системы. Следует
еще раз подчеркнуть, что локализация симптома поражения
и локализация функции далеко не одно и то же. Такие
сложные функции, как, например, речевые, связаны с ра-
ботой не только коры, но и многих отделов мозга (подкор-
ковых, стволовых), поэтому их нельзя локализовать в узких
корковых «центрах». Несомненно то, что при поражении
разных корковых зон эти функции расстраиваются неоди-
наково.

В коре заканчиваются проводники разных видов чув-
ствительности (проекционные зоны, или корковые отделы
анализаторов). На рис. 88 показаны эти зоны, где концен-
трируются клетки разных анализаторов. Поражения этих
отделов вызывают расстройства чувствительности: кожной
(постцентральная извилина, теменная доля, отчасти*' пре-
центральная извилина), кинестетической_(те же зоны и
лобная доля), слуховой (верхняя височная извилина и из-
вилина Гешля в глубине сильвиевой борозды), зрительной-
(внутренняя поверхность затылочных долей, более сложные
расстройства зрения — при поражении наружных поверхно-
стей затылочных долей), обонятельной (медиальная поверх-
ность височной доли — пар'агйппокампова извилина), вкусо-
вой (кора вокруг островка Рейля), вестибулярно-лростран-
ственной (на стыке височной, теменной и затылочной
долей). Раздражения этих областей вызывают соответст-
вующие ощущения (ауры) перед эпилептическими припад-
ками.
a

ЩЩ обонятельного*"]

Рис. 88. Схема корковых концов анализаторов.

а — наружной поверхность полушарий; б — внутренняя поверх-
ность полушарий.

Норковый конец
анализатора:
кожного

рййРй кинестетического

От коры начинаются эфферентные двигательные пути.
Поражения прецентральных извилин вызывают пирамид-

ные расстройства (центральные параличи или парезы);
очаги в премоторной зоне и на вёр’хнё-медпальной поверх-
ности лобных долей — экстралирамидные расстройства
(>см. главу VI).
Рис. 89. Выпадения функций, наблюдаемые при поражении различных
отделов коры головного мозга.

а — наружная поверхность полушария; б ~ внутренняя поверхность полушария;
1 — расстройство обоняния (при одностороннем поражении не наблюдается); 2 —
расстройства зрения (гемианопсия); 3 — расстройства чувствительности; 4— цент-
ральный паралич (парез); 5 — аграфия; 6 — корковый паралич взгляда и. поворот
головы в противоположную очагу сторону; 7 — моторная афазия; 3 — расстройств,
слуха (при одностороннем поражении не наблюдается); 9—амнестическая афазиг
10 — алексия; // — зрительная агнозия; 12 — астереогноз; 13 — апраксия; 14—i
сорная афазия (по А. В. Триумфову). г
Лобное одберсибноё поле} е
поворот глаз, голоды и туловища
S npewSonOHOMHpfO сторон уt
сложные движения сгибания
или разгибания В нонтралате-^
ррльнои рунами ноге.

ёенсорныё юля
Контралатеральной руна и ноги

поборот голоды у глаз

Поборот глаз В
лро тибоположнуну
сторону; зритель-а
ной риры нет /

Жевание-глотание

Спихобая аура,
слухабые галлюцинации.

Зрительная aypa-s
зрительные галлюцинации

89.

-симптомы раздражения отдельных участков коры головного мозга.

.'сражения лобных и височных долей (ближе к их полю-
ам) сопровождаются нарушениями координации движений
астазия—абазия, падение в противоположную от очага
сражения сторону).

Вегетативно-висцеральные расстройства наблюдаются
а>вным образом при очагах в медно-базальных отделах
.сочных и лобных полей/лимбическая зона). '

Церечислеш^^Нйрутения чувствительных, двигатель-
х и вегетативных функций при поражениях коры наблю-
.к ся довольно постоянно. Что касается таких высших
мозговых функций, как гнозии, праксии и речевые функции,
то вопрос с их расстройствами обстоит сложнее.

Как уже упоминалось, работа каждой из этих функцио-
нальных систем определяется совместной деятельностью
ряда зон, каждая из которых вносит свой специфический
вклад. Поэтому при разных локализациях очага поражения
высшие .мозговые функции нарушаются по-разному.

> На рис. 8У показаны выпадения функций и симптомы
'здражения при очагах повреждения отдельных участков
\,ры мозга.
Агнозии

Г м оз и я (греч. gnosis — знание) — это способность уз-
наватъ~прёдметы по чувственным восприятиям. Например,
"чёловек йё"только видит, но и узнает ранее виденные пред-
меты. Узнавание является сложной функцией отдельных
анализаторов, оно вырабатывается в процессе индивидуаль-
чного опыта (по механизму условных рефлексов); получен-
ная информация закрепляется (функцияпамяти).

Агнозии (расстройства узнавания) развиваются при
поражениях в пределах какого-либо одного анализатора.
Однако обычно узнавание происходит от .комплексного воз-
действия внешних раздражений, от суммы чувственных
восприятий. Человек способен узнавать предметы и явления
не только по простым чувственным воздействиям, но и по их
словесным обозначениям (функция второй сигнальной си-
стемы, по И. П. Павлову).

j следующие веды агнозий.

7 Зрительная агнолия^возникает* при поражениях
наружных поверхностей затылочных долей. Больные нГяв-
ляются слепыми, они видят предметы (обходят их, не наты-
каются) , но не уэиают и часто сами говорят, что «не ввдята.
^Слуховая агнозия наблюдается при поражениях
корковых отделов слухового анализатора тьвисочных долях.
Утрачивается способность узнавать предметы по характер-
ным для них звукам (например, упавшую на кафельный пол
монету по звуку, собаку по лаю в соседнем помещении).
При таком сравнительно редком расстройстве может воз-
никнуть впечатление о тугоухости больного, но на самом
деле страдает не восприятие звуков, а понимание их сиг-
нального значения.

^ Агнозия кожиой и глубокой чувствител ь-<
но'сПГ’ХтгртГггорй'жёнйях в'боювном теменных~долйП'вы-’;

ражается неузнаванием предметов при воздействий «а
поверхностные и глубокие рецепторы.' К таким расстройств
вам относится _астереогноз—неспособность узнать
предмет при ощупывании с закрытыми глазами. Истинный
астереогноз появляется при поражениях верхней (по неко-
торым данным, нижней) теменной дольки, когда остаются;
сохранными элементарные кожные и кинестетические ощуб
щ$ния. ?

Обонятельная н вкусовая агнозни—-невоз-
можность узнавать"прёДОеТьгпо бобтвётствующим аосцр^К-
тиям — встречаются относительно редко.
Апраксии

Пракеия (от греч. praxis—действие)—это способ-
ность выполнять комплексы движений, .целенапр.а.влённык.
действий по выработаНнрйу” плану. При осуществлении
сложных двигательных актов работа скелетной мускулату-
ры должна происходить в правильной последовательности
при одновременных согласованных сокращениях многих .мы-
шечных групп. Такие сложные действия (праксии) возни-
кают в процессе обучения, подражания в практике взаимо-
; отношений человека с внешней средой.

Сложные действщя_(праксии) формируются на основе
кинестезии—непрерывно поступающей информации от
проприорецепторов при выполнении любых движений. Зна-
чительная роль принадлежит я зрительному- анализ агору.
В обучении и выполнении сложных двигательных актов че-
ловека особо важное значение представляет речевая сигна-
лизация (устная и письменная). Поэтому расстройства
праксии, связанные прежде всего с патологией кинестетиче-
ского анализатора, зависят и от поражений речевых функ-
ций. С другой стороны, для осуществления последних необ-
ходима безупречная праксия речевых органов.

А п рак сия характеризуется утратой навыков, вырабо-
талйгых 'Я Ярб§,ессе индивидуального опыта сложных целе-
направленных действий (бытовых, производственных, сим-
волической жестикуляции и др.) без выраженных признаков
центрального пареза или нарушений координации дви-
жений.

В классической неврологии выделяются три основных
вада апраксии: идеаторная. конструктивная и моторная-

I И дед торная а.пр а кс_ця обусловлена утратой плана
или замьксла сложных действий, при этом нарушается после-
довательность отдельных движений (например, по просьбе
показать, как закуривают папиросу, больной чиркает этой
папиросой по коробку, потом достает спичку и подносит
ее ко рту). Больные не могут выполнять словесных заданий
врача, особенно символических тестов (грозить пальцем,
отдавать воинское приветствие и др.), но сйособцы ровто-
рять, подражать действиям исследующего. Идеаториая
апраксия возникает при поражениииыадкраевой извилины
(gyrus supramarginafiSfT^SSHBSSflonH дрминайтИОГО йол'У-
щария (у правшей—левого) и всегда двусторонняя.

< При конструктивной апр а ксии страдает прежде
всего правильное направление действий; больным трудно
ийч*
3-

Рис. 90. Схема формиро-
вания апраксии в левой
руке при поражении мо-
золистого тела.

/ — кора левой теменной до-
ли; 2 — патологический очаг»
разрушающий мозолистое те-
ло; 3— прецентральная из*
вилина правого полушария
(зона руки); 4 — кортико-
спинальный тракт; 4 — пери-
ферический мотонейрон шей-
ного утолщения.

конструировать целое из частей, например, сложить из спи-
чек заданную фигуру (ромб, квадрат, треугольник). При
этом виде апраксии очаги поражения чаще находят р-угло-
врй извилине (gyrus angulans) теменной поли помин амтял-
Тополушарйй. Апрактические расстройства также двусто-
ронние.

„„-Моторная апраксия, или апраксия выполнения
"(Ж Дежерин)i, отличается нарушением не только действий
спонтанных и по заданию, но и по подражанию. Она часто
односторонняя (например, при поражении мозолистого тела
она может возникнуть только в левой руке; рис; У0).

Поражение теменной доли близ постцентр
лины вызывает апраксию в связи с нарушение

пятой изви-
кинестезав
(А. Р. Лурия); при очагах на стыке теменной, височной я
затылочной долей (зона вестибулярно-пространственного
анализатора) возникают нарушения пространственных со-
отношений при выполнении сложных двигательных актов,
при поражении лобной доли (зона двигательного анализа-
тора и эфферентных систем) происходит распад навыков
сложных движений, распад программы действий с наруше-
нием спонтанности и целенаправленности (лобная ап-
раксия).

Для возникновения апрактических, как и афатических,
расстройств большое значение имеет нарушение связей
между корковыми отделами анализаторов (особенно кине-
стетического) я исполнительными двигательными система-
ми. Поэтому апрактические и афатические расстройства
возникают не только при поражениях корковых, яо и глу-
боких, подкорковых отделов мозга, где более концентриро-
ванно проходят пути этих связей (А. В. Триумфов).

Афазии

Расстройства речи составляют одну из самых слож-
ных проблем клинической неврологии. Здесь будут рассмо-
трены лишьосновные, нужные для топической диагностики
факты.

Аф азин—расстройства речи без пареза реч§рой мус-
кулатуры, (язычных, гортанных, дыхательных мышц). Мо-
жет страдать- понимание речи—сенсорная а ф а я и_я
jyni ~Ьсуществ.лённе~-речи собственной —моторная афа-
зия. «к

Первое описание речевых расстройств такого характера
принадлежит французскому ученому Брока (1861). Он на-
блюдал моторную афазию (или афемию, по терминологии
самого Брока) .при поражении заднего отдела третьей лоб-
ной извилины волевом полушарии у правшей. Теперь этот
отдел коры называют зоной Брока (см. рис. 89). В этом
участке вблизи зоны мышц лица, гортани и языка в пре-
центральной извилине, очевидно, фиксируется программа

последовательности произвольного сокращения реЧЕОбпя-
зующей мускулатуры («Гбторная часть речи}. Не-

сйОлЕко позже Вернике (1874) выделил сенсорную афазию,
которая возникает при патологических очагах в заднем
отпеле верхней височной извилины доминантного полуша-
рия— зона Вернике (ем! рис." 89). .Сенсорная
часть речи формируется в основном с помощью слухо-
вого анализатора, корковый конец которого находится имен-
но в височной доле.

Проблеме речевых расстройств посвятили свои исследо-
вания многие крупные неврологи (К- Вернике, Л. Лихтоейм,
С. Хеншен, Г. Хэд, М. А. Аствацатуров, С. Н. Давиденко®
н ДР-).

Исследования высшей нервной деятельности, проведен-
ные И. П. Павловым и его многочисленными учениками,
создали надежный материалистический фундамент для изу-
чения речевых функций и трактовки их расстройств при
поражении мозга.

Функции анализаторов И- П- Павлов объединял поняти-
ем первой сигнальной системы, обшей для человека и жтГ
вотных. Но у человека возникает новый вид сигнализации —
словесная (вторая сигнальная система, по И. П. Павлову).
Слово для человека является сигналом различных, часто
комплексных чувственных раздражений.

Речевые функции человека формируются в процессе
онтогенеза. Сначала развивается понимание чужой устной
речи (рецептивная речь), затем произношение слов, фраз и
предложений (экспрессивная речь), потом понимание речи
письменной (лексия), наконец письмо (графия). 11ри пора-
жениях мозга могут нарушаться все речевые функции —
тотальная афазия, или больше страдает понимание
речи—с_е нс о рн а я афазия, в других случаях в основ-
ном на^шается экспрессивная речь—моторная афа-
зия. Расстройств^ чтения (алексия) и письма (аг ра-
фия) обычно сочетаются с другими афатическими расст-
ройствами, но иногда они выступают на первый план.

Рассмотрим основные признаки афатических расстройств
и методику их исследований.

При моторной афазииктальные чужуто^ речь в
основном^тбнимают, но затрудняются в выборе слов для
выражения своих мыслей и чувств. Их лексикон весьма
беден, может ограничиваться лишь несколькими словами
(«слова-эмболы»). При разговоре больные допускают ошиб-
ки — литеральные и вербальные парафазии, стараются
их исправить и сердятся на себя, что не удается правильно
говорить. Моторная афазия возникает при подаженлях зоны
Брока.

Для неврологической диагностики большое значение
имеет умение различать .моторную афазию и дизартрию,
которая характерна для двусторонних поражений кортико-
нуклеарных путей (центральных двигательных нейронов.
в частности для речевой мускулатуры). При дизартрии
больные говорят все, но произносят слова плохо, особенно
трудные для артикуляции речевые звуки «р», «л», а также

шипящие.

Построение предложений и словарный запас не стра-
дают. При моторной афазии нарушается построение фраз,
слов. Тем не менее артикуляция отдельных членораздель-

ных звуков четкая.

Для се нс ор и ой афазии основными признаками
являются"затрудяенй^пбнймйння^ужой речи и плохой слу-
ховой контроль за собственной речью. Больные допускают
много литеральных и вербальных парафазий (буквенных
и словесных ошибок), они не замечают этих ошибок и сер-
дятся на собеседника, который их не понимает. При выра-
женных формах сенсорной афазии больные обычно много-

речивы, но их высказывания мало понятны для окружаю-
щих («речевой салат»).

При сенсорной афазии очаги пораженца-Дбнаруживают
в задних отделах верхней височной 'извилины доминантного
полушария (зона Вернике). При очагах на стыке височной^.
теменной и затылочной долей может возникнуть один из ва-
риантов сенсорной афазии — так называемая с ем античе-.
ска я афазия, для которой характерно неузнавание не
смысла Отдельных слов, а их грамматических и семантиче-
ских связей. Такие больные не могут, например, ortWWfb
выражения «брат отца» и «отец брата» или «кошка съела

мышь» и «кошка съедена мышью», с т-уггу'*'”

'Многие авторы выделяют еще один вид афазии —дц! е-2
стнческую, при которой больные затрудняются Зазвать
ПидазмвдвлЬСё различные предметы, как бы забыв^ПОТ"их
наименования, хотя ib спонтанной речи могут пользоваться
этими терминами. Обычно таким больным помогает под-
сказка первого слога из названия показываемого предмета.
Амнестические .речевые расстройства встречаются при раз-
ных вадах афазий, но все же они более часты при пораже-
ниях височной доли или теменно-затылочного отдела
(А. Р. Лурия). ~ ----

Амнестическую афазию следует отличать от более ши-
рокого понятия — амнезии, т. е. расстройства памяти на
ранее выработанные представления и понятия. Различные
виды амнезии чаще возникают при поражениях медно-ба-
зальных отделов височных и лобных долей.

Дл^сия м аграфия обычно включаются в синдром
сенс^Гной И моторной афазии, а иногда они выступают на
первый план и обнаруживаются как бы в изолированном
виде. Такая «изолированная» дгрд фи Яг может возникнуть
при одрашшецро^ очаговом поражении заднего отдела вто-
ТйЯГлобной извилины (рядом с 1проекциейпирамйдных пу-
тей'для Правой—руки), а «изолированная» алексия ж-при
очагах ,в угловой извилине (gyrus angularis) доя№йнтного
полушария, на стыке затылочной и теменной долей.

Следует подчеркнуть, что полушарные поражения, затра-
гивающие такую сложную речевую систему, обычно вызыва-
ют нарушения различных сторон этой функции, комплекс
речевых расстройств, которые часто бывают смешанными.
Все же несомненно, что в большинстве случаев удается
к установить преимущественно моторную (лобную, отчасти
1 теменную) или сенсорную (височную, а также затылочную)
форму речевых расстройств.

IZ При исследовании выс ши х .мозговых функ-
ций (речевых, гнозии, иракски) .рекомендуется выяснить,
понимает ли больной смысл слов, отдельных фраз, метафор,
"грамматических и семантических отношений; как он выпол-
няет инструкции врача (объективная .проверка понимания).
Далее следует проверить, может ли пациент называть пока-
зываемые предметы, и если затрудняется, то помогает ли
подёЬа^ка. Наблюдения над спонтанной речью больного
позволяют заметить, каков у него набор слов (бедный, сте-
реотипный, разнообразный), возможность повторять от-
дельиыё'а^тикулемы, слова, фразы. ВыявляютсЗГпарафазии
(литеральные и вербальные ошибки), попытки исправить
их или они остаются незамеченными.

Проверка функции лексни включает чтение вслух и npoS
себя, цри этом отмечаются ошибки (паралексии), замечае-
мые или не замечаемые больным. Понимание текста объек-
тивизируется письменными инструкциями.

Графил проверяется при письме под диктовку и письмен-
ных" ответах на заданные вопросы, отмечаются параграфии
(ошибки при письме).

Для проверки гностических функций предлагается узна-
вать предметы по зрительным, слуховым, осязательным
(и кинестетическим при ощупывании), вкусовым, обонятель-
ным восприятиям.

В процессе исследования проводятся наблюдения над
действиями больных в повседневной жизни, выполнением
заданий врача по показу символических жестов, по кон-
струированию целого из частей (например, из спичек или
других некрупных предметов), 'выясняется способность
подражать действиям врача.

Ниже приводится схема исследования расстройств речи,
гнозии и праксии у неврологических больных.

Устная речь. Наблюдение за спонтанной речью больного. Речевая
активность (понижена, повышена). Набор слов (богатый, ограниченный,
речевые эмболы, телеграфный стиль). Парафазии (литеральные или вер-
бальные), реакция больного на ошибки (замечает ли их, попытки испра-
вить). Аграмиатизмы. Персеверации. Интонации, их адекватность.

Проверка понимания устной речи. Понимание смысла слов:
больному предъявляется ряд предметов, врач произносит название от-
дельных предметов, больной должен указать на называемый предмет.

Понимание смысла фраз (простых н сложных); предметы
остаютсд-перед бальным, врач задает вопросы: покажите, чем запирают
дверь? чем шьют? чем моют руки? чем зажигают дрова? и др.

Приимание инструкций: покажите язык, налейте воду в
стакан, достаньте спичку.

Опыт Мари: больному дают три бумажки и предлагают одну бро-
сить иа пол, другую положить на кровать, третью вернуть врачу.

Опыт Геда: больному предлагают положить большую монету в ма-
ленький стаканчик, а маленькую —в большой. Опыт можно усложнить,
поставив четыре стаканчика разных размеров и предложив больному
поместить определенную по порядку монету в тот или другой стаканчик.

Понимание сложных многозвеньевых инструк-
ций: подойдите к столу, возьмите стакан и поставьте его на окно.
Когда я подниму правую руку — встаньте, когда подниму левую — возь-
мите книгу.

Поиимаиие падежных отношений: отец братв; брат
отца; отец отца. Покажите иа картине едочкину маму, мамину дочку».
Покажите карандашом часы. Нарисуйте круг под крестом. Мальчика
ударила лошадь. Котлета съедена мальчиком. Лисицу съела курица.
Лисицей съедена курила.

Понимание метафор: «золотые руки», «волчий аппетит»,
«написало черным по белому», «один в поле не воин», «Пчела за данью
полевой летит из кельи восковой» (А. С. Пушкин).

Понимание обозначения времени: пять минут вось-
мого, без пяти восемь. Показывать на циферблате с передвижными
стрелками.

Поиимаиие рассказа.

Исследование способности воспроизводить устную речь.
Называние показываемых предметов. Если больной не называет предме-
та, выяснить, не помогает ли подсказка первого слога, а также звук от
постукивания предметом или ощупывание предмета больным.

Не выявляется ли склонность произносить прежние названия при
показывании новых предметов (персеверация).

Повторение слов и фри3- Рядовая и автоматизированная речь (счет,
дни недели, месяцы в прямом и обратном порядке). Стихотворение.
Окончание начатой врачом пословицы.'

Возможность поддержания с больным речевого контакта (собира-
ние анвмиеза, беседа о текущих и прошлых событиях, о жизни боль-
ного).

Не бывает ли (особенно при эмоциях) произнесения отдельных фраз,
восклицаний, междометий.

Возможность произнесения слов при пении.
Чтение. Понимание письменной речи и некоторых симво-
лических изображений. Прикладывание больным табличек с написанным
названием к предметам. Понимание написанных слов, цифр, фраз раз-
ной сложности (выяснить путем беседы с больным).

Реакция на неправильно написанные слова, фразы, пропущенные
буквы. Выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, поднять
руку и пр.). Узнавание времени на часах. Узнавание рисунков.

Чтение вслух печатного и письменного текста, отдельных букв,
слогов, слов, фраз коротких и длинных.

Сравнение понимания речи устной и письменной (по одинаковым
текстам).

Письмо. Письмо «од диктовку. Копирование с печатного
и рукописного текста. Автоматизированное письмо (предложить больно-
му написать свою фамилию, имя и отчество, ряд чисел, дин недели.

Напнсание названий показываемых предметов. Письменные
ответы на устные вопросы. Письменный рассказ о своей болезни.

Предложение нарисовать какой-либо предмет, скопировать рисунок.

Сравнение результатов исследований письменной и устной речи.

Гнозия и праксия. Узнавание предметов окружающей
среды по чувственным восприятиям (зрительным, слуховым, осяза-
тельным, вкусовым, обонятельным).

Проверка гнозии собственного тела (выявление асте-
реогноза, аутотопагнозни, пальцевой агнозии, псевдомелин н других на-
рушений схемы тела).

Способность производить простые действия: закрывание глаз, вы-
совывание языка, растопыривание пальцев и т. п.

Действия с реальными предметами: зажечь спнчку,
посолить хлеб, калить воды в стакан, причесаться гребенкой.

Действия с воображаемыми предметами: пока-
зать, как ловят мух, забивают гвоздь, пьют нз стакана, едят суп и т. п.

Жесты: как грозят пальцем, как отдают воинское приветствие,
воздушный поцелуй н др. По др аж а ни е действиям врача.

Транзитивные действия: показать указательным пальцем той
илн другой руки правый или левый глаз н т. п.

Исследование способности производить простые арифметиче-
ские действия в уме и письменно.

Выполнение заданий по конструированию целого из частей.

Исследование речевых, гностических и праксичеоких
функций требует большого терпения от больного и врача.
При утомлении больного необходимо делать перерывы для
отдыха.

Контрольные вопросы

1. В чем функциональное различие левого и правого полушария голов-
ного мозга?

2. Какие виды агнозии вы знаете?

3. Почему при поражении мозолистого тела моторная апраксия возни-
кает в левой руке?

4. Какие основные виды афазии вы знаете?

5. С какой гемиплегией (левосторонней или правосторонней) обычно
сочетается моторная афазия?

6. Чем отличается моторная афазия от дизартрии?

7. Почему при поражениях височной доли афазия называется сенсор-
ной?
Раздел второй

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ
ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глава IX

ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
И СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

В 'предыдущих главах 'рассмотрены анатомо-физиологи-
ческие данные, методика исследования и патология отдель-
ных функций нервной системы. Было показано, что призна-
ки поражения какой-то одной функции часто достаточны
для определения локализации очага. В действительности же
патологические очати нередко повреждают несколько
анатомо-физиологических систем, одновременно вы-
падают несколько функций, образуются сложные клиниче-
ские сим'птомокомплексы, связанные с определенной то-
пикой.

В дидактических целях предстоит (именно в таком плане
изложить наиболее типичные локализации поражения мозга
и нервов, описать развивающиеся при них 'клинические
синдромы. В этой главе речь пойдет о спинном мозге и
спинномозговых нервах.

Начнем с очаговоголт op a mcjcH'H я inepenMWY рогов. I
Это значит, что в колонке периферических двигательных
нейронов, идущей вдоль всего спинного мозга (на попереч-
ном разрезе это передний рог), пострадает какая-то группа
этих клеток. Выше и ниже очага нервные клетки останутся
незатронутыми. В результате возникнет вялый атрофиче-
ский паралич мышц, иннервируемых поврежденными клет-
ками (см. табл? 2). Такой паралич называют сегментарным.
Вовлекаются мышцы, соответствующие уровню очата. Ори-
ентировочно можно сказать, что при поражении дцейного
утолщения спинного мозга страдают .руки, а поясничного—
ноги. Паралич возникает на стороне очага, при вовлечении
обоих передних рогов — на обеих сторонах. Прерывается
эфферентная часть рефлекторной дуги, выпадают глубокие
рефлексы.

Представим себе очаг тоже в сером веществе спинного •
мозга, но не в переднем, а в з а днем роте, п его основа- *
16* ' 227
нии. Пострадает какой-то небольшой участок колонки кле-
ток, на этот раз не двигательных, а чувствительных. Они
составляют второе звено пути болевой нтемпературной чув-
ствительности. К каждому нейрону этой колонки подходит
аксон клетки спинального ганглия, а сам этот нейрон посы-
лает свой аксон на другую сторону спинного мозга, где он
участвует -в -построении спино-таламического пучка (см.
рис. 28). Очаг в заднем роге -повреждает группу -клеток,
проекция которых на коже соответствует одному или не-
скольким дерматомам. В итоге при заданной локализации
поражения пострадает болев§^ л^тедгпературная чувстви-
тельность на одноименной с очагом^^тарон&“в3^аз^нно®
зоне (сегментарный тип расстройства чувствительности).
Проводники глубокой и тактильной чувствительности в ос-
нование заднего рога" не зЗходят, этотвид чувствительности
остается неизмененным. Изолированнее выпадение болевой
и температурной чувствительности называют ассоцииро-
ванной анестезией.

~"Аффер битная часть дуга -глубоких рефлексов, проходя-
щая через задний рог, пострадает, и эти рефлексы обычно
угасают (см. рис. 2, 14).

Поражение передней серой спайки спцццогп-мпэгя про-
является двусторонним симметричным нарушением чувстви-
тельности диссоциированного типа с сегментарным распре-
делением. Глубокие рефлексы при этом сохраняются.

Итак, для поражения серого вещества спинного мозга
характерно выпадение отдельных этажей в колонке нервных
клеток. КлеТки, расположенные выше и ниже очага про-
должают функционировать, Нарушается функция соответ-
ствующих дерматомов, миотомов, иногда вегетативных
аппаратов отдельных сегментов. Разумеется, может постра-
дать не один, а несколько сегментов. Зона расстройств тогда
расширяется, но соответствует пораженным этажам спин-
ного мозга.

По-другому (проявляет себя страдание белого веще-
с т в а, представляющее собой совокупность отдельных пуч-
ков волокон. Эти волокна являются аксонами нервных кле-
ток, расположенных на зйачительном -расстоянии от тела
клетки. Если повреждается такой пучок волокон даже на
ничтожном протяжении .по длине и ширине, измеряемом
миллиметрами, наступающее расстройство функции охва-
тывает мачительную^область. Например, если на каком-
либо уровне'^пинного мозга будет прервандэдрамидный пу-
чок бокового канатика, пострадает функция всёхмиотомов,
расположенных ниже места повреждения. При вовлечений
чувствительного (проводника анестезия охватит всю зону
ниже уровня очага.__________ _ ____ ...

1(риведем типичные очаговые страдания спинного мозга.
Начнем с наиболее частого, так называемого поперечного .
поражения. Такая картина может возникнуть при разных
заболеваниях: травма позвоночника и спинного мозга, воспа-
ление спинного мозга (миелит), новообразования, иногда
дегенеративные процессы .позвоночника (дискоз), спиналь-
ные сосудистые нарушения. Спинной мозг представляет со-
бой тяж, напоминающий по внешнему ваду «веревку (по-
английски spinal cord — позвоночная веревка). Толщина
спинного мозга в среднем 1 см. Патологический очаг на
каком-либо его уровне, часто очень ограниченный по длине,
может охватывать весь его поперечник. Ради схемы говорят
о «перерезке» спинного мозга (при штыковых или ножевых
ранениях это так и бывает). В диагностике ориентируются
в таких случаях по поражению белого вещества.

Решим конкретную задачу: какой клинический синдром разовьется
при поперечном поражении на высоте десятого_.грудного сегмента_ спин-
ного мозга (Dio)? Перерыв пирамидных трактов приведет к спастиче- ,
скому параличу ног (нижняя спастическая параплегия), разрушение спи-
но-талайических пучков в боковых канатиках вызовет цараанестезию с
верхней границей на Dio, будет выключено и суставно-мышечное чувство
в ногах вследствие страдания задних канатиков. Нарушается функция
тазовых органов: отмечается задержка мочи н'када

При поперечном поражении любого другого
грудного сегмента спинного мозга всегда раз-
вивается нижняя спастическая параплегия, отодвигается
вверх или вниз только верхняя граница'анестезии. По этому
признаку и судят об уровне патологического очага. Разу-
меется, надо учитывать соотношение .позвонков и медулляр-
ных сегментов (рис. 91).

Поперечное поражение верхнешейных сегментов
спинного мозга (Ci—С<) проявляетогШТЭотяеским парали-
чом верхних-и нижних конечностей (центральная тетрапле-
гия), проводниковой параанестезИей с уровня соответствую-
щего дермат&Ма, утратой глубокой чувствительности в ру-
ках и ногах, ра^тройствам-. фулкЦ'ИИ тазовых органов
(задержка мочи, запор). Соучастие в поражении серого
вещества'на этом'уровне приводит к 'ца.радцчу__^ифрдщы
(расстройство дыхания), парезу трапециевидной и грудино-
ключично-сосцевидной мышцьГ (вовлечение" ядра XI пары
черепныхнервов).
Грудные
корешки
(D)

Поясничные
корешки
(L)

Шейные
корешки
(О

крестцовые
корешки
(?)

Копчиковый
корешок
(ад

Рис. 91. Соотношение позвонков и
сегментов спинного мозга.

Поперечное пора-
жение шейного утол-
щения (Cs—D2) характери-
зуется периферическим. па-
раличом рук и спастическим
ног, утратой всех видов чув-
ствительности на руках, ^ту-
ловище W ногах, задержкой
мочи и кала. При разруше-
нии.’ боковых рогов ла уровне
Св—Di присоединяется синд-
роьГ~бернара—Горнера (на-
рушение симпатической ин-
нервации глаза) (см. рИс. 80)

Поперечное пора-
жение поясничного
утолщения (П12_s2)
приводит к периферическо-
му параличу нижних конеч-
ностей (вялая нияйняТ4 па-
раплегия, анестезия, ног.и
промежности), задержкемо-
чи и кала.

При поражении медул-
лярного конуса (S3—
S5) паралича нижних Око-
нечностей нет, раз'вивается
истинное недержание мочи
и кала, утрачивается чувст-
вительность <в аногениталь-
ной зоне («седловидная
анестезия»). Поражение кр-
..рещков конского хвоста ха-
рактеризуется перифериче-
ским параличом Ног, ане-
стезией всех видов на ногах
и промежности, недержа-
нием (иногда задержкой)
мочи и кала. Типичны рез-
кие корешковые боли в но-

гах.

В клинической практике невропатолога нередко встре-
чаются больные не только с полным поперечным пораже-
нием спинного мозга. Особый симптомокомплекс возникает
Рис. 92. Схема форми-
рования синдрома
Броун-Секара.

а—схема очага: /—спино-
таламический тракт (про-
водники болевой и тем-
пературной чувствитель-
ности); 2 — пирамидный
тракт (центральный дви-
гательный нейрон); 3~
-хпучок Голля (проводни-

ки суставно-мышечного
и тактильного чувства).
Заштрихован очаг пора-
жения правой половины
поперечника спинного
мозга на уровне сегмен-
та Dio; б —схема расст-
ройства чувствительности
и произвольных движе-
ний.

чубстВигель-'от1

(>олеВой

теи->ероти^чой

•yt аВно-мышечноъ
при повреждении одной половины (правой или левой) по-
перечника спинного мозга (синдром Броун-Секара). Раз-
вивается ..центральный паралич ;тг"вы.ключение глубокой
чувствительности на стороне очага (поражение пирамидно-
го тракта в боковом канатике, пучка Голля и Бурдаха в
заднем) и проводниковая диссоциированная анестезия на
противоположной стороне (разрушение спино-таламического
пучка в боковом канатике) (рис. 92). Синдром Броун-
Секара встречается при ранениях спинного мозга, экстра-
медуллярных опухолях, изредка при ишемических спиналь-
ных инсультах (нарушение кровообращения в сулько-комис-
суральной артерии, снабжающей одну половину поперечни-
ка спинного мозга, задний канатик остается незатронутым).

Поражение вентральной половины попереч-
ника спинного мозга характеризуется параличом
нижних или верхних .конечностей, проводниковой диссоци-
ированной параанестезией, нарушением функции тазовых
органов. Этот синдром обычно развивается при ишемиче-
ском инсульте в бассейне передней спинальной артерии
(задние канатики не вовлекаются).

Изредка наблюдается изолированное поражение задних
капатикрв, что сопровождается утратой суставно-мышечно-
го чувства в конечностях, чаще в ногах (например, при
tabes dorsalis). При недостаточности витамина В12 может
развиваться синдром сочетанного поражения задних и бо-
ковых канатиков спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Поражение спинномозговых нервов

Периферические нервы представляют собой совокуп-
ность аксонов мотонейронов спинного мозга, дендритов кле-
ток межпозвонковых ганглиев и постганглионарных вегета-
тивных волокон (рис. 93). По выходе из межпозвонковых
отверстий передние ветви спинномозговых нервов перепле-
таются друг с другом и образуют сплетения: шейное
(Ci—С4), плечевое (С5—Се), поясничное (Li—L4), крестцо-
вое (L4—S3). В грудном отделе передние ветви спинномозго-
вых нервов продолжаются в межреберные. После сплетений
волокна группируются в отдельные нервные стволы, кото-
рые подходят к соответствующим мышцам, участкам кожи
и другим тканям (связки, кости). Большинство таких нер-
вов являются смешанными, только некоторые содержат
преимущественно двигательные волокна, другие — только
чувствительные. Приведем краткую характеристику наибо-
Рис. 93. Схема формирования спинномозгового нерва.

1 — передний корешок; 2 — задний корешок; 3 — корешковый нерв; 4 — межпоз-
вонковый ганглий; 5 — спинальный нерв (канатик); 6 — ганглий пограничного
симпатического ствола; 7 — периферический иерв (или сплетение).

лее часто встречающихся симптомокомплексов поражения
периферической нервной системы.

Они слагаются из следующих отдельных признаков. Вы-
1юнри'№ двигательных волокон приводит к периферическо-
му параличу соответствующих мышц (см.'табл?/У,утрачи-
'ьается чувствительность в зоне разветвления данного нерва
(такая збНЭ Нй СОБР а даёт с дерм атомом УГНередко бывают
и симптомы раздражения чувствительных волокон в виде
боли и -парестезии Часто появляются вегетативные расст-
ройства (.мраморность кожи, ее бледность или синюшность,
снижение кожной температуры, пастозность, изменение по-
тоотделения и т. п.). Может снижаться или выпадать соот-
ветствующий пораженному нерву глубокий рефлекс, появ-
ляться гипотония и похудание мышц. Амиотрофия обычно
становится заметной спустя 2—3 нед. Ценные для диагно-
стики данные могут быть получены при электрофизиологи-
ческих исследованиях (см. главу XIV).

Поражение плечевого сплетения

Передние ветви V и VI шейных нервов сливаются и обра-
зуют верхний ствол плечевого сплетения, VIII шейного и
Ц—II грудных —рижний, VII шейный нерв продолжается в

|1—II грудных-
[средний ствол.

i I &

i1 & /Я Il/La I 4-1 . 0 -i- 233
Поражение всего плечевого сплетения сопровождается
вялым атрофическим параличом и анестезией всех видов на
верхней конечности. Исчезают бицепс-, трицепс- и карпо-
радиальные рефлексы. Парализуются и лопаточные мышцы,
наблюдается синдром Бернара — Горнера (см. рис. 80).

В клинической практике нередко встречается пораженир
одного из стволов плечевого сплетения.

Поражение верхнего ствола плечевого спле-
тения приводит к параличу проксимального отдела руки,
вовлекаются дельтовидная, двуглавая, плечевая, над- и
подостная, подлопаточная, передняя' зубчатая мышцы.
Функция кисти и пальцев сохраняется. Утрачивается би-
цепс-рефлекс, снижается карпо-радиальный. Расстраивается
чувствительность по наружной поверхности плеча и пред-
плечья в зоне корешков Су—Cvi- Эта клиническая картина
получила название паралича Дюшенна — Эрба.

При поражении нижнего ствола плечевого
сплетения (.паралич-Дежерин-Клюмпке) стра-
дают дистальные отделы верхней конечности (сгибатели
кисти и пальцев, межкостные и другие мелкие мышцы). Чув-
ствительность выпадает в зоне корешков Сущ—Du (внут-
ренняя поверхность кистй, предплечья и плеча). При высо-
ком повреждении корешков присоединяется симптом
Бернара — Горнера.на той же стороне.

Поражение ср еднего ствола плечевого спле-
тения проявляется параличом разгибателей пальцев и
кисти, сгибателей кисти, круглого пронатора. Анестезия
локализируется по тыльной поверхности кисти в зоне ко-
решка Суд.

В подключичной ямке в зависимости от топографическо-
го соотношения с a. axillaris стволы плечевого сплетения
получают наименования: латеральный, задний и медиаль-
ный. Ниже из них формируются периферические нервы,
главными среди них являются лучевой, локтевой и средин-
ный.

Лучевой нерв (n. radialis). Образуется волокнами ко-
решка Суд (частично Су—Суш, Dj) и является продолже-
нием заднего (среднего) ствола плечевого сплетения. Дви-
гательные волокна его иннервируют следующие мышцы:
трехглавую плеча, локтевую, лучевой .и лаковой разгиба-
тели запястья, разгибатель пальцев, супинач . г предплечья,
длинную отводящую большой палец и плече-лучевую. При
поражении лучевого нерва нарушается разгибание пред-
плечья, разгибание кисти и пальцев, возникает «свисающая»
Рис. 94. Лучевой нерв.

а — формирование лучевого нерва и снабжаемые им мышцы; б — поза кисти при
поражении лучевого нерва («свисающая кисть»); I — задний ствол плечевого
сплетения; 2 — т. triceps brachii; 3 — m. brachioradialts; 4 — m. extensor carpi
. radialis brevis et longus; 5 — m. extensor digitorum (manus); 6 — ni. extensor carpi
ulnarls; 7—m. extensor digiti minimi; 8 — m. supinator; P—m. abductor polllcis
longus; 10—m. m. extensor polllcis longus et brevis: it — m. extensor Indicls.

кисть, невозможно отведение большого 'пальца (рис. 94, а).
Применяют такой тест: при разгибании сложенных вместе
ладонями кистей с выпрямленными пальцами так, чтобы за-
пястья продолжали соприкасаться, пальцы пораженной
кисти не отходят, а >< пибаются и как бы скользят по ладони

(здоровой кисти ^.Hic .с^ает трицепс-рефлекс и снижается
[карпо-рэдиальдый. Кроме двигательных "расстро’иГПвг-
^прм повреждении этого нерва нарушается чув-
ствительность на дорсальной поверхности плеча, предплечья,
Рис. 55. Зоны перифери-
ческой иннервации на ру-
ке

а — ладонная и тыльная по-
верхности. 1 — подкрыльцо-
вый нерв; 2 — лучевой нерв;
3 — кожно-мышечный нерв;
4 — внутренний кожный нерв
предплечья; 5 — внутренний
кожный нерв плеча; 6—над-
ключичный нерв; б — схема
.кожной ии нервации кисти:

1 — лучевЬй н$рв; 2 — сре-
динный иерв; 3—локтевой
нерв; 4— латеральный кож-
но-мышечный нерв; 5— ме-
диальный кожно-мышечный
нерв.

кисти, большого и указательного пальца (рис. 95, а). Су-
ставно-мышечное чувство не страдает.

Примерно на середине плеча лучевой нерв прилежит к
кости. Именно на этом уровне нерв может сдавливаться во
время сна. Возникающее <в этих условиях ишемическое по-
ражение нерва называют «сонным» невритом.

Локтевой нерв (n. ulnaris) начинается от медиального
(нижнего) ствола плечевого сплетения (корешки Cvn. Суш,
Di). На уровне медиального надмыщелка плеча нерв про-
гиб
Рис. 96. Локтевой нерв.

а — формирование локтевого
нерва и снабжаемые им
мышцы; б — «когтеобразная»
кисть при поражении локте-
вого нерва; в — поражение
локтевого нерва (при сжатии
кисти в кулак не сгибаются
V и (V пальцы); ! — меди-
альный ствол плечевого
сплетения; 2 —- m. flexor car-
pi ulna ns; 3—m. flexor digi-
torum profundus; 4 —m. pal-
maris brevis; 5 — m. abductor
digiti minimi; 6 — nu oppo-
nents digiti minimi; '7 — m.
flexor digiti minimi brevis;

8— m. fiexor polHcis brevis
(caput profundus); 9— ro-
adductor polllcis.

Q
Рис. 97. Тест большого пальца.

Прижатие полоски бумаги возможно: в правой кисти только за счет длинного сги-
бателя большого пальца, управляемого срединным нервом (поражен локтевой
нерв), в левой кисти—только выпрямленным большим пальцем за счет m. adductor
pcllicis, снабжаемой локтевым нервом (поражен срединный нерв).

ходит 'под 'кожей, и здесь его можно 'прощупать. При трав-
матизации этой области могут возникать парестезии .в виде
ощущения электрического тока в зоне окончания кожных
ветвей нерва (локтевая сторона кисти и V палец, медиаль-
ная поверхность четвертого) (рис. 95, б). В этой же области
возникает анестезия при полном перерыве нерва. Двига-
тельные волокна локтевого нерва снабжают следующие
мышцы: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель
IV, V пальцев, короткую ладонную, все межкостные, III и
IV червеобразные, приводящую I палец кисти и глубокую
головку короткого сгибателя I пальца.

При повреждении локтевого иерва развивается паралич
и атрофия перечисленных выше мышц: западают межкост-
ные промежутки, уплощается возвышение V пальца (hypo-
thenar), кисть принимает вид «когтистой лапы» (рис. 96, б)
(разгибание основных фаланг и сгибание средних и конце-
вых, разделение пальцев). Можно применять такие тесты:

а) при сжатии в кулак недостаточно сгибаются V, IV
и частично III пальцы (рис. 96, в) ;

б) невозможность приведения пальцев, особенно V и IV;

в) при плотно прижатой ладони к столу невозможны
царапающие движения концевой фаланги V пальца;

г) проба большого пальца (рис. 97): больной захваты-
вает указательным и 'выпрямленным большим пальцами"
обеих рук полоску бумаги * и растягивает ее; на стороне
пораженного локтевого нерва полоска бумаги не удёржи-
вается (паралич мышцы, приводящей 'большой палец,
ш. adductor pollicis). Чтобы удержать бумагу, больной сги-
бает концевую фалангу большого пальца (сокращение сги-
бателя (большого пальца, снабжаемого срединным нервом).

Срединный нерв (n. medianus). Образуется ветвями ме-
диального и латерального стволов плечевого сплетения
('волокна корешков Су—Сущ, Di). Двигательная порция
. нерва снабжает следующие мышцы: лучевой сгибатель
кисти, длинная Ладонная, квадратный пронатор, I, II и
III червеобразные, глубокий и поверхностный сгибатель
пальцев, длинный сгибатель I пальца, II и III межкостные,
противопоставляющая и короткая отводящая I палец руки.

При повреждении срединного нерва ослабляется сгиба-
ние кисти, I, II, III пальцев, разгибание средних фаланг
II и III, нарушается пронация, невозможно противопостав-
ление I пальца.

Вследствие атрофии мышц возвышения I пальца (the-
nar) происходит уплощение ладони. Это усугубляется еще
и тем, что из-за паралича m. opponens pollicis палец ста-
новится 'в одну плоскость с остальными пальцами. Ладонь
приобретает своеобразную уплощенную форму в виде лопа-
точки и напоминает кисть обезьяны (рис. 98, б).

Для распознавания двигательных расстройств при стра-
дании срединного нерва применяются такие тесты:

а) при плотно прижатой к столу кисти невозможны
царапающие сгибания концевых фаланг указательного
пальца;

б) при сжатии кисти в кулак не сгибаются I, II и
III пальцы;

в) при пробе большого пальца (см. рис. 97) больной не
.-может удержать полоску бумаги согнутым большим паль-
цем, удерживает ее выпрямленным (за счет мышцы, при-
водящей большой палец; она снабжается локтевым нервом).

Чувствительные волокна иннервируют кожу ладонной
поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца,
а также кожу тыла концевых фаланг этих пальцев (см.
рис. 95). При поражении срединного нерва .в этой зоне
наступает анестезия и утрачивается суставно-мышечное
чувство в концевой фаланге II и III пальцев.

При поражении нерва, особенно частичном, могут воз-
никать боли с чертами каузальгии, а также вазомоторно-
трофические расстройства (синюшно-бледная окраска
;кожи, ее атрофия, тусклость и ломкость, исчерченность ног-
тей).
Поражения поясничного сплетения
и бедренного нерва

Поясничное сплетение образуется передними ветвями
спинномозговых нервов Lj—Ьщ и частично Dxn, Liv- От них
начинаются два основных нерва: запирательный и бедрен-
। ный. Первыйда них иннервирует приводящие мышцы бедра.
1 При поражении этого нерва больной не может положить
| одну ногу на другую (лёжа или сидя), затрудняется ротация
Рис. 100 б. Седалищный нерв.

а — формирование седалищного нерва и снабжаемые им мышцы; б—паралич
правого перонеального нерва (при ходьбе отмечается степаж); 1 ~~ т. semiten-
dinosus; 2 — m. semimembranosus; 3 — m. biceps femoris; 4 — m. gastrocnemius;
5 — m. soleus; 6 — m. tibialis posterior; 7 — m. fiexor digitorum longus; 8 —
m. flexor hallucis longus; 9 — m. plantaris; 10 — m. peroneus fongus; // —rn. pero-
neus brevis; 12 — m. tibialis anterior; 13 — m. extensor digitorum longus, 14 —
rn. extensor hallucis longus; /5 — m. extensor digitorum brevis.

нога '.кнаружи, расстраивается чувствительность на внутрен*
ней поверхности бедра. Бедренный нерв формируется из
корешков Ln—Liv. Двигательная его порция иннервирует
мышцы: подвздошно-поясничную, четырехглавую бедра,
портняжную, гребешковую и дрд Чувствительные волокна
этого нерва снабжают кожу передней поверхности бедра л
медиальную голени (рис. 99). При повреждении нерва утра ,
чивается разгибание голени, сгибание бедра (приведение
ноги к животу), атрофируются передняя группа мышц бед
ра. Исчезает коленный рефлекс. В зоне кожного снабжении
нерва появляются расстройства чувствительности. Ирк
раздражении бедренного нерва выявляют симптом Вассер
мана: больной лежит на животе, в момент пассивного пол
нимания выпрямленной ноги кверху возникает боль в пах<>
вой области и передней поверхности бедра.
Поражение крестцового сплетения,
седалищного нерва и его ветвей

Крестцовое сплетение слагается из корешков Lv, Si, Sn
и частично Liv, Sm! непосредственным продолжением этого
сплетения является самый крупный нерв человеческого
тела — седалищный (n. ischiadicus), который на уровне
верхней части подколенной ямки, иногда и выше, разделя-
ется на две ветви: малоберцовый нерв (n. peroneus s. fibu-
laris) и большеберцовый (n. tibialis).

В клинике нередко наблюдают поражение не только
всего седалищного нерва, но и одной из его ветвей. Приве-
дем сначала симптомы поражения отдельных ветвей.

Малоберцовый нерв (волокна корешков Liv, Lv, Si),
снабжают следующие мышцы^ереднюю большеберцовую,
длинный разгибатель пальцев^и^алоберцовые. При повреж-
дении этого нерва невозможно тыльное сгибание стопы н
пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Стопа свисает и
слегка приведена кнутри (pes equinovarus). Характерна по-
ходка больного (рис. 100): чтобы не задевать носком о зем-
лю, нога высоко поднимается, при опускании касается
почвы сначала носком, затем наружным краем стопы и
только потом подошвой (степ а ж). Больной не может стоять
и ходить на пятках, а также отбивать стопой музыкальный
такт. Чувствительные расстройства локализуются на на-
ружной поверхности голени и тыле стопы (см. рис. 99).
Суставно-мышечное чувство обычно не нарушается.

Большеберцовый нерв (волокна корешков Liv—Sm)
обеспечивает: трехглавую мышцу голени, сгибатели пальцев
ноги, заднюю большеберцовую и некоторые другие. При
повреждении этого нерва становится невозможным подош-
венное сгибание стопы и пальцев, поворачивание стопы
кнутри. Стона -несколько разогнута, углублен се свод, паль-
цы согнуты в средних и концевых фалангах, пятка высту-
пает (pcs calcaneus); хождение на носке больной ноги не-
возможно. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность
расстраивается на задней поверхности голени, подошве и
пальцах ноги (см. рис. 99). Подобно срединному при частич-
ном повреждении этого нерва нередко возникает интенсив-
ная учительная боль — каузальгия.

•. -пеждение общего ствола седалищного нерва сопро-
вожу я параличом стопы м пальцев, парезом сгибателей
голени. Исчезает ахиллов рефлекс, утрачиваются все виды
чувствительности на стопе и голени, т. е. одновременно вы-
падает функция n. peronetis и п. tibialis. Характерны боли
по задней поверхности бедра, в голени и стопе. Вызывается
симптом Ласега (см. рис. 32).

При .поражении крестцового сплетения, кроме симптомов
выпадения функции n. ischiadicus, присоединяется парез и
ягодичных мышц (затруднено разгибание и отведение
бедра).

Контрольные вопросы

1. Какие расстройства движения и чувствительности будут при попереч-
ном поражении шейного утолщения спинного мозга?

2. У больного обнаружено сужение левой глазной щели, миоз и легкий
энофтальм слева, спастический паралич левой ноги, утрата суставно-
мышечного чувства в пальцах левой ноги, отсутствие болевой и тем-
пературной чувствительности на правой ноге и травой половине
туловища с верхней границей на Q—Dt. Какие можно выделить
синдромы и где расположен патологический очаг?

3. Чем проявляется паралич Дюшенна—Эрба?

4. Каковы автономные зоны чувствительной иннервации кожи на кисти?

5. Какой рефлекс утрачивается при поражении корешков Si—Sj?
Глава X

ПОРАЖЕНИЯ МОЗГОВОГО СТВОЛА И ЧЕРЕПНЫХ
НЕРВОВ

>ез мои’овой стоил входит в выходш .почти вся шнфор-
, передаваемая полушариями большою мозга м *моз-
. К стволу отпоен юя средний мозг (пластинка четве-
1пя, ножки мозга) и задний (варолиев моет и продол-
iii мозг)
жняя часть сгпо.тл является продолжением спинного
Существует .заметное сходство n строеннн этих обра-
й. Как и в спинном мозге, в мозговом стволе пыделя-
м е .в т а р п ы й п 11 .р овод п п к о в ы н динара т.
|ер£Л1Шх.нернон, со 1 еинщние образоватгиельнекоторые
скопления нервных клеток (красные ядра, черная
нцня н др.) относят кхегАшихарпо.му атшарату, про-
бный представлен отдельными пучками из восходя-
|фферс11гг111,1х) iijincxonnniHx (эффершпных) волокон,
гволе мозга принято различать три этажа. Нижний,
катин к блюменбахову cKaiy, называют основанием
. В мем расположены преимущественно нисходящие
.ники (пирамидный пучок—tr. cortico-spinalis и-
fico iiuclearis, также .кортпкэ-нонтиилый). Участок
между основанием ствола, сильвиевым водопроводом
ертым желудочком обозначают покрышкой (tegmen-
Здесь расположены ядра большинства черепных нер-
пе. 101), восходящие (чувствительные, мозжечковые)
ь нисходящих пучков, клеточные скопления сетевид-
бразования экстрзнирамиднон системы. Структуры
?т вертим желудочком н овлышевым водопроводом
ина четверохолмия, мозжечок, парус передний и
I относят к верхнему этажу — крыше (tectum).

|"|<!рыс исслсд<>в;г1о.тн к стволу мозга относят также зритель*
• < и мозжечок.
Поражение всего поперечинка мозгового ствола несов-
местимо с жизнью. В клинике приходится встречать боль-
ных с очагом поражения в одной .половине ствола (правой
или левой). Почти всегда при этом вовлекается ядро ил»;
корешок какого-либо из черепных нервов. Выключение дви-
гательного ядра илн аксонов его клеток вызывает перифе-
рический паралич соответствующих мышц. Эго уже в какой-
то степени ориентирует в топике очага. Кроме того, такой
очаг обычно повреждает проходящие ik> соседству пучки
волокон (пирамидный, спиноталамический, бульбо-талами-
ческий) . Возщмсает-лтапали1ч черепного нерпа ра стороне
очруа^г<?мии1лсгия или гемпачтегтгзня на протпвополож-
Ttjij—- ———

~~-'-4акое сацетаицс—щжрологпчсск'пх расстройств получило
название «(альтернирующйй^пндром^рбнаружепие у боль-
ного альтернирующего синдрома позволяет установить по-
ражение мозгового ствола, а по пострадавшему нерву опре-
, Делить уровень очага.

Остановимся ла рассмотрении некоторых из альтерпн-
P$U№HX синдромов, -

^7«Ццдщдром Вебсрди периферический паралич глазодви-
гательного нерваДШдгара) па стороне оча^а-идсемщщ£гия_
иа противоположной стороне. Очаг в основании ложки мозга
поражает пирамидный ггучоц~7-Ц волокна n. ocillomotorii

Ю2. «Г-" j

мМкзСшигром Венедикта: пар^ллн'глазодвигательного пер-
Ьана стороне очага, интенционное дрожание и атетондные
ДЩтжеиия в 1КОПСЧпостях ^а^йротинОТГОложион стороне.
Очат вовлекает волокна ядра пГосн1ото1опС^кра,сное
ЯДЫ? и подходящие к 'нему мозжечковые нрсЛяпгпиКп

102,6). -------------------

jr~3?jCKHji,p0M (Иицдра — Губдсра: периферический"паралич
’’Шщмч'^Оких'Мыши на стороне очага з> .гемиплегия па проти-
воположней-второйёг Очаг располагается в основании ниж-
ней части даролшева-моста, страдают ядро п. facialis и
пирамидный пучок.

Синдром Фовилля: периферический иа'ралчгч-мдо.чеч
х уногщдг^арудуюн ^рягдой-мышцы- глаза на стороне
оч'Зга, гемйпЛОГЙя —чна .противоположной. Этот синдром
воэшмйёт^гри'поражении нижней части.основания варолие-
ва моста. Поражаются пирчгмггднын пучок, ядро лицевого и
акрвны клеток ядра отводящего нерва (рте. 103).

_5. Синдром Гаспарини; периферический паралич лице-
вого нерва, ослабление слуха, -ецпестезня в зоне тройничио-
8

Рис. 102. Поперечный срез через оральные отделы ствола
мозга на уровне передних бугров четверохолмия.

а—схема образования альтернирующего синдрома Вебера*
б — синдром Бенедикта.

/ — ядро глазодвигательного нерпа (Ш пара); 2 —медиальная
петля; 3 — черпая субстанция; 4 — (г. occlpito-temporo-pontiniIs.

5 — пирамидный тракт; 6—track's frontopontines; 7—красное
ядро; Я — медиальный продольный пучок. Заштрихован очаг по-
ражения.
Рис. 103. Срез на границе варолиева моста и продолго-
ватого мозга. Схема образования альтернирующего син-
дрома Фовилля.

1 — пирамидный тракт; 2 —пучок Говерса; 3 —ядро лицевого
нерва; 4 — медиальная петля; 5 — ядро спинномозгового пути
тройничного нерва; б ~ медиальный продольный пучок; 7 —
ядро отводящего иерва; 8 — внутреннее колено лицевого нерва;

9 — ядра вестибулярного нерва; 10 — нижияя мозжечковая нож-
ка; 77 —ядро кохлеарного нерва. Заштрихован очаг поражения.

Рис. 104. Срез на уровне верхнего отдела продолговатого
мозга. Схема образования синдрома Валленберга-Захар-
ченко.

1 — медиальный продольный пучок; 2 — ядро подъязычного нер-
ва (XII пара); 3 —дорсальное ядро языко-глоточного и блужда-
ющего нервов (IX н X пары); 4 — ядро вестибулярного нерва;

5 —вкусовое ядро (IX и XII пары); 6 — ядро спинномозгового
пути тройничного нерва; 7— пучок Флексига; 8—спино-талами-
ческий тракт; S —пучок Говерса; 10 — пирамидный тракт; 11 —
медиальная петля; /2 —двоякое ядро (IX и X пары).
го нерва на стороне очага и проводниковая гемиавестезия
на противоположной стороне. Такой синдром развивается
при одностороннем очаге покрышки варолиева моста.

6. Синдром Джексона: периферический паралич п. hypo-
glossi на стороне очага и центральный паралич противопо-
ложных конечностей. Возникает при поражении одной пира-
миды продолговатого мозга .и корешка XII пары.

7, Синдром Авеллиса: периферический паралич полови-
ны языка, мягкого неба и голосовой связки (X, XII пары)
на стороне очага и гемиплегия на противоположной. Раз-
вивается при очаге в одной половине продолговатого
мозга.

8. Синдром Валленберга — Захарченко: паралич блуж-
дающего нерва на стороне очага (односторонний паралич
мягкого неба, голосовой связки, расстройство глотания). На
этой же стороне симптом Бериара — Горнера, атаксия моз-
жечкового типа, анестезия лица, на противоположной сто-
роне диссоциированная анестезия (альтернирующая геми-
анестезия). Синдром возникает при нарушении кровообра-
щения в позвоночной или отходящей от нее нижней
задней мозжечковой артерии, в результате ишемического
очага в дорсо-латеральном отделе продолговатого мозга
(рис. 104).

При двустороннем поражении ядер д корешков. IX, X и
XII пар черепных нервов развивается бульбарный паралич.
Он характеризуется нарушением гло/ания (поперхиваиие,
попадание жидкой пищи в иос), изменением звучности го-
лоса (осиплость, афония), появлением носового оттенка
речи, дизартрией. Наблюдаются атрофия7и фибриллярные
подергивания мышц языка. Исчезает глоточный рефлекс.
Синдром этот '/аще всего возникает при сосудистых и неко-
торых дегенеративных Заболеваниях (боковой амиотрофи-
ческий склероз, сириигобульбия).

Псевдобульбарный паралич — это центральный паралич
мышц, иннервируемых IX, X, XII парами черепных нервов.
Развивается при двустороннем поражении кортцко-нукле-
арных пучков. Очаги располагаются на разных уровнях
выше-продолговатого мозга (bulbus), в том числе и в пре-
делах мозгового ствола. Клинические .проявления анало-
гичны бульбарному параличу (нарушение глотания, носовой
оттенок голоса, дизартрия). При псевдобульбарном парали-
че появляются рефлексы орального автоматизма (хоботко-
вый, ладонно-подбородочный, языко-губной и др.). Призна-
ки поражения периферического нейрона (атрофии, фибрил-
лирные подергивания и др.) отсутствуют. Синдром чаще
всего связан с сосудистыми .поражениями мозга.

Из оказанного 'видно, что .патологические очаги в мозго-
вом стволе могут вовлекать пирамидную систему и двига-
тельные ядра черепных нервов. Кроме того, при этом могут
страдать проводники чувствительности, также ядра и ко-
решки чувствительных черепных нервов. В результате воз-
никают типичные оимптомокомплексы, позволяющие уста-
навливать точный Топический диагноз, о чем говорилось
выше. Вместе с тем в мозговом стволе располагаются нерв-
ные образования, оказывающие активирующее и тормозное
воздействие на обширные зоны всего головного и спинного
мозга. Имеется в виду функция сетевидного образования
мозгового ствола. Оно имеет широкие связи с ниже- и выше-
расположенными отделами мозга. К сетевидному образова-
нию подходят многочисленные коллатерали от специфиче-
ских чувствительных путей. По своим каналам сетевидное
образование тонизирует кору, обеспечивая ее активность и
бодрствующее состояние мозга. Торможение восходящих
активирующих влияний приводит к снижению тонуса коры
и наступлению сонливости или .настоящего сна. По нисходя-
щим .путям сетевидное образование посылает импульсы, ре-
гулирующие мышечный тоиус (усиливает или снижает).

В составе сетевндного образования имеются отдельные
участки, получившие в процессе эволюции некоторую спе-
циализацию функции (дыхательной, сосудодвмгательной н
другие центры). Сетевидное образование участвует в под-
держании ряда витальных рефлекторных актов (дыхание,
сердечно-сосудистая деятельность, тканевой обмен и др.).
При поражении .мозгового ствола, особенно продолговатого
мозга, помимо описанных выше, приходится встречаться
и с такими тяжелыми симптомами, как расстройство дыха-
ния и сердечно-сосудистой деятельности.

При нарушении функции сетевидного образования раз-
виваются расстройства сна и бодрствования. Синдром нар-
колепсии: приступы неудержимого стремления больного к
засыпанию в совершенно неподходящей обстановке (во
время беседы, еды, при ходьбе и т. п.). Пароксизмы нарко-
лепсии часто сочетаются с приступообразной утратой мы-
шечного тонуса (катаплексия), возникающей при эмоциях.
Это приводит к обездвиженности больного (на секунды или
минуты). Иногда наблюдается невозможность активных
движений в течение короткого времени сразу после пробуж-
дения ото сна (катаплексия пробуждения, или «ночной
парили*!»). Существует еще один тип расстройства сна —
синдром «периодической спячкиэ (приступы сна, длящиеся
от К) -20 ч до нескольких суток), синдром Клейна—Леви-
на (приступы спячки сопровождаются булимией?. Таким
образом, сетевидное образование может участвовать в фор-
мировании синдромов, возникающих при локализации очага
не только в стволе, ио и в других отделах мозга. Этим под-
черкивается существование тесных функциональных связей
по принципу нейронных кругов, включающих корковые,
подкорковые и стволовые структуры.

При патологических очагах вне ствола мозга (экстра-
трункально) могут страдать несколько близко расположен-
ных нервов, возникают характерные синдромы. Среди них
важно отметить синдром мосто-мозжечкового угла: пораже-
ние слухового, лицевого и тройничного нерва. Он характе-
рен для невриномы VIII пары .и базального арахноидита.

Синдром внутреннего слухового прохода (синдром Ля-
ница); поражение слухового (шум в ухе, снижение слуха по
здуковоспринимающему типу), лицевого нерва (перифери-
ческий паралич .мимической мускулатуры, сухость глаза,
снижение вкуса «а передней трети языка) на стороне очага.
Он возникает также при невриноме VIII пары.

Синдром Градеииго (синдром верхушки пирамиды ви-
сочной кости): боль в зоне иннервации тройничного нерва
(раздражение гассерова узла), паралич прямой наружной
мышцы глаза на стороне очага. Появляется этот синдром
при воспалении среднего уха и при опухоли средней череп-
ной ямки.

При опухолевой природе экстратрункальных поражений
в последующих стадиях развития заболевания в результате
сдавления ствола мозга .присоединяются и проводниковые
расстройства.

Контрольные вопросы

1. Что такое альтернирующий паралич? Приведите примеры.

2. Из каких признаков слагается синдром Валленберга—Захарченко?

3. Какова роль ретикулярной формации ствола мозга? Какие симптомы
указывают на ее поражение?
/ Г л а в a XI

ПОРАЖЕНИЯ ПОДКОРКОВЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

К подкорковым отделам головного мозга относятся сле-
дующие образования: зрительный бугор, узлы основания
мозга (хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, состоящее
из скорлупы и двух члеников бледного шара), белое веще-
ство полушарий, расположенное над этими скоплениями
серого вещества (полуовальный центр) и разделяющая их
внутренняя сумка, а также подбугорная область, состав-
ляющая дно и стенки III желудочка. Патологические про-
цессы (кровоизлияние, .ишемия, опухоли и др.) часто пора-
жают одновременно несколько перечисленных образований,
однако встречается вовлечение только одного из них, полное
или частичное.

Зрительные бугры

Зрительный бугор (thalamus) — важный подкорковый
отдел афферентных систем, в нем прерываются проводящие
пути всех видов чувствительности. От корковых отделов
всех анализаторов имеются и обратные связи, обеспечиваю-
щие взаимодействие зрительных бугров с большими полу-
шариями.

Зрительные бугры состоят из многих ядерных групп, раз-
личных по своему строению и функциональному значению
(передние, наружные, внутренние, вентральное и задние
группы ядер). Выделяют специфические отделы зрительного
бугра (главным образом вентро-латеральные), связанные с
прямыми восходящими путями и неспецифические (располо-
женные более медиально), .куда идут афферентные импуль-
сы от ретикулярной формации мозгового ствола.

• К таламическому отделу принадлежат также metathala-
mus (наружные и внутренние коленчатые тела — важные
отделы зрительного и слухового анализаторов) «.epithala-
mus (эпифиз и задняя комиссура).

253
Зрительный бугор тесно связан с узлами основания
мозга; .многочисленные кольцевые связи образуют важный
отдел экстрапира.мидных иннерваций — та ламо-стрио-
п а л л,и да рну ю систему. Связи зрительного бугра с
подбугорной областью обеспечивают влияние афферентных
систем .на все вегетативно-висцеральные функции.

Поражения зрительного бугра вызывают
прежде всего нарушения Ложной н глубокой чувствитель-
ности. Возникает . г е м и а нестезмя (или гипестезия)
всех видов чувствительности.* болевойТтермической, сустав-
но-мышечной н тактильной, больше в дистальных отделах
конечностей. Гемигипестезии часто сочетаются <с гиперпа-
тией. Поражения зрительного бугра (особенно Медиальных
отделов) могут сопровождаться тяжелыми болями-—гемн-
алгиямм (мучительными ощущениями холода, жжения и
различными вегетативно-кожными расстройствами). •

Грубое нарушение .суставно-мышечногодиЛбства, а также'
нарушение мозжечково-таламическн^^.^нйтзей, вызываку^по-
явление дат а к с ди^.кото рая обычно носит смешанный ха-
рактер (.сенситивный и мозжечковый — см. главу V).

Поражением подкорковых отделов зрительного анализа-
тора (латеральных коленчатых тел, подушки зрительного
бугра — pulvinar) объясняется возникновение гемм ано п-
вы падения -.противоположных (половин 'по лей~~зрёййя. ’

Нарушение .связей пораженных зрительных бугров со
стрио-паллидарной системой и экстрапирамидными полями
коры (главным образом лобных долей) может обусловить
появление двигательных расстройств, в частности сложных
гиперкинезов — хореического атетоза (последний свя-
зан с расстройством глубокой чувствительности — псевдо-
атетоз). Своеобразным экстрапирамидным расстройством
является -поза кисти: она согнута в лучезапястном суставе,
приведена в ульнарную сторону, а пальцы слегка согнуты
в пястно-фаланговых суставах и разогнуты в остальных,
прижаты друг к другу (таламическая рука).

Функции зрительного бугра тесню связаны с эмоциональ-
ной сферой, поэтому при поражениях его могут возникать
насильственные смех или плач и другие эмоцио-
нальные расстройства. Нередко -при .половинных пораже-
ниях можно видеть парез противоположной мимической
мускулатуры, который выявляется при эмоциональных ре-
акциях и исчезает при движениях по заданию (мимический
парез лицевого нерва).
Рис. 105. Фронтальный разрез полушарий на уровне узлов основания
мозга.

/—хвостатое ядро; 2 —• задняя ножка внутренней капсулы; 3 — скорлупа; 4—*
бледный шар; 5—наружная капсула; 6 — ограда; 7 — пара гиппокампова извилина;
8 глазодвигательный нерв; 9 — мост; 10 — ядро сосковидного тела; //—зритель-
ный тракт; 12 — ядра зрительного бугра; /5 —сильвиева борозда; 11— островок.

К наиболее постоянным таламическим гемисиндромам
относятся: 1) гемианестезия с гиперпатмей, 2) гсмианопсця.
3) .гемиатаксия. ' ’ ' -----

Узлы основания мозга

По филогенезу и особенностям гистологического строе-
ния подкорковые узлы основания принято делить на две
системы: striatum (neostriatum) и pallidum (или palaeostria-
tum). К первой относятся хвостатое ядро и скорлупа
(рис. 105); ко второй—-оба членика бледного шара, связан-
ного с субталамическими ядрами (corpus subthalamicus
Luysi), черной субстанцией (subst. nigra), красными ядрами
(nucl. ruber) и сетевидным образованием мозгового ствола.

Следует еще раз отметить, что многочисленные кольце-
вые связи подкорковых узлов основания со зрительным
бугром и обширными корковыми полями (особенно лобных
долей) создают сложные экстрапирамвдные системы, обес-
печивающие автоматическую регуляцию непроизвольных
двигательных актов и соучаствующих в регуляции произ-
вольных движений.
При поражении подкорковых узлов основания возникают
расстройства двигательной активности — дискинезии (гипо-
кинезы или гиперкинезы) и изменения мышечного тонуса
(гипотония или ригидность). Наиболее часто встречает-
ся .при этой локализации поражения синдром паркинсо-
низма (см. главу VI).

Более детальная топическая диагностика поражений
г подкорковых узлов еще мало разработана. Пола-
гают, что при патологии стриарного отдела чаще возникают
сложные гиперкинезы (например, хореоатетоз) в сочетании
с мышечной гипотонией, а при нарушениях в паллидарной
системе более характерны ригидность мышц и гипокинезия.
При паллидарных поражениях возможны также и более
простые виды гиперкинеза—стереотипное дрожание, мио-
клонии (Ван-Богарт).

С преимущественным подкорковым уровнем связывают
такие виды гиперкинезов, как атетоз, торсионная дистония,
хорея, гемибаллизм, а разные вады гиперкинез-эпилепсии —
с корково-подкорковой локализацией поражений (Л. С. Пе-
телин) .

Повторим, однако, что очень сложные вопросы локализа-
ции функций в базальных ганглиях мозга требуют дальней-
шего клинико-анатомического и экспериментального изу-
чения.

Белое вещество полушарий и внутренняя сумка

Если сделать горизонтальный срез мозга — так называе-
мый срез по Флексигу (см. рис. 17), то можно увидеть белое ;
подкорковое вещество (полуовальный центр) с лучистым^
венцом и внутренней сумкой. В белом веществе проходя»
многочисленные проводники, соединяющие кору моэга
нижележащими отделами центральной нервной системы. ;

Внутренняя сумка (capsula interna) представляет собо
слой белого'Вещества междУ^чечевицеобразным. яд
с одной стороны, ir головкой хвостатого ядра й эрйтельн
бугром — с другой стороны. Во 1внутренней сумке различи
переднюю и заднюю ножки и "колено. Переднюю ножку со»
ставляют аксоны кЛёток в основном лобнЛ'й'доли, идущие
ядрам варолиева моста и к мозжечку (tr. fronto-ponto-сегз
bellaris). При их выключении наблюдаются расстройся
координации й позы, больной не может стоять й ходияй
(астазия-дбавия)^~лобвая^_^таксия. Передние age треЖ
задней ножки внутренней сумки образованы пирдмидныжр

256

трактом, в колене проходит tr. cortico-nuclearis. Разруше-
ние этих проводников приводит к центральному па-
раличу противоположных конечностей, ниж-
ней мимической мускудатуры и половины языка.

"Задняя треть задней ножки внутренней капсулы состоит
из аксонов клеток зрительного бугра, проводящих все виды
чувствительности к коре_мозга и подкорковым образовани-
ям. При выключении этих проводников утрачивается чув-
ствительность иа противоположной половине тела (геми-
а нес т е з и я). Итак, при разрушении внутренней сумки
одномоментно возникает гемиплегия и гемианестезия.
К этим двум синдромам инбгда" 'может присоединить-
ся и^гем и ано псин из-за разрушения пучка Грасиоде»
примыкающего к задне-нижним отделам внутренней
СУМКИ. '/fi-CS '

Капсулярная гемиплегия (или гемипарез) имеет
все признаки поражения центрального двигательного нейро-
на: спастичность мускулатуры, повышение глубоких рефлек-
сов, исчезновениеловердностных (брюшиых и других), по- •
явление стопных и кистевых патологических рефлексов, па-/
тологических сннкинезий и защитных рефлексов.--В«ёьме
характерна поза Вернике — Манна (см. рис. 27): рука сог-
нута во всех суставах и приведена к туловищу, нога, напро-
тив, выпрямлена и при ходьбе вынуждена производить
циркумдуцнруюшие (обводящие) движения. Существует
несколько трактовок, объясняющих возникновение этой
характерной позы. Возможно, что возникновение
спастичности сгибателей на руках и разгибателей ноги яв-
ляется проявлением повышенного тонуса антигравитацион-
ной мускулатуры, сокращения которой направлены на пре-
одоление влияния сил поля тяжести на организм. Эти авто-
матические регуляции связаны с рефлексами стволового
отдела мозга (в особенности вестибулярных систем) и они
растормаживаются при капсулярных поражениях.

Описанные типичные симптомы капсулярных двигатель-
ных расстройств бывают нескюлько'иными в остром периоде
заболеваний (особенно в первые дни при мозговых инсуль-
тах). Мышечный тонус и глубокие рефлексы оказываются
ие повышенными, а наоборот, снижаются. Это используется
в диагностике для .выявления гемиплегии у тяжелых боль-
ных, находящихся в коматозном или глубоком сопорозном
состоянии. Если у лежащего иа спине больного согнуть руки
в локтевых суставах и одновременно отпустить их, то первой
упадет предплечье на стороне гемиплегии (из-за более низ-

17 Заказ М 860

25?
кого мышечного тонуса). По этой же причине на стороне
паралича нога больше ротирована кнаружи (Н. К. Бого-
лепов) . “ ----1

Капсулярная гемианестезия касается всех видов кожной
и глубокой чувствительности, при этом в_отличие о? корко-
вых локализаций .поражения расстройств чувстви-
тельности захватывают всю половину тела, так как про-
водники во внутренней сумке расположены весьма ком-
пактно.

Гемианопсия при поражении самых задних отделов внут-
ренней сумки л начала пучка Грасиоле (radiatio optica)
отличается от трактусовой сохранностью гемиопической ре-
акции зрачков на свет (см. рис. 51). В этом случае могут
выпадать центральные поля зрения, что не наблюдается при
поражении ,коры затылочных полей (проекционной зоны
з ригельного анализатор а).

Поражения надкапсулярной зоны, полуовального центра
могут давать сходную клиническую картину, но часто это
не симптомокомплекс «трех теми», а преобладание двига-
тельных расстройств (при поражениях передних отделов);
или чувствительных и зрительных (при вовлечении сред-;
них й задних).

Подбугорная область

Подбугорье (hypothalamus) является дном III желудоя
«а мозга (рис. 106). Эта область — важная составная чаем
лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса. Она имей
связи с медио-базальными отделами височной и лобной да
лей (лимбические, древнейшие отделы коры больших пбл<
шарий). ,1

Составляя важную часть лимбико-ретикулярного к<м|1
лекса, подбугорная область влияет на все вегетативно-egc
церальные функции организма. Она участвует в регуляЙйи
сна и бодрствования, температуры тела, трофических Фик-
ций, сердечно-сосудистой системы, кроветворения и сверта-
вающей системы крови, желудочно-кишечного травма,
обмена веществ, деятельности поперечнополосатой мускула-
туры, функций желез внутренней секреции (Н. И. ГращГ
ков). Подбугорная область интимно связана с

сама обладает функцией нейросекреции, т. е. выделяет би >
логически активные вещества, поступающие .в циркуляру >
щую кровь.
Рис. 106. Схема ядер гипоталамической области (заштрихованы).

/ — паравентрикуляриое; II — преоптическое; III — супраоптическое; IV — заднее)
V — дорсо-меднальное; VI — мамиллярное; VII — вентро-медиальное.

Подбугорной области принадлежит важная роль в веге-
тативном обеспечении различных форм соматической и пси-
хической деятельности человека (А. М. Вейн). Поэтому
патология ее проявляется не только вегетативно-висцераль-
ными, но и вегетативно-соматическими и вегетативно-психи-
ческими расстройствами.

При поражениях гипоталамуса возникают симптомы вы-
падения .регуляции различных (вегетативных функций.
Часто патология проявляется симптомами раздражения,
пароксизмальными состояниями (кризами, припадками).
Характер этих пароксизмов преимущественно или исклю-
чительно вегетативно-висцеральный.

Симптоматика поражений подбугорной области чрезвы-
чайно разнообразна. Выделяют гипоталамические (диэнце-
фальные) синдромы с преимущественным нарушением
функции висцеральных органов, эндокринных и обменных
функций, расстройствами терморегуляции, нервной трофи-
ки, нарушениями вегетативно-двигательных и нервно-психи-
ческих функций (по Д. Г. Шеферу). Перечисленные расст-
ройства обычно сочетаются. Особенно это касается гипота-
ламических (диэнцефальных) припадков (кризов), весьма
разнообразных у некоторых больных, но более или менее
стандартных у каждого из них. Вот пример одного из таких
припадков: озноб, пилоаррекция, 1мвдриаз, тахикардия, чув-
ство страха, потом чувство голода (булимия) или жажды
(полидипсия), усиленная перистальтика, полиурия. Эти яв-
ления развертываются в течение нескольких десятков .минут.

При очагах в одной половине подбугорной области обна-
руживаются вегетативные асимметрии: кожной температу-
ры, потоотделения, пилоаррекции, артериального давления,
пигментации кожи и волос, гемиатрофии кожи н мышц и
другие вегетативные нарушения (см. главы VII и XII).

Контрольные вопросы

1. Какие симптомы возникают при поражении зрительного бугра!

2. Какие три гемисиндрома бывают при разрушении внутренней кап-
сулы?

3. Какие признаки поражения подбугорной области? Укажите симптомы
выпадения и раздражения.

4. Коковы функции лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса?
Глава Xll
поражений Отдельных долей головного мозга

Неврологические расстройства 'При поражениях больших
полушарий проявляются чувствительными, двигательными
и вегетативными нарушениями. Возникают симптомы .выпа-
дения этих функций или симптомы раздражения полушар-
ных структур. Изменяется также психическая деятельность
(речь, поведение, психика). Патологический очаг нарушает
нормальную работу определенной зоны мозга, изменяет
деятельность той млн мной функциональной системы, что
сопровождается возникновением клинических симптомов.
Характер возникающих расстройств зависит от локализа-
ции очагов поражения. Неврологическая симптоматика
будет различной при поражениях разных долей голов-
ного мозга.

л* * — •> *

Деменные доли j

В теменных долях и постцентральных .извилинах закан-
чиваются афферентные пути кожной и глубокой чувстви-
тельиосхи. Здесь осуществляется-анализ и синтез восприя-
тий от рецепторов поверхностных тканей и органов движе-
ния. В случаях поражений нарушаются функции кожного и
кинестетического (двигательного) анализаторов.

Ан е с те з и и (или гипестезии) болевой, термической,
тактильной чувствительности, расстройства сустацно-мы-
шечного чувства появляются при поражениях постцентраль-
ных извил ин.

Напомним соматотопическое представительство по-
верхностных и глубоких рецепторов (см. рис. 30).
Большую часть постцентральной извилины занимает проек-
ция лица, головы, кисти и пальцев руки.

* Астереогноз—иеуэнавание предметов при ощупыва-
ния их с закрытыми глазами. Больные описывают отдель-

18 Зака» № 8М

261
йЫе свойства Предметов (наприМёр, шероховатый, с закруг-
ленными углами, холодный и т. п.), но не могут определить
синтетический образ предмета. Этот симптом возникает прн
очагах в верхней теменной л.-л-Кг, рядом с постцентральной
извилиной? При пораженияхттгелс/лей, особенно ее средней
части, выпадают вСе .виды чувствительности для руки, по-
этому больной лишегГвозможности не только'у'ЗИать'Пред-
мет, но я описать его различные свойства (ложный асте-
реогноз).

Апо аксня-—расстройство сложных действий при
сохранности элементарных движений — результат пораже-
ния теменной(_долидоминантного полушария (левого у
правшей) и обнаруживается при действиях конечностей
(обычно рук) обеих сторон. Очаги в области надкраевой
извилины (gyrus supramarginalis) вызывают апраксию в
связи с утратой кинестетических образов действий (кине-
стетическая, или идеаторная апраксия), а поражения угло-
вой извилины (gyrus angularis) связаны с распадом
пространственной ориентации действий (пространственная,
или конструктивная, апраксия).

Изменения высшей нервной деятельности при теменных
локализациях поражений проявляются нарушениями
схемы тед а. Это выражается неуз изданием или искажен-
ным восприятием частей своего “тела (аутотопагно-
зия): больные'(путают правую половину тела с левой, не
могут правильно показать пальцы рук при (назывании их
врачом. Более редко встречается так называемая псевдо-
мел и я — ощущение лишней конечности или другой часта
тела.

Другим видом расстройства схемы тела является
анозогнозия—неузнавание проявлений своего заболе-
"Вания (больной, .например, уверяет, что двигает своей пара-
лизованной левой рукой). Заметим, кстати, что расстройства
схемы тела обычно отмечаются при поражениях недоми-
нантного полушария (правого у правшей).

При поражении теменной доли на стыке с затылочной и
височной долями (поля 37 и 39 — молодые в филогенетиче-
ском отношении образования) расстройства высшей нерв-
ной деятельности могут сочетаться. Так, выключение задней
чазгги пеной угловой извилины сопровождается трйадби
симптомов: пальцевой агнозией (больной не может назвать
пальцы рук) ,~акалькулией (расстройством счета) и наруше-
нием право-левой ориентировки (синдром Герстма-
н а).
К этим расстройствам могут присоединиться алексия
и симптомы амнестической афазии.

Симптомы (раздражения постцентральной 'извилины
и теменной доли проявляются парестез иям и — различ-
ными кожными ощущениями («роде ползания мурашек,
зуда, прохождения электрического тока). Эти ощущения
возникают без нанесения внешних раздражений. При оча-
гах в постцентральной извилине парестезии обычно возни-
кают в отдельных участках покровов тела (чаще на лице,
на руках). Кожные парестезии перед эпилептическими при-
падками называют сом а то-сен сор н ым и аура м и.
Раздражение теменной"доли кзади от постцентральной из-
вилины вызывает парестезии сразу на всей противополож-
ной половине тела.

Лобные доли

Анатомо-физиологическая характеристика лобных долей
с 'прецентральными извилинами устанавливает связь этих
отделов мозга прежде всего с двигательными функциями.
Проекционная зона кинестетического (двигательного) ана-
лизатора, как указывалось, находится Вч5Г§шцщйй доле<-
в основном в постцентральной извилине, но часть проводни-
ков глубокой чувствительности заканчивается м в преценР
сальной извилине. Таким образом, в этой области происхо-
дит перекрытие_зон кинестетического я кожного анализато-
ров (см. рис. 88). Верхние слои клеток лобных долей
включаются в работу кинестетического анализатора, они
участвуют в формировании и регуляция сложных двигатель-
ных актов.

В лобных долях начинаются различные эфферентные/
двигательные онстсмы7~В пятом слое прецентральной изви-
лины находятся большие пирамидные клетки .Беца —начало
кортико-спинальных и кортико-нуклеарных ^пу'^- От об-
ширных экстрапирамидных отделов лобных долей в премо-
торной зоне (главным образом от цитоархитектонических
полей 6 я 8) и ее медиальной поверхности (поля 7, 19) идут
многочисленные проводники к подкорковым и стволовым
образованиям (фронто-таламические, фронто-паллидарные,
фронто-нигральные, фронто-рубральные и др.—см. гла-
ву VI).

В лобных долях, в частности в их полюсах, начина-
ются фронто-понто-церебеллярные пути, включенные в си-
стему координации движений (см. главу V).
Эти анатомо-физиологические данные объясняют, почему
при поражениях лобных долей нарушаются главным обра-
зом двигательные функции, а в сфере высшей нервной дея-
тельности— моторика речи и поведенческие акты, связан-
ные, понятно, с осуществлением сложных двигательных
функций.

Рассмотрим симптомы, которые наблюдаются при пора-
жениях лобных долей и прецентральных извилин.

Ц ентральцые парапичи м п а р е з ы возникают
при локализации очагов в прецентральной извилине. Симп-
томатика их подробно описана в главе П. Здесь напомним,
что соматическое представительство двигательных функций
примерно соответствует таковому для кожной чувствитель-
ности в постцентральной извилине (см. рис. 16 я 30). При
большой протяженности прецентральной извилины очаговые
патологические процессы (сосудистые, опухолевые, травма-
тические и др.) обычно поражают ее не всю, а частично.
Локализация на наружной поверхности вызывает преиму-
щественно парез руки, мимической Мускулатуры и языка
(лингво-фацио-брахиальный тип), г а на медиальной поверх-
^юстаыиавилнны — преимущественнолТ^рез стойят~)

Парез~~вз ор а ~н~-противопо ложную- сторину связан с
поражением .заднего отдела второй лобной—маяи пины
(«больной смотрит на очаг поражения»). Реже при корко-
вых очагах отмечается парез взора в вертикальной плос-
кости.

Весьма разнообразны экстрапирамндные расстройства
при поражениях лобных долей.

Гипокинез как элемент паркинсонизма характери-
зуется снижением двигательной инициативы, аспонтаи-
ностью (ограничением мотивации для произвольных дейст-
вий) . Реже при лобных очагах возникают гип е ркин ез ы,
обычно во время выполнения произвольных движений. Воз-
можна и ригидность мускулатуры (чаще при глубинных
оч)агах).

Другими экстрапирамидными симптомами являются
хватат^ел_ьные феномены — непроизвольное, автома-
"тйческоё схватывание предметов, приложенных к ладони,
нли (что наблюдается реже) навязчивое стремление схва-
тить вещи, появляющиеся перед глазами. Понятно, что в
первом случае поводом для непроизвольного двигательного
акта являются воздействия на кожные и кинестетические
рецепторы, во втором—зрительные раздражения, связан-
ные с функциями затылочных долей.
При поражениях лобных долей оживляются рефлексы
орального 'автоматизма. Можно вызвать хоботковый и ла-
донно-подбородочный'(Маринеску— Радовичи), реже назо-
лабиальный (Аствацатурова) и дистанс-оральный (Карин-
кина) рефлексы.

При поражениях передних отделов лобных долей, когда
нет парезов конечностей и лицевой мускулатуры, все же
можно заметить асимметрию иннервации мимических мышц
при эмоциональных реакциях больного — так называемый
м_йм и.ч е с катй -a-а ре.а...л.и л е в о. г_о н е рв а, что объяс-
няется нарушением связей лобной доли со зрительным буг-
ром (экстрапирамидными его дугами).

Еще один признак лобной патологин — симптом пр.о-
тиводержа ния, или со противл ен и я, появляющий-
ся при локализации патологического процесса в экстрапира-
мидных отделах лобных' додейЛТри" пассивных движениях
возникает непроизвольное напряжение мышц антагонистов,
что создает впечатление сознательного сопротивления боль-
ного действиям исследующего. Частным примером этого
явления представляется симптом Кохановского — непроиз-
вольное напряжение круговой мышцы глаза при попытке ис-
следующего поднять верхнее веко больного. Такое же авто-
матическое сокращение затылочных мышц во время сгибания
головы или разгибания голени в коленном суставе может
создать ложное впечатление о наличии у больного менин-
геального симптомокомплекса.

Связи лобных долей с мозжечковыми системами (tr.
fronto-ponto-cerebellares) объясняют тот факт, что при их
поражениях возникают расстройства координации движений
(лобная атаксия), что проявляется главным ^образом
тулОТйЩйой атаксией, невозможностью стоять н ходить
(астазия-абазия) с отклонением тела в противополеж-
йуйпзчатутТброну.

Кора лобных долей представляет, как указывалось,
прежде всего обширное поле .кинестетического анализатора,
поэтому поражения ^лобных долей, особенно премоторных
зон, могут вызвать "лобную апраусию, для которой харак-
терна незавершенность действий. Например, больной, почув-
ствовав позыв на мочеиспускание, отправляется в туалет и
мочится в белье, не дойдя до него. Лобная апраксия возни-
кает из-за распада навыков и нарушения программы слож-
ных действий, утрачивается их целенаправленность
(А. Р. Лурия).

Поражение заднего отдела третьей лобиой извйлдны
доминантного полушария сопряжено с возникновениек^мр-
торн ой а ф а з и и, а заднего отдела второй лобной извили-
ны — с «изолированной» аграфией *.

Очень своеобразны изменения в сфере поведения и пси-
хики. О них говорят как о «л о.б н о й п с и х и к е» В психи-
атрии этот синдром получил наименование а п а т и к о-a б у-
лического: больные как бы безразличны к окружающе-
му, у них страдает воля к осуществлению произвольных
действий. Речь идет об ограничении пов0дОВ (мотиваций)
для этих действий. Вместе с тем снижается критика своих
поступков, больные склонны к плоским Шуткам бмод и я)
нередко они благодушны даже при тяжелом состоянии
(эйфория). Эти психические расстройства могут сочетать-
ся с неопрятностью (проявление лобной апраксии).

Симптомы раздражения лобных долей проявляются
эпилептическими припадками. Они разнообразны и зависят
от локализации очагов раздражения.

AaieiK с ооновские фокальны е п р и п а д к и — ре-
зультат раздражения отдельных участков прецентральной
извилины. Они ограничиваются односторонними судорогами
на противоположной стороне в мускулатуре лица, или руки,
или ноги, но могут в дальнейшем генерализоваться и пе-
рейти в общий судорожный припадок с потерей сознания.

Адверсивные ппипа,д.ки — внезапный судорожный
поборот головы, глаз и всего тела в противоположную сто-
рону, который может завершиться общим эпилептическим
припадком. Адверсивные припадки указывают на локализа-
цию эпилептических очагов в экстрапирамидных отделах
лобной доли (поля 6, 8). Следует отметить, что поворот го-
ловы н глаз в сторону является весьма частым симптомом
судорожных припадков, и он указывает На наличие очагов
раздражения в противоположном полушарии.

Общие суд.птпжн-ые—ц ра,п а Ддси без видимых
очагбвых симптомов возникают при поражении полюсов
лобных долей: внезапная потеря сознания, судороги мышц
обеих сторон, нередко прикус языка, пена 1Иао рта, непроиз-
вольное мочеиспускание. В ряде случаев Удается подметить
фокальный компонент поражения в послеприпадочном пе-
риоде, в частности, временный парез конечностей на проти-
воположной стороне. При электроэнцефалографическом ис-

‘ Еще раз подчеркнем, что при расстройствах такой сложнейшей
мозговой функции, как речевая, можно говорить лишь о преобладании
нарушения тех или иных компонентов, составлякицих единую функцио-
нальную систему.
следовании можно выявить 'МёжлоДушарную асимметрию.

Припадка лобного автоматизм а — сложные
пароксизмальные психические нарушенияГрасстройства по-
ведения, когда больные безотчетно, немотивированно, авто-
матически совершают координированные действия, которые
могут быть опасными для окружающих (поджога, убий-
ства).

Еще один вид пароксизмальных расстройств при лобных
локализациях — малые эпилептические припад-
К1И, при которых вТГетЭПТО',' ЯЯ' бЧён'ь короткий срок выклю-
чается сознание. Речь больного останавливается, предметы
из рук падают, реже наблюдается продолжение начатого
движения (например, ходьбы) или гиперкинезы (чаще мио-
клонии) . Эти кратковременные выключения сознания объяс-
няются тесными связями лобных долей со срединными
структурами мозга (подкорковыми и стволовыми).

Описанная симптоматика показывает, что при поражени-
ях лобных долей наблюдаются главным образом расстрой-
ства движений и поведения. Известны также и вегетативно-
висцеральные нарушения (вазомоторики, дыхания, мочеис-
пускания), особенно при поражениях медиальных отделов
лобных долей. х у

|/ Височные доли

В височных долях находятся коруоные отдел(проек-
ционные зоны) а,на im заторов слухового (первая височная
извилина и извилины Гешля, что находятся под сильвиевой
бороздой в глубине височной доли), вестибулярно-простран-
ственного (на стыке височной, затылочной и теменной до-
лей), вкусового (кора вокруг островка Рейля), обонятель-
ного (параТПТПтокампова извилина). В глубине~~ВИёОЧНой
доли проходит часть проводников зрительного пути (пучок
Гр'асиоле). Эфферентные пути от височных долей идут к
подбугорной области, а также к варолиеву мосту (tr. tem-
poro-ponto-cerebellaris).

Поражения височных долей проявляются ларушениями
функций перечисленных анализаторов и эфферентных си-
стем, а расстройства высшей нервной деятельности связаны
главным образом с ориентировкой во внешней среде и по-
ниманием речевых оиТналпн

При поражениях височных долей двигательные расстрой-
ства мало выражены илн отсутствуют. Возможно появление
астазии-абазии (как при поражениях лобных долей) с- тен-
дейцией“падения в противоположную сторону. Очаги в глу-
бине височных долей вызывают появление верхнеквадрант-
ной гемиаиопоии. Основные же симптомы выпадения и раз-
дражения височных долей связаны с нарушением функции
анализаторов.

Частыми симптомами височной патппгпуи являются эпи-
лептические припадки с различным1и^Т^™|> обонятельной
(раздражение гиппокамповойизвилЬны).""вкусовой (очаги
радом с островком Рейля), слуховой (верхние височные
извилины), вестибулярной (стык трех долей — височной,
затылочной, теменной). При поражении .медно-базальных
отделов часто наблюдаются висцеральные ауры (эпигаст-
ральные, кардиальные и др.). Очаги в глубине височной
поли могут дцзырать зрите-1|-мы1\^,|1^ц|Ц£а1ЦЦ} или ауры.

Поражение височной коры сопровождается воз-
никновением эпилептических припадков. Они разнообразны.

Общие судорожные припадки с потерей сознания чаще
наблюдаются при локализации очагов в полюсах височных
долей.

Раздражение нижних отделов центральных извилин со-
провождается такими непроизвольными движениями, как
чмокание, жевание, глотание (оперкулярные п р и с т у-
п'ы). Раздражение из этой зоны нередко иррадиирует в ви-
сочную зону, что вызывает пароксизмальные расстройства
высшей нервной деятельности (психические расстройства).

К числу пароксизмальных нарушений психики при пато-
логии височных долей относятся различные изменения со-
здания, которые часто определяют как галпо дрбные
состояния. Во время приступа окружающее представ-
ляется Мюльным совершенно незнакомым или, наоборот, дав-
но виденным, давно слышанным.

Височный автоматизм связан с нарушениями
ориентировки во внешней среде. Больные не узнают улицу,
свой дом, расположение комнат в квартире. Поэтому они
совершают много внешне совершенно бесцельных действий.

Связи височных долей с глубинными структурами мозга
(в частности, с сетевидным образованием) объясняют воз-
никновение малых эпилептических припадков при поражении
этих зон. Припадки ограничиваются кратковремен-
ными выключениями сознания без двигательных наруше-
ний (в отличие от малых припадков лобного происхождения).

Височные доли (особенно их медно-базальные отделы)
тесно связаны с подбугорным отделом диэнцефального моз-
га и сетевидным образованием, поэтому при поражениях ви-
сочных долей весьма часто возникают вегетативно-висце-
ральные расстройства, которые будут рассмотрены в разде-
ле поражений лимбического отдела мозга.

Поражения височной доли, заднего отдела верхней ви-
сочной тпвилины (.зпн-я Вернике) вызывают возникновение
чфчяии или ее разновидностей (амнестической,
семантической афазии) (см. главу VIII).

^'“Относительно других расстройств высшей нервной дея-
тельности при поражениях височных долей надо отметить,
что все они связаны главным образом с нарушениями ори-
ентировки во внешней среде. Нередки также расстройства
в эмоциональной сфере (депрессия, тревога, лабильность
.эмоций и другие отклонения). Особо следует остановиться
на расстройствах памяти (Пенфилд считает височные доли
Лаже «центром памяти»). Но функция памяти присуща все-
му мозгу (например, праксии. т. е. «память» на действия
связана с теменными и лобными долями, «память» на узна-
вание зрительных образов — с затылочными долями). Одна-
ко, действительно, память при поражении височных долей
расстраивается особенно заметно потому, во-первых, что эти
доли связаны с работой многих анализаторов внешней сре-
ды, а во-вторых, потому, что память человека во многом
является словесной, что также связано с функциями прежде
всего височных долей мозга.

Затылочные доли

Этот отдел полушарий головного мозга целиком связан
со ^ц^дщимд1^нкщщщЬ1На внутренней поверхности за-
тылочной доли, в зоие шпорной борозды (sulcus calcarinus)
и по ее берегам—в клине (cuneus) и язычной борозде
(gyrus lingualis) заканчиваются зрительные проводники с
периферии. Эти области составляют проекционную зону
зрительного анализатора. В остальных частях затылочных
долей, в ее наружных отделах осуществляется более слож-
ный и тонкий анализ и синтез зрительного восприятия.

Разрушение проекционной зоны анализатора (cuneus,
gyrus lingualis и глубинных отделов fissurae calcafinae)
влечет за собой появление одноименной гемщнопсщь Более
легкие степени поражения вызывают не полнуТГгЗлнаноп-
сию, а липп,.ftarcni,-йгтна рпсцпиугиу иаорелъяые лд^та —
^^щц^щш^по^Гемиопические расстройства могут быть
ч^астич.нышпГак^ри поражении cuneus выпадают лишь
нижние ква дранты в полях зрения, а очаги в gyrus lingualis
дают верхнюю квадрантную гемианопоир.
Следует знать, что при корковых (затылочных) пораже-
ниях обычно сохраняются центральные поля зрения, что
отличает их от поражений зрительных путей (tractus
opticus).

Поражения наружных поверхностей затылочных долей
приводят не ж слепоте, а к зрительной агнозии, к неузнава-
нию предметов по их зрительным образам-

Очаги на стыке затылочной доли с теменной вызывают
алексию (непонимание письменной речи) и акалькулию
(нарушение счета).

Раздражение внутренней поверхности затылочной
доли влечет за собой возникновение простых зрительных
ощущений (фотомы) —делишки света, зигзаги, цветные
искры и др. Более сложные зрительные ощущения (типа
кинематографических картин) появляются при раздражении
наружных поверхностей затылочных долей.

Еще одно расстройство возникает при поражении заты-
лочных долей — метаморфопсия, т. е. искаженное вос-
приятие формы видимых предметов (контуры их кажутся
изломанными, искривленными, они представляются слиш-
ком маленькими — микрон си я или, наоборот, слишком
большими — м а к р о п с и я). Вероятнее всего возникновение
таких искаженных восприятий зависит от нарушения совме-
стной работы зрительного <и вестибулярно-пространственно-
го анализаторов.

Лимбический отдел

К лимбическому отделу 'больших полушарий в настоящее

время относят корковые зоны обонятрпъипгп—анализатора

(гиппокамп — gyrus hipoccampi, прозрачную перегородку_г-
septum pellucidum, поясную извилину — gyrus cinguli
и др.), отчасти и вкусового анализатора (углубление ви-
сочной доли около <202£ОДКД4^£4<ля_— insula Reili). Эти отде-
лы коры связаны с друпимц медно-базальными участками
височных и лобных долей/ с образованиями подбугорной

области я сетевидным образованием мозгового ствола. |Пе-

речисленные структуры многочисленными двусторонними
связями объединяются в единый лимбико-пипоталамо-рети-
кулярный комплекс, играющий главную роль в регуляции
всех вегетативно-висцеральных функций организма.

Древнейшие отделы коры больших полушарий, входя-
щие в этот комплекс, по своей цитоархитектоннке (трех-
слойный тип клеточного строения) отличаются от остальной
коры, имеющей шестислойный тип строения.
Функциональное значение лимбической системы в регу-
ляции вегетативных и/ висцеральных функций в какой-то
степени выяснено лишь в последние годы. Эксперимен-
тальное и клиническое изучение лимбического отдела в на-
шей стране связано с работами П. К. Анохина, Н. И. Гра-
щенкова, А. М. Вейна и их сотрудников.

Поражение лимбического отдела полушарий вызывает
прежде всего разнообразные расстройства вегета-
тндл о-вмс. и ер_ал_ьд£ы д_ф.у. нкци.й (вазомоторных, ды-
хательных, желудочно-кишечных, половых, обменных и др.).
Многие из этих нарушений центральной регуляции вегета-
тивных функций, которые раньше относилн только к пато-
логии подбугорной области, связаны с поражениями лимби-
ческого отдела, особенно височных полей.

Патология “лимбического отдела может проявляться
симптомами выпадения с вегетативными асимметриями
или симптомами раздражения в виде вегетативно-висце-
ральных приступов чаще височного, .реже лобного проис-
хождения. Такие приступы обычно менее длительные, чем
гипоталамические; они могут ограничиться короткими аура-
ми (эпигастральной, кардиальной и др.) перед общим
судорожным припадком.

При поражениях лимбической зоны бывают нарушения
памяти (по типу корсаковского синдрома) и ложные воспо~
минаиия (псевдореминисцеиции)—подробнее см. в курсе
психиатрии. Весьма часты эмоциональные расстройства
(фобии и др.). Расстройство центральной регуляции веге-
тативно-висцеральных функций влечет за собой нарушение
адаптации, приспособления к меняющимся условиям окру-
жающей среды.

Мозолистое тело

В мозолистом теле (corpus callosum) —довольно массив-
ном образовании белого вещества — проходят_kqii\jhccуряль-
ные .волокна, соединяющие парные отделы полушарий.
В передйёМ бТдёле этой оольшои спайки мозга — в колене
(genu corporis callosii) проходят связи между лобными до-
лями, в среднем отделе — в стволе (truncus corporis callo-
sii) — между теменными н височными долями, в заднем
отделе — в утолщении (splenium corporis callosii) — между
затылочными долями.

Поражения мозолистого тела проявляются расстройства-
ми психики. При очагах в передних отдела* МбаШШС'гого
тСТЗГэти расстройства носят черты «лобной психики» (нару-
игения поведения, действий, критики); разобщение связей
между теменными долями приводит к извращенным вос-
приятиям «схемы тела» и появлению моторной апраксии в
левой руке (объяснение этого симптома см. на рнс. 90); из-
менения психики височного характера связаны с нарушен-
ными восприятиями внешней среды, с потерей правильйой~~
ориентйр0Ь|Кй~в~ней; очаги в задних отделах мозолистого
тела приводят к сложцьш-видам зрительной агнозии.

Псевдобульбар'ные симптомы. ,(нашл^велные._амоции,
рефлексы орального автоматизма) также нередки при пора-
жениях'миTOJUHCTCn'O'-fёй’а'. 'Вместе с тем пирамидные и моз-
жечковые расстройства, а также нарушения кожной и глу-
бокой чувствительности отсутствуют, так как их проекцион-
ные системы иннервации не повреждаются. Из центральных
двигательных расстройств чаще наблюдаются дисфункции
сфинктеров тазовых органрв_(недержание мочи и кала).

В~зажлючениё‘отметим, что настоящая главаГбыла по-
священа основным клиническим симптомам, возникающим
при очаговых поражениях различных отделов больших по-
лушарий головного мозга. Современная топическая диагно-
стика широко использует также вспомогательные методы,
такие, как электроэнцефалография, электрокортикография,
эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография, ангиография
и др. (см. главу XIV).

Одна из особенностей мозга человека — так называемая
функциональная специализация полушарий мозга. В по-
следние годы выяснено, что левое полушарие является ба-
зой логического абстрактного мышления, правое — базой
конкретного образного мышления. От того, какое из полу-
шарий наиболее развито у человека, зависят его индивиду-
альность, особенности восприятия (художественный или
мыслительный тип характера).

При выключении правого полушария больные становятся
многословными (даже болтливыми), разговорчивыми, одна-
ко речь их тёфяет интонационную выразительность, она
монотонна, бесцветна, тускла. Речь приобретает носовой
(гнусавый) оттенок. Такое нарушение интонационно-полосо-
вой компоненты речи называется днспросрдией (просодия —
мелодия). Кроме того, такой больной теряет- способность
понимать значение речевых интонаций собеседника. Поэто-
му наряду с сохранностью формального богатства речи
(словарного и грамматического), наряду с увеличением
речевой активности «левополушарный» человек теряет ту
образность и конкретность речи, которую ей придает инто-
нациоино-голосовая выразительность. Нарушается восприя-
тие сложных звуков (слуховая агнозия), человек перестает
узнавать знакомые мелодии, не может их напевать, затруд-
няется в распознавании мужских и женских голосов (нару-
шается образное слуховое восприятие). Неполноценность
образного восприятия наблюдается и в зрительной сфере
(не замечает недостающую деталь в незаконченных рисун-
ках, например, отсутствие дужки у оправы очков, хвостика
у мыши и т. п.). Больной затрудняется выполнять задания,
требующие ориентировки в наглядной, образной ситуации,
где нужен учет конкретных признаков объекта. Итак, при
выключении правого полушария страдают те виды психиче-
ской деятельности, 'которые лежат в основе образного мыш-
ления. В тоже время сохраняются или даже усиливаются
(облегчаются) те виды психической деятельности, которые
лежат в основе абстрактного теоретического мышления. Та-
кое состояние психики сопровождается положительным
эмоциональным тонусом (оптимистичность, склонность к
шуткам, вера в выздоровление .и т. п.).

При поражении левого полушария резко ограничиваются
речевые возможности человека, обедняется словарный за-
пас, из него выпали слова, обозначающие отвлеченные
понятия, больной не помнит названия предметов, хотя их и
узнает. Речевая активность резко снижается, но сохраняется
интонационный рисунок речи. Такой больной хорошо узнает
мелодии песен, может их воспроизводить. Итак, у «право-
полушарного» человека наряду с ухудшением словесного
восприятия избирательно улучшаются все виды образного
восприятия. Нарушается способность запомнить слова, он
дезориентирован в месте и времени, но подмечает детали
обстановки, сохраняется наглядная конкретная ориентиров-
ка. При этом развивается отрицательный эмоциональный
фон (ухудшается настроение, пессимистичен, трудно отвле-
кается от печальных мыслей и жалоб н т. п.).

Контрольные вопросы

1. Какие симптомы указывают на поражение левой теменной доли у
правши?

2. Почему при поражении наружных отделов коры передних отделов
мозга возникает «лингво-фацио-брахиальный» тип пареза?

3. Что такое «лобная психика»?

4. Какие виды ауры бывают при расположении опухоли в височной
доле?

5. Какой тип гемианопсии развивается при разрушении язычной изви-
лины?

6. Какими расстройствами проявляются поражения мозолистого тела?
Глава XIII

. ПОРАЖЕНИЕ ОБОЛОЧЕК МОЗГА, ИЗМЕНЕНИЯ СПИННО-
МОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Головной и спинной мозг покрыт тремя оболочками:
твердой, паутинной и мягкой. Твердая мозговая оболочка
(dura mater, pachymeninx) состоит из двух листков. Наруж-
ный плотно прилежит к костям черепа и позвоночника и
является как бы их надкостницей. Внутренний листок (соб-
ственно твердая мозговая оболочка) представляет собой
плотную фиброзную ткань. В черепе оба этих листка приле-
жат друг к другу, только местами они расходятся и образу-
ют особую стенку венозных синусов. В позвоночном канале
между листками расположена эпидуральная клетчатка —
рыхлая жировая ткань с богатой венозной сетью.

Паутинная оболочка (arachnoidea) выстилает внутрен-
нюю поверхность твердой и многими тяжами соединена с
мягкой мозговой оболочкой. Arachnoidea как бы накинута
на моховое вещество и не погружается в борозды. Мягкая
мозговая оболочка (pia mater, leptomeninx) покрывает по-
верхность головного и спинного мозга, следует за их рель-
ефом, срастается с мозговым веществом.

Задние и передние корешки, удаляясь от спинного мозга
в сторону и вниз, проходят сквозь мозговые оболочки. По-
этому менингиты и другие менингеальные поражения могут
вовлекать в процесс и корешки. Между мягкой и паутинной
оболочками имеется пространство, называемое субарахнои-
дальным. В нем циркулирует спинномозговая жидкость
(ликвор). На основании мозга субарахноидальное простран-
ство расширяется и образует большие полости, наполненные
ликвором (базальные щистерны). Самая крупная из них
расположена между мозжечком и продолговатым мозгом —
cisterna cerebellomedullaris (рис. 107). В позвоночном кана-
ле субарахноидальное пространство окружает спинной
мозг. С уровня его окончания (позвонки Ц—L2) это прост-
274
Рис. 107. Строение ликворопроводящих путей головного мозга.

/ — субарахноидальное пространство; 2 —монроево отверстие; S —силь-
виев водопровод; 4 — четвертый желудочек; 6 — отверстие Люшка;
6 — твердая мозговая оболочка; 7 — большая церебральная вена; в —
третий желудочек; У —пахионова грануляция; /0 — церебральная
вена; 11 — сагиттальный синус.

ранство увеличивается в поперечнике и становится вмести-
лищем корешков конского хвоста (конечная цистерна,
cisterna terminalis).

Спинномозговая жидкость находится также внутри го-
ловного и спинного мозга, заполняя желудочковую систему:
правый и левый боковые, третий желудочек, сильвиев водо-
провод, четвертый желудочек, центральный спинномозговой
канал. Из четвертого желудочка она попадает в субарахнои-
дальное пространство через парное отверстие Мажанди и
непарное отверстие Люшка в заднем мозговом парусе.

Спинномозговая жидкость образуется в клетках сосуди-
стых сплетений мозга. Это послужило поводом некоторым
авторам называть plexus chorioideus и tela chorioidea «хо-
риоидной железой головного мозга».

Количество этой жидкости у человека относительно по-
стоянно. В среднем оно равно 120—150 мл. Большая часть
находится в подпаутинном пространстве. В желудочках со-
держится всего 20—40 мл. Она вырабатывается непрерывно
в количестве по 600 !мл в течение суток и также непрерывно
всасывается в венозные синусы твердой оболочки головного
мозга через арахноидальные ворсинки. Скопление таких
ворсинок в венозных синусах (особенно много их в верхнем
сагиттальном) называют пахионовыми грануля-
циями. Приток и отток этой жидкости обеспечивает по-
стоянство ее объема в желудочках и в субарахноидальном
пространстве. Частично жидкость всасывается и в лимфати-
ческую систему через влагалища нервов, в которые продол-
жаются мозговые оболочки. Движение спинномозговой жид-
кости в разных направлениях связано с пульсацией сосудов,
дыханием, движениями головы и туловища.

Физиологическое значение спинномозговой жидкости
многообразно. Прежде всего — это гидравлическая подушка
мозга, создающая механическую защиту от толчков и сотря-
сений. Вместё~с тем она оказывается и внутренней средой,
регулирующей процессы всасывания питательных веществ
нервными клетками, поддерживающей в них осмотическое
и онкотическое равновесие. Спинномозговая жидкость обла-
дает также защитными (бактерицидными) свойствами,
в ней накапливаются антитела. Она принимает участие в
механизмах регуляции кровообращения в замкнутом про-
странстве полости черепа и позвоночника. Спинномозговая
жидкость циркулирует не только в желудочках и в суб-
арахноидальном пространстве, она проникает в толщу мозго-
вого вещества по так называемым периваскулярным щелям.
(пространства Вирхова — Робена). Небольшое количество
ее попадает и в периэндоневральные щели периферических
нервов.

При менингитах разной этиологии, также при кровоиз-
лияниях в субарахноидальное пространство и при некото-
рых других патологических состояниях развивается клини-
ческая картина, получившая название «синдром раздраже-
ния мозговых оболочек», или, короче, «менингеальный
синдром». Частыми его слагаемыми оказываются: головная
боль, рвота, болезненность при перкуссии черепа и позво-
ночника, повышенная чувствительность (общая гипересте-
зия) к световым, звуковым и кожным раздражениям. Ти-
пичными признаками раздражения мозговых оболочек яв-
ляется тоничес.уоо-п1пряжение некоторых групп скелетных
мышц: 1) мышц, разгибающих голову, 2) мышц-сгибателей
тазобедренных и коленных суставов. При тяжелых формах
Рис. 108. Исследование ригидности затылочных мышц. с
цлл^х-боы сО^ллсе^
менингита стойкое тоническое напряжение перечисленных
мышечных групп приводит к образованию своеобразной
позы. Больной лежит на боку, голова запрокинута кзади,
бедра прижаты к животу, голени—к бедрам. Иногда тони-
ческое напряжение распространяется и на мышцы, разги-
бающие позвоночник (опистотонус). Описанное вынужден-
ное положение тела в такой выраженной степени встречает-
ся сравнительно редко, однако повышенное напряжение
перечисленных мышц — постоянное явление при менинги-
таУ. Попытка пассивно согнуть голову кпереди (привести
подбородок к груди) при раздражении мозговых оболочек
встречает сопротивление вследствие появляющегося реф-
лекторного напряжения задне-шейной мускулатуры
(рис. 108).

Симптом этот получил название «ригидность
затылочных мышц». Правильнее говорить о ригидности
задне-шейных мышц.

Очень характерен симптом, описанный петербургским
клиницистом В. М. Кернигом в 1882 г. Симптом Кернига
выявляют следующим образом. У лежащего на спине боль-
ного исследующий сгибает ногу в тазобедренном и коленном
суставах под строго прямым углом (рис. 109). В этом исход-
ном состоянии пытаются разогнуть ногу в коленном суставе,
что при менингеальном синдроме встречает сопротивление.
Сгибатели голени тонически напрягаются, выпрямить йогу
в коленном суставе обычно ие удается. Иногда появляется

19 Заказ № 866 277
... •

Рис. 109. Исследование симптома Кернига.

боль в мышцах (сгибателях голени), реже — в пояснице и
вдоль всего позвоночника.

При исследовании тонуса задне-шейных мышц (проба
на ригидность мышц затылка), также и при пробе Кернига,
помимо указанных выше, возникают еще и отдаленные
рефлекторно-двигательные явления. Они получили название
«менингеальных симптомов Брудзинского» (рис. 110). Наги-
бание головы кпереди вызывает легкое сгибание обеих ног
в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом
Брудзинского), а такое же сгибательное движение в контра-
латеральной ноге при пробе Кернига (нижний симптом
Брудзинского). Такое же движение ног может вызвать дав-
ление на область лонного сочленения (средний симптом
Брудзинского). У ребенка при поднятии его за подмышки
наблюдается рефлекторное сгибание ног и приведение их к
животу (симптом «подвешивания» по Лесажу).

Каков механизм двигательных (тонических) расстройств
при раздражении мозговых оболочек? Распространена точка
зрения, что тоническое напряжение задне-шейных мышц и
мышц-сгибателей голени при менингите представляет собой
рефлекторную защитную реакцию, уменьшающую натяже-
ние задних корешков, ослабляющую боль.
Рис. 110. Исследование менингеальных симптомов Брудзгшского:

верхнего (а), среднего (б), нижнего (в).
В настоящее время в описанных выше двигательных ✓
расстройствах можно видеть повышенный тонический реф-
лекс мышц на растяжение. .Приходится думать, что при
пробе ригидности затылка, при выявлении симптома Керни-
га происходит дополнительное растяжение соответствующих
мышц и наиболее резкое проявление тонического миотати-
ческого рефлекса.

В заключение следует оказать, что если имеются симпто-
мы раздражения мозговых оболочек и в ликворе обнаружи-
ваются воспалительные изменения, то устанавливается
диагноз менингита. Кровь в ликворе указывает на субарах-
ноидальное кровоизлияние. Однако при различных заболе-
ваниях (пневмония, аппендицит и др.), особенно у детей,
могут выявляться симптомы раздражения мозговых оболо-
чек без каких-либо изменений спинномозговой жидкости.
В таких случаях говорят о менинпизме.

Весьма важным для клиники является .изучение цирку-
ляции ликвора .и изменений его состава в патологических
условиях.

Существует три способа получения спинномозговой
жидкости у больного: 1) поясничный прокол конечной цис-
терны, 2) субокципитальный прокол мозжечково-медулляр-
ной цистерны, 3) через фрезевое отверстие в черепе
проколом бокового желудочка.

Наиболее принят в клинике поясничный прокол
(люмбальная пункция). Эта процедура сравнительно без-
опасна, техника ее несложна. Пунктировать можно в поло-
жении больного и сидя, и лежа. Предпочитают второе.
Больного укладывают на твердое ложе (топчан, стол, кро-
вать со щитом) в положении на боку (рис. 111). Ноги долж-
ны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
Голова пригнута до соприкосновения подбородка с груди-
ной. Сильно согнуто вперед туловище, чтобы выступали
остистые отростки и увеличивались промежутки между
ними. Поверхность спины должна быть отвесной по отно-
шению к ложу, и остистые отростки составляют горизон-
тальную линию. Голову можно укладывать на плоскую
подушку. В приданном положении больного удерживает
помощник (санитар, медсестра). Больного надо предупре-
дить, чтобы лежал спокойно, не делал никаких движений
во время процедуры.

Для определения места прокола прощупывают наиболее
возвышающиеся точки гребней подвздошных костей, отме-
чают их и соединяют прямой линией помазком с йодом. Это
Рис, 111. Люмбальная пункция
в положении больного на боку
(а) и схема прохождения пунк-
ционной иглы (б).

так называемая /циздя Якоби; она проходит на уровне
остисто по отростка позвонка 1.4. (по некоторым авторам, в
промежутке L3—L4.). Пункцию .производят между остисты-
ми отростками L3—L4 или L4—-L5 (у взрослых, кроме того,
между L2—L3). На этих уровнях уже нет спинного мозга,
омываемые ликвором корешки конского хвоста отходят от
иглы и обычно во время пункции не травмируются. Для
проведения поясничного прокола употребляются специаль-
ные иглы. Свои руки врач обрабатывает по одному из спо-
собов, рекомендуемых в хирургии. После этого можно ка-
саться только стерилизованных предметов, а кожи больно-
го — после ее обработки спиртом, 5% йодной настой-
кой.

После того как .намечено место прокола, кожу вокруг на
достаточно широкой площади дважды обрабатывают 70°
спиртом, затем смазывают йодной настойкой. Во избежание
попадания йода на мозговые оболочки и раздражения их
перед проколом излишек йода снимают марлевым шариком,
смоченным спиртом. После этого производится местное обез-
боливание 0,5% раствором новокаина. Получается «лимон-
ная корочка». Вводить новокаин в подкожную клетчатку не
рекомендуется, так как это ухудшает пальпаторную ориен-
тировку остистых отростков. Новокаин в количестве около
3—5 мл инфильтрируют по ходу будущего прокола на глу-
бине в 2—4 см. Подождав примерно полминуты, врач
вкалывает пункционную иглу непосредственно под остистым
отростком вышележащего позвонка (обычно Le или L<)
строго по средней линии с очень небольшим уклоном вверх
(угол между линией направления иглы и поверхностью спи-
ны должен равняться примерно 80°). Вкалывать иглу сле-
дует медленно и плавно.

Прокалывая кожу, связки, врач испытывает ощутимое
сопротивление. После прохождения твердой мозговой обо-
лочки (у взрослых это бывает на глубине 4—7 см, у детей
до 3 см) сопротивление прекращается и возникает ощуще-
ние «провала» иглы. После этого осторожно извлекают
(обычно не полностью) мандрен из иглы. Заметив выделе-'
ние жидкости, тотчас вставляют в канюлю иглы наконечник
соединительной трубки манометра и производят измерение
ликворного давления. В положении лежа оно равно в сред-
нем 100—180 мм вод. ст. В положении сидя ликворное дав-
ление несколько выше — 200—300 .мм вод. ст. Для измере-
ния ликворного давления обычно используют простой водя-
ной манометр.

Патологические процессы, локализующиеся в полости
черепа и в позвоночном канале, могут нарушать проходи-
мость ликвора. Особенно отчетливо это бывает выражено
в позвоночном канале (.при полном или частичном спиналь-
ном блоке). Блок может вызываться опухолью, грыжей
межпозвонкового диска, костном сдавлением при компрес-
сионном переломе позвонка, спайками при слипчивом арах-
ноидите.

• В нормальных условиях существует тесная взаимосвязь
между венозным и ликворным давлением. Описанные ниже
ликвородинамичеокие пробы при блоке основаны на реги-
страции нарушенияэтого соотношения.

,'tlpo6a Квеке.нштедт_а;.)помощник врача указа-
тельным и большим пальцами обеих рук охватывает ниж-
нюю часть.щеи и сдавливадхдцейные вены в течение 5, мак-
симум 10 с. О наступившем повышении венозного давления
в полости черепа судят по набуханию лицевых и височных
вен, по покраснению с синюшным оттенком кожи лица и
склер глазных яблок. Венозное полнокровие головного моз-
га приводит к повышению внутричерепного давления и уве-
личению давления ликвора. Высота ликворного столбика в
манометрической трубке значительно повышается. После
прекращения сдавления вен ликворное давление быстро
снижается до первоначального уровня. Все это происходит
при проходимом субарахноидальном пространстве. При
полном блоке ликварннх.путей в пределах спинного мозга
сдавление шейных вен не повышает ликворного давления.
При частичном блоке ликворное давление поднимается не-
значительно и медленно а снижается после прекращения
сдавления..

/51 р о б а П у с с епа) голова больного пригибается к гру-
диГПри этом' происходит частичное сдавление шейных вен.
Ликворное давление в этот момент повышается на 30—
60 мм вод^дт^^рзвращение головы в исходное положение
понижает ликворное давление до прежних цифр. При блоке
субарахноидального пространства проба Пуссепа ликворно-
го давления не повышает.

i Пр об а С т у к е я:помощник врача сдавливает рукой
брЙШгнукгстенку на уровне пупка в течение 20—25 с. В ре-
зультате сжимаются брюшные вены и возникает застой в
венозной системе позвоночного канала. Ликворное давление
при этом повышается в 1—1 l/s раза. Оно снижается до ис-
ходного уровня -после прекращения сдавления. Такая реак-
ция ликворного давления сохраняется при наличии блока
субарахноидального пространства на уровне шейного или
грудного отдела позвоночника^

Результаты ликвородинамических тестов принято изо-
бражать графически: по горизонтали отмечают фазу того
или другого момента опыта, а по вертикали —высоту давле-
ния (рис. 112). По окончании измерений динамики давления
производят забор лдквора в пробирки обычно в количестве
3—5—8 мл для дальнейших анализов в лаборатории. Коли-
чество извлекаемого ликвора соразмеряют с состоянием
больного, характером заболевания, уровнем давления, с за-
МЯ 6 од. ст.

Рис. 112. Кривая регистрации ликвородинамических
проб. По оси абсцисс — время; по оси ординат — вы-
сота ликворного давления (в мм вод. ст.).

дачами предстоящего исследования. По окончании перечис-
ленных манипуляций быстро извлекают пункционную иглу,
место прокола смазывают йодом и закрывают шариком
стерильной ваты (лучше смоченной коллодием). Больному
предписывают постельный режим на 2—3 сут. Первые
1!/2—2 ч после пункции рекомендуют лежать на животе без
подушки.

Субокципитальная и вентрикулярная
пункция производится обычно ^нейрохирургом. В боль-
шинстве случаев извлечение^««^мл ликвора проходит без
осложнений. .Изредка наблюдается постпункционный менин-
гизм (продолжающийся в течение нескольких дней, может
появиться головная боль, иногда рвота). Однако существу-
ют заболевания, при которых проведение поясничного про-
кола опасно для жизни и требует особо# осторожности.
К ним относятся опухоли головного мозга, особенно при
расположении их в задней черепной ямке. При подозрении
на опухоль задней черепной ямки, при большой внутриче-
репной гипертензии с застойными сосками ликвор выпуска-
ют в минимальном количестве (1—2 мл) медленными кап-
лями (уменьшают просвет иглы мандреиом). Необходимо
иметь наготове хорошо притертый шприц и теплый физио-
логический раствор для форсированного введения при появ-

t ц. f- . {< } ((/.<,(! -

284- 7P ' ./) i-if. ( / <f
лении признаков‘ вклийивания. Поясничную Иункцию у
таких больных рекомендуется проводить в условиях нейро-
хирургического отделения. Осторожности требует назначе-
ние пункции больным при опухоли спинного мозга (возмож-
но усиление пареза и расстройств чувствительности, так
называемый синдром «вклинивания»). После извлечения
нужного количества ликвора целесообразно повторить изме-
рение ликворного давления, почти всегда оно бывает ниже
исходного уровня^

Практическое значение может иметь определение индекса Айала
(Ayala) по следующей формуле: количество взятого ликвора (в мл)
умножают иа цифру остаточного давления ликвора (в мм вод. ст.), по-
лученное произведение делят на цифру начального давления (в мм вод.
ст.). У здоровых индекс колеблется в пределах 5,5—6,5. Индекс более
7,0 указывает на гидроцефалию или серозный менингит, индекс менее
5,0 характерен для блока субарахноидального пространства.

В нормальных условиях спинномозговая жидкость имеет
удельный вес 1,005—1,007, реакция ее слабо щелочная, pH,
подобно крови, близок ~к 7.4. количество белка от .0.15 до
0,45 г/л. Неорганические вещества в ликворе содержатся в
пропорции примерно такой же, как в крови; ХЛОРИДЫ —
720—740 мл%, калий— 16—20 мг%, кальций — 5—6,5 мг%.
Концентрация сахара в ликворе по сравнению с кровью
примерно вдвое меньше и равняется 0,5—0,75 г/л.-Достав
ликвора в большой степени зависит от .функции гемато-энце-
фалического барьера. "Пб-видимому, эта биологическая пе-
регородка, отделяющая кровяное русло от ликворного, пред-
ставлена, с одной стороны, стенкой капилляров, с другой —
глией, в частности астроцитарной. На существование такого
барьера указывает различие в составе крови и ликвора.
Многие вещества, циркулирующие в крови, не попадают в
ликвор. Это относится и ко многим лекарственным препара-
там. Поэтому при лечении неврологических больных прихо-
дится иногда вводить лекарственные средства (в частности,
антибиотики) не в кровь, а непосредственно в ликвор. В нор-
ме существует некоторое отличие в составе вентрикулярного
и люмбального ликвора (табл. 6).

Анализ спинномозговой жидкости в лаборатории произ-
водится по следующей программе: 1) физические свойства,
2) морфологическое, 3) биохимическое, 4) бактериологиче-
ское и вирусологическое исследование.

. 1,, Ф из и че с кме свойства. Прозрачная и бесцвет-
ная' в норме (неотличимая по внешнему виду от воды)
спинномозговая жидкость при менингите может становиться
Таблица 6

Состав спинномозговой жйдкости на различных уровнях

Пункция Давление, мм вод. ст. Белок, Г/Л ("/„> Число клеток Сахар, мг%
Люмбальная Субокципитальная Вентрикулярная 70—200 70—190 70—190 0,15-0,45 0,25—0,30 0,5-0,15 0-5 0-3 0—1 50-75 50—80 55—85

мутной от присутствия большого количества клеточных эле-
ментов. Иногда жидкость приобретает зеленовато-желтый
цвет —так называемая ксантохромия (наблюдается
при некоторых менингитах, после субарахноидального кро-
воизлияния, при опухолях мозга). Ксантохромия может со-
четаться с наклонностью ликвора к массивному свертыва-
нию (этот застойный синдром Фруана, или компрессионный
Синдром Нонне, чаще наблюдается при объемных процессах
в нижней половине спинного мозга).

/2. Нормальная спинномозговая жидкость содержит в
1 мЯдо 5 форменных элементов тапа лимфоцитов. При па-
тологических условиях число их может увеличиваться до
десятков, сотен и даже тысяч. Такое явление называют
плеоцитозом. Для подсчета числа клеток в 1 мл ликво-
ра используют смеситель для лейкоцитов крови и счетную
камеру Фукс — Розенталя или Горяева. Производят под-
счет клеток во всех 256 малых квадратах камеры. Объем
жидкости над сеткой равняется 3,2 мл. Принято поступать
так: к числу подсчитанных во всей сетке камеры белых кле-
ток (эритроциты в счет не входят) подводится знамена-
тель 3. Результат подсчета принимает такой вид: 4/3 или
84/3 и т. д. Эти пробы соответствуют с достаточной для
практики точностью числу белых клеток в 1 мл ликвора.
В нормальной жидкости содержатся клетки только типа
лимфоцитов. В патологических условиях в ликворе находят,
помимо лимфоцитов, плазматические клетки, моноциты,
тучные клетки, лейкоциты нейтрофильные и эозинофиль-
ные, гистиогенные клетки (в том числе макрофаги). Иногда
в ликворе обнаруживают опухолевые клетки (саркоматоз,
карциноматоз мозговых оболочек, медуллобластома моз-
жечка, другие мозговые новообразования, расположенные
близко от ликворных путей). Такие находки имеют важное
диагностическое значение.
’/ЗзБиохи1М|Ическое исследование ликвора
удобно начинать с белковой пробы Паиди. Реактив—насы-
щенный раствор__карболовой-лшслоты. Техника реакции:

прибавление к 0,5—1 мл реактива 1 капли ликвора. При по-
ложительной реакции возникает помутнение, степень помут-
нения обозначают числом крестов (от 1 до 4). Реакция
указывает иа повышение общего содержания белка в лик-
воре.

Количественное определение общего содержания белка
производится по методике Робертса — Стольникова путем
подслаивания крепкой азотной кислоты к разным разведе-
ниям ликвора -физиологическим раствором. Определяют
максимальное разведение, которое первым даст образова-
ние белого кольца на границе двух жидкостей. По найденно-
му критическому уровню из таблицы узнают цифру общего
содержания белка. Нормальный ликвор содержит 0,15—
0,45 г/л — количество, во много раз меньшее по сравне-
нию с сывороткой крови.

Реакцией Нонне — Апельта ориентировочно выявляют
содержание глобулиновой фракции белка в ликворе. Сущ-
ность реакции—^осаждение этой фракции белка насыщен-
ным раствором сернокислого аммония^ В пробирке смеши-
вают равные объемы этого раствора й ЛиКвора. Повышенное
содержание глобулинов выявляется помутнением этой сме-
си. Различают 4 градации этого помутнения, выражаемые
числом крестов.

При исследовании спинномозговой жидкости, кроме ука-
занных выше, применяют еще коллоидно-химические мето-
дики. Они основаны на свойстве патологического ликвора
нарушать стабильность искусственно приготовленного кол-
лоидного раствора золота (так называемого Goldsol—зо-
лотого золя). Переход золя в гель при этой реакции хорошо
виден простым глазом. Из красного раствор превращается
в красно-фиолетовый, фиолетовый, красно-синий, синий,
светло-синий или становится бесцветным.

Реакция коллоидного золота производится с разными
разведениями ликвора раствором NaCl. Следует учитывать,
что искусственно приготовляемые коллоидные дисперсные
системы могут нарушаться и определенными концентрация-
ми раствора хлорида натрия. Для разведения ликвора надо
взять такую концентрацию раствора этой соли, которая
оставляет коллоидный раствор стабильным, в проводимой
реакции сохраняющим красный цвет. Такой концентрацией
обычно бывает 0,4% раствор. Реакция коллоидного золота
в ликворе, предложенная Ланге в 1912 г. и обозначаемая
его именем, производится с разными разведениями раствора
хлорида натрия (от 1:10 до 1 :20000—1:32000). Полу-
чается ряд в 12—16 пробирок с нарастающей степенью раз-
ведения ликвора. В каждую из них затем приливается 5 мл
свежеприготовленного коллоидного золота. Результаты ре-
акции для каждого разведения ликвора изображаются гра-
фически на заранее подготовленной сетке. На горизонтали
отмечается степень разведения раствора, на вертикали —
градация изменения цвета реактива. Точки пересечения
вертикалей и горизонталей соединяют, получается кривая,
изображающая результат реакции. Образующаяся на сетке
кривая показывает соотношение степени изменения колло-
идного раствора при различных .разведениях ликвора. В це-
лях экономии места графическое изображение заменяют
условным рядом цифр. Цифра изображает градацию изме-
нения цвета коллоидного раствора, а порядковое положение
цифры в ряду — степень разведения ликвора.

Реакция коллоидного золота бывает положительной при
нейросифилитических заболеваниях, при опухолях мозга,
менингитах разной этиологии. Не всегда максимум измене-
ний реактива совпадает с наибольшей концентрацией лик-
вора. При опухолях и менингитах наблюдается так называе-
мый сдвиг кривой вправо, максимальное изменение цвета
реактива приходится ма средние степени разведения ликво-
ра. При нейросифилитических заболеваниях коллоидное
состояние реактива больше нарушается в пределах левой
половины сетки (сдвиг кривой влево). При прогрессирую-
щем параличе в 5—6 пробирках слева реактив оказывается
полностью обесцвеченным, при других нейросифилитических
заболеваниях кривая в этой зоне образует зубец в направ-
лении вниз. Максимальное изменение его приходится на
разведения 1 : 40—1 : 80.

Взамен золотого золя для исследования ликвора применяются и
другие коллоидные реактивы, изготовляемые из спиртовых растворов
натуральных смол. Большее распространение получила мастичная реак-
ция, предложенная Эмануелем в 1915 г. и затем модифицированная
Якобсталем и Кафка. Коллоидный реактив для этой реакции получается
путем прибавления каплями в течение около 50 с 1% спиртового раство-
ра мастикса (смолы фисташкового дерева) к 40 мл дважды дистиллиро-
ванной воды при постоянном осторожном встряхивании. Реакция ставит-
ся с различными разведениями ликвора. Техника ее близка к реакции с
коллоидным золотом. Однако мастичная реакция имеет одно существен-
ное отличие. При проведении мастичной реакции ликвор разводится ми-
нимальной концентрацией раствора NaCl, которая сама нарушает кол-
лоидную структуру реактива, приводит к образованию хлопьев и осадка.
Реакция основана иа оценке так называемого защитного действия иоп-
мальной спинномозговой жидкости, предотвращающей разрушающее
действие солевого раствора. При смешивании различных концентрапий
нормального ликвора с коллоидной мастикой осадка не образуется. Па-
тологическая жидкость в определенных диапазонах разведения нарушает
коллоидную систему реактива и приводит к 'образованию осадка. Изо-
бражающая результат реакции кривая оказывается близкой к тому, что
наблюдается при реакции с коллоидным золотом. Практическое значение
обеих реакций признается одинаковым.

'4. При ряде инфекционных заболеваний нервной систе-
мы бказывается необходимым проведение 'бактериоло-
гического исследования спинномозговой
жидкости в виде бактериоскопии и посева ее на пита-
тельные среды. Только таким путем оказывается возмож-
ным с полной достоверностью установить этиологический
диагноз и назначить наиболее рациональное лечение. Это
прежде всего относится к диагностике гнойных менингитов.

В некоторых случаях приходится направлять ликвор в
вирусологическую лабораторию для специального исследо-
вания (прививка животным).

Наконец, при подозрении на сифилитические заболева-
ния нервной системы следует производить в ликворе реак-
цию Вассермана и какую-либо из осадочных реакций
(Закса — Георги, Мейнике, Кана). Надо учитывать, что ре-
акция Вассермана в ликворе проводится по особой методи-
ке, ликвора требуется больше, чем сыворотки (до 1 мл).

В заключение остановимся на описании некоторых ха-
рактерных синдромов изменения ликвора, наблюдаемых, д _
клинике, (табл. 7). В некоторых случаях у больных отме-
чяеФея изолированное увеличение белка (гиперпротеиноз)
в ликворе, количество клеток остается неизмененным. Эту
картину называют белково-клетояндй диссоциацией. Она
встречается три оптаолях головного и сгйгяябго мозга, прн
спинальном арахноидите с блоком субарахноидального про-
странства.

. Чаще, однако, в ликворе наблюдается одновременное
увеличение числа .клеток (плеоцитоз) и увеличение количе--
ства белка (гиперпротеиноз). Такая картина ликвора быва-;
ет при менингоэнцефалитах, менингомиелитах и менинги-
тах разной этиологии.

Уже вид ликвора (помутнение) заставляет подумать о
менингите. Подсчет клеточных элементов выявляет плеоци-
тоз. Глобулиновые реакции оказываются положительными,
общее содержание белка увеличено. Исследование мазка из
осадка ликвора может выявить преимущественно нейтро-
Та блица 7

Особенности спинномозговой жидкости при некоторых заболеваниях

Заболевание Давление NM вод. ст. Цвет Белок Клетки Сахар
Норма 70—200 Бесцветная 0,15—0,45 г/л 0—5 0,5—0,75 г/л
Опухоль мозга Повышено (до 600) Бесцветная или ксантохромиая Повышен (от 0,6 до 10 г/л и вы- ше) Норма (5-6) Норма
Менингит:
серозный Повышено Бесцветная Норма Плеоцитоз (лимфоциты) Снижен
гнойный » Мутная (белова- тый, зеленоватый цвет) Повышен (до 0,6— 0,9 г/л и выше) Плеоцитоз (нейтрофилы) » *
Субарахноидальное кровоизлияние » Кровянистая (цвет морса) Повышен (до 1,0) Свежие или выще- лоченные эрит- роциты Повышен
фнльный плеоцитоз, наличие грамотрицательйых диплокок-
ков. Особенно внутриклеточная их локализация вызывает
подозрение на менингококковый менингит. Если обнаружи-
ваются грамположительные внеклеточные диплококки, при-
ходится подумать о пневмококковом менингите. Для уточ-
нения диагноза требуются дополнительные исследования,
в частности посевы ликвора, которые должны проводиться
по всем правилам бактериологической техники. Во избежа-
ние загрязнений их лучше всего делать так, чтобы пробирку
с питательной средой прямо подставлять под капли жид-
кости из иглы во время прокола. При подозрении на гной-
ный менингит наиболее подходящими оказываются пита-
тельные среды, содержащие кровь или кровяную сыворотку.
Следует упомянуть, что путем бактериоскопии ликвора и
посева на среду Сабуро можно обнаружить редкую форму
крнптококкового (торулезного) менингита, вызываемо-
го особым видом дрожжевого гриба.

При туберкулезном менингите ликвор может оставаться
прозрачным. Однако во многих случаях через 12—24 ч
в ликворе при стоянии в пробирке появляется тонкая паути-
нообразная пленочка. Из этой пленки можно высеять мико-
бактерии, белковые пробы оказываются положительными.
Число форменных элементов увеличено, но в меиьшей сте-
пени, чем при гнойных менингитах, обычно преобладают
лимфоциты. В мазке из пленки при окраске по Цилю —
Нильсену могут обнаружиться туберкулезные палочки. По-
сев ликвора на специальную для палочек Коха питательную
среду может дать рост только через большой срок, изме-
ряемый неделями. В составе ликвора при туберкулезном
менингите есть еще одна своеобразная черта: количество
сахара имеет тенденцию к уменьшению.

При некоторых заболеваниях плеоцитоз по своей выра-
женности преобладает над степенью увеличения белка (кле-
точио-белковая диссоциация). Это встречается при многих
нейроинфекциях.

Очень важным симптомом может быть присутствие в
ликворе эритроцитов или продуктов их распада. Такой
признак указывает на проникновение крови за пределы
станки сосуда и имеет важное значение в дифференциаль-
ной диагностике мозгового инсульта. То же надо сказать о
значительной примеси крови к ликвору, что бывает при
субарахноидальном .кровоизлиянии. В обоих случаях воз-
никает вопрос, является лн примесь крови случайной, зави-
сящей от травмы сосуда пункционной иглой, или у больного
произошло кровоизлияние в полости черепа или позвоноч-
ном канале.

Существует прием, с помощью которого можно устано-
вить, что кровь попала в ликвор случайно. Для этого соби-
рают капающую из .пункционной иглы жидкость в несколько
пробирок. Если в каждой последующей пробирке жидкость
все больше очищается от крови, значит источник ее был
близко и притекающие новые порции ликвора крови не со-
держат. В таких случаях эритроциты в пробирках быстро
оседают, надосадочная жидкость остается бесцветной.

Быстро и четко так называемую путевую кровь можно
отличить от крови из субарахноидального пространства
посредством нанесения капли вытекающего из пункционной
иглы ликвора на белую фильтровальную бумагу. Если рас-
плывающееся пятно имеет равномерный розовый или крас-
ный цвет, это указывает на гемолиз вследствие длительного
контакта крови с ликвором в субарахноидальном простран-
стве. При случайном попадании крови пятно имеет две зоны:
красную (с агрегатами эритроцитов) в центре и бесцвет-
ную (от диффундирования нормального ликвора) —по
краям.

Если примесь крови в ликворе связана с геморрагиче-
ским инсультом, жидкость над осадкбм имеет желтоватый
цвет (ксантохромия). В мазке из осадка .под микроскопом
можно увидеть разрушенные эритроциты, иногда макрофа-
ги, нагруженные кровяным пигментом.

Контрольные вопросы

1. Что «ходит понятие «менингеальный синдром»?

2, Каковы отличия симптоматики менингита от менингизма?

3. Что такое спинальный блок субарахноидального пространства и Как
его выявить?

4. Каковы нормальные показатели содержания белка и клеток в лик- ’
воре?

5. Что такое «белково-клеточная диссоциация» и при каких заболева-
ниях она встречается?
Г ла в a XIV

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ )

Дополнительные методы исследования уточняют, под-
тверждают, иногда дают основной материал для установле
ния топического, патогенетического и этиологического диа-
гноза. При распознавании неврологического заболевания
врачу приходится пользоваться всеми доступными .и безо-
нас^ымй вспомогательными способами исследования, одна-
ко основная .роль сохраняется за клинико-неврологическими
методами. Только после тщательного анализа -клиники ре-
Хнаетеяу вопрос, нужно ли больному производить дополни-
тельные 'исследования и какие именно.

Выше укавывалось на важность проведения люмбальной
пункции,, исследования ликвора, в частности различных
серологических реакций. Это стало возможным в связи со
значительным развитием иммунологии, бактериологии и
вирусологии.

, > Применяют такие исследования, как реакцию связыва-
ния комплемента (РСК) и реакцию нейтрализации (РН)
Для 'диагностики вирусных и микробных заболеваний нерв-
иой'системы. В целях подтверждения сифилитических пора-
жений мозга, помимо реакции Вассермана, используют про-
-бу иммобилизации бледной трепонемы (Нельсона —
файера).

Следующая группа дополнительных исследований отно-
сится'к числу электрофизиологических. Прежде всего оста-
новимся на класси ческой электродиагностике,
^вошедшей в клиническую практику уже в прошлом веке.
'Этим термином обозначают метод 'исследования реакций
скелетных мышц и периферических нервов на раздражбНйе
электрическим током. При поражении периферического
Двигательного нейрона эти электрические реакции имеют
своеобразный характер. Существуют три особых синдрома
Рис. 113. Внешний вид электростимулятора.

изменения электровозбудимости мышц: 1) полная реакция
перерождения (денервация); 2) частичная реакция перерож-
дения; 3) количественное понижение элсктровозбудимости.,-
Эти данные электродиагностики, во-первых, позволяют в не-
ясных случаях отличить поражение периферического нейро-
на от центрального, во-вторых, установить степень обрати-
мости поражения периферического мотонейрона.

В классической электродиагностике применяют два вида
тока: прерывистый (фарадический) и постоянный (гальва-
нический) . Для проведения исследования в настоящее время
используют универсальный электрои.мпульсатор (рис. 113).
Включение мышцы или нерва исследуемого в электрическую
цепь осуществляется с помощью двух электродов: один
нейтральный (пластинка из свинца размером 1о0—300 см2,
толщиной 0,4—0,6 мм, покрытая чехлом) накладывается
больному на^спину или поясницу, другой активный (пугов-
чатый с прерывателем) устанавливается на двигательную
точкудшследуемой мышцы (рис. 114—116). Перед исследо-
ванием все мягкие прокладки электродов смачивают теплой
водой или физиологическим раствором. Мышцы больного
должны быть расслаблены.

Вначале исследуют реакции на прерывистый ток (им-
пульсный частотой 100 Гц, длительность импульса 1 мс).
Осуществляется это надавливанием и отпусканием ключа
на активном электроде. Каждый раз при этом мышца сокра-
щается, а после отпускания ключа (размыкание тока) при-
Рис. 114. Расположение
двигательных точек на
лице.

i — n. hypoglossus: 2 — m.
«nentalis; ч — m. transversus
menti; 4 — m. orbicularis
oris; 5—m. zygoma Heus* 6—
pars palpebralls m. orbicu-
laris оси It; 7 — nt. corrugator
aupercllll; J—-n. facialis; 9—
venter frontalis tn. eplcranl-
us; 10 —m. temporalis; //—
ti. aurlcularls posterior; /2 —
«n. splenlus cer viols; /.? — n.

accessorius.

ходит в состояние.покоя. Если надавливание ключа продолч
жаты (т. е. оставлять электрическую цепь замкнутой) мыш-1
ца будет находиться в состоянии сокращения в течение
всего/времени действия тока. Такой тип реакции мышцы на
прерывистый TjO^ в электродиагностике называется тетану-
сом. Постепенно’снижая силу фарадического тока, опреде-i
ляют,по миллиамперметру трт минимальный ток, при кото-/
ром мышца остается еще сокращенной, так называемы^
порог возбудимости мышцы на фарадический ток; Сокра-
щение мышцы при воздействии фарадического тока указы-
вает на отсутствие4 грубого нарушения ее функции. О нали-
' чии Частичной реакции денервации можно судить по иссле-

дованию реакции мышцы на постоянный ток. Не смещая
активного электрода с двигательной точки, настраивают
электроимпульсатор на параметр постоянного тока так, что-
бы активный электрод был присоединен к катоду. В этих
условиях сокращение мышцы, в отличие от действия фара-
дического тока, возникает только в момент замыкания и
размыкания электрической цепи.

•При нормальном состоянии периферического двигатель-
ного нейрона мышца отвечает энергичным сокращением.
При поражении периферического двигательного нейрона
(в пределах самого тела"клетки и ее отростков) мыШПЯ ре-
агирует вяло, сокращение еэ етщцлтщтрп меллЕИННм^перис
образным.

Если при проведении электродиагностики выявляется
высокий порог возбудимости мышцы на фарадический ток
Рис. 115. Расположение двигательных точек на руках.

а —передняя (ладонная) поверхность;, б —задння (тыльная) поверхность;

1 — tn. triceps brachii (caput longum); 2— tn. triceps brachii (caput internum); 3 —
n. ulnaris; 4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 —m. flexor digitorum comtnunis profundus;

S, 7 — tn. flexor digitorum superficialis; 8 — n. ulnaris; 9 — m. palmaris brevis; 10 —
m, abductor digiii minimi; 11 — tn. flexor digiti -minimi; 12 — m. opponens digiti
minimi; IS — mm. lumbricales; 14 — m. deltoideus; 15 — n. musculocutaneus; IS — tn.
biceps brachii; 17 — m. brachialis Internus; 18 — n. medianus; 19 — m. supinator; .
20 —m. pronator teres; 21 —m. flexor carpi radlalls; 22 — m. flexor digitorum ,su- i
perficlalis; 23— m. flexor polllcis longus; 24 — n. medianus; 25—m. abductor pol-
licis brevis; 26 — m. opponens polllcis; 27 — tn. abductor polllcis brevis; 28 — n. ra-
dialis; 29 — m. brachialis; 30 — m. extensor carpi radialis longus; 31 — tn.
extensor carpi radialis brevis; 32 — m. extensor digitorum communis; 33 — m. exten-
sor indicis; 34 — tn. abductor polllcis longus; 35 — m, extensor polllcis brevis; 36 —
mm. interossei dorsales I, II; 37—m. triceps brachii (caput externum); 38 —m. ex-
tensor carpi ulnaris; 39 — m. supinator brevis; 40 — tn. extensor digiti minimi; 41 —
tn. extensor indicis; 42 — m. extensor polllcis longus; 43 — m. abductor digiti mini-
mi; 44 — mm. Interossei dorsales III, IV.
Рис. 116. Расположение двигательных точек на ногах.

а — передняя поверхность; б — задняя поверхность; 1 — m. tibialis anterior; S —
т. extensor digitorum communis longus; 3 — m. peroneus brevis; 4— m, extensor
hallucis longus; 5 — mm. interossei dorsales; 6 — n. peroneus; 7 — m. gastrocne-
mius (caput laterale); 3 — m. peroneus longus; 9, 10 — m. aoleus; 11 —m, flexor
hallucis longus; 12— m. extensor digitorum communis brevis; 13 — m. abductor
digiti minimi; 14 — n. Ischladlcus; 13 — m. biceps femoris (caput longum); IS — m.
biceps femoris (caput breve); 17 — m. flexor digitorum communfs longus: IS— m.
gastrocnemius (caput tnediale); 19—n. tibialis; 20 —jn. semimembranosus: 21 —
m. aemitendinosus; 22 — m. adductor magnus; 23 — m. gluteus maxlmus.

и мышца вяло реагирует на постоянный, следует сделать
заключение о частичной реакции дегенерации.

Уже давно было замечено, что в условиях нормальной
иннервации (при сохранной функции периферического дви-
гательного нейрона) при одной и той же силе тока сокра-
, щение мышцы легче вызывается катодом по сравнению с
анодом. Уто явление обозначалось формулой: катодозамы-
кательное сокращение больше анодоза,мыкательного
(КЗС > АЗС). При реакции перерождения, как полной так
. и частичной, обнаруживали извращение этой формулы. Для

20 Заказ № 866

297
реакций перерождения считали характерной формулу
КЗС < АЗС.

В течение последних десятилетий появилось м.ного сооб-
щений о том, что признак извращения реакции при КЗС и
АЗС является непостоянным и ненадежным. Было показано,
что основным критерием лирики реакции мышцы на раздра-
жение постоя.н.ныМ-Доком надо считать характер-сокраще-
ния. 11ри .нормально иннервируемой мышце оно наступает
быстро, активно, при реакции перерождения бывает мед-
ленным и вялым. В случае выявления патологии электро-
возбудимости .мышцы необходимо проверить .реакции и со-
ответствующих нервов (непрямое исследование электровоз-
будимости). В таблицах (см. рис. 114—116) показаны
точки, относящиеся и к нервам (участки наиболее поверх-
ностного их расположения). Техника исследования в двига-
тельных точках нервов такая же, как и при раздражении .
мышц. Естественно, что сокращаются все мышцы, получаю-
щие иннервацию от исследуемого нерва. Следят в первую
очередь за той мышцей, которая подверглась ранее прямому
исследованию.

Перечислим синдромы изменений электровоэбцдимости, "
наблюдаемые при поражении периферического двигательно-
го нейрона. Для ролной реакции перерождения характерны-
угасание прямой и непрямой возбудимости при раздраже- .
нии фарадическим током, угасание непрямой возбудимости?
при раздражении постояннымтоком- вялые, червеобразные [
сокращения при прямом раздражении мышцы, мыпгдя ид- >
вращение формулы реакции на полюсах.

Наконец, иногда единственным патологическим симпто- g
мом при проведении электродиагностики оказывается пошл- у
Ш£Ние (может быть чрезмерное понижение) порога возбу-г
ицмости с нерва и с мышпы на оба вида тока. Такую кар-?
тину называют количественным изменением возбудимости.
Противоположностью этого является полное отсутствие ре-
акции мышцы на переносимо сильный ток, что свидетель-1
ствует о гибели нерва и мышцы. '

Своеобразные реакции мышцы на раздражение электри- -
чеоким током наблюдаются при заболеваниях с расстройст- :
вом проводимости нервно-мышечного соединения. При ,
миастении раздражение фарадическим током вначале вызы- £
вает нормальное сокращение мышцы, однако в дальнейшем Е
сокращение становится все более слабым и совсем угасает
(миастеническая реакция). При миотонии выключение .пере- f
менного тока приводит не к быстрому, как в норме, а к мед-
Рис. Н7. Кривая «интенсивность — длительность».

а — нормальная кривая; Р — реобаза; Хр — хронаксня (при двойной реобазе):

ленному возвращению мышцы в состояние покоя (миотони-
ческая реакция).

Еще в конце прошлого века физиологи обратили вни-
мание иа существование некоторой неточности и неполноты
в определении электровозбудимости ,мышц методом класси-
ческой электродиагностики. Основной мерой электровозбу-
димости при пользовании этим методом является пороговая
сила постоянного тока (в миллиамперах) или его пороговое
напряжение (в вольтах). Значение времени действия элек-
трического раздражителя мышцы во внимание не принима-
лось.

Однако теоретические основы классической электродиа-
гностики остаются правильными только в частном случае,
именно при относительно больйюй длительности действия
порогового раздражителя (превышающего 0,005 мс). Чело-
веческая рука не может произвести более скорого движения
для замыкания и размыкания тока на аппарате, которым
пользуются при этом исследовании. Все сказанное хорошо
иллюстрируется математическим графиком — кривой так
называемой силы—длительности порогового раздражения
мышцы (рис. 117, а). Закономерности этой кривой была
установлены и подтверждены физиологами Й. Горвегом,
Г. Вейссом и др. Л. Лапик на основании этих данных создал
в начале текущего века учение о хронаксии (греч. chronos —
время, axia — ценность, значимость). Бургиньон первым
Пороговая длительность, не
6

Длительность раздражения, не

Рис. 117. Кривая «интенсивность — длительность».

б — изменение кривой в процессе регенерации нерва*. I — при полной денервации
мышцы, II—IV — в разные сроки регенерации. V — при полном восстановлении про-
водимости нерва; в — кривая со здоровой мышцы (I). при частичной денервации
мышцы (II). при полной денервации (III).
применил измерение хронаксии (хронаксиметрии) в кли-
нике.

Для определения хронаксии нерва или мышцы вначале
находят пороговую силу постоянного така. Эта пороговая
величина называется р е о 0 а з о й. Затем улдяиияют сиду
тока и постепенно увеличивают продолжительность его дей-
ствия до тех лор, пока не получат минимальное сокращение
мышцы. Это время и называют х.ронаксией^

В нормальных условиях хронаксия мышц колеблется в
пределах от 0,1 до 1 мс. Мышца и нерв имеют почти одина-
ковую хронаксию (изохронизм). Одинаковая хронаксия
свойственна мышцам синергистам. Хронаксия мышц-разги-
бателей, особенно на руках, в 2—3 Раза больше, чем сгиба-
телей/ Хронаксия в проксимальных отделах конечностей
короче, чем в дистальных. При поражении периферического
двигательного нейрона хронаксия мышц удлиняется в де-
сятки и даже сотни раз. Этот показатель имеет важное
практическое значение в клинике. При поражении централь-
ного двигательного нейрона может изменяться соотношение
хронаксии .между мышцами сгибателями и разгибателями
конечностей.

Изготовляемые в настоящее время электроимпульсаторы
на полупроводниках позволяют определить пороговое на-
пряжение тока для сокращения .мышцы при задаваемом
исследующим укорочении времени протекания импульса
(интенсивность—длительность). Охватывается широкий
диапазон времени от 300 до 0,05 мс. С бблыпим удобством
для больного и врача воспроизводится в клинике кривая .
сила (напряжение) — длительность, которую раньше с
огромными техническими трудностями получали в экспери-
менте иа животных. По форме кривой можно легко устано-
вить, имеется ли у больного реакция перерождения мышцы
Si в какой степени (рис. 117, б).

Ценные сведения о состоянии мышц можно получить не
только по их реакциям на прилагаемый электроток извне,
но и по электиичсск*1м потенциалам, возникающим в самих
мышечных .волокнах. Эта методика исследования получила
название э л е к т р о м и о г Р а ф и и- Биотоки мышц усилива-
ются во много тысяч раз и записываются на осциллографе
или специальном аппарате — электромяографе. Отведение
биопотенциалов производится двумя видами электродов:
игольчатыми .или поверхностными. Игольчатые электроды
позволяют получитьЪлектричёбкую активность отдельных
мышечных волокон. Поверхностные (накожные) электроды
в

г
регистрируют суммарную биоэлектрическую активность
многих мышечных волокон. Электроды располагаются в
зоне двигательных точек. Запись биопотенциалов произво-
дится при различных состояниях мышцы: при полном произ-
вольном ipam зб лении—мышцы (состояние покоя) и
пр и активном произвольном сокращен ии (н ап р яже ни и)

м"Ь1ШЦЫ.

Анализ результатов проводится как визуально, так и
графически. Оценивается амплитуда колебаний и их часто-
та. В норме при записи электромиограммы (ЭМГ) в состоя-
нии покоя колебаний почти, инет. (при игольчатых электро-
дах) или они низкой амплитуды (при накожных электро-
дах). Произвольное сокращение здоровой мышцы приводит
к появлению очень частых_____высоковольтных .колебаний

(рис. 118).

При поражении периферических мотонейронов (клеток
передних рогов) наступает урежение частоты колебаний,
амплитуда не снижается или даже повышается; временами
регистрируются явления фмлрицдяпии и фасдакуляции.

При страдании передних корешков или Периферических
нервов снижается амплитуда колебаний, возможны фибрил-
ляции.

При полной дегенерации периферических мотонейронов
и мышечных волокон потенциалы действия отсутствуют —
«биоэлектрическое молчание». В случае применения .иголь-
чатых электродов можно обнаружить редкие и слабые коле-
бания в покое — «потенциалы дегенерации».

Итак, электромиография в ряде случаев может помочь
отличить локализацию поражения в пределах перифериче-
ского мотонейрона.

При миопатии отсутствуют потенциалы действия, при
выраженных атрофиях снижается амплитуда осцилляций.

При миастении начальные сокращения мышцы дают нор-
мальную картину, затем быстро наступает снижение ампли-
туды.

В случае миотонии на ЭМГ выявляется «миотоническая
задержка» расслабления.

Рис. 118. Электромиограммы в норме и при поражении периферического
мотонейрона (по Бухталю).

Л—-здоровая мышца; В —паралич (полная денервация); В —парез при невраль-
ном поражении; Г napes при поражении клеток переднего рога спинного моз-
га; I и II — игольчатые электроды и записи от них; а — при расслаблении мышцы
(тонус «покоя»); б — при слабом напряжении мышцы; в —при максимальном
произвольном сокращении мышцы.
При .поражении центральных Двигательных нейронов
колебания биопотенпиалспГ становятся асинхронными, уве*.
личивается их амплитуда. При экстрапир амидном треморе-
и гиперкинезах на ЭМГ в покое регистрируются частые ко-
.лебания в виде залпов, иногда в сочетании с медленными
низковольтными разрядами.

Электро энцефя лпгряф.ия (от греч. encephalos—
мозг, grapho — пишу) — запись электрических явлений го-
ловного .мозга через покровы черепа. Во время нейрохирур-
гических операций иногда регистрируют электрическую ак-
тивность непосредственно с обнаженного мозга (электро-
кортикография) .

Головной мозг в норме обладает ритмической спонтан-
ной электрической активностью. Ритмика зависит от функ-
циональной организации структуры и изменяется под
влиянием афферентных раздражений. Возникновение потен-
циалов нервных клеток связывают с синаптической актив-
ностью, изменением ионного состава среды, проницаемостью
мембран. Для регистрации биоэлектрической активности
используют специальный прибор — члектртн1пефало'Г.раф.
Он состоит из электронных усилителей и регистрирующей
части с различными скоростями движения бумажной
ленты.

Существует .много вариантов электродов. Однако чаще
используют контактные накладные или приклеивающиеся
электроды. Их крепление производится с помощью специ-
альных резиновых шлемов-сеток. Перед установкой электро-
да волосы в месте контакта раздвигают и кожу обезжири-
вают протиранием смесью спирта, эфира и ацетона (в рав-
ных частях). При расположении электродов на поверхности
головы требуется учитывать проекцию анатомических струк-
тур мозга. Для возможности сравнения повторных записей
у одного человека или разных людей принята международ-
ная система расположения электродов (рис. 119).

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) взрослого человека в
бодрствующем’ состоянии представляет собой сложную кри-
вую, которая может быть разложена на ряд слагаемых
(рис. 120). Обычно преобладает, особенно в затылочных
долях, ритм с частотой 8—13 Гц — это альфа-ритм. Актив-
ность 14—30 Гц называете^ бета-ритмом, 31 Гц и выше —
гамма-ритмом. Эти частые колебания у здоровых регистри-
руются чаще над лобными долями. На ЭЭГ наблюдаются и
более медленные колебания: 4—7 Гц (тета-ритм) и 1,5—3 Гц
(дельта-ритм), что наблюдается не только при .патологиче-
Рис. 119. Расположение электродов по международной схеме.

ских процессах, но и в определенные фазы сна здорового
человека.,

В зависимости от места отведений и функционального
состояния человека на кривых ЭЭГ можно видеть преобла-
дание тех или иных ритмов. Например, в состоянии полного
покоя на ЭЭГ доминирует альфа-ритм, наиболее выражен-
ный в задних отведениях. Внешние раздражения (световая
и звуковая стимуляция) или фиксирование внимания при-
водят к угнетению альфа-ритма. В определенные фазы сна
на ЭЭГ появляются в основном медленные волны, послед-
ние также характерны для биоэлектрической активности
мозга в детском возрасте.

В клинической электрофизиологии признана нозологиче-
ская неопецифичность изменений биопотенциалов мозга. При
всех заболеваниях признаками патологии на ЭЭГ покоя
считаются: стойкое отсутствие доминирующих медленных
ритмов (альфа- и тета-ритмов) и преобладание ритмов вы-
сокой частоты и низкой амплитуды (десинхронизация актив-
Рис. 120. Электроэнцефалограмма здорового человека.

а—отведения соответствуют обозначениям международной схемы (см. рис. 119).
Верхняя линия — отметка времени; б •— основные ритмы электроэнцефалограм-
мы: / — бета-ритм; II — альфа -ритм; III — тета-ритм; IV— дельта-ритм; V—
судорожные разряды.
ности), доминирование регулярных альфа-, бета- и тета-
колебаний чрезмерно высокой амплитуды (гиперсинхрони-
зация активности), нарушение регулярности колебаний
биопотенциалов, появление особых форм колебаний потен--
циалов высокой амплитуды — дельта-волн, пиков и острых
волн, волновых комплексов, пароксизмальных разрядов
и др.

При разрушении ткани мозга (инфаркт, кровоизлияние,
опухоль, абсцесс) утрачивается возможность регистриро-
вать нормальные биоэлектрические потенциалы. Отсутствие
электрогенеза (биоэлектрическое молчание) может реги-
стрироваться только при большой величине. очага и при
расположении его близко от поверхности мозга. При очаго-
вом поражении коры и белого вещества мозга изменения на
ЭЭГ выражены в одноименном полушарии. Если очаг рас-
положен в мезодиэнцефальной области, межполушарная
асимметрия выражена слабее, общие сдвиги на ЭЭГ стано-
вятся грубее. Ценность данных электроэнцефалографии в
клинике увеличивается при наблюдении за динамикой био-
электрических изменений и при применении функциональ-
ных проб: световых и звуковых раздражений, фармакологи-
ческих проб, функциональных нагрузок в виде гипервенти-
ляции и гипоксии.

Электроэнцефалография является ценным вспомогатель-
ным методом диагностики эпилепсии, опухолей головного
мозга и некоторых других заболеваний нервной системы.

При эпилептогенных очагах на ЭЭГ можно видеть раз-
личные типы патологической активности: высоковольтные
разряды, острые волны, комплексы волна — пик, пароксиз-
мы медленных волн. Эпилептогенный очаг на ЭЭГ можно
выявить во время таких функциональных нагрузок, как ги-
первентиляция (путем форсированного дыхания) или фото-
стимуляция.

ЭЭГ может являться достоверным контролем эффектив-
ности лечения противосудорожными средствами. ЭЭГ позво-
ляет также отдифференцировать эпилепсию от других па-
роксизмальных расстройств сознания (обморок; коллапс
и т. п.).

Реоэнпефалография (от греч. rheos — ток, поток,
encephalos —мозг и grapho — записываю) — метод изучения
показателей гемодинамики в полости черепа путем реги-
страции изменений э^жтричгокпн, п.^ритдип/дам;—ткаивй
черепа и мозга при прппускя.шш ц.еррл них перем.еннпгп тока
высокой (от 16 до 300 кГц) частоты (электроплетизмогра-
Рис. 121. Реоэнцефало-
г.рамма здорового челове-
ка.

а — элементы реографиче-
ской волны: I — ЭКГ: II —
реоэнцефалограмма ' (РЭГ);
III — первая производная
РЭГ; Н — амплитуда волны
РЭГ; а — время восходящей
части; Р — время нисходя-
- щей части; h — амплитуда
первой производной; 1 и 1 —
Дополнительные волны; 3 —
время распространения рео-
энцефалографической волны;
б — нормальная реоэицефа-
лограмма (РЭГ) взрослого.

a
фия или 'импедансплетизмография). Колебания электросо-
противления живых тканей связаны главным образам с
изменением кровотока.

Запись кривой реоэнцефалограммы (РЭГ) производится
специальным прибором — реографом или особой пристав-
кой к элекгроэнцефалографу.

Реограмма по форме напоминает кривую пульсового дав-
ления или объемного пульса (рис. 121), имеет части: восхо-
дящую, вершину, нисходящую с дополнительным зубцом па
ней.

Восходящая часть, определяемая от начала реографиче-
окой волны до точки максимального ее подъема; соответст-
вует анакротической фазе пульсовой волны, она характери-
зуется быстрым подъемом. Нисходящая идентична катакро-
тической фазе, имеет более пологий спуск. Дополнительный
зубец соответствует дикротическому зубцу пульсовой волны,
обычно он расположен на середине нисходящей части.

Форма реоэнцефалографической волны определяется
крутизной подъема, конфигурацией анакротической и ката-
кротической фаз и особенно очертанием вершины, отражаю-
щим наибольшие изменения электропроводности исследуе-
мой ткани. Изменения импеданса могут наступать с боль-
шой скоростью. Вершина тогда резко заостряется, что отра-
жает низкий тонус сосудов. Более медленное изменение им-
педанса (спазм сосудов) приводит к округлению вершины.
Выраженность и количество дополнительных зубцов также
отражают изменения сосудистого тонуса. При повышенном
сосудистом тонусе дикротический зубец значительно умень-
шается и смещается в сторону вершины 'волны. При вазо-
дилятации этот зубец увеличивается, становится более глу-
боким, смещается вниз к основанию волны. При неустойчи-
вости сосудистого тонуса отмечается несколько зубцов.
Многоволновость перед началом следующего реографиче-
окого (Цикла обычно имеет венозную природу.

При анализе РЭГ в первую очередь измеряют амплитуду
кривой, сопоставляют ее с калибровочным сигналом. Этот
параметр отражает степень кровенаполнения измеряемого
участка ткани. Далее определяют длительность восходящей
части кривой (показатель растяжения сосудов притекаю-
щей кровью, а также скорости кровотока). Наконец, изме-
ряют углы вершины. Длительность нисходящей части кри-
вой коррелирует с эластичностью сосудистой стенки.

Диагностическое значение реоэнцефалографии повы-
шается при применении функциональных нагрузок (гипер-
вентиляция, задержка дыхания, физические упражнения,
пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, прижатие
общей сонной артерии и т. п.).

При атеросклерозе церебральных сосудов РЭГ сглажи-
вается, ее вершина уплощается, исчезают дополнительные
волны па нисходящей части кривой’, снижается амплитуда
реографичеокой волны. Удлиняется время восходящей части
кривой.

При гипертонической болезни, артериальной гипотонии
и вегетативно-сосудистой дистонии также отмечается выра-
женная .вариабельность формы и амплитуды .кривой. Такого
рода изменения наблюдаются и при функциональных и
фа рм а кол оги ческих н агрузк а х.

В последние годы в диагностике некоторых мозговых за-
болеваний использован еще один физический метод. Он
основан на -способности ультразвуковых колебаний отр а -
жаться от смежных тканевых структур неодинаковой плот-
ности, например отТйормальной'ткани мозгами опухоли типа
глиомы или ликвора. Возвращающиеся ультразвуковые
сигналы можно регистрировать электронно-лучевой трубкой.
Этот метод исследования получил название э хо э н ц е ф а-
л о граф ии.

Для лучшего акустического контакта (воздух .поглощает
ультразвук) кожу в местах приложения датчиков смазыва-
ют вазелиновым или глицериновым .маслом. Ультразвуко-
вые датчики (передающий и воспринимающий) вначале на-
кладывают и медленно перемещают (при локационном ре-
жиме работы энцефалографа) от лба до затылка по средин-
ной линии годовы, соединяющей надпереносье (glabella)
и большой затылочный бугор. Затем датчики устанавливают
в строго симметричных точках височных, задних отделов
лобных и передних отделов затылочных областей. В ’этих
точках регистрируется эхоэнцефалограмма (ЭхЭГ). Если
послать импульс перпендикулярно височной кости, то он
отражается не только от прилежащей кости, ио и от внут-
ренней поверхности одноименной кости противоположной
стороны черепа. Эти отраженные импульсы выявляются в
виде двух четких выбросов, отстоящих друг от друга на
определенном расстоянии. Примерно на половине расстоя-
ния между ними .в норме появляется срединный выброс не-
сколько меньшей интенсивности. Этот отраженный сигнал
от Ш желудочка, прозрачной перегородки и межполушар-
ной щели обозначают как «срединное эхо» (М-эхо). При
исследовании симметричных точек справа и слева М-эхо у
310
Рис. 122. Боковая обзорная реп- ‘грамма черепа (крапширамма).

здоровых людей возникает в одном и том же месте экрана.
При патологическом очаге .в одном полушарии мозга (опу-
холь, гематома, киста, отск и т. п.) сигнал обычно
смещается более чем на 2 мм. Патологическими считают и
такие изменения ЭхЭГ, как различное число отраженных
сигналов при исследовании правого и левого полушарии
мозга, появление сигналов, не существующих в норме, уве-
личенных по интенсивности, вариабельных по форме и т. н.
Сконструированы ультразвуковые диагностические приборы
для обнаружения локализации тромбов в магистральных
артериях (сонных, позвоночных, крупных мозговых), для
регистрации пульсации мозговых артерий.

Существенную помощь в решении диагностических во-
просов в клинике нервных болезней оказывают рентгеноло-
гические методы исследования: реитгепогра^шя черепа
(краниография), позвоночника (споидилопрафия).

На к рал иограммах можно обнаружить целый ряд
рентгенологических (костных) признаков повышения внут-
ричерепного давления: появление «пальцевидных вдавле-
ний»костей свода 4epena~(pHic Г/,^),1преждрнр.ёмеипяя пнев-
матизация пазухи основной кости /в_дорме она полностью
пневматизируется к 35 годам жизни), избыточное развитие
диплоидных каналов костей свода черепа, расширение вхо-
да в турецкое седло, остеопороз его спинки, расхождение
швов черепа (у детей) и др. Нередко удается выявить ха-
рактерные локальные изменения костей черепа. Например,
при опухоли гипофиза увеличиваются размеры турецкого
седла, дно его приобретает трехконтурный ®ид, спинка сед-
ла отклоняется кзади. При невриномах слухового нерва
расширяется внутренний слуховой проход в пирамиде ви-
сочной кости. При менингиомах в области свода черепа
отмечаются участки утолщения костей черепа (экзостозы,
эндостозы). Краниография является основным методом в
диагностике переломов .и трещин костей свода черепа. Одна-
ко при трещинах основания они часто не видны иа .рентгено-
граммах, и диагноз устанавливается на основании клиниче-
ских признаков.

На спондилограмме при опухоли спинного мозга
иногда удается увидеть следы компрессионной атрофии ко-
стной ткани, увеличение расстояния между внутренними
краями корней дужек (симптом Элсберга — Дайка). При
невриноме в области межпозвонкового отверстия (или опу-
холи типа «песочных часов») наблюдается расширение соот-
ветствующего межпозвонкового пространства. Однако го-
раздо чаще - на спондилограмме можно обнаружить не
следствие первичного заболевания нервной системы, а при-
чинный фактор сдавления корешков или вещества спинного
мозга. Большое распространение имеют дегенеративно-
дистрофические изменения позвоночника в виде остеохон-
дроза межпозвонковых дисков, деформирующего спондило-
за, деформирующего спондилоартроза (.рис. 123). Выбуха-
ние диска или разрастание паравертебральных тканей
может приводить не только к сдавлению нервных образова-
ний, но и питающих их сосудов (позвоночная артерия, круп-
ные .радикуло-медуллярные артерии и вены).

Неврологические расстройства, могут обусловливаться
некоторыми дефектами развития скелета (незаращение ду-
жек позвонков, добавочные шейные ребра, кифосколиоз,
клиновидный позвонок Урбана и др.). Сповдилография
/показана для диагностики травматических поражений тел
и дужек позвонков, их вывихов, также спондилитов, мета-
стазов опухолей и опухолеподобных процессов (рак, сарко-
ма, миеломная болезнь .и т. п.).

В настоящее время хорошо разработаны и другие нейро-
рентгенологические методики, позволяющие выявить лака-
312
Рис. 123. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника (спопдпло-
граммы).

А — задняя проекция; Б — боковая проекция. Видно снижение высоты межпоз-
вонкового пространства L«—L«, склероз замыкающих плас пшик (остеохондроз
диска), деформирующий спондилоз.

лизацию, а иногда и характер поражения головного и
спинного мозга. Речь идет о рентгеноконтрастных исследо-
ваниях (миелография и энцефалография).

Миелография — контрастное рентгенологическое ис-
следование субдурального пространства вокруг спинного
мозга. Существуют две модификации миелографии: восхо-
дящая и нисходящая.

Восходящая проводится через люмбальный прокол.
Вначале выпускается часть ликвора (10—20 ,мл), затем в
субарахноидальное пространство вводится кислород или
воздух до ощущения пружинящего сопротивления порш-
ня шприца (до 120 мл газа). Эта модификация получила
название п н е в м о м и е л о г р а ф и и. Если больной уклады-
вается на бок с приподнятым головным концом, газ подни-
мается вверх и останавливается на уровне патологического
очага, иногда огибает его. На произведенных рентгенограм-
мах (пневмомиелограммах) можно определить контур и
конфигурацию воздушной ткани вокруг спинного мозга и
его корешков (рис. 124, А).

Для нисходящей миелографии используют
вещества с удельным весом выще ликвора: липоидол, майо-

2| Заказ № §156

313
Рис. 124. Рентгеноконтрастное исследование позвоночного капала.

А — пневмомиелограмма. Видно сужение дурального мешка на уровне межпоз-
вонкового диска LJL* (выбухание грыжи диска в позвоночный канал); Б — май-
одиловая миелограмма: а — прямая рентгенограмма, б—боковая. Виден дефект
контрастного столба на уровне

дил, пантопак и др. Задерживающая лучи взвесь в дозе
2—6 мл вводится в сидячем положении больного в субокци-
питальное субарахноидальное пространство. По мере опус-
кания контраста производят снондилограммы (рис. 124, Б).
В случае блока субарахноидального пространства контраст
останавливается над верхним полюсом патологического оча-
га (опухоль, арахноидальная киста, перелом позвонка).. При
той или другой степени проходимости подпаутинного про-
странства это вещество огибает патологический очаг, вре-
менно задерживается на его уровне. Эти же вещества мож-
но вводить и поясничным проколом, в таком случае продви-
жение контраста по позвоночному каналу наблюдается при
положении больного с опущенным головным и приподнятым
тазовым концом тела.

Контрастные методы исследования-имеют большую цен-
ность при решении вопроса об уровне оперативного вмеша-
тельства при опухолях спинного мозга, грыже межпозвон-
кового диска, переломе позвоночника. Возможны случаи,
когда определяемая по клиническим симптомам локализа-
ция компрессии не совпадает с рентгенологическими дан-
ными.

Следует учитывать возможность развития неврологиче-
ских осложнений после контрастной миелографии. Возмож-
но при этом усиление и других неврологических расстройств
(обострение корешковой боли, 'нарастание пареза, наруше-
ний чувствительности, тазовых дисфункций).

Рентгенологическим признаком субдуральной экстраме-
дуллярной опухоли может служить задержка контрастного
вещества над опухолью в виде конусообразного столба,
обращенного основанием вниз. При интрамедуллярной
опухоли контраст приобретает вид двух неровных суженных
полос вдоль соответствующих сегментов спинного мозга.
Для хронического спинального арахноидита характерно рас-
падение контраста на отдельные капли разной формы и ве-
личины. Змеевидные просветления свидетельствуют о вари-
козном расширении вен спинного мозга. При экстрадураль-
ной опухоли или грыже диска на соответствующем уровне
появляется деформация дурального мешка.

Ц н е в м о э .н ц е ф а л о г р а Ф И я — .метод контрастной
рентгенодиагностики, позволяющий получать изображение
желудочковой системы и субарахноидального пространства
головного мозга путем введения воздуха или кислорода
посредством люмбального или субокципитального прокола.
В положении больного сидя производится люмбальная
пункция, выпускается ликвор (от 10 до 70 мл), вводится
шприцем воздух. Газ поднимается вверх по позвоночному
каналу и проникает в полости черепа из субарахноидально-
го пространства через отверстия Мажанди и Люшка в
IV желудочек, по сильвиеву водопроводу—в III и через
отверстия Мойро — в боковые желудочки.

На >п1невмоэнцефалопрам.мах хорошо видны желудочки
мозга, их конфигурация и размеры (рис. 125). Можно уви-
деть также наружное субарахноидальное пространство и
цистерны основания мозга.

При гидроцефалии обнаруживаются расширенные желу-
дочки мозга. В случае опухоли полушария наблюдают асим-
метричное заполнение желудочков, смещение ликворосодер-
жащих резервуаров в здоровую сторону. При атрофическом
процессе головного мозга (рубцовые изменения, ишемиче-
ская атрофия) отмечается расширение соответствующих
участков желудочковой системы.

При опухолях в задней черепной ямке или в IV желудоч-
ке с выраженными явлениями застоя на глазном дне произ-

Рис. 125. Задняя пневмо-
энцефалограмма (а) и
схема конфигурации же-
лудочковой системы моз-
га (6).

I — сагиттальный синус; 2 —
передний рог бокового желу-
дочка; 3—нижний (височ-
ный) рог бокового желудоч-
ка; 4 — третий желудочек;
5 — четвертый желудочек.
Рис. 126. Боковая пневмоэнцефалограмма (а) и схема конфигурации
желудочковой системы мозга (б).

1— передний рог бокового желудочка; 2— отверстие Мойро; 3— хиазмальная
цистерна; 4 — третий желудочек; 5—нижний (височный) рог бокового желу-
дочка; 6 — большая церебелло-медуллярная цистерна; 7 — четвертый желудо-
чек; 8 — сильвиев водопровод; 9 — задний рог бокового желудочка; 10 — ролан-
дова щель.
Рис. 127. Церебральная ан-
гиограмма.

Схема ветвей внутренней сон-
ной артерии: / — внутренняя
сонная артерия; 2 — глазничная
артерия; 3 — задняя соедини-
тельная артерия; 4 — хориои-
дальная артерия; В — передняя
мозговая артерия; 6 —• лобные
ветви; 7 — каллозо-маргиналь-
ная артерия; 8 — перикаллозная
артерия; 9 — средняя мозговая
артерия; 10 — лобио-темеиные
ветви; 11 — задняя теменная
ветвь; 12 — артерия угловой
извилины; 13 — задняя височная
ветвь.

водится в условиях нейрохирургического стационара прокол
желудочков мозга и после эвакуации части ликвора вводит-
ся воздух или кислород непосредственно в желудочковую
систему, затем выполняются рентгенограммы. Такое иссле-
дование называется п н е в м о в е н т р и к у л о г р а ф и е й.

В последние годы начинают внедрять в клиническую
практику еще один метод рентгенологического контрастного
исследования. После введения воздуха в субарахноидаль-
ное пространство спинного мозга или в желудочковую систе-
му головного мозга производят не только обычные обзорные
снимки, но и томограммы позвоночника (п н е в м о то м о-
м и е д о г р аф и я) или дерепа (дне в м отом оэнцеф а-
л о г р а ф и я). На таких рентгенограммах можно более точ-
но оценить состояние отдельных участков желудочковой
системы или субарахноидального пространства (рис. 12b).

Существенное значение в диагностике различных цере•
бральных, особенно сосудистых, заболеваний приобрел в
настоящее время специальный метод контрастного рентгено-
графического исследования — ангиогр а фия. Он дает
возможность увидеть на рентгенограмме четкое изпбраже-
НЯ'есосулистпгп русла-мозга (рис. 127). Рентгеновские сним-
ки черепа производятся непосредственно после введения
контрастного вещества в артериальную систему головного
мозга. Вводят диотраст (10—20 мл 35% или 50% раствора),
кардиотраст, диодов, урокон и др. Чрескожные пункции
общей сонной или позвоночной артерии, а также зондиро-
вание артерии вплоть до катетеризации аорты по Сельдин-
геру позволяют подвести .контрастное вещество к сосудам
мозга. В последние годы разработан метод селективной ан-
гиографии спинальных сосудов (катетеризацией межребер-
ных и поясничных артерий)', через которые контрастный
раствор попадает в артерии, снабжающие спинной мозг.

Ценные сведения о состоянии артериальных и венозных
сосудов головного .мозга можно получить при серийной
ангиографии. Выделены три фазы прохождения контраста:
1) артериальная — первые 2—3 с; 2) капиллярная — после-
дующие 1—2 с; 3) венозная — 3—4 с. Ангиография произ-
водится с целью уточнения .места закупорки как экстракра-
ниальных, так и интракраниальных артерий, что важно для
решения вопроса о возможности их оперативного лечения
(тромбэктомии и др,.). .

Ангиография позволяет выявлять различные сосуди-
стые аномалии в полости черепа, в частности артериальные
и артерио-венозные аневризмы, косвенным образом (по
смещению крупных артериальных ветвей) также новообра-
зования и гематомы.

Существует еще один метод распознавания . объемных
патологических очагов, в том числе новообразований в по-
лости черепа и позвоночника. Метод, основан на возмож-
ности обнаружения, регистрации и измерения излучения ра-
диоактивных изотопов, введенных в исследуемый объект.
Этот метод получил название радиоизотопной диагностики.
Для выявления уровня блока спинального субарахиоидаль-
ного пространства в позвоночный канал люмбальным проко-
лом вводится радиоактивный инертный газ (ксенон, радон).
Затем с помощью гамма-счетчика прослеживают за продви-
жением образовавшейся сферы излучения по ликворным
путям. Результаты исследования регистрируются в ваде1
графика, на котором определяется участок повышенной
радиации, что обычно соответствует расположению патоло-
гического очага. $

Для диагностики внутричерепных опухолей применяется
радиоактивный изотоп йод-131, ртуть-197 и 203, фосфоф-32.
Эти вещества имеют тенденцию в большей степени скапли-
ваться в ткани опухоли по сравнению со здоровыми участ-
ками мозга. Радиоактивность измеряется .в симметричных
участках черепа с помощью скеннера — прибора, служащего
для установления распределения (топографии) радиоактив-
ных • изотопов. Результаты исследования выражаются гра-
фически (скенногр а м м а). Особенно демонстративны
показатели сцинтилляционных счетчиков, в которых заря-
женные частицы изотопов в силу действия особых активато-
ров дают световые вспышки, пропорциональные по силе по-
глощенной энергии частиц. Эти световые эффекты преобра-
зуются в импульсы тока, регистрируемые обычной записью.
Зоны наибольшей радиоактивности соответствуют локализа-
ции новообразования.

Контрольные вопросы

1. Каковы основные признаки ЭЭГ, ЭхЭГ, РЭГ, ЭМГ в норме?

2. Какими дополнительными методами можно отдифференцировать
поражение периферического мотонейрона от первично мышечного?

3. Допустимо ли на основании одной лишь электроэнцефалограммы
ставить диагноз заболевания и когда данные ее могут быть бесспор-
ным диагностическим критерием?

4. Какими дополнительными методами. можно исследовать сосудистую
систему головного мозга?
ПРИЛОЖЕНИЕ

Для успешного лечения неврологического больного и правильного
оформления истории болезни необходимо не только знать основы невро- .
патологии, но и выбрать наиболее рациональный план исследования.
В соответствии с этим планом находится и система записи в истории
болезни.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1. Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество больного. Год рождения. Национальность.
Место жительства. Место работы и занимаемая должность. Дата по-
ступления в клинику.

2. Жалобы и их характеристика

Жалобы, предъявляемые больным. Характер расстройств, их лока-
лизация, интенсивность н длительность.

Факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства. Как отра-
жается заболевание иа практических возможностях больного (трудовая
деятельность, самообслуживание, передвижение).

3. Анамнез болезни

Начало заболевания — острое, подострое,' постепенное. Точная или
приблизительная дата появления расстройств.

Начальные симптомы; условия, при которых они возникли. Обстоя- ,
тельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни.

Течение заболевания — прогрессирующее, ремиттирующее (времен-
ное уменьшение или исчезновение симптомов с последующим их усиле-
нием или возникновением новых проявлений болезни), приступообразное
(эпизодическое острое возникновение тех илн иных расстройств), реци- .
дивирующее (повторные обострения одного и того же заболевания), ре-
гистрирующееся после острой фазы стабильное состояние (в течение
какого периода времени). Последовательность возникновения и развития
симптомов. Изменения работоспособности по этапам заболевания.

Условия и воздействия, ухудшавшие или улучшавшие состояние.
Предшествующее лечение и его результаты. Сведения о диагностических
исследованиях в других лечебных учреждениях.
ТДБЛИЦД УСЛОВНЫХ ГЕ НЕД ЛОГИЧЕСКИХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
(символов)

□ мужской пол

Q женский пол

Ch-О супруги

□—О Внебрачная связь

Г~1=^=О родственный вран

00-0 дважды женатый
интерсекс

△ пол неизвестен

• ш ребенок с уродством

О □ больные

Буквенные обозначения
ставятся!) три гур у при
необходимости обозна-
чить не одну, а несколь-
ко болезней:

Д - алкоголизм

Э - эпилепсия

Л - порок развития сердца
С - аномалия скелета

Г - гормональные нарушения
м - мигрень

О - олиготррения

Д- душевные болезни

□ О больной с абортивными
срормами болезни

В О пробанд

га о фенотипически здоровый
носитель рецессивного;
признака

Сд предполагаемый носитель
признака;

И 0 непроверенные данные
об аномалиях

О выкидыш, мертворожденный

С) аборт медицинский или рождение мертвоплода

Ш ф умер рано (в детстве)

й ® умер до года

Рис. 128. Условные обозначения для составления генеалогических таблиц.

4. Анамнез жизни

Особенности развития по возрастным этапам. С какого возраста
начал ходить, говорить, посещать школу. Условия жизни н воспитания
в семье. Успеваемость в школе. Образование.

Заболевания, перенесенные в детском возрасте (особо отметить при-
падки, снохождение, заикание, ночное недержание мочи) и во взрослом
состоянии.

Половая жизнь, с какого возраста. У женщин—начало менструации,
беременности, аборты, выкидыши.

Семейное положение, состав семьи. Заболевания у ближайших род-
ственников (составить родословную) (рис. 128).

Интоксикации (алкоголь, табак, пищевые и др.). Физические травмы,
перенесенные операции. Травмы черепа и позвоночника, расстройства в
остром периоде н последствия. Психические перенапряжения, пережитые
лишения, неудачи; конфликтные ситуации и реакция на них.
Трудовая деятельность: профессия, квалификация и стаж работы,
условия труда. Профессиональные вредности.

Жилищные условия и материальная обеспеченность.

Характерологические особенности больного (по анамнестическим
данным). Работоспособность до болезни и в связи с настоящим забо-
леванием. Инициатива и настойчивость, выдержка и выносливость, уме-
ние сосредоточиться, впечатлительность, самообладание. Сон больного,
его длительность и глубина, скорость засыпания.

ДАННЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние

Тяжесть состояния: удовлетворительное, среднее, тяжелое. Положе-
ние больного (активное, пассивное, вынужденное; может ходить, стоять,
сидеть — самостоятельно, с опорой).

2. Физическое развитие и состояние внутренних органов

Телосложение, рост, вес. Изменения скелета и суставов. Подкож-
ная жировая клетчатка (состояние питания, отеки). Кожа н видимые
слизистые (цвет, тургор, раны, рубцы, сыпи, пигментации).

Лимфатические узлы и миндалины. Щитовидная железа.

Форма грудной клетки. Тип, частота и ритм дыхания. Данные пер-
куссии и аускультации легких.

Границы сердечной тупости. Тоны сердца. Температура тела. Пульс
(на лучевых, сонных, артериях тыла стоп и др.). Артериальное давле-
ние. Состояние подкожных вей.

Язык и зубы. Живот и его конфигурация, участие в акте дыхания.
Пальпация органов брюшной полости (их размеры, консистенция, болез-
ненность). Перкуссия живота (границы печени, селезенки). Функция ор-
ганов пищеварения.

Моче-половая система. Функция тазовых органов (мочеиспускание,-
дефекация, половые функции).

3. Состояние психики

Контакт с больным. Состояние сознания (при нарушении отметить
степень и характер расстройств сознания: оглушение, сопор, кома, дели-
рий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания, бред и гал-
люцинации, психомоторное возбуждение и др.).

Умственное развитие (соответствие его возрасту и образованию).
Внимание и память (на. ближайшие и отдаленные события). Амнезии
ретро- и антеградные. Сообразительность. Эмоциональный фон: повы-
шенная раздражительность, адатия, депрессия, эйфория, слабодушие.
Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.

Отношение к своему заболеванию. Оценка тяжести состояния и жиз-
ненных перспектив, связанных с заболеванием (критическая, необосно-
ванно преувеличенные опасения).

Поведение при исследовании: мимика, жестикуляции, манера изло-
жения (последовательное, беспорядочное, тенденциозное, с театральной
аффектацией). Эмоциональные реакции на беседу с врачом.
। 4. Речь, гнозия, праксия " 1

Речь больного (отметить дизартрию, скандирование, монотонность,
брадилалию, заикание, косноязычие). Спонтанная речь н понимание речи
(при наличии афазии проводится исследование по специальной схеме).
Сохранность целенаправленных действий (праКсии), понимание значения
зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и
топография частей своего тела (гнозии). При наличии апраксии или
агнозии исследование проводится по специальной схеме (см. главу VIII).

5. Функции черепных нервов

I пара. Обоняние (аносмия).

II пара. Острота зрения без коррекции и с коррекцией. Цветоощуще-
ние. Поля зрения. Исследование глазного дна.

III—IV—VI пары. Зрачки—их форма, величина, равномерность,'
анизокория. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на
конвергенцию и аккомодацию. Ширина и равномерность глазных щелей.
Движения глазных яблок вверх, вниз и кнутри. Дивергенция. Диплопия.

Движения глазных яблок книзу и кнаружи, в стороны. Сходящееся
косоглазие.

Нистагм, его темп, ритм и направление.

V пара. Болевая, температурная и тактильная чувствительность ко-
жи лица и головы, слизистой полости рта н языка. Болезненность при
давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва. Корнеальный реф-
лекс. Функция жевательных мышц. Нижнечелюстной рефлекс.

VII пара. Функция мимических мышц. Надбровный рефлекс. Фено-
мен Хвостека. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-
подбородочный и др.).

VIII пара. Острота слуха на разговорную и шепотную речь. Шумы,
в ушах, их характер. Воздушная и костная проводимость звука. Голо-
вокружение (характер, постоянное, приступы). Переносимость вестибу-
лярных нагрузок (в автобусе, метро, трамвае, самолете, на корабле
и др.).

IX—X пары. Фонация. Глотание. Подвижность мягкого неба. Неб-
ный и глоточный рефлексы. Исследование вкусовой чувствительности.

XI пара. Контуры и функции трапециевидных и грудино-ключично-
сосцевидных мышц,

XII пара. Внешний вид языка (атрофии, фибриллярные подергива-
ния), подвижность его, отклонение при высовывании изо рта.

6. Двигательные функции

Осмотр мускулатуры, выявление атрофий, гипертрофий, фибрилляр-
ных и фасцикулярных подергиваний.

Активные и пассивные движения (ограничения показать в градусах
для каждого сустава). Определение мышечного тонуса, (во время пас-
сивных движений и при ощупывании мышц), выявление гипотонии,
спастичности, ригидности, контрактур.

Сила мышц шеи, конечностей и туловища. Динамометрия.

Двигательная активность, наличие физиологических синергий и па-
тологических синкинезий. Отметить бедность, замедленность движений.
Прн наличии гиперкинезов указать их локализацию н характер (ампли-
туда, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство, в покое
или в движении). Судорожные припадки, их подробное описание (если'
наблюдались во время осмотра). Глубокие и кожные рефлексы (отметить
живость, высоту, рефлексогенные зоны, неравномерность). Клонусы и
патологические рефлексы (на руках — рефлекс Россолимо—Вендерови-
ча, на ногах — рефлексы Бабинского, Бехтерева, Россолимо, Оппен-
гейма и др.). Защитные рефлексы. Механическая возбудимость мышц
И нервных стволов.

7. Чувствительность

Боли и парестезии, их подробная характеристика. Условия, при ко-
торых они возникают, усиливаются или уменьшаются. Боли при натяже-
нии нервных стволов и корешков (симптом Ласега, Вассермана, Нери,
Бехтерева и др.). Антальгические позы и контрактуры. Пальпация нервов
и корешков (паравертебрально), болевые точки. Болезненность при пер-
куссии черепа и позвоночника.

* Проверка болевой, температурной, тактильной и суставно-мышечной
чувствительности. Определение степени и характера расстройств (ане-
стезия, гиперестезия, гнпестезия, гиперпатия, диЛстезия), а также границ
нарушений чувствительности (в невральных, сегментарных или провод-
никовых зонах).

8. Координация движений

Проверка точности и плавности движений, выявление тремора
(пальце-носовая, указательная, пяточно-коленная пробы). Тесты на про-
махивание, гиперметрию, диадохокинез. Проверка почерка. Проба Ром-
берга. Ходьба. .

9. Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского
(верхний, средний, нижний) и др.

10. Вегетативные функции 1

Местные изменения температуры и окраски кожи. Дермографизм
местный и рефлекторный. Пиломоторные рефлексы. Потоотделение. Са-
лоотделение. Слюноотделение.

Трофические изменения кожи и ее дериватов. Пролежни. Трофиче-
ские изменения костей и суставов.

Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений (пе-
риартериальных, шейных симпатических, солнечного и др.). Ортоклино-
статическая проба, глазо-сердечный рефлекс.

Пароксизмальные вегетативные расстройства (обмороки, головокру-
жения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит,
бронхиальная астма, диэнцефальные припадки, приступы сонливости, ве-
гетативно-висцеральные ауры и др.).

11. Лабораторные специальные исследования

Клинические анализы крови и мочи, кала на яйца глистов, рентгено-
скопия органов грудной клетки, реакция Вассермана в крови произво-
дятся у всех больных. Остальные клинические, биохимические, иммуно-
логические и микробиологические анализы, инструментальные исследо-
вания и консультации с представителями других специальностей прово-
дят по показаниям.
АНАЛИЗ ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выделение клинических симптомокомплексов (синдромов).

2. Установление топического диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания).

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ЭКСПЕРТИЗА

1. План лечения

2. Наблюдение за результатами лечения (в дневнике).

SL Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

4 .|Трудовая (и военная) экспертиза.

5 . Эпикриз.
ОГЛАВЛЕНИЕ

редисловие

Раздел первый

Симптоматология и методика исследования

а в а Ц Рефлексы и методы их исследования

а в а 1И Расстройства двигательной функции (параличи,

ipea

па

Глав a U}. Расстройства общей чувствительности

Глава IV. Расстройства функций черепных нервов
.CZT пара.зОбонятельный нерв...........................

[, П пара. Зрительный нерв................ ...

| Глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары) ....

| V пара. Тройничный нерв .... . . .

VII пара. Лицевой иерв..........................

-'VIII пара. Преддрерноулитковый нерв..................

IX пара. Языко-глоточный нерв........................

X пара. Блуждающий нерв ...................

XI пара. Добавочный нерв.............................

", XII пара. Подъязычный нерв................ .

Г ла в а V Расстройства координации движений <

Глава VI. Экстрапирамидные расстройства................

Паркинсонизм.........................................

• Экстрапирамидные гиперкинезы.........................

Глава VII. Расстройства вегетативной нервной системы

Вегетативная иннервация глаз.................... .

Иннервация мочевОго пузыря и расстройства мочеиспускания
Расстройства дефекации............................

Дермографизм...........................................

Пиломоторные рефлексы ...............................

; Потоотделение....................

г^Кожпоя температура...................................

Глава УЩ) Расстройства гнозии, праксии, речи

Апраксии
Афазии .

8!)
93

105
120

126J
134
142
145
148
149

153

169 | ,
175
178

183

189
192
196
198
200
202
204
211
218
219
221.

327
Раздел второй

Глава 1

Топическая диагностика очаговых поражений
нервной системы

поражения спинного мозга и спинномозговых нервов'

.сражение спинномозговых иервов . .................

''Поражение плечевого сплетения ...........................

(/Поражения поясиичиого сплдтенйя'-и бедренного нерва

Поражения крестцового сплетения, седалищного нерва н его
ветвей . . .4-........................................".

227

232

233

242

Глава X. Поражения мозгового ствола и черепных нервов .
Глава ХГ Поражения подаорковых отделов мозга .

v Зрительные- бугры.........................

/Узлы основания мозга................................

с-Белое вещество- мозга и внутренняя сумка...........

ррная область . ...........................

лава ХП^Поражения отдельных долей головного мозга

Теменные доли .
Лобные доли .
Височные доли
Затылочные доли
Лимбический отдел
Мозолистое тело

244

245

. 256

. 258

. 261

271

Хл а в а XIII. Поражение оболочек мозга, изменения спинномоз-
говой жидкости .................................274

Глава XIV. Дополнительные методы неврологического исследо- ~ '
вания •.......................................... 293

Приложение . . ..........................321