ДЕТСКАЯ
КАРДИОЛОГИЯИРЕВМАТОЛОГИЯПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВОПод редакцией
Л. М. БеляевойМЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
ДЕТСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ
И РЕВМАТОЛОГИЯПрактическое руководствоПод общей редакцией профессора Л.М. БеляевойМедицинское информационное агентство
Москва
2011
УДК 616-053.2: 616.1+616.7	-ББК 57.3:54.10+54.18
Д38Рекомендовано к печати ученгмн советом Белорусской медицинской академии
последипломного образования (протокол №10 от 28 октября 2009 г.)Рецензент: д-р мед. наук, заведующий 3-й кафедрой внутренних болезней У О
«Белорусский государственный медицинский университет», профессор Наталья
Павловна Митьковская.Детская кардиология и ревматология: Практическое руководство / Под общ. ред.
Д38 Л.М. Беляевой. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. —
584 с.: ил.18ВЫ 978-5-8948-1880-1Практическое руководство посвящено наиболее распространенным в настоящее
время кардиологическим и ревматическим заболеваниям детского возраста, состоит
из двух разделов: детская кардиология и детская ревматология.В разделе «Детская кардиология» изложены современные взгляды на причины
и механизмы развития, методы диагностики, подходы к лечению и профилактике
наиболее распространенных кардиологических болезней: артериальных гипертензий,
особенностей метаболического синдрома у детей, «юношеского спортивного сердца»,
малых аномалий развития сердца, а также вегетативных дисфункций, инфекционных
миокардитов и эндокардитов, нарущений сердечного ритма и проводимости, пролапсов
сердечных клапанов и др.Раздел «Детская ревматология» включает современную информацию, касающуюся
этиологии и патогенеза, подходов к диагностике, лечению и медицинской реабилита¬
ции пациентов с наиболее распространенными системными заболеваниями соедини¬
тельной ткани, такими как системная красная волчанка, острая ревматическая лихо¬
радка, системные васкулиты, ювенильный ревматоидный артрит, дерматополимиозит,
анкилозирующий спондилоартрит, склеродермия и др. Освещен также вопрос анти-
фосфолипидного синдрома, приведен современный взгляд на проблему остеоиениче-
ского синдрома и остеопороза в детском возрасте, изложены современные подходы к их
диагностике, лечению и профилактике.Для врачей-педиатров, детских специалистов — кардиологов и ревматологов,
а также для врачей общей практики, эндокринологов, врачей спортивной медицины
и реабилитологов.УДК 616-053.2: 616.1+616.7
ББК 57.3: 54.10+54.18ISBN 978-5-8948-1880-1© Коллектив авторов, 2011
© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2011Все права защищены. Никакая часть
данной книги не может быть воспроизве¬
дена в какой-либо форме без письменного
разрешения владельцев авторских прав.
ОГЛАВЛЕНИЕ'Ц>едисловие	9Слшсок сокращений	13Жащел I. Детская кардиология	17Глава 1. Рабочая классификация и номенклатура кардиологическихболезней у детей (ЕЛ. Колупаева, Н.В. Микульчик)	19Ехава 2. Физиологические особенности сердечно-сосудистойсистемы {Е.К. Хрусталева)	303.	Эссенциальная артериальная гипертензия{Л.М. Беляева, С.М. Король, Н.В. Дубовик)	39§ 11. Современные представления о причинах развития эссенциальной
I» артериальной гипертензии	3912.	Гиперурикемия и эссенциальная артериальная гипертензия	4313.	Роль кортизола и серотонина в патогенезе эссенциальной
артериальной гипертензии	4414.	Эссенциальная артериальная гипертензия — психосоматическое
заболевание	46Рмм 4. Механизмы регуляции артериального давления.^	Диагностика и лечение артериальных гипертензий{Л.М. Беляева, С.М. Король, И.А. Малеваная)	514.1.	Механизмы регуляции артериального давления	51? 42. Оценка показателей артериального давления у детей и подростков	54
Оглавление4.3.	Суточное мониторирование артериального давления	574.4.	Артериальная гипертензия при редких синдромах и заболеваниях	624.5.	Лечение артериальной гипертензии у детей и подростков	634.6.	Лечение гипертонического криза	674.7.	Профилактика эссенциальной артериальной гипертензии у детейи подростков	70Приложение 1	72Приложение 2			73Приложение 3	74Приложение 4	76Приложение 5	78Глава 5. Метаболический синдром (Л.М. Беляева, С.М. Король,Е.В. Войтова, И.Д. Чижевская, Т.С. Матюшко)	795.1.	Генетика атеросклероза и метаболического синдрома	795.2.	Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность в патогенезе
метаболического синдрома	835.3.	Ожирение — фактор риска ранних форм атеросклерозаи метаболического синдрома	865.4.	Гормональные нарушения в патогенезе метаболического синдромау детей	915.5.	Показатели липидного состава крови при метаболическом синдромеу детей	925.6.	Роль фактора некроза опухоли альфа и микроэлементозовв развитии метаболического синдрома у детей	935.7.	Профилактика риска развития и лечение ранних проявлений
метаболического синдрома у детей	97Глава 6. Пролапсы сердечных клапанов{Л.М. Беляева, Л.Г. Кожарская)	1156.1.	Этиология и патогенез	1166.2.	Клиническая картина и диагностика	1176.3.	Пролапсы сердечных клапанов и функциональное состояние
вегетативной нервной системы	1196.4.	Лечение детей с пролапсами сердечных клапанов	122Глава 7. Малые аномалии развития сердца. Миокардиодистрофии
и «юношеское спортивное сердце»(Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, Е.А. Колупаева)	1247.1.	Малые аномалии развития сердца	1247.2.	Миокардиодистрофии	1327.3.	«Юношеское спортивное сердце»	1377.4.	Лечение миокардиодистрофий у детей и подростков	142Глава 8. Особенности электрокардиограммы у детей разного возраста(Е.К. Хрусталева, Е.А. Колупаева)	145
9. Нарушения сердечного ритма и проводимости(ЛМ. Беляева, Е.К. Хрусталева, Е.А. Колупаева)	1559.1.	Антиаритмические препараты, используемые в детской кардиологии	155а 9.2. Нарушения функции автоматизма сердца	15893. Нарушения функции возбудимости сердца	1639.4.	Нарушения функции проводимости сердца (блокады)	1809.5.	Комбинированные аритмии	1889.6.	Электрокардиографические синдромы предвозбужденияжелудочков сердца	1919.7.	Редкие электрокардиографические синдромы,протекающие с аритмиями	1949.8.	Диспансеризация детей и подростков с нарушениями ритма сердцаи проводимости	196Глава 10. Кардиомиопатии у детей (Л.М. Беляева, И.Д. Чижевская)	19910.1.	Классификация кардиомиопатий	20010.2.	Дилатационная кардиомиопатия	20110.3.	Гипертрофическая кардиомиопатия	21310.4.	Рестриктивная кардиомиопатия	22810.5.	Аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия правого желудочка)	23710.6.	Диспансеризация и реабилитация детей с кардиомиопатиями	241Глава И. Инфекционные миокардиты(Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева)	24911.1.	Классификация, этиология и патогенез	25011.2.	Врожденные миокардиты	25111.3.	Приобретенные миокардиты	25511.4.	Лечение миокардитов у детей	25911.5.	Поражения миокарда у детей первого года жизни	261Глава 12. Инфекционный эндокардит(Л.М. Беляева, Е.В. Войтова, С.М. Король)	26512.1.	Эпидемиология	26512.2.	Этиология и патогенез	26612.3.	Классификация	26812.4.	Клиническая картина	27112.5.	Диагностика	27212.6.	Лечение и профилактика	275I Глава 13. Синдром вегетативной дисфункции (^Л.М. Беляева)	280I 13.1. Общая характеристика вегетативной нервной системы	281[ 13.2. Этиология и патогенез вегетативной дисфункции	28313.3.	Клинические проявления вегетативной дисфункции у детей	28613.4.	Диагностика вегетативной дисфункции у детей и подростков	28713.5.	Лечение детей с вегетативной дисфункцией	29113.6.	Сосудистые вегетативные кризы	293
ОглавлениеГлава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность(Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, Е.А. Колупаева)	29714.1.	Первичная диапюстшса врожденных пороков сердца у детей	29914.2.	Юіассификация врожденных пороков сердца	30114.3.	Клинические проявления врожденных пороков сердца	30314.4.	Сердечная недостаточность	314Литература к разделу I			328Раздел II. Детская ревматология	339Введение	341Глава 15. Рабочая классификация и номенклатура ревматическихболезней у детей (ЕА. Колупаева, Н.В. Микульчик)	344Глава 16. Острая ревматическая лихорадка{Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, ЕЛ. Колупаева)	35416.1.	Этиология и патогенез	35516-2. Диагностика	35816.3.	Клиническая картина	36016.4.	Диапюстические критерии активности остройревматической лихорадки	36216.5.	Особенности течения острой ревматической лихорадки у подростков	36316.6.	Лечение детей с острой ревматической лихорадкой	36616.7.	Профилактика острой ревматической лихора^чки у детей и подростков 369Приложение 1	371Приложение 2	375Глава 17. Ювенильные артриты (Л.М. Беляева, Л.Г. Кожарская)	37717.1.	Аііатомо-функциона.'іьная характеристика суставов	37817.2.	Ювенильные артриты: терминология и классификация	38117.3.	Этиология и патогенез	38217.4.	Иммунологические аспекты	38417.5.	Клиническая картина и классификация	38717.6.	Диагностика и дифференциальный диаі ноз	39317.7.	Современные методы лечения	40317.8.	Диспансеризация и реабилитация детей с ювенильными артритами	410Глава 18. Системная красная волчанка у детей (Л.М. Беляева)	41418.1.	Эпидемиология			41418.2.	Этиология и патогенез	41518.3.	Клиническая картина	41718.4.	Системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром	42718.5.	Волчаночные кризы	43018.6.	Диагностика системной красной волчанки у детей	43418.7.	Лечение системной красной волчанки у детой	436
Осоккяяе	718^. Протоколы лечения системной красной волчанки в зависимостиот преобладания клинических проявлений болезни	43818-9.	Трансплантация стволовых клеток при системной красной волчанке	439fjBBa 19. Ювеннльная склеродермия {Л.М. Беляева, ИД. Чижевская)	44419-1.	Эпидемиология, этиология и патогенез			44419.2.	Пмм>’нологические и метаболические аспекты	44719^. Роль микроэлемен гов и тяжелых металлов в возникновениии течении ювенильной склеродермии	44919.4.	Липидный спектр и психологическая характеристика пациентовс ювенильной ск.теродермией	45019.5.	Состояние системы пищеварения у детей и подростков с ювенильной
склеродермией	45219.6.	Клинические проявления ювени..'1ьпой склеродермии	45619.7.	Лечение детей с ювенильной склеродермией	46119.8.	Диспансеризация детей с ювенильной склеродермией	473Прюожение А. Кожные проявления при системном склерозеи ограниченной склеродермии	475Пр»ь10жение Б. Морфологаческие признаки в кожных очагахпри офаничешюй склеродермии и системном склерозе	475Приложение В. Описание клинического случая системного склероза	476Пр1иожение Г. Истории болезни пациентов, демонстрирующие
1юрфофункциональное и иммунологическое сходство системного склерозав 01раничешюй склеродермии	478Приложение Д. Пример трансформации ограниченной склеродермии
в системный склероз	479Глава 20. Ювенильный спондилоартрит{ЛМ. Беляева, ЕЛ. Колупаева)	48220.1.	Этиология и патогенез	48220.2.	Клиническая картина			48420.3.	Диагностика	48820.4.	Лечение	490Глава 21. Системные васкулиты{Л.М. Беляева, Е.В. Войтова, Н.В. Микульчик)	49321.1.	Эпидемиология, этиология и патогенез	49321-2. Классификация	495213. Узелковый полиартериит у детей	49721.4.	Синдром Черджа—Стросса	50021-5. Лечение системных васкули гов	503Глава 22. Ювенильный дерматомиозит4.	{Л.М. Беляева, ИД. Чижевская)	50722.1.	Эпидемиология, этиология и патогенез	50722.2.	Клиническая картина	509
3	Оглавление22.3.	Диагностика и дифференциальный диагноз	51822.4.	Лечение	521Глава 23. Антифосфолипидный синдром (Л.М. Беляева, С.М. Король)	52823.1.	История изучения 1[роблемы	52823.2.	Эпидемиология	52923.3.	Этиология	52923.4.	Клиническая картина	53023.5.	Диагностика и дифференциальный диагноз	53323.6.	Лечение	534Глава 24. Остеопенический синдром и остеоиороз в ревматологии{Л.М. Беляева, Е.А. Колупаева, Н.В. Микульчик)	.53624.1.	Оо еопеничсский синдром в детском и подростковом возрасте	53624.2.	Остеопороз и биохимические маркеры метаболизма костной ткани	53824.3.	Остеопороз и ревматические болезни	54324.4.	Рахитоподобные заболевания у дегей	54724.5.	Профилактика и лечение остсопенического синдромаи остео[Юро.за у детей			549Глава 25. Медицинская реабилитация в детской ревматологии
{ЛМ. Беляева, Е.К. Хрусталева, МЛ. Герасименко,Е.А. Колупаева, С.М. Король, И.Д. Чижевская,Н.В. Микульчик)	552Приложение 1. Комплекс мероприятий медицинской реабилитации детей
и подростков с системными болезнями соединительной тканина стационарном этапе	555Приложение 2. Комплекс мероприятий медицинской реабилитации детей
и подростков с системными болезнями соедини'! ельной тканина амбулаторном этапе	559Приложение 3. Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)	563Литература к разделу II	567
ПРЕДИСЛОВИЕПедиатрия — это медицина детского возраста. В настоящее ]зремя практи¬
чески все заболевания сердечно-сосудистой системы, ранее считавшиеся
проблемами взрослого населения, приобрели исключительную актуальность
в педиатрической практике. Это накладыБает особую ответственность на врачей-
всдиатров, требует от них знаний вопросов этиологии и патогенеза, подходов к
дюгностике и лечению наиболее распространенных болезней системы крово-
а^ващения.За последние десятилетия во многом изменились структура, частота и рас-
■ространенность кардиологических и ревматологических заболеваний у детей
ш Бодростков. Это связано не только с инфекционными, генетическими фак-
шрами предрасположения к этим заболеваниям, но и во многом обусловлено
жшенивш'имся характером питания человека, неблагополучием экологической
Окды его обитания, частой психологической нестабильностью семьи и обще-
€тва в целом, что способствует формированию имм>^нной резистентности и то-
лчинтности, обуславливающих хронизацию и персистирование вирусов в ор-
1зикзме.Современные представления о причинах и механизмах развития эссен-
Я^^>ной артериальной гипертензии (ЭАГ, АГ), ранних форм атеросклероза,
рнш наследственности и вегетативных расстройств в их инициации позволяют
“рварабатывать высокоэффективные методы и программы профилактики. Это
■шно, так как заболевания сердечно-сосудистой системы, начавшись в детском
■варасте, часто прогрессируют и пролонгируются во взрослую жизнь пациента,
ЗРрожая тяжелыми осложнениями, исходами и ранней инвалидизацией.Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, несмотря на значитель-
шк успехи в изучении этиологии и механизмов их развития, проблема АГ по-
1ем>'^ остается одной из наиболее актуа;1Ы1ЫХ в современной медицине.
10	предисловиеПо данным воз, в развитых индустриальных странах почти у 40% взрос¬
лого населения отмечается повышенное систолическое (> 140 мм рт. ст.) и/или
диастолическое (> 90 мм рт. ст.) АД. Профилактические осмотры или случай¬
ные выборки взрослого населения в странах СНГ выявляют АГ в 20-40% слу¬
чаев. В последние десятилетия среди пациентов, страдающих АГ, значительно
возрос удельный вес лиц молодого возраста. В результате популяционных ис¬
следований установлено, что распространенность АГ у детей школьного воз¬
раста, особенно у подростков, составляет от 10 до 20%, причем число случаев
АГ у пациентов до 18 лет достигает своего максимума именно в подростковом
возрасте (14-18 лет).Последняя четверть прошлого столетия четко обозначила еще одну проб¬
лему, угрожающую не только болезнями сердечно-сосудистой системы, но
и в целом жизни людей, — это проблема избыточной массы тела и ожирения.
В настоящее время установлено, что одним из основных факторов, опреде¬
ляющих возникновение и прогрессирование АГ, является избыточная мас¬
са тела. У детей с ожирением в 2-4 раза чаще выявляется систолическая АГ
и в 4-5 раз — диастолическая АГ.Проблема АГ в сочетании с избыточной массой тела и ожирением практи¬
чески.стала ведущей в современной медицине, так как угрожает иовышепным
риском развития сахарного диабета типа 2, ранних форм атеросклероза и его
различных осложнений, приводящих к ипвалидизации, что нарушает качество
жизни пациентов и способствует сокращению ее продолжительности.По данным эпидемиологических исследований, в большинстве стран Ев¬
ропы ожирением страдает более 30% населения, в США — более 45%. В Респу¬
блике Беларусь около Уд взрослого населения также имеет избыточную массу
тела и/или ожирение.В последнее время во многих странах мира значительно увеличивается коли¬
чество детей, страдающих избыточной массой тела и ожирением, и это еще одна
из актуальных проблем здравоохранения. Число страдаюищх избыточной массой
тела и ожирением неуклонно растет и удваивается практически каждые три деся¬
тилетия. В развитых странах мира 20-25% подростков имеют избыточную массу
тела и более 15% страдают ожирением. Ожирение оказывает пагубное влияние
на все органы и системы, особенно на сердечно-сосудистую систему.В течение последних 10-15 лет кардиологами, терапевтами и эндокриноло¬
гами широко обсуждается роль различных метаболических нарушений в меха¬
низмах развития АГ и ранних форм атеросклероза. Нарушение обмена, прояв¬
ляющееся комплексом различных гормональных и метаболических изменений,
которые способствуют развитию пшеринсулинемии и инсулинорезистентности,
формирующих сахарный диабет типа 2, а также возникновению и прогрессиро¬
ванию АГ и атеросклеротических изменений в сосудах, в комплексе определя¬
ется как метаболический синдром (МС).Частота МС среди взрослой популяции составляет около 25%. Точных дан¬
ных о его распространенности в детской популяции нет, так как пока отсутству¬
ют общепринятые, т.е. унифицирова1шые, критерии его выявления у детей.
иПо данным эпидемиологических исследований, частота МС среди подрост-
■ав в США колеблется от 4 до 8%. Чатце всего (примерно 50% случаев) МС
встречается у детей и подростков с ожирением. Основная роль в тесной сопря-
10СТИ МС и атеросклеротических изменений отводится непосредственно1Ш1ерннсулинемин и инсулинорезистентности. в последнее время МС являет¬
ся орехметом пристального изучения не только эндокринологов, кардиологов
ш врачей общей практики, но и педиатров.Установлено, что основные компоненты МС встречаются уже и в детском
возрасте. Раннее выявление факторов риска и начальных признаков этого со-
стояш1я. устранение неблагоприятных клинических и метаболических отклоне-
шш, начиная с детского возраста, способствуют более успешной профилактике
сгрлечко-сосудистой патологии.Значительную проблему для педиатров и детских кардиологов нредставля-
■п- различные нарушения ритма и проводимости сердца. Нередко они связаны
с вегетативными расстройствами рег^’^ляции сердечной деятельности, бывают
цюяктением малых аномалий развития сердца, но могут и свидетельствовать о
бо.1ее серьезных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как инфек-
^онные миокардиты, ревматические болезни, кардиомиопатии.Важной проблемой детской кардиологии остается ранняя диагностика
в своевременная хирзфгическая коррекция врожденных пороков сердца, диаг-
ика и лечение сердечной недостаточности.В настоящее время актуальной проблемой в педиатрии являются также
1рдиодистрофии различного генеза, в том числе и гиперфункционоген-
что чап1е всего связано с занятием спортом. Знание вопросов «юношеского
оюртнвного сердца» важно для педиатров и детских кардиологов, так как от
своевременной диагностики и адекватной терапии зависит дальнейшая «спор-
тиая» и «неспортивная» судьба пациента.Наряду с проблемами кардиологической патологии в педиатрии по значи-
вккгтп и акт\^альности не уступают и ревматические болезни.Проблема системных болезней соединительной ткани у детей разрабатывается
дрсгаточно давно, можно сказать, полвека. Ничто не стоит на месте: изменяются
среза обтггания человека, его питание, окружающий мир, в том числе инфекции,
вторые в связи с мутациями приобретают новые вирулентные способности, на-
рвцу с этим изменяются и механизмы иммунного реагирования человека.Значительная распространенность в природе вирусных инфекций, прежде
всего обладающих высокой кардиотроиностью (РНК- и ДНК-содержащие),
п ассоциаций со стрептококковой инфекцией, с простейшими и другими
ш^^еииюнными агентами, особенно у пациентов с аутоиммунным диатезом,
^ияительно повышает риск развития тяжелых системных ревматических за-
Сюеватгй. в том числе острой ревматической лихорадки, системной красной
■взчанкн. ювенильной склеродермии, ювенильного ревматоидного артрита,
схтпшых васкулитов, инфекционно-индуцированных реактивных артритов
патологии. Проблемой педиатров становится и антифосфолипидный
)М V детей.
12	ПредисловиеОсобый интерес представляет также ювенильный анкилозирующий спон-
дилоартрит, который практически всегда ранее рассматривался как патология
взрослых. Именно в детском возрасте проявляются многие болезни костей, хря¬
щей и остеохондропатии, что в будущем приводит к тяжелым и необратимым
осложнениям, например к развитию остеоартрозов и т.д.В настоящее время представляется актуальной для педиатров и детских
ревматологов проблема генерализованного (системного) остеопороза. Остео¬
пороз — это системное заболевание, сопровождающее ревматические болезни
и связанное с необходимостью лечения этих пациентов глюкокортикостерои¬
дами, иммунодепрессантами, гепарином и др.Это требует от врачей-педиатров, детских кардиологов и ревматологов прог
фессиональных знаний по профилактике и лечению остеопенического синдрома
и остеопороза у детей. Наука и практика не стоят на месте, постоянно углубля¬
ются знания о ведущих причинах и механизмах развития кардиологических
и ревматологических болезней у детей, совершенствуются ранее предложенные
протоколы диагностики и терапии, разрабатываются новые патогенетически
обоснованные методы лечения. Следует отметить, что только ранняя диагнос¬
тика, своевременно назначенная адекватная терапия, профессионально гра¬
мотная реабилитация пациентов с кардиологическими и ревматологическими
заболеваниями позволяют добиться ремиссии и контроля большинства этих за¬
болеваний, что реально уменьшает риск осложнений и ранней инвалидизации.При написании руководства авторами использованы литературные источ¬
ники фундаментальных исследований и научных публикаций ведущих ученых
бывшего СССР, России, зарубежных специалистов, а также результаты соб¬
ственных научных исследований и разработок, проведенных белорусской на¬
учной школой детских кардиологов и ревматологов за последние 30 лет.Настоящее издание предназначено для врачей-педиатров, детских кардио¬
логов и ревматологов, семейных врачей, врачей общей практики, реабилито¬
логов и врачей других специальностей. Надеемся, что оно будет полезным в их
научной и практической деятельности.Людмила Беляева
список СОКРАЩЕНИЙАВ	— атриовентрикулярныйАВК	— атриовентрикулярная коммуникацияАГ	— артериальная гапертензияАДКР	— Ассоциация детских кардиологов РоссииаКЛ	— антитела к KapAMOvinnHnyАКТГ	— адренокортикотропиый гормонАЛТ	- аланинаминотрансферазаАНА	— антинуклеарпые антителаАПФ	— ангиотензинпревращающий ферментАРА	— Американская ревматологическая ассоциацияAPT	— аномально расположенные трабекулыАРХ	— аномально расположенная хордаАСГ , — антистреитогиалуронидазаАСЛ-О	— антистрептолизин-0ACT	— аспартатаминотрансферазаАТФ	— аденозингрифосфатаФЛ	— антитела к фосфолипидамАФС	— антифосфолипидный си1щромАЧТВ	— активированное частичное тромбопластиновое времяБГСГА	— Р" гемолитический стрептококк группы АБКК	— большой круг кровообращенияВА	волчаночный антикоагулянтВВИГ	— внутриве1н1ые иммуноглобулиныВД	— вегетативная дисфункцияВН	— волчаночный нефритВНОК	— Всероссийское научное общество кардиологов
14Список сокращенийВ НОР	— Всероссийское научное общество ревматологоввне	— вегетативная нервная системаВО	— вегетативное обеспечениеВОЗ	— Всемирная организация здравоохраненияВПС	— врожденный порок сердцаВР	— вегетативная реактивностьГИ	*“ гиперинсулинемияГКС	— глюкокортикостсроидыГЛП	— гиперлипопротеидемияГН	— гломерулонефритДАД	— диастолическое артериальное давлениеДВС-	— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
синдромДМ	— дерматомиозитдет	— дисплазия соединительной тканиДФА	— дифениламинИБС	— ишемическая болезнь сердцаИВЛ	— искусственная вентиляция легкихИВТ	~ исходный вегетативный тонусИзМТ	— избыток массы телаИЛ	— интерлейкинИМТ	— индекс массы телаИР	— инсулинорезистентностьКА	— коарктация аортыКИТ	— кардиоинтервалографияКТ	— компьютерная томографияКФК	— креатинфосфокиназаЛГ	— легочная гипертензияЛДГ	— лактат дегидрогеназаЛПВП	— липопротеиды высокой плотностиЛПНП	— липопротеиды низкой плотностиЛПОНП	— липопротеиды очень низкой плотностиЛФК	— лечебная физкультураМАРС	— малая аномалия развития сердцаМАТ	— моноклональные антителаМЖТТ	— межжелудочковая перегородкаМКД	— миокардиодистрофияМКК	— малый круг кровообрап;енияМНО	— международное нормализованное отнотпенисМПК	— минеральная плотность костиМПП	— межпредсердная перегородкаМРТ	— магнитно-резонансная томографияМС	— метаболический синдромНПВП	— нестероидные нротивовоспаярттельные препаратыОАО	— общий аортальный проток
Сшасок сокрашснпй15ОАС	— общир! артериальный стволОЛТ	— острый лекарственный тестООО	— открытое овальное отверстие (окно)опс	— общее периферическое сопротивлениеОРВИ	— острая респираторная вирусная инфекцияОРЛ	— острая ревматическая лихорадкаОС	— ограниченная склеродермияОСН	— острая сердечная недостаточностьОЦК	— объем циркулирующей кровиПАК	пролапс аортального клапанаПМК	— пролапс митрального клапанаПОЛ	— перекиснос окисление липидовПТ	— пароксизмальная тахикардияПТК	— пролапс трикуспидального клапанаРЛ.ЛС	— ренин-ангиотензин-альдостероновая системаРАС	— ренин-ангиотензиновая системаРБ	— ревматическая болезньРФ	— ревматоидный факторС А	— синоатриа*;1ьный (синусовый)САД	— систолическое артериальное давлениеС Б	— синусовая брадикардияСБСТ	- системные болезни соединительной тканиСВ	— системный васкулитСЛ	— сахарный диабетСК	— стволовые клеткиСКВ	— системная красная волчанкаСМхАД	— суточное мониторирование АДСРБ	— С-реактивный белокСРРЖ	— синдром ранней реполяризации желудочковСС	— системный склерозССД ’	— системная склеродермияСССУ	— сивдром слабости синусового узлаСТ	- синусовая тахикардияТз	— трийодтиронинТ<	— тироксинТАГК	— трансплантация аутологичных гемопоэтических клетокТТ	— триглицеридыТЛ1С	— транспозиция магистральных сосудовТТГ	— тиреотропный гормонYUA	— узелковый полиартериитУФО	— ультрафиолетовое облучениеФГДС	- фиброгастродуоденоскопияФК	— функциональный класс переносимости физической нагрузки
(классификация NYHA) у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью; выделено 4 класса (А, В, С, D)
16Список сокращенийФНО	— фактор некроза опухолейХПН	“ хроническая почечная недостаточностьХС	— холестеринХСН	— хроническая сердечная недостаточностьцАМФ	— циклический аденозинмонофосфатцГМФ	— циклический туанинмонофосфатЦИК	— циркулирующий иммунный комплексЦОГ	— циклооксигеназаЩЖ	— щитовидная железаЩф	— щелочная фосфатазаЭАГ	— эссенциальная артериальная гипертензияЭОС	— электрическая ось сердцаЭхо-КГ	— эхокардиографияюле	— ювенильный анкилозирующий спондилоартритЮДМ	-- ювенильный дерматомиозитЮИА	— ювенильный идиопатический артритЮРА	— ювенильный ревматоидный артритЮС	— ювенильная склеродермияЮХА	— ювенильный хронический артритHLA	— антигены системы гистосовместимостиHOMAjr	— индекс инсулинорезистентности HOMAjrNYHA	— Нью-Йоркская кардиологическая ассоциацияWPW	— Вольфа—Паркинсона—Уайта (синдром)
РАЗДЕЛ I
Детская кардиология
Глава 1РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА
КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙЕА. Колупаева, Н.В. МикульчикВ данной главе изложены разделы Международной классификации болезней
и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), включаю-
кардиологичсские болезни у детей.Ктассификация болезней представляет систему рубрик, в которой отдель-■	патологические состояния включены в соответствии с определенными уста-
■пвленными критериями.МКБ-10 является последней в серии пересмотров классификации, которая
нервые была формализована в 1893 г. как Классификация Бертильона, или
Мсжд>иародный перечень причин смерти. Пересмоф МКБ является резуль-
международной деятельности, сотрудничества и компромиссов, который
)дился многочисленными участниками международных и национальных
|вбочнх ф\т1п и отдельными специалистами многих стран и координировался
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В современной классифика-
ватолоптческие состояния группируются таким образом, чтобы была обе-
ее максима.'1ьная приемлемость при использовании для общих эпиде-
югических целей и для оценки качества медико-санитарной помощи.
Настоящая классификация была одобрена Международной конференцией
пересмотру Международной классификации болезней в 1989 г. и при-
П43-Й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения.В МКБ-10 кардиолопщеские болезни отражены в двух классах: IX «Болезни
кровообращения» и XVII «Врожденные аномалии (пороки развития),Цвформашш п хромосомные нарушения». Каждый из этих классов включает
I &МЖОВ. которые представлены ниже.
20	Раздел I. Детская кардиологияКЛАСС ТХБолезни системы кровообращения (100-199)Этот класс содержит следующие блоки:100-102 Острая ревматическая лихорадка.ГО5-І09 Хронические ревматические болезни сердца.110-115 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.
126-128 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения.130-152 Другие болезни сердца.170-179 Болезни артерий, артериол и капилляров.195-199 Другие неуточненные болезни системы кровообращения.Блоки «Острая ревматическая лихорадка» и «Хронические ревматические
болезни сердца» изложены в разд. II «Детская ревматология».Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (110-115)•	110 Эссенциальная (первичная) гипертензия.Высокое кровяное давление.Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злока¬
чественная) (нервичная) (системная).Исключено: с вовлечением сосудов мозга (160-169), глаза (Н35.0).•	111 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преиму-
ществепным поражением сердца).Включено: любое состояние, указанное в рубриках 150,151.4-151.9, обуслов¬
ленное гипертензией,•	II 1.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.Гипертензивная (гипертоническая) сердечная недостаточность.•	111,9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.Гипертензивная болезнь сердца БДУ’,•	112 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным по¬
ражением почек.Включено: любое состояние, указанное в рубриках N18-N19 или N26, в со¬
четании с любым состоянием, указанным в рубрике 110; артериосклероз почек;
артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный); гипертен¬
зивная нефропатия; нефросклероз.Исключено: вторичная гипертензия (115).•	112.0 Гипертензивпая (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением почек с почечной недостаточностью.Гипертоническая почечная недостаточность.•	112.9 Гипертензивпая (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением почек без почечной недостаточности.Почечная форма гипертонической болезни БДУ.•	113 Гипертензивная (гипертоническіш) болезнь с преимущественным по¬
ражением сердца и почек.^ БДУ — без дополнительных уточнений.
1шт i- Рябапяя классификация и номенклатура кардиологических болезней у детей	21Вкжхтено: любое состояние, указанное в рубрике II1, в сочетании с любым
ссмппояняем, указанным в рубрике 112; болезнь сердечно-почечная, сердечно-со-
гряжггая почечная.•	U3.0 Гипертензивная (гапертоническая) болезнь с преимущественным
аоражеш1ем сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью.•	П3.1 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением почек с почечной недостаточностью.•	И 3.2 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
и почечной недостаточностью.•	113.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимуществе1шым
поражением сердца и почек неуточненная.•	115 Вторичная гипертензия,Исключено: с вовлечением сосудов мозга (160-169), глаза (Н35.0).•	115.0 Реноваскулярная гипертензия.•	115.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям по¬
чек.•	Ï 15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям.•	115.8 Другая вторичная гипертензия.•	115.9 Вторичная гипертензия неуточненаая.Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (I26-Î28)•	Í26 Легочная эмболия.•	127 Другие формы легочно-сердечной недостаточности.•	127.0 Первичная легочная гипертензия.Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная).•	127.9 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная.Хроническая болезнь сердца легочного происхождения.Легочное сердце (corpulmonale) (хроническое) БДУ.Другие болезни сердца (130-152)•	130 Острый перикардит.Включено: острый перикардиальный выпот.Исключено: ревматический перикардит (острый) (101.0).•	Í30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит.•	130.1 Инфекционный перикардит.Перикардит: пневмококковый, гнойный, стафшюкокковый, стрентококко-
шш, вирусный.Пиоперикардит.•	131 Другие болезни перикарда.•	133 Острый и подострый эндокардит.Исключено: острый ревматический эндокардит (Î01.0, Í01.1), эндокардит
1ЩУ(138).•	Ï33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит.Эндокардит (острый) (подострый): бактериальный, инфекционный БДУ,шкжшешо текущий, злокачественный, септш1еский, язвенный.•	133.9 Острый эндокардит неуточненный.
22	Раздел Т. Детская кардиологияОстрый или подострый: эндокардит, миоэндокардит, периэпдокардит.•	134 Неревматические поражения митрального клапана.Исключено: митральная (клапанная): болезнь (105.9), недостаточность(105.8), стеноз (105.0); при неустановлеппой причине, но с упоминанием ее бо¬
лезни аортального клапана (Т08.0), митральном стенозе или обструкции (105,0);
поражения, уточненные как ревматические (105).•	134.0 Митральная (клапанная) недостаточность.Митральная (клапапная) (БДУ или уточненной причины, кроме ревмати¬
ческой): функциональная недостаточность, регургитахпгя.•	134.1 Пролапс (нролабирование) митрального клапана.Синдром выбухающего митрального клапана.Исключено: синдром Марфана (Ц87.4).•	134.2 Перевматический стеноз митрального кланана.•	134.8 Другие неревматические поражения митрального клапана.•	134.9 Неревматическое поражение митрального клтапапа неуточпенное.•	135 Неревматические поражения аортального клапана.Исключено: гипертрофический субаортальный стеноз (Т42.1); при неуста¬
новленной причине, но с упоминанием о болезни митрального клапана (108.0);
поражения, уточненные как ревматические (106.--).•	135.0 Аортальный (клапанный) стеноз.•	135.1 Аортальная (клапанная) недостаточность.Аортш1ьная (клапанная) (БДУ или уточненной причины, кроме ревматиче¬
ской): функциональная недостаточность, регургитация.•	135.2 Аортальный (клапанный) стеноз с педостаточиостьто.•	135.8 Другие поражения аортального клапана.•	135,9 Поражение аортального клапана неуточпенное.•	136 Неревматические поражения трехстворчатого клапана.Исключено: без уточнения причины (107), уточненные как ревматические(107).•	Т36.0 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана.•	136.1 Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана,
Трикуспидальная (клапанная) (БДУ шш уточненной причины, кроме рев¬
матической); функциональная недостаточность, регургитация.•	136.2 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана с недостаточнос¬
тью.•	136.8 Другие неревматические поражения трехстворчатого клапана.•	136.9 Неревматическое поражение трехстворчатого ютапана пеу точней-
ное.•	Т37 Поражения клапана легочной артерии.Исключено: нарушения, уточненные как ревматические (109.8).•	137.0 Стеноз клапана легочной артерии.•	137.1 Недостаточность клапана легочной артерии.Легочного клапана (БДУ или уточненной причины, кроме ревматической):
функциональная недостаточность, регургитация.•	137.2 Стеноз клапана легочной артерии с недостаточностью.
Глава 1. Рабочая классификация и номенклатура кардиологических болезией у детей	23•	137.8 Др\т1!е поражения 1С1апапа легочной артерии,•	137.9 Поражение легочного клапана неуточненпое.•	138 Энлокардит, клапан не уточнен.Эылокард1гг (хронический) БДУ.Клапант>п1 неуточненного клапана (БДУ или уточненной причины, кроме
ревматической): неполноценность, недостаточность, регургитация, стеноз.
Вальвулпт (хронический) неуточненного клапана.Исключено: эндокардиальпый фиброэластоз (142.4); случаи, уточненные как
ревмапгческие (109.1).•	139 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифи¬
цированных в других рубриках.Включено: поражение .эндокарда при кандидозной инфекции (В37.6), гоно-
жшжовой инфекции (А54.8), бо.чезпи Либмана—Сакса (М32.1), менингокок-
ковой инфекции (А39.5), ревматоидном артрите (М05.3), сифилисе (А52.0),
туберк>'лезе (А18.8), брюшном тифе (АО 1.0).•	140 Острый миокардит.•	140.0 Инфекционный миокардит.Септический миокардит.•	140.1 Изолированный миокардит.•	140.8 Другие вилы острого миокардита.•	140.9 Острый миокардит неуточненный.•	141 Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках.•	141.0 Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных
в других рубриках.Миокардит: дифтерийный (А36.8), гонококковый (А54.8), менингококко-
■ьш (Л39.5), сифилитический (А52.0), туберкулезный (А18.8).•	141.1 Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других
рубриках.Гриппозный миокардит (острый): вирус идентифицирован (J 10.8), вирус не
щаентифицирован (J11,8); паротитный миокардит (В26.8).•	142 Кардиомиопатия.Исключено: кардиомиопатия, осложняющая; беременность (099.4), цосле-
рсоовой период (090.3); ишемическая кардиомиопатия (125.5).•	142.0 Дилатационная кардиомиопатия.•	142.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
Гипертрофический субаортачьный стеноз.•	142.2 Лр}тая гипертрофическая кардиомиопатия.Нсобстрмстивная гипертрофическая кардиомиопатия.•	142.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь.
Эидомиокардиатьный (тропический) фиброз.Эвдокард1гг Леффлера.•	142-4 Эндокардиатьпый фибро.эластоз.В^юхленная кардиомиопатия.•	142.5 Лр>тая рестриктивная кардиомиопатия.•	142^ Кардиомиопатия неуточненная.
24	Раздел І, Детская кардиологияКардиомиопатия (первичная) (вторичная) БДУ.•	144 Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада
левой ножки пучка (Гиса).•	144.0 Предсердно-желудочковая блокада I степени.•	144Л Предсердно-желудочковая блокада П степени.
Атриовентрикулярная блокада, тип I и П.Блокада Мобитца, типы I и П.Блокада П степени, типы I и П.Блокада Венкебаха.•	144.2 Предсердно-желудочковая блокада полная.Полная блокада сердца БДУ.Блокада ПІ степени.•	144.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада.
Атриовентрикулярная блокада БДУ.•	144.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка.•	144.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка.•	144.6 Другие и неуточненные блокады пучка.Гемиблокада левой ножки пучка БДУ.•	144.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная.•	145 Другие нарушения проводимости.•	145.0 Блокада правой ножки пучка.•	145.1 Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка.Блокада разветвлений правой ножіш пучка БДУ.•	145.2 Двухпучковая блокада,•	Т45.3 Трехпучковая блокада.•	145.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада,Блокада ножки пучка БДУ.•	145.5 Другая уточненная блокада сердца.Синусно-предсердная блокада.Сипоаурикулярная блокада.Исключено: блокада сердца БДУ (145.9).•	145.6 Синдром преждевременного возбуждения.Аномалии предсердно-желудочкового возбуждения.Предсердно-желудочковое проведение: ускоренное, но дополнительным
путям, с преждевременным возбуждением.Синдром Лауна—Ганонга—Левина.Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.•	145.8 Другие уточненные нарушения проводимости.
Предсердно-желудочковая диссоциация.Интерферентная диссоциация.•	145,9 Нарушение проводимости неуточпенное.Блокада сердца БДУ,Синдром Стокса—Адамса.•	147 Пароксизмальная тахикардия,•	147.0 Возвратная желудочковая аритмия.
Тлаяя 1. Рабочая к.1ассификация и номенклатура кардиологических болезней у детей	25•	147.1 Наджелудочковая тахикардия.Пароксизма,1ьная тахикардия: предсердная, предсердно-желудочковая, ис¬
ходящая из соединения, узловая,•	147.2 Желудочковая тахикардия.•	147,9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная.Синдром Бувре—(Гофмана).•	148 Фибрилляция и трепетание предсердий.•	149 Другие нарушения сердечного ритма.•	149.0 Фибрилляция и трепетание желудочков.•	149.1 Преждевременная деполяризация предсердий.Преждевременные сокращения предсердий.•	149.2 Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения.•	149.3 Преждевременная деполяризация желудочков.•	149.4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация.
Эктопические систолы.Экстрасистолы.Экстрасистолическая аритмия.Преждевременные: сокращения БДУ, сжатия.•	149.5 Синдром слабости синусового узла.Синдром тахикардии-брадикардии.•	149.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма.Нарушение ритма: коронарного синуса, эктопические, узловые.•	149.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное.Аритмия (сердечная) БДУ.•	150 Сердечная недостаточность.Исключено: состояния, обусловленные гипертензией (И 1.0), заболеванием
шпек (ИЗ); последствия операции на сердце или при наличии сердечного про¬
теза (197.1); сердечная недостаточность у новорожденного (Р29.0).•	150.0 Застойная сердечная недостаточность.Батезнь сердца застойного характера.Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левоже-
лузочковой недостаточности),•	150.1 Левожелудочковая недостаточность.Острый отек легкого с упоминанием о болезни сердца БДУ или сердечной
■сяостаточности.Острый легочный отек с упоминанием о болезни сердца БДУ или сердечной
■саостаточности.Сердечная астма.Левосторонняя сердечная недостаточность.•	150.9 Сердечная недостаточность неуточненная.Недостаточность обоих желудочков.Сердечная (сердца) или миокардиа^чьная недостаточность БДУ.•	151 Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца.•	151.4 Миокардит неуточненный.Фиброз -миокарда.
26	Раздел I. Детская кардиологияМиокардит: БДУ, хронический (иптерститтиальный).•	151.8 Другие неточно обозначенные болезни сердца.Кардит (острый) (хронический).Ианкардит (острый) (хронический).•	151.9 Болезнь сердца неуточненная.Болезни артерии, артериол и капилляров (170-Т79)•	171 Аневризма и расслоение аорты.•	173 Другие болезни периферических сосудов.•	173.0 Синдром Рейно.Рейно; болезнь, гангрена, феномен (вторичный).Другие и неуточненные болезни системы кровообращения (195-199)•	195 Гипотензия.•	195.0 Идиопатическая гипотензия.•	195.1 Ортостатическая гипотензия.Гипотензия, связанная с изменением позы, положения.Исключено: нейрогенная ортостатическая гипотензия (Шая—Дрейджера)
(090.3).•	195.2 Гипотензия, вызванная лекарственными средствами.•	195.8 Другие виды гипотензии.Хроническая гипотензия.•	195.9 Гипотензия неуточненная.КЛАСС XVII.Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные
нарушения (О.00-Ц99)Этот класс содержит 11 блоков, в одном из которых включены пороки раз¬
вития сердечно-сосудистой системы.Врожденные аномалии {пороки развития) системы кровообращения
(Q20-Q28)•	()20 Врожденные аномалии (пороки развития) сердечных камер и со¬
единений.Исключено: декстракардия с локализационной инверсией ((^89.3), зерка.'1ьно
отраженное расположение предсердий с локализационной инверсией (Q89.3).•	Ц20.0 Общий артериальный ствол.Незаращенный артериальный ствол.•	020.1 Удвоение выходного отверстия правого желудочка.Синдром Тауссиг—Бинга.•	Q20.2 Удвоение выходного отверстия левого желудочка.•	0,20.3 Дискордантное же л удочково-артериальное соединение.
Декстратранспозиция аорты.Транспозиция крупных сосудов (полная).•	0,20.4 Удвоение входного отверстия желудочка.Общий желудочек.Трехкамерное двухпредсердное сердце.Единственный желудочек.•	020.5 Дискордантное предсердно-желудочковое соединение.
Глава 1. Рабочая классификация » номеніслатура кардиологических болі;зней у дє'ісй	27Корригированная транспозиция.Л евотранс позиция.Желудочковая инверсия.•	020.6 Изомерия ушка предсердия.Изомерия ушка прслсердия с аспленией или полиспленией.•	020.8 Другие врожденные аномалии сердечных камер и соединений.•	О20.9 Врожденная анома^шя сердечных камер и соединений неуточнен'НІШ.•	02\ Врожденные аномалии (пороки развития) сердечной перегородки.
Исключено: приобретенный дефект сердечной перегородки (151.0).•	021.0 Дефект мсжжелудочковой перегородки.•	0^ ^ 1 Дефект предсердной перегородки.Дефект коронарного синуса.Незаращенное или сохранившееся; овальное отверстие, вторичное отвер¬
стие (тип ТТ).Дефект венозного синуса.•	021-2 Дефект предсердно-желудочковой перегородки.Общий атриовентрикулярный капал.Дефект эндокарда в области основания сердца.Дефект первичного отверстия предсердной перегородки (тип Т).•	021 -3 Тетрада Фалло.Дефект межжелудочковой перегородки со стенозом или атрезией легочной
а|лперии, декстраиозицией аорты и гипертрофией правого желудочка.•	021-4 Дефект перегородки между аортой и легочной артерией.Дефект аортальной перегородки.Аортолегочно-артериа.1ьнос окно.•	021-8 Другие врожденные аномалии сердечной перегородки.Сішдром Эйзенменгсра.Пеіггала Фалло.•	021-9 Врожденная аномалия сердечной перегородки неуточненная.
Дефект перегородки (сердца) БДУ.•	022 Врожденные аномалии (пороки развития) легочного и трехстворча¬
того клапанов.•	022.0 Атрезия клапана легочной артерии.•	022.1 Врожденный стеноз клапана легочной артерии.•	022.2 Врожденная недостаточность клапана легочной артерии,
^южденная рег\фгитация клапана легочной артсррш,•	022.3 Другие врожденные пороки клапана легочной артерии,
^южденная аномалия юіапана легочной артерии БДУ,•	022.4 Врожденный стеноз трехстворчатого клапана.Атрезия трехстворчатого кланапа.•	022.5 Аномааия Эбштейна.•	022.6 Синдром правосторонней гипоплазии сердца.•	022.8 Друпіе врожденные аномалии трехстворчатого клапана.•	022.9 Врожденная аномалия трехстворчатого клапана неуточненная.
28	Раздел I. Детская кардиология•	Ц23 Врожденные аномалии (пороки развития) аортального и митраль¬
ного клапанов.•	023.0 Врожденный стеноз аортального клапана.Аортального клапана врожденная (ый) атрезия, стеноз.Исключено: врожденный субаортальный стеноз (024.4), стеноз при синдро¬
ме левосторонней гипоплазии сердца (023.4).•	023.1 Врожденная недостаточность аортального клапана.
Двустворчатый аортальный клапан.Врожденная аортальная недостаточность.•	023.2 Врожденный митральный стеноз.Врожденная митральная атрезия.•	023.3 Врожденная митральная недостаточность.•	023.4 Синдром левосторонней гипоплазии сердгщ.Атрезия или выраженная гипоплазия устья или клапана аорты с гипоплази¬
ей восходящей части аорты и дефектом развития левого желудочка (со стенозом
или атрезией митрального клапана).•	023.8 Другие врожденные аномалии аортального и митрального клапа¬
нов.•	023.9 Врожденная аномалия аортального и митрального клапанов не-
уточнеиная,•	024 Другие врожденные аномалии (пороки развития) сердца.
Исключено: эндокардиальный фиброэластоз (142.4).•	024.0 Декстракардия.Исключено: декстракардия с локализационной инверсией (089.3), изомерия
ушка предсердия (с аспленией или полиспленией) (020.6), зеркально отражен¬
ное расположение предсердий с лока;шзационной инверсией (089.3).•	024.1 Левокардия.•	024.2 Трехпредсердное сердце.•	024.3 Воронкообразный стеноз клапана лешчной артерии.•	024.4 Врожденный субаортальный стеноз.•	024.5 Аномалия развития коронарных сосудов.Врожденная коронарная (артериальная) аневризма.•	024.6 Врожденная сердечная блокада.•	024.8 Другие уточненные врожденные аномалии сердца.Врожденный: дивертикул левого желудочка, порок миокарда, перикарда.
Неправильное положение сердца.Болезнь Уля.•	024.9 Врожденный порок сердца неуточненный.Врожденная: аномалия, болезнь сердца БДУ.•	025 Врожденные аномалии (пороки развития) крупных артерий.•	025.0 Открытый артериальный проток.Открытый боталлов проток.Сохранивптийся артериальный проток.•	025.1 Коарктация аорты.Коарктация аорты (предуктальная) (постдуктальная).
Кава 1- Рдйич^я классификация и номенклатура кардиологических болезней у детей	29I • 025,2 Атрезия аорты.^ • 0253 Стеноз аорты.Налклапанный аорта-тьный стеноз.Мс$аючено\ врожденный аортальный стеноз (023.0).•	025.4 Другае врожденные аномалии аорты.Отсутствие аорты.Аплазия аорты.^южденное(ая): расширение, аневризма аорты.Аневризма синуса Вальсальвы (разорванная).Двойная дуга аорты (сосудистое кольцо аорты).Гипоплазия аорты.Сохранение: витков дуги аорты, правой душ аорты.Исключено: гипоплазия аорты при синдроме левосторонней гипоплазии
сх|»ша (023.4).•	025.5 Атрезия легочной артерии.•	025.6 Стеноз легочной артерии.•	025.7 Другие врожденные аномалии легочной артерии.Аберрантная легочная артерия,Агенезия легочной артерии.Аневризма легочной артерии.Аномалия легочной артерии.Гнпош1азия легочной артерии.Легочная артериовенозпая аневризма.•	025.8 Другие врожденные аномалии крупных артерий.•	025.9 Врожденная аномалия крупных артерий неуточненная.•	026 Врожденные аномалии (пороки развития) крупных вен,•	027 Другие врожденные аномалии (пороки развития) системы перифе¬
рических сосудов,•	028 Другие врожденные аномалии (пороки развития) системы крово¬
обращения.
Глава 2ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫЕ.К. ХрустолеваСистема кровообращения состоит из сердца и сети сосудов. Сердце пред¬
ставляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мы¬
шечными стенками. Левое предсердие и левый желудочек составляют левое,
или артериальное, сердце (по свойству находящейся в нем крови), а правые
предсердие и желудочек — правое, или венозное, сердце.Сокращение предсердий происходит в определенной последовательности
с желудочками. Непрерывно сокращаясь, сердце производит огромную работу.
Известно, что у взрослого человека за одно сокращение выбрасывается 60-
75 мл крови (ударный объем сердца), аза 1 мин — 4,5-5,0 л крови (минутный
объем). Благодаря этой работе осуществляется циркуляция крови по большому
и малому кругам кровообращения, где суммарная длина сосудов у взрослого
составляет около 100 ООО км.Сердце занимает Vз переднего средостения, расположено между плев¬
ральными мешками, на сухожильной части диафрагмы. Форма, строение
и положение сердца зависят от возраста, пола, конституции и патологических
процессов. Считают, что сердце по величине равно кулаку соответствующего
индивидуума.В предсердия поступает кровь из венозных сосудов. Желудочки сердца вы¬
брасывают ее в круги кровообращения: правый — в малый круг, левый — в боль¬
шой.Правое предсердие имеет форму куба. Сзади в него вливается кровь из
верхней и нижней полых вен. Спереди предсердие продолжается в полый от¬
росток, так называемое правое ушко, которое охватывает справа ствол аорты
и легочной артерии. Перегородка между предсердиями поставлена косо, так что
правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади.
Гваа 2- Фязиаюппескиг особенности {ч'рдечно-сосудистой системы	31Лсаое предсердие прилежит к нисходящей части аорты и пищеводу, с каж-
лои стороны в него впадают по две легочные вены, левое ушко предсердия вы-
шячивается кпереди, опібая левую сторону ствола аорты и легочной артерии.На межпредсердной перегородке (МПП), в ее центре, находится углубле-
ше, так называемая овальная ямка. Это след от овального отверстия (окна),
оосредством которого предсердия в период внутриутробного развития плода
схюбшаются между собой. Обычно ова.тьное окно закрывается после рождения
{кбенка. если этого не происходит, формируется врожденный порок сердца
в виде открытого овального окна или вторичного дефекта МПП.Паїость правого желудочка имеет форму неправильной трехгранной пи¬
рамиды, основание которой обращено кверху и занято правым предсердием.
В верхней части правого желудочка расположены два отверстия: предсердно-
желудочковое, или атриовентрикулярное, сообщение и выход в легочную ар-
иршв. Атриовентрикулярное отверстие снабжено трехстворчатым, или три-
жтспидальным, клапаном, который состоит из трех створок. Клапап плотно
закрывается во время систолы и не дает возможности крови возвраттщться
в предсердие. На выходе в легочную артерию имеется легочный клапан, со¬
стоящий из трех полулунных створок. Внутренний рельеф правого желудочка
В|клстааіен трабекулами, сухожильными хордами и сосочковыми мышцами.
Трабекл'лы — это мышечные пучки цилиндрической формы, между которыми
|штталожены поперечные складки. В правом желудочке обычно бывает три
сосочковые мышцы (передняя, задняя и внутренняя), от которых идут тонкие
стхожильные нити (хорды) ко всем трем створкам трикуспидального клапана.
Своболтше края створок клапана обращены в полость желудочка, к ним и при-
шршляются сухожильные хорды. От того, как натянуты и сформированы хорды,
авнкит плотность смыкания створок клапана.Левый желудочек имеет форму конуса, с возрастом его стенки по толщине
■2-3 раза превосходят стенки правого желудочка. Эта разница происходит за
«жт мышечного слоя и обусловлена тем, что левый желудочек производит боль-
ІІ9В»работу, чем правый (выбрасывает кровь в большой круг кровообращения).
1^вбскулы левого желудочка более тонки и многочисленны, чем правого. Левое
аЧ^вшентрикулярное отверстие (левое венозное устье) имеет овальную фор¬
мне снабжено митральным (двухстворчатым) клапаном. Свободными краями
обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются сухожильные
ведущие от сосочковых мышц. Обычно в левом желудочке имеется две
*ые .мышцы: передняя и задняя. По своей массе они значительно пре-
ахгочковые мышцы правого желудочка,
из левого желудочка через aopтaJ'lьnoe отверстие поступает в аорту,
аорты имеет такое же строение, как и клапан легочной артерии, — три
створки.іудочковая перегородка (МЖП) представлена в основном мы-
тканью. за исключением самого верхнего участка, где находится лишь
ткань, покрытая эндокардом (мембранозная часть перегородки),
часто врожденные дефекты МЖП расположены именно в этой об-
. Очень редко встречается полное отсутствие перегородки (трехкамерное
32	Ра.чдел I. Детская кардиологиясердце) — врожденный порок сердца, тяжело протекающий и нередко несовме¬
стимый с жизнью.Стенки сердца состоят из трех слоев: эндокарда, миокарда и эпикарда.
Эндокард является топкой соединительнотканной оболочкой, которая высти¬
лает внутреннюю поверхность полостей сердца. Клапаны сердца и сухожиль¬
ные хорды формируются из эндокарда. Толщина эндокарда не превышает 1 мм.
Миокард составляет основную массз^ сердца и состоит из особых поперечно¬
полосатых волокон, образующих своеобразную сеть. Ход волокон и толщина
мышечного слоя отражают работу отдельных частей сердца. Толщина стенки
правого желудочка колеблется от 2 до 6 мм, а левого — от 10 до 12 мм. При
патологическом процессе она может значительно увеличиваться (гипертрофия
миокарда).Мускулатура сердца разделена на два отдела: мышечные слои предсердий
и мышечные слои желудочков. Волокна одного отдела не переходят в волокна
другого, что дает возможность раздельного сокращения предсердий и желудоч¬
ков.В предсердиях различают два слоя мышц: поверхностный и глубокий. Во¬
локна поверхностного слоя охватывают оба предсердия, глубокие — принад¬
лежат отдельно каждому предсердию.В мускулатуре желудочков имеется три слоя: поверхностный, внутренний
и средний. Поверхностный и внутренний слои являются продольными, они
общие для обоих желудочков, а средний слой — циркулярный, отдельный для
каждого желудочка.Вся мышечная ткань сердца делится на проводящую (проводниковую) сис¬
тему, в которой зарождаются электрические импульсы, и рабочие клетки (со¬
кратительный миокард).Проводящая система сердца представлена специфическими клетками трех
типов: 1) Р-к,?1етки, или пейсмекеры, обладающие способностью к самозаряже¬
нию, именно в этих ючетках происходит образование электрического импуль¬
са; 2) клетки, передающие электрический импульс вдоль всей проводниковой
системы; 3) клетки, передающие импульс с проводниковой системы на сокра¬
тительный миокард (клетки Пуркинье),Основными анатомическими образованиями проводящей системы сердца
являются синусовый (синоатриальный — СА) узел, межузловые пути, атрио¬
вентрикулярное (АВ) соединение, ствол и ножки пучка Гиса, сеть волокон Пур-
кипье.СА-узел состоит из всех трех типов клеток, в нем находятся самые актив¬
ные пейсмекеры, и в норме стабильный ритм сердца обеспечивается функцией
СА'узла. В связи с этим он снабжен непропорционально большой артерией,
питающей его и отходящей от правой или левой венечной артерии. Расположен
СА-узел над правым ушком у места впадения верхней полой вены в правое
предсердие.Межузловые пути, расположенные между СА-узлом и АВ-соединением,
пронизывают весь сократительный миокард предсердий. Они состоят из всех
трех типов клеток. Пейсмекеры здесь несколько менее активные, чем в СА-узле,
Глава 2. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы	33однако при необходимости (отказе СЛ-узла) они могут взять на себя роль во¬
дителя ритма.АВ-соединение расположено в нижней части МПП, у основания трикуспи¬
дального клапана. Импульсы, проходя через АВ-соединение к желудочкам, здесь
несколько задерживаются, что дает возможность предсердиям и желудочкам
сокрапщться последовательно (сначала предсердия, затем желудочки). Клетки
1-го типа (пейсмекеры) расположены только в нижней части АВ-соединения.АВ-соединение переходит в ствол пучка Гиса (мышечный пучок длиною
8-10 мм), образованный клетками всех трех типов, при этом пейсмекеры рас¬
положены в верхней трети ствола. От ствола пучка Гиса отходят правая и левая
ножки. Правая ножка охватывает миокард правого желудочка. Левая ножка
делится на две ветви — переднюю и заднюю, которые пронизывают миокард
левого желудочка. Конечные разветвления ножек представляют собой волокна
Пуркинье. Ножки и ветви га1^же состоят из трех типов клеток. Клетки 2-го
и 3-го типов выражены здесь очень хорошо, а желудочковые пейсмекеры об¬
ладают небольшой активностью.Физиологи*1еская задача сердца — это продвижение крови. Она осуществля¬
ется благодаря способности миокарда сокращаться. Но для того чтобы миокард
сокращался, в проводниковой системе должен возникнуть импульс, распростра¬
ниться на предсердия и желудочки, возбудить их сократительные клетки (кар-
диомиоциты), которые и будут выполнять работу, в связи с этим различают
четыре основные функции сердца (миокарда): 1) автоматизм (способность к
самозаряжению), 2) проводимость (способность проводить импульс но прово¬
дниковой системе), 3) возбудимость (способность сократительного миокарда
реагировать на электрический импульс и возбуждаться) и 4) сократимость (спо¬
собность возбужденного миокарда к сокрап^ению). Эти функции обеспечивают
{жтмичную и последовательную деятельность сердца.Эпикард представляет собой висцера.тьный листок серозного слоя перикар¬
да, покрывает весь миокард снаружи, по гистологическому строению относится
к серозным оболочкам.Перикард — это сердечная сорочка, или мешок, состоящий из двух листков:
наружного фиброзного и внутреннего серозного. Серозный слой делится на два
листка: висцеральный, или эпикард, покрывающий сердечную мышцу, и нарие-
тадьнмй, сращенный с внутренней поверхностью фиброзного листка перикар¬
да. Между висцеральным и париетальным листком серозного слоя перикарда
■неется узкая щелевидная полость, в которой в норме содержится небольшое
■шнчество прозрачной жидкости (у детей 10-20 мл), продуцируемой серозной
обаяочкой. При воспалительных процессах в перикарде количество жидкости
Зкян*швается, она мутнеет, может приобретать гнойный или воспа.'штельпый
П|ВКТер.П^>икард имеет несколько внешних и внутренних связок с крупными со-
^дамн, трахеей, грудиной, позвоночником. Эти связки играют роль буферной
предохраняющей перикард и сердце от резких перемещений.Регуляция сердца. В зависимости от требований, предъявляемых к сердцу,
крови, выбрасываемой во время каждого сокращения (сердечныйI н ревма1аю1 ИИ
34	Разле:1 I. Дсгская кардиологиявыброс), может меняться в очень больших пределах. Это регл'^лируется как на
уровне миокардиальной клетки, так и укстракардиально. Саморегуляция на
уровне клетки осуществляется в основном путем изменения внутриклеточной
концентрации электролитов (кальция, калия, натрия).К экстракардиальным влияниям относят нервный и гуморальный механиз¬
мы регуляции. На деятельность сердца оказывают влияние все отделы ДНС,
начиная от спинного мозга и заканчивая корой больших полушарий, которая
участвует в выработке условных рефлексов. Поэтому, например, учатценис сер¬
дечного ритма возникает не только при физической нагрузке, но и при сигна¬
лизации о ней, а также при различных эмоциях.Передают импульсы от ЦНС волокна симпатических и блуждающих нервов
посредством нейромедиаторов. Норадрепалип является медиатором симпати¬
ческой нервной системы, а ацетилхолин — парасимпатической. На сердечную
мытпцу влияют также гормоны и гормоноподобные вещества: тиреоидный гор¬
мон, глюкокортикостероиды, простагландины, глюкагон.Сосудистая сеть подразделяется на два круга: большой и малый. Большой
круг кровообращения (БКК) служит для доставки всем органам и тканям тела
питательных веществ и кислорода. Он начинается в левом желудочке сердца,
из которого выходит аорта, несущая артериальную кровь. Артериальная кровь
содержит необходимые для жизнедеятельности организма питательные веще¬
ства и кислород и имеет ярко-красный цвет. Аорта разветвляется на артерии,
которые идут ко всем органам и тканям тела, переходят в толще их в артерио-
льт и далее в капилляры. Протекающая в капиллярах артериальная кровь от¬
дает питательные вещества и кислород клеткам тканей, а взамен получает от
них продукты обмена и углекислоту (тканевое дыхание). Далее вся эта кровь
собирается в посткапилляры, вепулы, венки и вены. Поступаютцая в венозное
русло кровь бедна кислородом и богата углекислотой, поэтому она имеет тем¬
ную окраску. При кровотечении по цвету крови можно определить, какой сосуд
поврежден — артерия или вена.Все вены сливаются в два крупных сосуда: верхнюю и нижнюю полые вены,
которые впадают в правое предсердие сердца. Этим отделом сердца заканчива¬
ется БКК.Дополнением к БКК является третий, или сердечный, круг кровообращения,
обслуживающий само сердце. Он представлен богатой сетью сосудов, начина¬
ется выходящими из аорты венечными артериями и заканчивается веночными
венами. Последние сливаются в венечный синус, впадающий в правое предсер¬
дие, некоторые сердечные венки непосредственно вливаются в полость пред¬
сердия.Малый (легочной) круг кровообращения (МКК) служит для обогащения
крови кислородом в легких. Он начинается в правом желудочке, куда вливается
через правое АВ-отверстие вся венозная кровь. Из правого желудочка выходит
легочная артерия, которая делится на две (правую и левую), идущие к каждому
легкому. Затем артерии разветвляются на артериолы и капилляры. В капилляр¬
ных сетях, оплетающих альвеолы, кровь отдает углекислоту и полз^ает взамен
новый запас кислорода. Этот процесс называется газообменом или легочным
2-Фшаологнч«:ісие особенное] н ссрдечно-сосудигтой системы	35Обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капил-
венл'лы и вены. Все мелкие вены сливаются в четыре легочные вены
с каждой стороны) и впадают в левое предсердие. В левом предсердии
я МКК. Оттуда кровь через левое АВ-отверстие поступает в левый
к. где начинается ужо БКК.Кровеносная система функционирует неодинаково в разных областях и ор-
тела в зависимости от характера их работы и потребностей а данный мо-
; Пштомл' кроме общего кровообращения выделяют местное, или регао-
■. кровообращение. Оно индивидуально для каждого органа и имеет свои
ІІЬобеяности. Для понимания регионального кровообращения имеет значение
Провальное представление о микроциркуляции крови.Ї Мнкроциркуляция — это движение крови в микроскопической части со-
і^гтого русла, т.е. в мелких артериолах, прекапиллярах, капиллярах, постка-
Шшыярах. венулах и мелких венах. При этом одни сосуды (артерии и артерио-
[) вшо.тняют преимущественно распределительную функцию, передвигают
а другие (прскапилляры, капилляры, посткапилляры ивенулы) — пре-
твенно трофическую, через них происходит питание органов. Физиоло-
ф>"нкционирует только часть капилляров, остальные остаются в резерве
капилляры), они подключаются к процессу кровообращения только
вгобходимости.Путь крюви через капилляры (транскапиллярный ток) — это основной путь,
этого существует добавочный, внекапиллярный, или юкстакапиллярный,
минующий капилляры. Он совершается благодаря наличию прямых
ЩШтжя (шунтов) между артериями и венами (артериовенозные анастомозы)
Ш*ежд>* артериолами и венулами (артериоловенулярные анастомозы). Благо-
Бнекапиллярному кровотоку при необходимости происходит разгрузка
длярного русла и ускорение транспорта крови в органе или данной области
Віа. Это называется коллатеральным кровообращением.
Сердечно-сосудистая система детей в сравнении с таковой у взрослых
свои морфологические и функциональные особенности. Они выражены
[ значительнее, чем моложе ребенок, В течение всего детства, вплоть до зре-
> возраста, происходит непрерывное и неравномерное развитие сердца и со-
: \"величиваются масса сердца и объемы его полостей, расширяется просвет
Мстэов. изменяется соотпошсние отделов сердца и положение его в грудной
ввгпге. совершенствуется нейрогуморальная регуляция и морфологическая
СТруктч-ра сердца и сосудов.Масса сердца у детей относительно больше, чем у взрослых. Так, масса
«чада V новорожденного составляет 0,9% массы всего тела, а у взрослых — лишь
Те\ты роста сердца выше всего на первом году жизни, в 6-12 лет рост
сгрдиа несколько замедляется, а в период полового созревания снова усиливает-
рост сердца подчиняется общим законам роста всего тела. У новорожден-
ІВИЖ н грудных детей преобладает правое сердце, что обусловлено характером
■ривпобрашешія в эмбриональный период (МКК не работает, открыты овальное
н артериальный (ботаялов) проток, вся нагрузка по перемещению крови
на правое сердце). Физиологически увеличение правого сердца после
36	Ра;ч;и;л І. Детская кардиологиярождения ребенка значительно отстает от роста левого. Отставание темпа роста
правого сердца сказывается при повышенных требованиях к сердцу во время
заболеваний легких у детей (пневмонии, обструктивные бронхиты, бронхио-
литы), когда в первую очередь утомляется правое сердце и может развиться
правожслудочковая сердечная недостаточность — СН (увеличивается печень,
появляются отеки).Регуляция сердца у детей несовершенна. Это обусловлено тем, что в ран¬
нем возрасте еще недостаточно созрели корковые структуры мозга. Кроме того,
парасимпатический отдел вегетативной нервной системы полностью созревает
только к 6-7 годам жизни, чем объясняется более частый ритм сердп;а у детей
в сравнении со взрослыми,Артерии у ребенка относительно шире, чем у взрослых, с возрастом их
просвет суживается. Объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет арте¬
рий. До настуїиіения половой зрелости объем сердтщ возрастает почти в 12 раз,
окружность же аорты — только в 3 раза. Левое АВ-отверстие уже, чем правое,
поэтому чатце поражается.В раннем детском возрасте капилляры особенно широки: в легких, почках,
коже и кишечнике они в абсолютных величинах шире, чем в последующие пе¬
риоды жизни, Вены, наоборот, сравнительно узки: их просвет почти равен про¬
свету артерий, в то время как у взрослых просвет вен вдвое больше просвета ар¬
терий, Ширина и обилие капилляров в органах создают условия, благоприятные
для застоя крови и для оседания микробов. Так, более богатая васкуляризация
легких служит одной из причин более частого развития бронхиолитов и пнев¬
моний у детей первого года жизни. Этим же объясняется локализация острого
остеомиелита у детей в эпифизах, а не в диафизах костей, как у взрослых.Особенностью детского сердца является также его меньшая изношенность,
обусловленная отсутствием ряда хронических инфекций и интоксикаций (ни¬
котин, алкоголь). Этим объясняется большая функциональная способность
сердца ребенка по сравнению с сердцем взрослого.У детей частота сердечных сокращений (соответственно и частота пульса)
больше, чем у взрослых, что объясняется относительно высоким обменом ве¬
ществ, быстрой сокращаемостью сердечной мышцы и меныгшм влиянием блуж¬
дающего нерва. Число сердечных сокращений у спящего ребенка примерно на
10-20 меньше, чем Б состоянии бодрствования. Частота пульса днем подвержена
большим колебаниям и зависит от температуры тела, приема пищи, крика, бес¬
покойства, двигательной активности и времени суток. Обычно она реже у детей
с более развитой скелетной мускулатурой. С возрастом частота пульса замедля¬
ется, что обусловлено повышением тонуса блуждаюпі;его нерва и снижением ин¬
тенсивности обмена веществ. ЧСС у новорожденных достигает 150-160 уд./мин,
к одному году жизни — 120-140, к 6-7 годам — 100-110 уд./мин.АД в БКК у детей ниже, чем у взрослых, что связано с более широким про¬
светом артерий, большей относительной емкостью сосудистого русла, меньшей
мощностью левого желудочка. У новорожденных и детей первого года жизни
АД на верхних и нижпих конечностях одинаковое, а затем на ногах становится
выше, так как там больше развита мускулатура, сеть сосудов и больше общее
1ескне особенности сердечно-сосудистой системы	37:кое сопротивление (ОПС). Обычно АД на нижних конечностях
таковое на верхних на 20 30 мм рт. ст. Имеются данные о влиянии
времени года и суток на уровень АД, Так, у детей, проживаюпщх на
АД ниже, чем у живущих на севере. Зимой и весной у детей уровень АД
вьиие, чем летом и осенью; утром ниже, чем вечером, у школьников
, шнышается к концу учебного года. С возрастом САД повышается, а ДАД
и взрослых составляет Уг САД. Имеются дентильные таблицы ве-
АД, составленные для детей в зависимости от возраста, физических
>в. пола и географических условий (см. гл. 4).АД в МКК в норме в 5-6 раз меньше, чем в большом. По данным ВОЗ, ар-
1ое давление в легочном стволе, превышающее 25 мм рт. ст., уже рас-
как легочная гипертензия (данные д.1Я детей старше 10 лет и дляВенозное давление с возрастом постепенно снижается. Более высокие по-
венозного давления у детей раннего возраста объясняются меньшей
венозной сети, бо.пее узким просветом вен.Всдедствие высокого стояния диафрагмы у детей раннею возраста их серд-
?§вс11а10жен0 горизонтально, а верхушечный толчок пальпируется в четвер-
11вжре6ерье снаружи от левой срединно-ключичной линии. После того как
начинает ходить, диафрагма опускается и верхушка сердца смещается[1Ш>ТрИ.ююложение верхушечного {сердечного) толчкаУ детей до 2 лет -- четвертое межреберье на 1-2 см кнаружи от левой сре-
^1ЮЧИЧНОЙ линии.у детей 2-7 лет — пятое межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-
юй линии.У детей 7-12 лет — пятое межреберье по левой срединно-ключичной ли-
на 0,5-1,0 см кнутри от нее.Местоположение и размеры сердца у ребенка определяются возрастом, кон-
1ей, строением грудной клетки и патологическим процессом. Все это
видно при УЗИ сердца. Методом перкуссии можно также определить1	сердца. При этом существуют общепринятые параметры гранитт сердца
пп, хотя они имеют лштть ориентировочное значение.Щерк^орные границы сердца у детейВерхний край.'до 2 лет — П ребро; 2-7 лет — второе межреберье; 7-12 лет —
А1|Н!бро: старше 12 лет ~ третье межреберье.Мевый край: до 2 лет — 2 см кнаружи от левой сосковой линии; 2-7 лет —
'1«шжн^4>ужи от левой сосковой линии; 7-12 лет — сосковая линия или 0,5-
жнутри от нее.Правый край: до 2 лет — правая парастернальная линия; 2—7 лет — не-
килтри от нарастернальной линии; 7-12 лет — правый край грудины.
Экуки, которые сердце производит во время своей работы, носят название
ови отражают работу клапанов. I тон (систолический) вызван колеба-
Шнвв створок обоих АВ-клапанов при их закрытии. В самом начале систолы
«■■»ряочках происходит напряжение и сокращение сосочковых мышц, кото¬
38	Раздел 1. Детская кардиологиярые как бы натягивают сухожильные хорды, что способствует зах^-юныванию
ЛВ-клапаиов. В норме все створки клапанов должны закрываться одновремен¬
но, что аускультативно слышно как один звук.11	тон (диастолический) возникает в начале диастолы и образован коле¬
баниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии нри их за¬
крытии.I тон отделен от И малой паузой (длительностью около 0,2 с), II о г следу¬
ющего I — большой паузой (0,43 с). Период от начала I тона до начала II тона
соответствует систоле желудочков, от начала II до начааа I тона — диастоле
же.71удочков.Т тон в норме более громко и четко слытнен на верхушке сердца и в 5-й точке
(на межреберье выше от верхушки слева у грудины). II тон громче I на основа¬
нии сердца, в области проекции аортального (второе межреберье справа у гру¬
дины) и легочного (второе межреберье слева у грудины) клапанов.Шумы — дополнительные звуки в сердце, воз11икающие вследствие вих¬
ревых движений крови. Шумы появляются в сердце при наличии аномально
расположенных хорд, при сужении к.лапанных отверстий, повреждении ство¬
рок клапанов, пролапсах клапанов, дополнительных отверстиях в перегородках
сердца (врожденные пороки). Нередко шумы у детей появляются при ускоре¬
нии тока крови (гемодинамические шумы), что встречается при лихорадочных
состояниях, интоксикации, анемии, они хорошо слышны на основании сердца.
При выслушивании любого шума в сердце необходимо провести УЗИ сердца.
Этот метод обследования поможет установить причину птума.В сердечно-сосудистой системе детей в разные возрастные периоды может
возникать «дисгармоничность». Это связано с тем, что рост сердца и сосудов,
а также развитие нервно-мышечного аппарата сердца происходят неравномерно.
Особенно часто асипхроппость развития проявляется в пубертатный период,
который характеризуется значительной нейроэндокринной перестройкой орга¬
низма. Все эти причины нередко приводят к развитию различных дисфункций
системы кровообращения.
Глава 3|аССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯЛ.М, Беляева, С.М. Король, Н.В. Дубовик;,1Г‘Л СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ
РАЗВИТИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИмире артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуа.аь-
: проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливая
заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой иатологии, ха-
рриввчжзуется значительной распространенностью и в то же время отсутствием
юго контроля в масштабе популяции. Многочисленные работы по вы-
нстоков эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) показали,
бер>т свое начало в детском и особенно в подростковом возрасте.В результате многочисленных популяционных исследований установлено,
распространенность АГ у детей старшего школьного возраста достаточно
Шшаяа н постоянно растет, составляя от 10 до 20%. Установлено, что у каждого
Цинпи пациента с повышенным АД в детском возрасте в последующем гипер-
*мм*и приобретает прогрессирующее течение. Поэтому проблема профилакти-
Ш1М лечения АГ у детей — это приоритетная программа детской кардиологии.
^ Комитет экспертов ВОЗ и Международное общество гипертонии (МОГ)
ШМрвют. что профилактика ЭАГ в детском и подростковом возрасте более
аффективна, чем у взрослых, и позволяет в перспективе улучшить состояние
и >твеличить продолжительность жизни взрослого населения.Установлена четкая связь между возникновением ЭАГ в детском и подрост-
■азрасте с наследственной предрасположенностью к АГ. Отмечен осо-
высокий риск повышения АД в подростковом возрасте при наличии АГ
[родителей. Установлена фенотипическая изменчивость показателей АД,
ЯШшроянруемая генетическими факторами; для САД — на 35-40%, для ДАД —
40	Рандел I. Детская кардиологияна 45-50%, Причем особая роль в этом принадлежит материнскому фактору,
аккумулирующему в себе как генетические, так и средовьте компоненты фе¬
нотипической изменчивости САД и ДАД. Установлено, что различия в уровне
системного АД у человека на 30-60% определяются генетическими факторами
и более высокие показатели АД выявляются у детей с отягощенной наслед¬
ственностью 1ю ЭАГ по сравнению с детьми, родители которых здоровы.Пока не обнаружено конкретного гена или генов, ответственных за воз¬
никновение ЭАГ. Наибольший прогресс в понимании роли наследственной
предрасположенности к АГ достигнут при изучении генотипов ренин-ангио-
тензин-альдостсроновой системы (РААС). Ген ангиотензиногена определяет
уровень белка ангиотензина [ в крови. Определено л'^^тстис гена ангиотензина
в формировании профиля РААС. Молекулярный вариант гена ангиотензиноге¬
на располагается на хромосоме 1.Ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) определяет образование
ангиотензина И из ангиотензина I. Ген АПФ может быть представлен длинны¬
ми и короткими аллелями, так называемый Tnsertion/Deletion полиморфизм.ОО-генотип расценивается как независимый фактор риска развития ЭАГ.Наивысший уровень экспрессии гена АПФ свойствен эндотелию мелких
мышечных артерий и артериол, Установлено, что у пациентов с АГ, внезапно
умерших, экспрессия гена АПФ была резко повышена.В настоящее время признан полигенный характер наследования ЭАГ.
В пользу полигенного наследования свидете.яъствует ряд фактов;•	высокая распространенность АГ у детей из семей со стойким высоким
АД;•	повьтттгенный уровень АД и ббльпгий риск формирования ЭАГ у членов
одной семьи при наличии трех и более лиц с АГ;•	высокая частота стабильной АГ среди сибсов и родителей пробандов
(в 3-4 раза выше по сравнению с популяционной);•	большая заболеваемость АГ среди сибсов мальчиков и более тяжелое у
них течение заболевания, нередко с кризовыми состояниями;•	конкордантность по ЭАГ у монозиготных близнецов по сравнению с ди-
зиютными выше в 2- 3 раза;•	зависимость риска заболевания сибса (брат, сестра больного) от возраста,
в котором заболел пробанд (больной): чем раньше заболевание проявля¬
лось у аробанда, тем выше риск болезни у сибса;•	вероятность повышения АД уже в препубертатном возрасте при наличии
АГ у двух родителей.Выявлена ассоциативная связь АГ с носительством генов гастосовместимо-
сти НЬА-А11 и НЬА-В22.Генетические факторы не всегда приводят к развитию ЭАГ, влияние генов
на уровень АД в значительной мере модифицируется такими факторами, как
стресс, высокое потребление поваренной соли, алкоголя, ожирение, низкая фи¬
зическая активность и др.Наряду с этим на уровне клеток и тканей прогипертензивныс эффекты ге¬
нетических факторов могут ослабляться физиологическими механизмами, обе-
■iЭкггяакя.ты1ая артериальная гипертензия	41>ппши стабильность уровня АД (например, калликрсин-киииновой
и др.).Зкапительный в1С1ад в поддержание оптимального уровня ДАД и САД впо-
гсреясжые факторы. Высокое потребление поваренной соли является одним
^^Шяосяовных экзогенных факторов, влияющих па уровень АД. В популяциях,
употребляют меньше со.пи с пищей, отмечается менее значительное
le уровня АД с возрастом и его средние показатели также ниже по
|«|рннешпо с таковыми в популяциях, где в пищу употребляется более высокое
рШиияество поваренной соли.ЭАГ — это расплата человечества за чрезмерное употребление поваренной
жоторое почки человека не в состоянии вывести. Регуляторные системы
la повышают системное АД, чтобы за счет роста систе.много давления
Ш—■ IIIII артериях увеличить экскрецию ионов Na"^, потребляемого с питцей
ШИфсзмерных количествах.т: у лиц, предрасположенных к развитию ЭАГ, нарушена а^орегуляция по-
^паюго кровотока и клубочковой фильтрации, которая в норме контролируется
гломерулярным аппаратом. При увеличении поступления ионов Cl к
|РС1алы1ым канальцам в области плотного пятна уменьшается сопротивление
|*Ч^юсжщгх афферентных артериол. Это ведет к увеличению скорости клубоч-
фильтрации и в конечном счете к увеличению экскреции избытка ионов■	8 cl из организма.Нарушение тубулогломерулярного механизма ауторегуляции почечного
“аршообращения приводит к тому, что натрия х.порид задерживается в организ-
[ способствует повышению АД. Нарушение почечной экскреции натрия у
^III 11 ЭАГ может быть также следствием наследственного дефекта транс-
1 ионов через эпителиальные клетки почечных канальцев. Для предупреж-
задержки ионов Na“^ в организме происходит повышение системного АД
p^rCJKдoвaтeльнo, почечного перфузиониого АД. Установлена обратная связь
^ количеством нефронов в организме и значениями АД, Число нефронов,
1еляе.мое во время внутриутробного развития, зависит от количества бел-
употребляемох’о матерью (чем меньше белка, тем меньше нефронов у пло-
К развитию ЭАГ предрасположе1Ш1 лица с врожденной олигонефропатией.
Hmmt отигонефропатия наблюдается у детей с низкой массой тела при рождс-
mmL что рассматривается как фактор риска возникновения АГ в будущем.Проспекп'ивныс исследования последних лет указывают на то, что ранний
фИ»3 liec, жизни) перевод ребенка на искусственное вскармливание увеличива-
jypTF развития АГ, ожирения и сахарного диабета типа 2 (СД 2) во взрос.томi.	Установлено, что нуклеотиды материнского молока влияют на жиро-
обмга. \^аствуют в синтезе полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК)
1епочечных полиненасьпценных жирных кислот (ДПНЖК), особенно
le месяцы жизни ребенка. Эти кислоты необходимы для правильного
фирвврованпя нервной системы, в частности головного мозга. Установлено,
ПНЖК и ДПНЖК женского молока повышают устойчивость ребенка к
I в последующие годы жизни сердечно-сосудистых заболеваний и ожи-
42	Раздел Т. Л<!'1ч:кая кардиологияНачальными симптомами манифестации ЛГ у детей из семей с наслед¬
ственной предрасположенностью чаще всего являются клинические признаки
вегетативных расстройств в регуляции функций многих органов и систем. На¬
блюдения за соматическими проявлениями у детей с АГ свидетельствуют также
и о значительной распростраиеипости у них соединительнотканных дисплазий
сердечно-сосудистой системы.Проблема взаимосвязи АГ и таких метаболических расстройств, как ожире¬
ние, нарушение чувствительности к инсулину, гиперинсулинемия (ГИ), явля¬
ется наиболее обсуждаемой в современной медицине. Среди лиц с хювышенной
массой тела АГ выявляется в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции.Наличие АГ в сочетании с абдоминально-висцеральным типом ожирения,
инсулинорезистентностью и ГИ, дислипидемией, нарушением толерантности к
глюкозе или СД 2, сопровождающихся нарушением гомеостаза, гиперурикемией
или подагрой, с микроальбуминурией и гиперандрогенией клиницистами объ¬
единены в единый симптомокомплекс, названный метаболическим синдромом
(МС). В связи с неуклонным увеличением количества детей и подростков с АГ
и ожирением интерес к МС значительно возрос и в педиатрической практике.В ряде ретроспективных исследований установлено, что повышенный уро¬
вень АГ и избыточная масса тела в детском и подростковом возрасте прогрес¬
сируют с течением времени и более чем у 50% из них приводят к АГ и ожире¬
нию,Научно-технический прогресс привел к изменению образа жизни совре¬
менного человека, в результате чего резко уменьшилась физическая активность
населения, а рацион питания приобрел высокоуглеводный характер. Исследо¬
вания, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что вышеука¬
занные патологические состояния берут свое начапо в детском и подростковом
возрасте.По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, в странах Европы отме¬
чена тенденция к снижению физической активности и распространению мало¬
подвижного образа жизни среди детей, что приводит к росту числа случаев
ожирения. В настоящее время ожирение уже расценивается как новая «панде¬
мия». Особенно угрожающими темпами рост избыточной массы тела (ИзМТ)
и ожирения наблюдается среди детей и подростков. Согласно результатам по¬
следних исследований, в развитых странах мира ИзМТ страдает 10-30% детей
и 10-25% подростков.Основным показателем ИзМТ и ожирения у детей и подростков, рекоменду¬
емым Рабочей группой по консенсусу детского ожирения (2005) и Европейской
группой по изучению детского ожирения, является индекс массы тела (ИМТ).
Принято решение рекомендовать определение ИМТ у детей с целью обеспечить
последовательную оценку тучности во всех возрастных группах. Результаты ге¬
нетико-статистического анализа структуры фенотипических корреляций между
показателями АД и значениями индекса Кетле подтвердили прямую зависи¬
мость между ИМТ и показателями /\Д уже в детском возрасте.Проблема ИзМТ и ожирения весьма актуальна и для Республики Бела¬
русь. Периоды детства и юности считаются весьма уязвимыми в отношении
i■Д> |'| —матьндд артсрна-тькая гипертензия	43массы тела, но в то же время и благоприятными для профилактики
в зрелом возрасте. Поэтому в настоящее время ряд стран рассматри-
ИзМТ в детском и подростковом возрасте как одну из наиболее важных
illHblX проблем.ГИПЕРУРИКЕМИЯ И ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯчто инсулинорезистентность часто сочетается с другими аномал и-
в том числе и с нарушением обмена мочевой кислоты. По данным Р.Н.
и соавт., у 95% пациентов с ГИ регистрируются также и нарушения
го обмена. Сейчас многие аспекты взаимосвязи между обменом ин-
и глюкозы с обменом мочевой кислоты у детей и подростков еще не до
■о выяснены. Установлено, что влияние уровня гликемии и ипсулинемии
Тратный обмен характеризуется разнонаправленным действием. Наличие
ой пшсргликемии, приводя к снин^ению канальцевой реабсорбции
у больных с декомпенсировапным диабетом, способствует снижению
мочевой кислоты в крови. При этом ГИ, играющая предикторную роль
цряаютш ВД, вызывает повышенную реабсорбцию натрия и мочевой кислоты
1р1ро«симальных канальцах почек, что приводит к гиперурикемии и А Г.-	Таким образом, становится понятным, почему на ранних стадиях развития
превалирует ГИ и как следствие гиперурикемия, а клинически дртабет с де-
саштей ассоциируется с низким уровнем мочевой кислоты.Патагают, что гиперурикемию можно рассматривать также в качестве ней-
laTopa, регулирующего соотношение между активностью симпатического
Црирасготатического отделов нервной системы. Установлено, что высокая кон-
щекжрашш мочевой кислоты оказывает стимулирующее действие на функции
клеток.Сегодня пшерурикемия расценивается как фактор неблагоприятного иро-
развит11я подагры, АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний. Однако
спвцуег отметить, что гиперурикемия далеко не во всех случаях сопровождается
сямпгомами подагры.BecciLMnTOMHan гиперурикемия долгое время рассматривалась как добро-
^иктвенная аномалия. Но результаты недавно проведенных исследований
зи гиперурикемии, сердечно-сосудистой заболеваемости и лета.1ьно-
яозваиьти пересмотреть прежиие взгляды на «бессимптомное» повышение
мочевой кислоты в крови.Сооасно современным представлениям, повышение уровня мочевой кисло-
в крови следует расценивать как важный независимый фактор риска в раз-
пн перв1пшой гипертензии. Значение гиперурикемии как фактора риска АГ
нееинлпсатора) очень важно. Подтверждение этому получено в последние
иоде ряла проспективных исследований у взрослого населения. Имеются
исследования, посвященные изучению взаимоотношения гиперури-
Я/шт в детстве и уровня АД в зрелом возрасте. В этой связи особого внимания
ансхркивают рез}\тьтаты Bogalusa Heart Study. В ходе этого проспективного
44	Раздел I. Детская кардиологияисследования установлено, что повышение уровня мочевой кислоты в детском
возрасте коррелирует с уровнем АД и при последующем наблюдении, в среднем
через 12 лет, приводит к формированию ЭАГ. Показано также, что гиперури¬
кемия проявляется значительно раньше гипертензивного синдрома, поэтому
следует рассматривать повышение уровня мочевой кислоты в детстве в 1сачествс
раннего индикатора ЭАГ.В последние годы 110 результатам хюпуляционпых исследований установле¬
но, что во многих высокоразвитых странах мира постоянно увеличивается коли¬
чество пациентов с гиперурикемией и заболеваниями, связанными с патологией
пуринового обмена. В 1980-с годы гиперурикемия регистрировалось в 1-5%
случаев в детской популяции, а в последующие десятилетия этот показатель
возрос до 18-28%.Наличие гиперурикемии у больных АГ рассматривается как фактор риска
сердечно-сосудистых осложнений. По данным многофакторного анализа, повы¬
шение уровня мочевой кислоты на 1 мг/дл у пациентов с АГ увеличивает часто¬
ту сердечно-сосудистых событий на 10%. Сходный аффект дает повышение АД
на 10 мм рт.ст. или уровня холестерина на 20 мг/дл. Установлена взаимосвязь
повышенного уровня мочевой кислоты с инсулинорезистентностью (НОМАщ)
и АГ.У.Н. КЬо и соавт. в недавно опубликованном исследовании представили
данные о прогрессивном нарастании распространенности МС от нормоури-
кемии (2,9%) к гиперурикемии (8,9%) и к подагре (43,6%). Аналогичные ре¬
зультаты были получены американскими учеными, изучавшими связь между
концентрацией мочевой кислоты и наличием МС на примере национальной
репрезентативной модели у детей и подростков. Механизм связи между кон¬
центрацией мочевой кислоты и наличием МС у детей и подростков пока не до
конца ясен.Однако есть основания рассматривать гиперурикемию в качестве маркера
синдрома инсулинорезистентности.3.3.	РОЛЬ КОРТИЗОЛА и СЕРОТОНИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ
ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИУстановлено, что воздействие различных факторов (в том числе и стрессов)
нарушает нейроэндокринную регуляцию функции гипоталамуса, что приводит
к повышению секрет];ии адренокортикотропного гормона (АКТГ). В надпочеч¬
никах в ответ па избыточную стимуляцию АКТГ повышается продукция корти¬
зола. В свою очередь, постоянное воздействие избыточных количеств кортизола
способствует повьнпению секреции инсулина.Еще в 1974 г. отечественные ученые Л.А, Мясников и С.А. Николаенко вы¬
сказали предположение о том, что контринсулярные гормоны способны снижать
чувствительность тканей к инсулину и влиять на формирование абдоминаль¬
ного типа ожирения. Есть предположение, что повышение активности системы
АКТГ-кортизол играет одну из ведущих ролей в формировании абдоминаль¬
ного типа ожирения.
13L Эсгешшалъная артериа.Iьная гипертензия	45? !j|4ii -і	—	—	, ,,	,. 	 —Взаимосвязь ожирения с инсулинорезистентностью обусловлена наряду
iTApviium факторами также способностью кортизола значительно снижать
гчдяи- П1ІІ іельность тканей к действию инсулина и тормозить пострецепторную
іушлнзадию глюкозы.Установлено, что в интраабдоминальной жировой ткани имеется 11Ь-ги-
І^пггистероиддегидрогеназа типа 1, которая превратцает кортизон из неактив-
I в активную его форму. Согласно совремепньтм взглядам, кортизол наряду
сжзшчевым ферментом глюконеогенеза (РЕРСК) непосредственно способству¬
ет развитию инсулииорезистептности. Установлено, что глюкокортикостеро-
ШШ в жіфовой ткани и в мускулатуре подавляют захват глюкозы и процессы
пвоолітза, они активируют липолиз в жировых клетках, а также протеолиз
Шволпечных клетках и подавляют синтез протеинов в мышцах, в результате
ЧЕГО в этих тканях появляются готовые субстраты для глюконеогенеза.Показано, что инсулин при наличии у больного инсулинорезистентности
«шособен проникать в область гипоталамуса. Это приводит к повышенному вы-
%осу кортикотропин-рилизинг гормона, который запускает ряд гормональных
■меиений в гипофизе и периферических эндокринных железах. Установлено,
андроидный тип ожирения формируется в результате развития гиперкор-
ша. при котором снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной
к тормозящему влиянию кортизола.Известно, что по мере стабилизации АГ происходит увеличение содержания
Шргазата в сыворотке крови. Наиболее высокие средние значения уровня кор-
явюла характерны для пациентов со стабильной ЭАГ. У пациентов с СД 2 ба-
I Шимъш уровень кортизола плазмы в 1,3-1,5 раза выше, чем у здоровых лиц.
Отмечено, что компенсация СД 2 способствует нормализации уровня корти-У	подростков повышенный уровень кортизола рассматривается в качестве
из маркеров гиперсимпатикотонии.*• В последние два десятилетия активно проводятся исследования, направлен-
■иг на изучение гуморальной регуляции пищевого поведения. Однако механиз-
Н1 возникновения пищевых нарушений еще не до конца установлены.Роль серотонина в развитии метаболических нарушений и АГ. Согласно
снременным представлениям, комплекс метаболических нарушений, сопро-
)щий тип андроидного ожирения, является следствием нарушения транс-
серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию
)го поведения, с последующим вовлечением в патологический протіесс
іяиюгаламо-гипофизарной системы. У детей подросткового возраста, имеющих
?ние, выявлены расстройства пролактинобразующей функции гипофиза,
вероятно, связано с нарушением суточного ритма обмена серотонина.
Агшвность серотонинергической системы мозга находится в тесной зави-
■—и III от приема богатой углеводами пищи и регулируется системой связи,
йвшратируемой инсулином.Наиболее отчетливое повышение уровня серотонина наблюдается после
]нпребления в иищу продуктов, богатых углеводами или белкалш, что обуслов-
ікшособешіостями обмена и прохождения через гематоэнцефалический барьер
враовественннка серотонина аминокислоты триптофана. Богатая углеводами
46	Раздел 1. Детская кардиологияпища стимулирует секрецию инсулина и одновременно приводит к увеличе¬
нию уровня серотонина в мозге. Избыточная секреция инсулина сопровожда¬
ется повышенной утилизацией аминокислот (тирозин, фенилаланин, лейцин,
изолейцин, валин) мышечной тканью. В результате повынтения утилизации
неречисленпых аминокислот увеличивается концентрация триптофана — пред¬
шественника серотонина, что и стимулирует аппетит.Существует гипотеза, что переедание, ведущее к развитию ожирения, может
быть следствием так называемых скрытых депрессий. Известно, что иногда де¬
прессия может сопровождаться усилением питцевого поведения и гиперфагией.
Установлено, что в основе многих депрессий лежит снижение уровня мозгового
серотонина. Еда приводит к повышению уровня мозгового серотонина и к улуч¬
шению настроения. Полагают, что со снижением уровня мозгового серотонина
связано и такое пищевое нарушение, как гицерфагическая реакция на стресс.
В ходе экспериментального исследования было доказано, что серотопиперги-
ческая система И1’рает роль регулятора потребления пищи.Таким образом, дисбаланс серотонипергических механизмов в ЦНС может
стать причиной, инициирующей неправильное питание и развитие ожирения.Серотонин (5-гидрокситриптамин) является также гуморальным регуля¬
тором сосудистого тонуса и обладает мощным сосудосуживающим свойством,
вызывая констрикцию артериол, прскапилляров и капилляров, служит сипер-
гистом норадреналина. Действие серотонина на сосуды определяется не только
его сосудосуживающим эффектом, но и способностью повреждать сосудистый
эндотелий, вызывать его набухание и изменять проницаемость сосудистой стен¬
ки. Серотонин способен повышать чувствительность микрососудов к адренали¬
ну и норадреналину. Кроме усиления действия норадреналина серотонин сти¬
мулирует его выделение из депо в кровь, и, наоборот, увеличение содержа11ия
адреналина в крови повышает высвобождение серотонина.3.4.	ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ —
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕФакт тесного взаимодействия психического и сомат1гческого в генезе Л Г и в ее
клинических проявлениях позволил отнести АГ к группе психосоматических
заболеваний.В 50-е годы прошлого столетия выдающийся отечественный ученый
Г.Ф. Ланг, основываясь на длительных клинических наблюдениях, пришел к
заключению, что в развитии А Г, особенно при наличии наследственной пред¬
расположенности к ней, психологический фактор имеет решающее значение.
Причем первоначальным фактором - инициатором патогенеза АГ, по мнению
Г.Ф. Ланга, является «травматизация сферы высшей нервной деятельности и се
перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного
характера. Это приводит к ослаблению функциональной способности коры
больших полушарий в отношении регулирующего влияния на соответству¬
ющие центры в гипоталамической области». Установлено, что значительные
стрессы увеличивают риск различных нарушений здоровья, в том числе и сер-
Х Эссешша.1ьная артериальная гипертензия	47жчно-сосудцстых катастроф. Тем не менее в вопросе о том, является ли пси-
явааю1Шона.1ьный стресс независимым фактором риска сердечно-сосудистых
до последнего времени единого мнения нет.Есть пшотеза, согласно которой стресс, не будучи независимым фактором
ршсжа сердечно-сос}'дистых заболеваний, служит либо простым катализатором
■к дебюта или их осложнений, либо играет роль второстепенного фактора, по-
1ИПшруюшего действие так называемых традиционных кардиоваскулярных
факп^в риска.. В настоящее время благодаря прогрессу в области психосоматических ис-
сле:юван1ш идеи 1.Ф. Ланга получили экснеримептальное подтверждение. По-
■агино. что эмотщональные реакции отрицательного характера, формируясь
йобиаспт гипоталамуса и неспецифических ядер таламуса, распространяются
ш адренергические субстраты гипоталамуса и ретикулярной формации. Им-
щгльсы из этих субстратов, являющихся местом формирования всех реакций
шшряжения организма, попадающего в трудные условия, воздействуют на пе¬
риферию через целый ряд вегетативных органов. Сейчас предложена градация
Лювня стресса.Стрессы большой силы, как правило, возникают в ответ на ситуации, несу-
угрозу жизни, а также на события, имеющие большую личностную значи-
(смерть или тяжелая болезнь близкого человека, развод и т.д.).Стрессы ма,'юй силы могут быть вызваны самыми разнообразными повсед-
,ЯЕЯНыми ситуациями, которые человек считает для себя трудными или неразре-
1МИ. Согласно современным представлениям, последствия стрессовой реак-VI	хтя здоровья определяются типом стрессора и его количес1'венпыми харак-
1ср11стиками, психологическими, личностными и генетическими особенностями
«кяовека. определяющими его устойчивость к стрессу, способы эмоционального
реагирования и преодоления стрессовых ситуаций. Установлено, что не все люди,
лцхжившие стресс сопоставимого уровня, страдают от него в равной степени.Экспериментальными данными доказано, что предрасположенность че¬
ловека к расстройству настроения и пониженная устойчивость к стрессовым
сю6ыт}1ям могут быть обусловлены наличием определенных мутаций в гене,
■ошратирующем синтез и перенос серотонина в мозге. Стресс может способ-
сгакжать развитию и прогрессированию ряда соматических заболеваний, в том
^сле н АГ.С поз11Ции доказательной медицины выявлено, что стресс и стресс-индуци-
роаанные состояния являются независимыми факторами риска сердсчно-сосу-
1Т111 заболеваний и что под воздействием сильных и/или продолжительных
«я|1Ш1ате.тьных переживаний происходит повреждение гипота.'Шмических реги-
вио» головного мозга. Установлено, что нейроэндокринные изменения чаще воз-
яцрвжт в c^пл^aцияx длительных психоэмоциональных перегрузок, в состоянии
фрустрашш, отчаяния, что в итоге приводит к развитию «болезней цивилиза-
црм», в церв\то очередь АГ и МС.Дднтельное стрессовое воздействие реализуется непосредственно через по-
ярвеяне активности симпатической нервной системы, играющей важную роль
^влостаезе А Г, особенно на ранних ее стадиях.
Раздел I. Детская кардиологияПовышению активности симпатической нервной системы способствует ма¬
лоподвижный образ лсшии и табакокурение. В условиях постоянного стресса
нарушается взаимодействие нейронов паравентрикулярных ядер гипоталамуса
с дорсальными ядрами вагуса, по аксонам которых импульс передается ß-клет-
кам поджелудочной железы и приводит к хронической ГИ. Продолжительная
и стойкая симпатическая гиперрсактивность у молодых лиц, не имеющих ожи¬
рения, может способствовать развитию ГИ, дислипидемии и АГ.Повышенный тощаковый уровень кортизола в крови в настоящее время
рассматривается в качество одного из маркеров повышенного уровня стресса,
У человека под влиянием эмоциона.1ьного напряжения происходит реоргани¬
зация системного механизма церебральной регуляции кровообращения, на¬
правленность и глубина которой зависят от конституционально-генетических
факторов, психологаческого типа ^тчности, подвижности вегетативной и сим-
патоадреналовой систем, гормонального обеспечения.Еще в 1868 г. V. Busch, а позже и другие исследователи отмечали, что типич¬
ный больной с иптемической болезнью сердца (ИБС) — это «не слабый невро¬
тик, а крепкий и энергичный, проницательный и честолюбивый человек». Для
пациентов с АГ характерно стремление к соперничеству, выраженное упрямство,
неудовлетворенность собой и окружающими, враждебная настроенность к окру¬
жающим с одновременным подавлением агрессивных тенденций в собственном
поведении.В 1959 г. М. Friedman и R. Roseniiiann объединили эти черты в «поведен-
ческо-эмоциона,'1ьный комплекс», который получил название «тип А», В на¬
стоящее время поведение «типа А» относят к независимым факторам риска АГ
и ИБС.Согласно современным представлениям, «тип ли*шости А» не рассматрива¬
ется как личностная черта в стандартном понимании этого термина, а представ¬
ляет собой поведенческий стереотип или жизненный стиль, характеризующийся
чрезмерным стремлением к соперничеству и достижению успеха, агрессивнос¬
тью (часто вытесненной), нетерпеливостью и поспешностью, беспокойством,
ощущением дефицита времени и повышенной ответственности.Установлено, что дети с поведением «типа А» раздражительны в условиях
стресса и агрессивны во время игры. Поведение «типа А», по данным проспек¬
тивного наблюдения за пациентами с 13 лет и до 27-летнего возраста, является
достаточно устойчивой характеристикой, причем коэффициент устойчивости
составляет более 0,47.Поведение «типа А» чап1;е встречается у мальчиков по сравнению с девочка¬
ми. У юношей по сравнению с девушками эмоциональное напряжение ассоции¬
руется с большим выбросом катехоламинов. Кроме того, для мальчиков харак¬
терны наиболее важные составляющие поведения «типа А» — агрессия и жажда
соревнования, являющиеся к тому же наиболее прогностически значимыми
в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. В патогенезе АГ определенную
роль играют личностные и поведенческие особенности пациента, способству¬
ющие нарушению возможностей психологической защиты, пролонгированию
эмоциональных реакций и нарушению адаптации.
Вмв 3L Эссенциальная артериальная гипертензия	49Сочетание личностных особенностей с длительно действующими пебла1о-
1ИрИ1111111 III факторами бытового и социального плана создает эффекты застой-
■шо эиоционального напряжения, проявляющегося при наличии наследствен-
шай пре:фасположенности повышением АД. Для пациентов, предрасиоложен-
ша к развитию АГ, характерно наличие таких преморбидных особенностей
jHHiiocTH, как дисгармоничность, акцентуированность личностных характери-
CHOL склонность к выраженной аффективной неустойчивости (нередко на фоне
|Щктельной психотравмирующей ситуации), повышенная впечатлительность
ш возбудимость.Для описания дисгармоничности развития характера с гипертрофированной
■циженностью отдельных его черт, что обуславливает повышенную уязвимость
лтюсти в отноцгении определенного рода воздейс1'Вий и затрудняет ее адапта-
ткю в некоторых ситуациях, К. Leonhard ввел понятие акцентуации. По мнению
ввестного детского психиатра, профессора А.Е. Личко, термин «акцентуация»
швачает крайний вариант нормы одной из индивидуальных черт характера,
■вторая обладает тегщенцией к переходу в патологическое состояние. При зна-
viCLibHOH выраженности акцентуаций они нак^чадывают отпечаток на личность
тяж. таковую и, наконец, могут приобретать патологический характер.В литературе имеются лишь единичные публикации, посвяпгенные изуче-
шю психоэмоциональных особенностей детей и подростков с ЭАГ, среди ко-
шрых особого внимания заслуживает работа Ю.И. Ровда и соавт. На большом
кпшическом материале авторы показали сопряженность некоторых характеро¬
логических акцептуаций подростков с АГ с на-шчием повышенной концентра-
цря мочевой кислоты в сыворотке крови,I Установлено, что гиперурикемия может рассматриваться в качестве своео-
I |фвзного биохимического допинга вегетативной нервной системы (ВНС), так
I вк строение мочевой кислоты весьма сходно со строением кофеина и теобро-
I шшюл — известных стимуляторов умственной активности.Для подросткового периода характерна значительная лабильность адап-
'ишюнно-приспособигельньтх механизмов вне и как следствие повышенная
|Ш8Имость по отношению к факторам внешней среды. В современных условиях
{формирования здоровья подростков особое внимание, по мнению ряда иссле-
|щвагге.1ей, следует обращать на межличностные отношения в семье и школе,
апкже на характерологические особенности подростков, определяющие высо-
119» степень риска развития АГ.У 40-50% детей в старшем школьном возрасте АГ развивается на фоне дли-
1Сяьвого эмоционального напряжения, связанного с интенсивными умственны-
ж натрл-зками в школе, неблагохфиятной психоэмоциональной обстановкой
ЯПШ и нарушенными взаимоотношениями с окружающими. Повышенный уро-
ттьАЛ часто регистрируется у детей из неполных и неблагополучных семей,
жт, например, присутствует пьянство или имеет место развод родителей либо
смерть одного из них.в результате проведенного нами комплексного клинико-лабораторного
«■пкологнческого обследования детей из семей с ЭАГ получены данные,
е наличное и практическое значение.
50	Раздел I. Детская кардиологияУстановлено, что более чем у 50% детей в возрасте 14-18 лет с диагностиро¬
ванной ЭЛ Г имела место наследственная отягощенность но Л Г со стороны обо¬
их родителей, а в их анамнезе отмечены наличие высокой или средней степени
антенатального и интранатального риска, ранний (в возрасте до 3 мес. жизни)
перевод на искусственное вскармливание, ИзМТ, низкий уровень физической
активности.У 50% пациентов с ЭАГ, особенно имевших ИзМТ и/или ожирение, диаг¬
ностирована инсулинорезистентность, а уровень иммуиореактивпого инсулина
в плазме крови был достоверно выше, чем у здоровых детей. Для подростков
с ЭАГ характерным оказался также высокий уровень обтцего холестерина и ста¬
бильно высокий уровень кортизола в сыворотке крови. Болес чем у 50% из них
выявлены гиперурикемия и повышенный уровень серотонина. Особо типичным
это оказалось д.ля пациентов с ЭАГ, имевших ИзМТ и/или ожирение.Практически 70% детей с ЭАГ, прежде всего из семей с А Г, имели признаки
личности «тина А», который проявлялся амбициозностью, чрезмерным стрем¬
лением к соперничеству и агрессивностью. Для мальчиков с ЭАГ характерен
гипертимный тип акцентуации, а для девочек с ЭАГ — эмотивпый тип. У па¬
циентов с ЭАГ из семей с АГ установлена корреляционная связь между ИзМТ,
повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и наличием гипер-
тимного типа акцентуации характера, что предполагает риск развития подагры.
Полученные данные позволяют несколько углубить представления о проблеме
ЭАГ в детском возрасте и расширить подходы к се профилактике и лечению.
Глава 4МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙЛ.М. Беляева, С.М. Король, И.А. МалеванаяШЛ. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ—	один из важнейших показателей гемодинамики, благодаря которому осу-
Іівспіпяется постоянное обеспечение кровью практически всех тканей и вну-
■Щрмннх органов. Оптимальный уровень ЛД поддерживается посредством слож-
‘Шшшо механизма регуляции. В целом уровень АД формируют четыре основных
і фкгора: ОПС, насосная функция сердца, ОЦК и растяжимость сосудов,
i - Условно все известные механизмы регуляции АД можно разделить на ней-
jjpfTimTJe и гуморальные, а по конечным их эффектам — на прессорные и де-
Мрессорные.ЕМфогенные механизмы регуляции АД. На разных уровнях ЦНС (спи-
шт m ІҐІ продолговатый, средний мозг, лимбико-ретикулярная формация, кора)
■еввдятся структуры, которые через сложный комплекс взаимосвязей участву-
ІМГ в реїл'.іяции АД. среди регулируюищх механизмов значительная роль при-
Ш1ДЄЖ1ГГ вне, преимущественно симпатическому ее звену. Через барорецеп-
рефлекс в отношении АД осуществляется регуляторная функция сим¬
кой нервной системы, в бароцентрах аорты и каротидных синусов при
Ш1ЯХ .VI или в ответ на растяжение (расширение) аорты либо сонной
Цри pim возникает импульс, который по нервным волокнам распространяется
шжфосаиїтарного тракта, затем через ei o аксоны информация передается в со-
вриывнгательный центр продолговатого мозга, в последующем — в прегангли-
нейроны, расположенные в тораколюмбальных сегментах спинного
Ч^)ез симпатические волокна вегетативных ганглиев импульсация до-
сердца, сосудов и внутренних органов.При повышении ЛД в целях его нормализации стимулируется поток восхо-
■X (афферентных) импульсов от барорецепторов в продолговатый мозг, что
52	Раздел Т. Л<^тская кардиологияприводит к активности блуждающего перва, уменьшению ЧСС и подавлению
нисходящей (эфферентной) импульсатщи. В результате этих реакций уменьша¬
ется выделение катехоламинов из надпочечников, снижается сосудистый тонус,
т.е. ОПС, при этом уменьшается сердечный выброс и снижается АД. При сни¬
жении АД в целях его нормализации наблюдаются противоположные эффекты:
повышается активность симпатической стимуляции, при этом снижается актив-
1юсть блуждающего нерва, увеличивается ЧСС, в результате чего повышается
ЛД. Включение в регуляцию АД нейрогенных механизмов осуществляется с по¬
мощью гуморальных факторов.Гуморальные механизмы регуляции АД. Катехоламины — физиологи¬
чески активные вещества, относящиеся к биогенным моноаминам, являются
медиаторами и гормонами симпатоадреналовой (адренергической) системы.
Ос1ювпые регуляторные влияния этой системы осуществляются через мозго¬
вое BeiTiecTBO надпочечников и адренергические нейроны. Физиологические
эффекты катехоламинов обусловлены их способностью связываться с образо¬
ваниями мембраны эфферентной клетки — алренореттепторами — и через них
воздействовать па адренореактивньте системы клеток. В настоящее время адре-
норецепторы разделяют на две подфуппы: альфа-адрепорецепторы (изотипы
ttj и а^^); бета-адренорецепторы (изотипы |3| и рз)- Эти рецепторы по-разному
реагируют на воздействия норадреналина и адреналина. Их плотность неодно¬
родна на различных тканях. Стим>^ляция -рецепторов, расположенных в пост-
синаптических нейронах эффекторных органов, а это в основном стенка сосу¬
дов и миокард, приводит к спазму артериол и к повышению ЛД. Стимуляция
а2-рецепторов (прссинаптические окончания в синапсах солитарного тракта)
сопровождается торможением высвобождения норадреналина в постсинапти-
ческих областях и снижением реактивности симпатического звена ВНС. Сти¬
муляция Pi-рецепторов (сердце, юксгагломерулярный аппарат почек) приводит
к учащению ритма сердца, повышению автоматизма и скорости проведения
импульсов, а также к уси.1ению секреции ренина. Воздействие катехоламинов
на р2"Рет1;епторы (гладкие мышцы сосудов) сопроволадается растттирением ар¬
териол. Известно, что адреналин значительнее, чем норадрена..'1ин, отражает
активность симпатоадреналовой системы, поскольку конттентрация в крови по¬
следнего зависит от целого ряда факторов, в том числе от скорости его выхода
из симпатической щели, активности повторного захвата и др.В регуляции АД активное участие принимает дофамин — предшественник
норадреналина. Через специфические (дофаминергические) рецепторы дофамин
регулирует почечный кровоток и натрийурез, тем самым способствует поддержа¬
нию АД на оптимальном уровне. В регуляции АД в состоянии покоя для поддер¬
жания исходного периферического сосудистого тонуса основную роль выполняет
норадрепалип, а при физических и эмоциональных стрессах — адреналин.Важная роль в регуляции АД принадлежит также имидазолиновым рецеп¬
торам. Зарубежными учеными установлено, что имидазолиновые рецепторы
находятся в двух важнейших органах регуляции АД: головном мозге и почках.
Они расположены в боковых ретикулярных ядрах рострального отдела про¬
долговатого мозга и в проксима.,1ьных канальцах почек. Утсазанные структуры
.Механизмы реп'ляции артериального лавления	53на повышение концентрации катехоламинов в крови, а реаіируют
їхашшчесюїе соединения, сходные с имидазолином, в связи с чем и названы
іовізши. Активация этих рецепторов на уровне головного мозга вы-
сяижение АД, а в почках — уменьшение активности калий-натриевого
1 и замехіение обратною всасывания соли и воды.1-ангиотензиновая система (РАС). В пастояш,ее время известно, что
РАС могут синтезироваться в тканях сердца, головного мозга, по¬
клейке аорты и т.д. Наряду с [циркулирующими в крови факторами РЛС
лррцвствуют и -токальные, т.е. тканевые.Циркулируюттще факторы ~ это система, главными компонентами которой
пся ренин, ангиотензиноген, ангиотензин I, АПФ, ангиотепзин II и целыйспецифических рецепторов л ля ангиотензинов.Ренин-аспартиловая протеаза (ренин) в отличие от других аспартиловых
:\1фОтеаз действует только на один-единствснный субстрат — на ан1иотснзи-
Сюггезируется ренин большей частью в 1стетках юкстагломерулярного
а^Ефата почек, активность его выделения определяется концентрацией ионовI	н воздействием симпатической нервной системы па р-адреиорецепторный
артериол.Анпютензиноген-а^-глобулин синтезируется в основном в печени. Репин,
уя на ангиотензиноген, способствует образованию ангиотензиногена I,
■Biii|>i rii циркулирует в крови.АПФ находится на мембранах эндотелиальных клеток. После взаимодейст-
ангиотензина I с АПФ он нревратцается в ангиотепзин II. Ангиотензин II,
на специфические рецепторы (прежде всего t-ro типа), способствует
истрикции артериол и повышению АД. Образование ангиотензина И,
ер, в сердце может происходить без участия АПФ и репина, так как он
«б|взуется под действием тканевых факторов РААС.Ангиотепзин П способствует повышению секреции альдостеропа, что при-
■еат- к задержке натрия, воды, увеличению объема циркулирующей крови
||РШС) и повышению АД.1:^ Особая роль в регуляции АД отводится циклическим нуклеотидам; адепо-
? ^вмсшофосфату (цАМФ) и гуапинмонофосфату (цГМФ), которые выполняют
юхредников при воздействии на клетки ряда гормонов и биологически ак-
веществ. Стимуляция р-адренорецепторов увеличивает концентрацию
цАМФ, а а-адренорецепторов — цГМФ. Увеличение в клетке цАМФ
«■цровождается усилением сокращения миокарда, увеличением сердечного вы-
повышением активности РААС. Увеличение содержания цГМФ приво-
1ИГ к ваэоконстрикции и повышению ОПС. Результаты последних нау^шых
шгтдовашш свидетельствуют о том, что в регуляции АД важная роль принад-
ЯЕЖШГ состоянию эндотелия сосудов. Известно, что эндотелий синтезирует ряд
'швошмастрикторных, проагрегантных, аптиагрегантных и вазодилатируюпщх
Особую роль среди них играет эндотелий-релаксируютций фактор —
азота (NO).Важное значение в регуляции АД имеют простагландины (ПГ), которые
g. «■иезируются практически во всех органах, по наиболее активно в почхсах.
54	Раздел 1. Детская кардиологияФракции ПГЕ и ПГА способствуют дилатации сосудов, а ПГРзСХ вызывает ва-
зоконстрикцию.Регулирующее действие простагландинов на АД обусловлено тем, что они
принимают непосредственное участие в обменных процессах натрия и воды,
а также способствуют передаче импульсов с нервных окончаний на исполни¬
тельный орган, чем определяют активность ренина, ангиотензина и целого ряда
других аминов, активируют процессы связывания кальция в гладкой мускула¬
туре.Калликреин-кининовая система включается в регуляцию АД как денрес-
сорная система, т.е. по принципу обратной связи при повьшгении активности
симпатоадреналовой системы и РАС.Итак, сложный комплекс нрессорных и депрессорных факторов нсйрог\^мо-
ра'шиых механизмов, адекватно меняющийся под влиянием физических и эмо¬
циональных воздействий, поддерживает оптимальный уровень АД, необходи¬
мый для гемодинамики.4.2. ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВУстановлено, что систолическое артериальное давление (САД) у плода равно
60-70 мм рт. ст., а диастолическое (ДАД) — 30-35 мм рт. ст.; к месячному воз¬
расту АД повышается и составляет 85/40 мм рт. ст., к первому году достигает
уровня 95/50 мм рт. ст.В дальнейтттем отмечается повьттение САД в среднем на 2 мм рт. ст. в год,
а ДАД — на 0,5-1,0 мм рт. ст. в год, следовательно, в подростковом возрасте по¬
казатели АД приближаются к таковым у взрослых.Алгоритм оценки величины АД:1.	Измерить рост ребенка в сантиметрах.2.	Определить процентильную группу по рост\^ в соответствии с полом.3.	Измерить ЛД.4.	Рассчитать среднее значение САД и ДАД на основании трехкратного из¬
мерения АД, проведенного с интервалом 2-3 мин.5.	Сопоставить полученные результаты с 90-м и 95-м процентилями АД,
соответствующими полу, возрасту и процентилю роста.6.	Сравнить средние значения САД и ДАД пациента за период трех визитов
к врачу (с интервалом 7 дней) с показателями 90-го и 95-го проценти-
лей, соответствующими полу, возрасту и процентилям роста. Если три
средних значения показателей САД и ДАД, определенные за период трех
визитов (с интервалом 5-7 дней), соответствуют критериям нормального
или высокого нормального АД или АГ, то это отражается в соответствую¬
щем заключении врача и в практических рекомендациях для пагциента.Критерии оценки показателей АД и диагностики АГНормальное АД — САД и ДАД, уровень которого находится в пределах
10-го и 89-го процентилей кривой распределения ЛД в популяции для соот¬
ветствующего возраста, пола и роста.
репляцин артериального давления55нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого находится в пре-
10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для
#>тошего возраста, пола и роста.'^ршшертмиазная гипертензия — определяется как состояние, при котором
¡уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных
к равен 1ии превышает 95-й процентиль кривой распределения АД
гляшш хтя соответствующего возраста, пола и роста.Выявив Л Г, необходимо провести углубленное обследование пациента с це-
^выясннть причины АГ и наличие органных нарушений.С?¥гма обследования пациентов с АГ1.	Пр}г сборе анамнеза необходимо выяснить: жалобы больного (головная
бать, головокружение, боль в области сердца, утомляемость, боль в живо¬
те): длительность существования АГ; соблюдение пациентом режима дня,
отдыха, питания; оценить его двигательную активность; наследственную
отягощенность по АГ (ИБС, СД и др.); психологический статус семьи;
на.ипие вредных привычек (табакокурение, употребление пива и других
алкогольных напитков).2.	Объективное обследование: оценка частоты и характера пульса; выявле-
Ш!е изменений со стороны сердца перкуторно и аускультативно; грани¬
цы. шумы, нарушения ритма; измерение роста и массы тела, вычисление
пидекса Кетле (ИМТ), его интерпретация.Я Лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови
и мочи; анализ биохимических показателей крови: Эv^eктpoлиты, глюко¬
за, общие липиды, общий холестерин, триглицериды, холестерин и лино-
протеилы высокой плотности, мочевая кислота; ЭКГ; эхокардиография
(Эхо-КГ) сердца; осмотр окулиста (состояние сосудов глазного дна);
оценка уровня полового развития.ВуровеньПроводятся обследования для исключения симптоматических форм А Г.
Ш1ческие (вторичные) АГ выявляются слу^шйно, чаще у детей млад-
шкатьного возраста, характеризуются стойким повышением показателей
<САД, и особенно ДАД), отсутствием наследственной отягощенности по■	срезн 6.1НЗКИХ родственников. Вторичные АГ, как правило, резистентны к
шой монотерапии. Для исключения симптоматических форм АГ не-
провести ряд лабораторных и диагностических исследований.
Лабораторные исследования. Обпщй анализ мочи, анализ мочи по Не-
Амбурже, проба по Зимницкому. Уровень креатинина, мочевины
се к*рови. Юшренс креатинина. Содержание кальция, иаратгормона
се крови. Определение тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Тд),
)шша (Тз), антител к тиреоглобулину. Суточная экскреция катехола-17-оксикортикостероидов с мочой. Содержание в плазме крови ренина,
лсрона, кортизола, катехоламинов, калия.Насжрументальные исследования. УЗИ почек, щитовидной железы, над-
сосудов шеи. Экскреторная урография. Почечная ангиография.
56Разл<'л I. Детская кардиологияКомпьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочеч¬
ников, головного мозга, гипофиза. Пупкционная биопсия ночек.По гснезу АГ может быть первичной (эссентщальной) и вторичной (сим¬
птоматической), т.е. связанной с определенным заболеванием и являющейся
ее симптомом. Первичная АГ трактуется как ЭАГ, при этом подразумевается
повышение АД при отсутствии очевидной причины ее появления.Первичная АГ (эссенциальная) — самостоятельное заболевание, при кото¬
ром основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД
с неизвестными причинами.Лабильная АГ — нестойкое повышение АД. Диапюз лабильной АГ уста¬
навливается в том случае, когда новышеиный уровень ЛД регистрируется не¬
постоянно (при динамическом наблюдении), обычно на фоне вегетативной дис¬
функции (ВД).Вторичная АГ (симптоматическая) — повышение ЛД, обусловленное из¬
вестными причинами, наличием патологических процессов в разных органах
и системах. Распространенность симптоматических АГ составляет от 5 до 26%
всех случаев А1'. Они чаще выявляются у детей на первом десятилетии жизни.
Характерно стойкое повышение АД. Повышается как САД, так и ДАД. Обычно
отсутствует наследственная отягощенность по АГ. От.мечается резистентность к
седативной терапии и наличие кризов симпатоадреналового характера.Классификация симптоматических АГ: нефрогенные; эндокринные;
гемодинамические; нейрогепиые (церебральные); АГ при редких синдромах
и заболеваниях. В табл. 4.1 приведены наиболее частые причины АГ в различ¬
ных возрастных периодах, в табл. 4.2 — перечень диагностических процедур
и методов для проведения дифференциального диагноза при АГ у детей, в табл.
4.3 — диагностические методы при вторичной Л Г.Таблица 4.1Наиболее частые причины артериальной гипертензии
в различные возрастные периодыДо 1 года1-6 лет7-12 летПодростки'Громбоз почечных
артерий или вен
Стеноз 1ШЧСЧПЫХ
артерий
Врожденные
аиомални почек
Коарктагшя аорты
Бронхолеа очная
дис пламяОеноз ПО’ЮЧТГЫХ
артери й11аренхима10зпые
забо.(1Свания почек
Опухоль Вильмса
Псйробластома
Коарк |-а11ия аорты
Опухоль надпочечни¬
ков (кортикостерома)
Ьолезнь Инстию—
Кушинга (aдeнo^fa
гапофиза)
Феохромоцииома
Узелковый
полиартериит11аренхима газиые
заболевания почек
Реиоваску./1яриая
патология
Коарктадия аорты
Эссенциальная АГ
Болез1Т1> и синдром
Иценко—Кугпинга
Феохромоцитома
Неспециф ический
аорюартериит
(болезнь Такаясу)
Узелковый
полиартериитЭссенциа.'1Ы1ая АГ
Парспхиматозн ые
заболевания почек
Реноваскулярная АГ
Врождсппая дисфунк¬
ция коры налпочечни-
ков, гапертоническая
формаФеохромоцитома
Синдром Иценко—
Кушинга
Узелковый
нолиартерия г
регл'.гяалн артериального давления57Таблица 4.2Лабораторные и другие диагностические процедуры у пациентов
с артериальной гипертензией1^' ОбъгмЛабораторные и диагностические процедурыСК1ИНИЧ6СКИЙ анализ крови, общий апалия мочи, биохимический анализ
крови (калий, натрий, мочевина, кроагинин, глюкоза), липидный про-
ф1шь (о6н1ий холестерин и ХС ЛПВП), ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ потек, осмотр
глазного дна||ркнпе.тьныйК.чирс‘нс креатинина, суточная экскреция белка с мочой, суточпал экс¬
креция альбумина с мочой, кальций в сывпрогкс крови, мочевал кислота
в сыворотке крови, ХС ЛПНП в сыворотке крови, триглиттсриды в сыво¬
ротке крови, г,1[икозилирован}гый гемоглобин в сыворо'1 КС крови, ТТГДиагностика вторичных артериальных гипертензийТаблица 43ПочинаЛабораторные и диагностические процедуры■Смехания почекОбгций ана.'1из мочи, анализ мочи по Нечипоренко, А^щису—Каковскому,
Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотко крови,
клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уроветн. ренина
в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгено¬
граммой в ортоноложении, почечная ан1иофафия; радиоизогонная рено-
графия; динамическая спинтиграфия; УЗИ почек. По показаниям — КТ
почекЫЦкяаши сердцаЭхо-КГ с допплеровским исследованием сердца н сосудов, ангиографиярМмхаанкя(toOHUBHOii железыУровень ']ТГ, Тз (свободный), 1’^ (свободный) в сыворо ГКС крови; анти¬
тела к тиреоглобулину нмикросомной фракции. По показаниям — КТ
1ЦЖМмфомошггомаУровень метан ефрина или катехоламинов в крон и и с\точной моче; У.ЗИ
надпочечников; КТ и.чи МРТ надпочечниковШшшфвт Иценко—Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола
в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и на,'!,“
почечниковЬршний шпераль-Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостеропа в плазме; раг$-
дельпое исследование ренина и алг.достерона в крови из правой и левой
почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметазономОрМЕ^цятнреазУровень кальция и паратюрмона в сыворотке крови; рентгенография
костей кистиСУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯмониторирование АД (СМАД) — это метод оценки суточного ритма
^гсгественных условиях с использованием переносных мониторов. При•	течение с>ток происходит около 100-110 измерений САД и ДАД. По
результатам оценивают и рассчитывают ряд показателей, которые
58	Раздел I. Детская карлиологияПОЗВОЛЯЮТ получить наиболее полную информацию о профиле АД в течение
суток у данного конкретного пациента в условиях его обычной жизнедеятель¬
ности.Первые аппараты для проведения СМАД появились около 40 лет назад.
Практическое применение метода нача.тось в 90-е годы прошлого века. Необ¬
ходимость данной разработки была продиктована тем, что при однократном из¬
мерении АД сложно провести дифференциальную диапюстику изменений АД.
Для сравнения можно охарактеризовать однократное измерение АД как «стоп-
кадр» при обычной фотографии, а СМАД — как 24-часовую видеозапись, что,
естественно, повышает информативность и диагностическую значимость этого
метода в несколько десятков раз. СМАД является уникальным методом для
получения истинных показателей профиля АД в течение суток при различном
состоянии пациента (во время сна, бодрствования, физической нафузки и т.д.).
Изменение АД выше или ниже нормальных значений, выявленное при обычных
рутинных методах измерения, не всегда позволяет провести дифференциать-
ную диагностику этих изменений. Так, обнаруженные впервые повышенные
значения АД могут быть симптомом как лабильной, так и стабильной формы
АГ, а могут быть случайными за счет эмоционального напряжения пациента на
приеме у врача (феномен «гипертензии белого хатата»). Такая же вероятность
получить нормальные значения АД у пациента с наличием в действительности
лабильной АГ на фоне ВД. Выявление впервые низких значений АД также
требует уточнения степени его снижения и стабильности низких показателей
в течение суток.СМАД является уникальным методом для определения профиля ночного
АД. Многими исследователями показана прямая корреляция недостаточного
ночного снижения АД или ночной гипертензии и поражения органов-мишеней.
Несомненным преимуществом СМАД является определение вариабельности АД
в течение суток. Вариабельность АД, по данным ряда исследований, объясняется
положительной корреляционной связью с массой миокарда левого желудоч¬
ка, аномальной геометрией левого желудочка, уровнем креатинина сыворотки
и тяжестью ретинопатии. Метод СМАД незаменим для определения времени
повышения или понижения АД в течение суток, что особенно важно для диаг¬
ностического поиска причины заболевания и оценки эффективности терапии.Показаниями для проведения СМАД у детей служат значительные колеба¬
ния показателей АД во время одного или нескольких амбулаторных измерений,
подозрение на «гипертензию белого халата». СМАД проводится при наличии
клинических симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических
эпизодов, а также при стойкой АГ, резистентной к проводи.мому медикаментоз¬
ному лечению, при оценке эффективности терапии и др.Противопоказаний к проведению СМАД у детей и подростков нет. Возмож¬
ные осложнения — это отек предплечья и кисти, петехиальные кровоизлияния,
контактный дерматит. Они кратковременны, могут возникнуть и при обычном
измерении АД традиционным способом и не несут угрозы здоровью.Условия проведения обследования. В зависимости от задач исследования
могут быть использованы следующие режимы;
А Мехзн!'5>Л| рег>'ляш1и артернэльного давления	59•	амбулаторное СМАД в течение типичного рабочего дня для оценки нро-
ф5ьгя АД в реальных условиях жизнедеятельности пациента;•	СМ.ЛД в режиме умеренной физической и психоэмоциональной нахрузки
(в условиях стационара) для оценки исходного профиля АД;•	контроль СМАД для оценки эффекта терапии (в условиях стационара);•	режим резкого ограничения физических и психоэмоциональных нагрузок
Х1Я выявления аномальных, эндогенных колебаний и ритмов АД (в усло¬
виях стационара);•	СМАД в условиях дополнительных нагрузок для оценки выраженности
реакций на характерные прессорные факторы.Методика проведения СМАД. Для проведения СМАД используются мо-
■ггоры. работающие преимущественно по осциллометрическому принципу.
Моеитор программируется для измерения АД в дневное время (8.00-22.00)
¿е 15 мин, а в ночное время (22.00-8.00) — каждые 30 мин. При необхо-II	временной интервал дня и ночи и кратность измерений для каждого
ильного пациента устанавливаются индивидуально. Перед программирова-
монитора выбирается соответствующий размер манжетки, отключается
ашутювой сигнал и показания измеренного АД на дисплее, чтобы снизить повы-
внимание пациента и избежать волнений от нолу^хенных высоких или
их значений АД. Монитор помещается в футляр и закрепляется на поясе
ента.После установки монитора проводится инструктаж пациента, в котором
объясняются правила поведения во время обследования и демонстрируется
•хно измерение, о начале измерения пациент узнает по сдавливанию плеча
^дствие нарастания давления в манжете. В этот момент пациент должен оста-
ся. опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить
руки, не шевелить пальцами. Пр1т неудачных измерениях монитор по-снижения давления вновь накачивает воздух в манжету. При появлении
гчтіа головной боли или других неприятных ощущений пациент может сам
. кнопку монитора для дополнительного принудительного измерения АД.
в вочное время монитор снимается с пояса и помещается рядом с пациентом
■а кровать, чтобы избежать случайной компрессии кнопок прибора. Пациенту
заорещается поворачиваться на бок и сдавливать руку, на которой находилась
во избежание получения ложных показаний АД.Лна.1из полученных результатов СМАД. При анализе данных, получен-
X при СМ.АД, рассчитывают следующие параметры:1.	Средние значения систолического, диастолического среднего гемодина-
мического и пульсового АД за сутки, день и ночь. Эти показатели дают
главное представление об уровне АД у больного и наиболее точно от¬
ражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.
При однократном амбулаторном измерении АД полученные показатели у
детей обычно сравнивают с должными в соответствии с полом, возрастом
и ростом (центильные таблицы).2-	Индекс времени гипертензии. Это время, в течение которого за сутки
.ЛЛ было выше нормы. Этот показатель рассчитывается по проценту из¬
60	Раздел I. Детская кардиологиямерений, превышающих нормальное АД за 24 ч, и отдельно для каждого
времени суток, в норме он не должен превышать 25%.3.	Вариабельность АД. Этот показатель рассчитывается как стандартное
отклонение от среднего значения АД и отражает разброс колебаний
максимального и минимального АД от среднего в течение суток. В нор¬
ме он колеблется от ± 12 до ± 14 мм рт. ст., но не должен превышать
± 15 мм рт. ст.4.	Суточный индекс. Этот показатель характеризует степень ночного сни¬
жения АД и дает представление о циркадной организации суточного про¬
филя АД. Он рассчитывается как разность между средними дневными
и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.
Для большинства здоровых детей в 85% случаев характерно ночное сни¬
жение АД на 10-20% по сравнению с дневным средним АД. По величине
суточного индекса выделяют следующие варианты:—	dipper — суточный индекс колеблется от 10 до 20% — нормальное сни¬
жение АД в ночное время;—	non-dipper — суточный индекс менее 10% — недостаточное снижение
АД в ночное время;—	over-dipper — суточный индекс более 20% — чрезмерное снижение АД
в ночное время;—	night-peakers — суточный индекс менее 0% (имеет отрицательные
значения) — подъем АД в ночное время, или «ночная гипертензия».
Такой вариант суточного индекса характерен для детей с симптома¬
тической АГ5.	Утренний подъем АД. Это величина и скорость подъема АД в период
с 4.00 до 10.00. Этот показатель рассчитывается как разность между мак¬
симальным и минимальным значением АД в период с 4.00 до 10.00, делен¬
ная на 6. В норме утренний подъем АД не должен превышать 10 мм рт. ст.
в час. В результате ряда исследований установлено, что для АГ харак¬
терна большая величина и скорость утреннего ника АД в сравнении со
здоровыми лицами и именно в это время, по наблюдениям некоторых
авторов, регистрируется наибольшее количество инсультов и инфарктов
у взрослых.критерии дифференциальной диагностики генеза АГ по результатам
СМАДЛабильная АГ на фоне вегетативной дисфункции:•	средние значения САД и/или ДАД в диапазоне 90-95-го процентиля для
соответствующих ростовых показателей;•	индекс времени гипертензии САД и/или ДАД в диапазоне от 25 до
50%;•	вариабельность САД и/или ДАД на верхней границе нормы и выше
± 15 мм рт. ст.;•	суточный индекс в 80% случаев соответствует категории dipper, в 20% —
категории non-dipper;•	утренний подъем не превышает 10 мм рт. ст. в час.
«:-r; ..1ЯЦИИ артериального давления	61іьная .\Г на фоне ИзМТ и/или ожирения:•	.--г -ние значення САД и/или ДАД в диапазоне 90-95-го процентиля
•: гь::ііе лля соответствующих ростовых показателей;•	времени гипертензии САД и/или ДАД в диапазоне от 50 до•	ііриабсльность САД и/или ДАД на верхней границе нормы и выше
г ' 5 мм рт. ст.;•	чный индекс в 60% слу^іаев соответствует категории dipper, в 40% —
:-::іТггорин non-dipper;•	.тренніга подъем не превышает 10 мм рт.ст. в час.Сшшбильная АГ на фоне патологии почек:•	:>;дние значения САД и/или ДАД выше 95-го процентиля для соответ-
:тз\тощих ростовых показателей;•	индекс времени гипертензии САД и/или ДАД выше 75%;•	sapиaбeльнocть САД и/или ДАД соответствует нормальным значениям
‘ не выше ± 12-14 мм рт. ст.);•	:}точный индекс в 20% случаев соответствует категории dipper, в 80% —
•;этегории non-dipper и/или night-peaker («ночная гипертензия»);•	.тренний подъем может превышать 10 мм рт. ст. в час.Феномен «АГ белого халата»:•	фафике суточного профиля АД отмечаются кратковременные подъ¬
емы ,\Д выше должных норм (чаще при контакте с медицинским персо-
;іалом или проведении каких-либо диагностических манипуляций), в то
время как средние значения за сутки САД и/или ДАД находятся в диа-
аіізоне нормальных значений 50-90-го процентиля для соответствующих
ростовых и возрастных показателей;•	индекс времени гипертензии САД и/или ДАД не более 30%;•	зариабельность САД и/или ДАД не превышает нормы (±12-
14 м.м рт. ст.);•	.}точный индекс соответствует категории dipper;•	^тренний подъем не превышает 10 мм рт. ст. в час.5 процессе анализа полученных в процессе исследования данных СМАД
'ь-“: проанализированы критические минимальные и максимальные измепе-
,\Л в зависимости от времени суток. Нами выявлено, что критические пери-
:н;іжения АД в дневное время в группе детей с артериальной гипотензией
г.-гховали по времени четко после критических периодов повышения АД, так же
и в группе детей с лабильной АГ на фоне ВД. Это отражает волнообразньїіі
5SC із~ер регуляции тонуса сосудов под действием вне в течение суток.В работе получены также данные, свидетельствующие о том, что снижение
-_1 5 ночное время у всех пациентов с ЭАГ было недостаточным и достоверно
:т--лчалось по этому показателю от результатов АД у детей контрольной груп¬
пах всех детей с артериальной гипотензией снижение АД в ночное время было
IП' тзточным. Утренний подъем АД в период с 4.00 до 10.00 у детей с ЭАГ был
>верно выше, чем в контрольной группе. Это важно для принятия адекват-
тактики ведения этих категорий пациентов.
62	Раздел I. Детская кардиологияТаким образом, в настоящее время метод СМАД в педиатрической практике
так же необходим, как и у взрослых пациентов.4.4.	АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ПРИ РЕДКИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХАГ может наблюдаться при различных наследственных, семейных и приобре¬
тенных редких заболеваниях и синдромах.Синдром Лиддла (псевдоальдостеронизм) — редкое заболевание, пред¬
ставляющее собой наследуемый случай АГ. При данном заболевании дети рож¬
даются с низкой массой тела и часто госпитализируются в клинику на первом
году жизни с явлением гастроэнтерита, который может протекать с высокой
температурой, рвотой. В то же время при клиническом осмотре зачастую не
удается обнаружить никаких существенных симптомов, за исключением вы¬
раженного повыщения САД и ДАД. При лабораторном исследовании обыч¬
но выявляют гипокалиемию и задержку натрия, угнетение активности ренина
в плазме, низкий уровень альдостеропа в моче; показатели кортизола и минера-
локортикоидов в плазме крови не изменены.Синдром Робертсона—Кихары — при этом синдроме опухоль юкстагломе-
рулярных клеток почки продуцирует много ренина (первичный ренинизм), что
способствует раннему развитию АГ.Синдром Барре—Массона связан с образованием в сосудистом русле не¬
больших опухолей, расположенных в коже, слизистых оболочках, костях, мыш¬
цах, внутренних органах. Опухоли синтезируют вещество, которое вызывает
повышение АД, тахикардию, повышение температуры тела, приступы удушья,
психоэмоциональные нарушения.Синдром Гордона представлен сочетанием ряда симптомов: АГ, гиперка-
лиемия, сниженная активность ренина и низкая концентрация альдостерона
в плазме. Наиболее вероятной причиной этих изменений считают избыточную
реабсорбцию ионов Ыа^ и С1“ в восходящем колене петли Генле.Синдром Фабри — диффузная ангиокератома (телеангиэктазии в сочета¬
нии с гиперкератозом). Поражаются в основном почки, кожа. При прогресси¬
ровании поражения почек развивается АГ.Синдром Найла—Паталлы. Клинические проявления: хроническая почеч¬
ная недостаточность, АГ, дисплазия ногтей, отсутствие коленной чашечки, ино¬
гда поражения глаз.Синдром Гренблад—Страндберга (эластические псевдоксантомы) — на¬
следственное системное заболевание с деструкцией эластической ткани и по¬
ражением кожи, глаз, сердечно-сосудистой и других систем. При этом синдроме
отмечаются мелкие желтоватые папулы, расположенные на боковых поверх¬
ностях шеи, в подмышечных, паховых складках, на животе, бедрах, на сетчатке
глаз — полосы, представляющие собой трещины и надрывы в эластическом слое
стекловидной пластинки, АГ систолическая и/или диастолическая.Синдром Тернера — сочетание целого ряда врожденных дефектов (хромо¬
сомные аномалии). Синдром включает в себя гипогенита.чизм или крипторхизм.
. Мі 11 II регл-тяціїи артериального давления	63іт, ЛГ (пгаоренинемия за счет избыточного образования минералокорти-
у ■ : больных — коарктация аорты.АГ также может наблюдаться при болезни Реклингхаузена (нейрофибро-
1>. сянлро.мах Киммелстила—Уилсона (у детей с СД), Альпорта, Гудпас-
, базезни Мошковича, синдроме Гассера.Кроіііе указанных выше причин симптоматические АГ могут быть обуслов-
івеблагопріитньїми .экологическими воздействиями, отравлениями солями
мых металлов (свинец, кадмий). Следует выделять и группу ятрогенных
МЖ- Необходимо помнить о том, что прием ряда лекарственных средств также
ішвет способствовать развитию АГ.Грлпшы препаратов, прием которых провоцирует и способствует АГ: гор-
■веы ЩІГГ0ВИДН0Й железы; пероральные контрацептивы (девочки-подростки);
■вгтероіиньїе ИЛИ стероидные противовоспалительные препараты; наркотиче-
вжмt средства, в частностіт кокаин, различные токсины.4^ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВЦмь» лечения АГ у детей и подростков является не только достижение нор-
яишых значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых факторов
ркаа с оптимальным снижением возможности развития ранних сердечно-со-
огхистых осложнений.Тактика лечения детей с АГ определяется степенью повышения АД и его
сжабильностью, наличием поражения органов-мишеней, сопутствующей пато-
логяея (ожирение, СД и др.), психологическими особенностями пациента.Общие принципы ведения детей и подростков с артериальной гипертен-
жа (ВНОК и АДКР, 2003)’:1.	При выявлении у подростка АД, соответствующего понятию «высокое
нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. РекОхмепду-
ется немедикаментозное лечение и наблюдение.2.	При выявлении у подростка АД, соответствующего понятию «АГ I сте¬
пени», медикаментозная терапия назначается при неэффективности не-
.чедикаментозного лечения в течение 6-12 мес.3.	При выявлении у ребенка или подростка АГ II степени медикаментозное
лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.4.	Если у подростка 16 лет и старше выявляется высокая группа риска, ме¬
дикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной
независимо от степени АГ.5 Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение
СМАД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или
ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведениюС м.; Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков.
?»5-: ченлации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России // Педиатрия. — 2003. — Л’Ь 2
і'.'тжешіе 1). .31 с.
64	Раздел 1. Детская карлиологиямедикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%,
целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.6.	Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенно¬
стей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, СД, со¬
стояние вне, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональ¬
ное состояние почек и др.).7.	Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата
для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Если отмечает¬
ся недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости
препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного
средства.8.	При отсутствии гипотензивного эффекта и плохой переносимости лекар¬
ственного средства проводится замена на препарат другого класса.9.	Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечи¬
вающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме.10.	При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний
нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.11.	Оценка эффективности гипотензивного средства проводится через 8-12 нед.
от начала лечения.12.	Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определя¬
ется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная про¬
должительность медикаментозного лечения — 3 мес., предпочтитель¬
нее — 6-12 мес.13.	При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения
возможно постепенное снижение дозы препарата до полной его отмены
с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормаль¬
ном АД. Контроль над эффективностью немедикаментозного лечения
осуществляется 1 раз в 3 мес.Лечение АГ предусматривает два основных направления; немедикаментоз¬
ное и медикаментозное. Немедикаментозное лечение может быть самостоятель¬
ным или служить фоном для проведения лекарственной терапии.Немедикаментозная терапия включает организацию рационального рас¬
порядка дня с достаточным временем сна, ограничение потребления поваренной
соли (4-6 г/сут), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих калий,
магний, кальций, достаточное количество белка, коррекцию пищевого рациона
при ожирении.Пациентам следует организовать адекватщчо физическую активность; реко¬
мендовать динамические спортивные нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание,
велосипед, лыжи, коньки, ходьба быстрым шагом), исключить статические виды
спорта (тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба). Ограничения в занятиях
спортом касаются подростков с АГ П степени. Им рекомендовано занятие по
программе подготовительной группы на уроках физкультуры в школе, отказ
от вредных привычек, особенно от курения, психологическая коррекция с эле¬
ментами аутогенной тренировки в сочетании с мышечной релаксацией. Неме¬
дикаментозная терапия проводится в течение 3-4 мес., в случае если позволяет
состояние больного и уровень АД.
i	эеп,ляш1нартериачьного давления65Jlers v и подросткам с АГ, развившейся на фоне гиперсимпатикотонии, про-
як-.ту-гт -срапия по коррекции ВД. в этом плане рекомендуются фитотерапия
, направленности, водные процедуры (лечебные ванны и души), на-
клрсов лечения ноотропными препаратами, особенно в случае наличия
3 isivr-ieae перинатальной патологии со стороны ЦНС.
i	Медикаментозная терапия. В практической работе педиатров использо-I	п^лотензивных препаратов значительно затруднено частым отсутствиемI	от производителей о возможности их применения в детском и под-«	возрасте и четких возрастных формулярных рекомендаций. В соот-3fT—3iU! с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России•	.'^КРI 2008 г. для лечения АГ у детей и подростков могут быть использованы
:-;.iaccoB гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ, Р-адреноблокато-
;-ы- -¡?уретические препараты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты
pifcemopOB ангиотензина.Ингибиторы АПФ. Одним из основных гипотензивных действий препара-
этой группы является снижение опс. Это связано с уменьшением образо-
мощного вазоконстриктора ангиотензина И, что снижает спазм почечных
: ;оиов и уменьшает секрецию альдостерона. Ингибиторы АФП подразделяют-
группы в зависимости от особенностей химического строения. По продол-
хт-гтельности антигипертензивното эффекта ингибиторы АПФ можно разделить
3* тт:-т ф\тшы: препараты короткого действия (каптоприл), препараты средней
SZ»;Z ■-тжительности действия, которые принимают 2 раза в сутки (энадаприл),
—•гп араты длительного действия, обеспечивающие круглосуточный контроль
Т7..5НЯ АД при приеме 1 раз в сутки (лизиноприл).При назначении препаратов этой группы следует помнить о возможном
явлении их побочных эффектов', сухой каихель, дисфония, аллергические
(отек Квинке), «гипотензия первой дозы», гиперкалиемия, азотемия1	ptroKo). Ингибиторы АПФ показаны детям и подросткам в следующих ситуа-
тгях; АГ в сочетании с синдромом Рейно, АГ с клиническими признаками на-углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе), АГ у лиц
; ^;!сл1шидемией, АГ, сопровождающаяся гипертрофией миокарда, АГ в сочета-
siJ! с аритмиями на фоне дефицита калия и магния.Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ: аортальный стеноз,
почечной артерии, беременность (девочки-подростки), гиперкалиемия.
iicnaibsyeMbie из этой группы препараты следующие.Каптоприл (канотен, таблетки по 25 мг). Дозы: новорожденным детям — по
мг/кгвн)^трь 1-3 раза в сутки (максимально 2 мг/кг/сут); детям млад-
-■гтс возраста — по 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сут);
т ; лр-осткам — по 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.Эналаприл (берлиприл, энам, энап; таблетки но 5, 10 и 20 мг). Дозы: ново-
;»:?ленным детям — по 0,05-0,1 мг/кг внутрь 1-3 раза в сутки (максимально■	i vr 'кг/сут); детям до 14 лет — 0,1-0,2 мг/кг/сут за 1-2 приема (максимально
: .5 vr 'кг/сут); подросткам — от 10 до 40 мг (по показаниям) в сутки перорально2	-2 приема.Фозиноприл (моноприл; таблетки по 10, 20 мг). Назначается пациентам
тт^рше 16 лет. Доза подбирается индивидуально: от 5 до 10 мг/сут.орлиаюшя и рев.матология
66	Раздел I. Детская кардиологияЛизиноприл (лизорил, диротон). Обычно назначается пациентам старше16	лет 1 раз в сутки. Доза подбирается индивидуально. Форма выпуска; таблет¬
ки по 2,5; 5; 10 мг.Рамиприл (тритацс) также назначается пациентам старше 15 лет. Прини¬
мается 1 раз в день. Форма выпуска; таблетки по 2,5, 5, 10 мг.р-адреноблокаторы. Препараты этой группы показаны детям и подрост¬
кам, у которых АГ обусловлена гиперкинетическим типом кровообращения,
а также при наличии гиперсимпатикотонии и тахиаритмии. Однако препараты
этой группы нередко вызывают ряд побочных эффектов, что ограничивает их
применение; синусовая брадикардия, АВ-блокада, обострение синдрома Рейно,
бронхоспастические реакции. Они оказывают влияние на ЦНС, вызывая де¬
прессию, бессонницу, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность.
Длительный прием препаратов этой группы способствует развитию гинерли-
нидемии, нарушению потенции у юношей и молодых лиц, нередко вызывают
мышечную слабость. Препараты данной группы противопоказаны пациентам,
страдающим обструктивными заболеваниями легких, СД, нарушениями прово¬
димости сердца, депрессивными состояниями.Пропранолол (таблетки 10 и 40 мг). Дозы; новорожденные — по 0,25 мг/кг
внутрь 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сут); дети и подростки —0,5-1 мг/кг/сут внутрь в 2-3 приема (максимально 8 мг/кг/сут).Бисопролол (таблетки 5 мг). Дозы; подростки — 2,5-5 мг в 1-2 приема.Метопролол (таблетки 25, 50, 100 мг). Дозы; подростки — по 25-50 мг
1-2 раза в сутки.Атенолол (таблетки 50 мг). Дозы; дети — от 0,8 до 1 мг/кг/сут внутрь
в 1-2 приема; подростки — 25-50 мг/сут за 1-2 приема.Блокаторы кальциевых каналов. Эти средства блокируют кальциевые ка¬
налы, уменьшают концентрацию ионизированного кальция в крови, что способ¬
ствует периферической вазодилататщи и гипотензии. При этом увеличивается
почечный кровоток, уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах,
уменьшается агрегация тромбоцитов и выраженность гипертрофии миокарда.
Антагонисты кальция — это неоднородная по химической структуре группа
лекарственных препаратов; производные фенилаланинамина (верапамил), про¬
изводные дигидропиридина (нифедипин), производные бензотиазепина (дил-
тиазем).Возможны побочные действия этих препаратов; головокружение, бради¬
кардия, АВ-блокады, реже — желудочно-кишечные расстройства, отеки нижних
конечностей, нарушения психоэмоционального состояния. Показанием к назна¬
чению препаратов этой хруппы является сочетание АГ с бронхообструктивными
заболеваниями, с легочной гипертензией, гипертонические кризы.Нифедипин, Дозы подбирают индивидуально; от 5 до 10 мг 3-4 раза в день.
Форма выпуска; таблетки 10 и 20 мг; желатиновые капсулы 10 и 20 мг. Для бы¬
строго кзширования гипертонического криза показан сублингвальный прием
препарата.Верапамил. Доза подбирается индиврщуально; от 1-5 мг/кг/сут (желатель¬
но в 2-3 приема) детям младшего возраста; подросткам — от 20 до 40-80 мг/сут.
Форма выпуска: таблетки, драже, капсулы по 40 и 80 мг.
зсхі р<^г>'.тяцті артериального давлення67[ (таблетки 5 и 10 мг). Дозы; младший возраст — 0,3 мг/кг/сут за
: подростки — от 5 до 10 мг 1 раз в сутки.Щ[/тшшвопоказания к назначению нифединина; стеноз устья аорты, сниже-
■1гге1Ьной способности миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия.противопоказан при наличии АВ-блокады П-Ш степени, при вы-
[ брадикардии, СН, при синдроме слабости или дисфункции СА-узла,
гпсвозе устья аорты.ретические препараты. Препараты этой группы назначают при гипер-
к-ризах (петлевые диуретики) и при стабильной АГ, чаще симптома-
I генеза. Диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) можно применять
щриимт ищи с гипотензивными препаратами. При назначении диуретических
^ .^реваратов хотя и редко, но возможно развитие побочных эффектов; ортоста-
пшотензия, гинокалиемия, гиперлипидемия, гипергликемия.
Ф§росемид (таблетки 40 мг). Начальная доза составляет 2 .мг/кг массы тела—	при парентеральном введении).Гш^рохлортиазид (таблетки 25 мг). Дозы; дети — от 1 до 3 мг/кг/сут внутрь
|2щжема: подростки — от 12,5 до 25 мг/сут внутрь.ШЫдапамид (таблетки 2,5 мг). Назначается пациентам старше 15 лет в дозе
I раз в сутки.Автагонисты рецепторов ангиотензина II. Антагонисты рецепторов ан-II	— это класс препаратов, применение которых в педиатрии пока
ченно. Эти препараты могут быть использованы в тех случаях, когда
‘ тгибиторами АПФ сопровождается побочными эффектами, например
зым кашлем. Противопоказанием к назначению антагонистов рецепто-
»]|шаяп!отензнна II является гиперкалиемия, гиперчувствительность, беремен-
’ Якхк Следует осторожно использовать эти препараты при стенозе почечных
' арвернй и при нарушении функции печени и почек." Лвзартан (козаар) назначают подросткам в дозе 25-50 мг 1 раз в сутки.
Телетен (эпросартан) также назначается только в подростковом возрасте
‘ 300 .мг 1 раз в сутки утром.Медикаментозная терапия у пациентов с ЭАГ должна проводиться до стой-
I вормализации показателей АД. При отсутствии эффекта от .монотерапии
да комбинированная терапия; ингибиторы АПФ можно сочетать с диуре-
iI препаратами, с антагонистами кальция, с р-адреноблокаторами. По-
? зостижения стабильной нормаяизации показателей АД гипотензивные пре-
постепенно (под контролем АД) отменяют, а эффект от лечения следует
анретггь продолжением седативной терапии, занятиями с психотерапевтом,
ЛФК. поддержание.м рационального режима жизни, питания, категорического
I от курения и в целом системой общего здорового образа жизни пациента.ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗАхионатьное состояние симпатоадреналовой системы значительно влия¬ет на течение АГ у детей и подростков. На фоне нервно-эмоционального или
4кяпеского перенапряжения, неблагоприятных метеорологических условий
■федко возможно развитие АГ кризов.
68	Раздел I. Детская кардиологияГипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обуслов¬
ленное резким повышением АД (САД и/или ДАД выше 95-99-го процентиля),
сопровождающееся клиническими симптомами со стороны жизненно важных
органов и/или нейровегетативными реакциями, требующими немедленного его
снижения. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических
А Г (острый гломерулонефрит, системные болезни соединительной ткани, рено¬
васкулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).Патогенез. Гипертонический криз может быть обусловлен двумя основ¬
ными механизмами. Кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса
за счет повышения ЧСС, ОЦК, сократимости миокарда. Сосудистый меха¬
низм — повышение опс за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальное
влияние) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. В зависимости
от особенностей центральной гемодинамики различают гиперкинетический
и гипокинетический типы кризов.Гипертонический криз I типа (гиперкинетический вариант) развивается
на фоне хорошего или удовлетворительного общего самочувствия, без пред¬
вестников. Очень быстро появляется резкая головная боль, головокружение,
тошнота, мелькание перед глазами, возможна рвота. Больные возбуждены, ощу¬
щают чувство жара, дрожь во всем теле, ощущение страха. На коже шеи, лица,
груди появляются красные пятна, кожа на ощупь влажная. Может возникать
усиленное сердцебиение, ощущение тяжести за грудиной, тахикардия, преи¬
мущественно повышается САД (> 150 мм рт. ст.), ДАД повышается умеренно
(> 95 мм рт. ст.), пульсовое давление увеличивается.Гипертонический криз II типа (гипокинетический вариант) развивается у
подростков при недостаточно эффективном лечении, нарушении ритма жизни.
Клинические проявления развиваются более медленно, но интенсивно. В те¬
чение нескольких часов нарастает резкая головная боль, появляется тошнота,
рвота, вялость, ухудшается зрение и слух. Пульс остается нормальным или от¬
мечается склонность к брадикардии. Наряду с повышением САД значительно
повышается и ДАД.Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое
снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за
опасности возникиовения резкой артериальной гипотензии не рекомендует¬
ся быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже
95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно:
в первые 6-12 ч АД снижают на '/з от планируемого снижения; в течение пер¬
вых суток АД снижают еще на ‘Д; в течение последующих 2-4 дней достигают
полной нормализации АД.В целях купирования гипертонического криза необходимо соблюдать сле¬
дующие условия: уложить больного с приподнятым головным концом и обе¬
спечить проходимость верхних дыхательных путей; создать максимально спо¬
койную обстановку; оксигенотерапия; прием седативных и гипотензивных пре¬
паратов.Экстренная помощь при гипертонических кризах у детей и подростков за¬
висит от типа криза.
регуляции артериального давления69i жю*ершоническг1х кризах I типа рекомендуется прием ß-блокато-
8£дмш|)анолол 0,5-1 мг/кг/сут перорально за 2-3 приема (максималь-
г. о.'т): атенолол 25-50 мг; метапролол 50-100 мг; бисопролол 2,5 мг
не отдается селективным ß-блокаторам). Наряду с этим показано
реланилтна внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в рас-
? ио ‘ - 2 мл. а также адаптола в дозе 300 мг. Подросткам 17-18 лет нри от-
i эффекта .можно дать клофелин в дозе 0,002 .\1г/кг (в 1 таблетке 0,075
1мг) лод язык.лъно: 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 г (в зависимо-
гввстаста) в/м или в/в в 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение
Во время парентерального введения и в течение 1,5-2 ч после него
i ттжен находиться в положении лежа (во избежание ортостатическихВрт гипертонических кризах II типа показан прием ингибиторов АПФ:
L1 — 12.5-25 мг под язык; эналаприл 5-20 мг. У подростков старше
при данном типе гипертонического криза хороший эффект дают анта-
кальция: нифедипин 0,25-0,5 мг/кг под язык; амлодинин — 5-10 мг.
ективности приема указанных выше препаратов показано введение
s: ф\фосемид — 1-3 мг/кг парентерально. В качестве вспомогатель-
L.-aei^средства может использоваться 1% раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год
: В М ILTH в/в.jr Дечише заболеваний, вызывающих большинство вторичных АГ (коаркта-
I =Й!р*1аеюты, феохромоцитома, альдостерома, аномалии развития почек и почеч-
Есоо'дов). чаще хирургическое. До хирургической коррекции этих болезней
. проводится курс гипотензивной терапии.Лдя оказания экстренной помощи при гипертонических кризах, обуслов-
: вторичной (симптоматической) АГ, выбор препаратов зависит от этио-
1 гипертензии:•	при гиперальдостеронизме весьма эффективен спиронолактон (веро-
шгофон) 25-50 мг — разовая доза;•	при вазоренальной гипертензии наиболее эффективны инх'ибиторы АПФ.
Стедл'ет помнить, что при их приеме в случаях двустороннего стеноза по-
чеч1шх артерий высшей степени, одностороннего стеноза либо стеноза
^зггерии единственной почки или почечного трансплантата (тогда аль-
тернапшой могут стать антагонисты кальция — нифедипин, амлодипин)
т пациента может развиться острая почечная недостаточность;•	АГ при феохромоцитоме наиболее чувствительна к фентоламину.
Фемжоламин — неселективный ß-адреноблокатор, вызывает кратковре-и обратимую блокаду как постсинантических а,-адренорецепторов,
»,-адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертен-
I препаратом с кратковременны.м действием. Препарат применяется для
гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты
с блокадой 02-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикар-
тахвар1ггмии. тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится вну-
I капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора
70	Раздел I. Детская кардиологиянатрия хлорида (2 мг, но не более 10 мг каждые 5 мин) до нормализации арте¬
риального давления.•	При кризовом течении АГ, в основе которого лежит выброс катехо¬
ламинов, целесообразно использование селективного а-адреноблокатора
празозина. Препарат характеризуется относительно коротким гипотензив¬
ным действием, быстро всасывается из ЖКТ (период полураспада 2-4 ч).
Начальная доза 0,5 мг на прием. Следует з^штывать, что при приеме первой
дозы препарата может отмечаться наиболее выраженное его терапевтиче¬
ское действие, проявляющееся ортостатической дисрегуляцией, в связи
с чем после приема препарата больной должен полежать около 30 мин.•	В случае почечной паренхиматозной гипертензии, сопровождаюп1ейся
задержкой натрия и воды, препаратами выбора являются диуретики:
гидрохлортиазид 12,5-25 мг; фуросемид — 1-3 мг/кг парентерально.•	Допустимо применение вазодилататоров при резистентной АГ у под¬
ростков: можно применять гидра-чазин — вазодилататор прямого дей¬
ствия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом до¬
стигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект
наступает через 15-30 мин. Препарат не влияет на почечный кровоток,
редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в началь¬
ной дозе 0,15-0,2 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза мо¬
жет быть увеличена каждые 6 ч до максимальной 1,5 мг/кг. Нитропрус-
сид натрия — артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает
почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный
выброс, контролирует АД при в/в введении. Начальная доза у детей
и подростков 0,5-1 мкг/кг/мин с последовательным повышением дозы
до 8 мкг/кг/мин. При длительном применении (> 24 ч) возможно раз¬
витие метаболического ацидоза.4.7. ПРОФИЛАКТИКА ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ1.	Раннее выявление детей с АГ. АД необходимо измерять детям начиная
уже с 3-летнего возраста: перед оформлением их в детское дошкольное
учреждение, перед проведением профилактических прививок, при пла¬
новом (или по обращаемости) посещении поликлиники. В последующем
АД обязательно измеряется в 6-7-летнем возрасте, т.е. при оформлении
ребенка в школу. В школьном возрасте АД измеряют в периоды углу¬
бленного медицинского осмотра 1-2 раза в год.2.	Выяснение причин возникновения АГ и уточнение диагноза (обследова¬
ние в стационаре или в поликлинике).3.	Адекватная дифференцированная терапия: немедикаментозная и меди¬
каментозная (по показаниям, с }^гетом изложенной вьппе информации).4.	Эташюе лечение: поликлиника — стационар — санаторий — поликлиника.5.	Диспансерное наблюдение. Его цель — проведение ряда оздоровитель¬
ных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД, пред¬
»4.	Г";г>-.гяцті артериального давлення71упреждение прогрессирования АГ. Особая груниа риска — пациенты из
семей с .ЛГ.К жтям из семей с наследственной отягоіценностью но АГ необходим диф-
фЕревЕШфованньш (индивидуализированный) подход для максимально раннего
■шв--5еяіїя факторов риска развития АГ:г) 3 зависимости от варианта наследственной отягощенности:—	Б семьях, где больны АГ оба родителя, особого вни.мания в плане прог¬
ноза развития болезни требуют все дети уже начиная с 11-12-летнего
возраста;—	в семьях, где АГ страдает мать, наиболее подвержены этому заболева¬
нию мальчики, несколько реже и в более поздние возрастные периоды
ЛГ может развиться и у девочек (девушек);б> особого внимания требуют дети из семей, в которых наблюдачось повы¬
шение АД у матери во время беременности, а также имели место нару¬
шения в анте- и/или перинатальном периодах развития ребенка.Грчттпл’ риска составляют также дети и подростки с высокими показателями
фскчсского развития.Все пашіентьі с проявлениями ВД требуют особого внимания.Ліїспансеризация должна включать в себя контроль за АД, а также пред-
ранее функционально-диагностический комплекс: кардиоинтерва-
лвграф'ия (КИГ), рентгеноконтрастная вептрикулоі-рафия, ЭКГ, лабораторный
ль за показателями липидного спектра сыворотки крови (холестерин,
[глшіеріиьі, фосфолипиды, ЛПВП и др.).Всем пациентам с АГ следует рекомендовать коррекцию питания: исклю-
. или уменьшить прием соленой пищи, ограничить крепкий чай, кофе, коп¬
ії острые продукты питания, пряности. Хорошо бы в семье был щадящий
■псшэмоционачьный режим. Можно рекомендовать курсы лечения (2-3 нед.)
легкизл! седативными препаратами (валериана, пустырник и др.).Лети н подростки с отягощенной наследственностью по ЭАГ, а также с вы-
ажшм норматьны.м АД должны осматриваться врачом-педиатром не реже 1 раза
кб |*ес. с обязательным трехкратным измерением АД.Прн наличии у пациента ЭАГ или симптоматической АГ он должен на-
€я>Л2ться не реже 1 раза в квартал. По показаниям проводятся контрольные
вовотры пациентов и/или назначаются консультации специаітстов (невролог,
шулііст. нефролог, эндокринолог, психолог, психотерапевт).Д.-ІЯ повышения качества жизни пациентов можно рекомендовать для прак-
■пгческого использования и в индивидуальном плане занятия по принципам
«Шкаты ЭАГ».Основные принципы обучения контролю АД в «Школе ЭАГ»•	Признайте свою болезнь.•	Понятие «рабочее давление» неверно, АД должно быть не выше 130/
5о мм рт. ст.; с помощью врача выберите путь к этому и действуйте само¬
стоятельно неотступно.•	Любое значение АД > 130/85 мм рт. ст. опасно и сегодня, и (особенно)
завтра.
72Раздел 1. Детская кардиологияПриобретите аппарат для измерения АД, можно — автоматический.
Научитесь правильно измерять АД, проверьте это умение.Узнайте, как часто и когда надо измерять АД, как правильно регистри¬
ровать полученные данные и оценивать их. Не забывайте периодически
проверять свой аппарат.Заведите дневник для записи результатов контроля АД.Научитесь правильно питаться, контролировать и уменьшать калорий¬
ность пищи, рассчитывать степень ИзМТ. Добейтесь ликвидации лишней
массы тела.Научитесь расслабляться, посоветуйтесь с психологом.При необходимости существенно ограничьте питание, обусловленное
ИзМТ, не забудьте посоветоваться с врачом о включении в рацион пи¬
щевых добавок с микроэлементами, витаминами, пищевыми волокнами.
Научитесь ограничивать содержание соли в пище.Начните адекватно, советуясь с врачом и контролируя свое АД, увеличи¬
вать физическую активность.Признайте целесообразность почти полного отказа от вредных привычек
(особенно табакокурение, употребление пива и др.).Строго соблюдайте рекомендации врача по приему медикаментов.
Тщате.чьно изучите инструкции препаратов от повышенного АД, которые
вы принимаете, и обсудите с врачом все возникшие вопросы, выписав их
в свой дневник.Считайте, что регулярное самостоятельное измерение АД с оценкой из¬
менения его под влиянием нового режима жизни, приема лекарств — одно
из важнейших дел вашей жизни.Следует помнить, что только СМАД специальным аппаратом с опреде¬
лением не только дневных, но и, что особенно важно, ночных значений
АД позволяет объективно оценить эффективность контроля АГ.ПРИЛОЖЕНИЕ 1Рекомендуемые размеры манжет* в зависимости от величины окружности
плеча (Perloff D., Grim С., Flack J. et al., 1993)Предназначение манжетыШирина
вн>тренней камеры
манжеты, смДлина внутренней
камеры манжеты,
смОкружность плеча,
смНоворожденные дети36<6Дети фудного возраста5156-15Дети 6-12 лет82116-21Дети 13-18 лет, взрослые102422-26* Рскомендуе.мые размеры манжет несколько превышают диапазоны окружности плеча. Это
связано с тем, что обычно используется ограш1че1пюе количество манжет. При пеобходимости воз¬
можно применение дополнительного набора .манжет для большего соответствия размеров манжеты
окружности плеча ребенка.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2Лпачсиим|||)()Ц(‘|| гилей |)(>('1а(Nels<)п(см) у М!и11>ЧМК011 II Д«‘11«)МСК II иолрпгк' 0| I до 17 лег\V.li., 1к‘1|гтап К.1.1. с! а1., И)!)(>)Во:)|>аст,летМальчики/Щеночкипроцентильпроцситиль5-й10-й25-й50-й75-й90-й95-й5-й10-й25-й50-й75-й90-й<)5-й171,772,874,376,177,779,881,269,870,872,474,376,378,079,1282,583,585,386,889,292,094,481,682,184,086,889,392,093,6389,090,392,694,997,5100,1102,088,389,391,494,196,699,0100,6495,897,3100,0102,9105,7108,2109,995,096,498,8101,6104,3106,6108,35102,0103,7106,5109,9112,8115,4117,0101,1102,7105,4108,4111,4113,8115,66107,7109,6112,5116,1119,2121,9123,5106,6108,4111,3114,6118,1120,8122,77113,0115,0118,0121,7125,0127,9129,7111,8113,6116,8120,6124,4127,6129,58118,1120,2123,2127,0130,5133,6135,7116,9118,7122,2126,4130,6134,2136,29122,9125,2128,2132,2136,0139,4141,8122,1123,9127,7132,2136,7140,7142,910127,7130,1133,4137,5141,6145,5148,1127,5129,5133,6138,3142,9147,2149,5И132,6135,1138,7143,3147,8152,1154,9133,5135,6140,0144,8149,3153,7156,212137,6140,3144,4149,7154,6159,4162,3139,8142,3147,0151,5155,8160,0162,713142,9145,8150,5156,5161,8167,0169,8145,2148,0152,8157,1161,3165,3168,114148,8151,8156,9163,1168,517.3,8176,7148,7151,5155,9160,4164,6168,7171,315155,21,58,2163,3169,0174,1178,9181,9150,5153,2157,2161,8166,3170,5172,816161,1163,9168,7173,5178,1182,4185,4151,61.54,11.57,8162,4166,9171,1173,317164,9167,7171,9176,2180,5184,4187,3152,71.55,1158,7163,1167,3171,2173,5
ПРИЛОЖЕНИЕ 3Значения 90-го и95-го процентилей систолического и диастолического АД у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет
в зависимости от их процеитильиого распределения ростаВозраст,Процен¬САД, мм ртст.ДАД, мм рт. ст.леттиль, АДпроцентиль ростапроцентиль роста5-й10-й25-й50-й75-й90-й95-й5-й10-й25-й50-й75-й90-й95-й190-й949597981001021025051525354545595-й989910110210410610655555657585959290-й98991001021041051065555565758595995-й10110210410610810911059596061626363390-й1001011031051071081095959606162636395-й104105107109111112ИЗ63636465666767490-й1021031051071091101116262636465666695-й106107109111ИЗ11411566676768697071590-й1041051061081101121126565666768696995-й10810911011211411511669707071727374690-й1051061081101111131146768697070717295-й10911011211411511711772727374757676790-й106107109111ИЗ1141156970717272737495-й11011111311511611811974747576777878890-й1071081101121141151167171727374757595-й11111211411611811912075767677787980990-й110110112ИЗ1151171177273737475767795-й11311411611711912112176777879808081К)90-й110112ИЗ1151171181197374747576777895-й11411511711912112212377787980808182И90-й1121131151171191201217474757677787895-й11611711912112312412578797980818283
llo.ipiK' 1 ,JICIllpoiM'linun., AA5-1110-11( A
iipoii
25-11I, MM |ll
eMlll.i||> 1
50-11I 1or III75-il!)0-»5-1110-11;i A,
llpllll
25-11/1. MM |ll
,<‘11111 llll ll
50-1111
IIM’tll75-117882<1007883115 079«:t1290-ii
95-ii11511911612011712111912312112512312612312775797579768077811390-H1171181201221241251267576767778798095-M121122124126128129130798081828383841490-ii1201211231251261281287676777879808095-H124125127128130132132808181828384851590-ii1231241251271291311317777787980818195-tt1271281291311.331341,35818283838485861690-H1251261281301.321331.347979808182828395-ii129130132134136137138838384858687871790-H1281291311331341361.368181828384858595-fl13213313513613814014085858687888989Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Prc.ssure Education Program
Working on Hj'pertension Control in Children and Adolescents, 1996.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4Значения 90-го и 95-гопроцентилей систолического и диастолического АД у девочек в возрасте от 1 до 17 лет
в зависимости от их нроцентильного распределения ростаВозраст,летПроцен¬
тиль, АДСАД, мм рт. ст.ДАД, мм рт. ст.процентиль ростапроцентиль роста5-й10-й25-й50-й75-й90-й95-й5-й10-й25-й50-й75-й90-й95-й190-й9798991001021031045353535455565695-й10110210310410510710757575758596060290-й99991001021031041055757585859606195-й10210310410510710810961616262636465390-й1001001021031041051066161616263636495-й10410410510710810911065656566676768490-й1011021031041061071086363646365666795-й10510610710810911111167676869697071590-й1021031041061071081096566666768686995-й107107108110111112ИЗ69707071727273690-й1041051061071091101116767686969707195-й10810911011111211411471717273737475790-й1061071071091101121126969697071727295-й110110112ИЗ11411511673737374757676890-й108109110111112ИЗ1147070717172737495-й112112ИЗ11511611711874747575767778990-й110110112ИЗ1141151167172727374747595-й114114115117118119120737676777878791090-й1121121141151161171187373737475767695-й116116117119120121122777777787980801190-й1141141161171181191207474757576777795-й11811811912112212312478787979808181
Illl.iplll' 1,Jll'l12llpillK'lliiijii., A^ir.-ii10-11• A
liptiil
25-ltt MM |ll.lO-ll1 1OCIIt75-H3-lt10-117579/1 \
llpnil23-1176801, Mk( |M,<■11111111.11.'iO It76HO< 1
MH'III7.1 (I77«1III! It7HH2tl.1 II7HH290-»9.'5-H116
12011612011812111912312012412112512212675791390-ii118118119121122123124767677787879W)95-ii121122123125126127128808081828283841490-ft1191201211221241251267777787979808195-tt123124125126128129130818182838384851590-Ü1211211221241251261277878797980818295-ii124125126128129130131828283838485861690-ft1221221231251261271287979798081828295-ii125126127128130131132838383848586861790-ii1221231241251261281287979798081828295-ii12612612712913013113283838384858686Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program
Working on Hypertension Control in Children and Adolescents, 1996.
78Раздел I. Детская кардиологияПРИЛОЖЕНИЕ 5Критерии стратификации риска артериальной гипертензииФакторы рискаПоражение органов-мишенейОсновныеВредные привычки (курение, прием алкогольных
напитков)Повышение уровня холестерина (> 5 ммоль/л)
Наследственная отягощенность по сердечно-сосуди¬
стым заболеваниям, особенно по АГ, СД
ДополнительныеДислинидемия: снижение уровня пеэтернфициропан-
ных жирных кислот, фосфатидилсерина, снижение ХС
ЛПВП, повышение ХС ЛПНП
ИМТ > 25 кг/м2Нарушение толерантности к глюкозе
ГиподинамияОсобенности вегетативной регулянии; гаперсимпати-
котопический тип вегетативной реактивности, симпа-
тикотония или ваготония в покое
Особенности психоэмоционального состояния
(тип личности А)Гиперфункция или гипертрофия
левого желудочка (ЭКГ, УЗИ сердца,
сосудов)Спазм артерий сетчатки
Протеинурпя
Глава 5МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМЛ.М. Беляева, С.М. Король, Е.В. Войтова,
И.А' Чижевская, Т.С. МатюшкоИ:-^терес к проблеме метаболических нарушений, приводящих к тяжелым
гисстройствам со стороны сердечно-сосудистой системы, возник более
в-1ЕГ назад. Еще профессор Г.Ф. «1анг в 1922 г. отметил наличие взаимосвязи
АГ, диабетом, подагрой и ожирением. Долгое время эти болезни счита-
. уделом лиц только пожилого возраста.5 1988 г. американский ученый G. Reaven объединил АГ, ожирение, гипер-
жместеринемию и СД 2 в единый, причинно-связанный синдромокомплекс,
= его синдромом X.Позже, с середины 1990-х годов, этот комплекс клинико-лабораторных про-
стали именовать метаболическим синдромом (МС).В педиатрии интерес к синдромокомплексу X возник совсем недавно. Пока
•гвктся .\шого нерешенных в педиатрической практике вопросов, касающихся
■t татько аспектов диагностики МС, но и подходов к самой постановке диаг-
■ша. Эго принципиально, так как с детства у пациентов с ожирением и стартом
АГ -гвырастают» серьезные проблемы, позже ук-ладывающиеся в клинику клас-
зго МС.Отсюда и вывод, что акценты в изучении этой патологии должны активно
ся в педиатрию. Нами проведена серия работ по этим вопросам. Неко-
' результаты приведены в данном издании, изложены основные сведения
^составляющим МС компонентам у детей.5.1.	ГЕНЕТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА
И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМАГдгттгческая детерминированность формирования признаков МС в настоящее
не вызывает сомнений.
80	Раздел I. Детская кардиологияИзвестен ген инсулиновых рецепторов, который локализуется на хромосоме
19. Описано более 50 мутаций этого гена.Описаны редкие моногенные синдромы, сопровождающиеся инсулинорези¬
стентностью (ИР), которые связаны с мутациями гена рецепторов к инсулину.Тип А инсулинорезистентности характеризуется наличием триады симп¬
томов: ИР, acanthosis nigricans и гиперандрогения. При этом типе ИР снижено
абсолютное число рецепторов к инсулину, а также часто встречается ноликистоз
яичников.Тип В инсулинорезистентности обусловлен наличием антител, блокирую¬
щих инсулиновые рецепторы. Клиническая картина проявляется артралгией,
алопецией, увеличением слюнных желез, протеинурией и наличием антител
к ДНК и клеточным ядра.м.Синдром Рабсона—Менделхолла также обусловлен дефектом инсулино¬
вых рецепторов. Основные клинические симптомы этого заболевания: диспла¬
зия зубов, преждевременное половое созревание, дистрофия ноп-ей, acanthosis
nigricans.Синдром семейной инсулинорезистентности, соматических нарушений
и гиперплазии эпифиза проявляется гипергликемией вплоть до кетоацидоза,
несмотря на высокий уровень инсулина. У таких больных отмечается преж¬
девременное половое созревание, гирсутизм, раннее прорезывание зубов и не¬
правильный их рост.Синдром Вернера — это аутосомно-рецессивное заболевание, клинически
проявляющееся высоким уровнем гипергликемии и инсулина, задержкой роста,
алопецией, преждевременной сединой, катарактой, гипогонадизмом, атрофией
мышц и высоким риском развития сарком.Есть сведения о том, что многие мутации гена инсулиновых рецепторов
бессимптомны.Кроме генов инсулиновых рецепторов выявлены и другие гены, связанные
с инсулинорезистентностью. Это гены Рз-адренорецепторов, белка, связываю¬
щего жирные кислоты, субстрата инсулиновых рецепторов-1, АПФ, липопро-
теидлипазы, инсулина, фактора некроза опухолей а и др.В настоящее время выявлены генетические факторы предрасположен¬
ности к атеросклерозу в детском и подростковом возрасте. Среди различных
наследственно обусловленных генетических причин атеросклероза выделяют
моногенные формы, представляющие наследственные формы гиперлипопроте-
идемий (ГЛП), для которых характерно раннее развитие ИБС и ранних форм
атеросклероза.Согласно класси(})икации ГЛП (по Фредриксону), выделяют ряд семейных
(|юрм болезни: I, ПА и ПБ, 1П, IV и V типы. Они характеризуются различными соот¬
ношениями содержания холестерина, его фракций и уровня триглицеридов (ТГ).I тип ГЛП обусловлен либо нарушением лизиса хиломикронов и холестери¬
на (ХС) в капиллярах жировой ткани и мышцах в результате отсутствия и/или
дефицита липоиротеидлипазы, либо является результатом генетического дефек¬
та образования апопротеина.
■	í ІАгтз«:о.т»гч-;-:>:;!і! •'■.!НЛром	31Лшгйоспфуется ЭТОТ ТИП ГЛП у детей на основании снижения уровня ли-
ит1шазы. выраженной ГЛП, гепатолиенальным синдромом, панкреати-
. Сыэоротка крови, взятая натощак, ad oculus имеет молочно-мутный цвет за
значительного увеличения ТГ. Этот тип ГЛП встречается довольно редко
<tJOQOO).Н^более часто встречаемой и хорошо изученной является ГЛП типа ПА,
>шая в результате замедления распада липопротеидов низкой плотно-
[ <ЛПНП) и как следствие замедления элиминации ХС. Маркером данного
йП1я с.тл'жит патология рецепторного аппарата ЛПНП, расположенного
ішзверхност» цитоплазматической мембраны к.тіеток. Биохимически наруше-
т зреяатяется повышением уровня ЛПНП и ХС, а клинически — ксантома-
к. щзежлевременны.м развитием ИБС и атеросклероза.Установлено несколько разновидностей изменений гена, кодирующего син-3	репептора ЛПНП:•	полностью отсутствует рецепторный белок, т.е. нет ЛПНП-рецептора
(нллевые аллели);•	синтезируется дефектный белок, имеющий замедленный транспорт к
мембране клеток и преждевременно разрушающийся в эндоплазматиче-
ском ретикулуме клетки;•	синтезируется рецептор ЛПНП с пониженной способностью связывать
ЛПНП;•	сюразуется дефектный рецептор, препятствующий поступлению внутрь
клетки связанных ЛПНП;•	сюразуется дефектный, укороченный белок рецептора, при котором про¬
исходит ускоренная деградация самого рецептора.Установлено, что дети с нулевыми аллелями рецептора ЛПНП имеют зна-
І.ГЬШО большее повышение уровня ЛПНП, чем носители других дефектов,■	эте связано с высоким риском сердечно-сосудистой патологии в будущем.в 2'j04 г. D.Y. Tai и соавт. описали у детей и подростков мутацию Е207К
S ГЕэе синтеза рецепторного белка ЛПНП.Креме аномалий ЛПНП-рецепторного аппарата, приводящих к развитию
атеросклероза, в странах Западной Европы и США выявлена (с частотой 1:500)
ЖГТЗШІЯ самого апопротеина В, входящего в состав белковой части преимуще-
ствешіо ЛПНП. Имеются сообщения о выявлении у детей мутации гена, от-
»гпггвекного за синтез апопротеина В на хромосоме 2. Такой ЛПНП, в состав
nrropijro входит дефектный апо-В-белок, уже не способен связываться с ре-
ЛЕЯР>ром. и в результате развивается гиперхолестеринемия. Встречаются как
гоийзнготные (с частотой 1:1 ООО ООО), так и гетерозиготные формы (с частотой
L3ÜO-500>. Клинически у гетерозигот отмечается умеренная гинерхолестерине-
1SS. >-вел1гчение фракции ЛПНП, ксантоматоз сухожилий, инфаркт миокарда,
aDTWbUi может развиваться достаточно рано — в 35-45 лет.Наиболее тяжелая гомозиготная форма, протекающая с выраженной ги-
*5гьііестерішемией и высоким уровнем ЛПНП, отложением липидов в коже,
т^^лз‘лііях. роговице, характеризуется развитием ИБС уже до 20 лет.
82	Раздел I. Детская кардиологияКлинически ГЛП типа ПБ сходна с описанным выше типом ГЛП типа ПА,
но сопровождается гипертриглинеридемией и непереносимостью глюкозы.Семейная ГЛП типа П1 характеризуется аутосомно-рецессивиым или до¬
минантным типом наследования, наличием в плазме повышенного уровня ХС,
ТГ, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), вследствие замедлен¬
ного распада аномальных ЛПНП. Считается, что дефект сопряжен с мутацией
не только апопротеина В, но и апопротеина Е, входяпюго в состав белковой
структуры ЛПОНП и промежуточной плотности, которые являются ведущей
транспортной формой эндогенных ТГ. Характерной особенностью этого типа
ГЛП является лабильность показателей ХС и ТГ плазмы крови при ограниче¬
нии углеводов в пищевом рационе.Частым спутником при этом типе ГЛП является ожирение, СД, подагра.
Заболевание проявляется довольно рано, еще в подростковом возрасте, и сопро¬
вождается ксантомами в области ягодиц, в складках суставов, ладоней, в интиме
периферических и коронарных сосудов.Семейная ГЛП типа IV и ее гетерозиготная форма характеризуются ауто-
сомио-доминантным типом наследования и довольно высокой частотой встре¬
чаемости (1:100), гомозиготы не обнаружены. Она характеризуется умеренно
высоким (10-15 ммоль/л) содержанием ТГ и избытко.м ЛПОНП на фоне нор¬
мальных или слегка повышенных значений ХС, сопровождается ИР и ожирени¬
ем. Эта форма ГЛП чаще других является основой формирования МС и нередко
сопровождается гиперурикемией, ранним атеросклерозом, ксантоматозом, иап-
креатито.м, АГ, а в последующем и СД 2.ГЛП типа V, как недавно установлено, возникает вследствие дефицита апо¬
протеина класса С И, входящего в состав хиломикронов. Этот тип ГЛП практи¬
чески не встречается в детской и подростковой популяции. В отличие от I типа
для этого типа ГЛП характерны СД, подагра, АГ. Риск развития атеросклероза
не выше, чем в общей популяции. Этот тип ГЛП имеет аутосомный тип насле¬
дования.Таким образом, ГЛП 1 типа обусловлены хиломикронемией, П типа — уве¬
личением концентрации ЛПНП, П1 типа — увеличение.м содержания ЛПОНП,IV	типа — гипертриглицериде.мией.Описанные моногенные формы ГЛП должны привлекать внимание прак¬
тических врачей ввиду того, что для них характерно раннее нача.то, сочетание
с ожирением и ГИ, клинические проявления в виде ксантоматоза, не всегда рас¬
познаваемого в детском возрасте, а также отягощенная наследственность но
раннему развитию атеросклероза.У детей, родители которых перенесли инфаркт миокарда и страдают ИБС,
выявлен полиморфизм в составе апопротеинов. В исследовании The Cardiovas¬
cular Risk in Young Finns, проведенном среди 2000 детей и подростков Финлян¬
дии, определено влияние полиморфизма апопротеинов A-I/C-III/A-IV Sstl и их
ассоциаций па толщину комплекса интима-медиа сонных артерий, выявляемых
при допп-черовском УЗИ в М-режиме, на концентрацию «опасного» ЛПНП, при
этом установлено, что полиморфизм апопротеина В Х-Ьа I не оказывал влияния
на толщину интимы артериальных сосудов.
Вши*5 Мгта6са;;тгскнй синдром	83К важным генетическим предикторам развития атеросклероза у детей и иод-
р1И IIIIII относят ,\1}.тацию гена, ответственного за синтез апопротеина С-1, входя-
кго 3 состав ТГ. По мнению ряда авторов, к факторам, определяющим уровень
ХС- ЛПНП н апопротеина В, следует относить низкую массу тела новорожден-
■вго и нал11чне мутаций апопротеина Е. Апопротеин Е ответственен за удале-
ме ХС. >'становлен факт участия апопротеина Е в совокупности генетических
жккеров предрасположенности к атеросклерозу.В настоящее время известно более 20 генов, которые определяют процессы,
•взывающие влияние на регуляцию энергетического гомеостаза организма■	уЧ5СТВ\Т0ЩИе в генезе ИзМТ и ожирения, в большинстве случаев детского
ожирения отмечается многофакторность этого заболевания. «Гены-кандидаты»
■пклпают риск возникновения ИзМТ у ребенка только при условии действия
сяезовых факторов (питание и образ жизни).Поннмание физиологических механизмов регуляции потребления пищи,
«иетратя аппетита и массы тела претерпело значительные изменения за по¬
следнее десятилетие.В развитии ожирения активно обсуждается роль эндоканнабиоидной сис¬
темы. Эндоканнабиоидная система обеспечивает контроль многих физиологи-
■ческзгх функций организма, включая регуляцию нервной и иммунной систем,
звергетнческого обмена и репродукции, роста и дифференцировки клеток. Ре-
аяггоры этой системы локализованы в центральной и периферической нервной
системе, сердце, легких, эндотелии сосудов, ЖКТ, во всех органах эндокринной
а'стемы. а также в адипоцитах. Экзогегшые и эндогенные каннабиоиды способ-
ггв>тот увеличению массы тела. При ожирении отмечается повышенная актив-
аость эндоканнабиоидной системы.5.2.	ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
В ПАТОГЕНЕЗЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМАВ 1998 г. Американской диабетологической ассоциацией было предложено
определение ИР, которое широко используется и в настоящее время. Согласно
этомл’ определению, под инсулинорезистентностью понимают нарушение био-
лоптеского ответа на инсулин (экзогенный и эндогенный) как на рецепторном,
так н на пострецепторном уровне, при его достаточной концентрации в крови,
что приводит к существенным нарушениям всех обменных процессов и сопро¬
вождается хронической компенсаторной ГИ.Согласно современным взглядам, наличие хронической ГИ инициирует
целый каскад метаболических реакций, влияет практически на все основные
гемодинамические показатели и считается высокозначимым предвестником
развития СД 2.ИР развивается постепенно, на фоне длительной ГИ, в первую очередь
в мьпицах и в печени.Инсулин, являясь мощным митогенным фактором, вызывает усиление
пролиферации фибробластов и гладкомышечных клеток сосудов, что влечет
5а собой сужение их просвета и еще больше повышает ОПС и АД. Инсулин
Раздел 1. Детская кардиологияИ связанные с ним другие факторы роста посредством стимулирующих эффек¬
тов способствуют гипертрофии стенок артерий, а также участвуют в патогенезе
гипертрофии миокарда. Инсулин стимулирует Na^,K*-AT®a3HMft насос в мем¬
бранах клеток различного типа.Na' ,К^-АТФазный насос регулирует баланс внутри- и внеклеточных уровней
калия. Отмечено, что при АГ этот насос становится резистентным к действию ин¬
сулина, что приводит к увеличению цитозольной концентрации натрия и умень¬
шению калия. Под контролем инсулина находится также Са^"-АТФазный насос,
который наряду с Na"^,K^-HacocoM поддерживает оптимальную концентрацию
Са^^ внутри клеток, включая гладкомышечные клетки сосудов. Увеличение
концентрации как Na", так и Са^"" внутри гладкомышечных клеток кровеносных
сосудов способствует повышению чувствительности этих клеток к прессорному
действию норадреналина и ангиотензина, что приводит к гиперреактивности
сосудов и развитию АГ. Повышенный уровень инсулина в крови обуславливает
увеличение реабсорбции Na" почечными канальцами, что ведет к гиперволемии
и повышению АД.По мнению ряда авторов, у пациентов с ИзМТ высокая вероятность выявле¬
ния той или иной степени снижения чувствительности к инсулину. Есть данные,
указывающие на возможность развития ИР у лиц, имеющих нормальную массу
тела или небольшой ее избыток. В ходе работы S.A. Arslanian была доказана
возможность естественного увеличения резистентности к инсулину в течение
пубертата, в связи с чем в ряде случаев период гормональной перестройки игра¬
ет роль пускового фактора в развитии СД 2 с ранним его началом.Установлено, что хроническая ГИ приводит к стойкому повышению тонуса
симпатической нервной системы. Инсулин путем трансцитоза проникает через
гематоэнцефалический барьер в перивентрикулярную область гипоталамуса.
Здесь инсулин оказывает влияние на нейрогуморальную систему, связываясь со
специфическими рецепторами нейронов дугообразного и паравентрикулярного
ядер. Возбуждающие импульсы от этих ядер передаются на симпатические ядра,
что приводит к активации симпатической нервной системы и повышенному
выбросу норадреналина из окончаний нервов. Параллельно происходит блоки¬
рование парасимпатической нервной системы.Повышение влияния симпатической нервной системы на фоне снижения
активности парасимпатической приводит к увеличению сердечного выброса,
ЧСС и снижению вариабельности сердечного ритма, что вызывает спазм со¬
судов и повышение ОПС.Иа ранних стадиях развития АГ у молодых пациентов гиперреактивность
симпатического звена ВНС вторично индуцирует ИР и ГИ. Таким образом,
можно рассматривать взаимодействие инсулина и симпатической нервной сис¬
темы как многогранный процесс, который в полной мере может проявиться
только на фоне хронической ГИ.Есть мнение, что в детском возрасте ГИ и ИР не являются первичными этио¬
логическими факторами развития ожирения. Однако, по данным лонгитуди-
нального исследования, именно увеличение массы тела признано сильнейшим
предиктором ИР в подростковом возрасте.
Метаболический синдром	85Развиваюшаяся ИР является пусковым сигналом, который заставляет
вые клетки поджелудочной железы гиперсекретировать инсулин в це-
■оддержания гомеостаза глюкозы. Иа этом этапе у пациента вообще не
ся нарушений углеводного обмена и патологические метаболические
ИЯ .можно диагностировать только на основании гормональных методов
еловання н при проведении эугликемического гиперинсулинемическогоПо мнению исследователей, развитию СД 2 предшествует длительный, в ря-
жслучаев до 15 лет, период ГИ с сохранением нормогликемии. Кроме того, ГИ,
шрягшая а\торегуляцию инсулиновых рецепторов, также способствует увели-
Ч1НЮ периферической ИР.в настоящее время установлено, что ИР является полигенной патологией,
■»мненню Ю.В. Зимина, человек наследует ген или набор генов, определяю¬
щих ИР- В этом смысле ИР начинает проявляться на ранних стадиях жизни,
■■аиожно. даже in utero. Не исключена возможность внутриз'тробного про¬
граммирования предрасположенности к развитию ИР и СД 2 у детей. Пост-
воальные ИР и ГИ являются долгосрочными последствиями антенатальной
иогии.Согласно гипотезе «бережливого генотипа», механизм ГИ/ИР является
ясаторно-приспособительной реакцией на алиментарный дефицит нутри-
в период внутриутробного развития и включается для адаптации и вы-
эмбриона при патологическом течении беременности. Избыточное
гупление калорий с пищей после рождения ребенка при сохранении модели
зибриональной ГИ и ИР приводит в детском возрасте к развитию ожирения
с ¡^утпением углеводного обмена.Патогенетические факторы установления АД на повышенных цифрах при
HP весьма .многообразны. Доказано наличие сильной связи между ГИ и АГ,
эму при наличии у здоровых пациентов повышенного уровня инсулина
I с большой степенью вероятности прогнозировать развитие АГ в после-
годы.В результате ряда исследований, в том числе проведенных нами, получе-
Bi данные, указывающие на то, что около ^/з пациентов ЭАГ с самого начала
важзш! и независимо от величины массы тела уже имеют ИР. ИР всегда рас-
аиирнвалась как дебют СД 2. Однако установлено, что ИР может длительное
шремя протекать бессимптомно и, оставаясь не распознанной, способствовать
роэвгпю выраженных изменений в сердечно-сосудистой системе и выявляться
jxiOLiro до клинических проявлений СД 2.Сегодня «золотым стандарто.м» диагностики ИР считается эугликемиче-
fwmñ пшеринсулинемический клэмп-тест. Однако он имеет недостатки, которые
вочсловлены сложностью проведения, дороговизной, необходимостью наличия
сащиальной технической поддержки и обз^ченного персонала. В связи с этим
ОТ) широкое применение в совре.менных клинических и эпидемиологических
■сслелованиях не всегда представляется возможным. Наиболее оптимальной
диагностики ИР признана малая математическая модель оценки гомео¬
стаза НОМА (Homeostasis Model Assessment) с определением индексов CARO
86	Раздел I. Детская кардиологияИ ЫОМАц^. Корреляция индекса НОМАц^ с результатами эугликемического
гиперинсулинемического клэмп-теста составляет 0,8 (р < 0,001).На основании сравнительного анализа разных методов определения ИРСаго пришел к заключению, что величина отношения глюкоза/инсз^лин
натощак также является весьма информативной для диагностики ИР. Уста¬
новлено, что специфичность этого теста составляет 84%, а чувствительность —
42%.5.3.	ОЖИРЕНИЕ — ФАКТОР РИСКА РАННИХ ФОРМ
АТЕРОСКЛЕРОЗА И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМАПрактически во всех эпидемиологических исследованиях выявлено наличие
тесной связи между уровнем АД и массой тела. У лиц с более высокой .массой
тела значения АД достоверно выше по сравнению с лицами с нормальной мас¬
сой. У 50% детей с ИзМТ отмечается повьипенное САД и ДАД.Р1зМТ — распространенное явление в детской популяции. Среди школьни¬
ков России в возрасте 7-17 лет 25,8% имели ИзМТ. В американской популя¬
ции масса тела на 29% выше «идеальной» встречается у 15,6% детей в возрасте
10-15 .тет.Отмечена тенденция к увеличению с возрастом распространенности Р1зМТ.
Так, если в 6 лет масса тела, превышаютцая «идеальную» на 20%, встречается у
2% детей, то к 14-18 годам — у 5%. Коэффициент устойчивости показателей
массы тела при динамическом наблюдении в течение 6 лет составляет 0,6-0,8.
Следовательно, регуляторный контроль над массой тела у детей лежит в осно¬
ве профилактики развития ожирения у взрослых. Установлено, что снижение
массы тела сопровождается снижением АД.ИзМТ ассоциируется с повышение.м в плазме крови уровня ТГ и снижением
содержания ХС ЛПВП, повышение.м содержания натощак глюкозы и иммуно-
реактивтюго инсулина в крови, снижеш1ем толерантности к глюкозе. Сочетание
этих показателей с АГ большинством авторов в настоящее время классифици¬
руется как «метаболический вариант гипертонии».Недостаточность инсулиновых рецепторов клеточных мембран — генети¬
ческая причина ГИ, гипергликемии и дислипидемии, а также значимый фактор
риска АГ и ожирения. Основной патогенетический фактор МС — высокая асси¬
миляция глюкозы клеткой. У этих пациентов метаболические сдвиги в углевод¬
ном обмене в сочетании с дислипидемией способствуют раннему и ускоренному
развитию атеросклероза.На повышенную частоту ИзМТ оказывает влияние недостаточный уровень
физической активности. Установлено, что не только избыточная, но и низкая
масса тела ассоциируется с повышегшым уровнем АД. Так, наблюде1ме в тече¬
ние 5 лет за детьми с уровнем АД выше 95-го процентиля показадо, что наиболее
высокий коэффициент устойчивости повышенного ДАД имел место в подгруп¬
пе детей с низкой массой тела. Масса тела при рождении также оказывает вли¬
яние на уровень АД. Низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемами
АД в подростковом возрасте, а нередко и с ИзМТ.
шЗ Метаболически» синдром	87Ожирение — ОДНО пз самых распространенных в мире хронических забо-
ш. Сейчас каждый четвертый житель нашей планеты имеет ИзМТ или•	от ожирения. Во всех странах отмечается прогрессируюш;ее увеличение
?ости пациентов с ожирением как среди взрослого, так и среди детского
чтения.Исследования последних лет показали, что ожирение тесно связано с раз-
ем ИБС и АГ. ИзМТ сопровождается увеличением уровня ХС ЛПНП
шЛПОНП в плазме. Установлено, что продукция ХС у лиц с ожирением
увеличивается в среднем на 20 мг на каждый избыточный килограм.м жира.
Фрамингемское исследование показало, что САД и ДАД возрастают с повы-
■еянем ИзМТ. На каждые 4,5 кг массы тела показатели САД повышаются на
45 мм рт. ст.ИзМТ способствует развитию ИР и компенсаторной ГИ. В настоящее время
■г вызывает сомнения, что ожирение, особенно абдоминальный его тип, ассо-
^вфуется с высоким риском раннего развития таких заболеваний, как СД 2
ш АГ. Опасны.ми и фактически неизбежными спутниками ожирения являются
сяндро.м обструктивных апноэ во сне, артрозы, повышается частота случаев
ров2 татстого кишечника и заболеваний желчного пузыря, в том числе и желчно-
именной бо.иезни.При похудении на 10 кг и более риск развития сердечно-сосудистой патоло-
пга снижается на 9%, СД — на 44%, смертность от онкологических заболеваний,
жсошпфованных с ожирением, — на 40%, общая смертность — на 20%.На данный момент ожирение относится к числу наиболее глобальных миро¬
вого >-ровня заболеваний. По данным ВОЗ, ИзМТ к концу XX в. имели около
30% жителей нашей планеты, т.е. около 1,7 млрд человек. В странах Западной
Европы до 20% мужчин н 30% женщин имеют ИзМТ либо ожирение. Несо-
жеяным лидером по распространенности ожирения являются США: ИзМТ
втмечается у 60% населения, ожирение — у 27%.Число пациентов, имеющих ожирение, неуклонно растет во всем мире. Так,
в Ве-шкобритании в 1980 г. ИзМТ имели 33% мужчин и 24% женщин, ожирение
встречалось соответственно у 6 и 8%. Уже через 10 лет в этой стране ИзМТ име-
л до 40% .мужчин и 27% женщин, ожирение — 13% мужчин и 16% женщин.Есть данные, что в США за предыдущие 20 лет число людей с ожирением
щиктически удвоилось.По данным ВОЗ, в среднем на планете распространенность ожирения за
аоследние 7 лет увеличилась на 50%. Сегодня ожирение рассматривается как
зшцемия или пандемия.До недавнего времени частота ожирения в таких странах, как Япония и Ки¬
тай. была достаточно низка. В последние годы японские ученые отмечают, что
в т них те.мпы роста этого заболевания приобретают характер цунами. В Китае
ИзМТ и.меет 24,5% населения, ожирение — 3%, что вызывает крайнюю обеспо¬
коенность медиков, у^петывая в целом численность населения этой страны.В 1980-е годы в СССР ИзМТ встречалась у 15-20% жителей страны.Отчетливо увеличивается частота ожирения не только среди взрослых,
во и у детей, и подростков, что впервые официально было заявлено медиками
88	Раздел 1. Детская кардиологияСША, Великобритании, Франции и Голландии. У Уз взрослых ожирение на¬
чинается с детского возраста, и именно эти случаи ожирения сопровождаются
более выраженной прибавкой массы тела и частотой сопутствующих сердечно¬
сосудистых заболеваний, чем варианты ожирения, дебютировавшие во взрослом
возрасте.Широкомасштабных эпидемиологических исследований по изучению ча¬
стоты и распространенности ИзМТ и ожирения у детей в Республике Беларусь
не проводилось. В России как наиболее близко.м к нам государстве, по предвари¬
тельным данным, в настояшее время не менее 30% трудоспособного населения
имеют ИзМТ и 25% — ожирение.Для обеспечения энергетического равновесия в организме потребление
энергии должно быть равно ее затратам.У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов.Первый: основной обмен, пропорциональный массе тела (без жира) и по¬
верхности тела, соответствующий затратам энергии на поддержание основных
физиологических функций в стандартных условруях.Второй фактор: термогенный эффект (специфическое динамическое дей¬
ствие пищи), составляющий примерно 5-10% общей затраты энергии (у лиц
с высокой физической активностью — до 15%) и связанный с дополнительным
расходом энергии на пип1еварение и со стимуляцией метаболизма благодаря
притоку нового субстрата.Третий фактор расхода энергии: физическая активность, обуславливающая
наибольший и значительно варьирующий расход энергии.К числу наиболее явных причин ожирения относится прежде всего избы¬
точная ка.лорийность пищи. Второй бесспорной причиной может быть снижение
энергозатрат, в том числе гиподинамия и недостаточная физическая активность.В последние годы активно обсуждается роль непосредственно жировой тка¬
ни в генезе ожирения и связа1тых с ним осложнений. Жировая ткань является
важнейшим энергетическим депо организма, а способность запасать энергию
в виде жира является одной из основных жизненно важных ее функций, осо¬
бенно при ограничении поступления энергии, в жировой ткани происходят
процессы обмена жирных кислот, углеводов и образование жира из углеводов.
Жировая ткань играет важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена
(начальные этапы образования витамина О) и в процессах метаболизма поло¬
вых стероидов.Наряду с мышцами и клетками печени жировая ткань является инсулинза¬
висимой. Инсулин в жировой ткани подавляет активность гормоночувствитель¬
ной липазы, в результате чего уменьшается высвобождение свободных жирных
кислот, глицерина и с1шжается их уровень в плазме крови. Инсулин усиливает
липогенез, биосинтез ацилглицеролов и окисление глюкозы по пентозофосфат-
ному пути.Такие гормоны, как адреналин, нopaдpeнaJnш, глюкагон, АКТГ, меланоцит-
стимулирующий гормон, гормон роста и вазопрессин, ускоряют высвобождение
свободных жирных кислот из жировой ткани и повышают их концентрацию
в плазме крови, увеличивая скорость липолиза ТГ. Большинство указанных
3 Мгтз6:..-п>ческий снндром	89я^монов — активаторы гормоночувствителыюй липазы. Тиреоидные гормоны
ш ппжокортнконлы не оказывают прямого действия на липолиз, но обладают
■еомиссивным свойством в отношении эффектов других гормонов.Как стало известно сравнительно недавно, жировая ткань представляет со¬
бак не просто одну из разновидностей соединительной ткани, но и является
KTD4HUKOM синтеза целого ряда факторов, обладающих эндокринным, пара-
■1ШННЫМ и а\токрииным свойствами, что позволило в полной мере считать
жщюв> ю ткань еще одним эндокринным органом.Исключительно актуально и то, что жировая ткань является источником
синтеза такого универсального острофазного белка воспаления, как фактор
■н:р1^за опухолей а.Установлено, что жировой тканью синтезируется и секрстируется ангиотен-
звв I- который превращается в ангиотензин II под влиянием местно продуциру-
оюсо ренина и АПФ. Влияние РАС на жировую ткань изучено недостаточно.Уве.1ичение массы тела может быть обусловлено нарушением синтеза или
нрох.тпти биологически активных субстратов, участвующих в регуляции пи-
■рэогг) поведения человека. Часто обсуждается вопрос о доминируюи1ем зна-
ЧЕН1П! привычек И семейного стервотипа питания. Исследования с раздельно
жив^ши-ми однояйцевыми близнецами подтверждают роль наследственных
фааггоров предрасположения к ИзМТ и ожирению.К настоящему времени открыто более 20 генов — «кандидатов» в гены ожи-
кяяя. Среди них — гены, кодирующие образование З3- и Рз-адренорсцепторов
«вервые атияют на жировой обмен в бурой жировой ткани; вторые — в белой
жировой и в .мышечной ткани), геи липоиротеидлипазы, fat-ген (ген карбокси-
■етпиазы Е), гены tub, agouti, Ьеасоп-ген, ген рецептора типа 4 меланоцито-
сткм>.тирующего гормона и многие другие.>' ряда пациентов развитие ИзМТ может быть обусловлено не столько чрез¬
мерным калоражем или злоупотреблением жирами с ш^щей, сколько наруше-
вем окисления жиров. Следует также принимать во внимание социальную
родь прие.ма пищ;и, гедонистические подходы к еде, а также традиционный для
ЮОП1Х народов момент воспитания — поощрение детей сладостями за хорошее
воэеление и Т.Д.Поскольку пищевое поведение тесно коррелирует с психологическим со-
<тсяннем человека, предполагается, что нарушения в этой сфере могут быть
саязаны с патологией обмена серотонина и рецепции эндорфинов. В результате
безмерное потребление углеводистых продуктов становится своеобразным
жжшнго.м. в этом отношении ожирение имеет сходство с такими болезнями,
кж аткогол113м и наркомания. В трудных жизненных ситуациях многие люди
нпгатьз\тот лля успокоения такую бесспорно приятную процедуру, как прием
»ti'H (п1перфагаческая реакция на стресс).Необходимо признать, что на данный .момент точные механизмы, принима¬
ющие >“частие в координации потребления энергии, особенно у детей, изучены
аелостаточно. Каждый уровень является важнейшим аспектом для проведения
яхучных исследований, в том числе разработок соответствующих фармаколо-
ги'^ескнх препаратов.
90	Раздел I. Детская карлиологияНесмотря па то что окончательно иска не установлен точный механизм
связи, по которому ожирение способствует АГ, по результатам многих попу¬
ляционных исследований, в 60-75% случаев АГ ассоциируется с ожирением.
В литературе имеется множество доказательств тому, что АД нарастает с увели¬
чением массы тела и это также может находить свое отражение в виде активации
си.мпатической нервной системы. Ожирение оказывает влияние на метаболизм
липопротеидов, способствуя развитию дислипиде.мии: увеличению уровня ТГ,
ЛПНП и снижению уровня ЛПВП. При уменьпгении массы тела от.мечается
обратное влияние на уровень липопротеидов у лиц, имевших ИзМТ. Подобная
взаимосвязь наблюдается также в отношении чувствительности инсулиновых
рецепторов при СД 2.Ожирение у детей и подростков — одна из актуальных проблем современ¬
ного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных
детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия.Массу тела в детском возрасте оценивают с помощью центильных таблиц
соотношения линейного роста к массе тела (индекс массы тела — ИМТ) для
определенного возраста и каждого пола. ИМТ используется для оценки ожи¬
рения у детей в возрасте от 2 лет и старше.Масса тела в пределах 85-95-го процентиля оценивается как избыточная,
выше 95-го процентиля — как ожирение. Оценка ожирения с помощью ИМТ
может быть ошибочной у атлетически сложенных подростков.Измерение окружности талии и бедер у детей используется для косвенной
оценки внутриабдоминальной жировой ткани. Однако соотношение объем та¬
лии/объем бедер (ОТ/ОБ) в отличие от взрослых неинфор.мативно у детей.
В настоящее время особое внимание при диагностике МС придается объему
талии, уровню глюкозы и показателям липидного обмена.В норме содержание жировой ткани находится в пределах 10-30%. На 1 кг
массы плода жировая ткань составляет 2,5%, а при рождении ребенка — 12%.
К 6-месячному возрасту масса жировой ткани достигает 25%. Датее отношение
жировой к мышечной ткани снижается до нача.яа полового созревания. У де¬
вочек после 8-9 лет процент жировой массы быстро увеличивается вплоть до17	лет. У мальчиков в период полового созревания масса нарастает медленно
и начинает снижаться после 13 лет. Содержание жировой ткани у человека мо¬
жет варьировать от 5 до 50% и более.Ожирение может развиться в любом возрасте. Наиболее часто оно мани¬
фестирует на первом году жизни, в 5-6 лет и в период полового созревания.
При экзогенно-конституциональном ожирении дети имеют не только избыток
жировой массы, но и более высокие темпы роста в сравнении со здоровыми
сверстниками, нередко отмечается избыточное развитие жировой ткани в об¬
ласти молочных желез, образование белых или розовых стрий.Необходимо провести тщательное обследование, чтобы исключить синдро¬
мы или заболевания, ассоциированные с ожирением: синдромы Иценко—Ку¬
шинга, Прадера—Вилли, Тернера, а также гипофизарный нанизм, гипотиреоз,
псевдогипопаратиреоз и др. Большинство этих заболеваний встречается редко,
их частота не превышает 1% среди всех лиц с ожирением.
. MfTjCO-it'it-CKHH синдром91ЗйЭТ1ггепьное накопление жировой ткани у детей и подростков в последу-
ус\тл-бляет метаболические нарушения, способствует появлению даже
ЮМ возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, особенно часто возни-
. если ожирение развивается у детей до 13 лет.В основе .метаболических процессов, формирующих ожирение и влияющих
вст1е№ его выраженности, лежит конкуренция метаболических субстратов
укжволов и липидов, в частности окисление и депонирование жира. Не исклю-
Т1ГЛ особая роль в этом процессе и углеводного обмена, так как механизмы
шртаения окисления глюкозы могут также приводить к развитию ожирения
шоо прогрессированию. Отмечена связь ГИ и АГ у детей и подростков незави-
I от степени ожирения. Диагностические критерии МС у детей приведены
ьт. 5.1.Таблица 5.1Критерии метаболического синдрома/риска его развития у детей
и подростков (определение IDF)■оэ-1ктвая!! Ожирение
1 (объем
талии)ТГХС ЛПВПАДГлюкоза
(ммоль/л) или ранее
диагностированный
диабетOf6«Сметi> 90-го
процентмяМС нельзя диагностировать, но необходимо проводить дальнейшие
исследования, если в се.мейиом анамнезе есть МС или СД 2, дисли-
пидемия, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония и/или ожи¬
рение'¡ЖУ< !блст
!)i> 90-го про¬
центиля или
критическая
точка для
взрослых,
С'СЛИ ниже>1,7 .\1Моль/л
(> 1.50 мг/дл)< 1,03 ммоль/л
(<40 мг/дл)САД > 13-
0 мм рт. ст.
или ДАД >
85 мм рт. ст.>	5,6 ммать/л (100 мг/дч)
(или ранее диагности¬
рованный СД 2] (если>	5,6 ммоль/л, реко¬
мендуется нерораль-
ный тест на толерант¬
ность к глюкозе)'.> 16 .тегИспользуются уже существуютие критерии IDF Д.'1Я взрослых&4. ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙВ вастоящее время доказано, что гормональные нарушения при МС способ-
ств>тот формированию жировых отложений в висцеральной области, а также
«■осредованпо ведут к развитию ИР, АГ и дислипиде.мии, у1'рожающей разви-
[ ранних фор.м атеросклероза. Установлено, что при МС развивается гипер-
сгпвность гипотала.мо-гипофизарно-надночечниковой системы, повышается
сац>еаия кортизола. В свою очередь, длительное воздействие избыточных коли-
\ кортизола способствует повышению секреции инсулина. Отмечено повы-
тиреотронной функции гипофиза, направленное на усиление липолиза
(Торможение липогепеза.
92	Раздел 1. Детская кардиологияВ последнее десятилетие стал весьма актуальным вопрос о взаимосвязи
тиреоидной и иетиреоидной патологии, получены новые данные об изменениях
гормонального статуса при нетиреоидных заболеваниях. Субклинически про¬
текающая патология щитовидной железы играет важную роль в возникновении
и прогрессировании атеросклеротического процесса и, несмотря на наличие
синдрома взаимного отягощения между ИБС и гипотиреозом, часто недооце¬
нивается даже врачами-эндокринолога.ми.Установлено, что недостаток тиреоидных гормонов способствует возник¬
новению гиперхолестеролемии, вызывает нарушения энергетического обмена
и дисфункцию вне, способствует развитию метаболической иммунодепрес¬
сии. При гипотиреозе активируются процессы перекисного окисления липидов
(ПОЛ), повышается чувствительность к стрессовы.м воздействиям, ухудшается
течение ренаративных процессов в хромосомах. Тиреоидные гормоны оказы¬
вают прямое действие на миокард, адренергическую иннервацию и сердечный
выброс, вследствие чего изменяется транспорт аминокислот, глюкозы и кальция
через клеточную мембрану, увеличивается пред- и постнагрузка, что в итоге
приводит к ремоделированию миокарда.Таким образом, изменения гормонального статуса при МС способствуют
развитию и прогрессированию атеросклероза, что делает актуальным и значи¬
мым необходимость его дальнейпгего изучения и своевременной коррекции.
Требуется продолжение исследований по выявлению влияния дисфункции щи¬
товидной железы на развитие и прогрессирование нетиреоид]еюй соматической
и психической патологии.5.5.	ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО СОСТАВА КРОВИ
ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ V ДЕТЕЙВ основе патогенеза дислипидемии при МС лежит ИР. В условиях ИР при
абдоминально-висцеральном ожирении усиливается липолиз, увеличивается
высвобождение свободных и неэтерифицированных жирных кислот в порталь¬
ную вену, что в сочетании с гипергликемией обеспечивает дополнительное ко¬
личество субстрата для синтеза ТГ в печени и липопротеидов очень низкой
плотности.При МС сывороточная липопротеидлипаза оказывается резистентной к
действию инсулина, что замедляет удаление ЛПОНП из кровотока. Дислипи-
демия у лиц с МС также проявляется понижением содержания ЛПВП, функция
которых заключается в транспортировке избытка холестерола из клеток назад
в печень. Что касается первопричин взаимосвязи нарушений углеводного и ли¬
пидного обмена при МС, то установлено, что именно потеря тканями чувстви¬
тельности к инсулину ответственна за нарушения в системе липопротеидов,
и в первую очередь за развитие 1'ипергриглицеридемии. Уменьшение ИР и ГИ
при снижении массы тела и увеличении двигательной нагрузки сопровождается
норма.;шзацией липидного спектра крови.Уровень ТГ и общего холестерина служит независи.мым фактором риска
ИБС у больных с МС, а их сочетание обеспечивает увеличение риска сердеч-
ЖншЗ. Метабо.тическин синдром	93—	ІШ I 1111 1111 осложнений: в 2-4 раза повышается риск развития ИБС, в 6-
Мрвз — острого инфаркта миокарда по сравнению с обш;ей популяцией.Дистишідемия, характерная для пациентов с МС, имеет генетическую де-
'кривватл' и тесно связана со степенью выраженности абдоминального типа
жв|кяня. По результатам исследований, для показателей а-холестерина, ТГ, не-
зкрифіїшфованньгх (свободных) жирных кислот установлена высокая степень
ческой детерминированности (коэффициент наследуемости > 0,60).
» аозвапоо отнести уровень указанных липидных фракций в плазме крови
ужтей из семей с наследственной отягощенностью но АГ к генетическим .мар-
■ірим предрасположенности к ЭАГ.Su6. ЮЛЬ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА
И МИКРОЭЛЕМЕНТОЗОВ В РАЗВИТИИ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙЖ шюо'нологическим маркерам, клиническое значение которых в последние
шшеш 5ЮЛЯЄТСЯ предметом наиболее интенсивных исследований в кардиологии,
ся белки острой фазы воспаления — провоспалительные цитокины, осо-
такие, как фактор некроза опухолей а (ФНО-а), интерлейкины (ИЛ-1■	НЛ-6).Во многих независи.мых исследованиях четко установлено повышение уров-
мФНО -а при ожирении и при синдро.ме ИР.Уровень экспрессии этого цитокина характеризуется четкой положительной
■ирреляцией со степенью ожирения (ИМТ), отношением ОТ/ОБ и степенью
ГИ. а также отрицательной корреляцией с активностью липоиротеидлипазы
■жировой ткани.Механизм воздействия ФНО-а на ИР заключается в снижении активно-
сп тирозинкиназы рецептора инсулина, усилении фосфорилирования серина
•субстрате инсулинового рецептора-1, что сопровождается ослаблением про-
шаеяия ішсу.динового сигнала. Цитокины — ФНО-а и ИЛ-6 — играют важную
в реализации таких процессов, как гиперкоагуляция крови, развитие ГЛП,
■тр;ч»ение регуляции сосудистого тонуса, формирование эндотелиальной дис-
фуш Ц1Ш. развитие острого коронарного синдрома, отрицательного инотропного
эффекта и ремоделирования сердца (Mann D.L. et al., 2002). Известно, что при
■впошегага модифицированных липопротеидов макрофаги выделяют цитоки-
WM п факторы роста, способствующие развитию атеросклеротической бляшки.
Ко шггокннов и факторов роста стимулирует деление гладкомышечных юіеток
■синтез .межклеточного вещества, которое накапливается в бляшке, а например,
■ііірферон-у тор.мозит деление гладкомышечных клеток и синтез коллагена.Такие факторы, как ИЛ-1 и ФНО-а, вызывают или усиливают сипте:^ эндо-
чс^ильными клетками молекул адгезии, вызывают выработку в инти.ме тром-
ёошнтврного фактора роста и фактора роста фибробластов, которые играют роль■	дальнейшей судьбе атерогенной бляшки.Устаноатено, что длительное и регулярное поступление токсичных .метал-
жя. их накопление в организме способствуют развитию общей хронической
94	Раздел I. Детская кардиологияинтоксикации, что проявляется учащением и утяжелением соматической пато¬
логии, развитием процессов раннего старения, атеросклероза и АГ.Известно, что соли тяжелых металлов приводят к блокаде сульфгидрильных
групп более чем 100 ферментов, способствуют дестабилизации липопротеидных
комплексов мембран клетки, поражают внутрик-иеточные структуры (лизосо.мы,
митохондрии), повреждают эндотелиоциты сосудистой стенки.Свинец и кадмий являются элементами 1 класса токсичности и представ¬
ляют наибольшую угрозу здоровью. Они обладают иммунотоксичностью даже
в субклинических дозах, нарушают фагоцитоз, ведут к уменьшению сывороточ¬
ных иммуноглобулинов, уровня ко.мплемента и к снижению активности лизо-
цима.Установлено, что хром накапливается в клетках печени, селезенке, почках,
костях и в костном мозге, оказывая общее токсическое действие. В результате
избыточного накопления хрома снижается иммунная реактивность организма,
возможны канцерогенный и аллергизирующий эффекты, поражение кожи —
дерматиты, экземы, язвы.В настоящее время приобретает особую значи.мость проблема поступления
цинка в организм человека в связи с установление.м каталитической, структур¬
ной и регуляторной его функций.Конкурентные взаимодействия цинка и высоких концентраций ионов дру¬
гих металлов со сходными физико-хи.мическими характеристиками (напри¬
мер, кадмия) могут снизить уровень абсорбции цинка в кишечнике. Дефицит
цинка приводит к поражению кожи и слизистых оболочек, атрофии сальных
и потовых желез, поражению ЖКТ, что способствует повышенному фиброзо-
образованию.Цинк обладает антиокислительным свойством, являясь кофактором в про¬
цессе стабилизации цитоплазматических мембран, поврежденных продуктами
ПОЛ, и препятствует всасыванию прооксидантных микроэлементов. Известно,
что цинк отрицательно влияет на биодоступность меди, которая может высту¬
пать как антиоксидант, являясь индуктором церулоплазмина, обеспечивающего
защиту клетки от воздействия продуктов ПОЛ. В то же время, подобно никелю
и хрому, .медь способна индуцировать ПОЛ. Таким образом, эффекты влияния
меди в организме человека дозозависимы.Кадмий - один из наиболее опасных ядов, поступающих как из профессио¬
нальных источников, так и из окружающей среды. Биологический эффект осно¬
вывается на вытеснении цинка, меди, селена, ка.аьция и железа из их соединений,
активирующих ферменты — уреазы, аргиназы. Кадмий ингибирует глутатионде-
гидрогеназы, оксидоредуктазы, карбоангидразы, алкогольдегрщрогеназы, щелоч¬
ную (ЩФ) и кислую фосфатазы, витамин Вз, функции инсулина, клеточного
дыхания, снижает клеточный иммунитет, блокирует синаптическую передачу.
При избытке кадмия развивается клиническая картина дефицита цинка, меди,
кальция, железа. В частности, прогрессирует атеросклероз, нарастает АГ.Основная роль трехвалентного хрома в организме — регуляция уровня са¬
хара крови в качестве фактора толерантности к глюкозе, а недостаток хрома
участвует в формировании СД 2.
:,!ческ,!п синдром	95Жром физнолопгческп неразрывно связан с инсулином по переметцению
: КЗ кровн в ткани организма. Дефицит хрома приводит к развитию диа-
fcioHQjoÓHoro заболевания. Уровень хрома снижается при беременности, после
кя. при детском диабете, коронарной патологии. Взаимодействие хрома
сулином .может способствовать увеличению массы тела, задержке жидкости
шнзме. АГ. что отмечается у некоторых женщин во время беременности
нес-. 11збыток хрома может привести к гипогликемии из-за сверхчув-
гге-тьности тканей к инсулину.Бнодостлттность хрома повышает никотиновая кислота и ее коферментная
фВ|ЯС2 никотинам1щ. В целом дефицит хрома в организме сопровождается ря-
жт патолопгческих проявлений: снижение толерантности к глюкозе, повыше-
ме хонцентрации инсулина в крови, глюкозурия, повышение концентрации
ТГ а ХС в сыворотке крови, увеличение количества атеросклеротических бля-
■Ек в артериальных сосудах, повышение риска развития инсульта и инфаркта
^■марла. При недостаточном поступлении цинка и железа усвоение хрома
■ваггает.Мапшй является универсальным рег}>-лятором биохимических и физиоло-
leeodLx процессов в организме. Велика его роль и влияние иа сердечно-сосу-
лигг.-ю систему, в .миокарде отмечено наибольшее количество магния в расчете
веллницу массы тела. Скорость обмена магния в миокарде более высокая, чем
•скелетных мьипцах, ткани мозга, эритроцитах.Магний участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обмене.
Вяпучи облигатным кофактором многих ферментов, магний имеет отнопхение
чем к 3000 биохимических реакций. Он играет важную роль в поддер-
жзвю1 нормальных функций как на уровне всего организма, так и на уровне
ПЕТО!. Магний выступает в роли физиологического регулятора клеточного
porra, поддерживая адекватный запас пуриновых и пиримидиновых нуклеоти-
необходимых для синтеза РНК и ДНК. При уменьшении уровня внутри-
Сгчного магтш снижается синтез белка — магний необходи.м на всех этапах
ОЕтеза белковой молекулы..Активация и ингибирование системы цАМФ, медиатора влияния многих
олошчески активных веществ, связаны с магнием, который повышает ак-
кость аденилатциклазы. Магний внутри клетки регулирует мембранные ка¬
ле каналы. Они необходимы для создания потенциала покоя, нормальной
рвютяризации, проводимости. Магний также контролирует три В1ща мембраи-
кх кальциевых клеточных каналов. Он конкурирует с ка-ньцием и регл^лирует
функционирование клетки на разных уровнях в цитоплаз.ме, цитоплазмати-
4CCKON! ретикулуме, митохондриях, сократительных элементах. Установлено
*1.тпчие антагонизма между действием магния и кальция в отношении гладкой
иусхл'латл’ры сосудов и миокарда. Минимальные сдвих'и внутриклеточного со¬
держания магния активно изменяют функцию кардиомиоцитов и сосудистый
■язе^с.в стрессовых ситуациях увеличивается потеря организмом .магния за счет
мкяния катехоламинов на магниевый гомеокипез. Во-первых, повышенный
5рос катехоламинов в кровь приводит к потере клеточного магния и выведе-
96	Раздел I. Детская кардиологияниго его С МОЧОЙ В СВЯЗИ СО снижением его реабсорбции в тубулярном аппарате.
Во-вторых, катехоламины интенсифицируют липолиз, что вызывает повышение
содержания свободных жирных кислот, связывающих ионизированный магний
плазмы. Активируется выход интрацеллюлярного магния. Снижение содержа¬
ния магния приводит к изменению соотношения .магний/кальций в клетках
коры надпочечников, что вызывает усиление секреции коры минералокорти-
коидов, еще более усугубляющих потерю организмом магния.Предположение о возможной роли дефицита магния в патогенезе атеро¬
склероза было высказано на основании сочетания у больных ГЛП и недостатка
магния. Проведенные исследования показали, что при гипомагниемии увели¬
чивается содержание ЛПНП. Назначение диеты, богатой солями магния, преду¬
преждает развитие атеросклеротических изменений в стенке сосуда.Механизм гиполипидемического эффекта солей магния сложен и трактует¬
ся неоднозначно. Во-первых, магний уменьшает липолиз за счет активации вы¬
деления норадреналина из надпочечников и окончаний симпатических нервных
волокон. Во-вторых, соли магния повышают уровень цАМФ, что увеличивает
активность липаз, растцепляющих лигюпротеиды. Магний усиливает активность
фермента, повышающего этерификацию ХС, и является кофактором фермен¬
тов, регулирующих метаболизм липидов.Магний — один из активных регуляторов сосудистого тонуса. В результате
эпиде.миологических исследований установлено повышение частоты АГ в био-
геохимических районах, где снижено содержание магния в питьевой воде. У лиц
с АГ, реагируюпдих на терапию препаратами магния, обнаружена более высокая
по сравнению с нереагирующи.ми активность ренина в плазме крови.Неблагоприятные эффекты, связанные с дефицитом магния, проявляются
повышением тонуса, спазмом коронарных артерий, повышение.м чувствитель¬
ности к вазоконстрикторным агентам: ангиотензину, серотонину, норадренали¬
ну, ацетилхолину.Нами проведено многокомпонентное исследование (2003-2009 гг.), це¬
лью которого было изучить и определить признаки МС у детей, имевших
АГ на фоне ИзМТ и/или ожирения. В комплекс обследования была включена
оценка клинических проявлений, особенностей психологического статуса, по¬
казателей липидного спектра, иммунореактивного инсз'лина и ИР, кортизола,
ФНО-а, микроэлементного состава крови и функционального состояния щито¬
видной железы. По результатам проведенного исследования на.ми предложены
дополнительные критерии диагностики МС у детей и подростков.Для большинства (65%) подростков с АГ на фоне ИзМТ и/или ожирения
характерна наследственная отягощенность по АГ (преимущественно по линии
матери у 60% детей), для 30% — по ожирению.По результатам СМАД для детей и подростков с лабильной АГ характерны
повышенные показате.яи суточного индекса САД (чрезмерное снижение ночно¬
го АД), а у пациентов со стабильной АГ установлено недостаточное снижение
САД в ночное время, увеличение индекса времени САД за сутки более 50%.Для детей и подростков с лабильной и стабильной АГ выявлено не только
преобладание симпатикотонической рег^^ляции, но и угнетение ваготонической
ІД. Метгбаїический синдро.м97ВНОН регуляции сердечной деятельности, у 10% подростков со стабиль¬
на АГ на фоне ИзМТ и у 20% с ожирением выявлены признаки ремоделиро-
шшвя левого желудочка сердца.В резу.тьтате психометрических исследований установлено, что для детей
1аоаростков с лабильной и стабильной ЛГ с ИзМТ и с ожирением характерны
аатьная напряженность, тревожность, замкнутость. Тревога различной
I выраженности была наиболее частым психоэмоциональным нарушени-
1 прис\тствовала практически у всех пациентов с АГ, имевших ИзМТ и/или
ие. Характерен для них был также повышенный уровень и реактивной
илетностной (у 100%) тревожности.У детей и подростков с АГ на фоне ИзМТ или ожирения установлено высо-
■■гсодержание инсулина и кортизола в сыворотке крови, ИР, для них характер-
■в дасл1шидемия с признаками атерогенной направленности, проявляющаяся
эиглицеридемией, снижением а-холестерина и повышением коэффици-
а атерогенности, у 50% — повышен уровень гомоцистеина в сыворотке крови.
Выявленные нарушения в комплексе можно расс.матривать в качестве при-1	ранних форм атеросклероза и МС у детей-подростков.Для большинства детей и подростков с лабильной (60%) и стабильной АГ
€ЯП1.) с ИзМТ или ожирением оказался характерным повышенный уровень
•НОа в сыворотке крови, что позволяет предполагать элементы воспаления
в фоне установленных признаков дислипидемии атерогенной направленности.
Црш это.м у детей (> 85%) со стабильной АГ и ИзМТ выявлена положительная
1ляция высокой степени достоверности между уровнем ФНО-а и корти-I.	ГИ, признаками субклинического гипотиреоза и уровнем накопления
и кадмия в крови.Патученные результаты исследования позволили у детей подросткового
■озраста с АГ на фоне ИзМТ и/или ожирения наряду с признаками дисли-
—■¥ и ИИ и повышением уровня инсулина и кортизола в сыворотке крови от¬
вести \'величение показателя ФНО-а, повышенный уровень свинца и кадмия
■сыворотке крови, субклинический гипотиреоз к дополнительным маркерам
<Ч*^*кторзм) ранних форм атеросклероза и МС.5и7. ПРОФИЛАКТИКА РИСКА РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
У ДЕТЕЙНаиболее эффективным принципом предупреждения болезней сердца является
ровнее начало профилактики, когда еще не сложился стереотип нездорового
образа жизни, чреватый развитием сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. окон-
«ле.тьно не сформирова.пись устойчивые факторы риска.Немедикаментозная коррекция МС предусматривает назначение диеты■	иовышение физической активности, которые являются естественными, эко-
■свшчными и безопасными путями снижения выраженности проявлений син¬
дрома. Потенциал немедика.ментозных мероприятий огромный, но это часто
шеаооценнвается врачами и пациентами.С2?оиаіогия и ревматология
98Раздел І. Детская кардиологияОпыт показывает, что систематическое соблюдение диеты и физических
тренировок на протяжении хотя бы 12 нед. (лучше — более) у пациентов с МС
способствует достоверному снижению массы тела на 10-11%, окружности та¬
лии — на 9%, ХС ЛПНП — на 13%, ТГ — на 24%, причем все это на фоне з^луч-
шения инсулиночувствительности на 15%.Трудности проведения профилактических программ среди детского насе¬
ления связаны как с лабильностью факторов риска у них, так и с отсутствием
критериев оценки эффективности этих программ.Профилактические мероприятия должны осуществляться на всех трех уров¬
нях; популяционном, семейном и в группах риска. Важно распространение зна¬
ний о здоровом образе жизни, обеспечение необходимой социальной поддержки
для побуждения к действию в желаемом направлении.Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, борьба с фак¬
торами риска их формирования и принципы немедикаментозного лечеш1я АГ
у подростков и молодежи совпадают по основным позициям.В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по первич¬
ной профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у
детей и подростков (2003) предложены основные мероприятия но модификации
образа жизни всех детей и подростков независимо от на.1П1чия у них факторов
риска сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 5.2).Таблица 5.2Рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболева¬
ний у детей и подростков (Kavey R.-E.W., Daniels S.R., Lauer R.M. et al., 2003)ЦелиРекомендацииДиетаЗдоровое питание
Нормальная .масса тела
Желаемый липидный
профиль
Нормальное АДОценка характера питания на каждом визите к врачу
Оиреде^юние энергетическо!! ценности питания
Включение в рацион фруктов, овощей, рыбы, зерновых и др.
01раничение продуктов, богатых жирами (< 10% от калорн1шости
пищи в день), холестерином (< 300 лн /сут)Ограничение потребления соли (< 6 г/сут)Ограничение потребления сахараКурениеПолный отказ от курения
Не начинать курение
Не подвергаться воздей¬
ствию табачного дымаОпрос 0 курении родителей на каждом визите к врачу
Опрос 0 курении подростка на каждом визите к врачу
Предоставление полной и четкой информации о вреде курения
Необходи.мо избегать контакта с табачным ды.мом дома, в школе,
на ¡)аботе, при встречах с друзьямиФизическая активностьЕжедневная физическая
активность
Борьба с сидячим
образом жизниОценка физической активности на каждом визите к врачу
Физическая активность как минимум в течение 60 .мин в день
Физические упражнения должны доставлять удовольствие
Спортивные 11)енировки подростков до,'1жны сочетаться с упражне¬
ниями но программе аэробикиУменьшение времени, затрачивае.мого на просмотр телевизора,
работу с компьютсро.м, вндеоифы и др., до 2 ч в день
; Метаболический синдром	99&:-лее детально методика снижения сердечно-сосудистого риска у детей■	|Эслг<:стков приведена в данных рекомендациях по отношению к лицам с уста-
ясб.*гннылш факторами риска (табл. 5.3).Таблица 5.3Реко.мендации по снижению сердечно-сосудистого риска у детей
н подростков с факторами риска сердечно-сосудистых заболеванийФакторы рискаДислипидемии-ТПНГ7 < 160 мг/дл (желательно <130 мг/д.ч), для пациентов с СД — < 100 мг/дл
Т7< '.х мг/дл
-ТПЗ" >35 .мг/длАртериальная гипертензияС.‘_^ ЛАД < 95-го процентиля для соответствующего возраста, пола и ростаОжирение#?\ГТ < 95-го процентиля д.пя соответствующего возраста и полаСахарный диабетглюкозы натощак < 120 мг/дл
У:*, гггн; гликолизированного гемоглобина < 7%Курение: отказ от куренияЛля снижения уровня ЛПНП до желаемой концентрации предлагается ис-
хс.:-:>зовать диету (< 7% калорий за счет насыщенных жиров, < 200 мг холе-
—ег ина в день). По данным многочисленных исследований, в рацион должны
ж.'ог'чаться о)-3 жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, и мононенасыщенные
жжг кые кислоты, которые в больших количествах содержатся в оливковом мас-
ж п с»рехах, что существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых за-
•3|:и--гзаи1п1 и смертности.При уровне ЛПНП > 190 мг/дл при отсутствии других факторов риска или
}-оэ:!е ЛПНП > 160 мг/дл при наличии других факторов риска (АГ, СД, ожи-
семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) рекомен-
л:1^тся .медикаментозное лечение для коррекции ГЛП.Л,^ достижения желаемого уровня ТГ и ЛПВП необходимо учитывать важ-
згй:::и;1 факт, т.е. то, что этот вариант дислипидемии чаще других ассоциирует-
гз : ожирением и ИР. Поэтому модификация образа жизни должна обязательно
чать снижение массы тела и 01-раничение потребления углеводов.Коррекция массы тела рекомендуется для подростков с ИзМТ (при
> 85-го процентиля) и ожирением (при ИМТ > 95-го процентиля). Она
•-•у. -лествляется за счет диеты и усиления физической активности. Лечение
100	Раздел I. Детская кардиологияСД у подростков проводится эндокринологом, причем большое значение име¬
ет контроль АД и других факторов риска. Рекомендован полный отказ от
курения.в отношении контроля АД предлагается прежде всего бороться с ИзМТ
и ожирением, ограничить употребление соли, включить в рацион больше фрук¬
тов и овощей.Важный фактор изменения диеты у детей с целью снизить у них уровень
ХС и ХС ЛПНП — это полная безопасность этого в^метпательства. Но при этом
вопрос о модификации диеты с сокращением ХС и жиров в питании детей до
сих пор остается дискутабельным. Многие педиатры выступают против диеты
у детей, предусматривающей сниженное содержание ХС и насыщенных жиров
в пище. Оправданными их признают лишь при ГЛП. Существуют опасения, что
снижение содержания ХС в диете детей может отразиться негативно на их росте
и развитии, принимая во внимание тот факт, что ХС является необходимым
компонентом клеточных мембран.Профилактика нарушений липидного обмена включает проведение скри¬
нинга для выявления гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, гипоаль-
фахолестеринемии. Для увеличения эффективности скрининга в первую оче¬
редь обследуются дети, родители которых имеют гиперхолестеринемию и/или
сердечно-сосудистые заболевания, развившиеся до 50 лет. Показан повторный
скрининг на гиперхолестеринемию, лучше 3-кратный. При уровне холестерина
выше 75-го процентиля необходимо определение содержания ХС ЛПВП.Коррекция гиперхолестеринемии в школьном возрасте — это диета с:•	ограничением жиров ниже 20-30% общей калорийности;•	соотношением насыщенных и ненасыщенных жирных кислот 1:1;•	ограничением ХС от 200 до 300 мг/сут.Коррекция гипертриглицеридемии предполагает:•	снижение массы тела до «идеальной»;•	ограничение легкоусвояемых углеводов;•	периодический переход на вегетарианскую диету.Правильное питание позволяет провести коррекцию сразу в отношении
нескольких факторов риска: гиперхолестеринемии, АГ, ожирение. Особое
значение имеет обучение детей с периода их детства культуре гп^тания. Диета
должна быть сбалансированной по калорийности с тем, чтобы не допустить
избыточного образования адипоцитов и поддерживать «идеальную» массу
тела. Растительные жиры, богатые ненасыщенными жирными кислотами, обя¬
зательно должны входить в суточный рацион. Режим питания должен пред¬
усматривать 4-5-разовое употребление пищи со следующим распределением
суточной калорийности: завтрак — 30%, второй завтрак — 15%, обед — 30-40%,
полдник — 5-10%, ужин — 10-25%.По мнению экспертов ВОЗ, ребенку для обеспечения его роста и развития
достаточно 100 мг ХС на каждые 1000 ккал энергопотребления в день.Суточные энергозатраты школьников 7-10 лет составляют 2400 ккал, 11-
13 лет — 2850 ккал, 14-17 лет: девочки — 2750 ккал, мальчики — 3150 ккал. Наи¬
более показана такая диета детям хруппы повышенного риска: с ГЛП, ИзМТ, АГ.
: :■ У'-^'юлический синдром101Основные принципы диетических мероприятий включают строгое соблю-
г режима питания:•	точность времени приема пипщ (с перерывом 3-4 ч);•	частота приема пищи: в возрасте 1-7 лет — не реже 5 раз в день, от 8 до
! > лет — 4 раза в день;•	: 'кращение и распределение (в%) калоража пищевого рациона в течение
:уток (табл. 5.4). При этом оптимальное соотношение в пищевом рационе
х-новных ингредиентов следующее: жиров 30%, сложных углеводов 55%
и 15% белков;•	мехтенный темп самого приема пищи;•	^-жин должен быть не позднее 18-19 ч.Таблица 5.4Рекомендуемое распределение калорийности рациона для детей
с избыточной массой тела и ожирениемПрие.ч пищиРаспределение калорийности, %при 5-кратном приемепри 4-кратном приеме.'...л—о.-; первый3030«¿,5 Гчик второй1515■ г;30351010л. ~ервый1010■К —орой5-.:эи подборе диетических .мероприятий необходимо }^итывать три направ-Первое направление — гиполипидемическое — диетические мероприятия,
.чвленные иа ограничение жиров в пище. С этой целью рекомендуется:•	употреблять молочные продукты с пониженным содержанием жира
|'0,5 или 1,5% жирности) или обезжиренные;•	вместо сметаны, майонеза, сливок использовать обезжиренный йогурт
и обезжиренный творог;•	хтя приготовления соусов, пудингов, каш, супов использовать обезжи¬
ренное молоко;•	'.-потреблять нежирные сорта сыра: менее 30% или сыры на основе козьего
молока (исключить твердые и мягкие сыры с 45% жирностью и выше);•	перед приготовлением с .мяса удалить видимый жир, с птицы снять
кожу;•	готовить пищу без использования масла и жира (запекать, тушить);•	избегать у1ютребления «скрытых» жиров;•	«'низить потребление насыщенных жиров и ХС, которые содержатся
в колбасных изделиях, сосисках, субпродуктах (язык и печень не более2	раз в месяц), утином мясе, яйцах (не более 2 раз в неделю), сливках,
сметане, цельном жирном молоке, маргарине, кондитерских изделиях,
мороженом;
102	Раздел I. Детская карлиология•	увеличить потребление продуктов с содержанием ненасыщенных и по¬
линенасыщенных жирных кислот (подсолнечное, оливковое, рапсовое
масло, морская рыба);•	употребление пищи с высоким содержанием белка и низким содержани¬
ем насыщенных жирных кислот (цыплята, мясо индейки, телятина, дичь,
рыба);•	распределение жиров в рационе должно быть cлeдyюuц^м; Уз насыщен¬
ные жиры (жиры животного происхождения), ^/з ненасыщенные и по-
линенасыщенные жиры (растительное масло, рыба).Второе направление диетических рекомендаций учитывает гипотензивный
эффект (направленный на снижение АД). С этой целью ограничивается потре¬
бление пациентом поваренной соли (до 3-4 г/сут) и/или продуктов питания,
содержащих ее в большой степени (соленая рыба, копчености, колбасы, сосиски,
приправы, консервы, чипсы, соленые орешки, маринады и т.д.).Третье направление составляется с учетом гипогликемического действия,
т.е. профилактики нарушений обмена углеводов. В пищевом рационе пациентов
должны преобладать сложные углеводы и клетчатка (все виды свежих и замо¬
роженных овощей, фруктов, каши из всех сортов зерновых, рис, хлеб хрубого
помола). Продукты питания, содержащие простые углеводы (сахар, конфеты,
бисквиты, сдобы, пшеничный хлеб, торты, газированные напитки), необходимо
ох-раничить.Предложения Комитета по атеросклерозу, гипертензии и ожирению у лиц
молодого возраста (2001) по стратегии, направленной на борьбу с ожххрением,
представляют собой общие положения, дающие представление об основных
факторах, способствующих рахцюнализации питания. Рекомендуется включе¬
ние в рацион ххищевых продуктов с низкх1м содержанием насыщехшых жиров
и ХС. Насыщенные жирные кислоты должны обеспечивать менее 10% общей
калорийности, а все жиры в рахцюне должны обеспечивать не менее 20%, но не
более 30% общех^ качорийности.Полиненасыщенные жирные кислоты играют важную роль в профилактике
атеросклероза, влияют на лххххидный профиль и массу тела. Установлеххо, что
они должны обеспечивать около 10% суточной калорийности человека, значит,
в рахцхоне должно содержаться менее 300 мг холестерина в сутки.Подростки должны как можно чаще употреб.чять в пищу фрукты, овощи
и зерновые продукты. Пищевые волокна должны быть включены в рацион в ко¬
личестве: возраст -I- 5 г/сут.Эти рекомендахти по основным позициям соответствуют составу диеты, ре-
комендоваххной Американской кардиологической ассоциацией (Кхт5-Е1Ьег1оп Р.
е1 а1., 2001), и диеты ВОЗ, в которох! обозначен оптх1мальньхх1 уровень потребле¬
ния компонентов пищи, рекомендованных к использованию в различных схемах
профилактических мероприятхтй. Этхх схемы предназначены для ххрофилактики
сердечно-сосудистых заболеваний, а также для лечения АГ и раннххх проявле¬
ний атеросклероза и МС.В рекомендахцхях ВНОК и АДКР (2003) предложены основные принципы
лечебного питания и рекомендуемые ххродукты и блюда.
IX Метаболический синдром103Во-первых, необходимо соблюдать физиологическую полноценность раци-
1С «шорый содержит все необходимые незаменимые и заменимые факторы
; в количествах, соответствующих физиологической потребности детей
ков в основных пищевых веществах и энергии.Во-вторых, необходимо ограничить потребление соли и свободной жидко-■	■ сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния.. В-третьих, оптимальный жирно-кислотный состав пищевого рациона с со-
увш1ем растительных жиров в диете должен быть не менее 30% общего со-
жиров в сутки.^ Диетотерапия АГ — необходимый компонент комплексного лечения МС,
■кплькл' она направлена на нормализацию АД с помощью понижения воз-
l^pVMocni ЦНС и вне, улучщения функционального состояния почек и коры
щрввиечннков, нормализации водно-солевого баланса и тонуса сосудов. В свя-
ЖСЭТ1Ш в диете при АГ как у подростков, так и у лиц старше 18 лет должны
[■виягржаться рекомендации по оптимальному составу электролитов и витами-
. Наибольшее значение имеет ограничение натрия и соли. В целом ряде ис-
iHH показано, что умеренное ограничение соли (< 6 г/сут) оказывает
LibHoe действие на уровень АД. У детей и подростков такие ограничения
» {рщут к снижению АД только на 1 -3 мм рт. ст. Поэтому считается, что при АГ
I щмоа.одп.мо более значительное уменьшение потребления соли. У подростков
' сАГ рекомендуется уменьшать содержание натрия до 1,5 г/сут (3-4 г/сут по-
аой соли). Одновременно в рационе должно содержаться достаточное ко-
.^пество калия, кальция и магния, так как показано, что их содержание в пище
шкет обратную зависимость с уровнем АД.Немедикаментозная терапия АГ является важной составляющей лечения
■разных возрастных группах. В рекомендациях ВНОК (2-й пересмотр, 2004)
увзаио. что основными методами медикаментозного лечения являются нор-
ля массы тела (ИМТ< 25 кг/м^), увеличение физической нагрузки за
г аэробных (динамических) нагрузок по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю,
ения режима питания с увеличением потребления растительной пищи,
9везичением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зер-
. и .магния, содержащегося в молочных продуктов, снижение потребления
енной соли до 5 г/сут.Б Vn отчете Объединенной национальной комиссии (2003) приводятся■	о среднем снижении САД под влиянием немедикаментозного лечения.
Установлено, что снижение массы тела на каждые 10 кг приводит к сниже¬
но С.\Д на 5-20 мм рт. ст.Снижение потребления натрия с пищей до 2-4 г/сут или поваренной соли
рб Г/ с>т дает снижение САД на 2-8 мм рт. ст., а коррекция питания и исполь-
—amie диеты, богатой фруктами, овощами, со сниженным содержанием жира
1шасышенных жирных кислот снижают САД на 8-14 мм рт. ст.Показание.м к немедикаментозному лечению у подростков следует считать
3te у них не только АГ, но и высокого норма.71ьного АД. Немедикаментоз-
le лечение АГ должно быть рекомендовано всем подросткам вне зависимости•	веобходимости лекарственной терапии.
104	Раздел І. Детская кардиологияСогласно рекомендациям ВНОК и АДКР (2003), немедикаментозное лече¬
ние включает в себя отказ от курения, уменьшение ИзМТ, оптимизацию физи¬
ческой активности, отказ от потребления а.чкоголя, рационализацию питания.
Так же как и у пациентов старше 18 лет, у подростков имеются свидетельства
эффективности немедикаментозного лечения для снижения АД.Основное направление профилактики ожирения — мотивация, ограничение
калорийности пипці и повышение физической активности. Ожирение тесно свя¬
зано с избыточным потреблением жиров. Показано, что снижение их потребле¬
ние на Уз от условной нормы для нормализации массы тела является безопасным
для растущего организма. Контроль за массой тела нужно вести на семейном
уровне. Наиболее целесообразно начинать профилактику ИзМТ с 5 лет жизни,
так как в этом возрасте отмечена наибольшая устойчивость этого показателя.Согласно консенсусу по лечению ожирения у детей и подростков ('\^'і11і-
атз С.Ь. еі а1., 2002), лечение ожирения рекомендуется начинать до насту¬
пления подросткового возраста.В мероприятиях по снижению массы тела должен принимать участие не
только ребенок или подросток, но и все члены семьи. Врачом должны прово¬
диться образовательные беседы с подростком и членами семьи о вреде ожире¬
ния; следует предлагать долгосрочные программы снижения массы тела, а не
методы, способствзтощие ее быстрому уменьшению; ориентиром должны быть
цели постепенного изменения образа жизни; необходимо мониторировать уро¬
вень физической активности и пищевой рацион. Основными мероприятиями
по снижению массы тела у подростков с АГ являются оптимизация физической
активности и рационализация питания.Распространенность гиподинамии в детской популяции занимает первое
место среди других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наи¬
более неблагоприятное значение этот фактор риска приобретает у детей пу¬
бертатного периода. Дефицит движений приводит к уменьшению мышечной
силы, появлению ИзМТ, изменению тонуса сосудистой стенки с последующим
возникновением артериальных сосудистых дистоний. Детей следует с раннего
возраста приучать к физическим нагрузкам, тогда это станет привычкой, а затем
и потребностью.Регулярные физические тренировки повышают уровень оксигенации крови
детей, адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, дают боль¬
ший позитивный эффект, чем у взрослых, способствуя благоприятному разви¬
тию сердечно-сосудистой системы. Физическая активность — одно из наиболее
эффективных средств борьбы с ИзМТ и АГ. Физические тренировки способ¬
ствуют повышению содержания ХС ЛПВП.Особенно благоприятно воздействуют на сердечно-сосудистую систему
ребенка утренняя гимнастика, ходьба пепіком, занятия плаванием, ритмиче¬
ской гимнастикой, езда на велосипеде, катание на коньках, лыжах. Согласно
современным рекомендациям, норма организованной двигательной активности
должна составлять для девочек 4-9 ч в неделю, для ма.иьчиков — 7-12 ч. Профи¬
лактика гиподинамии будет успешной, если в ней будут участвовать все члены
семьи, товарищи, сверстники, учителя физкультуры в школах.
iSécxaéoLUfHecKiiii синдром1051кгу:1ярные замятия физической культурой помогают контролировать массу
^сяялпъ -ЛД. повысить уровень ХС ЛПВП. В .метаанализе 12 рандомизиро-
с исследований, в которые было включено 1266 подростков, показано, что
[ акпшность приводит к небольшому снижению АД, хотя отличия не
■ достоверности, в то же время оптимизация физической активности■	рассматриваться только в контексте метода снижения АД, так как она■	жачимлто роль в лечении и предотвращении ожирения. Исследования
ккхгченпю снижения массы тела у детей и подростков свидетельствуют о
, что лучшие результаты достигаются тогда, когда в программы включается
ие физической активности или уменьшение времени, когда пациент
г сидячий образ жизни.Оценивая физическую активность подростка, врач должен уточнить общее
I времени, которое пациент регулярно затрачивает на ходьбу, езду на
еде. спортивные ифы, занимается ли он спортом, пользуется ли лестни-
. участвует ли в работе по дому, как отдыхает (прогулки, плавание и др.),
1 образ жизни и физическая активность его родителей, друзей, одноклас-В четвертом отчете рабочей группы (2004) рекомендуются регулярные фи-
яе аэробные упражнения (30-60 мин умеренных физических нагрузок
вно) и офаничение времени, которое пациент проводит за просмотром
эра, видеофильмов, за компьютером, до 2 ч в сутки. По рекомендациям
' VHOK н АКДР (2003), для поддержания хорошего состояния здоровья под-
ри II I I рекомендуется уделять как минимум 30 мин в день умеренным дина-
ттческим (аэробным) нагрузкам и 30 мин интенсивным физическим нагрузкам
3-4 дня в неделю. Примерами умеренной физической активности являются
. быстрым шагом (3 км за 30 мин), езда на велосипеде (8 км за 30 мин),
i в быстром ритме (в течение 30 мин), игра в баскетбол (15-20 мин), в во-
жябол (45 мин).АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих
офлечно-сосудистых заболеваний не может быть препятствием для участия
•спортивных состязаниях. Необходимо каждые 2 мес. измерять АД для оцен-
в влияния физических упражнений на уровень АД. Ограничения в занятиях
сиортом и другими видами физической деятельности должны касаться лишь
■ибатьшого количества лиц с АГ II степени. У этой категории пациентов огра-
вчивается участие в спортивных соревнованиях, не рекомендуются виды фи-
[псой активности с выраженным статическим компонентом. Если АГ соче-
с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия
■соревнованиях определяется их диагнозом и состоянием пациента.Профилактика курения должна преследовать три задачи: предотвратить
L10 курения, способствовать прекращению курения и установить социаль-I	климат, ориентированный на некурение. Роль педиатров в профилактике
«рения возрастает, особенно в подростковом возрасте, когда падает влияние
роаителей, но сохраняется авторитет врача. Педиатры должны способство-
тяаъ созданию некурящей атмосферы дома у ребенка, распространяя профи-
лагппсу на членов всей семьи. При проведении профилактики необходимо.
106	Раздел I. Детская кардиологиячтобы ШКОЛЬНИК поверил, что курение может отразиться на состоянии его
здоровья.Комплекс мероприятий но антитабачному воспитанию школьников должен
включать групповые и индивидуальные беседы о различных аспектах вреда ку¬
рения, демонстрацию наглядных пособий, иллюстрирующих непосредственно
отрицательный результат курения, занятия по обучению навыкам противосто¬
яния протабачному давлению со стороны окружающей среды. Эффективность
использования общеобразовательных прохрамм по профилактике курения уве¬
личивается при включении психологических методов воздействия. При этом
важно не запугивать детей, а дать информацию о немедленном и отдаленном
вреде курения, объяснить несовместимость курения с некоторыми профессия¬
ми. Запреты и наказания не являются эффективными средствами борьбы с ку¬
рением и даже могут дать противоположные результаты. Целесообразно воздей¬
ствие на лидеров класса, именно они должны отстаивать здоровый образ жизни,
так как пример авторитетных среди подростков лиц играет значительную роль
в формировании привычки курения.Отказ от курения является важной частью немедикаментозного лечения
АГ. Под прекращением курения подразумевают полное воздержание от к}фе-
ния любых табачных изделий в течение не менее 6 мес. Прекращение курения
значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В то
же время следует отметить, что выраженность положительного эффекта су¬
щественно зависит от стадии патологического процесса, степени поражения
органов-мишеней и его потенциальной обратимости на момент прекращения
курения. Поэтому максимальный положительный эффект от прекращения ку¬
рения наблюдается у лиц, бросивших курить до 35 лет.в 1996 г. экспертами Агентства по вопросам регулирования и исследований
в области здравоохранения США были разработаны рекомендации для вра¬
чей общей практики по прекращению курения. В основу рекомендаций была
положена пятиэтапная программа «5А» (по первым буквам основных этапов)
(Кольчурина A.B. и др., 2005).Первый этап (Ask — расспросить) — систематическое выявление куря¬
щих с помощью активного опроса при всех посещениях врача, независимо от
причины визита. Более того, рекомендуется придать курению статус пятого
жизненно важного показателя наряду с ЧСС, АД, частотой дыхания и темпе¬
ратурой тела.Второй этап программы (Advise — посоветовать) предусматривает на¬
стоятельные рекомендации бросить курить и предоставление информации о
вреде курения.Третий этап (Assess — оценить) заключается в оценке степени зависи.мо-
сти, желания и попыток бросить курить.На четвертом этапе (Assist — помочь) врач должен активно участвовать
в процессе прекращения курения, стимулировать его различными способами
(например, обсудить с пациентом дату прекращения курения), при необхо¬
димости рассмотреть вопрос о назначении заместительной терапии никотин¬
содержащими препаратами.
5 М-таболнческий синдром	Ю7Пятый этап (Arrange — систематизировать) заключается в составлепии
фафика контрольных посещений для динамического наблюдения за пациентом.Подростки находятся в группе наибольшего риска начала курения. Поэтому
i« работы с подростком врач должен использовать активные методы. Важную
рать 1прает уточнение семейного анамнеза курения, требуется проводить бесе-
joá С родителями о необходимости отказа от курения. Кроме того, необходимо
винная с возраста 8 лет во время обследования подростков по любому поводу
снрашнвать подростка о курении, о том, пробовал ли он когда-либо курить, есть
ли у него курящие друзья. Если известно, что подросток курит, нужно уточнить
шазраст начала курения, спросить о том, сколько сигарет он выкуривает в те¬
чение дня, недели, месяца, выяснить, хочет ли он прекратить курение и нужна
.хи ему помощь. Подростка необходимо хшформировать о вреде курения, о тех
■егатнвш>1х эффектах, которые курение оказывает на его организм. Врач должен
оыгь готов дать подростку профессиональные рекомендации по прекращению
гтрення. Полезнее устанавливать точную дату прекращения курения. Эти меры
шхлт помочь отказаться от курения некоторы.м подросткам. Причем иссле-
жвання по этому вопросу показывают, что чем активнее ведет себя врач, тем
бальше эффективность его рекомендаций по прекращению курения. Однако
т батьшинства подростков требуются более значимые усилия, особенно если
жмеется никотиновая зависимость.Кч-рение табака представляет собой вид зависимости, в некоторых аспектах
ве менее выраженной, чем кокаиновая или опиатная. Никотин вызывает зави-
сня<эсть с большей вероятностью, чем любое другое вещество: так, никотиновая
зазнсимость развивается у каждого третьего человека, попробовавшего только
ООЕ\' сигарету. И хотя большинство курильщиков хотят бросить курить, опыт
иоказывает, что на пути их желания стоит целый ряд препятствий, одним из
иугорых является синдром отмены. Поскольку у подростков, которые выку-
ркзают пачку сигарет в день и более и пытаются бросить курить, наблюдаются
CHVriTO.Mbl отмены, сходные с теми, которые возникают и у взрослых, может
■отребоваться никотинзаместительная терапия. Чаще всего у подростков ис-
гюльзуется никотинсодержащая жевательная резинка.Кроме популяционного подхода к выделению групп риска по возникно-
•еяню сердечно-сосудистой патологии и МС на основании наличия факторов
риска существуют индивидуальный подход или стратегия высокого риска.Лля выявления групп риска по развитию МС и проведения профилакти¬
ческого вмешательства предполагается трехэтапная схема обследования детей,
шторая постепенно усложняется в зависимости от риска развития кардиова¬
скулярной патологии.I	этап — школьный или поликлинический (доврачебный). Обследуются
асе дети. Программа обследования включает сбор семейного анамнеза, антропо-
метр1по, измерение АД, оценку степени физической активности, характера пита¬
ния. выявление курения. Наличие ИБС, АГ у родителей либо факторов риска у
»етей (ИзМТ, курение, АГ, гиподинамия) является показанием ко П этапу.II	этап поликлинический (проводится педиатром или кардиоревматоло¬
гом) включает:
108	Раздел I. Детская кардиология•	оценку функционального состояния вне с определением исходного
вегетативного тонуса, нейровегетативной реактивности и обеспечения
деятельности (по данным КИГ и к.>хиноортостатической пробы);•	определение уровня ХС и ТГ плазмы.Уровень ХС > 4,4 ммоль/л, ТГ > 0,79 ммоль/л, наличие вегетососудистой
дистонии, особенно с гиперсимпатикотонической реактивностью, гипердиасто-
лическим вариантом клиноортопробы служат показанием к III этапу обследо¬
вания.III	этап (проводится в стационаре) включает:•	выявление избыточных адренергических влияний в сердечно-сосудистой
системе в виде гиперреактивности сердечно-сосудистой системы на на¬
грузочные тесты (избыточный прирост АД и ЧСС) при проведении вело-
эргометрии и психоэмоциональной, информационной пробы; нарушения
процесса реполяризации на ЭКГ;•	выявление гипер- и гипокинетического типов гемодинамики, высоких
значений ОПС по данным Эхо-КГ, гипертонуса церебральных артерий
и артериол по данным реоэицефалографии и/или психоэмоциональной
нахрузочной пробы;•	выявление липидных нарушений (определение уровня ХС ЛПНП
и ЛПВП, ТГ, апопротеинов);•	выявление х'иперкоагуляционных нарушений в системе гемостаза;•	проведение лекарственных проб с калием и обзиданом для выявления
нарушения процесса реполяризации на ЭКГ (изменения ST-T);•	выявление синдрома вегетативной дисфункхши/дистонии — ВД (ххо дан¬
ным оценки исходного вегетативного тонуса по клиническим таблицам,
КИГ, клиноортостатической пробы);•	выявление психологической дезадаптации по результатам психологиче¬
ских тестов: Айзенка, Сххилбергера, теста Люшера.Схема профилактики состоит из трех уровней.I	уровень — первичная профилактика факторов риска МС направлена на
нормализацию образа жизни с устраненрхем неблагоххриятных влияний средо-
вых факторов: борьба с курением, устранение гиподинамии, расчет рациональ¬
ного питания, энергетически сбалансированного, без избытка легкоусвояемых
углеводов и насыщенных жиров. Основным направлением профилактики син¬
дрома ВД является устранение школьной дезадаптации, переутомления, норма¬
лизация режимххых моментов.II	уровень — лечение синдрома ВД. Методы немедикаментознох'о вмеша¬
тельства: нормализация режима дня (утренняя гимнастика, чередование ум¬
ственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки не менее 2-3 ч
в день, ночной сон не менее 8-10 ч, ограничение просмотра телепередач), рас¬
ширение двих'ательного режима (занятия плаванием, катание на лыжах, конь¬
ках, велосипеде, подвижные игры).Фитотерапия:•	седативные травы (шалфей, боярьххххник, пустырник, ва^хериана, зверобой,
багульник, пион);
Мгг<!б'..';!-!еский синдром109•	мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки);•	при лабильной АГ на фоне ВД хороший эффект оказывает сушеница
баютная. настой листьев шлемника, алкалоиды барвинка — оксибрал,
юшкопан и др.;•	при артериальной гипотензии на фоне ВД показаны настойки аралии,
заманихи, элеутерококка, женьшеня, чилибухи.Физиотерапия:•	при ВД по симпатикотоническому типу показаны физиотерапевтические
процедуры, обладающие седативным, гипотензивным, спазмолитическим
свойствами: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофо¬
рез по Вермелю с 5% раствором натрия бромида, 4% магния сульфата, 2%
раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина; электросон с частотой
имтмьсов 10 Гц;•	при ВД по ваготоническому типу показаны физиотерапевтические про-
цедл.фы, обладающие стимулирующим свойством: электрофорез по Щер¬
баку с 5% раствором кальция хлорида, 1% раствором кофеина, эфедрина,
мезатона; общее ультрафиолетовое облучение в постепенно возрастаю¬
щих дозах от Уз до 2 биодоз; электросон с частотой игнпульсов 100 Гц.Водные процедуры:•	прн симпатикотонии: углекислые, сульфидные ванны;•	при ваготонии: солено-хвойные, радоновые ванны;•	хтя нормализации сосудистого тонуса: душ Шарко, веерный, циркуляр¬
ный душ.Ш уровень — группы высокого риска. Профилактика направлена на:•	коррекцию гиперхолестеринемии: ограничение жиров животного про¬
исхождения, яиц, увеличение в рационе овощей, фруктов, растительных
масел, рыбы;•	коррекцию гипертриглицеридемии: уменьшение потребления легко¬
усвояемых углеводов, снижение ИзМТ; прием пищевых добавок (эйко-
нол), применение медикаментозной терапии (пармидин, липоевая кис¬
лота, метионин, хофитол);•	коррекцию гиперкоагуляционных нарушений: для снижения агрегации
тромбоцитов в диете увеличивают потребление растительных жиров, для
таеличения фибринолитической активности плазмы рекомендуется мор¬
ская капуста, печень трески, чеснок, болгарский стручковый перец;•	устранение психологической дезадаптации и избыточных симпатикото-
нических влияний (психотерапевтическая коррекция, седативная фито¬
терапия, при неэффективности по показаниям назначают транквилиза¬
торы);•	лечение АГ (см. гл. 4).Хроническое психоэмоциональное напряжение является ведущим патоге-
■стнческим фактором развития сердечно-сосудистой патологии. Проведение
■сяюлошческой коррекции способствует устранению или уменьшению психо-
зшжюонального напряжения, что сопровождается нормализацией фупкциональ-
го состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной. По показаниям
110	Раздел I. Детская кардиологияпроводится консультация психолога или психотерапевта. Важно выяснить ис¬
точники психоэмоционального напряжения, дать рекомендации для устранения
конфликтов в семье и школе.Существ^тот различные методы борьбы с чрезмерным стрессом. Одним из
наиболее эффективных является психорелаксационная терапия, которая вклю¬
чает программу мышечной релаксации, аутотренинг, медиативные методы, по¬
веденческую терапию с использованием биологической обратной связи. Психо¬
релаксационная терапия сопровождается возникновением состояния, которое
опосредуется через парасимпатическую нервную систему и характеризуется
снижением психофизиологической реактивности. Психорелаксационная те¬
рапия способствует устранению тревоги, снижает АД, устраняет тахикардию,
уменьшает потребление кислорода, снижает уровень катехоламинов.У детей и подростков отсутствуют клинические проявления атеросюхероза,
ИБС и АГ, предвестниками заболевания чаще всего являются артериальные со¬
судистые дистонии, сопряженные с отклонениями в липидном обмене, системе
гемостаза, во многом определяемые наследственными и психоневрогенными
нарушениями. Хроническое психоэмоциональное напряжение формируется
в результате воздействия психогенных факторов на определенные личностные
особенности, что и определяет реакцию личности на стресс, опосредуемую через
систему адаптации: ЦНС, ВНС и гуморальную систему.Имеется тесная корреляция между ВД, психологическими особенностями
личности, гиперреактивностью сердечно-сосудистой системы и атерогенны-
ми изменениями в спектре липопротеидов и п1перкоаг\'ляционными сдвигами
в системе гемостаза. Проведение психосоматической коррекции способствует
устранению или уменьшению психоэмоционального напряжения, что сопро¬
вождается норма-лизацией функционального состояния систем адаптации —17-
моральной и вегетативной.Семейный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при
наличии в семье больного ИБС позволяет повысить мотивационную значи¬
мость выполнения рекомендуемых превентивных мероприятий, достичь едино¬
го рационального общесемейного образа жизни, обосновывает необходимость
преемственности между терапевтами и педиатрами.В качестве метода психотерапевтического вмешательства рекомендуется
программа группового и психофизиологического тренинга. Программа направ¬
лена на развитие форм социально-психологической адаптации подростков, кор¬
рекцию хронического психоэмоционального напряжения, повышение адаптаци¬
онных возможностей сердечно-сосудистой системы.Цель фармакологического лечения МС в детском возрасте заключается
в предупреждении или обратном развитии метаболических проявлений заболе¬
вания, снижении риска поздних осложнений, включая АГ, сердечно-сосудистые
заболевания, нарушение толерантности к углеводам, дислипидемию, а также
в улучшении психосоциальных функций и качества жизни пациентов.Современные лекарственные средства для лечения ожирения и кор¬
рекции пищевого поведения по механизму действия относятся к следующим
основным i-pynuaM.
-Метіаический синдром1111.	иентрального действия, уменьшающие потребление пищи (энергии)
благодаря снижению аппетита (аноректики) или ускорению насыщения
прн приеме пищи:•	!!нгнбитор обратного захвата серотонина — флуоксетин;•	ннпюитор обратного захвата серотонина, норэпинефрина, дофами¬
на — сибутрамина гидрохлорид;•	агонисты лептиновых рецепторов — аналоги лептина.2.	Периферического действия, уменьшающие поступление энергии за счет
снижения всасывания питательных веществ в кишечнике: ингибитор ки¬
шечной липазы — ксеника-п (орлистат).3^ Периферического действия, повышающие расходование энергии в орга¬
низме за счет термогенеза: агонисты (Зз-адренорецепторов (разрабаты¬
ваются).Периферического действия, уменьшающие глюкозозависимую секрецию
инсулина: агонист соматостатина (октреотид).Смешанного действия, снижающие активность эндоканнабиоидной сис¬
темы: антагонист каннабиоидных рецепторов-1 (римонабант).Препарат центрального действия флуоксетин, относящийся к антидепрес-
и анорексигенным средствам, в детском возрасте не применяется.В педиатрической практике используется другой препарат центрального
зма действия — сибутрамина гидрохлорид, неселективный ингиби-
обратного захвата серотонина, дофамина и норэпинефрина. Назначение
центрачьного аноректика ох-ран^гчивается возрастом пациентов (старше
Мжт). возможными побочными явлениями со стороны сердечно-сосудистой
^развитие АГ, тахикардия) и нервной систем. Механизм действия препарата
■вюочается в торможении обратного захвата серотонина пресинаптической
■тбраной. Обмен дофамина в синапсе изменяется мало. Специфическое
Jr■cтвиe сибутрамина направлено на нейрональные структуры гипоталамуса
еразвитием эффекта быстрого насыщения и его продление после приема пищи.
Этот препарат уменьишет аппетит и количество потребляемой пищи, повы¬
шает чх-вство насыщаемости, нормализует пищевое поведение, корригирует
тояние психической и исиховегетативпой сферы. Снижению массы телаешособствует и термогенный эффект сибутрамина в результате стимуляции
■орадренергических систем.Лечение лептином показано детям с морбидным ожирением вследствие
■щвкленного дефицита этого гормона. Эффективность применения аналогов
лапина при лептин-недефицитарных формах ожирения сомнительна.11з препаратов периферического действия заслуживают внимания лекар-
спенные средства, имитирующие низкожировую диету. Механизм их действия
в депоштрование жиров в организме различен.Ел1шственным препаратом этого класса, применяемым при ожирении в под¬
ростковом возрасте, является орлистат (ксеникал). В настоящее время про-
яо только одно рандомизированное исследование, доказавшее эффектив-
нспользования препарата для коррекции массы тела в педиатрической
■|ВКТИКе.
112	Раздел І. Детская кардиологияОрлистат {ксеникал) является полусинтетическим селективным ингаби-
тором желудочной и панкреатической липаз, которые обеспечивают всасывание
жиров, потребляемых с пищей. Механизм действия препарата связан с тормо¬
жением гидролиза ТГ и уменьшением образования свободных жирных кислот
и моноглицеридов. Ыерасщепленные ТГ не всасываются. Возникающее вслед¬
ствие этого уменьшение калорийности пищи приводит к снижению массы тела.
Снижение всасывания жиров не зависит от их количества, поступающего с пи¬
щей. Препарат увеличивает концентрацию жира в каловых массах через 24-48 ч
после приема. Орлистат не влияет на активность других гидролаз в кишечнике,
поэтому всасывание углеводов, белков и фосфолипидов не нарушается.Проведенное R.H. Lustig (2003) двойное слепое плацебо-контролируемое
исследование по применению октреотида (5-15 мкг/кг/сут) у 18 детей с ги-
поталамическим ожирением выявило достоверное уменьшение степени прибав¬
ки массы тела, ИМТ и подавление гиперсекреции инсулина. Однако высокая
стоимость препарата, парентеральная форма введения, возможные побочные
эффекты (подавление секреции соматотропного и тиреотропного гормонов, га¬
строинтестинальная и кардиальная дисфункции) оі-раничивают использование
октреотида для медикаментозной коррекции массы тела, особенно у детей.В педиатрической практике у детей старше 10 лет с осложненными формами
ожирения (ИР, нарушения углеводного обмена, в том числе СД 2, синдром по¬
ликистозных яичников) применяется метформин (группа биіуанидов). Основ¬
ной механизм действия препарата заключается в снижении продукции глюкозы
печенью через активацию рецептора инсулина, преимущественно посредством
субстрата-2 инсулинового рецептора. Метформин улучшает периферическую
чувствительность к инсулину. Наблюдаемое снижение массы тела обусловлено
анорексигенным эффектом препарата. Отмечается уменьшение жирового депо
(больше подкожного, чем висцерального).Эффекты метформина на липидный профиль у детей с ожирением, по
данным публикаций плацебо-коитролируемых работ, различны. Не отмечено
значительного влияния препарата на концентрацию липидов плазмы в двух
исследованиях, в третьем выявлено уменьшение показателей ХС (-14 мг/дл),
ТГ (-47 мг/дл), свободных жирных кислот (-0,07 ммоль/л).Начальная доза препарата составляет 500 мг с последующей ее коррекцией
(по 500 мг еженедельно) до 1-2 г/сут в 2 приема. Препарат хорошо переносится.
Может отмечаться транзиторный абдоминальный дискомфорт. Дополнительно
рекомендуется назначение поливитаминов из-за повышенной экскреции вита¬
минов Bj и Bg с мочой.Изучение роли Рз-адренорецепторов в регуляции обмена веществ являет¬
ся перспективным направлением в фармакологической коррекции массы тела.
В эксперименте продолжительное стимулирование Рз-адренорецепторов приво¬
дит к их гипертрофии и восстановлению функции с повышением утилизации
липидов и усилением термогенеза.в педиатрической практике хорошо себя зарекомендовал препарат расти¬
тельного происхождения хофитол. Он представляет собой водный экстракт
свежих листьев артишока полевого {Cynara scolymus L.). Фармакологический
li Ымаболячесюп"! синдром	J13препарата обусловлен комплексом входящих в состав листьев артишо-
в иачевого биологически активных веществ. Цинарин в сочетании с феноло-
вкэотами обладает желчегонным, а также гепатопротективным свойствами.
Саофжашиеся в препарате аскорбиновая кислота, каротин, витамины Bj и Bj,
Ml mil способствуют нормализации обменных процессов в печени и во всем
■рптпме.Препарат способствует синтезу НАДФ-2 гепатоцитами, которые являются
лпором водорода нри гадроксилировании токсинов в клетках печени, и при-
швмает ч'частие во многих других обменных процессах, в том числе в жировом
■fiiirne. оказывая влияние на метаболизм липидов, холестерина, кетоновыхХофитол защищает паренхиму печени и почек от побочных токсических
жяствш“! лекарственной терапии, при пищевой интоксикации, а за счет рас-
Нфекия почечных сосудов приводит к увеличению диуреза и усиливает вы-
■езеяне продуктов обмена.-\нтиоксидантный эффект хофитола объясняется защитным действием
■{кпарата в отнопгении клеточной мембраны от повреждающих экзогенных
фосторов за счет активации дыхательных ферментов, нормализации уровня
ферментов антиоксидантной защиты клетки, нормализации внутриклеточного
сптеза ХС и липидов.Хофитол снижает уровень общего ХС на 30%, препятствует образованию
жиестернновых конкрементов. Снижая уровень ЛПНП и ЛПОНП и наряду
сэтны повыщая содержание ЛПВП, хофитол замедляет атеросклеротическое
■0|1ажение сосудов.Хофитол, обладая выраженным антиоксидантным свойством, оказывает
^шественное влияние на ПОЛ, уменьшая уровень конечных продуктов перок-
ОЕЮшт, например малонового диальдегида, в то же время повышая активность
С5гпероксиддисмутазы, препятствующей образованию свободнорадикальных
■ереюссей.Пектины, содержащиеся в хофитоле, являются природными регуляторами
«бмена веществ и наиболее физиологическими детоксикантами. Таблетирован-
шае формы способны к набуханию в водной среде, связывают воду с формиро-
гм объемных структур, положительно воздействующих на деятельность
арительного тракта и испражнения кишечника. Они связывают и выводят
■3 организма токсины, радионуклиды, тяжелые металлы, желчные кислоты,
явкмфотеиды, ТГ, оказывают положительное действие на обмен ХС, детокси-
■ир%тощлто функцию печени и почек.Детям старше 6 лет рекомендуется принимать по 1-2 таблетки (в зависимо-
сга от возраста) 3 раза в день до еды. Курс лечения — 2-3 нед.Встречаются аллерг№1еские реакции, нри длительном применении препа¬
рата в высоких дозах возможно развитие диареи.В качестве потенциальных средств лечения ожирения в педиатрической
■рактике исследуются и другие классы лекарственных препаратов (центра.иь-
■ие периферические активные инкретины, агонисты меланокортин-4-рецепто-
ра). Счетается перспективным поиск и применение селективных антагогтстов
114	Раздел I. Детская кардиологиягрелина с учетом его влияния на энергетический баланс, пищевое поведение
и углеводный обмен.в заключение след>'ет отметить, что терапия даже начальных клинических
проявлений МС в детском возрасте представляет собой сложную задачу, вклю¬
чающую комплексное применение немедикаментозных и фармакологических
средств коррекции массы тела, лечения АГ и ИР. Акцент при этом должен быть
направлен на выработку у ребенка постоянной мотивации снижения массы тела,
долговременных навыков правильного пищевого поведения и двигательной
активности, которые должны остаться с ним на всю жизнь.Лекарственные препараты рассматриваются как временный и вспомога¬
тельный метод лечения. Все используемые в педиатрической практике подходы
и средства коррекции ИзМТ и ожирения должны быть нацелены на решение
основной задачи — формирование у ребенка здорового образа жизни и обрете¬
ние им соматического и эмоционального благополучия и здоровья.
Глава 6ПРОЛАПСЫ СЕРДЕЧНЫХ КЛАПАНОВЛ.М. Беляева, Л.Г. КожарскаяПролабировать может любой клапан сердца, но nanie других пролабирует
митральный клапан.Пролапс митрального клапана (ПМК) — это симптомокомплекс, в основе
■второго лежат структурно-функциональные нарушения митрального клапана
eejuua. приводящие к прогибанию створок клапана в полость левого предсердия•	момент систолы левого желудочка. Наиболее характерными аускультативны¬
ми проявлениями феномена ПМК является наличие систолических щелчков
ш сочетании с систолическим шумом или без него.Аускультативная картина, типичная для ПМК, описана еще в 1887 г. (Cuf-
fcm Barbillon). До 1960-х годов большинством ученых феномен позднего си-
гюлического шума в сочетании с систолическими щелчками расценивался как
шгтральная недостаточность. И только благодаря ангиокардиографическому
■сс-тедованию, проведенному I.B. Barlow и соавт. (1963, 1981), было установле-
■0L что в основе систолических щелчков лежит провисание (а не деформация)
створок митрального клапана в полость левох'о предсердия. В последующем
бы.1и описаны наиболее характерные для этого явления ЭКГ-признаки и не-
■отс^юе время использовался термин «аускультативно-электрокардиох-рафиче-
схий синдром Barlow». Термин «пролапс митрального клапана» впервые был
велложен I.M. Kriley в 1966 г. Внедрение в практику ультразвуковых методов
шхледования убедительно доказало этиопатогенетическую гетерогенность фе-
■омена ПМК, проявляюп1уюся в его клиническом полиморфизме.Позже (1979 г.) R. leresafy и соавт. при ангиографическом исследовании
бы.1Н описаны варианты ПМК, не имевпнте аускультативных проявлений, они
■ат>"чюи название «немых» форм ПМК.Значительная распространенность этого синдрома у детей и взрослых при-
клекает внимание ученых и в настоящее время. С помощью УЗИ установлено,
116	Раздел I. Детская кардиологияЧТО пролабировать может любой клапан сердца. Нередко выявляются феномены
пролабирования одновременно нескольких клапанов, чаще митрального и три¬
куспидального. Это ведет к гемодинамическим нарушениям в сердце, что под¬
тверждается методом стресс-УЗИ сердца.Распространенность ПМК у детей и подростков колеблется от б до 14%
в популяции. По данным наших исследований, ПМК разной степени выражен¬
ности выявлялся в среднем у 10-18% детей, в основном в возрасте 6-18 лет,
чап1е у девочек (80%). Пролапс трикуспидального клапана (ПТК) диагности¬
ровался у 4-5% детей и практически всегда сочетался с ПМК. ПМК может вы¬
являться у детей любого возраста, даже у новорожденных. Это подчеркивает
его патогенетическую гетерогенность.6.1.	ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗВ основе пролабирования клапанов сердца лежит соединительнотканная
дисплазия клапанных и подклапанных структур. Болыпинство вариантов
идиопатических ПМК, как правило, без значительных гемодинамических на¬
рушений относят к малым аномалиям развития сердца (МАРС). ПМК часто
сочетается с наличием дополнительных хорд, короткими или удлиненными
хордами и папиллярными мышцами, открытым овальным окном, минималь¬
ной дисфункцией трикуспидального клапана, двухстворчатым аортальным
клапаном и др.Наиболее значительны проявления мезенхимальной дисплазии при наслед¬
ственно обусловленных синдромах, в основе которых лежит генетически детер¬
минированная неполноценность соединительной ткани (синдромы Марфана,
Элерса—Данло и др.). Гистологически нарушения морфогенеза характеризуют¬
ся миксоматозной дегенерацией, сопровождающейся повышенным накоплени¬
ем в тканях кислых мукополисахаридов и снижением количества коллагеновых
волокон в структуре соединительной ткани.Морфологическая перестройка в структурах сердечных клапанов приводит
к тому, что в период систолы иод влиянием повышенного внутрижелудочкового
давления сверхрастяжимые створки клапанов сердца прогибаются в полость
предсердия. Чем значительнее и распространеннее миксомагозная дегенера¬
ция в целом и в структурах соединительной ткани ютапанов сердца в частности,
тем выраженнее степень пролабирования клапанов, значительнее регургитация
крови и чаще прогрессирование гемодинамических расстройств. При наличии
основного заболевания, сопровождающегося нарушением обмена кислых му¬
кополисахаридов, синдромы пролабирования клапанов сердца носят характер
вторичных.Принято выделять идиопатические (первичные) варианты ПМК. Термин
«идиопатический» предусматривает наличие окончательно невыясненных
причин возникновения чего-либо. Изучение первичных форм ПМК позволило
выделить ряд факторов, которые по характеру своего влияния на структуры
клапанного аппарата сердца могут рассматриваться в качестве этиопатогенети-
ческих при развитии синдрома пролабирования.
ГJaзa 6- Пролапсы сердечных клапанов	117В ЭТОМ аспекте особого внимания заслуживают малые аномалии соедини¬
тельной ткани, проявляющиеся фенотипическими признаками мезенхимальных
стигм. Установлено, что ПМК очень часто сочетается со сколиозом, гипермо-
бильностью суставов, плоскостопием, миопией, нефроптозом, нарушением осан¬
ки. варикозным расширением вен, астеническим телосложением и наличием (по
данным УЗИ) различных МАРС.Выявлено, что чем выше уровень стигматизации у пациента, тем значитель¬
нее проявления у него синдромов пролабирования клапанов сердца.Определены признаки, предполагающие значительный генетический вклад
в реализацию этого феномена, причем с явным приоритетом материнской ли-
шш. Коэффициент наследуемости (Ь^) при первичном ПМК, особенно при его
сочетании с различными вариантами малых соединительнотканных дисплазий,
в том числе и со стороны сердца, в ядерных семьях (пробанд — ребенок с ПМК)
достаточно высокий (Ь^ = 0,69).По нашим данным, у большинства обследованных детей имели место фе-
вотипические особенности функционирования ВИС. У 50% детей ПМК про-
яв.т'1ся в возрасте 5-10 лет, у других — в период подростковой гормональной
иерестройки, на фоне ВД (Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2000, 2003; Беляе¬
ва Л.М., 2006).Среди причин, способствующих развитию ПМК, как указывалось выше,
особая роль отводится архитектоническим аномалиям в структурах сердца
я клапанного аппарата. Наличие подобного рода аномалий с возрастом ребен¬
ка может приводить к нарушению функций клапанов сердца и расстройствам
вн>трисердечной гемодинамики.Таким образом, ПМК — это полиэтиологический синдром. Своевремен-
вое уточнение основных причин его развития позволяет рекомендовать детям
с пролабированием клапанов адекватную физическую нагрузку, а при необхо¬
димости — назначить терапию и оценить прогностическую значимость этого
феномена на перспективу.6.2.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАНа клинические проявления ПМК влияют степень пролабирования клапана,
фон. на котором выявляется ПМК (наличие генетического синдрома, клини¬
ческие проявления синдрома ВД и т.д.), характер ЭКГ-нарушений, наличие
осложнений.ПМК и степень пролабирования клапанов сердцаПри вторичном ПМК клинические проявления у пациентов связаны с
основным заболеванием (ревмокардит, инфекционный миокардит, врожден-
вьш порок сердца и др.), а ПМК может лишь усугублять характерные в этом
сл>"чае гемодинамические нарушения. При первичном ПМК чаще встречается
аускультативная его форма.В настоящее время благодаря широким возможностям УЗИ сердца диагнос¬
тика ПМК значительно улучшилась. Тем не менее следует привести основные
клинические его проявления.
118	Раздел I. Детская карлиологияПервым клиническим признаком пролабирования является наличие изоли¬
рованных систолических щелчков или сочетание их с поздним систолическим
шумом. Систолические щелчки могут быть единичными, могут иметь аускуль¬
тативную характеристику, напоминающую «писк хорд» или барабанную дробь.
Они лучше выслушиваются в положении пациента стоя и после небольшой
физической нагрузки (10 приседаний). Если после нагрузки у ребенка наряду
со щелчком выслушивается систолический шум, следует предположить наличие
регургитации на митральном клапане. Это является показанием для обследо¬
вания ребенка: УЗИ сердца (со стресс-УЗИ), ЭКГ, при необходимости — рент¬
генограмма 1-рудной клетки и лабораторные исследования (для исключения
текущего воспалительного процесса).Наличие изолированных систолических п1елчков, не сопровождающихся
появлением после физической нафузки шумов, не следует трактовать как ПМК.
Это один из признаков ВД или имеющихся других МАРС.Систолический шум при ПМК указывает иа наличие (пусть даже мини-
ма.тьное) обратного тока крови в полость левого предсердия в момент систолы
левого желудочка. В связи с этим в каждом конкретном случае следует разо¬
браться, какие из вариантов ПМК у детей имеют доброкачественное течение,
а в каких случаях высока степень риска прогрессирования ПМК и угрозы раз¬
вития осложнений.Благодаря широкому внедрению У 3-методов исследования диагностика
ПМК значительно упростилась. Однако стационарной (в покое) констатации
факта пролабирования клапана с оценкой степени его прогибания в полость
левого желудочка в момент систолы недостаточно. Необходимо оценить харак¬
теристику функциональной способности структур юханана после нагрузочной
пробы. Такое исследование проводится с применением стресс-УЗИ сердца.
Этот метод диагностики дает более полную информацию о функциональном
состоянии сократительной способности миокарда и о внутрисердечной гемо¬
динамике у пациента с ПМК в физиологических условиях (т.е. при минималь¬
ной нагрузке на сердце). Сопоставление полученных при стресс-УЗИ и в покое
данных позволяет оценить гемодинамический вариант ПМК и рекомендовать
пациенту индивидуальную физическую нагрузку.По глубине прогибания створок .митрального клапана в полость левого
желудочка при УЗИ сердца в покое обычно выделяют три степени ПМК: I сте¬
пень — 4-6 мм; П степень — 7-9 мм; 1П степень — более 9 мм.При этом регургитация на митральном клапане обычно имеет место толь¬
ко при II степени ПМК. Важно с использованием допплерографии оценить
ее степень. При стресс-УЗИ регургитация определяется у 35% детей с ПМК
I степени, что позволяет разделить эту группу пациентов на две подгруппы:
первая — ПМК I степени без функциональных нарушений, для этих детей нет
ограничений физической активности; вторая — ПМК I степени с минимальной
регургитацией. Пациентам этой подгруппы следует запретить заниматься спор¬
том, особенно тяжелыми его видами. Такой подход к диагностике ПМК I степе¬
ни (как наиболее частой) имеет особую практическую значи.мость для репгения
вопросов о пригодности юношей к службе в армии, возможности заниматься
- . - :	сердечных клапанов	1195	— : "::?.ных секциях, участвовать в кроссах и соревнованиях. Стресс-УЗИ
•-Ту пациентов со II и III степенью ПМК также дает возможность оценить
: ^■«^:::иoнa.^ьный класс и индивидуализировать физическую нагрузку.6.3.	ПРОЛАПСЫ СЕРДЕЧНЫХ КЛАПАНОВ
И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫг Н С !прает важную роль в интеграции функционирования митрального кла-
Показано, что мышечные волокна митрального клапана обладают автома-		 и триггерной активностью в присутствии катехоламинов. Нарушения:-алгеной регуляции могут иметь проявления ВД, касаться только сердеч--	-: .'удистой системы, а также могут иметь и преимущественно локальный
4^7 - '-тер дисфункции.Чролабирование клапанов, в частности ПМК, — достаточно частое проявле--	ВД. На.тичие изолированных голосистолических щелчков, выслушиваемых
—;-.>'скультации сердца, из-за их значительной распространенности (и частой.'тлтимости) у пациентов в подростковом возрасте следует относить к нейро-
. гативным дисфункциям со стороны сердца. Более выраженные проявления
; '---ативных расстройств со стороны структур митрального клапана с клини--	-: й картиной ПМК обычно развиваются у детей с наличием мезенхималь-гтигм и МАРС, свидетельствующих о «малой» дисплазии соединительнойСимпатикотоническая направленность вегетативных расстройств харак-
-гг:;зуется гипердинамическим симптомокомплексом: тахикардия, снижение
;^риого объема сердца, увеличение подвижности стенок левого желудочка
.'•ГЖП, большее сближение папиллярных мышц и створок митрального кла-
-^на в систолу, слабое натяжение сухожильных нитей, что и обуславливает
.“'ЛРС. Степень ПМК, его гемодинамические проявления зависят от выражен--	-:тн дисплазии, их топики в структурах клапана и характера вегетативных
: - ..ггройств у ребенка. Пациенты обычно жалуются на боль в области сердца.
Н - ЭКГ у них часто выявляются синдром укороченного интервала Р-(2, иногда
“Г'.ходящие парциальные синдромы преждевременного возбуждения желу-
; члов. признаки миокардиодистрофии (снижение сегмента 5-Г и амплитуды-п^а Т).Природа миокардиодистрофии при этом, вероятнее всего, связана с ише-
тЛ папиллярных мышц. Доказательством служит положительная проба
э-адреноблокаторами. При УЗИ сердца диагностируется ПМК I или II сте--	7- и. чаще пролабирует одна из створок клапана, крайне редко — обе створки.
Г:стресс-УЗИ сердца у ’/з пациентов (в основном при II степени ПМК) вы-
= -.яется регургитация, причем более значительная у пациентов с пролабиро-
:-.;-;:ем обеих створок. Признаков снижения сократительной функции левого-	- 1_/дочка, как правило, не определяется. Такие варианты ПМК не имеют про-
т-г тснрования в будущем, но они стойко сохраняются у пациентов из семей,
. г -;ы которых имеют пролабирование сердечных клапанов.
120	Раздел I. Детская карлиологияВаготоническая направленность ВД со стороны сердца характеризуется
симптомокомплексом гиподинамии: брадикардия с увеличением ударного объе¬
ма крови и замедлением АВ-проведения импульса. Это способствует неполному
смыканию створок митрального клапана, персрастяжению хорд и папиллярных
мышц, что проявляется пролабированием. Г1МК у детей с вагусной направ¬
ленностью исходного вегетативного тонуса может предшествовать развитию
клинических признаков ВД.По нашим данным, практически для всех детей с ПМК, диагностированным
в возрасте 6-12 лет и проявляющимся регургитацией на митральном клапане
(в покое или при стресс-УЗИ сердца), характерны фенотипические признаки
преобладания парасимпатического звена ВНС (по оценке исходного вегета¬
тивного тонуса). У этих пациентов чаще имело место сочетание ПМК и ПТК,
выявлялась наследственная отягощенность но наличию синдромов пролабиро¬
вания клапанов, атерос1слерозу, ИБС, различным аллергическим заболеваниям
и хроническим болезням системы пищеварения (гастриты, дуодениты и язвен¬
ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).До конца не выяснены механизмы, связывающие неполноценность соеди¬
нительной ткани с отклонениями именно в парасимпатическом звене ВНС,
проявляющимися дисфункцией блуждающего нерва {п. vagus). Преганглио-
нарные волокна п. vagus заканчиваются на нейронах вегетативных ганглиев,
расположенных в сплетениях органов пищеварительной и дыхательной сис¬
тем, сердца, кровеносных сосудов шеи, грудной и брюшной полостей. Пост-
ганглионарные волокна иннервируют неисчерченную мускулатуру органов,
сердечную мышцу, железы и кровеносные сосуды (Лобко П.И., Мельман Е.П.
и др., 1988). Загадка, вероятно, кроется в том, что наследуются как особенности
структуры соединительной ткани, так и характер вегетативного обеспечения их
функциональной активности. Видимо, это один из важнейших факторов поли-
генно-наследственной предрасположенности ко многим заболеваниям (ЖКТ,
сердечно-сосудистым, аллергическим и др.). Вопрос заключается лишь в том,
что является осповны.м органом-мишенью.В качестве органа-мишени в данной ситуации служат структуры сердца,
в том числе и его клапанный аппарат. Результаты наших исследований свиде¬
тельствуют о том, что наиболее частым проявлением так называемого «вагус¬
ного сердца» является синдром пролабирования сердечных клапанов (ПМК,
иногда в сочетании с ПТК и ПАК). Вагозависимые варианты ПМК нередко
сочетаются с юшническими проявлениями ВД, гипотоническим ее вариантом,
поэтому возникающие у детей утомляемость, головная боль, кардиалгия могут
носить как кардиальный, так и экстракардиальпый нейровегетативный харак¬
тер. У данной группы пациентов установлена прямая связь между степенью
ПМК, наличием рехургитатцги и феноменом гипервентиляции, который может
проявляться по-разному: перманентными приступами с чувством нехватки воз¬
духа, частыми глубокими вздохами или в виде их эквивалентов (зевота, сухое
покашливание).У	некоторых пациентов наблюдаются пароксизмальные состояния. В осно¬
ве их развития лежат ВД. Они проявляются атипичным приступом удушья.
Про-тапсы сердечных клапанов121раоваваюшимся после физических нагрузок или психоэмоциональных стрес-
c■■L Такие состояния у детей с ПМК (как правило, дети-ваготоники) называют
■иповегетативными кризами или паническими атаками. Они могут сопро-
■■шааться развитием синкопальных состояний (обмороков) или приступа-
1В мигрени. По существу, все наиболее выраженные идиопатические формы
ПМК — прогрессирующие, что характеризуется нарастанием регургитации. При
эпх вариантах ПМК у детей часто выявляются наследственно обусловленные
Э10'-феномены; синдром ранней реполяризации желудочков, синдромы преж¬
девременного возбуждения желудочков, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
ОЛТ\\'). сивдром дисфункции или слабости синусового узла (СССУ). Особую
«■асность представляют некоторые кардионейропатии, например ЭКГ-сипдром
жзинненного Q-T (синдром Романо—Уорда), который может быть причиной
Ш1 пттной сердечной смерти.Прогрессирующие влияния вагуса у пациентов с идиопатическими фор-
юми ПМК способствуют нарушению проводимости сердечного импульса, что
■ролп тяется различными блокадами (атриовентрикулярными, блокадами но-
жк т-чка Гиса, его ветвей) и ведет к развитию миокардиодистрофии или арит-
■огенной миокардиопатии.Пациенты с такими вариантами ПМК обычно плохо переносят физические
Это может проявляться перманентными признаками гипервентиляци-
«■вого синдрома и связанных с ним панических атак, развитием синкопальных
«•стояний и асистолий, угрожающих синдромом внезапной сердечной смерти.Таким образом, следует подчеркнуть, что педиатры должны хорошо пред-
сивлять себе всю номенклатуру синдрома пролабирования сердечных клапа-
■ав. поскольку от правильной его трактовки и лечения зависят тактика ведения■	шрогноз заболевания у этой категории пациентов.Предлагаем рабочую классификацию клинических форм ПМК у детей■	оолростков.I. По причинам возникновения.1.	Идиопатические (первичные).1.1.	На фоне системных диспластических аномалий соединительной ткани
(гипер.мобильность суставов, фибромиалгический синдром, плоскостопие, ско-1сколиотическое нарушение осанки, нефроптоз, варикозное расширение
М1ГОПИЯ и др.).1.2.	На фоне различных аномалий и архитектонических перестроек в струк¬
тура?; сердца и сердечных клапанов (МАРС — дополнительные хорды, апома-[ развития клапана, короткие, длинные хорды и папиллярные мышцы, функ-
зфлтощее овальное окно, двухстворчатый аортальный клапан, аневризма
МПП и др.).13. На фоне фенотипических особенностей ВНС и ВД (ваготонический или
сшшатотонический тип).2.	Вторичные.2.1.	Связанные с миксоматозной дегенерацией клапана — при системных
мукополисахаридозах (синдромы Марфана, Элерса—Данло и др.).2.2.	При ВПС и кардиомиопатиях.
122	Раздел 1. Детская кардиология2.3.	У пациентов с системными болезнями соединительной ткани (систем¬
ная красная волчанка, ревмокардит, ювенильный артрит и др.) и воспалитель¬
ными болезнями миокарда.II.	По клиническим проявлениям. Без клинических проявлений ВД; с кли¬
ническими признаками ВД: «вагусное сердце», симпатикотония (тахикардия,
синдром укороченного интервала P-Q и др.), с синкопальными состояниями,
с гипервентиляционным синдромом.III.	По данным УЗИ сердца.1.	Пролабирование без регургитации в покое; при стресс-УЗИ сердца — от¬
сутствие регургитации; при стресс-УЗИ сердца — наличие регзфгитации.2.	Пролабирование с регургитацией в покое: изолированный ПМК; в соче¬
тании ПМК с пролабированием других к.тапанов — ПТК, ПАК.3.	ПМК на фоне нарушения сократительной функции миокарда.4.	По степени пролабирования: I степень (4-6 мм); П степень (7-9 мм);
П1 степень (более 9 мм).IV.	ПМК в сочетании с ЭКГ-синдромами: ЭКГ-синдром укороченного
интервала P-Q, ранней репо.тяризации желудочков, синдромы WPW, удлинен¬
ного или укороченного интервала Q-T; в сочетании с проявлениями миокарди¬
одистрофии (1-П1 степени) и нарушениями сердечного ритма.VI. По наличию осложнений. Бактериальный эндокардит. Нарушения рит¬
ма и проводимости. Острая митральная рег^фтитация. СН. Без осложнений.Осложнения при ПМК у детей возникают достаточно редко. Однако при
выраженных формах идиопатического ПМК на створках клапана может раз¬
виваться миксоматоз, что создает угрозу присоединения бактериального эндо¬
кардита митрального клапана — тяжелого заболевания, нередко приводящего к
гибели пациента. По данным литературы, это грозное осложнение развивается
у 10% детей и подростков с ПМК II и III степени.Среди осложнений ПМК чаще наблюдаются различные нарушения ритма
и проводимости (АВ-блокады, экстрасистолии, СССУ и т.д.), что может быть
следствием ВД.Острая митральная регургитация как результат острого внезапного отрыва
хорды (или разрыв папиллярной мышцы) описана у взрослых пациентов с тя¬
желыми вариантами ПМК. Мы в своей практике с этим осложнением у детей
сталкиваемся редко.6.4.	ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПРОЛАПСАМИ
СЕРДЕЧНЫХ КЛАПАНОВЛечение и тактика ведения пациентов с ПМК должны быть индивидуализи¬
рованы. При этом следует учитывать возраст ребенка, иол, наследственность
(наличие в семье ПМК, проявлений ВД, сердечной патологии и т.д.), на^шчие
признаков диспластичности, фенотипические особенности ВНС, в периоде пу¬
бертатной перестройки — наличие и характер ВД. Надо оценить динамику ЭКГ-
показателей, результатов УЗИ сердца (желательно с проведением стресс-УЗИ),
холтеровского ЭКГ-мониторирования.
6. Пролапсы сердечных клапанов123i Л.ТЯ решення вопроса о занятиях спортом все подростки, имеютцие три и бо-лиапюстических признака дисплазии соединительной ткани (нарушения
31. миопия, гипермобильность суставов, варикоз, сколиоз и др.), должны
юлпъ углубленное Эхо-КГ-исследование, ЭКГ, а при необходимости — на-
■р^эочные пробы и холтеровскос ЭКГ-мониторирование.К занятиям спортом не допускаются пациенты с ПМК 5 мм и более, с ми-
■■ратьной регургитацией П степени и выше, с Эхо-КГ-признаками миксома-
пзвой дегенерации структур клапанов, при наличии каких-либо осложнений
ПМК. в том числе нарушений ритма и проводимости.Детей, имеютцих I степень (4-5 мм) ПМК без регургитации при проведении
стресс->’ЗИ сердца, .можно считать практически здоровыми. Они могут зани¬
маться физкультурой в общей группе, но без соревнований и кроссов.Пациенты с I степенью ПМК и наличием регургитации при стресс-УЗИ
дмжны находиться под паблюдепием ревматолога. Им рекомендованы занятия
фивкл'льтурой в подготовительной группе.Дети с ИМК П степени мог}т вести обычный образ жизни, но заниматься
физкл’льтурой в группе ЛФК. Пагщентам с III степенью ПМК рекомендуются
шсшвндуально подобранные курсы занятий в группах ЛФК.Согласно ст. 42 Постановления от 26.04.2006 № 10/30 Министерства
тб*^ны и Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Требования
ж состоянию здоровья граждан...», лица, гшеющие ПМК выше I степени, ми¬
тральную регургитацию на митральном клапане выше I степени, п р и з н а -
VT с я не годными к военной службе.Медикаментозная терапия предусматривает лечение вегетативных нару-
■ешш с учетом их направленности. В ряде случаев, особенно при I степени
ПМК. это способствует значительному уменьшению пролабирования клапана.
Дпям с ПМК II и III степени показаны 2-3 ра;« в год курсы лечения препарата-
HL улучшающими метаболизм в .миокарде (витамин С, группы В, жирораство-
роше витамины А, Е, D; эссенциале, рибоксин, фолиевая кислота, препараты
югння и калия, в частности панангин, магневит, магний Bg и др.). При наличии
у ребенка с ПМК синдрома удлиненного интервала Q-T рекомендуются курсы
лечения (3-адрепоблокаторами в индивидуально подобранной дозе в течение2-4 мес., с постепенной их отменой.Пациентам с ПМК и наличием морфологических изменений на клапанах
сердца (признаки миксоматоза) следует проводить профилактику бактериаль-
■ого эндокардита (антибактериа-яьные препараты в течение 7-10 дней после
jBDOoro хирургического вмешательства). При нарушениях сердечного ритма
■рсжодится противоарит.мическая терапия (см. гл. 9). Дети с ПМК нуждаются
ш диспансерном наблюдении, так как многие из вариантов этого синдрома могут
■рмрессировать и угрожать осложнениями.
Глава 7МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА.
МИОКАРДИОДИСТРОФИИ И «ЮНОШЕСКОЕ
СПОРТИВНОЕ СЕРДЦЕ»Л.М. Беляева Е.К. Хрусталева, Е.А. Колупаева7.1.	МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦАМалые аномалии развития сердца (МАРС) — это большая гетерогенная группа
аномалий развития сердечно-сосудистой системы, которые характеризуются
анатомическими и морфологическими отклонениями от нормы структур сердца
и сосудов, но не сопровождаются клинически и гемодинамически значимыми
нарушениями.В последние годы МАРС у детей и подростков диагностируются достаточно
часто благодаря внедрению в практическое здравоохранение эхокардиох-рафи-
ческого исследования сердца. По данным разных авторов, частота выявления
МАРС колеблется от 39 до 68,9% среди детей и подростков (Меньшикова Л.И.
и др., 2001; Калмыкова A.C. и др., 2003; Мутафьян O.A., Цыганова О.Н., 2004).Изолированные МАРС диагностировались почти у 60% пациентов, у 40% —
сочетания различных МАРС (Мутафьян O.A., Цыганова О.H., 2004). Наиболее
часто диагностируемыми аномалиями являются пролапс митрального клапана
(ПМК) и ложные (аномальные) хорды левого желудочка. По результатам УЗИ
сердца наиболее часто выявляемые сочетанные МАРС — ПМК с ложными хор¬
дами левого желудочка или открытым овальным отверстием (ООО).До сих пор нет единого мнения о клиническом значении МАРС, многие из
которых имеют нестабильный характер, связанный с ростом ребенка. Так, воз¬
можно обратное развитие увеличенного евстахиева клапана, пролабируюших
гребенчатых мышц в правом предсердии, ПМК, закрытие ООО, нормализация
длины хорд митрального клапана и диаметра магистральных сосудов.Клиническая и гемодинамическая манифестация МАРС проявляется не
сразу после рождения, а спустя многие годы, нередко на фоне приобретенных
заболеваний. С годами ма7Ш1е аномалии могут сами становиться причиной раз¬
вития различных осложнений или усугублять другие заболевания.
Nîa-Tbie аномалии развития сердца	125Причинами формирования МАРС являются разнообразные факторы: нару-
11Я эмбриогенеза и карлиогенеза в результате внешних мутагенных влияний,
irc-мосомные и генные дефекты соединительной ткани, а также врожденные
soMa.iini развития соединительной ткани.Большая часть наследственных и врожденных аномалий соединительной
-понп связана с ее дисплазией {дисплазия в переводе с греческого — отклонение
Ï формировании). Под дисплазией соединительной ткани (ДСТ) понимают
Чюжденную аномалию соединительнотканной структуры различных органов■	систем, в основе которой лежит снижение содержания отдельных видов кол-
дьнд и/или нарушение их соотношения, приводящее к снижению прочности
саевш1ггельной ткани.Особенность морфогенеза соединительной ткани заключается в том, что она
pscTBveT в формировании каркаса сердца практически на всех этапах онтоге-
аез?.. следовательно, влияние любого повреждающего фактора может привести
I лет сердца.При ДСТ сердца в патологический процесс вовлекается его соединитель-
этанный каркас — сердечные клапаны (атриовентрикулярные, полулунные,
встахиев клапан), подклапанный аппарат, перегородки сердца и магистральные
сог.ды.Впервые в 1987 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA)
Lia предложена классификация малых аномалий развития сердца. В пастоя-•	время чаще используется рабочая классификация, предложенная С.Ф. Гну-
саезым, Ю.М. Белозеровым и В.В. Болбиковым (2000-2001), согласно которой
*ь£зе.тяют 29 видов МАРС.Классификация МАРС (по С.Ф. Гнусаеву, 2001; с изменениями)L Локализация и форма•	Предсердия и МПП:1 ) пролабирующий клапан нижней полой вены;2)	увеличенный евстахиев клапан более 1 см;3)	ООО;4)	небольшая аневризма МПП;5)	пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии;6)	аномальные трабекулы в предсердии.•	Трикуспидалъный клапан:1 ) смещение сентальной створки в полость правого желудочка (предел10	мм);2)	дилатация правого АВ-отверстия;3)	пролабирование трикуспидального кланана.•	Легочная артерия:1)	дилатация (дисплазия) ствола легочной артерии;2)	пролабирование створок клапана легочной артерии.•	Аорта:1 ) похранично узкий корень аорты;2)	погранично широкий корень аорты;3)	дилатация синусов аорты (синусов Вальсальвы);
126	Раздел I. Детская кардиология4)	двустворчатый юшпан аорты;5)	асимметрия створок к.тапана аорты;6)	пролабирование аортального клапана.•	Левый желудочек:1)	трабекулы или хорды (поперечная, продольная, диагональная);2)	небольшая аневризма МЖП.•	Митральный клапан:1)	пролабирование митрального клапана;2)	эктопическое крепление хорд;3)	нарушенное распределение хорд передней и/или задней створки;4)	«порхаюшие» хорды;5)	дополнительные папиллярные мышцы;6)	аномально расположенные папиллярные мышцы.II.	Этиология•	Нарушение кардиогенеза.•	ДСТ.•	Процессы онтогенеза сердца.•	Вегетативная дисфункция.III.	Осложнения•	Нарушения сердечного ритма.•	Инфекционный эндокардит.•	Легочная гипертензия.•	Нарушения кардиогемодинамики.•	Фиброзирование и кальцификация створок клапанов.•	Внезапная смерть.Учитывая, что МАРС являются вариантом висцеральных ДСТ, у этих детей,
как правило, имеют место признаки полиморфизма клинико-морфологических
нарушений, которые зависят от степени дисплазии, характера и системности
патологического процесса.Выявлена связь между числом внешних фенотипических маркеров ДСТ
и МАРС. При этом имеет значение не только число внешних фенотипических
маркеров, но и «диагностический вес» каждого из них. В результате проведен¬
ных исследований установлено, что МАРС наиболее часто сочетаются с дис¬
плазиями кожи и скелета. Возможны и другие висцеральные проявления, об¬
условленные ДСТ: трахеобронхиальная дискинезия, ноликистоз, гастроэзофаге¬
альный рефлюкс, аномалии желчного пузыря, нефроптоз, мегауретер, аномалии
развития половых органов.У детей и подростков с ДСТ высока частота нейровегетативных рас¬
стройств, изменений со стороны ЦНС (энурез, дефекты речи, ВД), нарушения
психики.Выраженность диспластических изменений сочетается с тяжестью про¬
цессов дезадаптации регуляторных механизмов и снижением срессовой устой¬
чивости организма. Наиболее распространенные проявления ВД: цефалгия,
вегетативные кризы, вегетовисцеральные пароксизмы, пре- и синкопальные
состояния.
в .. Малые анома.'ши развития сердца	127Основным аускультативным проявлением МАРС является систолический
меняюпп1йся при изменении положения тела и при Hai-рузке. Шум выяв-
ся практически у каждого больного с малыми аномалиями, что лишает его
■рвзнака функциональности и в каждом случае требует уточнения диагноза.
Ооельные формы ма.г1ых аномалий характеризуются также специфическими
^■знака.ми.Нередко МАРС сопровождают такие патологические состояния, как на-
pvsieHHe сердечного ритма и проводимости, в том числе синдром ранней ре-
■оляризации желудочков (СРРЖ), СССУ, синдромы преждевременного воз-
%жзеш1я желудочков (синдром WPW), повышение электрической активности
левого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, экстрасистолия и парок-
иьная тахикардия.Не все МАРС сопровождаются нарушениями сердечного ритма и/или про¬
гости либо служат их причиной.У 90% больных с нарушениями сердечного ритма при УЗИ сердца выявле-
! МАРС (преимушественно ПМК, ПТК, дополнительные хорды).К арит.могенным МАРС относятся фиброзно-мышечные аномально рас-
эженные хорды или трабекулы (АРХ/АРТ), ПЛ4К и ПТК, аневризма МПП,
сличенный и/или пролабирующий евстахиев клапан.Открытое овальное отверстие. ООО характеризуется частичным или пол-
сохране1П1ем естественного внутриутробного межпредсердного сообщения•	результате постнатачьного незаращения левопредсердной клапанной заслонки
сеуппа. В норме овальное отверстие перестает функционировать в ближайшие3-5 ч после рождения ребенка, так как увеличенный приток крови из легочных
•ен и возрастающее давление в левом предсердии закрывают его. Через 2-12 мес.
■oc.ie рождения происходит его полная облитерация за счет срастания краев за-
сяжкн клапана и овального отверстия. К концу первого года жизни овальное от-
■ерстне закрывается у 50-70% детей. Об отклонении от нормы можно говорить
только после года. В настоящее время установлено, что к 14-16 годам ООО мо-
обнаруживаться у 2,5% пациентов (Мутафьян O.A., Цыганова О.Н., 2004).
Клинические проявления ООО зависят от величины отверстия, градиента
иения между предсердиями, направления шунта и сопутствующих заболе-
ааш1Н.При ООО размером до 4-6 мм межпредсердный сброс крови обычно от¬
сутствует или он гемодинамически незначим, ООО в этом случае является эхо-
яардиографической находкой.При размере отверстия более 7 мм ООО становится гемодинамически зпа-
«мым. так как при физических нагрузках проявляется левоправым шунтом.
Такие варианты ООО рассматриваются как дефекты МПП.При определенных ситуациях, связанных с повышением давления в легоч-
е:;: артерии (беспокойство, плач, натуживание, кап1ель, тяжелая физическая
работа), возможен праволевый сброс с признаками гипоксемии.>■ детей старшего возраста выявляется умеренное снижение толерантности
ж ф11зичсским нагрузкам, стслопность к обморокам и динамическим нарушениям
»ййзгового кровообращения.
128	Раздел 1. Детская кардиологияНа ЭКГ при ООО могут выявляться блокада правой ножки пучка Гиса,
умеренные признаки увеличения активности обоих предсердий.При УЗИ в двз'^хмерном режиме выявляется перерыв эхосигнала в МПП,
но, как правило, отсутствуют признаки объемной перегрузки правых камер
сердца.В случаях большого «зияющего» ООО могут развиваться осложнения, ана¬
логичные дефектам МПП. Кроме того, опасными осложнениями ООО явл:я-
ются парадоксальные эмболрп^ при праволевом шунте с развитием тромбозов,
инфарктов, инсультов.Аневризмы МПП и МЖП. Аневризма МПП представляет собой выпя¬
чивание перегородки в области овальной ямки в сторону правого предсердия,
а аневризма МЖП — выпячивание мембранозной части перегородки в правые
отделы сердца.Аномалии протекают без клинических проявлений и гемодинамических на¬
рушений, обычно выявляются случайно при УЗИ сердца. Большие аневризмы
МЖП (> 5-6 см) могут вызывать нарушения АВ-проводимости. Аневризмы
МПП и МЖП могут осложняться инфекционным эндокардитом.Аневризма МПП может провотшровать развитие нарушений сердечного
ритма. Причинами аритмий у пациентов с аневризмами МПП являются их
холмистые движения, рефлекторное раздражение нейсмекерных клеток и об¬
разований в правом предсердии.Аномально расположенные хорды и трабекулы (АРХ, APT). АРХ
и APT — это соединительнотканные (хорды) или мышечные (трабекулы) тяжи,
соединяющие папиллярные мышцы со стенками желудочков или расположен¬
ные между стенками желудочков. Частота выявления АРХ по данным УЗИ
сердца колеблется в значительном диапазоне — от 0,5 до 68% случаев. АРХ
значительно чаще выявляются в полости левого желудочка сердца (95% случа¬
ев), чем правого (5% случаев). Считают, что АРХ может иметь наследственную
предрасположенность и контролируется одним геном.Выделяют следующие варианты АРХ:•	А — диагональные, в том числе диагонально-срединные;•	Б — АРХ между папи.ялярными мышцами;•	В — ано.мально поперечно расположенные хорды, в том числе поперечно¬
апикальные и поперечно-срединные;•	Г — продольные;•	Д — множественные.Варианты АРХ в полости левого желудочка представлены на рис. 7.1.Какие-либо клинические симптомы при таком варианте дисплазии могут
отсутствовать. Границы сердца в пределах нормы, на верхушке и в точке V вы¬
слушивается мезосистолический шум «музыкального» тембра, чаще всего он
бывает при поперечно-базальных и множественных хордах.У большинства детей с АРХ на ЭКГ выявляются признаки СРРЖ.Синдром предвозбуждения желудочков при данной аномалии может про¬
являться в виде феномена WPW или синдрома укороченного PQ, а при про¬
дольном расположении хорд самый частый — синдром WPW.
7. Миые анома.111и развития сердца129_иагональные срединно-верхушечные. 7.1. Схематическое изображение различных вариантов расположения аномаль-
хорд левого желудочка сердца (по Т.Ф. Перетолчиной, 1996; Э.В. Земцовскому,2000)Одним из клинических проявлений АРХ может быть нарушение ритма
сердца в виде желудочковой экстрасистолии или приступов пароксизмальной
тахикардии. Желудочковая экстрасистолия чаще возникает при продольно рас-
■Ок.-юженных хордах, причем частота экстрасистолии возрастает с увеличением
толппшы хорды.кардиология н ревматология
130	Раздел I. Детская кардиологияВозникновение различных парушений ритма сердца связывают с наличием
дополнительных проводниковых путей, которые могу'т проходить вдоль (или
внутри) АРХ и способствовать развитию механизма re-entry, или кругового
движения волны возбуждения.Появление желз'-дочковых экстрасистол может быть связано с миксоматозио
измененными хордами, вызывающими механическое раздражение стенки лево¬
го желудочка. Особенностью экстрасистолии нри АРХ является значительное
ее уменьшение или даже исчезновение при физической нагрузке. Такие на¬
рушения ритма, как правило, плохо поддаются медикаментозной коррекции
и часто рецидивируют.При поперечно расположенных и множественных хордах возможно наруше¬
ние внутрисердечной гемодинамики, снижение диастолической функции левого
желудочка и снижение толерантности к физическим нагрузкам.Аритмогенность АРХ и APT подтверждается исчезновением экстрасистол
в случае их самостоятельного разрыва, или оперативного рассечения, или при
физической нагрузке, когда уменьшается степень их натяжения.В большинстве случаев аномально расположенные хорды, особенно еди¬
ничные, не оказывают влияния на качество жизни пациентов и имеют благо¬
приятный прогноз. Наличие же множественных хорд, особенно расположенных
на путях оттока или притока крови, может вызывать электрическую неста¬
бильность миокарда, нарушение внутрисердечной проводимости, снижение
толерантности к физическим нагрузкам и способствовать развитию нарушений
ритма и проводимости.Идиопатическое расширение легочной артерии (ИРЛА). Об этой пато-
■ЧОГИИ говорят в случае исключения всех причинных факторов, приводящих к
вторичной легочной гипертензии (ВПС, хронические бронхолегочные заболе¬
вания). Часто ИРЛА сочетается с ПМК.Обычно ИРЛА не сопровождается гемодинамически значимыми нарушени¬
ями. Границы сердца не изменены, может выслушиваться систолический шум,
ослабевающий в клиноортостазе. Дилатация ствола левой артерии регистриру¬
ется в двухмерном Эхо-КГ-режиме.При допплеровской Эхо-КГ можно выявить умеренный регургитационный
поток под створками клапана .девой артерии, что связано с его относительной
недостаточностью.Возможность развіггия недостаточности к.чапана левой артерии или стеноза
требует ежегодного диспансерного контроля за этой категорией пациентов.Двустворчатый (бикуспидальный) клапан аорты. Аортальный клапан при
этой аномалии имеет две створки, при этом одна из них чаще бывает больше
другой. В 10-15% случаев двустворчатый клапан аорты сочетается с другими
аномалиями, чаще всего с ПМК.Двустворчатый аортальный клапан не функционирует так идеально, как
трехстворчатый. Раз.яичная длина створок приводит к неполному открытию
клапана в систолу. В диастолу свободный конец створки вызывает струю регур¬
гитации, которая травмирует противоположную створку ктапана, обуславливая
воспалите.чьный процесс и кальцинацию.
Ls232 7. Малые аномалии развития сердца131Каких-то характерных клинических и гемодинамических проявлений, свя¬
занных непосредственно с двустворчатым аортальным клапаном у детей и под¬
ростков, обычно не бывает. Дети удовлетворительно выполняют даже интенсив¬
ные физические нагрузки. Иногда возможна кардиалгия. Основным аускульта¬
тивным феноменом является систолический шум во втором межреберье справа.
Возникновение шума связано с регургитацией. Диагноз устанавливается при
Эхо-КГ сердца в двухмерном режиме.Евстахиев клапан (заслонка). Нижняя полая вена впадает в правое пред¬
сердие и имеет евстахиев клапан (заслонку), который идет от нижнего края
■еяы к краю овальной ямки и представляет собо^г складку эндокарда длиной
до 1 см. В период внутриутробного развития плода евстахиев клапан направ-
кровь в овальное отверстие. После рождения ребенка, при отсутствии до-
^тнительного сообшения между предсердиями функция клапана теряет свое
ачение. Если евстахиев клапан имеет длину более 1 см, его рассматривают как
М-\РС. Данная аномалия может предрасполагать к развитию суправентрику-
лярных аритмий, которые, вероятно, обусловлены рефлекторным раздражением
гмекерных образований предсердий.Ведение пациентов с МАРС. Тактика ведения пациентов с МАРС опреде-
гся комплексной оценкой состояния здоровья, включаюп1ей различные виды
«зинического и функциона.чьно-диагностр1ческого обследования детей.Выбор терапии зависит от выявленных клинико-электрофизиологаческих■	Эхо-КГ изменений со стороны сердца.>■ детей и подростков, имеющих МАРС, следует определить функциональ-
■ое состояние миокарда. Это позволяет индивидуатизировать у них физическую
■агррку. решить вопрос с занятием спортом и назначить (при необходимости)
спответствующую терапию.Немедикаментозные методы лечения МАРС включают:•	адекватную возрасту организацию труда и отдыха;•	соблюдение распорядка дня;•	рациопачьное сбалансированное питание;•	занятия физической культурой, ЛФК.Вопрос о допуске к занятиям спортом всегда решается индивидуально.Наличие ПМК, а также данных семейного анамнеза (случаи внезапной
смерти у родственников), жалоб на сердцебиения, кардиалгии, синкопальные
гтояния, изменений ЭКГ (нарушения сердечного ритма, проводимости, на-яример синдром укороченного и удлиненного Q-T) является противопоказа-
мем лля спортивных тренировок. Такой же тактики следует придерживаться
ц« натичии АРХ и APT с синдромом предвозбуждения желудочков, которые
■ог>т провоцировать у спортсменов развитие нарущений сердечного ритма■	условиях физического и психоэмоционального напряжения.Медикаментозное лечение. Пациентам с МАРС можно рекомендовать:•	препараты, направленные на нормализацию метаболизма соединитель¬
ной ткани (препараты магния и калия: аспаркам, калия оротат, панангин,
магнерот, магне Вц);
132	Раздел 1. Детская кардиология•	ПО показаниям — кардиотрофную терапию в целях улучшения энергети¬
ческих процессов в миокарде и антиоксидантной защиты, стабилизации
мембран кардиомиоцитов (неотон в/в, милдронат, рибоксин, L-карпитин,
коэнзим Q,o);•	антибактериальную терапию при обострении очагов инфекции, оператив¬
ных вмешательствах (в целях профилактики инфекционного эндокардита);•	антиаритмические препараты (по показаниям).7.2.	МИОКАРДИОДИСТРОФИИПонятие миокардиодистрофия (МКД), или дистрофия миокарда, означает
нарушения метаболизма в миокарде на биохимическом уровне, частично или
полностью обратимые при устранении причины, их вызвавшей.Клинические признаки МКД могут быть выявлены с помощью функцио¬
нально-диагностических методов исследования, а биохимические изменения —
электронно-микроскопическими и гистохимическими методиками.Длительно существующая и прогрессирующая дистрофия миокарда ведет
к снижению его сократительной функции и развитию СН. Острая МКД может
вызывать острую СН (ОСН).В основе развития МКД любой этиологии, как правило, лежит гипоксия
миокарда — острая или хроническая.МКД полиэтиологична по причинам развития. К ее развитию могут приво¬
дить заболевания миокарда (миокардит, кардиомиопатия), экстракардиальные
заболевания (анемия, хронический тонзиллит, различные отравления, тиреоток¬
сикоз, гипотиреоз, хронические соматические заболевания), а также физическое
перенапряжение у спортсменов (птперфункционогенная, способствующая раз¬
витию «патологического спортивного сердца»). Эти причины приводят к нару¬
шениям белкового, энергетического, электролитного обмена в кардиомиоцитах,
а также к накоплению патологических метаболитов, что может вызывать соот¬
ветствующую клиническую симптоматику: боль в сердце, различные нарушения
ритма и проводимости, СН.МКД — всегда вторичный процесс, включаюіций в себя вегетативные, дис-
метаболические, ферментативные (врожденные или приобретенные), электро¬
литные и нейрогуморальные нарушения.Г.Ф. Ланг предложил подразделять миокардиодистрофию по этиологиче¬
скому принципу, что используется и в настоящее время. Дистрофия миокарда
может наблюдаться у детей любого возраста, даже у новорожденных.Причины развития МКД разнообразны. Это могут быть перенесенные вну¬
триутробные инфекции, перинатальная энцефалопатия и синдромы дезадап¬
тации, частые простудные заболевания, анемии различного происхождения,
хроническая носоглоточная инфекция, болезни крови, эндокринная патология,
перенесенные миокардиты, гиподинамия, ксенобиотики различного происхож¬
дения (в пище, в воде), ожирение, физические перегрузки, целый ряд лекар¬
ственных средств (гормональные препараты, цитостатические иммуподепрес-
санты, некоторые антибиотики, транквилизаторы и др.).
Гл^зг 7. Малые аномалии развития сердца	133Аногностика МКДЖалобы. Боль в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцеби¬
ение. слабость, перебои в сердце. Жалобы могут отсутствовать.Анамнез. Должны быть указания на наличие заболеваний или патологи-
=а:ких состояний, чаще других осложняющихся МКД: анемия, тиреотоксикоз,
гипотиреоз, хронический тонзиллит, значительное физическое перенапряжение,
перенесенный миокардит, различные отравления.Данные объективного исследования сердца. Нерегулярный пульс, тахи¬
кардия, брадикардия, экстрасистолия, приглушение тонов сердца, ослабление
I -она на верхушке, появление систолического шума.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Осо¬
бое диагностическое значение, но лишь в сочетании с даннььми анамнеза и кли-
нз1хи, имеет электрокардиографическое исследование.На ЭКГ выявляются различные по характеру аритмии, чаще всего не влия¬
ющие на системную гемодинамику (синусовая тахикардия, синусовая брадикар-
Л1Я. экстрасистолия), снижение вольтажа комплекса QRS, неполные блокады
эожек пучка Гиса. Диагностически значимыми являются нарушения процессов
деполяризации в виде изменений 8Т-Т: уплощенный или отрицательный зубец
Т. депрессия или элевация интервала 5-Т. Эти изменения на ЭКГ являются
прямым отражением нарушений электрофизио.логических свойств клеток про¬
видящего и сократительного миокарда. При этом нагрузочные и фармакологи-
^кие пробы, как правило, отрицательные.Эхо-КГ ила УЗИ сердца по большей части не выявляет отклонений от воз¬
растной нормы, и лишь у некоторых пациентов, особенно в далеко зашедших
стадиях МКД, может определяться незначительное расширение полостей камер
сердца и снижение сократительной функции миокарда.Весьма перспективной в диагностике МКД является МРТ. Она позволяет
визуатизировать сердце, а в сочетании со спектроскопией с помощью радио¬
активного фосфора количествешю оценивает содержание в кардиомиоцитах
эасокоэнергетических фосфатов, измеряет внутриклеточный pH. в широкой
практике эти исследования пока еще не используются.Одним из информативных методов диагностики МКД у детей на данный
»«омент является сцинтиграфия с Таллий включается в К^,Ка'^-АТФ-
гзпую клеточную помпу, где замещает ион и без ущерба работе ионного
х-’еточного насоса распределяется по миокарду, дает возможность оценить
ф>-нкциональную сохранность кардиомиоцитов, т.е. перфузию и метаболизм.
С помощью сцинтиграфии было установлено, что у детей с МКД страдают пре-
ж»г^-щественно метаболические процессы. Выявлялись дефекты накопления как
тйффл'зного, так и очагового характера, что указывало на снижение количества
г^-нктиюнирующих кардиомиоцитов, но при этом сохранялась достаточная со¬
кратимость миокарда.В последние годы появилось много работ, в которых обсуждается вопрос о
мнтохондриальных дисфункциях при многих заболеваниях, в частности и при
\(КД. Митохондриальные дисфункции ведут к энергетической недостаточности
итетки, что играет важную патогенетическую роль в развитии МКД. Так, груп-
134	Раздел I. Детская кардиологияПОЙ российских авторов проводилось определение активности митохондриаль¬
ных ферментов в лимфоцитах периферической крови у детей с МКД, при этом
были выявлены значительные нарушения процессов метаболизма (М.С. Ку-
шаковский, И.В. Леонтьева). Этот подход и метод может использоваться как
диагностический критерий МКД.Решающим методом диагностики может считаться биопсия миокарда, од¬
нако при МКД показания к ней обычно отсутствуют. На начальных стадиях
при этом выявляются лишь ультраструктурные изменения в кардиомиоцитах,
а гистохимическое исследование констатирует ферментопатии.Лечение МКДВажным аспектом лечения МКД являются терапия основного заболевания или
устранение причины, вызвавпгей ее развитие. От этого зависят эффективность
терапии и прогноз МКД.Патогенетическая терапия миокардиодистрофии проводится кардно-
тронными средствами. Это препараты различных фармакологических групп,
которые способны улучшать процессы метаболизма в миокарде. Вопрос об эф¬
фективности этих лекарственных средств окончательно не решен, поскольку
для большинства из них не оценивалась результативность в строго контролиру¬
емых исследованиях. В этой связи при назначении кардиотропных препаратов
следует избегать полинрагмазии, исходить из преи.\1уп1ественного преобладания
видимого (явного) звена патогенеза МКД.Для коррекции белкового обмена в миокарде можно рекомендовать вита¬
мины и их коферменты (фолиевая кислота, витамин Ве или пиридоксальфосфат,
витамин С), использовать оротат калия, который активирует белковый синтез.
Усвоение аминокислот усиливается при приеме препаратов анаболического
действия (ретаболил, оротат калия, рибоксин), поэтому их назначение может
быть целесообразным в комплексе с другими препаратами.Наруптения электролитного обмена корректируются применением солей
калия и магния (аспаркам, панангин, магнерот и др.).Для коррекции энергетического обмена применяют витамины хруппы В,
кокарбоксилазу, АТФ, рибоксин, милдронат, антиоксидантный комплекс (сни¬
жает ПОЛ), эффективны курсы лечения неотоном (креатинин фосфат) вну¬
тривенно.Для устранения клинических проявлений МКД используют симптоматиче¬
ские средства по показаниям. Обязательно лечение выявленных причин МКД
и сопутствующих заболевани!!.Болевой синдром при МКД обычно удается купировать этиотропной и па¬
тогенетической терапией, иногда требуется назначение многокомпонентных
препаратов типа валидола, валокордина, корвалола и др.Лечение упорных аритмий проводится антиаритмическими средствами;
СН — назначением сердечных гликозидов, мочегонных средств, ингибиторов
АПФ (см. гл. 9 и 14).Тераш^я МКД и ее эффективность во многом зависят от ее этиологического
фактора, продолжительности, степени тяжести и клинических проявлений.
аяохалті развития сердца	135ЫКА при тиреотоксикозеП: ,: -; ;реотоксикозе в патогенезе развития МКД основную роль играют два
^¿>пора- Под воздействием увеличенного количества тиреоидных гормонов
арде происходит разобщение окислительного фосфорилирования. Это
одит к снижению содержания АТФ, энергетическому, а далее и к белковомуС другой стороны, под влиянием тиреоидных гормонов и увеличенной
вности симпатической нервной системы происходят значительные на-
[^уеения гемодинамики: увеличивается минутный объем, в основном за счет
іенной ЧСС, скорость кровотока и ОЦК, уменьшается периферическое
.вщютивленис в БКК и увеличивается в МКК. Такие изменения гемодинамики
^ют повышенного энергетического обеспечения, которого пет. в конечном
развивается МКД. Особенностью клинических проявлений МКД при
токсикозе является преобладание таких аритмий, как синусовая тахикар-
. экстрасистолия, приступы пароксизмальной тахикардии, возможна даже
|зрроксизмальная мерцательная аритмия. На их фоне при длительном тирео-
І'Івівсикозе развивается хроническая недостаточность кровообращения, прежде
»по правожелудочковому типу (отеки, гепатомегалия). Относительно редко
боль в области сердца.У некоторых больных в клинической картине тиреотоксикоза могут доми-
>вать признаки МКД (например, нарушения ритма), по поводу чего дети
і^вооадают к кардиологам.Лечение МКД при тиреотоксикозе обязательно включает в себя при.менение
і 'шреостатических средств. В связи с сопутствующей симпатикотонией показа-
I также р-адреноблокаторы.Мы наблюдали пациентов с гиперфункцией щитовидной железы, у которых
риаличные тахиаритмии практически не поддавались терапии антиаритмически-
Шк препаратами. Эффект наступал лишь при назначений комплексной терапии
•рфеотоксикоза с обязательным включением тиреостатических препаратов.ШСА при гипотиреозеИр* пшотиреозе основой развития МКД является снижение обменных про¬
весов в хтиокарде вследствие уменьшения количества тиреоидных гормонов.
■Ліеяьшается поглощение кислорода, снижается синтез белка. При этом повы¬
шается проницаемость сосудов в миокарде, увеличивается количество интер-
сппшальной жидкости, которая, как бы ра.здвигая .мио(|)ибриллы, приводит к
іисметаболическим нарушениям в клетках (повышается содержание натрия
шуменьшается количество калия) и к их отеку.Клинически МКД при гипотиреозе проявляется болью в области сердца,
•вторая имеет постоянный и ноюип^й характер; аритмиями в виде синусовой
брадикардии и различными блокадами — атриовентрикулярной, предсердной,
«лл-дочковыми. Эти аритмии документируются соответствующими измене-
■вши на ЭКГ. Типичными изменениями на ЭКГ, кроме того, являются низкий
•ольтаж зубцов, наличие уплощенного или отрицательного зубца Т.
136	Раздел 1. Детская кардиологияОсновным методом лечения МКД при гипотиреозе является применение
тиреоидных гормонов.МКД при анемииПри анемии любого генеза снижается содержание гемоглобина и уменьшает¬
ся число эритроцитов. Развивается гемическая гипоксия, которая приводит
к энергетическому дефициту в миокарде. На начальных стадиях анемии уме¬
ренный энергетический дефицит вызывает адаптивную стимуляцию крово¬
обращения и усиление функции сердца (его гиперфункцию), что направле¬
но на предупреждение расстройств биологического окисления в тканях, в том
числе и в миокарде. Клиническим проявлением при этих процессах является
циркуляторно-гипоксический синдром, характерный для всех видов анемии,
проявляющийся одышкой, тахикардией, громкими тонами сердца, систоличе¬
скими шумами над сердцем и сосудами, что обусловлено усилением скорости
кровотока. При длительном сохранении анемии, а значит, и тканевой гипоксии,
усугубляющийся энергетический дефицит приводит к развитию дистрофиче¬
ских изменений в миокарде и к угнетению его функциональной способности.
На фоне усиливающегося цирк}^ляторно-гипоксического синдрома у пациентов
появляются изменения на ЭКГ: уплощенный или отрицательный зубец Т, не¬
полные желудочковые блокады, умеренное снижение интервала 5-Г в грудных
отведениях, предсердная или желудочковая экстрасистолия, иногда АВ-бло¬
када I степени. При длительной выраженной анемии, недостаточном лечении
может развиваться СН. Терапия МКД на фоне анемии состоит прежде всего
в лечении анемии в зависимости от ее генеза (препараты железа, витамины, по
показаниям — глюкокортикостсроиды (ГКС) и др.). Лечение непосредственно
МКД не имеет специфики и проводится по оби1епринятым схемам, приведен¬
ным выше.МКД при хроническом тонзиллитеНаиболее частое проявление тонзиллогенной МКД — боль в области сердца,
колющая, ноющая, длительная, нередко весьма интенсивная. Зачастую выяв¬
ляются различные нарушения ритма: нерегулярный синусовый ритм, миграция
источника ритма, внутрипредсердная и вну грижелудочковые блокады, экстра¬
систолия.Этиотропной терапией является энергичное лечение хронического тонзил¬
лита вплоть до тонзилэктомии по показаниям.МКД постмиокарАитическаяПосле перенесенного острого миокардита возможно сохранение дистрофиче¬
ских изменений в миокарде в течение 6-12 мес. и более. При этом изменения
выявляются в основном на ЭКГ. Чаще встречаются снижение процессов репо¬
ляризации в левых грудных отведениях (уплощение или инверсия зубца Т),
сопутствующие АВ-блокады 1-П степени, а также различные блокады ножек
пучка Гиса. Могут наблюдаться довольно стойкие эктопические нарушения
ритма в виде экстрасистолии, нарасистолии, реже — мерцательной аритмии.
. Малые аномалии развития сердца	137Прн лечении пациентов с постмиокардитической МКД применяют кардио-
ipoaHbie н сосудистые препараты (милдронат, рибоксин, неотон, магне Bg и др.).
Такая терапия проводится курсами, не менее 2 раз в год. При необходимости
■кзначают антиаритмические средства.ША токсического генезаТш^ой вариант МКД встречается у пациентов, длительно получающих иммуно¬
депрессанты (цитостатики, ГКС), нестероидные противовоспалительные пре-
■араты (НПВП). МКД в основном проявляется изменениями на ЭКГ в виде
депрессии зубца Г, сегмента ST, удлинения интервала Q-T. Могут наблюдаться
■екоторые нарушения ритма: синусовая тахи- или брадикардия, экстрасисто-
двя. блокады ножек пучка Гиса. Лечение такое же, как и при других вариантах
МКД (кардиотропные, сосудистые средства, витамины, антиоксиданты).7.3.	«ЮНОШЕСКОЕ СПОРТИВНОЕ СЕРДЦЕ»При занятиях спортом основную нагрузку испытывает сердечно-сосудистая
система. Вполне закономерно, что при систематических тренировках в сердце
ероисходит целый ряд изменений, которые определяются термином «спортив¬
ное сердце». Впервые этот термин стали применять в конце XIX в. В 1938 г.
Г.Ф. Ланг предложил разделять «спортивное сердце» на «физиологическое»
я «патологическое». С тех пор эта терминология вошла в практику, в том числе
и педиатрическую («юношеское спортивное сердце»).Представители спортивной школы врачи Л.А. Бутченко и А.Г. Дембо рас¬
ширили учение о «спортивном сердце», в настоящее время эти исследования
продолжаются. В последние годы спорт значительно «помолодел», в связи с чем
проблема «спортивного сердца» становится все более педиатрической.Нередко юные спортсмены попадают в кардиологический стационар уже
с необратимыми последствиями МКД. Между тем своевременная коррекция
нагрузки, питания и режима дня могут вполне предотвратить развитие патоло-
пгческих изменений в сердце.Вопрос о возможности ребенка заниматься спортом родители должны ре¬
шать и согласовывать с участковым педиатром или с детским кардиологом-рев-
матологом. Этим специалистам необходимо четко представлять противопока¬
зания к занятиям детей в спортивных секциях.Не рекомендуется заниматься большим спортом детям, имеющим следую-
шл'ю патологию:1.	Врожденные и приобретенные пороки сердца, пролапсы клапанов II и III
степени и другие МАРС, нарушающие сердечный ритм или проводи¬
мость.2.	Кардит (миокардит) любой этиологии в анамнезе.3.	Врожденные аномалии проводниковой системы сердца: ЭКГ-синдромы
WPW, укороченного интервала P-Q, СРРЖ, СССУ, синдром удлинен¬
ного (или укороченного) интервала Q-T.4.	Нарушения ритма сердца и проводи.мости любой этиологии.
138	Раздел I. Детская кардиология5.	Хронические соматические заболевания с признаками МКД.6.	Очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоидит, си¬
нуситы, периодонтиты). Предполагается, что усиление кровообращения
при физических нагрузках способствует активному вымыванию микро¬
бов и их токсинов из очагов инфекции в кровь, что ведет к интоксикации
и миокардиодистрофии (Дембо А.Г., 1980; Белоконь H.A., 1987).7.	Синдром ВД с кризовым течением. Особенно тяжело приспосаблива¬
ются к физическим Hai-рузкам дети с симпатикотонией и гиперсимпати-
котоническим типом вегетативной реактивности: сердце, как правило,
неадекватно и неэкономно реагирует на физические нагрузки, быстрее
утомляется, что часто приводит к прогрессирующей МКД.8.	Установлено, что есть дети, генетически не приспособленные к занятиям
спортом. Это дети с «капельным или гипоэволюционным» сердцем, что
хорошо видно при рентгенологическом исследовании. Обычно для них
характерна ВД, проявляющаяся гиперсимпатикотонией. Значительные
физические нагрузки у таких детей быстро вызывают формирование сим-
птомокомплекса «патологического юношеского спортивного сердца».9.	Возраст ребенка до 6 лет является относительным противопоказанием
к занятиям спортом. У детей дошкольного возраста преобладает сим¬
патическая регз'ляция сердечно-сосудистой системы, поэтому они хуже
адаптируются к большим физическим нагрузкам. К 7 годам жизни «про¬
сыпается» блуждающий нерв, происходит некоторое ослабление симпа¬
тической активности и сердце может уже более адекватно реагировать на
физическую нагрузку.Перед тем как репшть вопрос, можно ли ребенку заниматься спортом, не¬
обходимо провести следующие обследования: ЭКГ, КИГ и УЗИ сердца. После
этого следует определить его индивидуальную реакцию на физическую нагрз'зку.
Желательно выполнить пробную нагрузку на велоэргометре (1 Вт/кг, 45 об./мин
в течение 3 мин). При отсутствии велоэргометра педиатр должен провести про¬
бу в виде 20-30 приседаний в быстром темпе. При благоприятной реактщи на
нагрузку — ЧСС увеличивается на 20-30 уд./мин по сравнению с исходным
уровнем, ДАД не изменяется или снижается на 5-10 мм рт. ст., САД возрас¬
тает на 15-20 мм рт. ст. Через 10 мин после нагрузки все показатели должны
возвратиться к исходному уровню. На ЭКГ после пробы не должно появляться
никаких патологических изменений. Дети с таким ответом на физическую на¬
грузку могут заниматься в спортивных секциях.«Физиологическое спортивное сердце». Под термином «физиологическое
спортив1юе сердце» понимают хорошо адаптированное к физическим нагрузкам
сердце спортсмена, т.е. такое состояние сердечной мышцы, при котором легко
переносятся все тренировки и соревнования и при этом не возникает никаких
субъективных и объективных патологических симптомов со стороны сердечно¬
сосудистой и легочной систем.Адаптация сердца к нагрузкам начинается с первых месяцев тренировок,
что проявляется его гиперфункцией. При этом ребенок не испытывает ника¬
кого дискомфорта и не предъявляет жалоб. На ЭКГ регистрируются умерен¬
Гл^ва I- Малые аномалии развития сердца	139ная синусовая брадикардия, нормальное положение электрической оси сердца,
признаки увеличения электрической активности левого желудочка (высокий
з>'6ец К в отведении Уд, глубокие зубцы 5 в У,_2, может появиться зубец Q в Уг,),
реже — неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При УЗИ сердца и рентге-
йаюшчески у детей в отличие от взрослых спортсменов обычно не наблюдается
явных признаков дилатации и гипертрофии левого желудочка. АД нормальное
л1сбо находится на нижней границе нормы. При КИГ определяются пормотония
или умеренная ваготония и нормальный тип вегетативной реактивности (При-
хояько В.И., Беляева Л.М., 1999).Очень важным для юных спортсменов является вопрос о питании. Питание
должно быть рациональным, т.е. частым (каждые 3-4 ч), достаточно калорий¬
ным. с богатым содержанием белка, минералов, витаминов. В рацион питания
обязательно должны входить мясные и рыбные продукты, творог, овоши, фрук¬
ты. соки.Не менее важен и режим дня, сон должен продолжаться 8-9 ч в сутки. Если
это не соблюдается, то по мере нарастания нагрузок нередко появляется так на¬
зываемое пограничное состояние (утомление/переутомление), которое может
в дальнейшем перейти в «патологическое спортивное сердце». Очень важно не
проп>'стить эту фазу, так как снижение тренировочной нагрузки или даже вре¬
менное ее прекрап1ение в указанный период дает хороший результат и полнос¬
тью восстанавливает сердечную мышцу.В пограничном или прсдпатологическом состоянии дети могут жаловаться
на периодическую утомляемость, головную боль и неприятные ощущения в об¬
ласти сердца. На ЭКГ могут появиться выраженная брадикардия, миграция
источника ритма, высокие зубцы Т в грудных отведениях, свидетельствующие
либо о вагусной активности, либо о гипоксии миокарда. По данным КИГ обна¬
руживают ваготонию с симпатической или даже гиперсимпатической вегета-
пшной реактивностью. При УЗИ сердца выявляется ПМК I степени, а также
небольшое распгарение полости левого желудочка.Эти изменения обычно связаны с возникающей ВД, которая может быть
первым этапом развития МКД. При прогрессировании процесса появляются
экстрасистолы, исходящие из предсердий или миокарда правого желудочка.
Они. как правило, возникают на (})оне брадикардии и имеют четкий вагозави-
снмый характер, что подтверждается положительной функциональной пробой
с атропином.При всех этих симптомах необходимо уменьшить или даже временно (на
2-3 .мес.) прекратить тренировки, наладить рациональный режим дня и 1шта-
Ш1Я. назначить витамины. Занятия спортом можно продолжать только после
исчезновения выявленных вегетативных расстройств. Если они сохраняются
в течение 6 мес., следует отказаться от дальнейших занятий спортом. В про¬
тивном случае следующим этапом будет формирование «патологического спор¬
тивного сердца».«Патологическое спортивное сердце»-. Под тер.мипом «патологическое
спортивное сердце» подразумевают все заболевания сердца, которые возникают
под влиянием физических перегрузок. Прежде всего это МКД. у юных спор¬
140	Раздел 1. Детская кардиологиятсменов МКД, как правило, возникает вследствие физического перенапряжения
сердца. Термин «перенапряжение сердца» используется в тех случаях, когда
сердце подвергается чрезмерной нагрузке. В свою очередь, чрезмерной следует
считать любую, даже небольшую нагрузку, превышающую резервные возмож¬
ности данного лица в определенный момент времени (Дембо А.Г., 1980).Перенапряжение сердца может быть острым и хроническим. Острое пере¬
напряжение — это острая МКД вследствие физического стресса (соревнование,
кросс), она может привести даже к внезапной смерти. Хроническое перена¬
пряжение формирует хроническую МКД, которая развивается в течение не¬
скольких недель, месяцев или даже лет в результате длительных физических
нагрузок, не соответствующих функциональным возможностям сердца.В последнее время увеличилось число случаев МКД у детей, занимающихся
спортом. Это связано с ростом объема и интенсивности тренировочных нагрузок
без учета индивидуальных особенностей (возможностей) ребенка. В спортивных
секциях часто занимаются дети с очагами хронической инфекции, а тренировки
нередко продолжаются в период острых вирусных инфекций, протекающих без
выраженной клинической картины, т.е. в тот момент, когда организм ребенка
ослаблен и даже умеренная физическая нахрузка может привести к истощению
резервных возможностей организма и перенапряжению сердца.Современные школьники в течение учебного года относительно мало дви¬
гаются, много времени проводят за уроками, компьютером, у телевизора. Бы¬
стрый переход от такого длительного состояния гиподинамии к интенсивным
тренировкам может способствовать развитию дистрофии миокарда. Детрени-
рованное сердце должно постепенно входить в ритм физических нагрузок, что
контролируется спортивным врачом.С другой стороны, патологические изменения в миокарде могут появиться
и при внезапном прекращении занятий спортом, если тренировки продолжа¬
лись в течение нескольких лет (Василенко В.Х. и др., 1989).Основой развития МКД при чрезмерной физической нагрузке является
кислородная недостаточность миокарда. Физический и эмоциональный стресс
сопровождается выбросом в кровь и поступлением в миокард большого коли¬
чества катехоламинов (адреналина и норадреналина) и кортикостероидов, что
ведет к нарушению тканевых окислительных процессов, вызывает гипоксию.
В условиях гипоксии активируются ПОЛ, оксидантная система, образуется
избыток гидроперекисей, что приводит к повреждению клеточных мембран. На¬
ряду с этим нарушаются электролитные соотношения в миокарде: появляются
гипокалиемия, гиперкальциемия и гипернатриемия, что усугубляет гипоксию
миокарда.МКД может развиться у юных спортсменов в случаях, когда тренировки
или соревнования проходят в гипоксических условиях внешней среды или ор¬
ганизма: на высокогорье, при избытке двуокиси углерода в атмосфере и в кро¬
ви (гиперкапния), что имеет место при скрытых заболеваниях системы крови,
дыхания, обмена веществ.Острое перенапряжение сердца может быть угрозой внезапной смерти.
В большинстве случаев это бывает связано с нераспознанными ранее аномали-
г. Малые аномалии развития сердца141■	Шт и заболеваниями сердца. Так, описаны случаи смерти юных спортсменов,
сврнто страдающих гипертрофической кардиомиопатией, аневризмой аорты, не-
■■горыми ВПС (юшпанный стеноз аорты, аномальное отхождение коронарных
артерий и др.), ранним атеросюхерозом коронарных сосудов (Дембо А.Г., 1980;
всжжонь H.A., Кубергер М.Б., 1987; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2003).В некоторых случаях острая физическая перех-рузка может вызвать коронар-•	недостаточность и даже привести к инфаркту миокарда. У спортсменов со
ем это объясняется развившейся гипертрофией миокарда и узкими извиты-1	ифонарными сосудами с малым количеством коллатералей. Такие короиар-
к сосуды могут быть индивидуальной врожденной особенностью ребенка.
Возможна аритмогенная смерть на фоне физической перегрузки. Это может
«юдаться у спортсменов со скрыто протекающими синдромами предвоз-
%ждения желудочков (ЭКГ-синдромы WPW и укороченного интервала P-Q),
атакже с наследственными ЭКГ-синдромами СССУ и удлиненного интервала
ОгТ Детям с такими аномалиями абсолютно противопоказаны занятия в лю-
вых. спортивных секциях.в тяжелых случаях нерепанряжения сердца острая МКД может осложнить-
св ОСН, чаще левожелудочковой, что также угрожает жизни пациента. При
этом очень быстро нарастает отек легких, не купирующийся терапией.В более легких случаях острая дистрофия миокарда после физических пере-
ipvsoK .может не давать явной клинической картины, а проявляться лишь на
ЭКГ. При этом регистрируются ЭКГ-признаки: снижение процессов реполяри-
ЭИШП1 (уменьшение и уплощение зубца Т) в грудных отведениях, в основном■	и смепхение сегмента ST вниз выпуклостью вверх в грудных отведениях,
в связи с этим всем юным спортсменам после соревнований показан ЭКГ-кон-
ipaib. При выявлении указанных ЭКГ-изменений пациенту следует провести
фшкшюнаттьпые пробы с калием и ß-адреноблокаторами и назначить соответ-
С1в\тощие реабилитационные мероприятия или лечение. Это могут быть вре-
МЕяное охраничение физических нахрузок, препараты калия или ß-адреноблока-
жры (в зависимости от результатов ххроб), препараты магния, а также рибоксин,
вилдронат, витамины, антиоксидантный комплекс, рыбий жир, полноцеххное
шание. После нормализации ЭКГ можно продолжать занятия спортом.Хроническое перенапряжение сердца — это МКД, развивающаяся посте-
■еяпо. у некоторых детей она может появиться уже через 3-4 мес. от начала
итенсивных спортивных тренировок. Возникают жалобы на боль в области
сердца, головххую боль, периодическую слабость, головокружение. При УЗИ
сердца могут быть обнаружены расхиирение полости левого желудочка, ПМК
(обычно I степени с минимальной регургитацией), реже — снижение сократи¬
тельной функции левого желудочка. Однако основные изменения, ххозволяю-
щие поставить диагноз МКД, фиксируются на ЭКГ.На ЭКГ часто определяется синусовая тахикардия (неблагоприятный при-
звЕак для юного спортсмена), смещение сех’мента STвниз и нарушение ххроцессов
репатяризации (изменяются форма и амплитуда зубца 7), появляются положи¬
тельные зубцы и. Эти ЭКГ-измеиения регистрируются, ка правило, в П1, aVF
ш в фудных отведениях.
142	Раздел 1. Детская кардиологияПри хроническом физическом перенапряжении сердца принято выделять
три стадии МКД по данным ЭКГ.При I стадии отмечается уплощение или изометричность зубцов Т в отведе¬
ниях от конечностей и в Регистрируются положительные зубцы и.Для II стадии МКД характерны двухфазные зубцы Т в больщинстве отве¬
дений в сочетании со смещением вниз сегмента 5Т.При III стадии наблюдается полная инверсия зубцов Т (они становятся
отрицательными практически во всех отведениях ЭКГ), сочетающаяся со сме¬
щением сегмента 5Т.По нащим наблюдениям установлено, что у детей, занимающихся спортом,
МКД может развиться в различные сроки (от 2 мес. до 2 лет), при этом порой
бывает трудно установить стадию процесса. В детском возрасте чаще встреча¬
ется I или П стадия МКД, а па ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т
в отведениях П1 и аУР, которые времешю нормализуются после функцио¬
нальной пробы с калием и/или с |3-адреноблокаторами. По всей вероятности,
в развитии спортивной МКД у детей ведущую роль играют вегетативные рас¬
стройства.Примерно у Уз юных спортсменов с хроническим перенапряжением сердца
на ЭКГ фиксируются миграция источника ритма, экстрасистолы (чаще пред¬
сердные или правожелудочковые), АВ-блокада I степени. Неблагоприятным
признаком является появление левожелудочковых или политопных экстраси¬
стол, АВ-блокады П степени. Эти изменения уже носят не только вегетативный
характер, но и свидетельствуют о прогрессировании МКД.По данным А.Г. Дембо, существует три возможных исхода спортивной
МКД: первый — полная норма.'шзапия ЭКГ после проведенного лечения; вто¬
рой — ЭКГ после лечения нормализуется, по при продолжении занятий спор¬
том патологические изменения появляются вновь; третий — это необратимые
изменения на ЭКГ, сохраняющиеся и/или прогрессирующие, несмотря на про¬
водимое лечение и продолжительное отсутствие тренировок. Абсолютно оче¬
видно, что только дети с первым вариантом исхода могут продолжать занятия
спортом.7.4.	ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИОДИСТРОФИИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВЛечение перенапряжения предусматривает в первую очередь временное от¬
странение спортсмена от тренировок при сохранении обычного режима дня, не
исключая утреннюю физическую зарядку и прогулки. Кроме того, назначаются
кардиотропные препараты, улучшающие метаболизм в миокарде. Желательно
использовать на курс терапии 2-3 препарата. Это может быть рибоксин (на1-2 мес.) и поливитамины (3-4 нед.) или милдронат и АТФ в течение 1 мес.
Показаны препараты калия (калия оротат или панангин) на 2-3 нед., если нет
выраженной брадикардии. При брадикардии применяют магне Вц или магнерот,
неплохой результат дает в/в введение неотона (фосфокреатин) 1 г/сут в течение5-7 дней.
г1315?. 7 Малые аномалии развития сердца143В последнее время при МКД любой этиологии рекомендуется антиокси-
лантная терапия, которая снижает активность ИОЛ и тем самым улучшает со¬
стояние мембран клеток миокарда. Обычно назначается аевит (тривит, трио-
вит) по 1 капсуле в сутки в течение 30 дней. Можно использовать антиоксикапс
с селеном или цинком, в комплексной терапии проводят также курсы лечения
рыбыьм жиром в капсулах (1-2 мес.).Прн синусовой тахикардии и положительной функциональной пробе с
^алреноблокаторами показаны селективные р-адреноблокаторы (атенолол,
зпL^oк и др.) 50-100 мг/сут в течение 2-3 нед. При выраженной синусовой бра¬
дикардии, сочетающейся с вагозависимыми экстрасистолами, применяют пре-
вараты, снижающие активность вагуса (амизил, беллатаминал). Эти препараты
назначают по 1 мг 3-4 раза в сутки в течение 2-3 нед.При неблагоприятных экстрасистолах применяются антиаритмические пре¬
параты. Перед этим желательно провести острый лекарственный тест (ОЛТ).
Лл-чшим средством при суправентрикулярных экстрасистолах является вера-
палпьт (изоптин) 80-120 мг/сут в течение 10-14 дней. Можно использовать со-
талекс Ш1И р-адреноблокаторы. При желудочковых экстрасистолах применяют
зггацизин или этмозин до 300-400 мг/сут в течение 7 дней, затем в половинной
дозе до 1-2 мес.В комплексном лечении пациентов с МКД можно рекомендовать курсы
дечения дневным транквилизатором адаптолом, который оказывает разносто¬
роннее действие (вегетотроппое, оказывает положительное влияние на сердеч-
во-сосудистую систему, снимает тревог^г, улучпшет сон и др.).После комплексного курса терапии обязательным является снятие ЭКГ
в проведение функциональных проб, КИГ, при необходимости УЗИ сердца.
К занятиям спортом детей рекомендуется допускать лишь при полной норма¬
лизации всех показателей.Диспансеризация пациентов с МКД разного генеза продолжается до исчез¬
новения всех клинических симптомов, а также до нормализации ЭКГ (не менее6-12 мес.). Индивидуально регулируется физическая нагрузка. Школьникам
назначается ЛФК или подготовительная группа по физкультуре (без кроссов,
соревнований и сдач нормативов). Обязательна санация очагов хронической
инфекции. Проводятся курсы комплексной кардиотропной тера1П1и не менее2	раз в год.В табл. 7.1 приведена примерная схема диспансерного наблюдения за па¬
циентами с различными кардиологическими заболеваниями (ПМК, МАРС
Й МКД).профилактикой развития МКД у юных спортсменов должны заниматься
спортивные врачи, детские кардиологи, ревматологи и педиатры.Прежде всего необходим тщательный отбор детей для занятий спортом.
Важную роль играют санация очагов хронической инфекции, соблюдение режи¬
ма дня и полноценное питание. Постоянный и регулярный врачебный контроль
за состоянием сердечно-сосудистой системы юных спортсменов и их трени-
ровочнылп! нагрузками может предупредить формирование «патологаческого
юношеского спортивного сердца».
144Раздел І. Детская кардиологияТаблица 7.1Диспансеризация пациентов с различными заболеваниями сердцаЗаболеваниеЧастота осмотра специалистамиЧастота инструментального
исследованиякардиологЛОР-врачстоматологЭКГУЗИ сердцаПМК перви^шый1 раз п 6 мес.1 ра:і в год1 раз в год1 раз в 6 мес.1 раз в годПМК (на фоне ВД)1 раз в год1 раз в год1 раз в год1 раз в год1 раз в 2 годаМАРС1 раз в год1 раз в год1 раз в год1 раз в год1 разв 1-2 годаМКД1 раз в 3-6 мес.1 раз в год1 раз в год1 раз в 3-6 мес.1 раз в год
Глава 8ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТАЕ.К. Хрусталева, Е.А. КолупаеваЭКГ служит одним из основных методов исследования сердца у детей любого
возраста, позволяющим судить об электрических явлениях, происходящих
в миокарде. ЭКГ — это графическая запись процессов возбуждения, возникаю¬
щих в сердечной мыщце. ЭКГ отражает состояние всех функций сердца: авто¬
матизма, проводимости, возбудимости и сократимости.ЭКГ регистрируется с помощью специальных аппаратов (электрокардиогра¬
фов) посредством электродов, которые накладывают на определенные участки
тела пациента, при этом один электрод присоединяют к положительному по¬
люсу аппарата, а другой — к отрицательному, что позволяет фиксировать раз¬
ность потенциалов между ними. Система расположения электродов на теле
называется электрокардиографическими отведениями.В практической кардиологии в больщинстве случаев ограничиваются сня¬
тием ЭКГ в 12 отведениях, которые считаются общепринятыми. Первые три
отведения от конечностей называются стандартными, или классическими, они
обозначаются римскими цифрами (1, П, П1). Эти отведения были предложены
Эйнтховепом еще в 1903 г. Электроды при этом накладываются на дистальные
области конечностей следующим образом:I	отведение — левая рука (+), правая рука (-);II	отведение — левая нога (+), правая рука (-);III	отведение — левая нога (-1-), левая рука (-).Проводник электрода от правой ноги пациента всегда идет в гнездо зазем¬
ления.При этих отведениях электроды расположены на расстоянии, прибли¬
зительно одинаковом от сердца. Конечности играют лишь роль проводника,
в можно представить, что электроды наложены на туловище у начала конеч¬
ностей. При соединении этих точек образуется равносторонний треугольник.
146	Раздел I. Детская кардиологияВ центре которого расположено сердце (треугольник Эйитховена). К недостат¬
кам стандартных отведений относится то, что электроды удалены от сердца
и регистрируемый ими потенциал меньше того, который в действительности
возникает в сердце. Кроме того, в стандартных отведениях не могут быть от¬
ражены и зафиксированы те электрические силы, которые имеют перпендику¬
лярное направление к плоскости треугольника Эйитховена.В 1942 г. были предложены усиленные однополюсные отведения от конечно¬
стей (Е. Goldberger), которые в настоящее время обозначаются aVR (активный
электрод располагается на правой руке), aVL (активный электрод располагается
на левой руке) и aVF (активный электрод располагается на левой ноге). При
этом к положительному полюсу аппарата присоединяют проводник электрода
от соответствующей конечности, а к отрицательному — идет объединенный про¬
водник от двух остальных конечностей. Эти отведения дают дополнительную
информацию об электрических явлениях, образующихся в миокарде.Еще в 1944 г. F. Wilson предложил метод регистрации грудных усиленных
однополюсных ЭКГ-отведений. При этом активный электрод располагается па
передней поверхности грудной клетки, непосредственно над сердцем, а к отри¬
цательному полюсу аппарата идет объединенный электрод от трех конечностей.
Грудных отведений шесть, они обозначаются буквой «V». Главный электрод
(в виде присосок различного калибра) устанавливается на определенные участ¬
ки хрудной клетки:V,	— в четвертом межреберье у правого края грудины;V2 — в четвертом межреберье у левого края грудины;V3 — посредине между точками Vj и V4;—	в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;V5 — на горизонтальном уровне отведения V4 по левой передней аксилляр-
ной линии;Vg — на том же горизонтальном уровне по левой средней аксиллярной ли¬
нии. Отведения I, П, aVL, V5, Vg условно называют левыми, так как ЭКГ в этих
отведениях отражает процессы возбуждения, которые происходят в основном
в левой половине сердца (в левом предсердии и левом желудочке). Правыми
считаются отведения П, П1, aVR, Vj nVj, они регистрируют процессы воз¬
буждения, происходятцие в основном в миокарде правого предсердия и право¬
го желудочка. Отведения aVF, V3, V4 называют промежуточными, они дают
информацию о процессах возбуждения, происходящих в области сердечных
перегородок.Кроме общепринятых 12 отведений применяют множество специальных
отведений, которые не используются в повседневной клинической практике,
а служат для определенных научно-исследовательских целей. Регистрацию ЭКГ
обычно ведут в горизонтальном положении ребенка (если это не функциональ¬
ная проба в ортостазе), желательно после 10-12-минутного отдыха. Помещение,
где снимается ЭКГ, должно быть теплым, чтобы мышечная дрожь не искази./1а
запись. Кроме того, при регистрации ЭКГ пациент должен находиться в спо¬
койном состоянии, так как эмоциональные сдвиги (кррш, плач, возбуждение)
изменяют кривую ЭКГ и мешают адекватно оценить полученные данные.
Глаза 8. Особенности электрокардиограммы у детей разного возраста	147Нормативы ЭКГ у детей резко отли¬
чаются от таковых у взрослых, помимо
этого имеются особенности всех элемен¬
тов ЭКГ у детей в зависимости от воз¬
раста.ЭКГ состоит из зубцов, сегментов
и интервалов. На нормальной ЭКГ име¬
ется шесть зубцов, из них пять постоян¬
ных — Р, Q, к, 5, Та один непостоянный —
з>'бец и (рис. 8.1). Зубец Р отражает де-
патяризацию (первая фаза возбуждения) Рис. 8.1. Схема комплекса электро-
wIloкapдa предсердий, комплекс QRS	кардиограммысоответствует процессу деполяризации
в хпюкарде желудочков, зубец Т — про-пессу реполяризации желудочков (вторая фаза возбуждения). Зубец и появля¬
ется на ЭКГ при некоторых нарушениях процессов реноляризации миокарда
желудочков.При оценке зубцов обрашают внимание на их высоту, длительность, сим¬
метричность контуров, на отклонение от изоэлектрической линии вверх (по¬
ложительный зубец) или вниз (отрицательный зубец).Зубец Р отражает процесс возбуждения (фазу деполяризации) в миокарде
предсердий. Известно, что фаза реполяризации предсердий на ЭКГ не видна,
она нивелируется комплексом QRS. Доказано, что возбуждение правого пред¬
сердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с, поэтому первая половина зуб¬
ца Р до всртпины соответствует возбуждению правого предсердия, а вторая — от
вершины до изоэлектрической линии — левого предсердия. Зубец Р у детей
всех возрастов (и у взрослых) в норме должен быть положительным во всех
отведениях, кроме аУк, где он всегда отрицательный. В отведениях П1 и У)
доплткается разный зубец Р: положительный, сглаженный, двухфазный и даже
«алоотрицательный.У новорожденных и детей раннего возраста зубец Р в правых грудных от¬
ведениях (V,, ^2) выражен лучше, чем в левых (Уд, У5), поскольку у них в норме
преобладает правое сердце. С возрастом зубец Р уплощается и уширяется. Так,
у детей грудного возраста высота зубца Р может достигать '/3 зубца /?, а у под¬
ростков и взрослых — не более '/ю зубца К. Длительность (измеряется в се-
кл^ндах, при этом одна маленькая клеточка миллиметровой бумаги равна 0,02 с)
зл'бца Р увеличивается с возрастом: в норме у новорожденных и детей грудного
возраста — 0,05 с, у дошкольников — 0,06 с, у школьников — 0,07-0,09 с, у взрос¬
лых — 0,09-0,1 с. Незначительные отклонения зубца Р от нормативов могут
быть результатом вегетативных нарушений: под действием парасимпатических
влияний его амплитуда уплощается, при усилегпш симпатических влияний —
>-величивается. Наличие нормальной высоты и ширины зубца Р перед желудоч¬
ковым комплексом является одним из критериев синусового сердечного ритма.
Пз>(енение формы зубца Р чаще всего указывает на смещение источника ритма
из СА-узла в предсердия. Так, уменьптенный по длительности зубец Р является
148	Раздел I. Детская кардиологиякритерием верхнепредсердного ритма, уплощенный или двух(})азный зубец Р
наблюдается при среднепредсердном водителе ритма, отрицательный зубец Р
перед комплексом QRS — при нижпеиредсердном. Отсутствие зубца Р на ЭКГ
или появление отрицательного зубца Р после комплекса QRS говорит о мигра¬
ции водителя ритма в область АВ-соедипепия.При поражении миокарда левого предсердия (при его перегрузке, гипертро¬
фии, дистрофии, дилатации полости) нарушаются процессы возбуждения в нем
и соответственно изменяется форма зубца Р в левых отведениях. Он становится
уширенным и двугорбым с преобладанием второй вершины и несколько увели¬
ченным. Такой зубец Р называют Р-ш11га1е, он встречается при недостаточно¬
сти и стенозе митрального клапана, при врожденной атрезии трехстворчатого
клапана, при хронических кардитах у детей. При поражении миокарда правого
предсердия (его перегрузке, гипертрофии, дистрофии) на ЭКГ в правых отве¬
дениях появляется увеличенный и заостренный зубец Р (Р-ри1топа1е). У детей
такой зубец Рвстречается при различных ВПС, когда перегружено правое пред¬
сердие, а также при легочном сердце.Зубец Ц отражает начало возбуждения желудочков, переход возбуждения
от правого желудочка к левому. Всегда отрицательный (смотрит вниз), только
при врожденной декстракардии (при обычном расположении электродов) он
обращен кверху в I отведении. Это наиболее непостоянный зубец ЭКГ, обыч¬
но отсутствует почти во всех отведениях, у новорожденных и детей раннего
возраста в норме может наблюдаться зубец Q в правых отведениях. Появле¬
ние выраженного зубца Q в правых отведениях (П, П1, Уз) у детей более
старшего возраста свидетельствует об увеличении электрической активности
правого желудочка, что бывает при его перегрузке, дистрофии и гипертрофии.
Выраженный зубец Q в левых отведениях (I, П, аУГ, Уд, Уц) трактуется как
увеличение электрической активности левого желудочка, что может быть при
его перегрузке, дистрофии и гипертрофии.Зубец к образуется при охвате возбуждением обоих желудочков (фаза де¬
поляризации). Зубец состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда на¬
правлен вверх, кроме случаев декстракардии. Высота его в разных отведениях
варьирует от 1 до 35 мм. Если во всех отведениях от конечностей высота зубца R
не превышает 5 мм, а во всех 1-рудных отведениях — до 8 мм, это указывает на
снижение вольтажа ЭКГ (низковольтная ЭКГ), что может встречаться при раз¬
личных патологических процессах в сердце (миокардит, МКД, перикардит),
а также при ожирении. В редких случаях низковольтная ЭКГ может рассматри¬
ваться как вариант нормы и наблюдаться у здоровых детей.Увеличение вольтажа зубца R более 15 мм в правых отведениях (увеличение
электрической активности правого желудочка) встречается при перегрузке,
гипертрофии и дистрофии правого желудочка. Соответственно увеличение вы¬
соты зубца Р в левых отведениях, особенно в Уд, может указывать на перегрузку,
гипертрофию или дистрофию левого желудочка. У подростков астеническо¬
го телосложения, с тонкой грудной клеткой может наблюдаться увеличение
вольтажа зубца Р практически во всех отведениях. Следует отметить различия
в формах зубца Р у детей и взрослых в грудных отведениях. У взрослых в норме
8. Особенности электрокардиограммы у детей разного возраста	149з«€ец R В отведении V, практически отсутствует (чаще там наблюдается зубеи
QS). затем его величина последовательно возрастает от V, к Vg (взрослый тип
ШСГ). У детей раннего возраста в отведениях V,, Vj в норме наблюдается доста¬
точно высокий зубец R (детский тип ЭКГ), величина его начинает уменьшаться■	дошкольном возрасте, и только к 14-15 годам жизни форма ЭКГ в грудных от-
■едениях приобретает вид «взрослой» ЭКГ. У детей школьного возраста и под¬
ростков нередко встречается электрическая альтернация (разная высота зубца
R на протяжении одного отведения), что может быть связано с вегетативными
■яияниями на миокард.Зубец S появляется на ЭКГ в процессе охвата возбуждением миокарда ле¬
вого желудочка. Так же как зубец Q, он всегда отрицательный и непостоянный.
Глубокий расщепленный зубец S в правых отведениях (III, V^ V2) появляется
ш|ж перегрузке или гипертрофии левого желудочка. Соответственно, выражен-
■ый зубец S в левых отведениях (I, Vg, Vg) указывает на перегрузку или гипер¬
трофию правого желудочка. Увеличенные и расщепленные зубцы S практиче-
схи во всех отведениях (так называемый 5-тип ЭКГ) наблюдаются при блокадах
ле»эй ножки пучка Гиса.Зубец Т отражает вторую фазу возбуждения миокарда желудочков (про-
ЩЕСС реполяризации). В норме у детей и взрослых он всегда положительный■	I и II стандартных отведениях, лишь у новорожденных этот зубец может быть
сглаженным, двухфазным или малоотрицательным. В III отведении зубец Т
может быть уплощенным и даже отрицательным в любом возрасте. В отведении
áV'R в норме он всегда отрицательный, а в aVL и aVF — всегда положительный.
У взрослых зубец Т должен быть положительным во всех грудных отведениях,
жшускается уплотненный или малоотрицательный зубец Т только в отведе-
шш V[. у новорожденных и детей раннего возраста в норме зубец Тотрицатель-
■мй в отведениях V1-V4 и положительный в Vg, Vg. у дошкольников в норме
3!у6ец Тотрицательный в отведениях У^-Уз, у школьников — в V,, Vj. Величина
зубца Т с возрастом увеличивается. У новорожденных и хрудных детей зубец
Г маю выражен и составляет ‘Л-Vio зубца R, тогда как у взрослых он может
лостигать Vs“V2 Многие факторы влияют на процесс реполяризации желу¬
дочков и соответственно на форму и величину зубца Т. Так, зубец Т изменяется
■|ж вегетативных нарушениях, что нередко наблюдается в школьном возрасте:
цж усилении симпатических влияний на сердце зубец Т уплощается, даже мо¬
жет стать отрицательным, при усилении вагусных влияний — увеличивается.
Электролитные сдвиги также меняют величину зубца Т: при гипокальциемии■	пшеркалиемии он увеличивается, при гиперкальциемии и гипокалиемии —
уплощается.При выраженной гипоксии миокарда на ЭКГ появляется высокий остроко-
■ечньп'! зубец Т, при умеренной гипоксии миокарда он может уплощаться. На
фазу реполяризации желудочков также влияют воспалительные и дистрофиче-
скве процессы, протекающие в миокарде, что выражается изменением формы
зубца Г, который при этом становится уплощенным или отрицательным.Для решения вопроса о причине, вызвавшей снижение амплитуды зубца Т,
шспатьзуется функциональная проба ЭКГ с применением [З-адрепоблокаторов
150	Раздел І. Детская кардиология(анаприлин, атенолол и др.). При этом проба считается положительной, если
через 60 мин после дачи терапевтической дозы препарата зубец Твременно вос¬
станавливается до нормы (становится положительным). Положительная проба
указывает на наличие гиперсимпатикотонии и отсутствие воспа,1ительных из¬
менений в миокарде.Зубец и появляется на ЭКГ у детей с ВД, ПМК, МКД. У взрослых может
появляться отрицательный зубец и при коронаритах.Сегментами называются отрезки ЭКГ-кривой, находящиеся на уровне
изоэлектрической линии или близко к ней. В течение электрической систолы
сердца имеется два сегмента: РО, (от конца зубца Р до начааа зубца 0) и 8Т (от
конца зубца 5 до начала зубца Т). Электрическая диастола представлена сег¬
ментом ТР, который является изолинией и находится между концом зубца Т
и началом зубца Р (при наличии зубца V образуется сегмент иР). Важно, чтобы
все сегменты были представлены на ЭКГ, поскольку это является отражением
нормальных электрических процессов, происходящих в мікжарде.Сегмент Ра отражает период задержки импульса в АВ-соединснии, эта за¬
держка распространения возбуждения очень важна для нормальной работы
сердца, так как сначала должна происходить систола предсердий, а через не¬
которое время — систола желз'дочков. Укорочение сегмента Р(1 наблюдается
при усилении симпатических влияний па сердце, удлинение — при усиленных
парасимпатических влияниях. Удлинение сегмента Р(2 также наблюдается при
поражешш АВ-соединения дистрофическим или воспалительным процессом.
Отсутствие сегмента Р(2 встречается при ЭКГ-синдромах преждевременного
возбуждения желудочков (синдромы укороченного интервала P-Q, \¥Р\У).Сегмент 8Т соответствует периоду нахождения обоих желудочков в состоя¬
нии возбуждения, должен быть на уровне изолинии, допускается его сметцение
лишь на ± 1 мм. Смещение сегмента 8Т более 1 мм от изолинии встречается
при МКД, перикардите, коронарите. Отсутствие сегмента 57’ наблюдается при
СРРЖ.Сегмент ТР соответствует диастоле желудочков (процесс поляризации),
т.е. периоду, когда сердце находится в состоянии покоя, отдыхает, питается. Это
очень важный момент для миокарда, в это время происходит его кровоснабже¬
ние, он получает питательные вещества. Укорочение диастолы, а тем более ее
отсутствие, что наблюдается при различных тахикардиях, может приводить
к МКД, а затем и к СН.Интервалы — это временные отрезки ЭКГ (рис. 8.2). Определяют продол¬
жительность в секундах (длительность) следующих интерватов: К-К — между
вершинами зубцов К в соседних комплексах 0К5\ Р-(2 — от начала зубца Р до
начааа зубца Q, 0,К5 — от начала зубца (2 до конца зубца 5; 0~Т — от начата
зубца Q до конца зубца Т.Интервал К-К соответствует продолжительности сердечного цикла, по нему
можно определить частоту сердечных сокращений: ЧСС = 60 / К-К. Обычно
ЧСС определяют по интервалу К-К с помощью специатьных таблиц.У детей любого возраста отмечаются некоторые колебания в длительности
сердечных циклов. Однако если разница между сердечными циклами превыша-
8. Особенности электрокардиограммы у детей разного возраста151R-RP-Q QRSQ-TРис. 8.2. Схема интервалов электрокардиограммыет 0,1 с, то это указывает на нерегулярный СА-ритм. У детей часто бывает так
называемая дыхательная аритмия, т.е. нерегулярный ритм, связанный с актом
дыхания (на вдохе ритм учащается, на выдохе — замедляется). Дыхательная
аритмия обычно наблюдается в дошкольнолх и школьном возрасте при нали¬
чии ВД. Чтобы отличить дыхательную аритмию от недыхательной, надо снять
ЭКГ на задержке дыхания. Если при этом аритмия не исчезает, значит, она не
связана с актом дыхания. Аритмия, не связанная с актом дыхания, встречается
при нарушении функции СА-узла, что бывает при МКД, миокардитах или на¬
следственном СССУ.Если продолжительность всех интервалов R-R на ЭКГ одинакова, то это так
называемый ригидный ритм, свидетельствующий о нарушении нервных регуля¬
торных механизмов сердца. Прежде всего такой ритм указывает на временное
(iLTH постоянное) отсутствие вегетативных влияний на водитель ритма. Ригид¬
ный ритм часто наблюдается при раннем врожденном кардите (фиброэластоз
эндомиокарда) и во время приступа пароксизмальной тахикардии.Интервал P-Q отражает период от начала возбуждения предсердий до нача¬
ла возбуждения желудочков. Он соответствует времени прохождения импульса
по предсердиям и АВ-соединению.Продолжительность интервала P-Q в некоторой степени связана с продол¬
жительностью сердечного цикла. Средняя длительность интервала P-Q в раз¬
личные возрастные периоды следующая: у новорожденных и детей painiero воз¬
раста — 0,10-0,12 с; у дошкольников — 0,12-0,14 с; у школьников — 0,14-0,18 с;
у взрослых — 0,14-0,20 с.Удлинение интервала P-Q может наблюдаться при усилении влияния
блуждающего нерва на сердце, обычно это сопровождается брадикардией. Для
диагностики вагусных влияний на сердце используется ЭКГ-проба с введением
атропина подкожно (0,1 мл на год жизни). Под действием атропина временно
прекращается действие блуждающего нерва на миокард, что проявляется y^ia-
шением ритма и уменьшением длительности интервала Р- Q (положительная
проба).
152	Раздел I. Детская кардиологияКроме ТОГО, уллинение интервала P-Q может быть связано с воспалитель¬
ным или дистрофическим процессом в области миокарда предсердий или АВ-
соединения. В этих случаях функциональная проба с атропином будет отрица¬
тельной (интервал P-Q не изменится после введения атропина).Укорочение интервала P-Q наблюдается при усилении симпатических вли¬
яний на сердце, что сопровождается тахикардией, а также при предсердных
ритмах и ЭКГ-синдромах преждевременного возбуждения желудочков.Интервал QRS характеризует время охвата возбуждением миокарда желу¬
дочков (процесс деполяризации). Его длительность с возрастом увеличивает¬
ся. В норме интервал QRS равен: у новорожденных и детей грудного возрас¬
та — 0,04-0,05 с; у дошкольников — 0,05-0,06 с; у школьников — 0,06-0,08 с;
у взрослых — 0,06-0,1 с.Вегетативные влияния не изменяют длительности интервала QRS. Всякое
увеличение длительности, расширение его — признак внутрижелудочковой бло¬
кады, что может встречаться при дистрофических, воспалительных, гипертро¬
фических и склеротических процессах в миокарде желудочков.Интервал Q-T— это электрическая систола сердца, т.е. период времени,
в течение которого желудочки находятся в электрически активном состоянии.
Продолжителыюсть электрической систолы изменяется в зависимости от ЧСС.
Систолический показатель — это та же электрическая систола, выраженная
в процентах но отношению к продолжительности всего сердечного цик.яа (R-R).
В клинической практике достаточно определить длительность электрической
систолы (интервал Q-T).Составлены таблицы, по которым можно определить должные величины
электрической систолы и систолического показателя в зависимости от продол¬
жительности данного интервала R-R. При этом в норме фактическая электриче¬
ская систола не должна превышать должную (определяемую по таблице) более
чем на ± 0,03 с. Фактический систолический показатель не должен отличаться
от нормы более чем на ± 5%.Увеличение электрической систолы и систолического показателя против
должных величин указывает на снижение сократительной функции миокарда
желудочков, что может наблюдаться при СН, миокардитах, кардиомиопатиях.
Кроме того, удлинение интервала Q-Tможет встречаться при выраженной гипо¬
термии и гипокальциемии. Стойкое увеличение электрической систолы более
чем на 0,05 с по сравнению с нормой может быть признаком наследственного
синдрома удлиненного интервала Q-T, особенно если при этом наблюдается
определенная клиническая картина (тугоухость, обмороки, аритмии).Укорочение интервата Q-Г (соответственно и уменьшение систолического
показателя) свидетельствует об усиленной работе миокарда желудочков, о на¬
пряжении сократительной функции миокарда, что встречается при тяжелой
физической нагрузке, у спортсменов вследствие тренировок и соревнований.
В дальнейшем это состояние может переходить в СИ, так как мьшпіа сердца
может утомиться. Укорочение электрической систолы может быть вызвано
некоторыми препаратами (сердечные гликозиды, Р-адреноблокаторы и др.).
Интервал Q-Гможет укорачиваться при СРРЖ.
' 8. Особенности электрокардиограммы у детей разного возраста	153Обязательным является определение тина ЭКГ. Тип ЭКГ — это электри-
“г^ская ось сердца (ЭОС), или основное направление электродвижущей силы
:-:рдца. Направление главной ЭОС не полностью совпадает с анатомической
—одольной осью сердца, но существует определенный параллелизм в их по-
.■южении.Тип ЭКГ, или ЭОС, может определяться на основании визуального осмотра
5*КГ, а также но углу а, который образуется между направлением ЭОС и гори¬
зонтальной плоскостью. Второй метод более точный.Визуально положение ЭОС определяется но величине зубцов RnS в стан-
ziTTHbix отведениях (I, II, III). Если ЭОС совпадает по направлению с анатоми-
^^гкой, то самые высокие зубцы Я отмечаются во II стандартном отведении, что
: ■•‘тъетствует нормальному типу ЭКГ, при котором нет прева.аирования одного
7п же.чудочков. Если ЭОС отклонена вправо, то в III отведении наблюдаются
самые высокие зубцы /?, а в I отведении — низкие зубцы R и глубокие зубцы 5.
Эт51 соответствует правому типу ЭКГ. Если ЭОС отклонена влево, то в I от-
велении регистрируются самые высокие зубцы а в III отведении — глубокие5	и низкие зубцы R. Это так называемый левый тип ЭКГ.Для определения угла а берут сумму величин зубцов R (положительная
Ti^.-npiHHa) и зубцов 5 (отрицательная величина) отдельно в I и III отведениях
’ ~: этим данным в соответствующих таблицах находят его выражение в граду¬
сах- При нормальном типе ЭКГ величина угла а находится в пределах от +30 до
—7«}-. При вертикальном положении ЭОС (небольшое отклонение вправо) угол
:: . '■ч'тавляет от +70 до +90°, нри резком повороте — больше +90° (правый тип).7.?)* горизонтальном положении ЭОС величина угла а находится в пределах
:' -30 до 0°, при резком отклонении влево — менее 0° (-10, -30, -120° и т.д.),
т“; соответствует левому тину ЭКГ.Направление ЭОС (тин ЭКГ) зависит от возраста, конституциональных
>5енностей пациента и патологических процессов в миокарде.У новорожденных и детей раннего возраста ЭОС в норме несколько от-
V-: >нена вправо, что связано с преобладанием у них правого желудочка над
'т?.ым (последствия внутриутробного кровообращения). В дошкольном возрас-
‘т ;бычно сохраняется вертикальное положение ЭОС. У школьников в норме
обладает нормальный тип ЭКГ (как у взрослых),
детей астенического телосложения может долго наблюдаться вертикать-
-: положение ЭОС — почти весь школьный период. При гиперстеническом
; гложении (тем более при ожирении) ЭОС отклоняется влево в любом воз-
:;;те.ЭОС всегда направлена в сторону патологического процесса. Так, правый
ЭКГ встречается при перегрузке и гипертрофии правого желудочка, чточ	. у.ет наблюдаться при некоторых врожденных пороках сердца (дефект МПП,
МЖП, тетрада Фалло и др.), при легочном сердце, при миокардитах
: ::г-симущественным поражением правого желудочка.Левый тип ЭКГ регистрируется у пациентов при наличии у них перегрузки
.~:::ортрофии левого желудочка. Это характерно при миокардитах с преимуще-
—-. нным поражением левого желудочка, при гипертрофической кардиомиопа-
154	Раздел I. Детская кардиологиятии, при выраженной А Г, а также при некоторых пороках сердца — коарктации
аорты, пороках митрального клапана, атрезии трехстворчатого клапана и др.Анализируя ЭКГ, следует помнить, что выявленные на ней отклонения от
нормы являются неспецифическими, отражаюпщми нарушения биоэлектри¬
ческих процессов в миокарде независимо от вызвавшей их причины. Так, уве¬
личение электрической активности желудочков может регистрироваться па
ЭКГ вследствие их перегрузки, МКД, дилатации, гипертрофии, воспаления.
Уточнение этих процессов возможно при УЗИ сердца.Признаками повышенной электрической активности правого желудочка у
детей являются: смещение ЭОС вправо (с учетом возраста пациента); высокие
зубцы R в правых отведениях (П1, aVR, V,, Vj); появление зубцов Q в отведени¬
ях III, Vj, Vj; наличие глубоких зубцов 5 в левых отведениях (I, aVL, V5, Vg).Об	увеличении электрической активности левого желудочка в детском воз¬
расте говорят следующие признаки: смещение ЭОС влево (с учетом возраста
ребенка); высокие зубцы Я в левых отведениях (I, aVL, V5); выраженные зубцы
Q в левых отведениях; глубокие зубцы S в правых отведениях.На основании ана.чиза и синтеза отдельных элементов ЭКГ делают заклю¬
чение, которое должно отображать электрофизиологические процессы и не
может содержать в себе ни анатомических, ни клинических терминов. В ЭКГ-за-
ключении вначале уточняется источник и характер ритма сердца (нормальный
синусовый ритм, ускоренный или замедленный, гетеротопный и т.д.), затем
указывается направление ЭОС (нормальное, вертикальное, горизонтальное,
правый или левый тип), после этого отмечаются выявленные отклонения от
нормы. При этом применяются следующие показатели: снижение (повышение)
процессов реполяризации того и.чи другого желудочка; низковольтная ЭКГ;
увеличение электрической активности правого (левого) желудочка и др. При
наличии аритмии уточняют ее характер и место происхождения.ЭКГ — доступный и достаточно информативный метод исследования. Зна¬
ние основных особенностей детской ЭКГ, умение сопоставить выявленные из¬
менения с клинической картиной заболевания помогают практическому врачу
прийти к правильному заключению.
Глава 9НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
И ПРОВОДИМОСТИЛ.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, Е.А. КолупаеваК нарушениям ритма сердца (аритмиям) относят любые нарушения ритмич¬
ной и последовательной деятельности сердца. У детей встречаются те же
вогочислеииые нарушения ритма сердца, что и у взрослых. Однако причины
шк возникновения, течение, прогноз и терапия у детей имеют ряд особенностей.
Один аритмии проявляются яркой клинической и аускультативной картиной,
Jennie — протекают скрыто и диагностируются только по ЭКГ.ЭКГ является незаменимым методом диагностики различных нарушений
рвтма как у взрослых, так и у детей. ЭКГ-критериями нормального синусового
рвтма являются: 1) наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS; 2) по¬
стоянная морфология зубца Р в каждом отведении; 3) положительные зубцы Р
•отведениях I, II, aVL, aVF, Vj-Vg и отрицательные в отведении aVR; 4) регу-
JИфный последовательный ряд Р-Р (R-R). Аускультативно при этом слышна
нормальная мелодия сердца, т.е. пауза между I и II тоном короче, чем после
П тона, а ЧСС соответствует возрастной нор.ме.Все отклонения от нормального синусового ритма относят к аритмиям.
Аріггмии сердца встречаются у детей любого возраста, даже у плода. Наибо-
же приемлемой для практических врачей является классификация аритмий,
в основу которой положены нарушения основных функций сердца: автоматизма,
■озбудимости, проводимости, а также их комбинации.9.1.	АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДЕТСКОЙ КАРДИОЛОГИИАнтиаритмические препараты — это средства, которые влияют на электрофизио-
лсліческий процесс, происходящий в миокарде. Они могут изменять функции
їетпматизма, проводимости и возбудимости, а также длительность рефрактер-
аого периода.
156	Раздел 1. Детская кардиологияИзвестно, ЧТО все антиаритмические средства можно разделить на четыре
юшсса (Кушаковский М.С., 1992; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2003). Многие
из них вызывают нежелательные побочные эффекты и в педиатрической прак¬
тике не применяются. Остановимся на тех препаратах, которые в настоящее
время с успехом используются при лечении нарушений ритма у детей.I класс. Это препараты, обладающие способностью блокировать быстрые
натриевые каналы клеточной мембраны, т.е. мембраностабилизирующие сред¬
ства. Из них в педиатрии применяются лидокаин, этмозин, этацизин, аллапснин,
пролекофен.Лидокаин (ксимокаин) с 1950 г. используется в клинической практике как
антиаритмический препарат в основном для снятия желудочковой тахиарит¬
мии. Лидокаин назначается в/в из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела 1% раствора
для снятия приступов пароксизмальной желудочковой тахикардии. Препарат
также можно вводить внутримышечно. Побочное действие лидокаина выра¬
жается в поражении ЦНС и может проявляться временной нечеткостью речи,
головокружением, обмороками, остановкой дыхания. В связи с этим его при¬
менение в детской практике в последнее время ограниченно.Этацизин с успехом применяют в педиатрии при всех видах экстрасисто¬
лии, особенно желудочковой. Поскольку препарат не урежает ритм, он явля¬
ется незаменимым средством при лечении пациентов с вагозависимыми экс¬
трасистолами. Кроме того, препараты этой группы (этацизин, этмозин и др.)
успешно используются при тахиаритмиях, обусловленных наличием дополни¬
тельных проводниковых путей, а также при трепетании и мерцании предсер¬
дий. Есть данные об отсутствии у них кардиодепрессивного действия. Установ¬
лено, что они не влияют на величину сердечного выброса. Курс лечения — от 7
до 14 дней, затем препарат может назначаться довольно длительно (иногда до1	-2 мес.) в половинной дозе. Дозировка подбирается индивидуально от 50-100
до 300 мг/сут (в зависимости от возраста) в 3-4 приема. Для снятия приступов
пароксизмальной тахикардии вводятся в/в или в/м из расчета 2-3 мг/кг мас¬
сы тела на введение для детей раннего возраста и 1-2 мл для детей старшего
возраста.Обычно препараты хорошо переносятся пациентами. Побочные действия
наблюдаются редко, могут проявляться в виде головокружения, головной боли,
тошноты.Аллапенин — алкалоид, полученный из аконита белоустого. Эффективен
при всех видах экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцании и тре¬
петании предсердий. Детям старше 12 лет назначают внутрь до 75 мг/сут в2-3 приема. Курс лечения — до 2 мес. Аллапенин не замедляет атриовентрику¬
лярную и внутрижелудочковую проводимость. При приступе пароксизмальной
тахикардии вводится в/в или в/м 0,5% раствор от 1 до 2 мл на введение.Пролекофен {ритмонорм, пропафенон, пропанорм) используется преж¬
де всего для лечения больных с желудочковыми экстрасистолами (внутрь до
300 мг/сут в 2-4 приема). Внутривенно препарат вводят в дозе 1-2 мг/кг массы
тела детям раннего возраста и 1-2 мл старшим детям для снятия желудочковой
тахикардии. Эффективен также при пароксизмальной тахикардии на фоне ЭКГ
і 9 Нарушения сердечного ритма и проподимости	157ілро.мов предвозбуждения желудочков (синдромы укороченного интервала
P-Q и WPW).Пролекофен имеет умеренно выраженные [3-адрено- и кальцийблокиру-
юшне свойства. К побочным эффектам препарата относятся головокружение,
атаксия, тошнота, металлический вкус во рту. Препарат не назначается детям
с СН. так как может ее усугубить.II	класс. Вюіючает р-адренергические блокаторы симпатической нервной
скстемы, которые оказывают антиаритмическое действие путем подавления
аритмогенных эффектов катехоламинов (адреналина и норадреналина). Для
лечения симпатозависимых аритмий используются кардиоселективные Р-адре-
воблокаторы {атенолол, метопролол, или эгилок), которые блокируют Рі-адре-
ворецепторы сердца и не оказывают побочного влияния на другие системы
организма. Эти препараты снижают активность СА-узла, замедляют проводи¬
мость импульса, улучшают диастолическую функцию желудочков, несколько
снижают АД. Препараты применяются при выраженной синусовой тахикардии■	аїлгаатозависимьіх экстрасистолах.I	Ізвестно, что р-адреноблокаторы укорачивают электрическую систолу же-
л>-дочков (интервал Q-T), поэтому мог^^т использоваться при наследственных
синдромах уд-динения Q-T в целях профилактики развития аритмий. Курс ле¬
чения — до 3 нед. (иногда — до 2 мес.), доза подбирается индивидуально от 50
JO 200 мг/сут в 3-4 приема. Нежелательно назначение препаратов детям до6	лет жизни.К наиболее частым побочным эффектам препаратов относятся брадиарит-
мия и нарушение функіщи проводимости. Тем не менее нужно отметить хоро-
ИГ.ТО переносимость их детьми, побочные реакции наблюдаются крайне редко.III	класс. Составляют антиаритмические средства, удлиняющие фазу репо-
лярнзации и потенциал действия (рефрактерный период). Из них нашли при¬
менение кордарон (амиодарон) и соталол (соталекс). Эти препараты обладают
также легким а- и Р-адреноблокирующим действием и несколько увеличивают
коронарный кровоток.Кордарон дает хороший эффект при всех видах экстрасистолии. Однако
в последнее время он несколько реже применяется в педиатрии в связи с его
побочными действиями: он снижает сократительную способность миокарда,
>-:кудшает функцию проводимости, может привести к бронхоспазму. Кроме того,
в его молекулу входит йод, что может вызвать тиреоидный эффект, описаны
гипо- и гипертиреозы, обусловленные длительным применением кордарона.
Препарат назначается в 3-4 приема (от 200 до 600 мг/сут). Курс лечения для
летей — от 2 нед. до 2 мес. Может применяться в/в или в/м (2-3 мг/кг/на вве¬
дение или 3-5 мл) для снятия приступа нароксизмальной тахикардии.Соталол {соталекс) эффективен при наджелудочковых и желудочковых
экстрасистолах, приступах пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепе¬
тании предсердий. Используется при лечении больных с аритмиями на фоне
псндромов предвозбуждения желудочков. Лишен многих побочных эффектов
кордарона. Назначается внутрь по 20-40 мг 2-3 раза в день (в зависимости от
возраста). При необходимости доза может быть увеличена до 160-240 мг/сут.
158	Раздел I. Детская кардиологияВ настоящее время имеются препараты пролонгированного действия (соталол
ретард 80 и 160), которые назначаются 1 раз в сутки. Внутривенно или внутри¬
мышечно вводится в дозе от 0,2 до 1,5 мг/кг массы тела на введение или 1-2 мл
старшим детям.IV	класс. Включает верапамил (финоптин, изоптин) и дилтиазе.м (бло-
кальцин). Это антагонисты ка.аьция, они блокируют вход кальция в миоцит
и задерживают в ней калий, оказывают также небольшое (3-адреноблокирую1цее
и коронарорасширяющее действие. Препараты малотоксичны.Верапамил широко используется в педиатрии при наджелудочковых арит¬
миях: экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, ускоренных предсердных
ритмах, мерцании и трепетании предсердий. Нежелательно его применение при
наличии ЭКГ-синдрома WPW. Назначается в дозе от 40 до 200 мг/сут в 3-4 при¬
ема (до 2 мг/кг массы тела в сутки в раннем возрасте). Курс лечения — 2-3 нед.
(при необходи.мости — до 1-2 мес.). Внутривенно или внутримышечно в раннем
возрасте вводится из расчета 0,12 мг/кг на введение, в старшем — от 1,0 до 2,0 мл
0,25% раствора. Внутривенное струйное введение изоптина эффективно в 90%
случаев для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной
тахикардии.К побочным эффектам препаратов относятся брадиаритмия, АВ-блокада1	степени, головокружение. Не следует их длительна применять при наличии
СН.Известно, что практически каждый из антиаритмических препаратов может
вызывать проаритмический эффект, особенно при длительном применении.
В связи с этим обп1ую продолжительность лечения желательно ограничивать до2	мес. Если нет эффекта от терапии в течение 1-2 дней, необходимо поменять
дозу или препарат.9.2.	НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА СЕРДЦАНарушения функции автоматизма проявляются либо в изменении количества
и регулярности импульсов, исходяпщх из пейсмекеров СА-узла (номотопный
ритм), либо водителями ритма становятся нижележащие пейсмекеры прово¬
дниковой системы сердца (гетеротопный ритм).Номотопные ритмыСинусовая тахикардия, или ускоренный синусовый ритм (рис. 9.1). Под
этим нарушение.м ритма понимают увеличение ЧСС но сравнению с возраст¬
ной нормой, при этом водителем ритма остается СА-узел. Аускультативно слы¬
шен частый ритм при сохранной мелодии сердца. Как правило, дети жалоб ие
предъявляют. Тем не менее синусовая тахикардия (СТ) неблагоприятно влияет
на общую и сердечную гемодинамику: укорачивается диастола (сердце мало
отдыхает), снижается сердечный выброс, повышается потребность миокарда
в кислороде. Высокая степень тахикардии неблагоприятно влияет и на коро¬
нарное кровообращение. На ЭКГ при СТ присутствуют все зубцы (Р, Q, R, S,
Т), но укорочена продолжительность сердечного цикла за счет диастолической
паузы (сегмента ТР).
а 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости159-А—Л-IIвдохг—ЧРис. 9.1. Ускоренный синусовый ритм у ребенка 12 летПричины возникновения СТ разнообразны. У детей школьного возраста
наиболее частой причиной является ВД с симпатикотонией, при этом на ЭКГ
гюявляется сглаженный или отрицательный зубец Т, который нормализуется
после приема Р-адреноблокатаров. СТ может быть признаком тиреотоксикоза,
артериальной гипотензии, железодефицитной анемии, а также дыхательной
гипоксии, при которой она носит компенсаторный характер. Кроме того, СТ
яаляется одним из проявлений миокардита, МКД и СН. Встречается так на¬
зываемая конституциональная, или наследственная, СТ.Тактика врача должна определяться причиной, вызвавшей СТ. Так, при
ВЛ с симпатикотонией применяют седативные средства {корвалол, валериа¬
на. тазепам), Р-адреноблокаторы {атенолол, эгилок) в небольших дозах или
черапамил. При миокардитах с СТ помимо противовоспалительных средств
показаны препараты калия {аспаркам, панангин). При наличии СН применя¬
ются сердечные гликозиды. В остальных случаях требуется лечение основного
заболевания (анемии, артериальной гипотензии, тиреотоксикоза и др.).Синусовая брадикардия, или замедленный синусовый ритм. Синусовая
брадикардия (СБ) выражается в замедлении сердечного ритма по сравнению
с возрастной нормой, при этом водителем ритма является СА-узел (рис. 9.2).Обычно дети жалоб не предъявляют, при выраженной СБ может периоди¬
чески появляться слабость, 1'оловокружение. Аускз'льтативно мелодия сердца
сохраняется, удлинены паузы между тонами. На ЭКГ присутствуют все зубцы,
ухтинена диастолическая пауза. Умеренная СБ гемодинамических нарушений
не вызывает.Причины возникновения СБ многообразны. Физиологическая брадикардия
встречается у тренированных людей, спортсменов, во время сна. Наиболее ча¬
стой причиной СБ у детей школьного возраста является ВД с ваготонией, что
подтверждается функциональной пробой ЭКГ с атропином. СБ может быть
проявлением миокардита и МКД. Значительное урежение ритл1а сердца наблю-
160Раздел I. Детская карлиологияII'1Хл.ииЬч,Рис. 9.2. Замедленный синусовый ритм у ребенка 14 летдается у детей при пищевых и лекарственных отравлениях или передозировке
ряда медикаментов: сердечных гликозидов, гипотензивных средств, препаратов
калия, р-адреноблокаторов. Выраженная СБ может быть проявлением СССУ.
При поражении ЦНС (менингоэнцефалиты, опухоли мозга, кровоизлияния
в мозг) также наблюдается СБ.Тактика врача при СБ определяется ее причиной. Детям с выраженной ва¬
готонией назначают препараты, снижающие активность вагуса {амизил, бел¬
латаминал по 1-2 мг 3-4 раза в день), а также настойку элеутерококка или
женьшеня. При лекарственных отравлениях применяют соответствующие анти¬
доты: при отравлении сердечными гликозидами — унитиол, при передозировке
калия — препараты кальция. В остальных случаях требуется лечение основного
заболевания.Синусовая аритмия, или нерегулярный синусовый ритм. При этом на¬
рушении ритма СА-узел вырабатывает электрические импульсы нерегулярно
(рис. 9.3). Аускультативно слышны разные по продолжительности паузы между
тонами. На ЭКГ видны неодинаковые диастолические паузы (сегменты ТР) и
соответственно различные интервалы К-К, отличающиеся друг от друга более
чем на 0,1 с.-XIIIII.Д_-	Рис. 9.3. Нерегулярный синусовый ритм у мальчика 11 лет с вегетативной дисфункцией
м Sl Нар>-шення сердечного ритма и проводимости	161Нерегл-.тярная работа синусового пейсмекера может быть вызвана его по-
нем воспалительным или дистрофическим процессом (миокардит, МКД).
■нражеыная брадиаритмия наблюдается при I стадии СССУ. У детей школь-
возраста наиболее частой причиной возникновения синусовой аритмии
ся ВД. При этом выявляется выраженная дыхательная аритмия (на вдохе
[ ч^чащается, на выдохе — замедляется).Специальной терапии синусовой аритмии нет. Необходимо лечение основ-
р заболевания.Гетеротопные ритмыПредсердные ритмы. Исходят из пейсмекеров, которые расположены■	щждаодниковых путях предсердий. Появляются в том случае, если плохо ра-
бвгают пейсмекеры СА-узла. У детей частой причиной возникновения таких
арвтыий является нарушение вегетативной обеспеченности СА-узла. Однакокенне активности автоматизма СА-узла может происходить и при воспа-
гльных изменениях в миокарде, и при МКД. Одной из причин предсердных
pnvoB может быть нарушение питания СА-узла (сужение питаюшей артерии,
or склероз).Субъективных ощушений предсердные ритмы не вызывают. Аускультатив-
ша критериев это нарушение ритма также не имеет, кроме небольшого его за-
■сх1ения, что часто остается незамеченным. Диагноз ставится исключительно
■о данным ЭКГ. ЭКГ-критериями предсердных ритмов являются изменение
■орфологии зубца Р и относительная брадикардия. Различают верхне-, средне-■	нижнепредсердные ритмы. При верхнепредсердном ритме зубец Р уменьшен-
■ий и приближенный к желудочковому комплексу, при среднепредсердном —
талощенный или двухфазный, а при нижнепредсердном — отрицательный во
МВОП1Х отведениях (ретроградное проведение импульса к предсердиям), при
этом всегда расположен перед комплексом QRS (рис. 9.4).IIРис. 9.4. Нижнепредсердный ритм у мальчика 10 лет с миокардиодистрофиейСпецифического лечения нет. в зависимости от причины, вызвавшей сме-
вение источника ритма, проводится соответствующая терапия: назначаются
иротивовоспалительные средства при миокардите, кардиотрофные — при МКД
в коррекция вегетативных расстройств при ВД.Миграция источника {водителя) ритма. Возникает вследствие ослабле¬
ния деятельности пейсмекеров СА-узла и наличия механизма re-entry (кругово¬
го движения волны возбуждения). Любой предсердный ритм может смениться
миграцией водителя ритма. Обычно субъективных и клинических проявлений
нет. Диагноз ставится на основании ЭКГ. ЭКГ-критерием является последо¬
вательное изменение морфологии зубца Р в пределах одного отведения. При
этом видно, что источником ритма поочередно выступают разные пейсмекеры,t детская кардиаюгия н ревматология
162	Раздел 1. Детская кардиологиярасположенные то в СА-узле, то в различных отделах предсердий: зубец Р то
положительный, то уплощенный, то отрицательный в пределах одного и того
же отведения, а интервалы К-К неодинаковые (рис. 9.5).Миграция источника ритма часто встречается у детей с ВД. Она также мо¬
жет наблюдаться при МКД или миокардите.В лечении используются различные кардиотрофные средства {панангин,
рибоксин, магне В^, милдронат, неотон и др.), проводится коррекция вегета¬
тивных нарушений.Ритм АВ-соединения. Это довольно серьезное нарушение ритма, связан¬
ное с угнетением пейсмекеров СА-узла и предсердий и, возможно, с нарушени¬
ем проведения импульса по предсердиям. Источником ритма при этом являются
пейсмекеры, расположенные в нижней части АВ-соединения или в верхнем от¬
деле ствола пучка Гиса.Субъективных проявлений эта аритмия у детей обычно не вызывает. Ау¬
скультативно слышна, как правило, только относительная брадикардия (актив¬
ность АВ-пейсмекеров ниже, чем синусовых). Диагноз ставится по ЭКГ, где
фиксируется замедление ритма, а зубец Р либо вообще отсутствует (волна воз¬
буждения не доходит до предсердий), либо отрицательный и расположен после
комплекса QRS перед зубцом Т. Нередко отрицательный зубец Р наслаивается
на зубец Т и деформирует его (рис. 9.6).А-Рис. 9.6. Ритм из АВ-соединения у девочки 14 лет со спортивной миокардиодистро¬
фией
9. Нарушения сердечного ритма и проводимости163Ритм АВ-соединения появляется у детей с тяжелыми миокардитами (врож-
атнылш 1ЫИ приобретенными), различными МКД, а также при лекарственных
шраалениях сердечными гликозидами, антиаритмическими средствами, пре-
■^кгталш калия.В лечении применяются противовоспалительные и кардиотрофные сред-
сжва. при отравлениях — антидоты, дезинтоксикация. При этом нарушении
рш£а противопоказаны препараты калия, Р-адреноблокаторы, сердечные гли-
швиды. т.е. средства, 5тнетающие пейсмекерную активность и проводниковыеи.	При резко выраженной брадикардии и нарушении гемодинамики может
*ть вопрос об искусственном водителе ритма.Идиовентрикулярный {желудочковый) ритм. Обычно наблюдается в тер-
1тьных состояниях, когда не работают пейсмекеры вышележащих отделов
[. яроводниковой системы и электрические импульсы возникают в области левого
■ш правого желудочка. При этом ритм резко замедленный — 20-40 уд./мин, на
ЭКГ отсутствует зубец Р (импульс не доходит до предсердий), а желудочковые
швплексы деформированы и уширены (необычное распространение волны воз-
41я(ждения по желудочкам) (рис. 9.7).Рис. 9.7. Идиовентрикулярный ритмИдиовентрикулярный ритм встречается при тяжелых воспалительных
токсических поражениях миокарда. Спасти жизнь может только искусствен-
“ водитель ритма.fJb. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВОЗБУДИМОСТИ СЕРДЦАЖ шр>тпениям функции возбудимости относится группа так называемых эк-
шттических аритмий, в возникновении которых основную роль играют эк-
■ЩЕИческие пейсмекеры, расположенные вне СА-узла и обладающие большой
эаектрической активностью. Под влиянием различных причин эктопические
«капі активируются, подавляют СА-узел и становятся временными водителями
рпгма. Кроме того, в механизме развития эктопических аритмий признается
Чриншш re-entry, или круговое движение волны возбуждения. Такой механизм
девствует у детей с синдромом ДСТ сердца, который вюночает в себя следу-
■шме аномалии: дополнительные АРХ и APT в левом желудочке, первичный
ПМК аневризмы перегородок, ООО, а также дополнительные проводниковые
шпки. Дополнительные проводниковые пучки в основном и способствуют воз-
■■кновению механизма re-entry. Синдром ДСТ сердца часто выявляется иа
фоне общего синдрома ДСТ, который проявляется плоскостопием, сколиозом.
164	Раздел I. Детская кардиологияповышенной растяжимостью кожи, гипермобильностью суставов, близорукос¬
тью, нефроптозом.к эктопическим аритмиям относят экстрасистолию, парасистолию, парок¬
сизмальную и непароксизмальную тахикардию, мерцание и трепетание пред¬
сердий.ЭкстрасистолияЭкстрасистолия — преждевременное возбуждение и сокращение миокарда под
воздействием эктопических пейсмекеров, которое происходит на фоне сину¬
сового ритма. Это самое частое нарушение ритма сердца среди эктопических
аритмий. В зависимости от места расположения эктопического очага различают
предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. При нали¬
чии одного эктопического пейсмекера экстрасистолы являются монотонными,
при 2 и более — политопными. групповыми называются 2-3 подряд идущие
экстрасистолы.Часто дети не ощущают экстрасистолию, но некоторые могут жаловаться на
«перебои» или «замирания» в сердце. Аускультативно слышны преждевремен¬
ный тон и пауза после него. Поставить точный диагноз экстрасистолии можно
только по ЭКГ. Основными ЭКГ-критериями являются укорочение диастолы
перед экстрасистолой и компенсаторная пауза после нее. Форма эктопического
комплекса зависит от места возникновения экстрасистолы. В редких случаях,
особенно если экстрасистолия появляется на фоне выраженной брадикардии,
наблюдается так называемая вставочная, или интерполированная, экстраси¬
стола, т.е. вставленная между нормальными комплексами, без компенсаторной
паузы. Это возможно, если очередной импульс застает сердце уже вышедшим из
рефракторного периода, обусловленного экстрасистолой. Такую экстрасистолу
необходимо дифференцировать с парасистолой и преходящим ЭКГ-синдромом
WPW.В зависимости от времени возникновения различают поздние, ранние
и сверхранние экстрасистолы. Если перед эктопическим комплексом есть не¬
большой отрезок диастолы, то это поздняя экстрасистола. Если экстрасистола
возникает сразу же после зубца Т предьщущего комплекса, она считается ранней
(рис. 9.8). Сверхранняя, или экстрасистола «R на 7», появляется на незакон¬
ченном зубце Т предыдущего комплекса. Сверхранние экстрасистолы очень
опасны, они могут быть причиной внезапной сердечной смерти, особенно при
физических перегрузках.На ЭКГ при предсердных экстрасистолах присутствует зубец Р, но с из¬
мененной морфологией: он может быть уменьшенным (верхнепредсердная экс-	LvLa	ХаРис. 9.8. Ранняя нижнепредсердная экстрасистола
i9l Н^ушения сердечного ритма и проводимости165•^ппгтата). уплощенным или двухфазным (среднепредсердная) и отрицатель-
шшш (нижнепредсердная). Желудочковый комплекс при этом, как правило, не
■■■ III н. Иногда он бывает деформированным (аберрантный комплекс), если
■Вфушена внутрижелудочковая проводимость. Предсердная экстрасистола мо-
жт бьггь блокированной, это происходит, когда возбуждение охватывает лищь
■рскердия, а на желудочки не распространяется (рис. 9.9). На ЭКГ в таком
‘ регастрируется только один преждевременный зубец Р и длинная пауза■	него. Это характерно для очень ранних предсердных экстрасистол, когда
щювоаниковая система желудочков еще не выщла из рефрактерного периода.	Цг*Рис. 9.9. Блокированная предсердная экстрасистолаПри атриовентрикулярных экстрасистолах очаг возбуждения (эктопи¬
ческий пейсмекер) расположен в нижней части АВ-соединения или в верхней
части ствола пучка Гиса, так как только в этих отделах имеются клетки авто-
втизма. По форме может быть несколько вариантов АВ-экстрасистол. Чаще
встречаются экстрасистолы без зубца Р с малоизмененным желудочковым ком-
ккксом. Такая форма экстрасистолы бывает, если возбуждение одновременно
Ч>юпло к предсердиям и желудочкам или вообще не дошло до предсердий нри
■^>тпении ретроградной проводимости АВ-соединения. Если волна возбуж¬
дения сначала пришла к желудочкам, а потом к предсердиям, на ЭКГ реги-
стр1фуется отрицательный зубец Р, расположенный между комплексом
жз>-6цом Т, или зубец Р наслаивается на зубец Т (рис. 9.10).Иногда при АВ-экстрасистолах, как и при предсердных, может быть абер¬
рантный комплекс 0,К8Т, что связывают с нарушением внутрижелудочковой
щюводимости.
166Раздел 1. Детская кардиологияЭIIaVR•v/-y■'ЛГ^aVLГГгПри желудочковых экстрасистолах эктопический очаг расположен в про¬
водниковой системе желудочков. Для них характерны отсутствие на ЭКГ зубца
Р (импульс не доходит ретроградно до предсердий) и выраженная деформация
желз^дочкового комплекса с дискордантным расположением QRS и зубца Т. По
ЭКГ можно определить, где расположен эктопический очаг. Для этого нужно
зафиксировать экстрасистолы в отведениях и Vg.Левожелудочковые экстрасистолы в отведении V, направлены вверх (их
направление всегда изменено по сравнению с основным синусовым комплек¬
сом), а в Vg — вниз (рис. 9.11).
9. Нарушения сердечного ритма и проводимости167	Рис. 9.11. Левожелудочковая экстрасистолаПравожелудочковые экстрасистолы в отведении V, направлены вниз,
а в Vg — вверх, т.е. в отведении V, в экстрасистолическом комплексе наблюда¬
ются уширенный зубец Q5 и положительный зубец Г, а в отведении Vg — высо¬
кий \тпиренный зубец R и отрицательный зубец Т (рис. 9.12).При частой экстрасистолии наблюдается неблагоприятное изменение ге-
ш)лшамики: перед экстрасистолой укорочена диастола, сердце мало отдыха¬
ет. кроме того, уменьшается его ударный объем. При ранних частых (более 15•	минуту или более 3000 в сутки) экстрасистолах, особенно желудочковых.
168Раздел I. Детская кардиологиятJU1JU_Рис. 9.12. Правожелудочковая экстрасистоласердечный выброс может уменьшаться на 25%. Известно, что при частых экс¬
трасистолах коронарный кровоток может уменьшаться на 5-10%, а при ранних
частых желудочковых — на 20%.Прогностически неблагоприятными считаются следующие экстрасисто¬
лы: групповые (рис. 9.13), политопные, частые, на фоне удлинения интервала
Q-T, а также ранние и сверхранние. Перечисленные экстрасистолы должны
привлекать особое внимание педиатров и детских кардиоревматологов.Возникновению экстрасистолии у детей способствует много факторов.
В школьном возрасте преобладают экстрасистолы, связанные с вегетативными
нарушениями (60%). В основном это поздние правожелудочковые или наджелу-
дочковые (предсердные и АВ-экстрасистолы). Все экстрасистолы вегетативного
генеза условно можно разделить на три вида. Чаще (47,5% случаев) встречаются
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости169аУЬаУРтак называемые вагозависимые экстрасистолы, обусловленные повышенным
влиянием блуждаюш;его нерва на миокард. Обычно они выслушиваются в по¬
ложении лежа (могут быть частыми, в аллоритме, групповыми), в вертикальном
положении количество их резко уменьшается, после физической нагрузки они
временно исчезают. После введения атропина подкожно (0,1 мл на 1 год жизни)
такие экстрасистолы также временно пропадают (положительная атропиновая
проба).У части детей с ВД определяются симпатикозависимые экстрасистолы, свя¬
занные с повышением активности симпатических влияний на сердце. Такие
экстрасистолы фиксируются на фоне синусовой тахикардии, обычно в положе¬
нии стоя, в горизонтальном положении их количество уменьшается. При этом
отмечается положительная проба с (3-адреноблокаторами: после дачи терапев¬
тической дозы через 60 мин количество экстрасистол резко уменьшается или
они вообп1е временно исчезают (положительная проба).
170	Раздел I. Детская кардиологияПримерно В 30% случаев наблюлаются сочетанно-зависимые экстрасисто¬
лы, в основном у детей со смешанной формой ВД. Такие экстрасистолы могут
выслушиваться и фиксироваться на ЭКГ независимо от положения пациента
и физической нагрузки. Периодически они становятся похожими то на ваго¬
зависимые, то на симпатикозависимые экстрасистолы. Часто МКД, связанная
с очагами хронической инфекции, спортивными перегрузками или поражением
шитовидной железы, может стать причиной возникиовения такой экстраси¬
столии.У новорожденных экстрасистолия возникает при синдроме дезадаптации
сердечно-сосудистой системы, у детей раннего возраста экстрасистолия бывает
проявлением позднего врожденного миокардита. Приобретенные миокардиты,
дилатационная кардиомиопатия, ВПС нередко осложняются экстрасистолией,
часто левожелудочковой. Известны экстрасистолы механического характера:
после операций на сердце, травм сердца, ангиокардиографии, катетеризации.
Экстрасистолия часто выявляется у детей с ДСТ сердца в виде дополнительных
проводниковых путей, дополнительных хорд и трабекул левого желудочка.Лечение детей с экстрасистолией — очень трудная задача. Чтобы получить
эффект от терапии, необходимо большое искусство врача. Подход к лечению
должен быть дифференцированным с учетом причины возникновения экстра-
систол ИИ, ее вида и формы.При вагозависимых экстрасистолах показана физическая реабилитация
и нормализация режима дня. В течение 2-3 нед. назначают препараты, снижа¬
ющие вагусные влияния, например амизил или беллатаминал по 1-2 мг 3 раза
в день. Если экстрасистолы поздние, монотонные и единичные, антиаритми-
ческие средства не нужны. При наличии прогностически неблагоприятных
экстрасистол назначают антиаритмические препараты. При вагозависимых
экстрасистолах препаратами выбора являются этацизин или этмозин, так как
они не урежают ритм. Перед применением этих средств рекомендуется прово¬
дить ОЛТ: однократно дается 50 мг препарата, а через 2-3 ч снимается ЭКГ;
если количество экстрасистол уменьшилось на 50% и более, тест считается
положительным, можно предположить, что лечение будет эффективным. Для
определения эффективности того или другого антиаритмического средства луч¬
шим .методом является суточное мониторирование ЭКГ. Этим методо.м также
пользуются при подборе дозы препарата и кратности его использоваш1я.Детям с симпатикозависимыми экстрасистолами назначают седативные
средства {валериана, пустырник, тазепам и др.), препараты калия и магния
{панангин, аспаркам, магнерот) в возрастных дозировках на 2-3 нед. Можно
использовать электросон (5-7 сеансов). При неблагоприятных экстрасистолах
показаны Р-адреноблокаторы (селективные), которые желательно применять
после ОЛТ, так как существует индивидуальная чувствительность к различным
препаратам этого ряда. Контроль эффективности проводят с помощью суточно¬
го мониторирования сердечного ритма.При сочетанно-зависимых экстрасистолах проводится избирательная
кардиотропная терапия. Это могут быть препараты калия и магния, рибоксин,
милдронат, предуктал, актовегин, неотон в возрастных дозировках курсом на
“ Нарушения сердечного ритма и проводимости	1712-3	нед. (не более 2 препаратов одновременно). Из препаратов, содержащих
влвш н магний, используют панангин (аспаркам), магнерот, магне Ве от 1 до3	таблеток вдень в зависимости от возраста. Рибоксин улучщает метаболи-
«сю!е процессы в миокарде, назначается в/в (по 5 мл на физиологическом
растворе) в течение 5-10 дней или внутрь по 2-3 таблетки вдень в течение3-4	нед. Милдронат также может назначаться в/в (от 2 до 5 мл) или в таблет-
вх по 250-500 мг — от 1 до 3 в зависимости от возраста. Препарат действует не
только на метаболические процессы в клетке, но и улучшает микроциркуляцию•	шюкарде, а также в клетках ЦНС. Неотон {фосфокреатин) — современный
■репарат, нормализующий энергетический обмен в ютетках миокарда и ЦНС.
Назначается в/в капельно в течение 5 дней детям ра1П1его возраста из расчета
120 .^/кг/сут. Детям старшего возраста по 1-2 г/сут на 5-7 дней в/в капельно
ша физиологическом растворе или разводится в специа^чьной воде, прилагаемой
к препарату. Актовегин {солкосерил) используется для улучшения метаболиче¬
ских процессов в миокарде и клетках ЦНС по 1-2 драже внутрь 2-3 раза в сут¬
ки 1Ь'П1 в/в по 2-5 мл на введение в течение 5-10 дней. Предуктал применяется
<чаше у подростков) для улучшения коронарного кровообращения в дозе от 20
до 100 мг/сут в течение 1-2 мес. В качестве средства, улучшающего функцию
митохондрий в кардиоцитах, применяют 20% раствор элъкара {левокарнитин)
во 1-2 чайных ложки 2-3 раза в день в течение 1 мес.В последнее время при терапии нарупюний ритма, в частности экстраси¬
столии, для улучшения мозгового кровообращения и регулирующей функции
ЦНС на сердце стали применяться ноотропные средства. Из них используются
с успехом ноотропил {пирацетам), аминолоп, винпоцетин {кавинтон). Эти
ярепараты обычно назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.
ели в/в по 2-5 мл на 10 дней.В том случае, если экстрасистолы относятся к группе неблагоприятных,
назначают антиаритмические препараты. При наджелудочковых экстра-
систолах может применяться верапамил (финоптин, изоптин) или дилтиазем
в таблетках в течение 2-3 нед., при желудочковых — этацизин, этмозин или
пролекофен. Аллапенин и соталекс эффективны при всех видах экстрасисто¬
лии. Препараты подбираются индивидуально, так же как и дозы. Для оценки
эффективности препарата желательно использовать ОЛТ и суточное монито¬
рирование ЭКГ.Экстрасистолия у детей имеет склонность к рецидивированию. Это часто
бывает после нервно-психических перенапряжений или интеркуррентных за-
батеваний. В таких случаях показан повторный курс терапии.При лечении больных с экстрасистолией на фоне МКД важно лечение фо¬
нового заболевания: санация очагов хронической инфекции, лечение анемии,
режим физических иах-рузок, лечение эндокринологической патологии. На¬
значают кардиотропные препараты, при необходимости — антиаритмические.
В терапии экстрасистолии на фоне миокардитов основное значение имеют про¬
швовоспалительные средства и кардиотрофные средства. При экстрасистолах
токсического генеза применяется дезинтоксикационная терапия в комбинации
с кардиотрофными средствами.
172	Раздел I. Детская кардиологияЭкстрасистолию следует отличать от выскакивающих, или выскальзываю¬
щих, сокращений. Выскакивающие сокращения, как и экстрасистолы, исходят из
эктопических очагов, которые могут быть расположены в предсердиях, АВ-со-
единении или желудочках. Форма выскакивающего комплекса будет такая же,
как при аналогичных экстрасистолах. Аускультативно выскакивающие сокраще¬
ния часто не слыщпы, а на ЭКГ регистрируется длинная пауза перед выскаки¬
вающим комплексом и короткая — после него, т.е. наблюдается закономерность,
обратная таковой при экстрасистолии (рис. 9.14).Рис. 9.14. Выскальзывающий ритм из нижней части предсердий (3-й комплекс)Более 3 выскакивающих сокращений подряд называют выскакивающим
(выскальзывающим) ритмом, этот ритм всегда замедленный.Выскакивающие сокращения часто являются следствием угнетения СА-узла
или нарушения СА-проводимости. Они в основном фиксируются на фоне вы¬
раженной брадикардии. Выскакивающие сокращения встречаются у детей с ва¬
готонией, они могут быть также проявлением СССУ. Лечение при этом виде
аритмии зависит от вызвавшей его причины.ПарасистолияПарасистолия сходна с экстрасистолией. По форме парасистолы не отличают¬
ся от экстрасистол, они также бывают предсердными, атриовентрикулярными
и желудочковыми. При нарасистолии в сердце имеется два независимых ис¬
точника ритма: один — исходящий из СА-узла, другой — эктопический, ис¬
ходящий из парацентра, расположенного в одном из отделов проводниковой
системы (в предсердиях, АВ-соединении или желудочках). Парацентр выра¬
батывает импульсы в определенном ритме — от 10 до 200 импульсов в минуту.
В основном парацентр работает как бы за кадром, скрыто, импульсы из него
не выходят, и парасистолы не фиксируются. При различных неблагоприятных
воздействиях на миокард и парацентр происходит выход парасистол (эктопи¬
ческих импульсов), которые могут угнетать импульсы СА-узла или работать
параллельно с ними.Аускультативно парасистолы часто слышны как экстрасистолы. Диагноз
ставится по ЭКГ. Существует три основных ЭКГ-критерия нарасистолии. Пер¬
вый критерий — разные предэктопические интервалы перед парасистолами,
разница между которыми превышает 0,1 с, что нехарактерно для экстрасисто¬
лии. Второй критерий — наличие на ЭКГ сливных комплексов, образование
которых объясняется одновременным возбуждением миокарда от синусового
водителя ритма и эктопического, вследствие чего комплекс становится необыч¬
ным, представляющим собой нечто среднее между формой синусового и параси-
столического комплексов. Третий критерий — кратность самого маленького ин¬
тервала К-К между парасистолами самому большому расстоянию между ними.
Г1ыа 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости	173Этот признак косвенно указывает на наличие определенного ритма, исходящего
из парацентра. Чтобы установить парасистолию, нужно снять ЭКГ на длинную
дешл" и найти все три диагностических критерия. Иногда для установления
гарасистолии приходится проводить суточное мониторирование ЭКГ.А-Рте. 9.15. Правожелудочковая парасистолия у ребенка с вегетативной дисфункциейУ детей парасистолия часто выявляется на фоне ВД (рис. 9.15). Так жеи экстрасистолия, она может быть вагозависимой, симпатикозависимой
Z сочетанно-зависимой. Парасистолия встречается также на фоне миокардитов
ж МКД. При лечении нарасистолии применяются те же терапевтические прин-
:япы, что и при экстрасистолии.Пароксизмальная тахикардияПароксизмальная тахикардия (ПТ) — аритмия, близкая к экстрасистолии. В ее
31;13Н11кновении также играет роль усиление электрической активности экто-
ггтческих пейсмекеров и механизм кругового движения импульса (re-entry).
Приступ ПТ характеризуется внезапным учащением сердечного ритма от 130
то 300 уд./мин, при этом СА-узел не работает, а источником ритма является
атопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, АВ-со-
ед1шении или в желудочках. В зависимости от этого различают предсердную,
гфиовентрикулярную и желудочковую форму пт. ЧСС во время всего при-
гт>’па остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене по-
.тожения тела, т.е. наблюдается ригидный ритм. Аускультативно сльшна эм-
0р«окардия — ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами. В этом
заключается отличие ПТ от СТ, при которой мелодия сердца сохраняется при
;.-чащенном ритме. Приступ ПТ может длиться от нескольких секунд до несколь-
Егх часов, редко до суток; заканчивается он внезапно компенсаторной паузой,
-осте которой начинается нормальный синусовый ритм.
174Раздел I. Детская кардиологияПТ всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сер¬
дечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания
сердца). Затянувпнгася приступ ПТ (более 3 ч) часто приводит к возникнове¬
нию ОСН.При коротких приступах жалоб и субъективных оп1ущений у ребенка может
не быть. Если приступ затягивается, у старших детей возникают боль и непри¬
ятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышка, возможна
боль в животе.У	детей школьного возраста причиной возникновения приступа ПТ чаще
является ВД, при этом ПТ, как правило, бывает суправентрикулярной (пред¬
сердной или атриовентрикулярной). Нередко ПТ, особенно атриовентрикуляр¬
ная, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдро¬
мы укороченного интервала P-Q и WPW). Желудочковая форма ПТ может
встречаться у детей с СРРЖ. Приступ ПТ может возникнуть на фоне МКД,
миокардита и дилатационной кардиомиопатии. Так называемые МАРС в виде
АРХ и APT левого желудочка, дисфункций (пролапсов) клапанов, ООО могут
способствовать развитию механизма re-entry и приступу ПТ.Вопрос о форме ПТ можно решить с помощью ЭКГ, зарегистрированной во
время приступа. При предсердной форме ПТ на ЭКГ видно, что предсердные
экстрасистолы идут друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диа¬
стола. Морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т
предыдущего комплекса, желудочковые комплексы, как правило, не изменены
(рис. 9.16).Рис. 9.16. Предсердная форма пароксизмальной тахикардииАтриовентрикулярная форма ПТ на ЭКГ отличается от предсердной
отсутствием зубца Р. Желудочковые комплексы либо ие изменены, либо не¬
сколько уширены. Когда невозможно четко отличить предсердную форму от
атриовентрикулярной, применяют термин «сунравентрикулярная», или «над¬
желудочковая» (рис. 9.17).При желудочковой форме ПТ на ЭКГ видна серия следующих друг за
другом желудочковых экстрасистол (рис. 9.18). При этом зубец Р отсутствует.
'\ДЛЛЛ.Л,Л'Л'Л'Л'Л'АIIIа\Кv.vJAIАААА/а\ТРис. 9.18. Правожелудочковая пароксизмальнаятахикардия у ребенка 3 лет
176	Раздел I. Детская карлиологияа желудочковый комплекс резко уширен и деформирован, выражена дискор-
дантность комплекса QRS и зубца Т.Иногда может наблюдаться политонная (хаотическая) желудочковая ПТ.
При таком виде ПТ происходит активация нескольких эктопических пейсме¬
керов, что приводит к хаотическому неправильному ритму, который может
быть предвестником фибрилляции желудочков. Обычно это происходит при
тяжелом поражении миокарда, например при дилатационной кардиомиопатии
или диффузном миокардите. Прогноз при желудочковой ПТ всегда серье¬
зен.Независимо от причины, вызвавшей ПТ, необходимо в первую очередь ку¬
пировать приступ, а затем проводить целенаправленную терапию основного
заболевания, на фоне которого возникла ПТ. Приступ любой ПТ купируется
с помощью антиаритмических препаратов. После снятия приступа пациента
можно успокоить, дать седативные средства: экстракт валерианы, корвалол,
валокордин или пустырник (20-30 капель).При суправентрикулярной форме, если приступ начался недавно, детям
школьного возраста можно провести стимуляцию блуждающего нерва, т.е. мас¬
саж области каротидного синуса, надавливание иа глазные яблоки, вызывание
рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс. Если эти действия неэффектив¬
ны, назначают антиаритмические препараты. Препаратом выбора в этой ситуа¬
ции является верапамил {финоптин, изоптин), который вводят в/в медленно
в виде 0,25% раствора из расчета 0,12 мг/кг массы тела для раннего возраста
или 1-2 мл для детей старшего возраста. Вместо веранамила можно ввести в/в
соталекс или этацизин в дозе 1 мг/кг массы тела (до 2 мл). Если нет возмож¬
ности ввести препараты в/в, можно ввести их в/м в той же дозе. Эффект нри
этом наступит несколько позднее — через 15-20 мин.При желудочковой ПТ используют лидокаин, который вводится в/в мед¬
ленно из расчета 1 мг/кг 1% раствора на введение (до 2 мл). Для снятия при¬
ступа желудочковой тахикардии с успехом применяется этацизин или этмозин
в/м ив/в в дозе 1 мг/кг массы тела (до 2 мл). Аллапенин вводится взрослым
больным в/м и в/в как при наджелудочковой, так и при желудочковой форме
ПТ по 0,5-2 мл 0,5% раствора на введение. Иногда при затянувшемся приступе
ПТ приходится последовательно вводить два антриаритмических препарата из
разных классов, например соталекс, затем этацизин. Если приступ затягивается
более чем на 3 ч, необходимо применить дефибрилляцию с кардиоверсией, при
тяжелом поражении миокарда — временный водитель ритма.Непароксизмальная тахикардия
(ускоренный эктопический ритм)Развитие непароксизмальной тахикардии, как и пароксизмальной, связывают
с наличием активных эктопических пейсмекеров, которые могут быть рас¬
положены в различных местах проводниковой системы сердца (в предсердиях,
АВ-соединении, желудочках) и временно являются водителями ритма. В отли¬
чие от ПТ при ускоренном эктопическом ритме ЧСС нарастает постепенно, не
имеет ригидности и не столь высока, обычно наблюдается от 100 до 150 уд./мин.
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости	177Продолжительность эктопического ритма может быть от нескольких минут до
нескольких недель и даже месяцев.Аускультативно такую тахикардию очень сложно отличить от синусовой.
Окончательный диагноз устанавливается по ЭКГ, снятой в динамике. На ЭКГ
при непароксизмальной тахикардии может сохраняться небольшая диастола
(это зависит от ЧСС), форма зубца Р и желудочкового комплекса будет из¬
менена в соответствии с тем, где расположен эктопический очаг. По аналогии
с ПТ различают предсердн}то, атриовентрикулярную и желудочковую формы
непароксизмальной тахикардии.Субъективно дети могут не ощушать ускоренный ритм. Однако при дли¬
тельной тахикардии постепенно появляется слабость, утомляемость, одышка,
иногда боль в области сердца. Затянувшаяся непароксизмальная тахикардия
(более месяца) приводит к снижению сократительной функции миокарда и СН.
Описан феномен тахикардитической кардиомиопатии, встречающейся при
хроническом учащении сердечного ритма. Вследствие хронической эктопиче¬
ской тахикардии развивается желудочковая дисфункция и дилатация желу¬
дочков (особенно левого), которую на определенном этапе заболевания бывает
трудно отличить от истинной (наследственной) дилатационной кардиомиопа-
П1И. Основное отличие тахикардитической кардиомиопатии состоит в том, что
она в значительной степени обратима при нормализации частоты сердечного
ритма.Обычно непароксизмальная тахикардия встречается у детей с серьезным
поражением миокарда (миокардит, кардиомиопатия, ВПС, кардиосклероз). Для
детского возраста более характерны суправентрикулярные формы непароксиз-
матьной тахикардии.В лечении больных с непароксизмальной тахикардией главную роль играет
терапия основного заболевания. Вместе с тем з^итывая неблагоприятное влия¬
ние тахикардии на гемодинамику, необходимо подавить эктопический источник
ритма и заставить работать синусовый пейсмекер. Для этого при суправен¬
трикулярной форме тахикардии используется перорально дигоксин (в дозе
насыщения из расчета 0,04-0,06 мг/кг массы тела) в сочетании с антагонистами
кальция {изоптин, верапамил). Можно сочетать дигоксин с соталексом. Непло¬
хой эффект (при отсутствии СН) могут дать селективные Р-адреноблокаторы
{атенолол, эгилок).При желудочковой непароксизмальной тахикардии применяются эта-
цизин, пролекофен или соталекс. Дозы подбираются индивидуально. При от¬
сутствии эффекта от медикаментозной терапии рекомендуется лечение в кар¬
диохирургическом отделении по восстановлению сердечного ритма, где может
быть проведена деструкция эктопического очага радиочастотным методом или
с помощью лазера.Трепетание предсердийТрепетание предсердий возникает вследствие активации эктопического пейсме¬
кера, расположенного в области проводниковой системы предсердий, при этом
он временно подавляет синусовый пейсмекер и становится водителем ритма.
178Раздел I. Детская кардиологияЭлектрическая активность эктопического очага очень высока — 200-400 им¬
пульсов в минуту. К желудочкам проходит не каждый импульс, что зависит от
состояния проводимости АВ-соединения. Обычно чем младше ребенок, тем
лучше проводимость и чаще ритм желудочков.Субъективных ощущений у ребенка может не быть. Аускультативно поста¬
вить диагноз трепетания предсердий практически невозможно, при этом может
выслушиваться лишь нерегулярный ритм. Диапюз устанавливают по ЭКГ, на
которой фиксируются так называемые зубья пилы (рис. 9.19), отражающие
возбуждение (и сокращение) предсердий. Комплексы QRS, если нет внутри¬
желудочковой блокады, будут обычными, а зубца Т на ЭКГ не будет видно, он
всегда нивелируется предсердными волнами.Рис. 9.19. Трепетание предсердий у ребенка 3 летПри такой аритмии происходит нарушение внутрипредсердной гемоди¬
намики, поскольку предсердия постоянно находятся в состоянии возбужде¬
ния и сокращения, «трепещут», практически отсутствует диастола предсердий.
К тому же ритм желудочков, как правило, нерегулярный, все время меняется
сердечный выброс, что отражается на общей гемодинамике.Трепетание предсердий часто встречается у детей с поздним врожденным
кардитом. Может быть также врожденная форма трепетания предсердий без
признаков кардита. В таком случае медикаментозное лечение малоэффективно,
этим детям требуется терапия в кардиохирургическом отделении парушений
ритма, где проводится деструкция эктопического очага и подборка искусствен¬
ного водителя ритма, если не работают собственные пейсмекеры СА-узла.Приобретенное трепетание предсердий возникает на фоне различных мио¬
кардитов, токсического поражения миокарда, дилатационной кардиомиопатии.
Для подавления приобретенного трепетания предсердий применяют верапамил,
соталол или аллапенин. Обычно антиаритмические препараты назначаются
Евва 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости179юлесте с дигоксмном или его аналогами. Дигоксин назначается в дозе насыщения
из расчета 0,04-0,05 мг/кг массы тела. При отсутствии СН можно использовать
селективные (3-адреноблокаторы. Кроме того, проводится лечение основного
заболевания.Мерцание (фибрилляция) предсердийПри мерцании предсердий синусовый узел не работает, а в миокарде предсердий
имеется множество активных пейсмекеров, которые одновременно вырабатыва¬
ют электрические импульсы с частотой 400-700 импульсов в минуту. Отдель¬
ные мыщечные волокна предсердий хаотично возбуждаются и сокращаются под
воздействием этих импульсов, а общей систолы предсердий нет. Желудочки
ори этом возбуждаются и сокращаются нерегулярно под влиянием импульсов,
приходящих к ним через АВ-соединение от «мерцающих» предсердий. Частота
жепудочковых сокращений обусловлена состоянием АВ-проводимости. В за-
етснмости от частоты сокращений желу¬
дочков различают тахисистолическую,
нормосистолическую и брадисистоли-
ческую формы мерцания предсердий.Субъективно дети часто ощ;ущают
•«замирания» в сердце, может быть боль
в области сердца, одышка. Аускультатив¬
но при мерцании предсердий определя¬
ется разная звучность тонов, беспоря¬
дочное чередование коротких и длинных
пауз. Пульсовые волны имеют разную
силл" и продолжительность. Характерен
•«дефицит пульса», т.е. ЧСС больше чис¬
ла пульсовых воли (при малом количе¬
стве крови в желудочках полулунные
клапаны не открываются).На ЭКГ при мерцании предсердий
исчезает зубец Р, вместо него всю диа-
статл' занимают непрерывно следующие
сана за другой волны разной величины,
ф<фмы и продолжительности. Иногда эти
ватны (Р) видны лишь в некоторых отве¬
дениях или вообще в каком-либо одном
(чаще в VJ). Желудочковые комплексы
расположены хаотично, часто не удается
отамружить двух интервалов К-К одина¬
ковой продолжительности (рис. 9.20).Мерцание предсердий нарушает вну-
трисердечную и общую гемодинамику,	9_20. Мерцание предсердийчасто способствует развитию СН. У де- у девочки 10 лет с дилатационной
тей эта аритмия возникает вследствие	кардиомиопатией
180	Раздел I. Детская кардиологияпоражения миокарда предсердий, что нередко бывает при миокардитах, ми¬
тральном стенозе, врожденном дефекте МПП, токсической МКД, дилатацион¬
ной кардиомиопатии, кардиосклерозе.Различают пароксизмальную и стойкую формы мерцательной аритмии.
Пароксизм мерцания предсердий возникает внезапно, часто на фоне ранее
неповрежденного миокарда (например, при токсическом поражении сердца),
обычно в виде тахиаритмической формы, продолжается от нескольких минзпг до
нескольких дней. Приступ быстро приводит к СН, поэтому нужна неотложная
помощь. Для снятия приступа внутривенно медленно вводятся сердечные гли¬
козиды быстрого действия {строфантин, коргликон), препараты калия и анти¬
аритмические средства {верапамил, аллапенин или соталол). При отсутствии
эффекта и нарастании СН показана электроимпульсная терапия (дефибрилля¬
ция) в условиях реанимационного отделения.Стойкой, или постоянной, формой мерцания предсердий называется
такая аритмия, которая продолжается более недели, может длиться месяцами
и даже годами. При стойком нормосистолическом и тахисистолическом мерца¬
нии предсердий назначают перорально дигоксин (доза насыщения из расчета0,04-0,05 мг/кг массы тела) в сочетании с верапамилом или соталолом. В неко¬
торых случаях, особенно при тахисистолической форме, эффективными оказы¬
ваются селективные ^-адреноблокаторы, их можно назначать при отсутствии
СН. При брадиаритмической форме применение этих препаратов опасно (они
урежают ритм), лучше использовать этацизин или этмозин.При всех формах стойкой мерцательной аритмии назначают различные
сочетания кардиотропных препаратов: панангин + рибоксин, магне + мил¬
дронат, актовегин + магнерот. Неплохой эффект дает использование курса
неотона. Обычно кардиотропная терапия проводится не менее месяца. Во всех
случаях необходимо лечение основного заболевания.9.4.	НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА
(БЛОКАДЫ)Нарушения проводимости (блокады) возникают в том слз^ае, когда плохо рабо¬
тают проводниковые клетки 2-го и 3-го типов, которые обеспечивают передачу
импульсов по всей проводниковой системе и к сократительному миокарду. По
локализации выделяют синоатриальную (на уровне миокарда предсердий),
атриовентрикулярную (на уровне АВ-соединения и ствола пучка Гиса) и вну-
трижелудочковые блокады (на уровне ножек и разветвлений пучка Гиса). На¬
рушения проводимости могут наблюдаться одновременно на разных уровнях,
отражая распространенное поражение проводящей системы сердца.Блокада может быть полной, когда появляется полный перерыв прохожде¬
ния волны возбуждения, и неполной, когда происходит замедление проведения
импульсов или некоторые импульсы периодически не проходят через поражен¬
ный участок.Если блокада находится ниже деления пучка Гиса (в ножках пучка Гиса),
то ее называют продольной, если выше — поперечной.
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости181Синоатриальная блокадаПри СА-блокаде происходит замедление или прекращение проведения импуль¬
са от СА-узла к предсердиям. СА-блокада бывает преходящей и постоянной.При неполной (частичной) СА-блокаде некоторые импульсы не проходят
от СА-узла к предсердиям, что сопровождается периодами асистолии. Если под¬
ряд выпадает несколько сокращений желудочков, клинически это проявляется
головокружением или даже обмороком, «замиранием» в сердце. Аускультативно
определяются периодические выпадения сердечной деятельности, т.е. времен¬
ное отсутствие тонов сердца. На ЭКГ при этом фиксируются продолжительные
диастолические паузы, после которых могут появиться выскальзывающие со¬
кращения или ритмы (рис. 9.21).І-1	1|	/VРис. 9.21. Неполная синоатриальная блокадаНеполную СА-блокаду практически невозможно отличить от отказа
СА-узла (sinus arrest), который тоже выражается на ЭКГ длинной паузой. От¬
каз СА-узла часто бывает проявлением СССУ и в таком случае фиксируется на
фоне выраженной брадикардии. В этой ситуации СА-узел временно теряет спо¬
собность к генерации импульсов, что часто связано с нарущением его питания.Полная СА-блокада характеризуется тем, что ни один импульс не доходит
ло предсердий, возбуждение и сокращение сердца осуществляются под воз¬
действием нижележащих пейсмекеров (гетеротопные ритмы), чаще предсерд¬
ных. Иногда при этом виде блокады на ЭКГ появляется миграция источника
ритма.СА-блокада может встречаться у детей школьного возраста на фоне ВД
с ваготонией. В таком случае будет положительной атропиновая проба, т.е.
блокада снимается после введения атропина. Чаще СА-блокада бывает свя¬
зана с миокардитом или МКД. При этом она может сочетаться и с другими
нарушениями ритма: экстрасистолией, мерцанием предсердий, АВ-блокадой.
СА-блокада нередко бывает одним из проявлений СССУ. Интоксикации и от¬
равления некоторыми лекарственными препаратами (сердечными гликозидами,
3-адреноблокаторами, хинидином, кордароном) также могут быть причиной
возникновения СА-блокады.
182	Раздел I. Детская карлиологияПри СА-блокаде необходима терапия основного заболевания. Для умень¬
шения степени блокады, если часты обмороки, используют атропиноподобные
препараты {амизил, беллатаминал). В тяжелых случаях дети должны получать
помощь в кардиохирургических отделениях по лечению нарушений ритма серд¬
ца, где им будет проводиться электрокардиостимуляция.Атриовентрикулярные блокадыАВ-блокада проявляется нарушением проведения импульсов в основном через
АВ-соединеиие. Различают три степени блокады.I	степень диагностируется только по ЭКГ. Аускз'льтативных и клиниче¬
ских проявлений не имеет. На ЭКГ выражается удлинением интервала P-Q,
в сравнении с возрастной нормой. При этой блокаде все импульсы проходят
через пораженный участок, но проведение их замедлено (рис. 9.22).Т	V—''	V'-			^Рис. 9.22. Атриовентрикулярная блокада I степениПричиной возникновения АВ-блокады I степени часто бывает ВД с вагото¬
нией, это подтверждается положительной функщ^ональной пробой с атропином,
такая б.докада встречается у детей с текущим воспалительным процессом в об¬
ласти АВ-соединения (при ревмокардите, инфекционном миокардите), в этом
случае интервал Р- Q изменяется в динамике. Стойкое удлинение интервала
P-Q характерно для постмиокардитического кардиосклероза. Временное удли¬
нение интервала P-Q может наблюдаться при передозировке препаратов калия,
сердечных гликозидов, антиаритмических средств. АВ-блокада I степени может
быть наследственной, в таком случае она регистрируется с рождения и часто
выявляется у кого-либо из родителей.Специального лечения при АВ-блокаде I степени нет. Проводится терапия
основного заболевания, при этом противопоказаны препараты, замедляющие
проводимость (калий, сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы).II	степень АВ-блокады может быть двух типов. I тип {тип Венкебаха, или
тип Мобитц-1) характеризуется тем, что некоторые импульсы не проводятся от
предсердий к желудочкам, вследствие чего периодически наблюдается асисто¬
лия (рис. 9.23). Субъективно могут ощущаться «остановки» сердца, аускульта¬
тивно определяются периодические паузы в ритме сердца.На ЭКГ в ряде последовательных сердечных циклов (в двух, трех, четырех)
наблюдается постепенное удлинение интерва.ла P-Q, а затем, в следуюиіем ци¬
кле, когда импульс блокируется, регистрируется одинокий зубец Р без желу-пРис. 9.23. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип Мобитц-1)
• лава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости	183дочкового комплекса. После этого проводимость временно восстанавливается,
и вся описанная картина изменений ЭКГ повторяется (периоды Венкебаха—Са¬
мойлова).II	тип блокады {тип Мобитц-П) отличается от I типа тем, что на ЭКГ не
наблюдается последовательного удлинения интервала P-Q. он либо соответ¬
ствует возрастной норме, либо стойко удлинен. Желудочковые комплексы, как
и при I типе блокады, периодически выпадают. По-видимому, при такой картине
•ЭКГ место блокирования импульсов (очаг поражения) расположено несколько
дистальнее АВ-соединения, в области ствола пучка Гиса. Считается, что блокада
типа Мобитц-П прогностически хуже блокады типа Мобитц-Г У детей чаще
встречается АВ-блокада I типа.При частом отсутствии желудочковых сокращений нарушается внутрисер-
лечная и общая гемодинамика.Причинами возникновения АВ-блокады П степени, как правило, являются
серьезные поражения сердечной мышцы: миокардит, МКД, кардиомиопатия,
кардиосклероз. Неполная блокада может переходить в полную и наоборот, осо¬
бенно при текущем процессе.Лечение при АВ-блокаде П степени проводится в зависимости от основного
заболевания. При миокардитах, протекающих с такой блокадой, применяют¬
ся ГКС, при МКД — кардиотропные препараты. Противопоказаны средства,
>-худшающие функцию проводимости (калий, сердечные гликозиды, (3-адрено-
олокаторы).III	степень АВ-блокады, или полная поперечная АВ-блокада, характери¬
зуется отсутствием проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Пред¬
сердия возбуждаются и сокращаются под влиянием импульсов, исходящих из
СА-узла (чаще всего), а желудочки работают от другого источника ритма, распо¬
ложенного ниже места блокады. Обычно гетеротопный пейсмекер локализован
в нижней части АВ-узла или в верхней части ствола пучка Гиса, реже — в прово¬
дниковой системе желудочков. Таким образом, полностью прекращается связь
между предсердиями и желудочками, они работают независимо друг от друга.
Гетеротопный ритм, как правило, реже синусового, поэтому аускультативно
•определяется замедленный ритм сердца (j'xom улавливаются сокращения же¬
лудочков). При этом ЧСС уменьшена в сравнении с возрастной нормой в 1,5-2	раза. Периодически нарушается мелодия сердца.Достоверно полную АВ-блокаду можно определить только по ЭКГ, на ко¬
торой предсердные зубцы Р и желудочковые комплексы QRST будут фиксиро¬
ваться независимо друг от друга, при этом интервал Р-Р будет короче, чем R-R.
Если гетеротопный пейсмекер находится в желудочках, то будет деформирован
желудочковый комплекс.Полная поперечная блокада может быть врожденной и приобретенной.
Врожденная полная АВ-блокада нередко встречается у детей, перенесших
лоздний врожденный кардит. В этом случае она обычно стойкая, так как яв-
-1яется следствием постмиокардитического склероза. Известна изолированная
полная врожденная АВ-блокада, возникающая в связи с нарушением формиро¬
вания проводниковых клеток АВ-узла. При такой блокаде выраженных клини¬
184	Раздел I. Детская кардиологияческих проявлений может не быть, единственным симптомом является редкий
пульс, диагноз устанавливается только по ЭКГ (рис. 9.24). Однако в дальней¬
шем вследствие нарушения внутрисердечной гемодинамики постепенно рас¬
тягиваются камеры сердца, замедляется общее кровообращение, ухудшается
питание миокарда, а также других систем и органов. Дети постепенно начинают
отставать в физическом, а затем и в психическом развитии. В любой момент
полная АВ-блокада может осложниться СН. Кроме того, в любой момент может
истощиться или временно замолкнуть гетеротопный пейсмекер. В таком случае
наступит асистолия, которая клинически проявится в виде обморока или при¬
ступа Морганьи—Адамса—Стокса.Рис. 9.24. Атриовентрикулярная блокада III степени (II отведение)При врожденной форме полной АВ-блокады медикаментозное лечение эф¬
фекта не дает. Детей необходимо ограждать от физических перегрузок. По¬
мочь работе сердца при выраженной брадикардии и приступах асистолии может
только искусственный водитель ритма.Приобретенная полная АВ-блокада чаще возникает у детей вследствие
миокардита. При текущем процессе она будет преходящей (острый и подо¬
стрый миокардит), при формировании склероза (хронический миокардит) —
стойкой. Полная поперечная блокада может развиваться при токсических
поражениях АВ-узла (лекарственные отравления). Причиной возникновения
полной АВ-блокады могут быть опухоли сердца, а также сужение или атеро¬
склероз сосудов, питающих АВ-соединение.В некоторых случаях, чаще при приобретенной форме преходящей АВ-
блокады, у пациентов могут наблюдаться приступы потери сознания, проте¬
кающие с судорогами, цианозом, отсутствием пульса (приступы Морганьи—
Адамса—Стокса). Эти приступы связаны с временной асистолией в момент
переключения желудочков на гетеротопный ритм. Асистолические паузы могут
продолжаться различное время и всегда представляют непосредственную угро¬
зу для жизни больного. Иногда короткие приступы асистолии проявляются
стертой картиной: кратковременный обморок, головокружение, слабость. Об¬
морочные состояния провоцируются физической перегрузкой, эмоциональным
стрессом.в случае развития приступа Морганьи—Адамса—Стокса показан за¬
крытый массаж сердца для стимуляции гетеротопных пейсмекеров. Подкожно
вводят адреналин, атропин. Применяют временную кардиостимуляцию.При лечении больных с приобретенной формой полной АВ-блокады на фоне
миокардитов используют ГКС и кардиотропные препараты. Противопоказаны
препараты калия, сердечные гликозиды, (3-адреноблокаторы. При отсутствии
эффекта от медикаментозной терапии, частых обмороках, выраженной бради¬
кардии решается вопрос об искусственном водителе ритма.
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости185Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса)У детей встречаются как изолированные блокады ножек пучка Гиса (правой,
левой ножек, передней и задней левой ветвей), так и их сочетания. Клиниче¬
ской и аускультативной симптоматики внутрижелудочковые блокады не имеют,
диагноз устанавливается только по ЭКГ.В зависимости от выраженности различают полные (с резко уширенным
комплексом QRS) и неполные (с незначительно уширенным комплексом QRS)
внутрижелудочковые блокады. Они могут быть также стойкими и преходя¬
щими.У детей часто встречается неполная блокада правой ножки пучка Гиса.При этой блокаде на ЭКГ в отведениях III и V, определяются расщепление или
зазубренность комплекса QRS без его уширения. Такая ЭКГ-картина может
наблюдаться у вполне здоровых детей грудного возраста, поскольку у них пра-IIIII	—чЛ--М	VU-V,aVRгaVLV.-aVFРис. 9.25. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
186Раздел I. Детская карлиологияВЫЙ желудочек несколько превалирует над левым. У детей школьного возраста
неполная блокада правой ножки пучка Гиса может появиться на фоне вегета¬
тивной дисфункции, МКД или миокардита.Полная блокада правой ножки пучка Гиса выражается на ЭКГ ушире-
нием комп.чекса QRS, особенно в правых отведениях (III, aVR, V„ Vj), его рас¬
щеплением и зазубренностью. Появляются выраженные зубцы R в отведениях
Vj_2- Часто наблюдается дискордантная направленность комплекса QRS и зуб¬
ца Т в отведениях V, и Vj В левых отведениях (I, aVL, V5, Vg) при этом уширен
и расщеплен зубец 5; ЭОС чаще вертика.иьная или умеренно отклонена вправо
(рис. 9.25).При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (передней и задней вет¬
вей) на ЭКГ регистрируются отклонение ЭОС влево, уширение комплекса
QRS во всех отведениях, глубокие и уширенные зубцы S в отведениях Vj и Vj
(рис. 9.26).IIIТ
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости187Изолированная блокада передней левой ветви пучка Гиса характеризует¬
ся выраженным отклонением ЭОС. При этом угол а составляет -30° и меньше
(-45, -90, -120°). Уширение комплекса может быть незначительным, обыч¬
но он несколько уширен в отведениях В правых отведениях наблюдаются
глубокие и расщепленные зубцы 5, так называемый 5-тип ЭКГ (рис. 9.27).'-УIIIII~гaVRРис. 9.27. Изолированная блокада передней ветви левой ножки пучка ГисаДля изолированной блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса наи¬
более типично резкое отклонение ЭОС вправо (угол а > 120°) (рис. 9.28). Кроме
того, может быть уширение и расщепление комплекса QRS в левых отведениях
(Vs-e)-При сочетании двух или нескольких разносторонних продольных блокад
на ЭКГ и.мсются признаки нарушения проводимости по разным ножкам пучка
Гиса.Внутрижелудочковые блокады возникают у детей па фоне текущего мио¬
кардита различной этиологии, при этом они могут быть преходящими, у детей
с МКД и кардиосклерозом обычно выявляются стойкие блокады ножек пучка
Гиса. Часто наблюдаются различные внутрижелудочковые блокады у детей с не-
оперированными ВПС, а также после операций на сердце. Внутрижелудочковые
блокады, выявляемые у детей на ЭКГ сразу же при рождении, без признаков
врожденного кардита, сохраняющиеся в дальнейшей жизни, видимо, обуслов¬
лены наследственными особенностями проводниковой системы желудочков,
у взрослых блокады ножек пучка Гиса часто появляются на ЭКГ вследствие
перенесенного инфаркта миокарда.Специального лечения при внутрижелудочковых блокадах нет. Нужно ле¬
чить детей по поводу основного заболевания. Если это миокардит, применяют
ГКС, если МКД — кардиотропные средства. Нежелательно назначать препараты
188Раздел I. Детская кардиологияII\ГV.	Рис. 9.28. Изолированная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.Низковольтная ЭКГкалия, р-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. Детям с внутрижелудочко-
выми блокадами рекомендуется некоторое ограничение физических нагрузок,
нежелательны занятия в спортивных секциях.9.5.	КОМБИНИРОВАННЫЕ АРИТМИИКомбинированными называют такие аритмии, при которых нарушено одно¬
временно несколько функций сердца. Лечение таких аритмий крайне сложно,
а прогноз всегда серьезен. К ним относятся СССУ и АВ-диссоциация.
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости	189Синдром слабости синусового узлаСССУ составляет около 3% всех аритмий у детей. Это нарушение ритма имеет
несколько названий: синдром слабости синусового узла, дисфункция синоатри-
атьного узла, синдром «больного синуса». При этом виде аритмии нарушены
функции автоматизма, проводимости и возбудимости.Прежде всего страдает функция автоматизма, что часто связывают с на-
р}тиением питания СА-узла вследствие сужения или склероза питающей его
артерии. Не исключено, что синдром имеет наследственный характер. В лите¬
ратуре описаны случаи семейного СССУ. Мы наблюдали семью, в которой мать
и двое сыновей страдали СССУ разной степени выраженности. Приобретенные
формы СССУ обусловлены поражением СА-узла и других отделов проводни¬
ковой системы в результате перенесенных миокардитов, кардиомиопатий, кар¬
диосклероза.Клинически по ЭКГ различают три стадии процесса./ стадия проявляется в виде выраженной синусовой брадикардии, которая
может продолжаться неделями, месяцами, годами. Часто она не диагностиру¬
ется, так как особой клинической симптоматики не имеет. Дети могут жаловать¬
ся на общую слабость, головокружение, особенно гюсле физической нах-рузки.
Характерно, что функциональная проба с атропином при такой синусовой бра-
зикардии не учап1ает ритм, что говорит о серьезных повреждениях синусовых
пейсмекеров.II	стадия выражается временным отказом СА-узла или СА-блокадой. При
этом на фоне синусовой брадикардии периодически возникают длинные диасто¬
лические паузы, во время которых у ребенка могут появиться головокружение,
слабость, обморок. На ЭКГ видны паузы, иногда вмещающие в себя два цикла.
После паузы может начаться любой гетеротопный (выскальзываюпщй) ритм.III	стадия — так называемый синдром брадитахикардии, или синдром
Шорта. При этом брадикардия, как правило, синусовая (иногда может быть
предсердной), а тахикардия — всегда эктопическая, она обычно начинается
после длинной паузы. У детей чаще встречается наджелудочковая форма эк¬
топической тахикардии. Иногда выраженная синусовая брадикардия может
сменяться приступом наджелудочковой ПТ или пароксизмом мерцания пред¬
сердий (рис. 9.29), после чего часто бывает длительная асистолия, во время
которой наблюдаются головокружение, обморок, потеря сознания, приступ
Морганьи—Адамса—Стокса.Прогноз при СССУ всегда серьезный. Детям с СССУ противопоказаны фи¬
зические перегрузки, так как может развиться длительная асистолия вследствие
переутомления СА-узла и внезапно наступить смерть. П1 стадия процесса также
может сопровождаться гиперкоагуляцией и тромбоэмболиями.Специального лечения при СССУ нет. Назначают кардиотропные средства,
при миокардитах — противовоспалительные препараты (ГКС). При наслед¬
ственных и врожденных формах СССУ медикаментозная терапия эффекта не
дает. Дети с СССУ должны обследоваться в кардиохирургических отделениях
нарушений ритма, где будет решаться вопрос об искусственном водителе ритма
( кардиостимуляторе).
190	Раздел I. Детская кардиология^	V-	V''	411—у	—r-'sJir-^\A>—>«^4—-чД-IIIА^-~-	^—■—«-^—Рис. 9.29. Синдром слабости синусового узла ill стадии. Синусовая брадикардия
сменяется ускоренным нижнепредсердным ритмомАтриовентрикулярная диссоциацияАВ-диссоциация — такое нарушение рит.ма, при котором в сердце имеются два
центра автоматизма (один — для предсердий, другой — для желудочков) и пол¬
ная (иногда преходящая) АВ-блокада (антероградпая и обязательно ретроград¬
ная). При этом ритм предсердий всегда реже, чем желудочков (в этом состоит
отличие от полной поперечной АВ-блокады, описанной выше).Предсердия возбуждаются и сокращаются от пейсмекеров, находящихся
в синусовом узле, реже в предсердиях, а желудочки — от пейсмекеров, располо¬
женных в АВ-соединеиии, стволе пх'чка Гиса, редко в желудочках. Ритм желу¬
дочков относительно частый, что говорит об активности эктопических очагов
автоматизма.В ряде слзд1аев АВ-диссоциация не имеет клинических проявлений и диа¬
гностируется только по ЭКГ, где обнаруживается независимое возбуждение
предсердий и желудочков с относительно частым ритмом желудочков. Если
временно исчезает антероградная АВ-блокада, па ЭКГ появляются нормальные
зубцы Р, связанные с комплексами QRS и постоянным интервалом P-Q.Когда предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются почти в оди¬
наковом темпе (хотя и из разных центров), на ЭКГ зубец Р регистрируется ря¬
дом с комплексом QRS, то приближаясь к нему, то уда.т1яясь от него, то сливаясь
с ним. В таком случае говорят об изометрической АВ-диссоциации (рис. 9.30).			Jj-/'	i-HI-Ui.Рис. 9.30. Изометрическая АВ-диссоциация у ребенка с инфекционным миокардитом
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости	191АВ-диссоциация возникает у детей с МКД, на фоне текущего миокардита,
кардиомиопатии, иногда может появиться при выраженной ваготонии.Специального лечения при АВ-диссоциации нет. Необходима терапия
основного заболеванття. Противопоказаны препараты калия, р-адреноблокато-
ры, сердечные гликозиды.9.6.	ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦАЭКГ-синдромы предвозбуждения желудочков часто осложняются экстраси¬
столией или приступами I1T. Анатомической основой всех этих синдромов яв¬
ляется наличие врожденных дополнительных (аномальных) проводниковых
п>тей, что создает базу для возникновения механизма re-entry и последующих
аритмий. Согласно нащим наблюдениям, синдромы предвозбуждения желудоч¬
ков часто встречаются у детей с проявлениями мезенхимальной ДСТ сердца
в виде пролапсов (дисфункций) клапанов, АРХ левого желз^дочка, аневризмы
перегородок, ООО. Возможно, аномальные проводниковые пути сами являются
признаками ДСТ сердца.Синдром Вольфа—Паркинсона—УайтаПри ЭКГ-синдроме WPW выявлены дополнительные проводниковые пучки
Кента, соединяющие миокард предсердий с миокардом желз^дочков. Волна воз¬
буждения от предсердий к желудочкам может распространяться но этим путям,
минуя АВ-соедииение, а значит, ускоренно, без задержки. В связи с этим на ЭКГ
появятся своеобразные изменения: укорочение интервала P-Q за счет отсут¬
ствия сегмента PQ, отражающего задержку импульса в АВ-соединении; ущире-
ние и деформация желудочкового комплекса QRST вследствие неправильного
распространения волны возбуждения по желудочкам. Выраженность дефор¬
мации желудочкового комплекса зависит от того, куда направлен аномальный
п\ть: к левому или правому желудочку, к верхней, средней или нижней части
желудочков (рис. 9.31).Иногда на ЭКГ фиксируется преходящий синдром WPW. Это говорит о том,
что попеременно функционируют оба пути проведения импульса: нормальный
(АВ-путь) и дополнительный (пучок Кента). В таком случае видны то норма.г1ь-
ные комплексы, то деформированные (рис. 9.32).Синдром WPW чаще встречается у девочек. Примерно в 50% случаев он
осложняется ПТ (в основном АВ-формой) или экстрасистолией. Однако точно
сказать, как часто этот синдром осложняется аритмией, сложно, поскольку при¬
ступы эктопической тахикардии могут быть короткими и не вызывать субъек¬
тивных ощущений, а значит, и не фиксироваться.ЭКГ-синдром WPW может быть обнаружен в любом возрасте, даже у но-
ворождегшых. Любое сопутствующее заболевание сердца, протекающее с на¬
рушением АВ-проводимости, может способствовать его проявлению. Мы часто
наблюдали у детей школьного возраста сивдром WPW, проявляющийся на фоне
ВД с ваготонией.
192Раздел 1. Детская кардиологияv^_^'2L_X—дIII	^			aVFY I 1Г^"^Г"Т^V,JLa	¡1л.-Ху\V,V.Ха	Х^'-Д-АРис. 9.31. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта у ребенка 10 леттРис. 9.32. Преходящий синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (2-й и 4-й комплексы)Постоянный синдром WPW, тем более с приступами аритмии, нарушает
внутрисердечную гемодинамику, что ведет к расширению камер сердца и сни¬
жению сократительной способности миокарда.
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проводимости	193Для СНЯТИЯ приступов возвратной ПТ, нарушающих гемодинамику и ме¬
шающих жить, необходима радикальная коррекция в виде деструкции допол-
шггельного пучка. В последние годы это проводится радиочастотным методом
(радиочастотная абляция) или с помощью лазера (лазерная абляция) в кардио¬
хирургических отделениях, где лечатся дети с нарушениями ритма.Консервативная терапия таких детей заключается в лечении фоновых или
сопутствующих заболеваний (ВД, МКД, миокардит, хронические очаги инфек¬
ции, тиреоидит и др.). Приступы ПТ снимаются с помощью антиаритмических
препаратов. Для профилактики проводят курсы кардиотропной терапии.Все дети с ЭКГ-си1щромом WPW должны состоять на диспансерном учете
у детского кардиоревматолога. Таким детям не показаны занятия в спортивных
секциях, тяжелый физический труд.Синдром укороченного интервала P-QУ детей с ЭКГ-синдромом укороченного интервала P-Q выявлены дополни¬
тельные проводниковые пучки Джеймса, соединяющие миокард предсердий
со стволом пучка Гиса. При этом на ЭКГ отсутствует сегмент PQ, зубец Р при¬
ближен к комплексу QRS, а желудочковый комплекс не изменен, так как волна
возбуждения распространяется обычным путем, от ствола nj^iKa Гиса по ножкам
к желудочкам, сверху вниз (рис. 9.33).Если нет сопутствующей аритмии, синдром субъективно и клинически не
проявляется. По нашим наблюдениям, синдром чаще встречается у девочек.•Л-11		III.л _ л_ _ _	АaVRaVL^	Рис. 9.33. Синдром укороченного интервала Р-0'Детская кардиология н ревматология
194	Раздел I. Детская кардиологияВ 10% случаев он осложняется экстрасистолией или ПТ (чаще наджелудочко¬
вой). Тактика ведения детей с синдромом укороченного интервала P-Q такая
же, как и при синдроме WPW.Синдром парциального предвозбуждения желудочковПоявление синдрома парциального предвозбуждения желудочков на ЭКГ свя¬
зывают с наличием дополнительного проводникового пучка Махейма, соеди¬
няющего нижнюю часть АВ-соединения или верхнюю часть ствола пучка Гиса
с базальными отделами желудочков. При этом на ЭКГ регистрируется нормаль¬
ный интервал P-Q (импульс проходит через соединение), а перед желудочко¬
вым комплексом фиксируется небольщая волна предвозбуждения желудочков
(рис. 9.34).IIaVFРис. 9.34. Синдром парциального предвозбуждения желудочковСиндром парциального предвозбуждения желудочков, как и другие син¬
дромы предвозбуждения желудочков, может осложняться экстрасистолией или
приступами пт. Иногда у одного и того же ребенка на ЭКГ может появляться то
один, то другой синдром предвозбуждения желудочков или их сочетание. При
этом вероятность возникновения аритмии возрастает.Всем детям с выявленными ЭКГ-синдромами предвозбуждения желудочков
противопоказаны занятия в спортивных секциях, физические перегрузки.9.7.	РЕДКИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ,
ПРОТЕКАЮЩИЕ С АРИТМИЯМИСиндром ранней реполяризации желудочковСРРЖ проявляется на ЭКГ отсутствием сегмента ST, когда сразу после ком¬
плекса QRS начинается зубец Т (полный синдром), или небольшой волной
предреполяризации, идущей после комплекса QRS (неполный синдром). Его
происхождение в последние годы связывают с наличием врожденных дополни¬
тельных путей, расположенных в желудочках. Если импульс проходит по таким
аномальным путям, это отражается на форме конечной части желудочкового
комплекса (рис. 9.35).
Рис. 9.35. Синдром ранней реполяризации желудочков у мальчика 14 лет
с вегетативной дисфункциейНередко СРРЖ встречается у детей с различными проявлениями мезенхи-
матьной ДСТ. Как и все синдромы, имеющие в своей основе дополнительные
проводниковые пути, он может осложняться нарушениями ритма. Поскольку
дополнительные проводниковые пучки расположены в области желудочков,
есть вероятность возникновения желудочковой экстрасистолии или пт, реже
трепетания желудочков, что всегда представляет угрозу для жизни больного.
Р1ногда иа ЭКГ встречаются сочетания СРРЖ с синдромом парциального пред-
возбуждения желудочков или с синдромом укороченного интервала P-Q.В связи с угрозой развития аритмий детям с СРРЖ противопоказаны за¬
нятия в спортивных секциях и физические перегрузки.Наследственный ЭКГ-синдром удлиненного интервала Q-TНаследственный ЭКГ-синдром удлиненного интервала Q-T выражается на
ЭКГ увеличением электрической систолы сердца, или интервача Q-T, за счет
ухтинения сегмента ST. Обычно при этом синдроме интервал Q-Tпревышает
нор.му более чем на 0,05 с (рис. 9.36).Известны два варианта этого синдрома: 1) с наличием сопутствующей ту¬
гоухости или полной глухоты — синдром Джеруэлла—Ланге-Нилсена (1957);2)	без нарушения слуха — синдром Ро.мано—Уорда (1963). Первый вариант
передается по наследству по аутосомно-рецессивному типу, второй — по ауто-
сомно-доминантному.Синдром удлиненного интервала Q-T часто бывает причиной внезапной
кардиогенной смерти, так как в любой момент, особенно при физическом напря¬
жении, может осложниться приступом желудочковой тахикардии, трепетанием
желудочков, асистолией. Такие дети плохо переносят физические нагрузки.
Любой психоэмоциональный стресс может спровоцировать приступ потери
сознания с судорогами. Нередко наблюдаются обмороки или их эквиваленты
Б вше общей слабости, головокружения.
196Раздел I. Детская кардиологияIл_иLПН4-Рис. 9.36. Синдром удлиненного интервала Q-T (0,5 с при норме 0,42 с)Диагноз устанавливается по ЭКГ с учетом клинической картины. При по¬
дозрении на наследственный синдром удлиненного интервала Q-Tжелательно
снять ЭКГ у родителей, сибсов, ближайших родственников пациента, так как
выявление у них аналогичных изменений делает диагноз достоверным. Кроме
того, диагаоз подтверждается при генетическом обследовании (показана кон¬
сультация генетика).Для профилактики развития аритмий и в целях укорочения интервала Q-T
пациентам с этим синдромом рекомендуется длительное (2 мес. и более) на¬
значение селективных (3-адреноблокаторов {атенолол, эгилок), если нет вы¬
раженной брадикардии. Показаны также кардиотропные средства {рибоксин,
милдронат, неотон). Следует ограничивать физические нагрузки. Занятия
в спортивных секциях противопоказаны.9.8.	ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИДиспансеризация пациентов с аритмиями сердца осуществляется амбулатор¬
но (в поликлинике) детским кардиологом. Целью наблюдения служит пред¬
упреждение повторного развития нарушения ритма сердца, оздоровление детей
с аритмиями, контроль за состоянием сердечной мышцы в процессе роста и раз¬
вития ребенка, а также регулирование физических нагрузок.Диспансерному наблюдению прежде всего подлежат пациенты с эктопи¬
ческими аритмиями, полными продольными блокадами (ножек пучка Гиса)
Глава 9. Нарушения сердечного ритма и проподимости	197И поперечной блокадой 1I-III степени. Кроме того, постоянному контролю под¬
вергаются дети с СССУ, АВ-диссоциацией и наследственным синдромом удли¬
ненного интервала Q-T.Пациенты с экстрасистолией и парасистолией наблюдаются детским
кардиологом в том случае, если у них эти нарушения ритма входят в груп-
пу неблагоприятных (частые, групповые, политопные, на фоне удлиненного
интервала Q-T). После исчезновения аритмии дети должны наблюдаться не
менее 6 мес. (иногда до 1 года). За время наблюдения им проводится 1-2 курса
кардиотропной терапии, санация очагов инфекции, консультация эндокрино¬
лога (контроль за щитовидной железой), регулирование физической актив¬
ности (противопоказаны занятия в спортивных секциях, подготовительная
группа по 4>изкультуре). При возвращении аритмии сроки наблюдения прод¬
леваются. Возможно амбулаторное лечение пациентов с экстрасистолией или
парасистолией. Им назначаются антиаритмические препараты, кардиотропные
м улучшающие мозговое кровообращение. Следует всегда дифференцированно
подходить к назначению антиаритмических препаратов: при вагозависимых
экстрасистолах применять этацизин (этмозин), при симпатикозависимых —
^адреноблокаторы, при ранних экстрасистолах — соталол или кордарон. Если
пациент полу^іает антиаритмический препарат, необходима ЭКГ 1 раз в 5 дней.
Перед снятием с диспансерного учета желательно провести суточное монито¬
рирование ЭКГ.После приступа ПТ дети также состоят на диспансерном наблюдении в тече¬
ние 3-6 мес. (сунравентрикулярная форма) или 1 года (желудочковая форма).
Им проводится кардиотропная терапия, коррекция вегетативной дисфункции,
лечение фонового заболевания, санация очагов хронической инфекции.Дети с постоянной формой мерцания или трепетания предсердий на¬
ходятся на диспансерном учете длительное время (вплоть до 18 лет жизни).
Периодически им проводятся курсы кардиотропной терапии, при необходи¬
мости — антиаритмические препараты (верапамил или этацизин), сердечные
гликозиды (дигоксин). Желательно 1 раз в год осуществлять суточное монито-
{жрование ЭКГ. Показан щадящий образ жизни.Непароксизмальная тахикардия {ускоренный эктопический ритм)
обычно встречается на фоне хронического кардита или постмиокардитической
миокардиодистрофии. Пациенты с таким нарушением ритма состоят на дис¬
пансерном учете длительно (до 5 лет). Им проводятся курсы кардиотропной
терапии, регулируется физическая нагрузка. Суточное мониторирование ЭКГ
вьшолняют 1 раз в год.Дети с СССУ должны находиться на диспансерном учете постоянно (до
18 лет). Обычно они освобождаются от физической наї-рузки, им показан щадя¬
щий образ жизни. Проводятся курсы кардиотропной терапии. Для решения во¬
проса об искусственном водителе ритма показана консультация кардиохирурга
(такую консультацию желательно повторять не менее 1 раза в год).Пациенты с АВ-диссоциацией также состоят на диспансерном наблюде¬
нии длительно, им проводится кардиотропная терапия. Они освобождаются
от физических наїрузок. В случае исчезновения аритмии ребенок продолжает
198	Раздел 1. Детская кардиологиянаходиться на учете еще в течение 1 года. Перед снятием с учета проводится
суточное мониторирование ЭКГ.Дети с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T со¬
стоят на диспансерном учете до 18 лет. Периодически им назначают курсы кар¬
диотропной и ноотропной терапии. При отсутствии выраженной брадикардии
показаны селективные р-адреноблокаторы в течение длительного времени (до
6-12 мес.) под контролем ЭКГ (1 раз в месяц). Занятия спортом и даже физ¬
культурой противопоказаны. Один раз в год проводится суточное монитори¬
рование ЭКГ.При наличии полной поперечной блокады (АВ-блокада III степени)пациенты находятся на диспансерном наблюдении постоянно. Им показан ща¬
дящий образ жизни, они освобождены от занятий физкультурой. Периодически
проводятся курсы кардиотропной терапии. Контроль ЭКГ — 1 раз в 3 мес., УЗИ
сердца — 1 раз в год. При ЧСС < 50 уд./мин и прогрессирующем расширении
левого желудочка (особенно при снижении его сократительной функции) по¬
казана консультация кардиохирурга для решения вопроса об искусственном
водителе ритма.Дети с АВ-блокадой I-II степени находятся под наблюдением карди¬
олога после снятия блокады в течение 1 года. Контроль ЭКГ им проводится1	раз в 3 мес. Перед снятием с учета рекомендуется суточное мониторирование
ЭКГ.Полная продольная блокада {правой или левой ножки Гиса) обычно не
имеет обратного развития, поэтому дети с такими нарушениями проводимости
состоят на диспансерном наблюдении постоянно. Им противопоказаны занятия
в спортивных секциях, назначается подготовительная группа по физкультуре
или ЛФК. Контроль ЭКГ — 1 раз в 6 мес., УЗИ сердца — 1 раз в 2 года. То же
относится к пациентам с изолированными блокадами передней и задней вет¬
вей левой ножки пучка Гиса.Наблюдение за пациентами с различными нарушениями ритма сердца в те¬
чение многих лет позволяет нам сделать некоторые выводы;•	Ранняя диагностика различных аритмий сердца улучшает прогноз за¬
болевания. Чем раньше начато лечение, тем оно более эффективно.•	При терапии эктопических нарушений ритма сердца у детей и подростков
с успехом используются антиаритмические препараты. Однако их при¬
менение должно быть обоснованным и дифференцированным.•	Применение ноотропных препаратов в комплексном лечении подростков
с эктопическими нарушениями ритма сердца на фоне вегетативной дис¬
функции помогает быстрее достичь длительного положительного эффекта.•	Успешное лечение детей и подростков с различными аритмиями сердца
возможно лишь при наличии преемственности между стационаром и по¬
ликлиникой, а также эффективного диспансерного наблюдения.
Глава 10КАРДИОМИОПАТИИ V ДЕТЕЙЛ.М. Беляева, И.А- ЧижевскаяВ последние годы отмечен рост частоты кардиомиопатий как среди взрос¬
лых, так и среди детей и подростков, что связано не только с истинным
ростом этой патологии, но и с широким внедрением высокоинформативных
инструментальных методов исследования сердца, прежде всего допплеровской
Эхо-КГ, а также с упорядочением представлений о кардиомиопатиях как о но¬
зологической единице.Согласно определению комитета экспертов ВОЗ, кардиомиопатии — это
первичные невоспалительные поражения миокарда невыясненной этиологии
(идиопатические), не связанные с клапанными пороками или внутрисердеч-
ными шунтами, АГ или легочной 1'ипертензией (ЛГ), ИБС или системными
заболеваниями (коллагенозы, амилоидоз, гемохроматоз и др.). Эти заболевания
объединены по определенным клинико-анатомическим признакам — наличию
кардиомегалии, СН, склонности к нарушениям ритма сердца, тромбоэмболиче¬
ским осложнениям и частому фатальному исходу в виде внезапной сердечной
с.мерти.Первые описания так называемых идиопатических заболеваний миокарда,
не связанных с предшествующим инфекционным или системным процессом
и сопровождающихся хронической сердечной недостаточностью (ХСН), по¬
явились в конце XIX — начале XX в. (КгеЫ L., 1891; Josserand Е., Gallavardin L.,
1901). Впервые термин «кардиомиопатия» был применен в 1957 г. W. Bergden
хтя обозначения идиопатических заболеваний миокарда, характеризующихся
кардиомегалией и изменениями на ЭКГ с дальнейшим развитием СН, прогреди-
ентным течением и фатальным исходом. В 1961 г. J. Goodwin предложил первую
классификацию кардиомиопатий, основанную на особенностях структурных
и функциональных изменений миокарда, а также отнес к кардиомиопатиям
сочетанные поражения эндокарда и перикарда. В 1982 г. классификация была
200	Раздел I. Детская кардиологияутверждена комитетом экспертов воз, согласно которой были выделены ди¬
латационная (застойная) кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия
(с обструкцией и без обструкции) и рестриктивная (облитерационная) карди¬
омиопатия.Для дилатационной кардиомиопатии характерны значительная кардио-
мегалия с выраженной дилатацией желудочка (чаще левого) при умеренной
гипертрофии его стенок, резкое снижение сократимости миокарда с прогресси¬
рованием СН, увеличение конечно-диастолического давления, конечно-систо¬
лического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, значительное
снижение фракции выброса.Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется выраженной гипертро¬
фией миокарда, в основном левого желудочка, а при асимметричной гипертро¬
фии — и МЖП, альтернирующей обструкцией путей оттока левого желудочка
с градиентом давления в системе левый желудочек-аорта (гипертрофический
субаортальный стеноз). Полость левого желудочка не изменена или уменьшена,
кардиомегалия незначительная, сократимость миокарда хорошая, но вследствие
плохой растяжимости гипертрофированного миокарда стенок желудочка стра¬
дает процесс релаксации и наполнения (дефект диастолы).Для рестриктивной кардиомиопатии характерно наруиіение растяжимости
и релаксации сердца в результате эндомиокардиального и париетального фи¬
броза, что приводит к затруднению наполнения ригидных желудочков (диасто¬
лическая недостаточность). При этом размер полостей желудочков нормальный
или несколько уменьшен, отсутствует гипертрофия их стенок и МЖП, длитель¬
но сохраняется сократимость.В последующем, по мере накопления научных исследований и клинического
материала, стала стираться грань между идиопатическими кардиомиопатиями
и специфическими заболеваниями миокарда, что позволило более ишроко трак¬
товать кардиомиопатии. В 1996 г. группой экспертов ВОЗ была предложена
новая классификация (Richardson Р. et al., 1996), в которой кардиомиопатии
трактовались как болезни миокарда, связанные с дисфункцией сердца, и к тра¬
диционным формам кардиомиопатий были добавлены аритмогенная кардиоми¬
опатия (дисплазия) правого желудочка и перипартальиая кардиомиопатия.Широкая трактовка кардиомиопатий позволяет в настоящее время выде¬
лять не только идиопатические, но и специфические кардиомиопатии, такие
как воспалительные (инфекционные, аутоиммунные), ишемические, метаболи¬
ческие (при сахарном диабете, тиреотоксикозе), и другие, при которых проис¬
ходит стойкое иарупіение функции миокарда.10.1.	КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИЙНиже представлена классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 1996).I.	Кардиомиопатии идиопатические (неизвестного генеза):•	дилатационная;•	гипертрофическая (обструктивная, необструктивная);•	рестриктивная;
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	201•	аритмогенная дисплазия правого желудочка;•	перипартальиая.II.	Кардиомиопатии специфические.1.	Инфекционные:•	вирусные;•	бактериальные;•	риккетсиозные;•	грибковые;•	протозойные (болезнь Шагаса).2.	Метаболические:•	эндокринные {при акромегалии, гипокортицизме, тиреотоксикозе,
микседеме, ожирении, сахарном диабете, феохромоцитоме)',•	при инфильтративных и гранулематозных процессах, болезнях на¬
копления {саркоидоз, лейкоз, амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз
{болезнь Помпе), липидоз {болезнь Гоше, болезнь Фабри), мукополи-
сахаридоз)',•	при дефиците микроэлементов {калий, магний, селен и др.), витаминов
и питательных веществ {бери-бери, квашиоркор), а также при анемиях.3.	При системных болезнях соединительной ткани:•	дерматомиозит;•	ревматоидный артрит;•	системная склеродермия;•	системная красная волчанка.4.	При системных нейромыщечных заболеваниях:•	нейромышечных расстройствах {атаксия Фридрейха, синдром Нунан,
лентигиноз);•	мышечных дистрофиях {Дюшенна, Беккера, миотонии).5.	При воздействии токсических и физических факторов {алкоголя, кокаина,
кобальта, свинца, фосфора, ртути, антрациклиновых антибиотиков, цикло-
фосфамида, уремии, проникающей {ионизирующей) радиации).III.	Неклассифицируемые болезни миокарда:•	фиброэластоз эндомиокарда или детская форма кардиомиопатии;•	идиопатический миокардит Фидлера.10.2.	ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯСогласно определению комитета экспертов ВОЗ, дилатационная кардиомио-
натия — заболевание сердца неустановленной этиологии, характеризующееся
необструктивным расширением левого желудочка, сниженной контрактильной
сшхгобностью миокарда, что сопровождается выраженной СН.Дилатационная кардиомиопатия является самой распространенной фор¬
мой кардиомиопатий и у взрослых, и у детей. Удельный вес среди других кар-
:п10ми0патий составляет 60%. Распространенность дилатационной кардио¬
миопатии в мире, по данным разных авторов, варьирует от 2 до 10 случаев на
100 тыс. населения в год. Среди взрослого населения чаще страдают мужчины
202	Раздел I. Детская кардиологияВ соотношении 2,5-3:1, а среди детей мальчики составляют 60% больных. Ис¬
тинная частота дилатационной кардиомиопатии у детей в Республике Беларусь
неизвестна.Основные причины дилатационной кардиомиопатии у новорожденных:1.	Дисфункция сердечной мышцы (асфиксия, транзиторная миокардиаль¬
ная ишемия, сепсис, гипогликемия, гипокальциемия).2.	Гематологические заболевания (анемия, синдром повышенной вязкости
крови).3.	Патология сердечного ритма (суправентрикулярная тахикардия, врож¬
денная полная АВ-блокада).4.	Врожденный миокардит, болезнь Помпе.5.	Эндокардиальный фиброэластоз.6.	Эндокринные заболевания (гипотиреоз, адреналовая недостаточность).7.	Почечная недостаточность.8.	Структурные аномалии сердца (аномальное отхождение левой коронар¬
ной артерии от легочной артерии).Основные причины дилатационной кардиомиопатии у детей старше
года:1.	Инфекционный эндокардит.2.	Ревматизм.3.	Системные болезни соединительной ткани (коллагенозы).4.	Сепсис.5.	Хроническая почечная недостаточность.6.	Нейромышечные заболевания.7.	Миокардит.8.	Желудочковые тахиаритмии.Патогенез заболевания до настоящего времени неизвестен, и большинство
авторов рассматривают дилатационную кардиомиопатию как гетерогенное
полиэтиологическое заболевание. Среди причин возникновения заболевания
следует выделить наследственную предрасположенность, влияние вирусной
инфекции, токсичных веществ, алиментарной недостаточности белков, вита¬
минов, микроэлементов и др.Семейные формы заболевания выявляются в 20-34% случаев, при этом
доля носителей, имеющих признаки заболевания, значительно увеличивается
с возрастом больных, составляя в детском и юношеском возрасте 10%, в возрас¬
те 20-30 лет — 43%, от 30 до 40 лет — 60%, 40 лет и старше — 90% (Mestroni L.
et al., 1994).Возникновение дилатационной кардиомиопатии ассоциируется с генетиче¬
скими мутациями, приводящими к нарушению синтеза основных кардиальных
белков актина, дистрофина, дистрофин-ассоциированного гликопротеидного
комплекса, мьппечного L-белка— MPL (muscle LIM (Lin-11, Isl-1, Мес-3) pro¬
tein), белка CREB (cyclic AMP response-element binding protein). Установлено,
что мутации кардиального актина (белка, ответственного за сократительную
способность кардиомиоцита) локализуются на хромосомах 1 (локус lq32) и 9
(локус ql3-22), а также в локусе хромосомы 15 (15ql4).
Г.ива 10. Кардиомиопатии у детей	203При дилатационной кардиомиопатии возможны все четыре варианта на¬
следования: аутосомно-доминантный, аутосомпо-рецессивиый, Х-сцепленный
и митохондриальное наследование. Наиболее распространенным является ау-
тосомно-доминантпый тип наследования с пенетрантностью около 65% (McKen¬
na W., 1994).Предполагается также генетически детерминированное нарушение иммун¬
ной реактивности и иммунного ответа на вирусную инфекцию с образованием
специфических антител, повреждающих миокард.В то же время идентифицирован ген, ответственный за возникновение сце¬
пленной с Х-хромосомой семейной дилатационной кардиомиопатии. В основе
заболевания лежит мутация локуса 5 гена дистрофина — белка, входящего в со¬
став цитоскелета мышечных волокон, которая обуславливает также возникно¬
вение кардиомиопатии при мышечной дистрофии Дюшенна и Беккера. При
мышечной дистрофии Эмери—Дрейфуса (Х-сцепленной), одним из проявлений
которой является дилатацио1шая кардиомиопатия, выявлена мутация гена, от¬
вечающего за синтез эмерина (хромосома 28). Эмерип является компонентом
оболочки ядра кардиомиоцита и скелетной мускулатуры, поэтому наряду с ди¬
латационной кардиомиопатией заболевание характеризуется также наличием
с>хтавных контрактур.В настоящее время общепринято утверждение, что субклинически протека¬
ющий вирусный миокардит, вызывая каскад аутоиммунных реакций, является
одной из наиболее частых причин дилатационной кардиомиопатии. От 50 до
93% случаев дилатационной кардиомиопатии у детей связывают с перенесен¬
ным вирусным миокардитом. Основанием для подобного предположения яв¬
ляются данные гистологического исследования миокарда, полученные в ходе
эндомиокардиальной биопсии. При этом обнаруживаются маркеры вирусной,
преи.мущественно Коксаки В, или поливирусной (Эпштейна—Барр, ECHO,
HBs-антиген) инфекции. Внедрение молекулярно-биологических технологий
(в частности, полимеразной цепной реакции) позволило выявить роль кардио¬
тропных вирусов в патогенезе дилатационной кардиомиопатии. Так, у детей
и подростков с быстроразвивающейся дилатацией левого желудочка и выражен¬
ным нарушением его систолической функции и застойной СН в 68% случаев
выявлялся вирусный геном. При этом в 58% случаев встречается аденовирус,
в 30% — энтеровирус, в 8% — герпесвирус, в 4% слз'чаев — цитомегаловирус.
Показано, что виремия может приводить к проникновению вируса в кардиоми-
ОШ1ТЫ с последующей репликацией вируса и возникновением цитонатических
эффектов. Так, из генома кардиомиоцитов больных с дилатационной кардиоми¬
опатией выделены «встроившиеся» в него РНК вируса.Предполагается пролонгированное токсическое кардиодепрессивное вли-
яш1е ксенобиотиков — соединений металлов (меди, кадмия, кобальта, цинка,
свинца и др.), смазочных средств, пестицидов и других веществ, а также боль-
пшх доз противоопухолевых препаратов (антрациклиновых антибиотиков, ци-
тостатиков, этилового спирта и его метаболитов), оказывающих повреждающее
" воздействие на мембраны и митохондрии кардиомиоцитов. Это сопровождает¬
ся нарушением окислительно-восстановительных и энергетических процессов
204	Раздел I. Детская кардиологияВ миокарде, миокардиофиброзом, нарушением сократительных и релаксацион¬
ных процессов в миокарде.В патогенезе дилатационной кардиомиопатии предполагается роль ауто¬
иммунных механизмов, «запускаемых» кардиотропной вирусной инфекцией у
больных с генетически детерминированной склонностью иммунной системы к
аутоиммунным реакциям. У больных с дилатационной кардиомиопатией выяв¬
ляется высокий титр антимиокардиа.аьных антител к широкому спектру анти¬
генов, таких как миозин тяжелых цепей, (3-адренорецепторы, мускариновые
рецепторы, ламинин, митохондриальный белок.Нарушения клеточного иммунитета при дилатационной кардиомиопатии ха¬
рактеризуются увеличением цитотоксических Т-клеток, изменением содержания
Т-супрессоров и естественных киллеров. Возможно снижение числа Т-супрес-
соров и увеличение иммунорегуляторного индекса, что может сопровождаться
увеличением количества В-лимфоцитов, гиперинтерферонемией, повышением
содержания Р2'МИкроглобулина, что, вероятно, служит признаком активации
иммунной системы в ответ на вирусную инфекцию.в настояп1;ее время снижение контрактильной способности миокарда при
дилатационной кардиомиопатии связывают с увеличением провоспалительного
цитокина ФНО-а. Помимо провоспалительных цитокинов в генезе заболевания
определенную роль играет повышение уровня эндотелина, что сопровождается
значительным повышением ОПС.Патоморфологические изменения. Макроскопически сердце увеличено
в размере за счет всех его отделов (сог bovinum), а конфигурация приближается
к шаровидной. Масса сердца у детей может увеличиваться в 2 раза, а у взрослых
достигать 800-1000 г (в норме около 350 г). Увеличение массы тела происходит
в основном за счет выраженной дилатации всех полостей с преимущественным
увеличением левого желудочка, хотя в ряде случаев может преобладать увели¬
чение правого желудочка.Гипертрофия миокарда, как правило, умеренно выражена, толщина стенок
желудочков и МЖП не превышает 12-13 мм, однако на фоне выраженного пере-
растяжения полостей стенки сердца выглядят даже истонченными. Миокард
бледный, дряблый. Гипертрофия мьппечных волокон неравномерная, череду¬
ющаяся с многочисленными очагами рубцово-фиброзных и склеротических
изменений, которые наиболее выражены в субэндокардиа.яьном слое. Данные
эндомиокардиальной биопсии указывают на наличие у 15-38% больных очагов
воспалительной инфильтрации, состоящих из лимфоцитов и располагающихся
главным образом в паренхиме между кардиомиоцитами, что может служить под¬
тверждением теории генеза дилатационной кардиомиопатии как исхода вирус¬
ного миокардита.При дилатационной кардиомиопатии отмечается атрофия и альтерация
кардиомиоцитов с заместительным склерозом, полиморфизмом и аморфнос¬
тью ядер клеток сократительного миокарда, а также кальцификация матрикса
митохондрий.Клиническая картина. Начало заболевания у большинства детей опре¬
делить трудно, так как часто отмечается бессимптомное его течение, дети не
Г.1ава 10. Кардиомиопатии у детей	205предъявляют жалоб, в связи с чем нередко позднее выявление патологии при
развитии явных симптомов сердечной декомпенсации. Подчас кардиомегалия
выявляется только на фоне развития СН или случайно при проведении про-
ф1шактических осмотров, а также рентгенографии грудной клетки. Однако у
многих больных наблюдается отставание в приросте массы тела и в физическом
развитии. Дети отказываются от подвижных игр, интенсивных физических на¬
грузок, жалуются иа перебои и боль в области сердца, умеренную одышку, утом¬
ляемость и слабость. Отмечается склонность к обморокам, рецидивирующим
пневмониям. Иногда единственным признаком бессимптомного течения забо¬
левания являются изменения на ЭКГ в виде нарушения внутрижелудочковой
и АВ-проводимости, экстрасистолии.Манифестация заболевания, как правило, связана с перенесенными интер-
клфрентными, чаше острыми респираторными заболеваниями, поэтому дилата-
шюнная кардиохмиопатия расценивается вначале как инфекционный миокардит.
Обычно дети поступают в стационар с уже выраженными признаками левоже-
л>-дочковой СН. Появление симптомов левожелудочковой СН является наи¬
более ранним признаком дилатационной кардиомиопатии. Левожелудочковая
СН характеризуется застойными явлениями в МКК, вследствие чего возникает
тахикардия, одышка. Степень одышки определяется тяжестью сердечной де¬
компенсации. При I степени СН одышка выявляется только при физической
нагрузке, затем, при прогрессировании степени СН, одышка появляется в покое,
иногда выражается приступами удуптья. В тяжелых случаях появляется ортоп-
ноэ, больной принимает вынужденное положение. Степень одышки усиливается
на фоне Л Г.При осмотре отмечается выраженная бледность кожи и нарастающая слабость,
тахикардия. Пульс слабого наполнения, часто аритмичен. Снижение САД при
малоизмененном ДАД является характерным симптомом для дилатационной кар¬
диомиопатии, при этом резко снижается пульсовое АД. Эти изменения связаны
с гаеньшением минутного объема кровообращения за счет низкой фракции вы¬
броса левого желудочка, рефлекторным перераспределением сосудистого тонуса.Сердечная область нередко изменена. У большинства детей выявляется ле¬
восторонний сердечный горб, что косвенно указывает на давность заболевания.
Верхушечный толчок ослаблен, разлитой, иногда выражены сердечный толчок
и перикардиальная пульсация. Границы сердца резко расширены во все стороны,
но значительно больше влево. I тон существенно ослаблен и приглушен, II тон
ргеренно усилен, иногда раздвоен над легочной артерией. У многих детей с ди¬
латационной кардиомиопатией выслушивается патологический III тон и ритм
протодиастолического галопа, что обусловлено низким тонусом миокарда ле¬
вого желудочка. В проекции верхушки и в четвертом-пятом межреберье слева
от грудины часто выслушивается систолический регургитационный шум П1-1У
степени дующего тембра на ’/2“^/з систолы, умеренно проводящийся влево.
Генез шума связан с относительной митральной недостаточностью, обусловлен¬
ной расширением кольца митрального клапана, а также несмыканием створок
митрального клапана из-за их оттягивания вместе с подклапанным аппаратом
внутрь при значительной дилатации полости левого желудочка.
206	Раздел I. Детская кардиологияВ легких выслушиваются ослабление дыхания в нижних отделах и непо¬
стоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Кашель непродуктивный, навяз¬
чивый, чаще ночной. Все это связано с застойными явлениями в легких и при
присоединении ОРВИ может имитировать развитие пневмонии.Присоединение признаков правожелудочковой СН указывает на неблаго¬
приятный прогноз заболевания. Утяжеление декомпенсации сердца по право¬
желудочковому типу сопровождается увеличением печени на 2-3 см, тошно¬
той, появлением боли в эпигастрии, рвотой, умеренным увеличением селезенки
и незначительными отеками го.пеней. При прогрессирующем течении процесса
нарастают отеки нижних конечностей, появляется асцит, в тяжелых случаях
возможно накопление жидкости в перикарде и плевральной полости. Еще од¬
ним признаком правожелудочковой СН является развитие трикуспидальной
недостаточности, возникновение застоя в нижней и верхней полых венах, что
проявляется пульсацией югулярных вен. При прогрессировании признаков
правожелудочковой недостаточности усиливаются проявления Л Г, которая на
поздних стадиях может привести к кровохарканью и легочному кровотечению,
что является следствием компенсаторной разгрузки МКК через бронхиальные
вены.Особенностью дилатационной кардиомиопатии является склонность к об¬
разованию тромбов во всех полостях сердца, прежде всего в левом желудочке,
с последующими тромбоэмболическими осложнениями. Тромбы часто образу¬
ются в ушках предсердий при их фибрилляции, прежде всего при повторных
эпизодах.Диагностика дилатационной кардиомиопатии затруднена, поскольку за¬
болевание не имеет специфических критериев, а частая манифестация болезни
на фоне ОРВИ или пневмонии enie более усложняет диагностику.При проведении ЭКГ у детей регистрируются изменения, характерные
для метаболических и дистрофически-склеротических нарушений в миокарде,
могут выявляться признаки умеренной гипертрофии левого желудочка, реже
обоих желудочков, перегрузки предсердий, может регистрироваться низкий
вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях.Характерна ригидность синусового ритма со склонностью к тахикардии.
Нарушения сердечного ритма крайне разнообразны, характеризуются экстра¬
систолией, пробежками желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахи¬
кардией, реже имеет место брадикардия с элементами АВ-диссоциации. Нару¬
шения проводимости проявляются в виде блокад ветвей пучка Гиса, чаще левой
передневерхней ветви (8-30% случаев), что сопровождается резким отклонени¬
ем ЭОС влево или АВ-блокадой I степени, реже П степени. Развитие блокады
левой ножки пучка Гиса связывают с частым обнаружением фиброзных очагов
в субэндокардиальном слое миокарда в месте прохождения левой ножки пучка
Гиса. Нарушения процессов репо.тяризации могут проявляться выраженной
инверсией зубцов Т в левых грудных отведениях, депрессией сегмента ST.По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с дилатацион¬
ной кардиомиопатией диагностируются суправентрикулярные экстрасистолы,
короткие эпизоды суправентрикулярной тахикардии, единичные и спаренные
Глава 10. Кардиомиопатии у детей207желл'дочковые экстрасистолы, эпизоды желудочковой тахикардии, нарушения
проведения 110 типу транзиторных АВ-блокад I степени, синдром WPW, мигра-
Ш1Я водителя ритма, выскальзывающие ритмы.Наиболее ин({)орматив11ым методом диагностики дилатационной кардио-
мпопатии является Эхо-КГ. Основными Эхо-КГ-признаками дилатационной
кардиомиопатии являются дилатация левого желудочка (конечно-диастоличе¬
ский размер увеличен более чем в 1,4 раза по сравнению со средней возрастной
нормой), значительное увеличение конечно-диастолического объема левого
желудочка, изменения формы митрального клапана в диастолу в виде рыбьего
зева (возникает за счет уменьшения подвижности створок митрального кла¬
пана в связи с нарушением податливости дилатированного левого желудочка
и увеличения конечно-диастолического давления в его полости). Кроме того,
в резко увеличенном левом желудочке митральный клапан выглядит умень¬
шенным («островок в океане»). Дилатация левого предсердия часто сочетается
с .митральной регургитацией. Важным Эхо-КГ-показателем, характерным для
дюатационной кардиомиопатии, является значительное снижение фракции
выброса левого желудочка, которая может уменьшаться у детей ниже 30-50%
(при норме 65-70%), что свидетельствует о резком снижении сократимости
миокарда. Вследствие выраженного снижения контракти.иьной способно¬
сти миокарда при дилатационной кардиомиопатии отмечается гипокинезия,
а ряде случаев — акинезия задней стенки левого желудочка и МЖП. Возможно
определение тромба в просвете левого желудочка, реже в правом желудочке
и предсердиях. Признаки ЛГ отмечаются у 25-33% больных с дилатационной
кард1ЮМНопатией.При рентгенологическом исследовании у большинства детей определяется
увеличение размера сердца преимущественно за счет левых отделов в сочетании
с правыми, но менее выраженными. Изолированное увеличение левого желу¬
дочка и левого предсердия отмечается у 20-25% больных. Тень сердца чап];е
шаровидная или трапециевидная. При значительном увеличении левого пред¬
сердия тень сердца может приближаться к митральной конфигурации. Карди-
оторакальный индекс варьирует от 0,55 до 0,71. Характерны явления венозного
застоя в МКК, усиление легочного рисунка.Пункционная (катетерная, эндомиокардиальная) биопсия является цен¬
ным диагностическим методом, особенно при дифференциальной диагностике
дилатационной кардиомиопатии и тяжелого миокардита. Для дилатационной
кардиомиопатии характерны следующие признаки но результатам биопсии:
распространенная (> 30%) необратимая альтерация миокарда с заместительным
склерозом при относительно ма.71ой выраженности компенсаторной гипертро¬
фии и отсутствии экссудативных и пролиферативных проявлений активности
воспа.тительной реакции, атрофия более 50% жизнеспособных клеток сократи¬
тельного .миокарда при относительно непродолжительной давности заболевания,
диффузное отложение депозитов солей кальция в матриксе митохондрий.Сцинтиграфия миокарда с ^“'Т1 позволяет оценить величину коронарного
резерва, определить объем деструктивных из.менений, выявить метаболические
изменения в миокарде.
208	Раздел I. Детская карлиологияПозитронная эмиссионная томо1-рафия позволяет неипвазивно оценивать
перфузию и метаболизм миокарда. Перфузию миокарда оценивают с помощью
аммиака, меченного в покое и гюсле введения но-пшы. Но-щпу применяют
в качестве вазодилататора для оценки резерва перфузии. Для оценки энергети¬
ческого метаболизма миокарда используют деоксиглюкозу, меченную на¬
копление которой кардиомиоцитами пропорционально активности гликолиза.
Исследование проводится в исходе и на фоне гипергликемии (в/в введение10	мл 40% глюкозы) для оценки энергетического резерва. На томох-раммах при
дилатационной кардиомиопатии визуализируется увеличенное сердце с умерен¬
но гипертрофированными стенками и дилатированной полостью.Дифференциальную диагностику следует проводить с ревмокардитом, по-
дострым или хроническим неревматическим миокардитом, выпотным перикар¬
дитом или панкардитом.В отличие от возвратного ревмокардита при дилатационной кардиомио¬
патии отсутствуют характерный ревматический анамнез, экстракардиальные
проявления ревматизма, повыщение температуры тела и лабораторных данных
в пользу активности ревматизма. Шумы относительной митральной недостаточ¬
ности и стеноза при дилатационной кардиомиопатии лабильные и изменчивые
в зависимости от степени СН, в то время как щумы ревматических пороков
стойкие и более интенсивные.в дифференциальной диагностике дилатационной кардиомиопатии от тя¬
желого острого миокардита в пользу миокардита свидетельствует острое начало,
чаще связанное с вирусной инфекцией. Другие проявления — свидетельства
острого инфекционно-аллергического процесса (повыщение температуры тела,
микрополиадения, полиартралгия, миалгия), сопутствующий перикардит, а так¬
же острофазовые сдвиги в анализах крови (умеренный лейкоцитоз с нейтрофи-
лезом и сдвигом влево, повышенная СОЭ, диспротеинемия, С-реактивный бе¬
лок — СРБ и др.) и повышение активности ферментов (лактатдегидрогеназы 1
и 2, креатинфосфокиназы и ее МВ-изофермента) в плазме. В пользу миокардита
будет свидетельствовать положительная клинико-гемодинамическая эффектив¬
ность применения НПВП и ГКС. Если же на фоне интенсивной противовоспа¬
лительной терапии в течение 3-6 мес. сохраняются дилатация левых полостей
сердца, низкая фракция выброса, клинические проявления застойной СН, то
это свидетельствует в пользу дилатационной кардиомиопатии.При подостром или хроническом миокардите в анамнезе заболевания неред¬
ко обнаруживается связь с перенесенным вирусным заболеванием, с подъемом
температуры тела, высыпаниями, интоксикацией, артралгией и миалгией. Обо¬
стрение процесса при хроническом миокардите часто сопровождается острофа¬
зовыми сдвигами со стороны крови.Для выпотного перикардита не характерны расширение полостей сердца,
протодиастолический ритм галопа, шум митральной недостаточности. Начало
заболевания проявляется остро, а на Эхо-КГ обнаруживается выпот в пери¬
карде.Лечение дилатационной кардиомиопатии является в основном симптома¬
тическим: устранение хронической недостаточности кровообращения (как наи¬
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	209более частого проявления заболевания), предупреждение тромбоэмболических
осложнений, метаболическая кардиотрофная терапия, антиоксидантная тера¬
пия, лечение нарутпений сердечного ритма и проводимости.При застойной СН ограничивают прием поваренной соли и жидкости. При
наличии аритмии, а также для борьбы с метеоризмом и запором рацион обога¬
щают продуктами, содержащими соли калия, магния (изюм, курага, чернослив,
бананы, финики, орехи, хреча и др.).В настоящее время пересмотрено отношение педиатров и кардиологов к
\-ровню физической нагрузки больных с дилатационной кардиомиопатией. Из¬
вестно, что регулярные физические упражнения увеличивают толерантность к
физической нагрузке, уменьшают степень эндотелиальной дисфункции, улуч¬
шают кровоток в скелетных мьипцах. Выбирается тот уровень нагрузки, при
котором гемодинамические сдвиги являются адаптивными. Проба с физической
нагрузкой с оценкой параметров центральной и периферической гемодинамики
позволяет объективно оценить гемодинамические нарушения.Учитывая, что основным клиническим проявлением дилатационной кар¬
диомиопатии является ХСН, главными задачами патогенетического лечения
являются нормализация сердечного выброса, воздействие на почечное звено,
снижение пред- и постнагрузки, лечение аритмий, профилактика тромбоэмбо¬
лических осложнений.Сердечные гликозиды применяют в поддерживающих дозах, поскольку
больные с дилатационной кардиомиопатией очень чувствительны к ним.Терапия дигоксином при улучшении гемодинамики приводит к увеличению
плотности р-адренорецепторов при исходном снижении в сочетании с уменьше¬
нием гиперактивации симпатоадреналовой системы. Использование дигоксина
в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ при отсутствии влияния на об¬
щую летальность способствует значите;шному уменьшению частоты госпитали¬
заций и летальных исходов, связанных с СН. В то же время необходимо помнить
о возможном отрицательном влиянии дигоксина у больных с декомпенсирован-
ной СН и выраженным кардиосклерозом вследствие перегрузки ионами кальция
кардиомиоцитов, что резко увеличивает потребность миокарда в кислороде, при
этом нарушаются процессы митохондриального дыхания, происходит переход
на анаэробный гликолиз. Кроме того, в этих случаях дигоксин может обладать
проаритмогенным свойством. Дигоксин назначается в относительно малых до¬
зах; 0,01 мг/кг/сут для детей с массой тела до 20 кг и 0,003-0,005 мг/кг/сут для
детей с массой тела более 30 кг. Применение дигоксина в этих дозах предотвра¬
щает возникновение побочных эффектов, вызывает уменьшение содержания
норадрена-чина в крови, существенно не влияя па ЧСС. В процессе лечения
необходимо контролировать плазменный уровень калия и состояние азотовы¬
делительной функции почек, возникновение нарущений ритма и проводимости,
состояние процессов реполяризации на ЭКГ.Воздействие на почечное звено с целью уменьшить постнагрузку на сердце
достигается, с одной стороны, диетой с ограничением жидкости и соли, а с дру¬
гой — удалением из организма избыточного количества натрия и воды при ис¬
пользовании диуретиков. Выбор препаратов определяется степенью выра¬
210	Раздел I. Детская кардиологияженности СН. В настоящее время наиболее эффективной при СН ИБ степени
считается комбинация фуросемида с калийсберегающими диуретиками. Фу¬
росемид принимают в минимальной дозе 0,5-1 мг/кг/сут вначале ежедневно
или 3-4 раза в неделю, а затем 2 раза в неделю. При длительном применении
мочегонных препаратов на фоне СН 1-ПА степени предпочтение следует отда¬
вать триампуру. Диуретики вводят под постоянным контролем за уровнем калия
и магния в крови, величиной показателей минутного объема кровообращения,
фракции выброса и АД.В последние годы использование ингибиторов АПФ считается «золотым
стандартом» в лечении СН. Ингибиторы АПФ ие только увеличивают фракцию
выброса левого желудочка, повыщают толерантность больных к физической
нагрузке и в некоторых случаях улучшают функциональный класс недостаточ¬
ности кровообращения, но и улучшают прогноз жизни, снижают смертность,
увеличивают выживаемость больных даже с низкой фракцией выброса. К досто¬
инствам этих препаратов относится снижение пост- и преднагрузки на сердце.В педиатрической практике наиболее часто используется каптоприл. Пре¬
парат назначается в субгипотензивных дозах 0,5 мг/кг. Каптоприл как инги¬
битор АПФ уменьшает чувствительность легочных сосудов к ангиотензину и,
следовательно, снижает их вазоконстрикторный ответ на гипоксию и симпато-
адреналовые влияния, являясь эффективным средством для коррекции Л Г. При
приеме каптоприла не следует назначать препараты калия и калийсберегаю-
щие диуретики. Эналаприл (ренитек, энап) назначают в дозе 0,1-0,4 мг/кг/сут
в 2 приема.^-адреноблокаторы нашли широкое применение в лечении дилатационной
кардиомиопатии с 90-х годов XX в. Эти препараты защип1ают р-рецепторы от
феномена десенситизации, развиваюпхегося на фоне длительной р-адренергиче-
ской стимуляции вследствие повышения норадренергического симпатического
тонуса, что ограничено энергетической ценой инотропной стимуляции и ухуд¬
шением регулирующих функций миокардиальных р-адренорецепторов. Отри¬
цательные свойства этих препаратов связаны с резко выраженным повышением
потребления кислорода миокардом, снижением ударного выброса, нарастанием
артериальной гипотензии, р-адреноблокаторы, воздействуя на гиперактивацию
симпатоадреналовой системы, показали способность улучшать гемодинамику
и течение СН, оказывать протективное действие на кардиомиоциты, снижать
тахикардию и соответственно ишемию миокарда, предотвращать нарушения
ритма.При лечении застойной СН на фоне дилатационной кардиомиопатии р-адре-
ноблокаторами следует учитывать, что применять Р-адреноблокаторы можно
только после стабилизации состояния больного на фоне терапии ингибиторами
АПФ, диуретиками и гликозидами. Лечение необходимо начинать с минима.чь-
ных доз, медленно увеличивая их через каждые 1 -2 нед. и доводя до целевых
доз. Целевыми дозами следует считать максимально переносимые дозы, эф¬
фективность которых в отношении выживаемости доказана в многоцентровых
исследованиях. Эффект применения Р-адреноблокаторов выявляется ие ранее
чем через 3 мес. от начала лечения и увеличивается по мере продолжительности
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	211к\'рса терапии. Нежелательно применять ß-адреноблокаторы при тяжелой СН
1\’ функционального класса и при выраженной брадикардии.Метопролол (лопрессор) назначают подросткам в начальной дозе 5 мг/сут
в 2 прие.ма, постепенно увеличивая дозу до 50 мг/сут; карведилол (дилатренд) —
в начальной дозе 6,25 мг/сут в 2 приема, увеличивая дозу до 50 мг/сут. Бисопро¬
лол назначают подросткам в дозе 0,625 мг/сут, увеличивая дозу до 2,5 мг/сут.Наиболее эффективными ß-адреноблокаторами являются препараты
И1 поколения (карведилол, бусиндолол и др.), обладающие вазодилатирующим
свойством.Показанием к назначению антиаритмических препаратов являются угро¬
жающие жизни нарущения сердечного ритма. При наличии нарущений ритма
сердца в виде частой политопной экстрасистолии можно назначить перорально
этмозин, начиная с 50-75 мг/сут в 2-3 приема и постепенно увеличивая дозу
до 100-200 мг/сут. При этом необходимо контролировать АД. При тяжелых на-
р\тиениях ритма (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с синдро¬
мом WPW, пароксизмальное мерцание предсердий, желудочковая тахикардия),
которые могут привести к синдрому внезапной смерти, более эффективным яв¬
ляется амиодарон в сочетании с неселективным адреноблокатором сота'юлом.
Амиодарон при приступе лучще вводить в/в капельно в 150-200 мл 5% раствора
глюкозы из расчета 5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки, переходя после получения
эффекта на перора-чьный прием по 10 мг/кг/сут.Антагонисты кальция не применяют при лечении СИ у детей с дилатаци¬
онной кардиомиопатией из-за характерного для препаратов этой группы отри¬
цательного инотропного эффекта.Гиперкоагуляционные нарущения являются облигатным проявлением
недостаточности кровообращения. Увеличение полостей сердца в сочетании
с низкой контрактильной способностью миокарда и явлениями гиперкоагуля-
цни создает предпосылки к тромбообразованию. В связи с этим профилактика
тромбоэмболических осложнений является обязательным звеном при лечении
дилатационной кардиомиопатии. С этой целью используются прямые и непря¬
мые антикоагулянты. Варфарин (кумадин, кумарин) назначают детям старше¬
го возраста, начиная с 2,5-5 мг/сут в течение 3 дней, а затем корригируют дозу
по протромбиновому времени, которое должно превышать норму в 1,5-2 раза
(для обеспечения терапевтического антикоагуляционного эффекта) или со¬
ответствовать международной шкале INR в пределах от 2,0 до 3,0. Фенилин
(фениндион) принимают в дозе 1 мг/кг/сут в 2 приема. Протромбиновое вре¬
мя определяют до начала лечения, через 2-3 дня терапии и в последующем
1-2 раза в неделю.Учитывая значительную частоту скрыто протекающего миокардита как
причины дилатационной кардиомиопатии, а также аутоиммунные аспекты
патогенеза, важная роль в лечении отводится иммупосупрессивной терапии.
Препаратом выбора является преднизолон. Использование преднизолона при¬
водит к улучшеншо даже у лиц без гистологических признаков миокардита.
Сочетание преднизолона с азатиоприиом или циклоспорином также приводит
к положительной динамике клинических и гистологических симптомов, а также
212Раздел 1. Детская кардиологиягемодинамики больных, при этом увеличение фракции выброса в первые 3 мес.
лечения может служить благоприятным прогностическим фактором.Глубокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь нару¬
шения механизмов энзимной регуляции энергетического обмена, служат осно¬
вой для применения у больных с дилатационной кардиомиопатией препаратов,
улучшающих метаболизм пораженного миокарда.Учитывая имеющиеся при митохондриальной недостаточности нарушения
р-окисления жирных кислот, связанные с первичным или вторичным дефи¬
цитом карнитина, для коррекции этих нарушений рекомендуется применение
1-карнитина. Назначают Ь-карнитин в дозе 50-100 мі’/кг в 4 приема курсом
3-6 мес. Аналогами препарата являются элькар (Россия) и карнитен («Сигма-
Тау», Италия). Для улучщения энергетического обмена назначают неотон по
1-2 г в 100-150 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно 1-2 раза в сутки в тече¬
ние 7-10 дней; милдронат по 0,125-0,25 г 3-4 раза в день внутрь или по 2-5 мл
в/м 1 раз в день, продолжительность курса 3-6 нед.Цитохром С (цито-Мак) является важнейшим хромопротеином, митохон¬
дриальным ферментом тканевого дыхания. Препарат корригирует энергети¬
ческие нарушения, возникающие вследствие первичной или вторичной мито¬
хондриальной недостаточности, обладает комплексным влиянием на многие
метаболические процессы, является активным антиоксидантом, уменьшает
ПОЛ и предотвращает свободнорадикальное повреждение клеток. Назнача¬
ется по 1 таблетке 3-4 раза в день или 1-4 мл в/в, курс лечения составляет
10-15 инъекций.Хорошие результаты получены при применении коэнзима 010 (убихинон
10) — кофермента дыхательной цепи митохондриальных ферментов. Уровень
коэнзима Ц10 играет ключевую роль в функционировании дыхательной цепи
митохондрий, нормализует синтез АТФ в кардиомиоцитах. Коэнзим Ц10 явля¬
ется небелковой жировой растворимой субстанцией, относится к витаминопо¬
добным веществам. Коэнзим Ц10 содержится во многих растительных живот¬
ных клетках и является естественным антиоксидантом, играет ключевую роль
в процессе оксидативного фосфорилирования в дыхательной цепи митохон¬
дрий. Клинический эффект препарата характеризуется улучшением проводи¬
мости и сократительной способности миокарда, а также уменьшением степени
недостаточности кровообращения. Доза препарата составляет 30-100 мг/сут,
продолжительность терапии — 3 мес. Препарат кудесан представляет водную
форму коэнзима Ц10, содержит в 1 мл убихинон (ОЮ) и витамин Е — 4,5 мг.Лимонтар (лимонная и янтарные кислоты) используется в комплексной
терапии митохондриальной дисфункции при кардиомиопатиях. Препарат ак¬
тивирует цикл Кребса, назначается в дозе 10 мг/кг/сут.Хирургическое лечение. Последнее время все чаще при неудачах в кон¬
сервативной терапии дилатационной кардиомиопатии рассматривается вопросо	трансплантации сердца. Выживаемость при этом, по данным ряда авторов,
составляет более 70% через 10 лет. Ограничением широкого внедрения этого
метода в практику является высокая стоимость, техническая сложность, высо¬
кий процент осложнений, трудности в подборе донорского органа. Альтернатив¬
Глава 10. Кардиомиопатии у детей213ным методом хирургического лечения является кардиомиопластика. Операция
заключается в окутывании обоих желудочков свободным трансплантатом ши¬
рокой Л1ЫШЦЫ спины с программируемой кардиосинхронизируемой электро¬
стимуляцией. Однако эта операция должна рассматриваться как метод под¬
готовки к трансплантации сердца. Показаниями к хирургической коррекции
дилатационной кардиомиопатии являются тяжелая СН IV функционального
класса, выраженность сопутствующих аритмического и тромбоэмболического
синдромов, отсутствие эффекта от всех длительно проводимых современных
методов интенсивной медикаментозной терапии, неблагоприятный прогноз на
ближайший год жизни.Прогноз. Несмотря на значительную юп1ническую вариабельность течения
заболевания, прогноз дилатационной кардиомиопатии у детей, как правило, не¬
благоприятный. Это обусловлено развитием рефрактерной к терапии застойной
СН, угрожающих жизни аритмий сердца и часто тромбоэмболических осложне¬
ний. Заболевание характеризуется рецидивирующим прогредиентным течением
с периодическим усилением СН. При этом каждое повторное обострение сопро¬
вождается более тяжелым течением застойной СН, присоединением сложных
нарушений сердечного ритма и проводимости, появлением тромбов в сердечных
полостях.Продолжительность жизни больных от первой манифестации заболевания
до смерти колеблется от 1 до 20 лет и более, а средняя продолжительность жиз¬
ни составляет около 5 лет.Причиной смерти больных в большинстве слз^чаев является рефрактерная
СН. Внезапная сердечная смерть чаще всего обусловлена желудочковыми та¬
хиаритмиями, реже — тромбоэмболическими осложнениями.10.3.	ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯГипертрофическая кардиомиопатия — заболевание миокарда неизвестной
этиологии, характеризующееся наличием гипертрофии миокарда левого же-
лл^дочка, асимметричной или симметричной с обязательным вовлечением в ги¬
пертрофический процесс МЖП и выраженными изменениями диастолического
наполнения левого желудочка при отсутствии дилатации его полости, а также
развитием у некоторых больных в систолу градиента давления между различ¬
ными отделами левого и/или правого желудочка, возникающего в связи с выра¬
женными изменениями формы полостей желудочков и нарушением простран¬
ственных соотношений мышечных и клапанных структур.Истинная распространенность и частота гипертрофической кардиомио¬
патии не установлена. Впервые гипертрофическую кардиомиопатию описали
французские исследователи А. Liouville, М. Hallopeau в 1864 г. Позже было
показано, что данное заболевание часто имеет семейный характер, проявляет¬
ся периодически возникающей функциональной субаортальной обструкцией
и градиентом давления и может сопровождаться тяжелыми аритмиями и слу-
чая.ми внезапной сердечной смерти среди больных и их кровных родственни¬
ков.
214	Раздел 1. Детская кардиологияГипертрофическая кардиомиопатия относится к наиболее коварной форме
кардиомиопатий. Заболевание в течение долгого времени может протекать
бессимптомно, а внезапная смерть является его первым и последни.м прояв¬
лением.По результатам массовых обследований взрослого населения в США, Япо¬
нии, Ирландии и других странах, гипертрофическая кардиомиопатия встреча¬
ется примерно в 2 раза реже, чем дилатационная кардиомиопатия, и частота
ее обнаружения колеблется в довольно широких пределах — от 0,17-0,20 до0,5 и даже 1,1%. По данным популяционного Эхо- и ЭКГ-обследования 3607
мужчин бессимптомное течение гипертрофической кардиомиопатии выявлено
в 0,8% случаев (Agnarsson U.T., 1992). Среди больных преобладают лица муж¬
ского пола, соотношение мужчин и женщин 2:1. В детском возрасте больные
с гипертрофическими кардиомиопатиями составляют 41-44% всех больных
кардиомиопатиями.Этиология и патогенез. В настоящее время общепринята концепция на¬
следственного характера возникновения гипертрофической кардиомиопатии.
Возможны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный типы наследова¬
ния, а также митохондриальное наследование. В большинстве семейных случаев
заболевания подтвержден аутосомно-доминантный тип наследования с доста¬
точно высокой пенетрантностью и экспрессивностью. При Эхо-КГ-обследова-
нии всех родственников в семьях больных гипертрофической кардиомиопатией
число выявленных случаев может достигать 67%, и чем больше семьи, тем выше
процент выявляемых больных. При этом в 58% случаев признаки заболевания
выявляются у дв}^ членов семьи, в 27% — у трех и в 15% случаев — у пяти.У детей с гипертрофической кардиомиопатией семейная форма заболевания
выявляется в 40-49% случаев, причем у 70% родителей и их детей обнаружи¬
ваются идентичные формы заболевания. Многие кровные родственники детей
больных гипертрофической кардиомиопатией (чаще мужчины) погибают от
инфарктов миокарда и внезапной сердечной смерти в молодом возрасте.Аномальный ген гипертрофической кардиомиопатии, локализующийся на
хромосоме 14 и получивший название FHC-1 (ген семейной гипертрофиче¬
ской кардиомиопатии), впервые удалось идентифицировать J. Jarcho и соавт.
(1989). Сегодня известно уже более 50 мутаций влокусах генов, контролиру¬
ющих структуру и функцию сократительных белков миокарда. Генный дефект
заключается в нарушении последовательности аминокислот или в замене одной
аминокислоты на другую.Классификация. Существует несколько классификаций гипертрофической
кардиомиопатии. В основу этих классификаций положено 4 основных принципа:1)	градиент давления между выносящим трактом левого желудочка и аор¬
той;2)	локализация гипертрофии;3)	гемодинамические критерии;4)	тяжесть течения заболевания.В зависимости от градиента давления NYHA выделяет четыре стадии гипер¬
трофической кардиомиопатии.
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	215I	стадия — пзадиент давления менее 25 мм рт. ст., жалоб нет ни в покое, ни
нри физической нагрузке.II	стадия — градиент давления до 35 мм рт. ст., жалобы па одышку при фи¬
зической нагрузке.III	стадия — градиент давления менее 45 мм рт. ст., одышка, боль в сердце.IV	стадия — градиент давления до 80 мм рт. ст., одышка, боль в сердце, на¬
рушения гемодина.\шки.Сушествуют следующие варианты локализации гипертрофии миокарда:1)	гипертрофия передней части МЖП;2)	гипертрофия переднего и заднего сегментов МЖП;3)	гипертрофия переднего и заднего сегментов МЖП и свободной стенки
левого желудочка;4)	гипертрофия заднего сегментов МЖП, верхушки сердца или переднела¬
теральных отделов левого желудочка.Предложены следующие морфологические варианты гипертрофической
кардиомиопатии:1.	Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия с непропорциональ¬
ной гипертрофией МЖП (максимальная выраженность в базальных от¬
делах), обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением
эндокарда под аортальным клапаном, утолщением и парадоксальным
движением передней створки митрального клапана к перегородке в си¬
столу (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз).2.	Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия без изменений аор¬
тального и митрального клапанов и без обструкции выходного тракта
левого желудочка.3.	Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия со среднежелудоч¬
ковой обструкцией.4.	Верхушечная гипертрофическая кардиомиопатия с ограничением зоны
гипертрофии областью верхушки.5.	Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия с концентрической
гипертрофией миокарда левого желудочка.Для оценки морфологического варианта гипертрофии вычисляют отно¬
шение толщины МЖП (на расстоянии 1,5 см ниже соединения мембранозной
и мышечной частей) к толщине задней стенки левого желудочка. Соотношение
более 1,3 расценивается как асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия,
соотношения менее 1,3 — симметричная гипертрофическая кардиомиопатия.В зависимости от гемодииа.мических критериев гипертрофической кардио¬
миопатии выделяют обструктивную и необструктивную формы.Необходимо определять тяжесть заболевания у каждого пациента инди¬
видуально на основании клинических и инструментальных данных, выделяя
клинические стадии течения гипертрофической кардиомиопатии в зависимости
от тяжести к,чинических проявлений.в стадии компенсации жалобы у больных отсутствуют, заболевание вы¬
является случайно при .медицинско.м осмотре либо специальном генетическом
обследовании их родственников. Ма.;ючисленность субъективных клинических
216	Раздел І. Детская кардиологияпроявлений обусловлена отсутствием градиента внутрижелудочкового давле¬
ния и выраженной гипертрофии миокарда и связанной с ней коронарной недо¬
статочностью.В стадии субкомпенсации градиент внутрижелудочкового давления в по¬
кое колеблется от 20 до 60 мм, увеличивается на фоне физической нагрузки.
Больные предъявляют жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиения, боль
в сердце, однако синкопальные состояния и признаки недостаточности крово¬
обращения отсутствуют.В стадии декомпенсации определяется выраженный градиент внутриже¬
лудочкового давления более 60 мм, значительно возрастающий на фоне фи¬
зической нагрузки. Клиническая картина характеризуется одышкой, наруше¬
ниями ритма сердца, ишемическим синдромом, синкопальными состояниями,
возможно развитие Л Г. Часто имеет место недостаточность кровообращенияII	степени.При формулировке диагноза гипертрофической кардиомиопатии необхо¬
димо указать:•	морфологический вариант (асимметричная, симметричная);•	выраженность обструктивного синдрома (обструктивная и необструктив¬
ная форма);•	степень обструкции (при обструктивной форме);•	основные клинические симптомы (нарущения сердечного ритма, синко¬
пальные состояния);•	степень недостаточности кровообращения;•	стадию заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации);•	семейную предрасположенность.Пример формулировки диагноза:1.	Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная фор¬
ма, ірадиент внутрижелудочковой обструкции II степени, стадия деком¬
пенсации, недостаточность кровообращения II степени, нарушение ритма
сердца — суправентрикулярная тахикардия, семейный вариант.2.	Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная фор¬
ма, градиент внутрижелудочковой обструкции I степени, стадия субком¬
пенсации, недостаточность кровообращения О степени, семейный вариант.3.	Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная
форма, стадия компенсации.4.	Симметричная концентрическая гипертрофическая кардиомиопатия, об¬
структивная форма, стадия декомпенсации.Патоморфологические изменения. Макроскопические признаки гипертро¬
фической кардиомиопатии:•	асимметричная гипертрофия МЖП (максимально выраженная в базаль¬
ных отделах), выступающая в выносящий тракт левого желудочка и су¬
живающей его просвет (идиопатический гипертрофический субаорталь¬
ный стеноз);•	асимметричная гипертрофия МЖП ниже выносящего тракта левого
желудочка приводит к обструкции, возникает расширение выносящего
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	217тракта левого желудочка выше обструкции, что создает впечатление до¬
полнительной полости;•	симметричная гипертрофия МЖП и задней стенки левого желудочка.
Диффузная гипертрофия, более или менее симметрично вовлекающая
в процесс МЖП, свободную стенку желудочка и верхушку, просвет вы¬
носящего тракта левого желудочка сужается концентрической гипертро¬
фией последнего, в некоторых случаях симметричная гипертрофия си¬
мулирует мышечное кольцо, расположенное на расстоянии 1-3 см ниже
створок аорта.чьного клапана;•	увеличение массы миокарда левого желудочка;•	уменьшение полости левого желудочка;•	возможна дилатация предсердий;•	возможно сужение инфундибулярного отдела правого желудочка;•	возможна гипертрофия папиллярных мышц, утолщение эндокарда по
ходу выносящего тракта левого желудочка;•	изменение передней створки митрального клапана, которая утолщена
и впадает в просвет выносящего тракта левого желудочка, образуя до¬
полнительное препятствие кровотоку;•	коронарные артерии обычно нормальные или расширенные.Микроскопические изменения при гипертрофической кардиомиопатии:•	значительная гипертрофия волокон миокарда;•	беспорядочное расположение мышечных волокон МЖП (волокна в пуч¬
ках идут не параллельно, как обычно, а в различных перекрещивающихся
направлениях, образуя переплетения, завихрения);•	очаговый кардиосклероз, особенно в области верхушки. В фокусах хаотич¬
ного расположения миофибрилл межклеточные соединения формируют¬
ся не только по типу конец в конец, как обычно, но и по типу конец в бок;•	нарушения архитектоники сократительных элементов отмечаются на
уровне миофиламентов, часть из которых проникает за пределы отдель¬
ных сакромеров;•	иногда образуются утолщения эндокарда (преимущественно в области
выносящего тракта) с образованием фиброзного валика в верхней части
перегородки.Клиническая картина. Симметричные формы заболевания длительное
время могут протекать бессимптомно. Заболевание в этих случаях выявляет¬
ся случайно или при обследовании по поводу систолического шума в сердце,
иногда — боли в области сердца при физической нагрузке. При обструктивных
формах гипертрофической кардиомиопатии рано появляются жалобы. Вы-
яатяется определенная зависимость субъективных клинических проявлений
от градиента внутрижелудочкового давления, степени гапертрофии миокарда
и нарушения расслабления миокарда. В то же время возможны бессимптомное
течение заболевания при выраженном градиенте внутрижелудочкового давле¬
ния и. напротив, выраженные клинические проявления заболевания даже без
обструкции выходного тракта левого желудочка, что диктует необходимость
нндивидуатьной оценки тяжести течения заболевания у больных.
218	Раздел I. Детская кардиологияКлиническая картина верхушечной (апикальной) гипертрофической карди¬
омиопатии обычно стерта. Больные в течение длительного времени не предъяв¬
ляют никаких жалоб, и лишь при слл^айном ЭКГ-обследовании выявляются от¬
рицательные зубцы Т, иногда достигающие гигантских размеров (чаще в левых
грудных отведениях). Апикальная гипертрофия часто выявляется у атлетов,
в том числе спортсменов мирового класса, при этом отсутствуют клинические
проявления заболевания. С другой стороны, апикальная гипертрофическая
кардиомиопатия может протекать, существенно ие отличаясь от классической
обструктивной формы заболевания.Область сердца при гртпертрофической кардиомиопатии обычно не изме¬
нена. При ранних сроках декомпенсащш заболевания возможно наличие ле-
BocTOpomiero сердечного горба. Верхуптечный толчок усилен, нередко (в 50%
случаев) — двойной.Наиболее частыми жатобами больных с гипертрофической кардиомиопати¬
ей являются одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в грудной
клетке, нарущения ритма сердечной деятельности, головокружения, синкопаль¬
ные (обморочные) состояния.Одышка при физической нагрузке служит одним из первых симптомов за¬
болевания, что обусловлено повышением конечно-диастолического давления
в левом желудочке и/или ЛГ, а в ряде случаев — обструкцией выходного тракта
левого желудочка.Ишемия миокарда, проявляющаяся стенокардитическим синдромом, явля¬
ется одним из клинических проявлений, сопряженных с угрожающими жизни
состояниями, потенциа-чьным механизмом для возникновения остановки сердца
и синкопальных состояний у молодых лиц, страдающих гипертрофической кар¬
диомиопатией. Миокардиальная ишемия может стать даже причиной острого
инфаркта миокарда.При ангиографии выявляются «миокардиальные мостики», приводящие к
синдрому обкрадывания и сужению левой нисходящей коронарной артерии от
50 до 75%.Аритмический синдром определяет клиническое и прогностическое зна¬
чение заболевания. Сердцебиения, перебои в области сердца — характерные
клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии.Отмечена высокая корреляция с наличием дополнительных проводящих
путей, способствующих реализации феномена re-entry. Причиной феномена
re-entry, возможно, является дезорганизация миофибрилл. Некоторые больные
с нарушениями ритма сердца, зарегистрированными на ЭКГ, могут не предъ¬
являть жалоб.Спектр аритмий у детей с гипертрофической кардиомиопатией чрезвычай¬
но широк. Они проявляются пароксизмами трепетаний предсердий, суправеп-
трику.!1ярной и желудочковой экстрасистолией, суправентрикулярной тахикар¬
дией, приступами желудочковой тахикардии. Часто встречаются нарушения
проведения, преимущественно по левой ножке пучка Гиса, синдром WPW.К угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма следует относить
трепетание предсердий, частые желудочковые экстрасистолы, приступы желу¬
Глава 10. Кардио.миопатии у детей	219дочковой тахикардии. Трепетание и фибрилляция предсердий в сочетании с вы¬
раженными нарушениями процесса реполяризации, акинезией МЖП и задней
стенки левого желудочка приводят к нарушению центральной и внутрисердеч¬
ной гемодинамики, падению САД, резкому уменьшению сердечного выброса,
увеличению давления в легочной артерии, что может привести к внезапной
смерти. Желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков,
также является одной из наиболее частых причин внезапной смерти у больных
с гипертрофической кардиомиопатией.Следует подчеркнуть, что даже угрожающие жизни нарушения сердечного
рит.ма не всегда сопровождаются характерной клинической симптоматикой.Частота нарушений сердечного ритма при холтеровском мониторировании
ЭКГ составляет от 30 до 70%. Желудочковая тахикардия по данным холте¬
ровского мониторирования отмечена у 20% обследованных с синкопальными
состояниями. Аритмия не всегда является прогностически неблагоприятным
фактором риска внезапной смерти. Только у 50% из внезапно умерших больных
наблюдались нарушения сердечного ритма. Особое внимание следует обращать
на нарушения сердечного ритма высоких градаций по Лауну; частая желудоч¬
ковая экстрасистолия, спаренные желудочковые аритмии.Нарушения внутрисердечной гемодинамики — значимый предиктор не¬
благоприятного течения гипертрофической кардиомиопатии у детей. Они вы¬
ражаются в резком увеличении степени обструкции выходного тракта левого
желудочка, при этом развиваются синдром малого выброса, острая ишемия,
падение системного АД, синкопадьное состояние, возможны фибрилляция же¬
лудочков, увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке
более 22 мм рт. ст., вдобавок отмечается резкое увеличение ишемического син¬
дрома, вплоть до развития инфаркта миокарда.Наиболее высок риск внезапной смерти у детей с гипертрофической кар¬
диомиопатией, имеющих случаи внезапной смерти среди близких родственни¬
ков. Показана связь высокой частоты внезапной смерти с мутацией ^-миозина
тяжелых цепей. Выделены предикторы угрожающих жизни состояний при ги¬
пертрофической кардиомиопатии: частые синкопальные состояния, увеличе¬
ние конечно-диастолического дав.тения в левом желудочке более 22 мм рт. ст.,
.миокардиальная ишемия, желудочковые аритмии высоких градаций, мерцание
предсердий и фибрилляция предсердий, спаренные желудочковые экстрасисто¬
лы, пробежки желудочковой тахикардии (в том числе транзиторная при хол¬
теровском мониторировании), случаи внезапной смерти в се.мейном анамнезе,
дисфункция верхушечного сегмента миокарда левого желудочка, большая масса
■\1иокарда левого желудочка, СН.Синкопальные состояния могут быть единственным клиническим проявле¬
нием гипертрофической кардиомиопатии. Приступы головокружения, резкой
слабости, переходящие в обмороки, возникают, как правило, на фоне физиче-
ско11 нагрузки. Частота синкопальных состояний у больных с гипертрофической
кардиомиопатией составляет 26-35%. Синкопальные состояния могут возни¬
кать как ежедневно, иногда даже несколько раз в день, так и быть едипичны-
.ми в течение всей жизни. У больных с синкопальными состояниями градиент
220	Раздел I. Детская карлиологиявнутрижелудочкового давления достоверно выше по сравнению с больными без
синкопов. Во время обмороков градиент внутрижелудочкового давления резко
повышается, в покое он может снижаться.Механизм возникновения синкопальных состояний связан с синдромом
малого выброса (резким снижением системного кровотока из-за обструкции
выходного тракта левого желудочка), угрожающими жизни нарушениями сер¬
дечного ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия).Признаки недостаточности кровообращения у больных с гипертрофической
кардиомиопатией развиваются в поздней стадии заболевания и представлены
в основном одышкой, в то время как отеки и увеличение печени встречаются
реже.Годовая летальность больных с гипертрофической кардиомиопатией коле¬
блется от 1 до 5%. Более 50% смертельных исходов наступают внезапно. Вне¬
запная смерть может стать первым и единственным проявлением заболевания.
Частота случаев внезапной смерти у взрослых больных варьирует от 1,8 до 18%
и составляет 4-6% в год.Основной причиной внезапной смерти при гипертрофической кардиоми¬
опатии является резкое увеличение степени обструкции при физической на¬
грузке, миокардиальная ишемия.Структурно-морфологические изменения миокарда, отвечающие критериям
гипертрофической кардиомиопатии, могут наблюдаться при многих наслед¬
ственных заболеваниях, обусловленных нарушением обмена веществ.Известны следуюпдае заболевания, сопровождающиеся гипертрофической
кардиомиопатией:1.	Болезнь Помпе (гликогеноз П типа).2.	Мукополисахаридоз преимущественно I, П, VI типов (синдром Гурлер—
Шейе, синдром Хантера, синдром Марото—Лами).3.	Муколипидоз II типа (патология лизосомных кислых гидролаз).4.	Фукозидоз (дефицит фермента а-фукозидазы).5.	Маннозидоз (дефицит кислых изоэнзимов А и Б а-маннозидазы).6.	Генерализованный ганглиозидоз (дефицит |3-галактозидазы).7.	Болезнь Тея—Сакса (дефицит а-гексозаминидазы).8.	Болезнь Фабри (Х-сцепленный липидоз).9.	Болезнь Ниманна—Пика (сфингомиелолипидоз).10. Х-сцепленная кардиомиопатия с аномальными митохондриями.И. Атаксия Фридрейха.12.	Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа).13.	Туберозный склероз (болезнь Бурневилля).14.	Карнитиновая кардиомиопатия.15.	Дефицит ацетилкоэнзимдегидрогеназы.16.	Дефицит пируватдегидрогеназы.17.	Митохондриальная патология.18.	Мышечная дистрофия Эмери—Дрейфуса.19.	Синдром Берардинелли.
Глава 10. Кардио.миопатии у детей	22120.	Синдром LEOPARD (множественные лентиго, электрокардиографиче¬
ские нарушения, гипертелоризм, стеноз клапана легочной артерии, крип¬
торхизм, гипоспадия, задержка роста, глухота).21.	Синдром Нунан.Диагностика. Типичной для гипертрофической кардиомиопатии ЭКГ-
картины не существует, однако описан ряд признаков, которые в сочетании
с данными клинического и инструментального исследований могут оказаться
полезными в диагностике заболевания.В большинстве случаев на ЭКГ регистрируются:•	синусовый ритм с тенденцией к брадикардии;•	положение ЭОС — обычно в пределах нормы, возможно отклонение
вправо или влево при блокаде ножек пучка Гиса;•	гипертрофия левого предсердия (с формированием P-mitrale: двугорбые
утпиренные зубцы Р с большой II фазой в отведениях I, II, aVL, двухфаз¬
ные зубцы Р в отведениях V,_2 с увеличением отрицательной фазы);•	гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale: высокие заостренные Р
в отведениях II, III, aVF, V|_2) отмечается реже;•	гипертрофия левого желудочка определяется на основании критериев
М. Sokolow, Т. Lj'on (RV5_6 + SVj > 35 мм, Rj -ь Зщ > 25 мм, R.„, >11 мм,
RV5_6 > 26 мм);•	изменение вольтажа комплексов QRS:а)	отсутствует;б)	снижен (признак замещения рабочего миокарда нефункционирующей
тканью);в)	увеличение вольтажа зубцов R,г)	возможны инфарктоподобные (рубцовые) изменения (при этом ком¬
плекс QRS принимает морфологию QRS, QR). Патологический зубец
Q связан с гипертрофией МЖП, появлением в ней очагов дегенерации.
Отсутствует четкая связь между выраженностью патологических зубцов
Q, тяжестью клинических проявлений заболевания и степенью обструк¬
ции выходного тракта левого желудочка. Локализация зубцов является
косвенным критерием особенностей асимметрии гипертрофии МЖП;•	нарущения процесса реполяризации в виде депрессии ST и инверсии зуб¬
ца Т в левых грудных отведениях; зубцы Т достигают гигантских разме¬
ров при апикальной форме гипертрофической кардиомиопатии;•	нарушения проведения — внутрижелудочковые блокады, блокада левой
ветви пучка Гиса (передней и задней), блокада правой ветви пучка Гиса,
синдром WPW;•	нарущения сердечного ритма:а)	суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы;б)	суправентрикулярная тахикардия;в)	желудочковая тахикардия;•	удлинение интервала QT (связано со структурными изменениями в мио¬
карде).
222	Раздел 1. Детская кардиологияЭхо-КГ является наиболее важным и информативным методом в диагности¬
ке гипертрофической кардиомиопатии. Основными Эхо-КГ-признаками гипер¬
трофической кардиомиопатии являются:•	асимметричная гипертрофия миокарда;•	уменьшение переднезаднего размера левого желудочка как в систолу, так
и диастолу;•	наличие градиента давления в выносящем тракте левого желудочка по
данным допплеровской Эхо-КГ при обструктивных формах;•	переднесистолическое движение передней створки митрального клапана
является специфическим признаком гипертрофической кардиомиопа¬
тии;•	среднесистолическое прикрытие створок клапанов аорты — характерный
специфический признак гипертрофической кардиомиопатии. В начале
систолы левого желудочка створки к-тапана аорты быстро открываются
током крови, затем из-за гемодинамических особенностей кровотока ча¬
стично прикрываются. Этот феномен проявляется на Эхо-КГ характерной
формой движения изображения от створок клапана аорты в виде М-об-
разного движения для передней сворки и \\^-образного — для задней.Критерием асимметричной гипертрофической кардиомиопатии является
соотношение толщины МЖП и задней стенки левого желудочка, превышающее
1,3.Выделяют две наиболее частые формы асимметричной гипертрофической
кардиомиопатии:1.	Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз — гипертро¬
фия МЖП наиболее выражена в области верхней трети, в зоне перехода
передней стенки аорты в МЖП отделов, что соответствует обструктив-
ной форме заболевания.2.	Серединная обструкция гипертрофии МЖП локализуется преимуще¬
ственно ниже выносящего тракта левого желудочка, возникает расшире¬
ние вьіносяіцего тракта левого желудочка выше обструкции, что создает
впечатление дополнительной полости.Симметричная гипертрофия миокарда имеет следующие формы:1.	Концентрическая диффузная гипертрофия, более или менее симметрично
вовлекающая в процесс МЖП, свободную стенку желудочка и верхуіпку.
При выраженной гипертрофии просвет выносящего тракта левого желу¬
дочка сужен, что соответствует обструктивной форме. При небольшой
степени гипертрофии отсутствует сужение просвета выносятцего тракта
левого желудочка — необструктивная форма заболевания.2.	Серединная, в некоторых случаях симметричная гипертрофия симулиру¬
ет мышечное кольцо, расположенное на расстоянии 1-3 см ниже створок
аортального клапана, — обструктивная форма.3.	Верхушечное преобладание гипертрофии в области верхушки — необ¬
структивная форма.Состояние левого предсердия является важным компонентом характе¬
ристики внутрисердечной гемодинамики. Размеры левого предсердия могут
Глава 10. Кардиомиопатии у детей223быть п пределах нормы при верхушечной гипертрофической кардиомиопатии
и асимметричной или симметричной гипертрофической кардиомиопатии без
обструкции. Увеличение левого предсердия характерно для асимметричной
обструктивной гипертрофической кардиомиопатии или симметричной концен¬
трической гипертрофической кардиомиопатии.Допплеровская Эхо-КГ позволяет оценить состояние внутрисердечной ге¬
модинамики.Нарупгение внутрисердечной гемодинамики в систолу характеризуется об-
структивным синдромом, повышенной скоростью турбулентных потоков крови,
сегментарной миокардиальной дисфункцией — гетерогенностью сократимости
\-частков миокарда на различных сегментах, что зависит от выраженности фи¬
брозных изменений и дезорганизации волокон миокарда.Обструкция левого желудочка обусловлена утолщением МЖП в области
выносящего тракта и нарушением движения передней створки митрального
клапана.В зависимости от градиента давления между левым желудочком и аортой
(по данным допплеровской Эхо-КГ) выделяют три степени обструкции: I сте¬
пень — .менее 30 мм, П степень — от 30 до 60 мм, П1 степень — более 60 мм.Трансмитральная допплеровская Эхо-КГ позволяет выявить диастоличе¬
скую дисфункцию, характеризующуюся нарушением расслабления и повыше¬
ние.м жесткости левого желудочка.На ранних стадиях заболевания происходят изменения диастолической
функции по гипертрофическому типу: замедление релаксации миокарда же-
лл’дочков и повышение конечно-диастолического давления в желудочках. При
прог-рессировании заболевания и нарастании «жесткости» миокарда наряду
с повышенным конечно-диастолическим давлением внутри желудочков нарас¬
тает и конечно-диастолическое давление в предсердиях, что приводит к псев-
зонорма^нгзации кровотока, а в дальнейшем и к рестриктивному типу диасто¬
лической дисфункции.Ангиография показана при обструктивных формах заболевания, при под¬
готовке к хирургическому лечению. Этот метод позволяет максимально точно
определить градиент давления в выносящем тракте левого желудочка. Величина
1радиента внутрижелудочкового давления варьирует от О до 175 мм. Градиент
внлтрижелудочкового давления увеличивается на фоне пробы Ва.аьсальвы, за
счет уменьшения притока крови к сердцу и, следовательно, объема левого же-
лл’дочка и просвета выносящего тракта.Отмечается гипертрофия левого и правого желудочков с уменьшением ко¬
нечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка,
выбухание гипертрофированной перегородки в выносящий тракт левого же¬
лудочка и смещение передней створки митрального клапана. Парадоксальное
движение обуславливает сужение выносящего тракта левого желудочка ниже
створок клапана аорты, иногда создается впечатление, что левый желудочек
в систолу состоит из двух камер, одна из которых расположена выше места
о6стр\тсции, а другая — ниже (симптом «песочных часов»). Систола предсер¬
дия достаточно выражена и сердечный выброс поддерживается на удовлетво¬
224	Раздел І. Детская кардиологиярительном уровне, но может падать при резкой тахикардии или трепетании
предсердий. Несмотря на обструкцию выносящего тракта левого желудочка,
систолическое опорожнение желудочка превышает норму из-за уменьшения
конечно-систолического объема. Выраженная обструкция выносящего тракта
может сочетаться с митральной регургитацией, связанной с парадоксальным
движением передней створки митрального клапана.Состояние коронарного резерва и перфузии миокарда — факторы, опреде¬
ляющие тяжесть течения гипертрофической кардиомиопатии, можно точно
оценить по данным коронарографии. Коронарные артерии хорошо развиты,
однако может наблюдаться их сужение во время систолы. Изменение эиикар-
диальных коронарных артерий обнаруживаются у 40% больных с гипертро¬
фической кардиомиопатией, наиболее часто эти изменения встречаются при
концентрической форме заболевания. По данным коронарографии типичным
феноменом гипертрофической кардиомиопатии являются «мышечные мости¬
ки» над эпикардиальными коронарными артериями. «Мышечные мостики»
способствуют систолическому пережатию коронарных эпикардиа.льных ар¬
терий во время систолы, приводя к значительным нарушениям коронарного
кровообращения и развитию болевого синдрома, индуцируемого систоличе¬
ским пережатием. «Мьппечные мостики» чаще встречаются при концентриче¬
ской гипертрофической кардиомиопатии на фоне измененной внутрисердеч¬
ной гемодинамики.Сцинтиграфия миокарда с позволяет оценить величину коронарного
резерва, определить объем деструктивных изменений; выявить метаболические
изменения в миокарде.Проба с дипиридамолом выявляет ограничение способности коронарного
русла к адекватному увеличению миокардиального потока в ответ на нагрузку
при всех вариантах гипертрофической кардиомиопатии. Наиболее выраженные
изменения в объеме миокардиального кровотока как в покое, так при нагрузке
наблюдаются у больных с концентрической гипертрофической кардиомиопа¬
тии. Чем более выражен миокардиальный кровоток в покое, чем более выражена
компенсаторная нативная вазодилатация, тем меньше способность коронарного
русла к дальнейшей вазодилатации.Позитронная эмиссионная томография является новым современным ме¬
тодом исследования, дающим важную объективную информацию о состоянии
миокарда у больных с гипертрофической кардиомиопатией, уточняя локализа¬
цию гипертрофии, объем деструктивных изменений.Генетический анализ проб крови у больных с гипертрофической кардиоми¬
опатией позволяет выявить характер мутации, что важно для оценки прогноза
заболевания. Выявление генетических мутаций позволяет проводить доклини¬
ческую диагностику заболевания при отсутствии морфологических изменений.
Выявление мутаций прогностически неблагоприятных в отношении риска воз¬
никиовения внезапной смерти открывает возможность для ее предотвращения
путем имплантации автоматического кардиовертера-дефибриллятора.Эндомиокардиальная биопсия является инвазивным методом, позволяю¬
щим подтвердить диагноз при наличии клинико-инструментальных данных
Глава 10. Кардиомиопатии у летей	225В пользу гипертрофической кардиомиопатии или исключить его при обнаруже¬
нии специфических изменений, характерных для других заболеваний.Гипертрофическую кардиомиопатию в детском и подростковом возрасте
следует дифференцировать от других заболеваний и состояний, сопровождаю¬
щихся выраженной вторичной гипертрофией миокарда левого желудочка, по¬
тому что они сопровождаются синкопальными состояниями, систолическими
щумами изгнания или митральной регургитацией, высокими зубцами К и глу¬
бокими зубцами (2 в левых отведениях с выраженным нарушением реполяри-
зационных процессов в миокарде и различными нарушениями ритма сердца
и проводимости.Гипертрофический субаортальный мышечный стеноз следует дифференци¬
ровать от врожденного и (реже) приобретенного порока сердца — стеноза устья
аорты (створчатого или субаортального фиброзного). Несмотря на сходные
клинико-инструментальные данные (боль ишемического характера и одыш¬
ка при нагрузке, обмороки, усиление и смещение влево верхушечного толчка,
расширение границ сердца влево и вверх, наличие систолического шума из¬
гнания, гипертрофия левого желудочка и реполяризационные изменения на
ЭКГ), при клапанном стенозе аорты нет характерного для гипертрофической
кардиомиопатии толчкообразного пульса и двойного верхушечного толчка. При
врожденном субаортальном (фиброзном, мембранозном) стенозе в отличие от
пшертрофической кардиомиопатии не выражен шум митральной регургитации,
но выявляется регургитационный диастолический шум часто сопутствующей
стенозу недостаточности дефектного (чаще двустворчатого) аортального кла¬
пана.Гипертрофическую кардиомиопатию следует дифференцировать от врож¬
денного умеренного дефекта МЖП. При этом дефекте часто определяются си¬
столическое дрожание, сердечный горб. Шум выявляется с периода новорож-
денности, он более грубый («шум сжатой струи»), пансистолический, хорошо
иррадиирует вправо, мало изменяется при провокационных пробах.При изолированной коарктации аорты выявляются жалобы на боль в обла¬
сти сердца и одышку при физической нагрузке. В отличие от гипертрофической
кардиомиопатии систолический шум значительно менее интенсивный, макси-
ма,тьно выслушивается на спине, между верхним углом лопатки и позвоночни¬
ком, на глубоком выдохе. Для коарктации аорты патогномоничны ослабление
пульса на нижних конечностях и градиент АД между верхними и нижними
конечностями.При недостаточности митрального клапана, связанной с текущим ревмати-
чески.м процессом, должны быть ревматический анамнез, экстракардиальные
проявления ревматизма.При пролапсе митрального клапана П степени с митральной регургитацией
П степени отсутствует главный компонент гипертрофической кардиомиопа-
ПП1 — выраженная гипертрофия левого желудочка, чаще асимметричная, с суб-
аортальным градиентом давления.Лечение гипертрофической кардиомиопатии является симптоматическим,
направленным на коррекцию основных патофизиологических механизмов* Лггская карлиология и ревматология
226	Раздел І. Детская кардиологиянарушений кардиогемодинамики и терапию осложнений. Оно включает консер¬
вативные медикаментозные, электрофизиологические методы лечения, а также
паллиативную хирургическую коррекцию асимметричной гипертрофии мио¬
карда и структурных дефектов митрального клапана. Медикаментозная тера¬
пия направлена на нормализацию сократительной функции левого желудочка,
улучшение диастолического наполнения и устранение аритмий.Дети с бессимптомным течением заболевания и отсутствием факторов ри¬
ска развития угрожающих жизни состояний по данным инструментального
обследования находятся под диспансерным наблюдением. Необходи.мо прово¬
дить ЭКГ-контро.71ь 1 раз в месяц, Эхо-КГ 1 раз в 3 мес., холтеровское монито¬
рирование 1 раз в 6 мес. Ограничивается физическая нагрузка.В медикаментозной терапии используют Р-адреноблокаторы, антагонисты
кальциевых каналов, антиаритмические препараты.Р-адреноблокаторы уменьшают градиент внутрижелудочкового давления
и показаны при наличии обструкции левого желудочка, кардиалгии, ишеми¬
ческих изменениях в миокарде, аритмиях в покое и при физической нагрузке.
Р-адреноблокаторы оказывают благоприятное действие как на систолическую,
так и диастолическую функцию сердечной мышцы. Эти препараты уменьша¬
ют обструкцию пути оттока, улучшают растяжимость миокарда в диастолу,
уменьшают конечно-диастолическое давление в левом желудочке, увеличива¬
ют толерантность к физической нагрузке, устраняют нарушения сердечного
ритма.Р-адреноблокаторы целесообразно назначать больным с гипертрофической
кардиомиопатией независимо от выраженности градиента внутрижелудочко¬
вого давления в состоянии покоя. Назначается обзидан (пронрано-дол, инде-
рал, анаприлин) в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в 3-4 приема, постепенно увеличивая
дозу до 2 мг/кг/сут и выше (по переносимости), длительно (в течение многих
месяцев). Побочные эффекты связаны с выраженной брадикардией, артериаль¬
ной гипотензией, резкой слабостью, головокружениями, бронхообструктивным
синдромом, что требует коррекции дозы. Более предпочтительно назначение
селективных Р-адреноблокаторов — атенолола в дозе 0,5 мг/кг/сут в 2 приема
или метопролола длительно, практически пожизненно. Необходим постоянный
прием препарата. Следует помнить, что самостоятельная отмена препарата мо¬
жет привести к возникновению внезапной смерти.При концентрической форме гипертрофической кардиомиопатии предпо¬
чтение следует отдавать антагонистам кальциевых кана.аов — верапамил (изо¬
птин, финоптин) или дилтиазем (кардил). Эти препараты улучшают диастоли¬
ческое наполнение левого желудочка. Верапамил по выраженности клиниче¬
ского эффекта превосходит анаприлин и чаще применяется при недостаточной
эффективности последнего. Детям и подросткам верапамил назначают в дозе
80-240 мг/сут или 2-4 мг/кг/сут в 3-4 приема, длительно. Доза подбирается
индивидуально в условиях стационара (ввиду возможных побочных эффектов),
начиная с малых доз и постепенно увеличивая их через каждые 2-3 дня. Пре¬
парат противопоказан при клинически выраженных признаках недостаточности
кровообращения из-за отрицательного инотропного действия.
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	227Верапамил увеличивает толерантность к физической нагрузке, уменьшает
выраженность ишемического синдрома, устраняет диастолическую дисфунк-
ШІЮ, улучшает раннее диастолическое наполнение, способствуя увеличению
диастолического объема, что устраняет нарушение сердечного ритма.Сохраняющиеся нарушения сердечного ритма на фоне терапии |3-блока-
тора*ми или антагонистами кальциевых каналов являются показанием к на¬
значению антиаритмических средств других классов. Из антиаритмических
препаратов у детей предпочтение отдается амиодарону (кордарону), который
обладает мощным и многогранным антиаритмическим свойством и не вызы¬
вает вторичной активации нейрогуморальных систем. Кордарон назначается
в начальной дозе 10-15 мг/кг/сут или 200-600 мг/сут в 3 приема в течение
5-7 дней до насыщения с последующим постепенным (в течение 2 нед.) сниже-
НІГЄМ дозы до поддерживаюпіей (100-200 мг/сут в 1-2 приема), которую при-
Шімают по 5 дней в неделю с 2-дневным перерывом. Поддерживающую терапию
проводят в течение многих месяцев.Признаки СН являются показанием к назначению ингибиторов АПФ и мо¬
чегонных препаратов.Следует помнить, что сердечные гликозиды (дигоксин) противопоказаны
в связи с выраженным инотропным действием, поскольку они усиливают сте¬
пень обструкции левого желудочка.Препаратом выбора ингибиторов АПФ является капотен в «негипотензив-
ной» дозе 0,5 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема.При развившейся застойной СН с осторожностью следует назначать мо¬
чегонные препараты, поскольку связанное с ними уменьшение преднагрузки
н наполнения желудочков сопровождается в систолу увеличением степени об¬
струкции выходного отдела левого желудочка. Потому диуретики показаны
в малых дозах лишь при выраженном венозном застое и угрозе отека легких
независимо от наличия обструкции, а также систолического или диастолическо¬
го типа СН. Из мочегонных препаратов используется верошпирон 2 мг/кг/сут,
при недостаточности кровообращения степени ПБ подключается фуросемид
1,5 мг/кг/сут.Для коррекции энергетической недостаточности вследствие первичной или
вторичной митохондриальной дисфункции можно применять карнитин (элькар
іити 1-карнитин) и цитохром С (цито-мак).Учитывая явления гиперкоагуляции, опасность тромбообразования и раз¬
вития тромбоэмболических осложнений, в комплекс лечения включаются дез-
агреганты: трентал, микродозы аспирина (2 мг/кг) — для компенсации гипер¬
коагуляционных изменений, профилактики развития тромбов. Следует предо¬
стеречь от назначения курантила, учитывая возможность развития синдрома
обкрадывания на фоне сниженного коронарного резерва.Д.?1я коррекции электролитного обмена используют препараты калия и маг¬
ния: панангин (аспаркам) по '/з“1 таблетке 2-3 раза в день в течение 2-4 нед.,
а также магнерот по '/г“! таблетке 3 раза в день в течение не менее 6 нед.Антиоксидантная терапия включает поливитаминные препараты с высоким
содержанием витаминов А, С, Е, микроэлементов, в том числе селена. Хороши.м
228	Раздел І. Детская кардиологияантиоксидантным эффектом обладает эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день
или 5-10 мл в 100-150 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно (40-50 капель
в минуту) ежедневно в течение 10-14 дней.Хорошими антиоксидантами являются мексидол в дозе 10 мг/кг/сут в3	приема, эмоксипин в дозе 5 мг/кг/сут в/в капельно.Хирургическое лечение заключается в рассечении гипертрофированной
МЖП или в иссечении отдельных ее участков. Любая операция носит палли¬
ативный характер. Главным критерием выбора хирургического вмешательства
является отсутствие эффекта после длительного интенсивного терапевтическо¬
го лечения у больных с выраженным градиентом внутрижелудочкового давле¬
ния в состоянии покоя, увеличиваюпіегося при функциональных пробах, и с
выраженными клиническими проявлениями заболевания. При высоком риске
возникновения угрожаюш;их жизни аритмий даже на фоне применения ß-бло-
каторов и других антиаритмиков устанавливают электрокардиостимулятор.Трансплантация донорского сердца показана больным в поздней стадии за¬
болевания, у которых происходит трансформация гипертрофической кардиоми¬
опатии в дилатационную, развивается систолический тип застойной СН, чаще
бивентрикулярной, рецидивируют пароксизмы тяжелых и сложных нарушений
сердечного ритма и проводимости, а проводимая активная медикаментозная
терапия неэффективна.10.4.	РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯРестриктивная кардиомиопатия — заболевание, характеризующееся наруше¬
нием эластических свойств эндомиокарда, в результате чего резко снижается
растяжимость ригидных стенок сердца, что приводит к нарушению нормального
диастолического наполнения его полостей. При этом объемы полостей и тол¬
щина стенок сердца существенно не изменены. В основе заболевания лежит
распространенный интерстициальный фиброз эндокарда и субэндокардиа.льных
слоев миокарда (эндомиокардиальный фиброз).Впервые эндомиокардиальный фиброз сердца был описан швейцарским
врачом W. Löffler (1930) при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме,
который встречался у больных, живущих в странах с умеренным климатом.В соответствии с совре.менными представлениями о кардиомиопатиях ре¬
стриктивные кардиомиопатии іюдразделяют на следующие группы.L Идиопатические (первичные) рестриктивные кардиомиопатии (эндомио¬
кардиальный фиброз неизвестной этиологии).п. Вторичные специфические рестриктивные кардиомиопатии:1.	Эндомиокардиальный фиброз при специфических заболеваниях:•	гиперэозинофильном синдроме (синдром Леффлера);•	карциноидном синдроме;•	радиационных поражениях;•	фиброэластозе.2.	Инфильтративные при:•	амилоидозе;
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	229•	липидозах (болезнь Гоше, болезнь Фабри);•	гликогенозах (болезнь Помпе);•	гемохроматозе;•	других болезных накопления;•	саркоидозе.Этиология рестриктивной кардиомиопатии до конца неизвестна. Предпо¬
лагается генетическая детерминированность болезни, что в определенной сте¬
пени доказывается наличием семейных форм заболевания. Однако характер
и локализация генетического дефекта, лежатцего в основе фибропластического
процесса, пока не выяснены. Спорадические случаи могут быть следствием
аутоиммунных процессов, спровоцированных перенесенными инфекционными
бактериальными (стрептококковыми), вирусными (энтеровирусы Коксаки В
1ыи А) или паразитарными (филяриатоз) заболеваниями.Патоморфология и патофизиология. Сердце небольших размеров, полости
желудочков не изменены или уменьшены. Масса .миокарда не увеличена. Харак¬
терным для рестриктивных кардиомиопатий является значительное увеличение
предсердий на стороне пораженного желудочка. Фибрсшластические процессы
поражают, как правило, левый желудочек в виде изолированного или сочетан¬
ного поражения двух желудочков, очень редко отмечается изолированное по¬
ражение правого желудочка.Участки фиброзного перерождения эндокарда и субэндокардиальных слоев
миокарда четко отграничены от неповрежденной ткани в виде тонких «заплат»,
расположенных в основном в области путей притока и верхушки сердца, а так¬
же нередко захватываюпщх створки АВ-клапанов и подклапанный аппарат. На
поверхности «заплат» могут располагаться тромботические наслоения, значи¬
тельно утолщающие их. Фиброзные «заплаты» и тромботические наслоения на
них могут приводить к облитерации и уменьшению объема сердечных полостей.
В области перикарда может обнаруживаться умеренное количество жидкости,
связанной, вероятно, с транссудацией через ушки предсердий при повышении
в них давления.Увеличение ригидности стенок желудочков гемодинамически сопровожда¬
ется синдромом рестрикции, резким увеличением диастолического давления
в желудочках, что значительно затрудняет их наполнение. Для поддержания
адекватного ударного объема крови необходимо значительное увеличение дав¬
ления наполнения и конечно-диастолического давления в желудочках. Это при¬
водит к повышению нагрузки на предсердия, их систолической перегрузке и по¬
вышению внутрипредсердного давлетпгя. Ретроградно повышается давление
в венозном отделе МКК, а затем в артериальном отделе МКК. ЛГ может дости¬
гать 45-50 мм рт. ст., однако выраженная прекапиллярная Л Г нехарактерна для
рестриктивной кардиомиопатии. Вместе с тем в БКК выявляется артериальная
систолическая гипотензия, обусловленная синдромом малого сердечного выбро¬
са. Снижение ударного объема крови связано с уменьшением диастолического
наполнения желудочков при сохранной сократительной способности миокарда
желудочков, о чем свидетельствуют нормальные величины конечно-диастоли¬
ческого объема и сохраненная фракция выброса (> 50%).
230	Раздел I. Детская кардиологияДефект диастолы приводит к развитию типичной диастолической СН (ре¬
лаксационной недостаточности желудочков и систолической недостаточности
предсердий). Синдром малого сердечного выброса значительно усугубляется
при физической нагрузке, что проявляется в неспособности сердца адекватно
увеличивать минутный объем кровообращения.Клиническая картина. Заболевание начинается медленно, постепенно.
Клинические проявления заболевания обусловлены характером гемодинами¬
ческих нарушений и СН «маленького сердца». Больные жалуются на выражен¬
ную одышку, тахикардию, утомляемость и слабость при малейшей физической
нагрузке, что связано с усугублением нарупшния диастолического наполнения
желудочков при тахикардии. Нарушения на путях венозного притока к обои.м
желудочкам сопровождаются застоем крови в МКК и в большей мере в БКК
с развитием недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.При осмотре наблюдается умеренная пероральная синюшность и акроци-
аноз, усиливающийся при нагрузке: набухание шейных вен и отсутствие их
спадения иа вдохе. Пульс слабого наполнения, САД снижено. Верхушечный
толчок обычной силы, локализован, правая и левая границы сердца не измене¬
ны, а верхняя 1-раница существенно смещена вверх за счет выраже1пюй атрио-
мегалии, I тон умеренно ослаблен, П тон акцентирован над легочной артерией.
Часто выслушивается ритм трехчленного протодиастолического галопа над
верхушкой. Поскольку фиброзные «заплаты» в области путей притока мог^^т
захватывать створки АВ-клапанов и подклапанный аппарат, возникает недо¬
статочность митрального и трикуспидального клапанов.Над верхушкой выслушивается средней интенсивности «дующий» протоси-
столический шум митральной недостаточности, проводящийся в аксиллярную
область, а в области мечевидного отростка грудины — систолический шум не¬
достаточности трикуспидального клапана, усиливаюпщйся при глубоком вдохе
(Моисеев B.C., Сумароков А.В., 2001).Часто выявляются различные аритмии и тромбоэмболические осложнения
в МКК и БКК, источниками которых служат тромбы в желудочках, а при фи¬
брилляции предсердий — и в предсердиях (Siegel R. et al., 1984).Для рестриктивной кардиомиопатии характерна бивентрикулярная СН,
однако значительно чаще она протекает по правожелудочковому типу. Кроме
набухания яремных вен, характерно увеличение печени, а в поздних стадиях —
асцит и анасарка.Клинически картина очень напоминает констриктивный перикардит.Диагностика. ЭКГ: характерна постоянная синусовая тахикардия, различ¬
ные формы нарушения ритма и проводимости, диффузные мышечные изме¬
нения, нередко глубокие (2 в отведении V[_2. Часто выявляются эктопические
предсердные аритмии, особенно пароксизмальная, а позже и постоянная форма
фибрилляции предсердий. Возможна гипертрофия и выраженная перегрузка
предсердий, особенно при наличии недостаточности АВ-клапанов, в то время
как гипертрофия желудочков нехарактерна для рестриктивной кардиомиопа¬
тии. Нарушения внутрижелудочковой проводимости проявляются в наличии
зазубренности комплексов QRS, парциальных и полных блокад ножек пучка
Глава 10. Кардиомиопатии у детей231Гиса. О нарушении фазы реполяризации свидетельствует инверсия зубца Т
н депрессия сегмента 8Т в большинстве отведений.Рентгенография грудной клетки позволяет исключить констриктивный
перикардит. Легочный рисунок усилен за счет венозного застоя. Выраженной
кардиомегалии, как правило, нет (кроме случаев наличия выпота в перикарде),
однако появляется атриомегалия за счет дилатации одного или обоих пред¬
сердий.Допплеровская Эхо-КГ — один из основных верифицирующих методов
диагностики рестриктивной кардиомиопатии, дающих большой объем инфор¬
мации. В одномерном режиме (М) может определяться утолщение эндокарда
желудочков, однако гипертрофии и дилатации желудочков нет. У части больных
полость желудочков может быть уменьшена за счет облитерации верхушечного
сегмента. При выраженном венозном застое в БКК в полости перикарда обна¬
руживается жидкость. Характерца выраженная атриомегалия за счет дилатации
одного или двух предсердий.В двухмерном режиме (О) могут выявляться фиброзные «заплаты» в путях
притока левого и правого желудочков. Иногда на «заплатах» обнаруживают
слоистые эхопозитивные сигналы пристеночных тромбов.При допплеровском исследовании часто выявляют умеренную регургита¬
цию крови через частично фиброзироваппые створки митрального и трику¬
спидального клапанов, усугубляющие дилатацию предсердий (Масеёо А. е1 а!.,
1995). У 19% больных обнаруживают недостаточность митрального клапана,
а у 46% — трикуспидального. Для рестриктивной диастолической дисфункции
характерно увеличение максимальной скорости раннего диастолического на¬
полнения желз^дочков, значительно преобладающей над скоростью наполнения
в систолу предсердий. Сократимость желудочков длительно сохранена, фрак-
Щ1я выброса превышает 50%.Из дополнительных методов обследования может применяться КТ или
МРТ для визуализации фиброзных «заплат» и дифференциации рестриктив¬
ной кардиомиопатии от констриктивного перикардита. Проведение эндомио¬
кардиальной биопсии позволяет диагностировать эозинофильные инфильтраты
в ранней воспатательной стадии или интерстициальный фиброз в поздней ста¬
дии эндомиокардиальной болезни Леффлера.Биопсия сердца — чаще всего трансвенозная или эндокардиальная — вы¬
являет интерстициальную инфильтрацию и фиброз эндокарда. Биопсия наряду
с другими методами позволяет надежно диагностировать такие причины ре¬
стриктивной кардиомиопатии, как амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, и диф¬
ференцировать рестриктивную кардиомиопатию и констриктивный перикардит.Лечение. На рашшх стадиях, особенно при эозинофилии, длительно на¬
значаются ГКС, из цитостатических препаратов рекомендуется винкристин, при
наличии аритмии — антиаритмические препараты.Коррекция СН проводится с помощью ингибиторов АПФ (каптоприл, эна¬
лаприл, моноприл). Выраженные дистрофические изменения эндокарда явля¬
ются показанием к хирургическому лечению — иссечению фиброзной ткани,
одновременно проводится протезирование клапанов.
232	Раздел I. Детская кардиологияФибропластический париетальный эндокардит ЛеффлераЭндомиокардиальная болезнь является одним из проявлений общего синдрома
(болезни) Леффлера, характеризующегося кроме поражения сердца множе¬
ственным поражением внутренних органов (кожа, мелкие системные сосуды,
печень, селезенка, почки, центра-льная и периферическая нервная система, кост¬
ный мозг), обусловленным патологической идиопатической гиперэозинофили-
ей неясного генеза (Weller Р., Budley G., 1994).Это редкое заболевание, встречаклцееся в районах с жарким и умеренным
климатом, чаще у лиц мужского пола. Болезнь впервые описана щвейцарским
врачом Леффлером под названием «париетальный фибропластический гипер-
эозинофильный эндокардит» (Löffler W., 1930).Этиология заболевания неизвестна, и причина гиперэозинофилии при
нем (20-70% эозинофилов в периферической крови) в большинстве случаев
остается невыясненной. Основная роль в патогенезе поражения эндомиокарда
при гиперэозинофильном синдроме Леффлера принадлежит морфологически
и функционально неполноценным активным эозинофилам, подвергшимся ва¬
куолизации и дегрануляции, которые должны составлять не менее 15% всех
циркулирующих в крови .эозинофилов (Olsen E., 1990). В большом количестве
эозинофилы концентрируются в эндокарде и субэндокардиальных отделах мио¬
карда. Неполноценные эозинофилы легко подвергаются дегрануляции под воз¬
действием частиц, покрытых иммуноглобулинами G и белком СЗ комплемен¬
та. В миокарде путем экзощггоза из гранул эозинофилов выделяются главный
основной (щелочной) белок и катионные белки, оказывающие токсическое по¬
вреждающее воздействие на клетки организма, в том числе и иа кардиомиоциты
(Felice Р. et al., 1993). Некоторые авторы в настоящее время относят данное
заболевание к самой тяжелой разновидности системных эозинофильных ва¬
скулитов (Кушаковский М.С., 1997), другие — рассматривают его как результат
заболевания системы крови невыясненной этиологии (Амосова Е.Н., 1999).
R. Shabetai (2000) считает, что четкой границы между синдромом Леффлера
и поражением эндомиокарда при эозинофильном лейкозе нет.Клиническая картина. Клинической манифестации заболевания длительно
предшествует гиперэозинофилия. Позже появляются жалобы неспецифического
характера, связанные с общей слабостью, утомляемостью, умеренным снижени¬
ем толерантности к физическим нагрузкам, снижением аппетита. Заболевание
начинается с некротической стадии в виде лихорадки, быстрой потери массы
тела, кожных сыпей и зуда, миалгии, кашля. Кашель обусловлен пульмонитом
с инфильтративными изменениями в легких. Нейротоксии, выделяющийся из
дегранулированных эозинофилов, может вызывать проявления энцефалопатии
или сенсорной полинейропатии. В тромботической стадии заболевания могут
появляться рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, особенно тром¬
боэмболии в сосудах БКК, в .мозговых сосудах, что связано с гиперкоагуляцией
крови, обусловленной патологическим влиянием катионных белков дегранули¬
рованных эозинофилов.При физикальном обследовании может выявляться у.меренное ослабление
верхушечного толчка, расгпирение границ сердца вверх за счет дилатированного
Глава 10. Кардиомиопатии у детей233левого иредсердия. I тон над верхушкой ослаблен, при наличии признаков за¬
стойной СН появляется акцент II тона над легочной артерией, а также III тон
протодиастолического галопа. При вовлечении в фиброзный процесс АВ-клапа¬
нов над верхушкой выслушивается «дующий» систолический шум митральной
регургитации, а в области мечевидного отростка — систолический шум недо¬
статочности трехстворчатого клапана.В фибротической (терминальной) стадии заболевания нарастают признаки
прогрессирующей застойной СН, которая становится превалирующей в кли¬
нической картине заболевания, носит бивентрикулярный характер, отличается
рефрактерностью к медикаментозной терапии и часто сопровождается наруше¬
ниями ритма сердца и проводимости.Диагностика. Анализ крови показывает стойкую персистирующую (более
6 .мес.) гиперэозинофилию до 20-70% (более 1500 эозинофилов в 1 мкл), ней-
трофилез со сдвигом влево и умеренную анемию.На ЭКГ наблюдается снижение вольтажа комплексов QRS, нарушения
АВ-проводимости, парциальные блокады ножек пучка Гиса, диффузные нару¬
шения фазы реполяризации в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т.
Могут регистрироваться пароксизмы мерцательной аритмии (Новикова Т.Н.,
Новиков В.И., 1999; Джанашия П.Х. и др., 2000).Эхокардиографически желудочки нормального размера или полости желу¬
дочков умеренно уменьшенные за счет облитерации, эндокард утолщен. Могут
выявляться признаки вальвулита и вегетации на АВ-клапанах. В путях притока
и в области верхушки левого желудочка (реже — правого) часто выявляются
тромбы, характерные для гиперэозинофильного синдрома Леффлера.Изменения внутрисердечной гемодинамики характерны для рестрик¬
тивного типа наполнения желудочков и гиподиастолии. При допплеровском
Эхо-КГ-исследовании обнаруживается недостаточность АВ-клапанов с уме¬
ренной митральной и трикуспидаішной регургитацией. Систолическая функция
ітительно не нарушена, и фракция выброса в пределах нор.мы.При рентгенографии грудной юіетки в легких могут быть эозинофильные
инфильтраты, признаки венозного застоя. Сердце умеренно увеличено за счет
дилатированных предсердий.Лечение. В период системных проявлений гиперэозинофильного синдрома
и некротической стадии заболевания наиболее эффективно применение ГКС.
Преднизолон назначается в начальной дозе из расчета 1 мг/кг/сут внутрь кур¬
сом не менее 2 мес., до получения клинического эффекта, который проявляется
в снижении числа эозинофилов в крови и, главное, в уменьшении признаков
СН. Затем дозу преднизолона снижают в течение 2 мес. до поддерживающей
0.5 мг/кг/сут или минимальной эффективной дозы, которую больные получают
длительно для предупреждения прогрессирования болезни.При неэффективности монотерапии преднизолопом ее сочетают с приемом
цитостатических иммунодепрессантов. В тяжелых случаях проводят плазма-
ферез.Симптоматическая терапия направлена на уменьшение диастолической СН,
как и при идиопатической рестриктивной кардиомиопатии, а также на предот¬
вращение или уменьшение тромбоэмболических осложнений.
234	Раздел I. Детская кардиологияТечение заболевания может быть быстропрогрессирующим и хрониче¬
ским. Продолжительность жизни от начала заболевания в отсутствие ранних
осложнений составляет от 1 до 10 лет. 50% больных погибают в течение 2 лет
после появления первых симптомов поражения сердца от прогрессирующей
рефрактерной бивентрикулярной диастолической СН и часто сопутствующей
ей дыхательной, почечной и печеночной недостаточности, тромбоэмболических
осложнений и аритмического синдрома.При своевременно начатой (в начальных стадиях заболевания) и адекват¬
ной комплексной терапии отмечается хоропп^й эффект лечения и выживаемость
больных может превышать 80%. В фибротической стадии болезни лечение не¬
эффективно и прогноз безнадежен.ЭндомиокарАиальный фиброзПатогенез. Это заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся
фиброзным перерождением и утолщением эндокарда, а также прорастанием
фиброзной ткани в субэндокардиальные слои миокарда левого, а иногда и пра¬
вого желудочка, особенно в области верхушки. Кроме того, поражается эндокард
митрального и трикуспидального клапанов, хорды и папиллярные .мышцы, что
может приводить к митратьной и трикуспидальной недостаточности.Распространенность болезни характеризуется определенной эндемичнос-
тью. Заболевание часто встречается в странах, расположенных вблизи эква¬
тора: в южных районах Индии и Шри-Ланки, Бразилии и Колу.мбии. Однако
наибольшая частота заболевания имеет место в странах Тропической Африки,
Уганде и Нигерии.Чаще болеют дети и люди молодого возраста до 40 лет независимо от
пола.В странах Европы и Северной Америки заболевание встречается нечасто,
в основном у .мигрантов из тропических стран.Этиология эндомиокардиального фиброза неизвестна. Среди возможных
причин заболевания предполагают особенности питания определенных этниче¬
ских групп населения (с низким социально-экономическим уровнем) различ¬
ных регионов в странах с жарким тропическим юшматом. В частности, предпо¬
лагают связь заболевания с повьппенным употреблением в пищу подорожника,
богатого серотонином и вызывающего повреждение и утолпгение эндокарда,
особенно если это сочетается с отсутствием в пище триптофана и дефицитом
белковых продуктов (Мс Kinney к., Crawford М., 1965; Kartha С., 1995).Предполагают также роль гипервитаминоза D и связанного с ним кальци¬
ноза, способствующего гиперплазии клеток и избыточному синтезу эластина
и коллагена в эндомиокарде, развивающихся при одностороннем питании бед¬
ных слоев населения тропических стран высушенными на солнце клубнями
маниоки при сниженном потреблении белковых продуктов (Devies Н., 1990;
Sezi С., 1996).Геохимическая гипотеза возникновения эндомиокардиального фиброза объ¬
ясняет связь заболевания с повышенным содержанием в почве тропических
регионов (южные районы Индии и других стран) химических элементов тория
Глава 10. Кардио.миопатии у детей	235н церия, ЧТО В сочетании с дефицитом солей магния приводит к стимуляции
синтеза коллагена фибробластами.Клиническая картина. Клинические изменения при эндомиокардиальном
фиброзе напоминают таковые в фибротической стадии эндокардита Леффлера.
Но в отличие от последнего при эндомиокардиальном фиброзе процесс ограни¬
чивается изменениями в сердце, не выражены признаки активности процесса,
отсутствуют системные проявления с поражением других висцеральных орга¬
нов (легкие, печень, почки и др.), нет выраженной эозинофилии, увеличения
дегранулированных эозинофилов и катионных белков. Поэтому некоторые ис¬
следователи называют оба заболевания «эндомиокардиальной болезнью с эози-
нофилией и без эозинофилии» (Richardson Р. et al., 1996). Кроме того, нарас¬
тание рестриктивной диастолической СН при эндомиокардиальном фиброзе
в начале заболевания происходит более постепенно.Дифференциальную диагностику следует проводить с констриктивным
перикардитом, инфильтративными кардио.миопатиями, эндокардитом Леф¬
флера.Лечение эндомиокардиального фиброза состоит в симптоматической меди¬
каментозной терапии рестриктивной диастолической СН, а при ее неэффектив¬
ности прибегают к радикальной хирургической эндокардэктомии, часто с сопут¬
ствующим протезированием или пластикой митрального и трикуспидального
клапанов сердца. Прогноз заболевания неблагоприятный.Фиброэластоз эндокарАОФиброэластоз эндокарда (эндомиокардиальный эластофиброз, фетальный эн¬
докардит, фетальный эндомиокардиатьный фиброз) является кардиомиопати¬
ей, характеризующейся диффузным разрастанием коллагеновой (фиброзной)
и эластической ткани (эластофиброз) в эндокарде и субэндокардиальных слоях
.миокарда. Это приводит к раннему нарушению рестриктивных (релаксацион¬
ных) и контрактильных процессов в миокарде и развитию рестриктивно-дила-
таїціонного наруїпения гемодинамики по типу рестриктивно-дилатационной
кардиомиопатии. Заболевание впервые описано G.L. Lancisi в начале XVUI в.Выделяют первичный фиброэластоз неизвестной или неясной этиологии,
генез которого не связан с каким-либо первичным заболеванием или аномали¬
ей развития сердца, и вторичный фиброэластоз, возникающий на фоне врож¬
денных пороков сердца (чаще дефект МЖП, стеноз аорты, коарктация аорты,
гипоплазия левого желудочка), заболеваний соединительной ткани (системная
красная волчанка и др.), системного дефицита плазменного и тканевого карни¬
тина (Новикова Т.Н., Новиков В.И., 1999), в результате перенесенного раннего
(до 7 мес. гестации) пренатального вирусного кардита (Белоконь Н.А., Кубер¬
гер М.Б., 1987).Этиопатогенез заболевания неизвестен. Предполагается наследственный
генез болезни, что обосновывается наличием не только спорадических, но и се¬
мейных форм заболевания. Возможно наследование по аутосомно-рецессивно¬
му типу, при котором обнаруживается нарушение метаболизма жирных кислот
и сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование, при этом в сердце
236	Раздел І. Детская кардиологияВЫЯВЛЯЮТСЯ структурные аномалии митохондрий. Среди причин возникно¬
вения генных мутаций предполагают влияние вирусной инфекции. Другой
причиной возникновения фиброэластоза эндомиокарда может быть развитие
раннего внутриутробного вирусного кардита (до 7-го месяца гестации), когда
в результате несовершенной ответной воспалительной реакции ткани сердца
плода на альтерацию отвечают пролиферацией с развитием эластоза и фиброза
(Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1987).Причиной вторичного фибро.эластоза может быть также пролонгированная
гипоксия эндокарда и субэндокардиальных слоев миокарда при выраженном
хроническом гемодинамическом перенапряжении стенок левого желудочка фе¬
тального миокарда (стеноз аорты, коарктация аорты и др.).Клиническая картина. Клиническая манифестация фиброэластоза эндоми¬
окарда начинается в первые 1 -6 мес. жизни, реже — сразу после рождения или
на втором-третьем году жизни. Дети рождаются с нормальной или умеренно
сниженной массой тела с последующим прогрессивным отставанием в массе
тела и физическом развитии из-за рано развивающейся и прогрессирующей
СН. С первых недель жизни отмечается бледность кожи, вялость при сосании,
быстрая утомляемость, пероральный цианоз, ортопноэ, постоянная тахикар¬
дия и одышка в покое, усиливающиеся при крике, плаче, сосании, дефекации,
кашле.Кардиомегалия выявляется уже в первые месяцы жизни в виде увеличения
границ сердца во все стороны, больше влево и вверх, усиленного и разлитого
верхушечного толчка, рано формирующегося сердечного горба, чаще левосто¬
роннего, который к 5-6 мес. жизни становится выраженным.Аускультативно выслушиваются глухость I тона на верхушке и патологиче¬
ский акцент П тона над легочной артерией. Иногда на фоне нарастающей СН
выслушивается трехчленный ритм галопа на верхушке. Шумовая симптома¬
тика нехарактерна, может выслушиваться систолический шум относительной
митральной недостаточности, обусловленный выраженной дилатацией левого
желудочка.СН носит систолодиастолический характер, т.е. связана как с резким на¬
рушением контрактильности фибротически измененного, хотя и гипертрофи¬
рованного, миокарда левого желудочка, так и с диастолической ригидностью
резко утолщенного и малорастяжимого в диастолу эндокарда. По мере про¬
грессирования СН усиливается одышка в покое, ортопноэ, появляются влажные
хрипы в нижних отделах легких, печень увеличивается на 2-3 см. Наблюдается
частый пульс слабого наполнения и выраженная артериальная гипотензия. Та¬
кие признаки правожелудочковой СН, как набухание шейных вен и выражен¬
ные периферические отеки, для детей младпіего возраста менее характерны,
что связано, вероятно, с преобладающей левожелудочковой недостаточностью.
Особенностью СН при фиброэластозе является почти полная рефрактерность к
проводимой терапии, что принципиально отличает фиброэластоз эндомиокарда
от острых и подострых кардитов.Диагностика. На ЭКГ регистрируются высоковольтные комплексы с при¬
знаками гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, часто с глубокими
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	237зубцами Q в отведениях II, III, aVF, Гипертрофия, по-видимому, носит
компенсаторный характер и выражена в основном в субэндокардиальных слоях
миокарда. Характерны и.зменения реполяризации в виде инверсии сегмента ST
в левых отведениях, что, вероятно, связано с ишемией субэндокардиальных
слоев миокарда. Возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости,
гемиблоки левой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса).Рентгенография грудной клетки показывает усиление легочного рисунка за
счет венозного застоя. Сердце, как правило, значительно увеличено в попереч¬
нике с повыпгением кардиоторака-пьпого индекса более 60-65%, в основном за
счет левого желудочка. Характерна шаровидная, а иногда и трапециевидная
форма сердца со сглаженной «талией», напоминающая форму сердца при вы¬
потном перикардите.Эхокардиографически определяются уплотнение эхосигнала от эндокарда,
значительная дилатация левого желудочка и левого предсердия, гипокинезия
МЖП, смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка. Отме¬
чается резкое уменьшение величины фракции выброса ниже 45%. В 40% случаев
выявляются тромбы в области верхушки левого желудочка (Белозеров Ю.М.,
Болбиков В.В., 2001).Лечение. Течение фиброэластоза может быть молниеносным, острым и по-
дострым. Однако чаще наблюдаются прогредиентное течение и отсутствие ка¬
кой-либо эффективности от противовоспалительной, кортикостероидной, кар-
диотонической или кардиотрофической терапии. Умеренный терапевтический
эффект при застойной СН могут давать мочегонные препараты и ингибиторы
АПФ.Прогноз заболевания серьезный. Большая часть детей погабает в первые
месяцы жизни от рефрактерной прогрессирующей СН, особенно при наслоении
острой респираторной инфекции или пневмонии.10.5.	АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
(ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА)Это тяжелое заболевание сердечной мышцы неизвестной этиологии, характе¬
ризующееся прогрессирующим замещением миокарда правого (значительно
реже — левого) желудочка жировой и фиброзной тканью, приводящим к атро¬
фии и истончению стенки желудочка, его дилатации, аневризматическим выпя¬
чиваниям в области верхушки сердца и сопровождающимся тяжелыми желудоч¬
ковыми дизритмиями различных градаций и внезапной сердечной смертью.Первое упоминание об аритмогенной дисплазии правого желудочка при¬
надлежит Osler (1905), описавшему вначале XX в. морфологическую карти¬
ну «пергаментного сердца». Н. Uhl (1952) наблюдал случай внезапной гибе¬
ли грудного ребенка, у которого было обнаружено почти полное врожденное
отсутствие миокарда правого желудочка. К концу прошлого века количество
описанных в кардиологической литературе случаев аритмогенной дисплазии
правого желудочка уже приближалось к сотне и обозначалась она как аномалия
(или болезнь) У л а.
238	Раздел 1, Детская кардиологияРаспространенность. Аритмогенная дисплазия правого желудочка — ред¬
кое заболевание. Выявляется в популяции с частотой 1:5000 (Thiene J., 1997).
Однако считается, что каждый пятый больной молодого возраста, умирающий
внезапно, страдает аритмогенной дисплазией правого желудочка (Kullo J.J. et
al., 1995). Имеется определенная эндемичность распространения аритмоген¬
ной дисплазии правого желудочка, которая наиболее часто выявляется и носит
семейный характер в северных районах Италии («венецианская кардиомиопа¬
тия», в греческих семьях, особенно проживающих на острове Нексос (Греция),
сочетается с гиперкератозом подошв стоп, брахидактилией, койлонихией (бо¬
лезнь острова Меледа). Чаше заболевают .мальчики и молодые мужчины, соот¬
ношение заболевших мужчин и женщин составляет 1,28-3,28:1,0 (Jerlis L.M.,
1993).Этиология заболевания неизвестна. Аритмогенная дисплазия правого же¬
лудочка часто носит семейный характер и наследуется по аутосомно-доминант-
ному типу с неполной пенетрантностью, в пределах 12-25%, однако в некото¬
рых районах мира пенетрантность может достигать 50% (Италия) и даже 90%
(Греция). Выявляются нарушения биосинтеза структурных белков миоцитов
(ß-спектрина и а-актинина), кодируемых экзонами q23-q24 14-й пары и экзо-
нами q42-q43 1-й пары хромосом. Аналогичные изменения описаны и при мио-
патиях Дюшенна и Беккера, тем не менее сочетания аритмогенной дисплазией
правого желудочка с миопатиями нехарактерны (Федоров В.В., 2000).Имеются определенные этиопатогенетические, морфологические и клини¬
ческие различия между болезнью Ула, выявляемой чаще у детей, и аритмоген¬
ной кардиомиопатией взрослых.Патогенез. При болезни Ула решаютцее значение в патогенезе придается
нарушению .эмбриогенеза первичной сердечной закладки — отсутствию разви¬
тия ее дистальной части. Аномалия Ула проявляется резким истончением или
полным отсутствием (аплазией) миокарда правого желудочка («пергаментный
правый желудочек») и часто сочетается с другими врожденными аномалиями
сердечно-сосудистой системы, такими как аплазия или атрезия ветвей легочной
артерии и др.При аритмогенной кардиомиопатии взрослых, которая может встречаться
как у детей, так и у престарелых лиц, выявляется замещение миокарда право¬
го желудочка, преимущественно среднего слоя миокарда и эпикарда, жировой
и фиброзной тканью. Причем вначале этот процесс носит очаговый характер,
а в поздних стадиях — диффузный. В большинстве случаев поражается пра¬
вый желудочек, но в 20% в патологический процесс может вовлекаться МЖП,
в 47% — и свободная стенка левого желудочка. Чаще патологический процесс
локализуется в выходном тракте правого желудочка (ближе к верхушке), в сво¬
бодной стенке в области кольца трехстворчатого кланана и пульмона-чьного ipe-
бешка. У 50% больных с аритмогенной дисплазией правого желудочка обнару¬
живаются аневризмы книзу от трехстворчатох'о клапана и у верхушки, которые
являются характерной чертой ее морфогенеза.Среди возможных причин развития этого процесса предполагают наличие
изолированного апоптоза кардиомиоцитов с последующим замещением этих
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	239участков жировой и фиброзной тканью. Определенное значение придают по¬
ражению миокарда кардиотропными вирусами Коксаки и последующему раз¬
витию вирусного миокардита, что в определенной мере доказывается обнаруже¬
нием у части больных лимфоцитарных инфильтратов (СВ4-ь) в миокарде.Клиническая картина. Клиническая манифестация процесса чаще появ¬
ляется в подростковом и юнощеском возрасте. Выделяют бессимптомную, ма¬
нифестную и терминальную фазы течения заболевания (Thiene J.J. et al., 1997).
Больные жалуются на чувство перебоев в работе сердца, одыщку, головную
боль, головокружения. В больщинстве случаев заболевание дебютирует желу¬
дочковыми нарущениями ритма сердца — от экстрасистолии различных града¬
ций до коротких «пробежек» желудочковой тахикардии или значительно реже
приступов пароксизмальной желудочковой тахикардии. У половины больных
(47%) начальная клиническая манифестация заболевания возникает во время
интенсивных физических нагрузок. Эпизоды или рецидивы желудочковой та¬
хикардии могут сопровождаться синкопальными состояниями, требующими
реанимационных мероприятий, и даже внезапной сердечной смертью.Диагностика. Неспецифическими, но характерными признаками данного
заболевания являются регистрируемые на ЭКГ следующие нарущения (Joudo S.A.
et al., 1996):1)	ущирение комплексов QRS> 110 мс в правых грудных отведениях при
нормальной продолжительности QRS в левых;2)	увеличение отношения продолжительности QRS ^2 / V4 > 1,1;3)	увеличение отношения продолжительности (QRS V, + QRS Уз) / (QRS
V,+ QRSV,)>1,U4)	полная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка;5)	отрицательные зубцы Т в отведениях Vj-Vg у детей старше 12 лет при
отсутствии у них полной блокады правой ножки пучка Гиса;6)	желудочковая экстрасистолия различных градаций, «пробежки» желу¬
дочковой тахикардии или приступы пароксизмальной желудочковой та¬
хикардии с аберрантными комплексами по типу полной блокады левой
ножки пучка Гиса, которые легко индуцируются при электрофизиологи-
ческом исследовании.При этом определяется четкая динамика частоты выявления изменений
на ЭКГ в зависимости от продолжительности заболевания. А. Brugada (1992)
описал 8 случаев внезапной сердечной смерти молодых людей, у которых на
ЭКГ обнаруживалась идиопатическая полная блокада правой ножки пучка Гиса
в сочетании с элевацией сегмента ST в прекардиальных отведениях V,-V^, а на
аутопсии выявлялось замеп1ение миокарда правого желудочка и верхней ча¬
сти !У[ЖП жировой и фиброзной тканью. В настоящее время синдром Бруга-
ды также, вероятно, следует расценивать как один из вариантов аритмогенной
кардиомиопатии.Поскольку аритмогенный очаг находится в правом желудочке, эктопические
аберрантные желудочковые комплексы имеют форму полной блокады левой
ножки пучка Гиса. Реже (20-25% случаев) выявляются различные суправентри-
кулярпые аритмгш в виде экстрасистолии, фибрилляции предсердий (Амосо¬
240	Раздел I. Детская кардиологиява Е.Н., 1999). При развернутой клинической картине заболевания нарушения
внутрижелудочковой проводимости наблюдаются у 65% больных и значительно
реже (10% случаев) регистрируются нарушения АВ-проводимости.Эхокардиографически определяют дилатацию правого желудочка с истон¬
чением его стенки, аневризматические выпячивания преимущественно в обла¬
сти верхушки. Сокращения миокарда правого желудочка в типичных случаях
носят асинергичный характер с зонами гипокинезии и акинезии. Фракция вы¬
броса правого желудочка снижена.МРТ позволяет їщентифицировать измененную ткань миокарда свободной
стенки правого желудочка и выявлять зоны его замещения жировой тканью.Рентгеноконтрастная вентрикулография показывает дилатацию правого
желудочка в сочетании с сегментарными нарушениями его сокращения в от¬
личие от диффузной гипокинезии, присущей изолированному миокардиту или
правожелудочковой дилатационной кардиомиопатии. Отмечаются выпячива¬
ния контура в областях дисплазии и увеличение трабекулярности.Эндомиокардиальная пупкционная биопсия — верификационный метод,
значительно повышающий точность диагноза. При гистологическом исследо¬
вании биоптата выявляется фиброзно-жировая инфильтрация миокарда за счет
увеличения жировой ткани более 3% и фиброзной ткани более 40% (McKen¬
na W. et al., 1994; Angelini A. et al, 1996). Однако в связи с мозаичным характером
поражения правого желудочка и редким вовлечением в патологический процесс
МЖП и этот метод иногда может давать ложноотрицательные результаты.Диагностика аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка представ¬
ляет значительные трудности, и прижизненная верификация диагноза возмож¬
на не более чем у 13% пациентов.Лечение направлено на устранение тяжелых желудочковых аритмий и за¬
стойной ХСН. В лечении аритмического синдрома наиболее эффективными
препаратами являются амиодарон, соталол и флекаинид. Амиодарон назначает¬
ся перорально в насыщающей дозе по 5-15 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10-
14 дней под контролем ЭКГ (при насыщении интервал Q-Tдолжен увеличить¬
ся на 10-15%). Затем постепенно (еженедельно) снижают дозу до минимальной
эффективной (обычно 2-3 мг/кг/сут). Препарат в этой дозе дети и подростки
могут получать длительно — 5 дней в неделю с 2-дневным перерывом (Сер¬
бии В.И. и др., 2000). Внутривенно амиодарон вводят в виде 5% раствора из рас¬
чета разовой дозы 5 мг/кг массы тела. Инфузии проводят в экстренных случаях
струйно медленно, в течение 2-3 мин, с последуюпщм переходом на капельное
введение. Повторить инфузию можно через 24 ч (Мутафьян O.A., 2003). Счи¬
тается, что терапия амиодароном уменьшает риск внезапной сердечной смерти
(Джанашия П.Х. и др., 2000).Соталол — неселективный ß-адреноблокатор, более активный, чем другие,
при лечении желудочковых тахиаритмий. Оказался эффективным более чем у
30% больных с устойчивой желудочковой тахикардией (Метелица В.И., 2002;
Woosley R.L., 2000). Назначают перорально 2 раза в сутки в начальной дозе
2 мг/кг/cj'T и увеличивают ее до 6-8 мг/кг/сут (Artman М., 1995).
Глава 10. Кардиомиопатии у детей241Стартовая доза флекаипида для грудных детей составляет 80-90 мг/MVcyT.
Детям старшего возраста суточную до.зу увеличивают до 100-110 мг/м^ т.е. до2-5 мг/кг в 2 приема (Макаров В.И., 2000; Artman М., 1995).В тяжелых случаях устойчивых форм желудочковой тахикардии и хорошей
переносимости можно проводить сочетанное лечение амиодароном и флекаи-
нидом или сочетать амиодарон или флекаинид с ß-адреноблокаторами. Однако
при этом следует соблюдать все меры предосторожности, обусловленные си¬
нергизмом побочных эффектов, вызываемых этими препаратами, а подбор доз
необходимо проводить под контролем АД, холтеровского мониторирования
ЭКГ и/или электрофизиологического исследования. При наличии застойной
СН проводят ее лечение по общепринятым принципам. Особенно эффективны
при этом ингибиторы АПФ и карведилол.Все же даже при правильно установленном диагнозе и корректной медика-
.мептозной терапии эффективность лечения невелика и составляет ие более 50%
(Федоров В.В., 2000). На фоне проводимой терапии, особенно амиодарона в со¬
четании с ß-адреноблокаторами, возможно развитие выраженной брадикардии,
что требует установки электрокардиостимулятора. В случаях рефрактерности
к проводимой терапии необходима радиочастотная абляция или имплантация
кардиовертера-дефибриллятора, а при сочетании тяжелых желудочковых арит-
.\1ий со снижением контрактильности миокарда и развитии стойкой застойной
СН прибегают к хирургическому лечению. Проводят вентрикулотомию, пре¬
рывающую циркуляцию волны возбз'ждения re-entry в правом желудочке.Прогноз аритмогенной дисплазии правого желудочка всегда серьезен и ча¬
сто неблагоприятен. Каждый пятый больной молодого возраста, умирающий
внезапно, страдает аритмогенной кардиомиопатией, а каждый десятый пациент,
страдающий аритмогенной дисплазией правого желудочка, умирает от застой¬
ной СН и тромбоэмболических осложнений, источником которых являются
.муральные тромбы в полостях сердца.Ведущей причиной смерти больных с аритмогенной дисплазией правого
желудочка является электрическая нестабильность миокарда, создающая пред¬
посылки развития злокачественных желудочковых аритмий в виде пароксиз¬
мальной желудочковой тахикардии, часто переходящей в фибрилляцию желу¬
дочков с фатальным исходом во внезапную сердечную смерть, риск которой,
к сожалению, непредсказуем.10.6.	ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С КАРДИОМИОПАТИЯМИУспех лечения больных с кардиомиопатиями во многом зависит от того, на¬
сколько своевременно их выявляют, направляют в специализированные меди¬
цинские учреждения (кардиоревматологические и кардиохирургические отде¬
ления детских больниц, аритмологические центры и др.), устанавливают форму
кардиомиопатии и ставят на диспансерный учет. Очень важна роль кардиологов
в интенсивном раннем и адекватном консервативно-медикаментозном лечении
242	Раздел I. Детская кардиологияИ регулярном наблюдении, проводимом по возможности совместно с кардио¬
хирургом.Кардиомиопатию следует заподозрить участковым педиатру и кардиоревма¬
тологу при наличии следующих жалоб, анамнестических, физикальных и/или
инструментальных данных:1)	жалобы на боль стенокардитического характера в области сердца, сердце¬
биения и перебои в работе сердца, особенно при физических нагрузках;2)	семейный анамнез (наличие в семье и среди кровных родственников слу¬
чаев внезапной сердечной смерти, синкопальных состояний нри физиче¬
ских нагрузках, прогрессирующей и рефрактерной к терапии сердечной
декомпенсации, инфарктов в молодом возрасте, идиопатических наруше¬
ний сердечного ритма);3)	снижение толерантности к нагрузкам;4)	частые головокружения и обмороки при физических нагрузках, особенно
сопровождающиеся переменой положения тела;5)	немотивированная и неспровоцированная прежними кардиоревматоло-
гическими заболеваниями, врожденными или приобретенными пороками
сердца, выраженная, прогрессирующая, рефрактерная к терапии СП;6)	выявленные случайно при профосмотрах кардиомех'алия, блокады ножек
пучка Гиса, особенно левой, или передневерхний полублок, многообраз¬
ные стойкие и плохо поддаюпщеся медикаментозной терапии нарушения
ритма сердца.Все дети с подозрением на наличие кардиомиопатии должны быть обсле¬
дованы кардиологом (ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, эхокардиограмма)
и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр
для подтверждения диагноза кардиомиопатии. В специализированном стаци¬
онаре проводят общеклиническое обследование, ЭКГ с холтеровски.м монито-
рированием, фонокардиографию, рентгенографию в 4 проекциях, Эхо-КГ с доп-
плерофафией, динамическое измерение АД на верхних и нижних конечностях,
пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы, а в сложных и со¬
мнительных с.пучаях (мезовентрикулярная кардиомиопатия и др.) — МРТ, ан¬
гиокардиографию, эндомиокардиальную биопсию и генетическое исследование.
После стационарного обследования и подтверждения диагноза больной должен
быть поставлен на учет кардиолога с развернутым диагнозом: указанием генеза
и формы кардиомиопатии, степени и характера обструктти, степени нарушений
гемодинамики, характера и выражетюсти осложнений, сопутствующих заболе¬
ваний. В случаях тяжелого течения кардиомиопатии необходима консультация
кардиохирурга для решения вопроса о показаниях, необходимости и целесо¬
образности, характере и сроках возможной кардиохирургической коррекции
кардиомиопатии.Больные с кардиомиопатией выписываются из стационара (с определением
сроков следующей плановой госпитализации) под амбулаторное наблюдение
кардиолога (дневной стационар, кардиоревматологический кабинет) для про¬
должения поддерживающей терапии, начатой в стационаре, и диспансерного на¬
блюдения. В первом квартале года больной планово наблюдается кардиолого.м
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	2432	раза в .месяц, в следующем квартале — ежемесячно, во втором полугодии —
ежеквартально. В дальнейшем больного следует активно наблюдать 4 раза в год,
а также при любом интеркуррентном заболевании (совместно с педиатром)
при наличии синкопальных состояний, появлении сложных нарушений ритма
сердца или проводимости, при нарастании СН. Не реже 1 раза в год, а ино¬
гда и чаще больной должен в плановом порядке обследоваться в стационаре
или кардиоцентре, в том числе кардиохирургом, для динамического контроля,
коррекции доз поддерживаюп1ей терапии, санации очагов инфекции. При этом
необходимо не реже 2 раз в год регистрировать ЭКГ, 1 раз в год проводить УЗИ
сердца и рентгенографию грудной клетки (во фронтальной и левой боковой
проекциях).Двигательный режим. Необходимо ограничить физические нагрузки:1)	всех симптоматических больных следует освободить от уроков физкуль¬
туры в школе, но им рекомендована ЛФК по специальиы.м программам
реабилитации;2)	асимптоматическим больным не рекомендованы занятия спортом, но раз¬
решены уроки физкультуры в школе с исключением соревновательных
и изометрических нагрузок.Больным с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии не
рекомендованы резкие перемены положения тела, особенно юшноортостатиче-
ские, а также быстрое вставание из положения иа корточках, задержка дыхания,
натуживание, ныряние.Больным дилатационной кардиомиопатией существенно ограничивать на¬
грузки следует лишь при недостаточности кровообращения ПА степени или при
СН выше II функционального класса.Считается некорректны.м и необоснованным резкое ограничение двигатель¬
ной активности больных с кардиомиопатией, так как гиподинамия лишь ухуд¬
шает функциональное состояние миокарда, увеличивает его электрическую
нестабильность, усиливает мышечную гипотонию, снижает толерантность к на¬
грузкам, особенно иа фоне естественной возрастной подвижности и физической
активности растущего организма ребенка и подростка. Кроме того, ограничение
физической активности оказывает депрессивное психологическое воздействие
на больного ребенка, особенно подростка.С учетом особенностей различных форм кардиомиопатии необходимо про¬
водить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого
массажа, закаливающие мероприятия и гидропроцедуры.Паллиативная хирургическая коррекция различных форм кардиомиопатий
(миоэктомия МЖП, протезирование лгитрального клапана и др.) оказывает зна¬
чительное положительное влияние на функциональное состояние организма.
Больные начинают лз'чше развиваться 4>изически, уменьшаются или исчезают
обмороки, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам и работоспо¬
собность, двигательная активность. Однако при совершенно очевидных по¬
ложительных сдвигах в состоянии здоровья пациентов они нередко отстают от
своих сверстников в физическом развитии, отмечается быстрая утомляемость.
Это диктует необходимость послеоперационной реабилитации больных детей,
244	Раздел I. Детская кардиологиявключающей метаболическую и антиоксидаптную терапию, фитотерапию,
ЛФК, санаторно-курортное лечение. Для восстановления физической актив¬
ности и психологической реабилитации больных необходимо;1)	подобрать функциональные тесты и определить состояние сердечно-со¬
судистой системы;2)	провести контроль за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной
систем в процессе занятий ЛФК;3)	решить вопрос о допуске детей к занятиям физкультурой в школе по об¬
легченной программе.В качестве тестов для определения толерантности к физическим нагрузкам
применяются велоэргометрия, тредмил-тесты, степ-тестэргометрия.Регулярные занятия в кабинете ЛФК по программам физической реабилита¬
ции предусматривают выполнение общеукрепляющих корригирующих упраж¬
нений, ходьбу, бег, подвижные игры. На занятиях проводится контроль пульса,
дыхания, АД. Продолжительность занятия — 40-60 мин, плотность — 70-80%.
Через 2-3 года после хирургической операции физическая трудоспособность
у пациентов, прошедших тренировки в кабинете ЛФК, почти приближается к
трудоспособности здоровых нетренированных детей. Их допускают к занятиям
физкультурой в школе с исключением изометрических и соревновательных на¬
грузок.Питание и водно-солевой режим. Поскольку потребность организма в кис¬
лороде возрастает пропорционально увеличению массы тела, необходима борьба
с ожирением или с избыточной массой тела, особенно у высокорослых подрост-
ков-акселератов. Следует уменьшить калорийность пищи, в основном за счет
углеводов, при сохранении достаточного или умеренно повышенного количе¬
ства белков и витаминов. Сахар лучше заменить медом, который не только богат
легкоусвояемыми моносахарами и витаминами, но и улучшает функциональное
состояние сердца, печени, кишечника, улучшает холединамику, предупреждает
запор и связанное с ни.м натуживание.В целях улучшения доставки кислорода тканям необходимы профилактика
и лечение сопутствующей или осложняющей кардиомиопатию анемии. Это обе¬
спечивается рациона-ньным питанием (мясо, печень, яйца, молочные продукты,
гранаты, кизил, персики, ягоды, зелень и др.), дотацией железа и микроэлемен¬
тов (в виде препаратов: тотем, ферроплекс, тардиферон и др.) и мультивитами¬
нов (пиковит, центрум, мультитабс и др.).Жидкость и поваренную соль ограничивают только при сохранении при¬
знаков недостаточности кровообращения ПА степени или П1 функционального
класса (по NYHA) и выше. Дети плохо переносят ограничение в пище поварен¬
ной соли, кроме того, длительная гипохлоридная диета способствует снижению
аппетита, развитию мышечной и артериальной гипотензии.Минеральный обмен в миокарде поддерживается включением в рацион пи¬
тания продуктов, богатых солями калия и магния (изюм, курага, чернослив,
орехи, арахис, бананы, огурцы, печеный картофель, греча и др.) или дотацией
их в виде препаратов: панангин, аспаркам, магнерот — в средних дозах, курсами
по 4 нед. ежеквартально.
Глава 10. Кардио.миопатии у детей	245Профилактика СН проводится с }^етом формы кардиомиопатии (дилата¬
ционная, гипертрофическая) и типа сердечной декомпенсации (систолический,
релаксационный).По данным многоцентровых исследований, длительное многомесячное при¬
менение поддерживающих доз ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизи¬
ноприл и др.) у больных с дилатационной кардиомиопатией и СН П1-1У функ¬
ционального класса приводит не только к уменьшению частоты обострений
застойной СН, уменьшению числа госпитализаций и риска смерти (на 26%), но
и к снижению летальности от сердечно-сосудистых причин через 6 мес. на 40%,
к концу года — на 31%. Причем ингибиторы АПФ эффективны не только у боль¬
ных с выраженной СН, но и у больных с бессимптомной дисфункцией левого
желудочка, у которых ингибиторы АПФ применяются в виде монотерапии.Профилактика нарушений ритма сердца. Применяемые при гипертро¬
фической кардиомиопатии р-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых кана¬
лов сами по себе обладают выраженным антиаритмическим свойством. Однако
с целью предотвратить эктопические предсердные и особенно потенциально
фатальные желудочковые тахиаритмии у детей как с гипертрофической, так
и с дилатационной кардиомиопатией, предрасположенных к желудочковым
нарушениям ритма сердца, продолжают длительный прием амиодарона в под¬
держивающей дозе 5 мг/кг/сут по 5 дней в неделю с 2-дневным перерывом.
В то же время многогранность и выраженность побочных эффектов препарата
заставляет назначать его только в случаях высокого риска развития фатальных
желудочковых аритмий и при их резистентности к другим антиаритмическим
препаратам.Для профилактики частых тромбоэмболических осложнений, прежде
всего сопровождающихся застойной СН и фибрилляцией предсердий, а также
после операций или при наличии уже сформировавшихся тромбов в сердеч¬
ных полостях назначают пероральные непрямые антикоагулянты (фенилин,
фениндион, тромбозол) или антиагреганты (дипиридамол, курантил). Фени¬
лин используется в поддерживающей дозе 0,5-1 мг/кг/сут, а дипиридамол по1-2 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.Для профилактики инфекционного эндокардита необходимо выделить
группу наибольшего риска, в которую должны входить:1)	больные с кардиомиопатией, главным образом с обструктивной гипер¬
трофической кардиомиопатией, сочетающейся с дефектным митральным
клапаном или двустворчатым клапаном аорты;2)	больные, оперированные по поводу кардиомиопатии, по преимуществу
с вшитыми клапанными протезами;3)	больные с кардиомиопатией, которым проводили катетеризацию по¬
лостей сердца и сосудов, эндомиокардиальную биопсию, ангиографию,
впгавание электрокардиостимуляторов;4)	больные, имеющие тромбы в полостях сердца и сосудов;5)	больные, излеченные от инфекционного эндокардита.В первые 2-6 мес. после операции особого внимания заслуживают пациен¬
ты с кардиомиопатией, с ослабленным и.ммунитетом, нагноившимися ранами.
246	Раздел І. Детская кардиологияСКЛОННОСТЬЮ к пиодермии и фурункулезу, а также имеющие хронические очаги
инфекции (хронический гайморит, тонзиллит, аденоидит, кариес, пиелонеф¬
рит).Первичная профи-иактика инфекционного эндокардита у всех детей с карди¬
омиопатией включает диспансеризацию у кардиолога с плановым ежекварталь¬
ным обследованием (физикальное обследование, измерение АД и регистрация
ЭКГ, обпи-гй анализ крови и мочи). Эхо-КГ проводится 2 раза в год, рентгено¬
графия грудной клетки — 1 раз в год. Консультация оториноларинголога и сто¬
матолога рекомендуется 2 раза в год.При наслоении интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, ангина, бронхит
и др.) необходимо проводить курсы антибактериальной терапии перорально
или внутримышечно (пенициллины, макролиды) в течение 10-14 дней.Хронические очаги инфекции должны быть санированы с одновре.мепиым
проведением полного курса консервативного лечения.Малые хирургические операции — тонзилэктомия, аденомэктомия, экстрак¬
ция зубов, пломбирование зубов ниже уровня десен, хирургическое лечение
фурункулеза, манипуляции на желудочно-кишечном и .мочеполовом трактах,
установка венозных катетеров, гемодиализ, плазмаферез и другие вмешатель¬
ства, способные вызвать кратковременную бактериемию, — должны проводить¬
ся строго по показаниям и под прикрытием антибиотиков.Антибиотики назначают за 1-2 дня до операции и в течение 3 дней после
нее. Рекомендуется использовать полусинтетические пенициллины (ауг.ментип,
амоксициллин, амоксиклав) по 0,25 г 3 раза в сутки внутрь, а при аллергии к
пенициллинам — макролиды (рокситромицин, к.иаритромицин по 7,5 мг/кг/сут
в 2 приема внутрь, азитромицин — 10 мг/кг/сут внутрь). При вмешательствах
в полости рта и дыхательных путях принимают линкозамиды (клиндамицин,
далацин-Ц по 15 мг/ кг/сут) 3 раза в сутки внутрь.У больных с высоким риском развития инфекционного эндокардита (при
обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, после перенесенных кор¬
ригирующих операций на сердце, при вшитых клапанных протезах, после
установки постоянных электрокардиостимуляторов, у перенесигах ранее ин¬
фекционный эндокардит) при манипуляциях на желудочно-кишечном или
мочеполовом трактах антибиотики назначают парентерально: ампициллин по
100-150 мг/кг/сут в/м 3 раза в сочетании с гентамицином по 2 мг/кг/сут в/м2	раза в сутки или ванкомицин по 10-15 мг/кг/сут в/в 2 раза в сутки. После¬
операционный курс антибактериальной терапии можно продлевать.В первые 2-6 мес. после операций на сердце необходимо ежедневно про¬
водить термометрию. Общий анализ крови и мочи выполняют каждые 10 дней
в течение первого месяца после операции, в течение первого полугодия — 2 раза
в месяц, а в течение второго полугодия — ежемесячно. Регистрацию ЭКГ, Эхо-
КГ в первом полугодии проводят ежеквартально, а затем 2 раза в год, рентгено¬
графию грудной клетки — 1 раз в год. После выписки из кардиохирургического
стационара ребенка желательно направить повторно в кардиопедиатрический
стационар на 2-4-недельное обследование и наблюдение для закрепления эф¬
фекта, проведения курса иммуномодулирующей, кардиотрофической и вита-
Глава 10. Кардиомиопатии у детей	247.МИННОЙ терапии, ЛФК. Затем больной поступает под диспансерное наблюдение
кардиолога в поликлинике.Особое внимание следует придавать «застывшей» кривой динамике массы
тела прооперированных детей, периодическому появлению субфебрилитета,
бледности, усилению потливости, снижению толерантности к нагрузке, уси¬
лению старых и появлению новых шумов в сердце, нарастаюп1ей анемизации,
периодическому увеличению СОЭ, умеренному нейтрофильному лейкоцито¬
зу, диспротеинемии, положительной формоловой пробе, изменениям в моче,
в таких случаях необходимо выполнить повторный 2-3-разовый посев крови.
Тщательный амбулаторный диспансерный контроль, а при подозрении иа воз-
.можность начала или обострения инфекционного эндокардита стационарное
обследование и лечение позволяют предотвратить возникновение или прогрес¬
сирование этого тяжелого заболевания у детей и подростков с кардиомиопатией
в пред- и послеоперацио1П1ЫЙ периоды.Для коррекции и профилактики метаболических нарушений проводят
курсы амбулаторной кардиотрофической и антиоксидантной терапии. При
электрической нестабильности миокарда можно назначать:1)	панангин (аспаркам) по ‘/2 таблетки 2 раза в день в течение 4 нед.;2)	магнерот по ’/2 таблетки 2 раза в день в течение б нед.Для усиления анаболических процессов в миокарде (кроме больных с гипер¬
трофической кардиомиопатией) можно назначать:1)	инозин (рибоксин) по 0,2-0,4 г/сут в 2 приема в течение 3-4 нед.;2)	калия оротат по 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 3-4 нед.;3)	витамин В,2 или его кофермент — мощный стимулятор синтеза нукле¬
иновых кислот (особенно при наличии сопутствующей анемии) по
500 мкг 2 раза в сутки внутрь или в/м по 30-50 мкг через день курсом
до 2-4 нед.Для улучшения энергетического обмена в миокарде (при митохондриаль¬
ной недостаточности) назначают:1)	мега-Ь-карнитин по 0,5-1 мл (0,25-0,5 г) внутрь в 2 прие.ма курсом 1-3	мес.;2)	коэнзим Ц10 (убихинон, кудесан) по 1 капсуле 1 раз в день или в водо¬
растворимой форме кудесан в сочетании с витамином Е по 5 кап. 1-2 раза
в день в течение 3-4 нед.;3)	милдронат по 0,125-0,25 г 2 раза в сутки внутрь или в/м 2-5 мл 1 раз
в день, длительность курса — 2-6 нед.;4)	актовегин по 1-2 драже 2 раза в сутки или в/м 3-5 мл 1 раз в сутки через2	дня, длительность курса — 2-3 нед.;5)	витамин В,5 (кальция пангамат) по 0,025-0,05 г 2 раза в день в течение3-4 нед.В качестве антиоксидантной терапии назначают поливитаминные препара¬
ты с высоким содержанием витаминов А, С, Е и микроэлемента селена: витамакс
плюс, триовит, олигогал-8е. Хорошим антиоксидантным свойством обладает
.мексидол в дозе 10 мг/кг/сут в 2 приема, эссенциале по 1 капсуле 2 раза в день
в течение 2-3 нед.
248	Раздел I. Детская кардиологияКритериями эффективности диспансеризации и реабилитации считают¬
ся отсутствие жалоб, клинических симптомов и инструментальных признаков
сердечной декомпенсации, нормализация системного и легочного давления,
уменьшение степени ремоделирования полостей сердца, клинико-инструмен¬
тальных признаков гипертрофии миокарда, клинических и лабораторных при¬
знаков текущего инфекционного эндокардита, исчезновение или значительное
уменьшение нарушений ритма сердца и проводимости, хорошая переносимость
физических нагрузок.
Глава 11ИНФЕКЦИОННЫЕ МИОКАРДИТЫЛ.М. Беляева, Е.К. ХрусталеваИнфекционные (неревматические) миокардиты объединяют воспалитель¬
ные заболевания миокарда различной этиологии, не связанные с ß-гемоли-
тическим стрептококком группы А и диффузными болезнями соединительной
ткани.Поражения миокарда, обусловленные ß-гемолитическим стрептококком
группы А, независимо от клинических проявлений относятся к ревматизму.
Исключение составляет казуистически редко встречающийся гнойничковый
стрептококковый миокардит.Инфекционный миокардит — полиэтиологическое заболевание с разным
патогенезом. В 1977 г. H.A. Белоконь предложила пользоваться в педиатрии
термином «кардит», мотивируя это тем, что воспалительный процесс, локали¬
зуясь преимуп1ественно в миокарде, почти всегда поражает и оста-чьные обо¬
лочки сердца (эндокард, перикард). По-видимому, термин «кардит» вполне
правомочен для детей с врожденным воспалением в сердце, когда поражаются2-3 оболочки, а при приобретенных процессах желательно пользоваться тер¬
мином «миокардит», так как УЗИ сердца позволяет довольно четко определить
локализацию воспаления.Инфекционный миокардит чаще встречается у детей, чем у взрослых, боле¬
ют главным образом мальчики. Проблема неревматических миокардитов в пе¬
диатрии довольно серьезна, что связано с их исходами. Лишь чуть более 50%
детей с миокардитами полностью выздоравливают. Другими исходами кроме
летального могут быть кардиосклероз со стойкой аритмией или нарущением
проводимости, прогрессирующая МКД с постепенным снижением сократитель¬
ной способности миокарда и развитием СН, ЛГ и гипертрофии миокарда. Ле¬
тальный исход часто наступает у детей с ранними врожденными миокардитами
(кардитами), а также при развитии хронического процесса, который нередко
сопровождается левожелудочковыми тахикардиями.
250	Раздел 1. Летская кардиология11.1.	КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЕдиной общепринятой классификации неревматических миокардитов у детей
нет. Мы используем классификацию, предложенную H.A. Белоконь (1987).По времени возникновения миокардиты делят на врожденные и приобре¬
тенные. Врожденные миокардиты (или кардиты) возникают вследствие воз¬
действия иа плод неблагоприятных факторов во время беременности. Среди
них различают ранние кардиты (фиброэластоз, эластофиброз), когда поражение
миокарда происходит в срок от 4 до 7 мес. беременности, и поздние, при которых
повреждающий фактор действует на сердце после 7 мес. беременности.По течению лшокардиты бывают острые, когда воспаление заканчивает¬
ся в течение 3 мес.; подострые, при которых процесс затягивается до 1,5 года,
и хронические, продолжающиеся более 1,5 года. Хроническое течение миокар¬
дитов признается не всеми авторами. Возможно, в этом случае преобладаюпцім
является не воспалительный, а прогрессирующий дистрофический процесс.Форма миокардита может быть аритмической, т.е. с поражением проводни¬
ковой системы (50-60% детей), болевой (с кардиалгией) и .налосимптомной.Течение заболевания может быть тяжельш (с проявлениями СН, интокси¬
кации; нарущениями сердечного ритма и проводимости, расширением полостей
сердца), среднетяжелым (без СН, с минимальными клиническими признаками
и изменениями на ЭКГ) и легким (изменения в сердце выявляются только на
ЭКГ и по анамнезу).Кроме того, в диагнозе обязательно указывается на^шчие или отсутствие
СН, что свидетельствует о диффузном миокардите.Этиология. Среди этиологических факторов ведущее место занимают виру¬
сы (70-80%). Известна кардиотропность вирусов фуппы Коксаки А и В, группы
ECHO, герпеса, краснухи. Повреждающее действие на миокард могут оказать
вирусы гриппа, кори, аденовирусы и др.Причиной развития миокардита может быть нротозойна>і инфекция (ток¬
соплазма, хламидии), реже — паразиты, грибы.Аллергические миокардиты возникают на фоне общей аллергической ре¬
акции (на 6-8-й день), они мог^^т развиться как следствие лекарственной или
поствакцинальной (сывороточной) аллергии. Лекарственные миокардиты чаще
прояв.чяются после введения антибиотиков (50%), реже — сульфаниламидов
(15%), пиразолоновых производных (11,3%), новокаина (7,6%) и др. К факторам
риска развития аллергических миокардитов относится отягощенная наслед¬
ственность по аллергии, лекарственная аллергия в анамнезе, а также наличие
очагов хронической инфекции, эндокринные нарушения.Сывороточные (поствакіцінальньїе) миокардиты возникают в основном по¬
сле введения противостолбнячной сыворотки или анатоксина (93%). Известны
случаи развития миокардитов после прививок против кори и дифтерии. Про¬
воцирующими факторами являются несоблюдение правил проведения профи¬
лактических прививок (вакцинация во время острых респираторных инфек¬
ций или на фоне проявлений аллергии) и наличие поствакцинальных реакций
в анамнезе.
Глава 11. Инфекционные миокардиты	251Бактериальные миокардиты встречаются редко, ранее, в 30-40-е годы XX в.,
они занимали первое место по частоте. Бактериальный миокардит может воз¬
никать на фоне сепсиса или тяжелой деструктивной пневмонии, реже — при
наличии других очагов бактериальной инфекции. При этом, как правило, имеет
место снижение обтцего или местного иммунитета.Токсические миокардиты могут развиваться при дифтерии или тяжелых
пищевых и лекарственных отравлениях.Описаны миокардиты, вызванные физическими и радиатцтонными воздей¬
ствиями. Определение «идиопатический» миокардит применяется к тяжелому
быстропрогрессирующему миокардиту неустановленной этиологии. В случае
летального исхода при невыясненной причине заболевания имеют в виду тя¬
желый миокардит Абрамова—Фидлера, который протекает остро, с кардио¬
мегалией и прогрессирующей СН.Патогенез. Патогенез неревматических миокардитов разнообразен. Может
иметь место непосредственное внедрение этиологического фактора в миоцит
(напри.мер, при энтеровирусных инфекциях) с последующим развитием вос¬
палительной и деструктивной реакций, а чаще бывает опосредованное влияние
на миокард токсинов, антител, иммунных комплексов. Развитию миокардита
способствуют нарущения микроциркуляции в миокарде: тромбоциты фагоцити¬
руют вирусы, при этом они легко склеиваются, образуя микротромбы в мелких
сосудах, что приводит к стазу и вторичному поражению мышечных волокон.Морфология. Морфологически различают диффузные и очаговые мио¬
кардиты. При диффузном миокардите сердце увеличено, имеются отек ин¬
терстициальной ткани с гистиоли.мфоцитарной инфильтрацией и различные
дегенеративные из.менения в мышечных волокнах. При очаговом миокардите
сердце не увеличено, обнаруживаются только участки лимфогистиоцитарной
инфильтрации в миокарде. Эти участки могут локализоваться в проводниковой
системе сердца, что клинически проявляется аритмиями и блокадами.11.2.	ВРОЖДЕННЫЕ МИОКАРДИТЫВрожденные миокардиты (кардиты) развиваются у плода. В их происхожде¬
нии немалую роль играют соматические заболевания беременной женщины,
нарушение проницаемости плаценты, снижение иммунитета матери и плода,
внутриутробная гипоксия плода. В роли этиологического фактора часто вы¬
ступают различные вирусы: краснухи, простого герпеса, энтеровирусы групп
Коксаки А и В, ECHO. Повреждающее действие на миокард могут оказывать
вирусы гриппа, кори, аденовирусы. Причиной развития миокардита может быть
токсоплазмоз и хламидиоз. Заражение обычно происходит от матери при сни¬
жении плацентарного барьера.По срокам возникновения различают ранние и поздние кардиты.Ранние врожденные кардиты возникают вследствие действия поврежда¬
ющего агента (вирусы, бактерии, радиация и др.) на сердце плода в ранний
фетальный период (4-7 мес. беременности). Ткани сердца плода в это время
епіе не MorjfT ответить на него полной воспалительной реакцией, они отвечают
252	Раздел I. Детская кардиологияВ ОСНОВНОМ реакцией пролиферации соединительной ткани, т.е. формированием
фиброзной и эластической ткани. Наруптается нормальное строение практиче¬
ски всех сердечных оболочек, в них проникают волокна соединительной ткани.
В зависимости от того, каких волокон больше — фиброзных или эластических,
морфологически различают фиброэластоз или эластофиброз.Ребенок обычно рождается уже с исходом кардита, нарушением сократи¬
тельной функции сердца, дилатацией его полостей. Ведущими клиническими
проявлениями будут кардиомегалия и СН, которая вначале бывает левожелу¬
дочковой (левый желудочек обычно чаще поражается), а затем тотальной. Часто
заболевание не диагностируется до манифестных симптомов СН, которые могут
проявляться на фоне интеркуррентных заболеваний (острых респираторных
инфекций, пневхмонии, острой кишечной инфекции). Однако внимательное
наблюдение за ребенком позволяет с рождения выявить плохое прибавление
в массе тела, бледность, вялость, повышенную потливость, утомляемость во вре¬
мя кормления, легкий цианоз носогубного треугольника, одышку, тахикардию.При манифестации процесса ведущими клиническими симптомами являют¬
ся признаки тотальной СН с преобладанием левожелудочковой СН. Нарастает
одьппка в покое, ребенок становится беспокойным, появляются кашель, осо¬
бенно в ночные часы, мраморность кожных покровов, тахикардия, пастозность
тканей и увеличение печени, олигурия. Клинические проявления СН могут
проявляться уже в периоде новорожденности.На рентгенограмме грудной клетки обнаруживается кардиомегалия, тень
сердца обычно шаровидная, что обусловлено дилатацией и гипертрофией его
отделов. При аускультации тоны сердца часто приглушены, в 50% случаев на
верхушке сердца и в 5-й точке выслушивается систолический шум, связанный
с относительной недостаточностью митрального клапана, чаще имеется тахи¬
кардия. Характерными изменениями на ЭКГ являются синусовая тахикардия,
ригидный ритм, высокие узкие комплексы QRS, признаки перегрузки левого
желудочка сердца, отрицательные зубцы Г и смещение вниз сегмента ST в левых
отведениях, небольшое смещение ЭОС влево. Эктопические аритмии и нару¬
шения функции проводимости обычно нехарактерны для ранних врожденных
кардитов.При УЗИ сердца находят снижение сократительной функции левого желу¬
дочка, дилатацию камер сердца (в основном левых отделов), признаки гипоки¬
незии миокарда, участки фиброза в эндокарде и миокарде.Лабораторные показатели крови при ранних врожденных кардитах обычно
не изменены.Если у ребенка не выявляется никаких других врожденных пороков сердца
или сосудов при описанной вьппе клинической картине, то правомочен диагноз
эндокардиальный фиброэластоз (142.4 по МКБ-10).При фиброэластозе прогноз плохой, прогрессирует СН, дети погибают
в раннем возрасте, редко доживают до 4 лет. Радикально помочь в таких случа¬
ях может только пересадка сердца.Дети с ранними врожденными кардитами вынуждены постоянно получать
сердечные гликозиды {дигоксин или изоланид в дозе насыщения 0,05 мг/кг мае-
Глава 11. Инфекционные миокардиты	253сы тела) практически до конца жизни. По мере необходимости терапия вклю¬
чает диуретики {фуросемид, верошпирон), препараты калия {панангин) и АПФ
{каптоприл). Такие пациенты неизменно состоят на диспансерном учете у дет¬
ских кардиологов, им проводится динамический контроль ЭКГ и УЗИ сердца,
коррекция терапии.Дифференцировать ранний врожденный кардит (эндокардиальный фибро¬
эластоз) следует от вторичного фиброэластоза, который может развиваться на
фоне врожденных пороков сердца и сосудов.Так, фиброэластоз может развиться довольно быстро вследствие таких
ВПС, как изолированный выраженный стеноз аорты или изолированная вы¬
раженная коарктация аорты. В этих случаях решающую роль в диагностике
играет УЗИ сердца.Вторичный фиброэластоз развивается также на фоне такого порока сер¬
дечных сосудов, как а^юмалъное отхождение левой коронарной артерии от
легочной артерии — АОЛКА (синдром Бланда—Уайта—Гарленда). При этом
пороке плохо развиты межкоронарные анастомозы, особенно в области перед¬
ней стенки левого желудочка, страдает субэндокардиальный кровоток. В связи
с этим в левом желудочке развивается фиброэластоз эндокарда, который мани¬
фестирует после рождения ребенка, обычно в первые 3 мес. жизни. У 50% детей
с АОЛКА наблюдаются приступы внезапного резкого беспокойства с усилением
одышки, бледности, потливости, которые иногда являются первыми признака¬
ми болезни. Эти приступы связаны с нарушением сердечного кровообращения
и, по сути, являются приступами стенокардии (ишемии миокарда), что под¬
тверждается данными аутопсии у таких детей (признаки старых и свежих ин¬
фарктов миокарда). Кроме того, постепенно нарастают проявления СН снача¬
ла по левожелудочковому типу, затем тотальной. Основное диагностическое
значение при АОЛКА имеют ЭКГ и коронарография. На ЭКГ отмечается вы¬
раженное отклонение ЭОС влево, глубокий зубец (2 в отведениях I, аУЬ,
Кроме того, характерно отсутствие зубца К в отведениях Уз, 4, подъем сегмента
5Т выше изолинии в грудных отведениях. Диагноз подтверждается по данным
УЗИ сердца и коронарографии.При подтверждении диагноза АОЛКА показана срочная хирургическая кор¬
рекция, она может продлить жизнь больного. Без хирургической коррекции
дети быстро (часто «внезапно») погибают. После оперативного лечения паци¬
енты нуждаются в длительном применении сердечных гликозидов, диуретиков,
антикоагулянтов, сосудистых препаратов.Поздние врожденные кардиты возникают в последнем триместре беремен¬
ности (после 7 мес. беременности), когда плод уже может отвечать нормальной
воспалительной реакцией на повреждающий агент. Воспаление в миокарде про¬
текает так же, как у детей с приобретенными миокардитами.Ребенок может родиться как с исходом кардита, так и с текущим воспали¬
тельным процессом, что зависит от сроков появления заболевания.Исходами поздних врожденных кардитов бывают стойкие нарушения ритма
или проводимости, которые могут обнаруживаться уже в периоде новорожден¬
ности. Нередко встречаются экстрасистолия, трепетание предсердий, парок-
254	Раздел 1. Детская кардиологиясизмальпая или непароксизмальная тахикардия, АВ-блокады I, II и III степени,
различные блокады ножек пучка Гиса, СССУ.Рентгенологически и при УЗИ сердца обычно выявляется небольшое рас¬
ширение левого желудочка. На ЭКГ кроме аритмий регистрируются стойкие
нарушения процессов реполяризации, увеличение электрической активности
левого желудочка. Лабораторные показатели, как правило, не изменены.При текущем кардите дети плохо сосут фудь, вялые или беспокойные, у них
выражены сшштомы СН: одышка, тахикардрш, увеличение печени. Частым спутни¬
ком поздних врожденных кардитов являются изменения ЦНС, которые наблюда¬
ются в виде приступов беспокойства, акроцианоза, судорог. Иногда такой прист^т!
может зака№шваться кратковреметюй потерей сознания. Сочетанное поражение
сердца и ЦНС характерно для кардитов, вызванных вирусами группы Коксаки.При аускультации в сердце выслушивается приглушение топов, ослаблениеI	тона на верхушке, систолический шум на верхушке и в 5-й точке. Характерны
разнообразные нарушения ритма и проводимости. Кроме того, на ЭКГ обычно
снижен вольтаж, нарушены процессы реполяризации желудочков. Все эти кли¬
нические симптомы и данные ЭКГ изменяются в дина.мике и при адекватном
своевременном лечении часто полностью обрати.мы.Если диагноз не поставлен своевременно, лечение не проводилось, воспали¬
тельный процесс переходит в подострую стадию, а затем становится хрониче¬
ским (продолжается больше 1 года), при этом появляются необратимые измене¬
ния в миокарде (кардиосклероз, МКД, стойкие аритмии), которые определяют
прогноз заболевания.Лабораторные показатели крови при хроническом кардите не изменены.
При остром процессе (в самом начале заболевания) могут быть изменения
в биохимическом анализе крови: нередко встречаются диспротеинемия, увели¬
чение а^-фракции глобулинов, повышение уровня сиа-човых кислот, креатин¬
фосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).При хронизации процесса постепенно снижается сократительная функция
миокарда, нарастает СН. Дети, не получающие своевременного лечения, до¬
вольно быстро погибают.Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом дезадаптации
сердечно-сосудистой системы (СДССС), который проявляется транзиторной
дисфункцией миокарда с дилатацией полостей сердца и нарушениями ритма.
Порой провести дифференциальный диагноз бывает очень сложно. Помогает
анамнез (наличие внутриутробной инфекции и заболеваний матери при врож¬
денном кардите) и наблюдение в динамике (прогрессирование клинических
проявлений при кардите и довольно быстрая обратная динамика процесса при
СДССС). К тому же для врожденного кардита характерны такие нарушения
ритма сердца и проводимости, как полная АВ-блокада, трепетание и мерцание
предсердий, полные блокады ножек пучка Гиса, которые не имеют обратного
развития и не поддаются консервативной терагши. При СДССС нарушения рит¬
ма менее тяжелые и адекватная терапия вполне позволяет справиться с ними.Кроме СДССС иногда приходится дифференцировать врожденный кардит
с так называемым синдромом неонатальной волчанки у новорожденных. Этот
Глава И. Инфекционные миокардиты	255синдром встречается у детей, матери которых страдают системной красной вол¬
чанкой (СКВ). Материнские антитела вызывают у плода развитие иммунного
процесса в сердце, причем часто поражаются проводниковая система сердца
и перикард. Дети рождаются уже с проявлениями исхода кардита в виде на¬
растающего снижения сократительной функции миокарда (СН) и стойкими
аритмиями, не поддающимися терапии. У них часто обнаруживают полную
АВ-блокаду или полные продольные блокады ножек пучка Гиса. Характер¬
на низковольтная ЭКГ (проявления перикардита) с удлинением электриче¬
ской систолы. В постановке диагноза помогает анамнез (заболевание матери
СКВ), а также обнаружение антинуклеарных антител у новорожденного и у
матери. При своевременной диагностике показано лечение кортикостероида¬
ми (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут), что может дать положительный
эффект.11.3.	ПРИОБРЕТЕННЫЕ МИОКАРДИТЫПриобретенные неревматические миокардиты могут возникать в любом воз¬
расте, но более подвержены этому заболеванию дети до 3 лет. Возможно, это
связано с особенностями иммунитета в данном возрасте.Острые миокардиты имеют главным образом вирусную этиологию. Чаще
миокардит возникает на исходе ОРВИ или через 1-2 нед. после нее. Однако
вирус может проникать в организм ребенка трансплацентарно от матери и на¬
ходиться какой-то период времени в латентном состоянии (сейчас признается
точка зрения о возможности длительного персистирования вирусов в организ¬
ме), а под влиянием внепших неблагоприятных (провоцирующих) факторов
проявить свое патогенное действие. В этом случае создается впечатление, что
.миокардит возник без причин, так как видимой связи с ОРВИ не было.У новорожденных приобретенные миокардиты возможны, но встречаются
редко. Они имеют либо вирусную этиологию (чаще энтеровирусную), либо
возникают на фоне пневмонии или сепсиса новорожденных. Обычно имеют
острое течение с быстрым развитием СН (сначала левожелудочковой, затем
тотальной), увеличением размеров сердца (перкуторно, рентгенологически и по
данным УЗИ), изменениями па ЭКГ (иизковольтность, депрессия сегмента 5Г,
инверсия зубца Т).Для детей раннего возраста характерно бурное тяжелое течение миокарди¬
та (у них большей частью развивается диффузный процесс), быстро присоеди¬
няется СН, как правило, тотальная с преобладанием левожелудочковой. Дети
становятся вялыми, плохо прибавляют в массе тела, у них могут быть приступы
цианоза, обмороки. Острый миокардит у детей грудного возраста может сопро¬
вождаться кишечны.м синдромом, энцефалитической реакцией.У детей старшего возраста острый миокардит протекает преимущественно
в среднетяжелой или легкой (очаговый) форме, часто без клинических прояв¬
лений СН или с СН I ст. Из общек-чинических симптомов выражены слабость,
утомляемость, бледность кожных покровов, одышка. Дети могут жаловаться на
боль в области сердца, в животе, па тошноту.
256	Раздел I. Детская кардиологияПри аускультации выслушиваются приглушение тонов, ослаблепие I тона
на верхушке сердца, в 5-й точке, там же может появиться систолический шум
различной интенсивности. В динамике возникают ритм га^юпа, синусовая тахи¬
кардия или брадикардия, акцент П тона на легочной артерии. Разнообразные
аритмии встречаются примерно в 40% случаев острых миокардитов. Среди них
часто экстрасистолия, гетеротопный ритм, миграция источника ритма, парок¬
сизмальная и непароксизмальная тахикардия.Нарушения функции проводимости нередко проявляются АВ-блокадами I,II	и III степени, разными блокадами ножек пучка Гиса. Помимо этого на ЭКГ
может отмечаться снижение вольтажа, нарушение процессов реполяризации
желудочков, увеличение электрической активности левого желудочка. Рент¬
генологически и нри УЗИ сердца определяется увеличение левого желудочка,
иногда небольшое снижение его сократительной способности.Все симптомы со стороны сердца (аускультативные и инструментальные)
изменяются в динамике в процессе лечения, что свидетельствует в пользу остро¬
го текущего воспаления.Повышение температуры тела нехарактерно для миокардита вирусной этио¬
логии, она может быть высокой при бактериальном и аллергическом (иммуно-
комплексном) миокардитах.Результаты общего анализа крови также зависят от этиологии миокардита.
Для вирусного миокардита характерны лейкоцитопения, лимфоцитоз, низкая
СОЭ, для бактериального — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение
СОЭ. Биохимические сдвиги обычно незначительны и кратковремепны; появ¬
ляются положительный СРБ, небольшое увеличение аз-фракции глобулинов,
нерезкое повышение уровня сиаловых кислот. Наиболее значимыми из лабо¬
раторных тестов является повышение активности ЛДГ и ее изоэнзимов (ЛДГ,,
ЛДГз), а также КФК, особенно ее сердечной фракции.При аллергических миокардитах в крови может определяться эозинофи-
лия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ. В патогенезе аллергических
миокардитов часто принимают участие иммунокомплексные процессы, поэто¬
му могут появиться сдвиги в иммунограмме в виде уменьшения количества ак¬
тивных Т-лимфоцитов, нарушения соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров,
повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и В-лимфоцитов.Особых специфических клинических симптомов аллергический миокардит
не имеет. Как правило, он бывает диффузным и нередко протекает тяжело, с СН.
При постановке диагноза имеют значение анамнез и сопутствуютцие аллер¬
гические проявления. Мы наблюдали мальчика 14 лет, у которого миокардит
развился на фоне острой аллергической реакции с картиной полиморфной экс¬
судативной эритемы и отека Квинке.Согласно критериям NYHA, появление изменений на ЭКГ впервые после
перенесенной вирусной или другой инфекции при наличии повышения актив¬
ности в крови ЛДГ и КФК считается достаточным для постановки диагноза
миокардит. При этом увеличение размеров сердца и клинические симптомы СН
делают диагноз высокодостовериым.Исход острого неревматического миокардита может быть различным. По
данным H.A. Белоконь (1987), выздоровление наступаетлишьу 42,1% больных.
ПРИЛОЖЕНИЕ А. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНОМ
СКЛЕРОЗЕ И ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИФото 1. Пациентка Ксения 3., 5 лет, диагноз: системный склероз, история болезни№ 4656 от 05.11.2004 гФото 2. Пациентка Катя Н., 9 лет, диагноз: ограниченная склеродермия,
бляшечная форма, история болезни № 1773 от 12.04.2004 г
Фото 3. Пациент Дима Л., 13 лет, диагноз: ограниченная склеродермия,
саблевидная форма, история болезни М» 1670 от 06.04.2004 г.Фото 4. Пациент Павел X., 11 лет, диагноз: ограниченная склеродермия,
бляшечная форма, история болезни №4562 от 01.11.2004 г.
Фото 5. Пациентка Ксения 3., 5 лет, диагноз: системный склероз, гемиформа;
история болезни № 4656 от 05.11.2004 гФото 6. Склеродермоподобные черты лица, увеличение околоушных желез. Пациентка
Мария Т., 13 лет, диагноз: системный склероз, история болезни № 3562 от 03.09.2003 г.
Фото 7. Пациентка Таня М., 14 лет, диагноз: ограниченная склеродермия,
бляшечная форма, история болезни № 1005 от 14.03.2005 гФото 8. Признаки синдрома Рейно, артриты межфаланговых суставов. Пациентка
Мария Т., 13 лет, диагноз: системный склероз, история болезни № 3562 от 03.09.2003 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ Б. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
В КОЖНЫХ ОЧАГАХ ПРИ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
И СИСТЕМНОМ СКЛЕРОЗЕI ^ ч■*-	Г-‘; >-. . >' ♦	‘ 'V.? 1	'Фото 1. Кожа со склерозом дермы и атрофическими изменениями эпидермиса.
Окраска гематоксилином и эозином. х120. Биопсийное исследование N9 66136-7/03.
Пациентка Мария Т., 13 лет, диагноз: системный склероз, история болезни № 3562от 03.09.2003 гФото 2. Кожа со склерозом дермы и атрофическими изменениями эпидермиса.
Пролиферация эндотелия капилляров. Окраска гематоксилином и эозином. х120.
Биопсийное исследование № 66138-9/03. Пациент Максим Р., 13 лет, диагноз: систем¬
ный склероз, история болезни № 3543 от 02.09.2003 г
п* ' Ч* '‘Ш.АйЙШС"-^'Аг>л,	Ж,, />фъ^£;м.'> •	; ‘«^ав ^Ш-.Фото 3. Умеренно выраженная периваскулярная полиморфно-клеточная воспалитель¬
ная инфильтрация дермы. Окраска гематоксилином и эозином. х120. Биопсийное
исследование №79295/98. Пациент Олег Г., 15 лет, диагноз: системный склероз,
история болезни № 4810 от 11.12.2002 гФото 4. Склероз дермы, потовые железы в глубоких слоях дермы сохранены. Окраска
гематоксилином и эозином. х65. Биопсийное исследование №32551-2/03. Пациент
Андрей К., 16 лет, диагноз: ограниченная склеродермия, история болезни № 1897от 16.04.2003 г
!. 'Чт''Фото 5. Гиперпигментация базальных клеток (-^), скопление меланофагов в базальном
слое дермы (^). Выраженный склероз дермы. Окраска гематоксилином и эозином.
х130. Биопсийное исследование № 85853/03. Пациент Валера Н., 9 лет, диагноз:
ограниченная склеродермия, история болезни №5105 от 18.11.2003г* 'К■ А. ^<*.; . /**-■
• •• ч;-« -
»/у '> .*•*• ' * ' . > •»■■Щ;-Фото 6. Склероз дермы с исчезновением придатков кожи. Окраска гематоксилином
и эозином. х65. Биопсийное исследование №9371-4/04. Пациентка Катя Р., 14 лет,
диагноз; системный склероз, история болезни № 79 от 06.01.2004 г
Фото 7. Многочисленные воспалительные инфильтраты вокруг сосудов (->) и потовых
желез {=>). Слабовыраженный фиброз дермы. Окраска гематоксилином и эозином.
х65. Биопсийное исследование № 1087/99. Пациентка Вероника Ш., 13 лет, диагноз:
ограниченная склеродермия, история болезни № 1817 от 10.05.2005 г.'•	4Фото 8. Лимфогистиоцитарный воспалительный инфильтрат в поверхностном (сосоч¬
ковом) слое дермы. Окраска гематоксилином и эозином. х130. Биопсийное исследова¬
ние № 1088/99. Пациентка Вероника Ш., 13 лет, диагноз: ограниченная склеродермия,
история болезни № 1817 от 10.05.2005 г.
Глапа 11. Инфекционные миокардиты	257В настоящее время мы можем отметить улучшение прогноза: обратное развитие
происходит в 60-70% случаев. Чаще обратное развитие наблюдается у детей
раннего возраста с бурным началом диффузного миокардита. Это объясняется
ранним началом лечения, так как выражены клинические симптомы и диагноз
выставляется в первые дни болезни. У ‘/з детей заболевание принимает подо-
строе, а затем хроническое течение. Летальность достигает 1-2,2%.Подострыми считаются миокардиты, которые не заканчиваются в течение3	мес., а воспалительный процесс в миокарде, то затухая, то обостряясь, может
протекать до 1,5 лет.Подострый миокардит часто развивается после острого, если не было про¬
ведено своевременное лечение, не соблюдались режим и нагрузочные моменты.
Играет роль также снижение иммунитета ребенка. Однако может быть и так
называемое первично-подострое течение миокардита с медленным дебютом,
вялым течением, без очерченной острой фазы. Такой миокардит не сразу диаг¬
ностируется, лечение назначается поздно, процесс затягивается и в дальнейшем
из подострого переходит в хронический.Подострое течение миокардита характерно для детей в возрасте от 2 до
5 лет. Дети часто жалуются на боль в области сердца, выражены симптомы
интоксикации — вялость, раздражительность, бледность кожных покровов,
сонливость, снижение аппетита. АД обычно снижено, наблюдаются постоянная
тахикардия (реже брадикардия), одышка при нагрузке. Постепенно развива¬
ются симптомы СН, сначала левожелудочковой, затем тотальной. Температу¬
ра тела по большей части нормальная, редко субфебрильная. Лабораторные
показатели крови обычно не изменены. Вместе с тем нарастают клинические
и инструментальные изменения со стороны сердца.При аускультации систолический шум на верхушке сердца и в 5-й точке
становится более интенсивным и постоянным, тоны сердца приглушены. При
УЗИ сердца часто имеется расширение полости не только левого желудочка,
но и правого, Morj'T увеличиваться предсердия. Нередко выявляется снижение
сократительной функции миокарда. На ЭКГ появляются довольно стойкие на¬
рущения процессов реполяризации желудочков, особенно левого, симптомы
перегрузки предсердий и желудочков, удлинение интерва.ча Q-T. Нарушения
ритма и проводимости также носят стойкий характер.В процессе лечения может быть медленная положительная динамика. Пол¬
ное выздоровление наступает лишь у 12,5% детей с подострыми миокардитами.
Более 50% подострых миокардитов переходят в хронические. Летальность со¬
ставляет 10-16%.К хроническим неревматическим миокардитам относят такие, при которых
воспалительный процесс в миокарде длится более 18 мес. Обычно хронические
миокардиты развиваются у детей старшего возраста (после 7 лет).Можно выделить два варианта клинического течения хронических миокар¬
дитов. Преобладающим является застойный вариант (наблюдается в 70% слу¬
чаев) с дилатацией левого желудочка и других камер сердца, с выраженными
склеротическими и дистрофическими процессами в миокарде и соответственно
с нарушением сократительной способности сердца, его систолической функции.
Второй вариант встречается реже — это хронический миокардит с нормальной10	Детская кардиология и ревматаюгия
258	Раздел 1. Детская кардиологияили даже уменьшенной полостью левого желудочка с преобладанием гипертро¬
фических процессов и нарушением диастолической функции миокарда.Застойный вариант имеет первично-хроническое течение. При этом к мо¬
менту манифестации, когда ребенок поступает в стационар, продолжительность
заболевания может составлять от 2 до 13 лет. Многие дети до поступления в ста¬
ционар ведут активный образ жизни, некоторые даже занимаются в спортив¬
ных секциях, так как процесс в миокарде длительное время может протекать
латентно (скрыто).Постепенно появляются боль в области сердца, слабость, утомляемость,
повышенная потливость. Затем снижается аппетит, возникают тошнота, ино¬
гда рвота, боль в животе и в правом подреберье (увеличивается печень). Если
заболевание длится более 3 лет, всегда происходит задержка физического раз¬
вития, формируется сердечный горб. Могут наблюдаться периодические при¬
ступы побледнения, обмороки, что связано с дистро(})ическими изменениями
в клетках ЦНС, их гипоксией. Обычно при этом уже имеются более или менее
выраженные клинические симптомы СН.Кардиомегалия выражена рентгенологически и при УЗИ. Преобладает уве¬
личение левого желудочка, но обычно расширены также правый желудочек
и предсердия. Рентгенологически может быть усиление легочного рисунка по
венозному типу, переполнение сосудов легких (симптомы левожелудочковой
СН). При УЗИ сердца кроме дилатации левого желудочка нередко выявляется
гипертрофия МЖП, могут быть признаки снижения сократительной способ¬
ности миокарда.При аускультации тоны значительно приглушены, систолический шум на
верхушке сердца и в 5-й точке довольно интенсивный, что обусловлено дис¬
функцией сосочковых мышц и относительной недостаточностью митрального
клапана. Выслушиваются различные аритмии.ЭКГ часто бывает низковольтной, что характерно для распространенно¬
го воспалительного и склеротического процесса. Обнаруживаются признаки
перегрузки левого желудочка и других отделов сердца. Нередко удлинен ин-
терва-т Q-Г. Характерное проявление хронического миокардита с увеличенной
полостью левого желудочка — стойкие нарушения ритма и проводимости. Их
стойкость обусловлена склеротическими изменения.ми в миокарде. Особенно
неблагоприятными считаются левожелудочковые тахикардии (пароксизмаль¬
ные и непароксизмальпые), которые mofjt вызвать быструю смерть пациента.
Мы наблюдали при таком типе миокардита стойкое мерцание предсердий, раз¬
личную экстрасистолию, АВ-блокады разной степени выраженности.Поздние стадии такого варианта хронического миокардита бывает трудно
дифференцировать с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Для ДКМП,
как и для описанного выше варианта миокардита, характерны кардиомегатия
с увеличенной полостью левого желудочка, стойкие аритмии и прохрессирую-
щая СН. При этом практически отсутствует динамика процесса. При текущем
хроническом миокардите противовоспалительная терапия дает медленный по¬
ложительный эффект. Некоторые авторы (Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1987)
расценивают ДКМП как результат перенесенного хронического миокардита
Глава 11. Инфекционные .миокардиты	259С увеличенной полостью левого желудочка. Четко дифференцировать такой
вариант миокардита от ДКМП можно только гистологически.Второй вариант хронического миокардита с преобладанием гипертрофии
миокарда, как и предыдущий, часто длительно протекает бессимптомно. Его
диагностируют уже при явных признаках декомпенсации и выраженных изме¬
нениях в миокарде. Характерны отставание в физическом развитии, нарастаю¬
щая одыщка. У многих больных постепенно развивается ЛГ, что проявляется
малиновой окраской i-уб, щек, ногтевых фаланг, ладоней, затем формируются
ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек.У многих больных при аускультации определяются на верхушке хлопаю¬
щий или усиленный I тон и резкий акцент П тона над легочной артерией, что
обусловлено небольшим размером полости левого желудочка и развивающейся
Л Г. Тоны могз^т быть приглушены. У большинства детей шум в сердце отсут¬
ствует, у некоторых на верхушке сердца выслушивается изолированный ме-
зодиастолический шум, обусловленный псевдостенозом АВ-отверстия в связи
с гипертрофией миокарда левого желудочка, суживающей и без того небольшую
его полость. СН развивается довольно поздно, сначала она левожелудочковая,
а затем тотальная с преобладанием правожелудочковой, которая проявляет¬
ся выраженным отечным синдромом с асцитом и резко увеличенной печенью.
Обычно присоединение правожелудочковой СН предвещает быстрый неблаго¬
приятный исход.На ЭКГ часто обнаруживают синусовую брадикардию и разнообразные на¬
рушения проводимости. Чатце встречаются полные и неполные блокады ножек
пучка Гиса, которые носят стойкий характер. Могут выявляться признаки пере¬
грузки правого желудочка и предсердий.Рентгенологачески определяется резкое усиление легочного рисунка по ве¬
нозному и артериальному типам, увеличение предсердий и правого желудочка.
При УЗИ сердца выявляются нормальный или несколько уменьшенный размер
полости левого желудочка, увеличение левого предсердия, умеренная дилата¬
ция полости правого желудочка (развивается вследствие ЛГ). Гипертрофия
миокарда левого желудочка может быть симметричной и асимметричной, часто
утолпгена МЖП.Прогноз при хронических миокардитах пессимистичен, летальность состав¬
ляет 26,3%, а с течением времени — 100% (по данным H.A. Белоконь, 1987).
При всех хронических миокардитах, прежде всего при наличии электрической
нестабильности миокарда (при аритмической форме), всегда имеется опас¬
ность наступления внезапной смерти. Исходами могут быть кардиосклероз,
гипертрофия миокарда, Л Г. Существует постоянная угроза развития и про¬
грессирования СН.11.4.	ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ У ДЕТЕЙТерапия зависит от этиологии миокардита, его течения, формы и наличия СН.
Принципы терапии при поздних врожденных кардитах и приобретенных сход¬
ны и зависят от этиологического фактора.
260	Раздел I. Детская кардиологияПитание больных должно быть полноценным, с достаточным количеством
белка, микроэлементов, витаминов. Желательно ограничение поваренной соли
(при СН) и употребление продуктов с высоким содержанием солей калия и маг¬
ния (изюм, курага, инжир и др.).При острых миокардитах обязателен постельный режим на 2-3 нед., осо¬
бенно это важно при на.иичии СН.При бактериальных миокардитах назначают антибиотики на 10-14 дней
с учетом чувствительности к ним возбудителя. Предпочтение отдается цефало-
споринам П1 поколения. При х.чамидийной инфекции используют макролиды
(азитромицин, сумамед).При вирусных кардитах антибиотики не нужны. Целесообразно назначе¬
ние противовирусного иммуноглобулина и интерферона в первые 3 суток после
заражения.Основу терапии всех миокардитов составляют противовоспалительные
и кардиотропные средства. В качестве противовоспалительных препаратов ис¬
пользуются ГКС и НПВП.ГКС улучшают функцию миофибрилл и уменьшают интерстициальный
отек миокарда. Они показаны при тяжелом течении миокардита с клинически¬
ми симптомами СН, а также с выраженными нарушениями функции проводи¬
мости. Преднизолон применяют в суточной дозе 0,5-1 мг/кг для детей раннего
возраста или 10-20 мг/сут для старших детей. Полная доза дается в течение
10-12 дней, затем постепенно снижается (по 2,5 мг каждые 3 дня). Общий курс
противовоспалительной терапии составляет 3-4 нед.Последнее время некоторые авторы отрицательно относятся к назначению
ГКС при остром энтеровирусном миокардите. Такое мнение объясняют тем, что
гормоны повышают репликацию вируса и угнетают функцию интерферона.Из НПВП коротким курсом (5-10 дней) используют ибупрофен, дикло-
фенак (ортофен, вольтарен) до 75 мг/сут, найз (100-200 мг/сут). Эти препара¬
ты назначаются только детям старшего возраста при среднетяжелом и легком
течении миокардита, при наличии артралгий. В раннем возрасте, а также при
тяжелом течении миокардита с СН и выраженными нарушениями функции
проводимости назначают только ГКС.Кардиотрофные средства (милдронат, актовегин) при тяжелом остром
миокардите применяются в/в медленно в течение 7-10 дней. Для улучшения
микроциркуляции используются сосудистые препараты (пентоксифиллин, ку-
ранти.а). При снижении сократительной функции миокарда назначают неотон
в/в капельно в течение 4-5 дней из расчета 120 мг/кг/сут (старшим детям — до
1 г/сут).При среднетяжелом и легком течении миокардита эти препараты назначают
перорально: по показаниям препараты калия (панангин, аспаркам), милдронат,
рибоксин, магвит и др.При аллергических миокардитах показаны антигистаминные препараты,
преднизолон, при токсических — дезинтоксикационная терапия, преднизолон,
кардиотропные средства.
Глава 11. Инфекционные миокардиты	261При развитии СН показаны диуретики, малые дозы сердечных гликозидов
(дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг массы тела, эту дозу насыщения распре¬
деляют на 3 дня, затем принимают поддерживающую дозу). При стойких арит¬
миях по показаниям назначают антиаритмические препараты.У детей раннего возраста при тяжелом течении приобретенного мио¬
кардита с развитием ОСН инотропную поддержку начинают с инфузии до¬
фамина (5-8 мкг/кг/мин) идобутамина (5-10 мкг/кг/мин) и только после
стабилизации гемодинамики через 2-3 дня переходят к дигитализации. При
необходимости ребенка переводят на ИВЛ.Диспансеризация больных, перенесших острый миокардит, проводится
в течение 2 лет, подострый — 5 лет. Дети с хроническим миокардитом состоят
на диспансерном учете в поликлинике вплоть до перевода их к терапевтам. По¬
сле выписки из стационара осмотр проводится ежемесячно первые 3 мес., затем
1 раз в квартал, на втором году — 1 раз в 6 мес. Диспансерный осмотр заклю¬
чается в клиническом обследовании ребенка, снятии ЭКГ, при необходимости
проводится УЗИ сердца. Даются советы по питанию и режиму дня. Вопрос о
занятиях физкультурой в школе решается индивидуально. Обычно на 1 год дети
освобождаются от занятий в основной группе, им назначается ЛФК. Через год
при отсутствии признаков воспаления разрешается посещать занятия в подго¬
товительной группе, затем — в основной.При выявлении изменений в сердце ребенок либо направляется в стацио¬
нар, либо лечение проводится амбу-иаторно (кардиотропные, противовоспали¬
тельные препараты и др.).Обязательна санация очагов инфекции. Профилактические прививки неже¬
лательны после перенесенного острого миокардита в течение 2 лет, при хрониче¬
ских миокардитах — длительно (в зависимости от клинических проявлений).11.5.	ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА
У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИВ структуре кардиоваскулярной патологии детей первого года жизни 65-70%
составляют ВПС. Подтверждением служат наличие шумов в сердце, кардио¬
мегалия (рентгенологически), соответствующие изменения при УЗИ. При от¬
сутствии подтверждения диагноза ВПС нередко ставятся диагнозы «фиброэла¬
стоз», «врожденный кардит». Чаще всего эти диагнозы необоснованны, а значит,
назначение ГКС неоправданно.Особая уязвимость миокарда у младенцев обусловлена особенностями стро¬
ения миокарда: меньшее количество миофибрилл, что делает мышечное волокно
тонким, со слабовыраженной исчерченностью; преобладание в кардиомиоци-
те изомера миозина с относительно низкой активностью АТФ и дисфункцией
кальциевых каналов; уменьшенное количество митохондрий; сниженная актив¬
ность ферментов мигохотщрий, участвующих в метаболизме свободных жирных
кислот (карнитиновая недостаточность); достаточно большой объем стромы
сердца с низким содержанием эластических волокон. Эти особенности сокра¬
262	Раздел I. Детская кардиологиятительного миокарда обуславливают низкую инотропную его активность, что
ведет к развитию дезадаптивного ремоделирования: дилатация камер сердца,
формирование фиброэластоза, быстрое развитие СН.Группы заболеваний сердечно-сосудистой системы у грудных детей,
ошибочно принимаемые за «врожденный кардит»ВПС, не имеющие аускультативной симптоматики: общий открытый АВ-
канал, полная форма; дефекты МПП; аномальный дренаж легочных вен; изоли¬
рованная коарктация аорты; сочетание коарктации аорты, субаортального стеноза
митрального стеноза и аномалии митрального клапана («парашютный» митраль¬
ный клапан) ведет к обструкции «левого» сердца — полная аномалия Шона.Постгипоксический синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы:
умеренная кардиомегалия; умеренная дилатация или симметричная гипертро¬
фия миокарда; снижение сократимости и нарушение процессов реполяриза¬
ции миокарда; неврологические эквиваленты перенесенной гипоксии; аритмии;
симптомы недостаточности сердца.Транзиторная гипертрофия или дилатация миокарда в результате «ро¬
дового стресса» на фоне гипоксии. Фактор гипоксии вмешивается в генети¬
ческую программу развития сердца. Хроническая внутриутробная гипоксия
задерживает созревание митохондриальных ферментных систем (в основном
транспортного переносчика карнитина). Рано включаются тканевые факторы
РААС с эффектом гипертрофии кардиомиоцитов.«Родовый стресс» в сочетании с гипоксией ведет к развитию метаболиче¬
ских сдвигов (гипоксемия), декомпенсированного ацидоза, нарушений электро¬
литного баланса, нарастанию энергодефицита, гиперкоаіуляционньїх сдвигов,
выброса большого количества катехоламинов в кровь (много норадреналина),
истощению запасов глюкозы. Катехоламины активируют а-адренорецепторы
сосудистой стенки, что ведет к спазму сосудов и повышению ОПС (гипокине¬
тический тип), что способствует гапертрофии миокарда.Медикаментозно-обусловленные морфологические и функциональные по¬
вреждения миокарда. Нарушения контрактильности миокарда новорожденного
при применении ряда тонолитиков (например, влияние средств для наркоза при
кесаревом сечении) могут приводить к тахикардии с развитием гипертрофии
сердечной мышцы. Возможно формирование гипертрофии сердечной мыш¬
цы с неонатальным кушингоидным синдромом на фоне приема беременной
женпшной кортикостероидов или в сочетании их с другими медикаментами
(Р^-агонисты и др.).Эндокринные заболевания и патология миокарда у младенцевДиабетическая эмбриофетопатия. Поражение сердца: ВПС; гипертрофия
миокарда: симметричная, асимметричная; гипертрофическая кардиомиопатия
(гипертрофия хМЖП). Обструктивный ее вариант угрожает жизни ребенка: на¬
рушается диастолическая функция левого желудочка, развивается СН; синдром
удлиненного интервала Q-T.Врожденная дисфункция коры надпочечников. Поражение сердца: симме¬
тричная гипертрофия миокарда, подъемы АД, фибросклеротические процессы
в миокарде.
Глапа И. Инфекционные миокардиты	263Диффузный токсический зоб у матери. У ребенка возможно развитие врож¬
денного тиреотоксикоза: тахикардия, увеличение полостей сердца, одышка, ци¬
аноз, нарушения ритма сердца, симптомы СН; увеличение вольтажа зубцов на
ЭКГ; ускорение АВ-проводимости, гипертрофия миокарда по УЗИ.Аутоиммунный тиреоидит у матери — обязательна заместительная тера¬
пия L-тироксином — основа профилактики гипотиреоза у ребенка.Установлено, что L-тироксин способен вызвать формирование вторичной
симметричной гипертрофии миокарда, что ошибочно идет под диагнозом кардио¬
миопатия или кардит. Регресс гипертрофии наступает к концу первого полугодия,
что свидетельствует о доброкачественности и транзиторности этих проявлений.Патология сердечно-сосудистой системы при врожденном гипотирео¬
зе. У 40-80% больных нарастает постепенно недостаточность миокарда, она
обусловлена интерстициальным отеком, внутриклеточной гипокалиемией,
симптомокомплексом «микседематозного сердца»: брадикардия и глухость
сердечных тонов, расширение границ сердца, низковольтная ЭКГ, нарушения
процессов реноляризации, снижение сократимости миокарда, возможен выпот
в перикарде.Аномальное отхождение левой коронарной артерии {синдром Бланда—Уай¬
та—Гарленда). Левый желудочек увеличен, аневризматически истончен, при¬
знаки рубцовых изменений, фиброэластоза эндокарда. Вследствие инфарктов
сосочковых мышц развивается недостаточность митрального клапана и левосто¬
ронняя атриомегалия. Сократимость левого желудочка резко снижена. Клиниче¬
ская картина проявляется на 1 -2-м месяце жизни: болевой синдром, симптомы
подострой СН, систолический шум, относительная недостаточность митрально¬
го клапана. ЭКГ-признаки ишемии или инфаркта переднебоковой стенки левого
желудочка при нормальном положении ЭОС или отклонении влево (патологи¬
ческий зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и Vg-Vg, депрес¬
сия сегмента ST). Левожелудочковая гипертрофия (комплекс QRS по типу QS
в V3-V4). УЗИ сердца подтверждает или опровергает диагноз.Митохондриальные кардиомиопатии. Характерна дилатация или гипер¬
трофия миокарда. Самая тяжелая среди них патология — гистиоцитоидная
(онкоцитарная) гипертрофическая кардиомиопатия. В ее основе — патология
митохондриального транспорта электронов (дефицит цитохрома В).Морфология: эндокардиальный фиброэластоз, деформация митохондрий,
замещение нормальных клеток проводниковой системы сердца клетками, на¬
поминающими гистиоциты (с липидными включениями).в клинической картине: с первых дней, недель — стойкие, торпидные к ле¬
чению, ух-рожагопше жизни сложные нарушения ритма и проводимости.Врожденный кардит. Относительно редкий диапюз. О нем следует думать
в тех случаях, когда исключены все вышеприведенные причины, а также если
антенатально имели место выражетшые клинические симптомы генерализо¬
ванного инфекционного процесса, протекавшего с поражением других органов
и систем.Клинические проявления врожденных кардитов: диффузный кардит с при¬
знаками СН или с преимущественным поражением проводниковой системы
264	Раздел I. Детская кардиология(нарушения ритма, проводимости) угрожает развитием постмиокардитической
или аритмогенной кардиомиопатии. Основные кардиальные симптомы про¬
являются обычно во втором полугодии жизни. Лечение по принципам терапии
инфекционных миокардитов.Таким образом, поражение сердечно-сосудистой системы у новорожденных
и фудных детей имеет многофакторный характер. Большинство из них может
проявляться в первые дни и недели жизни.Для уточнения диагноза (или причины нарушений со стороны сердца у
младенца) необходимо детальное изучение анамнеза всех болезней матери
и патологических состояний во время беременности, обязателен ЭКГ-скрининг
в первый месяц (месяцы) жизни для дальнейшего углубленного обследования
(УЗИ, консультация кардиохирурга, другие диагностические методы и ком¬
плексы обследований с учетом изложенной выше информации).
Глава 12ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТЛ.М. Беляева, Е.В. Войтова, С.М. КорольЗто тяжелое инфекционное системное заболевание, чаще бактериальной
природы, с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночно¬
го эндокарда, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов,
эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным повреждением
внутренних органов и без лечения приводит к смерти.12.1.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯв течение последних 10-15 лет отмечают повышение заболеваемости инфекци¬
онным эндокардитом, что может быть обусловлено многими факторами:•	распространение операций, выполняемых на сердце, — появление инфек¬
ционного эндокардита протезированного клапана;•	повышенная предрасположенность к заболеванию при наличии врожден¬
ных пороков сердца (10-20%), в том числе:а)	двустворчатого аортального клапана (12-30%);б)	пролапса митрального клапана (20-30%);в)	приобретенных пороков сердца (40-80%);•	обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;•	операции на сердце без замены клапанов;•	постинъекционные абсцессы после введения различных лекарственных
средств;•	появление новой формы — нозокомиального инфекционного эндокарди¬
та, связанного с широким использованием инвазивной инструментальной
техники (катетеров, искусственных водителей ритма сердца, шунтов),
вводимой в сердце и сосуды;•	ра:івитие инфекционного эндокардита у наркоманов.
266	Раздел I. Детская кардиологияИнфекционный эндокардит может возникать в любом возрасте. Мужчины
болеют в 2 раза чаще, чем женщины. У больщинства пациентов инфекция по¬
ражает аортальный (30-45%), митральный (10-35%) или оба клапана (до 35%).
Эндокардит правых отделов сердца выявляют реже (поражения трехстворчато¬
го клапана — менее 6%, клапана легочной артерии — менее 1%).12.2.	ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЗаболевание полиэтиологическое, его потенциальными возбудителями могут
быть более 100 разновидностей микроорганизмов. Основными среди них явля¬
ются стафилококки (30-50%) и стрептококки (20-30%).Повышение этиологической роли стафилококка (чаще золотистого) за по¬
следние 10-15 лет объясняется широким внедрением в клиническую практику
антибиотиков, а также распространением оперативных вмешательств на серд¬
це, имплантации эндокардиального электрода искусственного водителя ритма
сердца, инвазивных инструментальных исследований, а также изменением ви¬
рулентности стрептококковых антигенов.Из всех штаммов стрептококка наиболее часто высевают зеленящий стреп¬
тококк, удается выделить и другие штаммы стрептококка, прежде всего энтеро¬
кокк, вызывающий инфекционный эндокардит в 10-20% случаев.Пневмококковый эндокардит особенно часто диагностируют у больных
после кардиохирургического вмешательства с имплантацией искусственных
материалов, а также у пациентов, перенесших в послеоперационный период
пневмонию.Наблюдения последних лет свидетельствуют об увеличении в этиологии
инфекционного эндокардита удельного веса 1-рамотрицательной микрофлоры:
эшерихий, протея, сальмонелл, синегнойной палочки, клебсиелл, которые яв¬
ляются причиной заболевания в 8-10% случаев. У инъекционных наркоманов
грамотрицательные бактерии вызывают заболевание в 15-60% слу^шев.Возросла частота эндокардита, вызванного грибами (3-6%); среди возбуди¬
телей этой группы преобладают дрожжеподобные грибы. Эндокардит грибковой
этиологии в 5-15% случаев возникает у инъекционных наркоманов.В последнее время также повысилась этиологическая роль анаэробной фло¬
ры. Предполагают, что повреждающее действие анаэробных бактерий реализу¬
ется только в ассоциации с аэробными микроорганизмами.У больных с искусственным клапанОхМ сердца в 50% слл^аев раннего эндо¬
кардита высеваются золотистый и эпидермальный стафилококки, в 20% — гра-
мотрицательная микрофлора, в 10% — грибы.Возбудителями позднего эндокардита протезированного клапана являются
эпидермальный стафилококк и стрептококк (50%), золотистый стафилококк
(20%), энтерококк (10%), грамотрицательная микрофлора (15%).В настоящее время соотношение между первичным и вторичным эндокар¬
дитом, связанным с пороками клапана ревматической или иной этиологии, су¬
щественно изменилось в пользу первого, частота которого составляет более
30%.
Глава 12. Инфекционный эндокардит	267Вопросы патогенеза инфекционного эндокардита сложны и окончательно
не выяснены. Инфекционный эндокардит возникает в результате взаимодейст¬
вия трех составляющих: состояния организма (предрасполагающих факторов),
бактериемии с учетом тропности и степени вирулентности бактерий. В боль¬
щинстве случаев в анамнезе имеются указания на порок сердца, операции на
сердце, которые предрасполагают к избирательной адгезии микроорганизмов
на эндокарде. Возникновение эндокардита, по-видимому, следует рассматривать
как результат микроструктурных изменений в эндокарде под влиянием функ¬
циональных гемодинамических перегрузок.Возможность развития инфекционного эндокардита зависит от выражен¬
ности, частоты и видовой специфичности бактериемии. Под влиянием этиоло¬
гических факторов на фоне измененной реактивности организма и клапанного
аппарата сердца возникает интерстициа.чьный вальвулит, небактериальный
эндокардит, затем развивается инфекционное поражение клапанов с бактери¬
емией и тромбоэмболическими осложнениями.Факторы, облегчающие адгезию микроорганизмов на эндотелиальной по¬
верхности и способствующие развитию инфекционного эндокардита, подраз¬
деляются на местные и общие.К общим могут быть отнесены выраженные изменения иммунного статуса
организма у потребляющих наркотики, больных алкоголизмом, лиц пожилого
возраста, пациентов с определенным гаплотипом НЬА-системы, а также у паци¬
ентов, получающих иммуносупрессивную терапию.В патогенезе инфекционного эндокардита выделяют три фазы: инфекцион¬
но-токсическую, иммуновоспалительную (иммунной генерализации процесса)
и дистрофическую (с дистрофическими изменениями внутренних органов). От
соотношения инфекционно-токсических и иммуновоспалительных проявлений
зависит клинический полиморфизм болезни.Патологическая анатомия при эндокардите. Сердце увеличено, обычно
преобладает гипертрофия левых отделов в связи с недостаточностью клапана
аорты. В миокарде помимо признаков воспаления выявляют такие выраженные
дистрофические и некробиотические поражения, как базофильная и паренхима¬
тозная дистрофия, а также микромаляции и микроучастки глыбчатого распада
мышечных волокон.Для всех вариантов инфекционного эндокардита характерны вегетации, ко¬
торые наиболее часто располагаются на створках клапанов, реже — на эндокарде
желудочков или левого предсердия, а также на легочной или других артериях.
Вегетации обычно выявляются уже через 2 нед. от начала инфекционного эндо¬
кардита при острой (стафилококковой) форме и через 6-8 нед. — при подострой.
Свежие вегетации состоят из тонких нитей фибрина, среди которых выявляют
эритроциты и в меньшем количестве смешанно-клеточные лейкоциты, тромбо¬
циты и почти всегда колонии бактерий. Свежие вегетации имеют розовый, крас¬
ный, желтый или зеленый цвет, но постепенно приобретают серую окраску.При подостром процессе наряду со свежими имеются вегетации, покрытые
фиброзной капсулой, частично или полностью обызвествленные, нередко на
ножке, часто организованные вегетации полностью кальцинированы.
268	Раздел 1. Детская кардиологияВ неактивной стадии инфекционного эндокардита вегетации представлены
фиброзными бугорками или полностью кальцинированы.При первичном эндокардите створки клапанов чаще тонкие, свободный
край клапана нередко утолщен, что вызвано гемодинамическими нарущениями
или воспалительной инфильтрацией, вегетации располагаются по свободному
краю клапанов, внутренней оболочке восходящей части аорты.При вторичном эндокардите, когда инфекционный процесс поражает уже
измененный клапан, свежие вегетации располагаются на фиброзно-измененных
или кальцинированных створках, возможен отрыв хорд.12.3.	КЛАССИФИКАЦИЯКод МКБ: 133,138,139.133 Острый и подострый эндокардит.133.0	Острый и подострый инфекционный эндокардит.133.9 Острый эндокардит неуточненный.138	Эндокардит, клапан не уточнен.139	Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифици¬
рованных в других рубриках.Включено: поражение эндокарда при кандидозной инфекции, гонококковой
инфекции, болезни Либмана—Сакса, менингококковой инфекции, ревматоид¬
ном артрите, сифилисе, туберкулезе, брюпшом тифе.139.0	Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных
в других рубриках.139.1	Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных
в других рубриках.139.2	Поражения трехстворчатого клапана при болезнях, классифицирован¬
ных в других рубриках.139.3	Поражения клапана легочной артерии при болезнях, классифициро¬
ванных в других рубриках.139.4	Множественные поражения клапанов при болезнях, классифициро¬
ванных в других рубриках.В клинической классификации инфекционного эндокардита выделяют ряд
признаков.По предшествующему состоянию клапанного аппарата: первичный — на
ранее неизмененных клапанах; вторичный — на измененных клапанах.По срокам заболевания: острый, подострый, затяжной.По этиологии: бактериальные (стафилококки, стрептококки, аэробные грам¬
отрицательные папочки, энтерококки, псевдомонады и др.), грибковые {Candida
albicans, Aspergillus spp.), прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).По клиническому течению; псевдотифозная форма, септикопиемическая,
атипичная (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).Фазы течения инфекционного эндокардита: инфекционно-токсическая,
иммуновоспалительная (с развитием миокардита, нефрита, гепатита, сплено-
мегалии), дистрофическая.
Глава 12. Инфекционный эндокардит	269Осложнения инфекционного эндокардита•	Геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения,
кровоизлияния в сетчатку.•	Тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных ор¬
ганах.•	ДВС-синдром.•	Септические аневризмы: аортального клапана, МЖП, мозга.•	Диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки,
миокарда; пиелонефрит.•	Острая почечная недостаточность.•	Острая сердечно-сосудистая недостаточность.•	Острая почечно-печеночная недостаточность.Модифицированные DUKE-критерии диагностики инфекционного эндо¬
кардита (Durack D.T., 1994; Li J. et al., 2000)Определенный {достоверный) инфекционный эндокардит. Патологи¬
ческие критерии следующие:1.	Микроорганизмы: наличие в культуре, или гистологическом материале
из вегетации, или в вегетациях, ставших эмболами; или во внутрисердеч-
ном абсцессе.2.	Патологические изменения: наличие вегетации или внутрисердечного
абсцесса при гистологических данных, подтверждаюш;их активный эндо¬
кардит.3.	Клинические критерии, приведенные ниже, позволяют считать диагноз
достоверным, если одновременно выявляются два больших, или один
большой и три малых, или пять малых.Возможный инфекционный эндокардит: один большой и один малый
критерий или три малых критерия.Сомнительный диагноз. Исключены альтернативные диагнозы, проявля¬
ющиеся симптомами эндокардита, или достигнуто исчезновение проявлений
эндокардита после антибактериальной терапии продолжительностью не более4	дней, или нет патологических доказательств инфекционного эндокардита, по¬
лученных при операции либо на аутопсии.Большие критерии диагностики инфекционного эндокардита;•	Положительный посев крови на стерильность. Выделение из крови куль¬
туротипичных микроорганизмов Viridans streptococci, Streptococcus bovis,
группы НАСЕК, Staphylococcus aureus или энтерококков при отсутствии
первичного очага инфекции.•	Необходимо 2 положительных посева и более, полученных на протяже¬
нии 12 ч и более; или 3 и более — на протяжении не менее 1 ч, или 70%
положительных при заборе 4 образцов крови и более; один положитель¬
ный посев при Coexiella bumatii или титры более 1:800 IgG антифазы I.•	Признаки клапанного поражения.•	Эхо-КГ (чреспищеводная — при подозрении на эндокардит клапана ле¬
гочной артерии или осложненный инфекционный эндокардит): подвиж¬
ные вегетации на клапане, или близко расположенных структурах, или
270Раздел I. Детская кардиологияимплантированном материале при отсутствии альтернативных анато¬
мических структур; абсцесс, дополнительные эхосигналы на клапанном
протезе; появление (усиление) клапанной регургитации.Малые критерии диагностики инфекционного эндокардита:•	Факторы риска, предрасполагающие к возникновению инфекционного
эндокардита: заболевания сердца или внутривенные инъекции.•	Лихорадка выше 38 °С.•	Сосудистые изменения: артериальные эмболии, септические инфаркты
легких, микотические аневризмы, интракраниальные геморрагии, пятна
Джейнуэя.•	Иммунные изменения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,
ревматоидный фактор.•	Микробиологические данные: положительный посев крови на стериль¬
ность, но не соответствующий приведенным выше большим критериям.•	Серологические доказательства активной инфекции, вызывающей ин¬
фекционный эндокардит.Клинико-лабораторные признаки активности инфекционного эндокардита
суммированы в табл. 12.1.Таблица 12.1Клинико-лабораторные признаки активности инфекционного эндокардитаПризнакСтепень активностиI (минимальная)II (умеренная)III (высокая)Температ}'ра36,5-37,5 °С37,6-38 “С38,1-40 “СОзнобыОтсутствуютПознабливаниеПотрясающиеПотливостьОтсутствуетПовышеннаяПрофузнаяФормирование порока сердцаМедленноеМедленноеБыстроеГломерулонефритОчаговыйОчаговыйДиффузныйМиокардитОчаговыйОчаговыйОчаговыйЭмболии и инфарктыОтсутствуютМогут бытьЧастыеГемоглобин, г/л120-150119-110109-90СОЭ, мм/ч10-2019-40Более 40у-глобулипы, %20-2223-2526-35Фибриноген, мкмоль/л11,7-14,614,7-16,917,0-29,3И.ммуноглобулипы (А; М; С),12,5-16,2; 1,27-1,61;16,3-19,4; 1,62-2,03;19,5-25,0; 2,04-мкмоль/л71,2-86,386,4-106,52,63; 106,6-151,2Примеры формулировки диагноза:1.	Основное заболевание: первичный подострый инфекционный эндокардит
{Staphylococcus aureus), активность III степени. Недостаточность ми¬
трального клапана III степени; разрыв хорды передней створки. Недо¬
статочность аортального клапана III степени.Осложнения: эмболия сосуда сетчатки правого глаза от (дата). ХСН ПА
стадии (ФК).2.	Основное заболевание: вторичный затяжной инфекционный эндокардит
аортального клапана, активность II степени. Ревматический сочетанный
Глава 12. Инфекционный эндокардит	271митрально-аортальный порок сердца: митральный стеноз III степени,
аортальная недостаточность.Осложнения: абсцесс аортального ко.чьца. ХСН ПА стадии (ФК).12.4.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПри инфекционном эндокардите клиническая картина отличается значитель¬
ным многообразием симптомов, что определяет и трудности диагностики. Бо¬
лезнь может манифестировать остро или длительно протекать латентно, иметь
быстрое или затяжное течение. Клиническая картина заболевания, его течение
и исход в каждом конкретном случае зависят как от состояния защитных сил
организма, его неспецифической резистентности и реактивности, так и от вида
инфекционного возбудителя.Важное значение имеет постоянная бактериемия, местная реакция вокруг
сердечного клапана, эмболизация сосудов различных органов, циркуляция им¬
мунных комплексов с накоплением их в тканях. Обычно клинические проявле¬
ния развиваются в течение 2 нед. с момента инфицирования. Одним из основ¬
ных симптомов является лихорадка, которая может сопровождаться ознобом,
потливостью. Температурная реакция варьирует от упорной высокой лихорадки
на протяжении нескольких месяцев до субфебрильных цифр в течение несколь¬
ких дней с последующей стойкой ее норма-чизацией. Выделяют основные типы
температурных кривых:а)	транзиторный тип характеризуется недлительным субфебрилитетом, ко¬
торый отмечается у 40% больных в начальной стадии эндокардита;б)	интермиттирующая 1-2-недельная или 1-2-дневная высокая лихорадка
чередуется с 1-2-недельными периодами нормальной или субфебриль-
пой температуры тела;в)	стойкое умеренное повышение температуры тела сохраняется длительно
на фоне лечения и после ликвидации очагов хронической инфекции;г)	при гектической температуре суточный градиент достигает 2-3 °С, от¬
мечают озноб и повышенную потливость;д)	при гипотермическом типе температура тела ниже нормы, что характерно
у резко ослабленных больных с клинически выраженной недостаточнос¬
тью кровообращения.Потоотделение не облегчает состояния пациента; бывает профузным, а ино¬
гда испариной покрываются только отдельные участки тела (голова, лоб, верх¬
няя половина туловища).Клинические симптомы обусловлены появлением вегетаций, части которых
могут отрываться и эмболизировать сосуды сердца, мозга, почек, селезенки,
печени, конечностей и легких (при правостороннем эндокардите), глаз.При развернутой клинической картине отмечают следующие симп¬
томы:•	выраженная интоксикация: слабость, анорексия, головная боль, миалгии,
артралгии, похудание;
272	Раздел І. Детская карлиология•	изменения КОЖНЫХ покровов: бледно-желтоватый цвет кожи, петехии
(мелкоточечные геморрагии) на коже и слизистых оболочках, конъюн¬
ктиве нижнего века (симптом Лукина—Либмана). Могут отмечаться пят¬
на Джейнуэя — красно-фиолетовые до 5 мм в диаметре пятна на ладонях,
ступнях, туловище; узелки Ослера — болезненные, величиной с гороши¬
ну, узелки красноватого цвета на ладонных поверхностях пальцев рук
и подошвенных поверхностях пальцев ног;•	изменения концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые
стекла»);•	MOHO- или олигоартрит крупных суставов верхних и нижних конечно¬
стей;•	поражение аортального/митрального клапана, поражение миокарда;•	тромбоэмболии селезеночной, почечных, легочной, коронарных, мозго¬
вых артерий с развитием инфарктов соответствующих органов, сосудов
сетчатки глаза;•	признаки сухого или экссудативного перикардита;•	поражение сосудов: микотические аневризмы артерий, генерализованный
васкулит;•	гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов;•	поражение почек (диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, ин¬
фаркт почки);•	поражение ЦНС: менингоэнцефалит, субарахноидальпое кровои.злияние,
тромбоэмболия сосудов мозга, психоз;•	прогрессирующая СН.Изменения показателей лабораторных исследований при инфекционном
эндокардите не являются специфичными. В периферической крови часто вы¬
являют признаки гипо- и нормохромной анемии. В большинстве случаев отме¬
чается лейкопения, но при осложнениях возможны лейкоцитоз со сдвигом лей¬
коцитарной формулы влево, моноцитоз, тромбоцитопения. Типичным является
повышение СОЭ, однако следует учитывать, что вследствие диспротеинемии
этот симптом не может своевременно отражать положительную динамику при
лечении заболевания.12.5.	ДИАГНОСТИКАВ типичных случаях диагностика инфекционного эндокардита несложна и осно¬
вывается на следующих признаках: лихорадка с ознобом, наличие клапанных
дефектов с появлением шумов сердца при первичном эндокардите или выра¬
женном изменении их характера при вторичном, тромбоэмболические ослож¬
нения и положительные результаты бактериологического исследования. Зна¬
чительные трудности представляет диагностика заболевания при стертом или
атипичном течении.На ЭКГ отмечают признаки гипертрофии левого (при поражении аорталь¬
ного или митрального клапана) или правого желудочка (при поражении трех¬
створчатого клапана или клапана легочной артерии), возможны нарушения
Глава 12. Инфекционный эндокардит	273АВ-проводимости, предсердная и желудочковая экстрасистолия. В 25% случаев
выявляют фибрилляцию или трепетание предсердий.Эхо-КГ позволяет верифицировать диагноз. Ее рекомендуется проводить
всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит.Эхо-КГ позволяет в значительной степени объективно оценить состояние
клапанного аппарата сердца, своевре.меппо выявить вегетации клапанов, каль¬
циноз, разрыв хорд или створки клапана, абсцесс клапанного кольца и мио¬
кардиальный абсцесс, уточнить характер порока сердца, а также определить
необходимость срочного оперативного лечения больных с остро развившейся
недостаточностью аортального/митрального клапана и выраженной перегруз¬
кой левого желудочка. При одномерном исследовании признаками вегетаций
являются неравномерное утолптение одной из створок клапана, густо располо¬
женные «лохматые» мелковолновые ее осцилляции, но подвижность створки
при этом ие ограничивается. Метод позволяет визуализировать вегетации раз¬
мером 2-3 мм.С помощью допплеровской Эхо-КГ определяют регургитацию на аорталь-
но.м и митральном к-лапанах в соответствующую фазу сердечного цикла. Тяжесть
течения инфекциошюго эндокардита на основании данных Эхо-КГ-исследова-
ния оценивается степенью разрушения створок, их деформацией, образованием
абсцессов створок и основания аорты, разрывом хорд митрального клапана,
отрывом створки аортального клапана, результатом чего является нарастание
недостаточности клапанов с перегрузкой соответствуютцих камер сердца. Со¬
хранение или исчезновение вегетаций на фоне лечения (но данным Эхо-КГ)
не является надежным критерием эффективности или неэффективности анти-
биотикотерапии. Чреспищеводная Эхо-КГ имеет значительно более высокую
чувствительность в отнотпении выяв.ления внутрисердечных вегетаций (95-100
60-65% при проведении трапсторакальной Эхо-КГ).Разработаны критерии, позволяющие более уверенно заподозрить диагноз
инфектнюнного эндокардита и являющиеся показанием для неотложного Эхо-
КГ-скрининга и возможной госпитализации (Ног5ко11е В. е1 а1., 2004):•	новое повреждение клапана (шум рег}фгитации);•	эмболия неизвестной этиологии (инсульт, инфаркт почки);•	сепсис неизвестной этиологии;•	гематурия, ГН и подозрение на инфаркт почки;•	лихорадка в сочетании с другими факторами риска инфекционного эндо¬
кардита.Катетеризация сердца позволяет выявить пороки клапанов, врожденные
дефекты, поражение коронарных артерий, оценить степень выраженности ге¬
модинамических нарушений у больных с инфекционным эндокардитом. В ряде
случаев проводить это исследование опасно, учитывая риск отрыва вегетаций
от клапана с последующей эмболией сосудов БКК.Посевы крови на стерильность — один из основных методов верификатЦ'Ш
диагноза инфекционного эндокардита. Успешное выделение микроорганизмов
из крови зависит от соблюдения ряда условий. В 50-55% случаев в острый пери¬
од и в 80-85% случаев в подострый период посевы крови оказываются стериль-
274	Раздел I. Детская кардиологияиыми. Причинами, затрудняющими идентификацию возбудителя заболевания,
служат предшествующая забору крови антибактериачьная терапия, несовершен¬
ное бактериологическое оборудование для проведения посева, наличие в кро¬
ви бактерий, требующих применения специальных сред (анаэробы, сателлиты
и штаммы стрептококка с измененными свойствами (тиол- или витамин Ве-за-
висимые), Ь-формы бактерий, бруцеллы). Для выделения вирусов, риккетсий,
хламидий, грибов требуются специальные методы. Если посевы крови взяты
у пациента, не получавшего лечение в предшествуютцие 2 нед., то возбудителя
устанавливают в 96% случаев. Большие перспективы в идентификатщи возбу¬
дителя инфекционного эндокардита имеет бактериологическое исследование
артериальной крови, частота выявления положительной гемокультуры при этом
возрастает.Диагноз инфекционный эндокардит исключается при:•	наличии альтернативного диагноза, объясняющего имеющиеся признаки;•	проявлениях, напоминающих эндокардит, после 4 дней антибактериаль¬
ной терапии;•	отсутствии морфологических признаков инфекционного эндокардита во
время операции или при аутопсии.Чаще всего средний срок установления диагноза инфекционного эндокар¬
дита от первых жалоб и обращений к врачу состав.гтяет не менее 2-3 мес., а при
поражении правых отделов сердца и того более. До 80% больных поступают
в стационар с неправильным диагнозом.Возможные «маски» инфекционного эндокардита:1.	Oбпu^e: недомогание, анорексия, уменьшение массы тела, бледность кож¬
ных покровов, ночная потливость.2.	Со стороны сердца: миокардит, перикардит, поражение клапанов (птумы,
аритмия, СН).3.	Со стороны легких: чаще от.мечаются при поражении клапанов правых
отделов сердца и обусловлены развитием повторных инфаркт-пнев.мо-
пий, ин(|)аркта легкого (плеврит, кровохарканье, отек легких).4.	Со стороны органа зрения: внезапная слепота, петехии па веках, на глаз¬
ном дне — петехиальные кровоизлияния и пятна Рота (белые округлые
пятна диаметром 1-2 мм, расположенные поверхностно, иногда закрыва¬
ющие сосуды сетчатки, состоящие из скоплений клеток, образовавшихся
вследствие инфарктов сетчатки), отек и неврит зрительного нерва.5.	Церебральные — протекающие под видом острого нарушения .мозгового
кровообращения, реже — менингита или менингоэнцефалита (гемипле¬
гия, афазия, атаксия, головная боль, психические нарушения).6.	Почечные — проявляющиеся симптомами ди(})фузного ГН или инфаркта
почки (протеинурия, гематурия, гинертензивный криз).7.	Гематологические — проявляющиеся анемией.8.	Со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит, остеомиелит.9.	Сосудистые — воспроизводящие к-чинику системного васкулита, тромбан-
гиита (геморрагический синдром, тромбоэмболические осложнения).
Глава 12. Инфекционный эндокардит	27512.6.	ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАТерапия должна быть по возможности этиотропной, т.е. направленной на эради-
кацию конкретного возбудителя. Необходимо применять комбинацию несколь¬
ких антибактериальных препаратов для достижения высоких бактерицидных
концентраций и предупреждения развития резистентности.Терапия доллсна быть продолжительной: при заболевании стрептококковой
этиологии — не менее 4 нед., стафилококковой — 5-6 нед., при заболевании,
вызванном грамотрицательными возбудителями, — 8 нед.При нарастании признаков и.м.мунноі'о конфликта в форме ГН, васкулита,
миокардита и др., а также проявлений инфекционно-токсического шока рас¬
сматривают вопрос о назначении ГКС.При острых формах инфекционного эндокардита, вызванного преимуще¬
ственно стафилококками и ірамотрицательньїми микроорганизмами, целесооб¬
разно проведение иммунотерапии (антистафилококковый у-глобулин) и дезин¬
токсикации.При отсутствии эффекта в течение 2 нед. после применения адекватной
антибиотикотераиии необходима консультация кардиохирурга. Хирургическое
лечение следует проводить по строгим показаниям и своевременно.При выборе антибиотика следует учитывать результаты микробиологичес¬
кого исследования, чувствительность выделенного возбудителя. Трудности ле¬
чения обусловлены прежде всего широким распространением нетипичных воз¬
будителей заболевания с высокой резистентностью многих микроорганизмов к
супіествующим антибиотикам. Немаловажное значение имеет и тот факт, что
антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард, поэтому во многих
случаях (напри.мер, при наличии искусственных клапанов сердца, шунтов, кар¬
диостимуляторов) течение эндокардита не всегда прогнозируемо.При выявлении инфекционного эндокардита антибактериальное лечение
необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбу¬
дителя, поскольку процесс быстро диссеминирует, в случаях с неустановлен¬
ным возбудителем инфекционного эндокардита рекомендуют начинать тера¬
пию Р-лактамными антибиотиками и аминогликозидами. Отсутствие эффекта
через 3-5 дней и отрицательные результаты бактериологического исследования
позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который,
вероятнее всего, обусловлен ПЄНИТП-ІЛЛИНО- и метициллинорезистентными ста¬
филококками, что требует замены антибиотика.Наиболее эффективными считаются бензилпенициллин, цефалоспорины
и аминогликозиды. Антибиотиком выбора для начальной терапии, как правило,
является бензилпенициллин в суточной дозе 12-24 млн ЕД. Выбор этого анти¬
биотика (при соблюдении рекомендуемой дозы) объясняется его достушюстью,
выраженным бактеріщидньї.м действием на многие микроорганизмы и широ¬
ким терапевтическим диапазоном. Для лечения инфекционного эндокардита,
вызванного стрептококком, назначают бензилпенициллин в течение 4 нед. или
бензилпенициллин в комбинации с а.миногликозидом (амикацин, тобрамицин)
в течение 2 нед. Эти режимы требуют длительной госпитализации пациентов
276	Раздел I. Детская кардиологияИ использования внутривенных катетеров, что часто приводит к развитию фле¬
битов. Высокая степень излечения пациентов со стрептококковым эндокардитом
(98%) после 4-недельной терапии цефтриаксоном оправдывает применение его
с учетом спектра активности и фармакокинетических особенностей, позволя-
ЮП1ИХ назначать его 1 раз в сутки и использовать для амбулаторного лечения
неосложненного инфекционного эндокардита. При а.^1лергических реакциях на
пенициллины и цефалоспорины рекомендованы гликопептидные антибиотики.Совре.менная антибиотикотерапия энтерококкового эндокардита с учетом
того, что энтерококки значительно менее чувствительны к бензилпенициллину
и амикацину, включает ко.мбинацию антибиотиков, обладагопшх синергическим
действием: аминопенициллин (ампициллин) или гликопептидиый антибиотик
(ванкомицин, тейкопланин) с аминогликозидами.Серьезную проблему представляет инфекционный эндокардит, вызванный
энтерококками с высоким уровнем резистентности к а.мипогликозидам. В этих
с.71учаях назначают длительную (8-12 нед.) терапию бензилпенициллином или
ампициллином в высоких дозах. При аллергии к (3-лактамным антибиотикам
следует назначать ванко.мицин в комбинации с аминогликозидами внутривен¬
но, тейкопланин. Частота рецидивов при этом составляет 50%. При рецидиве
показано кардиохирургическое лечение с имплантацией кланана. Если энте¬
рококки резистентны к пепициллипам, амипогликозидам и вапкомиципу, то
возможно применение липезолида по 600 мг каждые 12 ч. Цефалоспорины не
следует применять для лечения энтерококкового эндокардита из-за первичной
резистентности к ни.м этих микроорганиз.мов.При стафилококковом эндокардите доказано, что бактерицидный эффект,
стерилизация клапанов и профилактика их тяжелых повреждений обеспечи¬
ваются быстрее при использовании комбинации ненициллинов или цефало-
споринов, устойчивых к действию р-лактамаз, и амипогликозидов. При неэф¬
фективности терапии, выделении пенициллино- и метициллипорезистептных
тптаммов золотистого или эпидермального стафилококка либо при aJ•lлepгии к
р-лактамным антибиотика.м применяют гликопептиды (вапкомитпш, тейкопла¬
нин) в сочетании с аминогликозидами. В случаях аллергии к р-лактамным анти¬
биотикам при стафилококковом эндокардите используют также линкозамиды
(линкомицин, клиндамицин). Высокой противостафилококковой активностью
отличается цефепим.Эндокардиты, вызванные грамотрицательны.ми микроорганизмами, почти
всегда развиваются в результате внутрибольничного инфицирования и лечить
их сложно из-за тшличия у возбудителей различных механизмов резистентно¬
сти. Современная антибиотикотерапия предполагает применение аминоглико-
зидов (тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в сочетании с цефа.гюспоринами
П1-1У поколений (цефтриаксон, цефеним) или карбапенемов (иминенем, ме-
ропенем) в течение 4-6 нед.При грибковых эндокардитах проводят комбинированную хи.миотерапию
а.мфотерицином В и флукопазолом в сочетании с хирургическим лечение.м.
Даже при оптимальном лечении отмечают высокую смертность и поздние ре¬
цидивы заболевания (через 2 года и более).
Глава 12. Инфекционный эндокардит	277Для лечения пациентов с эндокардитом протезированных клапанов можно
использовать комбинацию цефалоспоринов с амикацином или тобрамицином,
эффективен ванкомицин. При заболевании, вызванном эпидермальным стафи¬
лококком, чаще применяют ванкомицин/тейкопланин с рифампицином. Моно-
терапия рифампицином нецелесообразна.При длительном проведении антибактериальной терапии внутривенно ре¬
комендуют добавлять гепарин из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиотика для
предотвращения образования тромбов и 1 раз в неделю вводить амфотерицин В
(50 ООО ЕД в/в капельно) для предупреждения грибковой инфекции. Противо¬
грибковые препараты целесообразно применять приблизительно с середины
курса антибиотикотерапии, когда можно ожидать развития грибковой инфек¬
ции. Для диагностики последней и оценки эффективности терапии необходимо
проводить посевы соскобов с корня языка и посевы мочи для выявления гриб¬
ковой флоры.Дискуссионным остается вопрос о применении ГКС, многие исследова¬
тели обращались к этой проблеме, но она до сих пор не решена. В настоящее
время можно утверждать, что применение ГКС не предотвращает разрушения
клапанного аппарата: подавляя воспалительную реакцию вокруг очага инфек¬
ции, они, наоборот, обуславливают более быстрое разрушение клапана. Гормо¬
нальная терапия ведет к угнетению клеточного и гуморального иммунитета,
необходимого для борьбы с инфекцией, вызывает снижение фагоцитарной
активности лейкоцитов и уровня образования антител, что может способство¬
вать генерализации септического процесса. Назначение ГКС нежелательно до
достижения надежного подавления возбудителя антибиотиками (нормализа¬
ции температуры тела, тенденции к снижению СОЭ). ГКС опасно назначать
в случаях заболевания с грамотрицательной гемокультурой. Недопустимо
применение ГКС при рецидивах заболевания, особенно ранних (в течение
первых 2-3 мес.), когда нет возможности провести полную эрадикацию воз¬
будителя. В случаях заболевания с установленным возбудителем и известной
его чувствительностью к антибиотикам в использовании гормонов необходи¬
мости, как правило, нет.Таким образом, ГКС не являются препаратами первого ряда, они противопо¬
казаны при остром септическом эндокардите, наличии септического синдрома,
при подостром септическом эндокардите, неустановленном возбудителе, отсут¬
ствии эрадикации возбудителя, при рецидивирующем инфекционном эндокар¬
дите. Неблагоприятное влияние ГСК на течение инфекционного эндокардита,
особенно в дозе 30 мг/сут и более, делает их применение нежелательным.Показанием к назначению ГКС является инфекционно-токсический шок,
при котором кратковременное применение ГКС в высоких дозах (> 100-200 мг
в пересчете на преднизолон) жизненно необходимо. Несомненным показанием
к их назначению является медикаментозная аллергия, относительным показа¬
нием — тяжелое иммуновоспалительное поражение почек (протеинурия болееI	г/л) и миокарда.При инфекционном эндокардите, прежде всего остром, проводят пассивную
иммунизацию готовыми антитоксическими сыворотками в целях нейтрализацииII	Детская кардиология и ревматология
278	Раздел I. Детская кардиологияциркулирующих В крови микробных токсинов. Наиболее эффективна гиперим-
муниая плазма (в зависимости от вида возбудителя — антисинегаойная и др.).Антистафилококковый у-глобулин не только является источником антител,
но и стимулирует факторы неспецифического иммунитета. Он применяется
в виде в/м инъекций по 5-10 мл ежедневно в течение 10 дней. Иммуноглобу¬
лин человека вводят в/в по 50 мл со скоростью 20-40 капель/мин ежедневно
в течение 3-5 дней.Оперативное лечение проводится как в ранние сроки заболевания при со¬
храняющихся лихорадке и бактериемии, так и по завершении как минимум4-6-недельного курса антибактериальной терапии. В хирургическом лечении
нуждается около 20% больных инфекционным эндокардитом. Показаниями к
оперативному вмешательству на нативных клапанах являются:•	СН вследствие остро возникшей недостаточности аортального или ми¬
трального клапана;•	персистирующая лихорадка и бактериемия более 8 дней, несмотря на
антибактериальную терапию;•	абсцессы, псевдоаневризмы, нарушения проводимости, миокардит;•	выявление возбудителей, часто не поддающихся антибактериальной те¬
рапии (грибы, Brucella, Coexiella)]•	выявление микроорганизмов с высоким потенциалом к быстрой деструк¬
ции структур сердца (5. iugdunensis)-,•	поражения миокарда и фиброзного кольца.К относительным показаниям к хирургическому лечению инфекционно¬
го эндокардита нативных клапанов относят наличие массивных вегетаций на
внутрисердечных структурах (по данным Эхо-КГ), эмболии периферических
сосудов, выделение в гемокультуре грамотрицательной па.чочки или стафило¬
кокка.Хирургический метод заключается в удалении пораженных клапанных
структур с вегетациями и имплантации вместо него искусственного механи¬
ческого или биологического протеза. Имеются сообщения о новых подходах:
иссечение вегетаций, ушивание перфорации створки клапана, изолированное
протезирование одной из створок митрального или аортального клапана ксено-
перикардом и санация камер сердца, закрытие полости абсцесса. Общая 5-летняя
выживаемость с учетом госпитальной летальности составляет 70-75%.Хирзфгическое лечение инфекционного эндокардита протезированных кла¬
панов сопровождается высоким операционным риском. Операция может потре¬
боваться также для лечения пациентов с тяжелыми системными эмболическими
осложнениями, для иссечения абсцесса селезенки или лечения микотических
аневризм.Прогноз. Без лечения инфекционный эндокардит практически всегда при¬
водит к летальному исходу. При медикаментозном лечении смертность дости¬
гает 80%, при хирургическом — 30%, что объясняется прежде всего несвоевре¬
менностью установления диагноза.Для прогноза исхода заболевания важное значение имеет возбудитель, его
вирулентность и устойчивость к антибактериальным средствам, а также лока¬
Глава 12. Инфекционным эндокардит	279лизация клапанного поражения. Пациент считается излеченным, если в тече¬
ние 2 мес. после окончания адекватной антимикробной терапии не выявляют¬
ся симптомы инфекционного эндокардита, нет повышения температуры тела,
СОЭ, отрицательные посевы крови. Возобновление болезни в течение первых12	мес. после выписки из стационара расценивается как рецидив, возобновление
болезни позже чем через 1 год — как повторное возникновение инфекционного
эндокардита. Ранним рецидивом считается появление симптомов инфекцион¬
ного эндокардита в течение первых 3 мес.Наиболее частой причиной смерти даже в случаях адекватного лечения
является СН, развившаяся вследствие деструкции клапана ггли повреждения
миокарда. Кроме того, к летальному исходу может привести эмболия сосудов
жизненно важных органов, развитие почечной недостаточности или микотиче¬
ской аневризмы, осложнений после хирургических вмешательств.Профилактика. Профилактика развития инфекционного эндокардита у
больных с повышенным риском сводится к предупреждению бактериемии, ко¬
торая возникает после различных вмешательств и манипуляций. Антибиотико-
профилактику следует проводить пациентам с патологией сердца при риске раз¬
вития инфекционного эндокардита перед выполнением инвазивных процедур.
Показания к антимикробной профилактике у больных высокого риска:•	наличие искусственных клапанов сердца (как био-, так и механических
эндопротезов);•	сложные ВПС;•	предшествующий инфекционный эндокардит;•	хирургические системные или легочные анастомозы.Показаниями к проведению антимикробной профилактики у больных уме¬
ренного риска являются приобретенные пороки сердца; ПМК с регургитацией
или значимым утолщением клапана; нецианотичный врожденный порок сердца
(кроме дефекта МПП типа ostium secundum), включая двустворчатый аорталь¬
ный клапан; гипертрофическая кардиомиопатия.
Глава 13СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИЛ.М. БеляеваЧастота и распространенность вегетативных дисфункций (ВД) у детей и под¬
ростков весьма значительна. В среднем ВД выявляется практически у каж¬
дого третьего школьника и подростка.ВД — это не самостоятельная форма болезни, а синдром, который может
предшествовать развитию многих заболеваний, относящихся к группе поли-
генно наследуемых, составляющих около 90-95% всей хронической патологии
взрослого населения.В отличие от моногенных наследственных болезней, развивающихся на
основе мутации единственного гена, полигенно наследуемые болезни обуслов¬
лены суммарным (аддитивным) эффектом нескольких малых генных мутаций
при неблагоприятном влиянии факторов внешней среды (питание, стрессы,
климатические условия, инфекции и т.д.). С этим связана их сложная много¬
факторная природа и неподчинение при наследовании классическим законам
Менделя (Вельтищев Ю. Е, 1984; Ростовцев В.Н., 1986; Белоконь H.A., Кубер¬
гер М.Б., 1987; Беляева Л.М., 1990; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 1999, 2003;
и др.). Важная роль в развитии и становлении большинства этих заболеваний
принадлежит факторам внешней среды.Полигенно наследуемые заболевания называют также болезнями с семей¬
ной предрасположенностью. К ним относится большинство сердечно-сосуди¬
стой патологии, в частности АГ, ИБС, атеросклероз с его клинико-морфологи¬
ческим полиморфизмом, а также болезни ЖКТ и гепатоби-тиарной системы,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронические формы гастритов
и гастродуоденитов, синдром раздраженного кишечника, желчнокаменная бо¬
лезнь, хронические формы панкреатита, подавляющее большинство болезней
мочевой системы, аллергические и аутоиммунные заболевания.В последние годы достигнуты определенные успехи в поиске маркеров се¬
мейной предрасположенности к ревматизму, большинству системных заболева¬
Глава 13. Синдром вегетативной дисфункции	281ний соединительной ткани (СКВ, ювенильный ревматоидный артрит, систем¬
ный склероз и др.), онкогематологическим заболеваниям, к ряду болезней кожи
(псориаз, разные формы лишая и др.).Нередко первыми или начальными предвестниками заболеваний с семей¬
ной предрасположенностью являются вегетативные расстройства регуляции
функционирования многих органов и систем, что со временем приводит к на-
рупхению метаболических функций на органном или системном уровнях.13.1.	ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫвне обеспечивает иннервацию внутренних органов, сосудов и желез внутрен¬
ней секреции, вне характеризуется отсутствием строгой сегментарности своего
формирования, а ее нервно-волокнистый компонент, состоящий из множества
нервных проводников, соединяет внутренние органы с ЦНС, так как синаптиче¬
ские контакты между отдельными звеньями рефлекторной дуги располагаются
и в ЦНС, и в периферических ганглиях.вне построена по иерархическому принципу — от ЦНС к периферии. Она
представлена вегетативными нервными узлами (ганглиями) с присущим им
местонахождением, формой, размером, источниками кровоснабжения и иннер¬
вации, а также нейронным (нейроцит) и волокнистым компонентами, выполня¬
ющими роль проводников вегетативного импульса от ЦНС к периферическим
структурам (орган, клетка и т.д.).Центры вне расположены в спинном и головном мозге. Их разделяют
на надсегментарные (высшие) и сегментарные (низпгае). Надсегментарные
вегетативные центры сосредоточены в коре полушарий головного мозга, под¬
корковых структурах (гипоталамус и др.), мозжечке и в стволе мозга. Особое
место среди высших вегетативных центров занимает лимбическая система,
представленная комплексом структур среднего, промежуточного и конечного
мозга, которые и осуществляют интеграцию вегетативных, соматических и эмо¬
циональных реакций. К лимбической системе относятся миндалевидное тело,
мозговая полоска таламуса, гипоталамус, гиппокамп, свод, сосцевидные тела.Сегментарные (низшие) центры включают в себя нейроны, в основном по
своему нахождению в рефлекторной дуге — вставочные. По топографическому
расположению они могут разделяться на мозговые (в ЦНС — среднемозговые
и бульбарные) и спинномозговые (пояснично-грудные и крестцовые).Периферические центры вне обеспечивают иннервацию внутренних орга¬
нов и представлены своеобразными местными вегетативными центрами (нерв¬
ными клетками, рецепторами). Основные функции периферических центров
контролируются ЦНС, однако исследования последних лет убедительно до¬
казали, что местные рефлекторные дуги в своем функционировании способны
на автономность, т.е. могут поддерживать относительно согласованную (или
рассогласованную) деятельность внутренних органов при нарушении связей
с ЦНС. Это объясняет возникновение очаговых (органных) вегетативных на¬
рушений. Вероятно, нарушение формирования в онтогенезе органных перифе¬
282Раздел І. Детская кардиологиярических вегетативных центров лежит в основе предрасположения к болезни
того или иного органа-мипшни, а патологический процесс начинает развивать¬
ся с синдрома ВД. Не исключено, что такого рода врожденная «дефектность»
местных вегетативных центров может носить и наследственный характер, про¬
являясь через особенности основных субъединиц центров (афферентных или
эфферентных нейронов). Выделяют два основных звена ВНС: симпатическое
и парасимпатическое. Симпатические нервы способны возбуждать (усилива¬
ют) деятельность органов, а парасимпатические — тормозят ее (табл. 13.1). Зве¬
нья вне отличаются медиаторами — веществами, обеспечивающими передачу
нервного импульса в синапсах (межнейрональных и нейротканевых контактах).
Парасимпатическое звено ВНС осуществляет свое влияние через медиатор —
ацетилхолин, а симпатическое — через норадреналин и адреналин.Таблица 13.1Влияние симпатических и парасимпатических нервов на функции органов(Лобко П.И., Мельман Е.П. и др., 1988)ОрганВегетативная нервная системасимпатическаяпарасимпатическаяЗрачокРасширяетСуживаетЖелезы (кроме потовых)Ослабляет секрециюУсиливает секрециюПотовые железыУсиливает секрециюНе иннервируетСердцеУчащает и усиливаетУрежает и ослабляетсердцебиениесердцебиениеНеисчерченная .мускулатура
внутренних органов (бронхов,
ЖКТ, мочевого пузыря)РасслабляетСокращаетСосуды (кроме коронарных)СуживаетНе иннервируетКоронарные сосудыРасширяетСуживаетСфинктерыУсиливает тонусРасслабляетРегуляция вегетативных функций в организме (в том числе и на органном
уровне) происходит благодаря согласованному действию симпатических и па¬
расимпатических нервов, а также при непосредственном участии анимальной
нервной системы.В процессе эволюции (развития) организма из единой примитивной нерв¬
ной трубки выделились два ее отдела: вегетативный и анимальный.Становление анимального нервного аппарата связано с развитием чувств
и произвольной (неисчерченной) мускулатуры, а вегетативного — с эволюци¬
онными изменениями внутренних органов, сосудов, желез внутренней секре¬
ции. Выделение этих двух отделов нервной системы подчеркивает лишь их
специализацию и сохранение интегрирующей и координирующей роли ЦНС
как основы целостности организма.Анимальная нервная система — это произвольные мышечные сокращения
и функции органов чувств (зрение, слух, обоняние, вкус, осязание).
Глава 13. Синдром вегетативной дисфункции	283Вегетативный и анимальный отделы нервной системы (под контролем
ЦНС) действуют согласованно, обеспечивая организму приспособительные
реакции в соответствии с изменениями условий внешней и внутренней среды.вне и анимальная нервная система координируют деятельность внутрен¬
них органов, что может проявляться в виде ряда рефлексов.Висцеро-висцеральные рефлексы характеризуются тем, что при повыше¬
нии активности одного органа может замедляться функция другого. Например,
раздражение кишечника вызывает снижение ЧСС. Этим объясняется тот факт,
что у ряда больных во время операций на органах брюшной полости может
возникнуть асистолия.Понимание сути висцеросоматических рефлексов объясняет, почему при
раздражении внутренних органов нарушается состояние системы чувств (боль).
Например, при стенокардии боль носит иррадиирующий характер (плечо, шея,
живот, рука и т.д.).Взаимодействие вегетативного и анимального отделов нервной системы
происходит и по типу соматовисцеральных рефлексов, которые проявляются
изменением функционирования внутренних органов при раздражении сомати¬
ческих структур. Например, возбуждение некоторых кожных точек (зон) вы¬
зывает из.менение АД, ритма сердечных сокращений, частоты дыхания и т.д.Знание физиологических принципов описанных выше типов рефлексов
в организме человека лежит в основе целого ряда используемых на практике
лечебных методик: физиотерапия, иглоукалывание, рефлексотерапия, точечный
массаж, применение ряда отвлекающих процедур и др.Все типы рефлексов «замыкаются» иа уровне ЦНС, на нейронах, находя¬
щихся под влиянием структур лимбической системы. Благодаря этому вегета¬
тивные, анимальные и эмоциональные реакции координируются и реализуются
в виде целенаправленных поведенческих реакций человека.Иерархический принцип структуры ВНС объясняет и тот факт, что чем
выше положение вегетативного центра в этой иерархии, тем шире и значитель¬
нее сфера его влияния, и наоборот. Таким образом, высшие вегетативные центры
(гипоталамус, гиппокамп и др.) координируют как вегетативные, так и анималь¬
ные функции в организме человека. Сегментарные вегетативные центры управ¬
ляют либо отдельными вегетативными функциями (дыхание, кровообращение,
пищеварение и т.д.), либо функциональной активностью отдельных внутренних
органов (желудок, сердце, кишечник и Т.Д.). Еще меньше (только на органном
уровне) сфера влияния местных вегетативных центров.Реакции, вызываемые высшими центрами ВНС, осуществляются многосту¬
пенчато и носят диффузный характер, охватывая орган или вовлекая в процесс
целую систему органов.13.2.	ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИВД — это комплекс нарушений вегетативной регуляции внутренних органов, же¬
лез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, органов дыхания
284Раздел I. Детская кардиологияИ Т.Д. В основе его развития лежат первичные (наследственно обусловленные)
или вторичные (на фоне соматический патологии) отклонения в структурах
и функциях центрального и периферического звеньев ВНС.К факторам риска развития ВД у детей и подростков следует относить фе¬
нотипические особенности вне (исходный вегетативный тонус — ИВТ): с об-
тцим преобладанием либо симпатических, либо парасимпатических влияний
(табл. 13.2). При этом равновесие функционального взаимодействия между
основными звеньями вне и анимальной нервной системой обычно сохраня¬
ется. Например, длительные погрешности в питании, нервно-психические или
физические перегрузки у ребенка способствуют развитию функциональных рас¬
стройств со стороны ЖКТ, а также аллергических, чаще кожных, заболеваний.
У детей же с наследственной предрасположенностью к сердечно-сосудистой па¬
тологии хронические стрессы, перенапряжения, особенно в период гормональ¬
ной перестройки, проявляются ВД сердечно-сосудистой системы — лабильной
артериальной гипертензией или гипотензией.Таблица 13.2Критерии диагностики исходного вегетативного тонусаКритерийИсходная симпатикотонияИсходная ваготонияКожаБледнаяСклонность к покраснениюСосудистый рисунокНормаМраморность, цианозСальностьСниженаПовышена, угреватая сыпьПотоотделениеУменьшеноПовышеноДермш-рафизмРозовый, белыйКрасный, стойкийЗябкостьНормаПовьппенаПсреноси.мость душных
помещенийНормаПлохаяЖаждаПовышенаСниженаЧССПовьппенаСниженаОбморокиРедкоЧастоКардиалгияРедкоЧастоНепереносимость транспортаНехарактернаХарактернаДыхательный неврозНетЧастоГоловная больРедкоЧастоБоли в ногахРедкоЧастоИнтервал P-Q на ЭКГ:- КИГУкороченУдлинен- ИН-1 (индекс напряжения
в покое)> 90 уел. ед.< 30 уел. ед.- ИН-2/ИН-1Г иперсимпатикотонияАсимпатикотонияУ пациентов, имеющих факторы риска по каким-либо полигенно предрас-
полагаюпщм заболеваниям, нередко даже гормональная перестройка организ¬
Глава 13. Синдром вегетативной дисфункции	285ма В подростковом возрасте может способствовать развитию пограничного со¬
стояния с признаками ВД. Это проявляется неадекватным (избыточным или
недостаточным) ответом ВНС иа различные раздражители (ортостатическая
реакция, физическая нагрузка, психоэмоциональный фактор и т.д.).ВД ведет также к нарушению иннервации внутренних органов, что обу¬
славливает развитие функциональных расстройств, например, со стороны сер¬
дечно-сосудистой системы — аритмии, блокады, пролапсы сердечных клапанов,
сосудистые кризы, мигренеподобные цефалгии, со стороны ЖКТ — синдром
раздраженного кишечника и др.Повреждение и раздражение структур ВНС в различных органах и систе¬
мах приводит к мор(})ологическим перестройкам (спазм сосудов, дистрофия),
связанным с выделением медиаторов (норадреналин, серотонин, ацетилхолин
и др.), гормонов коры надпочечников, ряда биологически активных веществ (по¬
липептиды, простагландины и др.), активации факторов иммунной системы.Возникаю1цис при этом гуморальные изменения усугубляют вех'етативный
дисбаланс, биохимические и иммунные сдвиги, при длительном сохранении ко¬
торых у ребенка создаются все условия для формирования психосоматического
хронического заболевания.Длительное раздражение гипоталамической зоны ЦНС способствует умень¬
шению количества норадреналина в периферических нервных окончаниях. Та¬
кая патологическая десимпатизация в первую очередь сказывается на функцио¬
нальном состоянии сердечно-сосудистой системы. Со стороны сердца разви¬
ваются процессы нестабильности электрической активности, что проявляется
нарушениями ритма и проводимости.Следует учитывать, что в ВНС нет подчинения ее звеньев (симпатического
и парасимпатического) друг другу, а их взаимоотношения построены на тесней¬
шей взаимосвязи и взаимообусловленности нервных и химических процессов.К факторам, провоцирующим развитие ВД у детей, следует также отнести
синдром гипоксии, перенесенный в любом возрасте. Нейроинфекции и черепно¬
мозговые травмы в последующем также способны провоцировать клинические
эффекты синдрома ВД.Особую роль в развитии ВД играет психоэмоциональна>1 обстановка, в ко¬
торой проживает ребенок. Психологическая несовместимость членов семьи,
злоупотребление кем-то из родителей алкоголем, неадекватная воспитательная
тактика (жестокость или, наоборот, гиперопека), конфликты в школе, с товари¬
щами, умственные и физические перенапряжения нередко являются причина¬
ми, провоцирующими развитие ВД и ее кризов.Еще работами профессора А.М. Вейна и соавт. (1981) установлено, что осо¬
бенности вегетативного реагирования человека во многом зависят от типа его
личности. Более эмоционально лабильны индивидуумы с типом личности «А»
(экстраверты), они характеризуются большей подверженностью к сердечно-сосу¬
дистым реакциям и заболеваниям (АГ, инфаркт миокарда, стенокардия И др.).Пациенты с типом личности «В» (интраверты) менее эмоционально ла¬
бильны, но у них также нередко развиваются тяжелые нарушения, в том числе
и сердечно-сосудистые болезни, часто — патология ЖКТ.
286	Раздел І. Детская кардиологияУмственные, физические, психологические и социальные раздражители не¬
обходимы для поддержания здоровья ребенка, если их сила и продолжитель¬
ность не превышают определенного индивидуального уровня, т.е. они соот¬
ветствуют понятию еи-5Ге55. Но ЄСЛИ стресс избыточен для ребенка и действует
длительно, то возникает состояние (ІІ5-5ГЄ55, или «хронический стресс», при
котором нарушается взаимодействие между эмоциональными и вегетативными
сферами, что проявляется клиническими признаками ВД.13.3.	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙКлинические проявления ВД чаще носят характер генерализованных, т.е. сис¬
темных, реже — локальных. Клинические признаки ВД, как правило, захваты¬
вают одновременно несколько систем. Недооценка этого факта обычно служит
причиной поздней диагностики ВД, что находит отражение в неадекватности
терапии.ВД — это прежде всего клинический диагноз. Анализируя жалобы пациента,
анамнез болезни, различные симптомы и проявления, врач может определить
характер вегетативных нарушений. Жалобы ребенка с ВД обычно носят разно¬
образный характер. Их можно разделить на две группы: общие и локального
характера. Общие большей частью обусловлены астеноневротическими прояв¬
лениями (утомляемость, слабость, расстройства сна, головная боль), а жалобы
локального характера, например колющая или ноющая боль в области сердца,
боль в животе (при синдроме раздраженного кишечника), приступы затруднен¬
ного дыхания (дыхательный невроз), свидетельствуют о монооргапных прояв¬
лениях вегетативной дисрегуляции.Дети с парасимпатической направленностью ВД часто жалуются па при¬
ступы одышки и/или затрудненного дыхания, чаще ночью или после физиче¬
ской нагрузки, на «спазматический кашель». Эти пациенты обычно отмечают
определенную сезонность обострений болезни (весна, осень), связывают ее
с метеозависимостью. У многих из них, особенно при наличии наследственной
отягощенности, в последующем развиваются бронхиальная астма и другие ал¬
лергические заболевания. Проявления вегетативного респираторного невроза
у детей с ВД нередко сочетаются с синдромом раздраженного кишечника, ар¬
териальной гипотензией.Нарушения со стороны ЖКТ, так же как и проявления дисфункции со
стороны органов дыхания, характерны в основном для детей с преобладанием
парасимпатического звена ВНС. Это объясняется физиологическими особен¬
ностями строения ВНС.Неисчерченная мускулатура внутренних органов (бронхов, ЖКТ, моче¬
вого пузыря) расслабляется под влиянием симпатического звена ВНС, а со¬
кращается благодаря эффектам парасимпатических воздействий, что сопро¬
вождается усилением секреции желез. Жалобы детей в подобных ситуациях
чапіе однотипны: боль в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, может быть
запор или понос. По характеру жалоб можно определить локальность дис¬
Глава 13. Снндро.м вегетативной дисфункции	287функции ЖКТ у ребенка. Тошнота, рвота, изжога, отрыжка говорят в пользу
гастродуоденита или наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
а расстройства стула, метеоризм — скорее в пользу клиники синдрома раз¬
драженного кишечника.Клинические проявления ВД со стороны органов ЖКТ, причем независимо
от локализации, обычно сопровождаются усилением сократительной функции
гладкой мускулатуры соответствуюшего органа и гиперсекрецией желез. ВД
со стороны ЖКТ чаще имеют перманентное или латентное течение, но могут
проявляться и в виде кризов (пароксизмов).Нарушения со стороны ЦНС наблюдаются у большинства детей с ВД не¬
зависимо от ее варианта.Самой частой жалобой является головная боль. Она может быть связана
с сосудистым компонентом, с нарушением ликвородинамики на фоне цере¬
брального гипертензивного синдрома, с очаговой цефалгией (мигрень и .ми¬
гренеподобные состояния, как правило имеющие наследственный характер),
могут сопровождаться рвотой, тошнотой. У некоторых пациентов с ВД упорная
головная боль может быть единственной жалобой. Характер боли нередко за¬
висит от погодных условий, физической нагрузки, эмоционального напряже¬
ния. Классификация головной боли по причинам их возникновения и подходы
к дифференциальной диагностике изложены ниже.Благодаря КТ и МРТ головного мозга стало возможным (при многих вто¬
ричных вариантах ВД) уточнение основного диагноза как наиболее вероятной
причины упорной или частой головной боли: наличие проявлений ранее перене¬
сенной нейроинфекции или травмы, подозрение на объемный процесс. В таких
ситуациях ВД трактуется как вторичная и является клиническим сопровожде¬
нием или «маской» какого-либо другого заболевания.Для пациентов с преобладающей ваготонической направленностью ИВТ
характерна повышенная утомляемость, снижение памяти, головокружения, сон¬
ливость, апатия, склонность к депрессиям, трудность засыпания, неуживчивость
характера, расстройства сна и др.Дети, имеющие признаки преобладания симпатикотонии, обычно рассеян¬
ны, у них нередко развиваются невротические реакции (истерия, неврастения
и др.), они склонны преувеличивать тяжесть своих жалоб, ощущений и пере¬
живаний, часто страдают расстройствами сна.13.4.	ДИАГНОСТИКА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВКак отмечалось ранее, ВД играет важную роль в возникновении многих психо¬
соматических хронических заболеваний, относящихся к полигенно наследуе¬
мым. В связи с этим своевременная диагностика клинического варианта ВД дает
возможность назначить адекватную терапию, что обычно улучтпает состояние
и самочувствие пациентов, снижает риск прогрессирования дисфункции и раз¬
вития заболевания в будущем.
288	Раздел I. Детская кардиологияИзучение вегетативного гомеостаза включает в себя оценку ИВТ, веге¬
тативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО) деятельности
прежде всего сердечно-сосудистой системы.ИВТ характеризует фенотипические признаки, позволяющие определить
в целом направленность функционирования ВНС у пациента в состоянии
покоя.Для определения ИВТ и ВР сердечно-сосудистой системы у детей школь¬
ного возраста до настоящего времени используется функциональный метод
кардиоинтервалография (КИГ) (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Беляе¬
ва Л.М., 1990,2003). Его методология основана на ЭКГ-оценке функциональной
способности СА-узла реагировать иа малейшие вегетативные нарушения со сто¬
роны сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено не только анатомо-физио-
логическими особенностями иннервации СА-узла, но и его непосредственными
связями с корой головного мозга и с подкорковыми образованиями ЦНС.Методика проведения КИГ. У ребенка после 5-7-минутного отдыха (лежа)
записывают 100 кардиоциклов во II стандартном отведении ЭКГ со скоростью
движения ленты 50 мм/с. Для определения ВР запись КИГ проводят после
проведения клиноортостатической пробы: после записи КИГ в покое ребенок
встает, и ему сразу же проводится запись 100 кардиокомплексов ЭКГ. В насто¬
ящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений внедрены
экспертно-диагностические компьютерные системы анализа КИГ.При анализе КИГ рассчитывается ряд показателей:Мо (мода, с) — наиболее часто повторяющийся интервал К-К кардиомас¬
сива;АМо (амплитуда моды, %) — частота встречаемости Мо в общем кардио¬
массиве;АХ (вариационный размах, с) — разница между максимальным и мини¬
мальным значениями К-К в массиве кардиоциклов;ИН-1 (индекс напряжения в покое, уел. ед.) — интегральный показатель,
вычисляемый по формуле: АМо (%) / (2 х Мо х АХ).Для симпатикотонии в покое общепринятым считается ИН-1 > 90 уел. ед.,
для ваготонии — менее 30 уел. ед., для эйтонии — от 30 до 90 уел. ед.Характер и тип ВР определяется по соотношению ИН-2 (индекс напряже¬
ния в ортоклиноположении) к ИН-1.Выделяют три варианта ВР: симпатико-тонический (нормальный), гипер-
симпатико-тонический (избыточный) и асимпатико-тонический (недостаточ¬
ный) (табл. 13.3).Данные, приведенные в табл. 13.3, позволяют более точно оценить состоя¬
ние ВР только у детей старше 10 лет, так как физиологически у них уменьша¬
ется удельный вес гуморального звена регуляции вегетативной деятельности,
происходит становление механизмов саморегуляции сердца и снижается цен¬
трализация управления этими процессами. Это способствует ваготонии в покое,
но в таких случаях обычно повышается реактивность симпатического отдела
вне (все сосуды, за исключением коронарных, иннервируются только симпа¬
тическими волокнами).
Глава 13. Синдром вегетативной дисфункции289Таблица 13.3Типы вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографииИН-1, уел. ед.Тип ВР (ИН-2/ИН-1)нор.мальныйгиперсимпатико-тоническийасимпатико-тоничеекий301-3>3<130-601-2,5>2,5<161-900,9-1,8> 1.8<0.9>91-1601.5-0.7> 1.5<0,7Таким образом, согласно физиологии функционирования ВНС большин¬
ство детей должны быть исходно либо эйтониками, либо ваготониками, а раз¬
норечивость данных в литературе по этому вопросу связана с тем, что за ИВТ
ошибочно принимаются реактивность и/или характер ВО (Белоконь H.A., Ку¬
бергер М.Б., 1987; Беляева Л.М., 1990, 1999, 2003, 2008).Под ВР следует понимать изменение вегетативных реакций организма на
воздействие внешних или внутренних раздражителей. При оценке ВР следует
учитывать закон гомеостаза об исходном уровне: чем выше исходная актив¬
ность физиологического состояния, тем меньше ее относительное изменение
при воздействии раздражителей (стимулов). Этим объясняется тот факт, что
при проведении провокационных проб (фармакологических, физических, кли¬
ноортостатических) у детей с преобладанием вагусной регуляции вегетативные
показатели изменяются значительнее, чем у пациентов с исходной симпатико¬
тонией.Под ВО деятельности организма понимают поддержание оптимального
уровня функционирования ВНС при воздействии различных нагрузок (физиче¬
ских, эмоциональных, умственных и т.д.). При этом следует учитывать физиче¬
скую тренированность, пол, личностные и поведенческие особенности пациента.
Для диагностики характера ВО при ВД используется клиноортостатическая
проба, позволяющая оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы.Методика проведения клиноортостатической пробы для оценки ВО следу¬
ющая: пациент в течение 10 мин лежит, после чего ему измеряют АД, ЧСС, за¬
писывают ЭКГ. Затем он принимает вертикальное положение и каждую минуту
(в течение 10 мин) у него измеряют АД, ЧСС (синхронно с ЭКГ). Через 10 мин
ребенок принимает горизонтальное положение, и в течение последующих 4 мин
ему проводят ежеминутный контроль АД и ЧСС синхронно с ЭКГ.По характеру направленности изменений АД и ЧСС при проведении клино¬
ортостатической пробы у детей можно выделить несколько вариантов ответа:
гиперсимпатико-тонический, гипердиастолический, асимпатико-тонический,
астеносимпатический и симпатоастенический (Белоконь H.A., 1987; Беляе¬
ва Л.М., Попова О.В., 1992; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2003).При диагностике ВД в случае необходимости наряду с указанными выше
методами исследования проводится также электроэнцефалография. Резуль¬
290	Раздел I. Детская кардиологиятаты этого исследования в ряде случаев помогают дифференцировать эпилеп¬
тические и пеэпилептические вегетативные пароксизмы.Реоэнцефалография позволяет диагностировать сосудистые нарушения со
стороны ЦНС, выявлять зоны затрудненного венозного оттока, оценивать тонус
и эластичность сосудов.Реовазография — метод оценки состояния периферических сосудов: тонус,
венозный застой, эластичность, асимметрия кровенаполнения.По показаниям проводится МРТ или КТ головного мозга.Методика СМАД приведена в гл. 4.Использование СМАД у детей позволяет дифференцировать «случайные»
подъемы АД (следствие психотравмируютцих ситуаций или феномен «гиперто¬
нии на белый халат») от стабильно высоких значений АД.СМАД позволяет прогнозировать дальнейтпее развитие АГ и выявлять скры¬
тые симптомы, неблагоприятные в плане прогноза (высокие ночные значения
АД, недостаточное ночное его снижение, повьппенная вариабельность, более вы¬
сокие значения индекса времени гипертензии), чтобы определить дальнейшую
тактику ведения этих пациентов и уменьшить риск развития осложнений.Для гипотонического типа ВД по данным СМАД характерно:•	нормальные значения ЧСС днем и брадикардия (< 60 в минуту) ночью;•	нижние границы нормы или снижение ниже пороговых значений
(90 мм рт. ст.) САД, особенно в ночное время;•	нормальные значения показателя ДАД днем (нижняя граница нормы —
50 мм рт. ст.) или снижение его уровня в ночное время;•	индекс времени гипертензии менее 25% (в среднем 10%);•	в большинстве случаев значительное снижение уровня АД ночью.Для детей с нормотоническим типом ВД по данным СМАД характерно:нормальные значения ЧСС за весь период мониторирования;
значения САД и ДАД соответствуют 50-75-му процентилю кривой рас¬
пределения норматьных значений АД;
вариабельность АД в диапазоне 13-15 мм рт. ст.;
индекс времени гипертензии в среднем 20%;
ночное снижение АД в пределах 10-20%.Для детей с лабильной АГ на фоне ВД по данным СМАД характерно:•	ЧСС — верхняя граница возрастной нормы или ее превышение на 10-
15%;•	средние показатели САД выше допустимых возрастных уровней: в днев¬
ное время соответствуют 75-95-му процентилю, а в ночное — верхние
границы нормы или умеренное ее превышение (до 10%);•	индекс времени гипертензии выше пороговых значений (на 25%) и в днев¬
ное, и в ночное время находится в пределах 25-50%;•	вариабельность показателей АД — в ночное время на уровне верхних
границ возрастной нормы, а днем — незначительное превышение или
верхние границы нормы;•	нарушение циркадного профиля АД проявляется недостаточным его сни¬
жением в ночное время.
Глава 13. Синдром вегетативной дисфункции	291Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что метод
СМАД у детей с ВД имеет высокую диагностическую значимость и должен
активно использоваться в педиатрической практике.При подозрении у пациента на органические изменения со стороны ЦНС,
объемный процесс, хроническое воспалительное заболевание решающее значе¬
ние в проведении дифференциальной диагностики оказывают КТ и МРТ голов¬
ного мозга, по показаниям — вирусологическое, бактериологическое и парази¬
тологическое исследования.Таким образом, диагностика ВД — это сложный многокомпонентный и мно¬
гоступенчатый процесс, требующий комплексного подхода.13.5.	ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙЛечение должно быть комплексным и длительным, к пациенту с ВД следует
подходить как к больному с проявлениями «общего вегетативного невроза».
Необходимо изучить семейный анамнез: болезни, привычки, характер питания,
уклад жизни, психологическую атмосферу в семье. Следует также оценить лич¬
ностные и поведенческие особенности пациента, степень его коммуникабель¬
ности, способность к адаптивным реакциям и др. Врач должен строить свои
взаимоотношения не только с больным ребенком или подростком, но и с его
родителями, дедушками и бабушками, учитывать при этом привычный уклад
и бытовые особенности семьи. Внимательный врач-педиатр в этой ситуации
выступает в роли семейного врача, что позволяет в последующем избежать вме¬
шательства психотерапевта, а в ряде случаев и психиатра.Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при
этом физические и умственные нагрузки ребенка: устранить гиподинамию, ре¬
комендовать закаливание, активные занятия физкультурой, бассейн, сауну. Не¬
обходимо попытаться устранить неблагоприятный психологический фактор,
например конфликты в семье, в школе, со сверстниками.Ребенок должен получать полноценное питание с достаточным количеством
минеральных вепіеств, витаминов. Детям с повышенной симпатоадреналовой
активностью следует исключить из рациона копченые и острые блюда, шоко¬
лад, кофе, а для детей с ваготоническими реакциями главное — не переедать.
Питание должно соответствовать возрасту ребенка и особенностям его консти¬
туции.Психотерапевтические подходы в терапии детей с ВД должны касаться всех
членов семьи. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли своему врачу.
Часто бывает достаточно убедить пациента изменить образ жизни, характер пи¬
тания, избавиться от курения, и уже это дает хороший терапевтический эффект.
В каждом конкретном случае следует решить вопрос о необходимости консуль¬
тации ребенка у невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, окулиста. При
вторичных формах ВД на первый план в терапии (как и в диагнозе) выступает
основная причина.При лечении детей с ВД можно использовать физиотерапию: гальваниза¬
ция но рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-за¬
292	Раздел I. Детская кардиологиятылочную область. В зависимости от направленности дисфункции ВНС можно
рекомендовать электрофорез лекарственных веществ иа верхнепхейный отдел
позвоночника: при ваготонии — с кальцием или с кофеином, при симпатикото¬
нии — с 0,5% раствором эуфиллина, папаверином, бромом. Курс лечения -10-
15 процедур. Важно, чтобы ребенок был позитивно настроен на такое лечение.
Старшим детям и подросткам (13-18 лет) можно рекомендовать курсы игло-
рефлексотерапии, что дает хороший эффект при ВД, респираторном неврозе,
при энурезе. Особое значение имеют квалификация специалиста и отношение
пациента к процедуре.У детей с ВД эффективны водные процедуры: плавание, циркулярный душ,
сауна, лечебные ванны (в зависимости от варианта дисфункции ВНС).Медикаментозная терапия назначается при недостаточной эффективно¬
сти описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий. Обычно через
2-3 нед. врач уже может четко определить, необходимо ли подключение к те¬
рапии лекарственных препаратов. Желательно начинать медикаментозное ле¬
чение с фитотерапии.Детям с симпатикотохшей рекомендуется назначать фитосборы, обладающие
седативным свойством: шалфей, боярьппник, валериана, пустырник, зверобой.
Курсы лечения длительные — от 6 до 10-12 мес., препараты чередуются между
собой по 2-4 нед. (с 2-недельным перерывом между курсами). При недостаточ¬
ном успокаивающем эффекте можно подключать дневные транквилизаторы.Транквилизаторы обладают вегетотропным свойством, поэтому уменьшают
невротические проявления у детей с ВД. Можно рекомендовать ксанакс, кра-
тинекс (жидкий экстракт из смеси лекарственных растений: боярышник, вале¬
риана, мелисса, конский каштан) и другие в обычных возрастных дозировках.
Старшим детям, упорно страдающим нарушением сна, можно на ночь назначить
коротким курсом (не более 3-5 дней) бензодиазепины (тазепам, феназепам),
элениум, хальцинон в половинной от возрастной дозировке. Лучше использо¬
вать препараты нового поколения, такие как сомнол, имован и др. Длительность
использования этих препаратов — не более 10-12 дней. В последующем следует
перейти на прерывистый курс приема этих препаратов и проконсультировать
пациента у психотерапевта.Детям с ваготонической направленностью ВД обычно рекомендуют психо¬
стимуляторы, обладающие способностью повышать активность симпатического
звена ВНС. С этой целью можно использовать кофеин, дуплекс, биогенные сти¬
муляторы: настойку корня женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка,
родиолы розовой, заманихи, пантокрин и др. Все перечисленные препараты на¬
значаются по 1-2 капли на 1 год жизни в два приема, обычно в первой половине
дня за 30 мин до еды, длительно (1-2 мес.). Их можно чередовать между собой,
соблюдая перерывы по 2-3 нед.Детям с гипертензионным внутричерепным синдромом показано лечение
диакарбом (под контролем невропатолога). При наличии со стороны ЦНС ор¬
ганических изменений (после травмы, нейроинфекции) пациентам назначают
курсы антифиброзной терапии (лидаза, унитиол в/м и др.), сосудистые (цере-
Глава 13. Снндром вегетативной днсфункции	293бролизин, пентоксифиллин И др.) по 10-15 инъекций. По показаниям прово¬
дятся курсы противовоспалительной терапии с использованием НПВП. При
ваготонической направленности ВД эфс})ективны препараты, улучшающие об¬
менные процессы в ЦНС: пирацетам (ноотропил) (0,4-0,8 мг/сут), энцефабол
(0,1-0,2 .мг/сут) и др. Продолжительность курса терапии — 3-4 нед. Лечение
этими препаратами проводят 2-3 раг^а в год.Для улучшения процессов .микроциркуляции можно рекомендовать лече¬
ние циннаризином (0,025 г на ночь, курс — 2-3 нед.), фезамом (в 1 таблетке
циннаризин 25 мг + пират1етам 400 мг), кавинтоно.м (1,5-3 мг 2-3 раза в день,
курс лечения— 2-3 нед.), винпоцстипом, милдроиатом, эмоксипииом в/м или
в/в курсами 10-15 инъекций и др.Пациентам с проявлениями ваготонической направленности ВД, сопро¬
вождающейся обосгрения.ми «респираторного невроза» и угрозой развития
аст.мы или признаками фушсциоиальных нарушений со стороны ЖКТ, можно
рекомендовать курсы терапии препаратами, содержащими экстракт красавки
(беллатаминал).При наличии приступов затрудненного дыхания, особенно по ночам, па¬
циенту следует провести курс лечения (1-2 мес.) препаратом ипратропиума
бромид (атровент) в дозированных ингаляциях.При наличии ЭКГ-признаков МКД пациентам назначают кардиотрофные
средства, витамины гругшы В, в том числе фолиевую кислоту, витамин С, сосу¬
дистые, препараты магния (магне Bg, магневит, магнерот и др.), при нарушениях
ритма и проводимости — антиаритмические препараты. Продолжительность
лечения определяется индивидуально, по динамике состояния пациента, по¬
казателей ЭКГ, при необходимости — холтер-ЭКГ и т.д.С аптиаритмической целью пациентам, имеютцим синдром укороченного
интервала P-Q, противопоказано применение сердечных гликозидов, изоптина,
(3-блокаторов; им можно назначить новокаинамид, лидокаин, этацизин, корда-
роп, ритмилен.При лечении детей с ВД следует контролировать э([)фективиость терапии,
так как нередко могут наблюдаться парадоксальные реакции, ибо «чистой ваго¬
тонии» или «чистой симпатикотонии» у детей практически не бывает. ВД — это
дисфункция с преобладанием определенной направленности функционирова¬
ния того или другого звена ВНС. В связи с эти.м подбирать терапию больно.му
следует индивидуально.13.6.	СОСУДИСТЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫСосудистые вегетативные кризы — это психовегетативные синдромы, возпика-
юпите в результате функциональных или М0р(})0.Ч0ГИЧеСКИХ повреждений глу¬
боких структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегетонев-
ротическими и эндокринно-метаболическими симптомами.У детей вегетососудистые кризы наблюдаются в основном в препубертат¬
ном и пубертатно.м возрасте.
294	Раздел I. Детская кардиологияРазличают пять клинических форм вегетативных сосудистых кризов. Наи¬
более частыми являются симпатоадреналовые и вагоинсуляриые вегетативные
кризы.1.	Симпатоадреналовый криз характеризуется возбуждением, страхом.
Могут наблюдаться лихорадка, повышение АД, сердцебиение, сухость во рту,
кардиалгия, головная боль, похолодание конечностей, звон в ушах, нарушение
зрения, онемение губ, языка. Этот вид криза чаше бывает у детей старшего воз¬
раста.2.	Ваготонический (вагоинсулярный) криз проявляется жалобами на сла¬
бость, потливость, рвоту, головную боль, боль в животе, слюнотечение. Для де¬
тей характерны гипотермия, низкое АД, брадикардия, усиленная перистальтика
кишечника, метеоризм, олигурия, склонность к обморочным состояниям.3.	Истероподобный (обморочно-тетанический) криз — это разновидность
истерического приступа с тахикардией, повышением АД, имитацией удушья,
тремором и локальными судорогами, но может быть и генерализованная тета-Ш1Я.4.	Мигренеподобный криз преимущественно проявляется длительными
приступами упорной головной боли, нередко сопровождающейся тошнотой,
рвотой, повышением АД и головокружением.5.	Смешанный криз характеризуется сочетанием описанных выше симп¬
томов.Дифференциальный диагноз причин, вызвавших вегетативный криз, не¬
обходимо проводить от обратного, исключая внача^че ургентный синдром: ги-
погликемическую кому, приступ бронхиа.аьной астмы, острую абдоминальную
патологию, гипертонический криз и др. Следует учитывать наличие в анамнезе
проявлений ВД, ее характер.Неотложная помощь1. При симпатоадреналовом кризе:•	успокоить больного, уложить в постель;•	настойка валерианы или боярышника 1 капля на год жизни внутрь;•	реланиум (седуксен) 0,05 мг/кг в/м не более 2 мл или•	диазепам 0,5% раствор из расчета 0,3-0,5 мг/кг;•	пропранолол 0,1% раствор в/в медленно; разовые дозы для детей в воз¬
расте до 6 лет — 0,5-0,6 мл; от 7 и старше — 0,7-1,0 мл;•	50% раствор метамизола в/м из расчета 0,1 мл на год жизни;•	2,5% раствор прометазипа из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы.При часто повторяющихся симпатоадреналовых пароксиз.мах у детей с ис¬
ходной симпатикотонией используют транквилизаторы, седативные препараты,
Р-адреноблокаторы. После кугшроваиия криза яселательно назначить ребенку
Р- адреноблокатор на 4-5 дней, можно в сочетании с седативным лекарствен-
ны.м средством. Если у пациента симпатоадреналовые кризы повторяются, уста¬
новлена связь между их возникновением и психоэмоциональной травмой или
физической нагрузкой, то препарат из группы Р-адреноблокаторов пациенту
назначают на длительный период (1-3 мес.). Его можно прини.мать в комплексе
с седативным лечебным средством (например, успокаивающий фитосбор) или
Глава 13. Синдро.ч вегетативной дисфункции	295В комбинации с дневным транквилизатором (ксанакс и др.). Необходимо устра¬
нить фактор, провоцирующий развитие кризов, а по показаниям рекомендовать
пациенту курс лечения у психотерапевта.Повторяютциеся симпатоадреналовые кризы, характеризующиеся высоким
АД, сохраняющимся после купирования пароксизма, требуют проведения диф¬
ференциальной диагностики с ЭАГ, с симптоматической АГ (почечной, эндо¬
кринной, вазоренальной и др.).2.	При ваготоническом (вагоинсулярном) кризе:•	уложить больного в горизонтальное положение, согреть, обеспечить до¬
ступ свежего воздуха, напоить крепким сладким чаем;•	настойка элеутерококка 1 капля на год жизни внутрь;•	кофеин 0,5 мг/кг п/к;•	при выраженной брадикардии или длительно некупирующемся присту¬
пе — 0,1% атропин в/м 0,1 мл на год жизни.При часто повторяющихся вагоинсулярных кризах пациенту следует назна¬
чить на продолжительный период что-либо из легких успокаивающих средств,
например настойку пустырника или валерианы (1-2 мес.).Пациентам с пароксизмами в виде дыхательных вегетативных неврозов
(псевдоастма) можно рекомендовать блокаторы М-холинорецепторов. Наи¬
более эффективным следует считать ипратропиума бромид, который способен
неселективно блокировать М,-, Мз-, Мз-холинорецепторы, что способствует
уменьшению явлений дискрении желез бронхиального дерева и уменьшает при¬
знаки бронхиальной обструкции.Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно ре¬
комендовать курс лечения (1-2 мес.) одним из препаратов красавки. С этой це¬
лью можно использовать белласпон, беллатаминал и др. Обычно их назначают
на ночь (У2~1 таб.аетка в зависимости от возраста). При этом следует продол¬
жать лечение ВД, подключив психотерапевтические методы воздействия. Если
на фоне основной терапии у ребенка с ВД повторяются вегетативные кризы,
следует пересмотреть диагноз и лечебную тактику.3.	При истероподобном кризе или судорожной готовности:•	успокоить больного, отвлечь;•	настойка валерианы или боярышника 1 капля па год жизни внутрь;•	релапиу.м (седуксен) 0,05 мг/кг в/м не более 2 мл или•	диазепам 0,5% раствор из расчета 0,3-0,5 мг/кг.4.	При мигренеподобном кризе:•	50% анальгин 10 мг/кг, 2% папаверин 0,1 мл на год жизни в/м в одном
шприце;•	домперидон + парацетамол в возрастных дозах;•	1% лазикс 1-2 мг/кг в/м или в/в;•	при выраженных церебральных спазмах или бронхоспазме — 2,4% эу(})ил-
лин 0,1 мл/кг в/в медленно.При повторяющихся кризах чаще 2 раз в месяц в целях их профилакти¬
ки можно рекомендовать длительный прием (половинная доза от возрастной)
одного из препаратов: пропранолол/метопролол, антагонист кальция или сер-
296	Раздел I. Детская кардиологиямион/вазобрал. При мигренеподобиом кризе пациенту также показаны консуль¬
тация невролога и углубленное обследование.Показания к госпитализации:•	невозможность постановки диагноза или неуверенность в его точности;•	тяжелый, нокупирующийся криз;•	повторные кризы с судорожным компонентом;•	кризы у детей дошкольного возраста на фопе стойкой артериа-чьной ги¬
потензии или гипертензии.Лечение детей с вегетативными кризами (пароксизмами) включает в себя
изложенную вьппе тактику оказания неотложной помотци и мероприятия, под¬
держивающие полученный эффект.в заключение можно отметить, что купирование вегетативных кризов у
детей, как и лечение ВД, требует индивидуального подхода. При организации
лечебной тактики необходим подбор соответствующих методов терапии и ле¬
карственных препаратов. В ряде случаев, сменяя один вид лечения другим, по¬
степенно можно добиться положительного эффекта.Считаем, что проблема ВД у детей и подростков актуальна не только для
педиатров и детских кардиологов, но и для врачей других медицинских специ¬
альностей: терапевтов, неврологов, психотерапевтов, эндокринологов и др.
Глава 14ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЛ.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, Е.А. КолупаеваВПС — одна из самых распространенных врожденных аномалий у детей,
составляет около 30% среди пороков всех органов. Если учесть случаи вну¬
триутробной смерти плода, ранние выкидыши, то эта цифра увеличивается
и достигает 39,5%.К ВПС относят отклонения в развитии сердца и магистральных сосудов,
при которых возникают гемодинамические нарушения, приводящие к недоста¬
точности кровообращения. Некоторые пороки сердца являются угрожающими
для жизни уже в периоде новорожденности.В связи с широким распространением УЗИ сердца в последнее время об¬
наруживается много незначительных отклонений в строении сердца, которые
не влияют на внутрисердечную и общую гемодинамику и, как правило, не при¬
водят к недостаточности кровообращения. Такие отклонения объединены тер¬
мином «малые аномалии развития сердца» (МАРС). К ним относятся ООО,
аневризмы перегородок, АРХ, APT, евстахиев клапан и др.К факторам, провоцирующим развитие ВПС, относятся:1)	генетические — хромосомные и генные мутации, риск возникновения
которых увеличивается с возрастом родителей (при наличии у послед¬
них патологии со стороны сердечно-сосудистой системы риск особенно
велик);2)	инфекционные — вирусы герпеса, краснухи, аденовирусы, токсоплазма,
листерии, микоплазма и др.;3)	физические — рентгеновское излучение, ионизирующая радиация, вибра¬
ция, шум;4)	химические — алкоголь, наркотики, лекарственные средства, применяе¬
мые женщиной во время беременности (противосудорожные средства,
пероральные контрацептивы, гормональные препараты для вынашивания12	Детская карлиология и ревматология
298	Раздел I. Детская кардиологиябеременности, ОПИЙ, морфий), компоненты лакокрасочной и химической
промышленности.Нередко ВПС являются составной частью множественных пороков разви¬
тия других органов и систем, что приводит к ранней гибели плода.Некоторые ВПС в связи с особенностями кровообрапюния плода (наличи¬
ем фетальных коммуникаций) внутриутробно, а иногда и в первые часы (дни)
жизни не вызывают больших гемодинамических нарушений и не имеют ярких
клинических проявлений. Однако после рождения, с началом функциониро¬
вания легких и закрытием открытого артериального протока они «обрушива¬
ются» на ребенка, требуя быстрой адаптации к возникшим гемодинамическим
проблемам. Такие пороки называют дуктус-зависимыми, или протокозависи¬
мыми, к ним относятся транспозиция магистральных сосудов (ТМС), атрезия
или выраженный стеноз легочной артерии, коарктация аорты (КА), синдром
гипоплазии левого сердца и некоторые другие. Ранняя диагностика дуктус-за-
висимых пороков сердца (в роддоме) крайне важна, именно она спасает жизнь
новорожденному.Как известно, у плода кровь из левого желудочка через аорту поступает
преимущественно в сосуды верхней половины тела, а из правого желудочка
через легочную артерию и обицга аортальный проток (ОАП) — в нисходящую
аорту. При этом разшгца в содержании кислорода в обоих потоках крови не¬
значительна, и даже наличие у плода ТМС не сопровождается какой-либо сис¬
темной пшоксемией. У новорожденного с таким пороком уже нри первом вдохе
и перенаправлении потоков крови происходит разобщение БКК и МКК, что
сопровождается резким падением содержашгя кислорода в аорте и БКК, гипок¬
сией органов и тканей, развитием метаболического ацидоза и быстрой гибелью
ребенка.Аналогичная ситуация возникает при КА. Даже полный перерыв аорты в об¬
ласти перешейка практически не влияет на развипте плода, так как через пере¬
шеек протекает не более 5-10% всего выброса левого желудочка, а кровоснаб¬
жение нижней половины тела осуществляется через открытый артериальный
проток. Тем не менее в процессе его естественного закрытия вскоре после рожде¬
ния возможны развитие гипоперфузии соответствующих органов, нарушение их
функции (особенно почек), метаболический ацидоз и гибель новорожденного.Первичная («аварийная») стадия адаптации сердечно-сосудистой системы
к имеющемуся пороку, начинающаяся с первого вдоха младенца, охватывает
обычно первые 1-2 года жизни, сменяясь стадией относительной компенсации
порока, в которую выживаемость больных значительно возрастает.На уровень летальности от ВПС влияет не только сложность и тяжесть
самого порока, но и осложнения при естестветпюм течении ВПС — ЛГ, СН
(90-95%), нарушения ритма сердца, наслоение септического эндокардита, тя¬
желые рецидивирующие пневмонии, дистрофии П-П1 степени (70-80%)Современные возможности оперативных в.мешательств достаточно велики,
сегодня практически при всех ВПС можно выполнить ту или иную операцию
(радикальную или паллиативную), при этом не существует никаких противо¬
показаний. В целом ранняя операция возможна и необходима примерно у 25%
Глапа 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	299больных, при ЭТОМ В периоде новорожденности дети подлежат хирургической
коррекции по жизненным показания.м.в связи с этим в задачи неонатолога входит: 1) при подо.зрснии на ВПС
сделать ЭКГ и УЗИ сердца новорожденному, поставить диагноз; 2) провести
первичную дифференциальную диагностику с внесердечными заболеваниями;
3) провести первичную интенсивную терапию; 4) выявить сопутствующую па¬
тологию; 5) при необходимости провести консультацию кардиохирурга и пере¬
вод в кардиохирургическое отделение.14.1.	ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ
СЕРДЦА У ДЕТЕЙВ настоящее время возможна пренатальная диагностика ВПС с помощью УЗИ
плода в разные сроки беременности. Качество данной диагностики зависит от
разрещаюш;ей возможности аппарата и квалификации специалиста. Качествен¬
ная пренатальная диагностика ВПС — это ближайшее будущее детской кардио¬
хирургии в Беларуси. Своевременная пренатальная диагностика ВПС позволит
спасти жизнь прежде всего новорожденным с протокозависимыми пороками
сердца. Кроме того, сегодня возможна эндоскопическая коррекция некоторых
пороков сердца даже у плода при их своевременном выявлении (стенозы ус¬
тья аорты, легочной артерии и др.). Для диагностики ВПС у новорожденного
ребенка необходимы тщательный физикальный осмотр, рентгенологическое
исследование грудной клетки, ЭКГ, УЗИ сердца.В роддоме неонатологи могут заподозрить ВПС по наличию некоторых
симптомов. Прежде всего это шумы в сердце. Однако 50% ВПС в первые неде¬
ли жизни могут не давать феномена щума. Это может быть связано с наличием
больших дефектов в перегородках и относительно небольшим градиентом дав¬
ления в МКК и БКК у новорожденных. Кро.ме того, в 40% случаев выслуптва-
емые шумы в сердце не связаны с ВПС, а имеют другой генез. Они могут быть
вызваны временным нарушением внутрисердечной гемодина.\шки, наличием
АРХ или APT в желудочках и завихрениями крови вокруг них, временным уси¬
лением скорости кровотока и другими причинами.Следующий симптом — изменение цвета кожных покровов новорожденно¬
го. Это может быть акроцианоз, общий цианоз, мраморность кожных покровов,
цианоз носогубного треугольника при беспокойстве ребенка. Также следует
обращать внимание на такой признак, как нарушение дыхания, т.е. нарушение
работы легких, которое проявляется в виде тахипноэ, одышки, участия вспо¬
могательной мускулатуры при акте дыхания. Тяжелым нарушением работы
легких при некоторых ВПС является респираторный дистресс-синдром ново¬
рожденных.Одним из симптомов нарушения работы сердца может быть отсутствие
физиологической потери массы тела новорожденного (скрытые отеки). Са¬
мым важным проявлением тяжелого ВПС являются клинические симптомы
сердечной недостаточности (тахикардия, одышка, хрипы в легких, увеличение
печени и селезенки, пастозность и отеки тканей).
300	Раздел I. Детская карлиологияВсе ЭТИ признаки должны заставить неонатолога сделать ЭКГ новорожден¬
ному. При ВПС ЭКГ обязательно будет отклоняться от нормы, изменится тип
ЭКГ, проявятся признаки перегрузки левых или правых отделов сердца. Вы¬
явленные изменения на ЭКГ обусловят необходимость УЗИ сердца. Сегодня
по УЗИ сердца (при наличии современного аппарата) четко выявляется топика
порока.Дополнительным методом исследования (при невозможности проведения
УЗИ сердца) может служить рентгенологическое исследование грудной клетки.
При этом оценивают размер и форму сердца, а также состояние легких (при
ВПС часто наблюдается усиление легочного рисунка по венозному типу, предо-
тек или отек легких).к сожалению, в роддоме не всегда проводится такое обследование, поэтому
на педиатрический участок вполне может поступить ребенок, у которого не диа¬
гностирован ВПС. В таком случае вся ответственность за ребенка ложится на
участкового педиатра, от его квалификации зависит, когда будет выявлен ВПС
и какой будет дальнейшая жизнь пациента.Известно, что в поликлиниках пока не снимают ЭКГ всем детям в месяч¬
ном возрасте, поэтому педиатр должен уметь клинически оценить состояние
ребенка и работу его сердца. Приводим некоторые клинические особенности
детей с ВПС:1.	Нарушение общего состояния, которое проявляется в виде вялого соса¬
ния, засыпания при сосании, недостаточной общей активности (все время
спит), слабого голоса.2.	Плохая или недостаточная прибавка в массе тела с первых недель жиз¬
ни.3.	Изменение цвета кожных покровов: резкая бледность, мраморность кожи.
Может быть общий цианоз, акроцианоз или цианоз носогубного треу¬
гольника, особенно при напряжении.4.	Плохая переносимость ванн, особенно горячих. Во время принятия ван¬
ны может быть остановка дыхания, изменение цвета кожных покровов
(ребенок может «посинеть»).5.	Клинические признаки СН. При недостаточности левого желудочка воз¬
никает инспираторная одышка (число дыханий более 60 в 1 мин) с уча¬
стием вспомогательной мускулатуры, тахикардия (ЧСС > 130 уд./мин),
покашливание, влажные непостоянные хрипы в легких в задненижних
отделах. Для правожелудочковой СН характерны увеличение печени,
селезенки, пастозность тканей (или отеки), олигурия.При наличии таких клинических проявлений, тем более при выслушивании
в сердце шумов любого характера и локализации, показано снятие ЭКГ и про¬
ведение УЗИ сердца.Приводим некоторые особенности ЭКГ новорожденных. В норме частота
ритма сердца составляет 120-140 уд./мин, отмечается высокая лабильность
при двигательной активности (до 160 в минуту). ЭОС у всех новорожденных
отклонена вправо и при этом угол а составляет от 90 до 100° (но не более 100°).
Это связано с особенностями кровообращения плода, при котором основная
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	301нагрузка падает иа правый желудочек. Отклонение ЭОС от этих показателей
.может указывать на перегрузку левого (угол а < 80°) или правого (угол а >
100°) желудочков. Правый тип ЭКГ сохраняется в течение всего грудного воз¬
раста, а вертикальное положение ЭОС — вплоть до школьного возраста. Откло¬
нение ЭОС в.чево у новорожденных может наблюдаться при эндокардиальном
фиброэластозе или таких ВПС, как атрезия трехстворчатого клапана и полная
АВ-коммуникация.Зубец Р в норме положительный в I, П стандартных отведениях, в aVF, aVL,
V2-V6, отрицательный в aVR. Может иметь любую направленность в П1 от¬
ведении и в V,. Высокая амплитуда зубца во И отведении (> 2,5 мм) является
признаком увеличения электрической активности правого предсердия и может
встречаться при дефектах МПП.Зубец Q у новорожденных может наблюдаться в правых отведениях в норме
(П, П1, Vj и V2), в остальных отведениях он отсутствует. Расширенный и глубо¬
кий зубец Q в левых отведениях (I, aVL, Vj-Vg) патогномонигген для эндокарди¬
ального фиброэластоза, а также для аномального отхождения левой коронарной
артерии от легочной артерии.Зубец R у новорожденных обычно в правых отведениях выше, чем в ле¬
вых.Зубец S в норме может быть не выражен или присутствовать только в левых
отведениях.Зубец т. Могут быть индивидуальные отклонения при рождении, но, как
правило, зубец Г обычно положительный только в I и П стандартных отведе¬
ниях, а в остальных — сглаженный или отрицательный.Морфология комплекса Q.RS значительно колеблется в течение первых
дней и недель жизни, длительность его составляет 0,04-0,05 с.14.2.	КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦАКлассификация врожденных пороков сердца затруднена в связи с большим ко¬
личеством их форм и разновидностей, сочетанием различных пороков между
собой. Однако все предлагаемые клинические и хирургические классифика¬
ции разработаны исходя из наиболее важных гемодинамических и клинически
манифестных показателей (нарушения кровотока в МКК, направление шунта
(сброса) крови, наличие цианоза, выраженность ЛГ, степень недостаточности
кровообращения).В педиатрической практике наибольшее признание получила патофизиоло¬
гическая классификация Моргана—Мардера (табл. 14.1).Существует и так называемая гемодинамическая классификатщя пороков
развития сердца, которая основывается на определении характера сброса крови
и препятствий выбросу из желудочков:•	ВПС со сбросом крови слева направо (дефекты МЖП, МПП, ОАП,
АВК);•	ВПС со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, двойное отхожде¬
ние сосудов, ТМС с дефектами МЖП, МПП);
302	Раздел 1. Детская карлиология•	ВПС С изолированной обструкцией выхода из правого или левого же¬
лудочка (изолированный стеноз легочной артерии, аортальный стеноз,
КА).Таблица 14.1Классификация врожденных пороков сердца Моргана—МардераI. ВПС с обогащением МККБез цианоза•	ОАП•	Дефекты МПП•	Дефекты МЖП•	АВ-коммуникацияС цианозом•	Обишп артериальный ствол•	ТМС•	Синдром ЭйзенменгераП. ВПС с обеднением МККБез цианозаИ,золированный стеноз легочной артерииС цианозо.м•	Болезни Фалло (триада, тетрада, пентада)•	ТМС со стенозом легочной артерии•	Синдром ЭбштейнаПІ. ВПС с обеднением БККБез цианозаИзолированный аортальный стеноз
КАIV. ВПС без нарушения гемодинамикиДекстрапозиция сердца
Ано.малин положення аорты
Болезнь Толочипова—РожеФазы течения ВПСПервичная адаптация — больной .может п первые .месяцы жизни погибнуть в силу неспособ¬
ности адаптироваться к дефекту, или организм ребенка приспосабливается к нарушениям
гемодинамики, вызванным пороком (дети, достигшие возраста 1 года), однако воз.можности
компенсации невелики.Относительная компенсация (от 2 до 5 лет жизни в зависимости от тяжести порока) — к.пи-
нические данные порока могут отсутствовать; улучшаются физическое развитие и .моторная
активность; это лучшее время для коррекции.Декомпенсация (термипа.'1ьная стадия) — развиваются дистрофические изменения сердца,
легких и других органов, нарастает сердечно-легочная недостаточность, дегенеративные из¬
менения со стороны всех внутренних органов и системОсложненияГипотрофия
Легочная гипертензия
Сердечная недостаточность
Инфекционный ;^ндокардит
Нарушения ])итма сердца и проводимости
304	Раздел 1. Детская кардиологиялеблется ОТ 4,2 до 9,9%, по секционным — от 15,7 до 20,8%, а по частоте среди
«синих» пороков — 50%. Порок встречается преимущественно у мальчиков.При ТМС оба круга кровообращения разобщены и функционируют парал¬
лельно, поэтому функционирование сердечно-сосудистой системы возможно
только при двустороннем шунтировании и смептении венозно-артериальной
крови обоих кругов кровообращения на уровне естествегпхых и патологических
коммуникаций (ООО, дефекты МПП и МЖП, ОАП).После рождения, с началом функционирования легких кровь из легочно¬
го ствола поступает в сосуды МКК, давление в которых прогрессивно падает,
и перестает сбрасываться через ОАП в нисходящую аорту. Увеличение давле¬
ния в аорте и снижение его в легочной артерии приводит к увеличению аорто¬
легочного градиента давления, сбросу крови через ОАП в МКК и возрастанию
легочного кровотока. При сохраненном овальном окне происходит смешение
венозно-артериальной крови на уровне предсердий, при этом всегда имеется
двустороннее шунтирование крови, когда в систолу и диастолу кровь попере¬
менно сбрасывается из одного круга кровообратцепия в другой.Ввиду того что правый желудочек функционирует в режиме БКК, против
высокого периферического сопротивления в аорте, он значительно гипертрофи¬
руется. Левый желудочек претерпевает перегрузку объемом из-за увеличенного
легочного кровотока, поэтому он гипертрофируется значительно меньше. Од¬
нако при наличии сопутствующего стеноза легочной артерии или вследствие
развития склеротических изменений в сосудах легких гипертрофия миокарда
левого желудочка также становится выраженной.ТМС относится к порокам с цианозом. Вследствие имеющихся компенсиру¬
ющих коммуникаций и других дефектов большинство вариантов порока можно
объединить в две группы (Бураковский В.И. и др., 1996):1.	ТМС с нормальным или увеличенным легочным кровотоком:а)	с ООО или дефектом МПП;б)	с дефектом МЖП;в)	с ОАП или их сочетанием.2.	ТМС с уменьшенным легочным кровотоком:а)	со стенозом выходного отдела левого желудочка;б)	с дефектом МЖП и стенозом выходного отдела левого желудочка.У значительного числа больных грудного возраста (80%) выявляется ТМС
в сочетании с одной или несколькими коммуникациями, причем в 85-90% этих
слз^аев порок протекает с гиперволемией МКК.Большинство детей рождаются с нормальным физическим развитием (Уог1-
зкоуа М., 1980). В дальнейшем быстро прогрессируют гипотрофия и отставание
в физическом и психомоторном развитии.Порок, как правило, диагностируется уже в роддоме в связи с выраженным
цианозом у новорожденного с первых дней жизни. Тяжесть цианоза зависит от
количества коммуникаций. Самый тяжелый цианоз отмечается при наличии
одной коммуникации на уровне овального окна. Наряду с общим цианозом
у большинства младенцев и.меются одьнпка и тахикардия.
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	305Обычно выражен сердечный толчок. Границы сердца расширены в попереч¬
нике. Аускультативно в сердце выслушиваются громкие тоны. Позднее, при
развитии нарушения кровообращения топы становятся приглушенными, может
выслушиваться ритм галопа. Во втором межреберье иногда может выслуши¬
ваться мягкий систолический шум средней интенсивности, связанный с относи¬
тельным стенозом легочной артерии. У некоторых детей шум не выслушивается
в первые недели жизни.При наличии дефекта МЖП вдоль левого края грудины выслушивается
систолический шум с максимумом в четвертом межреберье у левого края гру¬
дины. Если дефект МЖП большой, то шум будет слабым, а гиперволемия МКК
более выраженная.Независимо от типа сопутствующих дефектов для ТМС характерна рано раз¬
вивающаяся недостаточность кровообращения. Наиболее тяжело и критически
протекают варианты порока, при которых имеется лишь одна коммуникация.
В частности, самое неблагоприятное течение с тяжелой одьппкой, цианозом,
тахикардией и отеками наблюдается при наличии небольшой коммуникации
в виде ООО. Такие больные часто погибают в первые недели жизни.В случае сочетания ТМС с большим дефектом МЖП или при наличии двух
больпгах перегородочных коммуникаций клинические проявления менее выра¬
жены и дети могут прожить более 3-6 мес., однако у них развивается выражен¬
ная гиперволемия МКК, ЛГ и перегрузка левого желудочка. Дети значительно
отстают в физическом и психическом развитии.ЭОС на ЭКГ, как правило, отклонена вправо, выражены признаки увеличе¬
ния электрической активности правого желудочка и правого предсердия.На рентгенограмме выявляется усиление легочного рисунка, при этом фор¬
ма сердца напоминает яйцо, лежап1ее на боку, отмечается узкий сосудистый
пучок.Ранняя хирургическая коррекция порока является единственным способом
спасения больного. Порок относится к дуктус-зависимым, поэтому для поддер¬
жания проходимости ОАП (при наличии пренатальной диагностики) может быть
проведена в/в инфузия простагландина Е1 (простип) в дозе 0,1 мкг/кг/мин.Прогноз при естественном течении ТМС неблагоприятный.Коарктация аорты — врожденное сужение аорты в области дуги либо пере¬
шейка, нижнего грудного или брюшного отделов, т.е. ниже отхождения левой
подключичной артерии. Частота порока составляет от 6 до 15%. КА может со¬
четаться с другими пороками сердца (25-60%): стенозом аорты, аномалиями
митрального клапана. С клинической точки зрения важно установить, откуда
нисходящая аорта получает кровь: из левого желудочка («взрослый» тип, пост¬
дуктальная КА) или из правого желудочка через легочную артерию и открытый
артериальный проток («детский» тип, предуктальная КА).Наличие КА уже внутриутробно ведет к нарушению гемодинамики с разви¬
тием дилатации правого желудочка. В постнатальный период возрастает нафуз-
ка на левый желудочек, который тоже дилатируется и начинает превалировать
над правым.
306	Раздел I. Детская кардиологияБольшинство новорожденных рождаются с нормальным физическим раз¬
витием или с незначительной пренатальной гипотрофией. В последующие ме¬
сяцы жизни дети начинают отставать в физическом и моторном развитии. Уже
в периоде новорожденности появляются признаки СН. Нередко ослаблена или
отсутствует пульсация бедренной артерии. Характерно повышенное АД на ру¬
ках, сниженное — на ногах. При наличии СН давление на руках и ногах может
быть одинаково даже при выраженной коарктации (в норме всегда АД на ногах
вьппе, чем на руках, но это определяется после 1 мес. жизгщ).Аускультативно выслушивается шум над местом сужения аорты. Часто
эпицентром шума являются надключичная область или межлопаточиое про¬
странство.На ЭКГ выявляются признаки увеличения электрической активности обоих
желудочков с превалированием левого.Рентгенологически отмечается усиление легочного рисунка, размеры сердца
увеличены в поперечнике.Особое вни.\шние неонатологов должны привлекать выраженные пред-
уктальпые КА, когда основная роль жизнеобеспечения и системного выброса
принадлежит ОАП. Поэтому диагностику и лечение в данном случае необходи¬
мо начинать с первых часов жизни. Назначают просгагландин El для поддержа¬
ния артериального протока открытым, компенсируют метаболический ацидоз.
Дети с таким диагнозом требуют срочного оперативного лечения.В грудном возрасте порок имеет крайне тяжелое течение, и лишь 44% боль¬
ных выживают без хирургической коррекции на нервом году жизни.Общий артериальный ствол (ОАС) представляет собой ВПС цианотиче-
ского типа, характеризующийся отхождением единого крупного сосудистого
ствола через единый клапан от двух желудочков сердца и обеспечивающий
системное, легочное и коронарное кровообращение. Частота встречаемости
порока колеблется в больших преде.яах: от 0,2 до 4,3% по клиническим данным
йот 1,1 до 3,9% по результата.\1 вскрытий. Преобладания по полу не наблю¬
дается.Степень гемодинамических нарушений при ОАС определяется в основном
диаметром легочных сосудов, отходящих от обтцего ствола, и, следовательно,
величиной легочного кровотока и давления в МКК. В ОАС поступает боль¬
ший, чем в норме, объем крови, выбрасываемый одновременно обоими желу¬
дочками. Дефет<т МЖП является составной частью порока. В МКК поступает
большое количество крови, вызывающее его выраженную гиперволемию, при
этом резко возрастает гемодинамическая нагрузка на оба желудочка. Правый
желудочек испытывает систолическую перегрузку по преодолетшю системного
давления в ОАС (перегрузка сопротивлением), а левый желудочек и предсердие
перегружаются от «перекачки» больтпого объема крови, поступающей из МКК
(перегрузка объемом). В результате развивается перегрузка и дилатация обоих
желудочков, рано возникает левожелудочковая или тотальная СН, которая еще
больше нарушает гемодинамику в МКК.Поскольку в ОАС поступает одновременно смешанная венозно-артериаль-
ная кровь из o6oTix желудочков, то умеренный цианоз наблюдается уже в не-
Глапа 14. Врожденные иорокн сердца н сердечная недостаточность	307риодс новорожденности. Легочная гиперво.?1емия рано приводит к ЛГ и усугу¬
блению СН.Вн)пгриутробно данный норок не сопровождается гемодинамическими на-
рушеиия.ми и не влияет на развитие плода. Дети рождаются с нормальным фи¬
зическим развитием. Нарушения гемодинамики и клинические проявления по¬
являются сразу после рождения ребенка.Состояние большинства больных критическое уже в первые недели жизни
из-за развития ЛГ и рефрактерной СИ.АД обычно норма.пы1ое. Если дети переживают первые .месяцы жизни, то
появляется центральный сердечный горб, усиливается пульсация сердечного
толчка. Слева от грудины выслушивается жесткий продолжительный систо¬
лический шум, связанный с дефекто.м МЖП и иррадиирующий вправо и влево
от хфудины. Там же ииа верхушке .может выслушиваться короткий мезодиа-
столический шу.м относительного митрального стеноза (шум Кумбса). Кроме
того, у многих больных в третьем-четвертом межреберье и на грудине может
выслушиваться нежный протодиастолический шум недостаточности клапана
ствола. При сужении ветвей легочных сосудов состояние детей после рожде¬
ния не столь критическое, у них меньше одышка и слабее признаки нарушения
кровообращения.На ЭКГ отмечаются отклонение ЭОС вправо или нормограмма. Часто реги¬
стрируется увеличение электрической активности правого желудочка.Данные рентгенографии весь.ма демонстративны. При ОАС с гиперволе-
.мией МКК легочный рисунок обогащен, усилен, а в поздних стадиях на фоне
развития JП’ отмечается обеднение рисунка на периферии. Сердце увеличено
в поперечнике. Тень сосудистого пучка резко расширена. Аорта значительно
расширена и выбухает вправо.В настояп1ее время большинство кардиохирургов предпочитают выпол¬
нять радикальную операцию в первом полугодии жизни, в возрасте 3-5 мес.
При утрожающем жизни состоянии возможна хирургическая коррекция порока
и в периоде новорожденности.АВ-коммуникация (АВ-канал). Различают неполную форму АВ-канала,
включающую в себя первичный дефект МГП1 и аномалию (недостаточность)
створок митрального клапана, и полную (}>орму, включающую первичный де¬
фект МИП, высокий (мембранозный) дефект МЖП и общий для обоих желу¬
дочков кланан.Гемодинамически АВ-канал проявляется гиперволемией МКК вследствие
артериовенозного сброса крови через общий атриовентрикулярный септаль-
ный дес|)ект в правые отделы сердца и в систему легочной артерии. Кровь при
этом из левого желудочка может поступать одновременно через дефект МЖП
в правы!! желудочек, через дефект МПП в правое предсердие и через дефектный
АВ-канал в левое предсердие, что ведет к объемной перегрузке и дилатации
двух предсердий и правого желудочка, а также гиперволемии и нарастающей
гипертензии МКК (ЛГ).Обычно дети рождаются с нормальным физическим развитием, но с первых
.месяцев жизни у них отмечается быстрая утомляемость при кормлении, одышка
308	Раздел I. Детская кардиологияВ покое, которая усиливается при сосании и крике, акроцианоз, может развиться
общий цианоз. С первых месяцев жизни определяется отставание в физическом
и психомоторном развитии.Рано проявляются признаки СН: тахикардия, инспираторная одьппка,
влажные хрипы в легких, увеличение печени и селезенки, пастозность тканей,
отеки, олигурия. АД умеренно снижено. Границы сердца увеличены влево вверх
и вправо. Характерен интенсивный систолический шум при дефекте МЖП,
максимально выслушиваемый в четвертом межреберье у левого края хрудины.Изменения на ЭКГ очень характерны и заключаются в отклонении ЭОС
резко влево в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.На рентгенограмме выявляется усиление легочного рисунка, расширение
сердца в поперечнике.УЗИ и зондирование сердца позволяют установить точный диагноз и оце¬
нить степень поражения клапанов, а также выраженность ЛГ.Сроки хирургического лечения пациентов с неполным АВ-каналом опреде¬
ляются степенью выраженности митральной недостаточности. При резко вы¬
раженной митральной регургитации операция проводится в первые месяцы
жизни, при небольшой регургитации — после 1 года жизни.Дети с полным АВ-каналом подлежат раннему оперативному лечению (до
1 года жизни) в связи с быстрым развитием необратимой ЛГ.Трикуспидальная атрезия — порок, характеризующийся отсутствием со¬
общения между правым предсердием и правым желудочком, а также различной
степенью гипошхазии правого желудочка и наличием дефекта МПП. Эта анома¬
лия сердца составляет около 5% всех ВПС и является третьей по частоте встречае¬
мости среди пороков, протекающих с цианозом (после тетрады Фалло и ТМС).Существует два основных гемодинамических варианта трикуспидальной
атрезии: с уменьшенным легочным кровотоком (70%) и увеличенным легоч¬
ным кровотоком. Это зависит от наличия сопутствующего дефекта МЖП или
стеноза легочной артерии, а при атрезии легочной артерии — от наличия арте¬
риального протока.Наибольшая смертность детей наблюдается в первые недели жизни: от ги¬
поксии — при уменьшенном легочном кровотоке и от СН — при увеличенном
легочном кровотоке.На ЭКГ обычно выявляется выраженный левый тип. Этот признак в сочета¬
нии с цианозом заставляет сделать УЗИ сердца, на основании чего выставляется
диагноз.Часто дети с таким пороком нуждаются в ранней операции, даже в периоде
новорожденности. Первая операция обычно бывает паллиативной.Тетрада Фалло — наиболее распространенный порок из протекающих с ци¬
анозом. Частота данного порока составляет около 10% всех ВПС, среди «синих»
пороков — до 75%. Тетрада Фалло — многокомпонентный ВПС, включающий
в себя стеноз легочной артерии, дефекты МЖП, декстрапозицию аорты («вер¬
хом сидящая» над дефектом аорта), гипертрофию правого желудочка.Дефект МЖП при тетраде Фалло большой, расположен в мембранозной
части перегородки и по своим размерам обычно соответствует диаметру аорты.
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	309Дефект располагается под клапаном аорты, которая смещена в сторону правого
желудочка, что обуславливает ток крови из обоих желудочков в аорту во время
систолы. Смешение венозной и артериальной крови приводит к цианотичпой
окраске кожных покровов ребенка.Тяжесть и характер гемодинамических нарушений связаны также с выра¬
женностью стеноза легочной артерии. При.мерно Уз детей имеет только ин-
фундибулярный стеноз, у больщинства больных стеноз является сложным,
включающим в себя стеноз клапана легочной артерии, гипоплазию фиброзного
кольца клапана, гипоплазию ствола легочной артерии, гипоплазию ветвей ле¬
гочной артерии.При выраженной степени стеноза из-за большого сопротивления кровотоку
в легочную артерию венозная кровь из правого желудочка в основном сбрасы¬
вается в аорту, а не в легочную артерию, что приводит к развитию раннего и вы¬
раженного цианоза. Кроме того, усилению цианоза способствует право-левый
шунт через дефект МЖП.Поскольку степень цианоза варьирует при разных вариантах порока, суще¬
ствует широкий спектр клинических проявлений — от выраженного цианоза
и тяжелой гипоксии, приводящей к смерти в периоде новорожденности, до так
называемых розовых или ацианотичных форм, имеющих относительно непло¬
хой прогноз.Характерным клиническим симптомом при тетраде Фалло являются оды-
шечно-цианотические (гипоксемические) приступы, возникающие часто в воз¬
расте 2-3 мес. жизни, которые проявляются внезапным развитием беспокой¬
ства, резким усилением одышки и цианоза, при этом возможна потеря сознания,
наличие судорог. Эти приступы связаны с резким спазмом выходного отдела
правого желудочка, спазмом стенозированной легочной артерии. Провоцирую¬
щими факторами могут служить плач ребенка, обильное кормление, акт дефе¬
кации, любая стрессовая ситуация.Аускультативно в сердце часто выслушивается систолический шум разной
интенсивности с эпицентром над местом дефекта МЖП.На ЭКГ определяются значительное отклонение ЭОС вправо, полная бло¬
када правой ножки пучка Гиса.Рентгенологически отмечается повышенная прозрачность легочных полей,
сердце небольших размеров, но имеет характерную форму в виде голландского
башмачка (талия выражена, верхушка приподнята).По УЗИ сердца можно определить все анатомические детали порока и на¬
метить тактику хирургической коррекции. Без хирургического лечения около
30% детей погибают в грудном возрасте. Основная причина смерти — гипоксия.
Могут быть такие смертельные осложнения, как тромбоз легочной артерии,
церебральные тромбозы и абсцессы, инфекционный эндокардит. Наличие ги-
поксемических (одышечно-цианотических) кризов требует назначения (3-адре-
иоблокаторов. Для снятия приступа вводят анаприлин (0,01-0,02 мг/кг в/в или
в/м), реланиум (0,2-0,3 мл). Для профилактики приступов анаприлин (атено¬
лол) назначается перорально в дозе до 1 мг/кг/сут (атенолол до 0,5 мг/кг/сут)
длительно.
310	Раздел I. Детская кардиологияПо жизненным показаниям хирургическая коррекция порока может прово¬
диться в периоде новорожденности.Стеноз легочной артерии — врожденный порок сердца, характеризующий¬
ся нарушением путей опока крови из правого желудочка в систему легочной
артерии. Частота порока составляет 2,4-12%. Встречается с равной частотой
среди мальчиков и девочек.Гемодинамические нарушения обусловлены препятствием кровотоку, кото¬
рое может располагаться в области выходного тракта правого желудочка, клапа¬
на легочной артерии или являться комбинированным поражением.Диапазон клинических проявлений очень широк и зависит от места и вы¬
раженности сужения. Так, клапанный стеноз, характеризующийся частичным
сращением створок клапана легочной артерии по комиссурам, считается гемо¬
динамически незначимым, если градиент давления на клапане не превышает
30 мм рт. ст. Такой порок может проявляться только умеренным систолическим
шумом, выслушиваемым вдоль левого края грудины. При этом на ЭКГ и рентге¬
нограмме обычно не выявляются признаки перегрузки правого желудочка. Этот
вариант порока не требует срочного хирургического вмешательства, дети нахо¬
дятся под наблюдением детских кардиологов, по мере роста ребенка, усугубле¬
нии стеноза ставится вопрос о хирургической коррекции (в возрасте 3-5 лет),
возможна эндоскопическая баллонная дилатация клапана. При своевременной
пренатальной дргагностике порока эндоскопическая коррекция возможна даже
внутриутробно. Однако метод коррекции и сроки ее проведения всегда реша¬
ются кардиохирургами индивидуально.Тяжелое течение стеноза легочной артерии наблюдается при полной атрезии
легочного клапана, что обычно сопровождается гипоплазией правого желудочка,
кровоснабжением легких через артериальный проток, наличием дефекта МПП
с право-левым шунтом, что приводит к системной артериальной гипоксемии
и цианозу. Очень рано начинается СН. Такой вариант порока является дуктус-
зависимым, при закрытии артериального протока дети погибают в первые дни
или недели жизни. Диагноз ставится по ЭКГ (выраженная перегрузка правых
отделов сердца) и УЗИ сердца. При наличии пренатальной диагностики по¬
рока сразу после рождения вводится простагландин Е1, проводится коррекция
метаболического ацидоза. Необходим срочный перевод в кардиохирургический
стационар для хирзфгической коррекции.Изолированный стеноз легочной артерии умеренной степени может не со¬
провождаться на первом году жизни цианозом и СН. Такой вариант порока
обычно подлежит коррекции в возрасте 3-4 лет, при этом предпочтение отдают
эндоскопическим методам вмешательства.Стеноз аорты — сужение выхода аорты из левого желудочка. Различают
клапанные, надклапанные и подклапанные стенозы аорты. Самый частый вари¬
ант — клапанный стеноз аорты, который связан с аномалией количества ство¬
рок, чаще с двустворчатым аортальным клапаном. Клапанные стенозы аорты
прогрессируют с возрастом. Степень выраженности стеноза устанавливают по
градиенту давления (до и после сужения), который определяется при УЗИ или
зондировании сердца. Клиническая картина проявляется в основном наличием
Глапа 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	311систолического шума изгнания. ЭКГ и рентгенография грудной клетки мало¬
информативны. Примерно у Уз больных уже в периоде новорожденности могут
быть клинические признаки СН. В таких случаях имеет место критический
клапанный стеноз аорты. Таким детям показано срочное оперативное лечение.Подклапанные стенозы часто связаны с наличием подклапанных фиброз¬
ных мембран или гипертрофией миокарда в выходном отделе левого желудочка.
Подклапанные стенозы аорты могут сочетаться с аномалиями дуги аорты и де¬
фектами МЖП. Юпшическая картина такая же, как при клапанных стенозах.Надклапанные стенозы — сужение над клапаном аорты различной про¬
тяженности. Такой вариант патологии часто имеет семейный характер. Давно
известен генетический синдром Вильямса, при котором кроме надклапанного
стеноза имеются «лицо эльфа», умственная отсталость, периферические стено¬
зы почечных и легочных артерий и гипокальциемия.Всем детям со стеноза.ми аорты периодически проводят УЗИ сердца для уточ¬
нения степени градиента давления. При выявлении храдиента более 50 м.м рт. ст.
больных направляют на хирургическую коррекцию. Проводят открытую валь-
вулотомию или ба.ало1Н1ую дилатацию (при клапашхых стенозах).Дефекты МПП — это пороки, характеризующиеся наличием аномального
сообтцения между двумя предсердными камерами. По эмбриональному генезу
выделяют первичные, вторичные дефекты и полное отсутствие МПП. Распро¬
страненность дефектов МПП составляет от 5 до 20%, чаще встречается у лиц
женского пола.Первичные дефекты МПП возникают в результате недоразвития первичной
МПП и сохранения первичного сообщения между предсердиями (неполная АВ-
коммуникация — дефект МПП в сочетании с расщеплением передней створки
.митрального клапана). Данный дефект, как правило, большой по размеру, ло¬
кализующийся обычно в нижней части перегородки.Вторичные дефекты МПП формируются вследствие недоразвития вторич¬
ной МПП (в месте овального окна). Размеры дефекта варьируют в широких
пределах — от 2-5 до 20-30 мм в диаметре. В большинстве случаев дефект нахо¬
дится в центре МПП, реже в верхней части перегородки и совсе.м редко — в зад¬
ней и передней.Отсутствие МПП {общее предсердие) формируется в результате недораз¬
вития или полного отсутствия первичной и вторичной МПП и наличия боль¬
шого дефекта, равного по площади всей МПП.ООО	— вариант межпредсердной коммуникации, обусловленный недораз¬
витием створки овального окна. Данный дефект не относится к ВПС, а входит
в группу МАРС. При этой аномалии не наблюдается нарушения гемодинамики
и не требуется хирургическая коррекция.Гемодинамические нарушения нри дефектах МПП обусловлены артерио-
венозным сбросом крови из левого предсердия в правое вследствие положи¬
тельного градиента давления между левым и правым предсердием. Известно,
что давление в правых отделах сердца в 4 раза ниже системного АД. Однако у
новорожденных и детей первых месяцев жизни давление в легочной артерии
относительно высокое, приближается к давлению в БКК, поэтому артериове-
312	Раздел I. Детская кардиологиянозный сброс небольшой И существенных гемодинамических нарушений у них
не отмечается.При данном пороке сердца ЛГ у младенцев и детей раннего возраста раз¬
вивается редко — 1,8%. Тем не менее с возрастом риск развития ЛГ увеличи¬
вается.Клиническая картина порока у новорожденных и детей младшего возрас¬
та очень скудная, что обуславливает его редкое выявление. В периоде ново¬
рожденности возможно проявление транзиторного цианоза при крике или бес¬
покойстве, что врачи зачастую связывают с перинатальной энцефалопатией.
При средних и больших дефектах первые признаки обнаруживаются в первом
полугодии или концу года жизни в виде стойкой бледности, умеренного отста¬
вания в физическом развитии, частых респираторных заболеваний (бронхит,
пневмонии), одышки, утомляемости.Аускультативно выслушивается средней интенсивности систолический шум
во втором-третьем межреберье слева от грудины, II тон усилен и расщеплен над
легочной артерией (гиперволеми>1 и повышенное давление в МКК). Шум лучше
выслушивается в положении лежа. АД нормальное, но при больших дефектах
снижается максимальное и пульсовое АД.Границы сердца, как правило, не изменены.На ЭКГ у большинства больных с дефектами МПП отмечаются отклонение
ЭОС вправо, увеличение электрической активности правого предсердия (высо¬
кий остроконечный зубец Р во II отведении), неполная блокада правой ножки
пучка Гиса.На рентгенограмме грудной клетки данный порок может проявляться уси¬
лением легочного рисунка за счет объемной перегрузки МКК.Лечение дефектов МПП включает хирургическую коррекцию в случае
сброса крови более 40%. Возможна эндоваскулярная коррекция порока или
операция на открытом сердце. Эти вопросы решаются кардиохирургами в ин¬
дивидуальном порядке.Смертность на первом году жизни может быть обусловлена наличием пер¬
вичного дефекта МПП в сочетании с другими пороками сердца. Изолированный
дефект МПП обычно протекает в периоде новорожденности и в грудном воз¬
расте благоприятно.Дефекты МЖП — врожденное аномальное сообщение между двумя же¬
лудочками сердца вследствие недоразвития МЖП на различных ее уровнях.
Порок часто встречается и составляет 30-40% всех ВПС, при этом наблюдается
с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек.Верхняя часть МЖП представлена фиброзной тканью в виде мембранозной
перегородки, средняя — мышечной тканью, нижняя — трабекулярной. Кроме
того, выделяют отточную часть МЖП, расположенную под клапанами аорты
и легочной артерии, и приточную, находящуюся под АВ-клапанами. По лока¬
лизации выделяют следующие типы дефектов МЖП:1.	Пергшембранозные (составляют 60% всех дефектов МЖП). Могут с воз¬
растом уменьшаться в размере вследствие прирастания тканей трехствор¬
чатого клапана.
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	3132.	Отточные (5-8% всех дефектов МЖП). Не имеют тенденции к закры¬
тию и почти всегда требуют хирургической коррекции. Клиническое
улучшение возможно вследствие развития инфундибулярного стеноза
левой артерии.3.	Приточные (5-8% всех дефектов МЖП). Могут уменьшаться за счет
прирастания тканей трикуспидального клапана.4.	Мышечные (10-20%) всегда имеют тенденцию к спонтанному закрытию,
за исключением тех, которые расположены в отточной части МЖП.Гемодинамика при данном пороке сердца зависит от величины дефекта, его
расположения, продолжительности заболевания. Гемодинамические нарушения
вначале проявляются сбросом крови слева направо, в дальнейшем может раз¬
виться Л Г.Клиническое проявление порока тесно связано с величиной и локализаци¬
ей дефекта, нарастанием и выраженностью ЛГ и длительностью заболевания.
Заподозрить дефект МЖП даже в периоде новорожденности позволяет харак¬
терный систолический шум в сердце с эпицентром в четвертом-пятом межребе¬
рье у левого края грудины. При большом дефекте рано может проявиться СН
(одышка, тахикардия, затем — увеличение печени, отеки).В диагностике репшющее значение имеет УЗИ сердца и зондирование по¬
лостей сердца. Эти методы позволяют точно диагностировать порок, определить
размер дефекта и степень шунтирования крови.В зависимости от размера дефекта выделяют следующие виды дефектов
МЖП.Дефекты МЖП малого размера, не вызывающие развития СН (обыч¬
но до 5 мм в диаметре). Дети с такими дефектами (чаще они расположены в мы¬
шечной части перегородки) подлежат наблюдению кардиолога, и.м проводится
УЗИ сердца не реже 1 раза в год, для того чтобы следить за уменьшением раз¬
меров дефекта.2.	Дефекты МЖП большого и среднего размера, протекающие с сер¬
дечной недостаточностью. СН может возникнуть уже на первом месяце
жизни. В таком случае пациентам назначается консервативная терапия. Лече¬
ние начинают с дигоксина: доза насыщения составляет 0,075 мг/кг, в течение
3 дней, затем переходят на поддерживающую дозу, которая составляет ‘Д ДОзы
насыщения. Применяют мочегонные препараты: фуросемид (до 2 мг/кг/сут)
и верошпирон (до 3 мг/кг/сут). Фуросемид назначают 1 раз в 3 или 5 дней,
верошпирон — ежедневно. Показаны препараты калия {аспаркам, панангин)
в возрастных дозировках. При недостаточной эффективности терапии может
быть добавлен каптоприл в дозе 1-3 мг/кг/сут. Если СН поддается консерва¬
тивной терапии, операция может быть отложена до 1-1,5 года жизни в надежде
на спонтанное уменьшение дефекта. Если СН рефрактерна к проводимой тера¬
пии, ребенок подлежит оперативному лечению независимо от возраста и массы
тела.3.	Дефекты МЖП большого размера в сочетании с ЛГ. Обычно эту груп¬
пу составляют дети после 2-3 лет жизни и довольно редко — новорожденные.
При на./шчии ЛГ появляется инспираторная одышка вначале после физической
314	Раздел І. Детская карлиологиянагрузки, а затем и в покое. Меняется цвет кожных покровов: вначале акроциа¬
ноз с малиновым оттенком, затем может быть и раснростраиенный іціаноз. На¬
вязчивый сухой кашель может превалировать в ночное время. Аускультативно
выслушивается акцент II тона над легочной артерией (второе межреберье слева
от грудины), там же может выслушиваться шум легочной регургитации (шум
Гр:^ма Стилла). Выявляются изменения на ЭКГ: правый тип ЭКГ, блокады пра¬
вой ножки пучка Гиса, признаки увеличения электрической активности правых
отделов сердца. По УЗИ сердца и зондированию можно определить степень ЛГ.
Если изменения легочных сосудов оцениваются как обратимые (по данным
зондирования сердца), ребенок подлежит хирургическому лечению. Если из¬
менения сосудов легких необратимы, операция не показана. В таком случае раз¬
вивается комплекс Эйзенменгера. При этом сброс крови через дефект МЖП
будет иметь право-левое направление, усилится одышка, гипоксемия, цианоз.
В дальнейшем возможно развитие и прогрессирование правожелудочковой СН.
Прогноз неблагоприятный. Постоянно назначаются сердечные гликозиды (ди-
гоксип), .мочегонные, препараты калия и средства, снижаюшие степень про¬
грессирования ЛГ: ингибиторы АПФ (каптоприл и его аналоги) и антагонисты
кальция (нифедипин и его аналоги).14.4. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬСН представляет собой грозное осложнение, развивающееся при различных за¬
болеваниях сердечно-сосудистой и других систем у детей. Она является одной
из основных причин инвалидности и смертности в детском возрасте.Под сердечной недостаточностью понимают состояние, при котором серд¬
це не способно перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс.
Основное проявление СН — нарушение кровообрапіения, которое может быть
обусловлено несколькими факторами: снижением насосной функции сердца,
ослаблением тонического напряжения периферических сосудов, хронической
гиперактиваттей нейрогумора-тьной системы. В результате сердце не обеспечи¬
вает органы и ткани необходимым количеством крови при наличии нормально¬
го или увеличенного венозного возврата.Этиология. Причины развития СН у детей разного возраста разнообразны.
На первом году жизни наиболее частой причиной являются врожденные по¬
роки сердца, у детей дотпкольного и школьного возрастов — воспалительные
заболевания миокарда, инфекционный (бактериальный) эндокардит. Карди¬
омиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, аритмогенная
дисплазия правого желудочка), нарушения ритма сердца и проводимости могут
стать причиной развития недостаточности кровообратцепия в любо.м возрасте.
Основные экстракардиальные причины СН — патология бронхолегочной сис¬
темы, болезни печени, почек.с учетом причины, приводящей к повреждению сердечной мышцы, разли¬
чают три основные формы СН:І)	энергодинамическая, или недостаточность сердтіа при метаболических
нарушениях в миокарде, наблюдается у пациентов с заболеваниями сер¬
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная ігедостаточность	315дечной МЫШЦЫ токсического, инфекционного и аллергического харак¬
тера. Эта форма вызвана первичным повреждением миокарда без пред¬
шествующей ей гипертрофии;2)	гемодинамическая, или недостаточность сердца вследствие персгрузкрі,
при которой снижение сократительной способности миокарда возникает
в результате его переутомления и вторичных изменений в нем из-за ги¬
перфункции. Наиболее частой причиной ее развития являются пороки
сердца и повышение давления в МКК и БКК. Перегрузка сердца может
быть вызвана повышением сопротивления изгнанию крови из полостей
сердца (перегрузка давлением) или увеличением объема крови в сердеч¬
ных камерах (перегрузка объемом);3)	смешанная форма — при сочетании факторов повреждения и перегрузки
сердца, которые отмечаются при приобретенных (ревматических и др.)
пороках сердца, тиреотоксикозе, анемиях и др.Патогенез. Повреждение миокарда, перегрузка сопротивлением или объ¬
емом проявляются нарушением его систолической и/или диастолической
функции, что приводит к подключению компенсаторно-приспособительных
.механизмов, направленных на обеспечение сердечного выброса, адекватного по¬
требностям организма. К наиболее ранним компенсаторно-приспособительным
реакциям относятся механизм Франка—Старлинга, тахикардия, констрикция
периферических сосудов, гипертрофия миокарда. Эти реакции осуществляются
за счет активации нейрогуморальных систем, действие которых подключается
еще до явных клинических проявлений застоя. Основную роль при .этом играют
локально продуцируемые сердечные медиаторы, функционирующие в ауто-
кринном (воздействие на собственные клетки) и паракринном (воздействие па
соседние клетки) режимах. В основном это симпатоадрена.довая система и ее
эффекторы — норадреналин и адреналин, РААС и ее эффекторы — ангиотензин
П и альдостерон, предсердный натрийуретический пептид.Эти адаптационные механизмы способствуют структурной и приспособи¬
тельной перестройке всех составляющих сердечной ткани (преимущественно
левого желудочка) за счет увеличения размера кардиомиоцитов, изменения
внеклеточного матрикса, повышения плотности капилляров; обеспечению
оптимальной насосной функции сердца за счет повышения сократительной
способности миокарда и учащения ритма сердца; поддержанию АД в условиях
сниженного сердечного выброса, вызывая констрикцию артериол. Все выше¬
перечисленное в определенной степени препятствует развитию недостаточно¬
сти кровообращения.Но компенсаторно-приспособительные механизмы эффективны только ка¬
кое-то определенное время. По .мере усугубления степени нарушения сократи¬
тельной способности миокарда это приводит к хронической гиперактивации
адаптационных систем и проявляются их отрицательные действия, приводящие
к нарастанию тяжести нарушений кровообрапіения. Именно процесс сердечно¬
сосудистого ремоделировапия, тесно связанный с активацией нейрогумораль¬
ных систем организма больного, лежит в основе прогрессирования СН любой
этиологии.
316	Разлел I. Детская кардиологияСогласно современным представлениям нейрохуморальной концепции па¬
тогенеза основная роль в развитии СН отводится симпатоадреналовой системе,
РААС и противостоящей им системе предсердного натрийуретического факто¬
ра. Модулирование активности этих и других систеги, участвующих в патогене¬
зе СН, на циркулирующем, тканевом и клеточном уровнях может привести к
дальнейшему улучшению прогноза и качества жизни пациентов с этой тяжелой
патологией.В целом звеньями патогенеза СН являются:•	снижение сердечного выброса;•	дилатация сердца;•	перегрузка МКК;•	снижение перфузии органов и тканей;•	активация симпатоадреналовой системы;•	образование отеков;•	увеличение ОЦК;•	увеличение продукции антидиуретического гормона (вазопрессина);•	активация РААС;•	задержка воды;•	задержка натрия;•	включение почечного звена СН.При СН концентрации ренина и альдостерона увеличиваются. Это имеет
место всегда, когда СН находится на стадии задержки в организме жидкости
и натрия.Длительная чрезмерная гиперактивация РААС приводит к:•	потенцированию активности других нейрогуморальных систем, таких
как симпатоадреналовой, эндотелина, играющих важную роль в развитии
апоптоза и некроза, клеточного роста и ремоделирования;•	эффектам, ведущим к ишемии почек, увеличению задержки натрия и во¬
ды и формированию отечного синдрома;•	коронарной и системной вазоконстрикции, провоцирующей увеличение
нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде. В комбинации
с задержкой жидкости это ведет к гемодинамической перегрузке и пере-
растяжеиию стенки миокарда и является пусковым .механизмом развития
апоптоза и ремоделирования;•	непосредственному токсическому повреждающему действию ангиотен¬
зина И на кардиомиоциты, вызывающе.му их дисфункцию и некроз.Таким образом, СН — понятие синдромное. Оно включает в себя состояние
миокарда предсердий, желудочков, сосудов, динамичность и эффективность
взаимоотношений регулирующих систем, уровень функционирования всех ор¬
ганов, их зрелость и т.д.Классификация. Известно несколько вариантов классификаций СН у де¬
тей.В настоящее время в педиатрии чаще используется классификация СН,
предложенная Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Г.Ф. Лангом в модификацииH.A. Белоконь (1987) (табл. 14.2).
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность317Таблица 14.2Классификация недостаточности кровообращения у детейСтепеньНедостаточность кровообраідениялевожелудочковаяправожелудочковаяIПри.энакн педостаточности кровообращения в покос отсутствуют и появляются
после нагрузки в виде тахикардии или одышкиПАЧСС увеличена на 15 -30% от нор.мы
ЧД увеличена на 30-50% от нормыПечень выступает на 2-3 см из-под края
реберной дугиПБЧСС увеличена на 30-50% от нормы
ЧД увеличена на 50-70% от нормы
Во:<.\)ожны влажные хрины в легких,
влажный кашельПечень выступает на 3-5 см из-под кра^1
реберной дуги
Пастозность тканей
Набухание я])емных венПІЧСС увеличена на 50-60% от нормы
ЧД увеличена на 70-100% от нормы
Клиническая картина предотека легкихГепатомегалия
Отечный синдромСН делят на острую и хроническую.Для ОСН характерно быстрое развитие (в течение нескольких часов или су¬
ток) и нарастание тяжести течения патологического процесса. ХСН развивается
постепенно (дни, недели, месяцы) и сохраняется длительное время.В зависимости от преобладания вовлечения в патологический процесс пра¬
вого или левого желудочка СН может быть левожелудочковой, правожелу¬
дочковой или тотальной.Клинические проявления СН втслючают следующие симптомы;•	Тахикардия.•	Венозный застой при:—	правожелудочковой недостаточности — с гепатомегалией, асцитом,
плевральным выпотом, эдемой, выбуханием яремных вен;—	левожелудочковой недостаточности — с тахипноэ, отеком легких, вы¬
нужденным положением.•	Низкий сердечный выброс обуславливает:—	слабость;—	утомляемость;—	одышку;—	холодные конечности;—	низкие показатели физического развития;—	тошноту;—	обморочные состояния.Одышка. Это наиболее частое и раннее проявление СН, как правило, лево¬
желудочковой. При осмотре больных обращает на себя внимание учащенное
поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Часто у
пациентов отмечается кашель, вызываемый рефлекторно от застойных брон¬
хов, реже связанный с расширением левого предсердия. Умеренная одышка,
возникающая в начальной стадии недостаточности при физической нагрузке,
в дальнейшем нарастает и становится постоянной. Застой в сосудах МКК на¬
318	Раздел 1. /1стская кардиологиярушает (})ункцию внешнего дыхания, это ведет к накоплению в крови молоч¬
ной кислоты и углекислого газа и изменению pH крови. Дыхательный центр
реагирует на гиперкапнию и ацидоз учащением и углублением дыхания, а па
гипоксию — только учащением. В возникновении одышки играют роль также
уменьшение жизненной емкости легких, увеличение их ригидности, повышение
внутриплеврального давления, уменьшение периферического кровотока с на¬
рушением теплоотдачи. Для тяжелых форм ХСН характерны ночные приступы
удушья — сердечная астма.Цианоз кожи, слизистых оболочек выражен сначала больше на периферии
(руки, ноги, мочки ушей), где скорость кровотока особенно снижена. Причиной
цианоза является недостаточная артериализация крови в легочных капиллярах.
При замедлении кровотока в расширенных капиллярах и венулах происходит
усиление утилизации кислорода и повышение содержания в крови восстанов¬
ленного гемоглобина. Для СН характерен «холодный» цианоз в отличие от «те¬
плого» при заболеваниях легких.Отеки — характерный признак ХСН. На ранних стадиях .могут наблюдаться
так называемые скрытые отеки (задержка в организме до 5 л жидкости обычно
протекает внешне незаметно). В начале отеки появляются на ногах, у лежа¬
чих больных — на пояснице, затем становятся распространенными (анасарка).
Транссудат также скапливается и в серозных полостях. Отеки, обусловлетшые
преимущественно правожелудочковой недостаточностью и вепозны.м застоем,
появляются позже: увеличивается печень, они обширны, плотны на ощупь, к<ша
над ними истончена, пианотичиа, происходят трофические измепения. Если
отеки появляются в результате снижения сократимости левого желудочка, то
они появляются рапьп1е, чем венозный стаз, невелики, мягки, смещае.мы, рас¬
положены на удаленных участках тела, кожа над ними бледная. Такие отеки яв¬
ляются результатом гипоксемических нарушений, повышения проницаемости
стенок капилляров из-за замедленного кровотока.Острая серАВчная недостаточностьПод ОСН пони.мают острую недостаточность кровообращения, обусловленную
неэф(})ективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению ми¬
нутного оттока крови или к неспособности перекачать весь венозный приток за
единицу времени. При ОСН развивается внезапная функциональная несостоя¬
тельность левого или правого желудочка либо обоих желудочков одновременно,
при этом возникает угроза жизни больного.Клинически ОСН проявляется:•	синдромом малого сердечного выброса в виде артериальной гипотензии
и признаков цеитра.7шзации кровообращения;•	застойной СН с венозной перегрузкой МКК или БКК.Острая левожелудочковая недостаточностьПричинами острой левожелудочковой недостаточности являются:•	заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардиты, кардиоми¬
опатии различного генеза);
Глава 14, Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	319•	гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов сердца при таких
пороках сердца, как дефекты МПП и МЖП, ОАП, недостаточность аор¬
тального и митрального клапанов;•	гемодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца при не¬
которых пороках сердца (КА, стенозы митрального и аортального кла¬
панов), гипертрофической кардиомиопатии, опухолях сердца, злокаче¬
ственной АГ;•	нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная
аритмия).Острая левожелудочковая недостаточность протекает в виде предотека лег¬
ких (сердечная астма) и отека легких.Отек легких (кардиогенпый) — критическое состояние, обусловленное на¬
растающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гиперволемии
в МКК и застою в легких.Клинические проявления. Отек легких характеризуется последовательным
развитием патологического процесса: стадия интерстициальная (сердечная аст¬
ма) переходит в альвеолярную (собственно отек легких). Приступ сердечной
астмы развивается чаще в ночные (предутренние) часы. Ребенок беспокоен,
жалуется на стеснение в груди, нехватку воздуха, страх смерти. Занимает вы¬
нужденное положение: сидит с опущенными ногами. Отмечаются мучитель¬
ный кашель со скудной мокротой, одышка смешанного характера. В легких
при аускультации выслушиваются рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого
дыхания. Основным симптомом является нарастание тахикардии с изменением
соотношения ЧСС и ЧД >3:1. Приступ может продолжаться от нескольких
минут до нескольких часов.При прогрессировании патологического процесса развивается альвеолярная
стадия отека легких. Состояние пациента критическое. Нарастают бледность
и цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. При кашле выделяется пени¬
стая мокрота розового цвета. Дыхание частое, поверхностное, клокочущее с уча¬
стием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких выслушива¬
ется большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца при¬
глушены, может быть ритм галопа. Пульс нитевидный, АД несколько повышено
или в пределах нормы, при длительном и тяжелом приступе — снижается.Лечение пациентов с ОСН включает регулировку преднахрузки, улучшение
инотропной функции .миокарда, снижение постнагрузки.Неотложная помощь. В первую очередь необходимо придать больному
возвышенное положение, полусидя с опушенными нога.ми; обеспечить прохо¬
димость верхних дыхательных путей.Назначается оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом. Для умень¬
шения ценообразования проводится ингаляция кислородом, пропушеииым че¬
рез 30% этиловый спирт в течение 15 мин.При нерезко выраженном застое в легких, высоком или нормальном АД:•	глицерила тринитрат (нитроглицерин) по %-1 таблетке сублингвально
(детям старше 12 лет);
320	Раздел I. Детская кардиология•	ввести 1% раствор фуросемида из расчета 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м
или в/в струйно, при отсутствии эффекта через 15-20 мин можно по¬
вторить введение препарата;•	ввести 0,5% раствор диазепама (седуксена) из расчета 0,02-0,05 мл/кг
(0,1-0,3 мг/кг) в/м (или в/в струйно).Если у пациента отмечается снижение АД, необходимо ввести раствор пред¬
низолона из расчета 2-3 мг/кг в/в струйно.При нарастающей клинике отека легких показано проведение интубации
трахеи и перевод пациента на ИВЛ. В зависимости от уровня АД проводить
дифференцированную кардиотоническую терапию.При пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиальной недо¬
статочности:•	ввести дофамин в дозе 3-6 мкг/кг/мин в/в титрованно или добутамин
в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в титрованно;•	ввести по стабилизации гемодинамики по показаниям сердечные глико¬
зиды быстрого действия: 0,025% строфантин из расчета 0,03 мг/кг массы
для детей до 3 лет и 0,02-0,01 мг/кг массы детям старше 3 лет.При повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокардиальной не¬
достаточности:•	ввести глицерила тринитрат или изосорбида динитрат в дозе 2-5 мкг/кг
в/в;•	ввести 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м;•	ввести 2,5% раствор гексаметопия бензосульфоната (бензогексоний) из
расчета детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг (при¬
меняется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более
чем на 40% от исходного уровня).Резкое снижение насосной функции левого желудочка .может быть причи¬
ной развития кардиогенного шока, в основе которого лежит резкое снижение
перфузии тканей внутренних органов с нарушением их функции: возникает ды¬
хательная, почечная, печеночная недостаточность, ДВС-синдром, отек легких.
Тоны сердца глухие, аритмия. Пульс нитевидный, иногда не определяется. АД
резко снижается. Могут развиться кома, судорога.Острая правожелудочковая сердечная недостаточность. Острая пра¬
вожелудочковая сердечная недостаточность (ОПЖСН) может быть осложне¬
нием заболеваний, которые приводят к внезапному ограничению кровотока
в МКК: ателектаз легких, пневмо- и гидроторакс, астматический статус, тромбо¬
эмболия легочной артерии и др. У новорожденных причиной ОПЖСН может
быть синдром дыхательных расстройств.Клинически ОПЖСН проявляется внезапным развитием цианоза, наруше¬
нием сознания (возбуждение или заторможенность). У пациентов отмечается
выраженная тахикардия, снижение АД, пульс слабого наполнения, набухание
шейных вен, резкая болезненность в правом подреберье, обусловленная острым
увеличением печени, пастозность тканей, олигурия. Может усилиться одышка,
обусловленная основным заболеванием.
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная недостаточность	321Неотложные лечебные мероприятия В первую очередь направлены на
устранение причин, вызвавших ОПЖСН.Показана оксигенотерапия, при отсутствии са.мостоятельного дыхания —
проведение ИВЛ.Из лекарственных препаратов назначают;•	инотропиые средства — дофамин 1-4 мкг/кг/мин;•	диуретики — фуросемид 1-3 мг/кг 4 раза в сутки (максимальная доза —
10 мг/кг/сут);•	антикоагулянты (при подозрении на тромбоэмболию легочной арте¬
рии) — гепарин 100-200 ЕД/кг/сут под контролем показателей сверты¬
вающей и противосвертывающей систем.Хроническая сердечная недостаточностьЭто прогрессирующий синдром, который в основном развивается у детей на фоне
тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы и самого сердца. В основе
развития такого грозного осложнения лежит снижение насосной функции
сердца, дисбаланс между гемодинамическими потребностями органов и тканей
организма и возможностями сердца, хронической гиперактивацией нейрогумо¬
ральных систем.Клиническая картина. Основные клинические симптомы ХСН — одышка,
сердцебиение, повышенная утомляемость, ограниченная физическая актив¬
ность и на.пичие отеков.У детей чаще встречается левожелудочковая ХСН. У пациентов отмечается
быстрая утомляемость, слабость, потливость. Считается, что самым ранним при¬
знаком этого тяжелого осложнения является тахикардия, которая иа последних
стадиях заболевания может сменяться брадикардией. При объективном осмотре
у больных отмечается цианоз кожных покровов и слизистых (в покое или при
физической нагрузке), одышка, кашель. При аускультации тоны сердца приглу¬
шены, иногда — ритм галопа; в легких — влажные разнокалиберные хрипы.При правожелудочковой ХСН пациенты предъявляют практически такие
же субъективные жалобы. На фоне первичной ЛГ или хронического бронхоле¬
гочного процесса при правожелудочковой ХСН может быть капхель, одышка,
цианоз. Характерным признаком при этом варианте СН является набухание
шейных вен и увеличение печени. При пальпации печень мягкая, поверхность ее
ровная, болезненная, по мере прогрессирования СН печень становится плотной.
Характерна пастозность тканей с последующим развитием отеков. В тяжелых
случаях развивается анасарка.В последующем появляются изменения со стороны ЖКТ: анорексия, чув¬
ство тяжести и боль в эпигастрии, расстройство стула. Из-за повышения вну¬
тричерепного давления пациенты могут жаловаться на головную боль и нару¬
шение сна. Вовлекаются в патологический процесс и почки, что проявляется
в виде оли1-урии, никтурии, изменений в анализах мочи.Лечение при ХСН направлено главным образом на профилактику заболе¬
ваний сердца и прогрессирования декомпенсации, поддержание и улучшение
322	Раздел I. Детская кардиологиякачества жизни. Основные принципы лечения включают организацию правиль¬
ного режима и ухода за больным, диетотерапию и применение лекарственных
препаратов.Лечебно-двигательные режимы. Строх'ий постельный режим (с при¬
поднятым изголовьем) назначают обычно детям с ХСН ПБ и П1 стадий. При
острых миокардитах строгий постельный режим назначают в случае ХСН ПА
и даже I стадий. Длительно держать больных на строгом постельном режиме
не рекомендуется даже при тяжелых нарушениях кровообращения из-за по¬
вышенного риска флеботромбоза, гипотрофии мышц с потерей калия. При от¬
сутствии отеков и осложнений, при хорошем самочувствии ребенок с СН ИБ
стадии может играть в кровати, а в ряде случаев (при стабильном состоянии)
ходить в столовую, туалет. При СН ПА стадии чаще назначают облегченно¬
постельный режим. С уменьшением тяжести нарушения кровообращения доI	стадии ребенка .можно переводить на комнатный режим.Большое значение имеет лечебная гимнастика и массаж. Умеренные физи¬
ческие тренировки способствуют снижению зфовня нейрогормонов, повыше¬
нию чувствР1тельности к медикаментозному лечению и переносимости нагрузок,
улучшению качества жизни.Диетотерапия. Пища должна содержать достаточное количество витами¬
нов и .микроэлементов, которые обеспечивают возросшие потребности миокарда
в условиях его иовьппенной нагрузки. Рекомендуется увеличить число приемов
пищи до 5 раз в сутки. Полезны продукты, богатые калием: картофель, абри¬
косы, курага, творог. Некоторые продукты рекомендуется исключить: .мясные
и рыбные бульоны, жирные блюда, копчености, крепкий чай, кофе и шоколад.
В рационе питания следует ограничить прием продуктов, вызывающих броже¬
ние в кишечнике: бобовые, капуста, черный хлеб и др.Потребление белка и соли зависит от стадии ХСН. При ХСН I стадии су¬
точное количество поваренной соли в рационе обычное для данного возраста
пациента, только не следует употреблять в пищу продуктов с избыточным содер¬
жанием соли. При ХСН ИА стадии суточное количество соли ограничивается до
2-4 г. При ХСН ПБ и П1 стадий, наличии отеков в течение 3-7 дней исключают
соль; кроме того, продукты, которые составляют рацион питания в эти дни, долж¬
ны содержать не более 1-1,5 г соли. Количество белка уменьшают до 40 г/сут.Рекомендуемое количество жидкости в сутки определяется величиной диу¬
реза, т.е. пациент может выпить количество жидкости, равное диурезу за преды-
дупхие сутки. Количество выпиваемой жидкости ограничивают, начиная со ПА
стадии ХСН. Паттенты с ХСН ПБ и III стадиями не должны употреблять более
600-800 мл жидкости в сутки.При ХСН у детей первого года жизни з^мепьшают объем пищи на каждое
кормление и увеличивают количество кормлений.Медикаментозное лечение. Лекарственные средства назначают с целью
повысить сократительную способность миокарда, снизить нагрузку на сердеч¬
ную мышцу, воздействовать на причину развития патологического процесса,
для коррекции электролитного баланса и кислотно-основного состояния, про¬
филактики и лечения нарушений ритма сердца и проводи.мости.
Глапа 14. Врожденные пороки сердца п сердечная недостаточность	323В настоящее время лекарственные средства, применяемые для лечения па¬
циентов с ХСН, делят на три основные категории в соответствии со степенью
доказательности: основные, доиолиительные и вспомогательные.Основные средства — это препараты, эффект которых доказан, не вызывает
со.мнеиий и которые рекомеїщуются для лечения ХСН (степень доказательно¬
сти А). К этой группе относятся ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы, анта¬
гонисты рецепторов альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды и антаго¬
нисты рецепторов ангиотензина П.Дополнительные лекарственные препараты — эффективность и безопас¬
ность действия их доказана в отдельных крупных исследованиях, но требуются
уточнения (степень доказательности В) — непрямые коаг}^лянты, статины.Вспомогательные средства — препараты, эффект и влияние которых па
прогноз больных с ХСН не известны или не доказаны (степень доказательно¬
сти С) — антиаритмические препараты (кро.ме р-адреноблокаторов), аспирин
и другие антиагреганты, негликозидные инотронные стимуляторы, перифери¬
ческие вазодилататоры, блокаторы медленных кальциевых каналов.И н г и б и т о р ы АПФ показаны всем больным с ХСН вне зависимости
от этиологии, стадии заболевания и типа декомпенсации. Препараты обладают
многогранными действиями, главными из которых являются б.покирование
АПФ и нарушение образования основного вазокопстрикторного и антидиуре¬
тического фактора ангиотензина П. Доказано, что ингибиторы АПФ оказывают
двухуровневое действие: немедленное, обусловленное блокадой циркулиру-
Ю1ЦИХ нейрогормонов, и отсроченное, связанное с постепенной блокадой ло-
ка-тьных нейрогормонов, — благодаря этому осуществляется влияние не только
на клиническое состояние пациента, но и защищаются органы-мишени от не¬
обратимых изменений. Кроме сосудорасширяющего эффекта они оказывают
положительное действие на функцию сердца в результате снижения его симпа¬
тической стимуляции. Препараты этой группы уменьшают нагрузку на сердце
за счет расширения и артериальных, и венозных сосудов. Ингибиторы АПФ
вызывают нейрогуморальную разгрузку сердца, в результате чего они пред¬
упреждают развитие гипертрофии миокарда и фиброза. Эффектами являются
также снижение ЧСС, антиаритмическое, натрий- и диуретическое действия,
способствуют задержке калия в организме.Детям рекомендуется назначать ингибиторы АПФ в стационаре с малыхдоз:•	каптоприл: дети — начальная доза 0,05-0,1 мг/кг/сут в 3 приема (мак¬
симальная доза 1 мг/кг/сут); подростки — начальная доза 0,1-0,5 мг/сут
в 3 приема (максимальная доза 1-2 мг/кг/сут);•	эналаприл: дети — начальная доза 0,03-0,05 мг/кг/сут в 2 приема (мак¬
симальная доза 0,3 мг/кг/сут); подростки — начальная доза 2,5 мг/сут
в 2 приема (максимальная до;^а 10-20 мг/сут).У детей необходимо измерять АД каждые 30 мин в течение первых 2 ч от
дачи первой дозы препарата (в последующем — при каждом увеличении дозы).
Допустимым считается снижение АД не более чем на 10% от исходного. Дозу
увеличивают, прибавляя начальную, каждые 7 дней до достижения оптималь-
324	Раздел 1. Детская кардиологияНОЙ суточной. При необходимости скорость титрования может быть уве.7шчена
или уменьшена.Применение [З-адреноб локаторов у детей с ХСН обусловлено ря¬
дом положительных эффектов данной группы препаратов, но их назначение
ограничено из-за негативного воздействия на симпатоадреналовую систему, что
при тяжелом течении ХСН (особенно при резком снижении сократимости мио¬
карда) небезопасно вследствие возможного резкого ухудпіения кровообраш,епия.
(3-адреноблокаторы при ХСН вызывают снижение сердечной активности, улуч¬
шение контрактильного синхрониз.ма; отмечается также профилактика ток¬
сического действия катехоламинов на миоцит (апоптоз), антиаритмическое
действие, ул^^шение миокардиальной биоэнергетики. При этом уменьшается
переполнение кардиомиоцитов кальцием, улучшается диастолическая функция
сердца. Благодаря отрицательному хронотропному и инотропному действию
р-адреноблокаторов снижается потребность миокарда в кислороде. Препараты
этой группы делят на некардиоселективные, блокирующие Рі- и Р2-рецепторы
(карведилол), и так называемые кардиоселективные, действующие преимуще¬
ственно на р1-рецепторы (метопролол, бисопролол). Понятие о кардиоселек¬
тивности относительно условно, так как все р-блокаторы в какой-то степени
действуют на оба типа рецепторов. В норме у здоровых лиц в миокарде преобла¬
дают (80-85%) Рі-рецепторьі, поэтому препараты, преимущественно влияющие
на этот тип рецепторов, и получили условное название кардиоселективные. За
счет относительно слабого действия на Рг-рецеиторы в легких, перифериче¬
ских сосудах и других органах такие препараты вызывают меньше побочных
реакций, а при ХСН ситуация меняется: количество р,-рецепторов в миокарде
декомпенсированных больных уменьшается, а число рд-рецепторов практически
не меняется. В результате соотношение Р)- и Рз-рецепторов становится 60:40,
а при тяжелой декомпенсации и менее, поэтому при ХСН слабое влияние на
р2-рецепторы определяет не только и не столько малое количество побочных
реакций, сколько меньшую выраженность клинических эффектов.Российскими кардиологами разработаны максимальная терапевтическая
доза и схемы титрования карведилола (дилатреіща) у детей. В статщонаре пре¬
парат назначают с очень низких доз: дети — начальная доза 0,03-0,01 мг/кг/сут
в 2 приема (максимальная доза 0,2 мг/кг/сут); подростки — начальная доза
1,5 мг/сут в 2 приема (максимальная доза 0,3 мг/кг/сут). Необходимо измерять
АД каждые 30 мин в течение первых 2 ч от дачи первой дозы препарата (в по¬
следующем — при каждом увеличении дозы). Допустимым считается снижение
АД не более чем на 10% от исходного. Дозу повышают, прибавляя начальную
каждые 14 дней до достижения оптимальной суточной. При необходимости
скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.Карведилол не является селективным р-адреноблокатором, но имеет ряд
преи.муществ перед другими препаратами из этой группы. Он блокирует
а-рецепторы, что способствует снижению преднагрузки и облегчению опорож¬
нения левого желудочка; антипролиферативное и антиоксидантное действие
препарата способствует ремоделированию левого желудочка и восстановлению
сократительной способности миокарда. Необходимыми условиями применения
Глава 14. Врожденные пороки сердца и сердечная пелостаточность	325Р-адреноблокаторов являются назначение их на фоне постоянных доз ранее
проведенной терапии (ингибиторы АПФ -ь диуретики, возможно, -ь дигоксин),
назначение при стабильном состоянии больного.Внедрение в клиническую практику ингибиторов АПФ и Р-адреноблокато-
ров существенно улучщило прогноз и качество жизни детей с ХСН.Диуретики относятся к основным лекарственным препаратам, вызыва¬
ющим разгрузку сердца. Они способствуют улучшению работы сердца за счет
уменьшения ОЦК, противодействуя повышенной реабсорбции натрия и воды
в почечных канальцах. Улучшение функциоїіального состояния сердца пол их
влиянием обусловлено снижением давления в МКК и БКК, что сопровождается
уменьшением рабочей нагрузки на миокард. Показанием к назначению диуре¬
тиков является наличие отеков, после исчезновения которых дозу препарата
обычно снижают. Для сохранения достигнутого эффекта используют диуретики
в поддерживающей дозе в комбинации с ингибиторами АПФ и сердечными гли¬
козидами. Нередко диуретики назначают в поддерживающих дозах длительно,
но следует помнить о развитии в таких случаях возможных побочных реакций:
активация РААС, других нейрогуморальных систем.Наиболее эффективными для лечения являются петлевые диуретики: фу¬
росемид, урегит. в целях профилактики возможного развития гипокалиемии
высокие дозы препарата сочетают с приемом калийсберегающих диуретиков —
верошпирон, амилорид, триамтерен. Такая комбинированная терапия диурети¬
ками разных групп позволяет получить дополнительный диурез.Дозы диуретиков определяют индивидуально, с учетом возраста ребенка,
тяжести нарушения кровообращения, выраженности отечного синдрома, эф¬
фекта от ранее применявшихся доз и др.:•	гипотиазид — средняя суточная доза 2-3 мг/кг, максимальная суточ¬
ная — 100 мг;•	фуросемид (лазикс) — средняя суточная доза 1-2 .мг/кг, максимальная
суточная — 60-80 мг;•	урегит (этакриновая кислота) — средняя суточная доза 1-2 мг/кг, мак¬
симальная суточная — 100 мг;•	верошпирон (аяьдактон) — средняя суточная до.за первые 5 дней 5-6 мг/кг,
затем 2-3 мг/кг, максимальная суточная — 300 мг.При ХСН, обусловленной снижением сократимости миокарда (на фоне мио¬
кардита, дилатационной кардиомиопатии и др.), показаны сердечные гли¬
козиды. Они вызывают увеличение силы и скорости сокращения миокарда,
подавляют активность симпатоадреналовой системы. Наибольший терапевтиче¬
ский эффект сердечные гликозиды оказывают при назначении в относительно
небольших дозах как в период насыщения, так и при длительной поддерживаю¬
щей терапии. Оптимальными являются дозы дигоксина 0,002-0,003 мг/кг/сут,
при этом проявляется его экстракардиальное и нейромодуляторное действие
и не выражено инотропное и проарит.мическое влияние.Положительное инотропное действие оказывают синтетические ка¬
техоламины (дофамин, добутамин и др.), которые используются главным
образом при критических ситуациях, сопровождающихся снижением уровня
326	Раздел І. Детская кардиологияАД. Эти препараты показаны при ОСН, кардиогенном шоке и тяжелой ХСН.
Препараты назначают до стабилизации состояния больных и стойкой нормали¬
зации уровня АД, дозы подбирают индивидуально (в низких дозах они оказы¬
вают преимушественно кардиотропное действие, а в высоких — сосудосужива¬
ющее). Для длительной терапии их не используют!Подходы к лечению пациентов с ХСН на фоне наруїпения диастолической
функции сердца имеют некоторые особенности. Снижение сердечного выброса
при нарушении диастолической функции миокарда связано с уменьшением при¬
тока крови к желудочка.м, что может быть результатом повышенной ригидности
миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии и др.) или сдав¬
ления (перикардиты, опухоли сердца и др.). В целях коррекции диастолической
функции миокарда при гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии
показано назначение лекарственных средств, обладающих отрицательным иио-
троппым свойством: Р-адреноблокаторы (анаприлин), антагонисты кальциевых
каналов (верапамил) и кордарон. Эти препараты предупреждают возникнове¬
ние и устраняют часто имеющиеся у этих пациентов нарушения ритма сердца.
При перикардитах лечебные мероприятия зависят от характера процесса: при
тампонаде сердца (экссудативном перикардите) показана пункция перикарда
с эвакуацией выпота, при констриктивном перикардите на фоне тяжелой сер¬
дечной декомпенсации эффективна только перикардэкто.мия.Лечение пациентов с ХСН, связанной с повышением пред- и постна¬
грузки. Повышение постнагрузки на левый желудочек отмечается при вторич¬
ной АГ, на правый — при первичной и вторичной ЛГ. При лечении пациентов
в данно.м слз^іае необходимо добиться снижения сосудистого сопротивления,
для чего назначают различные гипотензивные препараты. При первичной АГ
показаны (3-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры, диуретики,
антагонисты кальциевых каналов и др. При ЛГ препаратом выбора служат ко-
ринфар (нифедипин) и ингибиторы АПФ. При необходимости гипотензивные
средства назначают в сочетании с сердечными гликозидами и диуретиками.
Уве.личение преднагрузки имеет место при заболеваниях, протекающих с ги¬
перкинетическим типом нарушения гемодинамики: анемии, артериовенозные
свищи, цирроз печени и др. Лечение таких пациентов предусматривает наря¬
ду с терапией основного заболевания снижение тонуса симпатического отдела
ВНС. С этой целью назначают р-адреноблокаторы в индивидуально подобран¬
ных дозах (критерии эффективности — урежение ЧСС, у.меньшение минутного
объема и снижение АД).Проводимые лечебные мероприятия больным с ХСН, протекающей с нару¬
шениями ритма сердца, могут быть различными. Если аритмия связана с орга¬
нической патологией, терапевтическая тактика определяется характером самого
заболевания. У детей нередко само нарушение ритма .может привести к разви¬
тию ХСН. Так, ХСН часто развивается при длительно некупирующемся присту¬
пе пароксизмальной тахикардии. ХСН диагностируется и у детей с хронической
непароксизмальной тахикардией, являясь одним из серьезных клинических
прояв.?іений аритмогенной дисфункции миокарда. В этих случаях назначают
антиаритмические препараты, чаше используют кордарон, оказывающий наи¬
Глава 14. Врожденные пороки сердца н сердечная недостаточность	327менее выраженное отрицате.пьное инотропное действие. Кордарон необходимо
применять в сочетании с сердечными гликозидами. ХСН также может развить¬
ся на фоне полной АВ-блокады. Коррекция нарушения кровообращения в та¬
ких ситуациях возможна только после имплантации искусственного водителя
ритма.У пациентов с ХСН от.мечаются выраженные изменения в системе гемо¬
стаза, различных внутренних органах, прежде всего печени, почек, ЖКТ и др.,
что требует соответствующих лечебных мероприятий. Грозными осложнениями
при ХСН являются тромбозы и эмболии, наиболее часто встречающиеся у детей
с инфекционным миокардитом и дилатационной кардиомиопатией. С профи¬
лактической целью таким пациентам при тяжелой сердечной декомпенсации на¬
значают дезагреганты, при развитии тромбозов и эмболий — антикоагулянты.В заключение следует отметить, что лечение СН у детей является очень
сложной задачей и требует в каждом конкретном случае индивидуального диф¬
ференцированного подхода. Принимают во внимание характер основного за¬
болевания, степень выраженности гемодинамических нарушений и системы
гомеостаза, функциональное состояние различных органов и систем. С учетом
всех факторов назначается индивидуальный комплекс лекарственных средств,
подбираются индивидуальные адекватные дозы. Это является залогом успеш¬
ного лечения пациентов с СН.
ЛИТЕРАТУРА К РАЗДЕЛУ IЛвгпапдилов А.Г., Александров A.A., Кисляк O.A. и др. Рекомендации по диагностике, лечению
и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. — М., 2003.Александров А.А., Розанов В.Б. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства:
подходы, успехи, трудности // Кардиология. — 1997. — № 7. — С. 4-8.Александров А.А., Розанов В.Б. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального
давления у детей и подростков // Рос. педиатр, журн. — 1998. — № 2. — С. 16-20.Алмазов В.А. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. — СПб.: Изд-во СПБГМУ,1999.	- 203 с.Алъперт М.А. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Сердце и метаболиз.м. —2004.-№12.-С. 3-7.Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. — Киев: Книга плюс, 1999. — 421 с.Антонова Л.Т. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом воз¬
расте // Охрана здоровья подростков. — М., 1993. — С. 9-35.Ащеулова Т.В. Модуляция активности фактора некроза опухоли-альфа его растворимым
рецептором в зависимости от возраста пациентов с артериальной гипертензией // Укр.
мед. часопис. — 2007. — № 3. — С. 79-81.Барсуков A.B., Шустов С.Б. Артериальная гипертензия. Клиническое профилирование и вы¬
бор терапии. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 255 с.Бекезин В.В. и др. Особенности психологического статуса детей и подростков с ожирением
и метаболическим синдромом // Педиатрия. - 2008. - Т. 87. - № 5. — С. 30-36.Белозеров Ю.М. Детская кардиология. — М.: МЕДпрссс-информ, 2004. — 600 с.Белозеров Ю.М. Недостаточность карнитина у детей // Рос. вести, перинатол. и педиатр. —1996.	- № 4. - С. 42-47.Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии дет¬
ского возраста. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — 176 с.Белоконь H.A., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей.
В 2-х томах. - М.: Медицина, 1987. - Т. 1. - 448 с.; Т. 2. - 480 с.Беляева Е.К., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. Нарушения ритма сердца и проводимости у
детей и подростков: Учеб.-метод. пособие. — Минск: БелМАПО, 2006. — 48 с.Беляева Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков. — Минск: Белорус, наука,
2006. - 162 с.
Литература к разделу 1	329Беляева Л.М. Основы прогнозирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей
и подростков: Автореф. лис.... д-ра мед. наук. — Л., 1990. — .36 с.Беляева Л.М., Войтова Е.В., Ковалев А.А. Тяжелые металлы и хронические заболевания у
детей (диагностика, профилактика и лечение): Методические рекомендации. — Минск,2000.	- 26 с.Беляева Л.М., Дубовик Н.В., Король С.М. и др. Содержание инсулина и мочевой кислоты у
детей и подростков с наследственной отягощенностью по артериальной гипертензии //
Мед. панорама. — 2004. — Т. 2. — № 37. — С. 10-12.Беляева Л.М., Змитрович О.А. Кчинико-диагностические характеристики идиопатического
ПМК у детей // Здравоохранение. — 1997. — № 13. — С. 23-25.Беляева Л.М., Король С.М. Дифференциальный диагаоз артериальной гипертензии // ARS
Medica. - 2008. - № 4. - C. 79-82.Беляева Л.М., Король С.М., Купцевич Н.В. и др. Метод прогнозирования ранних фор.м ар¬
териальной гипертензии у детей и подростков. Инструкция по применению. — М3 РБ,2004.	- 10 с.Беляева Л.М., Купцевич Н.В. Катамнестические данные о детях с наследственной отягощен¬
ностью по эссенциальной артериальной гипертензии // Здравоохранение. — 1999. —
№11.-С. 2-3.Беляева Л.М., Попова О.В. Особенности исходного вегетативного фона у детей с наслед¬
ственной отягощенностью по артериа,'1ьной гипертензии // Здравоохранение Белару¬
си. - 1992.-№1.-С. 40-43.Беляева Л.М., Попова О.В. Состояние вегетативной нервной системы у детей из семей с ар¬
териальной пшертензией // Здравоохранение Бе.ааруси. — 1992. — № 2. — С. 17-20.Беляева Л.М., Попова О.В., Мачулина Л.Н. Функциональное состояние вегетативной нерв¬
ной системы у детей из контролируемых зон Беларуси и его зависимость от уровней
накопления свинца, радионуклидов и нитратов // Здравоохранение Беларуси. — 1995. —
№1.-С. 30-33.Беляева Л.М., Ростовцев В.Н., Новик И.И. Роль генетических факторов в детерминации по¬
казателен ЭКГ // Кардиология. — 1991. — Т. 32. — № 3. — С. 23-27.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. — 2-е
изд. — Минск: Вышэйшая щкола, 2003. — 364 с.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. —
Минск: Вышэйшая школа, 1999. — 301 с.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы
у детей. — Минск: Амалфея, 2000. — 208 с.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. Проблемы детской кардиологии (пролапсы
сердечных клапанов, малые аномалии развития сердца, миокардиодистрофия): Учеб.-
метод. пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — Минск, 2008. — 48 с.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. Проблемы детской кардиологии (пролапсы
сердечных клапанов, малые аномалии развития сердца, миокардиодистрофия): Учеб.-
метод. пособие. — Минск: БелМАПО, 2007. — 48 с.Бессенен Д.Г., Кушнер Р.И. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и ле¬
чение. — М.: БИНОМ, 2004. — 239 с.Бешляга В.М., Кнышов Г.В., Руденко A.B. и др. Роль эхокардиографии в диагаостике инфек¬
ционного эндокардита // Серце i судини. — 2003. — № 4. — С. 58-64.Богомолова Е.А., Кулакова Н.И., Павлова A.B. Социально-психологические предпосылки
формирования вегетативной дистонии // Вонр. соврем, педиатр. — 2007. — № 4. —
С. 147-148.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. — М.: ГЭОТАР-Медиа,1999.	- 376 с.Брязгунов И.П. Симптоматические артериальные гипертензии в практике педиатра. — М.,2003.	- 223 с.13	Детская кардиология и ревматология
330	Литература к разделу IБуеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неал¬
когольного стеатогепатита // Каин, персп. в гастроэнтерол., гепатол. — 2003. — № 3. —
С. 2-7.Бунина Е.Г. и др. Психосо.матические особенности личности подростков с артериальной ги¬
пертензией // Педиатрия. - 2007. - Х» 2. - С. 28-31.Бунина Е.Г., Ровда Ю.И. Ктинико-психологические особенности подростков с различными
формами первичной артериальной гипертензии // Детские болезни сердца и сосудов. —2006.	- № 1. - С. 62-65.Буткевич О.М.. Виноградова Т.Л. Некоторые вопросы современной терапии инфекционного
эндокардита // Тер. арх. — 2000. — № 9. — С. 54-57.Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лсч.
врач. - 1999. - X« 7. - С. 3-36.Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического
синдрома // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 10-16.Верткин А.Л. и др. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континуу.ме //
Леч. врач. - 2008. - Ко 3. - С. 71-74.Войтова Е.В. и др. Металлозы и хронические заболевания у детей // Здравоохранение. —2002.	- № 6. - С. 50-54.Гилберт Э., Бристоу М. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия // В кн.: Клини¬
ческая кардиология / Пер. с англ.; Под ред. Р. Шланта, Р. Александера. — М.; СПб.:
БИНОМ, Невский диалект, 2000. — С. 207-218.Гинзбург М.М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома:
профилактика и лечение. — М.: Медпрактика, 2002. — 128 с.Глани, С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. — М., 1999. — 459 с.Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. Кшническое значение малых аномалий
сердца // Тезисы V Всерос. конгресса «Детская кардиология 2008». — М., 2008. -
С. 379-380.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. — М., 1997. — 400 с.Группа экспертов секции атероск^тероза ВНОК. Диагностика и коррекция нарушений ли¬
пидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: краткие рос. рекомен¬
дации. — М., 2005. — 20 с.Данилова Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. —
Минск, Нагасаки, 2005. — 470 с.Данилова Л.И., Мурашко Н.В. Метаболический синдром: диагностические критерии, лечеб¬
ные протоколы: Учеб.-.метод. пособие. — Минск, 2005. — 24 с.Демин А.А.,Дробышева В.П. Антибактериачьная хи.миотерапия инфекционного эндокардита //
Клин, аитимикроб. химиотер. — 2000. — № 1. — С. 25-27.Джанашия U.K., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокар¬
диты. - М.: РГМУ, 2000. - 108 с.Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Ре¬
комендации ВНОК и ассоциации детских кардиологов России // Педиатрия. - 2003. —
№ 2 (приложение 1). — 31 с.Дубовик Н.В. Характеристика гормонально-биохимических и психологических показателей у
детей из семей с эссен1щальной артериа.пьной i-ииертензией; Автореф. дис.... канд. мед.
наук. — Минск, 2009. — 24 с.Задионченко Э.В. и др. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез,
основы терапии // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6. — № 9. — С. 663-668.Звездина Н.В. Артериальное давление в старшем подростковом возрасте // Рос. педиатр,
журн. - 1998. - 6. - С. 16-19.Зиммет П. и др. Метаболический синдром у детей и подростков — Консенсус IDF // Diabetes
Voice. - 2007. - Вып. 52. - № 4. - С. 29-32.
Литература к разделу I	331Зиммет П. и др.-, группа IDF по разработке соглашения. Метаболический синдром у летей
и подростков; доклад 1DF по согласованию // Pediatr. Diabetes. — 2007. — № 8. —
P. 299-306.Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. В 2-х
томах. — 2-е изд. — Минск: Беларусь, 2002. — Т. 2. — 463 с.Кисляк О.А. Артериапьная гипертензия в подростковом возрасте. — М.: Миююш, 2007. — 288 с.Кисляк O.A., Сторожаков Г.И., Петрова Е.В. Суточное мониторирование артериального
давления у подростков и лиц молодого возраста // Рос. мед. жури. — 2004. — № 3. —
С. 49-52. "Кпиорин А.Н. Атероск-ггероз в детском возрасте. — Л.: Медицина, 1981. — 192 с.Кгиории А.Н. Ожирение в детском возрасте: Монография. — СПб.; Медицина, 1993. — 176 с.Кнышов Г.В., Коваленко В.Н. (ред.) Инфекционный эндокардит. — Киев: Морион, 2004. — 256 с.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: .методические
аспекты и клиническое значение. — М., 1999. — 234 с.Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Иекоронарогенные болезни сердца: Практ. руководство. — Киев:
Морион, 2001. — 480 с.Коровина H.A. и др. Роль нуклеотидов в питании ребенка первого года жизни // Педиат¬
рия. - 2004. - № 5. - С. 65-68.Леонтьева И.В. и др. Оценка суточного рит.ма артериального давления у подростков: Пособие
для врачей. — СПб.: Инкарт, 2000. — 15 с.Макаров В.И. Фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей // Лсч. врач. — 2000. — № 10. —
С. 48-51.Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. — М.: Медицина, 2002. — 203 с.Малеваная И.А. Суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давле¬
ния в дифференциальной диагностике артериальных гипертензий и гипотензий у детей
и подростков: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Минск, 2008. — 22 с.Малеваная И.А., Беляева Л.М. Особенности течения периода новорожденности у детей с раз¬
личными вариантами артериальных гипертензий в пубертатном периоде // Мед. пано¬
рама. - 2008. - № 3. - С. 37-39.Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. — М.: По¬
лиграф Холдинг Мультипринт, 2004. — 75 с.Мари Р. и др. Биохимия человека. В 2-х томах / Пер. с англ. — М.: Мир, 1993. — Т. 2. — 415 с.Матюшко Т.С., Юрага Т.М., Станкевич С.И. Показатели липидного спектра у детей и под¬
ростков с артериальной гипертензией и вегетативной дисфункцией, имеющих избы¬
точную массу тела и ожирение // Материалы V Всероссийского конгресса «Детская
кардиология 2008» (Москва, 6-7 июня 2008 г.). — М., 2008. —С. 41-42.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоро¬
вьем: МКБ-10. В 3-х томах. Т. 1. Ч. 1.— Минск: ИнтерДайджест, 2000.— С. 145-152,
479-526.Меньшикова Л.И., Макарова В.И., Сурова О.В. и др. Значение .малых аномалий развития
сердца в фор.чшровапии патологии сердечно-сосудистой систе.мы у детей // Рос. вестн.
перинатол. и педиатр. — 2001. — № 5. — С. 39-42.Миняйлова H.H., Казакова Л.М. Диапюстические аспекты гипотала.мического и метаболиче¬
ского синдромов у детей // Педиатрия. — 2002. — № 4. — С. 98.Митьковская Н.П., Григоренко Е.А., Данилова Л.И. Сердце и метаболический риск. — Минск:
Беларус. наука, 2008. — 277 с.Моисеев B.C., Сумароков A.B. Болезни сердца: Руководство для врачей. — М.: Универсум
Паблишинг, 2001. — 463 с.Оганов Р.Г. и др. Артериальная гипертензия и ее вклад в смертность от сердечно-сосудистых
заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2001. — № 4. —
С. 11.
332	Литература к разделу 1Оганов Р.Г., Бубнова М.Г. Образ жизни и атеросклероз // Врач. — 2006. — № 3. — С. 3-7.Оганов Р.Г., Погосова Г.Б. Стресс: что мы знаем сегодня об этом факторе риска // Рациональ¬
ная фармакотер. в кардиол. — 2007. — № 3. — С. 60-67.Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельни¬
ченко. — М.: МИД, 2004. — 456 с.Осколкова М.К., Куприянова 0.0. Электрокардиография у детей. — М.: МЕДпресс-информ,
2001. - 352 с.Очелик Д.В., Топлан М.С. Влияние лития на содержание меди и цинка в тканях // Микро¬
элементы в медицине. - 2003. — № 4. — С. 24-27.Пак Л.С. Значение магния в патогенезе и лечении больных пролапсом митра-чьного клапа¬
на // Трудный пациент. — 2007. — Т. 5. — № 5. — С. 3-7.Перетолчинова Т.Ф. Пролапс митрального клапана и аномальные хорды как проявление
синдрома дисплазии соединительной ткани, — Екатеринбург, 2000. — 72 с.Петеркова В.А. Ожирение в детском возрасте. Рекомендации по диагностике, лечению и про¬
филактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Педиатрия. — 2003. — № 2
(Приложение). — 32 с.Петеркова В.А., Васюкова О.В. Редкие формы ожирения // Леч. врач. — 2008. — № 3. —
С. 29-33.Плотникова И.В. и др. Маркеры метаболического синдрома у подростков с артериальной
гипертензией // Педиатрия. — 2007. — Т. 86. — j4» 3. — С. 39-43.Погосова Г.В. Депрессия — новый фактор риска ише.мической болезни сердца и предиктор
коронарной смерти // Кардиология. — 2002. — Т. 42. — № 4. — С. 86-90.Постное Ю.В., Орлов С.Н. Первичная артериальная гипертензия как патология клеточных
мембран // Кардиология. — 1983. — Т. 23. — № 12. — С. 5-12.Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, про¬
являющихся в зрелые годы: время действовать / Доклад ком. экспертов ВОЗ (Сер. тех.
докл./ВОЗ; 792). - М., 1992. - 112 с.Профилактика, диаг'ностика и лечение артериа.лыюй гипертензии: Рос. рекомендации ВЫОК
(второй пересмотр) // Кардиоваск. тер. и проф. (Приложение) — М., 2004. — 19 с.Пузырев В.Л., Карпов P.C. Генетика артериальной гипертензии // В кн.: Руководство по
артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. — М.: Медиа Мелика,2005.	- С. 61-79.Ребров А.П., Пономарева Е.Ю., Белова А.А. и др. Инфекциоппый эндокардит: качество диаг¬
ностики и клинические особенности // Тер. арх. — 2000. — № 9. — С. 50-53.Ребров В.Г., Громова O.A. Витамины и микроэлементы. — М.: АЛЕВ-В, 2003. — 670 с.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. При.менение пакета прикладных
програм.м STAT1STICA. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.Ремизов О.В. Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 20-32.Ровда Ю.И. и др. Артериальная гипертония у подростков с различной физической консти¬
туцией, в том числе с признаками метаболического синдрома // Тер. арх. — 2004. —
№11.-С. 35-40.Ровда Ю.И., Ровда Т.С. Современные аспекты артериальной гипертензии и метаболического
синдрома у подростков // Педиатрия. — 2002. — № 4. — С. 82-86.Розанов В.В. и др. Стандартизация методики измерения артериального давления у детей
и подростков // Пробл. стандарт, в здравоохр. — 2003. — № 4. — С. 20-24.Ростовцев В.Н. Генетика и диагноз. — Минск, 1986. — 190 с.Руденко A.B., Крикунов А.А. Клинические проявления и диагностика инфекционного эндо¬
кардита // Серце i судини. — 2004. — № 1. — С. 96-104.Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е, Чазовой. — М.: Медиа
Медика, 2005. — 784 с.Руководство по кардиологии / Под ред. В.И. Коваленко. — Киев: Морион, 2008. — 1424 с.
Литература к разделу I	333Рябыкина Г.В. Суточное мониторирование АД. — М.: Медицина, 2003.Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. — 3-є изд. — СПб.: ЭЛБИ-
СПб., 2005. - 101 с.Сидоренко Г.И., Мойсеенок А.Г., Колядко М.Г., Золотухина С.Ф. Гомоцистеин — важный фак¬
тор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. — 2001. — № 1. — С. 6-11.Синицын П.А. и др. Метаболический синдром у детей // Педиатрия. — 2008. — Т. 87. — № 5. —
С. 124-127.Скальный A.B. Химические элементы в физиологии и экологии человека. — М.: ОНИКС
21-ІІ век, 2004.- 215 с.Скальный A.B., Быков А.Т., Яцык Г.В. Микроэлементы и здоровье детей. — М., 2002. — 133 с.С.чирнов И.В. Функциональная диагностика. ЭКГ, рсография, спирография. — М.: Эксмо,
2008. - 224 с.Солнцева A.B. Ожирение у детей. Принципы диагностики // Мед. панорама. — 2007. —
Хо 14. - С. 7-12.Солнцева A.B., Сукало A.B. Ожирение у детей. Вопросы этиологии и патогенеза // Мед.
новости. — 2008. — № 3. — С. 7-13.Сорвачева Т.Н. и др. Ожирение у подростков // Леч. врач. — 2006. — № 4. — С. 50-54.Старцева А.И., Щербакова М.Ю., Погода Т.В. Факторы риска атеросклероза // Педиатрия. —2005.	- № 3. - С. 93-95.Сторожаков Г.И., Федотова Н.М., Верещагина ГС. Эндотелиальная дисфункция при арте¬
риальной гипертензии // Леч. дело. — 2005. — № 4. — С. 58-64.Строев Ю.И. и др. Ожирение у подростков. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. — 230 с.Строев Ю.И., ЧуриловЛ.Л. Эндокринология подростков. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. — 479 с.Суслова Т.Е. и др. Провоспалите.аьные цитокины и эндотелиальная дисфункция у больных
с коронарным атеросклерозом и у лиц с отягощетюй по атеросклерозу наследственнос¬
тью // Аллергол. и и.ммунол. — 2000. — Т. 1. — № 2. — С. 159.Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как вос¬
палительного процесса // Рос. кардиол. журн. — 1999. — № 5. — С. 48-56.Трисветова Е.П., Бова A.A. Физиологическое значение магаия и его роль при кардиоваску¬
лярной патологии // Здравоохранение. — 2001. — № 6. — С. 21-25.Фадеенко Г Д. «Жировая печень»: этиопатогенез, диагностика, лечение // Сучасна гастроен¬
терологія. — 2003. — № 3. — C. 9-17.Федоров В.Б. Аритмогенные дисплазии сердца // Мир медицины. — 2000. — № 1. — С. 22-
24.Федорова Н.Е., Григорьева В.Д. Подагра: современные представления, лечение на разных
этапах развития заболевания // Клин. мед. — 2002. — № 2. — С. 9-13.Ханин Ю.П. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревож¬
ности Ч. Д. Спилбергера. — Л., 1976. — 5 с.Холодова Е.А., Данилова Л.И., Шутова В.И. Ожирение: клинико-гормональные аспекты //
Здравоохранение. — 2008. — № 2. — С. 20-25.Чазова И.E., Мычка В.В. Метаболический синдром. — М.: Media Medica, 2004. — 163 с.Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. — 5-е изд. — М.: Медицина, 2004. — 358 с.Шальнова С.А. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информиро¬
ванность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний, укрепление здоровья. —
2001,-№2.-С. 3-7.Шевченко О.Л., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная гипертония. — М.: Рефар.м,
2004. - 144 с.Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. — М.: Реафарм,2004.	- 141 с.Шенец С.Г. Роль свинцовой интоксикации в структуре и патогенезе анемического синдрома
у детей г. Минска: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Минск, 2002. — 22 с.
334	Литература к разделу IШилов А.М. и др. Артериальная гипертензия и метаболический синдром X // Рус. мед.
журн. - 2003. - № 21. - С. 1145-1149.Школьникова М.А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого
года жизни. — М.: Практика, 2002. — 160 с.Школьникова М.Л., Леонтьева И.В. Структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей на
совре.менном этапе: актуальные вопросы, задачи лечения и профилактики // Рос. вестн.
перинатол. и педиатр. — 1997. — № 2. — С. 32-38.Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. — СПб.: РЕНКОР, 1995. — 479 с.Шустов С.Б., Барсуков А.В. Артериальная гипертензия в таблицах и схе.мах. Диагностика
и лечение. — 2-е изд. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. — 128 с.Щеглова Л.В. Артериальные гипертензии у подростков. В кн.: Подростковая медицина: ру¬
ководство / Под ред. Л.И. Левиной, А.М. Куликова. — 2-е изд., иерераб. и доп. — СПб.:
Питер, 2006.-С. 107-116.Щеплягина Л.А. и др. Экологические нробле.мы педиатрии: Сборник лекций для врачей. — М.,
1998. - 160 с.Щербакова М.Ю., Старцева А.И., Самсыгина Г.А. Биохи%шческие маркеры атеросюшроза у
детей группы высокого риска // Леч. врач. — 2004. — № 2. — С. 48-50.Щитовидная железа. Фундаментаньные аспекты / Под ред. А.И. Кубарко, S. Yamashita. —
Минск, Нагасаки, 1998. — 368 с.Эндокринология / Пер. с англ.; Под ред. Н. Лавина. — М.; Практика, 1999. — 1128 с.Якобсон Г.С., Антонов А.Р.. Пиковская Н.Б. Стресс и артериальная гипертензия // Пат. фи-
зиол. и экспер. тер. — 1996. — № 1. — С. 30-34.Ackroff К., Sclafani А. Effects of the lipase inhibitor orlistat on intake and preference for dietary
fat in rats // Am. J. Physiol. - 1996. - Vol. 271. - No. 1 (Pt. 2). - P. 48-54.Agostoni C. et al. Breastfeeding duration, milk fat composition and developmental indices at 1
year of life among breastfed infants // Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. — 2001. —
Vol. 64.-No. 2.- P. 105-109.Alberti K.C., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its com¬
plications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO
consultation // Diabet. Med. — 1998. — Vol. 15. — No. 7. — P. 539-553.Albu J.B. Systemic resistance to the antilipolytic effect of insulin in black and white women with
visceral obesity // Am. J. Physiol. - 1999. - Vol. 277. - No. 3 (Pt. 1). - P. e551-c560.Alemzadeh R., Jacobs W., Pitukcheewanont P. Antiobesity effect of diazoxide in obese zucker rats
// Metabolism. - 1996. - Vol. 45. - No. 3. - P. 334-341.Allison D.B.. Faith M.S. Hypnosis as an adjunct to cognitive — behavioral psychotherapy for obes-
itv; a meta-analytic reappraisal //J. Consult. Clin. Psvchol. — 1996. — Vol. 64. — No. 3. —
R513-516.Alper A.B. et al. Childhood uric acid predicts adult blood pressure. The Bogalusa Heart Study //
Hypertension. - 2005. - Vol. 45. - No. 1. - P. 34-38.Anderson D.J., Goldstein L.B., Wilkinson W.E. et al. Stroke location, characterization, severity,
and outcome in mitral vs aortic valve endocarditis // Neurology. — 2003. — Vol. 61. —
P. 1341-1346.Ami’ood C. R. Low-fat diets for children: practicality and safety // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82. —
No. lOB. - P. 77T-79T.Au.stin M.A., EdwardsJ.E. Hypertriglyceridemia as cardiovascular risk factor // Am. J. Cardiol. —
1998. - Vol. 81. - No. 4A. - P. 7B-12B.Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A. R. et al. Infective endocarditis, diagnosis, antimicrobial
therapy, and management of complications. A statement for healthcare professionals from the
Committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease. Council on cardiovascu¬
lar disease in the young, and the Councils on clinical cardiology, stroke, and cardiovascular
surgeiy and anesthesia, American Heart Association—executive summary // Circulation. —2005,-Vol. 111.-P. 3167-3184.
Литература к разделу 1	335Barlow I.B., Pocock W.A. // Am. Heart. J. — 1981. — Vol. 102. — P. 140-144.Barlow J.R. Mitral valve billowing and prolapse — an overview // Aust. N. Z. J. Med. — 1992. —
Vol. 22 (Suppl. 5). - P. 541-549.Bat/er A.S. Revised diagnostic criteria for infective endocarditis // Cardiol. Clin. — 1996. —
' Vol. 14. - P. 345-350.Benediktsson R„ Edwards C.R.W. //J. Hum. Hypertens. — 1994. — Vol. 8. — No. 5. —P. 371-
375.Berenson G.S. et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis
in children and young adults. The Bogalusa Heart Study // N. Eng. J. Med. — 1998. —
Vol.338.-P. 1650-1656.Bjomtorp P., Rosmond R. The metabolic syndrome — a neuroendocrine disorder? // Br. J. Nutr. —2000.	- Vol. 83. - No. 1. - P. 49-57.Bjomtorp P., Rosmond R.. Holm G. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes
mellitus // Diabetes Med. — 1999. — Vol. 16. — No. 5. — P. 373-387.Boudoulas H. Mitral valve prolapse: serious or not? // Hosp. Med. — 1992 Sept. — P. 43-62.Cabell C.H.,Jollis J.G.. Peterson G.E. et al. Changing patient characteristics and the effect on
mortality in endocarditis // Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol. 162. — P. 90-94.Caspi A. et al. Moderation of breastfeeding effects on the IQ by genetic variation in fatty acid me¬
tabolism // Proc. Natl. Acad. Sci. US.A. - 2007. - Vol. 104. - No. 47. - P. 18860-18865.Chien K.-L. et al. Plasma uric acid and the risk of type 2 diabetes in a Chinese community // Clin.
Chem. - 2008. - Vol. 54. - No. 2. - P. 310-316.Cuirier D., Mann J.J. Stress, genes and the biology of suicidal behavior // Psychiatr. Clin. North
Am. - 2008. - Vol. 31. - No. 2. - P. 247-269.Daniels S.R. et al. Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, preven¬
tion, and treatment // Circulation. — 2005. — Vol. 111. — No. 15. — P. 1999-2012.Dessein P.H. et al. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate
restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate
and lipoprotein levels in gout: a pilot study // Ann. Rheum. Dis. — 2000. — Vol. 59. — No. 7. —
P. 539-543.Di Lenarda A., Sabbadini C., Gregori 0. et al. Is the clinical course of dilated cardiomyopathy
changed over the last 20 years? // Exp. Heart Muscle Dis. Reg. Trieste. Ibid. — 1999. — Abstr.
suppl. — P. 130.Dietz W.H., Robinson T.N. Overweight children and adolescents // N. Engl. J. Med. — 2005. —
Vol. 352. - No. 20. - P. 2100-2109.Durack D.T., Bright D.K., Lukes ¿4.5. Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of
infective endocarditis // Am. J. Med. — 1994. — Vol. 96. — P. 200-209.Evangelista A., Gonzalez-Alujas M.T. Echocardiography in infective endocarditis // Heart. —
2004. - Vol. 90. - P. 614-617.Fatkin 0., MacRai C. et al. Missens mutations in the rod domain of the lamin A/C gene as causes
of dilated cardiomyopathy and conduction system disease // N. Engl. J. Med. — 1999. —
Vol. 341.- P. 1715-1726.Feig D.I., Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension // Hypertension. —2003.	- Vol. 42. - No. 3. - P. 247-252.Folkow B. Mental stress and its importance for cardiovascular disorders; Physiological aspects,
«From- mice-to-man» // Scan. Cardiovas. J. — 2007. — Vol. 35. — P. 163-172.Ford E. S. et al. Serum concentrations of uric acid and the metabolic syndrome among US children
and adolescents // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — No. 19. — P. 2526-2532.Fowler B. Genetic defects of folate and cobalamin metabolism // Eur. J. Pediatr. —1998. — Vol. 157
(Suppl. 2). - P. S60-S66.Glarke Ж R. et al. Aggregation of blood pressure in the families of children with liable high .systolic
blood pressure. The Muskatine study // Am. J. Epidemiol. — 1986. — Vol. 123. — No. 1. —
P. 67-80.
336	Литература к разделу IGronda Е., Vitali Е. Left ventricle assist systems: a possible alternative to heart transplantation
for heart failure patients? J Patient selection, techniques and benefit // Eur. J. Heart Fail¬
ure. - 1999. - Vol. 1. - P'. 320-325.HanssonJ.H., SohildL, Lu Y. etal. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2005. - Vol. 92. - No. 25. -
P. 11495-11499.Hossein-Nia М., BaigK., Goldman J. et al. Creatine kinase isoforms as circulating markers of dete¬
rioration in idiopathic dilated cardiomyopathy // Clin. Cardiol. — 1997. — Vol. 20. — P. 55.Johnson RJ. et al. Resurrection of uric acid as a causal risk factor in essential hypertension //
Hypertension. — 2005. — Vol. 45. — No. 1. — P. 18-20.Jonsson J.R., Game P.A., Head RJ., Frewin D.B. // Blood Press. — 1994. — Vol. 3. — No. 1-2. —
P. 72-75.Kappenberger L., Linde C., Daubert C. et al. Pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy.
A randomized crossover study // Eur. Heart J. — 1997. — Vol. 18. — P. 1249-1256.Kavey R.-E.W., Daniels S.R., Lauer R.M. et al. American Heart Association Guidelines for pri¬
mary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood // Circula¬
tion. - 2003. - Vol. 107. - P. 1562-1566.Kekelainen P., Sarlund H., Laakso M. Long-term association of cardiovascular risk factors with im¬
paired insulin secretion and insulin resistance // Metabolism. — 2000. — Vol. 49. — No. 10. —
P. 1247-1254.Knight C., Kurbaall A.S., Seggewiss H. et al. Nonsurgical septal reduction for hypertrophic ob¬
structive cardiomyopathy: outcome ill the first series of patients // Circulation. — 1997. —
Vol. 95.- P. 2075-2081'.Kromeyer-Hauschild K. et al. Perzentile fur den Body-mass-Index fur das Kindes- und Jugendalter
unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben // Monatsschr. Kinderheilkd. —2001.	- Vol. 149. - No. 8. - P. 807-818.Kubzansky L.D. Sick at heart: the pathophysiology of negative emotions // Clev. Clin. J. Med. —2007.	- Vol. 74 (Suppl. 1). - P. 67-72.Kuchel 0. // Hypertens. Res. Clin. Exp. — 1995. — Vol. 18 (Suppl. 1). — P. Sl-SlO.Kumari K.T., Ravikumar A. Accumulation of glycosaminoglycans associated with hypomagnesae-
mia in endomyocardial fibrisis in Kerala: possible involvement of dietary factors // Indian
Heart J. - 1997. - VoL 49. - P. 49-51.Kutzing M.K., Firestein B.L. Altered uric acid levels and disease states // J. Pharmacol. Exp.
Ther. - 2008. - Vol. 324. - No. 1. - P. 1-7.Lakkis N., Kleiman N., Killip D. et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: alternative thera¬
peutic options // Clin. Cardiol. — 1997. — Vol. 20. — P. 417.LiJ.S., Sexton DJ., Mick N. et al Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis // Clin. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 30. — P. 633-638.Lifton R.P.// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1995. - Vol. 92. - No. 19. - P. 8545-8551.Lucini D. et al. Hemodynamic and autonomic adjustments to real life stress conditions in humans //
Hypertension. - 2002. - Vol. 39. - No. 1. - P. 184-188.Mayer-Davis EJ. et al. Breast-feeding and risk for childhood obesity: does maternal diabetes or
obesity status matter? // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29. — No. 10. — P. 2231-2237.MelbyJ.C., Azar S.T. // Endocrinologi.st. — 1993. — Vol. 3. — No. 5. — P. 344-351.Mestroni L., Rocco C. et al. Advances in molecular genetics of dilated cardiomyopathy // Cardiol.
Clin. - 1998. - Vol. 16. - P. 603-609.MoolmanJ.C., Corfield V.A., Posen B. et al. Sudden death due to troponin mutations //JACC. —1997.	- Vol. 29. - P. 549-555.Mune Т., White P.O. // Hypertension. — 1996. — Vol. 27. — No. 6. — P. 1193-1199.Nelson W.E., Behrman R.E., Kliegman R.M., Amin A.M. (eds.) Growth and Development // In:
Nelson’s Textbook of Pediatrics. — Philadelphia, 1996. — P. 50-52.Perloff D., Grim C., Flack J. et al. // Circulation. - 1993. - Vol. 88. - P. 2460-2467.
Литература к разделу I	337Perlstein T.S. et al. Uric acid and the development of hypertension: The Normative Aging Study
// Hypertension. — 2006. — Vol. 48. — No. 6. — P. 1031-1036.Petti C.A., Foieler V.G.Jr. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis // Cardiol. Clin. —2003.	- Vol. 21. - P. 219-233.Pons-Llado C., Carreras F., Borras X. et al. Comparison of morphologic assessment of hypertrophic
cardiomyopathy by magnetic resonance versus echocardiographic imaging // Am. J. Car¬
diol. - 1997. - Vol. 79. - P. 1651-1656.Prendergast B.D. Diagnostic criteria and problems in infective endocarditis // Heart. — 2004. —
Vol. 90.- P. 611-613.Rakar S., Sinagra G., DiLenarda A. et al. Epidemiology of dilated cardiomyopathy. A prospective
post-mortem study of 5252 necropsies. The Heart Muscle Disease Study Group // Eur. Heart
J. - 1997. - Vol. 18. - P. 117-123.Rho Y.H. et al. Association between serum uric acid and the Adult Treatment Panel III—defined
metabolic syndrome: Results from a single hospital database // Metabolism. — 2008. -
Vol. 57.-No. 1.- P. 71-76.Ross R. et al. Abdominal adiposity and insulin, resistance in obese men // Am. J. Physiol. Endo¬
crinol. Metab. - 2002. - Vol. 282. - P. е657-е663.Roth J. et al. The obesity pandemic: where have we been and where are vve going? // Obes. Res. —2004.	- Vol. 12. - P. 88-101.Rudnicka A.R., Owen C.G., Strachan D.P. The effect of breastfeeding on cardiorespiratory risk
factors in adult life // Pediatrics. - 2007. - Vol. 119. - No. 5. - P. 1107-1115.Ruilope L.M., Garscia-PuigJ.G. Hyperuricemia and Renal Function // Curr. Hypertens. Rep. —2001.	- Vol. 3. - No. 3. - P. 197-202.Sachdev М., Peterson G.E.Jollis J.G. Imaging techniques for diagnosis of infective endocarditis //
Infect. Dis. Clin. North Am. - 2002. - Vol. 16. - P. 319-337.Saton М., Hiramori K, Tatura C., Satodate R. Apoptosis in the progress from viral myocarditis to
dilated cardiomyopathy //Jap. Clin. Med. — 1996. — Vol. 54. — P. 1984-1985.Scaglioni S., Agostoni C., De Notaris R. et al. Early macronutrient intake and overweight at five
years of age // Int. J. Obes. — 2000. — Vol. 6. — P. 777-781.Sekido М., Takano Т., Takayama M. et al. Survey of infective endocarditis in the last 10 years:
analysis of clinical, microbiological and therapeutic features //J. Cardiol. — 1999. —
Vol.33. - P. 209-215.Semsarian C., French J, Trent R. et al. The natural history of left ventricular wall thickening in
hypertrophic cardiomyopathy // Austral. N. Z. J. Med. — 1997. — Vol. 27. — P. 51-58.Shwalbe S., Holzhauer V., Schaeffer J. p-2-Microglobulin associated amyloidosis: A vanishing
complication of long term hemodialisis? // Kidney Int. — 1997. — Vol. 52. — P. 1077-1084.Sinaiko R. et al. Influence of insulin resistance and body mass index at age 13 on systolic blood
pressure, triglycerides, and high-density lipoprotein cholesterol at age 19 // Hypertension. —2006.	- Vol 48. - No. 4. - P. 730-736.Slusser W. Longer duration of breastfeeding decreases the risk of overweight // AAP Grand
Rounds. - 2005. - Vol. 14. - No. 6. - P. 67-68.SpeiserP.W. et al. Childhood obesity //J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90. — No. 3. —
P. 1871-1887.Srinivasan S.R., Myers L, Berenson G.S. Changes in metabolic syndrome variables since child¬
hood in prehypertensive and hypertensive subjects. The Bogalusa Heart Study // Hyperten¬
sion. - 2006. - Vol. 48. - No. 1. - P. 33-39.Stryjewski M.E., Corey G.E. Treatment protocols for bacterial endocarditis and infection of electro-
physiologic cardiac devices. In: Biofilms, Infection, and antimicrobial therapy / Pace, Rupp,
Finch (eds). - Boca Raton: CRC Press, 2005. - P. 428-449.Tamura K., Umemura S., Fukamizu A. et al. // Hypertens. Res. Clin. Exp. — 1995. — Vol. 18. —
No. 1.- P. 718.
338	Литература к разделу IThe fourth report on the diagnosis, evaluation and Treatment of high blood pressure in children
and adolescents // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114. - No. 2. — P. 555-576.Thryhom Т., Rooth P., Lindstrom P. Effect of serotonin reuptake inhibitor on syndrome development
in obese hyperglvcemic mice (Umea ob/ob) // Metabolism. — 2001. — Vol. 50. — No. 2. —
P. 144-150.Thuny F., Disalvo G„ Belliard 0. et al. Risk of embolism and death in infective endocarditis; prog¬
nostic value of echocardiography: a prospective multicenter study // Circulation. — 2005. —
Vol. 112.- P. 69-75.Topol EJ. (ed.) Textbook of cardiovascular medicine, 3rd ed. — Lippincott Williams & Wilkins,2007.	- 1628 p.Tsouli S.G. et al. Elevated serum uric acid levels in metabolic syndrome: an active component or
an innocent bystander? // Metabolism. - 2006. - Vol. 55. - No. 10. - P. 1293-1301.Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children and adolescents.
National High Blood Pressure Education Program Working on Hypertension Control in
Children and Adole.scents // Pediatrics. - 1996. - Vol. 98. - No. 4. - P. 649-658.Valente A.M., Jain R., Scheurer M. et al. Staphylococcus aureus bacteremia in childhood: who is
at risk for endocarditis? // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115. — P. 15-19.Woo J.G. et al. Breastfeeding helps explain racial and socioeconomic status disparities in adolescent
adiposity // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121. - No. 3. - P. 458-465.7ма M.S., Dziegielezeiski S.F. Epidemiology of symptomatic MVP in black patient //J. Natl. Med.
Assoc. - 1995. - Vol. 87. - P. 273-275.
РАЗДЕЛ II
Детская ревматология
ВВЕДЕНИЕСистемные болезни соединительной ткани (СБСТ) относятся к ревматиче¬
ским заболеваниям. Современная система представлений о СБСТ — пре¬
емница учения о «коллагенозах», концепция которых появилась в 1942 г., по¬
сле того как Klemperer, A.D. Pollack и G. Baehr выявили аналогию изменений
в коллагеновых волокнах при системной красной волчанке и склеродермии
и объединили их в одну группу. Позже к коллагенозам был причислен и ряд
других ревматических заболеваний, появились предложения называть данную
группу «диффузные болезни соединительной ткани или системные поражения
соединительной ткани».Последние три десятилетия ознаменовались достижениями в изучении раз¬
личных аспектов СБСТ, что во многом обусловлено развитием иммунологаи,
генетики и коагулологии. Методологический прогресс в области молекулярной
иммунологии и генетики, развитие иммунофлюоресцентных, иммунофермент-
ных и иммуносорбентных методов исследований, разработка и широкое изуче¬
ние экспериментальных моделей СБСТ, обширные популяционные исследова¬
ния раскрывают аспекты их этиологии и патогенеза.Проблема СБСТ в детском и подростковом возрасте в настоящее время
весьма актуальна, что связано с ростом их распространенности, тяжестью те¬
чения и частотой неблагоприятных исходов и осложнений, высокоинвалиди-
зирующим характером.За период 2002-2007 гг. официально зарегистрированная общая «ревмати¬
ческая» заболеваемость среди российских детей увеличилась на 30%, а среди
подростков — почти на 48% (Фаломеева О.М., 2001). В Республике Беларусь
отмечается такая же тенденция, о чем свидетельствуют данные годовых отчетов
кардиоревматологической службы в Беларуси за период 1998-2005 гг. К тому
же до сих пор нет четких стандартизованных протоколов по лечению и реаби¬
литации пациентов с СБСТ.
342	Раздел II. Детская ревматологияИз группы СБСТ у детей и подростков чаще встречается ювенильный
ревматоидный артрит, системная красная волчанка и системный склероз. За
последнее десятилетие возросла частота ювенильного ревматоидного (около0,2-0,4% в популяции) и реактивных артритов.Возрастной фактор оказывает определенное влияние на формирование юш-
нических форм данных заболеваний. Следует особо подчеркнуть, что характер
течения этой патологии требует дальнейшего изучения в подростковом возрас¬
те. По данным литературы, у большинства подростков рано формируются тя¬
желые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, ЦНС. Это
зависит от сложной нейроэндокринной и иммунной перестройки, характерной
для пациентов этого возраста. Именно в подростковом возрасте чаще наблюда¬
ются быстропрогрессирующие варианты течения большинства СБСТ.Этиология СБСТ до пастояп1его времени остается не до конца выясненной,
продолжается поиск причин, способствующих их возникновению. СБСТ от¬
носятся к мультифакторным заболеваниям с полигенным предрасположением.
Результаты многочисленных клинико-экспериментальных исследований указы¬
вают на то, что важная роль в их реализации принадлежит инфекционным аген¬
там: РНК- и ДНК-содержащим вирусам (ретровирусы, вирус Эпштейна—Барр,
цитомегаловирус, вирус простого герпеса, парвовирусы и др.), бактериальной
инфекции (стрептококковой, стафилококковой, туберкулезной, боррелиозной,
кишечной и др.), в последние годы рассматриваются простейшие.В медицинской литературе имеются сообщения о возможном триггерном
действии респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов, вирусы
герпеса), которые были обнаружены в синовиальной жидкости больных рев¬
матоидным артритом. В последние десятилетия различные формы ювениль¬
ной склеродермии связывают со стрептококковой инфекцией, а исс.чедования
последних лет свидетельствуют о вероятной роли боррелиозной инфекции,
что подтверждается обнаружением в биоптате кожи больных спирохеты Botre-
Иа Burgdorferi afzelii, garinii и наличием специфических антител к боррелиям
в крови больных (Беляева Л.М., Чижевская И.Д., 2003; 2008).Кроме бактериальной актуальна и теория молекулярной мимикрии виру¬
сов семейства герпесвирусов и ретровирусов, играющих провокационную роль
в развитии ювенильной склеродермии. Согласно вирусно-генетической гипо¬
тезе, трансплацентарная передача «латентных семейных» вирусов от матери
ребенку часто симулирует наследственную природу многих СБСТ, в том числе
и ювенильной склеродермии.в этиологии идиопатического дерматомиозита (полимиозита) особое вни¬
мание уделяется пикорнавирусам (в частности, ЕСНО-вирусам), вирусам Кок¬
саки и др. Есть мнение, что хроническая вирусная инфекция персистирует в мы¬
шечных волокнах и обуславливает аутоиммунный ответ с развитием идиопати¬
ческого ювенильного полимиозита/дерматополимиозита. Имеет значение, так
же как и при ювенильной склеродермии, теория молекулярной мимикрии, объ¬
ясняющая появление перекрестных антител (аутоантител) к структурам мышц
с последующим образованием иммунных комплексов. Для детских ревматоло¬
гов по-прежнему представляет исключительный интерес острая ревматическая
Введение	343лихорадка, так как за последние десятилетия значительно изменилась вирулент¬
ность стрептококковой инфекции и это существенно повлияло на характер тече¬
ния ревматизма. В последние годы несколько чаще, чем ранее, диаі’ностируется
и такое заболевание, как ювенильный спондилоартрит. Представления о при¬
чинах и механизмах его развития по-прежнему вызывают дискуссию, остаются
до конца нерешенными и подходы к его диагностике и лечению.В настоящем издании мы приводим наиболее принятые мировой медицин¬
ской общественностью взгляды на причины, механизмы развития, диагности¬
ческие подходы и тактику лечения СБСТ у детей. Приводим также рабочую
классификацию и номенклатуру ревматических болезней (Баранов A.A., Баже¬
нова Л.К., 2002).
Глава 15РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА
РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙЕ.А. Колупаева, Н.В. МикульчикРевматические болезни (РБ) представляют собой большую группу нозоло¬
гических форм, насчитывающих более 100 наименований, объединяющих
заболевания воспалительного и дистрофического характера, общими проявле¬
ниями которых следует считать поражение соединительной ткани и суставной
синдром.Ведущими среди них являются ревматизм, хронические воспалительные
заболевания суставов, реактивные артриты, спондилоартропатии, диффузные
болезни соединительной ткани, системные васкулиты, другие болезни суставов,
костей, мягких тканей, а также артропатии при неревматических патологиче¬
ских состояниях.Известно, что большинство ревматических заболеваний дебютирует в дет¬
ском возрасте и имеет тенденцию к хроническому течению. Судьба человека
с РБ, начавшейся в раннем возрасте, нередко решается уже на этапе детства
и/или юношества. Именно хронический прогрессирующий характер течения
РБ обуславливает социальную значимость этой проблемы, так как нередко
уже в детском возрасте приводит к инвалидизации, которая определяется в
основном поражением опорно-двигательного аппарата, вовлечением в патоло¬
гический процесс внутренних органов, а также органов зрения. Общее число
детей-инвалидов с этой патологией колеблется от 25 до 30%. Вот почему к
данной проблеме привлечено внимание врачей, ученых и медицинской обще¬
ственности.РБ занимают одно из видных мест в структуре заболеваемости детско¬
го населения России. По сводным отчетам Министерства здравоохранения
Российской Федерации, распространенность РБ в возрасте до 15 лет в 1997 г.
составила 1,58 случая на 1000 детского населения, варьируя в различных ре¬
Глава 15. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней у детей	345гионах ОТ 1,32 до 4,2 на тот же расчетный показатель. В то же время клини¬
ческий опыт показывает, что врачи первичных медучреждений недостаточно
знакомы со многими РБ, о чем свидетельствует большой процент (40-45%)
диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Поэтому современный
педиатр должен знать основные формы РБ, которые обобщены в классифика¬
ции, разработанной большой группой ученых-ревматологов и организаторов
здравоохранения под руководством академика РАМН В.А. Насоновой.В основу создания рабочей классификации и номенклатуры РБ (1988)
в первую очередь положена МКБ-10 (1983-1995), ХПІ класс которой посвя¬
щен болезня.м костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99).
Кроме того, рассмотрены предшествующие отечественные классификации раз¬
личных групп ревматических заболеваний, соответствующие классификации
РБ других стран, учтена Американская классификация ювенильных артритов
и ревматических заболеваний у детей (Cassidy J., Petty R., 1982; 1990).Отличительной особенностью классификации следует считать клинический
и патогенетический подходы, что позволило приблизить ее к запросам практи¬
ческого здравоохранения и адаптировать для применения в медицинской ста¬
тистике. В представленной ниже классификации РБ воплощен коллективный
опыт терапевтов и педиатров. При составлении классификации были учтены
особенности клинического течения РБ у детей, обращено внимание на их рас¬
пространенность, эволюцию и прогноз.Настоящий вариант Российской классификации содержит 14 основных ру¬
брик.Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней
(ВНОР, 1988-1998)I.	Ревматизм (ревматическая лихорадка)П. Диффузные болезни соединительной ткани
ПІ. Системные васкулиты (ангииты, артерииты)IV.	Ревматоидный артритV.	Ювенильный артритVI.	Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)VII.	Артриты, сочетающиеся со споіщилитом
VIII. Артриты, связанные с инфекциейIX.	Микрокристаллические артритыX.	ОстеоартрозXI.	Другие болезни суставовXII. Артропатии при неревматических заболеванияхXIII.	Болезни внесуставных мягких тканейXIV.	Болезни костей, хрятца и остеохондропатииВ МКБ-10 ревматические заболевания отражены в XIII классе «Болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)», включаю¬
щем шесть блоков: артропатии (М00-М25), системные пораженрш соедини¬
тельной ткани (М30-М36), дорсопатии (М40-М54), болезни мягких тканей
(М60-М79), остеопатии и хондропатии (М80-М94), другие нарушения костно¬
мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99).
346	Раздел II. Детская ревматологияМеждународная классификация болезней 10-го пересмотра (1995)
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
(М00-М99)М00-М25 АртропатииМОО-МОЗ Инфекционные артропатииМ05-М14 Воспалительные полиартропатииМ 15-М 19 АртрозыМ20-М25 Другие поражения суставовМ30-М36 Системные поражения соединительной тканиМ40-М54 ДорсопатииМ40-М43 Деформирующие дорсопатииМ50-М54 Другие дорсопатииМ60-М79 Болезни мягких тканейМ60-М63 Поражение мышцМ65-М68 Поражение синовиальных оболочек и сухожилийМ70-М79 Другие поражения мягких тканейМ80-М94 Остеопатии и хондропатииМ80-М85 Нарушения плотности и структуры костиМ86-М90 Другие остеопатииМ91-М94 ХондропатииМ95-М99	нарушения костно-мышечной системы и соединительнойтканиРабочая классификация и номенклатура ревматических болезней
(ВНОР, 1985) (развернутый вариант)I.	Ревматизм (ревматическая лихорадка) (100-109)1.0.	Ревматизм в активной фазе1.1.	Без вовлечения сердца1.1.1.	Ревматический артрит и полиартрит1.1.2.	Ревматическая хорея1.2.	С вовлечением сердца (возможно, в сочетании с ревматической хореей)1.2.1.	Первичный ревмокардит1.2.2.	Возвратный ревмокардит без порока1.2.3.	Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца2.0.	Рев.матизм в неактивной фазеII.	Диффузные болезни соединительной ткани (М30-М36)1.0.	Системная красная волчанка (М32.0-9)1.1.	Идиопатическая1.2.	Лекарственный волчаночноподобный синдром2.0.	Системная склеродермия (М34)2.1.	Идиопатическая2.2.	Индуцированная (химическая или лекарственная)3.0.	Диффузный фасциит (М35.4)4.0.	Дерматомиозит/полимио.зит (МЗЗ.0-9)4.1.	Идиопатический
Глава 15. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней у детей	3474.2.	Паранеопластический5.0.	Болезнь Шегрена5.1.	Синдром Шегрена (М35.0)6.0.	Смешанное заболевание соединительной ткани (М35.1)6.1.	Перекрестные синдромы7.0.	Ревматическая полимиалгия (М35.3)8.0.	Рецидивирующий нолихондрит9.0.	Рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера—Крисчена) (М35.6)III.	Системные васкулиты (ангииты, артерииты) (МЗО.0-8)1.0.	Узелковый полиартериит (МЗО.О)2.0.	Гранулематозные артерииты (М31.0-9)2.1.	Гранулематоз Вегенера2.2.	Эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Черджа—Строс¬
са) (М30.1)2.3.	Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) (М31.5)2.4.	Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) (М31.4)3.0.	Гиперергические ангииты (М31)3.1.	Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха) (М36.4)3.2.	Синдром Гудпасчера (М31.0)3.3.	С.мешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)4.0.	Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) (М30.8)5.0.	Синдром Бехчета (М35.2)6.0.	Синдром Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром) (МЗО.З)7.0.	Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мощковиц)8.0.	Васкулопатия при антифосфолипидном синдроме9.0.	Васкулиты при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и опухоляхIV.	Ревматоидный артрит (М05.0-9)1.0.	Полиартрит1.1.	Полиартрит (позитивный по ревматоидному фактору)1.2.	Полиартрит (негативный по ревматоидному фактору)2.0.	Ревматоидный артрит с системными проявлениями3.0.	Синдром ФелтиV.	Ювенильный артрит (М08.0-9)1.0.	Ювенильный ревматоидный артрит1.1.	Синдром Стилла2.0.	Ювенильный хронический артритVI.	Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) (М45)VII.	Артриты, сочетающиеся со спондилитом1.0.	Псориатический артрит (М07)2.0.	Болезнь Рейтера (М02.3)3.0.	Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
(язвенный колит, болезнь Крона)4.0.	Артрит и/или сакроилеит неуточнениой этиологии (М46)VIII.	Артриты, связанные с инфекцией1.0.	Инфекционные артриты (МОО.0-9)
348	Раздел II. Детская ревматология1.1.	Бактериальные1.1.1.	Лаймская болезнь (М01.2)1.1.2.	Болезнь Уиппла (М14.8)1.2.	Вирусные1.2.1.	Карельская лихорадка1.3.	Грибковые1.4.	Паразитарные2.0.	Реактивные артриты2.1.	Постэнтероколитический (М02.1)2.2.	Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею)2.3.	После носоглоточной инфекции2.4.	После кишечного шунтирования2.5.	После других инфекций2.6.	ПоствакцинальныеIX.	Микрокристаллические артриты (MIO.0-0)1.0.	Подагра первичная2.0.	Подагра вторичная3.0.	Хондрокальциноз («псевдоподагра»)4.0.	Гидроксиапатическая артропатияX.	Остеоратроз (М15.0-9, М16.0-9, М17.0-9, М18.0-9, М19.0-9)1.0.	Первичный1.1.	Спондилез, спондилоартроз (М46)1.3.	Межпозвоночный остеоартроз1.4.	Эндемический (болезнь Кашина—Бека)1.5.	Идиопатический диффузный гиперостоз скелета (болезнь Форестье)2.0.	ВторичныйXI.	Другие болезни суставов1.0.	Палиндромный ревматизм (М12.3)2.0.	Интермиттирующий гидрартроз (М12.4)3.0.	Множественный ретикулогистиоцитоз (М36.1)4.0.	Синовиома5.0.	Хондроматоз суставов6.0.	Виллонодулярный синовит (М12.2)XII.	Артропатии при неревматических заболеваниях (М14.0-8)1.0.	Аллергические заболевания (М36.4)1.1.	Сывороточная болезнь1.2.	Лекарственная болезнь1.3.	Другие аллергические состояния2.0.	Метаболические нарушения2.1.	Амилоидоз (М14.4)2.2.	Охроноз (МЗб.8)2.3.	Гиперлипидемия2.4.	Гемохроматоз (М14.5)3.0.	Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани3.1.	Синдром Марфана
Глава 15. Рабочая классификация и номенклатура рев.чатическпх болезней у детей	3493.2.	Синдром Элерса—Данло3.3.	Синдром гипермобильности (М35.7)3.4.	Мукополисахаридоз4.0.	Эндокринные заболевания (М14.5)4.1.	Сахарный диабет4.2.	Акромегалия4.3.	Гиперпаратиреоз4.4.	Гипертиреоз4.5.	Гипотиреоз5.0.	Поражение нервной системы (М14.6)5.1.	Артропатия Шарко5.2.	Альгонейродистрофия (М89.0)5.3.	Компрессионные синдромы (М90.3)6.0.	Болезни системы крови (М36.1-3)6.1.	Гемофилия6.2.	Гемоглобинопатии6.3.	Лейкозы6.4.	Злокачественный ретикулез6.5.	Множественная миелома7.0.	Паранеопластический синдром8.0.	Профессиональные болезни8.1.	Вибрационная болезнь8.2.	Силикоз8.3.	Кессонная болезнь8.4.	Другие нарушения9.0.	Другие заболевания9.1.	Саркоидоз9.2.	Периодическая болезнь9.3.	Хронический активный гепатит9.4.	Гиповитаминоз СXIII.	Болезни внесуставных мягких тканей1.0.	Болезни мышц (М60-63)1.1.	Миозиты1.2.0ссифицирующий миозит (М61.1)1.3.	Идиопатический кальциноз2.0.	Болезни околосуставных тканей (М65-68)2.1.	Энтезопатии2.2.Тендиниты	(включая «щелкающий палец») (М65.3)2.3.Тендовагиниты	(включая болезнь де Кервена) (М65.4)2.4.	Бурситы (включая кисту Бейкера) (М71.2)2.5.	Периартриты2.6.	Синдром запястного канала и другие лигаментиты (М77.2)3.0.	Болезни фасций и апоневрозов (М72.0-9)3.1.	Фасциит3.2.	Апоневрозы
350	Раздел 11. Детская рсвмато.погия4.0.	Болезни подкожной жировой клетчатки4.1.	Узловатая эритема4.2.	Болезненный липоматоз Деркума4.3.	Панникулиты (М79.3)5.0.	Психогенный ревматизм (М12.3)XIV.	Болезни костей, хряща и остеохондропатии (М80-М94)1.0.	Болезни костей1.1.	Остеопороз генерализованный (М80.0-9)1.2.	Остеомаляция (М83)1.3.	Гипертрофическая остеоартропатия (М89.4)1.4.	Болезнь Педжета (деформирующий остеит) (М88)1.5.	Остеолиз (неуточненной этиологии) (М89.5)2.0.	Остеохондропатии2.1.	Асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Пертеса) и дру¬
гих локализаций (М87, М92, 93)2.2.	Рассекающий остеохондрит (М93.2)2.3.	Остеохондропатии тел позвонков (М93.8)2.4.	Остеохондропатии бугристости большеберцовой кости.При рассмотрении отдельных фрагментов Российской классификации об¬
ращено внимание на ее педиатрические аспекты и проведено сопоставление
с различными разделами МКБ-10.Так, впервой рубрике Российской классификации (I), традиционно для
нашей страны посвященной ревматизму, который, как правило, дебютирует
в детском возрасте, отражены особенности современного течения заболевания,
характерные именно для этого возрастного периода. К этим особенностям от¬
носятся ревматический артрит и хорея, протекающие без поражения сердца,
а также возвратный ревмокардит без формирования порока сердца.В отличие от рабочей юхассификации в МКБ-10 ревматическая лихорад¬
ка и рев.матические пороки сердца представлены в разделе «Болезни систе.мы
кровообращения» (100-109).Второе место в классификации занимает группа диффузных болезней со¬
единительной ткани (II), представленная системной красной волчанкой (СКВ),
системной склеродермией (ССД), дерматомиозитом (ДМ), которые также не¬
редко начинаются в детском возрасте и, несомненно, имеют у детей особенно¬
сти течения, в отечественной классификации эта рубрика расширена за счет
диффузного фасцита и синдрома Шегрена, не являющихся исключением и для
детского контингента больных. В эту же группу включено смешанное соеди¬
нительнотканное заболевание, выделенное и изученное в последние годы, при
котором имеются отдельные признаки диффузных болезней соединительной
ткани (ССД, ДМ, СКВ, ЮРА в различных сочетаниях). Смешанное соедини¬
тельнотканное заболевание нередко диагностируется у детей и уже освещено
в медицинской литературе.Практически все заболевания, включенные в эту рубрику, нашли отражение
в МКБ-10 (М32-М35).
Глава 15. Рабочая классификация и номенклатура ревматических боле.эней у детей	351Большой удельный вес в ютассификации принадлежит системным васкули-
там (III). Согласно наблюдениям педиатров, дебют многих заболеваний, входя¬
щих в эту рубрику, относится к детскому возрасту, а некоторые из них, такие как
болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром), встречаются ис¬
ключительно у детей. Данные ряда исследователей свидетельствуют о том, что
распространенность системных васкулитов у детей, в том числе редких их форм,
в последние годы нарастает, поэтому к данной проблеме привлечено вни.мание
детских ревматологов и ученых-педиатров, которые внесли несомненный вклад
в разработку классификации системных васкулитов.Диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты, пред-
став.ченные во II и III рубриках рабочей классификации РБ, в МКБ-10 объ¬
единены в один раздел — II «Системные поражения соединительной ткани»
(М30-М36).Достижением данной классификации ревматических заболеваний является
включение в нее кроме рубрики IV «Ревматоидный артрит» также рубрики V
«Ювенильный артрит», частота которого, по данным из различных регионов
России, возрастает. Эти рубрики классификации наряду с ювенильным рев-
■матоидным артритом (ЮРА), имеющим особенности начача и течения заболе¬
вания, содержат ювенильный хронический артрит (ЮХА). Целесообразность
выделения отдельной рубрики «Ювенильный артрит» с входящим в нее ЮРА
обоснованна тем, что в настоящее время обсуждается вопрос о принципиальном
отличии ЮРА от рев.матоидного артрита взрослых и признании его самостоя¬
тельной нозологической формой. Об этом свидетельствуют такие от.?1ичитель-
иые черты заболевания, как наличие клинических вариантов, присупп^х только
детскому возрасту, серонегативность по ревматоидному фактору у 80-85% па¬
циентов, различные по сравнению со взрослыми антигены гистосовместимости
и т.д.Целесообразность подрубрики «Ювенильный хронический артрит» аргу¬
ментируется те.м, что ие всегда, особенно на ранних стадиях процесса, удается
определить причину и сущность хронического суставного заболевания у ре¬
бенка и идентифитпфовать его с представленными в классификации рубри¬
ками, т.е. диагностировать определенную нозологическую единицу. К этому,
бесспорно, надо стремиться и только в случае невозможности установления
на этом этапе точного диагноза использовать обобщенный термин «ювениль¬
ный хронический артрит». Катамнестическое наблюдение нередко позволяет
установить этиологию хронической суставной патологии и поставить оконча¬
тельный диагноз.Обращает на себя внимание то, что в МКБ-10 по сравнению с предыдущи.м
пересмотром и рабочей классификацией шире представлены ювенильные ва¬
рианты РБ. Так, под спетшальным шифром (М08-М09) выделены юношеские
(ювенильные) артриты: ревматоидный, анкилозирующий спондилит, артрит
с системным начато.м, полиартрит, пауциартикулярный артрит и др.Группы заболеваний, включающие анкилозирующий спондилоартрит и ар¬
триты, сочетающиеся со спондилитом (VI, VII), также должны быть известны
педиатрам, так как в последние годы открыта новая страница детской ревмато-
352	Раздел П. Детская ревматологиялогаи, свидетельствующая о том, что все указанные в ней болезни, по традиции
относимые только ко взрослому контингенту больных, в нарастающей пропор¬
ции наблюдаются и в детском возрасте. Они требуют своевременной достовер¬
ной диагностики и дифференцированного подхода к вопросам лечения уже па
ранней стадии заболевания.В МКБ-10 ювенильный артрит при псориазе, язвенном колите, болезни
Крона выделен в специальные рубрики (М09).В педиатрической практике наиболее часто встречаются артриты, связанные
с инфекцией, которые в классификации представлены в рубрике VIII и подраз¬
делены на две подгруппы: инфекционные и реактивные артриты. По современ¬
ным представлениям, первые обусловлены прямым внедрением инфекционного
агента в суставные ткани, вторые развиваются, как правило, в результате иммун¬
ных реакций и возникают через 1 -4 нед. после какой-либо инфекции. Однако
генез реактивных артритов остается предметом дискуссии.В первую подгруппу этой рубрики отнесены заболевания, инфекционная
природа которых доказана в последнее время (лаймская болезнь, болезнь Уип¬
пла, карельская лихорадка — арбовирусная инфекция, протекающая с суставным
синдромом). Лайм-боррелиоз чаще диагностируется у детей, проблема уже не¬
плохо изучена.У детей нарастает частота реактивных артритов, хронологически связанных
с перенесенной кишечной и урогенитальной инфекцией, с различными инфек¬
ционными заболеваниями или возникших на фоне глистной инвазии, после
вакцинации. В последние годы в качестве причинного фактора реактивных ар¬
тритов чаще других выступает хламидийная инфекция.В МКБ-10 инфекционные и реактивные артропатии отражены в специаль¬
ном разделе (МОО-МОЗ).Знакомство педиатров со следующими рубриками отечественной классифи¬
кации (IX-XI) также необходимо, так как, согласно клиническим наблюдениям,
такие заболевания, как остеоартроз, подагра, виллонодулярный синовит и др.,
встречаются и в детском возрасте, поэтому должны входить в группу диффе¬
ренциального диагноза.Заболевания, входящие в XII и XIII рубрики, не менее важны для педиа¬
тров. В эти рубрики включены редкие болезни суставов и внесуставных тканей,
артропатии при РБ. Эти рубрики расширяют кругозор врачей, свидетельствуяо	возможности появления суставного синдрома при очень большой группе ал¬
лергических и эндокринных заболеваний, врожденных дефектах метаболизма
соединительной ткани, поражениях нервной системы и др., т.е. при всех состо¬
яниях, с которыми часто сталкиваются педиатры в своей работе. Широкий круг
артропатий при неревматических заболеваниях отражен в различных разделах
МКБ-10.Особого внимания заслуживает рубрика XIV, обобщающая болезни костей,
хряща и остеохондропатии. Большинство первичных остеохондропатий являет¬
ся уделом детского контингента больных. Хорошо известны такие заболевания
у детей, как асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Пертеса),
Глава 15. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезией у детей	353бугристость большеберцовой кости (болезнь Шлаттера), апофизов позвонков
(болезнь Шейерманна—May и др.).Следует подчеркнуть, что хондропатии широко представлены в МКБ-10,
при этом подробно освещен юношеский остеохондроз бедра и таза (М91), а так¬
же юношеские остеохондрозы других локализаций — плечевой, локтевой и лу¬
чевой костей, кисти, надколенника и др. (М92). Обобщая вышеизложенное,
необходимо отметить, что в представленной Российской классификации при¬
ведены основные группы РБ, вполне сопоставимые с аналогичными рубриками,
освещенными в XIII классе МКБ-10.Знакомство широкого круга педиатров с рабочей классификацией РБ рас¬
ширит их знания в этой области и облегчит своевременное распознавание этих
болезней в детском возрасте.Следует отметить, что любая классификация, в том числе и рассмотренная
выше, содержит много дискуссионных и нерешенных вопросов, в силу чего тре¬
бует диалектического подхода и постоянного накопления, углубления знаний
в различных областях медицины. Работа над совершенствованием классифика¬
ции и номенклатуры РБ продолжается. Можно надеяться, что в новом варианте
классификации более широкое отражение найдут педиатрические аспекты.
Глава 16ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКАЛ.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, Е.А. КолупаеваПроблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается
актуальной в настоящее время для многих стран мира. В структуре РБ
ревматизм по-прежнему занимает одно из первых мест (Беляева Л.М., 2003,
2006; Белов Б.С., 2004). Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это первая
острая атака ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом
возрасте. Исход и прогноз заболевания зависят от того, как быстро поставлен
ребенку диагноз и начато корректное лечение.По данным ВОЗ (1989), распространенность ревматической лихорадки сре¬
ди детей в различных регионах мира составила 0,3-18,6 случая на 1000 школь¬
ников. Согласно данным того же источника, ревматические пороки сердца до
сих пор являются основной причиной инвалидности среди лиц молодого воз¬
раста. В Российской Федерации заболеваемость ревматизмом составляет от 0,2
до 0,8 случая на 1000 детского населения. Следует отметить, что за последние
десятилетия отмечались вспышки болезни в США и других странах.В последние годы наметилась тенденция к росту заболеваемости ревма¬
тизмом в Республике Беларусь: в 2001 г. она составила 3-3,5 случая на 10 тыс.
детского населения против 2,2 сл5^чая в начале 1990-х годов.Зарубежные исследователи рассматривают «вспышки» ОРЛ как следствие
многих факторов:•	драматический рост стрептококковой инфекции;•	ослабление настороженности к последствиям рециркуляции вирулент¬
ных штаммов стрептококка группы А;•	отсутствие теоретических подходов к прогнозированию постстрептокок-
ковых заболеваний, в частности ОРЛ;•	недостаточное знание врачами клинической симптоматики активной
фазы ОРЛ вследствие ее более редкой встречаемости в последние деся¬
тилетия.
Глава 16. Острая ревматическая лн.чорадка355Согласно современным представлениям, ревматическая лихорадка пред¬
ставляет собой СБСТ с преимущественным поражением сердечно-сосудистой
системы, развивающееся после инфицирования р-гемолитическим стрепто¬
кокком группы А (БГСГА) у лиц, имеющих наследственную предрасположен¬
ность.В связи с тенденцией роста заболеваемости ОРЛ детей и подростков веду¬
щими ревматологами России и ряда европейских стран предложено проводить
круглогодичную бициллипопрофилактику до достижения 18-лстнего возраста,
а при необходи.мости и дольше. Наш опыт работы с пациентами, страдающими
ревматизмом, также показал, что у многих из них по истечении обязательной
5-летней бициллинопрофилактики нередко ревматический процесс вновь обо¬
стряется и приводит к формированию пороков сердца. С одной стороны, это
обусловлено иммуногенетикой заболевания и особенностями иммунной реак¬
тивности организма детей и подростков, а с другой — изменчивостью стрепто¬
кокка, который постепенно приобретает резистентность к традиционным пре¬
паратам, применяе.мым в лечении ОРЛ.В данном пособии мы предлагаем современные схемы лечения и профи¬
лактики ОРЛ у детей и подростков. Эти .методы лечения и профилактики при-
.менялись нами в течение 7 лет, что позволило снизить почти в 1,7 раза частоту
формирования пороков сердца.16.1.	ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЭтиологическая роль БГСГА в развитии ОРЛ доказана: прослеживается четкая
связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванной этим возбуди-
теле.м, и последующим развитием острого ревматизма. Установлено, что стреп¬
тококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пора¬
женного организма, однако патогенетические механизмы, приводящие к возник¬
новению заболевания, окончательно не выяснены. БГСГА обладает множеством
факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем (табл. 16.1).Таблица 16.1Основные факторы вирулентности БГСГА (Воронцов И.М., 2003)ФакторыЛока-чизацияДействиеЗначение
в патофизиологииГиалуроповая кислотаКапсулаМукоидноеобволакиваниеЗащита от фагоцитозаМ-протеинЮгеточпая стенкаПрилипание
к слизистой оболочкеКолонизация, защита
от фагоцитозаЛшютс11ховыеКИС.ПОТЫКлеточная стенкаПрилипание
к слизистой оболочкеКолонизацияПротонназаВ цитоплаз.меРазрушение белковНекротизирующий факторИрпрогснные (эритро-
гепные) экзотоксиныВ цитоплазмеСтимуляция генерации
ФНО, ИЛ-1Скарлатинозные токсиныПродолжение таблицы
356Раздел П. Детская ревматологияОкончание табл. 16.1ФакторыЛокализацияДействиеЗначение
в натофизиологииДоРНаза В (дезокси¬
рибонуклеаза В)В цитоплазмеРастепление ДоРН
кислотФактор распрострапепияСтрептокиназаВ цитоплазмеАктивностьфибринолизинаФактор распространенпяПатогенетическая значимость перечислен11ых выше факторов вирулент¬
ности при развитии ревматизма неодноролна. В частности, стрептокиназа, эри-
трогенный токсин, гаалуроповая кислота, стрептолизин-0 обладают высокой
иммуногенностью и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций,
вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита. Счи¬
тается, что с развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, основ¬
ную роль играет М-протеин клеточной стенки, который оказывает прямое или
опосредованное повреждающее действие на ткани. Кроме того, важное значение
имеет тот факт, что в молекулах М-протеина имеются эпитопы, перекрестно
реагирующие с сердечной и почечной тканями человека.Стрептолизин-5 не обладает высокой иммуногенностью, но может вызы¬
вать стойкую активацию Т-лимфоцитов. Косвенным подтверждением значения
стрептококковой инфекции при ревматизме считается обнаружение у большин¬
ства больных различных противострептококковых антител: антистреитолизи-
на-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезокси¬
рибонуклеазы и др. Однако для инициации ревматического процесса БГСГА
должен локализоваться обязательно в носоглотке и регионарных лимфоузлах.
Это объясняется рядом факторов:•	избирательная тропность стрептококка к эпителию слизистой оболочки
носоглотки;•	специфические особенности иммунного ответа на локализацию стрепто¬
кокковой инфекции в носоглотке;•	наличие непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхатель¬
ных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфати¬
ческим путям с оболочками сердца, что обуславливает прямое попадание
как самой инфекции, так и продуктов ее жизнедеятельности (ферментов,
токсинов).Непосредственное отношение к патогенезу ОРЛ имеет длительное пер¬
систирование в организме ребенка компонентов стрептококковой инфекции:
об этом свидетельствует повышенный уровень антистрептококковых антител
у детей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит,
аденоидит, фарингит и др.).Тем не менее для развития заболевания одного стрептококкового во.здей-
ствия недостаточно. Для этого нужна особая, индивидз^альная гипериммунная
реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т.е. наличие
механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обуславливает
его носительство.
Глава 16. Острая рев.матическая лихорадка	357Известно, ЧТО дети ДО 4-5 лет ревматизмом не болеют, так как этот меха¬
низм у них отсутствует, у детей старше 4-5 лет при повторных встречах со
стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются
рецепторы для фиксации стрептококка.Установлено, что этот феномен имеет высокую степень генетической детер¬
минированности, является одним из факторов, подтверждающих наследствен¬
ную предрасположенность к ревматизму и может рассматриваться в качестве
синдромокомплекса предболезни или стрептоаллергического диатеза (Вель¬
тищев Ю.Е., 1996; Беляева Л.М., 2003).Таким образом, можно считать, что в основе персистирования антигенов
БГСГА и аномальной реакции на эти антигены лежит единый иммунный ме¬
ханизм, а факт «семейного накопления» ревматизма свидетельствует о наслед¬
ственной природе заболевания. Подтверждением наследственной предрасполо¬
женности в развитии ОРЛ служит семейная агрегация ревматизма, существенно
превышающая распространенность заболевания в популяции.При поиске генетических маркеров ревматической лихорадки выявлена
непосредственная причастность к ее развитию антигенов системы гистосов¬
местимости (HLA), причем гетерогенность распределения HLA у пациентов
позволяет прогнозировать разнообразные формы и варианты течения ревма¬
тизма. Проведенные иммуногенетические исследования у пациентов с ОРЛ
в различных странах мира позволили выявить различия в распределении HLA
в разных этнических группах и географических регионах. Результаты научно-
исследовательской работы, проведенной на базе Республиканского детского
кардиоревматологического центра, позволили установить, что при ОРЛ у детей
обнаруживаются HLA-B7, HLA-B35, HLA-Cw4. Для больных с недостаточнос¬
тью митрального клапана характерно носительство HLA-A2 и HLA-B7, а с не¬
достаточностью аортального клапана — HLA-B35.В литературе появились также данные о том, что аллоантиген В-лимфо¬
цитов, выявляемый с помощью моноклональных антител D8/17, связан с вы¬
сокой восприимчивостью к ревматизму (Шостак H.A., 1996; Насонова В.А.,
Кузьмина H.H., 1997). Все эти генетические особенности определяют предрас¬
положенность к заболеванию. Кроме того, интересен тот факт, что заболеванию
подвержены пациенты со П (А) и П1 (В) группами крови по системе ABO.По генезу ОРЛ является аутоиммунным заболеванием, при котором разви¬
вается иммунное воспаление. Инициатором последнего выступают иммунные
реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, на-
прав.ченных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых
структур макроорганизма (табл. 16.2). При этом основной мишенью аутоанти¬
тел выступает сердце (миокард и эндокард).Иммунные проявления воспалительного процесса, развивающиеся у боль¬
ного, разнообразны и отражают форму, вариант течения и степень активности
ревматизма. Однако среди них можно выделить общие черты:•	наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных анти¬
тел;•	обычно неизмененный уровень комплемента;
358Раздел II. Детская ревматологияна высоте активности процесса повышение уровня IgG и IgM;
абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов;
уменьшение общего количества и снижение функциональной активности
Т-лимфоцитов, особенно клона Т-супрессоров;наличие к.1инических проявлений кардита на фоне высокого титра анти-
те.л к стрептолизину-0 и ряду протеиназ;у 30% больных выявляется высокий уровень циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК), которые могут фиксироваться в сосудах сердца и его
интерстиции. в состав ЦИК входят стрептококковые антигены (чаще
стрептолизин-0) и антитела к нему.Таблица 16.2Перекрестные иммунные поражения при инфекции БГСГА(Воронцов И.м., 2003)Антигены тканей человекаКомпоненты структуры БГСГАИсточникАутоэпитоп Т-клетокМ-протеипPruksakorn et al, 1994Клапаны сердцаГликопротеил клеточной стенкиKaplan et al, 1964Миозин и тропо.миозинМ-протеипEichbaum et al, 1994Миозин и HLA класс IIБелок 67 кДаКІІ et al, 1994Цитоплаз.ма нейронов зоны
субталамуса и хвостатого ядраЦитоплазматическая мембранаHusby et al., 1976Белки тканей головного мозгаМ-протеинBronze et al, 1993Синовиальная оболочка и хрящМ-протеинBaird et al, 1991Установлено, что от степени антигенной активности, индивидуальной
тропности и способности к иммуногенности антигенов стрептококка, а также
от глубины «дефектов» наследственно обусловленных признаков стрептоал¬
лергического диатеза зависит клинико-морфологический вариант ОРЛ; либо
ОРЛ, имеющая быстрое обратное развитие процесса в сердце, либо уже после
первой атаки формируется хроническая РБ сердца (пороки сердца, миокарди-
осклероз).16.2. ДИАГНОСТИКАИсследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для поста¬
новки диагноза ОРЛ вариант критериев, в основе которых лежат признаки
заболевания, предложенные A.A. Киселем, Т. Джонсом и А.И. Нестеровы.м
(табл. 16.3).Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свиде¬
тельствует о высокой вероятности ОРЛ при наличии подтвержденных данных
о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА.Важным моментом при постановке диагноза ОРЛ является наличие стреп¬
тоаллергического диатеза в анамнезе. Нами разработаны диагностические его
критерии:
Глапа 16. Острая ревматическая лихорадка359возраст старше 4 лет;наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической ин¬
фекции;выделение из зева БГСГА;
повышение титра АСЛ-О (> 125 ЕД);наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, ро¬
жистое воспаление, фурункулез и др.);
длительный субфебрилитет;отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревма¬
тизму;наличие в НЬА-системе антигенов В7, В35, С\у4.Таблица 163Международные критерии для диагностики острой ревматической лихорадкиБольшие критерииМалые критерииДанные, подтверждающие предше¬
ствовавшую А-стрептококковую
инфекциюКардитПолиартритХореяКольцевидная эритема
Подкожные ревматиче¬
ские узелкиКлинические:-	артралгия-	лихорадка
Лабораторные:-	повышенные острофазо-
вые реактанты; СОЭ; СРБ
Удлииепие интерва.ча P-QПозитивная А-стрентококковая культу¬
ра, выделенная из зева, или іюложитсль-
пый тест быст]Юго определения А-стреи-
тококкового антигена
Повышенные или гювышающиеся титры
иротивострептококковых антителО	стрептоаялергическом диатезе можно говорить при наличии трех и более
диагностических критериев.Дети со стрептоаллергическим диатезом относятся к группе риска по разви¬
тию ОРЛ. Своевременное и корректное лечение стрептоаллергического диатеза
может предотвратить развитие ревматического процесса.Патоморфология. Особое значение при ревматизме имеет поражение ми-
кроциркуляторного русла (васкулит), в основе которого лежит дезорганизация
соединительнотканных структур сосудистой стенки, в зависи.мости от локали¬
зации патологического процесса (сердце, суставы, нервная система) характерна
определенная клиническая картина заболевания.Различают четыре стадии развития воспалительного процесса соедини¬
тельной ткани: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролифера-
тивные реакции (гранулематозная фаза^ фаза склероза.Для К.ЛИНИЦИСТОВ важно выявить заболевание на самых ранних стадиях: при
своевременном лечении стадия мукоидного набухания, как правило, обратима.
Гранулематозная и склеротическая стадии процесса необратимы. При морфо¬
логическом исследовании они характеризуются наличием гранулем, представ¬
ляющих собой скопления клеточных элементов, в составе которых находятся
гипертрофированные гистиоциты и фиксированные иммунные комплексы.Цикл развития гранулемы составляет 6-12 мес., что соответствует развитию
порока к;1апанов и миокардиосклероза.
360	Раздел П. Детская ревматология16.3.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОРЛ обычно встречается у детей школьного возраста, однако в последние годы
мы наблюдали развитие заболевания и у детей 5-6 лет жизни. Проявления ОРЛ
чаще характеризуются умеренной или минимальной степенью активности вос¬
палительного процесса.Как правило, ОРЛ сопровождается высокой температурой тела, явления¬
ми интоксикации. У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная
2-3 нед. назад носоглоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина. Одно¬
временно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита
или полиартра.'1Гии. У 25% больных при первой атаке ревматизма поражение
суставов может отсутствовать.Полиартрит при ОРЛ имеет доброкачественное течение, но нередко про¬
текает с сильным болевым синдромом и с нарушением функций суставов в на¬
чале болезни (выраженный экссудативный компонент). Поражаются преиму¬
щественно крупные и средние суставы. Процесс большей частью имеет быстрое
обратное развитие при назначении пациенту НПВП.Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается прак¬
тически у всех больных с ОРЛ.Миокардит — самое частое проявление сердечной патологии при острой
атаке ревматизма. От степени его выраженности зависит состояние крово¬
обращения. При диффузном .миокардите значительно страдает общее состояние
больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца,
глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.
Такое течение ревматического миокардита встречается довольно редко. Чаще
имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: общее состояние па¬
циента незначительно нарушено, выявляются тахикардия (реже брадикардия),
приглушение 1 тона, «мягкий» систолический шум, небольшое расширение
левой 1-раницы сердца. При УЗИ сердца определяются признаки умеренного
снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ — удлине11ие интерва¬
ла P-Q, признаки нарушения в фазе реноляризации (депрессия сегмента ST,
снижение амплитуды зубца Т, прежде всего в грудных отведениях). Особое
диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.У 70% детей при первой атаке ревматизма уже в период острых проявлений
в процесс вовлекается эндокард. Эндокардит может быть пристеночным, кла¬
панным и тотальным. Последний сопровождается выраженной интоксикацией,
высокой СОЭ (> 30 мм/ч), выраженными воспалительны.ми сдвигами в общем
и биохимическом анализах крови. Для клапанного эндокардита типично появ¬
ление аускультативного шума дующего характера. Чаще поражается митраль¬
ный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум
(дующий, с хордальным «писком») в 5-й точке и с эпицентром над верхушкой
сердца. При поражении аортального клапана выслупгавается диастолический
шум над точкой проекции клапана аорты (второе межреберье справа у края
грудины) и в точке Боткина. Вместе с те.м не всегда аускультативная картина
Глава 16. Острая ревматическая лихорадка	301бывает такой яркой. Примерно у Уз пациентов поражение митрального и аор¬
тального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.Ревматический эндокардит митрального клапана имеет следующие
УЗ-признаки:•	краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;•	ограничение подвижности утолщенной задней створки;•	наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести
поражения;•	небольшой концевой пролапс (2-4 мм) передней или задней створки.Признаками вальвулита аортального клапана являются:•	утолщение, рыхлость эхосигнала аортальных створок, что хорошо видно
в диастоле из нарастернальной позиции и в поперечном сечении, чаще
оказывается выражено утолщение правой коронарной створки;•	аортальная регургитация (направление струи к передней митральной
створке);•	высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки
вследствие аортальной регургитации.Перикард вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма редко (0,5-
1%). При этом аускультативно может выслушиваться шум трения перикар¬
да, нарастает увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по
данным УЗИ сердца). Появляются типичные изменения на ЭКГ: снижение
вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента
57’, деформация зубца Т. При перикардите обычно нарастает тяжесть состояния,
может развиться недостаточность кровообращения.Иногда (7-10% случаев) на коже появляются элементы кольцевидной эри¬
темы, обычно они локализуются над пораженными суставами или на туловище
(на спине, груди). Эти элементы быстро исчезают.Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой
хореи. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, чаще страдают девочки.Начальными проявлениями малой хореи могут быть быстрота и порыви¬
стость движений, затем появляются подергивания мышц лица, рук. Ребенок
гримасничает, становится неловким, роняет предметы, у него нарушаются вни¬
мание, память, походка, почерк. Для малой хореи типична триада симптомов:1)	непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;2)	мышечная гипотония;3)	расстройство координации движений.У ребенка с малой хореей всегда нарушаются поведенческие реакции, стра¬
дает психоэмоциональная сфера: отмечается плаксивость, раздражительность,
неуживчивость и т.д. Обратное развитие симптомов малой хореи, как правило,
наступает через 1,5-3 мес. Малая хорея может сочетаться с поражением сердца.В последние годы ревматические узелки наблюдаются очень редко, пре¬
имущественно у детей с хронической РБ сердца.В первую очередь важно правильно оценить степень активности процесса,
так как это определяет тактику лечения.14	Детская кардкология и ревматология
362	Раздел 11. Детская ревматология16.4.	ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ
ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИОРЛ I (минимальной) степени активности•	Клинические проявления соответствуют следующим вариантам тече¬
ния:—	без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;—	изолированный миокардит;—	.чатентное течение.•	Рентгенологические и УЗ-проявления весь.ма разнообразны и зависят от
клинико-анатомической характеристики процесса.•	ЭКГ-признаки поражения миокарда (при наличии .миокардита): сниже¬
ние вольтажа зубцов ЭКГ, АВ-блокада I степени, увеличение электриче¬
ской активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.•	Показатели крови: СОЭ до 20-30 м.м/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом, у-глобулины более 20%, СРБ 6-10 .мкмоль/л; серомукоиды
выше 0,21 ед.•	Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ЕД.ОРЛ II (умеренной) степени активности•	Клинические проявления:—	поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);—	явления сердечной недостаточности I и ИА степени.•	Рентгенологические и УЗ-проявления соответствуют клиническим про¬
явлениям. у пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически
выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца —
снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.•	ЭКГ признаки миокардита: те же, что и при I степени активности. Кроме
того, может быть временное удлинение интервала Q-T.•	Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ > 30 мм/ч;
СРБ 15-25 мкмоль/л; аз-глобулины 11-16%; у-глобулины 21-25%; се¬
ромукоиды более 0,21 ед.•	Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ЕД.ОРЛ III степени активности•	Юшнические проявления:—	эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени;—	панкардит с явлениями сердечной недостаточности ПА и ПБ степени;—	ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболо¬
чек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.•	Рентгенологические и УЗ-проявления соответствуют клиническим про-
яв.;1ениям.•	ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоеди¬
ниться мерцание предсердий, экстрасистолия.•	Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом;
СОЭ > 50 мм/ч; СРБ > 25 мкмоль/л; фибриноген > 10 г/л; аз-глобули¬
ны более 15%, у-глобулины 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.
Глава 16. Острая ревматическая лихорадка	363•	Серологические тесты: титры АСЛ-О, антистрептогиалуронидазы, стреп-
токиназы выгпе допустимых цифр в 3-5 раз.Как известно, прогноз ОРЛ определяется степенью поражения сердца. Са¬
мым грозным осложнением ревматического процесса является формирование
клапанных пороков сердца, что ухудшает качество жизни, приводит к инвалид¬
ности, сокращает продолжительность жизни.Наш многолетний опыт работы с пациентами, страдающими ревматиз-
.мом, позволил выделить среди них группу риска по формированию пороков
сердца.Диагностические критерии группы риска по развитию порока сердца:•	наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;•	в анамнезе выявление при УЗИ сердца синдрома ДСТ сердца или МАРС.
Этот синдром имеет следующие проявления: первичный ПМК 1-П сте¬
пени с миксоматозными изменениями створок; ООО; аневризмы вну¬
трисердечных перегородок; дисфункции клапанов сердца с регургита¬
цией 1-П степени, АРХ в желудочках. Часто при этом выявляются до¬
полнительные проводниковые пучки, определяемые по ЭКГ (синдромы
укороченного интервала P-Q, WPW, преждевременного парциального
возбуждения желудочков и др.);•	наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;•	женский пол;•	возраст больного до 10 лет;•	развитие клапанного эндокардита (вальву.яита митрального и/или аор¬
тального клапанов) на высоте атаки ОРЛ;•	наличие определенных генетических маркеров HLA: для развития не¬
достаточности митрального клапана — HLA-A2 и HLA-B7, аортального
клапана — HLA-B35.Пациента относят к группе риска при наличии трех и более диагностиче¬
ских критериев. В том случае, если ребенок вошел в группу риска по формиро¬
ванию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем
и профилактику по индивидз^альному плану.16.5.	ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКИ У ПОДРОСТКОВКлиническая картина в подростковом возрасте имеет свои особенности. Как
прави.710, первая атака ревматизма сопровождается высокой температурой тела,
явлениями интоксикации. У большинства пациентов в анамнезе отмечается
перенесенная 2-3 нед. назад носоглоточная инфекция (чаще ангина или фарин¬
гит). Одновременно с повышением температуры тела развивается поражение
суставов в виде олигоартрита или .моноартрита, редко выявляется полиартрит.
В Уз случаев наблюдаются кратковременные летучие полиартралгии. У под¬
ростков при первой атаке ревматизма поражение суставов может вообще от¬
сутствовать, что часто затрудняет диагностику процесса. Поражаются преиму¬
щественно крупные и средние суставы, однако могут страдать и мелкие суставы
364	Раздел II. Детская ревмато.аоп1якистей И СТОП. Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначе¬
нии пациенту противовоспалительной терапии.Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех
подростков с ОРЛ. Диффузный миокардит встречается у подростков в 60%
случаев. При этом значительно страдает общее состояние больного, появляется
бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных
тонов, может развиться сердечная недостаточность. На ЭКГ определяется уве¬
личение электрической активности левого желудочка, нередко — удлинение
интервала Р~0,, нарушения процессов реполяризации, депрессия сегмента 5Т,
снижение амплитуды зубца Г, особенно в грудных отведениях. При УЗИ сердца
может определяться увеличение полости левого желудочка, а также снижение
его сократительной способности. В 40% случаев выявляется очаговый мио¬
кардит, который не имеет яркой клинической картины и диагностируется по
изменениям на ЭКГ.Более чем у 50% подростков с ОРЛ в процесс вовлекается эндокард. Эндо¬
кардит с поражением клапанов наблюдается в 70% случаев. Примерно у каждо¬
го третьего пациента клапанный эндокардит (вальвулит митрального и аорталь¬
ного клапанов) не имеет клинических проявлений и обнаруживается только
при УЗИ сердца.Надо от.метить, что в 60-70% случаев ОРЛ вальвулиты клапанов у подрост¬
ков при корректном лечении гюдвергаются обратному развитию, однако надолго
.может сохраняться дисфункция клапанов или пролапсы створок, определяемые
при УЗИ сердца. Формирование пороков клапанов (деформация створок, рехур-
гитация П-П1 степени) выявляется у Уз подростков, причем в первый же год
после перенесенной ОРЛ. Преимушественно регистрируется недостаточность
митрального или аортального клапана, реже — сочетанный митральный порок.
При развитии стеноза митрального отверстия аускультативно выслушивается
диастолический шум на верхушке сердца, при УЗИ сердца обнаруживают расши¬
рение полости левого предсердия и признаки стеноза митрального отверстия.Миоперикардит наблюдается при первой атаке ревматизма редко (0,5-1%),
изолированный перикардит не встречается. При этом аускультативно может
выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца
(перкуторно, рентгенологически, по данным УЗИ сердца). Появляются типич¬
ные изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса,
смещение сегмента 8Т, деформация зубца Т.Иногда (7-10% пациентов) на высоте атаки ОРЛ на коже появляются эле¬
менты кольцевидной (аннулярной) эритемы.Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой
хореи, у подростков встречается относите.льно редко (6-10% больных ОРЛ),
чаще страдают девушки.Подкожные ревматические узелки практически не наблюдаются в под¬
ростковом возрасте при ОРЛ.У некоторых подростков формирование пороков сердца является следстви¬
ем обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены би-
Глава 16. Острая ревматическая лихорадка	365циллинопрофилактики, проводимой в течение 5 лет. К особенностям течения
ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту
поражения ЦНС (25% больных) в виде васкулита и различных нервно-пси¬
хических нарушений, которые проявляются на высоте обострения процесса.
С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко
встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение
режимных моментов, а также отказ от профилактических мероприятий. Все это
приводит к тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15-20% подростков,
что значительно чаще, чем у детей раннего возраста.Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая вполне доброкачествен¬
но, ОРЛ может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к
формированию пороков сердца. Все вышеизложенное подчеркивает исключи¬
тельную актуальность проблемы ревматизма у подростков.Хроническая РБ сердца — заболевание, характеризующееся стойким по¬
ражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза
клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность
и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ. По обобщенным данным ВОЗ, в мире
ежегодно заболевает около 500 тыс. человек, из них у 300 тыс. процесс закан¬
чивается формированием порока сердца.При сформировавшемся пороке сердца клинические проявления и гемоди¬
намические нарушения обусловлены анатомическими дефектами. В результате
ревматического процесса происходит деформация, укорочение или разруше¬
ние створок клапана. При сокращении сердца закрытие клапана становится
неполноценным, возникает клапанная недостаточность. При прогрессирова¬
нии ОРЛ фиброзирующий процесс приводит к усилению деформации, а за¬
тем к расширению или сужению клапанного кольца — стенозу митрального,
аортального клапана, реже — трехстворчатого или клапана легочной артерии.
Развивается нарушение внутрисердечной гемодинамики, которое обусловлено
регургитацией и клапанным барьером. Постепенное формирование спазма ле¬
гочных артериол является компенсаторным механизмом и приводит к раз¬
витию морфологических изменений, в последующем происходит снижение
сократительной функции миокарда и насосной функции сердца, развивается
сердечная недостаточность.У детей и подростков недостаточность митрального клапана формируется
в 15-20% случаев после первичного ревматического эндокардита. Как правило,о	сформировавшемся пороке говорят не ранее чем через 12 мес. после манифе¬
стации первой атаки. Формирование митрального стеноза происходит очень
медленно, спустя 5-15 лет после перенесенной первой атаки ревматизма. Со¬
четанный митральный порок в детском возрасте встречается редко.Причиной развития недостаточности аортального клапана в 80% случаев
является ревматический эндокардит.В связи с прогрессированием застойной сердечной недостаточности в тече¬
ние последующих 5-10 лет значительная часть пациентов, имеющих хрониче¬
скую РБ сердца, нуждается в кардиохирургическом лечении.
366	Раздел II. Детская ревматология16.6.	ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ
РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙЛечение ОРЛ у детей и подростков должно быть рашпгм, комплексным, дли¬
тельным (3-4 мес.), этапным (стационар, реабилитационный центр, диспансер¬
ное наблюдение в поликлинике).I этап. Стационарное лечение — это основной и са.мый важный этап тера¬
пии. Он включает:•	создание ребенку соответствующего (индивидуа.'1ьного) лечебно-двига-
тельного режима с занятием ЛФК;•	проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;•	санацию очагов хронической стретококковой инфекции.Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его дли¬
тельность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца
и в среднем составляет 1-2 нед. Далее пациент переводится на полупостельный
(ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже — на тре-
нирующи!! режим. Персвод с одного лечебно-двигательного режима па другой
осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функци¬
онального состояния сердечно-сосудистой системы.Со 2-3-й недели лечения больным назначается индивидуально подобран¬
ный комплекс ЛФК. Особое значение имеет питание. Обычно дети с ОРЛ не
нуждаются в специальной диете, кроме случаев, сопровождающихся сердеч¬
ной недостаточностью, когда предусматривается 01-раничение поваренной соли
и жидкости. Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по
осповны.м пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве вита¬
мины, минеральные соли, особетю соли калия и магния. При использовании
гормональных препаратов и диуретиков питание корригируется дополнитель¬
ным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, черно¬
слив, печеный картофель) и липотропные вещества (нежирный творог, овсяная
каша и др.).Медикаментозная терапия направлена на подавление воспалительного про¬
цесса в организме и ликвидатцтго стрептококковой инфекции.С противовоспалительной целью при ОРЛ используются ГКС и ГП1ВП. Ха¬
рактер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят
от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления,
индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов,
выраженность их побочных действий и т.д.). ГКС показаны детям при П-ТП
степени активности ОРЛ, а также всем патп^ентам из хруппы риска по форми¬
рованию клапанных пороков сердца.ГКС назначаются в умеренных дозах: преднизолон из расчета 15-20 мг/сут
детя.м до 10 лет и 20-25 мг/сут детям старше 10 лет жизни. ГКС назначаются
равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позднее18.00.	В среднем полная доза дается пациенту в течение 3 нед., к этому времени
чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект. При выраженио.м
клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более
Глава 16. Острая рсв.матичсская лихорадка	367длительный период. ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы,
обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней. Курс лечения в среднем
составляет 6-8 нед., при тяжелых кардитах — до 10-12 нед. Побочные эффекты
ГКС у детей и подростков встречаются редко, но нри повышеппой чувствитель¬
ности к препаратам могут быть в виде транзиторного повышения АД, избы¬
точного отложения жира, нарушений менструального цикла, функциональных
заболеваний ЖКТ и т.д.При I степени активности ОРЛ в качестве противовоспалительных пре¬
паратов при наличии суставного синдро.ма назначают НПВП. Используют ди-
клофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.). Препарат подавляет биосинтез
простагландинов, в низких концентрациях — ахрегацию тромбоцитов. Обладает
противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим свойствами.
Назначают по 1 таблетке (0,025 г) 2-3 раза в день. Курс лечения — 1-1,5 мес.
Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые
кровотечения, микрогематурия.Ибупрофен обладает противовоспатительной, аналгезирующей и аптипире-
тической активностью. Препарат применяют при ОРЛ у детей и подростков по1	таблетке (0,2 г) 3-4 раза в день в течение 2-3 мес.В настояшее время предпочтение желательно отдавать новому классу ие-
стероидных соединений — ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) — мелок-
сикаму (мова.пис, мелоксипол и др.), который обладает хорошей противовос¬
палительной активностью, менее токсичен в отношении ЖКТ. Мелоксикам вы¬
пускается в таблетках по 7,5 и по 15 .мг, а также в инъекциях и суппозиториях,
хорошо переносится пациентами, применяется у детей старше 14 лет.При поражении миокарда пациентам назначается кардиотропная терапия.
Это М017Т быть препараты калия и магния, антиоксидантный комплекс, милдро¬
нат, актовегин курсами на 2-3 нед., неотон в/в по 1 г, курс — 4-6 инъекций (ие
более 2-3 препаратов одновременно).Из препаратов, содержащих калий и магний, исио.льзуются аспарка.м {па¬
нангин), магнерот, магне и др. Они назначаются по 2-3 таблетки в день в за¬
висимости от возраста. К препаратам, содержащим антиоксидантный комплекс
(витамины А, Е, С), относятся антиоксикапс с селеном или цинком (приме¬
няются у детей старше 12 .лет), аевит, тривит, триовит. Все они назначают¬
ся 1 раз в день по 1 таблетке (капсуле) в течение 3-4 нед. Рибоксин улучшает
метаболические процессы в миокарде, назначается в/в (по 5-10 мл на физио¬
логическом растворе) в течение 5-10 дней или внутрь по 2-3 таблетки вдень
в течение 3-4 нед. Милдронат также может применяться в/в (от 2 до 5 мл) 1 раз
в сутки в течение 10-14 дней или в капсулах по 250 мг 2-3 раза в день в течение
2-4 нед. Препарат действует пе только на метаболические процессы в клетке,
но и улучшает .микроциркуляцию в миокарде, а также в клетках ЦНС. Неотон
(фосфокреатинин) — современный эффективный препарат, нормализуютций
энергетический обмен в клетках .миокарда и ЦНС. Назначается в/в капельно
в течение 4-5 дней но 1 г/сут. Актовегин (солкосерил) используется д.ля улуч¬
шения метаболических процессов в миокарде и клетках ЦНС по 1-2 драже
2-3 раза в сутки или в/в по 2-5 мл на введение в течение 5-10 дней. У подрост-
368	Раздел П. Детская ревматологияКОВ ДЛЯ улучшения коронарного кровообращения целесообразно использовать
предуктал в дозе от 20 до 100 мг/сут в течение 1 мес.При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополни¬
тельно назначают:•	сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыще¬
ния распределяется на 3 дня, затем назначается поддерживающая доза
(У.5 дозы насыщения) до снятия клинических симптомов СН;•	диуретические препараты:петлевые диуретики — фуросемид 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней;калийсберегающие — спиронолактон 3-5 мг/кг/сут в течение 3 нед.При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной
терапии назначают;•	ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) по 0,2-0,4 г 2-3 раза
в сутки, курс до 2 мес.;•	транквилизаторы: алпразолам (ксанакс) по 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-
14 дней, или•	нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) — дошкольникам 10-
20 мг/сут, школьникам 20-30 мг/сут, 10-14 дней.Учитывая стрептококковую этиологию ОРЛ, назначается курс антибак¬
териальной терапии в течение 10-14 дней. Чаще всего используются полу¬
синтетические пенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав). Затем
больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается в/м 1 раз
в 3 нед. Препаратами выбора могут быть экстенциллин (Франция), ретарпен
(Австрия), пендепон (Чехия), бенатинбензилпенициллин (США) и др., назна¬
чаемые в дозе 1200-2400 тыс. ЕД внутримышечно 1 раз в 3-4 нед. При наличии
у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к
ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой явля¬
ются макролиды (азитромицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин,
•мидекамицин) и цефалоспорины П-П1 и IV поколений. Антибактериальные
препараты назначаются в обычных возрастных дозах.Важнейшим компонентом ко.мплексной терапии детей и подростков с ОРЛ
является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хрониче¬
ского тонзиллита. Консервативная терапия не всегда даст желаемый эффект,
поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хроническо¬
го тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллэктомия, которая проводится
в подострый период заболевания, т.е. ие ранее чем через 3-4 мес. после начала
атаки.II	этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного
реабилитационного центра. При невозможности обеспечить санаторное ле¬
чение пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение
2-3 мес. В санатории детям продолжают проводить антиревматическую тера¬
пию (НПВП), бициллипопрофилактику. Длительность пребывания в санато¬
рии — от 1,5 до 3 мес.III	этап. Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная
терапия, осуществляемая детским кардиоревматологом или участковым педиа¬
Глава 16. Острая ревматическая лихорадка	369тром в условиях поликлиники по месту жительства. Диспансерное наблюдение
предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функ¬
циональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммун¬
ной защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.16.7.	ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВСогласно рекомендациям ВОЗ (1989), программа предупреждения ревматиче¬
ской лихорадки и борьбы с ее рецидивами вюпочает меры первичной и вторич¬
ной профилактики.Первичная профилактика включает два этапа; меры общего плана и борьбу
со стрептококковой инфекцией.Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей
и подростков:•	обеспечение правильного физического развития ребенка;•	закаливание с первых месяцев жизни;•	полноценное витаминизированное питание;•	максимальное использование свежего воздуха;•	рациональная физическая нахрузка (фузкультура и спорт);•	борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;•	выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил.Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:•	ранняя диагностика;•	правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных
БГСГА.Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение
хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пени¬
циллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав). Для пациентов, страдающих
аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препара¬
там пенициллинового ряда приемлемой альтернативой являются макролиды
(джозамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин).
Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспори¬
ны, также могут эффективно элиминировать БГСГА из верхних дыхательных
путей.Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов
и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состо¬
ит в регулярном введении бициллина-5. Наиболее оптимальной считается
круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Всем детям старше10	лет в течение 5 лет после перенесенной ОРЛ назначается бициллин-5 в дозе
1500 тыс. ЕД, детям до 10 лет — 750 тыс. ЕД 1 раз в 3 нед.В группе риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием
НЕА-А2 и НЕА-В7 или НЬА-В35, бициллин-5 школьникам и подросткам на¬
значают 1 раз в 3 нед. в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам — 750 тыс. ЕД 1 раз
в 10 дней.
370	Раздел II. Детская ревматологияДля вторичной профилактики ревматической лихорадки используются так¬
же пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин. Они назначаются1	раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет — 2400 тыс. ЕД.
В случае непереносимости бициллина, ретарпеиа для осуществления вторич¬
ной профилактики возможен и ежедневный пероральный прием антибиотиков
(макролиды или цефачоспорипы) по 7-10 дней каждого месяца на протяжении2	лет и более.Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения
эндокарда, круглогодичная профилактика проводится в течение 3 лет, с пора¬
жением к-папапного аппарата сердца — в течение 5 лет и более. Пациентам из
группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная
профилактика ревматизма до 18 лет.Результаты катамнестического наблюдения за пациентами в течение 7 лет
позволили констатировать, что при своевременно начатом лечении и постоянно
проводимой вторичной профилактике первичный ревмокардит, как правило,
заканчивается выздоровлением. Кроме того, применение предлагаемых такти¬
ки лечения и схемы профилактики ОРЛ позволяет в 1,7 раза снизить частоту
формирования пороков сердца у детей и подростков.Ниже приводим разработанные нами клинические протоколы обследования
и лечения детей и подростков с ОРЛ (Приложение 1 и 2). Рекомендуем их для
практического применения на стационарном и а.мбулаторном уровнях.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1Протоколы обследования и лечения детей и подростков с ОРЛ в стаїшонаримх условияхНозоло¬гическаяформаШифр но
МКБ-10Объем оказания медицинской помощиОбследованиеобязательноедополнительное
(по показаниям)ЛечениеПрофилактикапервичнаявторичнаяРевма¬
тическая
лихорадка
с вовле¬
чением
сердцаКласс IX
Ю1Обіциіі ана.||из
кровиОбщий анализ
мочиБиохимиче¬
ский анализ
кровн: СРВ,
общий белок
и фракции,
титр АСЛ-0,
серомукоид
ЭКГ 'УЗИ сердца
Мазок из зева
на стрептококк
и чувствитель¬
ность его к
антибиотикамБиохимический
анализ крови: АЛТ,
лет, электролиты
Рентгеноірафия
фудиой клетки
Иммунограмма
ИЬЛ-тинирование
Консультация
ЛОР-врачаГКСПреднизолон — 15-20 мг/сут детям до
10 лет и 20-25 мг/сут детям старше
10 лет в течение 10-20 дней, затем по¬
степенное снижение дозы (курс лече¬
ния в среднем составляет 6 -8 нед.)
НПВПДикдофенак — по 1 табл. (25 М1)2-3	раза в сутки в течение
1-1,5 мес., 1Ь'1ИИбупрофен - но 1 табл. (200 мг)3-4	раза в сутки в течение 2-3 мес.,ИЛИНгтесулид - по 50 мг 2 ра;ш в сутки
и течение 1-3 мес., ИЛИ
Антибактериальные препараты
Назначают в течение
10-14 дней: р-лактампые и полусинте¬
тические пеппциллииы; амоксициллин
(аугментин, амоксиклав) — 40 мг/кг
вЗ приема, или макролиды: азитромн-
цин (сумамед) — 10 мг/кг в 1-й лень,
затем 5 .мг/кг 4 дня в один прие.м, или
пе<1)алоснорины: цефалексин — 25-
50 мг/кг/сут в 2-4 прие.ма; цефаклор —
20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема детям
до 12 .чет, старше 12 лет — по 0,25-0,5 г
3 раза в день; цедекс — 9 мг/кг/сут
в 1-2 приема детя.м до 12 лет, старпде
12 лет — 0,4 г 1 раз в деньВключает два этана.I — мероприятия по бор|.бе со
стрептококковой инфекцией:
ранняя диагностика, правиль¬
ное лечение ангин, обострений
хронического тонзиллита,
скарлатины.Лечение ангин1)	антибиотики из групп
(5-лактамных полусинтстиче-
ских ненициллинов (ау/мен-
тин, амоксиклав) —40 мк/кг в 3 приема. П))и
аллергической реакти! на
иеречис.'[енные выше апти-
биотики альтернативой яв¬
ляются п|>енараты из групп
.макролидов (азитромицин,
рокситромицин. джозамицин,
кларитро.мицин. мидеками -
цин) и цефа-'юспоринов (ч<?-
фалексин, цефаклор, цедекс)
в возрастных дозах. Курс ле¬
чения — 7 и 10-14 дией. .Зате.м
назначается бициллин-5 в дозе
750 1ыс. ЕД лошколыипсам
и 1500 тыс. ЕД П1 кольни кам2)	симтоматическая терапия
(жаропо1шжаюп1ие, антигн-
стамиппые препараты).П — .мероприятия TIO укре¬
плению здоровья детей и под¬
ростковБиннллиноиро(|)илактика
начинается после окончания
курса антибаш-ерианьной те¬
рапии и проводится кругло¬
годично в течение 5 лет.
Бициллин-^', детям до
10 лет - 750 тыс. ЕД 1 раз
в 2 нед., старше 10 лет —1500 тыс. ЕД 1 раз в 4 пед.,И.1Н1Ретарпен (якстенциллин) —
детям до 10.1ет — 1200 тыс.
ЕД, старше 10 лег — 2400
тыс. ЕД 1 раз в 4 нед.При наличии у пациента
признаков формирующегося
или сформированного поро¬
ка сердца или на-чичия
Н1-А-А2 и -В7 или -В35 кру¬
глогодичная профилактика
проводится до достижения
18 лет. Пациентам, особо
нодверженным высокому
риску рецидивировапия
заболевания и с н;1личием
11ЕЛ-А2 ц -В7 И.ПИ -В35,
бициллин-5 назначают:
дошкольника.ч — 1 ра;5
в 10 дней по 750 тыс. ЕД,
школышкам— 1500 тыс. ЕД
1 ра;) в 3 нед., вплоть до
18-летнсго возрастаПродолжение приложения *íí>
Продолжение прш1. 1Нозоло¬гическаяформаШифр по
МКБ-10Объем оказания медицинской помощиОбследованиеобязательноедополнительное
(по показаниям)ЛечениеПрофилактикапервичнаявторичнаяОстрый
ревмати¬
ческий пе¬
рикардитКчасс IX
101.0Обследование,
укатанное
в рубрике 101Обследование,
ука:^анное
в рубрике 101ГКСПреднизолон — 15-20 мг/сут детям
до 10 лет, 20-25 мг/сут детям старше
10 лет и течение 10 20 дней, затем по-
стенс1И1ое снижение дозы (курс лече¬
ния в среднем составляет 6-8 нед.)
Диуретические средства
Петлевые диуретики — фуросемид, ла¬
зикс-. I -3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней.
К;и1ийсберегающне — спиронолактон,
верошпирон: 3-5 .мг/кг/сут в течение3	нед.Антибактериальные препараты
Назначают в течение 10-14 дней:
р-лактамныс и полусинтетические
ненициллины: амоксициллин (ауг¬
ментин, амоксиклав) — 40 мг/кг/сут
в 3 приема, илимакролиды: азитромицин — 10 мг/кг
в 1-й день, зате.м 5 мг/кг в один прием4	дня, илипефа^'юспорины: цефалексин — 25-
50 мг/кг/сут в 2-4 приема, цефаклор —
20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема детя.м
до 12 лет; старше 12 лет — по 0,25-0,5 г
3 раза в сутки, индекс — 9 мг/кг/сут
в 1-2 приема детям до 12 лет, старше
12 лет — 0,4 г 1 раз в деньПрофилактика, ука:1анная
в рубрике 101П1юфила1С1'ика, указанная
в рубрике 101Острый
ревмати¬
ческий эн¬
докардитКласс IX
101.1Обследование,
указанное
в рубрике 101Обследование,
указанное
в рубрике 101Лечение, указанное в рубрике 101Про<1)илактика, ука:1аннан
в рубрике 101Профилактика, указанная
в рубрике 101
Нозоло¬гическаяформаШифр по
МКБ-10Объем оказания медицинской помощиОбследованиеобязательноедонолннтельное
(по показаниям)ЛечениеПрофилактикапервичнаявторичнаяОстрыйревмати¬ческиймиокардитКласс IX
101.2Обследование,
указанное
в рубрике 101Обследование,
указанное
в рубрике 101НПВПДикдофенак — по 1 табл. (25 мг)2-3	раза в сртки в течение 1-1,5 мес.,
или Ибупрофен — по 1 табл. (200 мг)3-4	раза в сутки в течение 2-3 мес.,
или Нимесулид — по 50 мг 2 раза в сут¬
ки в течение 1-3 мес.
Антибактериальные препараты
Назначают в течение 10-14 дней:
Р-лактампые и полусинтетические
пенициллины: амоксициллин (аугмен¬
тин, амоксиклав) — 40 мг/кг/сутв 3 приема, или макролиды: азитроми¬
цин — 10 мг/кг в 1-й день, затем
5 мг/кг в один прием 4 дня, или
цефалоспорины: цефазолин —25-50 мг/кг/сут в 2-4 приема, цефа¬
клор — 20-40 мг/кг/сут в 2-3 прие.ма
детям до 12 лет, старте 12 лет — по
0,25-0,5 г 3 раза в сутки, цедекс —9 мг/кг/сут в 1 -2 приема детям до
12 лет, старше 12 лет — 0,4 г 1 раз
в деньПрофилактика, указанная
в рубрике 101Профилактика, ука;шппая
в рубрике 101Другие
острые РБ
сердцаКласс IX
101.8Обследование,
указанное
в рубрике 101Обследование,
указанное
в рубрике 101Лечение, указанное в рубрике 101Профилактика, указани;ш
в рубрике Ш1Профилактика, указанная
в рубрике 101Острая
РБ сердца
неуточ¬
неннаяКчасс IX
101.9Обследование,
указанное
в рубрике 101Обследование,
ука:)анное
в рубрике 101Лечение, указанное в рубрике 101Профилаетика, ука:!анная
в рубрике 101Профилактика, указанная
в рубрике 101Продолжение приложения
Окончание прил. 1Объем оказания медицинской помощиНозоло-Шифр поОбследованиеПрофилактикаформаМКБ-10обязательноедополнительное
(по показаниям)ЛечениепервичнаявторичнаяРевма¬Класс IXОбследование,Обследование,Лечение, как при 101Профилактика, указаннаяПрофилактика, указаннаятическаяхорея102указанное
в рубрике 101указанное
в рубрике 101
Консультация
невропатологаДополнительно
Ноотропные препараты
Пирацетам (ноотрогшл) — по 0,2-0,4 г
2-3 раза в сутки, курс до 2 мес.
Апксиолитики (транквилизаторы)
Алпразолам (ксанакс) — по 0,25 мг
2 раза в сутки, 10-14 дней или
НейролептикиСонапакс (меллерил) —дошкольника.ч
10-20 мг/с>т, школьникам
20-30 мг/сут, 10-14 днейв рубрике 101в рубрике 101Ревма¬Класс IXОбследование,Обследование,Лечение, указанное в рубрике Т02Про(1>илактика, ука.'иии;шПрофилактика, указаннаятическая
хорея с во¬
влечением
сердца102.0указанное
в рубрике 101ука;)аппое
в рубрике 102в рубрике 101в рубрике 101Ревмати¬Юіасс IXОбследование,Обследование,Лечение, ука.>агпюе в рубрике 101.2Профилаюгика, указаннаяПрофилакттса, указаннаяческая хо¬
рея без во-
влечеиия
сердца102.9указанное
в рубрике 101указанное
в рубрике 102Дополнительно
Ноотропные препараты
Пирацетам (ноотропил) — но 0,2-0,4 г
2-3 раза в сутки, курс до 2 мес.
Анксиолитики (транквилизаторы)
Алпразолам (ксанакс) — по 0,25 мг
2 раза в сутки, 10-14 дней или
НейролептикиСонапакс (меллерил) — допжольникам
10-20 .мг/сут, школьникам
20-30 мг/сут, 10-14 днейв рубрике 101в рубрике 101
ПРИЛОЖЕНИЕ 2Протоколы обследования и лечения детей и подростков с ОРЛ в амбулаторно-поликлинических условияхНозоло¬гическаяформаШифр
по МКБ-
10Объем оказания медицинской иомоиіиОбследованиеобязательноедополнительное
(по показаниям)ЛечениеПрофилактикапервичнаявторичнаяРевма¬
тическая
лихорадка
с вовле¬
чением
сердцаКласс IX
101Общий ана-1из
кропиОбнініі анализ
мочиБиохимиче¬
ский аніїлнз
крови: СРБ,
общин белок
н фракции,
титр АОІ-О,
серомукоид
ЭКГУЗИ сердца
Мазок из зева
на стрептококк
и чувствитель¬
ность его к
антибиотикамБиохимический
анализ крови:
/Ъ’1Т, лет, элек¬
тролиты
Рентгенография
фудной клетки
Консультация
ЛОР-врачаГосннта;іизация
в стационар.
После вьииіски
больного —
выполнение
рекомендаций
из стационараВ1слючает два этапа.I.	Меры по борьбе со стрептококковой инфек¬
цией: ранняя диагностика, правильное лечение
стрептококковой инфекции.Прн стрептококковой ин<!)екции (ангина, обо¬
стрение х|Юннческо1'0 тонзил.иита, скарлатина)
прена|)атами выбора являются полусинтетиче¬
ские пенициллины амокащидлип (аугментин,
амоксиклав) — 40 мг/кг в 3 приема.При аллергической реакции на перечисленные
выше препараты ;ип.тернативой являются анти¬
биотики из группы макролидов (азитромицин,
сумамед, рокситромицин) и цсфх'юспорннов
(цефалексин, цефаклор, цедекс) в возрастных
дозах.Курс лечения — 7-10-14 дней.Затем назначается бициляин-5: дошкольникам —
7.50 тыс. ЕД, школьника.м — 1500 тыс. ЕД.Но показаниям назначается си.мптоматическая
терапия: жаропонижающие, антигистаминные
препараты,II.	Меры общего плана: обеспечение правильно¬
го физического развития ребенка; закаливаниес первых месяцев жизни; полЕЮценное витамини¬
зированное нигание, макси.мальное использова¬
ние свежего воздуха; рациональная физкультура
и спорт; борьба со скученностью в жилищах,
школах, детских учреждениях; выполнение
широкого комплекса санитарно-гигиенических
правилБициллинопрофилактика и|Юво-
дится круглогодично в течение
5 лет:Вицш1лин-5\ детя.м до 10 лет —750 тыс. ЕД 1 ра;! в 2 нед., старше
10 лет —1500 тыс. ЕД 1 раз в 4 иед. или
Ретарпен (экстенциллин) на¬
значается 1 раз в месяц, детям ло
10 лет — по 1200 тыс. ЕД, старше
10.тет —2400 тыс. ЕД.При нмичии у пациента при:)на-
ков формирующегося или сфор-
мир0ва1П10Г0 порока сердца или
на,'и1чия НЬЛ-Л2 и -В7 или -В35
круглогодичная про(1)илактика
ревматиз.ма проводится до дости¬
жения 18 лет.Пациента.м, особо подверженным
высокому риску рецидивировапия
забо.иеваиия и с наличием анти¬
генов ПЬЛ-А2 и -В7 или -В35,
бициялин-5 назначают 1 раз в 3 нед.
в дозе 1500 тыс. ЕД школьникам
и в до.зе 750 тыс. ЕД 1 ра:) в 10 дней
детям дошкольного возраста,
вплоть до 18-летнего возрастаПродолжение приложения
Окончание прил. 2Нозоло¬гическаяформаШифр
по МКБ-
10Объем оказания медицинской помощиОбследованиеЛечениеПрофилактикаобязательноедополнительное
(по показаниям)первичнаявторичнаяОстрый
1х;вмати-
ческий пе¬
рикардитКласс IX
101.0Обследования,
укатанные
в рубрике 101Обследования,
укаланные
в рубрике 101Лечение, ука¬
занное
в рубрике 101Профилактика, указанная в рубрике 101Профилактика, указанная
в рубрике 101Острый
ревмати¬
ческий эн¬
локардитКласс IX
101.1То жеТо жеТо жеТо жеТо жеОстрыйревмати¬ческиймиокардитКласс IX
101.2То жеТо жеТо жеТо жеТо жеДругие
острые РБ
сердцаКласс IX
101.8То жеТо жеТо жеТо жеТо жеОстрая
РБ сердца
неуточ¬
неннаяКласс IX
101.9То жеТо жеТо жеТо жеТо жеРевма¬тическаяхореяКласс IX
102То жеОбследования,
указанные
в рубрике 101
Консультация
невропатологаТо жеТо жеТо жеРевма¬
тическая
хорея с во¬
влечением
сердцаКласс IX
102.0ТожеОбследования,
указанные
в рубрике 102ТожеТо жеТожеРевма¬
тическая
хорея без
вовлече¬
ния сердцаКласс IX
102.9То жеОбследования,
указанные
в рубрике 102То жеТо жеТо же
Глава 17ЮВЕНИЛЬНЫЕ АРТРИТЫЛ.М. Беляева, Л.Г. КожарскаяЕ' олезни суставов распространены в общей клинической практике. Изу^хение
) анамнеза болезни и результатов обследования пациента обычно дают до¬
статочную информацию, позволяющую установить наиболее вероятный диаг¬
ноз. Большинство заболеваний суставов у детей имеет прямое или косвенное
отношение к болезням соединительной ткани.За последние десятилетия в представлениях о причинах и механизмах раз¬
вития ревматических болезней (РБ) произошли существенные изменения. Зна¬
чительно возросло количество больных с реактивными артропатиями, реально
угрожающими трансформацией в ювенильный ревматоидный артрит. Научные
достижения клинической ревматологии и иммунологии позволили разработать
и внедрить новые методы диагностики и лечения различных по природе забо¬
леваний суставов у детей.Педиатрам чаще приходится сталкиваться с болезнями суставов и опор¬
но-двигательного аппарата, сочетающихся с системными нарушениями в ор¬
ганизме. При РБ воспалительным поражениям сопутствуют дегенеративные
и метаболические сдвиги.У детей также нередко наблюдаются различные остео- и хондропатии, кото¬
рые, как и воспалительные заболевания, требуют ранней диагностики и соответ¬
ствующего лечения. В последнее десятилетие особую актуальность приобрела
проблема профилактики и лечения остеопений и остеопороза у детей с РБ.Установлено, что иммунная система у детей на протяжении всего периода
детства находится в состоянии развития, формирования и становления. В соот¬
ветствии с этим выделяются критические периоды в развитии иммунной сис¬
темы (период новорожденности, возраст 3-6 мес., период «второго перекреста»
показателей крови, подростковый), проявляющиеся пограничными состояния¬
ми (иммунодиатезами), что может провоцировать иммунопатологические ре¬
акции и болезни.
378	Раздел П. Дстская ревматологияС пониманием этих вопросов появилась реальная возможность оценить
роль аутоиммунного диатеза в развитии РБ у детей и разработать меры про¬
филактики.Наряду с системными заболеваниями, протекающими с вовлечением в про¬
цесс опорно-двигательного аппарата, достаточно распространены и другие за¬
болевания суставов как воспалительного, так и невоспалительного характера.17.1.	АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СУСТАВОВСустав — это подвижное соединение костей, характеризуклцееся наличием
сочленяющихся костных поверхностей, покрытых хрящом, суставной полости,
содержащей синовиальную жидкость, и суставной капсулы. Анато.мически.ми
элементами сустава являются связки и хрящевые мениски. Такой тип сустава
называют диартрозом, или синовиальным суставом. Их функции — двигатель¬
ная и опорная. Другой тип суставов — амфиартрозы. В них сочленяющиеся
костные поверхности покрыты фиброзным хрящом, полость сустава или отсут¬
ствует, как между телами позвонков, или представлена узкой щелью, как в лон¬
ном сочленении. В этих суставах отсутствует синовиальная оболочка и сино¬
виальная жидкость. Амфиартрозы (они же хрящевые суставы) малоподвижны,
выполняют в основном функцию, обеспечивающую устоіічивость части тела.
Синартрозами называют непрерывные соединения костей. Это неподвижные
соединения, обеспечивающие жесткость и опору скелета.Диартрозы по форме сочленяющихся костных поверхностей разделяют на
семь видов:1)	плоские суставы (например, запястные и предплюсневые), движения
в них возможны только в одной плоскости;2)	шаровидные суставы (например, тазобедренный и плечевой). В них воз¬
можна большая свобода движений всех видов (круговые движения, сги¬
бание и разгибание, отведение и приведение);3)	эллипсовидные суставы, при которых один из сочленяющихся концов
имеет форму эллипса, а другой — вид конгруэнтной впадины. В резуль¬
тате этого объем движения в этих сочленениях ограничен, т.е. по сравне¬
нию с шаровидными суставами в них невозможны круговые движения.
К этой группе суставов относятся пястно-фаланговые и лучезапястные
суставы;4)	бокаловидные суставы, в которых один суставной конец представляет
собой по форме бокал, напоминающий катушку (шпульку), а другой —
вогнутый суставной конец — соответствует ему по форме. Представи¬
телями этой группы суставов являются межфаланговые суставы кистей
и стоп, в них возможны движения только в одной плоскости (сгибание
и разгибание); к блоковидным относится и локтевой сустав;5)	вращающиеся (колесовидные суставы) — примером является средин¬
ный атлантоосевой сустав, состоящий из кольца, образованного перед¬
ней дугой атланта и поперечной связкой, а также зубовидного отростка
Глава 17. Ювенильные артриты	379II	шейного позвонка, входящего в кольцо и служащего в качестве оси, во¬
круг которой вращается кольцо атланта. Лучелоктевое соединение в лок¬
тевом суставе также следует относить к вращающемуся типу суставов
(головка лучевой кости вращается в кольцевой связке);6)	седловидные суставы — типичным представителем является запястпо-
пястпый сустав большого пальца кисти; возможны круговые движения
в сагиттальной и фронтальной плоскостях;7)	мыщелковые суставы (имеют парные мыщелки — выпуклые и вогнутые);
примером мыщелкового сустава может служить коленный сустав. Он со¬
стоит из трех компонентов единой биомеханической системы: надколен¬
но-бедренного, а также внутреннего и наружного бедренно-больпгебер-
цовых сочленений. Недостаточная конгруэнтность мыщелков большой
берцовой кости компенсируется наружным и внутренним менисками.
Мощные боковые связки препятствуют боковым и качательным движе¬
ниям, а крестообразные связки ограничивают ротационные движения
голени вокруг бедра, что предохраняет голень от подвывиха вперед и на¬
зад во время движений сустава. В этом мьпцелковом суставе возможны
сгибание и разгибание, наружная и внутренняя ротация в полусогнутом
положении сустава. Аналогичная биомеханическая система характерна
и для височно-челюстных суставов.Сустав покрыт капсулой. Ее наружная часть является фиброзной, а вну¬
тренняя образует ворсинчатую синовиальную оболочку.Синовиальная оболочка — это соединительная ткань, состоящая из покров¬
ного, коллагенового и э.ластического слоев. Синовиальная оболочка, фанича-
щая непосредственно с суставной поверхностью, образована прерывистым сло¬
ем синовиоцитов, т.е. синовиальных клеток, не покрывающих суставной хрящ.
Синовиоциты (специализированные фибробласты) расположены на отдельных
участках в 1-3 слоя, другие участки синовиальной оболочки представлены меж¬
клеточным веществом соединительной ткани, состоящим из основного вещества
(матрикса) и волокон. В межклеточном пространстве располагаются кровенос¬
ные и лимфатические сосуды, нервные окончания.По морфологической структуре выделяют два типа синовиоцитов: тип А
и тип В.Клетки типа А выполняют функции макрофагов, содержат большое коли¬
чество цитоплазматических органелл, которые осуществляют эли.минащгю про¬
дуктов клеточного и тканевого распада, неизбежно и постоянно образующихся
в полости сустава в результате механических нагрузок.Клетки типа В напоминают фибробласты, имеют выраженную эпдоплаз-
матическую сеть. В синовиальной оболочке присутствуют и другие клетки,
в частности тучные, единичные лейкоциты, детритоподобные клетки, которым
отводится важная в иммунологическом плане функция. Синовиальная оболочка
вырабатывает синовиальную жидкость (модифитщрованный ультрафильтрат
плазмы), которая заполняет полость сустава и выполняет важную роль в пита¬
нии хряща. Можхю выделить основные функтп^и синовиальной жидкости — .ме¬
таболическую, локомоторную II трофическую:
380	Раздел II. Детская ревматология•	Метаболическая заключается в осуществлении об.мена между содер¬
жимым полости сустава и сосудистым руслом, а также в уничтожении
чужеродных факторов и ряда аутоантигенов.•	Локомоторная функция связана с выделением биологической смазки су¬
ставов, что обеспечивает идеальное скольжение суставных поверхностей.•	Трофическая функция заключается в транспортировке важнейших энер¬
гетических веществ в хрящевую ткань.Синовиальная оболочка образует направленные внутрь, содержащие жир
выросты (складки). Связки вплетаются между костями как утолщенные участ¬
ки капсулы. Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий,
связок) капсулы к периосту и кости называют энтезисом.Суставной хрящ является разновидностью гиалинового хряща, он не со¬
держит кровеносных и лимфатических сосудов, не имеет иннервации. Толщина
хряща зависит от типа сустава и от функциональной нагрузки на него, колеблет¬
ся от 1 до 6-7 мм, имеет белый, с синеватым оттенком цвет. У детей и молодых
людей поверхность хряща на вид гладкая, блестящая, поддается легкому сжа¬
тию, а по мере старения хрящ становится тверже, теряет прозрачность и эла¬
стичность, приобретает желтоватый оттенок. Подобные изменения развиваются
и при патологических процессах в суставах.В систему опорно-двигательного аппарата входят мышцы и сухожилия.Мышцы, перекидывающиеся через сустав, обеспечивают ему нормальный
объем движений; при этом сильное движение в одном направлении контроли¬
руется релаксацией мышц-антагонистов. Сбалансированное взаимодействие
мышц как сдерживает, так и усиливает движения в суставе.Сухожилия прочно удерживают мышцы иа кости. Многие сухожилия, осо¬
бенно с большим объемом движений, имеют оболочки, напоминающие синови¬
альную оболочку суставов и обеспечиваюище легкое скольжение. Подвижность
и стабильность каждого отдельного синовиального сустава зависит от формы
суставных поверхностей, прочности капсулы, мышц, перекидывающихся через
сустав, наличия окружающих структур.При обследовании пациента с патологией опорно-двигательной системы ис¬
пользуется целый ряд терминов, определяющих происхождение и локализацию
нарушений локомоторной системы.Артралгия — боль, возникающая в суставе, при этом, как правило, заметные
изменения в суставе отс)тствуют.Артрит/артропатия — объективно определяемое изменение сустава.Хондропатия — патологический процесс различного генеза, преимуще¬
ственно в структурах хряща, приводящий к его разрушению и потере.Моноартрит — артрит только одного сустава.Олигоартрит — артрит с поражением от двух до четырех суставов.Полиартрит — артрит с поражением более четырех суставов или групп
суставов.Синовит — по клиническим проявлениям явное воспаление синовиального
сустава.Капсулит — воспаление (заболевание) капсулы сустава.
Глава 17. Ювенильные артриты	381Теносиновит — воспаление сухожильного влагалища.Тендинит — воспаление сухожилия.Бурсит — воспаление синовиальной сумки.Энтезопатия — воспаление/поражение в области прикрепления сухожи¬
лий и связок к кости.Миопатия — заболевание/поражение мышц.Миозит — воспа-пение мышц.Подвывих — суставные поверхности находятся в контакте, но их конгруэнт¬
ность нарушена.Вывих — полная потеря контакта суставных поверхностей.Симптоматика поражения опорно-двигательного аппарата весьма разноо¬
бразна: боль, скованность, припухлость, деформация суставов, признаки систем¬
ности процесса при воспалительных заболеваниях.В последнее десятилетие во всех странах мира отмечен значительный рост
заболеваемости детей неинфекционными болезнями, в том числе и ревмати¬
ческими. Значение РБ в научно-практической медицине определяется ростом
их распространенности в общей популяции, быстрым развитием инвалидности
и трудностями ранней диагностики. Ревматологов многих стран беспокоит си¬
туация, сложившаяся вокруг этой группы болезней.Последние 10-15 лет РБ по-прежнему занимают важное место в структу¬
ре ревматологической патологии детского возраста. Участились своевременно
нераспознанные тяжелые формы. Диффузные болезни соединительной ткани
и реактивные артропатии, поражающие от 0,3 до 0,5% детей и подростков, со¬
провождаются стойкими функциональными нарушениями более чем у полови¬
ны пациентов. На практике доказано, что СБСТ в детском возрасте протекают
значительно тяжелее, чем у взрослых, так как рано развиваются висцериты,
определяющие во многих случаях неблагоприятный исход болезни и высокий
риск инвалидизации. Актуальным в настоящее время является диагностическая
база на местах, включая внедрение современных технологий вирусологических,
бактериологических, иммунологических методов исследования.17.2.	ЮВЕНИЛЬНЫЕ АРТРИТЫ:
ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯВ течение длительного периода времени в детской ревматологии термин «юве¬
нильный ревматоидный артрит» (ЮРА) объединял практически все хрониче¬
ские воспалительные заболевания суставов в детском возрасте.Накопив опыт по изучению отдаленных последствий болезни, особенностей
течения, неоднозначности исходов, можно признать, что этот термин включа¬
ет в себя три термина (и три соответствующие им классификации). Термины
и классификации с незначительными исюночениями являются эквивалентами
друг друга: классификация ЮРА АСК (Американская коллегия ревматологов),
ювенильный хронический артрит (ЮХА) ЕиЬАК (Европейская антиревмати-
ческая лига) и классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА)
1ЬАК (Всемирная лига ревматологических ассоциаций).
382	Раздел П. Детская ревматологияСходство всех трех классификаций зак.пючается в выделении трех основных
клинических вариантов заболевания: системного, полиартикулярного и оли-
гоартикулярного. Исход каждого из этих вариантов значительно отличается.
Поэтому в принципе можно использовать каждый из этих терминов, хотя в Ре¬
спублике Беларусь и в России по-прежнему чаще используется термин «ЮРА».
Хотелось бы при этом подчеркнуть, что системным вариантом обычно дебю¬
тирует классический ЮРА, ассоциирующийся с понятием «болезнь Стилла»
и характеризующийся потенциально неблагоприятным прогнозом с развитием
деструкции суставов, асептических некрозов и амилоидоза. Этот вариант болез¬
ни требует очень активной противовоспалительной терапии на самых ранних
этапах болезни. Полиартикулярный, так же как и распространенный олиго-
артикулярный, вариант болезни не исключает в дальнейшем развития других
нозологических форм воспалительных артропатий и артритов, например псо-
риатического артрита или ювенильного спондилоартрита.Общепринято считать, что ЮРА (в принципе это ревматоидная болезнь) —
это СБСТ с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-де¬
структивного прогрессируюпхего артрита. Заболевание известно с середины
XIX столетия и описано M.V. Cornil еще в 1864 г.ЮРА имеет достаточно специфические особенности, отличающие это за¬
болевание от ревматоидного артрита у взрослых. Основнад причина болезни
кроется в том, что суставной синдром в детском возрасте на ранних этапах его
развития при многих РБ и.меет общие клинико-иммунологические характери¬
стики, что нередко приводит к диагностическим отпибкам. Этому способствуют
физиологические особенности растущего детского организма в целом и иммун¬
ной системы в частности, которая в периоде детства нередко имеет проявления
иммунолиатезов, претерпевает целый ряд физиологических этапов развития,
становления и форлшрования.Многолетний опыт изучения ЮРА позволяет считать, что это гетерогенная
группа заболеваний, при которых независимо от этиологии и патогенетических
механизмов в той или иной степени всегда присутствует поражение структур
суставного аппарата как органа-мишени.По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных
заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвачи-
дизации, у части детей (при классическом ЮРА) характеризуется вовлечением
в процесс жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.). Это
ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревма¬
тологии.Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара неодинакова
и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чатце болеют девочки.17.3.	ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗКакой-то единый или основной этиологический фактор ЮРА не установлен,
поэтому существует общее мнение о том, что ЮРА — полиэтиологическое, т.е.
гетерогенное, по своему генезу заболевание. Выделяют факторы, предраспола¬
Глава 17. Ювенильные артриты	383гающие К развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при
натичии предрасполагающих).С этих позиций предрасполагающих к развитию ЮРА факторов обсуждается
целый ряд вирусов, относящихся к группе персистирующих в организ.ме. Это в
основном ДНК- и РНК-содержатцие вирусы (онкорнавирусы, рефовирусы, парво¬
вирусы и др.), способные замещать геномные jinacTKH на хромосомах, длительное
время бездействовать и только в случае их инициации какими-либо провоциру¬
ющими фактора.ми осуществлять мутагенные функции. Инициаторами их дей¬
ствия могут быть частые заболевания, которые ослабляют иммунные механизмы,
переох-таждение, инсоляция, травмы, неблагоприятные экологические факторы
(радиационное воздействие, тяжелые металлы и др.), хронические стрессы.Нами изучены ^фовпи накопления ряда тяжелых металлов и микроэлементов
у детей, страдающих ЮРА. Установлено, что у 50% из них оказаиось повышенны.м
содержание хрома (в 3-4 раза вьппе допустимых показателей), а у 85% больных
ЮРА выявлена высокая концентрация кад.мия в сыворотке крови. Установлена
корреляционная связь между степенью повышения хрома и кадмия в сыворотке
крови детей, страдающих ЮРА, с уровнем их накопления в почве и концентра¬
цией в воде по месту жительства пациентов. Этот факт позволяет предполагать
причастность хрома и кадмия к развитию или к тяжести течения заболевания.Установлена роль цитомегачовируса и вируса Эпштейна—Барр в генезе
ЮРА. Эти вирусы обладают выраженны.м мутагенным свойством, высокой
тропностью к иммунокомпетентным субстанциям. Интенсивно продолжающе¬
еся изучение эффектов этих вирусов доказывает их причастность к развитию
многих иммунных перестроек в организме, что при индивидуальных особенно¬
стях пациента, в том числе и при наличии у него ряда маркеров в системе HLA,
создает условия для развития ревматических, онкологических и гематологи¬
ческих заболеваний. В настоящее время особая роль отводится артротроппым
(при наличии связи с HLA-B27) энтероколитическим и урогешхтальным инфек¬
циям (сальмонеллез, шигеллез, иерсипиоз, хламидиоз, микоплазмоз и др.).В плане возможного этиологического фактора ЮРА рассматривается также
вирус краснухи, который, обладая тропностью к суставным структурам, может
провоцировать развитие синовига. Обсуждается также наличие «малых» анома¬
лий иммунитета: селективный дефитцгг IgA и лизо1П1ма, сниженный фагоцитоз,
дефицит компонентов Сз и Сд комплемента и др.Особая роль придается ассоциации заболевания с посительство.м антигенов
системы HLA (В12, В27, В35, DR1, DR2, DR4, DR5, DW14, DQ2 и др.).В цело.м ЮРА относится к полигенно предрасполагающим заболеваниям.
Гетерогенность факторов, инициирующих развитие болезни, определяет кли¬
нический полиморфизм ЮРА. Каждый вариант течения ЮРА имеет свой ме¬
ханизм реатизации, в котором играют роль инфекционные факторы и особен¬
ности иммуногенетического статуса. Предрасполагающим фоном могут быть
матые синдромы дисплазии соединительной ткани.Фенотипировапие больных ЮРА по системе HLA позволило связать ряд
форм заболевания с преобладающей частотой носительства различных анти¬
генов.
384	Раздел II. Детская ревматологияУстановлено, что наиболее тяжелые формы ЮРА с вовлечением в процесс
внутренних органов наблюдаются у детей с носительством антигенов локуса DR
в сочетании с В35. Носительство HLA локусов В12, В40 и В27 чаще ассоции¬
руется с преимущественно суставными формами ЮРА, а серопозитивные ва¬
рианты ЮРА — с наличием HLA-DR4. Можно считать, что HLA-DR участвует
в генетической детерминации клинического полиморфизма ЮРА.Изучение фенотипических особенностей по HLA у пациентов с ЮРА и у
членов их семей открывает перспективы первичного и вторичного прогнози¬
рования этого заболевания. Несмотря на то что в семьях обследованных редко
встречается нескольких детей или близких родственников, страдающих ЮРА,
результаты изучения гаплотипов HLA позволяют прогнозировать врожденную
предрасположенность к этому заболеванию. Это, в свою очередь, предполагает
индивидуализацию в подходах к организации образа жизни (спорт, дополни¬
тельные нагрузки, питание и т.д.), закаливанию, проведению профилактическихпрививок и Т.Д.Данные литературы, касающиеся уточнения фенотипа HLA у детей с разны¬
ми формами ЮРА, указывают на возможность выбора тактики лечения.У больных ЮРА с наличием ассоциации с HLA-B8 и HLA-DR3 выявляется
тяжелая протеинурия при лечении препаратами золота, а у больных с HLA-B35
выше эффект от кортикостероидной терапии. У пациентов с гаплотипами
HLA-DR3 и HLA-A3 чаще имеет место быстропрогрессирующее течение ЮРА,
несмотря на проводимое лечение, а при носительстве HLA-B5, HLA-DR1 и HLA-
DR2 чаще наблюдается лучший прогноз и более медленное прогрессирование
эрозивно-деструктивных процессов в суставах. Результаты большинства исследо¬
ваний семей свидетельствуют о том, что присутствие в гаплотипе HLA-DR4 отяго¬
щает болезнь, что, вероятно, связано с семейной агрегацией болезней суставов.Таким образом, ЮРА — это мультифакторное заболевание с наследственной
предрасположенностью, в генезе развития которого играют роль иммуногене¬
тические факторы, персистирующие вирусные инфекции, неблагоприятные
влияния окружающей среды, психоэмоциональные стрессы. Клинический по¬
лиморфизм определяется этиологической и патогенетической гетерогенностью
заболевания.17.4.	ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫПатологический процесс, развивающийся у больных ЮРА, имеет две фазы.
В основе развития и проявлений экссудативной фазы лежит нарушение микро¬
циркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки. Это способствует
повышению проницаемости клеточных мембран и ведет к усиленному проник¬
новению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов.В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вто¬
рая фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах сино¬
виальной оболочки суставов и хряща.Воспалительный процесс, характерный для ЮРА, продолжается многие
годы, он носит характер аутоиммунного воспаления. При изучении этиологии
Глава 17. Ювенильные артриты	385ЮРА было подчеркнуто, что за клиническим разнообразием форм, вероят¬
нее всего, кроется полиморфизм гаплотипов HLA, связанных с иммунными
•«дефектами» в организме ребенка, с фенотипом, подверженным заболеванию.
Все формы ЮРА объединяет то, что основным органом-мишенью при этом
являются структуры суставного аппарата, и в первую очередь синовиальная
оболочка.Механизм участия антигенов системы HLA в возникновении и развитии РБ
в целом и ЮРА в частности до конца не ясен. Обсуждается несколько гипотез,
объясняющих взаимосвязь HLA с предрасположенностью к этим болезням.Гипотеза молекулярной мимикрии основана на возможном сходстве струк¬
туры оболочек некоторых микроорганизмов с HLA, поэтому они не распозна¬
ются своевременно иммунной системой организма человека и не элиминиру¬
ются.Рецепторная гипотеза предполагает вероятность того, что HLA, выступая
в качестве рецепторов для некоторых патогенных микроорганизмов, облегчают
их проникновение в клетку, где и развивается патологический процесс.Обсуждается также гипотеза, допускающая модификацию HLA инфек¬
ционными агентами, особенно вирусами, например путем непосредственного
включения вирусного генома в ген HLA или через РНК. Такие HLA распозна¬
ются в организме как чужие, и против них развивается иммунный ответ.В последние годы обсуждается гипотеза существования гена иммунного
ответа (1г-гены), который, локализуясь в локусе D или DR, находится в равно¬
весном сцеплении с системой HLA.Ir-гены контролируют взаимодействие макрофагов и лимфоцитов в иммун¬
ном ответе, а также регулируют дифференцировку и функциональную актив¬
ность Т-клеток.Характерным для иммунного статуса при активном воспалении у детей
с разными вариантами ЮРА является вовлечение (в той или иной степени)
практически всех звеньев иммунной системы. Условно можно выделить имму¬
нопатологические реакции, связанные непосредственно с суставны.м синдромом,
с общим, т.е. систелгаым, ревматоидным синдромом (суставно-висцеральные
формы), со степенью активности и вариантами прогрессирования болезни. Есть
попытки изучения иммунологических маркеров наиболее часто встречающихся
клинических форм и вариантов течения ЮРА у детей.В целом ЮРА — это аутоим.мунное заболевание, которое в классическом
представлении характеризуется как патологическое состояние, развивающееся
при нарушении регуляции физиологических иммунных процессов, что приво¬
дит к появлению клеточных и гуморальных иммунных реакций против компо¬
нентов собственных тканей, вызывая структурные и функциональные наруше¬
ния в органах-мишенях.Важной чертой ЮРА как аутоиммунного заболевания является гиперпро¬
дукция аутоантител, направленных против антигенов, присутствующих на соб¬
ственных клетках, внутри клеток или во внеклеточных пространствах организма
человека. Аутоантитела могут реагировать с піироким спектро.м молекул — ком¬
понентами цитоплазмы, ядра, клеточных мембран, белками сыворотки крови.
386	Раздел II. Детская ревматологиягормонами, ферментами. В качестве аутоантигенов могут выступать HLA,
нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, стероиды и др.Главными свойствами аутоантител являются перекрестные реакции и об¬
разование в к])овяном русле комплексов антиген-антитело.Реакции антиген-аптите.чо сопровождаются активацией белков системы
комплемента, что проявляется снижением его титра в сшювиальной оболоч¬
ке, усилением сосудистой проницаемости и высвобождением гидролитических
ферментов, активных кислородных радикалов, метаболитов арахидоновой кис¬
лоты (поставппхка простагландинов). Молекулы им.муноглобулинов и ревма¬
тоидного фактора (РФ), постепенно накапливаясь, откладываются в поверх¬
ностных слоях суставного хряща, что способствует процессам пролиферации
в синовиальной оболочке и формированию паннуса.Системные (суставно-висцеральные) формы классического ЮРА по
клиш1ческим проявлениям и морфологии рассматриваются как системный ва¬
скулит, протекающий с явлениями полисерозита и органными поражениями.Практически на всех .этапах и.ммунного ответа организма у больных ЮРА
выявляются особенности. Они зависят от формы и варианта течения болезни.
В целом в патогенезе ЮРА ведущая роль иммунопатологических механизмов
считается доказанной.Сохраняется особый интерес к наличию белков в острой фазе воспаления,
в частности к СРБ. Его считают маркером ранней манифестации ЮРА, а в со¬
четании с высоким уровнем ИЛ-6 и рядо.м .лизосомных ферментов рассматрива¬
ют в качестве прогностического фактора (маркера) прогрессирующего течения
болезни и раннего развития системного остеопороза.Особая роль в диагностике ЮРА отводится выявлению РФ в сыворотке
крови и в синовиальной жидкости пациентов.РФ представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу IgG или
IgM. При наличии РФ заболевание считают серопозитивным. У детей, стра¬
дающих ЮРА, чаще наблюдаются серонех'ативные варианты течения, однако
доказано наличие у них «скрытого» РФ (19-5-IgM). Его определяют методом
комп.лементзависимого гемолитического теста.Степень заинтересованности специфического гуморального звена иммунной
системы коррелирует с клинической активностью процесса, что проявляется
гиперпродукцией IgG и IgA. В период обострения заболевания увеличиваются
подфракции lgG2 и IgG3, а в период затихания воспалительного процесса чаще
возрастает концентрация IgG3 и IgG4. У 'Д больных преимущественно с сустав¬
ной формой ЮРА и у 60% с суставно-висцеральной формой может от.мечаться
повышение концентрации IgE.У детей с олигоартритом, сочетающимся с поражением глаз (увеит), часто
обнаруживаются антинуклеарпые антитела (АНА). Нередко выявляются анти¬
тела к клеткам и структурным компонентам соединительной ткани (коллагену I
и II типов, экстрактам синовиальной оболочки, хряща, эндотелия). Это наиболее
типично для детой с системным процессом, в крови характерным для большин¬
ства детей, больных ЮРА, следует признать уве.личение количества плазмати¬
ческих клеток (абсолютное и относительное) и В-клеток, а также разбаланси-
Глава 17. Ювенильные артриты	387рованность координации В- и Т-клеток и низкий уровень а- и р-иитерферонов.
Степень этих нарушений коррелирует с активностью и тяжестью воспаления.Изменения со стороны клеточного иммунитета обычно неоднозначны и не¬
редко разнонаправлены. Оценка характера клеточных реакщ1Й иммунной сис¬
те.мы у детей с ЮРА часто затруднительна. Не всегда четко прослеживается связь
этих изменений с активностью процесса. У большинства детей с ЮРА общее
количество Т-ЛИМ(1)0ЦИТ0В снижено, однако у больных с очень высокой актив¬
ностью процесса уровень Т-к.теток может быть либо в норме, либо даже повы¬
шен. На этом фоне существенно увеличивается субпопуляция активированных
Т-лимфоцитов. Это особенно ярко прояв.7шется при системных вариантах болезни.Для олигоартрикулярных вариантов ЮРА характерно снижение уровня
Т-цитотоксических клеток, а количество Т-хелперов (в частности, 2-го типа)
обычно повышено, особенно у детей с суставно-висцеральными формами болезни.Особое значение в становлении ЮРА придается нарушению супрессорной
функции лимфоцитов. Прямым доказательством участия Т-цитотоксических
клеток является обнаружение в сыворотке крови больных с высокой актив¬
ностью ЮРА антител, влияющих на эти клетки. В периоде ремиссии болезни
функциональное состояние лимфоцитов восстанавливается.Таким образом, изменения клеточных иммунных реакций у больных ЮРА
гетерогенны, что отражает полиморфизм патогенеза разных форм болезни.
Можно считать, что для системных форм ЮРА характерны нарушения иммуно-
рсгулящш, связанные не столько со снижением потенциала супрессии, сколько
с активацией функции Т-хелперов 2-го типа. Не исключено, что в этих случаях
имеет место генетическая детерминированность дефекта Т-клеток, проявляю¬
щегося их функциональной несостоятельностью.Исследованиями последних лет установ.чено, что у детей, особенно с си¬
стемными фор.мами ЮРА, выявляются значительные нарушения функций ми¬
грации эффекторных клеток, в частности полиморфно-ядерных лейкоцитов
и мононуклеаров. Их дисфункция у больных ЮРА проявляется в основном
снижением активности хемотаксиса (направ.ченная миграция лейкоцитов в очаг
воспаления) и хемокипеза (миграция, стимулированная С5-компонентом ком-
п.лемента) лейкоцитов, что носит характер первичного (генетического) дефекта
и существенно влияет на течение иммунного воспаления, сразу ориентируя его
па хронизацию процесса.17.5.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯКлиническая картина ЮРА зависит от множества факторов— от возраста ребен¬
ка, наследственности, пола, исхолного состояния иммз^нной системы, условий
окружаюп1ей его среды, особенностей быта, психоэ.моционального состояния,
отношенхтя к болезни самого пациента и близких родственников, своевремен¬
ности диагностики, адекватности терапии.Следует отметить, что в 80% случаев ЮРА — это тяжелое хроническое за¬
болевание с рецидивирующим и прогрессирующим течением, раньше или позже
приводящее к инвалидности.
388	Раздел 11. Детская ревматологияОсновными клиническими проявлениями болезни являются поражение
суставов, специфическое поражение глаз и общий ревматоидный синдром, ха¬
рактеризующийся лихорадкой, типичными ревматоидными сыпями, полисеро¬
зитом и поражением внутренних органов, что обусловлено системным ревма¬
тоидным васкулитом.Суставной синдром — практически самый ранний признак ЮРА. Иногда
до появления артрита ребенка беспокоят артралгии, позже развивается карти¬
на синовита, т.е. воспалительного процесса в синовиальной оболочке. В связи
с этим она набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует боль¬
ше жидкости, состав которой значительно отличается рт состава нормальной
жидкости. Жидкость имеет низкую вязкость, может быть светло-соломенной
или мутно-желтой, повышен цитоз, могут преобладать лейкоциты, нейтрофи-
лы, снижен белок, в этот период в целях диагностики ЮРА при исследовании
синовиальной жидкости необходимо изучить наличие рогоцитов, криоглобули¬
нов, РФ, определить активность лизосомных ферментов. Это позволяет рано
поставить диагноз, назначить адекватное лечение.Клинически в фазе острого синовита ребенка беспокоит боль и припух¬
лость в суставе, ограничение его подвижности, обычно повышается температура
тела.По мере прогрессирования процесса происходит микроворсинчатое раз¬
растание синовиальной оболочки в виде паннуса (скопления грануляционной
ткани). Он распространяется на суставную поверхность и проникает в хрящ, вы¬
зывая в нем дистрофические и деструктивные изменения, что рентгенологиче¬
ски может проявляться ячеистостью и периартикулярным остеопорозом. Позже
развиваются фиброз капсулы и фиброзные спайки в суставе. Эпифизы костей
эрозируются и разрушаются. Этот процесс обычно прогрессирует и дальнейшее
развитие фиброза ведет к изменению конфигурации сустава, ограничению его
подвижности и к анкилозу.Характерно для ЮРА наличие ревматоидных узелков. Они большей час¬
тью локализуются по ходу с}гхожилий, бурс в области локтевых, коленных и го¬
леностопных суставов. Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные
при пальпации. По мере стихания острого процесса они исчезают.Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА всегда говорито	тяжелом иммунном воспалении, т.е. о генерализованных проявлениях ревма¬
тоидного системного васкулита, который сопровождается высокой клинико-им-
мунологической активностью. Чаще поражается сердечно-сосудистая система.
Может развиться клиническая картина миокардита, обычно с торпидным тече¬
нием, но редко приводящим к развитию сердечной недостаточности. В процесс
может вовлекаться эндокард и перикард, что требует проведения дифференци¬
альной диагностики ЮРА с ревматизмом.Легкие вовлекаются в процесс редко. Чаще всего это проявляется пнев-
монитом и/или малосимптомным плевритом, что в последующем приводит к
образованию плевральных спаек.Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и су¬
ставно-висцеральные варианты течения ЮРА. Спленомегалия обычно чаще
Глава 17, Ювенильные артриты	389выявляется В первые годы болезни и коррелирует со степенью общей актив¬
ности воспаления. В случае более длительно сохраняющейся сплепомегалии
(более 1,5-2 лет после начала болезни) это следует расценивать как признака.милоидной ее инфильтрации.Гепатомегалия всегда рассматривается как один из первых признаков си¬
стемности ЮРА у детей. Печень уменьщается параллельно снижению активно¬
сти процесса. Стойкая гепатомегалия при отсутствии других признаков систем¬
ности требует исключения вероятности влияния терапии, а в некоторых случаях
и пересмотра основного диагаоза.Одним из наиболее неблагоприятных у детей вариантов течения ЮРА счи¬
тается вовлечение в процесс почек, так как в почке развивается диффузный
ГН (васкулит), по мере прогрессирования приводящий к амилоидозу почек.
Он протекает с упорной протеинурией, угрожающей развитием хронической
почечной недостаточности. Однако необходимо дифференцировать васкулит
в сосудах почек от персистирующей гематурии и протеинурии на фоне про¬
водимой терапии, поскольку многие препараты из группы базисных обладают
нефротоксичностью. Это большинство НПВП, метотрексат, препараты золота,
D-пеницилламин и др. Нередко при прогрессировании процесса и развитии ге¬
нерализованного остеопороза с быстрой потерей минеральной плотности кости
идет повышенное выведение солей кальция с мочой, что также сопровождается
либо изолированной гематурией, либо ее сочетанием с другими признаками
мочевого синдрома.Тяжелы.м и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА
с вовлечением в процесс органов зрения. Типичным признаком болезни у де¬
тей является хронический увеит, характерный для девочек, заболевших чаще
в раннем или дошкольном возрасте. У них нередко выявляются положитель¬
ные АНА. В ряде случаев воспалительный процесс »может распространяться на
радужку и на ресничное тело, приводя к развитию иридоциклита. Начало про¬
цесса, как правило, бессимптомное, и лишь некоторые дети могут жаловаться
на легкую боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность и нару¬
шение зрения. Нередко увеит может на несколько лет предшествовать артриту.
Чаще наблюдается двусторонний увеит. Его прогрессирование может привести
к слипанию радужки с'хрусталиком и к полной потере зрения.У детей с ЮРА возможно развитие поздних офтальмопатий, к которым от¬
носятся лентовидная кератопатия, вторичная катаракта и глаукома.Все приведенные признаки ЮРА у детей в той или иной степени сочетаются
между собой.Системная форма ЮРА. Системная форма составляет 10-20% всех случа¬
ев ЮРА. Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6-летпего
возраста. Морфологически представляет собой системный васкулит с полисе¬
розитом и выраженными органными поражениями. Начало острое или подо¬
строе.Клинические проявления этой фор.мы: лихорадка фебрильная или гектиче-
ская, интермиттирующего характера, с максимальными подъемами темпера¬
390Раздел П. Детская ревматологиятуры тела В ранние утренние или в предутренние часы, часто сопровождается
ознобом, при падении температуры возможен проливной пот.Ревматоидная сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная, пе сопровождается
зудом, коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела, не¬
стойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени, локализуется пре¬
имущественно в области суставов, на лице, па боковых поверхностях туловища,
ягодицах и конечностях, может быть уртикарной или даже геморрагической.
Характерны также гиперестезия кожи, распространенная лимфаденопатия, ге-
патоспленомега.'1ия, поражение сердца по типу миоперикардита, поражение лег¬
ких в форме пневмонита или плевропневмонита, с чувством нехватки воздуха
и непродуктивным кащлем. Возможно развитие серозного перитонита с при¬
ступообразной болью в животе. При системной форме ЮРА часто развивается
васкулит: ладонный и/или подошвенный капиллярит, локальные аш'ионевро-
тические отеки, чаше в области кистей, циапотичная окраска и мраморность
кожи и дистальных отделов нижпих и верхних конечностей. Нередко в нача;1е
болезни на протяжении несколько педель (или дней) детей беспокоит артралгия
летучего характера, затем (много позже) развиваются стабильные синовиты
одного или нескольких суставов. Возможен один эпизод клинического мани¬
феста этой формы без суставного синдрома, который при адекватной терагши
имеет полное обрати.мое течение, и ребенок выздоравливает.При системном варианте с олигоартритом или с отсроченным сустав¬
ным синдромом {аллергосептический вариант течения) преобладают си¬
стемные признаки болезни: лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатолиеналь-
ный синдром, серозиты. Поражение суставов может развиться через несколько
.месяцев или даже лет после дебюта системного васкулита, при этом обычно
поражаются коленные и тазобедренные суставы.Системный вариант с полиартритом {вариант Стилла) часто имеет
быстропрогрессирующее течение с вовлечением в процесс нескольких групп
суставов, в литературе такой вариант течения ЮРА называют болезнью Стил¬
ла, в честь автора, впервые описавшего его в 1897 г. У детей с этим вариантом
течения ЮРА достаточно быстро (через 2-4 года) развиваются стойкие контра¬
ктуры и апкилозирование суставов. Обычно диагноз ставится по юп^ническим
проявления.м болезни. Среди лабораторных показателей характерны лейко¬
цитоз с нейтрофильным сдвигом, резко повышенная СОЭ (50 мм/ч и более),
анемия, тромбоцитов, лимфоцитонения.У 88% больных значительно увеличен уровень ЦИК и резко снижен уро¬
вень комплемента. Чаще встречаются ЦИК типа анти-IgG, но могут выявляться
и ЦИК, в составе которых обнаруживаются криопреципитирующие антитела
классов IgG, IgM и анти-ДНК-антитела. ЦИК имеют способность отклады¬
ваться в сосудистой стенке, вызывая там иммунное воспаление, что приводит
к нарушению пристеночно-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев
гемостаза. Это ведет к значительным нарушениям микроциркуляции, угрожая
развитием ДВС-синдрома (синдром активации макрофагов), что значительно
утяжеляет течение болезни и затрудняет лечение этих пациентов.
Глава 17. Ювенильные артриты	391ЮРА, преимущественно суставная формаПолиартрит у детей дошкольного возраста. Наблюдается главным об¬
разом у девочек. Характерно вовлечение в процесс мелких и средних суставов,
часто присоединяется шейный отдел позвоночника. Заболевание имеет тор-
пидпое, медленно прогрессирующее течение. Системность выражается в от¬
ставании роста, прогрессирующем похудении, умеренном увеличении печени,
лимфоузлов, нарастангт анемии, субфебрилитете, проявлениях npoi-рессирую-
щего генерализованного остеопороза. Этот вариант характеризуется стабильной
серонегативностью.Моноолигоартрит у детей младшего возраста. Сочетается с пораже¬
нием глаз по типу увеита и.чи кератопатии. Болеют исключительно девочки.
Артрит и.меет вялое течение и доброкачественный прогноз. Его активность
коррелирует с иммунными сдвигами. Часто расходятся сроки появления по¬
ражения со стороны глаз и артрита (иногда второй синдром развивается через
годы). Долгое время у больного есть либо изолированный увеит, либо только
олигоартрит. Для этой формы ЮРА характерны выявление HLA-DR5, высокая
частота обнаружения АНА и значительный уровень ЦИК в крови.Полиартрит у девочек старше 10 лет. Быстро прогрессирует и рано
приводит к ипвашдности. Ассоциируется с HLA-DR4. Этот вариант ЮРА по
признакам суставного поражения и особенностям течения рассматривается как
детский анатог ревматоидного артрита у взрослых. У этих пациентов рано вы¬
является положительный к.лассический РФ (комплекс IgM-РФ).Моноолигоартрит преимущественно у мальчиков. Характерно пора¬
жение крупных суставов и в ряде случаев в сочетании с сакроилеитом. Обычно
болеют дети в возрасте старше 10 лет. Этот вариант ЮРА ассоциируется с HLA-
В27, поэтому его нередко рассматривают как вероятный дебют анкилозирую-
щего спондилоартрита, более характерного для взрослых. Чаще у детей такой
трансформащп! не происходит и течение болезни принимает вполне благопри¬
ятный характер. Вероятно, это связано с гетерогенностью HLA-B27.Наряду с описанными выше наиболее типичными формами ЮРА, встре¬
чающимися примерно у 80% больных, существуют и менее выраженные вари¬
анты.Выделяется достаточно большая группа детей разного возраста только с мо¬
ноолигоартритом (без ассоциации с HLA-B27). Течение его, как правило,
вполне благоприятное, через 3-5 лет у 50% детей наблюдается либо выздоров¬
ление, либо отмечаются очень редкие рецидивы без явного прогрессирования
процесса, что спустя годы требует ревизии диагноза.Патогенетическая гетерогенность, клинический полиморфизм ЮРА, а также
разнообразные по характеру течения и исходам варианты болезни послужили
причиной разработки новой к.дассификации. Первый ее вариант был предложен
еще в 1972 г. E.I. Brewer, I.C. Bassu, l.T. Cassidy.В настоящее время в клинической практике по-прежнему отдается пред¬
почтение восточноевропейской рабочей классификации ЮРА/ЮХА/ЮИА
(A.B. Долгополова, А.А. Яковлева, Л.А. Исаева).
392	Раздел II. Дстская ревматологияКлиническая классификация ЮРА
Клинико-анатомическая характеристика ЮРА1.	Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная {системная) форма
(с поражением ретикулоэндотелиальной системы, сердца, серозных обо¬
лочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы);а)	с ограниченными висцеритами;б)	синдром Стилла;в)	аллергосептический синдром.2.	Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с пораже¬
нием или без поражения глаз);а)	полиартрит;б)	олигоартрит;в)	мопоартрит.3.	Ревматоидный артрит в сочетании с:а)	ревматизмом;б)	диффузными болезнями соединительной ткани.Иммунологическая характеристика ЮРАПроба на РФ положительная (серопозитивный), проба на РФ отрицатель¬
ная (серонегативный).Течение болезни: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без
заметного прогрессирования.Степень активности: высокая (П1 степень), средняя (П степень), низкая
(I степень), ремиссия.Рентгенологическая стадияI	стадия; околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки
уплотнения периартикулярных тканей.П стадия; на фоне тех же изменений сужение суставной пхели, единичные
костные узуры.П1 стадия; распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая
деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей.IV	стадия; изменения I-III стадии и анкилозы.Функциональная способность пациента1.	Сохранена.2.	Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата;а)	способность к самообслуживанию сохранена;б)	способность к самообслуживанию частично утрачена;в)	способность к самообслуживанию значительно утрачена.3.	Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.Признаки прогрессирования ЮРА•	Вовлечение в процесс новых суставов.•	Переход на новую рентгенологическую стадию артрита.•	Прогрессирующие функциональные нарушения опорно-двигательного
аппарата.Быстропрогрессирующее течение характеризуется наличием изложенной
выше динамики процесса на первом году заболевания. Если эти признаки име¬
Глава 17. Ювенильные артриты	393ются В период от 1,5 ДО 3 лет с момента заболевания, течение называют л<еЭленно
прогрессирующим. И если на протяжении 3 лет у пациента нет признаков про¬
грессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим.17.6.	ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗДиагностические критерии ЮРА1.	Клинические признаки: артрит одного сустава продолжительностью более3	мес., артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже, симме¬
тричное поражение мелких суставов, теносиновит или бурсит, контрактура,
.мышечная атрофия, утренняя скованность, ревматоидное поражение глаз, рев-
.матоидные узелки, проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит,
пневмонит, нефрит и др.).2.	Рентгенологические признаки: остеопороз периартикулярный, мелко¬
кистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставной щели,
костные эрозии, анкилоз суставов, поражение шейного отдела позвоночника
с ущемлением или подвывихом атланта.3.	Лабораторные признаки: положительный РФ, наличие более 5% рогоци¬
тов в синовиальной жидкости, положительные данные биопсии синовиальной
оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.), признаки разбалан-
сированности кооперации Т- и В-клеток, повышенная концентрация СРБ, им¬
муноглобулинов, наличие РФ, АНА, антител к ДНК, стрептококку, хламидиям,
микоплазме, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и другим
инфекционным факторам. Серологические исследования: антитела к вирусу
простого герпеса, цитомегаловирусу, вируса.м Эпштейна—Барр, гепатита А, В
и С, парвовирусам, энтеровирусам и др. Выявление различных гаплотипов HLA
(DR1, DR2, DR4, DR5, В27, В35, В12 и др.), а также на.гшчие общих фенотипов
предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний по антигенам
системы HLA у близких родственников больного.Дифференциальная диагностика артритов. ЮРА следует дифференци¬
ровать с заболеваниями ревматологического профиля, в клинической картине
которых присутствует суставной синдром. К ним относятся СКВ, ревматизм,
дерматомиозит, ювенильная склеродермия (системный склероз).ЮРА у детей дифференцируют также с реактивными артропатиями, с за¬
болеваниями, объединенными под названием остеохондропатии, с псориати-
ческой и подагрической артропатиями, с туберкулезным поражением суставов
и с целым рядом наследственных генетических синдромов, при которых при¬
сутствует поражение опорно-двигательного аппарата.Системная красная волчанка. Если СКВ протекает с яркой клиниче¬
ской картиной суставного синдрома и отсутствием кожных проявлений, то
это вызывает значительные дифференциально-диагностические трудности.
В такой ситуации помогает появление на ранних этапах болезни признаков
поражения кожи («бабочка»), ЦНС и почек, что нетипично для ЮРА, а также
неэрозивный характер артрита. Дополняют дифференциальный диагноз на¬
личие лейкопении, тромбоцитопении, низкий уровень комплемента, наличие15	Детская кардиология и ревматология
394	Раздел II. Детская рев.матологияантител к ДНК и ЬЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим кри¬
териям СКВ.Острая ревматическая лихорадка. ОРЛ изменила свое течение, нередко
первым ее признаком является артрит, но в отличие от ЮРА он имеет неэро¬
зивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии. Артриту при
ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина,
скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной ин¬
фекции, в анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма,и,	наконец, уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение серд¬
ца — миокардит и/или эндокардит. У части детей имеет место ревматическая
хорея. В крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител
(АСЛ-О, АСГ и др.), что нехарактерно для пациентов с ЮРА.Ювенильная склеродермия в форме системного склероза (СС). Практи¬
чески всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата.
В проведении дифференциального диагноза помогают наличие характерных для
СС вазоспастических нарушений по типу синдрома Рейно, эзофагита, индура-
тивно-атрофических проявлений кожного синдрома, генерализованного про¬
грессирующего систе.много облитерирующего эндартериита. Известно, что СС,
как и ЮРА, — заболевание клинически полиморфное, что позволило выделить
несколько самостоятельных ее форм. Некоторые из них, например оуег1ар-синд-
ром (перекрестный синдром), требуют на самых начальных этапах развития
проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.Реактивные артропатии — это заболевания суставов, развивающиеся
после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или
урогенитальной (хламидиоз, уреаплазмоз и др.) инфекции. При этом инфек¬
ционный агент в случае развития артрита из синовиальной жидкости не вы¬
севается. В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия,
шигелла, саль.монелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит
рассматривается как инфекционный (хлам^щийный, сальмонеллезный и др.).
Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне
(или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы
с НЬА-В27.По данным литературы, у ряда пациентов постиерсиниозный артрит при¬
нимает рецидивирующее многолетнее течение и может трансформироваться
в классический анкилозирующий спондилоартрит.Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной
инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергиче¬
скими, по МКБ-10 относятся к постинфекционным.Актуальной проблемой педиатрии являются хламидия-индуцированпые ре¬
активные артриты: они нередко трансформируются в ЮРА (ЮХА) и при про¬
грессировании могут приводить к развитию эрозивно-деструктивных изменений
в суставах.Есть предположения: либо НЬА-В27 является рецептором лля микробов,
что ведет к генерализации инфекции, либо этот антиген принимает непосред¬
Глава 17. Ювенильные артриты	395ственное участие в инициации клеточных иммунных реакций, что ведет к не¬
адекватности иммунного ответа и к нерсистенции микроорганизма.Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, или уретроокулосиновиальный синд¬
ром). Характеризуется классической триадой симптомов: уретрит, конъюнкти¬
вит, артрит. Процесс обычно возникает в летне-осенний период у лиц, находя¬
щихся в неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации. Считается
неправомерным выделять «неполный синдром Рейтера», если отсутствует один
признак из к.пассической триады (уретрит или конъюнктивит).Наиболее частыми возбудителями синдрома Рейтера являются хламидии.
Хламидии — это гра.мотрицательные бактерии, способные к внутриклеточному
паразитированию и обладающие тропизмом к слизистому эпителию. Значитель¬
но чаще болеют юноши и молодые мужчины. Хламидийная инфекция переда¬
ется половым путем и встречается в 5—7 раз чаще гонококковой.Уретрит развивается через 7-20 дней после инфицирования, не бывает
таким острым, как при гонорее. Дизурические явления нередко отсутствуют.
Позже присоединяется псевдоподагрическая артропатия: отек, боль в суставах
стоп с вовлечением суставов большого пальца стопы. Характерна боль в пятках
(тендинит пяточного сухожилия, бурсит в области пяток).Конъюнктивит возникает как в результате самой хламидийной инфекции,
так и в связи с им.мунопатологическими реакциями, характерными для этого
заболевания. У ряда naiuienTOB может развиться поражение кожи (кератодер-
мия подошв, ладоней), внешне напоминающее псориатическое, что затрудняет
диагностику синдрома Рейтера. Возможно появление ба-панита, ба.ланопостита,
паховой лимфаденопатии, пиелонефрита. У 80-90% больных обнаруживается
HLA-B27, РФ не определяется. Синдром Рейтера склонен к рецидивированию,
что указывает на персистирование хронической инфекции.В диагностике этого заболевания важное значение придается анамнезу,
клинической картине и выявлению хламидийных антител (титр 1:32 и выше)
в сыворотке крови больного.Установлено, что Chlamydia trachomatis — общепризнанный и наиболее ча¬
стый триггерный агент урогенных реактивных артритов и что реактивный арт¬
рит развивается менее чем в 2% случаев хламидийной инфекции.Известно 19 серотинов хламидий:•	Заболевания глаз (трахо.ма) — серотипы от А, В, С.•	Поражения урогенитального тракта — серотипы D, Е, F, G, Н, I, J, К (ге¬
нитальные штаммы, инфицирующие цилиндрический эпителий моче¬
полового тракта, прямой кишки, глотки и дыхательных путей, а также
конъюнктивы).•	Лимфогранулема венерическая — серотипы L1-L3.Формы хламидийной инфекции:•	Внутриклеточные вегетативные ретикулярные тельца — 1200 нм.•	Внеклеточные, высокоинфекционные, метаболически неактивные, эле¬
ментарные тельца — 200-300 нм.•	Возможна трансформация хламидий в L-подобную форму (до 40%).
396	Раздел II. Детская ревматологияПроблемы хламидийных артритов1.	Стертость клинических проявлений инфекции и артрита. Урогениталь¬
ная хламидийная инфекция, как правило, протекает мало- или асимптом-
но. Манифестные формы заболевания регистрируются обычно в тех на¬
блюдениях, когда имеет место ассоциированная инфекция.2.	Изменившаяся клиническая картина болезни: чаще полиартрит (50%)
и олигоартрит (30%), реже спондилоартрит (10%), артралгия (8%), мопо¬
артрит (5%) и ахиллоденит (5%).3.	Разнообразие вариантов течения реактивных артритов:—	острое (10-15%) — до 4 мес.;—	затяжное — до 1 года;—	хроническое (персистенция инфекции) — более 1 года;—	рецидивирующее (рецидивы реактивных артритов).4.	Поздняя диагностика: до 1 мес. — 13%; от 1 до 6 мес. — 30%; после 6 мес. —
50%.5.	Серонегативность. Отсутствие продукции противохламидийных анти¬
тел IgA, IgM и IgG в диагностических титрах почти у 40% больных хла-
мидия-индуцированным артритом, но при этом хламидии выявляются у
всех пациентов цитологическим .методом, методом реакции иммунофлю¬
оресценции и посева на среду Мак-Коя.6.	Микст-инфекция. Характерной особенностью воспалительных заболе¬
ваний органов малого таза на современном этапе является тенденция к
течению по типу микст-инфекций (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы,
трихомонады — до 30%, вирус герпеса — до 25%).Варианты поражения периферических суставов при хламидия-индуциро-
ванных артритах: по типу реактивного артрита и по типу артрита с деструк¬
цией.Описано около 7-8 клинических особенностей ЮРА/ЮХА (особенно у
подростков), позволяющих предполагать вероятную ассоциацию артрита с хла¬
мидийной инфекцией.1.	Припухіюсть с гиперемией кожи над отдельными суставами.2.	Асимметричное поражение суставов кистей и/или стоп.3.	Наличие у пациента энтезитов и талалгий.4.	Длительный субфебрилитет (исключены наиболее вероятные при¬
чины).5.	Сохраняющаяся температурная реакция при назначении метотрексата.6.	Высокая лабораторная активность процесса при умеренных юшнических
признаках артрита (например, СОЭ 40-50 мм/ч; но нет ярких острых
артритов/синовитов).7.	Прогрессирующий деструктивный артрит (в том числе изменения в су¬
ставах IV-V пальца стоп), без эффекта от лечения метотрексатом и .ме¬
тода внутрисуставного введения ГКС.При подтверждении у пациента с ЮРА хламидийной инфекции диагноз
должен формулироваться как ЮРА (по рабочей классификации), ассоцииро¬
ванный с хламидийной инфекцией.
Глава 17. Ювенильные артриты		397Проблемы лечения хламидийных артритов. Лечение неосложненной хлами¬
дийной инфекции обычно не представляет больших трудностей. Лечение хро¬
нических и рецидивирующих форм — чаще всего достаточно сложная и трудная
задача. К сожалению, единой тактики в отношении лечения пациентов с хрони¬
ческой хламидийной инфекцией не существует. В последние годы активно на¬
растает резистентность хламидийной инфекции и артритов к проводимой анти¬
бактериальной терапии. Материальным субстратом резистентности являются
мобильные структуры, представляющие собой замкнутые кольца двухнитиевой
ДНК — их называют плазмидами.Плазмиды изначально невосприимчивы к нескольким антибиотикам или
к целой их группе. Установлено, что плазмида может интегрироваться в хро¬
мосому и реплицироваться с ней, благодаря этому передается информация о
резистентности к ряду антибиотиков непосредственно в генетический аппарат
хламидийной клетки и такая хламидия становится нечувствительной к данным
антибиотикам.Активны в отношении хламидийной инфекции: тетрациклины, макролиды,
фторхинолоны и рифампицин. Макролиды; рокситромицин, кларитромицин,
азитромицин, спирамицин, мидекамицин, джозамицин. Спирамицин и джо¬
замицин имеют высокий профиль безопасности. Они не взаимодействуют с
системой цитохрома Р450, минимально связываются с белками крови и макси¬
мально концентрируются в пораженных тканях и клетках; их применение без¬
опасно даже у беременных на любом сроке; обладают иммуномодулирующим
свойством, проявляющимся увеличением хемотаксиса фагоцитов. Возможны
внутривенные и внутрисуставные инфузии рифампицина или спирамицина.Предотвращение формировавши антибиотикорезистентности: смена
групп препаратов при проведении повторных курсов лечения, рациональные
комбинации антибиотиков (макролиды — доксициклин), назначение доста¬
точных по длительности сроков курсов антибактериальной терапии, лечение
половых партнеров с использованием одинаковых комбинаций антибиоти¬
ков.Персистирующая хламидийная инфекция — это состояние, при котором
хламидии находятся в виде «форм-плазмид» внутри клетки; они не делятся,
следовательно, недоступны для бактериостатических антибиотиков, для анти¬
тел и макрофагов, поэтому микроорганизм практически неузнаваем и.ммзшной
системой макроорганизма.Персистирование хламидийной инфекции может развиваться при исполь¬
зовании цефалоспоринов, особенно 1-П поколения, р-лактамных антибиотиков,
сульфаниламидов, низких доз интерферона-у и неоправданно коротких курсов
и низких доз антибиотиков. При этом развивается так называемый энергети¬
чески зависимый паразитизм.Пациентам с ЮРА/ЮХА, ассоциированным с хламидийной инфекцией,
в периоде острых проявлений не следует назначать иммуномодуляторы. Обо¬
стрение хронической хламидийной инфекции у некоторых больных можно
спровоцировать даже вифероном, циклофероном или биологически активными
добавками. Этой категории пациентов можно рекомендовать курс ферментоте-
398	Раздел II. Детская ревматологиярапии (вобэн.зим, мулсал, флогэнзим) в средних дозах — 6-8 таблеток в сутки
(курс 3-4 мес.), что дает косвенный иммуномодулирующий эффект.Установлено, что до полной ликвидации хронической и персистирующей
хламидийной инфекции излечить больного от реактивного хламидия-индуци-
рованного артрита невоз.можно.Псориатический артрит (псориатическая артропатия) часто сочетает¬
ся с кожными проявлениями псориаза. Заболевание может обнаруживаться
в любом возрасте. Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены.
Доказан факт наследственной предрасположенности к разным вариантам кли¬
нических проявлений псориаза. Установлена связь заболевания с антигенами
гистосовместимости HLA.У пациентов с кожной формой псориаза преобладают HLA-B13 и HLA-B17,
а у больных с кожны.м синдромом в сочетании с псориатической артропатией
чаще встречаются гаплотипы HLA: В17, В27, ВЗЗ, В40, DR4, DR7. Полимор¬
физм клинических вариантов псориатического поражения суставов — от лету¬
чей артралгии до тяжелых инвалидизирующих артрозов — связан с этиопато¬
генетической их гетерогенностью.Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди
полного здоровья. Характерна асимметричность поражения периферических
суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей,
коленных суставов, реже пястно- и плюснефаланговых, плечевых. В принци¬
пе, поражаться .может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной. Чаще
суставной синдром представлен моно- или олигоартритом. Иногда ему пред¬
шествуют тендовагинпты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах.
Больных беспокоит боль в суставах и скованность по утрам.Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей — юве¬
нильную. Чаще болеют девочки, пик заболевания наблюдается в пубертатном
возрасте — в 10-12 лет. Нередко артрит предшествует кожному проявлению псо¬
риаза. Проводя дифференциальную диагностику ЮРА с ювенильным псориа-
тическим артритом, необходимо учитывать, что для последнего несвойственны
лихорадка, ли.мфаденопатия, гепатолиенальный синдром, симметричность по¬
ражения суставов, наличие РФ, яркий воспалительный характер лаборатор¬
ных показателей. Течение псориатического артрита в общем благоприятное:
у 20-50% детей достигается стойкая ремиссия, у 25-30% — отмечается вяло
прогрессирующий хронический полиартрит, у 10-15% — процесс рано приво¬
дит к инвалидности.Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (энтезивный артрит).
Одинаково часто встречается у девочек и мальчиков. Характерен олигоартрит,
коксит, энтезит. Чаще заболевают подростки. У 25-50% больных может раз¬
виваться увеит. У 75% определяется HLA-B27. Всегда отсутствуют РФ и АНА.
Характерны боль в крестцово-подвздошных сочленениях, боль в позвоночнике
воспалительного характера, наличие в семейном анамнезе переднего увеита
с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания
кишечника.
Глапа 17. Ювенильные артриты	399Туберкулез суставов. У 80% больных протекает в виде хронического мо¬
ноартрита. Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы.
Чаще болеют .мачьчики и мужч1П1ы. В последние годы возросла частота тубер¬
кулеза у детей, причем нередко первым его проявлением, минуя поражение лег¬
ких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и в почках. Несколько из.менился
и характер течения туберкулеза, он приобрел черты острого воспатения.Туберкулезный процесс, протекающий с поражением опорно-двигательного
аппарата, проходит несколько стадий. Начатьная, преартритическая, стадия ха¬
рактеризуется непостоянно!!, чаще при движении, болью в суставе. С переходом
в артритическую стадию развивается картина острого воспатения в суставных
структурах; резкая болезненность, отек, ограничение движения, выпот в суста¬
ве. Выпот и периартикулярный отек резко изменяют конфигурацию сустава.
У больного нарушается походка.При поражении тазобедренного сустава она становится «утиной», если про¬
цесс двусторонний или «припадающей» — при поражении одного сустава. На
этом фоне быстро развивается атрофия мышц ягодицы и бедра. Следует подчер¬
кнуть, что у детей может возникать также туберкулезное поражение позвоноч¬
ника (болезнь Потта), при котором основной специфический процесс по типу
казеозного остита развивается в теле позвонков; формируется их сплющива¬
ние преимущественно в переднем отделе. Позвонки на боковой рентгенограмме
имеют клиновидную форму.Дифференциатьная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом нередко
представляет значительные трудности. Критериями дифференциального диаг¬
ноза могут быть указания в анамнезе на туберкулез в семье, положительная
реакция Манту, наличие микобактерии туберкулеза в синовиальной жидкости
и отрицательный РФ. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое
исследование суставов (при необходимости — КТ суставов) и артроскопическое
исследование с биопсией синовиальной оболочки и хряща. В преартритической
стадии туберкулезного артрита на фоне нормальной костной ткани может вы¬
являться очаговая перестройка рисунка костных трабекул. В артритической
стадии определяются краевые дефекты костей. Позже обнаруживается ограни¬
ченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели
и изъеденности контуров подхрящевых структур кости.Остеохондропатии. Это самостоятельная ipynna забо.аеваний суставов у
детей и подростков с длительным течение.м и чаще благоприятным исходом. Эти¬
ология матоизвестна, но установлено, что в основе развития этих заболеваний ле¬
жит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга. Дпя большин¬
ства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Ш.латтера,
болезнь Шейерманна—May, болезнь Пертеса, болезнь Келера I и II). Как правило,
эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхи¬
мальных стигм, указывающих на соединительнотканную диспластичпость, что
подчеркивает дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий.В ряде слз'чаев торпидное течение моноолигоартритов у детей с ЮРА требу¬
ет проведения дифференциальной диагностики и с этой группой заболеваний.
400	Раздел II. Детская ревматологияОстеохондропатии могут протекать с локализацией патологического процесса
в эпифизе, апофизе, в трубчатой кости, в коротких трубчатых костях или в суб-
хондральном слое суставных структур костей.Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (остеохондропатия эпифиза головки бе¬
дра). Это субхондрачьный некроз ядра окостенения эпифиза головки. Болезнь
практически одновременно (1909-1910 гг.) описана всеми тремя авторами. Вы¬
зывается множеством причин, среди которых важнейшей является наследствен¬
ная предрасположенность. Предполагается, что она заключается в «дефектно¬
сти» ряда обменных, гормональных, биохимических факторов. Есть данные,
что у детей с болезнью Пертеса обпаружено высокое содержание ЩФ, кальция,
неорганического фосфора в сыворотке крови, а с мочой выделяется повышенное
количество глутаминовой кислоты и пролина. Заболевание возникает преиму¬
щественно в возрасте 5-12 лет, как правило, поражается один, чаще правый,
тазобедренный сустав. Мальчики заболевают в 5 раз чаще девочек. Первыми
симптомами болезни являются боль и хрохмота, затем присоединяются признаки
контрактуры в тазобедренном суставе: ранние — ограничение внутренней и на¬
ружной ротации и отведения, более поздние — ограничение сгибания и приведе¬
ния. При проведении дифференциальной диагностики с ЮРА исключительное
значение и.меют УЗИ и рентгенологические признаки I, т.е. начальной, стадии
болезни Пертеса, так как от своевременной диагностики зависит ее исход.I	стадия болезни Пертеса характеризуется некрозом губчатой кости эпифи¬
за и костного мозга. Эта стадия вызывает наибольшие диагностические трудно¬
сти. На рентгено1рамме в этот период болезни выявляют расширение и уплот¬
нение теней мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, расширение
тени капсулы тазобедренного сустава вследствие синовита.В связи с отеком формируется расширение .межмышечных пространств
между средней, малой ягодичной и подвздошно-поясничной мышца.ми. Разви¬
вается остеопороз костей тазобедренного сустава и соответствующей половины
костей таза, извилистость и неравномерность хрящевой эпифизарной пластин¬
ки, наличие краевой узуры на смежных поверхностях эпифиза головки и шейки
бедра в области эпифизарной зоны. Выявляется уплощение сферического кон¬
тура эпифиза и увеличение высоты суставной щели (синовит).В конце I стадии в параэпифизарной зоне шейки бедра могут быть очаги
деструкции, в области которых спустя время формируются кисты, шейка укора¬
чивается, становится шире, сустав практически разрушается. Эта стадия может
продолжаться 4-6-8 мес. В настоящее время лечение этого заболевания только
хирургическое: чем раньше оно проведено, тем лучше исход.Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I). Встре¬
чается у детей в возрасте 5-12 лет, преи.мущественно у мальчиков. Процесс
чаще двусторонний. Почти внезапно развивается асептический некроз губча¬
той части ладьевидной кости, но при этом сохраняется структура покровного
хряща. Ребенка беспокоит боль в области тыльной поверхности стопы, нередко
боль усиливается ночью. Постепенно развивается хромота, дети ходят, опираясь
на наружный край стопы. На уровне ладьевидной кости появляется припух¬
лость без признаков воспаления. Процесс продолжается 8-12 мес., иногда до
Глава 17. Ювенильные артриты	4012	лет. Важным диагностическим критерием служит рентгенологическая карти¬
на: Б начальной стадии выявляется остеопороз с последующим уменьщением
ядра окостенения ладьевидной кости, иногда присоединяется ее фрагментация.
В целом течение болезни благоприятное, и при своевременной иммобилизации
и разгрузке стопы процесс заканчивается восстановлением структуры и формы
кости.Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Келера II). Воз¬
никает в возрасте 10-20 лет, несколько чаще у девочек и у женщин. Обычно
поражаются головки II и III метатарзальных костей. Болезнь развивается по¬
степенно, начинается с боли у основания П-Ш пальца стопы, усиливающейся
при ходьбе. В этой области появляются отек и припухлость. Пациенты ходят
с опорой на пятку, разгружая этим передний отдел стопы. Нередко в связи с раз¬
вивающимся лимфатическим отеком может появиться припухлость в области
голеностопного сустава, что в последующем способствует формированию де¬
формирующего артроза.Рентгенологически характерно уплотнение и снижение высоты головки
плюсневой кости, она может приобретать пятнистый рисунок. В конечной стадии
заболевания полного восстановления структуры кости обычно не наблюдается.Клещевой боррелиоз (лаймская болезнь). Впервые это заболевание опи¬
сано в 1970-х годах в г. Лайм (США), когда у детей после экскурсии в лес была
зарегистрирована вспыщка артритов, характеризующихся короткими рецидиви¬
рующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких
крупных суставах, преимущественно коленных. Как правило, это сочеталось
с признаками системного заболевания, проявляющегося поражением кожи,
в виде кольцевидной мигрирующей эритемы и хронического атрофического
акродерматита, иногда неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит,
краниальные невриты, радикулоневриты, миелит) и поражением со стороны
сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей сис¬
те.мы сердца, перикардит).Возбудителем лаймской болезни признаны боррелии. Особенностью бор-
релий является их генотипическое (описано 8 генотипов) и фенотипическое
разнообразие, что обуславливает клинико-иммунологический полиморфизм
этого заболевания. Переносчики возбудителя — клещи, которые могут обитать
практически во всех географических зонах, хотя существуют эндемические оча¬
ги с преобладанием определенной фенотипической группы боррелий. Считает¬
ся, что лайм-артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих
лаймской болезнью. В настоящее время боррелиоз регистрируется практически
во всех регионах Беларуси.При проведении дифференциальной диагностики с ЮРА важно знать при¬
оритетные для лайм-артрита признаки. В раннем периоде наблюдаются артрал¬
гии, что является частью общевоспалительного синдрома (повышение темпера¬
туры тела, озноб, эритема, головная боль, потливость и т.д.). Спустя несколько
дней (недель или даже месяцев!) развивается короткая атака интермиттиру¬
ющего моно- и олигоартрита крупных или средних суставов, чаще коленных.
Артрит имеет доброкачественное течение, характеризующееся постепенным
402	Раздел II. Детская ревматологияудлинением интервалов между атаками и укорочением продолжительности атак
с последующим выздоровлением, но это только на фоне терапии основного
заболевания. В последние годы часто регистрируются случаи формирования
хронического эрозивно-деструктивного сиповита/артрита, что затрудняет про¬
ведение дифференциальной диагностики боррелиозного артрита с ЮРА уже на
ранних стадиях болезни. Практически это свидетельствует о его быстром про¬
грессировании, развитии эрозивно-деструктивного артрита и трансформации
в ЮРА (ЮХА).Диагноз боррелиоза ставится на основании анамнеза (укус клеща), клини¬
ческих проявлений, характерных для данного заболевания, и результатов иссле¬
дования доступных биологических сред (кровь, синовиальная и спинномозговая
жидкость) на антитела к боррелиям, применяют также и.ммуноферментный
анализ и др.При боррелиозах определение чувствительности к антибиотикам возбуди¬
телей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не пред¬
ставляется возможным. В процессе развития и течения лаймской болезни при¬
знаки инфицированности имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики
применяются на всех этапах болезни.Borrelia burgdorferi чувствительны к цефалоспоринам П, П1 и IV поколений
(цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.), тетрапиклинам, макролидам,
некоторым полусинтетическим пенициллинам.Borrelia burgdorferi менее чувствительны к пенициллину, оксациллину, хло-
рамфениколу.Borrelia burgdorferi устойчивы к амипогликозидам, ципрофлоксацину, ри-
фа.мпицину, триметоприм сульфаметоксазолу.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности лечения.
В каждом конкретном случае для эффективного предотвращения нерсистенции
возбудителя лечение индивидуализируется.Синдром генерализованной гипермобильности суставов. Это один из
тех синдромов, включая фибромиалгию, который легко пропустить. Около у
10% людей наблюдается выход за пределы нормальной подвижности суста¬
вов в сторону гиперподвижности, в среднем у 10-15% таких пациентов гипер¬
мобильность носит патологический характер (напри.мер, синдром Марфана,
синдром Элерса—Данло, акромегалия и др.). Скрининг-контролем для генера¬
лизованной гипермобильносги может быть модифицированный счет Байтона,
облегчающий ее диагностику:1.	Разгибание мизинца на 90° и более (по одному баллу с каждой сто¬
роны).2.	Приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения
с предплечьем (по одному баллу с каждой стороны).3.	Переразгибание локтевого сустава на 10° (по одному баллу с каждой сто¬
роны).4.	Переразгибание коленного сустава на 10° и более (по одному баллу с каж¬
дой стороны).5.	Дотронуться ладонями до пола, не сгибая колен (1 балл).
Гдава 17. Ювенильные артриты	403Максимальное количество баллов — 9.Диагноз гипермобильности ставится при б баллах и более.Фибромиалгия. Этот достаточно часто встречающийся синдром характе¬
ризуется следующими чертами:1.	Плохой сон, с чувством усталости при просыпании.2.	Недомогание, сонливость.3.	Раздражительность.4.	Множественные региональные боли, в том числе и боль в области по¬
звоночника, не уменьшающиеся при приеме анальгетиков.5.	Гиперчувствительность определенных точек при пальпации (нижняя
часть шейного отдела позвоночника, середина надостной .мышцы, бо¬
лезненность мышечного валика над трапециевидной мыпщей, болезнен¬
ность в точке, находящейся на 1 см дистальнее латерального надмыщел-
ка, нижненоясничный отдел позвоночника, верхнеягодичная область,
медиальная жировая подушка коленного сустава). Фибромиалгия может
быть первичной (чаще у женщин среднего возраста) и вторичной на фоне
различных ревматических заболеваний, сопровождаюпхихся болевым су¬
ставным или миалгическим синдромо.м. Пациенты требуют углубленного
обследования.17.7.	СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯЦели терапии: подавление воспалительной и иммунной активности процесса,
купирование системных проявлений и суставного синдрома, сохранение функ¬
циональной способности суставов, предотвращение или замедление деструкции
суставов, инвалидизации пациентов, достижение ремиссии, повышение каче¬
ства жизни пациентов, минимизация побочных эффектов терапии.Показания к госпитализации:•	Развитие системных проявлений (лихорадка, поражение сердца, лег¬
ких).•	Выраженное обострение суставного синдрома.•	Подбор иммуносупрессивных препаратов.•	Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения.•	Присоединение интеркуррентной инфекции.•	Наличие сомнений в правильности установленного диагноза.•	Проведение реабилитационных мероприятий в периоды обострения су¬
ставного синдрома (особенно при поражении тазобедренных суставов).Немедикаментозное лечение включает режим, диету, ЛФК, ортопедиче¬
скую коррекцию.в период обострения ребенку ограничивается двигательный режим. Им.мо-
билизация суставов с наложением лангет противопоказана, так как это усугу¬
бляет остеопороз и ускоряет развитие анкилоза. Показана ЛФК.Специальной диеты нет. Питание должно быть рациональным, сбаланси¬
рованным по составу основных нутриентов, богатым микроэлементами, в част¬
ности кальцием, витаминами, соответствующим возрасту ребенка. Ортопеди¬
404	Раздел П. Детская ревматологияческая коррекция предусматривает применение статических ортезов типа шин,
лонгет, стелек, легких съемных аппаратов. Иммобилизация должна быть пре¬
рывистой.Фармакотерапия ЮРА включает несколько групп препаратов:1)	НПВП;2)	ГКС: системные, пульс-терапия, для внутрисуставного введения;3)	внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ);4)	цитостатические иммунодепрессанты;5)	салазопрепараты;6)	биологические агенты.В настоящее время при ЮРА агрессивная тактика лечения в самом начале
болезни (2-3-4 препарата или метода их введения, с последующей отменой до
одного базисного препарата поддержания). В свете последней информации о по¬
бочных действиях и гепатотоксичности НПВП не рекомендуется детям назна¬
чать их в качестве базисных на продолжительный период времени. Предпочте¬
ние отдается цитотоксическим иммунодепрессантам, в частности метотрексату.
НПВП не следует ни с чем не сочетать. При высокой температуре (например,
системные формы ЮРА) предпочтение отдают напроксену и/или ибупрофену.
Считается, что мелоксикам и напроксен вполне сопоставимы по .эффективности
(учитывать следует только дозы), это важно, так как мелоксикам назначается
после 14 лет, а напроксен — и у младших детей.При олигоартритах, особенно при персистентном варианте, наиболее эф¬
фективным методом считается введение ГКС внутрисуставно. Побочных явле¬
ний практически не наблюдается, даже при продолжительных курсах терапии.
Препарат можно вводить под У 3-контролем сустава. Пациентам при этой форме
болезни не нужны НПВП в качестве базисной терапии (или только на 2-3 нед.
для снятия болевого синдрома и постановки окончательного диагноза).Пациентам срасширенньш (более 4 суставов) полиартикулярнъьч вариан¬
том ЮРА НПВП назначают только в период обострения, т.е. для подавления
острой фазы воспаления, затем — базисный препарат метотрексат, причем его
не следует сочетать с НПВП из-за побочных эффектов. Дозы метотрексата —
10-12 мг/м^, но максимально 15 мг/м^ в неделю (лучше п/к или в/м), хотя бы
2-3 года.Очень перспективно сочетание метотрексата с биологическими агентами.Всем пациентам с ЮРА при использовании НПВП параллельно обязатель¬
но назначают препараты из хруппы ингибиторов протонной помпы.НПВП. Монотерапию НПВП следует проводить не более 2-4 нед., т.е. до
постановки достоверного диагноза ЮРА, после чего назначается метотрексат.
Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, ме¬
локсикам). Детям старше 5 лет в качестве препаратов первой линии назначают
диклофенак или напроксен. НПВП могут провоцировать развитие синдрома ак¬
тивации макрофагов, поэтому их следует с осторожностью применять во время
обострений системных проявлений ЮРА/ЮХА/ЮИА.ГКС. Пероральный прием ГКС показан при неэффективности ВВИГ,
иммуносупрессивных препаратов, внутрисуставного и внутривенного введения
Глапа 17. Ювенильные артриты	405ГКС. Примененріе ГКС для перорального приема в качестве препаратов первого
ряда для лечения больных с системными и особенно с суставными вариантами
ЮРА нецелесообразно. Нежелательно назначать ГКС детям до 5 лет (и прежде
всего до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. ГКС могут привести к пол¬
ной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. В случае
назначения ГКС доза преднизолона пе должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут,
а суточная доза — 15 мг. Максимальную дозу ГКС следует принимать не боль¬
ше месяца после достижения ремиссии. При дальнейшем лечении дозу ГКС
постепенно снижают (по 2,5 мг в 5-7 дней) до полной их отмены. Обеспечить
быстрое достижение необходимого терапевтического эффекта без неблагопри¬
ятных последствий терапии могут внутривенный и внутрисуставной пути вве¬
дения ГКС. Для профилактики остеопороза на фойе лечения ГКС обязателен
прием препаратов кальция (500-1000 мг) и витамина Вз (400 МЕ).Локальная терапия ГКС. Локальная терапия ГКС быстро купирует вос¬
палительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность.
Благодаря их системному эффекту снижается общая воспалительная активность
заболевания и активность системных проявлений, купируются воспалительные
изменения в непунктируемых суставах. Для внутрисуставных инъекций ис¬
пользуются ГКС пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон.
Обычно ребенку назначают курс лечения внутрисуставным введением дипро-
спана — комбинированной формы быстро- и медленно действующего бетамета-
зона. При обострении артрита 2-3 инъекции с интервалом 1 мес. обычно дают
хороший противовоспалительный эффект.Пульс-терапия метилпреднизолоном. Пульс-терапия быстро подавляет
активность воспалительного процесса у больных, резистентных к предшеству¬
ющей терапии. Доза метилпреднизолона составляет 12,5-15 мг/кг на одно вве¬
дение (не более 500 мг/сут), курс — 3 последовательных дня. Препарат вводят
капельно в 200 мл физиологического раствора с гепарином (50-75 ЕД/кг массы
тела).ВВИГ. При полиартикулярном и системном вариантах ЮРА ВВИГ вводят
в дозе 0,4-0,б г/кг на курс (3-5 дней) 2 раза в месяц в течение 1 мес., далее —
ежемесячно в течение последующих 3-6 мес. Установлено, что при системных
вариантах ЮРА введение ВВИГ индуцирует ремиссию системных проявлений,
подавляет активность интеркуррентных инфекций.ВВИГ противопоказан при селективном дефиците IgA.Иммуносупрессивная терапия. Иммуносупрессивная терапия должна
быть дифференцированной, длительной и непрерывной. Предпочтение отдает¬
ся метотрексату. Терапию следует начинать сразу после верификации диагноза
и проводить в течение первых 3-4 мес. болезни в дозе, подавляющей активность
процесса (12,5-15,0 мг/мУнед. в/м). В последующем сохраняется поддержива¬
ющая доза метотрексата (7,5-10,0-12,5 мг/мУнед. в зависимости от возраста,
массы тела и степени активности заболевания). Отменить препарат можно в том
случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии
не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у больщинства пациентов вызы¬
вает обострение заболевания. Убедительно доказано, что метотрексат наиболее
406	Раздел II. Детская ревматологияэффективен при суставных формах ЮРА: снижает активность заболевания,
индуцирует сероконверсию по РФ. У большинства больных с системными ва¬
риантами ЮРА метотрексат в дозе 10-15 мг/м^/нед. практически не влияет на
активность системных проявлений.Салазопрепараты обладают умеренной способностью снижать активность
периферического суставного синдрома, купируют энтезопатии, ригидность по¬
звоночника, снижают лабораторные показатели активности, индуцируют раз¬
витие клинико-лабораторной ремиссии у детей с поздним олигоартикулярным
и полиартикулярным вариантами идиопатических форм артритов. Клинический
эффект наступает на 4-8-й неделе лечения. В лечении ЮРА салазопрепараты
в последнее время практически не применяются.Биологические агенты — это моноклональные антитела (МАТ), они активно
внедряются в педиатрическую практику. В настоящее время генно-инженерные
биологические препараты — это неотъемлемая часть терапии воспа-чительных
РБ. Они помогают достичь ремиссии и остановить инвалидизацию у ранее
некурабельных пациентов. Среди них наиболее важная группа — ингибито¬
ры ФНО-а — цитокина, определяющего развитие синовиального воспаления
и остеокласт-опосредованной костной деструкции при артритах. Это МАТ (ин-
фликсимаб, этанерцепт, адалимумаб), которые связываются с ФНО-а и нейтра¬
лизуют его биологические эффекты. Установлено, что фрагменты человеческого
иммуноглобулина содержат ингибитор ФНО-а — этанерцепт и ингибитор ко-
стимуляции абатасепт (табл. 17.1).Применяемые в ревматологии биологические препараты, как правило, пред¬
ставляют собой иммуноглобулины или содержат их части. Белковые молекулы,
в том числе иммуноглобулины, к которым относятся МАТ, обладают антиген¬
ными свойствами.Как и все иммуноглобулины, эти искусственно созданные антитела со¬
держат РаЬ-фраг.менты, которые включают антигенсвязывающие домены,
и Fc-фрагмент, который содержит участки связывания комплемента (компо¬
нента С1) и Fc-рецепторов фагоцитирующих клеток. Иммунная система че¬
ловека воспринимает введенные извне МАТ как антигены и отвечает на это
образованием собственных антител к препарату.Детям с системными вариантами течения болезни (аллерго-септический
синдром) назначают ГКС, обычно преднизолон в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сут. Доза
зависит от клинических проявлений болезни, общего состояния и возраста ре¬
бенка. Длительность лечения преднизолопом — 2-3 нед. с последующим посте¬
пенным уменьшением дозы до уровня поддерживающей. Обязательна антибак¬
териальная терапия, ингибиторы протонной помпы, биопрепараты и препараты
калия.При лечении преднизолоном необходимы коррекция уровня калия, кон¬
троль показателей АД, за состоянием свертывающей системы крови, за диуре¬
зом.В случае отсутствия эффекта от вьппеуказанной дозы в течение первых
7-10 дней следует провести курс пульс-терапии метпреднизолоном или декса-
зоном (доза в пересчете на преднизолон) по общепринятой методике: в течение
Сравнительная характеристика ингибиторов ФНО-а, применяемых в педиатрическойревматологической практикеТаблица 17.1ПоказательЭтанерцептИнфликсимабАдалимумабХарактеристикаП1)еиаратаГенно-инженерный белок, С0СТ0ЯП1ИЙ из
человеческого рецептора ФНО, связан¬
ного с Fc-фрагментом IgG. Действует
как экзогенный растворимый рецептор
ФНО, инактивирует ФНО-а и ФНО-Р,
не влияет на продукцию ФНО. Период
нолувыведения — 4,25 дняХимерные (мышь-человек) МАТ к
Ф1Ю-а. Связывает и нейтрализует
свободный и трансмембранпый ФНО,
вызывает лизис ФНО-продуцирую-
щих клеток. Ые действует в ОТНОП1еНИИ
ФНО-р. Период нолувыведения — 8-
9,25 дняМАТ, идентичные человеческим,
к ФНО-а. Блокирует связывание
ФНО-а с рецептора.ми клеток.Не действует в отношении ФНО-р.
Период полувьшедения — 2 нед.Применение у детейОдобрено применение у детей с ЮРА/
ЮИА с 4-летнего возраста в США, Ев-
р{)не (с 2000 г.) и в большинстве стран
мираOff label (может применяться) для
детей с ЮРА/ЮИА во всех странах
мира; зарегистрированное показать к
применению у детей — болезнь Крона
(с 6-летнего возраста)С 2008 г. одобрено применение у детей
с ЮРА/ЮИА в США с 4-летнего воз¬
раста; в странах ЕС — с 13 летСпособ введения
и дозыПодкожно 2 раза в неделю в дозе
0,4 мг/кг на введение (не более 25 мг)Внутривенные инфузии (время вве¬
дения не менее 2 ч, скорость не более
2 мл/мин), расчетная доза 3-6 мг/кг на
1 инфузию. При.менение по схеме 0, 2,6
и 14-я недели, далее каждые 8 нед.Подкожно с интервалом 2 нед. в дозе
40 мг па 1 введение при массе тела бо¬
лее 30 кг (20 мг на 1 введение у детей
с массой тела менее 30 кг)Лекарственная фор¬
ма. Возможность
точного дозирования
у детейФлаконы 25 мг, приготовленный раст¬
вор сохраняется при соблюдении тем¬
пературного режи.ма в течение 2 пед.Флаконы 100 мг, приготовленный раст¬
вор не сохраняется, начало инфузии
должно быть осуществлено в течение
3 ч посте приготовления раствораШприцы, содержащие 40 мг препарата
(в США две формы: 20 и 40 мг). Плот¬
но зафиксированная игла не допускает
возможности ра;)деления дозы
408	Раздел II. Дстская ревматология3	дней В суточной дозе 12,5-15,0 мг/кг массы метилпреднизолона в/в капельно
в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида с назначением гепарина
в дозе 75-100 ЕД/кг массы тела. Обычно у детей с системным вариантом ЮРА
определяется высокая степень активности процесса, о чем говорят значительные
гематологические и иммунологические показатели (высокая СОЭ, лейкоцитоз,
высокий уровень ЦИК, возможно снижение уровня комплемента и др.). В связи
с этим пульс-терапию преднизолоном можно синхронизировать с методами экс¬
тракорпоральной сорбции, в частности с плазмаферезом, что позволяет вывести
из организма ЦИК, продукты воспаления, различные метаболиты, способствуя
тем самым улучшению обшего состояния ребенка.После проведения пульс-терапии и купирования острого периода болезни
продолжают базисную терапию преднизолоном (0,5-0,8 мг/кг/сут) с последую-
шим постепенным снижением дозы до поддерживаюшей (7,5 — 10 мг/сут) или
до полной отмены препарата.Длительность поддерживаюшей терапии преднизолоном индивидуальна (от6	мес. до 2 лет), она зависит от возраста ребенка, активности процесса, на.чичия
признаков развития болезни Стилла, вялотекущего ревматоидного васкулита.
Часто в связи с быстрым развитием гиперкортицизма и недостаточным пода¬
вляющим эффекто.м преднизолон целесообразно заменить цитостатическим
иммунодепрессантом метотрексатом (с фолиевой кислотой одновременно), сна¬
чала в дозе, подавляющей активность процесса, 12,5-15 мг/м^/пед. с последу¬
ющим снижением дозы до 7,5-10 мг/ м^/нед., лучше в/.м, что рассматривается
в качестве базисной поддерживающей терапии.В последние годы выявлено модифицирующее влияние циклоспорина А
на течение ЮРА у детей. Установлено, что циклоспорин А (сандиммун или
сандиммун-неорал) в дозе 1,5-2,5 мг/кг/сут обладает иммуносупрессивным
свойством. Показанием к назначению циклоспорина А служат быстропрогрес¬
сирующие варианты течения артритов, рано приводящие пациента к инвалид¬
ности.В качестве маркеров быстрого прогрессирования ЮРА можно рассматри¬
вать симметричное полиартикулярное поражение суставов, постоянно повы¬
шенные уровень СОЭ и содержание СРБ (особенно в комбинации с повыше¬
нием ИЛ-6), положительный РФ и высокие показатели IgG. Оптимальный
курс лечения циклоспорином А — 6-8 мес. с последующим переходом на по¬
ловинную его дозу. Длительность приема — 1,5-2 года.Многолетний опыт лечения детей ЮРА показывает, что эффекта макси¬
мальной иммунодепрессии следует добиваться на самых ранних стадиях бо¬
лезни, так как прогрессирование, пусть даже медленное, рано или поздно при¬
водит к необратимым процессам в организме ребенка и через 3-4 года это уже
дети-инвалиды.В лечении детей с ЮРА важное значение имеет иммунокоррекция, но пока
не найдено действенных препаратов. Обсуждается применение спленина кур¬
сами по 10 дней внутримышечно в дозе 1 мг/сут в течение 1 года, Т-активина.
В последние годы отмечена эффективность использования ликопида, циклофе-
рона, дерината по общепринятым методикам.
Глава 17. Ювенильные артриты	409Из других методов терапии используются местно аппликации с 15-25%
раствором димексида на суставы, мази, гели, в состав которых входят НПВП,
озокерит, парафин, электрофорез с лидазой. Значение придается массажу, ЛФК,
трудотерапии. Особое внимание следует уделять профилактике и лечению ге¬
нерализованного остеопороза — серьезного осложнения всех РБ, в том числе
и ЮРА.В последние годы в детской ревматологии получила распространение фер-
ментотерапия. Энзимы называют «катализаторами здоровья». Хорошо заре¬
комендовали себя вобэнзим, флогэнзим, мулсал. Они успешно используются
в ревматологической практике. У детей с ЮРА эти препараты (лучше изучена
эффективность вобэнзима) подключаются к лечебной схеме уже на фоне базис¬
ной терапии, подавляющей активность процесса. Дозы: 4-6-8 таблеток в сутки
(в зависимости от возраста), длительность курсов индивидуальна (3-4-6 мес.).
Эти препараты стимулируют иммунную систему, снижают активность системы
комплемента, активируют моноциты — макрофаги, усиливая их фагоцитарную
функцию, повышают фибринолитическую активность, улучшают реологиче¬
ские свойства крови и микроциркуляцию, оказывают противовоспалительное
действие.В состав вобэнзима входит комплекс ферментов и препаратов различного
происхождения, }'^1аствующих в физиологических процессах метаболизма в ор¬
ганизме человека. Вобэнзим — это комбинация растительных (папаин, броме-
лаин) и животных препаратов (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза), а так¬
же неэнзиматического препарата — витамина рутин. Энзимопрепараты этой
группы хорошо переносятся, на их фоне значительно улучшается самочувствие
и общее состояние пациента.В общем комплексе терапии детей с ЮРА важную роль играют оптималь¬
ный для ребенка режим дня, полноценное сбалансированное питание с доста¬
точным количеством белков, жиров, минералов, витаминов, липотропных ве¬
ществ, спокойная психоэмоциональная атмосфера в семье.У	детей с ювенильным ревматоидным артритом в результате хроническо¬
го воспалительного процесса, как правило, развиваются прогрессирующие
разрушения в структурах суставного хряща, формируется фиброз суставной
капсулы, что способствует анкилозированию сустава. В связи с этим важным
является своевременное включение в комплекс терапии детей с ЮРА пре¬
паратов, обладающих хондропротективным свойством: хондроитинсульфат,
структум, терафлекс и др. В их состав входит хондроитинсерная кислота,
т.е. основной ко.мпонент протеогликанов, которые вместе с коллагеновыми
волокнами составляют хрящевой матрикс.Хондроитинсульфат имеет крайне низкую токсичность, не обладает мута¬
генным свойством, что позволяет его использовать в особо тяжелых случаях
ЮРА.Доказано, что лечебное действие хондропротекторов реализуется в организ¬
ме по нескольким направлениям: будучи натуральным гликозаминогликаном,
они напрямую заменяют недостающий хондроитинсульфат суставного хряща,
катаболизированный воспалением, ингибируют ферменты деградации в хряще¬
410	Раздел II. Детская рев.матологиявом матриксе — металлопротеиназы, в частности лейкоцитарную эластазу, сти¬
мулируют функционирующие здоровые хондроциты в глубоких слоях хряща
при синтезе компонентов матрикса. Установлено, что на фоне приема хондро¬
протекторов уменьшается выброс медиаторов воспаления и болевых факторов
через синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки и синовиальной жид¬
кости.В результате многостороннего влияния этой группы препаратов восстанав¬
ливается механическая и эластическая физиологическая целостность матрикса,
что улучшает мобильность суставов. Очень важно проводить профилактику
и своевременно назначать лечение генерализованного остеопороза. При остео-
порозе эффективно назначение комплекса, включающего в себя активные ме¬
таболиты витамина D (можно подключать рыбий жир) и миакачьцик (кальци-
тонин лосося) в виде назального спрея.Лечение должно быть длительным (4-6 мес.). По химическому составу
кальцитонин — пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, вырабаты¬
ваемый С-клетками щитовидной железы, был выделен более чем у 15 видов
животных. Их специфичность определяется различиями в гаплотипе аминокис¬
лот. Наиболее пригодными для практического использования оказались свиной,
человеческий и кальцитонин лосося, причем последний оказался в 20-30 раз
активнее, чем первые два.Механизмы действия кальцитонина направлены на регуляцию гомеостаза
кальция, на подавление повышенной костной резорбции, на замедление распада
коллагена, способствуют увеличению поступления кальция и фосфора в кость,
подавляют активность провоспалительных цитокинов, что проявляется сни¬
жением болевого синдрома. Суточная доза 200 МЕ/сут. Препарат применяется
у детей старше 14 лет и у взрослых.Профилактика и лечение остеопороза приведены в гл. 24.17.8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ЮВЕНИЛЬНЫМИ АРТРИТАМИОсновные задачи ревматолога в поликлинических условиях: закрепить эф¬
фект терапии, подавляющей активность процесса, поддержать клинико-имму¬
нологическую ремиссию, определить и реализовать пути реабилитации функ¬
циональных нарушений, имеющихся у ребенка.Эти задачи решаются при проведении общего комплекса мероприятий, ин¬
дивидуально подбираемых для каждого пациента, страдаюп1его ЮРА, так как
они зависят от возраста ребенка, формы и длительности болезни, характера на¬
рушений со стороны опорно-двигательного аппарата.После выписки из стационара в течение 1 года контроль осуществляется
каждые 3 мес., в последующие годы, если ремиссия стойкая, — 1 раз в 6 мес.
(при необходимости — чаще).Врачебный контроль включает: ос.мотр педиатра, ревматолога, смежных
специалистов (оториноларинголог, окулист, ортопед, стоматолог, невропатолог
иммунолог и др.).
Глава 17. Ювени.чы1ые артриты	411Лабораторный контроль предусматривает раннее выявление дина.мики
процесса: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, по возмож¬
ности иммунологическое исследование.Функциональные обязанности ревматолога. Оценить жалобы ребенка,
их характер, динамику, анамнез за предшествующий осмотру период. Осущест¬
влять контроль за санацией очагов хронической инфекции (ЛОР-органы, зубы).
Оценить функциональное состояние суставов (скованность, боль, синовит,
признаки улучшения или прогрессироваїпія). Определить рентгенологическую
стадию артрита (рентгенограмма суставов 1 раз в год). Определить наличие,
характер и степень остеопороза (рентгенологически 1 раз в год). Оценить при¬
бавку в росте (за 6 мес., за 1 год) и динамику массы тела, при необходимости
проводить коррекцию анемии и скрытого железодефицитного состояния. Оце¬
нить эффективность базисной терапии (положительная динамика, отсутствие
ее, ухудшение), решать вопрос о своевременной замене базисного препарата
другим, не дожидаясь ухудшения состояния ребенка. Подобрать адекватную
дозу базисного препарата (ГКС, метотрексат, ВВИГ, МАТ). Продолжить или
своевременно назначить препараты для улучшения метаболизма (витамины
В, С, А, Е, D, рыбий жир, эйконол и др.), ферментотерапию (вобэнзи.м, фло¬
гэнзим, мулсал). Своевременно проводить профилактику и лечение остеопо¬
роза. В качестве иммуностимулирующего препарата можно назначить цикло-
ферон (по схеме), ликопид; при необходимости курсами 1-2 мес. назначать
ангиопротекторы и дезагреганты (дипиридамол, милдронат, пентоксифиллин
и др.) в умеренных дозах. При у.меренных признаках обострения олигоартрита
внутрисуставное введение ГКС — дипроспана (2-3 инъекции с интервалом
1 .мес.). В целях антифиброзного эффекта можно рекомендовать курс лечения
задитеном (кетотифеном) в течение 3-4 мес., так как этот препарат обладает
способностью ингибировать дегрануляцию тучных клеток, что тормозит фи-
брозообразование в соединительной ткани. Местное лечение (DMSO, мази,
гели, электрофорез с лидазой), массаж, ЛФК, закаливание. Рекомендовать
трудотерапию (лепить, шить, рисовать и т.д.). Назначить лазеротерапию (ла-
зеромагнитотерапию) курсами, показано только наружное лазерное облучение
(протоколы медицинской реабилитации СБСТ, в том числе и ЮРА, приведены
в гл. 25).Для реабилитации пациентов с ЮРА наряду с физиотерапией, массажем,
трудотерапией в последние годы стата шире применяться ревмоортопедия. Вы¬
деляют консервативную ортопедию и хирургическую (протоколы медицинской
реабилитации приведены в гл. 25).Консервативная ревмоортопедия предусматривает ортезирование сустав¬
ных деформаций при ЮРА. Используются статические артезы (шины, лонгеты,
стельки) и динамические в виде легких съемных аппаратов, обеспечивающих
возможность стабилизировать сустав, создавая ему нормальное осевое враще¬
ние. Для ортезирования применяют пластические, полимерные и термопла¬
стические материалы тина тефлона, полистирола, поливика. Важно, что они
обеспечивают прерывистость иммобилизации. Их можно снимать при занятии
физкультурой, трудотерапии и т.д. В консервативном ортопедическо.м лечении
412	Раздел II. Детская репматологиябольных ЮРА важное значение имеет устранение сгибательных контрактур ко¬
ленных суставов. Для этого используют укладки с грузами, лечение с помощью
балканских рам, этапную редрессацию гипсовыми повязками.Хирургическая ревмоортопедия предусматривает проведение синовэкто-
мии на ранних этапах активного артрита, а позже — тенотомии, капсулотомии.
Костно-пластические операции у детей пока не разработаны, так как при этих
вмешательствах всегда есть опасность повреждения зон роста трубчатых костей.
Широкое внедрение получил метод артроскопии и с диагностической целью
и в качестве малоинвазивного хирургического вмешательства. Особое значение
в комплексной терапии детей с ЮРА имеет психотерапевтическая помощь, так
как у всех этих пациентов установлены признаки высокого уровня личностной
и ситуационной тревожности.Очень важно, адекватно оценив психологический портрет пациента и его
родителей, ознакомить их с сутью заболевания и с современными методами его
лечения. ЮРА — это, к сожалению, болезнь на всю жизнь, и задача врача — нау¬
чить пациента с ней жить. Такой подход укрепит содружество врача и пациента,
что в итоге даст оптимальный эффект. О недостатке информации и о неудовлет¬
воренности врачом говорит тот факт, что некоторые больные (и их родствен¬
ники) ищут помощи в нетрадиционной медицине у экстрасенсов, колдунов,
применяют различные «лекарства» сомнительного происхождения, всякие до¬
бавки, от.меняя самостоятельно базисную терапию, в последующем возвращаясь
к своему доктору со значительным ухудшением состояния здоровья. Для детей,
страдающих ЮРА, важны доверительные отношения с врачом, так как у многих
из них именно с этим связаны эффективность лечения и психоэмоциональное
состояние. Это обосновывает необходимость более широкого внедрения знаний
по медицинской психологии среди практических врачей — ревматологов, педи¬
атров и терапевтов.Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках
болезни, факторах, провоцирующих обострения, а также о побочных действиях
применяемых лекарственных средств. Необходимо также обучение самих паци¬
ентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок и упражнения.м ЛФК.Протоколы реабилитации детей с ЮРА приведены в гл. 25.Прогноз ЮРА. При системных вариантах ЮРА у 50% детей прогноз до¬
статочно благоприятный; можно до6р1ться ремиссии продолжительностью от
нескольких месяцев до нескольких лет, поддерживая ее соответствующей ба¬
зисной терапией в комбинации с симптоматическим лечением и реабилита¬
ционными мероприятиями. Однако несмотря на это, обострение ЮРА может
развиться спустя годы стойкой ремиссии. У Уз пациентов отмечается непре-
рывно-рецидивирующее течение болезни. Наиболее неблагоприятный прогноз
у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, получающих длительную глю¬
кокортикостероидную терапию.У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит, у 20% — во
взрослом возрасте развивается амилоидоз, у 60% — тяжелая функциональная
недостаточность опорно-двигательной системы. Неблагоприятным считается
прогноз у детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного вари-
Глава 17. Ювенильные артриты	413анта ЮРА. У подростков с серопозитивным полиартритом (аналог взрослого
ревматоидного артрита) высок риск раннего развития тяжелого деструктивного
артрита, что достаточно быстро может привести к инвалидизации.У 30-40% больных с олигоартритом, особенно начавшимся в раннем или
дошкольном возрасте, формируется деструктивный симметричный полиартрит.
У пациентов с поздни.м началом возможна трансформация заболевания в анки¬
лозирующий спондилоартрит.В заключение следует отметить, что болезни суставов у детей и подрост¬
ков — это весь.ма актуальная проблема не только для педиатров и терапевтов,
но и для многих узких специалистов: неврологов, окулистов, эндокринологов,
ортопедов, врачей ЛФК, психотерапевтов и реабилитологов.Знание вопросов ранней диагностики, тактики своевременной и наиболее
адекватной терапии, особенно воспалительных болезней суставов, в большин¬
стве случаев позволяет добиться стабилизации и ремиссии болезни.
Глава 18СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА У ДЕТЕЙЛ.М. БеляеваСистемная красная волчанка (СКВ) — одно из наиболее тяжелых и часто
встречающихся заболеваний из фунны СБСТ, характеризующееся гене¬
рализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезор¬
ганизацией соединительной ткани с кожными, суставными и висцератьными
изменениями.СКВ представляет собой системное аутоиммунное заболевание, в основе
которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции,
определяющее образование аутоантител к широкому спектру антигенных ком¬
понентов клеток и развитие иммунного воспаления.СКВ отличается многообразием к-чинических проявлений, хроническим
прогрессирующим течением и при отсутствии адекватного лечения имеет не¬
благоприятный прогноз. За последние десятилетия значительно углубились
представления об этиологических и патогенетических факторах развития и те¬
чения СКВ у детей, однако до сих пор остается много невыясненных вопросов,
что нередко ограничивает диагностические и терапевтические возможности.18.1.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯНа протяжении второй половины XX в. распространенность СКВ достоверно
возросла и в настоящее время составляет в разных регионах от 4 до 250 случаев
на 100 тыс. населения, что позволяет считать ее достаточно распространенным
заболеванием. Такой широкий диапазон в значительной степени обусловлен
расовыми и этническими различиями. СКВ значительно чаще встречается у
представителей негроидной расы, латиноамериканцев, китайцев и американ¬
ских индейцев. В среднем у 17-25% больных дебют заболевания отмечается
в течение первых двух десятилетий жизни, особенно в подростковом возрасте.
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	415По данным J.A. Mills (1994), частота СКВ у детей до 15 лет составляет
1:100 ООО человек. Заболевание крайне редко развивается у дошкольников, тем
не менее отмечены единичные случаи его дебюта в раннем возрасте. Подъем за¬
болеваемости начинается с 9-11 лет, а ее пик приходится на возраст 12-16 лет.
В последние годы отчетливо прослеживается тенденция к смешению начала
болезни на все более ранний детский возраст.Болеют преимушественно девочки, соотношение между девочками и ма.'1ь-
чиками среди больных в возрасте до 15 лет составляет 4,5:1.СКВ традиционно считают болезнью девушек и молодых женщин дето¬
родного возраста. По данным литературы, СКВ в препубертатном периоде (до
10-11 лет) начинается лишь у 10-15% пациенток. У большинства дебют СКВ
отмечается в возрасте 12-14 лет, когда девочки вступают в период полового со¬
зревания, причем у подавляющего большинства из них (80%) СКВ начинается
еще до наступления менархе и лишь у 18% — сразу после этого.18.2.	ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология СКВ до настоящего времени остается неясной. Как и многие другие
ревматические болезни, СКВ считают заболеванием с мультифакториальным
типом наследования, предрасположенность к которому формируется с участием
генетического компонента и средовых факторов.Генетика СКВ. О роли наследственности свидетельствует высокая частота
СКВ, СБСТ и других РБ среди родственников больных. Частота ревматизма
и ревматоидного артрита в семьях детей, больных СКВ, превышает популя¬
ционную в 2-5 раз, а распространенность СКВ среди ближайших и дальних
родственников (от 1,4 до 0,6%) превышает популяционную частоту в сотни раз
и снижается по мере уменьшения степени родства (Ермакова Т.М., 1989).У родственников первой степени родства пациентов с СКВ при отсутствии
каких-либо клинических симптомов заболевания обычно выявляют антину-
клеарные и лимфоцитотоксические антитела, гипергаммаглобулинемию, ложно¬
положительную реакцию Вассермана и другае иммунные нарушения.Подтверждением наличия генетической предрасположенности к СКВ яв¬
ляется и тот факт, что показатель конкордантности (частота поражения обо¬
их партнеров близнецовой пары) среди монозиготных близнецов превышает
аналогичный среди дизиготных близнецов в 50 раз, причем у монозиготных
близнецов, идентичных по генотипу, совпадают такие показате.чи, как возраст
начала заболевания, его клинические проявления и характер течения, а также
общие иммунные нарушения.Нормальный иммунный ответ и формирование генетически детерминиро¬
ванной предрасположенности к развитию РБ опреде-тяется генами главного ком¬
плекса гистосовместимости, кодирующими экспрессию антигенов системы HLA
человека. Механизм связи HLA с теми или иными заболеваниями может быть
представлен как результат сцепления между генами HLA D-регаона и аллелями
генов иммунного ответа (1г-генов) и иммуносупрессирующих генов (Is-генов).
416	Раздел И. Детская ревматологияДля аутоиммунных заболеваниіі установлена ассоциация с носителями
определенных гаплотипов HLA класса II или молекулами класса III. В послед¬
ние годы отмечен факт накопления в генофонде популяции европеоидной расы
аутоиммунного гаплотипа HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, для которого установ¬
лена положительная связь с высокой активностью Т-хелперов, естественных
киллеров и фагоцитов. Носительство данного гаплотипа наблюдается при не¬
скольких аутоиммунных заболеваниях, в то.м числе и при СКВ. Кроме того,
отмечена связь СКВ с HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DQwl и HLA-DQw2.Практически все больные с полным дефицитом С4-компонента комплемен¬
та страдают СКВ или близкими аутоиммунными заболеваниями. С4-нулевой
аллель (C4*Q0) обнаруживается у 50-80% больных (относительный риск 3),
а гомозиготный дефицит С4А (C4A*Q0,*Q0) выявляется у 10-15% больных
СКВ и лишь у 2-3% в контроле (относительный риск 17). Приблизительно у
75% лиц с гомозиготным С2-дефицитом обнаруживают волчаночно-подобный
синдром или другие аутоиммунные заболевания.Предполагают, что повышенный риск аутоиммунной патологии у больных
с дефицитом компонентов комплемента связан с нарушением клиренса иммун¬
ных комплексов. Обсуждается значение генетического полиморфизма цитоки¬
нов в развитии аутоиммунных болезней. В частности, отмечено, что с развитием
СКВ связаны некоторые аллели ФНО-а и полиморфизм гена ФНО-а, а также
полиморфизм генов ИЛ-1. Показано, что у больных СКВ чаще, чем в популя¬
ции, отмечается IgA-дефицит.Роль инфекции в развитии СКВ. О возможной роли хронической перси¬
стирующей вирусной инфекции в развитии СКВ свидетельствует целый ряд
фактов: обнаружение повышенных титров антител к РНК-содержащим (корь,
краснуха, парагрипп, паротит) и ДНК-содержащим (цитомегаловирус, вирус
простого герпеса, вирус Эпштейна—Барр, парвовирусы и др.) вирусам; наличие
парамиксовирусных цитоплазматических включений в эндотелиальных клет¬
ках; определение включений типа С-онкорнавируса в биоптатах почек и кожи;
обнаружение лимфоцитотоксических антител и антител к вирусной двуспи¬
ральной РНК у больных СКВ и их родственников.Согласно вирусно-генетической концепции, возникновение СКВ может
быть связано с хронической вирусной инфекцией, передаваемой по вертикали,
и с комплексом генетически обусловленных конституциональных особенно¬
стей, которые «реализуются» в заболевание под влиянием пусковых иммунных
и гормональных механизмов.Среди факторов внепшей среды первостепенное значение имеет инсоля¬
ция, воздействие которой часто провоцирует начало и последующие обостре¬
ния СКВ. УФО стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению
внутриююточных антигенов на мембране клеток.Роль гормональных и иммунных факторов при СКВ. Преобладание жен¬
щин среди больных СКВ, наличие частых обострений болезни во время бере¬
менности и после родов, при приеме гормональных контрацептивов, при лече¬
нии гонадотропинами свидетельствуют о роли гормональных факторов в воз-
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	417никновении и развитии СКВ, в частности половых стероидов, принимающих
участие в развитии нарушений регуляции иммунных реакций.Установлено, что эстрогены способствуют иммунной гиперреактивности
за счет поликлональной активации В-клеток и повышения синтеза антител,
а андрогены в целом оказывают супрессивное действие на иммунитет, вызы¬
вая инволюцию вилочковой железы, снижая образование антител и подавляя
клеточные реакции. Имеются данные о том, что для больных СКВ, как муж¬
чин, так и женщин, характерен повышенный уровень эстрогенов и сниженный
уровень андрогенов в крови, причиной которых может быть нарушение их
метаболизма.Патогенез СКВ сложен и недостаточно изучен. В основе развития патоло¬
гических изменений лежит феномен патологической аутоиммунизации — не¬
контролируемой продукции антител к компонентам клеток, что объясняется
нарушением толерантности к собственным антигенам.Полагают, что аутоиммунные нарушения при СКВ обусловлены двумя вза¬
имосвязанными процессами: поликлональная активация В-лимфоцитов и анти-
генспецифическая Т-зависимая стимуляция синтеза аутоантител.Увеличение количества В-клеток у больных СКВ коррелирует с наличием
гипергаммаглобулинемии; кроме того, выявляются антигенспецифическая про¬
лиферация или врожденный дефект определенных их подтипов, синтезирую¬
щих органонеспецифические аутоантитела. Обнаружены также разнообразные
дефекты иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, которые приводят
к нарушению их супрессивной активности и способствуют В-клеточной гипе¬
рактивности.Установлено также, что в основе патогенеза СКВ может лежать преоблада¬
ние Тіі2-типа иммунного ответа, при котором снижается синтез ИЛ-2, интер-
ферон-уи повышается содержание ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, стимулирующих синтез
антител. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных СКВ
является дефект апоптоза.Аутоантитела могут реагировать с чрезвычайно широким спектром антиге¬
нов — компонентами ядра, цитоплазмы и мембран клеток, белками сыворотки
и др. Соединяясь с антигенами, они образуют иммунные комплексы.ЦИК отютадываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны со¬
судов различных органов. Отложившиеся или локально сформировавшиеся
в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируя
комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины
и др.18.3.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАСКВ у детей в целом отличается более острым началом и течением болезни
с более ранней и бурной генерализацией и менее благоприятным исходом, чем
у взрослых больных. Предполагают, что половые и возрастные различия клини¬
ческих и серологических проявлений СКВ обусловлены генетическими марке¬
рами, половыми гормонами и возрастной инволюцией иммунной системы.
418	Раздел II. Дстская ревматологияДля острого периода бо.лезни характерны субфебрильная или фебрильная
лихорадка неправильного типа, похудение, выпадение волос, слабость, быстрая
утомляемость, недо.могание и др.Клиническая картина СКВ чрезвычайно полиморфна и складывается из
множества синдромов и симптомов в самых различных их сочетаниях.Поражение кожи и слизистых оболочек наблюдается у подавляющего
большинства больных (97%). Разнообразие кожного синдрома при СКВ неред¬
ко застав-тяет проводить тщательный дерматологический дифференциальный
диагноз. Отличительной чертой СКВ является фоточувствительность пациен¬
тов. Изменения на коже нередко проявляются или усиливаются после пребы¬
вания на солнце или лечения УФО.Характерные для СКВ эритематозные высыпания на лице в области скуло¬
вых дуг и лба — волчаночная «бабочка» — отмечаются примерно в 80% случаев,
а в начальном периоде — лишь у 40% больных.Волчаночная «бабочка» может быть представлена различными варианта¬
ми — от легких васкулитных очагов до наиболее выраженной, проявляющейся
гиперемией кожи с четко очерченными границами, инфильтрацией, фоллику¬
лярным гиперкератозом с последующей рубцовой атрофией. Для «бабочки»
в виде эритемы характерны стойкие эритематозно-отечные пятна с нерезким
фолликулярным гиперкератозом. Иногда «бабочка» представляет собой яркое
рожистое воспаление с инфильтрацией, гиперемией, мелкими некрозами, по¬
крытыми корочками, и отеком лица.Эритематозные высыпания могут располагаться в виде отдельных элемен¬
тов преимущественно на скуловых дугах, изредка встречается поражение кожи
нижнего века или даже периорбитальное расположение эритемы. Это может
быть ошибочно расценено как симптом «дерматомиозитных очков». Иногда
может поражаться область свободного края ушной раковины и ее мочки.Васкулитпая «бабочка», характеризующаяся нестойким разлитым покрас¬
нением с цианотичным оттенком, располагается в средней зоне лица и усилива¬
ется при волнении, воздействии инсоляции, некоторых косметических средств
и др.Эритематозные кожные высыпания чаще располагаются на лице, но .мо¬
гут локализоваться и на открытых частях тела: в области верхней трети груди
и спины (по типу «декольте»), реже над крупными суставами — локтевыми
и коленными.у детей старшего возраста мог}'т появляться дискоидные эритематозные
очаги с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозо.м и по¬
следующей рубцовой атрофией, что характерно для первично-хронического
течения СКВ.В острый период болезни у детей нередко имеет место поражение красной
кай.мы г>'б (чаще — нижней) — люпус-хейлит: от подчеркнутого ярко-красного
ободка по ее краю до отечности и гиперемии с формированием трещинок, эро¬
зий и язвочек и последующим развитием рубцовой атрофии.Наряду со специфическими эритематозными элементами у больных СКВ
часто наблюдаются различные сосудистые изменения: телеангиэктазии; капил-
Глава 18. Системная красная волчанка у летей	419лярит, В виде отечной эритемы с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках
пальцев ладоней и подошвенной поверхности стоп; сетчатое ливедо на коже
нижних конечностей и туловиша, реже — верхних. Как следствие васкулита у
детей с СКВ нередко наблюдаются петехиальные и пурпурозные геморрагиче¬
ские высыпания, обычно располагаюшиеся симметрично на коже дистачьных
отделов конечностей, чаще нижних.Неспецифические кожные высыпания, особенно на фоне высокой актив¬
ности болезни, наблюдаются довольно часто и могут быть представлены всеми
основными морфологическими видами кожных элементов — от пятнисто-папу-
лезных до буллезных. Чем острее протекает СКВ, тем разнообразнее и вырази¬
тельнее ее дерматологическая симптоматика. Высыпания могут быть однооб¬
разными на протяжении болезни или изменяться при последующих рецидивах.
Высыпания чаще располагаются симметрично, характеризуются небольшой
глубиной поражения и пе оставляют после себя грубых изменегтй.При высокой активности процесса у пациентов нередко упорно рецидивиру¬
ют уртикароподобные высыпания, резистентные к традиционной противоа.члер-
гической терапии, обусловленные лейкоцитокластическим васкулитом малых
вен кожи. В отличие от обычной крапивницы эти волдыри ме.чкие, располагают¬
ся в местах, подвергающихся давлению или трению. Не сопровождаются зудом.
Очень редко у детей встречаются везикулезные и буллезные высыпания, нали¬
чие которых связывают с молниеносным и злокачественным течением СКВ.При длительном течении активного процесса отмечаются трофические на¬
рушения, проявляющиеся ксеродермией (сухость кожи), ломкостью и дефор-
мацией но1тей. Активация патологического процесса у большинства больных
сопровождается повышенным выпадением волос. Волосы надо лбом поражают¬
ся в первую очередь, они становятся тусклы.ми, истончаются, легко ломаются
и усиленно выпадают, что приводит к гнездному или диффузному облысению.
Алопеция типичный признак СКВ.Для подострой кожной волчанки характерны папулосквамозные и кольце¬
видные высыпания с гипопигментацией и телеангиэктазиями в центре.Поражение слизистых оболочек полости рта нри СКВ встречается у 30%
детей. Это выглядит как волчаночная энантема (эритематозно-сквамозные пят¬
на с четкими границами и иногда с эрозивным центром, располагающиеся в об¬
ласти твердого нёба) или афтозный стоматит (в виде эрозивных или язвенных
очагов с кератотическим ободком и интенсивной эритемой).Суставной синдром. Поражение суставов у 80% детей — один из первых
клинических признаков СКВ. На разных этапах болезни суставной синдром
наблюдается практически у всех больных. По частоте суставной синдром пре¬
восходит все остальные проявления СКВ, в том числе и кожный.Отличительные черты суставного синдрома при СКВ — мигрируюпшй
характер, летучесть боли, быстрое исчезновение после начала лечения ГКС
и НПВП.Наиболее часто суставной синдром проявляется артралгией в крупных
и мелких суставах конечностей, чаще всего в коленных, голеностопных, лок¬
тевых и проксимальных межфаланговых суставах пальцев кисти. Характерно
420	Раздел П. Детская ревматологиямножественное И преимущественно симметричное поражение суставов, в основ¬
ном проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных, голено¬
стопных.В некоторых случаях развивается генерализованное поражение суставов
с вовлечением тазобедренных, локтевых, плечевых суставов, а также шейно¬
го отдела позвоночника. Об остром полиартрите при СКВ свидетельствуют
периартикулярные реакции, отчетливое повышение местной температуры,
ограничение движений в пораженных суставах и иногда скудный выпот в су¬
ставные полости, удерживающийся обычно непродолжительное время. Подо¬
стрый и хронический полиартриты характеризуются относительно длительным,
волнообразным, нередко прогрессирующим течением и отличаются умеренным
повышением местной температуры, болезненностью и ограничением функции
пораженных суставов, иногда отмечается утренняя скованность. Волчаночный
артрит по характеру течения подобен ревматическому и не приводит к форми¬
рованию эрозивно-деструктивных изменений и стойких деформаций суставов
и контрактур.При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остео¬
пороз (I стадия по 1Птейнброкеру), редко некоторое сужение суставных щелей
(И стадия).Костные деструкции (П1 стадия) или анкилозы (IV стадия) при СКВ не
формируются даже при длительном рецидивирующем течении волчаночного
суставного синдрома. Следствием перенесенного полиартрита может быть уско¬
ренное созревание ядер окостенения эпифизов пораженных суставов, которые
также могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании.Мышечный синдром. Поражение мышц при СКВ развивается практически
у каждого второго ребенка и проявляется миалгией или полимиозитом. Боль
обычно локализуется в симметричных хруппах мышц конечностей.Для острого полимиозита характерны болевой синдром и снижение мышеч¬
ной силы, которое у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых. При
пальпации определяется тестоватая консистенция мышц с очаговыми уплот¬
нениями. Эти изменения носят нестойкий и кратковременный характер. При
лабораторном исследовании у некоторых больных отмечается повышение ак¬
тивности трансаминаз, что свидетельствует о текущем процессе.При подостром полимиозите болезненность в мышцах выявляется преиму¬
щественно при пальпации. Исходом острого и подострого полимиозита может
быть умеренная гипотрофия симметрично расположенных, чаще проксималь¬
ных мышц конечностей, сочетающаяся с обратимыми сухожильно-мышечными
контрактурами легкой степени в локтевых, плечевых и коленных суставах.Мышечный синдром не приводит к тяжелой функциональной недостаточ¬
ности опорно-двигательного аппарата и отличается быстрой положительной
динамикой при проведении адекватной терапии.Поражение серозных оболочек — частое явление при СКВ. Полисерозит
вместе с артритом и дерматитом составляет характерный волчаночный син¬
дромокомплекс у детей. Наиболее часто диагностируют перикардит и плеврит,
реже — асептический перитонит, перигепатит и периспленит.
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	421Волчаночный полисерозит протекает тяжело только при очень высокой
активности патологическох'о процесса, с большим скоплением жидкости в по¬
лостях. Чаше нлевроперикардиальиые спайки, утолщение костальной, меж-
долевой и медиастинальной плевры обнаруживают при рентгенологическом
исследовании.По данным литературы, у детей перикард чаще вовлекается в патологиче¬
ский процесс, чем у взрослых, что нередко протекает клинически асимптомно.
При физикальном обследовании обычно непостоянный и негрубый шум трения
перикарда выслушивается лишь у 15-20% больных. При Эхо-КГ определяют¬
ся преимущественно умеренное количество экссудата, частое утолщение и се¬
парация листков эпи- и перикарда, а также значительная динамичность этих
проявлений. В редких случаях при возникновении массивного выпота может
развиться угроза тампонады сердца. При редко встречающемся констриктив¬
ном перикардите могут формироваться спайки в полости перикарда вплоть до
ее облитерации.Плеврит как проявление серозита также редко имеет яркую клинику. Од¬
нако у некоторых пациентов развитие плеврита сопровождается появлением
боли в грудной клетке и шумом трения плевры при аускультации, редко может
отмечаться массивное скопление экссудата в плевральных полостях.Поражение сердца. Кардит — наиболее частый висцеральный признак
СКВ. При клиническом обследовании у детей часто выявляют тахикардию и ла¬
бильность пульса, изменение звучности тонов, возникновение патологических
шумов.Для детей и подростков в первую очередь характерно поражение миокарда
(частота его поражения приближается к 100%), миоперикардит отмечается
в 50% случаев, а панкардит (т.е. одновременное поражение всех трех оболочек
сердца) - в 30-40%.Волчаночный кардит характеризуется преимупхествешю дилатацией ле¬
вых отделов сердца и гипертрофией миокарда задней стенки левого желудочка
и перегородки. В острый период отмечаются острые воспалительные признаки
в миокарде, которые нередко сочетаются с дистрофическими, а в последующем
могут смениться склеротическими изменениями.При тяжелом диффузном миокардите отмечают расширение границ и из¬
менение звучности тонов, появление систолического шума «мышечного харак¬
тера», нередко нарушение сердечного ритма. На ЭКГ — признаки нарушения
процессов реноляризации миокарда.В ряде случаев нарушается внутрипредсердная и внутрижелудочковая про¬
водимость. Рентгенологически при диффузном миокардите обнаруживают уве¬
личение размеров сердца, сглаженность сердечных дуг. По данным УЗИ сердца
отмечается снижение сократительной способности миокарда. В последние годы
благодаря ранней диагностике СКВ преобладает миокардит средней и легкой
степени тяжести, имеющий более скудные клинические проявления и обнару¬
живаемый лишь при комплексном инструментальном исследовании.Клинические симптомы эндокардита в виде систолического и диастоличе¬
ского шумов органического характера наблюдаются нечасто, лишь у 15-20%
422	Раздел II. Детская ревматологиядетей С СКВ. Однако при комплексном инструмента.чьном исследовании, вклю¬
чающем Эхо-КГ, те или иные изменения эндокарда обнаруживаются более чем
у 50% больных.Преобладают вальвулит митрального клапана (отечность, утолщения, не¬
четкость структуры) или его последствия в виде уплотнения створок, которые
не вызывают нарушений гемодинамики и не создают условий для возникнове¬
ния органических шумов. Иногда вальвулит митрального клапана сочетается
с поражением клапанов аорты или трехстворчатого клапана. В типичных случа¬
ях при аускультации обнаруживают отчетливый систолический шум органиче¬
ского характера или сочетание систолического шума с диастолическим. Кроме
клапанного эндокарда у больных СКВ редко, но может поражаться и присте¬
ночный эндокард.В последние годы характер эндокардита изменился. На фоне рано начатой
и активно проводимой терапии проявления эндокардита редко бывают ярко
выраженными и претерпевают быстрое обратное развитие на фоне своевремен¬
ной комплексной терапии. Следует подчеркнуть, что для СКВ нехарактерно
формирование клапанных пороков.В процесс вовлекаются также сосуды, в основном артерии среднего и мелко¬
го ка.71ибра, но возможно также поражение аорты и ее крупных ветвей. Нередко
при высокой активности СКВ у детей отмечают признаки коронарита (в еди¬
ничных слз^аях с формированием инфаркта миокарда).У детей относительно редко в отличие от взрослых встречается синдром
Рейно — периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазо¬
спазмом и структурны.ми поражениями сосудов.Поражение легких у детей отмечается довольно часто и характеризуется
полиморфизмо.м клинических проявлений, что соответствует морфологически.м
изменениям сосудов и интерстиция легких. Сосудистый ко.мпонент может быть
представлен либо васкулитом, либо склерозом сосудов легких, а интерстициа.ль-
ный — поражением интерстиция (в то.м числе интерстициа.чьной пневмонией)
или пневмофиброзом.у детей преобладают мадо- и бессимптомные варианты течения легочно¬
плеврального синдрома (у 80%), т.е. у большинства больных физикальные при¬
знаки поражения легких скудные или отсутствуют (Федосеева H.A., 1993). Тем
не менее методы функциональной диагностики выявляют снижение функции
легких, явления рестрикции и нарушения диффузии.Поражение почек. Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 50-60%
детей. Вместе с тем следует отметить, что заключение о наличии или отсут¬
ствии нефрита, основанное только на изменениях в анализах мочи, является
в определенной степени относительным. Это связано с тем, что при проведении
морфологических исследований те или иные изменения в почках вплоть до
диффузного пролиферативного ГН обнаруживают у большинства пациентов,
в том числе и у тех, кто не имеет клинических признаков поражения почек.У ’Д больных клинические признаки поражения почек — одно из началь¬
ных проявлений СКВ, у большинства остальных пациентов они развиваются
в течение второго и третьего полугодия болезни и лишь в отдельных наблюде¬
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	423ниях — позднее. Таким образом, риск развития нефрита спустя 3-5 лет после
начала СКВ относительно невелик.При высокой активности патологического процесса нефрит обычно возни¬
кает рано, причем при тяжелом его течении все остальные проявления болезни
могут купироваться, что затрудняет диагностику СКВ.Картина волчаночного нефрита (ВН) разнообразна — от стойкой выражен¬
ной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего ГН и терми¬
нальной стадии ХПН.Различают клинические формы ВН (Карташева В.И., 1982):•	быстропрогрессирующий ВН;•	ВН с нефротическим синдромом;•	ВН с мочевым синдромом (и с минимальным МС);•	ВН с субклинической протеинурией.Морфологические типы ВН (классификация ВОЗ)Класс I — отсутствие изменений.Класс II — мезангиальный.Класс III — очаговый пролиферативный.Класс IV — диффузный пролиферативный.Киасс V — мембранозный.Алясс VI — хронический гломерулосклероз.Согласно клинической классификации, можно выделить основные формы
ВН у детей.Нефрит выраженный с нефротическим синдромом. Наиболее часто
(60-68% случаев) ВН у детей бывает представлен нефротической формой,
самой тяжелой по клиническому течению и прогнозу. Он характеризуется
диффузными отеками вплоть до развития анасарки, массивной протеинурией,
преимущественно низкоселективного типа, гипопротеинемией, нерезкой гипер-
холестеринемией, значительной эритроцитурией (у Уз больных — макрогема¬
турией), лимфоцитурией и цилиндрурией. у больпшнства детей развивается
стойкая АГ и гиперазотемия.В основе нефротического нефрита чаще всего лежат морфологические из¬
менения в почках по типу диффузного пролиферативного волчаночного ГН,
реже встречается ГН мезангиокапиллярного, мембранозного или фибропласти¬
ческого типа, а также нефросклероз.Наиболее тяжелую группу больных представляют дети с быстропрохресси-
руютцим ВН, для которого характерны нефротический синдром, выраженная
(иногда злокачественная) АГ и быстрое развитие почечной недостаточности с на¬
растанием клинических проявлений уремии, приводящей к неблагоприятному
исходу в течение нескольких недель или месяцев. Морфологически при этом
обычно обнаруживают диффузный пролиферативный ВН часто с полулуния.ми.Нефрит выраженной формы без нефротического синдрома. Встречается
у 12-15% больных СКВ. Характеризуется менее выраженной протеинурией
(1,5-3 г/сут) умеренно или низкоселективного типа, значительной гематурией
(у 16% — макрогематурия), почти у 50% больных умеренной АГи нарастающей
гиперазотемией.
424	Раздел II. Детская ревматологияУ 60% больных морфологические изменения в почках оказываются соот¬
ветствующими ГН мембранозного типа, а у остальных — мезангиопролифера-
тивного.Латентная форма волчаночного ГН. Развивается у 20-25% больных, ха¬
рактеризуется умеренно выраженным мочевым синдромо.м (протеинурия менее
1,3 г/сут; гематурия менее 20 эритроцитов в поле зрения; лейкоцитурия менее
20 в поле зрения).Морфологическая картина в 50% случаев соответствует признакам ГН ме-
зангиопролиферативного типа, в остальных случаях выявляются ГН мезанги¬
окапиллярного или мембранозного типа, очаговый пролиферативный ВН или
нефросклероз.Следует отметить, что клинические проявления нефрита весьма относитель¬
но коррелируют с морфологическими изменениями.Так, умеренная протеинурия и гематурия обычно служат отражением ме-
зангиального или очагового пролиферативного ГН, при этом они могут на¬
блюдаться и при диффузном варианте ГН. Таким образом, биопсия почек в от¬
дельных случаях может выявить признаки диффузного пролиферативного ГН
у ‘больных с весьма умеренным мочевым синдромом и сохранной функцией
почек. Считается, что без нефробиопсии диагноз ВН не совсем корректен.Лечение ВН — сложная и весьма неоднозначная задача. В отсутствие лече¬
ния диффузный пролиферативный ГН быстро приводит к развитию почечной
недостаточности, мембранозный ГН может осложняться развитием нефротиче¬
ского синдрома и АГ, также угрожает развитием ХПН.Поражение ЖКТ часто встречается при СКВ. В острый период заболе¬
вания обычно снижается аппетит, возможны тошнота, рвота, боль в животе,
диарея. При эндоскопическом исследовании выявляют поражение слизистой
оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки иногда с образова¬
нием эрозий и даже язв.Патология кишечника в первую очередь связана с поражением сосудов
брыжейки, с возможным развитием тромбозов, приводящих к возникновению
геморрагий, инфарктов и некрозов, угрожающих перфорацией, кишечным кро¬
вотечением и/или фиброзно-гнойным перитонитом. Описаны случаи симпто-
мокомплекса злокачественно текущей болезни Крона.Гепатомегалия разной степени отмечается почти у всех больных СКВ.
В большинстве случаев она имеет реактивный характер. Увеличение печени
может появиться после начала кортикостероидной терапии, свидетельствуя о
жировой инфильтрации и в последующем о жировой дистрофии. Собственно
волчаночный гепатит наблюдается достаточно редко, и его необходимо диффе¬
ренцировать с гепатитами вирусной этиологии.Поражение нервной системы при комплексном клинико-инструменталь¬
ном исследовании выявляется более чем у 50% детей с СКВ, причем в некото¬
рых случаях изолированные неврологические расстройства возникают задолго
до формирования полисиндромной клинической картины заболевания. Тяжелое
поражение ЦНС может явиться причиной летального исхода, поэтому рассма¬
тривается при СКВ в качестве неблаї'оприятного прогностического фактора.
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	425Нейропсихические нарушения, наблюдаемые при СКВ, могут быть обу¬
словлены различными причинами: поражение нервной системы вследствие
собственно волчаночного процесса (антифосфолипидный синдрОхМ, васкулит
и васкулопатия с гиалинизацией сосудов и эндотелиальной пролиферацией,
иммунокомплексный васкулит, тромбоз мелких и крупных сосудов, воздействие
антинейрональных антител и антител к рибосомному протеину Р, отек мозга
и др.); вторичное поражение ЦНС при тяжелой полиорганной симптоматике
(эклампсия при тяжелом нефрите, тромбоэмболические осложнения при боро¬
давчатом эндокардите и др.); могут быть следствием осложнений проводимого
лечения («стероидные» психозы, инфекционные осложнения, АГ и т.п.) или
сопутствующего неврологического заболевания. Возможно развитие психозов,
судорожного синдрома, эпилептических припадков.Нарушения функции нервной системы при СКВ у детей чрезвычайно разно¬
образны, поражаться могут практически любые ее отделы. Среди клинических
проявлений у детей часто встречается головная боль, в том числе мигренепо¬
добная. Причины головной боли весьма многообразны, но нередко отчетливо
прослеживается связь возникновения и интенсивности головной боли с нарас¬
танием активности СКВ, что заставляет считать ее проявлением основного за¬
болевания. Интенсивная головная боль может указывать на развитие серозного
менингита, тромботических осложнений и др., что требует дифференциального
диагноза и проведения тщательного неврологического обследования.Судорожный синдром наблюдается у 5-8% больных СКВ и часто представ¬
лен генерализованными эпилептическими припадками. Судороги мог}^т быть
отражением очагового поражения мозга, но в основном при КТ и МРТ не выяв¬
ляется никаких очаговых изменений. У большинства этих пациентов обнаружи¬
вают антитела к фосфолипиду и диагностируют антифосфолипидный синдром.
Иногда эпилептические припадки задолго предшествуют другим проявлениям
СКВ в виде моносиндрома, но чаще они проявляются при дальнейшем прогрес¬
сировании заболевания на фоне очередного обострения и сочетаются с другими
органическими церебральными синдрома.ми.Органическое поражение головного мозга при СКВ часто обусловлено
тромботической васкулопатией с формированием множественных мелких ин¬
фарктов в корковых или подкорковых отделах мозга, а также диффузным его
поражением, опосредованным антинейрональными антителами. Это часто про¬
является нарушением когнитивных функций (память, внимание, мышление)
и эмоционально-личностными расстройствами пациента (эмоциональная ла¬
бильность, раздражительность, апатия, депрессия).У большинства детей когнитивные и эмоционально-личностные расстрой¬
ства выражены умеренно, но в некоторых случаях они прогрессируют и у па¬
циентов заметно снижается интеллект вплоть до развития деменции. Предпо¬
лагают, что причиной когнитивных нарушений может быть также длительная
кортикостероидная терапия.У пациентов с высокой активностью СКВ может развиваться продуктивная
симптоматика в виде зрительных и слуховых галлюцинаций, шизофренонодоб-16	Детская кардиология н ревматология
426	Раздел II. Детская ревматологияных расстройств, аффективных синдромов (маниакальный и депрессивный),
двигательного беспокойства, нарушений сна. Указанная симптоматика может
сохраняться в течение нескольких недель и постепенно исчезать но мере сни¬
жения активности заболевания и уменьшения выраженности клинических про¬
явлений волчанки.При выявлении неврологической симптоматики необходимо установить,
вызвано ли поражение ЦНС первичными .механизмами — иммунными про¬
цессами, васкулитом или васкулопатией либо вторичными — инфекционными,
токсическими и др., требующими специального лечения. Уточнение генеза не¬
врологических расстройств у больного чрезвычайно важно для выбора адек¬
ватной терапии, но вызывает большие трудности в связи с отсутствием четких
диагностических критериев и требует проведения дополнительного обследова¬
ния пациента.Исследование цереброспинальной жидкости в первую очередь позволяет
исключить инфекционные осложнения или кровоизлияние.в ликворс больных СКВ обычно выявляют умеренный лимфоцитарный
плеоцитоз и увеличение содержания белка; могут быть обнаружены антиней-
рональные антитела, АНА, антитела к ДНК, 5ш-, Ro-, La- и Р-антигенам.При появлении у больного эпилептических припадков или других симпто¬
мов поражения головного мозга показано проведение ЭЭГ, КТ или (предпочти¬
тельно) МРТ, которые позволяют исключить другие заболевания, в том числе
объемные, с по.мощыо МРТ у больных СКВ обнаруживают зоны инфарктов
и геморрагий в головном мозге, являющихся одной из возможных причин цере¬
бральной атрофии, расширение борозд, признаки гидроцефалии, а также очаги
поражения в спинном мозге.А.мериканской ревматологической ассоциацией (АРА) предложены сле¬
дующие критерии диагностики нейропсихических расстройств у больных
СКВ.Большие критерии1.	Неврологические:•	судорожные приступы;•	очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарез,
параличи черепных нервов, нарушение походки, поперечный миелит,
нейропатия);•	генерализованные расстройства (нарушение сознания, энцефалит,
очаговые .мозговые синдромы).2.	Психические:•	психоз (эндогенная депрессия, циклические аффективные нарушения,
шизофреноподобпые нарушения);•	органические синдромы поражения головного мозга.Малые критерии1.	Неврологические:•	парестезии без объективного подтверждения;•	головная боль;
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	427•	псевдоотек диска зрительного нерва и доброкачественная внутри¬
черепная гипертензия.2.	Психические:•	реактивная депрессия;•	перепады настроения;•	нарушение умственных способностей;•	беспокойство, нарушение поведения.Для диагностики поражения ЦНС при СКВ необходимо наличие одного
большого или одного .малого критерия в сочетании с изменениями на ЭЭГ или
сцинтиграмме, изменениями состава цереброспинальной жидкости, а также на¬
рушениями, выявленными при церебра.льной ангиографии.18.4.	СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
И АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМАнтифосфолипидный синдром (АФС) — своеобразный симптомокомплекс,
включающий венозные и/или артериальные тро.мбозы, различные формы аку¬
шерской патологии с невынашиванием беременности, тромбоцитопению, а так¬
же разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологи¬
ческие и другие нарушения.Формирование АФС связывают с присутствием антител к отрицательно за¬
ряженным, реже нейтральным фосфолипидам и/или фосфолипидсвязывающим
сывороточным белкам.Спектр антител к фосфолипиду (аФЛ), обнаруживаемых в сыворотках
больных с АФС, включает: антитела к кардиолипину (аКЛ); антитела, выявля¬
емые с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов (волчаночный
антикоагулянт — ВА, антитела к протромбину, Рз-гликопротеиду-І, антитела к
факторам V, X и др.); антитела, не выявляемые стандартными методами опреде¬
ления аФЛ (к белку С, белку 8, тромбомодулину, липопротеидам низкой плот¬
ности и др.).Имеются данные о том, что аФЛ могут оказывать влияние как на сосуди¬
стые, так и на клеточные и гуморальные компоненты коагуляционного каскада,
приводя к нарушению нормального баланса между протромботическими и анти-
тромботическими процессами в сторону тромбообразования. Кроме того, аФЛ
играют определенную роль в развитии тромбоцитопении и гемолитической
анемии. Возможные механизмы патогенетической активности аФЛ обуслов¬
лены прямым повреждением эндотелия, стимуляцией синтеза эндотелиальны¬
ми клетками фактора активации тромбоцитов, антителозависимой активацией
тромбоцитов, подавлением активности эндогенных антикоагулянтов, наруше¬
нием процесса фибринолиза, активацией нейтрофилов и нарушением клиренса
иммунных комплексов и др.В основе АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, за¬
трагивающая сосуды любого калибра и локализации, что определяет чрезвычай¬
ную широту спектра его к.чинических проявлений (табл. 18.1 и 18.2).
Таблица 18.1Клинические и лабораторные проявления антифосфолипидного синдрома(по Е.Л. Насонову и др., 1999)Локализация измененийВозможные клинические или лабораторные проявления1. ВеныКонечностиТромбоз глубоких вен, тромбофлебитМозгТромбоз венозных синусовПечень:-	крупные сосуды-	мелкие сосудыСиндром Бадда—КиариГепатомегалия, увеличение активности печеночных фор.ментовПочкиТромбоз печеночных вен с инфарктом или без негоНадпочечникиТромбоз центральной вены, геморрагии, инфаркт,
надпочечникова>1 недостаточностьЛегкиеЛегочная тромбоэмболия, капилляриты с легочны.ми
геморрагиями. Легочная гипертензияКрупные веныСиндром верхней или пижней полой веныКожаСетчатое ливедо, кожные узелки, пурпураГлазаТромбоз веп сетчатки2. АртерииКонечностиИшемия, гаш-ренаГоловной мозг-	крупные сосуды-	мелкие сосудыИнсульт, транзиторные ишемические атаки, синдро.м СнеддонаОстрая ишемическая энцефалопатия, мультпинфарктная
де.менцияПлацентаИнфаркт плаценты, внутриутробная гибель плодаСердце:-	крупные сосуды-	мелкие сосуды-	клапаны-	полость сердцаИнфаркт миокарда, тромбоз шунта после аортокоронарного
шунтированияОстрая сердечная недостаточность, кардиомиопатия
Вегетации, регургитация, стеноз
Впутрисердечный тромбПочки:-	крупные сосуды-	мелкие сосудыТромбоз почечной артерии, инфаркт почки
Почечная тромботическая микроангионатияПеченьИнфаркт печени, узловая регенераторная гиперплазияАорта-	сосуды дуги аорты-	брюшной отделСиндро.м дуги аорты
Ипшмия кишечникаКожаДигитальная гангрена, поверхностные пятна, напоминающие
васку'литы, хронические язвы голени, геморрагии в подно1тевое
ложе
Глава 18. Системная красная волчанка у детей429Локализация измененийВозможные клинические или лабораторные проявленияГлазаТромбоз артерий и сетчаткиКости.Лсептический некроз3. Лабораторные иарушепияТромбоцитопении, Кумбс-положительная гемолитическая
анемия, АПТВ, удлинение АЧТВ, нарушения липидного обмена4. Иммунные нарушенияаКЛ, ВА, антитела к Р^-гликонротеиду-! и др.; АНА (часто),
антитела к ДНК (редко)Таблица 18.2Классификационные критерии антифосфолипидного синдрома(Alarcon-Segovia D. et al., 1992; в модификации Piette J.-C., 1996)А. Клинические
проявленияСетчатое ливедо
Т ромбоцитопенияпривычное невынашивание беременностиВенозный тромбозГемолитическая анемияАртериальный тромбозЯзвы голениЛегочная гипертензияПоперечный миелитБ. Классификационные группыУровень аКЛЧисло клинических проявлений21ОВысокий/умеренныйОпределенныйВероятныйСомнительныйНизкийВероятны!!СомнительныйОтсутствуетОтсутствуетСомнительныйОтсутствуетОтсутствуетДля диагностики АФС разработаны клинические критерии, дополненные
лабораторными тестами. Лабораторная диагностика в широкой клинической
практике основана на определении ВА с помощью функциональных тестов
и аКЛ иммуноферментным методом. В целом ВА обладает более высокой спе¬
цифичностью, а аКЛ — большей чувствительностью для диагностики АФС.
Предполагают, что большое клиническое значение для определения риска тром¬
ботических нарушений могут иметь антитела и к другим фосфолипидсвязыва¬
ющим белкам, в частности к Рз'гликопротеиду-І.АФС может быть как первичным, так и вторичным при РБ, в том числе
и при СКВ, аутоиммунной патологии, злокачественных новообразованиях, при¬
менении лекарственных препаратов, инфекционных заболеваниях и др.Исследования, проведенные в России (Шнитонкова О.В., 1997), проде¬
монстрировали, что на основании клинико-лабораторных критериев АФС
диагностируется у 35% детей с СКВ, причем у 15% больных признаки АФС
наблюдаются в дебюте заболевания, а у 20% — появляются при последующих
рецидивах.Ведущим признаком АФС при СКВ у детей является тромбоз, определяю¬
щий развитие разнообразной клинической симптоматики; реже наблюдаются
430	Раздел II. Детская ренматологнягематологические нарушения — тромбоцитопения, гемолитическая анемия или
их сочетание, известные как синдром Эванса.Среди тромботических осложнений при СКВ у детей преобладает тромбоз
мелких сосудов кожи, представленный ладонной и подошвенной эрите.мой, по¬
верхностным кожным некрозом, сетчатым ливедо, пурпурой, язвами кожи.Среди больных выявлялись случаи тромбоза артерий головного и спинного
мозга, приводивптие к транзиторным нарушениям .мозгового кровообрашения,
инсульту, ишемическому инфаркту спинного .мозга. Встречались инфаркты
почек, легких, .миокарда, тромбо-эмболия легочной артерии. Венозный тро.мбоз
был представлен тромбозом глубоких вен конечностей, шейных вен, централь¬
ной вены сетчатки, почечных вен.Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений
труднопрогнозируемые, поскольку не коррелируют с изменениями титров аФЛ
и активностью СКВ. Наиболее тяжелый прогноз отмечен при развитии так на¬
зываемого катастрофического АФС (острая диссеминированная коагулопатия/
васкулопатия), характеризующегося острым полиорганным тро.мбозом и ими¬
тирующего ДВС-синдром или гемолитико-уремический синдро.м.Правильная трактовка симптомов и своевре.менное выявление АФС у боль¬
ных СКВ имеют большое практическое значение, поскольку заставляют суще¬
ственно корригировать проводимую терапию (см. гл. 23).18.5.	ВОЛЧАНОЧНЫЕ КРИЗЫКлассификация СКВ основана на определении активности воспаления и кли¬
нического варианта течения болезни.Характер течения. В зависимости от остроты начала, времени наступления
генерализации процесса, особенностей клинической картины и скорости про¬
грессирования заболевания выделяют три варианта течения СКВ:•	острый — внезапное начало, быстрая генерализация с формированием
полисиндромной клинической картины, включающей поражение почек
и/или ЦНС, неблагонриятный исход при отсутствии лечения;•	подострый — постепенное начало, более погадняя генерализация, волно-
образность с возможны.м развитием ремиссий и более благоприятным
прогнозом;•	первично-хронический — моносиндромное начало, поздняя и клинически
малосимптомная генерализация и относительно благоприятный прог¬
ноз.У детей в большинстве случаев отмечается острое и подострое течение СКВ.
Первично-хроническое течение заболевания наблюдается лишь у каждого де¬
сятого ребенка.При волчаночном кризе состояние больного очень тяжелое или крити¬
ческое за счет вовлечения в патологический процесс многих органов и систем
и развития выраженной функциональной недостаточности кризового органа,
обусловленной аутоиммунным процессом. Криз протекает на фоне значитель¬
ных и.ммунных сдвигов, обязательным его компонентом является выраженная
Глава 18. Системная красная во.ччаика у детей431эндогенная интоксикация, отражением которой служат высокая температура,
дистрофия, анорексия, тахикардия и микроциркуляторные нарушения.В зависимости от того, что является органом-мишенью или «кризовым» ор¬
ганом, пораженным наиболее тяжело и определяющим возможность летального
исхода, выделяют клинические варианты волчаночного криза (табл. 18.3).Таблица 183Клинические варианты волчаночного криза у детей
(по В.И. Карташевой, 1995)Вариант волчаночного кризаМоноорганпый:-	почечный-	церебральный-	гемолитический-	карлиа.1ы1ый-	абдоминальный-	легочныйПолиорганный:-	иочечно-абдомипа-чьный-	иочечно-кардиа-ньный-	цереброкардпальньїііЧастота,85322018103215933У детей в большинстве случаев криз имеет характер моноорганного, поли¬
органный криз встречается значительно реже. Среди моноорганных кризов по
частоте преобладает почечный, который, кроме того, является составной частью
почти всех полиорганных кризов. При любой органной локализации волчаноч¬
ного криза почти у всех детей поражены и другие органы и системы, но менее
тяжело, без резкого нарушения их функции и тех морфологических изменений,
которые присущи кризовому органу.Атрибутами почечного криза являются нефрологический синдром, мас¬
сивная эритроцитурия (нередко макрогематурия), острая почечная недостаточ¬
ность, АГ значительной выраженности.При церебральном кризе наряду с висцеральной патологией отмечаются
церебра.1ьные синдромы, имеющие органическую основу и сопровождающиеся
церебральной недостаточностью. Невро.чогическая симптоматика, определяю¬
щая критическое состояние больных, включает; судорожный синдром, острый
психоз, гемиплегию и параплегию, грубые корковые нарушения в сочетании
с акинетико-ригидным синдромом, хронический гиперкинез, поперечный спи¬
нальный блок, нарушение сознания разной степени выраженности. Указанные
симптомы являются результатом менингоэнцефаломиелополиневрита, миело-
энцефалита, реже энцефалита или менингита и др.Кардиальный криз диагностируют при критическом состоянии больного,
обусловленном поражением сердца с нарушением его деятельности. Собственно
432	Раздел И. Детская репматологияволчаночный аутоиммунный кардиальный криз может развиться вследствие
экссудативного перикардита с массивным выпотом в перикард, когда возникает
тампонада сердца или имеется реальная угроза ее развития, а также вследствие
острой сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма, обуслов¬
ленных эндокардитом Либмана—Сакса, тяжелым миокардитом, инфарктом
миокарда.Абдоминальный криз протекает с клинической картиной острого живота.
Чаще всего он отражает поражение кишечника вследствие васкулита, приво¬
дящего к развитию ише.мического энтерита или энтероколита с изъязвлениями,
возникновению кровоизлияний, иногда инфарктов кишечника. Процесс может
осложняться парезом кишечника, перфорацией с развитием перфоративного
перитонита, кишечным кровотечением. Причиной абдоминального криза мо¬
гут быть также перитонит как проявление полисерозита, острый волчаночный
панкреонекроз как следствие артериита или тромбоза, апоплексия яичника,
разрыв печени или селезенки вследствие паренхиматозного кровоизлияния
или инфаркта.Легочный криз — тяжелое поражение легочной ткани, что сопровождается
синдромом дыхательных расстройств и легочным кровотечением. Клиниче¬
скими признаками легочного криза являются острое развитие дыхательного
дистресс-синдрома с признаками легочной недостаточности, появление и бы¬
строе распространение по всем полям легких влажных хрипов, кровохарканье
и резкое падение содержания гемоглобина крови. Легочный криз может быть
обусловлен фибриноидным некрозом сосудов, альвеолярных стенок и перего¬
родок, а также тяжелыми коагулологическими нарушениями.Гематологический криз включает гемолитический криз, острый тромбо-
цитопенический синдром, острую лейкопению со снижением числа лейкоцитов
до 2 X 10®/л и менее или их сочетание.Для гемолитического криза характерно острое развитие тяжелой аутоим¬
мунной анемии с угрозой серьезных осложнений (анемическая кома, тромбозы
с формированием инфарктов), что сопровождается развитием геморрагического
синдрома с появлением петехий, экхимозов, кровоизлияний различной локали¬
зации, носовых кровотечений, меноррагий, гематурий и др.Критические ситуации различного рода, обусловленные тромбозом и/или
кровоточивостью, могут развиться у больных СКВ с антифосфолипидным син¬
дромом.Периферический сосудистый криз включает распространенное поражение
кожи по типу буллезного пемфигоида, а также герпетиформного дерматита или
экссудативной .многоформной эритемы.Для количественной оценки динамики активности СКВ в процессе лечения
в течение последнего десятилетия используют балльную шкалу SLEDAI (Sys¬
temic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (табл. 18.4).С помощью шкалы SLEDAI можно осуществлять объективный поэтапный
контроль за динамикой состояния больного и оценивать э(|)фективность про¬
водимой терапии.
Таблица 18.4Критерии индекса активности системной красной волчанки SLEDAI(по с. Bombardier et al., 1992)КритерийОпределение 1 БаллПоражение ЦНССудорогиНедавнее начало. При исключении метаболических, инфекци¬
онных или лекарственных причин8ПсихозИз.менение активности в связи с тяжелыми нарушениями вос¬
приятия реальности: галлюцинации, бессвязность, потеря ас¬
социаций, убогое содержание мыслей, алогичное мышление,
эксцентричность, неорганизованность, кататония, не связанные
с уремией или воздействием лекарств8Органические цере¬
бральные синдромыИзменения ЦНС с нарушением ориентации, памяти или других
интеллектуальных функций с острым началом и быстроменя-
ющимися клинически.ми чертами, включающими нарушение
сознания с утратой возможности сосредотачиваться, невозмож¬
ность поддерживать внимание к окружающей среде в сочетании
с двумя или более перечисленными признаками; нарушение
восприятия, бессодержательную речь, ипсомнию или сонли¬
вость в дневное время, повышение или снижение психомотор¬
ной активности, не связанные с .метаболическими, инфекцион-
ны.ми или лекарственны.ми воздействиями8ЗрительныерасстройстваИзмене)П1я сетчатки, вк,тючающие клеточные тельца, геморра¬
гии, серозный экссудат или геморрагии в сосудистом сплетении
или неврит зрительного нерва, пе обусловленные гипертензией,
инфекцией или воздействием лекарств8Поражение черепных
нервовВозникновение двигательных или чувствительных расстройств,
обусловленных поражением черепных нервов8Головная больСильная, стойкая головная бо,аь; может быть мифенозной, но
не купируется наркотическими анальгетиками8Нарушение .мозгово¬
го кровообращенияПоявление эпизодов нарушения мозгового кровообращения
при отсутствии атеросклероза8Сосудистые пораженияВаскулитЯзвы, гангрена, бо.1езненные узелки на пальцах, околоногтевые
инфаркты, геморрагии, данные биопсии или анпю1рафии, под¬
тверждающие наличие васкулита8Мышечно-суставные пораженияАртритБоль и признаки воспаления (болезненность, припухлость,
выпот) в двух суставах и более4МиозитНоющая боль или слабость в проксимальных мышцах, ассо-
циирова!П1ая с повыщением активности КФК/альдолазы или
наличие подтверждающих миозит электромиографических,
морфологических данных4Поражение почекЦили1шрурияЗернистые или эритроцитарные цилиндры4Гематурия> 5 эритроцитов в поле зрения при исключении мочекаменной
болезни, инфекции и других причин4Продолжение таблицы
434Раздел II. Детская рев.матологияОкончание табл. 18.4КритерийОпределениеБаллПротеинурия>	0,5 г/сут, появление или нарастание протеинурии более чем
на 0,5 г/сутПиурия>	5 лейкоцитов в поле зрения при ис1стк>чении инфекцииПоражение кожи и ашзистых оболочекЭритемато.эныевысыпанияВо.эникновение или рецидив типичных высыпанийАлопецияВозникновение или рецидив очагового или диффузного облы¬
сенияИзъязвление
слизистых оболочекПоявление или рецидив изъязвлений слизистой оболочки
полости рта или nocaПоражение серозных оболочекПлевритПлевральная боль в сочетании с одним или более из следующих
признаков; шу.м трения плевры, выпот, утол1цение плеврыПерикардитПерикардиальная боль в сочетании с одним или более из сле¬
дующих признаков: щу.м трения перикарда, выпот, ЭКГ- или
Эхо-КГ-подтвержденисИммунные нарушенияГипоко.мплемептемия Снижение CHjD, С3- или С^-компонентаПовьипение антител
к ДНКГематологические иарушепияТромбоцитопения < 100 000/мклЛейкопения< 3000/мкл, иск-'гючить лекарственную причинуКонституциональные нарушенияЛихорадка>	38 °С. При отсутствии инфекцииМаксимально возможное число баллов — 105; максимальное наблюдавшееся авторами число
баллов — 4518.6.	ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
V ДЕТЕЙКлинические и иммунные проявления СКВ настолько многообразны, что прак¬
тически у каждого больного имеются индивидуальные особенности, отличаю¬
щие его от других.Чрезвычайный поликлинический полиморфизм СКВ является главной
причиной того, что ее диагностика остается сложной задачей. Обычно диаг¬
ноз не вызывает затруднений лишь в типичных случаях при наличии харак¬
терных кожных изменений в виде эритематозной «бабочки», сочетающихся
с полиартритом, лихорадкой, алопецией, прогрессирующей дистрофией на
фоне лейкопении, значительно повышенной СОЭ, гипергаммаглобулинемии.
При высокой активности клиническая картина дополняется выраженной лим-
фаденопатией, полисерозитом, нефритом, эндокардитом, пневмонитом, цере-
броваскулитом.
Глава 18. Системная красная волчанка у детей435Однако типичные для СКВ эритематозные высыпания на лице встречаются
не у всех больных. Кроме того, кожные из.менения обычно быстро купируются
под влиянием лечения ГКС и цитостатиками. В некоторых случаях на протя¬
жении месяцев и даже лет заболевание .может проявляться моносиндромом,
например нолиартрито.м или синдромом Верльгофа, формируя клинические
«маски» СКВ, что затрудняет диагностику. У других пациентов ти1тчные при¬
знаки СКВ быстро исчезают, а в клинической картине доминируют синдромы,
лишенные нозологической специфичности, например почечная.Данные лабораторных методов в качестве диагностических тестов не удо¬
влетворяют полностью запросам практика, так как не имеют абсолютной спе¬
цифичности и чувствительности, определяются у больных в основном в острый
период при наличии полисистемного, развернутого заболевания и отсутствуют
в период ремиссии и в начальной фазе СКВ. Диагноз ставят на основании кли¬
нических данных и подтверждают специфическими лабораторными изменени¬
ями.Для диагностики СКВ в настоящее время наиболее широко используют
критерии, разработанные АРА. Согласно классификации, выделяют 11 при¬
знаков (табл. 18.5).Таблица 18.5Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА, 1997)(Hochberg М., 1997)№КритерийОпределение1Высыпания
в скуловой областиФиксированная эрнтема плоская или ирнподнн.маюшаяся на ску-
ловы.ч дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные
складки2ДискоидныевысыпанияЭрите.матозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим на¬
рушением и фолликулярными пробками; на старых очагах мог\'т
встречаться атрофические рубчики3Фотосенсибили¬зацияКожные высыпания как результат необычной реакции на инсо.аяцик)
ио данным анамнеза илн наблюдения.м врача4Язвы полости ртаЯзвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные,
наблюдаемые врачом5АртритНеэрозивный артрит двух или более периферических суставов,
характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом6СерозитПлеврит (плевральная боль в анамнезе, шум трения плевры нри
аускультации нлевра-чьный выпот) и/илиперикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ-с1ри-
знаки)7Поражение почекСто1шая протеинурия более 0,5 г/сут илицилиндрурия (эритроцитарные, канальцевые, зернистые, смешанные
цилиндры)8НеврологическиенарушенияСудороги или психоз, не связанные с приемом лекарств или .метабо¬
лическими нарущениями вследствие уре.мии, кетоацидоза, .электро¬
литного дисба-иансаПродолжение таблицы 'ic)
436Раздел II. Дстская ревматологияОкончание табл. 18.5№КритерийОпределениеГематологическиеиарушепияГемолитическая анемия с ретикулоцитозом
Лейкопения (< 4 X 10®/л) при двух или более определениях
Лим(1)опения (< 1,5 X ЮУ-'О при двух или более исследованиях
Тромбоцитопения (< 100 х ЮУл), не связанная с приемом
лекарств10ИммунныенарутенияАнтитела к нативной ДНК в повышенных титрах
Наличие антител к Sm-антигену
На.аичие аФЛ:•	повышенный титр аКЛ (IgM или IgG)•	выявление ВА стандартным методом•	ложноиоложительпая реакция на сифилис в течение 6 мес. по ре¬
акции иммобилизации и.аи в тесте абсорбции флюоресцирующих
антитрепонемных антителИАнтинуклеарпыеантителаПовышение титра АНА по результатам им.мупофлюоресценции (или
другам методам), не связанное с приемом лекарств, способных вы¬
зывать лекарственную волчанкуПримечание. Критерии АРА 1997 г. несколько отличаются от предыдупщх, например пересмо¬
тра 1982 г.: перечень признаков не включает наличия ЬЕ-к^петок, хотя в клинической практике этот
тест по-прежнему широко используется; в качестве критерия рассматривается наличие аФЛ.При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз
СКВ считается достоверным. Чувствительность приведенных критериев, по
данным разных авторов, составляет 78-96%, а специфичность — 89-96%.Дифференциальный диагноз при СКВ: синдром хронической усталости;
фибромиалгия; ЮРА, системные формы; узелковый полиартериит; смешанная
криоглобулинемия при гепатите С; сывороточная болезнь; ВИЧ-инфекция/
СПИД; злокачественное образование; перекрестный синдром при ювенильной
склеродермии и др.18.7.	ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ У ДЕТЕЙЛечение СКВ должно быть максимально раннее, комплексное, при этом следует
учитывать вероятные зтиолоі’ические факторы, механизмы патогенеза, кли¬
нические проявления. Лечение должно быть индивидуализированным, вклю¬
чать медикаментозную базисную терапию (подавляюшую активность процес¬
са и поддерживающую), профилактику и лечение остеопороза, профилактику
ранних форм и проявлений атеросклероза, обучение пациентов, все методы
реабилитации (медицинская, социальная, профессиональная и т.д.).Медикаментозное лечение. Лекарственные средства при СКВ; ГКС, ци¬
тостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид), НПВП,
ВВИГ, аминохинолиновые препараты. НПВП; в стандартных терапевтических
дозах можно применять для лечения мышечно-суставных проявлений СКВ.
У больных с АФС не следует использовать ингибиторы ЦОГ-2, так как они
могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гипер-
коагуляции.
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	437Гидроксихлорохин (плаквенил). Относится к противомалярийным сред¬
ствам. Эффективность связана с его способностью изменять активность ряда
ферментов (фосфолипаза, цитохром С-редуктаза, протеаза, гидролаза и др.),
стабилизировать мембраны лизосом, угнетать образование простагландинов,
тормозить хемотаксис и фагоцитоз, влиять на продукцию ИЛ-1, обладает имму-
нодепрессивной и некоторой противовоспалительной активностью. Показания:
ЮРА/ЮХА, СКВ, некоторые болезни кожи.Гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов. Пре¬
парат позволяет предотвратить обострение СКВ, снижает уровень липидов,
уменьшает риск тромботических осложнений. При его назначении показан
офтальмологический контроль (угроза развития ретинопатии).ГКС. При низкой активности СКВ назначают преднизолон в дозе 10-15 мг/сут.
Больным с умеренной активностью заболевания назначают средние дозы ГКС:
20-40 мг/сут в течение 2-4 нед. с постепенным снижением до поддерживающей
дозы. При тяжелых формах СКВ (высокая активность, поражение ЦНС, не¬
фрит и др.) — 1 мг/кг/сут длительностью 4-12 нед. с постепенным снижением
до поддерживающей (7,5-10 мг/сут) на долгие годы. Пульс-терапия ГКС (доза
12,5-15 мг/кг) 3 дня (по схеме).Циклофосфамид. Препарат выбора при ВН, при тяжелом поражении ЦНС.
Назначение циклофосфамида ежемесячно по 0,5-1,0г/м^ в/в капельно в тече¬
ние б мес., а затем каждые 3 мес. в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией
метилпреднизолоном (по 1 г/сут в течение 3 последовательных дней) и перо-
ральным приемом преднизолона (0,7-1,0 мг/кг массы) — это единственный путь,
увеличивающий выживаемость больных с пролиферативным ВН. Применение
циклофосфамида при формах СКВ, рефрактерных к монотерапии предиизоло-
ном. Схемы лечения циклофосфамидом: пероральный прием препарата в дозе
1-2 мг/кг/сут; интермиттирующее в/в болюсное введение высоких доз препарата
(500-1000 мг/м^), т.е. пульс-терапия; на фоне в/в введения циклофосфамида ча¬
стота побочных реакций меньше, особенно проявлений геморрагического цистита.Побочные реакции циклофосфамида. Наиболее частые проявления — пода¬
вление костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, панци¬
топения) и желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боль в животе,
диарея). Перед началом инфузии циклофосфамида для профилактики тошно¬
ты/рвоты (за 10-15 мин) в/в вводится метоклопрамид. Частым побочным эф¬
фектом является алопеция, но прерывание терапии ведет к нормализации роста
волос. Инфекционные осложнения служат показанием к прерыванию терапии,
возможны аменорея, азооспермия, бесплодие, поражение мочевого пузыря (ге¬
моррагический цистит), гепатотоксичность, кардиотоксичность (редко), злока¬
чественные новообразования (редко), что является абсолютным показанием к
отмене препарата.Азатиоприн. Применяется для лечения менее тяжелых, но резистент¬
ных к ГКС клинических проявлений СКВ. Применяют азатиоприн в дозе
100-200 мг/сут. Может применяться в качестве компонента поддерживающей
терапии, позволяющей использовать более низкие дозы ГКС (стероидсбере-
гающий эффект); с этой же целью можно применять метотрексат (7,5-15 мг
438	Раздел П. Детская ревматологияВ неделю) И циклоспорин (4-5 мг/кг/сут). Азатиоприн следует использовать
для поддержания ремиссии ВН, индуцированного циклофосфамидом.Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии
ГКС волчаночном артрите и поражениях кожи.Циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут) — препарат второго ряда при нефроти¬
ческом синдроме, связанном с мембранозным ВН, а также при тромбоцитопе¬
нии.Плазмаферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, по¬
ражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре; этот метод
рекомендуется для лечения наиболее тяжелых больных с быстронарастающей
полиорганной недостаточностью (пневмонит, люпус-нефрит с почечной недо¬
статочностью, поражение ЦНС и др.) в сочетании с активной терапией (пульсы)
циклофосфамидом и ГКС.18.8.	ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ
ВОЛЧАНКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕОБЛАДАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИПоражение кожи. Гидроксихлорохин (200-400 мг/сут); тонические ГКС. Избе¬
гать применения фторированных препаратов (особенно на область лица) в свя¬
зи с риском развития атрофии кожи; использовать солнцезащитные кремы.При генерализованном поражении кожи показана комбинированная тера¬
пия низкими дозами ГКС + аминохинолоновые препараты (резохин, плаквенил,
гидроксихлорохин); при отсутствии эффекта — азатиоприн (2-3 мг/кг/сут) или
метотрексат (7,5-15 мг/нед.).Артралгия/артриты. Низкие дозы ГКС (10 мг/сут преднизолона). Ги¬
дроксихлорохин (200-400 мг/сут). НПВП — в стандартных дозах; у больных
с АФС — не использовать специфические ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, ни¬
месулид). При отсутствии эффекта — метотрексат (7,5-15 мг/нед.).При полисерозите (плеврит/перикардит). Преднизолон 0,25-0,5 мг/кг/сут.
НПВП в стандартных дозах. При неэффективности — пульс-терапия метил¬
преднизолоном в сочетании с азатиоприиом. При частых рецидивах серози¬
та — ВВИГ (0,5 г/кг/сут) в течение 5 последовательных дней.При пневмоните — пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с ци¬
клофосфамидом, с последующим назначением ГКС внутрь в дозе 1 мг/кг/сут.Аутоиммунная гемолитическая анемия. Преднизолон 1 мг/кг/сут. В слу¬
чае выраженного (< 70 г/л) и быстропрогрессирующего снижения гемоглоби¬
на проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (до 800-100 мг/сут) в те¬
чение 3 последовательных дней. При неэффективности ГКС — азатиоприн
(2-3 мг/кг/сут) или циклофосфамид (0,75-1,0 г/м^).Тромбоцитопения (< 0,05 х ЮУл). Преднизолон 1 мг/кг/сут. При бысаром
снижении тромбоцитов — пульс-терапия -метилпреднизолоном в течение 3 дней.
При отсутствии эффекта от этой терапии в течение 1 нед. на фоне ГКС провести
пульс-терапию циклофосфамидом или назначить азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	439При неэффективности иммуносупрессивной терапии и наличии геморрагиче¬
ского синдрома — ВВИГ (0,5 г/кг/сут 3-5 дней).Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Плазмаферез в сочета¬
нии с введением свежезамороженной плазмы и пульс-терагпія ГКС.Нейропсихические нарушения. Преднизолон 1 мг/кг/сут в сочетании с ци¬
клофосфамидом (ежемесячно болюсно 0,5-1,0 г/м^). При развитии побочных
реакций на фоне лечения циклофосфамидом — азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).
При развитии угрожагопціх жизни состояний (кома, поперечный миелит, эпи¬
статус и др.) — плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном
(1000 мг) и циклофосфамидом (> 1 г/м^).ВН (выбор терапии зависит от морфологического класса нефрита). Не¬
фрит с минимальными изменениями не требует спеїціфической терапии.Мезангиальный люпус-нефрит. Протеинурия более 1 г/сут: пульс-терапия
метилпреднизолоном (3 дня). Затем преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут внутрь;
протеинурия менее 1 г/сут не требует специфического лечения.Мембранозный ВН с протеинурией более 3 г/сут (нефротический синд¬
ром) и/или нарушение азотовыделительной функции почек. Вначале иульс-те-
рапия метилпреднизолоном (3 дня) с введением циклофосфамида (0,5-1,0 г/м^),
с последуюшим назначением преднизолона через рот в дозе 1 мг/кг/сут. Затем
ежемесячное в/в капельное введение 1000 мг преднизолона с циклофосфами¬
дом (500-1000 мг/м^) в течение 6 мес., затем 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет.Ведение больных с СКВ. Все больные подлежат диспансерному наблюде¬
нию. Важны своевременная диагностика обострений, своевременное распозна¬
вание осложнений лекарственной терапии. При необходимости — коррекция
при несоблюдении рекомендаций и самостоятельной отмене пациентом лече¬
ния. Постоянный мониторинг клинико-лабораторных проявлений активности
СКВ и регулярное посещение больными СКВ ревматолога. В настоящее время
очень активно обсуждается трансплантация ство.товых клеток как один из пер¬
спективных методов базисного лечения СКВ.18.9.	ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕСтволовые клетки (СК) — это к.чоногенные клетки, способные к самообновлению
и дифференцировке в другае тины клеток. СК характеризуются наличием трех
главных свсшств: СК асимметрично делятся, т.е. нри пролиферации СК вместо
образования двух одинаковых дочерних клеток одна дочерняя к-летка становится
коммитированной (от англ. commit — поручать, вверять), способной стать более
специализированной, а другая — остается неспециализированной СК.С К способны к самообновлению, т.е. рспопулируют (пролиферируют без
дифференцировки) на протяжении неопределенно длительного периода вре¬
мени или даже в течение всей жизни организма (long-term subset). СК motj’t
дифференцироваться в специализированные типы клеток (по крайней мере,
в клетки двух различных фенотипов), проходя сталию прогениторпых кле¬
ток (от англ. progenitor — предшественник) из так называе.мого краткосрочно
440	Раздел II. Детская ревматологиясуществующего пула неспециализированных коммитированных СК (short-term
subset).По происхождению различают две группы СК: эмбриональные и региональ¬
ные (взрослые) СК. Потенции генома этих клеток существенно различаются
по свойствам и ассортименту воспроизводимых ими специализированных кле¬
ток.Эмбриональные СК возникают на ранних стадиях развития зародыша
и представляют собой клетки с тотипотентными или плюрипотентными свой¬
ствами. Именно эти клетки являются истинно СК в организме. На 2-4-е сутки
развития зародыша (стадия морулы) формируются тотипотентные СК, которые
в условиях in situ способны развиваться до стадии взрослого организма (одно¬
яйцовые близнецы). Обычно эмбриональные СК выделяют из эмбриобласта на
5-7-е сутки развития человеческого зародыша (стадия бластоцисты). Эти клет¬
ки плюрипотентны и представляют собой группу зародышевых клеток (около
80-100 клеток), являющихся зачатком всех будущих высокоспециализирован¬
ных клеток.Клетки эмбриобласта способны дифференцироваться во все типы клеток,
производные всех трех эмбриональных зародышевых листков, образовывать
любые ткани организма, но не цельный организм, поскольку эти клетки не уча¬
ствуют в образовании экстраэмбриональных структур (плаценты, пуповины
и др.). Но у этого источника СК есть недостатки.Во-первых, эти клетки способны спонтанно перерождаться в раковые клет¬
ки. Во-вторых, в мире пока не выделена безопасная линия истинно эмбриональ¬
ных СК, пригодных для клинического применения.Источником СК является также плацентарно-пуповинная кровь, собранная
после рождения ребенка. Эта кровь очень богата стволовыми клетками. Взяв эту
кровь и поместив в криобанк СК, в дальнейшем .можно использовать ее для вос¬
становления практически любых тканей и органов, а также для лечения любых
заболеваний, в том числе и онкологических. Однако количество СК в пупо¬
винной крови недостаточно велико, и эффективное их применение возможно
только однократно для самого ребенка до 10 лет.Региональные или взрослые СК — наиболее зрелый тип СК, которые об¬
наруживаются в виде редких включений во многих тканях и органах сформи¬
ровавшегося плода и взрослого организма. Происхождение региональных СК,
а также свойства этих клеток остаются пока недостаточно исследованными,
и поэтому представления о них не всегда точны и несколько различаются у
разных авторов. Морфологически региональные СК трудно идентифицировать,
но эти клетки экспрессируют некоторые уникальные маркеры, которые позво¬
ляют выявлять их в тканях. Так, антиген CD34 представлен на большинстве
гемопоэтических СК; CD117, CD133 — на мезенхимных (стромальных) СК; бе¬
лок промежуточных филаментов нестин — в цитоплазме нейральных СК и т.д.
С возрастом в костном мозге уменьшается не только общее количество гемопо¬
этических СК, но особенно количество мезенхимных (стромальных) СК. Так,
если сразу после рождения в костном мозге на 10 тыс. гемопоэтических СК при¬
ходится 1 стромальная С К, то у подростков этих клеток уже в 10 раз меньше;
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	441К 50 годам на 500 тыс. кроветворных СК приходится 1 стромальная СК, а в 70 лет1	стромальная СК приходится на 1 млн гемопоэтических СК. Возрастное сни¬
жение пула СК в органах может быть обусловлено тем, что более продвинутые
в дифференцировке клетки не только конкурируют со стволовыми/нрогенитор-
ными клетками за лимитирующие факторы питания, но и секретируют в среду
факторы, блокирующие полипотентность генома незрелых клеток.Механизмы терапевтического действия трансплантации стволовых кле¬
ток и опыт применения при аутоиммунных заболеваниях. Аутологичная
трансплантация кроветворных СК при аутоиммунных заболеваниях индуци¬
рует иммунную толерантность к аутоа!СТигенам путем репрограммирования ау¬
тореактивных Т-лимфоцитов и восстановления системы регуляторных CD4+/
CD25+ Т-лимфоцитов.Несмотря на значительный опыт успешного применения трансплантации
аутологичных кроветворных СК в устойчивых к лечению случаях тяжелых ау¬
тоиммунных заболеваний, данные о механизмах ее терапевтического действия
по-прежнему недостаточны. Прежде всего неясным остается механизм индук¬
ции толерантности к аутоантигенам — восстановления свойства здоровой им¬
мунной системы не реагировать против собственных клеток организма.Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток (ТАГК) после
проведения иммуноаблятивной терапии (или немиелоаблятивной миелосупрес-
сии) является относительно новой альтернативной терапевтической стратегаей
в лечении ряда аутоиммунных заболеваний, в том числе и СКВ.Целью трансплантации является восстановление дефектной лимфоидной
популяции из клеток-предшественников, не несущих аутореактивных свойств,
после иммуноабляции, приводящей к сокращению числа аутореактивных лим¬
фоцитов.В 1997 г. ведущие организации European League Against Rheumatism
(EULAR) и European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) вы¬
пустили рекомендации по кондиционированию реципиента, показаниям и под¬
готовке азтотрансплантата при аутоиммунных болезнях.Первое клиническое сообщение по апробации метода ТАГК для лечения
СКВ в рамках 1 фазы клинических испытаний появилось 8 лет назад. С тех пор
было опубликовано около 20 отчетов о результатах 1-П фазы клинических ис¬
пытаний метода в различных центрах Европы и США.В прошлом году в специализированном журнале Lupus был опубликован
отчет о результатах клинических испытаний метода в период с 1995 по 2002 г.Отчет составлен по результатам наблюдений 53 пациентов с СКВ из рее¬
стров European Group for Blood and Marrow Transplantation и European League
Against Rheumatism, подвергшихся ТАГК в 23 различных центрах из 12 стран
Европы. В проведении исследований участвовала и российская группа.Результаты отчета. Аутологичные гемопоэтические стволовые клетки вы¬
делялись из периферической крови, мобилизованной цитокинами и костного
мозга. Селекция CD34+ стволовых клеток ех vivo была выполнена для 42%
пациентов. Средняя продолжителыюсть наблюдения после ТАГК составила
26 мес. Ремиссия заболевания (индекс активности заболевания менее 3) была
442	Раздел И. Дстская ревматологиядостигнута у 66% пациентов, доступных для оценки в первые 6 мес. после транс¬
плантации, Уз из них в последующие 6 мес. перенесла рецидив заболевания.У 80% пациентов после ТАГК было отмечено отсутствие в крови АНА, но на
конец периода исследования в 43% случаев проба на антиядерные имму1ЮГЛобу-
лины вновь давала положительный результат, что свидетельствует о сохранении
иммунной аутоагрессии.В течение 1,5 мес. после ТАГК наблюдалось 12 смертей, 7 из которых были
связаны с осложнениями, возникшими после процедуры. Общая однолетняя
выживаемость составила 84%, 4-летняя — 62%.В журнале Clinical Rheumatology (2008) опубликован отчет китайской
группы о результатах 4-летнего наблюдения двух девочек с СКВ, подверг¬
шихся ТАГК.И хотя это уже не первое сообщение о попытке применить данный метод
для лечения детей, предварительные результаты долговременного наблюдения
указывают на то, что у данной группы пациентов можно ожидать максимальный
отклик на терапию. Одна из пациенток перенесла трансплантацию в возрасте
14 лет с последующей немедленной отменой ГКС. Результатом стала длитель¬
ная ремиссия, составляющая 44 мес. на момент публикации.Вторая девочка подверглась процедуре в возрасте 9 лет, безстероидная ре¬
миссия продолжалась в течение 9 мес., после чего наблюдали рецидив тромбо¬
цитопении.В обоих случаях отмечено посттрансплантационное отсутствие ауторе¬
активных антител. Также наблюдалось довольно быстрое (в течение 9 дней)
восстановление нормального количества нейтрофилов и постепенное (в тече¬
ние года) восстановление количества различных популяций иммунных клеток
(CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD56+).В целом результаты этих исследований демонстрируют эффективность
ТАГК для индукции ремиссии рефрактерной СКВ.Такое лечение оказывается эффективным более чем у 50% пациентов, одна¬
ко не может корригировать генетический дефект, обуславливающий феномен
аутоиммунной агрессии.В то же время смертность пациентов остается на высоком уровне.Безопасность процедуры трансплантации может быть достш'нута при более
тщательном отборе пациентов и щадящем подготовительном режиме.Интересными представляются предварительные результаты исследования,
представленные на конференции Американского общества трансплантации
костного мозга в 2006 г. С 1998 г. в исследование было включено 7 больных
в возрасте от 19 до 48 лет с агрессивным течением СКВ, тяжелым поражением
внутренних органов и высокой активностью заболевания на фоне стандартной
иммуносупрессивной терапии.Средняя длительность наблюдения составила 55 (8-90) мес.Мобилизацию стволовых кроветворных клеток проводили с использовани¬
ем циклофосфаиа в дозе 2 г/м^ в комбинации с гранулоцитарным колониести¬
мулирующим фактором в дозе 10 мкг/кг/сут.
Глава 18. Системная красная волчанка у детей	443В качестве режима кондиционирования использовали циклофосфан в до¬
зе 200 мг/кг с последующим введением антитимоцитарного глобулина в дозе
90 мг/кг. Клиническая и серологическая ремиссия была достигнута у всех7	пациентов. У 5 больных сохраняется длительная клиническая и серологиче¬
ская ремиссия заболевания. У одной из 5 пациенток родился здоровый ребенок
через 35 мес. после трансплантации стволовых кроветворных клеток.СКВ ежегодно поражает около 1,5 млн пациентов, главным образом моло¬
дых женщин. По словам главного исследователя, руководителя отделения им¬
мунотерапии аутоиммунных заболеваний профессора Р. Берта, в исследование
были включены лишь те пациенты, у которых были исчерпаны все возможности
стандартной терапии СКВ и заболевание грозило либо смертью, либо полной
потерей функции пораженных органов.ТАГК позволила остановить прогрессирование заболевания и в некоторых
случаях — улучшить функционирование пораженных органов.Ряд пациентов с СКВ мохут получать успешное лечение при использовании
стандартных методов терапии.Однако для группы больных, у которых традиционные методы лечения
оказываются неэффективными, ТАГК может стать единственным способом по¬
бедить болезнь. Обнадеживающим, но при этом требующим дальнейшего изуче¬
ния является трансплантация СК на ранних этапах болезни, т.е. в педиатрии.Прогноз СКВ. В настоящее время выживаемость больных с СКВ возросла:
через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет —
50% (естественно, что это данные у взрослых). В начальном периоде угроза
жизни связана с тяжелыми поражениями внутренних органов (ЦНС, почек,
сердечно-сосудистой системы) и интеркуррентными заболеваниями; в позднем
периоде — с атеросклеротическим поражением сосудов. Особая роль отводится
реабилитации. Включены все ее аспекты: медицинская, профессиональная, со¬
циальная, семейная реабилитация.Актуальной остается проблема СКВ и беременности. Эти вопросы должны
решаться исключительно в ивдивидуальном плане, причем совместно со мно¬
гими специалистами: ревматологом, акушером-гинекологом, эндокринологом,
реабилитологом, нефрологом, психотерапевтом и др.
Глава 19ЮВЕНИЛЬНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯЛ.М. Беляева, И.Д. ЧижевскаяСклеродермия — системное прогрессирующее поражение соединительной
ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений
по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастиче¬
скими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной
клетчатке.Согласно современным представлениям, термин «склеродермия» объединя¬
ет группу заболеваний (ск.черодермическая группа болезней), наиболее извест¬
ными представителями которой являются ограниченная склеродермия (ОС)
и системный склероз (СС). Оба заболевания при их дебюте в детском возрасте
моїут рассматриваться как ювенильная склеродермия (ЮС).СС сопровождается висцеритами, а ОС обычно характеризуется фиброзом
кожи, подкожной клетчатки и мышц, в связи с чем по МКБ-10 их относят к
разным рубрикам: СС — к болезням костно-мышечной системы и соединитель¬
ной ткани (XIII класс, разд. «Системные поражения соединительной ткани»),
а ОС — к болезням кожи и подкожной клетчатки (XII класс).19.1.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЗаболевание известно почти 300 лет. Эпидемиология склеродермии мало из¬
учена. Среди взрослых распространенность склеродермии различается даже
по отдельным географическим зонам и этническим группам. Первичная забо¬
леваемость широко варьирует и составляет от 0,6 до 19 случаев на 1 млн на¬
селения в год. У детей истинная частота и распространенность склеродермии
неизвестны, чаще преобладают ее очаговые формы. У женщин и девочек скле¬
родермия возникает в 2-4 раза чаще, чем у лиц мужского пола. По некоторым
данным, в возрасте 15-44 лет (наиболее репродуктивный период) соотнопіение
Глава 19. Ювенильная склеродермия	445мужчин/женщин соответствует 1:15, а соотношение 1: 2-3 характерно для воз¬
растной группы младше 14 лет и у больных старше 45 лет. Это свидетельствует
об активном участии гормональных факторов в развитии склеродермии.Тем не менее несмотря на отсутствие официальных статистических данных,
можно утверждать, что количество больных с ЮС (и с СС, и с ОС) в последние
годы значительно возросло. Это связано и с истинным ростом заболеваемости,
и с улучшением диагностики, в том числе ранней.Общая заболеваемость СБСТ среди детей и подростков Республики Бела¬
русь колеблется от 20,4 до 23,5 случая на 100 тыс. населения данного возраста
в год. В 2002 г. зарегистрировано 159 детей и 56 подростков, страдающих СБСТ,
а в 2003 г. — 133 и 77 соответственно. Первичная заболеваемость СБСТ среди
детей и подростков составила в 2002 г. 4,7 случая на 100 тыс. населения данного
возраста, а в 2003 г. — 4,8 случая на 100 тыс. человек. Достоверных данных о
распространенности СС и ОС в Республике Беларусь нет.Несмотря на значительный прогресс в изучении этиологии и патогенеза
СС и ОС, пока остается много спорных и нерешенных вопросов при развитии
патологического процесса в целом и конкретных нозологических форм ЮС
в частности.Определенное значение в развитии склеродермии имеет генетическая пред¬
расположенность, о чем свидетельствуют наличие семейных слз^шев и значи¬
тельная частота хромосомных аномалий у больных. Носительство некоторых
гаплотипов HLA (А9, В8, Bw35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52) связано не с за¬
болеванием в целом, а с синтезом определенных антител. Доказано з'частие мно¬
гих иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе заболевания,
установлена их взаимосвязь с фибробластами. У пациентов, прежде всего при
СС, выявлено наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том
числе обнаружение специфических антинуклеарных аутоантител, в частности
антицентромерных антител и антитопоизомераза-1 антител, анти-8с1-70 и -86,
РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических, антиэндоте-
лиальных, антинуклеолярных аутоантител к различным компонентам соеди¬
нительной ткани.Есть данные в пользу того, что некоторые формы ОС могут быть связаны
с боррелиозной инфекцией. Это подтверждается обнаружением в биоптатах
кожи спирохеты Borrelia Burgdorferi afzelii и garinii и наличием специфических
антител к боррелиям в крови больных. Ряд публикаций свидетельствует об
участии в развитии распространенных и системных форм склеродермии гер¬
песвирусов и ретровирусов. Есть предположение, что эти вирусы за счет мо¬
лекулярной мимикр1ти играют роль в провокации болезни. Согласно вирусно¬
генетической гипотезе, трансплацентарная передача «латентных семейных» ви¬
русов от матери детя.м часто симулирует наследственную природу заболевания.
Медленная вирусная инфекция вызывает лишь минимальные морфологические
изменения по типу дистрофических ангиопатий или скрытых сосудистых дис¬
плазий, проявляющихся малыми аномалиями развития.Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции в последнее время особое
внимание привлекает триггерное действие ряда химических агентов (промыш-
446	Раздел II. Дстская ревматологиялениых, бытовых, алиментарных) и некоторых лекарственных средств, спо¬
собствующих развитию индуцированных форм. В последние годы описан ряд
индуцированных склеродермоподобных синдромов, развивающихся, например,
после употребления в пищу некачественного оливкового .масла и пищевых до¬
бавок с L-триптофаном, а также при приеме препаратов, влияющих на обмен
серотонина и эндогенное повышение его уровня особенно у пациентов на фоне
повышенного содержания ростовых факторов и тиреотропина, при длительном
контакте с кремниевой пылью, силиконом и поливинилхлоридом.Таким образом, генетическая предрасположенность и внутриутробные ин¬
фекции обеспечивают особый преморбидный фон, а неблагоприятные факторы
внешней среды выступают в роли факторов, провоцирующих начало болезни
или ее обострение.Установлено, что в основе характерного для склеродермического процесса
склерозирования ткани, степень которого варьирует в тпироких пределах — от
слабовыраженного до генерализованного фиброза, лежат гиперфункция фи¬
бробластов с усилением биосинтеза коллагена и других компонентов соеди¬
нительной ткани, повышенное фибрилло- и фиброзообразование, изменения
соединительнотканного матрикса.Выявлены антигенные свойства коллагеновых белков и гликозаминоглика-
нов при систе.мном склерозе, что проявляется наличием антител и клеточных
иммунных реакций на коллаген и другие компоненты соединительной ткани.
Показана связь антител со специфическими детерминантами коллагена I (ин¬
терстициального) и IV типов (коллаген базальных мембран), клеточные реак¬
ции к ламинину (преимущественно гликопротеидный компонент базальных
мембран), позволяющие предполагать участие иммунных факторов в генезе со¬
судистых и висцеральных проявлений склеродермии. С иммунными реакциями
на коллаген I, II и III типов, IgG, нативную ДНК, РНК и кардиолипин связаны
начальные проявления склеродермии, такие как поражение кожи, суставов,
синдром Рейно и вовлечение в патологический процесс жизненно важных ор¬
ганов — легких, сердца, почек.Не менее значимым звеном патогенеза склеродермии считают морфофунк¬
циональное поражение микроциркуляторного русла с пролиферацией и де¬
струкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета сосудов, агре¬
гацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капил.лярной
сети. Полиморфизм клинических проявлений склеродермии во многом свя¬
зан с распространенными изменениями сосудов микроциркуляторного русла.
Именно сосудистая патология определяет прогноз заболевания. Структурные
изменения капилляров выявляют при широкополыюй капилляроскопии на
самых ранних стадиях болезни. Показана корреляция между морфологиче¬
скими и функциональными изменениями системы микроциркуляции. Как
возможные механизмы развития склеродермии обсуждаются также патология
рецепции вазоактивных субстанций на уровне клеточных мембран, дисбаланс
между синтезом простациклина и тромбоксана Aj, дефект гистаминергиче-
ской вазодилатационной системы, избыточная продукция или недостаточная
Глава 19. Ювенильная склеродермия	447инактивация гуморальных факторов, катехоламинов, серотонина, гистамина,
кининов и др.Повреждение эндотелия сопровождается выделением антигена УП1 факто¬
ра Виллебранда, который воздействует на тромбоциты, участвует в коагуляци¬
онном каскаде и рассматривается рядом авторов в качестве маркера сосудистого
поражения. Поражение сосудистой стенки приводит к нарушению процессов
вазоконстрикции и вазодилатации, однако факторы, непосредственно отвеча¬
ющие за поражение сосудов при склеродермии, окончательно не установлены.
Наиболее вероятным считается участие иммунных и неиммунных механизмов.
Среди неиммунных главными медиаторами являются свободные кислородные
радикалы. Поскольку эндотелиальные клетки вырабатывают мало каталазы,
обладающей антирадикальными свойствами, они особенно чувствительны к
повреждению. Ряд исследований подтверждает повышенную свободноради¬
кальную активность нри СС.Выдвинута гипотеза, согласно которой АПФ, как и антиген фактора Вилле¬
бранда, является маркером поражения эндотелия при склеродермии. Показано,
что низкая концентрация АПФ приводит к повышению уровня брадикинина,
который, в свою очередь, влияет на пролиферацию лимфоцитов, хемотаксис
нейтрофилов и імоноцитов, высвобождение в кровь цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-б,
ФНО-а).ФНО-а играет значительную роль в регуляции иммунного ответа и актива¬
ции сосудистого эндотелия, участвует в регуляции метаболизма соединитель¬
ной ткани путем модуляции функции фибробластов. У больных СС наблюда¬
ется системное и локальное повышение содержания ФНО-а, что способствует
активному течению болезни и прогрессирующему поражению тканей.Таким образом, в сложной цепочке причинно-следственных отношений,
лежащих в основе развития склеродермии, каждое из рассматриваемых звеньев
этой цепи связано между собой и является либо причиной, вызываютцей раз¬
витие заболевания, либо условием, способствующим реализации причинно¬
значимых факторов, что в итоге приводит к манифестации болезни.19.2.	ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫОсновное значение в патогенезе склеродермии играют иммунные, эндокринные
и обменные нарущения. Все же эти изменения у разных больных выражены
неодинаково. Противоречия данных литературы, вероятно, обусловлены те.м,
что характер и выраженность иммунных, эндокринных и обменных нарушений
в значительной степени зависят от формы и характера течения заболевания.Под влиянием длительного воздействия эндогенных и экзогенных факторов
изменяется направленность иммунных реакций, что характеризуется дисфунк¬
цией гуморального и клеточного звеньев иммунитета, снижением активности
хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, признаками вторичной иммунной не¬
достаточности. Вероятно, патогенные факторы являются провоцирующими или
пусковыми и способны вызывать изменения антигенных свойств собственных
448	Раздел II. Дстская ревматологиятканей, стимулировать синтез аутоантител, которые впоследствии повреждают
сосудистую стенку. Так же, как практически при всех аутоиммунных заболева¬
ниях, антигены, ответственные за инициацию аутоиммунного ответа при скле¬
родермии, пока остаются до конца не уточненными.Многие авторы указывают на снижение абсолютного и относительного ко¬
личества Т-лимфоцитов в периферической крови, что связано с повышенным
притоком их в пораженные склеродермическим процессом участки кожи.Изменения субпопуляций Т-лимфоцитов у детей и подростков с юс доста¬
точно вариабельны. Установлен дисбаланс CD4-I- (хелперно-индукторная субпо¬
пуляция Т-лимфоцитов) и CD8+ (супрессорно-цитотоксическая субпопуляция
Т-лимфоцитов) за счет снижения в основном CD8+, что приводит к увеличению
соотношения CD4VCD8-I-. Установлено, что активность различных субпопуля¬
ций хелперных лимфоцитов существенно изменяется при склеродермии, хотя
окончательно не установлено, является это причиной или следствием иммуно¬
патологического процесса при данной патологии.Установлено, что при недостаточной активности Т-цитотоксических клеток
нри ЮС значительно прогрессирует аутоиммунное воспаление. Как показали
многочисленные клинико-иммунологические исследования, содержание в кро¬
ви антигенсвязывающих лимфоцитов, реагирующих с тканевыми антигенами,
находится в обратной зависимости с количеством Т-супрессоров: чем меньше
Т-супрессоров, тем выше интенсивность аутоиммунного процесса.Повышение содержания ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, растворимых рецепторов ИЛ-2
у больных ОС свидетельствует об активации клеточного иммунитета. Установ¬
лено, что медиаторы, такие как ТФР-ß (трансформирующий фактор роста ß),
PDGF (тромбоцитарный фактор роста), CTGF (фактор роста соединительной
ткани), ФНО-а, ИЛ-1, являются потенциальными участниками патогенеза
склеродермии и при высвобождении в ткани изменяют функцию фибробла¬
стов.Для пациентов с СС характерны нарушение функции фагоцитоза, тенден¬
ция к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов и снижение уровня ком¬
племента в сыворотке крови.Наряду с измененными показателями клеточного иммунитета у больных
склеродермией отмечена дисфункция гуморального звена иммунитета. Установ¬
лены повышение количества В-лимфоцитов в периферической крови, гиперпро¬
дукция иммуноглобулинов и повышение концентрации ЦИК.Выделены различные виды лимфокинов, стимулирующих пролиферацию
фибробластов, синтез коллагена и гликозаминогликанов. Обсуждается роль
рецепторных лигандных систем, в частности ТФР-ß, и других факторов, обла¬
дающих полипотентными свойствами. Представляют интерес обнаруженные на
лимфоцитах больных СС антитела к ядерным антигенам эндотелия, что может
явиться следствием имеющегося поражения микроциркуляторного русла. Об¬
суждается интегральная роль мононуклеаров дермы в патогенезе заболевания,
кумуляцию которых в инфильтрате можно представить как ответ на тканевое
повреждение, обуславливающее взаимодействие иммунных клеток с фибробла-
Глава 19. Ювенильная склеродермия	449стами. На поверхности периферических клеток — мононуклеарах — обнаружено
увеличение протоонкогенной экспрессии.Таким образом, у пациентов, страдающих ЮС (СС и ОС), отмечаются су¬
щественные нарзтпения со стороны иммунных показателей. Характер и выра¬
женность иммунных сдвигов в значительной степени зависят как от продолжи¬
тельности течения заболевания в целом, а также от степени поражения сосудов
в частности.19.3.	РОЛЬ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ И ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ
В ВОЗНИКНОВЕНИИ И ТЕЧЕНИИ ЮВЕНИЛЬНОЙ
СКЛЕРОДЕРМИИСС относится к аутоиммунным заболеваниям, в развитии которых установле¬
но влияние факторов окружающей среды. Ксенобиотики, в том числе тяжелые
металлы и радионуклиды, при их накоплении в организме способны вызывать
лимфотропный и иммунотропный эффект. Предполагается вероятность прямого
связывания ионов некоторых металлов с молекулами главного комплекса ги¬
стосовместимости и дальнейшего Т-клеточного распознавания этого комплекса
(металлпептид) как чужого. Сами по себе мета.длы и их соли не являются анти¬
генами, т.е. по отношению к ним не происходит иммунной реакции, но, вступая
в организме в соединение с белками, последние приобретают новые свойства,
в том числе способность стимулировать иммунокомпетентные системы. Ком¬
плекс металл-белок приобретает антигенные свойства в результате изменений
вторичной и третичной структур белка и может вести к аутосенсибилизации
организма, где металлу принадлежит решающее значение в спещ1фичности про¬
цесса.Соли тяжелых металлов приводят к блокаде сульфгидрильных групп бо¬
лее чем 100 ферментов, дестабилизации липопротеидных комплексов мембран
клетки, повреждают ряд внутриклеточных структур (лизосомы, митохондрии)
и эндотелиоциты сосудистой стенки.Свинец и кадмий являются элементами I класса токсичности и представля¬
ют наибольшую угрозу здоровью человека. Они обладают иммунотоксичностью
даже в субклинических дозах, нарушают фагоцитоз, ведут к уменьшению содер¬
жания сывороточных иммуноглобулинов и уровня комплемента, к снижению
активности лизоцима.Известно, что хром способен накапливаться в клетках печени, селезенки,
почках, костях и в костном мозге, оказывая при этом общее токсическое дей¬
ствие на организм. В результате избыточного накопления хрома снижается им¬
мунная реактивность организма, возможны канцерогенный и аллергизирующий
эффекты, поражение кожи в виде дерматита, экземы, язв.В настоящее время приобретает особую значимость проблема поступления
цинка в организм человека в связи с установлением каталитической, структур¬
ной и рехуляторной его функции. Доказано участие цинка в структзфе более 100
ферментных систем, которые обеспечивают деятельность ЦНС и формирование
450	Раздел II. Детская ревматологияпроцессов познания, детерминацию развития иммунной системы, контроль за
транскрипцией генов, построением белков, связанных с клеточной дифферен¬
циацией и пролиферацией. Конкурентные взаимодействия цинка и высоких
концентраций ионов других металлов со сходными физико-химическими харак¬
теристиками, например кадмия, могут снизить уровень абсорбции цинка в ки¬
шечнике. Дефицит цинка приводит к поражению кожи и слизистых оболочек,
атрофии сашных и потовых желез, поражению ЖКТ, что необходимо учитывать
при диагностике клинических проявлений склеродермии.Цинк обладает антиокислительным .эффектом, являясь кофактором в про¬
цессе стабилизации цитоплазматических мембран, поврежденных продуктами
ПОЛ, и препятствует всасыванию прооксидантных микроэлементов.Известно, что цинк отрицательно влияет на биодоступность меди, которая
может выступать как антиоксидант, являясь индуктором церулоплазмина, обе¬
спечивающего защиту от воздействия продуктов ПОЛ. В то же время подобно
никелю и хрому медь способна индуцировать процессы ПОЛ. Таким образом,
эффекты влияния меди в организме человека являются дозозависимыми.Установлено, что в развитии склеродермии ведущая роль принадлежит
нарушению метаболизма коллагена, что выражается в снижении содержания
лизина и в повышении оксилизина в сыворотке крови. Эти изменения могут
быть обусловлены активацией процессов гидроксилирования, что приводит
к накоплению оксилизина в крови и образованию поперечных связей между
растворимыми а-цепями аминокислот. В итоге это способствует развитию на¬
рушений обмена коллагена. Стоит учитывать, что окислительное дезаминиро¬
вание этих аминокислот происходит с участием медьсодержащего фермента
лизилоксидазы. Таким образом, повышение содержания меди способствует ак¬
тивации медьсодержащей лизилоксидазы, что имеет патогенетическое значение
при склеродермии.19.4.	ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ЮВЕНИЛЬНОЙ
СКЛЕРОДЕРМИЕЙПоражение мелких сосудов и нарушения микроциркуляции играют иск-лючи-
те.?1ьно важнейшую ро.ль в патогенезе склеродермии. Сосуды являются местом
развития патологического процесса с пролиферацией и деструкцией эндотелия,
утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, адгезией и агрегацией
форменных элементов крови, стазом, деформацией и редукцией капиллярной
сети. Однако генез склеродермической васкулопатии, механизмы повреждения
сосудов микроциркуляторного русла изучены недостаточно и являются в на¬
стоящее время областью активных исследований. В последние годы появились
убедительные данные о том, что практически все РБ являются факторами риска
развития быстропрогрессирующего атеросклероза, особенно у пациентов, дли¬
тельно принимающих ГКС. Особое внимание уделяется изучению иммуново-
спалительного компонента патогенеза атеросклероза.
Глава 19. Ювенильная смеродермия	451Атерогенный Профиль липидных СДВИГОВ, лежащий в основе развития и про¬
грессирования сосудистых нарушений, характерен для больных СКВ и ЮРА,
причем независимо от возраста патншнтов. У взрослых пациентов с СС и СКВ
установлены повышенный уровень ТГ, свободного ХС, общих липидов и общих
фосфолипидов, дислипопротеидемия. Аналогичные нарушения в липидограмме
у детей и подростков с юс выявлены в наших исследованиях.Психологические особенности и функциональное состояние щитовид¬
ной железы у пациентов с ЮС (СС и ОС). Практически все хронические со¬
матические заболевания негативно влияют на качество жизни пациентов, значи¬
тельно нарушая психологическую и физическую их активность. Это приводит к
пропускам занятий в школе и социально-психологическим проблемам в семье,
между сверстниками в коллективе, сказывается на самостоятельности ребенка.
У таких детей формируется ряд личностных особенностей, характеризующихся
эмоциональной неуравновешенностью, замкнутостью, беспокойством, повы¬
шенной мнительностью и тревожностью.Пациенты с ЮС испытывают неуверенность в себе, недовольство собой, чув¬
ство вины, беспомощность, ощущение безнадежности, у них снижается способ¬
ность ио.!1учать удовольствие, утрачен интерес к обычным видам деятельности,
происходит потеря привязанностей, возникает повышенная зависимость от бо¬
лезни. Часто заболевание способствует психопатологическому формированию
личности.Нами проведены ргсследования, посвященные изучению особенностей пси¬
хологического портрета у пациентов, страдающих склеродермией. Хронический,
рецидивирующий характер течения склеродермии отражается на адаптацион¬
ных возможностях ребенка. У этих детей отмечается отрицательное влияние
болезни на привычное течение жизни. Существенную роль в развитии вторич¬
ных психоиевротических нарушений у пациентов с ЮС шрают нежелательные
эффекты препаратов, применяемых для лечения.Дети, больные ЮС, страдают не только от наличия косметических дефек¬
тов иа коже, но и от ограничений в повседневной активности. Особую актуаль¬
ность психологические проблемы приобретают в подростковом и юношеском
возрасте. Отличительной особенностью этого периода является выраженная
перестройка эндокринной системы: усиливается гормональная функция ги¬
поталамуса, гипофиза, щитовидной железы (ЩЖ); вил очковая железа закан¬
чивает свою инволюцию. Интенсивнее становится функция половых желез,
гормоны которых постепенно начинают подавлять деятельность ЩЖ. На этом
фоне затянувшийся стресс, вызванный хроническим течением склеродермии,
в конечном итоге приводит к дисбалансу эндокринной системы, что отражает¬
ся на фз'нкциональных возможностях гипофизарно-надпочечниковой системы
и активности ЩЖ.Нами установлены у большинства пациентов с ЮС (СС и ОС) признаки ла¬
тентного (скрытого) гипотиреоза, высокие уровни ситуационной и личностной
тревожности, высокий риск развития психосоматозов. Выявлена зависимость
степени нарушений функционального состояния системы гипофиз-ЩЖ от
452	Раздел II. Детская ревматологияособенностей клинического течения заболевания у этих больных. При этом не
выявлялось принципиальных отличий у детей с СС и ОС.19.5.	СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ С ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙПо результатам большинства исследований установлено, что нарушения со сто¬
роны ЖКТ на всем его протяжении у взрослых больных СС выявлены в 90%
случаев. У больных ОС эта проблема практически не из}'чалась. Однако этот
вопрос имеет важное значение как с позиций выяснения самой возможности
вовлечения ЖКТ в склеродермический процесс при ОС, так и для изучения
специфичности и дифференцирования выявленных изменений с признаками
поражения органов пишеварения у больных СС.Согласно современным представлениям, в основе развития патологического
процесса ряда органов и систем при СС (почки, опорно-двигательный аппарат)
лежит иммунопатологический характер тканевых повреждений, проявляющий¬
ся иммунным воспалением с поражением сосудов микроциркуляторного русла
и реакциями клеточного и гуморального иммунитета различной степени вы¬
раженности.В последние годы особое внимание уделяется Helicobacter pylori как важно¬
му этиологическому фактору хронического гастрита и язвенной болезни, кото¬
рый способствует развитию болезни при сочетании с определенными генетиче¬
скими, иммунными и другими нарушениями, с этих позиций изучение частоты
и степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у
больных СС и ОС представляет определенный интерес.По данным литературы, в 60-80% случаев заболевания СС у детей имеет
место поражение ЖКТ. Тем не менее до сих пор не сложилось единого пред¬
ставления о сроках возникновения, частоте, характере и распространенности
изменений, выявляемых в органах пищеварения, нет общей точки зрения и по
поводу самой сущности патологического процесса в ЖКТ при склеродермии.
Вместе с тем морфологическое и гистологическое изучение, проводившееся
в основном при тяжелых формах прогрессирующего системного склероза на
секционном материале, позволяет считать, что в основе поражений ЖКТ ле¬
жат изменения, подобные тем, которые обнаруживаются и в других органах у
больных СС.В патологический процесс Morji^T вовлекаться все отделы пищеварите«льного
тракта, но чаще поражается пищевод и тонкий кишечник в силу анатомиче¬
ских особенностей этих органов. Изменения затрагивают в основном мышеч¬
ный слой, где фиброзно-измененная соединительная ткань разрастается между
мышечными пучками с последующей дегенерацией и атрофией гладких мышц,
иногда с полным замещением их фиброзной тканью.Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая
усиливается после приема пищи. Частота изменений пищевода при СС у взрос¬
Глава 19. Ювенильная склеродермия	453лых составляет 50-80%. Ведущим патогенетическим механизмом поражения
пищевода при этом заболевании является снижение его двигательной функции.
На ранних стадиях это обусловлено вазомоторными расстройствами, в дальней¬
шем — атрофией мышц.Изменения в желудке при СС встречаются реже поражений пищевода. Они
заключаются в развитии гладкомышечной атрофии или подслизистого фиброза,
что проявляется нарушением опорожнения желудка, частой рвотой, ощущением
полноты после приема пищи. Психоэмоциональные расстройства также могут
привести к появлению (усилению) интенсивности и большей частоты возник¬
новения диспептических расстройств у больных СС и ОС. Возможно, это объ¬
ясняется определенной связью между изменениями психоэмоционального со¬
стояния пациентов и реакцией их секреторного и моторного аппарата желудка
на стрессовые воздействия.Поражения двенадцатиперстной кишки встречаются у 50-70% взрослых,
страдающих СС, чаще в сочетании с поражением пищевода. Рентгенологиче¬
ски отмечаются отсутствие рисунка рельефа слизистой оболочки двенадцати¬
перстной кишки, выраженное расширение ее нижней горизонтальной ветви, от¬
сутствие перистальтики и длительная задержка бария в расширенном участке.
Факт вовлечения в патологический процесс двенадцатиперстной кишки у детей
и подростков при склеродермии описан лишь в единичных работах.Поражение кишечника встречается при всех формах заболевания, в отдель¬
ных случаях даже при отсутствии кожных изменений. Чаще всего изменения
в кишечнике выявляются при рентгенологическом или других методах исследо¬
вания и длительное время протекают бессимптомно. Нарушение перистальтики
приводит к застою кишечного содержимого, нарушению всасывания и резкой
потере массы тела.У больных СС в патологический процесс может вовлекаться печень, что
обусловлено разрастанием соединительной ткани в строме, сосудах и ее капсуле
с прогрессирующим развитием дистрофических процессов в паренхиме. При
этом отмечается гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуми-
немия.Состояние поджелудочной железы при склеродермии мало изучено у взрос¬
лых и практически не изучалось у детей и подростков. Длительно существую¬
щий дуоденостаз, а нередко длительная поддерживающая кортикостероидная
терапия способствуют поражению поджелудочной железы у больных СС, что
может развиваться и самостоятельно в результате поражения сосудистой сис¬
темы по типу облитерирующего эндартериолита и дезорганизации соединитель¬
ной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, характерных
для системного склероза.Большинство работ, посвященных исследованию ЖКТ у больных склеро¬
дермией, носит главным образом описательный характер без сопоставления
эндоскопических и морфологических изменений с особенностями клинической
характеристики заболевания.
454	Раздел II. Детская ревматологияСовременные проблемы юс заключаются в поздней диагностике и неадек¬
ватной терапии, отсутствии лабораторных маркеров, достоверно свидетельству¬
ющих о степени активности патологического процесса, отсутствии общепри¬
нятых рекомендаций но длительности базисной терапии, а также принципам
реабилитационного и санаторно-курортного лечения.Нами проведено многокомпонентное комплексное изучение проблемы
юс. Получены результаты, во многом подчеркивающие клиническую и па¬
тогенетическую общность СС и ос у детей:1.	Системная склеродермия и ОС у большинства детей и подростков (91,7
и 63,8% соответственно) сопровождаются поражением различных отде¬
лов ЖКТ, как правило, в виде гастродуоденита или эзофагита с гастроду¬
оденитом (66,7% больных СС и 48,7% больных ОС); при этом воспаление
в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта чаще
имеет легкую степень выраженности, низкую степень активности и от¬
сутствие контаминации Helicobacter pylori (60% детей с СС и 50% детей
с ОС).2.	Для детей и подростков, страдающих СС и ОС, характерны признаки
дисфункции гипофизарно-тиреоидной системы, проявляющиеся повы¬
шением уровня ТТГ, снижением концентраций общих и свободных фрак¬
ций Т4 и Тз в сыворотке крови {р < 0,05).3.	Для детей и подростков с СС и ОС характерны нарушения липидного об¬
мена, проявляющиеся высокой атерогенной направленностью и снижени¬
ем уровня общих липидов (р < 0,05). Установлена достоверная корреля¬
ционная связь между показателями липидного спектра крови и уровнем
гормонов гипофизарно-тиреоидной системы.4.	У детей с ЮС (СС и ОС) установлен дисбаланс микроэлементного со¬
става крови, проявлявшийся значительным увеличением в крови уровня
кадмия (100% СС и ОС), хрома (100% СС и ОС), свинца (40% СС и 30%
ОС) и меди (70% СС и 60% ОС), снижением концентрации сывороточно¬
го цинка (100% ОС и 90% СС) и железа (100% СС и ОС). При этом по¬
казана отрицательная корреляционная связь между уровнем изучаемых
металлов и показателями иммунитета (р < 0,05).5.	Для большинства детей и подростков с СС (90%) и ОС (80%) характер¬
ны личностные особенности, проявляющиеся повышенным уровнем ре¬
активной и личностной тревожности, эмоциональной напряженностью,
замкнутостью, что обосновывает включение в комплексную терапию этих
пациентов методов психотерапевтической коррекции.6.	Однотипность органных изменений (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологических,
спирографических, эндоскопических), выявленная аналогичная направ¬
ленность изменений липидных, гормональных и иммунологических по¬
казателей, дисбаланса микроэлементного состава крови у детей и под¬
ростков с СС и ОС наряду с клиническими данными и аналогичными
морфологическими изменениями в кожных склеродермических очагах
свидетельствуют о значительной общности этих заболеваний.
Глава 19. Ювенильная склсродер.мия	455Практические аспекты полученных результатов:1.	Дети и подростки с ОС, как и с СС, нуждаются в раннем комплексном ла-
бораторно-инструментачьном обследовании в целях выявления скрытой
висцеральной патологии.Выявление у пациентов латентного снижения проходимости бронхов при
спирографии, деформации легочного рисунка на рентгенограмме легких,
нарушений функции проводимости и ритма сердца на ЭКГ, моторных
нарутпений ра;^личных отделов пищеварительного тракта и поражения
слизистой обо.!точки различных отделов пищеварительного тракта при
фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) у пациентов с ОС — все это явля¬
ется признаком системности склеродермического процесса, что служит
критерием отбора пациентов в группу риска по развитию и прогрессиро¬
ванию СС.2.	При выявлении поражений органов пищеварительного тракта у детей
и подростков с СС и ОС необходимо включать в комплекс лечебных ме¬
роприятий соответствующие рекомендации в отношении режима, диеты
и проведения патогенетически обоснованной медикаментозной терапии
с зачетом характера и распространенности процесса, систематически ис¬
следуя состояние питцевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.3.	Детям и подросткам с СС и ОС показано проведение комплексной оценки
функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы в целях
прогнозирования вариантов течения этих заболеваний и своевременной
коррекции вьшвленных нарушений.4.	Дети и подростки с СС и ОС составляют группу риска по развитию дис¬
баланса в крови эссенциальных микроэлементов (железо, медь, цинк)
и накоплению в организме свинца, кадмия и хрома, что обосновывает
проведение исследования микроэлементного состава крови у этих па-
lUieiiTOB с последующей своевременной индивидуальной коррекцией,
в частности назначение цинксодержащих препаратов. Учитывая конку-
рируютцее действие свинца и кадмия с такими микроэлементами, как
кальций и железо, считаем также целесообразным включение последних
в комплексное лечение пациентов с СС и ОС.5.	Рекомендуется включить исследование показателей липидного спектра
сыворотки крови в комплекс обследования больных СС и ОС в целях
раннего выявления признаков атерогенности и своевременной их коррек¬
ции, а также для проведения диагностики степени активности и характе¬
ра течения заболевания.6.	Детям и подросткам с СС и ОС показано углубленное психологическое
обследование для психотерапевтической коррекции выявленных наруше¬
ний, что значительно улучшит качество жизни и социальную адаптацию
этой категории больных.7.	При диагностике заболеваний склеродермической группы целесообразно
использовать разработанные дополнительные диагностические критерии
ЮС (СС и ОС), что улучшит раннее выявление системности патологиче-
456	Раздел II. Летская ревматологияского процесса при ОС и позволит обоснованно назначить этим больным
базисную терапию, т.е. такую же, как при СС.19.6.	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИПервичная заболеваемость ЮС колеблется от 3,7 до 19 случаев на 1 млн насе-
ленргя в год. Системная склеродермия чаще встречается у женщин (соотноше¬
ние 5-7:1), как правило, в возрасте 30-60 лет. В последние годы значительно
участились случаи этого заболевания у детей и подростков. Профилактика
не разработана. Скрининг не проводится. В педиатрии используется термин
«ювенильная склеродермия», включающий различные клинические формы
склеродермии (СС и ОС).Наиболее часто встречается СС и ОС, при которой вначале процесс огра¬
ничивается преимущественно поражением кожи. По мере прогрессирования
заболевание приобретает системный характер. Установлена общность и одно¬
направленность иммунных нарушений, морфологических изменений со сторо¬
ны кожи и ЖКТ, гормоналы1ых показателей у детей и подростков с СС и ОС
(результаты наших и российских исследований). Это определяет общие под¬
ходы к диагностике и лечению ОС и СС, в целом объединив их под тер.мином
«ювенильная склеродермия».Системный склероз — это наиболее распространенное заболевание среди
склеродермических болезней.к группе склеродермических болезней также относятся:•	ограниченная (очаговая) склеродермия,•	диффузный эозинофильный фасциит,•	склередема Бушке,•	мультифокальный фиброз,•	индуцированные формы склеродермии,•	псевдосклеродермические синдромыСистемный склероз — это прогрессирующее полисиндромное заболевание
с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутрен¬
них органов (легкие, сердце, ЖКТ, почки) и распространенными вазоснастиче-
скими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит пораже¬
ние соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по
типу облитерирующего эндартериолита. По МКБ-10, СС относится к группе
СБСТ.Классификация ЮС. По распространенности поражения кожи (индура-
ция) и основного симптомокомплекса выделяют несколько клинических форм
СС: диффузная, лимитированная, ск.черодермия без склеродермы, перекрест¬
ная, ювенильная и пресклеродермия.1.	Диффузная форма. Генерализованное поражение кожи конечностей,
лица и туловища в течение года. Синдром Рейно появляется одновременно или
после поражения кожи. Раннее развитие висцеральной патологии (интерстици¬
альное поражение легких, поражение ЖКТ, миокарда, почек).
Глава 19. Ювенильная склеродермия	457Значительная редукция капилляров ноїтевого ложа с формированием ава-
скулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).Выявление антител к топоизомеразе-1 (Scl-70).2.	Лимитированная форма. Длительно изолированный феномен Рейно.
Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп.Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии,
кальциноз (CREST-синдром: аббревиатура от Calcinosis, Raynau phenomenon.
Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Teleangiectasia). Выявление антицентро¬
мерных антител. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных ава-
скулярных участков.3.	Склеродермия без склеродермы. Нет уплотнения кожи, феномен Рейно.Патология внутренних органов: признаки легочного фиброза, острой скле¬
родермической почки, поражения сердца и ЖКТ. Выявление АНА (Scl-70, ну-
клеарных).4.	Перекрестные формы. Для перекрестных форм (overlap-syndroms) ха¬
рактерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких сис¬
темных заболеваний соединительной ткани: СКВ, ЮРА, дерматомиозит.5.	Пресклеродермия. В настояшее время выделяют такую самостоятель¬
ную форму. К ней относят больных с изолированным феноменом Рейно, со¬
четающимся с капилляроскопическими изменениями и/или иммунными на¬
рушениями, характерными для СС.Варианты течения ЮСОстрое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием
генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов
(сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания. Ранее нередко
заканчивалось летальным исходом. Современная адекватная терапия улучшила
прогноз этой категории больных.При подостром, умеренно прогрессирующем течении клинически и ла¬
бораторно отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плот¬
ный отек, артрит, миозит), нередко — перекрестные синдромы.Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преоблада¬
нием сосудистой патологии: в начале заболевания — многолетний синдром Рей¬
но с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная
форма), в последующем — нарастание сосудистых ишемических расстройств,
висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия).Стадии ЮС: I — начальная, когда выявляются 1-3 лока.пизации болезни;II	— стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер
процесса; III — поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность
одного или более органов (сердца, легких, почек).Все три параметра (форма, вариант течения, стадия) классификации ССД
следует использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе
адекватной терагши.Клинические проявления ССОбщие симптомы. К общим симптомам относятся слабость, утомляемость,
потеря массы тела, субфебрильная лихорадка и др. Наблюдаются в дебюте17	Детская кардиология и ревматология
458	Раздел П. Детская ревматологияболезни (в основном у больных с диффузной формой). Они представляют диаг¬
ностические трудности до появления характерных кожных и висцеральных при¬
знаков СС.Поражение сосудовФеномен Рейно. Это симметричный пароксизмальный спазм дигитальных
артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный хо¬
лодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным из¬
менением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм
часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных СС атаки
Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений
сосудов и перманентно сниженного в них кровотока.Телеангиэктазии. Это расширенные капилляры и венулы с характерной ло¬
кализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах. Являются
поздним признаком болезни.Поражение кожиУплотнение кожи {склеродерма) всегда начинается с пальцев кистей (склеро-
дактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается нальпаторно по 4-балль¬
ной системе: О — уплотнения нет; 1 — незначительное уплотнение; 2 — умеренное
уплотнение; 3 — выраженное уплотнение (невозможно собрать складку).При СС отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурагщя, атро¬
фия. Выраженность уплотнения кожи различна, достигает максимума в первые
3-4 года болезни. Кожный синдром коррелирует с висцеральной патологией
и является одним из предикторов неб-тагоприятного исхода СС.Кальцинаты — небольших размеров подкожные отложения солей кальция,
обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся
травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы.Поражение суставов и костейПолиартралгия и утренняя скованность являются частым проявлением СС,
особенно на ранних стадиях болезни. Артриты не очень характерны для СС,
однако у 20% больных выявляется эрозивная артропатия.Сгибательные контрактуры — преимущественно суставов кистей, являют¬
ся следствием лока-пьного уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их обо¬
лочек. Встречаются чаще у больных с диффузной формой СС, при которой могут
выявляться контрактуры и крупных суставов конечностей. Усиление контрактур
ассоциируется с активностью и прогрессирующим течением заболевания.Поражение мышц. Вовлечение мышц проявляется двумя различными
формами миопатии. Невоспалительная непрогрессирующая фиброзная мио¬
патия — более частая форма поражения мышц при СС, характеризуется незна¬
чительной слабостью проксимальных хрупп мышц и минимальным повышени¬
ем активности КФК. При диффузной форме СС может развиваться атрофия
мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.Поражение ЖКТГипотония пищевода — наиболее частая форма поражения пищевода и ЖКТ
в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой
изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
Глава 19. Ювенильная склеродермия	459Стриктура — сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего
становится невозможным прием твердой пищи. Формирование стриктур при¬
водит к значительному уменьшению выраженности изжоги.Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального реф-
люкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной.Гипотония желудка — боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство
насыщения вследствие нарупгения эвакуации содержимого желудка.Желудочное кровотечение — редкое, но серьезное осложнение, может по¬
явиться при множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка.Поражение легкихИнтерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) развивается преимуществен¬
но в первые 5 лет болезни и более выражено при диффузной форме СС. Кли¬
нические проявления ИЗЛ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель
и слабость. Одышка вначале наблюдается при физических нагрузках, а позже
и в покое. Развитие клинических симптомов указывает на распространенный
характер фиброза, так как легкие обладают большими резервными возможно¬
стями. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двусторонняя
базальная крепитация, которую описывают как «треск целлофана».Легочная гипертензия определяется как повышение давления в легочной
артерии выше 25 мм рт. ст. в покое или 30 мм рт. ст. нри физических нагрузках.
Легочная гипертензия может быть первичной (изолированной) вследствие по¬
ражения сосудов или вторичной — в результате поражения интерстициальной
ткани легких; развивается в среднем у 10% больных, главным образом на позд¬
них стадиях болезш! и чаще при лимитированной форме СС.Поражение сердца. Симптомами поражения сердца являются чувство
дискомфорта или длительная тупая боль в области сердца, сердцебиение и
аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боль в груди может быть вызвана
также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во многих случаях
поражение сердца при СС протекает бессимптомно и выявляется лишь при
инструментальном исследовании.Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70% больных
и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями являются су¬
правентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы. Вы¬
раженность аритмий коррелирует с тяжестью поражения сердца и существенно
ухудшает прогноз, может быть причиной внезапной смерти. Нарушения прово¬
димости сердца проявляются в основном удлинением интервала P-Q, дефек¬
тами внутрижелудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки
пучка Гиса.Поражение почек. В среднем у 50% больных выявляются те или иные
признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, незначительное по¬
вышение уровня креатинина в крови, АГ. Следует учитывать, что эти изменения
могут быть вызваны и другими причинами, такими как сердечная недостаточ¬
ность, легочная гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др.К другим проявлениям ЮС относятся синдром Шегрена (20%), пора¬
жение ЩЖ (тиреоидит Хасимото), что приводит к гипотиреозу. Все пациенты
460	Раздел II. Детская ревматологияС ЮС имеют значительные психологические нарушения (высокий уровень лич¬
ностной и ситуационной тревожности), что нарушает их социальную адаптацию
и др.Лабораторные исследования при ЮС. Общий анализ крови: гипохромная
анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных),
снижение гематокрита; повышение СОЭ не коррелирует с клинической актив¬
ностью СС и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхоле¬
гочной). Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия,
цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьи¬
рует в зависимости от клинической формы поражения почек. Биохимический
анализ крови: характерные изменения отсутствуют.Иммунологические исследования. АНА выявляются у 95% больных с СС,
обычно в умеренном титре.РФ обнаруживается у 45% больных, главным образохм при сочетании с син¬
дромом Шегрена.Важное значение имеет определение X-специфических аутоантител: анти¬
тела Scl-70 или к топоизомеразе-1 выявляются чаще при диффузной форме СС,
реже — при лимитированной.Присутствие антител в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52
в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза при СС.Антицентромерные антитела обнаруживаются у 20% больных СС, прежде
всего при лимитированной форме. Они рассматриваются как маркер развития
СС при изолированном феномене Рейно.Инструментальные исследования. Капилляроскопия ногтевого ложа выяв¬
ляет характерные для СС изменения (дилатация и редукция капил^шров) на ран¬
ней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.Диагностика ЮС. Для верификации диагноза ЮС используют критерии
АРА.А. Большой критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утол¬
щение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-
фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо,
шею, туловище (грудная клетка и живот).Б. Малые критерии. Склеродактилия: перечисленные выше кожные измене¬
ния, ограниченные пальцами. Дигитальные рубчики — участки занадения кожи
на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев. Двусторонний
базальный легочный фиброз.Дифференциальный диагноз ЮСДиффузный эозинофильный фасциит — индурация кожи начинается
с предплечий и/или голеней с возможным распространением на проксимальные
отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными.
Характеризуется поражением кожи по типу «апельсиновой корки», сгибатель¬
ными контрактурами, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и повышением
СОЭ. Примерно в Уз случаев прослеживается связь с предшествующей чрез¬
мерной физической нагрузкой или травмой. Склередема Бушке — выраженная
индурация области лица, шеи, плечевого пояса. Нередко связь с предшествую¬
Глава 19. Ювенильная склеродермия	461щей инфекцией верхних дыхательных путей. Ограниченная склеродермия —
очаговое (бляшечная) и линейное («удар саблей», гемиформа) поражение кожи
и подлежащих тканей. Онухоль-ассоциированная (наранеопластическая) скле¬
родермия — вариант паранеопластического синдрома, который проявляется
преимущественным развитием фиброза в периартикулярных тканях.Псевдосклеродермия. Изменения кожи, наблюдаемые при врожденных
или приобретенных нарушениях метаболизма: порфирия, фенилкетонурия,
амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда; диабетическая псевдосклеро¬
дермия; склеромикседема и др.Синдром Ротмунда—Томпсона {атрофическая пойкилодермия). Кли¬
нические признаки: пойкилодермия лица и конечностей, двусторонняя катарак¬
та, дистрофия волос, но1тей и зубов, гипогонадизм, нарушения эндохондрально-
го окостенения, проявления артериосклероза, карликовость, гиперпигментация
кожи, телеангиэктазии и атрофический дерматоз, анемия, риск развития осте¬
огенной саркомы.Феномен Рейно является одним из основных симптомов, определяющих
необходимость дифференциальной диагностики СС с другими СБСТ: смешан¬
ным заболеванием соединительной ткани, антисинтетазным синдромом в рам¬
ках поли/дерматомиозита.19.7.	ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙЦель лечения — профилактика и лечение сосудистых осложнений, поражений
внутренних органов; подавление прогрессирования фиброза.Немедикаментозная терапияОбщие рекомендации. Избегать психоэмоциональных нагрузок, длитель¬
ного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Для
уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется
ношение теплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее белье, го¬
ловные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью
рекомендовать больному прекратить курить, отказаться от потребления кофе
и содержащих кофеин напитков, избегать приема симпатомиметиков и (З-адре-
ноблокаторов.Терапию детей с ЮС следует назначать индивидуально, учитывать при этом
клиническую форму и течение заболевания, характер и степень ишемических
и висцеральных поражений.Основная цель лечения — замедлить прогрессирование болезни, достичь
стабилизации процесса, а затем и регресса клинической картины. В настоящее
время подтверждены своевременность, патогенетическая обоснованность, ком¬
плексность, дифференцированность, длительность и этапность лечения, позво¬
ляющие получить эффект у большинства больных склеродермией, сохранить
частичную трудоспособность. Лечение склеродермии должно быть направлено
на решение следующих задач: ликвидация системного и локального иммунного
воспаления, нормализация микроциркуляции и других сосудистых расстройств,
подавление процессов фиброзирования и избыточного отложения коллагена.
462	Раздел II. Детская ревматологиявосстановление нарушенных функций организма. Исходя из этого, основными
целями терапии служат воздействие на иммунную систему, сосудистый эндо¬
телий и фибробласты.Медикаментозная терапияС у^іетом патогенеза заболевания основными лекарственными средствами
и методами лечения являются следующие:1.	Препараты, обладающие преимущественно антифиброзным свойство.м
(О-пеницилламин, диуцифон, мадекассол, колхицин, лидаза, унитиол
и др.).2.	Препараты, воздействующие на микроциркуляцию (вазодилататоры, де¬
загреганты, ангиопротекторы и др.).3.	Противовоспалительные и иммунодепрессивные средства (ГКС, цитоста¬
тики и др.).4.	Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция
и др.).5.	Локальная терапия.6.	Бальнео- и физиотерапия, ЛФК, массаж и др.7.	Лечение патологии со стороны внутренних органов и систем: ЖКТ, сер-
дечно-сосудистая система, почки, гепатобилиарные нарушения и др.8.	Психотерапевтическая коррекция и помощь психолога.9.	При пеобходимости консультация и обследование у смежных специали¬
стов: невролога, эндокринолога, дерматолога и др.Антифиброзная терапия. Среди антифиброзных средств до настоящего
времени препаратом выбора является В-пеницилламин (купренил) — продукт
гидролиза бензилпенициллина. Купренил обладает хелатирующими свойства¬
ми, образует комплексные соединения с двухвалентными металлами, преж¬
де всего с медью и цинком, связывает и ускоряет их выведение из организма.
Связывая и удаляя из организма медь, купренил воздействует на фибробласты
и гладкомышечные клетки на внутриклеточном уровне. Он подавляет синтез
коллагена и предотвращает его выход из фибробласта, ингибируя поперечное
связывание коллагеновых волокон, предупреждает избыточное образование
фибриллярного коллагена ПІ типа, содержащего много гидроксипролина и ди-
сульфидных связей, и замедляет созревание коллагена. Кроме того, купренил,
удаляя ионы меди, активирует коллагеназу и усиливает распад коллагена,
а также связывает свободные радикалы. Все это ведет к нормализации уско¬
ренного синтеза коллагена, свойственного склеродермии, и остановке процесса
фиброзирования.Купренил оказывает влияние на различные звенья иммунной системы (по¬
давляет Т-хелперную функцию лимфоцитов, тормозит хемотаксис нейтрофи¬
лов и выделение ферментов из их лизосом, усиливает функцию макрофагов),
тормозит синтез макроглобулинов, оказывает антипролиферативное действие
на фибробласты, является антагонистом пиридоксина (витамина Вц).Детям препарат назначается в дозе 6-10 мг/кг/сут. Эффективная доза
препарата составляет 250-500 мг/сут. О-пеницилламин следует принимать
только натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата
Глапа 19. Ювеннльная склеродермия	463(750-1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность тера¬
пии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится
прерывать лечение.Антифиброзный эффект наблюдается только в случае длительного приме¬
нения D-пеницилламина. При длительном применении (от 2 до 6 лет) он вы¬
зывает отчетливое уменьшение индурации, пигментации кожи, уменьшение или
исчезновение артралгии и миалгии, увеличение объема движений в суставах,
уменьшение проявлений синдрома Рейно и висцеральной патологии, улучшение
трофики. При развитии побочных эффектов на препарат (аллергическая сыпь,
снижение аппетита, диспептические нарушения, протеинурия, гиперчувстви¬
тельность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции, алопеция,
гепатит, холсстаз и др.) необходимо снизить его дозу или полностью отменить.
Основанием для отмены пеницилламина является протеинурия выше 2 г/сут.
В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют
дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать
за больными, контролировать клеточный состав крови и наличие белка в моче
каждые 2 нед. в первые 6 мес. лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.Менее выраженное антифиброзное, но хорошее сосудистое действие ока¬
зывает препарат мадекассол, который может применяться как при системном
склерозе, так и при ограниченной склеродермии. Мадекассол (Syntex) — экс¬
тракт растения Centella asiatica, произрастающего в Южной Африке и на Ма¬
дагаскаре; содержит азиатиковую и мадекассоновую кислоты, ингибирует био¬
синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани, стабилизирует
лизосомные мембраны, улучшает сосудисто-трофические процессы, ускоряет
процессы заживления язв. Препарат может назначаться в таблетках в дозе
15-30 мг/сут, в виде мази на кожные очаги или в виде инъекций. Побочных эф¬
фектов не описано. Применение мадекассола в течение 3-6 мес. внутрь и в виде
мази на область язв (в течение 1 мес.) приводит к хорошему антифиброзному
эффекту в комплексной терапии склеродермии. С учетом хорошей переноси¬
мости мадекассола возможно увеличение его дозы, длительности лечения, при¬
менение в виде комбинированной терапии. Наиболее эффективен мадекассол у
больных с изъязвлениями и дрзтими сосудисто-трофическими нарушениями.Слабым антифиброзирующим свойство.м обладает также препарат пиаскле-
дин, который содержит неомыляющиеся соединения, экстрагирующиеся из аво¬
кадо и сои в отношении 1:2 и способные ингибировать ИЛ-1, индуцированную
ИЛ-1 продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландины и коллагеназы,
а также стимулировать синтез коллагена хондроцитами хряща.Согласно экспериментальным и клиническим данным, препарат пирими¬
динового ряда диуцифон оказывает иммунокорригирующее, противовоспали¬
тельное, антипролиферативное, анаболическое действие, стимулирует функцию
коры надпочечников (главным образом 11-кортикостероидов), повышает функ¬
цию Т-лимфотттов, антителообразующих клеток, улучшает микроциркуляцию,
показатели гемодинамики, позволяет уменьшить дозу или в отдельных случаях
отменить ГКС у больных СС. Диуцифон назначается по 200 мг 3 раза в день
после приема пищи 5-дневными курсами с однодневным перерывом между
464	Раздел II. Детская репматологияциклами. При I и П степени активности СС рекомендовано назначение ди\'-
цифона до 6 циклов с повторным приемом через 2-3 мес., при П1 степени — не
менее 3-4 мес. непрерывного приема.В группу антифиброзных препаратов включен также препарат задитен
(кетотифен), обладающий способностью блокировать дегрануляцию тучных
клеток, которые активно участвуют в процессе фиброзообразования.Экспериментальные и пока немногочисленные клинические данные под¬
тверждают целесообразность длительного применения кетотифена при склеро¬
дермической группе болезней.в качестве антифиброзного препарата можно также использовать препарат
унитиол в дозе 1 мл 1% раствора на 10 кг массы тела ребенка. Благодаря на¬
личию сульфгидрильных групп унитиол препятствует созреванию коллагена
и фиброзообразованию.Ферментные препараты лидаза, ронидаза, лонгидаза, воздействующие на
систему, гиалуроновая кислота — гиануронидаза, также дают хороший антифи¬
брозный эффект. Лидаза широко используется при лечении больных системным
склерозом и ограниченной склеродермией. Она назначается по 64 УЕ (разводит¬
ся в 1 мл 0,5% раствора новокаина) внутримышечно курсами по 15-20 инъекций,
обычно 2-3 раза в год, или в виде электрофореза на область кожных очагов. Лон¬
гидаза обладает пролонгированным действием и сохраняет ферментативную
активность в течение 20 дней. Вводится п/к (вблизи места поражения или под
рубцово-измененные ткани) или в/м курсом от 5 до 15 введений (в зависимости
от тяжести заболевания) по 32-64 УЕ с интервалом между введениями от 3 до
10 дней. При необходимости рекомендуется повторный курс через 2-3 мес.Вазоактивная (сосудистая) терапия проводится в целях компенсации ми¬
кроциркуляторного дефицита и уменьшения негативного воздействия повтор¬
ных эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно), способствующих реперфузионному
поражению тканей, и включает применение вазодилататоров и антиагрегантов.
Фармакотерапия феномена Рейно нередко затруднена из-за развития устойчиво¬
сти при длительном применении препаратов и побочных эффектов. Ее рекомен¬
дуют в первую очередь при тяжелых проявлениях синдрома Рейно, снижающих
качество жизни, а также при высоком риске тяжелых сосудистых осложнений.Достаточно традиционным, основанным на классических представлени¬
ях о гиперактивности симпатической нервной системы считалось применение
симпатолитиков, обладающих свойствами вазодилататоров. К ним относятся
а-адреноблокаторы {фентоламин) и препараты никотиновой кислоты {тео-
никол). Однако широкого распространения эти препараты не получили из-за
их временного эффекта и выраженных побочных реакций в виде головной боли
и головокружения.Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются бло¬
каторы потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов (кальциевые
блокаторы), характеризующиеся отчетливым антиишемическим действием
в отношении не только периферической, но и висцеральной патологии (лег¬
кие, сердце, почки). По химической структуре они подразделяются на четыре
основные группы: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), дих'идропири-
Глава 19. Ювеннльная склеродермия	465ДИНЫ (нифедипин, амлодинин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин,
нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепины (дилтиазем) и про¬
изводные пиперазина (циннаризин, флунаризин).Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропи¬
ридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных
клеток сосудов и соответственно вазодилатационный эффект. Препаратами вы¬
бора является нифедипин (кордафлекс, коринфар), эффективная суточная доза
которого составляет 5-10 мг в 3 или 4 приема, и препараты пролонгированного
действия — нифедипин-ретард (40-80 мг/сут), кордафлекс РД, коринфар ре¬
тард, кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард, назначение
которых предпочтительнее.Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некото¬
рых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина
различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена
в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно.
Примерно у 20-35% больных при лечении нифедииином развиваются характер¬
ные для большинства производных диі'идропиридина побочные эффекты, среди
которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль,
головокружение, гиперемия лица и отеки голеней (претибиальная микседема),
запор. Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипо¬
тензией и отрицательным хронотронным действием препарата.В последнее время все шире используются ретардные формы нифедипина
(кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоян¬
ную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания АД
и связанные с этим побочные воздействия.При непереносимости нифедипина возможно назначение других произво¬
дных дигидропиридина. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин,
кардилопин, корвадил) вызывает пролонгированный эффект и назначается
однократно в дозе 2,5-5 мг/сут. Амлодипин значительно снижает частоту и вы¬
раженность вазоспастических атак, а также нивелирует изменения пальцевого
кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее
частым побочным действием амлодипииа является отек в области лодыжек,
который появляется достаточно часто, приблизительно у 50% больных. При¬
менение амлодипииа у детей до 18 лет не рекомендуется из-за отсутствия до¬
статочных К.ЧИНИЧЄСКИХ данных.Другим производным дигидропиридина с эффективно снижающим частоту
и выраженность вазоспастических атак является исрадипин (ломир), который
назначается в суточной дозе 2,5-5 мг в 2 приема. При недостаточном эффекте
и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Ис¬
радипин уменьшает уровень циркулирующего эндотелина-1, что объясняется
улучшением тканевой перфузии. Наиболее распространенными осложнениями
при лечении исрадипином являются головная боль и гиперемия лица.Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 2,5-10 мг в 2 при¬
ема уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием
нифедипина стеиепи.
466	Раздел II. Детская ревматологияДилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтиазем СР) в терапевтической дозе
120-300 мг/сут менее эффективен, че.м нифедипин, но обладает лучшей переноси¬
мостью. В рекомендуемых дозах дилтиазем не оказывает сушественного влияния
на АД и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию.
При приеме большей дозы возможно появление тахикардии, отека лодыжек, го¬
ловной боли, головокружений, ортостатической гипотонии, приливов, запора.Верапамил не обладает выраженным сосудорасширяющим свойством. При
длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учиты¬
вать возможность развития рефрактерности.При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальци¬
евых каналов применяют вазоактивные препараты других ірупп.Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов а2-адре-
норецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразо-
зин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным
экстрактом гинкго билоба (танакан).Относительно новой группой препаратов, применяемых для лечения ас¬
социированного с СС синдрома Рейно, являются блокаторы рецепторов 1-го
типа ангиотензина II (лозартан 25 мг/сут).В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный
криз, гангрена) используют вазапростан (алпростадил) в дозе 20-40 мкг
(0,1-0,4 мкг/кг/мин) в/в капельно в 250 мл изотонического раствора натрия
хлорида в течение 1,5-3 ч, на курс от 10 до 30 инфузий.По международной классификации JNN, алпростадил является эндогенным
эйкозаноидом с выраженной биологической активностью и фармакологическим
эффектом, относится к хорошо известной группе простагландинов — естествен¬
ных медиаторов, осуществляющих регуляцию синтеза и модификацию эффекта
других гормонов и медиаторов. Вазапростан (Schwarz Pharma, ФРГ) содержит
синтетический простагландин Е, и обладает сосудорасширяющими свойства¬
ми, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови (снижение
агрегации тромбоцитов, увеличение антикоагулянтной и фибринолитической
активности). В клинических исследованиях было установлено, что простаглан¬
дин El повышает транскапиллярный градиент давления и скорость движения
эритроцитов.Вазапростан может быть препаратом выбора при наличии выраженных со¬
судистых поражений у больных СС и системными васкулитами, сопровождаю¬
щимися ишемией, язвенно-некротическими изменениями и начальной гангре¬
ной конечности.в последние годы в станах Европы для лечения синдрома Рейно при СС
с успехом применяют в/в инфузии илопроста (аналога простациклина) в до¬
зе 50 мг/сут (0,5-2 нг/кг/мин), которые приводят к значительному снижению
частоты и интенсивности эпизодов Рейно, ускореншо заживления дигитальных
язв. Побочные эффекты — приливы, диарея, головная боль, гипотония, сыпь.Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы, способствует заживленто
дигитальных язв у больных СС, у которых не наблюдалось эффекта при при¬
менении блокаторов кальциевых каналов.
Глава 19. Ювенильная склеродермия	467Бозентан — неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1, приме¬
няется для лечения легочной гипертензии; в дозе 125 мг/сут в 2 раза снижает
вероятность появления новых дигитальных язв.Эффективность лечения сосз^дистых проявлений склеродермии повышается
нри включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, диии-
ридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал, тиклопидин) и при необходи¬
мости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, надропарин
кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия, этил бискумацетат).Комбинация вазодилататоров и антиагрегантов дает возможность на¬
значить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем
самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широ¬
ко применяется пентоксифиллин (трентал) в суточной дозе 300-600 мг, луч¬
ше в/в капельно, курс лечения 15-20 инъекций, желательно 2-3 курса в год.
В промежутках между ними дезагреганты назначаются перорально, обычно
в умеренных дозах в зависимости от переносимости в течение 2-3 мес. Пен¬
токсифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения
агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также оказывает сосудорасширяю¬
щее действие, блокируя фосфодиэстеразу. Побочные эффекты — диспепсия,
тошнота, рвота.В случаях множественных и торнидных к обычному лечению язвенных по¬
ражений показан краткий курс (10-15 дней) антикоагулянтной терапии, пред¬
почтительно низкомолекулярным гепарином.Имеются данные о применении кетансерина (Janssen) — селективно¬
го блокатора 5-НТ2-рецепторов серотонина, обладающего антиспастическим
и дезагрегационным свойствами; увеличивающего деформируемость эритро¬
цитов, улучшающего кровоток. При первичном и вторичном синдроме Рейно
кетансерин эффективен в дозе 60-120 мг/сут, а при АГ — в более низких дозах
(40-80 мг/сут).Важным звеном в лечении склеродермии являются средства, укрепляющие
сосудистую стенку (рутиноиды): эскузан, венорутон, троксевазин, кверцитин,
доксиум, детралекс, гинкор-форте, винпоцетин.Противовоспалительная {иммуносупрессивная) терапияНПВП подавляют преимущественно экссудативную фазу воспаления и со¬
провождающий ее болевой синдром за счет торможения ПОЛ и ингибиции
синтеза простагландинов.НПВП способны оказывать эффекты снижения активности системы ком¬
племента и агрегации тромбоцитов, обладают слабым аитикоагулянтным эф¬
фектом (антагонизм по отношению к витамину К).НПВП тормозят синтез неколлагеновых белков (гликопротеидов) и продук¬
цию АТФ, чем ограничивают энергетическое обеспечение воспаления и усили¬
вают созревание коллагена, что благоприятно влияет на репаративные процессы
в поврежденных тканях.В стандартных возрастных дозах (диклофенак 2-3 мг/кг/сут, ибупрофен
35-40 мг/кг/сут, мелоксикам у детей старше 14 лет 0,15-0,2 мг/кг/сут, ниме¬
сулид 3-5 мг/кг/сут, пироксика.м 0,3-0,6 мг/кг/сут) они показаны в качестве
468	Раздел II. Летская репматологиябазисного препарата при лечении мышечно-суставных проявлений ювенильной
склеродермии (продолжительность 1,5-2 года).ГКС (метилпреднизолон, преднизолон) тормозят синтез гликозаминогли¬
канов, коллагена и эластина, продукцию коллагеназы, усиливают синтез ин¬
гибиторов протеаз, вызывают исчезновение в эпидермисе клеток Лангерганса,
а в дерме — тучных клеток, оказывают антипролиферативное действие. Они
назначаются при явных клинических и лабораторных признаках воспалитель¬
ной и иммунной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит,
теносиновит) и в ранней (отечной) стадии СС до развития фиброзно-склеро¬
тических изменений, но не влияют на прогрессирование фиброза. Средняя
суточная доза преднизолона (10-15 мг) назначается до достижения терапев¬
тического эффекта с последуюшим постепенным снижением дозы и полной
отменой препарата. Прием более высоких доз увеличивает риск развития нор-
мотензивного почечного криза! Применение ГКС в раннюю фазу заболевания
в комплексной терапии позволяет стабилизировать процесс и приостановить
его дальнейшее прогрессирование с охраничением площади очагов и глубины
их поражения, а также купировать проявления артрита, миозита, серозита и др.
В поздний период болезни при наличии выраженной атрофии и фиброза ГКС
неэффективны.В отличие от других РБ эффективность иммуносупрессии при системном
склерозе остается предметом дискуссий. Цитотоксические средства назначают
при прогрессировании болезни, отчетливых иммунных нарушениях, отсутствии
эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии.В литературе имеются данные об эффективности метотрексата при пе-
роральном и подкожном введении у пациентов с СС, что проявляется улуч¬
шением кожного счета и функции легких. Применение метотрексата в дозе
5-10 мг/нед. можно считать обоснованным при сочетании СС с ревматоидным
артритом или полимиозитом, т.е. в тех случаях, когда эффективность метотрек¬
сата доказана.Установлено, что циклофосфамид приостанавливает прогрессирование
поражения легких при склеродермии и применяется в комбинации с ГКС.
Внутривенное введение считается предпочтительным, так как наблюдается
меньшая частота побочных эффектов (в том числе геморрагического цисти¬
та) по сравнению с иероральным приемом. Об эффективности терапии свиде¬
тельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как
улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений
маловероятно.Циклоспорин А в дозе 1,5-2,5 мг/кг/сут оказывает положительное влияние
на динамику кожных изменений при СС, не влияя на состояние внутренних
органов. Потенциальная нефротоксичность препарата ограничивает широкое
применение в клинической практике, поскольку требует тщательного монито¬
ринга за состоянием почечных функций и уровнем АД.В настоящее время не рекомендуют использовать хлорамбуцил и азатио¬
прин, эффективность которых при лечении СС не доказана.
Глава 19. Ювенильная склеродермия	469Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) тормозят освобож¬
дение ИЛ-1, обладают слабым антипролиферативным свойством, подавляют
клеточные реакции и реакцию антиген-антитело, пролиферацию фибробластов,
снижают метаболизм нуклеиновых кислот, стабилизируют клеточные и суб¬
клеточные мембраны, подавляют освобождение лизосомных ферментов, чем
ограничивают очаг повреждения, но на экссудативные проявления почти не
действуют. Аминохинолины включают в комплексную терапию склеродермии
при поражении опорно-двигательного аппарата. Эффект от лечения этими пре¬
паратами наступает пе ранее чем через 3 мес.Следует подчеркнуть, что цитостатики, плазмаферез и ГКС противопо¬
казаны больным с выраженной патологией почек, так как они могут способ¬
ствовать обострению и прогрессированию заболевания.Установлено, что относительно новый иммуносупрессивный препарат тимо-
депрессин способствует нормализации важных показателей иммунной системы,
подавляет синтез провоспалительных цитокинов при ограниченной склеродер¬
мии. Тимодеперессин — синтетический дипептид, состоящий из В-аминОкислот-
ных остатков глутаминовой кислоты и триптофана.Специфические свойства тимодепрессииа позволяют избирательно пода¬
влять функциональную активность иммунокомпетентных клеток, тормозить раз¬
витие аутоиммунных процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей
и не вызывая побочных эффектов. Препарат может вводиться системно (в/м,
н/к) и интраназально. Пероральное применение препарата нецелесообразно, так
как из-за пептидной природы тимодепрессин полностью разрушается в ЖКТ.Детям в возрасте от 2 до 10 лет препарат тимодепрессин можно вводить
посредством небулайзера в дозе 0,5 мл 0,25% раствора в 1,5 мл 0,9% раствора
натрия хлорида па одну ингаляцию. Детям 11-17 лет — 1 мл 0,25% раствора
в 1,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней, затем 2 дня
перерыв и повторить 5-дневный курс.Симптоматическая терапияПри поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для ку¬
пирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон
(детям стартпе 5 лет по 2,5 мг/10 кг массы тела 2-3 раза в сутки за 15 мин до
еды, при необходимости — перед сном), ондансетрон (латран) (детям старше2	лет по 4 мг внутрь 2 раза в день), метоклопрамид по 10 мг 3-4 раза в сутки;
при ре(|)люкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут,
лансопразол 30 мг/сут, рабепразол и др.). Длительное применение метокло-
прамида недопустимо, так как оно сопряжено с развитием неврологических
нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические
структуры головного мозга. Широко применявшийся прокинетик цизаприд
(агонист серотониновых 5-НТ^-рецепторов) запрещен для применения из-за
кардиотоксических эффектов (аритмия). При развитии грыжи пищеводного
отдела диафрагмы показано оперативное лечение.При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные пре¬
параты: эритромицин (синэрит, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сиф-
локс, ципровин, цинромед), амоксициллин (раноксил, флемоксил солютаб.
470	Раздел II. Детская ревматологияхиконцил), ванкомицин, метронидазол (трихопол). Антибиотики необходимо
чередовать для предупреждения развития устойчивости микрофлоры. Дли¬
тельность приема антибиотиков зависит от выраженности диареи и стеатореи
(обычно 7-10 дней в месяц). В раннюю стадию назначают прокинетики, при
развитии псевдообструкции рекомендуется синтетический аналог соматоста¬
тина — октреотид (100 мг 3 раза в день п/к).При интерстициальном легочном фиброзе назначают низкие дозы пред¬
низолона (до 15 мг/сут) и циклофосфамида. Эффективность купренила (нени-
цилламин) при интерстициальном фиброзе легких не доказана.Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при в/в пульс-те¬
рапии циклофосфаном в дозе 1 г/м^/мес. в сочетании с преднизолоном в дозе10-20 мг в день. О действенности терапии свидетельствует стабилизация фор¬
сированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешнего
дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс-
терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере
в течение 6 мес. (при отсутствии побочных эффектов), при положительной
динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений
интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес., а при
сохранении положительной динамики — 3 мес. Пульс-терапию циклофосфаном
необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Применение этих пре¬
паратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положи¬
тельно влияет на проявления легочной гипертензии.Лечение легочной гипертензии следует начинать как можно раньше. Тра¬
диционно применяют вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов) и не¬
прямые антикоагулянты (аценокумарол, варфарин) в терапевтических дозах.
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксиро¬
ванном с помощью катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления
в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные
исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии
лишь у 25% больных СС, осложненной легочной гипертензией. Большие успехи
достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола
(простациклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелина-1 типа А
и В — бозентана.Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам.
Следует обратить внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего
к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.При склеродермическом почечном кризе препаратами выбора являются
ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен) по 12,5-25 мг 3 раза в сутки, эналаприл
(берлиприл, инворил, рениприл, энаренал, энванс) в дозе 5-20 мг/сут, которые
следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней)
с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны
блокаторы катьциевых каналов. В сл}^ае процессирования почечной недоста¬
точности необходим гемодиализ.Плазмаферез, ГКС и цитотоксические препараты противопоказаны, так
как могут способствовать обострению процесса.
Глава 19. Ювенильная склеродермия	471При образовании кальцификатов назначают дилтиазем внутрь по 120-
300 мг/сут. Кроме того, применяют препараты, улучшающие обмен соедини¬
тельной ткани, стимулирующие энителизацию и регенерацию тканей: витамины
(Bg, В2, В5, В15, аевит), микроэлементы (цинк, магний), каратолин, масло шипов¬
ника и облепихи. Витамин Bg способствует нормализации обмена соединитель¬
ной ткани, снижению межмолекулярных связей в коллагене.Солкосерил (экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от
белка), введенный в/м по 2 мл в день курсом 20-25 инъекций, улучшает микро¬
циркуляцию и активирует трофические процессы в очаге.Вобэнзи.м оказывает положительный эффект в отношении как сосудистой
патологии, так и обшего состояния больных, особенно нри длительном исполь¬
зовании (не менее 2-6 мес.).Хондропротекторы, или сульфатированные гликозаминогликаны (остеохон-
дрин, структум, терафлекс и др.), — препараты, содержащие элементы внеклеточ¬
ного матрикса (экстракты хряща и костного мозга), комплексы гликозаминогли¬
канов и пептидов; N-ацетилгликозамин; оксацепрол. Эти препараты уменьшают
гибель хондроцитов, стимулируют синтез ими протеогликанов, коллагена, гиа-
луроновой кислоты. Показана их эффективность не только при остеоартрозе, но
и при глубоких формах склеродермии вне стадии активности. Помимо подавле¬
ния ферментов, разрупгающих суставной хрящ при артрозах, они, по-видимому,
обладают и антифиброзными свойствами при глубокой форме ЮС. Детям дозы
подбирают индивидуально. Побочные эффекты: гастралгия, запор, отек век.Экстракорпоральная терапия чаще применяется при остром течении, по¬
ражении почек и, как правило, комбинируется с активной фармакотерапией.
В последние годы стали шире использовать методы хирургической коррекции
и пластики (в области лица) и, наоборот, снизилось число ампутаций в связи
с более эффективной сосудистой терапией.Местная терапия. Медикаментозное лечение обычно сочетают с локальной
терапией и физиотерапевтическими воздействиями.Наружно применяются аппликации 33-50% раствора диметилсульфок-
сида (ДМСО) с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных
средств на 30-40 мин на пораженные з^частки кожи, на курс 20-30 процедур,
повторные курсы через 1-1,5 мес. Компрессионные повязки или аппликации
ДМСО применяют на дерматосклеротические бляшки до их заметного разреше¬
ния. Препарат проникает глубоко в ткани, оказывает выраженное противовос¬
палительное действие, сдерживает гиперпродукцию коллагена. На небольших
участках тела используют мази (хондроксид, гепадим, гепариновая, гепатром-
бин, актовегин, солкосерил, троксевазин, вулнузан, гндрокортизоновая, индо-
метацииовая, контрактубекс, мадекассол, куриозин, траумель С и др.), кремы
(долгит-крем — новая лекарственная форма 5% бруфена) и гели (ревмон-гель —
действующее вещество этофенамат). Применяют одно из этих средств 2 раза
в день, втирая в очаг поражения. Можно через каждую неделю чередовать эти
препараты, продолжительность локальных аппликаций составляет 1-1,5 мес.Методом локальной терапии склеродермии и синдрома Рейно является при¬
менение сульфатированных гликозаминогликанов, полученных из роговицы
472	Раздел II. Детская ревматологиякрупного рогатого скота. Препараты содержат суммарную фракцию гликозами-
ногликанов или кератансульфат в дозе 100 или 200 мкг/мл.При язвенных поражениях кожи у больных склеродермией целесообразно
применять куриозин в виде раствора, содержащего 20,5 мг гиалуроната цинка
из расчета 1 капля на 1 см^. Поверхность очага поражения предварительно об¬
рабатывают физиологическим раствором.Для введения препаратов используют фонофорез — метод сочетанного воз¬
действия УЗИ и наносимых иа поверхность кожи (через электроды) растворов,
эмульсий, мазей. Таким способом при склеродермии применяют мази с гидро¬
кортизоном и НПВП. Повысить эффективность электро- и фонофореза при глу¬
боких формах склеродермии удается путем предварительного усиления ионной
проницаемости кожи с помощью переменного магнитного поля.При лечении склеродермического пародонтита рекомендуют применение
электрофореза унитиола и ультрафонофореза аекола на область десен.Благоприятное влияние на разрешение схслеродермических очагов оказыва¬
ет электрофорез с 0,5% раствором цинка сульфата. Процедуры проводят
через день по 7-20 мин, на курс 10-12 сеансов.Эффективным немедикаментозным методом в комплексном лечении скле¬
родермии является лазеротерапия, использующая низкоинтенсивное лазерное
излучение ближнего инфракрасного диапазона. Время сеанса 6-15 мин, курс
лечения включает 10-14 процедур, проводимых ежедневно.Больным с ЮС широко назначают ЛФК, массаж.Хорошие результаты при лечении склеродермии получены при включении
в комплексную терапию гипербарической оксигенации (ГБО), в результате
которой происходит насыщение крови и тканей кислородом, нормализация тка¬
невого метаболизма, улучшение микроциркуляции, усиление коллатерального
кровообращения, активация выработки эндогенных кортикостероидов, имму¬
нокорригирующее влияние. При этом показаниями для ГБО являются тро¬
фические язвы, синдром Рейно, неэффективность обычной терапии и наличие
легочной гипертензии. Курс лечения ГБО для детей — 10-12 сеансов. Величина
лечебного давления кислорода определяется состоянием сердечно-сосудистой
системы, которая чаще поражается у детей при этом заболевании. ГБО противо¬
показана при остром течении С С.Важное реабилитационно-оздоровительное значение имеет санаторно-
курортное лечение, которое включает реабилитационные мероприятия с диф¬
ференцированным использованием бальнео-, физио-, фязелечения и других ку¬
рортных факторов. При преимущественном поражении кожи хороший эффект
дают сероводородные и углекислые ванны, при поражении главным образом
опорно-двигательного аппарата — радоновые ванны, при наличии фиброзных
контрактур — пелоидотерапия. Бальнеогрязелечение обычно сочетается с назна¬
ченной ранее медикаментозной терапией и другими видами лечения; проводит¬
ся на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских Минеральных Водах
и др. Хорошее действие на больных оказывают климатические курорты Крыма,
Кавказа. В санаториях проводятся курсы бальнео- и грязелечения. Обычно они
сочетаются с назначенной больному ранее лекарственной терапией.
Глава 19. Ювенильная склеродермия	473Прогноз. Несмотря на свойственную ЮС тенденцию к прогрессированию
процесса, прогноз в отношении жизни остается благоприятным. У детей чаше,
чем у взрослых, развиваются ограниченные формы склеродермии и намного
реже и позже — системные. Основными факторами, определяющими прогноз
ЮС, являются возраст в дебюте заболевания, характер течения болезни, степень
поражения кожи и локализация поражения, вовлечение в процесс внутренних
органов, своевременность и адекватность терапии. Наступление летального ис¬
хода возможно в связи с развитием и прогрессированием функциональной
недостаточности пораженных внутренних органов. Причинами неблагоприят¬
ного исхода СС у детей могут быть сердечная недостаточность, обусловленная
нарушением ритма, формированием порока сердца и др., почечная недостаточ¬
ность и злокачественная АГ, легочная гипертензия и др.При раннем установлении диагноза и адекватном лечении можно добиться
стабилизации процесса и даже уменьшения выраженности имеющихся прояв¬
лений заболевания. При отсутствии лечения нередко происходит формирова¬
ние выраженных косметических дефектов, наступает инвалидизация больных
в связи с нарущением функции опорно-двигательного аппарата и развитием
висцеральных поражений.19.8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙУчитывая прогрессирующее в болыпинстве случаев течение болезни, важно
обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного на¬
блюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков про¬
грессирования болезни и возможной коррекции терапии.Ведение больных ЮС в амбулаторно-поликлинических условиях должен
осуществлять детский ревматолог, детский кардиоревматолог или врач-педиатр,
прошедший цикл тематического усовершенствования по детской ревматологии,
с учетом рекомендаций специализированного ревматологического отделения. Го¬
спитализация показана всем детям с впервые установленным диагнозом, для его
подтверждения и выработки тактики лечения. В дальнейшем детям с системными
вариантами ЮС госпитализация целесообразна не менее 2-3 раз в год для про¬
ведения полного обследования и при необходимости коррекции терапии. Обяза¬
тельна госпитализация в случае обострения систем1п>1х проявлений склеродер\ши.Все больные склеродермией подлежат диспансерному наблюдению с це¬
лью оценить текущую активность болезни, своевременно выявить органную
патологию и при показаниях корректировать терапию. Врачебный осмотр осу¬
ществляется каждые 3-6 мес. в зависимости от течения болезни, наличия и вы¬
раженности висцеральных поражений.При лечении пациентов с ЮС базисными противовоспалительными пре¬
паратами рекомендован 1 раз в 2 нед. клинический и биохимический (общий
белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина,
калия, натрия, ионизированного кальция, СРБ, РФ, активность аминотрансфе-
раз, ЩФ) анализы крови, обтций анализ мочи.
474	Раздел И. Детская ревматологияЭКГ Проводят 1 раз в 3-6 мес. УЗИ сердца и органов брюшной полости,
сердца, почек, рентгенографию грудной клетки — по показаниям.Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания не реже 1 раза
в год; ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка с последующим тестирова¬
нием на Н. pylori и морфологическим исследованием — 1 раз в 6 мес. у больных,
получающих лечение НПВП и ГКС. При повторных визитах к врачу необходи¬
мо проводить активный расспрос больного с целью оценить динамику синдрома
Рейно, усиление проявлений пищеводного рефлюкса, одышку, аритмию сердца
и др. При осмотре пациента следует обращать внимание на распространенность
и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение
АД, наличие дигитальных язв и отеков. У больных, принимающих варфарин,
следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализо¬
ванное отношение (МНО), а при лечении циклофосфаном — исследовать общие
анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 мес.Базисные препараты целесообразно менять 1 раз в 2-3 года. Своевременно
следует назначать и контролировать курсы лечения сосудистыми препаратами
в сочетании с дезагрегантами. В плановом порядке 1 раз в год проводится стаци¬
онарное (углубленное) обследование и лечение в условиях ревматологического
отделения.Для планового проведения физиобальнеолечения, массажа, ЛФК можно
рекомендовать дневной стационар.Пациентам с системными вариантами склеродермии следует решить вопросо	возможности организации школьного обучения на дому. Во время посещения
школы запрещают занятия физкультурой в общей группе. Необходимы занятия
ЛФК. Регулярные занятия ЛФК оказывают общеукрепляющее воздействие,
помогают сохранить подвижность суставов и эластичность кожи, заметно улуч¬
шают кровоток. Общие упражнения, такие как плавание, езда на велосипеде, пе¬
шие прогулки, позволяют улучшить общее самочувствие и работоспособность.
Специальные упражнения благотворно влияют на суставы и кожу. Их следует
выполнять дважды в день. Заниматься гимнастикой можно самостоятельно,
при помощи методиста по ЛФК или кого-то из членов семьи. Ребенку следует
назначить трудотерапию.Для предотвращения нарастания сосудистых расстройств больным реко¬
мендуют исключение всех возможных факторов, приводящих к вазоспазму, из¬
бегать переохлаждения и контактов с холодной водой, включая холодное питье;
местного воздействия вибрации и по возможности стрессовых ситуацш1, а также
приема лекарств, вызывающих вазоспастические реакции или повышение вяз¬
кости крови. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма
рекомендуется ношение теплой одежды, Б том числе сохраняющего тепло ниж¬
него белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток);
несколько тонких слоев одежды лучше защищают от холода, чем один толстый.
Больным рекомендуют носить свободную обувь, которая не сдавливает крове¬
носные сосуды и позволяет надевать теплые носки. Теплый климат в цело.м бо¬
лее благоприятен для больных склеродермией. Необходимо принимать местные
ванны с постепенно возрастающим градиентом температуры, избегать контакта
Глава 19. Ювенильная склеродермия	475С сильнодействующими моющими средствами и другими химикатами, которые
раздражают кожу, использовать специальное мыло и кремы для предохранения
кожи. Больным советуют прекратить курение, отказаться от употребления кофе
и кофеинсодержащих напитков. Необходимо сократить время пребывания на
солнце.Специальной диеты при склеродермии нет. Пациенты должны употреблять
сбалансированную пищу для поддержания нормальной массы тела. Если боль¬
ному трудно глотать, ему рекомехщуют есть медленно и тщательно пережевы¬
вать пищу, запивать ее водой или другой жидкостью. Необходимо употреблять
пищу с достаточным содержанием клетчатки (овощи, фрукты), чтобы нормали¬
зовать работу кишечника. Пищу лучше принимать не 3 раза, как обычно, а в ма¬
лых количествах 5-6 раз в день. Это способствует лучшему ее перевариванию.
Заболевание приносит детям, и особенно подросткам, не только физические
страдания, но и психологический дискомфорт, поскольку результатом патологи¬
ческого процесса могут быть достаточно устойчивые дефекты внешнего облика,
отражающиеся на сознании растущего человека. Дети, больные склеродермией,
страдают не только от наличия косметических дефектов на коже, но и от ограни¬
чений в повседневной активности. Дети с СС, протекающим с быстропрогресси¬
рующими функциональными нарушениями прежде всего опорно-двигательного
аппарата, должны быть переведены на инвалидность. Это всегда своеобразная
психологическая травма, и больным необходима помощь психолога, психотера¬
певта. Ребенку и подростку следует знать все о своем заболевании, поскольку
при помощи врача, доверяя ему, они должны научиться жить со своей болезнью,
а в будущем правильно определить свое трудоустройство.Первичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении за
детьми, уфожаемыми по склеродермии (неясные суставные жалобы, витили-
гоподобные изменения кожи, синдром Рейно), и устранении факторов риска;
охлаждения, инсоляции, вакцинации, полинрагмазии, употребления непере¬
носимых лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Цель вторичной
профилактики состоит в предотвращении обострений триггерными факторами
(ОРИ, иммунизация, нейроэндокринные сдвиги пубертатного периода, инсоля¬
ция, охлаждение и др.).В приложениях приводим результаты собственных наблюдений.ПРИЛОЖЕНИЕ А. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНОМ
СКЛЕРОЗЕ И ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИФотографии приведены на вклейке.ПРИЛОЖЕНИЕ Б. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
В КОЖНЫХ ОЧАГАХ ПРИ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
И СИСТЕМНОМ СКЛЕРОЗЕФотографии приведены на вклейке.
476	Раздел II. Детская ревматологияПРИЛОЖЕНИЕ В. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗАДевочка Мария Т., 13 лет, проживающая в г. Бресте, лечилась в Республи¬
канском детском кардиоревматологическом центре (4-я ГДКБ г. Минска)
с 03.03.2003 по 24.09.2003 г. С подозрением на лимфохранулематоз с 08.08.2003
по 02.09.2003 г. обследовалась в РНПЦ детской онкологаи и гематологии. Дан¬
ных за онкогематологическую патологию не выявлено. После консультации про¬
фессора Беляевой Людмилы Михайловны переведена для обследования и лече¬
ния в Республиканский детский кардиоревматологический центр, 4-ю ГДКБ.Из анамнеза известно, что девочка из двойни. Родилась от первой беремен¬
ности с угрозой прерывания на протяжении всей беременности начиная с 12 нед.
Роды преждевременные, в срок 33-34 нед. Из роддома была переведена на И этап
выхаживания недоношенных детей. С рождения искусственное вскармливание.
По физическому развитию отставала от сверстников (сидеть начала в 8 мес., хо¬
дить — в 1 год 2 мес.). Привита по возрасту. В анамнезе — частые простудные забо¬
левания, ветряная оспа, краснуха. Аллергологический анамнез не отягощен. Отец
и сестра-близнец здоровы. У мамы хронический панкреатит, желчнокаменная
болезнь. Бабушка по материнской линии страдает язвенной болезнью желудка.При поступлении в клинику предъявляла массу жалоб: на слабость, повы¬
шенную потливость, периодическое повышение температуры тела до субфе-
брильных и фебрильных цифр, увеличение подчелюстных, шейных, подмы¬
шечных лимфоузлов и околоушных слюнных желез, ограничение подвижности
в коленных и локтевых суставах, потерю массы тела на 5 кг за последние 2 мес.,
отсутствие менструации в течение последних 6 мес. (до этого менструации ре¬
гулярные с 10 лет).Считала себя больной около 4 мес., когда появились перечисленные выше
жалобы. В целом состояние пациентки оценивалось как тяжелое: кожные по¬
кровы бледные, периорбитальные тени, субиктеричность склер, пастозность
лица и век, лицо маскообразное, ограничено открывание рта, гипомимичность
лицевой мускулат>'ры (см. фото 6, приложение А); выраженный синдром Рейно
в области кистей, «сосискообразная» деформация межфатганговых суставов (см.
фото 8, приложение А). Пальпировались подчелюстные лимфоузлы, плотнова¬
той консистенции, в ввде конгломератов, безболезненные, не спаянные с окру¬
жающей тканью, а также с обеих сторон верхнешейные и подмышечные лимфо¬
узлы размером до 2,0 х 1,5 см, множественные, плотные. Увеличены околоушные
слюнные железы с обеих сторон, плотные, умеренно болезненные при пальпа¬
ции. Подкожный жировой слой резко истончен. Ограничена функция сгибания
в коленных суставах и разгибания в локтевых суставах, тонус мышц рук и ног
несколько снижен, девочка не могла самостоятельно вставать с постели. В легких
дыхание жесткое, без хрипов, перкуторно легочной звук, ЧД 20 в минуту, ЧСС
98 уд./мип, АД 110/60 мм рт. ст., систолический шум вдоль левого края груди¬
ны, храницы сердца пе расширены. Живот мягкий, печень -1-1,5 см, селезенка не
пальпировалась. Физиологические отправления без особенностей. Масса тела
при поступлении — 39 кг, рост — 169 см (ИМТ 13,65 кг/м^).
Глава 19. Ювсиильная склеродср.мия	477При поступлении общий анализ крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты
4,56 X 10*^, тромбоциты 185 х 10®, лейкоциты 5,7 х 10®, базофилы 2%, эозинофи¬
лы 6%, палочкоядерные 8%, сегмептоядерные 43%, лимфоциты 35%, моноциты
6%, СОЭ 43 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии.Биохимический анализ крови: общий белок 87 г/л, альбумины 46,18%,
ai-глобулины 3,53%, аз-глобулины 7,71%, ß-глобулины 11,95%, у-глобули¬
ны 30,63%, билирубин обтций И мкмоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л, хлориды
104 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л, кальций 2,27 ммоль/л,
тимоловая проба 29,8 ед., СРБ 384 мг/л, РФ 1536 МЕ/мл, ЛДГ 1076 ЕД/л,
КФК 2805 ЕД/л, ACT 157 ЕД/л, АЛТ 89,6 ЕД/л, ЩФ 1,6 мккат/л, глюкоза
4,6 ммоль/л. LE-клетки не обнаружены.Результаты исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С — отрица¬
тельные. ВА не выявлен, однако диагностирован высокий титр аФЛ (++++).В иммунограмме имело место повышенное содержание активированных
Т-лимфоцитов, преимущественно хелперной субпопуляции, а также выражен¬
ные признаки активации гуморального иммунитета (IgG 32 г/л).Коагуло1-рамма: АЧТВ 30 с, протромбиновый индекс 0,76, протромбиновое
время 14 с, тромбиновое время 18 с, фибриноген А 3,5 г/л, фибриноген В 78 мл/л,
спонтанный фибринолиз 10%, гематокрит 0,41.ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС. УЗИ сердца: признаки
уплотнения створок митрального клапана с нарушением их функции в виде
регургитации I степени; дисфункция трикуспидального клапана и клапана ле¬
гочной артерии.УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, эхоструктура одно¬
родна, мелкозерниста, эхогенность нормальная, умеренно уп.лотнены стенки со¬
судов, множественные лимфоузлы в воротах печени, размером 10-14 х 6-8 мм,
воротная вена не расширена; отмечалось увеличение селезенки (144x50 мм),
эхоструктура однородная, обычной эхогенности, добавочная долька селезенки
(диаметр 18 мм). Желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, мочевой
пузырь — без особенностей.УЗИ ЩЖ — без изменений, органов малого таза — без патологии.ФГДС: хронический гюверхностный гастрит и дуоденит.Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, легочной
рисунок обогащен, деформирован, подчеркнута плевра по ходу горизонтатьной
щели справа.Электромиография: поражение малоберцовых нервов аксонального ха¬
рактера, заинтересованность большеберцовых нервов демиелинизирующего
характера, признаки контрактур в мышцах голеностопных суставов.Результаты морфологического исследования кожи и подкожной клет¬
чатки (область бедра): начальные признаки атрофии эпидермиса и участки
склероза дермы, облитерация просвета мелких сосудов, отсутствие воспалитель¬
ной реакции (см. фото 1 и 2, приложение Б).При гистологическом изучении мышечной ткани из проксимальных от¬
делов бедра обнаружены умеренно выраженная лимфоплазмоцитарная инфиль¬
трация вокруг мышечных клеток, очаговый миоцитолиз, контрактурные
478	Раздел И. Детская ревматологияповреждения, утрата поперечной исчерченности, воспалительные инфильтраты
в жировой и соединительной ткани.Учитывая наличие генерализованной лимфаденопатии, в целях уточнения
диагноза пациентке была выполнена открытая биопсия подчелюстного лим¬
фоузла, что позволило окончательно исключить злокачественный лимфопро-
лиферативный процесс.В итоге проведенного исследования девочке был выставлен клинический
диагноз: системный склероз, острое течение, активность И-Ш степени. Синд¬
ром Рейно. Полиартрит. Лимфаденопатия. Эндомиокардит. Полимиозит. Синд¬
ром Шегрена. АФС; Дефицит массы тела. Аменорея П типа (на фоне основного
заболевания).Пациентке проводилась инфузионная терапия, с первых дней был назначен
преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут (25 мг внутрь и 50 мг в/в), пентоксифиллин,
каптоприл. В результате проводимого лечения у девочки достаточно быстро
наметилась положительная динамика: значительно уменьшились проявлеш1я
синдрома Рейно, увеличился объем движений в суставах, нормализовались раз¬
меры периферических лимфоузлов и околоушных слюнных желез, уменьши¬
лась гипомимичность мышц лица, постепенно стала увеличиваться масса тела
(+ 2 кг), исчезла мьппечная слабость.Описанный выше клинический случай подчеркивает необходимость знания
педиатрами признаков системного склероза у детей, так как своевременно на¬
значенная патогенетически обоснованная терапия в комплексе с симптоматиче¬
ской дает положительный :еффект.Эта пациентка на протяжении всех последуюпщх лет регулярно наблю¬
дается в нашей клинике, она получает в соответствии с диагнозом базисную
поддерживающую терапию (преднизолон в поддерживающей дозе 7,5 мг/сут
с аспаркамом, курсами 2-3 раза в год сосудистые и антифиброзные препараты).
В настоящее время находится в периоде ремиссии без явных признаков про-1-рессирования фиброзообразования.ПРИЛОЖЕНИЕ Г. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ,
ДЕМОНСТРИРУЮЩИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ СХОДСТВО СИСТЕМНОГО
СКЛЕРОЗА И ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИТаня Г., 16лет. Диагноз: офаниченная склеродермия, бляшечно-сливная фор¬
ма; сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, искривление пере¬
городки носа влево, левосторонняя пиело:^ктазия (история болезни № 1529 от
28.03.2003 г.).Склеродермические очаги в виде уплотнения кожи с явлениями де- и ги¬
перпигментации с формированием «минус»-ткань по внутренней поверхности
обоих предплечий размером 5x15 см появились около 3 лет назад.Биопсия кожи: атрофия эпидермиса, облитерация просвета мелких сосудов,
лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация, утолщение и склероз стенки
сосудов с сужением их просвета, склероз дермы.
Глава 19. Ювенильная склеродермия	479Иммунограмма: Т-лимфоциты 68%, 1,3 х 10Vл, Т-лимфоциты активные
18%, 0,5 X 10®/л, В-лимфоциты 12%, 0,2 х 10®/л, Т-хелперы 42%, Т-супрессоры
24%, титр комплемента 58 гем. ед., ЦИК 8 у. е., фагоцитоз 1,06; фагоцитарная
активность нейтрофилов 60%, IgG 26 г/л, IgA 1,8 г/л, IgM 0,8 г/л, иммунорег}^-
ляторный индекс 1,75.Гормоны ЩЖ: Тз 1,15 нмоль/л, Т3 свободный 3,14 пмоль/л, Т4 98,67 нмоль/л,
Т4 свободный 16,16 пмоль/л, Т3/Т4 0,015, ТТГ 2,97 мМЕ/л.Липидный спектр сыворотки крови: общие липиды 2,8 г/л, общие фосфоли¬
пиды 2,2 ммоль/л, общий ХС 4,09 ммоль/л, а-ХС 0,97 ммоль/л, ТГ 1,24 ммоль/л,
ЛПВП 26,3%, ЛПНП 66,8%, ЛПОНП 6,9%, коэффициент атерогенности 3,21.Таким образом у пациентки с ОС выявлены значительные изменения в им¬
мунном статусе, признаки дисфункции ЩЖ и изменения в липидном спектре
крови атерогенной направленности, что свидетельствует о сходстве ОС и СС.Максим Р., 13 лет. Диагноз: системный склероз, распространенный кож¬
ный синдром в виде множественных очагов линейной формы, подострое тече¬
ние, стадия II, активность II; сопутствующие заболевания: хронический тон¬
зиллит, дальнозоркость слабой степени обоих глаз, аномалия желчного пузыря,
дополнительная хорда в полости левого желудочка (история болезни № 3543
от 02.09.2003 г.).Склеродермические очаги линейной формы в виде участков уплотненной
кожи с явлениями де- и гиперпигментации и формированием «минус»-ткань
по внутренней поверхности голеней и бедер, которые появились около 2 мес.
назад.Биопсия кожи: атрофия эпидермиса, продуктивные васкулиты, круглокле¬
точные инфильтраты в дерме, склероз дермы.Иммунограмма: Т-лимфоциты 72%, 1,3 х 10Vл, Т-лимфоциты активные
28%, 0,7 X 10®/л, В-лимфоциты 14%, 0,26 х 10®/л, Т-хелперы 38%, Т-супрессоры
34%, титр комплемента 60 гем. ед., ЦИК 1 у. е., фагоцитоз 1,12; фагоцитарная
активность нейтрофилов 50%, IgG 19 г/л, IgA 1,0 г/л, IgM 0,9 г/л, иммунорегу-
ляторный индекс 1,1.Гормоны ЩЖ; Тз 0,99 нмоль/л, Т3 свободный 3,26 пмоль/л, Т4 89,24 нмоль/л,
Т4 свободный 11,1 пмоль/л, Т3/Т4 0,036; ТТГ 5,12 мМЕ/л.Липидный спектр сыворотки крови; общие липиды 4,2 г/л, общие фосфоли¬
пиды 2,3 ммоль/л, общий ХС 5,49 ммоль/л, а-ХС 1,27 ммоль/л, ТГ 1,36 ммоль/л,
ЛПВП 24,8%, ЛПНП 73,3%, ЛПОНП 1,9%, коэффициент атерогенности 3,12.Полученные результаты свидетельствуют об однотипных изменениях в им¬
мунограмме, липидном спектре крови и гормональной активности ЩЖ при С С
и ОС.ПРИЛОЖЕНИЕ Д. ПРИМЕР ТРАНСФОРМАЦИИ
ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ В СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗАнна А., 12 лет, поступила в Республиканский детский кардиоревматологи¬
ческий центр, 4-ю ГДКБ в ноябре 2001 г. (история болезни № 3920) с жалоба¬
ми на слабость, повышенную утомляемость, наличие множественных очагов
480	Раздел 11. Детская ревматологияуплотненной КОЖИ на туловище и руках, боль в мелких суставах кистей, нравом
локтевом суставе, деформацию и нарушение функции этих суставов. Больна
с 5-летнего возраста, когда появился первый очаг уплотненной кожи с явлени¬
ями де- и гиперпигментации в области правой кисти. Девочка в возрасте 6 лет
была обследована в 3-й ГДКБ г. Минска, где был выставлен диагноз: очаговая
склеродермия, мелкобляшечная форма, активная фаза, активность I-II степени.
Девочка ежегодно проходила обследование и лечение в 3-й ГДКБ. Общекли¬
нические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови были в пределах
нормы. При проведении комплексного инструментального обследования пато¬
логии выявлено не было, в возрасте 12 лет девочка стала отмечать ухудшение
состояния кожи, так как появились новые очаги поражения и жалобы на боль
в мелких суставах кистей, слабость, повышенную утомляемость.Из анамнеза известно, что девочка родилась от второй беременности с
ухрозой прерывания в 12 нед. Роды вторые по счету, срочные, путем кесарева
сечения. На естественном вскармливании находилась до 3 мес. В физическом
развитии не отставала от сверстников. Привита по возрасту. В анамнезе — про¬
студные заболевания, ветряная оспа. Аллергологический анамнез не отягощен.
Мама здорова, брат нашей пациентки страдает псориазом. Отец умер, когда
девочке было 10 лет (ИБС, тромбоэмболия). У бабушки по материнской ли¬
нии — сахарный диабет, перенесла инсульт. Дедушка по материнской линии
перенес инсульт.При постл'плении в клинику состояние пациентки средней тяжести: кожные
покровы бледные, на коже лица, туловище и на руках очаги уплотнения кожи
с явлениями де- и гиперпигментации, формированием «минус»-ткани. Мелкие
суставы обеих кистей деформированы, нарушена функция сгибания и разги¬
бания, ограничено разгибание в правом локтевом суставе. Явления синдрома
Рейно в области кистей. В легких дыхание везикулярное, без хрипов, перку¬
торно легочной звук, ЧД 20 в минyтJ^ ЧСС 98 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст.,
систолический шум на верхушке, границы сердца не расширены. Живот мяг¬
кий, доступен пальпации во всех отделах, печень и селезенка не пальпируются.
Физиологические отправления без особенностей.При поступлении в клинику общий анализ крови: гемоглобин 126 г/л, эри¬
троциты 4,2 X 10‘^, тромбоциты 330 х 10^, лейкоциты 8,8 х 10®, эозинофилы 2%,
палочкоядерньте 4%, сегоментоядерные 37%, лимфоциты 51%, моноциты 6%,
СОЭ 8 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови:
общий белок 70 г/л, альбумины 53,2%, а,-глобулины 5,6%, а2-глобулины 11,2%,
(3-глобулины 12,8%, у-глобулины 27,2%, билирубин общий 7,6 мкмоль/л, моче¬
вина 3,5 ммоль/л, хлориды 102 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л,
кальций 2,2 ммоль/л, тимоловая проба 7,7 ед., СРБ 12 мг/л, РФ отрицательный,
ACT 25 ЕД/л, АЛТ 33,3 ЕД/л, ЩФ 5,8 мккат/л, глюкоза 3,5 ммоль/л. LE-клет-
ки не обнаружены. В иммунограмме выявлено сниженное содержание общих
и активированных Т-лимфоцитов, повышен уровень Т-супрессоров, установле¬
ны выраженные признаки активации гуморального иммунитета (IgG 22,4 г/л).Коагулограмма: АЧТВ 33 с, протромбиновое время 19 с, тромбиновое время
16 с, фибриноген А 3,2 г/л, фибриноген В 55 мл/л, спонтанный фибринолиз
Глава 19. Ювенильная склеродер.мия	48132%, гематокрит 0,43. Липидный спектр крови: снижено содержание общих
липидов (3,3 г/л), повыщен общий ХС (5,97 ммоль/л), снижено содержание
ЛПВП (20,2%) и повышено ЛПНП (75,4%).ЭКГ: нестабильный синусовый ритм, вертикальное положение ЭОС, синд¬
ром ранней реноляризации желудочков, неполная блокада правой ножки пучка
Гиса.УЗИ сердца: пролапс митрального клапана I степени (4 мм), дополнитель¬
ная хорда в полости левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: увели¬
чение печени, диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной же¬
лезы. УЗИ ЩЖ — без изменений. УЗИ органов малого таза — без изменений.ФГДС: катаральный эзофагит, хронический поверхностный гастрит и дуо¬
денит, Helicobacter pylori — отрицательный.Рентгенограмма грудной клетки: легочной рисунок обогащен, деформи¬
рован, сгущен в нижних отделах с обеих сторон. Спирограмма: интех-раяьные
показатели функции внешнего дыхания в пределах возрастной нормы, но имело
место умеренное латентное снижение проходимости бронхов различного кали¬
бра. Рентгенография кистей и лучезапястных суставов: рентгенологические
признаки диффузного очагового остеопороза костей кистей и лучезапястных
суставов. Рентгенография локтевых суставов: рентгенологические признаки
очагового остеопороза костей локтевых суставов.В итоге проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования
девочке был выставлен клинический диагноз: системный склероз, подострое
течение, активность 1-П степени. Синдром Рейно. Полиартрит. Катаральный
эзофагит. Хронический гастродуоденит. ПМК I степени. Дополнительная хорда
в полости левого желудочка.
Глава 20ЮВЕНИЛЬНЫЙ СПОНДИЛОАРТРИТЛ.М. Беляева, Е.А. КолупаеваЮвенильный спондилоартрит (ювенильный анкилозирзтощий спондилоар¬
трит, ЮАС) — хроническое воспалительное заболевание периферических
суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника. Заболевание часто
начинается в возрасте до 15 лет. Преимущественно страдают лица мужского
пола: мальчики заболевают в 6-11 раз чаще девочек. Характерна семейная агре¬
гация и ассоциация с антигеном В27 системы НЬА. Считают, что анкилозирую-
щий спондилоартрит у взрослых является результатом начавшегося в детском
возрасте ЮАС.Впервые заболевание бьшо описано более 300 лет тому назад. До 80-х го¬
дов XX в. в медицинской литературе имелись единичные публикации, с кон¬
ца XIX в. известно было как «болезнь Бехтерева». В последние годы большой
вклад в изучение ювенильного спондилоартрита, в том числе и у детей, внесли
сотрудники Института ревматологии РАМН.Точных данных о распространенности заболевания нет. По данным детской
клиники Института ревматологии РАМН, удельный вес диагностированного
ЮАС составляет не более 10-12% от общего числа первичных артрологических
пациентов.20.1.	ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗВ развитии заболевания имеет значение сочетание генетической предрасполо¬
женности и средовых факторов. Среди средовых факторов большое значение
придается инфекционным агентам: велика роль в инициации болезни ряда штам¬
мов клебсиеллы, дрзтих энтеробактерий и их ассоциаций, которые взаимодей¬
ствуют с антигенными структурами макроорганизма, в частности с НЬА-В27.
У 70-90% пациентов с ЮАС выявлено носительство именно этого антигена.
Глава 20. Ювенильный сіюидилоартрит	483Существует несколько теорий, объясняющих роль антигена HLA-B27 в раз¬
витии ЮАС. Наиболее известной является «теория двух генов», согласно кото¬
рой имеется гипотетический ген анкилозирукіщего спондилоартрита, располо¬
женный вблизи HLA-B27 на хромосоме 6. В последние годы разрабатывается
«теория одного гена», основанная на наличии структурного сходства HLA-B27
с некоторы.ми инфекционными агентами, в виде нескольких вариантов: 1) ре¬
цепторная теория; 2) гипотеза перекрестной толерантности или простой мо¬
лекулярной мимикрии; 3) плазмидная гипотеза; 4) теория измененного им¬
мунного ответа. Развитие же заболевания у В27-негативных лиц в настоящее
время не И.МЄЄТ какого-либо логического объяснения. Исследователями пред¬
принимались попытки выявления других антигенов, перекрестно реагирующих
с HLA-B27, так называемых антигенов B27-CREG (cross reactive group), но они
также не внесли ясности в механизме развития ЮАС.Подтверждением наследственной предрасположенности ЮАС является
тенденция к накоплению заболеваний из группы спондилоартритов в семьях
больных. На это обращал внимание еще В.М. Бехтерев. По данным российских
ревматологов, у 20-25% пациентов установлены повторные случаи заболевания
в семье, причем в каждой третьей семье заболевало 2 ее члена и более.В развитии заболевания велика роль преморбидного фона. В анамнезе у
этих пациентов отмечаются частые инфекционные заболевания и выявляются
различные варианты проявлений соединительнотканных дисплазий; аномалии
строения костей, грыжи различной локализации, крипторхизм и др. У больщин-
ства пациентов развитию ЮАС предшествуют разнообразные провоцирующие
факторы, чаще это травма и/или переохлаждение. Вносит вклад и хроническая
травматизация суставного связочного аппарата, которая обусловлена популяр¬
ными в П0СЛЄДЇШЄ годы среди детей и подростков занятиями силовыми видами
спорта, восточными единоборствами.Патологическая анатомия. Морфологическим субстрато.м большинства
К.ЧИНИЧЄСКИХ проявлений ЮАС является воспалительный фиброзирующий про¬
цесс с первичной локаішзацией в сухожильно-связочных структурах, местах
ИХ прикрепления к кости (энтезах), фиброзной части межпозвонковых дисков
и синовиальных оболочках с тенденцией к лимфоидной инфильтрации и гипер¬
плазии. В илеосакральных сочленениях образуется субхондральная грануляци¬
онная ткань, происходит замещение хряща фиброзной, а затем костной тканью,
формируется анкилоз. Аналогичные изменения происходят в дугоотростчатых
сочленениях и другах ма-топодвижных суставах, в энтезах. Поражение поверх¬
ностных слоев межпозвонковых дисков и пролиферация кости по краям тел
позвонков ведут к образованию между ними костных мостиков — синдесмо-
фитов.Более по;адняя стадия ЮАС с обызвествлением и окостенением межпозвон¬
ковых связок в детском возрасте практически не встречается. Это развивается
спустя много лет от начала заболевания. У детей часто наблюдается поражение
периферических суставов, воспалительный процесс в которых морфологически
напоминает ревматоидный, но характеризуется меньшей выраженностью и ред¬
ким развитием костных эрозий. При большом «стаже» заболевания фиброзиру-
484	Раздел II. Детская ревматологияющий процесс развивается как минимум в другах органах; легких, структурах
сердца и сосудах — аорте и створках аортального клапана, межжелудочковой
перегородке.20.2.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВыраженность клинических проявлений, их характер и течение заболевания
зависят от первичной локализации патологического процесса и возраста, в ко¬
тором манифестирует ЮАС.Чаще (60-70% случаев) заболевание начинается у детей в возрасте старше
10 лет, примерно у 7-10% пациентов дебют отмечается до 7 лет, описаны случаи
развития ЮАС у 3-4-летних детей.В зависимости от первичной локализации патологическохч) процесса услов¬
но выделяют несколько вариантов дебюта ЮАС.Почти у 50% пациентов ЮАС начинается с изолированного перифериче¬
ского артрита, в том числе с поражения тазобедренного сустава. Обычно такой
вариант наблюдается у детей, заболевших до 7 лет. Реже ЮАС дебютирует соче¬
танием артрита и энтезита, т.е. с так называемого 5ЕА-синдрома и в единичных
случаях — с изолированного энтезита. Последние два варианта характерны для
детей старше 7 лет. У каждого четвертого пациента ЮАС начинается с одновре¬
менного поражения периферических суставов и осевого скелета, в единичных
случаях — с изолированной аксиальной или глазной симптоматики. Эти вари¬
анты наблюдаются практически только у детей старше 10 лет.Югинические проявления ЮАС у детей очень полиморфны. Выделяют че¬
тыре основные клинические формы заболевания; центральную, перифериче¬
скую, ризомиелическую и скандинавскую.Ведущим клиническим проявлением ЮАС на всех этапах болезни является
периферический суставной синдром. Уже в дебюте ЮАС его частота состав¬
ляет от 60 до 90%. Основным при данном варианте является моноартикулярное
поражение, преимушественно асимметричное, чаше вовлекаются коленные су¬
ставы. Моноартикулярное начало характерно для детей, заболевших до 7 лет.В процессе течения патологического процесса периферический артрит вы¬
является практически у всех пациентов. Наряду с поражением суставов нижних
конечностей могут вовлекаться и суставы верхних конечностей, в таких слу¬
чаях течение кратковременное и незначительное, почти всегда асимметричное.
В основном поражаются коленные, тазобедренные и голеностопные суставы. Па¬
тологический процесс может протекать и в любых другах суставах, но преоблада¬
ют все-таки суставы нижних конечностей и хрящевого типа; грудино-ключичные,
ключично-акромиальные, реберно-грудинные, височно-нижнечелюстные, лонно¬
го сочленения и др. Из мелких суставов кистей и стоп наиболее подверженными
патологаческому процессу являются суставы I пальцев. У большинства пациен¬
тов суставной синдром — нестойкий и в последующем, как правило, претерпевает
полное обратное развитие без каких-либо остаточных последствий.При периферическом артрите чаще вовлекается в процесс более 5 суста¬
вов, но персистенция артрита наблюдается только в ограниченном их числе
Глава 20. Ювенильный спондилоартрит	485(обычно В 1-3 суставах). Торпидное течение артрита характерно при воспали¬
тельном процессе в тазобедренных, голеностопных и предплюсневых суставах,
реже — колейных и I пальцев стоп, причем именно в тех, с поражения которых
начиналось заболевание.Стойкий характер артрита отмечается при поражении суставов свода сто¬
пы, сопровождающемся выраженными воспалительными изменениями пери-
артикулярных тканей с вовлечением связочного аппарата. На рентгенограммах
выявляются остеопения, эрозии с костными разрастаниями и периостальными
наслоениями. Такой вариант артрита с быстрым развитием анкилоза в суставах
предплюсны называют тарзитом.Периферический артрит других суставов протекает преимущественно без
деструктивных изменений, но примерно у 10% пациентов может развиться эро¬
зивный коксит, иногда — единичные эрозии в дистальных отделах стоп с лока¬
лизацией чаще в местах прикрепления капсулы сустава.Периферический артрит при ЮАС часто сочетается с экстраартикулярным
мышечно-скелетным синдромом. Энтезопатии различной локализации явля¬
ются ранним (нередко самым первым) и специфическим признаком ЮАС. Уже
в начале заболевания они отмечаются у каждого четвертого пациента. Присо¬
единение энтезопатий возможно на любом этапе течения патологического про¬
цесса. В результате наблюдения за пациентами с ЮАС установлена обратная
зависимость развития энтезопатий и возраста ребенка в начале болезни: чем
старше ребенок, тем раньше от начала манифестации заболевания развиваются
энтезопатии.Более подверженными энтезопатиям считаются области пяточных костей.
Это обусловлено яркими клиническими проявлениями ахоллодинии и под-
пяточного бурсита, что не вызывает трудностей в диагностике. Локализация
патологического процесса в других областях представляет затруднения и требу¬
ет проведения тщательного физикального обследования. Пальпаторная болез¬
ненность в местах прикрепления связок и сухожилий мышц к костям, а также
признаки тендинита чаще выявляются в области бугристостей большеберцовых
костей, надколенников, наружной и внутренней лодыжек, головок плюсневых
костей, седалищных бу1'ров, остей лопаток, локтевых отростков. Иногда энтезит
развивается в области пупартовых связок, при этом сопровождается интенсив¬
ной болью и локальным напряжением мышц в паховой области, нередко симу¬
лируя острую хирургическую патологию.К проявлениям энтезита относится дактилит в виде «сосискообразной»
дефигурации пальцев вследствие одновременного воспалительного процесса
в суставах и сухожильно-связочном аппарате. Нередко пациенты с ЮАС предъ¬
являют жалобы на боль в области ягодиц, что обусловлено локализацией вос¬
палительного процесса в крестцово-подвздошном сочленении и вовлечением
периартикулярных мягких тканей.Рентгенологическими признаками энтезопатий являются остеофиты по
нижнему краю пяточного бугра или эрозирование кости в местах прикрепления
сухожилий. Редко выявляются эрозии и периоститы в области гребней под¬
вздошных и седалищных костей, трохантеров и других местах энтезов.
486	Раздел П. Детская репматологияПоражение осевого скелета является характерным проявлением ЮАС.
Именно на этом признаке основана диагностика заболевания. Но следует отме¬
тить, что у детей такая локализация патологического процесса чаще отсрочена
по времени от начала заболевания, иногда до 10-17 лет. Наблюдения за паци¬
ентами с ЮАС свидетельствуют, что чем в более старшем возрасте дебютирует
заболевание, тем раньше в патологический процесс вовлекается осевой скелет.Первым клиническим признаком вовлечения осевого скелета является боль
в проекции сакроилеальных сочленений. Иногда симптомы сакроилеита со¬
четаются с поражением поясничного, нижнегрудного или шейного отдела по¬
звоночника. Ночная боль в спине для детей нехарактерна. Чаще дети жалуются
на периодическое чувство усталости и напряжение в мышцах спины. Иногда
отмечаются локальная болезненность, ограничение объема движений, сглажен¬
ность физиологических изгибов позвоночника, особенно поясничного лордоза,
региональная гипотрофия мышц. После адекватно проведенного лечения эти
симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают, а рецидивы мо¬
гут возникать спустя несколько лет.Состояние позвоночника можно оценить визуально. Оценивают кривую,
образованную позвоночным столбом при максимальном наклоне туловища впе¬
ред. У здорового ребенка при виде сбоку эта кривая выглядит как плавная дуга
без резких изгибов и локальных утолщений.Рентгенологическая оценка поражения осевого скелета у детей и подрост¬
ков представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов
окостенения.Существует несколько градаций рентгенологической оценки сакроилеита
по стадиям и степеня.м. Чаще используют градацию, предложенную К. Dale,
согласно которой выделяют следующие стадии сакроилеита.Стадия О — нормальная ширина суставных щелей и четкие суставные по¬
верхности. Может быть незначительный склероз по подвздошной стороне су¬
ставов (т.е. признаки конденсирующего остеита подвздошных костей).Стадия I — подозрительные изменения; рентгенолог не уверен, относятся
ли эти изменения к тому, что описано при П стадии.Стадия П — явные ранние изменения: псевдорасширение суставной щели
и/или ограниченные участки с эрозиями. Остеосклероз обычно определяется
на обеих сторонах суставной щели. Часто имеется нечеткость суставных по¬
верхностей.Стадия Па — односторонние изменения.Стадия Пб — двусторонние изменения.Стадия П1 — тяжелые деструктивные изменения: эрозии и часто псевдорас¬
ширение суставной щели, хотя бы в одном суставе, выражены более четко, чем
при П стадии. Изменения всегда двусторонние. Могут быть маленькие костные
мостики (синдесмофиты).Стадия IV — регрессивные изменения: двусторонние изменения суставов,
аналогичные описанным при П1 стадии, но с дополнительными признаками
сужения суставной щели, часто с костными мостиками в одном или обоих крест¬
цово-подвздошных сочленениях. Некоторый регресс склероза вблизи сустава.
Глава 20. Ювенильный спондилоартрит	487Стадия V — терминальные изменения: выраженные признаки костного ан¬
килоза в обоих крестцово-подвздошных сочленениях. Регресс склероза в при¬
лежащих к суставу областях.Для диагностики склероза у детей используется сцинтиграфия с подсче¬
том сакроилеального индекса, который в норме у детей не должен превышать
1,3. Также может быть использована КТ и МРТ. Синдесмофиты, выявляемые
при рентгенологическом исследовании у пациентов с ЮАС, выявляются редко
и в более поздние сроки (уже во взрослой жизни). Иногда вначале отмечается
сомнительное обызвествление передней продольной связки, которое усилива¬
ется по мере роста и развития скелета и прогрессирования спондилита.На более поздних стадиях болезни вовлекаются в патологический процесс
межпозвонковые суставы. В некоторых случаях выраженность рентгенологи¬
ческих изменений преобладает над клиническими данными. Спондшюдисцит
может быть одним из клинико-рентгенологических признаков поражения по¬
звоночника, характерных для ЮАС. У некоторых же пациентов он может раз¬
виться довольно рано и быть ведущим симптомом заболевания.У большинства пациентов с ЮАС наряду с изменениями опорно-двигатель¬
ного аппарата отмечаются системные признаки болезни. Одним из таких про¬
явлений является лихорадка.Нередко выявляются поражения органа зрения в виде переднего увеита
(чапіе у детей моложе 8 лет). Увеит при ЮАС практически всегда развивается
остро, в основном это односторонний процесс и даже при рецидивирующем
течении имеет более благоприятное течение, чем при ЮРА. У некоторых паци¬
ентов отмечаются явления двустороннего эписклерита. Как правило, процесс
кратковременный и имеет доброкачественное течение.В редких случаях (3-4%) у пациентов с ЮАС выявляются поражения сер¬
дечно-сосудистой системы в виде изменений проксимальных отделов аорты
с развитием аортальной недостаточности, нарушения проводимости (АВ-бло-
када 1-11 степени).Поражение почек при ЮАС может быть следствием:1)	вторичного амилоидоза (гораздо реже развивается, чем при ЮРА);2)	гематурии, сочетающейся с повышенным уровнем сывороточного IgA
(IgA-нефропатия);3)	восходящей мочевой инфекции;4)	лекарственной нефропатии.Течение ЮАС рецидивирующее, относительно доброкачественное, срав¬
нительно редко приводящее к инвалидизации (не более 10%). Характерны
периоды длительных ремиссий, продолжительность которых может составлять
8-12 лет. Патологические процессы в опорно-двигательном аппарате при этом
могут претерпевать обратное развитие. Такое течение более характерно для
детей, заболевших в раннем возрасте. У пациентов младшей возрастной груп¬
пы (заболевших до 7 лет) в течение нескольких лет патологический процесс
обычно ограничивается только первичной локализацией и клинико-рентгено-
логические признаки его прогрессирования не выявляются. У детей старшей
возрастной группы новые симптомы заболевания появляются через относи¬
488	Раздел II. Детская рев.матологиятельно короткие сроки от дебюта патологического процесса. По мере роста
детей отмечается уменьшение частоты и выраженность рецидивов перифери¬
ческого артрита и энтезита и увеличение симптомов поражения позвоночника.
Рентгенологические проявления сакроилеита склонны к прогрессирующему
течению даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков активности
заболевания.Лабораторные данные при ЮАС неспецифичны. У каждого четвертого
пациента СОЭ и другие островоспалительные показатели находятся в преде¬
лах нормы. Примерно у 25% больных выявляется повышение активности по¬
казателей гуморального звена иммунитета, что, как правило, коррелирует со
степенью активности периферического артрита. РФ у всех пациентов с ЮАС
отрицателен.Имеет клиническое значение проведение иммуногенетического исследо¬
вания для выявления антигенов В27 и B7-CREG системы HLA. Данные по¬
казатели имеют большее значение не для диагностики, а для прогноза течения
заболевания. Носительство HLA-B27 (выявляется у 75-90% пациентов с ЮАС)
ассоциируется с более высокой частотой полиартрита, тарзита, вовлечения мел¬
ких суставов кистей и стоп, дактилита, увеита, персистенцией высокой лабора¬
торной активности, особенно СОЭ, СРБ и уровня IgA в крови.20.3.	ДИАГНОСТИКАДиагностика ЮАС часто затруднена. В первую очередь это обусловлено отсут¬
ствием общепризнанных диагностических критериев заболевания. У взрослых
для диагностики апкилозирующего спондилоартрита используются Римские
(1961), Нью-Йоркские (1966) и модифицированные Нью-Йоркские (1984) кри¬
терии, основанные на признаках поражения позвоночника и рентгенологическом
подтверждении сакроилеита. Использование данных критериев для диагно¬
стики на ранних стадиях заболевания у детей и подростков проблематично,
так как при ЮАС периферический артрит может на несколько лет опережать
симптомы поражения осевого скелета, а незавершенность процессов его окосте¬
нения создает дополнительные трудности в интерпретации рентгенологических
признаков сакроилеита (табл. 20.1).Диагноз апкилозирующего спондилита устанавливают с помопіью следую¬
щих критериев:•	Римские критерии — при наличии двустороннего сакроилеита и одного
из клинических критериев или при наличии 4-5 критериев.•	Нью-Йоркские критерии — при наличии:а)	сакроилеита III-IV стадии и одного из клинических критериев;б)	двустороннего сакроилеита II стадии или одностороннего сакроиле¬
ита III-IV стадии с одним критерием или двумя критериями — 2-м
и 3-м.•	Модифицированные Нью-Йоркские критерии — при наличии одно¬
стороннего сакроилеита III-IV стадии или двустороннего сакроилеитаII-IV стадии и одного из клинических критериев.
Глава 20. Ювенильный спондилоартрит489Таблица 20.1Диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита(Кузьмина Н.Н., 2002)КритерииАнамнезОбъективноеисследованиеРентгенологическиеданныеРимскиеБоль в крестце
в течение 3 мес.,
в покое постоянная
Боль и скованность
в грудной клетке
Ирит (в анампезс)Ограничение подвижности
поясничного отдела позво¬
ночникаОфаничение экскурсии
ФУДНОЙ клетки
Ирит анамнестический или
острыйДвусторонний сакроилеитНью-Йорк¬скиеНаличие в настоящем
или в анам}1езе боли
в области пояснично¬
го отдела П0.1В0Н0Ч-
ника или пояспично-
крестцового переходаОфаничение подвижности
поясничного отдела позво¬
ночника во всех плоскостях
Экскурсия фудной клетки
+2,5 см на высоте четвертого
межреберьяА. Двусторонний сакро¬
илеит, стадия П1-1У
Б. Односторонний сакро¬
илеит, стадия 1И-1У, или
двусторонний сакроиле¬
ит, стадия IIМодифици¬
рованные
Нью-Йорк¬
скиеБоль в крестце
в течение 3 мес.,
уменьшающаяся при
физических упражне¬
ниях, в покое —
постояннаяОграничение подвижности
поясничного отдела
позвоночника в сагиттальной
и (¡)роптальной плоскостях
Уменьшение экскурсии фуд¬
ной клетки по отношению к
норме, соответствующей воз¬
расту и полуДвусторонний сакро¬
илеит, стадия П-1У, или
односторонний сакроиле¬
ит, стадия Ш-1УВ последние годы Европейская хруппа по изучению спондилоартропатий
(Е550) предложила свои классификационные критерии, которые могут соот¬
ветствовать и ранней стадии ЮАС.Классификационные критерии Европейской группы по изучению
спондилоартропатийБоль в позвоночнике воспалительного характера или
Артрит:•	асимметричный;•	преимущественно нижних конечностей.Дополнительными может служить один или несколько следующих кри¬
териев:•	семейный анамнез, позитивный для анкилозирующего спондилита,
псориаза, реактивного артрита, болезни Крона или язвенного колита;•	псориаз, обнаруженный при осмотре или в анамнезе;•	воспалительное заболевание кищечника;•	уретрит, цервицит или острая диарея, развившаяся за 1 мес. до начала
артрита;•	боль попеременно в правой и левой ягодичной области;•	боль в пятках;•	сакроилеит.18	Детская кардиология и ревматология
490	Раздел II. Детская ревматологияИзвестны международные диагностические критерии, разработанные спе¬
циально для диагностики ЮАС немецкими ревматологами (критерии Garmisch-
Partenkirchen).Критерии ювенильного апкилозирующего спондилоартрита Garmisch-
Partenkirchen (1987)I.	Основные:•	асимметричный пауциартрит (< 5 суставов) преимущественно нижних
конечностей в дебюте заболевания (в первые 3 мес.);•	энтезопатия;•	боль в пояснично-крестцовой области;•	острый иридоциклит.
и. Дополнительные:•	полиартрит (> 4 суставов) в дебюте;•	мужской пол;•	возраст начала заболевания старше 6 лет;•	НЬА-В27-позитивность;•	семейная ai-регация по заболеваниям из группы серонегативных спон-
дилоартритов.Согласно этим критериям, диагноз ЮАС может быть поставлен при нали¬
чии 2 основных или 1-2 основных и 2 дополнительных критериев. Выявление
признаков, соответствующих критериям вероятного ЮАС, позволяет уже на
ранних (рентгенонегативных) стадиях ЮАС выделить это заболевание среди
других болезней суставов, своевременно начать адекватное лечение, значитель¬
но улучшить прогноз заболевания.Дифференциальный диагноз. Необходимо проводить дифференциальный
диагноз с ЮРА, заболеваниями опорно-двигательного аппарата воспалительно¬
го характера (септическим и инфекционными — туберкулезный, бруцеллезный
и др. — артритами и сакроилеитами) и невоспалительного генеза (дисплазии,
остеохондропатии и др.). В редких случаях необходимо исключать гематологи¬
ческие заболевания и новообразования.20.4.	ЛЕЧЕНИЕОсновными принципами терапии являются индивидуальность, этапность и ком¬
плексный подход. Она должна быть направлена на подавление воспалительного
процесса, купирование боли, профилактику прогрессирования структурных из¬
менений или снижение темпов их развития, а также восстановление функции
опорно-двигательного аппарата.Тактика и объем лечебных мероприятий прежде всего зависят от клиниче¬
ских проявлений заболевания, степени активности воспалительного процесса,
на.71ичия и выраженности системных проявлений, функциональной способности
суставов и позвоночника.
Глава 20. Ювенильный спондилоартрит	491Основным В терапии является назначение оптимального противовоспали¬
тельного препарата.Из нестероидпых противовоспалительных средств рекомендованы дикло-
фенак натрия и его аналоги в дозе 2,5-3 мг/кг/сут, напроксен (напросин) —
10-15 мг/кг (на короткий срок для подавления активности процесса доза может
быть увеличена до 20 мг/кг) или пироксикам — 10-20 мг/кг (детям старшего
возраста), их назначают 1 раз в сутки. Продолжительность лечения НПВП не
должна превышать 2-3 нед. Обычно за это время уточнен окончательно диаг¬
ноз и пациенту в качестве базисного препарата назначается цитостатический
иммунодепрессант (метотрексат), а при необходимости — селективный НПВП
(мелоксикам). Учитывая гастрогенные побочные действия НПВП, сопровожда¬
ющей терапией их применения должны быть препараты из группы ингибиторов
протонной помпы (омепразол и др.).ГКС в качестве противовоспалительной базисной терапии при ЮСА на¬
значаются редко, только в случаях неэффективности НПВП, цитостатиков, при
длительно текущем активном и стойком иммунном воспалении и при наличии
системных проявлений ЮАС (нефропатия, увеит и др.). Дозы ГКС, как прави¬
ло, низкие или средние (0,3-0,5 мг/кг/сут), продолжительность приема 3-4 нед.
с последующей медленной отменой препарата.К базисным препаратам, назначаемым пациентам с ЮАС, относятся суль-
фасалазин (30-40 мг/кг, не более 1,5 г/сут) и метотрексат (7,5-10 мг/м^). Пол¬
ная суточная терапевтическая доза сульфасалазина достигается постепенно
в течение 1,5-3 нед., начиная с 0,25 г/сут под контролем общего самочувствия
и анализа периферической крови. Назначение метотрексата показано в случаях
персистирующей клинико-лабораторной активности, резистентности к ранее
проводимой терапии, при эрозивном артрите мелких суставов стоп и рециди¬
вирующем увейте.При активном периферическом артрите или энтезите возможно назначение
локальных (внутрисуставно и периартикулярно) инъекций ГКС (как короткого
действия — метипред, депо-медрол, гидрокортизон, так и пролонгированных —
дипроспан). Рекомендуются местные аппликации противовоспалительных ма¬
зей, содержащих НПВП.Особое внимание у пациентов с ЮАС должно уделяться режиму дня. Важ¬
ное место принадлежит физическим методам лечения и реабилитационным
мероприятиям, направленным на профилактику и коррекцию деформации
позвоночника и ограничения подвижности суставов. Обязательно назначение
специального комплекса лечебной гимнастики, направленного на ограничение
статических нагрузок, коррекцию поддержания правильной осанки, сохранение
достаточного объема движений в суставах и позвоночнике, восстановление мы¬
шечной силы и уменьшение амиотрофий. К физиотерапевтическим процедурам
необходимо относиться осторожно, так как активное их назначение может спро¬
воцировать обострение заболевания.По показаниям назначают лазеротерапию, особенно при кокситах, электро¬
форез 5% раствора лития хлорида или других антифиброзных препаратов. Ре¬
комендуются курсы массажа.
492	Раздел II. Детская ревматологияПрогноз ДЛЯ жизни и сохранения функциональной способности в целом
благоприятный. При длительном течении ЮАС возможен выход на инвалид¬
ность вследствие анкилозирования межпозвонковых суставов шейного отдела
позвоночника или развития деструктивных процессов в тазобедренных суста¬
вах, требующих эндопротезирования. Но такие состояния, как правило, разви¬
ваются уже у взрослых. Поражение глаз редко имеет неблагоприятное течение.
Вовлечение в патологический процесс аорты (аортит) ухудшает прогноз и мо¬
жет стать причиной летального исхода. Неблагоприятный исход в основном
обусловлен развитием амилоидоза.Постоянное длительное врачебное наблюдение за пациентами с ЮАС, про¬
ведение им соответствующих лабораторно-инструментальных обследований,
своевременная коррекция лекарственной терапии позволяют значительно
уменьшить риск осложнений и улучшить прогноз заболевания.
Глава 21СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫЛ.М. Беляево, Е.В. Войтова, Н.В. МикульчикСистемные васкулиты (СВ) — большая группа болезней, объединенных ря¬
дом обших клинико-морфологических признаков: первичным деструктив-
но-пролиферативным поражением стенки сосудов различного калибра с вто¬
ричным вовлечением в патологический процесс органов и тканей.Некоторые из них описаны давно, еще с середины XIX — начала XX в. Это
геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна—Геноха, 1837-1868),
узелковый периартериит, позже стал называться узелковым полиартериитом
(болезнь Куссмауля—Майера, 1866), облитерирующий тромбангиит (Вини-
ватера—Бергера, 1879-1908), болезнь отсутствия пульса, или аортоартериит
(болезнь Такаясу, 1908), гранулематоз Вегенера (Вегенера—Клинге, 1936-1938),
слизисто-кожно-лимфатический синдром (болезнь Кавасаки, 1967) и др.Приоритет объединения сосудистых воспалительных заболеваний в од¬
ну группу принадлежит Зику и соавт., которые в 1952 г. ввели в клиническую
практику термин «некротизирующие васкулиты», причислив к ним 5 болезней:
васкулит гиперчувствительности, ревматический васкулит, аллергический гра¬
нулематозный васкулит, узелковый периартериит и височный артериит.На протяжении последующих лет вопросы классификации васкулитов по¬
стоянно привлекали внимание исследователей, но до сих пор круг заболеваний
этой группы окончательно не определен.В МКБ-10 васкулиты до 1995 г. были представлены в различных рубриках:
сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, патология опорно-двигатель¬
ного аппарата. В научной и научно-практической, в том числе и отечественной,
литературе системные васкулиты рассматриваются в группе РБ.21.1.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗС современных позиций, СВ относят к полиэтиологическим заболеваниям,
возникающим как гиперергическая реакция макроорганизма на самые разно¬
494	Раздел II. Детская ревматологияобразные экзогенные и эндогенные факторы, причем макроорганизм характе¬
ризуется измененной иммунореактивностью.В развитии этих заболеваний имеют значение различные факторы. Так,
обсуждается роль бактериальной инфекции (стрептококк, туберкулезная палоч¬
ка, бактериальные токсины), вирусов (гепатита В, С, цитомегаловирус, вирус
Эпштейна—Барр, парвовирусы, онкорнавирусы и др.), воздействий многочис¬
ленных лекарственных средств, химических и радиационных загрязнителей
окружающей среды и др.Микробный или другой причинный фактор приводит к сенсибилизации
организма. На этом фоне воздействие разрешающего фактора вызывает гипе-
рергическую реакцию, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит им¬
мунным механизмам и нарушениям системы свертывания крови. Страдает как
гуморальный, так и клеточный иммунитет с развитием гиперчувствительности,
образованием ЦИК и фиксацией их на структурах сосудистой стенки, что при¬
водит к нарушениям в системе тромбоцитарно-пристеночных механиз.мов ре¬
гуляции их функции. Нарушения в системе гемостаза чаще всего проявляются
в виде внутрисосудистой гиперкоагуляции. Итогом этих процессов является
иммунное воспаление стенки сосудов различного калибра, чаще в области устья,
бифуркации или изгиба, с нарушением кровотока и ишемией участка тканей.Распространенность васкулитов колеблется от 0,4 до 12-15 и более случаев
на 100 ООО населения. Статистики по детской популяции нет. В последние годы
отмечена тенденция к увеличению их распространенности.СВ несколько чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство из
них развивается на четвертом и пятом десятилетиях жизни, но среди этой груп¬
пы заболеваний есть такие, которые характерны только для детского и юноше¬
ского возраста. Это прежде всего геморрагический васкулит, болезнь Кавасаки
и узелковый полиартериит, другие варианты и формы СВ могут встречаться и у
детей, и у взрослых. Пик заболевае.мости несколько чаще приходится на зимне¬
весенний период года.СВ могут быть первичными (идиопатические) и вторичными, т.е. на фоне
или после перенесенных (при хроническом персистировании) инфекций: вирус¬
ных, бактериальных, паразитарных, грибковых, ассоциаций вирусов и бактерий;
например, с вирусом гепатита В связывают развитие классического узелкового
полиартериита, а с гепатитом С — эссенциальный криоглобулинемический ва¬
скулит. В этих случаях возможна профилактика СВ.При анализе клинико-анамнестических и семейно-генетических данных у
родственников детей с СВ сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь,
ИБС, облитерирующий эндартериит, варикозное расширение вен и др.) встре¬
чаются с частотой 50-70%, в семьях пациентов с вторичными васкулитами они
отмечаются значительно реже. Болезни ревматического круга (ревматизм, рев¬
матоидный артрит, хронический артрит, СКВ и др.) наблюдаются среди всех
родственников пробанда чаще, чем в популяции. Выявлена корреляция особен¬
ностей семейного анамнеза и локализации васкулита.Так, у детей из семей с частыми сосудистыми заболеваниями преобладает
узелковый полиартериит с поражением почек и АГ, а у детей из «ревматиче¬
Глава 21. Системные васкулиты	495ских» семей чаще обнаруживаются кожно-некротические изменения с преиму¬
щественным поражением периферических сосудов.В семейном анамнезе больпп1нства детей с распространенным вариантом не¬
специфического аортоартериита (болезнь Такаясу) встречаются как сосудистые,
так и ревматические заболевания. Обращает на себя внимание большое число
рецидивирующих острых детских инфекций, в первую очередь ОРВИ, и хро¬
нически инфицированных детей. Проявления пищевой и медикаментозной ал¬
лергии отмечаются у каждого 3-4-го ребенка с СВ, исключение — узелковый
полиартериит, который имеет четкую связь с гепатитом В.В литературе дискутируется вопрос о главенствующей роли пищевой и ме¬
дикаментозной сенсибилизации в развитии некоторых форм СВ. Так, известен
термин «лекарственный узелковый полиартериит». В классификационные кри¬
терии гиперсенситивного васкулита входит такой признак, как аллергологиче¬
ский анамнез.Таким образом, при развитии СВ у детей, по-видимому, реализуется наслед¬
ственная уязвимость сосудистой системы и предрасположенность к сосудистым
и ревматическим заболеваниям при дополнительном воздействии неблагопри¬
ятных (как инфекционных, так и неинфекционных) факторов, которые прово¬
цируют гиперергические сосудистые повреждения на фоне предшествующей
сенсибилизации (в том числе пищевой, лекарственной, бытовой и других ее
вариантов и форм).В связи с этим к группам риска по развитию СВ следует относить детей из
семей с высокой частотой сосудистых и ревматических заболеваний (особенно
при их сочетании), с рецидивирующими острыми инфекционными заболевани¬
ями и/или с хронической инфекцией, инфекционным вирусным гепатитом в,
с признаками лекарственной аллергии.21.2.	КЛАССИФИКАЦИЯВ зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следующие формы
СВ.Поражение сосудов крупного калибра•	Гигантоклеточный (височный) артериит — гранулематозное воспаление
аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сон¬
ной артерии, преимущественно височной артерии: обычно развивается у
больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.•	Артериит Такаясу — гранулематозное воспаление аорты и ее основных
ветвей. Обычно начинается в возрасте до 40-50 лет.Поражение сосудов среднего калибра•	Узелковый полиартериит — некротизирующее воспаление средних и мел¬
ких артерий без ГН или васкулита артериол, капилляров и венул.•	Болезнь Кавасаки — артериит, обычно встречающийся у детей, поражаю¬
щий крупные, средние и мелкие артерии (главным образом коронарные,
иногда и вены) и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфоноду-
лярным синдромом.
496			Раздел И. Детская ревматологияПоражение сосудов мелкого калибра•	Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспаление с вовлечением ре¬
спираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие
и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с развити¬
ем некротизирующего ГН.•	Синдром Черджа—Стросса: хранулематозное воспаление, вовлекающее
дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизиру¬
ющий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.•	Микроскопический полиангиит (нолиартериит) — некротизирующий ва¬
скулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов,
поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или
артериолы), редко артерии мелкого и среднего калибра. В клинической
картине доминируют явления некротизирующего ГН и легочные капил-
ляриты.•	Пурпура Шенлейна—Геноха — васкулит с преимущественными IgA-дe-
позитами, поражаюпп1Й мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы),
для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек
нередко сочетается с артралгией или артритом.•	Эссенциальный криоглобулинемический васкулит — васкулит с криогло-
булиниммунными депозитами, поражающий .мелкие сосуды (капилляры,
венулы и артериолы) преимутцественно кожи и клубочков почек и ассо¬
циированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.•	Кожный лейкоцитокластический васкулит — изолированный кожный
лейкоцитокластический ангиит без СВ или ГН.Прогноз при различных формах СВУзелковый полиартериит: 5-летняя выживаемость на фоне комбинирован¬
ной терапии ГКС и цитостатиками составляет до 60-80%, наибольшее число
летальных исходов регистрируется в первый год от начала заболевания. В боль¬
шинстве случаев непосредственной причиной смерти являются сердечно-со¬
судистые катастрофы. К неблагоприятным прогностическим факторам относят
начало заболевания в возрасте старше 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС
и развитие дилатационной кардиомиопатии.Микроскопический полиартериит: прогноз во многом зависит от степени
поражения почек; 5-летняя выживаемость больных составляет 65%; кроме того,
причиной смерти являются массивные легочные кровотечения, инфекционные
осложнения, связанные с проводимой терапией.Грапулематоз Вегенера: 5-летняя выживаемость составляет более 75%, наи¬
более частыми причинами летальных исходов являются интеркуррептные инфек¬
ции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы,
злокачественные новообразования (чаще других — рак мочевого пузыря).Синдром Черджа—Стросса: прогноз заболевания зависит от степени ды¬
хательной недостаточности, генерализации васкулита (полинейропатия, ГН);
5-летняя выживаемость составляет до 80%.Пурпура Шенлейна—Геноха: несмотря на достаточно частое рецидивирова-
ние заболевания (40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкули-
Глапа 21. Системные васкулиты	497те благоприятный; 5-летняя выживаемость больных составляет 95%. В течение
первых 2 лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2%
взрослых. Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз бо¬
лезни, является персистирующее поражение почек. Среди всех причин, приво¬
дящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю ГН
при геморрагическом васкулите приходится 3-15%.Гигантоклеточный артериит: в целом прогноз для жизни больных благо¬
приятный, 5-летняя выживаемость почти 100%. Однако существует серьезная
опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь по¬
ражения артерий глаз, приводящих к частичной или полной потере зрения.Артериит Такаясу: 5-10-15-летняя выживаемость достигает 80-90%. Наи¬
более частой причиной смерти являются инсульт (50%) и инфаркт миокарда
(около 25%), реже — разрыв анавризмы аорты (5%). При поражении коронар¬
ных артерий в первые 2 года от момента проявления симптомов кардиальной
патологаи смертность достигает 56%. Неблагоприятный прогноз наблюдается
у пациентов, течение заболевания у которых осложняется ретинопатией, АГ,
аортальной недостаточностью и аневризмой аорты. У пациентов, имеющих два
и более из этих синдромов, 10-летняя выживаемость от момента постановки
диагноза составляет 58,6%, причем большинство смертельных исходов прихо¬
дится на первые 5 лет болезни.Криоглобулинемический васкулит: самой частой причиной смерти являются
поражения печени и почек, болезни сердечно-сосудистой системы и лимфопро-
лиферативные заболевания.21.3.	УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИ АРТЕРИИТ У ДЕТЕЙЭтиология и патогенез. Узелковый полиартериит (УПА) относится к полиэти¬
ологическим заболеваниям. Возможными причинами его возникновения могут
быть лекарственные препараты, вакцинация, вирусы гепатита В и С, ОРВИ,
другие инфекционные факторы. Так, у большинства больных при ювенильном
варианте УПА начало заболевания и его обострение часто совпадали с респира¬
торной вирусной инфекцией, тонзиллитом или отитом, реже — с лекарственной
либо вакцинальной провокацией. При классическом УПА у многих больных
выявлено инфицирование вирусом гепатита В. Большое значение имеет состо¬
яние макроорганизма: заболевание чаще возникает у детей с аллергическими
реакциями на пищевые продукты, лекарственные средства. Нередко у ближай¬
ших родственников имеются сосудистые, ревматические и аллергические за¬
болевания: эндартериит, ИБС, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит,
ревматизм, бронхиальная астма, нейродермит. В патогенезе УПА основную роль
играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента и накоплени¬
ем лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов. Иммунокомплексное
воспаление развивается в стенке мелких и средних артерий. Следствием этого
являются деструктивно-пролиферативный васкулит, деформация сосудистого
русла, замедление кровотока, реологические и гемокоагуляционные нарушения,
тромбоз просвета сосудов, тканевая иигемия.
498	Раздел П. Детская ревматологияКлиническая картина. Клинически УПА характеризуется повышением
температуры тела, болью в суставах, мыпщах и различным сочетанием типич¬
ных клинических симптомов — кожного, тромбангиитического, неврологиче¬
ского, кардиального, абдоминального, печеночного, легочного. У детей встре¬
чается как собственно классический УПА, так и тро.мбангиитический вариант
заболевания — ювенильный полиартериит. Последний отмечается выраженным
гиперергическим компонентом с частым формированием очагов некрозов кожи
и слизистых оболочек и гангрены дистальных отделов конечностей. Заболева¬
ние встречается во всех периодах детства.У большинства детей УПА начинается остро; повышается температура тела,
которая в течение нескольких недель ежедневно достигает 38-39 °С и через не¬
сколько часов снижается до нормальных цифр, что сопровождается профузным
потом и нарастающей дистрофией. Позже появляются боль в суставах, мыш¬
цах и признаки системного поражения сосудистого русла. Реже заболевание
развивается исподволь, подостро. В таком случае пациент длительно отмечает
слабость, недомогание, субфебрилитет или немотивированные кратковремен¬
ные подъемы температуры тела. Типичные клинические синдромы появляются
только спустя несколько месяцев. Последовательность возникновения синдро¬
мов, варианты их сочетания бывают разнообразными, чем и объясняется по¬
лиморфизм клинической картины УПА.Клинические варианты УПА. По характеру ведущих клинических про¬
явлений болезни у детей выделяют УПА с преимущественным поражением
внутренних органов (УПА, классический вариант) и УПА с преимущественным
поражением периферических сосудов — ювенильный полиартериит. Признаки
приведены в табл. 21.1.Таблица 21.1Клинические проявления в зависимости от преимущественной локализацииваскулитаКлинический вариантВедущие клинические симптомы и синдромы активной фазыКлассическийАГ реналыюго генеза. Церебралышш и сосудистые кризы. Коронарит.
Изолированное или генерализованное некротическое поражение ки¬
шечника. Циркулирующие .маркеры гепатита ВЮвенильныйБоль в суставах, мышцах, гииерестезия. Узелки, ливедо, локальные
отеки, полиневрит. Тро.мбангиитический синдром — очаги некро.ча
кожи, слизистых оболочек, дистальная ганфенаУПА, протекающий с синдромом АГ, особенно злокачественный, этиоло¬
гически его связывают с вирусом гепатита В, маркеры которого выявляют у
78% больных. Этот вариант отличается более острым нача.пом с преобладанием
симптомов классического генерализованного УПА.Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим (реци¬
дивирующим). При остром течении наблюдаются короткий начальный период
и с быстрым прогрессированием и генерализацией сосудистых поражений. Со¬
стояние пациентов, как правило, тяжелое с первых дней болезни: высокая ин-
термиттирующая лихорадка, профузный пот, сильная боль в суставах, мышцах,
животе. При классическом УПА развивается злокачественная АГ с церебраль¬
Глапа 21. Системные васкулиты499ными сосудистыми кризами, возможен полиневрит, в тяжелых случаях некро¬
тические изменения кишечника, коронарит и инфаркт миокарда. У больных
с ювенильным УПА активная фаза при остром течении болезни продолжается
от нескольких месяцев до года.Подострое течение УПА имеет постепенное начало и чаще наблюдается
при классическом варианте. У этих пациентов на протяжении нескольких ме¬
сяцев отмечается субфебрилитет, но может быть и периодическое повышение
температуры до высоких цифр («температурные свечи»), анорексия, артралгия,
головная боль, похудение. Позже наступает генерализация процесса: остро раз¬
вивается АГ, церебральный сосудистый или абдоминальный криз, реже — по¬
линеврит, коронарит и инфаркт миокарда. Признаки активности заболевания
удерживаются на протяжении 1-2 лет.Хроническое течение УПА встречается главным образом нри ювенильном
варианте болезни. В таких случаях у больных чередуются обострения и ремис¬
сии. В первые годы обострения возникают через б мес. — 1,5 года, после 2-4 обо¬
стрений срок ремиссии может удлиняться до 5 лет и более, приводим общие
критерии диагностики УПА (табл. 21.2) и ювенильного УПА (табл. 21.3).Таблица 21.2Классификационные критерии узелкового полиартериита у детей
(здесь и далее критерии расположены по специфичности
и чувствительности от высшего к низшему проценту)№ п/пКритерииУточнениеОсновные1Множественный асимме-
Т]ШЧНЫЙ мононеврит или
аси.ммстрнчиый полиневритСочетанное или последовательное поражение лучевого,
локтевого, срединного, малоберцового и других нервов2Ишемическое поражение
кишечникаИнфаркт, некроз стенки кишки с единичными или .множе¬
ственными очагами поражения3Синдро.м АГСтойкое увеличение ДАД в сочетании с мочевым синдро¬
мом и, возможно, маркерами гепатита В4Характерные ангиографи-
ческие и.з.меиеиияАневризмы мелких и средних внутриоргаппых артерий
в сочетании с очаговой сосудистой дефор.мацней — пече¬
ночных, почечных и других артерий5Некротизирующий васку¬
лит по данным биопсииДеструктивно-пролиферативный васкулит мелких и сред¬
них артерий мышечного типа, выявленный при биопсииВспомогательные1ПохудениеСнижение массы тела более 15% от исходной за короткий
период времени, не связанное с голоданием2Боль в суставах и/или
мышцахУпорная боль, каузалгия крупных суставов и мышц дис¬
тальных отделов конечностей3ЛихорадкаПовышение те.мпературы тела более 38 °С, ежедневное или
эпизодическое с профузным потом на протяжении 2 нед.
или более4Лейкоцитоз перифериче¬
ской кровиЛейкоцитоз более 20 х ЮУл, определяемый в трех послед¬
них анализах
500Раздел II. Детская ревматологияТаблица 213Классификационные критерии ювенильного полиартериита№ п/пКритерииУточнениеОсновныеГанфсна пальцев и/или
кожпые некрозыОстрое развитие сухой асимметричной гангрены
с вовлечением 1-3 пальцев рук, мумифицирование
участков кожиУзелковые высыпанияВнутрикожные иди подкожные узелки до 1 см
в диаметре по ходу сосудовИнфаркт языкаБолезненный клиновидный цианоз языка
с развитием некрозаЛиведо древовидноеЦианотичная фубопетличная сеть па дистальных
отделах конечностей, усиливающаяся на холоде
и в положении стояВспомогательныеНекротизирующий васкулит
по данным биопсииДеструктивно-пролиферативный васкулит мелких
и средних артерий мышечного типа, выявленный при
биопсииПохудениеСнижение массы тела более 15% от исходной за
короткий период времени, не связанное с голодание.мБоль в суставах и/или мышцахУпорная боль, каузалгия крупных суставов и мышц
дистальных отделов конечностейЛихорадкаПовышение те.мпературы тела более 38 °С, ежеднев¬
ное или эпизодическое с профузным потом на про¬
тяжении 2 нед. или болееЛейкоцитоз периферической
кровиЛейкоцитоз более 20 х ЮУл, определяемый в трех
последних анализах21.4.	СИНДРОМ ЧЕРДЖА—СТРОССАСиндром Черджа—Стросса, или аллергический гранулематозно-некротизирую-
щий васкулит, был описан в 1951 г. Это заболевание во многом напоминает УПА
и отличается от него преимущественным поражением легких. На основании
клинических, патологоанатомических особенностей и иммунных нарушений
его выделяют в отдельную нозологаческую форму.Эпидемиология. Синдром Черджа—Стросса составляет около 20% всех
васкулитов группы УПА. У детей встречается реже, чем у взрослых. Мужчины
болеют в 1,5-2 раза чаще.Патологическая анатомия и патогенез. Гистологическая картина напоми¬
нает УПА, но при этом имеет целый ряд принципиальных отличий.В патологический процесс в первую очередь вовлекаются мелкие и средние
артерии, а также часто поражаются капилляры, венулы и вены. Характерно об¬
разование гранулем в самой стенке сосуда и в периваскулярных тканях, при¬
чем обычно на фоне эозинофильной инфильтрации. Могут поражаться сосуды
любого органа, но прежде всего страдают легкие.
Глава 21. Системные васкулиты	501Часто поражаются кожа, сердце, почки, центральная и периферическая
нервная система, ЖКТ. Патогенез синдрома Черджа—Стросса изучен недоста¬
точно. Ведущая роль в его развитии отводится иммунным нарушениям, в том
числе аллергического характера.Клинические проявления. В течении заболевания выделяют три основные
фазы.Продромальный период может быть длительным (10 лет и более), но чаще
1-2 года, реже 3-8 лет. В это время на фоне неспецифических си.мптомов, та¬
ких же, как при УПА (недомогание, лихорадка, снижение аппетита, похудение),
у больных проявляются различные аллергические заболевания: аллергический
ринит, поллиноз и бронхиальная астма. Причем тяжесть астмы нарастает посте¬
пенно. Нередко присоединяется легочная инфекция с развитием инфекционно¬
зависимой формы астмы. Рентгенологически у 60-70% пациентов регистрируют¬
ся летучие легочные эозинофильные инфильтраты, у Уз пациентов развивается
плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости, возможны альвеолиты.Вторая фаза обычно характеризуется выраженной и стойкой эозинофили¬
ей крови и тканей. В этот период у пациентов часто диагностируются синдром
Леффлера, эозинофильная пневмония или эозинофильный гастроэнтерит. Ги-
перэозинофилия — непосредственный предвестник внелегочных проявлений
васкулита.в третьей фазе заболевания в клинической картине превалируют призна¬
ки СВ с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. При
появлении симптомов СВ легочный синдром становится менее ярким клини¬
чески.в этой фазе клиническая картина не вызывает сомнений в диагностике и ве¬
рификации диагноза. Диагноз васкулита Черджа—Стросса в большей степени
основывается на клинических данных.Для ранней постановки диагноза следует учитывать следующие основные
диагностические критерии (Masi А.Т. et al., 1990):1.	Астма. Удушье или диффузные сухие хрипы на выдохе в анамнезе. Стой¬
кая эозинофилия.2.	Аллергия в анамнезе. Сезонная аллергия (аллергический ринит) или
другие упорные аллергические реакции (пип1евая, контактная); исклю¬
чение — лекарственная аллергия.3.	Moho- или полинейропатия. Развитие мононейропатии, множественной
мононейропатии или полинейропатии (т.е. нарушения по типу «перчаток
и носков»), свойственных св.4.	Легочные инфильтраты, непостоянные. Мигрирующие или транзиторные
легочные инфильтраты, зарегистрированные на рентгенограмме, свой¬
ственные СВ.5.	Патология околоносовых пазух. Острая или хроническая боль в области
околоносовых синусов или их непрозрачность на рентгенограмме.6.	Экстравазально расположенные эозинофилы. Микропрепарат, включаю¬
щий артерию, артериолу или венулу, демонстрирует скопление эозино-
филов в околососудистых зонах.
502	Раздел II. Детская ревматологияНаличие у больного 4 критериев позволяет предположить диагноз васкули¬
та (синдрома) Черджа—Стросса.Кроме того, следует отметить, что при болезни Черджа—Стросса у 80%
больных отмечается суставной синдром в виде артралгии или периартикуляр-
ного синдрома, мигрирующего полиартрита с вовлечением крупных и мелких
суставов, а также миалгии и миозита, что также является важным дифферен¬
циально-диагностическим критерием данного заболевания.Вовлечение в процесс ЖКТ проявляется болью в животе, диареей, иногда
кровотечением. Эти симптомы обусловлены как эозинофильным гастроэнтери¬
том, так и васкулитом стенки кишки. Последний может привести к перфорации
кишечника, перитониту и кишечной непроходимости.Поражение сердца проявляется клинически у ’/з больных, однако при
аутопсии его выявляют в 60% случаев, в 25% случаев оно служит причиной
смерти. Различные изменения на ЭКГ выявляются почти у 50% пациентов, а у
’/з — отмечается развитие острого или констриктивного перикардита и сердеч¬
ной недостаточности. Реже встречается инфаркт миокарда, АГ. В литературе
описан эндокардит Леффлера (у взрослых).Изменения кожи встречаются у 70% больных. При синдроме Черджа—Строс¬
са они встречаются даже чаще, чем при классическом УПА. К ним относятся
кожные и подкожные узелки, геморрагическая сыпь, эритема, упорная рециди¬
вирующая крапивница, кожные некрозы, телеангиэктазии, сетчатое ливедо.Поражение почек встречается реже, чем другие проявления заболевания,
протекает менее злокачественно, чем, например, при гранулематозе Вегенера
или при УПА. У 50% больных выявляется очаговый нефрит, часто приводящий
к повышению АД. У пациентов, имеющих антинейтрофильные цитоплазма¬
тические антитела, возможно развитие некротизирующего ГН, что приводит
в последующем к ХПН.Лабораторным маркером заболевания является эозинофилия (15-85%
эозинофилов в периферической крови), которая встречается у 95% больных на
любой стадии заболевания. Однако ее отсутствие не исключает диагноза болез¬
ни Черджа—Стросса. Установлена взаимосвязь между уровнем эозинофилов
и выраженностью клинических проявлений астмы, ринита и васкулита. Для
этих пациентов характерна нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоци¬
тоз, увеличение СОЭ и СРБ, очень редко — гипокомнлементемия и увеличение
уровня ЦИК. Характерный признак — наличие антител к миелопероксидазе
и антитела к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови. Другие лаборатор¬
ные показатели изменяются так же, как и при УПА, и отражают системность
поражения.Дифференциальный диагноз заболевания следует проводить с УПА, гра-
нулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией и идиопатиче-
ским гиперэозинофильным синдромом, в отличие от синдрома Черджа—Строс¬
са при классическом УПА реже наблюдается поражение легких, астма, ринит
и некротизирующий ГН.При этом образование микроаневризм более характерно для УПА и крайне
редко встречается нри синдроме Черджа—Стросса.
Глава 21. Системные васкулиты	503Синдром Черджа—Стросса имеет много черт, сходных с идионатическим
гиперэозинофильным синдромом. Однако более высокий уровень эозинофилов,
отсутствие астмы, аллергии в анамнезе и признаков васкулита, резистентность
к терапии, характерные для последнего, позволяют дифференцировать эти за¬
болевания.При типичной клинической картине диагноз подтверждает биопсия, выяв¬
ляющая гранулематозное воспаление сосудов и эозинофильную инфильтрацию
тканей.Прогноз. Без лечения прогноз неблагоприятен: 5-летняя выживаемость
составляет 25%. К смерти чаще приводит не почечная недостаточность и не
инфаркт сердца или кишечника, как при УПА, а поражение легких и сердца.
Иногда болезнь Черджа—Стросса протекает достаточно легко, и ремиссия воз¬
никает спонтанно или после короткого курса лечения. Современная терапия
позволяет достичь длительной клинической ремиссии болезни.21.5.	ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВЛечение СВ назначают индивидуально в зависимости от типа васкулита и кли¬
нических проявлений заболевания. Основным лечением является фармакоте¬
рапия.Цели терапии:•	достижение клинико-лабораторной ремиссии;•	снижение риска обострений и осложнений, связанных с поражением жиз¬
ненно важных органов и инвалидизацией пациента;•	снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;•	увеличение продолжительности жизни.Медикаментозная терапия. Основные фуппы лекарственных средств, ис¬
пользуемые при СВ, — ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азати-
оприн). При некоторых формах заболеваний параллельно с указанными груп¬
пами препаратов используются экстракорпоральные методы очищения крови
(плазмаферез) и введение ВВИГ.Глюкокортикостероиды. Основной метод лечения гигантоклеточного ар¬
териита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих
васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома
Черджа—Стросса и криоглобулинемического васкулита. ГКС применяются так¬
же для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита, проявляющегося
поражением ЖКТ и почек.В связи с высокой частотой (> 90%) прогрессирования заболевания моно¬
терапия ГКС не применяется при лечении гранулематоза Вегенера, микроско¬
пического нолиангиита и при УПА.Быстрый эффект ГКС может рассматриваться как диагностический признак
гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.Тактика и схемы лечения ГКС:•	В начале заболевания в целях подавления иммунного воспаления ГКС
обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем при
504	Раздел И. Детская ревматологияположительной динамике клинических и лабораторных показателей
(через 7-10 дней) переходят на однократный прием в утренние часы.•	Длительность подавляющей терапии ГКС не менее 3-4 нед.•	После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по
5 мг в 2 нед. до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая назнача¬
ется от 1 до 3-5 лет.Пульс-терапия ГКС применяется у пациентов, рефрактерных к стандартной
терапии гормональными средствами, а также для индукции ремиссии васкулита
и для подавления его обострений (эскалационная терапия).Цитостатические иммунодепрессантыЦиклофосфамид является препаратом выбора при лечении:•	системных некротизирующих васкулитов (гранулематоз Вегенера, ми¬
кроскопический полиартериит), при УПА с отсутствием маркеров репли¬
кации вируса гепатита В;•	тяжелых форм геморрагаческого васкулита и синдрома Черджа—Стросса
в случаях тяжелого, быстропрогрессирующего поражения сосудов и по¬
чек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГКС.Тактика лечения циклофосфамидом:•	В дозе 1-2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10-14 дней с последующим
снижением дозы препарата в зависимости от уровня лейкоцитов в пери¬
ферической крови.•	При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назна¬
чают в дозе 4 мг/кг/сут (перорально) в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут
в течение 7 дней или в виде пульс-терапии в дозе 10-15 мг/кг/сут (1 раз
в неделю; на курс — 3-4 сеанса).•	Общая длительность лечения — не менее 12 мес. после достижения полной
ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 мес.
по 25-50 мг в 2-3 нед.•	Подбор дозы: концентрация лейкоцитов не должна быть ниже 3000-
3500/мкл, а нейтрофилов — 1000-1500/мкл. В начале лечения целесооб¬
разно мониторировать концентрацию лейкоцитов через день, а после ста¬
билизации их количества — не реже 1 раза в 2 нед.•	Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высо¬
кими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГКС) и уменьшении на ее
фоне количества побочных эффектов данного препарата (500-700 мг/м^
ежемесячно в течение 6-12 мес.). Однако при гранулематозе Вегенера
этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений.•	У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин бо¬
лее 500 ммоль/л) доза циклофосфамида должна быть ниже на 25-50%.•	Лечение циклофосфамидом следует продолжать в течение не менее 1 года
после достижения ремиссии.•	Лечение циклофосфамидом ассоциируется с увеличением частоты побоч¬
ных эффектов (в первую очередь легочных инфекционных осложнений
и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих
высокую инвалидизацию и смертность.
Глава 21. Системные васкулиты	505Азатиоприи используется для поддержания ремиссии при некротизирую¬
щих васкулитах, он реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид.Оптимальная доза азатиоприна -1-3 мг/кг/сут, поддерживающая доза —
50 мг/сут.Метотрексат. Доза препарата, подавляющая активность воспаления, —
12,5-17,5 мг в неделю. Метотрексат в сочетании с ГКС применяется для лече¬
ния гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого
поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или
для поддержания ремиссии заболевания. При артериите Такаясу применение
метотрексата (17,5 мг/нед.) в сочетании с небольшими дозами ГКС позволяет
достичь ремиссии почти у 80% пациентов, а у 50% предотвратить прогрессиро¬
вание болезни, быстрее снизить дозу ГКС и поддерживать более продолжитель¬
ную ремиссию. Низкие дозы метотрексата (до 10 мг/нед.) неэффективны.Внутривенный иммуноглобулин. Имеются наблюдения о положительном
клиническом эффекте при применения ВВИГ в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в те¬
чение 6 мес.) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Черджа—Стросса. При
других системных некротизирующих васкулитах его эффективность остается
под сомнением.Плазмаферез. Показание к плазмаферезу: в составе комбинированной те¬
рапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся
быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина более 500 мкмоль/л)
и тяжелым васкулитом. Плазмаферез в сочетании с ГКС применяют д.чя ле¬
чения эссепциального криоглобулинемического васкулита и УПА, ассоции¬
рованного с вирусом гепатита В. Применение плазмафереза у больных УПА
и синдромом Черджа—Стросса, имеющих факторы неблагоприятного прогноза,
не повышает 5-летнюю выживаемость пациентов по сравнению со стандартной
терапией ГКС и цитостатиками. Применение плазмафереза для лечения ГН при
синдроме Черджа—Стросса не имеет преимуществ по сравнению со стандартной
терапией этого заболевания.Комбинированная терапия некротизирующих СВ. В настоящее время
в болыпинстве случаев при некротизирующих СВ (гранулематоз Вегенера,
микроскопический полиангиит, УПА, синдром Черджа—Стросса) применя¬
ется комбинированная терапия ГКС и цитостатиками. Но это касается только
взрослых, в детской практике дозы и протоколы комбинированной терапии под¬
бираются индивидуально.Циклоспорин А в начальной дозе 5 мг/кг/сут с последующим снижением
до 2 мг/кг/сут эффективнее колхицина в отношении подавления прогресси¬
рования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффективен,
чем пульс-терапия циклофосфамидом. Иногда используется для поддержания
ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов тера¬
пии, но его применение ограничено в связи с нефротоксичностью препарата.Лефлуномид. Имеются отдельные наблюдения о положительном клиниче¬
ском эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании
с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Веге¬
нера. В педиатрической практике опыта применения препарата практически нет.
506	Раздел И. Детская ревматологияУ взрослых С гранулематозом Вегенера в лечении применяют также суль-
фаметоксазол/триметоприм. При болезни Бехчета назначают колхицин (0,5-
1,5 мг/сут). Он уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его
прогрессирование.Противовирусные препараты в лечении СВ. При наличии маркеров репли¬
кации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (реаль-
дерон, рекомбинантный генно-инженерный интерферон-а), ламивудина в дозе
100 мг/сут (продолжительность до 6 мес.) в сочетании с ГКС и плазмаферезом.
При наличии инфекции вируса гепатита С, особенно при криоглобулиемиче-
ском васкулите, проводятся курсы лечения препаратами интерферона-а, риба-
вирином в сочетании с ГКС, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости
от степени тяжести состояния).в последние годы в комплексной терапии (с ГКС и цитостатиками) для
лечения СВ, в том числе и в педиатрической практике, особенно при вазоспа¬
стическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек активно при¬
меняется пентоксифиллин (трентал). Он назначается в/в курсами но 10-20 инъ¬
екций с последующим переходом на поддерживающие дозы в таблетированных
формах препарата. Дозировки подбираются индивидуально. Курсы лечения до
3-4 мес. и более. В последние годы активно разрабатываются методики исполь¬
зования биологических агентов в комплексном лечении СВ.Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически
значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных ар¬
терий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необ¬
ратимых (периферическая гангрена) изменений тканей.
ГЛАВА 22
ЮВЕНИЛЬНЫЙ ДЕРМАТОМИОЗИТЛ.М. Беляева, И.А- Чижевская22.1.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЮвенильный дерматомиозит (ЮДМ) — дерматомиозит (ДМ), начавшийся
в возрасте до 16 лет. ДМ — тяжелое прогрессируюшее системное заболевание
с преимущественным поражением поперечно-полосатых мышц и гладкой му¬
скулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожных покровов
и сосудов микроциркуляторного русла, с менее отчетливым поражением вну¬
тренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией.
При отсутствии поражения кожи используют термин «полимиозит». Существу¬
ет ряд отличий ЮДМ от ДМ взрослых. ЮДМ сопровождается распространен¬
ным васкулитом, выраженной миалгией, более частым вовлечением внутренних
органов и развитием кальциноза.Впервые острую форму без поражения кожи описал Е. Wagner (1863), наз¬
вав заболевание полимиозитом. Позднее Н. Unverricht (1887) наблюдал класси¬
ческий вариант болезни, при котором ведущим был кожно-мышечный синдром,
и предложил более точное название — дерматомиозит.ЮДМ считается редким заболеванием; частота составляет 3 новых случая
на 1 млн детского населения в год и 5% всех РБ у детей. Из первичных миопатий
в детском возрасте ЮДМ встречается чаще всего. Обычно ЮДМ дебютирует
в возрасте от 4 до 10 лет. Средний возраст дебюта 7 лет. Чаще болеют девоч¬
ки, однако разница заболеваемости в зависимости от пола выражена у детей
в меньшей степени и составляет 1;1,4-2,7 по сравнению с взрослыми (1;2-6,2).
В дошкольном возрасте ДМ встречается у девочек и мальчиков примерно с оди¬
наковой частотой. Отмечают два возрастных пика болезни; пубертатный и кли¬
мактерический, что }тсазьшает на значение нейроэндокринной реактивности.Согласно современным представлениям, ЮДМ является мультифактори-
альным заболеванием. Роль инсоляции в возникновении болезни подтверждает-
508	Раздел 11. Дстская ревматологияСЯ увеличением частоты заболеваемости ЮДМ в южноевропейских странах по
сравнению с североевропейскими, а также увеличением заболеваемости ЮДМ
в весеннее и летнее время.Наибольшее значение в качестве этиологического фактора придают в на¬
стояшее время инфекционным агентам. Эпидемиологические исследования
указывают иа частое наличие инфекционных заболеваний в течение 3 мес.,
предшествующих дебюту ЮДМ. В качестве этиологически значимых инфек¬
ционных агентов при ЮДМ рассматривают вирусы гриппа, парагриппа, ге¬
патита В, пикорнавирусы (Коксаки А2 и В), парвовирус, а также простейшие
{Toxoplasma gondii). Среди бактериальных возбудителей подчеркивают роль Bor¬
relia burgdorferi и ß-гемолитического стрептококка группы А. Предполагается
как первичное вирусное поражение мышечной ткани с распадом миофибрилл,
их дистрофией и некрозом, так и иммуноопосредованное воздействие по типу
антигенной ми.микрии. Доказательством вирусного генеза заболевания служат
находки при электронной микроскопии вирусоподобных частиц (миксовирусо¬
подобных и пикорнавирусоподобных) в ядрах и цитоплазме мышечных клеток.
Существует мнение, что инфекционные факторы могут играть роль триггера,
запускающего аутоиммунный процесс, сохраняющийся при элиминации воз¬
будителя.Предполагают, что вирус внедряется в организм ребенка трансплацентарно,
встраивается в геном клетки и находится в ней в латентном состоянии. При этом
он частично видоизменяет клетку. При воздействии на организм разрешающих
факторов происходит активация вируса, который, разрушая клетку, выходит
из нее и внедряется в другие клетки. При этом разрушенная клетка становится
чужеродной своему организму, т.е. антигеном. Предварительные исследования
свидетельствуют о том, что у детей, больных ДМ, чаще встречаются антигены
HLA-B8/DR3. В ответ на антиген вырабатываются антитела, но так как вирус
внедряется в организм еще внутриутробно, он неблагоприятно воздействует на
становление иммунитета, вследствие чего подавляется Т-хелперное звено. При
этом идет бесконтрольный синтез антител (бласттрансформация), образова¬
ние огромного количества иммунных комплексов антитело-антиген-комнле-
мент и фиксация их на мышечных коллагеновых волокнах, эндотелиях сосудов.
Вследствие этого происходит деструкция коллагеновых волокон с образованием
мукополисахаридов, которые, являясь гидрофильными, притягивают воду, в ре¬
зультате чего возникают отек и уплотнение кожи. Нарушение микроциркуля¬
ции приводит к трофическим поражениям кожи.к другим предполагаемым этиологическим факторам при ЮДМ относят
некоторые вакцины (против тифа, холеры, вирусов гепатита В, кори, красну¬
хи и эпидемического паротита) и лекарственные вещества (D-пеницилламин,
гормон роста). В ряде случаев начало ДМ связано с профилактической вакци¬
нацией, введением у-глобулина, антибиотиков. Возможно влияние физических
и психических травм, переохлаждение или перегревание.Генетические факторы в последнее время часто рассматривают как предрас¬
положенность к заболеванию, которая реализуется в комплексе со средовыми,
инфекционными, эндокринными и многими другими факторами.
Глава 22. Юве1гильный дерматомиозит	509В последние годы все больше подтверждений находит гипотеза о том, что
центральную роль в патогенезе дерматомиозита играет иммуноопосредованная
васкулопатия. Полагают, что ключевым звеном патогенеза является микро-
ангиопатия. В основе поражения сосудистой стенки лежит отложение депози¬
тов, состоящих из антител к неизвестному антигену в эндотелиальных клетках
и активированных компонентов системы комплемента С5-С9 фракции в виде
так называемого мембраноатакующего комплекса. Отложение таких комплек¬
сов индуцирует некроз эндотелия, что приводит к потере капилляров, ишемии
и деструкции мышечных волокон. Отложение мембраноатакующих комплексов
было выявлено на самых ранних стадиях болезни и предшествовало изменени¬
ям в мышцах. Этот процесс регулируется цитокинами, продуцируемыми им-
мунокомпетентпыми и эндотелиальными клетками, которые, в свою очередь,
вызывают активацию Т-лимфоцитов и макрофагов и вторичное разрушение
миофибрилл. Итогом является развитие воспалительного и дегенеративного
патологического процесса в мышцах, СВ.22.2.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлинические проявления ЮДМ отличаются многообразием, обусловленным
генерализованным поражением микроциркуляторного русла, однако ведущими
являются кожный и мышечный синдромы.Течение ЮДМ может быть острым (до 25% случаев), подострым (68,8%)
и первично-хроническим (6,2%).Для острого течения характерно бурное начало (тяжелое состояние боль¬
ного развивается за 3-6 нед.) с высокой лихорадкой, ярким дерматитом, про¬
грессирующей мышечной слабостью, нарушением глотания и дыхания, болевым
и отечным синдромом, висцеральными проявлениями. Крайняя степень тя¬
жести поражения поперечно-полосатых мышц, включая дыхательные, гортан¬
ные, глоточные, диафрагмальные и др., с некротическим панмиозитом в основе,
обозначается как миопатический криз. Развивается практически полная обе¬
здвиженность больного, миогенный бульбарный паралич, миогенный паралич
дыхания, что создает угрожающие жизни ситуации.При подостром течении полная клиническая картина проявляется в течение3	мес. (иногда в течение года), развитие симптомов постепенное, температура суб-
фебрильная, висцеральные поражения встречаются реже, возможен кальциноз.При первично-хроническом течении характерно постепенное начало и мед¬
ленное прогрессирование симптомов на протяжении нескольких лет в виде дер¬
матита, гиперпигментации, гиперкератоза, минимальной висцеральной патоло¬
гии. Преобладают общедистрофические изменения, атрофия и склероз мышц,
отмечается склонность к развитию кальцинатов и контрактур.У большипства бо./1ьных классическое сочетанное поражение кожи и мышц
становится очевидным в срок от 1 до 6 мес. Такие общие проявления, как лихо¬
радка, общая слабость, отсутствие аппетита, выражены далеко не во всех случа¬
ях и сопутствуют либо острому началу и течению заболевания, либо сочетанию
ЮДМ с инфекционным процессом.
510	Раздел 11. Детская ревматологияКлассическими кожными проявлениями ЮДМ являются симптом Гот-
трона и гелиотропная сыпь. Симптом Готтрона представляет собой появление
красных и розовых, иногда шелушащихся узелков и бляшек на коже в обла¬
сти разгибательных поверхностей суставов — проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых, локтевых, коленных, редко голеностопных. Иногда симп¬
том Готтрона представлен только неярким покраснением, впоследствии пол¬
ностью обратимым. Чаще всего покраснение выявляется над проксимальными
межфаланговыми и пястно-фаланговыми суставами и потом оставляет после
себя рубчики.Классическая гелиотропная сыпь при ЮДМ представляет собой лиловые
или красные кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верх¬
ним веком и бровью (симптом «лиловых очков»), часто в сочетании с отеком
вокруг глаз. Сыпь может располагаться также на лице, на груди и шее (У-образ-
ная), на верхней части спины и верхних отделах рук (симптом «шали»), животе,
ягодицах, бедрах и голенях. Часто на коже у больных появляются изменения
по типу ветки дерева (древовидное ливедо) бардово-синюншого цвета в об¬
ласти плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей (что характерно
для больных младшего возраста), возможно и на лице. Подвергаясь обратному
развитию, эритема приобретает серо-бурую пигментацию, гиперпигментацию,
которая держится длительно. Кожа пораженных конечностей бывает стяну¬
той и блестящей, нри длительном течении болезни она становится атрофичной
и спаивается с предлежащими тканями. При полимиозите обычно отсутствует
лиловая эритема, и тогда обращает на себя внимание особая бледность кожных
покровов с сероватым оттенком и характерным параорбитальным отеком.Выраженная васкулопатия может привести к образованию поверхностных
эрозий, глубоких язв кожи, вызвать остаточную гипопигментацию, атрофию,
телеангиэктазии и склероз различной степени выраженности. Ранним призна¬
ком заболевания могут быть изменения но1тевого ложа, такие как покраснение
околоногтевых валиков и разрастание кожи вокруг ногтевого ложа.Кожные проявления ЮДМ чаще предшествуют поражению мышц в сред¬
нем на несколько месяцев или даже лет (приблизительно на полгода). Изоли¬
рованное поражение кожи в дебюте встречается чаще, чем поражение мышц или
мышц и кожи одновременно. Однако в некоторых случаях указанные кожные
проявления появляются спустя месяцы после появления мышечной слабости
(до года). Изолированный кожный синдром в дебюте встречается чаще, чем
мышечный или мышечно-кожный дебют заболевания.У некоторых пациентов ДМ с типичными кожными проявлениями протека¬
ет без поражения мышц. Такз^ю форму заболевания принято называть амиопа-
тическим дерматомиозитом или дерматомиозитом без миозита. Многие авторы
обращают внимание на частоту выявления синдрома Рейно при ДМ от 10 до
30%.Отеки кожи и подкожной клетчатки могут иметь очаговый или распростра¬
ненный характер, плотной или мягкой консистенции. В начальном периоде при
обострении они могут быть сходными с отеками Квинке. В отличие от отека
Квинке они более крупные, глубокие и стойкие, нередко болезненные и с яркой
Глава 22. Ювенильный дер.матомиозит	511Эритемой над ними. Не купируются десенсибилизирующими и антигистамин-
ными препаратами.При тяжелом ДМ нарушается трофика тканей с развитием мелких или об¬
ширных поверхностных или глубоких некрозов, чаще симметрично. Также об¬
разуются симметричные трещины у крыльев носа, в углах глаз, атрофические
рубцы. Нередко наблюдается кальциноз подкожной клетчатки с образованием
свищей и выраженной перифокальной реакции с отторжением из тканей полу¬
жидкой или твердой массы. В целом разнообразие кожных изменений создает
картину пойкилодермии.Поражение слизистой оболочки в виде атрофического и субатрофического
ринита, ларингита, фарингита, диффузной гиперемии твердого и мягкого нёба,
отечность слизистых оболочек щек, переходных складок, разрыхленность, па¬
стозность и кровоточивость десен, явление обнажающего гингивита, стоматита,
нередко афтозно-язвенного, вплоть до глубоких некрозов. Язык обычно обложен
или ярко гиперемирован либо географический. При длительно текущем процес¬
се характерно нарастание атрофии сосочков языка. Не исключена возможность
присоединения кандидомикоза — псевдомембранозного, гиперпластического
типа. Наблюдаются изменения, напоминающие лейкоплакию, явления конъюн¬
ктивита, субконъюнктивальных кровоизлияний, вульвовагинита.Ранним, ведущим по своим клиническим проявлениям и при этом обя¬
зательным признаком для диагностики ДМ является различной степени вы¬
раженности симметричная слабость, боль и плотный отек мышц плечевого
и тазового поясов, сгибателей шеи и мышц брюшного пресса. Обычно родители
начинают замечать, что у ребенка появляются затруднения в выполнении дей¬
ствий, которые ранее он выполнял без труда: подъем по лестнице, вставание
с низкого стула, с постели, с горшка, с пола. Ребенку трудно сесть на пол из
положения стоя, ему приходится опираться о стул или свои колени, чтобы под¬
нять игрушку с пола, при вставании с постели ребенок помогает себе руками.
Прогрессирование заболевания приводит к тому, что ребенок плохо удерживает
голову, особенно когда ложится или встает, не может самостоятельно одеться,
причесать волосы. Часто родители считают эти симптомы проявлением общей
слабости и не фиксируют свое внимание на них, поэтому при сборе анамне¬
за следует прицельно расспрашивать их об этом. При выраженной мышечной
слабости ребенок часто не может оторвать голову или ногу от постели, сесть из
положения лежа, в более тяжелых случаях — не может ходить.Повреждаться могут одновременно или постепенно все скелетные мышцы,
в том числе мимические. Мимика теряет свою живость, выразительность, ста¬
новится трудным зажмуривание глаз, наморщивание лба, надувание щек, при
поражении глазных мышц может наблюдаться симптоматика окулярного мио¬
зита, проявляющаяся движением глазного яблока, легким экзофтальмом, оте¬
ком окологлазничной клетчатки, двусторонним птозом. Грозными симптомами
являются поражение дыхательной и глотательной мускулатуры. Вовлечение
межреберных мышц и диафрагмы может привести к дыхательной недостаточно¬
сти. При поражении мышц глотки изменяется тембр голоса — ребенок начинает
гнусавить, поперхиваться, возникают трудности при глотании твердой, а иногда
512	Раздел II. Детская ревматологияИ ЖИДКОЙ ПИЩИ, подчас можно наблюдать выливание жидкой пипщ через нос.
Нарушение глотания может привести к попаданию пищи в дыхательные пути
и стать причиной развития пневмонии или непосредственно гибели больного.Нередко пациенты предъявляют жалобы на мыщечную боль, хотя слабость
может и не сопровождаться болевым синдромом. В дебюте и разгаре заболе¬
вания при осмотре можно выявить у больного плотный отек или плотность
и болезненность мыщц конечностей. Симптомы поражения мыщц могут пред¬
шествовать кожным проявлениям. Однако если кожный синдром отсутствует
на протяжении длительного времени, то речь идет о ювенильном полимиозите,
который у детей встречается в 10-20 раз реже, чем у взрослых.При пальпации определяется тестоватая консистенция мышц с очаговой
полностью. Мышечная боль различной интенсивности возникает спонтанно
или при надавливании, пассивных или активных движениях. Интенсивность их
обычно соответствует степени отека мышц. В связи с отеком и некоторым по¬
ражением мышц может выявляться асимметрия носогубного треугольника (без
поражения лицевого нерва). По мере стихания активности процесса мышечная
слабость и миалгия становятся умеренными главным образом в проксимальных
отделах конечностей.Мышечная моторика носит миопатический характер: вследствие слабости
Л1ыгац спины и таза затруднен переход из горизонтального положения в верти¬
кальное, при этом напрягаются все группы мышц, движения становятся чер¬
веобразными, сидя больные опираются на руки, приседают не полностью, при
одевании стараются натянуть рубашку на голову согнутыми руками, быстро
устают при причесывании (симптом «расчески»), умывании, ходят широко рас¬
ставленными ногами переваливаясь («утиная походка»), с трудом поднимаются
по лестнице (симптом «лестницы»).Воспалительные изменения в мышцах сопровождаются нарушением их
кровоснабжения, доставки питательных веществ, что приводит к уменьшению
мышечной массы, разрастанию в мышцах соединительной ткани и развитию
сухожильно-мытечных контрактур. При умеренно выраженном процессе они
наблюдаются в локтевых и коленных суставах, при тяжелом течении — носят
распространенный характер. При развитии контрактур конечности ребенка на¬
ходятся в пололсении постоянного сгибания. При этом разогнуть конечность не
представляется возможным. Своевременно начатое лечение может привести к
полной регрессии контрактур. Длительно нелеченый воспалительный процесс
в мышцах, напротив, вызывает стойкие изменения, обуславливающие инвали-
дизацию больного.Наряду с характерной мышечной слабостью и болевым синдромом при ДМ
одним из ранних признаков может наблюдаться прогрессирующая мышечная
гипотрофия, особенно выраженная при непрерывном рецидивирующем и пер-
вичпо-хроническом процессе. Гипотрофия обычно имеет симметричный харак¬
тер с преимущественной локализацией в проксимальных группах мышц, даже
при диффузном процессе, причем мышцы-разгибатели страдают больше, чем
мышцы-сгибатели. Иногда на фоне похудения мышц таза и бедер выявляет¬
ся псевдогипертрофия мышц голеней. При несвоевременном и неправильном
Глава 22. Ювенильный дермато.миозит	513лечении ПО мере нарастания склеротических процессов появляются тяжелые
мышечные или суставно-мышечные контрактуры, резко нарушающие объем
движений и приводящие к инвалидизации.ЮДМ характеризуется двумя особенностями: высокой частотой развития
васкулитов в нача.чьном периоде болезни и кальцинозами на иоздних ее этапах.Кальциноз мягких тканей (преимущественно мышц и подкожной жировой
клетчатки) является особенностью ювенильного варианта заболевания, наблю¬
даясь в 5 раз чаще, чем при ДМ взрослых, и особенно часто — в дошкольном
возрасте. Его частота колеблется от 11 до 40%. Он развивается у ’/з больных
в срок от 6 мес. до 10-20 лет от начала заболевания. Кальциноз, ограничен¬
ный или диффузный, симметричный или асимметричный, представляет собой
отложение депо.зитов солей кальция (гидроксиапатитов) в коже, подкожной
жировой клетчатке, мышцах или межмышечных пространствах в виде единич¬
ных узелков, крупных опухолевидных образований, поверхностных бляшек.
Возникновение кальцинатов сопровождается ощущением жжения или боли, по¬
явлением упругих, баллотирующих или плотных образований, из которых при
нарушении целостности кожных покровов выделяется белесоватая жидкость,
после высыхания напоминающая зубной порошок и состоящая из солей каль¬
ция. Глубокорасположенные кальцинаты мышц, особенно единичные, можно
выявить только при рентгенологическом исследовании.Кальциноз чаще встречается у пациентов дошкольного возраста, нри не-
прерывио-рецидивирующем, волнообразном и первично-хроническом течении.
Предполагается, что кальциноз отражает степень выраженности, распростра¬
ненности и цикличности воспалительного некротического процесса с исходом
в ск-тероз и кальциноз, а также сопутствует активному васкулиту. Его появление
утяжеляет прогноз в связи с частым инфицированием кальцинатов, развитием
суставно-мышечных контрактур в случае их расположения вблизи суставов
и в фасциях.Генера-яизованный мышечный процесс с развитием атрофии и ка.'1ьциноза
усиливает полиморфизм кожных изменений. Кожа над атрофическими мышца¬
.ми и поверхностно расположенными кальцинатами становится бугристой или
сморпгенной, истонченной или плотной, как бы спаянной с подлежащей тканью.
Наряду с этим могут развиться стойкие сухожильно-мышечные контрактуры от
незначительных, мало влияющих на функциональные возможности, до тяжелых
и ди(})фузных, приводящих к глубокой инвалидности.Суставной синдром при ЮДМ может проявляться артралгией или артрита¬
ми с симметричным преходящим поражением как мелких, так и крупных суста¬
вов. Экссудативные изменения в суставах встречаются реже. Более типичным
является формирование сухожильно-мышечных контрактур, чаще в лучезапяст¬
ных, локтевых, тазобедренных и коленных суставах. В ремиссии возможна об¬
ратная динамика сухожильно-мышечных контрактур при упорном проведении
реабилитационных мероприятий.При длительном тяжелом течении ДМ может наблюдаться хроническое
течение полиартрита со стойкой деформацией суставов, чаще межфаланговых,
развитие подвывихов. Изредка отмечается развитие кальцификации суставной
514	Раздел И. Детская ревматологиякапсулы С ПОСТОЯННОЙ травматизацией синовиальной оболочки, вторичным вос¬
палительным процессом, возможно присоединение инфекции.На высоте активности представляет трудность дифференциальная диагнос¬
тика истинного поражения суставов с псевдосуставным синдромом вследствие
воспалительно-экссудативных изменений кожи над областью суставов, нередко
сочетающиеся с ангионевротическими отеками, а также собственно мышечным
процессом, обуславливающем резкое ограничение подвижности суставов и бо¬
лезненную реакцию при активных и пассивных движениях.Поражение респираторной системы при ЮДМ встречается довольно часто
и обусловлено прежде всего вовлечением в процесс дыхательной мускулатуры
с развитием дыхательной недостаточности и глоточных мышц — с нарушением
глотания и возможным развитием аспирационной пневмонии. В то же время
существует группа больных, у которых имеет место поражение интерстиция
легких, которое может быть выражено в различной степени от только рентге¬
нологических изменений в виде усиления сосудистого рисунка до тяжелого бы¬
стропрогрессирующего интерстициального процесса (по типу фиброзирующего
альвеолита Хаммена—Рича).Сочетание дерматополимиозита с интерстициальной болезнью легких часто
ассоциируется с определенным клинико-иммунологическим субтипом (сопро¬
вождающимся синтезом антител к аминоацилсинтетазам), названны.м «анти-
синтетазным синдромом».Для «антисинтетазного синдрома» характерны: сезонность (дебют глав¬
ным образом в весенний период), острое начало миозита, интерстициальная
болезнь легких, лихорадка, шершавость и трещины кожи ладоней. Развитие
«антисинтетазного синдрома» более характерно для взрослых с полимиозитом,
но может встречаться и у детей с ЮДМ.Частым клиническим признаком ДМ является развитие дыхательной не¬
достаточности в результате как поражения дыхательных мьшщ, включая диа¬
фрагму, так и поражения легких и плевры. При активном процессе из-за пора¬
жения межреберных, вспомогательных дыхательных мышц, диафрагмы резко
снижается экскурсия грудной клетки, способствуя значительному снижению
вентиляции легких с последующим расстройством кровообращения, создаю¬
щим благоприятную почву для развития гиповентиляционной пневмонии, что
приводит к быстронарастающей одышке, гипоксемии и гипоксии.Тяжелое поражение дыхательных мышц сочетается с диффузным мышеч¬
ным процессом, включая поражение глоточных мышц, поэтому нарушается не
только акт дыхания, но и акт глотания, что приводит к легко возникающей аспи¬
рации слюны и пищи с последующим развитием аспирационной бронхопневмо¬
нии. В связи с резким снижением силы кашлевых толчков отделение мокроты
затруднено, бронхопневмония принимает затяжное течение.Вследствие поражения стенки сосудов легких развивается сосудисто-интер-
стициальная пневмония, характеризующаяся скудностью физикальных данных,
постепенным прогрессированием процесса, формированием легочного фиброза
и даже элементами легочного сердца. При относительной скудности клиниче¬
ских данных наиболее информативными являются рентгенологические призна¬
Глава 22. Ювенильный дермато.миозит	515ки. Наблюдается усиление и стойкая деформация сосудисто-интерстициального
рисунка ио мелкоячеистому типу с преимущественной локализацией в нижних
и средних отделах. На этом фоне могут появиться очаговоподобные тени, чаще
множественные, мелкие, с неровными контурами, иногда сливающиеся между
собой, создающие мутноватый фон. В т1ентре их встречаются поперечные сече¬
ния сосудов с утолщенными стенками. Наблюдаются перибронхиальные муф¬
ты, плотные тяжистые корни, увеличенные лимфоузлы.Поражения легких у большинства больных сочетаются с изменением
плевры. В клинической картине наряду с одышкой, главным образом обуслов¬
ленной мышечной патологией, отмечается коробочный оттенок перкуторно¬
го звука с участками притупления, жесткое, местами ослабленное дыхание,
иногда удается прослушать преходящий и локальный шум трения плевры.
Рентгенологически отмечают небольшой выпот по ходу междолевой щели,
уплотнения междолевой, костальной и/или медиастенальной плевры, иногда
двусторонней, иногда односторонней. В ряде случаев обнаруживаются плев¬
рально-перикардиальные спайки, диафрагма обычно расположена высоко,
купол ее иногда подтягивается вверх, что нередко сочетается с други.ми плев¬
ральными изменениями, что можно объяснить наличием плеврально-диафраг¬
мальных спаек. Кроме того, необходимо иметь в виду развитие полисерозита
при активном ЮДМ.Системный мышечный процесс и системная васкулопатия обуславливают
частое вовлечение в патологический процесс миокарда.Изменения в сердце, по данным различных авторов, при ЮДМ встречаются
в 25-53% случаев. Возможно поражение всех трех оболочек сердца, но наиболее
частой является патология миокарда, которая, как правило, возникает при на¬
личии мышечного синдрома и наиболее отчетлива в период высокой активности
процесса. В активный период у больных отмечаются тахикардия, приглушен¬
ность сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного рит¬
ма. В диагностике локализации и характера поражения помогают данные ЭКГ
и Эхо-КГ. Значительное поражение сердца с выраженной декомпенсацией при
ДМ встречается нечасто. Жалобы на одышку, сердцебиение, кратковременная
боль в области сердца лишь изредка носят постоянный характер.Выделяют три варианта поражения мышц сердца при ДМ: диффузный или
очаговый миокардит и миокардиодистрофию. Клиническим признаком диф¬
фузного миокардита является мягкий пульс, тахикардия (до 200 уд./мин), рас¬
ширение границ сердца с преобладанием левой границы, характерно понижение
АД. Лишь в единичных случаях можно отметить преходящее или стойкое по¬
вышение АД. Отмечается также усиленная пульсация шейных сосудов и эпига¬
стральной области. Тоны сердца приглушены или даже глухие, акцент II тона
на легочной артерии.Иногда возникают нарушения ритма: эмбриокардия, трехчленный маят¬
никообразный ритм, экстрасистолия. Обычно определяется короткий мягкий
систолический шум у верхушки сердца. Эти признаки, а также рентгенологиче¬
ские (сглаженность сердечных дуг и талии, расширение сердца в поперечнике),
ЭКГ и данные УЗИ сердца свидетельствуют о преимущественном поражении
516	Раздел II. Детская ревматологиямиокарда. Чаще картина кардита малосимптомна, поэтому большое значение
приобретают инструментальные методы обследования.Малые признаки поражения сердца (тахикардия, лабильность пульса) не¬
редко свойственны очаговым поражениям миокарда. Боль в области сердца,
чаще всего колющего характера, при ДМ встречается редко и вызвана, по-ви¬
димому, нарушениями метаболизма в сердечной мышце или мелкоочаговыми
некрозами. Одышка чаще обусловлена поражением дыхательных мышц, реже
имеет смешанный характер (в связи с поражением миокарда и дыхательной
мускулатуры).Как исход болезни могут сформироваться дистрофические изменения
в сердечной мышце. Дистрофию миокарда можно предположить тогда, когда
при клиническом исследовании обнаруживается небольшая тахикардия (до
100 уд./мин), иногда брадикардия, нормальное АД, отсутствие расширения
границ сердца, удовлетворительная звучность тонов или периодическое их при¬
глушение, непостоянно выслупгаваются мягкие нежные систолические шумы.
На ЭКГ умеренные или небольшие, но очень стойкие нарушения внутрижелу-
дочковой проводимости, значительное снижение и уплощение зубца Т, иногда
в сочетании со смещением ниже изолинии интервала 5-Т.Перикардит при ДМ наблюдается редко и обычно протекает одновремен¬
но с изменениями в мышцах сердца. Клиническая картина нерезко выражена.
Завуалированность симптомов, быстрая динамика, особенно при применении
кортикостероидной терапии, вплоть до абсолютного исчезновения всех призна¬
ков. Иногда обнаруживаются остаточные явления перикардита. Клинические
симптомы: боль за грудиной, быстрое расширение границ, нарастание глухости
тонов сердца, тахикардия, мягкий пульс, шум трения перикарда — единствен¬
ные бесспорные, но, к сожалению, редкие и часто кратковременные признаки.На высоте активности ДМ может развиться и эндокардит. В диагностике
эндокардита основное значение придается отрицательной динамике систоличе¬
ского шума, который постепенно усиливается, становится постоянным, отчетли¬
вым, грубым или дующим, максимально выслушивается на верхушке и в точке
Дюшенпа—Эрба и проводится к основанию сердца на сосуды. В связи с этим
диах'ностика эндокардита и перикардита должна быть основана на данных ин¬
струментальных методов исследования.Иногда, особенно при подостром и хроническом вариантах течения про¬
цесса, выявляются симптомы легочного сердца, обусловленные текущим ле-
гочно-плевральным поражением, с одной стороны, и поражением дыхательной
мускулатуры, снижением экскурсии грудной клетки — с другой. Эти изменения,
наслаиваясь на то или иное поражение сердца, усугубляют сердечно-сосудистую
патологию.Поражение ЖКТ занимает большое место в клинике ДМ и обусловлено
главным образом мышечной патологией, реже васкулитом мелких сосудов,
а также массивностью и длительностью кортикостероидной терапии, которая,
как известно, может усугубить изменения в ЖКТ. В патологический процесс
могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта. Самым частым при¬
знаком поражения ЖКТ является нарушение глотания. Дисфагия (вследствие
Глапа 22. Юпенильп глй дерматомиозит	517поражения глоточных мышц верхнего отдела пишевода) развивается постепен¬
но и носит прогрессируюший характер. В тяжелых случаях отмечается полная
невозможность проглотить пишу, воду и даже слюну. Тяжесть состояния в опре¬
деленной мере усугубляется сопутствующим поражением жевательных мышц,
мышц языка, пищевода, глотки, слизистой оболочки полости рта. Наблюдается
гиперсаливация, поперхивание (из-за поражения мышц гортани, в то.м числе
надгортанника и мягкого нёба) и попадание пищи в нос и трахею.Боль в животе может иметь в своей основе несколько причин: у одних
больных они обусловлены поражением мышц живота, у других — снастико-
атоническими явлениями кишечника, а также васкулитом в различных от¬
делах ЖКТ.Одним из тревожных симптомов у детей бывает появление жалоб на боль
в горле и по ходу пищевода, усиливающуюся при глотании, боль в животе, ко¬
торая обычно носит нерезкий разлитой характер, иногда сопровождается тош¬
нотой, рвотой, может быть самостоятельной или связанной с едой. В некоторых
слз'чаях боль бывает очень резкой. Болевой синдром в своей основе может иметь
несколько причин. Наиболее серьезным является развитие эзофагита, гастро¬
дуоденита, энтероколита, которые могут быть обусловлены как катаральным
воспалением, так и эрозивно-язвенным процессом. При этом наблюдается не¬
значительное или профузное кровотечение (мелено-кровавая рвота), возможна
перфорация, приводящая к медиастиниту, перитониту, являющаяся часто при¬
чиной смерти ребенка.Клинические признаки поражения печени, за исключение.м некоторого ее
увеличения, практически отсутствуют. Однако не исключена возможность по¬
ражения печени как паренхиматозного органа, с развитием латентно протека¬
ющей в печеночной ткани по типу воспалительно-дистрофических изменений,
некроза и фиброза.Спленомегалия не считается обязательным признаком заболевания. Она
отражает общую реакцию ретикулогистиоцитарной системы в ответ на актив¬
ный основной процесс.Реакция лимфоузлов при ДМ — довольно частое явление. Наиболее часто
поражаются подмышечные, паховые группы лимфоузлов. Их можно охаракте¬
ризовать как умеренно увеличенные, безболезненные, эластичной консистен¬
ции, без реакции кожных покровов, не спаяны с окружающей тканью. Полиа¬
денит нередко сочетается с гепато- и спленомегалией.Поражения почек в большинстве случаев не являются ведущим синдромом
при ДМ. Чаще всего это преходящая протеинурия, гематурия, цилиндрурия без
нарушения функции почек. Наряду с этим могут развиться дистрофические
изменения в почках. При остром и подостром течении ДМ с генерализацией
процесса иногда развивается тяжелый почечный васкулит с реноваскулярной
(внутрипочечной) гипертензией и ретинопатией. Поражение почек возмож¬
но и за счет современной активной терапии (лечения ГКС). Изредка мочевой
синдром при ДМ обусловлен миоглобинурией, которая проявляется темно-ко¬
ричневой окраской мочи. В сыворотке крови при этом обнаруживают высокую
активность ферментов.
518	Раздел II, Детская ревматологияПоражение ЦНС характеризуется большим полиморфизмом клинических
признаков (энцефа.71иты, менингоэнцефалиты, эпилепсия, парезы, параличи,
гиперкинезы, вегетососудистая дистония). В зависимости от характера, степени
выраженности и распространенности поражения нервной системы разнообраз¬
ны жалобы больных детей: головная боль, тошнота, шу.м в ушах, головокруже¬
ния, боль по ходу нервных стволов, гиперестезия, парестезия и др.Поражение глазных мышц у больных ЮДМ наблюдается в 10-15% случаев,
могут развиваться катаракта, ретинит, экссудация, кровоизлияния в сетчатку,
ирит, кератит, эписклерит и др. Патология глазного дна более характерна в пе¬
риод выраженности активности заболевания.Из других проявлений ЮДМ следует отметить температурную реакцию,
непостоянную, субфебрильного типа. Высокая температурная реакция обычно
отмечается при остром, бурном начале заболевания и максимальной активно¬
сти или зависит от присоединения вторичной инфекции. Для идиопатического
ЮДМ не характерны ознобы, предшествующие повышению температуры тела.Общая дистрофия с прогрессирующей потерей в массе тела, сухостью кож¬
ных покровов, с развитием трещин, некрозов, пролежней, ломкостью ногтей
и продольной их исчерченностью, тусклостью волос, очаговой алопецией ха¬
рактерны для ЮДМ. Особенно выражены дистрофические изменения у нелече¬
ных больных и больных с первично-хроническим течением. Нередко у больных
ЮДМ наблюдаются симптомы поражения слизистых оболочек полости рта,
верхних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища. В активной фазе ЮДМ
возможно развитие полисерозита.Редко, но возможно развитие необильных кровотечений, синдрома Рейно
с нерезко выраженной клиникой (цианоз, похолодание и гипергидроз конеч¬
ностей, иногда сопровождающийся чувством жжения), что носит больше тром-
боангитический, чем вазоспастический характер. Кроме того, может развиться
тромбофлебит и остеолизис, иногда спровоцированные проводимой терапией.В ряде наблюдений выявляется эндокринная патология — нарушения функ¬
ции надпочечников, половых желез, щитовидной железы.Вторичный дм представляет большую редкость у детей. В таких случаях
необходимо целенаправленное обследование каждого больного в целях исклю¬
чения онкологического процесса.Установлено, что более 25% случаев ДМ взрослых и 10-15% ЮДМ обу¬
словлены неопластическим процессом (образование злокачественных опухолей
различной локализации).Клиника паранеопластического ДМ идентична клинике идиопатического.
Прогноз его зависит от лечения основного заболевания. При паранеопластиче-
ском ДМ и успешном удалении опухоли исчезают все признаки болезни.22.3.	ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗЛабораторная диагностика основывается на данных общего анализа крови, ко¬
торый неспецифичен и характеризуется нормохромной анемией, лейкоцитозом
(10-12 X 10®/л), эозинофилией (до 14-16%) и повышенной СОЭ (20-30 мм/ч);
Глава 22. Ювенильный дерматомиозит	519более специфичными изменениями в ферментном обмене — это повышение ак¬
тивности КФК, альдолазы, ЛДГ, ACT и АЛТ, снижение альбуминов и повы¬
шение U.2- и у-глобулинов, при npoi-рессировании процесса — выраженная ги-
нопротеинемия, повышение уровня ДФА и серомукоида. При остром процессе,
прогрессирующем поражении скелетной мускулатуры активность КФК и ЛДГ
может превышать норму в 10 раз и более. ЛДГ является наиболее чувствитель¬
ным тестом, но не самым специфичным. Рекомендуется при ЮДМ исследовать
уровень всех 5 ферментов в сыворотке крови, так как у одного пациента в отдель¬
ные промежутки времени может быть повышена активность лишь одного из них.Обнаруживаются иммунные комплексы, умеренные сдвиги иммуногло¬
булинов, особенно IgG, снижение титра комплемента, обнаруживаются АНА
в низких титрах, в единичных случаях LE-клетки, антитела к ДНК в низких
титрах, значительные отклонения креатина и креатинина. Остальные показате¬
ли лабораторных исследований, такие как уровень мочевины, хлориды, калий,
кальций, фосфор, натрий, сахар, холестерин и др., в основном отражают общее
состояние больного ребенка, степень дистрофии, а также выраженность побоч¬
ных явлений кортикостероидной терапии.В биоптатах мышц обнаруживают изменения воспалительного и дегене¬
ративного характера: утолщение мышечных волокон с потерей поперечной
исчерченности, фрагментация, вакуольная дистрофия, некроз с фагоцитозом
продуктов деструкции мышечной соединительной ткани — скопление лимфо¬
цитов плазматических клеток. В коже обнаруживают васкулиты с некрозом
сосудистых стенок, в сомнительном случае результаты биопсии кожи и мышц
могут не подтвердить диагноз, так как выявленная морфологическая патология
должна учитываться лишь в сочетании с клиническими и лабораторными при¬
знаками ЮДМ.На электромиограмме при нормальной скорости проведения нервного
импульса определяется миогенный характер изменений в виде снижения ам¬
плитуды и укорочения продолжительности потенциалов действия мышечных
волокон, мелких полифазных моторных единиц, фибрилляций и т.д. Следует
отметить, что данные электромиографии не являются строго специфичными.Капилляроскопия ногтевого ложа отражает сосудистые изменения глав¬
ным образом на уровне микроциркуляторного русла. Характерны мутность
фона, снижение общей видимости капилляров и смазанность их контуров. Ко¬
личество капилляров уменьшено, изменялась форма капилляров в виде уко¬
роченных и утолщенных с атонически расширенными петлями. Отмечаются
снижение тонуса.Реовазография позволяет оценить нарушения в системе сосудов головного
мозга и периферических сосудов конечностей, величину кровенаполнения, со¬
стояние тонуса, эластичность сосудистой стенки, степень нарушения венозного
кровообращения.Рентгенография грудной клетки диагностирует явления пневмонии или на¬
чинающегося пневмофиброза. При рентгенографии костно-суставного аппарата
лишь изредка выявляются эпифизарный остеопороз, структурные изменения
микрокист, еще реже сужение суставной щели.
520	Раздел II. Детская ревматологияНа ЭКГ отмечают умеренные или небольшие, но очень стойкие нарушения
внутрижелудочковой проводимости, значительное снижение и уплощение зуб¬
ца Т, иногда в сочетании со смещением ниже изолинии интервала S-T.Эхо-КГ свидетельствует о преимущественном поражении миокарда, реже
эндокарда и перикарда.Несмотря на характерную клиническую картину болезни, диагноз ее, осо¬
бенно вначале, представляет большие затруднения. Сложность диагноза обу¬
словлена многоликостыо клинической картины заболевания при относительной
его редкости, а также отсутствием разработанных и общепринятых критериев
диагностики и строго патогномоничных лабораторных тестов. Однако диагноз
ДМ, как правило, основывается на характерных клинико-лабораторных при¬
знаках болезни, причем ведущей является к-чиническая картина. Официально
принятых международных критериев ДМ нет, но исходя из наиболее часто ис¬
пользуемых диагностических критериев А. Bohan и.}. Peter (1975) и классифи¬
кационных критериев Т. Medsger и А. Masi (1985) можно выделить основные
диагностические критерии ДМ:1.	Типичные кожные изменения: красно-фиолетовая отечная эритема на
верхних веках (гелиотропная сыпь) и красно-фиолетовая кератическая
атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов
пальцев (признак Готтрона), приподнятая красно-фиолетовая эритема
над локтями и коленями.2.	Прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных
мышц верхних и/или нижних конечностей по данным анамнеза и при
обследовании.3.	Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных
ферментов.4.	Миопатические изменения при электромиографии.5.	Типичная картина полимиозита при биопсии мышц (воспалительная
инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом, активный
фагоцитоз, активная регенерация).6.	Креатинурия (у больных до 7 лет — до 0,2 г/сут, после 7 лет — 0,5 г/сут).7.	Объективные признаки уменьшения мышечной слабости при лечении
ГКС.При наличии первого и любых трех из последующих четырех критериев
можно говорить об «определенном» диагнозе ДМ. При наличии первого и лю¬
бых двух из последующих четырех критериев предлагается расценивать диаг¬
ноз как «вероятный», а при наличии первого и одного из последующих — как
«возможный».Дифференциальная диагностика дерматомиозита. При ДМ в некоторых
случаях кожные изменения могут носить характер сливной эритематозной
сыпи на лице, которая принимает форму волчаночной «бабочки» или «карна¬
вальной маски», этот синдром сочетается с лихорадкой, поражением суставов,
различными висцеритами, требует исключить СКВ. При СКВ кожные измене¬
ния имеют наиболее яркий оттенок. Волчаночный миозит отличается быстрой
положительной реакцией на лечение. В лабораторных данных — панцитопения.
Глава 22. Ювенильный дерматомиозит	521LE-клеткн, АНА в крови, при ДМ увеличены ферменты сыворотки крови и ги-
перкреатинурия.При ДМ в ряде наблюдений ранним клиническим признаком могут быть
артралгия, полиартрит, поражения сердца, что в сочетаїши с лихорадкой слу¬
жит основанием для первоначального диагноза ревматизм. Однако лиловая
эритема, поражение скелетных мышц (слабость, отеки, боли), нормальные по¬
казатели сиаловых кислот и стрептолизина-0 помогают правильно распознать
заболевание.Клиническая картина .мышечного синдрома может быть сходна со склеро¬
дермией, но кальцинаты при склеродермии локализуются в области пальцев
рук и периартикулярно, а при ДМ в мышцах. Дисфагия при склеродермии об¬
условлена нарушением перистальтики нижнего отдела пищевода, а при ДМ
вовлечены в процесс мышцы глотки и верхнего его отдела.Древовидные ливедо, рецидивирующий язвенный процесс, глубокие некро¬
зы мягких тканей дают сходную клиническую картину с УПА. Вместе с тем прок¬
симальная локализация сосудистых проявлений, преобладание болевого синдро¬
ма над слабостью по тину каузалгии, отсутствие симптомов поражения дыха-
те.пьных и глоточных мышц дают возможность различить эти два заболевания.Наличие температурной реакции, двигательных нарушений, чувствитель¬
ных расстройств корешково-невротического характера, повышенная иммунная
активность и СОЭ обуславливают характерную клинику полирадикулоневрита,
диагностическим признаком которого является спинномозговая пункция с яв¬
лением белково-клеточной диссоциации. Но против него говорит отек мышц,
наличие дерматита и висцеритов.Быстрая мышечная утомляемость, слабость жевательных и мимических
мышц, птоз, нарушение глотания и дыхания — это общие клинические симп¬
томы с миастенией, но лиловая эритема, висцеральная патология и характерные
лабораторные данные дают возможность исключить это заболевание.Высокая температура, головокружение, тошнота, рвота, глазодвигатель¬
ные нарушения, слабость ригидно-затылочных мышц, быстро присоединяюпше
симптомы миогенного бульбарного паралича при остром ДМ дают основание за¬
подозрить инфекционное поражение мозга и его оболочек — энцефалит, менин¬
гит, менингоэнцефалит. При этом для дифференциальной диаі'ностики помимо
лабораторных данных большое значение имеют исследования спинномозговой
жидкости.22.4.	ЛЕЧЕНИЕЛечение дм должно быть индивидуальным, последовательным и проводиться
с учетом возраста, особешюсти течения, активности процесса.Цели терапии ЮДМ:1.	Подавление механизмов развития микроапгиопатии и воспалительно¬
деструктивных процессов в мышечной ткани.2.	Профилактика (купирование) жизнеопасных системных проявлений.3.	Улучшение и восстановление мышечной силы.19	Дстская кардиология и ревматология
522	Раздел II. Детская ревматология4.	Купирование кожных прояв.!1ений.5.	Профилактика ка.чьциноза, улучшение качества жизни пациента.Диета должна быть богата белками, калием, витаминами; широко использу¬
ются растительные масла, липотропные вещества, следует ограничивать угле-
роды, поваренную соль, особенно при лечении ГКС.Основным методом лечения (базисная терапия) ЮДМ является использо¬
вание ГКС. При необходимости усиления терапии используют иммуносупрес-
сивные средства.На сегодняшний день адекватное лечение ЮДМ невозможно без системного
применения ГКС. Чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет
эффективным. Считается, что основным механизмом действия ГКС при ЮДМ
является ингибирование активации и миграции лимфоцитов и макрофагов в зо¬
ну воспаления и блокада синтеза цитокинов, особенно ИЛ-1, ИЛ-2 и ФНО,
секретируемых активированными макрофагами и Т-клетками. Как и при других
ревматических заболеваниях, ГКС применяют внутрь и внутривенно (пульс-
терапия по общепринятой методике).Как только поставлен диагноз ЮДМ, следует незамедлительно начинать
лечение ГКС перорально. Применяют ГКС короткого действия (преднизо¬
лон, метилпреднизолон). Минимальная эффективная суточная доза составляет1	мг/кг из расчета на преднизолон. Суточную дозу изначально назначают в не¬
сколько приемов (в первой половине дня) с постепенным переходом на одно¬
кратный прием всей суточной дозы в утренние часы.При I степени активности применяют преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут, при
П степени активности — 1 мг/кг/сут, нри ПТ степени — 1,5 мг/кг/сут. Длитель¬
ность применения подавляющей дозы в среднем равна 1-2 мес., после чего, при
хорошем ответе на лечение, начинают ее медленное снижение до индивидуаль¬
ной поддерживающей дозы (0,3-0,2 .мг/кг).Применяется общий принцип снижения дозы ГКС: чем меньше доза, тем
медленнее следует ее снижать. Факторами, влияюишми на темпы снижения
дозы ГКС, являются общая доза ГКС, тяжесть и активность процесса, ответ на
терапию, использование в лечении дополнительных методов (пульс-терапии
ГКС, цитостатиков, экстракорпоральных методов очищения крови). Крайне
неблагоприятно на течении заболевания сказывается схема лечения в виде
так называемых качелей — быстрое снижение и/или отмена ГКС с дальней¬
шим повышением дозы (или назначением вновь) при ухудшении состояния
пациента. В таких случаях каждое последующее назначение/увеличение дозы
ГКС оказывается менее эффективным и не предотвращает таких проявлений
заболевания, как тяжелая дистрофия, фиброз мышц, кальциноз, контрактуры,
зато значительно усугубляет медикаментозный синдром Иценко—Кушинга.
Поэтому не следует спешить со снижением дозы ГКС даже при хорошем ответе
на лечение и быстром достижении клинико-лабораторной ремиссии. Рекомен¬
дуемая многими авторами альтернируюп1ая терапия, при которой доза ГКС
достаточно быстро снижается в каждый 2-й день приема, а в первый остается
высокой, по нашему опыту, также не зарекомендовала себя как эффективная
при ЮДМ.
Глава 22. Ювенильный дерматомиозит	523Рекомендуется следующая схема снижения дозы ГКС: первые 2,5-5 мг
снижают по 1,25 мг 1 раз в 7-10 дней, затем по 1,25 мг 1 раз в 2-4 нед. до под¬
держивающей дозы, которая через 6 мес. должна составлять не менее 0,5 мг/кг,
а через 12 мес. — не менее 0,25 мг/кг. При исходно высоком уровне преднизо¬
лона снижение проводится более интенсивно — каждые 3 дня по 5-10 мг, при
достижении ^/з первоначальной дозы — дальнейшее снижение 5-7 дней по 5 мг.
При первоначально средних дозах снижение проводится медленно — каждые
5-7 дней по 5 мг, при достижении уровня дозы, равной Уз, — дальнейніее сни¬
жение каждые 7-10 дней по 2,5-1,25 мг, при достижении суточной дозы ‘Д
первоначальной снижение преднизолона проводится еще медленнее — каждые
14-21 день по 1,25 мг.Уровень поддерживающей дозы колеблется от 2,5 до 15 мг/сут. В среднем
полное восстановление мышечной силы наблюдается не ранее чем через 4-6 мес.
от начала терапии, кожные проявления более торпидны и могут сохраняться
в течение нескольких лет.Длительность лечения преднизолоном составляет не менее 3-5 лет, что
особенно эффективно продлевает ремиссию и предупреждает рецидивы. При
наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии в течение нескольких лет
можно ставить вопрос о полной отмене ГКС. Однако при этом требуется мак¬
симальная осторожность с учетом всех возможных провоцирующих обострение
факторов. Нежелательны отмена или снижение дозы ГКС в период становления
менструального цикла, при смене климатических зон, во время респираторных
и других заболеваний.На фоне терапии ГКС обязательна терапия препаратами кальция и витами¬
на Вз для профилактики остеопороза. Возможно использования кальцитонина
(миакальцик в инъекциях либо эндоназальпый спрей).Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-12,5 мг/кг в/в капельно на
физиологическом растворе вместе с гепарином в течение 2-5 дней позволяет
добиться быстрого улучпіения состояния пациента и быстрее снижать дозу пе-
роральных ГКС.Не следует применять такие ГКС, как триамциналон и дексаметазон, по¬
скольку они М017Т вызвать «стероидную миопатию».При наличии тяжелых неуклонно прогрессирующих стероидорезистентных
формах ДМ, а также при осложнении ГКС назначаются цитостатические сред¬
ства. Препаратом выбора является метотрексат. При использовании в низких
дозах оказывает выраженные противовоспалительный и иммуномодулирую¬
щий действия. Большинство исследователей указывают на возможность более
быстрого снижения дозы ГКС при применении метотрексата.Кожные проявления ЮДМ хорошо поддаются терапии метотрексатом.
Метотрексат назначают в дозе 7,5-12,5 мг/м^ поверхности тела 1 раз в не¬
делю внутрь в течение 1-2 лет. Можно использовать по показаниям и более
высокие дозы 0,4-1,0 мг/кг в неделю, лучше парентерально (п/к, в/м). Эффект
оценивают через 4-8 нед. Снижение дозы метотрексата должно проводиться
постепенно под контролем клинических показателей и активности КФК. Су¬
ществует две схемы отмены метотрексата: по 'Д еженедельной дозы или путем
524	Раздел II. Детская ревматологияувеличения интервала между приемами препарата (в начале до 2 нед., затем до4	нед.).В качестве побочных эффектов метотрексата чаще наблюдаются стоматит,
диспептические явления, лейко- и тромбоцитопения, гепато- и нефротоксич¬
ность, пневмонит, инфекции, в связи с угрозой развития токсического гепатита
при назначении метотрексата необходимо проводить регулярный мониторинг
активности печеночных ферментов. Снижению токсичности метотрексата спо¬
собствует назначение фолиевой кислоты через 24 ч после приема метотрексата
в средней дозе 5 мг. Основным противопоказанием к назначению метотрексата
является наличие хронической сопутствующей инфекции.В качестве противовоспалительного базисного препарата применяют также
азатиоприн в дозе 1-2 мг/кг (необходимо помнить, что его эффект развивается
в среднем через 4-6 мес.), циклофосфамид внутрь или в виде интермиттирую¬
щей пульс-терапии. Циклофосфамид также хороню зарекомендовал себя при
интерстициальном поражении легких при ЮДМ. В последние годы использу¬
ется циклоспорин А в средних дозах 3-5 мг/кг/сут с дальнейшем переходом на
поддерживающую дозу 2-2,5 мг/кг/сут. Особенно эффективным этот препарат
считают при интерстициальном поражении легких при ДМ и у тяжелобольных,
рефрактерных к ГКС и метотрексату. При назначении циклоспорина А необхо¬
дим регулярный контроль функции почек.Появились единичные сообщения о возможности использования у боль¬
ных с ЮДМ биологических препаратов (ингибиторы ФНО-а) и новых, более
селективных иммуносупрессантов (микофенолат мотефил, сиролимус). При
ЮДМ такие исследования практически не проводились. Информация о пер¬
спективах использования биологических агентов в ревматологии приведена
в гл. 17.Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) в некоторых случаях
моїут использоваться для поддержания ремиссии заболевания на фоне низкой
поддерживающей дозы ГКС, особенно при торпидном кожном и кожно-сустав¬
ном синдроме (делагил 0,125-0,5 г/сут или плаквенил 0,2-0,8 г/сут).При неэффективности указанной терапии и/или существенных иммун¬
ных, ферментных и метаболических сдвигах используют плазмаферез; удаля¬
ют 600-800 мл плазмы (30 мл/кг), которую замещают солевыми растворами,
раствором глюкозы, при необходимости — альбумином и свежезамороженной
плазмой. Проводят 2-3 сеанса плазмафереза в неделю. Эффект чаще наблюда¬
ется после 8-9 сеансов.Нельзя не упомянуть о роли ВВИГ в лечении ЮДМ. По данным зарубеж¬
ных авторов, регулярное использование ВВИГ в дозе 1-2 мг/кг в месяц в тече¬
ние 6-12 мес. подавляет активность заболевания, что было показано в контро¬
лируемых исследованиях.Основными механизмами действия ВВИГ считаются ингибирование про¬
воспалительных цитокинов, блокирование отложения компонентов системы
комплемента, конкурентное связывание с Рс-рецепторами макрофагов, В-лим¬
фоцитов и антигенов-мишеней, конкуренция за распознавание антигенов сен¬
сибилизированными Т-клетками.
Глава 22. Ювенильный дерматомиозит	525Применение ВВИГ в остром периоде ЮДМ редко, но может привести к
усилению мышечной деструкции с повышением активности КФК, ЛДГ и ами-
нотрансфераз. Положительный эффект лечения с использованием ВВИГ на¬
блюдается лишь в случае введения препарата из расчета 200-400 мг/кг на курс
больным с бактериальными осложнениями (нагноение кальцинатов и др.) в ви¬
де однократного курса.При выраженном васкулите у пациентов с ЮДМ проводится антикоагу-
лянтная и антиагрегантная терапия (гепарин, вазапростан, тсоникол, тиклид,
курантил). Все больные должны регулярно и длительно получать препараты,
улучшающие микроциркуляцию (трентал, серхмион и др.) курсами по 3-4 нед.
с перерывом 7-10 дней.KaJшцинoз при ЮДМ является следствием выраженного некротического по¬
ражения мышц и активного васкулита. Он формируется, как правило, у непра¬
вильно или поздно леченных больных. Поэтому эффективной профилактикой
кальциноза является своевременность и адекватность терапии, что, по данным
литературы и нашим собственным, позволяет снизить его частоту в 2 раза. При
сформировавшемся кальцинозе (а также для его профилактики) применяют
препарат из группы бисфосфонатов — ксидифон (этидронат) в дозировке
10-15 мг/кг в 2 приема за 30 мин до еды (длительность применения до года).
Местное лечение кальцинатов можно проводить путем электро- и фонофореза
трилона В или ксидифона, а также аппликациями димексида с лидазой или
другими препаратами с рассасывающим эффектом.К сожалению, распространенный кальциноз практически не поддается кор¬
рекции, однако мелкие единичные кальцинаты моглт у.меньшиться или даже
полностью рассосаться. В последнее время в литературе появились единичные
сообщения об эффективности при кальцинозе пробенецида, дилтиазема и дру¬
гих лекарственных средств.Большое значение придается ранней организации предотвратцения раз¬
вития контрактур и тяжелого остеопороза. Для предупреждения контрактур
и восстановления мышечной силы важное значение имеет ЛФК. В острой
фазе болезни, когда мышечная слабость носит выраженный характер, можно
использовать пассивные упражнения для сохранения объема движений. По
мере клинического улучшения следует переходить к активным физически.м
упражнениям, направленным на усиление мускулатуры. Для поддержания
правильного положения конечностей можно применять соответствующие
шины.Постельный режим не показан, следует также избегать иммобилизации
в сочетании с отсутствием физических упражнений. Важное значение имеет
гигиенический уход за кожей, особенно в области шеи, в складках и подмышеч¬
ных впадинах.Критериями клинико-лабораторной ремиссии являются:•	отсутствие мышечной слабости (за исключением тех случаев, когда она
обусловлена дистрофическими изменениями в мышцах);•	купирование дерматита;•	отсутствие суставного синдрома и висцеритов;
526	Раздел II. Летская ревматология•	нормальная активность ферментов мышечного распада в сыворотке кро¬
ви на протяжении как минимум 3 мес.Постнекротические кожные рубчики, телеангиэктазии на веках, стойкие
сухожильно-мышечные контрактуры, приводящие к инвалидизации больного,
кальциноз мягких тканей, дистрофические изменения паренхиматозных орга¬
нов относятся к остаточным проявлениям болезни и могут сохраняться в период
ремиссии. Существует понятие медикаментозной ремиссии, когда отсутствие
симптомов наблюдается на фоне терапии. О полной ремиссии можно говорить
только после отмены базисных лекарственных препаратов.В периоде ремиссии показана реабилитационная терапия в специальных
санаториях (ЛФК, массаж, сернистые, радоновые, рапные ванны), которая при
наличии инвачидизирующих последствий заболевания должна проводиться на
протяжении длительного периода. При невозможности использовать курортные
факторы необходима длительная реабилитация в стационаре и поликлинике
с упорным при.менением массажа, тепловых процедур, грязевых аппликаций,
ЛФК, механотерапии и др.Прогноз при ЮДМ находится в прямой зависимости от лечения. У неле¬
ченых или неадекватно леченных больных отмечается больший процент ле¬
тальных исходов, развитие кальциноза и инвалидности. ЮДМ может проте¬
кать благоприятно в виде отдельных эпизодов с выходом в стойкую ремиссию,
возможны частые или редкие обострения с последующей стабилизацией или
прогрессированием, заболевание может также непрерывно рецидивировать
и приводить к инвалидизации или летальному исходу. При рецидивирующем
течении патологаческого процесса прогноз наиболее благоприятный у больных,
имеющих однократный острый эпизод ДМ с последующей стойкой ремиссией
при волнообразном течении заболевания.Факторы, влияющие на прогноз ЮДМ:1.	Поражение легких (интерстициальная пневмония, фиброзирующий аль¬
веолит). Поражение дыхательных мышц, выраженная дисфагия. Пораже¬
ние ЖКТ.2.	Установление диагноза спустя 3 мес. после начала болезни.3.	Начало терапии позже 3-6 мес. болезни.4.	Кальциноз (в среднем развивается через 16 мес.).5.	Мужской пол.Профилактика ДМ должна быть как первичной, так и вторичной. При пер¬
вичной профилактике выделяют детей в группу риска — дети с повышенной
чувствительностью к ряду факторов внешней и внутренней среды. Этим детям
все виды вакцинаций должны проводиться с осторожностью с учетом предше¬
ствующей реакции. Антибиотики и сульфаниламиды строго по показаниям. Это
также относится к введению у-глобулинов, переливанию плазмы и крови.Вторичная профилактика — выявление ранних форм ДМ, предупрежде¬
ние дальнейшего прогрессирования процесса, диспансеризация у кардиорев¬
матологов. Исключение стрессовых ситуаций, влияния сенсибилизирующих
факторов — инсоляции, физиотерапевтических процедур, необоснованной
Глава 22. Ювенильный дерматомиозит	527лекарственной терапии; освобождение от всех профилактических прививок,
бициллинопрофилактики, санация хронических очагов инфекции.Детям, получающим ГКС, желательно обучение на дому. Лищь при ми¬
нимальной поддерживающей дозе ГКС допустимо посещение щколы с укоро¬
ченным днем и укороченной неделей на 1 -2 дня. При стойкой минимальной
активности и в неактивной фазе разрещается умеренная физическая нагруз¬
ка. Запрещаются участие в спортивных соревнованиях и длительная ходьба.
Больные систематически должны заниматься лечебной гимнастикой и получать
легкий массаж. Рекомендуются утренние прогулки, отдых днем, осторожное
закаливание.
Глава 23АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМЛ.М. Беляево, с.м. Король23.1.	ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫАФС относится к числу наиболее актуальных проблем современной медици¬
ны и рассматривается как уникальная модель аутоиммунной тромботической
васкулопатии. Начало изучению АФС было положено около 100 лет назад
в работах А. Wassermann, посвященных лабораторному методу диагностики
сифилиса.При проведении скрининговых исследований оказалось очевидным, что по¬
ложительную реакцию Вассермана можно обнаружить у многих лиц без клини¬
ческих признаков сифилитической инфекции. Этот феномен получил наимено¬
вание «биологическая ложноположительная реакция Вассермана». Вскоре было
установлено, что основным антигенным компонентом в реакции Вассермана
является отрицательно заряженный фосфолипид, названный кардиолипином.Разработанный в 1983 г. G. Hughes метод радиоиммз'нного, а позже имму-
нофлюоресцентпого методов определения аКЛ позволили отнести их к серо¬
логическим маркерам симптомокомплекса, включающего венозные и/или ар¬
териальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, в частности
привычные выкидыши плода, тромбоцитопению, разнообразные кожные, ге¬
матологические, неврологические и сердечно-сосудистые нарушения, в 1986 г.
по предложению G. Hughes и соавт. описанный выше синдромокомплекс был
назван антифосфолипидным синдромом.Внедрение радиоиммунологического, а затем иммуноферментного метода
определения аКЛ позво.чило установить, что аФЛ являются серологическим
маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или
артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбо¬
цитопению, а также ппірокий спектр неврологических, кожных и сердечно-со¬
судистых нарушений.
Глава 23. Антифосфолипидный синдро.м	529В 1970-х годах была выявлена связь этого феномена с наличием СКВ или
других системных заболеваний аутоиммунного генеза. С 1986 г. этот симптомо¬
комплекс стал обозначаться как АФС, а в 1994 г. на международном симпозиуме
по аФЛ было предложено также использовать термин «синдром Хьюза» — по
имени английского ревматолога, внесшего наибольший вклад в изучение этой
проблемы.АФС — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя
венозные и/или артериальные тромбозы, умеренную тромбоцитопению, на¬
личие в крови в высоком титре антител к содержащимся в плазме мембранным
фосфолипидам (аФЛ), в частности аКЛ и к фосфатидилсерину, а также к ряду
гликопротеидов, связанных с этими фосфолипидами (р2-гликопротеиду-1, ан-
нексину, протромбину).Важным признаком АФС являются нарушения со стороны показателей
свертывания крови — гипокоагуляция в фосфолипид-зависимых тестах, вы¬
полняемых на обедненной по содержанию тромбоцитов плазме. Это состояние
обозначается как наличие в плазме ВА и устраняется при добавлении взвеси
фосфолипидных мембран, полученных из разрушенных тромбоцитов. Термин
«волчаночный антикоагулянт» — это циркулирующий ингибитор свертывания
крови, открытый еще в 1952 г. C.L. Conleu и R.C. Hartman. Его наличие нередко
вводит врача в заблуждение по целому ряду причин. Во-первых, очень часто ВА
обнаруживается у пациентов, не имеющих СКВ; во-вторых, хотя ВА и вызывают
удлинение АЧТВ in vitro, они ассоциированы с гиперкоагуляцией и тромбозами
in vim; в-третьих, ВА весьма неоднородны.23.2.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯИстинная распространенность АФС в популяции до сих пор не изучалась. Это
заболевание чаще развивается в молодом возрасте, нередко диагностируется
у детей, причем даже в периоде новорожденности (Насонов Е.Л. и др., 1996).
В целом АФС чаще встречается у лиц женского пола, страдающих некоторы¬
ми воспатительными, аутоиммунными или злокачественными заболеваниями,
а также у девушек и молодых женщин на фоне приема ряда лекарственных
препаратов, таких как пероральные контрацептивы, психотропные средства
и др. По данным М. Stephenson (1996), аФЛ выявляются у 15-20% женщин
с рецидивирующими спонтанными абортами.Частота и распространенность АФС в популяции неизвестна. аФЛ могут
обнаруживаться у больных с различными хроническими воспатительными, ау¬
тоиммунными и инфекционными заболеваниями, у пациентов со злокачествен¬
ными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (гор¬
мональные препараты, пероральные контрацептивы, психотропные средства,
транквилизаторы и др.).23.3.	ЭТИОЛОГИЯПричины АФС неизвестны. Выделяют первичный (идиопатический) и вторич¬
ный (на фоне инфекций, каких-либо заболеваний) АФС.
530	Раздел II. Детская ревматологияПовышение уровня аФЛ наблюдается на фоне широкого спектра бактери¬
альных и вирусных инфекций (герпетической, парвовирусной, особенно штамм
В19, а также латентной и хронической хламидийной инфекции). Установлено,
что в ряде случаев хроническая парвовирусная инфекция сопровождается раз¬
витием широкого спектра клинических проявлений, имитирующих собой СКВ.
Выявлено также, что АФС очень часто встречается у ВИЧ-инфицированных
лиц. Особая роль при развитии АФС отводится иммуногенетической предрас¬
положенности пациентов к повышенному синтезу аФЛ.Отмечаются случаи АФС (чаще первичного) у членов одной семьи. Для них
характерна ассоциативная связь между гиперпродукцией аФЛ, антигенами глав¬
ного комплекса гистосовместимости и генетическими дефектами белков компле¬
мента (компоненты СЗ, С4 и др.). В последние годы АФС относят к группе РБ.АФС характеризуется наличием аутоантител к фосфолипидам. Аутоанти¬
тела блокируют мембраны эндотелия (протеины С и S, тромбомодулин), кото¬
рые препятствуют тромбообразованию, подавляют активацию коагуляционного
каскада, ингибируя продукцию антитромбина П1 и простациклина, оказывая
непосредственное повреждающее действие на эндотелий сосудов.Взаимодействие антител с фосфолипидами клеточных мембран представ¬
ляет собой сложный феномен, в реализации которого важную роль играют так
называемые кофакторы. Взаимодействие антител с фосфолипидами приводит
к конформационным и метаболическим изменениям в мембранах клеток, на¬
рушению функции клеток, к стазу крови в микрососудистом русле.Важной клинической особенностью АФС является его возрастающая ча¬
стота, особенно в подростковом возрасте, что в последующем ведет к синдрому
потери плода у молодых женщин, а в ряде случаев АФС предшествует развитию
СКВ, СВ, онкологических заболеваний.Нередко АФС диагностируется у пациентов с самыми различными СБСТ,
в частности при СС, в том числе при ювенильной склеродермии, болезни Шарпа,
диффузном эозинофильном фасциите, ЮРА, при ряде СВ. Это еще раз подчер¬
кивает актуальность изучения клинико-лабораторных проявлений АФС (осо¬
бенно у детей старшего возраста и у подростков) и необходимость разработки
дифференцированной тактики лечения и профилактики его осложнений.Патогенетические механизмы образования аФЛ до настоящего времени
остаются неясными. Активно обсуждается предположение о нарушении иммун¬
ной толерантности (аутоиммунизация), о наличии экспозиции антигенов вну¬
тренней мембраны апоптозных клеток. В последние годы активно обсуждается
«гипотеза мимикрии», т.е. теория развития АФС как результата перекрестного
реагирования аФЛ и антител, индуцированных инфекционными агентами.23.4.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВ основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспатительная тромботи¬
ческая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, от
капилляров до крупных сосудов, включая аорту, поэтому спектр клинических
проявлений АФС чрезвычайно разнообразен.
Глава 23. Антнфосфолипидный синдром	531При АФС ВОЗМОЖНЫ различные юшнические проявления со стороны сер¬
дечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, эндокринной системы,
органов ЖКТ, разнообразные формы акушерской патологии, что связано с тром¬
бозом сосудов плаценты.Венозный тромбоз — одно из наиболее частых проявлений АФС. Тромбы
обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко в пе¬
ченочных, портальных и поверхностных венах.Возможны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в лег¬
кие, иногда приводящие к тяжелым исходам и осложнениям. АФС (чаще пер¬
вичный) — вторая по частоте причина синдрома Бадда—Киари.Тромбоз центральной вены надпочечников может приводить к острой над¬
почечниковой недостаточности, а тромбоз внутримозговых артерий — к микро¬
инсультам и повторным ишемическим атакам.Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без яр¬
ких неврологических нарушений и могут проявляться судорожным синдромом,
у взрослых мультиинфарктной деменцией, напоминающей болезнь Альцгейме¬
ра, различными психическими нарушениями.Вариантом АФС с признаками поражения сосудов ЦНС является синдром
Снеддона. Он включает рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетча¬
тое ливедо, а также АГ. Описаны другие неврологические нарушения, в том
числе мигренеподобная головная боль, эпилептиформные приступы, хорея, по¬
перечный миелит, которые, к сожа.пению, не всегда можно связать с сосудистььм
тромбозом. Иногда неврологические нарушения при АФС напоминают таковые
при рассеянном склерозе.Одним из частых кардиологических признаков АФС являются поражения
клапанов сердца. Они варьируют от минимальных нарушений, выявляемых
только при УЗИ сердца, до выраженной регургитации, з'^толщения створок кла¬
панов и тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального,
реже аортального или трикуспидального клапанов).У некоторых больных быстро развивается тяжелое поражение клапанов с ве¬
гетацией, обусловленной тромботическими наложениями, неотличимыми от ин¬
фекционного эндокардита. Вегетации на клапанах, особенно если они сочетаются
с геморрагиями в подногтевое ложе и пальцами в виде «барабанных палочек»,
затрудняют дифференциальную диагностику с инфекционным эндокардитом.
Описано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому сердца.Тромбоз коронарных артерий также служит одним из возможных проявле¬
ний АФС. Другой формой коронарной патологии при АФС является острый
или хронический рецидивирующий тромбоз мелких внутримиокардиальных
коронарных сосудов, развивающийся в отсутствие признаков воспалительного
или атеросклеротического поражения основных ветвей коронарных артерий.
Полагают, что этот процесс может вести к патологии миокарда, напоминающей
кардиомиопатию с признаками регионарного или общего нарушения сократи¬
мости миокарда и гипертрофией левого желудочка.Частым осложнением АФС является АГ. Ее лабильная форма нередко свя¬
зана с сетчатым ливедо и поражением церебральных артерий, характерных для
532	Раздел И. Детская ревматологиясиндрома Снеддона. АГ может быть стабильной, злокачественной, проявляю¬
щейся симптомами гипертонической энцефалопатии.Поражение почек при АФС связано с внутриклубочковым микротромбозом
и определяется как почечная тромботическая микроангионатия. Полагают, что
клубочковый микротромбоз служит причиной последующего развития гломе-
рулосклероза, ведущего к нарушению функции почек и ХПН.Редким осложнением АФС является тромботическая легочная гипертензия,
связанная как с рецидивирующими венозными эмболиями, так и с местным {in
situ) тромбозом легочных сосудов.Одним из наиболее характерных признаков АФС является акушерская па¬
тология: привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтан¬
ные аборты, внутриутробная гибель плода.Среди женщин с АФС частота акунтерской патологии достигает 80%. Потеря
плода может наступать в любые сроки беременности, но в I триместре несколько
чаще, чем во П. Установлено, что АФС ассоциируется и с другими вариантами
и формами акушерской патологии, в том числе с поздним гестозом, преэкламп-
сией и эклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевремен¬
ными родами.Описано развитие тромботических осложнений у детей, рожденных от ма¬
терей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи
аФЛ.Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клинически¬
ми проявлениями, такими как сетчатое ливедо, кожные язвы, псевдоваскулит-
ные и васкулитные поражения, описано повьипение уровня аФЛ при болезни
Дего — очень редкой системной васкулопатии, проявляющейся распространен¬
ными тромбозами кожи, ЦНС и ЖКТ.1'ипичным гематологическим признаком АФС является тромбоцитопения.
Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно (70 000-100 000/мкл)
и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений на¬
блюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфи¬
ческих факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой
антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая
анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемо¬
литической анемии).У детей, прежде всего у подростков, могут наблюдаться так называемые
мягкие формы АФС, маскирующиеся под мигрени, синдромы вегетативных
дисфункций, недифференцированные цефалгии, сопровождающиеся субфе¬
брилитетом, принимаемые часто за признаки астеновегетативного синдрома
и/или переутомления й т.д. При таких формах АФС длительное время могут
отсутствовать кожные проявления болезни. Следует исключать АФС и у ново¬
рожденных при необычном тромбозе у них и в случае «непонятного» некроза
кожи и т.д.Важно отметить, что частота таких варгтантов АФС в последние годы воз¬
растает, особенно у девочек-подростков. Это может быть связано с хрониче¬
ской герпетической, хламидийной и стрептококковой инфекцией, у кокаин-
Глава 23. Лнтифосфолипидный синдром	533И героинзависимых наркоманов, при неконтролируемом приеме гормональных
контрацептивов, транквилизаторов, других лекарств.Сложным остается вопрос о долгосрочном прогнозе таких форм АФС, но
очевидным остается серьезный риск акушерской патолох'ии уже в ближайшей
перспективе.23.5.	ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗДиагностика АФС основана на определенных сочетаниях клинических при¬
знаков и титров аФЛ.Выделяют основные формы АФС:•	АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ, СВ (вторичный АФС);•	АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями;•	первичный (идиопатический) АФС;•	катастрофический АФС (острая диссеминированная коагулопатия/ва-
скулопатия) с острым полиорганным тромбозом;•	другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцито-
пеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром);•	НЕЬЬР-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных фермен¬
тов, снижение содержания тромбоцитов, патология беременности);•	ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром;•	серонегативный АФС.Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений
непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменением ти¬
тров аФЛ и активностью СКВ (при вторичном АФС). У одних пациентов АФС
проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других — инсультом,
у третьих — акушерской патологией или тромбоцитопенией, синдромом Снед¬
дона, масками вегетативных дисфункций, цефалгиями с мигренеподобной сим¬
птоматикой. Полагают, что у 50% пациентов с АФС имеет место первичная его
форма. Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС
остается дискутабельным, так как до конца не выяснены его причины (иммун¬
ная система, нейроэндокринная дисфункция, генетическая природа или все это
в комплексе на фоне инфекции?).Имеются данные о том, что первичный АФС иногда может быть одним из
вариантов начала СКВ. И наоборот, у некоторых пациентов с классической СКВ
в дебюте в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС.Дифференциальная диагностика АФС у детей проводится с широким кру¬
гом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями, в первую очередь
с СКВ и СВ.При АФС наблюдается большое количество разнообразных клинических
проявлений (псевдосиндромов), которые могут имитировать васкулиты, ин¬
фекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит
и другие, не менее грозные состояния и заболевания. При этом следует учитывать
и тот факт, что вторичный АФС может сочетаться (или быть их к.аиническим при¬
знаком) с различными заболеваниями, в частности с СВ, СКВ, другими СБСТ.
534	Раздел II. Детская ревматологияДиагноз АФС должен быть заподозрен у пациентов при развитии у них
тромботических нарушений (множественных, с рецидивирующим течением),
с нехарактерной для основного заболевания локализацией, а также при наличии
тромбоцитопении и акушерской патологии.Что касается пациентов подросткового возраста, то следует помнить и о так
называемых мягких формах АФС, часто протекающих под маской вегетативных
расстройств, мигренеподобных синдромов, цефа.71гий неуточненной этиологаи,
неинфекционных субфебрилитетов.23.6.	ЛЕЧЕНИЕПациентам с АФС назначают антикоагулянты непрямого действия и анти¬
агреганты (низкие дозы аспирина), которые широко используются для про¬
филактики тромбозов, не связанных с АФС. Однако ведение больных с АФС
имеет свои особенности. Это в первую очередь связано с очень высокой часто¬
той рецидивировапия тромбозов.У пациентов с высоким уровнем аФЛ в сыворотке крови, но без клини¬
ческих признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской
патологии в анамнезе) можно ограничиться назначением небольших доз аце¬
тилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти пациенты требуют динамического
наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок.По показаниям при вторичном и первичном вариантах АФС пациентам на¬
значаются непрямые антикоагулянты (лучше варфарин под контролем МНО).
Следует учитывать, что использование высоких доз непрямых антикоагулянтов
ассоциируется с увеличением риска кровотечений.Лечение ГКС и цитотоксическими препаратами, как правило, малоэффек¬
тивно или вообще неэффективно. Исключение — это случаи катастрофического
АФС. Более того, некоторые предварительные результаты указывают на то, что
длительная терапия ГКС может увеличивать риск рецидивировапия тром¬
бозов.Умеренная тромбоцитопения, нередко наблюдаемая при АФС, как правило,
не требует длительного лечения, часто корригируется небольшими дозами ГКС
(0,2-0,3 мг/кг/сут).При резистентных к ГКС формах тромбоцитопении эффективны низкие
дозы аспирина, дапсон, даназол, хлорохин, варфарин.Пациентам с тромбоцитопеиией в пределах 50-100 х 10®/л можно назначать
небольшие дозы варфарина (под контролем МНО), при более значительном
снижении уровня тромбоцитов показаны ГКС или курсы лечения ВВИГ (в дозе0,4-0,8 г/кг массы тела на курс; курс 4-5 дней).Использование варфарина во время беременности противопоказано, так
как это приводит к развитию варфариновой э.мбриопатии, характеризующейся
нарушением роста эпифизов и гипоплазией носовой перегородки, а также раз¬
личными неврологическими нарушениями. Лечение средними или высокими
дозами ГКС также противопоказано из-за развития побочных реакций как у
матери (синдром Кушинга, АГ, диабет), так и у плода.
Глава 23. Антнфосфолипидный синдром	535Установлено, что лечение гепарином в дозе 5000 ЕД 2-3 раза в день в со¬
четании с низкими дозами аспирина у женщин с привычным невынашиванием
беременности позволяет повысить частоту успешных родов примерно в 2-3 раза
и существенно превосходит по эффективности гормональную терапию. Однако
необходимо иметь в виду, что длительная гепаринотерапия (особенно в сочета¬
нии с ГКС) может приводить к развитию генерализованного остеопороза.Есть данные об эффективности плазмафереза, ВВИГ, простациклина, фи-
бринолитических препаратов, включения в комплексную терапию рыбьего
жира, препаратов ш-3, эйконола и др.По показаниям пациентам назначают противовоспалительные и противо¬
вирусные средства, дислипидемические препараты, иммунотерапию, антиокси¬
дантную терапию, обязательно лечение сопутствующей патологии.Есть данные о снижении частоты тромботических осложнений у взрослых
больных с АФС, получавших лечение гидроксихлорохином.Перспективным считается использование низкомолекулярного гепарина,
а также внедрение новых методов антикоагулянтной терапии, основанных на
использовании гируидинов, антикоагулянтных пептидов, антитромбоцитарных
агентов (моноклональные антитела к тромбоцитам, КСВ-пептиды).Остаются нерешенными проблемы первичной профилактики АФС.
Глава 24ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ОСТЕОПОРОЗ
В РЕВМАТОЛОГИИЛ.М. Беляева, Е.А. Колупаева, Н.В. Микульчик24.1.	ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ДЕТСКОМ
И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕЭта проблема до сих пор остается актуальной и недостаточно изученной.
Во многом это связано со сложностями диагностики, включающей использова¬
ние денситометров для оценки минерализации костной системы.Развитие остеопороза до недавнего времени связывалось только с потерей
минеральной плотности кости (МПК), а заболевание считалось проблемой жен¬
щин после менопаузы и пожилых лиц.Исследованиями последних лет установлено, что истоки остеопороза взрос¬
лых лежат в детском и подростковом возрасте, так как именно в эти периоды
накапливается более 90% генетически детерминированной костной массы, обе¬
спечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных не¬
благоприятных факторов на протяжении всей последующей жизни.Дефицит кальция, часто сопровождающий период роста и развития ребенка,
особым образо.м влияет на последующее накопление максимальной костной
массы и является очевидным фактором предрасположения к остеопорозу в по-
следующе.м. Это явилось достаточно убедительным аргументом для того, чтобы
остеопении детского возраста и факторы предрасположения к остеопорозу были
отнесены к актуальным педиатрическим проблемам современности.По статистическим данным, остеопороз занимает 4-е место по частоте и рас¬
пространенности среди болезней взрослых (после сердечно-сосудистых, онко¬
логических и сахарного диабета).Установлено, что структурно-функциональные нарущения органов, участву¬
ющих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, часто являются причиной
многих заболеваний в различные периоды детства. У детей раннего возраста
1'лава 24. Остеопенический снндром и остеопороз в ревматологии	537остеопенические состояния обусловлены нарушением регуляции фосфорно¬
кальциевого обмена и дефицитом витамина В (В-дефицитный младенческий
рахит), что нередко оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие
детей в последующие периоды их жизни.Среди остеоненических состояний выделяют первичные (генетически де¬
терминированные) и вторичные, обусловленные заболеваниями и патологи¬
ческими состояниями органов и систем, принимающих участие в метаболизме
витамина В и фосфорно-кальциевого обмена: паращитовидные железы, почки,
печень, ЖКТ, костная система. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена раз¬
виваются также и при длительном применении многих лекарственных средств,
в частности ГКС, противосудорожных препаратов, диуретических и антацидных
средств, гепарина и др.Доказано, что рахит и рахитоподобные состояния (тубулонатии) значитель¬
но влияют на рост и развитие детей, способствуют астенизации и частой заболе¬
ваемости ОРИ, анемией, рецидивирующими бронхолегочными болезнями.В настоящее время выделяют ряд факторов риска раннего развития и про¬
грессирования остеопений и остеопороза у детей, подростков и у взрослых.1.	Генетические и антропометрические факторы:•	пол (более подвержен женский);•	возраст (особые периоды вытяжения);•	этническая принадлежность (европеоидная и азиатская расы);•	генетическая (семейная) предрасположенность;•	низкая масса тела при рождении, недоношенность;•	низкая костная масса при рождении.2.	Гормональные факторы:•	заболевания эндокринной системы;•	позднее наступление менархе;•	беременность;•	раннее удаление яичников (до менопаузы);•	аменорея.3.	Образ жизни:•	вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление кофе);•	питание с недостаточным содержанием фосфора, кальция, витаминов,
белка;•	гиподинамия или, наоборот, повышенные физические нагрузки.4.	Рахит, перенесенный в раннем возрасте; низкий ИМТ.5.	Хронические соматические заболевания, прежде всего с вовлечением
опорно-двигательного аппарата: СБСТ, артриты различной этиологии, болезни
мочевой системы и органов пищеварения.6.	Длительное использование ряда лекарственных средств (гормональные
препараты, гепарин, противосудорожные и др.), длительная иммобилизация.Установлено, что генетические факторы определяют вариабельность кост¬
ной плотности на 75-80%, а приобретенные факторы — на 20-25%, но при этом
именно они могут существенно влиять на генетическую программу остеогенеза
и модифицировать ее.
538	Раздел П. Детская ревматологияПроцессы роста и ремоделироваиия кости находятся под постоянным кон¬
тролем эндокринной системы (тиреоидные и половые гормоны, глюкокортико-
иды, инсулин, гормон роста). Поэтому практически все эндокринные заболева¬
ния сопровождаются развитием остеопенических состояний.Особую актуа.чьность в проблеме остеопороза представляют РБ, дисметабо-
лические артропатии, хронические заболевания почек, синдром мальабсорбции
различной этиологии.24.2.	ОСТЕОПОРОЗ И БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ
МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИЭто системное метаболическое заболевание кости, характеризующееся умень¬
шением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, ведущим к
повышенной хрупкости кости и высокому риску возникновения нетравматиче¬
ских переломов.Остеопороз относится к системным болезням, в основе которых лежит вза¬
имодействие факторов среды, определяющих качество жизни, и генетических
факторов, определяющих МПК и риск возникновения переломов.По результатам проведенных исследований в большинстве случаев у паци¬
ентов выявлен полигенный тип наследования генерализованного остеопороза.
Установлено наличие связи генетических факторов (наследуемости) с костной
массой, ростом и другими антропометрическими показателями.В настоящее время имеются немногочисленные сведения, иногда противо¬
речивые, о наследуемости костной потери, маркеров костного моделирования
и ремоделирования. Предполагают, что, по-видимому, существует генетическая
составляющая как причина переломов костей, но она, скорее, относится не к ге¬
нам, определяющим прочность кости, а к факторам риска, которые тоже имеют
наследственную составляющую.Проведенные многочисленные исследования позволили получить данные
о генах, кодирующих структурные компоненты костного метаболизма. Так,
аз-НЗ-гликопротеид, который имеется в костном матриксе, оказался первым
кандидатным геном, для которого установлена связь с МПК. Полагают, что
гены рецепторов витамина В, коллагена I типа, эстрогеновых рецепторов, инсу¬
линоподобного фактора роста также имеют определенное значение в процессе
развития генерализованного остеопороза, поскольку их продукты включены
в метаболизм и структуру костной ткани.Следует отметить, что на данный момент процесс формирования скелета
остается все еще недостаточно понятным. Результаты, получаемые разными
группами исследователей, часто бывают противоречивыми.Костная ткань представляет собой разновидность соединительной ткани
и состоит в основном из минеральных компонентов, органического матрикса
и клеточных элементов. Главным минеральным компонентом, составляющим
примерно ^/з сухого веса кости, является гидроксиапатит. Органический ма¬
трикс (35% массы кости) на 90-95% представлен коллагеном и в небольшом
количестве содержит неколлагеновые белки (остеокальцин, остеонектин, гли-
Глава 24. Остеопенический синдро.м и остеопороз в ревматологии539козаминогликаны и др.). Клеточный состав костной ткани представлен осте¬
областами (обладают способностью к белковому синтезу и являются косте¬
образующими клетками), остеокластами (разрушают костную ткань за счет
лизосомных ферментов) и остеоцитами (осуществляют транспорт питательных
веществ и электролитов).Костная ткань — это постоянно обновляющаяся динамическая система,
в которой на протяжении всей жизни человека происходят процессы ремодели¬
рования: разрушение старой костной ткани — костная резорбция и образование
новой — костное формирование. Ремоделирование костной ткани завершается
путем минерализации фосфорно-кальциевыми солями белковой матрицы вновь
образованной кости. Костная масса остается стабильной, пока сохраняется сред¬
няя скорость резорбции и костного новообразования.К биохимическим маркерам метаболизма костной ткани относятся субстан¬
ции, образующиеся в результате деятельности остеобластов и остеокластов во
время процессов костеобразования и резорбции. Это могут быть продукты рас¬
пада зрелого или вновь образованного коллагена либо ферменты, синтезирован¬
ные остеобластами и остеокластами. В табл. 24.1. представлены биохимические
маркеры формирования кости и резорбции костной ткани.Таблица 24.1Биохимические маркеры метаболизма костной тканиФормированиеРезорбцияСыворотка:•	Остеокальцин•	Общая и специфическая костная ЩФ•	Карбокси- и аминотерминальные про-
пептиды проколлагена I типа (Р1СРи РШР)Плазма:•	Устойчивая к тартрату кислая фосфатаза•	Пиридинолин и дезоксиииридинолин•	Продукты дегидратации коллагена I типа —и С-телопептидыМоча:•	Пиридинолин и дезоксипиридиполин•	Прод)'кты деградации коллагена I типа —К- и С-телопептиды•	Кальций и оксипролин натощак•	Спиралевидные участки а-цепи коллагепа I типаБиохимические маркеры метаболизма костной ткани. Идеальный маркер
образования кости должен быть структурным белком остеобластов, высвобож¬
дающимся в кровь со скоростью, пропорциональной его инкорпорации в кость.
Также он не должен секретироваться в процессе костной резорбции.Щелочная фосфатаза — это мембранный фермент, секретируемый в плаз¬
му крови, в плазме крови ЩФ представлена несколькими изоферментами. Она
присутствует в печени, костной ткани, кишечнике, плаценте и некоторых дру¬
гих тканях. Основное количество ЩФ в крови печеночного или костного про¬
исхождения. в костной ткани ЩФ секретируется остеобластами и считается
маркером формирования кости, хотя ее роль в этом процессе до конца не из¬
учена. Предполагают, что она участвует в созревании костного матрикса и его
минераяизации.
540	Раздел II, Детская ревматологияАктивность костной ЩФ повышается у детей во время интенсивного роста
(в 2-3 раза), при всех заболеваниях костной ткани, сопровождающихся повы¬
шенным формированием кости. При первичном остеопорозе активность общей
ЩФ, как правило, в пределах нормальных значений, а активность костного изо¬
фермента может быть повышена у больных с высоким костным метаболизмом.
Данный изофермент не очень специфичен, так как дает перекрестные реакции
с другими изоферментами, главным образом с печеночной ЩФ. Поэтому повы-
шение.активности ЩФ у больных, страдающих остеопорозом, может быть свя¬
зано не только с з'величением костеобразования, но и с заболеваниями печени
и других внутренних органов.Остеокальцин — это витамин К-зависимый неколлагеновый белок, ко¬
торый синтезируется остеобластами и одонтобластами. Он участвует в мине¬
рализации кости, так как прочно связывается с гидроксиапатитом благодаря
наличию в своем составе трех молекул гаммакарбоксиглутаминовой кислоты.Карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа.
Коллаген составляет более 90% органического костного матрикса, при этом при¬
мерно 97% приходятся на коллаген I типа, который синтезируется остеобластами
из проколлагена, содержащего на С- и К-концах частично глобулярные фрагмен¬
ты: проколлагеновый карбоксиконцевой пропептид (РЮР) и проколлагеновый
аминоконцевой пропептид (Р1КР). Зрелая молекула коллагена I типа включа¬
ется в состав костного матрикса, при этом РЮР и РШР остаются в экстрацел-
люлярной жидкости. Соотношение между количеством коллагена, откладывае¬
мого в костный матрикс, и количеством терминальных пептидов, поступающих
в кровоток, теоретически равняется 1:1, поэтому по уровню пронептидов можно
судить о способности остеобластов синтезировать коллаген I типа.Биохимические маркеры резорбции костной тканиЭкскреция кальция с мочой. Измерение уровня кальция в утренней щ>р-
ции мочи по отношению к концентрации креатинина в этой же порции является
самым доступным и дешевым методом оценки костной резорбции. Он инфор¬
мативен для ситуации с выраженнььм повышением резорбции, но в то же время
малочувствителен при остеопорозе.Оксипролин. в своем составе коллаген содержит примерно 13% оксипро-
лина, который способствует стабилизации коллагеновых фибрилл. При рас¬
паде коллагена оксипролин выводится с мочой, где он может быть измерен
колориметрическими методами или методом высокоэффективной жидкостной
хроматографии. В настоящее время отдают предпочтение исследованию окси-
пролина в утренней порции мочи после 12-часового голодания, когда влиянием
принятой пищи можно пренебречь. Экскреция оксипролина с мочой повыша¬
ется при первичном остеопорозе с повышенным костным метаболизмом, при
остеомаляции, гипертиреозе, гиперпаратиреозе, акромегалии, стероидном осте¬
опорозе. Поскольку оксипролин присутствует также и в коже и других мягких
тканях, определение его экскреции с мочой относительно неспецифично для
оценки процессов резорбции костной ткани.Пиридинолин (ПИД) и дезоксипиридинолин (ДПИД). Это белки, обра¬
зующиеся в составе коллагена при его внеклеточном созревании, посредством
Глава 24. Остеопенический синдром н остеопороз в рев.матологии	541формирования поперечных связей между отдельными молекулами коллагена.
Они осуществляют функцию стабилизации фибрильной структуры коллагена
в хрятцевой и костной тканях. В результате резорбции, осуществляемой остео¬
кластами, при разрушении зрелого коллагена возможен выход ПИД и ДИПД
в сосудистое русло. Наиболее специфичным для костей является ДПИД, по¬
скольку он содержится преимущественно в коллагене I типа костной ткани
и в небольшом количестве в дентине, аорте и связках. ПИД в основном присут¬
ствует в коллагене П типа в хрящах и в меньшей степени в костной ткани. ПИД
и ДИПД не метаболизируются в организме, а экскретируются с мочой.Тартрат-резистентная кислая фосфатаза (ТРКФ) — фермент, се¬
кретируемый остеокластами, концентрация которого повышается в крови при
увеличении активности остеокластов. Исследование этого маркера особенно
полезно при мониторинге лечения препаратами, подавляющими резорбцию
костной ткани (бисфосфонатами, эстрогенами и другими), при остеопорозе,
болезни Педжета и онкологических заболеваниях с метастазами в костях. Ак¬
тивность ТРКФ можно определять кинетическим спектрофотометрическим ме¬
тодом, существуют также иммуноферментные тест-системы с использованием
моноклональных антител. Широкому использованию ТРКФ в качестве маркера
резорбции кости препятствует нестабильность фермента, относительно низкая
специфичность фотометрического метода, наличие в сыворотке ингибиторов
ТРКФ.Биохимические костные маркеры отличаются неодинаковой чувствитель¬
ностью к изменениям костного метаболизма, зависящим от основного заболева¬
ния. Так, показано, что уровень ЩФ или ее костного изофермента и экскреция
оксинролина с мочой более информативны при структурных заболеваниях
костной системы, таких как болезнь Педжета и метастатические повреждения.
А в оценке состояния метаболизма костной ткани при первичном остеопорозе
наиболее показательны изменения ДПИД, концевых телопептидов и остео¬
кальцина.Многофакторный процесс костеобразования не может быть описан дей¬
ствием одних только генетических или каких-то иных детерминант. Процес¬
сы формирования кости и появления признаков остеопороза контролируются
сложным комплексом генетических, гормональных и внешних определяющих,
которые тесно взаимодействуют между собой. Костный гомеостаз регулируется
многими компонентами, управляющими ростом и прочностью кости, поэтому
генетический контроль должен осуществляться множеством генов, имеющих
разное значение в течение всей жизни человека.в основном распространенность остеопороза оценивается по частоте пере¬
ломов трубчатых костей в популяции.При остеопорозе происходит одновременная потеря органического матрик¬
са и минеральных веществ из-за низкой активности остеобластов. В костной
ткани развивается дефект — истончение балок губчатого вещества кости и ком¬
пактного вещества, при этом нарушается связь между пересекающимися бал¬
ками; отдельные балки перфорируются и могут ломаться. В результате кость
становится хрупкой.
542	Раздел II. Детская рен.матологияВыделяют два возрастных пика переломов: 1-й — у детей в возрасте до
15 лет, что связано с их интенсивным ростом, и 2-й — после 45-50 лет. Лока¬
лизация переломов у детей — диафизы длинных трубчатых костей (травмы,
спорт), у взрослых — шейка бедра и .межтрохантерная область.По причинам и механизмам формирования различают:1)	первичный остеопороз: постменопаузный, старческий и идиопатиче¬
ский — у взрослых, ювенильный — у детей и подростков;2)	вторичный остеопороз. Он является следствием или осложнением раз¬
личных заболеваний: ревл1атических, эндокринологических, нефроти¬
ческих. Обычно способствует его развитию и прогрессированию дли¬
тельный прием ряда лекарственных препаратов (ГКС, цитостатические
иммунодепрессанты, гепарин и др.).Клиническими признаками остеопороза являются:•	повышенная утомляемость;•	боль в костях;•	изменение походки;•	нарушение осанки;•	истончение кожи, ломкость ногтей, выпадение зубов, раннее поседение;•	преждевременное старение;•	снижение качества жизни;•	низкоэнергетические переломы;•	торакалгия, лю.мбалгия.Остеопороз, как правило, развивается медленно, постепенно. Его ранние
диагностические критерии у детей окончательно не разработаны, хотя в на-
стояшее время предпринимаются активные попытки оценивать содержание
костного минерала, проекционную минеральную плотность кости и ряд ден-
ситометрических параметров костей на разных этапах развития остеопений
и остеопороза.Как показывает практика, нередко по-прежнему основным методом диагно¬
стики остеопороза является рентгенологический метод. Обусловлено это тем, что
рентгенография костей остается единственным методом исследования, позволя¬
ющим оценивать анатомические особенности костей и структуру костной ткани.
Одним из недостатков этого метода исследования при остеопорозе является низ¬
кая чувствительность по отношению к уровню .минерализации костной ткани.На рентгенограммах скелета первые симптомы снижения МПК появляются
тогда, когда потеря кальция костями достигает значительных величин — 20-30%.
Рентгеновские денситометры относятся к очень чувствительным приборам, ко¬
торые потерю костной массы улавливают на самом раннем этапе развития осте¬
опороза. В то же время рентгенологическая денситометрия, относящаяся к коли¬
чественным методам исследования, с помощью которых можно точно измерять
количество гидроксиапатита кальция в костях, не позволяет оценить структуру,
а также истинную форму и размер костей. Поэтому эти два метода диапюстики —
стандартная рентгенография и рентгенологическая денситометрия — являются
взаимодополняющими. Использование их в сочетании дает значительно больше
объективной информации по оценке остеопороза и его осложнений и позволяет
Глава 24. Остеоиеиический синдром и остеопороз в ревматологии	543ВЫЯСНИТЬ причину снижения МПК и провести при необходимости дифференци¬
альный диагноз между различными патологическими процессами в костях.Основным рентгенологическим симптомом разрежения костной структуры
является повышение рентгенологической прозрачности костной ткани, но этот
симптом неспецифичен и зависит от многих факторов (качества аппаратуры,
пленки, проведения самого исследования и др.).Учитывая, что первые рентгенологические симптомы появляются при зна¬
чительной потере костной массы, предпочтение, особенно на ранних этапах
развития остеопороза, должно отдаваться двухэнергетической рентгеновской
денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела
бедренной кости как наиболее современному, неинвазивному и достоверному
методу исследования МПК.Критерии оценки динамики остеопоретического процесса. Объективны¬
ми критериями отрицательной динамики течения остеопороза являются сниже¬
ние роста менее 1 см за год у молодых пациентов, случаи новых переломов, сни¬
жение МПК больше 3% за год по данным рентгенологической денситометрии.Стабильным течением остеопоретического процесса считается при различи¬
ях в данных МПК через год ± 2% отсутствие новых переломов и снижения ро¬
ста. Положительными критериями оценки методов лечения считаются прирост
МПК за год на 2-3% и больше и снижение концентрации маркеров резорбции
кости в биологических образцах, определяемых лабораторными методами.24.3.	ОСТЕОПОРОЗ И РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИВ последнее десятилетие во всех странах мира отмечен значительный рост за¬
болеваемости детей неинфекционными болезнями. Особая роль принадлежит
группе РБ. Их значение в научно-практической медицине определяется ростом
частоты и распространенности в общей популяции, трудностями ранней диаг¬
ностики, быстрым развитием инвалидности и прогрессирующим генератизо-
ванным остеопорозом.Воспалительные РБ, являясь наиболее частыми хроническими болезнями
человека, дают уникальную возможность для изучения остеопороза и у взрос¬
лых, и у детей.Воспалительные аутоиммунные заболевания часто сопровождаются нару¬
шением метаболизма костной ткани, что приводит к развитию околосуставного
и генерализованного остеопороза.Особое значение эта проблема приобретает в связи с необходимостью про¬
ведения длительной иммуносупрессивной терапии у этой категории больных,
что способствует прогрессирующему снижению МПК и развитию остеопороза.
Наиболее часто остеопороз развивается у пациентов с ЮРА, ЮХА, СКВ и СС.У детей и подростков с ЮРА/ЮХА можно выделить два типа остеопороза:
периартикулярный и генерализованный.Периартикулярный (юкстаартикулярный, околосуставной) остеопороз,
затрагивающий участки кости около пораженных суставов, расценивается как
один из ранних диагностических признаков РБ, особенно ЮРА/ЮХА.
544	Раздел II. Детская ревматологияОколосуставной остеопороз диагностируется на ранней стадии болезни.
Он обусловлен микроциркуляторными расстройствами, возникающими в свя¬
зи с воспалением и начинающейся структурной перестройкой костной ткани.
Степень его выраженности коррелирует с уровнем пpoвocпav^итeльныx цито¬
кинов — маркеров системного воспаления.Околосуставной остеопороз относится к рентгенологическим си.мптомам,
отражающим локальные патологические изменения в определенном суставе.
Обострение воспалительного процесса в суставе приводит к прогрессированию
околосуставного остеопороза и повышению рентгенологической прозрачности
костной ткани.Снижение воспалительной активности или период суставной ремиссии вы¬
зывает обратный эффект. Различные костные структуры уплотняются, при этом
может нормализоваться МПК на рентгенограммах.Если сустав был значительно изменен и деформирован, в этом случае вос¬
становления нормальной структуры костей не происходит, а развивается суб-
хондральный остеосклероз костной ткани.Генерализованный остеопороз характеризуется системным снижением
МПК и угрожает риском переломов кости. При РБ может развиваться генерали¬
зованный (распространенный) остеопороз. При распространенном остеопорозе
нарушение обмена кальция происходит системно во всех костях скелета и не
имеет непосредственного отношения к суставам.Кроме основного рентгенологического симптома остеопороза — повышения
рентгенопрозрачности костей, определяемого в основном в губчатой (трабе¬
кулярной) костной ткани, при распространенном остеопорозе можно видеть
истончение кортикальной костной ткани в диафизах коротких и длинных труб¬
чатых костей.Генерализованный остеопороз развивается на более поздних стадиях бо¬
лезни. Механизмы его развития имеют сочетанный характер: воспаление, ме¬
таболические нарушения, прием ГКС, цитостатических иммунодепрессантов
(метотрексат, азатиоприн и др.), гиподинамия, сопровождающая основное забо¬
левание, погрешности в питании и т.д. Это предполагает необходимость макси¬
мально раннего включения в протокол лечения пациентов с СБСТ препаратов
ка.дьция.Оба типа остеопороза в разных участках скелета развиваются неравномерно,
что отражает разнообразие их патогенеза. Предполагается, что максимально
интенсивное снижение МПК происходит в первые годы болезни, причем в это
время нет половых различий и остеопороз одинаково часто диагностируется у
мальчиков и девочек.Анализ причин, способствующих развитию остеопороза у детей с ЮРА, по¬
зволил считать, что нарушение физической активности ребенка играет в этом не
последнюю роль, так как выявлена отрицательная связь между степенью инва¬
лидизации и уровнем снижения МПК. Установлена также прямая связь между
активностью воспалительного процесса и степенью выраженности остеопороза.
Есть данные о том, что снижение МПК коррелирует с рядом показателей, сви¬
детельствующих о быстропрогрессирующем течении ЮРА: персистирующим
Глава 24, Остеопенический синдром и остеопороз в ревматологии	545увеличением СОЭ, высоким уровнем СРБ, наличием РФ, повышением уровня
ИЛ-6, которому отводится роль медиатора (маркера), принимающего активное
участие в ремоделировании костной ткани. Приведенные выше данные свиде¬
тельствуют о том, что скорость потери МПК у пациентов, страдающих ЮРА,
является индикатором системного катаболического процесса, отражающего ак¬
тивность воспалительного процесса.Остеопороз является частым осложнением анкилозирующего спондило¬
артрита. На относительно ранних стадиях болезни наблюдается снижение МПК
в позвоночнике и проксимальных отделах бедра. По мере прогрессирования
заболева1тя снижение МПК в позвонках может нивелироваться, но нарастают
костные потери в проксимальных отделах бедра. Результаты обследования па¬
циентов показали, что высокая активность заболевания связана с изменением
метаболизма витамина В и увеличенной его резорбцией из кости. Снижение
уровня кальцитриола способствует отрицательному балансу кальция и инги¬
бированию формирования кости.Предполагается, что развитие остеопороза при СКВ обусловлено активнос¬
тью воспалительного процесса, снижением уровня половых гормонов, пораже¬
нием почек, вызывающим нарушение а!-гидроксилирования витамина В, раз¬
витием вторичного гиперпаратиреоза, ограничением подвижности и инсоляции,
лечением ГКС, гепарином, непрямыми антикоагулянтами.При остеопорозе на фоне РБ в первую очередь нарушается динамическое
равновесие обмена кальция в костях с преобладанием резорбции костной тка¬
ни над костеобразованием, приводящей к отрицательному костному балансу.
В этом слз^ае изменяется только количественное содержание кальция на еди¬
ницу объема кости, без качественного нарушения структуры костной ткани,
при этом размеры кости остаются без изменений.В кортикальной костной ткани коротких и длинных трубчатых костей остео¬
пороз проявляется уменьшением толщины кортикальной кости и расширением
костномозговых пространств.Для остеопороза, развивающегося при РБ, характерна эндостальная и суб-
эндостальная резорбция, когда в связи с резким угнетением функции остеобла¬
стов замещение костной ткани идет за счет заполнения резорбционных лакун
жировой тканью костного мозга, а не первичной грубоволокнистой соедини¬
тельной тканью и остеоидом.Встречается и интракортикальная резорбция. На рентгенограммах эти из¬
менения характеризуются появлением линейных теней просветлений в цен¬
тральных отделах и субэндостальных отделах кортикальной кости. При этом
не должна выявляться периостальная и субпериостальная резорбция, харак¬
терная для вторичного остеопороза при ряде эндокринных заболеваний, при
хронической почечной недостаточности, а также для остеомаляции, связанной
с заболеваниями ЖКТ и нарушениями обмена витамина В.Позвоночник является одним из обязательных отделов скелета, где про¬
водится оценка минеральной плотности кости на основе рентгенологического
исследования. Известно, что тела позвонков состоят из губчатой костной тка¬
ни и именно она первой подвергается деминерализации, что связано с более
546	Раздел И. Дотекая ревматологияактивными процессами ремоделирования костной структуры по сравнению
с кортикальной костью.Разрежение трабекулярной костной структуры выявляется в том случае,
когда появляется истончение и/или уменьшение количества костных трабекул
на единицу площади кости. Первыми рассасыванию подвергаются наименее
нагруженные трабукелы. В телах позвонков это горизонтально расположенные
трабекулы, за счет чего на определенном этапе развития остеопороза появля¬
ется типичный рентгенологический симптом — «вертикальная исчерченность»
тел позвонков. Дальнейшее рассасывание трабекул, в том числе и вертикально
расположенных, а также кортикальной кости, покрывающей тела позвонков,
приводит к появлению другого рентгенологического симптома — «рамочной
структ^фы» тела позвонка. На рентгенограммах позвонков этот симптом харак¬
теризуется истончением кортикального слоя и резкой подчеркнутостью конту¬
ров тел позвонков при отсутствии губчатой структуры внутри тела позвонка.
Тела позвонков определяются на рентгенограммах в виде рамки. На этой ста¬
дии развития остеопороза начинают определяться наиболее достоверные, но
поздние признаки остеопороза позвоночника в виде патологических деформа¬
ций и/или переломов тел позвонков, частота которых возрастает со снижением
костной массы.Глюкокортикостероиды и остеопороз. Среди причин, приводящих к раз¬
витию остеопороза у больных, страдающих СБСТ, активно обсуждаются ГКС
и те осложнения, которые обусловлены избытком экзогенных глюкокортико-
идных гормонов в организме. Установлено, что на массу костной ткани у эт^^х
пациентов негативное влияние оказывают не столько сами ГКС, как фон, на
котором они применяются: хронический воспалительный процесс, нарушение
двигательной активности и микроциркуляторные расстройства, возникающие
при этом. Несомненно, ГКС не остаются безучастными в потере МПК, причем
этот процесс существенно зависит от доз ГКС и длительности их применения.Установлено, что низкие дозы гормональных препаратов значительнее, чем
мегадозы, влияют на потерю МПК, а внутрисуставное их введение может вы¬
зывать только транзиторное подавление образования костной ткани.Установлено два механизма развития остеопороза нри избытке ГКС:1)	ГКС непосредственно подавляют активность остеобластов и этот механизм
играет основную роль в инициации процессов ремоделировапия кости;2)	ГКС угнетают всасывание кальция в кишечнике, а гипокальциемия уси¬
ливает секрецию паратиреоидного гормона, который стимулирует осте¬
окласты.Тяжесть заболевания прямо пропорциональна дозам ГКС и длительности
их приема. Способствуют развитию системного остеопороза и цитостатические
иммунодепрессанты, в частности метотрексат. Однако клиническая эффектив¬
ность метотрексата при лечении ЮРА у детей все же превосходит риск развития
индуцированного остеопороза, который в настоящее время при правильно орга¬
низованной тактике ведения пациентов можно профилактировать и лечить.Кроме того, развитию остеопороза способствует недостаточная физическая
активность пациентов в связи с заболеванием.
Глава 24. Остеопенический синдром и остеопороз в ревматологии	547Лабораторные критерии остеопороза при лечении ГКС и цитостатическими
иммунодепрессантами: гиперкальциурия (кальций в сыворотке крови может
быть повышен, снижен или в пределах нормы), фосфор сыворотки крови —
в пределах нормы или снижен, паратиреоидный гормон — в пределах нормы
или повышен, общая 1ЦФ крови повышена, остеокальцин крови снижен, а белок
С-телопентид крови повышен, в диагностике помогает метод денситометрии.24.4.	РАХИТОПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙПриводим некоторые рахитоподобные заболевания, характеризующиеся на¬
личием остеопенического синдрома, в последующем угрожаемым по развитию
системного остеопороза.Нарушения регуляции фосфорно-кальциевого обмена являются причиной
развития очень многих болезней в детском возрасте. Чаще других причинами
костных деформаций, остеопений и раннего остеопороза у детей служат рахит
и рахитоподобные заболевания.Изменения костной системы, аналогичные В-дефицитному рахиту, могут
развиваться при первичных (генетически детерминированных) и вторичных
заболеваниях органов, участвующих в метаболизме витамина В: при патологии
паращитовидной железы, ЖКТ, почек, печени, легких, костной системы. В таких
случаях нарушение фосфорно-кальциевого обмена трактуется как рахитоподоб¬
ный синдром при основном заболевании (гипопаратиреоз, почечный тубуляр¬
ный ацидоз, синдром де Тони-Дебре-Фанкони и др.). Рахит и рахитоподобные
заболевания (тубулопатии) значительно влияют не только на рост и развитие
детей, но и способствуют формированию вторичных иммунодефицитных со¬
стояний, предрасполагающих к частым респираторным инфекциям, пневмонии
и т.д. У детей старшего возраста и подростков заслуживают внимания сохра¬
няющаяся мышечная гипотония, нарушения со стороны опорно-двигательной
системы в целом и суставов в частности.Витамин О-резистентный рахит (фосфат-диабет) — наследственное забо¬
левание, развитие которого связано с дефицитом фосфатов в организме ребенка,
приводящее в большинстве случаев к формированию рахитоподобных измене¬
ний скелета. Его частота в детской популяции составляет примерно 1:12 ООО.
Классический тип наследования заболевания — доминантный, сцепленный
с Х-хромосомой. В настоящее время выделено несколько типов мутаций в этом
гене, что определяет клинико-генетический полиморфизм этого заболевания.
Ведущими признаками В-резистентного рахита являются рахитоподобные из¬
менения скелета, преимущественно нижних конечностей, общий остеопороз
и задержка роста ребенка. Интеллект детей, как правило, не страдает. Харак¬
терными биохимическими признаками заболевания являются низкий уровень
фосфатов в крови, значительная их экскреция с мочой при нормальном уровне
кальция.Витамин В-зависимый рахит — генетическая патология с аутосомно-рецес-
сивным типом наследования. В 25% случаев обнаруживается кровное родство
родителей. Выделяют два типа витамина В-зависимого рахита: 1-й тип связан
548	Раздел И. Детская ревматологияС дефицитом 25-оксихо.чекальциферол-1-гидроксилазы почек и недостаточным
образованием в организме 1,25-диоксихолскальциферола; 2-й тип обусловлен
нечувствительностью рецепторов органов-мишеней к 1,25-диоксихолекальци-
феролу, синтез данного метаболита не нарушен. В настоящее время известны
локусы хромосом обоих типов заболевания. Патология проявляется в первые
3-5 мес. жизни ребенка, течение заболевания носит прогрессирующий характер,
несмотря на раннее начало профилактики рахита или стандартное антирахити-
ческое лечение. Редко встречаются формы болезни, при которых наблюдается
манифестация в возрасте 5-6 лет или позже.Почечный канальцевый ацидоз — гетерогенная группа наследственных
заболеваний почек, характеризующихся нарушением равновесия кислот и осно¬
ваний вследствие либо повышенных потерь щелочных соединений — бикарбо¬
натов (почечный ацидоз проксимального типа), либо задержки ионов водорода
в организме (почечный канальцевый ацидоз дистального типа). Выделяют три
генетические формы проксимального почечного канальцевого ацидоза (почеч¬
ный канальцевый ацидоз 2-го тина), связанные с мутациями генов в локусе
хромосомы 4ц21 (аутосомно-рецессивная форма с глаукомой и кератопатией);
в локусе хромосомы 8q22 (аутосомно-рецессивная форма с остеонетрозом) и с
неизвестной локализацией мутантного гена (аутосомно-доминантная форма).Болезнь де Тони—Дебре—Фанкони (глюкоаминофосфатдиабет) являет¬
ся наиболее тяжелой формой среди наследственных тубулопатий смешанно¬
го типа. Она представляет собой патологию с аутосомпо-рецессивным типом
наследования. Характер генетического дефекта и первичного биохимического
продукта до сих пор окончательно не установлен.Основные клинические проявления наблюдаются на первом году жизни
ребенка: повышенная жажда (полидипсия), полиурия, иногда длительный суб¬
фебрилитет, рвота. На втором году — резкое отставание физического развития
и формирование костных деформаций. В ряде случаев наблюдается поздняя
манифестация болезни — в 6-7-летнем возрасте. На рентгенограммах трубча¬
тых костей системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых
костей, разрыхление зон роста и отставание темпов роста костной ткани от па¬
спортного возраста ребенка.Синдром гипокальциемии может быть генетически детерминированным
или приобретенным, может быть результатом длительно сохраняющегося низ¬
кого поступления кальция из ЖКТ, костей и почек во внеклеточную жидкость
и кровеносное русло или из-за избыточных потерь кальция. Клинические про¬
явления гипокальциемии обусловлены главным образом парупхепиями нерв¬
но-мышечной возбудимости. Для новорожденных и детей младшего возраста
наиболее характерными являются эпилептические припадки, а у детей старшего
возраста и у взрослых чаще наблюдаются парестезии и тетания.Постиммобилизационный остеопенический синдром — состояние, воз¬
никающее вследствие длительной иммобилизации пациента. Частота постим-
мобилизациопной остеопении составляет около 70%. В условиях физического
бездействия уменьшается количество остеобластов и увеличивается число осте¬
окластов на фоне перераспределения кровотока из-за сниженной мышечной
Глава 24. Остеопенический синдром и остеопороз в ревматологии	549активности. При этом происходит расширение внутрикостных сосудов с по-
следуюшим снижением интенсивности кровотока до минимума. В большинстве
случаев выявленные первично функциональные изменения сосудов позволяют
относить непродолжительный постиммобилизационный остеопенический синд¬
ром к обратимому состоянию.Таким образом, не вызывает сомнений необходимость более широкого вне¬
дрения в педиатрическую практику современных методов профилактики пато¬
логических состояний, препятствующих процессам адекватного формирования
здорового скелета у детей и подростков. Активно и вовремя начатые превентив¬
ные мероприятия (массовые, индивидуальные, прием витамина О) помогут су-
шественно улучшить состояние костной ткани у значительной части населения
и тем самым снизить частоту переломов как в зрелом возрасте и в старости, так
и непосредственно в детском и подростковом возрасте.24.5.	ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО
СИНДРОМА И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙРазличают первичную и вторичную профилактику.Первичная профилактика направлена на создание и поддерживание проч¬
ности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно в период форми¬
рования пика костной массы и интенсивного роста ребенка, во время беремен¬
ности, кормления 1-рудью, при длительной иммобилизации.Вторичная подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся
остеопении или остеопорозе. При планировании лечебных мероприятий важно
определить индивидуальный риск остеопороза, используя как прямые доказа¬
тельства (оценку МПК по данным денситометрии), так и косвенные (известные
факторы риска). Основные меры профилактики остеопении и переломов вклю¬
чают обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция,
а при необходимости — прием препаратов, содержащих кальций, магний, медь,
фтор и витамины С, Вц.Среди нутриентов ведущая роль в формировании костной ткани, безуслов¬
но, принадлежит белку, кальцию и витамину О, в меньшей степени — витаминам
С и Вб, ряду микроэлементов — магнию, фосфору и др. Адекватное потребление
кальция в детском и подростковом возрасте является исключительно значи¬
мым фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера. В на¬
стоящее время абсолютно доказана роль кальция как средства профилактики
остеопенических состояний и остеопороза. В первую очередь кальций необхо¬
дим в детском и подростковом возрасте для обеспечения максимально высокой
пиковой костной массы.В целях восполнения недостатка кальция могут быть использованы препа¬
раты, содержащие различные его соли (карбонат, лактат и др.), при этом следует
обращать внимание не только на содержание кальция в том или ином препарате,
но и на процент его биодоступности. Существуют многочисленные рекоменда¬
ции в отношении способов приема и суточной дозы кальция. Ввиду того что
его активный транспорт осуществляется преимущественно в верхних отделах
550	Раздел II. Детская ревматологияТОНКОЙ КИШКИ, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции
предпочтительнее всего принимать дробно малыми дозами — в 2-3 приема.
Карбонат кальция может абсорбироваться и в условиях сниженной кислотности
желудочного сока, если принимается после еды. Учитывая повышение кост¬
ной резорбции в ночное время, предпочтительнее принимать препарат кальция
перед сном. Переносимость препаратов ка.чьция обычно хорошая, побочные
эффекты наблюдаются крайне редко.Показания к назначению препаратов кальция и витамина D3 в педиа¬
трии:•	недоношенность и/или внутриутробная задержка развития плода в анам¬
незе;•	недостаточное питание: низкое потребление белка, кальция и витамина D;•	рахит и его последствия;•	период активного роста, накопления пиковой костной массы скелета,
период полового созревания;•	задержка физического развития по различным причинам;•	низкая физическая активность;•	нерегулярное и/или недостаточное время инсоляции;•	эндокринные заболевания (задержка полового развития, позднее менар¬
хе, тиреотоксикоз, сахарный диабет);•	болезни ЖКТ (синдром мальабсорбции, лактазная недостаточность, дру¬
гие ферментопатии);•	болезни почек (ренальная остеодистрофия);•	прием некоторых лекарственных препаратов: ГКС, цитостатиков, проти-
восудорожных, ингибиторов кишечной липазы (ксеникал), дофаминоми-
метиков (парлодел, достинекс и др.);•	переломы в анамнезе (особенно малогравматичные и/или повторные).
Лечебные и профилактические мероприятия направлены на увеличениеМПК. Прием препаратов кальция и витамина D рассматривается как мини¬
мально необходимая терапия у всех пациентов, которым показана длительная
глюкокортикостероидная терапия.Лекарственные средства, используемые для профилактики и лечения остео¬
пений и остеопороза, приведены в табл. 24.2.Механизмы действия большинства препаратов кальция П и П1 групп имеют
комплексное многоплановое действие. Они направлены на:•	регуляцию гомеостаза кальцрш;•	подавление повышенной костной резорбции;•	замедление распада коллагена;•	увеличение поступления кальция и фосфора в кость.Предполагается, что их применение в комплексном лечении пациентовс СБСТ, например у больных ЮРА, может способствовать подавлению актив¬
ности провоспалительных цитокинов, что проявляется снижением болевого
синдрома.Таким образом, остеопенический синдром и остеопороз в детском возрас¬
те — одна из актуальных проблем современной педиатрии. Своевременно про¬
Глава 24. Остеопенический синдром и остеопороз в ревматологии551водимая их профилактика и лечение в детском и подростковом возрасте — пер¬
спектива сохранения и укрепления здоровья пациентов, а также необходимая
составляющая'в комплексном лечении РБ.Таблица 24.2Лекарственные средства для лечения и профилактики остеопороза у детейГруппы препаратовЛекарственные средстваI. Препараты для коррек¬
ции метаболических
нарушенийПрепараты кальция: карбонат кальция, цитрат кальция, глицеро¬
фосфат кальция, лактат кальция; комплекспые препараты (лактат
+ карбонат): кальций-сандоз форте и др.Препараты магния: (магний плюс, магнерот, магне Вд и др.)Производные :^тидроновой кислоты (ксидифон)П. Препараты, подавляю¬
щие резорбцию костной
тканиКальцитонипы: природные (кальцитрин, кальцитар), синтетиче¬
ские (миокальцик, сибака-пьцин и др.), биф0С(1)0натыП1. Препараты, действу¬
ющие на костный метабо¬
лизм в целом: резорбцию
плюс костеобразованиеВитамин 0: аквадетрим-ВзАктивные метаболиты витамина Вз: альфакальцидол (этальфа);
кадьцитриол (рокальтрол, остеотриол) и др.Комбинированные препараты витамина В и кальция: кальций-В.^
Никомед; кальций-Вз Никомед форте; кальцеминОссеин-гидрооксиапатит (остеогенон)
Глава 25МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
В ДЕТСКОЙ РЕВМАТОЛОГИИЛ.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, М.А. Герасименко,
Е.А. Колупаева, С.М. Король, И.А' Чижевская,
Н.В. МикульчикВ этой главе приводится инструкция по медицинской реабилитации детей
с СБСТ, разработанная и практически адаптированная в педиатрии.Инструкция предназначена для врачей-реабилитологов, детских кардиоло¬
гов и ревматологов, врачей-педиатров.Уровень внедрения: детские кардиологические и ревматологические от¬
деления стационаров, амбулаторно-поликлинические учреждения Республики
и реабилитационные центры.ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ,
ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИДля применения предлагаемых методик не требуется специального обо¬
рудования. Достаточно обычного лабораторно-диапюстического оборудования
и оснащения детских ревматологических отделений, отделений реабилитации
и физиотерапии в стационарах и в поликлиниках.ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮСБСТ в состоянии ремиссии и со средней и минимальной степенью актив¬
ности.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮПротивопоказаний к проведению медицинской реабилитации нет, однако
физиотерапевтические процедуры, включенные в разработанный комплекс ме¬
роприятий медицинской реабилитации (прежде всего электро- и теплолечение),
противопоказаны пациентам с СКВ.ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПОСОБАТехнология медицинской реабилитации включает;•	экспертно-реабилитационную диагностику;•	комплекс мероприятий медицинской реабилитации;•	оценку эффективности проведенной реабилитации.
Глава 25. Медицинская реабилитация в детской ревматологии	553ЭКСПЕРТНО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЬНЫХ
СЗСТЭкспертно-реабилитационная диагностика необходима для оценки степени
тяжести функциональных расстройств и реабилитационного потенциала паци¬
ента, для определения индивидуальной программы медицинской реабилитации
каждому пациенту. В зависимости от степени поражения костно-мышечной
системы и внутренних органов, а также нарушений двигательной активности
пациентам должны быть предложены специально разработанные дифференци¬
рованные комплексы реабилитационных мероприятий на стационарном и ам¬
булаторном этапах.Методы, необходимые для проведения реабилитационно-экспертной
диагностики при СБСТ у детей и подростковОбязательные:1.	Общий и биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма,
глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT, электролиты, СРБ,
РФ, ЛДГ, КФК, АСЛ-0, сиаловые кислоты, серомукоид, антитела к ДНК,
кровь на LE-клетки), общий анализ мочи.2.	ЭКГ и допплеровская Эхо-КГ.3.	Рентгенография грудной клетки и суставов.4.	Спирография.5.	Иммунограмма (В-лимфоциты, Т-лимфоциты и их субпопуляции, имму¬
ноглобулины классов G, А, М, фагоцитарная активность нейтрофилов).Дополнительные:1.	Исследование липидного спектра крови (общие липиды, общие фосфо¬
липиды, общий ХС, а-холестерин, ТТ, ЛПВП, ЛИНП, ЛПОНП).2.	Исследование функциональной активности щитовидной железы (Т3, Т3
свободный, Т4, Т4 свободный, ТТГ).3.	Иммунологическое исследование крови (определение цитокинов: ФНО-а
и интерферон-у).4.	Психодиагностика.5.	Исследование качества жизни.Комплекс мероприятий медицинской реабилитацииКомплекс мероприятий медицинской реабилитации осуществляется в соот¬
ветствии с Приложениями 1 и 2, в которых представлены конкретные методы
медицинской реабилитации с указанием продолжительности их проведения,
оценки оптимального периода болезни для их назначения, определения коли¬
чества процедур на курс реабилитации.Для каждой категории больных определен свой комплекс мероприятий с
указанием общей продолжительности проведения, количества процедур на курс,
на основе чего можно составить индивидуальную программу медицинской реа¬
билитации на стационарном или амбулаторном этапах медицинской помощи.В программу медицинской реабилитации включены различные мероприя¬
тия: физическая (ЛФК и комплексы упражнений лечебной гимнастики), пси¬
хическая реабилитация, физиотерапевтические процедуры; ревмоортопедия.
На реабилитационном этапе в протокол ведения больных включен также блок20 Детская кардиология и ревматология
554	Раздел II. Детская ревматологиянеобходимых медикаментозных средств, включающий базисную и симптома¬
тическую терапию. При необходимости назначается лечение в соответствии
с протоколами и стандартами диагностики и лечения больных СБСТ.Критерии оценки эффективности лечения и медицинской реабилитации
детей и подростков с СБСТРезультаты лечения и реабилитации оценивали по педиатрическим крите¬
риям Американской коллегии ревматологов (снижение на 30, 50 и 70% пока¬
зателей субъективной оценки боли и болезни по визуальной аналоговой шка¬
ле — ВАШ, CHAQ, числа активных суставов, суставов с нарушенными функ¬
циями и СОЭ), а также по индексу активности DAS (disease activity score) на
основании указаний Европейской лиги ревматологов. ВАШ представляется
в виде горизонтальной линии длиной 100 мм, отражающей спектр интенсивно¬
сти боли, противоположные концы которой соответствуют понятиям «нет боли»
и «боль настолько сильная, насколько это можно себе представить». Пациенту
необходимо отметить точку на данной линии, соответствующую уровню его
боли. Соотнесение в дальнейшем данной точки с миллиметровой разметкой
линейки дает цифровое выражение интенсивности боли.Опросник оценки здоровья ребенка Child Health Assessment Questionnaire
(CHAQ) представлен в Приложении 3.Индекс активности вычислялся по формуле: DAS = 0,56 х (число болезнен¬
ных суставов) + 0,28 х (число припухших суставов) + 0,70 х In СОЭ + 0,014 х
X (оценка больным состояния здоровья по ВАШ), где 1п — натуральный лога¬
рифм.Клинические критерии:1.	РОхинико-лабораторная ремиссия (полная, неполная) с продолжитель¬
ностью не менее 3 мес.2.	Снижение потребности в медикаментозной терапии (дозы, кратность
приема).3.	Устойчивая компенсация со стороны пораженных органов и систем.4.	Предупреждение осложнений основного заболевания и побочного дей¬
ствия лекарств.Функциональные критерии:1.	Увеличение амплитуды движения в пораженных суставах на 30-60° у
пациентов с ЮРА и СС.2.	Увеличение силы мышц на 30-40%.3.	Восстановление функции опорно-двигательного аппарата, снижение
функционального класса и повышение способности к самообслуживанию
и физической работоспособности пациентов.Психологический критерий:1. Нормализация поведенческих реакций и психоэмоционального состоя¬
ния в целом.Социально-экономические критерии:1.	Улучшение качества жизни.2.	Сокращение сроков стационарного лечения при каждом эпизоде обо¬
стрения болезни.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ С СИСТЕМНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕНозологическаяформаШифр по
МКБ-10Мероприятия медицинской реабилитацииперечень мероприятийколичество
процедур на курсколичество
курсов в годЮвенильныйревматоидныйартритКласс XIIIМ08.2М08.3Мероприятия физической реабилитации начинаются
после купирования обострения заболеванияЛФКЛечение положением. Обучение правильному функциональному
стереотипуИндивидуа.чьноУпражнения в расслаблении мышц в облегчающих исходных положени¬
ях, в остром периоде лежа на спине, реже сидя на стуле (кровати)101-2Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) под конт'1Х)лем инструктора ЛФК,
гимнастика дополняется упражнениями с отдельными предметами10-151-2Массаж мышц вокруг места поражения7-101-2Гидрокинезотерапия101-2Трудотерапия (лепка из теплого парафина, плетение, вязание)101-2Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ)• При поражении крупных и средних суставов
ПеМП (переменное магнитное поле) на суставы
ИК-ла.эср (инфракрасный лазер)10-1510-151-21-2• При поражении суставов кистей и стоп
Ультразвук через воду
Парафи1ювые аппликации10101-21-2• При наличии контрактур и нарушения функции суставов
ИК-лазер в сочетании с электрофорезом лидазы10-151-2Продолжение приложения
Продолжение прил. 1НозологическаяформаШифр по
МКБ-10Мероприятия медицииской реабилитацииперечень мероприятийколичество
процедур на курсколичество
курсов в годМетоды психологической реабилитацииИндивидуальная психотерапия и психокоррекция (эмоционально-пси¬
хологическая поддержка больно1о лечапдам врачом, коррекция масштаба
переживаний, повышегше системы самооценки, создание мотивации
к активной реабилитации, разъяснение возможностей реабилитации)Не менее 101-2Групповая психотерапия
Игровая терапия
СказкотерапияАрт-терапия (рисунок, лепка, создание масок, танец и т.д.)
Семейная психотерапияПо показаниямБазисная и другая медикаментозная терапия назначается
в соответствии с принятыми протоколами лечения ЮРААртроскопия (диагностическая, лечебная)Системная
красн;ш волчанка
(СКВ) с пора¬
жением опорно-
двигательного
аппаратаКласс XIIIМ32.0-32.9Мероприятия физической реабилитации назначаются
после купирования обострения заболеванияЛФКЛечение положениемИндивидуальноЗанятия ЛГ под контролем инструктора ЛФК10 151-2Г идрокинезотерапия101-2Трудотерапия (ленка из теплого парафина, плетение, вязание)101-2ФТЛ (при поражении суставов кистей и стоп)
Ультразвук через воду
Парафиновые аппликации10101-21-2Методы психологической реабилитацииИндивидуальная психотерапия и психокоррекция (эмоциона-чьно-пси-
хологическая поддержка больного лечащим врачом, коррекция маспггаба
переживаний, повышение системы самооценки, создание .мотивации
к активной реабилитации, разъяснение возможностей реабилитации)Не менее 101-2
НозологическаяформаШифр по
МКБ-10Мероприятия медицииской реабилитацииперечень мероприятийколичество
процедур на курсколичество
курсов в годГрупповая психотерапия
Ипювая терапия
Ска;}котерапия
Арт-терапия
Семейная психотерапияПо пока.эаниямБазисная и другая медикаментозная терапия назначается
в соответствии с принятыми протоколами лечения СКВЮвенильнаясклеродермия(системныйсклероз)Класс XIIIМ34.0-34.9Мероприятия физической реабилитации после снятия обострения
заболеванияЛФКЗанятия ЛГ под контролем инструктора ЛФК, гимнастика дополняется
упражнениями с отдельными предметами10-151-2Массаж околосуставных мьппц7-101-2Гидрокинезотерапия101-2Трудотерапия (лепка, вышивание, плетение, вязание, рисование)101-2ФТЛ• На очаги поражения кожи
Гелий-неоновый лазер
Электрофорез с лидазой10-1510-151-21-2• При новых поражениях кожиКриотерапия на очаги (криопакеты или от агпшрата «Крио ДЖЕТ»)101-2• При рубцовых изменениях кожиМази (контрактубекс, куриозин, аетовегин, троксевазин и др.)
в сочетании с ультразвуком10-151-2• При поражении суставовПа|)а(1)инотерапия (салфетп0-анпликаци01п1ый способ)101-2Продолжение приложения
Окончание прил. 1Нозологическаяформаи!ифр по
МКБ-10Мероприятия медицинской реабилитацииперечень мероприятийколичество
процедур на курсколичество
курсов в годМетоды психологической реабилитацииИндивидуальная психотерапия и психокоррекция (эмоционально-пси¬
хологическая поддержка больного лечащим врачом, коррекция масштаба
переживаний, иовышение системы самооценки, создание мотивации к
активной реабилитации, разъяснение возможностей реабилитации)Не менее 101-2Групповая психотерапия
Игровая терапия
Сказкотерапия
Арт-терапия
Семейная психотерапияПо показаниямБазисная и другая медикаментозная терапия назначается
в соответствии с принятыми протоколами лечения СС
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ С СИСТЕМНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕНозологическаяформаШифр по
МКБ-10Мероприятия медицинской реабилитацииперечень мероприятийколичество
процедур па курсколичество
курсов в годЮвенильный
ревматоидный
артрит (ЮРЛ)Ю.асс XIIIМ08.2М08.3Мероприятия физической реабилитации иа фоне минимальной
активности и в период ремиссииЛФКЗанятия Л Г под коит]И)лем инструктора ЛФК15-202-3Массаж околосуставных мышц10-152-3Гидрокипезотерапия102-3Трудотерапия (лепка из теплого парафина, плетение, вязание)10-152-3ФТЛ• При поражении крупных и средних суставовПелоидотерапия (грязелечение) (паиесеиие на область суставов):•	местные агшликации (иловая грязь толщиной 4-6 см, торфяная —
6-8 см) или•	грязевые «перчатки», «сапожки», «носки»10-152-3Теплолечение:•	озокеритотерапия — сал(1)етно-аннликационный метод па суставы или•	парафинотерапия — салфетно-аппликационный метод па суставы10-152-3ПеМП (пизкочастопгая магпитотерания) на суставы102-3• При поражении суставов кистей и стоп
Ультра-звук через воду на пораженные суставы
Парафиновые ашишкации па поражеппые суставы10102-32-3• При гипотрофии околосуставных мышц
Электростимуляция мьимц — амплипульс-терания102-3Продолжение приложения 'Ь
Продолжение прил. 2НозологическаяформаШифр по
МКБ-10Мероприятия медицинской реабилитацииперечень мероприятийколичество
процедур на курсколичество
курсов в год• При наличии контрактур и нарушении функции суставов
ИК-лазер в сочетании с электрофорезом лида,зы10-152-3Ревмоортопедия (орте.зирование, манжеточное вытяжение конечности,
корригирующий ко.мплекс с использованием циркулярной гипсовой
повязки при сгибательных контрактурах в коленных и тазобедренных
суставах, лонгеты, стельки, шины)По нока:мния.мМетоды психологической реабилитацииИндивиду;ип>ная психотерапия и психокоррекция (эмоционально-пси¬
хологическая поддержка больного лечащим врачом, коррекция масштаба
переживаний, повышение системы самооценки, создание мотивации
к активной реабилитации, разъяснение возможностей реабилитации)Не менее 102-3Группов<1я психотерапия
Ифовая терапия
Сказкотерапия
Арт-терапия
Семейная психотерапияПо показаниямБазисная медикаментозная терапия по рекомендации стационара
в соответствии с принятыми протоколами лечения ЮРАСистемная
красная волчанка
(СКВ) (при
поражении опор¬
но-двигательного
аппарата)Кчасс XIIIМ32.0-32.9Мероприятия физической реабилитации в период ремиссииЛФКЗанятия ЛГ под контролем инструктора ЛФК15-202-3Массаж околосуставных мышц10-152-3Гидрокиргезогерания102-3Трудотерапия (лепка из теплого парафина, нлетение, вязание)10-152-3ФТЛУльтразвук через воду на пораженные суставы102-3Парафиновые аппликации на пораженные суставы102-3
НозологическаяформаШифр по
МКБ-10Мероприятия медицинской реабилитацииперечень мероприятийколичество
процедур иа курсколичество
курсов в годМетоды психологической реабилитацииИндивидуальная психотерапия и психокоррекция (эмоциопапыю-пси-
хологнческая поддержка больного лечащим врачом, коррекция масштаба
переживаний, повышение системы самооценки, создание мотивации к
активной реабилитации, разъяснение возможностей реабилитации)Не менее 102-3Грушювая психотерапия
Игров!1я терапия
Сказкотерапия
Лрт-терапия
Семейи;ш психотерапияПо показаниямБазисная медикамеетозная терапия по рекомендации стационара
в соответствии с принятыми протоколами лечения СКВЮвенильная
склеродермия
(системный
склероз — СС)Класс ХШМ34.0-34.9Мероприятия физической реабилитации в период ремиссии и при
минимальной степени активностиЛФКЗанятия Л Г под контролем инструктора ЛФК15-202-3Массаж околосуставных мышц10-152-3Г идрокинезотерапия102-3Трудотерапия (лепка из теплого парафина, нлетение, вязание)10-152-3ФТЛЭлеюгрофорез с лидазой на очаги поражения кожи10-152-3Втирание мази (одпа из перечисленных: троксевазин, куриозин,
актовегин, контрактубекс) в сочетании с ультразвуком10-152-3Гелий-неоновый лазер па очаги поражения кожи10-152-3• При развитии контрактур и поражении суставовЭлектростимуляция мышц (амплипульс-терапия)10-152-3Парафинотерапия (сачфетпо-аппликационный способ)10-152-3Продолжение приложения
Окончание прил. 2Шифр по
МКБ-10Мероприятия медицинской реабилита1щиформаперечень мероприятийколичество
процедур на курсколичество
курсов в годРевмоортопедия (ортезирование, манжеточное вытяжение конечности,
корригирующий комплекс с использованием циркулярной гипсовой
повязки при сгибательных контрактурах в колопних н тазобедренных
суставах, лонгеты, стельки, шины)По показаниямМетоды психологической реабилитацииИндивидуальная психотерапия и психокоррекция (эмоционалыю-иси-
хологическая поддержка больного лечащим врачом, коррекция масштаба
переживаний, новьппеиие системы самооценки, создание мотивации к
активной реабилитации, разъяснение возможностей реабилитации)Не менее 102-3Групповая психотерапия
Ифовая терапия
Сказкотерапия
Арт-терапия
Семейг1ая психотерапияПо пoкa;^aниямБазисная медикаментозная терапия по рекоменда11Ии стационара
в соответствии с принятыми протоколами лечения СС
Глава 25. Медицинская реабилитация в детской ревматологии563ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ОПРОСНЫЙ ЛИСТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
РЕБЕНКА (CHAQ)В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка
влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания
на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить
один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка
(среднее состояние в течение всего дня) за последнюю неделю. Имей¬
те в виду только те проблемы, которые обусловлены болезнью. Если ребенок
из-за возраста не может выполнить какую-либо из функций, применяется тер¬
мин «нельзя оценить». Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом
выполняет некоторые функции или не может выполнить их вовсе, но это не
связано с его болезнью, используйте термин «нельзя оценить».Можете ли Вы?Без за¬
трудненийУмерен¬
ные за¬
трудненияСерьезныетрудностиНе может
выполнитьНельзяоценитьI. Одевание и туалетМожет ли Ваш ребенок:Одеться, включая завязывание
шнурков и застегивание пуго¬
виц?Вымыть шампунем свои
волосы?Спять поски?Подстричь ногти?п. ПодъемМожет ли Ваш ребенок:Встать с низкого кресла или
пола?Лечь и встать с постели либо
встать в детской кроватке?П1. ЕдаМожет ли Ваш ребенок:Порезать кусок мяса?Поднести ко рту чашку или
стакан?Открыть новую коробку
с кукурузны.мн хлопьями?IV. ХодьбаМожет ли Ваш ребенок:Ходить вне дома по ровной
зе.мле?Подняться на 5 ступеней?
564Раздел II. Детская ревматологияУкажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выпол¬
няя указанные функции:Трость		Ходилки		Костыли		Инвалидное кресло 	При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожокс длинной ручкой и т.д.) 	Толстый карандаш или специальные приспособления 	Специальное или возвышенное кресло		Другие (уточните:	)Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется
ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:Одевание и туалет		Подъем		Еда		Ходьба		Можете ли Вы?Без за¬
трудненийУмерен¬
ные за¬
трудненияСерьезныетрудностиНе может
выполнитьНельзяоценитьV. ГигиенаМожет ли Ваш ребенок:Вымыть и вытереть все тело?Войти и выйти из ванны?Сесть и встать с унитаза или
горшка?Чистить зубы?Причесаться?VI. Достать что-либоМожет ли Ваш ребенок:Взять на уровне головы
и опустить вниз тяжелую вещь
(большую игру, книги)?Нагнуться и поднять с пола
одежду или лист бумаги?Надеть свитер через голову?Повернув шею, посмотреть
назад?VII. СжатиеМожет ли Ваш ребенок:Писать ручкой/каранданюм?
Глава 25. Медицииская реабилитация в детской ревматологии565Можете ли Вы?Без за¬
трудненийУмерен¬
ные за¬
трудненияСерьезныетрудностиНе может
выполнитьНельзяоценитьОткрыть дверь автомобиля?Открыть ранее вскрытую
банку?Открыть и закрыть
водопроводный край?Отворить дверь, прелваритель-
но повернув двсрпую ручку?VIII. функцииМожет ли Ваш ребенок:Выполнить поручения вне
дома, ходить в магазин?Войти и выйти h:í машины,
детской машины, школьного
автобуса?Ездить па велосипеде?Выполнять работу по лому
(мыть посуду, выносить мусор,
пылесосить, работать во дворе,
убирать постель и комнату)?Бегать и играть?Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении
следующих функций:Приподнятое сиденье унитаза		Специальное сиденье в ванной		Консервный нож (если банка уже вскрыта)		Специальная перекладина в ванной комнате		Предметы с длинной ручкой, чтобы что-нибудь достать	Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной		Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок
ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:Гигиена		Для того, чтобы что-нибудь достать		Сжатие и открывание предметов		Выполнение поручений и работа по дому		БОЛЬ. Кроме того, мы хотели бы уточнить, сопровождается ли болезнь
Вашего ребенка болью или нет?Если «да», оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕД¬
НЮЮ НЕДЕЛЮ?
566	Раздел П. Детская ревматологияДайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии
О	100Без боли	Очень сильная больФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА. Учитывая все негативные стороны болезни,
дайте общую оценку состояния здоровья Вашего ребенка, отмечая это на спе¬
циальной линии.О	100Очень хорошее	Очень плохое
ЛИТЕРАТУРА К РАЗДЕЛУ IIАврунин A.C., Корнилов Н.В., Суханов A.B. и др. Формирование остеопоретических сдвигов
в структуре костной ткани (костные органы, структура костной ткани и ее ремоделирова¬
ние, концепция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения). — СПб., 1998. — 64 с.Акимов В.Г. и др. Содержание меди в крови и коже детей, больных ограниченной склеродер¬
мией // Вестн. дерматол. — 1990. — N° 10. — С. 9-10.Алекперов Р.Т. и др. Сосудистая патология при системной склеродермии // Вестн. РАМН. —
2003. - № 7. - С. 34-38.Алекперов Р.Т. Лечение системной склеродермии // Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10. — Х« 22. —
С. 1035-1041.Алекперов Р.Т. Системная склеродермия // Леч. врач. — 2004. — № 7. — С. 30-34.Алекперов Р.Т., Баранов A.A., Абайтова Н.Е. Ассоциации уровня С-реактивного белка с кли¬
ническими проявлениями при систе.мной склеродермии // Тер. арх. — 2006. — № 6. —
С. 30-35.Алекперов Р.Т., Тимченко A.B., Насонов Е.Л. Молекулы адгезии при системной склеродер¬
мии // Тер. арх. — 2003. — Т. 75. — № 5. — С. 91-95.Алекперов Р.Т., Тимченко A.B., Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли альфа при системной
склеродер.мии // Клип. мед. — 2003. — № 12. — С. 4-7.Алексеев Д.Л. Ювенильная склеродермия: клинические проявления, новые подходы к ло¬
кальной терапии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2002. — 16 с.Алексеева Е.И. и др. Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А. Самсы-
гипой, М.Ю. Щербаковой. — М.: Медпрактика. — М., 2004. — 735 с.Алексеева Е.И., Шахбаэян И.E., Жолобова Е.С. Эффективность лечения внутривенным им¬
муноглобулином у больных с системными вариантами ЮРА // Клин. мед. — 2001. —
№ 2. - С. 26-31.Ахмедов Х.С., Карабоева P.A. Нарушения иммунного гомеостаза у больных системной скле¬
родермией // Иммунология. — 2001. — № 3. — С. 53.Бадокин В.В. Рациональная терапия идиопатического анкилозирующего спондилоартрита //
Леч. врач. - 2005. - № 4. - С. 14-18.Баранов А.А. Системные васкулиты: совре.менные стандарты диагностики и лечения // Рус.
мед. журн. - 2005. - Т. 13. - № 24. - С. 1557-1581.
568	Литература к разделу IIБаранов A.A. Ювенильный ревматоидный артрит; Клинические рекомендации. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 31 с.Баранов A.A., Баженова Л.К. Детская ревматология; Руководство для врачей. — М.; Меди¬
цина, 2002. — 335 с.Баранов A.A., Щеплягина Л.А., Баканов М.И. и др. Возрастные особенности изменений
биохимических .маркеров костного ремоделирования у детей // Рос. педиатр, журн. —2002.-№3.- С. 7-12.Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка; современное состояние проблемы // Рус. мед.
журн. - 2004. - Т. 12. - № 6. - С. 33-42.Белов Б.С., Насонова В.А., Кузьмина H.H. Острая ревматическая лихорадка; современные
этиопатогенетические аспекты // Науч.-практ. ревматол. — 2008. — № 5. — С. 51-57.Белозеров Ю.М. Детская кардиология. — М.; МЕДпресс-инфор.м, 2004. — 600 с.Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков. — Минск; БелМАПО, 2006. — 60 с.Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков; Учебн.-метод. пособие. — Минск;
БелМАПО, 2009. - 52 с.Беляева Л.М. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике ревматизма у
детей и подростков; Методические рекомендации. — Минск, 2001. — 22 с.Беляева Л.М. Ювенильная склеродермия. — Минск; БелМАПО, 2009. — 103 с.Беляева Л.М., Лазарчик Л.А., Лазарчик И.В., Кошлачева И.В. Клинико-генетические аспекты
острой ревматической лихорадки у детей и подростков // Мед. панорама. — 2003. —
№1.-0. 7-10.Беляева Л.М., Неверо Е.Г., Ко.чупаева Е.А. Рахит и остеопении в педиатрической практике //
Мед. новости. — 2008. — № 14. — С. 17-22.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые .заболевания у детей и подростков. —
Минск; Выщэйщая школа, 2003. — 364 с.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. и др. К вопросу о лечении и профилактике
острой ревматической лихорадки у детей и подростков // Мед. панорама. — 2006. —
№8.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. и др. Особенности течения острой ревмати¬
ческой лихорадки у подростков // Мед. панорама. — 2006. — № 3.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. и др. Острая ревматическая лихорадка у детей
и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилактики);
Учеб.-метод. пособие. — Минск; БелМАПО, 2004. — 28 с.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. и др. Острая ревматическая лихорадка у детей
и подростков. Современные представления // Медицина. — 2005. — № 1. — С. 30-32.Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. и др. Острая ревматическая лихорадка у детей
и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилактики);
Учеб.-метод. пособие, 2-е изд., нерераб. и доп. — Минск; БелМАПО, 2006. — 29 с.Беляева Л.М., Чижевская ИД. Системный склероз и ограниченная склеродермия; диагнос¬
тика, клинические проявления // Мед. новости. — 2007. — № 5. — С. 73-76.Беляева Л.М., Чижевская И.Д. Современные представления о причинах развития и диа¬
гностике систе.много склеро.за и очаговой склеродермии у детей и подростков // Мед.
панорама. — 2003. — № 1 (26). — С. 15-18.Беневоленская Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопа¬
тии. - 1998. - № 1. - С. 4-7.Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. — М., 2003. — 524 с.Болотная Л.А., Шахова Ф.Б., Сербина И.М. Новое в патогенезе и терапии oi-раниченной
склеродермии // Вестн. дер.матол. и венерол. — 2004. — С. 31-34.Бочков Н.П. Клиническая генетика. — М., 2001. — 448 с.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. — М.; ГЭОТАР-Медиа,
1999.- С. 48-81.
Литература к разделу II	^9Брязгунов И.П., Михайлов А.Н. Профилактика и лечение психосоматических функцио¬
нальных заболеваний у детей с позиций педиатра и психолога // Педиатрия. — 1999. —
№4.-С. 106-107.Владимирцев В.А. и др. Изучение клеточного иммунного ответа па коллаген I типа у больных
системной склеродермией // Вопр. ревматол. — 1992. — № 1. — С. 33-38.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунва.аьда, К. Ис-
сельбахера и др. В 2-х то.чах / Пер. с англ. — М.: Практика, Мак-Гроу-Хилл (совместное
издание), 2002.Войтова Е.В. и др. Металлозы и хронические заболевания у детей // Здравоохранение. —2002.	- № 6. - С. 50-54.Волков A.B., Старовойтова М.H., Гусева Н.Г. Особенности клинических проявлений и тече¬
ния системной склеродермии в зависи.мости от пола и возраста начала болезни // Тер.
арх. - 2004. - Т. 76. - № 5. - С. 7-11.Воронина Л.П. Остеопороз. — Минск, 2008. — 32 с.Воронцов И.М. Ревматизм у детей: старое и новое // Леч. врач. — 2003. — № 2. — С. 66-70.Гуйда П.П. Склеродермия: подходы к ранней диагностике и обоснование дифференцирован¬
ных подходов к терапии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Киев, 1996. — 44 с.Гусева Н.Г. Системная склеродермия и склеродермическая группа болезией // Рус. .мед.
журн. - 2000. - Т. 8. - № 9. - С. 383-387.Данилова Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. —
Минск, Нагасаки, 2005. — С. 189-192.Дедов И.И., Рожипская Л.Я., Марова Е.И. Первичный и вторичный остеопороз: патогенез,
диагностика, принципы профилактики и лечения: Методич. пособие для врачей. — 2-е
изд. — М., 2002. — 60 с.Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика.
Научно-практическая программа. — М., 2006. — 48 с.Дмитриенко О.И. Состояние реологических свойств крови и гемостаза у больных бляшечной
склеродермией и их коррекция: Автореф.... дис. канд. мед. наук. — М., 1993. — 16 с.Довжанский С.И., Герасимова М.В., Румянцева Е.В. Гемостаз у больных системными заболе¬
ваниями кожи // Вестн. дерматол. и венерол. — 1990. — № 10. — С. 37-39.Емельянов B.C. и др. // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 2. — С. 36.Ермак A.A. Системная склеродермия // Мир медицины. — 2003. — № 10. — С. 8.Ермолина Л.М. Острая ревматическая лихорадка. Хронические ревматические болезни серд¬
ца. — М.: М-Вести, 2004. — 148 с.Ершова О.Б., Белова К.Ю. Современный взгляд на роль препаратов кальция в ревматологии //
Рос. мед. журн. — 2004. — № 20. — С. 1152-1156.Иванова С.М. и др. Антинуклеарные антитела при системных заболеваниях соединительной
ткани // Мед. иммунол. — 2003. — Т. 5. — № 3-4. — С. 254.Игнатьев В.К., Варга О.Ю. Системный остеопороз: Учебное пособие. — Петрозаводск: ПГУ,2003.	- 48 с.Инструкция по диагностике, лечению и профилактике острой ревматической лихорадки у
детей и подростков. Per. № 194-1203 от 31.12.03 г. — Минск, 2003. — 12 с.Казюлип А.Н. Витамин D. — М.: ООО НТЦ AMT, 2007. — 74 с.Калашникова Л А., Насонов ЕЛ., Стпояпович Л.З. и др. Синдром Снеддона и первичный анти-
фосфолипидпый синдром // Тер. арх. — 1993. — № 3. — С. 64.Карташева В.И. Волчаночный нефрит у детей. — М.: Медицина, 1999. — 189 с.Козлова Л.К. Функциональная оценка состояния сердца по данным эхокардиографии и со¬
стояния липидного обмена у больных системной склеродермией и системной красной
волчанкой // Тер. арх. — 2001. — Т. 73. — № 5. — С. 33-36.Коровина НА., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений
фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей. — М., 2000. — 60 с.
570	Литература к разделу IIКоровина H.A., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей: Пособие
для врачей. — М., 2005. — 50 с.Кузьмина H.H. Проблема ревматической лихорадки у детей в начале XXI века // Леч. врач. —2003.	- № 3. - С. 4-9.Кузьмина H.H. Современный взгляд на проблему ревматизма (ревматической лихорадки) у
детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2001. — № 1. — С. 25-32.Кулагин В.И. и др. Ограниченная склеродермия (материалы Детской инфекционной боль¬
ницы № 8 Москвы за 2000-2001 гг.) // Вестн. дерматол. и венерол. — 2003. — № 5. —
С. 17-18.Кучма Г.Б., Багирова В.В., Сетко Н.П. Многофакторный анализ как метод определения
воздействия антропогенной нагрузки на течение синдрома Рейно у больных системной
склеродермией и системной красной волчанкой // Тер. арх. — 2001. — Т. 73. — № 5. —
С. 37-39.Левина С.Г. Ювенильная склеродермия // Педиатрия. — 1999. — № 4. — С. 79-83.Лысенко О.В., Глазырина Г.А., Щерба С.Н. Выявление хламидий в суставах у детей с болез¬
нью Рейтера // Вестн. дерматол. — 1995. — № 2. — С. 53-54.Лыскина Г.А. Проблемы системных заболеваний соединительной ткани у детей // Педиа¬
трия. - 2004. - № 2. - С. 46-52.Лыскина Г.А., Вашакмадзе НД., Рабиева Г.М., Силаева З.А. Микроскопический полиангиит
(полиартериит) у детей // Рос. педиатр, журн. — 2003. — № 6. — С. 48-51.Лыскина Г.А., Шишов А.Я. Ревматизм у детей: современное состояние проблемы // Рос. мед.
журн. - 2000. - Т. 8. - № 1. - С. 22-29.Мазепа А.И., Мазепа И.В., Мазепа М.А. Роль цинка в патогенезе системной склеродермии //
Микроэлементы в медицине. — 2003. — Т. 4. — № 2. — С. 24-27.Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 1. —
С. 8-12.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоро¬
вьем: МКБ-10. В 3-х томах. Т. 1. 4.1. — Минск: ИнтерДайджест, 2000. — С. 145-152,
479-526.Мелкумова К.Л. Кчинико-патогенетическое значение антител к антигенам центромер и скле¬
родерме-70 при различных вариантах системной склеродер.мии: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. — М., 1990. — 24 с.Митьковская Н.П. Методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза и интенсивная ме¬
дикаментозная терапия системных заболеваний соединительной ткани. — 2-е изд., доп.
и перераб. — Минск: БГМУ, 2004. — С. 13-26.Митьковская Н.П. Эндокринный статус больных систе.мными заболеваниями соединитель¬
ной ткани в процессе ко.мбинированной интенсивной терапии // Белорус, мед. журн. —2004.	- № 2. - С. 65-68.Михайлов И.Б., Косенко И.М., Эрман Л.В. Применение нестероидных противовоспалительных
препаратов у детей в амбулаторной практике: Методич. пособие. — СПб., 2003. — 13 с.Мутафьян O.A. Пороки сердца у детей и подростков: Руководство для врачей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с.Насонов Е.Л. Аптифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характери¬
стика // Юшн. мед. — 1989. — № 1. — С. 5-13.Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие бо¬
лезни // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2. — № 6.Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения // Consilium medicum. — 2001. —
Т. 3. - № 9.Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии // Вестн. РАМН. — 2003. — № 7. —
С. 6-10.Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.Л., Алекберова З.С. Патология сосудов при анти-
фосфолипидиом синдроме. — Москва, Ярославль, 1995. — С. 162.
Литература к разделу II	571Насонов Е.Л., Баранов A.A., Шилкина И.П. Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль; Верхняя
Волга, 1999. — 616 с.Насонов Е.Л., Карпов Ю.А., Алекберова B.C. и др. Антифосфолипидный синдром: кардиоло¬
гические аспекты // Тер. арх. — 1993. — № 11. — С. 80.Насонов Е.Л., Скрипишова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. — М.:
СТИН, 1997. - 429 с.Насонов ЕЛ., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии. — М., 1998.Насонова В.А. Ревматическая лихорадка (ревматизм): настоящее и будущее // Врач. —
1999. - № 5. - С. 4-6.Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. —
М.: Литтерра, 2003. — 506 с.Никишина И.П. Растворимые рецепторы к фактору некроза опухоли (этанерцепт) в терапии
ювенильного артрита // Рус. мед. журн. — 2009. — № 3. — Т. 17. — С. 177-181.Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.Пинелис В.Г., Тихомиров Е.Е. и др. Молекулярные и генетические механизмы формирования
остеопороза у детей // Рос. педиатр, журн. — 2005. — № 3. — С. 37-38.Подчерняева Н.С. Волчаночный нефрит у детей // Вопр. соврем, педиатр. Приложение: рев¬
матические болезни. — 2006. — Т. 5. — № 2. — С. 69-77.Ражинская Л.Я. Роль кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза // Мед.
рос. журнал. — 2003. — № 11(5).Рахманов A.C., Бакулин A.B. Костная денситометрия в диагностике остеопении // Остео¬
пороз и остеопатии. — 1998. — № 1. — С. 43-45.Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих
врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: Литтерра, 2003.Романова Н.В. Фенотип лимфоцитов при различных формах склеродермии // Иммуноло¬
гия. - 2004. - Т. 25. - № 2. - С. 111-112.Руденко Э.В. Медикаментозное лечение остеопороза у взрослых: Учеб.-метод. пособие. —
Минск: БелМАПО, 2009. — 36 с.Руденко Э.В. Остеопороз, диагностика, лечение и профилактика. — Минск, 2001. — 153 с.Руденко Э.В., Беспальчук П.И., Сердюченко Н.С. и др. Способ выявления лиц повышенного
риска остеопоретических переломов. — Минск: БелМАПО, 2009. — 28 с.Саложин К.В. и др. Антиэндотелиальные антитела при систе.мной склеродермии и болезни
Рейно // Тер. арх. - 1995. - № 5. - С. 54-57.Самсонов В.А., Гаретнян С.А., Полевая О.Ю. А>тоантитела к коллагенам 5 типов у больных
ограниченной склеродермией // Вестн. дерматол. и венерол. — 1990. — № 12. — С. 4-7.Сигидии Я.А., Гусева Н.Г, Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. — М.:
Медицина, 2004. — 332 с.Смирнов A.B. Рентгенологическая диагностика остеопороза при ревматических заболевани¬
ях // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6. — № 8.Сорока Н.Ф. Ревматоидный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией // Здраво¬
охранение. — 2009. — № 1. — С. 4-9.Сорока Н.Ф., Дубень С.А., Полянская A.B. Выявление антинейтрофильных цитоплазматиче¬
ских антител при смешанно.м заболевании соединительной ткани, первичном синдроме
Шегрена и системной склеродермии / Медицина на рубеже веков // Мат-лы юбил.
науч. конф., посвящ. 40-летию ЦНИЛ БГМУ. В 2 частях. — Минск, 2003. — Ч. 1. —
С. 186-190.Сперанский А.И., Рязанцева Т.А., Иванова С.М. Интерлейкины (4 и 10) и TNF-a при
системных .заболеваниях соединительной ткани // Мед. и.ммунол. — 2003. — Т. 5. —
№ 3-4. - С. 271.Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Подходы к профилактике и лечению остеопороза // Леч.
врач. - 2005. - X® 4. - С. 31-35.
572	Литсратура к разделу 11Тыртова Л.В. Возрастные особенности костного метаболизма у детей и профилактика нару¬
шений минерализации костной ткани // Terra medica. — 2007. — № 2 (46). — C. 31-33.Хаитов P.M., Алексеев Л.П. Физиологическая роль главного комплекса гистосовместимости
человека // Иммунология. — 2001. — № 3. — С. 4-12.Хамаганова И.В., Дворников A.C. Эндокринные нарушения при ограниченной склеродер¬
мии // Тер. арх. - 2005. - Т. 77. - № 10. - С. 39-44.Чижевская ИД. и др. Уровни микроэлементов сыворотки крови у детей со склеродермией //
Мед. панорама. — 2006. — № 8 (65). — С. 46-48.Чижевская И.Д. Характеристика системного сю1ероза и ограниченной склеродермии у детей
и подростков // Тезисы IV съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г. //
Hay^i.-npaKT. ревматол. — 2005. — № 3. — С. 138.Чижевская И.Д., Беляева Л.М. Юшнико-диагностические признаки и характер течения сис¬
темного склероза и ограниченной склеродермии у детей и подростков // Мед. панора¬
ма. - 2006. - № 1 (58). - С. 37-40.Чижевская ИД., Беляева Л.М. Клинические проявления системного склероза и ограничен¬
ной склеродермии у детей и подростков // Здравоохранение. — 2005. — № 7. — С. 2-3.Чижевская ИД., Беляева Л.М. Психологические особенности детей с различными фор.мами
склеродер.мии / II Всероссийская конференция ревматологов «Социальные аспекты
ревматических заболеваний», Воронеж, 24-26 мая, 2006 г. // Науч.-практ. ревматол. —
2006. - № 2. - С. 121.Чижевская И.Д., Беляева Л.М. Характеристика иммунологических показателей у детей и под¬
ростков, страдающих различными формами склеродермии // Мед. новости. — 2005. —
№ 4. - С. 91-93.Чижевская И.Д., Беляева Л.М. Характеристика психологических особенностей детей и под¬
ростков, страдающих различными формами склеродермии // Мед. панорама. — 2004. —
№ 9 (44). - С. 42-44.Чижевская ИД., Беляева Л.М. Характеристика психологического портрета и функциональ¬
ное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и подростков с си¬
стемным склерозо.м и офапиченной склеродермией / Актуальные вопросы клинической
и экспериментальной медицины // Мат-лы науч.-практ. конф. молодых ученых, Санкт-
Петербург, 20 ма>1 2005 г. / Под ред. Т.Н. Трофимова и др. — СПб., 2005. — С. 369-371.Шекштш С.В., Клюквина Н.Г. Длительное лечение Циклоспорином А больных системной
красной волчанкой // Науч.-практ. ревматол. — 2002. — № 2. — С. 22-25.Шуба Н.М. Бронхообструктивный синдром у больных с системными поражениями соедини¬
тельной ткани // Укр. пульмонолог, журн. — 2000. — № 2, донолпение. — С. 40-41.Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения вн^'тренних болезней. —
СПб.; ЭЛБИ-СПб., 2003. - 734 с.Щеплягина Л.А. и др. Экологические проблемы педиатрии; Сборник лекций для врачей. — М.,
1998. - 160 с.Шеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Минерализация костной ткани у детей // Рос. педиатр,
журнал. - 2003. - № 3. - С. 16-22.Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Остеопения у детей; диагностика, профилактика и кор¬
рекция; Пособие для врачей. — М., 2005. — 40 с.Щербаков А.Б., Гусева Н.Г., Мач Э.С. Роль симпатической реактивности в развитии синдрома
Рейно // Тер. арх. - 1993. - № 3. - С. 22-25.Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты / Под ред. А.И. Кубарко, S. Yaraashita. —
Минск, Нагасаки, 1998. — 368 с.Яковлева A.A. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) у детей и подрост¬
ков. — Бишкек; Госконцерн <<Учкуи>>, 1996. — 160 с.Ahmed S. S. et al. Induction of apoptosis and fibrillin 1 expression in human dermal endothelial cells
by scleroderma sera containing anti-endothelial cell antibodies // Arthr. Rheum. — 2006. —
Vol. 54. - No. 7. - P. 2250-2262.
Литература к разделу И	573Ailioaie С., Lupusoru-Ailioaie L.M. Antirheumatic effects of first-line agents in treatment of juve¬
nile chronic arthritis // Revista Medico-Chirurgical a Societatii de Medici Si Naturalisti Din
Iasi (Cochrane Library). — 1997. — P. 292-299.Akbarali Y. et al. Fine specificity mapping of autoantigens targeted by anticentromere autoantibo¬
dies // J. Autoimmun. — 2006. — Vol. 27. — No. 4. — P. 272-280.Alarcon G.S. Infections in systemic connective tissue diseases: systemic lupus erythematosus,
scleroderma, and polymyositis/dermatomyositis // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2006. —
Vol. 20. - No. 4. - P. 849-875.ArLlett C.M. Immunology of systemic sclerosis // Front. Biosci. — 2005. — Vol. 1. — No. 10. —
P. 1707-1719.Badsha H., Edwards CJ. Intravenous Pulses of Methylprednisolone for Systemic Lupus Erythema¬
tosus // Semin. Arthr. Rheum. — 2003. — Vol. 32. — No. 6. — P. 370-377.Baroni S.S. et al. Stimulator}' autoantibodies to the PDGF receptor in systemic sclerosis // N.
Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - No. 25. - P. 2667-2676.Benco V., Wagner V. Metals, metabolism and immunity. Methodical approaches and group diagnos¬
tics // Cen. Eur. J. Occup. Envir. Med. - 1995. - Vol. 1. - No. 4. - P. 327-337.Bo Ни et al A nuclear target for interleukin-la; Interaction with the growth suppressor necdin
modulates proliferation and collagen expression // Proc. Nath. Acad. Sei. USA. — 2003. —
Vol. 100. - No. 17. - P. 10008-10013.Bodemer C. et ai Scleroderma in children; a retrospective study of 70 cases // Ann. Dennatol.
Venereol. - 1999. - Vol. 126. - P. 691-694.Brandt E.R., Yarwood P.J., McMillan D.J. et al. Antibody levels to the class I and II episodes of the
M protein and myosin are related to group A streptococcal exposure in endemic populations //
Int. Immunol. - 2001. - Vol. 13. - No, 10. - P. 1335-1343.Cabane J. Classification criteria of scleroderma // Presse Med, — 2006, — Vol, 35, — No, 12 (Pt. 2), —
P, 1916-1922.CarapetisJ.R., McDonald M., Wilson N.J. Acute rheumatic fever // Lancet, — 2005, — Vol, 366, —
No, 9480, - P, 155-168,Carreno-Manjarrez R., Visvanathan K., Zabriskie J.B. Immunogenetic and Genetic Factors in
Rheumatic Fever // Curr, Infect. Dis. Rep. — 2000. — Vol. 2. — No. 4. — P. 302-307,Cerinic M.M. et al. Blood coagulation, fibrinolysis and markers of endothelial dysfunction in sys¬
temic sclerosis // Semin, Arthr, Rheum. — 2003. — Vol, 32, — No, 5, - P. 285-295,Chang B. et al. Scleroderma patients with combined pulmonary hypertension and interstitial lung
disease //J, Rheumatol, - 2003, - Vol. 30. - No. 11. - P. 2398-2405.Choy E.H.S., Isenberg D.A. Treatment of dermatomyositis and polymyositis // Rheumatology. —2002.-Vol. 41.-P. 7-13.ChungJ.B., Armstrong K., Schwartz J.S., Albert D. Cost-effectiveness of prophylaxis against Pneu¬
mocystis carinii pneumonia in patients with Wegner’s granulomatosis undergoing immunosup¬
pressive therapy // Arthr. Rheum. — 2000. — Vol, 43, — P, 1841-1847.Clements P.J. et ai Assessment of gastrointestinal involvement // Clin. Exp. Rheumatol. — 2003, —
Vol. 21. - No. 3 (Suppl. 29). - P. 15-18.Cone B.J., Hafner R. Chirurgisch-orthopädische Interventions mugliceiten bei juveniler Der¬
matomyositis und linearer zirkumskripter Scleroderma// Akt. Reumatol. — 2002. — P. 221-
226.Contreras G., Pardo V., Leclercq B. et al. Maintenance therapy for proliferative forms of lupus
nephritis; a randomized clinical trial comparing quarterly intravenous Cyclophosphamide
versus oral mycofenolate mofetil or azathioprine // J, Am, Soc, Nephrol, — 2002, — Vol, 13, —
P, 15A,Cutolo M. et al. Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic
sclerosis //J, Rheumatol. - 2000, - Vol, 27. - P. 155-160.Dalakas M.C. Therapeutic Approaches in Patients with Inflammatory Myopathies // Semin.
Neurol. - 2003. - P. 199-206.
574	Л итература к разделу 11Danieli M.G., Cappelli М., Malcangi G. et al. Long term effectiveness of intravenous immunoglobu¬
lin in Churg-Strauss syndrome // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — Vol. 63. — P. 1649-1654.Danieli M.G., Malcangi G., Palmieri C. et al. Cyclosorin A and intravenous immunoglobulin treat¬
ment in polymyositis/dermatomyositis // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — P. 37-41.Distler O., Rosso A., Giacomelli R. Angiogenic and angiostatic factors in systemic sclerosis //
Arthritis Res. - 2002. - Vol. 4. - No. 6. - P. 11.Dyswall A., Follanshee W.P. Cardiac involvement in scleroderma (review) // Rheum. Dis. Clin.
North Am. - 1996. - Vol. 22. - P. 841-861.Emery H. Pediatric scleroderma // Semin. Cutan. Med. Surg. — 1998. — Vol. 17. — No. 1. — P. 41-47.Enzenauer R.J., Collier D.H., Lopez L.R. Anticardiolipin antibodies in scleroderma //J. Clin.
Rheumatol. - 2006. - Vol. 12. - No. 6. - P. 324-326.Evans D.M., Raiston S.H. Nitric oxide and bone // J. Bone Miner. Res. — 1996. - Vol. 11,—
P. 300-305.Eiori G., Pignone A., Cerinic M.M. Overlap syndromes // Rheumatism. — 2002. — Vol. 49. —
No. 2.- P. 12-15.Flanc R.S., Roberts M.A., Strippoli G.F.M. et al. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis:
A meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Kidney Dis. — 2004. — Vol. 43. —
P. 197-208.FontJ., Ramos-Casals М., Ceniera R. et al. Cardiovascular risk factors and the long-term outcome
of lupus nephritis // Q. J. Med. — 2001. — Vol. 94. — P. 19-26.Food and Nutrition Board loM. Dietary reference intakes for calcrum, magnesium, phosphorus,
vitamin D and fluoride. — Washington DC: National Academy Press, 1997. — P. 346-351.Garrie FassierA.L., Bonjour L.P. Osteoporosis as pediatric problem // Pediatr. Clin. North Am. —
1995. - Vol. 43. - No. 4. - P. 811-824.GassidyJ.T. Osteopenia and osteoporosis in children // Clin. Exp. Rheumatol. — 1999. - Vol. 17. —
No. 2. - P. 245-50.Gerloni V., Cimaz R., Gattinara M. Efficacy and safety profile of cyclosporine A in the treatment
of systemic juvenile chronic (idiopathic) arthritis. Results of a 10-year prospective study //
Rheumatology. — 2001. — P. 128-134.Groot K.D., Adu D., Savage C.O. The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vas¬
culitis: meta-analysis and critical review // Nephrol. Dial. Transplant. — 2001. — Vol. 16. —
P. 2018-2027.Guilherme L., Kalil J., Cunningham M. Molecular mimicry in the autoimmune pathogenesis of
rheumatic heart disease // Autoimmunity. — 2006. — Vol. 39. — No. 1. — P. 31-39.Guilherme L., Ramasawmy R., Kalil J. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetics and
pathogenetics // Scand. J. Immunol. — 2007. — Vol. 66. — No. 2-3. — P. 199-207.Guillevin L., Cohen P. Management of virus-induced systemic vasculitides // Curr. Rheumatol.
Rep. - 2002. - Vol. 4. - P. 60-66.Guillevin L., Mahr A., Cohen P. et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma
exchanges to treat hepatitis В virus-related polyarteritis nodosa // Arthr. Rheum. — 2004. —
Vol. 51.- P. 482-487.Gustavsson A., Nordstrom P. Osteocalcin Genepolimorphism is Releted to Bone density in Healthy
adolescent female // Osteoporos Intern. — 2000. — Vol. 11. — P. 847-851.Hamel-RqyJ. et al. Comparative esophageal and anorectal motility in scleroderma // Gastroen¬
terology. - 1985. - Vol. 88. - No. 1. - P. 1-7.Haustein U.F. Systemic sclerosis — scleroderma// Dermatol. Online J. — 2002. — Vol. 8. — No. 1. —
P. 3.Hoffman G.S., Thomas-Golbanov C.K., Chan J. et al. Treatment of subglottic stenosis, due to
Wegener’s granulomatosis, with intralesional corticosteroids and dilation //J. Rheumatol. —2003.	- Vol. 30. - P. 1017-1025.Houssiau F.A.,Jadoul M. Cytotoxic therapy of lupus nephritis: recent developments // Nephrol.
Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. - No. 6. - P. 955-957.
Литература к разделу II	575Houssiau F.A., Vasconcelos C.D., Cruz D. et al. Immunosuppressive therapy in kipus nephritis.
The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low dose versus high dose intravenous
cyclophosphamide // Arthr. Rheum. — 2002. — Vol. 46. — P. 2121-2131.Ни D., Chen D., Xuan G. A survey of TCM studies on systemic scleroderma //J. Trad. Clin.
Med. - 2006. - Vol. 26. - No. 2. - P. 157-160.Huang J.L Long-term prognosis of patients with juvenile dermatomyositis initially treated with
intravenous methylprednisolone pulse therapy // Clin. Exp. Rheumatol. — 1999. — Vol. 17. —
No. 5.-P. 621-624.Hughes G.R.V. The antiphospholipid syndrome: ten years on // Lancet. — 1993. — Vol. 324. —
P. 341-344.Hutyrova B. et al. Interleukin-la single-nucleotide polymorphism associated with systemic scle¬
rosis //J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 31. — No. 1. — P. 81-84.Illei G.G., Austin H.A., Crane M. et al. Combination therapy with pulse Cyclophosphamide plus
pulse methylprednisolone improves long-term renal outcome without adding toxicity in pa¬
tients with lupus nephritis // Ann. Intern. Med. — 2001. — Vol. 135. — P. 248-257.Illei G.G., Takada K., Parkin D. et al. Renal flares are common in patients with severe prolifera¬
tive lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long-term follow-up of
a cohort of 145 patients participating in randomized controlled studies // Arthr. Rheum. —2002.	- Vol. 46. - P. 995-1002.Ischemia Y. Symptomatic psychosis due to collagen diseases (systemic lupus erythematosus, scle¬
roderma) // Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. — 2003. — Vol. 40. — P. 360-363.Jane D. Evidence-based treatment of systemic vasculitis // Rheumatology. — 2000. — Vol. 39. —
P. 585-595.Jayne D.R., Rasmussen N., Andrassy K. et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for
Vasculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies // N. Engl. J. Med. —2003.	- Vol. 349. - P. 36-44.Jimenez 5.Л., Derk C.T. Following the molecular pathways toward an understanding of the patho¬
genesis of systemic sclerosis // Ann. Intern. Med. — 2004. — Vol. 140. — No. 1. — P. 37-50.Jimenez-Saenz M. et al. Recurrent abdominal pain in systemic sclerosis: not always intestinal pseu¬
doobstruction //J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2003. — Vol. 17. — No. 5. — P. 605-607.Jun J.B. et al. Fibroblast and endothelial apoptosis in systemic sclerosis // Curr. Opin. Rheuma¬
tol. - 2003. - Vol. 15. - No. 6. - P. 756-760.KisselJ.T. Misunderstandings, Misperceptions, and Mistakes in the Management of the Inflamma-
torj' Myopathies // Semin. Neurol. — 2002. — P. 041-052.Koldingsnes W., Nossent H. Epidemiology of Wegener’s granulomatosis in northern Norway //
Arthr. Rheum. - 2000. - Vol. 43. - P. 2481-2487.Korbet S.M., Lewis EJ., Schwartz M.M. et al. Factors predictive of outcome in severe lupus nephri¬
tis. Lupus Nephritis Collaborative Study Group // Am. J. Kidney Dis. — 2000. — Vol. 35. —
P. 904-914.Lange U.Jung 0., TeichmannJ., Neeck G. Relationship between disease activity and serum levels
of vitamin D metabolites and parathyroid hormone in ankylosing spondylitis // Osteoporos
Int. - 2001. - P. 1031-1035.Langford C.A., Talar-Williams C., Barron K.S., SnellerM.C. Use of a cyclophosphamide-induction
methotrexate-maintenance regimen for the treatment of Wegener’s granulomatosis: extended
follow-up and rate of relapse // Am. J. Med. — 2003. — Vol. 114. — P. 463-469.Langford C.A., Talar-Williams C., SnellerM.C. Mycophenolate mofetil for remission maintenance
in the therapy of Wegener’s granulomatosis // Arthr. Rheum. — 2004. — Vol. 51. — P. 278-283.Lauque D., CadranelJ., Lasor R. et al. Microscopic poliangiitis with alveolar hemorrhage // Medi¬
cine (Baltimore). - 2000. - Vol. 79. - P. 222-233.Lewis EJ., Schwartz M.M., Korbet S.M. Severe lupus nephritis: importans of re-evaluating the
histologic classification and the approach to patient care //J. Nephrol. — 2001. — Vol, 14. —
P. 223-227,
576	Литература к разделу 11Lindsey L, Farmer C.R., Cunningham LG. Subtotal colectomy and cecosigmoid anastomosis for
colonic systemic sclerosis: report of a case and review of the literature // Dis. Colon. Rec¬
tum. - 2003. - Vol. 46. - No. 12. - P. 1706-1711.Ling S.M. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. — Clinical Guidance from ACP, 2003.Lippi G. et al. Thyroid status in patients with systemic sclerosis //J. Clin. Rheumatol. — 2006. -
Vol. 12. - No. 6. - P. 322-324.Magnant J., Diot E. Systemic sclerosis: epidemiology and environmental factors // Press Med. —2006. - Vol. 35. - No. 12 (Pt. 2). - P. 1894-1901.Magro C.M. et al. Parvoviral infection of endothelial cells and stromal fibroblasts: a possible patho¬
genetic role in scleroderma //J. Cutan. Pathol. — 2004. — Vol. 31. — No. 1. — P. 43-50.Magro C.M. et al. The role of anti-endothelial cell antibody-mediated microvascular injury in
the evolution of pulmonary fibrosis in the setting of collagen vascular disease // Am. J. Clin.Pathol. - 2007. - Vol. 127. - No. 2. - P. 237-247.Magro C.M., Crowson A.N., Ferri C. Cytomegalovirus-associated cutaneous vasculopathy and scle¬
roderma sans inclusion body change // Hum. Pathol. — 2007. — Vol. 38. — No. 1. — P. 42-49.Mahr A., Guillevin L., Poissonnet М., Ауте S. Prevalence of polj'arteritis nodosa, microscopic po-
liangiitis, Wegener’s granulomatosis and Churg-Strauss syndrome a French urban population
in 2000: a capture-recapture estimate // Arthr. Rheum. — 2004. — Vol. 51. — P. 92-99.Marie L Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis // Presse Med. — 2006. — Vol. 35. —No. 12 (Pt. 2). - P. 1952-1965.	|Martini G. et al. Systemic sclerosis in childhood; clinical and immunologic features of 153 patients	|in an international database // Arthr. Rheum. - 2006. - Vol. 54. - No. 12. - P. 3971-3978.	\Matsuura E. et al. Frequency and analysis of factors closely associated with the development of	Idepressive symptoms in patients with scleroderma // J. Rheumatol. — 2003. — Vol. 30. —No. 8.- P. 1782-1787.Mavragani C.P., Moutsopoulos H.M. Lupus nephritis: ciu'rent issues // Ann. Rheum. Dis. — 2003. —	|Vol. 62. - No. 9. - P. 795-799.	]Mayes M.D. et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis	jin a large US population // Arthr. Rheum. — 2003. — Vol. 48. — No. 8. — P. 2246-2255.	|Mayes M.D. Scleroderma epidemiology // Rheum. Dis. Clin. North Am. — 2003. — Vol. 29. —No. 2. - P. 239-254.Mok C.C., Ho C.T.K., Siu Y.P. et ai Treatment of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis:	^a comparison of two Cyclophosphamide-containing regimes // Am. Kidney Dis. — 2001. —Vol. 38. - P. 256-264.Mok C.C., Wong R. W., Lai K.N. Treatment of severe proliferative lupus nephritis: the current state	|// Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - No. 9. - P. 799-804.	|Murray K.J., Laxer R.M. Scleroderma in children and adolescents // Rheum. Dis. Clin. North
Am. - 2002. - Vol. 28. - No. 3. - P. 603-624.Nammous A.H., Zubacki D., Dobrzycki L Skin manifestations of Lyme borreliosis // Przegl. Lek. —2006. - Vol. 63. - No. 4. - P. 227-230.Nishioka K. et al. Epidemiological analysis of prognosis of 496 Japanese patients with progressive
systemic sclerosis (SSc). Scleroderma Research Committee Japan //J. Dermatol. — 1996. —Vol. 23. - No. 10. - P. 677-682.Ntoumazios S.K. et ai Esophageal involvement in scleroderma: gastroesophageal reflux, the com¬
mon problem // Semin. Arthr. Rheum. — 2006. — Vol. 36. — No. 3. — P. 173-181.Petri М., Jones RJ., Brodsky R.A. High-dose Cyclophosphamide without stem cell transplantation
in systemic lupus erythematosus // Arthr. Rheum. — 2003. — Vol. 48. — P. 166-173.Petty R.E., Southivood T.R., Baum J. et ai Revision of proposed classification criteria for juvenileidiopathic arthritis: Durban, 1997 //J. Rheumatol. — 2001. — Vol. 28. — P. 1083.	•PoberJ. S. Endothelial activation: intracellular signaling pathways // Arthr. Res. — 2002. — Vol. 4
(Suppl. 3). - P. 197-211.
Литература к разделу II	577PopeJ.E. Sclcroderma overlap syndromes // Curr. Opin. Rheumatol. — 2002. — Vol. 14. — No. 6. —
P. 704-710.Pyne D„ Ehrenstein M. Therapeutic users of intravenous immunoglobulins in autoimmune rheu¬
matic disease // Rheum. — 2002. — Vol. 41. — P. 367-374.Ramanan A.V., Feldman B.M. Clinical outcomes in juvenile dermatomyositis // Curr. Opin.
Rheum. - 2002. - Vol. 14. - P. 658-662.Rennebohm i?. Juvenile Dermatomyositis // Pediatr. Ann. — 2002. — Vol. 31. — No. 7. — P. 426-
433.Rheumatic fever and rheumatic disease; report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 Octo¬
ber — 1 November 2001 // WHO technical report series. — 2004. — Vol. 923. — P. 122.Rizzoli R„ Bonjour /., Ferrari S.L. Osteoporosis, genetics and gormones //J. Mol. Endocrinol. —
2001,-Vol. 26.- P. 79-94.Rose B.D., Appel G.B. Tretment of lupus nephritis // UpToDate. - 2004, - Vol. 12. - No. 1.Rosenkranz M.E. Systemic and localized scleroderma in children; current and future treatment
options // Paediatr. Drugs. - 2006. - Vol. 8. - No. 2. — P. 85-97.Sabbadini M.G., Bozzolo E., Baldissera E., Bellone M. Takayasu’s arteritis; therapeutic strategies //
J, Nephrol, - 2001, - Vol, 14, - P, 525-531,Salvarani C., Crowson C.S., O’Fallon W.M. et al. Reappraisal of the epidemiology of giant cell
arteritis in Olmsted country, Minnesota, over a fifty-year period // Arthr. Rheum. — 2004. —
Vol. 51.- P. 264-268,Samuelson U.K., Ahlmen E.M. Development and evaluation of a patient education program for per¬
sons with systemic sclerosis (scleroderma) // Arthr. Care Res. — 2000. — Vol. 13. - No. 33. —
P. 141-148.Sato S. et al. Clinical significance of anti topoisomerasc I antibody levels determinated by ELISA
in systemic sclerosis // Rheumatology, — 2001, — Vol, 40. — P. 1135-1140.Scalapino K. et al. Childhood onset systemic sclerosis; classification, clinical and serologic features,
and sur\'ival in comparison with adult onset disease //J. Rheumatol. — 2006. — Vol. 33. —
No. 5.- P. 1004-1013.Schach E. Osteoporosis in rheumatoid arthritis-significance of alfacalcidol in prevention and ther¬
apy // Z. Rheumatol. - 2000. - Vol, 59, - Suppl, 1, - P, 10-20,Servettaz A. et al. Systemic sclerosis; pathophysiology of a multifaceted disease // Press Med, —
2006, - Vol. 35. - No. 12 (Pt. 2). - P. 1903-1915.Sfikakis P.P., Boletis J.N., Lionaki S. et al. Remission on proliferative lupus nephritis following
B-sell depletion therapy is presided by down regulation of the T Cell Co stimulatory Molecule
CD40 Ligand An Open-Label Trial // Arthr. Rheum. — 2005. — Vol. 52. — P, 501-513,Sfikakis P.P., Boletis J.N., Tsokos G.C. Rituximab anti-B-sell therapy in systemic lupus erythema¬
tosus; pointing to future // Curr, Opin, Rheumatol, — 2005, — Vol. 17. — P. 550-557.Szamosi S. et al. Juvenile systemic sclerosis; a follow-up study of eight patients // Ann. N. Y. Acad.
Sci. - 2005. - Vol. 1051. - P. 229-234.Tan F.K. Autoantibodies against PDGF receptor in scleroderma // N. Engl. J. Med. — 2006. —
Vol. 354. - No. 25. - P. 2709-2711.Thakkinstian A. Meta-analysis of molecular association studies; vitamin D receptor gene poly¬
morphisms and BMD as a case study //J. Bone Miner. Res. — 2004. — Vol. 19. — No. 3. —
P. 419-428,Thomas-Golbanov C., Sridkaran S. Novel therapies in vasculitis // Expert, Opin, Invest, Drugs, —
2001, - Vol, 10, - P. 1279-1289,Valentini G. et al. European Scleroderma Study Group to define disease activity criteria for sys¬
temic sclerosis. III. Assessment of the construct validity of the preliminaiT activity criteria
// Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 901-903.Van Vollenhoven R.F., Gunnarson 1., Welin-Henriksson E. et al. Biopsy-verified response of severe
lupus nephritis to treatment with rituximab plus Cyclophosphamide after biopsy documen¬
578	Литература к разделу IIted failure to respond to cyclophosphamide alone // Scand. J. Rheum. — 2004. — Vol. 33. —
P. 423-427.Visvanathan K., Manjarez R.S., ZabriskieJ.B. Rheumatic Fever // Curr. Treat. Options Cardiovasc.
Med. - 1999. - Vol. 1. - No. 3. - P. 253-258.Watts R.A., Lane S.E., Bentham G., Scott D.G.L Epidemiology of systemic vasculitis: a ten-year
study in the United // Arthr. Rheum. — 2000. — Vol. 43. - P. 414-419.Wu M.H. et ai Hepatocyte growth factor both prevents and ameliorates the symptoms of dermal
sclerosis in a mouse model of scleroderma // Gene. Ther. — 2004. — Vol. 11. — No. 2 — P. 170-
180.Yamada T. et al. Case of systemic sclerosis presenting with alveolar hemorrhage and positive anti¬
neutrophil cytoplasmic myeloperoxidase antibody (MPO-ANCA) without pathological renal
involvement // Ryumachi. — 2003. — Vol. 43. — No. 4. — P. 690-695.Yasuoka H. et al. A novel protein highly expressed in testis is overexpressed in systemic sclerosis
fibroblasts and targeted by autoantibodies //J. Immunol. — 2003. — Vol. 171. — No. 12. —
P. 6883-6890.Zulian F., Martini G., Visentin M.T. Triamcinolone acetonide and hexacetonide treatment of Sym¬
metrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial // Arthr. Rheum. — 2003. —
P. 649.