Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального
образования
«Уральская государственная медицинская академия»
Кафедры терапевтической стоматологии и внутренних болезней №4
Г. II. Ронь, О.М. Хром нова
11ЕОТЛОЖ11Ы Е С ОС ТОЯ 11И Я
в стоматологической практике
учебно-методическое пособие
Екатеринбург
2013
Ронь Г.И., О.М. Хромцова. Неотложные состояния в стоматологической практике: учебно-
методическое пособие Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2011
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов стоматологического
факультета, интернов, клинических ординаторов и врачей-стоматологов.
Рецензент: д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии В.А.Руднов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом совете
стоматологического факультета Уральской государственной медицинской академии;
 года, протокол №_
2
CI 1ИС0К С0КРАЩЕ11ИЙ
СД - сахарный диабет
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЧД - частота дыхания
АД - ар термальное давление
ГБ - гипертоническая болезнь
ИНЗД - инсулиннезависимый диабет
ИЗД - инсулинзависимый диабет
ЛАШ - лекарственный анафилактический шок ЧП - частота пульса
ОЦК - объем циркулирующей крови	в/в - внутривенно
ОД11 - острая дыхательная недостаточность в/м - внутримышечно
СЛР - сердечно-легочная реанимация
п/к - подкожно
3
ВВЕДЕНИЕ
В современной стоматологической практике остаются актуальными вопросы
побочных реакций (неотложных состояний). Сложность проблемы связана с рядом
специфических особенностей амбулаторного приема больных.
Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко
оказывается на фоне сопутствующей патологии. Кроме этого, челюстно-лицевая область
является мощной рефлексогенной зоной и требуется адекватное анестезиологическое
обеспечение, что нс всегда достигается. Поэтому у пациентов наблюдается страх перед
стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Возникают
изменения в нервной и в гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, которые
проявляются побочным и реакциями
Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений
жизненно важных органов ограничены и времени на них, как правило, нет.
В-третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям
проходятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения,
обусловливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до
патологического уровня стресс-реакции организма
В-четвертых, следует не забывать о потенциальной опасности анестезирующих
препаратов, а также иногда о скоротечном развитии осложнений, опасных для жизни
пациентов.
Все вышеизложенное и определяет тактику оказания неотложной помощи при
побочных реакциях во время амбулаторного приема больных.
В учебно-мегодическом пособии на основании данных литературы и личного опыта
излагаются вопросы возможных побочных реакций, связанных с общесоматической
патологией, а также в результате психоэмоционального напряжения и анафилаксии
4
Глава 1. Общая характеристика и профилактика неотложных состояний,
развивающихся на приеме у стоматолога
Сердечная недостаточность
Повышение секреции адреналина, как результат стрессовой реакции, а также
использование адреналина в составе местноанестезирующих растворов могут привести к
острой декомпенсации сердечной деятельности. У пациентов, принимающих сердечные
гликозиды, адреналин может спровоцировать развитие сердечной аритмии. 11ри выраженном
нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта
при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических
вмешательств
Профилактика: проводить амбулаторные стоматологические вмешательства при
удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в
условиях стационара При явно выраженной сердечной недостаточности с угрозой
декомпенсации (одышка в покос) вопрос о возможности проведения стоматологического
лечения решать с лечащим врачом пациента Соблюдать осторожность при выборе
препарата для обезболивания (т. е. использовать местный анестетик без адреналина или при
минимальном его содержании). Стоматологического лечения нельзя проводить в
горизонтальном положении. Лучшее положение - полугоризонтальное, которое создает наи-
более комфортные условия пациенту и уменьшает выраженность одышки..
Ишемическая болезнь сердца
Страх или боль во время стоматологического вмешательства либо использование
адреналина в растворах местных анестетиков, могут спровоцировать приступ стенокардии
и способствовать развитию инфаркта миокарда.
Профилактика Если состояние пациента не стабильное (боль в области сердца или
за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводить только после
консультации с лечащим врачом больного. В день лечения рекомендовать больному
принять обычно применяемые лекарственные препараты, в том числе нитраты
Целесообразно перед лечением провести медикаментозную подготовку
успокаивающими средствами При местном обезболивании использовать препараты,
не содержащие адреналин, или применять в качестве вазоконстриктора в местных анестетиках
фслипрсссин (синтетический аналог вазопрессина). Вводить анестетик не более одной
карпулы (1,8 мл). Во время лечения контролировать уровень артериального давления
5
Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад, в амбулаторных условиях
получают только экстренную стоматологическую помощь
Сердечные аритмии (нарушение частоты и ритма сердечных сокращении)
При тахикардии, возникшей в состоянии стресса, либо при использовании
местноанестезирующих растворов, содержащих адреналин, может развиться острое
нарушение сердечного ритма Если у пациента брадикардия, то применение местного
анестетика может провоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады
Профилактика Перед стоматологическим лечением проверить у пациента пульс,
измерить артериальное давление, провести медикаментозную подготовку успокаивающими
средствами и адекватное обезболивание анестетиками, нс содержащими адреналин.
Если у больного частота сердечных сокращений менее 50 уларов в минуту и имеются
мерцательная аритмия, экстрасистолия, то выбор обезболивания проводить после
консультации лечашето врача пациента.
Больным, имеющим искусственный водитель ритма (кардиостимулятор), применение
местнообсзболиваюших и вазоконстрикторных средств не противопоказано. Единственным
ограничением является применение электронного стоматологического оборудования
(ультразвуковой прибор для снятия зубного камня, электроанестезия), так как это повышает
риск нарушения функций кардиостимулятора.
Гипертоническая болезнь
Артериальная гипертония это повышение систолического АД более 140 мм ртутного
столба и/или диастолического более 90 мм ртутного столба. Во время приема
стоматологом у больного может возникнуть гипертонический криз или острая сердечная
недостаточность.
Профилактика. Провести премедикацию успокаивающими средствами,
медикаментозно отретушировать АД, использовать адекватные методы обезболивания
анестетиками без содержания адреналина При необходимости следует применять
препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1:200000 (Ультракаин ДС) и
ниже с соблюдением мер предосторожности против внутрисосудистого введения
(аспирационная проба).
.Артериальная гипотония
Пониженное АД (систолическое менее 110 мм рт. ст. для мужчин и 100 мм рт. ст.
для женщин, диастолическое - менее 65 мм рт ст.) Может наблюдаться при вегетососудистой
дистонии, у пациентов с гипертонической болезнью при приеме избыточных доз
6
антигипертензивных препаратов При стоматологическом вмешательстве может развиться
обморок, сопровождающийся артериальной гипотонией.
Профилактика Все стоматологические манипуляции проводить, предварительно
придав пациенту' горизонтальное положение. В процессе лечения контролировать АД у
пациента.
Бронхиальная астма
Во время стоматологического вмешательства при возбуждении, страхе может
возникнуть приступ астмы При использовании медикаментов и материалов с резким
запахом, возможно так же развитие бронхоспазма.
Профилактика Консультация лечащего врача пациента. Подробный сбор анамнеза с
целью выявления аллергенов, провоцирующих бронхоспазм В день лечения рекомендовать
больному принять обычно применяемые лекарственные препараты и принести на прием
соответствующий лечебный ингалятор. При проведении обезболивания предпочтение
следует отдать местной анестезии. При повышенной чувствительности к сульфитам не
применять местно-обезболивающие препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в
них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства Не применять
ацетилсалициловую кислоту' (опасность развития так называемой «аспириновой астмы») и
другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (морфин, нестероидные
противовоспалительные лекарственные средства).
Аллергические состояния
Нередко пациенты, обращающиеся к врачу-стоматологу, имеют в анамнезе
проявления аллергических реакций, в том числе и на местно-обезболивающие препараты
Наиболее часто встречаются аллергии на местные анестетики (особенно группы сложных
эфиров - новокаин), а также на содержащиеся в карпулах, ампулах в качестве
консерванта парабены, бисульфит натрия и др. Кроме того, аллергические реакции могут
вызывать антибиотики, сыворотки, стоматологические материалы и т д
При контакте с аллергеном возникает аллергическая реакция немедленного типа
вплоть до развития анафилактического шока
Профилакгика. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления аллергических реакций
Особое внимание необходимо обратить на больных, страдающих аллергическими и
инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, диффузные болезни
соединительной ткани, бронхиальная астма, экзема, вазомоторный ринит и др.) Не
использовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции. При
необходимости направить пациента на консультацию к аллергологу.
7
Ввести в состав премедикации антигистаминные препараты или гормональные
средства (преднизолон, гидрокортизон)
Антикоагулянтная терапия
При повышенной предрасположенности к громбообразованию (при наличии
стенокардии, протезов сосудов, сердечных клапанов и т. д.) для профилактики тромбозов
коагулирующую способность крови снижают с помощью лекарственных средств (гепарин,
антагонисты витамина К). После операции (разреза, удаления зуба и др.) может возникнуть
кровотечение, образование гематомы
Профилактика. Сбор анамнеза и определение МНО при приеме непрямых
антикоагулянтов Обратить внимание на анализы крови (длительность кровотечения,
время свертывания крови и др ). Если основные показатели свертывания крови находятся в
нормальных пределах, то после консультации с лечащим врачом пациента можно проводить
удаление зуба, вскрытие абсцесса. Более сложные операции следует выполнять только в
стационарных условиях после коррекции показателей свертывания крови. Исключить
лекарственные препараты, усиливающие действие антикоагулянтов (нсстсроидныс
противовоспалительные средства, макролиды и цефалоспорины)
Эпилепсия
Судорожный синдром может возникнуть при стрессовой ситуации, при
использовании местных анестетиков.
Профилактика. Подробный сбор анамнеза с целью выявления у пациента
судорожных припадков. Консультация у лечащего врача больного. В день обращения к
стоматологу принять обычно принимаемые пациентом лекарственные препараты. Перед
лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами, содержащими
транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен 0,3 мг на 1 кг массы тела пациента
внутрь за 20 минут до анестезии и вмешательства). При наличии частых эпилептических
припадков стоматологические вмешательства проводить в период наименьшей плотности
приступов в условиях многопрофильной больницы с участием анестезиолога-
реаниматолога, невропатолога Рекомендуется использование местных анестетиков
1руппы аргикаина (улыракаин ДС, ультракаин ДС - форте, септанест) как наиболее
высокоэффективные.
Глаукома
Адреналин, расширяя зрачок, может спровоцировать развитие острого приступа
8
Профилактика. Препарат для местной анестезии нс должен содержать адреналин. В
состав средств для премедикации не вводить атропин и другие М-холиноблокаторы.
Сахарный диабет
Врач-стоматолог обязан помнить о возможности развития у таких пациентов
коматозного состояния. Это может быть следствием выброса в кровь большого количества
адреналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к повышению уровня
глюкозы в крови Гипогликемические состояния (и кома) могут наступить у больных
сахарным диабетом в случае превышения необходимой дозы инсулина, при несвоевременном
приеме пищи после инъекции инсулина или приеме пиши, содержащей мало углеводов.
После хирургического вмешательства, вследствие диабетической ангиопатии и
снижения иммунобиологических свойств организма, наблюдается замедленный процесс
заживления раны и разв1ггие инфекции. В результате хронического ДВС-синдрома у больных
сахарным диабетом после операции могут наблюдаться ранние и поздние кровотечения.
Профилактика. Перед стоматологическим вмешательством у больных сахарным
диабетом необходима консультация эндокринолога, а также следует обратить внимание на
анализы крови и мочи на сахар В день лечения рекомендовать пациенту принять обычно
используемые антидиабетические препараты Все стоматологические манипуляции
проводить утром, через 1-2 часа после принятия пищи и введения инсулина. Врач-
стоматолог должен знать особенности данной группы пациентов (тщательный выбор
успокаивающих средств для премедикации, создание хорошего психологического климата на
приеме и т.д). Для местной анестезии использовать препараты без адреналина или
содержащие в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин.
У больных с декомпенсированным СД стоматологические вмешательства при
неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях.
Тиреотоксикоз
Пациенты с данной патологией очень чувствительны к стрессу и боли, в результате
даже удаление зуба может быть причиной обострения тиреотоксикоза с развитием
тиреотоксического криза, комы с полной потерей сознания При тиреотоксикозе возможно
нарушение функции и других эндокринных желез, прежде всего функции коры
надпочечников. Это может привести к гипокортицизму и гибели больного даже при
стоматологическом вмешательстве
Профилактика Совместно с эндокринологом перед стоматологическим лечением с
помощью лекарственных препаратов стабилизировать состояние больного, провести
медикаментозную подготовку с использованием успокаивающих средств (сибазон 0,005
9
2 раза в сутки внутрь). У таких пациентов повышена чувствительность к адреналину,
поэтому его необходимо исключить из анестезирующих растворов
Г ипотирео з
Больные склонны к различным осложнениям (к простудным заболеваниям, к
развитию вторичной инфекции при хирургическом вмешательстве).
Профилактика Обязательна консультация эндокринолога При выраженных формах
гипотиреоза стоматологическое вмешательство лучше проводить в условиях стационара
на фоне комплексного лечения данного заболевания Нс рекомендуется удаление сразу
нескольких зубов.
Глава 2. Клиническая сими тематика и неотложная помощь при
угрожающих жизни состояниях
Обморок и коллапс
Типичный пример острой сосудистой недостаточности. Внезапная кратковременная
потеря сознания вследствие острой гипоксии, которая развивается на фоне падения
кровяного давления и снижения церебральной перфузии. Обморок является легкой формой
острой сосудистой недостаточности и обусловлен ишемией мозга. В результате
развивается вазодилатация, которая приводит к относительной недостаточности ОЦК за
счет депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости и конечностей.
Недостаточный возврат крови к сердцу снижает его сердечный выброс, ухудшает мозговой
кровоток, что вызывает гипоксию мозга. Коллапс - это форма сосудистой
недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса (особенно
венозного) и значительным снижением АД.
Причины развития обморока и коллапса
•	в результате психической травмы;
•	при виде крови;
•	при болевом раздражении;
•	при длительном пребывании в душном помещении;
•	при нарушениях сердечного ритма;
•	при гипервентиляции;
•	при гипогликемии;
•	при интоксикациях и инфекционных заболеваниях и др.
Стадия предвестников обморочного состояния:
10
•	нарастающая слабость;
•	потливость;
•	головокружение;
•	тошнота;
•	неприятные ощущения в области живота, сердца;
•	звон в ушах;
•	потемнение в глазах.
Стадия нарушения сознания:
•	полная или неполная потеря сознания;
•	ослабление мышечного тонуса;
•	снижение АД;
•	при обмороке - тенденция к брадикардии, пульс малого наполнения; при коллапсе -
тахикардия;
•	зрачок узкий;
•	дыхание при обмороке - поверхностное, редкое, при коллапсе - поверхностное,
учащенное;
•	при глубоком обмороке — судороги.
•	Приступ длится несколько десятков секунд.
Стадия восстановления длится до нескольких часов:
•	полное восстановление сознания без явлений амнезии;
•	сохраняется общая слабость, тошнота
Лечебные мероприятия:
•	Прервать стоматологическое лечение
•	Освободить полость рта от инородных тел.
•	Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми нижними
конечностями
•	Контроль АД в динамике
•	Расстегнуть тесную верхнюю одежду.
•	Обеспечить приток свежего воздуха или осуществить ингаляцию кислорода
через маску.
•	Обеспечить вдыхание паров нашатырного спирта
11
•	При сохраняющейся артериальной гипотонии обеспечить венозный доступ
посредством пункционной катетеризации периферической вены и начать инфузию
физиологического раствора Если систолическое АД менее 70 мм рт ст с добавлением
1% раствора мезатона 1-2 мл на 500 мл раствора
•	При выраженной брадикардии 0,1% раствор атропина 0,5 мл подкожно.
•	При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 10 минут необходимо
вызвать реанимационную бригаду Скорой помощи.
•	Стоматологическое лечение может быть продолжено при быстром восстановлении
нормального уровня АД (1-3-х минут) и удовлетворительном самочувствии пациента с
последующим принятием профилактических мер: лечение пациента в горизонтальном
положении под защитой лекарственной премедикации и адекватной местной анестезии.
•	Запись о случившемся в карте пациента
Приступ стенокардии
Наиболее часто приступ стенокардии возникает у пациентов с ишемической болезнью
сердца (ИБС), особенно в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ), при стрессе —
физическом или эмоциональном напряжении
Симптомы:
•	Приступообразные боли сжимающего или давящего характера в области
сердца, чаще за грудиной, которые могут иррадиировать в левое плечо, лопатку, руку,
шею, нижнюю челюсть;
•	Боль нс связана с актом дыхания;
•	Иногда повышение артериального давления
•	Диагностический тест: эффективность действия нитроглицерина, прием которого
вызывает прекращение или значительное ослабление болей обычно через 1-3 мин.
Лечебные мероприятия:
•	Положение пациента полулежа
•	Контроль АД.
•	Валидол — 1 табл, под язык (если приступ впервые или пациент никогда
не принимал нитропрепараты).
•	Ингаляция кислорода через маску либо обеспечить приток свежего воздуха,
•	Нитроглицерин — 1 табл пол язык пли нитроспрей на слизистую щеки (предупредить
о побочном действии, возможны тошнота, головокружение).
12
•	При отсутствии терапевтического эффекта — повторно, с интервалом 5 минут, до 3-х
раз.
•	Вызов бригады Скорой помощи немедленно, если приступ впервые
•	Запись о случившемся в карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
Инфаркт миокарда
Неотложное клиническое состояние, требующее срочной госпитализации. Летальность
максимальна в первые 2 часа. Причина инфаркта миокарда, как правило, — окклюзия или
субтотальный стеноз коронарной артерии, вызванные тромбом, который образуется на
поврежденной атеросклеротической бляшке или рядом с ней.
Симптомы:
•	Боли, характерные для стенокардии, но длительностью более 20 минут.
Болевой приступ исключительной интенсивности с широкой зоной иррадиации (в
левую половину грудной клетки, шею, позвоночник, иногда — в эпигастральную
область).
•	Приступ не купируется применением валидола, нитроглицерина.
•	Сопровождается холодным потом, "чувством страха смерти".
•	Тахикардия Возможно нарушение сердечного ритма.
•	Артериальная гипотензия.
Среди атипичных форм наиболее часто встречаются.
•	"Астматическая" — начало болезни проявляется одышкой или удушьем с
затруднением вдоха.
•	"Гастралгическая" — боли в животе, чаще в подложечной области, диспепсические
расстройства.
•	"Бессимптомная" — симптомы общего недомогания, немотивированной слабости,
особенно у пожилых. В подобных случаях не находят
правильного истолкования, если не снимают ЭКГ.
Лечебные мероприятия:
•	Придание пациенту положения полулежа.
•	Вызов кардиологической бригады Скорой помощи (для вызова привлекают
дополнительный персонал клиники).
•	Повторно нитроглицерин — 1 табл, под язык или нитроспрей на слизистую щеки.
13
•	Контроль АД в динамике — нс реже одного раза в 5 минут.
•	Ингаляция кислорода через маску.
•	Внутривенно или внутримышечно в одном шприце:
-	Анальгин 50% — 2,0 - 4,0 мл;
-	Димедрол 1 % — 1,0 мл
или кеторолак (Кеторол) 10 мг
Если болевой синдром не купируется вводят Промедол 2% — 1,0 мл в/в или в/м.
•	Внутривенно (при невозможности внутривенного доступа — ввести подкожно),
если нет противопоказаний гепарин 5-10 тыс. ЕД.
•	Запись о случившемся в медицинской карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
•	Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие острой сердечной
недостаточности с отеком легких — кардиогенного шока.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок можег развиться на фоне инфаркта миокарда. Главный критерий
нестабильность гемодинамики (резко выраженная гипагония).
Лечение при кардиогенном шоке проводят с учетом гемодинамических параметров.
Существуют клинические симптомы, отражающие состояние гемодинамики.
"Гиповолемический" вариант кардиогенного шока:
•	резкое снижение АД (систолическое —менее 90 мм рт ст );
•	нитевидный пульс, резко выраженная тахикардия;
•	цианоз кожных покровов с серым оттенком — "серый цианоз";
•	холодный липкий пот, т е. яркая картина шока без выраженного застоя в малом
круге кровообращения.
Лечебные мероприятия:
•	Вызов кардиологической бригады Скорой помощи (для вызова привлекают
дополнительный персонал клиники).
•	Положение пациента полулежа
•	Контроль АД в динамике — не реже одного раза в 3 минуты
•	Ингаляция кислорода через маску.
•	Инотропная поддержка — дофамин 200 мг в 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия со
стартовой скоростью 30 капель в минуту'. Контроль АД через 1 минуту.
Последующая скорость введения раствора регулируется в зависимости от реакции
АД и частоты сердечных сокращений.
14
•	Поддержание систолического АД в пределах 80-100 мм рт. ст.
•	При клинической картине остановки кровообращения — немедленно приступить к
проведению сердечно-легочно-церебральной реанимации
•	Запись о случившемся в карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
Типодинамический" вариант кардиогенного шока
•	Клинически проявляется сочетанием кардиогенного шока с отеком легких:
•	выраженная инспираторная одышка (частота дыхания — 30 в мин. и более) с участием
в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
•	вынужденное положение больного (сидя со спущенными ногами, нередко с опорой на
руки — положение ортопноэ);
•	влажные хрипы, клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии;
•	ценообразование с обильным выделением прозрачной или розовой мокроты при кашле;
•	резкое снижение ЛД (систолическое — 80 мм рт. ст. и ниже),
•	нитевидный пульс, резко выраженная тахикардия.
Лечебные мероприятия: те же, что и при «гиповолемическом» варианте. Дополнительно:
•	Внутривенно струйно Лазикс (фуросемид) 40 мг (1% р-р 4,0 мл).
Гнпертоническин криз
Симптомы:
•	Резкие головные боли, головокружение, шум в ушах;
•	Тошнота, возможна однократная рвота,
•	Нарушение зрения ("туман" или "мушки" перед глазами),
•	Покраснение кожных покровов лица;
•	АД повышено более 140/90 мм рт.ст. (систолическое и /или диастолическое),
•	Пульс напряжен.
Лечебные мероприятия:
•	Положение пациента полусидя.
•	Контроль ,АД в динамике, не реже, чем через каждые 5 мин
•	Дать под язык нифедипин (Коринфар, Кордафсн) 10 мг
или каптоприл (Капотсн) 25 мг.
•	11 ри выраженной тахикардии анаприлин (Обзидан) 40 мг под язык.
15
Осложнения, характерные для гипертонического криза с преимущественным ростом
диастолического давления (вследствие преимущественного повышения периферического
сопротивления сосудов): приступ стенокардии или инфаркт миокарда; а также острое
нарушение мозгового кровообращения.
Симптомы:
•	невнятная речь;
•	снижение мышечного тонуса конечностей, особенно одностороннее;
•	сглаженность носогубной складки;
•	девиация (отклонение) языка;
•	парестезия (нарушение чувствительности).
Лечебные мероприятия:
•	Положение пациента полусидя
•	Контроль АД в динамике, нс реже, чем через каждые 5 мин.
•	Внутримышечно - сульфат магния 25% - 5 мл
- Лазикс (фуросемид) 1% — 4 мл (40 мг)
• Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом,
если:
-	криз впервые,
-	криз нс купируется в течение более одного часа;
-	появились признаки острого нарушения мозгового кровообращения.
•	Если состояние пациента улучшилось, перенести прием пациента с
рекомендацией обратиться к участковому врачу-терапевту
•	Запись о случившемся в медицинской карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
Приступ бронхиальной астмы
Симптомы:
•	Внезапное нарастание удушья;
•	Выдох резко затруднен (экспираторная одышка).
•	Дыхание сопровождается свистящими и жужжащими хрипами, слышными на
расстоянии;
•	Грудная клетка находится как бы в положении максимального вдоха;
Лечебные мероприятия:
•	Положение пациента полусидя;
16
•	Использование индивидуальных аэрозольных ингаляторов (ингаляция бета-
адреномиметиков Беротека, Сальбутамола, Вентолина или др );
•	Если приступ не купируется, вызов бригады Скорой помощи дополнительно
привлеченным персоналом.
До прибытия машины Скорой помощи.
•	Ингаляция кислорода через маску;
•	Внутривенно струйно медленно:
-	Эуфиллин 2,4% — 10,0 мл,
-	Преднизолон 90 мг.
•	Контроль АД в динамике — не реже, чем через каждые 10 минут Если нет
положительного эффекта: внутривенно капельно эуфиллин 2,4%	10,0 мл в 200,0 мл
0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 60 капель в минуту или преднизолон 120
мг в том же разведении.
•	Если приступ купирован, то при удовлетворительном состоянии пациента возможно
продолжение лечения нс раньше, чем через 30 минут после завершения приступа.
•	Запись о случившемся в медицинской карте пациента.
•	Доложить главному' врачу клиники.
Гипогликемическое состояние и кома
Гипогликемическое состояние развивается при наличии в анамнезе у пациента
сахарного диабета. Это состояние может быть связано с передозировкой инсулина или с
тем, что пациент вовремя не принял пищу
О состоянии гипогликемии у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, следует
подумать в том случае, если стоматологическому приему предшествовал большой перерыв
в приеме пищи, если накануне была интенсивная физическая нагрузка,
психоэмоциональное перенапряжение.
Признаки гипогликемического состояния:
•	возникает достаточно остро,
•	нарастает общая слабость,
•	появляется чувство голода,
•	дрожание пальцев рук,
•	потливость.
17
•	иногда головная боль, головокружение, сердцебиение.
•	Очень характерными для гипогликемического приступа считаются парестезии лица
(онемение губ, языка, подбородка) и диплопия (двоение в глазах).
При дальнейшем прогрессировании гипогликемии нарастает мозговая симптоматика
•	нарастает возбуждение,
•	появляются признаки дезориентации,
•	неадекватное повеление больной становится злобным, агрессивным, иногда
галлюцинирует, часто совершает бессмысленные поступки, кричит, категорически
отказывается от предложения поесть, сделать инъекцию глюкозы
Признаки гипогликемической комы
•	Развитие комы - быстрое.
•	Анамнез Чаше всего это состояние развивается у больных сахарным диабетом при
введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидных сахароснижаюших
препаратов (особенно в сочетании с салицилатами, приёмом алкоголя) на фоне
недостаточного потребления углеводов с пищей.
•	Дыхание обычное
•	Скелет ные мышцы - повышение тонуса, могут быть судороги.
•	Мышечная дрожь, судорожные подёргивания мимической мускулатуры
•	Кожа - бледная, влажная
•	Тонус глазных яблок нормальный
•	АД нормальное или слегка повышенное.
•	Частота пульса в норме или брадикардия.
•	Запаха ацетона изо рта нет
•	Уровень гликемии понижен
Неотложная помощь при гипогликемической коме:
•	Больному с предвестниками гипогликемии либо в состоянии прекомы (спутанное
сознание, но сохранена возможность приема пищи per os) целесообразно дать
углеводистой пищи стакан сладкого чая, булку, конфету', ложку меда и т.п.
•	При развитии комы (утрата сознания) в/в струйно вводят 40-60мл 40% раствора
глюкозы.
•	вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом
•	Запись о случившемся в медицинской карге пациента.
•	Доложить главному врачу клиники
18
Попадание инородных тел в дыхательные пути пациента во время
стоматологического приема
Симптомы:
•	Шумное свистящее дыхание;
•	Одышка с затрудненным вдохом,
•	Бледность;
•	Беспокойство.
При ухудшении состояния:
•	Цианоз;
•	Повышенная потливость;
•	Спутанное сознание.
Лечебные мероприятия:
•	11ридание телу пациента наклонного положения.
•	Вызов искусственного кашля
•	Создание свободной проходимости дыхательных путей запрокидыванием головы,
выдвижением нижней челюсти вперед, вытягиванием языка
•	Инородное тело между корнем языка и задней стенкой глотки можно удалить круговым
движением указательного пальца, введенного в ретромолярное пространство, в
положении пациента на боку.
•	Использовать прием Геймлиха, однако при грубом проведении этого приема
существует опасность таких осложнений, как разрыв переполненного желудка, травма
печени, аспирация желудочного содержимого.
•	Если указанные мероприятия нс помогают и явления гипоксии нарастают, следует
осуществить коникотомию.
•	Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом для
госпитализации в специализированное отделение стационара.
•	При появлении признаков остановки кровообращения немедленно начать мероприятия
по сердечно-легочной и церебральной реанимации.
•	Запись о случившемся в карге пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
Элсктротравма
19
Пострадавшим от элсктротравмы может быть пациент, врач-стоматолог, ассистент
врача-стоматолога. Причины электротравмы — неисправное электрооборудование и
нарушение правил техники безопасности.
Симптомы:
•	Внезапное появление судорог;
•	Выключение сознания;
•	Остановка дыхания;
•	Появление признаков остановки кровообращения
Лечебные мероприятия:
•	Немедленно выключить источник электропитания аппаратуры, контакт с
которой вызвал электротравму (кнопка кресла, рубильник).
•	Прервать контакт пострадавшего с электроприбором, электропроводами, элект-
рооборудованием (при помощи диэлектрика — линейка и др ).
•	При остановке дыхания — немедленно приступить к проведению ИВЛ методом "изо
рта в рот" или с помощью ручного респиратора типа "Амбу".
•	Контроль АД в динамике.
•	Срочный вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом
клиники.
•	При появлении признаков остановки кровообращения — немедленно приступить к
проведению сердечно-легочной и церебральной реанимации.
•	Запись о случившемся в карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
•	При непродолжительном воздействии на пациента электрического тока, в случае
удовлетворительного состояния пациента и при его согласии, возможно продолжение
стоматологического лечения При появлении каких-либо жалоб пациента на ухудшение
самочувствия необходимо немедленно прекратить прием и приступить к
симптоматическому лечению на основании жалоб пациента с вызовом бригады Скорой
помощи.
Аллергические реакции
Аллергические реакции могут вызвать практически все применяемые в стоматологии
медикаменты и материалы. К реакциям немедленного типа относятся крапивница, отек
Квинке, анафилактический шок.
I. Крапивница
Симптомы:
20
•	Начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков, а иногда всей
поверхности тела. Вскоре на местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи,
волдыри, выступающие над поверхностью Величина элементов сыпи различна Они
могут располагаться отдельно или сливаться.
•	Приступ острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью,
подъемом температуры тела до 38-39,5 °C, тошнотой, рвотой, болью в суставах,
снижением артериального давления.
Длительность острого периода — от нескольких часов до нескольких суток.
Лечебные мероприятия:
•	Немедленное прекращение введения аллергена.
•	Придать пациенту горизонтальное положение.
•	Ингаляция кислорода через маску.
•	Контроль ?\Д в динамике
•	В/венно Супрастин 2% — 2,0 мл;
Преднизолон 60 мг.
•	Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом клиники.
•	Запись о случившемся в карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
•	Приблизительно в 30% случаев крапивница сопровождается ангионевротическим
отеком Квинке.
11. Отек Квинке (ангионевротический отек, крапивница гигантская)
Отек Квинке — острая аллергическая реакция, рассматривается как одна из форм
крапивницы.
Симптомы:
•	Чаще всего развивается на фоне крапивницы, обычно возникает быстро, внезапно,
локализуется в участках рыхлой кожи и подкожной клетчатки (веки, губы, половые
органы, волосистая часть головы, лицо, грудная клетка, конечности)
•	На фоне гиперемии кожных покровов нал местом отека кожа бледная или бледно-
розовая, напряжена, при надавливании ямка не возникает.
•	АД может незначительно снижаться
•	При резко выраженном отеке лицо одутловато, напоминает маску, отечны щеки, губы,
веки (из-за отека век глаза почти закрыты). При локализации отека на лице в процесс
21
могут вовлекаться серозные мозговые оболочки, что проявляется развитием
менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц), резкой головной боли,
рвоты, судорог. Иногда вследствие отёка лабиринтных систем развивается синдром
Меньера. Клинически он проявляется головокружением, тошнотой, рвотой.
•	В 25% случаев отек лица сопровождается отеком, локализованным в области гортани.
При возникновении отека гортани сначала отмечается охриплость голоса, "лающий
кашель", затем нарастает затруднение дыхания с одышкой инспираторного, а затем
инспираторно-экспираторного характера. Дыхание становится шумным, стридорозным.
Цвет лица приобрегаег цианотичный оттенок. У пациента возникает двигательное
возбуждение. В случае распространения отека на слизистую оболочку
трахеобронхиального дерева к картине острого отека гортани присоединяется синдром
бронхиальной астмы с дистанционными хрипами на выдохе При отсутствии
рациональной помощи пациент может погибнуть при явлениях асфиксии.
•	При и любой локализации отека Квинке необходимо вывести пациента из состояния
острой аллергической реакции, так как имеется опасность дальнейшего
распространения отека с возможным поражением жизненно важных органов.
Лечебные мероприятия:
•	Немедленно прекратить применение вызвавшего симптоматику препарата.
•	Положение пациента полусидя.
•	Ингаляция кислорода через маску.
•	Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченной персоналом клиники.
•	В/венно: Супрастин 2% — 2,0 мл; Преднизолон 90 мг.
•	Контроль АД в динамике — не реже, чем через каждые 5 минут
•	Запись о случившемся в медицинской карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
III. Анафилактический шок
Самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции в ответ на введение
разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован При этом ни доза,
ни путь введения антигена не имеют решающего значения.
Чем короче время от введения препарата до возникновения клинической картины
анафилактического шока, тем меньше шансов на благополучный исход лечения.
Симптомы:
22
•	Прогрессирующее беспокойство пациента.
•	Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, онемение губ, лица и языка,
чувство жара и прилива крови, кожный зуд, чувство затруднения дыхания и
сдавливания в грудной клетке
•	Гиперемия кожных покровов, крапивница, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот
•	Дыхание поверхностное, шумное, учащенное. Возможен отек легких.
•	Резкое снижение АД пульс частый, нитевидный
•	Могут развиваться клоникотонические судороги.
•	Снижение температуры тела.
•	Иногда быстрая потеря сознания
Лечебные мероприятия:
•	Немедленное прекращение введения аллергена
•	Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижними
конечностями.
•	Контроль АД в динамике — не реже одного раза через каждую минуту.
•	Вызов реанимационной бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным
персоналом.
•	Ингаляция кислорода через маску.
Основные усилия должны быть направлены на устранение относительной гиповолемии,
острой дыхательной недостаточности, нейтрализации медиаторов аллергической реакции,
предупреждение поздних осложнений.
•	Обеспечение венозного доступа.
•	Если систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. - адреналин в/в в виде болюса 1,0 на 10
мл физиологического раствора Количество болюсов определяется реакцией АД.
Если систолическое АД более 70 мм рт.ст. - физиологический раствор 500 мл с 1%
раствором мезатона 1-2 мл в/в капельно. Скорость введения раствора определяется
реакцией АД Необходимо поддерживать систолическое АД на уровне 90-100 мм
рт.ст.
При невозможности обеспечения венозного доступа ввести адреналин 0,5 - 1,0 мл
внутримышечно.
•	Преднизолон 90 - 120 мг в/в струйно.
Эпилепсия
23
Развитию приступа могут способствовать:
•	шум;
•	яркий свет;
•	ограничение подвижности;
•	страх перед стоматологическим вмешательством;
•	введение местных анестетиков;
•	боль
С целью профилактики перед стоматологическим лечением целесообразно:
•	Предупредить пациента о необходимости приема противоэпилептических
лекарств накануне и в день посещения стоматолога;
•	Если приступы происходят в определенное время суток, необходимо планировать
лечение в период наименьшей плотности приступов;
•	При оказании стоматологической помощи пациенту, в анамнезе которого отмечена
эпилепсия, с целью профилактики целесообразно внутримышечное введение 2,0 мл (10
мг) р-ра диазепама (реланиума);
Симптоматика:
•	внезапная потеря сознания,
•	тонические судороги с задержкой дыхания, появлением цианоза лица, набуханием
шейных вен, тризмом;
•	через 30 секунд тонические судороги переходят в клонические, охватывают и язык, что
приводит, если не принять мер, к прикусыванию языка;
•	возможно появление пенистой розоватой слюны;
•	зрачки расширены,
•	недержание мочи и кала,
•	на внешние раздражители реакции нет.
Следует помнить:
•	вмешательство должно быть щадящим;
•	обезболивание полным;
•	необходимо использование роторасширителя;
•	противоэпилептичсские препараты ускоряют метаболизм местных анестетиков,
увеличивают время свертываемости крови;
•	этим пациентам необходимо изготавливать только несъемные зубные протезы. Перед
эпилептическим припадком иногда бывают предвестники приступа — обонятельная,
зрительная, слуховая, соматосенсорная ауры.
24
Лечебные мероприятия:
•	Сделать все необходимое с целью предохранения пациента от ушибов. Положение
лежа.
•	Положить под затылок мягкий предмет (полотенце).
•	При появлении признаков прикуса языка — ввести роторасширитель или
металлический шпатель, обернутый марлей; свернутое жгутом полотенце.
•	Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом
клиники.
•	Диазепам (Сибазон, Реланиум) 2,0-4,0 мл (10-20 мг) в/в или в/мышечно
•	Сульфат магния 25% раствор 5,0-10,0 мл в/мышечно под контролем АД.
•	Но окончании приступа, при наступлении сна, пациента нс будить до самостоятельного
восстановления сознания.
•	Запись о случившемся в карте пациента
•	Доложить главному врачу клиники.
Истерия
Во время стоматологического приема, на фоне даже незначительной эмоциональной
реакции, у пациента может возникнуть приступ истерии.
Симптомы:
•	протекает по типу тонических судорог, но, в отличие от эпилепсии, отмечается более
глубокое выгибание спины;
•	глаза закрыты, пациент оказывает сопротивление при их осмотре;
•	язык прикусывается редко;
•	обильное выделение слюны;
•	желание разорвать на себе одежду;
•	все это сопровождается стонами, плачем
Лечебные мероприятия:
•	11рсрвать стоматологическое лечение.
•	Освободить полость рта от инородных тел.
•	Придать пациенту горизонтальное положение.
•	Расстегнуть одежду, затрудняющую свободное дыхание.
25
•	В кабинете создать полный покой — обстановку, при которой пациент понял бы, что
дальнейшая его реакция не вызывает беспокойства персонала кабинета
•	Перенести прием пациента с условием, что лечение может быть продолжено после
назначения седативных средств, прежде всего транквилизаторов, используемых в
качестве премедикации за 40 минут до начала приема
•	Запись о случившемся в карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
Аритмии
Пароксизмальная тахикардия
Симптомы:
•	общая слабость;
•	неприятные ощущения или боли сжимающего характера в области сердца;
•	чувство нехватки воздуха;
•	бледность кожных покровов;
•	внезапное резкое увеличение ЧСС;
•	снижение систолического и увеличение диастолического АД.
Лечебные мероприятия:
•	Прекратить стоматологическое лечение
•	Контроль ?\Д и пульса.
•	Ингаляция кислорода через маску.
•	Валокордин 40 капель внутрь.
•	Налавливание на глазные яблоки в течение 10-15 секунд до появления болевого
ощущения (проба Ашнера).
•	Натуживание пациента в течение 10-15 секунд на фоне глубокого вдоха (проба
Вальсальвы) или попросить пациента покашлять.
•	Анаприлин (обзидан) 40 мг под язык.
•	вызов бригады Скорой помощи дополнительным персоналом
•	Запись о случившемся в карте пациента.
•	Доложить главному врачу клиники.
Пароксизмальная мерцательная аритмия
Симптомы:
внезапное возникновение чувства "перебоев" или "замирания" в работе сердца,
26
•	общая слабость;
•	чувство нехватки воздуха;
•	неприятные ощущения в области сердца;
•	пульс аритмичный;
•	АД снижено, может развиться аритмогенный коллапс.
Лечебные мероприятия:
•	Прервать стоматологическое лечение
•	Придать пациенту' положение полусидя
•	Контроль АД и пульса.
•	Срочный вызов бригады Скорой помощи.
•	Ингаляция кислорода через маску.
Сердечно-легочно-церебральная реанимация при остановке дыхания и
кровообращения
Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения (клинической смерти) достаточно
регистрации трех основных признаков:
1.	Отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки, определяемое визуально.
2.	Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной).
3.	Отсутствие сознания.
Как только поставлен диагноз остановки кровообращения, следует заметить время
остановки и немедленно приступить к сердечно-легочно-церебральной реанимации.
1.	Положение больного лежа на жестком основании с приподнятыми нижними
конечностями.
2	Очистить полость рта от инородных тел.
3.	Осуществить тройной прием Сафара:
•	максимальное разгибание головы;
•	выдвижение нижней челюсти вперед;
•	при открывание рта.
4.	Завести воздуховод в ротовую полость.
5.	Приступить к выполнению искусственной вентиляции легких методом "изо рта в рот"
или при помощи дыхательного респиратора типа Амбу через маску:
6.	При проведении реанимации одним человеком - 30 компрессий и 2 искусственных
вдоха; двумя - 5 компрессий и 1 искусственный вдох.
27
НЕМЕДЛЕННО — вызов реанимационной бригады Скорой помощи без прекращения
проведения реанимационных мероприятий (для вызова привлекается дополнительный
персонал клиники).
8.	Внутривенно струйно:
•	атропин 0,1% раствор - 1,0 мл (при остановке сердца через брадиаритмию),
•	адреналин 0,1% — 1,0 мл (при отсутствии эффекта адреналин вводят повторно с
интервалом 3 минуты (до 5 раз);
•	преднизолон 180 мг.
При наличии дефибриллятора — дефибрилляция сердца сразу после каждого введения
адреналина. Реанимационные мероприятия не прекращать до приезда бригады Скорой
помощи
Перечень лекарственных препаратов, инструментов и оборудования, необходимых для
оказания неотложной медицинской помощи на приеме в амбулаторных условиях
№ п/п	Инструменты и оборудование	Кол-во (шт.)
1	Тонометр	1
2	Фонендоскоп	1
3	Воздуховоды, размеры 1, 2, 3	По 1
4	Жгут кровоостанавливающий	1
5	Жгут для пункции вены	1
6	Бинт стерильный (7:14 см)	2
7	Роторасширитель конический винтовой	1
8	Роторасширитель конический винтовой	1
9	Ручной респиратор типа АМБУ	
10	Система для переливания крови	2
11	Набор для коникотомии	1
12	Шприц одноразовый 10,0 мл	л э
13	Шприц одноразовый 10,0 мл	2
14	Шприц одноразовый 20,0 мл	1
15	Периферический в/венный катетер с портом, размер G 20	2
16	Яз ы кол ержател ь	1
17	Штатив для системы переливания крови №1	1 на клинику
18	Шарики стерильные марлевые в упаковке	
19	Пилки для вскрытия ампул	5
28
1.И. Ронь, О.М. Хромпова
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
в стоматологической практике
учебно-методическое пособие
29